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AMAURI CLEMENTE DA ROCHA
BIOMETRIA E SINTOPIA DA ARTÉRIA EPIGÁSTRICA SUPERIOR
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do título de Mestre em Ciências.
Orientador : Prof. Dr. Benedito Herani Filho
Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Ferreira de Souza
São Paulo
2005
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Rocha, Amauri Clemente
Biometria e Sintopia da Artéria epigástrica Superior/Amauri Clemente
da Rocha.-- São Paulo, 2005
xviii, 101f
Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista
de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Gastroenterologia Cirúrgica
Título em inglês: Biometric and Sintopic of the superior epigastric artery
1. Artérias epigástricas . 2. Colecistectomia. 3 Parede abdominal
4. Reto do abdome. 5. Videolaparoscopia.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Benedito Herani Filho, meu orientador e amigo, pelo incentivo e
apoio, mesmo em seus momentos de sofrimento jamais se esquivou de me oferecer seus
ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Luiz Ferreira de Souza, meu co-orientador e amigo de todas as
horas, confidente e conselheiro que me ensinou a arte da cirurgia, a honestidade, e me
premiou com suas opiniões sempre pertinentes na realização desta dissertação.
Ao Prof. Dr. Délcio Matos, coordenador da Pós-Graduação em Gastroenterologia
Cirúrgica, pelo seu brilhante trabalho à frente deste programa de Pós-Graduação, e que
me permitiu a realização desta tese.
Ao Prof. Dr. Guilherme Benjamin Brandão Pita, incansável batalhador, para que
este Programa Interinstitucional em Gastroenterologia cirúrgica UNIFESP/UNCISAL fosse
concretizado.
Ao Prof. Dr. Célio Fernando de Souza Rodrigues, amigo e companheiro de
trabalho, pelo incentivo e apoio neste mestrado.
Ao Prof. Dr. Mário Jorge Jucá, amigo e conselheiro, que me ofereceu apoio e
incentivou em um dos momentos de maior aflição durante a realização desta tese.
Ao Prof. Dr. Luiz Carlos Buarque de Gusmão, pelos ensinamentos na minha
prática profissional e pelo apoio e incentivo na realização desta tese.
Ao professor Jairo Calado, professor de bioestatística da Universidade Federal de
Alagoas, pela importante ajuda na análise estatística dos resultados obtidos neste estudo.
vii
Aos amigos mestrandos deste programa interinstitucional pelo incentivo e apoio
para que esta tese fosse concluída.
Aos Médicos Dr. Luciano César, Dr. Xisto, Dr. Luiz Fernando de Barros, Dr.
Gerson Odilon Pereira por ter me permitido a realização do projeto piloto desta tese.
Aos amigos da disciplina de Anatomia Humana da Universidade Federal de
Alagoas e Fundação Universitária de Ciências da Saúde de Alagoas Professores: Antonio
Ramalho, Amundson Portella, Bernado Lucena, Carlos Alberto, Daniel Acioly, Fernando
Camelo, Jacqueline Brito, Jorge Pereira Guedes, Katharina Jucá, Quitéria Maria
Wanderley, Thiago Torres, pelo companheirismo e incentivo na realização deste estudo.
Ao Professor Jurandir Teixeira Costa pela revisão e correção ortográfica desta
tese.
Ao doutorando Alexandre Magno Macário Nunes, pelo apoio e incentivo na
realização deste trabalho.
Ao funcionário José Antonio Alves da Silva, técnico do laboratório de anatomia da
UFAL, pela importante ajuda na manipulação dos cadáveres.
viii
SUMÁRIO
Dedicatória..............................................................................................................................v
Agradecimentos.....................................................................................................................vii
Lista de figuras.......................................................................................................................xi
Lista de tabelas......................................................................................................................xii
Lista de quadros....................................................................................................................xiii
Lista de gráfico......................................................................................................................xvi
Resumo....................... .........................................................................................................xvii
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................1
1.1 - Objetivo........................................................................................................................09
3. MÉTODO..........................................................................................................................10
3.1 - Amostra.......................................................................................................................10
3.2 - Procedimento..............................................................................................................10
3.2.1 - Dissecação.............................................................................................................10
3.2.2 - Análise estatística...................................................................................................16
4. RESULTADOS..................................................................................................................17
4.1 - Emergência das artérias epigástricas superiores direita e esquerda...........................17
4.2 - Comprimento das artérias epigástricas superiores direita e esquerda.........................18
4.3 - Comprimento dos ramos das artéria epigástricas superiores direita e
esquerda...............................................................................................................................18
4.4 - Distância das artérias epigástricas superiores direita e esquerda à linha
mediana.................................................................................................................................20
4.5 - Distância dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior direita à linha
mediana.................................................................................................................................22
4.6 - Distância dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior esquerda à linha
mediana.................................................................................................................................23
4.7 - Distância das artérias epigástricas superiores direita e esquerda à margem lateral do
músculo reto do abdome.......................................................................................................25
4.8 - Distância dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior direita à margem
ix
lateral do músculo reto do abdome.......................................................................................28
4.9 - Distância dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior esquerda à
margem lateral do músculo reto do abdome.........................................................................29
4.10 - Comprimento dos espaços xifo-umbilical direito e esquerdo......................................30
4.11 - Largura dos espaços xifo-umbilical direito e esquerdo...............................................31
4.12-Comprimento total dos músculos reto do abdome direito e
esquerdo...............................................................................................................................33
4.13 - Distância entre as cartilagens costais das sétimas costelas......................................34
4.14 - Medida do ângulo infraesternal...................................................................................34
5. DISCUSSÃO...................... ...............................................................................................36
6. CONCLUSÕES.................. ...............................................................................................46
7. ANEXOS...................... .....................................................................................................47
8. REFERÊNCIAS....................... ..........................................................................................73
Abstract
Apêndice
Bibliografia Consultada
x
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Paquímetro manual de dupla face dividido em milímetros...........................11
FIGURA 2 – Exposição do músculo reto do abdome após retirada da lâmina anterior de
sua bainha...................................................................................................12
FIGURA 3 – Desenho esquemático do espaço xifo-umbilical dividido em três segmentos:
superior, médio e inferior.............................................................................13
FIGURA 4 – Medida da distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior à
margem lateral do músculo reto do abdome...............................................14
FIGURA 5 – Medida do comprimento da artéria epigástrica superior visível à dissecação
simples........................................................................................................15
FIGURA 6 - Área de segurança para realização de punções no andar superior do
abdome...................................................................................................... 45
xi
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Distribuição por número de ramos das artérias epigástricas superiores
direita e esquerda........................................................................................17
TABELA 2 - Distribuição do comprimento das artérias epigástricas superiores direita e
esquerda em centímetros............................................................................18
TABELA 3 - Comprimento dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior à
direita em centímetros.................................................................................19
TABELA 4 - Comprimento dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior
esquerda em centímetros............................................................................19
TABELA 5 - Distância entre a artéria epigástrica superior direita à linha mediana nos
três segmentos do espaço xifo-umbilical em centímetros...........................20
TABELA 6 - Distância entre a artéria epigástrica superior à esquerda e a linha mediana
nos três segmentos do espaço xifo-umbilical em centímetros....................21
TABELA 7 - Distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superirior
esquerda e a linha mediana em centímetros..............................................24
TABELA 8 - Distância entre a artéria epigástrica superior direita à margem lateral
do músculo reto do abdome nos segmentos superior, médio e inferior do
espaço xifo-umbilical em centímetros.........................................................26
TABELA 9 - Distância entre a artéria epigástrica superior esquerda à margem lateral do
músculo reto do abdome nos segmentos superior, médio e inferior do
espaço xifo-umbilical em centímetros.........................................................27
TABELA 10 - Medida da distância entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical em
centímetros..................................................................................................31
TABELA 11 - Largura do espaço xifo-umbilical à direita nos segmentos superior, médio e
inferior em centímetros................................................................................32
TABELA 12 - Largura do espaço xifo-umbilical à esquerda nos segmentos superior, médio
e inferior em centímetros.............................................................................32
TABELA 13 - Comprimentos dos músculos reto do abdome direito e esquerdo em
centímetros..................................................................................................33
xii
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Valores para a interpretação do grau de correlação entre as variáveis......16
QUADRO 2 - Distribuição dos indivíduos estudados conforme a idade...........................47
QUADRO 3 - Comprimento das artérias epigástricas superiores direita e esquerda em
centímentros................................................................................................48
QUADRO 4- Comprimento dos ramos da artéria epigástrica superior direita em
centímetros..................................................................................................49
QAUDRO 5 - Comprimento dos ramos da artéria epigástrica superior esquerda em
centímetros..................................................................................................50
QUADRO 6 - Distância entre a artéria epigástrica superior direita e a linha mediana nos
segmentos superior, médio e inferior do espaço xifo-umbilical em
centímetros..................................................................................................51
QUADRO 7 - Distância entre a artéria epigástrica superior esquerda e a linha mediana
nos segmentos superior, médio e inferior do espaço xifo-umbilical em
centímetros..................................................................................................52
QUADRO 8 - Distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior direita e a linha
mediana em centímetros.............................................................................53
QUADRO 9 - Distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior direita e a linha
mediana em centímetros.............................................................................54
QUADRO 10 -Distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda e a
linha mediana em centímetros....................................................................55
QUADRO 11 -Distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda e a
linha mediana em centímetros....................................................................56
QUADRO 12 -Distância entre a artéria epigástrica superior direita e a margem lateral do
músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço xifo-umbilical em
centímetros..................................................................................................57
xiv
QUADRO 13 - Distância entre a artéria epigástricas superior esquerda e a margem lateral
do músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço xifo-umbilical
em centímetros............................................................................................58
QUADRO 14 - Distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior direita e a
margem lateral do músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço
xifo-umbilical em centímetros......................................................................59
QUADRO 15 - Distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior direita e a
margem lateral do músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço
xifo-umbilical em centímetros......................................................................60
QUADRO 16 - Distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda e a
margem lateral do músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço
xifo-umbilical centímetros............................................................................61
QUADRO 17 – Distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda e a
margem lateral do músculo reto abdome nos três segmentos do espaço
xifo-umbilial.................................................................................................62
QUADRO 18 -Distância entre as margens costais em nível das sétimas costelas em
centímetros.................................................................................................63
QUADRO 19 – Medida do ângulo infra-esternal em graus.................................................64
QUADRO 20- Comprimento dos músculos reto do abdome direito e esquerdo em
centímetros.................................................................................................65
QUADRO21-Comprimento dos espaços xifo-umbilical direito e esquerdo em
centímetros..................................................................................................66
QUADRO 22 -Distância entre a margem lateral do músculo reto do abdome e a linha
mediana nos três segmentos do espaço xifo-umbilical em centímetros.....67
QUADRO 23 -Análise univariada à direita com a associação do Coeficiente de
Determinação (R
2
) e valor de P...................................................................68
QUADRO 24 -Análise univariada à esquerda com a associação do Coeficiente de
Determinação (R
2
) e valor de P...................................................................69
QUADRO 25 - Análise multivariada à direita com associação do Coeficiente de
xv
RESUMO
Tem-se demonstrado que os vasos da parede anterior do abdome, em especial as
artérias epigástricas superiores, podem ser lesados em diversos procedimentos cirúrgicos.
Os procedimentos videolaparoscópicos têm uma chance maior de produzir injúrias nestes
vasos, uma vez que, a maioria dos trocáteres, utilizados nestes procedimentos são
introduzidos através da parede anterior do abdome, próximo ou no trajeto destes vasos.
Assim, diversos procedimentos podem provocar lesões nestas artérias, produzindo desde
pequenos hematomas à procedimentos cirúrgicos para ligadura destes vasos. OBJETIVO:
O objetivo deste trabalho, é estudar a relação da artéria epigástrica superior e de seus
ramos lateral e medial com a linha mediana e a margem lateral do músculo reto do
abdome. MÉTODO: Foram estudados 32 cadáveres adultos, não fixados, do sexo
masculino, brancos e não brancos cedidos à Universidade Federal de Alagoas e
Fundação Universitária de Ciências da Saúde de Alagoas e mensurados à distância da
artéria epigástrica superior e de seus ramos lateral e medial à linha mediana e à margem
lateral do músculo reto do abdome. Foi mensurado também o comprimento das artérias
epigástricas superiores visíveis à dissecação, o comprimento e a largura do espaço
xifoumbilical, à distância entre as cartilagens costais das sétimas costelas e a medida do
ângulo infra-esternal. Foram obtidas as média e o desvio padrão de todas as variáveis.
Para a análise univariada e multivariada, foi usado o coeficiente de determinação (R
2
) para
um p≤0,05 determinando significância estatística. RESULTADOS: À distância das artérias
epigástricas superiores à linha mediana encontravam-se entre 02 cm e 10 cm com média
4,0 cm (±3,18DP) à direita e entre 1,5 cm e 09 cm com média 3,27cm (±3,24DP) à
esquerda. À distância dos ramos laterais das artérias epigástricas superiores direita e
esquerda à linha mediana estavam entre 1,4 cm e 7,8 cm com média de 4.23 cm
(±1,47DP) e entre 2,5 cm a 8,2 cm com média de 5,18 cm (±2,05DP) respectivamente. Os
ramos mediais das artérias epigástricas superiores distaram da linha mediana em 2,0 cm a
6,8 cm com média de 3,36 cm (±1,45DP) à direita e em 2,0 cm e 5,1 cm com média de
2,96 cm (±1,25DP) à esquerda. À distância entre as artérias epigástricas superiores direita
e esquerda e a margem lateral do músculo reto do abdome encontrava-se entre 2,4 cm
12,6 cm com média de 6,25 cm (±2,94DP) e entre 1,5 cm e 16,8 cm com média de 7,38
cm (±3,19DP) respectivamente. À distância entre os ramos laterais das artérias
epigástricas superiores à margem lateral do músculo reto do abdome encontrava-se entre
3,2 cm e 13,6 cm com média de 6,23 cm (±3,80DP) e entre 2,4 cm e 8,2 cm com média de
5,31 cm (±1,55DP) à direita e à esquerda respectivamente. À distância entre os ramos
mediais das artérias epigástricas superior direita e esquerda à margem lateral do músculo
reto do abdome encontrava-se entre 2,4 cm e 10,2 cm com média de 5,31cm (±1,55DP) e
entre 1,5 cm e 4,9 cm com média de 3,58 cm (±1,10DP), respectivamente. A análise
univariada demonstrou forte correlação com a variável largura do músculo reto do abdome
pelo lado direito e com o comprimento do músculo reto do abdome pelo lado esquerdo. Na
análise multivariada, demonstrou-se, que há forte correlação com à distância da artéria
epigástrica superior com a margem lateral do músculo reto do abdome com significância
xviii
estatística tanto à direita quanto à esquerda. CONCLUSÃO: Há uma maior variação de
posição das artérias epigástricas superiores e de seus ramos em relação à margem lateral
do músculo reto do abdome; A artéria epigástrica superior posicionou-se em tronco único
na maioria dos casos (75%); Existe uma área de segurança para punções na parede
anterior do abdome supra-umbilical entre a artéria epigástrica superior e a linha mediana
nos segmentos superior e médio do espaço xifo-umbilical compreendida entre 4,0 cm a
5,6 cm no lado direito e 3,27 cm a 4,71 cm no lado esquerdo.
xix
1. INTRODUÇÃO
Até o início do século XX, a propedêutica abdominal baseava-se na percussão,
palpação e ausculta. Só através dos orifícios naturais, o médico poderia observar o interior
do corpo humano com o uso da endoscopia. Os procedimentos cirúrgicos convencionais
permitiam ao médico visibilizar as estruturas internas do corpo, porém, de um modo muito
invasivo, sendo o acesso às estruturas intra-abdominais um desafio para os cirurgiões ao
longo dos tempos. A busca de acesso cirúrgico pouco invasivo e menos traumático, para o
tratamento de doenças da cavidade peritoneal, é o grande desafio para diminuir as
complicações relacionadas às incisões cirúrgicas. As vias de acessos cirúrgicos
convencionais, mesmo com restauração adequada das estruturas parietais, causam
disfunções que podem cursar com grande morbidade (RUBINSTEIN,1999).
Com o surgimento da videolaparoscopia, os acessos cirúrgicos através da parede
anterior do abdominal tornaram-se menores, permitindo o acesso à cavidade peritoneal
pelo afastamento das fibras musculares e aponeuróticas. A maioria dos trocartes utilizados
em videlaparoscopia permite a restauração autofuncional com reduzida morbidade
(RUBINSTEIN,1999). No entanto, por um lado, a cirurgia videolaparoscópica diminuiu
substancialmente as complicações relacionadas às incisões cirúrgicas, como as grandes
infecções na parede abdominal e hérnias incisionais, por outro, houve o surgimento de
novas complicações decorrentes das punções e instalação do pneumoperitôneo
(MARTINS,1995).
Na cirurgia videolaparoscópica, a inserção dos trocartes através da parede
anterior do abdome, faz-se em pontos localizados na linha mediana ou paramediana
(CREUZ,1993). Durante este procedimento, a lesão dos vasos da parede anterior do
abdome, pode ocorrer pelo fato da maioria dos pontos de inserção dos trocartes serem
feitos lateralmente à linha mediana (HURD et al,1993), ponto de passagem dos vasos
longitudinais da parede abdominal (BALZER,1999).
Várias cirurgias, realizadas no andar supramesocólico por via laparoscópica,
utilizam pontos de inserção de trocartes próximos ou sobre o trajeto das artérias
epigástricas superiores, que podem causar lesões nestes vasos provocando hemorragias
e hematomas (ORTS-LLORCA,1970; VENEGAS et al,1993; HURD et al,1993; YARMUCH
et al,1996; AHMAD et al,1997; RIDER et al,1997; HASHIZUME & SUGIMACHI,1997;
BALZER, 1999; ARIAS,1999).
A abundante vascularização da parede anterior do abdome, representa um dos
grandes fatores para as lesões vasculares desta parede em cirurgias videolaparoscópicas
(HURD et al,1994). As complicações vasculares da parede anterior do abdome ocorrem
entre 0,2% a 2% de todas as cirurgias videolaparoscópicas (PUN et al,1998; SABER at
al,2004). Tais complicações vasculares, nos pontos de inserção dos trocartes, podem
ocorrer desde sangramentos intra e extra-peritoneais e hematomas a formação de
abscessos, hérnias e eviscerações (SILVA et al, 1990; AHMAD et al,1997).
VENEGAS et al (1993) encontraram em 245 colecistectomias laparoscópicas, 7
sangramentos pelo orifício de introdução dos trocartes no trans-operatório e 9 equimoses
ou hematomas no pós-operatório.
YARMUCH et al (1996) em 2644 colecistectomias laparoscópicas, encontraram
57 casos de hemorragia de algum dos orifícios de inserção dos tracartes, que requereram
algum tipo de procedimento para sua hemostasia. Neste levantamento, em 7 casos foi
necessário ampliar a incisão para realizar ligaduras ou suturas
HASHIZUME & SUGIMACHI (1997) em 415 complicações de colecistectomias
laparoscópicas em 17.626 cirurgias realizadas, encontraram 70 casos (0,46%) de
sangramentos da parede durante a introdução dos trocartes.
As artérias epigástricas superiores, são vasos importantes para a vascularização
da parede anterior do abdome, porém existem controvérsias quanto à descrição
anatômica destes vasos.
CRUVEILHEIER (1851); DI DIO (2002) descrevem os vasos da parede anterior do
abdome com menção à artéria epigástrica superior, citando-a apenas como ramo terminal
da artéria torácica interna que se anastomosa com a artéria epigástrica inferior.
ELBAZ et al (1975); BASMAJIAN (1980); GARDNER et al (1982); CASTRO
(1985); GRAY & GOSS (1988); SCHAEFER (1989); LATARJET & LIARD (1993);
MEUNIER et al (1997); DANGELO (1998); RUBINSTEIN (1999) referem-se à artéria
epigástrica superior como um ramo interno ou abdominal da artéria torácica interna, que
emerge para o abdome por trás da 7
a
cartilagem costal, pela face posterior do músculo
2
reto do abdome, dentro de sua bainha e se anastomosando com a artéria epigástrica
inferior.
Para BRIAND et al (1999) a artéria epigástrica superior é a continuação da artéria
torácica interna, que emerge para o abdome por trás da 6
a
cartilagem costal.
Para BASMAJIAN (1980); WOODBURNE (1984); MOORE (1992) a artéria
epigástrica superior é um ramo da artéria torácica interna, sendo considerada seu ramo
terminal, segue continuando seu trajeto primitivo emergindo para a parede abdominal
anterior através do intervalo entre as inserções costal e esternal do diafragma em nível da
7
a
cartilagem costal, penetrando na bainha do músculo reto do abdome, a princípio
posterior a ele e em seguida perfurando-o, irrigando-o e se anastomosando com os ramos
terminais da artéria epigástrica inferior, ramo terminal da artéria ilíaca externa, servindo de
circulação colateral entre artéria ilíaca externa e a artéria subclávia.
MILLOY et al (1960) dissecando 100 músculos retos do abdome, em 54% dos
casos as artérias epigástricas superiores, emergiram em um tronco único em nível do
ângulo infra-esternal.
Os vasos da parede anterior do abdome foram estudados por diversas técnicas
como as dissecações simples (MILLOY et al, 1960; ELBAZ et al, 1975; NAHAI et al, 1976;
TOBELEM, 1981; BOYD et al, 1984; LEJOUR, 1985; SANSHEZ et al, 1986; MILLER et al,
1988; JÓZWIK & LOTOCKI, 1995), transiluminação (QUINT et al, 1999; HURD et al,
2003), exames contrastados (HADDAD, 1968, KONERDING et al, 1997; O’DEY et al,
2004), ultrasonografia (HENRIET et al, 1983; TOLAN et al, 1995; PUN et al, 1998),
fluxometria com Doppler (HENDRICKS et al, 1994; ESPINER et al, 1995) e tomografia
computadorizada contrastada (SABER et al, 2004).
Em estudo anatômico TANDLER (1929); NAHAI et al (1976); ROMANES (1976);
SCHAEFFER (1989) descreveram a artéria epigástrica superior penetrando na parede
anterior do abdominal, pela face posterior do músculo reto do abdome dentro de sua
bainha como um tronco único, irrigando este músculo, o tecido subcutâneo, processo
xifóide, músculo diafragma, além de dar ramos para o ligamento falciforme.
De acordo com as citações de TANDLER (1929); PATURET (1951); VOSS &
HERRLINGER (1964); HOLLINSHEAD (1966); BASMAJIAN (1980); BOUCHET (1980);
GARDNER et al (1982); CASTRO (1985); GRAY & GOSS (1988); SCHAEFER (1989);
3
MOORE (1992); LATARJET & LIARD (1993); RUBINSTEIN (1999) a artéria epigástrica
superior, emerge para a parede anterior do abdome, através do espaço esternocostal do
diafragma, penetrando na bainha do músculo reto do abdome, pela face posterior deste
músculo, irrigando-o e a pele suprajacente, seguindo um trajeto descendente em direção
ao umbigo.
QUINT et al (1996); HURD et al (2003) estudando os vasos epigástricos através
da transiluminação, demonstraram a possibilidade de visualização dos vasos da parede
anterior do abdome, porém, sem posicioná-los ou descrevê-los. Ambos os trabalhos,
concluem uma sensibilidade relativamente baixa, chegando a 25% em pacientes com
índice de massa corpórea maior que 30Kg/m. Em pacientes negros, a possibilidade de
visualização destes vasos, chega a apenas 42% independente da massa corpórea (HURD
et al (2003).
HADDAD (1968) em estudo das artérias epigástricas por meio radiológico,
descreve a artéria epigástrica superior como tronco único, que caminha em sentido
longitudinal paralelo as fibras musculares do músculo reto do abdome anastomosando-se
com a artéria epigástrica inferior pouco acima do umbigo, através de vários ramos
anastomóticos desenhando uma área de aspecto insular.
Estudando os vasos da parede anterior do abdome por exames radiológicos, com
injeção de contraste nas artérias epigástricas superior e inferior, KONERDING et al (1997)
encontraram uma rede de pequenos vasos anastomóticos entre estes dois sistemas
arteriais acima do umbigo.
Em um estudo anatômico, através de exame contrastado com sulfato de bário dos
vasos da parede anterior do abdome para visualizar a vascularização da cicatriz umbilical,
O’DEY et al (2004) descreveram um tronco principal das artérias epigástricas superiores,
com divisão em dois ramos: um lateral e outro medial que fazem anastomoses com as
artérias intercostais mais inferiores e uma anastomose com os vasos epigástricos
inferiores abaixo do umbigo, semelhante à descrição da artéria feita por GRANT (1940).
LINDNER (1989) descreve a artéria epigástrica superior emergindo na parede
anterior do abdome pelo espaço esternocostal do diafragma na face posterior do músculo
reto do abdome dentro de sua bainha, dando ramos anastomóticos para a artéria
4
epigástrica inferior na altura do umbigo, para ramos da artéria subcostal e artérias
lombares altas.
Diversos autores (FORT, 1892; GUIMARAES, 1894; TANDLER, 1929; VOSS &
HERRLINGER, 1964; LINDNER, 1989; LATARJET & LIARD, 1993) descreveram que a
artéria epigástrica superior termina em nível da cicatriz umbilical em anastomose com
ramos terminais da artéria epigástrica inferior.
Para GARDNER et al (1982); WOODBURNE (1984); GRAY & GOSS (1988);
SNELL (1995); RUNBSTEIN (1999) as artérias epigástricas superiores, perfuram a parede
anterior da bainha do músculo reto do abdome irrigando estes músculos e tegumento
desta região, sendo que um pequeno ramo passa na frente do processo xifóide
anastomosando-se com a contra-lateral. A artéria epigástrica superior direita, emite ramos
que seguem o ligamento falciforme, indo anastomosar-se com ramos da artéria hepática.
MILLOY et al (1960) em seu estudo de dissecação de 100 músculos retos do
abdome, evidenciaram que em 38% das vezes as artérias epigástricas superiores,
emergiram na parede anterior do abdome em um tronco único dividindo-se posteriormente
em dois ramos: um lateral e outro medial. Em três casos estavam ausentes.
Para ELBAZ et al (1975) as artérias epigástricas superiores, emergem para o
abdome através do espaço esternocostal do diafragma em um tronco único acerca de
01cm abaixo da 7
a
cartilagem costal, descrevendo um trajeto paralelo à margem costal,
dividindo-se posteriormente em dois ramos, um lateral e outro medial.
ARNOLD (1972) descreve um padrão semelhante de distribuição da artéria
epigástrica superior, como o descrito por ELBAZ et al (1975). Este autor, identificou um
ramo paralelo à margem costal originado pela artéria epigástrica superior, dando origem a
ramos anastomóticos para a artéria muscolofrênica, para o 7º, 8º e 9º ramos intecostais
anteriores, ao qual a denominou de artéria costomarginal, que se divide em dois ramos
terminais: um lateral e outro medial, sendo este último a continuação da artéria epigástrica
superior.
BOYD et al (1984) estudaram a artéria epigástrica superior em 65 cadáveres,
sendo que, em 35 usaram a injeção de corante, em 25 dissecações simples e em 5
radiografias contrastadas com bário. No estudo anatômico, houve dificuldade técnica para
dissecação do vaso em toda sua extensão devido ao número de pequenos ramos e
5
diminuição de seu calibre. Contudo, o calibre da artéria epigástrica superior em sua origem
é significativamente menor que a artéria epigástrica inferior com diâmetro externo de 1.6 e
3.3 mm, respectivamente, que, segundo estes autores, denotam uma menor importância
territorial em irrigação da artéria epigástrica superior na parede anterior do abdome, o que
pôde ser constatado por KONERDING et al (1977) verificando que as anastomoses,
independentemente do calibre, predominam na região situada na metade da distância
entre o processo xifóide e o umbigo, o que indica uma maior participação das artérias
epigástricas inferiores em relação às artérias epigástricas superiores nesta rede arterial.
MOON & TAYLOR (1988) estudando as artérias epigástricas superior em 64
cadáveres não fixados através de exame contrastado destes vasos, encontraram três
padrões de distribuição da artéria epigástrica superior. Em 29% dos cadáveres, a artéria
epigástrica superior, emergiu como um tronco único que se anastomosou com a artéria
epigástrica inferior; em 57% das vezes identificaram um tronco único dividindo-se em dois
ramos lateral e medial semelhante aos encontrados por ARNOLD (1972) e ELBAZ et al
(1975) e em 14% identificaram vários ramos fazendo anastomoses entre si.
ROUVIÈRE (1943) e BOYD et al (1984) descreveram um padrão vascular
anastomótico entre as artérias epigástricas superior e inferior que define na sua maioria
pelo menos duas anastomoses entre ramos de calibre maior que 0,5 mm detectáveis à
dissecação simples, além de numerosos ramos de calibres menores entre estes dois
vasos.
MILLER et al (1988) estudaram a artéria epigástrica superior, fazendo uma
revisão de 10 angiografias da artéria torácica interna em pacientes submetidos a
esternotomia, dissecação simples em 20 cadáveres e dissecação clínica de 450 retalhos
músculo-cutâneo do reto do abdome e do transverso abdominal para reconstrução
mamária. Neste estudo, foi observado uma variação, em que a artéria epigástrica
superior, seguiu um trajeto lateral paralelo a margem costal, dividindo-se em 02 ramos: um
lateral e outro medial, sendo o último sua continuação como descrito por ARNOLD (1972).
Esta forma de aparecimento foi observada em dez casos nas dissecações clínicas, um
caso nas revisões das angiografias e um caso nas dissecações simples.
Estudando prospectivamente o suprimento sanguíneo de retalhos miocutâneos da
parede anterior do abdome, particularmente do músculo reto do abdome em 20 pacientes
6
mastectomizadas, candidatas à reconstrução de mama em que foi realizado avaliação pré-
operatória do fluxo sanguíneo e calibre dos vasos por fluxometria com Doppler colorido e
comparado com achados operatórios, MEUNIER et al (1997) descrevem a artéria
epigástrica superior, emergindo na parede abdominal anterior pela face posterior do
músculo reto do abdome à distância de 2 a 3 cm de sua origem com um calibre médio de
1,6 mm, dando ramos colaterais que se anastomosam com ramos da 8
a
artéria intercostal
anterior, penetrando posteriormente no músculo reto do abdome, dividindo-se em seguida
em dois ramos terminais que seguem um curso paralelo ao eixo longitudinal deste
músculo, aos quais se anastomosam com ramos terminais da artéria epigástrica inferior,
sempre acima do umbigo.
Em um estudo para verificar o suprimento sanguíneo da parede anterior do
abdome para confecções de retalhos miocutâneos incluindo o músculo reto do abdome,
BRIAND et al (1999) descrevem que a artéria epigástrica superior emerge para o abdome
por trás da sexta cartilagem costal, anastomasando-se com ramos da artéria epigástrica
inferior e artérias intercostais à meia distância entre o umbigo e o processo xifóide com
uma média de 5 a 13 ramos anastomóticos visíveis macroscopicamente.
BALZER (1999) dissecou 21 cadáveres fixados em formaldeído a 10%, e analisou
o trajeto dos vasos da parede anterior do abdome em relação a 36 pontos de introdução
de trocateres que são realizados durante as cirurgias de colecistectomias,
apendicectomias, herniorrafia inguinal, fundoplicatura e cirurgias colo-retais, sugerindo os
possíveis locais de lesões destes vasos durante a inserção dos trocartes.
SABER et al (2004) usando exame de tomografia computadorizada com contraste
para localizar os vasos da parede anterior do abdome em relação à linha mediana,
comparando esta localização com a idade do paciente, índice de massa corpórea e
laparotomias prévias, encontrou uma distância média das artérias epigástricas superiores
à linha mediana em nível do processo xifóide, à meia distância entre este processo e o
umbigo e em nível do umbigo 4,14cm(±0,13 cm), 5,50 cm(±0,16 cm) e 5,58 cm (±0,14 cm)
respectivamente, concluindo uma sensibilidade de 95% em mapear os vasos da parede
anterior do abdome através deste exame.
Diante do exposto, foi despertado o interesse em pesquisar o trajeto e as relações
das artérias epigástricas superiores e seus ramos principais com a linha mediana e a
7
3. METODO
3.1 – AMOSTRA
Foram dissecados 32 paredes abdominais anteriores de cadáveres adultos do
sexo masculino com idade entre 18 a 65 anos, brancos e não brancos, não fixados,
admitidos por morte clínica e não reclamados, doados ä Universidade Federal de Alagoas
e Fundação Universitária de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL, cumprindo o que
determina a Lei Federal n
o
8501 de 30 de novembro de 1992.
Fatores de inclusão: cadáveres com parede Antero-lateral do abdome íntegra.
Fatores de exclusão: Cadáveres de mulheres, crianças, com deformidades na
parede anterior do abdome ou cirurgias abdominais prévias, causa mortis associada às
doenças infecto-contagiosas.
3.2 – PROCEDIMENTOS
3.2.1 - DISSECAÇÃO
O cadáver era colocado em decúbito dorsal, identificado pontos topográficos na
parede anterior do abdome: processo xifóide, margens costais, espinhas ilíacas antero-
superiores, cristas ilíacas e cartilagen costal da 7
as
costelas, onde eram feitas as seguintes
mensurações com transferidor e paquímetro mecânico milimetrado de dupla face com
comprimento de 20 centímetros (Figura 1): a) ângulo infra-esternal; b) distância entre as
margens costais em nível das 7
a s
costelas.
FIGURA 1: Paquímetro mecânico de dupla face dividido em milímetros.
Fazia-se uma incisão biacromial e esternoxifopubiana com bisturi de lâmina
removível do tipo “standard”. Dava-se continuidade à dissecação, rebatendo a pele e
tecido celular subcutâneo lateralmente e retirada a lâmina anterior da bainha do músculo
reto do abdome para exposição deste músculo (Figura 2).
11
FIGURA 2: Exposição do músculo reto do abdome, após retirada da lâmina anterior
de sua bainha.
Após exposição do músculo reto do abdome, foi então marcado um espaço
retangular correspondente a este músculo, compreendido entre a base do processo xifóide
e a cicatriz umbilical, à margem lateral deste músculo e a linha mediana, que, para dados
descritivos, foi denominado espaço xifo-umbilical. Logo em seguida, era medido o
comprimento total do músculo. Este espaço foi então dividido em três segmentos iguais,
superior, médio e inferior (Figura 3).
12
FIGURA 3: Desenho esquemático do espaço xifo-umbilical dividido em três
segmentos: superior, médio e inferior.
Dava-se continuidade com a identificação e dissecação com tesoura e pinça de
dissecação da artéria epigástrica superior e obtidas as seguintes medidas, usando-se
paquímetro mecânico manual milímetrado de dupla face: 1) distância à linha mediana e a
margem lateral do músculo reto do abdome no ponto médio dos três segmentos; 2)
comprimento da artéria epigástrica superior ou de seus ramos visível à dissecação; 3)
comprimento do espaço xifo-umbilical; 4) largura deste espaço no meio dos três
segmentos (Figura 4).
13
FIGURA 4: Medida da distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior à
margem lateral do músculo reto do abdome.
No momento em que a artéria epigástrica superior era identificada, observava-se
sua posição e padrão de origem. Quando surgia sem se dividir, sua mensuração era feita
com a margem lateral do músculo reto do abdome e com a linha mediana e também o seu
comprimento visível à dissecação (Figura 5).
14
FIGURA 5: Medida do comprimento da artéria epigástrica superior visível à
dissecação simples.
Quando emergiu em um tronco e se dividiu em dois ou mais ramos, seus ramos
eram dissecados e medidas as distâncias de cada ramo para a margem lateral do músculo
reto do abdome e para a linha mediana até o ponto visível na dissecação, além de seus
respectivos comprimentos levando-se em consideração também o comprimento do tronco
arterial. Todas as medidas eram feitas em centímetros.
15
3.2.2 - ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a análise estatística univariada e multivariada, foi utilizado o Coeficiente de
Determinação ( R
2
), que expressa a variabilidade de uma variável em relação a outra.
Uma correlação perfeita, ocorre quando o R
2
é igual a 1. Para verificar a correlação
perfeita, com valores confiáveis, utilizou-se uma valor de p≤ 0,05.
Na análise multivariada, foram utilizados como variáveis independentes:
Comprimento do espaço xifo-umbilical, largura deste espaço, distância entre as cartilagens
costais das 7
a
costelas e a medida do ângulo infra-esternal.
Para interpretação do grau de correlação foi usado o quadro 1:
QUADRO 1 – Valores para interpretação do grau de correlação.
Valores de R
2
Interpretação
0,00 - 0,19
0,20 - 0,39
0,40 - 0,69
0,70 - 0,89
0,90 - 1,00
Uma correlação bem fraca
Uma correlação fraca
Uma correlação moderada
Uma correlação forte
Uma correlação muito forte
16
4. RESULTADOS
4.1 - Emergência das Artérias Epigástricas superiores na parede anterior do
abdome.
Em 100% das 64 artérias epigástricas superiores dissecadas, originaram-se como
ramos terminais da artéria torácica interna e emergiram para a parede anterior do abdome
atravessando o espaço esternocostal do diafragma por trás da sétima cartilagem costal,
tanto à direita como à esquerda, dentro da bainha do músculo reto do abdome, e logo em
seguida penetrando neste músculo. Em 48 casos (75%), sendo 21 casos no lado direito e
27 casos no lado esquerdo, esta artéria emergiu em um tronco único seguindo um trajeto
descendente em direção à cicatriz umbilical. Em 11 casos (17.19%) no lado direito e 05
(7.81%) no lado esquerdo, esta artéria dividiu-se em dois ramos principais sendo um
lateral e outro medial (Tabela 1). Neste estudo foi evidenciado dois ramos secundários que
passavam pela frente do processo xifóide anastomosando as artérias epigástricas
superiores neste nível.
TABELA 1 – Distribuição por número de ramos das artérias epigástricas direita e
esquerda.
Artérias
N
o
de Ramos
Direita Esquerda Total %
Sem ramos 21 27 48 75
02 11 05 16 25
Total 32 32 64 100
4.2 - Comprimento das artérias epigástricas superiores direita e esquerda.
Nas mensurações do comprimento das artérias epigástricas superiores quando
estas emergiram para a parede anterior do abdome em um tronco único, observou-se que
a grande maioria destas artérias, 48 casos (75%) em 64 artérias epigástricas superiores,
possuía um comprimento variando entre 5,1cm a 12 cm pelo lado direito em 21 casos e
de 4,8 cm e 20,5 cm no lado esquerdo em 27 casos. Em apenas 06 casos em ambos os
lados, seu comprimento variou de 12 cm a 22 cm ( Tabela 2 ).
TABELA 2 – Distribuição do comprimento das artérias epigástricas superiores
direita e esquerda em centímetros.
Lado
Comprimento
em cm
Direito Esquerdo Total
0 - 12 18 24 42
12 - 22 03 03 06
TOTAL 21 27 48
Média 9,12 cm Direita
± 4,26 DP
Média 8,15 cm Esquerda
± 3,5 DP
Em relação ao comprimento da artéria epigástrica superior quando esta emergiu
diretamente sem se dividir, a análise univariada evidenciou apenas haver correlação fraca
com a largura do músculo reto do abdome no segmento superior do espaço xifo-umbilical
à direita e nos segmentos superior e médio à esquerda ( Anexo 22 ).
4.3 - Comprimento dos ramos das artérias epigástricas superiores direita e
esquerda.
Em relação ao comprimento dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica
superior direita, observou-se que, em 11 casos de bifurcação, 06 apresentaram
18
comprimento do ramo lateral entre 7cm e 14 cm, o ramo medial em 7 casos apresentava
comprimento até 7 cm ( Tabela 3 ).
TABELA 3 - Comprimento dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior
à direita em centímetros.
Na análise univariada, observou-se que, em relação aos ramos lateral e medial da
artéria epigástrica superior direita, houve fraca correlação entre o ramo lateral e a medida
do ângulo infra-esternal, porém, sem significância estatística
( Anexo 22 ). Este resultado não foi usada na análise multivariada.
Quanto ao comprimento dos ramos da artéria epigástrica superior esquerda,
observou-se que em 5 casos de bifurcação, em 4 o ramo lateral encontrava-se com
comprimento entre 7cm e 14 cm e o ramo medial com comprimento até 7cm (Tabela 4).
TABELA 4 - Comprimento dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica
superior esquerda em centímetros.
Média 8,12 cm Lateral
±2,29 DP
Média 6,12 cm Medial
± 1,89 DP
Ramos
Comprimento
Ramo lateral Ramo medial Total
0 - 7 1 4 5
7 - 14 4 1 5
TOTAL 5 5 10
Média 7,25 cm Lateral
± 2,3 DP
Média 7,45 cm Medial
± 2,45 DP
Ramos
Comprimento
Lateral Medial Total
0 - 7 05 05 10
7 - 14 06 06 12
TOTAL 11 11 22
19
Na análise univariada, foi evidenciado uma correlação fraca com o comprimento
do espaço xifo-umbilical; uma correlação moderada com a medida do ângulo infra-esternal
e uma correlação forte com a distância entre as cartilagens costais das 7
a
costelas,
entretanto, estas correlações não tiveram significância estatística ( Anexo 22 ). Esta
variável não foi usada para a análise multivariada.
4.4 - Distância das artérias epigástricas superiores direita e esquerda com a linha
mediana.
Referindo-se à distância da artéria epigástrica superior à direita para a linha
mediana, quando esta emergiu na parede anterior do abdome sem se dividir, observou-se
que, em 21 artérias dissecadas, à distância entre a artéria e a linha mediana no segmento
superior do espaço xifo-umbilical em 18 casos, não ultrapassou à distância de 5 cm. Em
13 casos no segmento médio à distância encontrou-se entre 5 cm e 10 cm, determinando
um trajeto descendente de medial para lateral (Tabela 5). Em apenas dois casos, a artéria
epigástrica superior direita teve comprimento suficiente para atingir o segmento inferior do
espaço xifo-umbilical, entretanto para análise estatística, este dois casos foram excluídos.
TABELA 5 – Distância entre a artéria epigástrica superior direita e a linha mediana
nos três segmentos do espaço xifo-umbilical em centímetros.
Segmentos
Variação
da distância
Superior Médio Total
0 - 5 18 08 26
5 -10 03 13 16
Total 21 21 42
Média 4,0 cm Superior
± 1,18 DP
Média 5,6 cm Médio
± 2,21 DP
20
Durante a análise univariada deste parâmetro, não houve correlação com as
variáveis independentes ( Anexo 22 ), no entanto, quando foi realizado a análise
multivariada, encontrou-se uma correlação fraca com as quatro variáveis independentes
sem significância estatística (Anexo 24).
Quando foi tomada a medida da distância entre a artéria epigástrica superior
esquerda e a linha mediana nos três segmentos do espaço xifo-umbilical, observou-se que
das 27 artérias dissecadas em 24 casos no segmento superior e em 19 casos no segmento
médio, esta artéria encontrava-se com uma distância de até 5 cm demonstrando neste caso,
ter um trajeto mais retilíneo e descendente dentro do espaço xifo-umbilical (Tabela 6). Nos
27 casos de surgimento desta artéria sem se dividir pelo lado esquerdo em apenas 03
casos, este vaso teve comprimento suficiente para atingir o segmento inferior do espaço
xifo-umbilical. Estes casos foram excluídos da análise estatística.
TABELA 6 - Distância entre a artéria epigástrica superior à esquerda para a linha
mediana nos três segmentos do espaço xifo-umbilical em centímetros.
Média 3,27 cm Superior
± 1,24 DP
Média 4,71 cm Médio
± 2,01 DP
Não se encontrou à análise univariada, evidente correlação entre à distância da
artéria epigástrica superior à esquerda e a linha mediana nos segmentos superior e médio
do espaço xifo-umbilical. Porém, houve uma forte correlação entre à distância da artéria
epigástrica superior à esquerda e as variáveis independentes comprimento do músculo
reto do abdome, distância entre a margem lateral do músculo reto do abdome e a linha
mediana, e a distância entre a cartilagem costal das 7
a
costelas. Houve correlação
Segmentos
Variação
da distância
Superior Médio Total
0 - 5 24 19 43
5 - 10 03 08 11
Total 27 27 54
21
moderada entre esta distância da artéria epigástrica superior esquerda e o comprimento
do espaço xifo-umbilical. Nenhuma destas medidas tiveram significância estatística (Anexo
23).
Na análise multivariada, observou-se que existe uma correlação fraca tanto à
direita como à esquerda com as variáveis independentes, porém, sem significância
estatística (Anexo 25).
4.5 - Distância dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior à direita
para a linha mediana.
Tratando-se da distância dos ramos da artéria epigástrica superior à direita para a
linha mediana, notou-se que em 11 casos de ramificação desta artéria neste lado, o ramo
lateral foi mensurado em todos os casos no segmento superior do espaço xifo-umbilical
com uma distância variando entre 1,4 cm a 7,8 cm com média de 4,13 cm ( ± 1,47 DP ),
porém, no segmento médio, este ramo não teve comprimento suficiente para atingi-lo em
03 casos, tendo nos 08 casos restantes um comprimento médio entre 1.8 cm e 6,5 cm
com média de 3,8 cm (±1,68DP) (Figura 2); no segmento inferior, em apenas 02 casos
este ramo foi mensurado neste segmento atingindo uma distância média de 04 cm ( Anexo
7 ).
No estudo da análise univariada, observou-se que não houve correlação entre
nenhuma variável estudada no segmento superior do espaço xifo-umbilical, porém houve
uma correlação fraca com a medida do ângulo infra-esternal no segmento médio (Anexo
22). Houve na análise multivariada uma correlação fraca no segmento superior de espaço
xifo-umbilical e uma correlação forte no segmento médio deste espaço com as variáveis
estudadas (Anexo 22).
Na medida da distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior à
direita e a linha mediana nos segmentos superior, médio e inferior do espaço xifo-
umbilical, observou-se uma distribuição semelhante ao que ocorreu com o ramo lateral
desta artéria. Assim a medida tomada no segmento superior em todos os 11 casos variou
entre 2 cm e 6,8 cm com média de 3,36 cm ( ± 1,45 DP), entretanto, no segmento médio,
este ramo só foi mensurado em 06 casos com variação entre 1,6 cm e 4,4 cm com uma
22
média de 2,56 cm ( ± 0,97 DP ); porém, em 02 casos, este ramo atingiu o segmento
inferior com média de 4,15 cm ( Anexo 8 ).
Demonstrou-se à análise univariada, uma correlação fraca com a largura do
espaço xifo-umbilical no segmento superior e com o comprimento deste espaço. No
segmento médio, houve uma correlação fraca com a largura do espaço xifo-umbilical no
segmento superior, com o comprimento deste espaço, com a distância entre as cartilagens
costais das sétimas costela e a medida do ângulo infra-esternal, sem significância
estatística (Anexo 23).
Na análise multivariada, observou-se uma correlação fraca com as variáveis
independentes no segmento superior do espaço xifo-umbilical, e uma correlação muito
forte no segmento médio, porém, sem significância estatística (Anexo 25).
4.6 - Distância dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior esquerda à
linha mediana.
Em relação à medida da distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica
superior à esquerda e a linha mediana, verificou-se que dos 05 casos em que a artéria
dividiu-se em dois ramos, o ramo lateral não alcançou o segmento inferior do espaço xifo-
umbilical em 100% dos casos. No entanto, a maioria dos ramos laterais desta mesma
artéria encontravam-se afastados da linha mediana com uma distância variando entre 5
cm e 10 cm principalmente no segmento superior (Tabela 7 ). Em apenas um caso,
esta artéria deu origem a três ramos neste lado, sendo este caso, excluído das análises
estatísticas devida a excepcionalidade.
23
TABELA 7 - Distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda e a
linha mediana em centímetros.
Segmento
Distância
Superior Médio Total
0 - 5 10 06 16
5 - 10 01 02 03
Total 11 08 19
Média 5,18 cm Superior
± 2,05 DP
Média 4,4 cm Médio
± 2,76 DP
Houve uma correlação fraca entre a distância do ramo lateral da artéria
epigástrica superior à esquerda e a distância entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical,
sendo apenas moderada com o comprimento do músculo reto do abdome à análise
univariada; estes resultados foram estatisticamente significante ( Anexo 23 ).
Existe uma correlação muito forte deste dado com as variáveis independentes à
análise multivariada, porém, não foi estatisticamente significante (Anexo 25).
Analisando-se os resultados da medida da distância do ramo medial da artéria
epigástrica superior à esquerda para a linha mediana, observou-se que, em 100% dos 5
casos obtidos, este ramo esteve presente no segmento superior do espaço xifo-umbilical
com uma distância variando entre 2,0 e 5,1 cm com média de 2,96 ( ± 1,25 DP ) (Gráfico 1).
No seguimento médio, este ramo alcançou em apenas um caso e no seguimento inferior
este ramo esteve ausente em 100% dos 5 casos (Anexo 10).
24
Não houve dados para análise univariada e multivariada por ausência de
paridade.
4.7 - Distância das artérias epigástricas superiores direita e esquerda à margem
lateral do músculo reto do abdome.
O resultado obtido da distância entre a artéria epigástrica superior à direita e a
margem lateral do músculo reto do abdome, permitiram verificar que esta artéria distou da
margem lateral deste músculo no segmento superior do espaço xifo-umbilical entre 3,6 cm
e 13 cm com média de 6,25 cm ( ± 2,94 DP ), no segmento médio 1,9 cm e 15 cm com
média de 5,41cm ( ± 3,97 DP ) e em apenas 02 casos, esta artéria atingiu o segmento
inferior ( Tabela 8 ). Este último dado foi excluído deste teste estatístico.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Frequência
2,0 - 5,1 cm 2,4 cm
Variação da distância nos segmentos superior e
médio respectivamente.
GRÁFICO 1 - Distância entre o ramo medial da artéria
epigástrica superior E e a linha mediana nos segmentos
superior e médio do espaço xifoumbilical em relação à
frequência de aparecimento.
25
TABELA 8 - Distância entre a artéria epigástrica superior direita e a margem lateral do
músculo reto do abdome nos segmentos superior, médio e inferior do espaço xifo-
umbilical em centímetros.
Em 21 casos em que a artéria epigástrica superior emergiu sem se dividir, à
distância entre a artéria epigástrica superior à direita e a margem lateral do músculo reto do
abdome no segmento superior do espaço xifo-umbilical, apresentou forte correlação com a
variável independente distância da margem lateral do músculo reto do abdome à linha
mediana no segmento médio, já nos segmentos superior e inferior esta correlação foi
moderada e fraca em ralação a largura do espaço xifo-umbilical e a distância entre as
cartilagens costais das 7ª costelas (Anexo 11).
Em relação à distância entre a artéria epigástrica superior à direita e a margem
lateral do músculo reto do abdome no segmento médio, há correlação forte com a variável
independente largura do espaço xifo-umbilical no segmento inferior e uma correlação
moderada com as variáveis largura do espaço xifo-umbilical no segmento superior e
comprimento do espaço xifo-umbilical, sendo fraca entre as variáveis largura do espaço xifo-
umbilical no segmento médio e distância entre as cartilagens costais das 7ª costelas. À
análise univariada, estes resultados foram estatisticamente significante, com exceção da
correlação com a variável independente distância entre as cartilagens costais das 7ª
costelas que não teve significância estatística (Anexo 22 ).
Verificou-se à análise multivariada, uma correlação moderada entre a variável
dependente distância da artéria epigástrica superior à direita, no segmento superior do
Segmento
Comprimento
Superior Médio Total
0 - 7 16 17 33
7 - 15 5 4 9
Total 21 21 42
Média 6,25 cm
± 2,94 DP
Média 5,41 cm
3,97 DP
26
espaço xifo-umbilical, com as variáveis independentes. Em relação a variável dependente
no segmento médio deste mesmo espaço, com as variáveis independentes, a correlação foi
considerada forte, sendo estatisticamente significante ( Anexo 24 ).
Quando foi analisado à distância entre a artéria epigástrica superior à esquerda
com a margem lateral do músculo reto do abdome, evidenciou-se que nos 27 casos em que
esta artéria emergiu sem se dividir, a maioria, localizava-se a uma distância que variou entre
3,9 cm e 14,2 cm com média de 7,38 cm ( ± 3,19 DP ) no segmento superior do espaço xifo-
umbilical, e uma variação entre 1,5 cm e 16,8 cm com média de 6,15 cm ( ± 4,15 DP ) no
segmento médio (Tabela 9). Em apenas 03 casos esta artéria atingiu o segmento inferior do
espaço xifo-umbilbical não permitindo análise estatística (Anexo 12).
TABELA 9 - Distância entre a artéria epigástrica superior esquerda e a margem lateral
do músculo reto do abdome nos segmentos superior, médio e inferior do espaço xifo-
umbilical em centímetros.
Média 7,38 cm Superior
± 3,19 DP
Média 6,15 cm Médio
± 4,15 DP
Verificando-se à distância da artéria epigástrica superior esquerda, com a
margem lateral do músculo reto do abdome, no segmento superior à análise univariada,
esta teve uma correlação forte com as variáveis independentes, largura do espaço xifo-
umbilical nos segmento superior e médio, uma correlação moderada com o comprimento do
espaço e uma correlação fraca com a distância entre as cartilagens costais das 7
a
costelas,
tendo todos estes valores significância estatística. Em relação a esta mesma distância no
segmento médio, apresentou uma correlação forte apenas com a largura do espaço xifo-
Segmento
Comprimento
Superior Médio Total
0 - 7 18 21 39
7 - 15 9 6 15
Total 27 27 54
27
umbilical no segmento médio, e uma correlação moderada com a largura deste espaço no
segmento superior e inferior e o seu comprimento. Estes resultados foram estatisticamente
significantes (Anexo 23 ).
Analisando-se à distância da artéria epigástrica superior esquerda, à margem
lateral do músculo reto do abdome nos segmentos superior e médio, observou-se à análise
multivariada, uma forte correlação com todas as variáveis independentes, com resultados
estatisticamente significantes ( Anexo 25 ).
4.8 – Distância dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior direita à
margem lateral do músculo reto do abdome.
À distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita à margem lateral
do músculo reto do abdome, no segmento superior do espaço xifo-umbilical, sua distância
média foi de 4,44 cm variando entre 3,5 cm e 6,5 cm ( ± 0,70 DP ). No segmento médio, à
distância média foi de 6,23 cm variando entre 3,2 cm e 13,6 cm ( ± 3,80 DP ). Em 11 casos
de bifurcação da artéria epigástrica superior à direita, seu ramo lateral esteve presente em
100% dos casos no segmento superior, em 06 casos no segmento médio e em apenas 02
casos no segmento inferior (Anexo 13). O ramo lateral, percorre um trajeto oblíquo no
sentido crânio-caudal e de medial para lateral.
À distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita, a margem lateral
do músculo reto do abdome, à análise univariada, esta variável, apresentou uma correlação
fraca, com o comprimento do espaço xifo-umbilical no segmento superior. No segmento
médio, apresentou uma correlação forte com o comprimento do espaço xifo-umbilical, uma
correlação moderada com a largura deste espaço, e uma correlação fraca com o
comprimento total do músculo e com a largura do espaço no segmento inferior, porém,
sem significância estatística
(Anexo 22 ).
O ramo lateral da artéria epigástrica superior à direita, à análise multivariada, teve
uma correlação moderada com as variáveis independentes no segmento superior e uma
correlação forte no segmento médio, sem significância estatística (Anexo 24 ).
28
Quanto ao ramo medial da artéria epigástrica superior à direita, este ramo teve
uma distância média da margem lateral do músculo reto do abdome de 5,31 cm, variando
entre 2,4 cm a 10,2 cm ( ± 1,55 DP ) no segmento superior do espaço xifo-umbilical,
enquanto que, no segmento médio, sua distância média foi de 5,4 cm variando entre 4,0 cm
a 8,2 cm (± 1,48 DP ). Este ramo medial alcançou em dois casos o segmento inferior, que
foram excluídos da análise estatística (Anexo 14 ).
Observando-se à distância do ramo medial da artéria epigástrica superior, à
margem lateral do músculo reto do abdome, no segmento superior do espaço xifo-umbilical
na análise univariada, houve uma correlação moderada com a distância entre as cartilagens
costais das 7
a
costelas, enquanto que, no segmento médio, esta distância teve uma
correlação fraca, com a largura do espaço xifo-umbilical e com o comprimento deste
espaço. Estes resultados não foram estatisticamente significantes (Anexo 22 ).
Em relação a análise multivariada, esta distância teve uma correlação fraca, com
as variáveis independentes no segmento superior do espaço xifo-umbilical e uma correlação
muito forte no segmento médio, entretanto, nenhuma destas correlações foram
estatisticamente significante (Anexo 24 ).
4.9 - Distância dos ramos lateral e medial da artéria epigástrica superior esquerda à
margem lateral do músculo reto do abdome.
Quanto à distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior à esquerda,
à distância média à margem lateral do músculo reto do abdome, foi de 3,58 cm variando
entre 2,2 e 4,9 cm ( ± 1,10 DP ) no segmento superior do espaço xifo-umbilical. No
segmento médio, houve comprimento suficiente para alcançá-lo em apenas 2 dos 5 casos
de bifurcação desta artéria neste lado com média de 02 cm, embora não tendo alcançado o
segmento inferior do espaço xifo-umbilical em nenhum dos casos estudados (Anexo 15 ).
À distância deste ramo, com a margem lateral do músculo reto do abdome, no
segmento superior do espaço xifo-umbilical, teve uma correlação moderada com a medida
do ângulo infra-esternal, uma correlação fraca, com a largura do espaço xifo-umbilical em
seus três segmento e, com a distância das cartilagens costais das 7
as
costelas observadas
na análise univariada. Resultados sem significância estatística (Anexo 23).
29
Quando realizada à análise multivariada, este ramo teve uma correlação forte,
com as quatro variáveis independentes, porém, sem significância estatística. Não houve
correlação no segmento médio, devido a não paridade dos dados (Anexo 25).
Os resultados obtidos pela medida da distância do ramo medial da artéria
epigástrica superior à esquerda, com a margem lateral do músculo reto do abdome no
segmento superior do espaço xifo-umbilical, teve uma distância média de 6,38 cm variando
entre 5,5 cm e 7,7 cm ( ± 0,82 cm DP ). O ramo medial, alcançou em apenas 3 dos 5 casos
de bifurcação desta artéria à esquerda, o segmento médio. Em nenhum dos 5 casos, o
ramo medial alcançou o segmento inferior do espaço xifo-umbilical (Anexo 16).
O ramo medial, teve uma correlação fraca com a largura do espaço xifo-umbilical
no segmento superior e inferior, e também com a distância entre as cartilagens costais das
7
a
costelas na análise univariada. Este ramo, teve ainda uma correlação moderada, com a
largura do espaço xifo-umbilical, no segmento médio. Estes resultados não tiveram
significância estatístico (Anexo 23).
O ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda na análise multivariada,
teve uma correlação forte com as quatro variáveis independentes, no segmento superior do
espaço xifo-umbilical, sem significância estatística (Anexo 25 ).
4.10 - Comprimento do espaço xifo-umbilical à direito e à esquerdo.
O espaço xifo-umbilical teve seu comprimento mensurado. No lado direito, o
comprimento variou de 14 cm a 29,2 cm com média de 20,63 cm(±2,91DP). Já no lado
esquerdo, este comprimento variou de 14 cm a 28,3 cm com média de 20,47 cm ( ± 2,98
DP ). em apenas 06 casos em ambos os lados, seu comprimento variou de 12 a 22
cm. demonstrando que, o comprimento deste espaço teve uma diferença muito pequena,
o que pode ser verificado pelo desvio padrão de ambos os lado (Tabela 10).
30
TABELA 10 – Medida da distância entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical em
centímetros.
LADO
Comprimento
Direito Esquerdo Total
14 - 22 22 23 45
22- 30 10 9 19
Total 32 32 64
Média 20,63 cm Direito
± 2,91 DP
Média 20,47 cm Esquerdo
± 2,98 DP
Este comprimento foi usado como variável independente, e que apresentou na
análise univariada uma correlação forte com à distância do ramo medial da artéria
epigástrica superior direita, à margem lateral do músculo reto do abdome, no segmento
médio do espaço xifo-umbilical, enquanto que, no lado esquerdo, apresentou uma
correlação moderada desta distância, com a margem lateral do músculo reto do abdome,
nos segmentos superior, médio e inferior do espaço xifo-umbilical ( Anexos 22 e 23 ).
Esta variável independente, foi correlacionada com as variáveis dependentes na
análise multivariada e verificada seu grau de correlação. Assim, apresentou uma
correlação moderada, com a distância da artéria epigástrica superior, tanto à direita como
à esquerda, com a margem lateral do músculo reto do abdome, no segmento superior do
espaço xifo-umbilical e uma correlação forte com esta distância no segmento médio deste
espaço. Estas correlações foram estatisticamente significantes ( Anexos 24 e 25 ).
4.11 - Largura do espaço xifo-umbilical à direito e à esquerdo.
Quanto à largura do espaço xifo-umbilical, observou-se que, a largura média, no
segmento superior pelo lado direito, foi de 9,64 cm variando de 6,5 cm a 14,8 cm (± 2,3
DP), no segmento médio de 9,35 cm, variando de 5,9 cm e 15,8 cm (± 3,33 DP) e no
segmento inferior, variou de 5,7 cm e 11,5 cm com média de 7,59 cm (± 2 DP) (Tabela 11
) e (Anexo 18).
31
TABELA 11 – Largura do espaço xifo-umbilical à direita nos segmentos
superior, médio e inferior em centímetros.
Média 9,64 cm Superior
± 2,3 DP
Média 9,35 cm Médio
± 3,33 DP
Média 7,59 cm Inferior
± 2 DP
O resultado da análise univariada e multivaraida está apresentado no anexo
22 e 24.
No lado esquerdo, a largura do espaço xifo-umbilical, apresentou uma variação
entre 6,6 cm e 15 cm com média de 10 cm (± 2,72 DP) no segmento superior, 5,4 cm e
17,8 cm com média de 9,76 cm (± 3,81 DP) no segmento médio e de 5,0 cm e 14,8cm
com média de 7,86 cm (± 2,46 DP) no segmento inferior (Tabela 12 ) e (Anexo 18).
TABELA 12 – Largura do espaço xifo-umbilical à esquerda nos segmentos superior,
médio e inferior em centímetros.
Média 10 cm Superior
± 2,72 DP
Média 9,76 cm Médio
± 3,81 DP
Média 7,86 cm Inferior
± 2,46 DP
Segmentos
Distância
Superior Médio Inferior Total
0 - 9 16 20 23 59
9 - 18 16 12 09 37
Total 32 32 32 96
Segmento
Largura
Superior Médio Inferior Total
0 -
9 18 20 22 60
9 – 18 14 12 10 36
Total 32 32 32 96
32
As análises univariada e multivariada, estão apresentadas nos anexos 22 a 25.
4.12 - Comprimento total dos músculos reto do abdome direito e esquerdo.
A medida do comprimento total do músculo reto do abdome, tanto à direita como
a esquerda, tiveram comprimentos semelhantes com média de 33,4 cm (± 3,66 DP) à
direita, variando entre 28 cm e 41 cm, enquanto, que a esquerda, este músculo teve um
comprimento médio de 33,1 cm (± 3,72 DP) variando entre 27 cm e 41 cm (Tabela 13).
TABELA 13 – Comprimento dos músculos reto do abdome direito e esquerdo em
centímetros.
Lado
Comprimento
DIREITO ESQUERDO TOTAL
25 - 32 13 12 25
32 - 41 19 20 39
Total 32 32 64
Média 33,4 cm Direito
± 3,66 DP
Média 33,1 cm Esquerdo
± 3,72 DP
O comprimento total dos músculos reto do abdome direito e esquerdo, foi usado
como variável independente, e na análise univariada teve apenas uma correlação fraca
com à distância da artéria epigástrica superior direita, à margem lateral deste músculo
no segmento médio do espaço xifo-umbilical (Anexo 22).
O comprimento, foi usado como variável independente, sendo portanto ,analisada
em conjunto com as demais variáveis independentes (Anexo 24).
33
4.13 - Distância entre as cartilagens costais das 7
as
costelas.
À distância entre as margens costais em nível das sétimas costelas foi medida e
obtido os resultados onde esta distância variou entre 4,0 cm e 10,5 cm com média de 6,7
cm ( ± 1,45 DP ) (Anexo 20).
Fazendo-se a análise univariada, demonstrou-se que, pelo lado direito, esta
variável teve uma fraca correlação com a distância entre o ramo lateral da artéria
epigástrica superior e a margem lateral do músculo reto do abdome, nos segmentos
superior e médio do espaço xifo-umbilical e com a distância entre este ramo e a linha
mediana no segmento médio. Estas correlações não foram estatisticamente significantes
(Anexo 22).
Pelo lado esquerdo, a análise de correlação desta variável, demonstrou uma forte
correlação com a distância entre as sétimas costelas e à distância da artéria epigástrica
superior com a linha mediana no segmento inferior do espaço xifo-umbilical, e com à
distância entre a artéria epigástrica superior e a margem lateral do músculo reto do
abdome, nos segmento superior e inferior do espaço xifo-umbilical (Anexo 23). Estas
correlações não foram estatisticamente significantes.
4.14 - Medida do ângulo infra-esternal.
Em relação à medida do ângulo infra-esternal, verificou-se que sua medida variou
entre 102
o
e 140
o
com média de 117,09
o
( ± 8,97 DP ) (Anexo 21).
Evidenciou-se no lado direito que esta variável teve, uma correlação fraca com à
distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior e a linha mediana no
segmento médio do espaço xifo-umbilical, com à distância do ramo medial desta artéria e
a linha mediana no segmento médio e com o comprimento do ramo lateral após a análise
univariada (Anexo 22).
No lado esquerdo, a medida do ângulo infra-esternal, teve uma forte correlação
com à distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior e a linha mediana no
segmento médio do espaço xifo-umbilical, e uma correlação moderada com à distância
34
5. DISCUSSÃO
Durante muito tempo, a artéria epigástrica superior, não era descrita com detalhes
anatômicos, o que pode ser verificado pela ausência de descrições na literatura
pesquisada até antes das citações realizada por GERARD em 1912.
O conhecimento da topografia dos vasos epigástricos superiores torna-se de
extrema necessidade para os cirurgiões videolaparoscopistas para minimizar a lesão
destes vasos nas punções abdominais durante estes procedimentos como os descritos
por ORTS-LLORCA (1970); SILVA et al (1990); VENEGAS et al (1993); HURD et al
(1993); YARMUCH et al (1996); AHMAD et al (1997); RIDER et al (1997); HASHIZUME &
SUGIMACHI (1997); BALZER (1999); ARIAS (1999).
Para estudar a anatomia desta artéria, e a sua posição e relação com a linha
mediana e a margem lateral do músculo reto do abdome, foram dissecados 32 cadáveres
não fixados para este fim, obtendo resultados que permitiram a análise e comparação com
dados da literatura (BOYD et al , 1984; MILLER et al, 1988; O’DEY et al, 2004).
Ainda para se estudar esta relação, se fez necessário, obter dados a respeito da
origem e emergência das artérias epigástricas superiores, em ambos os lados na parede
anterior do abdome.
CRUVEILHIER (1851) já descreveu, que a artéria epigástrica superior, era um
ramo terminal da artéria torácica interna, o que pôde ser verificado nas dissecações
realizadas no presente estudo.
Ainda quanto à origem, GERARD (1912), TANDLER (1929); PATURET (1951);
VOSS & HERRLINGER (1964); HOLLINSHEAD (1966); ELBAZ et al (1975); BASMAJIAN
(1980); GARDNER et al (1982); CASTRO (1985); GRAY & GOSS (1988); SCHAEFER
(1989); LATARJET & LIARD (1993); MEUNIER et al (1997); DANGELO (1998);
RUBINSTEIN (1999) descreveram a artéria epigástrica superior, como um ramo terminal
da artéria torácica interna, o que foi definido por CRUVEILHIER (1851) emergindo para a
parede anterior do abdome por trás da 7
a
cartilagem costal, dentro de sua bainha, fazendo
anastomoses com a artéria epigástrica inferior, o que pôde ser comprovado de acordo
com os resultados encontrados nesta pesquisa e discordando dos achados de BRIAND et
al (1999), que descrevem à emergência das artérias epigástricas superiores, para a
parede anterior do abdome por trás da 6
o
costela não coincidindo com os achados da
maioria dos autores.
Quanto a posição, em 100% dos casos desta pesquisa, a artéria epigástrica
superior, apresentou-se de acordo com as citações de CRUVEILHIER (1851) e DI DIO
(2002), porém, referindo-se a anastomose entre a artéria epigástrica superior e a artéria
epigástrica inferior, nas dissecações realizadas neste estudo, não foi possível identificar tal
anastomose, uma vez que, pelo método de dissecação simples, torna-se difícil identificá-la
em toda sua extensão, em decorrência da grande quantidade de pequenos ramos
musculares secundários, tornando esta artéria com calibre diminuído impossibilitando o
seguimento deste vaso até seu comprimento real, o que também foi verificado por BOYD
at al (1984).
Nas dissecações realizadas por MILLOY et al (1960), a artéria epigástrica
superior, emergiu para a parede anterior do abdome em nível do ângulo infra-esternal em
54% dos casos de 100 músculos dissecados e estava ausente em 03 casos, o qual, não
foi verificado em nosso estudo onde esta artéria esteve presente em 100% dos casos.
Quanto à emergência da artéria, existe discordância entre os resultados
observados, e a posição descrita por MILLOY et al (1960), e também, por ser o ângulo
infra-esternal de posição variável, dependendo de sua abertura, e do comprimento do
esterno, esta artéria poderia emergir por trás da 5
a
, 6
a
ou 7
a
cartilagem costal, onde a
maioria dos estudos citam esta última como posição padrão de emergência da artéria
epigástrica superior.
Assim que a artéria epigástrica superior, emerge para a parede anterior do
abdome, ela pode definir um trajeto dependendo de se posicionar única ou em dois ou
mais ramos possíveis de serem dissecados macroscopicamente como descrevem
ROUVIÈRE (1943); BOYD et al (1984); BRAIND at al (1999) tendo sido esta a forma de
distribuição nas dissecações realizadas no presente trabalho anatômico, onde foi
identificado sua distribuição em ramos que variavam de um a três, sendo esta última forma
presente em apenas um caso.
Nos casos apresentados neste estudo, a artéria epigástrica superior, emergiu
para o abdome por um espaço existente entre as costelas, o esterno e o diafragma,
37
denominado espaço esternocostal, o que também pôde ser verificado por TANDLER
(1929); PATURET (1951); TESTUT & LATARJET (1959); VOSS & HERRLINGER (1964);
HOLLINSHEAD (1966); BASMAJIAN (1980); GARDNER et al (1982); CASTRO (1985);
GRAY & GOSS (1988); SCHAEFER (1989); MOORE (1992); LATARJET & LIARD (1993);
RUBINSTEIN (1999). Para estes autores, a artéria epigástrica superior, penetra na parede
anterior do abdome, por trás do músculo reto do abdome dentro de sua bainha, irrigando
estes músculos e a pele suprajacente, que se confirmou pelos achados das dissecações
deste estudo em todos os casos dissecados.
Autores como TESTUT & LATARJET (1959); GARDNER et al (1982); GRAY &
GOSS (1988); SNELL (1995); RUBINSTEIN (1999) citam além de ramos musculares e
cutâneos, pequenos ramos que seguem o ligamento falciforme, que se anastomosam com
a artéria hepática e um pequeno ramo que passa pela frente do processo xifóide, para
servir de circulação colateral entre as artérias epigástricas superiores; esta distribuição
não foi evidenciada nas dissecações realizadas no presente estudo, uma vez que, estes
ramos são muito delgados, que, à dissecação simples, tornam-se difíceis de serem
seguidos, rompendo-se com facilidade, entretanto, em 02 casos, foi identificado o ramo
anastomótico entre as artérias epigástricas superiores na frente do processo xifóide, como
descrevem os autores citados. Este achado, não permitiu tratamento estatístico pelo
pouco número de casos encontrados.
Nas dissecações neste estudo, notou-se que, as artérias epigástricas superiores
diminuíam seu calibre muito rapidamente na maioria dos casos, em decorrência do
surgimento de pequenos ramos secundários, que se distribuíam à musculatura da parede
abdominal como também pôde ser verificado por BOYD et al (1984); porém LINDNER
(1989), apesar de ter encontrado pequenos ramos musculares e cutâneos, descreve
ramos provenientes das artérias epigástricas superiores, que se anastomosam com as
artérias intercostais anteriores mais inferiores e com ramos das artérias lombares altas,
fato este, que não foi descrito pelos demais autores consultados nem tão pouco
encontrado nos resultados deste trabalho.
Quanto à forma de ramificação da artéria epigástrica superior TANDLER (1929);
HADDAD (1968); NAHAI et al (1976); ELBAZ et al (1975); SHAEFFER (1989) descrevem
que, este vaso entra na parede anterior do abdome em um tronco único dando ramos para
38
os tecidos circunvizinhos. No trabalho descrito por MILLOY et al (1960) esta forma de
emergência, ocorreu em 54% de 97 artérias epigástricas superiores dissecadas, padrão
também descrito por MOON & TAYLOR (1988), onde encontraram 29% dos casos em 64
cadáveres dissecados, o que também foi observado neste estudo em 48 casos sendo 21
casos no lado direito e em 27 casos no lado esquerdo.
Para verificar o possível ponto de anastomose entre as artérias epigástricas
superior e inferior, o comprimento deste vaso, foi obtido até o limite visível à dissecação
simples. Nesta condição, quando a artéria epigástrica superior surgiu na parede anterior
do abdome, este vaso atingiu um comprimento médio de 9,12 cm (DP± 4,26) no lado
direito e 8,15 cm (DP± 3,5) no lado esquerdo, sendo o lado direito, o mais atingido pelas
divisões desta artéria apesar de possuir um comprimento maior que a do lado esquerdo, o
que seria de se esperar que ocorresse o contrário. Estas medidas, permitiu-nos observar
que estas artérias não tiveram comprimento suficiente para atingir os segmentos inferiores
do espaço xifo-umbilical, isto acontecendo apenas em dois casos no lado direito, e três
casos no lado esquerdo, determinado que estes vasos tendem a terminar no ponto médio
do espaço xifo-umbilical, o que determinaria de forma indireta o possível local de
anastomose entre as artérias epigástricas superiores e inferiores. Estas medidas obtidas,
não foram demonstradas na literatura consultada.
Nos casos, em que, as artérias epigástricas superiores sofreram divisões logo,
após sua emergência na parede abdominal, MILLOY et al (1960) identificaram uma
bifurcação deste vaso em 38% dos casos em 97 artérias epigástricas superiores
dissecadas, porém, em 54% dos casos este vaso emergiu em um tronco único,
demonstrado em seu trabalho, ser a forma troncular, a mais comumente, encontrada o
qual, corroboramos com nossos resultados, onde foram encontrados 48 casos (75%) de
64 artérias epigástricas superiores dissecadas, o que não foi evidenciado por ARNOLD
(1972); MOON & TAYLOR (1988); MILLER et al (1988); MEUNIER et al (1997).
De acordo com as descrições de ARNOLD (1972); ELBAZ et al (1975); MOON &
TAYLOR (1988) o ramo medial da artéria epigástrica superior, corresponde a sua
continuação na maioria de seus achados chegando a 95% como cita MILLER et al (1988),
o que na presente casuística, o ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda é que
teve esta forma de distribuição.
39
As anastomoses entre as artérias epigástricas superiores e inferiores descritas
por FORT (1892); GUIMARÃES (1894); TANDLER (1929); ROUVIÈRE (1943); TESTUT &
LATARJET (1959); VOSS & HERRLINGER (1964); GRANT (1970); KONERDING et al
(1977); BOYD et al (1984); LINDNER (1989); LATARJET & LIARD (1993); BRIAND et al
(1999) em seus respectivos estudos, descrevem pontos divergentes de locais de
realização destas anastomoses, mostrando a dificuldade de seguimento destas artérias,
tanto em trabalhos anatômicos quanto em outros métodos de estudo.
FORT (1892); GUIMARÃES (1894); TANDLER (1929); VOSS & HERRLINGER
(1964); LINDNER (1989); LATAJET & LIARD (1993), descrevem que, a artéria epigástrica
superior termina em nível da cicatriz umbilical em anastomose com ramos da artéria
epigástrica inferior, diferente do que foi descrito por HADDAD (1968); KONERDING et al
(1997); MEUNIER et al (1997); BRIAND et al (1999), que demonstraram em seus estudos
que a artéria epigástrica superior termina no meio da distância entre o processo xifóide e a
cicatriz umbilical em anastomose com a artéria epigástrica inferior. O’DEY et al (2004)
demonstraram através de tomografia computadorizada com contraste que as
anastomoses entre as artérias epigástricas superior e inferior acontecem abaixo do
umbigo. Esta discordância entre estes autores, não pôde ser verificada no presente
estudo, devido à limitação do método de dissecação simples, que se torna difícil do
seguimento destes vasos pela diminuição de seu calibre, como também em decorrência
destas artérias, se entremearem no interior da musculatura, tornado-se capaz de ser
confundida com as fibras musculares quando diminuem seu calibre, à medida que se
ramificam.
A confirmação do real território de distribuição das artérias epigástricas
superiores, poderia ser melhor estudada por outros métodos: como estudos radiológicos
descrito por HADDAD (1968); KONERDING et al (1997); MOON & TAYLOR (1988), onde
se determinou o sítio de anastomose entre as artérias epigástricas superiores e inferiores,
entretanto, para se determinar os pontos de localização da artéria epigástrica superior na
parede abdominal anterior o método de dissecação, é superior aos demais, o que foi
comprovado pelos resultados obtidos no presente estudo.
BRIAND et al (1999) descrevem que, a artéria epigástrica superior apresenta
entre 5 a 13 ramos anastomóticos de médio calibre visíveis macroscopicamente à
40
dissecação simples, o qual não confirma os achados da maioria dos autores e que nos
resultados do presente estudo só foi possível identificar um tronco único ou uma divisão
por bifurcação, na maior parte dos casos, existindo apenas um único caso de trifurcação,
mostrando desta forma, que o número de ramos principais desta artéria limita-se a
poucos, porém, nos casos da existência de vários ramos, na realidade correspondem às
ramificações dos ramos principais.
Com o intuito de facilitar a posição aproximada da artéria epigástrica superior, na
parede abdominal, foram utilizados pontos anatômicos topográficos, que não foram
descritos pelos autores consultados, e que servem de referência para localizar estes
vasos na parede abdominal. Sendo assim, o espaço delimitada na parede anterior do
abdome acima do umbigo (Figura 3) permitiu medir a distância da artéria epigástrica
superior com um ponto fixo, que corresponde a linha mediana e com pontos variáveis em
posição como a margem lateral do músculo reto do abdome, a cicatriz umbilical e o
processo xifóide. Desta forma, o comprimento médio visível à dissecação simples da
artéria epigástrica superior, quando esta emergiu em um tronco único pelo lado direito foi
de 9,12cm (± 4,26DP), enquanto, pelo lado esquerdo, seu comprimento médio foi de
8,51cm (± 3,5DP) mostrando ser a artéria epigástrica superior direita, nesta situação, um
pouco maior que a esquerda. Este achado inclusive difere dos descritos na literatura uma
vez que seria de se esperar um comprimento maior nos vasos, que se ramificam pouco,
pois, a ramificação torna o vaso com um calibre menor e isto dificultaria a dissecação, o
que não pôde ser comprovado no presente estudo.
Nos 11 casos de bifurcação da artéria epigástrica superior, pelo lado direito o
comprimento médio dos dois ramos se aproximaram, porém, no lado esquerdo em 05
casos, o ramo lateral teve um comprimento médio um pouco maior que o medial,
demonstrando nestes casos, que o ramo lateral seria a possível continuação deste vaso,
tendo assim uma distribuição diferente das citadas por ARNOLD (1972); ELBAZ et al
(1975); MOON & TAYLOR (1988); MILLER et al (1988).
Em ralação à distância da artéria epigástrica superior com a linha mediana, nos
casos em que, esta artéria emergiu pelo lado direito em um tronco único foi de 4,0 cm (±
1,18DP) no segmento superior, de 5,6 cm (± 2,21 DP) no segmento médio e 6,5 cm (
±1,83 DP) no segmento inferior demonstrando que, nestas condições, este vaso tende a
41
afastar-se da linha mediana dirigindo-se lateralmente dentro do músculo reto do abdome.
No lado esquerdo, à distância média no segmento superior foi de 3,27 cm (± 1,24DP), no
segmento médio 4,71 cm (± 2,01DP) e 5,93 cm (± 3,05DP), tendo um comportamento
semelhante que a do lado direito, porém, com uma distância menor. Sendo assim, este
vaso tende a localizar-se mais próximo da linha mediana logo após sua emergência e
afastando-se da linha mediana, à medida que, se aproxima da cicatriz umbilical, porém, no
presente estudo, esta distância apresentou-se menor no lado esquerdo.
Nos casos de bifurcação, quando obtidas a distância entre os ramos da artéria
epigástrica superior e a linha mediana, verificou-se que dos 11 casos pelo lado direito, o
ramo lateral atingiu o segmento inferior em apenas 02 casos com uma distância média de
04cm. No segmento superior, à distância média foi de 4,23 cm (±1,47DP) e no segmento
médio de 3,8 cm ( ±1,68DP) tendo desta forma uma direção infero-medial aproximando-
se da linha mediana, diferente do padrão quando emerge de forma troncular. Entretanto,
quando foi dissecado o ramo medial, observou-se que seu trajeto tinha uma distribuição
contrária ao ramo lateral da mesma artéria, porém, nos dois casos em que este ramo
atingiu o segmento inferior, um dos ramos, apresentou-se mais afastado no segmento
superior, aproximava-se no segmento médio e voltava a afastar-se no seu segmento
inferior. No outro caso, o ramo inicialmente apresentava-se próximo da linha mediana,
seguindo o mesmo trajeto no segmento médio, afastando-se no segmento inferior. Isto
demonstra que este vaso pode ter um trajeto não retilíneo seguindo o que descreve
HADDAD (1968) descrevendo este vaso com distribuição de aspecto insular.
Em relação à distância dos ramos da artéria epigástrica superior esquerda à linha
mediana, observou-se que tiveram uma distribuição diferente dos ramos do lado direito. O
ramo lateral dos 05 casos de bifurcação, nenhum atingiu o segmento inferior. À distância
média no segmento superior foi de 5,18 cm (±2,05DP) e de 4,4 cm (±2,76DP) no
segmento médio. Quanto ao ramo medial deste lado, não houve distribuição no terço
inferior em nenhum caso, e em apenas um caso esteve presente no terço médio com uma
distância de 2,4 cm. No terço superior à distância média foi de 2,96 cm (±1,25DP). Apesar
da dissecação simples não ser o método ideal para dissecação vascular de calibre
diminuto, presta-se muito bem para identificar vasos com calibre suficiente para, quando
lesados, provocarem sangramentos importantes levando a complicações como as
42
descritas por SILVA et al (1990; AHMAD et al (1997). Por tal motivo, é que o comprimento
das artérias epigástricas superiores e principalmente de seus ramos, não foi obtido ao
longo dos três segmentos do espaço xifo-umbilical em todos os casos, tendo, na sua
maioria, atingido até o segmento médio deste espaço.
Quanto à distância das artérias epigástricas superiores direita e esquerda à
margem lateral do músculo reto do abdome, nos casos deste vaso possuir um tronco
único, verificou-se que, este vaso tende a aproximar-se deste ponto por seguir um trajeto
em direção lateral, o que pode ser comprovado nas dissecações, principalmente no lado
direito. Este dado não foi encontrado na literatura pesquisada.
Em relação aos ramos da artéria epigástrica superior esquerda, observou-se que,
à distância destes ramos com a margem lateral do músculo reto do abdome, tiveram uma
distribuição diferente dos ramos do lado direito. O ramo lateral dos 05 casos de bifurcação,
nenhum atingiu o segmento inferior. À distância média no segmento superior foi de 3,58
cm (±1,1DP) e de 2,0 cm (±0,7DP) no segmento médio. Quanto ao ramo medial deste
lado, não houve distribuição no segmento inferior em nenhum caso, tendo uma distância
média no segmento superior do espaço xifo-umbilical de 6,38 cm (±0,82 DP) e de 4,1 cm
(±1,38 DP) no segmento médio. Isto demonstra que a ramificação de um vaso diminui o
seu calibre, limitando, portanto o método da dissecação simples em identificar vasos de
pequeno calibre.
Em relação ao espaço xifo-umbilical, o comprimento médio deste espaço pelo
lado direito, foi maior que a do lado esquerdo com uma diferença de 0,16 cm, talvez
porque, o limite superior desta área foi a base do processo xifóide e este pode variar de
acordo com vários fatores como comprimento do esterno, volume do processo xifóide e
maior ou menor abertura do ângulo infra-esternal.
Quanto à largura desta área, verificou-se que ela é mais larga na parte superior,
estreitando-se à medida que vai descendo, isto surge em decorrência da inserção do
músculo reto do abdome ser mais expandida, e muitas vezes suas fibras mais altas se
confundem com as fibras dos músculos oblíquos externos do abdome.
Quanto ao comprimento do músculo reto do abdome, o comprimento médio de
ambos se aproximaram, sendo o do lado esquerdo um pouco maior que o do lado direito
43
com uma diferença de apenas 0,15 cm. Esta diferença foi provocada pela inserção mais
alta do músculo reto do abdome esquerdo.
Um dos fatores que poderia influenciar na distância da artéria epigástrica superior
em relação à linha mediana, e a margem lateral do músculo reto do abdome seria a
distância entre as sétimas costelas, uma vez que, a maioria dos autores descrevem que,
este vaso, emerge para o abdome por trás da sétima cartilagem costal o que também foi
confirmado neste trabalho. Porém, observou-se, à análise univariada e multivariada, que
houve um grau de correlação fraca sem significância estatística.
A maior ou menor abertura do ângulo infra-esternal, poderia ser outro fator de
alteração na posição da artéria epigástrica superior em relação à linha mediana e a
margem lateral do músculo reto do abdome, assim também, foi mensurado este ângulo
que à análise univariada e multivariada, observou-se uma correlação forte, porém sem
significância estatística
Após a análise multivariada, observou-se, em ambos os lados que apenas as
variáveis distância da artéria epigástrica superior à margem lateral do músculo reto do
abdome no segmento superior e médio tiveram forte correlação com as demais variáveis
independentes com significância estatística, mostrando que estas variáveis tiveram
influência direta no posicionamento da artéria epigástrica superior em relação à margem
lateral do músculo reto do abdome.
Observou-se então, através da dissecação simples, que o comprimento e a
distância das artérias epigástricas superiores ou seus ramos não foram obtidas em todo o
comprimento do espaço xifo-umbilical, demonstrando, através deste método anatômico,
ser a área de distribuição das artérias epigástricas superiores limitada até a metade da
distância entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical.
Assim, a dissecação simples, permitiu-nos a definição de uma área situada entre
o processo xifóide, à metade da distância entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical e a
distância entre a artéria epigástrica superior e a linha mediana compreendida entre 4,0 cm
e 5,6 cm no lado direito e 3,27 cm e 4,71cm no lado esquerdo, onde, poder-se-á realizar
punções com segurança com um menor risco de lesão destes vasos (Figura 6).
44
6. CONCLUSÕES
De acordo com os resultados obtidos, podemos concluir que:
6.1 - Existe uma maior variação de posição da artéria epigástrica superior e de
seus ramos em ralação a margem lateral do músculo reto do abdome.
6.2 - Na maioria dos casos (75%) a artéria epigástrica superior posicionou-se em
tronco único.
6.3 - Existe uma área de segurança para punções na parede anterior do abdome
no andar superior em relação à linha mediana nos segmentos superior e médio do espaço
xifo-umbilical compreendida entre 4,0 cm e 5,6 cm no lado direito e 3,27 cm e 4,71 cm no
lado esquerdo.
QUADRO 3 - Comprimento das artérias epigástricas superiores direita e esquerda
em centímetros.
Caso
N°
Artéria Epigástrica Superior
Comprimento
DIREITA
ESQUERDA
1 13,3 13,1
2 22 20,5
3 14,8 16
4 12 10,6
5 08 07
6 10,6 6,8
7 X 10
8 X 11
9 X 9,5
10 X X
11 10,2 9,2
12 9,5 08
13 6,9 6,5
14 8,8 9,5
15 9,0 8,5
16 6,8 9,0
17 7,8 7,0
18 6,5 6,5
19 X X
20 X 5,3
21 6,3 6,4
22 X 6,3
23 6,4 6,5
24 5,7 5,6
25 5,1 5,3
26 11,2 7,2
27 X X
28 X X
29 X 4,8
30 9,0 5,4
31 X X
32 9,0 8,5
Média 9,12 cm Média 8,51 cm
± 4,26 DP ± 3,5 DP
48
QUADRO 4 - Comprimento dos ramos da artéria epigástrica superior direita em
centímetros.
Caso
N°
Comprimento dos Ramos da
Artéria Epigástrica Superior
Direita
Ramo Lateral Ramo Medial
7 7,4 6,2
8 7,0 6,5
9 8,2 9,0
10 6,8 9,5
19 5,0 7,5
20 4,6 7,0
22 5,5 4,6
27 8,0 5,0
28 9,2 7,8
29 5,3 5,8
31 12,6 13,3
Média 7,23 Média 7,47
± 2,3 DP ± 2,45 DP
49
QUADRO 6 - Distância entre, a artéria epigástrica superior direita e a linha mediana
nos segmentos superior, médio e inferior do espaço xifo-umbilical em centímetros.
Caso
N°
Distância da Artéria Epigástrica superior
Direita à Linha Mediana
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
1 4,1 5,8 5,2
2 5,2 8,9 7,8
3 4,1 10 X
4 6,0 0,9 X
5 5,0 3,0 X
6 1,8 1,5 X
7 X X X
8 X X X
9 X X X
10 X X X
11 3,2 3,6 X
12 2,5 4,8 X
13 2,5 5,3 X
14 5,2 5,8 X
15 5,0 5,5 X
16 2,0 4,6 X
17 3,8 5,8 X
18 3,6 6,4 X
19 X X X
20 X X X
21 2,7 5,0 X
22 X X X
23 4,9 5,5 X
24 4,6 6,0 X
25 3,9 2,5 X
26 4,0 5,6 X
27 X X X
28 X X XX
29 X X X
30 5,0 5,5 X
31 X X X
32 5,0 5,5 X
Média 4,0cm Média 5,6cm Média 6,5 cm
± 1,18 DP ± 2,21 DP ± 1,83 DP
51
QUADRO 7 - Distância entre, a artéria epigástrica superior esquerda e a linha
mediana nos segmentos superior, médio e inferior do espaço xifo-umbilical em
centímetros.
Caso
N°
Distância da Artéria Epigástrica superior
Esquerda à Linha Mediana
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
1 6,0 7,8 5,9
2 4,0 8,8 9,0
3 3,0 3,1 2,9
4 5,0 9,0 X
5 4,0 6,0 X
6 2,4 2,2 X
7 2,0 2,8 X
8 1,6 2,0 X
9 1,8 2,4 X
10 X X X
11 2,4 3,4 X
12 1,5 4,0 X
13 2,3 5,2 X
14 2,8 3,6 X
15 3,0 4,8 X
16 3,5 7,0 X
17 3,8 5,0 X
18 2,8 5,0 X
19 X X X
20 3,3 4,0 X
21 3,0 2,9 X
22 2,9 5,0 X
23 3,6 4,5 X
24 5,2 7,0 X
25 3,0 2,0 X
26 2,0 5,1 X
27 X X X
28 X X X
29 6,3 7,0 X
30 4,2 3,0 X
31 X X X
32 3,0 4,8 X
Média 3,27cm Média 4,71cm Média 5,93cm
± 1,24 DP ± 2,01 DP ± 3,05 DP
52
QUADRO 8 - Distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior direita e a
linha mediana em centímetros.
Caso
N°
Ramo lateral da Artéria Epigástrica
Superior Direita
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
7 1,4 4,6 4,0
8 3,8 3,6 X
9 4,4 2,4 4,0
10 4,8 5,8 X
19 4,4 X X
20 4,2 3,1 X
22 3,7 2,6 X
27 4,0 6,5 X
28 3,8 1,8 X
29 4,3 X X
31 7,8 X X
Média 4,23cm Média 3,8cm
± 1,47 DP ± 1,68 DP
53
QUADRO 9 - Distância entre, o ramo medial da artéria epigástrica superior direita e
a linha mediana em centímetros.
Caso
N°
Ramo medial da Artéria Epigástrica
Superior Direita
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
7 6,8 4,4 4,1
8 2,4 2,6 X
9 2,4 2,4 4,2
10 3,2 1,6 X
19 2,5 2,5 X
20 2,3 X X
22 2,0 X X
27 3,0 X X
28 5,2 1,9 X
29 3,8 X X
31 3,4 X X
Média 3,36cm Média 2,56cm Média 4,15cm
± 1,45 DP ± 0,97 DP ± 0,44 DP
54
QUADRO 10 - Distância entre, o ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda
e a linha mediana em centímetros.
Caso
N°
Ramo lateral da Artéria Epigástrica
Superior esquerda
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
10 2,5 4,7 X
19 5,2 X X
27 5,5 7,0 X
28 4,5 1,5 X
31 8,2 X X
Média 5,18cm Média 4,4cm
± 2,05 DP ± 2,76 DP
55
QUADRO 12 - Distância entre, a artéria epigástrica superior direita e à margem
lateral do músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço xifo-umbilical em
centímetros.
Caso
N°
Distância da Artéria epigástrica superior
direita à margem lateral do músculo reto do
abdome
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
1 10 7,9 6,9
2 7,9 5,9 4,9
3 5,5 6,2 X
4 12,2 13 X
5 13 15 X
6 12,6 14,4 X
7 X X X
8 X X X
9 X X X
10 X X X
11 5,4 5,2 X
12 4,8 1,9 X
13 4,6 2,9 X
14 4,8 3,8 X
15 4,0 3,4 X
16 6,0 5,0 X
17 5,3 3,6 X
18 5,2 2,4 X
19 X X X
20 X X X
21 3,6 3,0 X
22 X X X
23 4,5 2,5 X
24 4,0 3,2 X
25 4,9 6,0 X
26 4,5 2,5 X
27 X X X
28 X X X
29 X X X
30 4,4 2,5 X
31 X X X
32 4,0 3,4 X
Média 6,25 Média 5,41 Média 5,9
± 2,94 DP ± 3,97 DP ± 1,41 DP
57
QUADRO 13 - Distância entre a artéria epigástrica superior esquerda e a margem
lateral do músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço xifo-umbilical em
centímetros.
Caso
N°
Distância da Artéria epigástrica superior
esquerda à margem lateral do músculo reto
do abdome
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
1 8,1 6,5 7,0
2 9,0 3,5 3,0
3 10,9 11 9,8
4 12 5,0 X
5 12 8,0 X
6 12,4 14,6 X
7 12,8 13,6 X
8 14,2 16,8 X
9 11,8 13,8 X
10 X X X
11 6,3 6,7 X
12 5,0 3,5 X
13 5,0 2,9 X
14 5,8 5,2 X
15 5,3 3,5 X
16 6,0 3,4 X
17 7,0 5,0 X
18 6,4 4,4 X
19 X X X
20 5,7 6,0 X
21 4,3 5,3 X
22 4,3 3,0 X
23 4,9 3,0 X
24 3,9 2,5 X
25 5,3 6,5 X
26 6,0 2,5 X
27 X X X
28 X X X
29 4,8 1,5 X
30 4,9 5,0 X
31 X X X
32 5,3 3,5 X
Média 7,38cm Média 6,15cm Média 6,6cm
± 3,19 DP ± 4,15 DP ± 3,41 DP
58
QUADRO 14 - Distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior direita e a
margem lateral do músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço xifo-
umbilical em centímetros.
Caso
N°
Distância do amo lateral da artéria epigástrica
superior à margem lateral do músculo reto do
abdome
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
7 6,1 13,6 6,4
8 4,5 3,2 X
9 6,5 5,0 5,8
10 3,6 6,8 X
19 5,0 X X
20 4,3 X X
22 4,0 X X
27 5,0 4,0 X
28 4,4 4,8 X
29 5,7 X X
31 3,5 X X
Média 4,44cm Média 6,23cm Média 6,10cm
± 0,70 DP ± 3,80 DP ± 0,42 DP
59
QUADRO 15 - Distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior direita e
a margem lateral do músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço xifo-
umbilical em centímetros.
Caso
N°
Distância do ramo medial da artéria epigástrica
superior à margem lateral do músculo reto do
abdome
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
7 10,2 8,2 6,6
8 4,2 4,4 X
9 7,1 5,5 6,0
10 5,4 4,0 X
19 6,8 5,4 X
20 6,3 X X
22 5,5 X X
27 6,0 X X
28 2,4 4,9 X
29 3,9 X X
31 7,3 X X
Média 5,31cm Média 5,4cm Média 6,3cm
± 1,55 DP ± 1,48 DP ± 0,42 DP
60
QUADRO 16 - Distância entre o ramo lateral da artéria epigástrica superior
esquerda e a margem lateral do músculo reto do abdome nos três segmentos do
espaço xifo-mbilical em centímetros.
Caso
N°
Distância do ramo lateral da artéria epigástrica
superior esquerda à margem lateral do músculo
reto do abdome
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
10 4,2 2,5 X
19 2,7 X X
27 4,9 1,5 X
28 2,2 X X
31 3,9 X X
Média 3,58cm Média 2,0cm
DP ± 1,10 DP ± 0,70
61
QUADRO 17 - Distância entre o ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda
e a margem lateral do músculo reto do abdome nos três segmentos do espaço xifo-
umbilical em centímetros.
Caso
N°
Distância do ramo medial da artéria epigástrica
superior esquerda à margem lateral do músculo
reto do abdome
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
10 6,5 5,0 X
19 5,5 4,8 X
27 6,2 X X
28 6,0 2,5 X
31 7,7 X X
Média 6,38cm Média 4,1cm
DP ± 0,82 DP ± 1,38
62
QUADRO 18 - Distância entre as margens costais em nível das sétimas costelas em
centímetros.
N
o
Distância entre as sétimas costelas
1 4,0
2 7,0
3 4,0
4 4,5
5 5,0
6 6,0
7 6,0
8 5,4
9 8,0
10 8,0
11 6,5
12 6,0
13 8,5
14 6,3
15 6,0
16 5,5
17 5,8
18 6,0
19 5,0
20 6,4
21 7,3
22 6,0
23 8,2
24 7,6
25 6,6
26 8,5
27 8,2
28 7,8
29 10,5
30 8,5
31 7,8
32 6,5
Média 6,7cm
± 1,45 DP
63
QUADRO 19 - Medida do ângulo infra-esternal em graus.
Caso N
0
Medidas do ângulo infra-esternal
1 120
2 110
3 110
4 120
5 110
6 120
7 110
8 110
9 120
10 125
11 120
12 110
13 135
14 130
15 120
16 108
17 102
18 112
19 105
20 112
21 120
22 110
23 130
24 115
25 108
26 140
27 130
28 120
29 110
30 115
31 120
32 120
Média 117,09
± 8,9
64
QUADRO 20 – Comprimento dos Músculos reto do abdome direito e esquerdo em
centímetros.
Casos
N
o
MÚSCULOS RETO DO
ABDOME
DIREITO ESQUERDO
1 35 35
2 29,5 29
3 33,5 34
4 32,4 33
5 30 30,5
6 36 35,5
7 38 39
8 32 33
9 38 38
10 41 41
11 38 36,5
12 38 37,5
13 30 29,5
14 35 35
15 34 34
16 38 38
17 38 37
18 33 32,5
19 28 29
20 28 27
21 30 29,4
22 30 29
23 29 28,5
24 28,5 28
25 30 29
26 36 36
27 35 34
28 35 36
29 30,5 30
30 31 29,8
31 33,5 33,2
32 34 34
Média 33,4 Média 33,1
±3,66 DP ±3,72 DP
65
QUADRO 21 - Comprimento do espaço xifo-umbilical em centímetros.
N
o
Comprimento da área
demarcada
DIREITA
ESQUERDA
1 25 25,3
2 21 21,2
3 24 23,8
4 23 23,2
5 22,3 22
6 23,6 23,4
7 29,2 28,3
8 23 23
9 23,5 23,3
10 23 24
11 24 23,7
12 19 19,5
13 19 18
14 19,5 20
15 19 18
16 20 22
17 21 20,5
18 18,5 19
19 14 14
20 18 17,7
21 20 19
22 21 19
23 17 16,5
24 17,5 16,5
25 20 21,2
26 20 20,3
27 18 18
28 21 20
29 17,5 18
30 19 19,5
31 20,1 19,2
32 19 18
Média 20,63cm Média 20,47cm
±2,91 DP ±2,98 DP
66
QUADRO 22 - Distância entre a margem lateral do músculo reto do abdome e a linha
mediana nos três segmentos superior, médio e inferior do espaço xifo-umbilical em
centímetros.
Caso
N
o
DIREITO
ESQUERDO
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
SUPERIOR
MÉDIO
INFERIOR
1 15 12,8 11,5 15 13,2 10,9
2 14,8 12 7,9 12,6 13 9,6
3 10 12,1 10 13 13,8 9,0
4 15 14,2 11 15 13,8 12
5 11 15 10 13 12,4 11
6 13,6 15 11 14,6 16,2 12
7 13,2 15 11 12,5 16,8 10,8
8 10,6 13,2 8,8 15,4 17,8 14,8
9 10,7 13,5 11,3 12,7 15,5 10,3
10 10,9 14,6 9,5 11,5 15,8 10,5
11 9,5 12 6,5 10,3 13 7,0
12 7,0 6,0 5,5 8,0 6,0 5,0
13 7,4 5,9 5,7 7,1 6,4 5,4
14 8,5 7,0 6,0 8,0 6,5 5,5
15 8,0 7,5 6,0 7,5 7,5 6,5
16 10 7,5 7,0 8,5 8,0 6,5
17 9,5 8,0 7,0 9,0 7,0 7,0
18 9,5 8,0 7,0 9,0 8,0 7,7
19 7,0 7,0 6,0 9,0 7,0 6,0
20 8,6 7,3 6,8 8,7 7,6 7,0
21 6,5 5,9 5,9 7,2 6,3 5,8
22 7,0 6,7 6,0 6,6 6,4 5,6
23 8,0 5,9 6,4 8,0 7,4 6,0
24 8,6 6,2 6,0 8,3 6,7 7,0
25 8,0 8,0 6,4 9,5 7,9 6,6
26 8,0 6,5 6,0 8,0 7,0 6,5
27 9,0 8,0 7,0 9,0 8,0 6,0
28 7,8 5,9 4,6 7,2 5,4 5,0
29 9,2 7,4 7,5 9,4 7,5 7,0
30 8,6 7,6 7,3 8,2 7,5 6,9
31 10,2 9,3 8,4 10,3 9,7 8,2
32 8,0 7,5 6,0 7,5 7,5 6,5
Média 9,64 Média 9,35 Média 7,59 Média 10,0 Média 9,76 Média 7,86
±2,3 DP ±3,33 DP ±2,0 DP ± 2,72 DP ± 3,81 DP ± 2,46 DP
67
QUADRO 23 - Análise univariada com associação do Coeficiente de Determinação
(R
2
) e Valor de P.
CRAD
LRADS
LRADM
LRADI
CRAD1
DSETCOST
MANGOCOST
n r
2
p r
2
p r
2
p r
2
p r
2
p r
2
p r
2
p
DESLMDS
21
0,12
0,060
0,05
0,354
0,01
0,622
0,02
0,758
0,01
0,619
0,00
0,913
0,00
0,721
DESLMDM
21
0,01
0,666
0,02
0,594
0,07
0,265
0,03
0,423
0,02
0,526
0,00
0,967
0,01
0,699
DESLRADS
22
0,00
0,917
0,63
0,000
0,70
0,000
0,67
0,000
0,27
0,013
0,24
0,021
0,02
0,499
DESLRADM
21
0,00
0,895
0,51
0,000
0,22
0,000
0,70
0,000
0,47
0,000
0,24
0,026
0,03
0,447
DESLMDLS
11
0,01
0,771
0,04
0,548
0,05
0,517
0,01
0,740
0,20
0,475
0,09
0,383
0,10
0,355
DESLMDLM
8 0,19
0,290
0,16
0,329
0,13
0,394
0,08 0,507
0,00
0,971
0,06
0,550
0,28
0,126
DESLMDMS
11
0,18
0,201
0,25
0,149
0,05
0,490
0,03
0,524
0,31
0,021
0,02
0,678
0,00
0,962
DESLMDMM
6 0,00
0,915
0,35
0,238
0,13
0,489
0,20
0,390
0,30
0,279
0,25
0,328
0,35
0,236
DESLRADLS
9 0,19
0,243
0,09
0,435
0,17
0,282
0,09
0,430
0,38
0,082
0,02
0,463
0,09
0,425
DESLRADLM
6
0,23
0,354
0,59
0,092
0,25
0,337
0,24
0,347
0,71
0,051
0,09
0,562
0,17
0,432
DESLRADMS
9 0,04
0,608
0,00
0,974
0,00
0,897
0,08
0,469
0,16
0,295
0,40
0,417
0,00
0,992
DESLRADMM
6 0,00
0,924
0,24
0,343
0,05
0,673
0,14
0,479
0,25
0,327
0,02
0,600
0,19
0,406
CESD
21
0,02
0,518
0,31
0,009
0,10
0,457
0,09
0,127
0,16
0,072
0,06
0,294
0,00
0,956
CESDL
11
0,19
0,190
0,10
0,342
0,02
0,647
0,04
0,565
0,08
0,412
0,05
0,495
0,30
0,087
CESDM
11
0,10
0,357
0,06
0,455
0,05
0,501
0,07
0,419
0,00
0,829
0,02
0,672
0,09
0,379
CRAD – Comprimento do músculo reto abdominal direito
CRAD 1 – Comprimento do espaço xifo-umbilical a direita
LRADS – Largura do espaço xifo-umbilical a direita no segmento superior
LRADM – Largura do espaço xifo-umbilical a direita no segmento médio
LRADI – Largura do espaço xifo-umbilical a direita no segmento inferior
DSETCOST – Distância entre as cartilagens das 7
a
costelas
MANGCOST – Medida do ângulo costoesternal
DESLMDS – Distância da artéria epigástrica superior à linha mediana a direita no segmento superior
DESLMDM – Distância da artéria epigástrica superior à linha mediana a direita no segmento médio
DESLRADS – Distância da artéria epigástrica superior à margem lateral do músculo reto do abdome a direita no
segmento superior
DESLRADM – Distância da artéria epigástrica superior à margem lateral do reto do abdome a esquerda no segmento
médio
DESLMDLS – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento superior
DESLMDLM – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento médio
DESLMDMS –Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento superior
DESLMDMM – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento médio
DESLRADLS – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do reto do abdome no
segmento superior
DESLRADLM – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do reto do abdome no
segmento médio
DESLRADMS – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do reto do abdome no
segmento superior
DESLRADMM – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do reto do abdome no
segmento médio
CESD – Comprimento da artéria epigástrica superior direita
CESDL – Comprimento do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita
68
QUADRO 24 - Análise univariada com associação do Coeficiente de Determinação
(R
2
) e Valor de P.
CESDM – Comprimento do ramo medial da artéria epigástrica superior direita
CRAE – Comprimento do músculo reto abdominal esquerdo
CRAE 1 – Comprimento d espaço xifo-umbilical
LRAES – Largura do espaço xifo-umbilical à esquerda no segmento superior
LRAEM – Largura do espaço xifo-umbilical a esquerda no segmento médio
LAREI – Largura do espaço xifo-umbilical à esquerda no segmento inferior
DSETCOST – Distância entre as cartilagens das 7
a
costelas
MANGCOST – Medida do ângulo costo-esternal
DESLMES – Distância da artéria epigástrica superior à linha mediana a esquerda no segmento superior
DESLMEM – Distância da artéria epigástrica superior à linha mediana a esquerda no segmento médio
DESLMEI – Distância da artéria epigástrica superior à linha mediana a esquerda no segmento inferior
DESLRAES – Distância da artéria epigástrica superior à margem lateral do músculo reto do abdome a esquerda no
segmento superior
DESLRAEM – Distância da artéria epigástrica superior à margem lateral do reto do abdome a esquerda no segmento
médio
DESLRAEI – Distância da artéria epigástrica superior à margem lateral do reto do abdome a esquerda no segmento
inferior
DESLMELS – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda à linha mediana no segmento superior
DESLMELM – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda à linha mediana no segmento médio
DESLMEMS –Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda à linha mediana no segmento superior
DESLRAELS – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda à margem lateral do reto do abdome
no segmento superior
DESLRAEMS – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda à margem lateral do reto do abdome
no segmento superior
DESLRAEMM – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda à margem lateral do reto do abdome
no segmento médio
CESE – Comprimento da artéria epigástrica superior esquerda
CESEL – Comprimento do ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda
CESEM – Comprimento do ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda
CRAE
LRAES
LRAEM
LRAEI
CRAE1
DSETCOST
MANGOCOST
n r
2
p r
2
p r
2
p r
2
p r
2
p r
2
p r
2
p
DESLMES
27
0,15
0,044
0,02
0,421
0,02
0,484
0,00
0,842
0,03 0,426
0,01
0,621
0,03
0,371
DESLMEM
27
0,03
0,376
0,01
0,656
0,02
0,474
0,00
0,953
0,02
0,482
0,00
0,826
0,00
0,940
DESLMEI
3
0,61
0,427
0,01
0,925
0,92
0,185
0,09
0,806
0,40
0,563
0,76
0,327
0,00
0,994
DESLRAES
27
0,15
0,050
0,72
0,000
0,87
0,000
0,86 0,000
0,59
0,000
0,20
0,019
0,04
0,336
DESLRAEM
27
0,14
0,055
0,49
0,000
0,73
0,000
0,59
0,000
0,60
0,000
0,13
0,055
0,04
0,327
DESLRAEI
3
0,70
0,362
0,04
0,867
0,86
0,244
0,04
0,865
0,49
0,504
0,83
0,269
0,01
0,935
DESLMELS
5
0,40
0,295
0,01
0,857
0,18
0,501
0,07
0,622
0,22
0,455
0,00
0,942
0,02
0,233
DESLMELM
3 0,03
8,881
0,25
0,666
0,11
0,786
0,07
0,831
0,06
0,848
0,99
0,060
0,99
0,060
DESLMEMS
5 0,06
0,695
0,02
0,818
0,01
0,885
0,01
0,907
0,00
0,922
0,09
0,43 0,02
0,828
DESLRAELS
5 0,09
0,646
0,
39
0,301
0,31
0,369
0,25
0,426
0,09
0,636
0,28
0,394
0,51
0,221
DESLRAEMS
5 0,06
0,713
0,26
0,413
0,15
0,548
0,22
0,397
0,18
0,500
0,30
0,370
0,15
0,540
DESLRAEMM
3 0,00
0,985
0,73
0,347
0,45
0,530
0,48
0,512
0,00
0,973
0,15
0,751
0,04
0,867
CESE
27
0,06 0,236
0,30
0,003
0,29
0,004
0,18
0,026
0,25
0,002
0,21
0,015
0,01
0,822
CESEL
5 0,15
0,545
0,04
0,766
0,03
0,777
0,06
0,693
0,27
0,399
0,73
0,403
0,53
0,202
CESEM
5 0,10
0,616
0,03
0,204
0,00
0,927
0,02
0,809
0,02
0,244
0,03
0,721
0,12
0,503
69
QUADRO 25 - Análise multivariada com associação do Coeficiente de Determinação
(R
2
) e valores de p lado direito.
DESLMDS – Distância da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento superior do
espaço xifo-umbilical.
DESLMDM – Distância da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento médio do espaço
xifo-umbilical
DESLRADS – Distância da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do músculo reto do abdome a
direita no segmento superior do espaço xifo-umbilical
DESLRADM – Distância da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do reto do abdome a
esquerda no segmento médio do espaço xifo-umbilical
DESLMDLS – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento
superior do espaço xifo-umbilical
DESLMDLM – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento
médio espaço xifo-umbilical
DESLMDMS –Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento
superior do espaço xifo-umbilical
DESLMDMM – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à linha mediana no segmento
médio do espaço xifo-umbilical
DESLRADLS – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do reto do
abdome no segmento superior do espaço xifo-umbilical
DESLRADLM – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do reto do
abdome no segmento médio do espaço xifo-umbilical
DESLRADMS – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do reto do
abdome no segmento superior do espaço xifo-umbilical
DESLRADMM – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior direita à margem lateral do reto do
abdome no segmento médio do espaço xifo-umbilical
CESD – Comprimento da artéria epigástrica superior direita
CESDL – Comprimento do ramo lateral da artéria epigástrica superior direita
CESDM – Comprimento do ramo medial da artéria epigástrica superior direita
VARIÁVEIS
VALORES
r
2
p
DESLMDS
0,2576
0,2825
DESLMDM
0,1409
0,6311
DESLRADS
0,6585
0,0007
DESLRADM
0,8302
0,0000005
DESLMDLS
0,2746
0,6961
DESLMDLM
0,8105
0,1828
DESLMDMS
0,3452
0,5714
DESLMDMM
0,9459
0,3427
DESLRADLS
0,451 0,5732
DESLRADLM
0,7025
0,737
DESLRADMS
0,2955
0,7897
DESLRADMM
0,9885
0,1602
70
QUADRO 26 - Análise multivariada com associação do Coeficiente de Determinação
(R
2
) e valores de p lado esquerdo.
DESLMELM – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda à linha mediana no
segmento médio do espaço xifo-umbilical
DESLMES – Distância da artéria epigástrica superior à linha mediana a esquerda no segmento superior do
espaço xifo-umbilical
DESLMEM – Distância da artéria epigástrica superior à linha mediana a esquerda no segmento médio do
espaço xifo-umbilical
DESLMEI – Distância da artéria epigástrica superior à linha mediana a esquerda no segmento inferior do
espaço xifo-umbilical
DESLRAES – Distância da artéria epigástrica superior à margem lateral do músculo reto do abdome a
esquerda no segmento superior do espaço xifo-umbilical
DESLRAEM – Distância da artéria epigástrica superior à margem lateral do reto do abdome a esquerda no
segmento médio do espaço xifo-umbilical
DESLRAEI – Distância da artéria epigástrica superior à margem lateral do reto do abdome a esquerda no
segmento inferior do espaço xifo-umbilical
DESLMELS – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda à linha mediana no
segmento superior do espaço xifo-umbilical
DESLMEMS –Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda à linha mediana no
segmento superior do espaço xifo-umbilical
DESLRAELS – Distância do ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda à margem lateral do reto
do abdome no segmento superior do espaço xifo-umbilical
DESLRAEMS – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda à margem lateral do reto
do abdome no segmento superior do espaço xifo-umbilical
DESLRAEMM – Distância do ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda à margem lateral do reto
do abdome no segmento médio do espaço xifo-umbilical
CESE – Comprimento da artéria epigástrica superior esquerda
CESEL – Comprimento do ramo lateral da artéria epigástrica superior esquerda
CESEM – Comprimento do ramo medial da artéria epigástrica superior esquerda
VARIÁVEIS
VALORES
r
2
p
DESLMES
0,2456
0,1668
DESLMEM
0,0610
0,8361
DESLRAES
0,8017
0,0000001
DESLRAEM
0,727
0,000005
DESLMELS
0,8361
0,501
DESLMELM
DESLMEMS
0,7262
0,6345
DESLMEMM
DESLRAELS
0,7369
0,6232
DESLRAELM
DESLRAEMS
0,6991
0,6616
DESLRAEMM
71
Protocolo de Estudo
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA- UNIFESP
EPM/UNVERSIDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-UNCISAL
Mestrado Inter-institucioanl em Gastroenterologia Cirúrgica
Nº ____________Data:___/___/____ Hora:________________
IDENTIFICAÇÃO:
Sexo: M( )F( ) Cor: B( )P( )M( )A( ) DN.:___/__/_____
Altura:________Compleição: Brevilíneo( ) Longilíneo( ) Normolíneo( )
Causa Mortis___________Data Óbito___/___/_____ Hora:______
DIÂMETRO ABDOMINAL:
Superior:_________________Inferior:___________________________________
1. ARTÉRIA EPIGÁSTRICA SUPERIOR DIREITA:
•
Comprimento: _____________________________________________________
TERÇO SUPERIOR MÉDIO INFERIOR
•
Relações com o MRA________________________________________________
•
Relações com a linha Mediana_________________________________________
MÚSCULO RETO ABDOMINAL DIREITO:
•
Comprimento da área demarcada:
TERÇO SUPERIOR MÉDIO INFERIOR
· LARGURA ____________________________________________________________
2. ARTÉRIA EPIGÁSTRICA SUPERIOR ESQUERDA:
•
Comprimento: _____________________________________________________
TERÇO SUPERIOR MÉDIO INFERIOR
•
Relações com o MRA________________________________________________
•
Relações com a linha Mediana________________________________________
•
MÚSCULO RETO ABDOMINAL:
•
Comprimento do ângulo infraesternal à cicatriz umbilical:
TERÇO SUPERIOR MÉDIO INFERIOR
· LARGURA ____________________________________________________________
COMPRIMENTO DO MÚSCULO RETO DO ABDOME
DIREITO:__________________________________ESQUERDO:____________________
MEDIDA DO ÂNGULO INFRAESTERNAL
DIREITO:_________________________________ESQUERDO:_____________________
DISTÂNCIA ENTRE AS CARTILAGENS COSTAIS DA 7
A
COSTEL
72
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ahmad, AS; Schuricht, AL; Azurin, DJ et al. Complications of laparoscopic
cholecystectomy: The experience of a University-affiliated teaching hospital. J
Laparoscopic Adv Surg Tech. 1997;7:19-35.
Arias, AJ. Complicaciones intraoperatórias e convesion en colecistectomia laparoscópica
en el hospital nacional Daniel Alcides Carrion(Tese). Arequipa: Universidad de San
Agustín. Faculdad de Medicina.1999.p56
Arnold, M. The surgical anatomy of the blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg.
1972;64:596.
Balzer, KM. Anatomic guideline for the preventio of abdominal wall hematoma induced by
trocar placement. Surg Radiol anatomiy. 1999;21:80-87.
Basmajian, JV. Parede anterior do abdomen e escroto. In_____Anatomia de Grant. 10
a
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