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ABESPREV
Belo Horizonte, MG
Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional
Faculdade de Ciências Econômicas – UFMG
2005
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ANIELA
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OES
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ARAISO
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EMANDA
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ERVIÇOS
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RIVADOS
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NÁLISE
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PISÓDIOS
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ARA
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ASO
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ABESPREV
Dissertação apresentada ao curso de
mestrado do Centro de Desenvolvimento e
Planejamento Regional da Faculdade de
Ciências Econômicas da Universidade
Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial à obtenção do Título de Mestre em
Economia.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Mônica Viegas
Andrade
Belo Horizonte, MG
Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional
Faculdade de Ciências Econômicas – UFMG
2005
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iii
Aos meus pais,
João e Maria Isaura
iv
AGRADECIMENTOS
Meus agradecimentos iniciais e imensuráveis aos meus pais. Obrigada pelo estímulo e
apoio incondicional desde o primeiro momento, pela paciência e grande amizade com que
sempre me ouviram, e sensatez com que sempre me ajudaram. E também aos meus irmãos:
Marcela, David e Edinho, pelos quais tenho extrema admiração e carinho. Sem vocês,
nada disso teria sido possível. Obrigada por abrirem mãos de tantos sonhos para poderem
partilhar os meus!
À Mônica Viegas, por ter me dado a primeira chance, pelo incentivo durante todo a
elaboração da dissertação e pela compreensão e suporte indispensáveis desde sempre.
Muito obrigada por tudo!
Ao meu grande amigo Paulo, pela inesgotável paciência e compreensão, dando-me força,
incentivo e principalmente, acreditando em mim.
Às minhas amigas de casa, Mariangela e Fabiana, por toda amizade ao longo desses anos
de convivência. Especialmente à Ma, que sempre me ofereceu um ombro amigo nas horas
de dúvidas e desânimo, além de ser responsável pela minha vida acadêmica atual! Ao meu
amigo Sandro, por ter me recebido aqui em Belo Horizonte, sempre tão gentil e disposto.
Aos meus grandes e queridos amigos de Bueno por fazerem sempre parte de minha vida,
aonde quer que eu esteja. À Letícia, Luciana e Louise, por tantos anos de amizade e
carinho, sempre tão necessários. A todos os meus tios e primos que sempre torceram e
acreditaram tanto em mim.
Ao AliReza, grande amigo e incentivador, com o qual pude compartilhar cada etapa desta
caminhada. Thank you for everything!
À professora Ignez Helena Perpétuo, pela disponibilidade e atenção dispensadas e pelos
comentários efetuados. Gostaria de agradecer também aos componentes da banca
examinadora, Edson Domingues e Rodrigo Simões, cujas críticas e sugestões permitiram
que o trabalho se completasse de maneira adequada.
Aos amigos de sala, do curso de mestrado e doutorado em economia, pelos bons momentos
juntos e que espero que não se perca. Obrigada Paulo, Mariangela, Marina, Ana Claudia,
Tharsila, Isabel, Héder, Gustavo, Felipe, Antônio, Pedro, Eduardo, Ângelo, Rubens, Jonas
e Ricardo. Sempre me lembrarei com carinho de todos vocês. Em especial a Kenya,
Rubens e Miriam pelo profissionalismo exemplar, pelo apoio em todos os momentos e pela
grande amizade.
À CAPES pelos apoio financeiro.
A Deus, que tudo isso me permitiu.
Naturalmente, os eventuais erros, omissões e imprecisões são de minha exclusiva
responsabilidade.
v
S
UMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................................. 1
2. REVISÃO DA LITERATURA......................................................................................... 3
2.1. Abordagem Macroeconômica..................................................................................... 3
2.2. Evidências Empíricas sobre Determinantes da Demanda dos Serviços de Saúde ..... 7
3. CONSTRUÇÃO DO BANCO DE DADOS E ANÁLISE DESCRITIVA..................... 12
3.1. Base de Dados .......................................................................................................... 12
3.1.1. Construção das Variáveis .................................................................................. 14
3.1.2. Tipologia dos Gastos ......................................................................................... 15
3.2. Estatística Descritiva ................................................................................................ 18
3.2.1. Análise Descritiva das Variáveis Sócio-Econômica Demográficas.................. 19
3.2.2. Análise Descritiva dos Gastos ........................................................................... 22
3.2.2.1. Análise Descritiva dos Gastos segundo Atributos de Risco....................... 26
3.2.2.1.1. Análise Descritiva dos Gastos Associados aos Episódios, segundo
Idade e Sexo, para os Beneficiários do Plano de Saúde da SABESPREV.......... 27
3.2.2.1.2. Análise Descritiva dos Gastos Associados aos Episódios, segundo
Escolaridade e Estado Civil, para Titulares e Beneficiários da SABESPREV ... 32
3.3. Freqüência de doenças.............................................................................................. 35
3.3.1. Descrição da metodologia utilizada para estimar a freqüência de cada doença
crônica no Brasil a partir de dados da SABESPREV e do Suplemento de Saúde da
PNAD/98....................................................................................................................36
3.3.2. Freqüência de Doenças Crônicas Comuns na PNAD/1998 e SABESPREV/2003
..................................................................................................................................... 36
3.3.3. Gasto Médio por Doença Crônica para os Beneficiários da SABESPREV com
Gasto Positivo para o ano de 2003 .............................................................................. 39
4. MODELO ECONOMÉTRICO ....................................................................................... 42
4.1. Modelo Teórico ........................................................................................................ 42
4.2. Especificação do Modelo Econométrico .................................................................. 46
4.3. Análise em Painel ..................................................................................................... 49
4.4. Análise dos Resultados............................................................................................. 52
4.5. Resultados do Modelo .............................................................................................. 56
4.5.1. Resultados do Modelo em Cross-Section para os Beneficiários ....................... 56
4.5.2. Resultados do Modelo em Cross-Section para os Titulares .............................. 63
4.5.3. Resultados do Modelo em Painel para os Beneficiários.................................... 65
4.5.4. Resultados do Modelo em Painel para os Titulares........................................... 70
5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 73
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA..................................................................................... 76
ANEXO . ............................................................................................................................. 81
vi
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ABELAS
TABELA 1:Total dos gastos com saúde como percentual do PIB e total de gastos per
capita com saúde (US$ de 2005) em países da OCDE no período de 1980 a 2003.............. 4
TABELA 2: Participação dos Gastos Privados no Gasto Total com Saúde em alguns Países
da OCDE no período de 1980 a 2003.................................................................................... 5
TABELA 3: Participação dos Gastos Privados no Gasto Total com Saúde no Brasil, no
período de 1997 a 2002 ......................................................................................................... 6
TABELA 4: Idade Média dos Beneficiários Segundo Sexo - 2003.................................... 19
TABELA 5: Distribuição dos Beneficiários Segundo Estado Civil – 2003........................ 20
TABELA 6: Idade e Renda Média dos Titulares Segundo Sexo - 2003 ............................. 20
TABELA 7: Distribuição dos Titulares Segundo Escolaridade - 2003............................... 22
TABELA 8: Distribuição dos Titulares Segundo Estado Civil - 2003................................ 22
TABELA 9: Gasto Médio com Serviços de Saúde Titulares - 2001 a 2003 (R$ de 2000). 24
TABELA 10: Gasto Médio com Serviços de Saúde Beneficiários - 2001 a 2003 (R$ de
2000).................................................................................................................................... 24
TABELA 11: Distribuição dos Gastos Associados aos Episódios dos Titulares - 2001 a
2003 (R$ de 2000) ............................................................................................................... 25
TABELA 12: Distribuição dos Gastos Associados aos Episódios dos Beneficiários - 2001 a
2003 (R$ de 2000) ............................................................................................................... 25
TABELA 13: Gasto Médio dos Titulares que Realizaram Gastos – 2003 (R$ de 2000).... 26
TABELA 14: Gasto Médio dos Beneficiários que Realizaram Gastos – 2003 (R$ de 2000)
............................................................................................................................................. 26
TABELA 15: Gasto Médio Ambulatorial das Mulheres Beneficiárias – 2003 (R$ de 2000)
............................................................................................................................................. 28
TABELA 16: Gasto Médio Ambulatorial dos Homens Beneficiários – 2003 (R$ de 2000)
............................................................................................................................................. 28
TABELA 17: Gasto Médio de Int. Aguda das Mulheres Beneficiárias – 2003 (R$ de 2000)
............................................................................................................................................. 29
TABELA 18: Gasto Médio de Int. Aguda dos Homens Beneficiários – 2003 (R$ de 2000)
............................................................................................................................................. 29
TABELA 19: Gasto Médio Crônico das Mulheres Beneficiárias – 2003 (R$ de 2000)..... 30
TABELA 20: Gasto Médio Crônico dos Homens Beneficiários – 2003 (R$ de 2000) ...... 31
TABELA 21: Gasto Médio com Parto das Mulheres Beneficiárias – 2003 (R$ de 2000).. 32
TABELA 22: Valor Médio dos Gastos Segundo Escolaridade - Titulares do Sexo
Masculino, 2001 a 2003 (R$ de 2000) ................................................................................ 33
TABELA 23: Valor Médio dos Gastos Segundo Escolaridade - Titulares do Sexo
Feminino, 2001 a 2003 (R$ de 2000).................................................................................. 33
TABELA 24: Valor Médio dos Gastos Segundo Estado Civil - Titulares do Sexo
Masculino, 2001 a 2003 (R$ de 2000) ................................................................................ 34
TABELA 25: Valor Médio dos Gastos Segundo Estado Civil - Titulares do Sexo
Feminino, 2001 a 2003 (R$ de 2000).................................................................................. 34
TABELA 26: Valor Médio dos Gastos Segundo Estado Civil - Beneficiários do Sexo
Masculino, 2001 a 2003 (R$ de 2000) ................................................................................ 34
TABELA 27: Valor Médio dos Gastos Segundo Estado Civil - Beneficiários do Sexo
Feminino, 2001 a 2003 (R$ de 2000).................................................................................. 35
TABELA 28: Gasto Médio por Doença Crônica para os Beneficiários da
SABESPREV/2003 (R$ de 2000) ....................................................................................... 39
TABELA 29: Gasto Médio por Doença Crônica para as Mulheres Beneficiárias da
SABESPREV/2003 (R$ de 2000) ....................................................................................... 40
vii
TABELA 30: Gasto Médio por Doença Crônica para os Homens Beneficiários da
SABESPREV/2003 (R$ de 2000) ....................................................................................... 41
TABELA 31: Descrição das Variáveis e Sentido dos Efeitos Marginais............................ 55
TABELA 32: Efeito marginal sobre a probabilidade de ter gasto com saúde e efeito
marginal sobre o valor esperado condicionado à restrição de positividade, obtidos pelo
modelo Tobit para os beneficiários de 2003........................................................................ 59
TABELA 33: Efeito Marginal sobre a probabilidade de realização do gasto com saúde e
efeito marginal sobre o valor esperado do gasto condicionado à restrição de positividade,
obtidos pelo Modelo Tobit para os titulares do ano de 2003............................................... 64
TABELA 34: Efeito Marginal sobre a probabilidade de realização do gasto com saúde e
efeito marginal sobre o valor esperado do gasto condicionado à restrição de positividade,
obtidos pelo Modelo Tobit para os Beneficiários................................................................ 68
TABELA 35: Efeito Marginal sobre a probabilidade de realização do gasto com saúde e
efeito marginal sobre o valor esperado do gasto condicionado à restrição de positividade,
obtidos pelo Modelo Tobit para os Titulares....................................................................... 71
viii
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RÁFICOS
GRÁFICO 1: Pirâmide Etária dos Beneficiários da SABESPREV .................................... 19
GRÁFICO 2: Pirâmide Etária dos Titulares da SABESPREV ........................................... 21
GRÁFICO 3: Gasto Ambulatorial Médio dos Homens Beneficiários do ano de 2003....... 28
GRÁFICO 4: Gasto Ambulatorial Médio das Mulheres Beneficiárias do ano de 2003 ..... 28
GRÁFICO 5: Gasto com Internação Médio dos Homens Beneficiários do ano de 2003 ... 30
GRÁFICO 6: Gasto com Internação Médio das Mulheres, Beneficiárias do ano de 2003. 30
GRÁFICO 7: Gasto Médio Crônico dos Homens Titulares do ano de 2003 ...................... 31
GRÁFICO 8: Gasto Médio Crônico das Mulheres Ttitulares do ano de 2003.................... 31
GRÁFICO 9: Gasto Médio com Parto das Mulheres Beneficiárias do ano de 2003 .......... 32
GRÁFICO 10: Freqüência de Doenças Crônicas Comuns na PNAD/1998 e
SABESPREV/2003 ............................................................................................................. 38
GRÁFICO 11:Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio Crônico para Homens Beneficiários no ano de 2003........................................... 57
GRÁFICO 12: Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio Crônico para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003 ......................................... 57
GRÁFICO 13: Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado Condicionado de um
Episódio Crônico para Homens Beneficiários no ano de 2003........................................... 58
GRÁFICO 14: Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado Condicionado de um
Episódio Crônico para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003 ......................................... 58
GRÁFICO 15: Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio de Internação Aguda para Homens Beneficiários no ano de 2003....................... 61
GRÁFICO 16: Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio de Internação Aguda para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003 ..................... 61
GRÁFICO 17: Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado Condicionado de um
Episódio de Internação Aguda para Homens Beneficiários no ano de 2003....................... 61
GRÁFICO 18: Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado Condicionado de um
Episódio de Internação Aguda para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003 ..................... 61
GRÁFICO 19:Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio Ambulatorial para Homens Beneficiários no ano de 2003................................... 62
GRÁFICO 20: Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio Ambulatorial para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003................................. 62
GRÁFICO 21:...................................................................................................................... 62
GRÁFICO 21: Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado Condicionado de um
Episódio Ambulatorial para Homens Beneficiários no ano de 2003................................... 62
GRÁFICO 22: Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado Condicionado de um
Episódio Ambulatorial para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003................................. 62
GRÁFICO 23: Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio Crônico para Homens Beneficiários no ano de 2003........................................... 66
GRÁFICO 24: Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio Crônico para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003 ......................................... 66
GRÁFICO 25: Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado Condicionado de um
Episódio Crônicos para Homens Beneficiários no ano de 2003 ......................................... 67
GRÁFICO 26: Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado Condicionado de um
Episódio Crônicos para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003........................................ 67
GRÁFICO 27: Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio Ambulatorial para Homens Beneficiários no ano de 2003................................... 67
GRÁFICO 28: Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de realização de um
Episódio Ambulatorial para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003................................. 67
ix
GRÁFICO 29: Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado Condicionado de um
Episódio Ambulatorial para Homens Beneficiários no ano de 2003................................... 67
GRÁFICO 30:Efeito Marginal da Idade sobre Valor Esperado Condicionado de um
Episódio Ambulatorial para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003................................. 67
x
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ISTA
D
E
A
NEXOS
Anexo I. Descrição Das Variáveis....................................................................................... 81
Anexo II. Tabelas ................................................................................................................ 82
TABELA 36: Motivo da Saída dos Titulares do Plano de Saúde da Sabesprev, 2001 a
2003 ..................................................................................................................................... 82
TABELA 37: Descrição da Situação Atual dos Titulares do Plano de Saúde da Sabesprev,
2001 a 2003 ......................................................................................................................... 82
TABELA 38: Coeficientes do Modelo Tobit em Cross-Section para os Beneficiários, 2003
............................................................................................................................................. 83
TABELA 39: Coeficientes do Modelo Tobit em cross-section para os Titulares, 2003..... 83
TABELA 40: Coeficientes do Modelo Tobit em painel para os Beneficiários, 2003......... 84
TABELA 41: Coeficientes do Modelo Tobit em painel para os Titulares, 2003................ 85
Anexo III. Códigos Da AMB Utilizados Na Construção Do Banco De Dados .................. 86
Anexo IV. Regulamentos Dos Planos De Saúde................................................................. 91
xi
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo investigar os determinantes da demanda por serviços de
saúde em uma população segurada. Para tal, utiliza-se como fonte de dados um banco
inédito da SABESPREV (Fundação Sabesp de Seguridade Social do Estado de São Paulo).
O método de estimação utilizado é o modelo Tobit através do qual busca-se examinar o
comportamento das diferentes categorias de episódios (crônicos, internação aguda,
ambulatorial e obstétrico) de acordo com as principais características socioeconômicas e
demográficas do indivíduo. Os principais resultados encontrados indicam grande
importância dos atributos de sexo e idade na determinação de todos os episódios de saúde.
Em geral, verifica-se que as crianças, mulheres em idade reprodutiva e a população em
idade mais avançada apresentam maior probabilidade de utilizar os serviços de saúde,
assim como seu valor esperado. A renda e o nível de escolaridade determinam a maior
procura por serviços ambulatoriais e de caráter preventivo. O estado de saúde passado,
representado por variáveis proxies, que tentam buscar alguma informação do status
individual de saúde, é bastante relevante na análise do episódio crônico. Os resultados das
estimativas dão margem para que sejam discutidas medidas voltadas para a redução das
desigualdades na utilização dos serviços de saúde, uma vez que os coeficientes estimados
mostram que existem diferenças importantes entre os grupos etários e entre os sexos na
demanda por serviços de saúde.
ABSTRACT
The aim of this study is to investigate the determinants of the demand for health services
among a population that had private insurance. We used data from the Fundação Sabesp de
Seguridade Social (SABESPREV), in order to examine the behavior of different categories
of episodes (chronic, acute inpatient, outpatient and obstetric) according with the main
socioeconomic and demographic characteristics of the individual. We used the Tobit
model to analyze the expenditure decision and the conditional mean value. The main
results of this work indicate that the sex and age variables are important in the
determination of all health care episodes. In general, we observe that children, women in
the reproductive age period and the elderly population have a higher probability of using
health services, as well as conditional expenditure. The variables income and years of
schooling determine the demand for clinic and preventive services. The past heath status is
relevant to analyze chronic disease episodes is represented by several proxies which
attempt to inform about the individual health status. The results of the estimate are
important for the discussion of how to reduce the inequalities in health services, once that
the estimated coefficient shows that there are important differences among age groups and
sex in the demand for health services.
1
1. INTRODUÇÃO
A importância do setor saúde na sociedade é indiscutível, uma vez que a saúde é um dos
fatores determinantes do bem-estar das pessoas. Nesse sentido, a oferta de bens e serviços
de saúde assim como o próprio nível de saúde do indivíduo aparecem como uma
preocupação cada vez mais crescente entre os formuladores de políticas públicas. Sob este
aspecto, a economia da saúde é uma área que está se desenvolvendo rapidamente para
oferecer novos instrumentos de análise ao setor saúde, o qual apresenta algumas
peculiaridades que podem diferenciá-lo dos demais setores econômicos. Segundo ARROW
(1963), a dinâmica desse setor envolve três agentes distintos: operadores, provedores e
consumidores. Para os consumidores, a demanda por saúde é irregular ou imprevisível,
isto é, os indivíduos não sabem exatamente quando e com qual freqüência vão necessitar
de assistência médica. Desse modo, a quantidade de bens e serviços comprada depende da
ocorrência e severidade da doença e da decisão do médico. Essa incerteza, combinada com
os custos potencialmente altos dos tratamentos, é a razão principal para que o setor seja
objeto de cobertura de seguro, uma vez que o indivíduo é avesso ao risco financeiro
proveniente de certas doenças que são aleatórias, ou seja, não estão sob seu controle.
Sendo assim, o indivíduo decide contratar um seguro ou plano de saúde a fim de
diversificar os riscos oriundos dessas doenças e, com isso, obter maior ganho de bem-estar.
No âmbito dos gastos despendidos com saúde, os dados disponíveis na literatura revelam
uma expansão considerável dos gastos com bens e serviços de saúde na maioria dos países
desenvolvidos, principalmente a partir dos anos 1970. Nos Estados Unidos, por exemplo, a
participação do gasto total com saúde no PIB dobrou entre 1980 e 2003. No Brasil, os
dados de gastos com saúde nos últimos anos indicam crescimento da participação da
componente privada no gasto total, embora o percentual do PIB gasto com saúde tenha
variado pouco de 1997 a 2002. Esse crescimento tem motivado a investigação do
comportamento e dos determinantes dos gastos com saúde ao longo do tempo e entre
diferentes países.
Apesar da relevância desta análise, existem ainda poucos estudos que buscam analisar os
determinantes dos gastos e, conseqüentemente, da demanda por serviços de saúde. No
Brasil, a maior parte dos trabalhos existentes investiga os perfis de utilização do consumo
desses bens e serviços de saúde. Este é o primeiro trabalho que tem como objetivo
investigar os determinantes da demanda por serviços de saúde no país. Nosso interesse é
2
compreender como os atributos do indivíduo interferem na realização dos gastos com
saúde. Além disso, o estudo apresenta informações importantes para o desenho de políticas
voltadas para a redução das desigualdades na utilização dos serviços de saúde.
A análise da demanda por serviços de saúde é realizada a partir de um banco de dados
longitudinal inédito disponibilizado pela Fundação Sabesp de Seguridade Social –
SABESPREV, para os anos de 2001 a 2003. O plano de saúde oferecido por essa empresa
se insere na modalidade de autogestão, sendo ofertados aos beneficiários (empregados e
dependentes diretos e indiretos) três planos de saúde distintos que diferem pelo grau de
cobertura e pelo relacionamento do beneficiário com a empresa.
Essa dissertação está dividida em 5 capítulos, incluindo esta introdução. O segundo
capítulo apresenta os principais trabalhos existentes na literatura econômica que estimaram
modelos de demanda por serviços de saúde, com o objetivo de caracterizar o nível e
composição dos gastos com saúde em diferentes países e entender o comportamento dos
gastos com saúde a nível do indivíduo. O terceiro capítulo apresenta e descreve o banco de
dados da SABESPREV utilizado, apresenta o uso das informações dos gastos anuais
individuais para estimar a demanda por serviços de saúde e apresenta a tipologia dos gastos
adotada segundo tipo de episódio de saúde. Além disso, apresenta uma análise do perfil de
gastos de pacientes que apresentam algumas doenças crônicas selecionadas por grupo
etário e sexo com o intuito de explorar o bando de dados da SABESPREV e os atributos
existentes na PNAD/98. O quarto capítulo especifica a metodologia utilizada para
realização da análise da demanda por serviços privados de saúde e apresenta os principais
resultados encontrados. No quinto capítulo deste trabalho são feitas as considerações
finais, que destacam a grande importância dos atributos de sexo e idade na determinação
dos episódios de saúde analisados, o que corrobora a relevância de se considerar
informações sobre os atributos do indivíduo na utilização desses serviços.
3
2. REVISÃO DA LITERATURA
Os gastos com saúde têm crescido muito nas últimas décadas, principalmente nos países
desenvolvidos. Este crescimento elevado e a perspectiva de aumento continuado têm
motivado a investigação dos determinantes do comportamento dos gastos e da demanda
por bens e serviços de saúde. Do ponto de vista macroeconômico, alguns trabalhos
procuram entender como variações nos insumos afetam os resultados médio da população
e a parcela do Produto Interno Bruto (PIB) despendida em saúde, sua composição e seus
determinantes. Na abordagem microeconômica, a ênfase principal é entender a
determinação dos gastos do indivíduo modelando o comportamento dos consumidores e da
demanda individual por planos ou seguros de saúde e por cuidados médicos.
O objetivo desse capítulo é apresentar os principais trabalhos existentes na literatura
econômica que estimaram modelos de demanda por serviços de saúde. O capítulo está
organizado em duas seções. Na primeira seção, a fim de mostrar a relevância da realização
de estudos que busquem entender o comportamento dos gastos com saúde, apresentamos
uma caracterização do nível e composição dos gastos com saúde em diferentes países. Na
segunda seção, apresentamos os principais trabalhos que focalizam o indivíduo para
entender o comportamento dos gastos com saúde.
2.1. Abordagem Macroeconômica
Na maioria dos países desenvolvidos tem se verificado uma grande expansão nos gastos
com saúde, principalmente a partir da década de 1970 (ABEL-SMITH, 1963,1967;
NEWHOUSE, 1977)
1
. Esse crescimento tem se mostrado tanto em termos absolutos, como
na participação do Produto Interno Bruto (PIB) e em termos per capita, evidenciando que
os gastos com saúde estão crescendo em nível e mais do que a população como um todo. A
TAB.1 apresenta a evolução dos gastos com atenção à saúde entre 1980 e 2003 para a
maior parte dos países membros da Organização para Cooperação e o Desenvolvimento
Econômico (OCDE).
1
Para maiores detalhes ver Leu (1986), Gerdtham et al (1988), Hiritis & Posnett (1992).
4
TABELA 1:
Total dos gastos com saúde como percentual do PIB e total de gastos per capita com saúde
(US$ de 2005) em países da OCDE no período de 1980 a 2003
Gasto com saúde (% do PIB) Total de gasto com saúde per capita
1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003 1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003
Alemanha
8,7 8,5 10,6 10,6 10,8 10,9 11,1 965 1748 2276 2671 2784 2916 2996
Austrália
7,0 7,8 8,2 9,0 9,1 9,3 9,3 691 1307 1745 2404 2521 2699 2699
Áustria
7,6 7,1 8,2 7,7 7,5 7,6 7,6 764 1338 1870 2184 2195 2280 2280
Bélgica
6,4 7,4 8,7 8,8 8,8 9,1 9,6 637 1345 1820 2279 2424 2607 2827
Canadá
7,1 9 9,2 8,9 9,4 9,6 9,9 783 1737 2051 2503 2710 2845 3003
EUA
8,7 11,9 13,3 13,1 13,8 14,6 15,0 1055 2738 3654 4539 4888 5287 5635
França
7,1 8,6 9,5 9,3 9,4 9,7 10,1 711 1568 2033 2456 2617 2762 2903
Holanda
7,5 8,0 8,4 8,2 8,7 9,1 9,8 757 1438 1826 2259 2520 2775 2976
Itália
- 8,0 7,4 8,1 8,2 8,4 8,4 - 1391 1535 2049 2154 2248 2258
Japão
6,5 5,9 6,8 7,6 7,8 7,9 7,9 580 1115 1538 1971 2092 2139 2139
Reino
Unido 5,6 6,0 7,0 7,3 7,5 7,7 7,7 482 986 1374 1833 2032 2231 2231
Suíça
7,3 8,3 9,7 10,4 10,9 11,1 11,5 1033 2033 2575 3182 3362 3649 3781
Fonte de Dados: The World Health Report – 2005
Observando a evolução dos gastos, pela TAB. 1, percebemos que em todos os países
selecionados da OCDE, o gasto total com saúde se elevou muito nas últimas décadas (com
exceção da Áustria). A elevação do gasto total no PIB foi mais expressiva nos EUA,
passando de 8,7% em 1980 para 15% em 2003, ou seja, praticamente dobrando nesse
período. Em termos de gasto per capita com saúde, observamos que o valor per capita em
2003 é bastante superior ao que se observava no início do período em todos os países
analisados. O crescimento mais expressivo ocorreu nos Estados Unidos, seguido da Suíça e
Alemanha (com pouco mais de metade do valor dos EUA). Os dados revelam que em 2003
o gasto per capita com saúde, nos Estados Unidos, foi cinco vezes maior que o mesmo
gasto em 1980, mostrando que o gasto absoluto no setor cresceu a taxas bem maiores que a
taxa de crescimento da população
2
.
Analisando a decomposição dos gastos em público e privado, observamos na maioria dos
países da OCDE a participação do Estado no gasto total com saúde é bastante expressiva,
2
Embora o gasto per capita com saúde nos EUA seja maior, este país apresenta menor expectativa de vida e
maior taxa de mortalidade infantil que alguns países da OCDE. A mortalidade infantil é de 7,8 por mil,
contra 5,8 por mil na média desses países; por sua vez, a expectativa de vida ao nascer de homens norte-
americanos é de 72,7 anos e a das mulheres é de 79,4, enquanto na OCDE estas se situam, respectivamente,
em 74,0 e 80,3 anos de vida. Para maiores detalhes ver ANDERSON e POULLIER (1999).
5
com exceção dos Estados Unidos, que se caracteriza como a única economia desenvolvida
com reduzida participação do Estado no financiamento e gestão do setor saúde para a
população economicamente ativa (ANDRADE e LISBOA, 2000). Contudo, na maior parte
desses países, a participação privada tem aumentado nos últimos anos, como mostra a
TAB. 2. Segundo LASSEY (1997), o crescimento das despesas privadas em saúde ocorreu
devido ao aumento da oferta de planos de saúde pelas grandes empresas, e esse fenômeno
ocorre de diferentes formas de acordo com o país. Na França e na Inglaterra, essa expansão
do setor privado ocorreu devido à insuficiência da cobertura do sistema público, já na
Alemanha pela substituição do sistema público por privado nas classes de renda mais altas.
Nos Estados Unidos, embora o gasto privado com saúde represente mais da metade do
gasto total e seja bastante elevado, quando comparado aos outros países da OCDE,
observamos que houve uma redução no nível do gasto privado nas últimas décadas.
Segundo ANDRADE (2000), essa redução da participação dos gastos privados no gasto
total é resultado, principalmente, das novas relações de contrato estabelecidas entre as
seguradoras e os provedores, implementadas sobretudo a partir dos anos 90
3
.
A TAB. 2 apresenta os dados dos principais países da OCDE sobre a participação dos
gastos privados com saúde no gasto total no período de 1980 a 2003.
TABELA 2:
Participação dos Gastos Privados no Gasto Total com Saúde em alguns Países da OCDE
no período de 1980 a 2003
1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003
Alemanha 21,3 23,8 19,5 21,4 21,6 21,4 21,8
Austrália 37,0 32,9 33,3 31,4 32,2 32,5 32,5
Áustria 31,2 26,5 29,1 30,4 31,5 30,1 30,1
Canadá 24,4 25,5 28,6 29,6 29,9 30,3 30,1
EUA 58,5 60,4 54,7 55,8 55,2 55,1 55,6
França 19.9 23,4 23,7 24,2 24,1 23,9 23,7
Holanda 30,6 32,9 29,0 36,9 37,2 37,5 37,6
Itália - 20,9 28,1 26,5 24,2 24,6 24,9
Japão 28,7 22,4 17,0 18,7 18,3 18,5 18,5
Reino Unido
10,6 16,4 16,1 19,1 17,0 16,6 16,6
Suíça - 47,6 46,2 44,4 42,9 42,1 41,5
Fonte de Dados: Elaboração própria com base nos dados da The The World Health Report - 2005
3
Além disso, em 1965 foram criados dois programas públicos de saúde Medicare – para pessoas com mais
de 65 anos e Medicaid – destinado às famílias de baixa renda, aumentado a participação do governo nos
gastos totais. Ver ANDRADE e LISBOA (2002).
6
No Brasil, onde o sistema de saúde é misto, caracterizado pelo Sistema Único de Saúde
(SUS) e pelo Sistema de Saúde Suplementar, a participação do setor privado no gasto total
com saúde constitui uma parcela significativa do mercado de serviços de saúde (MAIA,
2004).
A TAB. 3 nos fornece informações sobre a participação dos gastos privados no gasto total
com serviços de saúde no Brasil no período de 1997 a 2002. Podemos notar a forte
proporção do gasto privado como percentual do PIB quando comparado aos países da
OCDE. Observamos também que a participação dos gastos privados no gasto total com
saúde decresceu nos últimos anos, embora, como dito anteriormente, represente mais da
metade do gasto total com saúde no Brasil.
TABELA 3:
Participação dos Gastos Privados no Gasto Total com Saúde no Brasil
no período de 1997 a 2002
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Brasil
56,5 56 57,2 59 57,1 54,1
Fonte de Dados: The World Health Report - 2005
Já é conhecido na literatura que alguns fatores têm contribuído para o aumento dos gastos
com saúde como o uso intensivo e o desenvolvimento de novas tecnologias e as transições
demográfica e epidemiológica. No que se refere ao desenvolvimento de novas tecnologias,
no setor saúde, diferentemente dos outros da economia, a tecnologia é um fator
determinante para o aumento dos custos. Segundo NEWHOUSE (1993) a tecnologia
explica a maior parte do crescimento dos gastos em saúde. Estes gastos aumentam à
medida que novas técnicas são incorporadas, pois os tratamentos das doenças foram se
tornando cada vez mais caros e sofisticados (ZUCHHI et al. (1998), KANAVOS e
MOSSIALOS, 1996)
4
.
Em muitos dos estudos que analisam a transição demográfica predomina a preocupação
com a pressão que o crescimento da população idosa pode fazer sobre os gastos
previdenciários, a utilização dos serviços de saúde e, conseqüentemente, com os custos
neste setor. Uma explicação para a elevação dos gastos com saúde em países que
predominam uma alta proporção de idosos é dada por POL e THOMAS (2001), que
4
Para mais detalhes ver WEISBROD (1991) e ALBUQUERQUE (2004).
7
analisam as transformações no perfil epidemiológico da população. Segundo os autores,
conforme os indivíduos envelhecem, seu perfil epidemiológioco muda e as doenças
crônicas não-transmissíveis, como doenças cardiovasculares, cânceres e diabetes,
transformam-se nas principais causas de morbidade, incapacidade e mortalidade em todas
as regiões do mundo, inclusive nos países em desenvolvimento. Essas doenças exigem
tratamentos de longo prazo e uso de equipamentos tecnológicos mais sofisticados, o que
leva a uma elevação nos custos com os serviços de saúde. Além disso, à medida que a
população envelhece, a demanda por medicamentos que retardem e tratem doenças
crônicas, aliviem a dor e melhorem a qualidade de vida irá continuar a aumentar,
ocasionando assim, um aumento nos gastos (OPAS, 2005).
O Brasil se encontra no estágio intermediário de transição epidemiológica. Seu perfil
epidemiológico combina a presença de doenças características de países em
desenvolvimento, como doenças infectocontagiosas e, de países desenvolvidos, como
doenças crônico degenerativas, que atingem os mais idosos e a população com renda mais
elevada.
Dessa forma, os avanços tecnológicos na área médica, principalmente, diagnóstico e
terapêutico, associado às mudanças do perfil epidemiológico, têm contribuído para o
aumento dos gastos com saúde nas últimas décadas. No entanto, além desses fatores
macroeconômicos, existem diferenças nos atributos individuais e na cobertura de planos ou
seguros de saúde que podem afetar a demanda por esses bens e serviços de saúde e
impactar nos custos dos tratamentos.
Na próxima seção faremos uma breve revisão de trabalhos empíricos que analisam os
principais determinantes dos gastos com saúde, do ponto de vista microeconômico.
2.2. Evidências Empíricas sobre Determinantes da Demanda dos Serviços de Saúde
Existem poucos trabalhos na literatura que estimem a demanda por serviços de saúde e isso
se deve, em parte, a escassez de banco de dados que forneça informações individuais e ao
longo do tempo. Os principais trabalhos existentes analisam os determinantes da demanda
por serviços de saúde tendo como unidade de medida da demanda os gastos ou a utilização
dos bens e serviços de saúde, considerando-se os atributos de risco idade, sexo, renda,
escolaridade, hábitos de vida e de consumo e carga genética.
8
O relato mais importante na literatura sobre determinantes da demanda por serviços de
saúde, que têm como unidade de medida os gastos e que serviu de referência para trabalhos
posteriores, foi realizado por NEWHOUSE (1993). O autor, utilizando dados do RAND
Health Insurance Experiment dos Estados Unidos, procurou mensurar o impacto de uma
estrutura de co-pagamento
5
na demanda por bens e serviços de saúde. O principal objetivo
do trabalho era estimar a elasticidade preço da demanda e assim, mensurar o risco moral
6
nesta população na presença de compartilhamento de custos. NEWHOUSE (1993) estimou
a demanda em função do uso de serviços de saúde e da escolha do seguro em algumas
áreas escolhidas dos Estados Unidos. Em seu modelo, os serviços de saúde incluem todos
os gastos, exceto gastos com serviços e consultas relacionadas com a saúde mental do
paciente. As variáveis utilizadas foram o seguro de saúde, estado de saúde e medidas
socioeconômicas e demográficas. Os resultados encontrados por NEWHOUSE (1993)
mostram a sensibilidade da demanda por serviços médicos e medicamentos, dados
mudanças nos preços ou divisão dos custos. Os resultados demonstram que a divisão de
custos pode reduzir os gastos totais em torno de 25 a 30% em relação ao plano com seguro
pleno. De forma geral, todos os tipos de serviços médicos são sensíveis à divisão de custos.
Utilizando a mesma fonte de dados, KEELER et al (1982,1988) analisaram a demanda por
serviços de saúde utilizando como medida a freqüência da demanda de episódios de saúde.
O uso de episódios como unidade de medida justifica-se pelo fato de que os indivíduos
tomam decisão de procurar o cuidado médico levando-se em consideração uma expectativa
sobre o custo total de tratamento e não apenas o custo da consulta inicial. Os autores,
utilizando-se dos dados do RAND Health Insurance Experiment, agruparam os gastos em
quatro tipos de categorias de acordo com o tipo de episódio: episódios hospitalares,
odontológicos, farmacêuticos e ambulatoriais (agudo, crônico de rotina e preventivo) e
procuram analisar como o preço e as variáveis socioeconômicas e demográficas tal como
cobertura e compartilhamento nos custos afetavam a freqüência dos episódios. Os
resultados indicam que o número de episódios difere muito com a cobertura e as taxas de
co-pagamentos do plano de saúde, mas mostraram-se fracamente relacionados com os
planos de saúde. Além disso, no que diz respeito às características individuais, os episódios
5
Os co-pagamentos constituem um valor específico ou percentual, cobrado pelo serviço prestado, cujo
pagamento é efetuado pelo segurado. Muitos trabalhos pressupõem que, se os consumidores de serviços de
saúde não tivessem alguma contribuição nos custos, eles tenderiam a utilizar mais esses serviços. Dessa
forma, é importante entender o efeito da utilização de co-pagamentos nos serviços de saúde e assim, conhecer
a resposta da demanda diante de mudanças nos preços dos serviços médicos.
9
hospitalares, agudos e crônicos são fortemente afetados por aspectos de saúde e pela visita
prévia ao médico. Os episódios de prevenção e dentário são mais afetados pelo nível
educacional e pela renda, além de serem mais concentrados entre mulheres e crianças. Os
episódios crônicos, no entanto, se concentraram mais nos participantes mais velhos.
A análise da demanda por serviços de saúde também pode ser realizada tendo como
unidade de medida da demanda a utilização dos serviços de saúde. A utilização dos
serviços mede a demanda pelo uso de determinado serviço médico em um período. O
primeiro trabalho realizado nesse sentido é desenvolvido por CAMERON et al. (1988).
Nessa abordagem, os autores desenvolvem um modelo que interage a utilização dos
serviços de saúde e a demanda por seguro de saúde. Estima-se uma equação de utilização
dos serviços de saúde para a Austrália para verificar a freqüência com que os indivíduos
utilizam os serviços de saúde. A análise empírica resulta no estado de saúde como o
determinante mais importante da escolha dos serviços de saúde, enquanto a renda aparece
como determinante mais importante da escolha do seguro que na utilização do cuidado de
saúde. Além disso, a utilização dos serviços parece ser maior para aqueles que possuem
uma cobertura mais ampla.
POHLMEIER e ULRICH (1995), por sua vez, estimam um modelo de utilização dos
serviços de saúde em duas etapas. De acordo essa abordagem, na primeira etapa, a decisão
de contato é feita pelo paciente quando escolhe o médico para se tratar de alguma doença.
Na segunda etapa, a decisão de freqüência é feita pelo médico que decide a intensidade do
tratamento. Os autores estimam modelos separados para diferentes especialidades de
cuidados médicos. A análise é realizada com base no número de visitas ao médico
generalista e no número de visitas a especialistas (exceto ginecologista ou pediatra). No
que se refere à procura por cuidados médicos, verificou-se que as mulheres procuram
serviços preventivos mais freqüentemente e usam mais medicamentos do que os homens;
não foram observadas diferenças importantes de gênero na procura por médicos
generalistas. A renda é uma variável importante na procura por médicos especialistas: uma
renda mais elevada resulta em maior procura por esses médicos, principalmente por
aqueles segurados por planos privados de saúde. Para o estado de saúde, medido por
doenças crônicas, os resultados indicam que indivíduos com doenças crônicas tendem a
6
O risco moral é caracterizado como a sobreutilização dos serviços de saúde na presença de um plano ou
seguro de saúde (MAIA, 2004).
10
procurar em torno de 72% a mais visitas a médicos especialistas que indivíduos sem
doenças crônicas.
No caso do Brasil, não existem trabalhos que modelam a demanda por serviços de saúde,
pois há grande dificuldade na disponibilidade de bancos de dados para esse fim. A maioria
dos trabalhos procura analisar os perfis de utilização do consumo desses bens e serviços.
Entre estes trabalhos, podemos citar RIBEIRO (2005). A autora utiliza os dados da
PNAD/98 e investiga os perfis de utilização de serviços de saúde, considerando os
atributos individuais idade, sexo e condição de cobertura por plano ou seguro de saúde.
RIBEIRO (2005) distingue os grupos de serviços de saúde em ambulatoriais, representados
por consultas médicas, e hospitalares, representados por internações. De maneira geral,
encontra que os indivíduos apresentam padrão de utilização diferente na infância e na
adolescência, sendo que as crianças, as mulheres em idade reprodutiva e a população em
idade avançada apresentam as maiores taxas e freqüências de consultas e internações. A
cobertura por planos de saúde apresenta perfil diferenciado entre homens e mulheres,
sendo maior principalmente para mulheres e crianças. No caso das mulheres, as taxas de
utilização são elevadas no início do período reprodutivo, principalmente para aquelas
cobertas por plano de saúde.
BERENSTEIN (2005), utilizando dados das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH)
do ano 2000, para as capitais das regiões metropolitanas do Brasil, busca identificar a
variação de custos de saúde entre e dentro dos grupos etários. A autora mostra que a taxa
de utilização dos serviços de saúde é mais elevada para os menores de um ano e para o
grupo acima de 60 anos, sendo que para as mulheres há uma elevação na utilização no
período reprodutivo. Além disso, constata que entre os menores de um ano, a
prematuridade é o procedimento que mais contribui para a elevação dos custos.
O resultado robusto que existe na literatura internacional e no Brasil, independente da
forma de mensuração, são os atributos de idade e sexo como determinantes da utilização de
serviços de saúde. O que se observa é que as mulheres vivem mais e apresentam maior
prevalência de problemas de saúde, maior demanda e maior utilização de serviços de saúde
(AQUINO et al., 1992; FONSECA et al., 2000; GREEN e POPE, 1999; PINHEIRO et al.,
2002; NUNES (1999, 2004); SASSI e BÉRIA, 2001; TRAVASSOS et al. (2000)).
11
Estes diferenciais por sexo também variam segundo o tipo de serviço que procuram, sendo
que as mulheres utilizam mais serviços ambulatoriais. Essa demanda apresenta-se de forma
mais voluntária, revelando uma maior propensão das mulheres a buscarem cuidados de
saúde de modo espontâneo. De um modo geral, as mulheres procuram mais os serviços de
saúde para exames de rotina ou para cuidado preventivo, enquanto os homens buscam mais
o cuidado curativo. A demanda masculina por serviços ambulatoriais ocorre, em sua maior
parte, como induzida pelo trabalho ou seguro social (AQUINO, et al., 1992; PINHEIRO et
al., 2002).
Um outro aspecto a ser ressaltado diz respeito ao período reprodutivo das mulheres que
também contribui para a existência desses diferenciais de utilização de serviços de saúde.
Este diferencial explica-se em grande parte pela demanda médica associada à gravidez e ao
parto (AQUINO et al., 1992; GREEN e POPE, 1999; MÉDICI e CAMPOS, 1992; SASSI e
BÉRIA, 2001).
O perfil de morbidade também é diferenciado entre os homens e as mulheres. O uso mais
freqüente de serviços de saúde por parte das mulheres está mais associado aos problemas
crônicos. Isto pode estar relacionado ao fato das mulheres declarem mais do que os
homens a presença de problemas de saúde, mas quando se leva em consideração a
gravidade da doença, os homens tendem a reportar mais doenças crônicas fatais
(PINHEIRO et al., 2002).
Com relação à idade, esta apresenta efeito diferenciado na utilização de serviços de saúde,
de acordo com os perfis de morbidade e epidemiológico. A literatura da saúde sugere que o
padrão de consumo é distinto ao longo do ciclo de vida e se concentra nas idades extremas.
De forma geral, a utilização dos serviços de saúde é mais elevada nos anos iniciais da vida,
decresce na adolescência e volta a aumentar nas idades mais avançadas. Isso ocorre pois o
perfil de necessidades de saúde varia segundo a idade (FACCHINI e COSTA, 2002;
SASSI e BÉRIA, 2001).
12
3. CONSTRUÇÃO DO BANCO DE DADOS E ANÁLISE DESCRITIVA
O propósito deste capítulo é apresentar a análise descritiva do banco de dados do Sistema
de Seguridade de Saúde da Empresa de Abastecimento de Água e Esgoto do Estado de São
Paulo (SABESP) – SABESPREV.
O capítulo está dividido em quatro seções. A primeira parte descreve o banco de dados e
suas particularidades. A segunda apresenta a construção das variáveis. A terceira, uma
análise estatística descritiva e a última, descrição dos gastos médios e características da
população que apresenta algumas doenças específicas.
3.1. Base de Dados
A base de dados utilizada neste trabalho consiste dos registros administrativos dos
procedimentos de saúde realizado pelos beneficiários da SABESPREV - Fundação
SABESP de Seguridade Social
7
, para os anos de 2001 a 2003. O plano de saúde da
SABESPREV se insere na modalidade de autogestão
8
sendo ofertado aos beneficiários
(empregados e dependentes diretos e indiretos) três tipos de contratos: o primeiro,
denominado plano pleno, é ofertado apenas para os funcionários da ativa da SABESP e os
seus dependentes legais (cônjuges e filhos), os demais, denominados de plano básico e
especial têm como público alvo os aposentados e ex-funcionários da SABESP, seus
pensionistas (viúvos e viúvas) e parentes em vários graus (dependentes e agregados). A
única diferença entre esses dois últimos contratos é a cobertura de serviços: a do especial é
mais abrangente que a do básico
9
. O plano da SABESPREV opera com rede credenciada
sendo permitida a cobrança de co-participações e franquias. Para este trabalho não tivemos
acesso às informações de pagamento de co-participações, inviabilizando qualquer análise
sobre divisão de custos e efeitos sobre a demanda.
Este banco difere dos bancos usualmente utilizados em pesquisas acadêmicas, por ser um
banco administrativo, cuja unidade de análise são os procedimentos utilizados por cada
paciente. As informações originais estão organizadas em 5 bancos separados, conforme
diagrama apresentado no Anexo I, sendo necessário utilizar variáveis chaves para fazer a
ligação desses bancos.
7
A SABESPREV é gestora do Fundo de Assistência e Previdência dos Funcionários da Companhia de Água
e Esgoto do Estado de São Paulo – SABESP.
8
Planos geridos pelas próprias empresas. Em geral a autogestão combina a administração própria com outras
modalidades, como por exemplo acesso a determinados serviços de rede credenciada.
9
No anexo V apresentamos os três tipos de contratos conforme disponibilizado em www.sabesp.com.br.
13
No Brasil as informações de gastos com saúde disponíveis são, em geral, de dois tipos:
Informações provenientes de pesquisas domiciliares nas quais os indivíduos declaram
quanto gastam com saúde e os respectivos componentes, como a Pesquisa Nacional por
Amostra por Domicílio (Suplemento de Saúde - PNAD/98)
10
, a Pesquisa de Padrão de
Vida (PPV) e a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF)
11
realizadas pelo IBGE e,
informações obtidas de prestadores públicos sobre gastos hospitalares e ambulatoriais,
como o Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS) e Sistema de Informação
Ambulatorial (SIA/SUS)
12
. Os problemas relativos a cada um deles referem-se, em
primeiro lugar, a confiabilidade dos dados, uma vez que estes são autodeclarados e
suscetíveis à inconsistência por parte de quem presta a informação e, em segundo lugar,
estão sujeitos à distorções nos preços relativos, principalmentes nos procedimentos
realizados na área ambulatorial.
Neste trabalho, como mencionado anteriormente, utilizamos as informações providas pela
SABESPREV. Trata-se de um banco de dados inédito no Brasil e, apesar das informações
sobre os atributos pessoais serem mais limitadas que as informações da PNAD – não sendo
possível controlar, por exemplo a utilização dos cuidados médicos a partir de dados sobre o
estado de saúde dos indivíduos, as informações a respeito da utilização de serviços de
saúde são bem mais completas. Os dados de utilização dos serviços médicos nos permitem
fazer a análise da demanda através dos gastos e por episódios. Vale a pena ressaltar que o
gasto não é o que o indivíduo gasta com o pagamento do plano e sim o custo para a
seguradora. Assim, consideramos ao longo de todo o trabalho, gastos como proxy para a
quantidade demandada de serviço, segundo atributos do indivíduo.
10
As informações contidas no questionário da PNAD/98 contêm um suplemento especial dedicado a vários
aspectos da saúde, entre eles os gastos dos indivíduos agrupados em várias categorias, como medicamentos
de uso regular, mensalidades de planos de saúde e consultas médicas. Entretanto, a PNAD não contempla
informações sobre outros tipos de gasto (como habitação, transporte, alimentação, entre outros) e apresenta
algumas dificuldades, entre eles a identificação dos gastos como domiciliares – o que pode levar a problemas
de dupla contagem e, o fato das informações serem reportadas por uma única pessoas do domicílio – o que
pode estar associado a um erro de memória muito grande, pois depende da capacidade dos entrevistados de
recordar e informar a ocorrência de doenças. Devido a todos os problemas com a PNAD/98 a PNAD/2005
não replicou replicou os gastos. Ver ANDRADE (2002).
11
A PPV contém informações acerca do estado de saúde, hábitos dos indivíduos, medidas de acesso e
utilização dos serviços de saúde e informações sobre gastos com assistência média. A POF apresenta dados
específicos sobre gastos com assistência médica e tem como objetivo verificar como o dispêndio familiar está
alocado. Cabe ressaltar que a PNAD, PPV e POF apresem ainda informações sobre o domicílio e sobre
características sócio-econômicas dos indivíduos.
12
O SIH/SUS possui informações sobre o paciente, provedor e o tipo de procedimento realizado. As
informações disponibilizadas pelo SIA/SUS são mais amplas, compreendendo procedimentos de alta
complexidade. Ambas as pesquisas estão relacionadas com a elaboração dos registros de cobrança do
procedimento.
14
Nesse sentido, para realizar a análise da demanda por serviços de saúde, o primeiro passo
foi a reorganização do banco de dados original considerando-se como unidade de análise
os indivíduos. Desse modo, construímos o banco de forma que cada linha representasse um
indivíduo com todos os procedimentos realizados pelo mesmo.
A base de dados construída nesse trabalho contém informações sobre os gastos de serviços
de saúde e, dados socioeconômicos e demográficos de seus beneficiários para o período de
2001 a 2003, sendo composta de, aproximadamente, 58 mil indivíduos – funcionários, ex-
funcionários da empresa e seus dependentes, agregados e designados – que constitui toda a
carteira da empresa, a qual denominamos beneficiários do plano de saúde da
SABESPREV. Do total de beneficiários foram selecionados os titulares dos planos, visto a
disponibilidade das informações socioeconômicas para estes estar mais completa,
compreendendo cerca de 17000 indivíduos. As estimativas da demanda por serviços de
saúde serão realizadas considerando o conjunto de toda a população beneficiária dos
planos de saúde da Sabesprev e o conjunto dos titulares.
3.1.1. Construção das Variáveis
Para utilizar o banco de dados da SABESPREV, organizamos as informações em micro-
dados tendo como unidade de análise cada usuário/indivíduo. Os dados de titulares e
beneficiários estavam armazenados em bases separadas, existindo mais informações para
os titulares
13
. As informações extraídas para os usuários foram de dois tipos: atributos
pessoais e registros de utilização dos serviços médicos. O primeiro grupo contém as
seguintes informações: identificação no plano (código Sabesprev), sexo, data de
nascimento, estado civil, tipo de plano, a data de inclusão no plano, descrição e data da
situação atual no plano, descrição e data da alteração do plano, renda e escolaridade
14
. No
Anexo I encontra-se o formato no qual o banco foi disponibilizado e a forma de ligação
entre as diversas bases.
13
O banco original continha uma série de variáveis as quais foram filtradas seja por não serem relevantes
para a análise, seja por não apresentarem consistência no preenchimento. As informações de utilização
extraídas foram o valor e a descrição de cada procedimento.
14
As informações de renda e escolaridade só estão disponíveis para os titulares por estes serem os
empregados da empresa. Além dessas informações estava disponível ainda a data de admissão na empresa. A
informação do plano não foi utilizada para os titulares, uma vez que todos devem estar, obrigatoriamente
inscritos no plano pleno.
15
3.1.2. Tipologia dos Gastos
Neste trabalho a demanda por serviços de saúde é estimada utilizando como medida os
gastos anuais por episódio individuais com esses serviços. Outra forma usual de se estimar
a demanda por serviços de saúde é através da utilização (CAMERON et al, 1988;
POHLMEIER e ULRICH, 1995; FABBRI e MONFARDINI, 2002). A literatura empírica
utiliza indiscriminadamente uma forma ou outra, dependendo da disponibilidade de
informações. No caso do banco da Sabesprev as informações de gastos são obtidas
diretamente, daí a nossa escolha desta unidade de medida.
A tipologia utilizada divide os gastos segundo tipo de episódio. Um episódio representa
todos os procedimentos envolvidos no mesmo evento de saúde. Também pode ser definido
como um conjunto de visitas médicas originadas pelo mesmo motivo (SANTOS SILVA e
WINDMEIJEIR, 2001). Um evento cirúrgico, por exemplo, compreende tantos os exames
e consultas anteriores à cirurgia como os procedimentos realizados no ato cirúrgico e no
período de recuperação.
O uso de episódios como unidade de observação permite uma maior precisão nas
estimativas dos gastos de saúde. Uma vez que o indivíduo tem determinado problema de
saúde, existe uma série de exames que é esperada que ele realize. A demanda por serviços
de saúde não representa necessariamente a demanda por apenas uma consulta médica,
existe uma expectativa sobre o tratamento completo. Nesse sentido, a unidade de medida
mais plausível para mensurar a utilização de cuidados médicos são os episódios de doença.
Outros trabalhos também consideraram o episódio como unidade de análise, como o que
realizado por KEELER at al. (1982, 1988). Em seu trabalho a análise dos episódios de
doença foi realizada através de um sistema que agrupou os diferentes relatórios de despesa
médica de acordo com o tipo de episódio. Foram definidos quatro tipos de episódios de
acordo com os serviços básicos que os indivíduos demandariam: hospitalar, médicos,
farmacêuticos e odontológicos. Em nossa análise, os episódios farmacêuticos e
odontológicos não foram realizados devido a inexistência dessas informações em nosso
banco de dados.
Os diferentes tipos de episódios foram analisados separadamente para melhor compreensão
da análise da demanda por serviços de saúde. Uma razão para essa distinção é o fato da
natureza dos serviços e dos gastos associados a esses episódios ser totalmente distinta.
16
Dessa forma, os episódios foram desagregados em: (1) episódios de internação associados
a eventos agudos de saúde – que compreendem todos os gastos dos indivíduos que tiveram
internações no mês, excetuando-se os indivíduos que tiveram procedimentos obstétricos e
crônicos; (2) episódios obstétricos – referente a todos os gastos realizados pelas mulheres
ao longo do período de gestação; (3) episódios crônicos – relativo a todos os gastos
realizados por pessoas que apresentam doenças crônicas e, (4) episódios ambulatoriais –
atinente a todos os procedimentos ambulatoriais realizados no período.
Para a construção dos episódios, o primeiro passo foi definir os gastos com internação.
Estes gastos foram identificados utilizando-se dois critérios, dada a disponibilidade de
informações contidas no banco: o Código da Associação Médica Brasileira (AMB)
15
e
Porte Anestésico (PA).
Nesse sentido, inicialmente identificamos nas tabelas AMB quais
os procedimentos eram utilizados exclusivamente em internações
16
. O código da AMB
permitiu a identificação de procedimentos realizados unicamente por pacientes que estão
internados (dentro do hospital). Os gastos com esses procedimentos referentes a qualquer
usuário foram identificados e separados mensalmente. Além desse critério, utilizamos o
indicador de porte anestésico do procedimento. Todos os atos anestésicos estão
classificados em portes de 0 a 8 conforme a complexidade do procedimento. Segundo
especialistas
17
, quando o porte anestésico é igual ou superior a 3, o procedimento deve ser
realizado dentro dos hospitais. Assim, os procedimentos com porte anestésico nesta
categoria também foram identificados e separados mensalmente. Dentro daquele mês,
sempre que um usuário fosse identificado como submetido a algum procedimento de
internação, todos os seus gastos foram classificados nesta categoria e somados para a
vetorização do banco. O banco foi vetorizado para que o usuário passasse a ser a unidade
de análise, de modo que cada linha do banco contivesse todos os custos de procedimentos
realizados com aquele usuário em cada mês e ano. A utilização do período de tempo
mensal justifica-se como sendo o prazo suficiente para que o usuário realizasse as
consultas e exames necessários e, conjuntamente com o seu médico, decidisse pela
internação
18
.
15
No Banco original os procedimentos estavam registrados segundo diversas tabelas da AMB. Desse modo a
informação sobre o tipo de tabela também foi utilizada.
16
O Anexo III apresenta os procedimentos utilizados na decomposição dos gastos de internação.
17
Os procedimentos ambulatoriais são considerados com porte anestésico igual 0, 1, 2 e 3 (em alguns casos).
18
Evidentemente, qualquer periodicidade escolhida seria arbitrária. A fragilidade do período de um mês
decorre da possibilidade de haverem procedimentos que foram realizados em determinado mês, mas o
pagamento foi executado somente no mês subseqüente.
17
Em seguida, classificamos os gastos segundo a tipologia de episódio. Os episódios
crônicos compreendem gastos associados à presença de doença crônica. O termo doença
crônica pode designar doença rara ou complexa, condição exigente da realização de
procedimentos de alto risco ou cuidado de longa duração
19
. Nesse sentido, os gastos
associados ao episódio crônicos são considerados previsíveis e contínuo ao longo do tempo
(BAHIA et al, 2004), tendo como unidade de análise o gasto anual por paciente. Este
episódio foi identificado de acordo com os procedimentos da AMB
20
associados a doenças
crônicas e também de acordo com a freqüência de visitas médicas realizada pelo indivíduo.
Existem diversos procedimentos na tabela da AMB que normalmente são realizados por
pacientes portadores de doenças crônicas. A identificação dessas doenças foi obtida com a
ajuda de um médico especialista que definiu quais procedimentos eram vinculados a essas
doenças. Após essa definição, consideramos como episódio de doença crônica apenas
aqueles procedimentos realizados pelo indivíduo com freqüência de utilização igual ou
superior a três visitas médicas. Embora essa limitação de três visitas médicas seja
arbitrária, especialistas consideram a realização de um procedimento e um retorno no
período como uma ocorrência razoável. No entanto, quando essa freqüência aumenta, isto
pode estar sugerindo que o paciente tenha algum problema mais sério e que o cuidado
médico deve ser intensificado. A decomposição dos gastos em episódio crônico é
extremamente relevante em nossa análise. Segundo ALMEIDA et al (2002), as doenças
crônicas são a principal causa de incapacidade, a maior razão para a demanda de serviços
de saúde e respondem por parte considerável dos gastos efetuados no setor.
O episódio de internação aguda considera todos os gastos com internação que os
indivíduos tiveram durante o ano excluindo os gastos provenientes de internações
associadas a doenças crônicas. Os episódios de internação aguda são aqueles não
previsíveis e não adiáveis e que não estão associados a nenhuma doença regular. Constitui-
se em um evento de saúde que não tem continuidade de tratamento. Do ponto de vista
19
Segundo BAHIA et al (2004) existem diferentes abordagens para o termo doença crônica, além da
definição mencionada no texto. O US National Center for Health Statistics considera doença crônica uma
condição com duração igual ou superior a três meses. Contudo, o Dictionary of Health Services Management
inclui as características do tratamento na definição de doença crônica. A presença de atributos clínicos e/ou
assistenciais como permanência da alteração fisiológica; incapacitação, ainda que residual; tipo e duração do
tratamento caracteriza a natureza da doença. Em CASTRO et al (2002), a doença crônica se caracteriza por
seu curso demorado, progressão e necessidade de tratamentos prolongados.
20
O Anexo III apresenta os procedimentos utilizados na decomposição dos gastos crônicos.
18
econômico, gastos com esse tipo de tratamento ocorrem somente quando o paciente está
temporariamente doente.
O episódio obstétrico refere-se a todos os gastos que as mulheres realizaram ao longo do
período de gestação. Essa decomposição dos gastos se justifica pela importância das
internações obstétricas no total das internações. Segundo dados da SIH/SUS, cerca de 20%
das internações no Brasil são internações obstétricas. Além disso, esse grupo tem uma
natureza específica apresentando tempo médio de internação bem inferior aos
procedimentos que envolvem cirurgia, por exemplo. A identificação do episódio obstétrico
foi feita segundo códigos da Associação Médica Brasileira (AMB)
21
. A unidade de
observação desse episódio é um parto realizado dentro de um período de 12 meses.
Considera-se a data do procedimento da cirurgia e a essa data associaram-se os gastos nos
nove meses anteriores e nos 3 meses subseqüentes. Assume-se a hipótese de que todos os
gastos realizados nesses 12 meses estavam correlacionados com o episódio obstétrico.
Nesse caso, especificamente, o período de análise será de 05 de outubro de 2000 a 1º de
fevereiro de 2004.
Os episódios ambulatoriais envolvem procedimentos de menor complexidade, tendo uma
alta demanda e um gasto médio por atendimento mais baixo. Os gastos associados a esses
serviços são gastos considerados adiáveis
22
quando associados a eventos preventivos. Os
episódios ambulatoriais mais freqüentes incluem gastos com consultas, exames e
tratamento preventivo.
3.2. Estatística Descritiva
Nessa subseção apresentamos a estatística descritiva das principais informações contidas
no banco considerando os universos dos titulares e dos beneficiários para o ano de 2003. A
opção por apresentar apenas a análise do ano de 2003 deve-se ao fato de que nos demais
anos a alteração da população usuária não é tão é grande
23
.
21
Os Códigos da AMB para estes procedimentos são apresentados no Anexo III.
22
Talvez do ponto de vista da sociedade os gastos ambulatoriais não sejam tão adiáveis. Podemos citar como
exemplo destes gastos: imunizações, controle de natalidade, papa Nicolau etc.
23
Segundo dados da tabela 36 do anexo 4 no período de 2001 a 2003 foram excluídos da carteira de titulares
cerca de 1500 empregados, o que corresponde a cerca de 7.5% dos titulares.
19
3.2.1. Análise Descritiva das Variáveis Sócio-Econômica Demográficas
A TAB. 4 apresenta a idade média dos beneficiários do plano de saúde da SABESPREV,
segundo sexo
24
. Observamos que a distribuição por sexo e idade é bastante similar entre os
beneficiários: as mulheres representam 51,63%, se aproximando da distribuição verificada
na população brasileira e a idade média é de aproximadamente 35 anos.
TABELA 4:
Idade Média dos Beneficiários Segundo Sexo - 2003
N % Idade Media
Homens 27627 48,37 33,72(18,72)
Mulheres 29489 51,63 35,20(19,91)
Total 57116 100,00 34,48(19,36)
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
A composição etária dos beneficiários é, em geral, semelhante entre homens e mulheres
(GRAF. 1), com uma maior participação do grupo etário de 45 a 49 anos e o contigente
masculino mais jovem que o feminino.
GRÁFICO
1:
Pirâmide Etária dos Beneficiários da SABESPREV
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6
0-5
15-19
30-34
45-49
60-64
75-80
Homem Mulher
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
24
A análise realizada para os beneficiários inclui apenas informações de gastos, idade e sexo, devido à
disponibilidade dos dados.
20
Em relação ao estado civil, os solteiros correspondem ao grupo mais representativo, com o
percentual de mulheres superior ao dos homens. Por outro lado, os casados e os outros
grupos apresentam um percentual de pessoas do sexo masculino superior ao de pessoas do
sexo feminino (TAB. 5).
TABELA 5:
Distribuição dos Beneficiários Segundo Estado Civil – 2003
Estado civil Total Homens Mulheres
N % N % N %
0 (Solteiro) 29175 51,08 14842 50,33 14333
51,88
1 (Casado) 25935 45,41 13451 45,61 12484
45,18
2 (Outros) 2006 3,51 1196 4,05 810 2,93
Total 57116 100 29489 100 27627
100
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados).
As TAB. 6 apresenta a idade e renda média de titulares segundo gênero. Observamos que
predominam os homens entre os titulares do plano, representando cerca de 82% da
população. Isto pode ser explicado pelo tipo de serviço operacional da empresa, que é
ainda predominantemente ocupado por homens. Quanto à idade, os homens apresentam
idade média superior: 43,7 anos versus 40,9 para as mulheres titulares. A renda média, no
entanto, é maior entre as mulheres que apresentam um diferencial de 10%. Este resultado
sugere que as mulheres ocupam postos de trabalho superiores uma vez que estes
apresentam distribuição mais concentrada nos graus de instrução mais elevados.
TABELA 6:
Idade e Renda Média dos Titulares Segundo Sexo - 2003
N % Idade Media Renda Média
Homens 13960
81,69 43,79(9,35) 2157,63(1719,05)
Mulheres
3129 18,31 40,95(8,91) 2385,82(1559,91)
Total 17089
100,00
43,27(9,34) 2199,42(1693,29)
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
O GRAF. 2 apresenta a pirâmide etária dos titulares do plano segundo o sexo. Nota-se que
o grupo etário de maior participação na amostra está entre 40 e 45 anos, tanto para os
homens quanto para as mulheres titulares do plano.
21
GRÁFICO 2:
Pirâmide Etária dos Titulares da SABESPREV
-20 -15 -10 -5 0 5
15-19
25-29
35-39
45-49
55-59
65-69
Homem Mulher
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
As informações atinentes ao grau de instrução estão disponíveis apenas para os titulares do
plano e apresentam as seguintes categorias: analfabeto, primário incompleto, primário
completo, primeiro grau incompleto, primeiro grau completo, segundo grau incompleto,
segundo grau completo, terceiro grau incompleto e terceiro grau completo. Essas
categorias foram codificadas de maneira a corresponder a ciclos completos de instrução
quais sejam: indivíduos com menos de 4 anos de estudo, indivíduos com 4 a 7 anos de
estudo, indivíduos com 8 a 10 anos, indivíduos com 11 a 14 e indivíduos com 15 anos ou
mais.
A distribuição dos titulares segundo grau de instrução evidencia um elevado nível de
escolaridade para os empregados da Sabesp, mais de 50% tanto de homens quanto de
mulheres apresenta pelo menos segundo grau completo, ou seja, acima de 11 anos de
estudo. Além disso, o percentual de indivíduos com menos de 04 anos de estudo é bem
inferior ao observado para a população brasileira sendo 9,02% dos homens analfabetos ou
com apenas primário incompleto, contra 1,01% das mulheres (TAB. 7)
25
.
22
TABELA 7:
Distribuição dos Titulares Segundo Escolaridade - 2003
Escolaridade Total Homens Mulheres
N % N % N %
0 (analf/prim incomp) 1116 7,66 1091 9,02 25 1,01
1 (prim com/1º grau incomp) 2753 18,89
2644 21,85
109 4,40
2 (1º grau com/2º grau incomp) 2785 19,11
2517 20,81
268 10,81
3 (2º grau comp/3º grau incomp) 4757 32,63
3786 31,29
971 31,29
4 (3º grau comp) 3166 21,72
2060 17,03
1106 44,61
Total 14577 100 12098
100 2479 100
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
No que se refere ao estado civil, os titulares - em sua maioria (67%) - pertencem ao grupo
1 (casados), sendo que entre os homens este grupo representa 71,75% e entre as mulheres
44,84% (TAB 8).
TABELA 8:
Distribuição dos Titulares Segundo Estado Civil - 2003
Estado civil Total Homens Mulheres
N % N % N %
0 (Solteiro) 4589 26,85 3255 23,32 1334 42,63
1 (Casado) 11419 66,82 10016 71,75 1403 44,84
2 (Outros) 1081 6,33 689 4,94 392 12,53
Total 17089 100 13960 100 3129 100
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
Com relação à situação atual dos titulares na empresa temos que cerca de 86,62% dos
indivíduos estão ativos no período de 2001 a 2003 (Ver Tabela 37 do Anexo II).
3.2.2. Análise Descritiva dos Gastos
As TABs. 9 e 10 apresentam os valores médios dos gastos dos titulares e beneficiários,
respectivamente, decompostos segundo a metodologia proposta, para os anos 2001, 2002 e
2003. Todos os valores estão apresentados a preços constantes de 2000
26
. Como se observa,
o comportamento dos gastos médios ambulatoriais e de internação aguda é bastante distinto
ao longo dos três anos para titulares e beneficiários. Essa diferenciação no comportamento
dos gastos pode estar associada a uma alteração no perfil de utilização dos serviços. Como
25
Das 17.089 observações 2.512 não apresentaram declaração de escolaridade.
23
pode ser visto na TAB.9, houve uma redução nos gastos médios ambulatoriais no período
(48,5% para os titulares e 39,69% para os beneficiários), enquanto os gastos com
internação aguda se elevaram (58,77% para os titulares e 51,30% para os beneficiários). Na
divisão por quantis (TAB. 11 e 12), o que se verifica é que os gastos com internação aguda
representavam apenas 5% dos usuários em 2001 passando para 25% do usuários em 2002 e
2003. O contrário ocorre com os gastos ambulatoriais. Em 2001 estes gastos
representavam 75% dos usuários, no entanto, em 2002 e 2003 esse percentual caiu para
50% dos usuários, o que pode ter contribuído para a redução dos gastos médios
ambulatoriais.
Outros fatores podem contribuir para esse diferencial de comportamento dos gastos médios
ambulatoriais e de internação aguda. Além da diferença dos perfis de utilização dos
serviços, essa diferença pode estar associada ao comportamento da inflação dos serviços de
saúde que foi de 9,01% em 2002, comparado a 4,11% em 2001. Como a inflação
apresentou grande variação em 2002 em relação a 2001 os preços podem não ter sido
reajustados imediatamente causando queda dos gastos reais. Como a carteira é
relativamente estável no período (7,5% dos titulares foram excluídos nos três anos) é pouco
razoável associar toda essa variação a uma alteração do perfil dos usuários. Podemos supor
também que os hospitais podem ter conseguido reajustar os preços mais rapidamente que o
atendimento ambulatorial pelo fato de existirem em número inferior aos serviços
ambulatoriais. Além da diferença dos valores médios entre os gastos ambulatoriais e de
internação aguda, a dispersão dos gastos com internação aguda é bem superior,
apresentando desvio padrão cerca de 5 vezes superior ao observado para os gastos médios
ambulatoriais.
O gasto médio crônico apresenta um comportamento similar para titulares e beneficiários
do plano, sendo crescente ao longo dos três anos de análise, com exceção dos titulares no
ano de 2003 em que o gasto médio teve um pequeno decréscimo em relação ao ano de
2002. Esses gastos apresentam valores máximos bastante expressivos, na casa de 140 a 334
mil reais para titulares e de 400 a 580 mil reais para beneficiários, quando consideramos os
três anos, reforçando a importância do seguro para esse tipo de gasto.
Em relação ao gasto médio obstétrico, verifica-se uma tendência crescente de gastos para
ambas as populações analisadas. O valor médio superior para os beneficiários deve-se ao
26
Os gastos foram deflacionados pelo IPC saúde da FIPE disponível em www.fipe.com/indices.
24
fato das mulheres beneficiárias representarem cerca de 51 % da população e estarem na
idade reprodutiva.
TABELA 9:
Gasto Médio com Serviços de Saúde dosTitulares - 2001 a 2003 (R$ de 2000)
2001 2002 2003
Episódios
Média
Desv Pad
Min
Máx Média
Desv Pad
Min
Máx Média
Desv Pad
Min
Máx
Obstétrico 34 690 0 59426 54 1067 0 85920 66 1195 0 89014
Int Aguda 432 3080 0 287296 574 2140 0 134885 687 2930 0 135847
Crônico 232 3742 0 334396 247 2986 0 140700 226 3134 0 174559
Ambulatorial
334 750 0 70231 207 424 0 18843 173 499 0 39482
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
TABELA 10:
Gasto Médio com Serviços de Saúde dos Beneficiários - 2001 a 2003 (R$ de 2000)
2001 2002 2003
Episódios
Média
Desv Pad
Min
Máx Média
Desv Pad
Min
Máx Média
Desv Pad
Min
Máx
Obstétrico 70 945 0 107114 68 974 0 85920 101 1170 0 89014
Int Aguda 409 2532 0 287296 510 2244 0 180320 619 3044 0 178812
Crônico 270 4583 0 400904 335 5339 0 477154 352 6274 0 580897
Ambulatorial
267 505 0 70231 174 399 0 30691 161 623 0 77356
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
Como pode ser visto nas TAB. 11 e 12, ao analisarmos a distribuição dos gastos por quantil
dos titulares e beneficiários, percebe-se que o patamar de gastos é bastante concentrado.
Das pessoas que tiveram gastos ambulatoriais, 90% da população teve gastos inferior a
1000 reais por ano e os 10% com maiores gastos, tiveram gastos variando entre 726 reais a
77 mil reais; enquanto que de internação aguda variou de 434 reais a 135 mil reais (287 mil
reais para os beneficiários). Para todo o período em análise, cerca de 25% dos beneficiários
tiveram gastos ambulatoriais nulos e pelo menos 75% da população não apresentou gasto
algum de internação aguda. Nota-se ainda que, apenas 1% do gasto da população está
associada ao gasto crônico, sendo estes valores bastante elevados e superiores aos outros
episódios analisados ao longo dos três anos. O gasto com parto se concentrou no mesmo
quantil, sendo que apenas 1% da população beneficiária teve gasto obstétrico entre R$ 2468
e R$ 107 mil para os beneficiários.
25
TABELA 11:
Distribuição dos Gastos Associados aos Episódios dos Titulares –
2001 a 2003 (R$ de 2000)
2001 2002 2003
Quantile
Obstétrico Int.Agud Crônico
Amb. Obstétrico Int.Agud Crônico Amb Obstétrico Int.Agud Crônico Amb
100%
Max
59426 6562 334396 70231 85920 134884 140700 18843 89014 135847 174559 39482
99% 0 2291 3780 2237 0 6905 4163 1715 0 8607 4530 1492
95% 0 948 0 1248 0 2517 0 926 0 2817 0 733
90% 0 0 0 902 0 1367 0 596 0 1527 0 474
75% 0 0 0 417 0 434 0 252 0 566 0 204
50%
Méd. 0 0 0 152 0 0 0 55 0 0 0 39
25% 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0
10% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0% Min 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
TABELA 12:
Distribuição dos Gastos Associados aos Episódios dos Beneficiários –
2001 a 2003 (R$ de 2000)
2001 2002 2003
Quantile
Obstétrico Int.Agud Crônico Amb Obstétrico Int.Agud Crônico Amb Obstétrico Int.Agud Crônico Amb
100% Max 107114 287296 400904 70232 85920 180320 477154 30691 89014 178812 580897 77356
99% 2468 6730 3800 1895 0 6403 4843 1509 3774 7834 4316 1436
95% 0 2143 0 1048 0 2311 0 780 0 2491 0 434
90% 0 901 0 712 0 1253 0 492 0 1347 0 175
75% 0 0 0 334 0 361 0 202 0 453 0 32
50% Med 0 0 0 118 0 0 0 43 0 0 0 0
25% 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0
10% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0% Min 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
As TABs. 13 e 14 apresentam os valores médios para os titulares e beneficiários que
realizaram gastos positivos para o ano de 2003. As categorias que apresentam a menor
elevação são os gastos ambulatoriais e de internação aguda, além de apresentarem um
comportamento bastante similar entre as duas populações analisadas. Este fato talvez seja
porque estes tipos de gastos são mais comuns na população, enquanto os gastos crônicos
são mais raros. Podemos notar também que o gasto médio crônico é inferior na população
26
titular do plano do que nos beneficiários. Isso pode estar relacionado com o melhor estado
de saúde das pessoas que são ativas na empresa e o fato de ter a doença crônica não resultar
em redução das horas de trabalho. Além do mais, os valores médios condicionados são
mais de duas vezes superior ao gasto médio com internação aguda e cerca de 27 vezes o
gasto médio crônico, reforçando mais uma vez a importância de seguro para estes tipos
gastos na população. Com relação ao episódio obstétrico, notamos que o gasto médio entre
as titulares é superior ao das beneficiárias. Como visto anteriormente, a idade média das
titulares do plano é superior ao das beneficiárias, o que sugere que as mulheres titulares
possam estar em seu período reprodutivo.
TABELA 13:
Gasto Médio dos Titulares que Realizaram Gastos – 2003 (R$ de 2000)
Episódio N.Obs
Média Desv Pad Min Máx
Obstétrico 127 8973 10636 97 89014
Int.Aguda 7636 1537 4232 13 135847
Crônico 627 6181 15208 16 174559
Ambulatorial
12777
232 565
0
39482
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados).
TABELA 14:
Gasto Médio dos Beneficiários que Realizaram Gastos – 2003 (R$ de 2000)
Episódio N.Obs
Média Desv Pad Min Máx
Obstétrico 856 6802 6773 97 89014
Int.Aguda 24595 1436 4511 12 178812
Crônico 2070 9736 31551 16 580897
Ambulatorial
41792 220 720 0 77356
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
3.2.2.1. Análise Descritiva dos Gastos segundo Atributos de Risco
Nessa subseção realizamos a análise descritiva dos gastos considerando os atributos de
risco: idade, sexo, nível de escolaridade e estado civil. Primeiramente, analisamos os
atributos de riscos mais usuais: idade e sexo para os beneficiários do plano de saúde da
SABESPREV
27
. Em seguida, analisamos os gastos associados aos episódios segundo
escolaridade e estado civil para ambas as populações titulares e beneficiárias do plano.
27
Nesta análise, para entendermos o comportamento dos gastos segundo os atributos idade e sexo, não
incluímos os titulares por se tratarem de uma população mais especifica, além de ser composta, em sua
maioria, por homens.
27
3.2.2.1.1. Análise Descritiva dos Gastos Associados aos Episódios, segundo Idade e
Sexo, para os Beneficiários do Plano de Saúde da SABESPREV
Os atributos idade e sexo são importantes na medida em que, na maior parte das vezes, são
observáveis pelas seguradoras sendo passíveis de serem incorporados nos contratos. A
evidência empírica indica diferenciais nos gastos entre indivíduos, segundo essas duas
variáveis demográficas, que se distinguem entre populações e países
28
. Para o caso
brasileiro existem dados disponíveis que permitem inferir diferenças nos gastos e
utilização segundo diferentes grupos de idade e sexo, corroborando a importância desses
atributos para a análise do risco.
Para analisar esses gastos construímos grupos de idade que apresentam perfis de gasto
mais típico: 0-1 (recém-nascidos, devido a maior freqüência nos gastos); 2-4 (crianças, no
entanto, acreditamos que a freqüência de gasto seja menor); 5-14 (período de pré-
adolescência); 15-24 (jovens); 25-39 (idade reprodutiva da mulher/idade ativa); 40-49; 50-
59; 60-69; 70-79 e 80 ou mais (e a partir dos 40 anos, os grupos etários representam a
evolução dos gastos na medida em que a população envelhece).
As TAB. 15 e 16 e os GRAF. 3 e 4 apresentam o gasto médio ambulatorial para homens e
mulheres beneficiários do plano de saúde da Sabesprev, por grupos de idade, para o ano de
2003
29
. O formato da curva em J para homens e em U para mulheres corrobora os fatos
estilizados já presentes na literatura empírica (CASTRO et al., 2002 e NUNES, 1999). Ao
observamos as médias de gastos por grupos de idade, notamos que os gastos são mais
elevados para crianças menores de 02 anos, seguido de uma redução dos valores até a
adolescência e tornando-se a se elevar a partir do grupo etário 15-25 para as mulheres e 25-
40 anos para os homens. Este resultado também foi encontrado por PINHEIRO et al
(2002), mostrando que os maiores valores para os gastos ocorrem para os menores de 02
anos e para aqueles com idade mais avançada. Cabe ressaltar ainda, que o diferencial de
sexo mais relevante incide exatamente no período reprodutivo da mulher. Isso pode ser
justificado pelo início do período fértil das mulheres em que ocorre um acompanhamento
preventivo mais rigoroso. Para as mulheres, os gastos ambulatoriais diminuem após os 80
anos, sugerindo que nessa faixa etária são realizados mais gastos de internação.
28
Ver “Risk ajustment in competitive health plans market” VAN de VEN (2000).
29
A análise não inclui os titulares do plano, pois para entender os atributos de risco, idade e sexo, os titulares
são uma analise muito especifica (idade maior de 15 anos) e a maioria é homem.
28
TABELA 15:
Gasto Médio Ambulatorial das Mulheres Beneficiárias - 2003 (R$ de 2000)
Grupo Idade Obs. Média Desv.Padrao
Min Max
0-1 81 209 308 0 1240
2-4 1004
115 195 0 2319
5-14 4397
114 221 0 4427
15-24 5427
129 262 0 6072
25-39 6024
152 330 0 7879
40-49 5810
202 636 0 38956
50-59 3590
198 387 0 6579
60-69 1490
224 905 0 29509
70-79 1130
264 2355 0 77356
80 + 536 203 514 0 5884
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
TABELA 16:
Gasto Médio Ambulatorial dos Homens Beneficiários – 2003 (R$ de 2000)
Grupo Idade Obs. Média Desv.Padrao Min
Max
0-1 79 132 211 0 1194
2-4 1018
117 181 0 1600
5-14 4642
126 278 0 6487
15-24 4804
102 197 0 3994
25-39 5546
140 265 0 3723
40-49 5674
166 371 0 16229
50-59 4037
197 753 0 39482
60-69 1123
240 950 0 19417
70-79 483 416 2706 0 47293
80 + 221 550 2761 0 35011
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
GRÁFICO 3:
Gasto Ambulatorial Médio dos Homens
Beneficiários do ano de 2003
GRÁFICO 4:
Gasto Ambulatorial Médio das Mulheres
Beneficiárias do ano de 2003
0
100
200
300
400
500
600
0
-
1
2
-
4
4
-14
1
5
-
24
2
5
-3
9
4
0
-4
9
50-5
9
60-69
7
0
-
79
8
0
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
0
100
200
300
400
500
600
0-1
2-4
5-14
15
-
24
2
5-
39
40-49
50
-
59
60
-
69
7
0-
79
8
0 +
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
29
Os gastos médios com internação aguda por grupos etários para o ano de 2003 são
apresentados nas TAB. 17 e 18 e nos GRAF. 5 e 6. Observamos que esses gastos são
crescentes com a idade para ambos os sexos, e à medida que a idade aumenta, esta
tendência de elevação nos gastos médios fica mais acentuada. Verificamos ainda que esses
gastos são elevados para crianças menores de dois anos, caindo até o grupo de idade de 5 a
15 anos, e apresentando um comportamento crescente a partir desta idade. Os gastos
médios com internação aguda das mulheres são mais elevados do que os homens até o
grupo de idade de 60 a 70 anos, o que pode estar associado às despesas preventivas.
Segundo CASTRO (2002), esses gastos são maiores entre as mulheres, mesmo quando
excluímos as internações relacionadas ao parto.
TABELA 17:
Gasto Médio de Int. Aguda das Mulheres Beneficiárias – 2003 (R$ de 2000)
Grupo Idade Obs. Média Desv.Padrao Min
Max
0-1 81 541 1304 0 7052
2-4 1004
375 1636 0 42961
5-14 4397
234 2143 0 128667
15-24 5427
340 1514 0 68555
25-39 6024
617 1778 0 59318
40-49 5810
846 2856 0 76816
50-59 3590
896 2042 0 38734
60-69 1490
1293 5631 0 126958
70-79 1130
1474 5710 0 117052
80 + 536 1796 5265 0 50570
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados).
TABELA 18:
Gasto Médio de Int. Aguda dos Homens Beneficiários – 2003 (R$ de 2000)
Grupo Idade Obs. Média Desv.Padrao Min
Max
0-1 79 477 800 0 5109
2-4 1018
387 1131 0 17841
5-14 4642
254 1977 0 123617
15-24 4804
312 1757 0 80204
25-39 5546
493 2021 0 67545
40-49 5674
560 2291 0 81394
50-59 4037
791 4212 0 135847
60-69 1123
1195 6280 0 156678
70-79 483 2795 12756 0 178812
80 + 221 3114 10268 0 100349
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados).
30
GRÁFICO 5:
Gasto com Internação Médio dos Homens
Beneficiários do ano de 2003
GRÁFICO 6:
Gasto com Internação Médio das Mulheres,
Beneficiárias do ano de 2003
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
0
-1
2-4
4-1
4
15-
2
4
2
5
-
3
9
4
0
-
4
9
50-59
6
0
-
69
70-79
80 +
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
0
-1
2-4
5-1
4
15-
2
4
25-39
40-49
5
0
-5
9
6
0
-69
70-79
8
0
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
Em relação ao gasto médio crônico (TABs. 19 e 20 e GRAFs. 7 e 8) verificamos que é
decrescente com a idade até o grupo de 15 a 25 anos, após o qual, os gastos crônicos
crescem significativamente para ambos os sexos. Notamos que o gasto médio para as
mulheres do primeiro grupo de idade é bastante elevado, fato que pode estar relacionado a
problemas crônicos graves em recém-nascidos que foram incorporados ao gasto das
mulheres. Os diferenciais por sexo aumenta muito a partir do último grupo etário.
TABELA 19:
Gasto Médio Crônico das Mulheres Beneficiárias – 2003 (R$ de 2000)
Grupo Idade Obs. Média Desv.Padrao Min
Max
0-1 81 7195 64541 0 580897
2-4 1004
174 4672 0 147951
5-14 4397
25 543 0 22354
15-24 5427
36 1223 0 85884
25-39 6024
86 2277 0 155684
40-49 5810
274 4589 0 255427
50-59 3590
413 4075 0 109141
60-69 1490
1249 9539 0 224766
70-79 1130
1595 10270 0 195539
80 + 536 3895 17996 0 241808
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
31
TABELA 20:
Gasto Médio Crônico dos Homens Beneficiários – 2003 (R$ de 2000)
Grupo Idade Obs. Média Desv.Padrao Min
Max
0-1 79 51 280 0 2132
2-4 1018
184 3016 0 91600
5-14 4642
61 2017 0 99691
15-24 4804
30 808 0 44334
25-39 5546
107 3100 0 158380
40-49 5674
235 3620 0 174559
50-59 4037
502 9254 0 549726
60-69 1123
1182 8071 0 135654
70-79 483 4566 23356 0 290355
80 + 221 7303 40790 0 442086
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados).
Gasto Médio Crônico dos Homens Beneficiários
do ano de 2003
Gasto Médio Crônico das Mulheres
Beneficiárias do ano de 2003
0
2000
4000
6000
8000
0
-
1
2-4
4-14
1
5
-2
4
25-3
9
40-4
9
50-59
6
0
-
69
7
0
-
79
8
0
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
0
2000
4000
6000
8000
0
-1
2-4
4-14
1
5
-2
4
25-3
9
40-4
9
50-59
6
0
-
69
7
0
-
79
8
0
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
Ao analisarmos o gasto médio obstétrico para as beneficiárias do plano de saúde da
SABESPREV, verificamos que o perfil da curva de gasto médio é bastante distinto (TAB.
21 e GRAF. 11). O gasto médio com parto é crescente até o grupo de idade de 25 a 40 anos
e decresce acentuadamente a partir deste ponto. Este resultado reflete a idade fértil das
mulheres e está relacionado a internações por parto e gravidez (MÉDICI & CAMPOS,
1992).
32
TABELA 21:
Gasto Médio Obstétrico das Mulheres Beneficiárias – 2003 (R$ de 2000)
Grupo Idade Obs. Média Desv.Padrao Min
Max
0-1 81 0 0 0 0
2-4 1004
1 51 0 1640
5-14 4397
1 46 0 3083
15-24 5427
207 1476 0 38305
25-39 6024
650 2648 0 58695
40-49 5810
130 1936 0 89014
50-59 3590
1 64 0 3096
60-69 1490
5 204 0 7895
70-79 1130
0 0 0 0
80 + 536 0 0 0 0
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados).
GRÁFICO 9:
Gasto Médio Obstétrico das Mulheres
Beneficiárias do ano de 2003
0
100
200
300
400
500
600
700
5-1
4
1
5
-2
4
2
5
-
39
4
0
-
49
5
0
-
59
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
3.2.2.1.2. Análise Descritiva dos Gastos Associados aos Episódios, segundo
Escolaridade e Estado Civil, para Titulares e Beneficiários da SABESPREV
As TABs. 22 e 23 apresentam os valores médios dos gastos para homens e mulheres
titulares do plano de saúde segundo o grau de escolaridade. O perfil dos gastos médios é
bastante distinto quando se consideram as categorias de gasto e o sexo: para os homens,
para todos os três anos, os gastos com internação aguda e crônico têm uma tendência
decrescente com o grau de escolaridade enquanto os gastos ambulatoriais são relativamente
estáveis, apresentando um pequeno aumento no último nível de escolaridade. Os gastos
33
ambulatoriais médios relativamente parecidos entre os grupos de escolaridade sugere que a
empresa possui uma política de prevenção de doenças que atinge de forma igualitária todos
os empregados da mesma. Por outro lado, a relação decrescente entre escolaridade e gastos
com internação aguda e crônico sugere que os homens mais escolarizados têm um melhor
estado de saúde, o que pode estar relacionado ao cuidado preventivo anterior à entrada na
empresa. Para as mulheres o comportamento dos gastos de internação aguda e crônico
segundo escolaridade não apresenta padrão tão robusto quando se consideram os três anos:
em 2001 e 2002 o comportamento é mais errático e em 2003 a relação grau de
escolaridade/gasto com internação aguda é decrescente. No que se refere aos gastos
ambulatoriais o padrão feminino é superior ao do masculino apresentando valores médios
estáveis entre os grupos de escolaridade.
TABELA 22:
Valor Médio dos Gastos Segundo Escolaridade - Titulares do Sexo Masculino, 2001 a
2003 (R$ de 2000)
Escolaridade 2001 2002 2003
Obst. Int.Aguda
Crônico
Amb
Obst.
Int.Aguda
Crônico
Amb
Obst. Int.Aguda
Crônico
Amb
0 (analf/prim incomp) 0 527 579 273 0 548 561 168 0 775 863 162
1 (prim com/1º grau
incomp) 0 466 421 288 0 601 404 156 0 765 377 170
2 (1º grau com/2º grau
incomp) 0 508 206 269 0 497 186 156 0 546 186 135
3(2º grau comp/3º grau
incomp) 0 321 151 283 0 443 117 181 0 534 112 153
4 (3º grau comp) 0 389 82 373 0 484 171 251 0 605 150 230
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
TABELA 23:
Valor Médio dos Gastos Segundo Escolaridade - Titulares do Sexo Feminino, 2001 a 2003
(R$ de 2000)
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
Escolaridade 2001 2002 2003
Obst. Int.Aguda Crônico Amb Obst. Int.Aguda
Crônico
Amb Obst. Int.Aguda
Crônico
Amb
0 (analf/prim
incomp)
0 298 237 490 0 663 457 244 0 2946 639 252
1 (prim com/1º grau
incomp) 212 825 499 386 144 1230 698 245 215 1089 107 148
2 (1º grau com/2º
grau incomp) 274 418 110 525 280 817 244 261 167 1610 74 183
3 (2º grau comp/3º
grau incomp) 216 495 117 480 278 719 169 271 309 971 128 191
4 (3º grau comp) 138 492 247 550 266 734 242 384 398 917 355 250
34
Em relação ao estado civil, em geral, tanto para homens como para mulheres, ser casado ou
pertencer ao grupo de viúvo, desquitado ou separado eleva os gastos de internação aguda e
o gasto crônico principalmente para os beneficiários do plano de saúde da SABESPREV
(TABs. 24, 25, 26 e 27). Isso provavelmente está refletindo uma maior preocupação com o
estado de saúde, dado que os laços familiares alteram o valor da saúde e o controle sobre a
mesma.
TABELA 24:
Valor Médio dos Gastos Segundo Estado Civil - Titulares do Sexo Masculino, 2001 a 2003
(R$ de 2000)
Episódio 2001 2002 2003
Solteiros Casados Outros Solteiros Casados Outros Solteiros Casados Outros
Obstétrico
Int. Aguda 521 372 639 437 518 546 501 645 622
Crônico 156 270 230 132 283 285 95 259 425
Ambulatorial
261 302 340 162 189 193 142 172 182
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
TABELA 25:
Valor Médio dos Gastos Segundo Estado Civil - Titulares do Sexo Feminino, 2001 a 2003
(R$ de 2000)
Episódio 2001 2002 2003
Solteiros Casados Outros Solteiros Casados Outros Solteiros Casados Outros
Obstétrico 141 243 108 166 444 158 327 468 111
Int. Aguda 453 527 607 732 741 803 908 1082 1240
Crônico 124 194 274 146 327 166 175 229 297
Ambulatorial
506 495 576 325 303 298 209 196 239
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
TABELA 26:
Valor Médio dos Gastos Segundo Estado Civil - Beneficiários do Sexo Masculino, 2001 a
2003 (R$ de 2000)
Episódio 2001 2002 2003
Solteiros Casados Outros Solteiros Casados Outros Solteiros Casados Outros
Obstétrico
Int. Aguda 330 444 734 306 562 580 383 763 720
Crônico 172 374 376 222 539 305 173 552 441
Ambulatorial
191 280 289 131 189 186 124 188 228
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
35
TABELA 27:
Valor Médio dos Gastos Segundo Estado Civil - Beneficiários do Sexo Feminino, 2001 a
2003 (R$ de 2000)
Episódio 2001 2002 2003
Solteiros Casados Outros Solteiros Casados Outros Solteiros Casados Outros
Obstétrico 105 176 58 77 197 66 129 285 52
Int. Aguda 306 511 784 404 732 1058 479 819 1306
Crônico 176 331 676 179 380 887 220 439 1042
Ambulatorial
237 346 431 161 212 240 147 181 216
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
3.3. Freqüência de doenças
Como visto anteriormente nas TABs. 13 e 14, os valores médios gastos com doenças
crônicas são consideravelmente maiores do que a observada entre os outros episódios de
saúde. Assim, a presença de um problema crônico de saúde constitui um dos
determinantes mais importantes para a procura e utilização de serviços de saúde.
Nesse sentido, nesta subseção procuramos analisar o perfil de gastos de pacientes que
apresentam seis doenças crônicas por sexo e grupo etário, uma vez que o consumo de
serviços de saúde depende de um conjunto de variáveis socioconômicas e demográficas.
Esta subseção tem o intuito de explorar o banco de dados da Sabesprev comparando-o com
atributos existentes na PNAD/98.
3.3.1. Descrição da metodologia utilizada para estimar a freqüência de cada doença
crônica no Brasil a partir de dados da SABESPREV e do Suplemento de Saúde da
PNAD/98
O Suplemento de Saúde da PNAD/98 permite estimar existência de problemas crônicos de
saúde e analisar as características sócio-demográficas dos indivíduos com problemas
crônicos, assim como o uso dos serviços de saúde, em comparação com o restante da
população (ALMEIDA et al, 2002). As informações sobre a presença de doença crônica
foram obtidas com base nas respostas do questionário da PNAD. São 12 perguntas
contidas no questionário referentes as seguintes doenças: doença séria na coluna ou costas;
artrite ou reumatismo; câncer; diabetes; bronquite ou asma; hipertensão; doença do
coração; doença renal crônica; depressão; tuberculose; tendinite ou tenossinovite e cirrose.
As pessoas são consideradas portadoras de doenças crônicas se responderem
afirmativamente à presença de um problema relatado anteriormente. Extraímos as
36
variáveis: doença séria da coluna ou costas, câncer, diabetes, doença do coração, doença
renal crônica e tuberculose.
Na SABESPREV, as informações acerca das doenças crônicas foram obtidas com base nos
códigos da AMB. Consideramos como pessoas portadoras de doenças crônicas aquelas que
tiveram algum procedimento referente a um caso crônico, levando-se em consideração a
divisão de doenças crônicas elaboradas pela PNAD/98. Para a definição de doenças
crônicas contamos com a ajuda de um médico especialista. A partir desse procedimento,
identificamos todos os códigos referentes às doenças crônicas e os separamos por tipos de
doenças. A comparação das doenças crônicas da SABESPREV com os dados da PNAD/98
limita-se a seis doenças: doença séria na coluna ou costas; câncer; diabetes; doença do
coração; doença renal crônica e tuberculose. Pelo procedimento acima adotado, não
conseguimos identificar na população o restante das doenças.
Para analisarmos a presença de doenças crônicas na PNAD e na SABESRPEV
empregamos a metodologia utilizada por BELTRÃO et al. (2002). Calculamos a taxa
específica de morbidade dada pela razão entre o número de pessoas de um dado grupo
etário e sexo que sofre de algum tipo de morbidade específica, e todas as pessoas nesse
grupo etário e sexo:
),(
),,(
),,(
sepop
msepop
mseP =
em que e indica o grupo etário, s o sexo e m a condição de morbidade. No denominador
temos a população do grupo etário (e) e sexo (s) e no numerador, o subconjunto dessa
população que sofre da condição de morbidade (m).
Apresentamos para cada uma das morbidades uma figura com os resultados obtidos na
PNAD e a SABESPREV e em seguida apresentamos o gasto médio por para doenças
crônica para os beneficiários da SABESPREV com gastos positivos.
3.3.2. Freqüência de Doenças Crônicas Comuns na PNAD/1998 e SABESPREV/2003
O GRAF. 10 apresenta a freqüência de doenças crônicas comuns obtidas através da PNAD
e da SABESPREV. Conforme pode ser visto, a direção dos resultados é a mesma para
todas as doenças, com exceção dos casos de tuberculose e problema sério nas costas ou
coluna. No caso dos problemas sérios nas costas ou colunas, existe uma grande
37
discrepância nos níveis de ocorrência da doença para as duas bases analisadas. A
SABESPREV apresenta percentuais muito elevados de casos até o grupo de idade de 25-
40 anos e decresce a partir desse grupo.
Com relação aos casos de tuberculose, as curvas de freqüência são bastante erráticas na
SABESPREV. No caso da PNAD, a baixa incidência da doença pode ser explicada pelo
fato da tuberculose ser uma doença de evolução lenta pois o diagnóstico mais comum, de
forma pulmonar, ocorre apenas depois de um mês de doença e, muitas vezes, quando os
diagnósticos de pneumonia e bronquite são descartados (BELTRÃO et al. 2002). E ainda
de acordo com o texto, 30% dos casos não chegam a ser diagnosticados e como a
tuberculose é uma doença estigmatizada, o doente pode não responder afirmativamente a
pergunta. Diferentemente da SABESPREV, em que os dados são registros de pessoas que
realmente realizaram algum procedimento relacionado à doença.
A freqüência de diabetes apresenta um padrão semelhante nas duas bases de dados
analisadas. O percentual de doença das pessoas com diabetes é bastante elevado na
SABESPREV, o que pode ser explicado critério de classificação da mesma em nosso
banco de dados. É muito provável que em nossos resultados estejam incluídos
procedimentos médicos que não estejam exclusivamente relacionados com pessoas
portadoras de diabetes. Na desagregação por sexo, as mulheres da Sabesprev apresentam
maior incidência de doença até o grupo etário de 60-70 anos. Enquanto na PNAD, os
homens apresentam maior freqüência de ocorrência da diabetes do que as mulheres a partir
do grupo etário de 40-50 anos.
Com relação às doenças do coração, observamos que na PNAD as diferenças entre os
grupos etários aumentam para as idades mais avançadas. Na desagregação por sexo,
verificamos que as mulheres da PNAD apresentam mais problemas de coração a partir do
grupo etário de 25-40 anos. Na SABESPREV, parece não haver uma diferença muito
significativa entre homens e mulheres.
Quando analisamos a freqüência das pessoas portadoras de câncer, verificamos que as
curvas de freqüência apresentam um comportamento distinto para a PNAD e
SABESPREV embora exista uma tendência crescente da freqüência dessa doença. Na
análise por gênero, os homens da SABESPREV apresentam maior incidência da doença a
partir de 50-60 a 60-70 anos e entre os homens da PNAD essa maior incidência ocorre a
38
partir do grupo etário de 50-60 anos. Ou seja, os homens apresentam maior freqüência de
câncer que as mulheres nas idades mais avançadas.
Finalmente, ao analisarmos as pessoas com problemas renais, também verificamos uma
tendência da incidência da doença crescente com a idade e bastante elevada na PNAD.
Este resultado das estimativas pode ser explicado pela metodologia utilizada pela PNAD
no processo de obtenção das informações, pois segundo BELTRÃO et al (2002) os
resultados encontrados podem estar incluindo outras doenças renais que não estão
exclusivamente relacionados aos problemas renais crônicos.
GRÁFICO 10:
Freqüência de Doenças Crônicas Comuns na PNAD/1998 e SABESPREV/2003
Câncer
0
0,5
1
1,5
2
0-1
2-4
5-14
1
5-24
2
5-
3
9
40-4
9
50-59
60-69
7
0-79
80
+
Sab Homens
Sab Mulheres
Pnad Homens
Pnad Mulheres
Problema de Coluna ou Costas
0
10
20
30
40
50
60
0-1
2-
4
5-14
15-
24
25-39
40-49
50-59
60-
69
70-79
80+
Sab Homens
Sab Mulheres
Pnad Homens
Pnad Mulheres
Coração
0
5
10
15
20
25
30
0-1
2-4
5
-
14
15-24
25-39
40-49
50-59
60-69
70-79
8
0+
Sab Homens
Sab Mulheres
Pnad Homens
Pnad Mulheres
Diabetes
0
5
10
15
20
25
30
0-
1
2-4
5-14
15
-
24
25-
39
4
0
-
49
50-
59
60-69
70-
79
80+
Sab Homens
Sab Mulheres
Pnad Homens
Pnad Mulheres
Problema Renal
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-1
2-4
5-14
14-25
25-40
40-
49
50-
5
9
6
0-
69
70-
7
9
80+
Sab Homens
Sab Mulheres
Pnad Homens
Pnad Mulheres
Tuberculose
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
0-
1
2-4
5-14
15-
24
25-39
40-
49
50-59
60-69
7
0-
79
80+
Sab Homens
Sab Mulheres
Pnad Homens
Pnad Mulheres
Fonte de Dados: PNAD/98 e da SABESPREV/03
39
3.3.3. Gasto Médio por Doença Crônica para os Beneficiários da SABESPREV com
Gasto Positivo para o ano de 2003
A TAB. 28 apresenta os valores esperados dos gastos com doenças crônicas para homens e
mulheres com gastos estritamente positivos. Podemos observar que o valor médio dos
gastos com algumas doenças crônicas específicas (tuberculose, câncer e problemas renal –
caso especifico dos homens) é bastante superior ao gasto médio crônico encontrado na
TAB. 14. Este resultado pode estar relacionado ao custo do tratamento ou o tempo de
internação hospitalar, que podem ser maiores, em média, que as demais doenças crônicas
especificadas.
TABELA 28:
Gasto Médio por Doença Crônica para os Beneficiários da SABESPREV/2003
(R$ de 2000)
Coluna Câncer Diabetes
Coração
Renal Tuberculose
Mulher 2133 26800 3116 9158 8967 38045
Homem
1766 19512 2826 9294 14628 27821
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados).
Ao desagregamos o gasto médio por idade e sexo, verificamos que todas as doenças
apresentam um comportamento errático em relação à idade, principalmente para as
mulheres (TABs. 29 e 30). Quando analisamos as pessoas portadoras de tuberculose,
verificamos que seus gastos são bastante superiores às outras doenças crônicas, crescentes
a partir dos 15 anos de idade tanto para homens quanto para mulheres. E, embora a
tuberculose seja uma doença mais comum entre jovens e adultos, notamos que nas
primeiras faixas etárias esses gastos são bastante expressivos. Esse resultado sugere que as
crianças podem ter mais facilidade para contrair a doença, principalmente quando existe
um adulto infectado.
Em relação as pessoas portadoras de câncer, notamos que as mulheres apresentam gastos
bastante superiores ao realizado pelos homens, principalmente nas faixas etárias de 15 a 25
anos e entre 40 e 60 anos. Podemos associar esses resultados a mudanças sócio-
demográficas e acessibilidade aos serviços de saúde, principalmente porque, dependendo
do tipo de câncer, o prognóstico é relativamente bom se detectado nos estágios iniciais e
como as mulheres procuram mais serviços preventivos, os gastos associados tendem a ser
40
maior. Já em relação aos homens, os gastos são crescentes com a idade a partir dos 25
anos e apresentam valores superiores às mulheres na primeira e última faixa etária.
Grande parte dos gastos das pessoas portadoras de câncer está associada ao câncer de
pulmão, que incide principalmente nos homens.
Em relação aos problemas do coração, observamos que os homens apresentam gastos
superiores ao das mulheres e crescentes com a idade a partir dos 40 anos. Estes resultados
revelam que, apesar de problemas do coração afetar homens e mulheres, os homens nas
idades mais avançadas são mais suscetíveis a essa doença, principalmente por seus hábitos
alimentares e sociais, relacionados ao fato de viver em estresse, estar acima do peso ideal,
não fazer exercícios físicos e tomar bebidas alcoólicas em excesso.
Ao analisarmos o gasto médio das pessoas portadoras de diabetes, verificamos que as
mulheres têm gasto inferior ao dos homens nas primeiras e últimas faixas etárias. Nos
grupos etários intermediários (entre 15 e 40 anos), as mulheres têm maior dispêndio.
Alguns trabalhos evidenciam que existe uma tendência maior das mulheres de
desenvolverem a diabetes em seu período fértil, o que pode estar associado ao aumento dos
gastos nesse período.
Com relação às demais doenças crônicas, notamos um gasto médio relativamente parecido
entre homens e mulheres e o mesmo comportamento dos gastos em relação à idade dos
beneficiários.
TABELA 29:
Gasto Médio por Doença Crônica para as Mulheres Beneficiárias da SABESPREV/2003
(R$ de 2000)
Coluna Câncer Diabetes
Coração
Renal Tuberculose
0-1 610 - 864 290550 - 580897
2-5 15475 - 1168 48663 816 147951
5-14 683 - 1607 4366 26397 11265
15-24 1062 43353 1211 5792 7566 950
25-39 1309 11313 2620 4023 1791 4180
40-49 2316 46924 2285 5290 3007 8196
50-59 1916 22414 2308 5141 2606 18471
60-69 3976 31444 3376 9738 10703 36581
70+ 3964 12515 5849 14107 23007 59895
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
41
TABELA 30:
Gasto Médio por Doença Crônica para os Homens Beneficiários da SABESPREV/2003
(R$ de 2000)
Coluna Câncer Diabetes
Coração
Renal Tuberculose
0-1 - - - 1014 - -
2-4 1568 - 980 26393 - 6624
5-14 1732 43774 3541 23133 24369 1744
15-24 1100 955 571 2767 1343 499
25-39 1084 14399 1647 3051 4098 3158
40-49 1655 7960 2059 5533 7193 11263
50-59 2087 9776 2137 6747 4011 39510
60-69 3307 24446 3655 9763 9069 40893
70+ 6369 37206 7809 29101 50558 92460
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados).
42
4. MODELO ECONOMÉTRICO E RESULTADOS
O banco de dados da SABESPREV possui as informações dos usuários para três anos:
2001, 2002 e 2003. Neste trabalho estimamos a demanda por serviços de saúde em duas
metodologias distintas: uma análise em cross-section para o ano de 2003 e uma análise em
painel para os três anos disponíveis. A estimação da cross-section para o ano de 2003
justifica-se na medida em que embora os dados estejam disponíveis para os três anos as
informações para o ano mais recente foram mais rigorosamente controladas pela empresa.
Já a estimação em painel permite controlar a heterogeneidade não observada decorrente
dos choques individuais no estado de saúde. Como apresentado na tipologia dos gastos, a
demanda por serviços de saúde será estimada considerando os gastos decompostos em
episódios ambulatoriais, obstétricos, de internação aguda e crônico. O modelo usado para
esta estimação é a regressão Tobit para os episódios de gastos com serviços de saúde
realizados. A escolha deste modelo decorre da grande concentração de indivíduos que não
realizaram nenhum procedimento médico. Assim, a regressão Tobit permite um tratamento
diferenciado daqueles que tiveram gastos médicos e daqueles que não tiveram nenhum
evento em saúde.
Nesta seção, apresentamos a revisão do modelo teórico e discutimos a metodologia
utilizada na análise da demanda por serviços de saúde. A primeira parte consiste na
descrição do modelo de Grossman, que norteia a evolução dos trabalhos em economia da
saúde desenvolvidos posteriormente. Na segunda parte, apresentamos o modelo
econométrico utilizado na análise para dados em cross-section e para dados em painel.
Além disso, são apresentados os resultados do modelo Tobit para titulares e beneficiários
do plano de saúde da SABESPREV.
4.1. Modelo Teórico
O arcabouço teórico freqüentemente utilizado na literatura empírica sobre os determinantes
do estado de saúde dos indivíduos é o modelo de demanda por saúde desenvolvido por
GROSSMAN (1972). Nesse modelo a saúde é considerada um estoque de capital que
determina a quantidade de tempo saudável disponível do indivíduo em um dado período de
tempo. O indivíduo utilizará seu tempo disponível para produzir riqueza e para investir em
sua própria saúde. O autor também considera o tempo que o indivíduo fica doente, sendo
que a quantidade de tempo doente em cada período de sua vida é menor quanto maior for o
estoque de capital saúde que ele possuir.
43
Os investimentos brutos em capital saúde são determinados a partir de funções de
produção familiar em que os insumos são o próprio tempo dos indivíduos bem como bens
adquiridos no mercado como assistência médica, dieta alimentar, exercícios físicos,
recreação entre outros. Dessa forma, o nível de utilidade não é afetado diretamente pelo
consumo dessas mercadorias e sim pelo efeito que o consumo desses bens proporciona ao
estado de saúde. Assim, a demanda desses bens é considerada como uma demanda
derivada da demanda por saúde.
Além disso, de acordo com o modelo, os indivíduos nascem com um determinado estoque
inicial de saúde, que se deprecia ao longo do tempo, a uma taxa crescente a partir de certa
idade, principalmente para aqueles indivíduos mais debilitados de saúde. Esta taxa de
depreciação é estabelecida de forma determinística, variando com a idade, hábitos e com os
bens consumidos pelos indivíduos. Desse modo, mesmo oferecendo a mesma qualidade de
tratamento médico para indivíduos diferentes, os resultados podem ser bastante distintos
devido à gravidade da doença e do diferencial no estoque inicial de saúde de cada um
deles.
Cabe ressaltar ainda, que o estoque de saúde também depende de algumas características
socioeconômicas do indivíduo. Estes fatores estão relacionados com o local que os
indivíduos residem (considerando a presença da oferta de serviços médicos, saneamento
básico entre outros) assim como o nível de escolaridade das famílias. Neste último caso, a
educação afeta diretamente a produtividade do indivíduo. Desse modo, indivíduos com
maior nível educacional são produtores mais eficientes de saúde, pois possuem hábitos de
consumo mais saudáveis que lhes proporcionam um melhor estado de saúde.
Uma das principais características do modelo é a de que os indivíduos escolhem seu
período de vida através das escolhas que faz ao longo da mesma. Essas escolhas, que são
realizadas de acordo com a função de utilidade de cada indivíduo, influenciam o estoque de
saúde individual. O nível de utilidade é maior quanto maior o estoque de saúde do
indivíduo e de acordo com o aumento de consumo de outros bens e serviços. O objetivo do
individuo é escolher uma quantidade ótima de estoque de saúde e de bens de consumo que
maximize a sua utilidade.
Um resultado importante do modelo de GROSSMAN (1972) é que o investimento em
saúde aumenta os dias saudáveis ou reduz o tempo perdido devido a doenças e está
44
diretamente relacionado com a renda do indivíduo. Dessa forma, quanto menos tempo o
indivíduo tiver para se dedicar ao trabalho devido às doenças, menor será sua renda.
O autor também encontra que a saúde é positivamente relacionada com o nível
educacional. Assim, os indivíduos mais educados tendem a consumir bens e serviços de
saúde que reduzam a taxa de depreciação do seu estoque de saúde, tornando-o mais
saudável. Este resultado sugere que quanto mais informações o indivíduo possuir, melhor
será sua escolha entre os bens e serviços disponíveis que resultem em melhor estado de
saúde. Além disso, os indivíduos com maior nível educacional possuem menor necessidade
de investimento para manutenção de seu estoque de saúde.
A principal fragilidade do modelo de Grossman reside na consideração da taxa de
depreciação do estoque de saúde de forma determinística. No modelo de Grossman a taxa
de depreciação do estoque de saúde depende dos atributos individuais e do consumo de
bens e serviços de saúde. Desse modo, admite previsibilidade completa, ou seja,
negligencia a incerteza em seu modelo.
Posteriormente ao desenvolvimento de Grossman, muitos autores tomaram como base seu
modelo mantendo as características originais do trabalho com algumas modificações,
principalmente incluindo o componente estocástico da taxa de depreciação
30
. PHELPS e
NEWHOUSE (1973) retomam o modelo de Grossman, mas eliminam o pressuposto de que
os serviços de saúde são homogêneos e incluem variáveis que refletem o efeito da
existência de seguros de gastos médicos na demanda de saúde. Também introduzem os
efeitos da qualidade propondo que os diferentes serviços tem diferentes produtividade.
Por outro lado, diferentemente dos modelos citados acima que tomam como unidade de
análise o indivíduo, MINERS (1979) propõe tomar como unidade de análise a família.
Segundo o autor, a interdependência do nível de saúde dos membros da família se
estabelece mediante o contágio de enfermidade na própria família, com as características
genéticas e a higiene ambiental do lugar. Desta forma, MINERS (1979) inclui em sua
função de utilidade não apenas os serviços de saúde e um conjunto de outros bens, como
também o cuidado para cada membro familiar.
O modelo desenvolvido por Peter HELLER (1979) define a atenção necessária e a
preventiva como bens diferentes. Alguns tipos de cuidado se percebe como mais
45
necessários que os preventivos, tal como as vacinas. De acordo com este modelo, se o
preço monetário ou o custo em tempo dos serviços aumenta, a demanda desses serviços
caem. Aqui se encontra o princípio do trade-off existente entre cuidados preventivos e
curativos.
FOSTER (1989) e recentemente LILJAS (1998) desenvolveram modelos de acumulação
de capital saúde e de demanda de serviços médicos em que se introduz o conceito de
incerteza (Grossman supõe informação perfeita). Como no caso anterior, caracterizam dois
tipos de gastos de serviços médicos. O primeiro se tem com fins preventivos e não depende
da natureza incerta da enfermidade, e o que se busca é diminuir a probabilidade de estar
enfermo. O segundo, com a finalidade curativa, depende da ocorrência da enfermidade ser
aleatório. De acordo com os autores, a incerteza que enfrentamos com respeito a contrair
uma enfermidade aumenta significativamente a demanda de saúde e especificamente os
serviços sanitários. O grau de aversão ao risco dos indivíduos determinará qual será a
diferença entre a demanda de saúde com ou sem incerteza. Aqueles indivíduos com grau de
aversão maior são os que demandam uma maior quantidade de insumos sanitários.
Embora todos esses trabalhos tenham contribuído muito no sentido de ampliar o modelo de
Grossman, ainda existe muita dificuldade para se estimar um modelo de demanda por bens
e serviços de saúde devido à disponibilidade de dados individuais e ao longo do tempo. Em
nosso trabalho utilizamos dados individuais disponibilizados pela SABESPREV e
seguimos o arcabouço teórico proposto por GROSSMAN (1972), que constrói um modelo
de demanda por saúde. A demanda por saúde é uma expressão da “necessidade por
serviços de saúde”, que é um conceito relativo, pois resultante do julgamento da sociedade
e do indivíduo sobre a importância dos custos e benefícios de determinado tratamento.
Assim, estimamos a demanda por serviços de saúde, uma vez que a demanda pelos
serviços, representada pelos episódios de gastos por saúde, é uma variável observável.
Dessa forma, buscamos incorporar em nosso modelo as principais variáveis que
determinam a demanda por saúde no modelo de Grossman, como idade, sexo, nível
educacional, renda, estado de saúde passado e estado civil.
30
Ver ZWEIFEL(1981).
46
4.2. Especificação do Modelo Econométrico
No capítulo 3, a análise descritiva realizada buscou reproduzir o comportamento dos
diferentes tipos de gastos associados aos episódios de tratamento segundo os principais
atributos dos indivíduos. No entanto, para saber em que medida cada atributo do indivíduo
determina a realização do gasto com saúde e seu valor, temos que controlar o gasto com
saúde para todas as características individuais conjuntamente. Utilizaremos então, o
modelo Tobit para esta análise.
A escolha do modelo Tobit ocorre porque nos dados utilizados, a variável dependente
(episódios de gasto com serviços de saúde) assume muitas vezes o valor zero, o que
significa que uma fração significativa da população não gasta em nenhum ponto do tempo.
Como existem muitas observações concentradas em zero, estimamos um modelo Tobit
31
,
no qual a variável dependente é censurada para todas as observações iguais a zero. Como
temos uma distribuição censurada, a única parte da distribuição relevante para a estimativa
da variável dependente está acima do ponto de censura, tornando-se necessário uma
restrição de não-negatividade na estimação dos gastos com saúde. Se optássemos pelo
método dos mínimos quadrados ordinários (OLS), as estimativas para os coeficientes das
variáveis exógenas seriam enviesadas, dado a existência de muitas observações
concentradas em zero, desse modo, os estimadores para os coeficientes não seriam
consistentes.
Para resolver este problema é utilizado o modelo Tobit, que pode ser expresso em termos
de uma equação estrutural, também chamado de função índice. Assim, definimos uma
nova variável aleatória y, ou seja, o gasto associado ao episódio de tratamento para o
indivíduo i, transformada da variável original Y
*
, que é uma variável latente não
observada, representando apenas os valores superiores a zero e que são censuradas para
valores iguais a zero. Desse modo, a formulação geral do modelo Tobit utilizado em nossa
análise corresponde a:
(9) Y
*
i
= βX
i
+ εi
t
Y
i
= βX
i
+ ε
t
se βX
i
+ ε
i
> 0
Y
i
= 0, se βX
i
+ ε
i
≤ 0
47
Na qual o vetor β(i) mensura o impacto das características do indivíduo na decisão de
gastos com saúde; X
i
representa as características do indivíduo i que influência nos gastos
e ε
i
, uma variável aleatória que indica que o estado de saúde dos indivíduos. A condição de
não negatividade dos gastos com serviços de saúde implica que a variável aleatória é
truncada de modo que y(i) seja maior ou igual a zero para toda a realização ε
i
.
Dependendo do propósito de estudo, podemos considerar três funções médias condicionais.
No caso das variáveis latentes, E[Y
*
i
|x
i
] = x’
i
β, no entanto, se os dados são sempre
censurados, este resultado não é útil. Para uma variável aleatoriamente extraída da
população, que pode ou não ser censurada temos:
(11)
( )
ii
i
ii
x
x
xyE
σλβ
σ
β
+
Φ= '
'
]/[
em que
)/)(
)/)(
]/)0[(1
]/)0[(
'
'
'
'
σβ
σβφ
σβ
σβφ
λ
í
í
í
í
i
x
x
x
x
Φ
=
−Φ−
−
=
Para as variáveis não censuradas, equivalentes ao modelo truncado descrito anteriormente,
temos que o efeito marginal para a variável latente é dado por:
(12)
β
=
∂
∂
x
xyE
ii
]|[
*
Para y, dado a censura (caso padrão com censura em 0 e erros normalmente distribuídos),
tem-se o efeito marginal de uma variação em x no valor esperado de y,
(13)
Φ=
∂
∂
σ
β
β
i
x
x
xyE
'
]/[
Observa-se que o efeito marginal de uma variação em x sobre o valor esperado de y é
obtido pelo coeficiente do modelo multiplicado pela probabilidade de se ter um resultado
positivo. Se a probabilidade for igual a um, o efeito marginal é β, como no modelo linear
estimado pelos método dos mínimos quadrados ordinários (MQO).
31
Ver GREENE (2003), MADDALA (1987) e WOOLDRIDGE (2002).
48
McDonald e Moffit (1980) sugeriram a seguinte decomposição de
iii
xxyE ∂∂ /]|[
,
(14)
)}()](1[{
]|[
iiiii
i
ii
x
xyE
λαφλαλβ
+++−Φ=
∂
∂
em que
)(,'
iiii
x
αβα
Φ=Φ=
e
iii
Φ= /
φλ
. Tomando as duas partes separadamente, este
resultado decompõe o vetor de inclinação em:
(15)
i
i
iii
i
iii
i
i
ii
x
yob
yxyE
x
yxyE
yob
x
xyE
∂
>
>+
∂
>∂
>=
∂
∂ ]0[Pr
]0,|[
]0,|[
]0[Pr
]|[
α
Os autores descreveram como a mudança total no valor de y
i
pode ser desagregada em
duas partes: mudança em y
i
causada pelos valores acima do limite, ponderada pela
probabilidade de estar acima do limite e a mudança na probabilidade de estar acima do
limite, mas ponderada pelo valor esperado de y quando acima do limite.
O modelo tobit é estimado através do método da máxima verossimilhança que é dado por:
(16)
∑∑
Φ−+
−
++−=
>
ii
y
i
Y
ii
xxy
L
σ
β
σ
β
σπ
'
1ln
)'(
ln)2log(2/1ln
0
2
2
2
As duas partes correspondem respectivamente à regressão clássica para observações não
limite e as probabilidades relevantes para as observações limite; esta verossimilhança
combina distribuições discreta e contínua, em que a contribuição para a verossimilhança
será dada por prob(y
*
≤0) para todas as observações em que Y
*
≤0 e prob(y
*
>0), para
observação y
*
>0.
A estimação do modelo de Tobit pelo método de máxima verossimilhança não produz um
resultado imediato, dada a condição de não negatividade da variável dependente. O efeito
marginal da variável explicativa é assegurado por uma ponderação do parâmetro estimado,
sendo assim definido:
(17)
(
)
( )
,/
,0
σβ
λ
ββ
x
dc
d
x
xy
ii
i
+=
∂
>
Ε
∂
49
tal que
(
)
( )
c
c
c
Φ
=
φ
λ
)( é denominada de razão inversa de Mills para uma constante c. Para se
obter as estimativas de máxima verossimilhança, maximizamos a função anterior em
relação a
β
e
σ
2
.
Já o efeito marginal da variável explicativa sobre a probabilidade da variável dependente
estar acima do ponto de censura, ou seja, sobre a probabilidade do gasto ser estritamente
positivo, é dado por:
(18) )/()/(
)|0(
σβφσβ
x
x
xyP
i
i
=
∂
>
∂
É importante ressaltar que a estimação dos efeitos marginais realizada nesse modelo
(decisão de gastar e a de quanto gastar) é estimada em apenas uma etapa, determinadas
pelo mesmo processo. As duas decisões do processo poderiam ser separadas se existisse
alguma variável que pudesse alterar a primeira etapa, mas que não alterasse a segunda
etapa do processo de decisão. O que justificaria a utilização do modelo proposto por
HECKMAN (1979). No entanto, essa variável não existe e, por isso, utilizamos o modelo
Tobit.
Devemos mencionar também, que ao estimar o modelo Tobit, podemos nos deparar com o
problema da heterocedasticidade e não-normalidade dos erros, dado a sensibilidade do
modelo à presença deste fenômeno, que faz com que os parâmetros estimados sejam
inconsistentes. MADDALA (1983) e POWELL (1984), apresentaram alguns cálculos para
a abordar este problema e estimar um modelo Tobit heterocedástico. No entanto, segundo
os autores, o efeito marginal calculado no modelo com heterocedasticidade é geralmente
muito similar àquele obtido pelo modelo que assume homocedasticidade, embora os
coeficientes sejam diferentes
32
.
4.3. Análise em Painel
Nesse trabalho, a amostra utilizada para a estimação das equações de demanda por serviços
de saúde caracteriza um painel de indivíduos analisados em três anos consecutivos (2001 a
32
Neste trabalho não testaremos a presença de problemas de especificação como esse, o que implica que caso
eles existam não será realizada uma correção apropriada para estimação do modelo. Para ver como corrigir
o problema de heterocedasticidade no modelo Tobit, ver MADDALA (1983, p.178) e ver POWELL
(1984).
50
2003). Uma amostra de dados em painel ou dados longitudinais é aquela que acompanha o
mesmo individuo ao longo do tempo e fornece muitas informações para cada unidade da
amostra sendo possível agregar à análise as dimensões transversal (cross-section) e
temporal ao longo de um período de tempo.
A opção pela estimação dos dados em painel resulta de muitas possibilidades não
disponíveis em uma cross-section, como a oportunidade de comparar o mesmo indivíduo
sob diferentes circunstâncias e permitir com isso usar o indivíduo como seu controle, se
aproximando de um experimento ideal.
Uma das vantagens dos dados longitudinais em relação aos dados de corte transversal é a
capacidade de controlar a heterogeneidade não observável. Em economia da saúde, o
estado de saúde é a principal heterogeneidade não observável que afeta o comportamento
dos indivíduos em relação à demanda por esses serviços. Através dos dados em painel
podemos controlar os efeitos das variáveis explicativas dos efeitos individuais. Por outro
lado, a combinação de dados temporais com dados de cortes transversais, fornece uma
quantidade maior de informação, possuem maior variabilidade, menor colinearidade entre
as variáveis, mais graus de liberdade e maior eficiência na estimação; além de permitir
testar a estacionariedade da relação entre a variável explicativa e dependente ao longo do
tempo, efeito das variáveis macroeconômicas no comportamento dos indivíduos.
(GREENE, 1997).
Na análise de dados longitudinais, assume-se que os dados são independentes em relação às
unidades individuais para um dado ano, mas podem ser correlacionados com o tempo para
uma unidade individual. Assume-se que o modelo mais simples dessa correlação com o
tempo é adequadamente controlado por efeitos individuais específicos.
Para estimar um painel partimos de uma estrutura básica de um modelo de regressão linear,
como se segue:
(19) Yit =
α
0
+
β
0
+ X
it
β
1
+
ε
it
em que
α
0
=
α
+ u
i
é o efeito individual, constante no tempo, mas específico para cada
indivíduo. Caso os
α
’s sejam iguais para todos os indivíduos, o estimador dos Mínimos
Quadrados Ordinário fornece estimativas eficientes e consistentes de
α
e
β
. Caso isso não
51
aconteça, existem duas abordagens para especificar a natureza dos efeitos individuais no
modelo: efeitos fixos e efeitos aleatórios.
Na abordagem dos efeitos fixos, consideramos
α
i
como sendo um termo constante na
regressão e na abordagem dos efeitos aleatórios,
α
i
é um grupo específico de erros comum
em cada período de tempo.
O modelo de efeitos fixos considera que as diferenças entre as unidades de comportamento
entre os indivíduos e no tempo podem ser captadas pelo termo constante. Neste modelo,
temos que,
α
i é um parâmetro não conhecido e pode ser estimado pelo método dos mínimos
quadrados ordinários com variável dummy (LSDV). No caso do modelo dos efeitos
aleatórios, as informações sobre os indivíduos são consideradas como uma amostra
aleatória e a estimação é feita através da utilização dos mínimos quadrados generalizados
(FGLS). Os
α
i são independentes e identicamente distribuídos e independentes do erro
aleatório (
ε
it
).
A escolha entre os estimadores de efeitos fixos e aleatórios depende das informações
disponíveis da amostra e dos objetivos da estimação. Uma opção seria utilizar o teste de
Hausman
33
para verificar a eficiência do modelo de efeitos aleatórios em relação ao modelo
de efeitos fixos. Esse teste consiste na verificação da existência de correlação entre os
efeitos individuais e as variáveis explicativas. Pode-se dizer que o modelo de efeitos
aleatórios é consistente e eficiente e o modelo de efeitos fixos é consiste mas não eficiente
se essa correlação não existir. Caso contrário, o estimador dos efeitos fixos é consistente e
eficiente, mas o estimador de efeitos aleatórios é inconsistente.
Com relação aos testes utilizados na estimação de dados em painel
34
, podemos mencionar
o teste de Wald, que se compara ao teste F para a análise conjunta das variáveis do modelo.
33
Para análise do modelo Tobit em painel utilizamos o comando xttobit do Stata. Este comando estima o
modelo Tobit para efeitos aleatório. Não existe comando para um modelo de efeito fixo paramétrico
condicional, como também não existe uma estatística suficiente que permita que os efeitos fixos sejam
condicionados fora da verossimilhança. Honoré (1992) desenvolveu um estimador semi-paramétrico para
modelos Tobit de efeitos fixo. Modelos Tobit de efeitos fixo não condicionado pode ser estimado com o
comando tobit com variáveis estimadoras para os painéis. As variáveis indicadoras apropriadas podem ser
geradas usando tabulate ou xi. No entanto, estimativas dos efeitos fixos não condicionados são viesadas.
34
Não utilizamos testes para analisar a presença da heterocedasticidade e autocorrelação dos resíduos, dado
que a estimação do modelo Tobit é feita pelo método da máxima verossimilhança. Como mencionado
anteriormente para os dados em cross-section, os o efeito marginal calculado no modelo com
heterocedasticidade é geralmente muito similar àquele obtido pelo modelo que assume homocedasticidade,
embora os coeficientes sejam diferentes.
52
4.4. Análise dos Resultados
Nesta seção iremos analisar os resultados de acordo com o modelo econométrico proposto
na seção anterior. O objetivo é analisar o comportamento da probabilidade de utilizar os
serviços de saúde e a variação do valor utitilizado com estes serviços, segundo alguns
atributos de risco. A compreensão da análise do modelo Tobit é possível através dos
efeitos marginais obtidos no modelo de regressão.
Utilizamos três grupos de variáveis para buscar explicar as decisões de gastos e de quanto
gastar: variáveis socioeconômicas, demográficas e relativas ao estado de saúde. Abaixo
descrevemos como essas variáveis são especificadas:
1 – Sexo: Segundo a literatura, o padrão de consumo entre homens e mulheres é distinto. E
essa diferença é, em grande parte, relacionada a questões reprodutivas, como gastos com
parto e tratamentos ginecológicos. Existem evidências robustas na literatura que
comprovam a sobreutilização feminina dos serviços de saúde (FONSECA et al., 2000;
AQUINO et al., 1992; SASSI & BÉRIA, 2001; PINHEIRO et al., 2002; TRAVASSOS et
al. (2000); GREEN & POPE, 1999; NUNES (1999, 2004)). Em nossa análise, utilizamos a
variável dummy sex1 = 1 (se for homem) e 0 caso contrário.
2 – Idade: Espera-se que à medida que a idade aumenta, aumente também a utilização dos
serviços de saúde, como reportados nos GRAF. 3-8. A literatura de saúde sugere que o
padrão de consumo é distinto ao longo do ciclo de vida e se concentra nas idades extremas,
pois o perfil de necessidades de saúde varia entre homens e mulheres segundo a idade
(SASSI & BÉRIA, 2001; FACCHINI & COSTA, 2002). Alguns estudos analisam
especificamente o envelhecimento populacional e sua relação com a saúde (ROMERO,
2002). A utilização dos serviços de saúde também pode ser distinto dependendo do tipo de
episódio em análise. As idades são representadas pelos grupos etários de 1 a 10
mencionados anteriormente. Utilizamos as interações entre sexo e grupos de idade, dadas
pelas seguintes dummies: idh1 a idh10 (sexo masculino e grupos de idade de 1 a 10) e idm1
a idm10 (sexo feminino e grupos de idade de 1 a 10). A razão de ter sido utilizado grupos
etários em vez de uma variável contínua refletindo a idade, foi para captar diferentes
impactos que as faixas etárias podem ter sobre a utilização dos serviços de saúde. A idade
na forma quadrática e cúbica foram testadas nas análises, no entanto as dummies se
mostraram mais adequadas para explicar a utilização dos serviços de saúde.
53
3 – Renda do titular do plano de saúde: Variável incluída apenas no modelo dos titulares e
representada pela variável ren
35
. O efeito da renda sobre os gastos é ambíguo. Por um lado,
quanto maior a renda, maior o nível de informação que as pessoas possuem e, portanto,
maior a utilização de serviços de saúde, principalmente os de caráter preventivo. Os
indivíduos são não saciados em procedimentos de saúde, pois a saúde é um bem valioso e
quanto mais informações eles possuem maior será sua predisposição a ter acesso a esse
bem
36
(TRAVASSOS et al., 2000; CASTRO et al., 2002; ALMEIDA et al 2002). Por
outro lado, o custo de oportunidade dos grupos socioeconômicos mais elevados pode ser
muito alto, de forma que o sacrifício que esses indivíduos têm que fazer para a aquisição
desses bens e serviços de saúde é cada vez maior. Além disso, este custo depende do
vínculo empregatício destes agentes. No caso dos titulares da SABESPREV todos possuem
carteira assinada então, a princípio, faltas por eventos em saúde são justificáveis. Dependo
do cargo, entretanto, torna-se mais difícil a ausência na empresa seja por motivos
relacionados a responsabilidades assumidas, seja por motivos morais, éticos etc.
4 – Anos de estudo: Tenta captar qual o efeito que o nível de informação tem em relação a
quanto gastar e o valor médio esperado desse gasto. O aumento do nível educacional pode
levar a uma maior utilização dos serviços de saúde, principalmente se forem de caráter
preventivo. O efeito esperado é diferente dependendo do tipo de cuidado. Para o episódio
crônico, pode ser que o aumento do nível de instrução leve a redução dos gastos, mas para
os episódios ambulatoriais, pode haver um aumento nos gastos, dado o caráter preventivo
(TRAVASSOS et al., 2000; CASTRO et al., 2002, 2004). Foram criadas quatro dummies
de escolaridade obtidas a partir da descrição do grau de instrução, dividindo-se os titulares
em cinco grupos: analfabetos e primário incompleto (categoria de referência), primeiro
grau completo e segundo grau incompleto, segundo grau completo e terceiro grau
incompleto, e terceiro grau completo.
5 – Tipo de plano de saúde: A inclusão da variável plano pretende verificar se a maior
cobertura leva a um aumento na utilização dos serviços de saúde
37
. Essa variável é incluída
35
A renda foi obtida a partir da soma do salário ao adicional por tempo de serviço à comissão por função e à
gratificação de cargo de confiança. Devido à impossibilidade de ligarmos cada beneficiário a seu respectivo
titular, não foi possível imputarmos renda aos beneficiários para que a informação fosse aproveitada na
análise dos mesmos.
36
Pode existir a indução de demanda por parte do próprio paciente. Serviços ofertados dentro da restrição
orçamentária do indivíduo sempre serão demandados quando o mesmo se depara com algum evento em
saúde.
37
Criamos uma dummy para tipo de plano, tendo como categoria de referencia o plano pleno.
54
apenas para os beneficiários, pois estes têm a possibilidade de obter o plano básico ou
especial, diferentemente dos titulares da Sabesprev que possuem o plano pleno e não têm
possibilidade de escolha.
6 – Estado civil: Espera-se que a utilização dos serviços de saúde seja menor entre os
solteiros (solt) e maior entre os casados (cas)
38
. Isso pode estar relacionado à utilização
preventiva mais acentuada entre os casados. A preocupação com a saúde é maior entre
estes indivíduos uma vez que, de forma geral, existe mais de uma pessoa influenciando no
seu cuidado preventivo.
7- Situação atual no plano de saúde: As variáveis desistiram do plano (desist), ficaram
inadimplentes (inadimp), faleceram naquele ano (falec) ou foram demitidas da empresa
(demit), foram construídas com o objetivo de verificar se a situação atual dos indivíduos
poderia explicar a influência sobre os resíduos. Para os indivíduos que faleceram naquele
ano, existe um fato empírico de que os indivíduos gastam mais quando estão perto da
morte (MILLER, 2001; GRAY, 2005). Este comportamento dos gastos se reflete de forma
diferente dependendo do tipo de gasto relacionado. Se o cuidado for de internação, por
exemplo, haverá um aumento na utilização desses serviços se o indivíduo faleceu naquele
ano. Dessa forma, o modelo quer testar como a situação desses indivíduos diante da
empresa afeta o tipo de gasto. Se a pessoas são inadimplentes, demitidas ou desistiram do
plano, elas podem gerar um problema de risco moral no plano, ou seja, a sobreutilização
dos serviços de saúde.
8 – Gasto e internação no período anterior: Essas variáveis foram construídas para serem
proxy do estado de saúde passado. O estado de saúde passado é uma variável fundamental,
pois a saúde tem um componente estocástico que pode se perpetuar ao longo do tempo. Se
ocorrer algum choque hoje, este choque não terá impacto no período corrente, mas sim nos
anos subseqüentes. A variável Gst1 se refere ao gasto no período anterior que excedeu a
médias mais uma vez e meia o desvio-padrão. A variável Int1 se refere a internação no
período anterior a análise. É esperado que, se os indivíduos tiveram gastos com qualquer
serviço de saúde no período anterior ou foram internadas anteriormente, maior será a
utilização dos serviços de saúde no período corrente. Isso pode estar relacionado com a
38
Criamos duas dummies de estado civil separando os usuários em três grupos: solteiros, casados e um
terceiro grupo de referência que engloba viúvos, desquitados e outros;
55
continuidade de tratamento, dependendo da gravidade da doença. Estas variáveis são
indicadores de estado de saúde precário dos indivíduos.
9 – Dummies de Período: Na análise em painel foram geradas dummies de período (an1 à
an3) para os anos analisados. Neste caso, o período de referência foi 2001 (an1). Estas
variáveis procuram captar os efeitos sazonais que podem ter afetado os gastos em saúde
num determinado período. Estes efeitos sazonais podem afetar os gastos negativa ou
positivamente em um determinado ano: a ocorrência de uma epidemia de dengue pode
afetar os gastos negativamente, enquanto uma campanha preventiva de vacinação contra a
febre amarela pode afetar os gastos positivamente, por exemplo. As variáveis, entretanto,
não conseguem captar qual fator está afetando os gastos.
A TAB. 31 apresenta um resumo das variáveis utilizadas e o sentido esperado dos efeitos
sobre os gastos ambulatoriais e de internação.
TABELA 31:
Descrição das Variáveis e Sentido dos Efeitos Marginais
Variável Descrição
Gasto***
Int****
Sex1 Homem = 1, mulher = 0
- -
Idh1 a Idh10 Interação entre sexo e idade (Homens)
.+* .+*
Idm1 a
Idm10
Interação entre sexo e idade (Mulher)
.+* .+*
Solt Solteiro=1, caso contrário = 0
- -
Cas Casado = 1, caso contrário = 0
+ +
Plano Plano Pleno = 1, caso contrário = 0
+ +
Gst1 Gasto Ano Anterior ≥ µ + 1,5 σ =1, caso contrário = 0
+ +
Int1 Teve internação no ano anterior =1, caso contrário = 0
+ +
Log-Ren** Log da Renda
.-/+ .-/+
Esc2** Primário Completo/ 1º Grau Incompleto= 1, caso contrário = 0
- -
Esc3** 1º Grau Completo/ 2º Grau incompleto = 1, caso contrário = 0
- -
Esc4** 2º Grau Completo/ 3º Grau Incompleto =1, caso contrário = 0
- -
Esc5** 3º Grau Completo = 1, caso contrário = 0
- -
56
desist Desitiram do Plano =1, caso contrário = 0
- .-/+
inadimp Ficaram inadimplentes =1, caso contrário = 0
- .-/+
falec Faleceram = 1, caso contrário = 0
- +
demit Foram demitidos da empresa = 1, caso contrário = 0
- .-/+
An2***** 2002 = 1, caso contrário = 0
.-/+ .-/+
An3***** 2003 = 1, caso contrário = 0
.-/+ .-/+
* Efeito Marginal conjunto da forma funcional da idade
** Informação disponível apenas para titulares
*** Sentido do Efeito Marginal Esperado para qualquer tipo de gasto
**** Sentido do Efeito Marginal Esperado para gastos de internação
***** Informação disponível apenas na análise em painel
4.5. Resultados do Modelo
Nesta seção são apresentados os resultados dos efeitos marginais estimados pelo modelo
Tobit: efeito sobre a decisão de utilizar e sobre a quantidade utilizada de serviços de saúde,
condicionado a ter realizado algum evento positivo
39
. Inicialmente são reportados os
resultados para os modelos estimados em cross-section para os beneficiários e titulares no
ano de 2003. Em seguida, apresentamos a análise dos resultados para dados em painel dos
beneficiários e titulares do plano de saúde da SABESPREV para os anos de 2001 a 2003.
As inferências que procedem à apresentação dos dados consistem numa análise qualitativa
dos gastos associados aos episódios de saúde, concentrando-se no grau de significância
estatística e nos sinais dos efeitos marginais. A magnitude desses efeitos sobre os episódios
de saúde não será objeto de análise, uma vez que esta exigiria testes acerca da forma
funcional utilizada.
4.5.1. Resultados do Modelo em Cross-Section para os Beneficiários
De um modo geral, o modelo dos beneficiários possui um bom ajuste aos dados. Os
principais atributos do indivíduo (idade, sexo e estado de saúde passado) são significativos
em praticamente todos os episódios. Os resultados em cross-section para os beneficiários
são apresentados na TAB. 32.
Para o episódio crônico destacamos as variáveis de idade, situação atual no plano e estado
de saúde passado como determinantes da realização desse episódio. Como podemos
39
A apresentação dos efeitos marginais decorre do fato de os coeficientes não serem diretamente
interpretáveis. No Anexo II estão os resultados dos coeficientes (TAB. 38-41).
57
observar nos GRAFs. 11-14, tanto para homens quanto para mulheres, o efeito da idade na
probabilidade de realização dos gastos com saúde e em seu valor esperado condicionado é
elevado nos anos iniciais da vida, decrescem na adolescência e voltam a aumentar nas
idades mais avançadas. O resultado obtido corrobora as evidências existentes na literatura.
Segundo AQUINO (1992), os gastos são mais elevados nas primeiras e últimas faixas
etárias e, de acordo com o autor, quanto maior a idade maior a probabilidade de realização
de um episódio crônico, tanto para homens quanto para mulheres. Essa constatação
também está presente nos trabalhos de GLENNERSTER & MATSANIS (1994) citado por
NUNES (1999 e 2003) que verificam que os grupos etários mais idosos possuem maiores
taxas de internação. Apenas para ilustrar como a idade é importante, nos grupos etários
extremos, a chance de um homem utilizar os serviços associados a um evento crônico de
saúde é de 19,46% a mais do que a proporção de homens de 15 a 25 anos tomada como
variável de referência.
GRAFICO 11:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio Crônico para Homens
Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 12:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio Crônico para Mulheres
Beneficiárias no ano de 2003
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0-1
2-4
5
-1
4
25
-3
9
4
0-49
5
0-5
9
60
-6
9
70
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0-1
2-
4
5-14
25
-
39
40-49
50-59
60
-
69
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
58
GRÁFICO 13:
Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado
Condicionado de um Episódio Crônico para Homens
Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 14:
Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado
Condicionado de um Episódio Crônico para
Mulheres Beneficiárias no ano de 2003
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0
-1
2-4
5-14
2
5
-3
9
4
0
-4
9
50-59
60-69
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0-1
2
-
4
5-14
25-39
4
0-
4
9
50-59
6
0-
6
9
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
Constatamos que indivíduos que vieram a falecer durante o período em análise afetam
positivamente tanto a decisão de utilizar o serviço de saúde, como seu valor condicionado.
Este resultado possui conformidade com a literatura disponível acerca de gastos com
saúde, que enuncia um aumento dos gastos com serviços de saúde quando os indivíduos
estão perto da morte, principalmente os gastos associados aos episódios crônicos de saúde.
Segundo GRAY (2005) este aumento nos gastos ocorre porque as intervenções médicas
são comuns nos últimos estágios da vida e uma grande proporção destes indivíduos que
vieram a falecer provavelmente estava nos hospitais nesse período. Alguns trabalhos
constatam que a concentração de cuidados médicos no último ano de vida está associada a
algumas doenças crônicas, como doenças do coração e câncer (RILEY et al., 1987 citado
por GRAY, 2005).
As variáveis que reportam o estado de saúde do indivíduo, evidenciam uma correlação
positiva com os gastos. Os dados indicam que se as pessoas realizaram gasto ou tiveram
internação no ano anterior maiores são as chances de realização dos gastos associados ao
episódio crônico, assim como seus valores esperados condicionados.
59
TABELA 32:
Efeito marginal sobre a probabilidade de ter gasto com saúde e efeito marginal sobre o
valor esperado condicionado à restrição de positividade, obtidos pelo modelo Tobit para os
beneficiários de 2003
Efeito marginal sobre a Probabilidade:
)|0( xyP
>
∂
/
i
x∂
Regressores Crônico Int. Aguda Ambulatorial Obstétrico
sex01 0,0030 + -0,0266 ***
0,0073 + - -
idh1 0,0915 ***
0,2373 ***
-0.1399 ***
- -
idh2 0,0401 ***
0,0596 ***
0,0133 + - -
idh3 0,0058 + -0,0023 + 0,0247 ***
- -
idh5 0,0085 ** 0,0828 ***
0,0152 ** - -
idh6 0,0414 ***
0,0747 ***
0,0283 ***
- -
idh7 0,0712 ***
0,1018 ***
0,0175 * - -
idh8 0,1087 ***
0,0866 ***
0,0205 + - -
idh9 0,1946 ***
0,1134 ***
-0.0514 ***
- -
idm1 0,1014 ***
0,1600 ***
-0.0259 + - -
idm2 0,0410 ***
0,0541 ***
0,0040 + - -
idm3 0,0047 + -0.0416 ***
0,0299 ***
- -
idm5 0,0109 ***
0,0674 ***
-0.0219 ***
4,22E-10 ***
idm6 0,0469 ***
0,1223 ***
0,0098 + 1,49E-10 ***
idm7 0,0817 ***
0,1331 ***
0,0001 + -6,21E-11 +
idm8 0,1327 ***
0,1098 ***
-0.0108 + - -
idm9 0,1867 ***
0,0733 ***
-0.0316 ***
- -
solt -0,0020 + 0,0046 + 0,0175 ***
-5,23E-11 +
cas -0,0009 + -0,0281 ***
0,0137 ***
5,05E-11 +
plano -0,0023 + -0,0553 ***
0,0313 ***
-1,06E-10 *
desist -0,0226 * -0,1508 ***
0,0641 ***
-1,45E-09 ***
inadimp -0,0081 + -0,1068 ***
0,0049 + -1,82E-10 +
falec 0,0492 ***
0,1446 ***
-0,0110 + - -
demit -0,0121 + -0,1507 ***
0,0493 ***
-1,02E-08 ***
gst1 0,0347 ***
-0,0312 ***
0,0339 ***
2,94E-10 ***
int1 0,0186 ***
0,2850 ***
-0,2210 ***
5,08E-10 ***
Constante -0,1411 ***
-0,1201 ***
0,2184 ***
7,84E-09 ***
Efeito marginal sobre o valor esperado condicionado:
),0|( xyyE
>
∂
/
i
x∂
Regressores Crônico Int. Aguda Ambulatorial Obstétrico
sex01 0,0906 + -0,1442 ***
0,0387 + - -
idh1 1,6993 ***
1,6324 ***
-0.6185 ***
- -
idh2 0,9067 ***
0,3380 ***
0,0721 + - -
idh3 0,1664 + -0,0123 + 0,1358 ***
- -
idh5 0,2404 ** 0,4735 ***
0,0821 ** - -
idh6 0,9593 ***
0,4251 ***
0,1558 ***
- -
idh7 1,4497 ***
0,5929 ***
0,0953 * - -
idh8 1,9485 ***
0,5024 ***
0,1121 + - -
idh9 3,0056 ***
0,6744 ***
-0.2533 ***
- -
idm1 1,8337 ***
1,0002 ***
-0.1323 + - -
idm2 0,9220 ***
0,3055 ***
0,0213 + - -
idm3 0,1382 + -0.2208 ***
0,1651 ***
- -
idm5 0,3025 ***
0,3812 ***
-0,1132 ***
0,2678 ***
60
idm6 1,0630 ***
0,7193 ***
0,0526 + 0,4018 ***
idm7 1,6037 ***
0,7969 ***
0,0005 + -0,0513 +
idm8 2,2665 ***
0,6492 ***
-0,0565 + - -
idm9 2,9347 ***
0,4200 ***
-0,1603 ***
- -
solt -0,0605 + 0,0249 + 0,0931 ***
-0,0491 +
cas -0,0289 + -0,1525 ***
0,0730 ***
0,0495 +
plano -0,0693 + -0,3101 ***
0,1602 ***
-0,1961 *
desist -1,2169 * -0,7564 ***
0,3801 ***
-0,3219 ***
inadimp -0,2795 + -0,5456 ***
0,0260 + -0,1140 +
falec 1,0591 ***
0,8884 ***
-0,0572 + - -
demit -0,4467 + -0,7557 ***
0,2845 ***
-0,5631 ***
gst1 0,8179 ***
-0,1666 ***
0,1893 ***
0.6178 ***
int1 0,5418 ***
1,6600 ***
-1,1167 ***
0,3055 ***
Constante -4,3086 ***
-0,6527 ***
1,1584 ***
8,1131 ***
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
Notas: + Não significativo;
* Nível de significância de 10%
** Nível de significância de 5%
***Nível de significância de 1%
A variável “falcec” e as demais variáveis não foram incluídas em gasto com parto devido à inexistência de observações.
No episódio de internação aguda, ser homem reduz a chance de utilizar os serviços de
saúde em 2,66% e seu gasto médio, dado que o evento foi realizado, é de 14,42% menor
que o das mulheres. Com relação à idade, os resultados sugerem que tanto os homens
quanto as mulheres tendem a aumentar a utilização de serviços médicos com o aumento da
idade. Diferentemente dos resultados encontrados para o episódio crônico, tanto a decisão
de gasto com saúde quanto seu valor condicionado tendem a decair nas últimas faixas
etárias, como pode ser observado nos GRAFs. 15-18, voltando a aumentar no último grupo
etário para os homens. Esse resultado indica que nas últimas faixas etárias o indivíduo
procura especialidas que ofereçam mais tratamentos intensivos, deslocando o consumo dos
serviços de internação aguda para o episódio crônico.
61
GRÁFICO 15:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio de Internação Aguda para
Homens Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 16:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio de Internação Aguda para
Mulheres Beneficiárias no ano de 2003
-0,05
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0
-1
2
-4
5
-
1
4
25-39
40-49
50-59
60-69
7
0
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
-0.1
-0.05
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0-1
2-4
5-1
4
25-
39
40-
49
50-
59
60-
69
70
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
GRÁFICO 17:
Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado
Condicionado de um Episódio de Internação Aguda
para Homens Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 18:
Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado
Condicionado de um Episódio de Internação Aguda
para Mulheres Beneficiárias no ano de 2003
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
0-1
2-
4
5-
14
25-39
40-49
5
0-59
60
-69
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
-0.50
0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
0-
1
2-
4
5-
14
25-
3
9
40-
4
9
50
-5
9
60-
6
9
7
0+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
Vê-se também que o efeito sobre a utilização dos serviços de saúde causado pelas variáveis
que reportam o estado de saúde do indivíduo é positivo, já que o gasto com saúde está
associado aos gastos e/ou internação realizados no período anterior.
Com relação ao episódio ambulatorial, o efeito marginal da idade sobre a probabilidade e
sobre o valor esperado condicionado do gasto apresenta um padrão bastante distinto
daqueles evidenciados para o episódio crônico e de internação aguda. Podemos notar nos
GRAFs. 19-22 que tanto a probabilidade quanto o valor esperado condicionado, para
homens e mulheres, são bastante erráticos ao longo dos grupos etários. Isso parece ocorrer
pelo fato do episódio ambulatorial ser mais freqüente que os demais, uma vez que esse
episódio pode ser determinado por apenas uma consulta médica. Assim, o efeito da idade
62
na probabilidade e no valor dos gastos com saúde não é uma característica tão marcante
nesse episódio.
As medidas que refletem o estado de saúde dos indivíduos apresentaram significância na
determinação dos gastos, aumentando a probabilidade e o valor esperado condicionado do
episódio ambulatorial. Desse modo, o fato do indivíduo ter realizado gasto no período
anterior, aumenta em 3,47% e 81,79% a probabilidade de ocorrência e seu valor
condicionado, respectivamente.
GRÁFICO 19:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio Ambulatorial para Homens
Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 20:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio Ambulatorial para
Mulheres Beneficiárias no ano de 2003
-0.15
-0.13
-0.11
-0.09
-0.07
-0.05
-0.03
-0.01
0.01
0.03
0.05
0
-
1
2
-
4
5
-
14
2
5
-
3
9
4
0
-
4
9
5
0
-
5
9
6
0
-
69
7
0
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
-0.05
-0.03
-0.01
0.01
0.03
0.05
0-1
2-4
5-14
25-39
40-49
50-59
60-6
9
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
GRÁFICO 21:
Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado
Condicionado de um Episódio Ambulatorial para
Homens Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 22:
Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado
Condicionado de um Episódio Ambulatorial para
Mulheres Beneficiárias no ano de 2003
-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
0-
1
2
-
4
5
-
14
25-3
9
40-49
5
0
-59
6
0-6
9
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
0
-1
2-4
5
-14
25-39
40-4
9
50-59
60-
69
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
Finalmente, ao analisarmos o episódio obstétrico, verificamos que a idade é a variável mais
importante na determinação desse episódio. Os resultados indicam que há um grande
dispêndio para as idades de 25 a 40 anos, conseqüência de internações por parto e gravidez.
63
A alta taxa de utilização dos serviços de saúde está associado ao período fértil feminino.
As variáveis do estado de saúde passado também influenciam a realização do episódio de
parto, sugerindo que as mulheres que foram internadas ou tiveram qualquer gasto no ano
anterior aumentam a probabilidade e o valor esperado desse episódio.
4.5.2. Resultados do Modelo em Cross-Section para os Titulares
A estimação da demanda por serviços de saúde para os titulares do plano de saúde da
SABESPREV apresenta, de maneira geral, os mesmos resultados encontrados para os
beneficiários. Cabe ressaltar que os titulares constituem uma população específica,
composta basicamente por homens e por pessoas ativas na empresa. Sendo assim, os
resultados obtidos não serão comparados, uma vez que o objetivo de se estimar a demanda
por serviços de saúde para os titulares é captar o efeito das variáveis socioeconômicas,
renda e escolaridade, sobre a probabilidade e o valor esperado dos gastos associados aos
episódios de saúde.
Os resultados encontrados podem ser visualizados na TAB. 33. Podemos observar, que
entre os principais atributos do indivíduo, apenas a variável sexo mostra-se significativa
em todos os episódios de saúde. O resultado encontrado segue um fato estilizado na
literatura, evidenciando que as mulheres são mais propícias ao dispêndio com saúde do que
os homens, dado os efeitos marginais positivos e significativos deste atributo sobre a
probabilidade e sobre o valor esperado dos gastos com saúde associado aos episódios de
internação aguda e ambulatorial. No entanto, como visto anteriormente, esse resultado é
oposto para o episódio crônico. O efeito da idade sobre a probabilidade e o valor esperado
é significativo nos episódios crônico e de internação aguda, mas apenas para os homens
nas faixas intermediárias de idade.
Observamos que os atributos socioeconômicos dos indivíduos são fatores cruciais na
determinação dos episódios de saúde. A renda causa efeito significativo tanto na
probabilidade de realização dos gastos com saúde como em seu valor esperado
condicionado. Esse fenômeno só não é significativo para o episódio crônico. Cabe ressaltar
que a renda influencia menos a decisão de gastar e muito mais a decisão de quanto gastar.
Esse resultado sugere que, na presença do plano de saúde e com uma renda superior, os
indivíduos possuem maior acesso aos serviços de saúde e tendem a utilizá-los ainda mais.
64
O efeito da escolaridade na probabilidade e no valor esperado condicionado é positivo para
o episódio ambulatorial. Isso sugere que as pessoas mais instruídas possuem melhores
condições de utilizar os serviços de assistência à saúde. Segundo ZUCCHI et al. (1998),
quanto melhor o nível de instrução do indivíduo, melhores as condições deste para
identificar sintomas, bem como o risco de gravidade das doenças, o que ocasiona um
aumento da demanda por bens e serviços de saúde. Assim, o nível cultural do indivíduo,
associado à sua escolaridade, determina o nível de informação sobre seu estado de saúde e
de sua família, afetando o nível do dispêndio com saúde (OLIVEIRA, 2005). No entanto,
observamos que os indivíduos com maior nível de instrução possuem menor probabilidade
de realização de um episódio crônico e de internação aguda do que os menos instruídos.
Nesse caso, o maior nível educacional induz os indivíduos a terem maiores gastos com
prevenção e, portanto, menos episódios associados aos eventos crônicos e de internação
aguda. É importante salientar que os indivíduos mais escolarizados possuem maior renda e,
com isso, maior probabilidade de ter acesso aos serviços preventivos, o que implica a
redução desses episódios.
TABELA 33 :
Efeito Marginal sobre a probabilidade de realização do gasto com saúde e efeito marginal
sobre o valor esperado do gasto condicionado à restrição de positividade, obtidos pelo
Modelo Tobit para os titulares do ano de 2003
Efeito Marginal sobre a Probabilidade:
)|0( xyP
>
∂
/
i
x∂
Regressores Crônico Int. Aguda Ambulatorial
sex01 0,0062 * -0,1908 * -0,1903 **
idh5 -0,0365 *** 0,0961 + -0,088 **
idh6 -0,0185 *** 0,0751 + -0,0795 *
idh7 0,0069 + 0,0822 + -0,0822 *
idh8 - 0,0672 + -0,0792 +
idm5 -0,0243 + 0,0037 + 0,0239 +
idm6 -0,0113 + 0,0196 + 0,0436 +
idm7 0,0019 + -0,0038 + 0,0843 +
idm8 0,0313 + -0,0443 + 0,0113 +
log_ren -0,001 + 0,0667 *** 0,0245 ***
Solt -0,0046 + -0,012 + 0,0181 +
Cas -0,0026 + -0,0421 *** 0,028 ***
esc2 -0,0087 * -0,0288 * 0,0299 **
esc3 -0,014 *** -0,0108 + 0,0169 +
esc4 -0,0136 *** -0,0484 *** 0,0434 ***
esc5 -0,0093 + -0,1076 *** 0,0814 ***
Desist -0,0319 * -0,3011 *** 0,1333 *
Inadimp -0,0322 + -0,3417 *** 0,0753 +
Falec 0,1242 *** 0,1051 + -0,1381 **
65
Demit -0,0054 + -0,1431 *** 0,0331 +
gst1 0,0421 *** -0,0236 + 0,0159 +
int1 0,0234 *** 0,303 *** -0,2199 ***
Efeito Marginal sobre o Valor Esperado Condicionado:
),0|( xyyE
>
∂
/
i
x∂
Regressores Crônico Int. Aguda Ambulatorial
sex01 0,1767 * -1,1902 * 0,8872 *
idh5 -1,1885 *** 0,5525 + -0,456 **
idh6 -0,5387 *** 0,4248 + -0,4200 *
idh7 -0,1963 + 0,4725 + -0,4224 *
idh8 - 0,3910 + -0,3914 +
idm5 -0,8892 + 0,0203 + 0,1369 +
idm6 -0,3445 + 0,1100 + 0,2572 +
idm7 0,0515 + -0,0211 + 0,542 +
idm8 0,693 + -0,2375 + 0,0633 +
log_ren -0,0282 + 0,3689 *** 0,1353 ***
solt -0,1281 + -0,0662 + 0,1022 *
cas -0,0692 + -0,2356 *** 0,1520 ***
esc2 -0,2514 * -0,1572 * 0,1702 ***
esc3 -0,4188 *** -0,0596 + 0,0949 +
esc4 -0,3892 *** -0,2646 *** 0,2462 ***
esc5 -0,2667 + -0,5724 *** 0,4886 ***
desist -3,8939 * -1,4646 *** 0,9801 **
inadimp -0.7107 + -1,6629 *** 0,4797 +
falec 2,0881 *** 0,6363 + -0,6316 **
demit -0,1566 + -0,7276 *** 0,1935 +
gst1 0,9039 *** -0,1284 + 0,0897 +
int1 0,612 *** 1,8039 *** -1,1615 ***
Fonte de Dados: Elaboração própria a partir de dados da Sabesprev\2003
Notas: + Não significativo;
* Nível de significância de 10%
** Nível de significância de 5%
***Nível de significância de 1%
A variável idh8 não foi incluída devido à multicolinearidade.
A variável “sex1” não foi incluída para o episódio de parto devido a realização desse episódio ser especificamente
para as mulheres.
4.5.3. Resultados do Modelo em Painel para os Beneficiários
Os resultados para dados em painel dos beneficiários da SABESPREV são robustos
mesmo controlando pela heterogeneidade não observada. Em geral, os resultados
evidenciam os mesmos sinais e magnitude que os resultados encontrados em cross-section,
como pode ser visto na TAB. 34. Contudo, os parâmetros são estatisticamente mais
significativos para dados em painel. Os resultados mais relevantes obtidos são os efeitos da
idade, sexo, possuir plano especial, período de entrada do plano e as variáveis que indicam
a situação atual dos indivíduos. Em todos os episódios analisados, verificamos que a
mulher tem maior probabilidade de utilização de serviço de saúde que os homens, assim
66
como seu valor esperado. A maior probabilidade de utilização ocorre no episódio de
internação aguda, em que o fato de ser mulher aumenta em 1,83% a chance de realização
desse episódio e em 9,8% o seu valor esperado. Como mencionado anteriormente na
análise dos dados em cross-section, as mulheres têm maior propensão à utilização de
serviços de saúde que os homens.
Com relação à idade, podemos observar que a maior probabilidade de realização de um
episódio ocorre nas faixas de idade mais extremas, ou seja, entre crianças e idosos. Isso
fica mais evidente no episódio crônico. Nesse caso, as pessoas com idades mais avançadas
(último grupo etário, pessoas com 70 anos ou mais) aumentam em 26,19% e 55,88% a
probabilidade de utilização de serviços de saúde e seu valor médio condicionado,
respectivamente. Além disso, os resultados mostram que as mulheres têm menor
probabilidade de realização desse evento. Podemos notar também, que nas últimas faixas
de idade, as pessoas utilizam menos os serviços ambulatoriais e mais os relacionados às
doenças crônicas. Como o serviço ambulatorial está mais associado com cuidados
preventivos, faz sentido que essa procura se desloque, ao longo da vida, para
especialidades que ofereçam mais tratamentos intensivos, dado que existe uma evolução de
doença que se caracterizam mais com esse tipo de cuidado. Os GRAFs. 23- 30 evidenciam
esses resultados.
GRÁFICO 23:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio Crônico para Homens
Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 24:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio Crônico para Mulheres
Beneficiárias no ano de 2003
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0-1
2-4
5
-1
4
2
5
-3
9
40-49
50-59
6
0
-69
7
0
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
-0.05
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0-1
2-
4
5-
1
4
2
5-39
40-
4
9
50-
5
9
60
-6
9
7
0+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
67
GRÁFICO 25:
Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado
Condicionado de um Episódio Crônico para Homens
Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 26:
Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado
Condicionado de um Episódio Crônico para
Mulheres Beneficiárias no ano de 2003
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0
-1
2
-4
5-14
2
5
-3
9
4
0
-4
9
50
-5
9
60-69
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
-0.2
0
0.2
0.4
0.6
0
-
1
2-4
5-14
2
5
-3
9
40-49
5
0
-5
9
60-69
7
0
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
GRÁFICO 27:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio Ambulatorial para Homens
Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 28:
Efeito Marginal da Idade sobre a Probabilidade de
realização de um Episódio Ambulatorial para
Mulheres Beneficiárias no ano de 2003
-0,04
-0,03
-0,02
-0,01
0
0,01
0,02
0,03
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
-0.03
-0.02
-0.01
0.00
0.01
0.02
0-1
2-
4
5
-
1
4
25-
3
9
40-49
50-59
6
0
-69
7
0
+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
GRÁFICO 29:
Efeito Marginal da Idade sobre o Valor Esperado
Condicionado de um Episódio Ambulatorial para
Homens Beneficiários no ano de 2003
GRÁFICO 30:
Efeito Marginal da Idade sobre Valor Esperado
Condicionado de um Episódio Ambulatorial para
Mulheres Beneficiárias no ano de 2003
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0
-
1
2-4
5-14
2
5-39
40-49
50-59
60
-69
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
0
-1
2
-4
5-14
25
-
39
40
-
49
5
0-
5
9
6
0-
6
9
70+
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
68
Outra variável importante para a análise refere-se ao plano de saúde. Esta variável indica se
houve alteração em relação à cobertura do mesmo. Portanto, o fato de uma pessoa possuir
um plano especial (maior cobertura) em relação ao plano básico (menor cobertura) reduz
em 1,9% e 1,5% a realização dos episódios crônicos e de internação aguda,
respectivamente. Isto pode ser explicado pelo fato de que a maior cobertura oferece mais
possibilidades para que as pessoas procurem serviços preventivos e desenvolvam, dessa
forma, menos doenças que justifiquem a busca por cuidados mais específicos. Isso também
pode ser verificado ao analisarmos o episódio ambulatorial. De fato constatamos que o
aumento da cobertura do plano aumenta a probabilidade de realização desse episódio. A
utilização de mais serviços relacionados aos eventos ambulatoriais possibilita a menor
realização de episódios crônicos e de internação aguda no futuro.
No que se refere as variáveis da situação atual, verificamos que o fato de uma pessoa
falecer durante o período em análise aumenta a probabilidade e a quantia do gasto,
sobretudo para os gastos com saúde associados aos episódios crônico e de internação
aguda. Como estes episódios estão relacionados com doenças mais graves e de
continuidade, a procura se intensifica nas idades mais avançadas. No entanto, a realização
de um episódio ambulatorial se reduz, indicando que a procura por serviços preventivos já
não era tão adequada para os problemas relacionados com o falecimento.
TABELA 34:
Efeito Marginal sobre a probabilidade de realização do gasto com saúde e efeito marginal
sobre o valor esperado do gasto condicionado à restrição de positividade, obtidos pelo
Modelo Tobit para os Beneficiários
Efeito marginal sobre a probabilidade:
)|0( xyP
>
∂
/
i
x∂
Regressores Crônico Int. Aguda Ambulatorial
sex01 -0,0009
* -0,0183
***
-0,0008
+
idh1 0,1158
***
0,0869
***
-0,0048
+
idh2 0,0482
***
0,0640
***
-0,0051
+
idh3 0,0069
+ 0,0074
** 0,0067
***
idh5 0,0049
+ 0,0460
***
0,0132
***
idh6 0,0375
***
0,0465
***
0,0207
***
idh7 0,0896
***
0,0693
***
0,0126
***
idh8 0,1588
***
0,0741
***
0,0056
+
idh9 0,3224
***
0,1028
***
-0,0348
***
idm1 0,1381
***
0,0367
* 0,0044
+
idm2 0,0309
***
0,0391
***
-0.0010
+
idm3 -0.0011
+ -0,0267
***
0,0071
***
69
idm5 0,0061
+ 0,0579
***
-0.0001
+
idm6 0,0545
***
0,0783
***
0,0126
***
idm7 0,1004
***
0,0946
***
0,0059
***
idm8 0,1792
***
0,0958
***
-0.0060
**
idm9 0,2619
***
0,0905
***
-0.0205
***
solt -0,0151
***
-0,0082
** 0,0100
***
cas -0,0073
* -0,0173
***
0,0049
***
an2 0,0118
***
0,1107
***
-0,0669
***
an3 0,0085
***
0,1343
***
-0,0826
***
plano -0,0198
***
-0,0156
***
0,0015
*
desist -0,0698
***
-0,0938
***
0,0099
**
inadimp -0,0254
+ -0,0539
***
-0,0110
+
falec 0,3924
***
0,1313
***
-0,0725
***
demit -0,0508
***
-0,0897
***
0,0141
***
Efeito marginal sobre o valor esperado condicionado:
),0|( xyyE
>
∂
/
i
x∂
Regressores Crônico Int. Aguda Ambulatorial
sex01 -0,0014 * -0,0980 ***
-0,0097 +
idh1 0,1956 ***
0,5742 ***
-0,0555 +
idh2 0,0747 ***
0,3951 ***
-0,0593 +
idh3 0,0103 + 0,0403 ** 0,0815 ***
idh5 0,0072 + 0,2675 ***
0,1667 ***
idh6 0,0570 ***
0,2705 ***
0,2704 ***
idh7 0,1441 ***
0,4263 ***
0,1589 ***
idh8 0,2835 ***
0,4691 ***
0,0691 +
idh9 0,8282 ***
0,7082 ***
-0,3473 ***
idm1 0,2408 ***
0,2130 * 0,0543 +
idm2 0,0470 ***
0,2276 ***
-0,0127 +
idm3 -0.0016 + -0,1375 ***
0,0875 ***
idm5 0,0091 + 0,3436 ***
-0,0017 +
idm6 0,0841 ***
0,4836 ***
0,1587 ***
idm7 0,1637 ***
0,6195 ***
0,0717 ***
idm8 0,3287 ***
0,6405 ***
-0,0694 **
idm9 0,5588 ***
0,5959 ***
-0,2183 ***
solt -0,0222 ***
-0,0442 ** 0,1189 ***
cas -0,0108 * -0,0928 ***
0,0588 ***
an2 0,0175 ***
0,6459 ***
-0,6983 ***
an3 0,0125 ***
0,7950 ***
-0,8443 ***
plano -0,0296 ***
-0,0859 ***
0,0176 *
desist -0,0966 ***
-0,4291 ***
0,1246 **
inadimp -0,0366 + -0,2621 ***
-0,1225 +
falec 1,4811 ***
1,0056 ***
-0,6244 ***
demit -0,0714 ***
-0,4131 ***
0,1808 ***
Fonte de Dados: Elaboração própria a partir de dados da Sabesprev\2003
Notas: + Não significativo;
* Nível de significância de 10%
** Nível de significância de 5%
***Nível de significância de 1%
70
4.5.4. Resultados do Modelo em Painel para os Titulares
No que se refere ao painel dos titulares (TAB 35), observamos que de maneira geral os
resultados encontrados no modelo em painel confirmam os resultados encontrados em
cross-section, sendo, no entanto, estatisticamente mais significantes. Como observado
anteriormente, a probabilidade de ter um episódio de saúde, assim como o valor desse
dispêndio é maior entre as mulheres do que entre os homens. No entanto, para os titulares,
a maior probabilidade de realização de um episódio ocorre para o episódio de internação
aguda.
A idade apresentou efeito diferenciado na realização dos episódios e, de modo geral, não
se mostrou estatisticamente significativa. No caso do episódio crônico, o efeito da idade
foi maior nas idades mais avançadas, principalmente para as mulheres nos dois últimos
grupos etários (7,70% e 17,13%). Para o episódio ambulatorial, o efeito da idade apenas
foi significativo para mulheres nos grupos de idade intermediários, indicando que existe
uma maior procura por serviços ambulatoriais por mulheres na faixa de idade entre 40 e 60
anos, provavelmente por procura de tratamentos preventivos.
Com relação à renda, as estimativas obtidas nos modelos de regressão indicam que essa
variável foi determinante na realização de todos os episódios. Entretanto, a renda é mais
importante na determinação do episódio de internação aguda, indicando que o aumento de
um real na renda aumenta em 1,78% a probabilidade de realização desse episódio e em
9,9% o seu valor médio esperado. Notamos também que existe uma relação inversa entre a
renda e os episódios crônico e uma relação positiva com o episódio ambulatorial (dado seu
caráter preventivo).
A escolaridade também é uma variável fundamental na determinação dos episódios e afeta
negativamente a realização de um episódio crônico e de internação aguda (embora
estatisticamente significantes apenas nos dois últimos níveis de escolaridade) e
positivamente a realização de um episódio ambulatorial. A procura por serviços
ambulatoriais é maior com o aumento no nível de escolaridade, indicando que as pessoas
mais escolarizadas buscam mais serviços de saúde, principalmente os de caráter preventivo
que os menos escolarizados. De fato, isso se reflete na menor procura por serviços crônicos
e de internação aguda dado que pessoas com nível educacional superior tendem a ser mais
preocupadas com suas condições de saúde.
71
Da mesma forma que os resultados encontrados para a cross-section dos titulares, o fato da
pessoa falecer no período em análise leva a uma maior procura por serviços médicos,
principalmente os referentes ao episódio crônico em 39,03% e também, no seu valor
esperado, em 145,41%. E como mencionado anteriormente, existe uma relação inversa
entre o falecimento e a procura por serviços ambulatoriais, dado o caráter preventivo do
mesmo. Nesse caso, há uma redução de 8,26% e 73,75% na probabilidade da realização
desse episódio e no seu valor esperado, respectivamente.
Por fim, cabe ressaltar a importância das variáveis dummies de período (an2 e an3). O que
podemos inferir é que existe algum efeito particular fora do modelo que afetou os
episódios de tratamento. Assim sendo, além dos atributos considerados na análise de
nossos modelos, existe a possibilidade de outras variáveis influenciarem a decisão de
procurar um serviço médico, além dos anteriormente mencionados.
TABELA 35:
Efeito Marginal sobre a probabilidade de realização do gasto com saúde e efeito marginal
sobre o valor esperado do gasto condicionado à restrição de positividade, obtidos pelo
Modelo Tobit para os Titulares
Efeito marginal sobre a probabilidade:
)|0( xyP
>
∂
/
i
x∂
Regressores Crônico Int. Aguda Ambulatorial
sex01 -0,0225 * -0,0394 * -0,0184 *
idh5 0,0120 + 0,0063 + -0,0010 +
idh6 0,0419 + -0,0058 + 0,0070 +
idh7 0,0885 ***
0,0152 + 0,0008 +
idh8 0,1578 ***
0,0069 + 0,0020 +
idm5 0,0023 + 0,0406 + 0,0039 *
idm6 0,0356 + 0,0353 + 0,0177 *
idm7 0,0770 + 0,0430 + 0,0234 +
idm8 0,1713 ***
-0,0153 + 0,0154 +
log_ren -0,0089 * 0,0178 ***
0,0011 *
solt -0,0014 + -0,0103 * 0,0042 +
cas -0,0010 + -0,0234 ***
0,0067 ***
esc2 -0,0454 ***
-0,0071 + 0,0101 ***
esc3 -0,0677 ***
-0,0080 + 0,0137 ***
esc4 -0,0617 ***
-0,0371 ***
0,0263 ***
esc5 -0,0606 ***
-0,0757 ***
0,0408 ***
an2 0,0184 ***
0,1105 ***
-0,0619 ***
an3 0,0228 ***
0,1391 ***
-0,0823 ***
desist -0,0224 + -0,1328 ***
0,0216 *
inadimp -0,0581 + -0,0746 + 0,0160 +
falec 0,3903 ***
0,1478 ***
-0,0826 ***
demit -0,0653 ***
-0,0881 ***
0,0187 ***
72
Efeito marginal sobre o valor esperado condicionado:
),0|( xyyE
>
∂
/
i
x∂
Regressores Crônico Int. Aguda Ambulatorial
sex01 -0,0340 * -0,2316 * -0,2210 *
idh5 0,0180 + 0,0353 + -0,0128 +
idh6 0,0634 + -0,0321 + 0,0920 +
idh7 0,1394 ***
0,0861 + 0,0108 +
idh8 0,2803 ***
0,0390 + 0,0261 +
idm5 0,0034 + 0,2438 + 0,0513 +
idm6 0,0546 + 0,2095 + 0,2530 *
idm7 0,1240 + 0,2617 + 0,3516 *
idm8 0,3165 ***
-0,0829 + 0,2197 +
log_ren -0,0133 * 0,0990 ***
0,0139 +
solt -0,0020 + -0,0562 * 0,0549 +
cas -0,0015 + -0,1324 ***
0,0845 ***
esc2 -0,0658 ***
-0,0391 + 0,1356 ***
esc3 -0,0968 ***
-0,0440 + 0,1866 ***
esc4 -0,0900 ***
-0,2013 ***
0,3595 ***
esc5 -0,0872 ***
-0,3888 ***
0,6153 ***
an2 0,0275 ***
0,6667 ***
-0,7100 ***
an3 0,0341 ***
0,8712 ***
-0,8970 ***
desist -0,0326 + -0,5938 ***
0,3225 *
inadimp -0,0819 + -0,3632 + 0,2300 +
falec 1,4541 ***
1,2676 ***
-0,7375 ***
demit -0,0916 ***
-0,4215 ***
0,2729 ***
Fonte de Dados: Elaboração própria a partir de dados da Sabesprev\2003
Notas: + Não significativo;
* Nível de significância de 10%
** Nível de significância de 5%
***Nível de significância de 1%
Diante dos resultados encontrados, podemos concluir que, tanto nas cross-section quanto
em painel, e ainda, para titulares e beneficiários, as mulheres, de um modo geral, utilizam
mais serviços de saúde que os homens. A procura de um dos tipos de episódios por
homens e por mulheres depende da idade e do poder aquisitivo do próprio indivíduo.
Observamos diferenças com relação ao nível de escolaridade na ocorrência dos episódios.
E também que, entre as variáveis que indicam a situação atual das pessoas, o falecimento
teve maior importância na determinação dos episódios.
73
5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho teve por objetivo investigar alguns determinantes da demanda dos
gastos e, conseqüentemente, da demanda por serviços de saúde, em uma população
segurada. Para tal, sistematizou-se os principais resultados dos dados do plano de
autogestão da Fundação Sabesp de Seguridade Social – SABESPREV, a fim de examinar o
comportamento das diferentes categorias de episódios (crônicos, internação aguda,
ambulatorial e obstétrico) de acordo com as principais características socioeconômicas e
demográficas do indivíduo. O arcabouço econométrico utilizado neste trabalho para análise
de decisão de gastar do indivíduo e do valor esperado condicionado foi o modelo Tobit.
Os principais resultados encontrados indicam grande importância dos atributos de sexo e
idade na determinação da demanda de todos os episódios de saúde. Em geral, verifica-se
que as crianças, mulheres em idade reprodutiva e a população em idade mais avançada
apresentam maior probabilidade de utilizar os serviços de saúde, assim como seu valor
esperado, o que corrobora os resultados encontrados na literatura. Vale ressaltar que a
maior procura por serviços de saúde pelas mulheres está associado aos cuidados de caráter
preventivo. Já os homens tendem a ter mais problemas crônicos de saúde, principalmente
nas últimas faixas etárias, em que incide seu maior consumo. A população em idade mais
avançada tem maior probabilidade de procurar os serviços crônicos, devido ao estado de
saúde nessa faixa etária estar mais relacionado com esse tipo de doença.
Podemos observar também que a renda e o nível de escolaridade são duas variáveis
importantes e também determinam a maior procura por serviços de saúde, assim como seu
valor esperado, dependendo do tipo de episódio em análise. Os resultados encontrados
indicam que o maior nível de escolaridade aumenta a probabilidade da realização do
episódio ambulatorial, mas, por outro lado, reduz a probabilidade e o valor médio esperado
do episódio crônico. Este resultado é bastante relevante, uma vez que o maior nível
educacional do indivíduo permite a identificação das doenças com antecedência, pois se
espera que pessoas mais escolarizadas utilizem mais os serviços de saúde, sobretudo os de
caráter preventivo. Por outro lado, quanto maior a renda do indivíduo, maior é a
probabilidade do episódio de internação aguda ter sido realizado e a quantidade
74
despendida. O efeito dessa variável é oposto para o episódio crônico. Esses resultados
diferem quando analisamos os episódios em cross-section e em painel.
No que diz respeito às variáveis que indicam a situação atual dos indivíduos na empresa, o
fato da pessoa vir a falecer no período em análise leva a uma maior procura por serviços
médicos, principalmente os referentes aos episódios crônicos e de internação aguda. Este
resultado está de acordo com a literatura que indica que no período final da vida os gastos
são mais complexos, e conseqüentemente mais elevados. Existe, no entanto, uma relação
inversa entre o falecimento e a procura por serviços ambulatoriais, dado o caráter
preventivo do mesmo. Nesse sentido, é de grande relevância para o agente regulador
responsável pela proposição e implementação de políticas públicas entender as causas de
morte da população segurada.
Vale a pena ressaltar que o estado de saúde passado dos indivíduos, representado por
variáveis proxies que tentam buscar alguma informação do status individual de saúde, é
extremamente relevante na análise do episódio crônico. Dessa forma, verifica-se que se o
indivíduo teve gasto de qualquer tipo no ano anterior, maior é a probabilidade de gasto no
período corrente e maior é o gasto médio desse episódio.
Os resultados das estimativas dão margem para que sejam discutidas medidas voltadas para
a redução das desigualdades na utilização dos serviços de saúde. Os coeficientes estimados
tanto para a probabilidade de gastar quanto para o valor esperado condicionado, mostram
que existem diferenças importantes para os grupos etários e entre os sexos. Esse resultado
é fundamental uma vez que a regulamentação vigente no Brasil não permite discriminação
por sexo e apresenta uma divisão dos grupos etários pouco justificada na literatura. Os
resultados da análise controlada e da estatística descritiva apontam para outra divisão etária
que parece ser mais relevante do ponto de vista da construção de grupos de risco mais
homogêneos.
Por fim, é preciso ter em vista as limitações desse trabalho. A primeira delas refere-se ao
estado de saúde passado dos indivíduos. Nesse sentido, trabalhos devem incorporar
informações mais precisas sobre o estado de saúde passada dos indivíduos que reflitam o
status individual de saúde. Outro ponto a ser incorporado em trabalhos futuros está na
necessidade de se incluir informações socioeconômicas e demográficas para os
75
beneficiários numa tentativa de se expandir e comparar as informações com os
funcionários da empresa. Desse modo, seria interessante incluir as variáveis renda e nível
de escolaridade para todos os beneficiários do plano.
Outra questão, a ser considerada em trabalhos futuros, está na necessidade de relacionar
titulares e dependentes a fim de analisar como os gastos e a demanda por bens e serviços
de saúde seriam afetados pelo nível de renda e a correlação intrafamiliar.
76
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81
ANEXO
Anexo I. Descrição Das Variáveis
tbl_PlanoMedico
tbl_ContasMedicas
CodSabesprev Código Unificado da Sabesprev CodSabesprev Código Unificado da Sabesprev
SeqSabesprev Desconsiderar NumConta Número da Guia
PlanoMedico Código Completo da Carteirinha Num_sequencial Número de Sequencial de Itens dentro da Guia
PlanoAtual Plano Atual CodCredenc Código do Credenciado
DtIncPlano Data de Inclusão no Plano CodigoAMB Código do Procedimento AMB
CodMotAlteracao Código do Motivo de Alteração TpTabAMB Tipo da Tabela AMB Utilizada
DescMotAlteracao Descrição do Motivo de Alteração DtAtendimento Data do Atendimento
DtAlteracao Data de Alteração DtDeposito Data do Pagamento Pago pelo Atendimento
DescModPagamento Modo de Pagamento Referencia Ano/Mês de Referência de Pagamento
TpInternacao Tipo de Internação
DescInternacao Descrição do Tipo de Internação
DescFuncCirurgica Descrição da Função Cirurgica
DescTpCirurgia Descrição do Tipo da Cirurgia
QtCobrada Qtde Cobrada do Procedimento AMB
tbl_Beneficiarios
QtChAMB Quantidade de CH utilizado
CodSabesprev Código Unificado da Sabesprev VlServico Valor do Serviço
Nome Nome Completo VlReembolso Valor do Reembolso
Sexo Sexo DtInternacao Data da Internação
DtNascimento Data Nascimento DtAlta Data de Alta
DescEstCivil Estado Civil CID CID - Código Internacional da Doença
Endereco Endereco + Numero + Complemento VlGlosa Valor da Glosa
Bairro Bairro PlanoMedico Código Completo da Carteirinha
Cidade Cidade
Estado Estado
CEP CEP
DDD DDD
tbl_CredenciadoMedico
Telefone Telefone CodCredenc Código do Credenciado
TelefoneRecado Telefone Recado Ativo Confirma se o Contrato está Ativo
Banco Número do Banco Divulgar Confirma a divulgação do Credenciado no Manual
Agencia Número da Agência RazaoSocial Razão Social
ContaCorrente Número da Conta Corrente NomeFantasia Nome Fantasia
DescGrParent Grau Parentesco em relação ao Titular Banco Número do Banco
CIC Número do CPF Agencia Número da Agência
RG Número do RG ContaCorrente Número da Conta Corrente
CRM Número do CRM do médico ( Pessoa_FJ = 0 )
TpTabAMB Tipo da Tabela AMB
Desconto Percentual de Desconto
DtDescreden Data de Descredenciamento / Encerramento do Contrato
MotivoDescreden Motivo do Descredenciamento / Encerramento do Contrato
DtCredenc Data de Credenciamento / Inicio do Contrato
tbl_CadastroEmpregados
Email Email
CodSabesprev Código Unificado da Sabesprev Pessoa_FJ 0 = Pessoa Física / 1 = Pessoa Jurídica
SeqSabesprev Desconsiderar Endereco Endereço
Nome Nome Completo Bairro Bairro
DescTpEmpregado Descrição Tipo de Empregado Cidade Cidade
Unidade Unidade de Trabalho do Empregado Estado Estado
Salario Salário CEP CEP
PercentualATS Percentual do Adicional por Tempo de Serviço
ComissFuncao Percentual da Comissão
ComissCargoConf Gratificação de Cargo
CentroCusto Centro de Custo
tbl_AMB
NomeCargo Nome do Cargo TpTabAMB Tipo da Tabela AMB Utilizada
DescTpCargo Tipo do Cargo CodigoAMB Código do Procedimento AMB
DescSitAtual Situação Atual DescAMB Descrição do Procedimento AMB
DtSituacaoAtual Data da Situação Atual Qtd_Us_Med Desconsiderar
DescGrInstrucao Grau de Instrução Qtd_Us_Anes Desconsiderar
DtAdmissao Data de Admissão Porte_Anes Desconsiderar
82
Anexo II. Tabelas
TABELA 36:
Motivo da Saída dos Titulares do Plano de Saúde da Sabesprev, 2001 a 2003
Descrição da Situação Atual N %
Desligado - Aposentado 1 0,07
Desligado - Aposentado Inval Acid Trab 7 0,47
Desligado - Aposentado Inval Doen Prof 1 0,07
Desligado - Aposentado Inval Outros 153 10,19
Desligado - No Periodo De Experiencia 18 1,20
Desligado - Pedido De Demissao 164 10,93
Desligado Justa Causa 33 2,20
Desligado S Justa Causa 767 51,10
Desligado Termino Contrato/Prazo Determ 57 3,80
Falecimento 288 19,19
Falecimento Por Acidente De Trabalho 12 0,80
Fonte de Dados: Elaboração própria a partir dos dados da Sabespre
TABELA 37:
Descrição da Situação Atual dos Titulares do Plano de Saúde da Sabesprev, 2001 a 2003
Descrição da Situação Atual N %
Acidente de Trabalho 42 0,25
Aposentadoria - Inval Outros 3 0,02
Ativo 93 0,54
Auxilio Doenca 351 2,05
Auxilio Doenca - Crem.Ind 16 0,09
Auxilio Maternidade 25 0,15
Dem. S/ Justa Causa 2 0,01
Dem. Termino Contrato/Prazo Determinado 3 0,02
Demissao Voluntaria / Incentivada 109 0,64
Desligado - Aposentado 1 0,01
Desligado - Aposentado Inval Acid Trab 7 0,04
Desligado - Aposentado Inval Doen Prof 1 0,01
Desligado - Aposentado Inval Outros 153 0,90
Desligado - No Periodo De Experiencia 18 0,11
Desligado - Pedido De Demissao 164 0,96
Desligado Justa Causa 33 0,19
Desligado S Justa Causa 767 4,49
Desligado Termino Contrato/Prazo Determ 57 0,33
Falecimento 288 1,69
Falecimento Por Acidente De Trabalho 12 0,07
Ferias 219 1,28
Licenca Maternidade 1 0,01
Licenca Premio 11 0,06
Licenca Sem Direito A Vencimentos 16 0,09
Pedido De Demissao 218 1,28
Retorno 14479 84,73
Fonte de Dados: SABESPREV (Microdados)
83
TABELA 38:
Coeficientes do Modelo Tobit em Cross-Section para os Beneficiários, 2003
Regressores
Crônico Int. Aguda Ambulatorial Obstétrico
sex01 0,7761 + -0.4099 *** 0,0779 + - -
idh1 11,7502 ***
3,8381 *** -1,3820 ***
- -
idh2 6,9028 ***
0,9192 *** 0,1437 + - -
idh3 1,3978 + -0,0351 + 0,2689 ***
- -
idh5 2,0040 ** 1,2781 *** 0,1636 ** - -
idh6 7,3951 ***
1,1536 *** 0,3080 ***
- -
idh7 10,5357 ***
1,5752 *** 0,1897 * - -
idh8 13,2070 ***
1,3394 *** 0,2222 + - -
idh9 18,3229 ***
1,7600 *** -0,5303 ***
- -
idm1 12,4952 ***
2,5107 *** -0,2718 + - -
idm2 7,0059 ***
0,8341 *** 0,0427 + - -
idm3 1,1646 + -0,6440 *** 0,3257 ***
- -
idm5 2,5058 ***
1,0399 *** -0,2311 ***
0,2678 ***
idm6 8,1112 ***
1,8957 *** 0,1052 + 0,4018 ***
idm7 11,4424 ***
2,0696 *** 0,0010 + -0,0513 +
idm8 14,9141 ***
1,7028 *** -0,1148 + - -
idm9 18,1563 ***
1,1319 *** -0,3304 ***
- -
solt -0,5194 + 0,0708 + 0,1872 ***
-0,0491 +
cas -0,2480 + -0,4341 *** 0,1468 ***
0,0495 +
plano -0,5897 + -0,8526 *** 0,3288 ***
-0,1961 *
desist -12,7299 * -2,4095 *** 0,7258 ***
-0,3219 ***
inadimp -2,4982 + -1,6802 *** 0,0522 + -0,1140 +
falec 7,8875 ***
-2,2585 *** -0,1161 + - -
demit -4,0958 + -2,4073 *** 0,5501 ***
-0,5631 ***
gst1 6,3414 ***
0,4831 *** 0,3719 ***
0,6178 ***
int1 4,5690 ***
4,4893 *** -2,3185 ***
0,3055 ***
Constante -36,9337 ***
-1,8539 *** 2,3325 ***
8,1131 ***
Fonte de Dados: Elaboração própria a partir de dados da Sabesprev\2003
Notas: + Não significativo;
* Nível de significância de 10%
** Nível de significância de 5%
***Nível de significância de 1%
TABELA 39:
Coeficientes do Modelo Tobit em cross-section para os Titulares, 2003
Regressores
Crônico
Int.
Aguda Ambulatorial
sex01 1,4610 * -2,9786 * -1,9222 **
idh5 -10,4384 ***
1,4736 + -0,9292 **
idh6 -4,4993 ***
1,1492 + -0,8473 *
idh7 -1,6216 + 1,2592 + -0,8644 *
idh8 - - 1,0300 + -0,8174 +
idm5 -8,0956 + 0,0559 + 0,2654 +
idm6 -2,9218 + 0,3000 + 0,4917 +
idm7 0,4159 + -0,0586 + 0,9975 +
idm8 5,1571 + -0,6784 + 0,1237 +
log_ren -0,2292 + 1,0192 ***
-0,2668 ***
84
Solt -1,0543 + -0,1840 + 0,1997 +
Cas -0,5608 + -0,6431 ***
0,3025 ***
esc2 -2,0902 * -0,4403 * 0,3306 **
esc3 -3,5323 ***
-0,1654 + 0,1856 +
esc4 -3,2247 ***
-0,7401 ***
0,4795 ***
esc5 -2,2156 + -1,6545 ***
0,9269 ***
Desist -76,6717 * -5,1679 ***
1,7093 *
Inadimp 5,2756 + -6,1263 ***
0,8867 +
Falec 13,3380 ***
1,6229 + -1,3811 **
Demit -1,3015 + -2,2369 ***
0,3716 +
gst1 6,6328 ***
-0,3602 + 0,1749 +
int1 4,9026 ***
4,7553 ***
-2,3531 ***
Constante -22,6201 ***
-7,0627 ***
3,4460 ***
Fonte de Dados: Elaboração própria a partir de dados da Sabesprev\2003
Notas: + Não significativo;
* Nível de significância de 10%
** Nível de significância de 5%
***Nível de significância de 1%
TABELA 40:
Coeficientes do Modelo Tobit em painel para os Beneficiários, 2003
Regressores Cronico Int.Agudo Ambulatorial
sex01 -0,0035 * -0,1797 ***
-0,0132 +
idh1 0,4384 *** 0,9700 ***
-0,0756 +
idh2 0,1770 *** 0,6847 ***
-0,0808 +
idh3 0,0253 + 0,0736 ** 0,1096 ***
idh5 0,0179 + 0,4746 ***
0,2226 ***
idh6 0,1369 *** 0,4798 ***
0,3582 ***
idh7 0,3329 *** 0,7397 ***
0,2121 ***
idh8 0,6154 *** 0,8052 ***
0,0929 +
idh9 1,5106 *** 1,1787 ***
-0,4881 ***
idm1 0,5296 *** 0,3780 * 0,0731 +
idm2 0,1129 *** 0,4035 ***
-0,0173 +
idm3 -0,0040 + -0,2568 ***
0,1175 ***
idm5 0,0223 + 0,6047 ***
-0,0024 +
idm6 0,1997 *** 0,8376 ***
0,2120 ***
idm7 0,3751 *** 1,0501 ***
0,0965 ***
idm8 0,7028 *** 1,0775 ***
-0,0946 **
idm9 1,1071 *** 1,0081 ***
-0,3020 ***
solt -0,0546 *** -0,0812 ** 0,1607 ***
cas -0,0266 * -0,1704 ***
0,0796 ***
an2 0,0430 *** 1,1443 ***
-0,9703 ***
an3 0,0308 *** 1,4006 ***
-1,1782 ***
plano -0,0719 *** -0,1559 ***
0,0239 +
desist -0,2494 *** -0,8461 ***
0,1666 **
inadimp -0,0915 + -0,5017 ***
-0,1679 +
falec 2,3393 *** 1,6144 ***
-0,9097 ***
demit -0,1820 *** -0,8117 ***
0,2403 ***
Constante 0,1755 *** 1,2156 ***
3,8824 ***
Fonte de Dados: Elaboração própria a partir de dados da Sabesprev\2003
Notas: + Não significativo;
* Nível de significância de 10%
** Nível de significância de 5%
***Nível de significância de 1%
85
TABELA 41:
Coeficientes do Modelo Tobit em painel para os Titulares, 2003
Regressores Crônico Int. Agudo Ambulatorial
sex01 -0,0825 * -0,4127 * 0,2986 *
idh5 0,0441 + 0,0641 + -0,0170 +
idh6 0,1538 + -0,0586 + 0,1221 +
idh7 0,3288 *** 0,1556 + 0,0144 +
idh8 0,6136 *** 0,0707 + 0,0347 +
idm5 0,0083 + 0,4307 + 0,0680 *
idm6 0,1311 + 0,3716 + 0,3302 *
idm7 0,2880 + 0,4600 + 0,4545 +
idm8 0,6774 *** -0,1529 + 0,2869 +
log_ren -0,0326 * 0,1803 *** -0,0185 +
solt -0,0050 + -0,1031 * 0,0729 +
cas -0,0036 + -0,2395 *** 0,1129 ***
esc2 -0,1650 *** -0,0715 + 0,1791 ***
esc3 -0,2453 *** -0,0804 + 0,2458 ***
esc4 -0,2245 *** -0,3709 *** 0,4734 ***
esc5 -0,2197 *** -0,7337 *** 0,7945 ***
an2 0,0673 *** 1,1762 *** -0,9692 ***
an3 0,0833 *** 1,5150 *** -1,2380 ***
desist -0,0813 + -1,1984 *** 0,4172 *
inadimp -0,2101 + -0,7026 + 0,2999 +
falec 2,3144 *** 1,9768 *** -1,0688 ***
demit -0,2356 *** -0,8222 *** 0,3547 ***
Constante 0,5600 *** 0,7531 * 3,3042 ***
Fonte de Dados: Elaboração própria a partir de dados da Sabesprev\2003
Notas: + Não significativo;
* Nível de significância de 10%
** Nível de significância de 5%
***Nível de significância de 1%
86
Anexo III. Códigos Da Amb Utilizados Na Construção Do Banco De Dados
Códigos relacionados aos procedimentos de internação:
Consultas (Estes Códigos Não Caracterizam Pacientes Internados)
00010006 - Consulta Oftalmológica
00010014 - Consulta Em Consultório
00010030 - Consulta Oftalmológica
00010073 - Consulta Médica Em Pronto Socorro
Materiais e Medicamentos (Estes Códigos Não Caracterizam Pacientes Internados)
89030028 - Materiais Em Consultorio, Ambulatorio Ou P.S.
89040023 - Medicamentos E Gases Usados Ambulatorialmente
98013017 - Materiais E/Ou Filmes Radiologicos Ambulatorial
98014013 - Medicamentos/Gases E/Ou Contrastes Ambulatorial
98043013 - Materiais Usados Em Servicos Especiais (Sadt)
98044010 - Medicamentos E/Ou Gases Em Servicos Especiais
98063014 - Materiais E/Ou Filmes Radiologicos Em Med.Ocup.
98064010 - Medicamentos/Gases E/Ou Contratastes Em Med.Oc.
98513010 - Materiais E/Ou Filmes Radiologicos Ambulatorial
98514016 - Medicamentos/Gases E/Ou Contrastes Ambulatorial
98563017 - Materiais E/Ou Filmes Radiologicos Em Med.Ocup.
Diárias e Taxas (Estes Códigos Não Caracterizam Pacientes Internados)
27040330 - Taxa De Irradiacao De Unidade Hemoterapica
27040348 - Taxa De Utilizacao De Bolsa Plastica P/ Unidade
27040356 - Taxa De Utilizacao De Descartaveis P/ Aplicacao
27040461 - Taxa Deleucotizacao P/Componente
29010012 - Aerossolterapia Sem Pressao Positiva
29010020 - Aerossolterapia Com Pressao Positiva
29010039 - Prova De Complacencia Pulmonar
29010047 - Curva Fluxo-Volume Estudo Dos Fluxos Pulmonares
29010055 - Determinacao Da Mecanica Respiratoria
29010063 – Espirografia Simples
29010080 – Estudo Da Funcao Pulmonar (Pulmoes Em Separado)
29010128 – Medida Da Difusao Alveolo - Capilar
29010136 – Prova Ventilatoria Completa (05+06+07+14+15)
29010144 – Prova Farmaco-Dinamico
29010179 - Reeducacao Funcional Respiratoria
33019991 - Uso De Dopler/Colorido
88010015 - Tratamento Ambulatorial Intensivo Fase I
88010023 - Programa Para Recaida
89020014 - Taxa De Sala Cirurgica Pequena
89020057 - Taxa De Sala Cirurgica Ambulatorial
89029992 - Taxas Diversas
89050010 - Remocao Simples - Sem Medico Acompanhante
89050029 - Remocao Com Acompanhamento Medico
98012010 - Taxas Diversas Ou Taxa De Observacao
98037013 - Taxas, Materiais E/Ou Medicamentos Em Sadt
98042017 - Taxas Diversas Em Servicos Especiais (Sadt)
98045016 - Remocao De Pacientes Ambulatoriais
98061011 - Diaria (Qualquer) Paciente Medicina Ocupacional
98062018 - Taxas Diversas/De Observacao Em Med.Ocupacional
98065017 - Despesas De Remocao Em Medicina Ocupacional
98512013 - Taxas Diversas Ou Taxa De Observacao
98537016 - Taxas, Materiais E/Ou Medicamentos Em Sadt
Diagnose
29020158 - Nebulizacao Simples
50070053 – Vitrectomia Anterior
50070061 – Vitrectomia (Vias Pars Plana)
50100033 – Cirurgias Antiglaucomatosas (Qualquer Tecnica)
50140035 – Retinoplexia Com Introflexao Escleral (Qualquer Tecnica)
56010222 - Erecao Farmaco-Induzida
Terapia Psiquiatria / Psicologia
70010013 - Entrevista Inicial Em Psiquiatria
70020043 - Psiquiatria: Orientacao Familiar
70020051 - Psiquiatria: Psicoterapia Grupal
70020060 - Psiquiatria: Psicoterapia Individual
87
70030014 - Entrevista Inicial Em Psicologia
70030022 - Segunda Entrevista Em Psicologia
70040010 - Psicologia: Avaliacao Completa (Testes)
70040028 - Psicologia: Avaliacao De Personalidade
70040052 - Psicologia: Avaliacao Psicomotora
70040060 - Psicologia: Teste De Rorsharch
70050023 - Psicologia: Ludoterapia Individual
70050031 - Psicologia: Orientacao Familiar
70050040 - Psicologia: Psicomotricidade Grupal
70050058 - Psicologia: Psicomotricidade Individual
70050066 - Psicoterapia Grupal
70050074 - Psicoterapia Individual
72010029 - Audiometria Tonal Limiar
72010045 - Audiometria Vocal Limiar De Discriminacao
72010053 - Audiometria Vocal Limiar De Intelegibilidade
72010126 - Impedanciometria (Inclui Timpanometria)
72010185 - Pesquisa De Pares Cranianos (Viii Par)
72010207 - Rinomanometria
72010266 - Testes Vestibulares Sem Eletronistagmografia
72010282 - Testes Vestibulares Com Vecto-Eletronistagmo
72010290 - Teste Decay Do Reflexo Estapedico
72010312 - Pesquisa Do Nistagmo Optocinetico
72010320 - Pesquisa De Nistagmo Pendular
72010371 - Audiometria Ocupacional Ou De Selecao
72020016 - Fonoaudiologia: Entrevista C/Paciente Ou Pais
72020024 - Avaliacao Fonoaudiologica
72030011 - Fonoaudioterapia Individual
72030038 - Orientacao De Pais
Terapia Pré – Pós Operatórias
25010050 - Exame Muscular
25010077 – Pesquisa Eletroneuromiográfica
25020013 - Fisioterapia Em Ataxias
25020021 - Fisioterapia Em Distrofia Simpático Reflexo
25020030 - Fisioterapia Em Hemiplegia E Hemiparesia
25020048 - Fisioterapia Em Lesao Nervosa Periférica (+Um Nervo)
25020056 – Fisioterapia Em Lesao Nervosa Periférica (Um Nervo)
25020064 – Fisioterapia Em Miopatias
25020072 – Fisioterapia Em Monoplegia
25020080 - Fisioterapia Em Paraplegia E Paraparesia
25020110 - Fisioterapia Em Moléstia De Parkinson
25020129 - Fisioterapia Em Quadriplegia E Quadriparesia
25020137 – Fisioterapia Em Retardo Do Desenvolvimento Psico-Motor
25020153 - Assistência Fisiátrica Em Neurologia
25030019 - Fisioterapia Em Distúrbios Circulatórios
25040014-Assistência Fisiátrica Respiratória- Doente Clínico Internado
25040022 - Assistência Fisiátrica Respiratória – Pac. Intern. Vent. Mec.
25040030 - Fisioterapia Respiratoria Em Pre/Pos-Operatorio
25040049 – Doenças Pulmonares Atendidas Em Ambulatório
25040057 - Fisioterapia Em Paciente Com D.P.O.C.
25050010 - Fisioterapia Em Reumatologia (1 Membro)
25050028 - Fisioterapia Em Reumatologia (+ De Um Membro)
25050036 - Fisioterapia Em Um Segmento Da Coluna Vertebral
25050044 - Fisioterapia Em Mais De 1 Segmento Da Coluna Vertebral
25050052 - Fisioterpia P/ Coluna Vertebral E Membros
25060015 – Fisioterapia Em Amputacao Unilateral
25060031 - Fisioterapia Para Contusões
25060040 - Fisioterapia Desvios Posturais Coluna Vertebral
25060058 - Fisioterapia Para Entorses
25060066 - Fisioterapia Pos-Operatoria/Imobiliz. 1 Membro
25060074 - Fisioterapia Pos-Operat./Imobiliz.+ De 1 Membro
25060082 – Fisioterapia Pos-Operat./Imobiliz. Coluna Vertebral
25060090 – Fisioterapia Articulação Temporo-Mandibular
25060104 - Fisioterapia P/ Seqüela De Traumatismos Tendoes
25060112 – Fsioterapia Traumatismos Toráxicos-Abdominais
25060139 - Fisioterapia Ortopedica De Um Membro
25060147 - Fisioterapia Ortopedica De Mais De Um Membro
25060171 - Fisioterapia Pos-Operat./Imobiliz. De 1 Membro
25060180 - Fisioterapia Pos-Operat./Imobiliz. Mais De 1 Membro
25070010 - Fisioterapia P/ Doenca Isquemica Do Coracao
25070037 – Fisioterapia Pos-Operat. Cirurgia Cardiaca
25070061 – Fisioterapia Cardiaca Ambulatorial
25090011 - Fisioterapia Pre/Pos-Operatoria Em Neurologia
25100017 – Doencas Urologicas
25100050 - Fisioterapia Domiciliar
88
30010012 - Quimioterapia Sistêmica Inicial (Por 7 Dias)
30010020 - Quimioterapia Sistêmica Inicial (Subsequente 7 Dias)
30010128 - Quimioterapia Sistêmica Inicial
30010136 - Quimioterapia Sistêmica(Por Dia Ate 7)
30020018 - Quimioterapia Sistêmica Por Períodos De 7 Dias
30020026 - Quimioterapia Sistêmica Subseqüente Por Periodos De 7 Dias
30020034 - Quimioterapia Ambulatorial (Primeiro Dia)
30020042 - Quimioterapia Ambulatorial (Por Dia Ate 7)
35010010 - Radioterapia - Megavoltagem (Acel. Linear Etc)
35010029 - Radioterapia - Betaterapia P/ Aplicação
35010045 - Radioterapia -Cheque -Filme (Filme A Parte)
35010088 - Radioterapia - Mascara Ou Blocos De Colimação
35010100 - Radioterapia - Simulação De Tratamento
35010118 - Planejam. Técnico (Teleterapia/Branquiterapia)
51010011 - Audiometria (Tipo Von Bekesy)
88250016 - Fisioterapia Domiciliar (Neuro/Resp/Motora)
88370011 - Oxigenio-Terapia Hiperbarica P/ Meia Hora
Códigos relacionados aos procedimentos crônicos:
15020010 – Diálise peritoneal – (por sessão)
15020029 – Diálise Peritoneal Crônica – (por mês e por paciente)
15020037 – Hemodiálise Crônica – (por sessão)
15020045 – Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD)- treinamento
15020053 – Diálise Peritoneal ambulatorial continua (CPD) - manutenção
15020061 – Instalação de cateter permanente para diálise peritoneal
15020070 – Retirada de cateter Tenckhoff
15030016 – Controle Clínico pré e pós operatório (média de 15 dias)
15030024 – Rejeição em transplante - tratamento
15030032 – Rejeição em transplante – tratamento internado
15030040 – Seguimento ambulatorial pós-transplante
15030059 – Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição
20010010 – Eletrocardiograma - ECG
20010044 – Monotorização eletrocardiográfica programada com transcrição
20010052 – Sistema Holter – 24 horas – 2 canais
20010060 – Sistema Holter – 24 horas – 1 canal
20010079 – Sistema Holter – 12 horas – 2 canais
20010087 – Sistema Holter – 12 horas – 1 canal
20010095 – Ecocardiograma Unidimensional
20010109 - Ecocardiograma Bidmensional
20010133 – Ecocardiograma Bidimensional com Doppler
20010141 – Ecocardiograma Bidmensional, com mapeamento de fluxo à cores
20010117 – Fonomecanocardiografia em papel fotográfico ou em inscriçao direta
20010125 – Vectocardiograma em papel fotográfico
20020015 – Cardioversão elétrica (avaliação clínica, eletrocardiográfica)
20020023 – Marcapasso temporário a beira do leito
20020031 – Monotorização per operatória em cirurgia geral
20020040 – Monotorizaçao per operatória em cirurgia geral (horas suplementarres)
21010013 – Exame anátomo patológico per-operatório
21010021 – Exame anátomo patológico de peça radical
21010030 – Exame anátomo patológico de peça cirúrgica convencional, biópsia e biópsia aspirativa
21010048 – Exame citopatológico oncótico de líquidos (ascítico, pleural, escarro, etc)
21010056 – Exame citopatológico cérvico-vaginal oncótico e microflora
21010064 – Exame citopatológico hormonal seriado (mínimo de 3 colheitas)
21010072 – Necrópsia de adultos e crianças
21010080 – Necropsia de feto e exame de placenta
21010099 – Revisão de lâmina
21010102 – Coloração especial, cada
21010110 – Cópia de lamina, por exame
21010129 – Exame anátomo patológico de peça radical por órgão adicional
21010137 – Exame anátomo patológico de peça radical por grupo de linfonodos (até cinco linfonodos)
21010145 – Exame citopatológico hormonal isolado
21010153 – Imunoperoxidase (por anticorpos primário)
22010017 – Eletroencefalograma em vigília
22010025 – Eletroencefalograma com foto estímulo
22010033 – Eletroencefalograma com compressão carotídea
22010041 – Eletroencefalograma esfenoidal ou naso-faríngeo
22010050 – Eletroencefalograma em sono e vigília
22010068 - Ecoencefalograma
22010076 - Eletromiografia
22010084 – Eletroneurografia, velocidade de conduçao nervosa
89
22010092 – Eletroneurografia: testes de estímulos
22010106 – Potencial evocado visual
22010114 – Potencial evocado auditivo
22010122 – Potencial evocado somado-sensitivo
22010130 - Eletroneuromiografia
24020010 –Traqueoscopia – para diagnóstico, colheita do material e/ou biópsia
24020028 – Traqueostomia com retirada de corpo estranho
24020036 – Traqueostomia com retirada de papiloma
24020044 – Traqueostomia com dilataçao para estenose
24030015 – Broncoscopia ou broncofibroscopia – para diagnóstico, colheita de material e/ou biópsia
24030023 – Broncoscopia com retirada de corpo estranho
24030031 – Broncoscopia com retirada de papiloma
24030040 – Broncofibroscopia com biópsia transbrônquica
24030058 – Broncoscopia com dilatação para estenose
24030066 – Broncoscopia – por hemitórax
25010018 - Cronaximetria
25010026 – Curva 1/T
25010034 - Eletrodiagnóstico
25010042 – Estudo Eletromiográfico
25010050 – Exame muscular
25010069 – Teste de Heald
25010077 – Pesquisa Eletroneuromiográfica
250200103 - Ataxias
25020021 – Distrofia simpático-reflexa
25020030 – Hemiplegia e hemiparesia
25020048 – Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras
25020056 – Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alteraçoes sensitivas e/ou motoras
25020064 - Miopatias
25020072 - Monoplegia
25020080 – Paraplegia e Paraparesia
25020099 – Paralisia cerebral (tratamento motor)
25020102 – Paralisia cerebral (tratamento global)
25020110 - Parkinson
25020129 – Quadriplegia e Quadriparesia
25020137 – Retardo do desenvolvimento psico-motor (tratamento global)
25020145 – Retardo do desenvolvimento psico-motor (tratamento motor)
25020153 – Assistência fisiátrica no tratamento de patologia neurológica com seqüelas clínicas que necessite realizar treino de atividade
da vida diária
25030019 – Distúrbios circulatórios artéri-venosos e linfáticos
25040014 – Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado
25040022 – Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica
25040030 – Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas
25040049 – Doenças pulmonares
25050010 – Alterações de ordem reumáticas afetando um membro
25050028 - Alterações de ordem reumáticas afetando mais de um membro
25050036 – Alterações degenerative ou inflamatórias afetando um segmento da coluna vertebral
25050044 - Alterações degenerative ou inflamatórias afetando mais de um segmento da coluna vertebral
25050052 - Alterações degenerative ou inflamatórias afetando segmentos da coluna vertebral e membros
25070010 – Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado ou atendido em ambulatório até 08 semanas de programa
25070029 – Pacientes com doenças isquêmicas do coração atendido de 08 a 24 semanas
25070037 – Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado ou atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa
25070045 – Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido de 08 a 24 semanas programa
25070053 – Paciente portador de cardiopatia, atendido, após 24 semanas de programa
25070061 – Paciente portador de doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerado de alto risco, atendido em ambulatório,
até 08 semanas de programa
25070070 – Paciente sem doença coronariana clinicamente manifesta mas considerada de alto risco atendido em ambulatório, até 08
semanas de programa
28090012 – Benjoin colloidal, reação de
28090020 – Células, contagem específica de
28090039 – Células e caracteres gerais de líquor, contagem global de
28090047 – Eletroforese de proteínas comconcentração
28090055 – Nonne-Apple, reação de
28090063 – Pandy, reação de
28090071 – Punção lombar com manometria inicial e final
28090080 – Raquimanometria – teste de permeabilidade do canal
28090098 – Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e específica de células, dosagem de cloretos, glicose, proteínas,
reações de globulinas e reação de VDRL)
28090101 – Takaka-Ara, reação de
28090110 – Weichbrodt, reação de
28090128 – Hemophilus influenzae – EIE, pesquisa de
28090136 – Streptococcus pneumoniase – EIE, pesquisa de
28090144 – Neisseria meningiditis (A, B, C, W135) – EIE, pesquisa de
38090152 – Látex (H, influenze mais S. pneumonia mais N. meningiditis A e C)
28100069 – Bacilos álcool-ácido-resistentes (Ziehl ou flouroscência direta, pesquisa direta e após homogeneização)
28100352 – Lavado brônquico, colheita por
28130448 – Metanefrinas urinárias, dosagem de
90
29010012 – Aerossolterapia sem pressão positiva
29010020 – Aerossolterapia com pressão positiva
29010039 – Compacência pulmonar
29010047 – Curva fluxo-volume. Estudo dos fluxos
29010055 – Determinação da mecânica respiratória
29010063 – Espirografia simples
29010071 – Espirografia com determinação de volume residual
29010080 – Estudo da função pulmonar (pulmões em separado)
29010098 – Gasometria: pH, PaCO2, Bicarb., BB, BE, PaO2, Saturação Hb
29010101 – Gasometria: após exercício ciclo-ergométrico
29010110 – Gastometria:após O2 a 100% por 10 minutos
29010128 – Medida de difusão alvéolo - capilar
29010136 – Prova ventilatória completa (05+06+07+14+15)
29010144 – Prova fármaco - dinâmica
29010152 – Provas de esforço
29010160 – Prova de função pulmonar completa (05+06+07+09+10+11+14+15)
29010179 – Reeducacão pulmonary respiratória
30010012 – Quimioterapia sistêmica inicial por período de 7 dias de tratamento
30010020 – Por períodos subseqüentes de tratamento até 7 dias
30010039 – Quimioterapia associada a cirurgia (pré, intra e pós-operatória)
30010047 – Quimioterapia regional (intra cavitária) por período de 7 dias de tratamento
30010055 – Período subseqüente de tratamento até 7 dias
30010063 – Quimioterapia intra arterial por período inicial de 7 dias de tratamento incluindo manutenção do cronoinfusor
30010071 – Quimioterapia intra arterial por períodos subseqüentes de 7 dias de tratamento incluindo manutenção do cronoinfusor
30010080 – Quimioterapia sistêmica com isolamento protetor por períodos de até 07 dias
30010098 - Quimioterapia sistêmica com isolamento protetor por períodos de até 07 dias subsquentes
30010101 – Quimioterapia intra-tecal (2 injeções intra-tecal seminal)
30010110 - Quimioterapia intra-tecal (1 injeção intra-tecal seminal)
30020018 – Quimioterapia sistêmica por períodos de 7 dias de tratamento
30020026 - Quimioterapia sistêmica subseqüentes por períodos de 7 dias de tratamento
31010016 – Angiografia radioisotópica
31010024 – Cintilografia do miocárdio necrose (mínimo 3 projeções)
31010032 – Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso
31010040 - Cintilografia do miocárdio perfusão - esforço
31010059 – Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso
31010067 - Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço
31010075 – Fluxo sanguíneo das extremidades
31010083 – Hemorragias ativas
31010091 – Hemorragias não ativas
31010105 – Quantificação de “Shunt” da direita para esquerda
31010113 – Quantificação de “shunt” periférico
31010121 – Venografia radioisotópica (mínimo 3 imagens)
32130015 – Embolização arterial de hemorragia digestiva
32130023 – Embolização ou esclerose de varizes esofagianas
Códigos relacionados aos procedimentos de parto:
00030015 – Assistência A Recém Nascido (Parto Normal)
00030023 - Assistência A Recém Nascido (Parto Cesário)
00030031 - Assistência A Recém Nascido – Pediatra Sala De Parto
33010110 – Exames Ultra – Sonograficos - Obstétrico
45080011 – Cirurgia Obstétrica – Ciclagem Do Colo Uterino
45080020 – Cirurgia Obstétrica – Cesariana
45080038 – Cirurgia Obstétrica – Cesariana Com Histerectomia
45080046 – Cirurgia Obstétrica – Curetagem Pos Aborto
45080054 – Cirurgia Obstétrica – Descolamento Manual Da Placenta
45080062 – Cirurgia Obstétrica – Histerectomia Puerperal
45080070 – Cirurgia Obstétrica – Inversão Uterina Pos-Parto Red. Normal
45080089 – Cirurgia Obstétrica – Inversão Uterina Pos-Parto Cura Cirurg.
45080097 – Cirurgia Obstétrica – Parto Com Ou Sem Episiotomia
45080100 – Cirurgia Obstétrica – Parto Gemelar
45080119 – Cirurgia Obstétrica – Parto A Fórceps
45080127 – Cirurgia Obstétrica – Parto Com Vácuo Extrator
45080135 – Cirurgia Obstétrica – Parto Pélvico Com Manobras
45080143 – Cirurgia Obstétrica – Parto Com Versão
45080151 – Cirurgia Obstétrica – Parto Com Eclampsia
45080160 – Cirurgia Obstétrica – Prenhez Ectópica
45080178 – Cirurgia Obstétrica – Sutura De Lacerações Pélvicas
45080186–Cirurgia Obstétrica – Parto Não Executado Por Plantonista
91
Anexo IV. Regulamentos Dos Planos De Saúde
Sabesprev Saúde - Regulamento do Plano Pleno
SABESPREV-SAÚDE
REGULAMENTO: PLANO PLENO
CAPÍTULO I
Do Objeto do Prazo de Duração
Artigo 1º
O SABESPREV-SAÚDE é um sistema de assistência à saúde na modalidade autogestão da SABESP e SABESPREV que tem por
objetivo assegurar a seus beneficiários o atendimento médico-hospitalar através de profissionais/estabelecimentos na área de saúde, de
acordo com legislação específica em vigor.
Parágrafo 1º: O SABESPREV – SAÚDE, através do PLANO PLENO, tem uma abrangência regional ao Estado de São Paulo.
Parágrafo 2º - Em cumprimento à legislação específica, a SABESPREV encontra-se registrada como autogestão sob número 33616-5 na
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Artigo 2º
O atendimento prevê assistência médica integral, compreendendo todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, hospitalares e
ambulatoriais, gerais e especializados, de urgência ou emergência, contemplando internação em apartamento.
Parágrafo Único: O SABESPREV – SAÚDE é um plano assistencial nas modalidades ambulatorial e hospitalar, incluindo a cobertura
obstétrica, abrangendo o rol de procedimento previstos em lei e a atenção às doenças relacionadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças (CID) e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.
Artigo 3º
O prazo de duração do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO é indeterminado.
CAPÍTULO II Dos Beneficiários
Artigo 4º
São beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO:
I - Os empregados da Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo – SABESP – na condição de titular;
II - Os empregados da Fundação Sabesp de Seguridade Social – SABESPREV - na condição de titular;
III - Os Diretores estatutários da SABESP e SABESPREV - na condição de titular;
IV - Os dependentes dos titulares qualificados nos incisos I, II, III deste Artigo, como definidos no Artigo 14 deste Regulamento.
Parágrafo Único: Poderão ainda fazer parte do quadro de beneficiários do SABESPREV-SAÚDE, através de programas específicos,
denominados SABESPREV- SAÚDE PLANOS BÁSICO e ESPECIAL, os aposentados, pensionistas, ex-empregados da SABESP e
SABESPREV empregados dos Sindicatos da Categoria, Associações de Classe e seus respectivos dependentes, além de agregados e
designados, que aderirem ao Plano como definidos em Regulamento próprio e perante as disposições da legislação em vigor.
Artigo 5º
Os beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO não respondem, em hipótese alguma, nem sequer subsidiariamente, pelas
obrigações assumidas pelo Plano.
Artigo 6º
A SABESPREV ou a SABESP, não respondem em hipótese alguma, nem sequer subsidiariamente, por ações ou decisões judiciais
referentes à má conduta médica, negligência, imprudência ou imperícia, relativas a atos praticados através do SABESPREV-SAÚDE.
Artigo 7º
São direitos dos beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO:
I - Requisitar quaisquer das modalidades de atendimento oferecidas pelo Plano;
II - Indicar, tão somente a título de sugestão para avaliação da SABESPREV, profissionais e/ou estabelecimentos prestadores de serviços
médico-hospitalares para eventuais credenciamentos;
III - Obter acesso à avaliação médica para autorizações prévias de procedimentos eletivos no prazo de 1 (um) dia útil, ou em menor
prazo se necessário em casos de urgência;
IV - Obter laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que
possam surgir no curso de sua participação no Plano;
V - Solicitar, em casos de divergência de natureza médica quanto a autorizações de procedimentos, a definição do impasse mediante
junta constituída por profissional nomeado pelo próprio beneficiário, por médico indicado pela SABESPREV e por um terceiro,
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escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, com remuneração a cargo do SABESPREV -SAÚDE PLANO
PLENO;
VI - Apresentar à SABESPREV reclamações e sugestões relativas aos serviços executados por profissionais e estabelecimentos
prestadores de serviços credenciados, bem como quanto ao funcionamento do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO.
Artigo 8º
São deveres dos beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO:
I - Zelar pela adequada utilização dos serviços prestados pelo Plano;
II - Acatar e fazer acatar todas as disposições do presente Regulamento e resoluções da Diretoria da SABESPREV que venham a ele se
incorporar;
III - Exibir a Carteira de Identificação expedida pelo Plano, sempre acompanhada de documento de identidade;
IV - Permitir ao corpo clínico autorizado pela SABESPREV o acesso ao seu prontuário médico que se encontre sob a guarda dos
profissionais/estabelecimentos médico-hospitalares;
V - Permitir ao corpo clínico autorizado pela SABESPREV realizar perícia médica em casos merecedores de esclarecimentos;
VI - Permitir ao corpo técnico e clínico autorizado pela SABESPREV o acesso a informações de natureza médica em casos de
procedimentos selecionados como de autorização prévia à sua realização;
VII - Comunicar por escrito à SABESPREV quaisquer ocorrências contrárias às determinações previstas neste Regulamento, evitando
comentários e envolvimento de terceiros;
VIII - Conferir os extratos de despesas médico-hospitalares realizadas, enviadas pela SABESPREV, comunicando eventuais
irregularidades observadas;
IX - Devolver todas as carteirinhas próprias, de dependentes, agregados e designados quando da exclusão, demissão, alteração da forma
de pagamento ou de Plano, sendo que a responsabilidade pela utilização indevida ou mau uso será sempre do titular;
X - Informar o próprio casamento e o de dependentes ou agregados e também a conclusão ou interrupção de curso universitário de
filhos dependentes com idade entre 21 e 24 anos;
XI - Informar a ocorrência de separação judicial, própria ou de dependentes, encaminhando o termo emitido pelo poder judiciário;
XII - Manter seu cadastro junto ao SABESPREV – SAÚDE sempre atualizado;
XIII - Permitir a utilização, para efeito de identificação e validação junto à rede credenciada, de recursos e ferramentas tecnológicas de
biometria (leitura de impressão digital, de iris ou similar).
CAPÍTULO III
Das Adesões, Carências e Penalidades Artigo 9º As condições para que sejam efetivadas as adesões são as seguintes:
I - Para os novos empregados e diretores estatutários que aderirem ao SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO, imediatamente à data
efetiva da contratação ou nomeação;
II - Só serão aceitas adesões de empregados ou diretores estatutários que não ingressarem no SABESPREV- SAÚDE PLANO PLENO
na data de sua efetiva contratação, bem como de seus respectivos dependentes, mediante o pagamento de contribuição retroativa,
correspondente ao período compreendido entre seu ingresso na empresa e a data da opção ao PLANO PLENO, devidamente atualizada
para o valor presente.
Artigo 10º
O ingresso dos beneficiários e seus respectivos dependentes no SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO, será formalizado mediante
assinatura do Termo de Adesão, sempre pelo titular do plano, e a vigência será considerada a partir do primeiro dia do mês em que
ocorrer a opção. Parágrafo 1º: A adesão implica na aceitação do presente Regulamento, pagamento das mensalidades e ainda a
autorização para cobrança, na forma prevista no Artigo 11, de eventuais franquias ou participações na utilização dos serviços. Parágrafo
2ª: A exclusão voluntária do beneficiário titular antes de 12 meses de participação só será possível, quando os beneficiários não
apresentarem qualquer utilização no período.
Artigo 11
O beneficiário titular obriga-se a pagar ao SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO, mediante descontos em folha de pagamento, por si e
seus dependentes, contribuição de custeio mensal conforme determinado no Artigo 27° deste Regulamento.
Artigo 12
São casos de perda temporária do direito à assistência propiciada pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO para o titular e
respectivos dependentes e/ou pena de obrigatoriedade de restituição financeira de qualquer natureza ao Plano:
I - afastamento do empregado ou diretor estatutário do serviço, com prejuízo de sua remuneração;
II - atraso na contribuição mensal de custeio de qualquer espécie por 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, no ano civil de vigência do
contrato.
III - A inobservância de qualquer dos deveres contidos no Artigo 8, incisos I a XII;
IV - A caracterização de má fé por parte do beneficiário, ou seja, a utilização do Plano de maneira indevida, para obtenção de vantagem
ilícita para si, seus dependentes, agregados e designados dos Planos Especial e Básico, e/ou para terceiros;
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Parágrafo 1º: As penalidades serão graduadas conforme o previsto a seguir:
I - Suspensão de 3 (três) meses – assinatura de mais de uma guia para um único procedimento ou assinatura de guia para procedimento
não realizado;
II - Suspensão de 6 (seis) meses - omitir informações sobre má utilização dos recursos do Plano, seja por beneficiário ou por
credenciado;
III - Suspensão de 9 (nove) meses – omitir ou prestar falsa informação quanto à condição própria ou de dependentes, agregado ou
designado (estado civil, condição de universitário, grau de parentesco, etc.).
Parágrafo 2º: Durante o período de suspensão as mensalidades serão cobradas normalmente;
Parágrafo 3º: O titular será sempre o responsável pelo ressarcimento do prejuízo causado ao Plano;
Parágrafo 4º: O titular afastado, como disposto no inciso I deste Artigo e seus dependentes , poderão vincular-se no período de
afastamento ao SABESPREV-SAÚDE PLANOS BÁSICO ou ESPECIAL, mediante solicitação e contribuição segundo Regulamento
específico de cada um destes Planos.
Artigo 13
Serão casos de exclusão do beneficiário de seus dependentes, sem direito à devolução de contribuições pagas ao SABESPREV-SAÚDE
PLANO PLENO, compensação ou indenização de qualquer natureza:
I - A demissão de empregado ou diretor estatutário;
II - A prestação de informações falsas, por qualquer meio, para inscrição de dependentes, agregados, designados, ou ainda para a
obtenção de assistência médica e hospitalar;
III - A reincidência do beneficiário na prática de qualquer ato previsto no Artigo 12, como também a caracterização de má-fé, ou seja,
utilização pelo beneficiário dos serviços do SABESPREV-SAÚDE, que caracterize fraude ou dolo, com o objetivo de obter vantagem
ilícita, para si, seus dependentes, agregados, designados ou terceiros;
IV - A utilização pelo beneficiário dos serviços do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO que caracterize fraude, tentativa de fraude
ou dolo;
V - Empréstimo da Carteira de Identificação a pessoas estranhas ao Plano, com objetivo de obter vantagem ilícita, para si, seu
dependentes, agregados, designados ou terceiros;
VI - Pedido de exclusão voluntário, formalizado mediante assinatura do Termo de Exclusão sempre pelo titular no plano. A vigência da
exclusão será considerada a partir do primeiro dia do mês subseqüente ao protocolo do Termo na SABESPREV ou da data do fato
gerador da exclusão (emancipação, casamento, conclusão ou abandono de curso universitário, etc.).
Parágrafo 1º: Os titulares descritos nos incisos I, II e III do Artigo 4º, quando se aposentarem ou forem demitidos sem justa causa
poderão, opcionalmente passar juntamente com seus dependentes, a utilizar os serviços dos Planos ESPECIAL ou BÁSICO por tempo
indeterminado, desde que manifestem sua opção até 30 (trinta) dias após a data do desligamento e desde que assuma integralmente a
responsabilidade de custeio dos novos planos;
Parágrafo 2º - Além da suspensão, ou exclusão, previstas nos artigos 12 e 13, os infratores se comprometem a ressarcir o SABESPREV-
SAÚDE PLANO PLENO das eventuais despesas decorrentes da utilização indevida do Plano.
CAPÍTULO IV
Dos Dependentes
Artigo 14
Consideram-se dependentes dos titulares do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO, para efeito deste Regulamento:
I - Cônjuge ;
II - Companheiro(a) ;
III - Filhos solteiros menores de 21 anos ou com até 24 anos, se universitários e sem renda própria, ou inválidos de qualquer idade;
Parágrafo 1º: Ficam mantidos no SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO como dependentes, os pais que em 31/12/2000 apresentavam
esta condição, mediante contribuição mensal reajustada anualmente, nas condições previstas no Artigo 27.
Parágrafo 2º: No caso de titulares solteiros, viúvos, divorciados ou separados judicialmente, que venham se casar ou incluir filhos, os
pais serão desligados automaticamente, podendo por meio de opção formal, serem transferidos para o PLANO ESPECIAL ou PLANO
BÁSICO, na condição de agregados, sem carência, desde que a opção seja formalizada até 30 (trinta) dias do evento. Após este prazo
incidirão as carências previstas; a) Os titulares que se casaram antes de novembro de 1997 e que incluíram o cônjuge dentro de 30
(trinta) dias da ocorrência não estão obrigados a retirarem seus pais da condição de dependentes.
Parágrafo 3º: Equiparam-se aos filhos, mediante documentação comprobatória enviada pelo titular:
I - Enteados menores de 21 anos ou até 24 anos, se universitários, solteiros, cujo um dos pais seja dependente do beneficiário titular;
II - Filhos adotivos, menores de 21 anos ou até 24 anos, se universitários e solteiros. Parágrafo 4º: Os dependentes filhos e enteados
mencionados neste Artigo serão desligados do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO ao atingirem as datas limites de idade definidas
ou por emancipação (exemplo: casamento), podendo, mediante solicitação do titular, serem integrados ao SABESPREV-SAÚDE
PLANO BÁSICO ou ESPECIAL segundo seu Regulamento específico, na condição de agregado ou designado;
Parágrafo 5º: Nos casos de separação judicial ou dissolução de união estável, os ex-cônjuges poderão ingressar nos PLANOS BÁSICO
ou ESPECIAL, na condição de agregado, sem carência, desde que a opção seja formalizada até 30 (trinta) dias do evento. Após este
prazo incidirão as carências previstas;
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Parágrafo 6º: Para a inclusão de cônjuge, é necessária a apresentação da Certidão de Casamento;
Parágrafo 7º: Nos casos em que os cônjuges sejam ambos empregados da SABESP ou SABESPREV, o titular deverá ser sempre aquele
de maior salário;
Parágrafo 8º: Para a inclusão de companheiro(a) é necessário: a) Serem as partes interessadas – titular e companheiro(a) – solteiros,
separados judicialmente, divorciados ou viúvos; e b) Designação de dependência do(a) companheiro(a) na Carteira de Trabalho do
titular pelo INSS ou Certidão de Nascimento de filhos em comum, ou Declaração lavrada em Cartório de Títulos e Documentos, do
titular e do(a) companheiro(a), de que vivem em união estável, por período igual ou superior a 5 (cinco) anos, assinada por duas
testemunhas, com firma reconhecida; e c) Declaração do Imposto de Renda do titular, do ano anterior, constando o(a) companheiro(a)
como dependente. c.1) Em caso de empregados ativos isentos, o titular deverá apresentar o Comprovante de Rendimentos Anual e
Declaração de Dependentes fornecida pela área de Recursos Humanos da empresa contratante; c.2.) Para aposentados e titulares sem
vencimentos, isentos de IR, deverá ser apresentada a Declaração de Isento da Receita Federal.
Parágrafo 9º: Para a inclusão de filhos e enteados é necessário:
a) Certidão de Nascimento;
b) Se maior de 21 anos e menor de 24 e universitário, comprovante de pagamento em dia ou declaração da faculdade, a ser
renovada semestralmente.
Parágrafo 10º - Para alteração da situação cadastral ou a inclusão de filhos ou enteados inválidos que já tenham completado a maioridade
é necessária a apresentação de comprovante de Incapacidade para Atos da Vida Civil (IAVC), emitido pelo INSS;
Parágrafo 11: É assegurada a cobertura assistencial mesmo sem a efetivação da adesão, ao recém–nascido, filho do titular, inclusive
adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde que apresentada Certidão de Nascimento ou
Termo de Adoção;
CAPÍTULO V
Dos Benefícios e Serviços
Artigo 15
O Plano médico-hospitalar SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO abrange duas modalidades de atendimento:
I - Rede credenciada;
II - Livre escolha.
Parágrafo 1º: Rede credenciada é a forma de atendimento prestada ao beneficiário ou seus dependentes, por
profissionais/estabelecimentos credenciados na forma deste Regulamento;
Parágrafo 2º: Livre escolha é a forma de atendimento em que o beneficiário utiliza profissionais/estabelecimentos, não credenciados,
sendo que nessa modalidade, o usuário será reembolsado pelo SABESPREV-SAÚDE até o limite da tabela adotada para este fim.
Artigo 16
O SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO consiste na cobertura de:
I - Consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, em
consultórios, ambulatórios e policlínicas;
II - Serviços complementares de diagnose e terapia solicitados pelo médico assistente;
III - Honorários médicos em internação de natureza clínica, cirúrgica, obstétrica ou psiquiátrica;
IV - Despesas hospitalares, serviços gerais de enfermagem, alimentação enteral e parenteral, taxas hospitalares, transfusões,
hemoterápicos, sessões de quimioterapia e radioterapia em internações de natureza clínica, cirúrgica, obstétrica ou psiquiátrica;
V - Despesas com medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais descartáveis, prótese de implante cirúrgico utilizados durante
internações;
VI - Atendimentos de urgência e/ou emergência realizados em hospitais, prontos–socorros ou postos de pronto atendimento;
VII - Remoções através de ambulância em casos de urgência comprovada, com justificativa médica e dentro da região de abrangência do
Plano;
VIII - Fonoaudiologia limitadas a 60 (sessenta) sessões, sendo até duas sessões semanais, que poderão ser excepcionalmente prorrogadas
por mais 60 (sessenta) sessões, mediante aprovação da Área Médica da SABESPREV com base em relatório emitido pelo profissional
responsável pelo tratamento;
IX - Psicoterapia da crise: atendimento prestado por profissionais da área de saúde mental, em situações de emergência, caracterizadas
por risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou
em risco de danos morais e patrimoniais importantes, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o
atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil de contrato;
X - Psicoterapia: limitada a 60 (sessenta) sessões, sendo até duas sessões semanais, que poderão ser excepcionalmente prorrogadas por
mais 60 (sessenta) sessões, mediante aprovação da Área Médica da SABESPREV com base em relatório emitido por profissional
responsável pelo tratamento. Após estas sessões, apenas as constantes no inciso IX;
XI - Tratamento de dependência química aos participantes não titulares, até 15 (quinze) dias de internação por ano civil, para quadros de
intoxicação ou abstinência;
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XII - Transplantes de córnea, rim, ossos, pele, medula, fígado e coração, mediante autorização prévia e possibilidade de direcionamento,
incluindo-se as despesas com doadores vivos e receptores, bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes.
XIII - Seções de RPG - Reprogramação Postural Global: limitadas a 50 (cinqüenta) seções por beneficiário.
Parágrafo 1º - Dependem de autorização prévia, para controle da SABESPREV: as internações, vacinas, implantes cirúrgicos de
próteses, além de novos procedimentos médicos de diagnose e terapia que venham a ser incorporados ao atendimento no plano. Também
dependem de autorização prévia os exames e terapias ambulatoriais, considerados especiais, de reabilitação e condicionamento físico,
para os quais a SABESPREV se reserva o direito de indicar o prestador de serviço para a sua realização.
Parágrafo 2º: Novos procedimentos de diagnose e/ou terapia que vierem a ser incluídos na prática médica, aprovados pelas Sociedades
Médicas das Especialidades, e incluídos no Rol de Procedimentos regulamentados pelo CONSU –
Conselho de Saúde Suplementar vinculado ao Ministério da Saúde, farão parte da cobertura do SABESPREV – SAÚDE PLANO
PLENO após aprovação conforme critérios técnicos e administrativos de disponibilidade orçamentária;
Parágrafo 3º: São desenvolvidos sub-programas preventivos especiais, exclusivos aos empregados, para Alcoolismo e Drogas, AIDS,
Acidentes de Trabalho e Moléstias Profissionais;
Parágrafo 4º: São desenvolvidos sub-programas especiais , facultados a titulares e dependentes, que podem ser utilizados para controle e
regulação do atendimento pela SABESPREV, como o de Atendimento Domiciliar, o de Acompanhamento Específico de Pacientes
Crônicos e de Alto Custo, o de Segunda Opinião Médica, entre outros, todos enquadrados dentro de princípios éticos e profissionais e de
acordo com a legislação vigente.
Artigo 17
Não se incluem na assistência médico-hospitalar prestada pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO, os seguintes serviços e
materiais:
I - Procedimentos não éticos, experimentais ou não reconhecidos pela prática médica;
II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética, excetuando-se as cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de
acidentes pessoais, seqüelas de cirurgias mutilantes, de queimaduras e defeitos congênitos, mediante a realização de perícias prévias;
III - Internações em casa de repouso, clínicas de idosos ou de emagrecimento estético;
IV - Escleroterapia estética de veias superficiais de membros inferiores;
V - Transplantes, à exceção dos mencionados no Artigo 16, inciso XII deste regulamento;
VI - Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em sub-programa específico;
VII - Atendimento em especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM);
VIII - Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em sub-programa específico;
IX - Reembolso de serviço de auxiliares/instrumentadores cirúrgicos não médicos;
X - Fertilização “in-vitro”, bem como procedimentos de apoio a esta terapêutica;
XI - Próteses e órteses não implantadas cirurgicamente (botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas
abdominais, pernas e braços mecânicos, etc.) e as com finalidade estética;
XII - Prótese de implante cirúrgico importadas na existência de similar nacional e de menor custo;
XIII - Enfermagem em caráter particular, excetuando-se as previstas em sub-programa específico;
XIV - Terapia ocupacional;
XV - Vacinas preventivas constantes do calendário nacional de imunizações;
XVI - Condicionamento físico, à exceção do paciente cardíaco;
XVII - Tratamento de dependência química aos participantes não titulares em situações que não de emergência, com crise de risco de
vida ou de danos físicos, ou ainda que extrapolem o prazo aqui estabelecido de cobertura de 15 (quinze) dias de internação por ano civil
para quadros de intoxicação ou abstinência;
XVIII - Medicamentos não registrados na Divisão de Controle de Medicamentos do Ministério da Saúde (DIMED),ou importados não
nacionalizados;
XIX - Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizados em regime ambulatorial a exceção de quimioterápicos, anti-neoplásicos
para tumores malignos, e implantes radioterápicos;
XX - Procedimentos odontológicos, salvo os envolvendo cirurgia buco-maxilo-facial;
XXI - Remoções aéreas;
XXII - Tratamento de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbações da ordem pública, atentados, operações militares,
convulsões sociais e catástrofes públicas, quando declarados por autoridade competente;
XXIII - Procedimentos e tratamentos realizados no exterior.
Artigo 18
No sistema de credenciamento, o pagamento do recurso é efetuado pela SABESPREV, não cabendo ao beneficiário qualquer tipo de
despesa junto ao prestador ou à SABESPREV, quando da utilização dos serviços, exceto as previstas a seguir:
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I - Pagamento diretamente ao hospital das despesas decorrentes da utilização de acomodação superior à estabelecida no SABESPREV-
SAÚDE PLANO PLENO, inclusive o diferencial de honorários médicos, se houver;
II - Pagamento de despesas extra-hospitalares tais como: telefonemas, estacionamento de automóveis, alimentação de acompanhantes
durante a internação, etc.;
III - Procedimentos não cobertos pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO;
IV - Pagamento de consultas previamente marcadas para as quais o beneficiário não compareceu ou não cancelou com 48 (quarenta e
oito) horas de antecedência;
V - Pagamento de franquias ou co-participações proporcionais ao atendimento, em compatibilidade com a legislação vigente e desde que
previamente aprovadas para a adoção no Plano;
VI - Pagamento de segunda via e via adicional de Carteirinha de Identificação e Manual do SABESPREV-SAÚDE fornecidos pelo
Plano.
CAPÍTULO VI
Do Credenciamento de Profissionais/Estabelecimentos
Artigo 19
O credenciamento de profissionais/estabelecimentos prestadores de serviços será realizado nas seguintes formas:
I - Diretamente pela SABESPREV, segundo critérios próprios;
II - Por indicação dos beneficiários. Parágrafo 1º: A indicação de profissionais/estabelecimentos, prevista no inciso II deste Artigo, não
significa obrigatoriedade de credenciamento, cabendo à SABESPREV a definição final;
Parágrafo 2º - O descredenciamento de profissionais e/ou estabelecimentos é prerrogativa da administração do SABESPREV-SAÚDE,
mediante critérios próprios e de avaliação técnica;
Parágrafo 3º: Conforme legislação em vigor, o descredenciamento de entidades hospitalares implica nos compromissos de informação
prévia aos beneficiários, substituição ou justificativa para o redimensionamento da rede.
Artigo 20
A partir do credenciamento, periodicamente o SABESPREV-SAÚDE divulgará aos beneficiários do Plano os
profissionais/estabelecimentos credenciados, através de mídia impressa e/ou Internet.
CAPÍTULO VII
Do Funcionamento
Artigo 21
O atendimento médico-hospitalar do
SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO, com abrangência no Estado de São Paulo, nas cidades operadas pela SABESP, e onde houver
profissionais/estabelecimentos credenciados será prestado da seguinte forma:
I - Consulta: por procura direta do beneficiário, por livre escolha dentre os credenciados;
II - Serviços complementares de diagnose e terapia simples: por procura direta do beneficiário, por livre escolha dentre os credenciados,
de posse de pedido emitido por médico credenciado ou particular;
III - Serviços complementares de diagnose e terapia especiais: mediante solicitação ou apresentação do pedido médico à SABESPREV,
ou a quem esta definir , sendo emitida autorização com possibilidade de direcionamento ao prestador a critério da SABESPREV;
IV - Internação hospitalar programada: mediante solicitação ou apresentação do pedido médico à SABESPREV, ou a quem esta definir
sendo emitida autorização com possibilidade de controle posterior da informação de prazos e permanência hospitalar, além do
direcionamento a critério da SABESPREV;
V - Atendimentos de urgência em prontos-socorros: por procura direta dentre os credenciados, podendo nestes casos a apresentação de
Carteira de Identificação ser substituída temporariamente por depósito resgatável de cheque em valor estipulado pelo prestador de
serviço;
VI - Atendimento médico de remoção domiciliar de urgência: através da solicitação de ambulância ao estabelecimento credenciado
especificamente para este fim, com comunicação, ciência e regulação pela SABESPREV, ou por quem esta definir, cabendo ao prestador
do serviço credenciado a comprovação da necessidade e/ou urgência através de laudo médico;
VII - Atendimentos em sub-programas especiais, como os de Medicina Ocupacional, de Atendimento Domiciliar, de Segunda Opinião,
entre outros: exclusivamente mediante critérios de enquadramento e operacionalização da SABESP, SABESPREV ou a quem esta
definir.
Parágrafo 1º: O atendimento se processará mediante a apresentação da Carteira de Identificação fornecida pelo SABESPREV-SAÚDE
PLANO PLENO, acompanhada obrigatoriamente de um documento de identidade e com observância das normas acima, devendo ao
final do atendimento, o beneficiário ou responsável sempre assinar o formulário próprio do SABESPREV-SAÚDE ou do prestador,
conferindo posteriormente o serviço realizado através do extrato de despesas médico-hospitalares enviado pelo SABESPREV-SAÚDE;
Parágrafo 2º: Eventualmente o SABESPREV–SAÚDE poderá contar com o credenciamento de outras operadoras de mercado em
regiões do Estado de São Paulo com carência de rede ou dificuldade de credenciamento, ou ainda possuir convênios de reciprocidade
com outras entidades ou Fundações congêneres para o atendimento de seus beneficiários fora do estado, podendo nestes casos, a rotina
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de atendimento e o modelo de identificação serem diversos dos apresentados anteriormente, sem contudo serem alterados os direitos dos
beneficiários e as coberturas do plano.
Artigo 22
Para fazer jus ao reembolso nos casos de assistência médico-hospitalar prestada por profissionais/estabelecimentos particulares de livre
escolha, respeitados os limites estabelecidos para o Plano, o usuário deverá apresentar ou encaminhar à SABESPREV, solicitação de
reembolso, assinada em 2 (duas) vias, acompanhada dos documentos comprobatórios dos atendimentos:
I - Nota Fiscal de Serviço ou Recibo (original e cópia) com discriminação e valoração de cada serviço prestado;
II - Laudo e pedido médico, sempre que solicitado, de exames e tratamentos especiais, vacinas e fisioterapias, assim como relatório em
casos de urgência não importando se em atendimento ambulatorial ou internação. Parágrafo 1º: O prazo de validade para apresentação
dos recibos ou comprovantes das despesas é de até 30 (trinta) dias corridos após a data do atendimento;
Parágrafo 2º: Caberá à SABESPREV, ou a que esta determinar, conferir a documentação, aprovar ou não o reembolso, segundo critérios
técnicos internos e do Regulamento do plano;
Parágrafo 3º: O valor do reembolso, quando houver, está limitado àqueles praticados pela Tabela adotada pelo SABESPREV-SAÚDE
PLANO PLENO para esta finalidade, de acordo ainda com normas complementares ora estabelecidas e será efetivado em até 30 (trinta)
dias da data do recebimento do pedido, mediante depósito na conta bancária do titular.
Artigo 23
A cobrança pelos serviços prestados por profissionais/estabelecimentos credenciados será realizada mediante informação por meio
magnético ou teleprocessamento acompanhada de documentação fiscal ou através do encaminhamento à SABESPREV, ou a quem esta
determinar, de formulário de Remessa de Guias, assinadas pelo prestador de serviço, acompanhadas dos formulários específicos
correspondentes a cada serviço prestado no período, estes também assinados pelos beneficiários, ou responsáveis, como comprovação do
atendimento.
Artigo 24
Para cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o prestador de serviços credenciado deve considerar os valores –base
descritos e acertados no Contrato de Prestação de Serviços com a SABESPREV.
Artigo 25
Os pagamentos serão efetuados, mediante crédito bancário conforme definido entre a SABESPREV e o prestador de serviço
credenciado. Parágrafo Único: A SABESPREV ou a quem esta determinar, disponibilizará extrato ao prestador de serviços credenciado,
que permitirá a conciliação dos valores pagos frente aos cobrados.
Artigo 26
Os serviços médico-hospitalares serão, obrigatoriamente, analisados pela administração do SABESPREV – SAÚDE, ou por quem esta
determinar, no que se refere aos seus aspectos técnicos e à compatibilidade dos mesmos com os preços cobrados, cabendo a adoção das
medidas de restrição ao seu pagamento previstas em contrato, quando houver divergências.
CAPÍTULO VIII
Da Receita
Artigo 27
Constituirão as Fonte de Dadoss de receita para a manutenção do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO:
I -As contribuições mensais dos titulares da SABESP, SABESPREV vinculados ao SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO, pré-
fixadas em 3,21% (Três vírgula vinte e um por cento) do salário base mais gratificação de função, corrigidas anualmente pela variação
do FIPE – SAÚDE, ou em época/índice ajustado em negociação coletiva, abrangendo o titular e seus dependentes definidos nos Artigos
4º e 14º, com exceção dos Pais que conforme Parágrafo 1º do Artigo 14º, serão mantidos no plano mediante pagamento de mensalidades
estabelecidas pela Sabesprev;
II - Recursos mensais oriundos da SABESP e SABESPREV decorrentes da não aplicação do reajuste total no vale- refeição em setembro
de 1992, corrigidos anualmente pela variação do FIPE-SAÚDE ou em época/índice ajustados em negociação com as Patrocinadoras e
multiplicada pelo número total de vales emitidos;
III - Recursos mensais relativos aos custos de administração dos contratos de medicina de grupo, vigentes em setembro de 1992 da
SABESP, corrigidos anualmente pela variação do FIPE-SAÚDE ou em época/índice ajustados em negociação com as Patrocinadoras;
IV - Receitas provenientes de co-participação de 30% (trinta por cento) no valor das consultas médicas, após o terceiro atendimento por
usuário no mesmo ano civil, excetuando-se os casos crônicos e gestantes, mediante relatório do médico assistente, e crianças até 5
(cinco) anos de idade;
V - Eventuais recursos oriundos das cobranças de franquias, co-participações ou fatores moderadores junto à utilização de serviços,
mediante critérios e índices que venham a ser aprovados;
VI - Receitas provenientes de co-participação de 50% (cinqüenta por cento) no valor das sessões de Reeducação Postural Global, após o
25º (vigésimo quinto) atendimento realizado pelo beneficiário, contados de sua inscrição no Plano;
VII - Os bens ou valores havidos por qualquer título e suas rendas eventuais, decorrentes da aplicação dos recursos oriundos dos incisos
I a V acima.
Parágrafo 1º: As contribuições dos beneficiários previstas no inciso I, serão efetuadas mensalmente através de descontos regulares na
folha de salários da SABESP e SABESPREV e essas deverão repassar as contribuições a que se refere, bem assim como, quaisquer
importâncias consignadas em favor da Fundação, até o penúltimo dia útil do mês de competência;
98
Parágrafo 2º: As contribuições mensais da SABESP e SABESPREV, previstas no inciso II serão pagas à Fundação até o 5º dia útil do
mês subsequente ao de referência;
Parágrafo 3º: As contribuições mensais da SABESP e SABESPREV, previstas no inciso III serão pagas à Fundação, até o penúltimo dia
útil do mês de competência;
Parágrafo 4º- Em caso de inobservância, por parte da SABESP e SABESPREV do prazo estabelecido nos parágrafos anteriores, pagarão
o débito atualizado no mínimo de acordo com a variação do rendimento das operações com Certificado de Depósitos Interfinanceiros –
CDI, não podendo este ser inferior a meta atuarial;
Parágrafo 5º- As despesas administrativas do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO não poderão ultrapassar, em cada exercício o
valor correspondente à aplicação do percentual máximo, sobre as receitas do PLANO PLENO, conforme Portaria n.º 176/SPC de
26/03/96.
Artigo 28
As receitas e despesas do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO serão objeto de contabilização diferenciada, a qual será consolidada
no Balanço da SABESPREV ao final do exercício.
CAPÍTULO IX
Da Administração
Artigo 29
O SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO será administrado diretamente pela SABESPREV, podendo ser terceirizadas ou
compartilhadas atividades operacionais com empresas contratadas especialmente para essas finalidades ou atividades específicas.
Artigo 30
Compete unicamente à SABESPREV:
I - Credenciar e descredenciar profissionais/estabelecimentos prestadores de serviços;
II - Realizar o pagamento aos profissionais / estabelecimentos credenciados, das importâncias referentes aos serviços prestados;
III -Divulgar periodicamente relação dos profissionais/estabelecimentos credenciados;
IV - Decidir conduta frente às transgressões do Regulamento.
CAPÍTULO X
Das Disposições Gerais
Artigo 31
O atendimento médico-hospitalar deve contar com profissionais/ estabelecimentos credenciados em nível de consultórios particulares e
de rede de serviços selecionados em cada região do Estado de São Paulo e segundo padrões técnicos estabelecidos pela SABESPREV
para o atendimento do SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO.
Artigo 32
O SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO contempla todas as modalidades de acomodação em internações até o nível de apartamento
com banheiro privativo e com direito a acompanhante.
Artigo 33
A adesão ao SABESPREV-SAÚDE PLANO PLENO implica na total aceitação deste Regulamento.
Artigo 34
Os casos omissos a este Regulamento e à legislação vigente para o mercado supletivo de saúde no Brasil, sofrerão análise e definição a
critério da SABESPREV.
Este Regulamento foi atualizado em Fevereiro de 2.002.
Sabesprev Saúde - Regulamento do Plano Básico
SABESPREV-SAÚDE
REGULAMENTO: PLANO BÁSICO
CAPÍTULO I
Do Objeto e Prazo de Duração
Artigo 1º O SABESPREV-SAÚDE é um sistema de assistência à saúde na modalidade de autogestão da SABESP e SABESPREV, que
tem por objetivo assegurar a seus beneficiários o atendimento médico-hospitalar através de profissionais/estabelecimentos na área de
saúde, de acordo com legislação específica em vigor.
Parágrafo 1º: O SABESPREV-SAÚDE através do PLANO BÁSICO tem uma abrangência regional ao Estado de São Paulo.
Incluir Parágrafo 2º: Em cumprimento à legislação específica, a Sabesprev encontra-se registrada como autogestão sob número 33616-5
na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
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Artigo 2º
O SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO é um Plano auto-sustentável, com contribuições mensais de todos os beneficiários, inclusive
dependentes, definidas por faixa etária em tabela própria, compreendendo todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos,
hospitalares e ambulatoriais, gerais e especializados, de urgência ou emergência contemplando internação em enfermaria
Artigo 3º
O prazo de duração do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO é indeterminado.
CAPÍTULO II
Dos Beneficiários
Artigo 4º
São beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO :
Os empregados afastados sem vencimentos da Companhia de Saneamento Básico de São Paulo – SABESP;
Os empregados afastados sem vencimentos da Fundação SABESP de Seguridade Social - SABESPREV;
Os aposentados e pensionistas da SABESP e SABESPREV;
Os empregados dos Sindicatos da Categoria reconhecidos na negociação sindical e Associações de Classes mediante acordo
formal com a SABESPREV;
Os ex-empregados da SABESP e SABESPREV;
Os dependentes, agregados e designados dos titulares qualificados nos incisos acima, como definidos no Artigo 13 e
seguintes deste Regulamento.
Parágrafo 1º - O empregado da SABESP ou SABESPREV demitido sem justa causa poderá opcionalmente permanecer juntamente com
seus dependentes, agregados e designados no PLANO BÁSICO , desde que assuma integralmente a responsabilidade de custeio definida
no Artigo 28 deste Regulamento e desde que manifeste a sua opção em até 30 (trinta) dias após a rescisão contratual;
Parágrafo 2º - Ao empregado da SABESP ou SABESPREV que se aposentar é facultado permanecer como beneficiário, juntamente com
seus dependentes, agregados e designados no PLANO BÁSICO , mesmo que não Participante do Plano de Previdência Privada, desde
que assuma integralmente a responsabilidade de custeio definida no Artigo 28 deste Regulamento e desde que manifeste sua opção em
até 30 (trinta) dias após a rescisão contratual.
Artigo 5º
A SABESPREV ou a SABESP não respondem, em hipótese alguma, nem subsidiariamente, por ações ou decisões judiciais referentes à
má conduta médica, negligência, imprudência ou imperícia, relativas a atos praticados através do SABESPREV-SAÚDE.
Artigo 6º
São direitos dos beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO:
Requisitar quaisquer modalidades de atendimento oferecidos pelo Plano;
Indicar tão somente a título de sugestão, para avaliação da SABESPREV, profissionais e/ou estabelecimentos prestadores de
serviços médico-hospitalares para eventuais esclarecimentos;
Obter acesso à avaliação médica para autorizações prévias de procedimentos eletivos no prazo de 1 (um) dia útil, ou em
menor prazo se necessário, em casos de urgência;
Obter laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que
possam surgir no curso de sua participação no Plano;
Solicitar, em casos de divergência de natureza médica quanto a autorizações de procedimentos, a definição do impasse
mediante junta constituída por profissional nomeado pelo próprio beneficiário, por médico indicado pela SABESPREV e por um
terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados com remuneração a cargo do SABESPREV-SAÚDE
PLANO BÁSICO;
Apresentar a SABESPREV reclamações e sugestões relativas aos serviços prestados por profissionais/estabelecimentos
prestadores de serviços credenciados, bem como quanto ao funcionamento do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO.
Artigo 7º
São deveres dos beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO:
Zelar pela adequada utilização dos serviços prestados pelo Plano;
Acatar e fazer acatar todas as disposições do presente Regulamento e resoluções da Diretoria da SABESPREV que venham a
ele se incorporar;
Exibir a Carteira de Identificação expedida pelo Plano sempre acompanhada de documento de identidade;
Exibir, nos casos expressos neste Regulamento para fins de atendimento, o comprovante de pagamento de contribuição, do
mês em curso;
Permitir ao corpo clínico autorizado pela SABEPREV o acesso ao seu prontuário médico que se encontre sob guarda dos
profissionais/estabelecimentos médico-hospitalares;
Permitir ao corpo clínico autorizado pela SABESPREV realizar perícia médica em casos merecedores de esclarecimentos;
Permitir ao corpo técnico e clínico autorizado pela SABESPREV o acesso a informações de natureza médica em casos de
procedimentos selecionados como de autorização prévia à sua realização;
Comunicar por escrito a SABESPREV quaisquer ocorrências contrárias às determinações previstas no Regulamento, evitando
comentários e envolvimento de terceiros;
100
Conferir os extratos de despesas médico-hospitalares realizadas, enviados pela SABESPREV, comunicando eventuais
irregularidades observadas;
Devolver todas as carteirinhas próprias, de dependentes ou agregados e designados quando da exclusão, demissão, alteração
da forma de pagamento ou de Plano, sendo a responsabilidade pela utilização indevida ou mau uso sempre do titular;
Informar o casamento próprio e o de dependentes, agregados e também a conclusão ou interrupção de curso universitário de
filhos dependentes, com idade entre 21 e 24 anos;
Informar a ocorrência de separação judicial encaminhando o termo emitido pelo poder judiciário;
Manter seu cadastro junto ao SABESPREV-SAÚDE sempre atualizado.
Permitir a utilização, para efeito de identificação e validação junto à rede credenciada, de recursos e ferramentas tecnológicas
de biometria (leitura de impressão digital, de iris ou similar)
CAPÍTULO III
Das adesões, carências e penalidades
Artigo 8º
Os prazos de carência para utilização do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO são de 120 (cento e vinte) dias para consulta, 180
(cento e oitenta) dias para exames e internações e 300 (trezentos) dias para parto.
Parágrafo 1º - Para cobertura dos casos de urgência e emergência, a carência será de 24 (vinte e quatro) horas;
Parágrafo 2º - Não haverá carência nas seguintes condições:
Na rescisão de contrato na SABESP ou SABESPREV de empregados, desde que a opção para o PLANO BÁSICO ocorra em
até 30 (trinta) dias da data da rescisão contratual com pagamento retroativo do débito;
No afastamento sem remuneração, na SABESP ou SABESPREV, desde que a opção para o PLANO BÁSICO ocorra dentro do
mês de afastamento;
Para os filhos dos beneficiários incluídos no prazo de até 30 (trinta) dias da data do nascimento, desde que os pais não estejam
cumprindo carência;
Para os enteados dos beneficiários incluídos juntamente com o respectivo cônjuge, no prazo de até 30 (trinta) dias do evento;
Na inclusão de netos como agregados, desde que ocorra até 30 (trinta) dias da data do nascimento e que o titular não esteja
cumprindo carência;
Na adesão de aposentados e respectivos dependentes, desde que esta ocorra até 30 (trinta) dias da data da rescisão contratual
com o respectivo pagamento retroativo;
Na inclusão de agregado por maioridade ou conclusão de curso universitário, de filhos dependentes, desde que obedecido o
prazo de 30 (trinta) dias da data do evento;
Na inclusão de cônjuge como dependente e de designado por casamento de filhos, enteados e irmãos, desde que comunicado
até 30 (trinta) dias do casamento;
Parágrafo 3º - Em hipótese alguma haverá liberação de carências, mesmo para as cumpridas em outros planos, administrados ou não pela
SABESPREV.
Artigo 9º
O ingresso dos beneficiários no SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO será formalizado mediante assinatura do Termo de Adesão,
sempre pelo titular do plano, e a vigência será considerada a partir do primeiro dia do mês para o qual ocorrer o pagamento da primeira
mensalidade.
Parágrafo 1º- A adesão implica a aceitação do presente Regulamento, pagamento das mensalidades e ainda a autorização para cobrança,
na forma prevista no Artigo 10, de eventuais franquias ou participações na utilização dos serviços. Implica, também, o compromisso
mínimo e expresso de 12 (doze) meses de participação no Plano;
Parágrafo 2º - As contribuições do PLANO BÁSICO referem-se ao período de um mês completo, não havendo contribuições pro-rata
em nenhuma hipótese.
Artigo 10º
Todos os beneficiários vinculados ao SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO , obrigam-se a pagar mediante boleto bancário, débito
em folha de benefícios ou débito automático em conta corrente em bancos indicados pela SABESPREV, contribuição de custeio mensal
conforme o determinado no Artigo 28 deste Regulamento.
Artigo 11
São casos de perda temporária do direito à assistência propiciada pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO , e/ou pena de
obrigatoriedade de restituição financeira ao Plano:
A inobservância de qualquer dos deveres contidos no Artigo 7º, incisos I a XIII;
101
A caracterização de má fé por parte do beneficiário, ou seja, a utilização do Plano de maneira indevida, para obtenção de
vantagem ilícita, para si, seus dependentes, agregados e designados dos PLANOS ESPECIAL e BÁSICO , e/ou para terceiros.
Parágrafo 1º - As penalidades serão graduadas conforme o previsto a seguir:
Suspensão de 3 (três) meses – assinatura de mais de uma guia para um único procedimento ou assinatura de guia para
procedimento não realizado;
Suspensão de 6 (seis) meses – omitir informações sobre má utilização dos recursos do Plano, seja por beneficiário ou por
credenciado;
Suspensão de 9 (nove) meses – prestar falsa informação quanto a condição própria ou de dependente, agregado ou designado
(estado civil, condição de universitário, grau de parentesco, etc.).
Parágrafo 2º - Durante o período de suspensão as mensalidades serão cobradas normalmente;
Parágrafo 3º - O titular será sempre o responsável pelo ressarcimento do prejuízo causado ao Plano;
Artigo 12
Serão casos de exclusão do beneficiário e de seus dependentes, agregados e designados sem direito a devolução de contribuições pagas
ao SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO , compensação ou indenização de qualquer natureza:
atraso na contribuição mensal de custeio por 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, no ano civil de vigência do contrato,
pena esta extensiva apenas aos beneficiários inadimplentes;
A prestação de informações falsas, por qualquer meio, para inscrição de dependentes, agregados ou designados;
A reincidência do beneficiário na prática de qualquer ato previsto no Artigo 11, como também a caracterização de má-fé, ou
seja, utilização pelo beneficiário dos serviços do SABESPREV-SAÚDE, que caracterize fraude ou dolo, , com o objetivo de obter
vantagem ilícita, para si, seus dependentes, agregados, designados ou terceiros; empréstimo da Carteira de Identificação a pessoas
estranhas ao Plano, com o objetivo de obter vantagem ilícita, para si, seus dependentes, agregados, designados ou terceiros;
A demissão de empregados de Sindicatos e Associações. pedido de exclusão voluntário, formalizado mediante assinatura do
Termo de Exclusão sempre pelo titular no plano. A vigência da exclusão é considerada a partir do protocolo, ou da data do fato gerador
da exclusão (emancipação, casamento, conclusão ou abandono de curso universitário, etc. ).
Parágrafo 1º - A suspensão, ou exclusão, previstas nos artigos 11 e 12 não se aplica durante a ocorrência de internação hospitalar do
beneficiário, mas em seguida ao término desta;
Parágrafo 2º - Na incidência da hipótese prevista no inciso I, a SABESPREV, antes da aplicação da penalidade, procederá à notificação
do beneficiário até o qüinquagésimo dia da inadimplência;
Parágrafo 3º - Além da suspensão, ou exclusão, previstas nos artigos 11 e 12, os infratores se comprometem a ressarcir o SABESPREV-
SAÚDE PLANO BÁSICO das eventuais despesas decorrentes da utilização indevida do Plano.
CAPÍTULO IV
Dos Dependentes
Artigo 13
Consideram-se dependentes dos titulares (aposentados/pensionistas/ex-empregados) do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO para
efeito deste Regulamento:
Cônjuge;
Companheiro(a);
Filhos solteiros menores de 21 anos ou até 24 anos se universitários ou inválidos de qualquer idade;
Parágrafo 1º - No caso de titulares solteiros, viúvos, divorciados ou separados judicialmente, que venham a se casar ou incluir filhos, os
pais serão desligados automaticamente da categoria de dependentes, podendo ser reintegrados, sem carência, no mesmo Plano ou com
carências previstas no PLANO ESPECIAL , na condição de agregados, mediante assinatura do Termo de Opção, desde que essa opção
seja formalizada até 30 (trinta) dias da data do evento. Após este prazo, mesmo que não haja mudança para o PLANO ESPECIAL ,
incidirão as carências previstas. Em ambos os casos haverá pagamento conforme tabela do respectivo plano;
Parágrafo 2º - Equiparam-se aos filhos, mediante documentação comprobatória enviada pelo titular:
Enteados menores de 21 anos, ou até 24 anos, se universitários, solteiros, cujos pais sejam dependentes do beneficiário titular;
Filhos adotivos até 21 anos, ou até 24 anos se universitários e solteiros.
Parágrafo 3º - Os dependentes filhos e enteados dos aposentados/ pensionistas/ ex-empregados mencionados neste artigo serão
desligados do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO ao atingirem as datas limites de idade definidas ou por emancipação (exemplo:
casamento), podendo mediante solicitação do titular, serem integrados ao SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO ou ESPECIAL ,
segundo Regulamento específico, na condição de agregado ou designado;
102
Parágrafo 4º - Nos casos de separação judicial ou dissolução de união estável, os ex-cônjuges poderão ingressar nos PLANOS
ESPECIAL ou BÁSICO , na condição de agregado sem carência, desde que a opção seja formalizada até 30 (trinta) dias do evento. Após
este prazo, incidirão as carências previstas;
Parágrafo 5º - Para a inclusão de cônjuge, é necessária a apresentação da Certidão de Casamento;
Parágrafo 6º - Para a inclusão de companheiro(a), é necessário:
Serem as partes interessadas – titular e companheiro(a) - solteiros, separados judicialmente, divorciados ou viúvos; e Designação de
dependência do(a) companheiro(a) na Carteira de Trabalho do titular pelo INSS, ou Certidão de Nascimento de filhos em comum ou
Declaração, lavrada em Cartório de Títulos e Documentos, do titular e do(a) companheiro(a) de que vivem em união estável, por período
igual ou superior a 5 (cinco) anos, assinada por duas testemunhas com firma reconhecida ; e Declaração do Imposto de Renda do titular,
do ano anterior, constando o(a) companheiro(a) como dependente. c.1) Em caso de empregados ativos isentos, o titular deverá
apresentar o Comprovante de Rendimentos Anual e Declaração de Dependentes fornecida pela área de Recursos Humanos da empresa
contratante; c.2.) Para aposentados e titulares sem vencimentos, isentos de IR, deverá ser apresentada a Declaração de Isento da Receita
Federal.
Parágrafo 7º - Para a inclusão de filhos e enteados é necessário:
Certidão de Nascimento;
Se maiores de 21 anos e universitários, comprovante de pagamento em dia ou declaração emitida pela faculdade, a ser
renovada semestralmente.
Parágrafo 8º - Para alteração da situação cadastral ou a inclusão de filhos ou enteados inválidos que já tenham completado a maioridade
é necessária a apresentação de comprovante de Incapacidade para Atos da Vida Civil (IAVC), emitido pelo INSS;
Parágrafo 9º - É assegurada a cobertura assistencial, mesmo sem a efetivação da adesão, ao recém-nascido, filho do titular, inclusive
adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde que apresentada Certidão de Nascimento ou
Termo de Adoção;
CAPÍTULO V
Dos agregados
Artigo 14
Consideram-se agregados todos aqueles que possuem vínculo de parentesco, como definido em Lei, com titulares do SABESPREV-
SAÚDE PLANO PLENO e definidos no Artigo 4, incisos I a IV do SABESPREV-SAÚDE PLANOS BÁSICO E ESPECIAL:
Ex-cônjuge ou ex-companheiro;
Filhos solteiros maiores de 21 anos;
Netos e bisnetos;
Irmãos solteiros, inválidos, separados judicialmente ou viúvos;
Enteados do titular, solteiros maiores de 21 anos;
Menor sob guarda;
Tutelado ou Curatelado.
Parágrafo 1º - O titular deverá apresentar, no ato da adesão de agregados, documentação comprobatória de identificação pessoal e do
vínculo de parentesco, bem como Termo de Adesão ao PLANO BÁSICO ;
Parágrafo 2º - A inclusão de ex-cônjuge ou ex-companheiro como agregado só será permitida quando este vier transferido da condição
de cônjuge e dependente do titular;
Parágrafo 3º - Para inclusão de irmão inválido, é também necessário também o comprovante de Incapacidade para Atos da Vida Civil
(IAVC), emitido por serviço médico do INSS;
Parágrafo 4º - Para inclusão de menor sob guarda, tutelado ou curatelado é necessário:
Certidão de Nascimento;
Certidão do poder judiciário, devendo o titular apresentar documento comprobatório de prorrogação quando for o caso;
CAPÍTULO VI
Dos Designados
Artigo 15
Consideram-se designados todos aqueles que possuem vínculo de parentesco na forma da Lei, com titulares do SABESPREV-SAÚDE
PLANOS PLENO, BÁSICO e ESPECIAL , conforme relacionado abaixo:
Filhos casados ou equiparados;
Genros e Noras;
Irmãos casados;
Cunhados;
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Sobrinhos.
Menor sob guarda, tutelado ou curatelado, quando já inscrito no PLANO BÁSICO na condição de Agregado e atingir a idade
de 21 anos.
Parágrafo Único: O titular deverá apresentar, no ato da adesão de designados, documentação comprobatória de identificação pessoal e do
vínculo de parentesco, bem como o Termo de Adesão ao PLANO BÁSICO .
CAPÍTULO VII
Dos Benefícios e Serviços
Artigo 16
O Plano médico-hospitalar do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO abrange a prestação de serviços através da modalidade de
atendimento prestada ao beneficiário ou seus dependentes, por profissionais/ estabelecimentos contratados na forma deste Regulamento.
Artigo 17
O SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO consiste na cobertura de :
Consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina, em consultórios, ambulatórios e policlínicas;
Serviços complementares de diagnose e terapia, solicitados pelo médico assistente;
Honorários médicos em internação de natureza clínica, cirúrgica, obstétrica ou psiquiátrica;
Despesas hospitalares, serviços gerais de enfermagem, alimentação enteral e parenteral, taxas hospitalares, transfusões,
hemoterápicos, sessões de quimioterapia e radioterapia em internações de natureza clínica, cirúrgica, obstétrica ou psiquiátrica;
Despesas com medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais descartáveis, próteses de implante cirúrgico utilizados
durante internações;
Atendimentos de urgência e/ou emergência realizados em hospitais, prontos-socorros ou postos de pronto-atendimento;
Remoções através de ambulância em casos de urgência comprovada, com justificativa médica e dentro da região de
abrangência do Plano;
Psicoterapia da crise: atendimento prestado por profissionais da área de saúde mental, em situações de emergência,
caracterizadas por risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-
agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início
imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil de adesão;
Tratamento de dependência química aos participantes , até 15 (quinze) dias de internação por ano civil, para quadros de
intoxicação ou abstinência;
Custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano civil, para portadores de transtornos psiquiátricos em situações
de crise;
Transplantes de córnea e rim, mediante autorização prévia e possibilidade de direcionamento pela Sabesprev, incluindo-se as
despesas com doadores e receptores, bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes.
Parágrafo 1º - Dependem de autorização prévia, para controle da SABESPREV: as internações, vacinas, implantes cirúrgicos de
próteses, além de novos procedimentos médicos de diagnose e terapia que venham a ser incorporados ao atendimento no plano. Também
dependem de autorização prévia os exames e terapias ambulatoriais, consideradas especiais, de reabilitação e condicionamento físico,
para os quais a SABESPREV se reserva o direito de indicar o prestador de serviço para a sua realização.
Parágrafo 2º- Novos procedimentos de diagnose e/ou terapia que vierem a ser incluídos na prática médica, aprovados pelas Sociedades
Médicas das Especialidades e incluídos no Rol de Procedimentos regulamentados pelo CONSU- Conselho de Saúde Suplementar
vinculado ao Ministério da Saúde, farão parte da cobertura do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO , após aprovação conforme
critérios técnicos e administrativos de disponibilidade orçamentária;
Parágrafo 3º - São desenvolvidos sub-programas especiais, facultados aos participantes, que podem ser utilizados para controle e
regulação do atendimento pela SABESPREV, como o de Atendimento Domiciliar, o de Acompanhamento Específico de Pacientes
Crônicos e de Alto Custo, o de Segunda Opinião Médica, entre outros, todos enquadrados dentro de princípios éticos e profissionais e de
acordo com a legislação vigente.
Artigo 18
Não se incluem na assistência médico-hospitalar prestada pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO , os seguintes serviços e
materiais:
Procedimentos não éticos, experimentais ou não reconhecidos pela prática médica; procedimentos clínicos ou cirúrgicos com
finalidade estética, excetuando-se as cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de acidentes pessoais, seqüelas de cirurgias mutilantes,
de queimaduras ou defeitos congênitos, mediante a realização de perícias prévias;
Internações em casas de repouso, clínicas de idosos ou de emagrecimento estético;
Transplante de órgãos, à exceção de córnea e rim;
Atendimento em especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM);
Escleroterapia estética de veias superficiais de membros inferiores;
104
aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em sub-programa específico;
reembolso de serviços de auxiliares/ instrumentadores cirúrgicos não médicos;
fertilização “in-vitro”, bem como procedimentos de apoio a essa terapêutica;
próteses e órteses não implantadas cirurgicamente (botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas,
cintas abdominais, pernas e braços mecânicos, etc.) e com finalidade estética;
próteses de implante cirúrgico importadas na existência de similares nacional e de menor custo;
enfermagem em caráter particular, excetuando-se a prevista em sub-programa específico; terapia ocupacional;
sessões de psicoterapia e fonoaudiologia;
procedimentos odontológicos, salvo os envolvendo cirurgia buco-maxilo-facial; tratamento da dependência química em
situações que não de emergência, com crises de risco de vida ou de danos físicos, ou ainda que extrapolem o prazo aqui estabelecido de
15 (quinze) dias de internação por ano para quadros de intoxicação ou abstinência;
vacinas preventivas constantes do calendário nacional de imunizações; condicionamento físico, a exceção do paciente
cardíaco; medicamentos não registrados na Divisão de Controle de Medicamentos do Ministério da Saúde (DIMED), ou importados não
nacionalizados; medicamentos para tratamento domiciliar e utilizados em regime ambulatorial, à exceção de quimioterápicos, anti-
neoplásicos para tumores malignos e implantes radioterápicos; atendimento domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os
previstos em sub-programa específico;
remoções aéreas;
tratamentos de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbações da ordem pública, atentados, operações militares,
convulsões sociais e catástrofes públicas;
procedimentos e tratamentos realizados no exterior.
Artigo 19
No sistema de credenciamento, o pagamento do recurso é efetuado pela SABESPREV, não cabendo ao beneficiário qualquer tipo de
despesa junto ao prestador quando da utilização dos serviços, exceto as prevista a seguir:
Pagamento diretamente ao hospital das despesas decorrentes da utilização de acomodação superior à estabelecida no
SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO inclusive o diferencial de honorários médicos, se houver;
Pagamento de despesas extra-hospitalares tais como, telefonemas, estacionamento de automóveis, refeição de
acompanhantes, etc.;
Procedimentos não cobertos pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO ;
Pagamento de consultas previamente marcadas para os quais o beneficiário não compareceu ou não cancelou com 48
(quarenta e oito) horas de antecedência;
Pagamento de franquias ou co-participações proporcionais ao atendimento em compatibilidade com a legislação vigente e
desde que previamente aprovadas para a adoção no Plano;
Pagamento de Segunda via de Carteira de Identificação do SABESPREV-SAÚDE fornecida pelo Plano, assim como de
exemplares adicionais do Manual do SABESPREV-SAÚDE.
CAPÍTULO VIII
Do Credenciamento de Profissionais/ Estabelecimentos
Artigo 20
O credenciamento de profissionais/ estabelecimentos prestadores de serviços será realizado nas seguintes formas:
Diretamente pela SABESPREV, segundo critérios próprios;
Por indicação dos beneficiários. Parágrafo 1º- A indicação de profissionais/estabelecimentos, prevista no inciso II deste
Artigo, não significa obrigatoriedade de credenciamento, cabendo à SABESPREV a definição final;
Parágrafo 2º - O descredenciamento de profissionais e/ou estabelecimentos é prerrogativa da administração do SABESPREV-SAÚDE,
mediante critérios próprios e avaliação técnica;
Parágrafo 3º - Conforme legislação em vigor, o descredenciamento de entidades hospitalares implica compromissos de informação
prévia aos beneficiários, substituição ou justificativa para o redimensionamento da rede.
Artigo 21
A partir do credenciamento, periodicamente o SABESPREV-SAÚDE divulgará aos beneficiários do Plano os
profissionais/estabelecimentos credenciados, através de mídia impressa e/ou Internet.
CAPÍTULO IX
Do Funcionamento
Artigo 22
105
O atendimento médico-hospitalar do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO , com abrangência no Estado de São Paulo, nas cidades
operadas pela SABESP, e onde houver profissionais/estabelecimentos credenciados será prestado da seguinte forma:
Consulta – por procura direta do beneficiário, por livre escolha dentre os credenciados;
Serviços complementares de diagnose e terapias simples, por procura direta do beneficiário, por livre escolha dentre os
credenciados, de posse de pedido médico credenciado ou particular;
Serviços complementares de diagnose e terapias especiais: solicitação ou apresentação do pedido médico à SABESPREV, ou
a quem esta definir, sendo emitida autorização com possibilidade de direcionamento ao prestador a critério da SABESPREV;
Internação hospitalar eletiva ou programada: mediante a apresentação do pedido médico à SABESPREV, ou a quem esta
definir, sendo emitida autorização com possibilidade de controle posterior da informação de prazos e permanência hospitalar, além do
direcionamento a critério da SABESPREV;
Atendimentos de urgência em prontos-socorros: por procura direta dentre os credenciados, podendo nesses casos a
apresentação de Carteira de Identificação ser substituída temporariamente por depósito resgatável de cheque em valor estipulado pelo
prestador de serviços;
Atendimento médico de remoção domiciliar de urgência: deve ser realizado através de solicitação de ambulância ao
estabelecimento credenciado especificamente para esse fim, com comunicação, ciência e regulação pela SABESPREV, ou por quem esta
definir, cabendo ao prestador do serviço credenciado a comprovação da necessidade e/ou urgência através de laudo médico;
Atendimentos em sub-programas especiais, como os de atendimento domiciliar de Segunda Opinião, entre outros,
exclusivamente mediante critérios de enquadramento e operacionalização da SABESP, SABESPREV, ou a quem esta definir.
Parágrafo 1º - O atendimento se processará mediante a apresentação da Carteira de Identificação fornecida pelo SABESPREV-SAÚDE
PLANO BÁSICO , acompanhada obrigatoriamente de um documento de identidade e com observância das normas acima, devendo o
beneficiário ou responsável, no atendimento, sempre assinar o formulário próprio do SABESPREV-SAÚDE ou do prestador,
conferindo, posteriormente, o serviço realizado através do demonstrativos de despesas médico-hospitalares enviado pelo SABESPREV-
SAÚDE;
Parágrafo 2º - É obrigatória a apresentação, para qualquer tipo de atendimento, do boleto bancário de contribuição ao SABESPREV-
SAÚDE PLANO BÁSICO nos casos em que a contribuição para o Plano se dê através deste instrumento, sendo vedado o atendimento
aos beneficiários inadimplentes há mais de 60 (sessenta) dias;
Parágrafo 3º - Aos beneficiários que se encontrarem em internação hospitalar e se tornarem inadimplentes, conforme parágrafo 2º, é
assegurado o atendimento durante o período de internação;
Parágrafo 4º - Eventualmente o SABESPREV-SAÚDE poderá contar com o credenciamento de outras operadoras de mercado em
regiões do Estado de São Paulo com carência de rede ou dificuldade de credenciamento, ou ainda possuir convênios de reciprocidade
com outras entidades ou Fundações congêneres para o atendimento de seus beneficiários fora do Estado, podendo, nestes casos, a rotina
de atendimento e o modelo de identificação serem diversos dos apresentados anteriormente, sem contudo serem alterados os direitos dos
beneficiários e as coberturas do plano.
Artigo 23
Para fazer jus ao reembolso nos casos de assistência médico-hospitalar de urgência e/ou emergência prestada por profissionais/
estabelecimentos particulares em locais onde não existam recursos credenciados, respeitados os limites estabelecidos para o Plano, o
beneficiário deverá apresentar ou encaminhar à SABESPREV, solicitação de reembolso escrita e assinada em 2 (duas) vias,
acompanhada dos seguintes documentos:
Nota Fiscal de Serviços ou Recibo (original e cópia) com discriminação e valoração de cada serviço prestado;
Laudo e pedido médico, sempre que solicitados exames e tratamentos especiais, vacinas e fisioterapia, assim como relatório
em casos de urgência, não importando se atendimento ambulatorial ou internação. Parágrafo 1º - O prazo de validade para apresentação
dos recibos e/ou comprovantes das despesas é de até 30 (trinta) dias corridos contados da data de atendimento;
Parágrafo 2º - Caberá à SABESPREV ou a quem esta determinar conferir a documentação, aprovar ou não o reembolso, segundo
critérios técnicos internos e do Regulamento do plano;
Parágrafo 3º - Os valores do reembolso, quando houver, estão limitados àqueles praticados pela tabela adotada pelo SABESPREV-
SAÚDE PLANO BÁSICO , para essa finalidade, de acordo ainda com normas complementares ora Estabelecidas, e será efetivado em
até 30 (trinta) dias da data do recebimento do pedido, mediante depósito na conta bancária do titular.
Artigo 24
A cobrança pelos serviços prestados por profissionais/estabelecimentos credenciados será realizada mediante informação em meio
magnético ou teleprocessamento acompanhada de documentação fiscal ou através do encaminhamento à SABESPREV, ou a quem esta
determinar, de formulário de remessa de guias, assinado pelo prestador de serviço, acompanhado dos formulários específicos
correspondentes a cada serviço prestado no período, estes também assinados pelos beneficiários, ou responsáveis, como comprovação do
atendimento.
Artigo 25
Para cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o prestador de serviços credenciado deve considerar os valores-base
acordados no Contrato de Prestação de Serviços com a SABESPREV.
Artigo 26
Os pagamentos serão efetuados mediante crédito bancário conforme definido entre a SABESPREV e o prestador de serviços
credenciado. Parágrafo único: A SABESPREV ou a quem esta determinar, disponibilizará extrato ao prestador de serviços credenciado,
que permitirá a conciliação dos valores pagos frente aos cobrados.
106
Artigo 27
Os serviços médico-hospitalares apresentados pelo prestador credenciado serão, obrigatoriamente, analisados pela administração do
SABESPREV-SAÚDE, ou por quem esta determinar, no que se refere aos seus aspectos técnicos e à compatibilidade dos mesmos com
preços cobrados, cabendo a adoção das medidas de restrição ao seu pagamento, previstas em contrato, quando houver divergências.
CAPÍTULO X
Da Receita
Artigo 28
Constituirão as fontes de receita para a manutenção do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO :
As contribuições mensais individual dos beneficiários vinculados ao SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO, determinadas
segundo tabela própria, constante do Termo de Adesão, baseada nas despesas observadas e projetadas; repasse das contribuições de
custeio dos Sindicatos e Associações, mediante acordo formal entre estes e a SABESPREV;
As receitas provenientes de co-participações na porcentagem de 30% (trinta por cento) do valor de consultas e exames
simples:
As eventuais receitas provenientes de co-participações ou franquias pela utilização de internações por transtornos
psiquiátricos que venham a exceder 30 (trinta) dias por ano civil, conforme regulamentação específica do Sabesprev-Saúde e na forma
da legislação vigente.
Os bens ou valores havidos por qualquer título e suas rendas eventuais, decorrentes da aplicação de recursos oriundos dos
itens I a III acima.
Parágrafo 1º - A contribuição mensal dos aposentados e pensionistas e seus dependentes poderá ser realizada mediante pagamento por
boleto bancário ou débito automático em conta corrente nos bancos indicados pela SABESPREV, ou ainda através de desconto em Folha
de Benefícios da SABESPREV - Plano Previdenciário;
Parágrafo 2º - A indicação de agregados e designados por parte de titulares da SABESP ou SABESPREV significa aceitação de
pagamento das mensalidades de contribuição desses usuários no mês anterior ao de referência através de boleto bancário ou débito
automático em conta corrente nos bancos indicados pela SABESPREV, ou ainda, através de desconto em Folha de Benefícios da
SABESPREV - Plano Previdenciário;
Parágrafo 3º - A contribuição mensal dos empregados dos Sindicatos, Associações, respectivos dependentes, agregados e designados,
será efetuada mediante o processo estabelecido entre os Sindicatos, Associações e SABESPREV, em acordo formal;
Parágrafo 4º - A contribuição mensal dos ex-empregados da SABESP e SABESPREV, respectivos dependentes, agregados e designados,
poderá ser efetuada através de boleto bancário ou débito automático em conta corrente nos bancos indicados pela SABESPREV, com
vencimento no último dia útil do mês anterior ao de referência;
Parágrafo 5º - Os atrasos das contribuições determinam a cobrança de multa, especificada no Termo de Adesão, além de acréscimos
moratórios;
Parágrafo 6º - As despesas administrativas do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO não poderão ultrapassar, em cada exercício, o
valor correspondente à aplicação do percentual máximo, sobre as receitas do PLANO BÁSICO , conforme Portaria n.º 176/SPC de
26/03/96. Excepcionalmente poderá ser cobrada uma parcela anual de até R$ 50,00 (cinqüenta reais) por usuário inscrito no plano, a
título de formação de Reserva Técnica, quando se verificar desequilíbrio financeiro, após aprovação pelo Conselho Curador. Este valor
máximo será atualizado anualmente pela variação do FIPE Saúde.
CAPÍTULO XI
Dos reajustes
Artigo 29
As tabelas do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO serão corrigidas conforme condições estabelecidas no Termo de Adesão
assinado pelo titular.
Artigo 30
As receitas e despesas do SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO serão objeto de contabilização diferenciada, a qual será consolidada
no Balanço da SABESPREV ao final do exercício.
CAPÍTULO XII
Da Administração
Artigo 31
O SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO será administrado diretamente pela Sabesprev, podendo ser terceirizadas ou compartilhadas
atividades operacionais com empresas contratadas especialmente para essas finalidades ou atividades específicas.
Artigo 32
Compete unicamente à Sabesprev:
Credenciar e descredenciar profissionais/ estabelecimentos prestadores de serviços;
Realizar o pagamento aos profissionais/ estabelecimentos credenciados, das importâncias referentes aos serviços prestados;
Divulgar periodicamente relação dos profissionais/estabelecimentos credenciados;
Decidir conduta frente às transgressões do Regulamento.
107
CAPÍTULO XIII
Das Disposições Gerais
Artigo 33
O atendimento médico-hospitalar deve contar com estabelecimentos credenciados em nível de consultórios particulares e de rede de
serviços selecionados em cada região do Estado de São Paulo e segundo padrões técnicos estabelecidos pela SABESPREV.
Artigo 34
O SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO contempla a modalidade de acomodação em internações em nível de enfermaria com
banheiro semi-privativo e sem direito a acompanhante, exceto para os casos previstos em Lei.
Artigo 35
A adesão ao SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO é efetuada através da assinatura do Termo de Adesão e implica a total aceitação
deste Regulamento.
Artigo 36
Os casos omissos a este Regulamento e à legislação vigente para o mercado supletivo de saúde no Brasil sofrerão Análise e definição a
critério da Sabesprev.
Este Regulamento foi atualizado em Fevereiro de 2002
Sabesprev Saúde - Regulamento Plano Especial
SABESPREV-SAÚDE
REGULAMENTO: PLANO ESPECIAL
CAPÍTULO I
Do Objeto e Prazo de Duração
Artigo 1º
O SABESPREV-SAÚDE é um sistema de assistência à saúde na modalidade de autogestão da SABESP e SABESPREV, que tem por
objetivo assegurar a seus beneficiários o atendimento médico-hospitalar através de profissionais/estabelecimentos na área de saúde, de
acordo com legislação específica em vigor.
Parágrafo 1º: O SABESPREV-SAÚDE através do PLANO ESPECIAL tem uma abrangência regional ao Estado de São Paulo.
Parágrafo 2º: Em cumprimento à legislação específica, a SABESPREV encontra-se registrada como autogestão sob número 33616-5 na
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Artigo 2º
O SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL é um Plano auto-sustentável, com contribuições mensais de todos os beneficiários,
inclusive dependentes, definidas por faixa etária em tabela própria, compreendendo todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos,
obstétricos, hospitalares e ambulatoriais, gerais e especializados, de urgência ou emergência contemplando internação em apartamento.
Artigo 3º
O prazo de duração do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL é indeterminado.
CAPÍTULO II
Dos Beneficiários
Artigo 4º
São beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL :
I - Os empregados afastados sem vencimentos da Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo – SABESP;
II - Os empregados afastados sem vencimentos da Fundação Sabesp de Seguridade Social - SABESPREV;
III - Os aposentados e pensionistas da SABESP e SABESPREV;
IV - Os empregados dos Sindicatos da Categoria reconhecidos na negociação sindical e Associações de Classes, mediante acordo formal
com a SABESPREV;
V - Os ex-empregados da SABESP e SABESPREV;
VI - Os dependentes, agregados e designados dos titulares qualificados nos incisos acima, como definidos no Artigo 13 e seguintes deste
Regulamento.
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Parágrafo 1º - O empregado da SABESP e SABESPREV demitido sem justa causa poderá opcionalmente permanecer, juntamente com
seus dependentes, agregados e designados no PLANO ESPECIAL , desde que assuma integralmente a responsabilidade de custeio
definida no Artigo 28 deste Regulamento e desde que manifeste sua opção até 30 (trinta) dias após a rescisão contratual;
Parágrafo 2º - Ao empregado da SABESP ou SABESPREV que se aposentar é facultado permanecer como beneficiário, juntamente com
seus dependentes, agregados e designados no PLANO ESPECIAL , mesmo que não participe do Plano de Previdência Privada, desde
que assuma integralmente a responsabilidade de custeio definida no Artigo 28 deste Regulamento e desde que manifeste sua opção até
30 (trinta) dias após a rescisão contratual;
Artigo 5º
A SABESPREV ou a SABESP não respondem, em hipótese alguma, nem subsidiariamente, por ações ou decisões judiciais referentes à
má conduta médica, negligência, imprudência ou imperícia, relativas a atos praticados através do SABESPREV-SAÚDE.
Artigo 6º
São direitos dos beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL :
I - Requisitar quaisquer das modalidades de atendimento oferecidas pelo Plano;
II - Indicar, tão somente a título de sugestão, para avaliação da SABESPREV, profissionais e/ou estabelecimentos prestadores de
serviços médico-hospitalares para eventuais credenciamentos;
III - Obter acesso à avaliação médica para autorizações prévias de procedimentos eletivos no prazo de 1 (um) dia útil, ou em menor
prazo se necessário em casos de urgência;
IV - Obter laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que
possam surgir no curso de sua participação no Plano;
V - Solicitar, em casos de divergência de natureza médica quanto a autorizações de procedimentos, a definição do impasse mediante
junta constituída por profissional nomeado pelo próprio beneficiário, por médico indicado pela SABESPREV e por um terceiro,
escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados com remuneração a cargo do SABESPREV-SAÚDE PLANO
ESPECIAL ;
VI - Apresentar à SABESPREV reclamações e sugestões relativas aos serviços executados por profissionais/estabelecimentos
prestadores de serviços credenciados, bem como quanto ao funcionamento do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL
Artigo 7º
São deveres dos beneficiários do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL :
I - Zelar pela adequada utilização dos serviços prestados pelo Plano;
II - Acatar e fazer acatar todas as disposições do presente Regulamento e resoluções da Diretoria da SABESPREV que venham a ele se
incorporar;
III - Exibir a Carteira de Identificação expedida pelo Plano, sempre acompanhada de documento de identidade;
IV - Exibir, nos casos expressos neste Regulamento, para fins de atendimento, o comprovante de pagamento da contribuição, do mês em
curso;
V - Permitir ao corpo clínico autorizado pela SABESPREV o acesso ao seu prontuário médico que se encontre sob guarda dos
profissionais/estabelecimentos médico-hospitalares;
VI - Permitir ao corpo clínico autorizado pela SABESPREV realizar perícia médica em casos merecedores de esclarecimentos;
VII - Permitir ao corpo técnico e clínico autorizado pela SABESPREV o acesso a informações de natureza médica em casos de
procedimentos selecionados como de autorização prévia à sua realização;
VIII - Comunicar por escrito à SABESPREV quaisquer ocorrências contrárias às determinações previstas no Regulamento, evitando
comentários e envolvimento de terceiros;
IX - Conferir os extratos de despesas médico-hospitalares realizadas, enviados pelo SABESPREV-SAÚDE, comunicando eventuais
irregularidades observadas;
X - Devolver todas as carteirinhas próprias, de dependentes, agregados e designados quando da exclusão, demissão, alteração da forma
de pagamento ou de Plano, sendo a responsabilidade pela utilização indevida ou mau uso sempre do titular;
XI - Informar o casamento próprio e o de dependentes ou agregados e também a conclusão ou interrupção de curso universitário de
filhos dependentes com idade entre 21 e 24 anos;
XII - Informar a ocorrência de separação judicial encaminhando o termo emitido pelo poder judiciário;
XIII - Manter seu cadastro junto ao SABESPREV-SAÚDE sempre atualizado. XIV - Permitir a utilização, para efeito de identificação e
validação junto à rede credenciada, de recursos e ferramentas tecnológicas de biometria (leitura de impressão digital, de iris ou similar).
CAPÍTULO III
Das adesões, carências e penalidades
Artigo 8º
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Os prazos de carência para utilização do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL são de 120 (cento e vinte) dias para consulta, 180
(cento e oitenta) dias para exames e internações e 300 (trezentos) dias para parto.
Parágrafo 1º - Para cobertura dos casos de urgência e emergência a carência será de 24 (vinte e quatro) horas;
Parágrafo 2º - Não haverá carência nas seguintes condições:
I - Na rescisão de contrato na SABESP ou SABESPREV de empregados, desde que a opção para o PLANO ESPECIAL ocorra em até
30 (trinta) dias da data da rescisão contratual com pagamento retroativo do débito;
II - No afastamento sem remuneração, na SABESP ou SABESPREV, desde que a opção para o PLANO ESPECIAL ocorra dentro do
mês de afastamento;
III - Para os filhos dos beneficiários incluídos no prazo de até 30 (trinta) dias da data do nascimento, desde que os pais não estejam
cumprindo carência;
IV - Para os enteados dos beneficiários incluídos juntamente com o respectivo cônjuge, no prazo de até 30 (trinta) dias do evento;
V - Na inclusão de netos como agregados, desde que ocorra até 30 (trinta) dias da data do nascimento e que o titular não esteja
cumprindo carência;
VI - Na adesão de aposentados e respectivos dependentes, desde que esta ocorra até 30 (trinta) dias da data da rescisão contratual com o
respectivo pagamento retroativo;
VII - Na inclusão de agregado por maioridade ou conclusão de curso universitário, de filhos dependentes, desde que obedecido o prazo
de 30 (trinta) dias da data do evento;
VIII - Na inclusão de cônjuge como dependente e de designado por casamento de filhos, enteados e irmãos, desde que comunicado até
30 (trinta) dias do casamento.
Parágrafo 3º - Em hipótese alguma haverá liberação de carências, mesmo para as cumpridas em outros planos, administrados ou não pela
SABESPREV.
Artigo 9º
O ingresso dos beneficiários no SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL será formalizado mediante assinatura do Termo de Adesão,
sempre pelo titular do plano, e a vigência será considerada a partir do primeiro dia do mês para o qual ocorrer o pagamento da primeira
mensalidade.
Parágrafo 1º: A adesão implica a aceitação deste Regulamento, pagamento das mensalidades e ainda a autorização para cobrança, na
forma prevista no Artigo 10, de eventuais franquias ou participações na utilização dos serviços. Implica, também, o compromisso
mínimo e expresso de 12 (doze) meses de participação no Plano;
Parágrafo 2º - As contribuições do PLANO ESPECIAL referem-se ao período de um mês completo, não havendo contribuições pro-rata
em nenhuma hipótese;
Parágrafo 3º - A transferência do PLANO BÁSICO para o PLANO ESPECIAL , ocorrerá somente após o período estabelecido no
Parágrafo 1º, com direito à utilização dos benefícios 90 (noventa) dias após o mês de opção.
Artigo 10º
Todos os beneficiários vinculados ao SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL , obrigam-se a pagar mediante boleto bancário, débito
em folha de benefícios ou débito automático em conta corrente em bancos indicados pela SABESPREV, contribuição de custeio mensal
conforme o determinado no Artigo 28 deste Regulamento.
Artigo 11
São casos de perda temporária do direito à assistência propiciada pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL , e/ou pena de
obrigatoriedade de restituição financeira ao Plano:
I - A inobservância de qualquer dos deveres contidos no Artigo 7º, incisos I a XIII;
II - A caracterização de má fé por parte do beneficiário, ou seja, a utilização do Plano de maneira indevida, para obtenção de vantagem
ilícita, para si, seus dependentes, agregados e designados dos Planos ESPECIAL ou BÁSICO , e/ou para terceiros.
Parágrafo 1º- As penalidades serão graduadas conforme o previsto a seguir:
I - Suspensão de 3 (três) meses – assinatura de mais de uma guia para um único procedimento ou assinatura de guia para procedimento
não realizado;
II - Suspensão de 6 (seis) meses – omitir informações sobre má utilização dos recursos do Plano, seja por beneficiário ou por
credenciado;
III - Suspensão de 9 (nove) meses – prestar falsa informação quanto à condição própria ou de dependente, agregado ou designado
(estado civil, condição de universitário, grau de parentesco, etc.).
Parágrafo 2º- Durante o período de suspensão as mensalidades serão cobradas normalmente;
Parágrafo 3º- O titular sempre será o responsável pelo ressarcimento do prejuízo causado ao Plano;
Artigo 12
110
Serão casos de exclusão do beneficiário e de seus dependentes, agregado e designado sem direito a devolução de contribuições pagas ao
SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL , compensação ou indenização de qualquer natureza:
I - Atraso na contribuição mensal de custeio por 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, no ano civil de vigência do contrato, pena esta
extensiva apenas aos beneficiários inadimplentes.
II - A prestação de informações falsas, por qualquer meio, para inscrição de dependentes, agregados ou designados;
III - A reincidência do beneficiário na prática de qualquer ato previsto no Artigo 11, como também a caracterização de má-fé, ou seja,
utilização pelo beneficiário dos serviços do SABESPREV-SAÚDE, que caracterize fraude ou dolo, com o objetivo de obter vantagem
ilícita, para si, seus dependentes, agregados, designados ou terceiros;
IV - Empréstimo da Carteira de Identificação a pessoas estranhas ao Plano, com o objetivo de obter vantagem ilícita, para si, seus
dependentes, agregados, designados ou terceiros;
V - A demissão de empregados de Sindicatos e Associações;
VI - Pedido de exclusão voluntário, formalizado mediante assinatura do Termo de Exclusão sempre pelo titular no plano. A vigência da
exclusão é considerada a partir do protocolo, ou da data do fato gerador da exclusão (emancipação, casamento, conclusão ou abandono
de curso universitário, etc. ).
Parágrafo 1º - A suspensão, ou exclusão, previstas nos artigos 11 e 12 não se aplica durante a ocorrência de internação hospitalar do
beneficiário, mas em seguida ao término desta;
Parágrafo 2º - Na incidência da hipótese prevista no inciso I, a SABESPREV, antes da aplicação da penalidade, procederá à notificação
do beneficiário até o qüinquagésimo dia da inadimplência;
Parágrafo 3º - Além da suspensão, ou exclusão, previstas nos artigos 11 e 12, os infratores se comprometem a ressarcir o SABESPREV-
SAÚDE PLANO ESPECIAL das eventuais despesas decorrentes da utilização indevida do Plano.
CAPÍTULO IV
Dos Dependentes
Artigo 13
Consideram-se dependentes dos titulares (aposentados, pensionistas e ex-empregado) do SABESPREV-SAÚDE para efeito deste
Regulamento:
I - Cônjuge;
II - Companheiro (a);
III - Filhos solteiros menores de 21 anos ou até 24 anos se universitários ou inválidos de qualquer idade;
Parágrafo 1º - No caso de titulares solteiros, viúvos, divorciados ou separados judicialmente que venham a se casar ou incluir filhos, os
pais serão desligados automaticamente da categoria de dependentes, podendo ser reintegrados, sem carência, no mesmo Plano ou
PLANO BÁSICO , na condição de agregados, mediante assinatura do Termo de Opção, desde que esta opção seja formalizada até 30
(trinta) dias da data do evento. Após este prazo incidirão as carências normais previstas neste Regulamento. Em ambos os casos haverá
pagamento conforme tabela do respectivo plano;
Parágrafo 2º - Equiparam-se aos filhos, mediante documentação comprobatória enviada pelo titular:
I - Enteados menores de 21 anos, ou com até 24 anos, se universitários, solteiros, cujos pais sejam dependentes do beneficiário titular;
II - Filhos adotivos menores de 21 anos ou até 24 anos se universitários e solteiros;
Parágrafo 3º - Os dependentes filhos e enteados dos aposentados, pensionistas e ex-empregados mencionados neste artigo serão
desligados do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL ao atingirem as datas limites de idade definidas ou por emancipação
(exemplo: casamento), podendo mediante solicitação do titular, serem integrados ao SABESPREV-SAÚDE PLANO BÁSICO ou
ESPECIAL , segundo Regulamento específico, na condição de agregado ou designado;
Parágrafo 4º - Nos casos de separação judicial, ou dissolução de união estável, os ex-cônjuges poderão ingressar nos PLANOS
ESPECIAL ou BÁSICO , na condição de agregado sem carência, desde que a opção seja formalizada até 30 (trinta) dias do evento. Após
este prazo incidirão as carências previstas;
Parágrafo 5º - Para a inclusão de cônjuge, é necessária a apresentação da Certidão de Casamento;
Parágrafo 6º - Para a inclusão de companheiro(a), é necessário:
a) Serem as partes interessadas – titular e companheiro(a) – solteiros, separados judicialmente, divorciados ou viúvos; e
b) Designação de dependência do(a) companheiro(a) na Carteira de Trabalho do titular pelo INSS ou Certidão de Nascimento de filhos em
comum ou Declaração lavrada em Cartório de Títulos e Documentos, do titular e do(a) companheiro(a) de que vivem em união estável,
por período igual ou superior a 5 (cinco) anos, assinada por duas testemunhas, com firma reconhecida, e
c) Declaração do Imposto de Renda do titular, do ano anterior, constando o(a) companheiro(a) como dependente. c.1) Em caso de
empregados ativos isentos, o titular deverá apresentar o Comprovante de Rendimentos Anual e Declaração de Dependentes fornecida
pela área de Recursos Humanos da empresa contratante; c.2.) Para aposentados e titulares sem vencimentos, isentos de IR, deverá ser
apresentada a Declaração de Isento da Receita Federal.
Parágrafo 7º - Para a inclusão de filhos e enteados é necessário:
a) Certidão de Nascimento;
b) Se maiores de 21 anos e universitários, comprovante de pagamento em dia ou declaração emitida pela faculdade, a ser renovada
semestralmente.
111
Parágrafo 8º - Para alteração da situação cadastral ou a inclusão de filhos ou enteados inválidos que já tenham completado a maioridade
é necessária a apresentação de comprovante de Incapacidade para Atos da Vida Civil (IAVC), emitido pelo INSS;
Parágrafo 9º - É assegurada a cobertura assistencial, mesmo sem a efetivação da adesão, ao recém-nascido, filho do titular, inclusive
adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde que apresentada Certidão de Nascimento ou
Termo de Adoção.
CAPÍTULO V
Dos agregados
Artigo 14
Consideram-se agregados todos aqueles, que possuem vínculo de parentesco, como definido em Lei, com titulares do SABESPREV-
SAÚDE PLANO PLENO e definidos no Artigo 4, incisos I a IV do SABESPREV-SAÚDE PLANOS BÁSICO e ESPECIAL:
I - Ex-cônjuge ou ex-companheiro;
II - Filhos solteiros maiores de 21 anos;
III - Netos e bisnetos;
IV - Irmãos solteiros, inválidos, separados judicialmente ou viúvos;
V - Enteados solteiros do titular, maiores de 21 anos;
VI - Menor sob guarda;
VII - Tutelado ou Curatelado. Parágrafo 1º - O titular deverá apresentar, no ato da adesão de agregados, documentação comprobatória
de identificação pessoal e do vínculo de parentesco, bem como Termo de Adesão ao PLANO ESPECIAL ;
Parágrafo 2º - A inclusão de ex-cônjuge ou ex-companheiro como agregado, só será permitida quando este vier transferido da condição
de cônjuge e dependente do titular;
Parágrafo 3º- Para inclusão de irmão inválido, é necessário também o comprovante de Incapacidade para Atos da Vida Civil (IAVC),
emitido por serviço médico do INSS;
Parágrafo 4º - Para inclusão de menor sob guarda, tutelado ou curatelado é necessário:
a) Certidão de Nascimento;
b) Certidão do poder judiciário, devendo o titular apresentar documento comprobatório de prorrogação quando for o caso;
CAPÍTULO VI
Dos Designados
Artigo 15
Consideram-se designados todos aqueles que possuem vínculo de parentesco na forma da Lei, com titulares do SABESPREV-SAÚDE
PLANOS PLENO, BÁSICO e ESPECIAL , conforme relacionado abaixo:
I - Filhos casados ou equiparados;
II - Genros e Noras;
III - Irmãos casados;
IV - Cunhados;
V - Sobrinhos;
VI - Menor sob guarda, tutelado ou curatelado, quando já inscrito no PLANO ESPECIAL na condição de Agregado e atingir a idade de
21 anos. Parágrafo Único: O titular deverá apresentar, no ato da adesão de designados, documentação comprobatória de identificação
pessoal e do vínculo de parentesco, bem como o Termo de Adesão ao PLANO ESPECIAL .
CAPÍTULO VII
Dos Benefícios e Serviços
Artigo 16
O Plano Médico-Hospitalar do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL abrange a prestação de serviços através da modalidade de
atendimento prestada ao beneficiário ou seus dependentes, por profissionais/ estabelecimentos contratados na forma deste Regulamento.
Artigo 17
O SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL consiste na cobertura de :
I - Consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, em
consultórios, ambulatórios e policlínicas;
II - Serviços complementares de diagnose e terapia, solicitados pelo médico assistente;
III - Honorários médicos em internação de natureza clínica, cirúrgica, obstétrica ou psiquiátrica;
IV - Despesas hospitalares, serviços gerais de enfermagem, alimentação enteral e parenteral, taxas hospitalares, transfusões,
hemoterápicos, sessões de quimioterapia e radioterapia em internações de natureza clínica, cirúrgica, obstétrica ou psiquiátrica;
V - Despesas com medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais descartáveis, próteses de implante cirúrgico utilizados durante
internações;
VI - Atendimentos de urgência e/ou emergência realizados em hospitais, prontos-socorros ou postos de pronto-atendimento;
VII - Remoções através de ambulância em casos de urgência comprovada, com justificativa médica e dentro da região de abrangência do
Plano;
112
VIII - Psicoterapia da crise: atendimento prestado por profissionais da área de saúde mental, em situações de emergência, caracterizadas
por risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou
em risco de danos morais e patrimoniais importantes, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o
atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil de adesão;
IX - Tratamento de dependência química aos participantes, até 15 (quinze) dias de internação por ano civil, para quadros de intoxicação
ou abstinência;
X - Custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano civil para portadores de transtornos psiquiátricos em situações de crise;
XI - Transplantes de córnea e rim, mediante autorização prévia e possibilidade de direcionamento pela SABESPREV, incluindo-se as
despesas com doadores e receptores, bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes.
Parágrafo 1º - Dependem de autorização prévia, para controle da SABESPREV: as internações, vacinas, implantes cirúrgicos de
próteses, além de novos procedimentos médicos de diagnose e terapia que venham a ser incorporados ao atendimento no Plano. Também
dependem de autorização prévia os exames e terapias ambulatoriais, consideradas especiais, de reabilitação e condicionamento físico,
para os quais a SABESPREV se reserva o direito de indicar o prestador de serviço para a sua realização;
Parágrafo 2º - Novos procedimentos de diagnose e/ou terapia que vierem a ser incluídos na prática médica, aprovados pelas Sociedades
Médicas das Especialidades e incluídos no Rol de Procedimentos regulamentados pelo CONSU – Conselho de Saúde Suplementar
vinculado ao Ministério da Saúde, farão parte da cobertura do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL após aprovação, conforme
critérios técnicos e administrativos de disponibilidade orçamentária;
Parágrafo 3º - São desenvolvidos sub-programas especiais, facultados aos participantes, que podem ser utilizados para controle e
regulação do atendimento pela SABESPREV, como o Atendimento Domiciliar, o de Acompanhamento Específico de Pacientes
Crônicos e de Alto Custo, o de Segunda Opinião, entre outros, todos enquadrados dentro de princípios éticos e profissionais e de acordo
com a legislação.
Artigo 18
Não se incluem na assistência médica hospitalar prestada pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL , os seguintes serviços e
materiais:
I - Procedimentos não éticos, experimentais ou não reconhecidos pela prática médica;
II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética, excetuando-se as cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de
acidentes pessoais, seqüelas de cirurgias mutilantes, de queimaduras ou defeitos congênitos, mediante a realização de perícias prévias;
III - Internações em casas de repouso, clínicas de idosos ou de emagrecimento estético;
IV - Transplante de órgãos, à exceção de córnea e rim;
V - Atendimento em especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM);
VI - Escleroterapia estética de veias superficiais de membros inferiores;
VII -Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em sub-programa específico;
VIII - Reembolso de serviços de auxiliares/instrumentadores cirúrgicos não médicos;
IX - Fertilização “in-vitro”, bem como procedimentos de apoio a esta terapêutica;
X - Próteses e órteses não implantadas cirurgicamente (botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas
abdominais, pernas e braços mecânicos, etc.) e com finalidade estética;
XI - Prótese de implante cirúrgico importada na existência de similares nacionais e de menor custo;
XII - Enfermagem em caráter particular, excetuando-se a prevista em sub-programa específico XIII - Terapia ocupacional;
XIV - Sessões de psicoterapia e fonoaudiologia;
XV - Procedimentos odontológicos, salvo os envolvendo cirurgia buco-maxilo-facial;
XVI - Tratamento da dependência química em situações que não de emergência, com crises de risco de vida ou de danos físicos, ou
ainda que extrapolem o prazo aqui estabelecido de 15 (quinze) dias de internação por ano para quadros de intoxicação ou abstinência;
XVII - Vacinas preventivas constantes do calendário nacional de imunizações;
XVIII - Condicionamento físico, à exceção do paciente cardíaco;
XIX - Medicamentos não registrados na Divisão de Controle de Medicamentos do Ministério da Saúde (DIMED), ou importados não
nacionalizados;
XX - Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizados em regime ambulatorial à exceção de quimioterápicos, anti-neoplásicos para
tumores malignos e implantes radioterápicos;
XXI - Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em sub-programa específico;
XXII - Remoções aéreas;
XXIII - Tratamentos de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbações da ordem pública, atentados, operações militares,
convulsões sociais e catástrofes públicas;
XXiV - Procedimentos e tratamentos realizados no exterior.
Artigo 19
113
No sistema de credenciamento, o pagamento do recurso é efetuado pela SABESPREV, não cabendo ao beneficiário qualquer tipo de
despesa junto ao prestador quando da utilização dos serviços, exceto as previstas a seguir:
I - Pagamento diretamente ao hospital das despesas decorrentes da utilização de acomodação superior à estabelecida no SABESPREV-
SAÚDE PLANO ESPECIAL , inclusive o diferencial de honorários médicos, se houver;
II - Pagamento de despesas extra-hospitalares tais como, telefonemas, estacionamento de automóveis, refeição de acompanhantes etc.;
III - Procedimentos não cobertos pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL;
IV - Pagamento de consultas previamente marcadas para as quais o beneficiário não compareceu ou não cancelou com 48 (quarenta e
oito) horas de antecedência;
V - Pagamento de franquias ou co-participações proporcionais ao atendimento em compatibilidade com a legislação vigente e desde que
previamente aprovadas para a adoção no Plano;
VI - Pagamento de segunda via de Carteira de Identificação do SABESPREV-SAÚDE fornecida pelo Plano, assim como de exemplares
adicionais do Manual do SABESPREV-SAÚDE.
CAPÍTULO VIII
Do Credenciamento de Profissionais/ Estabelecimentos
Artigo 20
O credenciamento de profissionais/estabelecimentos prestadores de serviços será realizado nas seguintes formas:
I - Diretamente pela SABESPREV, segundo critérios próprios;
II - Por indicação dos beneficiários. Parágrafo 1º - A indicação de profissionais/estabelecimentos, prevista no inciso II deste Artigo, não
significa obrigatoriedade de credenciamento, cabendo à SABESPREV a definição final;
Parágrafo 2º - O descredenciamento de profissionais e/ou estabelecimentos é prerrogativa da administração do SABESPREV-SAÚDE,
mediante critérios próprios e avaliação técnica;
Parágrafo 3º - Conforme legislação em vigor, o descredenciamento de entidades hospitalares implica o compromisso de informação
prévia aos beneficiários, substituição ou justificativa para o redimensionamento da rede.
Artigo 21
A partir do credenciamento, periodicamente o SABESPREV-SAÚDE divulgará aos beneficiários do Plano os
profissionais/estabelecimentos credenciados, através de mídia impressa e/ou Internet.
CAPÍTULO IX
Do Funcionamento
Artigo 22
O atendimento médico-hospitalar do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL , com abrangência no Estado de São Paulo, nas
cidades operadas pela SABESP, e onde houver profissionais/ estabelecimentos credenciados será prestado da seguinte forma:
I - Consulta – por procura direta do beneficiário, por livre escolha dentre os crdenciados;
II - Serviços complementares de diagnose e terapia simples, por procura direta do beneficiário, por livre escolha dentre os credenciados,
de posse de pedido médico credenciado ou particular;
III - Serviços complementares de diagnose e terapia especiais: solicitação ou apresentação do pedido médico à SABESPREV, ou a quem
esta definir, sendo emitida autorização com possibilidade de direcionamento ao prestador a critério da SABESPREV;
IV - Internação hospitalar eletiva ou programada: mediante a apresentação do pedido médico à SABESPREV, ou a quem esta definir,
sendo emitida autorização com possibilidade de controle posterior da informação de prazos e permanência hospitalar, além do
direcionamento a critério da SABESPREV;
V - Atendimentos de urgência em prontos-socorros: por procura direta dentre os credenciados, podendo nestes casos a apresentação de
Carteira de Identificação ser substituída temporariamente por depósito resgatável de cheque em valor estipulado pelo prestador de
serviços;
VI - Atendimento médico de remoção domiciliar de urgência: deve ser realizado através de solicitação de ambulância ao estabelecimento
credenciado especificamente para esse fim, com comunicação, ciência e regulação pela SABESPREV, ou por quem esta definir, cabendo
ao prestador do serviço credenciado a comprovação da necessidade e/ou urgência através de laudo médico;
VII - Atendimentos em sub-programas especiais, como os de Atendimento Domiciliar, de Segunda Opinião, entre outros,
exclusivamente mediante critérios de enquadramento e operacionalização da SABESP, SABESPREV, ou a quem esta definir. Parágrafo
1º - O atendimento se processará mediante a apresentação da Carteira de Identificação fornecida pelo SABESPREV-SAÚDE PLANO
ESPECIAL , acompanhada obrigatoriamente de um documento de identidade, e com observância das normas acima, sendo que no
atendimento, o beneficiário ou responsável deverá sempre assinar o formulário próprio do SABESPREV-SAÚDE ou do prestador,
conferindo, posteriormente, o serviço realizado através do demonstrativo de despesas médico-hospitalares enviado pelo SABESPREV-
SAÚDE;
Parágrafo 2º - É obrigatória a apresentação, para qualquer tipo de atendimento, do boleto bancário de contribuição ao SABESPREV-
SAÚDE PLANO ESPECIAL nos casos em que a contribuição para o Plano se dê através deste instrumento, sendo vedado o atendimento
aos beneficiários inadimplentes há mais de 60 (sessenta) dias;
Parágrafo 3º - Aos beneficiários que se encontrarem em internação hospitalar e se tornarem inadimplentes, conforme parágrafo 2º, é
assegurado o atendimento durante o período de internação;
114
Parágrafo 4º - Eventualmente o SABESPREV-SAÚDE poderá contar com o credenciamento de outras operadoras de mercado em
regiões do Estado de São Paulo com carência de rede ou dificuldade de credenciamento, ou ainda possuir convênios de reciprocidade
com outras entidades ou Fundações congêneres para o atendimento de seus beneficiários fora do Estado, podendo, nestes casos, a rotina
de atendimento e o modelo de identificação serem diversos do apresentado anteriormente, sem contudo serem alterados os direitos dos
beneficiários e as coberturas do Plano.
Artigo 23
Para fazer jus ao reembolso nos casos de assistência médico-hospitalar prestada por profissionais/estabelecimentos particulares de livre
escolha, respeitados os limites estabelecidos para o Plano, o usuário deverá apresentar ou encaminhar à SABESPREV solicitação de
reembolso escrita e assinada em 2 (duas) vias, acompanhada dos seguintes documentos:
I - Nota Fiscal de Serviços ou Recibo (original e cópia) com discriminação e valoração de cada serviço prestado;
II - Laudo e pedido médico, sempre que solicitado, de exames e tratamentos especiais, vacinas e fisioterapia, assim como relatório em
casos de urgência, não importando se atendimento ambulatorial ou internação.
Parágrafo 1º- O prazo de validade para apresentação dos recibos e/ou comprovantes das despesas é de até 30 (trinta) dias corridos
contados da data do atendimento;
Parágrafo 2º - Caberá à SABESPREV ou a quem esta determinar conferir a documentação, aprovar ou não o reembolso, segundo
critérios técnicos internos e do Regulamento do Plano;
Parágrafo 3º - Os valores de reembolso, quando houver, estão limitados àqueles praticados pela Tabela adotada pelo SABESPREV-
SAÚDE PLANO ESPECIAL para essa finalidade, de acordo ainda com normas complementares ora estabelecidas, e será efetivado em
até 30 (trinta) dias da data do recebimento do pedido, mediante depósito na conta bancária do titular.
Artigo 24
A cobrança pelos serviços prestados por profissionais/estabelecimentos credenciados será realizada mediante informação em meio
magnético ou teleprocessamento acompanhada de documentação fiscal ou através do encaminhamento à SABESPREV, ou a quem esta
determinar, de formulário de remessa de guias, assinado pelo prestador de serviço, acompanhado dos formulários específicos
correspondentes a cada serviço prestado no período, estes também assinados pelos beneficiários, ou responsáveis, como comprovação do
atendimento.
Artigo 25
Para cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o prestador de serviços credenciado deve considerar os valores-base
acordados no Contrato de Prestação de Serviços com a SABESPREV.
Artigo 26
Os pagamentos serão efetuados mediante crédito bancário, conforme definido entre a SABESPREV e o prestador de serviços
credenciado. Parágrafo Único – A SABESPREV ou a quem esta determinar, disponibilizará extrato ao prestador de serviços
credenciado, que permitirá a conciliação dos valores pagos frente aos cobrados.
Artigo 27
Os serviços médico-hospitalares apresentados pelo prestador credenciado serão, obrigatoriamente, analisados pela administração do
SABESPREV-SAÚDE, ou por quem esta determinar, no que se refere aos seus aspectos técnicos e à compatibilidade dos mesmos com
preços cobrados, cabendo a adoção das medidas de restrição ao seu pagamento, previstas em contrato, quando houver divergências.
CAPÍTULO X
Da Receita
Artigo 28:
Constituirão as fontes de receita para a manutenção da SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL :
I - As contribuições mensais individuais dos beneficiários vinculados ao SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL , determinadas
segundo tabela própria, constante do Termo de Adesão, baseada nas despesas observadas e projetadas;
II - Repasse das contribuições de custeio dos Sindicatos e Associações, mediante acordo formal entre estes e a SABESPREV;
III - As receitas provenientes de co-participações na porcentagem de 30% (trinta por cento) do valor de consultas e exames simples;
IV - As receitas provenientes de co-participações de 50% (cinqüenta por cento) em consultas e exames simples realizados em
prestadores com tabelas diferenciadas;
V - As eventuais receitas provenientes de co-participações ou franquias pela utilização de internações por transtornos psiquiátricos que
venham a exceder 30 (trinta) dias por ano civil, conforme regulamentação específica do Sabesprev-Saúde e na forma da legislação
vigente;
VI - Os bens ou valores havidos por qualquer título e suas rendas eventuais, decorrentes da aplicação de recursos oriundos dos itens I a
III acima.
Parágrafo 1º - A contribuição mensal dos aposentados e pensionistas e seus dependentes poderá ser realizada mediante pagamento por
boleto bancário ou débito automático em conta corrente nos bancos indicados pela SABESPREV, ou ainda através de desconto em Folha
de Benefícios da SABESPREV - Plano Previdenciário;
115
Parágrafo 2º - A indicação de agregados e designados por parte de titulares da SABESP ou SABESPREV significa aceitação de
pagamento das mensalidades de contribuição desses usuários no mês anterior ao de referência através de boleto bancário ou débito
automático em conta corrente nos bancos indicados pela SABESPREV, ou ainda, através de desconto em Folha de Benefícios da
SABESPREV - Plano Previdenciário;
Parágrafo 3º - A contribuição mensal dos empregados dos Sindicatos, Associações, respectivos dependentes, agregados e designados
será efetuada mediante o processo estabelecido entre os Sindicatos, Associações e SABESPREV, em acordo formal;
Parágrafo 4º - A contribuição mensal dos ex-empregados da SABESP e SABESPREV, respectivos dependentes, agregados e designados,
poderá ser efetuada através de boleto bancário ou débito automático em conta corrente nos bancos indicados pela SABESPREV, com
vencimento no último dia útil do mês anterior ao de referência;
Parágrafo 5º - Os atrasos das contribuições determinam a cobrança de multa, especificada no Termo de Adesão, além de acréscimos
moratórios;
Parágrafo 6º - As despesas administrativas do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL não poderão ultrapassar, em cada exercício o
valor correspondente à aplicação do percentual máximo, sobre as receitas do PLANO ESPECIAL , conforme Portaria n.º 17/SPC de
26/03/96. VII - Excepcionalmente poderá ser cobrada uma parcela anual de até R$ 100,00 (cem reais) por usuário inscrito no plano, a
título de formação de Reserva Técnica, quando se verificar desequilíbrio financeiro, após aprovação pelo Conselho Curador. Este valor
máximo será atualizado anualmente pela variação do FIPE Saúde.
CAPÍTULO XI
Dos reajustes
Artigo 29
As tabelas do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL serão corrigidas conforme condições estabelecidas no Termo de Adesão
assinado pelo titular.
Artigo 30
As receitas e despesas do SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL serão objeto de contabilização diferenciada, a qual será
consolidada no Balanço da SABESPREV ao final do exercício.
CAPÍTULO XII
Da Administração
Artigo 31
O SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL será administrado diretamente pela SABESPREV, podendo ser terceirizadas ou
compartilhadas atividades operacionais com empresas contratadas especialmente para essas finalidades ou atividades específicas.
Artigo 32
Compete unicamente à SABESPREV:
I - Credenciar e descredenciar profissionais/estabelecimentos prestadores de serviços;
II - Realizar o pagamento aos profissionais/estabelecimentos credenciados, das importâncias referentes aos serviços prestados;
III - Divulgar periodicamente relação dos profissionais estabelecimentos credenciados e descredenciados;
IV - Decidir conduta frente às transgressões do Regulamento.
CAPÍTULO XIII
Das Disposições Gerais
Artigo 33
O atendimento médico-hospitalar deve contar com estabelecimentos credenciados em nível de consultórios particulares e de rede de
serviços selecionados em cada região do Estado de São Paulo e segundo padrões técnicos estabelecidos pela SABESPREV.
Artigo 34
O SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL contempla todas as modalidades de acomodação em internações até o nível de
apartamento com banheiro privativo e com direito a acompanhante.
Artigo 35
A adesão ao SABESPREV-SAÚDE PLANO ESPECIAL é efetuada através da assinatura do Termo de Adesão e implica a total
aceitação deste Regulamento.
Artigo 36 – Os casos omissos a este Regulamento e a legislação vigente para o mercado supletivo de saúde no Brasil sofrerão análise e
definição a critério da SABESPREV.
Este Regulamento foi atualizado em Fevereiro de 2002.
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