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Luciana Silva Miraglia
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO
PÉLVICO EM MULHERES NULÍPARAS CONTINENTES:
INFLUÊNCIA DAS DIFERENTES POSIÇÕES CORPORAIS.
Dissertação apresentada ao Curso de
pós-graduação em Bases Gerais da
Cirurgia da Faculdade de Medicina de
Botucatu – UNESP, na área de
Agressão, Reparação, Regeneração e
Transplantes de Tecidos e Órgãos, para
a obtenção do título de Mestre em
Cirurgia.
Orientador: Prof. Dr. João Luiz Amaro
Botucatu
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Miraglia, Luciana Silva.
Avaliação da força muscular do assoalho pélvico em mulheres nulíparas
continentes: influência das diferentes posições corporais / Luciana Silva
Miraglia. – Botucatu : [s.n.], 2008
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina de Botucatu, 2008.
Orientador: João Luiz Amaro
Assunto CAPES: 40101150
1. Cirurgia 2. Urologia
CDD 618.3
Palavras-chave: Assoalho pélvico; Avaliação; Mulheres; Nulíparas
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Miraglia, LS Dedicatória
dedicatória
Miraglia, LS Dedicatória
Dedico este trabalho
A Deus
DeusDeus
Deus, que me protege, guia, cuida e me alimenta de esperança.
Ao meu pai Ernesto
ErnestoErnesto
Ernesto, exemplo de generosidade, idoneidade e centralidade.
À Maria José
Maria JoséMaria José
Maria José, um socorro bem presente, “amiga-mãe” comprometida com
comunhão do nosso lar.
À Agnes
AgnesAgnes
Agnes e Gerusa
GerusaGerusa
Gerusa, “Irmãs de coração”, companheiras e amigas.
Aos meus colegas e amigos, especialmente ao Eduardo
EduardoEduardo
Eduardo e Eliete
ElieteEliete
Eliete; o fato de existirem
colaborou muito para o nascimento deste trabalho.
A todos que por mim torceram no silêncio.
Miraglia, LS Agradecimentos
Agradecimentos
Miraglia, LS Agradecimentos
Quero manifestar a minha gratidão às pessoas com que contei na elaboração,
realização e conclusão deste trabalho:
Ao meu orientador Dr. João Lui
Dr. João LuiDr. João Lui
Dr. João Luiz Amaro
z Amaroz Amaro
z Amaro, que, com sabedoria e brilhantismo
coordenou este trabalho e a sua seriedade ocultava o amigo que alavancava o estudo.
À admirável Dra. Mônica Orsi Gameiro
Dra. Mônica Orsi GameiroDra. Mônica Orsi Gameiro
Dra. Mônica Orsi Gameiro, que, com amizade e incentivo,
estimulando-me ao crescimento e aprendizado contínuo, seja na vida profissional
ou pessoal, confiou e apostou na minha capacidade.
À Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo
Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São PauloFundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo
Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo–
––
– FAPESP
FAPESP FAPESP
FAPESP, cujo
incentivo financeiro foi fundamentalmente importante para a realização deste
trabalho.
Ao Centro de Auxílio à Pesquis
Centro de Auxílio à PesquisCentro de Auxílio à Pesquis
Centro de Auxílio à Pesquisa
a a
a -
--
- CAPES
CAPES CAPES
CAPES, pelo incentivo financeiro ao aluno
juntamente ao Programa de pós-graduação em bases gerais da cirurgia.
Ao Conselho de pós-graduação em bases gerais da cirurgia, em especial ao
Prof.Dr. Antonio Maria Catâneo
Prof.Dr. Antonio Maria CatâneoProf.Dr. Antonio Maria Catâneo
Prof.Dr. Antonio Maria Catâneo e ao Prof.Dr. César Spadella,
Prof.Dr. César Spadella, Prof.Dr. César Spadella,
Prof.Dr. César Spadella, pela
oportunidade e condições necessárias para o desenvolvimento deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Carlos Roberto Padovani
Prof. Dr. Carlos Roberto PadovaniProf. Dr. Carlos Roberto Padovani
Prof. Dr. Carlos Roberto Padovani, professor tilutar do Departamento de
Bioestatística IB/UNESP, pela análise estatística dos resultados.
À Profa. Dra. Tânia Ruiz
Profa. Dra. Tânia RuizProfa. Dra. Tânia Ruiz
Profa. Dra. Tânia Ruiz, professora adjunta do Departamento de Saúde
Coletiva, pela amizade, apoio e incentivo, para o meu ingresso como aluna da pós-
graduação.
A todos os funcionários da Seção Técnica de Reabilitação
funcionários da Seção Técnica de Reabilitaçãofuncionários da Seção Técnica de Reabilitação
funcionários da Seção Técnica de Reabilitação da Faculdade de
Medicina de Botucatu - FMB/UNESP, em especial à Juliana Maria de
Oliveira e Maria de Lourdes Basso, pela amizade, paciência e incentivo.
Miraglia, LS Agradecimentos
Aos funcionários da Seção técnica de Pós
funcionários da Seção técnica de Pósfuncionários da Seção técnica de Pós
funcionários da Seção técnica de Pós-
--
-Graduação
GraduaçãoGraduação
Graduação, do Departamento de
Urologia e da Biblioteca da FMB/UNESP, pela orientação, dedicação,
incentivo e amizade.
Aos meus amigos que me incentivaram ou torceram por mim de modo silencioso.
À minha família, que vibrou com minhas vitórias e me confortou nas angústias.
Às voluntárias que confiaram no meu trabalho.
Miraglia, LS Epígrafe
epígrafe
Miraglia, LS Epígrafe
“Muitas vezes as pessoas são egocêntricas, ilógicas e insensatas. Perdoe-as assim
mesmo.
Se você é gentil, as pessoas podem acusá-lo de egoísta, interesseiro. Seja gentil assim
mesmo.
Se você é um vencedor, terá alguns falsos amigos e alguns inimigos verdadeiros.
Vença assim mesmo.
Se você é honesto e franco, as pessoas podem enganá-lo.
Seja honesto assim mesmo.
O que levou anos para construir, alguém pode destruir de uma hora para outra.
Construa assim mesmo.
Se você tem PAZ e é feliz, as pessoas podem sentir inveja. Seja feliz assim mesmo.
Dê ao mundo o melhor de você, mas isto pode não ser o bastante. Dê o melhor assim
mesmo.
Veja você que, no final das contas, é entre você e DEUS, nunca entre você e as
outras pessoas”.
Madre Tereza de Calcutá
Miraglia, LS Sumário
sumário
Miraglia, LS Sumário
Resumo .....................................................................................................
17
Abstract .....................................................................................................
14
Lista de Figuras..........................................................................................
17
Lista de Tabelas.........................................................................................
19
Lista de Abreviaturas e Siglas....................................................................
21
1- Introdução........................................................................................
23
2- Objetivo............................................................................................
30
3- Materiais e Métodos........................................................................
32
4- Resultados.......................................................................................
40
5- Discussão........................................................................................
44
6- Conclusão........................................................................................
49
7- Referências Bibliográficas...............................................................
51
8- Anexos.............................................................................................
61
Anexo I............................................................................................
62
Anexo II...........................................................................................
63
Anexo III..........................................................................................
64
Miraglia, LS Resumo
Resumo
Miraglia, LS Resumo
Objetivo: Avaliar a força da musculatura do assoalho pélvico (AP) nas
diferentes posições corporais em mulheres nulíparas continentes.
Métodos:
Foram estudadas 50 mulheres nulíparas voluntárias continentes com média de
idade de 23 anos (variando de 20 a 30 anos). Após assinatura de Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, as voluntárias foram avaliadas em
diferentes parâmetros como questionário clínico, avaliação funcional do AP
(AFA) na porção anterior e posterior, avaliação objetiva do AP com
perineômetro em quatro diferentes posições corporais e satisfação sexual.
Resultados:
Observamos que 58% das voluntárias tinham atividades físicas
regulares (em média 3 vezes por semana), o índice de massa corpórea (IMC)
foi de 21,76Kg/m
2
(normal). Na AFA, nas posições anterior e posterior, houve
concordância significativa em 76% dos casos (p<0,05). Na avaliação objetiva
com perineômetro nas diferentes posições, na posição em pé, a força muscular
do AP foi significativamente maior em relação às demais posições (p<0,05). Em
relação à média do tempo de contração observou-se que foi significantemente
maior nas pacientes em pé em relação as demais posições (p<0,05). Não
houve uma associação significativa entre orgasmo e força muscular do AP.
Conclusão:
Houve concordância significativa em 76% dos casos entre a AFA
anterior e posterior. A avaliação da força muscular do AP foi significativamente
maior nas posições sentadas e em pé. Observamos que não houve correlação
entre orgasmo e força muscular do assoalho pélvico.
Miraglia, LS Abstract
abstract
Miraglia, LS Abstract
OBJECTIVE: The aim of this study was to assess pelvic floor muscle (PFM)
strength in nulliparous using objective evaluation in different test positions.
PATIENTS AND METHODS: 50 voluntary nulliparous women, mean age 23
years, were studied. Demographic data, physical activity was obtained using
clinical questionnaire. Body Mass Index (BMI) was classified according to
Garrow. Criteria of inclusion were: interest in participating as healthy volunteers;
no presence of urinary complaints and age between 20 and 30 years. Objective
evaluations of PFM strength were made using a portable perineometer (DM 01
Dynamed) connected to a balloon catheter, size 11X2.6 cm, inserted into the
vagina. The balloon should be 1 cm from the outside of the vaginal conduit. In
this way the middle of the balloon was placed 3,5 cm inside the vaginal introitus.
Measurements of maximum and mean squeeze pressure, and holding period in
seconds, were assessed in four different positions: in lying position with straight
limbs (P1) and with bent limbs (P2); sitting (P3) and standing (P4). Only
contractions with simultaneously visible inward movement of the perineum were
accepted as correct. RESULTS: Patients reported regular physical activity,
about 3 times per week, in 58% of cases. In average, BMI was 21.76 kg/m2 and
considered normal. By investigating the function of the PFM, it was observed
that 68% of nulliparous volunteers were conscious of the contraction of these
muscles. The PFM strength measured by the perineometer was 16 cm H
2
O, 15
cm H
2
O, 19 cm H
2
O and 28 cm H
2
O in lying position with straight limbs and with
bent limbs, sitting, and standing respectively. Muscular strength was
significantly higher when sitting or standing when compared with the other
positions. However, it was even higher in standing position in relation to sitting
Miraglia, LS Abstract
(p< 0.05). As for the holding period of contractions in different positions, it was
significantly higher in standing position in relation to the others. Sexual activity
was reported by 84% of patients and 82% of these cases reported orgasm. No
significant statistical difference was observed between orgasm and PFM
contraction intensity even when subjective and objective evaluations were
performed. CONCLUSION: By analyzing nulliparous women with no urinary
complaints, better pelvic floor strength was observed when they were standing,
showing it should always be indicated and mainly compared muscular strength
in the same position in scientific papers reporting pelvic floor rehabilitation in
incontinent women. No statistical correlation was observed between PFM
strength intensity and orgasm in nulliparous women without pelvic floor
disorders.
Miraglia, LS Lista de Figuras
Lista de figuras
Miraglia, LS Lista de Figuras
Figura 1
Ilustração da posição da paciente durante a avaliação
subjetiva do AP........................................................................
34
Figura 2
Ilustração da avaliação do AP pela palpação bidigital na
região anterior..........................................................................
35
Figura 3
Ilustração da avaliação do AP pela palpação bidigital na
região posterior........................................................................
35
Figura 4
Ilustração do Perineômetro e sonda vaginal (Dynamed -
DM01).......................................................................................
36
Figura 5
Ilustração da posição da sonda no intróito vaginal..................
37
Figura 6
Ilustração das 4 diferentes onde (P1) em decúbito dorsal
(DD) com pernas estendidas, (P2) DD com pernas fletidas,
(P3) na posição sentada e (P4) na posição em pé (P4) ........
38
Miraglia, LS Lista de Tabelas
Lista de tabelas
Miraglia, LS Lista de Tabelas
Tabela 1
Classificação do índice de massa corpórea (IMC)...................
34
Tabela 2 Classificação subjetiva em diferentes graus de contração
muscular do assoalho pélvico (Amaro et al, 2003)..................
36
Tabela 3 Associação da avaliação funcional do AP na porção anterior
e posterior, utilizando a classificação de Amaro et al, 2003....
41
Tabela 4
Associação entre orgasmo e avaliação funcional do AP na
posição anterior........................................................................
42
Tabela 5 Associação entre orgasmo e avaliação funcional do AP na
posição posterior......................................................................
42
Tabela 6 Valores médios da força muscular do AP (cmH
2
O) e do
tempo nas 4 diferentes posições (P1, P2, P3 e P4)................
42
Tabela 7 Medidas de força objetiva da musculatura do assoalho
pélvico (cmH
2
O) nas diferentes posições em relação ao
orgasmo...................................................................................
43
Miraglia, LS Lista de Abreviaturas
Lista de abreviaturas
Miraglia, LS Lista de Abreviaturas
AFA Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico.
AP Assoalho Pélvico.
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de nível Superior.
cmH
2
O
Centímetro de água.
DD
Decúbito dorsal.
FAPESP
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo.
Fig.
Figura.
FM
Força Muscular.
FMB
Faculdade de Medicina de Botucatu.
IB
Instituto de Biociências.
ICS
International Continence Society.
IMC
Índice de Massa Corpórea.
IU
Incontinência Urinária.
IUE Incontinência Urinária de Esforço.
Kg Quilograma.
m Metro.
MEA
Músculo Elevador do Ânus.
ml
Mililitro.
MMII
Membros Inferiores.
P
Posição.
s
Segundo.
Tab.
Tabela.
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
TPD
Teste de Palpação Digital.
UNESP
Universidade Estadual Paulista.
Miraglia, LS Introdução
23
Introdução
Miraglia, LS Introdução
24
Nas mulheres, a pelve tem uma forma arredondada, composta
pelas paredes laterais, posterior e inferior. A porção inferior é denominada
assoalho pélvico (AP) (Dangelo & Fattini, 2002), que é composto
principalmente pelos músculos coccígeo e elevador do ânus (Thompson et al,
2006). Esta musculatura suporta as vísceras pélvicas e resiste aos aumentos
súbitos de pressão abdominal (Dangelo & Fattini, 2002). O músculo elevador
do ânus (MEA) é composto pelos músculos pubococcígeo e iliococcígeo
(Thompson et al, 2006).
Os músculos do AP têm um importante papel na manutenção
da continência urinária (De Lancey, 1992), no suporte dos órgãos pélvicos e na
função sexual (Bø & Sherburn, 2005). São compostos por 70% de fibras do tipo
I (contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (contração rápida) (Gosling et al,
1981). As fibras do tipo I caracterizam-se por contraírem-se lentamente por
longo período de tempo sem sofrer fadiga, sendo responsáveis pela
manutenção de tônus muscular. As fibras do tipo II apresentam grande
quantidade de enzimas glicolíticas, pequena concentração de mitocôndrias que
lhes concede baixo potencial aeróbico. São fibras que se contraem
rapidamente em resposta, por exemplo, a um aumento súbito da pressão
abdominal (Critcheley et al, 1980). As fibras do tipo II sofrem maior atrofia
durante o envelhecimento fisiológico da mulher, podendo ocorrer diminuição de
20 a 50% (Larsson et al, 1978).
A perda da função adequada da função desta musculatura do
AP pode ser um fator determinante na incontinência urinária (IU) e fecal (Petrus
& Ulmsten, 1990; De Lancey & Ashoton-Miller, 2004). Portanto, a integridade
Miraglia, LS Introdução
25
do AP é essencial na manutenção da continência e no suporte dos órgãos
pélvicos (Samuelsson et al, 2000) assim como na função sexual (Bø &
Sherburn, 2005; Frawley et al, 2005). Alguns autores, têm relatado
incontinência urinária de esforço (IUE) em mulheres nulíparas (Wolin, 1969;
Abrams et al, 2002; Bø, 2004), porém esta pode não estar relacionada à
disfunção do assoalho pélvico (Snooks et al, 1984; Allen et al,1990; Sultan et
al, 1994; Peschers et al, 2001).
Outras alterações podem comumente estar associados à
fraqueza da musculatura do AP, tais como: congênitos, obesidade, tosse
crônica, constipação intestinal distúrbios do colágeno e elastina tecidual,
podendo assim favorecer o surgimento de incontinência urinária (IU)
(Samuelsson et al, 2000; Takahashi et al, 2000; Hunskaar et al, 2003; Abrams
et al, 2002; Bø, 2004).
A avaliação da função do AP é de extrema importância em
pacientes incontinentes (Deindl et al, 1994; Laycock & Jerwood, 2001;Bo &
Finckenhagen, 2003; Thompson et al, 2006), pois permite observar o
recrutamento desta musculatura e ainda predizer uma disfunção na força
muscular do AP. Vários métodos têm sido propostos (Bø & Sherburn, 2005),
seja pela avaliação subjetiva ou objetiva (Abrams et al, 2002) como palpação
digital da vagina, perineometria, cones vaginais, ultrassonografia,
eletromiografia e ressonância magnética. Entretanto, considerando a existência
de métodos que têm suas vantagens e desvantagens, não temos ainda
definido o melhor método (Bø & Sherburn, 2005).
Miraglia, LS Introdução
26
Kegel, foi o primeiro a descrever a palpação digital da vagina
para avaliação funcional do AP (Kegel, 1948-1951). Podendo ser utilizada tanto
na avaliação da força muscular assim como na orientação e estabelecimento
do tipo de tratamento na reabilitação do AP (Hunskaar et al, 2003).
A palpação digital da vagina é o método mais comumente
utilizado na prática clínica para avaliação da musculatura do AP. Este fato
deve-se a rapidez da obtenção dos dados, do baixo custo e da facilidade na
sua realização, tendo em vista que não requer qualquer tipo de equipamento.
Este método é bem tolerado pela paciente, pois pode ser considerado
minimamente invasivo (Hundley et al, 2005). Entretanto, sua correlação com
métodos objetivos de avaliação do AP e sua reprodutibilidade são ainda
questionáveis (Amaro et al, 2003; Amaro et al, 2005). Diferentes classificações
foram propostas para avaliação subjetiva do AP (Ortiz et al, 1994; Ortiz et al,
1996; Haslan, 1999; Laycock & Jerwood, 2001; Amaro et al, 2003).
Laycock & Jerwood, em 2001, propuseram utilizar-se uma
escala de 10 pontos modificando sua classificação anterior e incluindo mais
meio grau nesta escala para torná-la assim mais reprodutível. Ortiz e
colaboradores (1994), descreveram uma classificação que variava de 0 a 5,
podendo ainda ser graduada de acordo com a visualização da atividade
contrátil desta musculatura. Posteriormente estes autores propuseram uma
nova classificação, que variava de 0 a 4, e observaram uma correlação
significativa entre o déficit da força muscular do AP e prolapso genital (Ortiz et
al, 1996).
Miraglia, LS Introdução
27
Amaro e colaboradores em 2003, propuseram uma
classificação para avaliação do AP que variava de 0 a 3.
O perineômetro foi descrito como método objetivo para
avaliação da força muscular do AP (Kegel, 1948). Outros autores (Shull, 2002;
Dietz & Clarke, 2001) sugeriram a influência da posição corporal na avaliação
objetiva da musculatura do AP. Pode-se utilizar uma sonda vaginal ou anal na
avaliação objetiva do AP com perineometria (Shull, 2002). É um método
simples, pouco invasivo e de baixo custo (Hundley et al, 2005).
Na maioria das vezes, essa forma de avaliação é realizada com
a paciente em decúbito dorsal (DD) (Laycock, 1994), ou podendo ainda ser
utilizada com a paciente na posição semi-sentada (Bø &Finckenhagen, 2003).
Entretanto, a avaliação em DD não permite a avaliação do AP em suas
diversas relações com outras posições que a paciente possa assumir. Este fato
é importante, tendo em vista que as perdas urinárias ocorrem na maioria das
vezes com as mulheres durante o esforço físico na posição ortostática em que
existe ação da gravidade sobre o assoalho pélvico (Laycock, 1994). Poucos
autores encontraram efeitos da variação da posição do corpo em relação aos
músculos do AP (Dietz & Clarke, 2001; Bø & Finckenhagenm 2003; Devreese
et al, 2004; Frawley et al, 2005; Frawley et al, 2006).
A International Continence Society (ICS), em 2005, validou a
perineometria como método fidedigno na avaliação objetiva da força muscular
do AP (Messelink et al,2005).
Miraglia, LS Introdução
28
Frawley e colaboradores, em 2005, estudaram a influência da
posição corporal utilizando diferentes métodos de avaliação do AP. Bø &
Finckenhagen demonstraram não haver diferença na medida da força dos
músculos do AP em posição supina e em pé em mulheres incontinentes (Bø &
Finckenhagen, 2003).
Os resultados encontrados em nosso estudo na literatura são
bastante variados e podem ser explicadas pelo tipo de população avaliada e os
diferentes métodos utilizados.
A identificação e padronização da força dos músculos do AP
nas mulheres nulíparas pode ser um fator preditivo para incontinência urinária e
fecal e ainda disfunções sexuais. Porém, esta correlação não está bem
estabelecida (Rosenbaum, 2007).
Recentemente foi demonstrado que a reabilitação do AP pode
estar relacionada ao aumento do desejo sexual e à diminuição dos episódios
de perdas urinárias (Beji & Yalcin, 2003).
A disfunção sexual é definida como um distúrbio no desejo e
nas funções psíquicas e fisiológicas durante a relação sexual. A resposta
sexual na mulher consiste em três fases: desejo, despertar e orgasmo. Vários
órgãos da genitália interna e externa contribuem para função sexual feminina
(Marthol & Hilz, 2004). Estima-se que de 19 a 50% das mulheres consideradas
saudáveis apresentem disfunção sexual (Bachmann et al, 1989). O orgasmo é
definido como uma sensação de prazer intensa causando uma alteração no
estado de consciência, acompanhado de contrações rítmicas da musculatura
Miraglia, LS Introdução
29
estriada peri-vaginal (Levin, 2001). A ausência de orgasmo pode ser
considerada um tipo de disfunção sexual de origem psicológica, podendo ser
causada por medicamentos ou doenças crônicas (Nancy, 2000). No entanto, o
músculo do AP, em particular o músculo elevador do ânus, são responsáveis
pela contração rítmica durante o orgasmo. Isso sugere que disfunções no AP
possam ocasionar anorgasmia (Baytur et al, 2005). Portanto a fraqueza dos
músculos do AP pode ser um fator significativo para desordens sexuais na
mulher (Beji et al, 2003).
Atualmente, não existe um consenso para qual seria o melhor
método de avaliação da musculatura do AP, diferentes métodos têm sido
utilizados (Sherburn et al, 2005).
Miraglia, LS Objetivo
30
Objetivo
Miraglia, LS Objetivo
31
O objetivo deste estudo foi avaliar a força da musculatura do
assoalho pélvico nas diferentes posições corporais em mulheres nulíparas
continentes.
Miraglia, LS Materiais e Métodos
32
Materiais e métodos
Miraglia, LS Materiais e Métodos
33
No período de Março a Setembro de 2006, foram estudadas 50
voluntárias nulíparas saudáveis sem queixas urinárias. A média de idade foi de
23 anos (variando de 20 a 30 anos). Observamos que todas as voluntárias
tinham nível superior de escolaridade e bom conhecimento a respeito da
função muscular e anatomia do AP.
Este estudo foi aprovado pelo “Comitê de Ética e Pesquisa da
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP” (Anexo I). Todas as
participantes foram esclarecidas sobre a importância do estudo e assinaram o
“Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)” (Anexo II).
Os critérios de inclusão foram interesse em participar do
estudo como voluntária; ausência de problemas de saúde ou queixas urinárias
e idade entre 20 a 30 anos.
As voluntárias foram avaliadas por meio de questionário clínico
(Anexo III), pelo qual foram obtidos dados pessoais, freqüência de atividades
física, história clínica, sintomas urinários e avaliação clínica. Foi questionada a
freqüência e presença ou não de orgasmo durante a relação sexual.
Foi realizada medida da altura (m), e aferido o peso corpóreo
(Kg) utilizando uma balança digital da marca Lider. Durante estas medidas as
participantes retiraram os sapatos e as vestimentas.
O índice de massa corpórea (IMC) foi calculado utilizando a
fórmula: IMC = peso / altura
2
. Estes foram distribuídos em normal, sobrepeso,
obesidade e obesidade mórbida, pela classificação preconizada por Garrow,
1992 (Tab.1).
Miraglia, LS Materiais e Métodos
34
Tabela 1. Classificação do índice de massa corpórea (IMC).
Estado Nutricional
IMC
(Kg/m
2
)
Normal 20 a 24,99
Sobrepeso 25 a 29,99
Obesidade ≥30
Obesidade mórbida ≥40
Garrow, 1992
A avaliação subjetiva do assoalho pélvico (AP) foi realizada pela
palpação bidigital da vagina e a avaliação objetiva do (AP) pelo perineômetro
cujas técnicas serão descritas a seguir.
Técnica de avaliação subjetiva do AP
As voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal desnudas
da cintura para baixo com os membros inferiores (MMII) fletidos e abduzidos
(Fig.1).
Figura 1. Ilustração da posição da paciente durante a avaliação subjetiva do AP.
Miraglia, LS Materiais e Métodos
35
Inicialmente, as voluntárias foram instruídas quanto à maneira
correta de realizar a contração dos músculos do AP. Após, foram avaliadas por
um único examinador, que introduzia os dedos, médio e indicador no intróito
vaginal nas posições anterior (Fig. 2) e posterior (Fig. 3) e solicitava a
participante que contraísse a musculatura perineal contra seus dedos pelo
tempo máximo possível.
Figura 2.
Ilustração da avaliação do AP pela palpação bidigital na região
anterior.
Figura 3.
Ilustração da avaliação do AP pela palpação bidigital na região
posterior.
Miraglia, LS Materiais e Métodos
36
A classificação do grau de força da contração foi feita de acordo
com a resposta muscular em oposição aos dedos do examinador conforme a
descrição de Amaro e colaboradores, 2003 (Amaro et al, 2003) (Tab. 2).
Tabela 2.
Classificação subjetiva em diferentes graus de contração muscular
do assoalho pélvico (Amaro et al, 2003).
Grau
Palpação Digital
0 Ausência de Contração muscular
1 Contração leve
2 Contração moderada - não sustentada por mais de 6 segundos
3 Contração normal – sustentada por mais de 6 segundos
Avaliação objetiva do assoalho pélvico
A medida da fraqueza muscular do assoalho pélvico foi
reduzida utilizando perineômetro portátil da Dynamed modelo DM01(Fig.4)
Figura 4
. Ilustração do Perineômetro e da sonda vaginal (Dynamed - DM01).
Legenda
1. Preservativo;
2. Seringa;
3. Aparelho de biofeedback
com visor de cristal líquido;
4. Sonda vaginal com balão
inflável;
1
2
3 4
Miraglia, LS Materiais e Métodos
37
Técnica de Medida com perineômetro
As voluntárias foram posicionadas, e o examinador introduzia a
sonda envolvida com preservativo não lubrificado no intróito vaginal (Fig. 5).
Posteriormente, a sonda foi insuflada com ar, utilizando uma seringa de 20 ml
(Plastipack da marca Becton Dickinson), até que houvesse o contato da sonda
à parede vaginal. Neste momento, o equipamento foi zerado e foram
solicitadas 3 contrações da musculatura perineal por quanto tempo fosse
possível com intervalo entre elas de aproximadamente 30 segundos. O tempo
de cada contração foi registrado utilizando um cronômetro da marca Casio.
Foram utilizadas as médias das forças e o tempo destas contrações.
Figura 5.
Ilustração da posição da sonda no intróito vaginal.
Legenda
1- Intróito vaginal;
2- Sonda com balão inflável;
1
2
Miraglia, LS Materiais e Métodos
38
As avaliações foram realizadas em 4 diferentes posições com
as voluntárias desnudas da cintura para baixo, em decúbito dorsal
sucessivamente (DD) com MMII estendidos (P1), DD com MMII fletidos (P2),
sentada (P3) e em pé (P4)(Fig.6).
Figura 6.
Ilustração das 4 diferentes onde (P1) decúbito dorsal (DD) com
pernas estendidas, (P2) DD com pernas fletidas, (P3) posição
sentada e (P4) posição em pé (P4) .
P1
P2
P3
P4
Miraglia, LS Materiais e Métodos
39
Análise estatística
O estudo das variáveis quantitativas foi realizado utilizando-se
o Teste de Goodman para contraste entre e dentro de populações
multinomiais.
Para comparações entre as variáveis quantitativas foi utilizado
o Teste de Mann-Withney. No estudo das variáveis quantitativas e momentos,
foi utilizado o modelo da análise de variância não-paramétrica para medidas
repetidas avaliadas.
As tabelas de dupla entrada das proporções de respostas
foram configuradas contendo nas linhas a distribuição multinominal dos grupos
e nas colunas as categorias de resposta variável. Para indicação de
significância das comparações utilizaram-se letras minúsculas nos contrastes
entre os grupos. Proporções de uma mesma letra minúscula numa categoria de
resposta referenciada não diferem na comparação dos grupos (p<0,05).
A análise estatística foi realizada com nível de 5% significância
(Norman & Streiner, 1994).
Miraglia, LS Resultados
40
resultados
Miraglia, LS Resultados
41
A menarca teve início em média aos 12 anos de idade, em 80%
referiam atividade sexual, 54% dos casos apresentavam queixas de obstipação
intestinal e 82% tinham orgasmo.
58% das mulheres relataram atividades físicas regulares, em
média 3 vezes por semana.
O índice de massa corpórea foi em média de 21,76% kg/m
2
caracterizado como normal, segundo classificação de Garrow (1992).
Na avaliação funcional dos músculos do assoalho pélvico
observamos que 68% das nulíparas voluntárias tinham boa consciência da
contração dessa musculatura.
Na avaliação funcional (AFA), na posição anterior, 24% das
mulheres foram classificadas como contração moderada (grau 2) e 52% como
normal (grau 3) e na AFA na posição posterior 24% como grau 2 e 52% como
grau 3 (Tab. 3).
Tabela 3. Associação da avaliação funcional do AP na porção anterior e
posterior, utilizando a classificação de Amaro et al, 2003.
AFA anterior
AFA posterior
Grau 2 Grau 3 Total
Grau 2
24%* 0 24%
Grau 3
24% 52%*
76%
Total
48% 52%
100%
concordância = 76%; p<0,05
Identificamos concordância significativa em 76% dos casos
(p<0,05) (Tab. 3).
Miraglia, LS Resultados
42
Não observamos associação entre AFA, seja na posição
anterior ou posterior, e orgasmo (Tabela 4 e 5).
Tabela 4.
Associação entre orgasmo e avaliação funcional do AP na posição
anterior.
Orgasmo
AFA anterior
Ausente Presente
Grau 2
17%
aA
83%
aB
Grau 3
19%
aA
81%
aB
Tabela 5.
Associação entre orgasmo e avaliação funcional do AP na posição
posterior.
Orgasmo
AFA posterior
Ausente Presente
Grau 2
25%
aA
75%
aB
Grau 3
16%
aA
84%
aB
Na medida objetiva da força muscular do AP utilizando
perineômetro nas 4 diferentes posições, observamos uma força muscular
significativamente maior na posição sentada e em pé em relação às demais
posições (Tab.6). Em relação ao tempo de sustentação desta contração, foi
significativamente maior na posição em pé em relação às demais posições
(Tab. 6).
Tabela 6.
Valores médios da força muscular do AP (cmH
2
O) e do tempo nas 4
diferentes posições (P1, P2, P3 e P4).
Posição Corporal
P1 P2 P3 P4
16,30
a
15,60
a
19,30
b
28,65
c
Força
muscular
(cmH
2
O)
Tempo (s)
7,26
a
7,16
a
7,68
a
8,45
b
Miraglia, LS Resultados
43
Na análise da associação entre a avaliação subjetiva e objetiva
do AP, notou-se uma correlação positiva entre a avaliação bidigital na posição
anterior e posterior comparado à avaliação objetiva com perineômetro na
posição em pé (p<0,05). Não observamos associação entre avaliação subjetiva
e objetiva do AP nas demais posições.
Quando realizamos a associação entre a avaliação objetiva do
AP utilizando perineômetro nas 4 diferentes posições, observamos uma
correlação positiva entre as posições com MMII estendidos e fletidos com a
posição sentada (p<0,05). Porém não foi encontrada associação entre a
posição em pé e as demais posições.
Quando comparamos a presença ou ausência de orgasmo com
a força objetiva dos músculos do AP, foi demonstrado não haver diferença
estatisticamente significativa, ou seja, a força muscular não influencia no
orgasmo (Tab. 7).
Tabela 7.
Medidas de força objetiva da musculatura do assoalho pélvico
(cmH
2
O) nas diferentes posições em relação ao orgasmo.
Orgasmo
Variável
Ausente (18%) Presente (82%)
Resultado do
teste estatístico
P1 14,30 16,60 p>0,05
P2 15,30 15,60 p>0,05
P3
15,60 20,00 p>0,05
P4
30,60 27,30 p>0,05
Miraglia, LS Discussão
44
discussão
Miraglia, LS Discussão
45
As voluntárias de nosso estudo foram saudáveis, nulíparas, não
tinham história de incontinência urinária (IU) ou qualquer queixa de disfunção
miccional associada. Não haviam sido submetidas a cirurgias pélvicas ou
abdominais. Nosso estudo visa estabelecer um padrão de normalidade na força
do AP, diferentemente dos estudos realizados até o momento (Bø &
Finckenhagen, 2003; Frawley et al, 2005; Rett et al, 2005). A menarca foi em
média aos 12 anos de idade, de acordo com a literatura, que considera normal
esta ocorrência entre 11 e 13 anos de idade (Benson, 1981).
Em 58%, as mulheres relataram atividades físicas regulares
pelo menos 3 vezes por semana. Moreira e colaboradores (1999) observaram a
importância das atividades físicas de baixo impacto na manutenção da função
do AP e da continência urinária. Por outro lado, outro autor (Bo, 2004)
observou não haver correlação entre atividades físicas regulares e a função do
assoalho pélvico.
Amaro e colaboradores (2003) em outra série utilizando o “stop
test” observaram que 80% das mulheres continentes tinham adequada
propriocepção da musculatura do AP. No presente estudo observamos que
68% das voluntárias demonstraram consciência da contração dos músculos do
AP. Estes achados estão de acordo com outros estudos, onde se observou que
30% das mulheres saudáveis e continentes não tem consciência de contração
dos músculos do AP e utilizam as musculaturas acessórias durante a contração
do AP (Kegel, 1948 -1951; Bø et al, 1988; Shepherd, 1990; Laycock, 1994).
Miraglia, LS Discussão
46
Em relação ao IMC, nossa população foi caracterizada como
normal (Garrow,1992), demonstrando não haver influência da obesidade. Este
dado é importante pois a obesidade é um fator agravante para IUE e pode
contribuir na fraqueza do AP (Bump & Norton, 1998; Viktrup, 2002; Kirby,
2006).
Muitos autores não consideram a palpação bidigital da vagina
como método sensível e reprodutível para a avaliação do AP (Bo &
Finckenhagem, 2001). Entretanto a ICS considera este método fácil e confiável
na avaliação da função do AP.
Várias são as classificações utilizadas na avaliação subjetiva
do AP dificultando assim sua reprodutibilidade (Worth et al, 1986; Brink et al,
1994; Van Kamper et al, 1996; Heiter, 2005). Existe uma tendência de
simplificação nas escalas dessas classificações, com a utilização de uma
pontuação menor a fim de torná-la mais reprodutível (Laycock, 1994; Ortiz et al,
1994; Ortiz et al, 1996; Amaro et al, 2003).
Frawley e colaboradores, em 2006, testaram diferentes
métodos na avaliação dos músculos do AP e observaram uma maior
confiabilidade no teste da palpação vaginal (TPD) em relação à avaliação
objetiva do AP. Porém ao utilizar o TPD com escala com pontuação reduzida,
observou um aumento na confiabilidade deste método. Por outro lado Bø &
Finckenhagem (2001), referiram que TPD é um método mais utilizado na
pratica clínica, amplamente divulgado, econômico, e o resultado depende da
cooperação da mulher e habilidade do examinador. Em nosso serviço,
Miraglia, LS Discussão
47
padronizamos uma escala com intensidade que varia de 0 e 3 (Amaro, 2003),
com objetivo de facilitar a reprodutibilidade e entendimento na prática clínica.
Observamos uma correlação positiva entre a avaliação bidigital
da vagina nas posições anterior e posterior em relação a perineometria na
posição em pé. Entretanto não observamos uma associação à avaliação
objetiva do AP na posição em pé e às demais posições. Demonstrando, assim,
que a avaliação subjetiva do AP não pode ser associada aos resultados da
avaliação objetiva nas posições com MMII estendidos e fletidos, ou mesmo
com a paciente na posição sentada.
Esses sistemas de pontuação padronizados até o momento
pela “International Continence Society” são aplicados somente na avaliação
com palpação porção posterior do intróito vaginal (ICS, 2005). Weidner e
colaboradores, em 2000, compararam a atividade elétrica do músculo elevador
do ânus (MEA) com a do esfíncter anal externo utilizando EMG, e observaram
maior recrutamento de unidades motoras no MEA quando comparado ao
esfíncter anal externo, demonstrando assim maior atividade na região posterior
desta musculatura. Em nosso estudo observamos uma concordância
significativa em 76% dos casos quando comparado o TPD na porção anterior e
posterior desta musculatura. Apesar das possíveis críticas a este método, não
observamos maior atividade na porção posterior.
Utilizamos a perineometria na avaliação objetiva do AP por ser
um método de grande confiabilidade na mensuração da força dos músculos da
força dos AP e validado pela ICS (Dumolin et al, 2004; Messelink et al, 2005).
Miraglia, LS Discussão
48
Amaro e colaboradores utilizando este método na avaliação do AP observaram
uma força muscular significativamente maior no grupo de mulheres continentes
em relação ao grupo de incontinentes (Amaro et al, 2005). Frawley em 2005,
estudou os efeitos nas diferentes posições do corpo (DD com MMII estendidos
e fletidos, sentada e em pé) com diferentes métodos e observou que a
avaliação com perineômetro na posição DD com MMII fletidos foi
significativamente maior comparada às demais posições. Por outro lado Bø e
Finckenhagen utilizaram a perineometria para avaliar mulheres incontinentes
nas posições supina e em pé, concluíram que não houve diferença
estatisticamente significativa entre as diferentes variáveis (Bø & Finckenhagen,
2003). Outro autor (Rett et al, 2005) observou uma amplitude de contração
significativamente menor com a paciente na posição ortostática. Em nosso
estudo, a avaliação objetiva do AP foi significativamente maior nas posições
verticais comparadas às horizontais, entretanto, na posição em pé este
resultado foi ainda maior quando comparada às demais posições.
Beji e colaboradores, em 2005, estudou o efeito dos exercícios
perineais na função sexual em mulheres incontinentes, e observou melhora no
interesse sexual, assim como no desempenho e orgasmo nas pacientes
submetidas à reabilitação do AP. Em nosso estudo, com mulheres saudáveis
sem queixas urinárias não observamos correlação entre a presença de
orgasmo e a força muscular do AP avaliado pelos métodos objetivos e
subjetivos.
Miraglia, LS Conclusão
49
conclusão
Miraglia, LS Conclusão
50
• Notou-se uma concordância significativa em 76% dos casos
utilizando-se a avaliação subjetiva do AP na posição
anterior e posterior.
• O tônus muscular avaliado pelo perineômetro foi
significativamente maior na posição em pé em relação à
posição sentada, e destas em relação às demais posições.
• Houve uma correlação positiva entre a avaliação subjetiva
na região anterior e posterior em comparação a avaliação
objetiva na posição em pé.
•
Não houve correlação entre força muscular do AP seja
subjetiva ou objetivamente em relação à presença de
orgasmo.
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
51
Referências bibliográficas
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
52
Abrams P, Cardozo l, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower
urinary tract function: report from the standardization sub-committee of
International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21:167-178.
Allen RE, Hosker GL, Smith ARB, Warrell DW. Pelvic floor damage and
childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 770-779.
Amaro JL, Gameiro MOO, Padovani CR. Treatment of urinary stress
incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14:204-208.
Amaro JL, Moreira ECH, Gameiro MOO, Padovani CR. Pelvic floor muscle
evaluation in incontinence patients. Int Urogynecol J. 2005; (16):352-254.
Bachmann GA, Leiblum S, Grill J. Brief sexual inquiry in gynecologic practice.
Obstet Gynecol. 1989; 73(3 pt 1):425-7.
Baytur YB, Deveci A, Uyar Y, Ozcakir HT, Kizilkaya S, Caglar H. Mode of
delivery and pelvic floor muscle strength and sexaul function after childbirth. Int
J Gynecol Obstet. 2005; 88:276-280.
Beji NK, Yalcin O, Erkan HA, Kayir A. Effect of urinary leakage on sexual
function during sexual intercourse. Urol Int. 2005;74 (3):250-5.
Beji NK, Yalcin O, Erkan HA, The effect of pelvic floor training on sexual
function of treated patients. Int Urol. 2003;14:234-8.
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
53
Benson RC. Manual de obstetrícia e ginecologia.7ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1981.
Bø K, Finckenhagen HB. Is there any difference in measurement of pelvic floor
muscle strength in supine and standing position?. Acta Obstet Gynecol Scan.
2003;82 (12):1120-4.
Bø K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-
test reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze
pressure. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001; 80(10):883-7.
Bø K, Larsen S, Oseid S, et al. Knowledge about and ability to correct pelvic
floor exercises in women with urinary stress incontinence. Neurourol Urodyn.
1988; 7 (3) 261-2.
Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic floor muscle function and
strength. Physical Therapy. 2005; 85 (3) 269-282.
Bø K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and Sport. 2004;
34 (7): 451-464.
Brink CA, Wells TJ, Sampselle CM, Faillie ER, Mayer R. A digital test for pelvic
muscle strengh in women with urinary incontinence. Nurs Res. 1994; 43
(6):352-6.
Bump R, Norton P. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction.
Obstet Gynecol Clin North Am. 1998; 25 (4):723-46.
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
54
Contreras Ortiz O, Coya Nuñez F, Ibañez G. Evaluación funcional del piso
pelviano femenino (Classificación funcional) Bol Soc Latinoam Uroginecol Cir
Vaginal. 1994; (1):5-9.
Contreras Ortiz O, Nuñez FC, Ibañez G. Evaluación funcional del piso pelviano
femenino (Classificación funcional). Bol. Soc. Latinoam Uroginecol Cir
Vaginal.1996; (1)5-9.
Critcheley JS, Dixon JS, Gosling JA. Comparative study of the periurethral and
perianal parts of the human levator animuscle. Urol Int. 1980; 35:226-232.
Dângelo, J. G.; Fattini, C. A. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 3ed.
São Paulo: Atheneu, 2002.
Deindl FM, Vodusek DB, Hesse U, Schussler B. Pelvic floor activity patterns:
comparison of nulliparous continent and parous urinary stress incontinent
women. A kinesiological EMG study. Br J Urol. 1994; 73:413-7.
Delancey JOL, Ashoton-Miller. Pathophysiology of adult urinary incontinence.
Gastroenterol. 2004; 126(1)1:23-32.
Delancey JOL. Anatomy of the female pelvis. In: Thompson JD, Rock JA. Te
Linde’s Operative Gynecology. 7ed. Philadelphia: Lippincott JB, 1992.
Devreese A, Staes F, de Weerdt W, et al. Clinical evaluation of pelvic floor
muscle function in continent and incontinent women. Neuroul Urodyn. 2004;
23:190-7.
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
55
Dietz HP, Clarcke B. The influence of posture on perineal ultrasound imaging
parameters. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction. , 2001; 12(2): 104-6.
Dumolin C, Gravel D, Bourbonnais D, Lemuieux MC, Morin M. Reliability of
dynamometric measurements of the pelvic floor musculature. Neurourol
Urodyn. , 2004; 2:134-42.
Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bo K. Effect of test position on
pelvic floor muscle assessment. Int Urogynecol J. 2005.
Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bo K. Reability of pelvic floor
muscle strength assessment using different test positions and tools. Neurourol
Urodyn. 2006; 25: 236-424.
Garrow JS. Treatment of obesity. Lancet. 1992; 340:409-13.
Gosling JA, Dixon JS, Critchley HOD. A comparative study of the human
external sphincter and periurethral levator ani muscle. Br J Urol. 1981; 53:35-
41.
Haslan EJ. Evaluation of pelvic floor muscle assessment: digital, manometric,
and surface electromyography in famales (Master of Philosophy). Manchester,
UK: Manchester University, 1999.
Heiter C. Valideringsonderzoek naar palpatie em myofeedback bij vrouwem mel
symptomen van stress urine-incontinentie [PhD thesis]. Maastricht, the
Netherlands: University of Maastricht, 2000. In: Bo K, Sherburn M. Evaluation of
female pelvic floor muscle function and strength. Physical Therapy. 2005; 85 (3)
269-282.
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
56
Hundley AF, Wu JM, Visco AG. A comparison of perineometer to brink score for
assessment of pelvic floor muscle strength. American Journal of Obstetric and
Gynecology. 2005; (192):1583-91.
Hunskaar S, Burgio K, Diokno A, et al. Epidemiology and natural history of
urinary incontinence in women. Urol. 2003; 62(1):16-23.
Hunskaar S, Lose G, Viktrup L et al. The prevalence of urinary incontinence in
women in four european countries. Bju Int. 2004; 93:324-30.
International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005; 24:374-380.
Kegel AH. Physiologic therapy for urinary stress incontinence. J Am Med Assoc.
1951; 146(10):915-7.
Kegel AH. Progressive resistence exercise in the functional restoration of the
perineal muscles.Am J Obstet Gynecol. , 1948; (56)238-248.
Kirby M. Managing stress urinary incontinence – a primary care issue. Int J Clin
Pract. , 2006; 60(2):184-9.
Larsson L, Sjodin B, Karlsson J. Histochemical and changes in human skeletal
muscle with age in sedentary males, age 22-65 years. Acta Pysicol Scan. 1978;
103:31-9.
Laycock J, Clinical evaluation of the pelvic floor. In Shusseler B, Laycock J,
Norton P, Stanton SL, Eds. Pelvic floor re-education. London, United Kingdon:
Springer-Verlog, 1994.
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
57
Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: The perfect scheme.
Physiotherapy. , 2001; 87:631-42.
Levin RJ. Sexual desire and the deconstruction and reconstruction of the
human female sexual response modelo of masters & Johnson. In: Everaerd W,
Laan E, Both S, eds. Sexual appetite, desire and motivation: Energetics of the
sexual system. Amsterdam: Royal Netherlands Academy of Arts na Sciences,
2001.
Marthol H, Hilz JM. Female sexual dysfunction: A systematic overview of
classification, pathophysiology, diagnosis and treatment.Fortschr Neurol
Psychiatr. 2004;72:121-135.
Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bo K et al. Standardization of
terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the
pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn. , 2005; 24:374-380.
Moreira ECH. Valor da avaliação propedêutica objetiva e subjetiva no
diagnóstico da incontinência urinária feminina. Correlação com a força
muscular do assoalho pélvico, 1999. 124p. Tese (Mestrado – Ginecologia e
Obstetrícia) – Universidade Estadual Paulista.
Nancy A. Phillips, M.D. Female Sexual Dysfunction: Evaluation and Treatment.
American Academy of Family Physicians. [serial online]. 62:1[cited 2008
jan14].Avaiable from: http://www.aafp.org/afp/20000701/127.html
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
58
Norman, G.R; Streiner, D.L. Biostatística - The bare essentials. Mosby Year
Book, S’t. Louis, 1994.
Papa Petrus PE, Ulmsten U. An integral theory of female urinary incontinence.
Acta Obstet Gynecol Scan. ,1990; 69(153):79.
Peschers U, Fanger G, Schaer G. Bladder neck mobility in continent nulliparous
women. Br J Obstet Gynecol. , 2001; (108):320-324.
Rett MT, Simões JA, Herrmann V et al. Existe diferença na contratilidade da
musculatura do assoalho pélvico feminino em diversas posições?. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2005; 27(1)12-19.
Rosenbaum TY. Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction
and the role of pelvic floor rehabilitation in treatment: a literatura review. J S
exual Med. 2007;4:4-13.
Samuelsson E, Victor A, Svardsudd K. Determinants of urinary incontinence in
a population of young and middle-aged women Acta Obstet Gynecol Scan.
2000; 79(3): 208-215.
Shepherd M. Twenty years on. Psychol Med. 1990; 20 (1):1-2.
Sherburn M, Murphy CA, Carroll S, Allen TJ, Galea MP. Investigation af
transabdominal real-time ultrasound to visualize the muscles of the pelvic floor.
Aust J Physiother. 2005; 51: 167-70
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
59
Shull B, Hurt G, Laycock J et al. Physical examination.In: Abrams P, Cardozo L,
Khoury S, Wein A. Incontinence Plynouth, United Kingdom: Plymbridge
Distributores Ltd. 2002.
Snooks SJ, Swash M, Stechell M, Henry MM.Injury to innervation of pelvic floor
sphincter musculature in childbirth. Lancet. 1984; 2: 546-55.
Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal nerve damange during labour:
prospective study before and after childbirth. Br j Obstet Gynaecol. 1994;
(101):22-28.
Takahashi S, Homma Y, Fujishiro T, et al. Electromyographic study of the
striaded urethral sphincter in type 3 stress incontinence: evidence of myogenic
– dominant damanges.Urol. 2000; 56:946-50.
Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Assessment of voluntary
pelvic floor muscle contraction in continent and incontinent women using
transperineal ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure
measurements. Int Urolgynecol J. 2006; (17) 624-630.
Van Kamper M, De Weerdt W, Feys H, Honing S. Reability and validity of a
digital test for pelvic muscles strength in women. Neurol Urodyn. 1996; 15:338-
339.
Viktrup L. Female stress and urge incontinence in family practice: insight into
the lower urinary tract. Int J Clin Pract . 2002; 56:694-700.
Miraglia, LS Referências Bibliográficas
60
Weidner AC, Sanders DB, Nandedkar SD, Bump RC. Quantitative
electromyographic analysis of levator ani and external anal sphincter muscles of
nulliparous women Am J Obstet Gynecol. 2000;183(5):1249-1256.
Wolin LH. Stress incontinence in young, healthy nulliparous female subjects. J
Urol. 1969;101:545-9.
Worth A, Dougerty M, Mokey P. Development and testing of the circunvaginal
muscles rating scale. Nurs Res. 1986; 35:166-8.
Miraglia, LS Anexos
61
Anexos
Miraglia, LS Anexos
62
Anexo I - Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina
de Botucatu-UNESP.
Miraglia, LS Anexos
63
Anexo II - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Nome do Projeto:
Estudo comparativo da força muscular do assoalho
pélvico em mulheres nulíparas e primigestas.
Eu, Luciana Silva Miraglia, fisioterapeuta, sob a orientação Prof. Dr.
João Luiz Amaro, docente do Departamento de Urologia da Faculdade de
Medicina de Botucatu – Unesp, seremos responsáveis pela execução deste
projeto a ser realizado no Hospital das Clínicas de Botucatu
Esse estudo tem como objetivo avaliar as modificações do grau de
força muscular do assoalho pélvico de mulheres sem filhos e primigestas (1ª
gravidez) durante o período gestacional. Para tanto será usado o equipamento
perineômetro com sonda vaginal e eletromiografia.
Todas as informações sobre os procedimentos serão fornecidas. As
participantes terão liberdade em qualquer etapa do estudo em desligar-se.
Serão mantidos o sigilo de identidade e as informações colhidas de todas as
participantes. Os dados estarão disponíveis somente aos pesquisadores e à
entidade envolvida.
Eu,____________________, RG __________________, estado civil
_____________, profissão _______________, concordo voluntariamente em
participar dos procedimentos de avaliação sobre, os quais fui devidamente
esclarecida.
Data: ____/____/_____.
__________________________________________
Participante
__________________________________________
Prof. Dr. João Luiz Amaro*
__________________________________________
Luciana Silva Miraglia**
* e-mail: [email protected].br ** e-mail: lucsilm[email protected]
Miraglia, LS Anexos
64
Anexo III - Protocolo de Avaliação da Força Muscular do Assoalho Pélvico em
Nulíparas.
Data da avaliação:____/____/_____
Nome:__________________________________________________________
RG(HC):________________________N°Id(comp)_______________________
Endereço:_________________________________________n
o
____________
Bairro:___________________________Cidade:____________Estado:_______
T
elefone:_________________________Profissão:_______________________
Data de Nascimento:____/____/_______ ( )anos
Peso:__________ Altura:__________
Cor: ( )Branca ( )Amarela ( )Parda
Menarca:__________
Atividade Sexual: Orgasmo: ( ) Ausente-0
( ) Ausente-0 ( ) Presente-1
( ) Presente-1 ( ) Incomodo ou dor-2 ( ) Insatisfatório-2
Atividade física: ( )sim ( )não Qual?________________
Freqüência:________
Faz exame preventivo de Papanicolau? ( )sim ( )não
Perde Urina: ( )não ( )sim ( )levantar peso, tosse, espirro, etc-1
( )andar rápido, subir e descer escada-2
( )mudança de decúbito-3
Urgência Miccional: ( ) nunca-0 ( )às vezes-1 ( ) sempre-2
Infecções urinárias: ( )anteriores ( )repetição ( )atual ( )nunca
Intestino constipado: ( )sim ( )não
Doenças
associadas:_____________________________________________________
Medicações:_____________________________________________________
Cirurgias anteriores: ( )sim ( )via vaginal, ( )via abdominal ( )não
Outras Queixas:__________________________________________________
Observações:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Miraglia, LS Anexos
65
Avaliação subjetiva: 0 – Ausência de Contração muscular
1– Contração leve
2 – Contração moderada – não sustentada por mais de 6
segundos
3 – Contração normal – sustentada por mais de 6
segundos
Nome Avaliador Anterior Posterior
Perineômetro (sonda vaginal): Contrações sustentadas
Deitada MMII
estendidos
Deitada MMII
fletidos
Sentada Em pé
Pico
FM
Tempo
Pico
FM
Tempo
Pico
FM
Tempo
Pico
FM
Tempo
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