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VANDA MARIA DA ROSA JARDIM
AVALIAÇÃO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NOS
CAPS DA REGIÃO SUL DO BRASIL
Florianópolis, 2007
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS
-
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DOUT
ORADO EM ENFERMAGEM
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: FILOSOFIA, SAÚDE E SOCIEDADE
VANDA MARIA DA ROSA JARDIM
AVALIAÇÃO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NOS
CAPS DA REGIÃO SUL DO BRASIL
2007
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VANDA MARIA DA ROSA JARDIM
AVALIAÇÃO DA POLÍTICA DE AT
ENÇÃO À SAÚDE MENTAL NOS
CAPS DA REGIÃO SUL DO BRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Enfermagem, da Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito para obtenção do Título de Doutor em
Enfermagem
Área de concentração: Filosofia, Saúde e
Sociedade.
Linha de pesquisa: Educação, saúde e enfermagem
Orientadora:
Dra. Maria do Horto Fontoura Cartana
2007
VANDA MARIA DA ROSA JARDIM
AVALIAÇÃO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NOS
CAPS DA REGIÃO SUL DO BRASIL
Esta tese foi s
ubmetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para a
obtenção do Título de:
Doutor
em Enfermagem
E aprovada na sua versão final em 15 de junho de 2007, atendendo às normas da
legislação vigente da Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, área de Concentração: Filosofia, Saúde e
Sociedade.
_____________________________________________
Dra.
Dra. Marta Lenise do Prado
Coordenadora do Programa
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________
Dra. Maria do Horto Foutoura Cartana
-
Presidente
______________________________
Dra
Alacoque Lorenzini Erdmann
-
Membro
-
______________________________
Dra. Christine Wetzel
-
Membro
-
_____________________________
Dr. Jonas
Salomão Sprícigo
-
Membro
-
_____________________________
Dra.Luciane
Prado Kantorski
-
Membro
-
_____________________________
Dr
a
.
Rita Maria Heck
-
Suplente
-
_____________________________
Dra.
Silvia
Maria Azevedo dos Santos
-
Suplente
-
Dedicatória
Para Clayton e Tales
a intensidade da emoção
Agradecimentos
Aos trabalhadores dos Centros de Atenção Psicossocial por sua disponibilidade na
construção deste estudo e por seu trabalho cotidiano de romper com as algemas da
e
xclusão.
A
meus pais
Alzira e Wanderley pelo carinho e cuidado.
À Marta pelo afeto e tudo mais, inclusive pela revisão de texto.
Ao Clayton pelo cuidado amoroso, pela parceria, pelos momentos de discussão,
pela revisão do texto....
À Maria do Horto pela or
ientação
,
carinho e
apoio.
À Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas e
aos colegas da área de saúde pública e saúde coletiva, Rita Maria Heck, Deise, Diana,
Denise
, Elaine Thumé
e Alitéia
.
À Emilia Nalva Ferreira da Silv
a
e
Afra Suelene de Souza
pelo apoio e atenção
.
Ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de
Santa Catarina.
À Luciane Prado Kantorski
,
companheira de tantas possibilidades.
Aos membros da banca
pela disponibilidade, críticas e
sugestões
.
À equipe do projeto CAPSUL: Christine Wetzel, Agnes Olschowsky, Jacó
Fernando Schneider, Nelsi Tonini, Eda Schwartz, Gabriela Lobato, Gabriel Pereira,
Leandro Barbosa de Pinho, Jacqueline de Souza; Maria de Lourdes Duarte, Fernanda
Barreto Mielke, Sidnei Teixeira Júnior, Ana Paula Giacomelli Tavares, Lucila
Sprandel, Letícia de Oliveira Borba, Gimene Cardozo Braga, Ariane da Cruz Guedes,
Marisa Vanini, Lilian Moura de Lima, Naiana Alves de Oliveira, Licelma Amanda C.
Fehn, Samuel Oliveira da Costa, Verônica Silva Fernandes, Luciane Escobar Krüger,
Therena Huth, Jeanine Brondani, Roberta Z. Ferreira, Silvana Grillo, Tatia
ne
Demarco, Gabriela Meireles, Luana Borges, André Quevedo,
Ronaldo e Eliane
.
À Fátima (Dada), ao José Centeno (Caveira) e tantas outras pessoas que
contribuíram na execução d
esta tese
...
qual a paz que eu não quero conservar
pra tentar ser f eliz...
Marcelo Yuka
JARDIM, Vanda Maria da Rosa. Avaliação da política de atenção à saúde mental nos
CAPS da Região Sul do Brasil. Tese (Doutorado em Enfermagem)
Curso de Pós-
Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
Orientadora: Dra. Maria do Horto Foutoura Cartana
Resumo
As políticas públicas em saúde se constituem em respostas aos diversos
grupos de pressão social, o qu
e no caso da saúde mental, nas ú
ltimas duas décadas tem
se constituído em um desafio, no sentido de implementar um novo modo de atenção
em saúde que supere o modelo asilar ainda incrustado no cenário nac
ional.
A reforma
em saúde mental alimentada pelo ideário do S
istema
Único de Saúde se constitui em
uma possibilidade que inclui novos sentidos e temas de discussão ao campo das
políticas públicas de saúde ao inserir temas como
a
singularidade no universo d
a
universalidade.
Esta tese foi desenvolvida a partir do entendimento de que
a
concretização das políticas de saúde mental é permeada pelas contradições do E
stado
em seus diferentes níveis e suas
conseqüências
repercutem
nas características da
atenção em saúde e no contexto de trabalho dos
CAPS
. Buscando responder quais as
contradições existentes na concretização da política de saúde mental nos
CAPS
da
Região Sul do B
rasil
desenvolveu-se um estudo com o objetivo de avaliar a
concretização da política nacional de atenção à saúde mental nos
CAPS
da R
egião
S
ul
do
Brasil, especificamente em seus aspectos relacionados a estrutura da integralidade,
a idéia de singularidade e as manifestações desta política no contexto de trabalho dos
Centros de A
tenção
Psicossocia
l. A escolha do
CAPS
como cenário privilegiado de
investigação se dá frente ao papel destacado que este dispositivo tem na constituição
da rede de atenção em saúde mental. Este é um estudo em pesquisa avaliativa
orientado pelo componente crítico do modelo de avaliação d
e
Cartana (2001) e
subsidiado pelo materialismo histórico-dialético articulando uma perspectiva subjetiva
de análise de documentos e outra epidemiológica de caráter crítico acerca do contexto
de trabalho dos CAPS. Os resultados indicam
contra
dições no sentido da
constituição
de
mecanismos de articulação dos elementos previstos na rede de atenção em saúde
mental
e lacunas nas propostas dirigidas aos processos de produção das práticas de
saúde.
Parte destas lacunas estão relacionadas com a falta de supervisão do trabalho
em saúde mental e de mecanismos de educação em serviço que instrumentalizem os
trabalhadores para trabalhar as contradições e conflitos do cotidiano.
Palavras
-
chave
: Avaliação;
S
aúde
M
ental
;
P
olítica de
S
aúde
; Educação
.
JARDI
M, Vanda Maria da Rosa. Evaluación de la política de atención a la salud
mental en los CAPS de la Región Sur de Brasil. Tesis (Doctorado en Enfermería)
Curso de PostGraduación en Enfermería, Universidad Federal de Santa Catarina,
Florianópolis.
Orientad
ora: Dra. Maria do Horto Foutoura Cartana
Resumen
Las políticas públicas en salud
se
establecen
en respuesta
a los diversos grupos
de presión social,
que
en el caso de la salud mental, en las últimas dos décadas, v
iene
constituy
éndose
en un desafío, en el sentido de implementar un nuevo modo de
atención en salud que
supere
el modelo asilar aún
enraizado
en el escenario nacional.
La reforma en salud mental, alimentada por el ideario del Sistema Único de Salud, se
constituye en una posibilidad que incluye nuevos sentidos y temas de discusión en el
campo de las políticas públicas de salud al inserir temas como la singularidad en el
ámbito
de la universalidad. Esta tesis se desarrolló a partir del entendimiento de que l
a
concretización de las políticas de salud mental está traspasada por las contradicciones
del Estado en sus di
stintos
niveles y sus consecuencias repercuten en las
características de la atención en salud y en el contexto de trabajo de los Centros de
A
tención
Psicosocial (CAPS). Buscando responder cuáles son las contradicciones
existen
tes
en la concretización de la política de salud mental en los CAPS de la
Región Sur de Brasil, se desarrolló un estudio con el objetivo de evaluar la
concretización de la política nacional de atención a la salud ment
al
en dichos CAPS
,
específicamente en sus aspectos relacionados a
la
estructura de la integralidad, la idea
de singularidad y las manifestaciones de esta política en el contexto de trabajo de
estos
centros. La selección del CAPS como escenario privilegiado de investigación se d
ebe
al
destacado
papel que este dispositivo
desempeña
en la constitución de la red de
atención en salud mental. Este es un estudio en investigación evalua
tiv
a,
orientado
por el componente crítico del modelo de evaluación de Cartana (2001) y sub
sidiado
por el materialismo histórico dialéc
tico
,
que articula una perspectiva subjetiva de
análisis de documentos y otra epidemiológica de carácter crítico acerca del contexto
de trabajo de los CAPS. Los resultados indican contradicciones en la constitución de
mecanismos de articulación de los elementos previstos en la red de atención en salud
mental y
lagunas
en las propuestas dirigidas a los procesos de producción de las
prácticas de salud. Parte de esto
s
fallos
se
relacionan a la falta de supervisión del
trabajo en salud mental y
de
mecanismos de educación en servicio que
instrumentali
c
en
a
los trabajadores para
manejar
las contradicciones y conflictos del
cotidiano.
Palabras
-
clave
: Evaluación; Salud Mental; Política de Salud; Educación
.
JARDIM, Vanda Maria da Rosa. Evaluation of the mental health politics in the
CAPS of the South Region of Brasil
.
Theory (Doctorate in Nursing) Course of
Masters degree in Nursing, Federal University of Santa Catarina, Florianópolis
ABSTRACT
The health public politics consist of answering to several social pressure groups and in
the case of mental health in the latter two decades it has consisted of a challenger , in
the meaning of implementing a new attemption way in health in order to overcome the
insane asylum model still incrusted in the national scenery. The reform in mental
health supported in the conception of SUS (UNIQUE HEALTH SYSTEM) consists of
a possibility of including new meanings and discussion topics in the field of health
public politics when it inserts themes like singularity in the universe of universality.
This thesis was depeloped from the understanding that the realization of mental health
politics is crossed by the State contradictions in its differents levels and its
consequence
s have repercussions in the characteristics of health attemption and in the
work context of CAPS. To search answers to the existent contradictions in the
realization of the mental health politics in the CAPS of the South Region of Brasil,it
was depeloped a study with the objective to evaluate the realization of the national
mental health politics in the CAPS of the South Region of Brasil, specially in its
aspects related to the integrality structure, to the singularity idea and to the
manifestations of this politics in the work context of the CAPS
Psychosocial
Attemption Centers . The choice of CAPS like the privileged scenery of investigation
is made front of the detached role which this mechanism has in the constitution of the
net of mental health attem
ption. This is an evaluate research study guided by the critics
component of the evaluation model of Cartana (2001) and subsidized by the dialectic-
historical materialism, articulating a subjective outlook of documents analysis and
another perspective of critics aspect about the work context of the CAPS. The results
show the contradictions in the matter of constitution mechanisms of articulation of the
expected elements in the net of mental health attemption and the gaps in the proposals
directed to the production processes of health practices. One part of these gaps is
related to the lack in the supervision of the mental health work and of education in
service mechanisms which instrument the labors to work with the daily contradictions
and conflicts.
KEYW
ORDS: Evaluation. Mental health. Health politics. Education.
LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS
Apêndice 1
Tabela de análise da produção em avaliação
Apêndice
2
Consentimento livre e esclarecido
Apêndice
3
Programa sensibilização
Apêndice
4
P
rograma treinamento
Apêndice
5
Instrumento de coleta de dados do trabalhador
Apêndice
6
Manual do instrumento do trabalhador
Anexo 1
Funções no projeto de origem
Anexo 2
Autorização do uso de dados
Anexo 3
Mapa da Região Sul do Brasil, com indicação de locais estudados
Anexo 4
Aprovação de comitê de Ética
-
primeira
Anexo 5
Aprovação de comitê de ética
segunda
Lista de Quadros
e Tabelas
Quadro 1: Sistematização dos paradigmas em saúde mental: diferença entre modelo
asilar e psicossocial a pa
rtir de Costa
-
Rosa (2000).
Quadro 2:
Distribuição dos serviços selecionados para o estudo.
Quadro 3: Temas e dimensões do estudo da política de saúde mental nos CAPS da
Região Sul do Brasil.
Quadro 4:
Modelo teórico do processo de concretização da política
de saúde mental.
Quadro 5: Representação do contexto de análise da integralidade na política de saúde
mental em sua interface com os CAPS da Região Sul do Brasil.
Quadro
6
:
Conjunto de leis e portarias que orientam a atenção em saúde mental em
interface
com os CAPS.
Quadro
7: Referencial acerca da rede de atenção em saúde mental na legislação
brasileira, 1990
-
2004.
Quadro
8: Proporção de gastos totais conforme morbidade hospitalar na população de
20 ou mais anos
Brasil
1984
-
2006.
Quadro
9: Conjunto de serviços específicos de saúde referenciados pelas portarias
ministeriais no Brasil, 1990
-
2004.
Quadro 10: Recomendações para a organização da atenção em saúde mental no
Brasil, conforme portarias do Ministério da Saúde.
Quadro 11: Indicadores normativos da intersetorialidade no contexto da atenção em
saúde mental no Brasil.
Quadro 1
2:
Características dos CAPS.
Quadro 13: Referenciais acerca da singularidade na atenção em saúde mental na
legislação brasileira, 1990
-
2004.
Quadro 14: Referências legais da política de saúde mental acerca do processo de
trabalho dos CAPS.
Quadro 15: Atividades referidas pelos trabalhadores dos CAPS da Região Sul do
Brasil, 2006.
Tabela 1:
Distribuição
conforme diferentes profissionais das equipes dos CAPS da
Região Sul do Brasil
, 2006.
Tabela 2:
Necessidades dos usuários de serviços não disponíveis nos CAPS da Região
Sul do Brasil.
Tabela 3: Distribuição dos trabalhadores conforme estados da Região Sul
selecionados para estudo, Brasil, 2006.
Tabela 4: Distribuição dos trabalhadores conforme tipo de CAPS da Região Sul
selecionados para estudo, Brasil, 2006.
Tabela 5:
Distribuição dos trabalhadores dos CAPS da Região Sul do Brasil conforme
dados demográficos.
Tabela 6: Perfil de escolaridade e formação entre trabalhadores dos CAPS da Região
do Brasil, 2006.
Tabela 7: Média e desvio-padrão salarial de profissionais selecionados dos CAPS da
Região Sul do Brasil, 2006.
Tabela 8: Características das condições de trabalho dos trabalhadores dos CAPS da
Região Sul, 2006.
Tabela 9: Realização e freqüência de cursos de atualização entre trabalhadores dos
CAPS da Região Sul.
Tabela 10: Problemas referidos pelos trabalhadores em relação a condições
específicas de trabalho nos CAPS da Região Sul.
Tabela 11: Características dos trabalhadores dos CAPS da Região Sul do Brasil
quanto ao vínculo, carga horária e tempo de trabalho, 2006.
Tabela 12: Características de outros vínculos trabalhistas dos trabalhadores dos CAPS
da Região Sul, 2006.
Tabela 13: Características da participação dos trabalhadores nas atividades dos CAPS
da Região Sul.
Tabela 14:
Características da política organizacional nos CAPS da Região Sul.
Tabela 15: Nível de satisfação dos trabalhadores em relação ao nível de participação
em processos de decisão e avaliação de atividades nos
CAPS da Região Sul.
Tabela 16:
Características das reuniões de equipe nos CAPS da região Sul.
Tabela 17: Características da relação com colegas e supervisão no CAPS da Região
Sul do Brasil.
Tabela 18: Avaliação dos trabalhadores acerca da supervisão a apoio recebidos nos
CAPS da Região Sul do Brasil.
Tabela 19: Atividades realizadas no último mês pelos trabalhadores dos CAPS da
Região Sul.
Tabela 20:
Avaliação dos trabalhadores acerca da atenção em saúde mental nos CAPS
da Região Sul.
Tabela 21:
Avaliação d
a equipe acerca do atendimento prestado as famílias dos CAPS
da Região Sul.
Tabela 22: Avaliação dos trabalhadores acerca do atendimento do CAPS da Região
Sul do Brasil.
Tabela 23:
Avaliação da atenção em saúde mental nos CAPS da Região Sul.
Tabela 24:
Pro
blemas de saúde dos trabalhadores dos CAPS da Região Sul, 2006.
Tabela 25: Realização de consultas entre trabalhadores dos CAPS da Região Sul do
Brasil.
Tabela 26: Gastos em saúde dos trabalhadores dos CAPS da Região Sul do Brasil
,
2006.
Tabela 27:
Acident
es e faltas ao trabalho nos CAPS da Região Sul do Brasil.
Tabela 28: Satisfação no trabalho nos CAPS da Região Sul.
Tabela 29: Melhorias necessárias aos CAPS, indicadas pelos trabalhadores da Região
Sul.
Tabela 30:
Sobrecarga dos trabalhadores dos CAPS da
Região Sul do Brasil.
Tabela 31:
Sobrecarga entre trabalhadores dos CAPS, conforme dados demográficos e
distribuição por Estado e formação.
Tabela 32: Sobrecarga entre trabalhadores conforme variáveis relativas a organização
dos serviços.
LISTA DE SIGLAS
AAs
Alcoólicos Anônimos.
ABRASCO
Associação Brasileira de Saúde Coletiva.
AIS
Ações Integradas de Saúde.
APAC
Autorização de procedimentos de alta complexidade
AVAD
Anos de vida ajustados por incapacidades
Bireme
Base de dados da Biblioteca
virtual em Saúde (Lilacs, Medline, BDENF).
CAPS
Centro de Atenção Psicossocial.
CAPSi
Centro de Atenção Psicossocial Infantil.
CAPSad
Centro de Atenção Psicossocial álcool e droga.
CID
Classificação Internacional de Doenças.
CLT
Consolidação das
leis
do
trabalho
CNPq
Centro Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento.
CNTS
Conferência Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde.
DALY
Dissability Ajusted Life Years.
DATASUS
Banco de dados do sistema Único de Saúde
DeCs
Descritores em Ciências da
Saúde.
ELB
Estudos de Linha de Base.
IPI
Internações Psiquiátricas Involuntárias.
IPV
Internações Psiquiátricas Voluntárias.
MeSH
Medical Subject Headings.
NAPS
Núcleo de Atenção Psicossocial.
NOAS
Norma Operacional de Assistência à Saúde.
ONG
s
Organizações Não Governamentais.
PACS
Programa de Agentes Comunitários.
PDR
Plano Diretor de Regionalização.
PNS
Política Nacional de Saúde.
PSF
Programa Saúde da Família.
PT
Projeto terapêutico do serviço
PTI
Plano Terapêutico Individual.
OPAS
Organização Pan
-
Americama de Saúde.
OMS
Organização Mundial de Saúde.
RIPSA
Rede Integrada de Informação para a Saúde.
SHR
-
AD
Serviços Hospitalares de Referência para Usuários de Álcool e Outras
Drogas.
Scielo
Scientific Eletronic Library On
line.
SIA
Sistema de Informação ambulatorial
SUS
Sistema Único de Saúde.
SUDS
Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde.
UBS
Unidade Básica de Saúde.
WHR 2000
World Health Report 2000.
SUMÁRIO
Capí
tulo 1
A aproximação com o tema e a pro
posta de estudo
..........................
22
1.1. A aproximação com o tema.................................................................................
22
1.2. O problema e a possibilidade explicativa
a tese.........................................
......
26
1.3. Os objetivos da proposta de estudo.....................................................................
32
Capí
tulo 2
A avaliação em saúde: percursos e possibilidades no contexto das
políticas públicas
33
2.1 O tema e sua elaboração
33
2.2. Perspectivas identificadas na produção nacional a partir de alguns aspectos
históricos e referenciais
38
2.3. Do que fala a avaliação em saúde no contexto das políticas, programas e
serviços de saúde.
51
2.4.
Algumas ponderações sobre avaliação
58
Capí
tulo 3
A política e a política de saúde mental no Brasil
..............................
60
3
.1. A saúde como discurso válido da ciência e da política.......................................
61
3
.2. A política de saúde mental
no Brasil
..............
.................................................
74
3
.3. Os CAPS e seu contexto de trabalho em saúde...................................................
89
Capí
tulo 4
Proposta metodológica
................................................................
.......
95
4
.1. Referencial metodológico....................................................................................
97
4
.2. Local, sujeitos e ética...........................................................................................
100
4
.3. A estratégia..........................................................................................................
102
4
.4. A análise..............................................................................................................
104
C
apí
tulo 5
A integralidade n
a
con
cretização
da política de saúde mental:
rede de atenção e foco de atenção
106
5.1. A
integralidade na R
ede de Atenção em Saúde Mental
109
5.2. Uma possibilidade singular
139
5.3. Limites, possibilidades e contradições da integralidade
144
C
apítulo 6
A
concretização da política de saúde mental no contexto de
trabalho
dos CAPS da Região Sul
do Brasil
150
6.1
.
As propostas das políticas e dos serviços para o processo de trabalho nos
CAPS
151
6.
2.
Apresentando os tr
abalhadores dos CAPS da Região Sul do Brasil
156
6.
3
. Condições, formas e relações de trabalho
160
6.
4
. Uma síntese possível acerca do contexto de trabalho dos CAPS
181
Considerações finais
192
Referências
...............................................
.................................................................
197
Apêndices
..................................................................................................................
217
Anexos
..................................................
......................................................................
268
CAPITULO 1
A APROXIMAÇÃO COM O TEMA E A PROPOSTA DE ESTUDO
1.1. A aproximação com o tema
Os sofrimentos psíquicos, por suas magnitudes e impactos, têm se constituído
como um dos principais problemas de saúde pública no mundo, implicando em
sofrimento individual, familiar e social. Segundo a
OPAS/OMS
(
2001
), os transtornos
neuropsiquiátricos representam aproximadamente 13% dos anos de vida ajustados por
incapacidade (AVAD
1
),
chegando a atingir 33% ou quatro das seis primeiras causas
de AVAD, quando se consideram todos os transtornos mentais, comportamentais e
fatores relacionados.
Frente a este contexto, são crescentes a preocupação e as discussões acerca
dos saberes e fazeres em saúde mental dada sua magnitude e seus avanços teóricos e
filosóficos no sentido de romper com o modelo clássico de exclusão.
Este estudo acerca da implementação da política de saúde mental pretende
contribuir no conjunto de estudos e pesquisas deste campo de investigação para
conhecer aspectos do processo de produção da atenção em saúde nos dispositivos de
atenção psicossocial (CAPS),
tanto no sentido dos mecanismos políticos de efetivação,
1
AVAD é a medida de anos de vida ajustados em função de incapacidades e
cada
AVAD representa a perda de um ano de vida saudável, ou seja, se refere a tempo vivido com
uma lesão ou tempo perdido por morte prematura, no qual se utiliza como referência a
expectativa de vida, conforme Murray & Lopez (1996)
"The Global Burden of Disease.
23
quanto em suas repercussões para os trabalhadores
.
A política, enquanto manifestação da organização do Estado através de um
conjunto de objetivos e interesses materializados em ações que orientam a vida social,
no caso específico da política de saúde, define a forma de organização da produção da
atenção em saúde e determina as características de acesso, da qualidade da atenção e
do processo de trabalho.
O trabalho, por outro lado, se constituiu historicamente como a intervenção
humana capaz de modificar a natureza e influir sobre as formas de organização social.
Atual
mente, percebe-se um grande embate em torno da concepção de trabalho na
sociedade e da própria essencialidade social atribuída ao trabalho. Entretanto, mesmo
frente a tal embate, o trabalho ainda responde em larga escala pela forma de garantia
material da
vida
, condicionando, em muitos casos, como os grupos sociais se
organiz
am
e como cada sujeito ou indiví
duo se insere nestes grupos.
O setor de serviço (o setor de maior expansão), no qual se insere o trabalho em
saúde, se constitui em contexto privilegiado de discussão do trabalho, de forma geral,
a partir de suas particularidades e de suas determinações contemporâneas. Por outro
lado ao pensarmos a intervenção na atenção em saúde é importante conhecermos e
refletirmos acerca do contexto dos trabalhadores em saúde, na perspectiva de
conhecermos o processo produtor da ação e suas conseqüências.
Minha vinculação com o tema
ocorreu
mediante caminhos tortuosos que
acabaram
por se encontrar na intersecção entre políticas de saúde, trabalho e saúde
mental. Na busca da construção do suporte teórico para o estudo, apresento
inicialmente as questões e interrogações que me rondam e que tem orientado minhas
refl
exões, a prática de trabalho e
vida pessoal.
Ao iniciar a discussão pela inserção nas políticas de saúde e no mundo do
trabalho penso que a orientação se alicerça em referenciais utilizados no contexto
latino
-americano pelos teóricos vinculados ao que se chamou de saúde coletiva,
epidemiologia crítica e a produção resultante do movimento da reforma sanitária
24
brasi
leira a partir, especialmente da VIII Conferência Nacional de Saúde. Este último
período (meados da década de 1980) coincide com o meu primeiro trabalho em um
pequeno município chamado Ronda Alta, um dos primeiros locais no estado do Rio
Grande do Sul que iniciou as Ações Integradas de Saúde e se destacou na
implementação de um projeto orientado pelas premissas da reforma sanitária.
No período entre 1986 até hoje, novos cenários, leituras e discussões me
permitem construir sobre os pressupostos iniciais e seus complementos. Mantenho um
compromisso com o caráter universal e igualitário e busco romper com perspectivas
que desconsideram a subjetividade, a possibilidade de autonomia e o tratamento
focalizado na diferença e n
a singularidade.
A aproximação com o campo da saúde mental ocorre frente ao
reconhecimento dos avanços teóricos qualitativos acerca da discussão do processo
saúde
doença e de um fazer que
supere
os princípios de universalidade e igualdade
.
Essa aproximação também decorre de um processo em curso na FEO-
UFPel
, onde
desenvolvo minhas atividades como professora assistente na área de saúde pública e
onde participo de um
grupo de pesquisa
que articula estes dois campos de saber
2
.
As experiências no contexto da atenção em saúde, em Ronda Alta, na Fac
uldade
de Enfermagem e Obstetrícia na Universidade Federal de Pelotas, ou em outras
atividades profissionais, estimularam e estimulam a refletir acerca de minhas bandeiras
de luta e das possibilidades de projetos contra hegemônicos no contexto do Estado.
Também apontam, mediante novas leituras da realidade, caminhos para lidar com uma
crise conceitual e existencial presente desde o início da vida profissional. Esta crise é
desencadeada por perceber o estreito limite entre os avanços produzidos pela
articula
ção de meios e ações em afinidade com a intensidade, pluralidade das pessoas e
a re-paginação de velhas formas de conter possibilidades humanas, ou seja, enfrentar
uma realidade na qual, conforme Foucault (1997) os mesmos movimentos e ações que
constroem e
spaços de liberdade também orientam a disciplina.
2
Grupo de p
esquisa
saúde mental e saúde coletiva da Faculdade de enfermagem e Obstetrícia da Universidade
Federal de Pelotas.
25
Tenho considerado que minha primeira experiência profissional em Ronda Alta
foi meu ritual de passagem para as reflexões e discussões em saúde coletiva. A partir
daí não foi mais possível pensar acerca de qualquer conceito, categoria ou proposta
sem considerar a contradição fundamental entre interesses do Estado
capitalista
e
necessidades em saúde das pessoas. Todo um conjunto de referenciais sociais,
públicos e coletivistas, próprios deste campo, não pode ser pensado sem considerar
suas origens na estruturação do Estado moderno e suas pretensões de controle sobre o
corpo e a subjetividade das pessoas.
Buscando uma alternativa para o limite da ação de um sujeito preso nas
teias do poder, em minha dissertação de mestrado (JARDIM, 1997), trabalhei com
uma perspectiva de processo saúde-
doença
, enquanto uma expressão particular de um
processo de vida geral. A dissertação se constituiu no
estud
o do conceito de cidadania
construído pelo Centro de Apoio ao Pequeno Agricultor, em sua atuação na área de
educação e saúde. O que me permitiu, dentro da tradição marxista de Breilh (1991),
encontrar um referencial que abarcasse a existência do sujeito em um determinado
tempo, espaço singular no qual e com o qual as relações macroestrutrantes e
microestruturantes se articulassem.
Os aspectos fundamentais que justificam a realização deste estudo e que
passam a ser apresentados e discutidos são: a saúde coletiva e suas interfaces e
contradições com a saúde mental especialmente no que se refere à magnitude do
sofrimento mental e seu impacto na vida das pessoas; os centros de atenção
psicossocial (CAPS) enquanto um dispositivo chave de um novo modelo de atenção
em saúde que pretende contemplar a singularidade e a perspectiva das diferenças e o
contexto de trabalho constituído neste universo. Cabe esclarecer que esta é uma de
tese de doutorado que se constitui em um desdobramento de um outro projeto:
Avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial da Região Sul do Brasil
3
, aqui
de
nominado
P
rojeto de origem.
3
Projeto sob a Coordenação Geral da Dra. Luciane Prado Kantorski, instituído após seleção,
conforme
Edital MCT-CNPq / MS-
SCTIE
-DECIT / CT-Saúde 07/2005; de Estudos de avaliação dos
Serviços em Saúde Mental com ênfase nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
26
O projeto de origem, no qual desempenho funções na equipe de coordenação
constituiu
-se de um estudo quali-quantitativo (Anexo 1 e 2). O aspecto qualitativo foi
realizado através de estudos de caso e o quantitativo com abordagem epidemiológica,
objetivou avaliar estrutura, processo e resultado da atenção em saúde mental
desenvolvida pelos CAPS da Região Sul do Brasil.
Assim, a proposta aqui apresentada
trata de um detalhamento do estudo principal, no qual os dados colhidos serão
analisados sob
uma
perspectiva
original, na medida em que pretende analisar a
concretização de uma política nos níveis de sua produção legal e seus desdobramentos
nos projetos de serviços e na perspectiva dos trabalhadores
.
1.2. O Problema e a possibili
dade explicativa
a tese
Os princípios de universalidade, igualdade e
eqüidade
e, mais recentemente da
integralidade, têm orientado inúmeras discussões no campo da saúde, seja em uma
perspectiva teórica, na busca de uma conceituação capaz de atender a co
mplexidade do
tema, ou buscando um conceito possível de operacionalização, com vistas à análise de
realidades concretas.
Em contraposição a este intrincado campo opõe-se uma realidade de
condições de vida e de atenção em saúde marcada pela desigualdade e q
ue se constitui
em um grande desafio para as populações, trabalhadores de saúde e estudiosos do
tema.
Neste universo, a questão fundamental continua sendo como articular
universalidade e igualdade com autonomia e subjetividade? Esta é a questão que
subjaz
e alimenta esta tese, na medida em que os princípios e diretrizes do Sistema
Único de Saúde, ao delinearem um novo modo de atenção em saúde, especialmente ao
romperem com o modelo segmentado e focalizado vivido anteriormente no país,
27
trazem em si as contradições inerentes às políticas sociais no modo de produção
capitalista
. E ao mesmo tempo abrem espaço para novas possibilidades no sentido de
atender às necessidades de cada um e, assim se aproximar das demandas sociais.
Vale aqui destacar que o SUS surge em um cenário mundial em que o
neoliberalismo se constitui em um discurso hegemônico
4
. No qual a flexibilização da
economia conforma um Estado cuja redução de investimentos em políticas sociais o
constitui mais como um regulador de serviços do que um presta
dor
, defendendo a
flexibilização da economia, o Estado como regulador de serviços e não prestador e a
redução de investimentos públicos no âmbito das políticas sociais.
O SUS, enquanto movimento contra-hegemônico, é
constituído
no Brasil por
particularidad
es regionais relacionadas ao processo de redemocratização tardia da
América Latina. A organização das demandas sociais através de grupos de pressão e
do próprio discurso de democratização construído em parceria com os movimentos
sociais e setores de esquerda fomentaram uma proposta alinhada ao modelo de Estado
de Bem Estar através da idéia de saúde como direito de todos e dever do Estado,
institucionalizada na constituição de 1988.
Entretanto, as forças políticas que deram forma e imprimiram os chamados
dir
eitos sociais na Constituição de 1988, logo em seguida, foram atropeladas pelas
tendências mundiais expressas pelo Banco Mundial. A articulação dos setores
conservadores e a eleição de Fernando Collor de Melo constrangeram os movimentos
sociais
implicando
em redução
de
gastos públicos, especialmente sentidos na saúde.
Naquela época
estava
-se vivendo o momento de construção e aprovação da
Lei Orgânica da Saúde do país. O novo arranjo de interesses e
forças sociais geram
um
processo de estagnação no qual restam aos setores identificados à proposta do Sistema
Único de Saúde ações táticas com vistas à sobrevivência da proposta original que já na
primeira Norma Operacional demonstra sua fragilidade em efetivar a concepção
original do SUS.
4
Bobbio, N.; Matteuci, N.; Pasquino, G. Dicionário
de Política.1995
28
O processo iniciado na década de 90 produziu uma
estagnação
não
apenas
operacional
, mas também reflexiva a respeito das discussões, qualificando a proposta
inicial. Restando aos grupos de defesa do SUS iniciar um movimento que garantisse
alguma universalidade, assumindo-se a transmutação da idéia de eqüidade. A
eqüidade, que originalmente se referia a forma de acesso, por influência das novas
orientações das agências financiadoras, passa a ser um indicador de políticas
focalizadas.
Neste contexto também é importante retomar a análise histórica da saúde
pú
blica no surgimento do Estado moderno que nos oferece elementos acerca do
processo de socialização do corpo social como uma das primeiras medidas do Estado
capitalista nascente. As semelhanças entre as ações delineadoras do surgimento da
medicina social, como instrumento do estado moderno e, o que hoje se defende como
avanço quantitativo e qualitativo da atenção em saúde lançam dúvidas sobre o caráter
hegemônico do Sistema Único de Saúde e seus princípios e diretrizes
.
Revelam
-
se
as
sim as tramas da história e da vida das pessoas em contradição com um discurso
incorporado pelo movimento da reforma sanitária.
Paralelo a este processo, no campo da saúde mental, diante de um quadro de
condições mais críticas na atenção em saúde, o movimento antimanicomial, ancorado
na proposta geral do Sistema Único de Saúde e, com olhar orientado por uma
realidade e um referencial teórico que passa pela singularidade, produz avanços
teóricos
.
Estes avanços se dão no sentido de investir na idéia de integralidade e na
ética da singularidade
.
Neste contexto em um movimento que se aproxima, mas que também se
coloca na contramão de históricos movimentos da saúde coletiva, a saúde
mental
-
através
da articulação dos trabalhadores e frente a diversas crí
ticas
ao modelo de
exclusão até então adotado - consegue a aprovação de leis e portarias
5
que desenham
um novo contexto em saúde mental defendendo a diferença . É um conjunto de
saberes e fazeres orientado pela ética da singularidade, seguindo a tradição de Sp
inoza
5
Aqui destaca
-
se especialmente a portaria 189/ 1991e a lei 102
16/ 2001 de um conjunto de leis e portarias que
orientam a reforma psiquiátrica no pais
29
(1989)
em oposição à aristotélica.
Do que se fala é das afinidades e contradições de um processo articulado a
saúde coletiva no sentido de produzir novos referenciais que se afinassem a idéia de
acesso orientado pelas necessidades coletivas em saúde da população
bandeira da
saúde coletiva
e ao mesmo tempo, que atendesse o particular e a diferença
refer
ê
ncia teórica e ideológica da saúde mental.
Este movimento e sua proximidade com a área de saúde coletiva reanimam um
campo de discussão da saúde que estrategicamente havia sido lançado, pelos setores
do Estado e grupos de interesses vinculados ao neoliberalismo, no campo das
discussões burocráticas.
Frente às aproximações e contradições entre saúde coletiva e saúde mental, é
necessário considerar a reduzida interface de comunicação e as dificuldades em
produzir leituras compartilhadas entre as duas diferentes perspectivas. Isto pode ser
atribuído por um lado, às dificuldades vivenciadas na efetivação do SUS e por outro
pelo fato da implementação da política de saúde mental ser relativamente recente.
Um aspecto que merece destaque é a reforma
psiquiátrica,
instituída
no país a
partir da década de noventa, que, desde então, vem se construindo a partir de ações de
Estado, ainda tímidas e ações de sujeitos que lidam com um universo no qual muitos
usuários viveram por muitos anos um processo asilar. Esse processo implicou no
rompimento de vínculos familiares e sociais e de trabalhadores de saúde que
encontram dificuldades operacionais e acabam por assumir responsabilidades de
outros níveis de intervenção, de suporte e do próprio Estado
.
Um segundo aspecto que merece destaque é o que diz respeito à
implementação
mais do que a constituição
dos CAPS como dispositivos
substitutivos aos hospitais
psiquiátri
cos
. Tal transição que é crescente não deixa de se
deparar com resistências e atitudes retrógradas. Soma-se a isto o próprio conflito entre
saúde mental e saúde coletiva, na medida em que mesmo frente aos avanços teóricos
que demarcam, e inclusive, diferenciam a saúde coletiva da saúde pública, a tradição
30
da categoria de universalidade e igualdade ainda é um marca presente naquele campo
o que aponta um campo de conflito entre a saúde mental e a saúde coletiva.
A partir do cenário geral, descrito acima, cabe agora apresentar as motivações
da opção pelo enfoque nos trabalhadores em saúde mental. Essa opção d
á-
se
e parte d
o
contexto apresentado anteriormente, destacando, especialmente, a inserção desses
trabalhadores em um modelo de atenção em saúde em transição e em um cenário de
conflito.
Em primeiro lugar é reconhecida a significativa importância do processo de
trabalho no delineamento das políticas sociais. Inúmeros estudos de avaliação em
saúde no mundo têm apontado o impacto dos modos de fazer e seus resultados na
implementação das políticas. No contexto brasileiro, as dificuldades da saúde mental,
que está inserida em um sistema de saúde (geral) desorganizado, implicam em um
contexto de trabalho caracterizado por um conjunto de efeitos no processo de traba
lho
e nos trabalhadores dos CAPS.
No complexo processo de concretização da política de saúde mental
identificam
-
se
muitas ações - inclusive no campo da articulação de rede e outras,
caracterizando uma maior autonomia - por outro lado, existe uma pressão maior sobre
estas pessoas que em larga escala assumem funções do Estado. Estudos identificam
que algumas características dos trabalhadores, como perfis vinculados à autonomia,
podem indicar possibilidades diferenciadas para lidar com conflitos inerentes a
pr
ocessos de disputa de interesses. Também estes estudos mostram um elevado nível
de stress e burnout
6
.
Destaca
-se neste processo, frente à proposta de implementar um modo de
pensar e fazer em saúde mental que tensiona tanto o modelo interno, como o modelo
geral do Sistema Único de Saúde, o conjunto de trabalhadores, usuários e familiares
como
os sustentáculos dos avanços pretendidos na proposta da reforma em saúde
6
Conforme Codo e Vasques-Menezes, burnout (2000) é uma síndrome referida a partir da década de 70 que
afeta especialmente trabalhadores das áreas de saúde e educação e incluem estado ou sentimento crônico de
desânimo, apatia e despersonalização. A tradução de burnout literalmente é queimar para fora ou perder a
energia. Os modelos teóricos de análise incluem aspectos como: exaustão emocional, despersonalização e falta
d
e envolvimento pessoal no trabalho.
31
mental. O Estado, por outro lado, vive a contradição entre assumir ou não efetivamente
o processo de seu afastamento na concretização das políticas sociais e na adoção de
políticas focalizadas e postura reguladora.
Frente ao exposto, este estudo focaliza a política de saúde mental em
diferentes níveis de concretização, incluindo os trabalhadores de saúde mental nos
CAPS, a partir da seguinte
TESE
:
A CONCRETIZAÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL É
PERMEADA PELAS CONTRADIÇÕES DO ESTADO, MANIFESTAS NAS
CARACTERÍSTICAS DA ATENÇÃO EM SAÚDE E NO CONTEXTO DE
TRABALHO DOS CAPS.
Esse estudo tem como
QUESTÃO
NORTEADORA:
QUAIS AS CONTRADIÇÕES EXISTENTES NA CONCRETIZAÇÃO
DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NOS CAPS DA REGIÃO SUL DO
BRASIL?
O que apresento e os convido a discutir é uma pesquisa avaliativa acerca do
processo em curso de implementação da política de saúde mental em seus aspectos
dirigidos ao contexto de trabalho nos CAPS. Esta proposta pretende-se articulada aos
referenciais da saúde coletiva enquanto campo de saber que assume a singularidade
como categoria determinante articulada a perspectivas coletivas. O estudo defende o
caráter dinâmico e provisório do conhecer, reconhecendo-se, entretanto, o necessário
corte crítico, ou seja, o caráter provisório e multifocal do saber articulado a uma
perspectiva centrada na compreensão de que o olhar sempre é dirigido a dado contexto
32
orientado por um conjunto de crenças, valores e posicionamentos. As escolhas são
muitas e as opções não se constituem em caminhos lineares, todavia, é preciso
explicitar o lugar onde estamos e fazer uma escolha, um corte teórico.
1.3.
Objetivos
No sentido de estudar a concretização das políticas de saúde mental e seus
desdobramentos nos Centros de
Atenção
Psicossocial, especificamente em relação aos
seus efeitos e conseqüências na atenção e no contexto de trabalho dos trabalhadores d
e
saúde apresento os objetivos que orientam esta investigação.
Objetivo geral:
Avaliar a concretização da política nacional de atenção à saúde mental nos
CAPS da Região Sul do Brasil.
Objetivos específicos:
Conhecer o aspecto estrutural da Integralidade, previsto na legislação da reforma da
saúde mental e concretizado nos municípios da Região Sul do Brasil;
Descrever as prá
ticas de saúde mental articuladas à idéia de singularidade;
Investigar as manifestações da política de saúde mental no contexto concr
eto de
trabalho.
33
C
apítulo
2
A AVALIAÇÃO EM SAÚDE
PERCURSOS E POSSIBILIDADES NO CONTEXTO
DAS POLÍTICAS PÚBLICAS
2.1 O tema e sua elaboração
Adentrar no tema de avaliação em saúde é conduzir-se em um cenário
extremamente complexo
porque se trata de um campo de investigação que busca
compreender aspectos próprios da complexidade do real. As possibilidades avaliativas
constituem um campo no qual inúme
ros interesses estão em disputa
e se articulam.
São possíveis tantos entendimentos dos processos
qu
e constituem a avaliação
que as diferenciações acabam sendo incorporadas às estruturas e concepções
avaliativas. Esta condição demanda a escolha de uma trilha teórica ou um fio de ações
orientativas que, em seu conjunto, implique possibilidades interpretat
ivas
incorporantes de um grande universo de necessidades. Estas decorrem de uma
organização social desigual, pretensamente atendida por políticas, programas e
serviços, caracterizados, via de regra, em um contexto no qual a concentração de poder
se constitui no grande mecanismo de sobrevivência, estabelecendo padrões culturais,
institucionais e sociais
.
A avaliação em saúde
tem
se constituído como um campo de pensamento e
ação
sob
forte influê
ncia dos
a
grupamentos de interesse que perpassam o conjunto de
34
políticas, programas, serviços e ações em saúde. Contextos que se constituem em
espaços da organização social e de produção, como também em
espaços
privilegiados
do pensar e do fazer em saúde, traduzindo possibilidades, características e implicações
das pol
íticas em saúde de determinado contexto.
Partindo deste entendimento e de que para adentrar este universo é necessário
explicitar intenções e condicionantes, assume-
se
aqui
que a busca das produções em
avaliação de saúde realizada foi
orientada
pela idéia de
saúde
-
doença
como
processo,
o que inclui vários aspectos da vida concreta das pessoas e
sua
vinculação com à
forma de organização social de produção material da vida,
considerando
entre eles, o
acesso às políticas e serviços de saúde.
Inúmeros referenciais teóricos alimentam a produção em saúde e, na
perspectiva de organizar essa diversidade e buscar uma sistematização acerca dos
estudos de avaliação, optamos por usar uma abordagem inclusiva que nos
permitiu
identificar opções teórico-metodológicas, cenários, situações e perspectivas influentes
no contexto de avaliação em saúde.
Identificar estes aspectos representa identificar a agenda de interesses das
políticas sociais de saúde, dada a intrínseca relação entre os estudos realizados e as
linhas de investimento em pesquisa. Concordando com Melo (2001), a avaliação das
políticas públicas, no caso das políticas de saúde, se alicerça em valores e interesses,
próprios de cada governo. Toda avaliação de políticas públicas, ao investigar
pressupostos e opções políticas de uma ação, supera em muito a perspectiva
instrumental, técnica ou neutra (ARRETCHE, 2001).
Assim, diante deste intricado campo de ações, sentidos e possibilidades,
as
questões que se colocam são fundamentalmente
:
Quais os referenciais teórico-
metodológicos utilizados nos estudos de avaliação de políticas, programas e serviços?
O que indicam esses referenciais? Quais são os contextos investigados? Em que
perspectivas de avaliação se alicerçam estes trabalhos? Que perguntas impulsionam os
estudos
?
35
Quanto aos aspectos
metodológicos
utilizados realizou-se uma revisão da
produção em avaliação em saúde, tendo sido necessário fazer alguns recortes que
orientasse
m
as buscas a partir dos seguintes critérios:
- A busca realizada partiu dos bancos de dados disponíveis na Bireme e Scielo
entre março e abril de 2007, em textos disponíveis em inglês, português ou espanhol;
- A partir da produção identificada nos bancos específicos foram feitas
buscas
dirigidas pelas indicações bibliográficas destas obras, quando os artigos estimulassem
reflexões ou apontassem temas de interesse significativo. Também se utilizou a busca
de artigos por indicação e em
sítios de busca
da Internet .
- O contexto de escolha é nacional, dado as características de abrangência local,
pr
ópria das discussões acerca das políticas sociais. Entretanto foram incluídas algumas
referê
ncias que indicam as perspectivas latino-americanas e suas particularidades em
relação aos pressupostos dos organismos internacionais
sobre
tema de avaliação em
saú
de;
- O recorte temporal foi definido a partir da década de 90, exceção feita em
relação a obras referenciais dos artigos selecionados. Este recorte, além de atender
uma viabilidade operacional de realizar a revisão, foi definido em razão das mudanças
sign
ificativas no cenário nacional das políticas de saúde;
- Com vistas a operacionalização e qualidade dos artigos selecionados, não
foram incluídas abordagens muito semelhantes de um mesmo autor e foram excluídas
produções sem resumo disponível no banco de d
ados;
- Frente ao interesse em conhecer a produção nacional em avaliação em saúde
não foram incluídos estudos realizados por órgãos públicos ou entidades internacionais
de fomento, exceção feita a alguns documentos com apresentação de políticas
institucion
ais que colaboram na compreensão das linhas de investigação.
A busca iniciou-se pelos descritores da Biblioteca Virtual em Saúde, os
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) relacionados ao tema avaliação em saúde.
36
Este conjunto de descritores estruturados e trilíngües (português, espanhol e inglês)
foram
desenvolvidos tendo como referência o MeSH - Medical Subject Headings da
U.S. National Library of Medicine, ao qual foram acrescidos temas próprios da saúde
pública, homeopatia, ciência e saúde e vigilância sanitária constituindo-se em
importante instrumento de indexação, pesquisa e recuperação de temas científicos na
área de saúde.
Para a palavra avaliação foram encontrados 62 descritores que ao serem
reexaminados,
quanto a sua definição, indicaram 15 descritores relacionados de forma
mais direta com o tema de avaliação em saúde
, entre eles:
O descritor Avaliação
7
, que consiste numa apreciação sistemática da
pertinência, suficiência, progressos, eficiência, eficácia e efeitos de um programa de
saúde ou outro se desdobrando em Avaliação em saúde propriamente dita e Avaliação
de serviços de saúde. Já
os
Mecanismos de avaliação da assistência à saúde, se
constituem nos métodos e técnicas usados na avaliação da qualidade de assistência à
saúde, seu planejamento e prestação, entre eles, a A
valiação
rápida, a Avaliação de
eficácia
-
efetividade de intervenções e a Avaliação de custo
-
efetividade.
Os Estudos de avaliação (
Evaluation studies, Estúdios de evaluación
) tem como
sinônimo a avaliação de impacto e como definição os estudos determinantes da
efetividade ou do valor do tratamento, pessoal ou de equipamento, ou o material de
condução de tais estudos, conforme DeCS, apresentam, como descritor relacionado a
Avaliação de Programas e Projetos de Saúde, que inclui avaliar a eficácia de
programas:
custo
-
eficácia e alcance.
O descritor Avaliação de processos e resultados (cuidados de saúde) ou
outcome and process assessment (health care) ou evalución de processos y
resultados
(atención de salud) significa fazer um julgamento sobre uma intervenção,
comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), serviços ou bens
produzidos (processo) e resultados obtidos, com critérios e normas, segundo
7
Para facilitar a leitura e compreensão do texto, os descritores serão iniciados em caixa alta, a fim de destacá
-
los e diferenciá
-
los do todo.
37
Contandriopoulos et al, (1997: 37) referenciado nos descritores. Este descritor se
desdobra em seus componentes, a Avaliação de processos, com referência a avaliação
de cuidado e
a Avaliação de resultados, com monitoramento da qualidade e efetividade
do resultado das ações.
A partir ainda
desta sistematização,
a Avalia
ção de recursos humanos em saúde,
implica em considerar os processos, resultados e/ou impactos decorrentes de
atividades realizadas por pessoas que trabalham na área da saúde.
Neste contexto da qualidade existe o descritor Garantia da qualidade dos
cuidado
s de saúde, centrados em uma perspectiva médica e Qualidade da assistência a
saúde, acesso e avaliação, que direciona os
aspectos
da qualidade, acessibilidade,
avaliação de cuidados de saúde e entrega de cuidados de saúde
:
A utilização destes 15 descritores na base de dados da Biblioteca Virtual de
Saúde, que reúne bancos da LILACS, MEDLINE, SCIELO, BDENF, OPAS, OMS e
outras bases especializadas,
resultou
em um conjunto extremamente amplo e pouco
específico. Várias combinações foram utilizadas neste conjunto de descritores e em
muitos casos a busca por palavra ou todos os termos foi mais eficiente, desde que
associada a outra expressão mais restritiva. Cabe destacar que a dificuldade inicial em
determinar um método de busca sensível o suficiente para não perder produções
significativas deste campo de investigação e, específico o suficiente para ser viável do
ponto de vista operacional, já nos indica algumas dificuldades metodológicas e/ou de
divulgação da produção em avaliação em saúde. Chama atenção também que os
descritores com uma vertente mais próxima das ciências sociais existem no contexto
nacional, o que indica de alguma forma uma diferenciação deste em relação ao padrão
encontrado no contexto internacional filtrado através dos
Mesh terms
.
Assim, após lançar o descritor Avaliação que identificou 10 544 publicações e
realizar inúmeras combinações chegou-se a um conjunto de expressões que incluíram
avaliação, política e serviços de saúde resultando em 237 artigos que, conforme os
critérios de priorização da produção nacional e latino-americana e demais critérios
apontados anteriormente, reuniu 67 artigos trabalhados, inicialmente, a partir do
38
resumo, implicando em novos cortes e, posteriormente, no corpo do texto e,
conseqü
entemente, nas referências indicadas, implicando na incorporação de novas
produções, algumas, inclusive, fazendo-nos romper com o corte temporal, na medida
em que eram obras referenciais deste contexto.
Após a seleção e captação dos primeiros estudos, construiu-se uma tabela de
sistema
tização das informações colhidas que incluiu dados de identificação da
produção; tipo de estudo; abordagem teórica; abordagem metodológica; objetivo; foco
de investigação; fontes de investigação; proposta de análise e observações
(Apêndice
1).
Realizada uma leitura minuciosa de cada artigo,
fe
z-
se
o registro de suas
características no quadro de sistematização. A análise do quadro, realizada a partir da
recorrência de expressões e temas encontrados nos diferentes agrupamentos propostos,
permitiu identificar características e tendências nos aspectos investigados. Os
resultados encontrados nos fizeram reexaminar alguns artigos, bem como buscar novas
referências que nos auxiliassem a compreender e refletir acerca dos dados, o que levou
ao
número final de
80 arti
gos
.
2.2. Perspectivas identificadas na produção nacional a partir de alguns aspectos
históricos e referenciais
A avaliação é uma ação humana própria da possibilidade de escolha frente a
diversas alternativas, presentes na prática humana de forma não sistematizada. Na área
de saúde a avaliação assume algum nível de sistematização a partir das observações de
Sir
William Petty (1623-87) acerca das diferenças de mortalidade entre os hospitais de
Londres e Paris, dos estudos de Pierre-
Charles
-Alexandre Louis (1787-1872) e das
sistematizações e ações de Florence Nightingale (1872-1910) que imprimiram
39
mudanças significativas nas ações e nos contextos da atenção em saúde (WHITE,
1992).
Mais contemporaneamente é possível identificar a partir da segunda guerra
mundial uma articulação de disciplinas com vistas à avaliação em saúde, o que é
descrito por White (1992) na antologia de investigações sobre serviços de saúde,
organizada pela Organização
Pan
-
americana
de Saúde. Esta obra aponta o
desenvolvimento da medicina social na Inglaterra e a reunião de conceitos e
metodologias oriundas da ainda incipiente epidemiologia com outras áreas de saber
como a economia, a sociologia, entre outras, como elementos constituintes da
avaliação em saúde. O mesmo autor, ao organizar esta antologia, demonstra a forte
vertente clínica e epidemiológica que marca as investigações neste campo. Ao
desenvolver uma análise da produção internacional sobre avaliação dos serviços de
saúde. Novaes (2004) aponta alguns documentos de referê
ncia
neste universo, entre
eles a produção da Organização Pan-americana de Saúde de White (1992) que
descreve o acúmulo produzido entre as décadas de 50 e 80, apresentando um caráter
multidisciplinar mesmo que centrado em uma abordagem clínica e epidemiológica
.
A criação do Institute of Health Services Research, em 1968, nos Estados
Unidos, que antecede um momento de grande produção de serviços e
conseqüentemente de investigações sobre o tema, especialmente a partir da década de
80, se constitui no arcabouço institucional afinado na defesa da articulação entre
clí
nica, epidemiologia e gestão, em uma interface que inclua políticas, programas e
práticas (NOVAES, 2004).
Na década de 70, frente à redução do crescimento econômico e a idéia crescente
do Estado como responsável pelas políticas sociais, entre elas, a política de saúde, a
avaliação começa de forma mais efetiva a se tornar um instrumento de gestão.
Ent
retanto, neste cenário, figuram a própria complexidade do sistema de saúde, da
gama de condições relacionadas ao processo saúde-doença, especialmente em relação
às
ações que poderiam produzir resultados desejados. Outros fatores, com implicações
diretas neste processo, são o grande e crescente uso de novas tecnologias e sua forma
40
de divulgação, o que faz crescer muito a expectativa da população em relação às
possibilidades nos serviços de saúde (CONTANDRIOPOULOS, 1997).
A avaliação em saúde surge no contexto da avaliação de políticas sociais e
ações do Estado como um mecanismo
necessário
diante das crescentes d
emandas
sociais, oriundas das desigualdades nas condições de vida e por um crescente
investimento tecnológico que, no caso da saúde, gera incremento das demandas.
Destaca
-se, também, a reforma do Estado, que passa a fazer parte da pauta de
diversos setores especialmente alinhados à defesa do papel regulador do Estado e não
provedor de ações e serviços, articulados para disputarem os chamados escassos
recursos disponíveis, frente ao paralelo processo de redução do Estado.
Na década de 90, em plena crise das políticas sociais do Welfare State, as
investigações dos serviços de saúde dividiram espaço com os investimentos em
pesquisas tecnológicas, em duas linhas de intervenção. De um lado, uma abordagem
centrada no discurso de inclusão e eqüidade e, de outro lado, a priorização nas ações
técnicas, incluindo aspectos econômicos (NOVAES, 2004).
A grande contradição presente no campo da avaliação de políticas, programas e
serviços de saúde pode ser identificada no discurso de controle dos gastos do Estado
.
As crescentes demandas em saúde a serem supridas por este mesmo Estado,
impulsionados por condições de vida desfavoráveis para a maioria da população e
também por um processo de mercantilização da saúde e constituição de um discurso
no qual a tecnologia em saúde poderia resolver todos os problemas. Este discurso é
estimulado pelos interesses dos setores econômicos vinculados a tecnologia em saúde.
Neste cenário a avaliação em saúde é realizada e defendida como um
instrumento capaz de contribuir na racionalização do gasto em saúde. Assim, em
vários países como os Estados Unidos, França, Canadá, entre outros, Institutos de
avaliação têm a finalidade de contribuir no processo regulador das intervenções em
saúde (CONTANDRIOPOULOS, 1997).
A disputa conceitual e política presente neste campo são referidas em vários
41
estudos e pode ser identificada no trabalho de Viacava (
2004)
, quando analisa a
categoria desempenho em diferentes organismos internacionais, entre eles o da
Organização Mundial de Saúde (OMS), através do
Worl
d Health Report 2000- WHR
2000
(WHO
, 2000), dado sua opção metodológica ancorada em tecnicismo
econômico, de difícil acesso, inclusive, quanto aos dados originais e especialmente em
relação a medida de desigualdade, que se aproxima de uma medida de desvio-
padrão,
na qual se avalia a distância de cada indivíduo em relação a média local e, ao mesmo
tempo se toma como pressuposto teórico uma idéia de eqüidade abstrata, ou seja,
descolada das diferenças (VIACAVA et al, 2004).
Em Akerman et al (2004), são identificadas as diferenças nas orientações
teóricas e metodológicas entre a OMS e a Organização
Pan
-
americana
de Saúde
(OPS), em relação a avaliação em saúde, o que nos faz retomar a influência das
ciências sociais na América Latina em contraponto a tradição p
ositivista da medicina.
A partir da década de 90, no Brasil, a avaliação passa a ser incorporada de
forma mais sistemática ao cenário nacional de saúde e, em razão das discussões
internacionais, coordenadas pela OMS, a partir de 2000, se fortalece (
BODESTE
IN
,
2006). Um exemplo deste cenário é o fórum regional realizado pela OPS na América
Latina e Caribe, em 2000, com o tema usos da investigação em reformas do setor
Saúde (ELIAS, 2004).
Historicamente, a avaliação tem conseguido se efetivar de forma mais
consistente nos serviços e programas. A avaliação de políticas apenas recentemente
tem se tornado mais efetiva.
Conforme Novaes (2004) um dos espaços privilegiado da atenção em saúde e
de crescente diversidade e complexidade se identifica essencialmente como um espaço
no qual se articulam trabalhadores de saúde e tecnologias específicas, constituindo em
foco de investigação a partir da década de 50 e, de forma mais sistemática, a partir dos
anos 80. Os serviços de saúde, quanto a sua inserção nos sistemas de atenção em
saúde, constituem-se em desafios de análise e avaliação sejam pelas crescentes
demandas ou pelas implicações do processo de territorialização, seja por sua relação
42
com a dinâmica de vida da população (NOVAES, p.147, 2004).
O crescente impulso aos processos de avaliação de políticas e programas de
saúde, entre outros programas sociais, vem ocorrendo por algumas razões: o interesse
dos organismos internacionais em divulgar e quantificar os resultados obtidos com os
programas de auxílio; o movimento interno às instituições de saúde, no sentido de
tornar transparentes as ações; a necessidade de tornar legítima certas ações do Estado
e, ainda constituir-se em argumento na disputa cada vez mais acirrada de recursos
(MERCADO e BOSI, 2006)
.
Segundo Viacava et al (2004) as perspectivas conservadoras, característica
histórica do início do uso da avaliação em políticas, definiram a direção de esforços no
sentido de avaliar, no caso da saúde, a atenção médica individual, pretendendo
estabelecer meios de controle de gastos. Entretanto este movimento, na medida de sua
ampliação, demonstra mais claramente seus demais objetivos, como a busca de
construção de uma cultura técnica, em oposição a política; a redução do poder dos
profissionais de saúde, criando a figura do gerente ou a defesa da necessidade de
construção de um modelo de gestão tipo empresarial.
Neste contexto, a avaliação de desempenho, passa a ser a fórmula adequada
para atender as necessidades do então chamado consumidor , deslocando o foco das
atividades do Estado para o resultado das atividades do Estado (VIACAVA ET AL,
2004).
A marca do referencial na lógica de sistema continua bastante presente. Vários
estudos apontam o desempenho e as demais categorias próprias do modelo de sistema,
que no c
ontexto da saúde, tem destaque
no
modelo de avaliação de Donabedian
8
.
Noronha (2002) refere que o mote da avaliação de políticas é o questionamento
acerca dos efeitos previstos para tal articulação de recursos e ações e que diante deste
questionamento existem duas possibilidades para buscar uma resposta. A primeira é
através da sistematização de processos avaliativos que considerem as diretrizes e
8
Proposta de avaliação que inclui estrutura, processo e resultado.
43
estratégias e a segunda, por meio da verificação da medida esperada ou prevista pela
própria política.
Para Contandrioupoulos (1997) as possibilidades de avaliação das intervenções
podem se caracterizar como avaliação normativa, quando relacionada a julgamento
através da utilização de critérios ou normas ou se caracterizar como pesquisa
avalia
tiva, quando utiliza
como referência uma produção científica
.
O mesmo autor também afirma que a complexidade característica da área de
avaliação é percebida inclusiva pela diversidade de conceitos, dado que praticamente
cada processo avaliativo constrói um referencial próprio
.
Assim, frente a este universo de possibilidades, é importante a definição de
prioridades
. O que nos remete para as dificuldades metodológicas e conceituais que
orientam a política e seu processo avaliativo.
Destacam
-
se
as categorias que definem o
campo de investigação, em especial a idéia de saúde e seus fatores relacionados como
fator de risco, qualidade de vida, como formas de medida e, também, referenciais mais
complexos como a própria idéia de integralidade (NORONHA, 2002).
Quando se pensa em construir modelos teórico-metodológicos de avaliação,
entendendo
-se que mesmo frente as suas raízes conservadoras, os processos de
avaliação são necessários e podem se constituir em ferramentas importantes no sentido
de uma atenção qualificada e orientada pelas necessidades da população, é importante
que reconheçamos a permeabilidade deste processo aos valores sociais e políticos
dominantes, especialmente em relação a idéia de processo saúde
doença e a relação
Estado X mercado.
Noronha (2002) ao buscar respostas quanto à produção dos efeitos esperados
pela implementação de dada política encontra na literatura duas possibilidades de
avaliação. Uma primeira através da avaliação sistemática das diretrizes e estratégias, e
uma segunda, através da verificação de medidas das mudanças de condições previstas
na política. Em uma perspectiva aproximada das vertentes tradicionais, o autor refere a
importância de investigações para a definição de prioridades de intervenção em saúde,
44
o que nos remete para as dificuldades metodológicas e conceituais desde a idéia de
saúde, incluindo fatores de risco, qualidade de vida, entre outros, em um universo que
atualmente busca se respaldar na complexa idéia de integralidade.
A avaliação de políticas e programas é uma forma de superar o momento
descritivo e de denúncia da deteriorização física, emocional, sociovivencial
encontrada nos serviços de saúde e implementar esforços no sentido de desvendar o
processo
so
ciopolítico
que as produziu (MERCADO E BOSI, 2006, p. 14).
As chamadas abordagens emergentes no campo da avaliação em saúde
pretendem contribuir para um amplo conjunto de processos, entre eles:
democracia dos
espaços de saúde, formação contínua e transparência dos processos. Neste contexto
Mercado et al (2006) avaliam estudos I
bero
-americanos no sentido de identificar, nos
estudos não
tradicionais
uma vertente politicamente correta ou capaz de
impulsionar mecanismos democráticos .
Assim os autores encontram no cenário internacional, diferentes perspectivas,
destacando as contribuições de Guba e Lincoln, com a vertente qualitativa ou
interpretativa; Fetterman, com a orientação democrática; Scrimshaw, com a avaliação
rápida e Pawson e Tilley com a síntese realista. Na América Latina, mesmo frente a
uma tradição de incorporação de modelos externos, de forma acrítica, identifica-se o
pluralismo metodológico; o pós-positivismo; a corrente interpretativa; a crítica e a
participativa (MERCADO et al, 2006)
.
As intervenções avaliadas podem se constituir em uma técnica: tratamento,
prá
tica, organização, programa ou política. A avaliação em saúde é muito importante
no estabelecimento de políticas, entretanto ela nunca é suficiente ou nunca deve ser
percebida como suficiente, porque a avaliação é sempre controlada por determinado
grupo
e, portanto alinhada a perspectiva deste grupo (CONTANDRIOPOULOS, 1997,
p.45
-
46).
Conforme Viacava, independente do modelo metodológico utilizado, ...os
modelos implícitos ou explícitos de análise definem e incluem (ou excluem) categorias
45
que são relevantes para determinado referencial e não para outros (VIACAVA et al,
2004, p.713).
Identifica
-se claramente várias propostas de avaliação que trazem consigo uma
diversidade de conceitos e metodologias e mesmo frente à dificuldade em sistematizar
uma idéia suficientemente ampla, capaz de aglutinar as inúmeras propostas existentes
e, ao mesmo tempo suficientemente específica que descreva as características de uma
área de investigação, vários autores fazem tentativas neste sentido. Um dos conceitos
citado por vários artigos é o de Contandriopoulos (1997) que imputa a idéia de
avaliação como julgamento realizado acerca de uma ação ou avaliação, incluindo seus
elementos constitutivos.
Entretanto, destacamos o conceito de Vieira-
da
-Silva (2005) que, embora
partindo
do conceito de Contandriopoulos, defende uma perspectiva de processo
avaliat
ivo
dirigido não à intervenção, dado seu caráter instrumental, e sim às prá
ticas
sociais, ao incorporar referencial de
Bourdieu
acerca da idéia de campo como rede de
relações entre
agentes e instituições.
Na configuração nacional, a partir do SUS, a avaliação passa lentamente a ser
incorporada como ferramenta de construção do sistema de saúde, assumindo maior
visibilidade a partir da década de 90, acompanhando o movimento mundial,
no
contexto da avaliação em saúde, decorrente das propostas de redução de gastos e
eficiência.
Nesta teia identificam-
se
estudos
que apontam inicialmente a epidemiologia
como referencial importante no contexto da avaliação em saúde. Neste sentido,
Goldbau
m (1996) que retoma as quatro aplicações básicas da área e afirma que a partir
das indicações de vigilância em saúde, indicadas pelo sistema único, a epidemiologia
desenvolve um conjunto de instrumentos importantes. Alguns estudos vão discutir
opções metodológicas tendo como foco a busca de validade externa, que é a grande
preocupação das pesquisas de avaliação de serviços no contexto da abordagem
quantitativa (SANTOS e VICTORA, 2004). Sua aplicação é identificada em
vários
estudos,
tanto na discussão de instrumental técnico operacional de políticas, como nos
46
temas mais operacionais, como é o caso dos serviços
.
Na intenção de construir instrumental metodológico específico de avaliação de
serviços e especialmente de programas, vário autores apontam diferentes abordagens,
nas quais a construção de indicadores é uma condição prévia inerente a elaboração do
programa a ser avaliado (RATTNER, 1996). Assim a validação de instrumentos de
avaliação que
tem
utilizado
largamente
os
estudos transversa
is
tem, também, ne
sta
perspectiva, assum
ido
a atenção primária como
prioridade
e
foco
de investigação
(HARZHEIM et al, 2006).
Um dos avanços obtidos neste processo se refere à utilização de inquéritos
populacionais que permitem a inclusão dos usuários potenciais, conforme área de
abrangência e, assim, inserem a categoria acesso entre os critérios de avaliação - o que
contribui para a discussão da desigualdade em saúde (CÉSAR et al, 1990; VIACAVA,
2000; SZWARCWALD et al, 2005 e SILVA et al, 2005).
A participação dos usuários passa a ser defendida no processo de avaliação,
inclusive por indicação da OMS, a partir dos conceitos de utilização, satisfação,
responsividade, entre outros (SILVA et al, 1995; ESPERIDIÃO e TRAD, 2005;
VAITSMAN et al 2005).
A inclusão de categorias, conceitos e indicadores de maior complexidade
estimula uma aproximação com outros campos de saber, em especial as ciências
sociais, com a incorporação mais efetiva em relação a antropologia, pois esta oferece
instrumental teórico no sentido da apreensão dos significados dos processos e dos
resultados para os usuários, assim como colabora no sentido de desenvolver
instrumental metodológico
-operacional aplicável em grupos populacionais (MINAYO,
1991; ATKINSON, 1993; DESLANDES, 1997).
A opção preferencial do campo de investigação nas abordagens quantitativas e
quanti
-
qualitativas
parecem ser os serviços de saúde, questões ambientais e os
programas de saúde, como é o caso dos agentes comunitários de saúde (FORMIGLI et
al, 2000; IANNI, 2006; HANH, 2000). Vários estudos são desenvolvidos a partir do
47
modelo oriundo da administração, investigando estrutura, processos e resultados e/
ou
incluindo abordagens antropológicas em paralelo.
A promoção em saúde (MOYSES et al, 2004) e a atenção básica (SILVA,
2000) são temas freqüentes com desdobramentos específicos, como é o caso das
investigações acerca das políticas dirigidas a segurança alimentar e nutrição (ASSIS E
BARRETO, 2002; SANTANA E SANTOS, 2004; BITENCOURT, 1998); saúde da
mulher e da criança (CARVALHO e NOVAES, 2004; SANTIAGO e ANDRADE,
2003; COSTA, 2005; OBA E TAVARES, 2000; MOURA, 1998) assim como
avaliação de campanhas (SARACENI et al, 2005); programas específicos com a
experiência específica de articulação entre formadores de recursos humanos e
comunidades (BODSTEIN, 2004) ou avaliações a partir do referencial de tecnolog
ia
em saúde em programas de HIV/AIDS de Nemes (2004), Schramm (2000); Krauss-
Silva (2004) e Teixeira (2006).
Mesmo frente a uma tradição crítica do campo da saúde coletiva na América
Latina, muitos destes estudos têm uma característica comum de utilizar ou incorporar
modelos metodológicos externos, produzindo novas leituras adaptadas ao cenário local
de avaliação.
Um outro conjunto de estudos, estruturados a partir da investigação de
princípios
e diretrizes do Sistema Único de Saúde, por sua complexidade, se
caracteriza por uma proximidade maior com as abordagens qualitativas, em uma
interface com a sociologia em um campo que se reconhece interna e externamente
como ciências sociais da saúde.
A
implementação do SUS, então, vai produzir questionamentos acerca de seu
processo de construção (NASCIMENTO, 1999), através da municipalização
(ORTIGA, CONILL, 1999), sua operacionalização através das portarias e normas
operacionais (BAPTISTA, 2005) e sua necessária articulação com sub-sistemas, como
é o caso do subsistema de saúde indígena (CHAVES et al, 2006; GARNELO e
SAMPAIO, 2005), ou ainda sua perspectiva de controle social (VAN STRALEN et al,
2006)
.
48
Conforme o próprio Ministério da Saúde, a avaliação em saúde no Brasil ainda
se caracteriza como um processo incipiente, pouco incorporado ao cotidiano e as
práticas de saúde. Nos espaços em que acontece, caracteriza- se como uma prática
burocrática, prescritiva e punitiva, não se constituindo como elemento fomentador de
uma prática de gestão que inclua as pessoas e o planejamento inclusivo. Na
perspectiva de ampliar a ação avaliativa e de romper com os limites deste modelo
descolado das pessoas e das necessidades de planejamento e gestão, é importante se
pe
nsar práticas de avaliação que incluam os diferentes interesses, pessoas, sujeitos e
atores na construção da proposta, em uma relação de responsabilização e participação
(BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 e BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2005).
Por outro lado, observam-se alguns movimentos institucionais no sentido de
incorporar a avaliação ao cotidiano da gestão e do fazer em saúde. Exemplos destes
movime
ntos podem ser localizados no módulo de avaliação do Projeto de Expansão e
Consolidação do Programa de Saúde da Família e no Programa de Institucionalização
da Avaliação em Atenção Básica.
No Brasil, mesmo frente aos recentes movimentos de institucionalização dos
processos de avaliação em saúde, ainda se observa uma fragilidade significativa,
especialmente quando se analisa o impacto da avaliação no cotidiano da gestão e do
trabalho.
Também não há como negar o crescimento significativo do sistema de
informação em saúde no país, nos últimos 20 anos, que evoluiu de um frágil sistema
de informação de mortalidade que sistematizava apenas precariamente os dados das
capitais e transformou-se em amplitude e complexidade, através da inclusão de um
grande conjunto de informações sobre os diferentes cenários territoriais do país
(NORONHA, 2002; CERCHIARI
e SCHENKEL, 200
0; AQUINO, 2002).
Citando o movimento da Associação Brasileira de
Saúde Coletiva (ABRASCO)
em defesa de uma inteligência sanitária , Noronha (2002) aponta três linhas de
intervenção: a criação de uma comissão nacional de informação em saúde vinculada ao
49
Conselho Nacional de Saúde; o fortalecimento do órgão central de epidemiologia do
SUS e o fortalecimento da Rede Integrada de Informação para a Saúde (RIPSA).
Ainda destaca a necessidade de investir em meios que disponibilizem, de forma livre e
gratuita, a
s informações disponíveis.
A institucionalização da avaliação é o movimento necessário a utilização de
todo o processo avaliativo, nos diferentes cenários e momentos da atenção em saúde
capaz de articular, conforme Hartz, (2002) uma ação analítica à gestão do fazer
associada as políticas em saúde.
O processo de institucionalização da avaliação pressupõe uma atuação
combinada e articulada que envolva ações no campo técnico, no sentido da construção
de critérios e instrumentos; intervenções no campo cultural-organizacional, na
configuração da forma
,
ou seja
,
na modificação
do
fazer e
desenvo
lver as práticas
avaliativas e as intervenções e enfrentamentos no campo político,
considerando
-
se
às
prá
ticas de poder que constitue
m o campo de avaliação (MEDINA e
AQUINO
, 2002).
Ainda neste percurso apontado pelo Ministério da Saúde, a incorporação dos
prin
cípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde no processo avaliativo, em suas
diferentes dimensões: gestão, cuidado e impacto da atenção sobre as condições de
saúde da
população
são marcadores importantes.
(FELISBERTO, 2004)
.
... é necessário que os sujeitos introjetem o olhar avaliador para que a
avaliação seja orgânica aos processos de trabalho cotidianos, desde o
profissional da unidade local de saúde, até a esfera federal, no Ministério da
Saúde. Cada ação ou intervenção proposta deve contemplar a sua avaliação,
o como e o para que esta ação vai ser avaliada, o que requer, ainda, esforços
fundamentais na criação de instrumentos e estratégias de integração das
ini
ciativas de avaliação existentes nas diversas esferas do SUS, no
desenvolvimento de capacidade técnica e na construção de parcerias com
vistas à qualificação necessária a esse processo. (Ministério da Saúde,
2003a. p8).
Nesta dimensão, vários estudos avaliam políticas específicas de interesse do
50
Estado, frente aos investimentos realizados e a necessidade de buscar referências para
orientar a eleição de prioridades ou ainda de reorientar a rota. São exemplos os estudos
na área de saúde mental: Amaral (1997); Onocko-Campos e Furtado (2006); Lima e
Botega
( 2001).
Para efetivar o processo de institucionalização da avaliação, o Ministério de
Saúde brasileiro implementou os Estudos de Linha de Base
ELB
a partir de 2005,
sob coordenação geral da Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção
Básica, dentro do Departamento da Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde.
O conjunto de estudos realizados por diversas instituições de pesquisa pretendeu fazer
um diagnóstico das condições e caracterís
ticas do processo de atenção básica em saúde
no país, envolvendo 168 municípios com mais de 100 mil habitantes,
aproximadamente 12 mil trabalhadores de saúde e quase 35 mil usuários das mais de
5000 unidades básicas de saúde (BODESTEIN et al, 2006).
Assim
a política de expansão do Programa de Saúde da Família (PSF) e do
próprio financiamento de estudos e pesquisas, incluiu estudos de incorporação da
saúde bucal àquelas equipes (SANTOS et al, 2007), assim como estudos de avaliação
de implementação (CONILL, 2002); estudos de avaliação de especificidades, como
saúde da criança no contexto do PSF (RONCALLI e LIMA, 2006) ou típicos estudos
de linha de base (VIANA et al, 2006, FACCHINI et al, 2006 e KANTORSKI et al,
2006).
Um tema comum nestes estudos, e que parece ser o novo foco de interesse
conceitual nos estudos de avaliação das políticas de saúde, são as discussões acerca de
necessidades em saúde e integralidade (HARTZ e CONTANDRIOPOULOS, 2004;
FACCHINI et al, 2006; KANTORSKI et al, 2006) enquanto possibilidade de reunir
muitas características apontadas pelos princípios e diretrizes do SUS e, ao mesmo
tempo, permitir a discussão de temas emergentes como subjetividade e autonomia
(UCHIMURA e BOSI, 2002, CECCIN, 2002; entre outros).
51
2.3. Do que fala a avaliação em saúde no contexto das políticas, programas e
serviços de saúde
.
A leitura dos artigos selecionados em um primeiro momento identificou uma
maioria de textos que apresentam discussões teóricas acerca dos aspectos teóricos e
me
todológicos da avaliação em saúde, proporção que é ainda maior entre os estudos
qualitativos e apr
esenta uma relação inversa aos
estudos quantitativos.
Entre as produções nacionais identifica-
se,
um conjunto de aproximadamente
40 artigos que produzem uma reflexão teórico-
metodo
lógica e outro bloco que
operacionaliza estudos de avaliação no contexto de programas e políticas de saúde,
através de diferentes abordagens, entre eles, aproximadamente, sete estudos de caso e
vinte estudos de abordagem epidemiológica.
Briceño
-León (1997), ao falar sobre as tendências da pesquisa em ciências
sociais e saúde na América Latina, destaca uma das contradições que a análise da
produção nacional também revelou. Este é um campo que reúne a vertente positivista e
empírica dominante nas pesquisas em saúde, especialmente aquelas caracterizadas
como biomédicas, com a tradição humanista de matiz européia das ciências sociais.
Este encontro inusitado aproxima da saúde as contribuições metodológicas e a
crí
tica das ciências sociais, especialmente em relação à explicação social de context
os
descritos pela epidemiologia. A construção de elementos de mediação entre estrutura
organizacional da saúde e necessidades sociais de saúde constitui-
se
em um
movimento de mão dupla. Ou seja, tanto no sentido de investir nos grupos
populacionais, colaborando para a construção de discursos de saúde, quanto no sentido
de trabalhar, entre e nas instituições de saúde, na identificação e reconhecimento das
necessidades da população. Outras matizes apontadas por Briceño-
León
(1997)
52
localizam a influência social na construção crítica oriunda dos dados típicos da área de
saúde e na elaboração de um arcabouço crítico ao saber dominante, típico dos técnicos
de saúde, especialmente dos médicos, comumente denominado biomedicina.
A imbricação da saúde com outros saberes tem permitido um olhar ampli
ado,
incorporando novas perspectivas teóricas e metodológicas, contribuindo,
significativamente, nesse processo de longa transição. Quando se focaliza a avaliação
de políticas, programas e
serviços, esta articulação
de saberes
torna
-
se determinante.
Entretanto, se a aproximação com as ciências sociais permitiu a elaboração de
uma idéia ampliada de saúde e, portanto, diferenciada da biomedicina ao longo do
tempo, também processou a incorporação de referenciais acríticos nesta área. Este é
um processo que pode ter seus pontos de influência na relação de forças econômicas e
políticas gerais, mas que também é decorrente de uma hegemonia de matriz positivista
da saúde.
O interesse em investigar a produção em avaliação em saúde, especialmente no
que se refere às políticas, programas e serviços, determina alguns questionamentos
iniciais que ao longo do processo foram sofrendo pequenas modificações, no sentido
de incorporar novas ques
tões e novas per
spectivas de aná
lise.
A análise dos oitenta trabalhos apontou perspectivas articuladas em diferentes
grupos, como também possibilidades pouco exploradas em um universo temporal de
duas décadas, onde é claramente possível identificar as propostas eleitas nos discursos
e no fazer como viáveis e suas modificações neste período.
A década de 90 se caracteriza por uma produção mais dirigida para a discussão
teórica da avaliação em saúde, o que se questionava era o que e como avaliar. Na
busca de construção de referenciais e frente a insuficiência dos métodos utilizados
internacionalmente e os resquícios dos movimentos de esquerda ou uma variação
destes grupos, se fortalece o discurso da necessidade de ampliar a perspectiva de
análise. Neste contexto, ocorre a incorporação da antropologia. Este movimento
acompanha a tendência internacional, interna a este campo de saber, no sentido de
53
desenvolver instrumental dirigido às políticas públicas e, externa, dada a natureza de
suas contribuições que romperam com a tradição crítica e ao mesmo tempo
contribuíram para a identificação de necessidades e perspectivas das pessoas, dos
usuários nos diferentes contextos sociais e culturais.
Nesse período, poucos estudos empíricos foram desenvolvidos tendo como foco
a perspectiva de programas e serviços. Assim, a epidemiologia e a avaliação
tecnológica em saúde são dois temas bastante presentes, visto que passa a ser melhor
visualizada a partir do aparato legal do SUS como uma instrumento de gestão.
Poucos estudos realizam
invest
igações de caráter explicitamente político
.
Encontramos em algumas dissertações como Nascimento-Junior (2000), Oliveira
(2001) e Bueno (2006) que não eram foco desta revisão, dado seu restrito campo de
divulgação, algumas avaliações orientadas e dirigidas à operacionalização e princípios
e diretrizes do SUS, entre eles: municipalização, distritalização, acesso e integralidade.
A partir do ano 2000, o que se percebe parece estar relacionado às indicações da
I Conferência Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde (1994) (CNCTS), quanto
ao alinhamento entre a pesquisa e produção em saúde com a Política Nacional de
Saúde (PNS).
O próprio Ministério da Saúde, ao incorporar a pesquisa em saúde como um
elemento da política de saúde, busca articulações com o Ministério de Ciência e
Tecnologia, cria uma secretaria específica e passa a investir de forma mais efetiva.
Exemplos desta nova conjuntura, segundo Goldbaum (2006) são os investimentos em
pesquisa que atingiram R$ 130 milhões no biênio 2004/2005, conforme a agenda de
prioridades em pesquisa, com significativo destaque para área de saúde coletiva que
compreendeu 37% das propostas financiadas.
Entre os artigos analisados, especialmente a partir de 2000, identifica-
se,
claramente, a perspectiva de avaliação de políticas e programas em curso no país, com
destaque para os estudos de linha de base do programa de expansão e consolidação da
saúde da família. Este realinhamento implicou em financiamento a diversas
54
instituições de ensino e de pesquisa para a realização de estudos em todas as regiões
do país.
Este alinhamento é claramente explicitado em outras áreas de investimento,
conforme editais de convocação do Ministério, em articulação com o CNPq,
correspondentes às subáreas, conforme prioridades estabelecidas através dos critérios
explícitos na agenda nacional de prioridades de pesquisa em saúde. São eles: a carga
de doença, medida por
DALY
(Disability Adjusted Life Years ) ou outros indicadores;
análise dos determinantes da carga de doenças segundo os diferentes níveis de
intervenção; estado da arte do conhecimento científico e tecnológico disponível; custo
-
efetividade das possíveis intervenções e a possibilidade de sucesso; efeito na eqüidade
e justiça social; aceitabilidade ética, política, social e cultural; possibilidade de
encontrar soluções; qualidade científica das pesquisas propostas; factibilidade de
recursos humanos e financeiros (BRASIL, 2005).
A agenda nacional indicou vinte e quatro subagendas que inclui saúde dos
povos indígenas; saúde mental; violência, acidentes e trauma; saúde da população
negra; doenças não transmissíveis; saúde do idoso; saúde da criança e do adolescente;
saúde da mulher; saúde dos portadores de necessidades especiais; alimentação e
nutrição; bioética e ética na pesquisa; pesquisa clínica; complexo produtivo da saúde;
avaliação de tecnologias e economia da saúde; epidemiologia; demografia e saúde;
saúde bucal; promoção da saúde; doenças transmissíveis; comunicação e informação
em saúde; gestão do trabalho e educação em saúde; sistemas e políticas de saúde;
saúde, ambiente, trabalho e biossegurança e assistência farmacêutica.
Relativamente à distribuição geográfica, o material identificado parece
confirmar uma centralidade já apontada em diversos estudos. Entretanto, aqui se
identifico
u uma concentração de estudos na região sudeste, especialmente Rio de
Janeiro e São Paulo e região nordeste, dados estes já encontrados por Guimarães et al
(2001) ao avaliar a pesquisa em epidemiologia no Brasil.
Nas produções identificadas encontram-se algumas características gerais quanto
ao tipo de estudo, características metodológicas e foco de investigação, entre outros. A
55
análise da produção de avaliação de políticas e programas de saúde parece indicar uma
crescente produção de estudos qualitativos que convivem em um universo
majoritariamente epidemiológico, especialmente na produção internacional.
Esta revisão contabilizou, entre as abordagens, um predomínio das quantitativas
e um crescente e significativo numero de estudos qualitativos, atingindo quase a
metade das produções. Um pequeno número de estudos que incorporam as duas
perspectivas também foi registrado representando 15%, em proporção semelhante aos
estudos de revisão.
Entre os estudos quantitativos, a grande maioria tem como opção metodológ
ica
a epidemiologia. Tais estudos são majoritariamente empíricos e especialmente
dirigidos para avaliação de processos, resultado, impacto e efetividade dos
programas,
se utilizam majoritariamente
de
indicadores construídos pelos próprios programas e
apres
entam
dificuldades de utilização de fatores de maior amplitude. Alguns estudos
de base populacional têm oferecido dados acerca da idéia de acesso em um universo
no qual grande parte dos artigos divulga estudos descritivos. Praticamente inexistem
ensaios teóricos ou filosóficos que versem acerca das contribuições dos modelos
utilizados.
Entre os estudos qualitativos foram identificadas três vertentes de produção
,
conforme quadro em apêndice 1
:
- as reflexões teóricas, aqui incluídas
apresentam
um
grande nú
me
ro de revisões
que
buscam intersecções e diferenças entre a produção nacional/
latino
-americana e a
produção internacional;
- os ensaios teóricos a partir de estudos de caso, que se constituem em importantes
contribuições mesmo que, via de regra, não registrem aspectos do desenvolvimento
metodológico, permeiam grande parte dos questionamentos identificados nas reflexões
teóricas;
-
os ensaios teóricos construtores de referenciais teóricos e metodológicos.
56
Entre os estudos qualitativos, enc
ontra
-se uma produção teórica acerca da
metodologia
bastante presente e de caráter crítico, o que se contradiz quando
analisamos os estudos empíricos/de campo que na sua grande maioria descrevem
sucinta e superficialmente seu caminho metodológico. Nos estudos empíricos, e
ss
a
condição se soma ao fato de não apresentarem uma reflexão crítica e ou aprofundada
acerca de suas opções metodológicas e seus desdobramentos. Frente ao contexto e
momento é curioso compreender porque se discute tanto teoricamente aspectos
teórico-
metodol
ógicos de estudos qualitativos em ensaios ou reflexões teóricas e tais
discussões são tão pouco incorporadas, enquanto preocupação e/ou questão a discutir
nos estudos de campo. De forma semelhante quando nos deparamos com a descrição e
opção de análise pou
cos dados estão disponíveis.
Por outro lado, situação inversa se observa no campo de investigação
quantitativa. A contradição que se identifica é de que o campo quantitativo considera
já ter um acúmulo ou refinamento metodológico inquestionável no ponto de vista de
sua lógica interna. O que faz com que praticamente não se encontrem publicações que
tensionem internamente os modelos utilizados.
Outro dado interessante é que a articulação entre as duas vertentes, apesar de
passar a ser defendida em abordagens teóricas como uma possibilidade metodológica
rica no sentido de permitir uma conjunção de formas de olhar contextos complexos e,
apesar de mais presente em estudos empíricos, parece ainda bastante incipiente. E, na
maioria dos casos, caracterizam-se mais como uma junção , na qual dois estudos
correm de forma paralela. Praticamente, inexistem estudos que apontem metodologias
articuladas ou mesmo artigos que discutam possibilidades metodológicas para tal.
Entre os contextos de escolha se identifica um
gra
nde número de estudos
dirigidos a vigilância alimentar, o que aponta a articulação da saúde com outras
políticas sociais; a saúde bucal, em decorrência da inclusão da odontologia no
programa de saúde da família; o sistema de informação, como um dos instrum
entos
chaves no processo de acompanham
ento e avaliação de políticas públicas; a assistência
farmacêutica dada a reconhecida fragilidade do sistema nacional de saúde em relação a
57
este aspecto; mais recentemente a saúde mental e os centros de atenção
psicoss
ocial
tornaram
-se importantes focos de investigação, frente a reforma em curso. Todavia, o
grande contexto de investigação é o programa de saúde da família, especialmente após
o desenvolvimento do Programa de Expansão do Programa de Saúde da Família que,
em um de seus módulos, financiou a realização dos estudos de linhas de base em todo
país, produzindo assim um grande impacto no conjunto da produção da área.
Em relação às fontes
encontram
-
se
referências a utilização de documentos,
legislação e, de forma crescente, de dados secundários, originados dos recentes bancos
de dados constituídos a partir do Sistema Único de Saúde.
Quanto as entrevistas, elas têm trabalhado com os seguintes sujeitos do estudo:
gestores, coordenadores e conselheiros de saúde que
te
m se constituído em
importantes informantes nos processos investigados. Assim como se percebe que ao
longo do tempo os usuários passam a se constituir em sujeitos preferenciais dos
estudos, especialmente as mulheres, seja em focos dirigidos à saúde da mulher, seja da
criança. Os trabalhadores continuam sendo sujeitos bastante utilizados, embora as
investigações, na sua grande maioria, avaliam ou pretendem, de alguma forma, medir
o resultado final, não tendo sido encontrado estudos que discutissem o contexto
interno do processo de trabalho.
Outra característica destacada nos últimos anos é o fato de se encontrar vários
artigos que divulgam e defendem proposições do Ministério da Saúde, em um claro
movimento de constituir uma cultura teórico-
metodol
ógica alinhada à política de
Estado
e decorrentes dos financiamentos dirigidos a temas e populações de interesse
da política nacional de saúde.
Quanto aos focos teóricos de avaliação, encontramos dois grupos. O primeiro
articulado a partir de uma lógica operacional e o segundo articulado a partir de uma
lógica teórica ou de maior complexidade.
Entre os estudos de lógica operacional de avaliação em saúde
identifica
-
se
correntes de avaliação de tecnologia, significativamente presente; de qualidade; de
58
programas; de p
olíticas; baseado em evidência.
Entre as abordagens de maior complexidade, encontram-se como focos
temáticos a integralidade, acesso, promoção em saúde, SUS, necessidades em saúde,
autonomia
,
desigualdade em saúde.
Cabe destacar que mesmo frente às mudanç
as/
ampliação de foco de
investigação, ainda se identifica uma centralidade de objeto de avaliação na atenção
individual; nos serviços de saúde e não nos sistemas e não nas políticas, ali articuladas,
que mais facilmente são analisadas a partir de sua operacionalidade de programa e
resultados, encobrindo
-
se o processo.
2.4. Algumas ponderações
sobre avaliação
A avaliação se constitui em um desafio, quando se leva em conta o conjunto de
aspectos a serem considerados. E a coletivização do olhar permite enfrentar este
desafio,
rompendo os limites das estruturas formais e as relações burocráticas
(CARTANA, 2001)
.
A partir deste entendimento e do olhar dirigido a avaliação de políticas de
saúde, é possível referir algumas considerações que partem de uma prioridade dada as
avaliações das facetas operacionais das políticas, especialmente os serviços de saúde.
Esta primazia operacional é tão presente que inclusive inexiste a avaliação de políticas
ou de políticas de saúde como descritor de termos.
Em relação a sistematização, identifica-se um grande conjunto de descritores,
que em sua adaptação, precisaram incluir temas de saúde pública, dado o domínio
clínico presente nos Mesh terms, entretanto, os temas de saúde coletiva não fossem ali
incorporados.
59
Especifica
mente em relação a avaliação, o grande número de descritores parece
ainda não ser utilizado de forma rigorosa para a definição de palavras chaves,
dificultando as buscas e as sistematizações referentes ao tema.
Percebe
-se um crescimento de estudos dirigidos à avaliação, tanto em
abordagens quantitativas como qualitativas, ainda, praticamente, inexistindo estudos
que demonstrem a utilização de tais avaliações para a gestão em saúde.
Outro aspecto que merece destaque é o descompasso entre estudos que
produz
em discussões teóricas acerca de métodos, especialmente entre estudos
qualitativos, e as metodologias descritas em estudos empíricos.
A análise das publicações parece indicar a necessidade de simplificação dos
termos de referê
ncia no sentido de favorecer
o uso mais efetivo e rigoroso, assim como
a incorporação de temas de vertente social.
Em relação aos estudos, sugere-se um maior investimento nas descrições
metodológicas de estudos qualitativos, especialmente porque este é um aspecto
diferencial desta a
bordagem.
60
C
apítulo
3
A POLÍTICA E A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL
Apontar perspectivas teóricas da discussão em foco implica percorrer vários
caminhos que pretendem traduzir parcelas do contexto de vida dos sujeitos de estudo e
de seus processos de trabalho, considerando a influência de fatores macroestruturais
representados pelas políticas locais.
A opção teórica assumida para o estudo da concretização das políticas de saúde
mental
nos CAPS da região sul insere-
se
no campo da discussão das políticas e
processo de trabalho, considerando s
uas raízes marxistas e aponta
para possibilidades e
condições necessárias à vida dos trabalhadores e
ao
cuidado do outro. Sob este pano de
fundo, apresenta-se referenciais do trabalho em saúde, destacando suas es
pecificidades
e contradições, especialmente no contexto da reforma psiquiátrica e dos centros de
atenção psicossocial como equipamentos substitutivos implementados pelo processo
da reforma e que se constituem nos cenários nos quais os sujeitos - trabalhado
res
-
sonham, constroem e destroem possibilidades de vida (pessoal e coletiva). Cenário
este que pretende se constituir no lócus de uma nova forma de atenção em saúde
mental
que hoje se constitui em um espaço diferenciado de discussão e ação apontando
inclu
sive para uma superação de alguns princípios e diretrizes presentes nas pautas
políticas de saúde há duas ou três décadas.
61
3
.1 A saúde como discurso válido da ciência e da política
A política se refere ao terreno no qual vários aspectos do Estado e do
s
interesses dominantes consubstanciados se explicitam, podendo também expressar a
ação governamental, quanto a sua doutrina, estrutura, execução e resultados.
Pensar em políticas sociais, especialmente políticas de saúde implica em
buscar compreender um conjunto diverso de influências que estes dois campos
sofreram e ao mesmo tempo também caracterizar um outro campo de influência que é
a própria ciência. Ao final do texto apresenta-se também este encontro entre saúde e
Estado que caracteriza o início da dissociação entre Estado e sociedade, típica da
lógica das políticas sociais como instrumento de cisão entre produção e reprodução
(ELIAS, 2004).
O processo saúde-doença enquanto categoria balizadora do pensar em saúde e
suas categorias articuladas têm se constituído a partir de diferentes correntes de
pensamento e sofre o impacto da história. Examinar as diferentes perspectivas e
localizar o contexto do referencial adotado tornam-se importante neste processo de
construção de um instrumental teórico de investigação. Ou seja, é preciso explicitar o
momento histórico e o conjunto de forças que alimentaram tal abordagem e que
possibilitaram o seu reconhecimento como um discurso válido no campo da ciência e
da política.
E aqui destacamos a própria idéia de ciência
que, enquanto criação humana, se
constitui em campo construído e constituído como legítimo a partir do renascentismo,
juntamente com o humanismo e a reforma protestante.
Dentre as forças que mais influenciaram a fundação da modernidade, a ciência
destaca
-se, conforme Cordon e Martinez (1983) em decorrência das necessidades de
tipo técnico, como armamentos e navegação e pela retomada da produção teórica
grega de Arquimedes e Pitágoras. Uma análise ampliada deste contexto nos permite
identificar a afirmação da razão como justificação para a ação humana, como o grande
62
alicerce da ciência, em contraposição a fé, categoria explicativa chave utilizada até a
Idade Média.
Entretanto,
a razão
princípio supremo do pensamento moderno, produz
diferentes modelos explicativos, seja no racionalismo em Kant, no empirismo, em
Bacon, no idealismo absoluto de Hegel, no materialismo, entre outros. R
ompendo,
segundo Cordon e Martinez (1983) com a unilateralidade interpretativa da filosofia, na
medida em que a razão é utilizada como fundamento e forma de aproximação aos
problemas apresentados acerca do homem, da sociedade e da história, com vistas a
orientar racionalmente a vida e a sociedade.
Destacamos assim a intrínseca relação entre ciência e poder, entre ciência e
model
o explicativo da realidade e das relações econômicas e sociais. Este imbricado
campo se constitui em uma força cultural, utilitária da razão e justificadora de dado
ordenamento social, com desdobramentos nas diferentes correntes de pensamento e
nos diferen
tes campos de conhecimento.
A idéia de saúde como ponto de encontro e de expressão da articulação entre o
biológico e o social, conforme Abed (1993) apresenta uma noção binária (saúde-
enfermidade) e resulta de múltiplos elementos constituídos na organização social,
econômica, cultural e jurídica da sociedade e também ...de las lecturas que éstas y la
disciplina médica em su seno, que le han conferido su estatuto de concepto y de formulación
normativa (Abed, p.15, 1993).
Assim Abed (1993) se propõe a realizar uma leitura crítica dos diferentes
paradigmas da saúde a partir da história e do entendimento de que este é um discurso
fundado no biológico e na disciplina médica . Trazendo, portanto, consigo todo o
construto desta área e as relações de poder que aí transitam através do estatuto
conferido a ela como um campo válido de formulação normativa para a saúde.
Esta condição nos faz pensar sobre os objetivos sociais e políticos do campo
da saúde, na perspectiva de criar discursos justificadores de comportamentos, de
práticas sociais e de políticas públicas.
63
Apesar dos distintos paradigmas explicativos do processo saúde-doença é
possível identificar duas linhas básicas de discursos conforme o referencial adotado ou
ainda em uma convivência contraditória. Abed (1993) refere que a noção de saúde-
enfermidade enquanto uma dupla unidade de significação e, portanto inscrita em uma
perspectiva que inclui o universo vivido e suas vicissitudes, a vida cotidiana e as
relações convivem com a perspectiva de unidade antagônica entre saúde e
enfermidade, na
qual o positivo é representado pela saúde e o negativo pela doença.
O discurso médico atual se insere e se traduz em uma prática coadunada na
tradição de unidade antagônica, na qual a saúde é a forma natural de existência e
a
função social da atuação em saúde é de intervir sobre o enfermo buscando salvá-
lo do
mal .
Neste aspecto identifica-se uma descontinuidade com uma perspectiva
crescente na enfermagem e que se estabelece a partir da elaboração da idéia de cuidado
evoluin
do no sentido de compreender o processo saúde
-
doença.
Jamieson et al (1968) aponta um grupo de referenciais do fazer em
enfermagem e suas origens sociais a partir da pureza e devoção, humanitária , de
renúncia a vida fácil ; militar
influência cristã e das cruzadas
que
modernamente
incorporou a perspectiva cientí
fica e ética.
Na área de saúde, conforme Nunes (1989), as duas grandes correntes do
pensamento filosófico são o materialismo e o idealismo, utilizando assim como
referê
ncia a relação entre
o pensamento e o ser, ou seja, a idéia definindo a natureza ou
a natureza construindo a idéia.
A corrente idealista que defende a consciência, o espírito, a idéia, como
determi
nante da matéria é sistematizada em três vertentes conforme o elemento que
elege
como meio de aproximação e interpretação da realidade. O empirismo com os
elementos sensoriais do conhecimento; o racionalismo com a lógica do conhecer e o
irracionalismo com a profundeza da consciência e das emoções. Na área da saúde, o
neopositivismo fu
ndado no empirismo e o neokantismo originário do racionalismo têm
64
influenciado significativamente os estudos, conforme Nunes (1989), especialmente na
medicina.
Para o autor a corrente neokantista, que a partir da década de 20 passa a influir
de forma mais evidente na América Latina, orienta a reforma universitária desse
período que, na área de saúde, representa um período de incorporação da tese de Lain
Entralgo. Tese esta que
utiliza
um raciocínio kantiano defensor de uma diferenciação
entre medicina e pa
tologia
equivalente à distinção kantiana entre empiristas e
racionalistas, buscando articular uma abordagem do real biológico e das necessidades
dos indivíduos. Tal corrente, a partir da década de 70, passa a ter espaço nas ciências
sociais, nos Estados Unidos, através da aproximação entre a corrente fenomenológica
americana e
Edmund Husserl e Alfred Schultz (NUNES, 1989).
O neopositivismo e o funcionalismo sociológico, através de Talcott Parsons,
marcam sua influência através dos pressupostos de integração das partes, das
mudanças adaptáveis e graduais na explicação da medicina e da doença, vista como
uma perturbação no funcionamento normal do indivíduo, ou como conduta desviada.
Cabendo assim, a necessidade de se estabelecer um mecanismo de controle social, no
qual a valoração coletiva do setor saúde evita a ocorrência de conflitos.
Em contraposição aos idealistas, os materialistas, através de uma teoria
histórica ou filosófica, dialética, defendem a consciência como propriedade da matéria.
Nunes (1989, p.
78
), citando Marx, apresenta os principais conceitos do
materialism
o histórico
Na produção social de sua vida, os homens entram em determinadas
relações necessárias e independentes de suas vontades,
relações de produção
que correspondem a uma determinada fase de desenvolvimento de suas
forças produtivas materiais. O conjunto destas relações de produção
constituem a estrutura econômica da sociedade, que tem uma base real
sobre a qual se levanta uma superestrutura jurídica e política e à qual
correspondem determinadas formas sociais de consciência. (...) O modo de
produção da vida material condiciona, portanto, em geral, o processo da vida
social, polític
a e espiritual. (os itálicos sã
o da fonte original)
65
Inicialmente, duas correntes marxistas baseiam-
se
numa concepção de saúde
enquanto conjunto de práticas e saberes próprios em relação com a totalidade social e
influenciam
o campo de saúde enfocando as forças produtivas ou as relações de
produção
. De um lado os teóricos que defendem a supremacia das forças produtiv
as,
entre eles Sigerist, Terry e especialmente Bernhard Stern com grande aceitação nas
décadas de 30 e 40, nos Estados Unidos, que defendem o tecnicismo e a necessidade
de desenvolvimento tecnológico, como forma de estimular as forças produtivas. De
outro lado, os teóricos que defenderam as relações de produção como determinantes
do processo social, destacam-se autores como os teóricos da Escola de Frankfurt, que
sofrem a influência de Hegel, de Marx e de
Engels.
D
estaca
-
se
, ainda, Polack
que,
par
tindo de uma concepção de ciência como instrumento de dominação de classe,
vincula a necessidade do fim do capitalismo ao aparecimento de uma ciência da saúde
que desenvolva verdadeiramente a prevenção
(NUNES, 1989)
.
Este autor nos oferece elementos para compreender um quadro entre o
otimismo de Bernhard Stern que considera que a evolução das forças produtivas
determina o desenvolvimento histórico e a totalidade das relações de produção como
definitivas de Polack, surgem autores como Berlinguer, apoiando-
se
em uma
concepção gramsciniana, defende que ao se reconhecer as relações de produção como
essenciais, deve
-se também reconhecer que este é um importante espaço de luta contra
o capital e de estabelecimento de relações desalienantes.
Por fim, Michael Foucau
lt
(1997) desenvolveu importantes estudos, indicando
a intrínseca relação entre a estruturação do Estado moderno e a medicina social.
Em paralelo, não linear, é possível identificar um conjunto de teorias que
Souza (2006) inclui nas abordagens dirigidas as próprias políticas públicas; a política;
as sociedades e seus mecanismos políticos e as instituições políticas
.
Esta área, que inicialmente dirigia estudos apenas ao momento de elaboração
das políticas, por entender que o Estado, e sua rede de influência
era
m os únicos focos
de interesse, hoje inclui uma perspectiva dos diferentes momentos dos processos que
66
envolvem as políticas sociais buscando responder
a
aspectos referentes aos sujeitos
envolvidos nos diferentes níveis de construção e execução; as diferenças entre
objetivos originais e objetivos operacionais, seus desdobramentos, para além do plano
formal, entre outros (SOUZA, 2006).
Desde a década de 50, a centralidade que os estudos de políticas públicas
assumiram produziu análises com ênfase em abordagens institucionais; das formas de
atuação e o impacto dos grupos e das redes; dos condicionantes sociais e econômicos
no processo de produção das políticas; da lógica racional e do papel das idéias e do
conhecimento (
Farias,
2003
). Com a incorporação de vários elementos herdados das
correntes teóricas que alimentaram as análises centradas nos sistemas políticos, como
o pluralismo de Bentley, o marxismo, o funcionalismo entre outras (FARIAS, 2003;
OLIVEIRA, 1989).
O estudo das políticas públicas tem como ob
jeto os programas governamentais
no que diz respeito as origens de suas manifestações, mecanismos e conseqüências
sociais e econômicas (ARRETCHE, 2003).
No caso da saúde, a relação entre Estado e saúde se constitui em uma relação
não linear de caráter complexo e de natureza socioeconômica e histórica.
(ELIAS,
2004, p.41).
A incorporação da saúde pelo Estado capitalista, segundo Elias (2004, p.42),
se constitui na transição da lógica territorial (feudal) para uma lógica setorial
(profissionais, práticas e relações sociais típicas) o que implica na separação entre
produção e reprodução.
As políticas sociais, em sua lógica de Estado, se relacionam com a reprodução
da força de trabalho, portanto incluem as relações entre Estado, economia e sociedade,
expres
sando, desde sua origem, a contradição entre o todo e a parte.
Foucault (1997) a partir da instalação do Estado moderno na Inglaterra,
Alemanha e França, aponta para as características e movimentos que vão constituir a
ação do Estado sobre a saúde da popul
ação de forma a contribuir para o surgimento do
67
Estado capitalista.
O texto
de
Foucault
(1997)
ref
ere
-se a metade do século XVIII, entretanto, é
possível reconhecer princípios e diretrizes da bandeira de luta em curso: o sistema
único de saúde. Como não lembrar os primeiros movimentos de vigilância de morbi-
mortalidade do Estado alemão; da territorialização e planejamento do saneamento
francês e a lei dos pobres inglesa
.
As noções de política médica alemã, de medicina urbana francesa e finalmente
da medicina da força de trabalho inglesa
desenvolvidas
teoricamente por Foucault
(1997
),
dimensionam a incorporação do contexto da vida das pessoas ao campo do
poder
. Em um percurso que vai da institucionalização de um método e de um aparato
de trabalhadores aptos a vigiarem e orientarem a organização do espaço urbano até o
corpo biológico dos trabalhadores e dos pobres.
A biopolítica, como refere Foucault (1997) tem sua origem na experiência
alemã de unificação do Estado, no início do século XVIII, e se caracteriza pela criação
de uma estrutura reguladora da formação dos trabalhadores em saúde, no caso, os
médicos, as práticas em saúde, os fenômenos epidêmicos/endêmicos e a morbi-
mortalidade.
Já na segunda metade do século a medicina urbana tem na França seu cenário
de realização, no processo urbanização crescente. O urbano, a cidade como espaço
emergente do mercado e da indústria, passa a incorporar o contexto de normalização.
A localização das coisas e sua circulação e a organização do espaço urbano passam a
faze
r part
e da incipiente medicina social (FOUCAULT, 1997).
O autor afirma que a Inglaterra desenvolveu a medicina da força de trabalho,
através da lei dos pobres, demarcando, por um lado, a assistência como política de
controle, com vistas a vigilância da força de trabalho associado a um sistema de
vigilância de morbi-
mor
talidade e, por outro, a assistência em saúde privada para os
ricos.
Foucault
(1997)
demonstra que com o surgimento do capitalismo no final do
68
século XVIII, o corpo (força de produção e de trabalho) passou para o controle da
sociedade. Este entendimento de corpo bio-político e sua utilização, não só favoreceu
as relações de mercado, como contribuiu para a construção de uma idéia ou concepção
de sociedade. Segundo o autor
"foi no biológico, no s
omático, no corporal que antes de
tudo, investiu a sociedade capitalista"
(FOUCAULT, 199
7
3, p.80).
Esta intrincada relação no Brasil se mostra explicitamente quando analisamos
as relações entre interesses econômico, Estado e saúde, ao longo da história, co
m
especial destaque para o caráter de mercantilização e de foco de atenção à força de
trabalho.
O SUS, como uma expressão da negociação entre Estado e sociedade, avança
na perspectiva da universalidade, na contramão das tendências mundiais. No contexto
dos
anos 80, em um momento de franco retrocesso das políticas sociais, o SUS se
sustenta em um discurso que sofre grande influência da lógica do Welfare State . Tal
fenômeno, do ponto de vista de alguns autores liberais, se constituiu como um desvio
do processo de dissociação entre sociedade e Estado. É preciso considerar que no
curs
o do processo de redemocratização do país, houvesse necessidade de legitimação
política do governo
civil
junto à população e movimentos sociais em
ascensão
. Daí a
necessidade de manutenção de alguns de seus anseios fundamentais nas políticas
públicas e, talvez por isso, as idéias sobre um Estado de Bem Estar
influenciam,
fortemente, as idéias de saúde como direito universal e, portanto, os próprios
movimentos de desmercantilização
da saúde.
Os avanços da proposta de política de saúde que sustentam o (SUS) se
aproximam dos componentes descritos por Navarro (2006) tanto no sentido coletivo da
determinação política, econômica, social e cultural no processo saúde-doença, de
scrito
inclus
ive na VIII Conferência Nacional de Saúde. No sentido individual, através de
políticas orientadas para o estilo de vida das pessoas, quanto na perspectiva de
socialização e empoderamento, que para Navarro (2006), articula as duas primeiras
componentes e busca operacionalizar políticas que contribuam positivamente no
processo saúde
-
doença.
69
Vários autores levantam hipóteses explicativas para os processos que
permitiram o SUS, mesmo em um contexto econômico mundial de retrocesso das
políticas sociais (BARRETO, 2002; COHN, 2000; BEHRING, 2003; BRAGA E
BARROS SILVA, 2001).
Arretche (2004) e Barreto Junior e Silva (2004) apontam mudanças
significativas no contexto político brasileiro através de um intenso conjunto de ações
governamentais, decorrentes das disputas nos cenários eleitorais, dos processos de
descentralização e nos movimentos de reforma do Estado e a diversidade de interesses
agrupados em inúmeros grupos de representação e de pressão. Estas mudanças têm
estimulado vários movimentos, entre eles, os estud
os
e os espaços de investigação em
políticas públicas no Brasil, ainda com muitas fragilidades teóricas e metodológicas o
que, segundo a autora, condicionam os estudos à agenda política nacional.
As políticas sociais, especialmente na década de 90, momento de efetivação,
da então recente, política nacional de saúde, se constituiu no entrave para a abertura
comercial e financeira do país, na medida em que as propostas neoliberais indicavam a
necessidade de políticas focalizadas e seletivas. O SUS, neste momento e mesmo
frente aos retrocessos que sofreu, representou a existência de articulação e coalização
de forças no sentido de mobilizar e acomodar interesses, sem perder
irremediavelmente o perfil original de suas propostas (COSTA,2002).
Os ajustes econômicos produzidos na América Latina foram impactantes nas
condições de vida e na disponibilidade de serviços para as populações, implicando em
um aumento dos níveis de pobreza que passou de 136 milhões para 200 milhões de
pessoas ou de 35% para 41% das famílias
(CORDEIRO, 2001)
.
Na política de saúde houve um maciço movimento das agencias internacionais
de financiamento para que o Estado assumisse apenas a função de regulador, através
de um discurso de eqüidade, enquanto os setores privados assumem a prestação de
serviços (CORDEIRO, 2001).
A influência destes discursos e movimentos produziu impactos na
70
implementação do SUS, através especialmente dos movimentos de avanço e recuo,
percebidos através das normas operacionais que respondem às pressões tanto no
sentido
de acomodar os interesses, como de recuar ou mesmo de produzir pequenos
avanços ao longo do período. Vários autores afirmam que mesmo frente as
dificuldades e a enorme pressão, o SUS manteve uma lógica de descentralização na
perspectiva da universalidade.
Levcovi
tz (1997), Barreto Junior e Silva (2004) e Cordeiro (2001) analisando
estes movimentos apresentam um quadro bastante elucidativo deste processo. A
implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS), a partir de 1982, deu início ao
processo de munici
pal
ização da saúde, chegando a atingir 70% da população em
momento de forte articulação do movimento sanitarista o, acelerando a expansão das
AIS e implantação do Sistema Unificado e Descentralizados de Saúde (SUDS), a partir
de 1987, que incluiu todas as Sec
retarias Estaduais.
Em 1988, a aprovação da Constituição Federal, que inclui pela primeira vez
um capítulo específico da saúde, explicita o direito à saúde como direito de todos. Os
princípios do Sistema Único de Saúde inauguram uma nova referência no campo das
políticas sociais, ainda que sua implementação efetiva ocorra apenas após a aprovação
da Lei Orgânica da Saúde, em 1990, quando do rearranjo das forças políticas que
atuaram no processo da Constituinte e da estagnação social do governo Collor.
A
Norma Operacional Básica SUS 01/91, se caracteriza pelo forte caráter
descentralizador, mesmo que estabelecendo uma relação direta entre o nível federal e o
município segundo uma lógica de demanda. Com a implementação da Norma
Operacional Básica SUS 01/93 são estabelecidos os critérios de habilitação dos
municípios segundo condições de gestão (incipiente, parcial, semiplena) com
pactuação de recursos conforme critérios definidos nas comissões intergestores
(tripartite e bipartite), com transferências de fundo a fundo - Fundo Nacional de
Saúd
e/
Fundos
municipais de saúde e mantendo o pagamento por produção (BRASIL,
1991)
.
A Norma Operacional Básica SUS 01/96 vai alterar os perfis de gestão para os
71
municípios, através da gestão da atenção básica e gestão plena do sistema municipal
saúde e para os Estados, através da gestão avançada e gestão plena do sistema
estadual, a partir de uma proposta geral de Gestão plena com responsabilidade pela
saúde do cidadão . Estados e municípios passam a ser responsabilizados p
ela
estruturação de uma rede de atenção local
(BRASIL, 1996)
.
As fragilidades identificadas na lógica de organização local da atenção,
especialmente em relação às condições de referência e alta
-
complexidade, alimentaram
a implementação da Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS SUS 2001 e
2002) que definirão os critérios e estratégias de regionalização nos Estados, buscando
estabelecer mecanismos que fortaleçam a gestão.
As pressões em relação a implementação do SUS, na contramão do ideário
liberal
e do que Moraes (2002) identifica como o mito criado a partir de uma
fragilização das políticas sociais instituídas acabou por produzir modelos de atenção
em saúde sob a lógica da focalização, como o programa de saúde da família, com
significativo financiamento externo, conforme a bula das instituições internacionais de
financiamento. Por outro lado, frente às constantes pressões, as forças que disputaram
e negociaram os avanços do SUS passam a dirigir seu foco para a sobrevivência da
proposta. Assumem um movimento tático a cada novo embate, determinando que a
agenda de discussão deste campo se estabilize a partir dos princípios e diretrizes do
SUS.
O processo de construção do SUS, implementado nos país a partir do
movimento sanitarista, na década de 80, tem como matriz teórica uma perspectiva
centrada na idéia de justiça social, universalidade e eqüidade. Este processo tem
sofrido
, ao longo dos últimos vinte anos, com as mudanças na correlação de forças de
diferentes sujeitos sociais, o que tem produzido distintas concepções filosóficas e
políticas acerca de significados e produções das políticas sociais.
Este constante cenário de disputas tem a partir das categorias diretrizes de
acesso, universalidade, igualdade e eqüidade apresentado diferentes aplicações
e
têm
se traduzido
no SUS contradições, avanços e retrocessos.
72
Destaca
-se aqui, a questão do acesso ao sistema de saúde, no sentido de
garantia da própria sobrevivência do sistema único, de especial forma, em um
momento em que as reformas econômicas e políticas nos países periféricos, conforme
Almeida (2002) têm evidenciado e alimentado novas formas de desigualdades, em um
contexto que sofre a influência da substituição de valores de solidariedade e igualdade
por um individualismo - utilitarista radical e o princípio de necessidades de saúde,
pelo de risco, monetarizado e definido segundo a posição social e econômica do
indivíduo
.
A determinação social dos processos de adoecimento e morte pode ser
fortemente influenciada pelo sistema de saúde. A desigualdade decorrente de
diferenciais entre grupos sociais produz diferentes indicadores de mortalidade,
inclusive em
países
com sistemas igualitários como a Suécia, conforme refere
Travassos (1997). Em países com acentuado processo de desigualdade de acesso como
o Brasil é possível identificar um acentuado impacto nos indicadores de morbidade e
mortalidade.
A influência da determinação social no processo saúde-doença tem como
componente importante o fato dos diferentes grupos sociais colocarem diferentes
demandas
aos serviços de saúde.
Neste contexto, a igualdade de acesso tem sido discutida e um indicador
consensual para igualdade no acesso aos serviços de saúde tem sido traduzido como
igualdade de oportunidade na utilização de serviços de saúde para necessidades iguais,
ou como igualdade de tratamento para necessidades iguais (VAN DOORSLAER et al
in TRAVASSOS, 1997).
No Brasil, a constituição de 1988 ao criar o SUS, apresenta como
princípio
orientador além da universalidade, a igualdade em uma perspectiva de justiça social.
Contudo, ao longo do processo de implantação do SUS, um outro princípio surge
apontando para a necessidade de focalização através da idéia de equidade, para além
do acesso, do ponto de vista pragmático.
73
Conforme Tavares (2001), vivemos um processo de privatização com suas
diferentes facetas, algumas explícitas, outras ocultas. Ou seja, o processo de
sucateamento dos serviços públicos em saúde e o financiamento direto e indireto aos
seguros privados de saúde constituem a expressão máxima da mercantilização em
saúde (p.55).
Entende
-se que a mercantilização abriu espaço para uma das grandes
contradições do SUS. De um lado, na perspectiva de justiça social, temos uma
legislação em saúde, e a própria Constituição em suas linhas gerais, garantindo
a
universalidade e a igualdade. Por outro, ao incorporar o princípio de eqüidade,
inclusive com uma argumentação centrada na insuficiência de recursos e na extensa
necessidade de grupos vulneráveis, passamos a criar dois sistemas: um sistema público
estata
l ou contratado para atender a população em geral (especialmente a população
pobre) e um sistema semi-público, através de seguros e planos privados de saúde,
subsidiado senão
no
todo, parcialmente, por recursos públicos, através das deduções de
imposto de
renda.
Ao observar os gastos sociais em diferentes momentos da década de 90,
percebe
-se outros vieses do tratamento desigual e múltiplo do Estado frente a histórica
desigualdade social brasileira.
Este quadro de relações de poder na configuração da agenda em saúde
produziu
mobilização e estagnação ao mesmo tempo em que vários setores se
articularam para tentar defender aspectos fundamentais do ideário da reforma sanitária,
uma enxurrada de formulações que orientaram a política de saúde nas últimas duas
déca
das foi
produzindo mudanças estruturais de reorientação do sistema.
Uma abordagem que tem se diferenciado no cenário da saúde e nos espaços de
discussão e formulação das políticas é a integralidade. A noção de integralidade
prevista no SUS, originalmente como atendimento integral, tem sofrido, ao longo do
tempo, mudanças conceituais e de perspectiva. Atualmente, a integralidade constitui
-
se
em orientação geral incorporada por vários grupos e por diversas propostas construídas
na área da saúde, tornando-se polissêmica, na medida em que a palavra articula várias
74
possibilidades. Refere-se a estrutura, organização, práticas, sistemas; abordagens da
atenção em saúde e processos de trabalho em saúde, entre outras dimensões.
Segundo Mattos (2001) a integralidade se constitui, em última instância, em um
objetivo que integra pretensões e valores articulados a uma idéia afinada à
solidariedade e que se mostra aberta a incluir novas demandas de sentido.
Dentre os princípios e diretrizes do SUS, admite-se ser o da integ
ralidade
aquele que confronta incisivamente racionalidades hegemônicas no sistema
tais como o reducionismo e fragmentação das práticas, a objetivação dos
sujeitos e o enfoque na doença e na intervenção curativa (ALVES, 2005,
p.41)
.
A polissemia de sentidos da integralidade, conforme Mattos (2001), para além
das críticas ao reducionismo, fragmentação e objetivação dos sujeitos, refere-
se,
inclusive, às políticas de saúde horizontalizadas, na medida da incorporação de
demandas da população e da organização das ações, práticas e serviços de saúde,
reunindo aspectos preventivos e assistenciais, além das práticas de educação e saúde
(ALVES,2005).
3.2.
A política de saúde mental no Brasil
A saúde mental inclui um grande conjunto de problemas no campo
com
portamental, neurológico e mental, atingindo, conforme WHO
(2004),
aproximadamente 450 milhões de pessoas.
Diferentes estudos indicam prevalências altas e crescentes das morbidades
psiquiátricas, variando no Brasil entre 30 e 49% (BUSNELLO e outros, 1992 e
ALMEIDA FILHO et al, 1992).
75
Além do diagnóstico, é importante registrar alguns efeitos diretamente
relacionados a ocorrência do sofrimento mental em seus diferentes grupos de
morbidade
, dentro de um quadro relacionado ao sofrimento, exclusão, incapacid
ades,
redução de qualidade de vida, maior mortalidade e alto custo social e econômico.
Os distúrbios mentais são comuns e correspondem a 8% das doenças, sendo
descritos desde a Grécia antiga por Hipócrates. Porém, no final do
séc.
XVII
I foi
marcado o fenômeno da loucura como objeto do saber médico e, portanto,
caracterizado como doença mental.
Para a OPAS / OMS (2001) os transtornos em saúde mental atingem 25% das
pessoas em algum momento da vida, apresentando uma distribuição universal quanto a
lugar, idade, sexo, produzindo assim um impacto econômico direto e indireto nas
sociedades, na qualidade de vida das pessoas e grupos. As dificuldades de acesso à
atenção qualificada tornam ainda mais complexas as
previsões
de crescimento de 15%
para o período 2000-2020, considerando que, no ano 2000, as estimativas indicavam
que os transtornos mentais implicaram em 12% dos AVAI
9
.
Atualmente, o Brasil vive um processo de implementação da reforma em saúde
mental que tem, mais recentemente, como referencia a lei 10.216 de 2001. Esta d
ispõe
sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em saúde mental, e ainda,
operacionalmente
10
,propõe uma rede de atenção em implantação, caracterizada por
um
conjunto de equipamentos. São eles: Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
Ambulatórios, Residências Terapêuticas, Centros de Convivência e Cultura, Serviços
de Saúde Mental em Hospitais Gerais, Serviços Hospitalares de Referência para
Usuários de Álcool e Outras Drogas (SHR-AD), Emergências Psiquiátricas em
Hospital Geral, além de atendimento em saúde mental na rede básica de saúde.
9
Segund
o a OMS o sofrimento mental foi o segundo responsável, em 2000, por anos de vida ajustados por
incapacitação (AVAI) no contexto de todas as doenças e lesões. Dados do relatório sobre a saúde no mundo
(2001).
10
Lei 9.867/1999; Lei 10.708/ 2003; Portaria GM
106/ 2000; Portaria GM 799/2000; Portaria GM 1.220/
2000; Portaria GM 251/ 2002; Portaria GM 1.635/ 2002; Portaria GM 2.391/ 2002; Portaria GM 2.077/2003;
Portaria SNAS 224/ 1992; Portaria GM 336/2002; Portaria SAS 147/994, Portaria GM 189/1991
76
Tal processo, por estar de acordo com recomendações da OPAS e OMS, se
enquadra na tendência de transferência positiva, ou seja, a substituição dos hospitais
ou instituições de tipo carcerário para a atenção na comunidade, com apoio na
disponibilidade de leitos para casos agudos nos hospitais gerais (OPAS / OMS, 2001).
O universo das políticas de saúde produz um impacto importante e sua
co
nfiguração atual, resultado da reforma produzida no setor, é decorrente de uma
lógica diferenciada dos modelos tradicionais e, inclusive, aponta avanços na discussão
que tradicionalmente a área de saúde coletiva promove sobre os princípios e diretrizes
que
norteiam o sistema. Este movimento acaba por tensionar alguns dos referenciais
do SUS, reanimando o campo de discussão em saúde.
Para Paim e Teixeira (2006) as políticas de saúde expressam uma dimensão de
poder e se constituem em respostas de caráter soci
al
, através do movimento ou da
omissão do Estado e suas representações frente as condições de saúde (individual e
coletiva), implicando, assim, em relações de produção, distribuição, gestão e regulação
de bens e serviços relacionados a saúde.
Os diferentes discursos científicos de enfoque manicomial, da saúde mental, do
sofrimento psíquico corroboraram a formulação e implementação de diferentes
políticas de saúde. Vechi (2004) refere que estes três diferentes discursos identificados
ao longo da história a p
artir do
discurso manicomial,
instituindo
a vertente psiquiátrica
iniciou a orientação da atenção em saúde nesta área a partir do gerenciamento
científico da loucura. No período que se segue historicamente, sob influência da
psicanálise, sociologia e antropologia, emerge o discurso da saúde mental, que encerra
uma perspectiva biopsicossocial e renova a validação do gerenciamento científico da
loucura. Somente no final da década de 80, o discurso da desinstitucionalização, que
Costa
-Rosa (2000) identifica como paradigma psicossocial, vai defender a
(des)construção epistemológica do sofrimento psíquico.
Conforme Alves (2004), os modelos de atenção em saúde mental entre as
décadas de 70 e 80 apresentavam pressupostos relacionados ao preventivismo e ao
mesmo tempo a especialização, o que, a partir dos anos 80, foi substituído pela defesa
77
da racionalidade, setorização, hierarquização e intensidade, tendo como referências de
serviços, além do hospital psiquiátrico e ambulatórios, a concepção de rede de caráter
regi
onal.
Amarante (1995) nos permite retomar os diferentes paradigmas que orientaram
e ainda orientam, às vezes em uma relação de oposição/conflito, outras vezes em uma
relação de complementação, mesmo que contraditória, as políticas e práticas em saúde
ment
al e expressam uma caracterização da reforma psiquiátrica.
Está sendo considerada reforma psiquiátrica o processo histórico de
formulação crítica e prática que tem como objetivos e estratégias o
questionamento e a elaboração de propostas de transformação do modelo
clássico e do paradigma da psiquiatria. No Brasil, a reforma psiquiátrica é
um processo que surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura
da redemocratização, em fins da década de 1970, fundado não apenas na
crítica conjuntural ao subsistema nacional de saúde mental, mas também, e
principalmente, na crítica estrutural ao saber e às instituições psiquiátricas
clássicas, no bojo de toda a movimentação políticosocial que caracteriza esta
mesma conjuntura de redemocratização (AMARANTE, 19
95, p. 91).
O processo de reformas no campo da psiquiatria e saúde mental, segundo
Amarante (1995), pode ter como primeira referência o trabalho de Pinel que, ao abrir
as correntes dos alienados , inicia um processo de classificação, ordenamento e
trat
amento moral, utilizando agora mecanismos mais sutis e mais eficientes para a
contenção, as práticas e saberes na idéia de doença mental.
Entretanto a idéia de liberdade utilizada nesse período vai alimentar os
movimentos subseqüentes através de movimentos internos de crítica ao saber da
psiquiatria e, por isso, inseridas na lógica da ciência e
em
sua suposta neutralidade, o
que impede que leituras mais efetivas acerca dos valores e da vida no seu cotidiano
possam ser realizadas. Assim, o modelo de colônia
s
de alienados, impõe-se como uma
crí
tica ao modelo de Pinel, que, de alguma forma, amplia o espaço físico, mas mantém
a mesma lógica, agora de forma mais alinhada com o modelo da modernidade
(AMARANTE, 1995, p.28).
78
Em torno de 1950, outras experiências, ainda no contexto hospitalar, a partir da
idéia de terapia ocupacional, comunidade terapêutica e psicoterapia institucional
francesa. Inicia
-
se uma defesa aos
processos de democratização e participação coletiva
nos espaços administrativos dos hospitais, como respostas a pressão para a
recuperação de um grande número de pessoas atingidas pelos impacto da guerra e
necessárias quantitativamente para os movimentos de reconstrução dos países. A
psiquiatria, assim, responde às necessidades e pressões econômicas e sociais e busca
alternativas para um espaço que não apresentava mínimas condições de tratamento ou
recuperação (AMARANTE, 1995).
Este conjunto de indicações se articula a uma revisão dos pressupostos teóricos
das práticas em educação na saúde mental, através da interface educação e saúde,
assim como a integração de ações, organizações e movimentos sociais no sentido de
investir na promoção em saúde.
Para este autor na década de 60 experiências na psiquiatria de setor faz
em
a
primeira referência a idéia de território, ainda dentro da perspectiva hospitalar, agora
articulada a comunidade e a psiquiatria preventiva ou comunitária, que a partir da idéia
de promoção da saúde e sua lógica encadeado ao referencial de Leavell & Clark,
inaugura a saúde mental (AMA
RANTE, 1995)
.
Esses movimentos, ao aproximar o universo da doença mental e da saúde
mental no espaço concreto de vida das pessoas e coletividades, favorecem as críticas
aos modelos em curso e a produção de modelos orientados pela necessidade de
desistituci
onalização.
A partir da década de 60, segundo Amarante (1995), através da antipsiquiatria,
foi inaugurado outro foco de disputa, o próprio saber médico-psiquiátrico , também
estimulado pelos movimentos de contra-corrente, além de influências da
fenomenol
ogia, existencialismo, marxismo, entre outros. Esse movimento vai ocorrer
em paralelo com as reformas democráticas italianas, que tem em Basaglia uma
referência
, a partir de trabalhos realizados no sentido de resgatar os indivíduos, para
além da loucura, incluindo idéias de justiça e cidadania.
79
Até
início
da década de 80 as políticas de saúde em saúde mental no paí
s
renovaram um discurso de gerenciamento científico da loucura, com
práticas
e
serviços organizados de forma a produzir exclusão social, através do modelo asilar,
espec
ializado e de longa internação
(AMARANTE, 1998)
.
Na década de 90, os pressupostos da atenção em saúde mental passam a ser o
território, a diversificação e a complexidade que em larga escala correspondem aos
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) que se constituem em dispositivos em saúde
mental e representa
m
todo um contexto histórico de construção de um saber e um fazer
que se pretende constituir com vistas a superação do modelo de exclusão.
A nova perspectiva apontada pela experiênc
ia italiana que incorpora abordagens
de Foucault e Basaglia acerca da saúde mental é assumida pelos trabalhadores em
saúde mental, produzindo críticas significativas sobre a lógica gerencial de atenção em
saúde e suas bases:
a
organização dos serviços de saúde mental, o discurso científico,
acerca da doença mental e o contexto social, que trabalha no sentido do isolamento e
do desvio à norma (AMARANTE, 1995, VECHI, 2004)
.
O movimento de desinstitucionalização, ou paradigma psicossocial retoma a
possibilidad
e de se falar acerca das diferenças e do sofrimento em um campo para
além da pretensa normalização terapêutica e distante das abordagens de desvio,
incapacidade e anormalidade (VECHI, 2004)
.
No processo em curso merece destaque o papel das Conferências em
saúde
mental, cuja primeira edição ocorre em 1987
,
e a partir de então discutem amplamente
as propostas com vistas a romper com o modelo centrado na atenção hospitalar e no
foco psiquiátrico, que até então reproduzia a lógica de exclusão
(BRASIL, 1987)
.
A
segunda Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 1992, por sua
histórica e ampliada participação dos diferentes segmentos envolvidos na área, sofre
influências
significativas dos movimentos que a antecederam, entre eles o II Encontro
Nacional de
Trabalha
dores em Saúde Mental (Bauru); a Conferência Regional para a
Reestruturação da Assistência Psiquiátrica realizada em 1990 promovida pela OPAS
80
(Declaração de Caracas) e avança no processo de reorientação do modelo de atenção
em saúde mental
orientad
a nas idéias de plural e singular (BRASIL, 1992)
.
A terceira
Conferência
Nacional de Saúde Mental, realizada em 2002
apresentou como tema "Cuidar, sim. Excluir, não - Efetivando a Reforma Psiquiátrica,
com Acesso, Qualidade, Humanização e Controle Social", tendo como eixo temático a
reorientação
do modelo assistencial", e os subtemas de Recursos Humanos,
Financiamento, Controle Social e Direitos, Acessibilidade e Cidadania (BRASIL,
2002).
Quanto à política de recursos humanos, a mesma Conferência aponta:
democratização do acesso, através da utilização de critérios públicos na admissão,
lotação e remanejamento de funcionários;
carreira multiprofissional com estabelecimento imediato de plano de cargos e
salários; garantindo salário digno e incentivo à dedicação exclusiva com remuneração
compatível;
garantia, dentro da carga horária contratual, de espaço para atualização, pesquisa,
supervisões técnicas de equipe e contato dos profissionais com suas entidades;
estabelecimento de uma política de interiorização de recursos humanos através de
incentivos salariais e funcionais que garantam a fixação de profissionais nas cidades
interioranas, zonas periféricas, rurais e de difícil acesso;
proibição da ocupação de cargos de direção e chefias do serviço público por
proprietários ou sócios de estabelecimentos da rede privada de assistência em saúde;
uso de critérios de competência técnica para o exercício das chefias;
isonomia salarial e de jornada de trabalho dos profissionais e funcionários de nível
ele
mentar, médio e superior, dos serviços públicos federais, estaduais e municipais,
as universidades cabem assumir o seu papel de pólo de formação e educação
permanente dos profissionais e agentes de saúde, desenvolvendo uma transformação
curricular compatível com a formação de recursos necessários à rede pública
assistencial em saúde mental, em consonância com os princípios estabelecidos no
conjunto das deliberações desta Conferência.
A Declaração de Caracas se constitui em uma leitura crítica da realidade de
81
atenção em saúde mental, sob a ótica da não exclusão e passa a defender:
1) Que a reestruturação da assistência psiquiátrica ligada ao Atendimento
Primário da Saúde, no quadro dos Sistemas Locais de Saúde, permite a
promoção de modelos alternativos, centrados na comunidade e dentro de
suas redes sociais;
2) Que a reestruturação da assistência psiquiátrica na região implica em
revisão crítica do papel hegemônico e centralizador do hospital psiquiátrico
na prestação de serviços;
3) Que os recursos, cuid
ados e tratamentos dados devem:
a) salvaguardar, invariavelmente, a dignidade pessoal e os direitos humanos
e civis;
b) estar baseados em critérios racionais e tecnicamente adequados;
c) propiciar a permanência do enfermo em seu meio comunitário;
4) Que as
legislações dos países devem ajustar
-
se de modo que:
a) assegurem o respeito aos direitos humanos e civis dos doentes mentais;
b) promovam a organização de serviços comunitários de saúde mental que
garantam seu cumprimento;
5) Que a capacitação dos recursos humanos em Saúde Mental e Psiquiatria
deve fazer-se apontando para um modelo, cujo eixo passa pelo serviço de
saúde comunitária e propicia a internação psiquiátrica nos hospitais gerais,
de acordo com os princípios que regem e fundamentam essa reestrutu
ração;
6) Que as organizações, associações e demais participantes desta
Conferência se comprometam solidariamente a advogar e desenvolver, em
seus países, programas que promovam a Reestruturação da Assistência
Psiquiátrica e a vigilância e defesa dos direitos humanos dos doentes
mentais, de acordo com as legislações nacionais e respectivos compromissos
internacionais.
(OPAS, Declaração de Caracas, 1990)
Entre os princípios básicos referentes ao modelo assistencial destaca-se a
reversão do modelo hospitalocêntrico, com prioridade ao sistema extra-hospitalar e
implementação de dispositivos assistenciais alternativos como: hospital-dia, hospital-
noite, pré-internações, lares protegidos, núcleos autogestionários e trabalho protegido,
assim como implementação de ações de reabilitação profissional dos egressos de
hospitais psiquiátricos.
Ao falarmos acerca do modelo psicossocial, cabe destacar a contribuição de
Costa
-Rosa (2000), sistematizada no quadro a seguir a partir de sua discussão acerca
do paradigma psico
ssocial.
82
Quadro
1 - Sistematização dos paradigmas em saúde mental elaborada para o presente estudo: diferença entre modelo asilar e
psicossocial a partir de Costa
-
Rosa (2000)*
Parâmetro
Modalidade
Asilar
Psicossocial
Determinação
dos problemas
Orgânico
-
medicamentoso
Fatores políticos e psicosocioculturais. O que
define o tratamento é o contexto particular,
podendo incluir psicoterapia, laborterapia,
socioterapias, reintegração sociocultural,
cooperativas de trabalh
o e medicação.
Sujeito
Pouca ou nenhuma consideração da
subjeti
vidade desejante. Limite:
indivíduo/orgânico/
doente
.
Mobilização, participante principal do
tratamento, inclui indivíduo (orgânico, social e
cultural)
.
Contexto
Isolamento
família: c
ontato
pedagógico/
assistencial
Família e grupo ampl
iado
loucura: fenômeno
social/reposicionamento/
implicação subjetiva
.
Meios de
trabalho
Divisão do trabalho / linha de montagem
Equipe interprofissional intercambiando visões e
práticas
.
Objeto
Do
ença/
cura
Existência sofrimento
Cena
O
rgânico
Simbólico
Dispositivo
Hospital psiquiátrico
CAPS, Hospital-dia, ambulatório de saúde
mental, equipe multiprofissional, hospital geral
,
lares Abrigados, centros de convivência.
Concepção do
objeto e meio
de trabalh
o
Resumo
Hospitalização
Medicalização
Ob
jetificação
Desospitalização
Desmedicalização
Implicação subjetiva
Fluxos decisórios
Piramidais/verticais/
de cima para baixo
Horizontal macro e micro
Espaços
I
nterditados
I
nserção
Relações de
trabalho
E
stratificadas
P
articipação
Formas de
organização
institucional
Poder
Saber técnico = poder
Saber técnico # poder
83
Resumo
Estratificação e interdição institucional
Heterogestão
especialidades
Participação
Auto
-
gestão
interdisciplinaridade
Relação
Inter
-
loucos
-s
ãos
Suprimento
-
carê
ncia
Interlocução
Intersubjetividade horizontal
Clientela
potencial
Lócus depositário
Ponto de fala e de escuta
Fluxo
Recebe problemáticos, trata, devolve ou
mantêm excluídos
Discrimina demanda social, articula outras
instâ
ncias
.
Organização da
atenção
Níveis fixos
Organizaçã
o programática; Integralidade (ato e
território)
.
Subjetividade
Reprodução de relações verticais
Ética da singularidade
Instituição típica
Hospital psiquiátrico
CAPS/território
Formas de
relacionamento
com a clientela
Resumo
Imobilidade
Mutismo
E
stratificação da atenção por níveis
Interlocução
Livre trânsito do usuário/população
Territorialização com integralidade
objetivo
adaptação
Implicação subjetiva e sociocultural
Ética
capitalí
stica
Singularização
Eixos da ética
Ego
-
realidade
Carência
-
suprimento
Sujeito de desejo
Carecimento
-
ideais
Concepção dos
efeitos típicos
em termos
terapêuticos e
éticos
Objeto de
trabalho
Uniprofissionalmente centrado
Saber múltiplo/
integração em profundidade
*
COSTA
-ROSA, A. O modo psicossocial: um paradigma das práticas substitutivas ao modo asilar. IN: AMARANTE, Paulo. Ensaios: subjetividade, saúde
mental, sociedade. Rio de Janeiro: editora Fiocruz, 2000
.
84
Costa
-Rosa (2000) defende uma idéia de paradigma, enquanto
estabelecimento de parâmetros com potencialidade de indicar uma unidade de
caráter jurídico, ideológico, teórico-técnica direcionada as ações em dado contexto
(p.143), os quais podem ser expressos a partir da constituição do objeto e dos
meios de trabalho , que dizem respeito às concepções de saú
de
-
doença
-
cura,
meios, instrumentos; aspectos jurídicos institucionais, relativos ao conjunto
profissional, à teoria
-
técnica e ao discurso.
Um segundo parâmetro é constituído pelas formas da organização referentes
as relações no contexto da instituição e suas mediações de poder, assim como as
modalidades de relacionamento com a clientela constitui o terceiro parâmetro e se
refere aos intercâmbios e ofertas do serviço. Por último, o autor aborda as
implicações éticas dos efeitos de dada prática, incluindo aspectos jurídicos,
teóricos
-técnicos e ideológicos, ou seja, este parâmetro se dá no plano político e
sociocultural (COSTA
-
ROSA, 2000).
Neste contexto, destaca-se a superação do modelo centrado na ação médica,
substituída por um fazer construído coletivamente. Assim, o paradigma da atenção
psicossocial se apresenta como permeado pela necessidade de inter-relação do
sujeito com os espaços e personagens que constituem seus referenciais, os quais
permitem o suporte para a construção de seu projeto de vida, incluindo a
possibilidade de lidar com os conflitos próprios do contexto social
.
No Brasil, a partir de 1991, um conjunto de aparato legal - a começar pela
portaria 189 de 19 de novembro de 1991 - emerge no sentido de estabelecer um
outro modelo de atenção em saúde mental. Tal aparato indica a substituição dos
leitos em hospitais psiquiátricos por leitos em hospitais gerais; as pensões públicas
para
dar suporte ao processo de des-hospitalização do sofredor psíquico em regime
asilar; os centros de convivência e
o hospital
-
dia
(BRASIL, 1991)
.
Entre os vários movimentos e experiências que alimentam a reforma em
saúde mental, têm destaque os movimentos dos trabalhadores de saúde, as
85
conferências, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) Prof. Luiz da Rocha
Cerqueir
a, em São Paulo, 1987, a experiência de Santos, primeiro município a
construir uma rede de atenção em saúde mental de caráter substitutivo ao modelo
asilar, e o Movimento antimanicomial. Tais experiências tornaram-se referências
iniciais de tantas outras que vão sinalizar um novo tempo e um novo arranjo de
forças.
No Rio Grande do Sul, já em 1988, começa a funcionar um serviço de
atenção diária em saúde mental, conhecido como Nossa Casa, no município de São
Lourenço do Sul, que estrutura
-
se sob a lógica do
cuidado em liberdade.
No nordeste, Olinda através da Coordenação de Saúde Mental do município
elabora o projeto Loucura e Arte: a Linguagem dos Excluídos, que articula grupos
artísticos e culturais buscando promover uma inter-relação entre a produção
si
mbólica da loucura e a produção das artes plásticas, ciências e música
(AREJANO,2002, p.87).
No sudeste, além das citadas, desta
cam
-se as experiências de Volta Redonda
e Angra dos Reis no Rio de Janeiro, esta última estabelecendo um programa
chamado De volta pra casa , que buscava reinserir os moradores de manicômios na
sua comunidade de origem (AREJANO, 2002).
Os CAPS surgem no contexto da reforma psiquiátrica a partir das
orientações
da primeira Conferê
ncia Nacional de Saúde Mental, em 1987 (BRASIL, 19
88)
.
Gu
ljor, (2003), ao abordar o modelo assistencial dos CAPS, indica a
complexidade e diversidade da atenção psicossocial em saúde mental, incluindo um
conjunto de áreas do saber, além de incluir a perspectiva dos usuários neste
processo de reorientação
da atenção.
Especificamente em relação aos CAPS, a legislação expressa na portaria GM
n
0
336 (19/02/2002) estabelece que os diferentes tipos de Centros de Atenção
Psicossocial, serviços de natureza jurídica pública, serão definidos conforme
86
complexidade e
abrangência populacional
. A classificação de serviços inclui:
CAPS
I, CAPS II e CAPS III, devendo estar capacitados para atender pacientes com
transtornos mentais severos e persistentes em sua área territorial, em regime de
tratamento intensivo, semi-
inten
sivo e não-intensivo, independente de qualquer
estrutura hospitalar
(BRASIL, 2002)
.
Segundo esta portaria os CAPS devem responsabilizar-se, sob coordenação
do gestor local, pela organização da demanda e da rede de cuidados em saúde
mental no âmbito do seu território, possuir capacidade técnica para desempenhar o
papel de regulador da porta de entrada, assim como coordenar, por delegação do
gestor local, as atividades de supervisão de unidades hospitalares psiquiátricas,
supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas de
saúde mental no âmbito do seu territó
rio e/ou do módulo assistencial.
São atividades, também previstas na portaria 336/2002, a realização e
manutenção de cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essen
ciais
para a área de Saúde Mental e medicamentos excepcionais, devendo funcionar no
período de 8 às 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias úteis da semana e
nos casos de CAPS II, um terceiro turno é opcional e para CAPS III, a atenção deve
ser
continua, durante 24 horas.
A atenção em saúde no CAPS inclui atendimento individual
(medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros); atendimento em
grupos; atendimento em oficinas terapêuticas; visitas domiciliares; atendimento à
família; atividades comunitárias enfocando a integração do paciente na comunidade
e sua inserção familiar e social. A condição de possuir serviço de referência é
estabelecida para CAPSIII, assim como o acolhimento noturno nos feriados e finais
de semana.
A portaria
336/2002
também normatiza os CAPS II
Serviço de atenção
psicossocial para atendimentos a crianças e adolescentes e os CAPSad II
Serviço
de atenção psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes
87
do uso e dependência de substância
s psicoativas.
Os CAPS I, II, III, CAPSi II e CAPSad II deverão estar capacitados para o
acompanhamento dos pacientes de forma intensiva (acompanhamento diário), semi-
intensiva (acompanhamento freqüente) e não-intensiva (menor freqüência de
contatos)
(BRA
SIL, 2002).
Um dos aspectos diferenciados das políticas em saúde mental atualmente é
que este campo de saber, prática e discurso rompe com um certo conservadorismo
característico da saúde pública e saúde coletiva que, frente aos movimentos de
retrocess
o instalados no país a partir da década de 90, em razão das políticas de
flexibilização, ajuste, mudança do papel do Estado e discurso de eqüidade, passam a
defender sistematicamente um mesmo modelo, que sofre mais influências do
projeto liberal, o que pro
duz acomodações neste sentido.
Entende
-se que talvez por sua fragilidade teórico-conceitual no campo de
produções de verdades científicas frente a vida concreta das pessoas e de seus
sofrimentos, a saúde mental, a partir de sua especificidade histórica e
conceitual,
produz, ao longo do processo de reforma no campo da saúde, partindo de
referenciais que se aproximam dos princípios e diretrizes do SUS, um conjunto de
parâmetros ou o paradigma
psicossocial
descrito por Costa-Rosa que, ao trabalhar
com a perspectiva da diferença (não da eqüidade) e ao mesmo tempo da produção
social da loucura, introduz aspectos que tensionam a agenda de princípios básicos
da saúde coletiva.
Esta tensão é tão presente que praticamente não se encontram referenciais
atuais em saúde mental que incluam uma discussão explicita acerca dos princípios e
diretrizes do SUS. As categorias que mais aproximam estes dois campos são
integralidade e necessidades, que se constituem em re-elaborações dentro do
universo de premissas do sistema de
saúde.
Arejano (2002) ao estudar a reforma no Rio Grande do Sul, explicita a
preocupação que é reincidente neste processo, ao afirmar que o foco de interesse
88
não se coloca na lógica psiquiátrica, nem em seu combate, muito menos em g
astos
públicos, mas sim, nas práticas que, transpassadas pelas relações de poder, vão
construir cotidianamente a reforma.
Spricigo (2001), ao estudar a Reforma Psiquiátrica em curso no Estado de
Santa Catarina, encontra tanto o discurso de desinstitucionalização como de des-
hospitalização em uma relação que se apresenta, ora em oposição, ora em
contradição, no sentido de defesa da desinstitucionalização e, ao mesmo tempo
práticas inseridas em u
ma perspectiva que não consegue
romper com a segmentação
da atenção e reproduz o lim
ite de cada campo profissional.
O paradigma psicossocial defende o processo saúde-doença a partir do
posicionamento do sujeito em relação aos conflitos e contradições que o
atravessam e a ação é no sentido de que este sujeito para além do sofrimento, s
e
reconheça e também busque possibilidades de alterar esta relação de conflitos e
contradições (COSTA
-
ROSA, 2000, p.155).
Esta perspectiva incorpora, de forma efetiva, a determinação social do
processo saúde-doença e ao mesmo tempo não exclui a condição individual em um
contexto coletivo (social) que, se determina o sofrimento, também se constitui no
cenário de possibilidades de dar conta do sofrimento ou mesmo de superá-
lo.
Tendo em vista este universo de implementação de uma política que rompe
com
um
fazer estático, interessa-
nos
interrogar sobre o fazer em saúde mental na
perspectiva dos trabalhadores. Para tal, será necessário resgatarmos a idéia de
trabalho com vistas a conhecer o universo de produção de ações.
89
3
.3. Os CAPS e seu contexto de tr
abalho
A idéia de trabalho nos diferentes contextos históricos, econômicos e
culturais se apresenta ora com o sentido próximo a cansaço e dor, ora representando
produção, viabilidade de sobrevivência e satisfação.
Quando se busca identificar as origens semânticas do trabalho encontramos
em Martarello (2005) uma referência ao sentido do trabalho inicialmente como
castigo de Zeus frente a traição de Prometeu
11
. Igualmen
te, na perspectiva judaico
cristã
, o esforço do trabalho produzirá o pão, ... ganharás o pão com o suor do teu
rosto
que, para o autor, remete a idéia de
tripalium
, que em latim se refere a
imagem de três paus utilizados para tortura de animais que resistem a
domesticação.
Para os gregos a duplicidade de significados é expressa em duas pa
lavras:
labor (
ponos
) representa a dor, atribulação, cansaço, esforço e o trabalho (
ergon
) se
refere a fabricação. Em outras culturas também se identifica diferentes expressões
para diferentes sentidos como:
labore
e
operare
, no latim;
labourer
,
travailler
e
ouvrier
, no francês;
arbeit
e
werk
, no alemão;
labour
e
work
, no inglês.
Modernamente, estas diferentes perspectivas se articulam às discussões do
conceito trabalho enquanto instrumento de dominação, em Marcuse (1973), ou
como elemento de produção e e
xploração da mais
-valia, em Marx, ou ainda da crise
da sociedade do trabalho, em Antunes (1995).
O trabalho historicamente se constitui em um espaço privilegiado,
da
interface relacional e de influência, constituição da cultura e das formas de
organização
da humanidade.
11
Prometeu
é um personagem da mitologia grega que por ter roubado o fogo sagrado (conhecimento) dos
deuses e tê-lo entregue aos homens foi punido, sendo amarrado a um rochedo. Durante o dia seu fígado era
devorado por um abutre e a noite seu fígado se regenerava, o
que configurava um castigo infinito.
90
A escolha do estudo do processo de trabalho em saúde, nesta investigação se
aproxima da perspectiva de Cohn e Marsiglia (1993) que defendem a necessidade
de conhecer as dimensões tecnológicas, organizacionais e de construção dos
sujeitos en
volvidos.
Ao assumirmos a possibilidade de olhar o universo de investigação a partir
de suas dimensões, entende-se que a investigação das partes de um processo não
significa abrir mão de uma perspectiva de totalidade, apenas se constitui em uma
metodologi
a, que conforme Laurell e Noriega (1989), permite recompor o processo
global. A totalidade emerge das relações, sendo portanto diferente da simples soma
das partes, a ponto de coexistir de forma simultânea na sociedade (ANDERY et al,
1999).
Assumindo
-
se a
ssim a centralidade e a totalidade do processo de trabalho nos
ancoramos em Marx (1999) que, a partir do pressuposto central e histórico da
condição/
existência humana como objetivação da materialidade do homem e da
vida, desenvolve sua tese acerca do trabalho como produção de meios para a
satisfação das necessidades inerentes a vida material. Estas necessidades assumem
um caráter crescente,
na medida em que
o atendimento de dada necessidade também
se constitui em um contexto gerador de novas necessidades.
O trabalho se constitui, na relação com a natureza, na perspectiva de
constituir meios para a satisfação das necessidades inerentes a vida material e, a
partir da forma como os homens organizam sua produção social (relações sociais)
constituem também uma f
orma de se pensar no mundo e de pensar o mundo.
O trabalho, conforme Andey et al, (1999) produz e reproduz o modo d
existência e se constitui na especificidade do humano defendida por Marx (1998), a
partir da intencionalidade, entendida como a vontade orientada para determinado
fim.
Os elementos constitutivos fundamentais que definem os processos de
trabalho são: o trabalho enquanto ação/atividade realizada com determinado fim; o
91
objeto
de trabalho e os instrumentos ou meios de trabalho. A intencionalidad
e
determina o fim, um resultado pretendido e alcançado mediante a utilização de
instrumentos e meios, ou seja, os meios de trabalho são as condições objetivas para
o desenvolvimento do processo de trabalho (MARX, 1999).
Conforme Laurell e Noriega (1989) é possível identificar nos diferentes
processos de trabalho uma vertente técnica e uma vertente social. A primeira se
refere as características físicas, químicas e mecânicas do objeto de trabalho; a
perspectiva técnica/tecnológica dos instrumentos e processos corporais do trabalho.
A vertente social considera as motivações; porque e como o objeto é constituído; a
materialização de dada relação entre capital e trabalho.
Quando se insere a discussão acerca do trabalho em saúde e o trabalho em
saúde mental nos
CAPS
é preciso retomar a distâ
ncia em relação a natureza material
que orienta a classificação dos diferentes setores da economia, sendo a saúde,
enquanto prestação de serviços um dos pólos do setor terciário. O trabalho em saúde
se insere no contexto dos serviços que incluem atividades relacionadas a circulação,
distribuição e consumo de mercadorias.
Pires (1998) relaciona de forma clara os diferentes momentos dos processos
de trabalho em saúde quando aponta a ação terapêutica de saúde como a finalidade
do
trabalho que tem como objeto o indivíduo ou a coletividade, seja em situação de
doença ou de saúde ou em exposição a riscos. A ação terapêutica se vincula a um
conjunto de necessidades que implicam em medidas curativas, de preservação da
saúde ou de prevenção de doenças. No caso da saúde mental a ação terapêutica, na
perspectiva do paradigma psicossocial, se relaciona com a implicação subjetiva aos
processos de re
-
inserção sócio
-
cultural.
Assim, os instrumentos de trabalhos e a força de trabalho são os pr
óprios
instrumentais técnicos, tecnológicos e os padrões e condutas assumidos pelo campo
de saber em saúde utilizados com vistas a se obter um produto final, ou seja, a
prestação da atenção em saúde que, via de regra, é consumida de forma simultânea
92
à sua
produção (PIRES, 1998).
Autores como
Mendes
-Gonçalves (
1992
),
Donnangelo (1979), Schraiber
(1993)
, mais recentemente Merhy (2000) desenvolveram uma produção teórica
acerca do trabalho em saúde, no Brasil, inicialmente centrada na prática social
revestida de neutralidade da medicina evoluindo no sentido de incorporar
abordagens intrínsecas e de forma de organização do processo de produção da
atenção em saúde.
Mendes
-
Gonçalves
(1992), ao estudar a tecnologia do cuidado em saúde
identifica o conceito de necessidade de saúde como definidor do processo de
trabalho, concebendo seu desenvolvimento a partir de duas formas, uma material
(máquinas e instrumentos) e uma não material (conjunto de saberes).
Merhy (1998) vai incorporar outros elementos nesta análise e na
relação
destes elementos vai diferenciar o trabalho vivo do trabalho morto, no qual a
predominância de tecnologias duras não oferece espaços para a leveza da vida e das
relações.
Conforme Mendes
-
Gonçalves (1992), a determinação histórica dos processos
de
trabalho constrói diferentes processos de trabalho que se relacionam com
diferentes necessidades de saúde. Assim, os trabalhadores de saúde, com uma dada
divisão social do trabalho, operam suas práticas em um contexto histórico que vem
sofrendo a influência dos interesses econômicos e de reprodução das relações
capitalista. No campo da saúde tal processo se revela através do crescente consumo
de consultas médicas, equipamentos, procedimentos e medicamentos, o que,
conforme Brasil (2005), compõe o processo de medicalização da sociedade e
implica em uma regulação da vida em seus vários aspectos, seja na alimentação, no
lazer ou nas relações a partir do saber médico.
Merhy (2000), ao falar sobre a tecnologia do cuidado em saúde, descreve
saberes e fazeres assim sistematizados: tecnologia dura, como o conjunto de
instrumental tecnológico disponível para o cuidado; tecnologia semi-dura, como os
93
conhecimentos técnicos e, tecnologia leve que compõem a relação de vínculos,
acolhimento e relação de responsabilização
.
Em um estudo realizado entre enfermeiros de hospitais filantrópicos no
interior do estado de São Paulo, em 1997, que fez parte de um estudo multicêntrico
da OMS, foi avaliado as modificações ocorridas na prática de trabalho do
enfermeiro em decorrência da implementação do SUS. Para os autores, a expansão
e incrementação da estrutura dos serviços, viabilizada pelo SUS, foi, ao longo do
tempo, relocada para suprir os setores de atendimento aos usuários de convênio de
saúde e privados (CORRÊA et al, 2000).
Por outro lado, Côrrea et al (2000) referem que as condições de trabalho
produzem sobrecarga, especialmente em razão dos baixos salários, dos
múltiplos
empregos, da dupla jornada, do pequeno número de profissionais e da insatisfação.
Oliveira e Alessi, (
2003), comentam sobre a perspectiva atual do trabalho em
saúde mental, destacando as mudanças em curso, nas quais o instrumental do
trabalho da enfermagem passa a ser os NAPS, CAPS e outros dispositivos de
atenção em saúde, recomendados pela reforma psiqui
átrica em curso .
Consideramos que ...o momento atual do trabalho de enfermagem em saúde
mental caracteriza-se pela transição entre uma prática de cuidado hospitalar que
visava a contenção do comportamento dos doentes mentais e a incorporação
de princípios novos e desconhecidos, que busca adequar-se a uma prática
interdisciplinar, aberta às contingências dos sujeitos envolvidos em cada
momento e em cada contexto, superando a perspectiva disciplinar de suas
ações
(
OLIVEIRA E ALESSI
,
2003,
p. 337
).
As
autoras, ao realizarem uma análise de um conjunto de estudos acerca da
constituição do trabalho do enfermeiro em saúde mental, destacam a ação centrada
em um modelo organicista em um espaço que reproduz e mantém reações
hierárquicas e uma significativa di
cotomia entre discurso e prática.
... nessa equipe de saúde mental, que define como objeto de intervenção
o sujeito cidadão em suas necessidades psicossociais, o enfermeiro não se
94
define com
o sujeito
-
trabalhador
(
OLIVEIRA E ALESSI
,
2003,
p. 339)
.
O espaço do trabalho sofrendo as influências da organização social produz e
reproduz relações que precisam ser rompidas, tanto no sentido de instituir uma nova
prática como no sentido de construir novas relações de trabalho, especialmente no
contexto da refor
ma psiquiátrica.
.
95
CAPITULO 4
PROPOSTA METODOLÓGICA
Este é um estudo em pesquisa avaliativa acerca da política de saúde mental
em sua concretização através das políticas públicas, seus desdobramentos nos
projetos terapêuticos dos Centros de Atenção Psicossocial, bem como a percepção
dos trabalhadores de saúde sobre este processo. Tal perspectiva pretende comparar
estes aspectos de execução (terapias e percepção do trabalhador) a aspectos do seu
ideal expresso na lei. Esta investigação ainda espera contribuir com as reflexões
sobre a transformação das políticas públicas em saúde.
A partir do modelo teórico desenvolvido por Cartana (2001) selecionou-se a
abordagem crítica que deverá dar escopo ao estudo, visto que o modelo construído
por Aoki (1986) e Habermans (1991) se
caracteriza
por considerar forma e
conteúdo no processo avaliativo como dimensões que favorecem a realização de
medida, comparação e juízo de valor.
Os aspectos referentes à forma se desdobram na organização e participação e
se referem aos aspectos operacionais do processo de avaliação. Enquanto que os
processos relativos ao conteúdo guardam relação com os aspectos técnicos, os
aspectos interpretativos, relacionados à expressão da vivência dos sujeitos e seus
aspectos críticos (CARTANA,
2001).
A partir deste modelo fez
-
se a opção por desenvolver esta pesquisa avaliativa
a partir do componente crítico descrito por Cartana (2001) e constituído por um
96
estudo quantitativo, de abordagem epidemiológica crítica, com foco no processo de
trabalho dos CAPS e uma análise documental. Todos os dados assumem como
referência comparativa o arcabouço constituído pelas leis, portarias e documentos
da reforma em saúde mental no pa
í
s.
A abordag
em epidemiológica de caráter crí
tico, segundo Breilh, é o resul
tado
do entendimento de que a epidemiologia se insere na vida social e tem como foco
de investigação a realidade objetiva, integrando de forma dialética o social, com
seus complexos processos de relação. No sentido de superar os aspectos técnicos e
funcion
ais é necessário investir em abordagens que considerem a politicidade das
categorias (BREILH, 1990, p.149).
Em seu escopo geral, o estudo se inse
re em uma abordagem qualitativa. A
qui
entendida como a perspectiva que assume a subjetividade como elemento
presente e
influente em todos os momentos da pesquisa, incluindo a análise, não como um
limite totalizante e sim como uma razão para a explicitação clara dos interesses
presentes nas ações do pesquisador e dos sujeitos de estudo (MINAYO, 1991).
O referencial teórico-metodológico de análise adotado se ancora no
materialismo histórico-dialético, mantendo-se um pressuposto de subjetividade,
presente nas reflexões de Stein (1987) acerca da abordagem metodológica.
A busca de uma aproximação com o campo de investigação através de uma
abordagem qualitativa, inicialmente, precisa explicitar um contexto de análise, no
caso a reforma em saúde mental em curso, como o universo de trabalho dos sujeitos
do estudo.
Concordando com Stein (1987, p. 102) a reflexão tem c
omo propriedade ser
em si enquanto se relaciona com o outro; produzir identidade, justamente por
oposição . Assim pretende-se constituir um espaço no qual possamos desvelar as
relações e contradições próprias do mundo da concretização da política de saúde
mental e suas relações com o contexto de trabalho e características da atenção em
saúde, no sentido de reconhecer os interesses e limites desta perspectiva.
97
Por entendermos a produção de conhecimento como um processo coletivo
considera
-se fundamental realizar uma discussão a partir dos dados oriundos da
coleta, produzindo assim um processo reflexivo acerca do estabelecido (dados); da
identificação de situações do fazer prático e do reconhecimento dos elementos
supervenientes condicionadores dos sujeitos de estudo, enfatizando as contradições
como categoria da dialética que orienta a análise dos dados.
4.1. Referencial metodológico
O materialismo é uma teoria filosófica que defende que a relação entre o ser
e o pensar é mediada pela matéria como dado orig
inal
o
que implica no processo de
tomada de consciência, reflexão e pensamento.
O método, enquanto maneira de abordar a realidade, deve buscar as leis
históricas objetivas da própria realidade apresentada. Na perspectiva do método
dialético, além das leis gerais, aqui consideradas como leis históricas e não
universais ou naturais como fazem o idealismo e o
positivismo
respectivame
nte,
deve
-se considerar o que há de contínuo na práxis histórica. A base do
desenvolvimento do mundo é objetiva e real, a natureza é material, enquanto a
consciência e as idéias são processos de conhecimento do mundo da existência
concreta.
Em Contribuição à Crítica da Economia Política, Marx (2003) defende que a
existência precede e determina a consciência, enquanto pensamento elaborado a
partir da práxis social humana, em oposição ao idealismo reflexivo hegeliano e o
materialismo subjetivo
-
individual de Feuerbach.
O método proposto por Karl Marx (2003) pretende romper com a
98
concepção teleológica da história, típica dos pensadores desde a Antigüidade. O
método, para além de um conjunto de procedimentos e passos definidos
apriori
pelo investigador para se relacionar com dada hipótese, é um instrumento de
mediação entre o homem e a parte (parte
-
todo) a ser estudada.
Os estudos de Marx e Engels (1989), presentes na Ideologia Alemã,
demarcam o rompimento com Feuerbach, a inversão da lógica hegeliana e o início
do materialismo histórico, entendendo que as idéias não se constituem em entidades
substantivas e sim são condicionadas ao mund
o material.
O materialismo se apresenta como materialismo histórico, quando relativo à
utilização dos conceitos de modo de produção, forças produtivas, relações de
produção, relação entre base e superestrutura em uma abordagem que considera leis
gerais na evolução social (BADIOU, ALTHUSSER, 1979). Nas últimas décadas
tem recebido m
uitas crít
icas por suas características deterministas.
O materialismo dialético, abordagem filosófica, apresenta as seguintes leis: a
Unidade na Diversidade e Luta dos Contrários; a Transformação da quantidade em
qua
lidade e a Negação da Negação (
MARX e ENGELS, 1989,
HAGUETTE, 1992).
A unidade na diversidade e luta dos contrários é considerado a essência do
método dialético. A matéria é o princípio de todas as coisas e está em perp
étuo
movimento, decorrente das suas contradições internas, por força da atração e
repulsão dos contrários, que se chocam e se renovam produzindo novas sínteses.
Mas, ainda até aqui não ultrapa
ssa
mos Hegel que trabalha com um processo
simples. Marx vê, ao contrário, a existência de várias contradições com
desenvolvimento desiguais em um mesmo processo, onde uma será domin
ante,
formando um todo complexo
(
ALTHUSSER
, 1967).
A transformação da quantidade em qualidade se refere a dupla característica
dos fenômenos e a necessidade de analisar os dois aspectos que se revelam na luta
dos contrários. A produção de novas sínteses pode ser resultante das mudanças
graduais de quantidade que vão produzindo mudança na qualidade, o que também é
99
chamado de salto qualitativo
(HAGUETTE, 1992)
.
Na teoria hegeliana, a negação da negação se refere ao processo que produz
novas qualidades. Através da negação de processos, que trazem em si elementos
intrínsecos de negação, produzindo novas condições que também trazem em si
outros elementos de negação (MARX e ENGELS, 1989; HAGUETTE, 1992;
BADIOU e ALTHUSSER, 1979
).
Aqui é preciso acrescentar o componente
histórico, não apenas
imbricada
com as condições objetivas mas com o grau de
consciência de classe daquelas condições. Esse componente subjetivo faz diferir,
radicalmente,
a dialética hegeliana que trata a coisa em si, em sua forma
orgânica
e
ideal, com o caráter revolucionário da dialética marxista: a capacidade de mudar a
realidade concreta através de uma práxis revolucionária e infl
uir, decisivamente, nas
mudanças qualitativas através de rupturas ou explosões.
As leis do materialismo dialético devem orientar o processo de análise e o
método pode ser resumidamente apresentado a partir de seu ponto de origem: o
concreto real, sobre o qual o pensamento realiza a atividade teórica que se
consubstancia em um processo que vai do intuitivo empírico ao abstrato e então ao
concreto pensado, que agora retorna como totalidade de múltiplas determinações, ao
concreto real (
HAGUETTE, 1992
),
o concreto é concreto por ser a síntese de múltiplas determinações, logo, a
unidade na diversidade. É por que ele é para o pensamento um processo de
síntese, um resultado , e não um ponto de partida, apesar de ser o
verdadeiro ponto de partida e portanto igualmente o ponto de partida da
observação imediata e da representação. O primeiro passo reduziu a
plenitude da representação a uma determinação abstrata; pelo segundo as
determinações abstratas conduzem à reprodução do concreto pela via do
pensamento (MARX,197
3, p. 229
).
Para Marx o concreto como categoria do pensamento é a possibilidade do
pensamento se apropriar do real como ele é, através da síntese de suas contradições.
E a análise mediada pelo real, pela abstração e retorno ao real, permite chegar a
100
det
erminações mais simples de um concreto-representação da complexidade do
todo. Ao retornar ao real reproduz
-
se, teoricamente, o movimento de totalização que
permite alcançar a constituição interna do objeto, reconhecendo-o como unidade de
múltiplas determin
ações
(
LUKÁCS
, 1979)
.
O afastamento que permite a abstração produz um reconhecimento da
generalidade a partir da particularidade e partir daí, ao penetrar no interior do
universo (parte) investigado apreende sua processualidade e objetividade, suas
múltipl
as relações.
Kosi
k (2002) compreende que a realidade não se mostra imediatamente e
somente se revela se considerada o conjunto de relações que a constituem. O
concreto pensado ou abstraído é que representa a teoria e é o resultado da síntese da
realidade,
uma totalidade, que se apresenta como um movimento que articula partes
pensadas no real. A totalidade é a articulação de atos e partes constituídos em
relação.
4.2. Local, sujeitos e ética
-
Local:
O estudo foi realizado em 30 municípios dos três estados da Região Sul do
Brasil, cuja seleção ocorreu por sorteio conforme proporção de serviços disp
oníveis.
A distribuição é apresentada no quadro a seguir, constituindo-
se
um lócus de
investigação conforme mapa (Anexo 3).
101
Quadro 2
- D
istribuição dos serviços selecionados para o estudo
CAPS I
CAPS II
Total (%)
Paraná
1 2
3 (10,0)
Santa Catarina
5 4
9 (30)
Rio Grande do Sul
9 9
18 (60,0)
Total
15
15
30
-
Sujeitos:
Os sujeitos do estudo são a política de saúde mental e os trabalhadores dos
Centros
de Atenção Psicossocial que concordaram em participar do estudo.
-
Aspectos éticos
Para a realização deste estudo foram mantidos os preceitos da Resolução
196/96 do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Saúde, que trata da
pesquisa Envolvendo Seres Humanos, especialmente o item IV que fala sobre o
Consentimento Livre e Esclarecido.
Uma vez que o projeto original já foi aprovado por Comitê de Ética (Anexo 4
e 5) e que a proposta atual não irá modificar os objetivos iniciais, mas apenas
aprofundar
uma linha de análise, assinala-se a utilização de consentimento livre e
esclarecido (Apêndice 2) que já foram assegurados aos sujeitos do estudo a
identificação do pesquisador, o conhecimento da proposta e dos objetivos do
estudo, o sigilo das informações e o anonimato, bem como o direito de desistência
durante o processo de investigação e o acesso aos resultados da pesquisa. Também
foram assegurados os princípios descritos no Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem, conforme consta nos Artigos 35,
36 e 37 e Artigos 54, 56 e 57.
102
4.3. A estratégia
Através de um protocolo de pesquisa, a pesquisadora fará a triangulação de
dados de três origens, a saber: a) A política nacional de saúde mental, dis
ponível
nos sítios oficiais do Ministério da Saúde; b) Os Projetos terapêuticos dos CAPS
participantes da amostra do projeto de origem (dados já coletados); c) Os
questionários aplicados aos trabalhadores (dados já coletados conforme amostra do
projeto de origem).
-
Instrumentos de coleta de dados
Os dados relativos aos trabalhadores de saúde dos CAPS são oriundos de um
instrumento de coleta de dados auto-aplicado com questões abertas e fechadas sob
orientação de 12 duplas de entrevistadores.
Os entrevistadores foram selecionados a partir de um processo de seleção,
sendo posteriormente treinados em um curso de 40hs, incluindo aplicação de
instrumentos, sensibilização para temas da saúde mental, características
operacionais do trabalho de campo e abordagem para coleta de dados (Apêndice 3 e
4
).
Os entrevistadores, após treinamento, realizaram um estudo piloto que
contribui para a aplicação prática do treinamento e para revisar aspectos
operacionais do campo. Durante o trabalho de campo os entrevistadores contaram
com o suporte de um supervisor de campo e a c
oordenação do estudo.
As questões do instrumento utilizado para conhecer a perspectiva dos
103
trabalhadores incluem aspectos referentes ao perfil sócio-
demogr
áfico; processo de
trabalho; satisfação no trabalho, problemas e sobrecarga (Apêndice
5
e
6
).
Os dados referentes
às
propostas municipa
is
em saúde mental expressas nos
projeto
s terapêuticos serão captados através de identificação de temas, conforme
Minayo
(1993) em uma abordagem afinada com o materialismo histórico e
dialético.
O modelo temático utilizado para uma aproximação com este contexto inclui
a integralidade e o processo de trabalho, conforme quadro a seguir que reproduz o
protocolo de investigação.
Quadro
3
Temas e dimensões d
o
estudo da política de saúde mental nos CAPS da
Região Sul do Bra
sil
Tema
Macro temas da
política
Reflexos municipais
Projeto
Terapêutico
Reflexos
individuais
trabalhadores
Referência e contra
-
referê
ncia
Rede de atenção em
saúde
Fluxo, acesso
Articulação de
recursos do território
Rede de atenção
in
tersetorial
Ar
ticulação de
recursos do
territó
rio
Integralidade
Ética da
singularidade
Implicação subjetiva
Projeto terapêutico
individual
Recursos
disponíveis
Processo de
trabalho
Perspectiva adotada
em relação ao
processo de
trabalhado
Política local
-
trabalho
Con
dições
Formas
Relações
Os dados quantitativos
foram processados e
analisados
considerando:
Os questionários aplicados
foram
codificados pelo entrevistador e o
controle de qualidade interno
foi
realizado pelos coordenadores da pesquisa. Os
104
dados sofreram dupla digitação por 6 digitadores independentes em um banco de
dados
construído no software EPI-INFO. A limpeza dos dados ocorreu por
comparação dos dois arquivos e avaliação de erros de amplitude e consistência. A
base de dados
foi
utilizada para as co
rreções necessárias.
As análises foram realizadas no software STATA, incluindo análise
univariada
que
fornece a descrição das variáveis quantitativas através de medidas de
tendência central e de dispersão e no caso de variáveis categóricas serão utilizad
as
medidas de proporção
.
4.4. A análise
A análise dos dados realizou-se através da identificação dos macro-temas da
política oficial em dois níveis de concretização: nos planos terapêuticos dos
serviços e no contexto de trabalho dos trabalhadores, em uma perspectiva crítica de
avaliação.
Utilizamos o método do materialismo dialético para orientar os movimentos
em relação aos dados, no sentido de uma primeira aproximação que permita iniciar
um processo de abstração acerca da realidade. A partir daí se retornará aos dados
para neste segundo contato buscar compreender uma unidade-totalidade de
múltiplas determinações.
Com esta abordagem buscou-se a incorporação e, ao mesmo tempo, a
superação do caráter descritivo, mesmo que importante para a compreensão
do
fenômeno, no sentido de realizar análises que
se insiram em uma abordagem crí
tica
.
105
Quadro
4
- Modelo teórico do processo de concretização da política de saúde
mental
POLÍTICA DE SAÚDE
MENTAL
Integralidade
Territorialidade
Re
-
inserção
PRÁTICA / TRABALHO EM
SAÚDE
Gestão
LEITURA PARTICULAR
CARACTERÍSTICAS
DA ATENÇÃO
EM SAÚDE
PERSPECTIVA DO
PROCESSO DE
TRABALHO
INTEGRALIDADE
106
CAPÍTULO
5
A INTEGRALIDADE NO CONTEXTO DA POLÍTICA DE
SAÚDE MENTAL:
REDE DE ATENÇÃO E FOCO DE ATENÇÃO
A integralidade pressupõe uma rede de atenção em saúde que considere
aspectos da sociabilidade humana e aspectos da sua individualidade. Esta
combinação de fatores, ao mesmo tempo em que busca aproximar a idéia de
integralidade à complexidade da vida concreta e subjetiva das pessoas, torna esta
categoria de difícil aplicação e, conseqüentemente, de avaliação.
As discussões acerca da integralidade têm indicado diferentes vertentes
teóricas. Desde os mode
los mais estruturais, orientados pelo referencial de Leavell e
Clark
12
, até perspectivas mais ampliadas sustentadas por uma idéia de
intersubjetividade inclusivas de idéias de autonomia, relação e negociação.
Uma possibilidade de entendimento da integralidade enquanto uma matriz
orientativa da atenção em saúde com caráter inclusivo da diversidade e
complexidade inerente ao humano e a ação humana parecem encontrar no
referencial polissêmico de Pinheiro e Mattos (2001) uma perspectiva capaz de
considerar a ex
tensão e profundidade deste contexto.
Entendendo essa diversidade de sentidos que Pinheiro e
Guizardi
(
2004,
p.21
) conferem a integralidade,
enquanto
dispositivo político, de crítica de saberes e
12
Leavell e Clark (1976) descrevem um modelo explicativo do processo saúde-doença identificado como
história natural da doença que articula epidemiologia e patologia, incluindo as relações entre agente,
suscetível, meio-ambiente, estímulo patológico-resposta e conseqüências. Este modelo implica em pensar
as ações de saúde em níveis (primário, secundário e terciário) e se constitui em um referencial para a
lógica de organização da atenção em saúde em diferentes níveis de
complexidade.
107
poderes instituídos, por práticas cotidianas que habilitam os sujeitos nos espaços públicos a
engendrar novos arranjos sociais e institucionais em saúde
,
a análise dos dados acerca da
concretização da política de saúde mental a partir dos Centros de Atenção
Psicossocial
assume um recorte de parte do processo da atenção em saúde na
perspectiva da integralidade a partir do quadro a seguir como pretendendo
representar o entendimento assumido.
Quadro
5- Representação do contexto de análise da integralidade na política de
saúde mental em sua interface com os CAPS da Região Sul do Brasil, elaborado
para este trabalho.
A perspectiva de integralidade da política de saúde mental passa a ser
apresentada nesta tese em três momentos: arcabouço legal (leis e portarias); a
integralidade
S
I
N
G
U
L
A
R
I
D
A
D
E
RED E D E A T EN ÇÃ O
Território
Processo de
trabalho em
saúde mental
108
concretização na gestão municipal (projetos terapêuticos dos CAPS) e a perspectiva
dos trabalhadores. Neste contexto pretende-se caracterizar a rede de atenção em
saúde mental incluindo uma abordagem de serviços e de relações.
Os cenários e contextos investigados contribuem para a compreensão da
integralidade em uma abordagem que inclua extensão e profundidade, conforme a
representação gráfica apresentada no quadro 6. A perspectiva extensiva, referente a
rede de atenção em saúde tem como origem o território e um conteúdo relac
ionado
a abordagem em profundidade se aproxima da singularidade e
,
resulta em grande
parte do processo de trabalho em saúde mental dos CAPS.
As políticas públicas incluem uma complexidade de sentidos, de abrangência
e de interesses envolvidos. Para Sampaio Jr. (2006) as políticas públicas podem ser
descritas como resposta aos problemas que assumem uma dimensão pública, na
medida em que envolvem a sociedade ou grupos sociais. Teixeira (1997), em uma
perspectiva mais concreta, remete as políticas públicas ao contexto ético e legal
assumido pelo Estado como resposta a problemas e necessidades reconhecid
os
como de relevância social.
Existem diferentes frentes e formas de aglutinação dos inúmeros interesses
individuais e coletivos que disputam um reconhecimento de problema de relevância
social e uma ampla diversidade de possibilidades de resposta a estas necessidades.
Na análise de dados acerca da integralidade no contexto das políticas de
saúde mental no Brasil, utilizou-se como marcadores a rede de atenção em
saúde
mental
, a intersetorialidade e o foco de atenção orientado pela singularidade. Partiu
-
se da idéia de política como cenário de disputa, conflito e negociação, mas também
como arcabouço constituído por um conjunto de leis, portarias e recomendações
for
mais que desenham, através dos traços, das sombras e da ausência de cor os
cenários da atenção em saúde mental.
Entende
-se também que este conjunto vai assumir dada expressão no
contexto concreto da gestão local em saúde, sofrendo influências de novos gru
pos
109
de interesses e permeia todo o processo de efetivação da política junto aos usuários,
familiares e trabalhadores.
Assim incluímos a análise dos projetos terapêuticos dos CAPS da Região Sul
do Brasil, buscando identificar os desdobramentos da política geral de saúde mental
e de seu arcabouço normativo. A escolha dos CAPS como espaço de investigação é
decorrente da centralidade destes dispositivos na organização e coordenação da rede
de atenção em saúde mental.
Em um terceiro momento, a perspectiva do trabalhador é inserida no sentido
de nos permitir uma leitura contextualizada e particularizada no universo de um dos
importantes sujeitos do processo de concretização da política e, ao mesmo tempo,
de um dos que sofrem os efeitos desta mesma política.
5.
1. A
integralidade na
rede de atenção em saúde mental
Pode
-se dizer que uma marca importante do conjunto de normas da reforma
psiquiátrica
é a busca da constituição de um conjunto diversificado de serviços e
ações, com vistas à constituição de uma rede de atenção e de suporte social em
saúde mental.
No quadro 6
observa
-se um conjunto de leis e portarias ministeriais que
constituem o arcabouço legal da rede de atenção em saúde mental que apresenta
interface com os CAPS. É importante destacar que realizamos um corte temporal,
incluindo apenas as portarias a partir da década de 90 que apresenta
sse
m alguma
referencia a organização da atenção em saúde mental e que se relacionem aos CAPS
I, II e III. Assim não foi incluída legislação referente aos CAPS destinados ao
atendimento de crianças e usuários de álcool e drogas. Este quadro mostra as
110
disposições gerais das leis e portarias que orientam a idéia geral da política e sua
efetivação a partir da década de noventa no Brasil. Posteriormente, as leis e
portarias
serão detalhadas conforme o recorte de estudo proposto.
Quadro 6 - Conjunto de leis e portarias de orientam a atenção em saúde mental em
interface com os CAPSI, II e III.
Identificação
Objeto
Lei 9.867/ 1999 Dispõe sobre a criação e o funcionamento de Cooperativas Sociais,
visando à integração social dos cidadãos.
Lei 10.216/ 2001
Dispõe sobre proteção e direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental
Lei 10.708/ 2003
Institui o auxílio-
reabil
itação psicossocial para pacientes acometidos
de transtornos mentais egressos de internações.
Portaria SNAS
189/ 1991
Reconhece e institui financiamento de procedimentos NAPS/CAPS,
oficinas terapêuticas e atendimento grupal e altera itens de
financiamento
em saúde mental
Portaria GM
1077 / 1999
Implanta o Programa para a Aquisição dos Medicamentos Essenciais
para a Área de Saúde Mental.
Portaria SAS
189/ 2002
Altera tabela SIA-SUS a partir das recomendações da portaria GM no
336/2002.
Portaria GM
106/ 2
000
Cria serviços residenciais terapêuticos em saúde mental
Portaria GM
799/ 2000
Institui sistema de avaliação da atenção em saúde mental
Portaria GM
1.220/ 2000
Inclui procedimentos em saúde mental na tabela de serviços do SUS
Portaria GM
251/ 2002
Es
tabelece diretrizes e normas para a assistência hospitalar em
psiquiatria; define a porta de entrada para as internações psiquiátricas.
Portaria GM
1.635/ 2002
Inclui na tabela SIA/SUS atendimento à pessoa portadora de
deficiência mental e de autismo no S
istema Único de Saúde
Portaria GM
2.391/ 2002
Regulamenta o controle das internações psiquiátricas involuntárias
(IPI) e voluntárias (IPV) e notificação ao Ministério Público
Portaria GM
2.077/ 2003
Regulamenta auxilio reabilitação psicossocial / progr
ama de volta para
casa
Portaria SNAS
224, / 1992
Regulamenta o funcionamento de todos os serviços de saúde mental.
Portaria GM
336/ 2002
Estabelece critérios para organização dos CAPS
Portaria SAS
147/1994
Institui modelo de projeto terapêutico das inst
ituições psiquiátricas
Fonte:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em
saúde mental: 1990
-
2004 / Ministério da Saúde, Secretaria
-
Executiva, Secretaria de Atenção à Saúde.
5. ed.
ampl.
Brasília: M
inistério da Saúde, 2004.
111
Para Almeida (2002) a constituição de uma rede de atenção psicossocial
orientada por uma idéia de território implica em uma movimentação e atuação da
gestão municipal, assumindo a coordenação, a articulação e a liderança das açõ
es
em saúde, enquanto o nível federal deve fortalecer as políticas de saúde mental.
Para esta autora os CAPS, entre outros serviços, precisam assumir uma
função dupla no processo de constituição de redes sociais. Uma no sentido de
compreender e agir orientado pelo entendimento de que uma rede de vínculos
permite um suporte que orienta a construção dos projetos de vida das pessoas
portadoras de sofrimento psíquico. A outra função decorre dos pressupostos do
SUS, especialmente quanto à integralidade e univers
alidade,
o
que implica em
construir formas de articulação, visando o rompimento dos modelos segmentados
de atenção.
Observa
-se no quadro 6 a disponibilidade variada de equipamentos que se
articulam aos pressupostos gerais do paradigma psicossocial e expressam a
perspectiva da integralidade. Os equipamentos de atenção incluem residências
terapêuticas; organizações sociais; programas de auxilio no processo de
desospitalização; regulamentação e regulação de internações psiquiátricas, dos
Centros de Atenção Ps
icossocial, entre outras
.
O conjunto de equipamentos e ações se alinha à idéia de integralidade
ampliada que pretende incluir uma diversidade de dimensões da vida cotidiana,
buscando ocupar espaços rompidos por uma vulnerabilidade social, cultural e
econô
mica e que, no caso do sofrimento psíquico, se agudiza frente às
características deste universo específico, em razão do histórico modelo de exclusão
de atenção em saúde mental.
A partir do quadro 7
optou
-se, no processo de análise, por buscar identificar
no texto das leis e portarias os elementos e mecanismos de articulação da rede de
saúde mental. A rede de atenção, amplamente defendida no Sistema Único de Saúde
é particularmente importante neste segmento que busca romper o modelo asilar
112
através de uma pr
oposta, segundo Costa
-Rosa (2000), orientada pela inserção social
e implicação subjetiva. Do conjunto de leis e normas disponíveis, selecionamos
aquelas que pudessem contribuir para o entendimento da proposta de atenção em
saúde mental no contexto da refor
ma psiquiátrica, cujo detalhamento se segue.
Quadro 7 - Referencial acerca da rede de atenção em saúde mental na legislação
brasileira, 1990
-
2004.
Identificação
Rede de atenção em saúde
referencia e contra
-
referencia
Lei n
o
10.216, de 6
de abril de
200
1
Art. 2°
I
ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas
necessidades;
IX
ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
Art. 3o É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde
mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de
transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual
será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendida as
instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de
transtornos mentais.
Art. 4° - A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada
quando os recursos extra
-
hospitalares se mostrarem insuficientes.
§ 1° O tratamento visará, como finalidade permanente, à reinserção social do
paciente em seu meio.
§ 2° O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer
assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços
médicos, de assistência social, psicológicos, o
cupacionais, de lazer, e outros.
Art. 5° - O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize
situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou
de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada
e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária
competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo,
assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário.
Fonte:
Brasil.
Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em
saúde mental: 1990
-
2004 / Ministério da Saúde, Secretaria
-
Executiva, Secretaria de Atenção à Saúde.
5. ed.
ampl.
Brasília: Ministério da Saúde, 2004
O quadro 7
ap
resenta um dos principais referenciais da atenção em saúde
mental, a Lei 10.216 de 2001, que dispõe sobre os direitos das pessoas portadoras
de sofrimento psíquico e aponta o modelo de atenção em saúde mental. A lei
reafirma a necessidade de uma atenção integral, qualificada e organizada a partir
113
dos serviços comunitários, tendo o Estado a responsabilidade de constituir políticas
que assegurem a devida atenção. Ao final da lei é explicitada a necessidade de
intervir com política específica dirigida àqueles com dependência institucional,
caracterizada pelo modelo manicomial que foi instrumento do processo de exclusão
e perda de vínculos dos usuários.
O recorte realizado e apresentado no quadro 7 descreve um modelo de
atenção em saúde no qual o acesso deve ser orientado pelas necessidades em um
sistema organizado a partir do território, expresso através dos serviços comunitários
e do paciente em seu meio. A finalidade do tratamento é a reinserção social e o
Estado reafirma a responsabilidade já prevista na lei orgânica da saúde de produzir
uma política orientada pela integralidade, assim como a assistência e a promoção.
No artigo 4
0
é referida uma participação da sociedade e destacado neste universo a
família do portador de sofrimento psíquico, entretanto sem indicar em que contexto
e qual o caráter desta participação.
A lei se refere às necessidades dos portadores de sofrimento psíquico como
matriz orientativa do acesso ao sistema de atenção em saúde mental. Entretanto é
preciso assumir uma opção teórica que n
os ajude a compreender de que necessidade
está
-se a falar, na medida em que diferentes perspectivas irão produzir diferentes
propostas de organização e implementação da atenção em saúde.
As necessidades em saúde em uma leitura marxista se relacionam aos
pr
ocessos de trabalho (MARX,1993; MENDES-GONÇALVES,1992) na medida
em que o trabalho responde e atende as necessidades da vida e da produção social e
está incluída na lógica geral do sistema capitalista. Em uma abordagem mais
abstrata, conforme Agnes Heller
(1986),
implica em reconhecer o contexto de vida
das pessoas e assumir determinada perspectiva de saúde.
Entendendo saúde como uma representação particular de um processo social
(BREILH, 1991), depreende-se que há desigualdade das necessidades em saúde, na
medida em que desigual é a inserção no mundo do trabalho em cada grupo em
114
particular e diferentes são as necessidades em cada pessoa de forma singular. E
mais, que o desenvolvimento desigual das contradições internas à produção em
saúde implicam em respostas variadas no desenvolvimento do sistema para atender
as necessidades da produção em geral.
Conforme Campos e Mishima (2005), a perspectiva de determinação social
do processo saúde-doença deve orientar os processos de trabalho que se organizam
no sentido de responder às necessidades em saúde dos diferentes grupos sociais. O
que implica um conjunto de necessidades contraditório e inclusive em conflito.
Campos e Soares (2003) ao estudarem a produção de serviços de saúde
mental dizem que os modelos de atenção previstos nas políticas públicas de saúde
respondem às necessidades enquanto uma imbricação entre a concepção do
processo saúde-doença e um conjunto de práticas. Assim, partindo-se dos
pressupostos do SUS e seu conceito ampliado de saúde-doença, os processos de
resposta às necessidades em saúde mental devem incluir as dimensões próprias da
complexidade da vida em geral e no contexto particular do sofrimento psíquico.
Outra idéia central incluída na lei 10.216/2001 é a aproximação da proposta
de atenção e
m saúde mental com a vida concreta das pessoas. Isto se faz presente na
medida em que se aponta uma embrionária idéia de território através da referência a
serviços comunitários e às ações de intersetorialidade e reinserção.
Compreende
-
se que a idéia de
territorialidade, se tomada no seu sentido mais
concreto
não está relacionada necessariamente as condições subjetivas e de ví
nculo,
condições essenciais quando se pensa em implicação subjetiva.
Milton Santos (1991, 2002) ao discutir a idéia de espaço enquanto território
em uso, articula as influências da política, da ação humana, das técnicas, da
economia, das relações e da coexistência. O espaço, em suas diferentes escalas de
apropriação e construção, se constitui historicamente pela ação do humano, na
ma
terialidade das contradições das formas sociais.
115
Ao se pensar a necessidade de construir uma rede de atenção em saúde
tomando como cenário o território é necessário considerar o que Santos (2002)
identifica como rugosidade dos modos de produção, o que, apl
icado à área de saúde,
pode significar a lógica de esquadrinhamento das populações e das pessoas. A
lógica do território puramente espacial, orientada pela referência de moradia, tende
a reconhecer apenas um dos aspectos da vida cotidiana das pessoas. Excluem a
complexidade das pessoas no mundo
sua rede de vínculos, seus projetos pessoais
e sua ação de intervenção sobre espaços variados. No território perpassa
possibilidades de solidariedade, que se constrói na vida cotidiana, no espaço
utilizado, não nec
essariamente no espaço definido, a priori, para cada pessoa.
A Lei 10.216 de 2001 também indica objetivamente referenciais do novo
modelo de atenção em saúde mental e inclusive aponta a necessidade de se instituir
legislação específica que contenha uma proposta para os efeitos nocivos do antigo
modelo de atenção
asilar
que produziu uma dependência institucional e
potencializou o processo de exclusão dos usuários de hospitais psiquiátricos.
Neste campo diversos estudos têm não só apontado os efeitos nefastos que a
lógica asilar
produziu
nas pessoas como também tem discutido as dificuldades do
seu rompimento em seus aspectos estruturais, perpassado, inclusive, pela cultura
dos processos de trabalho e das práticas em saúde. Spricigo (2001) ao estudar as
prá
ticas de atenção nos CAPS busca diferenciar os simples processos de
desospitalização dos processos de desistitucionalização, enquanto um processo de
invenção da saúde permeado pelas idéias de participação, de renúncia dos modelos
explicativos causais do processo saúde-doença e da normalidade estabelecida. A
s
práticas de atenção, segundo o autor indicam as contradições de um processo que
busca romper com um modelo e que ainda reproduz uma lógica de cura e atenção
orientada por sintomas.
O processo de exclusão foi produzido em um período em que a atenção em
saúde mental efetivamente respondia aos interesses do capital privado, responsável
majoritário pelas internações hospitalares. Tal situação se fortaleceu no período
116
entre as décadas de 60 e 80 através da impactante redução de leitos públicos
associado ao aumento significativo dos leitos privados, decorrente das contradições
do discurso do modelo preventivista e do incentivo financeiro do Estado.
Segundo Paulin e Turato (2004) em 1961 os hospitais privados
representavam 45% dos leitos em psiquiatria atingindo, em 1981, 71% dos leitos
enquanto apenas 29% estavam em serviços públicos. Este movimento acompanha
uma tendência iniciada em 1941 quando os serviços privados representavam 19%
dos leitos psiquiátricos.
No quadro a seguir, apresenta-se um gráfico construído a partir dos dados
disponíveis no DATASUS acerca dos gastos totais do Sistema Único de Saúde,
conforme a causa de morbidade hospitalar das quatro principais causas
Quadro
8 - Proporção de gastos totais conforme morbidade hospitalar na população
de 20 ou mais anos
Brasil
1984
-
2006
13
Proporção de gastos conforme capítulo do CID (adaptado) das quatro principais
causas- Brasil - período 1984-2006
0
5
10
15
20
25
Período
Transt. Mental
d. ap.circ.
d. ap. resp.
Causas ext.
13
Dados oriundos do Datasus, selecionando-se as quatro principais causas de morbidade hospitalar,
classificada conforme o CID, com adaptações em razão das diferenças de nomenclatura entre CID 9 e
CID10 utilizadas durante o período. Foi excluído os CIDs referentes a gravidez, parto e puerpério devido
a especificidade. Site: datasus.gov.br.
1984
1990
1995
2000
2006
117
As dificuldades no rompimento da lógica prisional aplicada aos portadores
de sofrimento psíquico apresentam um forte viés econômico que mesmo frente a
reforma em curso ainda apresenta elementos permeando a lógica das instituições e
das pessoas.
Ao se analisar os dados de morbidade hospitalar é possível confirmar os
apresentados anteriormente, inclusive no sentido de indicar o quanto a atenção
hospitalar em saúde mental se constituía em um filão de ganho econômico para o
setor privado em saúde,
configurando
-
se
na segunda causa de gastos hospitalares na
população com 20 ou mais anos, o que nos permite
constatar
a força econômica que
tem
o modelo hospitalocêntrico da atenção em saúde mental, especialmente em um
universo predominantemente privado. Assim a lógica dos interesses do capital
influi significativamente nos espaços de construção de uma política orientada pelas
necessidades das p
essoas.
O gráfico também nos permite identificar uma das contradições inerentes ao
processo da reforma psiquiátrica, que em um primeiro momento, ao oferecer um
número maior de serviços em saúde mental, produziu um aumento nos gastos em
internação psiquiátrica. Entretanto, logo após, já se identifica uma redução
significativa chegando a produzir uma inversão entre causas externas e transtornos
mentais e comportamentais a partir de 2005 e, em relação aos gastos do Sistema
Único de Saúde, conforme o relatório de gestão do Ministério da Saúde
14
, apenas
em 2006 os custos da atenção em saúde mental extra-hospital ultrapassaram os
custos hospitalares.
Cabe destacar que os avanços obtidos no financiamento federal em saúde
14
Dados da Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Saúde Mental no SUS: acesso ao
tratamento e mudança do modelo de atenção. Relatório de Gestão 2003-
2006
-
A
presentado a Comissão Tripartite em fevereiro de 2007.
118
mental,
não se reproduzem necessariamente da mesma forma em todos os
municípios e estados do país. Apesar do aumento dos investimentos federais extra-
hospitalares, estes recursos, ao serem repassados ao município, no contexto da
municipalização da sa
úde,
ficam disponibilizados para a gestão municipal. E é lá,
no município, que será definido o quanto, como e em que áreas tais recursos serão
aplicados.
Desse modo, há uma contradição implícita já que o aumento de recursos
federais em saúde mental comunitária não implica necessariamente em expansão e
qualificação desta rede de forma homogênea.
Nos quadros a seguir serão identificados conjuntos de portarias que
regulamentam ações em saúde mental, desde garantias do acesso; suporte de
moradia, diretrizes para a atenção em saúde mental e os próprios CAPS. Soma-se a
isso preocupações com o controle e garantias necessárias em caso de internação,
assim como a implementação de um programa que favoreça condições de vida para
os usuários crônicos de internação hospitalar. Estas ações incluem também aspectos
ad
ministrativos tanto no sentido de possibilitar a avaliação de serviços como de
viabiliz
á-lo financeiramente, através da inclusão de referenciais nas tabelas de
pagamentos do SIA/SUS.
O conjunto de indicações normativas em saúde mental regulamenta, além
do
s CAPS, o processo de hospitalização e os serviços residenciais terapêuticos.
Neste conjunto de portarias é possível identificar a vinculação territorial dos
Centros de Atenção Psicossocial e o papel do gestor no controle das internações
hospitalares em saúde mental. Destaca-se também que, entre os dispositivos
normativos, apenas na portaria GM 106 de 2000 se encontra de forma expressa a
necessidade de integração entre os serviços terapêuticos em saúde mental à rede de
serviços do SUS.
119
Quadro
9
Conjunto de serviços específicos de saúde referenciados pelas portarias
ministeriais no Brasil, 1990
-
2004
Portaria GM
106, de 11 de
fevereiro de
2000
Art. 1° - Criar os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental. Art 5
normas:
c) estarem integrados à rede de serviços do SUS, municipal, estadual
ou por meio de consórcios intermunicipais, cabendo ao gestor local a
responsabilidade de oferecer uma assistência integral a estes usuários, planejando
as ações de saúde de forma articulada nos diversos níveis de complexidade da
rede assistencial; d) estarem sob gestão preferencial do nível local e vinculados,
tecnicamente, ao serviço ambulatorial especializado
Portaria GM
336, de 19 de
fevereiro de
2002
Art 1
§ 2° - Os CAPS deverão constituir-se em serviço ambulatorial de atenção diária
que funcione segundo a lógica do território;
Art. 5o Estabelecer que os CAPS I, II, III, CAPSi II e CAPSad II deverão estar
capacitados para o acompanhamento dos pacientes de forma intensiva, semi-
intensiva e não-intensiva, dentro de limites quantitativos mensais que serão
fixados em ato normativo da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da
Saúde.
Portaria GM
251, de 31 de
janeiro de
2002
Art. 8 - Determinar que é atribuição intransferível do gestor local do Sistema
Único de Saúde estabelecer o limite das internações em psiquiatria e o controle
da porta de entrada das internações hospitalares, estabelecendo instrumentos e
mecanismos específicos e resolutivos de atendimento nas situações de
urgência/emergência, preferencialmente em serviços extra-hospitalares ou na
rede hospitalar não especializada.
Fonte:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em
saúde mental: 1990
-
2004 / Ministério da Saúde, Secretaria
-
Executiva, S
ecretaria de Atenção à Saúde.
5. ed.
ampl.
Brasília: Ministério da Saúde, 2004
Assim, buscamos no quadro a seguir as recomendações para a organização
da atenção em saúde mental no sentido de identificar a existência ou não dos
indicadores de articulação da atenção em saúde. Via de regra, as recomendações
não exploram adequadamente o grande desafio de articulação de serviços,
especialmente em relação ao fluxo de acesso a internação em hospitais gerais, um
dos grandes problemas da integralidade estrutur
al, na medida em que se constitui no
cenário que melhor representa a promíscua relação entre os setores e interesses
públicos e privados .
O quadro que apresenta as recomendações para a organização da atenção em
saúde mental destaca alguns princípios gerais do Sistema Único de Saúde, como a
universalidade, a hierarquização, a regionalização e a integralidade, princípios estes
120
que se relacionam intrinsecamente com a idéia de rede de atenção.
Quadro 1
0 -
Recomendações para a organização da atenção em saúde
mental no Brasil,
conforme portarias do Ministério da Saúde
Portaria GM
2.077, de 31
de outubro de
2003
Instrução normativa
1
Responsabilidade dos Gestores do SUS com o Programa /nível municipal
ser responsável pela atenção integral em saúde e assegurar a continuidade de
cuidados em saúde mental, em programas extra
-
hospitalares.
4
Atenção Continuada em Saúde Mental no Município. que designará equipe
de saúde específica de apoio direto aos beneficiários, para garantir a atenção
continuada em saúde men
tal, na rede de saúde local ou regional..
Portaria
SNAS
224,
de 29 de
janeiro de
1992
1. Diretrizes:
organização de serviços baseada nos princípios de universalidade,
hierarquização, regionalização e integralidade das ações;
diversidade de métodos e técnicas terapêuticas nos vários níveis de
complexidade assistencial;
garantia da continuidade da atenção nos vários níveis;
multiprofissionalidade na prestação de serviços;
ênfase na participação social desde a formulação das políticas de saúde men
tal
até o controle de sua execução;
definição dos órgãos gestores locais como responsáveis pela complementação
da presente portaria normativa e pelo controle e avaliação dos serviços prestados.
2.2. Os NAPS/CAPS podem constituir-se também em porta de entrada da rede
de serviços para as ações relativas à saúde mental, considerando sua
característica de unidade de saúde local e regionalizada. Atendem também a
pacientes referenciados de outros serviços de saúde, dos serviços de urgência
psiquiátrica ou egres
sos de internação hospitalar. Deverão estar integrados a uma
rede descentralizada e hierarquizada de cuidados em saúde mental.
Portaria 251
-
Anexo
Assistência
hospitalar em
psiquiatria no
SUS
consolidar a implantação do modelo de atenção comunitário, de base extra-
hos
pitalar, articulado em rede diversificada de serviços territoriais, capazes de
permanentemente promover a integração social e assegurar os direitos dos
pacientes;
organizar serviços com base nos princípios da universalidade, hierarquiz
ação,
regionalização e integralidade das ações;
garantir a diversidade dos métodos e técnicas terapêuticas nos vários níveis de
complexidade assistencial;
assegurar a continuidade da atenção nos vários níveis;
articular-se com os planos diretores de regionalização estabelecidos pela
NOAS
-
SUS 01/2001;
definir que os órgãos gestores locais sejam responsáveis pela regulamentação
local que couber, das presentes normas, e pelo controle e avaliação dos serviços
prestados.
2.2.1. o hospital deve articular-se com a rede comunitária de saúde mental,
estando a porta de entrada do sistema de internação situada no serviço territorial
de referência para o hospital
Fonte:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em
saúde mental: 1990
-
2004 / Ministério da Saúde, Secretaria
-
Executiva, Secretaria de Atenção à Saúde.
5. ed.
ampl.
Brasília: Ministério da Saúde, 2004
12
1
Em relação a universalidade enquanto garantia de acesso a toda a população
é importante retomar o crescimento da rede de atenção em saúde mental, expressa
no aumento do número de CAPS no contexto brasileiro. Em 2006, o relatório de
gestão do Ministério da Saúde apontou uma rede de CAPS com 1011 serviços, entre
eles 430 CAPS I, 320 CAPS II, 37 CAPS II
I, 75 CAPSi e 138 CAPSad, distribuídos
por todos os estados do país. Com uma forte concentração nas regiões Sul e
Sudeste, os CAPS estão presentes em 68 dos 74 municípios com mais de 300.000
habitantes. Quanto à cobertura avaliada na relação de CAPS por 10
0.000
habitantes
15
identificam
-
se os estados de Alagoas, Mato Grosso, Rio Grande do Sul,
Rio Grande do Norte, Santa Catarina, Sergipe e Ceará com indicadores superiores a
0,5 e, em situação oposta, Distrito Federal e Amazonas com indicadores inferiores a
0,
2. Entre os estados da Região Sul do Brasil o Rio Grande do Sul tem um indicador
de 0,7; Santa Catarina com 0,6 e Paraná com 0,4 CAPS por 100.000 habitantes
(BRASIL, 2007)
.
Os dados do relatório de gestão nos permite identificar um crescimento
consistente
(ainda que insuficiente para atender o princípio de universalidade) no
período 2002-2006, especialmente dos CAPSI e CAPSad que aumentaram mais de
200%, enquanto que os CAPSII aumentaram apenas 72%. Estes dados parecem
indicar que no universo dos pequenos
municípios
(CAPS
I), que geralmente não
contam com serviços organizados, é relativamente mais fácil implementar serviços
estimulados financeiramente pelo Estado, entretanto, em municípios maiores
(CAPS
II
), nos quais os interesses liberais e privados já estão constituídos o
processo é muito mais lento e conflituoso.
Em relação às residências terapêuticas o incentivo financeiro previsto na
legislação permitiu também uma expansão implicando em um aumento, conforme
dados do Ministério da Saúde (2007) de 85 resi
dências em 2002 para 475 em 2006.
15
O Ministério da Saúde considera a cobertura de razoável a boa para indicadores superiores a 0,5 CAPS
por 100 000 habitantes e coberturas muito baixas para indicadores inferiores a 0,2 (BRASIL, 2007)
.
122
Quanto a perspectiva de organização operacional da atenção em saúde
mental através da hierarquização, regionalização e integralidade, a abordagem geral
indicada no aparato normativo parece não ter se mostrado adequada ou
suficiente
para constituir um sistema orientado pela integralidade. A indicação mais precisa de
articulação do sistema se dá através dos planos diretores de regionalização,
previstos na Norma Operacional da Assistência à Saúde, 2001
.
A NOAS 2001 dispõe sobre o processo de regionalização, através de um
planejamento integrado operacionalizado através do PDR
plano diretor de
regionalização que deve incluir o tratamento dos distúrbios mentais e psicossociais
mais freqüentes, cabendo às secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal a
coordenação de tal processo
(BRASIL, 2001)
.
Os
C
onselhos
Municipais de S
aúde
instâncias de influência coletiva na
construção do planejamento em saúde
que por sua característica geral, em muitas
situações não conseguem incluir de forma adequada demandas particularizadas,
indicam que os limites deste processo se dão no próprio município . No caso da
saúde mental, a indicação prevista da lei 10.21/2001 de participação da sociedade e
da família se mostra insuficiente na medida em que não constitui um espaço
institucional de planejamento e avaliação.
Em relação ao contexto de negociação dos PDRs tem se observado uma
determinação mais tecnicista operacional dos quadros do Estado convivendo com
uma fragilidade representativa
dos interesses das pessoas, usuários e trabalhadores.
Paradoxalmente, as indicações normativas apontam para uma centralidade
regulatória e ao mesmo tempo que alguns processos são implementados em uma
perspectiva orientada pela busca da qualidade na atenção em saúde mental, através
da avaliação e identificação de fragilidade e potencialidades como a portaria GM
799 de 2000 que :.
123
Art 1
0
. Parágrafo único:
a) avaliação da assistência à saúde mental no País, dentro do contexto de
sistema global de atenção, promoção e recuperação da saúde mental; b)
supervisão e avaliação, in loco, dos hospitais psiquiátricos que compõem
a rede assistencial do Sistema Único de Saúde, tendo em vista a adoção
de medidas que reforcem a continuidade do processo de reversão do
modelo de atenção à saúde mental instituído no País; c) análise,
avaliação e proposição de alternativas assistenciais na área de Saúde
Mental;
d) elaboração e proposição de protocolos de regulação e de mecanismos
de implementação de módulo de regulação da assistência à saúde mental
que venha a compor as Centrais de Regulação, com o objetivo de
regular, ordenar e orientar esta assistência e com o princípio fundamental
de incrementar a capacidade do poder público de gerir o sistema de
saúde e responder, de forma qualificada e integrada, às demandas de
saúde de toda a população.
A avaliação aponta para a importância do monitoramento das ações de
transição previstas na inversão da lógica de hospitalização e de estruturação da rede
de atenção articulada, com v
istas a responder aos interesses públicos
.
Neste contexto de rede de atenção um diferencial do aparato normativo em
saúde mental é a finalidade da atenção
a reinserção e a diversidade de
equipamentos, o que nos remete para a idéia de intersetorialidade.
124
Quadro 11 - Indicadores normativos da intersetorialidade no contexto da atenção
em saúde mental no Brasil
Identificação
Rede de atenção intersetorial
Lei n
o
9.867,
de 10 de
novembro de
1999
Art.1°
-
As Cooperativas Sociais, constituídas com a fina
lidade de inserir as
pessoas em desvantagens no mercado econômico, por meio do trabalho,
fundamentam
-se no interesse geral da comunidade em promover a pessoa
humana e a integração social dos cidadãos, e incluem entre suas atividades:.
Lei n
o
10.216, de 6
de abril de
2001
Art. 2°
II
ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de
beneficiar sua saúde, visando a alcançar sua recuperação pela inserção na
família, no trabalho e na comunidade
Lei n
o
10.708, de 31
de julho de
2003
Parágrafo
único. O auxílio é parte integrante de um programa de
ressocialização de pacientes internados em hospitais ou unidades
psiquiátricas, denominado De Volta Para Casa , sob coordenação do
Ministério da Saúde.
Portaria GM
n
o
106, de 11
de fevereiro
de 2000
Art. 5°
e) a critério do gestor municipal/estadual de saúde, os Serviços Residenciais
Terapêuticos poderão funcionar em parcerias com organizações não-
governamentais (ONGs) de saúde, ou de trabalhos sociais ou de pessoas
físicas nos moldes das famílias de
acolhimento, sempre supervisionadas por
um serviço ambulatorial especializado em saúde mental.
Art. 14 - Definir que cabe aos gestores de saúde do SUS emitir normas
complementares que visem a estimular as políticas de intercâmbio e
cooperação com outras áreas de governo, Ministério Público, organizações
não
-governamentais, no sentido de ampliar a oferta de ações e de serviços
voltados para a assistência aos portadores de transtornos mentais, tais
como: desinterdição jurídica e social, bolsa-salário ou outra forma de
benefício pecuniário, inserção no mercado de trabalho.
Anexo: Ass.
hospitalar
garantir a participação social, desde a formulação das políticas de saúde
mental até o controle de sua execução;
Fonte:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-
Exe
cutiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em
saúde mental: 1990
-
2004 / Ministério da Saúde, Secretaria
-
Executiva, Secretaria de Atenção à Saúde.
5. ed.
ampl.
Brasília: Ministério da Saúde, 2004
Ao se discutir o conceito de rede de atenção, considerando uma perspectiva
mais ampliada e assim alinhada a
concepção
de processo saúde-
doença,
especialmente no contexto do sofrimento psíquico, a idéia de
intersetorialidade
se
torna indispensável.
Intersetorialidade é a articulação entre sujeitos de setores sociais
diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversos, para
125
enfrentar problemas complexos. É uma nova forma de trabalhar, de
governar e de construir políticas públicas que pretende possibilitar a
superação da fragmentação dos conhecimentos e das estruturas sociais
para produzir efeitos mais significativos na saúde da população. (Rede
Unida, p1, s/d)
Os aspectos identificados nas leis e portarias confirmam um caráter ampliado
de ações e serviços em uma perspectiva que inclui as cooperativas sociais com
vistas a estimular a inserção dos usuários na família, no trabalho e na comunidade.
Aqui, novamente, a figura do gestor se constitui em um elemento fundamental com
vistas a propor a implementação de equipamentos e ações em saúde mental
de
forma articulada entre si e em relação ao sistema de saúde geral.
É preciso considerar, no entanto, que a intersetorialidade é marcadamente
uma postura ativa de articulação de ações, setores, atividades na perspectiva de
incluir e considerar a diversidade dos usuários e ao mesmo tempo das instituições e
pessoas envolvidas na proposta de ação. A possibilidade intersetorial se constitui na
troca de saberes e fazeres em uma relação de negociação de afinidades, de conflitos
e de contradições.
Assim é possível reconhecer uma disponibilidade de um conjunto diverso de
ações, como sistematizado no quadro a seguir. Entretanto, não é possível perceber
os mecanismos de articulação entre os serviços, projetos e ações propostas, mesmo
quando analisamos internamente a
legislação e normas disponíveis, enquanto é mais
plausível levar em conta e identificar os limites da integralidade previstos em lei.
Frente a um universo de possibilidades em alguma medida indicados pelo
conjunto de leis e portarias vinculadas a saúde mental, é importante conhecermos
seus desdobramentos na operacionalização dos CAPS
dispositivos centrais no
processo de construção de uma rede de atenção em saúde mental. Neste sentido
destacamos a portaria 336/ 2002 que indica as características dos diferentes centros
126
de atenção psicossocial.
Este conjunto de elementos que compõem a rede de atenção em saúde mental
nos remete para o
CAPS
que tem como função articular, organizar, controlar,
supervisionar e capacitar esta rede, além de prestar cuidado em sa
úde mental.
Quadro 1
2 -
Ca
racterísticas dos CAPS
16
CAPS
CARACTER
Í
STICAS
CAPS
I
Serviço de
atenção
psicossocial
com capacidade
operacional para
atendimento em
municípios com
população entre
20.000 e 70.000
habitantes.
a) responsabilizar-se, sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da
rede de cuidados em saúde mental no âmbito do seu território;
b) possuir capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da
rede assistencial no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial, definido na NOAS,
de acordo com a determinação do gestor local;
c) coordenar, por delegação do gestor local, as atividades de supervisão de unidades
hospitalares psiquiátricas no âmbito do seu território;
d) supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas de saúde
mental no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial;
e) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos
essenciais para a área de Saúde Mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n
o
1.077/1999,
e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n
o
341/ 2001, dentro
de sua área assistencial;
f ) funcionar no período de 8 às 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias úteis da
s
emana.
CAPS
II
Serviço de
atenção
psicossocial
com capacidade
operacional para
atendimento em
municípios com
população entre
70.000 e
200.000
habitantes
a) responsabilizar-se, sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da
rede de cuidad
os em saúde mental no âmbito do seu território;
b) possuir capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da
rede assistencial no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial, definido na NOAS,
por determinação do gest
or local;
c) coordenar, por delegação do gestor local, as atividades de supervisão de unidades
hospitalares psiquiátricas no âmbito do seu território;
d) supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas de saúde
mental no âmbito
do seu território e/ou do módulo assistencial;
e) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos
essenciais para a área de Saúde Mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n
o
1.077/1999,
e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n
o
341/ 2001, dentro
de sua área assistencial;
f ) funcionar de 8 às 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias úteis da semana,
podendo comportar um terceiro turno funcionando até às 21 horas.
Fonte:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em
saúde mental: 1990
-
2004 / Ministério da Saúde, Secretaria
-
Executiva, Secretaria de Atenção à Saúde.
5. ed.
ampl.
Brasília: Ministério da Saúde, 2004
16
A portaria 336/2002 também apresenta as características dos CAPSIII, CAPSad e CAPSi. Sua não
inclusão neste quadro se dá em razão destes não se constituirem em universo de investigação deste estudo
127
De acordo com essa portaria, cabe aos CAPS, sob coordenação ou por
delegação, a organização da rede de atenção em saúde mental no território, atuando
na regulação da porta de entrada do sistema, coordenando o processo de supervisão
dos hospitais além de capacitar e supervisionar as equipes de atenção básica.
Estas responsabilidades se aplicam aos CAPS na medida em que estes se
constituem em equipamentos de alta complexidade com equipes multidisciplinares
com formação para atuar em saúde mental no contexto do território.
E em relação as
unidades psiquiátricas, os CAPS, na medida em que representam o novo modelo de
atenção, podem imprimir às unidades psiquiátricas hospitalares a tensão necessária
com vistas a que estas unidades não reproduzam o modelo asilar dos antigos
ho
spitais psiquiátricos.
O grande conflito e contradição decorrente destas indicações se dá frente a
compreensão de que os movimentos necessários para garantir a realização de tais
mudanças
do CAPS para os hospitais gerais e para as UBS
se constitui em
um
movimento político e institucional que, se não estiver ancorado na gestão, torna-
se
praticamente inexistente ou de difícil repercussão.
Neste processo a gestão, através de sua figura representativa
o gestor, corre
o risco de se tornar o poderoso solitário, na medida em que muitas situações não
dispõem de suporte de outros níveis (estadual e federal) que alimente e estimule
processos participativos e de maior eficiência técnica e política.
Em uma revisão acerca das políticas e gestão em saúde, Paim e
Teixeira
(2006) indicam que existe uma diversidade de abordagens e de concepções teóricas
acerca da gestão em saúde, incluindo abordagens marcadas por um referencial
social e político, como também abordagens que assumem
um
caráter técnico e
tecnológico.
Rivera e Artmann (1999, p.356) defendem a possibilidade da gestão
atuar
como
organizações abertas, evolutivas, flexíveis, com finalidade explícita e
responsabilizante para todos em uma perspectiva que inclui a problematização
128
coletiva do planejamento e da gestão solidária, em que o método é uma escolha
coletiva frente a diversas possibilidades.
O reconhecimento do ato de planejar como relação interativa, a adoção
da negociação cooperativa como meio estratégico possível, a valorização
da explicação do outro como parâmetro de crítica da nossa própria
explicação e possível complemento e, finalmente, o destaque concedido
à cultura no delineamento das regras institucionais, são elementos que
abrem caminho para uma interpretação menos presa à uma racionalidade
p
ura de fins.
(RIVERA e ARTMANN, 1999, p. 356
-
57)
Na gestão em saúde no Brasil tem
-
se observado experiências centralizadoras,
o que no caso da atenção em saúde referenciada no território, se caracteriza por uma
dist
ância impositiva de normas e ausência, no sentido de desconhecer os cenários,
os sujeitos, o conhecimento das necessidades institucionais e de saúde. Estas
experiências dividem espaços com outras abordagens que buscam se constituir a
partir de um ideário participativo e solidário.
Na saúde mental, Silva (2005) refere que tem-se evidenciado a necessidade
dos profissionais, familiares e inclusive vizinhos e comunidade assumir
em
a gestão
do cuidado psicossocial.
Entretanto é preciso considerar o papel do Estado não somente em sua
função de oferecer meios, mas também de articular e gerenciar recursos. Funções
descritas em várias portarias e, especificamente na portaria 336 que remete aos
Centros de Atenção Psicossocial, sob coordenação do gestor local, a organização da
rede de cuidados em saúde men
tal
no
município
.
A referida portaria imputa aos CAPS o papel de grande articulador e
regulador da atenção em saúde mental. A questão que se coloca é em que medida
existe o suporte necessário da gestão municipal para garantir que de fato este
dispositivo
possa cumprir este papel
?
129
os projetos terapêuticos
Com vistas a conhecer a universo concreto dos CAPS, optou-se por analisar
os projetos terapêuticos destes serviços, que conforme a portaria 147/1994 se
constitui no conjunto de objetivos e ações, estabelecidos e executados pela equipe
multiprofissional, voltados para a recuperação do paciente, desde a admissão até a
alta. Incluindo o desenvolvimento de programas específicos e interdisciplinares,
adequados à característica da clientela, visando compatibilizar a proposta de
tratamento com a necessidade de cada usuário e de sua família. Envolve, ainda, a
existência de um sistema de referência e contra-referência que permita o
encaminhamento do paciente, após a alta, para a continuidade do tratamento.
Represen
tando assim a existência de uma filosofia que norteia e permeia todo o
trabalho institucional.
Entre os 30 CAPS estudados, 15 são CAPSI e 15 são CAPSII. A distribuição
seguindo a concentração de serviços resultou em um grupo selecionado
aleatoriamente com a seguinte distribuição: 1 CAPSI no Paraná, 5 em Santa
Catarina e 9 no Rio Grande do Sul e 2 CAPS
II
no Paraná, 4 em Santa Catarina e 9
no Rio Grande do Sul.
Do conjunto de 30 CAPS estudados, sete CAPS não dispunham de projetos
terapêuticos ou não os forneceram aos entrevistadores; 2 projetos não foram
analisados por indisponibilidade no momento da análise, totalizando assim 21
projetos terapêuticos analisados nesta tese. Para a análise desses projetos foi
construída uma tabela de registro dos recortes que indicavam as questões em
discussão neste estudo, como também a análise inicial. A partir destes movimentos
realizou
-se uma sistematização das observações de análise o que permitiu a
identificação dos pré-temas que orientaram uma segunda leitura dos projet
os
terapêuticos e das tabelas de análise, com vistas a identificação dos temas e de sua
130
descrição e análise crí
tica, no sentido de apontar as diferentes perspectivas adotadas,
seus pontos de confluência e de conflito.
Os projetos terapêuticos, apesar de previstos desde 1994 parecem ainda se
constituir em elemento novo no universo dos centros de atenção psicossocial,
especialmente quando se considera a indisponibilidade material dos PTs em alguns
serviços (mais de 20% dos CAPS estudados).
Em uma primeira
an
álise foi possível identificar uma diversidade de opções
teóricas e metodológicas na construção dos projetos terapêuticos. Entretanto, parece
que, via de regra, estes projetos são construídos por um ou mais técnicos com vistas
ao cadastramento do serviço e em muitos locais este instrumento de planejamento e
gestão não é incorporado ao cotidiano do serviço.
Neste conjunto de documentos é possível identificar propostas marcadamente
alinhadas aos pressupostos da reforma
psiquiátrica
e outros que, para além
das
contradições típicas de um processo em construção, apresentam um discurso
autoritário, disciplinador e em sentido contrário aos pressupostos, inclusive do
aparato normativo. Assim como em um pequeno grupo o projeto terapêutico se
traduz pela reunião material de projetos de trabalho individual de diferentes
profissionais de saúde.
As abordagens disciplinantes incluem desde o controle sobre tipos de
vestimentas, comportamentos, controle espacial, até a impossibilidade de
negociação de projetos terapêuticos individuais. Ao mesmo tempo desvelam uma
dificuldade conceitual com princípios elementares do paradigma psicossocial,
conforme pode ser evidenciado nos trechos a seguir:
...
não concordando
com o plano terapêutico o mesmo será referendado
para a unidade
básica de origem (cidade 8)
saúde mental envolve ações de preservar e recuperar aquilo que
torna as
pessoas humanas
....
...
evitando
qualquer forma de
castigo
físico ou psicológico(cidade 8)
Normas internas em cada plano
Horários, proibições (cidade 21, ci
dade 20, cidade 30)
Não é permitido o uso de roupas justas, muito decotadas, minissaias
131
(cidade 15)
17
Retomando Costa-Rosa (2000) que indica como elementos definidores do
paradigma psicossocial
a
participa
ção
do usuário que, nesta perspectiva, tem um
pap
el ativo, na medida em que o sujeito da atenção é um indivíduo (orgânico, social
e cultural) e a relação entre o serviço e o usuário se sustenta na idéia de implicação
subjetiva e sociocultural de um sujeito de desejo. Assim os aspectos autoritários
parece
m indicar dificuldades nos processos de negociação inerentes ao encontro das
perspectivas do serviço e dos trabalhadores com os usuários.
Tais limites, em muitas situações observadas, parecem apontar muito mais a
ausência de um suporte institucional qualificado do que uma opção teórica
sedimentada. Inclusive porque em muitos projetos terapêuticos também se identifica
claramente a busca de construção de uma perspectiva que inclua, que se constitua
em um espaço de negociação, reconhecendo inclusive os conflitos que perpassam a
relação entre as diferentes abordagens.
As assembléias (...) espaço privilegiado de discussão (...) lugar que
possibilita o exercício da fala de cada um e da escuta do outro (...) grupo
possui como característica ser aberto, dinâmico, com a presença de
relações contraditórias, de amor e ódio, de alegria e tristeza, de liberdade
e aprisionamento. Conflitos são analisados e discutindo buscando o
confronto com pensamentos e atitudes manicomiais entre os
participantes
(...) parte do imaginário social (...). passíveis de ser
transinstitucionalizados
(...) conversando, por vezes lutando.(cidade 3)
No texto que descreve alguns aspectos das assembléias da cidade 3 é possível
identificar um exercício de interlocução, no qual o saber técnico busca se
diferenciar do poder coercitivo, ao mesmo tempo em que se reconhece as
17
S
ublinhados desta autora
132
dificuldades de romper com modelos institucionalizados e internalizados por uma
histórica cultura de exclusão e de não reconhecimento da diferença e da
singularidade, o que novamente nos faz retomar a descrição do paradigma
psicossocial de Costa
-
Rosa (2000).
Em relação a rede de atenção em saúde mental, os projetos terapêuticos
analisados indicam um conjunto de características e possibilidades que nos
permitem conhecer acerca do desafio de articulação de ações e dispositivos
utilizados.
Um primeiro aspecto identificado nos PTs se relaciona a idéia de acesso ao
CAPS. O acesso é previsto, na grande maioria dos serviços utilizando a expressão
acolhimento, entretanto, já em uma primeira leitura se percebe que existe diferentes
perspectivas para o que e como fazer a acolhida dos usuários.
Acolher 100% da demanda que busca atendimento ... no CAPS para
avaliação... inclusão ou encaminhamento...(cidade 1)
... acolhendo todos os usuários q
ue procuram o serviço...(cidade 2)
Todas as pessoas são atendidas.... escuta (cidade 3)
D
isponibilidade para o atendimento e/ou escuta imediata (cidade 7)
Plantão semanal de acolhimento que ocorre... nas sextas-feiras de
manhã...(cidade 13)
A idéia de acolhimento assume diferentes sentidos no contexto analisado, o
que também se observa na produção teórica acerca do tema. Acolher se relaciona a
humanização, escuta qualificada, resolubilidade e responsabilização frente as
necessidades em saúde do usuário.
Para Franco et al (1999) o acolhimento se refere a afirmação do princípio de
universalidade em um lógica usuário-centrada em uma abordagem permeada de
solidariedade. Em uma perspectiva diversa Silva Junior e Mascarenhas (2004)
indicam quatro aspectos que orientam o acolhimento. São eles: o acesso em seus
aspectos geográficos e organizacionais; a escuta como atitude dos trabalhadores de
133
saúde em suas relações intra-equipe e com a população; a técnica, em seu
desdobramento operacional do trabalho em equipe, saberes e práticas e, ainda a
reorientação de serviços, enquanto projeto institucional.
A questão que se coloca aqui frente as duas abordagens apresentadas
anteriormente é a perspectiva centrada no acesso universal, orientada pelas
necessidades objetivas e subjetivas do usuário em oposição a uma perspectiva de
atenção em saúde organizada em uma lógica espacial, via de regra, tomando como
refer
ê
ncia o local de moradia.
Solla (2005) vai, então identificar três aspectos que condicionam o
acolhimento, e que inclui a postura e prática profissional; a gestão do processo de
trabalho e a perspectiva apontada pela política de saúde. O acolhimento não pode
ser confundido com uma triagem, mesmo que qualificada, ou ainda com uma escuta
humanizada.
Entende
-se que o acolhimento implica em uma orientação política que traz
para dentro dos serviços e do sistema de saúde a tensão e os conflitos gerados pelas
necessidades em saúde, modificando estruturas e processos da atenção em saúde.
Nos PTs o acolhimento pode se relacionar a escuta, a triagem e inclusive ao
que foi descrito como acolhimento realizado em apenas um turno por semana. Em
um grande conjunto de CAPS a maioria dos trabalhadores de saúde parece estar
envolvida com o acolhimento. Em poucos serviços isto se dá através de uma
coordenação realizada por psicólogos, ou realizado especificamente pela assistente
social ou ainda pelo técnico de enfermagem. Os dados também indicam que um
segundo modelo, presente nos serviços, ocorre com uma triagem realizada por
técnico de enfermagem e um acolhimento realizado por profissionais de nível
superior, especialmente os psicólogos, em escala de plantão.
A forma de acesso aos serviços indica a convivência de dois modelos,
praticamente em igual medida e extensão no conjunto de PTs analisados: um
sistema de referência, típico do modelo triangular,
com
diferentes níveis de atenção
134
e um modelo que se aproxima da lógica do c
í
rculo.
Para Cecílio (1997) o modelo piramidal de atenção em saúde, com fluxos
ascendentes e descendentes atende a uma lógica racionalizadora distanciada do
movimento que os usuários realizam ao buscar os serviços de saúde. O autor
defende que um modelo com múltiplas portas de entrada, além de acolher melhor o
usuário romperia com a idéia de topo, presente no modelo triangular, que acaba por
hierarquizar as relações de poder e importância na rede de atenção em saúde.
Assim, o caráter do acolhimento está vinculado diretamente ao tipo de acesso e ao
modelo de organização institucional.
Os trechos a seguir demonstram a presença tanto do modelo
triangular, como
do modelo de círculo, presente nos PTs dos CAPS da Região Sul do Brasil.
(...)
paciente chega ao serviço através de procura espontânea ou
encaminhamento de profissionais (cidade 11)
.
(...)
usuário pode procurar diretamente o serviço ou por encaminhamento
de qualquer serviço da saúde, preferencialmente da região em que reside
(cidade 15)
.
(...)
encaminhamentos assinados pelos profissionais médicos, psicólogos
ou enfermeiro no PSF ou pronto atendimento (cidade 24)
.
(...)
serão atendidos(...). todos os que procurem.(cidade 25)
.
A porta de entrada para o CAPS por 3 vias: Ambulatório; UBS e busca
direta ao serviço (em decorrência da falta de psiquiátrica nas UBS e
ambulatório) (cidade 29)
.
Esta divisão quanto à forma de acesso parece se relacionar com a idéia de
porta
de entrada do sistema, referida no conjunto normativo da atenção em saúde
mental e ao mesmo tempo com a idéia de serviço de alta complexidade organizado
e incluído nas negociações dos planos regionais, i
ndicados na NOAS.
Na maioria dos serviços a articulação se dá via U
nidade
Básica de S
aúde
tanto no sentido da referência como da contra-referência e também é neste espaço
que os trabalhadores dos CAPS indicam, mais claramente, a realização de
atividades de supervisão e capacitação, conforme indica a legislação. Alguns
135
profissionais dos CAPS circulam em serviços da rede básica para atendimento da
demanda
. O que se questiona é em que medida a realização de atendimentos
favorece
a
articulação da rede ou dilui a proposta de trabalho do CAPS
?
(...)
descentralizar o atendimento em saúde mental, implantando e
ampliando o atendimento em unidades básicas de saúde (...)
supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e
programas de saúde mental no â
mbito do território (cidade 1)
.
Atendimento psicológico de mais uma vez por semana no posto x (...), y
e z. (cidade 1)
.
Grupos operativos com a equipe da rede básica, com o objetivo de trocar
experiências. (cidade 2)
.
(...)
fazem parte da rede o PACS, unidades de saúde que se articulam e
formam a rede de atenção á saúde mental. (...) (cidade 4)
.
Organizar uma rede de assistência pública hierarquizada, regionalizada e
descentralizada, estabelecida sobre a rede básica que será provida por
um sistema de referência e contra-referência, como forma de
encaminhamento e informação entre as diversas unidades (cidade 15)
.
Supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e
programas de saúde mental (cidade 28)
.
Os projetos terapêuticos têm poucas indicações da existência ou do tipo de
relação dos CAPS com hospitais e outros serviços e ações previstos na rede de
atenção em saúde mental. Em muitos momentos a própria idéia de articulação da
rede é muito mais indicativa ou programática do que operacional
e o item referência
e contra-referência presente no modelo adotado de descrição dos PTs em algumas
situações está vazio (de descrição) ou indica apenas a construção de um formulário
de referência e contra-referência. Identificou-se, em aproximadamente um terço dos
PTs, uma descrição do número de leitos para internação psiquiátrica em hospital
geral ou da realização de negociação para o credenciamento de leitos. Em um dos
CAPS, os trabalhadores realizam supervisão, suporte e consultoria durante todo o
períod
o de internação em hospital geral. Também aparecem indicações de relações
informais, inclusive aquelas em que a informalidade esta prevista formalmente.
Atendimento hospitalar... com encaminhamento para hospital Y (geral)
(cidade 28)
.
136
Os atendimentos de urgência serão atendidos apenas sob
encaminhamento diretamente com o profissional... do CAPS ( pessoal ou
telefônico) (cidade 24)
.
Caso o paciente necessite de internação, o contrato é feito junto a central
de leitos ou diretamente com os hospitais (cidade 1
5)
.
Em referência e contra-referência: Consiste em documentação específica
em anexo documento de referência e contra-referência do CAPS
(cidade 11)
.
Para se estabelecer uma rede de referência e contra-referência é
necessário mapear os locais que mantém vinculo direto ou indireto com
o serviço, especificando quais os critérios de admissão em cada serviço,
modalidades de atendimento, bem como estabelecer critérios para
encaminhamento
[...] serviço de menor complexidade deverá facilitar o
encaminhamento, qua
ndo necessário, ao serviço de maior complexidade
após cada abordagem de maior complexidade e de acordo com sua
evolução... deverá ser encaminhado ao nível de menor complexidade
para que não haja desvinculação do contexto onde vive, fortalecendo o
vínculo anteriormente estabelecido [...] é muito importante o
estabelecimento de um mapa de como ocorrem os encaminhamentos...
deve ser conhecido por todos do serviço e pela coordenadoria regional
de saúde (cidade 7)
.
O processo de discussão com o hospital X (hospital geral) quanto ao
cadastro de leitos psiquiátricos em hospital geral... poderá colocar 6
leitos para urgências e emergências psiquiátricas (cidade 6)
.
A discussão de rede de atenção em saúde mental identificada nos projetos
terapêuticos dos serviços implica em alguns aspectos de forma de acesso,
acolhimento, referência e contra-referência. Discute-se acesso, descentralização,
capacitação, supervisão no contexto de rede. As indicações são mais
sugestivas
do
que operacionais e, em geral incluem especificamente as ações (e os equipamentos)
de saúde mental e a atenção básica. Poucas referências à existência de um suporte
de urgência
,
emergência e hospital geral ou psiquiátrico.
Pensar uma rede de atenção as pessoas [
....
]
no âmbito do SUS é um
desafio que mexe com nossos desejos e utopias de enfrentar
injustiças,inquietude e exclusão social... a rede traz em si um modelo de
compartilhamento de recursos (cidade 4)
.
Quando se inclui uma perspectiva
de
intersetorialidade, o que se percebe são
137
objetivos orientados para uma idéia de territorialidade e intersubjetividade e a
operacionalização e reprodução intramuros de um conjunto diversificado de ações,
com poucas referências efetivas de ações que
contemple
outros serviços, ações e
instituições. Percebe
-
se uma
marcada relação com instituições judiciais e policiais o
que pode indicar a forte presença de uma cultura da sociedade de contenção e até
criminalização do sofrimento psíquico .
As inter-relações mais estreitas se dão com o fórum, conselho tutelar e
casa
de atenção ao menor (cidade 3)
.
A integração entre a rede de saúde mental com outros recursos
comunitários é estratégico na promoção da saúde mental,
tais
como:promotoria pública, hospital geral, AAs, grupo X (atendimento a
usuários de drogas), pastorais d
a
saúde, criança; secretaria de educação,
planejamento,
desenvolvimento social, sociedades assistenciais, CMS,
conselho tutelar, organizações comunitárias, universidades e outros
,
participação em conselhos regionais, municipais e com grupos de
abordagens
livres de preconceitos..(cidade 6)
.
A intersetorialidade se constitui em uma compreensão ampliada processo
saúde
-doença e das necessidades complexas das pessoas. A intersetorialidade se
constitui em uma estratégia de articulação de recursos e implica necessariamente na
negociação de propostas no horizonte político do território e das políticas públicas.
Identifica
-se também uma idéia de rede que perpassa movimentos em
conselhos, grupos, ações no contexto social, no sentido de construir uma
intervenção ampliada para modificar ou intervir em um quadro de preconceitos
sociais. Como também na perspectiva da intersetorialidade a idéia de integralidade
se faz mais presente.
E
m responsabilidades
[
...
]
integral pela atenção aos sujeitos, criando
suportes para as
diferentes necessidades da população (cidade 7)
.
D
iscussão com toda a sociedade, pode
-
se oferecer um programa de
saúde mental... cujas parcerias, decisões e ações abranjam toda a
comunidade (cidade 15)
.
H
á necessidade permanente de interlocução com a comun
idade, através
do aporte de intercâmbios que auxiliem... a desmistificação da doença
mental.(cidade 17)
.
Em ações inter
-
setoriais: projetos:
138
-
De inserção no trabalho
capacitação e saúde do trabalhador
-
De alfabetização e adultos em parceria com secreta
ria da educação;
-
De inserção cultural em parceria com grupo de
H
ip hop;
-
De inserção de lazer em parceria com entidades esportivas e outras:
futebol, ingressos para cinema, teatro, eventos e entretenimento;
-
Produção de agendas para uso na secretaria d
e saúde em parceria;
-
Trabalho inter
-
setorial junto a moradores de rua; trabalho inter
-
setorial
junto a população adulta em vulnerabilidade;
-
Atividades vinculadas ao ensino e pesquisa
;
-
Em acolhimento: encaminhamento
;
-
Território está em discussão (ci
dade 18)
Wimmer e Figueiredo (2006) confirmam as dificuldades do processo de
construção de redes intersetoriais e ao mesmo tempo reafirmam que a possibilidade
de intervenção em situações complexas, impli
cam
em ações coletivas dirigidas as
diferentes e diversas nuances da realidade
e
pressupõe
m a integração de diferentes
setores.
Segundo a Organização Pan-americana de Saúde
(2007)
a integralidade
pressupõe uma ação intersetorial caracterizada pela construção compartilhada e
coletiva de referenciais em saúde, materializadas em dado território, ou seja, a
materialização de possibilidades frente a identificação e co-responsabilização dos
sujeitos sociais.
A grande dificuldade que ainda se observa, parece se relacionar as
dificuldades de compreensão da interface política que esta diretriz assume,
especialmente no contexto das políticas públicas e da dificuldade da gestão, dos
serviços e dos trabalhadores de saúde em romper com práticas orientadas pela
centralidade da saúde, como campo definidor inquestionável
de práticas.
139
5.2. Uma possibilidade singular
Uma perspectiva de integralidade que inclua a singularidade como referência
implica na consideração de aspectos permeados de subjetividade. A constituição
formal das políticas em saúde representa um limite da expressão das condições que
favoreçam um processo orientado pela singularidade. Entretanto, mesmo frente a
este limite é importante buscar identificar, ao menos uma intencionalidade e ações e
práticas que favoreçam uma interlocução.
No conjunto de leis e portarias foi possível identificar alguns movimentos e
ações orientadas por uma abordagem próxima dos referenciais da singularidade
.
Distintas particularidades, definidas por diferenças de raça, cor, sexo,
orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos
econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou
qualquer outra são protegidas por lei já no primeiro artigo da lei 10.216/2001.
Assim como o tratamento deve ser orientado pelas necessidades em saúde.
Garantindo
-se sigilo, acesso a comunicação e informação, mediado por ações
preferencialmente não invasivas no contexto espacial de vida dos portadores de
sofrimento psíquico.
140
Quadro 13 - Referenciais acerca da singularidade na atenção em saúde mental na
legislação brasileira, 1990
-
2004.
Legislação
Texto da lei
Lei n
o
10.216, de
2001
Art. 1° - Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de
que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à
raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade,
família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu
transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2
0
-
I
ter acesso ao melhor tratamento do s
istema de saúde, consentâneo às suas
necessidades;
IV
ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
VI
ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII
receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu
tratamento;
VIII
ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
IX
ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
Portaria
GM n
o
106,
de 2000
Art. 3°
-
Definir que aos Serviços Residenciais Terapêuticos em
Saúde Mental cabe:
a) garantir assistência aos portadores de transtornos mentais com grave dependência
institucional que não tenham possibilidade de desfrutar de inteira autonomia social e
não possuam vínculos familiares e de moradia;
Art. 4
o
Estabelecer que os Serviços Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental
deverão ter um Projeto Terapêutico baseado nos seguintes princípios e diretrizes:
a) ser centrado nas necessidades dos usuários, visando à construção progressiva da
sua autonomia nas atividades da v
ida cotidiana e à ampliação da inserção social;
b) ter como objetivo central contemplar os princípios da reabilitação psicossocial,
oferecendo ao usuário um amplo projeto de reintegração social, por meio de
programas de alfabetização, de reinserção no trabalho, de mobilização de recursos
comunitários, de autonomia para as atividades domésticas e pessoais e de estímulo à
formação de associações de usuários, familiares e voluntários;
c) respeitar os direitos do usuário como cidadão e como sujeito em condição
de
desenvolver uma vida com qualidade e integrada ao ambiente comunitário.
Portaria
GM n
o
251,
de 2002
Anexo
- garantir a diversidade dos métodos e técnicas terapêuticas nos vários níveis de
complexidade assistencial; assegurar a multiprofissionalidade
..
.;
garantir a participação social, desde a formulação das políticas de saúde mental até
o controle de sua execução;
2.2.3. deve ser resguardada a inviolabilidade da correspondência dos pacientes;
f)
Inclui o desenvolvimento de programas específicos e interdisciplinares, adequados
à característica da clientela, e compati
vel
com a necessidade de cada usuário
/
família.
g) desenvolvimento de projeto terapêutico específico
Portaria
GM n
o
336,
de 2002
Tratamento fixado em seu projeto terapêutico
Portaria
SNAS
n
o
224, de
1992
1. Diretrizes:
-
diversidade de métodos e técnicas terapêuticas nos vários níveis de complexidade;
garantia da continuidade da atenção nos vários níveis;
multiprofissionalidade na prestação de serviços;
ênfase na participação social desde a formulação das políticas de saúde mental até
o controle de sua execução;
Fonte:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em
saúde mental: 1990
-
2004 / Ministério da Saúde, Secretaria
-Executiva, Se
cretaria de Atenção à Saúde.
5. ed.
ampl.
Brasília: Ministério da Saúde, 2004
141
A portaria GM 106/2000 que trata dos Serviços Residenciais Terapêuticos
em Saúde Mental reconhece a necessidade do espaço privado de cada pessoa como
um elemento terapêutico e de direito individual, considerando a autonomia social e
a necessidade de vínculos. A partir do respeito aos direitos do usuário como cidadão
e como sujeito e de suas necessidades, propõe atividades que incluem programas de
alfabetização, de reinserção no trabalho, de mobilização de recursos comunitários,
de autonomia para as atividades domésticas e pessoais, além de estímulo à
formação de associações de usuários, familiares e voluntários.
As necessidades em saúde, que nos remetem para aspectos da par
ticularidade
de grupos e singularidade das pessoas orientam várias ações presentes não somente
nas normas já referidas como também nas portarias GM 251/2001 e SNAS
224/1992 quando falam acerca de diretrizes que orientam a atenção em saúde
mental. Estas diretrizes defendem uma diversidade de métodos e técnicas
terapêuticas nos vários níveis de complexidade assistencial; a garantia da
continuidade da atenção nos vários níveis; multiprofissionalidade na prestação de
serviços e a ênfase na participação social desde a formulação das políticas de saúde
mental até o controle de sua execução.
Um dos instrumentos concretos de reconhecimento e efetivação da
singularidade dos usuários previstos em várias portarias e leis é o projeto
terapêutico individual que orienta uma atenção específica, conforme as
necessidades individualizadas.
Neste conjunto de indicações normativas, mesmo frente aos limites impostos
pelas características formais e coletivas da legislação é possível identificar
intenções acerca do que deve orientar as relações da atenção em saúde mental.
Entretanto também é possível identificar contradições internas na medida em que
reú
ne propostas orientadas por uma abordagem coletiva e ao mesmo tempo
142
intenções que pretendem resguardar a singularidade dos usuári
os.
Nos
projetos terapêuticos dos serviços
os Centros de Atenção
Psicossocial
- é possível perceber indicadores mais efetivos da orientação teórica
das relações e abordagem da atenção aos portadores de sofrimento psíquico.
Como já comentado anteriormente, os PTs analisados indicam um cenário no
qual práticas autoritárias convivem, no contexto da Região Sul do Brasil, com
perspectivas orientadas por uma idéia de autonomia.
Especificamente em relação a negociação dos projetos terapêuticos
individuais, em vários PTs, há uma indicação clara que o serviço não se dispõe a
negociar com o usuário.
Caracterização do serviço
A equipe conjuntamente
definirá
o plano terapêutico individualizado ao
usuário, conforme suas reais necessidades...
Funções
a serem realiza
das pela equipe técnica
Priorização do ser humano, valorizando suas necessidades individuais
para desenvolver sua reabilitação psicossocial
(cidade 2)
18
.
Os projetos terapêuticos parecem ser definidos na maioria absoluta dos
serviços e discutidos em equ
ipe.
Aponta
-se uma contradição interna quanto à
preconização do modo psicossocial que deve considerar a escuta às necessidades e
desejos do usuário. Entretanto a inclusão dos usuários na construção dos projetos
terapêuticos individualizados não é suficient
emente
explicitada nos documentos
analisados.
Em alguns serviços se identifica uma afinidade clara das ações previstas no
CAPS com o paradigma psicossocial.
Ví
nculo
Tarefa primordial do trabalho cotidiano é ressignificar a vida no usuário,
tendo por base a sua história de vida e a preservação da liberdade...
18
Grifo da autora
143
multiplicidade de atividades...recursos individualizados [
...
]
indiví
duo
que se reproduz socialmente.(cidade 3)
.
Discutir uma ética da singularidade nos remete para um campo permeado de
grandes contradições na medida em que nos indica práticas orientadas para uma
implicação subjetiva e ao mesmo tempo para os referenciais de sujeito coletivo.
Torre e Amarante (2001) ao discutirem as diferenças entre um não-sujeito da
loucura medicalizada e o sujeito pr
otagonista
nos remetem inicialmente para a
idéia cartesiana de sujeito da razão que se opõe diametralmente a alienação da
loucura. Como possibilidade de superar uma lógica centrada em uma
individualidade construída e definida no contexto do capitalismo, os autores
defendem um sujeito coletivo da loucura, mediado por uma idéia de com
plexidade
do sujeito. Sob influência de Husserl, esta abordagem indica a necessidade de
considerar o sofrimento (doença), mas de não torná-la o único foco de análise e
intervenção. A subjetividade substitui a objetivação institucional do modelo asilar
... produção de um novo tipo de subjetividade, que permita a
manifestação do devir-louco sem interditar sua expressão, sem regulá-
lo
no jogo das sanções institucionais e legais ou
objetific
á-lo, fazendo com
que se desistorize e deixe de ser um sujeito. É a produção de um novo
lugar para a subjetividade louca, o estabelecimento de uma nova relação
com ela, e a criação de fissuras na serialização psiquiátrica (Torre e
Amarante, 2001,
p.82)
.
Esta abordagem indica avanços na perspectiva de atenção em saúde mental e
aponta a necessidade de romper com uma lógica de relações autoritárias. E
ntretanto
ao se analisar teoricamente a implicação subjetiva que Costa-Rosa (2000) relaciona
ao contexto particular, a existência sofrimento, em uma cena simbólica e em um
modelo de atenção mediado pela intersujetividade horizontal, na qual a interlocução
entre um saber técnico, diferente do poder se relaciona a um sujeito de desejos,
144
necessariamente e
ncontramos pontos de conflito de difícil negociação
.
O referencial assumido por Costa-Rosa (2000) nos remete à ética da
singularidade orientada por Baruch Spinoza (1989) caracterizada pelo seu
rompimento com a idéia de universalidade, desenvolvendo categorias e conceitos
que incluem a singularidade e a possibilidade de elementos comuns decorrentes das
experiências concretas entre as pessoas.
Relação entre as pessoas, onde todos são diferentes [
...
]
busca
-
se
preservar (embora nem sempre se consiga) [
...
]
as individualidades, para
que as singularidades não se percam em meio a um coletivo
massificante, em que o bem-comum
deva ser priorizado...(cidade 3)
.
Avalia
-se que neste município apesar de ser
apresenta
do
um discurso que
cont
ém elementos das duas abordagens referidas, o conjunto do projeto terapêutico
parece
indicar um domínio da abordagem psicossocial conforme Costa-Rosa (2000)
incluindo categorias centrais como a singularidade e a diferença
.
5.3. Limites, possibilidades e contradições da integrali
dade
A análise da integralidade no processo de concretização da política de saúde
mental no Brasil encontra na legislação e normas um conjunto variado de propostas
de dispositivos orientados no sentido de favorecer os processos de reinserção social.
Esta
diversidade de ações propostas se reproduz parcialmente nos projetos
terapêuticos dos Centros de Atenção Psicossocial da Região Sul do Brasil e, quando
s
ão
analisadas as atividades realizadas pelos trabalhadores, se confirma
sua
grande
variedade.
145
Os dados disponíveis nos questionários dos trabalhadores indicaram a
realização entre outras das atividades:
oficinas: oficina terapêutica, oficina de culinária, oficina de atividade
física,
atividade pedagógica.
palestras na comunidade
(dados dos trabalhadores
do CAPS)
.
A diversidade de atividades também pode ser observada na variabilidade de
profissionais presentes nos CAPS.
Tabela 1
-
Distribuição conforme diferentes profissionais das equipes dos CAPS da
Região Sul do Brasil, 2006
Profissão
Freqüência
%
En
fermeiro
Médico
19
Assistente Social
Psicólogo
Educação Física /fisioterapeuta
Artista plástico/Artesão
Técnico/Auxiliar de Enfermagem
Terapeuta Ocupacional
Pedagogo / professor / Técnico Educacional
Técnico Administrativo / recepcionista
Farmacê
utico / nut
ricionista/ fonoaudió
lo
go
Motorista
Oficineiro
20
Atendente de Saúde / agente de saúde
Monitor / acompanhante terapêutico
Estagiário/ Estudante
Cozinheiro
Serviços Gerais
Médico
Segurança/ Guarda/ Vigia
Outros
21
:
30
44
29
71
6
8
49
26
11
44
9
5
5
6
13
10
10
35
22
10
7
7,0
10
,2
6,8
16,8
1,4
1,9
11,5
6.1
2,6
10,3
2,1
1,2
1,2
1,4
3,0
2,3
2,3
8,2
5,1
2,3
1,6
19
22 psi
quiatras e 22 clínicos gerais
20
Expressão Corporal, teatro, cabeleireiro.
21
aposentados, auxiliar de saúde, supervisor, coordenador, entre outros
146
Em relação ao perfil profissional percebe-se, no grupo de trabalhadores com
formação universitária, uma concentração de psicólogos (aproximadamente 17%),
se
ndo os demais: médicos (5% de médicos gerais e 5% de psiquiatras), enfermeiros
(7%) e assistentes sociais (6,8%). Entre os trabalhadores de nível médio 11,5% de
técnicos e auxiliares de enfermagem e 10,3% de técnicos administrativos e
recepcionistas.
O universo multidisciplinar dos CAPS aponta para uma diversidade de
trabalhadores que incluem profissionais vinculados às artes plásticas, pedagogia,
fisioterapia, fonoaudiologia e educação física, em um contexto no qual vários
trabalhadores com formação de nível médio também participam. Esta característica
se relaciona com a perspectiva de inserção social e de busca de um modelo de
atenção orientado pela singularidade.
Entretanto,
nos PTs, mesmo frente a indicação
explicita
da portaria
336/2002, que indica que os CAPS devem coordenar a rede de atenção em saúde
mental, não foi possível identificar nestes documentos de forma clara os serviços
disponíveis e a própria
composição
das redes locais de saúde mental.
No instrumento dos trabalhadores, uma das questões que aponta, não a rede
disponível, mas o conjunto de serviços que o usuário necessitaria, encontramos os
seguintes resultados.
147
Tabela
2
Necessidades dos usuários de serviços não disponíveis nos CAPS da
Região Sul do Brasil
Características
Freqü
ência
Proporção (%)
Outras necessidades do usuário
Com certeza há
Acho que há
Talvez
Acho que não há
Não, certamente que não
170
88
107
46
9
39,1
20,2
24,6
10,6
2,1
Serviços necessários
Atendimento em saúde mental
Atendimento clínico
Atendimento odonto
lógico
Oficinas
Programas de inserção social
Assistente social
Programas de geração de renda
Pensão protegida/ moradia
Nutricionista / alimentação
Atendimento de urgência / emergência
Exames complementares
60
58
56
43
30
20
18
18
14
12
12
13,8
13,4
12,9
9,9
6,9
4,6
4,2
4,2
3,2
2,8
2,8
Aproximadamente 60% dos trabalhadores identificam necessidades dos
usuários não atendidas pelo CAPS em que trabalham. Este dado revela a proporção
de trabalhadores que reconhece a complexidade da atenção em saúde mental,
chamando a atenção uma proporção de quase 25% que parece não ter preocupações
acerca do tema e ainda, quase 13%, que referiu não haver outras necessidades dos
usuários, além das atendidas pelo CAPS. Os dados, de forma geral, apontam para a
necessidade de
trabalhar o conceito de integralidade nas equipes de saúde.
Quando se analisa os primeiros 11 serviços mais indicados
22
se percebe que
necessidades como atendimento clínico, atendimento odontológico, atendimento de
urgência /emergência e exames complementares que representaram, juntos, quase
35%
demonstram uma contradição
relaciona
da
ou com a ausência de articulação
com serviços da saúde geral ou com uma expectativa dos trabalhadores em
22
Esta questão do instrumento dos trabalhadores é uma questão aberta.
148
reproduzir o macro sistema de saúde
dentro do CAPS.
Os dados demonstram que o serviço com maior número de referência é o
atendimento em saúde mental, aqui incluído neurologia, psiquiatra, fonoaudiólogo,
fisioterapeuta, psicólogo e hospital psiquiátrico. Se considerarmos assistente social
e
enfermeiro
,
a proporção se aproxim
a de 30%.
Entende
-se que este dado parece indicar novamente a tendência dos
trabalhadores em olhar para o interior do serviço e, em alguns casos, novamente a
perspectiva em construir uma rede interna ao CAPS.
Em relação à singularidade, os dados do instrumento do trabalhador não
dispõe de informações que nos permita analisar efetivamente este tema. O que se
observa, acompanhando uma tendência identificada na lei e nos projetos
terapêuticos, é uma perspectiva definida dentro no universo de atividades ligadas as
artes, atividade física e pedagógica, com destaque para oficinas de trabalhos
manuais.
Quando se considera a integralidade ampliada e sustentada por um
referencial de possibilidade da diferença, de uma ética da singularidade, cabe
lembrar das
suas
origens filosóficas através da leitura de Deleuze acerca da ética de
Spinoza.
Procuramos experimentar um máximo de paixões alegres (primeiro
esforço da razão); procuramos evitar as paixões tristes, escapar a seu
encadeamento, conjurar encontros nocivos. Depois, nos servimos das
paixões alegres para formar a noção comum correspondente, donde
derivam alegrias ativas (segundo esforço da razão); uma tal noção
comum está entre as menos universais, visto que se aplica somente a meu
corpo e a corpos que convém com ele. Mas ela nos torna mais fortes para
evitar os encontros nocivos; e sobretudo nos põe em possessão de nossa
potência de compreender e agir (DELEUZE, p.266).
O que produz paixões alegres ou paixões tristes é o que nos singulariza,
para além da matéria comum a todos, que nos particulariza. A possibilidade de nos
149
afetarmos, nos produz individualmente e implica em entendimento, compreensão e
conhecimento do mundo. Esta perspectiva amplia e tensiona sempre novas
possibilidade
s. E o CAPS, como dispositivo de atenção em saúde mental pode
promover encontros entre singularidades em sofrimento psíquico através de
projetos
, recursos, que levem em conta as diferentes pessoas.
A necessidade de articulações externas ao CAPS e, especialmente externas
aos serviços de saúde se constituem no grande salto de qualidade necessário e
indicado nos PT
s
e nas respostas dos trabalhadores. Estes têm dedicado movimentos
e ações, ainda tímidas neste sentido.
É possível qualificarmos a integralidade como um dispositivo, de crítica
de saberes e poderes instituídos, por práticas cotidianas que habilitam os
sujeitos nos espaços públicos a engendrar novos arranjos sociais e
institucionais em saúde (...) arranjos marcados por conflitos e
contradições , numa arena de disputa política... (PINHEIRO e
GUIZARDI, 2006, p
.
21)
.
As autoras nos remetem novamente para o cenário próprio das políticas
públicas e suas contradições, o que no caso da saúde mental, aponta vários
dispositivos, sem mecanismos efetivos de articulação e, ainda, com dificuldades, no
sentido de tensionar a cultura social de exclusão ou mesmo de explicitá-
las,
chegando a desconsiderar as nuances do singular.
150
CAPÍTULO 6
A CONCRETIZAÇÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO CONTEXTO DE
TRABALHO DOS CAPS DA REGIÃO SUL DO B
RASIL
A concretização das políticas públicas implica na constituição de
determinados contextos de trabalho, entendido aqui, como produção social de
práticas e saberes. O estudo da concretização da política de saúde mental no Brasil
implica em buscar conhecer o modo de organização dos processos de trabalho em
saúde, entendendo que ao se pensar dada política se institui determinado modo de
produção da atenção em saúde, de trabalho em saúde.
O processo social de produção em saúde implica em determinado modo de
organização e articulação de práticas de saúde, através do processo de trabalho.
Múltiplas e complexas relações imprimem a dimensão social e histórica do trabalho
em saúde que ao mesmo tempo se dá como um processo técnico, social e
econômico. S
egu
ndo Laurell e Noriega (1989); Cohn e Marsiglia (1994) o real
vivido é reflexo de determinado processo histórico de organização dos modos de
produção e dos modos de trabalhar. Este capítulo pretende contribuir para que se
pense sobre os processos institucionais por onde circula o trabalho em saúde
mental, especificamente os Centros de Atenção Psicossocial assumindo como
indicadores deste processo as formas do trabalho, as relações e as condições de
trabalho.
A análise do contexto de trabalho em uma perspectiva que inclua a vida
151
concreta dos trabalhadores em dado momento histórico e seus desdobramentos na
especificidades das práticas de saúde perpassa a idéia clássica do processo de
trabalho, seguindo a perspectiva histórica de Donnangelo e Pereira (1979) e
Golçalves (1979) que identificam três elementos de análise: os instrumentos
(meios)
; o objeto e a atividade. Na análise aqui apresentada estes elementos estão
inseridos nos contextos em que se define a forma,
as
relações e
as
condições do
trabalho.
Este capítulo está organizado de forma a
resgatar
a centralidade dos
trabalhadores
na
aná
lis
e da concretização das políticas de saúde mental no contexto
de trabalho dos CAPS.
Após retomarmos uma perspectiva geral desta forma de produção e
reprodução social no trabalho em saúde indicado pela legislação em saúde mental e
sua operacionalização direta prevista nos projetos terapêuticos dos CAPS apresenta
-
se os
dados dos
trabalhadores.
6.1. As propostas das políticas e dos serviços para o processo de trabalho nos
CA
PS
Considerando o foco de investigação deste estudo utilizou-se a portaria
GM336/2002 para identificar os eixos da organização e gestão da atenção em saúde
mental nos Centros de Atenção Psicossocial.
Em um primeiro momento se observa que a saúde mental acompanha uma
tendência da
fragilidade
da
política
no âmbito do Sistema Único de Saúde. Pereira
(2004) destaca que mesmo após quase duas décadas de aprovação do SUS ainda
não há uma indicação normativa para as condições de trabalho e outros aspectos da
152
ge
stão dos trabalhadores em saúde.
No quadro a seguir é possível observar uma preocupação com a organização
dos CAPS no sentido de estrutura (recursos humanos) e atividades realizadas. N
o
entanto, não se identifica mecanismos de gestão das práticas em saúde, ou das
condições e relações de trabalho.
Quadro
14- R
eferê
ncias legais da política de saúde mental acerca do processo de
trabalho dos CAPS
Portaria GM n
o
336, de 19 de fevereiro de 2002
CAPS
I
(...)
f ) funcionar no período de 8 às 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias
úteis da semana.
4.1.1. A assistência prestada ao paciente no CAPS I inclui as seguintes atividades: a) atendimento
individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros); b) atendimento em grupos
(psicote
rapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c) atendimento em
oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou nível médio; d) visitas
domiciliares; e) atendimento à família; f ) atividades comunitárias enfocando a integração do
paciente na comunidade e sua inserção familiar e social; g) os pacientes assistidos em um turno (4
horas) receberão uma refeição diária, os assistidos em dois turnos (8 horas) receberão duas
refeições diárias
4.1.2. Recursos Humanos
A equipe técnica mínima para atuação no CAPS I, para o atendimento de 20 (vinte) pacientes por
turno, tendo como limite máximo 30 (trinta) pacientes/dia, em regime de atendimento intensivo,
será composta por: a) 1 (um) médico com formação em saúde mental; b) 1 (um) enfermeiro; c) 3
(três) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo,
assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto
terapêutico; d) 4 (quatro) profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem,
técnico administrativo, técnico educacional e artesão.
CAPS
II
(...)
f ) funcionar de 8 às 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias úteis da
semana, podendo comportar um terceiro turno funcion
ando até às 21 horas.
4.2.1. A assistência prestada ao paciente no CAPS II inclui as seguintes
atividades: a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros);
b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre
outras); c) atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou
nível médio; d) visitas domiciliares; e) atendimento à família; f ) atividades comunitárias
enfocando a integração do doente mental na comunidade e sua inserção familiar e social; g) os
pacientes assistidos em um turno (4 horas) receberão uma refeição diária: os assistidos em dois
turnos (8 horas) receberão duas refeições diárias.
4.2.2. Recursos Humanos
A equipe técnica mínima para atuação no CAPS II, para o atendimento de 30 (trinta) pacientes por
turno, tendo como limite máximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, em regime intensivo, será
composta por: a) 1 (um) médico psiquiatra; b) 1 (um) enfermeiro com formação em saúde ment
al;
c) 4 (quatro) profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo,
assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao
projeto terapêutico; d) 6 (seis) profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem,
técnico administrativo, técnico educacional e artesão.
Fonte:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Legislação em
saúde mental: 1990
-
2004 / Ministério da Saúde, S
ecretaria
-
Executiva, Secretaria de Atenção à Saúde.
5. ed.
ampl.
Brasília: Ministério da Saúde, 2004
153
Ao se buscar
dados
acerca do processo de trabalho
em saúde
nos documentos
- Projetos Terapêuticos dos serviços -
fez
-se uma sistematização a partir dos
temas
que emergiram acerca das condições matérias de trabalho, relações de
trabalho, incluindo autonomia, vigilância, reprodução e formas do trabalho,
incluindo conteúdo, nível de rigidez e atividades.
Em geral, os PTs reproduzem as lacunas identificadas na política de saúde
mental e da saúde, em geral. Entretanto oferecem elementos um pouco mais ricos
acerca do processo de trabalho.
Os aspectos previstos na portaria 336/2002 são encontrados nos PTS,
especificamente em relação a horário de funcionamento, atividades realizadas e
perfil dos trabalhadores.
A indicação da política de cuidar dos cuidadores
prevista no roteiro de
construção dos PTs
em alguns projetos é referida aos trabalhadores e, em outros
projetos, aos familiares e cuidadores informais. Não foi encontrado PTs que
incluíssem uma abordagem direcionada aos dois grupos de cuidadores.
Uma das contradições presentes em parte dos projetos terapêuticos se
constitui em realizar apenas a junção de planos de trabalho individualizados ou
partic
ularizados por profissão (cidade 20, cidade 21, cidade 30) o que demonstra a
inexistência de uma política específica de caráter interdisciplinar, como também
denota um trabalho alienado e compartimentalizado.
Em relação as condições materiais de trabalho, poucas são as referencias
identificadas nos PTs analisados. Apenas um projeto (cidade 25) faz referencia a
necessidade de remuneração adequada. Em geral os PTs indicam a necessidade de
capacitação e supervisão.
Atualmente existe o incentivo, através de dispensa da jornada de trabalho
154
para os funcionários que estiverem fazendo algum curso que venha a
contribuir com a qualidade do serviço. Também dentro do possível,
eventualmente a administração proporciona recursos financeiros para
realizar um curso ao ano
por funcionário. (cidade11)
.
O trecho apresentado acima (cidade 11) traduz um entendimento comum
entre os projetos de que cuidar dos cuidadores é oferecer capacitação. Há uma
contradição nesta perspectiva reducionista de cuidar dos cuidadores na medida
em
que não há o
reconhec
imento de outras necessidades além daquelas dirigidas ao
cuida
do
do portador de sofrimento psíquico. Por outro lado, este PT foi o único a
explicitar um suporte material para atualização, o que também aponta para uma
fragilidade na
efetivação das propostas de capacitação
.
Em apenas um PT havia refer
ên
cia da aquisição de veículo para visitas
domiciliares e em três PTs havia descrição de estrutura física e material
permanente.
Quanto as relações de trabalho os CAPS apresentam um q
uadro
mult
idisciplinar de profissionais. Em vários projetos terapêuticos há referê
ncia
à
realização de um trabalho interdisciplinar, as reuniões semanais para discussão de
casos,
ao
planejamento de planos terapêuticos individuais.
Realiza semanalmente reuniões da equipe técnica, para estudo de caso,
com duração de duas horas. (cidade 4)
.
Realização de reuniões semanais da equipe técnica para discutir assuntos
administrativos e discutir casos recebidos no acolhimento para realizar os
devidos encaminhamentos
e a elaboração do Plano terapêutico individual.
(cidade 1)
.
Em alguns projetos há referência de reuniões quinzenais e até mensais. Em
dois projetos existe referê
ncia
à realização de reuniões mensais com a coordenação
de saúde mental do município ou com a secretaria municipal de saúde. Em um
155
projeto está prevista a realização de supervisão por parte da S
ecretaria
Estadual de
Saúde uma vez por ano. Estes dados parecem indicar fragilidades nos processos de
planejamento, assim como no suporte e acompanhamento da gestão municipal e
estadual dos CAPS.
Avaliação e reavaliação da equipe: (...) com freqüência mensal são
realizados encontros com a coordenação do setor de saúde mental, para
avaliação das atividades. (cidade 13)
.
Em um dos PTs identifica-se uma pretensão de proporcionar um ambiente de
trabalho livre de discriminação e condições aceitáveis de trabalho (cidade 6).
Enquanto que na maioria dos projetos terapêuticos a organização do trabalho da
equipe se re
fere
a realização de reuniões de equipe
. Estas
,
em alguns casos
acontece
em dois momentos. Uma reunião administrativa, com a presença de todos os
trabalhadores e
uma
reunião técnica com a presença apenas dos técnicos
(profissionais com formação universitária).
Semanalmente há uma reunião de equipe com duas horas de duração. A
primeira hora destinada à discussão de assuntos administrativos e a
segunda hora (...) para técnicos, onde há discussão de casos, troca de
experiência e posterior encaminhamento dos casos e propostas de
trabalho
(cidade 11)
.
Ev
idencia
-se claramente a contradição intrínseca ao processo de trabalho no
modo de produção capitalista, com a divisão técnica e social do trabalho. O pensar,
que cabe aos técnicos de formação universitária e o fazer que inclui aspectos
operacionais
e são c
ompartilhados com toda a equipe do CAPS.
As reuniões são espaços, no quais há o estabelecimento de consensos
das
atividades e metodologia de avaliação das práticas de saúde e dos usuários.
Em relação as formas do trabalho a grande maioria dos projetos te
rapêuticos,
156
como já foi dito anteriormente, apresenta
o
horário de funcionamento
do CAPS
. Em
alguns casos identifica-se uma preocupação com a organização burocrática do
serviço, o que inclui descrições detalhadas do fluxo de registro e controle de
informaç
ões. Assim como a especificação descreve o tempo necessário para realizar
cada tipo de atividade ou ainda quanto tempo cada profissional deve dedicar a cada
tipo de atividade.
Na grande maioria dos projetos também se observa uma descrição das
atividades realizadas por cada categoria profissional, assim como das atividades
previstas no serviço. Estas atividades costumam acompanhar as indicações da
legislação em vigor.
A análise desta característica dos projetos terapêuticos dos serviços produz
uma preocupação de que a especificidades das práticas profissionais possa
contraditoriamente consumir com o importante debate quanto ao campo
psicossocial, que agrega práticas comuns a diferentes formações dos trabalhadores.
6.
2.
Apresentando os trabalhadores dos CAPS
da Região Sul do Brasil
Para apresentarmos o contexto de trabalho nos CAPS, inicia-se por
apresentar os trabalhadores em suas características demográficas e de distribuição,
conforme tipo de CAPS e estados da Região Sul.
A distribuição dos trabalhadores nos 30 serviços variou entre 7 e 33
trabalhadores, com uma média de 14,5. Em relação a distribuição por Estado
mesmo frente a intencionalidade na seleção de CAPS, conforme distribuição de
serviços, identificou-se uma proporção maior de trabalhadores no Rio Grande do
Sul e proporções menores em Santa Catarina e Paraná. Estas proporções
157
acompanham a concentração de serviços por estado.
Tabela
3 - Distribuição dos trabalhadores conforme estados da R
egião
S
ul
selecionados para estudo, Brasil, 2006
Estados
Fr
eqüência
%
Rio Grande do Sul
281
64,6
Santa Catarina
120
27,6
Paraná
34
7,8
Total
435
100
Em relação a distribuição dos trabalhadores por tipo de CAPS se percebe
uma concentração maior de trabalhadores entre os CAPS
II
, com uma média de 16,3
enquan
to entre os CAPSI, a média foi de 12,7 trabalhadores por CAPS.
Destaca
-
se
na presente avaliação que esta diferença está de acordo com as recomendações da
portaria 336
/2002
quanto a diferenças de recursos humanos para os dois tipos de
serviços.
Tabela 4
-
Distribuição dos trabalhadores conforme tipo de CAPS
da
R
egião
S
ul
selecionados para estudo, Brasil, 2006
Tipo de CAPS
Freqüência
%
CAPS I
191
43,9
CAPS II
244
56,1
Total
435
100
Acompanhando os resultados encontrados em outros estudos com
trabalhado
res de saúde, entre eles Nogueira-Martins (2003) e Canesqui e Spinelli
(2006), a distribuição conforme sexo indica um perfil majoritariamente feminino
(78%), de acordo com o processo de feminilização da força de trabalho em saúde,
aqui em proporções maiores a encontrada na atenção básica que apresenta 59% de
mulheres.
Entre trabalhadores de saúde mental, Rebouças et al encontrou 63% de
mulheres.
A média de idade é de 37 anos (+
10 anos), o que indica uma população
158
relativamente madura, especialmente quando se considera que 44% dos
trabalhadores tem entre 36 e 50 anos. Estes dados estão de acordo com resultados
encontrados em estudos acerca dos profissionais de saúde do PSF que apresentam
uma média de idade de 36 anos, conforme Canesqui e Spinelli (2006). Em relação a
cor da pele 88% dos trabalhadores referiram ter pele branca, o que pode estar
relacionado com as desigualdades de acesso a formação e a postos de trabalho para
a população afro-
descendente.
Rebouças et al trabalhou com uma amostra de
trabalhad
ores de saúde mental com uma média de 41,4 anos.
Em relação ao estado civil, 52% referiram união estável ou casamento e 31%
solteiros. Canesqui e Spinelli (2006) encontraram em seu estudo acerca do perfil de
médicos em enfermeiros do programa saúde da família, 51% de trabalhadores
casados e 26% de solteiros, enquanto Rebouças et al (2007) encontrou que 47,4%
dos trabalhadores em saúde mental eram casados
.
Tabela
5 -
Distribuição dos trabalhadores
dos CAPS da Região Sul do Brasil
conforme dados demográfico
s
Características
Freqüência
%
Sexo
masculino
F
eminino
97
338
22,3
77,7
Idade
17
-
25 anos
26
-
35 anos
36
-
50 anos
51
-
69 anos
60
133
192
48
13,9
30,7
44,3
11,1
Cor da pele
Branca
Preta
Parda
Outra
378
23
28
2
87,7
5,3
6,5
0,5
Estado Civil
Solteiro
Ca
sado/com
companheiro
Separado
Divorciado
Viúvo
136
225
37
25
11
31,3
51,8
8,5
5,8
2,5
159
Quanto ao perfil de formação e escolaridade a maioria dos trabalhadores tem
ensino superior, dado que não acompanha os resultados encontrados por Rebouças
et al (2007) que encontrou apenas 23% dos trabalhadores de saúde mental com
curso superior.
Tabela 6
-
Perfil de escolaridade e formação entre trabalhadores dos CAPS da
Região do Brasil, 2006
Características
Freqüência
%
Escolaridade
Ensino Fundamental complet
o
Ensino Fundamental incompleto
Ensino médio completo
Ensino médio incompleto
Ensino técnico completo
Ensino técnico incompleto
Ensino superior completo
Ensino superior incompleto
Pós
-
graduação completa
Pós
-
graduação incompleta
23
23
38
21
33
6
59
47
138
44
5,3
5,3
8,8
4,9
7,6
1,4
13,7
10,9
31,9
10,2
Pós
-
graduação
Não
Sim
258
170
60,3
39,7
Especialização
Área saúde mental
Fora da área de saúde mental
89
74
54,6
45,4
Residência
Área saúde mental
Fora da área de saúde mental
31
05
86,1
13,9
Mestra
do
Área saúde mental
Fora da área de saúde mental
10
11
47,6
52,4
Na Região Sul encontramos aproximadamente 40% dos trabalhadores
com
curso de pós-
graduação
, se considerado o universo total de trabalhadores e
sse
percentual sobe para 70% se considerarmo
s
aqueles que tem ensino superior
160
completo
. Entre os cursos de pós-graduação 163
(68%
23
) trabalhadores têm
especialização, e apenas 1 tem doutorado na área de saúde mental. Entre os cursos
fora da área de saúde mental a grande maioria é realizada na área de saúde coletiva
ou saúde pública, sendo também referido cursos nas áreas de: Recursos Humanos,
Atendimento Clínico, Saúde do Trabalhador, Política Sociais Públicas, Educação,
Cuidado a família, Ergonomia, Antropologia, Estatístico de Saúde, Homeopatia e
Psi
comotricidade.
6.3. Condições, formas e relações de trabalho
O trabalho, como um dos elementos
que
define a forma de produção social,
implica na definição de uma classe social dos trabalhadores. Categoria que tem seu
uso criticado atualmente. A resistência ao uso da classe como referencial analítico
parece
estar articulada ao contexto histórico vivido atualmente no capitalismo no
qual as relações macro-estruturais estão em uma relação de dependência estrita com
o capital volátil, desvinculado da produção e dirigido a cada momento para os
melhores investimentos, da especulação e dos juros.
Entretanto as lógicas que compõem os contextos de trabalho oferecem
elementos importantes do desdobramento das políticas p
ú
blicas e suas contradições.
É importante que se considere que para e na concretização das políticas os aspectos
referentes aos processos de trabalho se constituem em um sub-produto da política e
os trabalhadores que desenvolvem esta política, se constituem em uma das
populações de interesse.
D
efen
de
-se que dos elementos que explicitam a definição e a
concretização da qualidade (de vida no) do trabalho, é o
controle
que
engloba a autonomia e o poder que os trabalhadores têm sobre os
23
Considerando apenas os 241 trabalhador
es com formação universitária
161
processos de trabalho, aí incluídas questões de saúde, segurança e suas
relações com a organização do trabalho
um dos mais importantes que
configuram ou determinam a qualidade de vida (no trabalho) das pessoas.
E, frise-se, elas são o que são. Por isso, as condições, ambientes e
organização do processo de trabalho devem respeitá-las em sua
individualidade. (Lacaz, p.154, 2000)
Um outro aspecto da relação entre processo de trabalho e política pública é
que ao se analisar as condições, formas e relações de trabalho, está se analisando os
diferentes níveis e as contrad
ições no processo de concretização da política
.
-
Condições de trabalho
Atualmente o próprio Ministério da Saúde tem reconhecido a necessidade de
intervir sobre um quadro de precarização do trabalho em saúde. Esse é um tema de
difícil definição e variável conforme o referencial teórico assumido, entretanto se
relaciona de forma muito próxima as condições de trabalho.
No contexto de trabalho dos CAPS fo
ram
analisados aspectos relativos a
salários, condições gerais, possibilidades de atualização entre ou
tros.
Em relação aos salários, os dados disponíveis fornecem uma informação
permeada e fortemente marcada pela diversidade de profissões, perfil de formação e
carga horária. A média salarial de aproximadamente 90% dos trabalhadores é de R$
1.214,06 (887,65), variando entre 212,45 e 5.162,04 o que parece acompanhar e
reproduzir a desigualdade social brasileira na medida em que a diferença entre o
maior e o menor salário é de 24 vezes.
162
Estudos acerca do perfil dos profissionais de saúde da atenção básica,
indicam especialmente no PSF, médias salariais maiores, chegando a atingir, como
refere Canesqui e Spinelli (2006) faixas entre 25 e 35 salários mínimos para
médicos na região centro
-
oeste do pais.
No quadro a seguir identificamos algumas médias salariais por profissão com
vistas a descrever as desigualdades salariais intra-
equipes
e intraperfis gerais de
formação. Observa-se a partir dos dados de desvio-padrão uma variabilidade muito
grande em cada grupo de profissionais. Entre os trabalhadores com menor s
alário
está os oficineiros, os acompanhantes terapêuticos, estagiários e cozinheiros o que
nos indica uma das contradições entre o discurso de atenção integral e diversificada
e a operacionalização de ações efetivas ou a precarização de ações em saúde.
T
abela
7- Média e desvio-padrão salarial de profissionais selecionados dos CAPS
da Região Sul do Brasil, 2006
Profissão
Média salarial
R$
Desvio
-
padrão
Enfermeiro
Psiquiatra
Médico Geral
Psicólogo
Assistente social
Técnicos / auxiliares de enfermagem
Té
cnicos Administrativos
Recepcionistas
Serviços Gerais
Oficineiros
Acompanhantes terapêuticos
Estagiários / estudantes
Cozinheiros
1.677,33
2.314,14
2.212,95
1.596,83
1.753,02
726,09
746,61
480,94
420,18
344,00
352,00
384,01
385,21
717,11
1.022,70
964,14
731,66
988,46
345,57
531,66
302,94
89,48
49,29
30,05
90,67
69,01
Vale destacar que os dados apresentados na tabela não levaram em
consideração diferenças de carga horária, mesmo assim é possível perceber uma
hierarquização e diferenças no poder de pressão nas diferentes categorias
profissionais, e nos diferentes grupos de perfis de formação básica. A medida de
163
desvio
-padrão enquanto uma média da diferença de cada trabalhador, em relação a
média nos indica que há muita diferença entre os serviços em relação ao salários.
Outro dado que merece destaque é que em um grupo de trabalhadores com
diferenciada qualificação
ver tabela de pós-
graduação
- esta condição não parece
produzir uma repercussão significativa nos salários dos profissionais.
Tabela
8-
Caracte
rísticas das condições de trabalho dos trabalhadores dos CAPS da
Região Sul, 2006
Características
Freqüência
%
Satisfação com salário
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
68
189
23
131
18
15,6
43,4
5,3
13,1
4,1
Condi
ções gerais de trabalho
Melhoraram muito
Pioraram
Não mudaram
Melhoraram pouco
183
24
69
149
43,1
5,6
16,2
35,1
Condições gerais das instalações
Péssimas
Ruins
Regulares
Boas
Excelentes
30
49
153
152
49
6,9
11,3
35,2
34,9
11,3
Conforto e aparência do
CAPS
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
43
153
29
183
15
9,9
35,2
6,7
42,1
3,5
No quadro 8 é possível identificar que aproximadamente 60% dos
trabalhadores dos CAPS estão insatisfeitos com os salários recebidos. E
ntretanto em
relação as condições gerais de trabalho, 70% dos trabalhadores fazem referência a
melhoria dos serviços. Esta situação parece se relacionar ao processo de
implementação da política e dos incentivos do Ministério da Saúde para os CAPS.
164
Entretan
to este dado entra em contradição com a informação relativa as condições
gerais das instalações na medida em que aproximadamente 80% dos trabalhadores
refere que as instalações são regulares, boas ou excelentes, entretanto apenas 45%
está satisfeito com as
instalações.
A avaliação das condições gerais parece se confirmar quando se questiona
acerca
de aspectos relativos a realização de cursos de atualização, na medida em
que apenas 25% dos trabalhadores respondem que participam destes cursos. Em
relação a freqüência das atualizações 14,7% realiza mensalmente e
aproximadamente
24% faz semestralmente atualizações
.
Tabela
9
Realização e freqüência de cursos de atualização entre trabalhadores dos
CAPS da Região Sul
Características
Freqüência
Pr
oporção (%)
Atualização
Sim
Não
Freqüência de atualização
Mensalmente
Semestralmente
Eventualmente
Raramente
105
309
38
62
91
68
25,4
74,6
14,7
23,9
35,1
26,2
Quando se pergunta aos trabalhadores acerca das condições específicas de
trabalho a
tabe
la 1
0
a seguir
apresenta os aspectos que foram referidos.
Os instrumentos ou ferramentas adequadas para o trabalho foram os aspectos
mais referidos, atingindo 52%, seguindo-se a falta de segurança e os problemas de
estrutura e planejamento de recursos humanos. Os aspectos de segurança, em 36%
das informações se mostraram deficitários, produzindo insatisfação em 48% dos
trabalhadores.
165
Tabela 10
Problemas referidos pelos trabalhadores em relação a condições
específicas de trabalho nos CAPS da Região Sul
Condições específicas de trabalho
1
Ferramentas
-
instrumentos
Segurança
Risco de vida
Estrutura e planejamento de
recursos humanos
Dinâmica de trabalho
Gestão municipal
Demanda extra
Problemas com usuários
Outros
215
176
85
71
29
41
41
15
8
33
52,1
43,
2
21,1
18,4
7,5
10,6
10,6
3,9
2,1
8,6
Equipamentos de proteção coletiva
Exaustores para ventilação
Saída de emergência
Mangueira para incêndio
Proteção nas máquinas
Extintor de incêndio
Ar condicionado
Ventilador
Estufa / aquecedores
Outros
53
66
39
34
2
66
126
196
29
13
12,2
15,2
9,0
7,8
61,1
29,0
45,1
6,7
3,0
Medidas apropriadas de segurança
De forma alguma
Não muito
Mais ou menos
Muito
Extremamente
80
80
145
99
9
18,4
18,4
33,3
22,8
2,1
Satisfação em relação a medidas de
segurança
Muito insatisfeit
o
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
34
177
42
160
8
7,8
40,7
9,7
36,8
1,8
1
. Faltas ou problemas referidos pelos trabalhadores
Ao se observar os dados disponíveis acerca dos equipamentos de proteção
coletiva se percebe que mesmo os extintores de incêndio não estão disponíveis nos
serviços, segundo 40% dos trabalhadores entrevistados.
166
A área de saúde pública, historicamente parece conviver com condições
precárias em relação a área física e equipamentos de proteção coletiva, situaç
ões
que, se levado em consideração as legislações em vigor acerca da estrutura
impediriam o funcionamento de tais serviços.
Os dados acerca das condições de trabalho nos CAPS indicam fragilidades
estruturais nos serviços e falta de investimento em setores básicos de segurança,
entretanto os trabalhadores identificam melhoras ao longo do tempo. Rebouças et al
(2007) encontrou que entre os trabalhadores da região sudeste do país, os aspectos
referentes as condições de trabalho eram os que apresentavam piores
condições.
-
Relações de trabalho
Em relação ao tempo de trabalho os dados demonstram o crescimento do
número de serviços e a necessária inclusão de novos trabalhadores neste serviço, o
que nos remete para a necessidade de formação específica. Outro dado que merece
destaque é quanto a baixa rotatividade dos trabalhadores, dado que apesar de existir
diferença entre tempo de trabalho em CAPS e tempo de trabalho no CAPS
estudado, estas são pequenas, variando de uma média de 35 meses de trabalho no
CAPS estudado para 37,7 de trabalho em CAPS. O maior tempo de trabalho
referido foi de 16 anos.
167
Tabela
11-
Características dos trabalhadores dos CAPS da R
egião Sul do Brasil
quanto ao ví
nculo, carga horária e tempo de trabalho
, 2006
Característica
Freqüência
Proporção (%)
Tempo de trabalho no CAPS
estudado*
Até 12 meses
de 13 a 24 meses
De 25 a 48 meses
Mais de 49 meses
127 (120)
97 (94)
91 (95)
105 (112)
30,2 (28,5)
23,1 (22,3)
21,7 (22,6)
25,0 (26,6)
Ví
nculo
CLT
Contratos temporários
Estatutários
Cargo
de Confiança
Serviços terceirizados
Estagiários remunerados
Outros
Não responderam
66
75
198
10
27
14
16
29
15,2
17,2
45,5
2,3
6,2
3,2
3,7
6,7
Carga horária
Até 10 horas
De 11 a 20 horas
Mais de 20 horas
37
98
286
8,8
23,3
67,9
* entre parênteses da
dos referentes ao tempo de trabalho em CAPS
Aproximadamente metade dos trabalhadores refere ter um vinculo de caráter
estatutário, o que se justifica pelo caráter público apontado pela própria legislação
em vigor. Entretanto merece destaque que a segunda forma de vinculo referida é o
contrato temporário o que nos remete para a precarização do trabalho em saúde
mental nos CAPS e acompanha dados encontrados por Canesqui e Spinelli(2006)
que encontraram 65% de vínculos precários entre médicos e enfermeiros
do PSF.
Brito (2000) aponta o crescimento da informalidade, ou de relações de
trabalho precárias que acompanha a precarização em geral do trabalho em
praticamente todos os paises latino-americanos, chegando, em alguns locais a
representar 85% dos empregos globais. Acrescenta ainda que de cada 10 novos
postos de trabalho criados na América latina, oito ocorrem na economia não
estruturada. No Brasil foram identificadas mais de quinze formas de vinculação no
168
setor público, com muitas formas de contratação fl
exível ou precária, como contrato
temporário, cargos em comissão, entre outros.
Tabela
12-
Características de outros vínculos trabalhistas dos trabalhadores dos
CAPS da Região Sul, 2006
Características
Freqüência
%
Trabalho em outro local
Não
Sim
244
1
76
58,1
41,9
Locais de outros trabalhos
Consultórios / hospitais
Secretarias Estado / Município
Outro CAPS
Instituição de ensino
Outros
65
31
12
21
39
38,7
18,4
7,1
12,5
23,2
Carga horária em outros trabalhos
Até 10 horas / semana
De 12 a 20 horas / s
emana
Mais de 20 horas
32
78
45
20,6
50,3
29,0
Ludermir (2005), ao investigar a associação da informalidade das relações de
trabalho com os transtornos mentais comuns através de um estudo transversal,
encontrou um Odds Ratio de 2,1 (IC 95% 1,3
3,5) que se manteve associado
mesmo após ajustes por fatores demográficos e socioeconômicos, com exceção de
escolaridade e renda mensal per capita para ansiedade e depressão.
O tempo médio de trabalho no CAPS estudado foi de 30 horas semanais e em
outro local (outro vínculo) foi de 20,6 horas por semana, chegando a atingir 46
horas, entre os 42% dos trabalhadores que referiram ter outro vínculo de trabalho.
Quanto aos locais de trabalho, os consultórios e hospitais absorvem
aproximadamente 40% dos trabalhadores de CAPS que tem outro vínculo. Este
dado nos remete para a tradição liberal dos médicos somado a freqüência de
enfermeiros que trabalham em hospitais e de forma alternada em outros locais de
169
trabalho.
Tabela
13
Características da participação dos trabalhadores nas atividades dos
CAPS da Região Sul
Características
F
reqüência
Proporção (%)
Participação no processo de
tomada de decisão
Sempre
Freqüentemente
Mais ou menos
Raramente
Nunca
146
148
75
39
22
33,6
34,0
17,2
9,0
5,1
Participação na implantaç
ão
de programas
Sempre
Freqüentemente
Mais ou menos
Raramente
Nunca
132
149
82
33
32
30,3
34,2
18,8
7,6
7,4
Grau de responsabilidade
Uma grande dose
Muita
Variável
Pouca
248
152
26
6
57,0
34,9
6,0
1,4
Satisfação com grau de
responsabilidade
Muito i
nsatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
13
33
22
331
27
3,0
7,6
5,1
76,1
6,2
Participação na avaliação
dos programas
Sempre
Freqüentemente
Mais ou menos
Raramente
Nunca
114
150
70
40
49
26,2
34,5
16,1
9,2
11,3
Opiniões do trabalhador são
consideradas
Sempre
Freqüentemente
Mais ou menos
Raramente
Nunca
110
194
87
29
8
25,3
44,6
20,0
6,7
1,8
170
Assinala
-se a presença de outra contradição do modo capitalista de produção,
já que para obter melhores salários, o trabalhador recorre a outros empregos,
estendendo ao máximo a venda da sua força de trabalho.
A autonomia no trabalho tem sido discutida como um elemento motivador e
protetor das condições de trabalho.
Os aspectos referentes ao grau de autonomia dos
trabalhadores estão
presentes nos quadros a seguir:
Em relação a participação em atividades de organização do serviço 67% dos
trabalhadores dizem participar do processo de tomada de decisão, 64%
dizem
participar
das implementações dos programas. Estas e outras atividades i
mprimem
um
alto
grau de responsabilidade para 91% dos trabalhadores, satisfazendo 82%
destes. Entretanto apenas 60% diz participar dos processos de avaliação e 69%
referem que suas opiniões são consideradas sempre ou freqüentemente.
O contexto de trabalho dos CAPS parece se constituir em um espaço no qual
a política organizacional é permeada pela autonomia, seja em relação as escolhas
individuais (67%), do trabalhador (67%) e coletivas (91%).
Tabela
14
Características
da política organizacional nos CAP
S da Região Sul
Característica
Freqüência
%
Política organizacional
quanto a
forma de fazer atividades
Escolher individualmente
Escolher de forma coletiva
Fazer reuniões
Fazer cursos
Outras atividades de organização
Conversar com os colegas
Usar idéias
próprias
284
375
350
307
334
416
392
67,1
91,2
84,3
75,6
83,5
97,9
94,5
Este é um dos aspectos que influi significativamente como um elemento
motivador e, possivelmente interfere nas avaliações apresentadas nos quadros a
171
seguir acerca da satisfação do trabalhador. Entretanto esta autonomia não se reflete
necessariamente no sistema de saúde como um todo, no sentido de imprimir
políticas e influir na organização mais geral do sistema de saúde.
Tabela
15
Nível de satisfação dos trabalhadores em relação ao nível de
participação em processos de decisão e avaliação de atividades nos CAPS da
Região Sul
Características
F
reqüência
Proporção (%)
Participação nas decisões
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
11
40
45
300
29
2,5
9,2
10,3
69,0
6,7
Participação implementação
de programas
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
8
41
55
292
25
1,8
9,4
12,6
67,1
5,7
Participação no processo de
avaliação
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indif
erente
Satisfeito
Muito satisfeito
4
40
70
279
20
0,9
9,2
16,1
64,1
4,6
Atenção dada a suas
opiniões
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
6
37
30
318
32
1,4
8,5
6,9
73,1
7,4
Satisfação com freqüência
de discussão
de trabalho
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
14
70
41
279
16
3,2
16,1
9,4
64,1
3,7
172
Os trabalhadores referem satisfação com sua participação nos contextos
relacionados a gestão interna do serviço, aproximadamen
te 77%
estão
satisfeitos em
relação a sua participação nos processo de tomada de decisão, 73%
estão
satisfeitos
na sua participação na implementação de programas, 69%
estão
satisfeitos
com sua
participação
nos processos de avaliação. A opinião dos trabalha
dores
é
satisfatoriamente considerada para 80% e 68% afirmam que a freqüência de
discussões do trabalho são adequadas.
Tabela
16
C
aracterísticas das reuniões de equipe nos CAPS da região Sul
Características
freqüência
Proporção (%)
Freqüência das reuni
ões de equipe
Mais de 1X / semana
1X / semana
Entre 1 a 3 X / mês
Menos de 1X / mês
Nunca
62
248
61
30
27
14,2
57,0
14,0
6,9
6,2
Freqüência das reuniões de equipe -
satisfação
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
19
39
30
305
31
4,4
9,0
6,9
70,1
7,1
Forma das reuniões de equipe
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
19
78
41
273
15
4,4
17,9
9,4
62,8
3,4
Eficiência e utilidade das reuniões
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
18
80
43
266
14
4,1
18,4
9,9
61,1
3,2
173
Isto parece se confirmar na medida em que 71% afirmaram que as reuniões
de equipe ocorrem uma vez por semana ou mais e aproximadamente a mesma
proporção refere estar satisfeito com tal freqüência. Entretanto ainda 13% dos
trabalhadores diz nunca haver reunião de equipe no CAPS.
Tabela 17- Características da relação com colegas e supervisão no CAPS da Região
Sul do Brasil
Características
F
reqüência
Proporção (%)
Relacionamento com col
egas
satisfação
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
16
16
18
314
66
3,7
3,7
4,1
72,2
15,2
Grau de autonomia
-
satisfação
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
17
24
26
326
34
3,9
5,5
6,0
74,9
7,8
Trabalho controlado em demasia
Sempre
Freqüentemente
Mais ou menos
Raramente
Nunca
36
65
112
138
80
8,3
14,9
25,7
31,7
18,4
Controle dos superiores
satisfação
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
12
51
68
277
15
2,8
11,7
15,6
63,7
3,4
Apoio do supervisor direto
Sempre
Freqüentemente
Mais ou menos
Raramente
Nunca
182
97
96
25
21
41,8
22,3
22,1
5,7
4,8
Supervisão
Não
Sim
138
259
34,8
65,24
174
Quando questionados acerca da forma e eficiência de tais reuniões, as
proporções tendem a diminuir, respectivamente com 66% e 64%. Assim como
aumenta a proporção de indiferentes, atingindo 10% dos trabalhadores. Este dado
pode indicar uma informação mais preocupante que os 20-22% de trabalhadores
insatisfei
tos, na medida em indica um número significativo de trabalhadores que
parece sequer ter a expectativa de influenciar na qualificação deste espaço de
discussão do trabalho.
A satisfação com o grau de autonomia é de 83%, dado que entra em conflito
com a proporção de controle em demasia do trabalho, indicado por quase 50% dos
trabalhadores, quando consideradas as respostas mais ou menos, freqüentemente e
sempre
. Ainda mais quando consideramos que apenas 14% está insatisfeito com o
nível de controle. A satisfação quanto ao relacionamento com colegas de trabalho é
de 87% e 64% diz ter sempre ou freqüentemente apoio do supervisor direto,
enquanto que 35% refere não ter supervisão.
Tabela
18
Avaliação dos trabalhadores acerca da supervisão a apoio recebidos nos
CAPS da Região Sul do Brasil
Variável
Média
Notas (%)
(dp)
0-2 3-4 5-6 7-8 9-
10
Supervisão
Secretaria mun
.
de
s
aúde
Coordenação mun
. SM
Equipe do CAPS
Comunidade em que atua
Apoio
Secretaria mun
.
de
s
aúde
Coordenação mun
. SM
Equipe do CAPS
Comunidade
em que atua
4,6 (3,6)
4,6 (3,9)
7,1 (3,1)
4,2 (3,6)
5,9 (3,0)
5,3 (3,8)
8,3 (2,0)
6,0 (3,1)
140(3
5)
148(38)
48(12)
155(40)
61(15)
117(30)
10(02)
65(16)
40(
10
)
22(06)
16(04)
33(08)
50(13)
25(06)
8(02)
29(07)
66(16)
56(14)
51(13)
60(15)
91(23)
5
6(14)
38(09)
92(23)
91(2
3)
81(21)
108(28)
83(21)
105(26)
92(23)
118(29)
124(31)
65(16)
81(21)
167(43)
55(14)
90(23)
102(26)
230(57)
85(21)
Os dados parecem indicar a existência de uma dist
ân
cia entre a equipe e a
secretaria, coordenação e comunidade. Apenas a equipe obteve uma avaliação igual
175
ou superior a 7.
Avalia
-se que isto aponta para mecanismos de proteção da equipe
em relação a sua autonomia, e contraditoriamente reflete um isolamento frente ao
sistema de saúde geral no nível local.
-
For
mas de trabalho
Em relação as atividades cotidianas dos trabalhadores, o quadro a seguir
demonstra um conjunto variado de atividades que incluem atenção individual,
atividades em grupo, atividades de acolhimento e ações político
-
administrativas.
Entre as atividades de recepção, o acolhimento foi a atividade mais referida
em 65% deste grupo de atividades, se constituindo na atividade mais referida
individualmente. As atividades de coordenação fo
ram
o quinto grupo mais
citado
no
qual se identifica uma priorização das orientações e, em menor proporção ações
dirigidas a articulação da rede de atenção em saúde mental. Já os atendimentos
individuais se constituíram no terceiro grupo mais referido pelos trabalhadores dos
CAPS, enquanto as atividades em grupo fo
r
am
o segundo grupo de atividades.
176
Quadro
15
- Atividades referidas
24
pelos trabalhadores dos CAPS da Região Sul do
Brasil, 2006
Atividades
%
Descrição
Acolhimento/
recepção
16,6
Atividades de acolhimento/ recepção; triagem, pré-
triagem,
atendim
ento ao público; telefonista, agendamento
Atividades de
coordenação
10,8
Inclui atividades de coordenação/ orientação; definição e delegação
de funções, participação da supervisão institucional; coordenação
de atividades específicas: oficinas/ assembléias/ capacitação;
articulação de rede de saúde mental/ montagem do CAPS e da
equipe de apoio matricial/ construção de rede junto a PSF/ contato
com os municípios da regional/ participação na comissão de saúde
mental do município/ representação em outras reuniões externas;
realização de projetos/ organização de eventos; contatos telefônicos
família e prefeitura; orientações a usuários, familiares, sobre o
serviço; reuniões de trabalho/ equipe; supervisão.
Atendimento
individuais
13,7
Incluindo atendimento individual; atendimento ao usuário;
atendimento aos familiares; avaliação psicológica; atendimento de
urgência/ emergência.
Atendimento
em grupo
15,2
Atendimento em Grupo; grupos terapêuticos/ psicoterapia em
grupo; atendimento em grupo de pacientes; atendimento em grupo
aos familiares; reunião usuário e familiar.
Oficinas
7,2
Incluindo oficina terapêutica; oficina de culinária; oficina de
atividade física e atividade pedagógica.
Atendimento
gera
l
10,7
Atendimento da demanda do conselho tutelar; atendimento com a
equipe do pronto socorro para usuários do CAPS; assistência
médico-ambulatorial/ hospital; fazer receitas médicas para os
pacientes; busca a usuários/ visita domiciliar/ visita no hospital.
Procedimentos
gerais
5,5
Incluindo atividades vinculadas a dispensação de medicamentos,
controle de estoque e distribuição; cuidados Individuais: sinais
vitais, medicações
; limpeza e banho dos usuários.
Serviços
gerais
12,7
Limpeza geral dentro e fora da casa do CAPS; lavar as roupas de
cama, mesa e banho, usuários; fazer as compras dos mantimentos e
material de higiene; reparar/ acompanhar os pacientes; cozinha/
copa; digitação/ Relatórios/ Responsável pelo arquivo; fechamento
de APAC/ sistematização do serviço e acompanhamento de APAC;
escala de refeitório dos
pacientes.
Outras
atividades
7,7
Atividades administrativas, de encaminhamento; supervisão de
estágio; avaliação socioeconômica; transporte de pacientes, vale
transporte; palestras na comunidade; exames periciais para
judiciário; estudo de caso; segurança; atividade pedagógica; PTI;
avaliação diagnóstica e organização do ambulatório.
24
Foi solicitado aos trabalhadores para descrever suas tarefas diárias. A tabela foi estruturada a partir das
quatro primeiras tarefas referidas por cada trabalhador que totalizaram 1314 atividades.
177
Tabela
19
- Atividades realizadas no último mês pelos trabalhadores dos CAPS da
Região Sul
Características
média
Desvio
-
padrão
Visita domiciliar
Atendimento individual
At
endimento em grupo
Reunião de equipe
3,4
59,0
11,4
4,6
9,2
105,7
25,6
5,1
Os dados acerca das atividades realizadas no último mês indicaram que o
perfil de formação
com ou sem formação universitária
influi na realização de
visitas domiciliares na medida em que 58% dos trabalhadores com ensino médio ou
fundamental e 45% dos trabalhadores com ensino superior não realizaram visitas
domiciliares no último mês. Em relação a participação nas reuniões a diferença é
ainda maior com aproximadamente 18% dos trabalhadores de ensino fundamental e
médio e 6% dos trabalhadores com formação universitária que não participaram de
nenhuma reunião no último mês.
Quando se analisam as diferenças na realização das atividades indicadas no
quadro acima conforme o perfil profissional registra-se que 25% dos enfermeiros,
47% dos psiquiatras, 75% dos médicos gerais e 54% dos psicólogos não realizaram
nenhuma visita domiciliar no último mês. Em relação a participação nas reuniões de
equipe os médicos gerais foram os profissionais que mais indicaram não
participação, com 23%.
Avalia
-se que o modo de atenção contraditória, ainda está muito focado no
atendimento individual e em atividades restritas aos CAPS, enquanto que as
intervenções no território, como visitas domiciliares, sã
o secundarizadas.
178
Tabela
20
Avaliação dos trabalhadores acerca da atenção em saúde mental nos
CAPS da Região Sul
Características
Freqüência
%
Adequação do CAPS para atender
necessidades dos usuários
Muito inapropriado
Inapropriado
Mais ou menos
Apropr
iado
Muito apropriado
1
13
84
249
85
0,2
3,0
19,3
57,2
19,5
Profissionais compreendem problemas
dos usuários
De forma alguma
Não muito
Mais ou menos
Bem
Muito bem
4
6
54
177
192
0,9
1,4
12,4
40,7
44,1
Profissionais compreendem tipo de
ajuda que u
suários precisam
Não compreendem muito
Mais ou menos
Bem
Muito Bem
9
65
181
179
2,1
14,9
41,6
41,1
Freqüência adequada de contato com
usuário
Mais que 1X/dia
1X / dia
3-
6 X /semana
1-
2 X / semana
2-
3 X ou + / mês
80
83
59
143
51
19,2
19,9
14,2
34,4
12,3
Freqüência de contato com usuário
satisfação
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
5
49
24
327
20
1,1
11,3
5,5
75,2
4,6
Competência da equipe
Muito incompetente
Incompetente
Mais ou menos
Competente
Muito comp
etente
4
1
45
270
109
0,9
0,2
10,3
62,1
25,1
179
A avaliação dos trabalhadores acerca da relação com os usuários é
extremamente positiva, desde a adequação do CAPS para atender os usuários, com
76% dos entrevistados referindo que o serviço é adequado para atender
necessidades do usuário. A grande maioria dos trabalhadores considera que os
profissionais compreendem os problemas (84%) e o tipo de ajuda (82%) que os
usuários necessitam. A freqüência de contatos entre a equipe e os usuários é
adequada para 80% dos entrevistados e a equipe é competente para 87% dos
trabalhadores
.
Tabela
21
Avaliação da equipe acerca do atendimento prestado as famílias dos
CAPS da Região Sul
Características
F
reqüência
Proporção (%)
Est
í
mulo a participação das famílias no
tr
atamento dos usuários
De forma alguma
Não muito
Mais ou menos
Muito
Extremamente
4
28
114
239
43
0,9
6,4
26,2
54,9
9,9
Competência da equipe para trabalhar
com família
Muito incompetente
Incompetente
Mais ou menos
Competente
Muito competente
9
6
79
259
76
2,1
1,4
18,2
59,5
17,5
Envolvimento da família no CAPS
satisfação
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
21
202
32
156
7
4,8
47,4
7,4
35,9
1,6
Maneira como as famílias são tratadas
Muito insatisfeito
Insati
sfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisfeito
7
38
15
331
33
1,6
8,7
3,4
76,1
7,6
180
Em relação as famílias novamente se observa uma avaliação positiva da
equipe e crítica da família. Para 65% dos entrevistados as famílias são estimuladas a
participar
do tratamento dos usuários, para 83% as famílias são tratadas de forma
satisfatória
e para 77% a equipe é competente para trabalhar com as famílias,
entretanto o envolvimento destas no CAPS é insatisfatório para 52% dos
trabalhadores.
Os trabalhadores ainda demonstram uma certa dificuldade em trabalhar com
a família. Avalia-se que este fato pode ser atribuído, em parte, ao distanciamento da
família produzido historicamente pelo modelo asilar, em parte, pela insuficiência de
referenciais incorporados no processo de trabalho que tenham superado a
compreeensão da família como vítima ou como culpabilizada pelo transtorno
psíquico.
A avaliação geral do atendimento do CAPS, medida em uma escala de 1 a
10, indicou que 91% dos trabalhadores avalia positivamente, com nota igual ou
superior a 7 e uma média de 8,3 e com pouca variabilidade.
Tabela
22
Avaliação dos trabalhadores acerca do atendimento do CAPS da
Região Sul do Brasil
Variável
Média
Notas (%)
(dp)
0-2 3-4 5-6 7-8 9-
10
Avaliação do atendimento do
CAPS
8,3 (1,6)
4(01)
5(01)
29(07)
162(40)
207(51)
A avaliação favorável dos trabalhadores do CAPS parece se confirmar
quando observamos o quadro a seguir o qual indica que aproximadamente 90% dos
trabalhadores indicaria o serviço para um amigo ou familiar. Esta medida subjetiva
reafirma os dados anteriores e reforçam a avaliação de que para os trabalhadores os
181
CAPS
oferecem
um bom atendimento (78%) e apresentam bons resultados (79%).
Tabela 2
3-
Avaliação da atenção em saúde mental nos CAPS da Reg
ião Sul.
Características
Freqüência
%
Recomendação do CAPS para amigo / familiar
Não, com certeza não
Não, acho que não
Talvez
Sim, acho que sim
Sim, com certeza
6
6
35
91
295
1,4
1,4
8,0
21,0
67,8
Motivos para indicação
Bom atendimento do CAPS
Bons re
sultados do CAPS
Outros
340
346
42
78,2
79,5
9,6
6.4. Uma síntese possível
acerca do contexto de trabalho dos CAPS
A inserção das pessoas no processo de produção influência de forma
marcante a vida concreta dos trabalhadores. Assim sistematizamos os dados
disponíveis dos trabalhadores dos CAPS identificando seu perfil de saúde, sua
satisfação com o trabalho e sua sobrecarga.
Leiter et al (1998) em um estudo sobre
burnout
entre enfermeiros identificou
uma correlação entre satisfação da clientela e lacunas conflituosas entre as
expectativas individuais dos trabalhadores acerca de seu trabalho e a organização
institucional.
Este processo ocorre de forma paralela as mudanças do próprio processo de
trabalho e conseqüentemente das doenças mais incidentes no contexto do trabalho.
Surgem então as doenças relacionadas com o trabalho, como as doenças
cardiovasculares, o sofrimento mental, o estresse, o câncer que passam a conviver
com os clássicos problemas de saúde do trabalhador (Mendes e Dias, 1991).
182
Tabe
la 2
4-
Problemas de saúde dos trabalhadores dos CAPS da Região Sul, 2006
Características
Freqüência
Proporção (%)
Fumo
Não
Sim
Ex
-
fumante
326
76
25
76,3
17,8
5,8
Problemas de saúde
Sim
Não
88
337
20,7
79,3
O fumo foi referido por 17,8% dos trabalhadores e 5,8% referiram ser ex-
fumantes. Estudos entre médicos na região sul do Brasil, realizados por Halty et al
(2002) apontam uma prevalência de 18% de fumantes e 21% de ex-fumantes, com
proporções bem maiores entre médicos da saúde mental. Entre os profissionais dos
CAPS estudados os trabalhadores dos serviços gerais e os enfermeiros referiram
maior prevalência de fumo com 40% e 33,3% respectivamente. Estudos como de
Smith e Leggart (2007) que realizaram uma revisão sistemática de trabalhos em
língua
inglesa, indicam uma tendência internacional de redução de fumo, entre
enfermeiros, entretanto aponta também diferenças significativas entre os paises,
inclusive com aumento na prevalência de fumantes. Nelson et al (1994) em um
estudo acerca da tendência de fumo entre médicos e enfermeiros americanos
também indicou uma tendência na redução.
183
Tabela
25
Realização de consultas entre trabalhadores dos CAPS da Região Sul
do Brasil
C
aracterística
Freqüência
%
Consulta
1
Sim
Não
310
118
72,4
27,6
Motivos
da consulta
Doença
Doenças crônicas
Revisão
Ação preventiva
97
31
145
204
22,3
7,1
33,3
46,9
Local da consulta
UBS
Consultório (serviço privado)
Ambulatório
Pronto socorro
Pronto atendimento
Outros
74
236
28
26
30
23
17,1
54,2
6,4
5,9
8,7
5,3
1. Últi
mos seis meses
Entre os problemas de saúde, a hipertensão foi referida por 7,8% dos
trabalhadores, seguido de problemas cardíacos (2,1%); diabetes (1,8%), além de
alergias, problemas osteomusculares, gastrointestinais, entre outros.
Os dados indicam proporções inferiores a população em geral para todos os
problemas referidos. Aqui é preciso considerar para além do perfil desta população
que está em uma condição social e econômica diferenciada o que a epidemiologia
identifica como viés do trabalhador sadio. Este viés se relaciona ao fato de que
pessoas doentes têm mais dificuldade em conseguir inserção no mercado de
trabalho e também de permanecer trabalhando. Esta situação acaba produzindo
prevalências menores de doenças na grande maioria de estudos realizados com esta
população.
Evidencia
-se um mecanismo do modo de produção capitalista de controle
sobre a condição de saúde do trabalhador, já que é necessário estar sadio para a
184
produção de mais valia. Este é um critério de manutenção dos postos de trabal
ho.
Tabela
26-
Tabela de gastos em saúde dos trabalhadores dos CAPS da Região Sul,
2006
Gastos
Freqüência
Média (dp)
Medicamentos
Serviços de saúde
Planos de Saúde
56,8
33,1
53,8
85,57 (131,33)
70,84 (168,00)
158,78 (189,39)
Entretanto os gastos em saúde são relativamente pequenos, mesmo que
incluam proporções significativas de trabalhadores. Chama atenção o fato de que
entre os trabalhadores dos CAPS mais de 50% tenham gastos com planos de saúde,
média superior a população em geral que atinge 30%.
T
abela
27
-
Acidentes e faltas ao trabalho nos CAPS da Região Sul do Brasil
Características
Freqüência
%
Acidente de trabalho
1
Sim
Não
19
412
4,4
95,6
Faltas ao trabalho
1
Sim
Não
Motivos de falta ao trabalho
Doença
Problemas familiares
Outros
133
298
90
40
30
30,9
69,1
56,2
25,0
18,7
1
. últimos seis meses.
Os acidentes de trabalho referidos foram agressão de usuários; queimaduras,
acidentes com perfurocortantes, quedas e mordedura de cães. Os tipos de acidentes,
por categoria indicaram números pouco significativos, tendo em vista, por exemplo,
185
a ocorrência de apenas 3 agressões a trabalhadores produzidas por usuários num
total de 19 acidentes referidos por 435 trabalhadores.
Revela-se uma contradição importante neste dado acerca do processo de
tr
abalho no CAPS, já que ideologicamente a saúde mental tem sido vista
historicamente como uma prática que implica em exposição a riscos deste gênero, o
que não é confirmado pelos dados obtidos.
Costa Dias (1993) ao falar sobre a evolução da saúde do trabalhador no
Brasil refere que a compreensão da comp
lexidade
do processo saúde-
doença
tensiona as discussões acerca da saúde do trabalhador no sentido de buscar novos
modelos explicativos para a relação entre a vida e as condições de saúde. Entretanto
o mesmo autor destaca dois conjuntos de agravos relacionados intimamente aos
processos produtivos. São eles: os agravos agudos, como acidentes do trabalho e
intoxicações agudas e os danos que se manifestam de modo insidioso como as
doenças profissionais típicas e doenças do trabalho ou doenças relacionadas ao
trabalho.
As faltas ao trabalho ocorreram em 56% por doença, 25% por problemas
familiares e entre os outros fatores referidos destaca-se as faltas para participar de
cursos, congressos e atualizações o que pode indicar falta de estímulo a capacitação
e atualização. Também foram referidos como motivações para faltas situações
como:
acidentes, problemas pessoais, consultas, exigências de outro trabalho.
-
Satisfação e sobrecarga dos trabalhadores dos CAPS da Região Sul do Brasil
Um elemento importante na avaliação dos CAPS a partir da perspectiva dos
trabalhadores é a satisfação do trabalhador em relação a seu trabalho, aqui
186
identificada como uma condição subjetiva e sistematizadora de um conjunto de
caracterís
ticas materiais, de relação de trabalho e de identificação de possibilidades.
Tabela
28
-
Satisfação no trabalho nos CAPS da Região Sul
Características
Freqüência
%
Satisfação no trabalho
Muito insatisfeito
Insatisfeito
Indiferente
Satisfeito
Muito satisf
eito
17
39
21
320
31
3,9
9,0
4,8
73,6
7,1
O que os trabalhadores mais gostam no CAPS
Da função desempenhada
Do atendimento prestado aos usuários
Dos colegas de trabalho
Dos usuários
Do vínculo (familiar/ equipe/ usuário).
Outros
153
161
21
40
47
11
35,2
37,0
4,8
9,2
10,8
2,5
O que os trabalhadores não gostam
Da função desempenhada
Do atendimento prestado aos usuários
Dos colegas de trabalho
Dos usuários
Nada
Espaço físico insuficiente
Trabalho da equipe
Falta de recursos materiais/ verba
Condições de
Trabalho
Falta de diálogo/ apoio
Falta de atividades/ grupos
Baixo salário/ carga horária
Outros
8
15
9
1
247
20
23
12
33
15
3
3
14
1,8
3,4
2,1
0,2
56,8
4,6
5,3
2,8
7,6
3,4
0,7
0,7
3,2
O
bserva
-se que aproximadamente 84% dos trabalhadores está satisfeito com
seu trabalho, especialmente
com
o atendimento prestado aos usuários e a função
que desempenha.
Estes dados mostraram resultados diferentes daqueles encontrados
por Rebouças et al (2007) que em um estudo realizado no Rio de Janeiro, entre 321
trabal
hadores de saúde mental, encontrou satisfação entre 30,7% dos trabalhadores,
187
especialmente
nos aspectos referentes a relacionamento no serviço.
Os
dados
encontrados
entre os trabalhadores dos CAPS da Região Sul do
Brasil
reafirma
m a avaliação positiva dos trabalhadores, entretanto também se
percebe uma tendência de análise pouco crítica e de uma avaliação muito auto-
centrada
, aquém da proposta e da política de saúde mental, reduzindo ao trabalho
individual de cada um e sua relação com o usuário. Dado que parece se confirmar
quando 57% dos trabalhadores dizem que nada os desagrada no CAPS.
Tabela
29
Melhorias necessárias aos CAPS, indicadas pelos trabalhadores da
Região Sul
Características
Freqüência
%
Necessidade de melhorias no CAPS
Sim
Não
376
32
86,4
7,4
Aspectos a serem melhorados
Separar ambulatório do CAPS
Melhorar espaço físico/ instalações
Mais verba/ recursos materiais/ incentivo
Mais atividades/ grupos/ oficinas/
atendimentos/ reuniões
Capacitação/ qualificação dos profissionais
Melhores con
dições de trabalho
Mais profissionais
Maior interação CAPS/ comunidade
Mais envolvimento da família
Política de Saúde Mental mais efetiva:
Maior agilidade nas triagens
Supervisão
Grupo de estudo e discussão de caso.
Autonomia financeira/ gerenciar recurso
s.
Segurança.
Mudar a forma do acolhimento
Outros
21
134
89
35
69
29
124
8
13
80
2
21
1
5
7
4
44
3,1
19,5
13,0
5,1
10,1
4,2
18,1
1,2
1,9
11,7
0,3
3,1
0,1
0,7
1,0
0,6
6,4
Entretanto
376
dos entrevistados referiram necessidade de melhorias nos
CAPS,
especialmente em relação a melhorias do espaço físico, maior número de
188
profissionais e verbas, recursos e incentivos. Novamente observa-se aqui um
a
contradição presente na perspectiva dirigida para o interior do CAPS. A política de
saúde mental e a própria qualificação dos trabalhadores ficaram em quarto e quinto
lugares. E se analisadas as outras sugestões novamente se percebe que as
preocupações dos trabalhadores est
ão
dirigida
s
para seu universo particular.
Revela
-
se um certo processo de alienação do trabalhador em relação ao seu trabalho no
CAPS e os fatores determinantes do contexto das políticas de saúde mental e de
saúde geral.
Esta perspectiva auto-centrada possivelmente favoreça a ocorrência de um
sentido de sobrecarga, apresentado no quadro a segu
ir.
Tabela 3
0
Sobrecarga dos trabalhadores dos CAPS da Região Sul do Brasil
Características
Freqüência
%
Sobrecarga no trabalho
Sim
Não
145
281
34,0
66,0
Motivos da sobrecarga
Muita responsabilidade
Falta de recursos humanos e materiais
Muita demanda
Problemas de gestão / organização
Carga horária
Outros
65
27
22
14
9
6
45,4
18,9
15,4
9,8
6,3
4,2
A sobrecarga no trabalho é referida por 34% dos trabalhadores, tendo como
motivo principal a grande responsabilidade no trabalho, dado que se aproxima
dos
resultados encontrados por Rebouças et al (2007) que encontrou uma média de 1,77
ao utilizar uma escala de 1 a 5.
Esta relação é mediada por processos relacionados a fadiga enquanto efeito
negativo do trabalho sobre os trabalhadores o que mais recentemente passou a ser
chamado de carga de trabalho que conforme Laurell e Noriega (1989) inclui
aspectos físicos, cognitivo e psíquico.
189
Esta relação modernamente é descrita por Odonne (1986), Lautert et al
(2005)
vários autores que relacionam o ritmo de trabalho, o desgaste, o cansaço
como elementos importantes nos processos de adoecimento. Conforme Odonne
(1986) sinais claros desta relação se dão na presença de distúrbios de memória e da
atenção; distúrbios do humor, a irritabilidade, distúrbios do ritmo do sono; cefaléia,
taquicardia, pirose gástrica e distúrbios de tipo cólico.
Lautert et al, (2005) em um uma pesquisa realizada em 1996 em um hospital
universitário na cidade de Porto Alegre, RS, Brasil encontrou que
48%
dos
trabalhadores
estavam estressados, tendo como principal fator de risco a sobrecarga
de trabalho. Os sintomas identificados foram alterações cardiovasculares e
gastrintestinais significativamente relacionados a atividades de gerenciamento de
pessoal.
Tabela
31
Sobrecarga entre trabalhadores dos CAPS, conforme dados
demográficos e distribuição por Estado e formação
Variável
N
Prevalência
Valor
-p
Estado
Rio grande do Sul
Santa Catarina
Paraná
87
43
15
31,7
36,4
44,1
0,3
Sexo
Masculino
Feminino
26
119
27,6
35,8
0,1
Estado Civil
Solteiro
Casado
Separado / vi
ú
vo
41
80
24
30,4
36,4
34,3
0,5
Escolaridade
Sem graduação
Com graduação
32
113
22,5
40,2
<0,0001
Pós
-
graduação
Sem pó
s
Com pós
65
78
25,7
47,0
<0,0001
190
No sentido de buscar identificar alguns fatores que possam estar influindo
sobre a sobrecarga dos trabalhadores foi realizado uma análise bivariada com
algumas variáveis disponíveis no banco de dados. A seleção destas variáveis
procurou identificar fatores pessoais e também fatores relacionados a gestão e
organização
do trabalho.
Os dados demonstram que parece haver uma relação entre sobrecarga e perfil
de formação. Este dado nos faz pensar acerca do tipo de trabalho executado pelos
técnicos e ao mesmo tempo um maior envolvimento com as contradições da
política.
Obser
va
-se que quanto maior a escolaridade, maior a sobrecarga. Quando
tomado o grupo de graduados, tem
-se aproximadamente duas vezes mais sobrecarga
naqueles com pós-graduação. Rebouças et al (2007) não encontrou relação entre
relação semelhante entre sobrecarga e formação, apenas entre satisfação e menor
escolaridade.
Tabela
32
Sobrecarga entre trabalhadores conforme variáveis relativas a
organização dos serviços
Variável
N
Prevalência
Valor
-p
CAPS
Tipo
I
Tipo
II
39
106
20,9
44,3
< 0,0001
Carga horária
Até 10 hs
11
-
20 hs
21
-
39 hs
40 ou mais
5
31
58
49
14,3
32,0
48,3
30,2
<0,0001
Tipo de vínculo
Precário
Formal
32
104
23,4
39,7
0,001
Supervisão
Não
Sim
72
68
52,9
26,8
<0,0001
191
Os dados
anteriores
reforçam a relação entre
o
modo de organização
do
pr
ocesso de trabalho e
a
sobrecarga
, a medida em que se identifica que os
trabalhadores dos
CAPS
II
apresentam duas vezes mais sobrecarga,
também
os
trabalhadores com carga horária entre 20 e 40 horas, os trabalhadores com ví
nculo
formal e os que referir
am não ter supervisão.
Rebouças et al (2007) encontrou que os servidores com vinculo publico
apresentaram maior impacto do trabalho, especialmente em relação a repercussões
emocionais do trabalho.
Estes dados parecem indicar que um dos aspectos fundamentais não somente
no processo de efetivação da atenção em saúde mental, mas também na qualidade
de vida dos trabalhadores, passa pela gestão.
192
Considerações finais
A construção deste texto se constitui em uma leitura de um universo rico de
possibilidades,
de tensões e conflitos. E estas condições não se dão necessariamente
em razão do sofrimento psíquico, mas da diversidade de
intenç
ões
que permeiam
muitos discursos e praticas da saúde mental. Uma intenção que em dado momento
se cristaliza na ousadia de tr
abalhadores, usuários e familiares, no sentido de viver a
possibilidade e inevitabilidade da diferença. E, ao mesmo tempo também apresenta
tantas amarras mantidas por uma tradição autoritária da mesma saúde mental, das
praticas de saúde em geral e do modelo de organização social que historicamente
organiza a vida e as relações cotidianas. Estes movimentos se dão através do
esquadrinhamento, classificação e exclusão de quaisquer ações, reações ou
sofrimentos que em suas interfaces tensionem a lógica de adequ
ação a este modelo.
O movimento de reforma
psiquiátrica
, no contexto das políticas públicas de
saúde tem oferecido, ao longo dos últimos vinte anos elementos que tensionam os
interesses econômicos em saúde e que também sofrem suas influências, na medida
em que se concentra nas portas de entrada do sistema,
atingi
ndo ainda pouco os
hospitais privados ou outros serviços alinhados a interesses privados
.
Os conflitos de interesses acabam por produzir contradições na política e em
seu processo de concretização. Entre eles ainda os enquadramentos sociais do
sofredor psíquico nos moldem da moral e do mercado de trabalho, seja por
dificuldades de concretizar uma idéia de territorialização concreta e subjetiva das
pessoas ou ainda pela histórica constituição de grupos impregnados pela exclusão.
O que estaria por trás ou o risco que tais práticas representam é uma medicalização
social, uma tentativa de romper com a lógica de normalidade mas que encontra na
forma de organização social da vida e do trabalho contradições vividas e
193
consumidas através de discursos de
humanização,
do trabalho como redentor e d
a
disciplina como
forma de
corre
ção do
desvio através da coerção.
O valor
da
disciplinar
presente em muitos projetos terapêuticos é uma dos
grandes desafios
. Não é à t
oa que a burguesia liberal pode suportar uma mudança de
paradigma no tratamento do sofrimento psíquico. Ela anteviu, em alguma medida
que seria possível conter os gastos públicos diretos em saúde mental sem abrir mão
de todo aparato de interdição. E, ao mesmo tempo, manter o subsídio público ao
s
hospitais privados diretamente ou indiretamente, através do desconto do imposto de
renda para os gastos em saúde, aí incluída a saúde mental, aos economicamente
mais bem colocados na escala das classes sociais.
Os
discurso
s de integralidade e autonomia ainda apresentam um caráter
genérico,
atingindo
o sofredor no campo e nas instituições da saúde, especialmente
dentro de cada CAPS, o que implica a Integralidade conter-
se
ainda aos modelos
mais tradicionais que se ca
racterizam por leituras verticais da atenção em saúde.
A segunda discussão, e esta me parece a mais abrangente do ponto de vista
do Estado, é a que busca configurar um perfil politicamente correto sobre a loucura
e o comportamento geral de trabalhadores e sofredores psíquicos no bojo das
instituições de saúde mental. A construção de um sujeito coletivo do sofredor
mental considera que somente através da consciência social é que o louco pode
buscar uma identificação e direitos sociais. Daí a proposta de trabalhar o caráter
social do sujeito-usuário. A autonomia aqui tem caráter coletivo e não individual. A
pessoa só se libertará se tiver consciência da composição social de seu
agrupamento, produzindo uma espécie de identidade de classe e apenas se a classe
li
bertar
-se, se seu grupo social souber trilhar o caminho da cidadania o indivíduo
encontrará algum conforto. Se há nessa proposta
característica
s inovadoras e
importante
s em relação ao antigo sistema, visto que traz toda uma carga ética moral
no tratamento do usuário, ela também buscar colocar e acha mesmo que seja
importante, colocar o louco em um lugar ou lócus social
específico
. Seja porque
considera que a unidade da categoria poderá produzir ganhos sociais e legais
194
específicos, seja para o enfrentamento da discriminação social existente. Assim, a
tendência é ter um tratamento genérico ancorado nesse pressuposto existente: um
grupo social determinado.
Interessante notar que o trabalho com a comunidade que se constituía em
uma ação diferenciada de projetos ocorridos fora do contexto do Estado, que antes
mesmo sob esse olhar teórico, era extremamente importante, perdeu terreno. O
envolvimento com a comunidade passou a dar-se através de atividades mais
localizadas
,
dado as dificuldades de articulação dos setores públicos, o que parece
constituir um cenário no qual há pouca
tens
ão
diretamente na relação louco
/i
mpacto
social existente nas comunidades, aspecto importante do projeto
antimanicomial
original. Aqui, me parece que o discurso da diversidade acabou
cede
ndo terreno ao da universalidade, visto que a construção de um sujeito coletivo
visa incluí-lo no conjunto do universo existente como coletivo participante e não
como indivíduo autônomo e processualmente independente.
Se considerarmos que é justamente a negação da adequação social, das
exigências sujeitadoras que contribuem em grande parte para a construção do
sofrimento psíquico, então, como contraponto, só a singularidade seria capaz de
devolver a autonomia pessoal aos sofredores psíquicos.
A
integralida
de
mant
êm
-
se
como o grande foco de discussão e tensão,
especialmente porque no terreno das políticas ela não pode abarcar toda a vida das
pessoas
. O
próprio Estado já a atomizou em secretarias, em leis, em instituições, em
partes que tem por objetivo mesmo
que não se ache jamais
alcançar
o todo.
E
ntão,
a
integral
idade
da pessoa está fatalmente fracionada por meios institucionais que
sequer se relacionam quando são de um mesmo órgão, quanto mais quando há
necessidade imperiosa de intersecção. Para ser cidadão o louco deve deixar de ser
interditado pelo Código civil, mas se o fizer, deve ser considerado no código penal,
no eleitoral, na universidade, na previdência social etc. A integralidade
parece
esbarra
r nela mesma enquanto não for possível incorporar sentidos de solidariedade
nas relações e nos contextos das políticas sociais e sua concretização
.
195
Aqui reafirmamos a histórica contradição do Estado Capitalista que se
constitui a partir de um pressuposto de impessoalidade e ancorado nos interesses de
determ
inada classe social, de determinada lógica de produção.
É preciso então reafirmar a perspectiva assumida por muitos trabalhadores,
CAPS e inclusive por aspectos identificados no aparato legal da atual política de
saúde mental do país que ancorados nos pressupostos da singularidade tensionam o
modelo asilar e as relações sociais de exclusão.
Quando se pensa o universo de trabalho, um universo predominantemente
feminino nos remete para outras diferenças e singularidades. Ao falarmos sobre o
universo dos
trab
alhadores, em especial dos trabalhadores de saúde, cabe destacar a
significativa proporção de mulheres neste universo e novamente encontramos aí o
conflito igualdade versus diferença
. Isto
é tratado por Scott (2005) como uma
tensão necessária mediada pela política, pela negociação como forma de assegurar
os espaços da identidade via relação entre direitos individuais e identidades de
grupo, superando a idéia de conceitos opostos, com vistas a não perder suas
interconexões.
As melhores soluções políticas na atualidade reconhecem os perigos de insistir
em uma solução final e totalizante (ou grupos ou indivíduos, ou igualdade ou
diferença). De certa forma, estou afirmando que paradoxos do tipo que descrevi
são o próprio material a partir dos quais políticas são construídas e a história é
feita. (Scott, 2005, p.29)
Em
relação à
concretização
das políticas nos processos de trabalho destaca
-
se
a influencia da gestão, inclusive por suas dificuldades interferindo na sobrecarga
dos trabalhadores.
Por outro lado, os CAPS são ainda, até porque me parece que estão teórica e
politicamente em disputa, local privilegiado para implantação de um sistema de
saúde que dê conta das singularidades, das especificidades individuais e acabe, se
196
não capitular diante da intervenção do neoliberalismo, norteando um novo modelo
geral de saúde que troca a universalidade pela integralidade, a coletividade pela
singularidade, desterritorializando o sistema, ao mesmo tempo em que seja
adequado à coletividade onde esteja.
197
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VAN STRALEN et al. Conselhos de saúde: efetividade do controle social em
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23, 2004.
VIAC
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Brazilian population 18 years and older by private health plans
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Cadernos de Saúde Pública
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216
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VIANA, Ana Luiza d'Ávila et al. Modelos de atenção básica nos grandes
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4:233
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WHITE, K. L. Investigaciones sobre servicios de salud: uma a
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WIMMER, Gert Ferreira; FIGUEIREDO, Gustavo de Oliveira. Ação coletiva para
qualidade de vida: autonomia, transdisciplinaridade e intersetorialidade. Ciência e
Saúde Coletiva
, v.11, n.1,
p.145
-
154, jan./mar. 2006.
YAZLLE
-ROCHA, J. S.; OLIVEIRA, J. A.; SIMÕES, B.; VICHI, F. L.
Desigualdades entre pacientes hospitalizados por doenças cardíacas e vasculares
cerebrais em localidade do Estado de São Paulo (Brasil). Revista de Saúde
Pública
,
5:3
74
-
381, 1989.
217
APÊNDICES
218
Apêndice 1
Quadro de análise de artigos selecionados acerca de Avaliação em saúde
fonte
tipo de estudo
foco
fonte
análise
observações
Santana, Santos.
Sistema de
Vigilância Alimentar e Nutricional
na implementação do pro
grama
Leite é Saúde
:
avaliação em
municípios baianos
. 2004.
qualitativo
sisvan
documentos, dados
secundários,
técnicos, gestão
(secretario)
Sem definição explicita do tipo de estudo
Pires.
Politicidade do cuidado e
avaliação em saúde
:
instrumentalizan
do o resgate da
autonomia de sujeitos no âmbito
de programas e políticas de saúde
.
2005.
reflexão teórico
-
filosófica
autonomia, politicidade
do cuidado
reflexão teórico
-
filosófica
Demo; Heideger, Prigogine, Boff
Lima, Botega.
Hospital
-
dia
:
para
quem e
para quê?
2001.
quantitativo /
transversal
saúde mental
usuários
Analise estatística
Escala de Avaliação da Incapacitação
Psiquiátrica (Das); Escala de Avaliação
Psiquiátrica Breve; CID.
Corrêa Filho.
O Fator Acidentário
Previdenciário como instrumento
epidemiológico de controle de
riscos do trabalho
. 2005.
quantitativo /
epidemiologia
risco de acidente em
trabalhador
analise de consistência e
validade
Lefevre et al.
Representações dos
agentes de combate ao
Aedes
aegypti
sobre a estratégia de
reti
rada do inseticida nas ações de
controle do vetor
. 2003.
quantitativo
-
qualitativo
profissionais
investigação qualitativo
-
quantitativo em 5
municípios de SP /
discurso do sujeito coletivo
Hartz.
Princípios e padrões em
metaavaliação
:
diretrizes para
os
programas de saúde
. 2006.
revisão de
literatura
meta
-
avaliação
programas
Ver marco analítico causal
Felisberto.
Da teoria à formulação
de uma Política Nacional de
Avaliação em Saúde
:
reabrindo o
debate
. 2006.
reflexão; revisão
institucionalização d
a
avaliação e atenção
básica
Reflexão teórica e
operacional ; revisão
sumária da literatura
Novaes. Pesquisa em, sobre e para
os serviços de saúde: panorama
internacional e questões para a
pesquisa em saúde no Brasil.
2004.
revisão
vertentes de pesqui
sas
serviços
análise da literatura
internacional recente
Aponta perspectiva da acessibilidade,
desempenho e impacto dos sistemas, e sobre
as condições e qualidade da atenção em
contextos específicos e contribuição às
decisões de gestores
219
Noronha. Inquérit
os e a avaliação
das políticas de saúde. 2002.
respostas viacava
avaliação
conceito saúde;
caminhos avaliativos,
relação entre fatores
reflexão
incluir novos fatores
-
não SUS
-
inquérito
de altas hospitalares
Aquino. Produção de informações
na busca da e
qüidade em saúde.
2002.
respostas viacava
avaliação
articulação de bancos
reflexão
Defende articulação das fontes de dados
como justiça
p/ violência e causa externa
Destaca a subrepresentação dos grupos de
maior vulnerabilidade social
mais pobres
Viés
clinico de produção de informação
Viés epidemiológico
/
perspectiva de
técnicos e cientistas.
Ceccim. Informações em saúde:
conexões entre o registro de dados,
a clínica, a cidadania e a tomada
de decisões. 2002.
resposta viacava avaliação
Felicia
no
. A relação entre o
avaliador e o objeto avaliado.
2005.
reflexão
Vaitsman; Andrade. Satisfação e
responsividade: formas de medir a
qualidade e a humanização da
assistência à saúde.
2005.
Revisão
satisfação;
responsividade
AKERMAN, NAD
ANOVSKY.
Evaluation of Health Services
-
What to Evaluate?
1992.
reflexão
avaliação
serviço de saúde
reflexão
Brasil. Ministério da Saúde.
Avaliação na Atenção Básica em
Saúde: caminhos da
institucionalização 2005.
documento
política de avaliação
Baptista
.
Análise das portarias
ministeriais da saúde e reflexões
sobre a condução nacional da
política de saúde. 2007.
qualitativo
política de saúde
portarias
Bodstein; Feliciano; Hortale; Leal.
Estudos de Linha de Base do
Projeto de Expansão e
Cons
olidação do Saúde da Família
(ELB/Proesf): considerações sobre
seu acompanhamento. 2006.
apresenta
acompanhamento
ELB
Proesf
descritiva
220
Campos; Mishima.
Necessidades
de saúde pela voz da sociedade
civil e do Estado. 2005.
qualitativo
necessidades em s
aúde
moradores / área
UBS; trabalhadores
UBS
análise temática
necessidades: presença do estado;
reprodução social; participação política e
processo de trabalho UBS não considera
estas necessidades
Conill.
Políticas de atenção
primária e reformas sanitári
as:
discutindo a avaliação a partir da
análise do Programa Saúde da
Família em Florianópolis, Santa
Catarina, Brasil, 1994
-
2000. 2002.
qualitativo /
estudo de caso
avaliação, atenção
primária, PSF
técnicos, gestores,
documentos e
observação
implantação
moderadamente adequada,
maior integralidade na atenção e problemas
de acesso
Elias; Patroclo. Utilização de
pesquisas: Como construir
modelos teóricos para avaliação?
2004.
reflexão
pesquisa comunicação;
interação, atores, pressão
social e financiamento
exercício empírico; seleção
de indicadores de
monitoramento e avaliação
Weiss (americano) e Trostle (latino
-
americano)
OBA; TAVARES. Aspectos
positivos e negativos da
assistência pré
-
natal no município
de Ribeirão Preto
-
SP. 2000.
qualitativo
política l
ocal, PSF,
integralidade
usuários ,
profissionais,
documentos
entrevista semi
-
estruturada,
analise de documentos.
s/espec.
Szwarcwald et al.
Desigualdades
socioeconômicas em saúde no
Brasil
:
resultados da Pesquisa
Mundial de Saúde, 2003
. 2005.
quantita
tivo
desigualdade em saúde
população
regressão logística
três variáveis foram consideradas: grau de
escolaridade; número de bens do domicílio;
e situação de trabalho.
Saraceni, Hartz.
Avaliação de
campanhas de saúde com ênfase
na sífilis congênita
:
uma re
visão
sistemática. 2005.
revisão
avaliação, campanhas,
sífilis congênita
banco de dados
revisão
Moura.
The relationship between
the use of primary health care and
infant health status at 12 months in
a Brazilian community
.
1998.
quantitativo /
coorte
a
tenção a saúde da
criança
entrevistas mães
regressão logística
40% crianças doentes e 89,4% recebiam
atenção fragmentada associada com a idade
materna e a concentração de pessoas por
quarto presença de relação entre baixo nível
socioeconômico, acesso inad
equado aos
serviços de saúde e doença. Conclui-
se que
a transição para um modelo de saúde
baseado na eqüidade e na justiça social
ainda é lenta e difícil
221
Roncalli, Lima.
Impacto do
Programa Saúde da Família sobre
indicadores de saúde da criança
em municí
pios de grande porte da
região Nordeste do Brasil
. 2006.
quantitativo /
/ELB
PSF; avaliação de
impacto
fichas, entrevistas
mães
ensaio comunitário em
paralelo, quase
-
randomizado, agregado /
modelo teórico, analise
estratificada
necessário levar em conta
a análise do
contexto da implantação e condução do
PSF, além de suas características mais
gerais relativas ao campo socioeconômico e
de políticas públicas
Facchini et al.
Desempenho do
PSF no Sul e no Nordeste do
Brasil
:
avaliação institucional e
epidemio
lógica da Atenção Básica
à Saúde
. 2006.
ELB / transversal
PSF
41 presidentes CMS;
29 secretários
municipais de saúde
e 32 coordenadores
da atenção básica
estrutura, processo,
resultado, população /
regressão logística
cobertura PSF (1999
-
2004) cresceu ma
is no
Nordeste que Sul. Menos da 1/2 dos
trabalhadores por concurso público e o
trabalho precário foi maior no PSF.
desempenho da ABS ainda distante das
prescrições do SUS. Menos 1/2 da demanda
potencial utilizou a UBS de sua área. A
oferta de ações de saú
de, a sua utilização e o
contato por ações programáticas foram mais
adequados no PSF
van Stralen, Cornelis Johannes et
al.
Conselhos de Saúde
:
efetividade do controle social em
municípios de Goiás e Mato
Grosso do Sul
. 2006.
ELB / qualitativo
SUS, conselh
os
municipais
legislação,
conselheiros
sistematização por
categoria
conselhos têm pouco impacto sobre a
reestruturação dos serviços de saúde.
exercem controle social sobre a gestão do
sistema de saúde, incluindo novos atores na
discussão e permitem decisõ
es legítimas
Viana et al.
Modelos de atenção
básica nos grandes municípios
paulistas
:
efetividade, eficácia,
sustentabilidade e
governabilidade.2006.
ELB /
quantitativo
-
qualitativo
SUS / obstáculos
documentos, dados
secundários
obstáculos externos
-
p
erfil de urbanização
e problemas sociais
-
situações de extrema
desigualdade inter e intramunicipais
-
enfrentamento obstáculos internos/setoriais
- distribuição dos serviços e tecnologias em
saúde e padrão de organização dos serviços
Hartz.
Avaliação dos
programas
de saúde
:
perspectivas teórico
metodológicas e políticas
institucionais
. 1999.
revisão
avaliação
1) a necessidade de
um modelo teórico
orientando o
processo de
avaliação;
modelo plural e dispositivo
institucional, (theory
-
driven evaluation
-
TD
E)
importância de se fomentar uma pesquisa
avaliativa voltada para a construção de
evidências científicas em saúde pública e
suas implicações para a formação de
avaliadores
222
Viacava al.
Uma metodologia de
avaliação do desempenho do
sistema de saúde brasile
iro
. 2004.
construção de
modelo
metodológico
SUS; desempenho
-
modelos das agencias
internacionais
avaliação de
desempenho dos
sistemas de saúde
canadense,
australiano, inglês e a
da OPS
fatores intervenientes,
formulação de políticas e
monitoramento
sínt
ese de alguns dos principais resultados
das discussões realizadas ao longo de 18
meses entre pesquisadores de diversas
instituições, afiliadas à Abrasco
Viacava. Informação e saúde: a
importância dos inquéritos
populacionais. 2002.
ensaio teórico e
revisã
o
inquéritos populacionais
reflexão
indica 4 grandes áreas de agrupamento no
Brasil: estatísticas vitais; de produção de
serviços ambulatoriais e hospitalares; de
vigilância epidemiológica e monitoramento
da situação de saúde ; de recursos públicos e
orç
amento em saúde
Moysés, Moysés, Krempel.
Avaliando o processo de
construção de políticas públicas de
promoção de saúde
:
a experiência
de Curitiba
. 2004.
reflexão
promoção em saúde
aspectos da OMS
para avaliação da
promoção em saúde:
participação;
multiplo
s métodos,
capacitação,
adequação.
apontando para a
necessidade de formação
de redes colaborativas,
além de bases políticas e
legislativas que permitam a
continuidade das
intervenções
Akerman, Mendes, Bógus.
É
possível avaliar um imper
ativo
ético?
2004.
reflexão / empírica
município saudável
agenda, projeto,
gestão
participativa??? discute
vertentes, apresenta caso??
denotam a importância de construir um
marco conceitual para a avaliação em
promoção da saúde que não está isenta de
valor
es e de princípios
Bodstein et al.
Avaliação da
implantação do programa de
desenvolvimento integrado em
Manguinhos
:
impasses na
formulação de uma agenda
local
.2004.
empírica
análise da vida associativa
e da dinâmica de
constituição do Fórum
Regional
(agregação de
atores e lideranças da
região).
análise revelou uma fragilidade nas relações
e ações coletivas
vis
-à-
vis
a ausência da
implementação de ações públicas
intersetoriais
Carvalho et al.
Concepts and
approaches in the evaluation of
health promot
ion
.
2004.
reflexão
evidências em políticas
públicas (evidence
-
based
policy
-
EBP), realist
synthesis
Krauss
-
Silva.
Avaliação
tecnológica em saúde
:
questões
metodológicas e operacionais
.
2004.
reflexão
Avaliação tecnológica
em saúde (ATS)
program
as de saúde
baseados em evidências
científicas
da adequação e disponibilização de dados e
da formação de pesquisadores e tomadores
de decisão nesse campo
223
Onocko
-
Campos, Furtado.
Entre a
saúde coletiva e a saúde mental
:
um instrumental metodológico
para
avaliação da rede de Centros
de Atenção Psicossocial (CAPS)
do Sistema Único de Saúde
. 2006.
reflexão
CAPS, saude coletiva e
saúde mental
defende resgatar a participação de diversos
atores no processo avaliativo, articular com
academia, e a importância
de promover um
novo território de pesquisa no âmbito das
políticas públicas de saúde
Schramm, Escosteguy.
Bioética e
avaliação tecnológica em saúde
.
2000.
reflexão
bioética
avaliação tecnologica em
saúde (ATS)
Silva.
Uma agenda para
investigação em
políticas e
sistemas de saúde no Nordeste
.
2000.
qualitativo
problemas e
possibilidades de
saúde da população
ensaio empírico
situações de saúde/condições e modos de
vida; características e desenvolvimento do
setor privado; municipalização;
desenvolvim
ento e avaliação de propostas
inovadoras de modelos assistenciais; e
avaliação de práticas, programas e sistemas
de saúde.
Hartz.
Institutionalizing the
evaluation of health programs and
policies in France
:
cuisine
internationale over fast food and
sur m
esure over ready
-
made
.
1999.
reflexão
avaliação
modelo frances
abordagem histórica e
descritiva
Ianni; Quitério.
A questão
ambiental urbana no programa de
saúde da família
:
avaliação da
estratégia ambiental numa política
pública de saúde
. 2006.
quali
tativo
saúde ambiental
observação area /
UBS, entrevista,
documentos, bancos
de dados
observação sistemática e
critica
Novaes. Da produção à avaliação
de tecnologias dos sistemas de
saúde
:
desafios do século XXI
.
2006.
reflexão
políticas públicas
cien
tíficas e
tecnológicas e de
saúde propostas nos
anos 90
contexto de medicalização
Bosi; Uchimura.
Avaliação da
qualitativo ou avaliação
qualitativo do cuidado em saúde?
2007.
ensaio teórico
cuidado
224
Minayo.
Abordagem
antropológica para avaliação d
e
políticas sociais
.1991.
reflexão
mostrar que o encontro entre a antropologia,
as políticas de saúde e as propostas teóricas
de avaliação constitui
-
se de maneira
promissora, embora não neutra ou isenta de
contradições.
Novaes.
Avaliação de programa
s,
serviços e tecnologias em saúde
.
2000.
ensaio teórico
avaliação
avaliação programas,
qualitativo e
tecnologia
Amaral. Atenção à saúde mental
na rede básica: estudo sobre a
eficácia do modelo assistencial.
1997.
empírico /
quantitativo e
qualitati
vo?
saúde mental UBS com
equipe de sm
prontuários,
profissionais
articulou dados
quantitativos descritivos e
complemento qualitativo
é preciso novos equipamentos de
reabilitação psicossocial e a articulação
intersetorial para desospitalização e resgate
da
cidadania
Exworthy; Marmot. Tackling
health inequality in the United
Kingdom: the progress and pitfalls
of policy. 2003.
qualitativo, estudo
de caso
documentos, dados
secundários,
entrevista com
formulador
HAHN. A contribuição do
Programa de Agent
es
Comunitários de Saúde à
população assistida: a tuberculose
como doença
-
índice para
avaliação. Florianópolis, 2000.
quantitativo /
epidemiologia
social
ACS
ACS, usuário
comparação de grupos
NASCIMENTO; Coelho.
Avaliação da assistência
farmacêutica na
rede pública
municipal de Florianópolis/SC,
1999. 2000.
quantitativo
SUS , Assistência
farmacêutica
receitas, documentos
descritivo
CERCHIARI. Avaliação da
efetividade dos Programas de
Diabetes e Hipertensão Arterial de
um município de Santa Catarina.
Florianópolis, 2006.
quantitativo
efetividade, modelo
teórico de Planejamento
e Controle de Produção -
PCP
numero de óbitos,
internação,
atendimento
hospitalar
criação de índice/ dados
secundários
diagnóstico da situação foram agrupados em
três categori
as: os de ordem informacional,
de ordem processual e de ordem estrutural.
225
ORTIGA; CONILL. Avaliação
dos efeitos da municipalização no
acesso e na integralidade, da
atenção no município de
Blumenau, Santa Catarina, 1993
-
1998 /. 1999.
qualitativo /
estudo
de caso
municipalização
entrevistas, dados
secundários
SILVA.Programa de Saúde da
Família : avaliação do programa
PSF em São José a satisfação da
equipe interdisciplinar e
comunidade usuária. Itajaí. 2003.
quantitativo
PSF, atenção básica
entrevista
s com
equipe, população
descritivo
COSTA. Reflexões da equipe de
saúde sobre o método mãe
-
canguru em uma unidade de
neonatologia : um diálogo
fundamentado na abordagem
problematizadora. 2005.
qualitativo
método mãe canguru
12 oficinas com
equipe
Paulo
Freire, Arco de
Charles Maguerez, coleta e
organização dos dados;
codificação e identificação
dos temas emergentes
CARTANA; SOUZA. Avaliação
em projetos de enfermagem um
modelo teórico. Florianópolis,
2001.
qualitativo
curso de auxiliar
contexto do p
rojeto
Aoki e Habermas; estudo
de caso
forma: organização, participação e
conteúdo: interesses humanos
Deslandes. Concepções em
pesquisa social: articulações com o
campo da avaliação em serviços
de saúde. 1997.
ensaio teórico
avaliação
propor algumas
bases para uma metodologia
qualitativo de avaliação de serviços
Esperidião; Trad. Avaliação de
satisfação de usuários. 2005.
revisão
síntese qualitativa
discute métodos de abordagem, as técnicas e
instrumentos e a operacionalização do
conceito de sat
isfação e tipos e alternativa
de vieses
226
Moysés et al. Avaliando o
processo de construção de
políticas públicas de promoção de
saúde: a experiência de Curitiba.
2004.
ensaio teórico
promoção em saúde
estrutura, processo e
resultado
Santos et al. Linh
as de tensões no
processo de acolhimento das
equipes de saúde bucal do
Programa Saúde da Família: o
caso de Alagoinhas, Bahia, Brasil.
2007.
qualitativo
s. bucal
equipe de saúde,
usuários
fluxogramas analisadores
do processo de trabalho em
saúde
Kantor
ski; Jardim; Coimbra;
Oliveira; Heck. A integralidade da
atenção a saúde na perspectiva da
gestão no município. 2006.
ELB / estudo de
caso
PSF / PROESF,
integralidade
secretario;
coordenação ABS;
conselheiros
ordenação; classificação e
analise final
Via
na; Heimann; Lima; Oliveira;
Rodrigues. Mudanças
significativas no processo de
descentralização do sistema de
saúde no Brasil.2002.
quantitativo /
transversal
NOB 01/06 e GPSM;
descentralização,
municipalização
SAI / SIH / SIOPS /
IBGE
analise multivariada
fortaleceu oferta, mantendo iniqüidade entre
municípios
Chaves; Cardoso; Almeida.
Implementação da Política de
Saúde Indigena no Pólo
-
Base
Angramdos Reis, Rio de Janeiro,
Brasil: entraves e perspectivas.
2006.
qualitativo
SUS, saúde indígena
ensaio teó
rico
aponta fragilidades na articulação de
sistemas
Garnelo; Sampaio. Organização
indígena e distritalização sanitária:
os riscos de "fazer ver"e "fazer
crer"nas políticas de saúde. 2005.
qualitativo
SUS, saúde indígena
documentos de
relatórios e gestão
a
nalise documental;
observação participante
aponta contradições no processo de
autonomia indígena X vinculação com o
poder do estado
Teixeira. Avaliação das metas de
recursos previstos na declaração
sobre HIV / Aids nas nações
Unidas. Ano?
qualitativo
polí
tica HIV / Aids,
conceito econômico de
bem público global
estudos, revisão,
documentos
analise de dados de estudos
de contas nacionais,
produção bibliografica e
documentos
aponta contradição entre necessidades
crescentes e compromisso de redução de
custos
227
Assis; Barreto. Suplementação
com vitamina A: impacto na
morbidade e efeitos adversos.
2002.
quantitativo
fornecido evidências para
justificar a
implementação de
políticas e ações
específicas no campo da
saúde e da nutrição
síntese de estudos: ensaio
co
munitário, aleatório,
duplo cego e placebo
controlado (vit. A e
redução diarréia) e
intervenção controlado e
não randomizado (efeito
mega
-
dose e vacina)
fornecido evidências para justificar a
implementação de políticas e ações
específicas no campo da saúde
e da nutrição
Domene. Indicadores nutricionais
e políticas públicas. 2003.
qualitativo
segurança alimentar
reflexão
adequar métodos de avaliação
Bittencourt. Uma alternativa para
a política nutricional
brasileira?1998.
qualitativo
-
quantitativo
aliment
ação alternativa
18 estudos
revisão; quase meta
-
avaliação
Goldbaum. Epidemiologia e
serviços de saúde.1996.
quantitativo /
epidemiologia
epidemiologia / SUS
reflexão
Cesar; Tanaka. Inquérito
domiciliar como instrumento de
avaliação de serviços de s
aúde: um
estudo de caso na região sudoeste
da área metropolitana de São
Paulo, 1989
-
1990. 1996.
quantitativo;
epidemiologia
inquerito domiciliar
10 199 indivíduos
reflexão e estudo de caso
Rattner. A epidemiologia na
avaliação da qualidade: uma
proposta
. 1996.
quantitativo
construir indicadores
dados hospitalares
ensaio empírico a partir da
assistência ao nascimento e
parto; classificação,
validação por padrão e
hierarquização
228
Viacava; Souza
-
Júnior;
Szwarcwald. Coverage of the
Brazilian population 18
years and
older by private health plans: an
analysis of data from the World
Health Survey.
2005.
quantitativo;
transversal
seguro privado de saúde
dados secundários
analise multivariada
24,0% dos entrevistados têm seguro privado
de saúde que esta associado
s à número de
bens, idade, escolaridade, ter emprego
formal, residir em municípios com menos
de 50 mil habitantes e referir boa auto-
avaliação do estado de saúde, maior uso de
serviços e nem sempre utilizam o plano para
pagamento de serviços, excetuando
-
se
o
caso da mamografia
Santos; Victora. Serviços de
saúde: epidemiologia, pesquisa e
avaliação. 2004.
quantitativo;
epidemiologia
metodologias de
avaliação
reflexão
experimentação da eficácia/ modelo da
medicina baseada em evidência, estudos
randomizado
s, defende adaptação, para
compreender a ampla cadeia causal que
vincula a implementação de um programa a
um determinado indicador de impacto e
indica outros desenhos
Hartz; Contandriopoulos.
Integralidade da atenção e
integração de serviços de saúde:
des
afios para avaliar a implantação
de um "sistema sem muros". 2004.
qualitativo
avaliação; integralidade
reflexão
uma síntese conceitual sobre as diversas
linguagens e dimensões da integração de
serviços no campo da saúde, seguida de
algumas diretrizes prá
ticas a serem
consideradas na pesquisa avaliativa sobre
sua implantação e efetividade
Nemes et al. Avaliação da
qualitativodade da assistência no
programa de AIDS: questões para
a investigação em serviços de
saúde no Brasil. 2004.
quantitativo
-
qualitativo
AIDS
5 serviços, avaliação
qualitativa em 27
serviços e, avaliação
estruturada de 322
serviços de 7 estados
brasileiros
analise do padrão
tecnológico da assistência
mostra o desenvolvimento de uma pesquisa
que objetivou avaliar a qualitativo da
assistênci
a ambulatorial do Programa
Brasileiro de DST/ AIDS
Carvalho; Hillegonda. Avaliação
da implantação de programa de
atenção pré
-
natal no Município de
Curitiba, Paraná, Brasil: estudo em
coorte de primigestas. 2004.
quantitativo;
coorte
pré
-
natal, programação
em saúde
660 gestantes,
entrevistas,
documentos,
prontuários
bi
-
variada
229
Harzheim et al. Consistência
interna e confiabilidade da versão
em português do Instrumento de
Avaliação da Atenção Primária
(PCATool
-
Brasil) para serviços de
saúde infantil. 2006.
quantitativo;
transversal
escala/ instrumento
468 cuidadores de
crianças de 18
serviços de atenção
básica de PoA,RS
tradução, tradução reversa,
adaptação, pré
-
teste,
validade de conteúdo e
construto, análise de
consistência interna e
confiabilidade, além dos
requerimentos de escala
tipo Likert
Atkinson. Anthropology in
research on the quality of health
services.1993.
qualitativo
antropologia / avaliação
reflexão
Silva et al. O processo de
distritalização e a utilização de
serviços de saúde
-
avali
ação do
caso de Pau da Lima, Salvador,
Bahia, Brasil. 1995.
quantitativo;
inquérito
populacional
utilização e satisfação
1887 moradores
bi
-
variada
Santiago; Andrade. Avaliação de
um programa de controle do
câncer cérvico
-
uterino em rede
local de saúde da Região Sudeste
do Brasil. 2003.
quantitativo
mulher, cp
465 mulheres
inscritas no
programa, no período
1987
-
1994
avaliação normativa;
univariada com
comparação de padrão
estadual
Formigli; Costa; Porto. Avaliação
de um serviço de atenção integral
à sa
úde do adolescente. 2000.
quantitativo
-
qualitativo
serviço; adolescentes
análise e avaliação do
serviço por atributos; uni e
bi
-
variada
Uchimura; Bosi. Qualidade e
subjetividade na avaliação de
programas e serviços em saúde.
2002.
qualitativo
subjetiv
idade
ensaio teórico
230
Apêndice 2
Consentimento livre e esclarecido
Universidade Federal de Pelotas
Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia
Departamento de Enfermagem
Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Escola
de Enfermagem
Departamento de Assistência e Orientação Profissional
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Campus Cascavel)
Curso de Enfermagem
CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO PARA PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA
(Resolução 196/96 do Ministério da Saúde)
Estamos apresentando ao Sr. (a) o presente termo de consentimento livre e
informado caso queira e concorde em participar de nossa pesquisa, intitulada
"AVALIAÇÃO DOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DA REGIÃO SUL DO
BRASIL",
autorizando a observação, a entrevista, e aplicação de questionários
referentes as etapas de coleta de dados do estudo. Esclarecemos que o referido estudo
tem como objetivo: avaliar Centros de Atenção Psicossocial (I, II, III) da Região Sul (Rio
Grande do Sul, Santa Catarina, Paraná).
Garantimos o sigilo e anonimato dos sujeitos em estudo, o livre acesso aos dados,
bem como a liberdade de não participação em qualquer das fases do processo. Caso
você tenha disponibilidade e interesse em participar como sujeito deste estudo, autorize e
a
ssine o consentimento abaixo:
Pelo presente consentimento livre e informado, declaro que fui informado (a) de forma
clara, dos objetivos, da justificativa, dos instrumentos utilizados na presente pesquisa.
Declaro que aceito voluntariamente participar do e
studo e autorizo o uso do gravador nos
momentos em que se fizer necessário.
Fui igualmente informado(a) da garantia de: solicitar resposta a qualquer dúvida
com relação aos procedimentos, do livre acesso aos dados e resultados; da liberdade de
retirar me
u consentimento em qualquer momento do estudo; do sigilo e anonimato.
Enfim, foi garantido que todas as determinações ético-legais serão cumpridas
antes, durante e após o término desta pesquisa.
LOCAL/DATA:_______________________________________________
_________
ASSINATURA DO PARTICIPANTE:
_______________________________________
OBS
: Qualquer dúvida em relação a pesquisa entre em contato com:
Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas
Profa. Luciane Prado Kantorski. Av Duque de Caxias 250. Bairro Fragata. Pelotas. RS.
CEP: 96030
-
002.
Telefone/Fax: 53
-
32713031. E mail:
HomePage:
http://ufpel.edu.br/feo/capsul
231
Apêndice 3
-
programa de sensibilização
OFICINA DE SENSIBILIZAÇÃO PARA ABORDAGEM DO USUÁRIO DE
SAÚDE MENTAL E FAMILIAR
Professores responsáveis: professora Gabriela Lobato de Souza e professor
Gabriel Pereira
CRONOGRAMA DAS AULAS
Dia
22/03/06
-
quarta
-
fei
ra, início às 19:00h
Local: FEO
Conteúdo: Políticas de Saúde Mental.
Dia
29/03/06
-
quarta
-feira, início às 19:00h
Local: FEO
Conteúdo: Estrutura de Funcionamento dos CAPS.
Dia
08/04/06
-
sábado, início às 08:30h
Conteúdo: Sofrimento Psíquico.
Dia
12/04/06
-
quarta
-
feira, início às 19:00h
Local: FEO
Conteúdo: Orientações de Manejo ao usuário de saúde Mental durante a
aplicação do Instrumento de Pesquisa.
Dia
19/04/06
-
quarta
-
feira, início às 19:00h
Local: UFPEL
Conteúdo: Apresentação e Discu
ssão dos Artigos Científicos indicados.
232
Apêndice 4
Programa de treinamento do
entrevistadores
Universidade Federal de Pelotas
Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia/Departamento de Enfermagem
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Departamento de Ass
istência e Orientação Profissional
Universidade Estadual do Oeste de Paraná (Campus Cascavel)
Curso de Enfermagem
Avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial da Região Sul do Brasil
Treinamento
para trabalho de campo: abordagem quantitativa
Objetivo:
Avaliar os CAPS a região sul através da estrutura, do processo e dos resultados
obtidos.
Sujeitos de estudo:
Estudo
População
amostra
Descritivo da estrutura
30
Descritivo do processo
coordenadores
trabalhadores
+
540
familiare
s
1200
Transversal de resultados
usuários
1200
Cronograma de trabalho
Sexta
-
feira
sábado
domingo
8:00 as
12:00
-
Apresentação do grupo
de trabalho
-
A proposta de trabalho
intervalo
-
Logistica
d
o estudo
-
Apresentação do
instrumento do prontuário
intervalo
-
Leitura do manu
al e
instrumento do prontuário
-
Apresentação do
instrumento do
trabalhador
intervalo
-
Leitura do manual e
instrumento do
trabalhador
Intervalo de almoço
13:30 as
18:00
-
Entrevista
intervalo
-
Apresentação do
instrumento do usuário
-
Leitura do manua
l e
instrumento do usuário
-
Apresentação do
instrumento do
familiar
intervalo
-
Leitura do manual e
instrumento do familiar
-
definição de datas para o
piloto: 2 grupo
1 turno no
serviço e 1 turno a noite
para discussão
-
Apresentação do
instrumento do
coordenador
intervalo
-
Leitura do manual e
instrumento do
coordenador
-
Retomar checklist
233
Apêndice 5
Instrumento de coleta de dados dos trabalhadores
Universidade Federal de Pelotas
Faculdade de Enfermagem e Obstetríc
ia
Departamento de Enfermagem
Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Escola de Enfermagem
Departamento de Assistência e Orientação Profissional
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Campus Cascavel)
Curso de Enfermagem
Avaliação dos Centros de At
enção Psicossocial da Região Sul do Brasil
Q
Q
u
u
e
e
s
s
t
t
i
i
o
o
n
n
á
á
r
r
i
i
o
o
p
p
a
a
r
r
a
a
o
o
T
T
r
r
a
a
b
b
a
a
l
l
h
h
a
a
d
d
o
o
r
r
d
d
o
o
C
C
A
A
P
P
S
S
Este questionário será mantido em segredo. Sua participação é muito importante para
conhecermos o universo da atenção em Saúde Mental da Região Sul do Brasil. Pedimos que
responda as questões do instrumento conforme as instruções presentes. Por favor, não preencha
ou faça anotações na coluna de codificação. Em caso de dúvida procure um dos entrevistadores
da equipe de pesquisa.
1. Número de identificação:
_ _ _ _ _
Nq
_ _ _ _ _
Entrevistador: _________________________________
2.
Data da entrevista: __/__/____
3. Hora: __________hs
data _ _/_ _/_ _ _ _
4
. Cidade: ____________________________________________
cid _ _
5
. Estado:
________________________
est _ _
6
.
Nome do
Entrevistado:________________________________________
7
. Telefone (e
-
mail) para contato:__________________________
8
. Tipo de serviço: ( 1 ) CAPS I ( 2 ) CAPS II
tcps _
9
. Sexo: ( 1 ) masculino (
2 ) feminino
sexo _
10
. Cor da pele: ( 1 ) branca ( 2 ) preto
( 3 ) pardo ( 4 ) outro: ________________
cor _
11
. Data de nascimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _
Idade: _ _ _
dn_ _/_ _/_ _ _ _
idw _ _
_
12. Peso: _ _ _ quilos k e _ _ _ gramas
Altura: _ metro e _ _ centimetro
pesw _ _ _ _
altw _ _ _
13
Estado civil:
( 1 ) solteiro ( 2 ) casado/com companheiro
( 3 ) separado
(
4 ) divorciado ( 5 ) viúvo
( 6
)
outro, qual?_______________
estciv _ _
14
. Qual o seu maior grau de escolaridade?
( 1 ) sem escolaridade
( 2 ) ensino fundamental completo ( 7 ) curso técnico incompleto
( 3 ) ensino fundamental incompleto ( 8 ) ensino superior completo
( 4 ) ensino médio completo ( 9 ) ensino superior incompleto
( 5 ) ensino médio incompleto ( 10 ) pós
-
graduação completa
( 6 ) curso técnico completo ( 11 ) pós
-
gr
aduação incompleta
escol _ _
_
15
. Quantos anos de estudo você concluiu (aprovado)? _ _ anos
estd _ _
234
16
. Possui pós
-
graduação? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se Não, passe para a questão 1
7
Especialização: Na área
de Saúde Mental
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fora da área ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 8 ) NSA
Se sim, qual? _________________
________________
Residência: Na área de Saúde Mental
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fora da área ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 8 ) NSA
Se sim, qual? ________________
_________________
Mestrado: Na área de Saúde Mental
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fora da área
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 8 ) NSA
Se sim, qual? ________________
__________________
Doutorado Na área
de Saúde Mental
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fora da área ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 8 ) NSA
Se sim, qual? ________________
__________________
ppos __
earea
__
efarea __
rarea __
rfarea __
marea __
mfara __
d
area __
dfarea _
_
17
. H
á quanto tempo trabalha em CAPS
? _ _ anos
_ _ meses
t
caps
_ _
_
18
. Há quanto tempo você trabalha neste C
APS?
_ _ anos
_ _ meses
t
trab
_ _
_
19
. Qual a sua profissão?
( 1 ) Médico ( 2 ) Enfermeiro ( 3 ) Psicólogo
( 4 ) Assistente Social ( 5 ) Artista Plástico
( 6
) Ou
tros:______________
________________________________
p
rof_
20
. Qual foi o seu salário no último mês, incluindo horas extras (em reais):
R$_____________
s
alr
_ _._ _ _,_ _
21
. Qual a sua carga horária no CAPS? ________ horas/ seman
ais
ch
_ _ _
22
. Em relação ao CAPS, qual o tipo de vínculo que você tem?
( 1 ) CLT ( 2 ) Contrato emergencial/ temporário
( 3 ) Estatutário ( 4 ) outros, quais?_________________
v
incu
_
23
. Você
trabalha em outro local
?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se Não, passe para a questão 26
Local do emprego
Função
CH/ semanal
Emp 1
Emp 2
Emp 3
Emp 4
o
utemp
_
em1 _ _
em2 _ _
em3 _ _
em4 _ _
24
. Você realiza cursos de atualização
? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se Não, passe para a questão
27
Se SIM, com que freqüência?
( 1 ) Mensalmente ( 2 ) Semestralmente ( 3 ) Anualmente
( 4 ) Eventualmente
( 5 ) Raramente ( 6
) Outro:_________
a
tuali
_
f
reat
_
235
25
. Quando foi o último curso de atualização que você participou?
( 1 ) Neste mês ( 3 ) Há 6 meses a 1 ano
( 2 ) Há 2 a 6 meses
(
4 ) mais de 1 ano ( 5 ) nunca participou
d
atual
_
26. Quando foi o penúltimo curso de
atualização que você participou?
( 1 ) Neste mês ( 3 ) Há 6 meses a 1 ano
( 2 ) Há 2 a 6 meses
(
4 ) mais de 1 ano ( 5 ) nunca participou
penatu _
27
. Quais são as suas tarefas no serviço?
Tarefa1________________________________________________
Tarefa2________________________________________________
Tarefa3________________________________________________
Tarefa4________________________________________________
Tarefa5________________________________________________
Ta
refa6________________________________________________
Tarefa7________________________________________________
Tarefa8________________________________________________
Tarefa9________________________________________________
Tarefa10__________________________
_____________________
t
af1_
t
af2_
t
af3_
t
af4_
t
af5_
t
af6_
t
af7_
t
af8_
t
af9_
t
af10_
28
. Qual o seu turno de trabalho
neste serviço
?
( 1 ) dia ( 2 ) noite ( 3 ) revezamento semanal
( 4 ) parte de di
a e parte de noite ( 6
) outro:____________
_________
t
urno_
29
. Este turno
de trabalho traz problemas para você?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se sim
, quais problemas?
( 1 ) fadiga
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 2 )
c
hoque de horário
( 0 ) Não ( 1 ) Si
m
( 3 ) organização ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 4
) outros
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se sim,
quais?________________
_______
turpro_
fad _
chho _
org _
out _
30
. Responda esta questão pensando
no
último mês
:
Quantas visitas d
omiciliares você realizou: _ _ _
Quantos atendimentos individuais você realizou: _ _ _
Quantos atendimentos em grupo você realizou: _ _ _
Quantas reuniões de equipe você participou: _ _ _
vd
_ _ _
a
tind_ _ _
a
tgrup_ _ _
r
euequ_ _ _
31.
Há supervisão no CAPS? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
s
uperv
_
Em relação aos itens abaixo, utilize uma escala de zero a dez para expres
sar sua opinião.
Faça um círculo no número adequado à sua opinião.
32.
Supervisão
p
ela secretaria munici
pal de saúde
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência 10 =
qualificada
ssms _ _
236
33.
Supervisão
pela c
oorde
nação municipal de saúde mental
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência
10 =
qualificada
scms _ _
34.
Supervisão
p
ela equipe:
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência
10 =
qualificada
sequ _ _
35.
Supervisão
p
ela comunidade em que atua:
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = a
usência 10 =
qualificada
scom _ _
36.
Apoio
p
ela secretaria municipal de saúde
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
0 = ausência 10 =
qualificada
asms _ _
37.
Apoio
p
ela coordenação municipal de saúde mental
|
-----
|
---
| | | | | | |
| |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência 10 =
qualificada
acms _ _
38.
Apoio
p
ela
equipe
|
-----
|
---
| | | | | |
| | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência 10 =
qualificada
aequ _ _
39.
Apoio
p
ela
comunidade em que atua
|
-----
|
---
| |
| | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência 10 =
qualificada
acom _ _
40
. Qual a sua avaliação do aten
dimento prestado pelo CAPS
?
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a
vaten_
41
. Desde que você entrou neste emprego, as condições de trabalho:
( 1 ) melhorara
m muito (
3
) não mudaram
(
2
) pioraram ( 4 ) melhoraram pouco
c
odtr_
Ruim
ótimo
237
42
. Em seu trabalho você enfrenta:
(1) falta de ferramenta adequada para o trabalho
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(2) falta de segurança
( 0 ) Não
( 1 ) Sim
(3) risco permanente de vida
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(4) outras situações que incomodam:
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se sim, quais as outras situações que incomodam
Situação1 _______________________________
( 0 ) Não
( 1 ) Sim
Situação2 _______________________________
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Situação3 _______________________________
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Ffer _
Fseg _
Rpt _
Ost _
43
. Em seu trabalho você pode:
Escolher individualmente a forma de fazer suas
atividades
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Escolher de forma coletiva/em equipe a forma de fazer suas atividades ( 0 )
Não ( 1 ) Sim
Fazer reuniões
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fazer cursos
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Outras
atividades de organização
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Conversar com os colegas
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Usar suas idéias ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
p
ind_
p
col_
p
reun_
p
cur_
p
org_
p
con_
p
ide_
44
. Que equipamentos de proteção coletiva estão instalados e funcionando
em seu local de trabalho:
(1) exaustores para ventilação
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(2) saída de emergência
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(3) mangueira p/ incêndio
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(4) pro
teção nas máquinas
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(5) extintor de incêndio
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(6) ar condicionado
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(7
) ventilador
(8
) outros
Outro1 ________________________________
Outro2 ________________________________
Outro3 ________________________________
e
pex_
e
psem_
e
pma_
e
pmaq_
e
pext_
e
par_
epven_
e
pout_
e
q1_
e
q2_
e
q3_
45. Nos últimos 6 (seis) meses você sofreu algum acidente de trabalho?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Quais?
Acidente1: _______________________
______________
Acidente2: _____________________________________
Acidente3: _____________________________________
s
ofre_
a
cid1_
a
cid2_
a
cid3_
238
46
. Você faltou ao trabalho nos últimos 6 (seis) meses?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se Não, pa
sse para a questão 41
Se sim quantos dias? _ _ _ dias ausentes
Quais os Motivos:
( 1 ) doença
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 2 ) acidente ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 3 ) problema familiar
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 4 ) p
roblema administrativo
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(
5
) outros
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Quais
:______________
___________________________________
f
alta_
d
aus_ _ _
doen _
acid _
prfam _
pradm _
out _
47
. Você é fuma
nte?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim ( 2 ) Ex
-
fumante
Se Não, passe para a questão 42
Se SIM:
Quantos anos é fumante/
fuma? _ _anos
_ _ meses
Quantos cigarros você fuma por dia? _ _ _unidades
Se
Ex
-
fumante
:
Quanto tempo fumou? _ _ anos
_ _ meses
Quanto tempo parou de fumar?_ _anos _ _ meses
f
uma_
t
emfum_ _
u
ndcig_ _ _
e
xfum_ _
p
arou_ _
48
. Com que freqüência o
você
toma bebidas de álcool?
( 0 ) Nunca (pular pa
ra a questão 48)
( 1 ) 1 vez por mês ou menos
( 3 ) 2 a 3 vezes por semana
( 2 ) 2 a 4 vezes por mês
( 4 ) 4 ou mais vezes por semana
f
reb_
49
. Com que freqüência durante o
último ano
você sentiu culpa ou
remorso por beb
er?
( 0 ) Nunca (Passe para a questão 47)
( 1 ) Menos que uma vez ao mês
( 3 ) Uma vez por semana
( 2
) Uma vez ao mês
( 4 ) Todos os dias ou quase todos
c
ulbeb_
50
. Com que freqüência durante o
último ano
você não conseguiu se
lembrar do que aconteceu na noite anterior por causa da bebida?
( 0 ) Nunca
( 1 ) Menos que uma vez ao mês
( 3 ) Uma vez por semana
( 2
) Uma vez ao mês
( 4 ) Todos os dias ou quase to
dos
n
aolem_
239
51
. Alguma vez na vida você ou alguma outra pessoa já se machucou, se
prejudicou por causa de você ter bebido?
( 0 ) Sim, mas não no último ano
( 1 ) Sim, durante o último ano
( 2 ) Não
m
achuc_
52
. Alguma vez na vida algum paren
te, amigo, médico ou outro profissional
da saúde já se preocupou com você por causa da bebida ou lhe disse para
parar de beber?
( 0 ) Sim, mas não no último ano
( 1 ) Sim, durante o último ano
( 2 ) Não
p
reocu_
53
. Você consultou nos último
s 6 (seis) meses?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
c
onsul_
54.
Se SIM: Quantas vezes? _ _ vezes
Motivos das Consultas:
( 1 ) Doença
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(
2
) Acompanhamento (doenças crônicas)
( 0 ) Não
( 1 ) Sim
( 3 ) Revisão
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 4 ) Ação preventiva
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 5
) Outro
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Q
uais?_________________________________________________
ve
zcon_ _
doenc _
acom _
revi _
acpre _
outr _
O senhor(a) tem problemas de saúde?
( 1 ) Sim ( 2 ) Não
prosa _
Se Sim, quais?
Diabetes Mellitus ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Hipertensão
( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Problemas cardíacos ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Outros:____________________________________________
diame _
hiper _
procar _
qop1 _
qop2 _
Qual os gastos com a saúde no último mês?
Medicações R$ _ . _ _ _ .,_ _
Serviço de saúde R$ _ . _ _ _ .,_ _
Plano de saúde/familiar R$ _ . _ _ _ .,_ _
gmed _ . _ _ _ .,_ _
gssa _ . _ _ _ .,_ _
gpsf _ . _ _ _ .,_ _
55
. Local da consulta:
( 1 ) Unidade Básica de Saúde
( 0 ) Não
( 1 ) Sim
( 2 ) Consultório Particular
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 3 ) Ambulatório
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(
4 ) Pronto Socorro
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 5 ) Pronto Atendimento
( 0 ) Não
( 1 ) Sim
( 6 ) Outro
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Qual? __________________________________________________
ubsp _
conpar _
amb _
psoc _
pant _
out _
56. Que tipo de transporte você usa
preferencialmente
para chegar a este t
ransp_
240
ser
viço?
( 1 ) Condução própria
(
4
) Condução de familiares
( 2 ) Condução de amigos (
5
) Transporte público
(
3
) Caminh
ada ( 6
) Outro ________________
57
. Quanto tempo você gasta para vir de s
ua casa ao CAPS?
(
1 ) 0
-
15minutos
( 2 ) 16
-
30 minutos
( 4 ) 46
-
60 minutos
( 3 ) 31
-
45 minutos
( 5 ) mais que 60 minutos
t
empo_
58
. O seu trabalho requer uma grande dose de responsabilida
de?
( 1 ) Uma grande dose
( 2 ) Muita
( 4 ) Pouca
( 3 ) Variável
( 5 ) Nenhuma
r
espon_
59
. Você percebe um bom clima no ambiente de trabalho?
(
1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente
( 4 ) Nunca
( 3 )
Mais ou menos ( 5 ) Raramente
a
mbtra_
60
. Em geral, como você classificaria o "clima" de amizade no ambiente de
trabalho?
( 1 ) Nad
a amigável
( 2 ) Pouco amigável
( 4 ) Amigável
( 3 ) Mais ou menos
( 5 ) Muito amigável
a
mitra_
61
. Você acha que os profissionais deste serviço compreendem os
problemas
dos pacientes?
(
1 )
De forma alguma
( 2 ) Não muito
( 4 ) Bem
( 3 ) Mais ou menos
( 5 ) Muito bem
c
ompac_
62
. Você acha que os profissionais de Saúde Mental deste serviço
compr
eendem o
tipo de ajuda
de que os pacientes necessitam?
( 1 )
Não compreendem
( 2 ) Não compreendem muito
( 4 ) Bem
( 3 ) Mais ou menos
( 5 ) Muito bem
c
omtra_
63
. Considerando as necessidades globais dos pacientes que procuram
este serviço para tratamento, até que ponto este serviço é apropriado para
recebê
-
los aqui?
( 1 )
muito inapropriado
( 2 ) inapropriado
( 4 )
apropriado
( 3 ) m
ais ou menos
( 5 ) muito apropriado
a
prser_
64
. Em média, qual seria para você a freqüência mais adequada de
contato individual, entre os membros da equipe e o paciente?
( 1 ) M
ais que uma vez por dia
( 5 ) 2
-
3 vezes por mês
( 2 ) Uma vez por dia
( 6 ) Aproximadamente uma vez/mês
( 3 ) 3
-
6 vezes por semana
( 7 ) Menos que uma vez por mês
( 4 ) 1
-
2 vezes por semana
( 8 ) Nenhuma
f
recon_
65
. Você acha que existem outros serviços de que o paciente necessita,
mas que não recebe aqui?
o
utser_
241
( 1 ) Com certeza há
( 4 ) Acho que não há
( 2 ) Acho que há
( 5 ) Não, ce
rtamente que não
( 3 ) Talvez
Se você
respondeu 1 ou 2
, especifique quais são estes serviços.
Serviço1_______________________________________________
Serviço2_______________________________________________
Serviço3_____________________________________
__________
o
serv1_
o
serv2_
o
serv3_
66
. No momento em que os pacientes entram em contato com este serviço,
em geral existem outras opções disponíveis para eles?
( 1 )
Sim
( 3 ) Não tem certeza
( 2 ) Não
( 4 ) Não sabe
Se você acha que SIM, queira citar quais são estas opções:
( 1 ) grupo da unidade básica
( 3 ) ambulatório
( 2 ) hospital psiquiátrico
( 4
) outro:_______________________
opção_
o
pdis_
67
. Se eles têm outras opções, por que você acha que eles escolhem este
serviço?
(Você pode marcar mais de uma resposta)
( 1 ) Já tinham estado lá no passado
( 2 ) Foi fortemente recomendado por alguém
( 3 ) Conheciam alguém que fazia tr
atamento lá
( 4 )
Confiaram na instituição/pessoa de referência
( 5 ) Localização muito conveniente
( 6 ) O tratamento estava disponível
( 7 ) Mais que uma das razões acima
( 8 ) Não sabe
( 9 )Outros (especificar)
Outr
o1_______________________________________
Outro2_______________________________________
e
scol_
_
o
ser1_
o
ser2_
68
. Você acha que o CAPS estimula as famílias a participar mais
ativamente do processo de tratamento de seus familiares?
( 1 )
De forma alguma
( 2 ) Não muito
( 4 ) Muito
( 3 ) Mais ou menos
( 5 ) Extremamente
e
stfam_
69
. Você acha a equipe suficientemente competente para lidar com o
env
olvimento familiar?
( 1 ) Muito incompetente
( 2 ) Incompetente
( 4 ) Competente
( 3 ) Mais ou menos
( 5 ) Muito competente
e
qucom_
70
. Como você classificaria a competência geral da e
quipe?
( 1 ) Muito incompetente
c
omequ_
242
( 2 ) Incompetente
( 4 ) Competente
( 3 ) Mais ou menos
( 5 ) Muito competente
71
. Foram tomadas as medidas apropriadas de segurança para fazê-
lo
se
ntir
-se salvo/seguro/protegido em caso de um episódio de violência
durante seu período de trabalho no CAPS?
( 1 ) De forma alguma
( 2 ) Não muito
( 4 ) Muito
( 3 )
Mais ou menos
(
5 ) Extremamente
s
egur_
72
. Como você classificaria, as instalações da unidade (p.ex.: banheiro,
cozinha, refei
tório
, o próprio prédio, etc.)?
( 1 ) Péssimas
( 2 ) Ruins
( 4 )
Boas
( 3 ) Regulares
( 5 ) Excelentes
i
nsuni_
73
. Se um amigo / familiar estivesse necessitando de ajuda de uma unidade
de Saúde Mental, você recomendaria a ele/a o CAPS?
( 1 ) Não, com certeza que não (
4 ) Sim, acho que sim
( 2 ) Não, acho que não
( 5 ) Sim, com certeza
( 3 ) Talvez
Se
você
respondeu 4 ou 5
, por quê?
.
( 1 ) O CAPS tem um bom atendimento
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 2 ) Obtem
-
se
bons resultados com no CAPS
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 3 ) Outros motivos
( 0 ) Não ( 1 ) Sim, quais?
Motivo1________________________________
______________
Motivo2____________________________________
__________
r
ecom_
bomatn _
b
onres _
outr _
r
ecmot1
_
r
ecmot2
_
74
. De que você
mais
gosta neste serviço?
( 1 ) Da minha função
( 4 ) Dos usuários
( 2 ) Do atendimento prestado aos usuários
( 5 ) Nada
( 3 ) Dos colegas de trabalho
( 6 ) Outros________________
___________________________________________________________
g
sta_
75
. Quais são particularmente os aspectos de que você
não gosta
?
( 1 ) Da min
ha função
( 4 ) Dos usuários
( 2 ) Do atendimento prestado aos usuários
( 5 ) Nada
( 3 ) Dos colegas de trabalho
( 6
) Outros_____
____________
___________________________________________________________
n
gsta_
76
. Você acha que o serviço poderia ser melhorado?
( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Se sim, de que maneira?
m
elh_
243
......................
...................................................................
...............................
...............................................................................................
.........................
.........................................................................................
...............................
........................................................................................................................
..................................................
.......................................
...............................
.......................................................................................................................
.
................................................................
.........................
...............................
77
. Você se sente sobrecarregado no seu serviço?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
s
bserv_
78
. Você sente que recebe o apoio de que necessita do seu supervisor
direto?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
apsup_
79
. Você sente que seu trabalho é demasiadamente controlado por seu
s
superiores?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
con
sup_
80
. Você participa do processo de tomada de decisões no seu serviço?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente
( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
p
artdec_
81
. Você participa da implementação de programas e/ou atividades novas
no serviço?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos
( 5 ) Nunca
p
arprog_
82
. Você participa do processo de avaliação das atividades e/ou programas
do serviço?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
p
aval_
83
. Você acha que suas
opiniões são levadas em consideração?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Frequentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
o
pcons_
84
. Você está satisfeito com este serviço?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito
( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
s
atserv_
85
. Qual a chance de você ser promovido neste serviço?
p
romov_
244
( 1 ) Muito improvável
( 2 ) Improvável
( 4 ) Provável
( 3 ) Mais ou menos
( 5 ) Muito provável
86
. Como você se sente com a expectativa de ser promovido?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente
( 5 ) Muito satisfeito
e
xpro_
87
. Você se sente satisfeito com o grau de responsabilidade que você tem
no seu serviço?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
s
atres_
88
. Você se sente satisfeito no relacionamento com seus colegas?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
s
atre
l_
89
. Com que freqüência você tem reuniões de equipe?
( 1 ) Mais que uma vez por semana
( 2 ) Uma vez por semana
( 4 ) Menos que uma vez por mês
( 3 ) Entre 1
-
3 vezes por mês
( 5 ) Nunca
f
rereu_
90
. Você se
sente satisfeito com a freqüência das reuniões de equipe?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
s
atfreq_
91
. Você se sente satisfeito com a forma que as reuniões de equipe são
realizadas?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
s
areeq_
92
. Até que ponto você se sente satisfeito com a eficácia e utilidade destas
reuniões
?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
e
ficreu_
93
. Você se sente satisfeito com a quantidade de controle exercida por
seu
s superiores?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
q
uacon_
94
. Como você se sente em relação ao grau de autonomia que você tem
em seu serviço?
(
1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
a
utserv_
95
. Você se sente satisfeito com a freqüência de discussões de trabalho?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2
) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
d
iscol_
96
. Você se sente satisfeito com o seu nível de participação nas decisões
t
omdec_
245
de trabalho?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito
( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
97
. Você se sente satisfeito com o seu grau de participação na
implementação de programas e/ou atividades?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfe
ito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
i
mprog_
98
. Você se sente satisfeito com sua participação no processo de
avaliação?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4
) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
p
artav_
99
. Você se sente satisfeito com a atenção dada às suas opiniões?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente
( 5 ) Muito satisfeito
ateopi_
100
. Você se sente satisfeito com o clima no ambiente de trabalho?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfei
to
c
litrab_
101
. Até que ponto você se sente satisfeito com seu salário?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
s
atsal_
102
. Você se sente satisfeito com a freqüência de contato entre a equipe e
os usuários?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
equsu_
103
. Você está satisfeito com o grau de envolvimento dos familiares no
CAPS?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
envtto_
104
. Como você se sente com a maneira como as famílias são tratadas
pe
la equipe?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
f
amtto_
105
. Você se sente satisfeito com o grau de competência profissional da
equipe?
( 1 ) Muito
insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
c
ompro_
106
. Você se sente satisfeito em relação às medidas de segurança do
CAPS?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatis
feito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
m
edseg_
246
107
. Você está satisfeito com o conforto e aparência do CAPS?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfe
ito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito satisfeito
a
pcaps_
Agora vou fazer algumas perguntas sobre sua casa e bens
108.
Dentre os itens abaixo, quais os que você
possui e
em que
quantidade? Caso não possui algum item, coloque 00.
Aut
omóvel:_ _
Televisor em cores:_ _
Banheiro:_ _
Empregada mensalista:_ _
Rádio (excluindo carro):_ _
Máquinas de lavar roupa:_ _
Videocassete
/ DVD
_ _
Aspirador de pó:_ _
Geladeira comum ou com freezer:_ _
Computador:_ _
Televisor branco e preto:_ _
auto _
tvcr _
banh _
epdm _
radi _
mqlav _
vi
d
vd
_
aspo _
gela _
cmp _
tvbp _
As perguntas subseqüentes serão sobre como você tem se sentido no último mês
Não
Sim
109
. Você tem dores de cabeça freqüentes?
110
. Você tem falta de apetite?
111
. Você dorme mal?
112
. Você se assusta com facilidade?
113
. Você tem tremores nas mãos?
114
. Você tem má digestão?
115
. Você se sente nervoso (a), tenso (a), preocupado (a)?
116
. Você sente que suas idéias ficam embaralhadas de
vez em quando?
117
. Você tem se sentido triste ultimamente?
118
. Você tem chorado mais que de costume?
119
. Encontra dificuldades para realizar com satisfação
suas atividades diárias?
120
. Voc
ê tem dificuldade de tomar decisões?
121
. Você acha que seu trabalho é penoso e lhe causa
sofrimento?
122
. É incapaz de desempenhar um papel útil na sua vida?
123
. Você tem perdido o interesse pelas coisas?
124
. Você se sente uma pessoa sem valor?
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
d
orcab _
f
apet _
d
orm
al _
a
ssfac _
t
remao _
madig _
n
ervo _
l
demb _
t
riste _
c
hora _
dif
_
difdec _
t
rapen _
p
aputi _
p
erint
_
s
emval _
247
125
. Alguma vez você pensou em acabar com
sua vida?
126
. Você se sente cansado o tempo todo?
127
. Você sente alguma coisa desagradável no estômago?
128
. Você se cansa com facilidade?
(
0 )
( 0 )
( 0 )
( 0 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )
a
cabvi _
c
ansa _
d
esest _
c
anfac _
Agora vamos falar de atividades físicas
129. Desde segunda-feira passada quantos dias você caminhou por
mais
de 10 minutos seguidos? Pense nas caminhadas no trabalho, em casa,
como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por
prazer ou como forma de exercício.
_ _ dias ( 0 ) nenhum (passe para a quest
ão 129) ( 9 ) IGN
acamdia _ _
130. Nos em que você caminhou, quanto tempo, no total, você caminhou
por dia? _ _ _ minutos por dia
aminca _ _ _
131. Desde segunda-feira da semana passada quantos dias você fez
atividades fortes, que fizeram você suar muito ou aumentar muito sua
respiração e seus batimentos do coração, por mais de 10 minutos
seguidos
? Por exemplo: correr, fazer ginástica, pedalar rápido em bicicleta,
fazer serviços domésticos pesados em casa, no pátio ou jardim, transpost
ar
objetos pesados, jogar futebol competitivo, entre outros.
_ _ dias ( 0 ) nenhum (passe para a questão 131) ( 9 ) IGN
afordia _ _
132. Nos dias em que você fez atividades fortes, quanto tempo, no total,
você fez atividades fortes
por dia? _ _ _ minutos por dia
aminfor _ _ _
133. Desde segunda-feira da semana passada quantos dias você fez
atividades médias
, que fizeram você suar um pouco ou aumentar um pouco
sua respiração e seus batimentos do coração, por mais de 10 minutos
segui
dos
? Por exemplo: pedalar em ritmo médio, nadar, dançar, praticar
esportes só por diversão, fazer serviços domésticos leves, em casa ou no
pátio, como varrer, aspirar, entre outros.
_ _ dias ( 0 ) nenhum
( 9 ) IGN
amedia _ _
134. Nos dias em que você fez atividades médias, quanto tempo, no total,
você fez atividades médias por dia? _ _ _ minutos por dia
amind _ _ _
As perguntas a seguir se referem ao impacto o seu trabalho na sua vida
135
. Você se sente sobrecarregado no seu trabalho no CAPS?
( 0 ) Nâo ( 1 ) Sim
sob _
136. Por quê?
____________________________________________________
________________________________________________________________
_______________
_________________________________________________
________________________________________________________________
248
Apêndice 6
Manual do instrumento do trabalhador
Universidade Federal de Pelotas
Faculdade de Enfermagem
e Obstetrícia
Departamento de Enfermagem
Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Escola de Enfermagem
Departamento de Assistência e Orientação Profissional
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Campus Cascavel)
Curso de Enfermagem
Avaliação dos C
entros de Atenção Psicossocial da Região Sul do Brasil
Manual do instrumento:
trabalhador
Explique a importância da participação do trabalhador nesta pesquisa, que se refere aos
CAPS da Região Sul
,
solicitando que ele preencha o instrumento.
Ao entregar
o instrumento ao trabalhador, peça que preencha com letra legível, de
preferência com letra de forma
.
Solicite que ele lhe devolva o instrumento no final do turno ou, no máximo, no próximo dia.
Coloque
-
se à disposição dele para que, em caso de dúvida no e
ntendimento de alguma
questão, ele pode lhe procurar
.
Não esqueça de checar o instrumento quando ele for devolvido.
1. Número de identificação: _ _ _ _ _
Virá com a etiqueta adequada.
Entrevistador: _________________________________
Complete previam
ente com seu nome.
2. Data da entrevista: __/__/____ 3. Hora: __________hs
Coloque a data da entrevista, respeitando o formato (dd/ mm/ aaaa) para posterior codificação.
Complete com a hora antes de entregá
-
lo ao coordenador.
4. Cidade: _________________
___________________________
5. Estado: ________________________
6. Nome do Entrevistado:________________________________________
Solicite que o trabalhador complete o campo com nome e sobrenome, explicando que caso seja
necessário a duplicação da aplica
ção deste questionário, para o controle de qualidade, ele seja
identificado. Reforce que o anonimato será respeitado, pelo consentimento livre e informado.
7. Telefone (e
-
mail) para contato:__________________________
Solicite que ele coloque um telefone d
e contato, mesmo que seja o telefone do próprio serviço.
8. Tipo de serviço: ( 1 ) CAPS I ( 2 ) CAPS II
9. Sexo: ( 1 ) masculino ( 2 ) feminino
10. Cor da pele: ( 1 ) branca ( 2 ) preto
( 3 ) pardo ( 4 ) outro: ________________
Marque a cor de auto definição.
24
9
11. Data de nascimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _
Preste atenção na hora em que você for codificar, para manter o formato (dd/ mm/ aaaa), mesmo
que o e
ntrevistado tenha colocado em outro formato.
Idade: _ _ _
A idade será informada em anos completos. A codificação também será em anos.
12. Peso: _ _ _ quilos k e _ _ _ gramas
Altura: _ metro e _ _ centímetro
Completar com as medidas corretas, segundo o que é informado pelo entrevistado. Ninguém será
medido. Atenção na hora da codificação: será em gramas no peso e em centímetros na altura.
13
.
Estado civil:
( 1 ) solteiro ( 2 ) casado/com companheiro ( 3 ) separado
( 4 ) divorciad
o ( 5 ) viúvo ( 6 ) outro, qual?_______________
Solicite o estado civil do trabalhador.
14. Qual o seu maior grau de escolaridade?
( 1 ) sem escolaridade
( 2 ) ensino fundamental completo ( 7 )
curso técnico incompleto
( 3 ) ensino fundamental incompleto ( 8 ) ensino superior completo
( 4 ) ensino médio completo ( 9 ) ensino superior incompleto
( 5 ) ensino médio incompleto ( 10 ) pós
-
graduação compl
eta
( 6 ) curso técnico completo ( 11 ) pós
-
graduação incompleta
Marcar a alternativa adequada
15. Quantos anos de estudo você concluiu (aprovado)?
Registrar os anos de estudo que completou, ou seja, não serão contados anos d
e reprovação/
repetência; apenas os anos em que ele foi aprovado para o próximo período.
16. Possui pós
-
graduação? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se Não, passe para a questão 17
.
Especialização: Na área de Saúde Mental ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fora da área ( 0 ) Não ( 1 ) Sim ( 8 ) NSA
Se sim, qual? _________________________________
Residência: Na área de Saúde Mental ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fora
da área ( 0 ) Não ( 1 ) Sim ( 8 ) NSA
Se sim, qual? _________________________________
Mestrado: Na área de Saúde Mental ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fora da área ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 8 ) NSA
Se sim, qual? __________________________________
Doutorado Na área de Saúde Mental ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fora da área ( 0 ) Não ( 1 ) Sim ( 8 ) NSA
Se sim, qual? __________________________________
250
Marcar se possui pós
-
graduação.
E se a mesma não foi na área de saúde mental, explicitar em
que área foi. A codificação das respostas da pergunta qual? será feita no retorno.
17. Há quanto t
empo trabalha em CAPS? _ _ anos _ _ meses
Registrar há quanto tempo trabalha
em
CAPS.
A codificação será feita em meses.
18. Há quanto tempo você trabalha neste CAPS? _ _ anos _ _ meses
Registrar há quanto tempo que trabalha no cargo, como profissional,
neste
CAPS.
A codificação
será feita em meses.
19. Qual a sua profissão?
( 1 ) Médico ( 2 ) Enfermeiro ( 3 ) Psicólogo
( 4 ) Assistente Social ( 5 ) Artista Plástico
( 6 ) Outros:______________________
________________________
Registrar qual a profissão do entrevistado no CAPS (atualmente).
20. Qual foi o seu salário no último mês, incluindo horas extras (em reais):
R$_____________
Registrar o valor que o trabalhador recebe por mê
s no CAPS
21. Qual a sua carga horária no CAPS? ________ horas/ semanais
Solicite ao trabalhador sua jornada, carga horária, como profissional. Registre em horas por
semana. A codificação será em horas por semana.
22. Em relação ao CAPS, qual o tipo de ví
nculo que você tem?
( 1 ) CLT ( 2 ) Contrato emergencial/ temporário
( 3 ) Estatutário ( 4 ) outros, quais?_________________
Marcar a resposta adequada.
23. Você trabalha em outro local? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se Não, passe para a questão 26
.
Local do emprego
Função
CH/ semanal
Marcar a resposta adequada. Caso ele responda que não, na codificação
dos demais itens será
colocado (8), NSA.
24. Você realiza cursos de atualização? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se Não, passe para a questão 27
.
Se SIM, com que freqüência?
( 1 ) Mensalmente ( 2 ) Semestralmente ( 3 ) Anualmente
Local do emprego
Função
CH/ semanal
Emp 1
Emp 2
Emp 3
Emp 4
251
( 4 ) Eve
ntualmente ( 5 ) Raramente ( 6 ) Outro:_________
Solicite ao trabalhador se ele realiza cursos de atualização, se
sim
, registre a freqüência com que
isso acontece.
25. Quando foi o último curso de atualização que você participou?
( 1 ) Nes
te mês ( 3 ) Há 6 meses a 1 ano
( 2 ) Há 2 a 6 meses ( 4 ) mais de 1 ano ( 5 ) nunca participou
Solicite ao trabalhador que marque uma das alternativas que melhor define sua situação sobre o
último curso que ele partic
ipou.
26. Quando foi o penúltimo curso de atualização que você participou?
( 1 ) Neste mês ( 3 ) Há 6 meses a 1 ano
( 2 ) Há 2 a 6 meses ( 4 ) mais de 1 ano ( 5 ) nunca participou
Solicite ao trabalhar quanto tempo fa
z que ele participou do penúltimo curso de atualização.
27. Quais são as suas tarefas no serviço?
Tarefa1________________________________________________
Tarefa2________________________________________________
Tarefa3______________________________________
__________
Tarefa4________________________________________________
Tarefa5________________________________________________
Tarefa6________________________________________________
Tarefa7________________________________________________
Tarefa8______________
__________________________________
Tarefa9________________________________________________
Tarefa10_______________________________________________
Peça para o trabalhador enumerar suas tarefas no serviço.
28. Qual o seu turno de trabalho neste serviço?
( 1 ) dia ( 2 ) noite ( 3 ) revezamento semanal
( 4 ) parte de dia e parte de noite ( 6 ) outro:_____________________
Registre em qual o turno o entrevistado trabalha no CAPS.
29. Este turno de trabalho traz problemas para
você?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se não passe para a questão 30.
Se sim, quais problemas?
( 1 ) fadiga ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 2 ) choque de horário ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 3 ) organização ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 4
) outros ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se sim, quais?_______________________
Se sim, registrar quais os problemas que esse turno lhe traz, marcando sim ou não.
252
30. Responda esta questão pensando no
último mês
:
Quantas visitas domiciliares você realizou: _ _ _
Quantos atendimentos individuais você realizou: _ _ _
Quantos atendimentos em grupo você realizou: _ _ _
Quantas reuniões de equipe você participou: _ _ _
Solicite ao trabalhador, que procure responder as ques
tões se não exatas, mas com um grau de
aproximação.
31. Há supervisão no CAPS? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Registrar se há supervisão no serviço.
Em relação aos itens abaixo, utilize uma escala de zero a dez para expressar sua opinião.
Fa
ça um círculo no número adequado à sua opinião.
32.
Supervisão
pela secretaria municipal de saúde
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência 10 =
qualificada
Peça ao trabalhador para dar uma nota de zero à dez, sobre a supervisão dada pela secretaria
municipal de saúde.
Se caso ele não responder, a codificação
será 99
IGN.
33.
Supervisão
pela coordenação municipal de saúde mental
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência
10 =
qualificada
Peça ao trabalhador para dar uma nota de zero à dez, sobre a supervisão dada pela coordenação
municipal de saúde.
Se caso ele não responder, a codificação será 99
IGN.
34.
Superv
isão
pela equipe:
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência
10 =
qualificada
Peça ao trabalhador para dar uma nota de zero à dez, sobre a supervisão dada pela equipe do
CAPS.
Se caso ele não responder, a codificação será 99
IGN.
35.
Supervisão
pela comunidade em que atua:
|
-----
|
---
| | | |
| | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência 10 =
qualificada
Peça ao trabalhador para dar uma n
ota de zero à dez, sobre a supervisão dada pela comunidade
em que atua.
Se caso ele não responder, a codificação será 99
IGN.
36.
Apoio
pela secretaria municipal de saúde
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
253
0 = ausência 10 =
qualificada
Peça ao trabalhador para dar uma nota de zero à dez, sobre o apoio dado pela secr
etaria
municipal de saúde ao serviço.
Se caso ele não responder, a codificação será 99
IGN.
37.
Apoio
pela coordenação municipal de saúde mental
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
0 = ausência 10 =
qualificada
Peça ao trabalhador para dar uma nota de zero à dez, sobre o apoio dado pela coordenação
municipal de saúd
e mental.
Se caso ele não responder, a codificação será 99
IGN.
38.
Apoio
pela equipe
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência
10 =
qualificada
Peça ao trabalhador para dar uma nota de zero à dez, sobre o apoio dado pela equipe do CAPS.
Se caso ele não responder, a codificação será 99
IGN.
39.
Apoio
pela co
munidade em que atua
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 = ausência
10 =
qualificada
Peça ao trabalhador para dar uma nota de zero à dez, sobre o apoio dado pela comunidade em
que o trabalhador atua.
Se caso ele não responder, a codificação será 99
IGN.
40. Qual a sua avaliação do atendimento prestado pelo CAPS?
|
-----
|
---
| | | | | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peça ao trabalhador para dar uma nota de zero à dez, sobre a avaliação do ate
ndimento prestado
pelo CAPS, de uma forma geral.
Se caso ele não responder, a codificação será 99
IGN.
41. Desde que você entrou neste emprego, as condições de trabalho:
( 1 ) melhoraram muito ( 3 ) não mudaram
( 2 ) pioraram
( 4 ) melhoraram pouco
Solicite ao trabalhador para que escolha uma opção que melhor retrata sua opinião sobre as
condições de trabalho.
42. Em seu trabalho você enfrenta:
(1) falta de ferramenta adequada para o trabalho ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(2) fa
lta de segurança ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(3) risco permanente de vida ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(4) outras situações que incomodam: ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se sim, quais as outras situações que incomodam
Situação1 _________
______________________ ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Ruim
ótimo
254
Situação2 _______________________________ ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Situação3 _______________________________ ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Registre o/os itens que o trabalhador enfrenta no trabalho.
43. Em seu tr
abalho você pode:
Escolher individualmente a forma de fazer suas atividades
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Escolher de forma coletiva/em equipe a forma de fazer suas atividades ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fazer reuniões ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Fazer cursos ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Outras atividades de organização ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Conversar com os colegas ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Usar suas idéias ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Registre o/os ite
ns que o trabalhador melhor se identifica, o que em seu trabalho ele pode fazer.
44. Que equipamentos de proteção coletiva estão instalados e funcionando em seu local de
trabalho:
(1) exaustores para ventilação ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(2) saída de emergência ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(3) mangueira p/ incêndio ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(4) proteção nas máquinas ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(5) extintor de incêndio ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
(6) ar condicionado ( 0 ) Não (
1 ) Sim
(7) ventilador
(8) outros
Outro1 ________________________________
Outro2 ________________________________
Outro3 ________________________________
Solicite ao trabalhador que marque quais os equipamentos de proteção coletiva que estão
instalados
e funcionando no CAPS. Pode marcar mais que uma opção.
45. Nos últimos 6 (seis) meses você sofreu algum acidente de trabalho?
Se não passe para a questão 46.
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Quais?
Acidente1: _____________________________________
Acidente
2: _____________________________________
Acidente3: _____________________________________
Registre se o trabalhador sofreu nos últimos seis meses algum acidente de trabalho. Se sim,
especifique
-
os.
46. Você faltou ao trabalho nos últimos 6 (seis) meses?
255
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Se Não, passe para a questão 41
.
Se sim quantos dias? _ _ _ dias ausentes
Quais os Motivos:
( 1 ) doença ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 2 ) acidente ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 3 ) proble
ma familiar ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 4 ) problema administrativo ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 5 ) outros ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Quais:_________________________________________________
Registre se o tr
abalhador faltou ao trabalho nos últimos seis meses, se sim, registre quantos dias
este esteve ausente. Verifique quais os motivos que levaram esse trabalhador a faltar.
47. Você é fumante?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 2 ) Ex
-
fumante
Se Não, passe para a questão 42
.
Se SIM: Quantos anos é fumante/ fuma? _ _anos _ _ meses
Quantos cigarros você fuma por dia? _ _ _unidades
Se
Ex
-
fumante
:
Quanto tempo fumou? _ _ anos _ _ meses
Quanto tempo parou de fumar?_ _anos _ _ meses
Solicite ao entrevistado que responda se é fumante ou não. Caso a resposta seja
sim
, verifique
quanto tempo este fumou e quantos cigarros fuma por dia. Se o entrevistado é
ex
-
fumante
,
pergunte qu
anto tempo ele fumou e quanto tempo parou de fumar. Lembre
-
se que uma carteira de
cigarro possui 20 unidades.
48. Com que freqüência
você toma bebidas de álcool?
( 0 ) Nunca (pular para a questão 48)
( 1 ) 1 vez por mês ou menos ( 3 ) 2 a 3
vezes por semana
( 2 ) 2 a 4 vezes por mês ( 4 ) 4 ou mais vezes por semana
Registre a freqüência que o entrevistado ingere bebidas alcoólicas. Caso a resposta seja
nunca
,
passe para a questão 48
.
49. Com que freqüência durante o último ano você sentiu culpa ou remorso por beber?
( 0 ) Nunca (Passe para a questão 47)
( 1 ) Menos que uma vez ao mês ( 3 ) Uma vez por semana
( 2 ) Uma vez ao mês ( 4 ) Todos os dias ou quase todos
Verifique
a freqüência que o entrevistado sentiu culpa por beber no
último ano
.
50. Com que freqüência durante o último ano você não conseguiu se lembrar do que
aconteceu na noite anterior por causa da bebida?
( 0 ) Nunca
256
( 1 ) Menos que uma vez ao mês
( 3 ) Uma vez por semana
( 2 ) Uma vez ao mês ( 4 ) Todos os dias ou quase todos
Registre a freqüência que o entrevistado durante o último ano, não conseguiu se lembrar do que
aconteceu na noite anterior por causa d
a bebida.
51. Alguma vez na vida você ou alguma outra pessoa já se machucou, se prejudicou por
causa de você ter bebido?
( 0 ) Sim, mas não no último ano
( 1 ) Sim, durante o último ano
( 2 ) Não
Verifique se o trabalhador se machucou ou prejud
icou alguém por causa da bebida.
52. Alguma vez na vida algum parente, amigo, médico ou outro profissional da saúde já se
preocupou com você por causa da bebida ou lhe disse para parar de beber?
( 0 ) Sim, mas não no último ano
( 1 ) Sim, durante
o último ano
( 2 ) Não
Registre se alguém já se preocupou com o entrevistado por causa da bebida, pedindo
-
lhe para
parar de beber.
53. Você consultou nos últimos 6 (seis) meses?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Registre se
o entrevistado consultou nos últimos
seis meses.
Se não, passe para a questão dos
problemas de saúde.
54. Se SIM: Quantas vezes? _ _ vezes
Motivos das Consultas:
( 1 ) Doença ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 2 ) Acompanhamento (doenças crônicas)
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 3 ) Revisão ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 4 ) Ação preventiva ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 5 ) Outro ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Quais?______________________________________
___________
Registre quantas vezes o trabalhador consultou nos últimos seis meses e os motivos da(s)
consulta(s). Essa questão pode ter mais que uma resposta.
O senhor(a) tem problemas de saúde? ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Se Sim, quais?
Diabetes Mellitus ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Hipertensão ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Problemas cardíacos ( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Outros:_______________________
_____________________
257
Pergunte se o trabalhador tem problemas de saúde. Se não, passe para a questão seguinte. Se
sim, peça que ele marque qual(is).
Quais
os gastos com a saúde no último mês?
Medicações R$ _ . _ _ _ .,_ _
Serviço de saúde R$ _ . _ _ _ .,
_ _
Plano de saúde/familiar R$ _ . _ _ _ .,_ _
Especificar os gastos com a saúde no último mês.
55. Local da consulta:
( 1 ) Unidade Básica de Saúde ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 2 ) Consultório Particular ( 0 ) Não ( 1 )
Sim
( 3 ) Ambulatório ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 4 ) Pronto Socorro ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 5 ) Pronto Atendimento ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 6 ) Outro ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Q
ual? __________________________________________________
Registre o local em que o trabalhador consultou nos últimos seis meses.
Essa questão pode ter
mais que uma resposta.
56. Que tipo de transporte você usa preferencialmente para chegar a este serviço?
( 1 ) Condução própria ( 4 ) Condução de familiares
( 2 ) Condução de amigos ( 5 ) Transporte público
( 3 ) Caminhada ( 6 ) Outro ________________
Registrar o tipo de transporte que o trabalhador utiliza
mais comumente para chegar ao CAPS.
57. Quanto tempo você gasta para vir de sua casa ao CAPS?
( 1 ) 0
-
15minutos
( 2 ) 16
-
30 minutos ( 4 ) 46
-
60 minutos
( 3 ) 31
-
45 minutos ( 5 ) mais que
60 minutos
Registrar quanto tempo o trabalhador leva para vir de sua casa até o serviço.
58. O seu trabalho requer uma grande dose de responsabilidade?
( 1 ) Uma grande dose
( 2 ) Muita ( 4 ) Pouca
( 3 ) Variável ( 5 ) Nenhuma
Verifique se o trabalho desse entrevistado requer muita responsabilidade, o que conta é a opinião
do trabalhador.
59. Você percebe um bom clima no ambiente de trabalho?
(
1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Nunca
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Raramente
Registre se o trabalhador percebe um bom clima no ambiente de seu trabalho, no CAPS.
258
60. Em geral, com
o você classificaria o "clima" de amizade no ambiente de trabalho?
( 1 ) Nada amigável
( 2 ) Pouco amigável ( 4 ) Amigável
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Muito amigável
Verifique como o traba
lhador classifica a harmonia no CAPS.
61. Você acha que os profissionais deste serviço compreendem os problemas dos
pacientes?
( 1 )
De forma alguma
( 2 ) Não muito ( 4 ) Bem
( 3 ) Mais ou me
nos ( 5 ) Muito bem
Registrar o ponto de vista do trabalhador sobre a compreensão que os profissionais do serviço tem
com os pacientes do CAPS.
62. Você acha que os profissionais de Saúde Mental deste serviço compreendem o tipo de
ajuda de que os pacientes necessitam?
( 1 )
Não compreendem
( 2 ) Não compreendem muito ( 4 ) Bem
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Muito bem
Registre o que o e
ntrevistado acha sobre a compreensão por parte dos profissionais, sobre o tipo
de ajuda de que os pacientes necessitam.
63. Considerando as necessidades globais dos pacientes que procuram este serviço para
tratamento, até que ponto este serviço
é apropriado para recebê
-
los aqui?
( 1 ) muito inapropriado
( 2 ) inapropriado ( 4 ) apropriado
( 3 ) mais ou menos ( 5 ) muito apropriado
Verifique
se o serviço é apropriado para receber os usuários.
64. Em média, qual seria para você a freqüência mais adequada de contato individual, entre
os membros da equipe e o paciente?
( 1 ) Mais que uma vez por dia ( 5 ) 2
-
3 vezes por mês
( 2
) Uma vez por dia ( 6 ) Aproximadamente uma vez/mês
( 3 ) 3
-
6 vezes por semana ( 7 ) Menos que uma vez por mês
( 4 ) 1
-
2 vezes por semana ( 8 ) Nenhuma
Registre a opinião do trabalhador sobre qu
al seria a média ideal de contatos entre usuários e
equipe.
65. Você acha que existem outros serviços de que o paciente necessita, mas que não
recebe aqui?
( 1 ) Com certeza há ( 4 ) Acho que não há
( 2 ) Acho que há
( 5 ) Não, certamente que não
( 3 ) Talvez
259
Se você respondeu 1 ou 2, especifique quais são estes serviços.
Serviço1_______________________________________________
Serviço2_______________________________________________
Serviço3_____________
__________________________________
Verifique se o trabalhador acha que existem outros serviços de que o paciente necessita e que não
tem no CAPS.
66. No momento em que os pacientes entram em contato com este serviço, em geral
existem outras opções disponí
veis para eles?
( 1 ) Sim ( 3 ) Não tem certeza
( 2 ) Não ( 4 ) Não sabe
Se você acha que SIM, queira citar quais são estas opções:
( 1 ) grupo da unidade básica ( 3 ) ambulatório
( 2 ) hospital psiquiátrico ( 4 ) outro:_______________________
Registrar se existe no CAPS outras opções disponíveis para os usuários. Se
sim
, assinalar a que
melhor servir.
Essa questão pode ter mais que uma resposta.
67. Se eles têm outras opções, por que você acha que eles escolhem este serviço? (Você
pode marcar mais de uma resposta)
( 1 ) Já tinham estado lá no passado
( 2 ) Foi fortemente recomendado por alguém
( 3 ) Conheciam alguém que fazia tratamento lá
( 4 ) Confi
aram na instituição/pessoa de referência
( 5 ) Localização muito conveniente
( 6 ) O tratamento estava disponível
( 7 ) Mais que uma das razões acima
( 8 ) Não sabe
( 9 )Outros (especificar)
Outro1______________________
____
Outro2______________________________
Marcar a resposta adequada.
Você pode marcar mais de uma resposta
68. Você acha que o CAPS estimula as famílias a participar mais ativamente do processo de
tratamento de seus familiares?
( 1 ) De forma algum
a
( 2 ) Não muito ( 4 ) Muito
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Extremamente
Registrar se o trabalhador acha que o serviço estimula as famílias do usuário a participar d
o
processo de tratamento dos pacientes.
69. Você acha a equipe suficientemente competente para lidar com o envolvimento familiar?
( 1 ) Muito incompetente
( 2 ) Incompetente ( 4 ) Competente
260
( 3 ) Mais ou men
os ( 5 ) Muito competente
Registrar a opinião do entrevistado sobre a competência da equipe do serviço, para lidar com o
envolvimento dos familiares do usuário.
70. Como você classificaria a competência geral da equipe?
( 1 ) Muito
incompetente
( 2 ) Incompetente ( 4 ) Competente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Muito competente
Registrar como o entrevistado classifica a competência geral da equipe do CAPS. Marcar apenas
um
a resposta.
71. Foram tomadas as medidas apropriadas de segurança para fazê-lo sentir-
se
salvo/seguro/protegido em caso de um episódio de violência durante seu período de
trabalho no CAPS?
( 1 ) De forma alguma
( 2 ) Não muito
( 4 ) Muito
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Extremamente
Registre se o trabalhador sente
-
se seguro no serviço em caso de algum episódio de violência
durante o turno de trabalho.
72. Como você classificaria, as instalações da unidade (p.ex.: banheiro, cozinha, refeitório,
o próprio prédio, etc.)?
( 1 ) Péssimas
( 2 ) Ruins ( 4 ) Boas
( 3 ) Regulares ( 5 ) Excelente
s
Registre a opinião do entrevistado sobre as instalações do CAPS.
73. Se um amigo / familiar estivesse necessitando de ajuda de uma unidade de Saúde
Mental, você recomendaria a ele/a o CAPS?
( 1 ) Não, com certeza que não ( 4 )
Sim, acho que sim
( 2 ) Não, acho que não ( 5 ) Sim, com certeza
( 3 ) Talvez
Se v
ocê respondeu 4 ou 5, por quê?
( 1 ) O CAPS tem um bom atendimento ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 2 ) Obtem
-
se bons
resultados com no CAPS ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
( 3 ) Outros motivos ( 0 ) Não ( 1 ) Sim, quais?
Motivo1_______________________ Motivo2___________________________
Registre se o trabalhador indicaria o serviço para amigos e familiares. Se a resposta for sim,
indique o motivo da escolha.
74. De que você mais gosta neste serviço?
( 1 ) Da minha função ( 4 ) Dos usuários
( 2 ) Do atendimento prestado aos usuários
( 5 ) Nada
261
( 3 ) Dos colegas de trabalho ( 6 ) Outros________________
Registra o que o entrevistado
mais gosta
no CAPS.
Marque apenas uma resposta.
75. Quais são particularmente os aspec
tos de que você não gosta?
( 1 ) Da minha função ( 4 ) Dos usuários
( 2 ) Do atendimento prestado aos usuários ( 5 ) Nada
( 3 ) Dos colegas de tra
balho ( 6 ) Outros_________________
Registra o que o entrevistado
não gosta
no CAPS.
Marque apenas uma resposta.
76. Você acha que o serviço poderia ser melhorado?
( 1 ) Sim ( 2 ) Não
Se sim, de que maneira?
..........................................................................................................
Registra se o trabalhador acha que o CAPS poderia ser melhorado, se sim, registre de que
maneira.
77. Você se sente sobre
carregado no seu serviço?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
Escolha uma resposta que melhor se encaixe nesse momento da vida do trabalhador.
78. Você sente que recebe
o apoio de que necessita do seu supervisor direto?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
Registre se o trabalhador recebe apoio do seu supervisão no CAPS.
79. Você sente que seu t
rabalho é demasiadamente controlado por seus superiores?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
Registre se o entrevistado sente
-
se controlado por seu supervisor em excesso.
80. Vo
cê participa do processo de tomada de decisões no seu serviço?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
Registre se o trabalhador participa das decisões dentro do CAPS.
81. Você parti
cipa da implementação de programas e/ou atividades novas no serviço?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
Registre se o trabalhador participa da implementação de programas no CAP
S.
82. Você participa do processo de avaliação das atividades e/ou programas do serviço?
262
( 1 ) Sempre
( 2 ) Freqüentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
Registre se o trabalhador participa do processo de ava
liações no CAPS.
83. Você acha que suas opiniões são levadas em consideração?
( 1 ) Sempre
( 2 ) Frequentemente ( 4 ) Raramente
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Nunca
Verifique se o entrevistado acha que suas opiniões são levadas em
consideração.
84. Você está satisfeito com este serviço?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Marque uma alternativa que melhor expressa a sati
sfação do entrevistado
85. Qual a chance de você ser promovido neste serviço?
( 1 ) Muito improvável
( 2 ) Improvável ( 4 ) Provável
( 3 ) Mais ou menos ( 5 ) Muito provável
Veri
fique se o entrevistado acredita que existam chances dele ser promovido no serviço.
86. Como você se sente com a expectativa de ser promovido?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente
( 5 ) Muito insatisfeito
Registre como o entrevistado se sente em ser promovido
87. Você se sente satisfeito com o grau de responsabilidade que você tem no seu serviço?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 )
Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre como o entrevistado se sente com relação ao grau de responsabilidade dele no serviço.
88. Você se sente satisfeito no relacionamento com seus colegas?
( 1 ) Muito insati
sfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre como o entrevistado se sente com relação à sua satisfação no relacionamento com seus
colegas.
89. Com que freqüência você tem reuniões de equipe?
( 1 ) Mais que uma vez por semana
( 2 ) Uma vez por semana ( 4 ) Menos que uma vez por mês
263
( 3 ) Entre 1
-
3 vezes por mês ( 5 ) Nunca
Registre a freqüência das reuniões de equipe
no serviço, que esse trabalhador participa.
90. Você se sente satisfeito com a freqüência das reuniões de equipe?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatis
feito
Registre a satisfação do entrevistado com relação à freqüência destas reuniões de equipe.
91. Você se sente satisfeito com a forma que as reuniões de equipe são realizadas?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satis
feito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre
a satisfação do entrevistado com relação à forma que a reunião é realizada.
92. Até que ponto você se sente satisfeito com a eficácia e utilidade destas reuniões?
( 1 ) Muito i
nsatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre a satisfação do entrevistado com relação à eficácia e utilidade das reuniões de equipe.
93. Você se sente satis
feito com a quantidade de controle exercida por seus superiores?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre se ele se sente satisfeito com o
controle exercido sobre ele, pelos superiores.
94. Como você se sente em relação ao grau de autonomia que você tem em seu serviço?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente (
5 ) Muito insatisfeito
Registre como ele se sente em relação à sua autonomia em seu serviço.
95. Você se sente satisfeito com a freqüência de discussões de trabalho?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) I
ndiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre se ele se sente satisfeito com a freqüência das discussões de trabalho.
96. Você se sente satisfeito com o seu nível de participação nas decisões de trabalho?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 )
Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre a satisfação do entrevistado com relação a sua participação nestas decisões.
97. Você se sente satisfeito com o seu grau de participação na implementação de
264
programas e/ou atividades?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre a satisfação do entrevistado com relação à partici
pação dele na implementação de
programas e atividades.
98. Você se sente satisfeito com sua participação no processo de avaliação?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5
) Muito insatisfeito
Registre a satisfação do entrevistado com relação à sua participação no processo de avaliação
destes programas e atividades.
99. Você se sente satisfeito com a atenção dada às suas opiniões?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito
( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre a satisfação do entrevistado com relação à atenção dada às opiniões dele no serviço.
100. Você se sente satisfeito com o clima no ambiente de t
rabalho?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre se o entrevistado se sente satisfeito com o clima no ambiente do trabalho.
101. Até que ponto
você se sente satisfeito com seu salário?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre a satisfação do entrevistado com o salário dele.
102. Você
se sente satisfeito com a freqüência de contato entre a equipe e os usuários?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre a satisfação
do entrev
istado com a freqüência de contato entre equipe e usuários.
103. Você está satisfeito com o grau de envolvimento dos familiares no CAPS?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente
( 5 ) Muito insatisfeito
Registre a satisfação do entrevistado com o envolvimento dos familiares no serviço.
104. Como você se sente com a maneira como as famílias são tratadas pela equipe?
265
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito
( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre como o entrevistado se sente com relação à maneira como as famílias são tratadas pela
equipe do serviço.
105. Você se sente satisfeito com o grau de competência profissional da equipe?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre a satisfação do entrevistado com a competência profissional da equipe.
106. V
ocê se sente satisfeito em relação às medidas de segurança do CAPS?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Registre
a satisfação do entrevistado com
relação às medidas de segurança do serviço.
107. Você está satisfeito com o conforto e aparência do CAPS?
( 1 ) Muito insatisfeito
( 2 ) Insatisfeito ( 4 ) Satisfeito
( 3 ) Indiferente ( 5 ) Muito insatisfeito
Re
gistre
a satisfação do entrevistado com conforto e aparência do serviço.
Agora vou fazer algumas perguntas sobre sua casa e bens
108. Dentre os itens abaixo, quais os que você possui e em que quantidade? Caso não
possui algum item, coloque 00.
Autom
óvel:_ _
Televisor em cores:_ _
Banheiro:_ _
Empregada mensalista:_ _
Rádio (excluindo carro):_ _
Máquinas de lavar roupa:_ _
Videocassete/ DVD _ _
Aspirador de pó:_ _
Geladeira comum ou com freezer:_ _
Computador:_ _
Televisor branco e preto:_ _
Solicite que o entrevistado coloque a quantidade de bens que ele possui na casa dele. Caso não
possua algum bem, completar com 00.
As perguntas subseqüentes serão sobre como você tem se sentido no último
mês
266
109. Você tem dores de cabeça freqüentes? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
110. Você tem falta de apetite? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
111. Você dorme mal? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
112. Você se assusta com facilidade? ( 0 )
Não ( 1 ) Sim
113. Você tem tremores nas mãos? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
114. Você tem má digestão? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
115. Você se sente nervoso (a), tenso (a), preocupado (a)?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
116. Você sente que suas idéias ficam embaralhadas de vez em quando?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
117. Você tem se sentido triste ultimamente? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
118. Você tem chorado mais que de costume? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
119. Encontra difi
culdades para realizar com satisfaç
ão suas atividades diárias?
( 0 ) Não
( 1 ) Sim
120. Você tem dificuldade de tomar decisões? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
121. Você acha que seu trabalho é penoso e lhe causa sofrimento? ( 0 ) Não (
1 ) Sim
122. É incapaz de desempenhar um papel útil na sua vida?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
123. Você tem perdido o interesse pelas coisas? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
124. Você se sente uma pessoa sem valor? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
12
5. Algum
a vez você pensou em acabar com
sua vida? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
126. Você se sente cansado o tempo todo? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
127. Você sente alguma coisa desagradável no estômago? ( 0 ) Não ( 1 ) Sim
128. Você se cansa com facilidade?
( 0 ) Não ( 1 ) Sim
Marcar a resposta adequada.
Agora vamos falar de atividades físicas
129. Desde segunda-feira passada quantos dias você caminhou por mais de 10 minutos
seguidos
? Pense nas caminhadas no trabalho, em casa, como forma de transporte para ir
de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício.
_ _ dias ( 0 ) nenhum (passe para a questão 1
31
) ( 9 ) IGN
Completar com o número de dias nos quais re
alizou caminhada por mais de 10 minutos. A
codificação será feita em minutos. A codificação será em dias. Se Nenhum, passe para a questão
131.
130. Nos em que você caminhou, quanto tempo, no total, você caminhou por dia?
_ _ _
minutos por dia
Registrar qu
antos minutos caminhou por dia (em um dia).
131. Desde segunda-feira da semana passada quantos dias você fez atividades fortes, que
fizeram você suar muito ou aumentar muito sua respiração e seus batimentos do coração,
por
mais de 10 minutos seguidos? Por exemplo: correr, fazer ginástica, pedalar rápido em
bicicleta, fazer serviços domésticos pesados em casa, no pátio ou jardim, transpor
tar
objetos pesados, jogar futebol competitivo, entre outros.
267
_ _ dias ( 0 ) nenhum (passe para a questão 1
33
) ( 9 ) IGN
Completar com o número de dias que realizou atividades fortes por mais de 10 minutos. A
codificação será em dias. Se Nenhum, passe a questão 133.
132. Nos dias em que você fez atividades fortes, quanto tempo, no total, você fez ati
vidades
fortes por dia? _ _ _ minutos por dia
Registrar quantos minutos realizou atividades fortes por dia (em um dia).
133. Desde segunda-feira da semana passada quantos dias você fez atividades médias, que
fizeram você suar um pouco ou aumentar um pouco sua respiração e seus batimentos do
coração, por mais de 10 minutos seguidos? Por exemplo: pedalar em ritmo médio, nadar,
dançar, praticar esportes só por diversão, fazer serviços domésticos leves, em casa ou no
pátio, como varrer, aspirar, entre outros.
_ _ dias ( 0 ) nenhum ( 9 ) IGN
Completar com o número de dias que realizou atividades médias por mais de 10 minutos. A
codificação será em dias. Se Nenhum, passe a questão 133.
134. Nos d
ias em que você fez atividades médias, quanto tempo, no total, você fez
atividades médias por dia? _ _ _ minutos por dia
Registrar quantos minutos realizou atividades médias por dia (em um dia).
As perguntas a seguir se referem ao impacto o seu trabalho
na sua vida
135. Você se sente sobrecarregado no seu trabalho no CAPS?
( 0 ) Nâo ( 1 ) Sim
Marque a alternativa adequada.
136. Por quê? ____________________________________________________
Complete com o motivo da resposta ante
rior.
Agradeça pela realização do questionário.
268
ANEXOS
269
270
271
Rio Grande
Capão do Leão
Bagé
Santana do
Livramento
Porto Alegre
Esteio
Parobé
Santa Cruz
Triunfo
São Sepé
Santa Maria
Bento Gonçalves
Alegrete
Santiago
Santo Ângelo
Panambi
Rio Grande
Carazinho
Passo Fundo
Timbó
Içara
Orleans
Florianópolis
Rio do Sul
Xaxim
Caçador
Joenvile
Francisco Beltrão
Curitiba
Cianorte
Criciúma
272
273
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