( PDF ) Avaliação da anestesia paravertebral cervical no bloqueio anestésico local do membro torácico em cães

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YURI KARACCAS DE CARVALHO

“A

VALIAÇÃO DA ANESTESIA PARAVERTEBRAL CERVICAL NO

BLOQUEIO ANESTÉSICO LOCAL DO MEMBRO TORÁCICO EM CÃES”

Botucatu

2008

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YURI KARACCAS DE CARVALHO

“A

VALIAÇÃO DA ANESTESIA PARAVERTEBRAL CERVICAL NO

BLOQUEIO ANESTÉSICO LOCAL DO MEMBRO TORÁCICO EM CÃES”

Dissertação apresentada ao programa

de Pós-graduação em Anestesiologia

da Faculdade de Medicina da Unesp –

Campus Botucatu, para obtenção do

título de Mestre em Anestesiologia

Orientador: Prof. Ass. Dr. Antonio José de Araujo Aguiar

Botucatu

2008

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO

DA INFORMAÇÃO

DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus

Carvalho, Yuri Karaccas de.

Avaliação da anestesia paravertebral cervical no bloqueio anestésico local

do membro torácico em cães / Yuri Karaccas de Carvalho. – Botucatu : [s.n.],

2008

Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de

Medicina de Botucatu, 2008.

Orientador: Antônio José de Araújo Aguiar

Assunto CAPES: 50501011

1. Cão - Anestesia - Estudos experimentais 2. Anestesia

CDD 636.7089796

Palavras-chave: Anestesia paravertebral cervical; Cães; Bloqueio membro

torácico; Lidocaína

DADOS CURRICULARES

YURI KARACCAS DE CARVALHO

NASCIMENTO 28/08/1977

FILIAÇÃO

1999/2003

2004/2005

2006/2007

Martinho Irmão de Carvalho

Anna Karaccas de Carvalho

Curso de Graduação em Medicina

Veterinária (Unesp – Botucatu – SP)

Residência em Anestesiologia Veterinária

na Faculdade de Medicina Veterinária e

Zootecnia (Unesp – Botucatu – SP)

Especialização em Anestesiologia

Veterinária na Faculdade de Medicina

Veterinária e Zootecnia (Unesp –

Botucatu –

SP)

Curso de pós-graduação em

Anestesiologia, nível mestrado, na

Faculdade de Medicina (Unesp –

Botucatu – SP)

- 5 -

DEDICATÓRIA

Aos meus pais que sempre me apoiaram incondicionalmente nas

minhas atitudes e que abriram mão de suas vidas para garantir um

futuro a seus filhos.

A todos os animais, os quais são a razão para a existência dessa e

todas as demais pesquisas.

A Medicina Veterinária e a todos os profissionais que se dedicam a

ela.

- 6 -

AGRADECIMENTO ESPECIAL

• A Deus pela força para superar todos os obstáculos.

• Aos meus pais que me incentivaram em todos os momentos.

• A querida Kelen Cristiane Zavarize, sempre prestativa, carinhosa,

companheira e muito paciente.

• Ao meus “irmãos de sangue”, Martinho Karaccas de Carvalho e Eduardo

Karaccas de Carvalho, minhas maiores referências.

• A minha Tia Maria Karacas, que abriu mão de sua vida a formação de seus

sobrinhos.

• Ao Professor Antonio Jose de Araujo Aguiar, meu orientador e amigo, que

comprou o desafio, depositou confiança e incentivou a realização desse

projeto.

• A Professora Márcia Regina Fernandes Boaro Martins, pelo carinho, ajuda

e atenção.

• Ao Professor Francisco José Teixeira neto, meu co-orientador não oficial,

pela ajuda e contribuição decisiva na minha formação durante o

experimento e residência.

• A Residente Renata Kerche Alvaídes, que esteve presente durante toda a

fase experimental e foi decisiva para a execução da pesquisa.

- 7 -

• A todos os cães que involuntariamente participaram desse experimento,

principalmente, a Manu e o Fumaça.

- 8 -

AGRADECIMENTOS

• Ao Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária, Professor

Stélio, pela cooperação e ajuda.

• A todos meus “mestres da Anestesiologia”, Professor Antônio, Professor

Francisco, Professor Stélio, Professora Gladys, Professora Mariângela e

Professor Massone, que cada um de seu modo e tempo me incentivou e

contribuiu com a minha formação.

• A Cristália, pelo fornecimento dos anestésicos fundamentais para

execução desse projeto.

• A CNPq, pelo fornecimento da bolsa de mestrado e responsável pela

minha manutenção.

• Ao Departamento de Anatomia, Professora Márcia; Professora Marielena;

Professor Joffre e Professor Ricardo, os quais me acolheram e

propuseram a transferência de seus conhecimentos.

• Aos funcionários da Anatomia, Giba e Marco, prestativos e presentes para

o auxílio.

• Ao Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Unesp

pelo acolhimento.

• Aos Professores da Anestesiologia, Prof. José Reinaldo Cerqueira Braz,

Prof. Paulo do Nascimento Junior pela compreensão e ajuda.

• Aos funcionários da Anestesiologia, Neli e Danilo, sempre prestativos e

dedicados, prontos para ajudar.

• Aos funcionários, Ana (Anestesiologia), Vanessa (Departamento de

Cirurgia e Anestesiologia) pela cooperação.

• Ao funcionário do Canil, “Seu Luiz” que cuida dos animais de maneira

exemplar.

• Aos residentes, Renata, Natache, Wangles e Flávia pelo valoroso apoio e

cooperação durante o experimento.

• Ao Departamento de Estatística, na figura da professora Lídia R. Carvalho,

prestativa e sempre pronta a ajudar.

• Ao Departamento de Clínica e Patologia Clínica, professora Regina e

professor Raimundo, pelos ensinamentos e a contribuição para

desenvolvimento do projeto.

- 9 -

• A Prefeitura Municipal de Botucatu, Médicos Veterinários André e

Cassiano e aos funcionários Tereza, Seu Nenê pelo fornecimento dos

cadáveres e atenção.

• Aos meus ex-companheiros de residência, sem distinções.

• Ao Departamento de Patologia, na figura do funcionário Mauri, dedicado e

prestativo

• Ao pessoal da limpeza, Dona Solange, que mantinha limpo a sala

experimental e auxiliava na limpeza dos Canis.

• Aos meus novos amigos, Marcelinho, Alessandra, Carlinhos, Fabiano,

Rita, Maria e Matilde.

Esses são os que colaboraram, cada um ao seu modo e tempo com a

execução desse estudo.

Meu sincero, muito obrigado!

- 10 -

EPÍGRAFE

“O que pensais, passais a ser”

Mahatma Gandhi

- 11 -

RESUMO

CARVALHO, Y. K. Avaliação da anestesia paravertebral cervical no bloqueio anestésico local

do membro torácico em cães. Botucatu, 2008. 73p. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de

Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

Palavras-chave: cães, anestesia paravertebral cervical, bloqueio membro torácico, lidocaína.

Os bloqueios anestésicos locais são muito importantes no controle da dor trans e pós-

operatória. Em Medicina Veterinária existem diversas técnicas anestésicas locais em cães

para o bloqueio parcial do membro torácico, dentre essas o bloqueio do plexo braquial. No

entanto, esse procedimento não produz bloqueio da região escapular. O objetivo do presente

estudo foi investigar as raízes nervosas que formam o membro torácico, definir as referências

anatômicas para a padronização da anestesia local paravertebal cervical, e delimitar a

extensão da área bloqueada e o tempo do bloqueio produzido com essa técnica. O estudo foi

dividido em duas fases. Em um estudo anatômico inicial, foram utilizados 12 cadáveres de

cães SRD, peso médio 18,0±3,45 kg, onde se padronizou a técnica, injetando-se azul de

metileno nos volumes de 0,5 ml para as raízes nervosas C6, C7 e C8, e 1,5 ml para T1. Na

segunda fase, foram utilizados seis cães hígidos, SRD, peso médio 17,8±2,38 kg, onde

previamente foi determinada a CAM

iso

individual. Após sete dias, executou-se a técnica

utilizando-se lidocaína 1% com vasoconstritor, na dose de 1 mg/kg, distribuindo-se o volume

total em quatro pontos, 20% nas raízes nervosas C6, C7 e C8 e 40% para T1. Após o

bloqueio os animais foram mantidos anestesiados com isofluorano e estímulos elétricos (50V,

50Hz, 10 ms) foram aplicados nas regiões radioulnar, umeral e escapular, de maneira

aleatória aos 30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos após o final da execução da técnica

anestésica local. Foram mensurados valores de FC e PAM antes, imediatamente após e um

minuto após o estímulo nociceptivo em cada região Para análise do estudo anatômico foi

utilizado o teste de qui-quadrado e para o estudo experimental foi utilizado a análise de perfil

(p< 0,05). No estudo anatômico, houve tingimento das raízes nervosas C6 (100%), C7

(91,7%), C8 (66,7%) e T1 (50%). No estudo experimental, observaram-se bloqueios de 30

minutos para as regiões de radioulnar e umeral e de 60 minutos para a região escapular. A

anestesia paravertebral cervical foi um procedimento exeqüível, que abrangeu as regiões

escapular, umeral e radioulnar, e possibilitou, através de referências anatômicas externas, a

localização e o bloqueio das quatro raízes espinhais formadores dos nervos que suprem o

membro torácico em cães. As dificuldades para a localização e o acesso à raiz espinhal T1

indicam a necessidade de estudos adicionais, empregando-se equipamentos eletrônicos que

possibilitem aumentar a precisão na localização dessa raiz neural e assim, aprimorar a

técnica de anestesia paravertebral cervical na espécie canina.

- 12 -

ABSTRACT

CARVALHO, Y. K. Evaluation of paravertebral anesthesia in blocking cervical local anesthetic

member of the chest in dogs. Botucatu, 2008. 73 p. Masters Dissertation – College of Medicine

of Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

Keywords: dogs, paravertebral anesthesia cervical, thoracic blocking member, lidocaine.

Local blockades play a key role in the control of trans-and post-operatory pain. There are

various local anesthetic techniques such as brachial plexus block, used to partially block the

forelimb in dogs. However, this procedure does not allow block of the scapular region. The

objectives of this study were to research the nerve roots forming the forelimb, to determine the

anatomic references to standardize the cervical paravertebral local anesthesia, and to delimit

the extension of the blockade area and time of anesthetic blockade using the cervical

paravertebral block. The study comprised two phases. First, an initial anatomical study was

performed using 12 dogs’ cadavers, weighing 18.0±3.45 kg. To standardize the technique, 0.5

mL of metilen blue were injected into nerve roots of C6, C7 and C8, as well as 1.5 mL into T1.

Second, six healthy dogs, weighing 17.8±2.38 kg, with individual MAC

iso

previously determined,

were used. After 7 days, the cervical paravertebral block using lidocaine 1% as vasoconstrictor,

at dose of 1mg/kg, distributing the total volume into 4 points, 20% into each nerve root C6, C7

and C8, and 40% into T1, was achieved. Before the blockade, animals were maintained under

anesthesia using isoflouran; then, electric impulses (50V, 50Hz, 10 ms) were aleatory applied

30, 60, 90, 120, 150 and 180 minutes at radioulnar, humeral and scapular regions. Values of

HR and MAP were measured in each region immediately before, after and one minute after the

stimulation. For the anatomical study and experiment, qui-squared test and profile analysis (p<

0.05) were respectively used. In the anatomical study, staining of the nerve roots of C6 (100%),

C7 (91.7%), C8 (66.7%) and T1 (50%) were observed. Regarding experiment, 30 minutes

blockade for the radioulnar and humeral regions, and 60 minutes for scapular region were

reached. Cervical paravertebral anesthesia was an achievable procedure, embracing scapular,

humeral and radioulnar regions, and made possible the location and blockade of the four spinal

roots forming the nerves of the thoracic limb in dogs, through anatomic references. Difficulty for

location and access to T1 spinal root indicates the need for further studies, using electronic

devices enabling higher accuracy in the location of this neural root and thus improving the

technique of cervical paravertebral anesthesia in dogs.

- 13 -

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Nervos constituintes do membro torácico, raízes nervosas constituintes e a

respectiva área abrangida............................................................................................26

Tabela 2. Valores absolutos e distribuição percentual dos cadáveres que

apresentaram ou não coloração com azul de metileno, de acordo com as raízes

nervosas (C6, C7, C8 e T1), durante a execução do estudo anatômico (n=12)..........49

Tabela 3. Valores individuais, médias e desvios-padrão do tempo de execução da

técnica paravertebral cervical nos tratamentos controle e lidocaína, durante a

execução do estudo experimental em seis cães..........................................................50

Tabela 4. Valores médios e desvios-padrão de freqüência cardíaca (batimentos por

minuto) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30, 60, 90, 120, 150

e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a

aplicação de estímulo elétrico na região radioulnar, em seis cães (p< 0,05)...............52

Tabela 5. Valores médios e desvios-padrão de pressão arterial média (mmHg) nos

tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30, 60, 90, 120, 150 e 180

minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação

de estímulo elétrico na região radioulnar, em seis cães (p< 0,05)...............................52

Tabela 6. Valores médios e desvios-padrão de freqüência cardíaca (batimentos por

minuto) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30, 60, 90, 120, 150

e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a

aplicação de estímulo elétrico na região umeral, em seis cães...................................54

Tabela 7. Valores médios e desvios-padrão de pressão arterial média (mmHg) nos

tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30, 60, 90, 120, 150 e 180

minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação

de estímulo elétrico na região umeral, em seis cães...................................................54

Tabela 8. Valores médios e desvios-padrão de freqüência cardíaca (batimentos por

minuto) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30, 60, 90, 120, 150

e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a

aplicação de estímulo elétrico na região escapular, em seis cães...............................56

Tabela 9. Valores médios e desvios-padrão de pressão arterial média (mmHg) nos

tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30, 60, 90, 120, 150 e 180

minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação

de estímulo elétrico na região escapular, em seis cães...............................................56

- 14 -

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Vértebras cervicais e torácica e emergência dos feixes

neurais...........................................................................................................................21

Figura 2. Feixes nervosos (C6, C7, C8 e T1) e formação de nervos que constituem o

membro torácico............................................................................................................22

Figura 3. Áreas cutâneas supridas pelo nervo braquicefálico nas vistas: lateral (A),

cranial (B) e medial (C)..................................................................................................25

Figura 4. Áreas cutâneas supridas pelos nervos: axilar, radial, mediano,

musculocutaneo e ulnar. Vistas: Lateral, cranial, medial e caudal, respectivamente....25

Figura 5. Bloqueio do plexo braquial com introdução da agulha em região crânio

medial à articulação escapuloumeral.............................................................................27

Figura 6. Localização da região a ser bloqueada pela técnica interescalena (músculos

esternoclidomastóide, escaleno anterior e escaleno médio..........................................29

Figura 7. Posicionamento da agulha para a execução do bloqueio interescaleno.......29

Figura 8. Demonstração das raízes nervosas C6, C7, C8 e T1 utilizados para

execução do bloqueio paravertebral cervical.................................................................30

Figura 9. Pontos de referência para a realização do bloqueio paravertebral do plexo

braquial..........................................................................................................................31

Figura 10. Palpação do processo transverso de C6 com o dedo polegar da mão

esquerda e deslocamento caudal da escápula, com a mão direita, para a localização

da cabeça da primeira costela.......................................................................................31

Figura 11. Travesseiro de areia, seringas com azul de metileno e agulha espinal......40

Figura 12. Posicionamento em decúbito lateral esquerdo............................................40

Figura 13. Apoio da região cervical sobre o travesseiro de areia.................................40

Figura 14. Localização dos processos transversos de C5 e de C6 (dedos anular e

médio, respectivamente) e posicionamento da agulha no espaço intervertebral C5-

C6..................................................................................................................................40

Figura 15. Localização dos processos transversos C6 e C7 (dedos médio e indicador,

respectivamente) e posicionamento da agulha no espaço intervertebral C6-

C7..................................................................................................................................40

Figura 16. Localização do processo transverso C7 (dedo indicador) e posicionamento

da agulha no espaço intervertebral C7-T1.....................................................................40

- 15 -

Figura 17. Localização do processo transverso C7 (dedo indicador) e introdução da

agulha espinhal..............................................................................................................41

Figura 18. Vista Caudo-cranial do posicionamento das agulhas hipodérmicas nos

espaços intervertebrais C5-C6, C6-C7 e C7-T1, e da agulha espinhal no espaço

intervertebral T1-T2.......................................................................................................41

Figura 19. Raízes nervosas C6, C7, C8 e T1 coradas com azul de metileno e a

formação do plexo braquial a partir delas......................................................................41

Figura 20. Da direita para a esquerda, processos transversos (setas) da vértebras C5,

C6 e C7, e tingimento com azul de metileno das raízes nervosas C6, C7, C8 e

T1...................................................................................................................................41

Figura 21. Posicionamento das agulhas em três porções distintas do membro torácico

(escápula, úmero e rádio)..............................................................................................46

Figura 22. Distribuição percentual das raízes nervosas (C6, C7, C8 e T1) coradas e

não-coradas com azul de metileno em doze cadáveres preservados de cães, durante a

execução do estudo anatômico.....................................................................................49

- 16 -

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

ºC = graus Celsius

CAM = concentração alveolar mínima

CAM

ISO

= Concentração alveolar mínima de isofluorano

CAM

BAR

= Concentração alveolar mínima autonômica

cm = centímetro

= dióxido de carbono

= dose necessária para abolir a resposta à estimulação dolorosa, em

50% dos indivíduos

ETCO

= pressão parcial de dióxido de carbono ao final da expiração

Hz = hertz

IV = intravenoso (a)

kg = quilograma

l = litro

l/min. = litro por minuto

mg/kg = miligrama por quilograma

ml = mililitro

ml/kg/h = mililitro por quilograma por hora

mmHg = milímetro de mercúrio

ms = milisegundo

= oxigênio

PaCO

= pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial

PAD = pressão arterial diastólica

PAM = pressão arterial média

PaO

= pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

PAS = pressão arterial sistólica

pH = potencial hidrogeniônico

SpO

= saturação de oxigênio na hemoglobina

V = volt

% = porcentagem

± = mais ou menos

- 17 -

SUMÁRIO

RESUMO.......................................................................................................................10

ABSTRACT...................................................................................................................11

LISTA DE TABELAS.....................................................................................................12

LISTA DE FIGURAS.....................................................................................................13

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS.................................................................15

1. INTRODUÇÃO...........................................................................................................18

2. REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................................21

2.1 Neuroanatomia do membro torácico em cães..............................................21

2.2 Bloqueio anestésico local do membro torácico em cães..............................26

2.3 Cloridrato de lidocaína..................................................................................32

2.4 Determinação da concentração alveolar mínima (CAM)...............................33

3. HIPÓTESES..............................................................................................................35

4. OBJETIVOS..............................................................................................................35

5. MATERIAIS E MÉTODOS.........................................................................................36

5.1 Estudo Anatômico.........................................................................................36

5.1.1 Esqueleto e cadáveres preservados em formaldeído a 4%.......................36

5.1.2 Cadáveres preservados sob refrigeração..................................................37

5.2 Estudo Experimental.....................................................................................42

5.2.1 Animais......................................................................................................42

5.2.2 Avaliação da concentração alveolar mínima (CAM) individual do

isofluorano...........................................................................................................42

- 18 -

5.2.3 Grupos experimentais................................................................................43

5.3 Análise estástistica........................................................................................48

6. RESULTADOS..........................................................................................................49

6.1 Estudo anatômico..........................................................................................49

6.2 Estudo experimental em cães.......................................................................50

6.2.1 Tempo de execução da técnica paravertebral...........................................50

6.2.2 Avaliação das respostas ao estímulo elétrico na região radioulnar...........51

6.2.3 Avaliação das respostas ao estímulo elétrico na região umeral................53

6.2.4 Avaliação das respostas ao estímulo elétrico na região escapular............55

7. DISCUSSÃO..............................................................................................................57

8. CONCLUSÕES..........................................................................................................63

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................64

10. APÊNDICES............................................................................................................70

- 19 -

1 - I

NTRODUÇÃO

A dor é uma das maiores preocupações da humanidade, desde a sua origem, e

tem sido objeto de muitos estudos na tentativa de compreender e de controlar as suas

diversas manifestações. Acredita-se que a dor seja inerente a qualquer forma de vida

dotada de consciência (Bonica, 1999).

O controle da dor influencia a qualidade da recuperação anestésica e o

resultado pós-cirúrgico dos pacientes. A dor pode provocar alterações

cardiovasculares e respiratórias nos períodos trans e pós-operatórios e está

relacionada com a síndrome neuroendócrina, caracterizada pela elevação das

concentrações plasmáticas de diversos hormônios e neurotransmissores (Tranquilli et

al., 2005).

Dentre os fármacos mais comumente empregados no controle da dor operatória

têm-se: os agonistas alfa-2, os opióides agonistas totais e parciais, os inibidores do N-

metil D-aspartato e os anestésicos locais (Cruz, 1999).

Os anestésicos locais proporcionam um bloqueio reversível de uma

determinada área corporal, sem que ocorra a perda da consciência (Westhues et al.,

1964). Esses impedem que as células nervosas atinjam o potencial de deflagração

através do bloqueio dos canais de sódio (Collins, 1993; Pascoe, 1997; Massone,

1999). Além desse efeito, promovem a estabilização da membrana celular, bloqueando

a condução do impulso nervoso (Cortopassi et al., 1996).

O primeiro bloqueio nervoso periférico foi descrito por Halsted (1885). A partir

disso, a anestesia local ganhou importância, por meio da diminuição do estresse

cirúrgico (Anand & Carr, 1989), da redução nas taxas de mortalidade e morbidade

atribuídas à anestesia geral (Christopherson et al., 1993) e da analgesia pós-operatória

(Quandt & Rawlings, 1996).

A anestesia local atualmente, tanto no homem quanto nos animais, é

empregada em associação a outras modalidades anestésicas, como as anestesias

inalatória e intravenosa, produzindo analgesia intensa em protocolos de anestesia

balanceada. A anestesia local proporciona reduções nas doses de fármacos

intravenosos e nas concentrações de anestésicos inalatórios, e sua analgesia estende-

se ao período de recuperação anestésica (Skarda, 1996).

Os bloqueios anestésicos locais são muito utilizados em procedimentos

cirúrgicos ortopédicos, que produzem estímulos nociceptivos intensos nos períodos

trans e pós-operatórios, minimizando os efeitos da dor e o conseqüente estresse no

- 20 -

período pós-operatório, aumentando a duração e comprometendo o período de

recuperação (Bonnet, 1993).

Dentre as técnicas de bloqueio periférico podemos citar a do bloqueio do plexo

braquial, que é freqüentemente utilizada no homem, pois possibilita a realização de

diversos procedimentos cirúrgicos nos membros torácicos sem que o paciente seja

submetido à anestesia geral.

O bloqueio do membro torácico proporciona anestesia reversível e analgesia da

região dessensibilizada, desta forma é frequentemente aplicada em cirurgias

ortopédicas, amputações e lacerações nessa região em cães (Lemke & Dawson,

2000). As técnicas anestésicas envolvendo o membro torácico em Medicina

Veterinária foram relatadas pela primeira vez por Lindhorst (1931) apud Oliveira et al.

(1970).

Tufvesson (1951) apud Oliveira et al. (1970), descreve a inserção da agulha na

depressão triangular formada pela união da borda anterior do músculo supra-espinhal

com a parede torácica, e a borda dorsal do músculo braquicefálico para bloqueio do

plexo braquial. Muir (2001), relata a introdução da agulha em sentido crânio-medial à

articulação escapuloumeral, na região conhecida como “vazio torácico”, em direção à

junção costo-condral, e paralelamente à coluna vertebral, administrando-se o

anestésico à medida que a agulha é removida.

Futema et al. (2002), baseando-se na oclusão do fluxo da artéria axilar,

depositaram o anestésico local próximo a essa, promovendo um bloqueio distal à

articulação escapuloumeral. Entretanto, o bloqueio do plexo braquial apresenta

algumas desvantagens como: o bloqueio incompleto dos feixes nervosos (Muir et al.,

2001), a necessidade de uma segunda administração de anestésico local, a

possibilidade de administração intratorácica acidental (Nutt, 1962 apud Oliveira et al.,

1970), a dificuldade de acesso em animais obesos (Muir et al., 2001) e a possibilidade

de lesões na artéria axilar (Muir et al., 2001).

A extensão do bloqueio do plexo braquial varia conforme a descrição da técnica,

que pode ser distal à articulação umerorradioulnar (Nutt et al., 1962; Muir et al., 2001)

ou à articulação escapuloumeral (Futema et al., 2002), o que limita a realização de

procedimentos cirúrgicos apenas à região umerorradioulnar.

Foram relatadas também outras duas técnicas de bloqueio do membro torácico

em cães com acesso paravertebral cervical. No entanto, em ambas as citações, não

foram descritas as metodologias utilizadas e as taxas de sucesso dos bloqueios

- 21 -

observadas, sendo relatados que esses foram distais à articulação escapuloumeral

(Lemke & Dawson, 2000; Otero, 2005).

O acesso e o bloqueio anestésico local das emergências das raízes nervosas

cervicais (C6, C7 e C8) e torácica (T1), formadoras de toda a inervação que supre o

membro torácico em cães, possibilitaria a analgesia das regiões escapular, umeral e

radioulnar. Este procedimento, poderia ser uma alternativa vantajosa às técnicas já

descritas de bloqueio do plexo braquial em cães. Para verificar isso, haveria a

necessidade de um estudo anatômico, para a definição de referências anatômicas

externas e o desenvolvimento da técnica anestésica paravertebral cervical para o

bloqueio dessas raízes, antes do seu emprego experimental. Em seguida, um estudo

experimental permitiria avaliar a eficácia, o tempo de duração e a extensão da área de

bloqueio anestésico local em cães hígidos.

- 22 -

2 - R

EVISÃO DE

ITERATURA

2.1 Neuroanatomia do membro torácico em cães

Os ramos ventrais do quinto, sexto, sétimo e oitavo pares de nervos espinhais

cervicais e pelo primeiro e segundo pares de nervos torácicos formam o plexo braquial

na espécie canina (Figura 1) (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001; Adams, 2003)

No entanto, as contribuições do quinto par de nervos cervicais e do segundo par de

nervos torácicos são relativamente pequenas e eventualmente observadas em estudos

anatômicos (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001).

Os nervos espinhais que constituem o plexo braquial em cães emergem dos

seguintes espaços intervertebrais: C5-C6, C6-C7, C7-T1 e T1-T2. (Evans & Delahunta,

2001) (Figura 1).

Esses nervos ramificam-se dando origem aos nervos braquiocefálico, supra-

escapular, subescapular, peitorais, tóraco-dorsal, musculocutâneo, axilar, radial, ulnar,

mediano e torácicos (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001) (Figura 2).

Figura 1. Vértebras cervicais e torácica e emergência dos feixes neurais

Fonte: Hofmeister et al., 2007

- 23 -

O nervo supra-escapular emerge do ramo ventral do sexto nervo cervical,

juntamente com uma contribuição delgada do ramo ventral do sétimo nervo cervical.

Esse nervo supre essencialmente o músculo supra-espinhal e o músculo infra-

espinhal, os quais permitem a extensão e a flexão da articulação escapuloumeral

(Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001).

Os nervos subescapulares são em número de dois, e são formados

principalmente pelos ramos ventrais do sexto e do sétimo nervos cervicais, ou apenas

pelo sétimo nervo cervical (Evans & Delahunta, 2001). Esses têm por função suprir a

parte distal do músculo subescapular, que promove adução e extensão do ombro

(Evans, 1993).

O nervo braquiocefálico emerge do ramo ventral do sexto e/ou sétimo nervos

cervicais. Esse nervo supre essencialmente o músculo clidobraquial e a área cutânea

da região da articulação escapuloumeral (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001;

Adams, 2003).

O nervo musculocutâneo tem sua origem nas fibras do ramo ventral do sétimo

nervo cervical, podendo apresentar contribuição pequena dos ramos ventrais do sexto

e do oitavo nervos cervicais (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001). O nervo

musculocutâneo possui três ramos: o proximal, o medial e o distal (Evans & Delahunta,

2001). Dentre os músculos supridos por este nervo, destacam-se o coracobraquial, o

bíceps braquial e o braquial (Evans & Delahunta, 2001). O nervo musculocutâneo

Figura 2. Feixes nervosos (C6, C7, C8 e T1) e formação de nervos que

constituem o membro torácico

Fonte: Evans, 1993

- 24 -

estimula a execução da adução e da extensão da articulação escapuloumeral

(Evans,1993).

O nervo axilar origina suas fibras dos ramos ventrais do sétimo e do oitavo

nervos cervicais (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001). No entanto, a formação do

nervo axilar é oriunda exclusivamente do sétimo nervo cervical, ou ainda, do sexto e

do oitavo pares de nervos cervicais (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001). Os

músculos flexores da articulação escapuloumeral: o redondo maior, o redondo menor e

o deltóide, e a porção caudal da cápsula articular escapuloumeral, são supridos pelo

nervo axilar (Evans, 1993). Em sua extremidade distal, há um intercâmbio de fibras

com os nervos cutâneo e radial, suprindo desta maneira a fáscia e a pele da região

radio-ulnar e da face dorsal da mão (Evans, 1993; Adams, 2003). Quando estimulado,

o nervo axilar promove a flexão da articulação escapuloumeral e as rotações lateral e

medial do úmero (Evans, 2003).

O nervo radial é considerado o maior e o mais caudal dos nervos que

constituem o plexo braquial (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001). As suas fibras

são derivadas dos ramos ventrais do sétimo e do oitavo pares de nervos cervicais, e

do primeiro par de nervos torácicos (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001).

A inervação radial supre as cabeças lateral, medial e acessória do músculo

tríceps, além dos músculos: tríceps braquial, tensor da fáscia do antebraço, ancôneo,

extensor carporradial, extensores digital comum e digital lateral, ulnar lateral, supinador

e o abdutor longo do primeiro dígito (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001).

Os músculos tensor da fáscia do antebraço, ancôneo, extensor carporradial e

tríceps braquial promovem a extensão da articulação umerorradioulnar (Evans, 1993).

O músculo tríceps braquial ainda estimula a flexão do úmero (Evans, 1993). O músculo

supinador promove a rotação lateral do antebraço e a flexão da articulação

umerorradioulnar (Evans, 1993). Os músculos ulnar lateral e extensor carporradial são

responsáveis pela flexão da articulação carpal (Evans, 1993). O músculo ulnar lateral

também executa a abdução carpal, e o músculo abdutor longo do primeiro dígito

produz o movimento de abdução do primeiro dígito (Evans, 1993).

As fibras nervosas que constituem o nervo ulnar originam-se dos ramos ventrais

do oitavo par de nervos cervicais e do primeiro par de nervos torácicos (Getty, 1986;

Evans & Delahunta, 2001). Em casos raros, o segundo par de nervos torácicos

também contribui com a formação do nervo ulnar (Getty, 1986; Evans & Delahunta,

2001).

- 25 -

O nervo ulnar supre os músculos flexores carpoulnar e digital profundo e o seu

estímulo promove a flexão da articulação carpal (Evans, 1993).

O nervo mediano tem suas fibras originadas dos ramos ventrais do oitavo par de

nervos cervicais, e do primeiro e do segundo pares de nervos torácicos (Getty, 1986;

Evans & Delahunta, 2001). Em sua origem, o nervo mediano forma um tronco único

com o nervo ulnar, que se extende até a porção medial dos músculos tríceps braquial

e peitoral profundo (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001). Suas ramificações suprem

os músculos flexores carporradial e digitais superficial e profundo, além dos

pronadores redondo e quadrado (Evans & Delahunta, 2001).

O músculo flexor carporradial promove a flexão da articulação carpal (Evans,

1993), e o músculo digital superficial e profundo estimulam as flexões do II, do III, do IV

e do V dígitos (Evans, 1993). Os músculos pronadores quadrado e redondo são

responsáveis respectivamente pela pronação da mão e pela rotação medial do radio

ulna (Evans, 1993).

Os neurônios aferentes somáticos são responsáveis pela transmissão do

estímulo nociceptivo até a medula espinal. Podemos citar os neurônios aferentes

somáticos cutâneos do membro torácico, os nervos: braquicefálico musculocutâneo,

axilar, radial, mediano e ulnar (Evans, 1993), como únicos responsáveis por esse tipo

de estímulo (Evans & Delahunta, 2001, Adams, 2003).

O nervo braquicefálico é responsável pelo suprimento nervoso cutâneo da

articulação escapuloumeral e região cranial, caudal, lateral e medial de terço proximal

de úmero (Adams, 2003) (Figura 3). O nervo musculocutâneo é responsável pelo

suprimento nervoso cutâneo na região medial do antebraço (Evans & Delahunta, 2001,

Adams, 2003). O nervo axilar supre a região craniolateral do braço e a cranial do

antebraço (Evans & Delahunta, 2001, Adams, 2003), e o nervo radial as áreas

caudolateral do braço, cranial do antebraço e dorsal da mão (Evans & Delahunta,

2001, Adams, 2003). O nervo mediano inerva a região palmar, e o nervo ulnar, as

regiões caudal do antebraço, palmar e lateral da mão (Evans & Delahunta, 2001,

Adams, 2003) (Figura 4, Tabela 1).

- 26 -

Figura 3. Áreas cutâneas supridas pelo nervo braquicefálico nas vistas: lateral (A), cranial (B) e

medial (C).

Fonte: Evans, 1993

Figura 4. Áreas cutâneas supridas pelos nervos axilar, radial, mediano,

musculocutaneo e ulnar. Vistas: Lateral, cranial, medial e caudal.

Fonte: Adams, 2003

- 27 -

Tabela 1: Nervos constituintes do membro torácico: raízes nervosas

originadas e áreas abrangidas.

Nervos Raízes Nervosas Área abrangida

Supra

escapular

C6 e C7 Região escapular lateral

Subescapular C6 e C7 Região escapular medial

Braquicefálico C6 e C7

Regiões da articulação escapuloumeral

e umeral proximal (faces cranial, lateral,

medial)

Musculocutâneo C6, C7 e C8 Região umeral medial

Axilar C7 e C8

Regiões radioulnar craniolateral e

umeral cranial

Radial C7, C8 e T1

Regiões radioulnar caudolateral, umeral

cranial e dorsal da mão

Ulnar

C8 e T1

Região palmar

Mediano C8 e T1 Regiões umeral caudal e palmar lateral

Fonte: Evans, 1993; Adams, 2003

O nervo frênico é o responsável pela inervação do diafragma, sua origem é

cervical bilateral (raízes C5, C6 e/ou C7) e esse percorre um trajeto dorsomedial e

caudal ao plexo braquial (Evans, 1993). Na prática clínica, o bloqueio dos dois ramos

do nervo frênico impediria a contração da musculatura diafragmática, portanto, a

anestesia paravertebral cervical bilateral é contraindicada (Lemke & Dawson, 2003).

2.2 Bloqueio anestésico local do membro torácico em cães

O bloqueio do plexo braquial em cães foi relatado pela primeira vez por

Lindhorst (1931) apud Oliveira et al. (1970), e estudado posteriormente por Vieck

(1934), Nechvatal (1936) e Ohnacker (1936) apud Oliveira et al. (1970).

A anestesia local do plexo braquial com anestésicos locais produz bloqueio

completo das fibras nervosas sensoriais (Martin, 1997). A utilização do bloqueio do

plexo braquial associado à anestesia geral inalatória ou intravenosa permite a redução

de doses e concentrações necessárias dos agentes anestésicos gerais, diminuindo

assim os seus efeitos depressores cardiorrespiratórios (Massone, 1999; Wenger et al.,

2005)

Tufvesson (1951) apud Oliveira et al. (1970), recomendou a anestesia do plexo

braquial em todas as intervenções cirúrgicas no membro torácico, distais à articulação

umerorradioulnar, a serem realizadas cães. A sua técnica consistia na inserção da

- 28 -

agulha na depressão triangular formada pela união da borda anterior do músculo

supra-espinhal com a parede torácica, e a borda dorsal do músculo braquicefálico.

De acordo com Muir et al., 2001, uma das primeiras técnicas de bloqueio do

plexo braquial em cães consistiu na introdução da agulha em sentido craniomedial à

articulação escapuloumeral, na região conhecida como “vazio torácico”, em direção à

junção costo-condral, e paralelamente à coluna vertebral, administrando-se o

anestésico à medida que a agulha ia sendo removida. Entretanto, algumas

desvantagens foram observadas após o emprego desta técnica como: o bloqueio

incompleto de todos os feixes nervosos constituintes do plexo braquial, a dificuldade

no acesso em animais obesos, a possibilidade de lesões na artéria axilar e a área

restrita do membro torácico abrangida pelo bloqueio anestésico, que é limitado a

região distal à articulação umerorradioulnar (Muir et al., 2001). O tempo necessário

para a obtenção do bloqueio anestésico máximo com este procedimento foi de 15 a 30

minutos (Muir et al., 2001) (Figura 5).

Nutt (1962) apud Oliveira et al. (1970), realizou um estudo clínico com 21 cães

utilizando a técnica descrita por Tufvesson (1951), e relatou em três casos a

necessidade de uma segunda administração do anestésico local, devido à obesidade

dos animais. Outra observação descrita pelo autor foi a de um óbito ocasionado pela

administração intratorácica acidental.

Figura 5. Bloqueio do plexo braquial com

introdução da agulha em região craniomedial à

articulação escapuloumeral.

Fonte: Muir et al. (2001)

- 29 -

Oliveira (1970) descreveu a utilização da palpação do fluxo da artéria axilar

como referência à localização dos feixes nervosos constituintes do plexo braquial. Por

meio de estudo clínico, o autor bloqueou de maneira individualizada as regiões

supridas pelos nervos radial, mediano, ulnar e musculocutâneo.

Futema et al. (2002), baseando-se na palpação e na oclusão do fluxo da artéria

axilar, introduziram uma agulha para bloquear os feixes nervosos constituintes do

plexo braquial. Nesse mesmo estudo, compararam os resultados da palpação e da

oclusão do fluxo da artéria axilar com o uso do estimulador de nervos para a

localização dos feixes nervosos, obtendo assim, maior precisão da deposição do

anestésico local. Independente da técnica de localização utilizada, os bloqueios

observados foram distais à articulação escapuloumeral.

Muir et al., 2001, descreveu que a palpação do fluxo da artéria axilar é um

procedimento difícil em cães que apresentem membros torácicos providos de grande

massa muscular.

Em revisão de literatura, Campoy (2006) descreveu que os bloqueios do

membro torácico, principalmente o bloqueio do plexo braquial, limitam-se a regiões

distais à articulação escapuloumeral, e que o estimulador de nervos aumentou a taxa

de sucesso das técnicas.

No homem, existem diferentes procedimentos para o bloqueio do membro

torácico. Dentre os mais empregados, destaca-se o acesso pela via axilar, utilizando-

se a técnica de obstrução do fluxo da artéria axilar para a localização dos feixes

neurais a serem bloqueados (Baranowski et al., 1990; Ertug et al., 2005). No entanto,

esse método é recomendado apenas em procedimentos mais distais (Baranowski et

al., 1990; Ertug et al., 2005).

Outra técnica de bloqueio do plexo braquial no homem é a do acesso

interescaleno, onde o anestésico local é depositado próximo à emergências raízes

nervosas nos forâmens intervertebrais, possibilitando bloqueios próximos a coluna

vertebral (Miller, 2005). Entretanto, em procedimentos distais, como os realizados na

mão, é necessária a suplementação de anestesia com o bloqueio do nervo ulnar (Lanz

et al., 1983). A agulha é inserida na depressão formada pelos músculos

esternoclidomastóide, escaleno anterior e escaleno médio (Miller, 2005) (Figura 6 e 7).

- 30 -

Lemke & Dawson (2003) na Universidade de Illinois relataram uma técnica

modificada do bloqueio do plexo braquial, através do acesso supraescapular. Esta

técnica consiste na deposição do anestésico local próximo às emergências dos feixes

neurais dos forâmens nos espaços intervertebrais C5-C6, C6-C7, C7-T1 e T1-T2. O

acesso aos feixes neurais foi perpendicular aos processos transversos das vértebras

cervicais, com a introdução da agulha através dos músculos trapézio, omotransverso,

rombóide (parte dorsal), serrátil dorsal cranial, eretores da espinha (iliocostal, longo e

espinhal), transverso espinhal, interespinhais e intertransversais (Getty, 1986; Evans &

Delahunta, 2001), o que tornou mais difícil o sucesso do bloqueio. A descrição da

Figura 6. Localização da região a ser

bloqueada pela técnica interescalena

(músculos esternoclidomastóide, escaleno

anterior e escaleno médio.

Figura 7. Posicionamento da agulha para a

execução do bloqueio interescaleno.

Fonte:

Williams & Wilkins (2002)

Fonte: Willians & Wilkins (2002)

- 31 -

técnica proposta não forneceu muitos detalhes e nem demonstrou por meio de um

estudo controlado a sua eficácia clínica. Por outro lado, relatou-se o bloqueio

anestésico local de todas as áreas do membro torácico em cães (Figura 8).

Otero (2005) descreveu a técnica anestésica local paravertebral para bloqueio

do plexo braquial em cães, foi instilado o anestésico local cranial e caudal ao processo

transverso cervical (C6), coincidindo com as raízes nervosas C6 e C7

respectivamente, e cranial e caudalmente à cabeça da primeira costela, coincidindo

com a saída das raízes C8 e T1. Para palpação da cabeça da primeira costela foi

necessário o deslocamento caudal da escápula. O autor recomendou volumes

reduzidos de anestésico local (0,5 a 1,0 ml de lidocaína 2%, com vasoconstrictor em

cada ponto). O bloqueio descrito restringiu-se à toda porção do membro torácico distal

à articulação escapuloumeral (Figura 9 e 10).

Figura 8. Localização das raízes nervosas C6, C7, C8 e T1

utilizadas para execução do bloqueio paravertebral

cervical.

Fonte: Lewke & Dawson (2003)

- 32 -

Hofmeister et al. (2007) realizaram estudo anatômico em cadáveres a fim de

identificar raízes nervosas para o bloqueio paravertebral do membro torácico em cães,

sendo descritas as raízes nervosas C6, C7, C8 e T1. Os autores relataram facilidade

na localização dos espaços intervertebrais C5-C6, C6-C7 e C7-T1. A raiz T1 pôde ser

localizada 2 a 3 cm caudais à primeira costela.

Figura 9. Pontos de referência para a

realização do bloqueio paravertebral

cervical.

Figura 10. Palpação do processo

transverso de C6 com o dedo polegar da

mão esquerda e deslocamento caudal da

escápula, com a mão direita, para a

localização da cabeça da primeira costela.

Fonte: Otero (2004)

- 33 -

2.3 Cloridrato de Lidocaína

Os anestésicos locais previnem o rápido influxo de sódio para dentro da célula

nervosa impedindo a propagação do potencial de ação (Strichartz & Ritchie, 1987).

A lidocaína é o anestésico local mais comumente empregado na prática clínica,

devido à sua potência, rápido início e moderada duração de ação (Skarda, 1991).

Segundo Lemke & Dawson (2003), o período de latência da lidocaína é de 10 a 15

minutos e seu período hábil varia entre 60 a 120 minutos, dependendo da utilização ou

não de um vasoconstritor.

Skarda (1996) descreveu que o bloqueio sensitivo e motor do plexo braquial

iniciou-se entre 10 e 15 minutos após a administração de lidocaína a 2% associada a

vasoconstritor, e produziu uma anestesia de duas horas e uma recuperação plena da

propriocepção do membro torácico em seis horas.

A lidocaína, entre outros anestésicos, é comumente diluída com solução

fisiológica (NaCl 0,9%) para a prática da anestesia local (Kanai & Hoka, 2006). Em

estudo realizado em pacientes submetidos a cirurgias abdominais ginecológicas,

comparou-se a aplicação por via epidural de duas soluções: lidocaina a 1% e lidocaína

a 1% diluida em solução fisiológica. Os resultados indicaram que a lidocaína diluída foi

menos potente que a lidocaína 1% sem diluição.

Segundo Kanai & Hoka (2006), a hipernatremia com a associação de solução

fisiológica ao anestésico pode aumentar a excitabilidade do tecido nervoso, reduzindo

o efeito esperado dos anestésicos locais, sendo necessário o aumento nas doses a

serem administradas. Scott et al. (1980) relataram que aumentando-se a

concentração da bupivacaína de 0,5% para 0,75%, e da etidocaina de 1,0% para

1,5%, na anestesia epidural, a analgesia produzida foi mais rápida e o bloqueio motor

foi mais efetivo.

Wenger et al. (2005) descreveram que a associação de lidocaína e bupivacaína,

para o bloqueio do plexo braquial em cães submetidos à artrodose da articulação

carpal ou osteossíntese de rádio e ulna, promoveu reduções na concentração de

isofluorano necessária para manutenção da anestesia, e nas doses de fármacos

analgésicos nos períodos trans e pós-operatórios.

- 34 -

2.4 Determinação da Concentração Alveolar Mínima (CAM)

A concentração alveolar mínima (CAM) é definida como a concentração de um

anestésico inalatório necessária para abolir movimentos em resposta a um estímulo

doloroso em metade dos pacientes testados (Quasha et al., 1980).

A concentração alveolar de um agente inalatório está diretamente relacionada à

profundidade anestésica, ou seja, pelo grau de depressão do sistema nervoso central

causado pelo anestésico inalatório e sua concentração nos alvéolos (Steffey, 1996).

A CAM de um anestésico inalatório necessária para prevenir a resposta motora

frente a estímulo doloroso é usada para medir a potência de um anestésico (Eger et

al., 1965; Quasha et al., 1980; Steffey, 1996).

O estímulo elétrico atualmente vem sendo usado para a determinação da CAM

em Medicina Veterinária, onde previamente é ajustada a voltagem e/ou a amperagem

a ser utilizada (Quasha et al., 1980; Valverde et al., 2003). Esse estímulo pode ser

aplicado nas extremidades de membros, cauda ou da mucosa bucal (Quasha et al.,

1980; Valverde et al., 2003).

Valverde et al. (2003) descreveu o uso do estímulo elétrico, resultando em

respostas nociceptivas supramáximas similares às observadas pelo método de

pinçamento de cauda. O estímulo elétrico utilizado nesse estudo foi de 50 V a 50 Hz

com duração de 10 ms, o qual foi aplicado na porção lateral da região radioulnar.

A caracterização de uma resposta motora positiva frente à estímulo nociceptivo

é dada por movimentos consecutivos e bruscos em membros, pescoço, rotação de

cabeça, flexão sustentada de pescoço e/ou movimentos tronco (Ewing et al., 1993).

No entanto, para a CAM apresenta variações, dentre elas a CAM

BAR

, a qual

permite avaliar a concentração desejada de agente inalatório mínima para bloquear a

resposta autonômica, ou seja, freqüência cardíaca e pressão arterial, ou bloqueio

adrenérgico (March & Muir, 2003; March & Muir, 2005).

A resposta cardiovascular (freqüência cardíaca e pressão arterial) frente ao

estímulo doloroso são importantes nas determinações de morbidades de pacientes

(Roizen et al., 1980).

Em felinos, na avaliação da CAM para mensurar a resposta do sistema nervoso

central frente ao estímulo nociceptivo, consideraram-se como respostas positivas

variações superiores à 15%, em relação a antes da aplicação do estímulo, nos valores

de freqüência cardíaca e/ou de pressão arterial (March & Muir, 2003). Em outro estudo

- 35 -

realizado em gatos, a CAM motora de halotano foi de 1,22V%, enquanto a CAM

BAR

foi

de 1,81V%, uma diferença 48% superior a CAM (Schmeling et al., 1999).

A resposta hemodinâmica e a resposta autonômica requerem que as vias

aferentes e eferentes da dor no cérebro e medula estejam preservadas. O estímulo

nociceptivo e as vias sensoriais na medula espinhal e cérebro ativam componentes do

sistema nervoso simpático na medula espinhal, tronco cerebral e hipotálamo (Roizen

et al., 1981; Schemeling et al., 1999; Stanski, 2000).

- 36 -

–

IPÓTESES

a) A anestesia paravertebral cervical é um procedimento anestésico eficaz para o

bloqueio anestésico local do membro torácico na espécie canina.

b) A anestesia paravertebral cervical é um procedimento anestésico exeqüível e viável,

onde a localização das raízes nervosas cervicais pode ser obtida através da

identificação de estruturas anatômicas externas.

c) A extensão do bloqueio anestésico local do membro torácico produzido com a

anestesia paravertebral cervical abrange as regiões escapular e umeral proximal.

–

BJETIVOS

Para a verificação das hipóteses propostas os objetivos deste estudo foram:

a) Realizar um estudo anatômico para a identificação das estruturas anatômicas

externas de referência na região cervical e dos troncos nervosos constituintes do plexo

braquial, e para o desenvolvimento da técnica de acesso lateral às raízes nervosas

cervico-torácicas. Esta etapa foi executada em cadáveres de cães com a

administração de corante e a subseqüente dissecação da região cervical para a

verificação do tingimento das raízes nervosas.

b) Analisar a eficácia da técnica de anestesia paravertebral cervical na espécie canina,

avaliando a extensão da área bloqueada e o tempo de bloqueio anestésico local em

três regiões distintas (escapular, umeral e radioulnar) do membro torácico de cães

anestesiados com 1 CAM de isofluorano.

- 37 -

ATERIAL E

ÉTODOS

Este estudo foi realizado após a sua aprovação pela Câmara de Ética em

Experimentação Animal da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia - Unesp,

campus de Botucatu (protocolo número 176/2007).

A pesquisa foi dividida em duas partes, sendo a primeira constituída de um

estudo anatômico, realizado em peças anatômicas e cadáveres de cães conservados

sob refrigeração, para a identificação de estruturas e a padronização da técnica

anestésica. A segunda parte consistiu de um estudo experimental do procedimento de

bloqueio paravertebral cervical, realizado em cães submetidos à anestesia inalatória

com isofluorano.

5.1 Estudo anatômico

Esta etapa foi desenvolvida em colaboração com a disciplina de Anatomia dos

Animais Domésticos do Departamento de Morfologia, Instituto de Biociências – IB,

Unesp, campus Botucatu. Foram identificadas as referências anatômicas externas das

regiões cervical e torácica, bem como, as alternativas de acesso às raízes nervosas

cervicais, definindo-se o risco potencial à execução da técnica anestésica pela

localização de estruturas anatômicas adjacentes sujeitas a traumatismos ou lesões.

5.1.1 Esqueleto e cadáveres preservados em formaldeído a 4%

Um esqueleto canino montado em suporte metálico, simulando a posição

quadrupedal fisiológica para a espécie, foi empregado inicialmente para a identificação

e reconhecimento dos espaços intervertebrais C5-C6, C6-C7, C7-T1 e T1-T2, por onde

emergem as raízes neurais constituintes do plexo braquial.

Posteriormente, foi realizada a primeira avaliação anatômica com a dissecação

de três cadáveres de cães de porte médio, preservados em formaldeído a 4%

____________________________________

Formol 10%, Rioquímica Indústria Farmacêutica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

- 38 -

Este procedimento possibilitou a identificação de estruturas anatômicas

adjacentes à coluna vertebral cervical. Iniciando-se a técnica de dissecação padrão a

partir da pele em direção aos planos anatômicos mais profundos, todos os grupos

musculares cervicais foram isolados e identificados, bem como nervos e vasos

sangüíneos

5.1.2 Cadáveres preservados sob refrigeração

Essa fase do estudo foi realizada junto ao Setor de Patologia Veterinária da

Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia - Unesp, campus Botucatu.

Foram utilizados doze cadáveres de cães adultos, machos e fêmeas, sem raça

definida, com peso médio de 18,0±3,5 kg, preservados sob refrigeração, em

temperatura de 0 a 10ºC, durante 24 horas, provenientes do Centro de Controle de

Zoonozes do Município de Botucatu-SP.

Os cadáveres foram posicionados em decúbito lateral esquerdo, sobre a mesa

de dissecação, para a realização de tricotomia da região cervical e das faces lateral e

medial do membro torácico direito.

Sob a região cervical foi introduzido um “travesseiro de areia”, confeccionado

especificamente para auxiliar a execução da técnica em estudo (Figura 9). Revestido

em couro sintético e preenchido com areia, este possuía duas faces, uma plana (25 X

15 cm), que era apoiada sobre a superfície da mesa de dissecação, e a outra convexa

(altura máxima de 5 centímetros) permanecia em contato com a face lateral esquerda

da região cervical (Figuras 10 e 11). O objetivo da utilização do “travesseiro de areia”

foi promover a estabilidade cervical e facilitar ao executor a palpação dos processos

transversos das vértebras cervicais.

Através do estudo anatômico prévio realizado em cadáveres preservados em

formaldeído, foram definidos quatro pontos de acesso às emergências das raízes

nervosas constituintes do plexo braquial em cães, denominados como pontos 1, 2, 3 e

4. O posicionamento e a introdução de agulhas hipodérmicas, e a administração de

azul de metileno foram executados conforme a descrição a seguir:

a) Ponto 1 - espaço intervertebral C5-C6 e emergência da raiz nervosa C6:

A partir da palpação do processo transverso da quinta vértebra cervical, o mais

proeminente de todos, e o processo transverso da sexta vértebra cervical, delimitou-se

o espaço intervertebral C5-C6. Neste espaço intervertebral, uma agulha hipodérmica

- 39 -

30X8

foi introduzida perpendicularmente à superfície da pele, aproximadamente 2 cm,

até que o bisel atingisse o corpo vertebral de C6 (Figura 12).

b) Ponto 2 - espaço intervertebral C6-C7 e emergência da raiz nervosa C7:

Utilizando-se como referência os processos transversos da sexta e da sétima

vértebras cervicais, delimitou-se o espaço intervertebral C6-C7. Uma agulha

hipodérmica 30X8

foi introduzida perpendicularmente à superfície da pele,

aproximadamente 2 cm, até que o bisel atingisse o corpo vertebral de C7 (Figura 13).

c) Ponto 3 - espaço intervertebral C7-T1 e emergência da raiz nervosa C8:

De maneira semelhante aos pontos 1 e 2, utilizou-se como referência o

processo transverso da sétima vértebra cervical, delimitando-se o espaço intervertebral

C7-T1, de onde emerge a oitava raiz neural cervical. A agulha hipodérmica 30X8

foi

introduzida perpendicularmente à superfície da pele, aproximadamente 2 cm, até que o

bisel atingisse o corpo vertebral de T1 (Figura 14).

d) Ponto 4 - espaço intervertebral T1-T2 e emergência da raiz nervosa T1:

O quarto ponto corresponde à primeira raiz nervosa torácica, ou seja, entre os

processos transversos torácicos T1-T2. Esses processos transversos torácicos não

são palpáveis, pois são encorbertos pela escápula. O último processo transverso

palpável nesta região é o processo transverso correspondente à sétima vértebra

cervical.

Para suprir a necessidade de localização desse espaço, a alternativa

encontrada foi utilizar o espaço eqüidistante entre os processos cervicais e torácicos.

Desta maneira, se o espaço entre os processos transversos C5-C6, C6-C7 e C7-T1 foi

de aproximadamente 1,5 cm, esse espaço duplicado (3,0 cm), a partir do processo

transverso da sétima vértebra cervical com o intuito de introduzir a agulha ao encontro

da raiz T1.

________________________

BD Precision Glide, Becton Dickison Indústrias Cirúrgicas Ltda, Curitiba, PR, Brasil

- 40 -

Neste ponto, uma agulha espinhal 100X8

foi introduzida medialmente à

escápula, em um ângulo de 45° em relação ao processo espinhoso das vértebras

torácicas, a aproximadamente 10 cm de profundidade, até que o bisel atingisse o

corpo vertebral T2 (Figuras 15 e 16).

Nos pontos 1, 2 e 3 administrou-se o corante azul de metileno 0,5%

no volume

de 0,5 ml. No ponto 4, o volume administrado da mesma solução foi de 1,5 ml.

Em seguida à administração do corante procedeu-se a dissecação das regiões

cervical e escapular, seguindo técnica padrão, para a visualização dos nervos C6, C7,

C8 e T1, e a avaliação do tingimento individual das raízes nervosas. As raízes coradas

com o azul de metileno foram consideradas como “positivas” (Figuras 17 e 18), e as

não marcadas “negativas”.

Os resultados desta fase do estudo são apresentados em tabelas descrevendo

as porcentagens de tingimento em cada raiz nervosa.

__________________________________________

Raquiespinal, Unisis Corporation, Tókio, Japão

Azul de Metileno, Rioquímica Indústria Farmacêutica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

- 41 -

Figura 11.

Travesseiro de areia, seringas

com azul de metileno e agulha espinal.

Figura 12.

Posicionamento em decúbito

lateral esquerdo.

Figura 14.

Localização dos processos

transversos de C5 e de C6 (dedos anular e

médio, respectivamente) e posicionamento

da agulha no espaço intervertebral C5-C6.

Fig

ura 15.

Localização dos processos

transversos C6 e C7 (dedos médio e

indicador, respectivamente) e

posicionamento da agulha no espaço

intervertebral C6-C7.

Figura 16.

Localização do processo transverso

C7 (dedo indicador) e posicionamento da

agulha no espaço intervertebral C7-T1.

Figura 13.

Apoio da região cervical sobre o

travesseiro de areia.

- 41 -

Figura 17.

Localização do processo

transverso C7 (dedo indicador) e introdução

da agulha espinhal.

Figura 18.

Vista Caudo-cranial do

posicionamento das agulhas hipodérmicas

nos espaços intervertebrais C5-C6, C6-C7 e

C7-T1, e da agulha espinhal no espaço

intervertebral T1-T2.

Figura 19.

Raízes nervosas C6, C7, C8 e T1

coradas com azul de metileno e a formação

do plexo braquial a partir delas.

Figura 20

Da direita para a esquerda,

processos transversos (setas) das vértebras

C5, C6 e C7, e tingimento com azul de

metileno das raízes nervosas C6, C7, C8 e

T1.

- 41 -

5.2 Estudo experimental

5.2.1 Animais

Foram utilizados seis cães hígidos adultos, sem raça definida, cinco fêmeas

e um macho, com peso corporal médio de 17,8±2,3 kg, oriundos do canil

experimental da Anestesiologia Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e

Zootecnia – Unesp, campus de Botucatu.

Todos os animais foram alimentados com ração comercial seca

, fornecida

duas vezes ao dia, e água ad libidum. Antes do início da fase experimental, os cães

foram vacinados

e vermifugados

, e realizados exames clínico e laboratoriais

(hemograma completo e exames bioquímicos).

Antes do início de cada procedimento anestésico, os cães foram submetidos

a jejum alimentar de doze horas e hídrico de duas horas. Cada animal foi

submetido a três anestesias, com um intervalo mínimo de uma semana entre cada

um.

5.2.2 Avaliação da concentração alveolar mínima (CAM) individual de

isofluorano

O primeiro procedimento anestésico teve como objetivo a determinação da

concentração alveolar mínima individual de isofluorano (CAM

iso

A indução da anestesia geral foi realizada com isofluorano

, diluído em

oxigênio (FiO

=1), por meio de máscara facial. O vaporizador calibrado

foi

ajustado na concentração de 5%, em um fluxo de O

de 4 l/min, até que houvesse

a perda do reflexo laringotraqueal, permitindo a intubação traqueal. Em seguida, os

animais foram conectados a um circuito circular valvular

e mantidos sob

ventilação mecânica, em um fluxo de O

de 1 l/min

, com a freqüência respiratória

(f), o volume corrente (Vt) e a relação inspiração/expiração ajustados para a

manutenção dos valores da concentração de dióxido de carbono ao final da

expiração (ETCO

) entre 35 e 45 mmHg.

______________________________

Excellence Adulto, Selecta Pet Care Indústria e Comércio Ltda, Arthur Nogueira, SP, Brasil

Vacina Polivante, Merial Saúde Animal Ltda, Paulínia, SP, Brasil

Canex composto, Vetbrands Saúde Animal Ltda, Campinas, SP, Brasil

Isoforine, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Itapira, SP, Brasil

Inter VPZ ISO – Intermed

, São Paulo, SP, Brasil

Aparelho de Anestesia Inter Línea C - Intermed

, São Paulo, SP, Brasil

- 41 -

A concentração de expirada de isofluorano (ET

iso

) foi mensurada com um

analisador de gases anestésicos

, sendo a ET

iso

inicial de 1,8V% reduzida ao

longo do experimento em intervalos de 0,2V%. Durante a mensuração da CAM

iso

cada ET

iso

foi mantida estável por um período de 15 minutos antes da aplicação do

estímulo nociceptivo, para permitir o equilíbrio entre as concentrações de

isofluorano nos alvéolos, sangue arterial e cérebro (Quasha et al., 1980).

O modelo de estimulação nociceptiva empregado foi o padrão pulsátil

validado por Valverde et al. (2003). Caso a resposta motora frente ao estímulo

nociceptivo aplicado fosse inicialmente negativa, a ET

iso

era reduzida gradualmente

em 0,2V% até a observação de resposta uma motora positiva. Ato contínuo, a ET

iso

era elevada gradualmente em 0,1V% até que houvesse bloqueio da resposta

motora. Caso a resposta motora inicial fosse positiva, os ajustes na ET

iso

eram

realizados de forma inversa.

A CAM

iso

foi calculada como a média aritmética entre a menor concentração

de isofluorano que inibiu a resposta motora ao estímulo nociceptivo (resposta

negativa) e maior concentração que permitiu que tal resposta fosse deflagrada

(resposta positiva) (Quasha et al., 1980).

5.2.3 Grupos experimentais

Os animais foram posicionados em decúbito lateral esquerdo sobre a mesa

experimental, sendo realizada a seguir a tricotomia do membro torácico direito

(faces lateral e medial) e das regiões cervical e torácica direitas. O membro pélvico

direito (face lateral da região tibial distal e região metatársica) foi também

tricotomizado para as cateterizações

da veia safena lateral direita e da artéria

metatarsiana dorsal.

A indução anestésica foi realizada com propofol

na dose de 6 mg/kg,

administrado pela via intravenosa. Em seguida, procedeu-se a intubação traqueal e

a conexão da sonda traqueal ao circuito circular valvular do aparelho de anestesia

inalatória

________________________

Quick Cal Calibration Gás, Datex Engstrom Division Instrumentarium Corp, Helsinki, Finland

Cateter Intravenoso BD Insyte, Becton Dickison Indústrias Cirúrgicas Ltda, Curitiba, PR, Brasil

Propovan, Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Itapira, SP, Brasil

- 41 -

Um analisador de gases

, calibrado com uma amostra de gás padrão

antes do início de cada experimento, foi conectado à extremidade distal da sonda

traqueal para a colheita contínua de amostras dos gases expirados e a

determinação das concentrações expiradas de isofluorano (ET

iso

) e dióxido de

carbono

(ETCO

A manutenção da anestesia geral foi realizada com isofluorano, inicialmente

na concentração expirada equivalente a 1,2 CAM

iso

individual.

A ventilação a pressão positiva intermitente

foi instituída, de maneira

semelhante a realizada durante o procedimento anestésico para a determinação da

CAM

iso

individual, durante todo o período anestésico. Nos momentos da

estimulação elétrica nociceptiva, em que alguns animais apresentaram movimentos

respiratórios espontâneos, foi adotada a ventilação assistida mandatória

intermitente.

As pressões arteriais sistólica, média e diastólica foram mensuradas pelo

método invasivo através da cateterização da artéria metatarsiana dorsal esquerda,

sendo o cateter coaptado a um transdutor de pressão

. O transdutor foi

posicionado na altura da linha média do tórax com o valor zero de referência

ajustado periodicamente.

A freqüência e o ritmo cardíacos foram monitorados por eletrocardiógrafo

com os eletrodos posicionados na derivação DII.

Fluidoterapia com a administração de Ringer com lactato

, na taxa de

infusão 5 ml/kg/h, foi instituída por meio de uma bomba de infusão peristáltica

durante todo o período de manutenção da anestesia.

A temperatura corpórea foi mensurada por meio de um sensor esofágico de

temperatura

, com sua extremidade posicionada na poção torácica do esôfago.

Esta variável foi mantida entre 37,5 e 38,5 ºC com os auxílios de uma manta

elétrica

, sobre a qual os animais foram posicionados, e de um insuflador de ar

aquecido

________________________

Datex Engstrom A/S 3, Helsinki, Finland

Solução Ringer Lactato, Laboratório Sanobiol Ltda, Pouso Alegre, MG, Brasil

Samtronic 550-T2, Samtronic Infusion Systems, Socorro, SP, Brasil

Colchão Termo-elétrico Estek, Ortovet, São Paulo, SP, Brasil

Patient Warming System - Warmtouch – Mallinkrodt, Pleasanton, CA, EUA

- 41 -

Após a instrumentação dos animais, procedeu-se as antissepsias da região

cervical direita e do membro torácico direito com solução de clorexidine 2%

, e a

colocação de um pano de campo fenestrado (12X8 cm) estéril sobre a região

cervicotorácica direita. Em seguida iniciou-se a execução da técnica de anestesia

local paravertebral cervical de acordo com os procedimentos de acesso

padronizados durante o estudo anatômico descritos anteriormente.

Todos os cães foram submetidos a dois tratamentos, instituídos de forma

aleatória:

a) Tratamento controle: execução da técnica paravertebral cervical com solução de

NaCl 0,9%

e administração subseqüente de lidocaína 1% com vasoconstrictor,

pela via intramuscular.

b) Tratamento lidocaína: execução da técnica paravertebral cervical com lidocaína

1% com vasoconstrictor, e administração subseqüente de solução de NaCl 0,9%

pela via intramuscular.

Foi empregada lidocaína 2% sem vasoconstrictor

diluída com água

bidestilada na razão de 1:1, ou seja, 10 ml de solução NaCl 0,9% e 10 ml de

anestésico local. Após a diluição era adicionado à solução, 0,1 ml de epinefrina

(1mg/ml). O intuito de acrescentar a epinefrina à solução diluída de anestésico local

foi de formar uma solução de cloridrato de lidocaína à 1% com vasoconstritor.

Os volumes empregados de lidocaína 1% com vasoconstritor e de solução

de NaCl 0,9%, em ambos os tratamentos, tanto na técnica paravertebral cervical

quanto nas administrações intramusculares, foram de 1 ml/kg. Portanto, a dose de

lidocaína administrada foi de 10 mg/kg.

___________________

Riohex 2%, Rioquímica Indústria Química, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Solução Fisiológica NaCl 0,9%, Laboratório Sanobiol Ltda, Pouso Alegre, MG, Brasil

Cloridrato de lidocaína, Hipolabor Farmacêutica Ltda, Sabará, MG, Brasil

Adrenalin, Hipolabor Farmacêutica Ltda, Sabará, MG, Brasil

- 41 -

Na técnica paravertebral cervical os volumes totais de anestésico local e de

solução de NaCl 0,9% foram divididos, sendo administrados nos pontos 1, 2 e 3

(C5-C6, C6-C7 e C7-T1, respectivamente) três volumes iguais, cada um

correspondendo a 20% do volume total. No ponto 4 (T1-T2), foi administrado 40%

do volume total calculado de lidocaína 1% ou de solução de NaCl 0,9%.

A administração de lidocaína ou de solução de NaCl 0,9%, em todos os

pontos da técnica paravetebral cervical, foi realizada lentamente (aproximadamente

30 segundos em cada ponto), a contar o momento do posicionamento definitivo da

agulha nos espaços intervetebrais.

Os tratamentos instituídos eram desconhecidos pelo pesquisador executor e

avaliador dos procedimentos.

Ao final da execução dos tratamentos, o “travesseiro de areia” foi removido e

a região cervical massageada durante cinco minutos.

Três pares de agulhas hipodérmicas (30X7)

foram implantados no tecido

subcutâneo, sendo cada par posicionado em três regiões do membro torácico

direito: face lateral do terço médio da região escapular, face lateral do terço médio

da região umeral e face lateral do terço médio da região radioulnar. A distância

entre as agulhas de cada par foi de cinco centímetros (Figura 8).

Após a implantação das agulhas, a concentração expirada de isofluorano

(ET

iso

) foi ajustada ao valor correspondende a CAM

iso

individual e mantida estável

durante quinze minutos antes da aplicação do primeiro estímulo nociceptivo.

Figura 21

. Posicionamento das agulhas em três regiões

do membro torácico (escapular, umeral e radioulnar).

- 41 -

Foram conectadas às agulhas dois eletrodos para a administração do

estímulo nociceptivo supramáximo, que constituiu de uma corrente elétrica de 50V,

50 Hz e 10 ms

. O modelo de estimulação elétrica empregado foi baseado o

padrão pulsátil validado por Valverde et al. (2003). De acordo com esse modelo são

administrados quatro estímulos com intervalos de cinco segundos entre si (dois

estímulos simples e dois contínuos com duração de três segundos).

O momento foi caracterizado por uma seqüência de três estímulos em três

regiões distintas, sendo elas: radioulnar (R), umeral (U) e escapular (E). Essas

permitiram seis combinações entre si: RUE, REU, URE, UER, ERU e EUR. A partir

de um sorteio prévio foi determinada a seqüência das combinações a serem

utilizadas para cada momento.

A avaliação paramétrica teve início aos 30 minutos e término aos 180

minutos após a realização do bloqueio. Entre os momentos houve um intervalo de

30 minutos, totalizando 6 momentos, ou seja, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos.

Os parâmetros cardiorrespiratórios (FC, PAS, PAD, PAM, f, ETCO

Saturação O

), bem como os valores de temperatura corpórea e CAM foram

observados em todos os momentos. No entanto, para avaliação de alteração da

CAM

BAR

e consequentemente avaliação da eficácia da técnica, padronizou-se a

utilização dos valores referentes a freqüência cardíaca e pressão arterial média.

Em cada região estimulada foram mensurados três valores de FC e PAM:

antes do estímulo, logo após o estímulo e 1 minuto após o estímulo nociceptivo

aplicado.

Ao término das avaliações mantinham-se os animais anestesiados por mais

15 minutos, para a remoção dos equipamentos de monitorização e a realização de

compressão da artéria metatarsiana dorsal esquerda. Foram administrados

acepromazina

(0,03 mg/kg, IM) e meloxican

(0,2 mg/kg, IM), e aplicado

polissulfato de polissacarídeo

sobre os pontos de inserção das agulhas utilizadas

no estímulo e a região metartasiana dorsal esquerda. Os animais foram observados

até a recuperação anestésica completa, quando foram fornecidas água e ração.

___________________

S 48 Stimulator, Grass Instrument Division – Astra Medical Incorporation

Acepran 0,2%, Vetnil Indústria e Comércio de Produtos Veterinários Ltda, Louveira, SP, Brasil

Maxican 0,2%, Ouro Fino Saúde Animal, Jaboticabal, Brasil

Hirudoid 3mg, Daiichi Sankyo Brasil Farmacêutica Ltda, Barueri, Brasil

- 41 -

5.3 Análise Estatística

A avaliação estatística foi efetuada em duas fases. O estudo anatômico

compreendeu a primeira etapa da avaliação, na qual foram comparadas as

porcentagens de raízes neurais coradas e não-coradas, pelo teste qui-quadrado.

Na segunda etapa da avaliação estatística compararam-se os resultados

entre os diferentes tratamentos (controle X lidocaína), e os valores basais (antes do

estímulo) com os valores após o estímulo (logo após e um minuto após estímulo),

utilizando-se a Análise de Perfil (p<0,05).

- 41 -

6 - RESULTADOS

6.1 Estudo anatômico

De acordo com a Tabela 2 e a Figura 20 após a administração de solução de azul

de metileno, observou-se a coloração das raízes C6 (ponto 1) e C7 (ponto 2) em 100 e

91,7%, respectivamente, dos cadáveres utilizados nesta fase de estudo anatômico.

Entretanto, a raiz C8 (ponto 3) foi corada em 66,7%, e a raiz T1 (ponto 4) em apenas 50%,

dos casos. Na avaliação de cada raiz nervosa, houve uma diferença significativa, nas

raízes C6, C7 e C8 entre os grupos corados e não-corados.

Tabela 2: Valores absolutos e distribuição percentual dos cadáveres que

apresentaram ou não coloração com azul de metileno, de acordo com as raízes

nervosas (C6, C7, C8 e T1), durante a execução do estudo anatômico (n=12).

100

C6 C7 C8 T1

Pontos

Porcentagem %

Corado

Não corado

Figura 22: Distribuição percentual das raízes nervosas (C6, C7,

C8 e T1) coradas e não-coradas com azul de metileno em doze

cadáveres preservados de cães, durante a execução do estudo

anatômico. * diferença significativa entre grupos corados e

não-corados da mesma raiz.

Raiz Nervosa Corada Não-corada Total

cadáveres

C6 12

100,0

0 0,0

100,0

C7 11 91,7

1 8,3

100,0

C8 8 66,7

4 33,3

100,0

T1 6 50,0 6 50,0 12

100,0

- 41 -

6.2 Estudo experimental em cães

6.2.1 Tempo de execução da técnica paravertebral cervical

A tabela 3 apresenta os valores individuais, médias e desvios-padrão do

tempo de execução da técnica de anestesia paravertebral cervical realizada

durante o estudo experimental em seis cães. Não houve diferença significativa

entre os tratamentos controle e lidocaína.

Tabela 3: Valores individuais, médias e desvios-padrão do

tempo de execução da técnica paravertebral cervical nos

tratamentos controle e lidocaína, durante a execução do

estudo experimental em seis cães.

Nº do Animal

Tempo de Execução

(minutos)

Controle

Lidocaína

1 8 9

2 7 9

3 13 6

4 9 6

5 8 5

6 5 8

Média

8,33

7,17

Desvio

Padrão

2,66

1,72

- 41 -

6.2.2 Avaliação das respostas ao estímulo elétrico na região radioulnar

No tratamento controle houve diferença estatística significativa entre os

valores médios de freqüência cardíaca registrados imediatamente após e um

minuto após a aplicação do estímulo elétrico, e os seus valores anteriores, em todo

o período de avaliação (Tabela 4).

Com o tratamento lidocaína, foram observadas diferenças significativas na

freqüência cardíaca, imediatamente após e um minuto após a aplicação do

estímulo a partir de 60 e 120 minutos de avaliação, respectivamente, até 180

minutos (Tabela 4).

As avaliações da pressão arterial média (PAM) realizadas imediatamente e

um minuto após a aplicação do estímulo elétrico, quando o tratamento controle foi

instituído, resultaram em diferenças estatisticamente significativas em relação aos

valores registrados antes do estímulo, em todos os momentos de avaliação (Tabela

5).

Não foram observadas diferenças significativas entre os valores de PAM no

tratamento lidocaína, aos 30 minutos de avaliação, na comparação dos valores

registrados imediatamente após e um minuto após a aplicação do estímulo elétrico

com os valores anteriores (Tabela 5). Aos 60 minutos de avaliação não houve

diferença entre os valores médios dessa mesma variável observados

imediatamente após o estímulo e os anteriores a sua aplicação (Tabela 5).

- 41 -

Tabela 4: Valores médios e desvios-padrão de freqüência cardíaca (batimentos por minuto) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do

tempo (30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação de estímulo elétrico na

região radioulnar, em seis cães (p< 0,05).

30’

60’

90’

120’

150’

180’

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lido

caína

Controle

Lidocaína

Antes

105±13 107±15 107±13 111±12 108±19 108±7 114±17 106±10 127±11 125±12 115±14 115±17

Após

141±21

123±15 150±10

128±9

157±18

138±14

150±20

144±14

161±14

144±12

160±21

149±12

1 min.após

125±13

119±11 130±12

125±5 130±6

127±10 131±7

131±5

138±8

136±8 134±8

131±8

*valores diferentes em relação ao momento “Antes da aplicação do estímulo elétrico” (p< 0,05).

Tabela 5: Valores médios e desvios-padrão de pressão arterial média (mmHg) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30,

60, 90, 120, 150 e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação de estímulo elétrico na região

radioulnar, em seis cães (p< 0,05).

30’

60’

90’

120’

150’

180’

Controle

Lidocaína

Contr

ole

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Antes

68,8±13 73,7±10 66,2±15 71,0±7 63,7±18 73,5±13 67,5±24 73,2±20 71,6±26 78,2±16 65,4±30 79,5±13

Após

90,7±13* 81,7±17 90,7±13* 82,2±26 91,7±14* 87,8±20* 94,5±22* 87,2±23 95,6±16* 88,0±19 87,8±25* 92,7±24

1 min.após

88,7±15* 86,0±16 92,0±16* 91,3±13* 91,5±19* 93,7±19* 94,0±25* 94,8±17* 94,6±19* 100,3±16* 87,8±26* 100,2±18*

*valores diferentes em relação ao momento “Antes da aplicação do estímulo elétrico” (p< 0,05).

- 41 -

6.2.3 Avaliação das respostas ao estímulo elétrico na região umeral

De maneira semelhante à avaliação da região radioulnar, houve diferenças

significativas nos valores médios de freqüência cardíaca, no tratamento controle,

entre os valores observados imediatamente após e um minuto após a aplicação do

estímulo nociceptivo, em todos os momentos (Tabela 6).

No tratamento lidocaína, não foram registradas diferenças estatísticas entre

os valores de freqüência cardíaca antes, imediatamente após e um minuto após a

aplicação do estímulo elétrico, aos 30 e aos 150 minutos de avaliação. Aos 60

minutos, os valores dessa variável observados antes e um minuto após o estímulo,

também não diferiram (Tabela 6).

Em todos os momentos de avaliação no tratamento controle, somente foram

verificadas diferenças significativas nos valores de pressão arterial média

registrados um minuto após o estímulo. O mesmo não foi observado quando os

valores médios de imediatamente após o estímulo foram comparados aos

anteriores, entre 30 e 150 minutos de avaliação (Tabela 7).

Com o tratamento lidocaína os valores médios de PAM registrados antes,

imediatamente após e um minuto após o estímulo não apresentaram diferenças

significativas aos 30, 60 e 150 minutos de avaliação (Tabela 7).

- 41 -

Tabela 6: Valores médios e desvios-padrão de freqüência cardíaca (batimentos por minuto) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do

tempo (30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação de estímulo elétrico na

região umeral, em seis cães.

30’

60’

90’

120’

150’

180’

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Antes

103±20 111±16 107±15 102±10 100± 7 109±14 112±17 106±13 113±19 120±17 115±20 115±21

Após

136±14* 119±15 141±11* 131±15* 142± 5* 132±19* 140±14* 133±15* 152±5* 142±12 148±13* 145±13*

1min.após

124±11* 115±11 129±10* 119±10 132±11* 128±12* 134± 6* 128± 6* 138± 6* 140±18 142±7* 134±13

*valores diferentes em relação ao momento “Antes da aplicação do estímulo elétrico” (p< 0,05).

Tabela 7: Valores médios e desvios-padrão de pressão arterial média (mmHg) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30,

60, 90, 120, 150 e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação de estímulo elétrico na região

umeral, em seis cães.

30’

60’

90’

120’

150’

180’

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Antes

75,3±18 79,3±15 65,3±17 76,7±12 74,8±19 72,8±8 71,8±24 78,7±19 63,6±16 74,2±10 70,0±24 78,2±19

Após

83,2±12 77±16 79,2±20 80,8±18 82,7±18 76,8±18 85,7±18 83,3±15 86,6±25 84,7±21 82,6±19* 85,5±15*

1min.após

86±15* 79,8±13 89,2±23* 84,8±17 90,0±27* 89,2±16* 90,3±23* 95,5±11* 91,0±27* 92,0±14 87,2±22* 95,2±17*

*valores diferentes em relação ao momento “Antes da aplicação do estímulo elétrico” (p< 0,05).

- 41 -

6.2.4 Avaliação das respostas ao estímulo elétrico na região escapular

Houve diferenças significativas entre os valores médios de freqüência

cardíaca e de pressão arterial média, registrados após e um minuto após o

estímulo elétrico, em comparação aos anteriores à sua aplicação na região

escapular, em todos os momentos de avaliação, com o emprego do tratamento

controle (Tabelas 8 e 9).

Com o tratamento lidocaína, não foram verificadas diferenças na freqüência

cardíaca entre os valores registrados antes, após e um minuto após o estímulo

nociceptivo, aos 30, 60 e 120 minutos de avaliação (Tabela 8).

A pressão arterial média também não apresentou diferenças significativas

entre os valores registrados, após e um minuto após o estímulo, e os anteriores,

aos 30, 60, 90 e 120 minutos de avaliação (Tabela 9).

Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nos valores

médios das variáveis: freqüência respiratória (f), saturação de oxigênio na

hemoglobina (SpO

), pressão parcial de dióxido de carbono no final da expiração

(ETCO

) e temperatura corporal, entre os tratamentos controle e lidocaína, durante

todo o período de avaliação (Apêndices 1, 2, 3 e 4).

- 41 -

Tabela 8: Valores médios e desvios-padrão de freqüência cardíaca (batimentos por minuto) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do

tempo (30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação de estímulo elétrico na

região escapular, em seis cães.

30’

60’

90’

120’

150’

180’

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Antes

96±19 101±14 97±13 106±8 106±8 98±9 105±12 118±14 118±20 104±24 120±9 105±13

Após

133±18* 116±14 132±14* 120±17 141±7* 133±10* 140±8* 129±12 132±17* 132±15* 142±6* 133±9*

1 min.após

122±8* 110±19 125±14* 113±10 131±8* 126±7* 127±9* 129±10 126±18* 129±14* 136±5* 126±5*

*valores diferentes em relação ao momento “Antes da aplicação do estímulo elétrico” (p< 0,05).

Tabela 9: Valores médios e desvios-padrão de pressão arterial média (mmHg) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30,

60, 90, 120, 150 e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação de estímulo elétrico na região

escapular, em seis cães.

30’

60’

90’

120’

150’

180’

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Controle

Lidocaína

Antes

64,8±16 78,3±15 70,8±22 77,3±12 68,7±22 75,7±13 70,0±24 74,8±19 74,6±25 72,5±18 69,8±22 75,7±19

Após

77,0±14* 77,3±16 83,3±22* 78,2±14 85,8±25* 81,7±20 81,2±23* 80,8±18 79,6±16* 83,3±13 84,4±15* 84,8±11

1 min.após

81,7±15* 81,7±11 87,5±19* 81,0±14 87,7±25* 85,3±13 82,8±29* 81,8±15 89,0±27* 88,3±10* 81,0±20* 92,3±16*

*valores diferentes em relação ao momento “Antes da aplicação do estímulo elétrico” (p< 0,05).

- 41 -

7 - DISCUSSÃO

As raízes nervosas C6, C7, C8 e T1 formam os nervos que suprem o

membro torácico (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001). No presente estudo,

observou-se a formação da inervação do membro torácico pelas mesmas raízes

nervosas nos dozes cães dissecados.

Em um estudo anatômico para a avaliação do acesso às raízes nervosas

que constituem o membro torácico em cães, os autores relataram facilidade na

localização dos espaços intervertebrais C5-C6, C6-C7 e C7-T1 (Hofmeister et al.,

2007). Posicionando-se os cadáveres preservados em decúbito lateral, foi possível

utilizar os processos transversos das vértebras C5, C6 e C7 como referências para

delimitar as áreas de emergência das raízes nervosas C6, C7 e C8,

respectivamente.

A emergência da raiz nervosa T1 localiza-se ao lado da face medial da

escápula (Getty, 1986), e por esse motivo seu acesso é restrito (Lemke & Dawson,

2003; Hofmeister et al., 2007). A maior dificuldade de acesso ao nervo T1 poderia

justificar a porcentagem menor de tingimento com azul de metileno (50%) dessa

raiz nervosa, em comparação às raízes C6, C7 e C8, observada durante a

realização do estudo anatômico. A raiz T1 pode ser localizada de 2 a 3 cm caudais

a primeira costela (Hofmeister et al., 2007). Baseado na palpação do processo

transverso da sétima vértebra cervical, e na utilização da estimativa da distância

existente entre os processos transversos de C5, C6 e C7, foi possível administrar o

corante próximo à emergência da raiz nervosa T1.

A restrição no emprego de técnicas parciais ou totais de bloqueio anestésico

local do membro torácico em cães é atribuída ao acesso difícil dos nervos que

suprem essa região (Hofmeister et al., 2007).

O acesso às raízes nervosas C6, C7, C8 e T1 por via paravertebral descrito

por Lemke & Dawson (2003) requer a transposição de toda musculatura a região,

composta pelos músculos: trapézio, omotransverso, rombóide (parte dorsal),

serrátil dorsal cranial, eretores da espinha (iliocostal, longo e espinhal), transverso

espinhal, interespinhais e intertransversais (Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001).

A técnica proposta para acesso paravertebral cervical é realizada pela face

lateral da região cervical. A passagem da agulha através dos músculos

clidocervical, omotransverso, esplênio, serrátil cervical ventral e intertransversais

- 41 -

(Getty, 1986; Evans & Delahunta, 2001), foi mais fácil, pois essa musculatura da

face lateral cervical é menos espessa. Outro ponto importante é que o acesso

lateral cervical permitiu a palpação dos processos transversos cervicais (C5, C6 e

C7), facilitando a delimitação da área onde as agulhas seriam inseridas.

A anestesia local do plexo braquial em cães, pelo acesso supraescapular, é

obtida pelos bloqueios perineurais das raízes C6, C7, C8 e T1 (Lemke & Dawson,

2003; Hofmeister et al., 2007; Mahler et al., 2007). Nesse estudo, foram abordadas

as mesmas raízes nervosas descritas para o bloqueio do membro torácico pela via

supraescapular.

No estudo anatômico realizado em cadáveres, administrou-se azul de

metileno, no volume de 3 ml, nos pontos de acesso às raízes C6, C7, C8 e T1,

resultando no tingimento de todas às raízes em 33% dos cadáveres, e de três

raízes em 66% (Hofmeister et al., 2007). No entanto, os autores não informaram o

percentual de coloração das raízes nervosas de maneira individualizada.

No presente estudo, a administração de 0,5 ml de azul de metileno em C6,

C7 e C8, e 1,5 ml em T1, possibilitou o tingimento de todas as raízes neurais em

33% dos cadáveres, e de três e duas raízes em 42% e 25%, respectivamente. Os

percentuais de coloração obtidos com azul de metileno em relação às raízes

nervosas foram: C6=100%, C7=91,7%, C8=66,7% e T1=50%.

A inserção da agulha para administração do anestésico local, para o

bloqueio das raízes C6, C7 e C8, foi realizada em ângulo de 45° em relação aos

respectivos processos espinhosos (Otero, 2005; Hofmeister et al., 2007), e paralela

ao processo espinhoso de T1 para o bloqueio dessa raiz (Hofmeister et al., 2007).

Lemke & Dawson (2003), descreveram a inserção da agulha para o bloqueio de

todas as raízes nervosas, em paralelo aos processos espinhosos. Durante a

padronização da técnica paravertebral cervical do presente estudo, foi utilizada a

angulação de 90° em relação aos processos espinhosos de C5, C6 e C7, para a

inserção da agulha nos espaços intervertebrais C5-C6, C6-C7 e C7-T1 (pontos 1, 2

e 3, respectivamente), e de 45° em relação ao processo espinhoso de T1 para o

espaço T1-T2 (ponto 4).

A técnica paravertebral cervical para bloqueio do membro torácico

necessitou de 5 a 13 minutos para sua execução, tempos próximos aos relatados

nas técnicas de bloqueio anestésico local do plexo braquial de 6 a 15 minutos

(Futema et al., 2002), e de 5 a 15 minutos (Muir et al., 2003).

- 41 -

No estudo experimental em cães, os volumes de lidocaína e de solução de

NaCl, aplicados em cada espaço intervertebral, foram diferentes. Em C5-C6, C6-C7

e C7-T1 (pontos 1, 2 e 3, respectivamente) administraram-se 20% do volume total

calculado para o animal em cada um desses pontos, sendo os 40% restantes

administrados no espaço T1-T2 (ponto 4). O volume superior empregado no ponto

4, foi uma tentativa de aumentar a taxa de bloqueio anestésico do nervo T1, pois

durante estudo anatômico prévio, a porcentagem de tingimento com azul de

metileno observada nessa raiz nervosa foi a menor dentre todas (50%),

especialmente quando comparada aos resultados em C6 (100%) e C7 (91,7%).

Entretanto, a administração de anestésico local, em volumes pequenos distribuídos

igualitariamente entre as quatro raízes neurais que suprem o membro torácico, foi

descrita na espécie canina (Otero, 2005).

O volume de anestésico local administrado para execução de bloqueios

anestésicos é um fator muito importante para o seu sucesso (Winnie et al., 1979).

No presente estudo, utilizou-se o volume de 1 ml/kg de lidocaína. Como a dose

tóxica desse fármaco em cães varia de 11 a 20 mg.kg

-1

(Skarda, 1996), para

reduzir os riscos de intoxicação, mantendo-se o volume determinado, procedeu-se

a diluição da lidocaína de 2 para 1%, com solução de NaCl 0,9%, a seguir

adicionando-se epinefrina na proporção de 1:200.

No entanto, a concentração do anestésico local influencia o período de

latência, e a duração dos bloqueios sensitivo e motor produzidos pelo fármaco

(Kanai & Hoka, 2006). Quando a concentração de bupivacaína foi elevada de 0,5

para 0,75%, houve aumentos significativos no período de latência e no tempo de

bloqueio anestésico (Scott et al., 1980). Na comparação entre uma apresentação

comercial de lidocaína 1%, e lidocaína diluída, em solução de NaCl, na

concentração de 1%, a forma diluída apresentou concentrações mais elevadas de

íons cloreto e sódio (Kanai & Hoka, 2006). A hipernatremia pode aumentar a

excitabilidade do tecido nervoso, reduzindo o efeito esperado dos anestésicos

locais, sendo necessário o aumento nas doses a serem administradas (Kanai &

Hoka, 2006).

A lidocaína 1% com vasoconstritor possui período hábil anestésico mínimo

de 120 minutos quando aplicados em botões intradérmicos (Massone et al.,1999).

No bloqueio do plexo braquial, o período de latência observado foi de 10 a 15

minutos após a administração de lidocaína a 2% com vasoconstritor, produzindo

- 41 -

anestesia de duas horas de duração e recuperação plena da propriocepção do

membro torácico em seis horas (Skarda, 1996).

Na determinação da CAM

BAR

dos anestésicos inalatórios, considera-se como

respostas positivas ao estímulo nociceptivo aplicado, elevações superiores a 15%

nos valores prévios das variáveis freqüência cardíaca e/ou pressão arterial (Roizen

et al., 1981; March & Muir, 2003). Durante esse processo, com a superficialização

progressiva da anestesia, as respostas autonômicas (elevações na freqüência

cardíaca e na pressão arterial) frente ao estímulo utilizado tendem a ocorrer antes

da movimentação do animal, sendo os valores de CAM

BAR

mais elevados que os de

CAM baseados em respostas motoras (March & Muir, 2003). As determinações da

CAM

ISO

individual dos cães foram baseadas em respostas motoras. Assim, a

CAM

ISO

individual manteria a imobilidade dos animais durante a aplicação do

estímulo elétrico supramáximo, mas possibilitaria a observação de respostas

autonômicas na freqüência cardíaca ou na pressão arterial média, para as

avaliações da eficácia e do tempo bloqueio anestésico produzido pela lidocaína 1%

com vasoconstritor, nas três regiões do membro torácico.

No presente estudo, o bloqueio anestésico simultâneo das três regiões do

membro torácico: escapular, umeral e radioulnar, somente foi verificado aos 30

minutos do período de avaliação, quando imediatamente após, e um minuto após a

aplicação do estímulo elétrico, não houve aumentos significativos na freqüência

cardíaca e na pressão arterial média (Tabelas 4 a 9). Esse tempo de bloqueio

anestésico foi curto e possivelmente influenciado pelo emprego de lidocaína 1%

diluída em solução de NaCl. Outros estudos empregando-se uma apresentação

comercial de lidocaína na mesma concentração, ou mesmo em concentrações

superiores, seriam necessários para verificar essa hipótese.

A cinética clínica do bloqueio nervoso, diferentemente dos estudos

neurofisiológicos, determinam que o início do bloqueio de condução é diretamente

proporcional ao calibre da fibra, ou seja, axônios motores e proprioceptivos (fibras

A), seguidos das fibras sensitivas e autonômicas (fibras C) (Strichartz & Covino,

1989; Carpenter & Mackey, 1996). Desta maneira, no bloqueio anestésico clínico

de grandes troncos nervosos, quando as barreiras difusionais são removidas e o

anestésico é depositado próximo a esses, as fibras A podem ser mais sensíveis ao

bloqueio anestésico do que as fibras C. (Strichartz & Covino, 1989; Carpenter &

Mackey, 1996). Essa particularidade de bloqueio diferenciado das fibras que

- 41 -

constituem raiz nervosa, associada à diluição do anestésico local, pode ter

proporcionado uma bloqueio anestésico das fibras C pouco eficaz, permitindo

respostas autonômicas precoces.

Houve porém, diferença nos tempos de bloqueio anestésico entre as três

regiões do membro torácico avaliadas. As regiões radioulnar e umeral

apresentaram bloqueio de até 30 minutos (Tabelas 4 a 7), enquanto na região

escapular o bloqueio anestésico foi verificado até 60 minutos após a execução da

técnica paravertebral cervical (Tabelas 8 e 9). O tempo mais longo de bloqueio

nessa região poderia ser explicado pelo fato dos nervos supraescapular,

subescapular e braquiocefálico que a suprem originarem-se das raízes nervosas

C6 e C7, as de mais fácil localização, e que apresentaram as porcentagens mais

elevadas de tingimento com azul de metileno (100 e 91,7%, respectivamente),

registradas no estudo anatômico.

Os nervos musculocutâneo, axilar, radial, ulnar e mediano suprem as

regiões umeral e radioulnar e derivam das raízes C8 e T1, de localização e de

execução de bloqueio mais difíceis, especialmente a raiz T1, comprovados pelos

valores de tingimento mais baixos observados (66,7 e 50%, respectivamente), no

estudo anatômico prévio.

O bloqueio unilateral do nervo frênico pode ocorrer sem comprometer a

função pulmonar. Devido ao risco de bloqueio do nervo frênico e paralisia da

musculatura diafragmática, a técnica paravertebral cervical bilatteral não deve ser

executada (Lemke & Dawson, 2003). No presente estudo, não foi possível observar

alterações respiratórias, já que foi empregada ventilação artificial em todos os cães.

Ao final do procedimento experimental, não foram verificadas alterações,

relacionadas a técnica de bloqueio paravertebral cervical em nenhum dos cães

utilizados nesse estudo (hematomas, reações de toxicidade pelo anestésico local,

injúrias de nervos, paralisia de diafragma ou dispnéia), como descritas após o

bloqueio interescaleno no homem (Miller et al., 2005).

Os resultados observados indicam a exeqüibilidade da técnica paravertebral

cervical e a eficácia o bloqueio anestésico local produzido, nas três regiões do

membro torácico em cães. Entretanto, o tempo de bloqueio produzido pela

lidocaína 1% foi muito curto nas regiões radioulnar e umeral, indicando a

necessidade da realização outros estudos, empregando-se outros fármacos

anestésicos locais como a bupivacaína e a ropivacaína, ou a mesmo a lidocaína

- 41 -

em concentrações mais elevadas, para prolongar o bloqueio anestésico local. Outro

aspecto a ser discutido é que o bloqueio da raiz T1 foi prejudicado pela carência de

referências anatômicas externas mais precisas, e pela dificuldade de acesso ao

espaço intervertebral C7-T1, sugerindo também a realização estudos adicionais

empregando-se um neurolocalizador ou um ultra-sonógrafo para a localização e

bloqueio anestésico precisos dessa raiz neural e assim aprimorar a técnica

anestésica local paravertebral cervical na espécie canina.

- 41 -

8 - CONCLUSÕES

A partir da metodologia empregada no estudo e dos resultados observados

conclui-se que:

A técnica de anestesia paravertebral cervical é um procedimento exeqüível,

que possibilita, através de referências anatômicas externas, a localização e o

bloqueio das quatro raízes espinhais formadores dos nervos que suprem o membro

torácico em cães.

A técnica de anestesia paravertebral cervical é eficaz para o bloqueio

anestésico local do membro torácico, abrangendo as regiões escapular, umeral e

radioulnar.

A utilização de cloridrato de lidocaína, diluído a 1% em solução de NaCl

0,9%, limitou o período hábil do bloqueio anestésico local nas três regiões do

membro torácico avaliadas.

As dificuldades para a localização e o acesso à raiz espinhal T1 indicam a

necessidade de estudos adicionais, empregando-se equipamentos eletrônicos que

possibilitem aumentar a precisão na localização dessa raiz neural e assim,

aprimorar a técnica de anestesia paravertebral cervical na espécie canina.

- 41 -

9- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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- 41 -

Apêndice 1: Valores médios e desvios-padrão da freqüência respiratória (movimentos por minuto) nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do

tempo (30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após a aplicação de estímulo elétrico nas regiões

radioulnar, umeral e escapular, em seis cães.

DP = Desvio padrão, T1 = antes do estímulo, T2 = imediatamente após o estímulo e T3 = um minuto após o estímulo elétrico

30 minutos

60 minutos

90 minutos

120 minutos

150 minutos

80 minutos

Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar

Lidocaina Média

14,0 11,7 13,8 13,7 24,5 18,0 14,0 23,8 14,7 14,3 27,0 20,2 16,3 19,3 20,0 17,8 31,5 23,8

2,5 3,1 2,6 2,8 13,5 9,6 2,0 20,4 1,9 2,3 10,4 8,2 3,4 16,2 6,3 10,0 18,1 17,8

Controle Média

14,2 21,2 14,8 12,5 19,0 17,7 18,2 17,0 16,0 18,5 15,3 23,4 14,8 33,6 17,8 16,4 24,8 16,4

4,1 19,7 4,5 2,3 10,1 7,5 12,1 6,1 5,1 11,0 3,9 14,0 3,4 19,0 5,0 3,1 10,5 1,3

Umeral Umeral Umeral Umeral Umeral Umeral

Lidocaína Média

13,5 13,8 13,2 14,3 21,5 14,5 14,0 23,8 22,5 14,8 26,3 19,0 14,8 31,2 30,0 18,7 34,8 22,8

2,6 2,3 2,5 2,5 18,0 2,5 2,4 12,0 18,4 2,6 16,7 5,5 2,3 18,2 18,0 10,6 16,1 19,2

Controle Média

16,3 20,8 15,7 12,3 19,2 22,3 15,0 26,0 29,3 14,8 30,3 21,8 13,8 19,0 23,0 16,6 21,0 23,8

12,1 6,3 5,2 1,6 9,5 19,9 4,1 17,4 21,0 2,8 20,7 11,7 2,2 6,6 4,6 4,0 16,1 13,3

Escapular Escapular Escapular Escapular Escapular Escapular

Lidocaína Média

14,0 13,7 13,8 15,0 15,7 14,3 13,5 15,0 13,5 15,8 19,7 17,0 33,3 18,3 22,3 14,7 32,5 25,8

2,5 2,5 2,5 2,1 3,3 2,3 2,1 2,7 1,6 3,6 6,7 4,5 42,1 5,8 12,6 2,3 16,9 17,2

Controle Média

11,8 16,5 18,2 11,8 23,7 16,8 12,8 22,5 18,5 16,2 23,0 27,0 15,2 27,2 30,4 14,6 25,8 16,4

1,6 4,6 15,7 1,9 10,4 6,9 2,1 9,8 6,7 8,5 11,3 18,9 4,4 20,2 18,3 2,9 9,3 1,9

- 41 -

Apêndice 2. Valores médios e desvios-padrão da saturação de oxigênio nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30, 60, 90 120,

150 e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após o estímulo elétrico. nas regiões radioulnar, umeral e escapular,

em seis cães.

DP = Desvio padrão, T1 = antes do estímulo, T2 = imediatamente após o estímulo e T3 = um minuto após o estímulo elétrico

30 minutos

60 minutos

90 minutos

120 minutos

150 minutos

180 minutos

Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar

Lidocaina Média

97,83 96,33

98,00

97,50

97,50 99,17

97,67 97,50

97,83

98,67

97,50

97,00

98,83

99,00

98,67

97,67

98,67

0,98 3,56 1,55 2,35 2,81 0,41 2,42 2,35 3,37 1,03 3,27 3,95 0,41 0,41 0,63 0,52 1,97 0,52

Controle Média

99,00 97,00

97,33

98,50

96,00 96,67

97,67 93,83

96,50

98,00

97,00

96,17

98,67

95,83

96,83

98,83

98,00

98,50

0,63 3,52 2,88 0,84 3,69 3,50 1,63 3,54 3,89 0,89 1,90 3,37 1,03 4,54 3,71 1,17 2,19 1,76

Umeral Umeral Umeral Umeral Umeral Umeral

Lidocaína Média

97,17 97,67

97,83

98,67

99,00 98,50

98,83 98,50

97,17

98,33

98,00

98,17

98,50

99,00

98,67

99,00

98,17

2,64 0,82 1,17 0,52 0,63 1,38 0,41 1,76 3,60 2,16 2,45 2,56 0,84 0,63 0,00 0,82 0,00 1,17

Controle Média

98,83 97,83

98,33

99,17

95,00 96,50

97,83 94,83

94,00

98,17

97,00

97,83

98,33

95,83

97,00

98,50

96,83

96,67

0,75 2,14 1,75 0,41 4,52 3,99 1,47 3,31 3,10 0,75 3,16 2,56 0,82 4,54 3,52 1,05 4,02 3,67

Escapular Escapular Escapular Escapular Escapular Escapular

Lidocaína Média

96,83 96,33

97,67

99,00

98,67 98,67

97,83 97,83

99,00

98,50

98,33

98,83

98,67

99,00

98,67

2,86 3,08 2,94 0,00 0,52 0,82 2,04 1,83 1,10 1,05 1,51 1,63 0,41 0,41 0,41 1,03 0,63 0,52

Controle Média

98,50 98,33

99,00

98,83

98,00 98,00

98,83 96,67

97,50

98,17

97,50

96,17

98,67

94,67

95,50

98,50

97,00

97,67

0,55 1,21 1,26 0,98 2,68 2,53 0,75 3,61 2,35 1,17 3,73 3,87 0,82 5,13 4,42 1,38 2,61 2,16

- 41 -

Apêndice 3. Valores médios e desvios-padrão da fração expirada de gás carbônico nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30, 60,

90 120, 150 e 180 minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após o estímulo elétrico. nas regiões radioulnar, umeral e

escapular, em seis cães.

DP = Desvio padrão, T1 = antes do estímulo, T2 = imediatamente após o estímulo e T3 = um minuto após o estímulo elétrico

30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos 180 minutos

T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3

Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar

Lidocaina Média

38,83 38,67

36,83

38,17

38,67 39,50

36,67 33,83

38,67

37,00

31,00

36,50

39,67

32,83

39,17

36,83

29,17

38,00

4,79 3,93 3,60 1,94 6,38 3,02 1,63 7,39 2,25 1,41 7,46 3,73 3,20 7,60 3,76 3,43 10,61

5,22

Controle Média

39,17 33,50

41,83

38,17

32,17 41,67

40,00 33,67

38,50

32,50

37,67

38,00

32,40

40,60

36,20

32,20

38,00

2,71 7,64 3,37 2,93 5,08 3,56 2,76 9,83 4,55 4,85 10,82

6,86 2,35 6,19 2,19 2,59 5,50 4,00

Umeral Umeral Umeral Umeral Umeral Umeral

Lidocaína Média

38,17 38,33

38,17

39,00 38,17

37,33 35,67

37,67

36,83

32,83

36,83

39,00

27,50

39,00

37,67

32,33

38,33

2,48 2,73 1,94 2,64 4,29 3,87 2,16 7,61 3,27 2,86 2,86 4,96 4,56 6,19 7,59 3,33 9,46 5,47

Controle Média

39,83 34,83

42,50

40,33

29,00 41,33

39,33 31,00

38,17

38,33

36,50

39,33

37,80

34,40

38,60

38,80

27,80

38,20

4,36 10,19

3,45 3,08 6,36 3,39 1,51 9,01 8,84 1,21 8,69 2,94 1,79 5,86 3,36 2,17 4,92 3,19

Escapular Escapular Escapular Escapular Escapular Escapular

Lidocaína Média

37,67 37,17

38,33

37,67

38,17 37,83

36,83 40,00

39,83

36,33

35,67

38,17

35,17

37,33

37,00

32,67

37,50

2,58 2,64 2,34 1,51 3,49 2,86 1,72 4,73 3,25 2,66 5,82 3,06 2,79 5,98 6,12 3,69 5,96 7,77

Controle Média

38,67 35,67

41,83

38,67

38,83 41,67

38,83 34,67

39,17

38,33

37,83

41,17

39,80

35,80

38,80

38,20

34,00

36,60

2,80 7,28 3,76 2,80 2,86 3,88 1,83 8,29 4,58 2,25 4,79 3,87 2,95 6,34 2,59 2,49 4,00 3,58

- 41 -

Apêndice 4. Valores médios e desvios-padrão da temperatura nos tratamentos controle e lidocaína ao longo do tempo (30, 60, 90 120, 150 e 180

minutos), nos momentos: antes, imediatamente após e um minuto após o estímulo elétrico. nas regiões radioulnar, umeral e escapular, em seis

cães.

DP = Desvio padrão, T1 = antes do estímulo, T2 = imediatamente após o estímulo e T3 = um minuto após o estímulo elétrico

30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos 180 minutos

T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3

Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar Radioulnar

Lidocaina Média

37,90 37,90

37,90

38,23

38,23 38,23

38,15 38,15

38,15

38,03

38,13

38,03

0,28 0,28 0,28 0,37 0,37 0,37 0,40 0,40 0,40 0,29 0,29 0,29 0,21 0,21 0,21 0,31 0,31 0,31

Controle Média

37,80 37,80

37,80

38,13

38,13 38,13

38,30 38,30

35,80

38,14

38,18

38,23

0,35 0,35 0,35 0,41 0,41 0,41 0,26 0,26 5,07 0,09 0,09 0,09 0,17 0,17 0,17 0,25 0,25 0,25

Umeral Umeral Umeral Umeral Umeral Umeral

Lidocaína Média

37,98 37,98

37,98

38,22

38,22 38,22

38,17 38,17

38,17

38,05

38,17

38,07

0,28 0,28 0,28 0,45 0,45 0,45 0,38 0,38 0,38 0,33 0,33 0,33 0,21 0,21 0,21 0,24 0,24 0,24

Controle Média

37,75 37,75

37,75

38,15

38,15 38,15

38,38 38,38

38,38

38,20

38,13

38,23

0,31 0,31 0,31 0,50 0,50 0,50 0,26 0,26 0,26 0,16 0,16 0,16 0,30 0,30 0,30 0,25 0,25 0,25

Escapular Escapular Escapular Escapular Escapular Escapular

Lidocaína Média

37,90 37,90

37,90

38,27

38,27 38,27

38,20 38,20

38,20

38,10

38,13

38,10

0,28 0,28 0,28 0,49 0,49 0,49 0,35 0,35 0,35 0,32 0,32 0,32 0,22 0,22 0,22 0,21 0,21 0,21

Controle Média

37,68 37,68

37,68

38,15

38,15 38,15

38,35 38,35

38,35

38,24

38,22

38,20

38,28

0,22 0,22 0,22 0,41 0,41 0,41 0,31 0,31 0,31 0,17 0,17 0,15 0,24 0,24 0,24 0,30 0,30 0,30

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