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JOSÉ LUIZ BERTOLI NETO
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO DO
Helicobacter pylori COM AMOXICILINA, CLARITROMICINA E
LANZOPRAZOL EM DOENTES GASTRECTOMIZADOS POR
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina, para obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
SÃO PAULO
2006
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JOSÉ LUIZ BERTOLI NETO
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO DO
Helicobacter pylori COM AMOXICILINA, CLARITROMICINA E
LANZOPRAZOL EM DOENTES GASTRECTOMIZADOS POR
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina, para obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Laercio Gomes Lourenço
SÃO PAULO
2006
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Bertoli Neto, José Luiz
Avaliação da eficácia do tratamento do Helicobacter pylori com
amoxicilina, claritromicina e lanzoprazol em doentes
gastrectomizados por adenocarcinoma gástrico/ José Luiz Bertoli
Neto. --São Paulo, 2006.
x, 67f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola
Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Cirurgia.
Evaluation of the efficacy of the triple therapy regimen for Helicobacter
pylori in gastrectomized patients for gastric adenocarcinoma
1.Helicobacter pylori. 2. Erradicação. 3. Tratamento clínico.
4. Câncer gástrico.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
Chefe do Departamento: Prof. Dr. Tarcisio Triviño
Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof. Dr. Delcio Matos
iv
Á José Bernardo Bertoli, meu pai e maior amigo,
companheiro que me ensinou que a vida vale a pena. Quis a vida que ele não
estivesse mais em minha presença, mas Deus o colocou sempre ao meu lado,
onde quer que eu esteja.
v
A minha esposa e filhos,
pela compreensão da ausência e pelo apoio indispensável.
Ao meu irmão e cunhada,
pela companhia, ajuda e carinho durante todos estes meses.
vi
Agradecimentos
A Deus;
Ao Prof. Dr. Laercio Gomes Lourenço, que não foi um orientador, mas um
companheiro e um amigo que a vida me deu;
Ao Dr. Marcus Valadão, pela ajuda e amizade;
Ao Dr. Cícero Fernando Bertoli e Lírio César Bertoli, incentivadores e amigos,
fundamentais na realização deste trabalho;
Aos colegas do Instituto de Gastroenterologia e Cirurgia de Foz do Iguaçu,
parceiros diários e amigos de todas as horas;
Aos colegas Dr. Fábio Samsonowski Ulbrich e Dr. Antoninho Ricardo Sabbi,
cirurgiões oncológicos do Hospital Ministro Costa Cavalcanti;
Ao colega Dr. Alexandre Galvão Bueno, patologista do Instituto de Patologia e
Citipatologia de Cascavel/PR;
Ao Laboratório Medley
®
, pelo apoio e doação dos medicamentos utilizados
neste trabalho;
Aos funcionários da Pós-graduação, em especial à Claudia Joanete da Silva
e Sidney Gonçalves Bárbara.
vii
Sumário
Dedicatória.................................................................................... iv
Agradecimentos............................................................................. vi
Listas............................................................................................. viii
Resumo......................................................................................... x
1 INTRODUÇÃO............................................................................ 1
1.1 Objetivos................................................................................. 3
2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................ 4
3 MATERIAL E MÉTODO............................................................... 11
4 RESULTADOS............................................................................ 20
5 DISCUSSÃO............................................................................... 33
6 CONCLUSÃO............................................................................. 42
7 ANEXOS..................................................................................... 44
8 REFERÊNCIAS........................................................................... 51
Abstract
Bibliografia Consultada
viii
Lista de figuras
Figura 1-
Local das biópsias no grupo controle.................................................. 14
Figura 2-
Local das biópsias no grupo de estudo............................................... 14
Figura 3-
Teste ultra-rápido da urease............................................................... 15
Figura 4-
Biópsia gástrica com a presença do HP............................................. 16
Figura 5-
Biópsia gástrica sem a presença do HP............................................. 16
Figura 6-
Local das biópsias no grupo controle após o tratamento.................... 18
Figura 7-
Local das biópsias no grupo de estudo após o tratamento................. 18
Figura 8-
Positividade do HP no GC pelo teste da urease na primeira EDA..... 21
Figura 9-
Localização do HP no GC pelo teste da urease na primeira EDA..... 22
Figura 10-
Positividade do HP no GC pela histologia na primeira EDA............... 22
Figura 11-
Localização do HP no GC pela histologia na primeira EDA............... 23
Figura 12-
Taxa de erradicação do HP no GC..................................................... 24
Figura 13-
Localização do HP no GC pela histologia na segunda EDA............... 24
Figura 14-
Localização do HP no GC pelo teste da urease na segunda EDA..... 25
Figura 15-
Positividade do HP no GE pelo teste da urease na primeira EDA...... 26
Figura 16-
Localização do HP no GE pelo teste da urease na primeira EDA...... 26
Figura 17-
Positividade do HP no GE pela histologia na primeira EDA............... 27
Figura 18-
Localização do HP no GE pela histologia na primeira EDA................ 27
Figura 19-
Taxa de erradicação do HP no GE..................................................... 28
Figura 20-
Localização do HP no GE pela histologia na segunda EDA............... 29
Figura 21-
Localização do HP no GE pelo teste da urease na segunda EDA..... 29
Figura 22-
Comparação das taxas de erradicação entre os grupos.................... 30
Figura 23-
Influência do sexo na eficácia de erradicação no GC......................... 31
Figura 24-
Influência do sexo na eficácia de erradicação no GE......................... 31
ix
Lista de abreviaturas
HP Helicobacter pylori
EDA Endoscopia digestiva alta
SOBED Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Alta
GC Grupo controle
GE Grupo de estudo
IBP Inibidor de bomba de prótons
OMS Organização Mundial da Saúde
IARC International Associate in Research in Cancer
PR Paraná
C
13
Carbono 13
C
14
Carbono 14
x
Resumo
Objetivo: Determinar a eficácia da erradicação do Helicobacter pylori em doentes
gastrectomizados por adenocarcinoma gástrico em comparação com doentes não
gastrectomizados, com o mesmo esquema tríplice. Métodos: Vinte doentes
gastrectomizados por adenocarcinoma gástrico com reconstrução em Y de Roux,
infectados por Helicobacter pylori foram comparados com um grupo controle de
quarenta doentes não gastrectomizados também infectados. A presença do
Helicobacter pylori foi determinada pelo teste ultra-rápido da urease e histologia
em material colhido por endoscopia. Ambos os grupos receberam o mesmo
tratamento tríplice. Resultados: A taxa de erradicação do Helicobacter pylori no
grupo de estudo foi de 90% e no grupo controle foi de 85%. O sexo, a idade e o
tempo de pós-operatório não influenciaram na taxa de erradicação. Conclusões:
Não houve diferença estatística na eficácia da erradicação entre os dois grupos,
portanto, o tratamento tríplice é eficaz na erradicação do Helicobacter pylori em
doentes gastrectomizados à Y de Roux.
1 INTRODUÇÃO
Introdução
2
A associação entre bactéria e doença gástrica vem sendo estudada
há muito tempo, culminando com a descoberta do Helicobacter pylori (HP) no
final do século passado
(1)
. Desde então, inúmeros pesquisadores têm
relacionado o HP a várias doenças gástricas, inclusive ao câncer gástrico
(2,3)
.
Por este motivo, um dos temas mais estudados é a forma de erradicação
desta bactéria, culminando em consensos utilizados atualmente
(4)
. A grande
maioria das pesquisas publicadas sobre o tema versa sobre a erradicação do
HP em estômagos não operados, sendo pequeno o número de trabalhos que
investigam doentes gastrectomizados, sobretudo com reconstrução à Y de
Roux
(5,6)
. Sabe-se que a eficácia dos antibióticos na erradicação do HP
depende de vários fatores como o pH gástrico, nível de concentração do
antibiótico na mucosa gástrica e resistência adquirida
(7,8)
. Por esta razão,
parece cabível que possa ocorrer algum tipo de alteração na eficácia da
erradicação do HP quando se utiliza a medicação em um estômago
parcialmente ressecado.
Sabe-se que a origem do câncer do coto gástrico é multifatorial,
estando o HP implicado como um destes fatores
(9)
. A erradicação do HP
diminui a recorrência de câncer gástrico em doentes gastrectomizados
(10,11)
,
por isso considerou-se de fundamental importância realizar um estudo que
verifique se o esquema utilizado atualmente tem eficácia semelhante para
doentes gastrectomizados ou não.
Este estudo foi realizado com o intuito de comparar a eficácia da
erradicação do HP com esquema tríplice (Claritromicina, Amoxicilina e
Lanzoprazol) em doentes gastrectomizados e não gastrectomizados, tendo
como hipótese a alteração da eficácia do tratamento decorrente das diferenças
anatômicas e fisiológicas do estômago operado, o que pode significar uma
abordagem terapêutica diferente nestes doentes.
Introdução
3
1.1 Objetivo
Determinar a eficácia da erradicação do Helicobacter pylori em
doentes gastrectomizados por adenocarcinoma gástrico em comparação com
doentes não gastrectomizados, com o mesmo esquema tríplice.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
5
2.1 Helicobacter pylori
A relação entre doenças gástricas e as bactérias é motivo de estudo
há muito tempo, desde a demonstração da presença de colônias de bactérias na
margem de úlceras gástricas feita por Bottcher e Letulle em 1875. Estes
pesquisadores chegaram a atribuir o aparecimento da doença ulcerosa à
infecção bacteriana, idéia que na época não prosperou, apesar do patologista
Klebs ter demonstrado, em 1881, a presença de um microorganismo semelhante
a um bacilo no lúmen das glândulas gástricas. Examinando-se os relatos de
Klebs, percebe-se que ele identificou a presença de uma infiltração inflamatória,
embora sem nenhum comentário específico. Contudo, poder-se-ia questionar:
não foi esta a primeira descrição de gastrite em conseqüência ao HP?
(1)
Em 1889, Walery Jaworski, professor de Medicina da Jagiellonian
University, em Cracóvia (Polônia), foi responsável pela primeira descrição
detalhada de organismos espiralados em sedimentos de lavados gástricos.
Dentre estes, identificou a presença de um com características espiraladas o
qual foi denominado de Vibrio rugula, porém, supôs que estes
microorganismos fossem raros , portanto sem valor patológico
(1)
.
As observações de Bottcher e Letulle sugeriam uma causa
bacteriana para a doença ulcerosa, quando em 1888, Letulle introduziu uma
cultura de Staphylococcus por via oral em cobaias, levando a formação de
gastrite aguda, sendo na época, duramente questionado. Contudo, este
trabalho foi o precursor de muitos outros na busca da associação entre
bactérias e doença ulcerosa. Bizzozero (1893), auxiliado por Camilo Golgi no
estudo da anatomia das glândulas gástricas dos vertebrados, identificou a
presença de espiroquetas na mucosa gástrica de cães. Três anos mais tarde,
Salomon identificou estas espiroquetas em cães, gatos e ratos, conseguindo
reproduzir a experiência de Letulle através da colonização de estômagos de
ratos brancos com estes microorganismos, produzindo uma gastrite aguda
(1)
.
No início do século XX, em 1906, Krienitz identificou a presença de
espiroquetas no conteúdo gástrico de doentes com carcinoma gástrico de
pequena curvatura. Em pesquisas posteriores, outros autores concluíram que
Revisão da Literatura
6
estes microorganismos raramente eram encontrados em indivíduos sem
carcinoma gástrico. Em 1908, Turcke produziu doença ulcerosa em cães que
ingeriram culturas de Bacillus coli. Em 1917, Dragstedt, na busca da causa da
doença ulcerosa gastroduodenal, estudou a importância da virulência das
bactérias presentes nas úlceras, conseguindo isolar várias delas, sem,
contudo, conseguir estabelecer uma relação causal entre elas. Em 1924, Luck
descobriu a presença da urease na mucosa gástrica, motivando pesquisas
posteriores que culminaram com o entendimento do papel da amônia e do suco
gástrico no processo digestivo. Poucos anos mais tarde, em 1930, Berg
demonstrou uma diminuição da colonização bacteriana de úlceras gástricas
pós-vagotomias. Gorham, em 1940, postulou a presença de uma bactéria
como fator de cronicidade da doença ulcerosa. Em 1954, Palmer questionou a
presença de espiroquetas no estômago, realizando exames histológicos em
1.180 biópsias gástricas, com mínima presença destas. Este autor concluiu, na
época, que os trabalhos anteriores estavam evidenciando a presença de
bactérias colonizadas post-morten. Em 1975, Steer, estudando migração de
polimorfonucleares em biópsias de úlceras gástricas, identificou uma bactéria
em íntimo contato com o epitélio gástrico e sugeriu que leucócitos migrariam
em resposta a esta bactéria. Neste estudo, ele demonstrou claramente, por
microscopia eletrônica, a fagocitose de um HP
(1)
.
Robin Warren, um patologista do Royal Perth Hospital (Austrália),
durante anos observava a presença de bactérias no estômago de doentes com
gastrite, acreditando que esta relação tinha importância na patogênese desta
doença. Em 1982, Barry Marshall, um jovem gastroenterologista na procura por
um projeto de pós-graduação, deparou-se com a hipótese de Warren,
despertando-lhe grande interesse. Em parceria, iniciaram sua pesquisa
encontrando muita dificuldade de aceitação na classe médica. Mesmo assim,
conseguiram publicar seus primeiros resultados no Lancet, quando ainda se
referiam à bactéria como Campylobacter
(1)
. Seguindo as etapas de sua
pesquisa, em 1983, Marshall conseguiu cultivar a bactéria em meio de cultura
e em 1985, para provar sua patogenicidade, ingeriu uma amostra da mesma.
Após 14 dias passou a apresentar sintomas típicos de gastrite aguda sendo
Revisão da Literatura
7
realizada endoscopia digestiva alta com biópsia gástrica que confirmou o
diagnóstico. Em 1987, um pós-graduando australiano chamado Morris realizou
experiência semelhante ingerindo cultura de HP, tendo como conseqüência
uma gastrite muito severa, necessitando do uso de bismuto para a erradicação
bacteriana, sendo, provavelmente, o primeiro caso documentado de
erradicação do HP. Marshall também descreveu o papel da urease na
sobrevivência do HP no meio ácido e trabalhos posteriores mostraram a
diminuição da recorrência da úlcera duodenal após erradicação bacteriana.
Após 20 anos do início das pesquisas, em 2005, estes pesquisadores foram
agraciados com o prêmio Nobel de Medicina demonstrando a importância cada
vez maior do HP.
2.2 Helicobacter pylori x Câncer gástrico
O HP tem sido implicado na gênese de muitas doenças gástricas,
mais notadamente no câncer gástrico
(12,13)
. Muitos fatores tentam explicar a
carcinogênese induzida pelo HP, porém, a tese que apresenta melhor
sustentação na literatura advoga sobre a toxicidade da resposta inflamatória
induzida pelo HP
(14,15,16)
. A enzima fosfolipase, presente na infecção pelo HP,
danifica a camada de muco protetor, degradando a membrana de fosfolipídios
(17)
e levando a diminuição da produção de muco. A conseqüência deste evento
é uma maior exposição do epitélio ao ácido, que começa sofrer com a amônia
produzida pela bactéria e com o refluxo biliar, culminando com o aparecimento
de gastrite causada pelo HP
(15 18,19)
. A continuidade deste evento leva à perda
gradual de glândulas gástricas
(20)
. Esta gastrite atrófica pode evoluir para
metaplasia intestinal, displasia e adenocarcinoma, principalmente do tipo
intestinal
(21)
. Por este motivo, o Órgão Internacional para a Pesquisa sobre o
Câncer (IARC)
(22)
, em concordância com a Organização Mundial de Saúde
(OMS), classificou a infecção pelo HP como carcinógeno classe 1 e fator
definido para o câncer gástrico. O risco do câncer gástrico em doentes
submetidos a gastrectomias, seja por doenças benignas ou não, ainda é um
tema muito estudado, tendo como variáveis importantes o tempo de pós-
Revisão da Literatura
8
operatório, o tipo e o local do câncer que motivou a cirurgia, o sexo e a
infecção pelo HP
(14, 23, 24)
. Esta apresenta uma prevalência maior em países
com baixo padrão de desenvolvimento sócio-econômico, sendo que países
como o México, Colômbia e Peru apresentam sua população adulta
praticamente toda infectada
(25,26)
. Na América Latina, a prevalência de infecção
pelo HP tem uma média de 60% , variando de 30% a 90% de acordo com as
condições sócio-econômicas da região
(27)
. Em países com alta incidência de
câncer gástrico a infecção é adquirida na infância
(26)
, sendo que esta relação
de tempo de infecção e câncer é bem demonstrada na literatura
(28)
. Estudos
demonstram que a atrofia e a metaplasia intestinal surgem por volta dos 25
anos de idade e que com o passar do tempo ficam mais freqüentes
(28,29)
, sendo
que no Japão mais de 90% dos indivíduos com mais de 50 anos de idade
apresentam sinais de atrofia leve ou moderada
(30)
.
2.3 Helicobacter pylori x Gastrectomias
O refluxo biliar interfere na colonização pelo HP. Sabe-se que
cirurgias que propiciam o refluxo biliar dificultam a colonização pelo HP no coto
gástrico, assim sendo, as reconstruções à Billroth II apresentam uma menor
presença do HP em relação às reconstruções à Billroth I, que normalmente
apresentam um refluxo biliar menor
(31)
. Além do refluxo biliar, outros fatores
influenciam na presença do HP no coto gástrico como a idade do doente e o
tempo da cirurgia, sendo que em doentes mais idosos e com um longo tempo
de pós-operatório o HP é encontrado em menor freqüência
(32)
.
A relação do HP com a carcinogênese em estômagos operados
assim como sua erradicação vem sendo questionada
(9,33)
. Sua relação com a
gênese da úlcera gástrica e/ou de boca anastomótica em gastrectomizados
também é motivo de controvérsia, havendo trabalhos mais antigos com
afirmações antagônicas sobre este assunto
(34,35)
. Atualmente sabe-se da
relação entre o HP e o câncer gástrico em doentes gastrectomizados, sendo
que nestes casos sua erradicação é consenso
(22)
.
Revisão da Literatura
9
2.4 Helicobacter pylori x Métodos diagnósticos
O diagnóstico da infecção pelo HP pode ser feito através de métodos
invasivos ou não-invasivos. Os testes invasivos requerem a realização de EDA
para a obtenção de fragmentos de mucosa gástrica e são: cultura, teste da
urease, teste ultra-rápido da urease, histologia e esfregaço
(36)
. Os testes não-
invasivos são: teste respiratório com uréia marcada com C
13
e C
14
, testes
sorológicos e pesquisa de antígeno fecal. A literatura mostra uma ampla
variedade de valores em relação à especificidade e sensibilidade dos testes
disponíveis, assim sendo, recomenda-se que sejam realizados pelo menos
dois testes para a detecção do HP
(37)
. A histologia mostra uma sensibilidade
que varia de 92% a 100% e uma especificidade de 81% a 100%
(36,38,39)
. O teste
ultra-rápido da urease apresenta uma sensibilidade de 86% a 93% e uma
especificidade de 98% a 100%
(36,38,40)
.
A prevalência e a densidade da infecção pelo HP variam de acordo
com o local do estômago, sendo maior no antro
(41)
. Nos doentes
gastrectomizados a prevalência do HP tem íntima relação com o tipo de
reconstrução adotado
(31)
. Em doentes com reconstrução à Billroth I, com pós-
operatório inferior a cinco anos e com idade inferior a 60 anos, a prevalência é
de 80,3%
(35)
. Estudos mostram que a prevalência do HP com reconstrução em
Y de Roux varia de 62% a 92% e doentes com reconstrução à Billroth I ou à
Billroth II com nova reconstrução em Y de Roux apresentaram um aumento na
prevalência do HP, sugerindo uma recolonização do coto gástrico
(42)
. Todas as
variações mostradas anteriormente devem ser levadas em consideração na
determinação do local e número de biópsias para um diagnóstico correto.
2.5 Helicobacter pylori x Erradicação
A erradicação do HP vem sendo estudada desde a identificação
desta bactéria. Vários esquemas terapêuticos foram utilizados no passado com
eficácias variadas
(43, 44)
. Os esquemas aceitos atualmente para a erradicação
do HP variam de acordo com as combinações de antibióticos e IBP que são
Revisão da Literatura
10
utilizados, apresentando uma gama muito grande de opções como omeprazol,
lanzoprazol, pantoprazol, claritromicina, amoxicilina, metronidazol, tinidazol,
dentre outras
(4,6,27,39,43-46)
. Sabe-se que a eficácia está intimamente ligada ao
padrão sócio-econômico dos doentes e à resistência bacteriana, apresentando
variações de acordo com as diferentes regiões geográficas
(44-46)
. O II Consenso
Brasileiro Sobre Helicobacter pylori, realizado em 2004, assim como o
Consenso Latino-Americano de 1999, recomendaram o uso de lanzoprazol 30
mg associado a amoxicilina 1,0g e claritromicina 500mg, em duas tomadas ao
dia, durante sete dias, como opção de tratamento para a erradicação do HP
(27,43)
. Este esquema terapêutico apresenta índices de erradicação acima de
85% em doentes não submetidos à gastrectomias
(9,44)
. Para doentes
submetidos a reconstrução à Billroth I e II, este mesmo esquema terapêutico
mostrou eficácia que variou de 41% a 90%
(9,45)
. Usando-se somente
amoxicilina associada ao omeprazol para erradicação do HP em reconstruções
à Billroth I, com dosagens diferentes de amoxicilina, os índices de erradicação
variaram de 42,1% a 84,6%, de acordo com a dosagem de amoxicilina
utilizada, sugerindo que a dosagem ótima seria acima de 15,6 mg/kg/dia
(46)
.
3 MATERIAL E MÉTODO
Material e Método
12
O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina, tendo sido aprovado e protocolado sob o número 1627/04 (Anexo 1).
Todos os doentes assinaram um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo 2).
Foram estudados 76 doentes recrutados do Sistema Único de Saúde,
em Foz do Iguaçu-PR. Todos realizaram endoscopia digestiva alta (EDA) no
Instituto de Gastroenterologia e Cirurgia de Foz do Iguaçu. Foram selecionados
20 casos para o grupo de estudo e 40 para o grupo controle. Os critérios de
inclusão para os grupos foram: idade entre 30 e 75 anos, ambos os sexos,
sintomatologia que justificasse a realização de EDA e infecção pelo HP. Foram
critérios de exclusão para ambos os grupos: interrupção do tratamento em
qualquer fase, uso de inibidor de bomba de prótons (IBP), antiinflamatórios,
antiácidos e/ou antibióticos há menos de 90 dias da realização da EDA, doença
ulcerosa gastroduodenal, neoplasia gástrica e abandono da pesquisa em
qualquer etapa. No grupo de estudo, foram excluídos os doentes com pós-
operatório, quimioterapia e/ou radioterapia realizados a menos de 120 dias,
assim como os portadores de úlcera de boca anastomótica.
A metodologia aplicada para o desenvolvimento deste trabalho pode
ser didaticamente dividida em quatro fases:
3.1 Determinação dos grupos de estudo
O grupo de estudo foi formado por 20 doentes com
adenocarcinoma gástrico, tratados cirurgicamente no Serviço de Cirurgia
Oncológica do Hospital Ministro Costa Cavalcanti, Foz do Iguaçu-PR, segundo
protocolo deste serviço (Anexo 3).
O grupo controle foi formado por 40 doentes sem cirurgia gástrica.
Material e Método
13
3.2 Técnica para a detecção do HP
O método diagnóstico foi igual para ambos os grupos e consistiu na
realização de EDA para coleta de biópsias gástricas, que foram submetidas ao
teste ultra-rápido da urease e exame histológico como descrito a seguir.
O equipamento de videoendoscopia alta utilizado foi o Fujinon-200
®
e um fibroendoscópio XQ20. Os exames foram realizados segundo
padronização sugerida pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Alta
(SOBED):
1. Jejum de 12 horas
2. Antiespumantes (Dimeticona gotas via oral, 10 minutos previamente ao
exame, em dosagem de 75 a 300 mg);
3. Anestésicos tópicos (Lidocaína Spray a 10%, não ultrapassando a dosagem
máxima de 200 mg);
4. Sedativos (Midazolam 2 a 5mg intravenoso ou Propofol 10 a 20mg
intravenoso em caso de contra-indicação ao Midazolam);
5. Realização da EDA e coleta das biópsias gástricas (Figuras 1 e 2).
As biópsias para pesquisa do HP respeitaram o seguinte padrão:
No grupo controle foram colhidas quatro biópsias. Duas de antro,
na região pré-pilórica, 1 a 2 cm de distância deste. No corpo, duas biópsias na
grande curvatura (Figura 1).
No grupo de estudo também foram colhidas quatro biópsias. Duas
no corpo, 1 a 2 cm distantes da boca anastomótica e duas no fundo gástrico
(Figura 2).
Material e Método
14
Figura 1 – Local das biópsias (grupo controle)
Figura 2 – Local das biópsias (grupo de estudo)
1
2
3
4
1
2
3
4
12
3
4
Material e Método
15
Os métodos para detecção do HP foram realizados como descrito a
seguir:
O teste ultra-rápido da urease foi realizado em uma biópsia de
antro e em uma do corpo no grupo controle. No grupo de estudo foi realizado
em uma biópsia de corpo e uma de fundo (Figura 3).
O exame histológico obedeceu à mesma sistematização, sendo as
biópsias colocadas em formalina neutra tamponada a 10% e enviadas ao
laboratório para exame, utilizando-se as colorações de hematoxilina-eosina e
Giensa (Figuras 4 e 5) (Anexo 4).
Figura 3 – Teste ultra-rápido da urease.
Material e Método
16
Figura 4 – Biópsia gástrica mostrando a presença do HP.
Figura 5 – Biópsia gástrica sem a presença do HP.
Material e Método
17
Foram considerados HP positivo os doentes que apresentaram
qualquer um dos testes positivo.
3.3 Método de erradicação do HP
O esquema terapêutico utilizado para a erradicação do HP foi o
mesmo para os dois grupos e consistiu em sete dias de tratamento com
tomadas a cada 12 horas de: lanzoprazol uma cápsula de 30 mg, claritromicina
um comprimido revestido de 500 mg e duas cápsulas de 500 mg de amoxicilina
(Pyloripac
®
- Medley
®
).
O medicamento foi fornecido sem ônus aos participantes do
trabalho.
A erradicação do HP iniciou-se no dia da realização da EDA quando
o teste ultra-rápido da urease foi positivo. Em caso contrário, a erradicação foi
iniciada após o exame histológico mostrar a presença do HP, o que ocorreu no
máximo sete dias após a EDA.
3.4 Controle da erradicação do HP
Após três meses do término do tratamento, com variação de 90 a 96
dias em ambos os grupos, todos foram submetidos à nova EDA para coleta de
novas biópsias e realização dos testes diagnósticos como descrito a seguir:
No grupo controle foram colhidas oito biópsias, sendo quatro na
região pré-pilórica e quatro no corpo, conforme a primeira EDA (Figura 6).
No grupo de estudo também foram colhidas oito biópsias, quatro no
corpo e quatro no fundo, de acordo com os critérios de localização da primeira
EDA (Figura 7).
Material e Método
18
Figura 6 – Local das biópsias após uso da medicação (grupo controle)
Figura 7 – Local das biópsias após uso da medicação (grupo de estudo)
1
2
5
6
3
4
7
8
12
7
8
34
5
6
Material e Método
19
O teste ultra-rápido da urease foi realizado com duas biópsias de
antro em um frasco e duas de corpo em outro, no grupo controle. No grupo de
estudo, duas biópsias de corpo em um frasco e duas de fundo em outro.
O exame histológico foi realizado seguindo o mesmo padrão para
os dois grupos em relação ao teste ultra-rápido da urease.
O critério de positividade foi o mesmo utilizado na fase de detecção.
3.5 Análise estatística
Os resultados foram analisados usando-se os testes: teste de Fisher,
teste de homogeneidade e teste do Qui-quadrado (correção de Yates), com
valor P < 0,05 considerado significante. Foram utilizados os programas
estatísticos Bio-Estat 2.0
®
e Estatística 6.0
®
para Windows XP
®
. O teste do
Qui-quadrado em tabelas de contingência de dupla entrada foi utilizado para
verificação da associação entre as variáveis. Este teste faz um estudo de
relação entre as variáveis, determinando a dependência ou independência
entre as mesmas pela análise da diferença entre freqüências esperadas e
observadas. Caso as freqüências esperadas na tabela 2 x 2 sejam pequenas
(menor que 10 em cada casela), o valor do Qui-quadrado pode estar
falsamente aumentado. Neste caso, aplica-se a correção de Yates ou correção
de continuidade. O teste exato de Fisher foi calculado para tabelas com
caselas com valores menores que 5.
4 RESULTADOS
Resultados
21
Todos os doentes que participaram do trabalho, em ambos os
grupos, tomaram a medicação corretamente. Nenhum doente foi retirado do
trabalho.
4.1 Grupo controle
Dos 48 doentes inicialmente estudados, 40 eram HP positivo
(83,3%). Destes, 18 eram do sexo masculino (45%) e 22 de sexo feminino
(55%). A idade variou de 30 a 61 anos, com média de 45,5. O HP foi positivo
em 32 doentes (80%) no teste da urease simultaneamente em antro e corpo,
com oito falso negativos. A histologia mostrou HP positivo em 36 doentes
(90%), sendo 28 simultaneamente em antro e corpo e oito somente no corpo,
com quatro falso negativos (Figuras 8, 9,10 e 11).
Figura 8 – Positividade do HP no grupo controle pelo teste da urease na 1ª EDA.
80%
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP + HP-
Resultados
22
Figura 9 – Localização do HP no grupo controle pela urease na 1ª EDA.
Figura 10
– Positividade do HP no grupo controle pela histologia na 1ª EDA.
0% 0%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP+ somente no antro HP+ somente no corpo HP+ em antro e corpo
90%
10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP + HP-
Resultados
23
Figura 11
– Localização do HP no grupo controle pela histologia na 1ª EDA.
Após tratamento, demonstrou a persistência do HP em seis
doentes, com um índice de erradicação de 85%. A histologia diagnosticou os
seis doentes com o HP positivo, no antro em dois casos e no corpo em
quatro. O teste ultra-rápido da urease mostrou HP positivo em dois casos,
ambos no corpo, com quatro falsos negativos (Figuras 12, 13 e 14).
0%
22,2%
77,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP+ somente no antro HP+ somente no corpo HP+ em antro e corpo
Resultados
24
Figura 12 – Taxa de erradicação no grupo controle.
Figura 13 – Localização do HP no grupo controle pela histologia na 2ª EDA.
15%
85%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP + HP-
2
4
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HP+ somente no antro HP+ somente no corpo HP+ em antro e corpo
Resultados
25
Figura 14 – Localização do HP no grupo controle pela urease na 2ª EDA.
4.2 Grupo de estudo
Neste grupo, foram investigados 28 doentes, destes, 20 foram HP
positivo (71,4%). Doze eram masculinos (60%) e 08 femininos (40%). A idade
variou de 45 a 72 anos com média de 59 anos.
O HP foi positivo em 16 doentes no teste ultra-rápido da urease
(80%), estando presente no corpo e fundo em 12 casos, somente no fundo
em três casos e somente no corpo em um caso. Houve quatro falso
negativos. A histologia foi positiva em 18 casos (90%), sendo nove em corpo
e fundo, sete somente no fundo e dois somente no corpo. Houve dois falso
negativos (Figuras 15,16,17 e 18).
0
2
0
4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HP+ somente no
antro
HP+ somente no
corpo
HP+ em antro e
corpo
HP- (Falso
negativo)
Resultados
26
Figura 15
– Positividade do HP no grupo estudo pelo teste da urease na 1ª EDA.
Figura 16 – Localização do HP no grupo de estudo pelo teste da urease na 1ª EDA.
80%
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP + HP-
6,25%
18,75%
75%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP+ somente no corpo HP+ somente no fundo HP+ em corpo e fundo
Resultados
27
Figura 17 – Positividade do HP no grupo de estudo pela histologia na 1ª EDA.
Figura 18 – Localização do HP no grupo de estudo pela histologia na 1ª EDA.
90%
10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP+ HP-
11,1%
38,8%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP+ somente no corpo HP+ somente no fundo HP+ em corpo e fundo
Resultados
28
Após o tratamento, o HP permaneceu positivo em dois doentes com
taxa de erradicação de 90%. A histologia diagnosticou os dois casos com HP
presente, em corpo e fundo em um deles e somente no fundo no outro. O
teste ultra-rápido da urease foi positivo em um caso, somente no fundo, com
um falso negativo (Figuras 19, 20 e 21).
Figura 19 – Taxa de erradicação do HP no grupo de estudo.
10%
90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP + HP-
Resultados
29
Figura 20
– Localização do HP no grupo de estudo pela histologia na 2ª EDA.
Figura 21 – Localização do HP no grupo de estudo pelo teste da urease na 2ª EDA.
0%
50%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP+ somente no corpo HP+ somente no fundo HP+ em corpo e fundo
0%
50%
0%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HP+ somente no
corpo
HP+ somente no
fundo
HP+ em corpo e
fundo
HP- (falso
negativo)
Resultados
30
4.3 Comparação dos grupos
Quando se comparou as taxas de erradicação entre os grupos
controle e de estudo, com 85% e 90% respectivamente, verificou-se não
haver diferença estatisticamente significativa (p=0,70) (Figura 22).
Figura 22 – Comparação das taxas de erradicação entre os grupos (p=0,70).
Ao se avaliar a influência do sexo nos resultados, observou-se que
a droga foi eficaz em 35% nos homens do grupo controle e 55% no grupo de
estudo. O sexo feminino mostrou eficácia de 50% no grupo controle e 35% no
grupo de estudo.
Comparando as eficácias, considerando o sexo dos doentes no
mesmo grupo, tanto no controle quanto no de estudo, não se encontrou
diferença estatisticamente significativa (p=0,58 e p=0,63, respectivamente)
(Figuras 23 e 24).
85%
90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Grupo de estudo Grupo controle
Resultados
31
Figura 23 – Influência do sexo na eficácia da erradicação no grupo controle (p=0,58).
Figura 24 – Influência do sexo na eficácia de erradicação no grupo de estudo (p=0,63).
50%
35%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Feminino Masculino
35%
55%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Feminino Masculino
Resultados
32
Distribuindo o tempo de pós-operatório, por classes, constatou-se
que estas não apresentaram diferenças entre si (p=0,47), assim o tempo de
pós-operatório não apresentou relevância para os dados apresentados.
Em relação à influência da idade no grupo de estudo, subdividindo-o
em três classes, pode-se verificar que estas se mantiveram homogenias quanto a
eficácia (p=0,11).
5 DISCUSSÃO
Discussão
34
Ao se estudar o HP, percebe-se que a literatura é farta em
publicações, porém, vários temas ainda merecem atenção como os métodos
diagnósticos, de controle, a terapia de erradicação e a patogenicidade desta
bactéria, o que proporcionará, num futuro próximo, novos conhecimentos e
novas formas de abordagem a esta afecção.
O diagnóstico do HP pode ser feito por métodos invasivos ou não.
Os vários métodos disponíveis variam de acordo com sua sensibilidade e
especificidade. Quando a endoscopia digestiva alta é indicada, o método de
escolha é o da urease, ultra-rápida ou não, por ser um método rápido, sensível,
específico e barato, através de biópsias gástricas. O teste da urease baseia-se
na capacidade do microorganismo produzir grandes quantidades de urease. A
urease catalisa a degradação da uréia e amônia em bicarbonato, levando a
aumento do pH do meio, o que pode ser detectado através de um indicador de
pH. O primeiro teste da urease foi descrito por McNulty e Wise em 1985,
empregando caldo de uréia de Christensen a 2%, sendo o Clo-test
®
o primeiro
comercial a ser empregado na clínica. Com o intuito de diminuir o tempo de
leitura do teste, foram surgindo modificações até o desenvolvimento do teste
ultra-rápido da urease, descrito por Thillainayagam et al em 1991
(40)
. O teste da
urease apresenta sensibilidade que varia de 88% a 95% com especificidade
variando de 95% a 100%
(36,38)
. O teste ultra-rápido da urease apresenta
especificidade e sensibilidade semelhantes, sendo, por isso, utilizado na
prática diária em larga escala
(36)
. A infecção pelo HP também pode ser
diagnosticada por histologia, cultura ou esfregaço
(38)
. A histologia é um método
muito utilizado por seu baixo custo e por ter boa sensibilidade, que varia de
92% a 100%, assim como uma boa especificidade (81% a 100%)
(36,38)
. Um
fator muito importante no diagnóstico do HP através da histologia é a
experiência do patologista assim como a técnica de coloração empregada.
Inicialmente, colorações de prata foram utilizadas, porém, o conhecimento
adquirido sobre a distribuição do microorganismo na mucosa gástrica
impulsionou os patologistas a desenvolverem métodos para detectar o
microorganismo através da utilização da hematoxilina-eosina
(38)
. Esta
coloração é, atualmente, a mais utilizada por ser também um método simples
Discussão
35
de detectar o microorganismo e barato, porém, como a sensibilidade do
método não é adequada, nos casos duvidosos deve-se associar outros
métodos como a coloração de Giensa ou carbol-fusina
(41)
. Esta associação é
particularmente necessária quando a prevalência da bactéria é menor (como
após a erradicação), ficando o diagnóstico vulnerável devido à baixa
sensibilidade da hematoxilina-eosina
(41)
. Neste trabalho, optou-se pela
associação de hematoxilina-eosina e Giensa para o diagnóstico histológico do
HP, pois, o desenho da pesquisa expôs os doentes às variáveis acima citadas.
Com o objetivo de se conseguir uma interpretação única e uniforme, as
lâminas foram preparadas e lidas por somente um patologista. Com esta
metodologia, confia-se ao método de pesquisa uma acurácia maior.
Quando a endoscopia digestiva alta não é realizada, o método
diagnóstico mais indicado é o teste respiratório com uréia marcada com C
13
ou
C
14
, por ser um método rápido, sensível, específico e principalmente não
invasivo
(36)
. Este método também é o mais apropriado para o controle após a
erradicação do HP
(36)
. Ainda há opções como a sorologia (ELISA) e pesquisa de
antígeno fecal
(39)
.
Acreditamos que a utilização do teste respiratório com uréia
marcada com C
13
ou C
14
seria o mais indicado para a metodologia do estudo,
porém, dois fatores foram determinantes na escolha do método utilizado:
os
doentes apresentavam indicação médica para a realização de EDA e nossa
cidade ainda não dispõe deste meio diagnóstico.
Pelo exposto acima e na intenção de aumentar a acurácia no
diagnóstico do HP, associou-se dois métodos diagnósticos. Esta conduta
atende a recomendação da SOBED, e para tanto utilizou-se o teste ultra-rápido
da urease e o exame histológico
(48)
.
O controle da erradicação foi realizado utilizando-se os mesmos
métodos que foram utilizados para a detecção, ou seja, teste ultra-rápido da
urease e histologia noventa dias após o término da medicação. A escolha dos
mesmos métodos utilizados para o diagnóstico e controle objetivou evitar a
possibilidade de se incorrer em viés utilizando-se métodos com sensibilidade e
especificidades diferentes.
Discussão
36
Qualquer teste para avaliar o controle da erradicação do HP deve
ser realizado com um período mínimo de quatro semanas após o término do
tratamento
(4,27,36-39)
. O número de falso-negativos tende a diminuir com um
tempo maior entre o término do tratamento e o controle sendo o período entre
seis a oito semanas o recomendado
(47)
. Testes realizados muito precocemente
podem levar a percentuais muito altos de falso negativo
(37,49)
. O II Consenso
Brasileiro sobre Helicobacter pylori realizado em 2004 assim como o Consenso
Latino-Americano realizado em 1999 recomendam o controle, no mínimo, oito
semanas após o final da medicação para a erradicação do HP através de teste
respiratório com uréia marcada com C
13
ou C
14
, quando não houver indicação
para EDA. Na eventualidade do exame endoscópico, devem ser realizados os
testes da urease e histologia. Os IBP devem ser suspensos 7 a 10 dias antes
dos exames de controle, pois, sabe-se que doentes em uso deste
medicamento apresentam sensibilidade bastante diminuída no exame
histológico
(39)
. Este trabalho obedeceu a todas as recomendações acima,
optando pela EDA devido à impossibilidade de utilização dos testes
respiratórios, como relatado anteriormente.
Estudos prévios mostram que a prevalência e a densidade gástrica
do HP variam na dependência da localização no estômago
(41)
, sendo assim, o
número e o local das biópsias são fundamentais para que o diagnóstico seja
feito corretamente. Na reunião que estabeleceu o sistema Sydney de
classificação de gastrites, foi recomendada a realização de cinco biópsias:
duas no antro, duas no corpo e uma na incisura angularis para o diagnóstico
histológico
(47)
. Esta recomendação foi referendada no I e II Consenso Brasileiro
sobre Helicobacter pylori. Este grande número de biópsias é importante na
investigação científica e para avaliar corretamente não só a presença do HP,
mas também a intensidade e o tipo de inflamação da mucosa gástrica
(47)
. Esta
questão está longe de ser definitiva, tendo vários trabalhos que recomendam
números menores de biópsias, com resultados semelhantes em termos de
eficiência diagnóstica
(49)
. Com relação a estômagos operados, as dúvidas são
ainda maiores, pois até o momento, não há nenhuma menção na literatura de
consensos que se refiram ao número ou locais de biópsias indicados nesta
Discussão
37
situação. Neste trabalho, realizou-se em ambos os grupos, quatro biópsias
para a detecção do HP e oito para controle após o tratamento. Considerou-se
este número de biópsias satisfatório, levando-se em conta que se utilizou dois
métodos diagnósticos combinados e que não tinha o objetivo de estudar
alterações histológicas da mucosa gástrica.
A prevalência do HP no Brasil varia de 62,3% a 85%
(43)
e apresenta
íntima relação com o padrão de desenvolvimento sócio-econômico da
população. Na América Latina, a média de prevalência é de 60%, variando de
30% a 90%
(27)
. A prevalência encontrada neste trabalho, no grupo controle, foi
de 83,3%, o que vai de encontro ao que literatura mostra. Acredita-se que a
concordância encontrada seja por se tratar de uma amostra de pessoas de baixo
padrão sócio-econômico que exemplificam adequadamente a população
brasileira. A prevalência do HP pós-gastrectomias varia de acordo com inúmeros
fatores como o tempo de pós-operatório, a técnica de reconstrução e a
idade
(31,32,42,50)
. A técnica de reconstrução tem íntima relação com a presença ou
não do refluxo biliar. Estudos mostram que a reconstrução à Billroth II é a
técnica que propicia o maior refluxo biliar, seguida pela reconstrução à Billroth I
e em Y de Roux
(51)
. A influência do refluxo biliar na colonização gástrica pelo HP
parece estar definida, havendo vários trabalhos que demonstram uma menor
prevalência do HP em doentes com esta condição, mais notadamente quando a
reconstrução é do tipo Billroth II, com taxas de prevalência variando de 0% a
58%
(31,32,35,42,52,53)
. Doentes com reconstrução à Billroth II que apresentavam
refluxo biliar e pequena prevalência de HP tiveram recolonização após
conversão para Y de Roux, demonstrando firmemente que o refluxo biliar é
deletério ao HP
(42)
. Quando a reconstrução é tipo Billroth I, a prevalência varia
de 36,9% a 80,3%, reiterando a importância do refluxo biliar na presença do
HP
(31,32,35,53)
. Não se pode deixar de mencionar que, apesar dos fatos relatados,
existem autores que discordam das afirmações acima, não encontrando
significância entre refluxo biliar e prevalência do HP
(51)
. Por se tratarem de
doentes submetidos à reconstrução em Y de Roux, os doentes deste estudo
deveriam estar menos sujeitos ao refluxo biliar, e conseqüentemente, com uma
prevalência elevada, porém, a despeito desta condição, a prevalência
Discussão
38
encontrada foi de 71,4% (relativamente baixa em função da questão
apresentada). Este achado pode ser explicado como sendo conseqüência da
associação de um possível tratamento prévio à cirurgia e a um tempo pós-
operatório relativamente curto. Devido ao baixo nível sócio-cultural dos doentes,
não foi possível confirmar se o tratamento do HP prévio à cirurgia foi realizado
e/ou se foi realizado adequadamente, a despeito de fazer parte do protocolo do
Serviço de Cirurgia. Para se minimizar o efeito do tratamento prévio, excluiu-se
os doentes com pós-operatório inferior a quatro meses.
O tempo de pós-operatório também apresenta influência na
prevalência do HP
(35,50)
. Questiona-se que a influência do refluxo biliar, com o
passar do tempo cause diminuição da prevalência do HP e atrofia da mucosa
gástrica, o que seria um fator a mais para a diminuição do HP, visto que o
mesmo não teria um meio ambiente adequado para seu desenvolvimento
(32)
.
Por outro lado, alguns autores discordam desta teoria, demonstrando não
haver diferença significativa na prevalência do HP com o tempo de pós-
operatório
(54)
. Por se tratar de uma técnica que apresenta pouco refluxo biliar,
o Y de Roux utilizado nos doentes deveria ter uma influência menor do tempo
de pós-operatório, com uma prevalência alta, o que não foi observado na
prática, e que pode ser explicado pelo pós-operatório relativamente curto, de
20,8 meses em média.
Um outro fator de influência na prevalência do HP é a idade
(32,35,50)
.
Sabe-se que doentes gastrectomizados com idade superior a 60 anos
apresentam prevalência menor de HP em relação aos mais jovens. Uma das
explicações para esta situação pode se dever ao fato de que os doentes já
tenham sido erradicados na época do tratamento cirúrgico ou pela utilização de
antibióticos de rotina nas cirurgias gástricas. Outra possibilidade que justificaria
este fato seria um desaparecimento espontâneo do HP em doentes com um
longo período de pós-operatório
(32)
, porém, a explicação mais aceita é a que
advoga uma diminuição das glândulas gástricas com a idade devido à
progressão da metaplasia intestinal
(32)
. Isto também pode ser confirmado pela
menor taxa de positividade do HP em gastrectomizados com metaplasia
gástrica, sugerindo que a positividade do HP poderia diminuir em doentes com
Discussão
39
mais de 60 anos
(55)
. Os doentes deste trabalho apresentaram média de idade
de 59 anos, o que segundo a literatura, deveria influenciar para uma
prevalência mais alta do que a encontrada. Como nossa média de tempo de
pós-operatório é relativamente curta (20,8 meses) poderia se argumentar que
houve erradicação do HP antes da gastrectomia, o que não pôde ser
comprovado em nosso trabalho devido ao baixo grau sócio-econômico e
cultural de nossos doentes como exposto anteriormente.
A relação do HP com doenças gástricas é fato concreto e o câncer
gástrico representa a conseqüência mais grave desta associação. A literatura é
farta em trabalhos que demonstram o potencial carcinogênico do HP em
cobaias
(2,12,56)
. Existem também vários autores que demonstraram a relação do
HP com o câncer gástrico em humanos
(3,13,57,58)
, sendo considerado como
carcinógeno classe I e fator definido para o câncer gástrico pela OMS. No caso
de doentes gastrectomizados, por câncer ou por doenças benignas, o HP
também apresenta um papel importante. Como dito anteriormente, existem
variáveis que devem ser consideradas nesta situação como idade, tipo de
cirurgia realizada e tempo de pós-operatório. A prevalência do HP nesta
situação varia, dependendo dos fatores acima citados, porém, os efeitos da
bactéria continuam a ocorrer no estômago operado, assim como sua
erradicação parece impedir a progressão dos mesmos, tanto em cobaias como
em humanos
(11,58)
.
A carcinogênese do HP ocorre como conseqüência da toxicidade da
resposta inflamatória produzida por sua infecção
(14-16)
. A fosfolipase presente
na infecção pelo HP danifica a camada de muco protetor, degradando a
membrana de fosfolipídios, levando a diminuição da produção de muco
(17)
.
Como conseqüência, o epitélio começa a sofrer com a exposição ao ácido,
com a amônia produzida pela bactéria e com o refluxo biliar, culminando com o
aparecimento da gastrite causada pela bactéria
(15,18,19)
. A continuidade deste
evento leva a perda gradual de glândulas gástricas, ocasionando gastrite
atrófica que pode evoluir para metaplasia intestinal, displasia e
adenocarcinoma, principalmente do tipo intestinal de Lauren
(20,21)
. Como dito
anteriormente, estes eventos também continuam a ocorrer nos estômagos
Discussão
40
operados infectados pelo HP e, tomando como base que a erradicação da
bactéria impede a progressão do dano descrito
(11,58)
, o Consenso de
Maastricht, em 1997, recomendou a erradicação do HP em doentes
gastrectomizados por câncer gástrico.
A escolha do esquema terapêutico para a erradicação do HP é um
passo fundamental para o sucesso do tratamento, visto que as drogas
disponíveis apresentam graus variados de eficácia, resistência e tolerabilidade.
O II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori recomendou três esquemas
para a erradicação do HP, e entre eles, o esquema utilizado neste trabalho, a
saber: lanzoprazol 30mg + amoxicilina 1,0g + claritromicina 500mg, duas vezes
ao dia, durante sete dias. O Consenso acima citado têm grande importância,
pois, a prevalência do HP tem íntima relação com o nível sócio-econômico da
população em questão, sendo assim, não se pode tratar da mesma forma
doentes tão diferentes com relação a estes aspectos, como europeus, norte-
americanos e latino-americanos. Para ilustrar o que foi citado, em 1999, o
“Guidelines for the Management of Helicobacter pylori infection” já alertava
para resistência crescente ao metronidazol (54%) nos Estados Unidos.
Também evidenciava uma resistência a claritromicina de 10% na França,
demonstrando a importância de uma abordagem regionalizada para o
problema. No Japão, o uso de lanzoprazol 30 mg associado a 1,5g de
amoxicilina e 400 mg de claritromicina ao dia durante sete dias, mostrou uma
taxa de erradicação de mais de 80%
(59)
. No Brasil, esse esquema, apresentou
uma taxa de erradicação de 85,1% e 89%, em São Paulo e Minas Gerais,
respectivamente
(27,44)
, que é muito semelhante à encontrada no presente
estudo (85%), tendo sido realizado em Foz do Iguaçu, na região sul do país. O
objetivo do trabalho não foi verificar a eficácia do esquema terapêutico utilizado
na população, e sim, comparar sua eficácia em dois tipos diferentes de
doentes de uma mesma região, porém, optando-se por realizar um grupo
controle, que mostrou a eficácia destes medicamentos na erradicação do HP
na população do estudo, abrindo mão de achados prévios da literatura, e
conseqüentemente aumentando a confiabilidade da pesquisa.
Discussão
41
Quando se fala de erradicação em doentes gastrectomizados, não
se deve esquecer das variáveis citadas anteriormente como idade, tempo de
pós-operatório e tipo de reconstrução utilizada. Estes fatores influenciam de
forma importante na taxa de erradicação, implicando em grande variação dos
resultados( entre 37,1% e 90%)
(9,45,53)
. Os trabalhos disponíveis demonstram,
em sua grande maioria, alocação de doentes submetidos a vários tipos de
técnicas de reconstrução em um mesmo grupo, incorrendo em falha
metodológica
(6,9)
. Ao se estudar doentes que foram operados pelo mesmo
método, teve-se a intenção de eliminar este viés de seleção.
Uma das questões que se impõe ao se tratar de doentes
gastrectomizados é se a nova condição do estômago operado altera ou não a
farmacocinética das medicações utilizadas na terapia do HP. A anatomia do
estômago residual fica consideravelmente alterada, o que pode resultar em
passagem dos medicamentos muito rápida pelo estômago remanescente
(45)
. A
desvascularização provocada pela cirurgia diminui o fluxo sanguíneo do órgão
remanescente levando a diminuição da secreção de muco, e desta forma,
contribuindo para diminuição da absorção das drogas no coto gástrico
(45)
. Por
tudo o que foi citado, acha-se importante o estudo de esquemas terapêuticos
que levem em consideração estes fatores, podendo proporcionar uma eficácia
aceitável aos doentes gastrectomizados. Algumas publicações demonstraram
melhor taxa de erradicação do HP utilizando-se IBP associado a amoxicilina e
claritromocina em comparação ao esquema terapêutico que utilizou apenas
IBP e amoxicilina (90% versus 70%), analisando-se doentes gastrectomizados
submetidos a diferentes técnicas operatórias
(9)
. Outros trabalhos comparam
dosagens de amoxicilina combinadas à mesma dose de IBP, obtendo ampla
variação de taxas de erradicação (entre 42,1% e 84,6%), chegando-se à
conclusão de que a dosagem ideal de amoxicilina para a erradicação do HP é
de 15,6mg/kg/dia
(46,53,59)
. Deve-se levar em consideração que os trabalhos
foram realizados com doentes gastrectomizados com vários métodos de
reconstrução. Neste trabalho, obteve-se taxa de erradicação de 90% nos
doentes gastrectomizados, comparável aos trabalhos da literatura que
utilizaram este esquema terapêutico com outras derivações cirúrgicas.
6 CONCLUSÃO
Conclusão
43
Não houve diferença na eficácia da erradicação do Helicobacter
pylori em doentes gastrectomizados por adenocarcinoma gástrico, em
comparação com doentes não gastrectomizados, utilizando-se o mesmo
esquema terapêutico.
7 ANEXOS
Anexos
45
Anexo 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexos
46
Anexo 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO DO HELICOBACTER PYLORI COM
ESQUEMA TRÍPLICE EM DOENTES GASTRECTOMIZADOS POR
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Estas informações estão sendo fornecidas para a participação voluntária neste estudo,
para verificar a eficácia do tratamento do Helicobacter pylori em pacientes clínicos e
cirúrgicos, com medicamentos comumente usados para este fim. O objetivo do estudo é
saber se o tratamento é eficaz em pacientes clínicos e também em operados do
estômago.
Nos participantes do estudo serão realizadas duas endoscopias (endoscopia digestiva
alta), uma para verificar a presença da bactéria (Helicobacter pylori) e outra noventa dias
após para verificar se o tratamento foi eficaz. Nas duas endoscopias serão realizadas
biópsias gástricas para verificar a presença da bactéria no estômago. As endoscopias
serão realizadas no I.G.C. (Instituto de Gastroenterologia e Cirurgia de Foz do Iguaçu),
pelo Dr. Cícero Fernando Bertoli com uso de anestesia local (Xilocaína spray) e sedação
(Midazolam endovenoso).
A endoscopia causa um desconforto leve durante a aplicação dos medicamentos
anestésicos, porém, é indolor podendo ocorrer pequenos sangramentos locais (gástricos)
que param espontaneamente.
A medicação para o tratamento da bactéria será fornecida de forma gratuita devendo
ser tomada por via oral conforme orientação do coordenador da pesquisa (Dr. José Luiz
Bertoli Neto).
Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela
pesquisa para esclarecimentos de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr.
José Luiz Bertoli Neto que pode ser encontrado no Instituto de Cirurgia e
Gastroenterologia de Foz do Iguaçu, localizado na Rua Marechal Floriano Peixoto, 735
em Foz do Iguaçu-Pr. em horário comercial atendendo pelo telefone 572-0404. Se você
tiver alguma dúvida sobre a pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP)- Rua Botucatu, 572 1º andar-cj 14, 5571-1062, Fax: 5539-7162 E-mail:
.
É garantida a liberdade de retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na
Instituição.
Não será divulgada a identificação de qualquer participante da pesquisa.
O participante da pesquisa tem o direito de se manter atualizado sobre os resultados
parciais da pesquisa quando estes forem de conhecimento dos pesquisadores.
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo
exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua
participação.
O Dr. José Luiz Bertoli Neto se compromete em utilizar os dados e o material coletado
somente para esta pesquisa.
Anexos
47
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que
foram lidas para mim, sobre a pesquisa que será realizada.Discuti com o Dr. José Luiz
Bertoli Neto sobre minha decisão em participar deste estudo ficando claros para mim os
propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos,
as garantias de sigilo e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro que minha
participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar
quando necessário.
Concordo em participar como voluntário deste estudo e poderei retirar meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou
prejuízo ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido, ou no meu atendimento
neste serviço.
___________________________________ _____/_____/_____
Assinatura do paciente
___________________________________ _____/____/______
Dr. José Luiz Bertoli Neto
Anexos
48
Anexo 3 – Protocolo de tratamento do Câncer Gástrico do Serviço de
Oncologia do Hospital Ministro Costa Cavalcanti-Paraná
O estadiamento pré-operatório meticuloso é parte importante no
planejamento cirúrgico e fundamental para a abordagem terapêutica
multidisciplinar.
Consiste de história, exame físico detalhado, endoscopia digestiva alta com
biópsia, radiografia de tórax e tomografia do abdome.
Erradicação do Helicobacter pylori com claritomicina, amoxicilina e
lanzoprazol, quando presente, conforme normas da SOBED.
O tratamento com intenção curativa é eminentemente cirúrgico, objetivando
uma completa ressecção do tumor com adequada margem de segurança (R0).
Esse tipo de ressecção é um dos fatores prognósticos mais importantes nos
portadores de câncer gástrico submetidos à cirurgia.
Tumores do 1/3 distal – é realizada a gastrectomia subtotal desde que com
margem de segurança de no mínimo 5 cm de distância do tumor. A reconstrução
é em Y de Roux com a enteroanastomose a 40 cm da anastomose gastro-jejunal.
A esplenectomia está indicada nas lesões que infiltram o baço por
contigüidade (T4) e na presença de linfonodos clinicamente comprometidos no
hilo esplênico. O baço também deve ser ressecado em cirurgia curativa (R0) para
tumores proximais, pelo elevado comprometimento metastático do hilo esplênico.
A única indicação para ressecção da cauda do pâncreas durante a
gastrectomia é a invasão direta do órgão por tumores da parede gástrica
posterior. Em todos os outros casos, a linfadenectomia da cadeia da artéria
esplênica deve ser realizada com preservação pancreática.
EXTENSÃO DA LINFADENECTOMIA
As linfadenectomias D1 envolvem a dissecção dos linfonodos perigástricos
(cadeias 1 a 6), enquanto as linfadenectomias D2 acrescentam a dissecção das
cadeias art. gástrica esquerda (cadeia 7), artéria hepática comum (cadeia 8),
tronco celíaco (cadeia 9), artéria esplênica (cadeia 11) e para tumores proximais,
hilo esplênico (cadeia 10). A linfadenectomia do hilo hepático (cadeia 12) é
realizada de rotina principalmente em tumores distais. Em nosso serviço
realizamos de rotina a linfadenectomia D2.
Anexos
49
ESQUEMA COMBINADO – RADIO E QUIMIOTERAPIA NA ADJUVÂNCIA EM
CÂNCER DE ESTÔMAGO APÓS RESSECÇÃO CURATIVA
Esse é o esquema de adjuvância combinada.
Iniciando do 20º ao 40ºdia após a cirurgia, preferencialmente.
São 3 fases:
Fase 1: 1 ciclo de quimioterapia por 5 dias.
Fase 2: 28 dias depois inicia a radioterapia e faz no seu início e fim quimioterapia.
Fase 3: um mês após o término da radioterapia repete-se mais 2 ciclos. Intervalo
entre esse de 28 dias.
Fase1
5-Fluorouracil 425mg/m2 D1 ao D5
Leucovorin (ácido folínico) 20mg/m2 D1 ao D5
Fase 2
No D28 inicia a radioterapia: 4500 cGy, doses diárias de 180cGy, total de 5
semanas.
Concomitante ao início da radioterapia faz-se:
5-Fluorouracil 400 mg/m2 D1 ao D4
Leucovorin (ácido folínico) 20mg/m2 D1 ao D4
Nos últimos 3 dias da radioterapia faz-se:
5-Fluorouracil 400 mg/m2 D1 ao D3
Leucovorin (ácido folínico) 20mg/m2 D1 ao D3
Fase 3:
1 mês após o término da radioterapia faz-se mais:
5-Fluorouracil 425mg/m2 D1 ao D5
Leucovorin (ácido folínico) 20mg/m2 D1 ao D5
Após 28 dias repete-se:
5-Fluorouracil 425mg/m2 D1 ao D5
Leucovorin (ácido folínico) 20mg/m2 D1 ao D5
Anexos
50
Anexo 4 – Técnica de preparação de lâmina para exames histológicos do HP
1. Colocação imediata do material biopsiado em formalina neutra tamponada
a 10%
2. No laboratório de anatomia-patológica as biópsias serão colocadas em
álcool absoluto por 1 hora, repetindo-se este processo por mais quatro
vezes;
3. Colocação da peça em Xilol por 1 hora, repetindo-se o processo mais
duas vezes;
4. Embebição em parafina líquida por 2 horas após para a inclusão do
material em bloco de parafina até endurecer quando será cortado em
micrótomo com espessura de quatro micras;
5. Feitura dos corte e montagem das lâminas que serão desparafinadas na
estufa a 60º C por 20 minutos, a seguir as lâminas voltam para a estufa por
mais 10 minutos em Xilol sendo lavadas em álcool absoluto duas vezes e
água corrente a seguir;
6. Colorações, Giensa e Hematoxilina-Eosina. Na primeira o corante de
Giensa é colocado sobre a lâmina por 3 a 5 minutos com lavagem em
água corrente após e desidratação rápida em álcool quando então se
passa em Xilol e monta-se com bálsamo e lamínula estando pronta para a
identificação no microscópio ótico. A segunda coloração utilizada será
feita em outra lâmina utilizando-se a Hematoxilina por 5 minutos, lava-se
em água corrente, cora-se com Eosina por 1 a 2 minutos, lava-se em 4
álcoois absolutos, passa-se Xilol e monta-se com bálsamo e lamínula para
ser avaliada em microscópio ótico.
8 REFERÊNCIAS
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Abstract
Background. The cause of cancer in the gastric stump is multifactorial and the
Helicobacter pylori (HP) is one of these factors. It’s eradication has been
recommended, however there are few studies about the eradication of the HP in
gastrectomized patients. Methods. Twenty gastrectomized patients for gastric
adenocarcinoma and reconstruction in Roux-Y (study group), infected by HP were
compared with forty patients (control group) not gastrectomized also infected by
the HP. The presence of the HP was determined by the ultra-quick urease test and
an histological sample obtained by endoscopy. Both the groups received the same
triple therapy regimen. Results. The rate of eradication of the HP in the group of
study was of 90% and in the control group was of 85%. Sex, age or post-operative
time did not influence in the rate of eradication. Conclusions. There were no
differences in the efficacy of the eradication between the two groups, therefore,
the triple therapy regimen is efficient in the eradication of the HP in gastrectomized
patients with Roux-en-Y diversion technic.
Bibliografia consultada
Ferreira ABH. Dicionário Aurélio Eletrônico – Século XXI, versão 3.0 –
Novembro/1999.Versão integral do Novo Dicionário Aurélio – Século XXI, Editora
Nova Fronteira.
Rother ET e Braga MER - Como elaborar sua tese: estrutura e referências. 2
a
ed. São Paulo, 2005.
Apêndice
Original article
Evaluation of the efficacy of the triple therapy regimen for Helicobacter
pylori in gastrectomized patients with gastric adenocarcinoma
Jose Luiz Bertoli Neto
1
, Laercio Gomes Lourenço
2
, Cícero Fernando Bertoli
3
, Fábio
Samsonowski Ulbrich
4
, Antoninho Ricardo Sabbi
4
and Alexandre Galvão Bueno
5
1
Department of Surgery, Fellow of Universidade Federal de São Paulo - Escola-Paulista de Medicina, São
Paulo, Brazil
2
Department de GI Surgery of Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo,
Brazil
3
Institute of Gastroenterology and Surgery of Foz do Iguaçu, Brazil
4
Department of Oncology Surgery, Hospital Ministro Costa Cavalcanti, Foz do Iguaçu, Brazil.
5
Institute of Pathology and Cytopathology, Cascavel, Brazil
Abstract
Background. The cause of cancer in the gastric stump is multifactorial and the
Helicobacter pylori (HP) is one of these factors. It’s eradication has been recommended,
however there are few studies about the eradication of the HP in gastrectomized patients.
Methods. Twenty gastrectomized patients with gastric adenocarcinoma and reconstruction
in Roux-Y (study group), infected by HP were compared with forty patients (control
group) not gastrectomized also infected by the HP. The presence of the HP was determined
by the ultra-quick urease test and an histological sample obtained by endoscopy. Both the
groups received the same triple therapy regimen. Results. The rate of eradication of the HP
60
in the group of study was of 90% and in the control group was of 85%. Sex, age or post-
operative time did not influence in the rate of eradication. Conclusions. There were no
differences in the efficacy of the eradication between the two groups, therefore, the triple
therapy regimen is efficient in the eradication of the HP in gastrectomized patients with
Roux-en-Y diversion technic.
Key words: Helicobacter pylori. Eradication. Triple therapy. Gastric cancer.
________
Offprint requests to: Bertoli Neto, JL
Rua Marechal Floriano Peixoto 735
Centro – Foz do Iguaçu – Paraná
Brazil – cep 85851-020
61
Introduction
The association between bacteria and gastric illness has been studied for a long time,
discovering the participation of the Helicobacter pylori (HP) in this question at the end of
the last century by Marshall and Warren. Since then, studies have related the HP to several
gastric illnesses including gastric cancer [1,2]. The eradication of this bacteria is one of the
subjects most studied [3,4]. Most of the published studies are about the eradication of the
HP in non-operated stomachs, however in gastrectomized patients are few references even
in the Roux-en-Y diversion [5]. As far as we know the efficacy of antibiotics in the
eradication of the HP depends on several factors: the pH gastric, concentration level of the
drug in the gastric mucosa and acquired resistance [6]. These are some reason that can
developed some type of alteration in the efficacy of the eradication of the HP when
medication is used in a partially removed stomach.
The cause of gastric stump cancer is multifactorial and the HP seems to be one of these
factors [7]. The eradication of the HP decrease the risk of developing gastric stump cancer
[8]. Therefore, it’s considered of fundamental importance to carried out a clinical study
that could verify the efficacy of the triple therapy regimen in gastrectomized patients. This
study was carried out to compare the efficacy of the eradication of the HP with triple
therapy regimen (Clarithromycin, Amoxicillin and Lansoprazole) in gastrectomized
patients and non-gastrectomized, having as an hypothesis the alteration of the efficacy of
the treatment, due to physiological and anatomical differences of the gastrectomized
stomach, which would mean a new therapeutic conduct.
62
Patients and Methods
Patients
In the group control, a total of 40 patients, 18 male (45%) and 22 female (55%), with age
between 30 and 61 years with an average of 45,5 years. The study group had a total of 20
patients submitted to the sub-total gastrectomy with a Roux-en-Y diversion, due to gastric
adenocarcinoma, 12 male (60%) and 8 female (40%) with age between 45 and 72 years
and an average of 59 years. The patients of both the groups were HP positive and presented
symptomatology that justified the performance of upper gastrointestinal endoscopy
(endoscopy). The criteria of exclusion for both the groups was: use of anti-inflamatories,
antibiotics, anti-acids and inhibitors of proton pump within the last 90 days, as well as
patients who have gastric ulcer and/or neoplastic carriers. Patients that carried out
chemotherapy and radiotherapy in the last 120 days were excluded.
Methods
In both groups, the HP was identified by the ultra-quick urease test and an histological
sample obtained by endoscopy biopsy exam, initially four biopsies in each group. In the
control group, a biopsy of the antrum and one of the corpus were submitted to the urease
ultra-quick test in separate flasks, while the other two biopsies were histologically examed,
also in separate flasks. In the study group the procedure was the same the only difference
were the localities of the biopsies one from corpus and the other from the fundus. The
ultra-quick test was carried out in the endoscopy room. We used Giensa and Hematoxylin-
eosin staining for the histological exam. The patients that presented any of the tests
positive, were considered HP carriers. The treatment for HP was initiated as soon as the
infection was detected, the two groups, followed a seven day treatment, taking
Lansoprazole 30 mg (po), Amoxicillin 1,0 g (po) and Clarithromycin 500 mg (po) every 12
hours.
Ninety days after the term of the treatment, the same approach was used, however, here
were eight biopsies taken from each group. In the control group, two biopsies were taken
from the antrum and two from the corpus and divided in two different flask, under going
the urease ultra-quick test. The same approach was used for the histological exam. In the
study group the only difference was the localities of the biopsies. The patients were
considered cured, when it showed no presence of the bacteria in both tests,
63
The statistical analysis was carried out using the Qhi square test, Fischer test and
homogeneity test, p was considered significant when less than 0.05. Bio-estat 2.0 and
Statistics 6.0 for Windows XP were the programs used for this matter.
Results
In the control group the urease ultra-quick test diagnosed the presence of the HP in both
the antrum and corpus of 32 patients (80%), with eight false negative film strip. The
histological exam was positive for the HP in 36 patients (90%), twenty-eight in antrum and
corpus and only eight in the corpus, with four false negative film strip. After treatment, six
patients remained HP positive, showing an index of eradication of 85%. Histologically
only two were found in the antrum and four in the corpus. The ultra-quick urease test
showed four false negative film strip, diagnosing HP only in two patients, both in the
corpus.
In the study group the urease ultra-quick test showed the presence of the HP in 16 patients
(80%), twelve were simultaneously in corpus and fundus, three in the fundus and in the
corpus, with four false negative film strip. The histological exam was positive in 18
patients (90%), nine simultaneously in corpus and fundus, seven in the fundus and only
two in the corpus, showing two false negative film strip.
After treatment, two patients remained HP positive, with an index of eradication of 90%.
Histological diagnoses showed the HP simultaneously in corpus and fundus, one only in
the fundus and the another in the corpus. The ultra-quick urease test showed the presence
of the HP in the fundus of one patient, with a false negative slide. The comparison of the
efficacies of eradication of the groups, does not show statistically significant difference
(p=0.7068). Evaluating the influence of gender the medication was efficient in men 35% of
the control group and 55% in the study group. For female the triple therapy was efficient
50% in the control group and 35% in the study group. Considering the gender of the
patients we found no significant difference in the control group (p=0.58) neither in the
study group (p=0.63). Distributing the time of post-operative, by classes, we establish no
differences between them (p=0.47). We establish that the post-operative period did not
show relevance for the presented facts.
In the analysis of the study group, subdivided in three classes, we were able to verify that
is homogeneous and regardless of efficacy (p=0.11).
64
Discussion
In spite of the lack of a respiratory tests, we opted in using the ultra-quick urease test and
histological exam for the diagnosis of the HP. The ultra-quick urease test presents high
sensibility and specificity [9], as well as the histological exam [10-12], that was carried out
using two diferent stainnig methods, Hematoxylin-eosin and Giensa decreasing the
chances of false negative results[11,12]. The association of two approaches for detection of
the HP was design make the diagnose accurate, therefore after treatment ther is a lower
bacterium population, diminishing the sensibility of the diagnosis approaches [13]. The
period of ninety days between the eradication and the control test seems to be
satisfying[14], since eight weeks or lower periods are subjects to false negative [15]. Prior
studies show that the predominance and the density of the HP depend of gastric location
[16], determining the importance in the number and in the localities of the biopsies [17].
Our option for four biopsies for diagnosis and eight for control was based in proof found in
the literature carried out, however, we could not find standardization for biopsies in
gastrectomized patients. The predominance of the HP in Brazil varies of 62.3% to
85%[18]. In the control group we find a predominance of 83,3%, that is in accordance with
the literature. We believe that this congruity must be originated in the control group from a
socio-economic standard of the patients. The predominance of the HP in gastrectomized
varies according to several factors: post-operative period, employed technique, age of the
patient between others [19-22]. The predominance of the HP in Billroth I gastrectomized
varies of 36.9% to 80.3%[5,19,20], while that in the Billroth II gastrectomized it varies
from 0% to 58%[19,20,23]. There are few references in the literatura conserning Roux-en-
Y diversion , however, this technique should provide a high rate of predominance having
in mind the biliar reflux, is damaging to HP [20-23]. The study group presented a
predominance of 71,4%. We believe that this predominance was not bigger due to the short
post-operative period and to a possible prior treatment to the surgery. The outlines used for
the bacterium eradication is recommended by the general opinion [24], it is not the purpose
of this paper to determine the efficacy of a treatment, but compare two patients groups. In
Brazil, it’s showed that therapeutic treatment efficacies 85.1% and 89% in different regions
regarding the socio-economic level [25]. In our paper the rate of eradication in the control
group was of 85% coinciding with values priorly found. The literature shows a broad range
regarding rates of eradication of the HP in gastrectomized patients, however, those
numbers refer to operated patients by several techniques, all located in a same group
65
[5,7,22]. The patients of our study group were submitted to the same surgical technique,
from our point of view, becomes more adequate and homogeneous for the study group.
The rate in this group of eradication was 90%. Comparing the efficacy of the treatment in
the two groups it show no statistical difference. When evaluating the influence of gender in
the treatment no statistical significant was fond to admit the influence of this factor in the
results. The post-operative period also did not show statistical relevance. We conclude that
the triple treatment is efficient for the eradication of the HP in gastrectomized patients with
in Roux-en-Y diversion. We believe that new studies must be carried out, with these
operated patients, to evaluate the recurrence of the infection and resistance of the
bacterium.
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