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Roberto Amaral Leite de Alencar
Avaliação do crescimento e desenvolvimento
craniofacial em crianças pré e pós
adenotonsilectomia.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação Bases Gerais em Cirurgia, da Faculdade
de Medicina de Botucatu, UNESP, para obtenção do
título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Jair Cortez Montovani
Co-orientadora: Prof. Dra. Silke Anna Theresa Weber
Botucatu
2008
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“De tudo na vida,
ficaram três coisas:
a certeza de que estamos sempre começando...
a certeza de que precisamos continuar...
a certeza de que seremos interrompidos antes de terminar...
Portanto, devemos:
fazer da interrupção um caminho novo...
da queda um passo de dança...
do medo, uma escada...
do sonho, uma ponte...”
Fernando Pessoa
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Dedicatória
Dedicatória
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho
À Deus, por guiar os meus passos, e ter me orientado em todos os momentos,
principalmente nos mais difíceis;
À minha esposa Fernanda, pelo seu amor, companheirismo, cumplicidade e
carinho, compreendendo cada minuto de minha ausência à procura dos meus sonhos. Nada
valeria a pena se não fosse você;
Aos meus pais, Alencar e Norma, por terem me dado a vida, sendo
responsáveis pela formação do meu caráter, e me ensinado com amor e dedicação o valor da
responsabilidade e da honestidade, por tudo que conquistei e que recebi.
Vocês enriquecem e fortalecem cada minuto de minha vida;
Aos meus irmãos Fernanda e André, ao meu cunhado Antônio Carlos, que me
apoiaram e incentivaram sempre com muito carinho, para que este trabalho fosse realizado;
Às minhas sobrinhas Marina, Luíza e Clara, a presença de vocês em minha
vida, faz tudo isso ter sentido;
A todos os meus amigos, que souberam entender os períodos em que estive
distante, mas nunca ausente, de nosso convívio.
Agradecimentos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
A concretização deste trabalho só foi possível graças à colaboração direta ou
indireta de muitas pessoas. Manifesto minha gratidão a todas elas e de forma particular:
Ao Prof. Dr. Jair Cortez Montovani pela sua orientação, colaboração e
seriedade com que me ajudou nesse processo, sempre disponível para apontar rumos e corrigir
falhas. Mestre que como poucos, sabe conduzir no aprendizado da ciência.
À Profª. Drª Silke Anna Theresa Weber pela demonstração de confiança,
honrando-me com sua amizade, e sua dedicação incondicional para elaboração desta
dissertação.
Aos Residentes da Otorrinolaringologia que me ajudaram a selecionar o grupo
de pacientes.
Ao Hélio Rubens de Carvalho Nunes, pela sua disponibilidade e orientação nas
análises estatísticas.
A Cinthia Scolastico Cecílio, que com sua dedicação e competência realizou a
diagramação e formatação deste trabalho.
Aos pais que autorizaram seus filhos a participar deste estudo, viabilizando sua
concretização. Às crianças que participaram da pesquisa, pela colaboração durante a coleta.
Agradecimentos
Aos funcionários da seção de pós-graduação, na pessoa de Regina Célia
Spadin pela sua cooperação e disponibilidade.
Aos funcionários do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço, por toda sua colaboração.
Sumário
Sumário
Lista de Abreviaturas...........................................................................................
11
Listas de Figuras, Gráficos e tabelas..................................................................
14
Resumo..................................................................................................................
18
1. Inrodução..........................................................................................................
21
2. Revisão Bibliográfica.......................................................................................
26
3. Objetivo.............................................................................................................
45
4. Casuística e Método..........................................................................................
47
4.1. Considerações Éticas................................................................................... 48
4.2. Casuística...................................................................................................... 48
4.2.1. Critérios de inclusão e exclusão (Tabela I)................................... 50
4.3. Grupo Controle............................................................................................. 51
4.4. Métodos........................................................................................................ 51
4.4.1. Exame odontológico / ortodôntico................................................ 51
4.4.2. Análise Facial ............................................................................... 52
4.4.3. Análise Cefalométrica................................................................... 54
4.5. Descrição do Plano de Trabalho................................................................... 55
4.6. Desenhos Anatômicos................................................................................. 55
4.6.1. Maxila............................................................................................ 56
4.6.2. Mandíbula...................................................................................... 56
4.6.3. Perfil Tegumentar.......................................................................... 56
4.6.4. Dentes............................................................................................ 56
4.6.5. Bordas inferiores das Órbitas........................................................ 56
4.6.6. Faringe........................................................................................... 57
4.6.7. Língua............................................................................................ 57
4.6.8. Palato Mole.................................................................................... 57
4.6.9. Osso Hióide................................................................................... 57
4.7. Pontos Cefalométricos de Interesse neste Estudo (Figura 4)...................... 57
4.7.1. Ponto S (Sela)................................................................................ 57
4.7.2. Ponto N (Násio)............................................................................. 57
4.7.3. Ponto A ...................................................................................... 58
4.7.4. Ponto B.......................................................................................... 58
4.7.5. Ponto ENP (Espinha Nasal Posterior)........................................... 58
Sumário
4.7.6. Ponto ENA (Espinha Nasal Anterior)........................................... 58
4.7.7. Ponto Me (Mentoniano)................................................................. 58
4.7.8. Ponto Go (Gônio cefalométrico)................................................... 58
4.7.9. Ponto Gn (Gnátio)......................................................................... 58
4.8. Medidas Utilizadas neste Estudo ................................................................ 59
4.8.1. Medidas Lineares ......................................................................... 59
4.8.1.1 Comprimento de maxila (ENP-ENA).............................. 59
4.8.1.2. Comprimento de mandíbula........................................... 59
4.8.1.3. Altura facial.................................................................... 59
4.8.2. Medidas angulares......................................................................... 59
4.8.2.1. Ponto SNA...................................................................... 59
4.8.2.2. Ponto SNB...................................................................... 59
4.9. Análise Estatística......................................................................................... 60
5. Resultados..........................................................................................................
62
6. Discussão............................................................................................................
69
7. Conclusão..........................................................................................................
75
8. Referências........................................................................................................
77
9. Summary...........................................................................................................
85
10. Anexos..............................................................................................................
88
Lista de Abreviaturas
Lista de Abreviaturas
LISTA DE ABREVIATURAS
afc1
avaliação clínica da altura facial no M1
afc2
avaliação clínica da altura facial no M2
afc3
avaliação clínica da altura facial no M3
ENA
Espinha Nasal Anterior
ENP
Espinha Nasal Posterior
Gn
Gnátio
Go
Gônio cefalométrico
hm1
avaliação clínica da maxila no M1
hm2
avaliação clínica da maxila no M2
hm3
avaliação clínica da maxila no M3
M1
Momento pré-operatório
M2
Pós-operatório de 180 dias
M3
Pós-operatório de 360 dias
Me
Mentoniano
mm
Milímetros
N
Násio
Pac
Paciente
rm1
avaliação clínica da mandíbula M1
rm2
avaliação clínica da mandíbula M2
rm3
avaliação clínica da mandíbula M3
rx1,4,7
análise cefalométrica no M1
rx2,5,8
análise cefalométrica no M2
rx3,6,9
análise cefalométrica no M3
Lista de Abreviaturas
S
Sela
SNA
Ponto de intersecção entre as linhas S-N e N-A
sna1
avaliação cefalométrica do ângulo SNA no M1
sna2
avaliação cefalométrica do ângulo SNA no M2
sna3
avaliação cefalométrica do ângulo SNA no M3
SNB
Ponto de intersecção entre as linhas S-N e N-B
snb1
avaliação cefalométrica do ângulo SNB no M1
snb2
avaliação cefalométrica do ângulo SNA no M2
snb3
avaliação cefalométrica do ângulo SNA no M3
Sx
sexo
w
dolicofacial clinicamente
x
presença de alteração craniofacial
y
ausência de alteração craniofacial
z
mesofacial clinicamente
Listas de Figuras, Gráficos e Tabelas
Listas de Figuras, Gráficos e Tabelas
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Traçado cefalométrico de paciente mesofacial....................................... 52
Figura 2.
Traçado cefalométrico de paciente dolicofacial...................................... 53
Figura 3.
Traçado cefalométrico de paciente braquifacial...................................... 54
Figura 4.
Pontos cefalométricos e medidas utilizadas no estudo............................ 60
Figura 5.
Avaliação clínica para hipoplasia maxilar em M1, M2 e M3................. 64
Figura 6.
Avaliação clínica para retrognatismo mandibular em M1, M2 e M3..... 65
Figura 7.
Avaliação clínica para face alengada em M1, M2 e M3......................... 66
Listas de Figuras, Gráficos e Tabelas
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1.
Curva de crescimento X idade, proposto por Scammon et al.(1930)..... 49
Listas de Figuras, Gráficos e Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Critérios de inclusão e exclusão do grupo de pacientes respiradores
bucais..........................................................................................................
50
Tabela 2.
Comparações entre análise clínica e cefalométrica para hipoplasia
maxilar.........................................................................................................
63
Tabela 3.
Comparações entre análise clínica e cefalométrica para retrognatismo
mandibular...................................................................................................
64
Tabela 4.
Comparações entre análise clínica e cefalométrica para altura facial (face
alongada).....................................................................................................
65
Tabela 5.
Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre os
períodos de observação para a maxila (medidas lineares e angulares).
Análise cefalométrica..................................................................................
67
Tabela 6.
Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre os
períodos de observação para mandíbula (medidas lineares e angulares).
Análise cefalométrica..................................................................................
68
Tabela 7.
Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre os
períodos de observação da altura facial (medida linear). Análise
cefalométrica...............................................................................................
68
Resumo
Resumo
RESUMO
Introdução: Há evidências que a função nasorrespiratória comprometida (respiração bucal)
pode exercer efeitos indesejáveis sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial. A
criança que apresenta respiração bucal crônica, causada ou não pela obstrução nasal,
desenvolve em sua fase de crescimento várias alterações morfológicas, levando ao
desenvolvimento desfavorável do complexo craniofacial. As características clínicas da face do
respirador bucal são: face adenoideana (alongada), maxila atrésica e retrognatismo
mandibular.
Objetivos: Identificar alterações craniofaciais na análise clínica e cefalométrica em crianças
pré-escolares com respiração bucal, verificando se as características faciais da criança
atribuídas a respiração bucal devido a obstrução das vias aéreas superiores pelas tonsilas
modificam-se após a cirurgia, com o restabelecimento da respiração nasal. Verificar se
havendo modificação na face da criança após a cirurgia, em que momento ela ocorre.
Identificar se apenas a avaliação clínica da face é suficiente para um diagnóstico precoce das
alterações craniofaciais.
Métodos: Foi realizado estudo clínico prospectivo em 25 crianças, no período de janeiro de
2004 a fevereiro de 2006, de ambos os sexos, na faixa etária entre 5 e 6 anos de idade,
respiradores bucais devido à hipertrofia das tonsilas palatinas ou faringeanas, e submetidos a
adenoidectomia ou adenotonsilectomia. As crianças realizaram exame clínico
odontológico/ortodôntico, com fotografias em norma lateral e frontal, onde se fazia uma
avaliação clínica e radiológica da face por meio de tele-radiografias, em norma lateral e
posterior análise cefalométrica, observando-se as projeções maxilares, mandibulares e altura
facial, em três momentos: 30 dias antes da cirurgia, 180 e 360 após, com o intuito de observar
as alterações de crescimento facial antes e após a cirurgia. Os dados obtidos foram
comparados com o padrão normal nesta idade, descritos pela análise USP-Bauru.
Resumo
Resultados: Através da análise cefalométrica verificou-se que o desenvolvimento da maxila
durante os diferentes momentos, não apresentou crescimento diferente em suas medidas
lineares (ENA-ENP) e angulares (SNA). A mandíbula apresentou um crescimento linear
(Go-Gn) e angular (SNB) significativo após a adenotonsilectomia, assim como a altura facial
(N-Me). Ao decorrer do período de observação deste trabalho, verificou-se uma melhora
subjetiva clinicamente, mais do que cefalometricamente.
Conclusões: O exame clínico apenas, sugere não ter sensibilidade elevada o suficiente para
detectar as alterações craniofaciais. Após 360 dias da cirurgia, estatisticamente houve uma
melhora significativa apenas no reposicionamento da mandíbula. No mesmo período de
evolução, os parâmetros para hipoplasia maxilar e altura facial não sofreram mudanças.
Palavras-chave: Respiração bucal, adenotonsilectomia, crescimento craniofacial, face longa
Introdução
21
Introdução
22
1. INTRODUÇÃO
Durante os primeiros anos de vida, o aumento na massa de tecido das tonsilas
faríngeas é rápido, e, aproximadamente aos 3 anos de idade, ocupa uma porção considerável
da cavidade nasofaringeana. Dados clínicos e radiográficos indicam que este tecido continua
a se desenvolver, principalmente numa direção para baixo e para frente, e quando o pico de
crescimento for atingido, entre 6 e 9 anos aproximadamente, há uma diminuição progressiva
das adenóides até atingir a idade adulta (Moyers, 1991). O aumento do tecido adenoideano e
da área nasofaríngea parecem estar em equilíbrio, sendo que durante os primeiros anos, o
aumento das tonsilas faríngeas é acompanhado pelo desenvolvimento da face superior, que
permita adequado espaço das vias aéreas, mantendo adequada a distância entre superfície
nasal, superfície do palato mole e a superfície inferior do tecido adenoideano.(Di Francesco,
2003; Weckx & Weckx, 1995; Vig, 1998).
Não raro porém, pode acontecer um distúrbio nesse equilíbrio e as tonsilas
faríngeas podem aumentar sua massa numa taxa mais rápida que o aumento nas dimensões da
cavidade nasofaringeana, produzindo bloqueio da mesma, dificuldade na respiração nasal e o
desenvolvimento de hábito de respiração bucal (Moyers, 1991). Esses tecidos tonsilares
aumentados podem produzir obstrução na área nasofaríngea, orofaríngea ou hipofaríngea, em
área base ou posterior da língua. Se a obstrução é grave, a língua pode ser forçada a
posicionar-se mais para frente do que sua postura normal, pela necessidade fisiológica de
manter um adequado espaço orofaríngeo para respiração, passagem do alimento e vocalização
dos fonemas, principalmente os anteriores (Bacon & Dubois, 1977; Mercadante, 1996).
Também a participação da respiração nasal nas crianças nas crianças é
fundamental no desenvolvimento e manutenção da saúde das estruturas orofaciais. O uso
adequado da musculatura facial estimula o crescimento ósseo harmônico e, quando ocorre a
respiração bucal, há um desequilíbrio nas relações entre os tecidos muscular, ósseo e dental
Introdução
23
(Köhler et al., 1995; Marchesan / Krakauer, 1995; Tourne et al., 1996; Marchesan, 1997;
Junqueira 1998, 2004; Rodrigues et al., 2005). Dessa maneira a obstrução nasal anatômica ou
funcional provocadas, por exemplo, por hipertrofia de tonsilas, desvio de septo ou rinite, ao
determinar respiração bucal pode, secundariamente, alterar a morfologia craniofacial (Linder-
Aronson, 1970; Shendal et al.,1976; Hulcrantz et al., 1991).
Nas últimas décadas, vários estudos mostraram que há uma relação real entre
idade de desenvolvimento das tonsilas e as alterações esqueléticas faciais do respirador bucal.
Passa-se, por exemplo, então a se compreender melhor porque crianças com obstrução nasal
não tratada experimentam, por exemplo, uma rotação descendente e inversa da mandíbula e
com subseqüente alteração do crescimento facial. Muitas dessas alterações morfológicas
descritas, em uma fase inicial, como temporárias podem passar a ser perenes, se mantida a
respiração bucal, resultando em adolescentes e adultos com faces longas e problemas oclusais
(Linder-Aronson, 1979; Mc Namara Jr, 1981).
Entretanto, essas observações não são unânimes entre os pesquisadores.
Montovani, em 1995, ao fazer extensa revisão de trabalhos que estudaram as relações entre
respiração bucal, função respiratória nasal e crescimento craniofacial, não encontrou relatos
discrepantes. Esses dados reforçam a opinião de que, se por um lado há uma relação estreita
entre rinite alérgica, hipertrofia adenotonsilar, respiração bucal e apnéia obstrutiva do sono, o
mesmo não ocorre entre obstrução nasal, respiração bucal e alterações do crescimento facial.
Esse mesmo autor, ao revisar trabalhos utilizando rinomanometria e estudos radiográficos
cefalométricos mostraram que, após segmentos clínicos de anos, os achados comparativos
entre os grupos com “síndrome da face longa” e pacientes normais se equivaliam. Em alguns
poucos trabalhos que compararam grupos controles e cirúrgicos, antes e após
adenotonsilectomia, os dados, embora estatisticamente diferentes, eram poucos confiáveis,
pois os grupos não eram randomizados.
Introdução
24
Para alguns autores o desenvolvimento facial pode ser definido como um
fenômeno qualitativo caracterizado pela capacidade de executar funções progressivamente
mais complexas e perfeitas, inter-dependentes entre si como a respiração, mastigação,
deglutição e de ações de toda a neuromusculatura da face (Marchesan & Krakauer, 1995;
Enlow, 1996; Prates et al., 1997).
Essa ação neuromuscular sobre o crescimento facial e, em particular, o da
maxila e mandíbula interfere em muito, na interação entre esses ossos faciais e os da base do
crânio. Na maxila o vetor de crescimento é para trás e para cima, mas também apresenta um
deslocamento para frente e para baixo. Mas esse crescimento só pode ocorrer se também a
base do crânio crescer e isso depende das limitações do crescimento mandibular. A mandíbula
cresce obliquamente, para frente e para cima pressionando a base do crânio e, em
conseqüência, criando literalmente espaço para o crescimento maxilar (Capelozza Filho,
2004).
O crescimento facial, especialmente na mandíbula, tende a seguir um ritmo
próprio. A curva de crescimento em altura e as mudanças nas proporções faciais tendem a
acentuar-se em períodos de desenvolvimento acelerado. Para Vellini (1996) há outras
variações indesejáveis na morfologia facial, dependentes não só de fatores ambientais mas
também de genéticos. No entanto, para ele e outros autores (Di Francesco, 2003; Weckx &
Weckx, 1995; Montovani, 1995), independente das causas, a relação entre o tamanho das
tonsilas faríngeas e crescimento facial é fundamental. Assim esses conhecimentos são a base
para uma intervenção precoce na obstrução respiratória nasal, seja por meio de tratamento
otorrinolaringológico, fonoaudiológico, odontológico ou todos, podendo-se conseguir um
redirecionamento e equilíbrio do crescimento craniofacial. Desta forma, os prejuízos podem
ser menores, mesmo havendo predisposição genética (Cooper, 1989; Principato, 1991;
Andrade et al., 2005).
Introdução
25
Desse modo, o interesse para a realização dessa pesquisa surgiu ao
verificarmos, principalmente na literatura brasileira, não haver estudos clínicos prospectivos
envolvendo crianças em idade de transição com dentição mista que coincidem com a idade de
maior prevalência de hipertrofia adenotonsilar, procurando comparar a relação da respiração
bucal e alterações craniofaciais em crianças pré-escolares, em momentos diferentes, antes e
após adenotonsilectomia.
Revisão Bibliográfica
26
Revisão Bibliográfica
27
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Os primeiros relatos sobre crianças com “faces adenoideanas” e crescimento
facial foram publicados na primeira metade do século XX (Duke, 1930; Balyeat e Bowen,
1934; Miller, 1949).
Emslie et al., em 1952, relataram que a respiração bucal altera, de forma
significativa, o desenvolvimento do esqueleto facial e a oclusão dentária, ocorrendo uma
desarmonia de forças musculares dos lábios, bochechas e língua. A respiração bucal, seria
causada por dois fatores combinados: uma predisposição anatômica (vias aéreas estreitas)
mais uma obstrução nasal (hipertrofia das tonsilas faríngeas, da mucosa nasal, desvio de
septos nasais).
Em 1957 Gwynne-Enans sugeriu que a respiração deveria ser observada em
toda a criança e, se fosse bucal, a etiologia e o tratamento cirúrgico instituído. Para ele é
preferível instituir medidas para assegurar a saúde e a liberdade das vias aéreas a preocupar-se
em demasia com as aparências faciais e submeter as crianças a tratamentos ortodônticos
desnecessários ou a constantes advertências para manter a boca e lábios fechados.
Moffatt, em 1963, descreveu o que até hoje compõem as características da face
adenoideana: maxila estreita, às vezes também acompanhada pelo estreitamento mandibular,
desenvolvimento vertical, protrusão dos incisivos superiores, erupção aumentada dos
incisivos inferiores, posição distal da mandíbula em relação à maxila, lábio superior fino e
encurtado, narinas subdesenvolvidas, hipotonicidade da musculatura facial, face inexpressiva.
Em 1968 Watson et al. realizaram estudo envolvendo 51 indivíduos, entre 9 e
17 anos de idade, com o propósito de verificar: grau de obstrução das vias aéreas nasais e seu
concomitante aumento na resistência ao fluxo nasal, suficiente para que ocorra respiração
bucal; a natureza da obstrução; as classificações esqueletais da face dos indivíduos. A
resistência nasal foi medida, e um otorrinolaringologista avaliou cada indivíduo
Revisão Bibliográfica
28
imediatamente após a obtenção das medidas de resistência para determinar as evidências
clínicas da respiração bucal, bem como para obter a impressão geral da anatomia das vias
aéreas. A classificação esquelética da face foi realizada através de análise cefalométrica e
seus resultados mostraram que, dos 51 indivíduos estudados, 31 eram respiradores nasais e
20 eram respiradores bucais. A magnitude da resistência nasal e a classificação esqueletal de
cada um foram consideradas independentes uma da outra.
Ricketts, em 1968, por meio de avaliações cefalométricas, descreveu as
características das alterações dentoesqueléticas associadas à respiração, denominando-as de
síndrome da obstrução respiratória: mordida cruzada posterior uni ou bilateral, mordida
cruzada funcional unilateral, com desvio mandibular, para-mesial de um lado e para-distal do
outro, presença de tonsilas faríngeas ou adenóides aumentadas, mordida aberta anterior,
posição geniana da língua, deglutição atípica, perímetro do arco superior encurtado,
respiração bucal crônica, inclinação da cabeça para trás, plano palatal voltado para cima e
para frente, em casos com hábito de sucção, cavidade nasal estreita, possível abertura do
ângulo mandibular e condições de pseudo Classe III, mordidas cruzadas bilaterais, com
rotação anterior da mandíbula.
Moss, em 1969, descreveu a “Teoria da Matriz Funcional” com o objetivo de
explicar o controle do crescimento e do desenvolvimento craniofacial. Para ele: “O
aumento do complexo craniofacial é a soma do crescimento individual de todos os ossos que
compõem a face, a base do crânio e a calvária”. A essência dessa teoria baseia-se no
princípio de que o crescimento craniofacial está intimamente relacionado à atividade
funcional, representada por diferentes componentes da área da cabeça, pescoço e tecidos
moles e das funções: olfato, respiração, visão, digestão, equilíbrio e integração neural.
Anos após Subtelny em 1975, considerou que, se houver obstrução nas áreas
respiratórias do nariz e da boca, poderão ocorrer mudanças no crescimento das estruturas do
Revisão Bibliográfica
29
esqueleto na face, devido à necessidade de se continuar a remodelação contínua dos tecidos
moles e as das estruturas esqueletais.
Em 1978, Subtelny relatou que os ossos crescem em resposta às relações
funcionais dos tecidos moles a eles associados, reafirmando assim a teoria de Moss (1969),
sendo os fatores e processos epigenéticos as causas principais das respostas esqueléticas de
crescimento e desenvolvimento. Assim, o crescimento facial ocorreria por meio da solicitação
muscular ao promover uma resposta da superfície óssea onde o músculo está inserido,
regulando os processos ativos de crescimento adaptativos do tecido esquelético. Em pacientes
respiradores bucais, a falta do vedamento labial provoca uma quebra na matriz funcional oro-
naso-faringeana, a qual passa a funcionar de maneira inadequada, alterando-se as pressões
internas da boca e da cavidade nasal. Em decorrência observam-se alterações na forma e
tamanho dos arcos dentários, desvios de septo, além de uma série de alterações funcionais e
anatômicas.
Em 1970, Linder-Aronson, ao estudar durante um ano, 162 crianças em
Örebro, na Suíça, observou a relação das tonsilas faríngeas e modo de respiração,
características faciais e dentição. Em 93% das crianças respiradoras bucais havia
estreitamento da coluna aérea na nasofaringe e em apenas 7% uma coluna aérea grande.
Descreve baixo fluxo nasal em crianças com tonsilas faríngeas grandes e alto nas com tonsilas
faríngeas pequenas. A obstrução nasal devido a hipertrofia das tonsilas faríngeas ocorreria,
com maior freqüência, em crianças dolicocefálicas, pois elas possuem menor tamanho da
cavidade da nasofaringe. Outro dado importante observado foi a correlação entre tamanho das
tonsilas
faríngeas e posição mais inferior da língua. O autor conclui que a respiração bucal
prolongada leva a estreitamento da face, palato ogival, relações alteradas da mandíbula e da
maxila, arcada superior estreita, mordida cruzada ou tendências a mordidas cruzadas,
retroposição dos incisivos superiores e inferiores e arcada inferior pequena.
Revisão Bibliográfica
30
Trabalho experimental foi realizado por Harvold et al., em 1973, em 18
macacos rhesus (Macaca mulatta), do gênero masculino, com idade entre 2 e 3 anos. Os
animais foram pareados ao acaso, sendo que em um de cada par foi feita cirurgia que consistia
de implante de pinos de aço inoxidável na maxila e na mandíbula, e o outro animal faria parte
do grupo controle. Nos animais em que foi feita a cirurgia foi colocado pequeno botão em
cada lado da narina, para reduzir as vias aéreas sem bloqueá-las totalmente. Após 3 meses
foram colocados plugs de silicone que bloquearam completamente o fluxo respiratório, mas
permitiam parcial expiração. Foram feitas moldagens das dentições com alginato e
radiografias cefalométricas, em intervalo de 3 meses. Aos nove e quinze meses de respiração
bucal os animais experimentais mostraram aumento da altura facial comparado com os
animais-controle. A distância intercaninos maxilar e mandibular e o comprimento do arco
dental maxilar, foram menores nos macacos do grupo experimental do que nos grupos
controle. Alguns animais mantiveram a boca fechada entre as respirações, enquanto outros
geralmente mantinham a boca levemente aberta e aumentavam a abertura durante a inspiração
e expiração. Devido à obstrução nasal, e como mecanismo autônomo de adaptação para
aumentar o fluxo respiratório bucal, os macacos posicionaram a língua para frente, sobre a
borda incisal dos incisivos inferiores e ela tornou-se longa e mais delgada. No decorrer do
estudo, os macacos desenvolveram mordida aberta anterior. Observaram também a rotação
descente da mandíbula seguida por um deslocamento descendente da maxila. Os efeitos
oclusais variaram entre os animais, alguns desenvolveram má oclusão classe II enquanto
outros classe III. Concluíram que não somente a mudança no padrão respiratório causou a má
oclusão mas também que o desenvolvimento de uma respiração predominantemente bucal
alterou a função neuromuscular da face. No entanto a modificação na morfologia facial e no
direcionamento do crescimento mandibular ocorre somente quando a mandíbula é sustentada
numa posição cronicamente mais baixa.
Revisão Bibliográfica
31
Linder-Aronson, em 1974, realizou estudo em 74 crianças maiores que 8 anos
de idade, com os incisivos superiores e inferiores irrompidos antes e após adenoidectomia,
dividindo-as para o exame em 2 grupos: um grupo-controle de 37 crianças e um grupo
submetido à adenoidectomia também de 37 crianças. Fez acompanhamento clínico de 1 ano
após a cirurgia com o objetivo de verificar se o restabelecimento da respiração nasal é seguido
por: alteração na inclinação dos incisivos superiores e inferiores; mudança na largura da
arcada superior; efeito na profundidade sagital do osso nasofaríngeo. Todas as crianças foram
examinadas em relação a 46 variáveis, agrupadas de acordo com a anamnese, tonsilas
faríngeas, dentição, vias aéreas e esqueleto ósseo facial. As medidas foram obtidas para cada
indivíduo, por meio de radiografias laterais e modelos de gesso. O fluxo aéreo nasal foi
registrado em litros por minuto. Os resultados demonstraram que as crianças submetidas a
adenoidectomia tiveram um aumento no ângulo dos incisivos superiores e inferiores quando
comparadas às crianças do grupo controle, medidas estas obtidas pelas linhas sela-nasio e
mandibular. O grupo das crianças com adenoidectomia também mostrou um aumento na
largura da arcada superior entre os primeiros molares. Esse aumento foi mais evidente nas
crianças que passaram a respirar exclusivamente pelo nariz após a cirurgia. Nestas crianças,
que trocaram a respiração bucal pela nasal depois da adenoidectomia, também mudou o
tamanho da cavidade nasofaríngea. O estudo, portanto, demonstrou que as mudanças
dentárias ocorreram após a adenoidectomia nas crianças que eram respiradoras bucais no pré-
operatório.
Koski & Lähdemäki, em 1975, estudaram radiografias laterais pré-tratamento
ortodôntico de pacientes com adenóides grandes ou moderadas e história de adenoidectomia.
Foi utilizada uma amostra de 15 radiografias, sendo 13 do sexo feminino e 2 do sexo
masculino, na idade entre 7 a 16 anos, com média de 12 anos. Nas crianças que apresentavam
Revisão Bibliográfica
32
cefalogramas com obstrução completa de tecido adenoideano foi encontrada rotação dorsal do
ramo mandibular.
Linder-Aronson, em 1979, fez estudo prospectivo em 95 crianças, sendo
quarenta e um casos de respiradores bucais com vegetação adenoideana hipertrófica e
indicação de adenoidectomia, e cinqüenta e quatro casos de crianças que foram selecionadas
para o grupo-controle, sem cirurgia. O pesquisador acompanhou, por cinco anos, as crianças
dessa amostra, A idade média para as crianças operadas foi, inicialmente, de 7,5 anos, e dos
casos-controle, de 7,9 anos. As crianças do grupo-controle não tinham história prévia ou
dificuldade em respiração nasal, nem haviam feito adenoidectomia ou tratamento ortodôntico.
Os resultados mostraram que as crianças com respiração bucal tinham aumento nas alturas
faciais inferior e total, menor profundidade sagital dos ossos da nasofaringe, postura baixa da
língua, o arco superior estreito, retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores, altura
normal da abóboda palatina, mordida cruzada ou tendência para cruzar a mordida, tendência
de mordida aberta e relação antero-posterior normal entre a maxila e mandíbula. Depois da
adenoidectomia, com seguimento de 5 anos, houve normalização da inclinação dos incisivos
superiores e inferiores, da largura do arco superior, da profundidade sagital do osso
nasofaríngeo e da inclinação do plano mandibular com a maxila. Esses dados mostraram que
alterações da morfologia facial e a da dentição estão associados à respiração nasal.
Em 1979 Moyers, relatou através de estudo clínico, que a respiração bucal leva
os maxilares a permanecerem separados durante a deglutição e que o abaixamento da
mandíbula junto com a protrusão lingual proporcionaria uma via aérea mais adequada.
Em 1979 Sarnat, em estudo com macacos rhesus (Macaca mulatta), relatou
que o crescimento facial se dá em 3 planos: em altura, largura e profundidade. Descreveu que
“A respiração nasal é fundamental para o crescimento em largura do complexo maxilar. A
passagem de ar pelo nariz promove absorção óssea na face interna das fossas nasais e
Revisão Bibliográfica
33
deposição na parte oral do palato, assim, determinando o seu rebaixamento, e portanto, a
expansão da cavidade nasal”.
Vig et al., em1980, demonstraram em estudo clínico experimental que a
postura da cabeça é dependente do padrão respiratório. Para tanto, eles selecionaram 30
pessoas e induziram respiração bucal usando um tipo de grampo nasal para nadadores durante
2 horas. Outros 31 voluntários foram submetidos a deprivação visual, com uma máscara de
gaze e fita adesiva, para verificar seu efeito na postura da cabeça por uma hora e meia. Dez
destes voluntários tiveram o grampo nasal e a máscara conjuntamente durante a fase
experimental com duração de uma hora e meia. Eles observaram que, durante essa fase, havia
extensão progressiva da cabeça acompanhada geralmente por uma separação entre a maxila e
a mandíbula, que alcançava um pico em aproximadamente uma hora a uma hora e meia após a
introdução do estímulo.
Rubin, em1980, relatou que a posição espacial da mandíbula em relação ao
complexo craniomaxilar é influenciada em parte pela função dos músculos elevadores da
mandíbula. Um dos fatores que agiria nos elevadores da mandíbula é a posição de descanso
da mandíbula, a qual pode ser influenciada pelo modo de respiração do paciente. Obstrução
das vias aéreas nasais é seguida do abaixamento da mandíbula para estabilizar uma via aérea
bucal.
Para McNamara Jr., em 1981, alterações significantes na morfologia
esquelética e da arcada dentária estão associadas à obstrução das vias aéreas superiores, os
quais se modificariam se a obstrução fosse removida. A variedade das configurações
esqueletais e dentais observadas nas pessoas respiradoras bucais poderiam ser resultantes dos
ajustes neuromusculares requeridos para manter a função respiratória adequada.
Joseph, em 1982, fez revisão de literatura, avaliando as seqüelas crânio e
dentofaciais em indivíduos com obstrução nasal.. As alterações mais comuns relatadas foram:
Revisão Bibliográfica
34
“face adenoideana”, aumento da altura facial inferior, aumento do ângulo mandibular e
5maior abertura do ângulo goníaco, posição da língua abaixada, padrão de deglutição infantil,
com projeção da língua, pequena profundidade sagital do complexo maxilo-mandibular,
oclusão caracterizada por arcos superiores estreitos e freqüentes mordidas cruzadas e abertas
anteriores, alteração na postura da cabeça e outras desordens faciais e orais: edema tipo bolsas
sob os olhos, olheira, hiperplasia gengival, bruxismo noturno e ocasionalmente língua
geográfica. Concluiu que, desde que as interferências sejam removidas e haja a reversão dos
sintomas, pode ocorrer a normalização dos padrões de desenvolvimento do indivíduo.
Ressaltou, também, a importância do trabalho multidisciplinar com tratamento
fonoaudiológico, otorrinolaringológico e odontológico para melhorar e beneficiar o paciente.
Bresolin et al., em 1983, estudaram 45 crianças de ambos os sexos, entre 6 e
12 anos de idade, respiradoras bucais devido a hipertrofia adenotonsilar. Dois grupos foram
estudados: um grupo de 21 crianças entre 6 a 8 anos, dos quais quatorze eram respiradores
bucais; e o segundo grupo de 24 crianças com idade entre 9 a 12 anos, dos quais dezesseis
respiradores bucais. Foi observado que os respiradores bucais apresentavam altura facial
ântero-superior e altura facial total anterior maiores; relações angulares dos planos sela-nasio,
palatal e oclusal ao plano mandibular aumentados; ângulos goníacos mais largos; mandíbula e
maxila mais retrognáticas; altura do palato e overjet também maiores; a largura intermolares
no maxilar era mais estreita nos respiradores bucais e estava associada à alta prevalência de
mordida cruzada posterior. Os resultados sustentam afirmações prévias de que a obstrução de
vias aéreas nasais está associada ao crescimento facial alterado.
Em 1984, Montovani e Javaroni relataram que é comum existir receio entre os
pais de crianças respiradoras bucais, de que a cirurgia das tonsilas, quando realizada poderia
afetar o desenvolvimento imunológico da criança, perdendo a capacidade de defesa a
infecções e outras agressões inflamatórias, como a alergia respiratória.
Revisão Bibliográfica
35
Linder-Aronson et al., em 1986, estudaram a relação entre capacidade das vias
aéreas nasofaringeanas e a direção de crescimento mandibular, em 38 crianças, entre 7 e 12
anos de idade, que apresentavam obstrução das vias aéreas e foram submetidas a
adenoidectomia. Foram comparadas em relação à direção de crescimento mandibular com
uma amostra-controle de 37 crianças, pareadas por sexo e idade, com vias aéreas
desobstruídas. Esse estudo descreve as mudanças ocorridas num período de 5 anos após a
adenoidectomia e o estabelecimento da respiração nasal nessa população. A direção do
crescimento mandibular foi avaliada por meio de medições das radiografias cefalométricas
laterais, antes e após a cirurgia. O grupo estudado inicialmente apresentou: altura facial
inferior significantemente maior, ângulo do plano mandibular aumentado e mandíbulas mais
retrognáticas do que nos pacientes-controle. Cinco anos após adenoidectomia as meninas
apresentaram uma direção de crescimento mandibular mais horizontal que as meninas do
grupo-controle. Porém uma tendência correspondente, estatisticamente não significante, foi
encontrada nos meninos. As direções individuais de crescimento, que foram obtidas após a
adenoidectomia, foram mais variáveis do que as encontradas no grupo-controle. A média de
fluxo aéreo nasal aumentou para ambos os sexos, um ano após a adenoidectomia, atingindo
valores iguais aos do grupo-controle no início da pesquisa.
Principato et al., em 1986, relataram que a “face adenoideana”, embora
descrita de várias formas, sugere a imagem de jovem com obstrução nasal, postura de boca
aberta, alongamento do terço inferior da face e uma expressão vaga. Estas características
faciais não seriam simplesmente a expressão de uma herança genética pré-determinada, mas,
ao contrário, seriam influenciadas por uma série variável de eventos iniciados por meio do
processo de obstrução nasal. Deste modo, propuseram estudo para determinar se os pacientes
com tais deformidades ortodônticas apresentavam
maior resistência das vias aéreas nasais
devido ao aumento da altura facial ântero-inferior. Dentre 211 pacientes ortodônticos, com
Revisão Bibliográfica
36
idade entre 6 e 18 anos, selecionaram 60 pacientes com anormalidades dentais ou esqueletais
que justificavam a intervenção ortodôntica. Radiografias cefalométricas laterais padronizadas
foram feitas nesses indivíduos após o exame clínico otorrinolaringológico que incluía uma
rinomanometria. Os resultados evidenciaram que a resistência nasal varia inversamente com a
idade. Observou-se que em 67% dos pacientes ortodônticos, com aumento anormal na altura
facial ântero-inferior, havia uma correlação do aumento da resistência das vias aéreas nasais e
deformidades ortodônticas.
Kerr et al., em 1987, realizaram estudo prospectivo de 5 anos em 26 crianças
com obstrução nasal, tratadas com adenoidectomia, com mudança da respiração bucal para
nasal, no pós-operatório. Elas foram comparadas com um grupo-controle cujas crianças
apresentavam idade e sexo semelhantes e respiração nasal. Para isso, utilizaram 36 pontos
digitalizados na mandíbula, em radiografias laterais do crânio. Inicialmente, o grupo de
adenoidectomia apresentou ângulo SNB significantemente menor, ângulo sela-násio/plano
mandibular maior, incisivos mandibulares retroinclinados, ângulos entre os planos oclusais e
mandibulares aumentados e altura facial inferior e total aumentadas. Após o período de
avaliação, as quatro medidas angulares pararam de diferir significantemente dos controles,
enquanto a altura facial inferior e total permaneceram maiores no grupo da adenoidectomia,
embora a diferença média não tenha aumentado apreciavelmente. Ao mesmo tempo, algumas
dimensões lineares da mandíbula mostraram diferenças significantes entre os grupos. Havia
uma direção mais anterior de crescimento da sínfise mandibular no grupo onde foi realizada a
adenoidectomia, como também uma inversão na tendência inicial à rotação posterior da
mandíbula. Conseqüentemente, uma mudança no tipo da respiração pareceu influenciar tanto
na posição espacial da mandíbula, detendo uma rotação mais posterior da originalmente
encontrada, como na forma mandibular, produzindo uma direção de crescimento mais
anterior.
Revisão Bibliográfica
37
Moreira, em 1989, avaliou 60 crianças de ambos os sexos , entre 4 e 6 anos de
idade, sendo 30 portadoras de respiração bucal, e 30 de respiração normal, com o objetivo de
encontrar alteração esquelética associada à respiração bucal, na fase de dentição decídua.
Achou diferenças significantes para as distâncias intercaninos e profundidade do palato entre
os dois grupos avaliados. Não houve diferença significante na distância intermolares entre os
grupos. Concluiu que se deve fazer o restabelecimento da respiração nasal, o mais cedo
possível, assim que for diagnosticado qualquer tipo de alteração na função respiratória.
Em 1991 Principato, revendo a literatura de casos clínicos e experimentais,
relatou que a obstrução nasal conduz à respiração bucal, resultando em posição alterada da
língua e lábios entreabertos. Estas alterações podem tornar-se definitivas no indivíduo que não
for submetido a nenhum tipo de tratamento, ou mesmo deixar algum tipo de seqüela quando a
intervenção for tardia. Ressalta a importância de um tratamento multidisciplinar, visando o
tratamento o mais precoce possível.
Hulcrantz et al., em 1991, examinaram 22 crianças respiradoras bucais
submetidas a adenotonsilectomia. Foram realizadas radiografias cefalométricas laterais antes
da cirurgia e dois anos após a adenotonsilectomia. Os achados foram comparados com dados
de crianças sem obstrução tonsilar. A alta proporção de má oclusão, especialmente em relação
a mordidas abertas e cruzadas, foi observada antes da cirurgia. A amostra foi dividida em dois
grupos, com crianças acima de seis anos de idade e abaixo desta faixa etária na época da
cirurgia. Dois anos depois, 77% das mordidas abertas e 50 a 65% das mordidas cruzadas
estavam normais. Os melhores resultados foram observados em crianças operadas antes dos
seis anos de idade. Antes dessa idade, mudanças compensatórias no desenvolvimento
dentoalveolar devido à obstrução pelas tonsilas faríngeas não foram constatadas de modo
permanente. O autor sugere que após as
crianças entrarem no estágio de dentição mista (mais
Revisão Bibliográfica
38
de seis anos), torna-se difícil conseguir uma correção ortodôntica espontânea depois da
adenotonsilectomia.
Em 1991 Moyers, relatou que pode ocorrer um distúrbio no equilíbrio entre o
crescimento do tecido adenoideano e nas dimensões da cavidade nasofaringeana, produzindo
bloqueio da mesma. Desta forma, com este desequilíbrio, o aumento da massa numa taxa mais
rápida que o desenvolvimento da cavidade produz a dificuldade na respiração nasal e o
desenvolvimento de hábito de respiração bucal.
Em 1991 Tourné, revendo diversos trabalhos científicos, descreveu que, a
obstrução do espaço aéreo nasofaríngeo e orofaríngeo produz respostas posturais exageradas
nos respiradores buconasais, o que contribui para um maior desenvolvimento ântero-inferior
da face, aumentando a inclinação do plano mandibular e podendo ser prejudicial ao
desenvolvimento dentofacial.
Elgoyhen, em 1994, relatou que fatores ambientais, como, por exemplo,
hábitos de sucção, podem ser mais lesivos nos casos em que a ação muscular da língua sobre
os dentes altera o desenvolvimento da conformação do palato, ação esta amplificada pelo
esforço que os músculos e os dentes estão realizando para compensar um crescimento
displásico.
Montovani, em 1995, revisou e resumiu uma série de trabalhos sobre as
relações entre respiração bucal, função respiratória nasal e crescimento craniofacial. Apesar
de não se encontrar na literatura provas conclusivas sobre obstrução nasal e alterações no
crescimento craniofacial, alguns poucos trabalhos que compararam grupos–controle e
cirúrgicos, antes e após adenotonsilectomia mostram que os dados embora estatisticamente
diferentes, são poucos confiáveis, pois os grupos não eram randomizados. O autor conclui que
as crianças respiradoras bucais tem faces adenoideanas e retrognatismo mandibular
Revisão Bibliográfica
39
Weckx & Weckx, em 1995, descreveram que qualquer obstáculo à passagem
do ar pelas vias aéreas superiores, seja por malformação, inflamação da mucosa nasal, desvio
de septo, ou por hipertrofia adenotonsilar, provocará uma obstrução nasal, obrigando a criança
a respirar pela boca.
Para Proffit & Fields (1995), são necessárias três mudanças na postura facial
para manter as vias aéreas abertas: abaixamento da mandíbula, posicionamento da língua para
frente e extensão da cabeça. Se essas mudanças posturais persistirem podem ter efeitos nas
posições verticais e horizontais dos dentes, e podem influenciar o crescimento da mandíbula e
da maxila. Indivíduos com algum nível de obstrução nasal crônica geralmente respiram pela
boca, mas se esse padrão respiratório persistir mesmo que não haja mais obstrução, pode ser
considerado um hábito.
Em 1995 Köhler et al., fazendo uma revisão na literatura, descreveram que a
respiração bucal pode ocorrer por obstrução mecânica e/ou por hábitos, como dormir com a
boca aberta, por exemplo, o que leva a inúmeras e variadas alterações na cavidade bucal, na
face e no organismo em geral.
Marchesan e Krakauer, em 1995, descrevem que o desenvolvimento facial
pode ser definido como um fenômeno qualitativo caracterizado pela capacidade de executar
funções progressivamente mais complexas e perfeitas, dependentes entre si, como a
respiração, mastigação, deglutição e de ações de toda a neuromusculatura da face.
Mercadante, em 1996, relatou que durante os primeiros estágios de
desenvolvimento craniofacial o tecido linfático das tonsilas palatinas pode ter influência no
desenvolvimento dentofacial devido ao aumento desses tecidos, produzindo obstrução na
área nasofaríngea. Se a obstrução é grave, a língua pode ser forçada a uma posição anormal,
como meio de adaptação para manutenção de um adequado espaço orofaríngeo para
respiração.
Revisão Bibliográfica
40
Em 1996 Tourné e Scheweiger relataram em um artigo que acreditam que o
crescimento alterado do complexo dentofacial é resultados de fatores do meio ambiente e de
fatores genéticos. Para eles, quando o espaço aéreo da nasofaringe ou orofaringe é pequeno,
reações posturais exageradas em respiradores buconasais podem ser prejudiciais ao
desenvolvimento.
Enlow, em 1996, descreveu que o crescimento é um processo que requer inter-
relações morfogenéticas íntimas entre todos os componentes de tecidos moles e duros.
Descreve que nenhuma parte do organismo se desenvolve de forma independente, havendo
relação direta entre os diferentes componentes da área de cabeça e pescoço.
Em 1996 Vellini descreveu que as más oclusões são conseqüências de
alterações do crescimento normal de peças esqueléticas localizadas à distância dos arcos
dentais. Segundo o autor, há também fatores genéticos e ambientais que podem determinar o
ser humano a desenvolver uma respiração bucal preferencialmente. Os fatores genéticos são
aqueles inerentes aos tecidos craniofaciais. Os ambientais podem ser divididos em locais
(como por exemplo, forças musculares, pressão externa local) e gerais (oxigênio, suprimento
alimentar).
Prates et al., em 1997, descreveram que a respiração nasal propicia adequado
crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, interagindo com outras funções
como mastigação e deglutição.
Marchesan, em 1997, descreveu, após rever a literatura, que os efeitos da
respiração bucal no crescimento craniofacial têm sido muito discutidos, evidenciando-se que
as alterações do desenvolvimento normal da face, ossos e oclusão dentária estão associadas à
obstrução nasal. Relatou ainda que a respiração nasal é fundamental para o desenvolvimento
e manutenção da saúde das estruturas orofaciais, pois o uso adequado da musculatura facial
estimula o crescimento ósseo harmônico.
Revisão Bibliográfica
41
Em 1998, Vig relatou, após uma extensa revisão da literatura, as características
marcantes de crianças respiradoras bucais que apresentam, com freqüência, face longa e
estreita, altura facial ântero-inferior aumentada, ausência de selamento labial, postura
mandibular rebaixada, caracterizando a chamada “face adenoideana” ou “síndrome da face
longa”. Apresentam ainda maxila atrésica, palato ogival e alterações no posicionamento da
língua. Os dentes incisivos superiores encontram-se protuídos, conferindo-lhes um perfil
convexo.
Motonaga, em 2000, avaliou clinicamente as causas da respiração bucal
crônica em crianças e suas alterações no complexo craniofacial. Cento e quatro crianças entre
3 e 10 anos de idade foram submetidas a avaliações otorrinolaringológicas, fonoaudiológicas
e odontológicas. As causas mais freqüentes de respiração bucal observadas foram: rinite
alérgica, hipertrofia das tonsilas faríngeas e/ou palatinas, deformidades septais ou por hábito.
Na amostra estudada, as principais alterações craniofaciais foram: boca entreaberta em
repouso palato ogival, face estreita com predomínio vertical, mandíbula na posição abaixada e
má oclusão dentária.
Em 2000 Faria realizou um estudo para avaliar os efeitos da respiração bucal
sobre o crescimento e desenvolvimento craniofacial em 35 crianças, com idade entre 7 e 10
anos. Foram realizadas comparações das médias das medidas cefalométricas esqueléticas
entre o grupo de respiradores nasais (controle) e respiradores buco-nasais a partir de
radiografias cefalométricas de perfil desses pacientes. Observou-se retrusão
maxilomandibular nos pacientes com respiração predominantemente bucal. Analisando as
medidas cefalométricas, que avaliam a tendência de crescimento facial, estas apresentaram-se
maiores nos respiradores bucais, conferindo crescimento e desenvolvimento mandibular mais
vertical e com rotação no sentido horário da mandíbula, classificando os pacientes assim em
dólicofaciais.
Revisão Bibliográfica
42
Sabatoski et al., em 2002, verificaram a correlação entre o modo respiratório e
as alterações craniofaciais em 95 crianças entre seis e oito anos de idade. Utilizando
teleradiografias puderam concluir que há diferenças significativas entre as dimensões
craniofaciais verticais e horizontais entre crianças respiradoras nasais e bucais.
Valera, em 2002, relatou que os dentes incisivos superiores encontram-se
protuídos, conferindo um perfil convexo, sendo esta outra característica clínica marcante em
pacientes que possuem uma respiração bucal. A postura corporal do respirador bucal fica
seriamente comprometida, pois a criança leva o pescoço para frente, os ombros são curvados
comprimindo o tórax e o peito fica afundado; os músculos abdominais ficam flácidos e os
braços e pernas assumem um padrão para dar sustentação a toda essa musculatura alterada.
Toda essa alteração muscular faz com que a respiração seja rápida e curta, e a criança
apresenta um cansaço constante.
Di Francesco, em 2003, revendo a literatura, relatou que a respiração bucal
possui uma etiologia multifatorial, podendo estar associada a processos otorrinolaringológicos
comuns como a hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngeas ou a processos alérgicos.
Geralmente ocorrem dois fatores combinados: predisposição anatômica (espaço aéreo
estreito) e obstrução nasofaringeana.
Capelozza Filho, em 2004, descreveu que o crescimento maxilo-mandibular
depende da interação entre os ossos faciais e os da base do crânio. Na maxila o vetor de
crescimento é para trás e para cima, mas também apresenta um deslocamento para frente e
para baixo. Entretanto, a maxila só pode se deslocar para frente se também a base do crânio
crescer e esse crescimento depende das limitações do crescimento mandibular. A mandíbula
cresce obliquamente, para frente e para cima, pressionando a base do crânio e em
conseqüência, obtém literalmente espaço para o crescimento maxilar.
Revisão Bibliográfica
43
Em 2004 Tessitore, fazendo uma revisão da literatura descreveu que quanto
maior o período da respiração bucal, durante o crescimento craniofacial, mais aparentes se
tornam as alterações de atresia maxilar, aumento da altura facial (face longa), más oclusões
dentárias, lábio inferior com eversão, flacidez da musculatura orofacial, alterações na posição
habitual da língua e face assimétrica.
Junqueira em 2004, relatou que disfunções da respiração acompanham o
indivíduo por toda a vida, e caso não seja realizado um tratamento adequado, podem causar
alterações musculares, esqueléticas, dentárias, faciais, posturais e psíquicas. Relatou ainda que
as conseqüências da respiração bucal são inúmeras, atingindo desde o sistema
estomatognático até o comportamento.
Lessa et al., em 2005, estudaram, por meio de cefalometria, a influência do
padrão respiratório em 60 crianças de seis a dez anos de idade, na morfologia craniofacial,
concluindo que nos respiradores bucais há a tendência do padrão de crescimento vertical da
face, com rotação horária da mandíbula, evidenciando a correlação entre função respiratória e
crescimento craniofacial.
Em 2005 Andrade et al. relataram que os conhecimentos sobre a influência do
padrão respiratório no crescimento craniofacial são a base para intervenção precoce na
obstrução respiratória nasal, seja por meio de tratamento otorrinolaringológico,
fonoaudiológico, odontológico ou todos, podendo-se conseguir um redirecionamento e
equilíbrio do crescimento craniofacial. Desta forma os prejuízos podem ser menores, mesmo
havendo predisposição genética.
Em 2005 Rodrigues et al. pesquisaram a ocorrência da respiração bucal e
alterações miofuncionais da face em 31 indivíduos , de ambos os sexos, com idade entre 07 e
31 anos, que estavam fazendo tratamento ortodôntico. Esses pacientes foram avaliados ao
exame clínico e como resultado foi verificado que 70% dos indivíduos tinham padrão
Revisão Bibliográfica
44
respiratório bucal e buconasal, sendo que a maioria apresentou lábios entreabertos, palato
ogival e língua, lábios e bochechas flácidas.
Objetivo
45
Objetivo
46
3. OBJETIVO
3 .1. OBJETIVO GERAL
Avaliar as características clínicas da face da criança respiradora bucal, por
meio de análise clínica e cefalométrica, em 3 momentos: 30 dias antes da cirurgia, 180 e 360
dias após a cirurgia da adenóide e ou das tonsilas palatinas.
3 .2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1.
Identificar alterações craniofaciais na análise clínica e cefalométrica
verificando se as características faciais da criança atribuídas a respiração bucal devido a
obstrução das vias aéreas superiores pelas tonsilas modificam-se após a cirurgia, com o
restabelecimento da respiração nasal.
3.2.2.
Verificar se havendo modificação na face da criança após a cirurgia, em que
momento ela ocorre.
3.2.3.
Identificar se apenas a avaliação clínica da face é suficiente para um
diagnóstico precoce das alterações craniofaciais.
Casuística e Método
47
Casuística e Método
48
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de
Medicina de Botucatu – UNESP, conforme ofício 357/2004 (Anexo 1).
Como este trabalho envolve crianças, o termo de consentimento livre e
esclarecido, foi assinado pelos pais ou tutores legais (Anexo 2).
4.2. CASUÍSTICA
Foram estudados 25 pacientes do Ambulatório de Distúrbios do Sono da
Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, sendo 15
pacientes do sexo feminino e 10 do masculino, na faixa etária de 5 a 6 anos, independente da
etnia, que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão (Tabela 1), sendo incluídos na
pesquisa de modo aleatório, no período de janeiro de 2004 a fevereiro de 2006.
O número estabelecido em 25 pacientes para este estudo foi baseado em
análise estatística prévia, determinando, assim, um tamanho de amostra (n) adequado.
A faixa etária escolhida, 5 a 6 anos, deve-se em primeiro lugar as mudanças da
importância sobre o perfil imunológico nas crianças, não havendo dependência maior das
tonsilas, mas também das curvas de crescimento facial, tendo um dos picos, nessa idade,
melhor observado no gráfico 1.
Todos os pacientes eram respiradores bucais com diagnóstico de hipertrofia
das tonsilas palatinas e/ou faringeanas, feito por otorrinolaringologista, com indicação
cirúrgica de adenoidectomia e/ou adenotonsilectomia.
As crianças foram examinadas em 3 momentos: M1: 30 dias antes da cirurgia;
M2: 180 dias após a cirurgia e M3: 360 dias após a cirurgia. Nestes momentos foram
Casuística e Método
49
realizadas as cefalometrias e as fotografias de frente e perfil para um melhor controle clínico
da face das crianças.
Gráfico 1. Curva de crescimento X idade, proposto por Scammon et al.(1930).
Neste gráfico, observa-se que na faixa etária deste estudo, entre 5 a 6 anos, a
curva de crescimento geral apresenta um platô, de crescimento mais lento, enquanto a maxila
e a mandíbula apresentam um aumento no ritmo de crescimento. É importante ressaltar ainda,
que ocorre no mesmo período um aumento progressivo e rápido do tecido linfóide,
justificando assim a grande incidência de obstrução nasal. Outros estudos vistos na literatura
envolvem crianças numa faixa etária de 3 a 4 anos ou acima dos 6 anos, ficando fora desta
fase do gráfico.
4.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Casuística e Método
50
Tabela 1. Critérios de inclusão e exclusão do grupo de pacientes respiradores bucais.
INCLUSÃO EXCLUSÃO
¾ Respiradores Bucais
¾ Idade de 5 a 6 anos
¾ Hipertrofia das adenóides e/ou
tonsilas palatinas
¾ Indicação cirúrgica
¾ Doenças metabólicas
¾ Neuropatas
¾ Portadores de síndromes
genéticas com alterações
craniofaciais
¾ Alterações craniofaciais
congênitas
¾ Atraso no desenvolvimento
neuro-psico-motor
¾ Ausência de hipertrofia
adenotonsilar
¾ Desvio de septo e da pirâmide
nasal
¾ Uso de chupeta
¾ Sucção de dedo
¾ Uso de aparelho ortodôntico
Casuística e Método
51
4.3. GRUPO CONTROLE
Não houve inclusão de grupo controle neste estudo, pois já existem dados
cefalométricos normatizados e preconizados das crianças brasileiras nessa faixa etária, pela
tabela da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB) da Universidade de São Paulo (USP). Há
também de se considerar, que eticamente não seria correto a nosso ver, submeter crianças
saudáveis desnecessariamente a repetidas exposições de radiação para o estudo cefalométrico
e mesmo a exame clínicos.
4.4. MÉTODOS
4.4.1. Exame odontológico / ortodôntico
Os pacientes encaminhados pelo serviço de Otorrinolaringologia do
HC/UNESP, com diagnóstico de respiração bucal por hipertrofia das tonsilas, foram
submetidos a exame clínico odontológico/ortodôntico. A avaliação clínica da face, inclui as
projeções maxilares, mandibulares e altura facial, para caracterizar as alterações no
crescimento da face. O exame físico da boca inicia-se com uma apreciação geral do estado de
saúde bucal do paciente: higiene bucal, elementos dentais e presença de lesões dos tecidos
moles. O exame completo da estrutura bucal deve abranger as seguintes estruturas: lábios,
mucosa jugal, sulco vestibular, mucosa alveolar, gengiva inserida, gengiva livre, língua,
soalho bucal, palato, orofaringe e dentes. Na coleta de dados foram avaliados: exame e
classificação do tipo facial, presença de trespasse vertical (overbite) e horizontal (overjet) dos
dentes superiores e inferiores, relação maxilomandibulares e má oclusão dentária.
Casuística e Método
52
4.4.2. Análise Facial
Foram avaliados os tecidos moles da face na região ântero-posterior, vertical e
transversa, e também, verificadas as proporções dos terços faciais e musculatura peribucal
(relação entre os lábios superior e inferior, mento e selamento labial). Foi verificado a
projeção zigomática, pois ela denota a deficiência ou não da maxila, assim como a projeção
mandibular.
Esta avaliação permite a classificação clínica da face em:
MESOFACIAL: Quando existe uma igual proporção harmônica de
crescimento facial, entre os terços superior, médio e inferior da face (Figura 1).
Figura 1. Traçado cefalométrico de paciente mesofacial. Observa-se uma harmonia facial
sendo a relação maxilo-mandibular correta.
DOLICOFACIAL: Durante o crescimento facial, a maxila e especialmente a
mandíbula podem exibir um movimento de rotação no sentido horário ou anti-horário. No
sentido horário a altura facial anterior tende a aumentar, o mento tende a desaparecer no perfil
e existe maior tendência para o aparecimento de uma mordida aberta, caracterizando assim
Casuística e Método
53
uma face alongada de crescimento vertical, com aumento no desenvolvimento do terço
inferior da face (Figura 2).
Figura 2. Traçado cefalométrico de paciente dolicofacial. Observa-se aumento da altura facial
ântero-inferior e retrognatismo mandibular.
BRAQUIFACIAL: No sentido anti-horário, existe a tendência para a
diminuição no desenvolvimento do terço inferior facial, o mento tende a acentuar-se no perfil
e há mais possibilidades para o surgimento de uma sobremordida, com tendência de
crescimento horizontal da face (Figura 3).
Casuística e Método
54
Figura 3. Traçado cefalométrico de paciente braquifacial. Observa-se uma diminuição da
altura facial ântero-inferior.
4.4.3. Análise Cefalométrica
A descriçao da telerradiografia por Broadbent, em 1931, deu ensejo à
possibilidade de medir-se com relativa precisão as diversas grandezas cefalométricas de
interesse para o estudo do crescimento facial. Um dos principais aspectos pesquisados desde
então é a relação antero-posterior entre a maxila e mandíbula, com a verificação de suas
projeções em relação à base do crânio e, conseqüentemente, o perfil facial.
Durante a tomada radiográfica para a realização do exame cefalométrico foi
utilizado avental de chumbo para a proteção do corpo dos pacientes, expondo apenas a face,
sendo executada por um mesmo radiologista e com o mesmo equipamento e técnica
padronizada.
Foram realizados traçados dos contornos das estruturas anatômicas
dentofaciais e de tecidos moles de interesse para o estudo. Estes traçados são realizados
digitalmente, pelo radiologista, através de programas padronizados no computador, entre eles
Casuística e Método
55
os Softwares: Joe, Quick Ceph Image, Pordios, Othoceph e Planejador dentofacial (Vellini,
1996).
Todas as crianças foram submetidas a tele-radiografia no pré-operatório,180 e
360 dias do pós-operatório, avaliando o comprimento da maxila e da mandíbula, comprimento
horizontal e vertical da face, a projeção da maxila e da mandíbula em relação à base do
crânio, e o seu desvio-padrão para a idade.
4.5. DESCRIÇÃO DO PLANO DE TRABALHO
Foram realizadas cefalometrias pré-operatórias 30 dias (momento M1), 180
(momento M2) e 360 dias (momento M3) após a cirurgia. Em todos os três momentos foram
realizadas análises das características clínicas faciais.
Para um melhor controle clínico, depois de realizadas as tomadas radiográficas
foram realizadas as fotografias de frente e de perfil da face das crianças, em todas as fases
(M1, M2 e M3), para se comparar clinicamente se houve modificação no padrão facial de
cada criança, antes e após a cirurgia.
Para parâmetros de normalidade foi adotado o “Atlas de Crescimento
Craniofacial”, escrito por Martins et al., 1998 - protocolo/tabela da FOB-USP (Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo).
A escolha deste Atlas deve-se ao fato deste apresentar as medidas lineares e
angulares para a faixa etária estabelecida em nosso trabalho e para o padrão brasileiro.
4.6. DESENHOS ANATÔMICOS
Foram realizados traçados cefalométricos dos contornos das estruturas
anatômicas dentofaciais (maxila e mandíbula) e de tecidos moles.
No cefalograma foram demarcados:
Casuística e Método
56
4.6.1. Maxila
Desde a espinha nasal anterior (ENA) até a espinha nasal posterior (ENP).
Limite inferior ao palato duro e contorno anterior (da espinha nasal anterior até o limite
amelo-cementário do incisivo).
4.6.2. Mandíbula
A- Sínfise: traçam-se as corticais externas vestibulares e linguais da sínfise.
B- Corpo da mandíbula: borda inferior do corpo da mandíbula.
C- Ramo ascendente: continuando-se a linha do corpo da mandíbula, traça-se a
borda posterior do ramo, colo do côndilo, incisura mandibular, processo
coronóide e borda anterior do ramo ascendente da mandíbula.
4.6.3. Perfil Tegumentar
Traça-se o perfil mole facial.
4.6.4. Dentes
Traçam-se as imagens mais anteriores dos incisivos superior e inferior, como
os 1º molares superior e inferior.
4.6.5. Bordas inferiores das Órbitas
Contorna-se a linha inferior das duas órbitas (se forem vistas separadamente)
prolongando-se o desenho no sentido anterior e posterior, enquanto forem observados os
limites orbitários.
Casuística e Método
57
4.6.6. Faringe
Traça-se sua parede posterior desde a nasofaringe até a hipofaringe.
4.6.7. Língua
Começa depois da fosseta epiglótica verticalmente para em seguida fazer uma
curva quase em ângulo reto, passando no nível do colo do 1º molar superior, mantendo-se a
certa distância da abóboda palatina.
4.6.8. Palato Mole
Situado obliquamente e para trás do palato duro.
4.6.9. Osso Hióide
Traça-se o contorno externo do corpo do osso hióide.
4.7. PONTOS CEFALOMÉTRICOS DE INTERESSE NESTE ESTUDO (Figura 4)
4.7.1. Ponto S (Sela)
Situado no centro da imagem da sela túrcica, determinado por método visual.
4.7.2. Ponto N (Násio)
Ponto localizado na intersecção da sutura intercanal com a sutura frontonasal.
Casuística e Método
58
4.7.3. Ponto A
Localizado no ponto mais profundo da concavidade anterior da maxila.
4.7.4. Ponto B
Localizado no ponto mais profundo da concavidade anterior da mandíbula.
4.7.5. Ponto ENP (Espinha Nasal Posterior)
Localizado na extremidade posterior da maxila.
4.7.6. Ponto ENA (Espinha Nasal Anterior)
Localizado na extremidade anterior e superior da maxila; interseção da parte
ântero-superior da maxila com o assoalho da fossa nasal.
4.7.7. Ponto Me (Mentoniano)
Ponto localizado no limite mais inferior do contorno da sínfise mentoniana.
4.7.8. Ponto Go (Gônio cefalométrico)
Ponto localizado na intersecção das linhas tangentes a borda posterior do ramo
e à borda inferior da mandíbula.
4.7.9. Ponto Gn (Gnátio)
Ponto localizado na intersecção dos planos mandibular e facial; localizado na
região mais ântero-inferior do contorno do mento ósseo.
Casuística e Método
59
4.8. MEDIDAS UTILIZADAS NESTE ESTUDO
4.8.1. Medidas Lineares
4.8.1.1 Comprimento de maxila (ENP-ENA)
Também chamado de plano palatino, é traçado do ponto mais posterior da
maxila (ENP) até a mais anterior (ENA).
4.8.1.2. Comprimento de mandíbula
Linha traçada entre os pontos Go e Gn.
4.8.1.3. Altura facial
Linha traçada entre os pontos Me e N.
4.8.2. Medidas angulares
4.8.2.1. Ponto SNA
Ângulo formado da interseção das linhas S-N e N-A .
4.8.2.2. Ponto SNB
Ângulo formado da interseção das linhas S-N e N-B.
Casuística e Método
60
Figura 4. Pontos cefalométricos e medidas utilizadas no estudo. Comprimento maxila: ENP –
ENA; Comprimento mandíbula: Go – Gn; Altura facial : N – Me; Maxila x Base do crânio :
SNA; Mandíbula x Base do crânio: SNB.
4.9. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os valores obtidos em cada momento foram comparados com os padrões de
normalidade adotadas no Atlas de crescimento craniofacial (Mortus et al., 1998) e os seus
desvios da normalidade para cada criança foram comparados entre si, utilizando os testes
Anova, Friedman e Mc Nemar.
Foram realizados os cálculos da média e desvio padrão das medidas pré-
operatório 30 dias , pós-operatório 180 dias, e pós-operatório de 360 dias.
Para comparar os períodos de observação em relação aos valores numéricos da
cefalometria das características faciais foram utilizados o modelo paramétrico de análise da
variância (ANOVA) ou o teste não paramétrico de Friedman para amostras dependentes no
tempo com o objetivo de testar se algum dos períodos de observação se diferenciava
significativamente dos demais. A comparação entre dois períodos de observação foi feita por
Casuística e Método
61
meio de intervalos de confiança para a média ou para a mediana quando o teste de Friedman
foi utilizado.
A decisão sobre o teste (ANOVA ou Friedman) a ser utilizado baseou-se na
verificação da suposição de normalidade, testada com o teste de Shapiro Wilk ao nível de
significância α = 0,05.
Os intervalos de confiança para a sensibilidade e especificidade foram obtidos
com base na suposição de que a distribuição amostral da proporção de casos de interesse
seguia distribuição normal de probabilidades. No entanto, é importante ressaltar, que esta
suposição pode não ser adequada quando as estimativas da proporção estão próximas de
100% ou 0% e quando a casuística não é grande o suficiente para estabilizar as estimativas
das proporções.
Para comparar os períodos de observação em relação à proporção de pacientes
classificados como alterados de acordo com o protocolo/Tabela USP foi utilizado o teste de
McNemar.
Todos os testes foram realizados fixando o nível de significância em α = 0,05.
Ou seja, um efeito (diferença entre momentos de observação) só foi considerado significativo
se, e somente se, o nível descritivo associado (valor de p) à estatística-teste foi menor que
0,05.
Resultados
62
Resultados
63
5. RESULTADOS
Foram avaliadas 25 crianças.
Quanto a avaliação clínica, 19 crianças apresentaram hipoplasia maxilar no
pré-operatório (M1), enquanto 14 cefalometricamente.
No pós-operatório de 180 dias (M2), 14 crianças apresentaram a hipoplasia
clinicamente e 12 ao exame cefalométrico.
No pós-operatório de 360 dias (M3), 06 crianças apresentaram maxila
hipoplásica clinicamente e 10 cefalometricamente (Tabela 2).
Tabela 2. Comparações entre análise clínica e cefalométrica para hipoplasia maxilar.
Hipoplasia
Maxilar
Pré 30 dias Pós 180 dias Pós 360 dias
Análise Clínica 19 14 06
Cefalométrica 14 12 10
Clinicamente verificou-se uma alta proporção de alterações maxilares, na fase
pré-operatório, tendo uma diminuição após 360 dias. Porém, cefalométricamente essas
alterações são menores.
Resultados
64
Figura 5. Avaliação clínica para hipoplasia maxilar em M1, M2 e M3.
Quanto a avaliação clínica, 22 crianças apresentaram retrognatismo mandibular
no pré-operatório (M1), enquanto 07 cefalometricamente.
No pós-operatório de 180 dias (M2), 15 crianças apresentaram o retrognatismo
mandibular clinicamente e 04 cefalometricamente.
No pós-operatório de 360 dias (M3), 05 crianças apresentaram retrognatismo
clinicamente e 02 cefalometricamente (Tabela 3).
Tabela 3. Comparações entre análise clínica e cefalométrica para retrognatismo mandibular.
Retrognatismo
Mandibular
Pré 30 dias Pós 180 dias Pós 360 dias
Análise Clínica 22 15 05
Cefalométrica 07 04 02
Ao exame clínico verificou-se uma alta proporção de retrognatismo
mandibular, na fase pré-operatório, tendo uma diminuição significativa após 360 dias. Porém,
cefalometricamente essas variações foram pequenas, não confirmando a avaliação clínica de
retrognatismo mandibular.
Resultados
65
Figura 6. Avaliação clínica para retrognatismo mandibular em M1, M2 e M3.
Quanto a avaliação clínica, 20 crianças apresentaram face alongada no pré-
operatório (M1), enquanto 23 cefalometricamente.
No pós-operatório de 180 dias (M2), 18 crianças apresentaram face alongada
clinicamente e 25 cefalometricamente.
No pós-operatório de 360 dias (M3), 15 crianças apresentaram face alongada
clinicamente e 25 cefalometricamente (Tabela 4).
Tabela 4. Comparações entre análise clínica e cefalométrica para altura facial (face
alongada).
Face
Alongada
Pré 30 dias Pós 180 dias Pós 360 dias
Análise Clínica 20 18 15
Cefalométrica 23 25 25
Compreendendo e resumindo as tabelas anteriores podemos dizer que foram
encontradas elevadas alterações para face alongada, tanto na análise clínica quanto na análise
cefalométrica, confirmando desta forma que no período pré-operatório, devido à obstrução
Resultados
66
nasal, há um abaixamento da mandíbula, colocando-a numa posição mais inferior, deixando a
criança com aspecto dolicofacial, confirmado nas duas análises. Porém, com o decorrer do
ano, há uma melhora subjetiva clinicamente mais do que cefalometricamente, onde observou-
se não ocorrer a diminuição da altura facial, mantendo a criança ainda com a característica de
face alongada.
Figura 7. Avaliação clínica para face alengada em M1, M2 e M3.
Quanto ao crescimento da maxila, o valor médio linear (ENA-ENP) e angular
(SNA), encontrado nos três momentos, está abaixo do valor de referência de normalidade,
embora não alcance significância estatística (Tabela 5).
Resultados
67
Tabela 5. Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre os períodos de
observação para a maxila (medidas lineares e angulares). Análise cefalométrica.
Período de observação
Característica
Pré cirúrgico Pós cirúrgico
180 dias
Pós cirúrgico
360 dias
p
MAXILA
(ENA – ENP)
Normal = 46,3 mm
45,22 mm
(43,86 – 46,59)
45,66 mm
(44,58 – 46,73)
46,12 mm
(45,11 – 47,14)
0,158
(1)
SNA
Normal= 82,4 º
81,05 º
(79,55 – 82,55)
81,02 º
(79,64 – 82,39)
81,19 º
(79,69 – 82,69)
0,934 (1)
(1) ANOVA para amostras dependentes (α = 0,05). Resumo em média e intervalo de 95% de confiança para a média.
Valores descritos em sua média, sendo o valor mínimo e máximo encontrado na população estudada.
O desenvolvimento da maxila durante o período de acompanhamento, não
apresentou crescimento diferente em suas medidas lineares (ENA-ENP) e angulares (SNA).
Quanto ao desenvolvimento da mandíbula, o valor médio linear (Go-Gn) e
angular (SNB), encontrado nos 3 momentos, está dentro do valor de referência de
normalidade, alcançando significância estatística (Tabela 6).
Resultados
68
Tabela 6. Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre os períodos de
observação para mandíbula (medidas lineares e angulares). Análise cefalométrica.
Período de observação
Característica
Pré cirúrgico Pós cirúrgico
180 dias
Pós cirúrgico
360 dias
p
MANDÍBULA
(Go – Gn)
Normal= 61,1 mm
62,10 mm
(60,4 – 67,2)
65,90 mm
(62,3 – 68,4)
65,2 mm
(63,5 – 67,2)
0,002
(2)
SNB
Normal = 77,3 º
74,30 º
(72,63 – 75,96)
74,58 º
(73,37 – 75,8)
75,32 º
(74,09 – 76,54)
0,047
(1)
(1) ANOVA para amostras dependentes (α = 0,05). Resumo em média e intervalo de 95% de confiança para a média
Valores descritos em sua média, sendo o valor mínimo e máximo encontrado na população estudada
(2) Teste de Friedman para amostras dependentes (α = 0,05). Resumo em mediana e intervalo de 95,7% de confiança
para a mediana.
A mandíbula apresentou um crescimento linear (Go-Gn) e angular (SNB)
significativo.
Quanto a análise da altura facial, o valor médio linear (N-Me), encontrado nos
3 momentos, está dentro do valor de referência de normalidade, alcançando significância
estatística (Tabela 7).
Tabela 7. Resumo descritivo e valores de p referentes às comparações entre os períodos de
observação da altura facial (medida linear). Análise cefalométrica.
Período de observação
Característica
Pré cirúrgico Pós cirúrgico
180 dias
Pós cirúrgico
360 dias
p
ALT. FACIAL
(N – Me)
Normal = 97,7 mm
106,9 mm
(104,3 – 109,6)
108,6 mm
(105,8 – 111,5)
110,6 mm
(107,4 – 113,9)
<0,001
(1)
(1) ANOVA para amostras dependentes (α = 0,05). Resumo em média e intervalo de 95% de confiança para a média
Valores descritos em sua média, sendo o valor mínimo e máximo encontrado na população estudada
A altura facial apresentou um crescimento linear (N-Me) significativo.
Discussão
69
Discussão
70
6 . DISCUSSÃO
A respiração nasal é fundamental para o desenvolvimento e manutenção da
saúde das estruturas orofaciais, pois o uso adequado da musculatura facial estimula o
crescimento ósseo harmônico (Tourné, 1991; Marchesan e Krakauer, 1995). Os efeitos da
respiração bucal no crescimento craniofacial apontam para alterações do desenvolvimento
normal da face, ossos e oclusão, em função do desequilíbrio provocado nas relações entre os
tecidos muscular, ósseo e dental. Desta forma evidenciam-se alterações no padrão esquelético
e muscular dos indivíduos respiradores bucais.
As alterações no desenvolvimento craniofacial no respirador bucal, despertam
interesse para estudos desde as primeiras décadas do século XX, com os primeiros relatos de
as “faces adenoideanas” (Duke, 1930; Balyeat e Bowen, 1934; Miller, 1949). A obstrução
nasal, seguida de uma respiração bucal, durante a fase de crescimento craniofacial, leva a
alterações faciais visíveis, como face alongada, postura rebaixada da mandíbula, ausência de
selamento labial, hipodesenvolvimento da maxila, olhos caídos e olheiras profundas
(Moffatt, 1963). Desta forma, surge o interesse em avaliar se na idade de 5 a 6 anos, fase a
qual se atinge o platô de crescimento maxilo-mandibular, a criança apresenta importantes
alterações craniofaciais.
As 25 crianças selecionadas para participarem deste estudo, desde o pré-
operatório até 360 dias após a cirurgia tiveram consultas periódicas no ambulatório de
Distúrbios do Sono da Faculdade de Medicina de Botucatu. Quando da primeira consulta, era
comum encontrarmos as crianças com comportamento apático, com bocas abertas, olheiras e
olhos caídos, com um sono de péssima qualidade devido à respiração bucal. Segundo relatos
da literatura, essas características faciais estão sempre presentes no respirador bucal (Moffatt,
1963; Shendal, 1976; Joseph, 1982). Importante salientar também que o aspecto facial ao
exame clínico, tipo face alongada, estava presente em 23 das 25 crianças, sendo um fator de
Discussão
71
preocupação para os pais das crianças, com receio de que esta alteração permanecesse por
toda a vida. Porém, também entre os pais ou tutores legais das crianças, havia receio de que a
cirurgia das tonsilas, quando realizada poderia afetar o desenvolvimento imunológico da
criança, perdendo a capacidade de defesa a infecções e outras agressões inflamatórias, como a
alergia respiratória (Montovani e Javaroni, 1984).
Discutida com os pais os prós e contras da cirurgia, a diminuição do impacto
imunológico ao se fazer a cirurgia aos 5 ou 6 anos de idade, quando já há outros órgãos
imunológicos tão ou mais importantes que as tonsilas faríngeas, mostrávamos a importância
das alterações da respiração bucal sobre a musculatura da língua e orofacial, bem como sobre
o esqueleto facial.
Nossa opinião, compartilha com vários autores, é que há um aumento
progressivo da altura facial ântero-inferior com o passar dos anos, em casos de crianças
respiradoras bucais não tratadas. (Linder-Aronson, 1979; Bresolin et al., 1983). A
modificação na morfologia facial e no direcionamento do crescimento mandibular ocorre no
período em que esses indivíduos são respiradores bucais. Essas mudanças posturais
persistindo podem ter efeitos indesejáveis influenciando no crescimento e desenvolvimento
craniofacial. Quando o espaço aéreo nasofaríngeo e orofaríngeo está reduzido, são produzidas
respostas posturais exageradas nos respiradores bucais, contribuindo para um maior
desenvolvimento ântero-inferior da face, aumentado a inclinação do plano mandibular
podendo ser prejudiciais ao desenvolvimento craniofacial (Tourné e Scheweiger, 1996). Esta
postura rebaixada da mandíbula, confere à criança um aspecto dolicofacial, com padrão de
crescimento vertical e com perfil convexo (Vig, 1998).
Em nossa casuística foram encontradas alterações clínicas da maxila em 19
crianças, e ao exame cefalométrico 14 delas tinham hipoplasia maxilar. Ao exame clínico da
mandíbula, 22 apresentaram retrognatismo mandibular, e cefalometricamente 07.
Discussão
72
Encontramos clinicamente na fase pré-operatória 20 crianças com face alongada e 23
cefalometricamente. Todas as crianças apresentaram algum tipo de alteração craniofacial,
sendo hipoplasia maxilar, mandíbula retrognática e face alongada.
Porém, apesar dos dados cefalométricos mostrarem alterações, estas estavam
superestimados na análise clínica das crianças e tanto para hipoplasia maxilar quanto para
retrognatismo mandibular e altura facial (Tabelas 2, 3 e 4).
Vale salientar ainda, que respiradores bucais apresentam, na maior parte dos
casos, palato em forma ogival, maxila atrésica (com protrusão dos dentes ântero-superiores) e
falta de selamento labial dando o aspecto de hipoplasia maxilar à face da criança (Ricketts,
1968; Linder-Aronson, 1970, 1979; Hulcrantz et al., 1991; Vig, 1998).
A alta proporção de alterações craniofaciais em respiradores bucais, já entre 5
a 6 anos, como encontradas em nosso estudo, evidencia que quanto mais precoce for a
intervenção multidisciplinar, maiores são as chances destas crianças desenvolverem um perfil
facial harmônico. Segundo relatos da literatura, em trabalhos similares, abrangendo duas
faixas etárias diferentes, sendo um grupo abaixo dos 6 anos de idade e outro acima, os
melhores resultados de mudanças no perfil facial e na oclusão, se deu no grupo que foi
submetido à cirurgia antes dos seis anos (Hulcrantz et al., 1991). Desta forma sugere-se que
após as
crianças entrarem no estágio de dentição mista (mais de seis anos), torna-se difícil
conseguir uma correção espontânea da face. Ciente dessas informações, é que optamos pela
escolha das crianças nessa faixa etária, nas quais ainda a intervenção cirúrgica com mudança
no padrão respiratório bucal para nasal, influenciando sobre o perfil facial. Os dados do nosso
estudo reforçam parcialmente essa impressão pois embora tenha ocorrido crescimento
mandibular, não houve alterações na configuração de face alongada e no crescimento da
maxila.
Discussão
73
Revendo a literatura essa questão é controversa ainda hoje há uma discussão
sobre a hipótese de que a respiração bucal deve ser considerada como o principal fator
etiológico do crescimento vertical excessivo induzido (Tourné, 1991). Para outros autores,
não há provas conclusivas sobre obstrução nasal e alterações no crescimento craniofacial
(Montovani, 1995).
Isso demonstra a necessidade de se fazer não apenas estudos clínicos da face
da criança, como também cefalométricos, objetivos do nosso trabalho. Verificamos através da
comparação entre exame clínico e cefalométrico que sempre existe algum tipo de alteração
craniofacial, seja ela na maxila, na mandíbula ou na altura facial. Estas alterações, na
mandíbula e altura facial foram mais evidentes ao exame clínico provavelmente devido ao
reposicionamento da mandíbula após o restabelecimento da respiração nasal. Porém, pela
cefalometria, todas as crianças apresentaram um aumento na altura facial ântero-inferior,
caracterizando uma face alongada, após 360 dias da cirurgia. Estes achados evidenciam que já
em idade pré-escolar existem alterações importantes no crescimento e no desenvolvimento
craniofacial, que passam despercebidas ao exame clínico (Tabela 4).
Como pudemos observar existe uma melhora significativa no desenvolvimento
da mandíbula ao exame cefalométrico, o que sem dúvida refletiu na forma do padrão facial
após 360 dias da cirurgia ao exame clínico (Tabela 6). Esta melhora clínica da face, através
dos resultados clínicos cefalométricos poderia, em primeiro momento, estar relacionada ao
reposicionamento da mandíbula após o restabelecimento da respiração nasal, onde a criança
permanece com a boca fechada, mantendo a mandíbula numa posição mais adequada. Porém,
isso não foi observado na análise cefalométrica, mas só no exame clínico. Na celalometria,
notou-se não ocorrer mudanças significativas quanto a hipoplasia maxilar no período de 360
dias (Tabela 5). Uma das explicações seria que a maxila ao estar em fase latente de
crescimento (platô) mostraria essas alterações em crianças mais velhas (Gráfico 1).
Discussão
74
Ao realizarmos a craniocefalometria, não se confirmou a suspeita de
retrognatismo mandibular. Isso ocorreu, provavelmente, porque a face alongada induz o
observador a classificá-la como retrognata. Sendo assim, o exame clínico da face da criança,
isoladamente, sugere não ter sensibilidade elevada o suficiente para detectar as alterações
craniofaciais, tendo uma importância relativa, auxiliar, no diagnóstico de respiração bucal em
crianças.
Enfim, o reposicionamento da mandíbula, após o restabelecimento da
respiração nasal, devolveu as crianças uma face mais harmoniosa, com selamento labial e
principalmente bem estar, principalmente após os 360 dias da cirurgia. Nesse momento, foi
visível a modificação no aspecto social, onde as crianças retornavam às consultas já bem
humoradas, com boa receptividade e sem aquele aspecto de cansaço e sofrimento que
apresentavam na consulta do pré-operatório.
Concluindo, podemos assegurar, que embora não exista unanimidade na
literatura, nosso estudo sugere correlação entre a respiração bucal e deformidades
craniofaciais. É importante salientar que manter ou restabelecer a respiração nasal é um fator
importante para o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Nossas observações serviram
também para mostrar que o estudo da respiração bucal e deformidades músculo-esqueléticas
faciais, antes e após a adenotonsilectomia, como o restabelecimento a respiração nasal, deve-
se basear-se não apenas em critérios clínicos subjetivos.
Finalmente podemos ressaltar tendo como base os dados obtidos e nosso
trabalho e nos da literatura a importância do trabalho multidisciplinar fonoaudiológico,
otorrinolaringológico em crianças respiradoras bucais.
Conclusão
75
Conclusão
76
7 . CONCLUSÃO
A alta taxa de alterações cefalométricas encontradas em nosso trabalho, sugere a
importância da respiração nasal no processo de desenvolvimento craniofacial.
A discrepância significativa entre achados cefalométricos e o exame clínico, mostra
que este último não tem sensibilidade elevada o suficiente para detectar as alterações
craniofaciais.
Após 360 dias da cirurgia, houve uma melhora significativa apenas no
desenvolvimento da mandíbula, podendo estar relacionada ao seu reposicionamento
após o restabelecimento da respiração nasal. No mesmo período de evolução, os
parâmetros para hipoplasia maxilar e altura facial não sofreram mudanças
significativas.
O período em que ocorreu a modificação ao exame cefalométrico foi após 180 e 360
dias, e esta mudança pode ser observada na mandíbula e na altura facial.
A possibilidade de desarranjo do crescimento facial em crianças com 5 a 6 anos
evidenciado neste trabalho demonstra a importância do diagnóstico e intervenção
precoce nas crianças respiradoras bucais.
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Summary
85
Summary
86
SUMMARY
Introduction: There is evidence that impaired nasal breathing (mouth breathing) can have
undesirable effect on craniofacial growth and development. Children with chronic mouth
breathing, whether caused by nasal obstruction or not, show several morphologic alterations
during thriving that may lead to unfavorable development of the craniofacial complex. The
clinical characteristics displayed by mouth breathers are facies adenoidian (elongate), atresic
maxilla and mandibular retrognathism.
Objectives: To identify craniofacial anomalies by clinical and cephalometric analysis in
preschool children with mouth breathing, and determine whether facial characteristics
attributed to mouth breathing, caused by upper airway obstruction due to enlarged tonsils,
were modified after surgery with the reestablishment of nasal breathing. To determine at
which point eventual face changes occur after surgery. To find out whether face clinical
evaluation alone is sufficient to make an early diagnosis of craniofacial anomalies.
Methods: This prospective clinical study was performed between January/2004 and
February/2006, and included 25 children of both genders, aged 5-6 years, who exhibited
mouth breathing due to hypertrophic palatine or pharyngean tonsils, and were submitted to
adenoidectomy or adenotonsilectomy. All children underwent clinical dental/orthodontical
examination. Side and front view photos were taken for a clinical and radiological evaluation
of the face by side-view teleradiographs and later cephalometric analysis. Maxillary and
mandibullary projections, as well as face height were assessed 30 days before surgery, as well
as 180 and 360 days after surgery in order to monitor pre- and postoperative facial. The data
obtained were compared with the normal pattern for this age, as described by the USP-Bauru
analysis.
Summary
87
Results: Cephalometric analysis revealed no difference in maxillar development, as
determined by maxillar linear (ENA-ENP) and angular (SNA) measures, at all time points
studied. Mandibular linear (Go-Gn) and angular (SNB) growth was significant after
adenotonsilectomy, as well as face height (N-Me). During the observation period, clinical
rather than cephalometric improvement was seen.
Conclusions: Clinical examination alone does not seem to be sensitive enough to detect
craniofacial alterations. Mandibular repositioning was the only aspect to show statistically
significant improvement 360 days after surgery, whereas maxillary hypoplasia and face height
did not significantly change.
Key- words: Mouth breathing, adenotonsilectomy, craniofacial growth, long face.
Anexos
88
Anexos
89
ANEXO I
Anexos
90
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO
(TERMINOLOGIA OBRIGATÓRIO EM ATENDIMENTO A RESOLUÇÃO 196/96- CNS-MS)
Eu, _______________________________________________________________________,
RG______________________, concordo com a participação do(a) meu/minha filho(a)
_______________________________________, RG hospital ________________________,
no projeto “Avaliação do crescimento e desenvolvimento craniofacial em crianças pré e pós
adenotonsilectomia” realizado pelo Dr. Roberto Amaral Leite de Alencar, Cirurgião-
Dentista, Pós-Graduando desta Universidade, sob orientação do Prof. Dr. Jair Cortez
Montovani.
Informo que estou consciente e perfeitamente esclarecido(a) quanto aos
procedimentos aos quais a criança será submetida. Declaro também que a participação é
voluntária e que tenho direito de retirar minha autorização a qualquer momento, sem prejuízo
no atendimento da criança.
Estou ciente sob os aspectos de conformidade e concordo com a publicação
dos resultados em reuniões ou revistas científicas. Estou também ciente que não me sentir
atendido poderei procurar o Chefe do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço ou o Diretor da Faculdade de Medicina, para eventuais
orientações e assistência terapêutica.
__________________________ ______________________
Paciente Pesquisador
Pesquisador:
ROBERTO AMARAL LEITE DE ALENCAR
Rua Luís Galerani, 249 CEP: 18650-000
Fone/Fax: (14) 3841-2518
São Manuel-SP
e-mail: [email protected].br
Orientador:
JAIR CORTEZ MONTOVANI
Depto. Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Distrito de Rubião Júnior, s/n CEP: 18618-000
Fone: (14) 3811-6256
e-mail: m[email protected]
Anexos
91
ANEXO III: Tabela com dados clínicos e cefalométricos em M1, M2 e M3
Pac: paciente afc1: avaliação clínica da altura facial no M1 x em hm 1, 2,3 = presença de hipoplasia maxilar clínica
Sx: sexo afc2: avaliação clínica da altura facial no M2 y em hm 1, 2,3 = ausência de hipoplasia maxilar clínica
hm1: avaliação clínica da maxila no M1 afc3: avaliação clínica da altura facial no M3
x em rm 1,2,3=presença de retrognatismo mandibular clínica
hm2: avaliação clínica da maxila no M2 sna1: avaliação cefalométrica do ângulo SNA no M1 y em rm 1,2,3=ausência retrognatismo mandibular clínico
hm3: avaliação clínica da maxila no M3 sna2: avaliação cefalométrica do ângulo SNA no M2 z em afc 1, 2, 3 = mesofacial clinicamente
rx1,4,7: análise cefalométrica no M1 sna3: avaliação cefalométrica do ângulo SNA no M3 w em afc 1, 2, 3 = dolicofacial clinicamente
rx2,5,8: análise cefalométrica no M2 snb1: avaliação cefalométrica do ângulo SNB no M1 Valores de normalidade rx1,2,3 = 46,3mm
rx3,6,9: análise cefalométrica no M3 snb2: avaliação cefalométrica do ângulo SNB no M2 Valores de normalidade rx4,5,6 = 61,1mm
rm1: avaliação clínica da mandíbula M1 snb3: avaliação cefalométrica do ângulo SNB no M3 Valores de normalidade rx7,8,9 = 97,7mm
rm2: avaliação clínica da mandíbula M2 Valores de normalidade sna1,2,3 = 82,4º
rm3: avaliação clínica da mandíbula M3 Valores de normalidade snb1,2,3 = 77,3º
Pac Sx hm1 hm2 hm3 rx1 rx2 rx3 rm1 rm2 rm3 rx4 rx5 rx6 afc1 afc2 afc3 rx7 rx8 rx9 sna1 sna2 sna3 snb1 snb2 snb3
1 F x x y 42,1 41,4 43,4 y y x 61,6 67,8 64,2 w w w 103,9 100,3 107,1 74,6 77 76,2 67,6 73,6 71,6
2 F x x y 43,9 44,7 45,2 x y y 69,8 68,5 66,7 w w z 106,9 108,5 106,7 79,7 78,4 76,5 73,9 72,4 74,1
3 F y x x 49,5 45,2 44,4 y y y 73,8 73,6 76,8 w w w 109,7 111,3 117,6 88,1 84,7 82,1 81,9 81,3 80,4
4 F x x y 46,5 49 50,6 x x y 59,2 56,9 62,8 w w z 105,4 104,4 106,7 82,5 85,4 85,5 73,6 75,3 76,5
5 F x y y 43,7 44,4 44 x y y 69 71,7 70,9 w w w 109,4 112,6 114,1 81,4 80,4 80,3 79,5 79,3 79,5
6 F x x y 43,2 43,7 44,7 x x y 60,9 53,4 60,5 w z z 101,1 99,1 102,3 73,7 75 75,5 67,1 70,2 71,1
7 F x x x 40,9 42,4 40,9 x x y 59,8 63 66,1 w w w 107,7 113,6 117,4 77,1 76,1 75,2 72,4 70,9 71,2
8 F y y y 46,8 49,3 48 x y y 60,8 63,3 64,2 z z z 97 104,7 105,7 81,5 80,1 80,9 74,3 72,6 73,6
9 F x x x 45,7 46,4 43,4 x x x 67,2 72,9 69,3 w w w 116,6 115,5 118,9 76,8 77,9 75,2 69,4 71,2 69,7
10 F x y y 40,4 45,2 45,9 x x y 58,4 58,9 59,1 w z z 96,5 94,2 93 79,7 83,9 85,5 75,8 73,8 75,6
11 F y y y 48,3 46,1 45,2 x x y 60,4 62,3 64,1 w w w 103,5 105,6 108,4 80,3 78,4 77,1 71 71,2 71,6
12 F y y y 46,5 45 47,5 x x x 62,1 62,1 60,6 w w w 112,3 109,2 108,5 81,8 84,1 86,3 73,9 75,8 76,5
13 F x x y 40,4 41,4 47,8 x x y 61,4 65,6 65,2 w w w 100,4 106,2 107,2 78,3 76,2 78,1 72,9 72,9 73,9
14 F x y y 43,7 46,7 47 x y y 68,4 65,9 63,5 w w w 109,5 112 114,5 82,9 86,5 84,9 76 76,8 76,2
15 F x x y 44,5 44,7 45,6 x y y 59,7 60,2 60,5 z z z 96 98,2 99,5 79 79,5 80,1 72 74,2 76,9
16 M y y y 48,8 48,6 50 x x y 64,2 68,4 64,4 z w z 103,6 107,2 104,1 79,5 77,6 80,7 73,2 70,9 73,9
17 M x y y 50,3 49,6 50,8 x x x 67,2 64,6 66,4 z z z 105,4 107,1 109,9 82,6 83,3 83,6 73,1 74,1 75,4
18 M x y y 45,4 48,5 47,2 x x y 59,3 67,4 67,1 w z z 100,6 104,1 108,5 85,2 85,4 84,4 77,8 77,2 78,7
19 M x y y 48,8 48 47,8 x x y 64,7 69,5 67,2 w w w 110,5 112,1 113,4 85,2 81,2 82,4 78,1 75,1 76,4
20 M x x x 45,5 45,2 43,7 x x x 67,6 67,9 69,9 w w w 118,6 120,4 124,7 81,1 82,9 80,3 73,7 77,6 76
21 M x x y 48,3 45,9 48,3 x x y 70,1 73,2 74,5 w w w 111,2 121,4 127,5 89,2 81,7 82,9 84,5 78,4 79,4
22 M y y y 51,8 50,3 48 x y y 66,8 67,8 70,7 w z z 105,9 104,6 105,2 83,7 83,8 84,2 77,8 78,8 80,4
23 M x x x 40,2 42 44,7 x x y 59,9 62,1 62,8 z w w 110,2 110,9 111,2 81,5 81,9 83,3 73,6 74,1 74,3
24 M x x x 41,8 43,2 43,9 y y y 60,2 60,5 61,2 w w w 112,1 112,6 113 79,7 80,1 82,8 72,9 73,2 74
25 M x x y 43,6 44,5 45,1 x y y 69,9 72,9 73,1 w w w 119,6 120,2 121,1 81,2 83,9 85,8 71,4 73,7 76
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