ads:
Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren
AVALIAÇÃO SEMANAL DOS EFEITOS DA RADIOTERAPIA EXTERNA
CONVENCIONAL PELA CONTAGEM DOS LEUCÓCITOS E PLAQUETAS DE
PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER NAS ÁREAS DE CABEÇA E
PESCOÇO, TÓRAX E PELVE
RECIFE - 2006
Dissertação apresentada à Universidade de
Pernambuco - Faculdade de Ciências
Médicas e Instituto de Ciências Biológicas,
para obtenção de Título de Mestre em
Ciências Médicas
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
MARIA DA SALETE FONSECA DOS SANTOS LUNDGREN
AVALIAÇÃO SEMANAL DOS EFEITOS DA RADIOTERAPIA EXTERNA
CONVENCIONAL PELA CONTAGEM DOS LEUCÓCITOS E PLAQUETAS DE
PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER NAS ÁREAS DE CABEÇA E
PESCOÇO, TÓRAX E PELVE
RECIFE – 2006
Dissertação apresentada à Universidade de Pernambuc
o
- Faculdade de Ciências Médicas e Instituto de Ciência
s
Biológicas, para obtenção de Título de Mestre e
m
Ciências Médicas
Orientadora: Profª Drª. Maria do Socorro de Mendonça
Cavalcanti
Co-Orientador: Prof.Dr. Divaldo de Almeida Sampaio
ads:
3
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Universidade de Pernambuco - Recife
L962a Lundgren,Maria da Salete Fonseca dos Santos
Avaliação semanal dos efeitos da radioterapia externa convencional pela
contagem dos leucócitos e plaquetas de pacientes portadores de câncer nas
áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve / Maria da Salete Fonseca dos
Santos Lundgren - Recife: Universidade de Pernambuco; Faculdade de
Ciências Médicas; Instituto de Ciências Biológicas, 2006.
Xii, 42f. : il.
Orientador: Prof
a
.Dr
a
.Maria do Socorro de Mendonça Cavalcanti
Co-orientador: Dr.Divaldo de Almeida Sampaio
Dissertação (mestrado ciências médicas) – Universidade de Pernambuco,
Mestrado em Ciências Médicas, 2006.
Título em ingles: Weekly monitoring of the standard external beam radiation
effects by peripheral blood cells count of head neck, thorax and pelvis
cancer patients
1.Leucograma 2.Hemograma 3.Radioterapia 4.Toxicidade radiológica
5. Ciências Médicas – Dissertação I.Cavalcanti, Maria do Socorro
Mendonça (orient.) II. Sampaio, Divaldo de Almeida (Co-orient.) III.
Universidade de Pernambuco, Mestrado em Ciências Médicas IV. Título
CDU 616.151:615.849
4
UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
Coordenador do Curso de Pós-graduação:
Prof
a
.Dr
a
.Leila Maria Moreira Beltrão Pereira
iii
5
Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren
AVALIAÇÃO SEMANAL DOS EFEITOS DA RADIOTERAPIA EXTERNA
CONVENCIONAL PELA CONTAGEM DOS LEUCÓCITOS E PLAQUETAS DE
PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER NAS ÁREAS DE CABEÇA E
PESCOÇO, TÓRAX E PELVE
Presidente da banca: Prof.Dr. Raul Melo
BANCA EXAMIINADORA
Prof. Dr Raul Melo
Prof. Dra. Zulma Medeiros
Prof.Dra. Helen Khoury
Aprovada em: 22 de novembro de 2006
iv
6
Dedicatória
Ao meu esposo Fernando e ao meu filho George, pela convivência, unindo
amor, amizade, e cumplicidade.
Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren
v
7
Agradecimentos
À Dra. Maria Ivonete Figueiredo Wanderley, hematologista do Hospital
Universitário Oswaldo Cruz pela contribuição científica.
Maria da Salete Fonseca dos Santos Lundgren
vi
8
Sumário
Dedicatória --------------------------------------------------------------------
v
Agradecimentos ------------------------------------------------------------- vi
Listas --------------------------------------------------------------------------- viii
Resumo ------------------------------------------------------------------------ xii
1 INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------ 1
1.1 Pergunta condutora ---------------------------------------------------- 2
1.2 Justificativa --------------------------------------------------------------- 2
1.3 Objetivos ------------------------------------------------------------------ 3
1.3.1 Objetivo geral --------------------------------------------------------- 3
1.3.2 Objetivo específico -------------------------------------------------- 3
2 REVISÃO DA LITERATURA ------------------------------------------- 4
3 MÉTODOS ----------------------------------------------------------------- 11
3.1 Desenho do estudo ---------------------------------------------------- 11
3.2 População do estudo -------------------------------------------------- 11
3.3 Critérios de inclusão --------------------------------------------------- 11
3.4 Critérios de exclusão -------------------------------------------------- 11
3.5 Protocolo de Radioterapia ------------------------------------------- 12
3.6 Coleta de sangue e leucograma----------------------------------- 12
3.6.1 Coleta de sangue --------------------------------------------------- 12
3.6.2 Leucograma e contagem de Plaquetas ------------------------ 13
3.7 Acompanhamento clínico -------------------------------------------- 13
3.8 Análise Estatística ------------------------------------------------------ 14
3.9 Aspectos Éticos --------------------------------------------------------- 14
4 RESULTADOS ------------------------------------------------------------ 15
5 DISCUSSÃO --------------------------------------------------------------- 37
6 CONCLUSÃO -------------------------------------------------------------- 41
7 ANEXOS -------------------------------------------------------------------- 42
8 REFERÊNCIAS ----------------------------------------------------------- 43
Abstract
Biblio
g
rafia Consultada
vii
9
Lista de figuras
Figura 1.
Diferenciação das células hematopoiéticas ------------------------------------
7
Figura 2. Variação das médias geométricas do número de leucócitos totais, em
relação ao tempo de tratamento (semanas) -----------------------------------
18
Figura 3. Variação das médias geométricas do número de leucócitos totais de
acordo com a área tratada em relação ao tempo de tratamento
(semanas) ------------------------------------------------------------------------------
19
Figura 4. Variação das médias geométricas do número de neutrófilos, em
relação ao tempo de tratamento (semanas) -----------------------------------
21
Figura 5. Variação das médias geométricas do número de neutrófilos de acordo
com a área tratada em relação ao tempo de tratamento (semanas) ----
22
Figura 6. Variação das médias geométricas do número de eosinófilos, durante o
tempo de tratamento (semanas) --------------------------------------------------
24
Figura 7. Variação das médias geométricas do número de linfócitos, em relação
ao tempo de tratamento (semanas) ----------------------------------------------
26
Figura 8. Variação das médias geométricas do número de linfócitos, de acordo
com a área tratada em relação ao tempo de tratamento (semanas) ----
27
Figura 9. Variação das médias geométricas do número de monócitos durante o
tempo de tratamento (semanas) --------------------------------------------------
29
Figura 10. Variação das médias geométricas do número de plaquetas durante o
tempo de tratamento (semanas) --------------------------------------------------
31
viii
10
Lista de tabelas
Tabela 1.
Distribuição dos pacientes por faixa etária, sexo e área tratada ---
15
Tabela 2. Variação absoluta e relativa das médias geométricas da
contagem dos leucócitos totais, neutrófilos, eosinófilos, linfócitos,
monócitos e plaquetas, antes e durante o tratamento, com
radioterapia externa convencional -----------------------------------------
16
Tabela 3. Médias geométricas do número de leucócitos totais durante o
tratamento, levando em consideração o sexo, a idade e a área
tratada -----------------------------------------------------------------------------
17
Tabela 4. Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo linear
para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de
leucócitos totais -----------------------------------------------------------------
18
Tabela 5. Médias geométricas do número de neutrófilos durante o
tratamento, levando em consideração o sexo, a idade e a área
tratada -----------------------------------------------------------------------------
20
Tabela 6. Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de
regressão para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do
número de neutrófilos ---------------------------------------------------------
21
Tabela 7. Médias geométricas do número de eosinófilos durante o
tratamento levando-se em consideração o sexo, a idade e a área
tratada -----------------------------------------------------------------------------
23
Tabela 8. Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de
regressão para dados longitudinais, ajustado ao logaritmo do
número de eosinófilos ---------------------------------------------------------
24
Tabela 9. Médias geométricas do número de linfócitos durante o
tratamento, levando-se em consideração o sexo, a idade e a
área tratada ----------------------------------------------------------------------
25
i x
11
Tabela 10. Estimativas e testes de Wald dos parâmetros de um modelo de
regres são para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do
número de linfócitos ----------------------------------------------------------
26
Tabela 11. Médias geométricas do número de monócitos ao longo do
tempo de tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa
etária e a área tratada -------------------------------------------------------
28
Tabela 12. Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de
regressão para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do
número de monócitos --------------------------------------------------------
29
Tabela 13. Médias geométricas do número de plaquetas ao longo do tempo
de tratamento, levando em consideração o sexo, a idade e a
área tratada --------------------------------------------------------------------
30
Tabela 14. Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo linear
para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de
plaquetas ------------------------------------------------------------------------
31
x
12
Resumo
O presente estudo tem como objetivo a
valiar a necessidade de monitorização
semanal pela contagem de leucócitos e plaquetas, dos pacientes portadores de câncer,
das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, submetidos à radioterapia externa
convencional. Participaram do estudo, 101 pacientes adultos, portadores de câncer
das áreas de cabeça e pescoço (11), tórax (35) e pelve (55), submetidos à
radioterapia externa convencional, avaliados semanalmente com a realização de
leucograma e contagem de plaquetas, comparando-se as contagens das células
sanguíneas antes do início do tratamento com as obtidas nas semanas ao longo
do tempo de tratamento, área tratada, sexo e faixa etária. A maior queda das
médias geométricas dos leucócitos e plaquetas ocorreu na quarta semana de
tratamento, onde os linfócitos, leucócitos totais, neutrófilos, monócitos e
plaquetas apresentaram uma diminuição de 53,5%, 26,8%, 19,4%, 22,2% e
14,6% respectivamente quando comparado aos valores relativos antes do início
do tratamento. Durante o tratamento as médias geométricas da área tratada
pelve, foram estatisticamente menores do que as das áreas de tórax e cabeça e
pescoço. Os linfócitos foram as células mais sensíveis à irradiação. Não houve
alteração da contagem de leucócitos e plaquetas relacionadas ao sexo ou faixa
etária dos pacientes. A partir dos resultados obtidos não parece ser necessária a
contagem semanal de leucócitos e plaquetas para pacientes submetidos à
radioterapia externa convencional em campos localizados.
Leucograma, Hemograma completo, Radioterapia externa, Toxicidade
radioterápica.
xi
13
1 INTRODUÇÃO
Estudos têm demonstrado que a irradiação de corpo inteiro, em seres humanos
e em outros animais, leva a uma diminuição na contagem de leucócitos, eritrócitos e
plaquetas e que a contagem destas células pode permanecer baixa até anos depois da
irradiação
(1,2)
.
Experimentos com cães foram realizados, empregando a irradiação de corpo
inteiro, foi observado um considerável grau de tolerância dos eritrócitos, a irradiação,
quando comparados com os granulócitos e plaquetas. O menor efeito da radiação
observado nas concentrações de hematócrito e hemoglobina, no sangue periférico, é
devido a uma grande capacidade compensatória na população de eritrócitos circulantes
maduros que é resultante do aumento da capacidade proliferativa sobre a demanda
(3,4,5)
.
Pesquisas foram realizadas empregando a radioterapia externa convencional,
em campos estendidos ou em campos localizados, constatou-se que dentre os
granulócitos, os monócitos parecem ser os leucócitos mais resistentes no sangue
periférico, mostrando uma definitiva tendência à recuperação, durante a radioterapia
(6,7)
. A seqüência de alterações no sistema hematopoiético, que ocorre durante e depois
da irradiação externa convencional, abrangendo área localizada da medula óssea, é
semelhante às alterações que ocorrem durante a irradiação de toda a medula.
Entretanto as modificações não acontecem de imediato, podendo surgir em semanas
ou até meses depois da radioterapia
(8,9)
. No caso da radioterapia localizada, o exame
do material medular retirado da área irradiada, não espelha o estado de toda a medula
óssea do paciente e o aparente dano, para uma parte da função medular, não parece
ser importante no seu quadro hematológico. Alguns estudos mostraram que a
contagem das células do sangue periférico permanecia dentro dos limites normais, no
momento da hipoplasia medular localizada
(1,2,12)
. Desse modo, após a radioterapia, a
regeneração medular, depende não apenas da dose absorvida, como também da
quantidade de tecido hematopoiético irradiado. Há poucos relatos, na literatura, sobre
os efeitos hematológicos quando se utiliza campo pequeno de irradiação, que são
comumente usados para o tratamento de câncer localizado
(48)
. Os achados de
diminuição na contagem das células do sangue periférico, durante a radioterapia
14
externa convencional, parecem ser discretos e a probabilidade de contagem muita
baixa com valores clinicamente significativos foi extremamente pequena
(13,14)
. Como
resultado da sensibilidade do sistema hematopoiético, baseado nos estudos com
irradiação de corpo inteiro, a solicitação semanal da contagem das células do sangue
periférico, se tornou uma rotina para os pacientes que estão sendo submetidos à
radioterapia.
1.1 Pergunta Condutora
Será necessária a realização semanal de leucograma e contagem de plaquetas,
em pacientes com câncer nas áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve submetidos à
radioterapia externa convencional?
1.2 Justificativa
O presente trabalho se justifica, uma vez que a literatura é escassa em
evidenciar clinicamente a necessidade de avaliação semanal dos efeitos da
radioterapia externa convencional, pela contagem de leucócitos e plaquetas. Por
ocasionar aumento do custo total do tratamento. Por obrigar os pacientes a realizarem
punção venosa periódica, para retirada de amostras de sangue. E por causar um
transtorno para os mesmos, que além de comparecerem diariamente à clínica de
radioterapia, para o tratamento, tem que se deslocar também, para o laboratório uma
vez por semana.
15
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo Geral
Monitorizar os efeitos da radioterapia externa convencional pela contagem
semanal dos leucócitos e plaquetas, de pacientes portadores de câncer nas áreas de
cabeça e pescoço, tórax e pelve.
1.3.2 Objetivos Específicos
1. Descrever a contagem de leucócitos do sangue de pacientes portadores de
câncer das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, submetidos à radioterapia
externa convencional durante cinco semanas.
2. Verificar se a contagem de plaquetas do sangue de pacientes portadores de
câncer das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, apresenta variação quando
submetidos à radioterapia externa convencional durante cinco semanas.
3. Analisar se a contagem de leucócitos e plaquetas do sangue de pacientes
portadores de câncer das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, apresentam
variação em relação à faixa etária, sexo e área tratada, quando submetidos à
radioterapia externa convencional durante cinco semanas.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Radioterapia
A radioterapia é o tratamento pelas radiações ionizantes, que teve origem em
1895, com a descoberta dos raios X, por Roentgen, e da radioatividade natural, por
Becquerel, no ano seguinte. Tem papel fundamental no controle local do câncer, e
estima-se que 60 % dos pacientes com esta afecção necessitam de radioterapia
curativa ou paliativa, durante o curso da doença
(15)
. Nessa modalidade de tratamento,
podemos empregar as radiações corpusculares, que são partículas subatômicas
(elétrons, prótons, nêutrons, alfas, betas), e as radiações eletromagnéticas, que
possuem oscilações elétricas e magnéticas (raios X e raios Ύ). A radiação corpuscular
tem massa e possui pouca penetrabilidade no tecido humano, enquanto a radiação
eletromagnética é uma onda elétrica e magnética e apresenta grande poder de
penetrabilidade
(16,17)
. O efeito biológico das radiações é devido principalmente a danos
ao DNA, ocorrendo de forma direta ou indireta. Na forma direta, a partícula resultante
da absorção da radiação interage diretamente com a molécula de DNA, modificando
sua estrutura, sendo o que acontece com as radiações corpusculares. Na forma
indireta, ocorre uma interação da partícula com moléculas de água, resultando em
radicais livres, que provocarão o dano ao DNA. Esta é a principal ação, para as
radiações eletromagnéticas. A resposta da célula, à radiação, está diretamente ligada a
sua sensibilidade, e é dependente do ciclo celular, oxigenação, capacidade de reparo
do DNA e tempo de duplicação celular. Tais características são intrínsecas de cada
população celular, por isso, as respostas dos diferentes tecidos, normais ou tumorais,
podem ser tão distintas entre si
(15)
.
No planejamento radioterápico, levamos em consideração a distância da fonte
de radiação, o esquema de fracionamento de dose da radiação e a área de tratamento.
A fonte de radiação pode estar em contato com o paciente, ou pode haver
alguma distância entre esta e a pele do paciente, que é chamada de distância
foco-pele. Em relação a esta distância, a radioterapia é dividida em dois grupos:
Teleterapia ou radioterapia externa quando essa distância é maior que 5 centímetros, e
17
braquiterapia ou radioterapia interna quando a distância é mínima ou inexistente. Na
teleterapia utilizamos os seguintes aparelhos: Aparelho de Cobalto, trabalhando com
distância foco-pele de 80 centímetros, e Acelerador Linear, onde é utilizada uma
distância foco-pele de 100 centímetros. A braquiterapia emprega moldes de superfícies
e cavidades, e implantes de material radioativo dentro dos tecidos, através de
sementes, fios ou agulhas
(16, 17,18)
.
A escolha do melhor esquema de fracionamento de dose de radiação, para os
diferentes tumores, depende das características cinéticas das células. Essas
características são: reparo do dano subletal ou potencialmente letal, repopulação das
células, entre as frações, redistribuição destas, no ciclo celular e reoxigenação
observada depois de uma ou mais exposições à radiação, e ainda depende das
observações clínicas, como reações agudas da pele ou mucosas dos órgãos
(19)
.
A administração da radiação na radioterapia pode ser realizada em uma única
dose, em casos bem selecionados, e em alvos precisamente localizados como tumores
cerebrais pequenos, onde se emprega uma dose única alta, ou de forma fracionada,
que é a realizada na maioria dos casos. Na forma fracionada, o uso considerado
padrão ou convencional, emprega frações diárias de 180 a 200 cGy (centigray é a
unidade que expressa a dose de radiação absorvida), cinco vezes por semana, durante
cinco a sete semanas, com uma dose total de 5000 a 7000 cGy
(15,20)
. As outras formas
de fracionamento são denominadas fracionamentos alterados, e são:
hiperfracionamento, que utiliza 2 a 3 frações por dia, hipofracionamento, quando
emprega 1 fração por semana, por quinzena ou por mês, e fracionamento acelerado,
quando combina o aumento no número de frações e dose diária com a diminuição no
tempo total de tratamento
(15)
.
A área de tratamento deve considerar vários compartimentos, que estão
relacionados ao tumor, ou seja: macroscópico, que é visível ou palpável,
microextensão, que é relacionado ao tecido vizinho, e a doença subclínica, que se
presume está presente, porém não é detectável, mesmo sob microscopia.
As áreas a serem tratadas, chamadas campos de tratamento, devem cobrir
adequadamente os três compartimentos descritos acima, além de adicionar uma
margem, para compensar as distorções geométricas, durante a exposição à radiação
(19)
. Desta forma, o tratamento com irradiação, pode ser feito em áreas específicas
acometidas pelo tumor, que é chamada de radioterapia localizada, ou envolvendo todo
18
o corpo, sendo então denominada de radioterapia de corpo inteiro. A radioterapia
localizada é a forma mais comumente utilizada para o tratamento de câncer, na qual é
tratada a lesão primária e sua drenagem linfática. Sendo assim, são utilizados campos
de irradiação que cobrem uma área específica do corpo. Enquanto que na radioterapia
de corpo inteiro, utilizamos campos cobrindo todo o corpo, e é empregada no
tratamento das neoplasias hematológicas graves, como leucemias e linfomas, com a
finalidade de provocar aplasia medular, antes do transplante de medula óssea, ou de
células-tronco
(21)
.
A Radioterapia externa realizada com fracionamento padrão ou convencional e
em campos localizados, utilizando áreas de tratamento, largura versus comprimento,
planejada de forma bidimensional, é chamada de radioterapia convencional,
diferentemente da radioterapia tridimensional que trata do volume da lesão,
reconstruído de forma tridimensional.
2.2 Sistema Hematopoiético
O sistema hematopoiético é composto pela medula óssea, baço, e nódulos
linfáticos. A medula óssea é o órgão central formador das células do sangue, e nela se
localizam as células pluripotentes que estão constantemente produzindo células
adultas para serem lançadas na corrente sanguínea. Apresenta uma estrutura
anatômica muito especial que permite a proliferação ou multiplicação celular e, ao
mesmo tempo, a diferenciação destas. Para que estes fatos ocorram, há necessidade
de um parênquima de sustentação para tais células, que deve ser muito rico em
sangue. Neste parênquima existem vasos sinusoidais numerosos, e vários tipos de
células denominadas, genericamente, de células estromais. Há também vasos maiores
de tipo venoso e arterial, fibrilas nervosas e fibras reticulares de permeio às trabéculas
de tecido ósseo esponjoso. Quando esse estroma medular está alterado, modifica-se
também a formação normal das células do sangue. Situada nos ossos esponjosos do
adulto: esterno, ossos ilíacos e costelas, que em conjunto formam um órgão com peso
aproximado de 1500 gramas. A distribuição da medula óssea no adulto é a seguinte:
Pelve-40%, Vértebras-28%, Crânio-Mandíbula-13%, Costelas-8%, Ossos longos-8% e
Esterno-2%. O volume total de medula óssea no adulto é de aproximadamente quatro
19
litros
(22)
. A parte funcionante ou ativa, que é responsável pela hematopoiese, é muito
vascularizada, e tem cor vermelho-escura (medula óssea vermelha). A parte não ativa,
não funcionante ou inativa, vai se tornando amarela, rica em células gordurosas,
medula óssea amarela
(23)
. As porções celulares do sangue compostas de eritrócitos,
leucócitos e plaquetas, constituem as três linhagens ou séries diferentes de células que
se originam de uma célula–mãe única, denominada de célula pluripotente, totipotente,
stem-cell ou células-tronco
(21,23)
(Figura 1).
Figura 1 – Diferenciação das células hematopoiéticas
(23)
A série eritrocítica ou vermelha ocupa a parte central da medula óssea, a
granulocítica ou branca ocupa difusamente a medula óssea; e a megacariocítica ou
plaquetária, os sinusóides. As células do sangue periférico, geralmente refletem a
produção da medula óssea. Os eritrócitos ou hemácias são encarregados das trocas
gasosas entre os tecidos e o meio ambiente por meio da hemoglobina neles contida
(22,24)
.
20
Os leucócitos ou glóbulos brancos compreendem os granulócitos, monócitos e
linfócitos. As células granulocíticas são elementos de defesa contra agentes externos,
tais como bactérias, fungos, parasitas e partículas inertes estranhas ao meio ambiente.
Os granulócitos predominam nos esfregaços de medula óssea e representam cerca de
60 a 65% das células nucleadas no adulto
(24)
.
Entre estas, predominam os granulócitos
neutrófilos, pois os eosinófilos e basófilos jovens, raramente atingem mais de 8%
daquele total. Isto também ocorre no sangue periférico, onde os neutrófilos são os mais
freqüentes. Os monócitos são encarregados da defesa do organismo, e participam das
reações imunológicas. Os linfócitos são encontrados em número apreciável no sangue
periférico, sendo mais raros nos esfregaços de medula óssea. Constituem mais de 90%
das células dos linfonodos, do baço e de outros órgãos linfóides, como as tonsilas.
Estas células estão envolvidas nas reações de reconhecimento de agentes que provêm
do meio externo, agindo diretamente sobre elas ou por intermédio de secreção de
anticorpos
(25)
.
As plaquetas são células pequenas, incompletas, sem material nuclear, com
forma lenticular e bastante variável. Elas são formadas no interior do citoplasma
megacariocitário, e podem ser vistas na periferia do citoplasma no momento em que
são lançadas na circulação, isoladas ou em agrupamentos. Os megacariócitos e
plaquetas têm marcadores citoquímicos e imunoistoquímicos que podem servir para
sua identificação quando a citologia isolada não é suficiente. As plaquetas constituem
elementos importantes nos fenômenos que resultam na hemostasia
(26)
.
2.3 Efeitos da Radioterapia de Corpo Inteiro no Sistema Hematopoiético
Os elementos do sangue e a medula óssea, respondem à irradiação de corpo
inteiro, com uma progressiva diminuição numérica, devido à destruição das células
precursoras primitivas, que são radiossensíveis
(27)
. A medula óssea é um dos tecidos
mais bem estudados por radiobiologistas, e também é um dos melhores descritos por
patologistas, em vítimas de acidente radiológico ou guerra atômica
(9)
. Estes estudos
demonstram que para muitos mamíferos uma exposição única de corpo inteiro com
dose de 250 a 800 cGy, resulta em falha medular, com morte de 50% dos indivíduos
(se não tratados dentro de sessenta dias), que é a dose letal (DL
50/60
) a qual representa
21
a síndrome da radiação aguda da medula óssea, quando evolui para morte
(21,28,29)
. No
ser humano uma exposição única de corpo inteiro, com dose de 350 a 1050 cGy
(DL
50/60
), produz as seguintes alterações: necrose das células precursoras das três
linhagens hematopoiéticas - eritroblástica, mieloblástica e megacarioblástica - tendo
início dentro das 24 horas após a exposição. Migração para a medula óssea de células
maduras nucleadas (granulócitos segmentados), resultando em uma queda da
população de células nucleadas que alcançam o nível mais baixo em três a cinco dias
da exposição
(9)
. Os sinusóides medulares sofrem grave dilatação após dois a três dias
da exposição, resultando num extravasamento de eritrócitos, ocupando o lugar dos
granulócitos. Em torno do quinto dia da exposição os eritrócitos são removidos e os
sinusóides se contraem progressivamente, acarretando um aumento do número de
células adiposas que ocupam a cavidade medular dentro de oito dias da exposição
(8)
.
Em alguns indivíduos surge uma tentativa precoce de recuperação das células
nucleadas antes de oito dias da exposição. Um progressivo aumento na celularidade
acontece depois de oito dias da exposição em paralelo com a redução dos adipócitos.
A medula óssea apresenta celularidade normal ou hipercelularidade dentro de 30 dias
da exposição, onde macrófagos e mielócitos atípicos geralmente são vistos
(30)
. Ao
trigésimo dia após a exposição à radiação de corpo inteiro, o sangue periférico espelha
as alterações vistas na medula óssea. Depois de uma precoce neutrofilia e
trombocitose, uma progressiva neutropenia e trombocitopenia ocorrem, alcançando o
menor valor em 30 dias. Os linfócitos decrescem rapidamente e permanecem muito
baixos por várias semanas. Ocorre redução dos eritrócitos que atingem níveis da
hemoglobina de até 8 g/dl por volta do trigésimo dia
(31)
. O valor máximo da
pancitopenia acontece na terceira semana após a máxima depressão da medula
óssea, e vítimas de radiação do corpo inteiro podem morrer de pancitopenia enquanto
a medula óssea é normocelular
(9)
.
2.4 Efeitos da Radioterapia Localizada no Sistema Hematopoiético
O sistema hematopoiético é um sistema sensível à radiação. A radiação
ionizante diminui a atividade do sistema hematopoiético, e pode ter profundos efeitos
sobre a medula óssea e as unidades que formam o sangue
(2)
. A irradiação de
pacientes com câncer afeta a proporção de subpopulações de linfócitos e sua
22
reatividade imune
(32,33,34)
. Estudos sobre o uso da radioterapia em campos
localizados, sugerem uma queda significativa na contagem das células brancas do
sangue periférico, dentro de duas semanas do início da irradiação, seguido de uma
diminuição discreta dessa contagem, até o final do tratamento
(35,36,37)
. A
granulocitopenia causada pela irradiação localizada é correlacionada não apenas com
o volume de medula óssea irradiada, com a dose e o número de frações da
radioterapia, e ainda está correlacionada às reações da medula óssea não irradiada
(38,
39, 40,41)
, e para uma permanente supressão de um volume limitado de medula óssea,
pela irradiação, seria necessária uma dose elevada, acima de 4000 cGy
(41)
. A
radioterapia externa convencional em área localizada pode levar a uma diminuição na
contagem de células brancas e plaquetas, após semanas do início do tratamento,
porém raramente provoca alterações na contagem das células vermelhas, uma vez que
essas células têm uma grande capacidade proliferativa, resultando na liberação de
eritrócitos maduros para o sangue periférico, mantendo seus valores no limite da
normalidade no sangue circulante
(4, 42,43)
.
Estudos demonstraram que os linfócitos são as células do sangue periférico
mais sensível à radiação, nos pacientes com câncer localizado em áreas de cabeça e
pescoço, tórax e pelve
(20,44,45)
, e os monócitos parecem ser os leucócitos mais
resistentes
(7)
. Quando 20 a 30% da medula óssea são submetidos à radioterapia, a
atividade nas áreas irradiadas permanece baixa por muitos anos, provavelmente
porque no tecido não irradiado o aumento de células proliferativas é suficiente para
manter um número de células sanguíneas circulantes
(46,47)
. Autores como Jereczek-
Fossa e cols
(13)
, 2002, Lujan e cols
(14)
, 2003, revelaram que há uma diminuição na
contagem das células do sangue periférico durante a radioterapia, sendo que essa
diminuição não apresentou repercussão clinica para esses pacientes, que levassem à
suspensão da radioterapia. Os autores Ang e cols, 1999, Ampil e cols, 2001, Yang e
cols, 1995, Blank e cols, 1999 e Zachariah e cols, 2001, questionam a necessidade da
contagem semanal das células sanguíneas do sangue periférico para pacientes
submetidos à irradiação em campos localizados.
23
3 MÉTODOS
3.1 Desenho do estudo
O estudo foi descritivo do tipo série de casos.
3.2 População de estudo
Foram selecionados 101 portadores de câncer nas áreas de cabeça e pescoço
(tumores de soalho de boca, palato, orofaringe e hipofaringe), tórax (tumores de
pulmão e mama) e pelve (tumores de próstata e colo uterino), provenientes do Sistema
Único de Saúde (SUS) e clínicas privadas do Estado de Pernambuco, no período de
março a outubro de 2004, encaminhados ao Instituto de Radioterapia Waldemir
Miranda (IRWAM).
3.3 Critérios de Inclusão
Pacientes acima de 21 anos de idade, de ambos os sexos, portadores de câncer
nas áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, com áreas de tratamento acima de 100
centímetros quadrados, com a dose diária de irradiação variando de 180 a 200 cGy, em
cinco frações semanais com uma dose total de 4500 a 5000 cGy, durante cinco
semanas. Foram tratados com acelerador linear (AL), Clinac 600C Varian, de 6
MV(milhões de volts), emissor de radiação X de alta energia, e realizaram hemogramas
antes, e semanalmente durante o tratamento.
24
3.4 Critérios de exclusão
Pacientes submetidos à quimioterapia previamente ou concomitantemente;
pacientes submetidos à radioterapia hiperfracionada, hipofracionada, ou radioterapia de
múltiplas áreas; pacientes com doença conhecida do sistema hematopoiético;
pacientes com contagem inicial de leucócitos abaixo de 4000 células por milímetro
cúbico, e pacientes com contagem de plaquetas inicial abaixo de 150 mil células por
milímetro cúbico.
3.5 Radioterapia
Todos os pacientes do presente estudo, foram tratados no AL de 6 MV, com
distância foco pele de 100 cm, e todos os campos de irradiação tiveram áreas maiores
de 100 cm
2
( 10X10 cm), sendo para os casos de cabeça e pescoço, empregados 3
campos de tratamento, 2 cervicais laterais paralelos e opostos, e um campo cervical
anterior. Para os casos de tórax, foram utilizados 2 campos torácicos paralelos e
opostos antero-posterior e póstero-anterior, e para os casos de pelve, foram usados 4
campos pélvicos paralelos e opostos, antero-posterior, póstero-anterior e látero-lateral.
A dose diária variou de 180 a 200 cGy, em cinco frações por semana e a dose total de
4500 a 5000 cGy, foi alcançada em cinco semanas. Cada semana de tratamento
corresponde a cinco frações ou aplicações.
3.6 Coleta de sangue e hemograma
3.6.1 Coleta de sangue
Foram coletados por punção venosa 3 a 4,5 ml de sangue para o hemograma,
após limpeza da pele em tubo contendo anticoagulante (EDTA – Ácido etileno diamino
tetracético). Para o mesmo paciente do estudo todos os hemogramas semanais foram
realizados no mesmo laboratório do exame inicial.
25
3.6.2 Leucograma e Plaquetas
Os hemogramas foram realizados pelo método da citometria de fluxo, utilizando
laser semicondutor para contagem das células brancas, e o método de impedância
para a contagem das plaquetas, em sistema automatizado, usando um equipamento
contador automático de células sanguíneas (SF 3000 ROCHE), que utiliza um sistema
único de distribuição das populações celulares em seu histograma chamado de
A.C.A.S., ou sistema adaptativo de análise de classificação. Essa distribuição
proporciona um resultado mais exato, diminuindo a necessidade de repetição de
amostras
(51)
. Os hemogramas foram realizados no Laboratório Central do Hospital
Universitário Oswaldo Cruz para os pacientes do SUS. Para os pacientes com Seguro
Saúde, os exames foram realizados nos laboratórios credenciados utilizando os
métodos anteriormente referidos.
A contagem dos leucócitos totais e plaquetas de toda a população do estudo foi
realizada antes do início da radioterapia (pré-tratamento) e semanalmente durante a
radioterapia, da primeira à quinta semana. As unidades da contagem das células
sanguíneas são expressas em número de células achadas em um milímetro cúbico.
Os valores da normalidade da série branca e plaquetária do sangue em indivíduos
adultos são os seguintes: leucócitos totais de 4.000 a 10.000 por mm
3
, eosinófilos de
40 a 550 por mm
3
, neutrófilos de 1600 a 7150 por mm
3
, linfócitos de 880 a 4950 por
mm
3
, monócitos de 80 a 1100 por mm
3
e plaquetas 150.000 a 450.000 por mm
3 (24)
.
3.7 Acompanhamento Clínico
Foi realizado o acompanhamento clínico semanal de todos os pacientes, através de
um interrogatório sintomatológico (anexo 1), para verificar a presença de novos sinais e
sintomas, junto com a análise da contagem dos leucócitos e plaquetas. Se a contagem
de leucócitos e plaquetas caísse abaixo de 50% do valor mínimo normal, haveria uma
intervenção (suspensão da radioterapia).
26
3. 8 Análise estatística
Os dados foram lançados em uma planilha eletrônica modelo Excel, sendo
analisados e comparados em relação aos valores do pré-tratamento. Devido à
pronunciada assimetria presente nos dados, adotou-se a média geométrica como a
medida do valor típico da contagem de cada tipo de célula
(52)
.
Para estudar o efeito do tempo ao longo do tratamento, do sexo, da média de
idade, e da área tratada, sobre essa contagem, foram ajustados modelos de regressão
para dados longitudinais, utilizando o método Generalized Estimation Equations (GEE).
Em modelos de regressão linear clássicos (pressupostos de independência,
distribuição gaussiana, e homocedasticidade) os testes de hipóteses sobre a nulidade
dos parâmetros da regressão utilizam a estatística t de Student. Em outros modelos de
regressão, dispõem−se de três testes de nulidade dos parâmetros: o teste de Wald, o
teste da razão de verossimilhança e o teste “score” de Fisher. Um dos mais
frequentemente utilizados é o teste de Wald, que utiliza a estatística:
W =
)
ˆ
(EP
ˆ
β
β
onde
β
ˆ
representa a estimativa de máxima verossimilhança de
β
e EP(
β
ˆ
)
e o erro padrão de
β
ˆ
.
O teste de Wald foi usado para verificar se uma variável introduzida num modelo
de regressão tem uma associação estatisticamente significante com a variável resposta
(52)
.
3.8 Aspectos éticos
Todos os pacientes selecionados foram convidados a participar do estudo e, ao
concordarem, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 2). O
trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de
Pernambuco, sob o parecer de número 267/03 (anexo 3). Os pacientes foram
acompanhados semanalmente e informados dos resultados dos hemogramas,
recebendo cópia destes exames, para serem entregues aos médicos assistentes.
27
4 RESULTADOS
Foram analisados dados da contagem de leucócitos e plaquetas de 101
pacientes adultos (606 hemogramas), com idade variando de 29 a 85 anos, com uma
média de 59,3 anos (desvio padrão igual a 12,6 anos), sendo 69 pacientes do sexo
feminino (68,3%) e 32 do sexo masculino (31,7%). Todos os casos, portadores de
tumores das áreas de cabeça e pescoço (n=11, 10,9%), tórax (n=35, 34,6%) e pelve
(n=55, 54,5%), foram tratados com radioterapia externa convencional (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes portadores de câncer das áreas de cabeça e
pescoço, tórax e pelve, por faixa etária, sexo e área tratada, submetidos à radioterapia
externa convencional no período de março a outubro de 2004
Faixa etária (anos) Sexo Área Tratada
Masculino Feminino Cabeça e Pescoço Tórax Pelve
29-49 3 19 2 9 11
50-59 9 21 6 8 16
60-69 9 18 1 11 15
70-85 11 11 2 7 13
TOTAL 32 69 11 35 55
Os valores relativos e absolutos das médias geométricas da contagem de
leucócitos totais, neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas, antes da
radioterapia (pré-tratamento), e nas semanas durante o tratamento (primeira, segunda,
terceira, quarta e quinta), dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, tórax e
pelve submetidos à radioterapia convencional estão apresentados na tabela 2.
Os basófilos não foram descritos por apresentarem 70% dos valores iguais à
zero em todos os momentos da mensuração, tendo como resultado as médias
28
geométricas, e medianas iguais à zero, deixando a média aritmética de ser um valor
representativo.
A queda maior das médias geométricas da contagem das células sanguíneas
ocorreu na quarta semana de tratamento, onde os linfócitos, leucócitos totais,
neutrófilos, monócitos e plaquetas, apresentaram uma diminuição de 53,5%, 26,8%,
19,4%, 22,2%, e 14,6% respectivamente, quando comparada aos valores relativos
antes do início do tratamento. Os eosinófilos tiveram a maior queda dos valores na
primeira semana e diminuíram em 9,2% (Tabela 2).
Tabela 2 - Variação absoluta e relativa das médias geométricas da contagem dos
leucócitos totais, neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas, antes e
durante o tratamento, com radioterapia externa convencional
Células Semanas
Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Leucócitos totais 6864,6 5847,4 5671,5 5436,8 5027,9 5182,7
Variação relativa
1
100,0% 85,2% 82,6% 79,2% 73,2% 75,5%
Neutrófilos 4118,1 3696,4 3696,2 3621,6 3321 3401,1
Variação relativa 100,0% 89,8% 89,8% 87,9% 80,6% 82,6%
Eosinófilos 190,1 176,5 196,9 214 189,4 191,7
Variação relativa
100,0% 92,8% 103,6% 112,6% 99,6% 100,8%
Linfócitos 1908,5 1284,9 1091,2 941 888,2 957,3
Variação relativa 100,0% 67,3% 57,2% 49,3% 46,5% 50,2%
Monócitos
347,6
294,9 301,9 314,2 270,3 282,7
Variação relativa 100,0% 84,8% 86,8% 90,3% 77,8% 81,3%
Plaquetas 252,4 241,1 221,3 216,4 215,6 230,4
Variação relativa 100,0% 95,5% 87,7% 85,7% 85,4% 91,3%
1
Base das percentagens: contagem obtida no pré-tratamento.
29
A tabela 3 apresenta as médias geométricas do número de leucócitos totais ao
longo do tempo de tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área
tratada.
Tabela 3 - Médias geométricas do número de leucócitos totais durante o tratamento,
levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada
Média geométrica do número de leucócitos
Variável Semanas
Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Sexo
Masculino 6491,8 5871,5 5495,4 5523,0 5148,9 5071,4
Feminino 7044,6 5836,2 5755,0 5397,3 4968,5 5240,4
Faixa etária
29 a 49 6158,5 5387,7 5651,9 4975,1 4585,9 5077,5
50 a 59 6762,1 5887,3 5469,0 5527,4 5057,3 4828,2
60 a 69 7000,6 5740,3 5711,5 5544,3 5341,9 5242,9
70 a 85 7739,0 6513,6 5937,8 5587,7 4964,7 5717,2
Área tratada
Cabeça e Pescoço 6978,1 6716,0 6528,8 6939,7 6830,8 6686,5
Pelve 6818,1 5341,8 5103,4 4818,3 4427,6 4589,6
Tórax 6902,5 6453,1 6404,9 6087,9 5454,4 5497,4
Total 6864,6 5847,4 5671,5 5436,8 5027,9 5182,7
O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais (Tabela 4), mostra
que os valores de leucócitos totais apresentaram médias geométricas
significativamente decrescentes ao longo do tempo de tratamento.
30
Tabela 4 - Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para
dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de leucócitos totais
Variável Coeficiente Erro padrão Estatística de Wald Valor p
Tempo -005 0,01 -8,48 0,000
Sexo feminino
1
0,04 0,06 0,64 0,525
Pelve
*
-0,26 0,08 -3,48 0,000
Tórax
*
-0,13 0,08 -1,48 0,139
Faixa etária 0,00 0,00 -0,26 0,793
Constante 8,98 0,13 67,4 0,000
1
Categoria de referência: sexo masculino;
*
Categoria de referência: Cabeça e Pescoço, tempo - semanas de tratamento
A figura 2 ilustra a variação das médias geométricas do número de leucócitos
totais decrescendo ao longo do tempo de tratamento
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
Pré1a2a3a4a5a
Tempo de tratamento (semanas)
Média geométrica Leucócitos
Figura 2 - Variação das médias geométricas do número de leucócitos totais em relação ao tempo de tratamento (semanas)
31
As médias geométricas do número de leucócitos totais, não variaram de forma
significante com o sexo, e nem com a faixa etária, mas a variação em relação à área
tratada foi estatisticamente significante. Durante o tratamento as médias geométricas
da área tratada pelve, foram significativamente menores do que as da área de cabeça
e pescoço (Figura 3).
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
Pré1a2a3a4a5a
Tempo de tratamento (semanas)
Média geométrica Leucócitos
CP P T
CP-Cabeça e Pescoço, P-Pelve, T-Tórax.
Figura 3 - Variação das médias geométricas do número de leucócitos totais, de acordo com a área tratada, em relação ao tempo
de tratamento (semanas).
32
A Tabela 5 apresenta as comparações das médias geométricas do número de
leucócitos obtidas nas cinco semanas pós
−tratamento com a média geométrica obtida
antes do tratamento. Em termos de médias geométricas, houve um decréscimo
significante dos leucócitos de cada semana pós
−tratamento em relação aos leucócitos
pré−tratamento.
Tabela 5 - Comparações das médias geométricas de leucócitos pós
−tratamento com a
média geométrica de leucócitos pré
−tratamento
Tempo (semanas) Médias geométricas Quociente
*
t Valor p
0 6864.6 1
1 5847.4 0.852 -5.07 < 0,001
2 5671.5 0.826 -5.74 < 0,001
3 5436.8 0.792 -6.62 < 0,001
4 5027.9 0.732 -7.42 < 0,001
5 5182.6 0.755 -7.96 < 0,001
*
Divisão de cada média geométrica do pós−tratamento pela média geométrica do pré−tratamento.
33
A tabela 6 apresenta as médias geométricas do número de neutrófilos ao longo
do tempo de tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área
tratada.
Tabela 6 - Médias geométricas do número de neutrófilos durante o tratamento, levando
em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada
Médias geométricas do número de neutrófilos
Variável Semanas
Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Sexo
Masculino 3970,4 3762,5 3684,0 3817,5 3492,9 3472,2
Feminino 4188,5 3666,2 3701,9 3536,9 3238,3 3364,7
Faixa etária
29 a 49 4188,6 3608,1 3724,4 3430,7 3288,2 3291,7
50 a 59 3997,1 3659,9 3652,4 3609,1 3292,9 3195,0
60 a 69 4412,3 3870,9 4033,2 3975,3 3498,5 3723,6
70 a 85 3874,4 3627,2 3349,7 3440,6 3190,6 3428,6
Área tratada
Cabeça e Pescoço 4123,8 4140,7 4370,4 4708,3 4651,3 4690,5
Pelve 4086,4 3385,2 3273,1 3155,5 2837,5 2935,1
Tórax 4166,6 4095,5 4244,8 4124,6 3726,8 3621,0
Total 4118,1 3696,4 3696,2 3621,6 3321,0 3401,1
O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais, (Tabela 7),
mostra que as médias geométricas do número de neutrófilos apresentaram uma
tendência significativamente decrescente ao longo do tempo. A figura 4 ilustra a
variação das médias geométricas do número de neutrófilos ao longo do tempo.
As médias geométricas do número de neutrófilos não variaram de forma
significante com o sexo e nem com a idade, mas a variação em relação à área tratada
foi estatisticamente significante. Durante o tratamento as médias geométricas da área
34
tratada pelve foram significativamente menores do que as da área tratada cabeça e
pescoço (Figura 5).
Tabela 7 - Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para
dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de neutrófilos.
Variável Coeficiente Erro padrão Estatística de Wald Valor p
Tempo -0.04 0.008 -4.680 0.000
Sexo feminino
1
-0.02 0.076 -0.270 0.790
Pelve
*
-0.30 0.102 -2.890 0.004
Tórax
*
-0.09 0.116 -0.790 0.428
Faixa etária 0.00 0.002 0.350 0.726
Constante 8.45 0.173 48.960 0.000
1
Categoria de referência: sexo masculino;
*
Categoria de referência: Cabeça e Pescoço Tempo - semanas de tratamento.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Pré1a2a3a4a5a
Tempo de tratamento (semanas)
Média geométrica Neutrófilos
Figura 4 - Variação das médias geométricas do número de neutrófilos em relação ao tempo de tratamento (semanas).
35
0,00
500,00
1000,00
1500,00
2000,00
2500,00
3000,00
3500,00
4000,00
4500,00
5000,00
Pré1a2a3a4a5a
Tempo de tratamento (semanas)
Média geométrica Neutrófilos
CP P T
CP- Cabeça e Pescoço, P-Pelve, T-Tórax
Figura 5 - Variação das médias geométricas do número de neutrófilos, de acordo com a área tratada, em relação ao tempo de
tratamento (semanas).
A tabela 8 apresenta as comparações das médias geométricas do número de
neutrófilos obtidas nas cinco semanas pós
−tratamento com a média geométrica obtida
antes do tratamento. Em termos de médias geométricas, houve um decréscimo
significante dos neutrófilos de cada semana pós
−tratamento em relação aos neutrófilos
pré
−tratamento.
36
Tabela 8 - Comparações das médias geométricas de neutrófilos pós−tratamento
com a média geométrica de neutrófilos pré
−tratamento
Tempo (semanas) Médias geométricas
Quocien
te
*
t
Valor p
0 4118.1 1
1 3696.4 0.898
.73
0.008
2 3696.2 0.898
.79
0.006
3 3621.6 0.879
.08
0.003
4 3321.0 0.806
4
.15
< 0,001
5 3401.1 0.826
4
.52
< 0,001
*
Divisão de cada média geométrica do pós−tratamento pela média geométrica do pré−tratamento.
A tabela 9 apresenta as médias geométricas do número de eosinófilos ao longo
do tempo de tratamento, levando-se em consideração o sexo, a faixa etária e à área
tratada.
37
Tabela 9 - Médias geométricas do número de eosinófilos durante o tratamento levando-
se em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada
Médias geométricas do número de eosinófilos
Variável Semanas
Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Sexo
Masculino 170,3 178,5 157,1 183,7 165,3 152,8
Feminino 200,1 175,5 219,0 229,9 202,0 216,7
Faixa etária
29 a 49 212,9 256,7 253,4 248,2 295,8 220,4
50 a 59 167,5 142,1 176,4 195,4 158,9 188,9
60 a 69 211,5 196,6 199,9 206,0 223,0 247,8
70 a 85 178,3 142,4 174,9 220,0 132,6 130,8
Área tratada
Cabeça e Pescoço 89,9 179,1 194,3 213,4 183,9 183,5
Pelve 213,0 190,7 262,7 253,8 234,3 206,9
Tórax 159,4 155,3 127,2 163,0 139,4 177,4
Total 190,1 176,5 196,9 214,0 189,4 191,7
O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais (Tabela 10),
mostra que não houve mudança estatisticamente significante, na média geométrica do
número de eosinófilos, ao longo do tempo de tratamento. Também não houve variação
estatisticamente significante das médias geométricas do número de eosinófilos, em
relação ao sexo, faixa etária e área tratada.
38
Tabela 10 - Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para
dados longitudinais, ajustado ao logaritmo do número de eosinófilos
Variável Coeficiente Erro padrão Estatística de Wald Valor p
Tempo 0.025 0.023 1.070 0.283
Sexo feminino
1
0.236 0.181 1.310 0.192
Pelve
*
0.072 0.194 0.370 0.711
Tórax
*
-0.367 0.224 -1.640 0.101
Faixa etária -0.007 0.006 -1.180 0.239
Constante 5.546 0.406 13.660 0.000
1
Categoria de referência: sexo masculino;
*
Categoria de referência: Cabeça e Pescoço. Tempo semanas de tratamento.
A figura 6 ilustra a variação das médias geométricas do número de eosinófilos
ao longo do tempo de tratamento.
0
50
100
150
200
250
Pré1a2a3a4a5a
Tempo de tratamento (semanas)
Média geométrica eosinófilos
Figura 6 - Variação das médias geométricas do número de eosinófilos, durante o tempo de tratamento (semanas).
39
A tabela11 apresenta as médias geométricas do número de linfócitos ao longo
do tempo de tratamento, levando-se em consideração o sexo, a faixa etária e à área
tratada.
Tabela 11 - Médias geométricas do número de linfócitos durante o tratamento, levando-
se em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada
Médias geométricas do número de linfócitos
Variável Semanas
Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Sexo
Masculino 1764,1 1245,9 995,9 920,9 943,6 915,5
Feminino 1979,5 1303,5 1138,5 950,2 861,7 979,3
Faixa etária
29 a 49 1995,6 1271,9 1125,4 1034,4 868,5 1198,4
50 a 59 1981,3 1266,0 1049,8 910,4 868,2 990,2
60 a 69 1966,1 1354,2 1100,8 916,1 874,2 808,4
70 a 85 1672,3 1242,1 1103,5 924,4 949,5 936,0
Área tratada
Cabeça e Pescoço 2134,5 1884,3 1416,0 1384,8 1131,6 1319,1
Pelve 1920,0 1141,0 970,3 814,0 821,5 809,1
Tórax 1825,3 1373,1 1209,3 1042,3 916,7 1049,4
Total 1908,5 1284,9 1091,2 941,0 888,2 957,3
O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais (Tabela 12),
mostra que as médias geométricas do número de linfócitos apresentaram tendência
significativamente decrescente ao longo do tempo de tratamento. Entretanto essa
tendência interrompeu-se a partir da quarta semana como ilustra a figura 7.
As médias geométricas do número de linfócitos não variaram de forma
significante com o sexo e nem com idade, mas a variação em relação à área tratada foi
40
estatisticamente significante. Durante o tratamento, as médias geométricas da área
tratada pelve foram significativamente menores do que as da área tratada cabeça e
pescoço (figura 8).
Tabela 12 - Estimativas e testes de Wald dos parâmetros de um modelo de regressão
para dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de linfócitos
Variável Coeficiente Erro padrão Estatística de Wald Valor p
Tempo -0.13 0.011 -11.930 0.000
Sexo feminino
1
0.12 0.115 1.000 0.317
Pelve
*
-0.37 0.098 -3.770 0.000
Tórax
*
-0.25 0.143 -1.730 0.084
Faixa etária 0.00 0.003 -0.800 0.423
Constante 7.81 0.228 34.330 0.000
1
Categoria de referência: sexo masculino;
*
Categoria de referência: Cabeça e Pescoço. Tempo – semanas de tratamento.
0,00
500,00
1000,00
1500,00
2000,00
2500,00
Pré1a2a3a4a5a
Tempo de tratamento (semanas)
Média geométrica Linfócitos
Figura 7 - Variação das médias geométricas do número de linfócitos, em relação ao tempo de tratamento (semanas).
41
0
500
1000
1500
2000
2500
Pré1a2a3a4a5a
Tempo de tratamento (semanas)
Média geométrica Linfócitos
CP P T
CP- Cabeça e Pescoço, P-Pelve, T-Tórax
Figura 8 - Variação das médias geométricas do número de linfócitos, de acordo com a área tratada, em relação ao tempo de
tratamento (semanas).
A tabela 13 apresenta as comparações das médias geométricas do número de
linfócitos obtidas nas cinco semanas pós
−tratamento com a média geométrica obtida
antes do tratamento. Em termos de médias geométricas, houve um decréscimo
significante dos linfócitos de cada semana pós
−tratamento em relação aos linfócitos
pré−tratamento.
42
Tabela 13 - Comparações das médias geométricas dos linfócitos pós−tratamento com a
média geométrica dos linfócitos pré
−tratamento.
Tempo Médias geométricas Quociente
*
t Valor p
0 1908,5 1
1 1284,9 0,673 -7,41 < 0,001
2 1091,2 0,572 -9,53 < 0,001
3 941,0 0,493 -12,34 < 0,001
4 888,2 0,465 -11,86 < 0,001
5 957,3 0,502 -9,27 < 0,001
*
Divisão de cada média geométrica do pós−tratamento pela média geométrica do pré−tratamento.
A tabela 14 apresenta as médias geométricas do número de monócitos ao longo
do tempo de tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e à área
tratada.
43
Tabela 14 - Médias geométricas do número de monócitos ao longo do tempo de
tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada
Médias geométricas do número de monócitos
Variável Semanas
Pré 1
a
2
a
3
a
4
a
5
a
Sexo
Masculino 281,9 273,9 257,6 397,5 368,5 287,0
Feminino 331,7 263,3 296,8 272,5 346,6 303,2
Faixa etária
29 a 49 307,8 275,3 366,4 188,0 319,0 309,6
50 a 59 320,4 278,5 256,7 299,6 329,4 253,7
60 a 69 265,7 358,2 347,1 292,9 417,3 382,5
70 a 85 281,5 168,7 319,8 353,6 276,1 389,8
Área tratada
Cabeça e pescoço 325,6 389,0 312,9 358,1 380,6 256,0
Pelve 279,9 267,5 286,6 313,1 302,4 308,3
Tórax 323,3 260,0 288,7 275,1 382,2 332,6
Total 347,6 294,9 301,9 314,2 270,3 282,7
O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais (Tabela 15),
mostra que as médias geométricas do número de monócitos, apresentaram tendência
significativamente decrescente ao longo do tempo de tratamento. A figura 9 ilustra a
variação das médias geométricas do número de monócitos ao longo do tempo de
tratamento.
As médias geométricas do número de monócitos não variaram de forma
significante com o sexo, nem com a idade e nem com a área tratada.
44
Tabela 15 - Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para
dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de monócitos
Variável Coeficiente Erro padrão Estatística de Wald Valor p
Tempo -0.035 0.015 -2.320 0.020
Sexo feminino
1
-0.035 0.113 -0.310 0.755
Pelve
*
-0.095 0.120 -0.790 0.427
Tórax
*
-0.060 0.138 -0.430 0.666
Faixa etária 0.002 0.004 0.670 0.501
Constante 5.756 0.222 25.950 0.000
1
Categoria de referência: sexo masculino;
*
Categoria de referência: Cabeça e Pescoço. Tempo semanas de tratamento.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Pré1a2a3a4a5a
Tempo de tratamento (semanas)
Média geométrica Monócitos
Figura 9 - Variação das médias geométricas do número de monócitos, em relação ao tempo de tratamento (semanas).
45
A tabela 16 apresenta as comparações das médias geométricas do número de
monócitos obtidas nas cinco semanas pós
−tratamento com a média geométrica obtida
antes do tratamento. Em termos de médias geométricas, houve um decréscimo
significante dos monócitos na quarta e quinta semana do pós
−tratamento em relação
aos monócitos do pré−tratamento.
Tabela 16 - Comparações das médias geométricas de monócitos pós
−tratamento com
a média geométrica de monócitos pré−tratamento
Tempo Médias geométricas Quociente
*
t Valor p
0 347.6 1
1 294.9 0.848 -2.19 0.031
2 301.9 0.869 -1.92 0.058
3 314.2 0.904 -1.33 0.187
4 270.3 0.778 -3.01 0.003
5 282.7 0.814 -2.35 0.021
*
Divisão de cada média geométrica do pós−tratamento pela média geométrica do pré−tratamento.
46
A tabela 17 apresenta as medias geométricas do número de plaquetas ao longo
do tempo de tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária, e a área
tratada.
Tabela 17 - Médias geométricas do número plaquetas ao longo do tempo de
tratamento, levando em consideração o sexo, a faixa etária e a área tratada
Médias geométricas do número de plaquetas
Variável Semanas
Pré 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª
Sexo
Masculino 229,2 239,2 219,2 208,7 213,6 215,0
Feminino 264,9 242,1 222,3 220,0 216,6 238,9
Faixa etária
29 a 49 242,5 255,8 236,9 231,7 231,2 248,6
50 a 59 248,0 237,5 226,4 211,3 229,8 242,8
60 a 69 272,2 222,7 206,8 214,1 198,0 219,9
70 a 85 244,0 261,0 218,3 213,9 210,3 211,7
Área tratada
Cabeça e Pescoço 255,6 239,0 222,9 233,2 239,4 242,9
Pelve 255,8 229,4 218,9 203,2 206,1 228,6
Tórax 246,7 260,9 224,6 233,2 221,6 228,6
Total 252,4 241,1 221,3 216,4 215,6 230,4
O ajuste de um modelo de regressão para dados longitudinais (Tabela 18),
mostra que as médias geométricas do número de plaquetas, apresentaram tendência
significativamente decrescente ao longo do tempo de tratamento. Entretanto, essa
tendência interrompeu-se na terceira semana do tratamento (figura 10). Não houve
variação estatisticamente significante das médias geométricas de número de plaquetas
47
em relação ao sexo, a idade e a área tratada. A figura 10 ilustra a variação das médias
geométricas do número de plaquetas ao longo do tempo.
Tabela 18 - Estimativas e testes de Wald dos parâmetros do modelo de regressão para
dados longitudinais ajustado ao logaritmo do número de plaquetas
Variável Coeficiente Erro padrão Estatística de Wald Valor p
Tempo -0.03 0.006 -5.51 0.000
Sexo feminino
1
0.03 0.052 0.62 0.533
Pelve
*
-0.10 0.058 -1.74 0.081
Tórax
*
-0.04 0.060 -0.66 0.510
Faixa etária 0.00 0.002 -0.16 0.872
Constante 5.57 0.123 45.46 0.000
1
Categoria de referência: sexo masculino;
*
Categoria de referência: Cabeça e Pescoço Tempo semanas de tratamento.
0
50
100
150
200
250
300
Pré1a2a3a4a5a
Tempo de tratamento(semanas)
Média geométrica Plaquetas
Figura 10 - Variação das médias geométricas do número de plaquetas em relação ao tempo de tratamento (semanas).
48
A Tabela 19 apresenta as comparações das médias geométricas do número de
plaquetas obtidas nas cinco semanas pós
−tratamento com a média geométrica obtida
antes do tratamento. Em termos de médias geométricas, houve um decréscimo
significante das plaquetas, a partir da segunda semana do pós
−tratamento em relação
ao pré−tratamento.
Tabela 11 - Comparações das médias geométricas de plaquetas pós
−tratamento com a
média geométrica de plaquetas pré
−tratamento.
Tempo Médias geométricas Quociente
*
t Valor p
0 252,4 1
1 241,1 0,955 -1,24 0,219
2 221,3 0,877 -3,34 0,001
3 216,4 0,857 -5,47 < 0,001
4 215,6 0,854 -4,19 < 0,001
5 230,4 0,913 -2,68 0,009
*
Divisão de cada média geométrica do pós−tratamento pela média geométrica do pré−tratamento.
Na análise dos dados clínicos obtidos através do interrogatório sintomatológico
(anexo I) realizado no período pré-tratamento e semanalmente durante o tratamento,
não houve sintomas ou sinais clínicos, que pudessem estar relacionados a processo
infeccioso.
49
5 DISCUSSÃO
O dano que a radiação causa às células ainda não é precisamente conhecido
(53,54)
, porém tecidos ativamente mitóticos, como a medula óssea, são fortemente
radiossensíveis, sendo o DNA o sítio primário de dano à radiação.
A depressão da medula óssea é o tipo mais comum de toxicidade aguda
provocada pela radiação
(50)
. Relatos da literatura de estudos de aspirados de medula
óssea demonstraram que a hipoplasia medular em pacientes submetidos à radiação
externa localizada e fracionada (radioterapia externa convencional), não é espelhada
pela monitorização da contagem das células sanguíneas periféricas, ou seja, não foi
encontrada correlação entre o retorno das células sanguíneas periféricas ao normal, e
a volta da repopulação da medula óssea
(10 47,48).
Foi analisada nesse estudo, a contagem de leucócitos totais, eosinófilos,
neutrófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas, que são as células descritas como
sensíveis à radiação em que é esperada uma diminuição nos seus valores em
conseqüência da radioterapia. Os eritrócitos não foram analisados, por não se esperar
diminuição nos seus valores, devido à capacidade compensatória dessas células, que
aumentam a sua proliferação, liberando células maduras para o sangue periférico,
mantendo seus valores nos limites da normalidade.
No presente trabalho, foi observado uma queda estatisticamente significante das
contagens de leucócitos totais, neutrófilos, linfócitos, monócitos e plaquetas, a partir da
primeira semana de tratamento, porém os eosinófilos, não apresentaram mudança
estatisticamente significante ao longo do tempo de tratamento. Resultados
semelhantes foram encontrados por outros autores, estudando pacientes com câncer
das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve, submetidos à radioterapia externa
convencional
(35, 44, 48, 49,50)
.
Apesar da queda estatisticamente significante na contagem das células
sanguíneas periféricas, não houve alteração clínica, para nenhum paciente e todos
foram acompanhados semanalmente com interrogatório sintomatológico, não tendo
sido detectado nenhum sinal ou sintoma de infecção que seria característica de
50
imunodepressão, que levasse a modificação do planejamento radioterápico ou à
suspensão do tratamento. Esses resultados são coincidentes com a literatura
(35, 44, 48,
49,50)
.
Em apenas um paciente (sexo masculino e área tratada pelve) houve uma
queda pronunciada do número de células sanguíneas periféricas, tendo sido observado
o menor valor de todas as contagens; o de leucócitos totais caiu para 2100, o de
eosinófilos para 168, neutrófilos para 882, linfócitos para 798, monócitos para 168 e
plaquetas para 110. A queda dos valores de leucócitos totais - eosinófilos, neutrófilos,
linfócitos e monócitos - ocorreu na quarta semana após o início da radioterapia, e a das
plaquetas, na segunda semana após o início do tratamento. Apesar de esta queda ter
sido pronunciada, não atingiu valores abaixo de 50% da contagem mínima normal, não
sendo assim necessária a modificação ou suspensão da radioterapia.
Analisando as médias geométricas da contagem de cada célula sanguínea ao
longo do tempo de tratamento, constatou-se que os linfócitos apresentaram a maior
queda, de 53,5%, comparando-se com o valor apresentado antes do início do
tratamento, coincidindo com dados de Yang, 1995 e Zachariah, 2001, onde a queda
observada variou de 51 a 67%. Os leucócitos mostraram uma queda de 26,8%, a qual
se encontra dentro dos valores de redução visto nestes trabalhos, onde a diminuição
observada foi de 14 a 30%. No estudo dos neutrófilos a queda foi de 19,4%, e esses
autores mostram uma redução nos neutrófilos entre 14 a 28%. Foi encontrada uma
redução de 22,2% nos monócitos, e o valor da queda de monócitos, não é citado por
esses autores. As plaquetas caíram em 14,6%, o que coincide com o percentual de
12%, descrito em estudos anteriores (Stultz e cols, 1976, Ampil e cols, 2001, Yang e
cols, 1995, Blank e cols, 1999 e Zachariah e cols, 2001). Os dados encontrados no
presente trabalho, assim como os da literatura demonstraram que os linfócitos são as
células sanguíneas periféricas mais sensíveis à irradiação.
O maior percentual de queda das células sanguíneas periféricas ocorreu na
quarta semana de tratamento, quando comparado aos valores antes do início da
radioterapia. Esse achado, também foi encontrado por Zachariah
(50)
estudando
duzentos e noventa e nove pacientes portadores de câncer nas áreas de cabeça e
pescoço, tórax e pelve, tratados com radioterapia externa convencional, demonstrando
a maior queda, na contagem das células sanguíneas periféricas, após a terceira
51
semana do início de tratamento. Diferentemente, Yang
(48)
estudando cento e
dezessete pacientes com câncer das áreas de cabeça e pescoço, tórax e pelve,
tratados com radioterapia externa convencional, verificou que a maior queda na
contagem das células sanguíneas periféricas, ocorreu na primeira semana do início do
tratamento. O período do início da queda na contagem das células sanguíneas
periféricas, em pacientes tratados com radioterapia externa convencional, tem sido
relatado ocorrer nas primeiras semanas do início da radioterapia
(35, 36,37)
.
Além da análise da contagem das células sanguíneas periféricas ao longo do
tempo de tratamento, estudou-se também a relação entre a contagem das células
sanguíneas periféricas e o sexo dos pacientes, não sendo observada variação
estatisticamente significante das médias geométricas do número dessas células. Na
análise da contagem das células sanguíneas periféricas, em relação à faixa etária,
também não houve variação estatisticamente significante das médias geométricas do
número das células sanguíneas periféricas, corroborando achados descritos por Yang
e cols
(48)
.
Analisando as alterações na contagem das células sanguíneas periféricas, em
relação à área tratada, foi encontrada uma maior queda nas médias geométricas do
número de leucócitos totais, neutrófilos e linfócitos, quando a área tratada foi a pelve,
seguidos pelo tórax, e de cabeça e pescoço, o que pode ser justificado pela quantidade
de medula óssea das respectivas áreas
(22)
.
Estudo sobre a necessidade de solicitação semanal de hemograma, em setenta
e três pacientes portadores de câncer de mama (área tratada tórax), submetidos à
radioterapia localizada e fracionada, mostrou que esta rotina não é necessária
(44)
.
A mesma conclusão foi encontrada em outros dois estudos, sendo um com oitenta e
nove pacientes com câncer de próstata (área tratada pelve), tratados com radioterapia
localizada e fracionada
(49)
, e o outro com duzentos e três pacientes portadores de
câncer (áreas de cabeça e pescoço, e pelve), também submetidos à radioterapia
localizada e fracionada
(34)
.
Yang, 1995 e Zachariah, 2001, recomendam a realização de hemograma antes
do início da radioterapia e na primeira semana depois de iniciado o tratamento (Yang).
52
ou realização do hemograma antes do início do tratamento, e nas primeiras e terceiras
semanas depois de iniciada a radioterapia (Zachariah).
Os dados do presente trabalho sugerem que o leucograma e contagem de
plaquetas devem ser solicitados antes do início da radioterapia, e poderia ser solicitado
um novo exame, na quarta semana após o iniciado o tratamento.
53
6 CONCLUSÕES
1. A radioterapia externa convencional causa uma diminuição estatisticamente
significante na contagem das células sanguíneas periféricas, mas essa diminuição, não
leva à alteração clínica do paciente, a ponto de determinar a suspensão do tratamento.
2. A maior queda na contagem das células sanguíneas periféricas ocorreu a partir da
terceira semana e principalmente na quarta, após iniciada a radioterapia.
3. A monitorização semanal pela contagem das células sanguíneas periféricas, dos
pacientes portadores de câncer, submetidos à radioterapia externa convencional, não
parece ser necessária.
4. A solicitação de hemograma, antes do início da radioterapia, e na quarta semana,
durante o tratamento, é recomendada.
54
7 ANEXOS
Anexo I
Interrogatório Sintomatológico
Anexo 2
Termo de consentimento livre e esclarecido
Anexo 3
Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de
Pernambuco
55
8 REFERÊNCIAS
1. Sykes MP, Chu FCH, Wilkerson WG. Local bone marrow changes secondary to
therapeutic irradiation. Radiology 1960; v.75, p. 919-924.
2. Sykes MP, Savel H, Chu FCH, Bonadonna G, Farrow J, Mathis H. Long term effects
of therapeutic irradiation upon bone marrow. Cancer 1964; v.17, p.1144-1148.
3. Cronkite EP, Inoue T, Hirabayashi, Bullis J. Are stem cells exposed to ionizing
radiation in vivo as effective as nonirradiated transfused stem cells in restoring
hematopoiesis? Experimental Hematology 1993; v.21, p.823-825.
4. Raben N, Walach N, Galili U, Schlesinger M. The effect of radiation therapy on
lymphocyte subpopulations in cancer patients. Cancer 1976; v.37, p.1417-1421
5. McGinnes K, Florence J, Penny R. The effect of radiotherapy on the natural killer
(NK) - cell activity of cancer patients. Journal of Clinical Immunology 1987; v.7, n.3,
p.210-217.
6. Kreja L, Weinsheimer W, Selig C,Nothdurft W. Effects of total-body irradiation on
bone marrow erytroide burst-forming Units (BFU-E) and hemopoietic regeneration in
dogs. Radiation Research 1993; v.135, p.315-319.
7. Baranov EA, Selidovkin GD, Butturini A, Gale RP. Hematopoietic recovery after 10 -
Gy acute total body radiation. Blood 1994; v.83, n.2, p.596-599.
8. Heier EH. The influence of therapeutic irradiation on blood and peripheral
lymphocytes. Lymphology 1978;v.11,p.238-242.
9. Plowman NP. The effects of conventionally fractionated extended portal radiotherapy
on the human peripheral blood count. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983; v.8, n.6, p.829-
839.
10. Tubiana M, Frindel E, Croizat H,Parmentier C. Effects of radiations on bone marrow.
Path Biol 1979; v.27, n.6, p.326-334.
11. Fajardo LF. Morphology of radiation effects on normal tissues. Principles and
practice of radiation oncology, third edition. Philadelphia: Lippincott; 1998. p. 143-154.
56
12. Cowall DE, MacVittie TJ, Parker GA, Weinberg SR. Effects of low-dose total body
irradiation on canine bone marrow function and canine lymphoma. Experimental
Hematology 1981; v.9, n.6, p. 581-587.
13. Jereczek-Fossa, BA e cols. Relationship between acute and late normal tissue
injury after postoperative radiotherapy in endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2002; v.52, n.2, p.476-482.
14. Lujan AE e cols. Intensity-Modulated Radiotherapy as a means of reducing dose to
bone marrow in gynecologic patients receiving whole pelvic radiotherapy. Int J Radiot
Oncol Biol Phys 2003; v.57, n.2, p.516-521.
15. Salvajoli JV e cols. Radio-Oncologia. Manual de Condutas Diagnósticas e
Terapêuticas em Oncologia, Parte II Tratamento, segunda edição. São Paulo: Âmbito
editores; 2002. p.92-99.
16. Scaff LAM. Bases físicas da Radiologia. São Paulo: SARVIER ;1979. p.1-18.
17. Scaff LAM. Bases físicas da Radiologia, Segunda edição. São Paulo: SARVIER;
1997. p.1-17.
18. Soares CR. Princípios de radioterapia. Câncer diagnóstico e tratamento. São Paulo:
Artplus; 1996. p.77-79.
19. Perez CA. Overview. Principals and practices of radiation oncology, fourth edition.
Philadelphia: Lippincott; 2004. p. 1-78.
20. Ang KK, Thames HD. What can be expected from elective regional radiotherapy?
The Cancer Journal from Scientific American 1999; v.5, n.2, p.75-76.
21. Belkacémi Y e cols. Monitoring of residual hematopoiesis after total body irradiation
in humans as a model for accidental x-ray exposure: Dose-effect and failure of ex vivo
expansion of residual, stem cells in view of autografting. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2003, 57:500-507.
22. Goldstein Adam, Powers Petterson. Hematology Department of pathology
Cornell University Medical College, July 26, 1995. http://edcenter.med.cornell.edu/
CUMC_PathNotes/ Hematopathology/hemtopathology.html, acessado em 15 de
outubro de 2004.
57
23. Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Hematopoiese. Hematologia fundamentos e
prática. São Paulo. Atheneu. 2004. Cap 1, p.3 a 37.
24. Lorenzi TF. Hemopoese. Origem das células do sangue. Citologia das células do
sangue e dos órgãos hemoformadores. Manual de Hematologia, terceira edição. São
Paulo: Atheneu; 2003. p. 1-144.
25. Tell R e cols. Comparison between radiation-induced cell cycle delay in
lymphocytes and radiotherapy response in head and neck cancer. British Journal of
Cancer. 1998; v.77, n.4, p.643-649.
26. Kaushansky, John P.G e cols. Megacariocitose. Wintrobe’s Clinical Hematology,
2003; v.1.
27. Fliedner TM, Northdurft W, Steinbach kH. Blood cell changes after radiation
exposure as an indicator for hemapoietic stem cell function. Bone Marrow
Transplantation 1988; v 3, p.77-84.
28. Grande T, Bueren JA. Involvement of the bone marrow stroma in the residual
hematopoietic damage induced by irradiation of adult and young mice. Experimental
Hematology 1994; v.22, p.1283-1287.
29. Grande T, Varas F, Bueren JA. Residual damage of lymphohematopoietic
repopulation cells after irradiation of mice at different stages of development.
Experimental Hematology 2000; v.28, p.87-95.
30. Shank B, Andreeff M, Li D. Cell survival kinetic in peripheral blood and bone marrow
during total body irradiation for marrow transplantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1983; v.9, n.11, p.1613-1623.
31. Cashman J, Eaves AC, Eaves CJ. Regulated proliferation of primitive hematopoietic
progenitor cells in long-term human marrow cultures. Blood 1885; v.66, n.4, p. 1002-
1005.
32. Prasad N, Prasad R, Thornby J, Harrell EJ, Hudgins TP. Lymphocyte replication
and lung cancer patients undergoing radiotherapy. Oncology 1980; v.37, p.107-110.
58
33. West CML e cols. Lymphocyte radiosensitivity is a significant prognostic factor for
morbidity in carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; v. 51, n.1, p.10-
15.
34. Lee KT e cols. Lymphocyte radiosensitivity correlated with pelvic radiotherapy
morbidity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; v. 57, n.1, p.222-229.
35. Stultz HF, Slawson GR. Local radiotherapy and the peripheral white blood cell
count: review of 203 treatment record. Mil Med 1976; v.141, p. 390-391.
36. Saunders MA. White blood cells: what to do beyond measurement. Blood Cells
1980; v. 6, p.357-364.
37. Tell R e cols. Comparison between radiation-induced cell cycle delay in
lymphocytes and radiotherapy response in head and neck cancer. British Journal of
Cancer; 1988; v. 77, n.4, p.643-649.
38. Rand JR, Jenkins MD, Bulmer R. T- and B- lymphocyte subpopulations following
radiotherapy for invasive squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Clin exp
Immunol. 1978; v. 33, p.159-165.
39. Van Rijswijk VNR, Sybesma BHPJ, Kater L. A perspective study of the changes in
immune status following radiotherapy for Hodgkin’s disease. Cancer 1984; v. 53, p. 62-
69.
40. Rotstein S e cols. Long term effects on the immune system following local radiation
for breast cancer. Cellular composition of the peripheral blood lymphocyte population.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; v. 11, n.5, p. 921-925.
41. Yamazaki H e cols. Changes in natural killer cell activity by external radiotherapy
and/or brachytherapy. Oncology Reports 2002; v. 9, p. 359-363.
42. Brixey J e cols. Impact of intensity-modulated radiotherapy on acute hematologic
toxicity in women with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;
v.54, n. 5, p. 1388-1396.
43. Constine LS, William JP, Rubin P, Okunieff P. Late effects of cancer treatment on
normal tissues. Principals and practices of radiation oncology, fourth edition.
Philadelphia: Lippincott; 2004; p. 357-390.
59
44. Ampil FE, Burton JV, Li BDL. “Routine” weekly blood counts during breast irradiation
for early stage cancer: Are they necessary? The Breast Journal 2001; v. 7, n.6, p. 450-
452.
45. Huchet A e cols. Plasma Flt-3 ligand concentration correlated with radiation-induced
bone marrow damage during local fractionated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2003; v.57, n.2, p.508 – 515.
46. Knospe WH, Blom J, Crosby WH. Regeneration of locally irradiated bone marrow. I.
Dose dependent, long-term changes in the rat, with particular emphasis upon vascular
and stromal reaction. Blood 1966; v. 28, n. 3, p. 398-415.
47. Rubin P, Landman S, Mayer E, Keller B, Ciccio S. Bone marrow regeneration and
extension after extended field radiation in Hodgkin’s disease. Cancer 1973; v.32, n.3,
p.699-711.
48. Yang FE e cols. Analysis of weekly complete blood counts in patients receiving
standard fractionated partial body radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;
v. 33, n. 3, p. 607-617.
49. Blank KR, Cascardi MA, Kao GD. The utility of serial complete blood county
monitoring in patients receiving radiation therapy for localized prostate cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1999; v.44, n.2, p.317-321.
50. Zachariah B e cols. Effect of fractionated regional external beam radiotherapy on
peripheral blood cell count. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; v.50, n.2, p.465-472.
51. Método de contagem dos leucócitos e plaquetas.
http://www.rochediagnostica.com.br/ lab_system/web/p_herm_linha_xt.asp. (acessado
em 22 de outubro de 2006)
52. Charles SD. Statistical methods for the analysis of repeated measurents 2002; p
415.
60
Abstract
Purpose: Weekly monitoring concerning the effects of external conventional
radiotherapy by counting the cells out of peripheral blood from patients with head and
neck, thorax and pelvis malignant lesions.
Methods: One hundred one adult patients
were selected: head and neck, 11; chest, 35; pelvis, 55, all of them under conventional
external beam radiation. A weekly evaluation by complete blood count was performed
comparing the results with the first one done at the beginning of treatment. Age, sex
and site of lesion were taken into account.
Results: There was a significant statistic
decline on total leukocytes (26.8%), neutrophils, 19.4%; lymphocytes, 53.5%;
monocytes, 22.2%; and platelets, 14.6%. No clinical problems were related. The
greatest reduction of cells’ number was registered during the forth week treatment,
especially in cases of lesions localized in pelvis but not pronounced when in chest, head
and neck. Lymphocytes were found to be more sensitive to radiotherapy than any other
leukocytes. There was no change concerning blood counting related to sex or age.
Conclusions: The study suggests that a weekly blood count is not necessary for all
patients under fractionated radiotherapy.
White blood cells, Complete blood count, External beam radiation, Radiotherapy
toxicity.
61
Bibliografia consultada
International Council for Standardization in Haematology. Am J Clin Pathol 1973; 100,
p. 371- 372.
Terstappen LW e cols. The effects of splendid radiation on lymphocyte subpopulation in
chronic B-lymphocytic leukemia. Eur J Haematol 1988; v.41, p.496-505.
Louagie H, Eijkeren VM, Philippe J, Thierense H, Ridder L. Changes in peripheral blood
lymphocyte subsets in patients undergoing radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1999; v.75, n.6, p.767-771.
Greer J P. Wintrobe’s Clinical Hematology, eleventh edition. Philadelphia: Lippincott;
2003.
Theml H e cols.Color atlas of hematology, second edition revised. New York:
Thieme;2004. p.13.
Kovacs CJ, Evans MJ, Daly BN. A hematopoietic stromal lesion associated with
fractionated radiotherapy (FxRT): time – and – dose – effects. Anticancer Res 2005; Jul
– Aug v.25, n.4, p.2801-2807.
Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: Estruturas e referências. Segunda
edição. São Paulo: Bartira; 2005.
Ruyck e cols. Radiation-Induced damage to normal tissues after radiotherapy in
patients treated for gynecological tumors: association with single nucleotide
polymorphism in XRCC1, XRCC3, and OGGI genes and in vitro chromosomal
radiosensitivity in lymphocytes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; V.62, n.4, p.1140-
1149.
Grande T, Bueren JA. The mobilization of hematopoietic progenitors to peripheral blood
is predictive of hematopoietic syndrome after total or partial body irradiation of mice. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2006; v.64, n.2, p.612-618.
62
Anexo I
Interrogatório Sintomatológico:
1 – O Sr-. ou Sra. apresentou algum novo sintoma nesta última semana?
2 – O Sr. ou Sra. apresentou febre nesta última semana?
3 – O Sr. ou Sra. apresentou redução do apetite nesta última semana?
4 – O Sr. ou Sra. apresentou fraqueza, nesta última semana?
5 – O Sr. ou Sra. apresentou náuseas ou vômitos, nesta última semana?
6 – O Sr. ou Sra. apresentou problemas relacionados com a urina, nesta última
semana?
7 – O Sr. ou Sra. apresentou alteração do seu hábito intestinal, nesta última semana?
8 – O Sr. ou Sra. apresentou sintomas respiratórios, como tosse, falta de ar, nesta
última semana?
9 – O Sr. ou Sra. apresentou modificação do humor, nesta última semana?
10 – O Sr. ou Sra. apresentou dificuldade ou dor ao deglutir, nesta última semana?
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
