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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA
JULIANO MILANEZI DE ALMEIDA
Avaliação Histológica e Histométrica da Terapia
Fotodinâmica no Tratamento da Doença Periodontal
Experimental Induzida em
Ratos Diabéticos e não Diabéticos.
ARAÇATUBA
2007
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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“ JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA
JULIANO MILANEZI DE ALMEIDA
Avaliação Histológica e Histométrica da Terapia
Fotodinâmica no Tratamento da Doença Periodontal
Experimental Induzida em
Ratos Diabéticos e não Diabéticos.
ARAÇATUBA
2007
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho”, do Campus de Araçatuba, como requisito
para a obtenção do Título de Doutor em
Odontologia – Área de Periodontia.
Orientador: Prof. Titular Dr. Valdir Gouveia Garcia
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Catalogação-na-Publicação
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação – FOA / UNESP
Almeida, Juliano Milanezi de
J447h Histológica e histométrica da terapia fotodinâmica no tratamento
da doença periodontal induzida em ratos diabéticos e não-diabéticos /
Juliano Milanezi de Almeida. - Araçatuba : [s.n.], 2007
175 f. : il.
Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Odontologia, Araçatuba, 2007
Orientador: Prof. Dr. Valdir Gouveia Garcia
Co-orientador: Profa. Dra. Letícia Helena Theodoro
1. Fotoquimioterapia 2. Doenças periodontais 3. Diabetes mellitus
4. Tratamento periodontal
Black D6
CDD 617.632
Dados
curriculares
___________________________________________________________Dados Curriculares
Dados Curriculares
Juliano Milanezi de Almeida
NASCIMENTO: 30 de novembro de 1976 – Manduri – SP.
FILIAÇÃO: Aurivan Antunes de Almeida
Nilce Milanezi de Almeida
1997/2000: Curso de Graduação
Universidade do Sagrado Coração – USC - Bauru.
2000/2001: Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia, na Sede da APCD - Bauru.
2001/2003: Curso de Pós-Graduação em Periodontia, nível de Especialização, na
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.
2003/2004: Curso de Pós-Graduação em Odontologia - Área de Periodontia, nível
de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.
2005/2007: Curso de Pós-Graduação em Odontologia - Área de Periodontia, nível
de Doutorado, na Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.
Juliano Milanezi de Almeida
Dedicatória
_____________________________________________________________Dedicatória
Dedicatória
A Deus
Obrigado Senhor, por estar sempre presente
em meu caminho, guiar-me e sempre colocar pessoas
maravilhosas em meu caminho e convívio
em todos os momentos.
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Dedicatória
Aos meus pais, AURIVAN E NILCE, obrigado pelos incentivos, amor,
carinho e preocupação durante toda a minha caminhada. Sigo os
exemplos de vocês nas conquistas da vida, sempre com muita honestidade
e trabalho.
Obrigado por toda ajuda me dada sem medir esforços, deixando de lado
muitas vezes as suas vontades para atender as minhas necessidades.
Amo vocês!
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Dedicatória
A minha esposa Fernanda, mais uma conquista em nossas vidas!
Obrigado por todo carinho, ter muita paciência e compreensão por
todos estes anos e toda a dedicação a mim e ao nosso filho.
Te amo infinitamente!
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Dedicatória
Ao meu filho Gabriel, a cada sorriso minha alegria e fonte de energia,
desculpe-me pelas ausências, espero estar desde já contribuindo com sua
formação. “Pai Ju” Te ama.
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Dedicatória
Juliano Milanezi de Almeida
A minhas irmãs Ana Brígida e Marcela, obrigado por todo
carinho que sempre tiveram por mim e sempre preocupadas
com minha formação. Amo vocês!
Isidoro e Ângela , obrigado pelo carinho que sempre
tiveram por mim, paciência e por toda ajuda prestada até
hoje. Sou infinitamente grato a vocês.
A toda minha Família, em especial a Sobrinhas, cunhado,
cunhadas e avós pelo carinho que sempre tiveram por mim.
Agradecimentos
especiais
_________________________________________________________Agradecimento especial
Agradecimento Especial
Ao meu Orientador :
Professor Dr. Valdir Gouveia Garcia,
Ha Chefe...que orgulho de tê-lo não só como orientador, educador e pesquisador,
mas tê-lo como um grande amigo, um Pai. Obrigado pela confiança depositada,
pelos ensinamentos, pelo carinho, pela disponibilidade nas horas que sempre
necessitei, pelos conselhos que sempre pedi e vou continuar pedindo! É, mais um
passo na minha vida, e o Senhor fazendo parte de forma fundamental. Meu muito
obrigado por toda a dedicação por mim!
Meu muito obrigado, hoje e sempre!
Juliano Milanezi de Almeida
_________________________________________________________Agradecimento especial
A Professora Dr. Letícia Helena Theodoro,
Também minha orientadora! Exemplo de batalhadora e vencedora, poucos são os
privilegiados de trabalhar com você e poder compartilhar com os seus
conhecimentos. Obrigado pela amizade, confiança e ajuda dada desde o início.
Sempre me atendendo não importando a hora e o dia. Obrigado pelos
ensinamentos, apoio e carinho. A sua participação em minha formação sempre será
fundamental. Muito obrigado.
Juliano Milanezi de Almeida
_________________________________________________________Agradecimento especial
Ao Professor Dr. Álvaro Francisco Bosco
Obrigado pela amizade sincera meu grande Amigo! Exemplo de Professor,
pesquisador e Clínico. Obrigado pelos ensinamentos, carinho, confiança, amizade e
dedicação com meu aprendizado. Estar ao teu lado é prazeroso, faz bem sempre
estou aprendendo algo novo para vida e para a clínica. Obrigado por todos estes
anos de alegria e ensinamento.
Juliano Milanezi de Almeida
_________________________________________________________Agradecimento especial
A Professora Dr
a
. Maria José Hitomi Nagata
Exemplo de Professora e Pesquisadora, obrigado por sempre me ajudar, nos
diferentes motivos. Serei eternamente grato por toda ajuda prestada a mim e a meus
familiares. Obrigado pela amizade, pelo apoio, pelas oportunidades dadas, pelos
ensinamentos, pelos conselhos, pelas palavras consoladoras em momentos difíceis,
carinho e pela confiança em mim depositada.
Juliano Milanezi de Almeida
_________________________________________________________Agradecimento especial
Juliano Milanezi de Almeida
Aos meus amigos e companheiros da Pós-graduação
Danielle, Flavia, Samara, Tatiana, Valmir
Passamos cinco anos juntos, trabalhando, brincando, estudando, pesquisando e
chorando! Tempo que não volta mais. Mas as recordações serão para sempre!
Fomos uma turma grande com suas particularidades como em outras tantas,
obrigado a todos pelos momentos de alegria, ajuda, amizade e respeito. A
colaboração de todos foi fundamental no decorrer do curso. A vocês minha
admiração e meus sinceros agradecimentos e carinho.
Mesmo que as pessoas mudem e suas vidas se reorganizem, os amigos devem
ser amigos para sempre, mesmo que não tenham nada em comum,
somente compartilhar as mesmas recordações.
(Vinícius de Moraes)
Agradecimentos
_____________________________________________________________Agradecimentos
Agradecimentos
À Direção da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba –
UNESP. Em nome do Diretor Prof.Titular Pedro Felício Estrada Bernabé e Vice Diretor Profª.
Adj. Ana Maria Pires Soubhia
À Ex-Direção da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba –
UNESP. Em nome do Diretor Prof, Dr. Paulo Roberto Botacin e Vice Diretor Prof. Dr. Célio
Percinoto
À coordenação do curso de Pós-Graduação em Odontologia na pessoa do
Professor Dr. Idelmo Rangel Garcia Junior, pela ajuda dada ao desenvolvimento do curso de
Pós-graduação e lutar por termos o melhor curso de Pós-Graduação.
À ex-coordenação do curso de Pós-Graduação em Odontologia na pessoa do
Professor Dr. Wilson Roberto Poi, por estar sempre disposto a nos dar suporte nas horas mais
difíceis e lutar por termos o melhor curso de Pós-Graduação.
Aos Professores da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba,
pela dedicação e ensinamentos que me proporcionaram no curso.
Ao Professor Dr. Tetuo Okamoto, obrigado pela colaboração e
ensinamentos, estando sempre disposto a ajudar.
Ao Professor Dr. Roberto Holland, pelas palavras amiga, ensinamentos
científicos e por estar sempre disposto a ajudar. Meus agradecimentos e admiração.
A Dr. Sueli Murata, pela amizade, e contribuição dada ao desenvolvimento
trabalho.
Aos funcionários do Departamento de Periodontia, Claudiomiro e Odair em
especial ao Odair, grande amigo que sempre esteve presente em todos os momentos. Obrigado
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Agradecimentos
pela paciência, o fornecimento dos ensinamentos fundamentais na realização da parte
experimental. Os meus sinceros agradecimentos.
A todos os funcionários do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada,
Dirce, Gilmar, Cleide e Berna, que sempre estiveram dispostos a dar o melhor ensinamento no
processamento histológico. Dedicação e paciência sem medir esforços dados ao meu trabalho.
Dirce, a sua colaboração foi fundamental, por muitas vezes deixando seu lar nas horas de
folga para ajudar-me no laboratório. Os meus sinceros agradecimentos e admiração.
Aos funcionários do Departamento de Endodontia, em especial a Nelci, pela
ajuda e ensinamentos dados em todos os momentos.
A todos os funcionários da Biblioteca da Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho” Campus de Araçatuba, obrigado pela colaboração, ensinamentos e
de fazer a “nossa” Biblioteca um lugar agradável e alegre.
A todos os funcionários da secção de Pós-graduação, Marina, Valéria e
Diogo, pela paciência, ajuda e estarem sempre disponíveis.
Aos funcionários do Biotério, Camilo e João, amigos que contribuíram de
forma incansável, que me proporcionaram a realização dos meus experimentos de forma
agradável sempre dispostos a ajudarem não importando a hora. Obrigado vocês sempre serão
lembrados como grandes amigos.
Aos grandes companheiros Samara, Danielle, Valmir, Ana Cristina, Thiago
e Leandro, que não mediram esforços em me ajudar na realização da parte laboratorial e
experimental, os meus sinceros agradecimentos.
Aos alunos do curso de graduação em odontologia pela UNESP – Campus
de Araçatuba, que ajudaram na parte laboratorial.
Aos meus colegas do Curso de Pós-graduação em Odontologia pela
amizade, convívio e colaboração.
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Agradecimentos
Juliano Milanezi de Almeida
Aos meus colegas do Curso de Mestrado e Doutorado em Periodontia,
Flávia, Danielle, Samara, Tatiana, Valmir, Sergio, Michel, Ana Cristina, Alex, Guto, Luciana,
Thiago, Leandro e Michyele pelo convívio, colaboração e amizade.
A Professora Dr. Simone Maria Galvão de Sousa, obrigado por toda ajuda e
amizade.
A Dr. Andresa Borges Soares, pela amizade e disposição em ajudar sem
medir esforços.
Ao Bruno, obrigado pela ajuda, amizade e por todo carinho que tem por nós.
A todos os funcionários da Faculdade de Odontologia de Araçatuba –
UNESP, por proporcionarem o funcionamento e conforto da Instituição.
Aos funcionários da Manutenção, que sempre estiveram a disposição nos
atendendo prontamente. Os meus agradecimentos.
Aos animais experimentais, meu profundo respeito.
Enfim a todos que me ajudaram de forma direta e indiretamente os meus
sinceros agradecimentos.
Epígrafe
___________________________________________________________________Epígrafe
"Tudo tem seu tempo e até certas manifestações mais
vigorosas e originais entram em voga ou saem de moda.
Mas a sabedoria tem uma vantagem: é eterna."
(Baltasar Gracián)
Juliano Milanezi de Almeida
Resumo
Almeida JM, Garcia VG. Avaliação histológica e histométrica da terapia fotodinâmica
no tratamento da doença periodontal induzida em ratos diabéticos e não-diabéticos
[tese]. Araçatuba: UNESP – Universidade Estadual Paulista – Júlio de Mesquita Filho;
2007.
R E S U M O
O objetivo do presente estudo foi avaliar histológica e histometricamente a influência da
terapia fotodinâmica (PDT) no tratamento coadjuvante da doença periodontal (DP)
experimental induzida em ratos diabéticos e não-diabéticos.
Foram utilizados 180 ratos divididos em 2 grupos: Grupo A: 90 animais não-diabéticos
e Grupo B: 90 animais diabéticos induzidos pela aloxana a 2% (42 mg/Kg). Nos Grupos
A e B a DP foi induzida no primeiro molar inferior. Após 7 dias de evolução da DP, em
todos animais de ambos os Grupos, a ligadura foi removida seguida de raspagem e
alisamento radicular (RAR) e divididos conforme os tratamentos: I (RAR) - RAR e
irrigação com 1 ml de soro fisiológico; II (TBO) - RAR e irrigação com 1 ml de azul de
toluidina O (TBO 100 µg/ml); III (PDT) - RAR, irrigação com 1 ml de TBO e após 1
minuto irradiação com o laser em baixa intensidade. O laser (AsGaAl, 660 nm) foi
aplicado na vestibular e lingual em 3 pontos eqüidistantes em cada região, com dose
energética de 4 J/ponto. Dez animais de cada grupo experimental e tratamento foram
sacrificados nos períodos de 7, 15 e 30 dias para a análise histológica e histométrica. Os
dados histométricos foram submetidos à análise estatística (p<0,05).
Os animais tratados com a PDT (Grupo A e B), apresentaram histologicamente tecido
conjuntivo (TC) bem organizado e trabéculas ósseas presentes em toda a extensão da
furca. Nos animais tratados com RAR nos dois grupos, o TC estava desorganizado, com
intenso infiltrado inflamatório e áreas de reabsorções ósseas e cementárias. As
alterações mais severas foram observadas no Grupo B. Histometricamente, no Grupo A,
o tratamento com a PDT (0,33±0,05 mm
2
; 0,35±0,06 mm
2
; 0,27±0,07 mm
2
), promoveu
menor perda óssea (p<0,05) na região de furca quando comparado com os animais
tratados com RAR (1,11±0,11 mm
2
; 0,84±0,12 mm
2
; 0,97±013 mm
2
) e TBO (0,51±0,12
mm
2
; 0,70±0,13 mm
2
; 0,64±0,08 mm
2
), em todos os períodos experimentais. No Grupo
B, o tratamento com a PDT (0,29±0,03 mm
2
; 0,24±0,02 mm
2
; 0,27±0,06 mm
2
)
promoveu menor perda óssea (p<0,05) quando comparado com os animais tratados com
a RAR (2,27±0,47 mm
2
; 3,23±0,34 mm
2
; 2,82±0,75 mm
2
) e com TBO (0,51±0,15 mm
2
;
0,44±0,07 mm
2
; 0,57±0,13 mm
2
) em todos os períodos experimentais.
Dentro dos limites do presente estudo pode-se concluir que a PDT foi um tratamento
coadjuvante benéfico ao tratamento convencional de RAR na doença periodontal
experimental induzida por placa bacteriana e na modificada pelo diabetes mellitus.
Palavras chaves: Terapia Fotodinâmica; Doença Periodontal; Diabetes; Tratamento
Periodontal.
Abstract
Almeida JM, Garcia VG. Histological and histometric analysis of PDT in periodontal
disease ligature-induced in diabetic and non-diabetic rats [thesis]. Araçatuba: UNESP –
São Paulo State University; 2007.
A B S T R A C T
The aim of this study was to evaluate histological and histometrically the influence of
photodynamic therapy (PDT) as an adjuvant treatment on the experimentally induced
periodontitis in diabetic and non-diabetic rats.
One-hundred eighty rats were assigned to 2 groups: Group A: Ninety non-diabetic and
Group B: Ninety alloxan-diabetic. In Group B, after 7 days of alloxan-diabetic
induction (42 mg/Kg), the periodontal disease (PD) was induced at the first mandibular
molar. Seven days after the establishment of PD, the ligatures were removed.
Thereafter, all animals were submitted to scaling and root planing (SRP) and then
divided according with the following protocols treatment: I (SRP) – SRP and irrigation
with saline solution (1 mL); II (TBO) – SRP and irrigation with 1 mL of Toluidine Blue
(TBO) (100 µg/mL); III (PDT) – SRP, irrigation with 1mL of TBO and after 1 minute,
low-level laser therapy (LLLT). The LLLT GaAlAs (4 J) was performed in 3
equidistant points at the each buccal and lingual aspect of the first mandibular molar.
Ten animals in each experimental group and treatment were sacrificed at 7, 15 and 30
days. Histologic and histometric analyses were performed. The histometric values
were statistical analyzed ( p<0.05).
The animals treated by PDT in Group A and B showed the furcation area fulfilled with
a well-organized connective tissue (CT) and with bone trabeculae in all extension of
furcation. In animals treated with SRP, the CT was poorly organized, showing an
intense inflammatory infiltrate and areas with bone and cement resorption. The worst
tissue response was found in Group B. Histometrically, in Group A, the animals treated
by PDT (0.33±0.05 mm
2
; 0.35±0.06 mm
2
; 0.27±0.07 mm
2
) showed a lesser bone loss
(p<0.05) in all experimental periods than SRP (1.11±0.11 mm
2
; 0.84±0.12 mm
2
;
0.97±0.13 mm
2
) and TBO (0.51±0.12 mm
2
; 0.70±0.13 mm
2
; 0.64±0.08 mm
2
). In Group
B, the animals treated by PDT (0.29±0.03 mm
2
; 0.24±0.02 mm
2
; 0.27±0.06 mm
2
)
showed a lesser bone loss (p<0.05) in all experimental periods than SRP (2.27±0.47
mm
2
; 3.23±0.34 mm
2
; 2.82±0.75 mm
2
), and TBO (0.51±0.15 mm
2
; 0.44±0.07 mm
2
;
0.57±0.13 mm
2
).
Within the limits of this study, it was concluded that PDT was a beneficial adjuvant
treatment to the SRP conventional treatment in periodontal diseases induced by plaque
bacterial and systemically modified by diabetes mellitus.
Key-words: Photodinamic therapy; periodontal disease; diabetes; periodontal
treatment.
Lista de
figuras
_____________________________________________________________Lista de Figuras
Lista de Figuras
Figura 1 - Linha do tempo ------------------------------------------------------------------
74
Figura 2: Fotomicrografia ilustrando as estruturas periodontais na região de furca
do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida
nos diferentes Grupos (A e B) e Tratamentos: (a) Grupo A, tratamento I (RAR)
30 dias, 1/3 médio da furca – presença de áreas de reabsorções ósseas;
(b) Grupo A, tratamento III (PDT) 30 dias, 1/3 coronal da furca – presença de
espessas trabéculas ósseas e inserção de densas fibras colágenas; (c) Grupo B,
tratamento I (RAR) 30 dias, 1/3 apical da furca – presença de áreas de reabsorções
ósseas com trabéculas delgadas; (d) Grupo B, tratamento III (PDT) 30 dias, 1/3
coronal da furca – presença de espessas trabéculas ósseas íntegras e inserção de
densas fibras colágenas (Coloração de Hematoxilina e Eosina, magnificação
original 40x). ---------------------------------------------------------------------------------
75
Figura 3: Fotomicrografia ilustrando a área de furca do primeiro molar inferior
com doença periodontal experimental induzida nos diferentes Grupos (A e B) e
Tratamentos: (a) Grupo A, tratamento I (RAR) 30 dias; (b) Grupo A, tratamento
III (PDT) 30 dias; (c) Grupo B, tratamento I (RAR) 30 dias; (d) Grupo B,
tratamento III (PDT) 30 dias; (Coloração de Tricrômico de Masson, magnificação
original 12,5x). ------------------------------------------------------------------------------
76
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Lista de Figuras
Figura 4 - Aplicação endovenosa da aloxano (42 mg/ml) -----------------------------
88
Figura 5 - Coleta e monitoramento sanguíneo. ------------------------------------------
88
Figura 6 - Hemostasia. ----------------------------------------------------------------------
88
Figura 7 - Kit Accu-CHEK
®
Advantage. -------------------------------------------------
88
Figura 8 - Registro do nível glicêmico. ---------------------------------------------------
88
Figura 9 - Animal posicionado na mesa operatória.------------------------------------
89
Figura 10 - Pinça modificada utilizada na passagem do fio. ---------------------------
89
Figura 11 - Posicionamento do fio. --------------------------------------------------------
89
Figura 12 - Ligadura posicionada. --------------------------------------------------------
89
Figura 13 - Doença Periodontal após 7 dias de indução - Ratos não-Diabéticos. ---
89
Figura 14 - Doença Periodontal após 7 dias de indução - Ratos Diabéticos. -------
89
Figura 15 - Cureta de Gracey mine-five 13-14. ------------------------------------------
89
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Lista de Figuras
89
Figura 16 - Raspagem e Alisamento Radicular. -----------------------------------------
Figura 17 - Aplicação sub-gengival do fotossensibilizador – TBO (100µg/ml). ---
90
Figura 18 - Realização da PDT – TBO + Laser. ----------------------------------------
90
Figura 19 - Unidade Laser GaAlAs; Laser Bio Wave LLLT; Kondortech
Equipamentos. ---------------------------------------------------------------------------------
90
Figura 20 - Rato não diabético – Ausência de catarata. ---------------------------------
91
Figura 21 - Rato diabético – Presença de catarata. --------------------------------------
91
Figura 22 - Tamanho dos animais de mesma idade no final do experimento. (A)
Rato diabético; (B) Rato não diabético. ----------------------------------------------------
91
Figura 23 - Alterações Vasculares. (A) Rato diabético; (B) Rato não diabético. ---
91
Figura 24 - Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de furca
do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no
Grupos A e Tratamento I (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original
12,5x); (B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado
inflamatório evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original
25x).---------------------------------------------------------------------------------------------
92
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Lista de Figuras
Figura 25 - Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de furca do
primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no Grupos
A e Tratamento II (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original 12,5x);
(B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado inflamatório
evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original 25x). ----------
93
Figura 26 - Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de furca
do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no
Grupos A e Tratamento III (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação
original 12,5x); (B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com
infiltrado inflamatório evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação
original 25x). ----------------------------------------------------------------------------------
94
Figura 27 - (A) Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de
furca do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no
Grupos B e TratamentoI (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original
12,5x); (B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado
inflamatório evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original
25x). --------------------------------------------------------------------------------------------
95
Figura 28 - (A) Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de
furca do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no
Grupos B e Tratamento II (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original
12,5x); (B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado
inflamatório evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original
25x).
---------------------------------------------------------------------------------------------
96
Figura 29 - (A) Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de
furca do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no
Grupos B e Tratamento III (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original
12,5x); (B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado
inflamatório evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original
25x).---------------------------------------------------------------------------------------------
97
Juliano Milanezi de Almeida
_____________________________________________________________Lista de Figuras
Juliano Milanezi de Almeida
Figura 30 - Fotomicrografia representativa da região de furca dos animais não
diabéticos sem a indução da doença periodontal experimental. (Tricrômico de
Masson, magnificação original 24x do original). -----------------------------------------
98
Figura 31 - Fotomicrografia representativa da região de furca dos animais
diabéticos sem a indução da doença periodontal experimental. (Tricrômico de
Masson, magnificação original 24x do original). -----------------------------------------
98
Lista de
tabelas
______________________________________________________________Lista de Tabelas
Lista de Tabelas
Tabela 1. Médias e Desvio padrão (M±DP) dos níveis glicêmicos (mg/dl) nos
animais não-diabéticos e diabéticos nos diferentes grupos e períodos
experimentais. ------------------------------------------------------------------------
71
Tabela 2 – Média e Desvio padrão (M±DP) dos dados histométricos da área do
ligamento periodontal (mm
2
) na região de furca do primeiro molar inferior do
lado direito, sem periodontite experimental induzida (SDP), de acordo com cada
grupo (A e B) e período (7,15 e 30 dias). -----------------------------------------------
72
Tabela 3 – Médias e desvio padrão (M±DP) dos dados histométricos da perda
óssea alveolar (mm
2
) na região de furca do primeiro molar inferior com
periodontite experimental induzida, de acordo com cada grupo, tratamento e
período. -----------------------------------------------------------
73
Tabela 4 – Peso Médio dos animais não-diabéticos e Desvio padrão nos
diferentes grupos e períodos experimentais.------------------------
99
Tabela 5 – Peso Médio dos animais diabéticos e Desvio padrão nos diferentes
grupos e períodos experimentais.---------------------------------
42
Juliano Milanezi de Almeida
Lista de
abreviaturas
________________________________________________________________Lista de Abreviaturas
Lista de Abreviaturas
µg – Microgramas, equivalente à um milhão de vezes menor que o grama.
µg/mL – Microgramas por mililitros.
ATP – Adenosina Trifosfato.
Densidade energética – Quantidade de energia aplicada em uma área. É
expressa em Joules por centímetro quadrado (J/cm
2
).
DNA – Ácido desoxidoribonucléico.
H&E – Expressa a técnica de coloração das lâminas. Hematoxilina e eosina.
TM - Expressa a técnica de coloração das lâminas. Tricrômico de masson.
Hertz (Freqüência) – número de oscilações completas de uma onda por
segundo, e expresso em Hertz ou pulsos por segundo.
Joule – Uma unidade de energia, abreviada como J.
Kg - Unidade fundamental de medida de massa.
Laser – Acrônimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Luz
Amplificada pela Emissão Estimulada de Radiação).
Laser AsGa – Laser de Arsêneto-Gálio.
Laser AsGaAl – Laser de Arsêneto-Gálio-Alumínio.
Laser de emissão contínua – Laser que emite energia continuamente.
Laser He-Ne – Laser de Hélio-Neônio.
LLLT – Laser de baixa intensidade. Expressa Low Level Laser Therapy.
MB – Azul de Metileno.
mg – Miligramas, equivalente à milésima parte do grama.
Juliano Milanezi de Almeida
________________________________________________________________Lista de Abreviaturas
Juliano Milanezi de Almeida
mg/Kg – Miligramas por quilo.
Milijoule – Joule dividido por 1000, a abreviatura é mJ.
mL – Mililitros, equivalente à milésima parte do litro.
Monocromático – Uma única freqüência de comprimento de onda – uma única
cor.
MEV – Microscopia Eletrônica de Varredura.
mW – Milionésima parte do Watt. 1/1000 Watt.
Nanometro – Bilionésima parte do metro, utilizado para medir o comprimento de
onda. Sua abreviatura é 10
-9
metros.
Tempo de exposição – Período total que o tecido é exposto à energia Laser.
Expresso em minutos ou segundos.
TBO – Azul de toluidina O.
PDT – Terapia Fotodinâmica.
RAR – Raspagem e alisamento radicular
Watt – Unidade de potência. Um Watt é igual a um Joule por segundo.
Sumário
_________________________________________________________________ Sumário
Sumário
1 - INTRODUÇÃO ---------------------------------------------------------------------------
44
2 - PROPOSIÇÃO----------------------------------------------------------------------------
45
3 - MATERIAL E MÉTODO-----------------------------------------------------------------
46
51
4 - RESULTADOS----------------------------------------------------------------------------
54
5 - DISCUSSÃO------------------------------------------------------------------------------
60
6 - CONCLUSÃO-----------------------------------------------------------------------------
61
REFERÊNCIAS ------------------------------------------------------------------------------
77
ANEXOS----------------------------------------------------------------------------------------
Juliano Milanezi de Almeida
Manuscrito
para
publicação
*
*
De acordo com as normas do Journal of Periodontology
Campus de Araçatuba
Titulo: Avaliação Histológica e Histométrica da Terapia Fotodinâmica no
Tratamento da Doença Periodontal Induzida em Ratos Diabéticos e Não-diabéticos.
Autores:
* Juliano Milanezi de Almeida DDS, MS.
* Valdir Gouveia Garcia, DDS, MS, PhD.
* Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada – Disciplina de Periodontia, Universidade
Estadual Paulista (UNESP) “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Araçatuba, São Paulo,
Brasil.
Autor correspondente:
Valdir Gouveia Garcia
Endereço: Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP:
Rua José Bonifácio 1193, Centro.
CEP: 16050-300 Araçatuba, SP, Brazil.
E-mail: [email protected]
Número de figuras: 3
Número de Tabelas: 3
Palavras Chaves: Terapia Fotodinâmica; Doença Periodontal; Diabetes; Tratamento
Periodontal.
Resumo:
Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar histológica e histometricamente a
influência da terapia fotodinâmica (PDT) no tratamento coadjuvante da doença periodontal
(DP) experimental induzida em ratos diabéticos e não-diabéticos.
Métodos: Foram utilizados 180 ratos divididos em 2 grupos: Grupo A: 90 animais não-
diabéticos e Grupo B: 90 animais diabéticos induzidos pela aloxana a 2% (42 mg/Kg). Nos
Grupos A e B a DP foi induzida no primeiro molar inferior. Após 7 dias de evolução da
DP, em todos animais de ambos os Grupos, a ligadura foi removida seguida de raspagem e
alisamento radicular (RAR) e divididos conforme os tratamentos: I (RAR) - RAR e
irrigação com 1 ml de soro fisiológico; II (TBO) - RAR e irrigação com 1 ml de azul de
toluidina O (TBO 100 µg/ml); III (PDT) - RAR, irrigação com 1 ml de TBO e após 1
minuto irradiação com o laser em baixa intensidade. O laser (AsGaAl, 660 nm) foi
aplicado na vestibular e lingual em 3 pontos eqüidistantes em cada região, com dose
energética de 4 J/cm
2
/ponto. Dez animais de cada grupo experimental e tratamento foram
sacrificados nos períodos de 7, 15 e 30 dias para a análise histológica e histométrica. Os
dados histométricos foram submetidos à análise estatística (p<0,05).
Resultados: Os animais tratados com a PDT (Grupo A e B), apresentaram
histologicamente tecido conjuntivo (TC) bem organizado e trabéculas ósseas presentes em
toda a extensão da furca. Nos animais tratados com RAR nos dois grupos, o TC estava
desorganizado, com intenso infiltrado inflamatório e áreas de reabsorções ósseas e
cementárias. As alterações mais severas foram observadas no Grupo B.
Histometricamente, no Grupo A, o tratamento com a PDT (0,33±0,05 mm
2
; 0,35±0,06
mm
2
; 0,27±0,07 mm
2
), resultou em menor perda óssea (p<0,05) na região de furca quando
comparado com os animais tratados com RAR (1,11±0,11 mm
2
; 0,84±0,12 mm
2
; 0,97±013
mm
2
) e TBO (0,51±0,12 mm
2
; 0,70±0,13 mm
2
; 0,64±0,08 mm
2
), em todos os períodos
experimentais (7, 15 e 30 dias respectivamente). No Grupo B, o tratamento com a PDT
(0,29±0,03 mm
2
; 0,24±0,02 mm
2
; 0,27±0,06 mm
2
) resultou em menor perda óssea
(p<0,05) quando comparado com os animais tratados com a RAR (2,27±0,47 mm
2
;
3,23±0,34 mm
2
; 2,82±0,75 mm
2
) e com TBO (0,51±0,15 mm
2
; 0,44±0,07 mm
2
; 0,57±0,13
mm
2
) em todos os períodos experimentais (7, 15 e 30 dias respectivamente).
Conclusão: Dentro dos limites do presente estudo concluiu-se que a PDT foi um efetivo
tratamento coadjuvante benéfico ao tratamento convencional de RAR na doença
periodontal experimental induzida por placa bacteriana e na modificada pelo diabetes
mellitus.
Palavras chaves: Terapia Fotodinâmica; Doença Periodontal; Diabetes; Tratamento
Periodontal.
4
______________________________________________________________Manuscrito 4
Juliano Milanezi de Almeida
INTRODUÇÃO
A periodontite é uma doença inflamatória que resulta na destruição dos tecidos
periodontais. É amplamente aceito que a iniciação e progressão da doença periodontal são
causadas pela presença de microorganismos patogênicos que invadem o hospedeiro. Estes
microorganismos podem causar danos diretos e indiretos ao periodonto, por ativar uma
variedade de resposta no hospedeiro, que resulta em destruição do tecido conjuntivo e
ósseo.
1
Os fatores de risco para a doença periodontal incluem fator genético,
2
cigarro
3,4
e
diabetes mellitus não controlada.
5,6
Estudos epidemiológicos em pacientes diabéticos não
controlados ou com pobre controle glicêmico, têm demonstrado aumento à suscetibilidade
a infecções, principalmente a doença periodontal com aumento na sua extensão e
severidade.
7-12
Embora, o mecanismo pelo qual a hiperglicemia pode induzir a destruição
periodontal não esteja totalmente elucidado,
13
inúmeros fatores podem estar
correlacionados com a associação da doença periodontal e o diabetes como: redução da
função e quimiotaxia dos leucócitos polimorfonucleares, redução da síntese e maturação do
colágeno, aumento na atividade da colagenase e formação dos produtos finais da
glicolisação avançada (AGEs), os quais podem ligar-se aos seus receptores (RAGEs) em
macrófagos e monócitos, resultando em aumento da secreção do fator-α de necrose tumoral
(TNF-α), interleucina-1(IL-1) e prostaglandina E-2 (PGE
2
).
14-16
Estes mecanismos podem
levar a uma diminuição da resistência do hospedeiro à infecção, prejuízo na cicatrização e
exagerada resposta inflamatória,
17
promovendo conseqüentemente, a severa destruição
periodontal e perda dos dentes em indivíduos diabéticos. A presença de doenças sistêmicas
gera desafios estratégicos na elaboração do plano de tratamento periodontal convencional,
com a utilização de terapias complementares, pode ser vantajosa para compensarem as
alterações intrínsecas relacionadas ao processo de reparo periodontal.
______________________________________________________________Manuscrito 45
Diferentes terapias coadjuvantes ao tratamento mecânico de raspagem e alisamento
radicular são propostas para o tratamento periodontal em pacientes diabéticos, incluindo o
uso de antibióticos, sendo o mais utilizado os derivados da tetraciclina,
19-20
administrados
localmente
21
ou sistemicamente.
22
Recentemente, estudos têm apresentado resultados satisfatórios com a utilização da terapia
fotodinâmica (PDT), na doença periodontal experimental em animais
23-27
e em
humanos,
28-30
sem comprometimento sistêmico. Esta terapia é definida como uma reação
fotoquímica, oxigênio-dependente na qual a ativação de um corante, conhecido como
fotossensibilizador, por uma luz visível e de comprimento de onda apropriado, leva a
geração de espécies de oxigênio reativo, principalmente oxigênio singleto ou radicais
livres, que são tóxicos aos microorganismos.
31-33
As maiores vantagens da PDT é ser uma terapia específica à célula alvo, não apresentar
efeito colateral, iniciar sua atividade somente quando exposta à luz e não favorecer a
seleção de cepas resistentes,
33
muito comum com o uso indiscriminado de antibióticos.
34
Com o aumento da estimativa do número de pacientes afetados pelo diabetes, mais de 300
milhões de indivíduos até o ano de 2025,
35
todas as complicações diabéticas também
estarão aumentadas. Assim, o tratamento periodontal em pacientes diabéticos apresenta um
desafio na odontologia moderna, e métodos alternativos são requeridos. O presente estudo,
tem por objetivo avaliar a influência da terapia fotodinâmica como terapia coadjuvante ao
tratamento periodontal convencional em ratos não diabéticos e em ratos diabéticos
aloxânicos com doença periodontal experimental induzida.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 46
Materiais e Métodos
Animais
No presente estudo foram utilizados 180 ratos (Rattus novergicus albinus,
Wistar) machos, pesando aproximadamente 130g no início do experimento, provenientes
do biotério central da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. Os animais
apresentavam-se saudáveis e em condições de sofrerem os procedimentos operatórios.
Estes animais foram mantidos em gaiolas plásticas com no máximo 4 animais cada,
separados de acordo com o grupo experimental. Os animais foram alimentados com ração
e água ad libitum, e mantidos em ambiente aclimatizado por todo o período experimental.
Todo protocolo experimental foi aprovado pelo Comitê de Experimentação Animal da
Faculdade de Odontologia e Medicina Veterinária - Universidade Estadual Paulista –
UNESP – Campus de Araçatuba (n. 87/05).
Protocolo Experimental (Figura 1)
Protocolo do desenvolvimento do Diabetes mellitus
Inicialmente todos os animais foram submetidos a coleta de sangue, via veia caudal, para a
realização do exame da taxa glicêmica. Após o período de 24 horas de jejum, exceto água
ad libitum, para a realização da taxa glicêmica, os animais que constituíram o Grupo B
(n=90) receberam por via endovenosa (veia caudal), dose única de Aloxana à 2%
*
na
concentração de 42 mg/Kg do peso corpóreo. Os animais do Grupo A (n=90) receberam
também por via endovenosa 1 ml de solução salina, com o intuito de promover nestes
animais o mesmo grau de estresse dos do Grupo B. A alimentação foi restituída aos
animais 12 horas após a administração da Aloxana e da solução salina. O quadro diabético
foi avaliado por meio de análise da taxa glicêmica, a qual foi monitorada, por coleta de

*
Sigma Chemical Co., St. Louis, MO.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 47
sangue via caudal do animal, antes da indução do diabetes, 7 dias após e nos períodos de
sacrifício, utilizando o método de glicose-oxidase
†
.
36,37
Os animais que apresentaram
níveis glicêmicos maiores que 300 mg/dl foram considerados diabéticos e utilizados no
presente estudo. Após 7 dias da indução do diabetes mellitus foi realizada a indução da
doença periodontal nos animais de ambos os grupos.

Protocolo da doença periodontal experimental induzida
A anestesia geral foi obtida pela associação de ketamina (0.4 ml/Kg) e xilazina (0.2 ml/Kg)
por injeção via intramuscular. O primeiro molar inferior esquerdo de cada animal do Grupo
A e B receberam um fio de algodão (n
o
24), mantido em posição subgengival para induzir
a doença periodontal experimental.
38,39
O primeiro molar inferior contra-lateral de ambos
os grupos, sem indução da doença periodontal experimental induzida, foi utilizado como
controle negativo.
Grupos experimentais
Após 7 dias de evolução da doença periodontal experimental induzida, a ligadura foi
removida e todos os molares inferiores esquerdos dos animais do Grupo A e B foram
tratados pela técnica da raspagem e alisamento radicular (RAR) para remoção dos agentes
etiológicos. A seguir tanto os animais do Grupo A quanto os do Grupo B foram
distribuídos em 3 subgrupos experimentais que receberam os seguintes tratamentos:
Tratamento I (RAR): Estes animais foram tratados com RAR e irrigação com 1 ml de soro
fisiológico; Tratamento II (RAR): Estes animais foram tratados com RAR e posterior
irrigação com 1 ml de Azul de Toluidina O (TBO)
‡
na concentração de 100 µg/ml;
Tratamento III (PDT): Estes animais foram tratados com RAR e posterior irrigação com 1
ml de TBO na concentração de 100 µg/ml e após 1 minuto, receberam irradiação com o
†
Accu-Chek Advantage system, Roche Diagnostics, Indianápolis, IN.
‡
Sigma Chemical Co., St. Louis, MO.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 48
laser em baixa intensidade, realizando desta forma a terapia fotodinâmica (PDT). A
raspagem e alisamento radicular foram realizadas com a cureta mini-five 13-14.
§
As
soluções de soro fisiológico e TBO foram depositadas no interior da bolsa periodontal
lentamente utilizando uma seringa (1 ml) e agulha de insulina (13 mmx4,5 mm)
**
sem
bisel.
Terapia Fotodinâmica (PDT)
Para a realização da PDT foi utilizado, por intermédio de seringa de insulina, irrigação com
1 ml de Azul de Toluidina O (TBO) na concentração de 100 µg/ml, tomando-se o cuidado
de dirigir a ponta da agulha para o interior da bolsa periodontal. Decorrido 1 minuto após
permanência da droga no tecido foi utilizado o tratamento com laser em baixa intensidade
de Arseneto de Gálio e Alumínio (AsGaAl)
††
com comprimento de onda de 660 nm e
potência de 30 mW. A irradiação laser foi realizada no modo contínuo, em contato com a
área e de forma pontual. A luz laser foi direcionada ao interior da bolsa periodontal em 3
pontos eqüidistantes na superfície vestibular e 3 pontos eqüidistantes na superfície lingual.
Cada ponto foi irradiado por 133 segundos, recebendo uma energia pontual de 4 J,
totalizando 13 minutos e 18 segundos de tempo de exposição e energia total de 24.
Períodos experimentais
Dez animais de cada Grupo e tratamento experimental foram sacrificados, aos 7, 15 e 30
dias após o tratamento da doença periodontal experimental induzida, pela administração de
dose letal de thiopental (150 mg/kg).
‡‡
As mandíbulas foram removidas e fixadas em
solução de formol neutro à 10% por um período mínimo de 48 horas.

§
Hu-Friedy Co. Inc., Chicago, IL, USA.
**
Becton Dickinson Ind. Cirur. Ltda, Curitiba, PR, Brasil.
††
GaAlAs; Laser Bio Wave LLLT; Kondortech Equipamentos, São Carlos, SP, Brasil.
‡‡
Cristália, Produtos químicos farmacêuticos Ltda, Itapira,SP, Brasil.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 49
Processamento Laboratorial
Os espécimes foram desmineralizados em uma solução de partes iguais de 50% de ácido
fórmico e 20% de citrato de sódio por 30 dias. Após inclusão dos espécimes em parafina,
cortes semi-seriados de 6 µm foram obtidos no sentido mesio-distal e corados com
hematoxilina e eosina (HE) e tricrômico de Masson (TM).
Análise Histológica
Os cortes corados pela técnica de HE e TM foram analisados por microscopia de luz com
aumento de 40x. A descrição das características do tecido ósseo e do ligamento periodontal
na região de furca dos primeiros molares inferiores com doença periodontal experimental
induzida, foi realizada nos espécimes corados pela técnica de HE. Para análise das fibras
colágenas foi utilizada a coloração de tricrômico de Masson.
Análise Histométrica
A área (mm
2
) da perda óssea (PO) na região da furca foi histometricamente determinada
utilizando um sistema de análise de imagem.
Após exclusão da primeira e da última
secção na qual a região de furca foi evidente, cinco secções eqüidistantes de cada dente
foram selecionadas para análise histométrica. A área do ligamento periodontal nos dentes
sem a indução da doença periodontal foi determinada e nos dentes onde foi induzida a
doença periodontal experimental, a área compreendida entre a crista óssea e a superfície do
cemento a perda óssea, foi mensurada.
40
A seleção das secções histológicas e histométricas
foram realizadas por um examinador treinado e cego ao experimento. Outro examinador
cego ao experimento e calibrado realizou a análise histométrica. Os dados da PO de cada

ImageLab 2000 Software (Diracon Bio Informática - Ltda), Vargem Grande do Sul, SP, Brasil.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 50
espécime foram medidos três vezes pelo mesmo examinador, em dias diferentes
29
e os
valores médios para cada espécime foram obtidos e comparados estatisticamente.
Análise Estatística
A análise estatística dos dados dos níveis glicêmicos e das taxas de perda óssea
histométrica na área de furca, foi realizada pelo software BioEstat 3.0.
#
Glicemia – Análise estatística
A distribuição normal dos dados glicêmicos (Shapiro-Wilk), permitiu a realização de uma
análise de variância a um critério (ANOVA), para determinar a diferença nos animais não-
diabéticos e diabéticos, em relação aos seus níveis glicêmicos nos períodos iniciais, após 7
dias da injeção da aloxana e nos períodos de eutanásia. Para as comparações intragrupos
após diferença estatística detectada pelo ANOVA, a análise foi complementada pelo teste t
pareado (p<0,05).
Análise Histométrica
A hipótese de não haver diferença estatisticamente significante na taxa de perda óssea na
região de furca entre os diferentes grupos e períodos nos dentes com periodontite induzida
foi testada. Após análise da normalidade dos dados pelo teste Shapiro-Wilk, a análise
intragrupo e intergrupo foi realizada pela análise de variância a dois critérios (ANOVA
p<0,05). Quando o ANOVA detectou diferença estatística, as comparações múltiplas
foram realizadas pelo teste de Tukey. Utilizando o mesmo procedimento, a área do
ligamento periodontal na região de furca nos dentes sem a doença periodontal experimental
induzida foi comparada entre os grupos (A e B) pela análise de variância ANOVA
(p<0,05).

#
BioEstat, Windows 1995, Sonopress Indústria Brasileira, Manaus, AM, Brasil.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 51
Resultados
Análise Clínica
Todos os animais não diabéticos apresentaram-se sem alterações clínicas na saúde geral,
com ganho de peso, dentro dos níveis médios esperados para ratos sadios. Todos os
animais deste grupo, independente do tratamento, apresentaram níveis glicêmicos estáveis,
dentro do padrão de normalidade, sem diferença significativa entre eles, por todos os
períodos experimentais (Tabela 1).
Os animais diabéticos apresentaram parâmetros clínicos gerais compatíveis com diabetes
grave como caquexia e progressiva perda de peso após indução do diabetes. Estes animais
apresentaram perda de peso de forma significativa quando comparado com os animais não
diabéticos (dados não mostrados). A grande maioria destes animais apresentou catarata
bilateral, quadro compatível de diabetes grave. Considerando a taxa glicêmica acima de
300 mg/dl, em todos os animais diabéticos (Grupo B), independente do tratamento
realizado, houve uma perpetuação do estado diabético por todo período experimental. Nos
animais do Grupo A, não foi detectada diferença significativa dos níveis glicêmicos em
todo período experimental. No Grupo B, foi detectado aumento significativo nos níveis
glicêmicos dos animais após administração da aloxana, confirmando o estado diabético nos
animais do grupo B (Tabela 1).
Análise Histológica
Nos animais do Grupo A e B, na região sem a indução da doença periodontal experimental
induzida (primeiro molar inferior direito), o ligamento periodontal, osso alveolar e
superfície cementária, apresentaram-se íntegros com características de normalidade em
toda extensão da furca.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 52
No Grupo A aos 7, 15 e 30 dias, nos animais que receberam o tratamento I (somente RAR)
foi observado um tecido conjuntivo com elevado número neutrófilos polimorfonucleares
em degeneração, tecido ósseo com áreas de reabsorção e pouca quantidade de trabéculas
ósseas (Fig 2a). No Grupo B aos 7, 15 e 30 dias, nos animais que receberam o tratamento I,
o tecido conjuntivo apresentou-se totalmente desorganizado, com discreto número de
fibroblastos, áreas de necrose óssea, trabéculas ósseas finas e intenso infiltrado
inflamatório (fig 2c).
Aos 7, 15 e 30 dias, nos Grupos A e B, nos animais que receberam o tratamento II (TBO),
o tecido conjuntivo apresentou-se bem desenvolvido com moderado número de
fibroblastos, discreto infiltrado inflamatório, tecido ósseo bem desenvolvido e ligamento
periodontal com características de normalidade.
Nos Grupos A e B, nos animais que receberam o tratamento III (PDT), nos períodos de 7,
15 e 30 dias notou-se um ligamento periodontal íntegro, organizado com suas fibras
colágenas paralelas. O tecido conjuntivo apresentou-se bem desenvolvido, íntegro e
ausência de infiltrado inflamatório. O cemento e a dentina apresentaram-se íntegros e
tecido ósseo com trabéculas ósseas espessas e bem diferenciadas em toda a extensão da
furca (Fig 2b e d).

Análise Histométrica
Na comparação dos resultados histométricos, da área do ligamento periodontal entre os
animais diabéticos (0,52±0,061 mm
2
; 0,48±0,063 mm
2
; 0,54±0,065 mm
2
) e não-diabéticos
(0,55±0,054 mm
2
; 0,51±0,051 mm
2
; 0,55±0,046 mm
2
), na região sem a indução da doença
periodontal experimental, não foi detectada diferença estatisticamente significante entre
estes animais.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 53
Na análise dos resultados obtidos das medidas de perda óssea na região de furca no grupo
dos animais não-diabéticos (Grupo A), foi detectada maior perda óssea, com diferença
estatisticamente significante (p<0,05), no tratamento RAR aos 7 dias (1,11±0,11 mm
2
) e
30 dias (Fig 3a) (0,97±0,13 mm
2
) quando comparado com o tratamento TBO aos 7
(0,51±0,12 mm
2
) e 30 (0,64±0,08 mm
2
) dias e com o tratamento PDT (0,33±0,05 mm
2
;
0,35±0,06 mm
2
; 0,27±0,07 mm
2
) (Fig 3b), em todos os períodos experimentais. Os animais
tratados com a PDT apresentaram menor perda óssea, com diferença significante (p<0,05)
quando comparado com o tratamento TBO (0,51±0,12 mm
2
; 0,70±0,13 mm
2
; 0,64±0,08
mm
2
) em todos os períodos experimentais.
Na análise dos resultados obtidos das medidas de perda óssea na região de furca no grupo
dos animais diabéticos (Grupo B), houve maior perda óssea no tratamento RAR (2,27±0.47
mm
2
; 3,23±0.34 mm
2
; 2,82±0,75 mm
2
) (Fig 3c), quando comparado aos tratamentos TBO
(0,51±0,15 mm
2
; 0,44±0,07 mm
2
; 0,57±0,13 mm
2
) e PDT (0,29±0,03 mm
2
; 0,24±0,02
mm
2
; 0,27± 0,06 mm
2
) (Fig 3d), em todos os períodos experimentais. A comparação entre
os dados dos animais tratados pela TBO e pela PDT, houve diferença significativa, com
menor perda óssea nos animais tratados com a PDT em todos os períodos experimentais.
Na análise comparativa entre os dados da perda óssea na região de furca entre os animais
do Grupo A tratados com RAR (1,11±0,11 mm
2
; 0,84±0,12 mm
2
; 0,97±0,13 mm
2
) com os
animais do Grupo B tratados com PDT, foi detectada menor perda óssea nos animais do
Grupo B tratados com a PDT (0,29±0,03 mm
2
; 0,24±0,02 mm
2
; 0,27± 0,11 mm
2
).
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 54
Discussão
O presente estudo avaliou a influência da terapia fotodinâmica como terapia coadjuvante
ao tratamento periodontal convencional em ratos não diabéticos e em diabéticos aloxânicos
com doença periodontal experimental induzida.
O uso do fio de algodão adaptado ao redor do primeiro molar, como descrito por Johnson
1975,
38
foi eficiente na indução da doença periodontal experimental, usando o rato como
modelo de estudo. Esta ligadura favoreceu a formação de placa bacteriana e indução de
uma resposta inflamatória. No presente estudo, a doença periodontal foi caracterizada
pelos sinais clínicos de inflamação gengival, como edema, vermelhidão e perda da
aderência do tecido gengival ao dente. Nos animais diabéticos, os sinais clínicos de
inflamação gengival foram mais exacerbados.
Neste estudo utilizamos a aloxana, um potente agente diabetogênico capaz de promover
destruição seletiva das células β do pâncreas, reduzindo experimentalmente a secreção de
insulina. Os resultados demonstraram um aumento nos níveis de glicose sanguínea nos
ratos tratados com a aloxana, corroborando os relatos da literatura.
42-44
Nossos resultados demonstraram ainda que nos animais diabéticos os danos periodontais
encontravam-se mais evidentes, caracterizados por: maior perda óssea na região de furca,
desorganização do tecido conjuntivo com discreto número de fibroblastos e intenso
infiltrado inflamatório em todos os períodos experimentais, quando comparado aos animais
não diabéticos.
Estudos demonstram que complicações do diabetes e da doença periodontal revelam que a
hiperatividade inata da resposta imune pode ser um antecedente para ambas as doenças, a
qual provavelmente tem um efeito sinérgico quando eles co-existem no hospedeiro.
45
Assim nossos resultados são corroborados por achados de outros pesquisadores que
atestam que o estado de diabetes afeta todos os parâmetros periodontais incluindo
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 55
sangramento a sondagem, profundidade de sondagem, perda de inserção
46
e perda óssea
alveolar.
47
Muitos estudos da década passada, tanto in vitro como in vivo, têm apresentado
importantes resultados utilizando os princípios da PDT como terapia fotoquímica
antimicrobiana (PACT), principalmente sobre microorganismos envolvidos com a doença
periodontal
23-27
e peri-implantar.
48-54
Inicialmente a PDT foi empregada para o tratamento
do câncer e, em estudos recentes esta terapia tem sido efetiva para o tratamento de várias
doenças, incluindo infecções bacterianas.
59
Recentes estudos em animais
23,25-27
e em humanos
28-30
observaram que a PDT reduziu a
destruição periodontal, relatando que esta terapia pode ser uma alternativa complementar
viável ao tratamento periodontal convencional, principalmente em áreas de difícil acesso
como áreas de furca, depressões, concavidades e bolsas profundas
25,32
e também ser um
método alternativo para a redução do uso indiscriminado de antibióticos, evitando desta
forma a seleção de cepas resistentes.
33,34
Na análise dos resultados da avaliação histométrica, os animais não-diabéticos (Grupo A),
que receberam o tratamento com a PDT, apresentaram menor perda óssea quando
comparado com os animais tratados somente com a RAR e TBO em todos os períodos
experimentais. Tais observações provavelmente devam-se ao fato da ação antimicrobiana
efetiva da PDT, promovida pela associação do TBO (100 µg/ml) com o laser de AsGaAl
como fonte de luz nos parâmetros de irradiação utilizados no presente estudo (24 J/cm
2
).
Os nossos resultados confirmaram os achados de outro estudo em animais,
23
que utilizou a
PDT no tratamento da doença periodontal induzida em ratos com concentração de 1
mg/ml (1000 µg/ml) do corante ( 10 x maior) e de energias de irradiação de 6, 12, 24 e
48 J, porém sem a terapia mecânica convencional de RAR.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 56
Um grande número de estudos in vitro tem avaliado o efeito antimicrobiano da PDT com
diferentes agentes fotossensibilizadores como, azul de metileno, azul de toluidina O,
fitalocianina disulfonada, porfirinas, fenotiazinas, cianinas, acridinas, corantes fitoterápicos
e as clorinas.
32
Alguns estudos recentes têm avaliado a utilização da PDT no tratamento
não-cirúrgico da doença periodontal in vivo tanto em animais
23,25,27
como em humanos,
28-30
porém o uso do azul de toluidina O como droga fotossensibilizadora na PDT, tem sido
pouco utilizada. Apenas alguns estudos avaliaram esta droga in vivo no tratamento da
periodontite
23
e no tratamento da peri-implantite.
49-52,54
A PDT promove a sensibilização letal bacteriana de forma mais efetiva sobre bactérias
Gram-positivas, enquanto as bactérias Gram-negativas são mais dificilmente
sensibilizadas,
56
além de apresentarem baixa permeabilidade na membrana celular
bacteriana aos antibióticos.
57
No presente estudo utilizamos o TBO devido ao fato de
interagir de forma mais significativa com lipopolissacarideos (LPS) presentes na
membrana celular de bactérias Gram-negativas, quando comparado ao Azul de
Metileno.
58,59
O uso isolado do TBO (100 µg/ml) nos ratos não diabéticos também promoveu menor
perda óssea na região de furca, quando comparado ao grupo RAR, aos 7 e 30 dias,
diferindo dos resultados encontrados por Komerick,
23
quando utilizaram o TBO
isoladamente com 0,01, 0,1 e 1 mg/ml que correspondem respectivamente a 10, 100 e
1000 µg/ ml, e não encontraram diferenças significantes no nível de perda óssea na análise
morfométrica, porém na análise microbiológica demonstraram redução de Porphiromonas
gingivallis nas concentrações de 1 mg/ml ( 1000 µg/ml) após 4 e 8 minutos de aplicação.
Estas diferenças de resultados, com diferentes concentrações da droga, poderiam estar
relacionadas com a diferença na metodologia empregada nos estudos. No presente estudo o
tratamento com TBO foi realizado após a terapia mecânica convencional de RAR, não
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 57
empregada no estudo de Komerik.
23
Existem relatos na literatura da atividade bactericida
do TBO na ausência de luz,
58
e tal fato poderia ser explicado pela maior interação deste
corante com LPS presentes na membrana celular das bactérias gram-negativas, alterando
assim a permeabilidade da parede bacteriana.
59
Com relação aos animais diabéticos (Grupo B) os resultados demonstraram que a PDT
associada a RAR foi mais efetiva no tratamento da doença periodontal na região de furca,
quando comparado aos tratamentos RAR e TBO em todos os períodos experimentais. O
efeito benéfico da PDT coadjuvante ao tratamento convencional da DP tanto nos animais
diabéticos e não diabéticos provavelmente se deva aos efeitos foto-destrutivos sobre as
diferentes espécies bacterianas, presentes nas áreas de doença periodontal induzida,
mediados pela reação tipo I (iniciada por superóxidos, hidroxilas aniônicas ou radicais
livres) ou pela reação tipo II (iniciada pelo oxigênio singleto).
31,32
A atividade fotodinâmica dos fotossensibilizantes está baseada nas reações foto-oxidativas
que promovem alterações bioquímicas e morfológicas nas células alvo.
60
Quando a
molécula da droga fotossensibilizadora absorve os fótons de uma fonte de luz ressonante à
banda de absorbância, ela passa do estado fundamental para o estado de excitação simples.
Dependendo da estrutura de sua molécula e do ambiente, pode perder sua energia por
processo eletrônico ou físico e retornar ao estado fundamental, ou pode passar por uma
transição, para o estado de excitação triplo (estado tripleto). Nesse estágio as moléculas
podem novamente sofrerem um decaimento eletrônico e retornarem ao estado fundamental
ou sofrer reações redox com seu ambiente (Reação tipo I), ou sua energia de excitação
pode ser transferida para a molécula de oxigênio, permitindo a formação de oxigênio
singleto (Reação tipo II). Estas espécies de oxigênio reativo são responsáveis por danos
irreversíveis na membrana citoplasmática bacteriana, incluindo modificação protéica,
alterações na cadeia respiratória e nos ácidos nucléicos.
32
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 58
Alguns fatores podem influenciar na PDT como o coeficiente de absorbância do corante,
energia da fonte de luz, a concentração do fotossensibilizador e o tempo de duração do
estado tripleto da molécula,
32,33,60,61
além da presença de fluídos que podem remover a
droga do seu local de aplicação ou diminuir a sua concentração.
Estes nossos resultados estão de acordo com estudos na literatura que demonstram a
efetividade da PDT na evolução da doença periodontal experimental induzida
23,25-27
em
animais, no tratamento da periodontite em humanos não diabéticos
28-30
e na peri-
implantite.
49-54
Nos animais diabéticos o tratamento TBO foi mais efetivo que o tratamento RAR em todos
os períodos experimentais, o que poderia ser explicado pelo efeito bactericida do TBO
utilizado isoladamente.
23,58,59
Indivíduos com diabetes apresentam prejuízo no fluxo sanguíneo, na oxigenação tecidual,
aumento na produção de radicais livres
62
e alteração na resposta aos lipopolissacarídeos,
resultando em uma exacerbada secreção de mediadores inflamatórios como as PGE
2
, IL-1α
e TNF-α e a formação dos produtos finais da glicolisação avançada (AGEs), os quais
podem ligar-se aos seus receptores (RAGEs) em macrófagos e monócitos resultando em
aumento da secreção local e sistêmica destes mediadores com diminuição da quimiotaxia
destas células.
41,63
Apresentam também queda na resistência à infecção, prejuízo na
cicatrização, exagerada resposta inflamatória
17
e aumento da extensão e severidade da
doença periodontal.
11,64-68
A busca por terapias alternativas complementares para favorecer o processo de reparo em
indivíduos diabéticos têm sido motivo de muitos estudos. Neste estudo, a utilização da
PDT como método alternativo complementar no tratamento da doença periodontal
experimental induzida em ratos diabéticos também favoreceu o processo de reparo
periodontal, quando comparado com o método convencional de tratamento da doença
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 59
periodontal (RAR), com diferença estatisticamente significante independentemente do
período analisado. Outra possível explicação para os resultados deste estudo, além do
efeito bactericida da PDT deve-se ao fato da fonte de luz utilizada ser o laser em baixa
intensidade. Estudos têm relatado que a utilização desta fonte de luz inibe a produção de
mediadores inflamatórios por células do ligamento periodontal, favorece a quimiotaxia
celular, promove vasodilatação e angiogênese local.
69-71
Desta forma poderia haver um
aumento na difusão de oxigênio no tecido,
72-74
favorecendo o processo de reparo pois, a
secreção do colágeno pelos fibroblastos no espaço extracelular ocorre somente na
presença de altas taxas de pressão de oxigênio.
75
A susceptibilidade à irradiação e capacidade para ativação depende do estado fisiológicos
das células irradiadas. As células com diminuição do potencial redox (alguns estados
patológicos) são mais sensíveis a irradiação.
76
A especificidade da resposta biológica
tecidual não é determinada pelo nível de reação da cadeia respiratória e sim pelo nível de
transcrição durante a sinalização celular da cascata.
76
No diabetes há um aumento do stress
oxidativo nos tecidos e no plasma ocasionados pelo acúmulo de AGES ( produtos finais da
glicolização avançada), o qual é amplificado pelo contínuo ciclo de stress metabólico,
dano tecidual e morte celular, levando a uma futura produção de radicais livres e aumento
da disfunção vascular.
77
Os efeitos benéficos da PDT na doença periodontal em diabéticos
poderiam ser explicados, além da atividade antimicrobiana descrita anteriormente, pelo
aumento da susceptibilidade da irradiação laser nos tecidos dos diabéticos, os quais se
apresentam com diminuição do potencial redox.
76
Outra justificativa dos efeitos benéficos
da PDT nos tecidos com déficit metabólico é a angiogênese promovida pela PDT,
aumentando o aporte de oxigênio na área.
78
Tais fatos foram demonstrados na comparação
entre os animais do grupo A, tratados apenas com RAR com os animais do grupo B
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 60
tratados com a PDT, onde a perda óssea foi significante maior no grupo A, tratado apenas
com RAR em todos os períodos experimentais.
Uma grande vantagem da PDT é sua ação local restrita ao local de tratamento, assegurando
uma manutenção da microbiota entérica que, normalmente é muito afetada pelos
antibióticos. Apesar de ainda não existirem estudos consistentes sobre resistência
bacteriana à ação da PDT, ressalta-se que só o fato dela não agir indiscriminadamente no
organismo do hospedeiro já constitui um benefício significativo desta terapia.
23,79,80
Dentro dos limites do presente estudo pode-se concluir que a PDT foi um tratamento
coadjuvante benéfico ao tratamento convencional de RAR na doença periodontal
experimental induzida por placa bacteriana e na modificada pelo diabetes mellitus. Porém
outros estudos devem ser realizados para comprovar os efeitos intrínsecos da PDT no
tratamento da doença periodontal bem como avaliar os efeitos desta sobre os parâmetros
clínicos periodontais a longo prazo.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 61
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periodontopathic germs in photodynamic therapy. Lasers Med Sci 2003;18:51-55.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 70
Lista de Figuras
Figura 1: Protocolo e Cronograma Experimental.
Figura 2: Fotomicrografia ilustrando as estruturas periodontais na região de furca do
primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida nos diferentes
Grupos (A e B) e Tratamentos: (a) Grupo A, tratamento I (RAR) 30 dias, 1/3 médio da
furca – presença de áreas de reabsorções ósseas; (b) Grupo A, tratamento III (PDT) 30
dias, 1/3 coronal da furca – presença de espessas trabéculas ósseas e inserção de densas
fibras colágenas; (c) Grupo B, tratamento I (RAR) 30 dias, 1/3 apical da furca – presença
de áreas de reabsorções ósseas com trabéculas delgadas; (d) Grupo B, tratamento III (PDT)
30 dias, 1/3 coronal da furca – presença de espessas trabéculas ósseas íntegras e inserção
de densas fibras colágenas (Coloração de Hematoxilina e Eosina, magnificação original
40x).
Figura 3: Fotomicrografia ilustrando a área de furca do primeiro molar inferior com
doença periodontal experimental induzida nos diferentes Grupos (A e B) e Tratamentos:
(a) Grupo A, tratamento I (RAR) 30 dias; (b) Grupo A, tratamento III (PDT) 30 dias; (c)
Grupo B, tratamento I (RAR) 30 dias; (d) Grupo B, tratamento III (PDT) 30 dias;
(Coloração de Tricrômico de Masson, magnificação original 12,5x).
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 71
Tabela 1. Médias e Desvio padrão (M±DP) dos níveis glicêmicos (mg/dl) nos animais
não-diabéticos e diabéticos nos diferentes grupos e períodos experimentais.
Períodos
-14 dias - 7 dias 7 dias 15 dias 30dias -14 dias - 7 dias 7 dias 15 dias 30dias
Grupos
Não-diabéticos M±DP Diabéticos M±DP
Controle
60,11±5,6
63,32±3,5
66,51±4,5
74,43±6,7
68,15±9,3
79,49±5,1
522,54±5,5
*
545,45±7,9
*
533,84±4,5
*
490,53±4,3
*
TBO
80,67±4,3 74,92±4,9 78,42±6,3 72,67±9,3 71,34±5,7 88,71±3,2
498,26±7,1
*
512,13±5,6
*
502,76±7,8
*
505,33±5,4
*
PDT
78,45±3,2 76,21±5,5 83,17±7,9 81,32±7,1 78,15±6.4 80,17±4,2
533,43±3,4
*
498,23±4,1
*
538,13±4,1
*
527,86±9,1
*
*
Diferença estatisticamente significante do período inicial (-14 dias), detectada pela análise de variância
(ANOVA) seguido pelo teste t (p<0,05).
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 72
Tabela 2. Média e Desvio padrão (M±DP) dos dados histométricos da área do ligamento
periodontal (mm
2
) na região de furca do primeiro molar inferior do lado direito, sem
periodontite experimental induzida (SDP), de acordo com cada grupo (A e B) e período
(7,15 e 30 dias).
Grupos A não diabéticos - M±DP B Diabéticos - M±DP
Períodos
7 15 30 7 15 30
SDP
0,55±0,054
0,51±0,051
0,55±0,046
0,52±0,061
0,48±0,063
0,54±0,065
N 30 30 30 30 30 30
Diferença estatisticamente significante não detectada (p=0.096) pela análise de variância ANOVA.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 73
Tabela 3. Médias e desvio padrão (M±DP) dos dados histométricos (mm
2
) na região de
furca do primeiro molar inferior com periodontite experimental induzida, de acordo com
cada grupo, tratamento e período.
Grupos
A não diabéticos - M±DP B Diabéticos - M±DP
Períodos
7 15 30 7 15 30
Tratamentos
Controle
1,11±0,11
Aa
0,845±0,12
Aa
0,97±0,13
Aa
2,27±0,47
Aa
3,23±0,34
Ab
2,82±0,75
Aab
TBO
0,51±0,12
Ba
0,70±0,13
Aa
0,64±0,08
Ba
0,51±0,15
Ba
0,44±0,07
Ba
0,57±0,13
Ba
PDT
0,33±0,05
Ca
0,35±0,06
Ca
0,27±0,07
Ca
0,29±0,03
Ca
0,24±0,02
Ca
0,27±0,11
Ca
N 10 10 10 10 10 10
A, B, C
Médias seguidas por letras maiúsculas iguais, nas colunas, não diferem entre si pela análise de
variância (ANOVA), seguida pelo teste Benferroni (p<0,05).
a, b, c
Médias seguidas por letras minúsculas iguais, nas linhas, não diferem entre si pela análise de variância
(ANOVA), seguida pelo teste Benferroni (p<0,05).
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 74
Figura 1. Protocolo e Cronograma Experimental.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 75
Figura 2: Fotomicrografia ilustrando as estruturas periodontais na região de furca do
primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida nos diferentes
Grupos (A e B) e Tratamentos: (a) Grupo A, tratamento I (RAR) 30 dias, 1/3 médio da
furca – presença de áreas de reabsorções ósseas; (b) Grupo A, tratamento III (PDT) 30
dias, 1/3 coronal da furca – presença de espessas trabéculas ósseas e inserção de densas
fibras colágenas; (c) Grupo B, tratamento I (RAR) 30 dias, 1/3 apical da furca – presença
de áreas de reabsorções ósseas com trabéculas delgadas; (d) Grupo B, tratamento III (PDT)
30 dias, 1/3 coronal da furca – presença de espessas trabéculas ósseas íntegras e inserção
de densas fibras colágenas (Coloração de Hematoxilina e Eosina, magnificação original
40x).
a b
c d
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________________Manuscrito 76
Juliano Milanezi de Almeida
Figura 3: Fotomicrografia ilustrando a área de furca do primeiro molar inferior com
doença periodontal experimental induzida nos diferentes Grupos (A e B) e Tratamentos:
(a) Grupo A, tratamento I (RAR) 30 dias; (b) Grupo A, tratamento III (PDT) 30 dias; (c)
Grupo B, tratamento I (RAR) 30 dias; (d) Grupo B, tratamento III (PDT) 30 dias;
(Coloração de Tricrômico de Masson, magnificação original 12,5x).
a b
c
d
Anexos
__________________________________________________________________Comitê de ética
Comitê de Ética
43
_______________________________________________________ Instructions to Authors 79
Instructions to Authorsthors
Instructions to Authors
Ions to Authorssrs
Instructions to Authors
ors
Updated July 2007
CONTENT
The Journal of Periodontology publishes articles relevant to the science and practice of periodontics and related
areas. Manuscripts are accepted for consideration with the understanding that text, figures, hotographs, and tables
have not appeared in any other publication, except as an abstract prepared and published in conjunction with a
presentation by the author(s) at a scientific meeting, and that material has been submitted only to this journal.
MANUSCRIPT CATEGORIES AND SPECIFIC FORMATS
Submissions to the Journal of Periodontology should be limited to one of the categories defined below.
Specific information regarding length and format is provided for each category. Please also refer to the
instructions provided under Manuscript Submission, Preparation, and Format.
ORIGINAL ARTICLES
These are papers that report significant clinical or basic research on the pathogenesis, diagnosis, and treatment of
the different forms of periodontal disease. Papers dealing with design, testing, and other features of dental
implants are also included.
Format
Abstract
All original articles should be submitted with a structured abstract, consisting of no more than 250 words
and the following four paragraphs: * Background: Describes the problem being addressed.
* Methods: Describes how the study was performed.
* Results: Describes the primary results.
* Conclusions: Reports what authors have concluded from these results, and notes their clinical implications.
Introduction
The Introduction contains a concise review of the subject area and the rationale for the study. More detailed
comparisons to previous work and conclusions of the study should appear in the Discussion section.
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________ Instructions to Authors 80
Instructions to Authors
Materials and Methods
This section lists the methods used in the study in sufficient detail so that other investigators would be able to
reproduce the research. When established methods are used, the author need only refer to previouslypublished
reports; however, the authors should provide brief descriptions of methods that are not well known or that have
been modified. Identify all drugs and chemicals used, including both generic and, if necessary, proprietary names
and doses. The populations for research involving humans should be clearly
defined and enrollment dates provided.
Results
Results should be presented in a logical sequence with reference to tables, figures, and illustrations as
appropriate.
Discussion
New and possible important findings of the study should be emphasized, as well as any conclusions that can be
drawn. The Discussion should compare the present data to previous findings. Limitations of the experimental
methods should be indicated, as should implications for future research. Newhypotheses and clinical
recommendations are appropriate and should be clearly identified. Recommendations, particularly clinical ones,
may be included when appropriate.
MANUSCRIPT SUBMISSION, PREPARATION, AND FORMAT
The Journal of Periodontology accepts manuscript submissions online at the following URL:
http://jperio
.manuscriptcentral.com. Authors should preparemanuscripts in accordance with both the instructions
below and the preceding instructions provided for each manuscript category. Detailed instructions for online
submission are described under ‘‘Web Uploading Policies and Instructions.’’
Revisions of and inquiries regarding previously submitted manuscripts (hard copy submissions) should be sent
to:
Managing Editor, Journal of Periodontology,
737 North Michigan Avenue, Suite 800,
Chicago, IL 60611-2690. Telephone: 312/573-3224;
e-mail: [email protected]
.
SUBMISSION
Authorship
Only those individuals who have made a substantial contribution to the work and who are willing to take public
responsibility for the content of the manuscript should be listed as authors.
Once the Journal has received a manuscript, any changes in authorship must be faxed to the editorial office at
312/573-3225 (attn: Julie Daw, Managing Editor) and must contain the signature of the author who has been
added or removed from the paper.
Letter of Submission
A letter of submission stating that the material is original, has not been published elsewhere, and is being
submitted only to the Journal of Periodontology must accompany each manuscript.
All authors must sign the submission letter as evidence of their approval of the mate
.
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________ Instructions to Authors 81
Instructions to Authors
PREPARATION
Style
Please follow the guidelines below when preparing the manuscript:
* Be sure to put the genus and species of an organism and journal names in the reference section in italics.
* TheJournal of Periodontologydoesnot italicizecommon Latin terms such as in vitro, in vivo, e.g., or i.e.
* Use a block style; do not tabulate or indent material.
* Refer to the 4th edition of the Glossary of Periodontal Terms published by the American Academy of
Periodontology for preferred terminology.
Authors are encouraged to use the new disease classification as outlined in the Annals of Periodontology, volume
4 (1999 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions).
A summary can be found on the American Academy of Periodontology Web site at www.perio.org/resources-
products/classification.htm.
FORMAT
Manuscripts must be submitted in Microsoft Word.
Margins should be at least 1$ on both sides and top and bottom. Materials should appear in the following order:
Title Page
Abstract (or Introduction) and Key Words
Text
Footnotes
Acknowledgments
References
Figure Legends
Tables
Figures should not be embedded in the manuscript. Authors should retain a copy of their manuscript for their
own records.
TITLE PAGE
The Title Page should contain: 1) a concise but informative title;
2) first name, middle initial, and last name of each author, with the highest academic degree and the current
institutional affiliation for each;
3) name of the department(s) and institution(s) to which the work should be attributed (please use footnote
symbols [in the sequence *, †, ‡, §, jj, ¶, #, **, etc.] to identify authors and their corresponding institutions);
4) disclaimers, if any;
5) the name and address (including fax number and e-mail) of the author(s) responsible for correspondence
(please indicate whether fax number and e-mail can be published);
6) sources of support in the form of grants, equipment, drugs, or other significant sources of support; 7) any
financial relationships between any author and a commercial firm that may pose a conflict of interest;
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________ Instructions to Authors 82
Instructions to Authors
8) number of figures and tables in the manuscript; and
9) a short running title of no more than 60 characters, including spaces.
ABSTRACT OR INTRODUCTION
Please see specific instructions provided for each manuscript category.
KEY WORDS
A maximum of six key words or short phrases, drawn from MeSH documentation, to facilitate indexing should
be listed below the abstract.
TEXT
Please see specific instructions provided for each manuscript category.
ACKNOWLEDGMENTS AND CONFLICT OF INTEREST
At the end of the Discussion, acknowledgments may be made to:
1) individuals who contributed to the research, including technical help or participants in a clinical study (authors
are responsible for obtaining written permission from persons listed by name);
2) sources of financial and/or material support; and
3) financial relationships that may pose a conflict of interest or potential conflict of interest. These may
includeemployment or acting asanofficer, director, or owner of a company whose products, or products of a
competitor, are being tested. Also, owning substantial stock or having other financial interests in such companies
should be disclosed. Positions of authors employed by commercial firms should be included here.
REFERENCES
References should be numbered consecutively in the order in which they appear in the text. A journal, magazine,
or newspaper article should be given only one number; a book should be given a different number each time it is
mentioned, if different page numbers are cited.
All references are identified, whether they appear in the text, tables, or legends, by Arabic numbers in
superscript. Journal title abbreviations should be those used by the U.S. National Library of Medicine. If you are
uncertain about the correct abbreviation for a journal title, please refer to the NLM’s comprehensive listing at
ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf.
The use of abstracts as references is strongly discouraged.
Manuscripts accepted for publication may be cited. Material submitted, but not yet accepted, should be cited in
text as ‘‘unpublished observations.’’ Written and oral personal communications may be referred to in text, but not
cited as references. Please provide the date of the communication and indicate whether it was in a written or oral
form. In addition, please identify the individual and his/her affiliation.
Authors should obtain written permission and confirmation of accuracy from the source of a personal
communication. Presented papers, unless they are subsequently published in a proceedings or peerreviewed
journal, may not be cited as references. For most manuscripts, authors should limit references to materials
published in peer-reviewed professional journals. In addition, authors should verify all references against the
original documents. References should be typed double-spaced. Examples of references are given below:
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________ Instructions to Authors 83
Instructions to Authors
Journals
1. Standard journal reference. Note: list all authors if six or less; when seven or more, list only first three and add
et al. Glass DA, Mellonig JT, Towle HJ. Histologic evaluation of bone inductive proteins complexed with
coralline hydroxyapatite in an extraskeletal site of the rat. J Periodontol 1989;60:121-125.
2. Corporate author. Federation Dentaire Internationale. Technical report No. 28. Guidelines for antibiotic
prophylaxis of infective endocarditis for dental patients with cardiovascular disease. Int Dent J 1987;37:235.
3. Journal paginated by issue. Card SJ, Caffesse RG, Smith BA, Nasjleti CE. New attachment following the use
of a resorbable membrane in the treatment of periodontitis in dogs. Int J Periodontics Restorative Dent
1989;9(1):59-69.
4. Non–English-language titles translated into English. Buchmann R, Khoury F, Hesse T, Mu¨ller RF, Lange DE.
Antimicrobial therapy of periimplant disease (in German). Z Zahna¨rztl Implantol 1996;12:152-157.
Books and Other Monographs
5. Personal author(s). Tullman JJ, Redding SW. Systemic Disease in Dental Treatment. St. Louis: The CV Mosby
Company; 1983:1-5.
6. Chapter in a book. Rees TD. Dental management of the medically compromised patient. In: McDonald RE,
Hurt WC, Gilmore HW, Middleton RA, eds. Current Therapy in Dentistry, vol. 7. St. Louis: The CV Mosby
Company; 1980:3-7.
7. Agency publication. Miller AJ, Brunelle JA, Carlos JP, Brown LJ, Lo¨e H. Oral Health of United States
Adults. Bethesda, MD: National Institute of Dental Research; 1987. NIH publication no. 87-2868.
8. Dissertation or thesis. Teerakapong A. Langerhans’ cells in human periodontally healthy and diseased gingiva.
[Thesis]. Houston, TX: University of Texas; 1987. 92 p.
Electronic Citations
9. Online journals without volume and page information. Berlin JA, Antman EM. Advantages and limitations of
meta-analytic regressions of clinical trials data. Online J Curr Clin Trials [serial online]. June 4, 1994; doc 134.
Accessed July 20, 2000.
10. Online journals with volume and page information. Fowler EB, Breault LG. Ridge augmentation with a
folded acellular dermal matrix allograft: A case report. J Contemp Dent Pract [serial online]. 2001;2(3):31-40.
Available from: Procter & Gamble Company, Cincinnati, OH. Accessed December 15, 2001.
11. Web sites. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing emerging infectious diseases:
Addressing
the problem of antimicrobial resistance. Available at: http://www.cdc.gov/
ncidod/emergplan/antiresist/. Accessed
November 5, 2001.
TABLES
Tables should be numbered consecutively in Arabic numbers in the order of their appearance in the text. A brief
descriptive title should be supplied for each. Explanations, including abbreviations, should be listed as footnotes,
not in the heading. Every column should have a heading. Statistical measures of variations such as standard
deviation or standard error of the mean should be included as appropriate in the footnotes. Do not use internal
horizontal or vertical rules.
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________ Instructions to Authors 84
Instructions to Authors
FIGURE LEGENDS
Legends should be typed double-spaced with Arabic numbers corresponding to the figure. When arrows,
symbols, numbers, or letters are used, explain each clearly in the legend; also explain internal scale, original
magnification, and method of staining as appropriate. Panel labels should be in capital letters. Legends should not
appear on the same page as the actual figures.
FIGURES
Digital files must be submitted for all figures. Submit one file per figure. Multiple panels should be labeled and
combined in a single file. Photomicrographs should have internal scale markings. Human
subjectsmustnotbeidentifiable inphotographs,unless written permission is obtained and accompanies the
photograph. Lettering, arrows, or other identifying symbols should be large enough to permit reduction and must
be embedded in the figure file. Figure file names must include the figure number.
Clinical color photographs are encouraged. There is no charge to the author for publication of any figure. Authors
are asked to use shades of green, blue, or purple in color graphs. Yellow, red, and orange should be avoided
unless scientifically necessary (e.g., to depict species of the orange complex, red complex, etc.).
Authors are strongly encouraged to prepare basic, simple designs that can be clearly understood when
reproduced; use of ‘‘3-dimensional’’ graphics is not recommended. Unnecessarily complex designs may be
returned for simplification before publication. Details of programs used to prepare digital images must be given
to facilitate use of the electronic image. Use solid or shaded tones for graphs and charts. Patterns other than
diagonal lines may not reproduce well.
DIGITAL FILE SPECIFICATIONS
To ensure the highest quality reproduction of your figures, please observe the following recommendations.
Resolution
Proper resolution is very important to preserve the quality of your printed figures. The following esolutions must
be submitted for your files. Please do not reduce your figures below a readable
size to achieve higher resolution. These files will not be usable.
Format
TIFF or EPS files at the proper resolution (see above) will give the best results. If you cannot produce these
files, do not send low-resolution conversions. With all figures, please also send a PDF that can be rasterized
in the event your files are not usable.
PPT, Word, Excel, PS, and JPEG files can sometimes be acceptable alternatives. Send these along with a PDF if
you cannot achieve the proper results in TIFF or EPS format. Never use patterned fills in PowerPoint graphs.
Solid tones or colors will make these files usable.
Color Space
Figures should be saved as CMYK, not RGB. Files submitted in RGB will be converted to CMYK, and
significant color shift may occur.
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________ Instructions to Authors 85
Instructions to Authors
Font
Files other than TIFF or JPEG must be saved with fonts embedded. Acceptable fonts include Helvetica, Times
New Roman, Symbol, Mathematical PI, and European PI. All other fonts may be replaced, resulting in data loss
or realignment.
Other
Please send a PDF with all figure submissions and verify that the PDF and digital versions of your figures are
identical. If you have any questions concerning the creation or submission of digital art, please visit the
Dartmouth Journal Services Web site at http:// www.dartmouthjournals.com/digart.html or send an e-mail to
perio@dartmouthjournals.com
.
UNITS OF MEASUREMENT
Measurements of length, height, weight, and volume should be reported in metric units or their decimal multiples.
Temperatures should be given in degrees Celsius and blood pressure in millimeters of mercury.
All hematologic and clinical chemistry measurements should be reported in the metric system in terms of the
International System of Units (SI). Description of teeth should use the American Dental Association (i.e.,
Universal/National) numbering system.
STATISTICS
Statistical methods should be described such that a knowledgeable reader with access to the original data could
verify the results. Wherever possible, results should be quantified and appropriate indicators of measurement
error or uncertainty given. Sole reliance on statistical hypothesis testing or normalization of data should be
avoided. Data in as close to the origina form as reasonable should be presented. Details about eligibility criteria
for subjects, randomization, methods for blinding of observations, treatment complications, and numbers of
observations should be included. Losses to observations, such as dropouts from a clinical trial, should be
indicated. General-use computer programs should be listed. Statistical terms, abbreviations, and symbols should
be defined. Detailed statistical, analytical procedures can be included as an appendix to the paper if appropriate.
ANIMAL AND HUMAN TRIALS
All manuscripts reporting the use of human subjects must include a statement that the protocol was approved by
the author’s institutional review committee for human subjects or that the study was conducted in accordance
with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000. Do not use any designation in tables, figures, or
photographs that would identify a patient, unless express written consent from the patient is submitted. For
research involving the use of animals, it is necessary to indicate that the protocol was approved by the author’s
institutional experimentation committee or was in accordance with guidelines approved by the Council of the
American Psychological Society (1980) for the use of animal xperiments.
FOOTNOTES
Footnotes should be used only to identify author affiliation; to explain symbols in tables and illustrations;
and to identify manufacturers of equipment, medications, materials, and devices. Use the following symbols in
the sequence shown: *, †, ‡, §, k, ¶, #, **, ††, etc.
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________ Instructions to Authors 86
Juliano Milanezi de Almeida
Instructions to Authors
IDENTIFICATION OF PRODUCTS
Use of brand names within the title or text is not acceptable, unless essential when the paper is comparing two or
more products. When identification of a product is needed or helpful to explain the procedure or trial being
discussed, a generic term should be used and the brand name, manufacturer, and location (city/state/country)
cited as a footnote.
REVIEW PROCESS AND PUBLICATION PROCEDURES
Peer Review
The Journal of Periodontology is a peer-reviewed publication. All manuscripts, including State of the Art
Reviews, Commentaries, Case Reports, Case Series, and Clinical Practice, are submitted to a minimum of two
reviewers and, when appropriate, to a statistical reviewer. Authors are given reviewer comments and additional
information or observations as the Editor believes would be helpful. Revised manuscripts are due within 60 days
of receipt of the Editor’s communication.
Copyright
All manuscripts accepted for publication become the property of the American Academy of Periodontology.
A copyright form must be signed by all authors and returned to the Managing Editor.
Reprints
Corresponding authors may purchase reprints at the time pages are received for proofreading. Reprints can be
purchased in 4-color or black and white.
_______________________________________________________________ Anexos 88
Anexo 2 - Indução do Diabetes Mellitus e Controle Glicêmico
Figura 5 – Coleta e monitoramento
sanguíneo.
Figura 4 – Aplicação endovenosa
da aloxano (42 mg/Kg).
Figura 7 – Kit Accu-C
HEK
®
Advantage.
Figura 6 – Hemostasia.
Figura 8 – Registro do nível glicêmico.
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 89
Anexo 3 - Indução da Doença Periodontal
Figura 9 - Animal posicionado na mesa
Figura 10 - Pinça modificada utilizada
operatória.
na passagem do fio.
Figura 12 - Ligadura posicionada.
Figura 11 - Posicionamento do fio.
Figura 13 - Doença Periodontal após 7
dias de indução - Ratos não-
Diabéticos.
Figura 14 – Doença Periodontal após 7
dias de indução - Ratos Diabéticos.
Figura 15 – Cureta de Gracey mine-
five 13-14.
Figura 16 – Raspagem e Alisamento
Radicular.
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 90
Figura 17 – Aplicação sub-gengival do
fotossensibilizador – TBO (100µg/ml).
Figura 18 – Realização da PDT – TBO
+ Laser.
Figura 19 – Unidade Laser GaAlAs; Laser Bio Wave LLLT; Kondortech
Equipamentos.
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 91
Anexo 4 - Aspecto Clínico dos Animais Diabéticos e não Diabéticos.
Figura 20 – Rato não diabético –
Ausência de catarata.
Figura 21 – Rato diabético – Presença
de catarata.
Figura 22 – Tamanho dos animais de mesma idade no final do experimento. (A) Rato
diabético; (B) Rato não diabético.
A
B
Figura 23 – Alterações Vasculares. (A) Rato diabético; (B) Rato não diabético.
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 92
Anexo 5 - Fotomicroscopia dos Animais Diabéticos e não Diabéticos.
Figura 24 – (A) Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de furca
do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no Grupos
A e Tratamento I (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original 12,5x); (B)
observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado inflamatório
evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original 25x).
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 93
Figura 25 – (A) Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de furca
do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no Grupos
A e Tratamento II (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original 12,5x);
(B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado inflamatório
evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original 25x).
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 94
Figura 26 – (A) Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de furca
do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no Grupos
A e Tratamento III (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original 12,5x);
(B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado inflamatório
evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original 25x).
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 95
Figura 27 – (A) Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de furca
do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no Grupos
B e TratamentoI (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original 12,5x); (B)
observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado inflamatório
evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original 25x).
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 96
Figura 28 – (A) Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de furca
do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no Grupos
B e Tratamento II (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original 12,5x);
(B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado inflamatório
evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original 25x).
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 97
Figura 29 – (A) Fotomicrografia ilustrando a área de perda óssea na região de furca
do primeiro molar inferior com doença periodontal experimental induzida no Grupos
B e Tratamento III (RAR), aos 7, 15 e 30 dias. (H.E. magnificação original 12,5x);
(B) observar área do tecido conjuntivo desorganizado, com infiltrado inflamatório
evidente e áreas de reabsorções ósseas. (H.E. magnificação original 25x).
Juliano Milanezi de Almeida
_______________________________________________________________ Anexos 98
Juliano Milanezi de Almeida
Figura 30: Fotomicrografia representativa da região de furca dos animais não diabéticos
sem a indução da doença periodontal experimental. (Tricrômico de Masson,
magnificação original 24x do original).
Figura 31: Fotomicrografia representativa da região de furca dos animais diabéticos
sem a indução da doença periodontal experimental. (Tricrômico de Masson,
magnificação original 24x do original).
Revisão de
literatura
______________________________________________________Revisão de Literatura 100
Revisão de Literatura
1 Diabetes Mellitus
1.1 - Histórico
O diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, que decorre da
ausência de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus
efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos
carboidratos, lipídios e proteínas. As conseqüências do diabetes mellitus a longo prazo
incluem danos, disfunções e falências de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos,
coração, vasos sanguíneos além da doença periodontal que apresenta-se como a sexta
complicação (Löe 1993; Lalla et al., 2000). Com freqüência, os sintomas clássicos (perda
de peso, polidipsia e poliúria) estão ausentes, entretanto, poderá existir hiperglicemia
suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por um longo período antes
mesmo que o diagnóstico seja estabelecido. A síndrome diabética passa por um estágio de
distúrbio do metabolismo da glicose, caracterizado por valores glicêmicos situados entre a
normalidade e a faixa diabética, antes do surgimento de hiperglicemia mantida,
acompanhada do quadro clínico clássico do diabetes mellitus (World Health Organization,
1999; AAD 2002).
O conhecimento do diabetes mellitus data de séculos antes de Cristo. Em
revisão histórica realizada por Cahill (1985), cita que o papiro egípcio de Ebers (1500
A.C.) já descrevia a existência de doença associada à perda de muita urina. Este mesmo
autor relata ainda, que Celsus também reconheceu a doença entre os séculos 30 A.C. e 50
D.C., mas que somente dois séculos mais tarde (250 D.C.), outro grego, o renomado
médico Arateus da Cappadocia, nominou o diabetes como doença, apresentando ainda a
primeira descrição clínica da doença.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 101
Nos séculos 3 a 6 D.C., estudiosos da China, Japão e Índia, também
descreveram uma condição clínica associada à poliúria e à presença de uma “urina doce e
pegajosa”. Entretanto, apesar desta característica adocicada da urina ser referida por muitos
séculos, foi somente em 1674 que Willis acrescentou a observação de “urina como que
misturada com mel e açúcar”. O nome diabetes mellitus (mellitus = mel) foi então adotado,
muito embora somente 100 anos depois, Dobson (1774), demonstrou que essa
característica da urina devia-se realmente ao açúcar.
Desde os primeiros relatos históricos sobre o diabetes, os progressos no
entendimento da doença evoluíram lentamente até a metade do século XIX. Foi neste
século que a associação entre diabetes e distúrbios nas células beta começou a ser
estabelecida. As ilhotas pancreáticas foram primeiro notadas em peixes por Brockman, no
início do século XIX, tendo sido inicialmente referenciadas como que “enclausuradas no
interior do tecido exócrino do pâncreas”. Porém, coube a Langerhans em 1869, a
descrição completa dessas células em pâncreas de mamíferos, o que lhe rendeu o nome de
ilhotas de Langerhans. Em 1889, os cientistas alemães Mering & Minkowski descobriram
que a remoção cirúrgica do pâncreas produzia diabetes em cães, cabendo, porém, ao
americano Opie (1901), as primeiras anotações de que as células beta, contidas nas ilhotas
pancreáticas, encontravam-se danificadas em pacientes que morriam da doença.
Os conhecimentos acerca do diabetes, no entanto, só ganharam impulso a
partir de 1921, quando um jovem cirurgião, Frederick Banting e seu assistente, Charles
Best ,observaram que extratos ativos, preparados a partir do tecido pancreático, eram
capazes de diminuir os elevados níveis de glicose sangüínea quando administrados em cães
diabéticos. Mais tarde, extratos de tecido pancreático foram purificados por Collip,
recebendo o nome de insulina (Banting & Best, 1992).
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 102
Diante desses resultados inúmeros estudos passaram a ser realizados no
sentido de procurar novos tratamentos para o diabetes e suas complicações, contudo, ainda
hoje o diabetes é considerado um dos mais importantes problemas de saúde pública
mundial, tanto em termos de números de pessoas afetadas, incapacitação física para o
trabalho e mortalidade prematura como, também, em relação aos custos envolvidos no seu
controle e no tratamento de suas complicações.
O agravante dessa situação é que existe, ainda, uma tendência para o
aumento da prevalência do diabetes em todo o mundo. Projeções para este século indicam
que no ano 2010 deverão existir 239 milhões de diabéticos no mundo (OMS). No Brasil,
dados atualizados permitem estimar uma prevalência de 7,6% de pacientes diabéticos, que
corresponde a cerca de mais de 12 milhões de enfermos, dos quais 10% são diabéticos do
tipo 1 e 50% desconhecem a sua condição de doente que provavelmente serão
identificados no futuro, através de complicação da doença.
1.2 - Patogênese do Diabetes Tipo 1 (Periodontology 2000, 2007;v. 43 e 44)
Em relação a patogenia do diabetes tipo 1, existem três mecanismos
interligados responsáveis pela destruição das células das ilhotas: suscetibilidade genética,
auto-imunidade e agressão ambiental. A figura 1 mostra uma seqüência postulada de
eventos que envolvem estes três mecanismos. Acredita-se que a suscetibilidade genética
ligada a alelos específicos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) da classe
II predispõe certos indivíduos ao desenvolvimento de auto-imunidade contra as células β
das ilhotas. A reação auto-imune desenvolve-se de modo espontâneo ou, com mais
probabilidade, é desencadeada por um evento ambiental que altera as células β, tornando-
as imunogênicas.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 103
Predisposição Genética
GenesligadosaoHLAe
outroslocigenéticos
AgressãoAmbiental
Respostaimunecontra
célulasbetanormais
InfecçãoViral:
Mimetismomolecular
e/ou
e/ou
Respostaimunecontra
célulasbetaalternadas
Lesãodascélulasbeta
Ataque auto-imune
GenesligadosaoHLAe
outroslocigenéticos
DiabetesTipo1
Fig. 1: Esquema simplificado mostrando as vias de destruição das células β, resultando no
desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 1. Acredita-se que uma agressão ambiental,
possivelmente alguma infecção viral, provoque um ataque auto-imune das células β em
indivíduos geneticamente susceptíveis. As agressões ambientais podem incluir mimetismo
molecular, em que um antígeno viral induz ataque auto-imune contra um antígeno
semelhante das células β, ou lesão direta das células β, com conseqüente expressão
anormal de antígeno destas células.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 104
Suscetibilidade Genética. O diabetes mellitus tipo 1 ocorre mais freqüentemente em
pessoas originárias da Europa Setencional. A doença é muito menos comum em outros
grupos raciais, incluindo negros, americanos nativos e asiáticos. O diabetes pode agregar-
se em famílias; cerca de 6% das crianças cujos parentes de primeiro grau apresentam
diabetes tipo 1 desenvolvem a doença. Entre gêmeos idênticos, a taxa de concordância
cumulativa (isto é, ambos os gêmeos afetados) do nascimento até 100% implica uma
penetrância incompleta dos traços de suscetibilidade genética ou um papel adicional dos
fatores ambientais.
Além da influência estabelecida dos genes ligados ao HLA, a análise do genoma humano
revelou a existência de cerca de 20 outras regiões cromossômicas independentemente
associadas à predisposição ao diabetes. No momento atual, incluem 11p15 (a região do
gene da insulina) e regiões que codificam loci da glicoquinase e dos peptídios receptores
de células T. Coletivamente, são responsáveis por 10% do risco genético. Um dos
principais enfoques futuros será a avaliação destes e de outros genes.
Auto-imunidade. Embora o início clínico do diabetes tipo 1 seja abrupto, a doença resulta
de fato, de um ataque auto-imune crônico das células β que geralmente atuam durante
muitos anos antes do distúrbio se tornar evidente. As manifestações clínicas da doença
(hiperglicemia e cetose) ocorrem numa fase tardia de sua evolução, após a destruição de
mais de 90% das células β. As evidências da importância da auto-imunidade são as
seguintes:
♦ Observa-se um infiltrado inflamatório rico em linfócitos (“insulite”) nas ilhotas de
pacientes com diabetes auto-imune (Fig.2). O infiltrado consiste, em grande parte,
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 105
em linfócitos T CD8, juntamente com números variáveis de células CD4 e
macrófagos. As células T CD4 de animais com diabetes auto-imune são capazes
de transferir o diabetes para animais normais, estabelecendo assim, a primazia da
auto-imunidade das células T no diabetes tipo 1.
♦ A insulite está associada a um aumento da expressão de moléculas MHC da classe
I e a uma expressão aberrante de moléculas MHC da classe II na células β
(Todavia a expressão aberrante de MHC da Classe II não constitui um requisito
absoluto para o diabetes). Esta expressão aberrante é mediada, em parte, por
citocinas produzidas localmente, como, por exemplo, interferon-gama [IFN-у},
derivadas das células T ativadas. A não regulação genética de uma citocina que
induz a produção de IFN-у promove o desenvolvimento do diabetes em um
modelo murino. Não se sabe ao certo se a expressão anormal dos genes MHC
constitui uma causa ou a conseqüência da insulite.
♦ Cerca de 70 a 80% dos pacientes com diabetes tipo 1 apresentam auto-anticorpo
contra células das ilhotas, dirigidos contra antígenos intracelulares destas células,
como a descarboxilase do ácido glutâmico (GAD), “auto-antígenos das ilhotas
2”(IA-2, uma tirosina-fosfatase), insulina e gangliosídios. Não se sabe ao certo se
estes auto-anticorpos e outros tomam parte na lesão das células β. Estudos
recentes em modelo animal implica fortemente as células T GAD-reativa na
patogenia da doença tipo 1, sugerindo que os anticorpos reativos contra GAD são
formados após lesão das células β mediadas pelas células T. Independente de sua
origem, os auto-anticorpos anti-GAD podem ser detectados bem antes do início
dos sintomas clínicos. Alem disso, a presença simultânea de anticorpos dirigidos
contra GAD, IA-2 e insulina está associada a um risco de quase 100% de
desenvolvimento de diabetes clínico dentro de 5 anos. Os parentes assintomáticos
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 106
de pacientes com diabetes tipo 1 (que, portanto, apresentam risco aumentado)
desenvolvem auto-anticorpo contra as células das ilhotas dentro de meses a anos
antes de manifestarem diabetes franco. Cerca de 10% dos indivíduos com diabetes
tipo 1 também apresentam outros distúrbios auto-inumes órgão-específico, como
doença de Graves, Addison e tieoidite.
Em resumo, evidências incontestáveis implicam a auto-imunidade e a lesão mediada
imunologicamente como causas de perda das células β no diabetes tipo 1. De fato, foi
constatado que a terapia imunossupressora melhora o diabetes tipo 1 em animais
experimentais e em crianças com início recente da doença.
Fatores Ambientais. Admitindo-se que uma suscetibilidade genética possa predispor à
destruição auto-imune das células das ilhotas, o que deflagra a reação auto-imune? Embora
a resposta permaneça desconhecida na maioria dos casos, existem evidências da
participação de fatores ambientais. Crianças Filandesas têm um risco de 60 a 70 vezes
maior de desenvolver diabetes tipo 1 do que crianças coreanas. No nordeste dos EUA, foi
constatado um aumento de três vezes na incidência de diabetes tipo 1 em crianças com
menos de 15 anos de idade desde o final da década de 60. Em três estudos realizados no
Japão, em Israel e no Canadá, os emigrantes passam a apresentar um risco de diabetes tipo
1 que se aproxima mais daquele de seu país de destino do que daquele de seu pais de
origem.
Vírus. Os estudos epidemiológicos realizados sugerem uma ação dos vírus. Há muito
tempo, foi constatada a existência de tendências sazonais no diagnóstico de novos casos,
que frequentemente correspondem à prevalência de infecções virais comuns, como a
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 107
associação entre os vírus Coxsackie do grupo B e as doenças pancreáticas, incluindo o
diabetes. Outras infecções virais implicadas incluem a caxumba, o sarampo, o
citomegalovirus, a rubéola e a mononucleose infecciosa. Embora muitos vírus exibam
tropismo pela célula β, a lesão direta induzida por vírus é raramente grave o suficiente para
provocar o diabetes mellitus. Vários cenários foram sugeridos para o papel dos vírus. Um
deles é que os vírus causam lesão leve das células β, que é acompanhada de uma reação
auto-imune contra antígenos previamente seqüestrados em células β alteradas por vírus em
indivíduos com suscetibilidade ligada ao HLA. Por conseguinte, o diabetes tipo 1 poderia
ser uma rara conseqüência de alguma infecção viral relativamente comum, retardada pelo
longo período de latência necessário para que ocorra perda auto-imune progressiva das
células β e dependente dos efeitos modificadores da constituição genética, em particular
das moléculas MHC da classe II.
Outra possibilidade consiste no desenvolvimento de uma resposta imune contra uma
proteína viral que compartilha seqüências de aminoácidos com uma proteína de célula β
(“mimetismo molecular”). Por exemplo, uma seqüência de seis aminoácidos é
compartilhada entre a GAD das células das ilhotas e o complexo de replicação P2-C do
vírus Coxsackie B4. O cross-over imunológico contra o próprio pode ocorrer em
decorrência da ativação devido ao desenvolvimento de uma resposta imune contra neo-
antígeno viral. Por fim, foi recentemente identificado um genoma retroviral endógeno nas
ilhotas diabéticas, que também atua como superantígeno. Ainda não sabemos se o vírus
atua como deflagrador, como fator precipiante ou, simplesmente, como um marcador do
diabetes.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 108
Outros Fatores. A exposição antigênica também pode provir de outras fontes. Apesar de o
assunto ser controvertido, foi relatado que as crianças que ingerem leite de vaca no início
da vida (antes de 4 meses de idade) apresentam um aumento de 1,5 vezes no risco de
diabetes do tipo 1 em relação às crianças amamentadas, sugerindo o espectro de um
antígeno de reação cruzada no leite de vaca (Gerstein 1994). Diversas toxinas químicas,
incluindo a estreptozotocina, o aloxan e a pentamidina, também induzem destruição das
células das ilhotas em animais. Nos seres humanos, a pentamidina, o fármaco utilizado no
tratamento de infecções parasitárias, esteve ocasionalmente associada ao desenvolvimento
de diabetes de início abrupto, e alguns casos de diabetes também foram relatados após a
ingestão acidental ou suicida de Vacor, um agente farmacológico empregado como
raticida. Estas substâncias químicas atuam diretamente sobre as células das ilhotas ou
indiretamente ao deflagrar uma reação auto-imune destrutiva.
1.3 - Patogênese do Diabetes Tipo 2 (Periodontology 2000, 2007;v.43e 44)
Embora muitos conhecimentos tenham sido adquiridos nestes últimos anos,
a patogenia do diabetes tipo 2 permanece enigmática. Não há evidências da participação de
mecanismos auto-imunes. O estilo de vida do indivíduo claramente desempenha algum
papel, o que ficará evidente quando for considerada a obesidade. Entretanto, os fatores
genéticos são ainda mais importantes do que no diabetes tipo 1. Entre gêmeos idênticos, a
taxa de concordância é de 60 a 80%. Em parentes de primeiro grau com diabetes tipo 2 (e
em gêmeos não-idênticos), o risco de desenvolver a doença é de 20 a 40% em comparação
com 5 a 7% na população geral.
Em contraste com o diabetes tipo 1, a doença não está ligada a qualquer gene HLA. Com
efeito, estudos epidemiológicos indicam que o diabetes tipo 2 parece resultar de um
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 109
conjunto de múltiplos defeitos genéticos ou polimorfismos, cada um contribuindo com o
seu próprio risco predisponente e modificado por fatores ambientais.
Os defeitos metabólicos que caracterizam o diabetes tipo 2 são: 1-um distúrbio na secreção
de insulina pela célula β e 2-uma redução da resposta dos tecidos periféricos à insulina
(resistência à insulina) (Fig. 2). A primazia do defeito na secreção versus a resistência a
insulina é um assunto controvertido.
Distúrbio na secreção de insulina pelas células β. Em populações com risco de
desenvolver diabetes tipo 2 (parentes de pacientes), pode-se observar a presença de
hiperinsulinemia moderada, atribuída à hiper-responsividade das células β a elevações
fisiológicas da glicemia. Com o desenvolvimento da doença franca, o padrão de secreção
de insulina exibe uma alteração sutil. No início da evolução do diabetes tipo 2, a secreção
de insulina parece ser normal;, e os níveis plasmáticos do hormônio não estão reduzidos.
Entretanto, ocorre perda do padrão oscilante e pulsátil normal de secreção de insulina, e a
primeira fase rápida de secreção de insulina deflagrada pela glicose apresenta-se atenuada.
Em seu conjunto, estas e outras observações sugerem a ocorrência de distúrbios na resposta
das células β à hiperglicemia no início da evolução do diabetes tipo 2, mais do que uma
deficiência da síntese de insulina.
Posteriormente, na evolução do diabetes tipo 2, verifica-se o desenvolvimento de
deficiência leve a moderada de insulina, que é menos grave do que aquela observada no
tipo 1. A causa de deficiência de insulina não está totalmente estabelecida, porém parece
haver lesão irreversível das células β. Em contraste com o diabetes tipo 1, não há
evidências de qualquer lesão viral ou imunologicamente mediada das células das ilhotas.
De acordo com um ponto de vista, todas as células somáticas de indivíduos predispostos,
incluindo as células β pancreáticas, são geneticamente vulneráveis à lesão, resultando em
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 110
aceleração da renovação celular e envelhecimento prematuro e, por fim, redução moderada
na massa de células β. A hiperglicemia crônica pode exaurir a capacidade das células β de
funcionar (um processo infelizmente denominado “toxicidade da glicose”) em
conseqüência da estimulação persistente das células β.
Resistência à Insulina. Embora a deficiência de insulina esteja presente num estágio
tardio da evolução do diabetes tipo 2, não é de magnitude suficiente para explicar os
distúrbios metabólicos. Com efeito, a redução da resposta dos tecidos periféricos
(resistência à insulina) constitui um importante fator no desenvolvimento do diabetes tipo
2. A princípio, é preciso ressaltar que a resistência à insulina constitui um fenômeno
complexo, que não se limita à síndrome diabética. Tanto na obesidade quanto na gravidez
(diabetes gestacional), a sensibilidade dos tecidos-alvo à insulina diminui (até mesmo na
ausência de diabetes), e pode ocorrer elevação dos níveis séricos de insulina para
compensar a resistência ao hormônio.
As bases moleculares da resistência à insulina ainda não estão estabelecidas. Pode haver
uma redução no número de receptores de insulina e, principalmente, ocorre
comprometimento na sinalização pós-receptor pela insulina. Convém lembrar, a partir de
nossa discussão anterior, que a ligação da insulina a seus receptores resulta em
translocação de GLUT para a membrana celular, que por sua vez, facilita a captação de
glicose. A redução da síntese e translocação de GLUT nas células musculares e adiposas
parece responsável pela resistência à insulina observada na obesidade, bem como no
diabetes tipo 2. Foram também descritos outros defeitos de sinais pós receptores. Do ponto
de vista fisiológico, a resistência à insulina, independentemente do seu mecanismo, resulta:
1) na incapacidade da insulina circulante de dirigir apropriadamente o metabolismo da
glicose (e de outros combustíveis metabólicos), 2) em hiperglicemia mais persistente e,
portanto 3) na estimulação mais prolongada das células β do pâncreas.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 111
Predisposição Genética Agressão Ambiental
Múltiplosdefeitosgenéticos
Obesidade
Defeito Primário das
Células Beta
Resistência do Tecido
Periférico à Insulina
Comprometimentoda
secreçãodeinsulina
Comprometimentoda
secreçãodeinsulina
HIPERGLICEMIA
Exaustãodascélulasβ
DiabetesTipo2
Fig. 2: Esquema do desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2. A predisposição genética
e as influências ambientais convergem, causando hiperglicemia e diabetes franco. A
primazia do comprometimento da secreção de insulina pelas células β e da resistência
periférica à insulina não está estabelecida: em pacientes com doença clínica, é possível
demonstrar a existência de ambos os defeitos.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 112
Obesidade. Qualquer que seja o evento desencadeante proposto para o diabetes tipo2, a
obesidade exerce uma influência ambiental extremamente importante. Cerca de 80% dos
indivíduos com diabetes tipo 2 são obesos, com maior impacto da obesidade abdominal
(em contraste com a obesidade nos depósitos subcutâneos). Catabolismo da gordura intra-
abdominal fornece ácidos graxos livres para o fígado, enquanto se torna relativamente
resistente aos efeitos moduladores da insulina (o que não é verdade para a gordura
subcutânea). Embora a obesidade abdominal e resistência à insulina possam ser expressões
coincidentes de um terceiro fator desconhecido, deve-se considerar a possibilidade de uma
relação causal.
Os indivíduos obesos não diabéticos também podem exibir resistência à insulina e
hiperinsulinemia e, numa pequena proporção deles, verifica-se o desenvolvimento de
diabetes tipo 2. Entretanto, quando indivíduos obesos com diabetes tipo 2 são comparados
com não-diabéticos obesos, sugerindo uma deficiência relativa de insulina. Felizmente,
para muitos diabéticos obesos, a perda de peso (e o exercício físico) pode reverter o
comprometimento da tolerância à glicose, particularmente no início da evolução da
doença.
Amilina. O papel da amilina na patogenia do diabetes tipo 2 também despertou interesse.
Este peptídio de 37 aminoácidos é normalmente produzido pelas células β, acondicionado
com a insulina e secretado concomitantemente com ela em resposta à ingestão de alimento.
Em pacientes com diabetes tipo 2, a amilina tende a acumular-se no espaço sinusoidal, fora
das células β, em estreito contato com as suas membranas celulares, adquirindo,
eventualmente, as características tintoriais do amilóide. Não se sabe se a deposição de
amilina contribui para o distúrbio de reconhecimento da glicose pelas células β,
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 113
observando no início da evolução do diabetes tipo 2 ou se na verdade resulta de um
distúrbio da função da célula β.
Resumindo, o diabetes tipo 2 é um distúrbio multifatorial complexo, que envolve uma
redução da liberação de insulina, resultando em deficiência relativa do hormônio, bem
como uma falta de sensibilidade dos órgãos terminais. A resistência à insulina,
frequentemente associada à obesidade, produz um estresse excessivo sobre as células β,
que podem falhar diante da necessidade contínua de um estado de hiperinsulinismo. Os
fatores genéticos estão definitivamente envolvidos, porém o modo pelo qual eles se
encaixam neste quebra-cabeça continua sendo um mistério.
1.4 - Modelo experimental de diabetes induzido por Aloxana
O diabetes experimental tem sido provocado de diferentes maneiras: através
indução do estresse, infecções, toxinas e pancreatectomia (Mering & Minkovski, 1889),
lesões do SNC (Hetherington & Ranson, 1940), uso de hormônios anti-insulínicos,
exposição à hidrocortisona ou ACTH (Cavellera & Mosca, 1953), indução por vírus (Yoon
et al., 1963).
Dentre os métodos químicos utilizados, a aloxana e a estreptozotocina são
as substâncias mais estudadas pois possuem citotoxicidade específica para as células beta
do pâncreas, induzindo hiperglicemia permanente no período de 18 a 24 horas após sua
administração (Junod et al., 1967).
A aloxana (2, 4, 5, 6, - Tetraoxypyrimida; 5 - 6-
Dioxyuracila/monohidratada) é uma droga com efeito imediato e permanente sobre as
células beta pancreáticas (Duarte, 1996). Segundo Lukens (1948), ela age durante os
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 114
primeiros 5 minutos após injeção endovenosa, produzindo diabetes experimental de gênese
independente do funcionamento das glândulas pituitárias ou adrenal, comumente
envolvidas em outros modelos-animais de diabetes.
Por outro lado a aloxana ocasiona uma resposta trifásica nos níveis
glicêmicos, representada pela seqüência hiperglicemia-hipoglicemia-hiperglicemia
permanente. A hiperglicemia inicial é uma resposta não específica mediada pelo sistema
simpático. A hipoglicemia subseqüente tem sido atribuída a vários fatores, como: uma ação
“insulina-like” da aloxana, uma estimulação transitória das células beta, um efeito da
aloxana diretamente sobre o fígado e, eventualmente, a liberação de uma insulina
pancreática pré-formada; sendo esta última hipótese a teoria mais aceita. Finalmente, a fase
hiperglicêmica permanente é decorrente da lesão definitiva das células beta (Spadella,
1989).
As complicações produzidas pelo diabetes aloxânicos em animais são:
acidose e coma (principalmente quando altas doses de aloxana são administradas, levando
ao diabetes grave e insuficiência renal); desenvolvimento de catarata e retinopatia, que têm
o aparecimento mais precoce quanto mais grave for o diabetes, sendo a catarata muito
semelhante a observada no ser humano; imaturidade sexual e maior incidência de perdas
fetais. No pâncreas, a medida que ocorre a necrose e o desaparecimento das células beta, as
células alfa, permanecem inalteradas (a aloxana não produz hialinização ou fibrose nas
ilhotas, lesões mais comumente vistas em humanos); os túbulos renais sofrem o mesmo
grau de agressão que ocorre com as células beta, todavia, as lesões tendem a desaparecer
após o 4
o
dia da administração da droga, o que a diferenciam das lesões pancreáticas, onde
os danos são definitivos. O diabetes aloxânico, no entanto, determina, a longo prazo, lesões
tubulares e glomerulares que muito se assemelham à nefropatias diabéticas do homem e,
também, lesões nervosas periféricas e autonômicas características. A aloxana determina,
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 115
ainda, lesão hepática que, ao contrário dos outros órgãos, não se correlaciona com a dose
administrada, visto que altas doses dessa substância não produzem necrose hepática,
enquanto que baixas doses se acompanham de graves danos ao fígado. Usualmente, porém,
as lesões hepáticas típicas determinadas pela aloxana são pequenos focos de necrose,
habitualmente localizados na periferia dos lóbulos hepáticos (Spadella 1989).
1.5 Diabetes e Doença Periodontal
A relação entre o diabetes mellitus e a doença periodontal vem sendo
estudada há muito tempo, a partir de uma associação biológica na qual pessoas diabéticas
têm maior susceptibilidade para muitos tipos de infecção. Löe (1998), reconheceu a doença
periodontal como a sexta complicação mais comum do diabetes mellitus.
Alguns fatores podem contribuir para o desenvolvimento da doença
periodontal em diabéticos, como defeito na função e quimiotaxia dos leucócitos
polimorfonucleares (PMN), alteração de síntese e metabolismo do colágeno, aumento da
atividade de colagenases, acúmulo de produtos finais da glicosilação (AGES) que atuam
sobre receptores de macrófagos e monócitos resultando em aumento na secreção de fator
de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina 1 (IL-1) e prostaglandina (PGE2)
(Nishimura et al. 1998; Salvi et al. 1998; Lalla et al. 2000; AMERICAN ACADEMY OF
PERIODONTOLOGY 20 COMMITTE ON RESEARCH SCIENCE AND THERAPY,
2000), mudança vascular patológica, comprometimento do potencial de cicatrização de
feridas e desequilíbrio microbiológico (Zambon et al. 1988; AMERICAN ACADEMY OF
PERIODONTOLOGY, 1996; Grossi 2001; Iacopino 2001).
Estudos em animais
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 116
McMillan (1970), observou macroscopicamente após indução do diabetes
em ratos com ALX e subseqüente extração dos primeiros molares superiores esquerdos,
que mesmo nos ratos diabéticos controlados com insulina, a havia quadro de infecção
quando o diabetes apresenta-se severo. Relatou ainda que nenhuma diferença foi observada
no padrão de cicatrização das feridas cirúrgicas entre os grupos controle, diabético não
controlado e diabético controlado com insulina, entretanto, houve diferenças significativas
foram observadas na cronologia deste processo entre os diabéticos (controlado e não
controlado) em relação ao controle.
No ano seguinte, McMillan (1971) analisando microscopicamente os
espécimes dos grupos do trabalho anterior (1970), observou que a reparação dos alvéolos
de animais diabéticos que receberam ou não insulina, apresentou-se retardada e mesmo
quando o coágulo sanguíneo mostrava-se aparentemente normal, a resposta inicial
inflamatória estava diminuída. A presença de fragmentos ósseos no alvéolo pós-extração
excitaram uma resposta inflamatória localizada no grupo controle, enquanto no grupo
diabético levaram a uma maior sequestração óssea, com conseqüente necrose e maior
predisposição à infecção.
Spanheimer et al. (1988), avaliaram a produção de colágeno em animais
diabéticos induzidos. Os autores induziram o diabetes com doses de STZ que variaram de
35 mg/kg a 300 mg/kg. As menores doses proporcionaram menor concentração de glicose
plasmática. A produção de colágeno foi diminuída no tecido ósseo e no tecido
cartilaginoso, principalmente nos animais com maior hiperglicemia. Os autores atribuíram
a causa do retardo reparacional observada nos ratos diabéticos, em parte, ao aumento do
trauma durante os procedimentos de extração dental e em parte, a um ou mais fatores
combinados como: redução da quantidade de coágulo sanguíneo, redução da resposta
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 117
inflamatória, aumento da susceptibilidade á infecção, diminuição da resposta fibroblástica
e uma aparente redução na capacidade de epitelização.
Shyng et al. (2001), avaliaram o reparo ósseo de defeitos criados em crânio
e o turnover ósseo em fêmur de ratos diabéticos induzidos, sadios e tratados com insulina.
Para isso foi criado um defeito crítico de 5 mm de espessura no osso parietal, o qual foi
recoberto com uma membrana de Gore Tex®. O volume ósseo medular no fêmur de
animais diabéticos foi menor (40,9%) quando comparados aos sadios (54,3%) e aos
tratados com insulina (64,3%). As taxas de aposição mineral, peso seco e quantidade de
cálcio foram menores nos animais diabéticos quando comparados ao controle e tratados
com insulina. O reparo ósseo nos defeitos também foram prejudicados nos animais
diabéticos. Poucos osteoblastos e tecido ósseo neoformado foram observados, não havendo
evidencias de reabsorção óssea e da presença de células clásticas, sugerindo baixo turnover
ósseo. Contudo, os animais sadios e os tratados com insulina apresentaram tecido ósseo
neoformado e células osteoblásticas em maior quantidade. Concluíram que o diabetes
exerce uma influência direta sobre o reparo ósseo inibindo a mineralização, a reabsorção e
o remodelamento ósseo.
Beam et al. (2002), avaliaram o efeito da insulina sobre o reparo ósseo em
animais geneticamente diabéticos, animais sadios e tratados com insulina. Para isso, as
tíbias direitas foram fraturadas com o objetivo de analisar a proliferação celular e a
resistência biomecânica do tecido reparacional. Os resultados mostraram diminuição da
proliferação celular e da resistência biomecânica nos animais com pobre controle
glicêmico, sendo essas alterações corrigidas com o tratamento insulínico.
Lu et al. (2003), avaliaram os mecanismos que afetam o reparo ósseo em
animais diabéticos e sadios. A análise histológica demonstrou que a quantidade de tecido
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 118
mesenquimal imaturo foi equivalente em ambos os grupos aos quatro dias. Aos seis dias,
um surto de crescimento ocorreu no grupo controle, fato não observado no grupo diabético,
evidente em nível molecular como demonstrado pela diminuição da produção de
osteocalcina, colágeno Tipo I. Fatores de transcrição que regulam a diferenciação
osteoblástica mostraram-se substancialmente reduzidos nos animais diabéticos quando
comparados aos sadios. O tratamento com insulina reverteu os efeitos deletérios
promovidos pelo diabetes. Concluíram que os animais diabéticos produzem suficiente
quantidade de tecido mesenquimal imaturo, mas que promovem falha na expressão
genética que regula a diferenciação osteoblástica conduzindo à baixa formação óssea.
Santana et al. (2003), realizaram estudo como o objetivo de avaliar se os
produtos finais de glicolização (AGEs) e seus receptores interferem na patogênese da
diminuição do reparo ósseo nos diabéticos e o reparo de cavidades ósseas. Foram criados
defeitos no crânio de ratos diabéticos induzidos, sacrificados após 14 dias da cirurgia para
avaliação histológica e histométrica. Os resultados demonstraram que a formação óssea nas
lesões foi mais abundante nos animais não diabéticos em relação aos diabéticos. Em
relação aos receptores dos produtos finais de glicolização em células osteogênicas os
resultados evidenciaram que nos animais diabéticos ocorreu maior expressão desses
receptores sugerindo a influência negativa para o reparo ósseo. Os animais sadios que
receberam a administração de uma substância semelhante aos produtos finais de
glicolização também tiveram a expressão dos receptores e a diminuição da formação óssea,
confirmando a hipótese anterior. Os autores concluíram que as interações entre os produtos
finais de glicolização e os receptores contribuem para diminuir a formação óssea.
Tyndall et al. (2003), avaliaram a diminuição dos fatores de crescimento no
processo de cicatrização óssea nos animais diabéticos. Criaram fraturas no fêmur direito de
cada animal, e, após os períodos de dois, quatro e sete dias, mensuraram a expressão do
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 119
PDGF e a proliferação celular. A análise imunoistoquímica mostrou diminuição dos fatores
de crescimento derivados das plaquetas nos animais diabéticos comparados aos saudáveis,
o que também aconteceu com a proliferação celular. Esses resultados sugerem que o
diabetes afetou a fase inicial do reparo ósseo pela inibição da proliferação celular através
da diminuição da expressão dos fatores de crescimento derivados das plaquetas.
Follak et al. (2004a), avaliaram histometricamente o reparo dos defeitos, de
vários diâmetros, em ratos geneticamente diabéticos, em ratos tratados com insulina e
sadios. Nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos de animais nos quais o defeito
tinha 0,4 mm de diâmetro. Os resultados para defeitos com diâmetros de 0,8 mm nos
animais diabéticos foram inferiores após 24 dias quando comparados aos animais tratados
e sadios. Com exceção do período de 4 dias, durante o qual não houve diferenças, o
diabetes prejudicou o reparo ósseo nos defeitos maiores de animais doentes quando
comparados aos animais tratados e sadios. Com isso, os autores concluíram que a
reparação de uma fratura se realiza da melhor forma quando existe uma excelente
adaptação entre as partes fraturadas.
Follak et al. (2004b), estudaram a influência do controle metabólico na
resistência e na formação óssea em animais diabéticos. Para isso, foi realizado um defeito
de 1,1 mm de diâmetro no fêmur direito de cada animal. Severa desordem de
mineralização óssea, aposição e diminuição das propriedades biomecânicas ocorreram em
ratos com pobre controle metabólico. Assim, as propriedades biomecânicas inferiores
observadas nos animais diabéticos podem ser reflexo da pobre qualidade óssea, da menor
densidade mineral e das interações nos constituintes orgânicos e minerais.
Holzhausen et al. (2004), investigaram o efeito do curto tempo de diabetes
experimental associado à terapia de insulina sobre a severidade da perda óssea em ratos e o
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 120
efeito da periodontite experimental sobre o controle da glicemia por meio do
monitoramento do sangue dos animais e radiografias digitalizadas para análise da perda
óssea alveolar. Observou-se que a severidade da doença periodontal não foi afetada pelo
curto tempo de diabetes e que, a periodontite experimental aumentou os níveis de glicose
do sangue, proporcionando assim um descontrole do diabetes experimental.
2.2.1 Alterações nos tecidos periodontais no estado diabético
Em resposta aos elevados níveis de glicose característicos do diabetes
mellitus, ocorrem alterações teciduais no periodonto que podem ser definidas como fatores
modificadores do curso clínico da doença periodontal.
A associação da doença peridontal e diabetes foi estudada por Cerda et al.
(1994), que selecionaram 100 pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente
(DMID), e dividiram em quatro grupos de acordo com a idade e tempo de diagnóstico do
diabetes. O grupo 1 apresentou-se com idade > 55 anos e mais de cinco anos de diabetes
diagnosticada; o grupo 2 com idade < 55anos e mais de cinco anos de diabetes; o grupo 3
com idade > 55 anos e menos de cinco anos de diabetes; e finalmente, o grupo 4 com idade
< 55 anos e menos de cinco anos de diagnóstico da doença. A condição periodontal foi
avaliada pela sondagem de bolsas, presença de recessões, perda de inserção, sangramento,
perda óssea alveolar e mobilidade dental. Observou-se maior profundidade de bolsas,
presença de grandes recessões, e perda de inserção nos grupos com diabetes além de cinco
anos. Para o grupo com diagnóstico da doença de menos de cinco anos, verificam-se
maiores índices de recessão e perda de inserção nos pacientes mais velhos que 55 anos.
Todos os grupos apresentaram perda óssea, com maiores índices para os grupos com idade
mais velha, e para grupos com tempo de diagnóstico do diabetes além de cinco anos. Os
autores afirmam que os anos desde o diagnósticos do diabetes mellitus, representando a
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 121
duração do diabetes no paciente, é mais significativo que a idade para a severidade da
doença periodontal.
Karjalainen et al. (1994), examinaram o relacionamento entre a severidade
da doença periodontal e complicações orgânicas em pacientes com diabetes 4 mellitus
insulino-dependente de longo tempo de duração. Estudaram 26 pacientes DMID, que
tinham diabetes por pelo menos dez ano. Todos os pacientes passaram por exame clínico
oral do índice de placa, profundidade de sondagem, nível de inserção gengival,
sangramento na sondagem, e presença ou ausência de cálculo subgengival; e análise do
controle metabólico. Os pacientes foram divididos em grupos: pacientes sem
complicações orgânicas, pacientes com complicações incipientes, e pacientes com
complicações avançadas. Pacientes com complicações avançadas tiveram mais
sangramento na sondagem, profundidade de bolsa > 4mm, e mais perda de inserção que
pacientes com complicações incipientes ou sem complicações. A prevalência de bolsas em
lugares com cálculos subgengivais aumentaram com a severidade das complicações. Os
resultados sugerem que uma maior atenção é necessária para pacientes diabéticos tipo I de
longo tempo de duração da doença e com pobre controle metabólico, principalmente
aqueles com complicações orgânicas.
Iacopino (1995), afirma que a hiperlipidemia é uma condição que quase
sempre acompanha a hiperglicemia em diabéticos, apresentando-se como metabolismo
anormal de gorduras e alterações de reações básicas moleculares e celulares, que
interferem nas funções dos neutrófilos e acarretam o desenvolvimento de complicações do
diabetes que se traduzem no prejuízo da cicatrização de feridas e na destruição observada
na doença periodontal.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 122
Pinson et al. (1995), realizaram um estudo com o propósito de determinar se
existem diferenças entre o estado periodontal da população de diabéticos jovens e um
grupo de não diabéticos de idade similar. Foram selecionadas 50 crianças com idade entre
7 e 18 anos, sendo 26 diabéticos tipo I incluindo uma dupla de gêmeos idênticos, e 24
crianças não diabéticas, sendo destas crianças irmãos de crianças diabéticas. Todas as
crianças passaram por um exame físico completo prévio, e o grau de controle do diabetes
foi medida por meio da hemoglobina glicosilada. Realizou-se uma avaliação clínica
periodontal em toda a boca, onde foi examinado o índice de placa, fluxo do fluido
gengival, índice gengival, profundidade de sondagem, nível de inserção clinica, recessão
gengival e sangramento na sondagem. As análises identificaram notáveis interações para
índice gengival e índice de placa, indicando nos diabéticos uma média maior de índice
gengival para a maioria dos dentes, e maior ou mesmo nível de placa em todos os dentes,
quando comparado com os não diabéticos. Logo, 5 determinou-se uma severidade
aumentada da inflamação gengival nos diabéticos, em relação aos controlados de idade
similar.
Procurando investigar o relacionamento entre o estado clinico dos tecidos
periodontais e a duração dos diabetes Firatli et al. (1996), acompanharam 77 pacientes
crianças saudáveis e adolescentes com DMID e idade média de 12,47 anos, e 77 crianças
com idade e sexo correspondente. Todos os pacientes e os indivíduos no grupo controle
foram examinados, avaliando índice de placa, índice gengival, sangramento na sondagem,
sondagem de profundidade de bolsa e valores de perda de inserção clínica. Em conjunto,
realizaram-se testes laboratoriais com coleta de sangue em jejum, análise da frutosamina
usada como padrão para hemoglobina glicosada, e análise da glicose, sendo níveis altos
nos diabéticos que comprovaram a condição da doença. Verificou-se no grupo diabético,
uma média de profundidade de sondagem e valores de perda de inserção clínica mais alta
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 123
que no grupo controle. Houve correlação positiva entre a duração do diabetes e a perda de
inserção clínica, onde a média de duração do diabetes aproximado de 48,34 meses, foi
comparado a uma perda de inserção clínica de 2,40 no grupo DMID e 1,53 no grupo
controle.
Segundo Ohgi & Johnson (1996), destacam-se entre esses fatores, as
alterações na atividade e expressão de fatores de crescimento, incluindo um grupo de
mecanismos que podem potencialmente contribuir para muitos dos problemas sistêmicos
encontrados em diabéticos, entre eles o processo de cicatrização. A expressão do fator
básico de crescimento de fibroblastos apresenta-se alterada no paciente portador de
diabetes, devido aos altos níveis de glicose, ocasionando inibição do crescimento das
células do ligamento periodontal.
A fibronectina, que funciona como um sinalizador para as células do
ligamento periodontal entre o meio intracelular e o extracelular, sofre alterações frente aos
altos níveis de glicose, repercutindo assim, em mudanças morfológicas e morte das células
do ligamento periodontal. Alterações da fibronectina em relação à glicose acarretam, ainda,
diminuição da resposta quimiotática das células do ligamento periodontal para o fator de
crescimento derivado de plaquetas. Esse pode ser o mecanismo que explica a dificuldade
de cicatrização em pacientes diabéticos e pode ser a causa da destruição periodontal mais
severa observada nesses pacientes (Nishimura et al. 1996).
O estado periodontal de homens diabéticos e não-diabéticos foi avaliado e
associado aos efeitos do fumo e controle glicêmico por Bridges et al. (1996). O estudo
comparou o estado periodontal de 118 homens diabéticos e 115 homens não-diabéticos de
idade similar. Índice de placa e índice gengival, medidas de sangramento, profundidade de
sondagem, perda de inserção e número de dentes perdidos foram medidos nos pacientes ao
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 124
acaso. O fumo, controle glicêmico, padrão sócio-econômico, e cuidados dentários prévios
também foram avaliados. Os parâmetros de índice de placa, índice gengival, medidas de
sangramento gengival, profundidade de sondagem, perda de inserção e perda dental foram
significativamente mais elevados em pacientes diabéticos que não-diabéticos. Os pacientes
fumantes com diabetes tiveram altas medidas em todos os parâmetros periodontais
analisados. A duração do diabetes não foi relacionado com medidas periodontais. O
controle glicêmico, analisado por medida de glicose no plasma em jejum e valores de
hemoglobina glicolisada, não foi relacionado com o estado periodontal.
Karjalainen & Knuuttila (1996), verificaram o relacionamento entre o nível
do equilíbrio metabólico e a inflamação gengival em crianças e adolescentes diabéticas
insulino-dependente. Foi incluído no estudo um grupo de pacientes DMID com diagnóstico
recente da doença; e um segundo grupo de pacientes DMID com doença já diagnosticada
há aproximadamente seis anos e que faziam uso da insulina diária. O exame periodontal
consistiu em avaliar a presença ou ausência de sangramento na sondagem em quatro faces
de um mesmo dente, associado com a avaliação do índice de placa visível em todas as
superfícies dos dentes. O equilíbrio metabólico foi avaliado por valores totais de
hemoglobina glicosilada; e para casos recém7 diagnosticados de DMID, medidas de
glicose no sangue. Os resultados apontaram que nos casos de DMID, o sangramento
gengival diminuiu após a iniciação do tratamento da insulina, enquanto o equilíbrio da
glicose melhorou e a quantidade de placa permaneceu estável. Já nos casos de longo tempo
de DMID, o sangramento gengival foi mais pronunciado em indivíduos pobremente
controlados (51%) que em indivíduos bem controlados (39%), tendo as medidas de placa e
valores de hemoglobina glicosilada inalterada entre os exames. Tal fato confirma a relação
entre o equilíbrio de glicose e a inflamação gengival.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 125
O infiltrado do tecido conjuntivo de pacientes diabéticos é caracterizado
pela presença de menor número de fibroblastos e de colágeno e mais plasmócitos, em
relação ao que se observa em pacientes não diabéticos, conforme observado por Seppälä et
al. (1997). Os autores relataram que histologicamente, detectaram a presença de infiltrado
de células inflamatórias do tecido conjuntivo na terminação mais apical do epitélio
juncional, embora a gengiva possa parecer clinicamente saudável.
Salvi et al. (1997), com objetivo de avaliarem a secreção de TNFα por
monócitos em pacientes diabéticos insulino-dependentes estes autores realizaram o
monitoramento de monócitos destes pacientes e observaram que monócitos de pacientes
diabéticos apresentam elevada secreção de TNFα quando comparado com a secreção de
pacientes não-diabéticos. Relataram também, que a presença de TNFα é um sinal para a
morte programada da célula (apoptose), principalmente sobre fibroblastos. A liberação de
TNFα é também uma substância “gatilho” para a liberação de enzimas que degradam a
matriz extracelular, incluindo metaloproteinases, colagenases, hialuronidases e elastase.
Segundo Lalla et al. (1998), a conseqüência crítica da hiperglicemia é a
glicolização não-enzimática e a oxidação de proteínas e lipídios, que após uma série de
reações, resulta na formação irreversível de produtos finais de glicolisação avançada ou
AGEs (“advanced glycation end products”), que se acumulam em grau acentuado no
plasma e em tecidos de pacientes com diabetes. Os AGEs tem seu efeito patogênico pela
interação com seus receptores específicos, conhecidos por RAGEs (“receptor for advanced
glycation end products”), que são imunoglobulinas da superfície celular presentes em
níveis acentuados em células-alvo de diabéticos, como células endoteliais e monócitos. A
interação entre os AGEs dos tecidos periodontais e os RAGEs dos monócitos leva a uma
ativação crônica dessas células com conseqüente produção de mediadores da inflamação
como TNF-α (fator de necrose tumoral- α), interleucina 1β e interleucina 6, cujos efeitos
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 126
podem resultar na ativação de osteoclastos e colagenases, conduzindo a uma destruição do
osso e do tecido conjuntivo. A interação dos AGEs com os RAGEs das células endoteliais
também pode resultar na perpetuação da resposta inflamatória (Lalla et al. 1998). Grossi e
Genco (1998), relatam que a infecção periodontal, condicionada por células fagocitárias
como monócitos, pode induzir a um estado crônico de resistência à insulina, contribuindo
para o ciclo de hiperglicemia. Devido à contínua ligação e ao acúmulo da proteína AGE,
amplia-se, assim, a trilha clássica de destruição de tecido conjuntivo no diabético. Dessa
forma, há um sistema de relação dupla da resposta metabólica e destruição tecidual,
resultando em doença periodontal mais severa em maior dificuldade de controlar a
glicemia do diabético.
Em 1998, Salvi et al. avaliando a resposta de mediadores da inflamação,
observaram que pacientes diabéticos apresentavam níveis significativamente maiores de
prostaglandina 2 e interleucina 1β no fluido gengival quando comparados a não diabéticos
controlados com estado periodontal similar. Tais pacientes possuíam uma reação
inflamatória exagerada em resposta às bactérias gram-negativas da infecção periodontal, a
partir da atividade hipersecretória dos monócitos na produção de mediadores da
inflamação.
Em um estudo com diabéticos não insulino-dependente em uma comunidade
de índios Pima, Taylor et al. (1998), pesquisaram a perda óssea alveolar em um período de
dois anos. No estudo, foram avaliados um grupo não diabético e um grupo de indivíduos
DMNID, cuja condição da doença foi definida pela concentração de glicose no plasma
após uma dose de glicose oral. Para avaliar a condição periodontal, foram analisados índice
de placa, índice gengival, medidas da profundidade de sondagem, perda de inserção
clinica, e perda de osso interproximal avaliado por intermédio de radiografias. Observou-se
elevada proporção de indivíduos DMNID (67% dos índios) com perda óssea radiografia de
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 127
1% a 24% enquanto no grupo não-diabético essa perda óssea foi encontrada em 46% dos
indivíduos. Os outros parâmetros analisados não mostraram diferença significativa entre
diabéticos e não-diabéticos.
Ainda procurando avaliar o estado periodontal em alguns pacientes
diabéticos não insulino-dependente, Collin et al. (1998), estudaram um grupo de pacientes
idosos DMNID, cujo diagnostico da diabetes foi confirmado com teste oral de tolerância à
glicose e compararam com um grupo de pacientes não-diabéticos. O controle glicêmico do
grupo diabético foi determinado pela concentração de hemoglobina glicosilada. O exame
periodontal foi realizado avaliando a ocorrência de calculo supra e subgengival, a
profundidade de sondagem, a perda de inserção clínica, e a percentagem de perda óssea
alveolar avaliada por radiografias em cada paciente do estudo. Os resultados evidenciaram
que os pacientes com DMNID, com longo tempo de duração da doença, sofreram mais
freqüentemente de periodontite avançada que os indivíduos não-diabeticos, numa
proporção de 40% e 13%, respectivamente.
Taylor et al. (2000) revisaram evidências e dados atuais de estudos clínicos
e epidemiológicos que sugerem importantes relações entre o estado da saúde bucal,
infecções bucais crônicas (cárie e doença periodontal) e certas doenças sistêmicas (diabetes
e pneumonia por aspiração) em idosos. Informações do NHANES III mostraram que cáries
e doenças periodontais são prevalentes em idosos e estas infecções bucais podem
contribuir com agressões sistêmicas, com implicações importantes na etiologia e
patogênese de certas doenças sistêmicas. Há evidencias clínica e epidemiológica para
considerar a infecção periodontal um fator de risco para um pobre controle glicêmico no
diabetes do tipo 2 e para sugerir a inclusão da avaliação periodontal e tratamento no regime
de tratamento do diabetes. A representação limitada de adultos mais velhos em estudos da
associação do controle glicêmico e da infecção periodontal, bem como a evidência limitada
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 128
de avaliações clínicas enfatizam a necessidade de estudos projetados especificamente para
avaliar os efeitos do tratamento da infecção periodontal no controle glicêmico de idosos.
Collin et al. (2000) estudaram os níveis e atividades salivares das
metaloproteinases da matriz (MMP 8 e 9) em 45 pacientes com diabetes do tipo 2 e 77
indivíduos controle. A média de hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi 8,7%, o que indica
que o controle metabólico da doença mostra-se insatisfatório. Os níveis de MMP
(metaloproteinase) foram relacionados aos achados periodontais clínicos e
microbiológicos, assim como à taxa de fluxo salivar e outros fatores. O fluxo salivar e as
concentrações de albumina e amilase foram similares nos pacientes com diabetes do tipo 2
e no grupo controle. Os índices médios gengival e de bolsa periodontal foram maiores no
grupo com diabetes. O número de bactérias com potencial periodontopatogênico foi mais
baixo nos diabéticos. Os níveis e atividades da MMP-8 e MMP-9 em pacientes com
diabetes do tipo 2 foram, em geral, similares àqueles do grupo controle. No entanto, o
sangramento gengival, a profundidade de bolsa e a HbA1c foram associados com os níveis
de MMP-8 que, por sua vez, foram previstos negativamente pela elevação dos níveis de
peróxido lipídico no plasma do grupo diabético. Os autores concluíram que a periodontite
avançada no diabetes do tipo 2 parece estar relacionada a níveis elevados de MMP-8, o q
pode ser útil no monitoramento da doença periodontal no diabetes.
Yalda et al. (2000), enfatizaram o diabetes como um modificador da
expressão periodontal. Com base na literatura atual, foi discutido a respeito da etiologia do
diabetes, que é multifatorial, envolvendo uma predisposição auto-imune, agressão
infecciosa e desordem poligênica, suas complicações, algumas das quais atribuídas ao
estado hiperglicêmico crônico, como: diurese osmótica com diminuição da oxigenação,
alteração na quimiotaxia neutrofílica, fagocitose e adesão. Foram analisados os fatores
associados a diabetes que aumentam a severidade da periodontite, entre estes: efeitos do
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 129
diabetes na microbiota periodontal, função neutrifilica prejudicada, resposta inflamatória
excessiva, defeitos na renovação do colágeno, prejuízo na cicatrização e efeitos do controle
diabético no estado periodontal. Os autores acreditam que os diabéticos podem responder
diferentemente à terapia devido aos fatores sistêmicos apresentados, entretanto quase todos
os diabéticos parecem responder ao tratamento periodontal convencional.
Lalla et al. (2000) estudaram a hipótese de que a ligação AGE-RAGE pode
contribuir na exacerbação da resposta inflamatória e destruição do tecido conjuntivo e
ósseo na doença periodontal associada com o diabetes. Foram utilizados ratos diabéticos,
os quais foram infectados com microorganismos periodontopatógenos humanos. Os
autores utilizaram substâncias bloqueadoras da ligação AGE-RAGE. Nos animais que não
foram tratados com bloqueadores AGE-RAGE, os autores observaram elevada infecção
oral, exagerada resposta inflamatória e elevada destruição óssea alveolar, enquanto que nos
ratos tratados com bloqueadores, a destruição periodontal estava ausentes.
Alpagot et al. (2001), investigaram as associações entre os níveis de elastase
do FSG, medidas clínicas do estado periodontal e o controle metabólico do diabetes em
pacientes com DMID e DMNID. Sessenta pacientes foram investigados, 30 diabéticos tipo
2 e 30 diabéticos tipo 1. o controle metabólico foi avaliado pelos níveis de HbA1c. As
medidas clínicas e as amostras de FSG foram mensuradas nas superfícies mésio-
vestibulares de 2 pré-molares e de 2 molares dos sextante mais atingido pela doença. A
elastase do FSG foi determinada pela medida de p-nitroanalida resultante da hidrólise de
peptídeo específico da elastase. Os níveis de elastase do FSG foram significamente
correlacionados com índice gengival, índice de sangramento, profundidade de sondagem e
nível de inserção nos grupos de diabetes do tipo I e do tipo II. Os níveis de HbA1c não
foram correlacionados com as medidas clínicas e com a elastase do FSG. Os resultados
sugerem que a elastase do FSG, a idade e o tabagismo sejam indicadores de risco para
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 130
periodontite em pacientes com diabetes mellitus e que o estado periodontal não esteja
associado com a duração e com o controle metabólico do diabetes.
Katz (2001), avaliou a relação recíproca entre níveis anormais de glicose no
sangue e CPITN elevados em 10.590 pacientes não diabéticos, sendo correlacionado o
nível de glicose com o estado periodontal refletido como CPITN. Os resultados mostratam
que pacientes com doença periodontal severa e moderada têm risco de desenvolver níveis
elevados de glicose que são maiores quando comparados a indivíduos com periodonto
saudável, confirmando uma forte associação entre nível alterado de glicose sangüínea e
doença periodontal manifestada pelo CPITN.
Emingil et al. (2001), relataram caso clínico de uma menina diabética
insulino-dependente, 9 anos, que apresentava periodontite localizada agressiva. A paciente
se submeteu a exames médicos, clínicos e radiográficos da sua condição periodontal. O
tratamento consistiu em terapia periodontal não cirúrgica e controle simultâneo do
diabetes, com acompanhamento longitudinal por 5 anos. Os exames médicos não
revelaram patologias preexistentes, exceto retardo no crescimento. Os testes laboratoriais
mostraram um pobre controle glicêmico, glicemia em jejum de 497mg/dl e HbA1c de
15,6%. Os níveis de migração e quimiotaxia dos neutrófilos foram significativamente
reduzidos. O tratamento periodontal e o controle metabólico do diabetes resultaram na
melhora da sua condição periodontal. Este caso prova a eficiência da terapia periodontal na
prevenção de futuros colapsos periodontais e comprometimento sistêmico da paciente. Os
autores concluíram que certos indivíduos têm predisposição a formas mais agressivas de
periodontite, e que exames médicos, clínicos e intervenções na condição sistêmica em
combinação com o tratamento periodontal são importantes no manejo desses pacientes.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 131
Kawamura et al. (2001), examinaram as relações simultâneas entre variáveis
médicas e odontológicas selecionadas, juntamente com 5 componentes comportamentais
como: conduta geral de saúde, fadiga percebida, controle da dieta, dieta regular e relação
de conduta odontológica, utilizando dados de um estudo de 102 pacientes DMNID. Os
resultados mostraram que a conduta de saúde bucal afetou o estado periodontal através de
seus efeitos no acúmulo de cálculo, mas não no acúmulo de placa. A conduta geral de
saúde teve efeitos significativos na conduta de saúde bucal e na conduta da dieta, e esta
afetou o acúmulo de placa e o controle metabólico. Logo, a severidade das duas doenças
pareceu estar ligada indiretamente pelas condutas de saúde, como dieta e conduta de saúde
bucal.
Mattson & Cerutis (2001) realizaram revisão na literatura sobre diabetes
mellitus e suas implicações odontológicas. Relataram presença de sinais, sintomas e
complicações bucais como: xerostomia, queimação na boca e língua, aumento da glândula
parótida, infecções por Candida albicans, queilite e doença periodontal. Observaram
também que a literatura evidencia relação entre doença periodontal e diabetes mellitus,
indicando que diabéticos com pobre controle glicêmico têm maior incidência e severidade
de periodontite, além de maior perda de inserção de tecido conjuntivo e de perda óssea,
quando comparados com diabéticos bem controlados. Alguns estudos indicam que diabetes
mellitus é claramente um fator de risco para doença periodontal, particularmente em
diabético descontrolados. Os autores afirmaram que os resultados do tratamento
periodontal, bem como a estabilidade resultante e as complicações, parecem ser
dependentes do controle glicêmico em longo prazo.
Almas et al. (2001), determinaram a relação entre a doença periodontal e o
nível de glicose sangüínea em DMNID, numa amostra de 40 pacientes que foram
separados em grupos de 20 diabéticos e 20 pacientes saudáveis. O exame clínico inclui
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 132
freqüência de higiene bucal, estado periodontal avaliado pelo CPITN, níveis de glicose em
jejum e ao acaso, além de análises radiográficas. O número de perdas dentárias foi
analisado através das radiografias. Os resultados mostraram alta severidade de doença
periodontal entre os pacientes diabéticos. Os diabéticos escovavam os dentes com menos
freqüência e apresentavam um alto nível de glicose quando comparados com os pacientes
saudáveis. O índice principal do CPITN foi comparado com o nível de glicemia e com a
severidade da doença periodontal. Houve uma correlação do aumento do nível glicêmico
com aumento do CPITN, pois valores do CPITN, pois valores do CPITN de 13,5 a 19,12
corresponderam a glicemia em jejum de 142 a 173,2 mg/dl e 184,2 a 199,12 mg/dl de
glicemia ao acaso entre os diabéticos. Este estudo indica que os diabétic os deveriam fazer
um melhor controle das práticas de higiene bucal e dos níveis glicêmicos.
Soskolne & Klinger (2001) direcionaram seus estudos para a avaliação do
risco de desenvolvimento de periodontite em pacientes com diabetes e consequentemente,
olhando o diabetes como um fator de risco para a periodontite, além de propor uma relação
bidirecional entre as duas doenças, baseando-se na evidência epidemiológica e no
mecanismo fisiopatológico comum envolvido no seu desenvolvimento. Por meio de
associações epidemiológicas utilizando dados do NHANHES III, avaliaram a prevalência
de periodontite entre os diabéticos, obtendo como resultados dessa análise, evidências
epidemiológicas convincentes de que: a) periodontite é mais prevalente em diabéticos; b)
prevalência de diabetes em pacientes com periodontite é significamente maior (duas vezes)
do que em pacientes sem periodontite. Em relação ao mecanismo fisiopatológico há duas
hipóteses para testar a relação entre periodontite e diabetes: a primeira propõe uma relação
direta casual e modificadora, na qual a hiperglicemia e hiperlipidemia do diabetes resultam
em alterações metabólicas que podem exarcebar a periodontite inflamatória induzida por
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 133
bactérias; a segunda hipótese propõe que uma combinação de genes poderia resultar em
um hospedeiro que poderia desenvolver periodontite, diabetes ou ambas.
Beikler et al. (2002), avaliaram se o sangue decorrente da sondagem
periodontal poderá ser usado para determinar os níveis de glicose. Uma amostra de 45
pacientes (32 não diabéticos e 13 diabéticos) foram submetidos a sondagens de bolsas
periodontais, para posterior coleta do sangue com a haste do aparelho de
automonitoramento de glicose. Como controle também foi coletado sangue dos capilares
das pontas dos dedos. Os resultados revelaram uma forte correlação entre a glicose
sanguinea sulcular gengival e dos capilares periféricos, não havendo diferenças estatísticas
significantes, possibilitando uma avaliação rápida, segura e não invasiva de monitoramento
da glicose durante o exame periodontal regular.
Orbak et al. (2002), compararam a saúde periodontal de fumantes e não
fumantes com DMNID e não fumantes com periodontite que não sofrem de doenças
sistêmicas. A investigação foi feita em 60 indivíduos adultos, divididos em 3 grupos: 1)
fumantes com DMNID, 2) não fumantes com DMNID e 3) não fumantes sem doença
sistêmica. Foram determinados os níveis de glicose no sangue, hemoglobina glicosilada e
imunoglobulinas G, A e M, juntamente com o índice de placa, índice gengival,
profundidade de sondagem e nível de inserção clínica. Os achados bioquímicos não
mostraram diferenças entre os níveis médios de glicose dos grupos 1 e 2, mas os níveis do
grupo 3 foram mais baixos; não houve diferença significativa entre os níveis de Ig nos três
grupos. Os achados periodontais mostraram que o índice gengival e o nível médio de
inserção clinica do grupo 3 foi mais baixo do que dos grupos 1 e 2. A periodontite foi mais
severa em fumantes e não fumantes com DMNID do que em não fumantes sem DMNID e
a condição periodontal foi melhor em não fumantes com DMNID do que em fumantes com
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 134
DMNID. Os resultados sugerem que o diabetes e o cigarro são fatores de alto risco para
doença periodontal.
Karikoski et al. (2002), avaliaram a necessidade de tratamento periodontal
de 120 diabéticos na Finlândia. Durante o estudo foram coletadas informações sobre a
duração e o tipo de diabetes, complicações e o nível de hemoglobina glicada. O exame
clínico periodontal identificou presença de placa visível, presença de cálculo e uso do
CPITN. Os resultados estatísticos mostraram que o CPITN 3 foi o mais prevalente, já que a
maioria dos pacientes eram portadores de bolsas periodontais de 4 ou 5 mm. De acordo
com o modelo de regressão logística, o controle metabólico deficiente estava
significativamente relacionado às bolsas patológicas. Não foi encontrada nenhuma relação
significativa entre os fatores relacionados ao diabetes e o maior CPITN 4 individual,
associado com grande quantidade de cálculos. Os autores concluem que a excessiva
necessidade de tratamento periodontal encontrada indica que os cuidados dentários atuais
podem ser insuficientes em adultos com diabetes. A higiene oral entre os pacientes de alto
risco, principalmente os de controle metabólico deficiente, deveria ser promovida com a
colaboração de profissionais da saúde envolvidos no tratamento do diabetes.
Tomita et al. (2002), avaliaram as condições periodontais e sua relação com
o diabetes mellitus na população nipo-brasileira. Foram avaliados 831 pacientes quanto ao
índice periodontal comunitário e índice de perda de inserção periodontal. Os resultados
mostraram que 25,5% não possuíam doença periodontal, 12,5% apresentaram sangramento
à sondagem, 49,4% apresentaram presença de cálculo, 10,4% apresentaram bolsas
superficiais, 2,2% apresentaram bolsas profundas. A avaliação entre diabetes e condições
periodontais não apresentou associação estatística, embora os indivíduos com diabetes
tenham elevados percentuais de bolsas profundas e perdas de inserção maiores que 6 mm
do que os não diabéticos. Os autores concluíram que a abordagem epidemiológica da
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 135
condição periodontal e sua associação com doenças sistêmicas, como diabetes mellitus,
podem oferecer importante contribuição para prevenir suas complicações.
Negishi et al. (2004), avaliaram a associação entre estado do diabetes, estilo
de vida e aspectos da periodontite avançada, como: profundidade de sondagem e perda
óssea alveolar. Foram avaliados 57 diabéticos quanto à profundidade de sondagem e da
perda óssea radiográfica. Os resultados estatísticos mostraram que o hábito de beber e altos
valores da HbA1c foram significativamente associados com a profundidade de sondagem.
A presença de complicações como retinopatias, comportamento irritado e altos valores da
HbA1c foram significativamente relacionados com o avanço da perda óssea alveolar.
Somente altos valores da HbA1c foram detectados como significativamente relacionados
com o avanço da periodontite, caracterizando perda óssea maior que 50%, ou dois ou mais
dentes com profundidade de sondagem maior que 6 mm. Os autores concluíram que
hábitos de beber e comportamento irritado são correlacionados com a condição dos
diabéticos com doença periodontal, em adição a altos valores da HbA1c. Logo, o estilo de
vida e o estresse psicossocial podem afetar o estado da doença periodontal dos diabéticos.
Engebretson et al. (2004), determinaram o controle glicêmico relatado pelos
níveis fluido sulcular gengival da IL-1β. As amostras de FSG foram coletadas em 45
diabéticos com periodontite crônica. Foram mensurados em seis sítios por dente o índice
de placa, índice de sangramento à sondagem, profundidade de sondagem e nível de
inserção. Os níveis de IL-1β foram determinados através da amostra individual do FSG,
através do teste ELISA. Foi 19 mensurado a HbA1c e a glicemia em jejum. Os resultados
das mensurações periodontais e do controle glicêmico foram significativamente
correlacionados com nível da IL-1βno FSG. Pacientes com níveis de HbA1c maiores que
8% têm um nível significativamente alto da IL-1β no FSG em relação aos pacientes com
HbA1c inferior a 8%. Os autores concluíram que o pobre controle glicêmico é associado
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 136
com elevados níveis da IL-1βno FSG, confirmando a hipótese de que a hiperglicemia
contribui para intensificar a resposta inflamatória, o que sugere um mecanismo para
explicar a associação entre o pobre controle glicêmico e a destruição periodontal.
Hongbing et al. (2004), avaliaram a influência do diabetes mellitus na
osteogênese e aumento da apoptose em células óssea na presença de infecções bacterianas,
em ratos que desenvolvem o diabetes tipo 2 naturalmente. Foram inoculados nestes
animais bactérias periodontopatogênicas e após evolução da doença periodontal os dados
foram coletados. Observaram aumento da perda óssea por suspensão da formação óssea
devido a apoptose de céluas ósseas.
Gomes (2006) com intuito de estudar a influência do diabetes mellitus sobre
a evolução da doença periodontal induzida, foi avaliado o peso corporal, os níveis séricos
de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina (ALP), os níveis teciduais de mieloperoxidase, além
da, análise macroscópica e radiográfica dos espécimes de cada animal. Foram utilizados
128 ratos machos Wistar divididos em 4 grupos de 32 ratos, sendo: Grupo I controle;
Grupo II diabético; Grupo III controle com doença periodontal induzida e Grupo IV
diabético com doença periodontal induzida. Após dois dias da confirmação do estado
diabético induzido por estreptozotocina, foi realizada a colocação da ligadura. Oito animais
de cada grupo foram sacrificados nos períodos experimentais de 3, 7, 15 e 30 dias após
colocação da ligadura. Os resultados demonstraram que o estado diabético perdurou até o
final do experimento nos grupos II e IV. Dentre os marcadores bioquímicos, somente a
ALP apresentou-se estatisticamente maior nos grupos diabéticos (lI e IV).
Macroscopicamente, houve diferença somente entre os grupos com e sem doença
periodontal, independente da presença do diabetes, com maior alteração tecidual nos
períodos tardios de periodontite (30 dias). Os níveis gengivais de MPO foram
estatisticamente maiores (p<0.05) nos grupos com doença periodontal induzida (III e IV).
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 137
Radiograficamente, o grupo IV apresentou maior perda óssea estatisticamente significante
quando comparada aos demais grupos (p<0,05). O autor conclui o estudo relatando que a
doença periodontal induzida não altera o estado hiperglicêmico, no entanto, sugere que o
diabetes aumenta a severidade da perda óssea alveolar no processo evolutivo da doença
periodontal.Dessa forma, as alterações teciduais no de pacientes com diabetes, com
produção anormal de mediadores da inflamação, sugerem uma modificação na resposta do
hospedeiro frente às agressões e parecem conduzir à maior severidade da doença
periodontal.
1.6 Terapia Fotodinâmica
Nos últimos anos um tema muito interessante e de diversas divergências é a
utilização do Laser de baixa intensidade (LILT – Low Intensity Laser Therapy), quer pela
sua ação biomoduladora dentro do comprimento de onda (λ) desde o laser de hélio-neônio
(λ = 632,8 nm) até os Lasers diodos semicondutores (λ = até 905 nm).
Pesquisadores de reconhecimento mundial como a Profa. Tiina Karu quanto
o Prof. Éndre Mester, contribuíram e muito com pesquisas para a utilização do Laser de
baixa intensidade na clínica. O valor terapêutico do LILT é ainda controvertido, variando
desde o possível efeito placebo (Braekt et al. 1991; Ryden 1994), à sua ação bactericida
(Coob et al. 1992; Okamoto et al. 1992; Wilson et al. 1993; Wilson 1994; Rooney et al.
1994; Wilson et al. 1995; Hatit et al. 1996; Radvar et al. 1996; Kato et al. 1998; Bach et al.
2000; Deppe et al. 2001; Maiorana et al. 2002), à prevenção eficaz da cárie dental
(Sluzhaev et al. 1989) e à sua efetividade no processo de reparo (Mester et al. 1968; Garcia
1997).
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 138
Nos últimos anos a comunidade científica mundial tem dado atenção
especial à mais nova forma de ação do LILT, a terapia fotodinâmica. Inicialmente utilizada
na área Médica para tratamento oncológico tem sido empregada na Odontologia com
grandes perspectivas no controle antimicrobiano.
Dobson & Wilson 1992, utilizaram vários agentes fotossensibilizadores,
como o cristal violeta, azul de metileno, azul de toluidina O, fitalocianina, sobre a
viabilidade de alguns microorganismos como os streptococcus sanguis porphyromonas
gingivalis, fusobacterium nucleatum e o actinobacillus actinomycetemcomitans, quando
submetidos ao tratamento “in vitro” com o laser de He-Ne com a potência de 7,3mW.
Em 1994 Wilson relata em seu estudo de revisão de literatura que a terapia
realizada com Laser atuando em baixa intensidade pode ser influenciada pelo pH, conteúdo
de água, presença de matéria orgânica, densidade da população celular e intensidade do
fluido sulcular. Relata também que muitas bactérias da cavidade oral não apresentam
cromóforos externos para absorver a luz laser no espectro vermelho ou infravermelho,
exceção feita as espécies pigmentadas de preto como as Porphyromonas e Prevotellas
apresentam protohematoporfirina e protoporfirina respectivamente como cromóforos
naturais. O autor relata também que a terapia fotodinâmica pode ser utilizada na terapia de
manutenção para prevenir a recolonização na região sub-gengival por bactérias
periodontopatogênica.
Infecções bacterianas estão normalmente presentes em ferimentos crônicos
e métodos comumente utilizados têm seu efeito e uso questionado como o uso de peróxido
de hidrogênio que elimina certas bactérias, mas pode ter um efeito tóxico ao novo tecido de
granulação a ser formado. O uso de antibióticos também tem seu efeito questionado pela
seleção de bactérias resistentes. O uso racional do Laser terapêutico pode estimular a
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 139
síntese protéica, estimular o crescimento bacteriano e interferir no reparo de ferimentos
(Nussbaum, et al. 1994). Karu et al. (1990), demonstrou que o Laser com 905 nm estimula
o crescimento de Escherichia coli na dose dependente de 1 a 12 J/cm
2
e inibe o
crescimento a fração de 30 a 60 J/cm
2
e um importante ponto deste estudo foi que o
crescimento foi maior quando os autores usaram freqüências de 5 Hz quando comparado
com 26 Hz. Bertoloni, et al. (1993) também observaram o aumento no crescimento de
Escherichia coli após a utilização de Laser de He-Ne com 0,4 Hz de freqüência e dose de
4 J/cm
2
por um período de 60 minutos e o crescimento era erradicado quando realizava-se
uma exposição por 180 minutos.
Haas et al. (1997), realizou estudo para avaliar a afirmativa de Wu-Yuan et
al. (1995) que relatou que diferentes superfícies de implantes poderá influenciar a
aderência do biofilme bacteriano. Frente a esta afirmativa os autores realizaram um estudo
in vitro para avaliar a efetividade da terapia fotodinâmica na eliminação de bactérias na
superfície de discos de titânio com superfície polida, de hidroxiapatita. Estes discos foram
contaminados com as Porfiromonas gingivalis, Prevotela intermidia, Actinobacilos
actinomycetemcomitans, e divisão em quatro grupos experimentais. Grupo 1 recebeu azul
de toluidina na concentração de 100 µg/mL e, após 1 minuto foi irradiado com o Laser
diodo com 905 nm de comprimento de onda operando no modo pulsado, com potência de
7,3 mW por um período de 60 segundos. O grupo 2 não recebeu nenhum tipo de
tratamento. Já o grupo 3 recebeu irrigação somente com soro fisiológico por 1 minuto e
subseqüente aplicação do Laser com os mesmos parâmetros do grupo 1 e finalmente o
grupo 4 que recebeu tratamento somente com azul de toluidina. Imediatamente após os
tratamentos foram coletadas amostras e então realizaram exame de cultura. As superfícies
tratadas apenas com azul de toluidina e Laser isoladamente os autores não observaram
diminuição nas culturas bacterianas e culturas negativas foram observadas apenas com a
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 140
combinação do Laser e azul de toluidina. Os autores concluíram os seus estudos afirmando
que a terapia fotodinâmica resultou na morte bacteriana podendo ser utilizada no
tratamento da periimplantite apresentando a vantagem de não alterar a superfície dos
implantes além de apresentar os mesmos resultados, independente da superfície do
implante analisada.
O processo de reparação de feridas cutâneas associada a droga
fotossensibilizadora teve na pesquisa de Espinosa (1999) um dos primeiros relatos. O
experimento, realizado em ratos, os quais foram tratados com Laser de 635 nm ou Laser
de 904nm, associados ou não ao azul de metileno (100µmg/ml), tendo como controle,
feridas não tratadas. O autor observou que os eventos biológicos foram mais evoluídos nos
grupos tratados com Laser e pela terapia fotodinâmica. Porém os eventos biológicos foram
mais evidentes no grupo tratado com azul de metileno e Laser com 635 nm e, por ordem
decrescente, nas tratadas com azul de metileno e Laser com 904 nm, Laser de 635 nm e
Laser de 904 nm.
Lopes Jr. (2000), com objetivo de avaliar o uso de droga
fotossensibilizadora associada ou não ao laser de baixa intensidade sobre os eventos
biológicos do processo de reparação alveolar em feridas de extração dental infectadas.
Foram utilizados 48 ratos que após indução anestésica realizou-se exodontia do incisivo
superior com subseqüente isquemia alveolar. Estes alvéolos foram então contaminados
com secreção purulenta de ratos que apresentavam alveolite. Após três dias da evolução da
alveolite estes animais foram divididos em 4 grupos. Grupo I - foi tido como grupo
controle e nenhum tipo de tratamento foi realizado. Grupo II – os ratos pertencentes a este
grupo receberam apenas curetagem alveolar e posterior irrigação com azul de metileno na
concentração de 100 µg/mL. Grupo III – nestes ratos o autor realizou a curetagem alveolar
e posterior aplicação do Laser de Arseneto de Gálio e Alumínio com 635 nm de
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 141
comprimento de onda com emissão pulsada de forma pontual depositando na área 3,2
J/cm
2
de densidade energética perfazendo um tempo de 240 segundos. Após 7, 15, 21 e 28
dias da realização do tratamento os ratos foram sacrificados e realizou-se a análise
histológica. Esta análise permitiu ao autor observar que no grupo controle houve um atraso
na cronologia de reparação alveolar e que o uso da droga fotossensibilizadora não
promoveu efeitos indesejáveis à reparação alveolar e o uso isoladamente do Laser
promoveu uma reparação mais evoluída e diferenciada que o grupo controle. Quando o
autor realizou a terapia fotodinâmica o processo de reparação alveolar demonstrou-se mais
evoluído e diferenciado quando usou-se a droga isoladamente ou o laser. O autor relata que
estes resultados abrem novas perspectivas de emprego do Laser atuando em baixa
intensidade e reforçam a possibilidade do emprego de droga fotossensibilizadora para se
obter a fotobiomodulação.
Com o objetivo de avaliar a eficácia do azul de metileno e do azul de
toluidina O na fotossensibilização letal de microorganismos patogênicos Usacheva et al.
(2001), utilizaram estes corantes em diversas concentrações sendo: 10, 20, 30 40, 50, 100,
150, 200 µM em diferentes bactérias como: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Hemophilus influenzae, Escherichia coli e
Pseudomonas aeruginos. Os autores utilizaram o Laser de Argônio com comprimento de
onda de 630 nm e o Laser diodo de comprimento de onda de 664 nm com fluência
variando de 10 e 60 J/cm
2
e a fixação da fluência e variando a intensidade de 50 a 100
mW/cm
2
. Os resultados obtidos pelos autores indicaram que todos os microorganismos
foram eliminados em algum grau quando expostos ao Laser na presença dos corantes. No
entanto, a fotossensibilização dependeu do corante utilizado, sua concentração, fluência e
intensidade da luz, bem como da espécie bacteriana envolvida. Na ausência da luz o azul
de toluidina O mostrou-se mais efetivo quando comparado com o azul de metileno na
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 142
morte de células bacterianas. O aumento da efetividade do corante em proporcionar morte
bacteriana está relacionado com o tempo de contato e concentração.
Com o objetivo de avaliar o efeito da terapia fotodinâmica sobre a Cândida
albicans Teichart et al. (2002), utilizaram cepas resistentes ao tratamento convencional da
candidíase as quais foram coletadas de pacientes HIV-positivo. Estas cepas foram
inoculadas na cavidade oral de ratos que posteriormente foram submetidos a aplicação
tópica de 1 mL do azul de metileno nas concentrações de 250, 275, 300, 350, 400, 450 e
500 µg/mL. Após 10 minutos da aplicação do corante os autores aplicaram o Laser diodo
com comprimento de onda de 664 nm com uma potencia de 400 mW, por um período de
687,5 segundos resultando em uma densidade energética de 275 J/cm
2
. Após aplicação
única realizaram exame de cultura da coleta das amostras e os animais foram sacrificados
para análise histológica da língua. Os resultados obtidos pelos autores mostram uma
completa eliminação dos microorganismos quando utilizaram as concentrações de 450 e
500 µg/mL do corante. Na análise histológica os ratos tratados com terapia fotodinâmica
não apresentaram candidíase e insignificante resposta inflamatória, sendo que nos ratos do
grupo controle as línguas apresentaram-se com elevada taxa de candidíase restrita as
camadas de queratina. Os autores concluíram o estudo relatando que a terapia fotodinâmica
é uma alternativa em potencial para o tratamento da candidíase, apresentando como
vantagens de ser uma terapia realizada topicamente sem a interferência com outros
medicamentos aplicados sistemicamente, ser uma técnica simples, inespecífica atingindo
um grande número de microorganismos e uma terapia que pode ser repetida sem o risco da
seleção de cepas resistentes e indicam a utilização do rato como modelo experimental para
avaliação da terapia fotodinâmica.
Kömerik et al. (2002), com o objetivo de avaliar o efeito adverso do Laser
na mucosa de ratos na presença do azul de toluidina O em várias concentrações e
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 143
avaliaram também a penetração do corante no tecido. O azul de toluidina foi utilizado na
concentração de 25, 50 e 200µg/mL. O Laser diodo utilizado pelos autores apresentava-se
com comprimento de onda de 633 nm, com potência de 100mW. A mucosa recebeu 25µL
do corante e posterior aplicação do Laser com uma fibra ótica de 6 mm de diâmetro e, o
lado oposto da mucosa foi tido como controle negativo. Os grupos experimentais foram
compostos pela combinação de 25 µg/mL do corante com densidade de energia de
110J/cm
2
resultando em um tempo de exposição de 5 minutos, 50 µg/mL do corante com
densidade de energia de 170 J/cm
2
resultando em um tempo de exposição de 8 minutos e
200 µg/mL do corante com densidade de energia de 340 J/cm
2
resultando em um tempo de
exposição de 16 minutos. O autores também avaliaram o efeito isoladamente do Laser e do
corante. Após 3 dias do referido tratamento os animais foram sacrificados para análise
histológica e para avaliação da distribuição do corante no tecido foi utilizado o método de
fluorescência dos tecidos e para esta avaliação os animais foram sacrificados 1 minuto e 10
minutos da aplicação do corante. Os resultados obtidos indicam que nenhum animal
apresentou-se com estresse em todo o período experimental e quando avaliaram a mucosa
nenhum animal em nenhum grupo experimental apresentou-se com mudanças na mucosa.
Ao avaliarem histologicamente não observaram em nenhum grupo alterações nas fibras
musculares, tecido conjuntivo e epitélio. Não observaram também alterações nos vasos
sanguíneos, necrose tecidual e processo inflamatório presente. Na avaliação da
biodistribuição do corante o corante usado na concentração de 200 µg/mL por 10 minutos
estava presente no tecido epitelial e no tecido conjuntivo os níveis apresentaram-se mais
baixos compatíveis com os índices do lado controle. O tecido queratinizado apresentou-se
com altas concentrações do corante e os autores relatam que este tecido influencia de
forma significativa a penetração do corante no tecido. Quando avaliaram a associação do
Laser na penetração do corante puderam observar que o tempo de aplicação influencia a
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 144
penetração do corante no tecido sendo, portanto dose dependente. Em camadas mais
profundas os autores não encontraram a presença do corante relatando que não seria
nenhuma surpresa o tecido conjuntivo não apresentar nenhuma reação a terapia
fotodinâmica, relatando ainda que esta terapia seria para o tratamento de infecções
superficiais. Os autores concluem o estudo sugerindo que estes resultados obtidos dão
segurança ao uso tópico do azul de toluidina O associado ao Laser na cavidade oral para o
tratamento de infecções tópicas localizadas.
Dougherty (2002), em seu artigo de revisão de literatura relata que a morte
celular promovida pela terapia fotodinâmica é mediada pela formação de oxigênio singleto
e outra espécies de oxigênio reativo, causando danos celular direto pela diminuição da
vascularização sangüínea contribuindo para a destruição tumoral. Relata também que a
necrose e a apoptose ocorrida frente a terapia fotodinâmica depende do fotossensibilizante
e da condição de tratamento. O autor salienta que esta terapia promove a ativação de
macrófagos, neutrófilos e células T, resultando na liberação de várias citoquinas como a
IL-6, IL-10 e TNF-α. No final do artigo o autor chama atenção para o mecanismo de ação
da terapia fotodinâmica em modelos experimentais animal e que os resultados obtidos
apresentam semelhanças com os resultados em humanos.
Diante ao número de trabalhos in vitro que mostram o efeito letal da terapia
fotodinâmica sobre bactérias periodontopatogênicas Yilmaz et al. (2002), realizou um
estudo para avaliarem o efeito desta terapia no tratamento da doença periodontal em
humanos. O grupo de estudo foi composto por 10 pacientes os quais não receberam
nenhum tratamento periodontal e uso de antibióticos 6 meses antes do estudo. Os autores
utilizaram 4 dentes unirradiculados sendo 1 por quadrante o qual deveria apresentar uma
perda óssea de 4 mm na superfície mesial. Os pacientes foram divididos em 4 grupos
experimentais sendo: raspagem e alisamento radicular associado ao Laser e azul de
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 145
metileno 0,05%; apenas a aplicação do Laser; apenas raspagem e alisamento radicular e
somente técnicas de higiene oral. O Laser utilizado pelos autores foi o Laser de Arseneto
de Gálio com 685 nm de comprimento de onda, na freqüência de 5 Hz com potência de 30
mW e densidade de energia de 1,6 J/cm
2
. O Laser foi aplicado imediatamente após a
raspagem e alisamento radicular e nos dia 2, 4, 9 e 11. Para análise os autores utilizaram
dados microbiológicos e dados clínicos como profundidade de sondagem, índice de placa e
índice gengival os quais foram coletados 3 semanas após terapia inicial. Na análise
microbiológica os autores verificaram diferença estatística nos grupos tratados com a
associação da raspagem e alisamento com o Laser e somente a raspagem e alisamento.
Quando os autores avaliaram o tipo de tratamento realizado observaram diferença
estatística entre os grupos tratados com raspagem e alisamento e Laser com o grupo em
que recebeu apenas a aplicação do laser, entre o grupo tratado com raspagem e alisamento
e Laser com o grupo o qual realizou somente técnicas de higiene oral e entre o grupo que
recebeu somente raspagem e alisamento com o grupo de técnicas de higiene oral. Quando
avaliaram os dados clínicos, os autores observaram redução significativa no índice de placa
e no índice gengival em todos os grupos. Quando avaliaram o sangramento a sondagem e
profundidade de sondagem houve redução significativa apenas nos grupos os quais foram
tratados com raspagem e alisamento radicular associado ao Laser e no qual recebeu
somente raspagem e alisamento radicular. No grupo Laser houve uma menor diminuição
na perda de inseção, sangramento a sondagem e profundidade de sondagem com exceção
no índice gengival e nenhuma diferença foi encontrada entre o grupo do Laser e o grupo
que recebeu apenas higiene oral. Quando os autores levaram em consideração todos os
parâmetros considerados no exame clínico e microbiológico, somente o debridamento
subgengival ou associado ao Laser foi mais efetivo quando comparado com o grupo que
recebeu apenas a aplicação do Laser. Os autores concluíram o estudo sugerindo a
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 146
necessidade de avaliar o efeito da associação de corantes com o Laser como coadjuvantes a
terapia periodontal convencional e relatam ainda que esta nova opção terapêutica pode ser
vantajosa no tratamento da doença periodontal inflamatória.
Frente ao número que trabalhos que utilizam diversos emissores com
comprimentos de onda variados e parâmetros tendo assim uma gama de resultados
contraditórios na literatura do efeito do Laser na cultura de microorganismos Nussbaum et
al. (2002), realizaram um estudo para avaliar o efeito do comprimento de onda sobre
determinados microorganismos. Os autores utilizaram emissores com 630, 660, 810 e 905
nm de comprimento de onda sobre a cultura de Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli
e Staphylococcus aureus. O Laser de He-Ne com comprimento de onda de 630 e 660 nm
atuaram com densidade de energia variando de 1, 2, 5, 10, 20 e 50 J/cm
2
. Para o Laser com
810 nm de comprimento de onda atuou com densidade de energia de 1, 2, 5, 10, 20, 30, 40
e 50 J/cm
2
e este emissor os autores utilizaram para o grupo composto pelas Escherichia
coli. Os resultados obtidos permitiram que os autores observassem uma mudança
significativa no crescimento bacteriano quando utilizaram densidades de energia variando
de 1 a 20 J/cm
2
e o comprimento de onda de 630 nm parece ser o mais comumente
associado com a inibição do crescimento bacteriano favorecendo a cicatrização de feridas.
Em um artigo de revisão de literatura sobre a terapia fotodinâmica e suas
aplicações Dougherty (2002), relata que a morte celular promovida por esta terapia é
mediada pela geração de oxigênio singleto e outra espécies de oxigênio reativo, causando
assim danos celular direto, quer seja na membrana celular ou no DNA. Relata também que
a necrose e a apopitose ocorrida frente a terapia fotodinâmica depende do
fotossensibilizante e da condição de tratamento. O autor relata ainda que muitas
investigações tem demonstrado que a terapia fotodinâmica promove a ativação de
macrófagos, neutrófilos e células T, resultando na liberação de várias citoquinas como a
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 147
IL-6, IL-10 e TNF-α e que o mecanismo de ação desta terapia em modelos experimentais
apresentam respostas semelhantes quando aplicadas em humanos.
Navratil & Kymplowa (2002), realizaram uma revisão de literatura para
avaliarem a contra-indicação do uso do laser de baixa intensidade e, se o seu efeito é
verdadeiro ou não. Os autores relatam que a contra-indicação está na incidência da luz
Laser em células malignas pelo seu efeito biomodulador. Segundo os autores efeito
biomodulador é dado pela ativação de enzimas da cadeia respiratória, com uma simultânea
amplificação do efeito antioxidante. Com o aumento de ATP na célula, esta tem o processo
de replicação do DNA mitocondrial acelerado. Estes dados podem ser comprovados pelo
consumo de oxigênio e glicose no metabolismo celular estarem aumentados. Com este
efeito, os autores relatam que há a necessidade de uma boa anamnese e exame clínico para
não ocorrer à exposição de células malignas a luz Laser o que poderia promover um efeito
bioestimulativo nestas células. Os autores observaram também na literatura o efeito do
Laser sobre a viabilidade das bactérias, quando estas são submetidas ao Laser. O efeito
positivo desta terapia irá proporcionar uma cicatrização mais diferenciada nos ferimentos
purulentos e nas ulceras, devido ao aumento do suprimento sanguíneo com subseqüente
aumento da imunidade local do tecido irradiado por ativação da fagocitose e da ação
proteolítica. A contra-indicação do uso do Laser os autores relatam nos casos de tumores
malignos, exposição da retina, exposição do abdômen durante a gravidez e áreas de
gônadas e que outras contra-indicações presentes na literatura podem ser consideradas
incorretas.
Diante a observação de alguns autores (Tatevossian & Gould 1976; Smith &
Geegan 1991) que chamam a atenção para os fatores que influenciam na terapêutica
periodontal local como a presença do fluido gengival, sangue, saliva dentre outros,
Matevski et al. (2003), realizaram um estudo para avaliarem alguns destes fatores externos
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 148
que podem ter influência nos resultados a serem obtidos pela terapia fotodinâmica. A
fotossensibilização letal foi analisada in vitro em culturas de bactérias
periodontopatogênicas como as P. gingivalis, B. forsythus, F. nucleatum, P. intermédia, A.
actinomycetemcomitans associadas ao sangue ou ao soro fisiológico simulando o fluido
gengival, tendo como fonte de luz o Laser de He-Ne 635 nm e lâmpada de xenônio com
filtro vermelho. A droga fotossensibilizadora utilizada foi o azul de toluidina O, nas
concentrações de 12,5 µmg/ml e 50 µmg/ml. Os autores puderam observar redução na
concentração destas bactérias, quando a terapia fotodinâmica foi realizada com as duas
fontes de luz com exceção apenas para o B. forsythus que apresentou um aumento quando
exposto a terapia fotodinâmica tendo a luz de xenônio como fonte de luz, puderam
observar também que os resultados obtidos com a lâmpada de xenônio e com o Laser de
He-Ne foram semelhantes quando usaram os parâmetros de 12,5 µmg/ml de azul de
metileno com dose de 10 J/cm
2
. Os autores concluíram o estudo relatando que a terapia
fotodinâmica tem seu efeito afetado negativamente pela presença do sangue e do fluido
gengival, pois podem estar refletindo ou absorvendo a luz e o corante tendo um efeito
protetor para as bactérias, impedindo assim a penetração da droga até a célula alvo bem
como da luz.
Shibli et al. (2003), realizaram um estudo em cães para avaliarem o
tratamento da periimplantite quando tratada pela terapia fotodinâmica letal seguida de
regeneração óssea guiada. Os autores utilizaram 4 diferentes superfícies de implantes,
titânio puro, plasma spray de titânio, hidroxiapatita cristalina e híbrido, com pescoço
polido e corpo revestido com ataque ácido. A periimplantite foi induzida por dois meses e
após remoção da ligadura e desenvolvimento da periimplantite crônica por 12 semanas os
cães foram tratados com debridamento mecânico e posterior fotossensibilização letal tendo
como corante o azul de toluidina O com concentração de 100 µg/mL associada ao Laser
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 149
diodo de 685 nm depositando na área uma densidade energética de 200 J/cm
2
e, após
terapia realizaram a regeneração tecidual guiada. Os autores concluíram o estudo relatando
que o tratamento da periimplantitie com a fotossensibilização letal obtiveram uma
significante formação óssea quando associada a regeneração tecidual guiada e os
resultados devem ser investigados em outros estudos.
Kömerik et al. (2003), realizaram um estudo para avaliarem a efetividade da
terapia fotodinâmica na viabilidade de microorganismos. Os autores utilizaram P.
gingivalis da linhagem W50, as quais foram inoculadas no interior da cavidade oral de
ratos. Imediatamente inoculação de 25µl de P. gingivalis, na região dos molares
superiores foi administrado topicamente azul de toluidina nas concentrações de 0,01, 0,1 e
1 mg/ml. Como fonte de luz os autores utilizaram o Laser diodo de 630 nm depositando na
área energia de 6, 12, 24 e 48 Joule correspondendo aos tempos de 1, 2, 4 e 8 minutos. Na
análise histológica dos resultados os autores não observaram nenhuma alteração nas
estruturas do periodonto como, ulcerações e inflamação no tecido conjuntivo, mesmo nas
concentrações mais altas tanto do corante quanto do laser utilizado, quando analisaram o
comportamento dos animais os autores não evidenciaram alterações comportamentais nos
animais. Ao analisarem radiograficamente a região dos molares superiores não foi
observada diferença estatisticamente significante na perda óssea alveolar quando
utilizaram 0,01 mg/ml do corante associado ao laser com energia de 48 J. Na análise
morfométrica observou-se redução significativa da perda óssea alveolar quando utilizaram
0,1 e 1 mg do corante associado ao Laser com 48 J de energia, quando comparado com o
grupo controle que não receberam nenhum tratamento, somente a inoculação das bactérias.
Quando utilizaram apenas o corante ou o laser, independente da concentração ou dose
utilizada, os autores não observaram redução significativa da perda óssea alveolar. Os
resultados radiográficos foram semelhantes a análise morfométrica exceto quando utilizou-
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 150
se 1 mg/ml do corante na ausência do Laser o que resultou em significativa redução da
perda óssea alveolar. Foi observada diferença significante entre o grupo controle e os
animais tratados com 0,1 mg/ml e 1 mg/ml do corante associado ao Laser com 48 J de
energia. Os autores concluíram seus estudos relatando que a terapia fotodinâmica tendo
como corante o azul de toluidina, promoveu fotossensibilização letal em um importante
periodontopatógeno presente na bolsa periodontal, sem causar danos aos tecidos adjacentes
e a perda óssea alveolar foi significativamente menor nos ratos tratados com a terapia
fotodinâmica, sendo uma terapia antimicrobiana alternativa para o tratamento da doença
periodontal.
Chan & Lai (2003), com o objetivo de avaliar os questionamentos da
literatura para diferentes parâmetros como, dose e tipo de droga fotossensível, que alteram
os resultados da terapia fotodinâmica, os autores pesquisaram o efeito do Laser de He-Ne,
com potência de 30 mW e comprimento de onda de 632,8 nm e do Laser diodo de AlGaAs,
com potência de 100 mW e comprimentos de onda de 665 nm e 830 nm, tendo como
corante o azul de metileno na concentração de 0,01% peso/volume, na viabilidade de
bactérias periodontopatogênicas. As bactérias utilizadas foram: P. gingivalis, F.
nucleatum, P. intermédia, A. actinomycetemcomitans e S. sanguis as quais foram mantidas
em meio de cultura anaeróbico com posterior quantificação e diluição para posterior teste.
O Laser de He-Ne foi utilizado por 30 e 60 segundos, depositando nos microorganismos
uma densidade de energia de 3,2 J/cm
2
e 6,4 J/cm
2
. Já o Laser diodo depositou uma
densidade de energia de 10,6 J/cm
2
e 21,2 J/cm
2
. A distância da fibra às amostras foram
mantidas constantes, em 5 milímetros. Os resultados deste estudo mostram que o
tratamento somente com o azul de metileno não causou redução significativa na morte de
todas as bactérias utilizadas no experimento, demonstrando que o azul de metileno na
concentração de 0,01% peso/volume, não foi tóxico. Similarmente, a irradiação com o
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 151
Laser He-Ne, não apresentou resultados significantes na morte bacteriana. Em contraste, a
exposição ao Laser diodo em ambos os comprimentos de onda com densidade de energia
de 10,6 J/cm
2
, resultou em significante declínio das colônias bacterianas. A terapia foi
tempo dependente para ambos os sistemas de Laser, porém o Laser diodo de 830 nm foi o
mais efetivo e a exposição por 60 segundos com densidade de energia de 21,2 J/cm
2
,
promoveu a morte de 99-100% das bactérias pigmentadas (P. gingivalis. e P intermédia) e
S. sanguis. Já para as espécies de A. actinomycetemcomitans e F. nucleatum, este tipo de
tratamento promoveu a morte de 95 e 96% respectivamente. Os autores concluíram o
estudo relatando que a terapia fotodinâmica apresenta a vantagem de ser uma terapia
aplicada topicamente no interior da bolsa, sem o perigo dos efeitos indejesáveis de uma
droga administrada sistemicamente e que a morte de microorganismos pode ocorrer
quando são utilizados parâmetros adequados.
Silva Neto (2004), avaliou histomorfometricamente o efeito do laser
isoladamente ou combinado à droga fotossensibilizadora no reparo de feridas cutâneas
provocadas no dorso de ratos diabéticos. Para realização do experimento, o autor utilizou
60 animais que, após execução das feridas, foram divididos em 3 grupos: Grupo I, as
feridas não receberam nenhum tratamento (controle); Grupo II, as feridas foram
submetidas ao tratamento com laser em baixa intensidade; e Grupo III, no qual as feridas
foram submetidas foram submetidas ao tratamento com azul de toluidina O (100 µg/ ml),
seguida da aplicação do laser diodo de AsGaAl (635 nm), operando de modo contínuo e
em contato com as feridas. As feridas dos grupos II e III foram irradiadas em 9 pontos,
sendo que cada ponto recebeu 10 segundos de exposição, energia de 4,5 J/cm
2
, totalizando
uma densidade energética de 25 J/cm
2
. Decorridos 4 e 10 dias do procedimento cirúrgico
os animais foram sacrificados. Os resultados histológicos evidenciaram que houve um
retardo nos eventos biológicos nos ratos diabéticos e que a aplicação do laser mostrou-se
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 152
efetiva na reparação de feridas cutâneas. Segundo o autor, a PDT mostrou-se mais efetiva
na cicatrização das feridas.
Pfitzner et al. (2004), em seus estudos avaliaram a eficácia dos
fotossensibilizadores clorina e6, BLC101O e BLC1014, utilizados na concentração de
10p.M, utilizando como fonte de luz o laser de diodo de 662 nni com potência máxima de
4W. As amostras foram irradiadas com duas diferentes densidades de energia: 5,3J/cm2 e
20,1J/cm2. Os autores concluíram o estudo que os fotossensibilizadores clorina e6 e
BLC101O apresentam resultados positivos na redução de microorganismos
periodontopatogênicos.
Gad et al. (2004), relatam em seus estudos que a emergente resistência
antimicrobiana entre bactérias patogênicas, tem levado muitos pesquisadores a buscarem
alternativas para a substituição das terapias antimicrobianas por terapias capazes de
promoverem a morte bacteriana sem causarem a seleção de bactérias resistentes. Uma
alternativa pode ser dada pela terapia fotodinâmica sendo que muitas infecções locais em
animais apresentam resultados satisfatórios, no entanto os fatores que governam esta morte
não são conhecidos, porém podem ter os resultados alterados pela inativação da terapia
pela presença de exotoxinas produzidas pelas bactérias. Quando analisaram o efeito de
corantes catiônicos e do azul de metileno ativados pelo Laser com 665 nm de comprimento
de onda e 40 J/cm
2
de densidade de energia depositada em Staphylococcus epidermoides e
aureus com alterações na cápsula e na produção de exotoxinas. Os autores observaram que
os resultados obtidos indicaram alterações na morte celular em virtude da produção de
exotoxinas, que pode ser um obstáculo para a terapia fotodinâmica e que corantes
catiônicos podem superar o efeito negativo da presença de exotoxinas.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 153
Silva et al. (2004), avaliaram o uso do laser e de drogas
fotossensibilizadoras na cicatrização de feridas em ratos. Os animais sofreram a ferida
cirúrgica, com auxílio de um punch, e então foram divididos em 6 grupos: 1. controle (não
tratado); 2. base de gel; 3. droga fotossensibilizadora; 4. laser (InGaAlP, 685 nm; 2,5
J/cm
2
; 35 mW); 5. laser em associação com droga fotossensibilizadora (PDT); e 6. laser
associado à droga fotossensibilizadora e à base de gel. Após o procedimento cirúrgico, as
respectivas modalidades terapêuticas foram executadas diariamente, e os animais foram
sacrificados ao 8º dia. Após análise histológica, os autores encontraram que os animais dos
grupos 3, 4, 5 e 6 apresentaram um maior conteúdo de colágeno e uma melhora na
epitelização quando comparados aos grupo 1 e 2. A remodelação do tecido conjuntivo foi
mais evidente no grupos 5 e 6. Os resultados claramente indicaram um efeito sinérgico
entre o laser, a droga fotossensibilizadora e o gel de liberação da droga na cicatrização
tecidual.
Lima (2004), analisou o uso do laser e da PDT na cicatrização de feridas
cutâneas no dorso de ratos, provocadas por um punch aquecido. No grupo 1 (controle), as
feridas foram executadas com o punch a frio; no grupo 2 (controle positivo), as feridas
foram executadas com o instrumento aquecido; no grupo 3 (LLLT), as feridas foram
executadas da mesma maneira do grupo 2 e, a seguir, tratadas com laser diodo de AsGaAl
(685 nm, 50 mW, 4,5 J/cm
2
); e no grupo 4, as feridas foram executadas da mesma maneira
do grupo 2 e 3, seguida do tratamento com azul de toluidina O (TBO, 100 µg/ ml) e laser
diodo de AsGaAl (685 nm, 50 mW, 4,5 J/cm
2
). Os resultados evidenciaram um retardo na
cicatrização no grupo 2, enquanto nos grupos tratados com laser (3 e 4) o processo de
cicatrização mostrou-se diferenciado. Os autores concluíram que o laser e a PDT atuam
como agente bioestimulador coadjuvante, balanceando os efeitos indesejáveis provocados
pela queimadura.
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 154
Hayek et al. (2005), compararam os efeitos da terapia fotodinâmica (PDT)
com a técnica convencional na redução microbiana de peri-implantites induzidas por
ligaduras em cães. Dezoito terceiros pré-molares de nove cães foram extraídos e implantes
foram posicionados. Após a osseointegração, peri-implantites foram induzidas através de
ligaduras. Após quatro meses, as ligaduras foram removidas e a flora bacteriana normal foi
estabelecida por outros quatro meses. Os animais foram divididos aleatoriamente em 2
grupos. No grupo convencional, as peri-implantites foram tratadas com retalhos
mucoperiostais para realizar a raspagem das superfícies dos implantes, e a seguir as áreas
foram irrigadas com clorexidina a 0,12%. No grupo da PDT, após o retalho mucoperiostal
as áreas foram tratadas com PDT (Pasta-base de Azul de metileno O foi aplicado e o Laser
de baixa potência GaAlAs – 660 nm, P: 40 mW, E: 7,2 J) posteriormente. As amostras
microbiológicas foram obtidas antes e imediatamente após os tratamentos. Inicialmente um
implante foi removido e analisado fazendo a varredura por microscópio para avaliar a
contaminação. Os resultados deste estudo mostraram que a Prevotela sp, Fusobacterium sp
e a S. Beta-haemolyticus foram reduzidas significativamente para ambos os grupos após o
tratamento e nenhuma diferença pode ser observada entre os grupos. Concluiu-se que a
terapia fotodinâmica é um método que poderia ser usado para reduzir microrganismos em
peri-implantites.
Sigusch et al. (2005), realizaram pesquisa cujos alvos eram encontrar
alternativas aos métodos convencionais para suprimir bactérias periodontopatogênicas. No
presente estudo, o método da PDT foi testado com dois fotossensibilizadores (Cloro e6 e
BLC 1010), em uma experiência realizada em cães. Os animais foram infectados com
Porphyromonas gingivalis (Pg) e Fusobacterium nucleatum (Fn) em áreas subgengivais.
Após a infecção, eles observaram sinais clínicos de inflamação gengival, incluindo um
aumento do edema e do sangramento após sondagem. Monitoramento microbiológico
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 155
antes e depois do tratamento foi executado. PDT foi conduzida com um Laser de Diodo
(662 nm e 0.5 W de potência) e os fotossensibilizadores. O procedimento da PDT com os
dois tipos de fotossensibilizadores causaram uma significante redução na inflamação,
quando comparado com o controle feito somente com o Laser. Além disso, a PDT com
Cloro e6 causou uma notável redução em P. gingivalis visto que havia uma falta na
supressão depois da PDT com BLC 1010. As amostras de F. nucleatum foram reduzidas
com o Cloro e6, e somente para uma certa extensão com o BLC 1010 e Laser
isoladamente. Com o término deste estudo, os autores concluíram que a terapia
fotodinâmica usando um fotossensibilizador e a fonte de luz do Laser (662 nm) demonstra
ser efetiva na redução dos sinais clínicos de uma doença periodontal como edema e
sangramento durante sondagem. O procedimento oferece também significativamente
supressão de P. gingivalis.
Em 2006, Shibli et al., com o objetivo de avaliar clinica e
histomorfometricamente os resultados da terapia fotodinâmica coadjuvante a regeneração
óssea guiada no tratamento de periimplantites em cinco cães utilizaram 40 implantes
dentais com quatro diferentes superfícies: 10 de titânio puro, 10 de titânio tratadas com
plasma, 10 tratadas com ácido e o restante jateadas com óxido. Foi realizada a indução de
periimplantites através de ligaduras e após três meses os animais foram submetidos ao
tratamento cirúrgico onde metade da boca foi tratada por debridamento mecânico e
regeneração óssea guiada (lado controle), enquanto que a outra parte (lado teste) receberam
o mesmo tratamento dos controles tendo a associação da terapia fotodinâmica. O laser
utilizado foi de diodo GaAlAs, com comprimento de onda de 830nm, potência de 50mWe
tempo 80s (4J /cm2 ), tendo o azul de toluidina como agente fotosensibilizador (100μg/ml).
Os animais foram sacrificados 5 meses após os tratamentos. Os lados controle
apresentaram uma exposição mais precoce das membranas em todas as superfícies,
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 156
enquanto que os lados teste apresentaram uma maior altura óssea. A re-osseointegração
variou entre 41,9% para a superfície de titânio pura e 31,19% para a superfície espraiada
com plasma nos sítios teste, não havendo diferenças entre as superfícies. Os autores
concluíram que a terapia fotodinâmica associada à regeneração óssea guiada permitiu uma
melhor re-osseointegração nas áreas adjacentes aos defeitos periimplantares.
Com o objetivo de testar a capacidade do verde de malaquita combinado ao
laser vermelho de baixa potência, em inativar o Actinobacillus actinomycetemcomitans em
suspensão e também a degradação do verde de malaquita após irradiação, Prates et al.
(2007), realizaram trabalho expondo a cultura da referida bactéria aos seguintes
tratamentos: grupo1 recebeu aplicação do corante em uma concentração de 0,01% por 5
min; grupo 2, aplicação do corante por 5 min associado a aplicação do laser por 3 min,
com uma energia de 5,4 J/cm2; e grupo 3, aplicação do corante seguido do laser por 5 min,
totalizando uma energia de 9 J/cm2. O verde de malaquita tinha uma concentração de
0,01% e o laser 30 mW de potência. O espectro de absorção para os três grupos foi obtido
juntamente com a contagem do número de bactérias. Os resultados mostraram que o
Actinobacillus actinomycetemcomitans foi inativado somente nos grupos 2 e 3, onde a
terapia fotodinâmica foi realizada e que este corante foto degrada-se após irradiação.
Em 2007 Almeida et al., avaliaram histologicamente e radiograficamente o
efeito da terapia fotodinâmica (PDT) na progressão da doença periodontal induzida em
ratos. Foi adaptada uma ligadura de algodão na margem gengival do primeiro molar
inferior esquerdo de cento e vinte ratos. Os animais foram divididos aleatoriamente em
quatro grupos experimentais (n=30): Grupo I: nenhum tipo de tratamento realizado,
somente a presença da ligadura; Grupo II (MB): tratamento com aplicação tópica de azul
de metileno (100 μg/mL) dois dias após adaptação da ligadura; Grupo III (LLT):
tratamento com Laser em baixa intensidade dois dias após adaptação da ligadura e Grupo
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 157
IV (PDT): tratamento com aplicação tópica de azul de metileno (100 μg/mL) seguido da
aplicação do Laser em baixa intensidade dois dias após adaptação da ligadura. A superfície
mesial dos dentes no Grupo III e IV foram irradiados com o Laser de diodo de GaAlAs,
com 685 nm (50 mW, 120 s, 4.5 J/cm2). Todos os grupos foram subdivididos em
subgrupos (n=10) e sacrificados nos períodos de 5, 15 e 30 dias de pós-operatório. O
estudo radiográfico foi realizado medindo a distância da crista óssea à união cemento-
esmalte na face mesial dos molares. Através de um sistema de escores, vários parâmetros
foram utilizados para avaliar o tecido conjuntivo, ligamento periodontal, superfície
radicular e tecido ósseo histologicamente. Os resultados radiográficos indicaram uma
preservação significante de tecido ósseo nos animais tratados pela terapia fotodinâmica nos
períodos de 7 e 15 dia. Em 15 dias os resultados histológicos demonstraram uma diferença
significante na extensão da reação inflamatória no tecido gengival, com uma reação maior
de infiltrado inflamatório crônico nos grupos tratados com o laser de baixa intensidade. Os
autores concluíram que a terapia fotodinâmica reduziu a destruição periodontal.
Oliveira et al. (2007), estudaram o efeito da terapia fotodinâmica em
pacientes com periodontites agressivas. Em cada paciente metade da cavidade bucal foi
tratada pela raspagem com instrumentos manuais e a outra com a terapia fotodinâmica,
utilizando um laser com comprimento de onda de 690 nm associado ao fotosensibilizador
fenotiazina. Os padrões analisados foram: o índice de placa, índice gengival, sangramento
a sondagem, profundidade de sondagem, recessão gengival e o nível de inserção clínica
relativa. Essas medidas foram feitas no início e três meses após o início dos tratamentos.
Os resultados mostraram que os padrões analisados diminuíram com a realização dos
tratamentos, com uma significante redução no índice gengival e no sangramento à
sondagem. Os autores concluíram que a terapia fotodinâmica e a raspagem convencional
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 158
mostraram resultados clínicos similares no tratamento não cirúrgico da periodontite
agressiva.
Andersen et al. (2007), com objetivo de avaliarem o efeito da
fotodesinfecção como método coadjuvante ao tratamento da doença periodontal
convencional, utilizaram 33 pacientes que apresentavam quadro de periodontite crônica.
Os pacientes foram divididos em 3 grupos: G1-Pacientes tratados apenas com a
fotodesinfecção; G2- Pacientes tratados apenas com raspagem e alisamento radicular; G3-
Pacientes tratados com raspagem e alisamento radicular e posterior tratamento com a
fotodesinfecção. Para análise clinica dos resultados os autores consideraram profundidade
de sondagem, sangramento a sondagem e nível de inserção clínica. As avaliações foram
realizadas previamente ao tratamento proposto e nos períodos de 3, 6 e 12 semanas de pós-
operatório. Como agente fotossensibilizador foi utilizado o azul de metileno na
concentração de 0,05% na forma de gel. Como fonte de luz, foi utilizado o laser diodo com
670 nm e potência de 150 mW. O tempo de exposição por sítio foi de 60 segudos e
densidade de energia com variação entre 10-20 J/cm
2
. Os autores puderam observar que a
fotodesinfecção associada a raspagem e alisamento radicular foi a terapia que apresentou a
melhor redução na profundidade da bolsa e ganho de inserção após seis e doze semanas.
Estes autores concluíram o estudo relatando que a raspagem e alisamento radicular
combinado com a fotodesinfecção levam a uma significativa melhora nos parâmetros
clínicos no tratamento da doença periodontal crônica.
Yamada Jr. (2007), com objetivo de avaliar a atividade antibacteriana in
vitro a ação da PDT com diferentes parâmetros de irradiação sobre Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Aa) foram utilizadas suspensões de Aa selvagens para avaliação
diferentes parâmetros de irradiação na busca de otimizar a redução bacteriana. No estudo
in vivo, foram utilizados 20 ratos machos, tratados previamente por 5 dias sistemicamente
Juliano Milanezi de Almeida
______________________________________________________Revisão de Literatura 159
com antibiótico. Após este período, foi realizada a indução da doença periodontal pela
adaptação de uma ligadura de algodão embebida em solução de Aa e mantida por um
período de 15 dias e divididos em dois grupos de tratamento. Grupo RM: remoção da placa
com escova com movimentos vibratórios por 20 segundos; Grupo RM + PDT: mesmo
tratamento do Grupo RM associado com a PDT. Para a realização da PDT foi utilizado o
azul de metileno na concentração de 0,01% aplicado topicamente no interior da bolsa e
após período de 5 minutos as bolsas foram irradiadas com laser de baixa intensidade
(P=100 mW; t=60 s e E=5,4 J). Para análise da efetividade da dos tratamentos foram
realizadas coletas microbiológicas antes do tratamento, imediatamente após e 7 dias para
análise de cultura e PCR. Os resultados microbiológicos do estudo in vitro apresentaram
efetividade de 98,4% na morte de colônias de Aa, quando irradiados com energia de 5,4 J e
99,9% quando irradiados com energia de 9 J. No estudo in vivo, foi obtida uma redução
microbiana de 93,5% no Grupo RM+PDT e de 87,7% no Grupo RM. No período de 7 dias
após tratamento, foi observada uma recolonização em ambos os grupos. Os dados
coletados pelo PCR, confirmaram a presença de microorganismos em todas as coletas. Os
autores concluem o estudo sugerindo que a PDT pode ser uma alternativa promissora como
método coadjuvante ao tratamento periodontal.
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