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DENISE GONÇALVES PRIOLLI
CONTEÚDO TECIDUAL E NÍVEL SÉRICO DO ANTÍGENO
CARCINOEMBRIONÁRIO NO CARCINOMA COLORRETAL.
CORRELAÇÃO COM ASPECTOS MORFOLÓGICOS E
ESTADIAMENTO.
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina - para
obtenção do título de Doutor em Ciências.
São Paulo
2006
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DENISE GONÇALVES PRIOLLI
CONTEÚDO TECIDUAL E NÍVEL SÉRICO DO ANTÍGENO
CARCINOEMBRIONÁRIO NO CARCINOMA COLORRETAL.
CORRELAÇÃO COM ASPECTOS MORFOLÓGICOS E
ESTADIAMENTO.
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina - para
obtenção do título de Doutor em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Jaques Waisberg
Co-orientador: Prof. Dr. Nelson Fontana Margarido
São Paulo
2006
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Priolli, Denise Gonçalves
Conteúdo tecidual e nível sérico do antígeno carcinoembrionário no
carcinoma colorretal. Correlação com aspectos morfológicos e
estadiamento./Denise Gonçalves Priolli.—São Paulo, 2006.
xv,68 f.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista
Medicina. Programa de Pós Graduação em Ciências. Serviço de
Gastroenterologia Cirúrgica.
Título em inglês: Tissue content and serum level of carcinoembryonic
antigen in colorrectal carcinoma. Relation with the morphological aspects and
staging.
1. Antígeno Carcinoembrionário. 2. Análise de Imagem Assistida por
Computador. 3. Marcadores Biológicos de Tumor. 4. Imunohistoquímica. 5.
Carcinoma. 6. Cirurgia Colorretal
iii
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Departamento de Gastroenterologia Cirúrgica
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Tarcísio Triviño
Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Prof. Dr. Délcio Matos
iv
DENISE GONÇALVES PRIOLLI
CONTEÚDO TECIDUAL E NÍVEL SÉRICO DO ANTÍGENO
CARCINOEMBRIONÁRIO NO CARCINOMA COLORRETAL.
CORRELAÇÃO COM ASPECTOS MORFOLÓGICOS E
ESTADIAMENTO.
Presidente da banca:
Prof. Dr. ______________________________________________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. ______________________________________________________________
Prof. Dr. ______________________________________________________________
Prof. Dr. ______________________________________________________________
Prof. Dr. ______________________________________________________________
Prof. Dr. ______________________________________________________________
v
Dedicatória
A minha família
Pela ausência e afastamento torturantes, peço desculpas. Pela compreensão e apoio,
agradeço. Pelo motivo da existência, não tenho palavras a expressar.
Aos nossos filhos, Lucas e Rafael Priolli
“Mantenha-se simples, bom, puro, sério, livre de afetação, amigo da justiça, temente
aos deuses, gentil, apaixonado, vigoroso em todas as suas atitudes. Lute para
viver como a filosofia gostaria que vivesse. Ajude os homens. A vida é curta.”
(Marco Aurélio)
Ao esposo, Fábio Luiz Malta Priolli
Meu abraço de carinho, meu reconhecimento pelo sacrifício e a promessa de fazer o
máximo para que esse tempo seja lembrado, de momentos poucos, mas muito
intensos.
“Andei por esta terra durante trinta anos e, por gratidão, quero deixar alguma
lembrança.”
(Vincente Van Gogh)
vi
Agradecimentos especiais
Aos meus pais, Paulo Silas Gonçalves e Edina Tavares Gonçalves
Obrigada por sempre me incentivarem, por acreditarem nos meus projetos. Obrigada
por existirem, assim a vida é um lugar seguro. Obrigada por seu carinho estar sempre
presente e ir comigo onde eu estiver. Por esperar o melhor de mim e assim imaginar
um futuro brilhante.
Aos mestres, Prof Fábio Goffi, Prof. Nelson Fontana Margarido, Prof. Jaques Waisberg
“Uma única conversa à mesa com um homem inteligente é melhor do que dez anos
estudando simplesmente os livros.”
(Henry Wadsworth Longellow)
Aos amigos, Carlos Augusto Real Martinez e Adriana Valim Portes,
“A realidade de hoje foi o sonho de ontem. O sonho de hoje será a realidade de
amanhã. E em todas as épocas zombou-se dos sonhadores."
(Zalkind Piatigirki)
vii
Agradecimentos
Agradecer é pouco pelo que recebi. Palavras de incentivo, divisão
de responsabilidade, pensamento crítico e construtivo. Compreensão, respeito,
fidelidade.
Prof. José Aires Pereira, sem sua determinação técnica impecável,
impossível seria conseguir atingir a qualidade das lâminas imunocoradas. A pesquisa
necessita de pessoas dedicadas como o senhor.
Sra. Ana e Gilda, secretárias do Hospital Público Estadual, Cláudia e
Mônica, secretárias da Pós-graduação em Gastroenterologia da Escola Paulista de
Medicina, sua torcida e auxílio foram indispensáveis a minha chegada.
As estaticistas que me deram retaguarda: “MárciaS” (seria nome de
anjo?) Holcman e Pivato Serra, do Hospital do Servidor Público Estadual e da
Universidade São Francisco. Sem sua ajuda pronta, impossível alcançar a linha de
chegada. Obrigada.
Ao Professor Délcio Matos, pela oportunidade em participar deste
respeitado grupo de pós-graduação. Obrigada pela acolhida sincera.
Palavras não traduziriam o sentimento de agradecimento e respeito
às professoras Helenice Piovesan e Izilda Aparecida Cardinalli, da Universidade São
Francisco. Tantas discussões, sempre consensos. Tantas dúvidas, sempre
aprendizado. Obrigada, sobretudo pela moral, ética e comprometimento – palavras tão
fáceis de dizer, atitudes tão raras de encontrar.
Aos enfermos, sem os quais a evolução científica seria negada.
A todos aqueles que de maneira direta ou indireta tenham
contribuído para que mais um sonho se tornasse realidade.
“Algo só é impossível até que alguém duvide e acabe provando o contrário.”
viii
Sumário
V
VI
VII
X
XI
XIV
Dedicatória...........................................................................................................
Agradecimentos especiais...................................................................................
Agradecimentos...................................................................................................
Lista de figuras.....................................................................................................
Lista de tabelas....................................................................................................
Lista de abreviaturas............................................................................................
Resumo................................................................................................................ XV
1 INTRODUÇÃO...................................................................................
1
1.1 Objetivos...................................................................................................... 2
2 REVISÃO DA LITERATURA..............................................................
3
2.1 Epidemiologia.............................................................................................. 3
2.2 Estadiamento.............................................................................................. 3
2.3 CEA sérico.................................................................................................. 4
2.4 CEA tecidual............................................................................................... 5
2.5 Análise de imagem assistida por computador............................................ 9
3
MÉTODOS.................................................................................................. 10
3.1 Adequação do projeto................................................................................. 10
3.2 Casuística................................................................................................... 10
3.3 Estadiamento pré-operatório....................................................................... 12
3.4 Preparo pré-operatório................................................................................ 13
3.5 Técnica operatória...................................................................................... 13
3.6 Exame histopatológico................................................................................ 14
3.7 Imunoistoquímica para pesquisa do CEA tecidual...................................... 14
3.8 Análise histopatológica das lâminas imunocoradas.................................... 16
3.9 Análise morfofuncional dos carcinomas...................................................... 20
3.10 Análise estatística....................................................................................... 21
4 RESULTADOS...................................................................................
22
5 DISCUSSÃO.............................................................................................
35
5.1 Caracterização da casuística...................................................................... 35
5.2 Estadiamento.............................................................................................. 35
5.3 CEA sérico.................................................................................................. 35
ix
5.4 CEA tecidual............................................................................................... 38
5.5 Conteúdo tecidual do CEA.......................................................................... 43
5.6 Considerações finais................................................................................... 46
6 CONCLUSÕES..................................................................................
48
7 ANEXOS............................................................................................
49
7.1
Dados individuais dos doentes com carcinoma colorretal.................
49
7.2
Documentos Éticos............................................................................
54
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................
57
Abstract
Apêndice
Bibliografia consultada
x
Lista de Figuras
Figura 1-
Carcinoma do colo. Padrão de distribuição apical: imunorreação
distribuída de forma homogênea e intensa no ápice glandular celular.....
16
Figura 2-
Carcinoma do colo. Padrão de distribuição citoplasmático:
imunorreação distribuída de forma homogênea no citoplasma celular....
17
Figura 3-
Carcinoma do colo. Células do carcinoma no estroma tumoral............... 17
Figura 4-
Colo normal. Padrão de distribuição tênue no ápice glandular................ 18
Figura 5-
Carcinoma do colo. Notar ausência de formação glandular..................... 18
Figura 6-
Carcinoma mucoprodutor do colo. Notar CEA na luz glandular (seta
longa) e CEA disperso no citoplasma celular (seta curta)........................
19
Figura 7-
Equipamento necessário para a realização da análise de imagem
assistida por computador..........................................................................
19
Figura 8-
Histograma de freqüência e curva de normalidade da distribuição do
conteúdo do CEA tecidual........................................................................
30
Figura 9-
Histograma de freqüência e curva de normalidade da distribuição do
conteúdo do CEA tecidual em carcinomas bem diferenciados.................
30
Figura10-
Histograma de freqüência e curva de normalidade da distribuição do
conteúdo do CEA tecidual em carcinomas moderadamente
diferenciados.............................................................................................
31
Figura 11-
Histograma de freqüência e curva de distribuição do conteúdo do CEA
tecidual em carcinomas indiferenciados...................................................
31
xi
Lista de Tabelas e Quadro
Tabela 1-
Média de idade e sexo dos doentes com carcinoma colorretal................ 11
Tabela 2-
Freqüência quanto à cor, tabagismo, localização da lesão, tipo de
operação realizada nos doentes com carcinoma colorretal......................
11
Tabela 3-
Estadiamento dos doentes com carcinoma colorretal.............................. 22
Tabela 4-
Comparação entre nível sérico pré-operatório do CEA em doentes
fumantes e não fumantes com carcinoma colorretal................................
22
Tabela 5-
Relação entre o nível sérico pré-operatório do CEA e presença ou
ausência de invasão angioneural no carcinoma colorretal.......................
23
Tabela 6-
Nível sérico pré-operatório e conteúdo tecidual do CEA em doentes
com carcinoma colorretal..........................................................................
23
Tabela 7-
Associação entre o nível sérico pré-operatório do CEA em diferentes
classificações dos doentes com carcinoma colorretal..............................
23
Tabela 8-
Comparação entre o nível sérico pré-operatório do CEA nos diferentes
estádios do carcinoma colorretal..............................................................
24
Tabela 9-
Comparação entre o nível do CEA sérico pré-operatório com
distribuição citoplasmática do CEA tecidual em estádio A e B de Dukes
de acordo com a localização do carcinoma colorretal..............................
24
Tabela 10-
Variáveis determinantes do nível sérico pré-operatório do CEA no
carcinoma colorretal..................................................................................
24
xii
Tabela 11-
Potência estatística das variáveis na predição do nível sérico do CEA
no carcinoma colorretal.............................................................................
25
Tabela 12-
Aspectos histopatológicos do carcinoma colorretal.................................. 25
Tabela 13-
Comparação entre a intensidade de expressão e a localização do CEA
tecidual no carcinoma colorretal...............................................................
26
Tabela 14-
A
ssociação entre a distribuição estromal do CEA tecidual e nível sérico
do CEA no carcinoma colorretal...............................................................
26
Tabela 15-
Comparação entre o nível sérico do CEA de acordo com a distribuição
do CEA tecidual do carcinoma colorretal..................................................
26
Tabela 16-
Relação entre o nível sérico do CEA de acordo com os tipos
histopatológicos, graus de diferenciação celular e distribuição tecidual
do CEA no carcinoma colorretal...............................................................
27
Tabela 17-
Relação entre o nível sérico do CEA e a capacidade celular de
polarização do CEA no carcinoma colorretal............................................
27
Quadro 1-
Grau de diferenciação celular e capacidade celular de polarização do
CEA...........................................................................................................
28
Tabela 18-
Nível sérico do CEA de acordo com o estadiamento TNM, grau de
diferenciação celular, capacidade celular de polarização do CEA no
carcinoma colorretal..................................................................................
29
Tabela 19-
Relação entre a capacidade celular de polarização do CEA e o
comprometimento linfonodal no carcinoma colorretal..............................
29
Tabela 20-
A
ssociação entre o conteúdo do CEA tecidual e variáveis morfológicas
do carcinoma colorretal.............................................................................
32
xiii
Tabela 21-
Comparação entre o conteúdo do CEA tecidual nos graus de
diferenciação celular no carcinoma colorretal...........................................
32
Tabela 22-
Comparação entre o conteúdo do CEA tecidual em graus de
diferenciação celular quanto à capacidade celular de polarização do
CEA no carcinoma colorretal....................................................................
32
Tabela 23-
Comparação entre o nível sérico de CEA nos diferentes agrupamentos
morfofuncionais do carcinoma colorretal..................................................
33
xiv
Lista de Abreviaturas e Símbolos
% Porcentagem
µm Micrômetros
bmp “Bit-mapped”
CEA Antígeno Carcinoembrionário
DP Desvio padrão
EP Erro padrão
F Fator de regressão
HE Hematoxilina eosina
IC Intervalo de confiança
KDa Kilodalton
M Mol
mM Milimol
N Número
ng/dl Nanogramos por decilitros
o
C Graus Celcius
p Probabilidade de erro
PBS “Phosphate Buffer Sodium”
PC “Personal Computer”
pH Logaritmo decimal do inverso da atividade dos íons hidrogênio em
uma solução
QL Quimioluminescência
® Marca registrada
R
2
Coeficiente de determinação de predição
RCUI Retocolite Ulcerativa Idiopática
RGB “Red”, “ blue”, ” green”
rs Coeficiente de correlação de Spearman
x Vezes
xv
Resumo
Objetivo: Relacionar o nível sérico e o conteúdo tecidual do antígeno
carcinoembrionário (CEA) no carcinoma colorretal, correlacionado-os aos aspectos
morfológicos e ao estadiamento da neoplasia. Método: Operou-se 45 doentes com
carcinoma colorretal extirpável. Determinou-se o nível sérico do CEA, a distribuição e o
conteúdo do CEA por estudo imunoistoquímico e por análise de imagem assistida por
computador. Classificou-se a imunocoloração de acordo com o padrão de distribuição
tecidual, intensidade e capacidade celular de polarização do CEA. Os carcinomas
colorretais foram agrupados segundo características morfofuncionais. Analisaram-se as
seguintes variáveis: tabagismo, localização e dimensão da lesão colorretal primária,
metástase à distância, invasão angioneural, infiltração parietal, comprometimento
linfonodal, tipo histológico, grau de diferenciação celular, distribuição, conteúdo tecidual
e capacidade celular de polarização do CEA. As lesões foram estadiadas pelas
classificações de Dukes, Astler-Coller e TNM. Resultados: O nível sérico do CEA foi
mais elevado nos carcinomas colorretais com invasão angiolinfática (p=0,009), na
localização citoplasmática do antígeno (p=0,02), nos estádios avançados nas
classificações TNM (p=0,003), de Dukes (p=0,03) e de Astler-Coller (p=0,008), com
graus progressivos de perda morfofuncional (p=0,04) e da capacidade celular de
polarização do CEA (p=0,03), nos diferentes graus de diferenciação celular quando
relacionado ao padrão de distribuição celular do CEA (p=0,05) e à capacidade celular
de polarização do CEA em carcinomas em estádios iniciais da classificação TNM
(p=0,01). A combinação de múltiplas variáveis foi responsável pela elevação dos níveis
séricos do CEA, em especial a dimensão da lesão primária, presença de metástase à
distância e invasão angioneural (p=0,0001), enquanto nas lesões iniciais, a invasão
angioneural e a perda da capacidade celular de polarização do antígeno foram os
principais preditores dos níveis séricos do CEA (p=0,003). Conclusões: O conteúdo
tecidual do CEA, quantificado por análise de imagem assistida por computador,
relacionou-se ao nível sérico do antígeno, ao menor grau de diferenciação celular, e à
perda da capacidade celular de polarização do CEA. O nível sérico do CEA elevou-se
com a perda da característica morfofuncional, da capacidade celular de polarização do
CEA e da diferenciação celular, com a maior dimensão, presença de invasão
angioneural, distribuição citoplasmática do antígeno e com os estádios mais avançados
das classificações TNM, Dukes e Astler-Coller no carcinoma colorretal.
1 INTRODUÇÃO
Um dos marcadores tumorais mais bem estudados em câncer é o
antígeno carcinoembrionário (CEA). Descrito em 1965, é rotineiramente utilizado como
marcador sérico do carcinoma gastrintestinal, em especial do carcinoma colorretal. O
CEA é proteína da superfamília das imunoglobulinas cuja função principal é a
promoção da adesão celular.
(1,2)
Devido à baixa especificidade, o CEA não é utilizado como teste
diagnóstico, sendo atualmente aplicado na prática clínica no seguimento dos enfermos
submetidos ao tratamento cirúrgico do carcinoma colorretal.
(3,4)
O potencial diagnóstico e prognóstico do CEA sérico tem motivado
diversas indagações. Apesar do valor prognóstico das dosagens pré-operatórias ainda
ser controverso, estudos mostraram associação entre níveis elevados do antígeno e
prognóstico desfavorável.
(5,6,7)
Diversas questões permanecem ainda pouco esclarecidas em
relação à função do CEA como antígeno associado de tumor e da capacidade do seu
nível sérico ser indicador da presença de tumor. Cerca de 60 a 70 por cento de todos
os pacientes com carcinoma colorretal apresentam níveis séricos elevados do CEA no
pré-operatório. Níveis crescentes do marcador, após a extirpação da lesão, podem
sugerir recidiva da neoplasia.
(8,9)
Entretanto, existe percentual de carcinomas
colorretais que produzem quantidades pouco expressivas do CEA, determinando níveis
séricos baixos do antígeno, nos quais a possibilidade de detecção de doença avançada
e de recorrência é pequena com esse recurso.
(10)
Há contradições na correlação entre o nível sérico do CEA e a
expressão do CEA no tumor revelado pela análise imunoistoquímica com anticorpos
monoclonais anti-CEA e no prognóstico das lesões neoplásicas colorretais.
(11,12,13,14,15)
A análise das características da expressão do CEA no tecido neoplásico vem sendo
objeto de constante estudo.
(14)
O emprego de técnicas imunoistoquímicas revelou que
o antígeno pode ser expresso em diferentes localizações no tecido neoplásico.
(14,15)
Os achados resultantes da análise imunoistoquímica do CEA no
tecido neoplásico e sua correlação com os valores do CEA sérico são objetos de
pesquisas com a finalidade de encontrar a lógica da relação biológica entre o nível
sérico do CEA e sua fonte tecidual de produção. A relação existente entre
especialização celular, intensidade e padrão de expressão tecidual vêm fazendo com
2
que o CEA seja utilizado como marcador importante nos estudos que avaliam a
diferenciação celular.
(16)
A intensidade e a extensão da expressão tecidual são,
entretanto, avaliadas de forma subjetiva e, portanto, estão sujeitas a variáveis
decorrentes da experiência do patologista ou da técnica imunoistoquímica empregada.
A exata determinação do conteúdo tecidual do CEA levaria a
compreensão de tais parâmetros, sua utilidade na predição evolutiva da doença, e
melhoraria a capacidade de se estabelecer diagnóstico e prognóstico do carcinoma
colorretal.
A aplicação da análise de imagem assistida por computador com a
finalidade de avaliar o conteúdo do CEA tecidual, nas bases de dados pesquisadas,
ainda não foi utilizada. A determinação deste conteúdo de forma objetiva melhoraria a
compreensão da relação do antígeno sérico com a dinâmica tecidual.
1.1 Objetivo
Analisar a relação entre CEA sérico e o conteúdo do CEA tecidual,
determinado por análise de imagem assistida por computador, correlacionando-os aos
aspectos morfológicos e ao estadiamento do carcinoma colorretal.
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Epidemiologia
No Brasil, estimativas para o ano de 2005, apontavam o câncer
colorretal como o 4
o
tumor maligno mais freqüente em ambos os sexos. A maior
incidência ocorre na faixa etária entre 50 e 70 anos, mas a possibilidade de
aparecimento da doença aumenta a partir dos 40 anos. A neoplasia colorretal é a 5ª
causa de óbito no Brasil e a 3ª causa de óbito por câncer.
(17)
Quanto à localização, ao retossigmoidoscópio rígido, os carcinomas
situados a 16 centímetros ou menos da borda anal são considerados neoplasias do
reto e perfazem 50 por cento de todos os adenocarcinomas do intestino grosso; 25 por
cento deles situam-se no colo sigmóide e 25 por cento nos demais segmentos.
(18)
2.2 Estadiamento
A primeira classificação descrita para sistematizar as operações em
curativas e não curativas surgiu em 1926
*
, na Mayo Clinic. Em 1930, Dukes propôs
classificação para o câncer retal que combina profundidade de invasão do carcinoma
na parede retal e metástase linfonodal: estádio A, invasão até a túnica muscular
própria, sem comprometimento linfonodal; estádio B, invasão além da túnica muscular
própria, sem comprometimento linfonodal; estádio C, comprometimento linfonodal
regional, independente da profundidade de invasão parietal.
(19)
O próprio autor juntamente com Gabriel, revisando este sistema,
propôs a subdivisão do grupo C em C1 e C2, conforme a ausência ou presença de
comprometimento linfonodal do pólo vascular apical, respectivamente.
(20)
Em 1945, a
classificação de Dukes foi estendida para o colo.
(21)
Quase 10 anos depois, Astler e
Coller propuseram nova modificação onde C1 representava o tumor que extrapolava a
mucosa, limitado a parede intestinal, com comprometimento de linfonodo e C2, a
neoplasia com linfonodo comprometido e invasão neoplásica que ultrapassava a
gordura pericólica.
(22)
Em 1966, foi publicado o primeiro estadiamento TNM (Tumor,
Linfonodo, Metástase) para o carcinoma colorretal.
(23)
O estadiamento TNM foi
*
Rankin FW. Surgery of the colon. (1926) apud
(57)
.
4
baseado no nível de penetração da parede intestinal (T), no número e localização de
linfonodos comprometidos (N), e na presença ou não de metástases à distância (M).
2.3 CEA sérico
O CEA é imunoglobulina presente em intestino de fetos normais até
o 2
o
trimestre da gestação e em carcinomas de colo humano, daí sua denominação de
antígeno carcinoembrionário.
(1)
A partir de técnicas de detecção apuradas, como o
radioimunoensaio,
(24)
foi possível mensurá-lo na corrente sangüínea em fumantes,
(25)
moléstias inflamatórias intestinais,
(26)
cirrose hepática,
(27)
pancreatites,
(28)
e em tumores
do pâncreas,
(29)
pulmão,
(30,31)
mama
(32,33)
e ovário.
(34,35)
O CEA apresenta níveis mais
elevados em doentes com neoplasias, especialmente as de origem endodérmica.
(24,29-
37)
As células da mucosa normal ou neoplásica do colo sintetizam constantemente o
CEA que migra através do citoplasma e associa-se à membrana celular.
(38)
O antígeno é constituído por conjunto de peptídeos glicosados
simples de 200 kDa de peso molecular cujos determinantes antigênicos situam-se na
região protéica da molécula.
(29)
Seu principal componente é o carboidrato composto por
frutose, manose, galactose, além da N-acetilglicosamina e ácido siálico.
(39)
A possibilidade de detecção do CEA no sangue, por meio de
radioimunoensaio,
(24)
após sua determinação inicial em tecido, por técnica de
imunodifusão,
(1)
permitiu que o antígeno passasse a ser utilizado de forma rotineira no
acompanhamento de doentes portadores de carcinoma colorretal. Por apresentar baixa
especificidade, já que pode estar elevado em diversas condições benignas
(25-28)
ou em
outros tumores que não os colorretais,
(29-35)
o CEA não é empregado como método
diagnóstico. Possui, entretanto, importante papel no acompanhamento dos enfermos
com carcinoma colorretal extirpado, podendo, quando se eleva, ser indicador do
surgimento de recidivas.
(40)
Apresenta baixa sensibilidade, uma vez que o limite sérico
dentro da normalidade pode ocorrer em 14,4 a 56 por cento dos casos de carcinoma
colorretal.
(41-43)
A técnica de imunoenzimoensaio,
(44-46)
apesar de discretamente menos
sensível que o radioimunoensaio,
(24)
é de uso mais rotineiro, por ser mais simples e de
menor custo.
Apesar de não ter valor diagnóstico, o CEA deve ser dosado no pré-
operatório.
(3,4,5,7,47)
Diversos relatos na literatura destacam o valor prognóstico do CEA
sérico.
(6,8,15,43,47-55)
Sugeriu-se a relação do CEA como parâmetro prognóstico
5
independente do estádio,
(50)
em contraposição àqueles que mostraram a relação dos
níveis séricos do CEA com estádios mais avançados da doença neoplásica
colorretal.
(14,56)
Há na literatura relatos
(41-43)
onde o antígeno mantém-se com valores
séricos normais, não obstante o nível sérico do CEA estar aumentado na maioria dos
doentes com carcinoma colorretal. Acredita-se que o estádio clínico da doença poderia
estar relacionado com os níveis séricos do CEA, pois à medida que a neoplasia invade
a parede intestinal, o acesso do antígeno à corrente sanguínea encontra-se
facilitado.
(54,55)
A invasão linfática também parece desempenhar papel relevante como
fator determinante dos níveis séricos do CEA.
(56)
Após a operação curativa do carcinoma colorretal, os níveis séricos
do CEA, quando inicialmente elevados, retornam ao normal. As elevações plasmáticas
do antígeno podem significar o aparecimento de células neoplásicas viáveis. Graças a
esta propriedade, o CEA é utilizado na tentativa da detecção precoce das recidivas
locais, regionais ou metastáticas.
(3,59)
2.4 CEA tecidual
A capacidade de disseminação à distância depende de mecanismos
de adesão intercelular da célula neoplásica no carcinoma colorretal, especialmente ao
endotélio vascular de outros tecidos.
(60)
O CEA provavelmente contribui para o
processo de metastatização dos adenocarcinomas colorretais.
(61)
Sua expressão pode
ser avaliada diretamente nos tecidos, por meio de técnica imunoistoquímica.
(15,62-64)
O CEA é antígeno habitualmente encontrado na membrana
citoplasmática das células normais e neoplásicas do intestino grosso. Também pode
ser detectado no citosol das células blásticas com menor grau de maturidade celular. A
diferença no conteúdo do CEA entre células normais e as neoplásicas da mucosa do
colo parece ser mais quantitativa do que qualitativa, e sua mensuração pode sofrer
variações dependendo da metodologia empregada.
(65)
Até o momento, a interpretação
dos resultados consiste em descrições subjetivas ou semiquantitativas.
(15)
Em 1980, estudou-se o CEA em 44 pacientes com adenocarcinoma
de colo pela expressão imunoistoquímica e imunofluorescência indireta. Classificando a
imunoexpressão em padrões luminar, linear e citoplasmático.
(66)
6
Baseado no estudo de 60 pacientes com adenocarcinoma de colo,
em 1985, descreveu-se três padrões de distribuição celular do CEA: apical,
citoplasmático e estromal, obedecendo ao critério de predominância na distribuição do
antígeno.
(15)
Na década seguinte, observando-se 80 casos de adenocarcinoma
colorretal, classificou-se a distribuição em apical, citoplasmática e mista,
respectivamente, tecidos com coloração predominantemente apical, neoplasias com
imunoexpressão exclusivamente citoplasmática e os mistos, onde a imunoexpressão
apical e citoplasmática era uniforme quanto à distribuição e intensidade.
(63)
Em 1995, estudando-se 49 carcinomas colorretais submucosos
ressecados por intervenção cirúrgica ou endoscópica, classificou-se a expressão
celular do CEA em tipo 1 ou luminal, tipo 2 ou apical-citoplasmático, e tipo 3 ou tipo
citoplasmático difuso. Também foi observada a expressão estromal do CEA, aceita
como característica do tecido neoplásico, não sendo por isso considerada como tipo
específico na classificação destes autores.
(64)
Ao se analisar em 1999, 149 espécimes de carcinoma colorretal,
propôs-se dois tipos de distribuição tecidual do CEA: apicoluminal, localizada ao longo
do ápice e borda luminal, e citoplasmática, expressa difusamente no citoplasma e na
membrana citoplasmática.
(62)
Esses autores consideraram a imunoexpressão do tipo
estromal como manifestação da propriedade invasiva do tumor, idéia corroborada por
Markova et al,
(67)
que acreditaram tratar-se de característica conceitual do carcinoma
colorretal encontrada em 50 por cento dos casos avaliados por esses autores.
A detecção do CEA tecidual no carcinoma colorretal por estudo
imunoistoquímico ocorre em aproximadamente 100 por cento das células tanto em
tecidos previamente congelados como nos fixados em formol e inclusos em
parafina.
(15,62-64,66-68)
As células epiteliais da mucosa do colo produtoras do CEA possuem
características de epitélio colunar especializado, proteínas produzidas em seu interior
têm orientação de direção polarizada no sentido apicolateral da célula. Da mesma
forma, a orientação do CEA obedece à polarização celular. Essa característica das
células que compõe a mucosa do intestino grosso é mantida pela constante
movimentação compartimentada do CEA produzido nas porções basais das células
que migram progressivamente para o pólo apical e, a partir daí, o antígeno é eliminado
para o interior do lume intestinal.
(69)
A face celular voltada para a luz intestinal
7
apresenta especializações ou microvilosidades relacionadas aos fenômenos de
absorção e excreção, próprios da mucosa cólica.
(70)
Estudos in vitro mostraram que
quando se promove o bloqueio na polarização das células da mucosa cólica em meio
de cultura pobre em cálcio, ocorre acúmulo intracelular e citoplasmático do CEA.
(71)
As células da mucosa cólica vão migrando do interior das criptas
mucosas para o ápice das vilosidades à medida que vão se especializando, tornam-se
mais diferenciadas quando comparadas às células localizadas no interior das criptas,
na zona de epitélio proliferativo.
(72)
No epitélio cólico normal observa-se acúmulo
progressivo do CEA no interior do citoplasma de células com menor grau de
diferenciação, sugerindo que a incapacidade de polarização do antígeno possa estar
relacionada ao menor grau de diferenciação e especialização celular.
(68,73)
A maior quantidade do CEA no citoplasma celular e no estroma
tecidual do carcinoma colorretal e a inversão da polaridade com perda da excreção do
CEA
(69,70,73)
parecem facilitar o acesso do antígeno à circulação sistêmica, através de
sua passagem aos vasos venosos e plexo linfático da submucosa do intestino grosso,
elevando os valores do CEA sérico.
(15,68)
Estudando-se 49 doentes com carcinoma
colorretal, nos quais a neoplasia invadia a túnica submucosa da parede intestinal,
verificou-se que o comprometimento linfonodal ocorreu em 11,6 por cento dos tumores
com padrão de distribuição citoplasmático e em 16,7 por cento com distribuição
estromal.
(64)
Em 1997, foi relatado que a expressão difusa do CEA tecidual
indicava a invasão angiolinfática pela neoplasia.
(74)
Em concordância com estes
autores, relacionou-se a expressão apical aos valores do CEA sérico menores que
10,0ng/dl e a expressão citoplasmática a valores maiores.
(75)
O padrão apical de
distribuição tecidual do CEA estudado por método imunoistoquímico em doentes com
câncer colorretal foi relacionado com níveis baixos do CEA sérico quando comparado
aos padrões de distribuição citoplasmática e estromal.
(69,77)
Demonstrou-se valor
inferior a 10,0ng/dl para padrão apical e, em doentes com padrão citoplasmático de
distribuição do CEA, média maior que 10,0ng/dl,
(14,15)
resultados semelhantes aos
obtidos por outros autores.
(75,76)
Há estudo que não conseguiu estabelecer correlação entre o nível
sérico do CEA pré-operatório e a intensidade de imunoexpressão do antígeno,
(59)
enquanto autores demonstraram que o padrão de distribuição tecidual do CEA e os
níveis séricos nos doentes com carcinoma colorretal podem estar relacionados com o
8
grau de diferenciação celular do tumor.
(15)
Segundo esse estudo, a maioria dos doentes
com tumores bem diferenciados e com padrão de distribuição do tipo apical exibiram
níveis baixos do CEA sérico. Por outro lado, portadores de tumores moderadamente
diferenciados ou indiferenciados com padrão de distribuição citoplasmático
apresentaram níveis séricos elevados. Tumores bem diferenciados com intensidade de
expressão moderada a intensa, mas com padrão de distribuição do tipo apical, podem
apresentar níveis baixos do CEA sérico, pois embora o antígeno esteja presente no
tecido, a maior parte dele é eliminada para o lume intestinal.
(68)
Autores referiram que a
presença de imunoexpressão do CEA tecidual apresenta relação com o grau de
diferenciação tumoral.
(15,68,74)
Outros demonstraram que mesmo com expressão do
CEA tecidual em 100 por cento dos casos de neoplasia de colo, não houve correlação
com o estádio e com o grau de diferenciação celular.
(59,66)
Ao se estudar o tecido colorretal quanto à expressão
imunoistoquímica do CEA, observou-se que ocorreu positividade em 9,1 por cento de
células normais, 37,5 por cento em pólipos intestinais, 41,2 por cento em portadores de
RCUI e na totalidade dos doentes com adenocarcinoma. Salientou-se que a
positividade da reação mostrou graus diferentes de expressão e localizações celulares
distintas, concluindo que a localização intracelular está relacionada com o grau de
atipia celular.
(77)
Demonstrou-se, em estudo in vitro, que a matriz dos
adenocarcinomas colorretais são originárias nas células LISP-I e que suas
subpopulações, LISP-A10 e LISP-E11, possuem características diferentes, epitelial e
fibroblástica, respectivamente. As células LISP-A10 são produtoras de moléculas de
adesividade intercelular, como o CEA e a desmogleina, enquanto tumores originados
na população celular LISP-E11 produzirão de maneira incipiente o CEA, aproximando-
se do padrão indiferenciado do adenocarcinoma colorretal.
(10)
Há ainda controvérsias quanto ao valor da dosagem tecidual do
CEA.
(78)
Autores sustentaram que a determinação do CEA no tumor, por melhorar a
interpretação dos níveis séricos, pode ser útil para o acompanhamento do carcinoma
do intestino grosso.
(79)
Por outro lado, outros demonstraram que não há diferença
prognóstica entre doentes com concentrações elevadas ou normais do CEA nos
tecidos neoplásicos.
(80)
9
2.5 Análise de imagem assistida por computador
Em 1992 foi apresentado em nosso meio método computadorizado
que permite a avaliação quantitativa de estruturas microscópicas.
(81)
Autores se
beneficiaram, como era o objetivo inicial do idealizador do método, quanto à pesquisa
mais rápida e objetiva.
(82,89)
Baseado na análise de imagem assistida por computador foram
estudados a cicatrização das anastomoses intestinais,
(82-85)
a superfície isquêmica de
mucosa gástrica em cães submetidos à vagotomia,
(86,88)
a utilização de anel
biofragmentável em comparação a sutura manual em anastomose colo-cólica,
(87)
e a
neovascularização da córnea de ratos.
(89)
Programas de análise computadorizada foram desenvolvidos por
empresas específicas e atualmente estão disponíveis comercialmente, tal como o
utilizado nesse estudo
*
.
A primeira tentativa de se aferir o conteúdo do CEA tecidual por
método associado a computador é atribuída a Schmid et al em 1989. Os autores
acoplaram citofotômetro ao PC, determinando de forma semiquantitativa, os intervalos
de positividade e intensidade da imunocoloração no adenocarcinoma colorretal.
(90)
*
ImageLab for Windows 3.x
10
3 MÉTODOS
3.1 Adequação do projeto
A realização do estudo obedeceu todas as etapas previstas pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco, da Universidade Federal
de São Paulo e as exigências do Conselho de Ética em Pesquisa da Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Ministério da Saúde (Resolução
CNS196/96). Está registrado no CEP da Universidade Federal de São Paulo sob o
número 0420/06 (Anexo2)
Todos os doentes selecionados para o presente estudo assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido padronizado pela Universidade São
Francisco e receberam, antes da coleta dos dados, todos os esclarecimentos em
relação ao objetivo e a metodologia empregada durante o estudo.
3.2 Casuística
No período de 2001 a 2004 foram estudados 45 doentes com
adenocarcinoma colorretal. Foram excluídos enfermos com menos de 18 anos e os que
apresentaram neoplasia colorretal não extirpável durante o estadiamento pré-operatório
ou na avaliação intra-operatória, pacientes com metástase hepáticas múltiplas não
extirpáveis no intra-operatório e aqueles com margens microscópicas comprometidas
na avaliação histopatológica. Pacientes portadores de co-morbidades como moléstias
inflamatórias intestinais, cirrose hepática, pancreatite e/ou outros tumores epiteliais
primários (pâncreas, pulmão, mama, ovário) que poderiam elevar os níveis séricos de
CEA, pacientes que tivessem sido submetidos a tratamento neo-adjuvante ou
apresentassem número de linfonodos ressecados menor que 12, foram excluídos.
A coleta dos dados foi realizada nas dependências do Hospital
Universitário (enfermaria de clínica cirúrgica e centro cirúrgico), no laboratório de
análises clínicas e no laboratório de anatomia patológica.
A média de idade foi de 62,4 anos (tabela 1). A amostra foi
constituída por 84,4 por cento de doentes brancos, 6,7 por cento de pardos, 4,4 por
cento de amarelos e 4,4 por cento de pretos (tabela 2).
Em relação ao tabagismo, 18 (34,0 por cento) doentes eram
fumantes, sendo orientados a suspender o hábito na primeira consulta. Dos 18
11
fumantes iniciais, nove (50,0 por cento) mantiveram-se como tabagistas mesmo após o
diagnóstico de carcinoma colorretal (tabela 2).
Tabela 1- Média de idade e sexo dos doentes com carcinoma colorretal
Sexo Idade
N % Média de Idade IC (95%)
Feminino
Masculino
20
25
44,4
55,6
64,7
58,7
59,4 – 69,9
53,3 – 64,1
Total
45 100 62,4 53,3 – 69,9
Estatística descritiva; N= número de doentes; %= porcentagem; IC= intervalo de confiança
Tabela 2- Freqüência quanto à cor, tabagismo, localização da lesão, tipo de
operação realizada nos doentes com carcinoma colorretal
Variáveis Características N %
Cor
Branco 38 84,4
Amarelo 2 4,4
Preto 2 4,4
Pardo 3 6,7
Tabagismo
Sim 9 17
Não 27 66
Ex-fumante 9 17
Localização
Reto alto 4 8,9
médio 2 4,4
baixo 11 24,2
Sigmóide
5 22,2
Retossigmóide 10 11,1
Ascendente 7 15,6
Outros 6 13,3
Operação
Retossigmoidectomia anterior 13 28,9
Amputação de reto 10 22,2
Colectomia direita 9 20
Colectomia esquerda 4 8,9
Ressecção a Hartmann 5 11,1
Outros 4 8,9
Não 29 64,4
Tabela de Freqüência; N= número de doentes; %= porcentagem
12
Dezesseis pacientes (35,6 por cento) foram atendidos na urgência
sendo sete casos de suboclusão intestinal, cinco de oclusão intestinal e quatro de
perfuração do colo, enquanto 29 (64,4 por cento) foram atendidos de forma eletiva.
Houve necessidade de operação em dois tempos em 10 pacientes, devido à ausência
de preparo do colo e más condições gerais do doente para proceder à lavagem “on-
table”, e em três tempos, em um doente (2,2 por cento) com oclusão intestinal e
insuficiência renal aguda, que apresentou infarto agudo do miocárdio entre a 1ª e a 2ª
operação.
Quanto à localização, as lesões foram predominantemente no reto e
no sigmóide (71,0 por cento). Ocorreram no reto em 17 casos, na transição
retossigmoideana em 10, e no sigmóide em cinco enfermos. As demais localizações da
neoplasia estão relacionadas na tabela 2.
A operação mais freqüentemente executada foi a
retossigmoidectomia anterior em 13 casos, seguida da amputação de reto em 10,
colectomia direita em nove, ressecção a Hartmann em cinco, colectomia esquerda em
quatro, esvaziamento pélvico posterior em três e, um caso de tumor avançado com
crescimento exclusivamente loco-regional onde houve necessidade de esvaziamento
pélvico total (tabela 2).
3.3 Estadiamento pré-operatório
Os enfermos selecionados para o estudo foram submetidos ao
estadiamento clínico, laboratorial e por exames de imagem segundo o protocolo de
conduta do Grupo de Coloproctologia da Disciplina de Cirurgia Geral da Universidade
São Francisco.
(91)
O estadiamento foi feito com base no exame clínico e proctológico
completos, determinação do nível sérico do CEA, colonoscopia com biópsia e estudo
histopatológico, enema opaco, radiografia do tórax, tomografia computadorizada de
tórax e abdômen e/ou ultra-sonografia abdominal.
Para a coleta do CEA sérico, todos os enfermos foram submetidos à
punção da veia cefálica do membro superior não dominante. As amostras de sangue
foram encaminhadas de forma imediata para mensuração do nível do CEA sérico pela
técnica de quimioluminescência, imediatamente antes da cirurgia de ressecção. O
resultado foi expresso em nanogramas por mililitro (ng/ml).
13
Os valores do CEA sérico adotados como padrão normal
determinados pela técnica de quimioluminescência são os seguintes: homens fumantes
até 6,2ng/ml, homens não fumantes até 3,4ng/ml, mulheres fumantes até 4,9ng/ml, e
mulheres não fumantes até 2,5ng/ml.
Após o processamento do resultado, a cópia dos valores foi
arquivada em prontuário eletrônico informatizado individual para cada enfermo.
3.4 Preparo pré-operatório
Os doentes operados de forma eletiva foram submetidos ao preparo
mecânico e biológico do intestino grosso. Na véspera da operação foi permitida dieta
líquida sem resíduos e, 12 horas antes do procedimento o doente permaneceu em
jejum.
O preparo mecânico foi feito com laxante osmótico (manitol
*
20 por
cento) diluído em suco de laranja e ingerido em intervalos de 10 minutos até que se
completasse a ingestão de 1 litro da solução, associado a enteroclismas com fosfato
sódico,
**
quantos fossem necessários até o clareamento completo do líquido de
excreção intestinal.
A redução do conteúdo bacteriano colorretal deu-se por meio de
metronidazol
***
em três doses de 400mg a cada 8 horas, iniciadas 24 horas antes do
procedimento operatório.
3.5 Técnica operatória
Os doentes foram submetidos à anestesia geral a critério do Serviço
de Anestesiologia. Depois de alcançar plano anestésico adequado, o acesso à
cavidade abdominal foi realizado através de celiotomia mediana que se estendeu de
acordo com a necessidade de acesso adequado a cada doente. A parede abdominal foi
aberta por planos e as bordas da incisão protegidas pela fixação de compressas
cirúrgicas.
Em seguida, realizou-se inventário da cavidade abdominal com o
intuito de se confirmar a ressecabilidade do tumor e identificar metástases intra-
*
® Áster Produtos Médicos – Sorocaba - Brasil
**
® Fleet-enema - Whitehall
***
® Aventis Pharma
14
cavitárias. Os doentes que apresentaram doença metastática no fígado foram
submetidos à biópsia local para posterior confirmação histopatológica.
As ressecções seguiram o padrão das cirurgias oncológicas com
dissecção da veia de drenagem seguida da ligadura da artéria correspondente à lesão
antes da manipulação da neoplasia. A ligadura arterial distal ficou marcada com fio
longo. A extensão necessária foi determinada pela necessidade de ablação dos
linfonodos extramurais, os quais acompanham os vasos cólicos nos seguimentos
acometidos.
3.6 Exame histopatológico
Para a realização do estudo histopatológico todos os espécimes
cirúrgicos, previamente fixados em solução de formalina a 10 por cento, foram incluídos
em blocos de parafina. Três cortes de 4 µm foram obtidos de cada bloco na periferia do
tumor, para obtenção de áreas com e sem tumor, sendo corados pela técnica de
hematoxilina-eosina (HE) para diagnóstico anatomopatológico. A verificação de
comprometimento neoplásico dos linfonodos ressecados foi avaliada por meio de
cortes corados por HE. Apenas os carcinomas mucinosos e usuais (não
mucoprodutores) foram incluídos neste estudo.
Os carcinomas foram classificados em vegetante, infiltrativo,
ulcerado ou nas suas combinações de acordo com a característica macroscópica. Sua
dimensão foi avaliada a partir de seu maior eixo.
A invasão da parede foi avaliada de acordo com a profundidade do
comprometimento da muscular, da serosa ou tecido adiposo adjacente.
A invasão angioneural foi considerada presente ao se evidenciar o
comprometimento vascular, quer venoso quer linfático, e/ou invasão neural.
Quanto ao grau de diferenciação os carcinomas foram classificados
em bem diferenciados, Grau 1 (G1); moderadamente diferenciados, Grau 2 (G2); ou
indiferenciados, Grau 3 (G3), considerando a extensão da aparência glandular dos
carcinomas.
3.7 Imunoistoquímica para pesquisa do CEA tecidual
Para a realização do estudo imunoistoquímico todos os espécimes
previamente fixados em formol e incluídos em blocos de parafina foram submetidos a
15
dois cortes adicionais de 4µm depositados em lâminas previamente salinizadas. As
lâminas foram desparafinadas por três banhos sucessivos de 5 minutos em xilol e três
banhos em etanol absoluto. A seguir, foram acondicionadas em recipiente próprio e
submersas em solução tampão fosfato de sódio (PBS) 0,05M e pH 7,2 por 10 minutos.
Foi realizado bloqueio das peroxidases endógenas pelo gotejamento de peróxido de
hidrogênio 30 volumes a três por cento, em câmara úmida à temperatura ambiente
durante 10 minutos, seguido de mais uma lavagem com PBS por 10 minutos.
Terminada esta etapa, realizou-se recuperação antigênica. As lâminas foram
acondicionadas em cuba com solução de citrato 10mM, pH 6,0 e submetidas ao calor
em banho-maria à temperatura de 35
o
C por período de 40 minutos e, ao final deste
processo, deixadas esfriar por 20 minutos em temperatura ambiente, sendo realizada
lavagem com PBS por 5 minutos. As lâminas foram coradas por meio da técnica
imunoistoquímica com anticorpo monoclonal anti-CEA
*
.
Utilizou-se o complexo estreptavidina-biotina-peroxidase (ABC)
adaptado às condições laboratoriais. As lâminas foram incubadas com anticorpo
específico anti-CEA diluído em albumina bovina
**
durante 16 a 18 horas a 4ºC. Em
seguida, foram lavadas em tampão PBS, com três trocas de três a cinco minutos e
incubadas com anticorpo secundário biotinilado (anti-IG)
***
diluído em albumina bovina
durante 30 minutos à temperatura ambiente. Seguiram-se as etapas: lavagem em
tampão PBS com três trocas de 5 minutos cada; incubação com o complexo ABC
****
diluído em tampão Tris, durante 30 minutos à temperatura ambiente; lavagem em
tampão PBS com três trocas de três a cinco minutos cada; revelação com solução de
diaminobenzidina (DAB)
*****
0,6 por cento, peróxido de hidrogênio (H
2
O
2
) 0,06 por
cento. As lâminas foram lavadas em água corrente e água destilada, e contra-coradas
com hematoxilina de Harris por um minuto, e novamente lavadas em água corrente e
água destilada.
O processo final de desidratação das lâminas obedeceu às
seguintes passagens: etanol 80 por cento, etanol 90 por cento, etanol absoluto, xilol 1,
xilol 2, xilol 3. Após o processo de imunocoloração, as lâminas foram montadas com
lamínula e resina.
*
® Dako Cytomation. Monoclonal Rabit Carcinoembrionic Antigen. Clone II-7. Código A-115.
**
® Sigma
***
® Dako
****
® StretABC-HRP
*****
®Sigma
16
3.8 Análise histopatológica das lâminas imunocoradas
A análise microscópica das lâminas foi realizada com o auxílio de
microscópio óptico comum, com lente objetiva de 100x e magnificação final de 400x.
A leitura de todas as lâminas foi sempre realizada de modo conjunto
por dois patologistas experimentados na interpretação imunoistoquímica que
desconheciam os resultados da avaliação anatomopatológica. Controles positivo e
negativo foram adotados para garantir a qualidade das lâminas.
A reação foi considerada positiva quando a expressão ocorreu de
modo difuso, com distribuição homogênea.
Classificou-se a imunocoloração de acordo com o padrão de
distribuição tecidual, intensidade de imunorreação e capacidade celular de polarização
do CEA:
1. Quanto à distribuição tecidual do CEA, o padrão foi
classificado em apical ou citoplasmático (figuras 1 e 2). A distribuição estromal (figura
3) foi considerada como manifestação da propriedade invasiva do tumor.
Figura 1- Carcinoma do colo. Padrão de
distribuição apical: imunorreação distribuída de
forma homogênea e intensa no ápice glandular
celular. (Imunoistoquímica anti-CEA, 400x)
17
2. A intensidade de expressão do CEA nas áreas neoplásicas
foi semiquantificada em cada área de diferenciação tumoral em leve (+/+++), moderada
(++/+++) e intensa (+++/+++). Áreas de diferentes graus de diferenciação celular foram
avaliadas em varredura, sempre que presentes nas lâminas.
3. Quanto à capacidade celular de polarização do CEA,
comparou-se o distanciamento do padrão de polarização celular do CEA na célula
normal (figura 4). Considerou-se como bem polarizadas (G1IH) as neoplasias com
Figura 2- Carcinoma do colo. Padrão de
distribuição citoplasmático: imunorreação
distribuída de forma homogênea no citoplasma
celular.
(
Imunoisto
q
uímica anti-CEA
,
400x
)
Figura 3- Carcinoma do colo. Células do
carcinoma no estroma tumoral (seta).
(
Imunoistoquímica anti-CEA, 100x
)
18
predominância de distribuição apical do CEA tecidual (figura 1); como moderadamente
polarizadas (G2IH), as lesões com padrão de distribuição predominantemente
citoplasmático (figura 2); e como pouco polarizadas (G3IH), aquelas que apresentavam
distribuição celular cordonal, em virtude da impossibilidade de diferenciar-se o pólo
apical do pólo basal celular (figura 5), ou as neoplasias com grande quantidade de
muco e do CEA na luz glandular que, à histologia convencional, representariam o
padrão mucinoso do carcinoma colorretal devido ao distanciamento das características
de produção das células mucinosas com as células epiteliais cólicas (figura 6).
Figura 5- Carcinoma do colo. Notar ausência de
formação glandular. (Imunoistoquímica anti-CEA,
400x
)
Figura 4- Colo normal. Padrão de distribuição
tênue no ápice glandular. (Imunoistoquímica anti-
CEA. 400X
)
19
O método de análise de imagem auxiliado por computador foi
descrito detalhadamente em estudo anterior.
(81,83)
O sistema de captação de imagem foi composto por câmera Digital
Color,
*
acoplada a microscópio,
**
ligado a monitor
***
e ao computador
****
(figura 6).
*
Samsung SCC 131
A
**
Nikon, αphoto-2 YS2
***
Dell, 15 polegadas
****
Dell Dimension 2100, Celeron, plataforma Windons XP
Figura 7- Equipamento necessário para a
realização da análise de imagem assistida por
computador
Figura 6- Carcinoma mucoprodutor do colo. Notar
CEA na luz glandular (seta longa) e CEA disperso
no citoplasma celular (seta curta).
(Imunoistoquímica anti-CEA, 100x)
20
O processamento da imagem foi formado por níveis de cores e
tonalidades distintas, permitindo a visibilização de estruturas.
A imagem da lâmina observada no monitor foi focalizada e em
seguida captada por programa de aquisição de imagem. As imagens foram gravadas
em arquivo bmp, em disco flexível, para programa específico de análise.
*****
A
mensuração foi executada com aumento de 100X em área representativa da neoplasia.
Foi adotada a medida de subtração RGB (Red, Green, Blue), e o valor da quantificação
da análise computadorizada foi o da média obtida por três medidas da mesma lâmina.
Ao selecionar determinada estrutura tecidual, no caso a
imunocoloração do CEA, apenas ela foi observada de modo colorido, realçando
estruturas da imagem pela imunocoloração específica. O programa associou tabela de
cores aos valores numéricos dos pontos que compunham a imagem. Somente a
estrutura composta pelos números resultantes da combinação RGB que o usuário
selecionou apareceu colorida na tela do monitor, deixando escuro todo o restante da
tela.
Usou-se filtro da média para reduzir rapidamente os ruídos
eletrônicos, minimizando o contraste nas bordas da imagem para atenuar as distorções
geradas por processo de digitalização e produzidas por interferências elétricas
diversas. O cálculo da média foi feito pela convolução de máscara de 3x3, onde o pixel
central da máscara foi substituído pelo da média desse, com seus oito vizinhos.
O programa analisou a imagem, permitindo ao usuário tomar
conhecimento dos valores correspondentes a densidade óptica e da quantidade de
imunocoloração do CEA no tecido selecionado.
3.9 Análise morfofuncional dos carcinomas
Supondo-se características semelhantes dos carcinomas colorretais
determinantes do conteúdo do CEA tecidual, quanto à capacidade de produção e
excreção do antígeno, agruparam-se os carcinomas colorretais em três padrões
morfofuncionais de acordo com as seguintes características:
Grupo 1: carcinomas bem diferenciados e bem polarizados
(G1G1IH) e os moderadamente diferenciados e bem polarizados (G2G1IH), ou seja,
carcinomas que apresentam baixo conteúdo tecidual de CEA;
*****
ImageLab for Windows 3.x.
21
Grupo 2: carcinomas moderadamente diferenciados e
moderadamente polarizados (G2G2IH) e os bem diferenciados e moderadamente
polarizados (G1G2IH), sendo o conteúdo tecidual do CEA moderado;
Grupo 3: carcinomas moderadamente diferenciados e
mucoprodutores pouco polarizados (G2G3IH) e carcinomas indiferenciados pouco
polarizados (G3G3IH) que apresentam grande conteúdo de CEA tecidual.
3.10 Análise estatística
A análise dos resultados obtidos foi realizada adotando-se nível de
significância de 5 por cento (p≤0,05), ou quando possível de 1 por cento (p≤0,01),
mediante os seguintes modelos:
• Estatística descritiva;
• Medidas de tendência central;
• Teste de normalidade;
• Teste de igualdade das médias (t de Student);
• Teste de igualdade de medianas (Mann-Whitney);
• Análise de variância;
• Testes de associação (correlação de Pearson e Spearman);
• Teste de regressão (linear múltipla, R
2
, Stepwise).
Os resultados foram analisados de acordo com as seguintes
variáveis: sexo; idade; nível do CEA pré-operatório; tamanho e localização do tumor;
tipo histológico; grau de diferenciação celular; estadiamentos de Dukes, Astler-Coller e
TNM; invasão angioneural, intensidade e distribuição da imunoexpressão, capacidade
celular de polarização e conteúdo do CEA.
Para a análise dos dados obtidos utilizaram-se os programas
estatatísticos SigmaStat for Windows (versão 1.0) e SPSS for Windows (versão 13.0).
22
4 RESULTADOS
Os resultados são apresentados sob a forma de tabelas e quadros,
de acordo com a ordem de aparecimento na discussão. Dados individuais estão
disponibilizados no Anexo1.
Tabela 3- Estadiamento dos doentes com carcinoma colorretal
Estadiamento Classificação
Estádio N %
A 4 8,9
B 27 60
Dukes
C 14 31,1
A 0 0
B1 7 15,6
B2 24 53,3
C1 4 8,9
Astler-Coller
C2 10 22,3
I 0 0
II 31 68,9
III 10 22,3
TNM
IV 4 8,9
Tabela de Freqüência; N= número de doentes %= porcentagem
Tabela 4- Comparação entre nível sérico pré-operatório do CEA em doentes
fumantes e não fumantes com carcinoma colorretal
CEA sérico (ng/dl)
CEA normal CEA elevado
Tabagismo
N Média DP p N Mediana p
Não fumante
19 1,32 1,01 16 18,5
Fumante
6 2,1 1,09
0,12
4 10
0,28
Correlação
CEA sérico rs= 0,083 p=0,59
Estádio (TNM) rs=-0,068 p=0,656
Teste “t” Student; Teste de Mann-Whitney; Correlação de Spearman
N= número de doentes; DP= desvio padrão; p= probabilidade de erro; rs= coeficiente de correlação de Spearman
23
Tabela 5- Relação entre o nível sérico pré-operatório do CEA e presença ou
ausência de invasão angioneural no carcinoma colorretal
CEA sérico (ng/dl) Invasão angioneural
N Media p
Ausente
30 19,38
Presente
15 30,23
0,009*
Correlação rs=0,994 0,007*
Teste de Mann-Whitney
N= número de doentes; p= probabilidade de erro; *= significante
Tabela 6- Nível sérico pré-operatório e conteúdo tecidual do CEA em doentes
com carcinoma colorretal
Local CEA
N Mínimo Máximo Média DP
Tecidual
45 99,25 146,92 125,47 11,33
Sérico (ng/dl)
45 <0,1 106 12,82 23,23
Estatística descritiva
N= número de doentes; DP= desvio padrão
Tabela 7- Associação entre o nível sérico pré-operatório do CEA em diferentes
classificações dos doentes com carcinoma colorretal
Classificação CEA sérico
rs p
Dukes
Astler-Coller
TNM
0,361
0,450
0,446
0,01*
0,002**
0,002**
Correlação de Spearman
rs= coeficiente de correlação de Spearman; p= probabilidade de erro; *= significante; *p<0,05; **p<0,01
24
Tabela 8- Comparação entre o nível sérico pré-operatório do CEA nos diferentes
estádios do carcinoma colorretal
CEA sérico (ng/dl) Classificação Estádio
N Média Mediana p
A 4 4,25 3,25
B* 27 7,09 2,10
Dukes
C* 14 26,32 11,95
0,03*
A 0 0 0
B* 31 6,72 2,10
Astler-Coller
C* 14 26,32 11,95
0,008*
I 0 - -
II* 31 6,72 2,10
III 10 8,18 5,05
TNM
IV* 4 71,68 79,70
0,003*
Teste de Mann-Whitney; Student-Newman-Kels
N= número de doentes; p=probabilidade de erro; *= significante
Tabela 9- Comparação entre o nível do CEA sérico pré-operatório com
distribuição citoplasmática do CEA tecidual em estádio A e B de Dukes de acordo
com a localização do carcinoma colorretal
CEA sérico(ng/dl) em Dukes A e B com distribuição citoplasmática Localização
N Média Mediana p
Reto baixo
9 16,55 16,55
Outras
1 6,69 1,40
0,27
Teste de Mann-Whitney
N= número de doentes; p= probabilidade de erro
Tabela 10- Variáveis determinantes do nível sérico pré-operatório do CEA no
carcinoma colorretal
CEA sérico (ng/dl) Estádio Tipo histológico Modelo
Variáveis preditivas R
2
p
Qualquer TNM Todos
1 A/B/C/D/E/F/G/H/I/J 0,889 0,0001*
Estádio I e II Todos
2
A/B/C/D/H/I/J 0,653 0,05*
Estádio I e II Exceto mucoprodutor
3
A/B/C/D/H/I/J 0,727 0,05*
Teste de regressão linear múltipla
p= probabilidade de erro; R
2
= coeficiente de determinação de predição; *= significante
A- Conteúdo do CEA tecidual; B- Capacidade celular de polarização do CEA; C- Grau de diferenciação celular; D-
Infiltração na parede; E- Comprometimento linfonodal; F- Presença de metástase; G- Estádio (TNM); H- Invasão
angioneural; I- Dimensão da lesão; J- Tabagismo
25
Tabela 11- Potência estatística das variáveis na predição do nível sérico do CEA
no carcinoma colorretal
Tipo histológico Modelo CEA sérico (ng/dl)
Estádio
Variável F p
Qualquer TNM Todos
1
Grau diferenciação
Metástase (TNM)
Dimensão
49,02
76,54
45,02
0,001*
Estádio I e II Todos
2
Invasão angioneural
Polarização do CEA
7,01
7
0,003*
Estádio I e II Exceto mucoprodutor
3
Polarização do CEA
6,17
0,02*
Testes de regressão de Stepwise
F = fator de regressão; p= probabilidade de erro; *= significante
Tabela 12- Aspectos histopatológicos do carcinoma colorretal
Classificação N %
Carcinomas
Grau de diferenciação celular
Não-mucoprodutores
Mucoprodutores
G1
G2
G3
41
4
12
32
1
91,1
8,9
26,7
71,1
2,2
Capacidade celular de polarização do CEA
G1IH
G2IH
G3IH
23
18
4
51,1
40
8,9
Profundidade de infiltração na parede intestinal
Muscular
Subserosa
Serosa
Adiposo
8
8
7
22
17,8
17,8
15,6
48,9
Invasão angioneural
Ausente
Presente
30
15
66,7
33,3
Comprometimento linfonodal
Proximal
Regional
9
5
20
11,1
Metástase hepática
Ausente
Presente
41
4
91,1
8,9
Tabela de Freqüência
N= número de doentes; %= porcentagem
26
Tabela 13- Comparação entre a intensidade de expressão e a localização do CEA
tecidual no carcinoma colorretal
Intensidade de expressão do CEA tecidual Distribuição do CEA
tecidual
N + ++ +++ Média p
Apical
Citoplasmático
22
63
4
30
6
26
12
7
2,36
1,63
0,0001*
Teste Mann-Whitney
N=número de áreas examinadas; p= probabilidade de erro;*= significante
Tabela 14- Associação entre a distribuição estromal do CEA tecidual e nível
sérico do CEA no carcinoma colorretal
CEA sérico (ng/dl) Distribuição do CEA tecidual
rs p
Estromal
0,085 0,574
Correlação de Spearman
rs= Coeficiente de correlação de Spearman; p= probabilidade de erro
Tabela 15- Comparação entre o nível sérico do CEA de acordo com a distribuição
tecidual do CEA no carcinoma colorretal
CEA sérico (ng/dl) Distribuição CEA tecidual
N Média Mediana DP p
Apical
Citoplasmático
28
17
8,48
19,97
2,05
11,40
3,66
6,70
0,02*
Teste de Mann-Whitney
N=número de doentes; DP= desvio padrão; p= probabilidade de erro;*= significante
27
Tabela 16- Relação entre o nível sérico do CEA de acordo com os tipos
histopatológicos, graus de diferenciação celular e distribuição tecidual do CEA
no carcinoma colorretal
CEA sérico (ng/dl)
Grau diferenciação celular
Bem
diferenciado
Moderadamente
diferenciado
Indiferenciado
Tipo
histopatológico
Distribuição do
CEA tecidual
Média Mediana Média Mediana Média Mediana p
Todos
Apical
Citoplasmático
6,82
35,40
2,70
35,40
9,40
16,20
2,00
5,90
...
41,90
...
41,90
0,09
Exceto
mucoprodutores
e indiferenciados
Apical
Citoplasmático
6,82
35,40
2,70
35,40
4,07**
17,42**
1,90
5,00
...
...
...
...
0,05*
Teste de Mann Whitney; Kruskal-Wallis, Student-Newman-Kels
p= probabilidade de erro; *= significante; **p= 0,03
Tabela 17- Relação entre o nível sérico do CEA e a capacidade celular de
polarização do CEA no carcinoma colorretal
CEA sérico (ng/dl) Capacidade celular de polarização do CEA
N Média p
G1IH
G2IH
G3IH
23
18
4
18,85
26,50
31,13
0,03*
Correlação rs=0,342 p= 0,02*
Teste das medianas; Correlação de Spearman;
N= número de doentes; p= probabilidade de erro; rs= coeficiente de Spearman; *= significante
28
Quadro 1- Grau de diferenciação celular e capacidade celular de polarização do
CEA
Caso
Grau de diferenciação celular Polarização celular do CEA
1
Moderadamente
Bem*
2
Bem
Bem
3
Moderadamente
Bem*
4
Moderadamente
Bem*
5
Moderadamente
Bem*
6
Bem
Bem
7 Moderadamente Bem*
8 Moderadamente Moderadamente
9 Moderadamente Moderadamente
10
Moderadamente
Moderadamente
11
Bem
Moderadamente*
12
Moderadamente
Bem*
13
Bem
Moderadamente*
14
Moderadamente
Moderadamente
15
Bem
Moderadamente*
16 Moderadamente Bem*
17 Moderadamente Bem*
18 Moderadamente Bem*
19
Bem
Bem
20
Moderadamente
Pouco*
21
Bem
Moderadamente*
22 Moderadamente Bem*
23 Moderadamente Bem*
24
Bem
Bem
25
Moderadamente
Moderadamente
26
Bem
Moderadamente*
27 Moderadamente Bem*
28 Moderadamente Moderadamente
29 Moderadamente Moderadamente
30 Moderadamente Moderadamente
31
Moderadamente
Pouco*
32
Bem
Moderadamente*
33 Moderadamente Moderadamente
34 Moderadamente Moderadamente
35
Pouco
Pouco
36
Moderadamente
Bem*
37
Moderadamente
Pouco*
38 Moderadamente Bem*
39 Moderadamente Bem*
40 Moderadamente Moderadamente
41
Bem
Bem
42
Moderadamente
Bem*
43
Bem
Bem
44
Bem
Bem
45
Moderadamente
Moderadamente
* Discordância de avaliação quanto ao grau histológico e capacidade celular de polarização
29
Tabela 18- Nível sérico do CEA de acordo com o estadiamento TNM, grau de
diferenciação celular, capacidade celular de polarização do CEA no carcinoma
colorretal
CEA sérico (ng/dl)
Estádio Grau de diferenciação
celular
Capacidade celular de
polarização do CEA
N Média Mediana p
G1IH 6 5,55 2,35
Bem
G2IH 6 17,62 10,55
G1IH 17 9,72 2,10
Moderadamente
G2IH 12 14,53 5,50
G3IH 3 18,77 25,90
0,26
Qualquer
estádio
Indiferenciado
G3IH 1 41,9 41,9
G1IH 4 1,40 1,05
Bem
G2IH 3 30,7 21,30
G1IH 14 3,79 1,85
G2IH 8 8,51 9,25
G3IH 1 30,30 30,30
Estádios
I e II
Moderadamente
Indiferenciado
G3IH 1 41,90 41,90
0,01*
Teste Kruskal-Wallis
N= número; p= probabilidade de erro; *= significante
Tabela 19- Relação entre a capacidade celular de polarização do CEA e o
comprometimento linfonodal no carcinoma colorretal
Linfonodos Capacidade celular de polarização do CEA
N0 N1 N2 p
0
4
G1IH
G2IH
G3IH
19
9
3
4
5
0
1
0,03*
Correlação rs=0,298 p= 0,04*
Análise de Variância; Teste das medianas; Correlação de Spearman;
N= número de doentes; p= probabilidade de erro; rs= coeficiente de Spearman; *= significante
30
150,00140,00130,00120,00110,00100,00
90,00
Conteúdo CEA tecidual
7
6
5
4
3
2
1
0
Mean = 125,4665
Std. Dev. = 11,33536
N = 45
140,00130,00120,00110,00100,00
90,00
Conteúdo CEA tecidual
4
3
2
1
0
Me = 114,3842
Std. Dev. = 8,81112
N = 12
Figura 9- Histograma de freqüência e curva de normalidade da
distribuição do conteúdo do CEA tecidual em carcinomas bem
diferenciados
Média = 125,466
DP = 11,335
N
=
45
Média = 119,86
DP = 8,23
N
=
12
F
R
E
Q
U
Ê
N
C
I
A
F
R
E
Q
U
Ê
N
C
I
A
Figura 8- Histograma de freqüência e curva de normalidade da
distribuição do conteúdo do CEA tecidual
31
150,00140,00130,00120,00110,00
100,00
Conteúdo CEA tecidual
12
10
8
6
4
2
0
Mean = 128,2759
Std. Dev. = 8,63178
N = 29
150,00145,00140,00135,00130,00125,00
120,00
Conteudo CEA tecidual
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Mean = 138,34
Std. Dev. = 10,76436
N = 4
Figura 11- Histograma de freqüência e curva de distribuição do
conteúdo do CEA tecidual em carcinomas indiferenciados
Média=126,01
DP=11,20
N
=
29
Média = 138,34
DP = 10,764
N
=
4
F
R
E
Q
U
Ê
N
C
I
A
F
R
E
Q
U
Ê
N
C
I
A
Figura 10- Histograma de freqüência e curva de normalidade da
distribuição do conteúdo do CEA tecidual em carcinomas
moderadamente diferenciados
32
Tabela 20- Associação entre o conteúdo do CEA tecidual e variáveis
morfológicas do carcinoma colorretal
CEA tecidual Variáveis morfológicas
r/rs p
Invasão da parede
-0,149 0,330
Dimensão
-0,253 0,094
Invasão angioneural
0,03 0,847
Comprometimento linfonodal
-0,157 0,305
TNM
0,160 0,294
Astler-Coller
-0,129 0,4
Dukes
-0,143 0,348
Correlação de Spearman; Correlação de Pearson
rs= coeficiente de correlação de Spearman; r= coeficiente de Pearson; p= probabilidade de erro
Tabela 21- Comparação entre o conteúdo do CEA tecidual nos graus de
diferenciação celular no carcinoma colorretal
CEA tecidual Grau de diferenciação
celular
N Mínimo Máximo Média DP p
Bem diferenciado*
12 99,25 132,23 119,86 8,23
Moderadamente
diferenciado*
29 107,22 146,75 126,01 11,20
Indiferenciado ou
mucinoso*
4 122,68 146,92 138,34 10,76
0,01*
Correlação rs=0,420 p=0,004*
Análise de Variância; Teste de Student-Newman-Kels; Kolmogarov-Smirnov
N= número de doentes; DP= desvio padrão; p= probabilidade de erro; *= significante
Tabela 22- Comparação entre o conteúdo do CEA tecidual em graus de
diferenciação celular quanto à capacidade celular de polarização do CEA no
carcinoma colorretal
CEA tecidual (média) Grau de diferenciação celular
G1IH G2IH G3IH p
Bem diferenciado*
115,2 130,5 ...
Moderadamente diferenciado*
113,2 125,5 137,6
Indiferenciado ou mucinoso*
... ... 140,5
0,0002*
Análise de Variância; Teste das medianas
p= probabilidade de erro; *= significante
33
Tabela 23- Comparação entre o nível sérico de CEA nos diferentes agrupamentos
morfofuncionais do carcinoma colorretal
CEA sérico(ng/dl) Grupos morfofuncionais
n média p
Grupo 1
23 8,64
Grupo 2
18 15,56
Grupo 3
4 24,55
0,04*
Correlação rs=0,341 p=0,02*
Análise de variância; Teste das medianas
p= probabilidade de erro; *= significante
Com o objetivo de facilitar a interpretação dos quadros e tabelas
descreveu-se, de maneira resumida, os resultados obtidos:
1. O nível sérico do CEA foi significativamente mais elevado nos carcinomas
colorretais com invasão angiolinfática (tabela 5), na localização citoplasmática
do antígeno (tabela 15), nos estádios avançados nas classificações TNM, de
Dukes e de Astler-Coller (tabela 8), com perda da capacidade celular de
polarização do CEA (tabela 17), nos diferentes graus de diferenciação celular,
quando relacionados aos padrões de distribuição tecidual do CEA, excluindo-se
o carcinoma mucoprodutor e indiferenciado (tabela 16) e, nos diferentes graus
de diferenciação celular relacionados à capacidade celular de polarização do
CEA em carcinomas em estadios iniciais da classificação TNM (tabela 18).
2. Nos carcinomas Dukes A e B com distribuição citoplasmática do CEA tecidual
situados no reto baixo, o nível sérico pré-operatório do CEA não foi
significativamente mais elevado em relação às demais localizações (tabela 9). O
nível sérico pré-operatório do CEA não apresentou relação com a presença do
CEA no estroma tecidual (tabela 14).
3. A combinação de fatores: conteúdo tecidual do CEA, capacidade celular de
polarização do CEA, grau de diferenciação celular, profundidade de infiltração do
carcinoma na parede colorretal, comprometimento linfonodal, angioneural,
dimensão de tecido produtor do CEA (lesão primária), presença de metástase,
tabagismo e estádio da classificação TNM foram responsáveis pela elevação
dos níveis séricos do CEA (tabela 10). A dimensão da lesão primária, a
34
presença de metástase e a invasão angioneural foram os principais
determinantes da elevação do nível sérico do CEA (tabela 11).
4. Nos carcinomas em estádio inicial (T
1-
4N
0
M
0
) os principais preditores dos níveis
séricos do CEA foram capacidade celular de polarização do CEA e invasão
angioneural. Excluindo-se as neoplasias mucoprodutoras, o fator determinante
foi a perda da capacidade celular de polarização do antígeno (tabela 11). Outros
fatores, tais como grau de diferenciação celular, conteúdo tecidual do CEA,
dimensão da massa tumoral primária, invasão angioneural, profundidade de
infiltração na parede cólica e tabagismo, relacionaram-se aos níveis séricos de
CEA (tabela 10, modelos 2 e 3).
5. A perda da capacidade celular de polarização do antígeno relacionou-se com o
nível sérico do CEA (tabela 17) com diferença significante nos graus de
diferenciação celular em carcinomas T
1
N
0
M
0
(tabela 18) e com diferentes níveis
de comprometimento linfonodal (tabela 19).
6. As neoplasias indiferenciadas apresentaram conteúdo tecidual do CEA
significantemente maior que os carcinomas bem e moderadamente
diferenciados (figuras 9, 10 e 11, tabela 21). A intensidade da expressão do CEA
tecidual na distribuição apical foi significantemente maior do que na distribuição
citoplasmática (tabela 13).
7. O conteúdo do CEA tecidual não se associou, isoladamente, com a invasão da
parede, dimensão do tumor, invasão angioneural, comprometimento linfonodal,
ou com os diferentes estádios das classificações TNM, Dukes e Astler-Coller
(tabela 20).
8. O conteúdo do CEA associou-se significantemente com o grau de diferenciação
celular (tabela 21). Há diferenças no conteúdo do CEA tecidual ao se diferenciar
a capacidade celular de polarização do CEA em relação ao grau de
diferenciação celular (tabela 22).
9. Carcinomas com características morfofuncionais distintas quanto ao grau de
diferenciação celular e capacidade celular de polarização do CEA apresentam
diferenças quanto aos níveis séricos do CEA (tabela 23).
35
5 DISCUSSÃO
No Brasil, o carcinoma colorretal representa a terceira causa mais
freqüente de óbito relacionada ao câncer. Sua incidência vem aumentando em
comparação às demais neoplasias que envolvem o aparelho digestório.
(17)
O prognóstico da doença encontra-se diretamente relacionado ao
reconhecimento precoce de variáveis que possam identificar a recidiva da enfermidade.
A presença de células viáveis na corrente sanguínea ou linfática é condição
indispensável para a disseminação da doença. Desta forma, o CEA presente na maior
parte das células do carcinoma colorretal, quando se encontra elevado na corrente
sanguínea pode sinalizar a disseminação da doença. Portanto, o conhecimento da
fonte de produção tecidual do CEA e sua relação com seu nível sérico são aspectos
importantes para a melhor compreensão do comportamento biológico do carcinoma
colorretal.
5.1 Caracterização da casuística
Na literatura mundial a prevalência do carcinoma do reto é de
aproximadamente 50 por cento em relação às demais localizações da neoplasia no
intestino grosso.
(18)
Na presente casuística observou-se que a neoplasia apresentava-
se distalmente à transição retossigmoideana em 70 por cento dos doentes. Tal
diferença quanto à incidência justifica-se pelo fato do presente estudo ter sido realizado
em hospital de referência regional para o tratamento dos carcinomas retais.
5.2 Estadiamento
Os sistemas de estadiamento do carcinoma colorretal baseiam-se
em informações referentes à extensão da doença e são importantes para o
planejamento terapêutico, resultados obtidos com os tratamentos e para o prognóstico.
O estadiamento dos carcinomas na presente série deu-se conforme as classificações
de Dukes,
(19)
Astler-Coller
(22)
e TNM
(23)
(tabela 3).
5.3 CEA sérico
O nível sérico do CEA no carcinoma colorretal está freqüentemente
aumentado. Entretanto, autores descreveram níveis normais entre 14,4 a 56 por cento
36
nesses doentes.
(41-43)
Na atual casuística, 44,4 por cento dos casos apresentaram CEA
sérico elevado no pré-operatório e, em 55,6 por cento os níveis do CEA estavam dentro
dos valores normais. Esse resultado foi semelhante ao encontrado por Tate.
(42)
Entre os fumantes (N=9), apenas quatro apresentaram nível do CEA
aumentado, e dos 36 enfermos não fumantes por ocasião da ressecção, o CEA sérico
pré-operatório estava normal em 19, não existindo diferença significante entre os
doentes não fumantes ou fumantes quando comparados aos níveis normais (p=0,12)
ou aumentados (p=0,277) do CEA sérico (tabela 4). Esse achado é discordante do
resultado apresentado por autores, que sugerem que o tabagismo, isoladamente,
aumenta o nível sérico do CEA.
(25)
Quanto à influência da invasão angioneural nos níveis do CEA sérico
pré-operatório, os achados do presente estudo foram semelhantes aos de Sunouchi et
al.
(58)
A invasão angioneural desempenhou papel relevante como fator determinante
dos níveis séricos do CEA à medida que vasos sangüíneos mais calibrosos e nervos
encontram-se invadidos pela neoplasia. Houve diferença significante (p=0,009) entre os
valores séricos do CEA nos doentes com invasão angioneural comparados aos que
não a apresentaram (tabela 5).
A questão da relação dos níveis séricos do CEA pré-operatórios com
o estádio do carcinoma colorretal permanece polêmica. Na atual casuística, o nível
sérico do CEA variou entre menos de 0,1ng/dl em doente em estádio inicial até
106,0ng/dl em enfermo portador de metástase hepática (tabela 6). Autores sustentaram
a
relação prognóstica dos níveis séricos elevados do CEA no pré-operatório,
(6,8,9,15,43,48-
55)
enquanto outros discutiram esta afirmativa.
(14,56,80)
Estudo que compreendeu 945
doentes, referiu que a relação prognóstica com o CEA era independente do estádio de
Dukes,
(50)
contrastando com outros achados, que à análise de 770 casos, observaram
essa relação apenas naqueles com estádio C de Astler-Coller, ou seja, em estádios
avançados da doença.
(56)
Provavelmente tal associação não é independente do estádio
da neoplasia, uma vez que o nível do CEA sérico é marcadamente determinado pelas
dimensões do tumor primário e das lesões metastáticas que representam, na realidade,
a massa produtora do antígeno. Além disso, nas neoplasias em estádio avançado, a
infiltração em planos profundos permite o acesso do antígeno à circulação
angiolinfática e sua distribuição sistêmica, o que também foi sugerido por outros
autores.
(14,57,58)
Verificou-se que valores mais elevados do CEA sérico foram
encontrados em estádio mais avançado da classificação de Dukes.
(14)
A presente
37
casuística demonstrou a associação entre as classificações de Dukes, TNM e Astler-
Coller e os níveis séricos do CEA (tabela 7). Os doentes com neoplasia classificada
como estádio A de Dukes apresentaram valor médio do CEA sérico de 4,25ng/dl e os
enfermos em estádio B e C de Dukes apresentaram, em média, valores de 7,09ng/dl e
26,32ng/dl, respectivamente. Quando se compararam os carcinomas em estádio B e C
de Dukes, B e C de Astler-Coller e II e IV do TNM, os valores do CEA sérico
apresentaram diferença significante (tabela 8). A comparação entre o nível pré-
operatório do CEA no estadiamento TNM foi mais significante (p=0,003) quando
comparado às classificações de Dukes (p=0,03) e Astler-Coller (p=0,008). Tal fato pode
ser atribuído a classificação de Dukes e Astler-Coller não considerarem a presença de
metástases, não propiciando a avaliação da massa tumoral produtora do CEA na sua
totalidade.
A localização da neoplasia determina o território de drenagem
venosa e linfática e poderia resultar em níveis do CEA sérico diferentes, maiores ou
menores, de acordo com sua passagem ou não pela filtração hepática.
(58,92,94)
Nas
neoplasias cólicas e do reto alto e médio a drenagem venosa passa necessariamente,
pelo fígado, enquanto que nas lesões do reto baixo, a drenagem do efluente venoso
atinge a circulação sistêmica por meio da veia cava inferior, o que poderia traduzir
níveis séricos do CEA mais elevados. Assim, quando analisamos tumores em
diferentes localizações torna-se desejável considerar-se carcinomas em estádio, grau
de diferenciação celular, distribuição e intensidade de expressão do CEA tecidual
iguais, para atribuir à localização da neoplasia o eventual fator causal independente
dos níveis séricos do CEA. Ao se comparar os carcinomas com distribuição
citoplasmática do CEA, dicotomizados em localizados ou não no reto baixo e nos
estádios A e B de Dukes, não se observou significância (p=0,27), embora o valor médio
do CEA sérico tenha se apresentado elevado no reto baixo (tabela 9), sugerindo a
influência da localização da lesão nos níveis séricos do marcador. No presente estudo,
não foi possível avaliar os carcinomas com o mesmo grau de diferenciação celular e
intensidade de imunoexpressão, devido ao número limitado de casos assim
caracterizados.
Ao considerarmos diversas variáveis, tais como conteúdo do CEA
tecidual, capacidade celular de polarização do CEA, grau de diferenciação celular,
estádio da doença pela classificação TNM, dimensão da lesão primária, invasão
angioneural, infiltração na parede cólica, comprometimento linfonodal, presença ou não
38
de metástases à distância e tabagismo conseguiu-se demonstrar relação causal em
cerca de 89 por cento dos casos dos carcinomas colorretais (tabela 10, modelo 1).
Realizando-se a pesquisa de Stepwise
*
, notou-se que a propriedade de predizer a
elevação do nível sérico do CEA foi atribuída particularmente à presença de metástase
à distância, ao grau de diferenciação celular e à dimensão da lesão primária (tabela
11).
Da mesma forma, demonstrou-se a relação causal entre os níveis
séricos do CEA nos carcinomas restritos à parede do intestino grosso (tabela 10,
modelo 2 e 3). As neoplasias sem massa extracólica produtora do CEA (T
1-4
N
0
M
0
)
apresentam como os principais preditores no nível sérico do CEA a capacidade celular
de polarização do CEA e a invasão angioneural (p=0,003). Enquanto nos carcinomas
não mucoprodutores, nas lesões restritas à parede colorretal, verificou-se que a
determinação do CEA sérico relacionou-se (p=0,02) com a capacidade celular de
polarização do CEA (tabela 11).
Os tumores mucoprodutores foram excluídos devido à origem
monoclonal das neoplasias que encerra subpopulações celulares com características
próprias, linhagens diferentes e comportamentos biológicos distintos. Os carcinomas
podem ter linhagens de origem glandular epitelial ou caliciforme, por exemplo,
garantindo a cada uma delas, respectivamente, maior ou menor capacidade de
produção ou de excreção das proteínas produzidas, tal como o CEA. Assim, não se
deveriam considerar tais carcinomas como grupo único, possibilitando a análise
enviesada do seu comportamento biológico.
5.4 CEA tecidual
Autores sugeriram correlações entre a expressão imunoistoquímica,
sua distribuição tecidual e a diferenciação celular dos carcinomas colorretais.
(62-64,66)
No
presente estudo, ao se analisar o grau de diferenciação dos tumores colorretais pela
técnica convencional, ou seja, por meio da análise da área de diferenciação celular
prevalente na lâmina corada pela HE, obteve-se 12 neoplasias bem diferenciadas, 32
moderadamente diferenciadas e um caso de carcinoma indiferenciado. Os resultados
*
Teste de regressão Stepwise: Teste estatístico de regressão que, a partir da retirada de variáveis, por meio de
modelos matemáticos, irá determinar qual das variáveis envolvidas apresenta maior valor na determinação da
variável analisada.
39
histopatológicos dos espécimes estudados estão apresentados na tabela 12. Essa
avaliação foi realizada por dois patologistas que não informaram os dados obtidos aos
patologistas que executaram a leitura da imunocoloração.
Sugeriu-se que a pesquisa rotineira do padrão de expressão tecidual
do CEA por método imunoistoquímico permitiria aumentar a eficiência da mensuração
sanguínea do CEA como fator prognóstico nos doentes com adenocarcinoma
colorretal.
(75)
No presente estudo, identificou-se a imunoexpressão do CEA em todos os
espécimes, no tecido colorretal neoplásico e normal (figura 4), apesar da descrição de
diferentes índices de identificação do CEA em tecido congelado ou fixado em formol,
com cifras que variam entre 60 a 100 por cento de imunocoloração das células
neoplásicas.
(62-66,70)
Tais diferenças nas porcentagens de imunoexpressão das células
neoplásicas e de tecido normal podem ocorrer devido as diferentes metodologias
empregadas para a coloração, ao anticorpo empregado e/ou ao fato dos resultados,
freqüentemente, consistirem em descrições simples e semiquantitativas.
(15,62-66)
Há diferentes descrições quanto à classificação do padrão de
distribuição tecidual do CEA.
(15,62-64,66)
Na presente série classificou-se o padrão de
distribuição tecidual em apical ou citoplasmático e a intensidade de expressão do
antígeno em leve, moderada ou intensa.
A intensidade de expressão nas áreas neoplásicas foi determinada
de forma subjetiva nas diferentes regiões de diferenciação celular em cada lâmina
(tabela 13). Houve diferença significante (p=0,0001) entre os tumores com expressão
apical ou citoplasmática do CEA e a intensidade de imunocoloração semiquantificada.
Nas diferentes áreas de diferenciação celular com padrão apical, quatro delas
mostraram fraca intensidade de expressão e, em seis houve expressão moderada. O
predomínio da expressão intensa ocorreu em 12 áreas das 22 examinadas. Nos
doentes com padrão citoplasmático, em 63 áreas examinadas, 30 delas mostraram
imunocoloração de intensidade fraca, sete exibiram intensidade forte, e 26
apresentaram intensidade moderada. Esse achado sugere que, embora exista maior
quantidade do CEA sendo produzido ou acumulado no interior do citoplasma, o
antígeno apresenta-se mais disperso no padrão citoplasmático quando comparado ao
padrão apical.
Quanto à distribuição do CEA, constatou-se que no tecido colorretal
normal, o antígeno apresentou-se na região apical ou no lume glandular (figura 4).
Houve semelhança com o padrão apical de distribuição do CEA nas células
40
neoplásicas, exceto pela localização mais restrita à membrana apical da célula e pela
quantidade de imunocoloração (figura 1). A distribuição citoplasmática do antígeno
apresentou-se sob a forma difusa e homogênea no citosol celular (figura 2).
Considerou-se que a distribuição estromal (figura 3) é manifestação
da propriedade invasiva do tumor, tratando-se de característica conceitual do
carcinoma.
(62,64,67)
No carcinoma invasivo existe o rompimento da membrana basal, e
dessa forma, se a área onde é demonstrada a ruptura fosse imunocorada, poderia
ocorrer distribuição do antígeno no estroma ou em células que estariam infiltrando a
membrana basal. No presente estudo foi observada a imunocoloração estromal em 80
por cento (36/45) dos espécimes independentemente de se tratar de padrão apical ou
citoplasmático de distribuição do CEA celular. Nos 20 por cento (9/45) dos casos onde
não se observou a distribuição estromal do CEA tecidual é provável que o rompimento
da membrana basal tenha ocorrido em outros cortes do mesmo material,
caracterizando o aspecto invasivo do carcinoma. Neste estudo, não houve correlação
significante entre a presença de imunocoloração estromal e os níveis do CEA sérico
(tabela 14), diferentemente dos achados de outros autores que adotaram a
imunocoloração estromal como um tipo específico de padrão do CEA
tecidual.
(15,64,68,74,75)
A detecção do antígeno no estroma tecidual parece traduzir a
ruptura da membrana basal e não necessariamente a disseminação do carcinoma.
Autores sugeriram classificar a imunocoloração em padrões apical,
citoplasmático e misto, relacionando a expressão apical a valores do CEA sérico
menores que 10ng/dl e a expressão citoplasmática a valores maiores.
(75)
De forma
similar, o padrão apical de distribuição tecidual do CEA foi relacionado com níveis do
CEA sérico menores quando comparado aos padrões de distribuição citoplasmática e
estromal em doentes com carcinoma colorretal em outros estudos.
(69,77)
Na presente
casuística, a leitura da imunocoloração foi realizada na região de predominância do
grau de diferenciação celular, notando-se diferença significante entre os níveis séricos
do CEA na análise dos padrões de distribuição apical e citoplasmático (tabela 15).
Vinte e oito doentes com carcinoma com distribuição tecidual do CEA do tipo apical
apresentaram níveis séricos do CEA menores, com média de 8,48ng/dl em
comparação ao padrão tecidual do tipo citoplasmático, cuja média foi de 19,97ng/dl.
Esses achados sugerem que a distribuição tecidual citoplasmática possa estar
relacionada aos níveis elevados do CEA sérico, corroborando estudos
anteriores.
(14,15,68,75,79)
41
Estudos demonstraram a relação do padrão de distribuição tecidual
do CEA e os níveis séricos com o grau de diferenciação celular da neoplasia nos
doentes com carcinoma colorretal. Afirmaram que a maioria dos doentes com tumores
bem diferenciados e com padrão de distribuição do tipo apical cursam com nível baixo
do CEA sérico. Por outro lado, enfermos com tumores moderadamente diferenciados
ou indiferenciados e de padrão citoplasmático cursam com níveis séricos elevados.
Doentes com tumor bem diferenciado e com intensidade de expressão moderada a
intensa, porém com padrão de distribuição do tipo apical, podem apresentar nível do
CEA sérico baixo, pois embora o antígeno esteja presente no tecido, a maior parte dele
é eliminada para o lume intestinal.
(15,68)
No presente estudo, valores séricos do CEA relacionaram-se ao
grau de diferenciação celular do carcinoma e ao padrão de distribuição tecidual
determinado pela imunoistoquímica (tabela 16). Em tumores indiferenciados, o valor
médio do CEA sérico esteve elevado quando comparado aos moderadamente
diferenciados ou bem diferenciados com o mesmo padrão de distribuição do CEA
tecidual. Doentes com padrão apical bem diferenciado apresentaram valores séricos de
CEA menores que os moderadamente diferenciados com o mesmo padrão de
distribuição tecidual, concordando com os estudos anteriormente
apresentados.
(15,68,75,79)
Ao se excluir tumores indiferenciados (figura 5), pela
impossibilidade de se determinar seu pólo apical, já que não ocorre arranjo celular do
tipo glandular, e neoplasias mucoprodutoras (figura 6), por representarem padrão
celular distinto dos carcinomas bem e moderadamente diferenciados, notou-se que a
média do CEA sérico manteve-se elevada nas lesões com distribuição citoplasmática
em relação a apical (p=0,05), sobretudo nos moderadamente diferenciados (p=0,03).
A modificação morfológica que a célula neoplásica sofre parece
induzir à alteração na produção e distribuição celulares do antígeno
carcinoembrionário, expressa pelas diferenças entre intensidade e distribuição do
antígeno entre as células normais e o carcinoma colorretal.
As células epiteliais da mucosa do colo produtoras do antígeno
possuem características de epitélio colunar especializado, fazendo com que proteínas
produzidas no seu interior tenham orientação de direção polarizada no sentido do pólo
apical celular e, portanto, o CEA celular obedece a esta polarização. Estudo in vitro
mostrou que ao se promover o bloqueio da polarização das células da mucosa cólica
em meio de cultura pobre em cálcio, ocorreu acúmulo intracelular (citoplasmático) do
42
CEA.
(71)
Este fenômeno parece ocorrer em virtude da incapacidade da célula com
polarização bloqueada excretar o antígeno no lume intestinal.
Na avaliação imunoistoquímica, a determinação da capacidade
celular de polarização do CEA determinou 23 (51,1 por cento) carcinomas bem
polarizados (G1IH), 18 (40 por cento) moderadamente polarizados (G2IH) e quatro (8.9
por cento), classificados como G3IH, representados pelos carcinomas mucoprodutores
e indiferenciados (tabela 12).
A elevação na média dos níveis do CEA sérico ocorreu
simultaneamente à perda de capacidade de polarização do CEA pela célula neoplásica,
sugerindo que esse fenômeno possa estar envolvido no alcance do antígeno à
circulação sistêmica. Observou-se nos carcinomas G1IH, média do CEA sérico de
18,85ng/dl, nos G2IH de 26,50ng/dl e nos G3IH de 31,13ng/dl (p=0,03), com correlação
(p=0,02) entre o nível do CEA e a capacidade celular de polarização do CEA (tabela
17).
Demonstrou-se a variabilidade entre grau de diferenciação celular e
capacidade celular de polarização do CEA (Quadro 1). Em 16 oportunidades, o grau de
diferenciação celular não coincidiu com os 23 considerados bem polarizados pela
avaliação imunoistoquímica (35,5 por cento). Dos 18 casos classificados como
moderadamente polarizados na avaliação imunoistoquímica, em seis (13,33 por cento)
oportunidades não houve concordância com a avaliação convencional, tendo sido
considerados bem diferenciados na avaliação pela HE. Em apenas um caso (2,2 por
cento) houve coincidência para o carcinoma classificado como pouco diferenciado e
pouco polarizado, as outras três neoplasias foram consideradas, à avaliação
histopatológica convencional, como moderadamente diferenciadas.
Essas observações apontam para alterações das características
morfológica e funcional do carcinoma, esta última, avaliada pela perda da orientação de
direção polarizada da proteína formada em seu interior.
Houve elevação da média do nível sérico do CEA em carcinomas
com a perda de diferenciação celular e de capacidade de polarização do CEA (tabela
18) com diferença significante (p=0,01) nos carcinomas em estádio inicial, reforçando a
idéia que o distanciamento da célula neoplásica do colonócito normal propicia o aporte
de quantidades maiores do CEA à corrente sanguínea, com conseqüente aumento do
nível plasmático do antígeno.
43
Esses dados vêm de encontro à teoria da polaridade do CEA.
(70)
Esses autores estudaram a distribuição imunocitoquímica do CEA determinada por
anticorpo anti-peroxidase no intestino normal e no adenocarcinoma de colo, avaliada
por microscopia eletrônica. Concluíram que o CEA possui expressão polar nas células
epiteliais normais e que esta polaridade não está mantida no adenocarcinoma
indiferenciado do colo, sugerindo falência da manutenção da estabilidade na expressão
normal da glicoproteína, caracterizando, dessa maneira, esse tipo de célula neoplásica.
Demonstrou-se diferença significante (p=0,03) entre capacidade
celular de polarização do CEA e comprometimento linfonodal (tabela 19). Tal
observação sugere que carcinoma menos diferenciado do ponto de vista funcional, ou
seja, com menor capacidade celular de polarização do antígeno, se comporte de forma
mais agressiva quanto à disseminação da doença.
A perda progressiva da capacidade celular de polarização do
antígeno produzido, com conseqüente redução de sua excreção, pode representar fator
contributivo do aumento dos níveis do CEA sérico.
Tal fato poderia representar
distúrbio funcional da célula neoplásica e permitir a identificação de carcinomas de
comportamento biológico mais agressivo.
5.5 Conteúdo do CEA tecidual
A quantificação nas ciências biomédicas tem como meta promover a
objetividade nas medidas para estabelecer o diagnóstico, tornar mais precisa a coleta,
a apresentação e a análise dos resultados obtidos em pesquisas ou na rotina de
laboratório, permitindo relacionar as diferentes estruturas anatômicas com suas
funções. A aplicação de método quantitativo possibilita o aperfeiçoamento da
capacidade de se estabelecer diagnóstico e o prognóstico.
Atualmente, os métodos auxiliados por computador ganharam meio
próprio de divulgação,
*
tendo sido publicados mais de 300 estudos com aplicações, as
mais diversas, na ciência da saúde.
Em nosso meio estão disponíveis vários programas destinados a
este fim, com venda comercial (Image Pro®, Image Pro-Plus®
**
), ou de domínio público
*
Journal Computer Assisted Learning
**
Media Cybernetics
44
(Image J
***
), ou ainda, de utilização interna na instituição onde foi desenvolvido
(DIRACOM
3
).
(81-85)
O CEA é imunoglobulina
(1)
e sua expressão é obtida por anticorpos
específicos.
(24,29)
No presente estudo, utilizou-se a imunocoloração com anticorpo
monoclonal anti-CEA para a identificação do CEA no carcinoma colorretal. Pôde-se
determinar o espectro de cor do CEA tecidual e identificá-lo no tecido neoplásico.
A presença do CEA no interior das células parece estar
correlacionada com o grau de diferenciação celular. Estudo demonstrou que as células
da mucosa cólica apresentam, à medida que vão se especializando e migrando do
interior das criptas para o ápice das vilosidades, maior expressão do CEA quando
comparadas com as células mais jovens localizadas no interior das criptas nas zonas
de epitélio proliferativo.
(72)
Acúmulo progressivo do CEA no interior do citoplasma das
células do epitélio colorretal normal foi observado nas células em processo de
diferenciação,
(68,73)
sugerindo que a perda da polarização celular possa estar
relacionada ao menor grau de diferenciação celular. A relação existente entre
especialização celular, intensidade e padrão de expressão tecidual vêm fazendo com
que o CEA seja utilizado como marcador importante nos estudos que avaliam a
diferenciação celular.
(15,16,68,75,79)
Desta forma, tal avaliação por meio de
imunocoloração do CEA e a medida do seu conteúdo por método computadorizado
parece pertinente, como tentativa de se obter relação de dependência causal.
A medida morfométrica do CEA tecidual apresentou média de
125,47 com mínimo de 99,25 e máximo de 146,92 para os 45 casos estudados (tabela
6). Vale ressaltar que a distribuição das medidas obedeceu à curva de normalidade
(figura 8), demonstrando retratar fenômeno biológico. Tal medida não apresentou
associação isolada com a invasão da parede, avaliada por meio da classificação TNM,
dimensão da neoplasia, invasão angioneural, comprometimento linfonodal ou com o
estádio da doença de acordo com a classificação TNM, Astler-Coller ou Dukes (tabela
20).
O conteúdo do CEA tecidual obtido pela análise da imagem por meio
do computador correlacionou-se significantemente (p=0,004) com o grau de
diferenciação celular (figuras 9, 10 e 11, tabela 21). Observou-se que nos tumores bem
diferenciados (12/45), a distribuição do CEA encontrava-se mais à esquerda dos
***
Necessidade de ambiente Java
45
histogramas de freqüência, com densidades ópticas menores e maior concentração da
imunoexpressão, com média de 119,86 (99,25 a 132,23). Para os carcinomas
moderadamente diferenciados, o espectro de cor esteve deslocado nos eixos dos
histogramas de freqüência à direita dos valores encontrados nas lesões bem
diferenciadas (29/45) com média do conteúdo tecidual do CEA de 126,01 (107,22 a
146,75), enquanto para os casos de carcinomas indiferenciados ou mucoprodutores
(4/45), o desvio do eixo do histograma de freqüência manteve-se à direita, ou seja, o
conteúdo maior, com média do conteúdo de 138,34 (122,68 a 146,92). Portanto, o
conteúdo elevou-se à medida que os tumores foram se tornando indiferenciados
(p=0,01).
Quando foram comparados os conteúdos segundo grau de
diferenciação celular relacionados à capacidade celular de polarização do CEA (tabela
22) observou-se diferença significante entre os conteúdos nos diferentes padrões
morfofuncionais (p=0,0002). Carcinomas bem diferenciados e bem polarizados
(G1G1IH) e moderadamente diferenciados e bem polarizados (G2G1IH) constituíram o
grupo morfofuncional 1 que demonstrou baixo conteúdo tecidual de CEA (115,2 e
113,2), provavelmente devido ao fato do aumento da produção estar sendo
compensado pela manutenção da capacidade de excreção do antígeno. Enquanto
carcinomas moderadamente diferenciados e moderadamente polarizados (G2G2IH) e
neoplasias bem diferenciadas e moderadamente polarizadas (G1G2IH) compuseram o
grupo 2 morfofuncional e apresentaram conteúdo do antígeno maior que o grupo 1
(130,5 e 125,5), provavelmente devido à capacidade de excreção não superar a
capacidade de produção do antígeno. Já no grupo 3, formado por carcinomas
moderadamente diferenciados e mucoprodutores pouco polarizados (G2G3IH) e
carcinomas indiferenciados pouco polarizados (G3G3IH), demonstrou-se elevação do
conteúdo tecidual de CEA (137,6 e 140,5), possivelmente por apresentar grande perda
na capacidade de polarização do CEA associada ao aumento de sua produção.
Os níveis séricos do CEA associaram-se aos grupos morfofuncionais
(p=0,02), sendo seus níveis séricos significantemente mais elevados (p=0,04) nos
grupos com maior perda morfofuncional (tabela 23), sugerindo diferentes expressões
fenotípicas do carcinoma colorretal que podem estar traduzindo a mutação nuclear a
que as células colorretais foram submetidas.
46
5.6 Considerações finais
Parece haver dois mecanismos celulares responsabilizados pelos
níveis séricos do CEA nos carcinomas colorretais, as diferenças de produção nas
subpopulações tumorais, ou seja, a capacidade de produzir o antígeno, e a perda de
capacidade da célula neoplásica em manter a polarização do CEA celular, mais
evidente com o progressivo grau de indiferenciação tumoral. Entretanto, apenas esses
mecanismos não explicam a totalidade dos resultados encontrados no presente estudo.
Outros fatores devem ser considerados para que a relação entre fonte produtora e nível
sérico do CEA esteja completamente determinada. Pôde-se constatar que, em cerca de
89 por cento dos casos, a relação se faz às custas de diversos fatores (tabela 10,
modelo 1): conteúdo do CEA tecidual, capacidade celular de polarização do CEA, grau
de diferenciação celular, infiltração do carcinoma na parede colorretal,
comprometimento linfonodal, metástases à distância, invasão angioneural, dimensão
da neoplasia primária produtora do CEA, estádio da doença e tabagismo. Notou-se que
a propriedade de predizer a elevação do nível sérico do CEA foi atribuída à presença
de metástase à distância, ao grau de diferenciação celular e à dimensão da lesão
primária (tabela 11), ou seja, à capacidade de produção do antígeno e à quantidade de
massa neoplásica primária ou metastática produtora.
Demonstrou-se, da mesma forma, a relação causal entre os níveis
séricos do CEA nos carcinomas restritos à parede do intestino grosso com grau de
diferenciação celular, conteúdo do CEA tecidual, capacidade celular de polarização do
CEA, padrão de distribuição tecidual do CEA, dimensão do tumor primário, invasão
angioneural, infiltração na parede colorretal e tabagismo (tabela 10, modelo 2 e 3).
Enquanto as neoplasias sem massa extracólica produtora do CEA (T
1-4
N
0
M
0
)
apresentam capacidade celular de polarização do CEA e invasão angioneural como os
principais preditores no nível sérico do CEA (p=0,003), nos carcinomas não
mucoprodutores, com lesão restrita à parede colorretal, verifica-se que o nível sérico do
antígeno é determinado, principalmente, pela capacidade celular de polarização do
CEA (p=0,02) (tabela 11).
O conteúdo tecidual do CEA mensurado por meio da análise de
imagem assistida por computador, quando considerado de forma isolada, não
demonstrou correlação com o nível sérico do antígeno. Todavia, mostrou-se importante
para a determinação dos níveis séricos do CEA quando considerado conjuntamente
com as demais variáveis estudadas. Tal fato torna-se evidente quando se propõe o
47
agrupamento morfofuncional dos carcinomas, onde se demonstra a dinâmica entre
produção, excreção e nível sérico do antígeno. Exemplo deste fato é o caso de tumor
indiferenciado com aspecto cordonal (figura 5), sem qualquer característica morfológica
glandular, onde o CEA sérico foi 41,9ng/dl e o conteúdo do CEA tecidual foi de 140,5,
sugerindo a relação entre a fonte de produção do CEA, a perda da característica
morfológica, da capacidade celular de polarização do CEA e o elevado nível sérico do
marcador.
A quantificação do CEA tecidual poderia fazer parte da avaliação do
enfermo com carcinoma colorretal, contribuindo para a análise mais detalhada da sua
evolução clínica. Nos casos onde o carcinoma não tenha elevada capacidade de
produção do CEA, e/ou naquelas lesões onde a polarização celular do antígeno se
encontra mantida, seus os níveis séricos podem não ser determinantes do prognóstico,
uma vez que, nesses casos, poderiam mostrar valores normais. Nestes doentes a
avaliação por métodos de imagem em intervalos menores poderia ser benéfica
permitindo detectar recidivas precoces em relação aos padrões habituais de
acompanhamento pós-operatório. Para que este caminho seja adotado, entretanto,
estudos casualizados deveriam ser realizados, especialmente no que diz respeito à
sobrevivência dos enfermos.
Novas informações quanto ao estadiamento do carcinoma colorretal,
com o objetivo de propor terapias neoadjuvantes, cirúrgicas ou adjuvantes, poderiam
melhorar a sobrevivência. Ainda não se conseguiu modificar a realidade bidirecional em
que esses doentes vivem: aqueles que irão sobreviver e os destinados a morrer. Com o
aprimoramento no seguimento e com o melhor entendimento dos eventos biológicos
individualizados que governam a evolução desses doentes, seria possível surpreender
mais precocemente as recidivas do carcinoma colorretal, bem como identificar
carcinomas com perda da orientação polarizada e da diferenciação celular,
representantes do distúrbio morfofuncional e, possivelmente, de neoplasias com
comportamento biológico mais agressivo, hipótese esta que deverá ser testada por
ocasião de estudo de sobrevida e intervalo livre de doença.
Possivelmente, será por meio da combinação entre fatores clínicos,
morfológicos e funcionais que poderá ser obtida melhoria no prognóstico desses
doentes.
48
6 CONCLUSÕES
Nas condições do presente estudo, os resultados obtidos
permitiram concluir que:
1. O conteúdo tecidual, quantificado por análise de imagem
assistida por computador, relacionou-se com o nível sérico do CEA, quando
considerado conjuntamente com outras variáveis no carcinoma colorretal;
2. O conteúdo tecidual do CEA, apresentou-se relacionado ao
menor grau de diferenciação celular, e a perda da capacidade celular de polarização do
CEA;
3. O nível sérico do CEA elevou-se à medida que o carcinoma
perdeu sua característica morfofuncional, capacidade celular de polarização do CEA e
menor diferenciação celular, com a maior dimensão do tecido produtor do CEA, com a
presença de invasão angioneural, distribuição citoplasmática do antígeno, e com os
estádios mais avançados das classificações TNM, Dukes e Astler-Coller.
49
7 ANEXOS
7.1. Dados individuais dos doentes com carcinoma colorretal
Paciente Data Idade Sexo Cor Localização CEA sérico
1 21/03/2003 74 Feminino Branco Colon ascendente 2.30
2 11/06/2004 48 Masculino Amarelo Cólon descendente 0.10
3 27/09/2002 70 Masculino Branco Reto baixo 2.60
4 04/10/2002 49 Masculino Branco Reto baixo 1.80
5 18/04/2002 68 Masculino Branco Retossigmóide 28.30
6 14/04/2003 74 Masculino Branco Reto 2.40
7 08/05/2002 65 Feminino Branco Sigmóide 106.00
8 16/12/2002 49 Feminino Branco Sigmóide 0.70
9 25/11/2002 48 Masculino Branco Ceco 15.70
10 09/03/2004 67 Masculino Branco Ascendente 2.00
11 17/10/2002 70 Feminino Branco Retossigmóide 59.40
12 07/11/2002 65 Masculino Branco Reto alto 1.90
13 01/08/2003 62 Feminino Branco Reto baixo 9.70
14 09/01/2004 72 Masculino Pardo Reto baixo 0.40
15 06/09/2002 66 Masculino Branco Retossigmóide 21.30
16 15/10/2002 38 Masculino Branco Sigmóide 0.40
17 13/01/2003 60 Feminino Branco Retossigmóide 6.80
18 21/10/2002 76 Feminino Branco Descendente 0.80
19 09/08/2002 58 Masculino Branco Reto 3.40
20 21/05/2004 70 Masculino Branco Ceco 0.10
21 28/05/2003 46 Masculino Branco Retossigmóide 1.90
22 01/09/2003 73 Masculino Negro Colon ascendente 3.90
23 16/07/2004 45 Masculino Branco Transverso 2.10
24 16/08/2002 67 Masculino Branco Retossigmóide 23.60
25 10/03/2004 47 Masculino Branco Retossigmoide 14.20
26 16/10/2001 66 Feminino Branco Retossigmoide 12.50
27 26/09/2003 71 Masculino Branco Reto baixo 1.00
28 27/10/2003 46 Masculino Branco Reto baixo 2.10
29 19/09/2003 47 Feminino Branco Sigmóide 0.60
30 25/07/2002 82 Feminino Branco Reto 5.00
31 01/08/2002 80 Feminino Branco Reto 30.30
32 28/10/2002 47 Masculino Branco Reto baixo 11.40
33 05/03/2003 57 Feminino Branco Reto 4.00
34 21/11/2003 59 Feminino Branco Sigmóide 100.00
35 25/09/2002 65 Feminino Branco Cólon ascendente 41.90
36 29/10/2003 58 Masculino Negro Colon ascendente 0.10
37 08/01/2004 76 Masculino Pardo Colon ascendente 25.90
38 25/10/2001 71 Feminino Branco Colon ascendente 1.50
39 01/08/2002 80 Masculino Branco Reto 2.80
40 05/03/2004 80 Feminino Branco Retossigmoide 6.00
41 12/03/2004 39 Feminino Pardo Reto Médio 1.30
42 11/05/2004 68 Feminino Amarelo Descendente 0.70
43 05/07/2002 64 Feminino Branco Retossigmóide 4.10
44 26/03/2004 60 Feminino Branco Reto Médio 0.80
45 14/04/2004 68 Masculino Branco Reto baixo 13.20
50
Paciente Diferenciação Macroscopia Invasão parede Invasão angiolinfática
1 Moderadamente diferenciado Vegetante Subserosa Ausente
2 Bem diferenciado Vegetante adiposo Ausente
3 Moderadamente diferenciado Úlcero-vegeto-infiltrativo Subserosa Ausente
4 Moderadamente diferenciado Ulcerado adiposo Presente
5 Moderadamente diferenciado Ulcerado Serosa Ausente
6 Moderadamente diferenciado Úlcero-vegeto-infiltrativo adiposo Ausente
7 Moderadamente diferenciado Úlcero-perfurado adiposo Presente
8 Moderadamente diferenciado Úlcero-vegeto-infiltrativo adiposo Ausente
9 Moderadamente diferenciado Vegeto-infiltrativo Serosa Ausente
10 Bem diferenciado Úlcero-infiltrativo Serosa Presente
11 Bem diferenciado Úlcero-infiltrativo adiposo Presente
12 Moderadamente diferenciado Ulcerado adiposo Ausente
13 Bem diferenciado Úlcero-vegetante Muscular própria Ausente
14 Moderadamente diferenciado Ulcerado adiposo Ausente
15 Bem diferenciado Úlcero-infiltrativo adiposo Ausente
16 Moderadamente diferenciado Ulcerado Serosa Ausente
17 Moderadamente diferenciado Úlcero-infiltrativo Subserosa Presente
18 Moderadamente diferenciado Vegetante Muscular própria Ausente
19 Bem diferenciado Úlcero-vegeto-infiltrativo Muscular própria Ausente
20 Moderadamente diferenciado Vegeto-ulcerada adiposo Ausente
21 Bem diferenciado Ulcerado Subserosa Presente
22 Moderadamente diferenciado Úlcero-vegeto-infiltrativo Serosa Ausente
23 Moderadamente diferenciado Úlcero-vegetante adiposo Ausente
24 Bem diferenciado Úlcero-vegeto-infiltrativo adiposo Presente
25 Moderadamente diferenciado Úlcero-vegetante adiposo Presente
26 Moderadamente diferenciado Ulcerado adiposo Presente
27 Moderadamente diferenciado Úlcero-infiltrativo adiposo Ausente
28 Moderadamente diferenciado Úlcero-infiltrativo adiposo Ausente
29 Moderadamente diferenciado Úlcero-infiltrativo Muscular Ausente
30 Moderadamente diferenciado Úlcero-vegetante Muscular Ausente
31 Moderadamente diferenciado Úlcero-infiltrativo adiposo Ausente
32 Bem diferenciado Úlcero-vegetante Subserosa Ausente
33 Moderadamente diferenciado Úlcero-infiltrativo Serosa Presente
34 Moderadamente diferenciado Infiltrativo adiposo Presente
35 Pouco diferenciado Vegetante Muscular própria Presente
36 Moderadamente diferenciado Úlcero-infiltrativo Subserosa Presente
37 Moderadamente diferenciado Vegetante Subserosa Ausente
38 Moderadamente diferenciado Vegetante Muscular Ausente
39 Moderadamente diferenciado Úlcero-vegeto-infiltrativo Muscular externa Ausente
40 Moderadamente diferenciado Úlcero-infiltrativo adiposo Presente
41 Bem diferenciado Ulcerado Subserosa Ausente
42 Moderadamente diferenciado Ulcerado adiposo Ausente
43 Bem diferenciado Úlcero-vegeto-infiltrativo Serosa Ausente
44 Bem diferenciado Úlcero-vegetante adiposo Ausente
45 Moderadamente diferenciado Úlcero-vegetante adiposo Ausente
51
Paciente Invasão neural Dukes Astler-Coller Estádio TNM Cadeia linfonodal Metástase
1 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
2 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
3 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
4 Presente B B2 2.00 0.00 0.00
5 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
6 Ausente C C1 3.00 1.00 0.00
7 Presente C C2 4.00 1.00 1.00
8 Ausente B B1 2.00 0.00 0.00
9 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
10 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
11 Presente C C2 4.00 2.00 1.00
12 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
13 Ausente A B1 2.00 0.00 0.00
14 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
15 Presente C C2 4.00 2.00 1.00
16 Ausente C C1 3.00 1.00 0.00
17 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
18 Ausente A B1 2.00 0.00 0.00
19 Ausente B B1 2.00 0.00 0.00
20 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
21 Ausente C C1 3.00 1.00 0.00
22 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
23 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
24 Presente B B2 2.00 0.00 0.00
25 Presente B B2 2.00 0.00 0.00
26 Presente C C2 3.00 1.00 0.00
27 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
28 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
29 Ausente B B1 2.00 0.00 0.00
30 Ausente A B1 2.00 0.00 0.00
31 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
32 Ausente C C2 3.00 1.00 0.00
33 Ausente C C2 3.00 1.00 0.00
34 Presente C C2 4.00 1.00 1.00
35 Presente B B2 2.00 0.00 0.00
36 Presente B B2 2.00 0.00 0.00
37 Ausente C C2 3.00 2.00 0.00
38 Ausente A B1 2.00 0.00 0.00
39 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
40 Presente C C1 3.00 2.00 0.00
41 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
42 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
43 Ausente C C2 3.00 1.00 0.00
44 Ausente B B2 2.00 0.00 0.00
45 Ausente C C2 3.00 2.00 0.00
52
Paciente Dimensão N Linfonodos
comprometidos
Urgência Cirurgia principal Tempos
Cirúrgicos
Tabagismo
1 8.00 0.00 não Colectomia D 1.00 0
2 10.00 0.00 sim Colectomia E 1.00 0
3 3.50 0.00 não Amputação reto 1.00 2
4 2.50 0.00 não Amputação reto 1.00 0
5 5.50 0.00 sim Retossigmoidectomia 2.00 1
6 5.00 3.00 não Retossigmoidectomia 1.00 0
7 7.50 3.00 sim Hartmann 1.00 0
8 4.50 0.00 sim Retossigmoidectomia 3.00 1
9 10.00 0.00 sim Colectomia D 1.00 0
10 7.00 0.00 não Colectomia D 1.00 0
11 4.00 5.00 não Retossigmoidectomia 1.00 0
12 6.00 0.00 não Retossigmoidectomia 1.00 0
13 4.50 0.00 não Amputação reto 1.00 0
14 7.00 0.00 não Amputação reto 1.00 1
15 4.50 9.00 não Retossigmoidectomia 1.00 1
16 4.00 1.00 sim Hartmann 2.00 2
17 6.50 0.00 não Esvaziamento pélvico posterior 1.00 2
18 4.00 0.00 não Colectomia E 1.00 0
19 5.00 0.00 não Amputação reto 1.00 2
20 7.00 0.00 sim Colectomia D 1.00 0
21 5.50 2.00 sim Hartmann 2.00 0
22 5.50 0.00 não Colectomia D 1.00 0
23 8.00 0.00 sim Colectomia E 2.00 0
24 15.00 0.00 sim Exanteração pélvica 2.00 2
25 5.00 0.00 sim Retossigmoidectomia 2.00 1
26 6.00 1.00 não Esvaziamento pélvico posterior 1.00 0
27 5.30 0.00 não Amputação reto 1.00 1
28 3.00 0.00 não Amputação reto 1.00 2
29 6.40 0.00 não Hartmann 1.00 0
30 6.00 0.00 não Retossigmoidectomia 1.00 1
31 5.00 0.00 não Amputação reto 1.00 0
32 8.50 3.00 não Amputação reto 1.00 1
33 4.50 2.00 não Retossigmoidectomia 2.00 0
34 13.50 3.00 sim Retossigmoidectomia 1.00 1
35 7.00 0.00 não Colectomia D 1.00 0
36 3.50 0.00 sim Colectomia D 1.00 0
37 5.00 4.00 sim Colectomia D 1.00 0
38 4.00 0.00 não Colectomia D 1.00 0
39 8.00 0.00 não Amputação reto 1.00 2
40 8.00 8.00 sim Hartmann 2.00 0
41 5.00 0.00 não Retossigmoidectomia 1.00 2
42 2.00 0.00 sim Colectomia E 2.00 0
43 5.50 2.00 não Retossigmoidectomia 1.00 0
44 8.00 0.00 não Esvaziamento pélvico posterior 2.00 0
45 2.00 3.00 não Retossigmoidectomia 1.00 2
53
Paciente Conteúdo CEA
tecidual
Distribuição CEA
tecidual
Polarização CEATipo morfofuncional Grupo
morfofuncional
1 123.81 cito 1.00 G2G1IH 1.00
2 131.91 apical 1.00 G2G1IH 1.00
3 134.57 apical 1.00 G2G1IH 1.00
4 139.61 apical 1.00 G2G1IH 1.00
5 133.39 apical 1.00 G2G1IH 1.00
6 119.97 apical 1.00 G1G1IH 1.00
7 128.31 apical 1.00 G2G1IH 1.00
8 134.21 apical 2.00 G2G2IH 2.00
9 99.25 apical 2.00 G2G2IH 2.00
10 107.31 apical 2.00 G1G2IH 2.00
11 130.98 apical 2.00 G2G2IH 2.00
12 116.20 apical 1.00 G1G1IH 1.00
13 112.06 apical 2.00 G1G2IH 2.00
14 131.35 apical 2.00 G2G2IH 2.00
15 115.25 apical 2.00 G1G2IH 2.00
16 135.43 apical 1.00 G2G1IH 1.00
17 141.01 apical 1.00 G2G1IH 1.00
18 146.75 apical 1.00 G2G1IH 1.00
19 123.69 apical 1.00 G1G1IH 1.00
20 143.24 apical 3.00 G2G3IH 3.00
21 125.33 apical 2.00 G2G2IH 2.00
22 118.99 apical 1.00 G2G1IH 1.00
23 134.80 apical 1.00 G2G1IH 1.00
24 117.20 apical 1.00 G1G1IH 1.00
25 132.54 apical 2.00 G2G2IH 2.00
26 134.00 apical 2.00 G2G2IH 2.00
27 118.22 apical 1.00 G2G1IH 1.00
28 130.51 apical 2.00 G2G2IH 2.00
29 120.64 apical 2.00 G2G2IH 2.00
30 124.49 cito 2.00 G2G2IH 2.00
31 146.92 cito 3.00 G2G3IH 3.00
32 120.26 cito 2.00 G2G2IH 2.00
33 128.34 cito 2.00 G2G2IH 2.00
34 111.98 cito 2.00 G2G2IH 2.00
35 140.52 cito 3.00 G3G3IH 3.00
36 119.52 cito 1.00 G2G1IH 1.00
37 122.68 cito 3.00 G2G3IH 3.00
38 130.33 cito 1.00 G2G1IH 1.00
39 122.73 cito 1.00 G2G1IH 1.00
40 107.22 cito 2.00 G2G2IH 2.00
41 111.21 cito 1.00 G1G1IH 1.00
42 103.84 cito 1.00 G1G1IH 1.00
43 114.40 cito 1.00 G1G1IH 1.00
44 128.77 cito 1.00 G2G1IH 1.00
45 132.23 cito 2.00 G1G2IH 2.00
54
7.2. Documentos Éticos
2.1 Parecer do Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo
55
7.2.2 Parecer do Comitê de Ética da Universidade São Francisco
56
2.3 Termo de consentimento Livre e Esclarecido
57
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Abstract
Objective: To determine the serum carcinoembryonic antigen (CEA) levels and tissue
CEA content in colorectal carcinoma cases, and to correlate these with morphological
characteristics and staging of the neoplasia. Method: Forty-five patients with resectable
colorectal cancer underwent surgical treatment. Serum CEA levels, distribution and
tissue content were determined by immunohistochemical study and computer-assisted
image analysis. Immunostaining was classified in accordance with the tissue CEA
distribution pattern, intensity and polarization capacity of cells. The colorectal
carcinomas were grouped according to morphofunctional characteristics. The following
variables were analyzed: smoking, location and size of the primary colorectal lesion,
distant metastasis, angioneural invasion, parietal infiltration, lymph node involvement,
histological type, degree of cell differentiation, CEA distribution, tissue CEA content and
CEA polarization capacity of cells. The lesions were staged using the Dukes, Astler-
Coller and TNM classifications. Results: The serum CEA levels were higher in
colorectal carcinomas with angiolymphatic invasion (p=0.009); with cytoplasmic location
of the antigen (p=0.02); with more advanced staging via the TNM (p=0.003), Dukes
(p=0.03) and Astler-Coller (p=0.008) classifications; with progressive degrees of
morphofunctional loss (p=0.04) and CEA polarization capacity of cells (p=0.03); at
different degrees of cell differentiation in relation to the CEA distribution pattern in cells
(p=0.05); and with regard to CEA polarization capacity of cells in carcinomas at the
initial stages of the TNM classification (p=0.01). This combination of multiple variables
was responsible for raising the serum CEA levels, particularly the size of the primary
lesion, presence of distant metastasis and angioneural invasion (p=0.0001), while in the
initial lesions, angioneural invasion and loss of CEA polarization capacity of cells were
the principal predictors for the serum CEA levels (p=0.003). Conclusions: The tissue
CEA content, as quantified by computer-assisted image analysis, was related to the
serum CEA level, lower degree of cell differentiation and loss of CEA polarization
capacity of cells. The serum CEA levels increased with the loss of morphofunctional
characteristics, CEA polarization capacity of cells, cell differentiation, greater size,
presence of angioneural invasion, cytoplasmic distribution of the antigen and more
advanced stages in the TNM, Dukes and Astler-Coller classifications of colorectal
carcinoma cases.
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