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HAMILTON NENROD PEREIRA TEIXEIRA
ESTUDO DA FUNÇÃO VASCULAR ENDOTÉLIO
DEPENDENTE E INDEPENDENTE EM PORTADORES DE
HIV EM USO DE INIBIDOR DE PROTEASE
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado em
Ciências Cardiovasculares do centro de Ciências
Médicas da Universidade Federal Fluminense,
como parte dos requisitos necessários à obtenção
do grau de Mestre.
Área de concentração: Cardiologia.
Orientador: Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita
Co-orientador: Prof.Dr. António Cláudio Lucas de
Nóbrega
NITERÓI
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
Hamilton Nenrod Pereira Teixeira
Estudo da função vascular endotélio dependente e independente em
portadores de HIV em uso de inibidor de protease / Hamilton Nenrod pereira
Teixeira: UFF 2008.
70p.
Tese Universidade Federal Fluminense, 2008
1.Estudo da função vascular endotélio dependente e independente em
portadores de HIV em uso de inibidor de protease (MEST-UFF) I Título
HAMILTON NENROD PEREIRA TEIXEIRA
ESTUDO DA FUNÇÃO VASCULAR ENDOTÉLIO
DEPENDENTE E INDEPENDENTE EM PORTADORES DE
HIV EM USO DE INIBIDOR DE PROTEASE
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado
em Ciências Cardiovasculares do Centro de Ciências
Médicas da Universidade Federal Fluminense, como
parte dos requisitos necessários à obtenção
do grau de Mestre.
Área de concentração: Cardiologia.
Aprovada em Fevereiro de 2008
Orientador: Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita
Co-orientador: Prof. Dr. Antônio Cláudio Lucas da Nóbrega
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Paulo Roberto Dutra da Silva
Hospital Pró-Cardíaco
Prof. Dr. Luiz José Martins Romêo
Universidade Federal Fluminense / cardiologia
Prof. Dr. Cláudio Tinoco Mesquita
Universidade Federal Fluminense / Cardiologia
NITERÓI 2008
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho com amor e carinho, ao meu Pai Bernardino
Pereira Teixeira, minha Mãe Angelina Mendes de A. Pereira Teixeira
(“in memorian”) e aos meus irmãos em especial Nerika N’gola Kiluanji
Pereira Teixeira (“in memorian“).
A minha querida esposa Tatiana da Silva Marins Pereira Teixeira e a
minha amada filha Isadora Marins Pereira Teixeira.
AGRADECIMENTOS
Ao Senhor que nos guia todos os dias.
Em especial ao Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita que sempre esteve
presente, transmitindo a arte do saber com bastante competência e
simplicidade. Admiro a disposição e a disponibilidade em liderar vários
grupos, às vezes mesmo sem muitos recursos, mas incentivando e
orientando a classe a atingir os objetivos. “
UM GRANDE
PESQUISADOR”.
Ao Prof. Mário Ribeiro pelo grande envolvimento com a pesquisa,
graças a sua capacidade, preparou as condições estruturais e
técnicas, para que este trabalho pudesse ser concretizado.
MUITO
OBRIGADO.
Ao Prof. Dr. Antônio Cláudio Lucas de Nóbrega pela capacidade de
organização e disciplina.
A Prof. Dra. Anna Ricordi Bazin pelo incentivo e colaboração, pois sem
a sua participação não seria possível a realização deste trabalho.
A Enfermeira Ana Barros e sua equipe do departamento de Doenças
Infecto-Parasitárias pelo desempenho e colaboração na concretização
deste trabalho.
A todos os colegas da cardiologia em especial Sueli, Mônica e Ana.
A Prof.ª Rosângela Noé pela colaboração.
A todos aqueles que direta ou indiretamente participaram na
elaboração deste trabalho.
SUMÁRIO
PÁGINA
Lista de abreviações............................................................................i
Lista de figuras...................................................................................iv
Lista de tabelas....................................................................................v
Lista de anexos...................................................................................vi
RESUMO............................................................................................vii
ABSTRACT.........................................................................................ix
1. INTRODUÇÃO................................................................................ 1
2. JUSTIFICATIVA.............................................................................9
3. OBJETIVOS...................................................................................10
4. METODOLOGIA...........................................................................11
4.1. O estudo................................................................................. ..... 11
4.2. Critérios de inclusão e exclusão...................................................12
4.3. O estudo da função endotelial – protocolo..................................13
4.3.1. Preparação dos pacientes...........................................................13
4.3.2. Equipamento...............................................................................13
4.3.3. Técnica.........................................................................................13
4.3.4. Medida da artéria braquial.......................................................15
4.4. Critérios para síndrome metabólica............................................17
4.5. Análise estatística.........................................................................18
5. REVISÃO DA LITERATURA.....................................................20
5.1. O endotélio normal ......................................................................20
5.2. Funções do endotélio....................................................................21
5.3. Regulação do tônus vascular.......................................................22
5.4. Fisiopatologia/óxido nítrico..........................................................25
5.5. Fisiopatologia/endotélio................................................................29
5.6. Disfunção endotelial e ateromatose no HIV...............................33
5.7. Estudos clínicos sobre aterosclerose e HIV.................................35
6. RESULTADOS................................................................................37
7. DISCUSSÃO....................................................................................46
8. CONCLUSÃO.................................................................................51
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................52
10. ANEXOS.........................................................................................63
i
LISTA DE ABREVIAÇÕES:
AIDS / SIDA : síndrome de imunodeficiência adquirida
HIV: vírus da imunodeficiência humana
GP: glicoproteína
OMS: Organização Mundial da saúde
IL: interleucina
DAC: doença arterial coronariana
HAART: terapia antiretroviral potente
IP: inibidor de protease
IAM: infarto agudo do miocárdio
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo
SL: sublingual
DBAB: diâmetro basal da artéria braquial
DPOAB: diâmetro pós oclusão da artéria braquial
DILA: dilatação fluxo mediada da artéria braquial
2
: teste qui-quadrado
TG: triglicerídeo
HDL-c: HDL colesterol
LDL-c: LDL colesterol
PAS: pressão arterial sistêmica
NO: óxido nítrico
ii
O2: oxigênio
eNOS: óxido nítrico endotelial sintetase
GTP: trifosfato de guanosina
GMP: monofosfato de guanosina
ADMA: asymmetric dimethylargenine
L-NMMA: monomethylargenine
L-NAME: nitroargenine methylester
EDHF: fator hiperpolarizante relaxador do endotélio
PGI2: prostaciclina
AMP: monofosfato de adenosina
t-Pa: ativador do plasminogênio tecidual
ATP: adenosina trifosfato
ET: endotelina
ANP: peptídeo natriurético atrial
ATII: angiotensina II
ECA: enzima conversora da angiotensina
MVO2: consumo de oxigênio miocárdico
AVC: acidente vascular cerebral
CRABP-1: proteína ligadora do ácido retinóico citoplasmático tipo I
LRP: proteína relacionada ao receptor de LDL-c
PPAR: peroxisome-proliferator-activated receptor type gamma
LPL: lipase lipoprotéica
iii
DMII: diabetes mellitus tipo II
IDF: federação internacional de diabetes
NCEP ATP III: programa nacional de educação do colesterol para tratamento de
adultos Panel III
SM: síndrome metabólica
IMC: índice de massa corporal
CA: cintura abdominal
DP: desvio padrão
EP: erro padrão
EMI: espessura médio-intimal
NTG: nitroglicerina
iv
LISTA DE FIGURAS PÁGINA
Figura 1 – Mecanismo de lesão tecidual pelas proteínas virais.............5
Figura 2 –Processo da formação da placa aterotrombótica...................8
Figura 3 – Medida do diâmetro da artéria braquial após hiperemia
reativa.........................................................................................................15
Figura 4 – Anatomia das camadas do vaso sanguíneo ao Doppler.......16
Figura 5 – Ilustração das camadas de revestimento do vaso
sanguíneo....................................................................................................21
Figura 6 – Mecanismo de produção do óxido nítrico.............................24
Figura 7 – Proliferação das células musculares do endotélio na presença
dos macrófagos..........................................................................................28
Figura 8 – Célula endotelial normal e anormal......................................29
Figura 9 – Mecanismo de oxidação do LDL-c com lesão tecidual........31
v
LISTA DE TABELAS PÁGINA
Tabela 1 – Analise das variáveis demográficas e
clínico-laboratoriais segundo o HIV........................................................38
Tabela 2 – Analise das variáveis demográficas e
clinico-laboratoriais segundo o uso de IP................................................39
Tabela 3 – Análise longitudinal da reatividade braquial pela
hiperemia reativa para os subgrupos HIV positivo e negativo.............40
Tabela 4 – Análise longitudinal da reatividade braquial pelo vaso-
dilatador para os subgrupos HIV positivo e negativo...........................40
Tabela 5 – Análise longitudinal da reatividade braquial pela
hiperemia reativa para IP presente e ausente.........................................41
Tabela 6 – Análise longitudinal da reatividade braquial pelo vaso-
dilatador para IP presente e ausente.......................................................42
Tabela 7 – Análise do delta relativo (%) da reatividade braquial segundo
o HIV..........................................................................................................43
Tabela 8 – Análise do delta relativo (%) da reatividade braquial segundo
o IP..............................................................................................................44
Tabela 9 – Resultado da análise de regressão múltipla, ao nível
de 5%..........................................................................................................45
Tabela 10 – Resultado da análise de regressão múltipla ao nível de
10%.............................................................................................................45
vii
Resumo
OBJETIVOS: avaliar a função endotelial pela vasodilatação endotélio dependente
e independente em pacientes HIV positivos e negativos, comparar os grupos em
uso ou não de inibidor de protease (IP) e correlacionar reatividade endotélio
dependente e independente com variáveis clínico-metabólicas.
MÉTODOS: o estudo avaliou 27 pacientes HIV positivos e 16 do grupo controle. A
avaliação da função endotelial foi realizada através da vasodilatação da artéria
braquial endotélio dependente e independente com o uso de nitroglicerina SL.
RESULTADOS: baseando-se na análise do delta relativo da reatividade braquial,
observou-se que aos 60s tanto o subgrupo de pacientes HIV positivos como os
que usaram IP apresentaram delta relativo pelo uso de vasodilatador
significativamente menor que o subgrupo HIV negativo e sem uso de IP, com
(p=0,020) e (p=0,034). O delta relativo pela hiperemia reativa não apresentou
significância estatística em nenhum subgrupo.
A análise de regressão linear mostrou que a idade avançada e os IP diminuem o
delta relativo da reatividade braquial nos pacientes HIV positivos.
O triglicerídeo (TG) foi a variável metabólica predominante no subgrupo de
pacientes em uso de IP (P=0,009).
ix
ABSTRACT
OBJECTIVES:
To evaluate the endothelial function by dependent and independent
endothelium vessel dilatation in positive and negative HIV patients, to compare the
groups using or not protease inhibitor (PI) and to correlate dependent and
independent endothelium reactivity with clinic metabolic variables.
METHODS: The study has evaluated 27 HIV positive patients and 16 as group
control. The endothelial evaluation function was carried out through the vessel
dilatation of the dependent and independent brachial artery endothelium using
sublingual nitroglycerin.
RESULTS: Based on delta relative analysis of the brachial artery reactivity, it was
observed that at 60 seconds the HIV positive subgroup patients, as well as the
ones that has used protease inhibitor (PI), have presented relative delta using
vessel dilatators significantly smaller than the HIV negative subgroup and without
use of PI with (p=0,020) and (p=0,034). The relative delta for the relative
hyperemia did not present statistical significance in any subgroup.
The linear regression analysis has shown that the advanced age and PI slowdown
the brachial reactivity of the relative delta in HIV positive patients.
x
The triglyceride (TG) was the predominant metabolic variable in the patients
subgroup using PI (P=0,009).
CONCLUSION: The positive HIV patients using PI, have presented independent
endothelial dysfunction. The PI and the advanced age were the related
independent variables of the endothelium dysfunction characterizing alteration of
smooth vascular muscle.
1
I N T R O D U Ç Ã O
A síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) foi descoberta em 1981 nos
Estados Unidos da América. Em 1983 foi identificado o vírus da imunodeficiência
humana (HIV), pertencente à subfamília dos lentivírus dos retrovirus humanos
.(1)
O HIV é um vírus RNA que se caracteriza pela presença da enzima transcriptase
reversa. A transcriptase reversa permite a transcrição do RNA viral em DNA que
se integra ao genoma da célula do hospedeiro, chamando-se de próvirus
.(1)
O DNA viral é copiado em RNAm e transcrito em proteínas virais.
Em sua estrutura externa, o vírus apresenta 72 espículas formadas pelas duas
maiores proteínas do envelope; a gp120 e a gp41. O vírus infecta células que
expressam o receptor CD4 em sua superfície, sendo os linfócitos T helper,
monócitos e macrófagos os principais alvos
.(1)
A proteína gp120 do envelope do HIV, se liga ao receptor do linfócito CD4 penetra
na célula e se incorpora ao DNA, causando modificações funcionais e destruição.
Outras moléculas virais descobertas em 1996, são também responsáveis pelo
processo de infecção e incluem a CCR5, CXCR4 e CCR2. A molécula CCR5
participa da infecção de macrófagos por cepas monocitotrópicas e a CXCR4 da
infecção de linfócitos por cepas linfocitotrópicas
.(1)
Atualmente estima-se que o HIV acometa 65 milhões de pessoas no mundo, tendo
levado a 25 milhões de mortes
.(1,2)
Durante o ano de 2005, pelo menos 2,8 milhões de pessoas morreram de AIDS,
4,1 milhões infectaram-se e 38,6 milhões de portadores viveram com a doença
.(2)
2
Segundo a Organização Mundial da saúde (OMS), em 2007 infectaram-se com
HIV 2,5 milhões de pessoas, 33,2 milhões viveram com a doença e 2,1 milhões
morreram.
sabe-se que mais de 90% dos indivíduos infectados vivem no mundo em
desenvolvimento e em países em transição econômica, geograficamente as
regiões mais afetadas são a África subsariana e o Caribe.
(2,4)
Na África subsariana vivem 10% da população mundial, 64% da população desta
região é portadora do HIV, e as mulheres são mais infectadas do que os
homens
.(2)
Todos os países da África exceto Angola têm uma prevalência de HIV acima de
10% em adultos jovens, com idade estimada entre 15 a 49 anos. Países como o
Botswana, Lesotho, Swazilândia e Zimbabwe apresentam uma prevalência de
adultos infectados pelo HIV acima de 20%. A África do Sul têm uma prevalência
de 18,8% e 5,5 milhões de pessoas vivem com HIV.
(2)
Durante o ano de 2005, 2 milhões de crianças eram portadoras do HIV na África
subsariana, a maioria adquiriu a doença por transmissão vertical, representando
85% das crianças do mundo inteiro.
(5) Segundo estimativas, a prevalência de
transmissão vertical que em 2005 foi de 9% será em 2010 de 15%.
No continente asiático 8,3 milhões de pessoas estão infectadas, destes 5,7
milhões vivem na Índia
(6) e 650.000 na China. (7)
O Brasil é o 2° país com maior população no continente americano e apresenta
uma prevalência de 0,5% de adultos infectados pelo HIV, o que corresponde a
30% da população que vive com HIV nas Américas do Sul e Central e Caribe.
(8)
O total de infectados no Brasil chega a 1,2 milhões, dos quais 257.780 são
3
portadores da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS). A AIDS é
responsável por 1,41% das mortes notificadas neste país.
(4)
A população de risco no Brasil está entre 15 e 24 anos, devido ao início da vida
sexual ativa antes dos 15 anos. Neste país o uso de antiretrovirais beneficia 83%
das pessoas infectadas.
(3)
Nos Estados Unidos da América, evidências recentes mostram aumento da
prevalência de HIV entre os anos de 2001 a 2004 com estimativa de 44%. Negros
e Hispânicos, representam 69% dos casos de HIV/AIDS.
(9) Neste país em 2007,
infectaram-se 46 mil pessoas, 1,3 milhões viveram com a doença e 21 mil
morreram.
(82)
A via de transmissão predominante é a sexual tanto em homens como mulheres.
A transmissão por sangue e hemoderivados diminuiu desde 1985 com o
desenvolvimento dos testes de triagem. No entanto a transmissão sanguínea entre
os usuários de drogas injetáveis ainda é freqüente.
O diagnóstico é sorológico e fundamenta-se no fato de que a totalidade das
pessoas infectadas desenvolverá anticorpos contra o HIV, até 6 a 12 semanas de
exposição ao vírus.
O método de Elisa é de fácil execução e de baixo custo, apresentando
sensibilidade e especificidade superior a 95%. Os resultados falso-negativos,
podem ocorrer imediatamente após a infecção e raramente em estágios
avançados. Os resultados positivos, apresentam valor preditivo positivo próximo a
100% em indivíduos com quadro clínico e/ou história epidemiológica compatível.
Outro método diagnóstico é a imunofluorescência e quando positivo, apresenta um
valor preditivo positivo próximo a 100%, mas sujeito a viés do observador. O
4
Western-Blot, permite a identificação de anticorpos específicos contra proteínas
virais e apresenta um valor preditivo de 100%.
Ao final da década de 80, os pacientes infectados pelo HIV que apresentavam
pequena expectativa de vida, apresentavam-se no início do século XXI com
expectativa de vida superior a 60 meses devido a maior sobrevida associada ao
HAART (terapia antiretroviral potente). Paralelamente ao aumento da expectativa
de vida e ao uso da terapia antiretroviral, houve uma maior exposição aos fatores
de risco cardiovasculares entre eles a dislipidemia, resistência insulínica e
obesidade central.
A doença cardiovascular relacionada ao HIV/AIDS, muito estudada nos dias de
hoje, tem um papel importantíssimo no prognóstico dos pacientes com a síndrome
de imunodeficiência adquirida.
As manifestações cardiovasculares da infecção por HIV têm sido observadas há
mais de 15 anos
(45). Estudos recentes (79), demonstraram que o HIV tem um papel
importante na gênese das lesões ateroscleróticas. Vários fatores contribuem para
o risco de doença cardiovascular e incluem a inflamação crônica devido a infecção
por HIV, alterações metabólicas associadas à terapia com inibidores da protease e
a interação com fatores de risco tradicionais como o tabagismo, hipertensão,
idade, sexo, raça e menopausa
.(83)
As citocinas têm um papel chave na patogênese da insuficiência cardíaca (IC), no
paciente com HIV. O envelope de gp120 do HIV causa dano endotelial e
vasoconstrição por estimular a liberação de endotelina 1, IL6 e TNFalfa.
Os sinergismos entre as citocinas inflamatórias e as proteínas virais potencializam
a lesão tecidual, inflamação e remodelamento acelerando o desenvolvimento da
5
doença cardiovascular. Esta aceleração pode ocorrer também em função da
aterogênese estimulada por monócitos macrofágicos infectados por vírus, levando
a arterites.
Figura 1 - mecanismo de lesão tecidual pelas proteínas virais.
A miocardite é a etiologia mais encontrada nos casos de cardiomiopatia dilatada
no HIV. No total, 3 a 6% dos casos de cardiopatia dilatada são secundárias ao
vírus.
(14,15)
Lipshultz e Cols. observaram uma sobrevida media de 101 dias em pacientes com
disfunção ventricular e de 472 dias em pacientes com o coração normal no mesmo
estagio da infecção pelo HIV
. (16)
Não está definido como o HIV-1 entra nos miócitos uma vez que não apresentam
receptores CD4
.(17) Pensa-se que células dendríticas que tem o papel de
reservatório, funcionem também como apresentadora de antígenos no contexto do
6
complexo principal de histocompatibilidade e de ativadoras de dano tissular
mediado por citocinas como as interleucinas 1 e 6 (IL1 e IL6) e o TNFalfa.
(18)
Foram encontrados níveis de TNFalfa elevados no plasma de 46% de pacientes
infectados por HIV com miocardite aguda. O TNFalfa, produz um efeito inotrópico
negativo por alterar a homeostase do cálcio intracelular e induzir a síntese do
óxido nítrico, reduzindo a contratilidade miocárdica. Biópsias miocárdicas de
pacientes com cardiomiopatia associada ao HIV, apresentam maior marcação de
TNFalfa e óxido nítrico sintetase, quando comparados com pacientes com
cardiomiopatia idiopática.
(18) A biópsia endomiocárdica está indicada em toda
disfunção sistólica associada a infecção pelo HIV.
A incidência de endocardite nos pacientes HIV positivos e usuários de drogas
varia de 6 a 34%, com sobrevida semelhante aos portadores de endocardite HIV
negativos.
(20,21) A mortalidade é 30% maior nos pacientes em estágio avançado de
infecção.
(22)
Nos usuários de drogas a infecção acomete as válvulas do lado direito, a
tricúspide 90% e a pulmonar 10% dos casos, podendo ocorrer comprometimento
simultâneo das válvulas mitral e aórtica
.(22) O prognóstico para endocardite de
válvulas do lado direito é bom, com uma mortalidade < 5% e quando submetido à
cirurgia, < 2%. Pelo contrário, a infecção das válvulas do lado esquerdo têm um
prognóstico desfavorável com uma mortalidade de 20% a 30%, e na cirurgia 15%
a 25%.
(10)
Na era pré HAART a endocardite marântica ou trombótica não infecciosa acometia
3 a 5% dos pacientes com AIDS, com envolvimento das 4 válvulas.
(21,22)
7
O derrame pericárdico era a manifestação cardiológica mais comum na era pré
HAART
(24) com prevalência de 21 a 30% e incidência anual de 11%.(25) Estudos
demonstraram soropositividade na avaliação de derrame pericárdico em 72% de
casos na África, 33% na Europa, e 7% a 28% dos casos nos Estados Unidos da
América.
(26,25)
A maioria dos derrames pericárdicos são pequenos, sem alterações
hemodinâmicas, com incidência anual de 9% de tamponamento. Gowda e Cols.
(27) descreveram 185 casos de tamponamento cardíaco em pacientes com AIDS,
onde 43% dos casos foram devido a micobacteriose.
A doença arterial coronária (DAC) ateromatosa, tem se tornado um importante
problema, principalmente entre os pacientes com HIV que recebem HAART. Pelo
menos 60% destes pacientes apresentam anormalidades metabólicas
(dislipidemia e resistência a insulina), associadas ao uso dos inibidores da
protease (IP), acelerando a DAC.
O uso da HAART é um fator de risco independente, e está associada ao aumento
de 26% da taxa de IAM por ano de exposição em pacientes que iniciaram o
tratamento há pelo menos 4 a 6 anos.
(10)
Em 1998 foram demonstrados os primeiros casos de doença coronariana severa
prematura, em dois jovens HIV positivo em uso de inibidor de protease.
(72)
Autores
(29) concluem que a infecção por HIV, como causa de lesão endotelial,
inicia o processo inflamatório de aterogênese e participa na evolução da lesão
aterotrombótica responsável pelo infarto agudo do miocárdio (IAM).
8
Figura 2 - processo de formação da placa aterotrombótica.
Assim, a apresentação de doença coronariana nos portadores de HIV tem
aumentado a cada ano, portanto entender os mecanismos envolvidos no processo
de aterotrombose e elaborar formas efetivas de prevenção é hoje uma importante
área de investigação cardiovascular.
9
JUSTIFICATIVA
Considerando o alto número de pacientes infectados por HIV em uso de HAART
evoluindo com distúrbio metabólico, que leva a alteração da função endotelial e
por conseqüência o desenvolvimento de aterotrombose, que cursa como
enfermidade sistêmica, progressiva e debilitante e com alto custo médico social,
torna-se importante identificar mecanismos fisiopatológicos envolvidos com a
função endotelial em portadores de HIV, para que precocemente possamos
intervir evitando a progressão da doença.
10
OBJETIVOS
1- Avaliar a função endotelial pela vasodilatação endotélio dependente e
independente, em pacientes HIV (+) e HIV (-).
2- Correlacionar a reatividade endotélio dependente e independente
com variáveis clínicas.
3- Comparar o grupo de pacientes portadores de HIV que usam inibidores da
protease com o grupo que não utiliza IP, e relacionar ambos os grupos com seu
perfil metabólico.
11
METODOLOGIA
O ESTUDO:
O estudo avaliou 27 pacientes com idades entre 20 e 55 anos, de ambos os
sexos, que foram submetidos a avaliação clínico-laboratorial, e protocolo de 1 dia
para a avaliação não invasiva da função endotelial através da ultrassonografia.
O grupo I envolveu 27 pacientes HIV positivos em uso de terapia antiretroviral,
sendo 15 pacientes em uso crônico (> 2 anos) de inibidor da protease e o grupo II
com 12 pacientes sem uso prévio de IP.
Um grupo controle de 16 voluntários de ambos os sexos e HIV negativo também
foi avaliado.
12
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
1. Pacientes estáveis sem intercorrências clínicas nos últimos 6 meses.
2. Fração de ejeção > 45%.
3. Idade entre 20 a 55 anos.
4. Carga viral < 5000 copias/mm
3
.
5. Células CD4 > 500/mm
3
.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
1. Pacientes com história de IAM, doença orovalvar e miocardite.
2. Disfunção ventricular (FEVE < 45% pelo método de Simpson).
3. Doenças da tireóide.
4. Mulheres em uso de anticoncepcionais.
5. Pacientes com internação hospitalar ou doença infecciosa nos últimos 6
meses.
13
ESTUDO DA FUNÇÃO ENDOTELIAL – PROTOCOLO:
Preparação dos pacientes
Os pacientes ficaram em jejum por pelo menos 8 a 12h, devendo evitar a prática
de exercícios físicos na véspera do exame, e o uso de substâncias que interfiram
na vasodilatação arterial como a cafeína, vitamina C, cigarro etc.
Para as mulheres a avaliação foi realizada fora do período menstrual.
Os pacientes foram colocados em posição supina com o braço confortável,
apoiado em um suporte apropriado e a imagem da artéria braquial foi obtida acima
fossa ante-cubital num plano longitudinal.
A sala de exame foi mantida em uma temperatura de 21°C e em silêncio.
Equipamento
O exame foi realizado com um aparelho de ecocardiografia (VIVID 3), equipado
com um software de ultrassom vascular bidimensional, Doppler colorido e
espectral, transdutor vascular linear de alta freqüência (7-12 MHZ) e um monitor
interno de eletrocardiograma que registra o traçado.
Técnica
A técnica utilizada foi descrita por Celernajer e Cols. e é recomendada pela
International Brachial Artery Reactivity Task Force
.(30)
Para a avaliação da vasodilatação endotélio dependente, foi colocado no
antebraço do paciente um esfigmomanômetro, que foi insuflado com ar até
14
50mmHg da pressão sistólica encontrada. O manguito foi desinsuflado (5 minutos)
após, permitindo que ocorra isquemia e por conseqüência vasodilatação por um
mecanismo de auto-regulação e hiperemia reativa.
O fluxo da artéria braquial foi registrado pelo color Doppler continuamente de 30s
até 90s após desinsuflar o manguito.
Após o registro por hiperemia reativa, o paciente ficou em repouso por um período
de 10 minutos. Logo em seguida iniciou a avaliação pelo mecanismo de
vasodilatação endotélio independente.
A avaliação endotélio independente, se caracteriza pela administração de
nitroglicerina spray (0,4ug) sublingual (SL). Aguardamos 3 minutos que é o tempo
necessário para que ocorra a vasodilatação. Após este período, o fluxo da artéria
braquial foi registrado pelo color Doppler.
O uso da nitroglicerina está contra-indicado em pacientes hipotensos e
bradicárdicos.
15
FF
Figura 3 - medida do diâmetro da artéria braquial após hiperemia reativa.
Medida da artéria braquial
O diâmetro da artéria braquial foi medido por imagem longitudinal do vaso,
calculando-se a distância entre a intima proximal e distal na diástole. Devido a
grande variabilidade na medida do diâmetro intimal, um único ponto de reparo é
selecionado e realizada as medidas em cinco ciclos cardíacos. As medidas foram
feitas acompanhando o ciclo cardíaco, usando o traçado do eletrocardiograma
durante a aquisição das imagens. A onda R identifica o fim da diástole e o pico da
onda T o fim da sístole.
18
ANÁLISE ESTATÍSTICA:
Para a verificação de significância estatística nas variáveis contínuas (numéricas)
entre dois subgrupos, foi utilizado o teste t de Student para amostras
independentes ou o teste de Mann-Whitney (não paramétrico). Para comparação
de variáveis categóricas (qualitativas) foi aplicado o teste de qui-quadrado (
2
) ou
exato de Fisher.
A análise do comportamento das medidas da reatividade braquial ao longo do
tempo (três medidas), separadas por subgrupos, foi realizada pela Variância para
medidas repetidas. O teste de comparações múltiplas de Bonferroni (ajustado para
medidas repetidas) foi aplicado para identificar quais os momentos que diferem
entre si; e para verificar se o comportamento ao longo do tempo é diferente entre
os subgrupos foi realizada a Análise de Variância para medidas repetidas com um
fator.
O coeficiente de correlação de Spearman foi usado para medir o grau de
associação entre o delta relativo com o perfil metabólico; e a Análise de
Regressão Linear Múltipla foi realizada para verificar simultaneamente a influência
dos dados clínicos e metabólicos sobre o delta relativo da reatividade braquial pelo
vasodilatador.
Foram utilizados métodos não-paramétricos, uma vez que algumas variáveis (TG
e deltas relativos) não apresentaram distribuição normal (distribuição Gaussiana)
devido a dispersão dos dados e / ou falta de simetria da distribuição.
20
REVISÃO DA LITERATURA
O ENDOTÉLIO NORMAL :
O endotélio é uma barreira seletiva que contém plasma e elementos do sangue,
permitindo a troca de nutrientes. É considerado um órgão, com um peso de 3,5 Kg
(5% do peso corporal total de um adulto de 70Kg). Suas células consomem
grande quantidade de energia e têm a sua superfície revestida de receptores.
A primeira descrição do endotélio é atribuída a Malpighi, em 1660. A palavra
endotélio foi introduzida pelo anatomista alemão His em 1865, combinando as
palavras gregas endon (interior) e thele (mamilo), subentendendo-se revestimento
com características papilares.
Em 1988 Ynagizawa, Masaki e Col, demonstraram a síntese de um peptídeo de
21 aminoácidos, responsabilizado pela atividade vasoconstritora do sobrenadante
de células endoteliais. Identificaram a estrutura, sintetizaram o peptídeo,
mostraram sua atividade biológica, clonaram e seqüenciaram o seu gene,
chamando-o de endotelina.
21
Figura 5 - ilustração das camadas de revestimento do vaso sanguíneo.
FUNÇÕES DO ENDOTÉLIO :
Fisiologia e fisiopatologia do tônus vascular; sintetiza e libera substancias
vasodilatadoras e vasoconstritoras com grande importância na patogenia
da arteriosclerose, hipertensão arterial etc.
Fisiologia e fisiopatologia da imunidade e da citotoxicidade; relacionam-se
com células imunitárias, como polimorfonucleares e macrófagos
Fisiopatologia da coagulação e fibrinólise; relação com as plaquetas e
fatores de coagulação; mantêm a fluidez do sangue através do equilíbrio
homeostático.
22
REGULAÇÃO DO TONUS VASCULAR :
A regulação homeostática do endotélio vascular mantêm o equilíbrio entre a
vasodilatacão e a vasoconstricão, inibe a trombogênese e a fibrinólise. Quando
este equilíbrio é alterado, ocorrem danos na artéria levando a disfunção endotelial.
Óxido nítrico:
Das substâncias vasodilatadoras que regulam o tônus vascular, a mais importante
é o óxido nítrico (NO). É formado na atmosfera, a partir do oxigênio e do
nitrogênio, durante as tempestades de raios, e também resultante da poluição
ambiental. Tem a capacidade de induzir as células brancas a destruir as células
tumorais e bacterianas, permite que neurotransmissores dilatem os vasos. Sua
meia vida é curta, variando de 6 - 10seg, é excretado pela via renal sob a forma de
nitrito e nitrato. É removido por difusão em eritrócitos, se une lentamente a
hemoglobina produzindo a meta-hemoglobina, que se une ao oxigênio originando
o peroxinitrito altamente reativo e tóxico.
O estresse oxidativo crônico aumenta com a idade, devido ao aumento nos níveis
de espécies reativas de oxigênio (O
2
) gerados na mitocôndria levando a distúrbio
dos mecanismos homeostáticos.
O NO é liberado quando a membrana celular é distendida (liberação basal) por
aumento da pressão de deslocamento do sangue sobre a superfície luminal.
A liberação fisiológica ocorre nas células endoteliais a partir da L- arginina por
intermédio da enzima óxido nítrico endotelial sintetase (eNOS). Existem 3
isoformas de NO sintetase; 2 denominadas constitutivas (endotelial e neuronal),
23
são citosólicas e dependentes de cálcio / calmodulina. Liberam NO por períodos
curtos, em resposta à estimulação física ou a receptores e ocorrem em condições
fisiológicas. A terceira, denominada induzida, se manifesta após ativação dos
macrófagos e de outras células imunitárias por citocinas em condições
patológicas, e se caracteriza por produzir NO dez vezes mais que a enzima
constitutiva. O desequilíbrio leva a produção exagerada de NO pelos macrófagos
e polimorfonucleares, justificando a vasoplegia e citotoxicidade que ocorre na
sepsis.
A eNOS pode ser inibida pela N-mono metil arginina e glicocorticóides.
Uma vez produzido, o NO se difunde atingindo as fibras musculares lisas da
camada média do vaso, liga-se ao grupamento heme da enzima guanilato ciclase,
responsável pela conversão do trifosfato de guanosina (GTP) em GMPc. O
aumento do GMPc determina a diminuição dos níveis intracelulares de cálcio,
redução da força de contração muscular e relaxamento da musculatura com
conseqüente vasodilatação.
(31)
O NO pode ser inibido pela Asymmetric Dimethylargenine (ADMA),
Monomethylargenine (L-NMMA) e pela Nitroargenine Methylester (L-NAME),
levando a disfunção endotelial
.(32) Por outro lado o shear stress aumenta a
expressão da eNOS e conseqüente produção de NO.
24
Figura 6 – mecanismo de produção do óxido nítrico.
Fator hiperpolarizante relaxador do endotélio (EDHF):
Uma substância importante nos vasos de pequeno calibre, não identificada
quimicamente, que atua hiperpolarizando a membrana vascular do musculo liso,
produzindo vasodilatação através da abertura dos canais de potássio.
Prostaciclina (PGI2)
As prostaciclinas atuam aumentando o AMPc, e interagem com o óxido nítrico
inibindo a agregação plaquetária, e as bradicininas estimulam a produção do NO e
do ativador do plasminogênio tecidual (t-Pa) com importante papel na fibrinólise
.(33)
25
FISIOPATOLOGIA / ÓXIDO NÍTRICO
Um endotélio intacto por meio de ação parácrina, induz relaxamento da
musculatura lisa vascular, enquanto vasos sanguíneos desnudos de seu endotélio
exibem vasocontrição pela ação da acetilcolina.
A vasodilatação mediada pelo endotélio é uma conseqüência das ações sinérgicas
do óxido nítrico e da prostaciclina (potente metabólito do ácido aracdônico, inibidor
plaquetário) por mecanismos dependentes, respectivamente do GMPc e do AMPc.
Relacionado com os mecanismos de vasodilatação, as células endoteliais liberam
um fator hiperpolarizante derivado do endotélio, que regula a abertura dos canais
de potássio na musculatura lisa vascular.
Muitos dos estimulantes da produção dos fatores relaxantes endoteliais são
liberados por plaquetas agregadas. No sistema cardiovascular, a liberação
endotelial de NO atua como mecanismo adaptativo geral. Assim o endotélio
responde as alterações em seu meio ambiente e regula o fluxo sanguíneo através
da ação do NO sobre a musculatura lisa. O NO também regula a interação entre o
endotélio, plaquetas e células sanguíneas, causando vasodilatação local, inibição
da aderência e agregação plaquetária, bem como a proliferação das células
musculares.
Vários estímulos estão envolvidos no controle da síntese de NO pelas células
endoteliais em condições fisiológicas:
Estímulos mecânicos (aumento do fluxo sanguíneo local)
26
Estimulação de receptores localizados nas células endoteliais por
substâncias vasodilatadoras como a acetilcolina, a substância P, o ATP, a
bradicinina e a histamina.
A vasoconstrição localizada em um vaso provoca o aumento compensatório da
liberação local de NO, relaxando-o. A lesão endotelial, ainda que mínima, resulta
na perda de sua função protetora e associa-se ao comprometimento da resposta a
serotonina e de receptores associados a G-proteínas.
Na presença de fatores de risco como o colesterol sérico elevado, as
conseqüências da disfunção endotelial são exageradas. A diferenciação celular
induzida pelo stress está prejudicada, exibindo fenótipos com aumento da
atividade mitótica, diminuição do contato intercelular, aumento da permeabilidade
para macromoléculas e aumento da expressão de moléculas que induzem
vasoconstrição, adesão e trombose.
O endotélio é responsável pelo controle da perfusão miocárdica via regulação
tanto do tônus vascular quanto do crescimento das células musculares lisas, da
coagulação via prevenção da adesão de plaquetas e leucócitos e pela regulação
da permeabilidade endotelial as lipoproteínas e outros constituintes do plasma.
Endotelina e angiotensina II
O endotélio também produz substâncias vasoconstritoras e as mais importantes
são a endotelina (o mais potente vasoconstritor endógeno) e a angiotensina II.
Esta é um pró-oxidante e estimula a produção de endotelina.
A endotelina é gerada a partir de um precursor a pré-endotelina, um polipeptideo
com 203 aminoácidos e a pró-endotelina (ET), peptídeo com 92 aminoácidos. A
27
conversão da pró-endotelina em endotelina que tem 21 aminoácido, é feita pela
enzima conversora da endotelina.
Há 3 formas de endotelina:
ET–1, denominada ET humana ou de porco
ET–2, humana
ET–3
O endotélio vascular produz ET–1 mas não ET–2 e ET–3. O NO, a prostaciclina e
o peptídeo natriurético atrial (ANP) reduzem a síntese de ET–1 por mecanismos
dependentes do GMPc, inibibindo o crescimento celular.
Existem duas classes de receptores de ET: os tipos ETA e ETB. O ETA tem
menor afinidade pelo ET-3 que pelo ET-1 e ET-2 e o ETB não tem afinidade a
qualquer dos peptídeos. A vasoconstrição é mediada pela ativação de receptores
ETA situados na superfície de células musculares lisas.Tanto a endotelina como a
angiotensina II (ATII), promovem a proliferação das células musculares do
endotélio contribuindo para a formação da placa. Assim macrófagos ativados e
células musculares compõem a placa aterosclerótica
.(34)
28
Figura 7 – proliferação das células musculares do
endotélio na presença de macrófagos.
O aumento local da ECA (enzima conversora da angiotensina) induz a
vasoconstrição, hipertrofia da parede vascular, crescimento celular, levando ao
remodelamento vascular. A ECA se encontra em macrófagos e monócitos,
principalmente em placas ateroscleróticas.
Se por um lado o NO tem um efeito vasodilatador, antitrombótico, antiinflamatório,
inibição de crescimento celular, antioxidante e anti-aterogênico; por outro lado a
ATII tem efeito vasoconstritor, pró trombótico, pró inflamatório, promotor de
crescimento celular, pró oxidante e pró aterogênico.
29
FISIOPATOLOGIA / ENDOTELINA
O endotélio é responsivo a endotoxina, várias citocinas (interferons alfa, beta,
gama, TNF-alfa, IL-1 e IL-2), e fatores de crescimento (fibroblástico e endotelial
vascular). Células endoteliais também são ativadas pela ligação de leucócitos,
monócitos e linfócitos ao endotélio pelas moléculas de adesão.
A hiperlipidemia, fosfolípides ricos em ácidos graxos insaturados, hipertensão
arterial e diabetes, comprometem o relaxamento dependente do endotélio. O
aumento da densidade de organelas citoplasmáticas e bandas microfilamentares
associadas ao aumento no volume da célula endotelial, são achados precoces
relacionados à presença de fatores de risco.
Figura 8 – à esquerda célula endotelial normal e à direira célula endotelial
aumentada de volume.
30
Enquanto um endotélio intacto é preservado, nota-se aumento na razão de
replicação associado a aumento da permeabilidade da intima e aumento da
densidade da célula endotelial na presença de fatores de risco. Ocorre redução
crônica da atividade da GMPc, com diminuição da liberação de NO e por
conseqüência diminuição da ativação das G-proteinas, com maior sensibilidade a
agonistas vasoconstritores.
Inicia-se uma série de eventos promovendo a exacerbação do processo
aterosclerótico, com aumento da permeabilidade endotelial, agregação
plaquetária, formação de células de adesão leucocitária e citocinas, diminuição da
produção de NO e disfunção endotelial
.(35)
As principais funções do óxido nítrico são
:(36)
1. vasodilatação endotélio dependente
2. inibir a adesão e a agregação plaquetária, infiltração leucocitária e
proliferação das células musculares do endotélio vascular
3. previne a oxidação do LDL colesterol (LDL-c)
O principal mecanismo de desencadeamento do processo aterosclerótico, é a
oxidação do LDL-c.
31
Figura 9 – mecanismo de oxidação do LDL-c com lesão tecidual.
O LDL-c oxidado aumenta a síntese de cavelion -1 que inativa o eNOS inibindo a
produção de NO
.(37) Outros mecanismos como o estresse oxidativo e a produção
de radicais livres como o ânion superóxido também inativam o NO
.(38)
Instalado o processo de aterosclerose e disfunção endotelial, avaliado de forma
não invasiva por hiperemia reativa, vários estudos fazem correlação do grau de
disfunção da artéria braquial e artérias coronárias epicárdicas.
(39)
Sabe-se que quando aumenta a demanda de consumo de oxigênio miocárdico
(MVO2), a disfunção endotelial na microcirculação pode estar associada a
32
isquemia miocárdica, em pacientes que não têm doença arterial coronariana
significativa de vasos epicárdicos.
(40)
Numerosos fatores de risco estão relacionados a disfunção endotelial
: (41)
1. hipercolesterolemia
2. hipertensão
3. tabagismo
4. diabetes
5. história familiar positiva prematura para doença arterial coronária
6. infecções agudas / crônicas
O Lp(a) altera o endotélio vascular e é um fator de risco independente para
doença arterial coronária (DAC), AVC e doença vascular periférica
. (42)
A deficiência de NO nas artérias coronárias ou periféricas, é um preditor de
eventos cardiovasculares. Estudos sugerem que a disfunção endotelial detectada
na artéria braquial correlaciona-se com a coronariana
.(43) No entanto embora a
artéria braquial desenvolva aterosclerose, a doença obstrutiva é clinicamente
diferente da encontrada nas artérias coronárias
.(44) O estudo da função endotelial
na circulação periférica e coronária, em pacientes com fatores de risco associados
avalia o prognóstico de eventos cardiovasculares.
33
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL E ATEROMATOSE NO HIV
O acometimento cardíaco da infecção pelo HIV, foi descrito em 1983 por Austran e
Cols
(45) quando identificaram um caso de Sarkoma de Kaposi miocárdico em
pacientes com AIDS. Sabe-se que as manifestações cardiovasculares são
conseqüência da própria infecção pelo HIV, a auto-imunidade, a reações
imunológicas, a inflamação crônica, a neoplasias, a imunossupressão prolongada,
a desnutrição e a cardiotoxicidade dos medicametos.
(46,47)
Estudos recentes mostram diminuição das doenças cardíacas causadas por
agentes oportunistas ou pela imunossupressão prolongada. Pelo contrário, o
crescente número de casos de síndromes coronarianas agudas e doenças
vasculares periféricas se relacionam ao aumento da sobrevida deste grupo de
pacientes e a toxicidade medicamentosa.
(48,49)
A predisposição a aterosclerose resulta da exposição cumulativa ao vírus e de
alterações metabólicas secundárias aos antiretrovirais. A infecção pelo HIV
determina um perfil lipídico desfavorável caracterizado por hipertrigliceridemia e
HDL-c baixo.
(50) A resistência à insulina ocorre em 25% a 60% dos pacientes.
Autores relacionam níveis de CD4 com dislipidemia; sabe-se que quanto mais
baixa a contagem de linfócitos CD4 maior o nível de triglicerídeos e mais baixo o
HDL-c.
(51)
Entre os antiretrovirais que potencializam o distúrbio lipídico, os mais importantes
são os inibidores de protease, o atazanavir é o que menos causa dislipidemia. Os
inibidores da transcriptase reversa análogo e não análogo dos nucleosídeos
também contribuem para a dislipidemia.
34
Carr e Cols (52) propuseram fisiopatologicamente uma teoria baseada no achado
de homologia estrutural entre o sitio catalítico da protease do HIV e proteínas
humanas do metabolismo lipidico (CRABP-1 : proteína ligadora do ácido retinóico
citoplasmático tipo I e LRP : proteína relacionada ao receptor de LDL).
Os inibidores de protease inibem também etapas importantes do metabolismo
humano e determinam uma interrupção na metabolização do ácido retinóico e
menor atividade do PPAR (peroxisome – proliferator – activated receptor type
gamma). O PPAR-Y tem um papel fundamental na diferenciação e apoptose dos
adipócitos, além de melhorar a sensibilidade periférica a insulina, como
conseqüência ocorre liberação de gordura na corrente sanguínea e
hipertrigliceridemia.
A inibição da LRP, leva a menor captação dos triglicerídeos pelo fígado e a menor
clivagem deste em ácidos graxos e glicerol. O complexo endotelial LRP – LPL
lípase lipoprotéica, é o responsável pela clivagem. A hipertrigliceridemia é
responsável pelo aumento da resistência a insulina, levando a diabetes mellitus
tipo II.
A inibição da enzima 3A do citocromo P450 é compartilhada pelos inibidores da
protease e o metabolismo do ácido retinóico contribuído por alterações
metabólicas.
35
ESTUDOS CLÍNICOS SOBRE ATEROSCLEROSE E HIV
Estudos imuno-histoquímicos documentam a presença de HIV em artérias
coronárias inflamadas e ateromatosas levando a arterites.
(53)
Com o uso cada vez mais difundido da terapêutica antiretroviral, vários estudos
foram desenvolvidos com o objetivo de correlacionar a infecção pelo HIV, doença
cardiovascular e fatores de risco. O estudo DAD (Data Collection on Adverse
Events of Anti-HIV Drugs) evidenciou correlação positiva entre a duração da
exposição a terapêutica antiretroviral e o risco de infarto do miocárdio
.(54)
Prospectivamente foram observados 23.468 pacientes com HIV, com tempo médio
de seguimento inferior a 2 anos, registrando-se 126 casos de IAM. Chegou-se a
conclusão que cada ano de exposição a terapia antiretroviral combinada
determinou um aumento de 26% do risco relativo de infarto do miocárdio.
Um estudo recente estabeleceu a relação de risco de doença cardiovascular e o
uso de terapia antiretroviral.
(55) Foram estudados 721 pacientes divididos em 3
grupos: 219 HIV positivos em uso de HAART, 64 HIV positivos sem uso de
HAART e 438 controles HIV negativos. Concluiu que a prevalência de risco
coronariano estimado maior que 20% em 10 anos, foi duas vezes maior nos
pacientes tratados com HAART que no controle.
Outro estudo avaliou a prevalência de síndrome metabólica em pacientes HIV
positivos em uso de HAART e incluiu 788 pacientes provenientes de 32 centros. A
prevalência era avaliada de acordo com os critérios da Federação Internacional de
Diabetes (IDF) e da US Programa Nacional de Educação do colesterol para
Tratamento de Adultos PANEL III (ATP III). O estudo concluiu que a síndrome
36
metabólica é comum nos pacientes que usam inibidores de protease, estando
associado ao aumento do diabetes mellitus Tipo II, com uma prevalência inferior
em relação a população geral.
(76)
Os pacientes HIV em uso de HAART evoluem com anormalidades metabólicas,
que provavelmente conduzem a síndrome metabólica e a eventos clínicos
cardiovasculares.
A síndrome metabólica (SM) é um transtorno representado por um conjunto de
fatores de risco cardiovascular relacionados a deposição central de gordura e a
resistência a insulina.
(56,57) Segundo o NCEP – ATP III a SM representa a
combinação de pelo menos 3 dos seus componentes, que inclui a obesidade
abdominal, triglicerídeos, HDL-c, pressão arterial e glicemia de jejum.
Assim intervenções não farmacológicas como dieta, exercício físico, controle da
hipertensão arterial, diabetes, antitabagismo têm efeito importante.
(58)
O tratamento farmacológico com o uso de estatinas e fibratos estão indicados em
algumas situações. Entre as estatinas para a hipercolesterolemia, as mais seguras
em associação aos inibidores de protease são a pravastatina, rosuvastatina e
atorvastatina. A maioria das estatinas são metabolizadas pela isoenzima (CYP3
A
4) do citocromo P450 que é inibida pelos inibidores da protease. (59,60)
Os fibratos são a primeira escolha para o tratamento da dislipidemia mista nos
pacientes HIV positivo
(58,60) e as drogas recomendadas são gemfibrozil e
fenofibrato.
(58,59)
37
RESULTADOS
Foram selecionados 27 pacientes HIV positivos com idade média de 41,6 anos
(+/- 8,5) proveniente do ambulatório de AIDS da disciplina de doenças infecto-
parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.
Deste grupo 15 pacientes (55,6%) fizeram uso de inibidores da protease.
Um grupo de 16 pacientes (37,2%) com idade media de 43,8 anos (+/- 4,3) formou
o grupo controle.
Não houve diferença significativa em relação à idade e ao sexo no grupo HIV
positivo e negativo (p=0,27).
Pacientes HIV positivos em uso de IP e sem uso de IP apresentaram carga viral
média (428 copias / mm³) e (553,3 copias / mm³), bem como a media de CD4 de
785 e 692,3 células / mm³ respectivamente.
Variáveis contínuas como Cintura Abdominal (CA) e HDL-c foram
significativamente menores no grupo HIV positivo com (p= 0,010) e (p= 0,050)
respectivamente.
Os pacientes HIV negativos apresentaram níveis pressóricos mais elevados
(93,8%) que os HIV positivos com (p< 0,0001).
O TG é a variável metabólica predominante no subgrupo de pacientes HIV
positivos e em uso de IP com (p= 0,004) e (p= 0,009) em relação aos HIV
negativos e sem uso de IP.
38
Tabela 1- Análise das variáveis demográficas e clínico-laboratoriais segundo o
HIV.
Variável HIV n Média D.P. Mediana Mínimo Máximo
p valor
Idade (anos)
pos 27 41,6 8,5 43 26 54
neg 16 43,8 4,3 45 34 49
0,27
IMC (Kg/m
2
)
pos 27
22,2 2,5 22 18,1 28
neg 16 23,4 4,4 22,6 18 34
0,33
C. Abdominal (cm)
pos 27 86,5 8,5 87 73 109
neg 16 94,9 12,1 96 74 115
0,010
Glicemia (mg/dL)
pos 27
89,1 15,1 87,0 65,0 127,0
neg 16 93,5 14,6 93,0 74,0 135,0
0,35
Colesterol total (mg/dL)
pos 27 204,9 48,4 205 92 295
neg 16 196,8 45,0 204 105 280
0,59
HDL-c (mg/dL)
pos 27
41,0 10,1 43 13 55
neg 16 47,6 10,8 45,5 23 66
0,050
LDL-c (mg/dL)
pos 25 138,8 43,5 150 43,6 210
neg 16 129,2 41,4 139,3 49,4 210
0,48
TG (mg/dL)
pos 27
235,4 144,5
212
61 701
neg 16 139,4 45,0
142
77 218
0,004
Hiperemia reativa
pos 27 3,49 0,67 3,51 1,70 4,68
basal neg 16 3,30 0,58 3,35 2,34 4,49
0,35
Vasodilatador
pos 25 3,62 0,70 3,41 2,30 5,07
basal neg 16 3,25 0,60 3,32 2,33 4,88
0,085
DP: Desvio Padrão
39
Tabela 2 - Análise das variáveis demográficas e clínico-laboratoriais segundo o
uso de I.Protease.
Variável I. Protease n Média D.P. MedianaMínimoMáximop valo
r
Idade (anos)
sim 15 43,2 8,2 44 31 54
não 12 39,6 8,7 39,5 26 53
0,27
IMC (Kg/m
2
)
sim 15
21,7 2,4 20,6 19 28
não 12 22,9 2,5 22,8 18,1 26,9
0,23
C. Abdominal (cm)
sim 15 85,9 8,7 86 73 109
não 12 87,3 8,6 89,5 73 99
0,68
Glicemia (mg/dL)
sim 15
90,1 16,8 92,0 65,0 127,0
não 12 87,9 13,5 83,0 72,0 122,0
0,72
Colesteol total (mg/dL)
sim 15 206,8 52,6 215 92 295
não 12 202,4 44,9 199,5 145 288
0,82
HDL-c (mg/dL)
sim 15
38,6 12,0 37 13 55
não 12 44,1 6,3 43,5 35 55
0,13
LDL-c (mg/dL)
sim 14 139,4 48,0 146 43,6 198,8
não 11 138,0 39,3 150 66 210
0,94
TG (mg/dL)
sim 15
265,6 120,6
257
114 627
não 12 197,7 167,5
173,5
61 701
0,009
Hiperemia reativa
sim 15 3,65 0,58 3,61 2,63 4,59
basal não 12 3,29 0,73 3,31 1,70 4,68
0,16
Vasodilatador
sim 15 3,79 0,64 3,42 2,93 4,70
basal não 10 3,38 0,74 3,27 2,30 5,07
0,15
DP: Desvio Padrão
Pela análise de variância para medidas repetidas, avaliou-se a reatividade braquial
pela hiperemia reativa e pelo uso de vasodilatador em pacientes HIV positivo e
negativo em três momentos (basal, 60s e 90s), observou-se que existe aumento
significativo na reatividade braquial pela hiperemia reativa no subgrupo HIV
positivo (p=0,033) e negativo (p=0,014) até aos 60s. Não houve significância
estatística aos 90s para os pacientes HIV positivo.
40
Tabela 3 - Análise longitudinal da reatividade braquial pela hiperemia reativa para os
subgrupos HIV positivo e negativo.
Subgrupo
Hiperemia
reativa
n Média DP Mediana Mínimo Máximo
p valor
a
diferenças
significativas
b
Basal
25 3,48 0,68 3,51 1,70 4,68
HIV pos
4
a
medida (60")
25 3,60 0,68 3,61 2,00 5,08
Basal 4
a
6
a
medida (90")
25 3,55 0,68 3,51 2,00 4,97
0,033
Basal
16 3,30 0,58 3,35 2,34 4,49
Basal 4
a
HIV neg
4
a
medida (60")
16 3,42 0,61 3,36 2,34 4,80
Basal 6
a
6
a
medida (90")
16 3,40 0,59 3,36 2,35 4,78
0,014
DP: Desvio Padrão
p valor
a
: ANOVA para medidas repetidas
dif. sig
b
: comparações múltiplas de Bonferroni ajustado para três momentos
A análise endotélio independente (uso de vasodilatador), apresentou aumento
significativo na reatividade braquial em ambos os subgrupos positivo e negativo
com (p=0,0001) e (p=0,0001) respectivamente.
Tabela 4 - . Análise longitudinal da reatividade braquial pelo vasodilatador para
os subgrupos HIV positivo e negativo.
Subgrupo
Vasodilatador n Média DP Mediana Mínimo Máximo
p valor
a
diferenças
significativas
b
Basal
24 3,60 0,70 3,41 2,30 5,07
Basal 4
a
HIV pos
4
a
medida (60")
24 3,87 0,74 3,62 2,93 5,60
Basal 6
a
6
a
medida (90")
24 3,92 0,69 3,66 3,10 5,60
0,0001
Basal
16 3,25 0,60 3,32 2,33 4,88
Basal 4
a
HIV neg
4
a
medida (60")
16 3,72 0,64 3,76 2,54 5,17
Basal 6
a
6
a
medida (90")
16 3,77 0,67 3,88 2,34 4,97
0,0001
DP: Desvio Padrão
p valor
a
: ANOVA para medidas repetidas
dif. sig
b
: comparações múltiplas de Bonferroni ajustado para três momentos
41
Baseando-se ainda na análise de variância, comparou-se o subgrupo de pacientes
em uso ou não de inibidores de protease aos 60s e 90s da reatividade braquial e
observou-se que existe aumento significativo por hiperemia reativa no subgrupo
com uso de inibidor de protease (p=0,038) apenas aos 60s, não havendo
significância estatística na medida aos 90s.
Tabela 5 - Análise longitudinal da reatividade braquial pela hiperemia reativa
para inibidor de protease presente e ausente.
Subgrupo
Hiperemia
reativa
n Média DP Mediana Mínimo Máximo
p valor
a
diferenças
significativas
b
Basal
14 3,62 0,59 3,56 2,63 4,59
4
a
medida (60")
14 3,78 0,54 3,72 2,93 4,68
Basal 4
a
I.
protease
presente
6
a
medida (90")
14 3,69 0,61 3,64 2,63 4,88
0,038
Basal
11 3,29 0,77 3,41 1,70 4,68
4
a
medida (60")
11 3,37 0,80 3,53 2,00 5,08
I.
protease
ausente
6
a
medida (90")
11 3,36 0,74 3,32 2,00 4,97
0,54
DP: Desvio Padrão
p valor
a
: ANOVA para medidas repetidas
dif. sig
b
: comparações múltiplas de Bonferroni ajustado para três momentos
42
Com o uso de nitrato SL, observou-se aumento significativo da reatividade
braquial nos subgrupos com e sem inibidor de protease (p=0,016) e (p=0,0001)
respectivamente.
Tabela 6 - Análise longitudinal da reatividade braquial pelo vasodilatador para
inibidor de protease presente e ausente.
Subgrupo
Vasodilatador n Média DP Mediana Mínimo Máximo
p valor
a
diferenças
significativas
b
Basal
14 3,76 0,65 3,42 2,93 4,70
Basal 4
a
4
a
medida (60")
14 3,91 0,77 3,62 2,93 5,60
Basal 6
a
I.
protease
presente
6
a
medida (90")
14 3,94 0,71 3,66 3,13 5,60
0,016
Basal
10 3,38 0,74 3,27 2,30 5,07
Basal 4
a
4
a
medida (60")
10 3,83 0,74 3,61 2,93 5,46
Basal 6
a
I.
protease
ausente
6
a
medida (90")
10 3,89 0,69 3,66 3,10 5,27
0,0001
DP: Desvio Padrão
p valor
a
: ANOVA para medidas repetidas
dif. sig
b
: comparações múltiplas de Bonferroni ajustado para três momentos
Apesar de observar-se aumento significativo nas medidas da reatividade braquial
(hiperemia reativa e vasodilatador), principalmente do basal para 60s, tanto nos
subgrupos HIV positivo quanto no em uso de inibidor de protease, este aumento é
diferenciado; ou seja os subgrupos HIV positivo e com o uso de inibidor de
protease apresentaram aumento pelo vasodilatador significativamente menor que
os subgrupos HIV negativo e sem inibidor de protease.
Baseando-se na análise do delta relativo (%) da reatividade braquial segundo o
HIV e inibidor de protease, observou-se que aos 60s tanto o grupo HIV positivo
como os que usaram inibidor de protease, apresentaram delta relativo pelo uso do
43
vasodilatador significativamente menor que o grupo HIV negativo e sem uso de
inibidor de protease com (p=0,020) e (p=0,034) respectivamente. O delta relativo
pela hiperemia reativa não apresentou significância estatística em nenhum
subgrupo.
Tabela 7 - Análise do delta relativo (%) da reatividade braquial segundo o
HIV.
Delta relativo (%) HIV n Média E.P. Mediana Mínimo Máximo p valor
Hiperemia reativa (4
a
- basal)
pos 27 4,8 1,5
3,1
-7,4 26,6
neg 16 3,6 1,6
2,9
-3,5 19,2
0,68
Hiperemia reativa (6
a
- basal)
pos 25 2,6 1,7
3,2
-12,6 26,6
neg 16 3,3 1,5
3,9
-5,0 15,4
0,53
Vasodilatador (4
a
- basal)
pos 25 8,1 2,2
5,2
-4,9 43,5
neg 16 14,8 2,5
15,1
-3,4 32,1
0,020
Vasodilatador (6
a
- basal)
pos 24
9,6 2,1
6,3
-4,2 34,8
neg 16 16,6 3,2
16,9
-11,0 35,2
0,055
EP: Erro Padrão
44
Tabela 8 - Análise do delta relativo (%) da reatividade braquial segundo o
inibidor de protease.
Delta relativo (%) I. Protease n Média E.P. Mediana Mínimo Máximo
p valor
Hiperemia reativa (4
a
- basal)
sim 15 5,3 1,9
3,1
-2,7 26,6
não 12 4,2 2,7
1,5
-7,4 18,8
0,40
Hiperemia reativa (6
a
- basal)
sim 14 2,4 2,2
2,0
-9,3 26,6
não 11 3,0 2,8
3,7
-12,6 17,7
0,62
Vasodilatador (4
a
- basal)
sim 15 3,8 1,5
4,2
-4,9 19,2
não 10 14,5 4,3
13,4
-0,7 43,5
0,034
Vasodilatador (6
a
- basal)
sim 14
4,8 1,7
5,7
-4,2 19,2
não 10 16,4 3,4
18,1
2,8 34,8
0,012
EP: Erro Padrão
A idade em anos, mostrou correlação com o delta relativo pela hiperemia reativa
aos 60s (p=0,016) e aos 90s (p=0,010) e pelo vasodilatador aos 90s (p=0,032), ou
seja nos pacientes HIV positivo quanto maior a idade menor o valor esperado do
delta relativo. Outras variáveis como sexo, Ìndice de Massa Corporal (IMC),
Cintura Abdominal (C.A), glicemia, Colesterol Total (CT), HDL-c, LDL-c e TG, não
mostraram significância estatística em relação a reatividade braquial.
A análise de regressão linear múltipla, observou que apenas o inibidor de protease
diminui o delta relativo nos pacientes HIV positivo, pelo vasodilatador aos 60s e
90s com (p=0,032) e (p=0,010) respectivamente. Esta análise avaliou para além
do inibidor de protease, variáveis clinico-metabólicas que ao nível de 10%
mostraram que tanto a idade avançada como o IP diminuem o delta relativo da
reatividade braquial nos pacientes HIV positivo.
45
Tabela 9- Resultado da Análise de Regressão Múltipla, ao nível de 5%.
Delta relativo (Y)
n
Equação da Regressão
p valor R
2
4ª medida – basal
pelo vasodilatador
23 Y = 13,4800 - 9,5942 * I. Protease 0,032
0,20
6ª medida – basal
pelo vasodilatador
22 Y = 15,2255 - 10,4855 * I. Protease 0,010 0,29
Tabela 10 - Resultado da Análise de Regressão Múltipla, ao nível de 10%.
Delta relativo (Y)
n
Equação da Regressão p valor R
2
4ª medida – basal
pelo vasodilatador
23
Y = 13,4800 - 9,5942 * I.
Protease
0,032
0,20
6ª medida – basal
pelo vasodilatador
22
Y = 30,6666 - 9,1628 *
I.
Protease
- 0,3948 * Idade
0,017
0,064
0,41
46
DISCUSSÃO
Este estudo mostrou que pacientes infectados com HIV em uso de HAART
incluindo IP no mínimo por 6 meses, apresentaram disfunção endotelial
comparando com o grupo sem uso de IP e controle não infectado.
A principal contribuição destes resultados em relação aos estudos prévios é a
demonstração do comprometimento da resposta vasodilatadora endotélio
independente nos pacientes HIV positivos em uso de IP.
Estudos
(30) prévios têm avaliado a função endotelial de pacientes com HIV pela
técnica da DILA e correlacionando com a probabilidade de desenvolvimento de
doença arterial coronariana. A DILA é uma técnica não invasiva, acurada e
reprodutível, porém dependente de características operacionais ligadas a
freqüência do ultrassom e do treinamento técnico.
Katherine S, et al
.(83) avaliaram a prevalência da síndrome metabólica em
pacientes HIV positivos em uso de HAART incluindo inibidor de protease, e
concluiu que os inibidores de protease estão diretamente relacionados com o
aumento da prevalência de diabetes mellitus Tipo II (p = 0,04). Em nosso estudo,
na análise das variáveis metabólicas o triglicerídeo alto (p = 0,004) e HDL-c baixo
(p< 0,05) foram significativas no subgrupo HIV positivo em relação ao HIV
negativo. Analisando o subgrupo de pacientes em uso de inibidor de protease e
sem inibidor, também o nível do TG foi maior no subgrupo com inibidor (p =
0,009).
47
A disfunção endotelial por hiperemia reativa (endotélio dependente) e pelo uso de
nitroglicerina (endotélio independente) foi analisada pelo estudo da artéria braquial
em momentos diferentes de dilatação (60 e 90 segundos). Segundo protocolo
validado
(30), o pico de liberação do óxido nítrico (NO) e dilatação da artéria
ocorrem neste período.
Nosso estudo mostrou que tanto no subgrupo de pacientes HIV positivos como
aqueles em uso de inibidor de protease, houve aumento da dilatação da artéria
braquial por hiperemia reativa, não havendo diferença em relação ao subgrupo
HIV negativo e sem uso de IP.
Em um estudo com 37 pacientes, analisaram as variáveis metabólicas e o grau de
disfunção endotelial por hiperemia reativa em pacientes HIV positivos em uso ou
não de inibidor de protease, e concluiu-se que o grupo em uso de IP apresentou
colesterol total e triglicerídeo aumentados bem como disfunção endotelial.
(89)
Stein et al. mostraram diminuição da dilatação da artéria braquial em pacientes
HIV positivos em uso de IP comparando com pacientes HIV positivos sem uso de
IP
. (91)
Nolan et al. não encontraram diferença na função endotelial quando compararam
o fluxo da artéria braquial em 24 pacientes HIV positivos tratados com IP e 24
pacientes não infectados do grupo controle. Neste estudo os pacientes HIV
positivos, mostraram significante associação entre o fluxo da artéria braquial com
a pressão de pulso, contagem de CD4, idade e diâmetro basal da artéria braquial.
(92)
Bonnet et al. estudaram a função endotelial em 49 crianças HIV positivos, das
quais 34 recebiam terapia antiretroviral sem fatores de risco cardiovasculares,
48
comparados com 24 pacientes do grupo controle. As crianças HIV positivos
apresentaram diminuição da dilatação da artéria braquial em relação ao controle e
quinze crianças em uso de IP apresentaram TG e CT aumentados.
(93)
A vasodilatação endotélio independente realizada pelo uso de NO exógeno,
relaciona-se a função do músculo liso. Segundo a análise de regressão linear e
múltipla, apenas o inibidor de protease foi significativo para influenciar o delta
relativo pelo vasodilatador aos 60 e 90 segundos. A avaliação feita ao nível de
10% de regressão linear mostrou que, tanto o inibidor de protease como a idade
aumentada, foram as variáveis independentes que diminuíram o delta relativo pelo
uso da nitroglicerina nos pacientes HIV positivos, caracterizando o estado de
disfunção endotélio independente neste grupo de pacientes.
Um estudo avaliou 800 pacientes assintomáticos sem HIV e com fatores de risco
para doença cardiovascular pelo uso da nitroglicerina exógena. Concluiu que a
resposta reduzida ao uso de nitroglicerina correlacionou-se com a idade
aumentada, aumento do colesterol total, a história de diabetes mellitus e
tabagismo.
(87)
Takase B, et al. analisaram a interação entre HAS e DM na disfunção endotélio
independente e separaram quatro grupos sendo DM Tipo II, HAS, HAS / DM e
controle. Os resultados mostraram que a vasodilatação induzida pela nitroglicerina
foi reduzida no grupo de pacientes hipertensos e diabéticos, comparado com o
grupo controle (p < 0,001), mostrando que a interação entre DM e HAS piora o
endotélio vascular bem como o músculo liso responsável pela vasodilatação
endotélio independente
. (88)
49
O mecanismo de disfunção endotelial é explicado tanto pela ação do vírus como
pelo uso de HAART. Shankar et al. demonstraram diminuição da dilatação da
artéria braquial em crianças HIV positivas sem uso de antiretrovirais
.(94) O vírus
atua no endotélio por intermédio da glicoproteína 120 (Gp120) levando a produção
de moléculas de adesão (ICAM-1), estados protrombóticos, TNF alfa e interleucina
6 (IL-6).
Embora os IP reduzam a óxido nítrico endotelial sintetase (eNOS) levando a
diminuição da produção de óxido nítrico, espécies reativas de oxigênio (ROS)
contribuem para a disfunção endotelial, levando a inflamação, dano celular e
apoptose das células endoteliais. Os IP induzem a formação de ROS
.(95) Mondal et
al. demonstraram a presença de ROS nas células endoteliais da artéria aorta de
pacientes em uso de Zidovudina e Efavirenz
.(96)
Os IP levam também a disfunção do DNA mitocondrial contribuindo para o
aumento do estresse oxidativo. Cote et al. mostraram o primeiro caso de disfunção
mitocondrial em pacientes HIV positivos em uso de IP e com sintomas de
hiperlactatemia
.(97)
Um dos principais mecanismos que explica a disfunção endotelial induzida pelo IP
está relacionado á ativação de proteínas kinases (MAPKs) por espécies reativas
de oxigênio. Os IP ativam diferentes tipos de MAPKs em diferentes células
.(28)
As ROS também estão presentes nas células do músculo liso, responsável pela
vasodilatação endotélio independente, levando a disfunção endotelial pelo uso de
NTG em pacientes que usam IP. Chai H, et al. demonstraram a presença de ânion
superóxido nas células endoteliais do músculo liso de pacientes tratados com
IP
.(99,100) Kim J. mostrou que proteínas virais afetam a proliferação das células
50
endoteliais do músculo liso, representando o maior evento na formação da lesão
vascular
.(104)
Estudos preliminares mostram que antioxidantes como a Ginsenoside e Curcumin,
poderão reverter á disfunção endotelial causada pelos IP, diminuindo as ROS
.(98)
A principal limitação de nosso estudo foi a presença de hipertensão arterial no
grupo de voluntários, porém não impediu a confirmação dos nossos achados em
relação a disfunção vascular endotélio independente.
52
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63
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do paciente:__________________________________________________
Idade:_______anos R.G._______________
Responsável legal:_________________________________________________
Título do projeto:____________________________________________________
Pesquisador responsável:_____________________________________________
Departamento de____________________-Universidade Federal Fluminense(UFF)
Eu _________________________________________________________, abaixo
assinado, e / ou responsável pelo meu parente próximo _____________________
_______________________________, declaro ter pleno conhecimento que
participarei de um projeto de pesquisa, cujo objetivo é avaliar a função endotelial
ou seja o funcionamento dos vasos sanguíneos na insuficiência cardíaca, onde
serão comparados 2 (dois) grupos de pacientes, um HIV ( + ) isto é, um grupo de
pessoas com o teste sanguíneo positivo para o virus HIV, e outro HIV ( - ). O
sujeito da pesquisa colocará no braço um aparelho de pressão que será enchido
com ar por 5 minutos. Após tomará Isordil
( SL ) na dose de 5mg ou placebo.
64
Com o uso de Isordil
, uma substância que dilata os vasos sanguíneos, poderá
ocorrer dor de cabeça, vertigens, fraqueza, pressão baixa, náuseas, vômito,
insônia, palidez, pele vermelha, dermatite e sudorese.
O uso de bebidas alcoólicas pode intensificar estes efeitos.
Os resultados do estudo, poderão permitir um melhor entendimento do
funcionamento dos vasos sanguíneos e desta forma poderá auxiliar no tratamento
dos pacientes com HIV e insuficiência cardíaca.
Declaro, ainda, que receberei respostas ou esclarecimentos a qualquer dúvida a
cerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a
pesquisa e o meu tratamento individual;
Declaro ter conhecimento:
da possibilidade de ser incluído em grupo placebo ou controle;
da possibilidade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem que isso traga prejuízo à continuação do meu
tratamento;
que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a
minha privacidade;
que obterei informações atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa afetar
a minha vontade de continuar dele participando;
da disponibilidade, por parte da instituição, do tratamento médico a que terei
direito em caso de danos diretamente causados por esta pesquisa.
65
Em caso de problemas entrar em contato com:
Prof. Evandro Tinoco Mesquita, CRM 5241723-8, Tel: 99857631 ou no 6º andar
da cardiologia do HUAP.
Dr. Hamilton Nenrod Pereira Teixeira, CRM 5273107-2, Tel: 88513976 ou no 6º
andar da cardiologia do HUAP.
Niterói,______de__________de_______.
__________________________ _____________________________
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) seu responsável Assinatura do responsável por obter o consentimento
______________________________________ ___________________________________________
testemunha testemunha
66
PROJETO COOPERATIVO CARDIOLOGIA- INFECTOLOGIA-
CORAÇÃO/VIH
Ambulatório de Cardiologia Preventiva-VIH
Ficha de Coleta de Dados
Identificação: N°
Pront:......................
Nome:.......................................................................................................
Nasc:....../....../....... Sexo: M F Cor: N M B
Naturalidade:........................
Escolaridade: A E 1° 2° 3°
Ocupação:...................................................
End:..........................................................................................................
Município:.....................................................
Tel:..................................................
67
História Dirigida
Tipo e início dos sintomas relacionados ao VIH:
ٱ Assintomático ٱ ..................................
Idade do diagnóstico do VIH:......... anos Última
internação:..........................
História de transfusão
sanguínea:............................................................................
Tratamento utilizado e tempo de tratamento :
ٱ sem tratamento ٱ...................................
ٱ................................... ٱ...................................
Medicação não VIH em
uso:..............................................................................
Angina Pectoris
ٱ Precordialgia Atípica ٱ Palpitações ٱ
Dispnéia de Esforço ٱ Dislipidemia ٱ AVC ٱ AIT ٱ
Claudicação ٱ Tabagismo ٱ Sedentarismo ٱ
C F NYHA: I II III IV Edema de MMII ٱ Etilismo ٱ
Infecções
oportunistas:......................................................................................
H.fam. cardiovascular precoce:
Comorbidades:
68
Coronariopatia ٱ HAS ٱ DM ٱ Dislipidemia ٱ
Cardiopatias ٱ
Exame Físico:
Peso:.........Kg Estatura:....................cm
IMC:...........kg/m²
Circunferência abdominal:............................................
Hipocorado:........../4+ Ictérico:................4/+ FR:............ipm
FC:...........bpm PA:........
X...........mmHg
Pulsos: N -
↑-↓ Jugular: T/AT a 45°
Rc: Reg. /Irreg:.......2/3/4 Tempos: B
з / B Bulhas:N / /
Fonéticas
Sopros:
Sistólicos:..........................................................................................
Diastólicos:.........................................................................................
Pulmões: MV: N /
Roncos:..................
Sibilos:..........................
Estertores:.........................................
69
Ascite Hepatomegalia:............................. Edema MMII
........../4+
Exames Laboratoriais: (......./......./........)
CD
/ CD:................ Leucócitos:...................... TGO:.........
TGP:.........
Carga Viral:
.........................................................................................................
Glicemia Jejum:.................. TOT:............................
Creatinina:...........................
col -T:................. HDL / col:........................... LDL-
col:................................
TGL:........................ T
L:..........................
TSH:...........................................
ECO: PP:........................... SIV:...........................
FEVE:............................
Derrames:................................................
Função global:..................................
Função segmentar:........................................................
70
ECG:
(......./......../.......):......................................................................................
Ultrassom de Carótidas:
................................................................................................................
Risco Framingham:
.................................................................................................................
Atividade Física:
.................................................................................................................
Escala de Depressão:
.................................................................................................................
Recomendações (NCEPIII):
................................................................................................................
.................................................................................................................
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