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Ministério da Educação
Universidade Federal Fluminense
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Patologia
ANDRÉ VALLEJO DA SILVA
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA ONCOLÓGICA NAS ONCOPLASTIAS
MAMÁRIAS EM COMPARAÇÃO A CIRURGIA CONSERVADORA
CONVENCIONAL
Niterói
2008
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ANDRÉ VALLEJO DA SILVA
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA ONCOLÓGICA NAS
ONCOPLASTIAS MAMÁRIAS EM COMPARAÇÃO A
CIRURGIA CONSERVADORA CONVENCIONAL
ORIENTADOR: PROF. DRA. ELIANE PEDRA DIAS
CO-ORIENTADOR: PROF. WILHERMO TORRES
Niterói
2008
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em Patologia da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial para
a obtenção do Grau de Mestre.
Área de concentração: Patologia Investigativa
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ANDRÉ VALLEJO DA SILVA
AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA ONCOLÓGICA NAS ONCOPLASTIAS
MAMÁRIAS EM COMPARAÇÃO A CIRURGIA CONSERVADORA
CONVENCIONAL
Aprovado em 18 de Fevereiro de 2008.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Roberto Alfonso Arcuri (examinador prévio)
Instituto Nacional do Câncer
Prof. Dr. Olympio José dos Santos Peçanha
Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. Carlos Ricardo Chagas
Sociedade Brasileira de Mastologia
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação em Patologia da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial para
a obtenção do Grau de Mestre.
Área de concentração: Patologia Investigativa
A minha esposa, Aurea, que
esteve ao meu lado nos bons e
maus momentos, me
incentivando a realizar sonhos
que de outra maneira eu nem
sonharia.
Agradecimentos
A meu pai, Onair e minha mãe, Maria (in memoriam), que forjaram o caráter que me
faz avançar pela vida de cabeça erguida.
Ao professor Ricardo Cavalcanti Ribeiro, que tão generosamente me ensinou a
técnica e me incentivou a não esmorecer diante do difícil caminho que estava a
minha frente
A minha orientadora, Eliane Pedra Dias, cuja não transigência frente ao certo e
errado me fez aprender mais do que simplesmente patologia.
Ao professor Wilhermo Torres, pelos valiosos ensinamentos de patologia mamária, e
pela paciência no trato com o aluno.
Aos professores Jorge Biazus, Ângelo Mathes e Antonio Figueira Filho, pelo
estímulo criativo e pelo exemplo de dedicação e persistência na causa da
humanização do tratamento da mulher.
Aos meus colegas de trabalho pelo auxilio sem o qual nada disso seria possível.
As minhas pacientes, razão maior de todo esse trabalho.
Resumo
Nos últimos anos tem se visto um crescente interesse dentro da
mastologia em relação à melhora do aspecto estético e funcional dos resultados da
cirurgia oncológica da mama, o que resultou no desenvolvimento da cirurgia
oncoplástica. Essa abordagem cirúrgica apresenta diversas vantagens, entre elas a
possibilidade de tratar tumores maiores de forma conservadora, a obtenção de
maiores margens livres de tumor, a redução do risco de carcinogênese futura no
órgão, uma melhora dos resultados da radioterapia e finalmente, uma melhora do
perfil psicológico das pacientes operadas. O principal fator que contribui para a
segurança oncológica nas cirurgias conservadoras da mama é a capacidade do
procedimento em não deixar tumor residual no órgão, ou seja, a obtenção de
margens efetivamente livres de tumor. Dessa forma, sabemos que cirurgias que
proporcionam maiores margens livres são consideradas mais seguras do ponto de
vista oncológico. Neste trabalho buscamos verificar a segurança oncológica dos
procedimentos oncoplásticos em comparação aos procedimentos conservadores
tradicionais, através da comparação de diversas variáveis mensuradas em dois
grupos de pacientes operadas no Serviço de Mastologia do HUAP. Pudemos
concluir que em função do grupo operado com técnicas oncoplásticas ter
apresentado margens livres de tumor significativamente maiores que o grupo de
cirurgia tradicional, e de que as outras variáveis estudadas foram semelhantes, é
possível afirmar que a segurança oncológica da cirurgia oncoplástica da mama é, no
mínimo, semelhante a da cirurgia conservadora com técnicas tradicionais.
Abstract
In recent years there has been a growing interest on enhancing the
cosmetic and functional aspects of the oncological surgery of the breast, which
resulted in the development of the oncoplastic surgery. This method presents several
advantages, including the possibility of treating larger tumors with conservative
procedures, better tumor-free margins, less carcinogenic risk in the future, better
results with radiotherapy and finally, a better psychological profile of the patients. The
most important factor regarding the oncological safety of the conservative surgery of
the breast is the capacity of each procedure in providing tumor-free margins after
resection. Therefore, we know that procedures that provide lager free margins are
safer from the oncological point of view.
In this study, we aimed to verify the oncological safety of the oncoplastic procedures
in comparison with the traditional procedures, by comparing variables measured in
two groups of patients surgically treated in the Breast Service of the HUAP. We could
conclude that since the group operated with oncoplastic procedures had significant
larger margins than the group operated with traditional techniques, and that the other
variables measured were alike, it is possible to say that the oncological safety of the
oncoplastic surgery of the breast is, at least, equal to the safety of the conservative
surgery with traditional techniques.
Sumário
1 INTRODUÇÃO___________________________________________________________ 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ______________________________________________ 7
2.1 Vantagens _______________________________________________________________ 8
2.2 Segurança Oncológica ____________________________________________________ 10
2.3 Possibilidades técnicas ____________________________________________________ 17
3 OBJETIVOS ___________________________________________________________ 24
3.1 Objetivos gerais _____________________________________________________________ 24
3.2 Objetivos específicos_________________________________________________________ 24
4 MATERIAL E MÉTODOS ________________________________________________ 25
4.1 Tipo de estudoe metodologia __________________________________________________ 25
4.2 Análise estatística ___________________________________________________________ 28
5 RESULTADOS __________________________________________________________ 29
6 DISCUSSÃO____________________________________________________________ 51
7 CONCLUSÕES__________________________________________________________ 62
8 REFERÊNCIAS _________________________________________________________ 64
9 ANEXOS ______________________________________________________________ 75
ANEXO 1: Tabela de reagentes utilizados para reações imunoistoquímicas ________________ 75
ANEXO 2: Classificação TNM segundo norma da UICC (União Internacional Contra o Câncer),
sexta edição, 2002 ______________________________________________________________ 76
1 Introdução
Mastologia é a especialidade médica que se dedica ao estudo das
glândulas mamárias. O mastologista é o especialista, que previne, diagnostica e
trata as doenças da mama. Em 1957 foi criado o primeiro serviço especializado em
patologia mamária do Brasil, no Instituto Nacional de Câncer no Rio de Janeiro, sob
a chefia de Alberto Lima de Morais Coutinho. Este serviço originou posteriormente a
criação da Sociedade Brasileira de Patologia Mamária em 16 de Junho de 1959,
posteriormente denominada Sociedade Brasileira de Mastologia. No período inicial,
dedicou-se quase que exclusivamente ao tratamento do câncer da mama, o que,
àquela época, significava basicamente a realização de mastectomia radical em
todas as pacientes com diagnóstico dessa doença. Com o passar do tempo e a
adoção da terapia biológica dos tumores da mama desenhada por Bernard Fisher
(FISHER, 1977) a radicalidade do tratamento cirúrgico diminuiu, e passamos da era
da "máxima ressecção possível", para a "mínima ressecção necessária". Os
2
objetivos da mastologia moderna incluem hoje a cura da paciente, preservando o
aspecto e a simetria das mamas o mais possível e dando a mulher maior grau de
bem-estar físico e psíquico. (VALLEJO DA SILVA et al.,2007)
Cirurgia oncoplástica da mama pode ser definida como o conjunto de
técnicas reconstrutivas utilizadas em conjunto com as técnicas oncológicas para a
prevenção ou correção das deformidades e assimetrias mamárias causadas pelo
tratamento cirúrgico do câncer da mama. (SILVA, 2005)
Habitualmente, a resposta dos mastologistas a esse desafio tem sido a
utilização de técnicas ablativas convencionais baseadas em ressecções com
margens livres e síntese primária dos tecidos. Essa abordagem, embora apropriada
do ponto de vista puramente oncológico, usualmente não atinge as expectativas
estéticas e funcionais das pacientes, criando insatisfação com sua auto-imagem e
problemas funcionais que podem ser causa de diversos problemas, incluindo não
adesão ao tratamento, disfunções sexuais e emocionais e mesmo piora do
prognóstico oncológico. (AL-GHAZAL et al.,2000)
3
Rochefordiere et al (1992) documentaram um declínio no resultado cosmético de
pacientes com volume de ressecção acima de 86cm
3
, enquanto Taylor et al (1995)
documentou o mesmo declínio em volumes acima de 100cm
3
. Cochrane et al (2003)
mostraram que o aspecto cosmético da mama deteriora quando a ressecção
ultrapassa 10% do volume mamário. Cardoso et al (2007) relataram que em análise
retrospectiva de 120 cirurgias conservadoras tradicionais, os fatores que mais
contribuíram para a insatisfação quanto aos resultados cosméticos foram o volume
ressecado, o baixo índice de massa corporal das pacientes e a visibilidade das
cicatrizes.
Ainda nos dias de hoje, encontramos resultados de cirurgia conservadora
como o da figura 1:
Figura 1: Pacientes submetidas a cirurgia conservadora tradicional em
outras instituições
4
Clough et al (2004) sumarizaram as seqüelas encontradas em 85 casos
de cirurgia conservadora convencional e reportaram os procedimentos para sua
reparação. 56,5% tinham seqüelas tipo I, 38,8% tinham seqüelas tipo II e 4,7%
tinham seqüelas tipo III segundo classificação proposta pelos mesmo autores
(CLOUGH et al.,1998) que pode ser vista na tabela abaixo:
Tabela 1: Tipos de deformidades após cirurgia conservadora para câncer de
mama, segundo Clough
Tipo I
A mama tratada apresenta uma
aparência normal sem deformidade,
mas há uma assimetria com a mama
contra-lateral
Tipo II
A mama tratada apresenta uma
deformidade que pode ser corrigida
com uma reconstrução a partir de seus
próprios tecidos
Tipo III
A mama tratada apresenta uma
deformidade importante ou fibrose
difusa que deve ser corrigida por
mastectomia
O século passado assistiu um grande avanço na terapêutica do câncer
da mama, que evoluiu em sua filosofia, no diagnostico, no tratamento clínico e no
tratamento cirúrgico (BAUM, 2002).
A própria cirurgia conservadora sofreu resistência a sua implantação no
inicio. O conhecido Jerome Urban, em conferência na Sociedade de Cirurgia
Oncológica em 1976, lamentou a falta de racionalidade no tratamento do câncer da
mama, que ele considerava que tinha sido substituída por um "apelo emocional a
vaidade da paciente"... (MORROW, 2002). O passar dos anos, que trouxe irrefutável
5
evidência da segurança desse procedimento (FISHER et al.,1995, 2002) (SCARTH
et al.,2002) (VERONESI et al.,2002), derrubou essas resistências, e convenceu até
os mais céticos a adotar a cirurgia conservadora.
É alarmante pensar que mesmo na era moderna da mastologia, muitos ainda não
oferecem opções melhores para suas pacientes. Clauson et al (CLAUSON et
al.,2002) relatou que a 29% das mulheres numa grande área metropolitana dos
Estados Unidos foi oferecida apenas a opção de mastectomia, sendo que numa
segunda opinião, 49% dessas mulheres puderam optar pelo tratamento
conservador.
A cirurgia conservadora tem um objetivo estético. A razão de sua
existência é preservar o aspecto normal da mama tanto quanto possível,
contribuindo para a imagem corporal e auto-estima da paciente. Não fora assim,
trataríamos todos os tumores malignos da mama com mastectomia, que afinal ainda
é considerado como o padrão-ouro do tratamento cirúrgico do câncer da mama.
(VERONESI, 2002) Resultados que atinjam o objetivo de ressecar todo o tumor
macroscopicamente identificável, mas ocasionem assimetrias e/ou cicatrizes não
estéticas podem ser perfeitamente aceitáveis do ponto de vista oncológico, mas são
um desastre para as aspirações cosméticas e funcionais da paciente.
Nas palavras de Mustonen & Harma (2002), "é importante tratar o
câncer da mama de maneira que a mulher sinta que a mama ainda faz parte do seu
corpo".
O uso dos procedimentos oncoplásticos traz o melhor de dois mundos:
6
enquanto permite um ótimo tratamento oncológico, satisfaz o desejo feminino por
uma aparência corporal normal, como tem sido demonstrado por diversos autores
(BAILDAM, 2002), (CLOUGH et al.,2003) (STOLIER et al., 2003), (WOERDEMAN.
et al.,2004).
2 Revisão da literatura
O conceito de cirurgia oncoplástica não é novo. A partir do inicio da
década de 80, logo após o começo da aceitação da cirurgia conservadora proposta
por Veronesi, autores franceses, como Jean Yves Petit no Instituto Gustave-Roussi
e Krishna Clough, no Instituto Curie, começaram a publicar as primeiras
experiências com remodelamento mamário imediato e simetrização concomitante a
ressecção conservadora do câncer da mama (PETIT et al.,1982) (PETIT et al.,1989)
(CLOUGH et al.,1995). A antecipação de um mal resultado estético sempre foi para
os cirurgiões responsáveis pelo tratamento cirúrgico do câncer da mama uma
contra-indicação relativa para a cirurgia conservadora (BOLD et al.,1997). É por isso
surpreendente que no nosso meio, os conceitos de cirurgia oncoplástica tenham
ficado por tanto tempo adormecidos, e seu uso sistemático adotado em poucos
centros, como Recife, Ribeirão Preto e Porto Alegre, além de experiências
individuais de alguns poucos cirurgiões pelo país.
8
Da mesma forma, é nítida a percepção por parte das pacientes
tratadas de forma conservadora por técnicas tradicionais, dos problemas cosméticos
freqüentemente gerados por essa abordagem. Bajaj et al (2004) analisaram de
forma objetiva 21 pacientes que haviam sido submetidas a tratamento cirúrgico
conservador tradicional mais radioterapia e todas notaram alterações em suas
mamas, sendo que 16 notavam assimetrias importantes.
No dizer de von Smitten (2000) : "O real desafio cirúrgico durante a
próxima década serão a reconstrução imediata e os procedimentos oncoplásticos.
Portanto a cirurgia oncológica da mama será cada vez mais realizada por cirurgiões
plásticos". Traduzido para a realidade dos países aonde a mastologia se desenvolve
como uma especialidade plena, que treina seus integrantes para atuar em todas as
áreas da cirurgia mamária de forma holística e integrada, suas palavras remetem a
filosofia de trabalho do mastologista em que acreditamos.
2.1 Vantagens
A literatura tem demonstrado que a cirurgia oncoplástica possui
diversas vantagens sobre o método tradicional, incluindo a possibilidade de tratar
tumores maiores de forma conservadora, preservando a mama de um número maior
de mulheres. Esses procedimentos podem incluir (e freqüentemente o fazem)
cirurgia na mama contra-lateral para assegurar uma aparência simétrica.
Conseguem-se também maiores margens livres, uma vez que é possível ressecar
maiores quantidades de tecido, o que resulta em menores taxas de recidiva local
(PARK et al.,2000) (KATZ et al.,2001). A ressecção de mais de 400 gramas de
tecido mamário por mama, notadamente nos casos em que é feita a redução contra-
lateral, traz uma redução de risco de carcinogêse mamária a partir de 40 por cento
(BRINTON et al., 2001). A qualidade da radioterapia passa a ser melhor em mamas
9
volumosas e de composição adiposa, em função da distribuição mais homogênea de
doses (MOODY et al.,1994), (NEAL et al.,1995). Outro aspecto a se considerar é o
tratamento de câncer de mama nas mulheres abaixo de 35 anos. Nessas pacientes,
os tumores são diagnosticados geralmente com tamanhos maiores, maior incidência
de comprometimento linfonodal e com grau histológico mais avançado (SUNDQUIST
et al.,2002). Nesses casos se por um lado, os procedimentos oncoplásticos
associados à cirurgia conservadora trazem a possibilidade de se estender o volume
das ressecções e com isso aumentar a segurança do tratamento, pode-se
argumentar que a grande expectativa de vida dessas mulheres associada ao fato
dos tumores serem mais agressivos, pode favorecer a decisão de se realizar uma
mastectomia completa com reconstrução imediata.
A associação dos fatores acima leva a um melhor resultado oncológico,
e deve ser lembrado também que um melhor perfil psicológico da paciente também
favorece o prognóstico. (WATSON et al.,2005) (WATSON et al.,1999).
Nano et al (2005) estudaram três grupos de mulheres submetidas a
mastectomia simples ou reconstrução mamária ou cirurgia conservadora, relatando
uma melhor imagem corporal e maior satisfação com o tratamento nos grupos de
reconstrução e cirurgia conservadora.
Al-Ghazai et al (1999) analisaram 254 pacientes submetidas a cirurgia
conservadora e correlacionaram o grau de satisfação com o resultado obtido com
escalas de depressão, imagem corporal e auto-estima, encontrando uma marcada
10
relação entre resultados considerados esteticamente satisfatório com melhora no
perfil bio-psico-social.
2.2 Segurança Oncológica
Não existe na literatura uma definição precisa do conceito de
Segurança Oncológica no tratamento cirúrgico do câncer da mama feminina.
Associando os conceitos dispersos pela literatura e nossa experiência empírica,
temos definido a segurança oncológica de um procedimento cirúrgico como sua
capacidade de remover todo o tumor detectável do órgão objetivando minimizar o
quanto possível a ocorrência de recidivas locais.
Ainda que o resultado estético seja importante, ele não pode
interferir no resultado oncológico. Sabemos que a cirurgia conservadora é
possível sempre que não prejudique a sobrevida global do paciente. Quando
diversas modalidades de cirurgia conservadora são consideradas, o objetivo
primário a ser alcançado é o menor número de recidivas locais possível.
As principais causas de recidiva local são ressecção insuficiente
(margens positivas) e multifocalidade. Holland, em um artigo clássico, demonstrou
que a possibilidade de obtenção de margens livres esta relacionada à extensão da
ressecção e que a multifocalidade não era diferente em tumores acima e abaixo de 2
cm. (HOLLAND et al.,1985)
Huston & Simmons (2005) demonstraram que o principal fator que
influencia o aparecimento de recidiva local é o status da margem cirúrgica.
11
Fowble(1998) demonstrou a necessidade de uma margem negativa
mínima de 2 mm para a obtenção de bons resultados em cirurgia conservadora.
MacMillan et al(1997), estudando as cavidades de 300
lumpectomias, encontraram 39,3% de doença residual, não relacionada ao tamanho
do tumor.
Um trabalho que analisou 30 peças de mastectomia, relacionou
multifocalidade ao tamanho tumoral, mas mostrou que o tamanho da margem
ablativa para obtenção de margens livres era o mesmo, independentemente do
tamanho tumoral (VAIDYA. et al.,1996).
Singletary(2001) em excelente trabalho de revisão demonstrou a
importância da ausência de células tumorais viáveis nas margens de ressecção
Smitt et al (2003), revisando 535 pacientes tratados com
cirurgia conservadora e radioterapia, descrevem que a variável mais relevante para
o aparecimento de recidiva local, com média de seguimento de 6 anos , foi o status
da margem cirúrgica.
McBain et al (2003), em seguimento de 2159 pacientes
encontraram 6,3% de recidivas locais em cinco anos, e novamente a variável mais
importante para essa incidência foi o status da margem.
12
Outro fator que influencia a possibilidade de recidiva local é a
presença de componente intraductal em carcinoma invasivo da mama. Como
demonstraram Elling et al (2001), a presença de componente intraductal eleva a
proporção de tumor multifocal e de tumor residual após a ressecção, havendo
portanto a necessidade de criteriosa avaliação para se indicar cirurgia conservadora
nesses pacientes, mesmo com tumores pequenos.
Os principais trabalhos prospectivos e retrospectivos que analisaram
tamanho tumoral como fatores prognósticos para recorrência local demonstraram
que não existe razão para excluir a possibilidade de tratamento conservador com
base apenas no tamanho tumoral. Um bom exemplo é o trabalho de Kanna que
operou de forma conservadora tumores com até 12 cm sem recidivas locais quando
margens livres foram obtidas (KHANNA et al.,1992).
Asgeirsson et al (2003), em meta-análise da literatura, encontraram
que os estudos de patologia demonstram de forma consistente que o tamanho
tumoral não é preditivo de multifocalidade, e que a maioria dos estudos não
caracteriza o tamanho, enquanto fator isolado, como causa de recidiva local.
Concluem os autores que não existe base científica para utilizar o tamanho tumoral
como base exclusiva na decisão da indicação ou não de cirurgia conservadora.
Macmillan (1997), biopsiando as paredes da cavidade de 300
lumpectomias, encontrou 39,3% de tumor residual, resultando em taxa de recidiva
local de 2% em 4,4 anos, tendo como único parâmetro preditor dessa doença
residual o grau tumoral, não havendo influência do tamanho.
13
Clough et al (1998) realizaram 50 cirurgias oncoplásticas de tumores
do pólo inferior com diâmetros entre 1,5 e 6 cm, resultando em taxa de recidiva local
de 7% .
Kuerer et al (2001) realizaram cirurgia conservadora em 109 pacientes
com tumores entre 1,1 e 9 cm após neoadjuvância, obtendo 5% de recidivas locais
em cinco anos.
Van Der et al (2003) combinaram os resultados de três estudos do
EORTC e demonstraram, entre outros resultados, que num seguimento médio de 11
anos, o tamanho tumoral isolado não se correlacionou significativamente com a
recidiva local .
Woerdeman et al (2004) realizaram oncoplastia em 20 pacientes com
tumores entre 2 e 6,5 cm, com apenas uma recidiva local em 5 anos.
Dinshaw et al (2005), analisando 1022 mulheres submetidas a cirurgia
conservadora também não encontram relação entre tamanho e recidiva local , assim
como Smitt et al (2003) em 535 pacientes.
Lembramos que hoje é consenso que pacientes tratadas com cirurgia
menor do que mastectomia total devem receber radioterapia complementar, com
finalidade de evitar taxas inaceitáveis de recorrência local. (FISHER et al, 2002)
(GENNARO et al., 2001).
14
Não podemos de deixar de analisar a importância da recidiva local em
relação à possibilidade de aparecimento de doença à distância. Uma vez que
sabemos que a possibilidade de morte por câncer de mama está quase sempre
relacionado ao aparecimento de metástases, (sendo as exceções relacionadas ao
potencial invasivo local de alguns tumores que podem levar ao óbito por hemorragia
ou invasão de estruturas nobres) qualquer procedimento que possa minimizar a
chance de seu aparecimento deve receber especial atenção de nossa parte.
Veronesi demonstrou que mulheres que recidivavam localmente em
geral tinham mais chances de desenvolver doença à distância. No entanto, as
chances foram maiores para mulheres abaixo dos 35 anos, que recidivavam com
menos de dois anos e com invasão linfática peritumoral do que mulheres mais
velhas e que recidivaram em função de componente intraductal extenso ou cirurgia
inadequada. (VERONESI et al.,1995)
Noguchi (NOGUCHI, 2002), em revisão da literatura relata não ter
encontrado evidência convincente de que a recidiva local como fator isolado possa
piorar a média de sobrevida das pacientes adequadamente tratadas com terapia
sistêmica e radioterapia.
Barros et al (2002), estudando o prognóstico das mulheres com
recidiva local, apontam para uma menor sobrevida total das mulheres que
recidivaram localmente, com um risco relativo de morte de 2,34.
Vicini et al (2003) analisando 1169 mulheres com média de seguimento
de 7,7 anos também encontraram evidência de que a ocorrência da recidiva local
aumenta a incidência de doença metastática.
15
Voogd et al (2005) analisando 266 mulheres acompanhadas após
recidiva local de tratamento conservador de câncer da mama, relataram uma
sobrevida global de 39% em cinco anos, sugerindo que as mulheres que tiveram
diagnóstico de suas recidivas com menos de um centímetro tiveram prognóstico
melhor do que aquelas com recidivas maiores.
Uma análise de 759 mulheres operadas com cirurgia conservadora
convencional na Suécia por Dalberg et al (1998),nos traz resultados muito
interessantes: Desse grupo que teve média de seguimento de 13 anos, 85 pacientes
apresentaram recidiva local. Destas, 71,7% tiveram a recidiva no mesmo quadrante
do tumor primário, o que sugere ressecção insuficiente, acentuando ainda mais a
importância do tamanho das margens a serem obtidas na cirurgia conservadora.
Mauriac et al (1999) demonstraram que a cirurgia conservadora
realizada após quimioterapia neoadjuvante realizada com objetivo de reduzir o tumor
inicial, pode ser realizada com o mesmo índice de sobrevida que o obtido por
pacientes de estágio semelhante tratadas com mastectomia.
Kubert et al (2006), no seguimento de 164 pacientes com tumores
maiores de 3 cm submetidos a quimioterapia neoadjuvante com o objetivo de obter
redução tumoral, e depois submetidas a cirurgia conservadora, não encontraram, no
seguimento que variou de cinco a dez anos, nenhuma diferença de taxa de
recorrência local, sobrevida livre de doença e sobrevida global em relação a
pacientes com tumores menores tratadas primariamente com cirurgia conservadora.
16
Rietjens et al (2007) analisaram o resultado oncológico a longo prazo
de 148 oncoplastias mamárias, e o compararam com o resultado de séries históricas
de seu grupo em Milão, concluindo que num seguimento médio de 74 meses o
resultado oncológico foi semelhante ao da cirurgia convencional em termos de
sobrevida global. A incidência de recidiva local foi de 3%, ocorrendo entre 12 e 36
meses. Comparam essa taxa de recidiva com a do NSABP B07 (14,3%), do trial
Milan I (8.8%) e do Instituto Curie (9,4%), lembrando que o estudo americano
excluía pacientes com tumores acima de 4cm, e o italiano acima de 2 cm, que
representaram respectivamente 11% e 42% dos casos desse estudo. Atribuem a
baixa taxa de recidiva local a possibilidade de obter margens cirúrgicas mais amplas
com a técnica oncoplástica. Nove pacientes desenvolveram tumor metacrônico na
mama contra-lateral.
Um método diagnóstico que muito veio a contribuir para o
monitoramento pré e pós-operatório da possibilidade de se deixar doença residual
com a cirurgia conservadora foi a ressonância nuclear magnética.
Bagley (2004) demonstrou que o uso da ressonância nuclear
magnética alterou o manejo cirúrgico em 13 de 27 pacientes (48%) descobrindo
doença multicêntrica ou tumores mais extensos do que a mamografia e ultra-som
haviam demonstrado.
Belli et al (2002) demonstraram 100% de sensibilidade do método na
detecção de recidivas locais após cirurgia conservadora,embora com um taxa de 5%
de falso-positivos.
17
As conclusões que se depreendem da literatura é que, embora não
possamos dizer qual é o tamanho da margem ideal para evitar recidivas locais, é
inaceitável ter células tumorais viáveis nas margens da ressecção e que a
prevalência de recidivas locais esta associada à possibilidade de se obter margens
livres, não ao tamanho tumoral em si.
Em face das evidências citadas podemos dizer que é possível realizar
cirurgia conservadora toda vez que, margens livres puderem ser obtidas, não haja
contra-indicações para radioterapia e a relação volume da mama/volume do tumor
permita uma reconstrução da mama de bom aspecto cosmético.
2.3 Possibilidades técnicas
Em Maio de 2001 a Sociedade Européia de Mastologia (EUSOMA)
publicou um texto definindo as necessidades básicas de uma unidade de
mastologia, que foi refinado e republicado em 2007 (CATALIOTTI et al.,2007). Um
dos requisitos chaves é naturalmente a existência de profissionais com capacidade
para realização de cirurgias de alto nível para tratamento do câncer da mama.
Também em 2007, a Associação Britânica de Cirurgia Oncológica
(BASO) publicou um "Guia para a boa prática da cirurgia oncoplástica" (ON BEHALF
OF THE ASSOCIATION OF BREAST SURGERY AT BASO, 2007) com a intenção
de assistir a organização e o funcionamento de unidade dedicadas a cirurgia da
mama, incluindo uma extensa revisão dos procedimentos, técnicas, indicações,
contra-indicações vantagens e desvantagens dos procedimentos oncoplásticos e
reconstrutivos da mama.
18
Não existe consenso na literatura quanto a classificação das
possibilidades técnicas de realização de oncoplastias. Considerando o que temos
realizado em nossa prática clínica e nos relatos de grupos com grande experiência
nesse tipo de conduta, dividimos as técnicas oncoplásticas em três grupos:
I. Técnicas de mamoplastia clássica (Pitanguy, Liacyr Ribeiro entre outras)
II. Utilização de retalhos à distância para reconstruções parciais da mama (ex.
retalhos do grande dorsal)
III. Retalhos locais atípicos do tecido mamário
Um bom exemplo da utilização de retalhos a distância que podem ser
utilizados para repor grandes quantidades de volume mamário, além de possibilitar
uma via de acesso que deixa cicatrizes pouco visíveis, é o uso de mini-flaps, ou
pequenos retalhos, do músculo grande dorsal por incisão lateral peri-mamária. Com
essa técnica, Raja et al (1997)conseguiram ressecções extensas em mamas de
pequeno volume, com mínima deformidade, cicatrizes discretas, redução nos
percentuais de margens comprometidas de 37 para 10% em relação a seus
resultados anteriores (RAINSBURY,1994).
Bold et al (1997) conseguiram repor o volume excisado e manter a
forma mamária em pacientes com tumores de até 5cm em 9 pacientes, obtendo
cirurgias oncológicamente corretas e alto grau de satisfação em 8 das nove
pacientes com o uso de retalhos locais de rotação.
Kohls (1998),com o uso de técnicas de mamoplastia e retalhos locais e
loco-regionais, conseguiu evitar a mastectomia em 67,9% de um grupo de 156
mulheres na Alemanha entre 1993 e 1997.
19
Uma série muito interessante de Nos et al (1998) analisou um grupo de
50 pacientes com tumores no pólo inferior da mama operadas entre 1986 e 1996 na
França, submetidas a técnica de mamoplastia oncológica e simetrização simultânea
tipo Pitanguy com área tumoral de até 7 cm, sendo oito pacientes operadas após
redução média de um centímetro no diâmetro tumoral após quimioterapia
neoadjuvante. Peças de até 1450 gramas foram obtidas, com margens livres de
tumor em 90% dos casos.Os 10% de margens positivas foram devidas a carcinoma
in situ nas margens de ressecção,sendo realizada nova ressecção em duas
pacientes e apenas boost de radioterapia em duas.
Smith et al (1998) nos Estados Unidos, reconheceram os pobres
resultados cosméticos obtidos nas cirurgias conservadoras convencionais e as
dificuldades de se realizar radioterapia eficiente em mulheres com mamas
volumosas e pendulares, e entre 1988 e 1996 associaram a mamoplastia oncológica
a ressecção segmentar em dez mulheres, com média de remoção de tecido de 945
gramas por mama. Obtiveram excelente resultado cosmético em todas as pacientes
e nenhuma recidiva local com média de seguimento de 37 meses.
Clough et al (1999) publica conjuntamente com cirurgiões dos Estados
Unidos e da Alemanha uma excelente revisão das técnicas cirúrgicas oncoplásticas
que podem ser mais adequadas a cada tipo de defeito provocado por grandes
ressecções da mama.
Rainsbury (2002), no Reino Unido, utilizou pequenos retalhos do
músculo grande dorsal dissecados por via anterior para recompro defeitos de até
30% do volume mamário em regiões central, súpero-interna e súpero-externa da
mama, aumentando com isso suas indicações de cirurgia conservadora.
20
Ricci et al (2006) em trabalho que avaliou o resultado de oncoplastia
mamária com simetrização simultânea de 114 pacientes, demonstrou a existência de
1,8% de carcinoma invasivo e 2,6% de carcinoma intraductal sincrônico na mama
contra-lateral.
Petit et al (2002), utilizando técnicas de mamoplastia em 111 pacientes
na Itália, além de ressecarem na média três vezes mais tecido mamário que nas
suas tumorectomias convencionais, descobriram seis casos de tumores não
diagnosticados na mama contra-lateral nas cirurgias de simetrização. Essa
possibilidade de se descobrir tumor contra-lateral insuspeito deve sempre ser
considerada, muito especialmente nas pacientes com doença lobular in situ, que tem
maior chance de apresentar doença bilateral (CLAUS et al., 2003).
Anderson et al (2005) analisaram técnicas de manipulação de retalhos
mamários locais para preenchimento trans-operatório de ressecções oncológicas e
concluíram que estas podem ser realizadas por mastologistas sem treinamento
formal em técnicas reconstrutivas de maneira simples.
Goffman et al (2005) trataram 57 mulheres com câncer da mama que
tinham queixas prévias de hipertrofia mamária, com tumorectomia associada a
mamoplastia redutora bilateral, e concluíram que pela excelência do tratamento
oncológico e satisfação das pacientes, essa pode ser considerada a melhor opção
em casos desse tipo.
Acea-Nabril (2005) na Espanha, revisou as indicações e limitações
técnicas dos procedimentos oncoplásticos, e encontrou que em geral, as limitações
de ordem técnica estão relacionadas a vascularização dos retalhos e complexo
aréolo mamilar a serem migrados durante o remodelamento mamário.
21
Acea-Nabril et al (2005) analisaram o impacto assistencial das técnicas
oncoplásticas em um programa cirúrgico para pacientes com câncer da mama,
comparando essas pacientes com um grupo em que foram utilizadas técnicas
convencionais e mastectomias radicais. Num grupo de 160 mulheres, 50 foram
submetidas a técnicas oncoplásticas, 57 a técnicas convencionais e 53 a
mastectomias. O maior índice de complicações foi nas mastectomias (35%)
fundamentalmente por conta de seromas axilares pela linfadenectomia, contra 25%
de complicações nas cirurgias convencionais e 24% nas oncoplásticas.
Munhoz et al (2005), avaliaram seus resultados com a utilização de
retalhos do músculo grande dorsal para a reparação de defeitos parciais da mama
pós-ressecção oncológica, e concluíram que a técnica apresenta resultados
consistentes, com o maior número de complicações ocorrendo na região doadora de
mulheres obesas.
McCulley et al (2006) utilizaram técnicas de mamoplastia em T
invertido para tratar carcinomas da mama localizados centralmente no órgão em 11
pacientes, concluindo que a técnica tem vantagens cosméticas, funcionais e
psicológicas para as pacientes.
Kronowitz et al (2006), analisaram as técnicas empregadas para
reconstrução parcial da mama após segmentectomia e concluíram que nas
reconstruções imediatas, o uso de retalhos locais da própria mama leva a menos
complicações do que o reparo com retalhos a distância como o do músculo grande
dorsal.
22
Masetti et al (2006)estudaram as indicações e técnicas disponíveis
para a reparação oncoplástica com técnicas de mamoplastia, e concluíram que esta
apresenta muitas vantagens sobre as técnicas convencionais, sugerindo que os
mastologistas devem procurar treinamento nessas técnicas se quiserem oferecer o
melhor tratamento possível para suas pacientes.
Munhoz et al (2006) estudaram as indicações, desenho e resultados do
retalho fasciocutâneo lateral na reparação de defeitos pós-ressecção oncológica da
mama em 34 pacientes, com seguimento médio de 23 meses, e concluíram que é
uma técnica extremamente útil para reparação de defeitos da parte lateral da mama
quando não existe tecido mamário suficiente para esta correção.
Petit et al (2006) demonstram técnicas simples para melhorar o
aspecto estético das ressecções mamárias, e chamam a atenção para a importância
do planejamento e das marcações pré-operatórias, bem como da simetria das
mamas e da posição dos complexos aréolo-mamilares.
Jones e Pu (2007), fizeram uma revisão sobre a utilização da
abordagem oncoplástica em mulheres com carcinoma inicial da mama, e concluíram
que a técnica já é correntemente utilizada na Europa, Estados Unidos e América do
Sul, apresentando diversas vantagens sobre as técnicas convencionais.
Fitzal et al (2007) relatam sua experiência com o uso da mamoplastia
tipo Hall-Findlay no tratamento de 11 pacientes com carcinoma da mama,
concluindo que a técnica proporciona resultados ótimos do ponto de vista oncológico
e cosmético com baixo índice de complicações.
23
Em relação ao momento da reparação, Asgeirsson et al (2005)
lembram que essa pode ser realizada no momento da ressecção oncológica ou em
segundo tempo: a segunda opção traz a desvantagem de se manipular tecidos
fibrosados e quase sempre irradiados, o que pode levar a resultados piores.
Hernanz et al (2006) relatam que a localização estereotáxica das
margens tumorais pode ajudar na excisão completa da lesão preservando a mama
normal quando associada a técnicas oncoplásticas, especialmente em casos de
lesões muito irregulares.
Não podemos enfatizar suficientemente a importância do planejamento
pré-tratamento, que deve ser feito levando-se em conta o tipo de cirurgia pretendida.
Isto deve ser feito pelo próprio mastologista, se ele for realizar todo o procedimento,
ou pelo mastologista em conjunto com o cirurgião reconstrutor numa abordagem de
duas equipes. Rainsbury demonstrou que embora a primeira abordagem tenha
vantagens consideráveis ainda é menos freqüente ter cirurgiões com formação nas
duas áreas (RAINSBURY, 2003). O controle intra-operatório de margens realizado
pelo patologista é mandatário. (PINOTTI & CARVALHO, 2002) Mamas volumosas
(MAMAS DOADORAS) são mais propícias para procedimento do tipo I e III,
enquanto mamas de pouco volume (MAMAS RECEPTORAS) mais comumente
necessitam de um procedimento do tipo II (BIAZUS, 2005).
Deste modo, considerando os pressupostos acima descritos, formulou-
se a seguinte hipótese:
1. A cirurgia oncoplástica da mama é tão segura no tratamento
cirúrgico do câncer da mama quanto a metodologia convencional, podendo
mesmo ser mais segura do que esta.
3 Objetivos
3.1 Objetivos gerais
Demonstrar que, do ponto de vista da segurança oncológica, a cirurgia
oncoplástica da mama é uma metodologia segura no tratamento cirúrgico do
câncer da mama e avaliar se apresenta vantagens sobre a cirurgia
conservadora convencional.
3.2 Objetivos específicos
1. Comparar o tamanho das margens histologicamente livres de tumor obtidas
com as técnicas oncoplásticas e com as técnicas convencionais;
2. Verificar se a utilização de técnicas oncoplásticas reduz o número de
recidivas locais;
3. Verificar se a análise conjunta de todas as variáveis estudadas demonstra a
homogeneidade dos grupos estudados em relação a sua biologia tumoral
25
4 Material e métodos
4.1 Tipo de estudo e metodologia
Estudo de coorte retrospectivo.
As pacientes submetidas à cirurgia conservadora no Serviço de
Mastologia do HUAP serão divididas em dois grupos: Pacientes submetidas a
procedimentos oncoplásticos (grupo I) e aquelas
submetidas
a
cirurgia conservadora
convêncional
(grupo II).
Através de levantamento dos prontuários clínicos e laudos
histopatológicos das pacientes submetidas à cirurgia conservadora no serviço de
Mastologia do HUAP entre Janeiro de 2003 e agosto de 2006 foram anotados os
resultados obtidos nas variáveis abaixo discriminadas:
26
a. Idade na data do diagnóstico.
b. Tamanho do tumor em centímetros, conforme avaliado pelo patologista.
c. Status das margens cirúrgicas (PETERSON et al, 1999)
Positivo: margens que estiverem em contato direto com o tumor
Negativo: margens que apresentarem distância mínima entre o tumor
e a margem mais próxima igual ou maior que 2,0 mm.
Próximo: margens sem contato com o tumor e com distância mínima
entre o tumor e a margem mais próxima menor que 2,0 mm.
d. Numero de linfonodos axilares ressecados positivos.
e. Grau histológico (Scarff, Bloom e Richardson, modificação de Nottingham
(TABELA 2) ).
f. Invasão linfovascular peri-tumoral.
g. Componente intraductal extenso, caracterizado pela presença de mais de
25% de lesão intraductal em meio a lesão invasiva. (ELLING et al, 2001)
h. Classificação final pTNM da UICC, 6ª edição (ANEXO 3).
i. Observação clínica da ocorrência de recidivas locais.
j. Imunoistoquímica (receptores de estrogênio, progesterona, c-erbB-2 e Ki-67).
Os critérios utilizados para análise e gradação das reações imunoistoquícas
estão representados na tabela 3.
27
Uma vez que todos esses parâmetros já fazem parte da avaliação rotineira
dos tumores de mama nos Serviços de Mastologia e Anatomia Patológica do HUAP,
não foram necessários procedimentos adicionais para a pesquisa. No entanto, para
maior acurácia e padronização dos resultados, as lâminas de todos os casos foram
revistas em conjunto com o co-orientador. Os parâmetros avaliados foram então
comparados por meio da análise estatística abaixo definida com o objetivo de
detectar diferenças significativas entre os dois grupos que possam levar a
conclusões que suportem a hipótese levantada. Foram excluidas do estudo as
pacientes em que não foi possível apurar todas as variáveis discriminadas
acima.
TABELA 2: CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES DE MAMA
SEGUNDO SCARF, BLOOM E RICHARDSON MODIFICÃO DE NOTTINGHAM
(ELSTON & ELLIS, 1991).
Formação tubular (%)
> 75% 1
Entre 10 e 75% 2
Menos de 10% 3
Polimorfismo nuclear
Núcleos pequenos e regulares 1
Aumento moderado de tamanho e 2
Variação acentuada 3
Contagem de mitoses
* 1-3
GRAU I: 3,4 OU 5 PONTOS
GRAU II: 6 OU 7 PONTOS
GRAU III: 8 OU 9 PONTOS
* Contagem realizada em objetiva Nikon de 40x, campo de visão de 0.44mm, sendo computado 1
ponto de zero a cinco mitoses, 2 pontos de seis a dez mitoses e 3 pontos para onze ou mais mitoses.
variabilidade
28
TABELA 3: CRITÉRIOS UTLIZADOS PARA ANÁLISE E GRADAÇÃO DAS
REACÕES IMUNOISTOQUÍMICAS
Marcação de receptores de estrogênio e progesterona, Ki67 e p53: (referente
à porcentagem de coloraçã
o nuclear)
Zero a 10%: 0+
10 a 25%: 1+
25 a 50%: 2+
50 a 75%: 3+
> 75%: 4+
Marcação do c
-
erbB
-
2: (referente à porcentagem de marcação em membrana
citoplasmática)
0+ Negativo: Nenhuma coloração é observada, ou a coloração de membrana é
observada em menos de 10% das células tumorais.
1+ Negativo: uma discreta coloração de membrana é percebida em mais de 10%
de células tumorais. As células exibem coloração incompleta.
2+ Fraco positivo: Fraca a moderada coloração é encontrada em mais de 10% de
células tumorais.
3+ Forte positivo: Forte coloração completa de membrana é encontrada em mais
de 10% de células tumorais.
Marcação do CD-34: (referente a marcação em endotélio vasular)
Marcado ou não marcado.
4.2 Análise estatística
Para a análise estatística utilizaremos os seguintes testes, com
significância de 5%. Para variáveis com distribuição normal, foi utilizado o teste T de
Student. Para variáveis com distribuição não normal, foi utilizado o teste de Mann-
Whitney. Para variáveis ordinais foi utilizado o teste do Chi-quadrado, com a
exceção dos casos aonde houve menos de 5 casos por posto, aonde utilizamos o
teste exato de Fisher.
5 Resultados
No período do estudo (Janeiro de 2003 até agosto de 2006) foram
realizadas 95 cirurgias conservadoras no Serviço de Mastologia do HUAP, sendo 36
oncoplásticas e 59 pelos métodos convencionais. Após aplicação dos critérios de
exclusão, restaram 31 cirurgias oncoplásticas e 36 tradicionais, que compõe o
material analisado neste trabalho.
São apresentados abaixo os resultados das análises das variáveis
clínicas e histopatológicas estudadas.. Os critérios utilizados para análise dos
estudos imunoistoquímicos estão definidos na tabela 3.
Em relação à idade, a diferença encontrada foi estatisticamente
significante,com p = 0,001. No grupo I a média foi de 51,3 anos (mínima de 34 e
máxima de 68) contra 62 anos no grupo II (mínima de 39 e máxima de 89).
30
TABELA 4- ESTATÍSTICA DESCRITIVA DA IDADE DAS PACIENTES
p = 0,001
Oncoplastia Tradicional
Média 51, 30 62
Desvio padrão 9, 62 12, 61
Mediana 62 60, 5
Mínima 34 39
Máxima 68 89
Em relação ao tamanho do tumor, medido em centímetros, a
diferença encontrada não foi estatisticamente significante, com p = 0,594. No grupo I
a média foi 2,65 cm (mínima de 0, 7 cm e máxima de 8cm) contra 2,21 cm anos no
grupo II (mínima de 1cm e máxima de 4 cm)
TABELA 5 – ESTATÍSTICA DESCRITIVA DO TAMANHO DOS TUMORES
p = 0,594
Oncoplastia Tradicional
Média 2, 65 2, 21
Desvio padrão 1, 74 0, 71
Mediana 2 2
Mínima 0, 7 1
Máxima 80 40
Já em relação ao tamanho da menor margem livre de tumor (relativo
à medição desde a margem tumoral até a borda da peça cirúrgica) medida em
milímetros encontramos que no grupo I, a média foi de 15,03 mm (mínima de 0 e
31
máxima de 60 mm) e no grupo II, a média foi de 20 mm (mínima 0 e máxima de 20
mm). A diferença encontrada foi estatisticamente significante,significante, com p =
0,0001.
TABELA 6 – ESTATÍSTICA DESCRITIVA DO TAMANHO DAS MENORES
MARGENS ENCONTRADAS
p = 0,0001
Oncoplastia Tradicional
Média 15, 03 5, 11
Desvio padrão 13, 47 5, 24
Mediana 10 4
Mínima 0 0
Máxima 60 20
No tocante ao acometimento da margem cirúrgica por tumor,
tivemos no grupo I uma margem positiva contra sete margens positivas no grupo II.
Além disso, três margens foram consideradas próximas no grupo II contra nenhuma
no grupo I. A diferença encontrada para margens positivas/negativas foi
estatisticamente significante,com p = 0,024.
TABELA 7 - ESTATÍSTICA DESCRITIVA DO STATUS DAS MARGENS
(COMPROMETIDAS, PRÓXIMAS E NEGATIVAS)
p = 0,024
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
Negativa 30 26 56
Positiva 1 7 8Tipo de margem
Próxima 0 3 3
Total
31 35 67
32
A análise do número de casos com linfonodos positivos ao estudo
histológico por parafina não revelou diferença estatisticamente significante, com p =
0,38. Foram encontrados 11 casos com linfonodos positivos no grupo I e 10 casos
no grupo II.
TABELA 8 – NÚMERO DE CASOS COM LINFONODOS AXILARES POSITIVOS
NA ANÁLISE POR PARAFINA
p = 0,38
Negativos Positivos
Oncoplásticas
20 11
Tradicionais 26 10
A análise do grau histológico dos tumores foi realizada seguindo a
gradação de Scarff, Bloom e Richardson, (ELSTON &
ELLIS,1991), que se encontra representada na tabela 9. A contagem de mitoses foi
feita segundo o método proposto por Elston, descrito por Tavassoli (TAVASSOLI,
1999). A diferença encontrada não foi estatisticamente significante com p = 0,61. Na
figura 2 abaixo representamos microfotografias que representam os critérios
utlizados para a análise do grau histológico.
TABELA 9 – GRAU HISTOLÓGICO SEGUNDO SCARF, BLOOM E RICHARDSON
(ANEXO 1)
p = 0,61
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
1 5 4 9
2 13 21 34Grau histológico
3 13 11 24
Total 31 35 67
modificação de Nottingham
MODIFICAÇÃO DE NOTTINGHAM
33
Figura 2: GRADAÇÃO DA FORMAÇÃO TUBULAR E DO GRAU NUCLEAR
UTILIZADOS PARA ANÁLISE DOS CASOS DO TRABALHO
Obs: O critério “número de mitoses por campo” não foi representado por ser uma contagem feita em
diversos campos microscópicos.
Formação tubular 1
-CASO 55 Grau nuclear 1
-
CASO 39
Formação tubular 2
-CASO 38
Grau nuclear 2 - CASO 18
Formação tubular 3
-
CASO 39
Grau nuclear 3 - CASO 62
34
Quanto à presença de invasão linfovascular peritumoral encontramos seis casos
grupo I e quatro casos no grupo II. Em dois casos aonde houve dúvida quanto a
presença de invasão foi realizada marcação imunoistoquímica com CD34 para
marcação de endotélio, sendo confirmada a invasão. A diferença encontrada entre
os dois grupos não foi estatisticamente significante com p = 0,370.
TABELA 10 – INCIDÊNCIA DE INVASÃO VASCULAR PERITUMORAL AVALIADA
NOS CORTES POR INCLUSÃO EM PARAFINA
p = 0,370
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
Ausente 25 32 57
Invasão linfática
Presente 6 4 10
Total 31 35 67
Quanto à presença de componente intraductal extenso nos tumores invasivos
houveram 2 casos no grupo I e dois casos no grupo II, não havendo diferença entre
os dois grupos (p = 0,632 ).
TABELA 11 – INCIDÊNCIA DA PRESENÇA DE COMPONENTE INTRADUCTAL
EXTENSO NOS TUMORES INVASIVOS (p = 0,632)
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
Ausente 26 31 57CIE
Presente 3 2 5
Total 29 33 62
35
Analisamos o estadiamento dos tumores, conforme estabelecido pela
UICC (pTNM) (SINGLETARY et al., 2002) que encontra-se detalhado no anexo 1.
No estádio 0, foram encontradas uma paciente no grupo I e três no grupo II. No
estádio I, 12 pacientes no grupo I e 12 no grupo II. No estádio II, 14 pacientes no
grupo I e 18 no grupo II. No estádio III, quatro pacientes no grupo I e duas pacientes
no grupo II. A diferença encontrada comparando-se estádio a estádio não foi
estatisticamente significante com p = 0,587.
TABELA 12 – ESTADIAMENTO pTNM segundo a classificação da UICC de 2002
(ANEXO 3) p = 0,587
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
0 1 3 4
I 12 12 24
II 14 18 33
Estádio
III 4 2 6
Total 31 35 67
O tempo de seguimento no grupo I teve média de 28,2 meses
(mínima de sete meses e máxima de 40 meses) contra 32,8 meses no grupo II
(mínima de 18 meses e máxima de 41 meses). A diferença encontrada não foi
estatisticamente significante com p = 0,19.
36
TABELA 13 – TEMPO DE SEGUIMENTO DAS PACIENTES EM MESES NOS
DOIS GRUPOS
p = 0,19
Oncoplastia Tradicional
Média 28,2 32,8
Desvio padrão 9, 43 5, 8
Mediana 23 28
Mínima 7 18
Máxima 40 41
Quanto a incidência de recidivas locais, encontramos apenas um caso no grupo I e
dois casos no grupo II. A diferença encontrada não foi estatisticamente significante
com p = 0,557.
TABELA 14 - INCIDÊNCIA DE RECIDIVAS LOCAIS AVALIADAS ATÉ A DATA DE
FECHAMENTO DO ESTUDO (OUTUBRO DE 2007)
p = 0,557
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
Não 30 34 64
Recidiva
Sim 1 2 3
Total 31 35 67
37
TABELA 15 - DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS HISTOLÓGICOS DOS TUMORES DOS
NOS DOIS GRUPOS ESTUDADOS POR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
CIRURGIA Total
Oncoplastia Seg+Esvz
Segmentectomia
simples
Tum.+esvz.
axilar
Tumorectomia
simples
CDI 26 17 5 5 5 58
CDIS
2 2 0 0 1 5
Mucinoso
1 0 0 0 0 1
Status pós-
tumorectomia
1 0 0 0 0 1
Tubular
0 0 1 0 0 1
Papilifero
1 0 0 0 0 1
Total 31 19 6 5 6 67
CDI: Carcinoma ductal infiltrante CDIS: Carcinoma ductalin situ Seg+Esvz: Seguimentectomia e esvaziamento
axilar Tum. +esvz. axilar: Tumorectomia e esvaziamento axilar
A análise dos marcadores imunoistoquímicos demonstrou ausência de diferença
estatísticamente significativa entre os dois grupos em todas as variáveis estudadas.
Nas figuras três a sete representamos microfotografias que representam os critérios
utilizados para a análise da imunoistoquímica:
TABELA 16 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímica
para receptores de estrogênio nos grupos I e II
p = 0,503
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
RE 0 15 11 26
1+ 3 2 5
2+ 4 8 12
3+ 4 6 10
4+ 5 9 14
Total 31 36 67
38
Figura 3: Receptores de estrogênio
0+ - Caso 41
1+ - Caso 20
2+ - Caso 40
3+ - Caso 60
4+ - Caso 62
0+ 1+
2+ 3+
4+
39
TABELA 17 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímica
para receptores de progesterona nos grupos I e II
p = 0,342
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional Oncoplastia
RP 0 18 15 33
1+ 3 3 6
2+ 7 7 14
3+ 2 7 9
4+ 1 4 5
Total 31 36 67
Figura 4: Receptores de progesterona
0+ 1+
2+ 3+
4+
0+ - Caso 41
1+ - Caso 20
2+ - Caso 40
3+ - Caso 39
4+ - Caso 55
40
TABELA 18 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímica
para c-erbB-2 nos grupos I e II
p = 0,519
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
c-erbB-2 0 19 24 43
1+ 6 5 11
2+ 2 5 7
3+ 4 2 6
Total 31 36 67
Figura 5: c-erbB-2
0+ - Caso 41
1+ - Caso 62
2+ - Caso 38
3+ - Caso 18
3+
2+
1+0+
41
TABELA 19 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímica
para Ki-67 nos grupos I e II
p = 0,433
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
KI67 0 9 8 17
1+ 7 16 23
2+ 7 6 13
3+ 3 3 6
4+ 5 3 8
Total 31 36 67
Figura 6: Ki67
4+
3+2+
1+0+
0+ - Caso 18
1+ - Caso 55
2+ - Caso 38
3+ - Caso 7
4+ - Caso 41
42
TABELA 20 – Descrição da análise estatística da coloração imunoistoquímica
para p53 nos grupos I e II
p = 0,638
Tipo de cirurgia Total
Oncoplastia Tradicional
p53 0 11 19 30
1+ 4 3 7
2+ 3 4 7
3+ 6 4 10
4+ 7 6 13
Total 31 36 67
Figura 7: p53
Nas tabelas a seguir, descrevemos as técnicas cirúrgicas empregadas nos
pacientes do estudo, e a estatística descritiva cumulativa para os dois grupos da
técnica utilizada em relação ao quadrante da mama que abrigava o tumor. A técnica
mais frequentente utilizada na técnica oncoplástica foi a reparação do defeito
0+ 1+ 2+
3+
4+
43
mamário com retalho inferior do tipo I pedículo de Lyacir Ribeiro, que respondeu por
mais da metade dos casos operados com essa técnica.
TABELA 21 – DISTRIBUIÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS NAS
PACIENTES SUBMETIDAS A CIRURGIA ONCOPLÁSTICA E CIRURGIA
CONVÊNCIONAL
CIRURGIA ONCOPLÁSTICA CIRURGIA CONVENCIONAL
Técnica cirúrgica N (%) Técnica cirúrgica N (%)
L 1 (3,2%)
Segmentectomia +
esvaziamento axilar
19 (52,7%)
Liacyr I 16 (51,6%) Segmentectomia
simples
6 (16,6)
Liacyr III 1 (3,2%)
Tumorectomia +
esvaziamento axilar
5 (13,9)
Liacyr V 3 (9,6%) Tumorectomia simples 6 (16,6)
Mini Flap de dorsal 2 (6,4%)
Periareolar 1 (3,2%)
Pitanguy 6 (19,3%)
Rotação 1 (3,2%)
Total 31 (100%) Total 36 (100%)
44
TABELA 22 - LOCALIZAÇÃO DOS TUMORES POR QUADRANTES TÉCNICA
CIRÚRGICA EMPREGADA NOS DOIS GRUPOS DE PACIENTES:
QUADRANTE
DA
MAMA
Oncoplastia Tradicional Totais
QIE 1 3 4
QII
3 1 4
QQEE
3 2 5
QQII
3 2 5
QQSS
8 3 11
QSE
9 23 32
QSI
1 1 2
RA
3 1 4
Total 31 36 67
QIE: Quadrante ínfero-externo; QII:Quadrante ínfero-interno; QQEE:Junção dos quadrantes externos;
QQII:Junção dos quadrantes internos; QQSS:Junção dos quadrantes externos; QSE:Quadrante súpero-externo;
QSI:Quadrante súpero-interno; RA: Retro-areolar
45
Figura
8
: Paciente submetida a segmentectomia no quadrante supero
-
externo da mama direita e reparação oncoplástica utilizando a técnica
de Lyacir Ribeiro ( I pedículo ). Pré, per e pós-operatório
Caso 8
46
Figura
9
: Paciente com gigantomastia submetida a segmentectomia na
mama esquerda e reparação oncoplástica utilizando-
se a técnica de
Pitanguy (simetrização da mama contralateral realizada em segundo tempo)
Caso 25
47
Figura
10
: Paciente com mama pequena e tumor no QSE a esquerda,
submetida a segmentectomia e reparação com retalho mio-cutâneo do
grande dorsal. Pré, per e pós operatório
Caso 5
48
Figura
11
: Paciente jovem com ptose moderada e tumor no QSE a
esquerda, submetida a segmentectomia por abordagem peri-
areolar com
simetrização contralateral. Pré, per e pós operatório
Caso 9
49
Figura
12
: Paciente
com tumor na junção dos quadrantes superiores da
mama direita, submetida a oncoplastia com retalho inferior da mama e
enxertia do complexo areolo-mamilar. Pré, per e pós operatório.
Caso 30
50
Figura
13
:
Diversos resultados pós
-
operatórios obtidos em pacientes
operadas com técnica oncoplástica.
Caso 17
-
Técnica de Pitanguy, tumor de quadrante infero
-
interno direito
Caso 21
-
Técnica de Pitanguy, tumor retroareolar esquerdo
Caso 13
-
Técnica de Lyacir Ribeiro ( I pedículo ), tumor no QSE di
reito
51
6 Discussão
A abordagem cirúrgica do câncer da mama em nosso meio tem sido
pautada em geral, pela atenção preferencial ao resultado oncológico das
ressecções, sendo o resultado estético em geral considerado um objetivo menor, por
vezes relegado à qualidade de supérfluo, uma vez que na opinião de alguns
cirurgiões, "o importante é tratar o câncer, a estética não é importante".
Cabe então inicialmente uma discussão sobre o que é realmente
importante no tratamento do câncer mamário, e mais ainda no que consiste o
tratamento de uma mulher adulta com câncer da mama?
Diversos fatores influenciam no resultado do tratamento do câncer da
mama feminina. Os fatores biológicos foram e continuam sendo extensamente
estudados, destacando-se os tipos tumorais, seu tamanho, a existência ou não de
comprometimento linfático axilar à época do diagnóstico, a expressão de alterações
52
moleculares na regulação das funções celulares (como aquelas ocorridas na
expressão do HER-2-neu, receptores hormonais, Ki-67 e p53), a possibilidade de
ressecção completa do tumor, dentre muitas outras. Mais recentemente, grande
importância tem se dado a avaliação do perfil genético dos tumores e sua relação
com diferentes tipos de comportamento tumoral e possibilidades de tratamento
(LUX et al.,2005) (NAGASAKI & MIKI., 2006) (MARTIN.,2006).
No entanto, pouca atenção tem se dado a influência de fatores
psicológicos na evolução e resposta ao tratamento dessa patologia. Nos últimos
anos, tem surgido um crescente corpo de evidência de que o status psicológico das
pacientes afeta de maneira importante a resposta imunológica a agressão tumoral, e
em ultima instância suas possibilidades de cura (Kiecolt-Glaser & Glaser, 1999).
Essa nova ciência tem sido denominada de psico-imuno-oncologia, e tem produzido
evidências científicas da importância desse fator no câncer da mama (ANDERSEN,
et al.,1998) (WATSON et al.,1999) (AL-GHAZAL et al.,2000) (WATSON et al.,
2005) (VARKER, 2007) (THORNTON et al.,2006) .
Sob esta ótica podemos responder a pergunta inicial dizendo que os
fatores importantes para o tratamento do câncer da mama feminina incluem:
1. Remoção completa do tumor com margens histologicamente livres (tratamentos
cirúrgicos e radioterápicos)
2. Tratamento clínico de eventuais lesões extra mamárias (metástases) ou profilaxia
de sua ocorrência (tratamentos quimioterápicos, hormônio- terápicos ou biológicos)
3. Tratamento ou profilaxia do stress induzido pela existência do câncer
53
É no contexto do primeiro e do último item que a cirurgia oncoplástica
da mama adquire grande importância. Embora o impacto que a abordagem
oncoplástica teve sobre as pacientes aqui estudadas em comparação àquelas
tratadas de maneira convencional não tenha sido avaliada de forma objetiva, nos é
evidente o elevado grau de satisfação que os resultados cosméticos proporcionaram
a essas mulheres. Não existem correntemente na literatura estudos que
correlacionem diretamente o uso de cirurgia oncoplástica com as alterações
imunológicas descritas pelos autores anteriormente citados, como o número e a
funcionalidade das células NK, níveis de cortisol, quantidade e modulação de
interleucinas e outras, constituindo-se esse num fértil campo de estudo para o futuro.
Isso posto, o tratamento cirúrgico diferenciado que visa um resultado final que seja
esteticamente agradável para a mulher, não deve ser considerado como um luxo, e
sim como parte integrante do tratamento oncológico.
É evidente que não se pode em nenhuma hipótese comprometer os
critérios de ressecabilidade completa do tumor na tentativa de melhorar o resultado
estético. Mas como temos demonstrado (VALLEJO DA SILVA et al., 2007), o uso da
oncoplastia proporciona margens cirúrgicas extremamente seguras. Esse achado se
soma ao de outros autores (KAUR. et al.,2005) (GIACALONE et al.,2007) que
relataram maiores margens livres com procedimento oncoplásticos do que com
técnicas convencionais. Sendo, como exposto anteriormente, a completa ressecção
do tumor o fator preditor mais importante para recorrência local, podemos inferir que
a técnica oncoplástica é superior a convencional em termos de segurança
oncológica. Ressalto que os resultados do presente trabalho corroboram essa
54
hipótese, pela diferença estatisticamente significativa no tamanho das margens e do
número de margens positivas e próximas. A incidência de recidivas locais foi maior
em termos absolutos no grupo operado de forma tradicional, porém não alcançou
significância estatística até o momento. O acompanhamento de longo prazo
proporcionará resultados mais fidedignos em relação à incidência de recorrências
locais e sobrevida.
As variáveis estudadas foram escolhidas com a intenção de relacionar
o comportamento dos casos tratados da forma convencional e por oncoplastia.
Em relação à idade, as pacientes submetidas a oncoplastia tiveram
média significativamente menor do que àquelas submetidas à cirurgia tradicional (p=
0,001). Isso reflete uma maior preocupação quanto ao fator estético nas pacientes
mais jovens, bem como uma necessidade de cirurgias mais rápidas e menos
agressivas nas pacientes mais velhas, e às vezes com pior condição clínica geral.
Em relação ao tamanho tumoral, embora os casos tratados com
oncoplastia tivessem tumores maiores em termos absolutos, essa diferença não
alcançou significância estatística (p = 0,594). A primeira vista, isso pode dar a falsa
impressão de que não houve vantagem da oncoplastia em relação a possibilitar a
abordagem de tumores maiores. Na realidade, o que esse fato demonstra, é o
comprometimento do autor com o melhor resultado estético-funcional da mama
operada, independente do tamanho do tumor. São exemplos dessa filosofia o caso
da figura 8, em que uma mama de pequeno volume, mas ptótica, foi tratada de
maneira a permitir a remoção completa do tumor de pequena dimensão, com ampla
55
margem de segurança e ótimo resultado estético, embora pudesse ter sido tratada
com simples tumorectomia.
Na mesma linha de pensamento, o caso da figura 9 representa o
tratamento de tumor de pequeno volume, porém numa mama muito volumosa, que
da mesma forma poderia ter sido tratada com simples ressecção local, mas que
muito se beneficiou da abordagem oncoplástica, tanto em termos de margem livre,
como em relação às questões ligadas a abordagem radioterápica, estético-funcional
e psico-oncológica.
Fica aqui claro que, mais do que uma técnica cirúrgica, a
oncoplastia representa uma filosofia de tratamento. Além disso, não deixa em
absoluto de ser verdade o fato de que a cirurgia oncoplástica permite a ressecção de
tumores maiores, com fica evidente ao analisar o tamanho máximo dos tumores
operados pelas duas técnicas (oito centímetros no grupo I e quatro centímetros no
grupo II).
O tamanho da margem medido pelo patologista em milímetros, inicialmente na
macroscópica da peça e depois confirmado histologicamente pela distância mais
próxima entre a margem pintada com corante e o tumor, foi o triplo nos pacientes de
cirurgia oncoplástica em relação àquelas operadas de forma convencional (15,03mm
contra 5,11mm com p= 0,0001). Nenhum caso do primeiro grupo apresentou
margens próximas, enquanto três casos do segundo grupo apresentaram essa
condição. Isso se refletiu no número de margens positivas a microscopia, que foi de
apenas um caso no grupo da oncoplastia e de sete casos no grupo de cirurgia
convencional. A conseqüência direta desse fato foi que apenas uma paciente
56
necessitou de alargamento das margens no primeiro grupo, enquanto 6 pacientes do
segundo grupo foram reoperadas para ampliação da margem (em uma paciente o
envolvimento da margem era focal e foi decidido utilizar apenas a radioterapia em
função da condição clínica da paciente).
No que toca ao numero de casos com linfonodos positivos, ao grau
histológico e nuclear, invasão linfovascular peritumoral, imunoistoquímica e
estadiamento pTNM, não houve diferença estatisticamente significativa. Isto reflete
uma uniformidade de comportamento biológico e agressividade tumoral entre os dois
grupos, o que é importante no sentido de isolar o tipo de técnica utilizada como fator
determinante do resultado do estudo.
O tempo de seguimento foi semelhante do ponto de vista estatístico (p
= 0,19), uma vez que se trata de uma coorte desenhada para demonstrar resultados
em dois grupos operados num mesmo espaço de tempo. O acompanhamento médio
de 23,5 e 28,4 respectivamente nos grupos 1 e 2 já permitem uma avaliação
razoavelmente segura em relação à prevalência de recidivas locais, embora
esperemos que esse acompanhamento chegue ao mínimo de 36 meses para
tirarmos conclusões definitivas sobre a diferença dessa prevalência entre os dois
grupos, o que será objeto de futura publicação. No momento, nos permitimos
observar que o grupo 2 apresenta uma tendência a maior prevalência de recidivas
locais.
Em relação à localização dos tumores operados, o número de casos e
a distribuição destes por todos os quadrantes não permitem uma análise estatística
confiável sobre se existe relação entre a localização do tumor e a segurança
57
oncológica da sua ressecção.
No tocante a formação cirúrgica do mastologista moderno, é
necessário salientar que o mundo inteiro vem apreciando uma mudança nos
padrões. O mastologista "ablativo", que apenas se preocupa com a ressecção do
tumor e deixa todos os procedimentos reconstrutivos, de qualquer monta, para outro
especialista (o cirurgião plástico), vem sendo paulatinamente substituído pelo
mastologista com ampla formação cirúrgica, que domina os aspectos tanto ablativos
quanto reconstrutivos da cirurgia mamária.
O berço dessa transformação sem dúvida repousa nos países
europeus. Em especial, França, Reino Unido e Alemanha lideraram desde a década
de 80 a idéia da formação de especialistas completos, habilitados a lidar com todos
os aspectos da cirurgia mamária. Cumpre lembrar que nesses paises, a maioria dos
especialistas em cirurgia mamária vem de uma formação básica em cirurgia geral,
ao contrario do Brasil aonde a maioria dos mastologistas ainda vem da ginecologia,
muitas vezes sem mesmo passar por um período básico em cirurgia geral, o que
torna mais trabalhoso (mas não impossível, como demonstram vários casos no
Brasil) o aprendizado de técnicas mais sofisticadas.
Baum, em editorial publicada na revista mais conceituada da
mastologia mundial, a The Breast, tece considerações sobre a formação do cirurgião
no Reino Unido e aponta a necessidade de se formar especialistas com plena
capacitação em cirurgia mamária (BAUM, 2003).
Kingsmore et al (2004) demonstraram que pacientes tratadas por
58
especialistas em cirurgia da mama tiveram sobrevida 20% maior e incidência de
recidiva local 57% menor quando comparadas a pacientes tratadas por não
especialistas.
Skinner et al (2003) encontraram que num período de oito anos, as
pacientes tratadas na área de Los Angeles em centros com especialistas em cirurgia
da mama tiverem uma redução de 33% na mortalidade quando comparadas as
pacientes tratadas por não especialistas.
Gillis & Hole (1996), analisando 3786 pacientes tratadas na Escócia,
encontraram uma redução do risco de morte de 16% naquelas pacientes tratadas
por especialistas. Essa vantagem foi independente do tamanho do tumor,
envolvimento nodal, idade ou classe social.
Skillman & Humzah, (2003), citam que as decisões sobre a seqüência
do tratamento, suas diversas possibilidades e adequação a cada caso, são melhor
compreendidas e aplicadas pelo especialista que tem amplo domínio sobre todas as
modalidades terapêuticas, o que resulta em benefício para as pacientes. Além disso
lembra que no Reino Unido a disponibilidade de serviços de reconstrução na rede
publica é escassa, o que na prática significa que muitas mulheres com indicação de
procedimentos reconstrutivos não tem acesso a eles. Cabe-nos lembrar que no
Brasil essa realidade é bem mais sombria, com a maioria dos hospitais públicos
brasileiros não dispondo de serviços de tal complexidade. Querer limitar a atuação
de uma especialidade florescente como a mastologia em tal cenário, não só é ilógico
como pode mesmo ser considerado cruel com as pacientes afetadas por
59
enfermidade para elas já tão terrível.
Mesmo em países aonde a filosofia oncoplástica já é uma realidade a
muitos anos, como o Reino Unido, um dos berços da técnica, apenas 39% dos
cirurgiões de mama oferecem esses procedimentos as suas pacientes (RAINSBURY
& PARAMANATHAN, 2007). Daqueles que não oferecem, 61% alegam falta de
preparo técnico, 33% incerteza quanto as indicações, 45% incerteza quanto aos
benefícios e 22% preocupações quanto a segurança oncológica.
Ao mesmo tempo cabe dizer que essa formação ampliada do
mastologista deve ser rigorosa e bem feita. Rew (2003) nos lembra que o tratamento
do câncer é uma disciplina rigorosa, e que bons resultados advem de bom
treinamento e experiência.
Brown et al (2004), afirmam que em breve, a existência de uma
unidade de oncoplástica nos hospitais será uma exigência padrão, e não um luxo
dependente de disponibilidade.
McGlothin (2005) aponta para o fato que também nos Estados Unidos
já existe a necessidade da diferenciação do mastologista das outras especialidades
(naquele pais a mastologia ainda não é especialidade independente), pelo avanço
do conhecimento nessa área e pela necessidade de treinamento específico
continuado. Lembra ainda que existe evidência de pacientes tratados por
especialistas em centros especializados tem melhores resultados e maior sobrevidas
que aqueles tratados por cirurgiões gerais, e afirma que para esses especialistas,
60
existe a necessidade de treinamento em técnicas oncoplásticas.
Querci Della Rovere & Benson (2004) lembram que dado o montante
de treinamento necessário, nem todos os mastologistas tem as habilidades ou a
inclinação pessoal para realizar procedimentos reconstrutivos e funcionais. Aqueles
que o tem, podem fazê-lo, com a obrigação de obter resultados no mínimo
semelhantes aos cirurgiões plásticos. Tal afirmativa me parece inteiramente
procedente, e deve seguir de norte para nossa jornada dentro de uma mastologia
holística.
Audisio & Chagla (2006), fizeram uma excelente reflexão sobre a
formação do que eles chamaram de "cirurgião da mama completo", exortando a
comunidade científica européia a investir num currículo apropriado de formação
desse profissional.
Nas palavras de Macellari et al (2006): "As novas habilidades
requeridas de um mastologista são: arquitetar a remoção certeira de um alvo
definido, compreender volumes e formas que a mama assumirá, antecipando o
resultado final, remodelando a glândula, preenchendo os defeitos, limitando as
cicatrizes, respeitando a simetria. E garantindo acima de tudo, enorme competência
oncológica”.
Os mesmos autores concluem dizendo que: “O mastologista é o
médico que ama as mulheres e as mulheres instintivamente sentem isso. Seu
trabalho nem começa nem termina na sala de operações, no entanto a maestria
61
manual permanece a essência de seu trabalho. Suas ambições não se exaurem na
cuidadosa manipulação da carne, mas ele participa das expectativas humanas
daquelas que sofrem. Está envolvido em projetos de pesquisa e confronta questões
éticas através de todo o contexto social. Ela é no todo, uma mão que pensa...
Finalmente, o mastologista é aquele que sabe um pouco de tudo e muito de uma
coisa: ser um cirurgião dedicado, e não apenas delicado. A essa altura, se ainda
existe tal sugestão, quem terá a audácia (ou a imprudência) de sustentar que o
mastologista é apenas aquele que amputa mamas ? ”
7 Conclusões
O achado de que foi possível obter margens significativamente maiores
com a cirurgia oncoplástica e de que os outros fatores prognósticos foram
semelhantes nos dois grupos indicam que a cirurgia oncoplástica é tão ou mais
segura que a cirurgia conservadora pelo método tradicional.
Em relação a demonstrar que, do ponto de vista da segurança
oncológica, a cirurgia oncoplástica da mama é uma metodologia segura no
tratamento cirúrgico do câncer da mama e avaliar se apresenta vantagens sobre a
cirurgia conservadora convencional, podemos dizer que o achado de que foi
possível obter margens histologicamente negativas significativamente maiores e
menor número de margens comprometidas e próximas com a cirurgia oncoplástica e
de que os outros fatores prognósticos foram semelhantes nos dois grupos indicam
que o procedimento oncoplástico é tão ou mais seguro que a cirurgia conservadora
pelo método tradicional.
63
Em relação à comparação das margens histologicamente livres de
tumor obtidas com as técnicas oncoplásticas e com as técnicas convencionais,
concluímos que foi possível obter margens significativamente maiores (p= 0,0001)
com a cirurgia oncoplástica.
Em relação a verificar se a utilização de técnicas oncoplásticas reduz o
número de recidivas locais, embora tenha havido menos recidivas locais no grupo I,
essa diferença não atingiu significância estatística, além de considerarmos o tempo
de seguimento insuficiente para a avaliação plena dessa variável.
Em relação a verificar se a análise conjunta de todas as variáveis
estudadas demonstra a homogeneidade dos grupos estudados em relação a sua
biologia tumoral, podemos concluir que em não havendo diferença com significância
estatística entre as variáveis relacionadas ao comportamento biológico,
notadamente os estudos imunoistoquímicos e a análise morfológica dos tumores, os
dois grupos podem ser considerados homogêneos em relação a este aspecto.
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and Cosmetic Outcome of a Feasibility Study. Plast Rec Surg
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-
-1616, 2004.
9 Anexos
ANEXO 1: Tabela de reagentes utilizados para reações
imunoistoquímicas
Reagentes Marca / código Clone Diluição Recuperação
Antigênica
Ac anti
-RE DakoCytomation
M7041
1D5 1/50
Tampão citrato pH 6,0 por
30'no banho maria a
temperatura de 96oC
Ac anti
-RP DakoCytomation
M3529
1A6 1/50
Ac anti
- C-
erb
B2
DakoCytomation
A0485
Policlonal de
coelho
1/200
Ac anti
-Ki-67 DakoCytomation
M7240
MIB-1 1/150
Acanti
-p53 DakoCytomation
M7001
DO-7 1/100
DAB+ Cromógeno DakoCytomation
K3468
Pronto p/
uso
Sistema de revelação –
LSAB+
DakoCytomation
K0690
Pronto p/
uso
76
ANEXO 2: Classificação TNM segundo norma da UICC (União
Internacional Contra o Câncer), sexta edição, 2002 (SINGLETARY,
S.E. et al.2002)
T - Refere-se ao tamanho do tumor
N - Refere-se aos linfonodos regionais
M - Refere-se a metástase àdistância
Objetivos de uma adequada classificação:Ajudar o clínico a planejar o tratamento.
1. Dar alguma indicação do prognóstico.
2. Avaliar o resultado do tratamento.
3. Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamentos.
4. Contribuir para uma investigação contínua sobre o câncer humano.
REGRAS PARA
CLASSIFICAÇÃO
O estadiamento dos tumores da mama somente se aplica às neoplasias
epiteliais malignas primárias (CARCINOMAS).
Os Sarcomas da mama devem ser estadiados como os sarcomas de partes
moles.
Deverá sempre haver confirmação histológica.
O local da lesão deve ser mencionado, porém não é considerado para a
classificação.
No caso de tumores primários simultâneos múltiplos na mesma mama, o
estadiamento deverá ser feito usando-se o maior T.
Tumores mamários bilaterais devem ser classificados independentemente.
A classificação pT é a medida do tamanho do componente infiltrante do
tumor.
O linfonodo de Rotter é axilar (Nível II).
SÍMBOLOS
ADICIONAIS
a - prefixo que determina que a classificação fora feita através de autópsia.
m - sufixo, entre parênteses, usado para indicar tumores primários múltiplos de um mesmo
local anatômico.
y - prefixo que antecede a classificação clínica ou patológica (ycTNM ou ypTNM) para casos
em que o estadiamento seja feito na vigência ou após uma terapia multimodal. Esta
categoria não considera o status antes do tratamento.
r - prefixo usado para tumor recorrente, quando classificado após intervalo livre de doença.
77
FATOR C (fator de
certeza)
Reflete a validade da classificação de acordo com os métodos diagnósticos
utilizados. Seu uso é opcional.
Graus de certeza podem ser aplicados ao TNM, p.ex. T3C2 N2C1 M0C2.
C1 - Diagnóstico obtido através de exames clínico e radiológico convencionais.
C2 - Diagnóstico obtido por métodos especiais de diagnóstico (CT, US, RNM, endoscopia,
etc).
C3 - Diagnóstico obtido através de exploração cirúrgica, incluindo biópsia e citologia.
C4 - Diagnóstico da extensão da doença obtido através de cirurgia e exame histopatológico
do espécime.
C5 - Diagnóstico através de autópsia.
Classificação R - Tumor residual
Rx - Tumor residual não pode ser
avaliado R0 - Ausência de tumor
residual
R1 - Tumor residual microscópico
R2 - Tumor residual macroscópico
78
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA – (cTNM) 6ª edição (UICC)
cT - Tumor primário
Tx - Tumor primário não pode ser avaliado
T0 - Não há evidência de tumor primário
Tis - Carcinoma "in situ"
Carcinoma ductal "in situ"
Carcinoma lobular "in situ"
Doença de Paget da papila s/ tumor associado
T1 - Tumor menor ou igual a 2 cm.
T1mic - Carcinoma microinvasor
T1a - Tu maior que 0,1 cm e menor ou igual a 0,5
cm T1b - Tu maior que 0,5 e menor ou igual a 1 cm
T1c - Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm
T2 - Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm.
T3 - Tumor maior que 5 cm sem extensão para pele ou parede torácica.
T4 - Tumor de qualquer tamanho com extensão para
T4a
T4b
T4c
T4d
Obs.
- Parede torácica
- Edema ou ulceração da
pele - 4a+4b
- Carcinoma inflamatório
Parede torácica inclui arcos costais, músculos intercostais e músculo serrátio anterior,
mas não omúsculo peitoral.
Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho do
tumor.
79
cN - Linfonodos regionais
- Linfonodos regionais não podem ser avaliados.
- Ausência de metástases para linfonodos regionais.
- Metástase p/ linfonodos axilares ipsilaterais móveis.
N2a - Metástase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a
estruturas adjacentes.
N2b - Metástase clinicamente aparente na mamária interna na ausência de
metástase axilar.
N3a - Metástase p/ lifonodo infraclavicular.
N3b - Metástase p/ linfonodos da mamária interna e axilar.
N3c - Metástase p/ linfonodo supra-clavicular.
cM - Metástases à distância
Mx - Metástase àdistância não pode ser avaliada
M0 - Ausência de metástase àdistância
M1 - Presença de metástase àdistância
80
CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA (pTNM) 6ª edição (UICC)
pT - Tumor primário
pTx - Tumor primário não pode ser
avaliado pT0 -Não há evidência de tumor
primário
pTis- Carcinoma "in situ"
Carcinoma ductal "in situ"
Carcinoma lobular "in situ"
Doença de Paget do mamilo s/ tumor associado*
pT1 - Tumor menor ou igual a 2 cm
pT1mic - Carcinoma microinvasor
pT1a - Tu maior que 0,1 cm e menor ou igual a 0,5
cm pT1b - Tu maior que 0,5 e menor ou igual a 1 cm
pT1c - Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm
pT2 - Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm
pT3 - Tumor maior que 5 cm
pT4 - Tumor de qualquer tamanho com extensão
para pT4a - Parede torácica
pT4b - Edema ou ulceração da
pele pT4c - 4a+4b
pT4d - Carcinoma inflamatório
Obs.
* Doença de Paget associada com tumor é classificada de acordo com o tamanho da lesão.
pN - Linfonodos regionais
pNx - Linfonodos regionais não podem ser avaliados
pN0 - Ausência de metástases para linfonodos regionais
81
pN0 - (i-/+)**
pN0 - (MOL -/+)**
pN1
pN1mi - Micrometástases ( maior que 0,2mm e menor ou igual a 2mm) em axila
ou CMI.
pN1a - 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo
pelo menos uma metástase maior que 2mm.
pN1b - Linfonodos da mamária interna com metástase microscópica identificada
em linfonodo sentinela mas não clinicamente aparente.
pN1c - 1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma
metástase maior que 2mm e linfonodos da mamária interna com
metástases microscópicas em linfonodo sentinela mas não
clinicamente aparente.
pN2
pN2a - 4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma
metástase maior que 2mm.
pN2b – Linfonodos da mamária interna clinicamente aparentes na ausência de
comprometimento axilar.
pN3
pN3a - 10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma
metástase maior que 2mm.
ou- Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido.
pN3b - Linfonodos da mamária interna clinicamente comprometidos na
presença de comprometimento de linfonodos axilares.
ou
- Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamária interna
com metástase microscópica identificada em linfonodo sentinela mas não
clinicamente aparente.
pN3c - Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido.
Obs: ** Casos em que a metástase linfonodal consiste de apenas células tumorais isoladas
ou formando agrupamentos menores que 0,2mm, que, em sua maioria, são detectados pela imuno-
histoquímica (i) ou por biologia molecular (MOL), são classificados como pN0, pois tipicamente não mostram
evidência de atividade metastática.
82
pM - Metástases a distância
pMx - Metástase àdistância não pode ser avaliada
pM0 - Ausência de metástase à distância
pM1 - Presença de metástase à distância
CLASSIFICAÇÀO POR ESTÁDIOS
Estádio 0
Tis N0 M0
Estádio I
T1* N0 M0
Estádio IIA
T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
Estádio IIB
2 N1 M0
T3 N0 M0
Estádio IIIA
T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Estádio IIIB
T4 N0, N1, N2 M0
Estádio IIIC
Qualquer T N3 M0
Estádio IV
Qualquer T Qualquer N M1
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