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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
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SANDRA ABRANTES KRUG SEABRA
ACREDITAÇÃO EM ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES
Porto Alegre,
Dezembro de 2007.
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1
SANDRA ABRANTES KRUG SEABRA
ACREDITAÇÃO EM ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES
Dissertação apresentada como requisito parcial à
obtenção de grau de Mestre, pelo Programa de Pós-Graduação
em Administração da Faculdade de Administração,
Contabilidade e Economia da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul.
Orientadora: Dra. Gabriela Cardozo Ferreira
Porto Alegre,
Dezembro de 2007.
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SANDRA ABRANTES KRUG SEABRA
ACREDITAÇÃO EM ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES
Dissertação apresentada como requisito parcial à
obtenção de grau de Mestre, pelo Programa de Pós-Graduação
em Administração da Faculdade de Administração,
Contabilidade e Economia da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre, ____ de ______________ de 2007.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________
Dra. Mariza Klück - UFRGS
________________________________________________________
Dra. Grace Vieira Becker - PUCRS
________________________________________________________
Dr. Peter Bent Hansen - PUCRS
3
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S438a Seabra, Sandra Abrantes Krug
Acreditação em organizações hospitalares. / Sandra
Abrantes Krug Seabra. – Porto Alegre, 2007.
170 f.
Dissertação (Mestrado em Administração) –
Faculdade de Administração, Contabilidade e
Economia, PUCRS.
Orientação: Profa. Dra. Gabriela Cardozo Ferreira.
1. Administração Hospitalar. 2. Acreditação
Hospitalar. 3. Administração da Qualidade.
4. Estratégia. I. Título.
CDD 658.436211
Ficha elaborada pela bibliotecária Cíntia Borges Greff CRB 10/1437
4
RESUMO
As organizações contemporâneas formulam e implementam estratégias com o objetivo de
atingir melhores resultados e de se manter no mercado, sendo a diferenciação pela Qualidade,
uma destas estratégias. Organizações hospitalares acompanham este movimento, utilizando a
Acreditação Hospitalar como uma iniciativa de qualidade. A Acreditação consiste na avaliação
externa da qualidade dos serviços de saúde, tendo como referência padrões pré-estabelecidos que
expressam as boas práticas nesta área. Este trabalho analisa a estratégia de Acreditação nas
organizações hospitalares. Para tanto, foi realizado um estudo qualitativo, utilizando, como
estratégia de pesquisa, o estudo de casos múltiplos, de caráter exploratório. Foram analisadas três
organizações hospitalares brasileiras, acreditadas pela Joint Commission International. Os
resultados obtidos identificaram, como principais motivações para adoção da Acreditação pelas
organizações hospitalares, a avaliação objetiva e garantia da qualidade, melhoria dos processos,
cultura organizacional e pressões competitivas. Como fatores críticos de sucesso para
implementação da Acreditação, gerando impacto positivo no processo, foram constatados o
envolvimento das lideranças e do grupo médico, o reconhecimento estratégico da qualidade, foco
da organização no paciente e na melhoria contínua, valores da organização, sensibilização,
educação e treinamento, imersão da organização no processo, trabalho em equipe, empowerment
dos funcionários, abertura da organização para mudanças, domínio da metodologia da qualidade
e atividade de consultoria. A cultura do grupo médico evidenciou-se como o principal fator a
dificultar a implementação da Acreditação nas organizações hospitalares. As principais vantagens
competitivas associadas à Acreditação incluem a qualificação dos profissionais, eficiência,
desempenho e reconhecimento da organização, acesso e ampliação do mercado, atendimento do
paciente e segurança da estrutura física. Foi verificado ainda, o alinhamento da Acreditação com
a estratégia geral de diferenciação pela Qualidade nas organizações estudadas. Implicações
gerenciais e acadêmicas, assim como sugestões de pesquisas futuras, são apresentadas ao final do
estudo.
Palavras-chave: Acreditação Hospitalar; Qualidade; Estratégia.
5
ABSTRACT
Contemporary organizations formulate and implement strategies with the aim of
achieving better results and remaining in the market. One of these strategies is differentiation by
Quality. Hospital organizations follow that trend, using Hospital Accreditation as quality
initiative. Accreditation is an external evaluation of the quality of health services, having as
reference pre-established standards that express good practices in this area. This paper analyzes
the Accreditation strategy in hospital organizations. To do so, a qualitative study was carried out,
using as research strategy the study of multiple cases of an exploratory nature. Three Brazilian
hospital organizations accredited by the Joint Commission International were analysed. The
results obtained identified the following main motivations to adopt Accreditation by hospital
organizations: objective evaluation and quality assurance, improvement in processes,
organizational culture and competitive pressures. Critical factors to implement Accreditation
successfully, generating a positive impact on the process, were involvement of leaderships and
medical staff; strategic recognition of quality; organization focus on the patient and on
continuous improvement; organizational values; sensitivity, education and training; organization
immersion in the process; team work; employee empowerment, opening of the organization for
changes; mastering of quality methodology and consultancy activity. The medical staff culture
was seen as the main factor to make implementation of Accreditation in hospital organizations
difficult. The main competitive advantages associated with Accreditation include qualification of
professionals, organizational efficiency, performance and recognition, access and market
expansion, patient care and safety of physical structure. Alignment of Accreditation with the
general strategy of differentiation by Quality in the organizations studied was also verified.
Managerial and academic implications, as well as suggestions for further studies, are presented in
the last section of the paper.
Keywords: Hospital Accreditation; Quality; Strategy.
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FIGURA 1 - DIFERENÇAS NA AVALIAÇÃO DE PRODUTOS E SERVIÇOS. .................... 28
FIGURA 2 - A PERCEPÇÃO DE RISCO DO CLIENTE EM FUNÇÃO DA COMPLEXIDADE
DE SUAS NECESSIDADES E DE SEU CONHECIMENTO DO PROCESSO................. 35
FIGURA 3 - DESENHO DE PESQUISA..................................................................................... 66
FIGURA 4 – A CASA DA ACREDITAÇÃO ............................................................................ 154
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QUADRO 1 - COMPARATIVO DAS DIMENSÕES DA QUALIDADE DE PRODUTOS E
SERVIÇOS COM ÊNFASE NA SAÚDE 34
QUADRO 2 - MOTIVAÇÕES E BENEFÍCIOS PARA ADOÇÃO DE INICIATIVAS DE
QUALIDADE NAS ORGANIZAÇÕES 52
QUADRO 3 - FATORES CRÍTICOS DE SUCESSO NA IMPLEMENTAÇÃO DE
INICIATIVAS DE QUALIDADE NAS ORGANIZAÇÕES 55
QUADRO 4 - DIMENSÕES, CATEGORIAS E VARIÁVEIS DE ANÁLISE 71
QUADRO 5 - ACREDITAÇÃO NAS ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES - COMPARAÇÃO
ENTRE OS CASOS P, A E B 139
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1 INTRODUÇÃO _________________________________________________________ 10
2 DELIMITAÇÃO DO TEMA E QUESTÃO DE PESQUISA_____________________ 12
3 JUSTIFICATIVA E IMPORTÂNCIA DO ESTUDO __________________________ 15
4 OBJETIVOS____________________________________________________________ 17
4.1 OBJETIVO GERAL_________________________________________________________ 17
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS __________________________________________________ 17
5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA___________________________________________ 18
5.1 ESTRATÉGIA E COMPETITIVIDADE NAS ORGANIZAÇÕES ____________________ 18
5.2 QUALIDADE COMO ESTRATÉGIA COMPETITIVA ____________________________ 22
5.2.1 Qualidade em Serviços (com ênfase no Segmento Saúde)__________________________ 25
5.2.2 Dimensões da Qualidade em Serviços (com ênfase no Segmento Saúde)______________ 29
5.2.3 Modelos de Avaliação da Qualidade nas Organizações____________________________ 36
5.3 ACREDITAÇÃO NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE ____________________________ 39
5.3.1 Histórico________________________________________________________________ 40
5.3.2 Modelos de Acreditação utilizados no Brasil____________________________________ 41
5.3.3 Motivações e Objetivos da adoção de Estratégia de Acreditação ____________________ 47
5.3.4 Fatores críticos na implementação da Estratégia de Acreditação_____________________ 53
5.4 O CONTEXTO DA SAÚDE NO BRASIL _______________________________________ 60
6 MÉTODO ______________________________________________________________ 63
6.1 ESTRATÉGIA DE PESQUISA ________________________________________________ 63
6.2 UNIDADE DE ANÁLISE ____________________________________________________ 64
6.3 SELEÇÃO DOS CASOS _____________________________________________________ 64
6.4 PROTOCOLO DE PESQUISA ________________________________________________ 66
6.5 DESENHO DE PESQUISA ___________________________________________________ 66
6.6 TÉCNICA DE COLETA DE DADOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS_____________ 67
6.6.1 Entrevistas Focadas _______________________________________________________ 67
6.6.2 Documentação ___________________________________________________________ 68
6.7 ANÁLISE DOS DADOS _____________________________________________________ 69
9
7 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS_________________________ 74
7.1 O CASO P_________________________________________________________________ 74
7.1.1 Caracterização da Organização ______________________________________________ 74
7.1.2 Motivações para a adoção de estratégia de Acreditação ___________________________ 77
7.1.3 Fatores Críticos de Sucesso _________________________________________________ 84
7.1.4 Vantagens Competitivas____________________________________________________ 91
7.1.5 Alinhamento da Acreditação com Estratégia da Organização _______________________ 99
7.2 O CASO A _______________________________________________________________ 100
7.2.1 Caracterização da Organização _____________________________________________ 100
7.2.2 Motivações para a adoção de estratégia de Acreditação __________________________ 102
7.2.3 Fatores Críticos de Sucesso ________________________________________________ 106
7.2.4 Vantagens Competitivas___________________________________________________ 113
7.2.5 Alinhamento da Acreditação com a Estratégia da Organização_____________________ 120
7.3 O CASO B _______________________________________________________________ 121
7.3.1 Caracterização da Organização _____________________________________________ 121
7.3.2 Motivações para a adoção de estratégia de Acreditação __________________________ 123
7.3.3 Fatores Críticos de Sucesso ________________________________________________ 125
7.3.4 Vantagens Competitivas___________________________________________________ 131
7.3.5 Alinhamento com a Estratégia da Organização _________________________________ 137
7.4 ANÁLISE COMPARATIVA DOS TRÊS CASOS ________________________________ 138
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS______________________________________________ 145
8.1 CONCLUSÕES ___________________________________________________________ 145
8.2 LIMITAÇÕES DO ESTUDO_________________________________________________ 155
8.3 SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS___________________________________ 155
REFERÊNCIAS ____________________________________________________________ 157
GLOSSÁRIO ______________________________________________________________ 164
APÊNDICE A ______________________________________________________________166
APÊNDICE B ______________________________________________________________169
APÊNDICE C ______________________________________________________________170
10
1 INTRODUÇÃO
Inseridas em um ambiente altamente competitivo, as organizações contemporâneas
formulam e implementam estratégias com os objetivos de atingir melhores resultados e de se
manter no mercado. A estratégia identifica o enfoque especial que a empresa utilizará para ser
bem sucedida em cada uma das áreas estratégicas do negócio. Uma das maneiras descritas de se
distinguir num mercado competitivo é a utilização de estratégias de diferenciação (PORTER,
1993; MINTZBERG, 1988).
A estratégia de diferenciação significa que a organização distingue, de alguma maneira,
seus produtos ou serviços daqueles dos seus competidores. A qualidade surge, então, como uma
das estratégias de diferenciação, onde é oferecido um produto ou serviço com características que
o tornam melhor que os concorrentes (MINTZBERG, 1988).
No conjunto de iniciativas para a melhoria da qualidade, estão incluídos os programas de
avaliação de desempenho internos e externos à organização. De uma maneira geral, estas
avaliações têm como objetivo estimular as empresas a melhorar a qualidade e a produtividade,
aumentando assim sua vantagem competitiva, estabelecer orientações e critérios para que as
organizações possam avaliar o seu próprio trabalho e prestar reconhecimento às conquistas das
empresas que alcançam uma melhor qualidade nos seus produtos e serviços, tornando-as
exemplos de sucesso (SCHIESARI, 2003).
Dentre os programas de avaliação, são internacionalmente conhecidos o prêmio Deming,
as normas ISO, o prêmio Malcon Baldrige e o europeu EFQM - European Foundation for Quality
Management. Baseado no prêmio Malcon Baldrige e no prêmio Deming foi desenvolvido, no
Brasil, o PNQ (Prêmio Nacional da Qualidade), em 1991.
Dentre as várias áreas onde os modelos de avaliação de qualidade são aplicados, encontra-
se a área da Saúde, que, por sua reconhecida importância para a sociedade como um todo, foi
escolhida para ser o alvo deste trabalho. Diante de todos os problemas conhecidos pelos quais
passa a Saúde, tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento, os objetivos principais
dos sistemas de saúde têm sido melhorar a qualidade dos serviços oferecidos e garantir a
segurança de pacientes e empregados, em resposta à baixa qualidade dos serviços, aumento das
expectativas da sociedade e intervenções da mídia (OVREITVEIT, 2003). Dentro deste contexto,
foram desenvolvidos modelos de avaliação de qualidade específicos para a área da saúde, tanto
11
em nível internacional como modelos individualizados para alguns países, atendendo às
particularidades das organizações deste segmento, de alto nível de complexidade, onde o
processo principal é a assistência ao paciente. Os modelos de avaliação da qualidade específicos
das organizações de saúde são denominados de sistemas de Acreditação.
Com base no que foi exposto, o presente estudo concentrar-se-á na análise da Estratégia
de Acreditação em Organizações de Saúde. O trabalho está estruturado da seguinte forma: no
segundo capítulo são apresentadas a delimitação do tema e a questão de pesquisa na qual se
baseará o estudo, trazendo aspectos históricos da Acreditação, os benefícios relatados na
literatura que daí podem advir, e os fatores que podem contribuir para o insucesso da iniciativa,
bem como os contrastes no cenário brasileiro em termos de iniciativas de qualidade em
organizações de saúde. No capítulo três, são descritas a justificativa e importância do tema,
ressaltando-se o papel da Acreditação na melhoria da qualidade, não deixando de contemplar
outros autores com seus diferentes pontos de vista a respeito das evidências científicas sobre o
assunto. No capítulo quatro, são apresentados os objetivos geral e específicos do trabalho. No
capítulo cinco, é realizada a fundamentação teórica deste estudo, sendo abordados quatro temas
principais: Estratégia, Qualidade, Acreditação e o Contexto da Saúde no Brasil. No capítulo seis é
descrito o método utilizado, incluindo a estratégia de pesquisa, unidade de análise, seleção dos
casos, desenho de pesquisa, técnica e instrumentos de coleta de dados e, por fim, a análise dos
dados. No capítulo sete, são apresentadas a análise individual dos casos estudados e também a
análise comparativa entre os mesmos, ressaltando-se semelhanças e diferenças. Finalmente, no
capítulo oito, são apresentadas as conclusões desta pesquisa, implicações acadêmicas e
gerenciais, limitações do estudo e, ainda, sugestões para pesquisas futuras.
12
2 DELIMITAÇÃO DO TEMA E QUESTÃO DE PESQUISA
O processo de Acreditação consiste na avaliação externa da qualidade dos serviços de
saúde, tendo como referência padrões pré-estabelecidos que expressam a visão de grupos da
sociedade interessados em boas práticas. É um processo baseado em avaliar para melhorar o
desempenho, sendo a avaliação baseada em padrões e critérios bem definidos, de modo a
assegurar consistência ao processo (MIRANDA, 2005). Os principais objetivos da Acreditação
são busca voluntária da qualidade, desenvolvimento da equipe, educação do staff e auxílio à
gestão (HAYES; SHAW, 1995).
O movimento de Acreditação teve início efetivamente nos Estados Unidos, com a criação,
em 1951, da Joint Comission on Accreditation of Hospitals. Em 1987, a organização foi
renomeada como Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO). A
JCAHO é, hoje, a maior agência acreditadora dos Estados Unidos, tendo avaliado mais de 85%
dos hospitais americanos (NORONHA; PEREIRA, 1998). A partir de 1998, a Joint Commission
criou uma subsidiária, a Joint Commission International (JCI), passando a avaliar hospitais em
outros países, inclusive no Brasil. Em 2007, cerca de quarenta hospitais, em mais de trinta países,
estão acreditados pela metodologia da JCI (JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 2007).
Paralelamente, foram criados programas específicos em outros países. No Brasil foi criada
a Organização Nacional de Acreditação (ONA), uma entidade formada por representantes de
entidades nacionais, compradoras de serviços de saúde, prestadores de serviços de saúde e da
área governamental (ONA, 2007). Portanto, atualmente, uma organização de saúde brasileira
pode buscar a Acreditação através de duas metodologias: Joint Commission International (JCI)
ou Organização Nacional de Acreditação (ONA). Em maio de 2007, verifica-se a existência de
oitenta e cinco hospitais acreditados no cenário nacional, sendo seis pela JCI (CBA, 2007) e
setenta e nove pela ONA (ONA, 2007).
No entanto, ao mesmo tempo em que inúmeras organizações de saúde no mundo e no
Brasil estabelecem estratégias de qualidade como a adoção de modelo de Acreditação, grande
parte dos hospitais brasileiros não desenvolve iniciativas de qualidade. Em estudo realizado por
Malik (2001) envolvendo hospitais de São Paulo, verificou-se que um quarto da amostra sequer
conhecia sistemas de qualidade. Outro estudo (TELES, 2002) aponta para a falta de alinhamento
da qualidade intrínseca (excelência assistencial) com a estratégia dos hospitais. Estas
13
observações, associadas ao número de hospitais já acreditados, ajudam a descrever o cenário
brasileiro da qualidade em saúde – repleto de contrastes.
Considerando os benefícios potenciais de se implantar um modelo de Acreditação numa
organização e a importância que esta decisão pode ocasionar em termos de competitividade e
sobrevivência no mercado, poder-se-ia esperar que as organizações de saúde, de uma maneira
geral, adotassem esta iniciativa de qualidade. Entretanto, assim como em outros segmentos, a
implantação de iniciativas de qualidade na área da saúde, para alcançar sucesso, acaba
enfrentando importantes obstáculos. Uma das causas apontadas para a dificuldade encontrada
quando da tentativa de implementação de iniciativas de qualidade são as características deste tipo
de organização.
A organização hospitalar é classificada por Mintzberg (1995, 2000) como organização
profissional, cuja principal característica é o trabalho finalístico (a assistência), o qual exige
elevada qualificação, torna este tipo de instituição pouco suscetível à formalização e
normalização e limita a capacidade de controle. A configuração de Burocracia Profissional apóia-
se nas habilidades e conhecimentos de seus profissionais, o que garante grande autonomia aos
mesmos. A autonomia pode encorajar os profissionais a ignorar os problemas da organização e,
também, ocasionar problemas de coordenação. A relutância dos profissionais de trabalharem
cooperativamente se traduz em problemas de inovação. Em virtude destas características, os dois
fatores considerados críticos no sucesso da implantação de iniciativas de qualidade (controle
hierárquico da administração sobre o núcleo técnico e domínio dos processos racionais de tomada
de decisão) estão ausentes na maioria das organizações de saúde (ARNDT; BIGELOW, 1995), o
que, certamente, dificulta o processo e representa um desafio às organizações.
A situação que se apresenta, portanto, é problemática. Mostra, por um lado, organizações
procurando melhorar a qualidade de seus serviços e ter sua estrutura, processos e resultados
avaliados através de processo de avaliação externa, fazendo da Acreditação uma estratégia
competitiva. Por outro lado, inúmeras outras organizações, ainda à margem deste cenário, podem
estar deixando de usufruir benefícios que possam daí decorrer.
Além das repercussões no nível organizacional, este contraste se torna ainda mais
significativo ao se pensar no sistema de saúde de uma nação como um todo e o seu impacto na
sociedade. Conforme mostra a literatura, a implantação de estratégias de qualidade é bastante
difícil nas organizações hospitalares, porém existem casos de sucesso (CARMAN et al., 1996;
14
HUQ; MARTIN, 2000; LEE et al., 2002). Dentro do contexto apresentado, identifica-se a
possibilidade de, ao examinar organizações já acreditadas, entender melhor as estratégias de
Acreditação estabelecidas pelas mesmas e o seu desenvolvimento.
Surge, então, a questão de pesquisa: “No cenário brasileiro, como se caracteriza a
estratégia de Acreditação nas Organizações Hospitalares?”
15
3 JUSTIFICATIVA E IMPORTÂNCIA DO ESTUDO
O processo de Acreditação conquistou reconhecimento mundial como ferramenta eficaz
de gerenciamento e avaliação de qualidade (CONSÓRCIO BRASILEIRO de ACREDITAÇÃO
de SISTEMAS de SAÚDE, 2003). São reconhecidas as melhorias na qualidade assistencial que
ele possibilita, oferecendo ao público e aos provedores, medidas objetivas do atendimento a
expectativas explícitas, formalizadas em padrões, assim como também é ferramenta para o
autodesenvolvimento das organizações participantes (SHAW, 2004). Portanto, como iniciativa de
qualidade, a Acreditação causa impacto interno à organização, pela melhoria de processos e
desempenho superior, e externo, ao oferecer um produto percebido como diferenciado na sua
qualidade.
Assim, o estudo do tema Acreditação é relevante, na medida em que pode contribuir com
resultados para organizações e para o sistema de saúde como um todo, oferecendo oportunidades
de melhoria com base em estudo científico. O tema interessa, portanto, às organizações e
profissionais de saúde, administradores, sociedade, governo e instituições internacionais.
Para a Academia, ao se estudar Acreditação, sendo esta uma iniciativa de Qualidade, faz-
se um aprofundamento neste tema. Qualidade vem sendo tratada na literatura da administração
por autores como Deming, Juran, Crosby, Feigenbaum e Garvin, há, pelo menos, 50 anos, mas
permanece, ainda, uma discussão atualizada. Considerando-se a abordagem estratégica e
competitiva da Qualidade, entende-se a sua relevância no estudo da Estratégia Empresarial. Além
disto, a abordagem da avaliação de qualidade na área da saúde permite a aproximação das
organizações de saúde daquelas de outros serviços e indústrias, facilitando a replicação de
conceitos teóricos da Administração neste tipo específico de organização. Assim, além de
demonstrar a complementaridade teórica e aplicabilidade prática, identifica-se um potencial de
sinergia que advém desta visão integradora.
Publicações e relatos relacionam estratégias de qualidade à melhoria de qualidade na
saúde (incluindo literatura produzida por acadêmicos, surveys descrevendo percepções de
resultados positivos por parte de stakeholders e relatórios de organizações de saúde mostrando
percepção de resultados positivos). Entretanto, outras visões sobre esta questão podem ser
encontradas. Ovreitveit (2003) argumenta que não se pode afirmar que existam fortes evidências
científicas relacionando estratégias de qualidade em organizações de saúde com melhoria de
16
qualidade, devido, principalmente, à ausência de metodologia científica nos estudos. O autor
enfatiza que a ausência de evidência científica conclusiva forte, até o momento, não significa
ausência de evidência, e que estudos metodologicamente robustos necessitam ser realizados nesta
área.
Considerando as controvérsias descritas acima, a necessidade conhecida
internacionalmente de melhorar a qualidade nos sistemas de saúde (incluindo a segurança do
paciente), os benefícios considerados na adoção de modelos de Acreditação (tanto na dimensão
de processos internos como na dimensão de percepção externa do produto diferenciado), o
desafio de implantar iniciativas de qualidade em organizações com as características particulares
descritas no capítulo anterior e a contemporaneidade do assunto, evidencia-se a importância das
discussões sobre o tema Acreditação e a necessidade de maior aprofundamento no estudo desta
estratégia, o que justifica os trabalhos acadêmicos com rigor metodológico nesta área.
17
4 OBJETIVOS
Levando-se em consideração o problema de pesquisa definido, foram estabelecidos os
seguintes objetivos de pesquisa.
4.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a estratégia de Acreditação nas organizações hospitalares.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Relacionados ao objetivo geral, foram estabelecidos quatro objetivos específicos a serem
atingidos:
Identificar as motivações das organizações hospitalares para adoção de estratégia
de Acreditação;
Identificar fatores que auxiliam e dificultam a implantação da estratégia de
Acreditação nas organizações hospitalares;
Caracterizar as vantagens competitivas decorrentes da estratégia de Acreditação;
Verificar o alinhamento da estratégia de Acreditação com a estratégia geral da
organização.
18
5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Neste capítulo da Fundamentação Teórica, são abordados os temas que serviram de base
para a estruturação deste trabalho. Partindo do tema Estratégia e Competitividade, segue-se
Qualidade como estratégia competitiva, Acreditação nas organizações de saúde e, por fim, o
contexto da Saúde no Brasil.
5.1 ESTRATÉGIA E COMPETITIVIDADE NAS ORGANIZAÇÕES
A globalização econômica, social e política das últimas décadas têm provocado mudanças
no mercado, fazendo com que as empresas, com o objetivo de garantir sua sobrevivência,
busquem, permanentemente, vantagens competitivas.
Coutinho e Ferraz (1994), ressaltam que a competitividade de uma empresa está na sua
capacidade de formular e implementar estratégias concorrenciais, que lhe permitam conservar
uma posição sustentável no mercado de forma duradoura. Numa abordagem mais global,
Zaccarelli (1995) assevera que o grande desafio das organizações está centrado na capacidade de
buscar novas tecnologias, novos mercados e novos métodos de gerenciamento, ou no redesenho
dos processos de negócio e de integração total das cadeias de valor da empresa, clientes e
fornecedores.
Assim, para se manterem competitivas, as organizações necessitam lançar mão de
estratégias. Inúmeras definições de Estratégia podem ser encontradas na bibliografia, sendo uma
definição bastante abrangente a formulada por Andrews: “Estratégia é um padrão de objetivos
superiores, propósitos ou metas e políticas e planos essenciais para a realização desses objetivos
declarados, tal como um caminho para definir em que negócio a companhia está ou estará e o tipo
de companhia que é ou que será” (ANDREWS, 1971, p. 28).
Conforme Ansoff (1990), a estratégia competitiva identifica o enfoque especial que a
empresa utilizará para ser bem sucedida em cada uma das áreas estratégicas de negócio, podendo
ser descrita a partir de três componentes principais: impulso de crescimento, diferenciação de
mercado e diferenciação de produto. O impulso de crescimento define as atividades que deverão
assegurar à empresa o seu êxito futuro. Assim, a formulação da estratégia pressupõe a
identificação de alternativas na área de negócio analisada e a escolha da melhor alternativa para a
19
empresa. A diferenciação de mercado define o modo pelo qual a empresa se diferencia dos
concorrentes na visão dos clientes, assim como a participação do mercado que ela poderá
alcançar. Finalmente, a diferenciação de produto define a maneira pela qual a empresa
diferenciará seus produtos e serviços dos oferecidos pelos seus concorrentes.
Alguns autores acreditam ser possível definir uma tipologia de estratégias suficientemente
amplas, de maneira que sejam aplicáveis a qualquer empresa, em qualquer tipo de indústria e em
qualquer estágio de desenvolvimento da indústria. Assim, poderia ser identificado um número
limitado de arquétipos estratégicos que contemplariam a essência de diversas posturas
competitivas da maioria das empresas (CARNEIRO; SILVA; CAVALCANTI, 2003;
HAMBRICK, 1983). São as chamadas estratégias genéricas, sendo neste trabalho apresentadas as
de Porter (1993) e de Mintzberg (1988).
Para uma melhor compreensão das estratégias genéricas de Porter, é oportuno abordar,
resumidamente, o modelo das Cinco Forças Competitivas. Neste modelo, o grau de concorrência
em uma indústria e sua lucratividade depende da intensidade e interação entre as cinco forças
competitivas, a saber: ameaça de novas empresas, ameaça de novos produtos ou serviços, poder
de barganha dos fornecedores, poder de barganha dos compradores e a rivalidade entre
competidores existentes (PORTER, 1993).
O poder de cada uma das forças competitivas é determinado pela estrutura da indústria ou
pelas características econômicas e técnicas a ela subjacentes, sendo cada indústria detentora de
uma estrutura peculiar. Segundo Porter (1993), as empresas devem escolher uma posição dentro
da indústria. No centro do posicionamento está a vantagem competitiva. Existem dois tipos
básicos de vantagem competitiva que uma empresa pode alcançar: baixo custo ou diferenciação.
O menor custo é a capacidade de uma empresa de projetar, produzir e comercializar um
produto comparável com mais eficiência do que seus competidores. A diferenciação é a
capacidade de proporcionar ao comprador um valor excepcional e superior, em termos
de qualidade do produto, características especiais ou serviços de assistência (PORTER,
1993, p. 48).
A partir daí, três estratégicas genéricas são apresentadas por Porter (1993) para enfrentar
as cinco forças competitivas: liderança no custo total, liderança na diferenciação e enfoque (no
custo ou na diferenciação).
A estratégia de diferenciação pressupõe o desenvolvimento de produto que seja
considerado único no âmbito da indústria, distinguindo-o de todos os outros oferecidos pela
20
concorrência. Pode estar baseada em projeto ou imagem da marca, tecnologia, peculiaridades,
serviços sob encomenda, rede de fornecedores ou outras dimensões. Embora não permita que os
custos sejam ignorados, a empresa não os torna alvo estratégico primário (PORTER, 1993).
A posição de liderança no custo total geralmente exige uma alta participação de mercado
ou outras posições vantajosas, como acesso favorável às matérias–primas. A empresa realiza
ações que minimizam os custos operacionais, tornando-os inferiores aos de seus concorrentes,
sem negligenciar, entretanto, a qualidade (PORTER, 1993).
Além da vantagem competitiva, a outra variável importante no posicionamento é o âmbito
competitivo (ou extensão do alvo da empresa dentro da indústria). Esta importância é decorrente
da segmentação das indústrias, que origina necessidades diversas e, portanto, para atender
diferentes segmentos, tornam-se necessárias estratégias e capacidades diversas. Assim, a
estratégia de enfoque significa que a empresa é capaz de atender o seu alvo estratégico estreito
mais eficiente e efetivamente do que os demais concorrentes, que estão competindo de maneira
mais ampla. Enquanto as estratégias de liderança de custos e de diferenciação definem como
competir, o enfoque define onde competir (PORTER, 1993).
Segundo Porter, o pior erro estratégico é tentar, simultaneamente, utilizar todas as
estratégias, ou ficar no meio termo (stuck-in-the-middle). O autor conceitua o meio-termo como
uma empresa que se engaja em cada uma das estratégias genéricas, não alcança nenhuma delas
(devido às ações inconsistentes) e demonstra relutância em fazer escolhas estratégicas de como
competir (PORTER, 1993).
Mintzberg (1988) afirma que a maioria das tipologias explicitadas é falha, seja por
focarem de forma muito estreita alguns tipos especiais de estratégias, seja por agregarem
arbitrariamente várias delas sem obedecer a uma ordem real. O autor propõe uma outra tipologia
de estratégias genéricas, baseadas no conceito de diferenciação e com maior detalhamento do que
o realizado por Porter. Assim, segundo Mintzberg (1988), uma organização pode diferenciar suas
ofertas de seis maneiras básicas: qualidade, design (projeto), suporte, imagem, preço e não
diferenciação.
A diferenciação pela qualidade é uma estratégia que se caracteriza por oferecer um
produto com características que o tornam melhor – não fundamentalmente diferente, apenas
melhor. Estas características são maior confiabilidade inicial, maior durabilidade e/ou
desempenho superior. A diferenciação por design oferece algo que é verdadeiramente diferente,
21
que quebra o “design dominante” (se é que existe algum), através de características únicas. A
diferenciação por suporte caracteriza-se por oferecer algo junto ao produto, sem efeito no próprio
produto. Em geral, relaciona-se à venda (como crédito especial ou entrega 24 horas), assistência,
ou oferta de produtos complementares. A diferenciação por imagem é uma estratégia onde a
empresa desenvolve uma imagem distinta dos demais aos olhos do consumidor. É a imagem que
está à venda, através de técnicas de promoção, apresentação e embalagem do produto, tornando-o
mais atrativo, independentemente do desempenho do mesmo. A estratégia de diferenciação pelo
preço consiste em cobrar um preço mais baixo pelo produto. Finalmente, a estratégia da não-
diferenciação é baseada no espaço que o mercado oferece para cópias e na ausência de
competência ou vontade da organização de se diferenciar. Mintzberg não associa a estratégia da
não diferenciação a um desempenho inferior às demais estratégias, considerando-a como uma
opção deliberada da organização (MINTZBERG, 1988).
Uma outra abordagem da vantagem competitiva das empresas é trazida por Slack (1993).
O autor enfatiza o papel da manufatura de transformar as ambições estratégicas em ações
efetivas, atribuindo o sucesso competitivo da empresa ao fato de suas funções de manufatura
terem um desempenho superior em relação aos seus concorrentes.
A vantagem em manufatura significa fazer melhor do que a concorrência. Fazer melhor
significa: fazer certo (garantindo vantagem de qualidade), fazer rápido (proporcionando
vantagem em velocidade), fazer pontualmente (significa vantagem da confiabilidade), mudar o
que está sendo feito (equivale à vantagem da flexibilidade) e, finalmente, fazer barato (gerando
vantagem de custo). Estes são considerados os elementos básicos da competitividade, no que se
refere às preocupações com a manufatura (SLACK, 1993).
A construção de um conjunto de metas e objetivos para a manufatura significa traduzir as
necessidades e preferências dos consumidores. É fundamental fazer a distinção entre os objetivos
ganhadores de pedidos e os objetivos qualificadores. “Os objetivos ganhadores de pedidos são
aqueles que, direta e significativamente, contribuem para o ganho de negócios. Eles são vistos
pelos consumidores como os fatores-chave da competitividade, aqueles que mais influenciam
suas decisões” (SLACK, 1993, p.15). Os objetivos qualificadores são aqueles aspectos nos quais
o desempenho da operação deve estar acima de determinado nível, sendo então a organização
considerada pelos consumidores como uma possível fornecedora.
22
Assim, como pôde ser visto nesta seção a partir dos conceitos de vários autores, a
diferenciação pela qualidade desempenha um importante fator na competitividade das
organizações. A Acreditação, como garantia de qualidade à organização hospitalar, faz parte
deste cenário. Na próxima seção, a Qualidade como estratégia competitiva será abordada mais
detalhadamente.
5.2 QUALIDADE COMO ESTRATÉGIA COMPETITIVA
O conceito de qualidade tem acompanhado a história da humanidade e continua a ser um
tema de intenso interesse (FEIGENBAUM, 2007; NEVERS, 1993; REEVES; BEDNAR, 1994).
Apesar de presente em inúmeras publicações acadêmicas e fonte de preocupação dos
administradores das organizações contemporâneas, não se encontra uma definição global de
qualidade.
Qualidade tem sido definida como excelência, valor, conformidade com especificações ou
atendimento às expectativas dos clientes. Da mesma forma, tem sido utilizada para descrever uma
ampla variedade de fenômenos (REEVES; BEDNAR, 1994).
O entendimento da qualidade como excelência remonta às discussões dos grandes
filósofos gregos, como Sócrates, Platão, Aristóteles e outros. O ideal para os gregos era a palavra
aretê, ou excelência. A definição de aretê variava de acordo com seu contexto (para um cavalo de
corrida, significava velocidade, para uma carreta, força). Para um homem, significava excelência
em todas as formas nas quais um homem pode ser excelente – moralmente, intelectualmente e
fisicamente (KITTO, 1951 apud REEVES; BEDNAR, 1994).
Nesta visão de excelência, Houaiss e Villar (2001), entre outros conceitos, definem
qualidade como característica superior ou atributo distintivo positivo que faz alguém ou algo
sobressair em relação a outros, ou seja, a diferenciação.
Qualidade pode ser vista como valor, e assim começou a ser entendida por volta de 1700,
tratando o consumidor como o árbitro do mercado. Feigenbaum (1994, 2007) percebe qualidade
como o melhor para determinadas condições dos consumidores, ou seja, o uso real e o preço de
venda do produto. Assim, o conceito não pode ser desvinculado do preço. Cronin e Taylor (1992)
contribuem com a idéia de que as decisões de compra podem ser influenciadas pela conveniência,
disponibilidade, preço e pelo julgamento da qualidade.
23
Qualidade também é compreendida como a conformidade com as especificações. Juran
(1962), um dos “gurus” deste tema, separa o conceito em dois componentes: qualidade de design
e qualidade de conformidade. O primeiro componente refere-se às características especiais, e o
segundo refere-se a quanto o produto está de acordo com especificações do design. Assim, Juran
incorporou as noções de excelência e conformidade na sua definição. Crosby (1999), ressalta a
necessidade de conformidade com os requisitos ou ainda o cumprimento dos requisitos.
Qualidade pode ser definida como a extensão na qual um produto ou serviço atende e/ou
excede as expectativas do consumidor (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985), ou
como “o grau no qual um produto ou serviço está de acordo com as necessidades, desejos, e
expectativas do consumidor” (NEVERS, 1993, p.18). Este conceito cresceu a partir das
contribuições da literatura de marketing e da importância do setor de serviços, podendo este
crescimento ser acompanhado na evolução dos trabalhos de Feigenbaum e Juran.
A percepção sobre a qualidade e seu papel na competitividade da empresa tem mudado
nos últimos trinta anos. Demandas da economia globalizada têm desencadeado expressivo
desenvolvimento da Qualidade em todo o planeta. Mudanças econômicas, humanas e
tecnológicas são fatores-chaves neste desenvolvimento (FEIGENBAUM, 2007). A cadeia global
de fornecedores torna-se realidade (WITHERS; EBRAHIMPOUR, 2000). Portanto, o papel da
qualidade na competitividade da empresa tornou-se uma questão estratégica, e, como resultado,
qualidade é um imperativo que não pode ser ignorado (ISMAIL; HASHIMI, 1999; MEFFORD,
1993).
Segundo Garvin (1987), muitas empresas tentam aprimorar sua qualidade, porém poucas
aprenderam a competir em qualidade. Na visão do autor, a maioria dos princípios de qualidade
oferece uma visão limitada, servindo puramente como medida defensiva para prevenir falhas ou
eliminar defeitos. Nesta linha, Feigenbaum (2007) assevera que as empresas precisam encontrar
novos meios de melhorar a sua qualidade, pensando além dos termos de simplesmente eliminar
defeitos e sim, oferecer produtos de alto valor em qualidade aos seus consumidores. Os
administradores precisam olhar para os consumidores, entendendo que alta qualidade significa
agradá-los, e não apenas protegê-los contra dissabores e incômodos. Assim, o que os
administradores necessitam realmente é uma estratégia mais agressiva para ganhar e manter
mercados, tendo a qualidade como sustentação (GARVIN, 1992). Para acompanhar este
pensamento, é importante entender alguns aspectos da evolução do movimento da qualidade.
24
Juran, na primeira edição do seu Quality Control Handbook em 1951, já questionava até
quanto seriam toleráveis despesas com qualidade e o quanto de qualidade seria suficiente. O autor
afirma que qualidade pode ser entendida em termos de custos evitáveis e não evitáveis: os
primeiros são resultantes dos defeitos e falhas nos produtos (como horas de retrabalho) e, os
últimos, associados à prevenção (inspeção e amostragem, por exemplo). Os custos resultantes das
falhas podem ser fortemente reduzidos pela melhoria da qualidade. Assim, os investimentos em
qualidade para prevenção se justificam se forem mais baixos do que os custos de falhas no
produto. Daí surge o princípio de que, decisões tomadas precocemente na cadeia de produção
repercutem no nível de custos da qualidade mais tarde (JURAN, 1962).
Feigenbaum evoluiu nas idéias de Juran e, em 1956, propôs o TQC (Total Quality
Control), mostrando a necessidade dos times interfuncionais para garantir a qualidade do produto,
satisfação e, além disto, manutenção da satisfação do cliente. Mas, na época da elaboração do
TQC, Feigenbaum não considerou, realmente, como a qualidade é, acima de tudo, uma questão
estratégica para qualquer negócio (GARVIN, 1987).
Entendendo a qualidade como uma estratégia, é necessário definir em qual nicho de
qualidade pretende-se competir. Assim, Garvin (1987) propõe oito dimensões críticas ou
categorias de qualidade que podem servir como um framework para análise estratégica:
desempenho, características, confiabilidade, conformidade, durabilidade, atendimento, estética e
qualidade percebida. Um produto ou serviço pode ter um alto desempenho numa dimensão de
qualidade e baixo em outra – é exatamente este relacionamento que torna possível a
administração estratégica da qualidade, sendo a seleção das dimensões nas quais competir, o
desafio dos administradores.
Considerando as oito dimensões da qualidade apresentadas, Garvin (1987) propõe que as
empresas explorem as oportunidades de diferenciar seus produtos das demais empresas,
utilizando este framework. Ressalta ainda a importância da escolha do seu nicho de qualidade e
da definição de quais dimensões da qualidade são críticas para os consumidores.
Concluindo, os administradores devem parar de pensar sobre qualidade meramente como
um esforço focado em controlar o processo de produção, mas sim pensar mais nas necessidades e
preferências dos consumidores. “Qualidade não é um simples problema a ser resolvido, é uma
oportunidade competitiva” (GARVIN, 1987, p.109).
25
Medir a qualidade utilizando conformidades com as especificações é motivador e a
maneira mais precisa desta ser avaliada, possibilitando que as organizações possam monitorar o
seu progresso, avaliar o impacto da qualidade no desempenho organizacional e trabalhar dentro
de uma estratégia mais global do que doméstica. À medida que a economia se torna mais
internacionalizada, aumenta a importância da conformidade com as especificações (REEVES,
1994). Uma estratégia global pode resultar em redução de custos, melhoria da qualidade de
produtos e programas, aumento da preferência do cliente e do nível de competitividade (YIP,
1989). Entretanto, o estabelecimento de especificações apropriadas depende da habilidade de se
identificar necessidades e preferências do consumidor, que podem mudar com o passar do tempo.
Como pode ser visto, a origem dos conceitos apresentados neste capítulo reside na
indústria de produtos. A próxima subseção trata da evolução para o setor de Serviços,
enfatizando-se o segmento da Saúde.
5.2.1 Qualidade em Serviços (com ênfase no Segmento Saúde)
“A maioria dos serviços é resultado de ações sociais que ocorrem no contato direto entre
cliente e representante da empresa de serviços” (NORMANN, 1993, p.33).
A competição cada vez mais acirrada entre as empresas de serviços obriga-as a buscarem
formas lucrativas de diferenciação. A entrega de um serviço de alta qualidade tem sido relatada
como uma estratégia bem sucedida (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988). Este
cenário vem se estendendo também ao segmento da Saúde. Assim como outros prestadores de
serviços, muitos hospitais encontram-se em condições financeiras críticas, seja pela intensa
competição com outros hospitais e organizações de saúde, seja pelo crescente controle
governamental, ou ainda pelo decréscimo das margens de lucro em virtude dos altos custos (JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998; QUINTO NETO; GASTAL, 2004). Para manter um status
competitivo, ou mesmo sobreviver na indústria, um expressivo número de hospitais tem optado
por desenvolver programas de qualidade e oferecer serviços de alta qualidade.
É necessário, então, entender o que significa alta qualidade em serviços. Os esforços para
definir e mensurar qualidade tem origem no setor de produtos. Entretanto, o conhecimento sobre
qualidade em produtos tem se mostrado insuficiente para atender qualidade em serviços. Assim, o
setor de serviços necessita desenvolver conceitos e metodologias adequados, tanto aos novos
26
tempos quanto às especificações de suas operações (GIANESI; CORRÊA, 1994). Para isto, é
necessário conhecer com profundidade as três principais características dos serviços:
intangibilidade, heterogeneidade e inseparabilidade (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY
1985), as quais igualmente se aplicam aos serviços em saúde (JUN; PETERSON; ZSIDISIN,
1998).
Em primeiro lugar, a maioria dos serviços é intangível. Pelo fato de tratarem mais com
desempenho do que com objetos, as especificações precisas da manufatura raramente podem ser
aí aplicadas. Também dificilmente podem ser contados, testados, mensurados e verificados para
assegurar qualidade antes da entrega. Serviços da saúde não podem ser armazenados ou testados
quanto à sua qualidade antes da entrega. Não é possível, por exemplo, armazenar uma cirurgia, a
administração de uma injeção, ou, ainda, verificar se estes procedimentos estão corretos antes de
executá-los. Esta intangibilidade dificulta a avaliação da qualidade e dos resultados dos serviços,
tanto para a empresa quanto para os clientes e também faz com que os clientes baseiem-se
fortemente em referências de terceiros e na reputação da empresa prestadora (PARASURAMAN;
ZEITHAML; BERRY, 1985; GIANESI; CORRÊA, 1994).
Em segundo lugar, os serviços são heterogêneos: o desempenho geralmente varia de
produtor para produtor, de consumidor para consumidor e de dia para dia. Constância no
comportamento do pessoal (uniformidade na qualidade) é difícil de assegurar, conseqüentemente,
o serviço que a empresa pretende ofertar pode ser bastante diferente do que o consumidor recebe
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985). Exemplificando, na organização hospitalar, a
heterogeneidade pode ocorrer porque o serviço é entregue por diferentes médicos, enfermeiros,
técnicos e outros corpos profissionais, a uma variedade de pacientes com diferentes necessidades.
Considerando a administração de uma injeção intravenosa, este serviço sofre a influência da
habilidade e treinamento do profissional, experiência prévia, condições emocionais no momento
da entrega do serviço, assim como da rede venosa do paciente, condições circulatórias no
momento, etc.
Em terceiro lugar, na maioria dos serviços, a produção e o consumo são inseparáveis e
simultâneos. A qualidade ocorre durante a entrega do serviço, mediante a interação entre a pessoa
que representa a organização e o cliente. A empresa pode ter menor controle gerencial sobre a
qualidade em serviços nos quais o consumidor afeta o processo (como uma consulta médica).
27
Nestes casos, o insumo fornecido pelo cliente (sintomas do paciente, neste exemplo) torna-se
crítico para a qualidade do serviço (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985).
A simultaneidade entre produção do serviço e consumo impossibilita o isolamento do
sistema de operações das variações do ambiente externo, através dos estoques, o que dificulta a
utilização eficiente da capacidade produtiva da empresa em sistemas de prestação de serviços.
Como a demanda é variável, tanto ao longo do dia quanto ao longo de um ano, impõe-se uma
grande flexibilidade da organização (GIANESI; CORRÊA, 1994). Esta característica é evidente
num serviço de Emergência, por exemplo. Com exceção de eventos de sazonalidade conhecida,
como, por exemplo, o expressivo aumento de acidentes por fogos de artifício nos finais de ano,
acidentes automobilísticos e casos de embriaguez nas madrugadas de sextas-feiras e sábados, é
difícil prever a necessidade de serviços para atendimento aos clientes. Assim, diante de uma
capacidade instalada, a organização de saúde precisa ser suficientemente flexível para
disponibilizar os serviços necessários a grandes e inesperadas variações de demanda.
Os autores Gianesi e Corrêa (1994) chamam a atenção para a necessidade da presença do
cliente no processo, pois é ele que, de alguma forma, dispara a operação, constituindo uma
entrada no sistema de operações que não é diretamente controlada pela gestão. Assim, há limites
para o tempo que os clientes estão dispostos (ou podem) aguardar pela prestação de um serviço.
Este fato é particularmente importante na organização de saúde. Existe um limite de tempo, por
exemplo, que um paciente hospitalizado pensa ser razoável aguardar até que o enfermeiro atenda
à sua chamada na campainha, ou ainda, o tempo que ele pode esperar pelo atendimento sem que
sejam desencadeadas conseqüências sobre seu estado de saúde. Esta característica tem impacto
nos critérios através dos quais o serviço é avaliado, tanto pelo cliente, como pela própria
organização.
Em virtude dessas características apresentadas, Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985)
salientam os três pontos a serem considerados na qualidade em serviços: é mais difícil para o
consumidor avaliar a qualidade em serviços do que a qualidade em produtos; as percepções da
qualidade em serviços resultam da comparação entre as expectativas do consumidor e o
desempenho real do serviço, e, por fim, as avaliações de qualidade não são feitas exclusivamente
com base no resultado do serviço (envolvem também a avaliação do seu processo de entrega).
Ainda considerando as propriedades de produtos e serviços, podem-se considerar duas
categorias distintas (NELSON, 1974 apud PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985):
28
propriedades de pesquisa (atributos que o consumidor pode determinar antes de adquirir o
produto) e propriedades experimentais (atributos que só podem ser discernidos após ou durante a
venda). Uma terceira categoria, propriedades de credenciais, são as características que podem ser
impossíveis de serem avaliadas pelo consumidor, pois necessitariam de habilidades e capacitação
específicas para tanto (DARBY; KARNY, 1973 apud PARASURAMAN; ZEITHAML;
BERRY, 1985).
A propriedade de credenciais é particularmente importante nos serviços de saúde, pois
está presente na imensa maioria dos processos realizados nas organizações deste segmento,
gerando impacto significativo na avaliação dos mesmos. É o caso, por exemplo, de uma
apendicectomia (retirada cirúrgica do apêndice cecal). Poucos consumidores possuem habilidades
médicas para avaliar se este serviço é necessário ou se foi realizado adequadamente, mesmo após
ter sido prescrito e executado. Conforme exemplificam Gianesi e Corrêa (1994), num continuum
de produtos (base) a serviços (topo), os serviços médicos situam-se no topo, onde a avaliação do
cliente é baseada, principalmente, nas credenciais do serviço, conforme mostra a Figura 1.
Figura 1 - Diferenças na Avaliação de Produtos e Serviços.
Fonte: adaptada de Gianesi e Corrêa (1994, p.70).
29
Portanto, a bibliografia e a prática demonstram como o segmento da Saúde acompanha a
indústria de serviços, em relação às suas características e propriedades, e também em relação à
variabilidade de como a qualidade é conceituada e operacionalizada. Esta variabilidade pode
confundir os administradores das organizações hospitalares nos seus esforços em avaliar e
melhorar a qualidade hospitalar (SOWER et al., 2001).
Assim, é preciso entender o consumidor como o juiz final da qualidade do produto. Se
uma empresa falha em identificar precisamente o que o consumidor deseja e em monitorar as
mudanças nas suas preferências (e isto se aplica à organização hospitalar), os esforços para
prover satisfação não serão efetivos (CARMAN et al., 1996). Neste sentido, Shortell et al. (1995)
afirmam que a melhoria da qualidade nos hospitais é positivamente associada a percepções mais
favoráveis do paciente. Vários estudos demonstraram a evidência de uma relação positiva entre a
satisfação do paciente com o cuidado no hospital e seu desejo de retornar e sua recomendação a
familiares e amigos (JUN; PETERSON; ZSIDIN, 1998).
Desta forma, os administradores dos serviços de saúde têm, cada vez mais, adotado
estratégias para prover serviços que satisfaçam seus pacientes e se empenhado para
continuamente melhorar e garantir a qualidade dos mesmos. Ao mesmo tempo, os acadêmicos
têm procurado identificar as dimensões-chave da qualidade dos serviços, incluindo os de saúde, e
medir a satisfação dos clientes. Entretanto, problemas inerentes à identificação dos atributos da
qualidade e mensuração dos serviços intangíveis continuam a desafiar tanto acadêmicos quanto
administradores (BOWERS, SWAN; KOEHLER, 1994).
Este desafio será apresentado na próxima sub-seção, onde serão abordadas as Dimensões
da Qualidade nos Serviços.
5.2.2 Dimensões da Qualidade em Serviços (com ênfase no Segmento Saúde)
Seguindo a mesma lógica da seção anterior, serão aqui abordados os conceitos utilizados
na identificação das Dimensões da Qualidade em Serviços, com o objetivo de melhor
compreender como estas se apresentam especificamente no segmento da Saúde.
No clássico estudo de Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985), a partir da descrição dos
consumidores, foram identificadas dez dimensões utilizadas pelos mesmos para formar
expectativas e percepções quanto aos serviços: confiança, prontidão, competência, acesso,
30
cortesia, comunicação, credibilidade, segurança, entendimento/conhecimento do consumidor e
tangibilidade. Estas dimensões serviram de estrutura básica para a escala SERVQUAL
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988), um instrumento geral passível de ser
utilizado por qualquer tipo de serviço. Os itens que compõem a escala podem ser agrupados em
cinco dimensões finais, a saber:
Tangibilidade – Inclue a aparência das instalações físicas, equipamentos e
funcionários;
Confiança – Definida pelo conhecimento (competência) e cortesia dos
funcionários e sua habilidade de transmitir confiança, segurança e credibilidade;
Responsividade – Significa disposição para prover o serviço e auxiliar os clientes
prontamente;
Confiabilidade – Definida pela habilidade de prestar o serviço de forma confiável,
precisa e consistente;
Empatia – Significa o cuidado, a atenção individualizada e facilidade de contato
(acesso) e comunicação.
A escala SERVQUAL desenvolvida por Parasuraman, Zeithaml e Berry (1985, 1988)
sofreu avaliações nos serviços de saúde, obtendo-se diferentes resultados. Babakus e Mangold
(1992) consideram a escala confiável e válida no ambiente hospitalar. Já Bowers, Sohal e
Koehler (1994), relatam dificuldade em transportar as dimensões genéricas da qualidade em
serviço para a saúde.
Gianesi e Corrêa (1994), apesar de aceitarem a validade do instrumento SERVQUAL,
consideram os atributos propostos excessivamente abrangentes para auxiliar os gestores de
serviços a tomarem decisões que tornem o serviço mais competitivo perante os consumidores.
Criaram, então, um novo modelo, com os seguintes critérios competitivos de avaliação da
qualidade dos serviços:
Consistência – Significa a conformidade com experiência anterior, ausência de
variabilidade no resultado ou processo;
Competência - Significa a habilidade e conhecimento para executar o serviço;
Relaciona-se com as necessidades técnicas dos consumidores.
31
Velocidade de Atendimento – Caracteriza-se pela prontidão da empresa e seus
funcionários para prestar o serviço. Relaciona-se com o tempo de espera real ou
percebido;
Atendimento/Atmosfera – Significa atenção personalizada ao cliente, boa
comunicação, cortesia, ambiente;
Flexibilidade – Significa ser capaz de mudar e adaptar a operação devido a
mudanças nas necessidades dos clientes, no processo ou no suprimento de
recursos;
Credibilidade/Segurança - Significa baixa percepção de risco, habilidade de
transmitir confiança;
Acesso – Caracteriza-se por facilidade de contato e acesso, localização
conveniente, horas de operação;
Tangíveis – Significa qualidade e/ou aparência de qualquer evidência física (bens
facilitadores, equipamentos, instalações, pessoal, outros consumidores);
Custo – Significa fornecer serviços de baixo custo.
Diante da complexidade do tema, vários estudos foram realizados na tentativa de
identificar os atributos da qualidade, especificamente no segmento da saúde.
Coddington e Moore (1987) evidenciam que, segundo a percepção dos consumidores, os
cinco fatores mais importantes na definição de qualidade na organização de saúde são:
acolhimento, cuidado e preocupação; staff médico; equipamentos e tecnologia; especialização e
escopo dos serviços disponíveis e, finalmente, resultados. Os aspectos de higiene e limpeza
também são freqüentemente mencionados, porém é a atitude carinhosa, acolhedora e preocupada
dos funcionários da organização, a maior fonte de diferenciação percebida pelos consumidores.
Segundo estes autores, os consumidores assumem que equipamentos e procedimentos são
semelhantes em todos os hospitais, a não ser que alguma evidência sugira o contrário.
Os clássicos estudos de Donabedian (1990), teórico pioneiro da qualidade em saúde,
introduziram os conceitos de estrutura, processo e resultado e estabeleceram os “sete pilares da
qualidade”: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade.
Conforme o autor, estes atributos definem a qualidade do cuidado em saúde:
Eficácia – a habilidade da ciência e arte do cuidado em saúde de trazer melhorias à
saúde e bem estar;
32
Efetividade – melhoria na saúde que é atingida, ou esperada, sob circunstâncias
ordinárias da prática diária;
Eficiência – medida do custo com o qual a melhoria na saúde é atingida;
Otimização – o mais vantajosos balanço entre custo e benefício;
Aceitabilidade – conformidade com as preferências do paciente, considerando
acessibilidade, relação paciente-profissional, amenidades, efeitos do cuidado e o
custo do cuidado;
Legitimidade – conformidade com as preferências sociais, considerando os
aspectos do item anterior;
Eqüidade – justiça na distribuição do cuidado e seus benefícios entre os membros
da população.
Bowers, Swan e Koehler (1994), através de focus groups (grupos de foco), descreveram
inicialmente doze dimensões para a qualidade dos serviços de saúde (tangíveis, confiança,
prontidão, competência, cortesia, comunicação, credibilidade, segurança, acesso, compreensão do
paciente, cuidado e resultados). Estas, através de uma survey, ficaram resumidas a seis dimensões
que afetam significativamente a satisfação do paciente: prontidão, comunicação, acesso,
compreensão do paciente, cuidado e confiança.
Jun, Peterson e Zsidisin (1998), através de focus groups envolvendo pacientes,
administradores e médicos, identifica onze determinantes da qualidade em saúde: tangíveis,
confiança, prontidão, competência, cortesia, comunicação, acesso, entendimento do consumidor,
cuidado, resultados e colaboração. O estudo evidencia diferenças entre médicos, pacientes e
administradores quanto à importância percebida dos vários atributos. Assim, pacientes e
administradores consideram mais importante a qualidade funcional (tangíveis, cortesia,
comunicação, entendimento do paciente, acesso, prontidão, cuidado e colaboração). Já os
médicos enfatizam a qualidade técnica, através da competência e resultados.
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) identifica
nove dimensões de qualidade para hospitais, as quais são semelhantes aos cinco fatores de
Coddington e Moore e às dimensões do SERVQUAL: eficácia, conveniência, eficiência, respeito
e carinho, segurança, continuidade, efetividade, responsividade e disponibilidade (JOINT
COMMISSION OF HEALTH CARE ORGANIZATIONS, 1996).
33
Como as dimensões da JCAHO abrangem a escala SERVQUAL e as dimensões de
Coddington e Moore, e, considerando que foram criadas especificamente para uso no processo de
Acreditação Hospitalar, Sower et al. (2001), desenvolveram, a partir destas dimensões, um
instrumento para medir qualidade em organizações de saúde (KQCAH – Key Quality
Characteristics Assessment for Hospitals). Durante a realização de focus groups, envolvendo
prestadores de serviços e consumidores, a dimensão eficácia foi excluída do estudo, sendo que, as
oito dimensões finais encontradas são: Respeito e cuidado, efetividade e continuidade,
conveniência, informação, eficiência, alimentação, primeira impressão e diversidade do staff.
O Quadro 1 apresenta um comparativo entre as dimensões da qualidade identificadas
pelos autores citados nesta seção, partindo das dimensões observadas na indústria de produtos
(GARVIN, 1987), passando pela indústria de serviços (PARASURAMAN; ZEITHAML;
BERRY, 1985, 1988; GIANESI; CORRÊA, 1994) e finalizando com os trabalhos específicos no
segmento da saúde (CODDINGTON; MOORE, 1987; DONABEDIAN, 1990; BOWERS;
SWAN; KOEHLER, 1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JCAHO, 1996; SOWER et al.,
2001). O quadro apresenta nove colunas correspondentes aos autores estudados, sendo que as
linhas são formadas pelas dimensões identificadas como críticas na avaliação da Qualidade.
34
Quadro 1 - Comparativo das Dimensões da Qualidade de Produtos e Serviços com ênfase na Saúde
Fonte: A Autora (2007)
Autor (es) Garvin Parasuraman;
Gianesi; Corrêa Coddington; Donabedian Bowers; Jun; JCAHO Sower
Zeithaml; Moore Swan; Peterson; et al.
Berry Koehler Zsidisin
Ano 1987 1985,1988 1994 1987 1990 1994 1998 1996 2001
Aspectos
Estética Tangíveis Tangíveis Equipamentos/ Tangíveis Alimentação
Tangíveis
Tecnologia
Conformidade
Desempenho Consistência Resultados Efetividade Resultados Efetividade Efetividade e
Conformidade Eficácia Eficácia continuidade
Durabilidade Conveniência Conveniência
Credenciais
Características Confiabilidade Competência Staff médico Legitimidade Confiança Competência Segurança Informação
Confiabilidade Confiança Credibilidade Compreensão Confiança Diversidade staff
Qualidade percebida Segurança Entendimento
Atendimento
Atendimento Responsividade Velocidade Atendimento Acolhimento Aceitabilidade Prontidão Prontidão Responsividade Respeito e
Empatia Atendimento / Cuidado / Cuidado Cuidado Respeito / cuidado
Atmosfera Preocupação Comunicações Cortesia Carinho Primeira
Flexibilidade Comunicação impressão
Colaboração
Acesso
Acesso Serviços Eqüidade Acesso Acesso Disponibilidade
disponíveis Continuidade
Eficiência
Custo Otimização Eficiência Eficiência
Eficiência
35
Ao proceder a análise deste quadro, verifica-se que algumas dimensões estão presentes
nos trabalhos de vários autores, e refletem as características e propriedades dos produtos e
serviços mencionadas nas seções 5.2. e 5.2.1 deste trabalho. Esta similaridade entre dimensões
possibilitou um re-agrupamento das mesmas em Aspectos Tangíveis, Conformidade, Credenciais,
Atendimento, Acesso e Eficiência, conforme evidenciado no quadro.
No caso do segmento da saúde, a alta percepção de risco pelo paciente e a complexidade
do serviço, sobre o qual o consumidor, via de regra, possui conhecimento limitado, aparece
claramente em dimensões como confiança, confiabilidade e segurança. Estes aspectos são
enfatizados por Gianesi e Corrêa (1994), sendo que o critério será tanto mais importante, quanto
maior for o risco percebido pelo cliente, e quanto maior for o valor em jogo na prestação do
serviço. A compreensão deste aspecto é facilitada com a visualização da Figura 2.
Figura 2 - A percepção de risco do cliente em função da complexidade de suas necessidades e de seu
conhecimento do processo.
Fonte: Gianesi e Corrêa (1994, p. 96), adaptado de Heskett
et al (1994).
Verifica-se também que a característica de Intangibilidade (PARASURAMAN;
ZEITHAML; BERRY, 1985; GIANESI; CORRÊA, 1994), associada à propriedade de
“credenciais” (DARBY; KARNI, 1973, apud PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985),
36
praticamente permeia o quadro no que se refere a serviços, especialmente no segmento da saúde.
Fazem-se presentes em dimensões como confiança, confiabilidade, credibilidade, segurança,
compreensão do paciente, comunicação, entendimento e informação. Assim, quando existe pouco
conhecimento, a avaliação do cliente será baseada, principalmente, nas credenciais do serviço
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985; GIANESI; CORRÊA, 1994).
Observa-se que as dimensões de acolhimento, cuidado, respeito e preocupação, cortesia,
compreensão do paciente, comunicação, entendimento e informação, são consideradas críticas
por vários autores. Este fato ocorre como reposta às características dos serviços já apresentadas
anteriormente e, provavelmente, pelo estado de fragilidade que se encontra o consumidor quando
é paciente, tratando-se especialmente do segmento da saúde.
O quadro mostra também a maneira como os consumidores utilizam as instalações físicas
como “pistas” da qualidade do serviço (GIANESI; CORRÊA, 1994). Assim, toda e qualquer
evidência física que esteja ao alcance da percepção do consumidor, sejam instalações,
equipamentos, bens facilitadores, higiene do local, aparência dos funcionários e, inclusive, outros
consumidores, aparecem em dimensões como Tangíveis, Equipamentos e Tecnologia.
Concluindo, a partir deste quadro, é possível identificar as dimensões da qualidade que
mais são valorizadas pelo consumidor e a relevância das avaliações de qualidade, especialmente
nas organizações de saúde, oferecendo segurança e crédito ao cliente a respeito de um serviço
sobre o qual ele não se sente suficientemente informado. Considerando-se a importância de
atender às necessidades e preferências do consumidor para que a qualidade signifique, de fato,
uma oportunidade competitiva, as dimensões apontadas devem fazer parte do construto ao se
avaliar o impacto de estratégias de qualidade na competitividade das organizações.
As dimensões da qualidade estão presentes nos modelos de avaliação utilizados pelas
organizações como estratégias competitivas, os quais serão abordados na próxima subseção.
5.2.3 Modelos de Avaliação da Qualidade nas Organizações
Como componente do conjunto de iniciativas de garantia de qualidade, encontram-se os
Programas de Avaliação da Qualidade. A avaliação da qualidade pode ser realizada por
profissionais da própria organização (avaliação interna) ou por equipe externa, especialmente
contratada para o processo (avaliação externa). O interesse desta pesquisa concentra-se em
37
avaliações externas, pois seus padrões representam a opinião de especialistas de locais variados,
que devem estar adequadamente atualizados e, sobretudo, são realizadas por indivíduos sem
vínculo com a organização, o que oferece maior credibilidade aos resultados.
São citados, na literatura, vários termos relacionados a Programas de Avaliação de
Qualidade nas organizações, tais como, certificação, acreditação, prêmio, que apresentam
diferenças e semelhanças. Entretanto, os mesmos tem sido utilizados indistintamente para
designar sistemas de avaliação externa onde se verifica o cumprimento de um conjunto de
padrões, e assim serão entendidos no decorrer deste trabalho (SCHIESARI, 2003).
O movimento iniciado nos anos 80 enfatizou a mensuração (TERRA, 2000), dando
impulso à criação e valorização de vários modelos. Podem ser citados as normas ISO
(International Standartization Organization), o prêmio Deming, o prêmio Malcon Baldrige, o
EFQM (European Foundation for Quality Management) e o brasileiro PNQ (Prêmio Nacional de
Qualidade). Atualmente, nos EUA, são listados mais de vinte e cinco prêmios de qualidade
exclusivamente deste país (FUNK, 2006).
As normas ISO constituem-se no sistema de avaliação de qualidade mais amplamente
utilizado (RAHO; MEARS, 1997), tendo se estabelecido em 1947, inicialmente na indústria
manufatureira e de engenharia. A sua missão é promover o desenvolvimento da padronização a
fim de facilitar o intercâmbio internacional de produtos e serviços, atingida através da garantia da
qualidade e confiabilidade do produto a um preço razoável, da melhoria da proteção de saúde,
segurança, fatores ambientais e redução de perdas (ISO, 2006). Sumariamente, os benefícios da
certificação ISO 9000, relatados por vários autores, são: melhoria da qualidade em serviço,
aumento da preferência do consumidor, melhoria da imagem de qualidade da empresa e
competitividade no mercado, maior produtividade e exportação, melhor controle do negócio,
redução de custos, redução das reclamações dos consumidores, melhor documentação dos
procedimentos e aumento da conscientização de ações preventivas e corretivas (QUAZI;
JACOBS, 2004).
O prêmio Deming foi criado no Japão nos anos 50, sendo concedido principalmente a
empresas que revelem um excepcional desempenho na área de controle estatístico de qualidade
(ISHIKAWA, 1986). É dividido nos seguintes capítulos: políticas, organização, informação,
padronização, desenvolvimento e uso dos recursos humanos, atividades para garantia da
38
qualidade, atividades para manutenção e controle, atividades para melhoria, resultados e planos
futuros (TARI, 2005).
O prêmio Malcon Baldrige (Malcon Baldrige National Quality Award) foi criado nos
EUA em 1987, a partir da preocupação de líderes empresariais e governamentais com a
capacidade de competição do país. O prêmio evoluiu do enfoque da qualidade, como uma função
de negócio separada, para um mecanismo de operação de uma empresa de sucesso baseada nas
melhores práticas de negócio (RAHO; MEARS, 1997). O modelo é dividido em sete categorias:
liderança, planejamento estratégico, orientação dos recursos humanos, gerenciamento de
processos, informação e análise, foco no cliente e no mercado e resultados do negócio (TARI,
2005).
O modelo EFQM (European Foundation for Quality Management), criado em 1988,
destaca-se devido à sua dimensão continental. É baseado nos seguintes princípios: liderança,
gerenciamento dos funcionários, resultados para o consumidor, resultados para a sociedade e
resultados-chave (TARI, 2005).
A Fundação Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ) foi criada no Brasil em 1991,
constituindo-se numa entidade privada sem fins lucrativos, a partir de trinta e nove organizações
públicas e privadas. O PNQ, inspirado nos prêmios Malcon Baldrige e Deming, apesar de sua
vocação para a excelência, pode ser aplicado a organizações de diferentes portes e segmentos.
Tem como base, desde 1992, os seguintes Critérios de Excelência para avaliação e análise dos
sistemas de gestão: visão sistêmica, aprendizado organizacional, agilidade, inovação, liderança e
constância de propósitos, visão de futuro, foco no cliente e no mercado, responsabilidade social,
gestão baseada em fatos, valorização das pessoas, abordagem por processos e orientação para
resultados (FPNQ, 2005).
Assim, os modelos de avaliação de qualidade reúnem um conjunto de padrões ou
referências de qualidade, norteando as práticas de gestão ou procedimentos técnicos de uma
organização. São desenvolvidos por especialistas no assunto, sofrem experimentação seguida de
reflexão e discussão intensas e, atualmente, são vistos como convergentes, indicando uma direção
com pontos comuns. Sabe-se que instituições acreditadas, premiadas ou certificadas conseguem
atingir os padrões propostos pelos demais modelos mais rapidamente do que outras instituições
(SCHIESARI, 2003).
39
Os modelos até aqui mencionados podem ser aplicados a organizações de segmentos de
mercado indiscriminadamente, ou seja, não foram criados para uma área determinada. Devido às
particularidades das organizações de saúde, foram criados modelos de avaliação de qualidade
específicos, os quais serão abordados na próxima seção.
5.3 ACREDITAÇÃO NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Os modelos de Acreditação surgiram para dar conta das particularidades da avaliação e
certificação das organizações do segmento da saúde, de alto nível de complexidade, onde o
processo principal é a assistência ao paciente.
Acreditar significa “dar crédito a; crer; ter como verdadeiro; conceder reputação a; tornar
digno de confiança [...]” (HOUAISS; VILLAR, 2001). Entretanto, a palavra Acreditação não
figura nos dicionários de língua portuguesa, sendo utilizada no sentido de procedimento que
viabiliza alguém ou algo de ser acreditado. É neste sentido que se utiliza o termo acreditado como
aquele que é digno de confiança e reputação (KLÜCK, 2002) e acreditador (aquele que acredita).
Desta forma, um hospital que se submete ao processo de acreditação poderá ser acreditado por
uma instituição acreditadora (QUINTO NETO; GASTAL, 2004).
As organizações que se tornam acreditadas tornam-se exemplos que contribuem para a
melhoria do sistema de saúde como um todo, na medida em que outras instituições poderão tentar
igualar-se a estas. Desta forma, a acreditação pressupõe compromisso com os funcionários,
sócios, clientes, fornecedores, fontes pagadoras e a sociedade em geral (QUINTO NETO;
GASTAL, 2004).
Assim, Acreditação é um sistema de verificação externa para determinar a conformidade
com um conjunto de padrões, consistindo num processo de avaliação dos recursos institucionais,
de caráter voluntário, periódico e reservado (CBA, 2007). O caráter voluntário pressupõe que
apenas as organizações realmente interessadas na melhoria da qualidade dos seus serviços se
habilitem para a avaliação (SCHIESARI, 2003). O caráter periódico garante a melhoria contínua,
pois para manter o status de acreditado, todo o processo de avaliação deve ser refeito a cada três
anos. Quanto ao caráter reservado, significa que os resultados da avaliação só serão tornados
públicos se a organização for considerada acreditada, garantindo assim, a confidencialidade das
40
informações (CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE,
2003).
Entende-se por padrão “uma declaração de expectativas relativas ao grau, ou nível de
excelência, ou ainda, o que é possível alcançar quanto à qualidade do desempenho hospitalar”
(CBA, 2007). Os padrões de Acreditação são elaborados visando estimular esforços para a
melhoria contínua das instituições acreditadas, sendo seu conteúdo e a ênfase dada a cada grupo,
uma especificidade de cada modelo utilizado.
A Acreditação deve ser entendida, portanto, a partir de duas visões. A primeira visão
refere-se ao processo educacional, onde a cultura da Qualidade é introduzida nas organizações de
saúde, e melhorias são implementadas. A segunda visão refere-se ao processo de avaliação e
certificação da qualidade dos serviços de assistência à saúde, que atesta o grau de qualidade
alcançado pela instituição, a partir de padrões de qualidade previamente definidos (KLÜCK,
2002).
5.3.1 Histórico
É dito que a história da Acreditação teve início em 1910, quando o cirurgião norte-
americano Ernest Codman apresentou a primeira tentativa de avaliação dos cuidados em saúde.
Este médico desenvolveu um sistema de padronização hospitalar baseado na avaliação do
resultado final, denominado the end result system standardization (CBA, 2007).
Em 1917, o Colégio Americano de Cirurgiões desenvolveu o Minimum Standard for
Hospitals (Padrões Mínimos para Hospitais), com o objetivo de melhorar as precárias condições
dos hospitais americanos e da prática assistencial. Os padrões incluíam a necessidade de um
corpo clínico licenciado, de caráter e com ética profissional, a exigência do registro de todos os
atendimentos e a existência de instalações adequadas para o diagnóstico e o tratamento (KLÜCK,
2002). Estes padrões, como mostra a sua denominação, inicialmente refletiam o mínimo
indispensável para o bom funcionamento dos hospitais. Com o aprimoramento dos mesmos,
maior rigor e ampliação das suas áreas de cobertura, passaram a refletir o ótimo para uma
organização de saúde (SCHIESARI, 2003).
Dando continuidade a este movimento, foi criada, em 1951, a Joint Commission on
Accreditation of Hospitals, renomeada em 1987 como Joint Commission on Accreditation of
41
Healthcare Organizations (JCAHO). Esta instituição era composta pelo Colégio Americano de
Cirugiões, Colégio Americano de Médicos, Associação Médica Americana, Associação
Americana de Hospitais e Associação Médica Canadense. Até 2007, a JCAHO acreditou em
torno de 15.000 organizações de saúde nos EUA (CBA, 2007).
Ao mesmo tempo, vários países partiram para o desenvolvimento de modelos de
acreditação próprios, de abrangência nacional, iniciando pela Austrália (em 1974). Atualmente,
podem ser encontrados modelos nacionais na França, República Tcheca, Hungria, Finlândia,
Polônia, África do Sul, Coréia, Taiwan, Japão, Argentina, Bolívia, Colômbia, República
Dominicana, Espanha, Reino Unido, Holanda, Alemanha, Irlanda, Dinamarca, República dos
Emirados Árabes, Turquia, Filipinas, Portugal e Brasil (CBA, 2007).
Em 1998 foi criada a JCI (Joint Commission International), a partir da JCR (Joint
Commission Resources), avaliando organizações de saúde internacionalmente. Em 2007,
encontram-se mais de 40 organizações acreditadas nos diversos países (CBA, 2007).
5.3.2 Modelos de Acreditação utilizados no Brasil
Atualmente, uma organização de saúde localizada no Brasil pode buscar a Acreditação
através de dois modelos: o modelo da ONA (Organização Nacional de Acreditação) e o da JCI
(Joint Commission International). A seguir, ambos serão abordados, dando-se maior
detalhamento ao modelo JCI, o qual será utilizado no desenvolvimento deste trabalho.
5.3.2.1 Modelo da ONA (Organização Nacional de Acreditação).
No Brasil, a Acreditação passou a ser discutida efetivamente na década de 90, a partir do
incentivo da Organização Panamericana de Saúde (OPAS), que desenvolveu um instrumento
específico para a América Latina. Em 1998 foi criada a Organização Nacional de Acreditação
(ONA), sendo esta a instituição responsável pelo estabelecimento dos padrões e monitoramento
do processo de Acreditação. Esta instituição é formada por representantes de entidades nacionais,
área governamental, compradoras de serviços de saúde e prestadores de serviços de saúde. Em
maio de 2007, setenta e nove hospitais estavam acreditados pela ONA (ONA, 2007).
42
O Manual da ONA é composto por padrões agrupados segundo a área temática específica,
sendo apresentados em três níveis – 1, 2 e 3. Assim, ao ser acreditado, o hospital receberá uma
graduação. O nível 1 corresponde ao nível de segurança, ou seja, trata-se dos requisitos básicos
da qualidade da assistência prestada, enfatizando a disponibilidade dos recursos (humanos e
infra-estrutura). O nível 2 corresponde à organização dos serviços (processos), ou seja, evidencia
a adoção do planejamento na organização da assistência hospitalar. Por fim, o nível 3
corresponde às práticas de gestão (resultados), denotando a excelência dos serviços prestados
(MALIK; SCHIESARI, 2002).
O Manual é dividido em sete seções e estas, em subseções (MALIK; SCHIESARI, 2002):
Liderança e Administração – Direção, Administração e Garantia da Qualidade;
Serviços Profissionais e Organização da Assistência – Corpo Clínico e
Enfermagem;
Serviços de Atenção ao Paciente/Cliente – Internação, Referência e Contra-
Referência, Atendimento Ambulatorial, Emergência, Centro Cirúrgico,
Anestesiologia, Obstetrícia, Neonatologia, Tratamento Intensivo, Hemoterapia,
Reabilitação, Medicina Nuclear e Radioterapia;
Serviços de Apoio Diagnóstico – Laboratório Clínico, Diagnóstico por Imagem,
Métodos Gráficos e Anatomia Patológica;
Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento – Arquivo Médico, Controle de
Infecções, Estatísticas, Farmácia, Nutrição e Dietética, Lavanderia, Processamento
de Materiais e Esterilização, Higiene, Segurança e Saúde Ocupacional e Serviço
Social;
Serviços de Apoio Administrativo e Infra-estrutura – Documentação da Planta
Física, Estrutura Físico-Funcional, Sistema Elétrico, Manutenção Geral, Controle
de Resíduos e Água, Segurança Geral;
Ensino e Pesquisa – Biblioteca e Informação Científica.
A abrangência institucional faz com que as áreas em estágio inicial de organização e
qualidade determinem o nível da acreditação.
43
5.3.2.2 Modelo da JCI (Joint Commission International)
O modelo da JCI foi desenvolvido a partir das mudanças ocorridas nos anos noventa:
globalização da economia, expansão de mercado e universalização das comunicações. Seguindo a
tendência dos investimentos internacionais e unificação do mercado, surgiu no setor da saúde, a
necessidade de planejar, de uma forma integrada, a oferta de serviços de saúde similares em
diversos países, apesar de origens diversas. Com o objetivo de integrar critérios de garantia de
qualidade, foram elaborados os padrões da JCI (ARCE, 1998).
O projeto para o desenvolvimento dos padrões da JCI foi desenvolvido pela JCR (Joint
Commission Resources), uma subsidiária da Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations (JCAHO), durante um período de dezesseis meses (de junho de 1998 a setembro
de 1999). Através de uma força-tarefa, composta por membros de várias regiões do mundo
(América Latina e Caribe, Ásia e Costa do Pacífico, Oriente Médio, Europa Central e Oriental,
Europa Ocidental e África), representantes da ISQua (International Society for Quality in Health
Care), a partir dos padrões da JCAHO e em sintonia com os princípios da ISQua, foi publicada a
primeira versão dos padrões da JCI, sendo que a primeira avaliação de uma organização de saúde
aconteceu ao final de 1999 (DONAHUE; VanOSTENBERG, 2000).
O modelo da JCI integra aspectos do European Foundation for Quality Management
(EFQM), ISO 9000 e prêmio Baldrige. Do EFQM provém a abordagem da administração da
qualidade; das normas ISO, o controle da qualidade, e, finalmente, do prêmio Baldrige, os
conceitos de melhoria contínua e TQM (SCHYVE, 1998; DONAHUE; VanOSTENBERG,
2000). Os três modelos têm em comum a utilização de critérios explícitos ou padrões (conjuntos
de expectativas pré-estabelecidas, os quais são revisados e aprovados por uma autoridade
respeitada) e com utilização de avaliadores externos.
Diferentemente de outros modelos nacionais de Acreditação, o modelo da JCI permite a
comparação de organizações em todo o mundo. Isto se torna possível em virtude da elaboração
de indicadores, com objetivos e métodos de coleta padronizados, o que permite a análise dos
resultados e o uso de benchmarking
1
. Através desta análise, é possível evoluir na busca das
melhores práticas médicas e de gestão (SCHYVE, 1998). Globalmente falando, isto representa a
1
O benchmarking é visto como um processo positivo e pró-ativo por meio do qual uma empresa examina como outra
realiza uma função específica a fim de melhorar seu desempenho.
44
mudança de uma perspectiva micro, com atividades de melhoria de qualidade apenas num nível
local e regional, para uma perspectiva mais macro, com medidas de melhoria, sistemas de
mensuração e comparações nacionais e internacionais (MAINZ; BARTELS, 2006).
A JCI promove uma avaliação sistêmica da organização, através de padrões organizados
em onze capítulos correspondentes às funções mais importantes, comuns a todas organizações
hospitalares. Estes onze capítulos estão divididos no Manual em dois grandes grupos: funções
relacionadas aos cuidados do paciente e funções relativas à organização, apresentadas a seguir
(CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE, 2003):
- Funções Relacionadas ao Paciente:
Acesso e Continuidade do Cuidado – ACC – Aborda os processos capazes de
garantir o adequado e contínuo acesso dos pacientes ao hospital; a admissão do
paciente de acordo com suas necessidades e a oferta de serviços do hospital; e a
sistematização das rotinas e procedimentos voltados a assegurar o
desenvolvimento dos processos de referência, contra-referência, transferências
internas, externas e altas;
Direitos do Pacientes e Familiares – DPF – Abrange os processos para identificar,
proteger e promover os direitos do paciente; informar o paciente sobre seus
direitos; incluir os familiares, quando oportuno, nas decisões sobre o cuidado ao
paciente; obter consentimento informado; educar os profissionais quanto aos
direitos do paciente, e estabelecer a estrutura ética da organização;
Avaliação do Paciente – AP - Discute a sistematização dos processos de avaliação
inicial do paciente e das políticas e procedimentos voltados para a adequada
operação e utilização dos recursos diagnósticos: análises clínicas, anatomia
patológica, radiologia e outros serviços;
Cuidados ao Paciente – CP – Aborda as políticas e procedimentos voltados ao
estabelecimento dos processos do planejamento de cuidados do paciente;
sistematização do armazenamento, dispensação
2
e utilização de medicamentos;
planejamento, monitoramento e registros das atividades de cirurgias e anestesia,
pacientes de risco, planejamento nutricional e reabilitação;
2
Processo de identificação, separação e conferência de medicamentos e materiais na farmácia do hospital, os quais
serão utilizados na assistência ao paciente.
45
Educação dos Pacientes e Familiares – EPF – Abrange a definição e aplicação de
processos educacionais para pacientes e familiares, segundo as necessidades
identificadas.
- Funções Relacionadas à Organização:
Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente – QSP – Aborda os modelos e
processos de estrutura de gestão e de operação para o desenvolvimento de
programas e atividades de melhoria de desempenho (qualidade); implantação de
indicadores de desempenho nas áreas de assistência direta ao paciente e áreas
administrativas; estabelecimento de métodos para o controle e investigação das
ocorrências identificadas como Eventos Sentinela; e a implantação de métodos e
instrumentos para avaliação e monitoramento contínuo do desempenho das
diferentes atividades desenvolvidas nos serviços;
Prevenção e Controle de Infecções – PCI – Discute a implementação de políticas e
procedimentos voltados à vigilância, prevenção e controle de infecção hospitalar;
treinamento e capacitação dos profissionais, pacientes, familiares e visitantes;
Governo, Liderança e Direção – GLD – Abrange a implementação de políticas e
procedimentos capazes de configurar o modelo e os métodos de gestão;
planejamento estratégico e plano diretor; discussão e definição dos processos de
planejamento, orçamento, controle e gestão com lideranças; estrutura
administrativa, linhas de responsabilidade e a gerência efetiva dos serviços;
Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurança – GAS – Discute o
planejamento e programas voltados para a estrutura predial e componentes físico-
estruturais dos serviços; sistemas de emergência, processos voltados para atuar de
forma segura no ambiente hospitalar, situações de emergência e catástrofes;
Educação e Qualificação de Profissionais – EQP – Abrange os processos para
garantir a regulamentação e qualificação dos profissionais;
Gerenciamento da Informação – GI – Aborda os processos relacionados ao
sistema de informações; criação e manutenção dos requisitos de segurança,
confidencialidade e integridade das informações; manutenção do formato e
conteúdos dos prontuários.
46
O processo de Acreditação pela JCI é composto por duas fases: educação e avaliação. A
fase de educação inicia no momento em que a organização define a entrada no processo e parte
da capacitação de todos os funcionários nos padrões regrados pelo Manual. É realizada uma auto-
avaliação, seguida de uma avaliação diagnóstica. Esta avaliação diagnóstica tem como objetivo
detectar todas as não conformidades aos padrões, gerando o desenvolvimento de planos de ação.
Esta fase é acompanhada por um profissional da agência acreditadora, cuja função é educativa.
A partir da implantação dos planos de ação, quando a organização se entende preparada, é
agendada a avaliação de Acreditação. Esta avaliação é realizada por uma equipe composta por
médico, enfermeiro e administrador, sendo, necessariamente, um membro americano. Todos os
profissionais, além de deter conhecimento especializado em sua área, estão aptos para avaliar
todos os padrões. Esta fase dura, em média, de três a cinco dias, dependendo do tamanho da
organização e número de serviços.
Como resultado, a organização é declarada Acreditada ou não. Não existe uma graduação,
pois a avaliação pela JCI pressupõe o atingimento de padrões ótimos de qualidade da organização
de saúde, e não apenas de padrões mínimos.
No Brasil, a JCI possui um representante – o CBA. O Consórcio Brasileiro de Acreditação
é o nome fantasia da Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde.
Trata-se, portanto, da agência acreditadora através da qual o modelo JCI é aplicado (CBA, 2007).
Ao se comparar os dois modelos apresentados, ONA e JCI, verifica-se que ambos
possuem o mesmo objetivo, ou seja, focam na prevenção dos riscos, segurança e qualidade dos
processos. Conforme explicam López e Malik (2007), as principais diferenças evidenciam-se na
qualificação do padrão e no foco da avaliação: “Os padrões da JCI são fechados e mantém
relação direta com processo e tarefas específicas relacionadas nos elementos de verificação. Já os
padrões da ONA são mais abertos e se configuram em referenciais a serem checados com ajuda
dos itens de orientação”. Quanto ao foco de avaliação, as autoras enfatizam que o modelo da JCI
verifica os processos em relação a padrões explicitados, sempre sobre a ótica do cuidado ao
paciente. Já o modelo da ONA altera o foco de avaliação, na dependência do nível. Assim, no
nível 1, o foco é a segurança; no nível 2, o foco são os processos e a melhoria contínua e,
finalmente, no nível 3, o foco é a excelência na gestão.
López e Malik (2007) concluem que a Acreditação pela JCI é uma verificação externa do
cumprimento de padrões internacionais pré-estabelecidos e a ONA, por sua vez, é a verificação
47
do cumprimento de padrões estabelecidos pelo próprio serviço, seguindo pré-requisitos
preconizados pelas normas ISO e auditados por organizações especializadas.
5.3.3 Motivações e Objetivos da adoção de Estratégia de Acreditação
Para identificar as motivações que levam as organizações hospitalares a adotarem uma
estratégia de Acreditação, e por ser esta uma iniciativa de qualidade relativamente recente, é
oportuno que se busque, inicialmente, em outras estratégias de qualidade, subsídios para este
entendimento. Assim, partindo das motivações descritas para certificação ISO, serão abordadas
as iniciativas de TQM no segmento da saúde e, por fim, a estratégia de Acreditação.
Talvez por se tratar da mais prevalente iniciativa de qualidade global, as publicações
referentes a ISO são as mais abundantes (ISMAIL; HASHIMI, 1999; ZHU; SCHEUERMANN,
1999; WITHERS; EBRAHIMPOUR, 2000). De acordo com a literatura, a busca da certificação
ISO é primariamente motivada pela necessidade de entrar no mercado global, pressões
competitivas ou exigência dos consumidores (ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999; LEE;
PALMER, 1999; BEATTIE; SOHAL, 1999). Análise realizada por Anderson, Daly e Johnson
(1999), revela que a certificação é entendida pelas empresas como sinal de práticas de
administração da qualidade efetivas, percebidas pelo público. Além destes fatores, a certificação
pode se tornar uma ferramenta através da qual a empresa desenvolve um gerenciamento mais
orgânico dos seus recursos, alinhado às mudanças contínuas do mercado (ZHU;
SCHEUERMANN, 1999; FRANCESCHINI; GALETTO; GIANNI, 2004).
Withers e Ebrahimpour (2000), em estudo envolvendo onze empresas européias,
obtiveram, como as razões mais citadas pelas organizações para busca da certificação pela ISO, a
exigência do consumidor, melhoria dos processos e pressão competitiva. Os autores avaliaram o
impacto da certificação ISO 9000 nas dimensões da qualidade usadas para obter vantagem
competitiva. As dimensões avaliadas foram as descritas por Garvin (1987): desempenho,
características, confiança, durabilidade, atendimento, estética e qualidade percebida. O estudo
mostrou evidências de que a qualidade, como ficou refletido nas oito dimensões utilizadas para
avaliar a competitividade, melhora como resultado da certificação ISO 9000. As dimensões que
mais se beneficiaram foram confiança, conformidade, atendimento, e qualidade percebida. As
dimensões menos afetadas foram estética e características. Resultados semelhantes foram
48
encontrados por outros autores (ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999; ZHU;
SCHEURMANN, 1999).
Tratando-se de estratégias de qualidade no segmento da saúde, verifica-se que os fatores
que estão motivando organizações de saúde (especialmente os hospitais) a adotar iniciativas de
qualidade são os mesmos que impulsionaram as indústrias de manufatura a adotar o TQM. Estes
fatores incluem competição, satisfação do consumidor, valor percebido, market share, e, acima
de tudo, a necessidade de manter a lucratividade (HUQ; MARTIN, 2000).
Quando se trata especificamente da estratégia de Acreditação, a melhoria da qualidade do
atendimento prestado apresenta-se como uma demanda crescente da rede de hospitais públicos e
privados. Como fatores que impulsionam a adoção de novas estratégias no segmento da saúde,
encontram-se: o aumento crescente dos custos, a necessidade de atender os direitos do
consumidor, as expectativas crescentes quanto às boas práticas hospitalares e a preocupação com
a garantia da segurança na assistência (CBA, 2007).
Estes fatores podem ser mais facilmente entendidos examinando a trajetória da
Acreditação. Nos Estados Unidos, até os anos sessenta, o mecanismo da Acreditação era
impulsionado pelos seus usuários originais, ou seja, os profissionais de saúde e hospitais, os quais
almejavam melhorar a qualidade do cuidado e recrutar staff. Com a criação do Medicare
3
para
idosos americanos, a Acreditação pela Joint Commission tornou-se pré-requisito para o hospital
pertencer a este programa. Desta maneira, o governo passou a ser usuário da Acreditação
(SCHYVE, 2000).
Ao governo, seguiram-se os empregadores. Nos anos oitenta, com o aumento dos custos
dos seguros-saúde, os quais eram pagos pelos empregadores aos seus empregados, esses e as
companhias de seguro passaram a escolher os prestadores do serviço de saúde baseados no valor.
O valor era, então, custo e qualidade (representada pela Acreditação). Este fato forçou as
organizações de saúde a buscar eficiência (SCHYVE, 2000).
Posteriormente, também os empregados passaram a participar do pagamento do seu
seguro. Tornando-se conscientes do preço, mas preocupados com a qualidade do serviço,
passaram a ser também usuários da Acreditação. Concomitantemente, pacientes e familiares
passaram a demandar maior envolvimento no processo decisório do seu cuidado, incluindo o
3
Medicare - serviço de cobertura de saúde federal dos Estados Unidos da América (EUA).
49
local onde este seria prestado. Assim, Acreditação tornou-se uma fonte de informação utilizada
pelos consumidores no seu processo de decisão (SCHYVE, 2000).
Finalmente, os compradores, consumidores e governo tornaram-se progressivamente mais
preocupados com a segurança do cuidado, esperando que a Acreditação respondesse a esta
demanda. Outro fator que impulsionou esta estratégia ao redor do mundo, foi o interesse de
companhias internacionais em ofertar cuidado de saúde efetivo e seguro aos seus empregados,
distribuídos em vários países (SCHYVE, 1998).
Os clássicos objetivos da Acreditação de serviços de saúde citados por Hayes e Shaw
(1995) constituem-se na busca voluntária da qualidade, construção da equipe, educação para o
staff, instrumento de gerenciamento e marketing da organização.
A busca voluntária da qualidade é considerada um dos principais incentivos para a
acreditação dos serviços de saúde. Um sistema que permite a uma instituição demonstrar sua
eficácia é mais construtivo para o desenvolvimento da organização na medida em que permanece
voluntário. Um sistema compulsório poderia ser entendido como governamental, adquirindo um
caráter de julgamento e gerando um entendimento de ameaça para determinadas instituições. O
processo voluntário encoraja as organizações a trabalharem em direção à Acreditação e
representa um compromisso para perseguir a qualidade (HAYES; SHAW, 1995).
A preparação para a Acreditação é a fase-chave de desenvolvimento para todo o staff
envolvido. O processo de construção da equipe e o esforço para a melhoria encorajam e motivam
(HAYES; SHAW, 1995).
O processo de Acreditação é educativo, tanto para a organização avaliada, quanto para os
avaliadores. Oferece uma oportunidade para as instituições reverem suas práticas correntes,
olhando com outros olhos o que sempre fazem e de que maneira isto pode ser melhorado.
Também a observação detalhada em outra instituição oferece aos avaliadores uma oportunidade
de levar para seus próprios locais de trabalho novas idéias e instituir melhorias (HAYES; SHAW,
1995).
A Acreditação pode ser utilizada como uma ferramenta de gerenciamento. O processo de
auto-análise ou auto-avaliação oferece uma boa base para o desenvolvimento organizacional. O
acréscimo de uma revisão externa acrescenta objetividade à auto-avaliação (HAYES; SHAW,
1995).
50
Finalmente, Hayes e Shaw (1995) enfatizam que, por se tratar de um reconhecimento da
qualidade da organização de saúde, a Acreditação pode ser usada para o marketing, auxiliando o
prestador a obter ganhos em contratos de negócios.
Outros estudos, realizados a partir dos benefícios percebidos por prestadores e usuários da
Acreditação mostram resultados bastante semelhantes aos descritos acima. Enfatizam, ainda, a
oportunidade de desenvolver uma imagem de credibilidade junto à comunidade, atraindo
pacientes, funcionários e obtendo vantagem num mercado competitivo (SHAW, 2004).
Neste contexto competitivo, apesar de diferir em vários aspectos de outros serviços, os
cuidados em saúde também sofrem o impacto da globalização, caracterizada pela circulação de
produtos e serviços entre países em resposta a critérios de eficiência. Assim, o fenômeno que
começa a ocorrer na saúde caracteriza-se pela movimentação de pacientes em busca de
assistência a um custo menor do que é oferecido em seu país natal, porém com alta qualidade. É
o que se denomina atualmente de turismo médico. Por exemplo, tratamentos oferecidos nos
países do oeste europeu atraem casais inférteis americanos, porque custam metade ou um terço do
que seria pago nos EUA. Cirurgias eletivas são oferecidas em hospitais indianos altamente
sofisticados, custando apenas 10 a 20% de tratamento idêntico em países europeus (SEGOUIN;
HODGES; BRECHAT, 2005). Em 2003, estima-se que 50.000 cidadãos britânicos viajaram à
Tailândia, África do Sul, India e Cuba em busca de assistência médica (MATOO;
RATHINDRAN, 2006).
Quando o paciente busca um tratamento ou procedimento fora de seu país, necessita
contar com a garantia da qualidade do serviço a ser prestado. Esta garantia e o reconhecimento da
qualidade são oferecidos pela utilização de padrões internacionais de avaliação, aceitos
universalmente, o que caracteriza a Acreditação internacional. Uma organização acreditada
internacionalmente significa a promessa de equivalência de serviços além das fronteiras dos
países (SEGOUIN; HODGES; BRECHAT, 2005). Matoo e Rathindran (2006) sugerem aos
hospitais de países em desenvolvimento que almejam atrair pacientes de outros países, que
demonstrem a qualidade de suas organizações obtendo acreditação pela Joint Commission
International. Assim, considerando este aspecto, a participação num mercado globalizado surge
como uma das motivações que pode levar as organizações de saúde a adotarem uma estratégia de
Acreditação, utilizando, neste caso, um modelo internacional.
51
Considerando a estratégia de Acreditação em hospitais brasileiros, os seguintes
benefícios são citados pelas organizações: aprimoramento do processo gerencial (pela utilização e
melhoria do planejamento estratégico, indicadores gerenciais e aumento da produção);
padronização de processos (com redução da variação dos processos institucionais e seu
monitoramento); mudança de cultura (estimulada, sobretudo, pela idéia de estabelecimento de
padrões, ciclos de melhoria contínua e uso de indicadores); treinamento (aumento do número de
horas de capacitação dos funcionários e possível impacto na assistência prestada); equipe
multiprofissional (desenvolvimento do trabalho em equipe); segurança do paciente (através do
controle de processos críticos como prontuário do paciente, protocolos de conduta clínica,
monitoramento de efeitos adversos); foco no paciente (o paciente torna-se o centro das
atividades, passando a participar da tomada de decisão em relação ao seu tratamento); motivação
(o ambiente de trabalho torna-se motivador) e, finalmente, o reconhecimento público da
qualidade dos serviços prestados (SCHIESARI, 2003).
Klück (2002), estudando um hospital acreditado no sul do Brasil, informa resultados
semelhantes aos descritos acima, enfatizando a Acreditação como uma ferramenta muito efetiva
para formação e motivação dos profissionais, desenvolvimento de uma cultura de qualidade na
instituição e gestão do hospital. Acrescenta, ainda, a importância para o desenvolvimento de
sistemas de informação na organização.
Concluindo, as motivações para a adoção da estratégia de Acreditação e os benefícios
informados pelas organizações até o momento estão em sintonia. Assim, de uma maneira geral,
as organizações esperam com a Acreditação (CBA, 2007; SHAW, 2004):
Demonstrar padrões de excelência para clientes e financiadores, ampliando o
diferencial de qualidade em um mercado competitivo;
Obter avaliação objetiva do desempenho da organização, utilizando abordagem
centrada no processo do cuidado ao paciente;
Desenvolver e aprimorar continuamente os recursos humanos;
Racionalizar a utilização de recursos humanos, financeiros e tecnológicos;
Buscar maior eficiência e efetividade no atendimento.
As motivações e benefícios na adoção de iniciativas de qualidade nas organizações,
descritas nesta seção, estão resumidas no Quadro 2.
52
Iniciativa de qualidade ISO TQM Acreditação Acreditação Acreditação Acreditação Acreditação JCI Acreditação Acreditação/ISO/PNQ
Autores
Ismail; Hashimi (1999); Huq; Martin Hayes; Shaw Schyve Klück Shaw Mattoo; Rathindran CBA Schiesari
Anderson; Daly; Johnson (2000). (1995). (1998). (2002). (2004). (2006). (2007). (2003).
(1999); Beattie; Sohal (1999)
Whiters; Ebrahimpour
(2000); Zhu; Scheurmann
(1999); Franceschini;
Gianni ( 2004); Lee; Palmer
(1999).
Organização organizações em geral hospitais hospitais hospitais hospitais hospitais hospitais hospitais hospitais
Melhoria de processos Melhoria de processos Manter lucratividade Busca voluntária Melhorar a qualidade Formação dos Captar RH Aumento dos custos Aprimoramento do
Gerenciamento de recursos da qualidade
Recrutar
staff
profissionais Desenvolver RH Atender direitos consumidor processo gerencial
Construção da equipe Buscar eficiência Motivação dos Racionalizar utilização Garantia da segurança Padronização dos
Educação p/
staff
Segurança do cuidado profissionais de recursos (RH, finan- na assistência processos
Instrumento de Cultura de ceiros, tecnológicos) Expectativas com boas prá- Cultura da qualidade
gerencimento qualidade Maior eficiência no ticas hospitalares Treinamento
Melhoria na atendimento Desenvolver RH Desenvolvimento do
gestão Maior efetividade no Racionalizar utilização trabalho em equipe
Desenvolvi- atendimento de recursos (RH, financeiros Melhoria da segurança
mento de e tecnológicos) do paciente
sistemas de Maior eficiência no Foco da organização
informação atendimento no paciente
Maior efetividade no Aumentar a motivação
atendimento
Reconhecimento Reconhecimento de Valor percebido Marketing Fonte de informação Imagem de Garantia de qualidade Demonstrar padrões de Reconhecimento público
práticas de administração Satisfação do consu- da organização para o consumidor credibilidade internacional excelência para clientes da qualidade dos
efetivas midor Demonstrar padrões de e financiadores serviços prestados
excelência p/ clientes
e financiadores
Avaliação da Qualidade Avaliação objetiva do Avaliação objetiva do desem-
desempenho da penho da organização
organização
Pressões Competitivas Pressões competitivas Competição Vantagem competitiva Atrair pacientes Diferencial de qualidade
Entrar no mercado global
Market share Atrair pacientes de outros países no mercado
Exigências dos Diferencial de qualidade
consumidores no mercado
Mudanças contínuas no
mercado
Quadro 2 - Motivações e benefícios para adoção de iniciativas de qualidade nas organizações.
Fonte: A Autora (2007).
53
A partir da definição da estratégia de Acreditação, segue-se a sua implementação. Na
próxima subseção, serão abordados os fatores críticos na implantação desta estratégia, tanto os
que possam auxiliar, quanto aqueles que venham a dificultar o processo.
5.3.4 Fatores críticos na implementação da Estratégia de Acreditação
A literatura revela uma alta taxa de falhas (60 a 67%) em relação à implementação de
iniciativas de qualidade nas organizações de saúde. É geralmente aceito que estas falhas não são
causadas pelos princípios básicos dos programas, mas sim devido, principalmente, a sistemas de
implementação não efetivos. Assim, é necessário melhorar o modelo de implementação a fim de
reduzir estes índices (HUQ; MARTIN, 2000). Para tanto, é preciso conhecer os fatores que
podem auxiliar ou dificultar a implementação destas iniciativas de qualidade em organizações de
saúde, os quais encontram-se resumidos no Quadro 3.
Associação significativa entre hospitais com uma cultura que enfatiza o trabalho em
equipe, apóia e investe no desenvolvimento de potenciais individuais e dispõe-se a correr riscos,
com o grau de implementação de melhoria de qualidade, pode ser evidenciada (SHORTELL et
al., 1995). Por sua vez, a melhoria da qualidade mostra positiva associação com resultados
percebidos pelo paciente e desenvolvimento de recursos humanos. Os trabalhos de Shortell et al.
(1995) examinaram as relações entre cultura organizacional, processos de melhoria de qualidade
e alguns resultados selecionados, utilizando os critérios do prêmio Baldrige para aferição de
melhoria de qualidade. Neste trabalho, ênfase é dada aos aspectos culturais da organização na
efetiva implementação de estratégias de melhoria da qualidade, sendo a cultura definida como os
valores, princípios e normas da organização que moldam a sua conduta. Estes achados oferecem
um importante suporte empírico aos pensamentos de outros autores.
A relação negativa entre o tamanho do hospital (número de leitos) e a cultura, propondo
que, hospitais maiores seriam menos propensos a desenvolver uma cultura que enfatize trabalho
em equipe, empowerment
4
e aceitação de correr riscos, também é citada como um fator crítico.
Assim, hospitais maiores teriam culturas mais burocráticas/racionais, em oposição a culturas
grupais/de desenvolvimento, tornando mais difícil o desafio da implementação de melhorias de
qualidade (SHORTELL et al., 1995). Este achado, entretanto, não é comprovado em estudo
4
Empowerment - Objetiva a delegação de poder de decisão, autonomia e participação dos funcionários.
54
posterior (CARMAN et al, 1996), o qual não conclui ser o número de leitos um fator
determinante na cultura da organização.
A participação do grupo médico nas atividades de melhoria de qualidade nas organizações
hospitalares tem sido relatada como um fator fundamental para o sucesso destas iniciativas
(CARMAN et al., 1996; WEINER; SHORTELL; ALEXANDER, 1997; MAGUEREZ et al.,
2001; HUQ; MARTIN, 2000). Carman et al. (1996) asseveram que o envolvimento precoce dos
médicos em equipes de melhoria no processo clínico mostra-se essencial neste contexto. Weiner,
Shortell e Alexander (1997), estudando o envolvimento da alta direção e conselhos nos
programas de qualidade, mostraram o seu relacionamento com o envolvimento do corpo médico
no TQM (Total Quality Management). Estes autores também sugerem que a participação
generalizada do corpo clínico em equipes de qualidade, mesmo que desejável, pode não ser
fundamental. Propõem que, ao invés de mobilizar a maioria dos médicos que exercem atividades
no hospital, é mais vantajoso trabalhar com médicos especificamente selecionados (WEINER et
al., 2006).
As barreiras para o envolvimento e liderança dos médicos são consideradas por alguns
autores, como Huq e Martin (2000), como os fatores mais significativos para a falha da
implementação de TQM nos hospitais. Esta conclusão endossa achados de outros estudos, onde a
indiferença dos profissionais médicos em relação à implementação de TQM se mostrou um
importante obstáculo para o seu sucesso (O’BRIEN et al., 1995).
Outro aspecto levantado pelos autores em relação ao grupo médico é a importância do
envolvimento dos líderes médicos da organização na governança (participação no planejamento
estratégico, políticas e outras atividades) para um resultado favorável da implantação de práticas
de qualidade nos hospitais (WEINER; SHORTELL; ALEXANDER, 1997).
Hospitais com uma maior percentagem do staff e administradores seniors participando de
equipes de melhoria de qualidade exibem também um nível melhor nos indicadores de qualidade
hospitalar (WEINER et al., 2006). Assim, a forte liderança e comprometimento da alta
administração tem sido considerados como fatores críticos na implantação de TQM (HUQ;
MARTIN, 2000).
55
Quadro 3 - Fatores Críticos de Sucesso na implementação de iniciativas de qualidade nas organizações
Fonte: A Autora (2007)
Autor (es) Shortell et al. Arndt; Bigelow Carman et al. Weiner;Shortell; Zabada; Huq; Martin Maguerez Lee; Palmer Sahney Schiesari Pongpirul
Alexander Rivers; et al. et al.
Munchus
1995 1996 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2003 2006
Modelo TQM TQM TQM TQM TQM TQM TQM CQI Iniciativas de quali- Acreditação/ISO/PNQ Acreditação
dade
Culturais Trabalho em equipe Controle hierárquico Cultura mé- Trabalho em equipe Tempo Resistência médicos
Empowerment dos (administrativo x dica Empowerment e en- Tempo
funcionários técnico) volvimento funcionários
Correr riscos Clima aprendizagem
Técnico/ Tomada de decisão Grau de imersão Treinamento
Capacitação dos
funcio- Qualificação Sistema de Sensibilização Integração
Estruturais (processo racional) da organização (TQM/ferra- nários em ferramen- das lideranças informação Treinamento em e utilização
mentas da tas da qualidade Suporte admi- Ferramentas cien- qualidade da informa-
qualidade) nistrativo tíficas no proces- ção
Comunicação so decisório
Estratégicos Participação do Participação do Foco na sa- Participação das Participação Envolvimeto das
grupo médico grupo médico tisfação do lideranças e do grupo das lideranças lideranças
consumidor médico e do Participação dos
Foco: satisfação do pa- grupo médico médicos
ciente e melhoria cont.
Reconhecimento es-
tratégico da qualidade
Parcerias com forne-
cedores
Faltam medidas
Externos de comparação e
alinhamento com
sistema de
reembolso
Visão de qualidade
(público/médico)
Demandas
judiciais
56
Vários outros estudos somam-se a estes aqui mencionados, na tentativa de solucionar o
problema do limitado sucesso da implementação de iniciativas de qualidade em hospitais. O foco
destes trabalhos tem sido as relações do TQM com planejamento estratégico, motivação e
empowerment dos funcionários, treinamento dos funcionários, comprometimento e liderança da
alta administração, envolvimento e comprometimento dos médicos e mudanças culturais. A partir
daí, esboça-se um conjunto de fatores considerados essenciais para a implementação do TQM em
hospitais: forte liderança e comprometimento da alta administração e dos médicos, foco na
satisfação do paciente e na melhoria contínua, envolvimento e empowerment dos empregados,
parcerias com fornecedores e reconhecimento da qualidade como um ponto estratégico (HUQ;
MARTIN, 2000).
Considerando que estes fatores envolvem pessoas, Huq e Martin (2000) investigaram as
condições culturais da força de trabalho de hospitais, com o objetivo de identificar quais
dimensões, dentre oito estudadas, seriam significativas para o sucesso da implementação de TQM
nestas organizações de saúde. As oito dimensões estudadas foram: familiaridade com TQM;
medidas de custo da qualidade; empowerment dos empregados; sistema de avaliação de
performance (desempenho); comprometimento com melhoria contínua; orientação para solução
de problemas; atividades para remover barreiras para alcançar consenso e educação e
treinamento. Assim, como conclusão do estudo, o envolvimento e a educação de todos os
funcionários devem receber especial atenção, outorgando a estes o poder e a capacitação
necessária para o trabalho com as ferramentas da qualidade, dentro de um clima organizacional
de aprendizagem. Os demais fatores críticos incluem o foco no processo de cuidado do paciente e
nos resultados que daí advém (HUQ; MARTIN, 2000).
O trabalho em equipe tem se mostrado um fator crítico para a efetiva implementação das
práticas da qualidade nas organizações. Esta necessidade, cada vez mais, destaca-se nos hospitais,
a partir do conceito das HROs (High Reliability Organizations)
5
. HROs são instituições que
operam em ambientes altamente complexos, perigosos, efetuando poucos erros durante um longo
período de tempo, os quais são altamente danosos (ROBERTS, 1990). Nesta classificação
situam-se os hospitais, usinas nucleares, controle de tráfego aéreo, etc. Devido à natureza
interdisciplinar do trabalho e à necessidade de cooperação entre os profissionais, o trabalho em
equipe é crítico para a segurança do paciente. O desejo do paciente é ser tratado num hospital
5
HRO - High Reliability Organization: organizações de alta confiabilidade.
57
onde o erro seja zero, o que equivale a “defeito zero” na linguagem da qualidade. Entretanto,
simplesmente instalar uma estrutura de equipes não garante que tudo funcionará efetivamente,
pois depende de um desejo de cooperar para um objetivo compartilhado. É necessário
treinamento para que isto venha a acontecer (BAKER; DAY; SALAS, 2006).
Equipes multidisciplinares, envolvendo indivíduos de diferentes origens e qualificações,
com participação ativa de líderes de opinião (médicos, por exemplo), mostraram ser uma das
principais razões a contribuir para o sucesso de sessenta iniciativas de melhoria de qualidade em
hospitais franceses. A este achado, somam-se a participação voluntária da organização, a boa
comunicação intra-hospitalar, as qualificações das lideranças dos projetos e o suporte da
administração (MAGUEREZ et al., 2001).
A questão tempo tem sido descrita como um fator dificultador na implementação de CQI
(Continuous Quality Improvement)
6
nos hospitais: tempo para que a mensagem seja claramente
compreendida por todos na organização; tempo para instruir os indivíduos sobre a implementação
do CQI; tempo para estes aceitarem o método, adotá-lo e aplicá-lo ao seu contexto particular;
tempo necessário para acompanhar o projeto e tempo para provocar mudanças comportamentais
profundas. Em resumo, em alguns estudos, o tempo mostrou-se essencial para introduzir novas
idéias e operar mudanças culturais (MAGUEREZ et al., 2001). Uma abordagem diversa sobre
este fator é trazida por Carman et al. (1996), ao considerar não ser o tempo cronológico o mais
importante sobre os resultados na melhoria de qualidade e sim, o grau de imersão da organização
como um todo nestas atividades.
O uso de ferramentas científicas no processo decisório e a adoção de um sistema de
informação de qualidade capaz de produzir informação válida e precisa são considerados como os
fatores mais importantes para implementação bem sucedida de CQI em hospitais coreanos (LEE
et al., 2002). Para este trabalho, foi utilizado um modelo modificado daquele sugerido por
O’Brien et al. (1995).
O modelo de O’Brien et al. (1995) caracteriza as dimensões de CQI e os elementos
necessários para o sucesso na melhoria da qualidade em nível organizacional, considerando
organizações de saúde. Propõe que o esforço de CQI seja analisado em termos de quatro
dimensões: técnica, cultural, estratégica e estrutural. Desta forma, a dimensão técnica
compreende as técnicas e ferramentas da administração e melhoria da qualidade. A dimensão
6
Continuous Quality Improvement - Melhoria contínua da qualidade
58
cultural envolve os valores, princípios, normas e comportamento da organização, ou seja, a forma
como as coisas são realizadas. A dimensão estratégica é o link entre as prioridades estratégicas da
organização e os esforços de CQI. Por fim, a dimensão estrutural compreende as estruturas
organizacionais específicas e sistemas usados em CQI, especialmente mecanismos de
coordenação.
A integração e utilização da informação também foram identificadas como obstáculos
para a implementação de Acreditação (modelo específico da Tailândia, baseado no modelo do
Canadian Council on Health Services Accreditation) em hospitais, a partir da avaliação dos
profissionais da saúde destas organizações. Neste estudo, envolvendo trinta e nove hospitais
tailandeses, os demais fatores considerados críticos foram a adequação e promoção da
participação do staff (PONGPIRUL et al., 2006).
Quanto aos fatores críticos para implantação bem sucedida de estratégias de qualidade nas
organizações de saúde no Brasil (incluindo Acreditação pela JCI, Acreditação pela ONA, PNQ,
ISO), em estudo com dez hospitais brasileiros, o tempo foi identificado como uma necessidade
para disseminação dos métodos de qualidade dentro da organização. Indiferença e resistência dos
profissionais médicos foram citadas como problemas freqüentes. Como fatores importantes para
o sucesso destas estratégias, o estudo apontou para a motivação do grupo gerencial e seu
envolvimento no planejamento dos programas; o envolvimento e participação integral dos
médicos e um programa de sensibilização e treinamento contínuo em qualidade para todos os
funcionários da organização. Assim, a reunião de um grande conjunto de padrões de referência
em relação à administração e à assistência, mostrou-se como uma estratégia para direcionar e
acelerar a melhoria da qualidade (SCHIESARI, 2003).
A discussão sobre a natureza das organizações de saúde, como obstáculo para
implementação de iniciativas de qualidade, também deve ser levantada. Duas premissas são
mencionadas pelos experts em TQM como fundamentais para o sucesso de sua implementação
em organizações em geral: primeiro, o controle hierárquico do corpo administrativo sobre o
técnico e, segundo, o domínio de processos de tomada de decisão racionais (ARNDT;
BIGELOW, 1995). Entretanto, a maioria das organizações de saúde está muito longe destas
características.
Em relação à primeira premissa, existem, nas organizações de saúde, várias subculturas
poderosas (por exemplo, a subcultura dos médicos), no sentido de que elas compartilham uma
59
ideologia distinta e formas culturais identificáveis que são inerentes à sua ocupação. Cada uma
tem sua própria visão do que a qualidade deveria ser e como deveria ser feita, e isto cria uma
situação onde a administração tem pouco controle sobre a maioria das áreas estratégicas onde a
TQM poderia ocasionar grandes resultados. Assim, o grupo médico foca no produto
(procedimento médico) como seu objetivo de trabalho. Como subculturas, estes grupos são
diferentes entre si, mas ainda possuem um denominador comum que é o sentimento de pertencer
à mesma organização (hospital), pela qual trabalham. Para o hospital ter um bom desempenho,
estes vários grupos precisariam trabalhar como um único, dentro de um conceito voltado para o
mercado, enfatizando a satisfação do consumidor como o objetivo do trabalho (mercado x
produto). Para obter benefícios do conceito voltado para o mercado, este deve ser aplicado
através da organização, passando por todas as funções e atividades (ZABADA; RIVERS;
MUNCHUS, 1998).
Quanto à segunda premissa, “o heroísmo dos médicos e os fatores humanos envolvidos
nos serviços de saúde colocam a tomada de decisão racional em desafio” (ZABADA; RIVERS;
MUNCHUS, 1998, p.57). Assim, esta situação só pode ser revertida se recursos e tempo forem
destinados a modificar a cultura da organização de saúde, de uma abordagem construída sobre
uma perspectiva de heroísmo para outra percebendo os objetivos comerciais, sem perder a
dignidade que um serviço de saúde merece.
Uma forma de iniciar a solução deste problema é fazer com que as instituições de saúde
que aprendem aceitem um papel de liderança. Neste papel, as organizações que aprendem devem
enfatizar o ensino do TQM, sua filosofia (de trabalho de equipe a um approach sistêmico na
solução de problemas) e suas várias ferramentas (ZABADA; RIVERS; MUNCHUS, 1998).
Uma abordagem diversa das barreiras envolvidas na melhoria de qualidade das
organizações de saúde é realizada por Sahney (2003), onde são enfatizados os fatores ambientais
ou de mercado, externos à organização. As cinco maiores barreiras estruturais consideradas são:
ausência de medidas de comparação, ausência de alinhamento com sistema de reembolso,
estrutura da indústria de cuidados em saúde, visão de qualidade do público e dos médicos e, por
fim, as demandas judiciais em relação aos serviços de saúde. A análise do autor é baseada
exclusivamente na realidade americana, sendo que muitos aspectos avaliados estão distantes do
cenário que se pretende aqui estudar. Entretanto, as questões que envolvem a visão de qualidade
do público e dos médicos e as demandas judiciais merecem atenção.
60
Sahney (2003) parte do princípio que o público em geral relaciona a qualidade em saúde
com a disponibilidade da tecnologia mais avançada, sem considerar informação sobre qualidade,
resultados ou taxas de erros. Da mesma forma, segundo o autor, muitos médicos associam a alta
qualidade do cuidado à nova tecnologia ou novos procedimentos, não percebendo que esta é
apenas uma parte do sistema. Assim, o papel crítico desempenhado por enfermeiros,
farmacêuticos e demais profissionais da assistência ao paciente não é reconhecido por estes
médicos, tampouco a entrega de um cuidado de qualidade pelo sistema. Em relação à outra
barreira citada por Sahney (2003), o ambiente de demandas judiciais contra os serviços e
profissionais médicos, sabe-se que o número de casos aumenta geometricamente a cada ano nos
EUA. Segundo o autor, este fato pressiona as lideranças do hospital para não evidenciar os erros
e problemas de qualidade, temendo por uma questão judicial. Assim, os dois fatores citados
acima devem ser considerados, especialmente o que se refere ao conceito de qualidade de alguns
profissionais, podendo este interferir negativamente na melhoria da qualidade das organizações
de saúde.
Concluindo, vários são os fatores críticos no processo de implementação de iniciativas de
qualidade nas organizações de saúde, aos quais as lideranças devem estar atentas.
5.4 O CONTEXTO DA SAÚDE NO BRASIL
Esta seção tem como objetivo fornecer mais elementos para a compreensão do contexto
da saúde como um todo, especialmente no Brasil.
De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil, o hospital
é parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica consiste em
proporcionar à população assistência médica integral, curativa e preventiva, sob
quaisquer regimes de atendimento, inclusive domiciliar, constituindo-se também em
centro de educação, capacitação de recursos humanos e de pesquisas em saúde, bem
como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar
estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente (ZANON, 2001, p.23).
A OPAS (Organização Pan-americana de Saúde), enfatiza a visão sistêmica sobre os
hospitais, enunciando que estes fazem parte de uma rede de serviços de assistência à saúde,
associados geograficamente, seja por uma organização planejada ou como conseqüência de uma
organização espontânea dos elementos assistenciais existentes (NOVAES; PAGANINI, 1992).
Assim, os hospitais, como prestadores de serviços que são, juntamente com fornecedores (de
61
materiais, medicamentos, tecnologia e outros), planos de saúde e pacientes, fazem parte do
sistema de saúde.
Porter e Teisberg (2007), alertam para a crise dos sistemas de saúde em vários países, a
começar pelos EUA. A combinação de altos custos (ainda em elevação), qualidade insatisfatória
e acesso limitado à assistência à saúde caracterizam a situação atual. A causa desta crise no setor
de assistência à saúde não é a competição, mas o tipo errado de competição. Os autores afirmam
que “os participantes competem na transferência de custos, uns para os outros, no acúmulo do
poder de barganha e na limitação de serviços” (PORTER; TEISBERG, 2007, p. 21). Todos os
atores do sistema compartilham a responsabilidade pelo problema criado. A solução encontrada
por Porter e Teisberg (2007) é re-alinhar a competição com o valor para os pacientes, ou seja, a
qualidade dos resultados para o paciente em relação ao dinheiro gasto. O foco deve ser o valor
para os pacientes, e não simplesmente a redução de custos. Neste tipo de competição, todos os
participantes podem se beneficiar: pacientes, prestadores, fornecedores e planos de saúde.
A saúde no Brasil não foge ao diagnóstico estabelecido por Porter e Teisberg (2007): altos
custos, qualidade insatisfatória e acesso limitado à assistência. Existem, atualmente, no Brasil,
168.397 unidades de saúde, sendo que, destas, 6.448 são hospitais. Os hospitais podem ser gerais
(5.201 hospitais, o que representa 76,5 % do total), ou especializados (1.247 hospitais,
representando 18,3% do total), conforme o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(2007). Hospitais gerais são considerados aqueles capacitados a atender pacientes de várias
especialidades clínicas e cirúrgicas. Hospitais especializados são aqueles capacitados a atender
pacientes de uma determinada especialidade médica. Quanto às iniciativas de qualidade nos
hospitais brasileiros, os estudos mostram (MALIK, 2001) baixos índices, o que é confirmado
pelo número de hospitais acreditados até o momento (CBA, 2007; ONA, 2007).
A organização dos serviços de saúde caracteriza-se por instituições públicas, privadas e
filantrópicas, estabelecidas em nível federal, estadual e municipal. A supervisão nacional do
sistema de saúde está a cargo do Ministério da Saúde.
Quanto aos leitos hospitalares, estes são separados em leitos SUS (onde a fonte pagadora
é o Sistema Único de Saúde) e leitos não SUS (para atendimento de pacientes que utilizam planos
de assistência à saúde ou particulares). Assim, em novembro de 2007, estavam cadastrados no
Brasil, 368.503 leitos para o SUS e 133.268 leitos não SUS, totalizando 501.771 leitos
hospitalares (CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, 2007).
62
As operadoras de Planos de Assistência à Saúde são as empresas e entidades que atuam
no setor de saúde suplementar. O setor de saúde suplementar reúne mais de 2000 empresas
operadoras, além de médicos, dentistas e outros profissionais, hospitais, laboratórios e clínicas.
Em 2007, mais de 37 milhões de consumidores utilizam planos privados de assistência à saúde
para realizar consultas, exames ou internações. O mercado de Saúde Suplementar é regulado por
uma lei específica, a Lei 9.656/98. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada
em 2000, tendo como objetivo regulamentar e fiscalizar este mercado (AGÊNCIA NACIONAL
DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2007).
Os gastos com a saúde (setor público e privado) no Brasil correspondem a 7,16% do PIB
em 2006 (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA APLICADA, 2007). Comparativamente
aos EUA, cujo sistema de saúde foi alvo de discussão de Porter e Teisberg (2007), e que gasta
15,4% do seu PIB, os gastos são bastante inferiores, mas muito significativos para a nação. A
tendência dos custos é aumentar, em virtude do envelhecimento da população, aumento das
doenças crônicas e surgimento de novas doenças. O percentual da população idosa (considerada
como idade superior a 60 anos), deverá aumentar de 7,9% no ano 2002 para 13,3% no ano 2022
(PROJEÇÕES, 2006).
Desta forma, verifica-se, no Brasil, uma situação bastante difícil em relação ao sistema de
saúde, sendo que medidas deverão ser tomadas para amenizar as perspectivas futuras. Estudos
são necessários para identificar e clarear as mudanças nas organizações que propiciarão ganhos
de qualidade para todo o sistema de saúde. Pesquisas em administração podem auxiliar a
desenvolver o conhecimento para que as lideranças impulsionem os serviços de saúde a oferecer
o melhor cuidado corrente possível.
No próximo capítulo será descrito o método utilizado para atingir os objetivos desta
pesquisa.
63
6 MÉTODO
O presente capítulo apresenta o método utilizado para atingir os objetivos traçados neste
trabalho. Inicialmente é apresentada a estratégia de pesquisa, seguida da unidade de análise,
seleção dos casos, protocolo de pesquisa, desenho de pesquisa, técnicas de coleta de dados e
instrumentos utilizados e, finalmente, a análise dos dados.
6.1 ESTRATÉGIA DE PESQUISA
Para a realização deste trabalho, foi utilizada uma abordagem qualitativa, devido a sua
adequação e utilidade no estudo das organizações. Conforme Campomar (1991), nas pesquisas
qualitativas procura-se fazer análises em profundidade, obtendo-se até as percepções dos
elementos pesquisados sobre eventos de interesse, o que propicia atingir os objetivos
estabelecidos no capítulo quatro.
Considerando que o foco do estudo está relacionado a uma estratégia de avaliação de
qualidade nas organizações hospitalares, realiza-se, portanto, o estudo de um fenômeno
contemporâneo, onde o investigador não possui qualquer controle sobre o evento e a coleta de
dados dá-se por múltiplos métodos. Estas são as características principais do Estudo de Caso, que
foi a estratégia de pesquisa adotada.
Conforme Yin (2005, p.32), “o estudo de caso é uma investigação empírica que analisa
um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto da vida real, quando os limites entre o
fenômeno e o contexto não são claramente definidos e onde múltiplas fontes de evidências são
utilizadas”.
Gil (2006) apresenta o estudo de caso como um estudo aprofundado de um ou de poucos
objetos, de maneira a adquirir conhecimento amplo e detalhado sobre o mesmo. Este aspecto vem
ao encontro dos objetivos, possibilitando que se conheça profundamente a estratégia de
Acreditação a partir da visão de gestores e de documentos das organizações.
O estudo de caso permite uma investigação para se preservar as características holísticas e
significativas dos eventos da vida real, tais como processos organizacionais e administrativos, os
quais foram pesquisados a partir das categorias e subcategorias, organizadas a partir da
fundamentação teórica, permitindo, ainda, que novos elementos venham a emergir do processo.
64
Trata-se de uma estratégia de pesquisa utilizada em muitas situações, contribuindo com o
conhecimento que se tem dos fenômenos individuais, organizacionais, sociais e de grupo (YIN,
2005).
O estudo apresenta caráter exploratório, pois visa aumentar o conhecimento existente
sobre fatores que condicionam a adoção da estratégia mencionada, os fatores críticos na sua
implementação, suas implicações na competitividade da organização, bem como seu
relacionamento com a estratégia geral da organização. As pesquisas exploratórias têm como
principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias, com vistas à
formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores (GIL,
2006).
6.2 UNIDADE DE ANÁLISE
A definição da unidade de análise está relacionada à maneira como é definida a questão
inicial da pesquisa; portanto, especificar corretamente a questão de pesquisa traz como
conseqüência a seleção da unidade apropriada de análise (YIN, 2005). Desta forma, a unidade de
análise representa o objeto que será entendido através do estudo de caso, podendo significar, por
exemplo, uma situação, evento, pessoa, grupo ou organização.
A unidade de análise definida nesta pesquisa foi a organização hospitalar que adotou
programa de Acreditação Hospitalar pela Joint Commission International, já que o propósito do
estudo é aumentar o entendimento, em particular, do processo neste contexto.
6.3 SELEÇÃO DOS CASOS
Quanto ao número de casos, os estudos de caso podem ser de caso único ou de casos
múltiplos. “As evidências resultantes de casos múltiplos são consideradas mais convincentes, e o
estudo global é visto, por conseguinte, como algo mais robusto” (YIN, 2005, p.68).
Para esta pesquisa a opção foi um estudo de caso múltiplo em duas organizações
hospitalares, permitindo a comparação do fenômeno entre os casos e, portanto, a identificação de
resultados semelhantes e contrastantes.
65
Foram considerados os seguintes critérios para a escolha das organizações que constituem
os casos para o estudo desta pesquisa:
a organização hospitalar brasileira deve ter sido acreditada pela Joint Commission
International;
a organização hospitalar deve ser um hospital geral;
deve haver interesse da organização em participar do estudo.
Neste estudo, optou-se pela realização de um estudo de caso piloto em um hospital geral
de Porto Alegre, re-acreditado pela Joint Commission International em 2005, precedendo o
estudo de caso múltiplo anteriormente mencionado. Este hospital foi denominado Caso P. De
acordo com Yin (2005), o estudo de caso piloto auxilia o pesquisador na hora de aprimorar os
planos para a coleta de dados em relação ao conteúdo dos dados, assim como aos procedimentos
que devem ser seguidos. O objetivo era, então, reavaliar o roteiro de entrevistas e a necessidade
de documentos que poderiam não ter sido previstos, assim como todos os procedimentos
mencionados no protocolo de pesquisa.
A escolha do caso piloto deveu-se ao fato de tratar-se de um hospital já re-acreditado, o
que poderia gerar um aporte de informações bastante considerável. Acrescente-se a este motivo a
facilidade de acesso às informações, além da localização geográfica (situado na cidade da
pesquisadora). Os dados foram analisados como proposto para os casos A e B. Como os casos A
e B estão localizados em outro estado, era importante que todas as particularidades fossem
avaliadas no estudo piloto, evitando visitas sucessivas aos mesmos.
Até maio de 2007, existiam, no Brasil, seis organizações hospitalares acreditadas pela JCI
(Joint Commission International). Destes, três são hospitais gerais (sendo, todos eles, privados) e
três são hospitais especializados (em traumatologia, cardiologia e hematologia). Foram
escolhidos, para os casos A e B, dois hospitais gerais, respectivamente, o mais recente e o mais
antigo a receber a certificação no Brasil, considerando maio de 2007. Esta escolha gerou grande
variedade de informações, passíveis de comparação, o que enriqueceu o estudo.
Como o protocolo de pesquisa foi mantido inalterado após a realização do estudo do caso
piloto e, como este preenchia todos os critérios de seleção, o caso piloto passou a integrar o
estudo de caso múltiplo. Assim, o estudo passou a contar com três casos ao invés de dois, o que
dá maior robustez aos dados: caso P, caso A e caso B.
66
Revisão Bibliográ-
fica
•Estratégia
•Qualidade
•Métodos de
Avaliação da
Qualidade
•Acreditação pela JCI
Seleção dos casos
•Elaboração roteiro Entrevista
•Validação roteiro Entrevista-3 experts
Caso A
•Verificação dos documentos
•Entrevistas semi-estruturadas –
Superint. Médico, Superint, Geral,
Superintendente Enfermagem,
Gerente de Qualidade,
•Análise Textual
Análise Comparativa dos Dados
Resultados
Análise da estratégia de Acreditação em Organizações Hospitalares
Caso B
•Verificação dos documentos
•Entrevistas semi-estruturadas –
Superint. Médico, Superint, Geral,
Superintendente. Enfermagem,
Gerente de Qualidade,
•Análise Textual
Caso Piloto
•Verificação dos documentos
•Entrevistas semi-estruturadas –
Superint. Médico, Superint, Geral,
Superintendente Enfermagem,
Gerente de Qualidade
Análise Textual
Revisão Bibliográ-
fica
•Estratégia
•Qualidade
•Métodos de
Avaliação da
Qualidade
•Acreditação pela JCI
Seleção dos casos
•Elaboração roteiro Entrevista
•Validação roteiro Entrevista-3 experts
Caso A
•Verificação dos documentos
•Entrevistas semi-estruturadas –
Superint. Médico, Superint, Geral,
Superintendente Enfermagem,
Gerente de Qualidade,
•Análise Textual
Análise Comparativa dos Dados
Resultados
Análise da estratégia de Acreditação em Organizações Hospitalares
Caso B
•Verificação dos documentos
•Entrevistas semi-estruturadas –
Superint. Médico, Superint, Geral,
Superintendente. Enfermagem,
Gerente de Qualidade,
•Análise Textual
Caso Piloto
•Verificação dos documentos
•Entrevistas semi-estruturadas –
Superint. Médico, Superint, Geral,
Superintendente Enfermagem,
Gerente de Qualidade
Análise Textual
6.4 PROTOCOLO DE PESQUISA
Conforme Yin (2005, p.92), “o protocolo é uma das táticas principais para aumentar a
confiabilidade da pesquisa de estudo de caso”. O protocolo de pesquisa encontra-se no Apêndice
A deste trabalho e descreve a visão geral da pesquisa, os procedimentos e roteiro para coleta de
dados e o guia para o relatório.
6.5 DESENHO DE PESQUISA
Conforme Yin (2005, p. 41), “cada tipo de pesquisa empírica possui um projeto de
pesquisa implícito, que, na verdade, nada mais é do que a seqüência lógica que conecta os dados
empíricos às questões de pesquisa iniciais do estudo e, em última análise, às suas conclusões”.
A Figura 3 apresenta o desenho de pesquisa que ilustra a lógica seguida no
desenvolvimento deste trabalho.
Figura 3 - Desenho de Pesquisa
Fonte: A Autora (2007).
67
6.6 TÉCNICA DE COLETA DE DADOS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Como técnicas de coleta de dados foram utilizadas a análise de documentos e a entrevista.
Conforme Yin (2005), as evidências para um estudo de caso podem ser obtidas através de seis
fontes distintas: documentos, registros em arquivo, entrevistas, observação direta, observação
participante e artefatos físicos.
Um dos princípios importantes para o trabalho de coleta de dados é a utilização de várias
fontes de evidências, ou seja, evidências provenientes de duas ou mais fontes, mas que
convergem em relação ao mesmo conjunto de fatos ou descobertas (YIN, 2005). A escolha da
entrevista baseou-se na necessidade de entender, com profundidade, a opinião dos principais
atores na estratégia estudada. Os documentos são importantes, pois oferecem uma outra visão,
permitido acompanhar o processo de forma exata.
6.6.1 Entrevistas Focadas
A entrevista é descrita por Gil (2006, p.117) “como uma técnica em que o pesquisador se
apresenta frente ao respondente e lhe formula perguntas, com o objetivo de obtenção dos dados
que interessam à investigação”. Yin (2005) considera as entrevistas como uma das mais
importantes fontes de evidências de informação para um estudo de caso, já que a maioria delas
trata de questões humanas.
No estudo em questão, o objetivo das entrevistas foi identificar os fatores que levaram
estas organizações a adotarem uma estratégia de Acreditação, os fatores que facilitaram e
dificultaram este processo e caracterizar as vantagens competitivas desta ação, o que justifica
perfeitamente o instrumento utilizado.
Previamente à realização das entrevistas, foi elaborado roteiro composto por um conjunto
de perguntas, o qual foi validado por três experts. O roteiro de entrevista apresenta um certo grau
de estruturação através do qual o entrevistador se guia por uma relação de pontos de interesse
(GIL, 2006). Foram consultados dois doutores em Administração do Programa de Pós-Graduação
em Administração, da Pontifícia Universidade Católica do RS e um membro do Consórcio
Brasileiro de Acreditação (CBA). A inclusão de representante do CBA deu-se em virtude de seu
conhecimento do processo de Acreditação e do relacionamento direto com as organizações
68
hospitalares que o adotam. A representante do CBA foi a Coordenadora de Acreditação, doutora
em Saúde Coletiva, com ênfase em Planejamento e Administração em Saúde, pelo Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Desta forma, foram realizadas entrevistas focadas, com gestores das organizações, os
quais participaram da definição e/ou acompanharam a implantação da estratégia de Acreditação.
Pela importância que possuem neste contexto, e pelo papel que habitualmente desempenham na
estratégia da organização, foram entrevistados os profissionais que ocupam o cargo ou
equivalente a Superintendente Geral, Superintendente Médico, Superintendente de Enfermagem e
Gerente de Qualidade (ou Coordenador de Acreditação).
Todas as entrevistas foram realizadas pela pesquisadora, individualmente, em cada
organização, a partir de agendamento prévio com cada entrevistado. As entrevistas foram
gravadas, tendo uma duração média de sessenta minutos. Conforme Yin (2005, p.119), “as fitas
fornecem uma expressão mais acurada de qualquer entrevista do que qualquer outro método”. Foi
também realizado processo de consentimento informado, garantindo o sigilo e privacidade das
informações, onde os entrevistados e pesquisador assinaram documento específico. Após a
transcrição das informações obtidas nas entrevistas, as gravações foram destruídas.
6.6.2 Documentação
Encerradas as entrevistas, aplicou-se a segunda técnica de coleta dos dados, a
documentação. A documentação, como fonte de evidência, apresenta os seguintes pontos fortes: é
estável (pode ser revisada inúmeras vezes), discreta (não foi criada como resultado do estudo de
caso), exata (contém nomes, referências e detalhes exatos de um evento) e possibilita ampla
cobertura (longo espaço de tempo, muitos eventos e muitos ambientes distintos) (YIN, 2005).
Foram utilizados como evidências os seguintes documentos:
Documentos internos: Cadastro (natureza do hospital, número de leitos,
especialidades, número de internações/mês), relatórios de outras certificações de
Qualidade, Planejamento Estratégico (missão, visão, diretrizes/objetivos
estratégicos), Valores da Organização, documentos referentes ao processo de
Acreditação (auto-avaliação, planos de ação, relatórios de implementação), portal
da organização;
69
Documentos externos: publicações contendo o histórico das organizações.
Os documentos auxiliaram especialmente na caracterização da organização e no
atendimento do objetivo específico que verifica o alinhamento da estratégia de Acreditação com a
estratégia geral da organização. Foram avaliados os documentos do período compreendido entre
o contrato de adoção da Acreditação até o momento da coleta de dados.
6.7 ANÁLISE DOS DADOS
A análise dos dados tem, como objetivo, organizar as informações levantadas com o
intuito de que estas possam fornecer respostas ao problema inicialmente investigado (GIL, 2006).
Conforme Yin (2005, p.137), “análise de dados consiste em examinar, categorizar, classificar
tabelas, testar, ou, do contrário, recombinar as evidências quantitativas e qualitativas para tratar
as proposições iniciais de um estudo”.
Após a coleta de dados, através das entrevistas e dos documentos, iniciou-se o processo de
análise dos mesmos, para cada caso selecionado. O caso piloto propiciou que a coleta de dados
através dos documentos fosse aprimorada e que se estabelecesse um padrão completo e
minucioso de relatório individual.
Os dados coletados foram analisados mediante a técnica de Análise de Conteúdo.
Atualmente, entende-se, por Análise de Conteúdo,
um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, por procedimentos
sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores
(quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às
condições de produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens (BARDIN,
2006, p. 37)
A maioria dos procedimentos de análise organiza-se ao redor de um processo de
categorização, o qual pode obedecer a um critério semântico (categorias temáticas), sintático,
léxico ou expressivo (BARDIN, 2006). No trabalho em questão, foi realizada a análise categorial
temática.
A estratégia analítica de maior preferência para estudos de caso é a baseada em
proposições teóricas. Estas refletem um conjunto de questões de pesquisa, as revisões feitas na
literatura sobre o assunto e as novas interpretações que possam surgir (YIN, 2005). Daí a
importância da revisão bibliográfica estar presente em todas as etapas do trabalho.
70
A categorização pode ser realizada por dois processos inversos: fornecendo-se o sistema
de categorias, os elementos são repartidos da melhor maneira possível, a medida em que vão
sendo encontrados no texto ou, o sistema de categorias não é fornecido, sendo resultante da
classificação analógica e progressiva dos elementos (BARDIN, 2006). Neste estudo, foram
utilizadas dimensões, categorias e variáveis de análise criadas previamente, a partir da
fundamentação teórica e apresentadas no Quadro 2. Entretanto, novas variáveis surgiram ao
serem investigados os dados. As categorias e variáveis foram selecionadas considerando-se a
adequação a uma organização hospitalar e aos objetivos de análise, tendo sido validadas por um
expert (doutor em Administração do Programa de Pós-Graduação em Administração – PUCRS).
O Quadro 4 aponta as dimensões, categorias e variáveis de análise e está apresentado a
seguir.
71
DIMENSÕES
CATEGORIAS
VARIÁVEIS
AUTORES
1. Motivações Melhoria de Processos Assistência Lee; Palmer (1999);
Gestão Anderson; Daly; Johnson (1999);
Recursos Humanos Beattie; Sohal (1999);
Custos Huq; Martin (2000);
Tecnologia Whiters; Ebrahimpour (2000)
Reconhecimento Imagem Schiesari (2003);
Ferramenta de
marketing Shaw (2004);
Informação do cliente Schyve (2000);
Demonstração de excelência Klück (2002);
Valor percebido Hayes; Shaw (1994);
Avaliação da qualidade Processos Franceschini; Galetto; Gianni (2003).
Desempenho
Pressões competitivas Globalização
Marke t share
Demandas do Consumidor
2. Fatores Críticos Culturais Trabalho em equipe
Roberts (1990);
Clima de aprendizagem e mudanças Shortell et al (1995);
Existência de Subculturas O'Brien et al.(1995);
Valores da organização Arndt; Bigelow (1995);
Empowerment dos funcionários Carman et al. (1996);
Controle hierárquico Weiner et al. (1997, 2006);
Técnico-Estruturais Sensibilização Zabada; Rivers; Munchus (1998);
Educação e treinamento Huq; Martin (2000);
Qualificação de lideranças Maguerez (2001);
Grau de imersão da organização Lee et al. (2002);
Estrutura da Acreditação Sahney (2003);
Integração e utilização da informação Schiesari (2003);
Estratégicos Envolvimento das lideranças Pongpirul et al. (2006);
Participação do grupo médico Baker; Day; Salas (2006).
Foco da organização
Reconhecimento estratégico da qualidade
3. Vantagens
Estrutura
Estrutura física Parasuraman; Zeithaml; Berry
Competitivas Pessoas (1985; 1988);
Equipamentos Garvin (1987);
Desempenho Consistência Coddington; Moore (1987);
Resultados Donabedian ( 1990);
Conformidade Bowers; Swan; Koheler (1994);
Eficácia
JCAHO (1996);
Reconhecimento Confiança Jun; Peterson; Zsidisin (1998);
Qualidade percebida Sower et al.(2001);
Credibilidade/Segurançca
Gianesi; Corrêa (2004).
Informação
Atendimento Cuidado
Responsividade
Velocidade
Acolhimento
Respeito
Comunicação
Flexibilidade
Acesso Canais de Acesso
Serviços disponíveis
Continuidade
Eficiência Custos
Otimização dos processos
4. Alinhamento Objetivos Estratégicos Qualidade Porter (1993);
com estratégia Imagem Slack (1993);
Custo
Mintzberg (1988).
Quadro 4 - Dimensões, Categorias e Variáveis de Análise
Fonte: A Autora (2007)
72
A primeira dimensão analisada refere-se às Motivações e tem como objetivo analisar os
fatores que levam as organizações hospitalares a adotar uma estratégia de Acreditação. Esta
dimensão está baseada nos trabalhos de Shaw (2004), Anderson, Daly e Johnson (1999), Lee e
Palmer (1999), Beattie e Sohal (1999), Whiters e Ebrahimpour (2000), Huq e Martin (2000),
Schyve (2000) e na avaliação do cenário nacional de Schiesari (2003), incluindo as seguintes
categorias: Melhoria de Processos, Reconhecimento, Avaliação da Qualidade Organizacional e
Pressões Competitivas.
A segunda dimensão refere-se aos fatores críticos na implementação da estratégia de
Acreditação (facilitadores e/ou dificultadores). Para esta dimensão, foi utilizado o modelo criado
por O’Brien (1995), o qual caracteriza as dimensões de CQI (Continuous Quality Improvement) e
os elementos necessários para o sucesso da melhoria da qualidade em organizações de saúde. O
modelo foi modificado para dar conta das particularidades da estratégia de Acreditação,
constituindo-se, agora, de três categorias: Culturais, Técnico-Estruturais e Estratégicas e
contemplando os estudos de Schiesari (2003), Huq e Martin (2000), Shortell (1995), Carman et
al. (1996), Weiner et al. (1997, 2006), Roberts (1990), Baker, Day e Salas (2006), Maguerez et
al. (2001), Lee et al. (2002), O’Brien et al. (1995), Pongpirul et al. (2006), Arndt e Bigelow
(1995), Zabada, Rivers e Munchus (1998) e Sahney (2003).
A terceira dimensão refere-se às vantagens competitivas decorrentes da estratégia de
Acreditação, cujas categorias foram estabelecidas a partir dos estudos envolvendo vantagens
competitivas da qualidade na indústria, serviços e, especificamente, na área da saúde. As
categorias desta dimensão incluem Estrutura, Desempenho, Reconhecimento, Atendimento,
Acesso e Eficiência. Os estudos de Garvin (1997), Gianesi e Corrêa (2004), Parasuraman,
Zeithaml e Berry (1985), Coddington e Moore(1987), Donabedian (1990), Bowers , Swan e
Koehler (1994), Jun, Peterson e Zsidisin (1998), JCAHO (1996) e Sower et al. (2001) dão
suporte à terceira dimensão.
Finalmente, tem-se a quarta dimensão, onde é analisado o alinhamento da estratégia de
Acreditação com a estratégia geral da organização. Mintzberg (1988), Porter (1993), Slack (1993)
fundamentam este relacionamento.
Para que se proceda a uma análise de dados adequada, é essencial que, ao final do
trabalho de categorização, as categorias atendam a algumas regras básicas (SELLTIZ apud por
YIN 2006):
73
o conjunto de categorias deve ser derivado de um único critério de classificação;
o conjunto de categorias deve ser exaustivo;
as categorias do conjunto devem ser mutuamente exclusivas.
A análise de conteúdo seguiu as fases cronológicas, propostas por Bardin (2006), ou seja:
pré-análise – trata-se da fase de organização do material, escolha dos documentos
a serem submetidos à análise, formulação de hipóteses e objetivos e elaboração de
indicadores que fundamentem a interpretação final;
exploração do material – esta é fase de codificar, enumerar ou descontar em
função de regras previamente formuladas. Utilizou-se, como unidade de registro, o
tema.
tratamento dos resultados, inferência e interpretação – os resultados são tratados
para se transformarem em resultados significativos e válidos.
Após a análise individual de cada caso, realizou-se a análise comparativa dos casos A, B e
P. Considerando que pesquisas de casos múltiplos podem reforçar as descobertas realizadas, é a
análise cruzada entre casos anteriormente estudados individualmente, que proporciona
consistência aos resultados do trabalho (YIN, 2005), a qual será descrita no capítulo a seguir.
74
7 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Neste capítulo, são apresentados os resultados da análise dos dados dos três casos
estudados: P, A e B. Ao final do capítulo, é realizada uma análise comparativa dos casos.
A análise de conteúdo por categorias temáticas, emanadas da revisão bibliográfica
(conforme Quadro 4, p.71), foi realizada a partir dos dados coletados nas entrevistas e consulta
aos documentos.
7.1 O CASO P
O caso P será apresentado a partir de sua caracterização, seguida das motivações da
organização para adoção da Acreditação, os fatores críticos de sucesso para implementação do
processo, as vantagens competitivas associadas à Acreditação, e, por fim, o alinhamento da
Acreditação com a estratégia geral desta organização.
7.1.1 Caracterização da Organização
Os dados utilizados para caracterizar o caso P foram obtidos a partir da consulta aos
documentos da organização (portal, formulário de Cadastro de Acreditação, relatório para o
Prêmio Gaúcho de Qualidade e Produtividade, apresentação para integração inicial dos
colaboradores, histórico do hospital).
O caso P é um hospital geral de Porto Alegre, RS. Trata-se de uma sociedade civil, sem
fins lucrativos, beneficente, assistencial e educacional, que atua como prestadora de serviços de
medicina, através de uma organização hospitalar sustentável.
Em relação à área física, a sede principal é composta por um Bloco Hospitalar, dois
centros Clínicos e o Instituto de Educação e Pesquisa. Além disto, existe uma sede dentro de um
grande shopping center, destinado à prevenção, consultas, tratamentos e exames. Na área de
Assistência Social, as atividades são realizadas nas cinco entidades assistenciais mantidas pela
Associação Hospitalar.
É um hospital de complexidade terciária, com capacidade instalada de 308 leitos, sendo
61 leitos de tratamento intensivo, distribuídos em Centro de Tratamento Intensivo Adulto,
75
Pediátrico, Neonatal e Cirúrgico. Possui cinco áreas de ênfase: Oncologia, Cardiologia,
Traumato-Ortopedia, Neurologia e Medicina Materno-Infantil. Os dados de 2006 revelam 2.457
partos, 15.930 procedimentos cirúrgicos, 122.216 exames diagnósticos e 85.139 pacientes/dia,
totalizando uma taxa de ocupação média de 76%. A taxa média de satisfação global dos pacientes
(segundo pesquisa realizada mensalmente pela organização), referente a 2006, foi 92,4%.
Em relação aos Recursos Humanos, o hospital trabalha com 1796 colaboradores próprios
e 570 colaboradores de terceiros. O corpo clínico conta com 3.700 profissionais, entre médicos e
cirurgiões-dentistas.
O hospital define como seu principal produto a Assistência Integral® (marca registrada da
organização, implantada em 1991) à saúde, representada por procedimentos cirúrgicos, clínico-
ambulatoriais, de diagnóstico e uma rede de serviços complementares. A Assistência Integral® é
um sistema de atendimento hospitalar entendido como um conjunto de ações multiprofissionais e
integradas, cujo objetivo é acolher o paciente e suprir suas necessidades, com resultados que se
concretizam à beira do leito.
A Missão da Organização é descrita como: “Praticar ações de saúde com excelência e
responsabilidade social, a fim de melhorar a qualidade de vida”. A Visão é: “Ser referência
mundial nas ações de saúde, oferecendo em suas áreas de atuação soluções em todos os ciclos da
vida e sendo reconhecida pela responsabilidade social, credibilidade e excelência em serviços”.
Os valores do hospital são assim descritos (TORRESINI, 2002): Respeito ao Ser Humano;
Assistência Integral®; Qualidade; Alianças; Preservação da História; Formação e Capacitação;
Espiritualidade; Cidadania; Auto-sustentabilidade; Preservação da Natureza; Valorização
Profissional; Disciplina e Organização e Limpeza.
O hospital foi inaugurado em 1927, tendo sido construído para atender às necessidades da
comunidade alemã, a qual desejava um hospital com os mesmos padrões de atendimento dos
hospitais europeus, especialmente em relação à limpeza. Esta comunidade buscava também um
hospital que preservasse o seu idioma, os valores e a cultura alemã.
Inicialmente, a administração era realizada pelas diaconisas vindas da Alemanha, as quais
também fundaram a Escola de Enfermagem, que existe ainda hoje. No início dos anos 70, a
administração foi profissionalizada.
Nos anos 80, foram introduzidos os conceitos de Gestão pela Qualidade Total (GQT),
direcionando o foco para o cliente. Em 1993, foi realizado o Planejamento Estratégico, definindo
76
Missão, Negócio e Princípios. Neste mesmo ano, foi assinado o termo de adesão junto ao PGQP
(Programa Gaúcho de Qualidade e Produtividade). O sistema de Gestão pela Qualidade Total foi
implantado em 1995, assim como a contratação de consultoria da Fundação Christiano Ottoni
para acompanhamento de sua implantação. Também neste período, foi realizada a primeira
experiência completa de desdobramento de diretrizes.
Em 1996, foi conquistado o Diploma “Destaque em Qualidade” do PGQP e, em 1997, o
Troféu Bronze. No ano seguinte, o hospital recebeu o Troféu Prata do PGQP. Neste mesmo ano,
foi implantado um sistema de Indicadores. Em 1999, no Planejamento Estratégico, houve um
reposicionamento no mercado, com definição de quatro áreas de ênfase.
A opção pela Acreditação pela Joint Commission International (JCI) foi realizada em
janeiro de 2001 através do contrato com Consórcio Brasileiro de Acreditação. A certificação de
Acreditação foi obtida em dezembro de 2002. O Hospital foi re-acreditado em setembro de 2005.
Em 2002, foram re-definidas as principais estratégias (diretrizes institucionais):
excelência de serviços, perpetuação da instituição e satisfação das partes interessadas. Em 2006,
o Planejamento Estratégico foi realizado utilizando o Balanced Scorecard (BSC), sendo lançada
uma nova forma de gestão, que congrega Gestão da Estratégia, Gestão por Processos,
Gerenciamento Matricial de Despesas e Sistema Integrado de Informática. Em 2007, o hospital
voltou a integrar o PGQP, conquistando o troféu Ouro. Os documentos consultados mostram
outros prêmios e certificações relacionados à Qualidade Hospitalar e à Responsabilidade Social:
Marca preferida e mais lembrada no segmento hospitalar (Marcas de Quem Decide do Jornal do
Comércio e Qualidata), Prêmio Top Cidadania e Top Ser Humano (da ABRH-RS), Top
Hospitalar (melhor hospital da região sul – Revista de Fornecedores Hospitalares), Prêmio
Hospital Best (Associação Brasileira de Marketing em Saúde), Prêmio David Capistrano da
Política Nacional de Humanização (Ministério da Saúde), Prêmio Certificado de
Responsabilidade Social (Assembléia do Estado do RS).
O Hospital mantém, ainda, desde 2001, o Programa de Avaliação e Melhoria da
Qualidade (PAMQ). Trata-se de um programa de avaliação interno, onde, equipes de
colaboradores capacitados, avaliam periodicamente os setores, com critérios baseados na Joint
Commission International e no Programa Nacional de Qualidade.
O Sistema de Liderança é composto por:
77
Assembléia Geral dos Associados – constituída por pessoas da comunidade, sendo
regida pelo Estatuto da Associação Hospitalar, sem objetivo de lucro a favor de
seus membros. A Assembléia elege o Conselho Diretor, com mandato de três
anos, e toma decisões estratégicas que norteiam o desenvolvimento do hospital.
Não é um órgão executivo;
Conselho Diretor – formado por três associados, não remunerados, sendo um deles
o Presidente. Ao Conselho Diretor compete indicar o Superintendente Executivo e
orientar estrategicamente a organização, traçando as políticas e diretrizes.
Também não é um órgão executivo;
Superintendência – composta pelo Superintendente Executivo, Superintendente
Médico e Superintendente Assistencial; é a direção executiva do hospital;
Gerências e Supervisões – são constituídas pelos Gerentes, Supervisores e pelo
pessoal operacional das Unidades Gerenciais Básicas (UGB). Cabe às Gerências e
Supervisões a execução das estratégias e diretrizes institucionais e a
operacionalização de todos os processos do hospital.
7.1.2 Motivações para a adoção de estratégia de Acreditação
Em relação às Motivações, os dados coletados nas entrevistas foram analisados seguindo
quatro categorias: Melhoria dos Processos, Reconhecimento, Avaliação da Qualidade e Pressões
Competitivas.
7.1.2.1 Melhoria dos Processos
A melhoria de processos é entendida por todos executivos entrevistados como uma das
principais motivações que levaram a organização a adotar uma estratégia de Acreditação. A
busca da excelência operacional, através da melhoria dos processos assistenciais e da qualificação
dos recursos humanos, utilizando metodologia específica, faz crescer a qualidade da organização.
Como mostra o seu histórico, o hospital participa, desde os anos 90, do Programa Gaúcho
de Qualidade e Produtividade, que atende a critérios de gestão (critérios do Prêmio Nacional de
Qualidade, PNQ). A organização entendeu, então, ser necessário integrar uma metodologia que
78
atendesse os processos assistenciais. “A decisão de trabalhar com a linha da JCI foi pela sintonia
entre os seus referenciais e o negócio do hospital, que é a melhor prática médico-assistencial”,
informa um dos entrevistados.
Conforme relataram os entrevistados, a Acreditação identifica oportunidades de melhoria
na atividade fim, o real produto do hospital, que é a assistência, e desencadeia um processo de
melhoria contínua. Estas idéias encontram respaldo nos trabalhos de Hayes e Shaw (1994). Como
os objetivos da Acreditação pela JCI são essencialmente voltados ao paciente, especialmente sua
segurança, estes vão ao encontro do processo principal do hospital estudado, o denominado
processo Paciente. O processo Paciente engloba todas as ações relacionadas diretamente ao
atendimento deste que é o principal cliente da organização, desde sua avaliação, medicação,
nutrição, assistência e alta hospitalar. A cada nova avaliação, existe evolução nos padrões
utilizados pela Joint Commission International, o que desencadeia mudanças também nos
processos internos da organização. Segundo os entrevistados, estas evidências podem ser
acompanhadas, já que o hospital vem modificando suas práticas a partir das alterações nos
padrões internacionais, sendo este um dos pontos a manter a motivação para uso da estratégia de
Acreditação. Conforme um dos entrevistados informa, “entendemos como uma forma de
desenvolvimento”.
Diretamente relacionada à melhoria dos processos assistenciais, a melhoria dos processos
de Recursos Humanos foi mencionada com uma das grandes motivações por todos os
entrevistados. Também na literatura, a educação do staff é citada como um dos objetivos da
Acreditação (HAYES; SHAW, 1995; CBA, 2007). Conforme relata a Superintendente
Assistencial, os componentes dos padrões são fortemente educativos, com conteúdo técnico, o
que possibilita a capacitação dos profissionais dentro da própria instituição. Foi ainda
mencionado nas entrevistas, que este desenvolvimento motiva os profissionais a investirem na
sua educação, com cursos de pós-graduação, mestrado e doutorado, enriquecendo a equipe como
um todo e revertendo, por sua vez, na melhoria dos processos assistenciais. Assim, mantém-se a
motivação para persistir com a Acreditação.
Ainda na área de Recursos Humanos, a possibilidade de captação de profissionais com
conhecimento técnico diferenciado, é maior numa organização acreditada, conforme a
Superintendente Assistencial. Recrutamento do staff tem sido uma das motivações dos hospitais
ao adotar a Acreditação, conforme atesta Schyve (2000). A literatura ainda mostra que a
79
Acreditação pela JCI facilita o recrutamento de pessoas, ao atrair profissionais que preferem
trabalhar em organizações acreditadas (JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 2007). As
empresas que tem uma metodologia incorporada geralmente aparecem nas pesquisas de melhor
empresa para se trabalhar, continua a Superintendente Assistencial. Da mesma forma, a
empregabilidade de um indivíduo que conseguiu incorporar os conhecimentos e habilidades de
uma instituição acreditada, é facilitada. Isto valoriza o profissional e o torna diferenciado no
mercado.
A valorização da participação do grupo operacional foi considerada, pela Gerente de
Desenvolvimento Organizacional, como um fator que motiva a persistir nesta estratégia.
Diferentemente de outras certificações, como o PGQP, por exemplo, o grupo operacional é
solicitado, pelos avaliadores, a prestar informações durante todo o processo de avaliação,
participando ativa e decisivamente. Isto faz com que estes profissionais fiquem mais motivados e
com o sentimento de realmente estarem fazendo parte do processo.
A melhoria dos processos relacionados à Tecnologia foi mencionada, principalmente no
que se refere ao seu melhor uso, pelo Superintendente Médico. Os demais entrevistados não
trouxeram este aspecto espontaneamente.
Quanto à melhoria do processo Custos, esta não foi citada, inicialmente, como uma
importante motivação para a Acreditação, quando da adoção em 2001. Atualmente, existe o
entendimento dos entrevistados de que o processo auxilia a controlar os custos.
7.1.2.2 Reconhecimento
O Reconhecimento da organização aparece como uma motivação para a adoção desta
estratégia no caso P, especialmente no que se refere à demonstração da excelência. Conforme a
Gerente de Desenvolvimento organizacional relatou, a visão de futuro do Hospital, estabelecida
em 1999 para 2005, era “ser reconhecido internacionalmente como uma instituição de saúde de
excelência”. Partindo desta visão, o hospital procurou a certificação internacional, por entender
que, a conformidade aos padrões internacionais, oferecendo garantia da qualidade médico-
assistencial, associada à melhoria de qualidade que aconteceria durante o processo, certamente
configurariam uma organização de excelência, podendo então, obter o reconhecimento
internacional. Portanto, o reconhecimento seria somente a conseqüência de um real
80
desenvolvimento da organização, passando por todo um processo de melhoria contínua, e não um
ponto de partida. Estes achados estão em sintonia com os trabalhos de Schiesari (2003), que
apontam para o reconhecimento público da qualidade dos serviços prestados.
Os entrevistados entendem que a Acreditação auxilia a construir e comunicar a imagem
de credibilidade da instituição, estando associada à manutenção da marca, o que é corroborado
por Shaw (2004). Tanto a imagem, como a utilização da Acreditação como ferramenta de
marketing, segundo os executivos, são fatores importantes a serem considerados quando da
adoção ou manutenção de uma estratégia de Acreditação, sendo, entretanto, uma conseqüência da
excelência dos processos. Da mesma forma, foi mencionado que a Acreditação é uma fonte de
informação para o cliente, podendo ser utilizada no seu processo decisório. Esta afirmação
encontra respaldo nos trabalhos de Schyve (2000), mostrando que o consumidor pode demandar
o local onde seu cuidado será prestado. Os entrevistados percebem que este é um fator que está
aumentando sua importância no cenário geral da saúde, não sendo, atualmente, ainda decisivo.
Os entrevistados salientaram que o mercado (fontes pagadoras), apesar de perceber a
qualidade das organizações acreditadas, não traduz esta qualidade em remuneração diferenciada.
Entretanto, existe a expectativa que isto se torne realidade. Conforme relata a Superintendente
Assistencial, “ainda não há um reconhecimento no mercado brasileiro que origine ganhos
adicionais, maior remuneração por procedimentos em hospitais acreditados, mas isto certamente
acontecerá”. Existe, assim, uma expectativa de aumento do valor percebido que auxilia a manter
a motivação para buscar a re-acreditação.
7.1.2.3 Avaliação da Qualidade
A avaliação da qualidade da organização mostrou-se como um dos grandes fatores
motivadores para adoção da Acreditação nesta organização. O fato de ser uma avaliação realizada
por profissionais externos à organização, inclusive com um membro estrangeiro, oferece,
segundo todos os entrevistados, maior objetividade e isenção. Trata-se, assim, de uma medida e
não de uma percepção, o que é corroborado pela literatura (SHAW, 1994; CBA, 2007).
O hospital é reconhecidamente uma organização de grande complexidade (MAC
EARCHERN apud ZANON, 2001), onde múltiplos e diferentes processos coexistem. Os
entrevistados referem esta complexidade, exemplificando com processos de produção (alimentos,
81
central de material esterilizado) e vários outros, culminando com o de assistência ao paciente e a
responsabilidade da organização sobre o que acontece com o mesmo e como o paciente é
devolvido ao seu ambiente. Desta forma, procuram uma avaliação objetiva da qualidade,
comparando a prática do hospital com os critérios de qualidade da Acreditação. A metodologia
específica empregada para os serviços de saúde é citada como um diferencial em relação a outras
certificações, pois os profissionais entendem a necessidade de avaliar a qualidade intrínseca do
negócio da saúde.
Os executivos desta organização explicam que padrões funcionam como uma referência
para os profissionais, permitindo que se verifique quais processos precisam ser alterados,
acrescidos ou padronizados. Assim, conforme os dados coletados a partir de todas entrevistas, a
organização adotou esta estratégia com a intenção de ter a qualidade de seus processos e
desempenho avaliada, permitindo a demonstração de evidências, com foco, especialmente, nos
processos envolvendo o paciente. Conforme Klück (2002), a Acreditação atesta o grau de
qualidade alcançado pela instituição, a partir dos padrões previamente definidos.
A questão segurança foi trazida por todos respondentes, sendo este o grande norteador da
avaliação. Conforme atesta a bibliografia, os hospitais pertencem à categoria dos HRO (High
Reliability Organizations), em função do seu alto risco e onde qualquer erro pode ser altamente
danoso (ROBERTS, 1990). Da mesma forma, as organizações de saúde de todo o mundo
atualmente se mobilizam para tornar a assistência ao paciente mais segura. Iniciativas de
instituições internacionais, como a Organização Mundial de Saúde (OMS), Institute of Medicine
(IOM) por meio do projeto Cinco Milhões de Vidas, agregam inúmeros hospitais em todo o
mundo. O Manual dos Padrões da JCI (2003) possui uma função específica para avaliar estes
aspectos, denominada Qualidade e Segurança do Paciente, especificando seis metas a serem
perseguidas pelas organizações de saúde para garantir a segurança do paciente. Assim, os
resultados das entrevistas apontam para a tendência mundial da saúde desta década, no sentido
que a segurança dos processos envolvendo o paciente seja efetivamente avaliada. O Consórcio
Brasileiro de Acreditação (2007) reforça este aspecto ao definir a obtenção de avaliação objetiva
do desempenho da organização, utilizando uma abordagem centrada no processo do cuidado do
paciente, como um dos fatores motivadores das organizações de saúde em direção à Acreditação.
Conforme citou a Superintendente Assistencial, “a principal motivação para adotar a
Acreditação foi avaliação e validação específica da prática médico-assistencial, que é o negócio
82
do hospital”. Todas entrevistas ressaltaram que, mais do que avaliar a qualidade, a adoção desta
estratégia foi motivada pela necessidade da garantia, validação e da manutenção da qualidade.
Estas afirmações vão ao encontro da bibliografia, que mostra que os padrões da JCI têm o
objetivo de integrar critérios de garantia de qualidade (ARCE, 1998). Foi citada, pelo
Superintendente Executivo, a semelhança com as normas ISO, onde, em muitos setores da
economia, a certificação é um pré-requisito para a sustentabilidade da organização
(ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999). Da mesma forma, a Acreditação é vista pela
organização como uma garantia de que as práticas são executadas em padrões internacionalmente
aceitos, e isto é um motivo para mantê-la. A periodicidade da avaliação (a cada três anos),
garante a manutenção da qualidade, o que é ratificado pelo CBA (2003).
Além da qualidade médico-assistencial, a organização estudada entende que a Acreditação
faz parte do sistema de gestão. Conforme explica o Superintendente Executivo, a Acreditação,
associada aos critérios de excelência do Prêmio Nacional de Qualidade (PNQ), os quais são
alinhados ao Malcon Baldrige dos EUA, e ainda, ao programa interno denominado PAMQ
(Programa de Avaliação e Melhoria da Qualidade), oferece ao hospital um sistema de garantia de
qualidade e a melhoria nos processos de gestão, sendo este um dos motivos a manter esta
estratégia. Ainda, nas palavras do Superintendente Executivo, “estes são sistemas convergentes”.
A convergência dos sistemas (Acreditação, PNQ) é citada também por Schiesari (2003).
Em relação especificamente ao Desempenho da organização, os entrevistados entendem
que a Acreditação “dá acesso ao desempenho técnico do hospital” (conforme Superintendente
Assistencial), pois os padrões avaliam o acompanhamento dos principais resultados. Desta forma,
assegura que os desfechos mais importantes sejam monitorados e comparados com outras
instituições, inclusive internacionalmente, sendo este um dos motivos citados para adotar esta
estratégia. A elaboração de indicadores, com objetivos e métodos de coleta padronizados, permite
o uso de benchmarking (SCHYVE, 1998) e análise dentro de uma perspectiva mais macro,
globalmente falando (MAINZ; BARTELS, 2006).
7.1.2.4 Pressões Competitivas
A globalização da assistência à saúde foi citada por todos entrevistados como um dos
fatores motivadores para a adoção de uma estratégia de Acreditação, neste caso, internacional. O
83
hospital estudado faz parte de um consórcio nacional promovido pela APEX/Brasil (Agência de
Promoção de Exportações e Investimentos), junto com outros hospitais brasileiros. O pré-
requisito para vender os serviços a pacientes de outros países é a certificação pela JCI, o que
garante os padrões internacionais de qualidade e habilita a organização hospitalar a competir no
mercado global, explica o Superintendente Executivo. A necessidade da organização hospitalar
ser acreditada pela JCI para efetivamente competir no mercado global encontra respaldo na
literatura, nos trabalhos de Segouin, Hodges e Brechat (2005) e Matoo e Rathindran (2006).
As demandas do consumidor apareceram como fator motivacional em apenas uma
entrevista, a da Gerente de Desenvolvimento Organizacional, entendendo que este é um
movimento crescente, mas que ainda não alcançou grandes proporções. Da mesma forma, o
aumento do market share foi citado por um respondente, a Superintendente Assistencial.
Outro aspecto enfatizado pelos entrevistados dentro de pressões competitivas e que não
fazia parte das variáveis pré-estabelecidas neste trabalho é a sobrevivência da organização.
Conforme definiu o Superintendente Médico, “qualidade e certificação por Acreditação é questão
de sobrevivência – quem não tiver, ficará fora”. A mesma ênfase foi dada pelo Superintendente
Executivo, ao considerar a Acreditação, “um pré-requisto para a sustentabilidade da organização”
ou ainda, “garantia de perpetuação na atividade”.
A cultura da organização foi referida espontaneamente pelos entrevistados como um dos
fatores que levaram a organização a adotar uma estratégia de Acreditação. Conforme
exemplificaram, a “história alemã de qualidade”, “o hospital foi criado com a inspiração da
qualidade” ou ainda, “o hospital, historicamente, sempre se diferenciou”, sugerem fortemente a
necessidade de buscar uma alternativa neste âmbito.
A responsabilidade profissional e social foi mencionada pelo Superintendente Executivo
como uma necessidade da atualidade. Segundo o entrevistado, esta responsabilidade deve motivar
as organizações a buscarem melhores formas de gerir os recursos, tanto no primeiro, como no
segundo ou terceiro setor. Isto faz com que o recurso retorne à sociedade, agregando mais valor
no que se faz.
Concluindo esta dimensão, os principais fatores que levaram o caso P a adotar a estratégia
de Acreditação pela Joint Commission International foram avaliação objetiva e garantia da
qualidade médico-assistencial, a melhoria dos processos (principalmente assistenciais e de
recurso humanos), a demonstração de excelência da organização e a globalização da assistência à
84
saúde. A cultura da organização, fator que não estava presente nas categorias de análise pré-
estabelecidas, também foi considerada, para este hospital, como um importante fator motivador.
Os demais fatores motivadores citados pelos entrevistados incluem a imagem da organização,
informação do cliente, valor percebido, market share, sobrevivência da organização e
responsabilidade profissional e social.
7.1.3 Fatores Críticos de Sucesso
Em relação aos fatores críticos de sucesso para Acreditação, os dados coletados nas
entrevistas do estudo P foram analisados seguindo as três categorias pré-estabelecidas: Culturais,
Técnico-Estruturais e Estratégicos.
7.1.3.1 Culturais
No conjunto de fatores culturais, encontra-se o fator que mais dificultou, inicialmente, a
implementação do processo de Acreditação no caso P: a resistência por parte de grupos médicos.
Conforme explicado nas entrevistas, os médicos interpretam os novos processos desencadeados
pela Acreditação como dificultadores, até perceberem que se tratam de processos para segurança
do paciente e sua própria segurança. Isto se aplica especialmente a registros médicos e
consentimento informado. O entendimento dos entrevistados é que a formação médica prepara
para a autonomia, e não para o trabalho integrado. É necessário conciliar esta autonomia a uma
nova visão: “a idéia antiga é que o hospital é só um prestador de serviços, que não pensa. O
hospital é um organismo vivo, que tem padrões”, continua o Superintendente Médico. A
Superintendente Assistencial entende que o profissional que consegue ter autonomia nos
procedimentos médicos e, ao mesmo tempo, integrar-se no processo de cuidado, obtém uma
vantagem competitiva no mercado.
As observações citadas no parágrafo anterior estão alinhadas aos estudos de Zabada,
Rivers e Munchus (1998) e Arndt e Bigelow (1995), os quais avaliam as dificuldades de
implementação de iniciativas de qualidade nas organizações. Os autores citam a subcultura dos
médicos, os quais focam no produto (procedimento médico) como seu objetivo de trabalho e têm
sua própria visão do que deve ser qualidade. Conforme explica Mintzberg (1995, 2000), o
hospital, com sua configuração de Burocracia Profissional, apóia-se nas habilidades e
85
conhecimento de seus profissionais, o que propicia grande autonomia aos mesmos. Assim, os
dois fatores considerados críticos no sucesso de implantação de iniciativas de qualidade (controle
hierárquico da administração sobre o núcleo técnico e domínio dos processos racionais de tomada
de decisão) estão ausentes na maioria das organizações de saúde (ARNDT; BIGELOW, 1995).
Schiesari (2003), ao estudar estratégias de qualidade em organizações hospitalares no Brasil
(Acreditação pela JCI, Acreditação pela ONA, PNQ, ISO), também encontrou, como problemas
freqüentes, a indiferença e a resistência dos médicos.
No mesmo grupo de fatores culturais, encontram-se os Valores da organização, citados
por todos os entrevistados como determinantes para o sucesso da implementação do processo de
Acreditação no caso P. A sintonia de valores como disciplina, qualidade, organização, respeito à
origem, Assistência Integral®, com os propósitos dos padrões da avaliação, surgiu em várias
ocasiões durante as entrevistas, auxiliando o processo. Conforme referiu o Superintendente
Médico, “num substrato com este, fica mais fácil agregar os elementos da Acreditação”.
A origem da organização, no que se refere ao objetivo de oferecer os melhores cuidados,
acolhimento, respeito e limpeza, se reflete hoje, no que se considera a melhor prática assistencial,
entende a Superintendente Assistencial. “Não foi preciso convencer as pessoas de que isto era
bom”, assevera. Os valores descritos pelos entrevistados são comunicados visualmente nos
espaços do hospital, site, integração inicial dos novos funcionários e o seu conhecimento e
cumprimento pelos colaboradores são verificados na avaliação interna de qualidade, conforme
mostram os documentos consultados. Estes valores alinham-se aos padrões da JCI (CBA, 2003) e
devem refletir-se nas práticas diárias. O entendimento dos entrevistados a respeito da importância
dos valores da organização para o sucesso da Acreditação encontra respaldo nos trabalhos de
O’Brien (1995), ao estudar a implantação de programas de qualidade (CQI) em hospitais.
Também o clima de aprendizagem e mudanças foi considerado pelos respondentes como
um fator facilitador para a implantação da Acreditação no caso P. O Superintendente Executivo
ressalta que a Acreditação, como outros programas de qualidade, exige que as pessoas saiam de
sua zona de conforto e estejam preparados para mudança. Da mesma forma, a Gerente de
Desenvolvimento Organizacional e a Superintendente Assistencial mostram que o ambiente deve
ser propício para que isto aconteça. Shortell (1995) salienta a associação significativa entre
hospitais que se dispõem a correr riscos e o grau de implementação de melhoria de qualidade.
86
As observações acima estão em sintonia com a referência feita pelo Superintendente
Médico ao empowerment dos funcionários. Segundo ele, num clima de aprendizagem, a aquisição
de conhecimento por parte dos colaboradores lhes garante uma maior autonomia e maior
confiança no seu trabalho. Citou como exemplo o maior conhecimento dos colaboradores sobre a
interação entre medicamentos, gerado por demanda da Acreditação. Este conhecimento
proporciona-lhes maior segurança ao tratar com os médicos do corpo clínico, ao perceberem a
existência de interações entre medicamentos prescritos pelo médico, a qual pode demandar
alguma ação deste profissional. Na revisão de literatura, o empowerment dos funcionários, como
parte das condições culturais da força de trabalho dos hospitais, mostrou-se como uma dimensão
significativa para implementação de TQM nestas organizações (HUQ; MARTIN, 2000).
O trabalho em equipe, envolvendo profissionais de múltiplas formações, foi considerado
pela Gerente de Desenvolvimento Organizacional como um fator importante para o alcance da
meta estabelecida neste hospital. Conforme o seu depoimento, a organização já trabalhava
anteriormente com grupos técnico-científicos que estudavam temas específicos. Para dar conta
das necessidades da Acreditação, estes grupos transformaram-se em “equipes mais arrojadas,
voltadas para as grandes funções do Hospital, trabalhando com embasamento científico”, explica
a entrevistada. A literatura mostra que ênfase no trabalho em equipe é associada à melhoria de
qualidade (SHORTELL et al., 1995). Baker, Day e Salas (2006) também apontam o trabalho em
equipe como fator crítico para a efetiva implementação de práticas da qualidade nas
organizações, principalmente nos hospitais, onde, como nas demais HROs (High Reliability
Organizations), o trabalho tem uma natureza interdisciplinar e existe necessidade de grande
cooperação entre os profissionais, a fim de salvaguardar a segurança do paciente.
7.1.3.2 Técnico-Estruturais
A Sensibilização foi citada por todos entrevistados como um fator crítico de sucesso para
a implantação da Acreditação. A sensibilização teve início com um dos Superintendentes,
compartilhando a idéia com seus pares, antes da definição desta estratégia. A partir daí, a
sensibilização foi estendida ao grupo gerencial (gerentes e supervisores) e, após, a todos os
colaboradores. Segundo os executivos, o entendimento inicial dos objetivos da Acreditação foi
fundamental para o sucesso do processo. Estes resultados são compatíveis com os achados de
87
Schiesari (2003), que evidenciam a importância de um programa de sensibilização para todos os
colaboradores, visando a implantação de iniciativas de qualidade em organizações hospitalares.
Também foi mencionado nas entrevistas, a necessidade de, periodicamente, mobilizar todos os
colaboradores em direção à re-acreditação.
Seguindo a Sensibilização, todos executivos apontaram para Educação e Treinamento
como um aspecto que se mostrou obrigatório para o alcance da meta. A educação englobou a
contratação de consultoria especializada. A capacitação e treinamento formal envolveram,
inicialmente, a alta direção e grupo gerencial e, posteriormente, todos os colaboradores da
organização e seus terceirizados. Estes achados encontram respaldo em autores como Huq e
Martin (2000), Baker, Day e Salas (2006), Schiesari (2003), os quais salientam a importância da
capacitação para o sucesso da implementação de iniciativas de qualidade nas organizações
hospitalares. A capacitação incluiu a qualificação das lideranças que, além do treinamento
específico para Acreditação, possibilitou a participação em eventos nacionais e internacionais
sobre o tema e visitas a organizações hospitalares já acreditadas para troca de experiências.
Conforme Maguerez et al. (2001), a qualificação de lideranças dos projetos contribui para o
sucesso de iniciativas de melhoria de qualidade nas organizações hospitalares. A qualificação
técnica dos profissionais da organização é um fator crítico do processo, na opinião do
Superintendente Executivo. As pessoas devem ter, previamente, excelência na sua formação
profissional para garantir as boas práticas e poder atender os padrões internacionais da
Acreditação.
Diretamente relacionado à sensibilização e treinamento, o envolvimento de todos os
colaboradores e o trabalho concomitante e focado, caracterizaram a imersão da organização no
processo de Acreditação, entendido pelos entrevistados como um facilitador. O envolvimento e
comprometimento da organização traduzem-se nas palavras do Superintendente Médico: “o
fundamental é a instituição querer”. Os entrevistados referiram uma grande mobilização, com
campanhas visuais, matérias nos órgãos de comunicação institucional e seminários internos,
sendo que o tempo entre a adoção desta estratégia e a conquista do título foi de 22 meses. Carman
et al. (1996), ao estudarem melhorias de qualidade em hospitais, consideraram a importância do
grau de imersão da organização no sucesso do empreendimento.
Uma estrutura para Acreditação foi referida por todos os profissionais entrevistados como
essencial para o sucesso da implantação sendo, nesta organização, constituída por Comitê
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Estratégico (formado pelos Superintendentes), Comitê Gestor (composto por dois
Superintendentes, uma coordenação médica, coordenação assistencial e coordenação operacional)
e Coordenação Geral (a cargo da Gerente de Desenvolvimento Organizacional). Foram definidos
grupos multidisciplinares e lideranças para cada função da Acreditação, os quais trabalhavam os
processos de forma horizontal na organização, associando outros colaboradores aos trabalhos. A
literatura mostra a importância de estruturas organizacionais específicas e sistemas,
especialmente mecanismos de coordenação, ao se avaliar a implantação de CQI em organizações
de saúde (O’BRIEN et al., 1995).
Dentre os fatores técnico-estruturais apresentados, a integração e utilização da informação
foi o único considerado como um dificultador do processo. A Superintendente Assistencial
referiu que “a dificuldade de visualizar de forma integrada todos os sistemas de registro, cruzar e
obter informação” precisou ser trabalhada. De uma maneira geral, os entrevistados mencionaram
a necessidade de trabalhar os registros em prontuário do paciente como um fator crítico no
processo. A literatura também evidencia que a integração e utilização da informação foram
identificadas como obstáculo para a implementação da Acreditação, como descrito em hospitais
tailandeses (PONGPIRUL et al., 2006),
Além das categorias de análise previamente existentes, três novas variáveis surgiram das
entrevistas: o domínio da metodologia da qualidade, a comunicação na organização e a
linguagem do modelo da Acreditação. O domínio da metodologia da qualidade emergiu, em
vários momentos das entrevistas, como um elemento facilitador da implementação da
Acreditação. Conforme os entrevistados, o fato das ferramentas da qualidade estarem sendo
usadas rotineiramente nesta organização, possibilitou adesão mais fácil ao processo de
Acreditação, o qual se trata de uma iniciativa de qualidade. O pensamento de que uso de
ferramentas da qualidade facilita a implantação de CQI em organizações de saúde, é sustentado
por O’Brien et al. (1995).
A comunicação na organização foi também mencionada pela Gerente de
Desenvolvimento Organizacional como um aspecto a ser valorizado no processo de implantação.
A possibilidade de discussão dos assuntos relacionados à Acreditação em diversas instâncias,
com a formação de uma rede, articulando as coordenações operacionais, comitê gestor e
Superintendência, facilitou o desenvolvimento do processo. A comunicação intra-hospitalar é
89
citada por Maguerez et al. (2001), como uma das razões a contribuir para o sucesso de iniciativas
de qualidade em hospitais franceses.
A linguagem da Acreditação foi mencionada pela Gerente de Desenvolvimento
Organizacional como um facilitador no processo. A linguagem do manual é a linguagem técnica
da saúde, o que, diferentemente de outros modelos de avaliação de qualidade, auxilia a
compreensão do pessoal técnico. Apesar de não se tratar de uma característica do processo de
implementação, e sim, de uma característica do modelo da Acreditação, entende-se ser oportuno
manter a observação da entrevistada nesta seção.
7.1.3.3 Estratégicos
Entre todas as categorias de fatores críticos de sucesso, os estratégicos foram, certamente,
os considerados mais importantes para o alcance da meta estabelecida. Os entrevistados
consideraram o envolvimento das lideranças, em todos os níveis da organização, como crítico
para o sucesso da implementação da Acreditação. O envolvimento inicia com alta direção,
passando pelo grupo gerencial, supervisão, grupo técnico e colaboradores com função de
liderança. Conforme o Superintendente Executivo, Acreditação pressupõe mudança, e a mudança
precisa ser planejada e gerenciada. Soma-se ainda uma dimensão comportamental, na qual o
exemplo da liderança é fundamental. Conforme o Superintendente Médico, a “firme decisão da
liderança move a instituição”. Estes achados refletem aspectos levantados na literatura.
Programas de qualidade têm, como premissa, o envolvimento e comprometimento da alta direção
(FEIGENBAUM, 1994). Em relação especificamente à área da saúde, os estudos de Weiner et al.
(2006) e Huq e Martin (2000) apontam para a forte liderança como um fator essencial na
implementação de TQM em hospitais. Berwick, Godfrey e Roessner (1990) também ressaltam a
importância dos líderes para a melhoria da qualidade nas organizações de saúde, por meio do
planejamento, do uso de métodos e da integração da qualidade na estratégia corporativa.
A participação do grupo médico, em todas as entrevistas, foi considerada fundamental
para alcançar a meta desejada. A partir do Superintendente Médico, foi envolvido inicialmente o
grupo médico gerencial. Segundo o Superintendente Executivo, este grupo médico de lideranças
detém conhecimento gerencial, técnico e método, motivando e dando suporte ao grande grupo. O
envolvimento foi ampliado aos médicos contratados. Esses profissionais e algumas lideranças
90
médicas do corpo clínico aderiram, participando também de grupos de trabalho e disseminando o
conhecimento e as práticas para o corpo clínico. Conforme o Superintendente Médico, o grupo
médico é heterogêneo e não se pode esperar que todos participem igualmente. O executivo afirma
que “o corpo clínico não se constitui num obstáculo; por não conhecer, ele vem mais lentamente,
com resistências focais e, ao ver toda a instituição se mover, ele adere” Os autores que estudaram
a implantação de iniciativas de qualidade em hospitais mostram a relevância da participação do
grupo médico (CARMAN et al., 1996; WEINER et al., 2006; HUQ; MARTIN, 2000; O’BRIEN
et al., 1995) e também apontam para a necessidade do envolvimento, em especial, das lideranças
médicas. Schiesari (2003), em hospitais brasileiros, assevera a necessidade do envolvimento e
participação dos médicos para o sucesso de estratégias de qualidade.
O reconhecimento estratégico da qualidade para a organização foi apontado em todas
entrevistas como fator crítico para o sucesso. Conforme a Superintendente Assistencial, “se não
existir o entendimento da Acreditação como estratégica, não acontece. O Hospital pode até ser
acreditado uma primeira vez, mas isto não se mantém”. Os entrevistados concordam que as
lideranças tiveram esta visão estratégica e souberam comunicá-la, como citado por Huq e Martin
(2000) e enfatizado por Garvin (1992).
Finalmente, o foco no cliente paciente, por meio de sua satisfação, qualificação dos
processos e das melhores práticas assistenciais, foi apontado nas entrevistas como um fator
facilitador para o sucesso da iniciativa na organização. Também os autores, como Huq e Martin
(2000), consideram o foco na satisfação do paciente e na melhoria contínua um dos fatores
essenciais na implementação de TQM em hospitais.
Concluindo esta dimensão, todos os fatores oriundos das categorias pré-estabelecidas
foram mencionados, pelos entrevistados, como importantes para a implementação da Acreditação
no caso P. A análise dos resultados das entrevistas permite entender que, nesta organização,
foram considerados especialmente críticos (influenciando positivamente o alcance da meta), os
denominados fatores estratégicos, ou seja, o envolvimento das lideranças e do grupo médico, o
reconhecimento estratégico da qualidade e foco da organização, seguidos dos fatores culturais,
especialmente a sintonia aos valores da organização e dos técnico-estruturais, incluindo
sensibilização, educação e treinamento, estrutura para Acreditação e imersão da organização no
processo de Acreditação. O domínio prévio da metodologia da qualidade foi considerado, nesta
organização, como um fator facilitador muito importante, não fazendo parte do conjunto de
91
variáveis pré-estabelecidas. Os entrevistados mencionaram ainda, o clima de aprendizagem e
mudança, o empowerment dos funcionários e o trabalho em equipe como fatores facilitadores,
além da comunicação e linguagem do modelo, sendo que, os dois últimos não estavam presentes
nas variáveis de análise. O fator que, inicialmente, ofereceu maior resistência à implementação
dos padrões da Acreditação, foi a cultura do grupo médico, a qual foi trabalhada e contornada por
meio do envolvimento deste grupo e posicionamento institucional. Também foi mencionada a
dificuldade na integração e utilização da informação.
7.1.4 Vantagens Competitivas
As Vantagens Competitivas associadas à Acreditação, mencionadas pelos entrevistados,
foram analisadas considerando-se as categorias Estrutura, Desempenho, Reconhecimento,
Atendimento, Acesso e Eficiência.
7.1.4.1 Estrutura
O grande diferencial citado pelos entrevistados, associado à implementação da
Acreditação no caso P, foram as Pessoas. A qualificação dos profissionais aconteceu durante e
após o processo, continuamente, tanto em relação aos aspectos técnicos quanto aos aspectos
comportamentais. Os profissionais tornaram-se mais disciplinados, incluindo o corpo clínico. O
fato dos profissionais sentirem-se valorizados e participantes e, também por deterem mais
conhecimento, capacita-os a interagirem mais e, portanto, obterem melhores resultados. A
literatura comprova a qualificação dos profissionais como um benefício da Acreditação
(KLÜCK, 2002; SCHIESARI, 2003; CBA, 2007) e também como um fator importante na
definição da qualidade nas organizações de saúde (CODDINGTON; MOORE, 1987; JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998; SOWER et al., 2001).
Todos os respondentes consideram que esta capacitação acontece também no nível
executivo. Conforme define o Superintendente Executivo, são três os elementos fundamentais:
liderança, conhecimento técnico e conhecimento gerencial. Assim, tanto a organização obtém
vantagem competitiva por trabalhar com pessoas mais capacitadas, quanto o próprio profissional
encontra melhor posicionamento no mercado.
92
A estrutura física foi mencionada pela Gerente de Desenvolvimento Organizacional como
uma vantagem advinda da Acreditação, no que se refere aos aspectos de segurança das
instalações. Além da necessidade de atender requisitos mais específicos de segurança, a avaliação
envolve simulação de sinistros, daí decorrendo maior segurança para todas as pessoas que
circulam na organização.
A melhoria na manutenção dos equipamentos surgiu em duas entrevistas como uma das
vantagens da Acreditação. Conforme o Superintendente Médico, a diferenciação acontece no
melhor uso da tecnologia, e não na ampliação do parque tecnológico. No melhor uso estão
incluídos a indicação da tecnologia, a sua utilização propriamente dita, a segurança e os
resultados para o paciente. Tanto a estrutura física como equipamentos aparecem na literatura
como aspectos tangíveis, fazendo parte das dimensões da qualidade em serviços, incluindo as
organizações de saúde (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRÊA,
1994; CODDINGTON; MOORE, 1987; BOWERS; SWAN; KOEHLER, 1994; JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998).
7.1.4.2 Desempenho
A opinião de que o desempenho da organização apresentou uma grande melhoria
associada à Acreditação e que representa uma vantagem competitiva para o caso P, foi comum a
todos os entrevistados.
A conformidade a padrões internacionais é entendida por todos os executivos como uma
vantagem competitiva decorrente desta estratégia. O cumprimento, na íntegra, dos padrões
recomendados, garante a qualidade e diferencia a organização no seu mercado. Conforme a
Superintendente Assistencial, também o corpo clínico se utiliza deste referencial. A
conformidade aos padrões reflete-se também na Consistência dos processos, tanto assistenciais,
quanto de apoio, o que, segundo os entrevistados, configura uma das grandes vantagens
competitivas advindas da Acreditação. Conforme citado pela Gerente de Desenvolvimento
Organizacional, o acompanhamento dos processos, como, por exemplo, avaliação de pacientes,
ou processo Medicação, diminui a variabilidade dos mesmos e, nas palavras do Superintendente
Médico, “dá maior consistência aos serviços”. O treinamento dos profissionais, exigido para
atender a conformidade aos padrões, faz com que haja menor variabilidade na entrega dos
93
serviços e, portanto, uma maior qualidade. A importância da conformidade e consistência dos
processos para a qualidade nos serviços é enfatizada na literatura (PARASURAMAN;
ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRÊA, 1994)
Os Resultados da organização foram citados pelos entrevistados dentro das vantagens
associadas. A Acreditação pressupõe o acompanhamento dos resultados através de indicadores,
tanto técnico-assistenciais quanto administrativos. A melhoria de indicadores técnicos, e,
especialmente, o acesso e acompanhamento deste desempenho técnico, mostra melhores
resultados, que podem ser comparados aos dos grandes centros mundiais, oferecendo um
diferencial. Os indicadores puderam ser acompanhados na revisão de documentos. Conforme
explica a Superintendente Assistencial,
[...] no negócio da saúde, a competitividade se dá pelo nível de resolubilidade de cada
paciente. Não adianta o hospital se declarar bom para o público, se o paciente interna e
tem um resultado incompatível. O cliente até pode não perceber o sucesso da cirurgia
não infectada, o menor tempo de permanência, mas isto se soma à qualidade percebida.
Conforme os entrevistados, a organização hospitalar precisa tornar-se cada vez mais,
eficaz. A crescente complexidade de doenças e tratamentos demanda esta resposta da instituição,
que obtém ferramentas por meio da Acreditação. Conforme explica a Gerente de
Desenvolvimento Organizacional, a Acreditação antecipa e prepara para a complexidade, “se não
houver maior eficácia, a organização não se sustenta”. A literatura mostra a importância dos
resultados e eficácia como fatores da qualidade nas organizações de saúde (CODDINGTON;
MOORE, 1987; DONABEDIAN, 1990; BOWERS; SWAN; KOEHLER, 1994; JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTH
CARE OGANIZATIONS, 1996).
7.1.4.3 Reconhecimento
O reconhecimento da qualidade da organização é visto, por todos os entrevistados, como
importante vantagem competitiva advinda da Acreditação.
Os aspectos de Credibilidade/Segurança e Confiança aparecem com ênfase em todas as
entrevistas e constituem-se em significativa vantagem para o caso P. O Superintendente Médico
informa que os padrões da Acreditação preconizam uma série de controles percebidos pelo
paciente e, conseqüentemente, oferecem segurança. “Os clientes se sentem mais seguros porque
94
as atitudes das pessoas são diferentes numa instituição acreditada”, continua o executivo, e
expressam sua confiança quando, ao responder o questionário de pesquisa de satisfação,
manifestam que certamente, retornariam ao hospital em caso de necessidade. Vários estudos
demonstram a evidência da relação entre a satisfação do paciente e seu desejo de retornar com a
sua recomendação a familiares e amigos (JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998).
Também os médicos percebem que é mais seguro realizar procedimentos no hospital com
mais controles, onde os colaboradores estão atentos às questões de segurança do paciente e
auxiliam o próprio médico a evitar erros, procurando internar seus pacientes neste hospital. A
credibilidade se estende ao mercado internacional, já que o título de Acreditado confere ao
hospital a característica de uma organização segura, com práticas de excelência, comparável a
organizações de países desenvolvidos. Assim, conforme explicam os entrevistados, as
multinacionais credenciam os serviços acreditados para uso de seus executivos, os eventos
internacionais utilizam o hospital para atendimento aos congressistas e, da mesma forma, o fazem
os seguros de viagem. Confiança, credibilidade e segurança são enfatizadas na literatura como
critérios competitivos de avaliação da qualidade dos serviços e, especificamente nas organizações
de saúde (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRÊA, 1994;
BOWERS; SWAN; KOEHLER, 1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JOINT
COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 1996).
Na opinião dos entrevistados, a Qualidade Percebida pelos clientes aumenta com a
Acreditação. Conforme explica o Superintendente Médico, “os clientes não tem toda capacidade
de julgamento, mas eles formam um conjunto de valores, de elementos, que determinam sua
escolha, mesmo que objetivamente não consigam saber porque”. Os clientes reconhecem que
estão num hospital diferenciado. A literatura também revela que a melhoria da qualidade nos
hospitais é positivamente associada a percepções mais favoráveis do paciente (SHORTELL et al.,
1995).
A informação aos clientes também é uma vantagem, segundo os entrevistados. Conforme
o Superintendente Executivo, “o usuário estar bem informado impacta na competitividade”.
Conforme revelam as entrevistas, a informação de que o hospital é acreditado não é conhecida
por todos os clientes, e sim, mais especificamente, por clientes de classes mais privilegiadas. Os
entrevistados asseguram, que o reconhecimento da qualidade não é vinculado, na grande maioria
das vezes, ao título de hospital acreditado e sim, à sua própria percepção de qualidade. Ainda, os
95
entrevistados informam que os pacientes que sabem que o hospital é acreditado, aumentam suas
exigências em nome desta certificação, cobrando a qualidade garantida pela organização. Nas
entrevistas, foi relatada uma matéria publicada na Folha de São Paulo, na qual foram citados os
seis hospitais top do país, a partir da certificação da Acreditação pela Joint Commission
International, tendo sido esta uma das poucas divulgações, com maior alcance, sobre os hospitais
brasileiros acreditados.
Assim, conforme os executivos, a informação gera reconhecimento do grupo médico, dos
demais hospitais e, acreditam que o reconhecimento do mercado virá. A ANAHP (Associação
Nacional de Hospitais Privados) estabeleceu o pré-requisito do hospital ter algum tipo de
certificação para poder pertencer ao grupo. Conforme o Superintendente Executivo, ainda existe
necessidade de comunicar mais intensamente aos pacientes a informação do significado da
Acreditação. O executivo explica que, quando se fala em sustentabilidade ou perenidade, existem
três eixos que devem ser considerados: econômico, social e ambiental. Portanto, comunicação à
comunidade é importante quando se leva em conta a inserção da organização na sociedade.
7.1.4.4 Atendimento
Todos os entrevistados concordam que a melhoria no atendimento, a partir do processo de
Acreditação, especialmente no que se refere ao respeito e à comunicação com o paciente, trouxe
vantagem competitiva para a organização. O Respeito aos Direitos do Paciente esteve presente
em todas as entrevistas. O Manual de Acreditação possui uma Função exclusiva para Direitos do
Paciente e Familiares, abordando a necessidade da organização identificá-los, treinar seus
colaboradores e comunicá-los ao paciente. Os entrevistados relataram que os pacientes percebem
claramente o diferencial da instituição ao serem instruídos dos seus direitos e deveres, receberem
um material com esta orientação e presenciarem o seu cumprimento no dia-a-dia. A cartilha de
Direitos e Deveres do Paciente foi verificada na análise de documentos do estudo.
A Comunicação aos pacientes e seus familiares é enfatizada na Acreditação pela JCI,
sendo preconizado que o paciente seja informado sobre todos os eventos a ele relacionados, os
riscos e as alternativas de tratamento. É necessário haver a certeza de seu entendimento,
solicitando o seu consentimento e dando-lhe a oportunidade de recusar. Assim, o paciente é
permanentemente comunicado, educado e interage diretamente com a equipe. De acordo com os
96
entrevistados, o paciente e seus familiares têm a percepção de que esta maneira de agir é diferente
de outras organizações. Os modelos de Consentimento Informado puderam ser vistos durante a
análise da documentação, por meio da intranet da organização, estando disponíveis ao corpo
clínico.
Como o paciente não consegue perceber muitos aspectos essenciais à operação dos
hospitais, como a própria qualidade intrínseca (se, por exemplo, a sala cirúrgica está
adequadamente montada, ou se ele foi satisfatoriamente avaliado no pré e pós-operátório),
segundo o Superintendente Executivo, o diferencial está na forma como se entrega o serviço.
Assim, foi mencionada a importância do tempo, do acolhimento e do respeito. A velocidade de
atendimento é uma grande preocupação do paciente, e a organização precisa dar conta desta
necessidade, tanto em relação ao tempo real de atendimento quanto ao tempo percebido.
Conforme os entrevistados, a Acreditação incentiva a organização a buscar esta qualidade.
No intuito de atender às particularidades dos clientes pacientes e médicos, assim como às
variações na demanda, a Superintendente Assistencial refere a importância da organização ser
flexível. Isto significa cumprir as rotinas, porém perceber e atender, com segurança, necessidades
que venham a surgir dentro do processo médico-assistencial. Conforme a Superintendente
explica, a Acreditação mostra a importância da equipe encontrar soluções rapidamente.
Conforme revelado nas entrevistas e comprovado nos documentos da organização, a
organização tem como princípio a Assistência Integral®, a qual é baseada no cuidado com
respeito, acolhimento, empatia, responsividade e atendimento a todas às necessidades do
paciente. Assim, todos os entrevistados concordam que, previamente à Acreditação, a
organização já tinha, nestes aspectos, uma vantagem competitiva, a qual foi acentuada com o
processo.
Realce é dado na literatura quanto ao atendimento como critério competitivo de avaliação
na qualidade em serviços, conforme demonstrado no Quadro 1.
7.1.4.5 Acesso
Conforme informaram os entrevistados, o acesso do paciente ao serviço é facilitado, na
medida em que pessoas de outras regiões do país ou do exterior podem utilizar o hospital como
um serviço credenciado, procurando o hospital através de agências internacionais do chamado
97
“turismo médico”. Estes novos canais de acesso conferem um diferencial competitivo à
organização. Conforme visto na revisão bibliográfica, pacientes de países desenvolvidos
procuram hospitais acreditados para fazer o seu tratamento, a preços reduzidos comparados a do
seu país de origem (MATOO; RATHINDRAN, 2006).
A Superintendente Assistencial enfatiza a continuidade do cuidado e disponibilidade de
serviços. Como a Acreditação pressupõe uma visão da cadeia de cuidados na saúde, em
determinadas áreas, o hospital consegue englobar cuidados primários, secundários e terciários.
Foram citadas como exemplos a Cardiologia e Oncologia, áreas de ênfase da organização, nas
quais o cuidado inicia na atenção primária, com promoção da saúde, se estende até a alta
complexidade do cuidado intensivo e ainda continua na reabilitação do paciente pós-alta.
A continuidade no cuidado pós-alta acontece para todos os pacientes atendidos na
organização, informam os entrevistados. A partir da Acreditação, existe o entendimento de que o
paciente precisa estar preparado para sua alta e ser inserido na sociedade, utilizando os serviços
disponíveis na comunidade para que se obtenha bons resultados. Assim, a organização precisa
garantir esta inserção em serviços habilitados a continuar o cuidado além do hospital.
7.1.4.6 Eficiência
A Acreditação tornou a organização mais eficiente, segundo todos os entrevistados,
especialmente no que se refere à otimização dos processos, sendo considerada uma vantagem
competitiva para a organização. De acordo com os Superintendentes, o hospital encontrou
maneiras de melhorar seus processos, sempre considerando o que é mais adequado para o
paciente, a partir da integração das equipes e utilização de protocolos. Segundo o Superintendente
Médico, a Acreditação gera processos mais eficientes e, se não fosse assim, não haveria como
enfrentar o mercado: “[...] o Hospital não tem reajustes de diárias desde 2003, nós estamos em
2007 [...] vem de um período em que a inflação dissimulava tudo, agora não mais e, se o hospital
se mantém eficiente, em grande parte é porque fez a revisão de seus processos”. O
Superintendente Executivo considera que “o custo do desperdício é alto, é o custo da má
qualidade”. Esta percepção encontra suporte nos estudos de Berwick, Godfrey e Roessner (1990),
o qual relatam que, possivelmente, os custos da má qualidade na saúde correspondam a 40 ou
50% da conta hospitalar, índices superiores aos encontrados em outras empresas. Conforme o
98
CBA (2007), a Acreditação diminui os custos da má qualidade, tornando a organização mais
eficiente. A otimização e eficiência são consideradas por Donabedian (1990) como dois dos sete
pilares da qualidade em saúde. Custo e/ou eficiência aparecem em outros estudos, como os de
Gianesi e Corrêa (1994), JCAHO (1996) e Sower et al. (2001), como critérios competitivos de
avaliação na qualidade dos serviços e/ou saúde.
Em relação a Custos, todos os entrevistados têm o entendimento que a Acreditação auxilia
a diminuir custos, mas que, até o momento, não se conseguiu provar, por dificuldades de
mensuração.Talvez por este fato, a melhoria de processos relacionados aos custos não seja uma
das principais motivações citadas por esta organização para adotar a Acreditação. Conforme
explica a Gerente de Desenvolvimento Organizacional, ainda existe dificuldade em saber quanto
custa a assistência prestada, e esta medida deveria incluir toda a cadeia de saúde, não apenas o
processo intra-hospitalar. Ainda assim, considera importante associar outras metodologias de
gestão, como gerenciamento matricial de despesas, para ter uma melhor gestão dos custos.
Conforme a Superintendente Assistencial, o desafio atual é saber o quanto a qualidade dos
processos realmente diminui os custos – exemplifica, mencionando o paciente que, em
tratamento intensivo, por ter uma assistência multidisciplinar, com protocolos bem estabelecidos,
pode ter sua permanência abreviada e utilizar por menor tempo, tratamentos de alto custo. Os
executivos enfatizam a necessidade de discussão dos custos na cadeia de saúde como um todo,
incluindo as fontes pagadoras (convênios, seguradoras), quando então seria possível demonstrar a
possibilidade de diminuir o tempo de hospitalização, a morbidade, e aumentar a resolubilidade,
por meio da qualidade médico-assistencial e, portanto, ocasionar a diminuição de custos no
sistema de saúde. Segundo os entrevistados, atualmente esta discussão ainda está aquém do
desejado, mas deverá acontecer.
Todos os entrevistados consideram que uma das vantagens competitivas da Acreditação é
a ampliação de mercado. A possibilidade de participar do mercado internacional acontece a partir
da certificação e é vista como uma oportunidade de longo prazo.
Também citado por todos executivos é a permanência em grupos seletos de organizações
hospitalares. A ANAHP (Associação Nacional de Hospitais Privados) exige, atualmente, algum
título de qualidade para os seus associados. O Hospital em estudo já fazia parte da associação
anteriormente a esta determinação, mas, nos dias de hoje, é um requisito.
99
Concluindo, nesta dimensão, as principais vantagens competitivas para a organização
estudada, estão associadas à qualificação das pessoas; ao desempenho da organização
(considerando a conformidade a padrões internacionais, consistência nos processos e resultados);
ao reconhecimento da organização (em termos de credibilidade, segurança, confiança, e
qualidade percebida); ao atendimento do paciente (especialmente no que se refere ao respeito e
comunicação); aos novos canais de acesso (internacionais) e continuidade do cuidado, e,
finalmente, à eficiência (referindo-se, especificamente, à otimização dos processos). Outra
vantagem citada foi a ampliação de mercado advindo da Acreditação, a qual não se encontrava
contemplada nas variáveis de análise.
Ainda foram mencionados, com menor ênfase, os aspectos referentes à maior segurança
na estrutura física e ambiente, uso racional da tecnologia e disponibilização de serviços.
Vantagens competitivas associadas ao atendimento do paciente, como cuidado, acolhimento,
responsividade, velocidade e flexibilidade, são entendidas pelos entrevistados como
características desta organização, tendo sido apenas acentuadas com o processo.
Em relação à eficiência da organização, o aspecto custos necessita uma melhor
mensuração, envolvendo toda a cadeia da saúde, para uma apreciação objetiva. Também no que
tange ao reconhecimento, referindo-se à informação, os entrevistados entendem a necessidade de
maior divulgação do que seja a Acreditação para, efetivamente, esta gerar vantagem competitiva.
7.1.5 Alinhamento da Acreditação com Estratégia da Organização
Os entrevistados foram unânimes em afirmar o alinhamento da Acreditação com a
estratégia geral da organização estudada, o que pode ser observado a partir da visão definida em
1999/2000, a qual era de ser reconhecida internacionalmente como uma instituição de excelência.
A estratégia de Diferenciação pela Qualidade surgiu em todas entrevistas como uma
estratégia para sobrevivência. Está presente na missão, visão e valores da organização. O
hospital utiliza a metodologia do BSC (Balanced Scorecard) e, conforme os executivos
mostraram no mapa estratégico, a Acreditação tem relação direta com todas as perspectivas e
grande número dos objetivos estratégicos. A Gerente de Desenvolvimento Organizacional e o
Superintendente Executivo exemplificam com os objetivos do mapa estratégico: fortalecer a
instituição e sua imagem a fim de alavancar novas oportunidades; promover o acesso e a
100
fidelização e a satisfação dos clientes por meio de excelência de serviços; oferecer soluções
completas aos clientes sustentadas pela Assistência Integral; buscar e implementar métodos e
ferramentas de gestão com o objetivo de otimizar os resultados dos processos da instituição;
todos os objetivos da perspectiva aprendizado e crescimento, como garantir um ambiente
diferenciado, reter e atrair talentos, uma cultura orientada à visão, e desenvolver de forma pró-
ativa a tecnologia de saúde. Apesar da imagem aparecer nos objetivos estratégicos, não parece
tratar-se de uma organização que se diferencie pela imagem, se forem seguidos os conceitos de
Mintzberg (1988).
Apesar de existir uma evidente preocupação da organização com a perspectiva financeira,
conforme demonstra o mapa estratégico, o caso P não demonstra liderança no custo total.
Conforme assevera Porter (1993), as organizações que apresentam uma liderança na
diferenciação (qualidade), apesar de não terem os custos como seu principal alvo estratégico, não
permitem que os custos sejam ignorados.
Concluindo, verifica-se claramente o alinhamento da Acreditação com a estratégia da
organização, no que se refere, especialmente, à diferenciação pela Qualidade.
7.2 O CASO A
O caso A será apresentado a partir de sua caracterização, seguida das motivações da
organização para adoção da Acreditação, os fatores críticos de sucesso para implementação do
processo, as vantagens competitivas associadas à Acreditação, e, por fim, o alinhamento da
Acreditação com a estratégia geral desta organização.
7.2.1 Caracterização da Organização
Os dados utilizados para caracterizar o caso A foram obtidos a partir da consulta aos
documentos da organização (portal, formulário de Cadastro de Acreditação, histórico do hospital
e dados fornecidos diretamente pela Coordenação de Qualidade), e documentos externos (livro
com histórico do hospital).
O caso A é um hospital geral de São Paulo, SP, constituindo-se numa uma sociedade civil,
sem fins lucrativos. É um hospital de complexidade terciária, com capacidade instalada de 196
leitos e uma área física de 32 mil m2, onde estão distribuídos: Pronto-Socorro Adulto, Obstétrico
101
e Infantil, Maternidade, Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Pediátrica e Neonatal, Centro
Cirúrgico e Centro Obstétrico, Day Clinic, Unidades de Internação, Centro de Estudos e
Pesquisas. Um novo bloco de 32 mil m2 está sendo construído, com previsão de término em
2009, quando passará, então, para 290 leitos.
Os dados de 2006 mostram 13.239 internações, 9.565 cirurgias, 306 partos, média de
permanência de 3,8 dias, totalizando uma taxa de ocupação média de 74,7%.
Em relação aos Recursos Humanos, o hospital trabalha com 1177 colaboradores diretos e
500 colaboradores terceirizados. O corpo clínico conta com 1075 médicos, sendo assim
distribuídos: efetivos (268), autorizados (781), visitantes (21) e honorários (5). Médicos efetivos
são considerados aqueles que trabalham há mais de cinco anos no hospital, e exercem sua vida
profissional, preferencialmente, neste hospital. Este grupo é responsável por cerca de 80% das
atividades do hospital.
A Visão do caso A é assim descrita: Ser reconhecido pela sociedade como o hospital que
supera as expectativas dos clientes. A Missão desta organização é: Excelência na assistência à
saúde, com atendimento humanizado e compromisso social. Os valores da organização são:
Ética; Humanização; Excelência; Confiabilidade; Capacitação Compromisso Social.
O Hospital foi inaugurado em 1894, a partir da idéia de criar um lugar que recebesse
pessoas de todas as crenças, raças e nacionalidades (ASSIS, 2001). A doação partiu de um
imigrante chinês, protestante, que, ao adoecer, viu-se obrigado a converter-se à fé católica para
ser atendido na Santa Casa de Misericórdia, em São Paulo. Assim, um grupo de imigrantes
britânicos, norte-americanos e alemães, apoiado por tradicionais famílias paulistas, fundou, em
1890, a sociedade, que mais tarde daria origem ao hospital estudado. Em 1977, tornou-se
membro da American Hospital Association, entidade que reconheceu, em 2002, a excelência do
hospital no atendimento à saúde da comunidade. Em 1996, conforme ranking promovido pela
revista VIP, foi considerado um dos cinco melhores hospitais do país, considerando-se recursos
técnicos (equipamentos), hotelaria (conforto, serviços), nível técnico do corpo clínico e de
enfermagem, calor humano e facilidade de acesso. Em 2000, a partir de um projeto de re-
estruturação, o hospital optou pela profissionalização, especialização e administração
empresarial, além da capacitação técnica e gerenciamento estratégico de custos. Assim, foram
definidas as seguintes metas: Reposicionamento mercadológico, excelência assistencial (como
102
diferencial na prestação de serviços) e qualidade (como processo contínuo de melhoria). Desde
2001, o hospital é membro fundador da ANAHP (Associação dos Hospitais Privados).
Em 2000, o hospital aderiu à Acreditação pela Joint Commission International. Em 2002,
para agilizar o processo de Acreditação, foi elaborado o Plano Diretor de Qualidade (PDQ), o
qual forneceu as diretrizes para as ações e trabalhos. Em dezembro de 2004, a organização obteve
o título de Acreditada pela JCI.
O Planejamento Estratégico 2007–2009 foi realizado utilizando, como ferramenta, o
Balanced Scorecard, definindo-se os objetivos nas dimensões financeira, mercado, processos e
pessoas.
A organização é dirigida por uma Diretoria e um Conselho Consultivo de caráter
deliberativo, ambos compostos por executivos e empresários de diversas áreas e não
remunerados. A Diretoria é composta por Diretor Presidente, Vice-Presidente, Diretor de
Patrimônio, Diretor Financeiro, Diretores Médicos (3), Diretor Clínico e mais cinco Diretores. A
esta diretoria se reporta a Superintendência Corporativa, sendo que a ela estão ligadas a
Superintendência Médica, Superintendência Geral de Operações e a Superintendência de
Planejamento. Também a Coordenação de Qualidade reporta-se diretamente à Superintendência
Corporativa.
7.2.2 Motivações para a adoção de estratégia de Acreditação
Conforme definido no capítulo seis, as Motivações que levaram a organização a adotar
uma estratégia de Acreditação foram analisadas considerando-se as seguintes categorias:
Melhorias de Processos, Reconhecimento, Avaliação da Qualidade e Pressões Competitivas.
7.2.2.1 Melhoria de Processos
A melhoria de Processos foi uma importante motivação para o Caso A adotar a estratégia
de Acreditação pela Joint Commission International, especialmente no que se refere a processos
de gestão, qualificação de recursos humanos e custos.
A melhoria dos processos de Gestão apareceu em todas as entrevistas, em várias
oportunidades. Os entrevistados foram unânimes em afirmar que, a partir de um processo de re-
103
estruturação da organização no final dos anos 90 e, do planejamento estratégico de 2000, definiu-
se a metodologia da qualidade como base do modelo. Conforme explica o Superintendente
Corporativo, “o objetivo era que os desenhos das novas ações e processos fossem, de alguma
forma, embasados dentro de um modelo de qualidade, e a Acreditação seria a conseqüência deste
trabalho de qualidade”. O Superintendente Médico relata que “objetivamos um processo de
Acreditação, o qual foi o norteador do nosso plano diretor da qualidade”. A Coordenadora da
Qualidade informa a necessidade, diagnosticada na época, de implantar na organização e
internalizar nas pessoas o conceito de melhoria contínua, criando-se uma “cultura com
metodologia da qualidade”. As motivações para adoção de outras iniciativas de qualidade nas
empresas, como as normas ISO, assemelham-se aos fatores evidenciados no caso A. Zhu e
Scheurmann (1999) e Franceschini, Galetto e Gianni (2004), evidenciam a prática de
administração da qualidade efetiva e gerenciamento dos recursos, alinhado às mudanças
contínuas do mercado, como fatores importantes na adoção da ISO nas organizações.
A capacitação dos recursos humanos, especialmente na metodologia da qualidade, foi
citada por todos os entrevistados como uma motivação para adoção da Acreditação. O processo
de reposicionamento do hospital, citado anteriormente, previa a capacitação de recursos
humanos. Ênfase foi dada pelo Superintendente Corporativo à expectativa de desenvolvimento de
gestores dentro da própria organização, a partir de iniciativas de qualidade. Conforme explica, a
maioria dos gestores do hospital era oriunda de outros serviços (que não da saúde), faltando-lhes
conhecimento nesta área, ou, então, era profissional do próprio hospital (médico, enfermeiro),
que se diferenciava em sua especialidade técnica, porém sem formação na área administrativa. O
objetivo era, assim, desenvolver gestores capacitados na área da saúde, atendendo às
necessidades da organização. A qualificação dos recursos humanos é citada na literatura como
uma das motivações para adotar a estratégia de Acreditação (HAYES; SHAW, 1995; CBA,
2007).
A revisão de Custos mostrou-se uma das motivações, segundo o Superintendente Médico.
Em virtude das pressões competitivas, o hospital necessitava conhecer e trabalhar melhor este
processo, com o objetivo de preservar a qualidade assistencial. A Acreditação possibilitaria um
melhor conhecimento do processo assistencial pelos gestores, do produto gerado e de seu custo
além de provocar a interação de todo o grupo, trabalhando com uma metodologia matricial.
Assim, conforme o executivo, a premissa básica, que é a assistência, poderia ser mantida. Schyve
104
(2000) mostra a necessidade das organizações procurarem a eficiência, tomando consciência do
custo e mantendo a qualidade do serviço.
A melhoria dos processos Assistenciais foi citada pelos entrevistados, salientando,
entretanto, que a assistência já era um diferencial desta organização. A Gerente de Enfermagem
mostra que, apesar desta qualidade assistencial já ser uma característica do hospital, havia
necessidade de re-avaliar e padronizar estes processos, e, especialmente, organizá-los e
documentá-los adequadamente. Explica que, como a Acreditação pela Joint Commission
International apresenta um foco assistencial, especialmente no que se refere à segurança do
paciente, havia uma expectativa muito grande em relação à enfermagem, que foi atendida. A
consulta ao histórico do hospital evidencia a grande ênfase dada à assistência desde a fundação da
organização e a qualidade desta área como um referencial (ASSIS, 2001). Hayes e Shaw (1995)
evidenciam a melhoria dos processos assistenciais como uma das motivações que levam as
organizações a procurarem a Acreditação.
7.2.2.2 Reconhecimento
Todas entrevistas acenaram para a busca da qualidade como o principal objetivo da
adoção da Acreditação, afirmando que o Reconhecimento seria uma conseqüência, e não a
motivação inicial.
A importância de atingir o melhor padrão assistencial e então oferecer uma demonstração
de excelência, especificamente para o corpo clínico, foi trazida pelo Superintendente Médico.
Esta motivação surgiu por ocasião da elaboração do novo plano diretor, em virtude da
necessidade da organização abrir-se para o mercado. O objetivo era mostrar ao corpo clínico a
excelência assistencial do hospital, a partir das melhorias obtidas com a Acreditação. Conforme
os entrevistados, num primeiro momento, o reconhecimento não foi uma motivação para a
adoção da estratégia de Acreditação.
7.2.2.3 Avaliação da Qualidade
A avaliação objetiva da Qualidade, tanto no que se refere a Processos como Desempenho,
foi citada por todos os entrevistados como uma importante motivação para adoção da
105
Acreditação. Todas as entrevistas trataram a expectativa da organização de conhecer
profundamente o seu funcionamento e resultados, sempre com a preocupação de fazer o melhor.
Esta expectativa incluía a mensuração, através de indicadores, que não era realizada
rotineiramente até a adoção do programa.
A percepção da organização é que já havia uma boa qualidade médico-assistencial
previamente, mas não havia a certeza, uma vez que não havia uma aferição objetiva. O fato da
Acreditação ressaltar a obrigatoriedade de indicadores, motivou o hospital estudado a optar pela
mesma – tanto visando a comparação dentro da organização, criando uma série histórica, como
com outras instituições, inclusive internacionais. Conforme os executivos relataram, não pode
haver gerenciamento adequado se não houver indicadores.
Os executivos também relataram a importância dos colaboradores entenderem que, de
fato, trabalham com padrões de excelência. Isto é possível quando existem medidas objetivas
para comparação, e um padrão a ser alcançado. A busca de uma avaliação objetiva da qualidade
da organização é citada na literatura como uma importante motivação (CBA, 2007; SHAW,
2004).
7.2.2.4 Pressões Competitivas
Pressões Competitivas foram citadas como um grande fator motivador para adoção da
Acreditação. Conforme explicado por todos os entrevistados, em 2000 foi desenvolvido um plano
de reposicionamento do hospital dentro do contexto do mercado de saúde de São Paulo e do
Brasil, já que o hospital vinha se recompondo de dificuldades financeiras da década anterior.
Conforme o Superintendente Corporativo, a organização estudada havia sido sempre uma das
referências na cidade e no país e, naquele momento, estava perdendo referenciais de crescimento
e desenvolvimento tecnológico e de pessoas. A organização partiu, então, para um diferencial de
qualidade, norteado pela Acreditação.
Conforme o Superintendente Médico, antigamente os hospitais tinham um produto que
era oferecido ao mercado, o qual comprava, pois não havia muitas alternativas. A partir do
momento em que o mercado passou a ter outras opções, começando a estabelecer o preço do
produto, os hospitais tiveram que se adequar a este preço, trabalhando no seu custo. A
Acreditação seria então, uma forma de preservar o seu foco, a qualidade assistencial, e, a partir
106
daí, conhecer e gerenciar melhor o custo. Huq e Martin (2000) apontam para a semelhança entre
os fatores que motivam as organizações de saúde, especialmente os hospitais, a adotarem
iniciativas de qualidade, e os fatores que impulsionaram as indústrias de manufatura a adotar
TQM. Estes fatores incluem pressões competitivas, market share e a necessidade de manter a
lucratividade.
7.2.2.5 Outras motivações
A definição de um modelo de Acreditação baseou-se, segundo o Superintendente
Corporativo, na cultura da organização. Os valores e princípios da cultura anglo-americana
mantêm-se fortes, especialmente no que diz respeito aos valores humanitários, e a organização
reconhece-os no modelo da Joint Commission International. Esta sintonia foi um dos fatores que
desencadeou a adoção da Acreditação, especialmente deste modelo.
Concluindo, as principais motivações que levaram esta organização a adotar a estratégia
de Acreditação incluem a avaliação objetiva da qualidade, a melhoria dos processos
(especialmente os processos de gestão, no que se refere à implantação de uma metodologia de
qualidade, qualificação de recursos humanos e custos) e as pressões competitivas, por meio de
um reposicionamento no mercado regional. A opção pelo modelo de Acreditação da Joint
Commission International está relacionada ao alinhamento dos propósitos dos padrões com os
valores e princípios desta organização.
7.2.3 Fatores Críticos de Sucesso
Os fatores críticos de sucesso para a implantação da Acreditação no caso A são descritos a
seguir, seguindo as categorias: Culturais, Técnico-Estruturais e Estratégicos.
7.2.3.1 Culturais
A dificuldade com subculturas apareceu nas entrevistas com relação ao grupo médico,
constituindo-se em fator crítico. Todos os entrevistados relataram características da cultura
médica que podem impactar negativamente no sucesso desta estratégia de qualidade. Os aspectos
mais salientados foram a resistência do grupo médico, em geral, à realização de registros nos
107
documentos, os quais são fundamentais para as boas práticas e para o cumprimento dos padrões
da avaliação. Características da formação acadêmica do médico foram citadas pelo
Superintendente Médico, afirmando que “o médico, em nenhum momento, foi formado no
sentido de se preocupar com custos, com gestão, com relacionamento, com mercado [...]”. O
Superintendente Corporativo explica que o “médico já pratica a qualidade, planeja o tratamento...
o difícil é o entendimento dele no contexto da instituição”. A semelhança entre o raciocínio
médico (científico) e a metodologia empregada pela qualidade é salientada por Berwick, Godfrey
e Roessner (1990).
No caso estudado, o corpo clínico é formado por 1075 médicos, sendo que, destes, apenas
o médico do trabalho é contratado do hospital. Os demais prestam seus serviços sem vínculo
trabalhista com a organização. A Coordenadora de Qualidade explica que, nestas condições, a
gestão sobre o corpo clínico é bastante difícil, já que não existe um controle hierárquico. A
Gerente de Enfermagem informa que o envolvimento de todas as pessoas e de todos os grupos
em relação à Acreditação não ocorre ao mesmo tempo, e o grupo médico, de uma maneira geral,
custa mais a se envolver. Estes achados apresentam respaldo na literatura, conforme mostram
Arndt e Bigelow (1995), em relação à importância do controle hierárquico da administração
sobre o núcleo técnico para o sucesso de iniciativas de qualidade nas organizações, o que não
ocorre no caso em estudo.
Já o alinhamento da Acreditação pela Joint Commission International com os valores
institucionais mostrou-se um importante fator no sucesso da implementação da Acreditação nesta
organização. Conforme citado pelo Superintendente Médico, a definição de Missão, Visão e
Valores teve a participação de todos, incluindo o corpo clínico. Assim, ressalta, “expressa
exatamente o que cada um sente”. O fato destes valores estarem também presentes nos padrões
da JCI, facilitou, sobremaneira, o processo como um todo, na opinião dos entrevistados. Os
fatores culturais encontram respaldo na literatura como fatores críticos no sucesso de
implementação de iniciativas de qualidade nas organizações de saúde, como mostram O’Brien et
al. (1995).
O trabalho em equipe foi apontado pelos entrevistados como um aspecto que precisa
acontecer para que a Acreditação seja implantada na organização. Ênfase foi dada pela Gerente
de Enfermagem sobre a necessidade de interação entre pessoas de várias áreas, pensando na
organização como um todo. Isto inclui não apenas colaboradores de outras áreas, mas, também,
108
com outras formações. A implementação de práticas de qualidade em hospitais aponta para a
necessidade de formação de equipes, conforme mostram Maguerez et al. (2001).
Os respondentes também mencionaram a importância do clima da organização que
incentivou e promoveu a mudança. Esta mudança significava a utilização da metodologia da
qualidade, o envolvimento de todos e a intenção da melhoria contínua. A necessidade de um
clima de aprendizagem também é identificada ao estudar-se a implementação de TQM em
organizações de saúde (HUQ; MARTIN, 2000).
7.2.3.2 Técnico-Estruturais
O grupo dos fatores técnico-estruturais apresentou um importante papel no sucesso da
implementação da Acreditação no caso A. De acordo com os entrevistados, faz-se necessário um
processo de Sensibilização direcionado às lideranças, todos os colaboradores do hospital e corpo
clínico para que haja sucesso na iniciativa, sendo, segundo o Superintendente Corporativo,
fundamental, a efetiva comunicação dentro da organização. “A sensibilização pode ocorrer por
meio de eventos específicos ou a todo momento, a cada reunião com o grupo”, explica a Gerente
de Enfermagem. Segundo a entrevistada, é preciso reforçar a importância do que está sendo feito
e almejado e o papel significativo de cada colaborador no processo.
Eventos também são realizados para sensibilizar grupos específicos em ocasiões
determinadas, a partir de um planejamento anual. Exemplo citado nas entrevistas foi o evento
“Liderança”, um concerto onde o maestro interage com a platéia tratando deste tema e do
trabalho em equipe, direcionado ao corpo clínico e outras lideranças da organização. Este evento
antecipou a avaliação de re-acreditação do hospital, a qual foi comunicada na ocasião. A
pesquisadora foi convidada e teve oportunidade de presenciar o evento, pois o mesmo aconteceu
durante o período da coleta de dados.
Educação e Treinamento surgiram em todas as entrevistas como elementos críticos, com
impacto positivo no processo. Segundo os entrevistados, os treinamentos técnicos já eram uma
característica da organização, no que se refere ao grupo assistencial. Para o sucesso da
Acreditação, houve necessidade de ampliá-los, atingindo outros corpos profissionais, dentro da
sua prática. Conforme relata a Coordenadora de Qualidade, muitos treinamentos foram
realizados, abordando temas específicos de cada segmento profissional dentro da Acreditação.
109
Exemplificou, citando treinamentos em relação a registros e consentimento informado para o
grupo médico. A Educação foi alavancada dentro da instituição, sendo criado um Centro de
Estudos para palestras e reuniões clínicas com equipes multiprofissionais. A capacitação inicial
em Qualidade foi fundamental, de acordo com a Coordenadora de Qualidade e o Superintendente
Corporativo, para dar conta das necessidades da Acreditação. A partir de um planejamento anual,
foram trabalhados os conceitos e as ferramentas da qualidade, processos, gerenciamento de risco,
entre outros temas. No processo de treinamento, estão incluídas as lideranças, já que o
desenvolvimento de gestores foi uma das motivações para a Acreditação, tornando-se também
um fator crítico de sucesso. Um programa específico foi criado para qualificar e fortalecer
lideranças, com ênfase no trabalho em equipe, conforme a Coordenadora de Qualidade. Schiesari
(2003) alerta para a importância de um programa de sensibilização e treinamento para todos os
funcionários no sucesso da implementação de estratégias de qualidade nos hospitais.
A criação de uma Estrutura de Qualidade foi um determinante para o sucesso da
Acreditação, na opinião dos entrevistados. Esta estrutura foi formada em 2003, contando,
atualmente, com uma médica, na função de Coordenação, um analista de qualidade, assessoria
técnica (logística) e uma médica auditora. Reporta-se diretamente à Superintendência Corporativa
e dá suporte a toda organização, como uma ação matricial e, segundo o Superintendente
Corporativo, reflete a importância que a instituição dá para a Qualidade. Conforme explica o
Superintendente Médico, a Coordenação de Qualidade consegue ver o processo assistencial com
um todo, sendo um grande facilitador. O fato da Coordenação ser exercida por uma médica
facilita a interface e integração com o corpo clínico. A interação com todas as áreas é citada pela
Gerente de Enfermagem como um elemento fundamental e, na sua opinião e na dos demais
entrevistados, a estrutura criada permanece um fator crítico de sucesso para a re-acreditação da
organização. Estes dados encontram respaldo na literatura, como nos estudos de O’Brien et al.
(1995), os quais mostram a importância dos mecanismos de coordenação no sucesso de CQI em
organizações de saúde.
A organização iniciou o processo de Acreditação em 2001, sendo acreditada em 2004.
Conforme explicado pela Coordenadora de Qualidade, a partir da criação da estrutura acima
mencionada, em 2003, “foi realizado um mutirão”, quando inúmeros treinamentos foram
desencadeados. Estas ações mostram a imersão da organização, o que facilitou a conquista da
Acreditação, a partir de um processo que já vinha sendo realizado há mais tempo. Conforme
110
explica o Superintendente Corporativo, o objetivo inicial era que a Acreditação fosse a
conseqüência da implantação da qualidade e, desta forma, a imersão aconteceu quando a
organização já estava amadurecendo estes conceitos. O grau de imersão da organização no
processo de melhoria da qualidade é destacado por Carman et al. (1996), como um fator
fundamental.
A Gerente de Enfermagem ressaltou a importância da integração e utilização da
informação. Como a Acreditação pressupõe a geração e utilização de indicadores técnicos e
administrativos, é fundamental que os colaboradores entendam a maneira como estes foram
gerados e possam planejar suas ações para a melhoria dos mesmos. Para isto acontecer, a
informação deve estar totalmente integrada, tornando-se conhecida e, portanto, podendo ser
usufruída por todos que dela necessitem. Um sistema informatizado foi disponibilizado a partir
de 2007. Até então, o processo de integração e utilização da informação não atendia a todas as
necessidades, sendo considerado um dos elementos a dificultar a implementação da Acreditação.
Foram mencionados, pelos entrevistados, outros fatores técnico-estruturais importantes
para o sucesso da Acreditação. Apoio de uma empresa de consultoria em gestão de instituições de
saúde foi citado pelo Superintendente Corporativo e pela Coordenadora de Qualidade como um
facilitador. Além disto, todos os entrevistados relataram a importância do conhecimento de outras
instituições acreditadas, para constatar suas experiências, comparar problemas e soluções e
identificar oportunidades de melhoria dentro da sua própria organização.
7.2.3.3 Estratégicos
A categoria dos fatores estratégicos engloba os fatores considerados mais críticos para o
sucesso da implementação da estratégia de Acreditação no caso A.
Os entrevistados identificaram o envolvimento das lideranças como fundamental para o
alcance da meta, tendo sido citado como imprescindível o comprometimento da alta direção
(Superintendência). A liderança e disposição do Superintendente Corporativo manifestam-se por
meio de sua presença nas reuniões com colaboradores e corpo clínico e suporte a todas atividades
relacionadas à Acreditação. Conforme explica a Coordenadora de Qualidade, “ele tomou para si
este papel, participou ativamente do processo”. A Gerente de Enfermagem continua, “a alta
direção precisa estar envolvida no processo. O Superintendente Corporativo comprou a idéia da
111
Acreditação desde o primeiro momento e fez com que isto acontecesse, trabalhando e dando as
condições para os outros trabalharem”. As demais lideranças da organização também precisam
estar envolvidas, manifestaram todos os entrevistados. Isto significa, além de dar o exemplo a ser
seguido pelos colaboradores, disseminar a informação às suas equipes, conforme aconteceu
durante o processo. Maguerez et al. (2001), ressaltam a importância da participação ativa das
lideranças e a boa comunicação intra-hospitalar no sucesso de iniciativas de melhoria de
qualidade em hospitais.
A participação do grupo médico foi enfatizada por todos os entrevistados, como um dos
fatores mais críticos para o sucesso. Conforme mostram o Superintendente Corporativo e o
Superintendente Médico, os médicos sempre estiveram presentes nos momentos de decisão
estratégica do hospital, e isto se manteve em relação à opção pela Acreditação no modelo da Joint
Commission International. No contexto do hospital em estudo, os médicos têm participação na
Diretoria, como mostra o organograma da instituição. O Diretor Clínico é membro da Diretoria
Executiva, sendo que a Diretoria Executiva possui mais três membros médicos. Também existe
uma Comissão Médica de Assessoria para a Diretoria, a qual é composta por dez membros.
Assim, as lideranças médicas participam da definição da estratégia da organização.
O fato do hospital trabalhar com um corpo clínico aberto, de médicos autônomos,
constitui-se num dificultador, obrigando a organização a encontrar formas de envolver os
profissionais efetivamente Os entrevistados relatam a existência da Associação Médica, uma
entidade jurídica de quase cinqüenta anos. Foi realizado, segundo o Superintendente Médico e a
Coordenadora de Qualidade, um trabalho de aproximação entre a administração e o corpo clínico
através desta associação, a partir do processo de Acreditação. A parceria inclui atividades
periódicas, científicas e de sensibilização, onde o convite é realizado pela administração,
Coordenação de Qualidade e Associação Médica.
O hospital possui um corpo clínico no qual em torno de 250 médicos são os considerados
efetivos. A identificação de lideranças no grupo médico e o seu envolvimento no processo fazem-
se imprescindíveis, na opinião de todos os entrevistados. Estas lideranças incluem coordenadores
de comissões diversas (prontuários, óbitos, farmácia, centro cirúrgico), lideranças de áreas (CTI e
Pronto Socorro), e outros, que, segundo a Coordenadora de Qualidade, “são considerados mais
parceiros, vão receber um tratamento diferenciado no sentido de serem diapasões, de
multiplicarem a informação, como uma estratégia de comunicação”. Este envolvimento inclui a
112
participação de médicos em grupos de trabalho da Acreditação, desde o início do processo. Os
médicos foram chamados, de uma forma geral, para treinamentos e palestras, envolvendo
registros, prescrições, e outros aspectos fundamentais para a Acreditação. Conforme a
Coordenadora de Qualidade, esta participação tem sido fundamental. Os autores ressaltam a
participação do grupo médico na implantação de processos de Acreditação e outras iniciativas de
qualidade nos hospitais (MAGUEREZ et al., 2001; ZABADA; RIVERS; MUNCHUS, 1998;
SCHIESARI, 2003).
O entendimento estratégico da qualidade foi mencionado pelo Superintendente Médico
como “o grande facilitador”. Conforme explica, a Acreditação seria inviável se fosse o objetivo
de uma só pessoa. O reconhecimento da necessidade estratégica, por parte de toda a Diretoria, a
anuência da Superintendência a esta diretriz, com a efetiva comunicação aos colaboradores e o
envolvimento do grupo médico, segundo o Superintendente, foram determinantes para que a
organização atingisse o seu objetivo. Garvin (1992), Huq e Martin (2000) evidenciam a
importância da organização perceber o papel estratégico da qualidade.
A importância de manter o foco da organização surgiu em todas as entrevistas, sendo
explicitado pela Gerente de Enfermagem como fator facilitador. Sendo o objetivo principal da
organização a melhor assistência aos pacientes, a melhoria dos processos preconizada pela
Acreditação, permite este alinhamento.
7.2.3.4 Outros fatores
O Superintendente Corporativo apontou para um aspecto externo à organização, que se
constitui num fator dificultador para o sucesso da implementação. Atualmente, ainda não existe
um estímulo por parte do mercado para que uma organização hospitalar busque e se torne
acreditada, ou seja, a qualidade pode ser reconhecida, mas isto não se traduz em estímulo
financeiro por parte do mercado. Da mesma forma, não existe um estímulo governamental para
que isto ocorra. Conforme explica o executivo, o entendimento atual é que as pressões para a
Acreditação venham a partir do próprio cliente paciente e dos médicos. A ausência de
alinhamento da Acreditação com sistemas de re-embolso é mencionada por Sahney (2003) como
umas das barreiras envolvidas na melhoria de qualidade das organizações de saúde americanas.
113
Concluindo, os fatores especialmente críticos para o sucesso da implementação da
Acreditação e que afetaram positivamente o alcance da meta no caso A, são os chamados fatores
estratégicos, incluindo o envolvimento das lideranças (ênfase para a importância do
envolvimento do Superintendente Corporativo) e do grupo médico; o reconhecimento estratégico
da qualidade e, ainda, o foco da organização; culturais, particularmente o alinhamento dos
valores da organização com a Acreditação e ainda, os fatores técnico-estruturais, especialmente a
sensibilização, educação e treinamento, a estrutura criada para a Qualidade e a imersão da
organização no processo. No caso estudado, a presença de consultoria específica também foi
considerada muito importante, assim como a visita a instituições já acreditadas.
O grande fator crítico que ofereceu maior dificuldade à implementação da Acreditação
nesta organização foi a cultura médica, necessitando que muitas medidas para o envolvimento
efetivo deste grupo fossem tomadas, com resultado final positivo. Ainda foi citado, como fatores
dificultadores, os aspectos externos à organização, no que se refere à ausência de estímulo
governamental e financeiro para as instituições acreditadas.
7.2.4 Vantagens Competitivas
As vantagens competitivas associadas à estratégia de Acreditação do caso A foram
analisadas segundo as categorias Estrutura, Desempenho, Reconhecimento, Atendimento, Acesso
e Eficiência.
7.2.4.1 Estrutura
A Acreditação propiciou, segundo os entrevistados, uma melhor qualificação dos
profissionais, o que caracteriza importante vantagem competitiva para a organização. Também a
literatura evidencia a capacitação dos profissionais como um diferencial competitivo nas
organizações de saúde (CODDINGTON; MOORE, 1987; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998;
SOWER et al., 2001). A qualificação das pessoas surgiu em vários momentos, salientando
diferentes aspectos, em todas as entrevistas. O aprendizado do trabalho em equipe e a interação
entre as equipes tornaram-se uma rotina na organização, possibilitando uma maior interação de
114
processos. Este fato se associa a uma maior valorização do profissional pelo seu próprio trabalho
e sua pessoa, que compreende a dimensão sistêmica de sua atividade.
A capacitação dos profissionais de todas as áreas, tanto no conhecimento técnico quanto
nos conceitos de qualidade, foi acentuada. Conforme a Gerente de Enfermagem explica, a meta
de participação dos profissionais de enfermagem em treinamentos vem sendo elevada ao longo
destes anos, iniciando em 80% e estando em 95% atualmente. A capacitação, associada à
padronização e documentação dos processos, através de rotinas escritas (procedimento
operacional padrão), propicia uma maior autonomia dos colaboradores, uma característica
observada, relata a entrevistada.
Os programas de capacitação envolvem, também, as lideranças. De acordo com a Gerente
de Enfermagem, existe um grupo de noventa lideranças em programas específicos para
desenvolvimento. Conforme explica o Superintendente Corporativo, o programa de qualidade,
envolvendo a Acreditação, possibilitou a emergência e o reconhecimento de novos talentos
internos do próprio hospital. Desta forma, a organização trabalha hoje, de uma maneira geral,
com profissionais mais capacitados do que no início do processo, há seis anos atrás. Estes
profissionais também estão mais preparados para o mercado, encontrando uma maior
empregabilidade. A qualificação dos profissionais é evidenciada na literatura, conforme relatam
Klück (2002), Schiesari (2003) e CBA (2007), a partir da implementação da Acreditação nos
hospitais.
A procura da organização por profissionais como local de trabalho aumentou, segundo os
entrevistados, o que possibilita um maior rigor nos critérios de recrutamento e seleção. Assim, a
organização capta, atualmente, profissionais mais qualificados, conforme relata o
Superintendente Corporativo.
Os entrevistados salientaram a adequação da estrutura física do hospital como uma das
vantagens associadas à Acreditação. A partir dos padrões, algumas áreas sofreram modificações
visando a excelência na segurança, incluindo instalações hidráulicas, gases ou elétricas.
Conforme explica a Coordenadora de Qualidade, além das questões de segurança, em todas as
reformas realizadas, os padrões da JCI foram levados em consideração, como, por exemplo, a
privacidade do paciente em áreas como emergência e tratamento intensivo. Estes aspectos são
percebidos pelo paciente, seus familiares e médicos.
115
Em relação à tecnologia, a Coordenadora de Qualidade informa que houve melhoria no
que se refere à manutenção dos equipamentos. A inovação tecnológica, propriamente dita, seguiu
um planejamento anterior, mas o grande diferencial percebido em decorrência da Acreditação, foi
o crescimento da Engenharia Clínica no hospital, ampliando atividades e possibilitando um
melhor acompanhamento dos equipamentos. Os autores mostram a importância dos aspectos
tangíveis, incluindo estrutura física e tecnologia, quando da avaliação da qualidade dos serviços
(PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRÊA, 1994; CODDINGTON;
MOORE, 1987; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998).
7.2.4.2 Desempenho
A melhoria do desempenho da organização foi considerada, por todos entrevistados, um
diferencial competitivo associado à implementação da Acreditação. A conformidade a padrões,
baseados na Joint Commission International, a sua formalização em documentos, deram uma
maior consistência aos processos da organização, a qual é percebida pelos clientes, médicos e
pacientes. Segundo a Gerente de Enfermagem, este aspecto é muito importante porque qualifica
também o trabalho dos novos profissionais da instituição, que já reconhecem, desde o início, o
padrão de funcionamento do hospital. A Coordenadora de Qualidade relata que a nova
metodologia tracer, utilizada durante a avaliação para Acreditação, possibilita a identificação de
qualquer inconsistência nos processos, o que auxilia a organização na correção e oferece uma
oportunidade de melhoria.
A conformidade aos padrões, gerando consistência nos processos, e a qualificação dos
profissionais, são associadas à maior eficácia da organização hospitalar, que é monitorada,
segundo os entrevistados, através de indicadores. Conforme relataram, a melhoria de indicadores
já anteriormente utilizados e a criação de novos, tanto técnicos quanto administrativos por conta
da Acreditação, possibilita uma aferição adequada. A criação de grupos de trabalho para ações de
melhoria sobre indicadores foi mencionada pela Coordenadora de Qualidade e Gerente de
Enfermagem. Segundo o relato, melhorias em relação a uso de antibióticos, medicamentos
específicos (como anticoagulantes), úlcera de pressão, queda do paciente, entre outros, podem ser
detectadas e acompanhadas por meio dos indicadores institucionais, conforme mostram os
documentos pesquisados.
116
O Superintendente Corporativo enfatiza a melhoria dos resultados da organização
associada ao programa de qualidade. Em virtude da implantação de novos modelos, como, por
exemplo, a sistematização do atendimento da enfermagem e o acompanhamento de casos
crônicos, o atendimento ao paciente foi agilizado, repercutindo favoravelmente na diminuição do
tempo de permanência, passando de 4,2 para 3,5 dias atualmente (a diminuição do tempo de
permanência foi citada, espontaneamente, por todos os entrevistados e verificada na análise dos
documentos). Este fato repercute na maior ocupação do hospital e diminuição do tempo de espera
para internação para os pacientes da emergência. Também os resultados financeiros sofreram
repercussão positiva. O executivo ainda ressalta melhoria significativa no tempo dedicado à
assistência por parte da enfermeira. O desempenho da organização é um dos diferenciais
competitivos na avaliação da qualidade dos serviços, segundo vários autores (CODDINGTON;
MOORE, 1987; DONABEDIAN, 1990; BOWERS; SWAN; KOHELER, 1994; JUN;
PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTH
CARE OGANIZATIONS, 1996; GIANESI; CORRÊA, 1994).
7.2.4.3 Reconhecimento
Todos os entrevistados manifestaram que a Acreditação possibilitou o reconhecimento da
qualidade da organização por médicos, pacientes e comunidade, o que garante um diferencial. O
reconhecimento se manifesta especialmente na confiança, credibilidade, segurança e qualidade
percebida.
O paciente percebe que os controles realizados e os padrões resultam em maior segurança
na sua assistência. Da mesma forma, o médico entende que se trata de um local mais seguro para
exercer sua prática, e que os registros e a documentação exigidos também o protegem de
demandas judiciais, explana o Superintendente Corporativo.
A confiança na instituição por parte dos pacientes pode ser percebida por sua fidelização,
informa o Superintendente Médico. O grande contingente de pacientes crônicos que procuram
rotineiramente o hospital, reflete as ações em relação a este segmento de pacientes. Aferições em
relação à confiança do paciente fazem parte das pesquisas de satisfação realizadas, relata.
Os entrevistados foram unânimes em afirmar que existe um diferencial na qualidade
percebida pelo paciente, médicos e pela comunidade. Conforme ilustra o Superintendente
117
Médico, em pesquisa realizada envolvendo pessoas que já haviam utilizado o hospital, mais de
70% identificaram-no como o melhor hospital de São Paulo. Os profissionais da área da saúde
também manifestam ver esta qualidade no hospital, refere a Gerente de Enfermagem.
Para os entrevistados, as melhorias na qualidade decorrentes da Acreditação trouxeram
um maior conhecimento do hospital na região (informação). Foram citados exemplos variados de
situações onde, anteriormente, algumas pessoas eventualmente desconheciam o hospital e,
atualmente, citam-no como uma referência. Também foi mostrado o aumento do número de
pacientes que procuram a emergência para atendimento.
A literatura mostra que, aspectos como confiança, qualidade percebida, segurança e
credibilidade, constituem-se em importantes diferenciais da qualidade das organizações de
serviços (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1988; GIANESI; CORRÊA, 1994;
BOWERS; SWAN; KOHELER, 1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN, 1998; JOINT
COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 1996).
7.2.4.4 Atendimento
Todos os entrevistados concordaram que organização estudada já era reconhecida na
comunidade médica e leiga pela excelência do atendimento prestado ao paciente, conforme
documentado no histórico (ASSIS, 2001), o que se constitui numa vantagem competitiva da
organização. Revelaram, entretanto, que, ainda assim, houve ganhos com a adoção da
Acreditação, especialmente no que diz respeito à velocidade do atendimento e comunicação. A
velocidade do atendimento repercute no tempo médio de permanência do paciente, que,
objetivamente diminuiu. A velocidade no atendimento é um ponto ressaltado por Gianesi e
Corrêa (1994), ao avaliar a qualidade nos serviços.
Como a Acreditação preconiza a informação ao paciente, em todas as instâncias do seu
cuidado, e no seu processo decisório, observou-se repercussão no que se refere à comunicação
com o paciente. Conforme exemplifica a Coordenadora da Qualidade, o paciente é informado dos
medicamentos que irá receber, os motivos, seus efeitos e orientado a sanar suas dúvidas. O
processo de consentimento informado para procedimentos é baseado na comunicação com o
paciente e seus familiares, a partir da orientação sobre os procedimentos, questionamentos e
tomada de decisão. De acordo com o Superintendente Corporativo, para atender a estes e outros
118
padrões, é necessário que o hospital fique mais próximo do paciente, que se preocupe com ele, e
isto o mesmo percebe claramente. “Flexibilidade e agilidade no atendimento às suas demandas é
o que os pacientes esperam”, revela a Gerente de Enfermagem.
O respeito aos direitos do paciente aparece nas entrevistas como um diferencial da
assistência oferecida. Conforme o Superintendente Corporativo, todo o funcionário hoje tem esta
preocupação. A Gerente de Enfermagem ressalta a responsabilidade e respeito às necessidades do
paciente como fundamental.
Todos os aspectos do atendimento ao cliente fazem parte de um diferencial competitivo
que deve ser buscado pelos serviços, dentro da avaliação da qualidade, conforme mostra a
literatura (ver o Quadro 1).
7.2.4.5 Acesso
Na opinião dos entrevistados, o acesso dos pacientes ao hospital ficou facilitado com a
Acreditação e oferece, atualmente, um diferencial para a organização. Os canais de acesso foram
incrementados, sob vários aspectos. A entrada dos pacientes na Emergência foi facilitada,
conforme a Gerente de Enfermagem, referindo-se ao processo de triagem pelo enfermeiro, o que
garante o acesso rápido à instituição na dependência da gravidade do paciente. Um portal foi
implantado, agilizando a busca às informações do hospital e, conseqüentemente, aos seus
serviços, assim como uma Gerência de Atendimento ao Cliente, dentro da visão de ouvir o
cliente, informa a Coordenadora de Qualidade. Da mesma forma, foram criados locais onde o
cliente pode registrar sua manifestação. Um outro aspecto do acesso se refere a novas formas de
pagamento. Conforme explica o Superintendente Médico, surgem novas formas de
relacionamento, nos quais o paciente é atendido e recebe o re-embolso da seguradora. Na visão
do Superintendente Corporativo, os canais de acesso também foram ampliados a partir da
participação do hospital no consórcio da APEX (Agência de Promoção de Exportações e
Investimentos/Brasil), possibilitando a vinda de pacientes do exterior. Matoo e Rathindran
(2006), enfatizam a importância da Acreditação pela JCI para as organizações que desejam
receber pacientes de outros países.
A continuidade do cuidado mostrou-se um grande diferencial, na opinião de todos os
entrevistados. Os padrões de Acreditação de continuidade do cuidado desencadearam mudanças
119
significativas neste processo. Conforme explica a Gerente de Enfermagem, a alta do paciente é
planejada junto com o mesmo, e o hospital é responsável pelas orientações em relação ao seu
cuidado, uso de medicamentos e aparelhos especiais em seu domicílio. Os executivos informaram
que o paciente, familiares e médicos sentem-se seguros com estes procedimentos e reconhecem
como uma excelência na assistência.
7.2.4.6 Eficiência
O entendimento que o hospital é, atualmente, uma organização mais eficiente, é
compartilhado por todos entrevistados, e esta é uma das mais importantes vantagens competitivas
mencionadas, a partir da Acreditação pela JCI. A otimização dos processos, desde o processo
pré-internação do paciente, a partir do seu redesenho e integração tornou a organização mais ágil.
A conseqüência é o menor tempo de permanência, menor tempo para liberar o quarto e, maior
produtividade, declara o Superintendente Corporativo. “É muito importante para esta organização
girar o leito”, explica, pois 30% das internações são provenientes da Emergência, e é necessário
dispor de leitos. A literatura mostra otimização e eficiência como dois dos sete pilares da
qualidade em saúde de Donabedian (1990).
Em relação aos custos, o Superintendente Médico informa que a comparação objetiva
entre os custos pré e pós-Acreditação fica dificultada porque antes, os custos não eram
adequadamente mensurados. Seguramente, os custos diminuíram, em função da diminuição do
retrabalho e da otimização dos processos. Esta idéia é compartilhada por todos os entrevistados.
Gianesi e Corrêa (1994), JCAHO (1996) e Sower et al. (2001), evidenciam o custo e/ou
eficiência como critérios competitivos de avaliação na qualidade dos serviços. A Gerente de
Enfermagem ressalta, ainda, que inicialmente os custos devem ter aumentado em função de
investimentos, até os processos estarem adequadamente revisados.
7.2.4.7 Outros
A participação na ANAHP (Associação Nacional dos Hospitais Privados) é, segundo o
Superintendente Médico, um diferencial mercadológico, uma vez que, para isto, é pré-requisito
algum tipo de certificação.
120
Concluindo, a Acreditação pela Joint Commission International gerou vantagens
competitivas para o caso A, especialmente no que se refere ao reconhecimento da organização
(principalmente da qualidade percebida, confiança, credibilidade e segurança); ao desempenho da
organização (a conformidade aos padrões e a consistência dos processos geram maior eficácia e
melhores resultados); à eficiência da organização (em virtude da otimização dos processos e
diminuição dos custos de retrabalho); à qualificação das pessoas (incluindo as lideranças e a
captação de melhores profissionais); ao atendimento (especialmente na velocidade do
atendimento e comunicação com o paciente) e ao acesso à organização. A ampliação do mercado
foi citada como uma importante vantagem competitiva decorrente da Acreditação pela JCI.
Outras vantagens advindas da Acreditação também foram citadas pelos entrevistados,
porém com menor ênfase, como a melhoria da estrutura física, a continuidade do cuidado,
respeito e flexibilidade, e informação da comunidade quanto à organização.
7.2.5 Alinhamento da Acreditação com a Estratégia da Organização
A Acreditação encontra-se perfeitamente alinhada com a estratégia de diferenciação pela
Qualidade da organização, na opinião de todos os entrevistados. Referem que esta se reflete, num
primeiro momento, na Missão, por meio da excelência em saúde, tendo surgido a partir do re-
posicionamento estratégico da instituição em 2000. Conforme explica o Superintendente Médico,
a qualidade aparece atualmente nos objetivos estratégicos, permeando todos os processos, deles
não podendo ser dissociada. Ressalta também, que o uso do Balanced Scorecard (BSC) na
organização é recente, podendo ainda haver alguns ajustes nos objetivos. Conforme é possível
observar na revisão de documentos, o mapa estratégico mostra objetivos sintonizados com a
Acreditação, especialmente no que se relaciona à satisfação do cliente e profissionais alinhados
às melhores práticas assistenciais existentes. A referência à Joint Commission International
aparece especificamente no objetivo estratégico de desenvolvimento de competências, retenção
de talentos, mantendo a cultura da humanização e o padrão da Joint Commission International.
A re-acreditação pela JCI é uma das metas de 2007, informam o Superintendente
Corporativo e a Coordenadora de Qualidade, exemplificando o alinhamento com a estratégia da
organização.
121
Concluindo, a Acreditação pela Joint Commission Internacional está inserida na estratégia
geral da organização como uma diferenciação pela Qualidade, presente na Missão e nos objetivos
estratégicos do caso estudado.
7.3 O CASO B
O caso B será apresentado a partir de sua caracterização, seguida das motivações da
organização para adoção da Acreditação, os fatores críticos de sucesso para implementação do
processo, as vantagens competitivas associadas à Acreditação, e, por fim, o alinhamento da
Acreditação com a estratégia geral desta organização.
7.3.1 Caracterização da Organização
Os dados utilizados para caracterizar o caso B foram obtidos a partir da consulta aos
documentos da organização (portal, formulário de Cadastro de Acreditação, histórico do hospital
e dados fornecidos diretamente pela Gerência de Qualidade).
O caso B é um hospital geral de São Paulo, SP. Trata-se de entidade privada, sem fins
lucrativos. É um hospital de complexidade terciária, com capacidade instalada de 489 leitos e
uma área física de 86 mil m2, onde estão distribuídos as unidades médico-cirúrgicas, oncologia,
tratamento intensivo, perinatologia e pediatria. O plano de expansão, que deverá estar concluído
em 2009, prevê uma área física total de 229 mil m2 e 720 leitos.
Os dados de 2006 mostram uma média mensal de 2.500 cirurgias e 250 partos, 1.375.197
exames diagnósticos/ano e uma taxa de ocupação média de 81,4%. Em relação aos Recursos
Humanos, o hospital trabalha com 2.869 funcionários (2006). O corpo clínico conta com 5.300
médicos cadastrados.
Informações referentes à satisfação do paciente revelam que, em 2006, 93% dos pacientes
mostraram-se muito satisfeitos ou satisfeitos com o atendimento no hospital. Em relação ao clima
organizacional, pesquisa realizada no mesmo ano mostra que 88% dos funcionários estavam
satisfeitos com a instituição.
A Missão da instituição “é oferecer excelência de qualidade no âmbito da saúde, da
geração de conhecimento e da responsabilidade social, como forma de evidenciar a contribuição
122
da comunidade judaica à sociedade brasileira”. A Visão da instituição é “ser líder e inovadora na
assistência médica hospitalar, referência na gestão do conhecimento e reconhecido pelo
comprometimento com a responsabilidade social”.
A história da organização remonta a 1955, quando a comunidade judaica de São Paulo
fundou uma Sociedade Beneficente, a qual estruturou-se sobre quatro preceitos judaicos: Boas
Ações, Saúde, Educação e Solidariedade. Somados aos valores organizacionais (Honestidade,
Verdade, Integridade, Diligência, Competência e Justiça), norteiam as atividades e os
colaboradores da instituição.
O hospital estudado (caso B) constitui-se em um dos três braços desta associação, ou seja,
a assistência médico-hospitalar, tendo sido inaugurado em 1971. O histórico revela uma
preocupação com a qualidade. Em 1989, iniciou com a medição de resultados e divulgação de
uma cultura de qualidade entre os colaboradores da instituição. Em 1990, foram formuladas as
primeiras políticas de qualidade. Entre 1991 e 1993, disseminaram-se os Círculos de Qualidade,
destinados a impulsionar o processo. Em 1994, com o intuito de realizar um diagnóstico
institucional, o hospital submeteu-se a uma auto-avaliação, com base nos critérios do Prêmio
Nacional da Qualidade (PNQ). Em 1995, foram adotadas as normas internacionais de gestão da
qualidade ISO 9000. Em 1997, os primeiros setores foram certificados pelas normas ISO
9002:1994, a Unidade de Terapia Intensiva para Adultos, o Laboratório Clínico e o Banco de
Sangue. Em 1997, foi iniciado o processo de avaliação pela Joint Commission americana. Na
ocasião, ainda não existia a Joint Commission International, apenas a americana, a qual só
avaliava e certificava os hospitais deste país. Assim, consultores americanos prestaram serviços
ao hospital estudado para que os padrões pudessem ser utilizados como modelo, apesar do
hospital estar ciente que não poderia haver certificação. Em 1999, com o surgimento da Joint
Commission International, a organização estudada foi acreditada por esta instituição, tendo sido o
primeiro hospital a ser acreditado fora dos EUA. As re-acreditações ocorreram em 2002 e 2005.
Em 2003, o hospital obteve a certificação ISO 14001:1996. Em 2007, obteve a Certificação
específica para Acidente Vascular Cerebral pela JCI. Em agosto de 2007, estão certificados pela
ISO 9001:2000 os setores: Banco de Sangue, Laboratório, Imagem, Reabilitação, UTI Adulto e
UTI Pediátrica, Central de Exames, Cardiologia Diagnóstica, Unidade de Primeiro Atendimento,
Terapia Substitutiva da função Renal, Neurofisiologia Clínica, Pediatria, Perinatologia, Nutrição
123
Clínica, Enfermagem Bloco Cirúrgico, Divisão de Infra-estrutura, Anestesia, Oncologia, SAME
(Serviço de Arquivo Médico) e Treinamento em Saúde.
A instância máxima da Sociedade é sua Assembléia Geral. A ela se subordina o Conselho
Deliberativo. Composta por voluntários e reportando-se ao Conselho Deliberativo, a Diretoria
dirige a Sociedade no dia-a-dia, traçando as grandes diretrizes estratégicas, definindo a utilização
de recursos e avaliando seus resultados operacionais. Suas orientações são colocadas em prática
sob a gestão da Diretoria Executiva, constituída por profissionais contratados: Diretoria do
Hospital, MDP, Instituto de Ensino e Pesquisa e Instituto de Responsabilidade Social.
As Diretorias de Prática Médica, Prática Assistencial, Suprimentos e Logística,
Engenharia e Manutenção atendem a toda corporação. A Gerência de Qualidade também é
corporativa, reportando-se à Diretoria de Prática Médica.
7.3.2 Motivações para a adoção de estratégia de Acreditação
Conforme definido no capítulo 6, as Motivações que levaram a organização a adotar uma
estratégia de Acreditação foram analisadas considerando-se as categorias Melhorias de Processos,
Avaliação da Qualidade e Pressões Competitivas. No caso B, o Reconhecimento não foi
considerado como uma das principais motivações para adoção da Acreditação, e, por este motivo,
não será aqui tratado.
7.3.2.1 Melhoria de Processos
Segundo os entrevistados, uma das grandes motivações que levou esta organização a
adotar a Acreditação pela Joint Commission International foi a melhoria dos processos, tanto
assistenciais como de gestão. O Superintendente Corporativo considera que, no hospital, é
impossível dissociar a assistência da gestão, pois são interligadas. Conforme relataram os
executivos, o diagnóstico de necessidade de melhoria foi realizado a partir da análise de
prontuários de pacientes no final dos anos 90, a qual revelou uma baixa qualidade dos registros.
A partir desta constatação, foi buscado um padrão a ser seguido. O Diretor da Prática Médica
chama a atenção para o objetivo de trabalhar os processos de maneira mais sistêmica e
124
implementar melhorias rapidamente, por meio da Acreditação, como um grande desafio,
necessário para as empresas de sucesso.
Hayes e Shaw (1995) e CBA (2007), mostram a melhoria dos processos como uma das
motivações das organizações que buscam a Acreditação.
7.3.2.2 Avaliação da Qualidade
A avaliação objetiva da qualidade e a garantia da mesma surgiram em todas as entrevistas
como o grande fator motivador para a adoção da Acreditação. Conforme explica o
Superintendente Corporativo, o grande objetivo era obter um padrão comparativo, um referencial
a ser seguido. Era importante para a organização que se tratasse de um referencial aceito
internacionalmente, funcionando como um “marco de qualidade”, nas palavras do
Superintendente. A avaliação objetiva da organização é citada, na literatura, como um dos
resultados esperados com a Acreditação (SHAW, 2004; CBA, 2007)
A Diretora de Prática Assistencial enfatiza que a intenção, na época, era obter um padrão
externo, não como meta final, e sim, como um ponto de partida. “Esta avaliação mostraria os
gaps de qualidade da organização, devendo contemplar estrutura, processos e resultados”. No
entendimento da entrevistada, nenhum modelo de avaliação de qualidade associa todas estas
dimensões, sendo necessário integrá-los dentro da própria organização. Na época da adoção da
estratégia, a idéia era de integrar o modelo ISO 9000 com Acreditação e, futuramente, o PNQ. A
Gerente de Qualidade também mostra que a adoção da Acreditação seguiu-se à implantação das
normas ISO em algumas áreas da organização hospitalar, as quais não atendiam a todas as
necessidades assistenciais. Ressalta, também, a utilização de padrões numa linguagem conhecida
pelos profissionais da saúde, diferentemente da ISO, como um fator motivador para a adoção
desta estratégia.
7.3.2.3 Pressões Competitivas
Na percepção do Superintendente, a globalização foi um dos fatores motivadores para
adoção de Acreditação. Ressalta, entretanto, que o motivo era a globalização da informação e
não a habilitação para competir num mercado externo. A informação sobre o que consiste a
125
Acreditação, melhoria de qualidade, vai chegando aos hospitais e os instiga a entrar no processo e
competir no mercado interno.
A obtenção de uma vantagem competitiva, rapidamente, em relação aos demais hospitais,
a partir da melhoria dos processos institucionais e de uma visão sistêmica, também se constituiu,
na opinião do Diretor de Prática Médica, num fator motivador. Ser o primeiro hospital, fora dos
EUA, a obter a Acreditação, seria um grande desafio e um diferencial para a organização. A
Diretora de Prática Assistencial ratifica a vantagem competitiva advinda da melhoria da
qualidade como uma outra motivação para adoção da Acreditação, ressaltando, entretanto, não ter
sido esta a principal.
Conforme explica o Superintendente, a vantagem competitiva ocasionada pela
Acreditação não foi o principal motivador para a adoção desta estratégia num primeiro momento,
e sim, a melhoria da qualidade. Atualmente, entende que tanto a qualidade quanto a diferenciação
no mercado, são fatores que mantém o hospital neste processo. A literatura também mostra os
fatores que levam os hospitais a adotarem iniciativas de qualidade, sendo as pressões
competitivas, um importante fator a ser considerado (HUQ; MARTIN, 2000).
Concluindo, as principais motivações que levaram, num primeiro momento, o caso B a
adotar uma estratégia de Acreditação pela Joint Commission foram avaliação objetiva e garantia
da qualidade e a melhoria dos processos (gestão e assistenciais). Atualmente, passados dez anos,
estas motivações mantêm-se, associadas às pressões competitivas, que incentivam a organização
a manter diferenciação no mercado.
7.3.3 Fatores Críticos de Sucesso
Os fatores críticos de sucesso para a implementação da Acreditação são descritos
seguindo as categorias Culturais, Técnico-Estruturais e Estratégicos.
7.3.3.1 Culturais
Os executivos entrevistados foram unânimes ao considerar a cultura do grupo médico
como um fator crítico dificultador para implementação da Acreditação. Conforme relata o Diretor
de Prática Médica, “talvez o maior desafio seja ter um corpo clínico aberto de cinco mil
126
médicos”. A cultura do hospital, onde o médico traz o seu paciente e tem autonomia nas suas
condutas entrava em atrito com padrões da Acreditação, que indicavam, por sua vez, a utilização
de protocolos e monitoramento do corpo clínico. Este monitoramento envolve, entre outros
aspectos, a avaliação dos registros médicos em prontuário do paciente e o consentimento
informado para procedimentos. Conforme explicaram os entrevistados, os registros realizados
pelos médicos, de uma maneira geral, quando existiam, eram insuficientes, o que contradiz os
padrões da Joint Commission International. O Superintendente ressalta que, o fato que deu
origem à busca de um processo de avaliação e melhoria da qualidade, foi o diagnóstico
institucional da escassez de informações clínicas nos prontuários dos pacientes. Houve
necessidade, então, de modificar esta cultura para o sucesso do processo. Conforme explica a
Gerente de Qualidade, quando o médico começa a perceber que o foco no controle dos processos
na organização também têm, como finalidade, a segurança de sua própria atividade profissional,
existe uma maior aderência a esta mudança.
O Superintendente entende que “a área médica estava um pouco atrás em relação às outras
áreas de conhecimento em questões de qualidade”. Uma das razões sugeridas pelo executivo é a
característica do próprio trabalho médico, solitário, no qual figuram o médico e a sua prescrição.
Neste cenário, a autonomia do profissional se estabelece, dificultando a implantação de padrões,
que são próprios da qualidade. Zabada, Rivers e Munchus (1998), Arndt e Bigelow (1995),
Schiesari (2003), apontam para a resistência e cultura do grupo médico como um dos fatores que
dificultam a implementação de iniciativas de qualidade nas organizações de saúde.
Ao se avaliar os fatores culturais que impulsionaram a implementação do processo de
Acreditação pela JCI no caso B, os valores da organização, em alinhamento com os propósitos
deste modelo, foram considerados fundamentais para o sucesso. Conforme exemplificou o
Diretor de Prática Médica, “[..] os valores da organização precisam estar alinhados com as
premissas da Acreditação para que haja sintonia adequada e as ações possam ser desencadeadas”.
O’Brien et al. (1995) evidenciam a importância dos valores culturais para o sucesso da
implementação de iniciativas de qualidade em organizações de saúde. Também foi mencionado o
empowerment dos funcionários como um aspecto que facilitou o processo. A clareza no processo
de governança fez com que as lideranças pudessem exercer com mais autonomia suas atividades,
especialmente no que se refere ao monitoramento do corpo clínico.
127
O trabalho em equipe foi citado pela Gerente de Qualidade como um fator importante
para o sucesso da implementação da Acreditação. Conforme descreveu, a integração de ações das
diferentes áreas possibilitou alcance das metas estabelecidas, já que uma ação tática depende de
outra.
A Acreditação é entendida pelos entrevistados como um processo de mudança cultural.
Portanto, como informa o Superintendente, é necessário que a organização esteja aberta para
mudança, o que de fato ocorreu, envolvendo mudança de atitudes e comportamento.
7.3.3.2 Técnico-Estruturais
Os entrevistados entendem que o trabalho de consultoria realizado na organização no
início do processo foi crítico para o sucesso da sua implementação. Esta categoria não estava
presente nas categorias de análise previamente estabelecidas. No início do processo da primeira
Acreditação, foi utilizada uma equipe de consultores americanos, que auxiliaram a entender os
propósitos do manual, já que se tratava de uma nova linguagem, e de um modelo totalmente
desconhecido para as organizações hospitalares brasileiras. A seguir, foi contratada uma médica,
com ampla experiência no processo de Acreditação, que já havia participado do processo em uma
organização americana. Conforme explica o Superintendente, foi fundamental contar com esta
experiência para alavancar o processo, trazendo um resultado positivo para a organização. Como
este foi o primeiro hospital a ser acreditado fora dos EUA, a consultoria tornou-se um fator
fundamental no êxito do processo.
Também a Sensibilização dos funcionários do hospital e do corpo clínico foi citada por
todos os executivos como um ponto essencial a ser trabalhado durante a implementação da
Acreditação. A Diretora de Prática Assistencial explica o grande desafio de envolver os 3000
funcionários (na época da primeira Acreditação) de maneira a motivá-los, mostrando as
vantagens do processo de melhoria de qualidade e formando lideranças dentro da organização.
Diretamente relacionados à sensibilização, mostraram-se também fundamentais a
Educação e Treinamento dos funcionários e corpo clínico do hospital, na opinião de todos os
entrevistados. Este ponto foi ressaltado em vários momentos durante as entrevistas. Da mesma
forma que a Sensibilização, o processo de treinamento mostrou-se um desafio para a organização
em virtude do grande contingente de funcionários e do regime de trabalho, ou seja, o hospital
128
funciona 24 horas, sendo necessário realizar os treinamentos também durante a noite. A questão
orçamentária surgiu em entrevista, em relação ao pagamento das horas/treinamento por
funcionário, o que se torna oneroso. Também foi citada a dificuldade de efetivamente treinar
funcionários de serviços terceirizados e garantir que aqueles treinados sejam os que estão
realizando as atividades na prática. A Gerente de Qualidade explica que a Acreditação,
atualmente, faz parte do programa de integração dos novos funcionários, sendo enfatizada a
responsabilidade de cada um em relação à sua manutenção. Ainda como parte do processo de
treinamento, a qualificação das lideranças mostrou-se um aspecto importante para disseminação
dos conceitos da Acreditação, possibilitando a incorporação dos mesmos à prática diária, de
acordo com o relato da Diretora de Prática Assistencial.
Relacionada ao processo de treinamento, a imersão da organização foi considerada pela
Gerente de Qualidade e pela Diretora de Prática Assistencial como um fator importante para o
sucesso da implementação da Acreditação. Conforme relataram, esta imersão caracterizou-se por
inúmeros treinamentos, participação de todos colaboradores, envolvimento em grupos de
trabalhos, comunicação intensa com os colaboradores, propiciando que a Acreditação permeasse
todas as áreas e processos, modificando as práticas diárias.
Durante o processo de implementação da Acreditação, mostrou-se necessário criar uma
estrutura de qualidade para dar conta das novas demandas. Trata-se de uma gerência corporativa,
que coordena profissionais em toda a organização. A função maior, conforme explica a Gerente
de Qualidade, é orientar e atualizar todas as áreas, monitorar e sugerir refinamento em processos.
A responsabilidade pelo processo, entretanto, é da liderança da área.
7.3.3.3 Estratégicos
A categoria dos fatores estratégicos inclui os fatores considerados mais críticos, pelos
entrevistados, para garantir o sucesso da implementação da Acreditação no caso B. O
envolvimento das lideranças, em todas as instâncias hierárquicas foi muito importante para o
alcance da meta. Em relação ao apoio da alta direção, o Superintendente considera que, por
tratar-se a Acreditação de um modelo que utiliza metodologia da qualidade, houve uma
continuidade com os processos de certificação anteriores e, no início do processo, já foram
previstos futuros processos de Acreditação para áreas específicas, as quais já começaram a
129
acontecer (Acreditação para a assistência ao Acidente Vascular Cerebral). Esta continuidade
ofereceu à alta direção uma visão de longo prazo e, portanto, foi decisiva para o apoio ao
processo. O reconhecimento estratégico da qualidade, o qual se refletiu, inicialmente, na busca de
um padrão de qualidade internacional, independentemente da possibilidade de uma certificação e,
posteriormente, no apoio ao processo como um todo, por meio de criação de estruturas
específicas, treinamentos, etc., foi, segundo o Superintendente, fundamental para o êxito do
processo.
Conforme explica a Diretora de Prática Assistencial, em todo o processo de mudança, o
envolvimento das lideranças é essencial, pois é a partir do entendimento do processo, seus
benefícios e valor agregado, que o líder torna-se apto a mobilizar a sua equipe. Continuando,
informa que os líderes são as pessoas responsáveis pela entrega dos resultados na sua área,
portanto, é de responsabilidade do líder a viabilização da mudança. Neste caso, houve o
envolvimento efetivo de todas as lideranças.
A participação do grupo médico foi considerada o fator mais crítico para o sucesso da
Acreditação, tendo surgido em momentos variados durante as entrevistas. Orientados pelo Diretor
Clínico e médicos pertencentes à estrutura da Acreditação (grupo responsável pela implantação),
foram envolvidos os médicos contratados e médicos formadores de opinião pertencentes ao corpo
clínico, os quais também tornaram-se líderes dentro do processo. Estes facilitadores médicos
recebiam as informações diretamente da coordenação e ficavam responsáveis por um andar do
hospital, no que se refere, principalmente, a registros médicos e implantação de novas rotinas,
relata a Gerente de Qualidade. Os demais médicos do corpo clínico recebem a informação dos
eventos, novas rotinas e outros temas por meio de folders, cartas e comunicações nas áreas de
conforto médico. O Superintendente ressalta a importância do papel do Diretor Clínico no início
do processo e na boa evolução do mesmo, pois a sua principal atividade estava direcionada para a
Acreditação.
De acordo com o Diretor de Prática Médica, durante o processo, foi desenvolvido um
programa de meritocracia, o qual veio ao encontro das necessidades da Acreditação. Trata-se de
uma forma de relacionamento mais profissional entre a organização e o profissional, baseada no
monitoramento da ação do médico. Pontos monitorados incluem o preenchimento do prontuário,
o que vem ao encontro dos padrões do manual, produção, etc. Assim, através de uma única
métrica institucional, estabelece-se reciprocidade nas várias interfaces da instituição com o
130
profissional: comercial, referenciamento de pacientes, descontos para internações, serviço de
secretariado, etc. Segundo o Diretor, este programa faz parte do relacionamento com o corpo
clínico, sendo fundamental para o sucesso e a manutenção da Acreditação. Portanto, os
entrevistados consideram que, inicialmente, o grupo médico apresentou-se como um fator que
dificultaria o processo, mas que, por meio de contínuas medidas de relacionamento e, com a
constatação destes profissionais de que a Acreditação oferece segurança à sua própria prática,
atualmente, este aspecto é mais facilmente contornado. Esclarecem, entretanto, que a organização
deve ter um olhar constante para assegurar o envolvimento deste grupo profissional.
Ainda, como fator que auxiliou no processo, foi mencionado, pela Diretora de Prática
Assistencial e pela Gerente de Qualidade, o foco da organização no paciente e a vontade da
organização de obter melhoria contínua. Segundo a entrevistada, as ações na organização são
centradas no paciente, e as pessoas sentem-se motivadas a melhorar a assistência prestada
continuamente.
Concluindo, para o caso B, os fatores considerados críticos para a implementação da
Acreditação pela Joint Commission International com impacto positivo no resultado, foram os
denominados estratégicos, ou seja, o envolvimento das lideranças, participação do grupo médico,
(incluindo o programa institucional de relacionamento com o corpo clínico), o reconhecimento
estratégico da qualidade e o alinhamento dos valores da organização com a Acreditação. O
trabalho de consultoria, fator que não estava presente nas categorias pré-estabelecidas, foi
considerado fundamental, num primeiro momento, para atingir a meta desejada. A realização, de
maneira efetiva, de sensibilização para Acreditação, educação e treinamento, mostrou-se um
desafio nesta organização, em virtude do grande número de funcionários. Foram ainda citados,
como fatores importantes na implementação da Acreditação, o trabalho em equipe, empowerment
dos funcionários, a imersão da organização no processo, a criação de uma estrutura para
qualidade e o foco da organização no paciente e na melhoria contínua.
A cultura do grupo médico, num corpo clínico aberto com mais de 3000 médicos (na
época da primeira Acreditação), foi considerada o fator que mais ocasionou dificuldade à
implementação do processo, necessitando múltiplas e integradas ações por parte da organização
para que a meta fosse atingida e mantida.
131
7.3.4 Vantagens Competitivas
As Vantagens Competitivas associadas à Acreditação no caso B foram analisadas segundo
as seguintes categorias: Estrutura, Desempenho, Reconhecimento, Atendimento, Acesso e
Eficiência.
7.3.4.1 Estrutura
Nesta categoria, as maiores vantagens associadas à Acreditação, segundo os entrevistados,
estão associadas às pessoas e estrutura física.
A Acreditação, conforme relatam todos os executivos, permitiu um desenvolvimento das
pessoas, tanto em nível comportamental como técnico. A Gerente de Qualidade afirma que “a
Acreditação muda as pessoas, ninguém entra no hospital e sai do mesmo jeito, porque ela propõe
padrões de postura, de forma de trabalho [...]”. Em função dos treinamentos e da premissa de
busca da melhoria contínua, os profissionais ficam mais qualificados, envolvendo práticas
médico-assistenciais e também de gestão. Assim, a organização entrega um serviço com maior
qualidade aos seus clientes. A maior qualificação dos profissionais pode ser aferida, de maneira
objetiva, pela sua fácil colocação no mercado, relatam o Superintendente e a Gerente de
Qualidade. Os profissionais, principalmente da área de enfermagem, egressos do hospital, foram
rapidamente absorvidos por outras organizações, especialmente hospitais que desejavam entrar
no processo de Acreditação. O fato do profissional estar treinado e ter passado pelo processo,
oferece uma garantia de empregabilidade, explica a Gerente de Qualidade. Portanto, em relação
às pessoas, a Acreditação desencadeia uma vantagem competitiva tanto para a organização
quanto para o profissional.
Em relação à estrutura física, a organização realizou, num primeiro momento, grandes
modificações para atender aos critérios da Joint Commission americana, a qual possui padrões
mais rígidos do que a Joint Commission International neste aspecto, em virtude da própria
legislação americana. Uma das premissas da Acreditação é de sempre exigir da organização
hospitalar, o cumprimento do padrão mais rígido, seja ele o padrão da Acreditação ou a legislação
local. Assim, ainda que a legislação brasileira não exigisse modificações, para atender o padrão
da Acreditação, o hospital em estudo realizou alterações na sua estrutura física que beneficiaram
132
a segurança do pacientes, familiares e colaboradores, e que também causaram aumento nos
custos, explica a Diretora de Prática Assistencial. O Superintendente ainda mostra que o ambiente
hospitalar tornou-se mais voltado ao paciente, tanto em relação às suas necessidades, como em
relação às suas preferências, o que é entendido, pelo paciente, como valor. Também em relação à
proteção do meio ambiente, reforçam a Diretora de Prática Assistencial e a Gerente de Qualidade,
a organização re-estruturou alguns aspectos, visando a proteção do mesmo.
Em relação a equipamentos, segundo os entrevistados, este foi sempre um grande
diferencial da instituição, principalmente no que se refere à inovação. A Gerente de Qualidade
relata que, como o hospital foi construído numa área que, na época, era considerada distante, era
importante que disponibilizasse toda a tecnologia necessária para o atendimento seguro e integral
dos pacientes, o que garantiu, desde então, a inovação tecnológica. Conforme explica o Diretor
de Prática Médica, quando questionado em relação a este aspecto como vantagem competitiva
associada à Acreditação, acredita que atualmente o processo de implementação de novas
tecnologias seja mais criterioso e, talvez, mais seguro. A tecnologia não foi citada, entretanto,
como uma vantagem competitiva associada à Acreditação, provavelmente porque o hospital já
tivesse, no mercado, sua imagem associada à inovação tecnológica.
7.3.4.2 Desempenho
Os entrevistados consideram que a Acreditação está associada a um melhor desempenho
da organização, o que garante vantagem competitiva .
Atualmente, pode ser verificada maior uniformidade e integração de processos, o que
garante a consistência dos mesmos. A melhoria de processos origina melhores resultados,
traduzidos em indicadores técnicos e administrativos. Os executivos referem, como exemplo, a
melhoria dos registros no prontuário do paciente, tanto médicos como assistenciais, em virtude do
processo de Acreditação. Conforme o Superintendente, a Acreditação ensinou as pessoas a
“terem uma régua no bolso”, ou seja, a aferirem constantemente os resultados dos seus processos
e melhorá-los continuamente. Este entendimento possibilitou a utilização de protocolos técnicos.
O uso de protocolos, relata o Diretor de Prática Médica, diminui as barreiras entre as áreas,
produzindo a integração entre as mesmas, e isto define um melhor resultado. O entrevistado cita o
exemplo da Acreditação específica para Acidente Vascular Cerebral, onde a utilização de
133
protocolos reduziu objetivamente o tempo médio de permanência do paciente com esta doença no
hospital.
Desta forma, os entrevistados referem que o processo de Acreditação oferece o referencial
almejado (o qual foi uma das motivações para adoção da Acreditação, conforme descrito na seção
5.3.3), e a conformidade a estes padrões implica vantagem para a organização.
7.3.4.3 Reconhecimento
Todos os executivos responderam que o processo de Acreditação oportunizou um maior
reconhecimento da qualidade da organização, no que se refere a pacientes, médicos e
colaboradores e também, de alguma forma, ao mercado. Este reconhecimento se traduz
especialmente em credibilidade, segurança, confiança, e na qualidade percebida pelos clientes.
Os entrevistados foram unânimes em relatar que a Acreditação trouxe uma maior
credibilidade e segurança a pacientes e médicos. Conforme explicam o Diretor de Prática Médica
e a Gerente de Qualidade, os médicos atualmente manifestam, em função dos diversos
mecanismos de controle dos processos, que este é um hospital mais seguro para atender seus
pacientes, tanto porque o paciente será mais bem atendido, como porque o hospital também cria
controles para que o próprio profissional não erre. Isto aparece em relação às avaliações da
prescrição médica realizada pelos farmacêuticos clínicos, checagem de equipamentos antes de
cirurgias e em diversos outros processos, sendo entendido pelo médico como uma vantagem.
Conforme relatam todos os entrevistados, o paciente percebe que o hospital em estudo é
um local onde existe qualidade e sente-se seguro. Conforme explica a Diretora de Prática
Assistencial, apesar do paciente não dispor de condições para avaliar objetivamente a qualidade
técnica da assistência, “em virtude de todos os cuidados e controles na assistência, ele percebe
que, tecnicamente, está sendo muito bem cuidado e confia no atendimento que está recebendo”.
Existe uma posição unânime dos entrevistados de que, a Acreditação obriga a inserção de
inúmeros mecanismos de controle de processos, fazendo com que, efetivamente, exista maior
segurança para pacientes, médicos e funcionários, e que isto é entendido e valorizado por todos.
O Diretor de Prática Médica explica que o hospital realiza periodicamente uma pesquisa onde se
identificam os drivers de satisfação do paciente. Em primeiro lugar, figuram questões associadas
à sua segurança, à competência dos profissionais e também à humanização do atendimento.
134
Conforme as informações das entrevistas, estes são fatores diretamente influenciados pelo
processo de Acreditação.
De acordo com todos os entrevistados, os pacientes e a comunidade reconhecem que este
é um hospital com qualidade, mas poucos associam o fato ao termo Acreditação. Portanto, não
existe, para estas pessoas, a informação e compreensão dos elementos envolvidos e a garantia de
qualidade da palavra Acreditação. Na opinião do Superintendente, à medida que houver um
maior número de hospitais acreditados, este entendimento também aumentará. Em relação aos
profissionais de saúde, os entrevistados concordam que existe conhecimento por parte daqueles
que mais atuam no hospital, em função do seu envolvimento e preocupação com resultados.
Todos os entrevistados entendem que, de alguma maneira, o mercado reconhece o
diferencial da organização acreditada. Entretanto, isto não se traduz, até o momento, em aumento
de preço, ou seja, não existe uma tabela diferenciada para hospitais acreditados. Conforme
explica o Superintendente, este reconhecimento inicia com “as fontes pagadoras das fontes
pagadoras”, ou seja, as empresas que contratam as seguradoras. Como no segmento da indústria
as certificações constituem-se em práticas habituais para as organizações, estas tem uma maior
compreensão do que seja um hospital acreditado, e este diferencial aparece no momento em que o
serviço, através da seguradora, é contratado. Um outro ponto apresentado pelo Diretor de Prática
Médica é o referenciamento dos pacientes, pelas seguradoras, para os hospitais acreditados.
Conforme explica, a melhoria dos resultados técnico-administrativos da organização hospitalar,
por exemplo, o menor tempo de permanência a partir da utilização de protocolos específicos,
pode, numa negociação com a fonte pagadora, desencadear um maior referenciamento de
pacientes. Conforme assevera o Diretor de Prática Médica, “o que é um diferencial, hoje, está
começando a migrar para uma necessidade”.
7.3.4.4 Atendimento
Dentro da categoria atendimento, as entrevistas mostram um diferencial relacionado,
principalmente, a questões de comunicação e respeito. Segundo a Gerente de Qualidade, os
pacientes verbalizam que “o hospital é diferente”, percebem que existe preocupação da equipe
em coletar e checar as informações a seu respeito, apreciam a forma como são instruídos a
135
respeito de sua doença e dos cuidados necessários e todas as formas de controle para sua
segurança.
A comunicação é efetiva, na medida em que os profissionais orientam o paciente a
respeito da sua doença, procedimentos e seu cuidado e, também, incentivam o mesmo a
questionar a equipe e esclarecer todas as suas dúvidas. Esta comunicação é diretamente
relacionada ao respeito aos direitos do paciente, no que tange, por exemplo, à obtenção do seu
consentimento para os procedimentos, explica a Gerente de Qualidade.
O Superintendente considera que, na visão do paciente, a questão da comunicação das
informações é primordial, seguida do respeito à agenda e acesso. Como todo o processo de
Acreditação exige o cumprimento a estes quesitos, indo ao encontro das necessidades do
paciente, decorre daí um diferencial importante para a organização.
7.3.4.5 Acesso
Os entrevistados consideram que a Acreditação possibilita uma ampliação dos canais de
acesso do paciente à organização. O Diretor de Prática Médica informa que o hospital já é
referência para empresas estrangeiras, as quais orientam seus executivos a procurarem, no Brasil,
esta organização. Atualmente, o fato do hospital ser acreditado pela Joint Commission
International é fator determinante para que isto ocorra e, conforme explica, o nome do hospital é
identificado em sites americanos como referência para seus cidadãos. A expectativa do executivo
é que os planos de saúde nacionais também referenciem seus pacientes para os hospitais
acreditados.
7.3.4.6 Eficiência
Segundo os executivos, alguns processos foram otimizados, outros ainda apresentam
oportunidade de melhoria. Conforme explica a Diretora de Prática Assistencial, é necessário
tempo para haver uma real otimização de processo. Muitas vezes, num primeiro momento, para
desencadear uma resposta rápida a um padrão, a resposta pode não ser a mais eficiente, sendo
necessário um trabalho mais demorado.
136
A questão custos ainda precisa ser mais bem avaliada, na opinião dos entrevistados. É
unânime o pensamento que, no início do processo de Acreditação, houve aumento nos custos da
organização. Como o objetivo era seguir os padrões americanos de qualidade, foram realizadas
mudanças significativas na estrutura física da organização. Além disto, para que a conformidade
aos padrões pudesse ser atingida num tempo relativamente curto, foram necessários um
contigente maior de colaboradores, informações, treinamentos intensivos, gerando um custo
maior.
Por outro lado, explica a Gerente de Qualidade, o custo do seguro internacional desta
organização diminuiu a partir da Acreditação. Com a implantação de mecanismos de controle de
segurança, rotinas e procedimentos preconizados pela Acreditação, as quais assemelham-se aos
requisitos do seguro, o valor a ser pago diminuiu. A literatura também apresenta, como um dos
benefícios da Acreditação, a diminuição dos valores pagos a companhias de seguro (SHAW,
2004).
Conforme informa o Diretor de Prática Médica, atualmente, tanto os hospitais brasileiros
quanto os do exterior, ainda tem dificuldade em aferir o custo de seus processos. Em virtude
desta dificuldade, torna-se difícil saber o quanto, de fato, a Acreditação contribuiu para aumentar
ou diminuir os custos destes processos. O Superintendente explica que existem muitos fatores
que elevam o custo da saúde e seria difícil que, somente um processo de qualidade, sozinho,
pudesse diminuí-los.
7.3.4.7 Outras Vantagens Competitivas
A Acreditação pela Joint Commission Internacional possibilitou uma antecipação de
temas que viriam a ser discutidos, posteriormente, no Brasil. Exemplificando, a Gerente de
Qualidade relata que, temas como direitos do paciente, demandas do consumidor, foram
antecipados pela Acreditação. A preocupação com a responsabilidade social e ambiental foi
trazida pelos padrões da Acreditação, vários anos antes que esta discussão se instalasse mais
amplamente no país. Aspectos da segurança do paciente, incluindo a correta identificação do
mesmo, foram tratados pela organização antes dos demais hospitais. A preparação para
atendimento a catástrofes, como por exemplo, ao antraz, foi rapidamente atendida e, conforme
explica a Gerente de Qualidade, se o hospital não estivesse em processo de Acreditação, não teria
137
como responder rapidamente. Portanto, conclui que a Acreditação oferece uma visão e
preparação para situações futuras, constituindo-se numa vantagem competitiva em relação às
demais instituições de saúde.
Concluindo, os entrevistados do caso B identificam diversas vantagens competitivas para
a organização, a partir do processo de Acreditação pela Joint Commission International. Estas
vantagens são verificadas, especialmente, em relação à qualificação dos profissionais (gerando
ganhos para a organização e para o profissional no mercado), estrutura física, ao desempenho (a
conformidade ao referencial e a consistência dos processos geram melhores resultados), e ao
reconhecimento da instituição (em termos de credibilidade, segurança, confiança e qualidade
percebida). Também o acesso de pacientes de outros países, possibilitado pela Acreditação
internacional, é visto como um ganho associado. Ainda, considerando o atendimento, a melhor
comunicação com os pacientes e respeito aos mesmos constituem-se num diferencial.
Uma vantagem competitiva, não considerada nas categorias pré-estabelecidas, porém
manifestada na pesquisa, é a possibilidade de preparar a organização para problemas futuros,
ainda não discutidos em nível nacional. Esta visão de futuro e antecipação em relação aos demais
hospitais oferece vantagem significativa.
7.3.5 Alinhamento com a Estratégia da Organização
Todos os entrevistados concordam que a Acreditação é claramente identificável na
estratégia geral da organização.
O Superintendente relata que a Acreditação parte de um posicionamento estratégico da
organização estudada, ou seja, de diferenciação estratégica. Conforme explica a Diretora de
Prática Assistencial, a partir de grandes temas estratégicos identificados pelo Conselho e a
Diretoria Executiva, são estabelecidas diretrizes estratégicas, que, por sua vez, dão origens a
ações táticas para o próximo ano. Assim, relata, um dos grandes temas é a excelência da
qualidade clínica assistencial, a qual é expressa numa diretriz de busca de excelência da
qualidade de assistência para toda a corporação. A partir daí, a Acreditação é descrita como uma
das ações táticas para dar conta desta diretriz.
O Diretor de Prática Médica informa que a Acreditação evidencia-se já na missão do
hospital, ou seja, “oferecer excelência de qualidade no âmbito da saúde, da geração de
138
conhecimento e da responsabilidade social”. Portanto, reflete, “não discutimos mais se queremos
continuar com a Acreditação pela Joint Commission International; a Acreditação está no nosso
espírito [...]”.
Concluindo, a Acreditação está presente na estratégia do caso B, como uma estratégia de
diferenciação pela Qualidade, manifestada na própria Missão da organização, nos temas e
diretrizes estratégicas e, ainda, expressa como uma ação tática específica.
7.4 ANÁLISE COMPARATIVA DOS TRÊS CASOS
A partir da análise individual dos casos P, A, e B, foi realizada uma análise comparativa
envolvendo os três casos, facilitando, assim, a identificação e compreensão das semelhanças e
diferenças entre os mesmos.
As semelhanças podem ser percebidas inicialmente nas características dos três casos. São
todos hospitais gerais, privados, sem fins lucrativos e de complexidade terciária. A excelência na
saúde está presente na Missão destas organizações, havendo também concordância entre os
Valores, como respeito, humanização, qualidade, entre outros. Todas organizações estudadas
demonstram preocupação em manter vivas as características culturais das comunidades que
deram origem a cada hospital, sejam elas alemã, anglo-saxônica ou judaica. Ainda, os três
hospitais possuem, na sua história, prêmios nacionais ou regionais expressando o reconhecimento
pela excelência de seus serviços, anteriores à Acreditação.
Também é semelhante o relacionamento com os funcionários, ou seja, nas três
organizações trabalham funcionários contratados e terceirizados. Em relação aos médicos, os
hospitais estudados possuem um corpo clínico aberto, ou seja, mantém um número expressivo de
médicos que realizam suas atividades e utilizam os serviços do hospital, sem haver, entretanto,
ligação contratual entre a organização e o profissional. O relacionamento com o grupo médico
mostra algumas diferenças no que se refere ao caso A. Diferentemente dos casos P e B, que
também possuem médicos contratados para áreas específicas (lideranças médicas, centros de
tratamento intensivo e emergência, por exemplo), este hospital trabalha exclusivamente com
médicos autônomos, com exceção do médico do trabalho.
O Quadro 5 resume os dados coletados, mostrando semelhanças e diferenças entre os três
casos (os aspectos mais enfatizados nas entrevistas encontram-se em negrito).
139
Quadro 5 - Acreditação nas Organizações Hospitalares - Comparação entre os casos P, A e B
Fonte: A Autora (2007).
Caso P Caso A Caso B
Leitos
308 leitos 196 leitos 489 leitos
Fundação
80 anos superior a 100 anos 36 anos
Tempo p/
Acreditação
1ano 10 meses 4 anos 1ano
Motivações Avaliação e garantia da qualidade méd-assist. Avaliação objetiva da qualidade Avaliação objetiva e garantia da qualidade
Melhoria dos processos Melhoria dos processos Melhoria dos processos
(assistenciais, recursos humanos, gestão)
(gestão, recursos humanos, custos, (gestão, assistenciais)
Demonstração de excelência
assistenciais) Linguagem da Acreditação
Globalização Reposicionamento no mercado
Diferenciação no mercado (atual)
Cultura organizacional
Cultura organizacional
Sobrevivência da organização
Imagem da organização/Informação do cliente/
Valor percebido
Responsabilidade profissional e social
Fatores Críticos Dificultadores: cultura médica Dificultadores: cultura médica Dificultador: cultura médica
de Sucesso
Integração e utilização da informação Ausência de estímulos financeiros externos
Facilitadores:
Facilitadores:
Integração e utilização da informacão
Envolvimento das lideranças e médicos
Envolvimento das lideranças e médicos Facilitadores: Reconhecimento estratégico da qualidade
Reconhecimento estratégico da qualidade Envolvimento das lideranças e médicos Valores da organização
Foco da organização Reconhecimento estratégico da qualid. Consultoria
Valores da organização Foco da organização Sensibilização/Educação/Treinamento
Sensibilização/Educação/Treinamento/Comun. Valores da organização
Estrutura para Acreditação
Estrutura para Acreditação Sensibilização/Educação/Treinamento
Trabalho em equipe
Imersão da organização Estrutura para Acreditação
Empowerment dos funcionários
Domínio prévio da metodologia da qualidade Imersão da organização
Imersão da organização
Clima de aprendizagem/Trabalho em equipe/
Consultoria
Foco no paciente e na melhoria contínua
Empowerment dos colaboradores
Conhecimento de hospitais acreditados
Clima de mudança
Linguagem do modelo da JCI Clima para mudança/trabalho em equipe
Vantagens Qualificação das pessoas Reconhecimento da organização: qualidade Qualificação das Pessoas
competitivas Conformidade a padrões internacionais percebida/confiança/credibilidade/segurança Estrutura física
Consistência nos processos/Resultados Conformidade a padrões/consistência nos Conformidade a padrões/consistência nos
Reconhecimento da organização: credibilidade/ processos/eficácia/resultados processos/resultados
segurança/confiança/qualidade percebida Eficiência: otimização de processos/custos Reconhecimento da organização: credibilidade/
Atendimento ao paciente: respeito/comunicação Qualificação das pessoas segurança/confiança/qualidade percebida
Acesso/Ampliação do mercado Atendimento ao paciente: velocidade/
Acesso
Eficiência: otimização dos processos comunicação
Atendimento: respeito/comunicação
Continuidade do cuidado Acesso/Ampliação do mercado
Visão de futuro
Segurança na estrutura física/uso da tecnologia Estrutura física/Continuidade do cuidado/
Disponibilização de serviços
Respeito e flexibilidade/Informação da
comunidade
140
Em relação ao porte, verifica-se que o número de leitos do caso A é inferior (196 leitos),
ao comparar-se, especificamente ao caso B (489 leitos). O caso P possui uma situação
intermediária, ou seja, 308 leitos. Quanto ao tempo de fundação, observa-se uma diferença entre
o caso B e os dois outros casos. O hospital denominado caso B foi fundado há 36 anos, o caso P
há 80 anos e o caso A, há mais de 100 anos.
A análise das dimensões estudadas, ao se comparar as três organizações, permite algumas
considerações.
Comparando-se as motivações que levaram as organizações a adotarem uma estratégia de
Acreditação pela Joint Commission International, observa-se que, nos três casos, a avaliação e
garantia da qualidade e a melhoria de processos foram os fatores mais importantes na época.
Entende-se a grande motivação das organizações para obterem uma avaliação objetiva e externa e
que garantisse a qualidade dos seus serviços. Todos os demais modelos de avaliação de qualidade
disponíveis no Brasil até o final dos anos 90 (e ainda hoje), não eram específicos para
organizações hospitalares e, portanto, não ofereciam um referencial a ser seguido, deixando um
espaço que veio a ser ocupado pela Acreditação. Em relação aos processos prioritários a serem
tratados, verificam-se algumas diferenças ente os casos, ou seja, para o caso P, a ênfase estava
nos processos assistenciais e de recursos humanos; já no caso A, estava nos processos de gestão
e, finalmente, no caso B, nos processos assistenciais e de gestão. É possível inferir que, estas
diferenças aconteceram em função do momento de cada organização e do diagnóstico que cada
uma delas realizou a partir dos seus processos. Assim, para o caso A, a maior preocupação com
os processos de gestão devia-se ao interesse em implantar uma metodologia de qualidade na
organização, que ainda não estava estabelecida. O caso P, entretanto, tinha já introjetado a
metodologia da qualidade, com certificação específica em programa de qualidade e
produtividade, portanto, a intenção maior seria de qualificar seus profissionais e melhorar os
processos assistenciais. O caso B, por sua vez, partiu para adoção da Acreditação pela JCI a partir
de um diagnóstico de necessidade de melhoria de determinados processos (especialmente
registros), entendendo a impossibilidade de dissociar processos assistenciais e de gestão.
Ainda nesta dimensão, outro fator motivacional importante para os casos P e A situa-se no
âmbito das pressões competitivas e posicionamento no mercado. Para o caso B, este não foi um
fator de motivação para adoção da Acreditação na época, entretanto, atualmente é citado como
um fator a mantê-la. Na ocasião que o caso B iniciou seu processo de Acreditação pela Joint
141
Commission, esta estava disponível apenas para hospitais americanos e, portanto, o hospital
estava ciente que não receberia uma certificação, apenas avaliação e melhoria de processos e,
ainda assim, entendeu ser importante sua adoção. O caso B, na época, já era reconhecido como
referência nacional, ocupando então uma posição diferenciada no mercado, o que pode explicar o
pouco impacto das pressões competitivas referido. Com a criação da JCI, tornou-se o primeiro
hospital acreditado fora dos EUA, o que, por si só, caracterizava um diferencial competitivo.
Com a ampliação do processo no Brasil, e a existência de seis hospitais acreditados no momento,
o caso B já partiu para Acreditações específicas, o que significa um novo diferencial.
O reconhecimento pela demonstração de excelência foi ainda, no caso P, um importante
fator motivacional, o que não se confirmou nos demais casos. Também a cultura da organização
para qualidade, que não fazia parte das categorias pré-estabelecidas, foi citada como uma
motivação, o que caracteriza a continuidade de um processo já existente.
Em todas as organizações estudadas foram citados outros fatores motivacionais, porém,
com menor ênfase do que os apresentados acima, tendo já sido considerados na análise individual
dos casos.
Em relação aos fatores críticos de sucesso na implementação da Acreditação, existe
unanimidade entre os hospitais, no que se refere ao fator que mais dificultou o processo: a cultura
do grupo médico. Todos os casos estudados revelaram dificuldades inicialmente, tendo que
lançar mão de diferentes ações para contornar o problema, já que não existe uma situação
hierárquica estabelecida. O fato dos três hospitais trabalharem com grande número de médicos
credenciados, sem vínculo contratual com a organização, aliado à própria cultura do trabalho
médico, mostrou-se um importante desafio a ser ultrapassado. Cabe salientar a diferença do caso
A em relação aos demais, por possuir apenas um médico contratado, sendo que os casos P e B
possuem médicos contratados pela organização em determinadas áreas. Este fato não se revelou
um empecilho para o alcance da Acreditação, mas pode estar relacionado ao maior tempo que a
organização hospitalar levou para ser certificada.
Verifica-se também semelhança nos fatores críticos que causaram impacto positivo no
processo. Nos três casos estudados, os denominados fatores estratégicos revelaram-se como os
mais significativos, especialmente o envolvimento das lideranças e do grupo médico, o
reconhecimento estratégico da qualidade e o foco da organização, seguidos dos fatores culturais,
particularmente a sintonia dos valores da organização com os propósitos da Acreditação. A
142
semelhança entre os três casos continua, ao verificar-se a importância que foi dada aos processos
de sensibilização, educação e treinamento, à imersão de toda organização dentro do processo e à
criação de uma estrutura para Acreditação, mostrando também aí relevância que é dada à
Qualidade nestas organizações. Observa-se que, quanto maior o número de funcionários, maior o
desafio para efetivamente treiná-los.
Assim como nas motivações, outros fatores críticos de sucesso foram mencionados pelas
organizações estudadas, ainda que com menor ênfase: trabalho em equipe, clima de
aprendizagem/mudança e empowerment dos colaboradores.
Um aspecto a salientar é a forma positiva como a metodologia de qualidade previamente
implantada na organização facilita a Acreditação, conforme verificado no caso P, diferindo dos
outros dois casos. A familiaridade da organização com ferramentas da qualidade é descrita como
um fator positivo também na implementação do TQM em hospitais (HUQ; MARTIN, 2000). Este
fator não fazia parte das variáveis pré-estabelecidas para esta pesquisa. Considerando o caso P, é
possível que este fator tenha auxiliado a acelerar o processo, já que este hospital foi acreditado
em 22 meses.
Da mesma forma, nos casos A e B, o trabalho de consultoria foi considerado muito
importante para o sucesso do processo. Considerando-se que o caso B foi o primeiro hospital no
Brasil a iniciar um processo de Acreditação, num momento que este ainda era um tema pouco
conhecido no país, a consultoria mostrou-se fundamental. Para o caso A, a consultoria
possibilitou o estabelecimento da metodologia da Qualidade na organização, o qual representava
um dos objetivos na época.
Ao comparar-se as Vantagens Competitivas associadas à Acreditação pela Joint
Commission International, verificam-se semelhanças entre os três casos, os quais consideram a
qualificação dos seus profissionais, o desempenho da organização (pela conformidade a padrões
internacionais, consistência nos processos e, conseqüentemente, melhores resultados), o
reconhecimento da organização (pela credibilidade, segurança, confiança e qualidade percebida
pelos clientes) e o acesso facilitado de pacientes (pela ampliação de canais de acesso
internacionais e continuidade do cuidado), como os principais diferenciais. Especificamente em
relação à informação das pessoas, as organizações consideram que a população brasileira ainda
não dispõe da informação exata do significado da Acreditação como credencial, não associando
todas as características de qualidade percebidas ao fato da organização ser acreditada. As
143
semelhanças entre os três casos estudados também se manifestam na ampliação do mercado, pela
vinda de pacientes de outros países, o que é visto como oportunidade.
As três organizações referem vantagem gerada pelo melhor atendimento ao paciente no
que se refere à comunicação com o mesmo. Entretanto, somente o caso A referiu uma mudança
significativa na velocidade do atendimento, a qual está em sintonia com o resultado final de
menor média de tempo de permanência neste hospital, a partir da Acreditação. Os dois outros
casos enfatizaram o aspecto de respeito ao paciente como a outra vantagem no que se refere ao
atendimento. Entende-se que outros atributos da qualidade no atendimento, como cuidado,
responsividade, acolhimento e flexibilidade, já fizessem parte de um conjunto de características
muito fortes nestas organizações, alinhados diretamente aos seus valores institucionais, tendo
sido acentuados com o processo de Acreditação.
Vantagens associadas à melhoria de estrutura física foram enfatizadas especificamente no
caso B, em virtude da utilização do referencial americano num primeiro momento, o qual baseia-
se numa legislação bastante rígida. De acordo com os entrevistados, este aspecto ocasionou
aumento expressivo nos custos da organização. Os demais casos estudados percebem a melhoria
de estrutura física como diferencial competitivo exclusivamente em questões de segurança.
Em relação à eficiência, todas as organizações evidenciam otimização de processos
associada ao processo de Acreditação. Esta vantagem foi particularmente enfatizada no caso A,
no qual, além da otimização, foi informada uma diminuição dos custos, principalmente a partir da
diminuição de retrabalho e melhor gerenciamento de recursos aplicados em cada processo. Para o
caso P existe percepção de diminuição de custos, mas não aferida objetivamente e o
entendimento de que o custo deveria ser analisado na cadeia da saúde como um todo, e não
pontualmente no hospital. Já o caso B refere um aumento de custos nas fases iniciais do processo.
A questão custos necessita ainda de mecanismos de aferição mais objetivos para gerar melhores
conclusões, o que poderia ser obtido com uma visão que transcenda cada hospital, ampliada para
a cadeia de saúde (PORTER; TEISBERG, 2007).
A visão de futuro foi uma vantagem competitiva citada especificamente pelo caso B, a
qual está relacionada ao fato de ter sido esta a primeira organização fora dos EUA a procurar uma
Acreditação Internacional. Como esta organização iniciou seu processo de Acreditação alguns
anos antes das demais, as discussões e os problemas que seriam enfrentados pelos demais
hospitais, acreditados ou não, foram antecipados. Isto propiciou um amadurecimento da
144
organização para as novas questões de segurança, responsabilidade social e ambiental, entre
outras, fornecendo subsídios para a mesma enfrentar estes problemas com mais propriedade e de
maneira pró-ativa. Infere-se, portanto, que a curva de aprendizado ocorreu num momento
bastante anterior às demais organizações hospitalares brasileiras, o que se traduz em vantagem
para esta organização.
Ao analisar o alinhamento da Acreditação com a estratégia das três organizações
estudadas, verifica-se semelhança entre as mesmas. Assim, entendendo a Acreditação como uma
estratégia que visa melhoria dos processos da organização hospitalar, encontra-se presente já na
Missão dos três casos estudados, que mencionam a excelência na qualidade assistencial.
Considerando-se a estratégia genérica de diferenciação pela Qualidade como a oferta de
um produto melhor (MINTZBERG, 1988) visando a sobrevivência da organização, a mesma
apresenta-se em todas as organizações estudadas, independentemente da metodologia utilizada
para definir e acompanhar a estratégia. Assim, está contida nos temas, diretrizes, objetivos
estratégicos, ou ainda, definida explicitamente como uma ação tática. Portanto, fica claro o
alinhamento da Acreditação, uma iniciativa de Qualidade, com a estratégia geral dos casos
estudados. Pode-se inferir que, o fato de haver, nos casos estudados, um reconhecimento
estratégico da Qualidade, como demonstrado acima, tenha sido significativo para o alcance da
meta de implementação da Acreditação nestas organizações.
Concluindo, verifica-se a presença de semelhanças entre as três organizações estudadas,
tanto em relação às motivações para a adoção da Acreditação pela Joint Commission
International, aos fatores críticos de sucesso para sua implantação, às vantagens competitivas daí
advindas quanto ao alinhamento da estratégia de Acreditação com a estratégia geral destas
organizações. Entretanto, também diferenças podem ser percebidas, não exatamente nos
conjuntos de variáveis oriundos de cada organização, mas sim, no peso que cada organização dá a
estas variáveis estudadas.
145
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste capítulo, serão apresentadas as conclusões (incluindo as implicações gerenciais e
acadêmicas da pesquisa), limitações do estudo e sugestões para futuros estudos.
8.1 CONCLUSÕES
Esta seção apresenta as conclusões da pesquisa e as implicações gerenciais e acadêmicas
delas advindas. A partir dos resultados apresentados, atende-se aos objetivos específicos deste
estudo, possibilitando o entendimento de como se caracteriza a estratégia de Acreditação nas
organizações hospitalares.
O primeiro objetivo desta pesquisa foi identificar as motivações das organizações
hospitalares para adoção da estratégia de Acreditação. Nas organizações hospitalares estudadas,
as principais motivações para a adoção da Acreditação pela Joint Commission International
foram avaliação objetiva e garantia da qualidade (em relação à estrutura, processos e
desempenho) e melhoria de processos (principalmente assistenciais, de gestão e qualificação de
recursos humanos). O reconhecimento da organização, especialmente a demonstração de
excelência, seria decorrente da melhoria da qualidade, e não a motivação primária. Também as
pressões competitivas no mercado da saúde, que obrigam a desenvolver e manter uma
diferenciação no mercado, desempenharam um papel importante para que estes hospitais
procurassem a implementação do processo. Todos estes fatores estão presentes na literatura e
apontam para a Acreditação como o modelo de avaliação de qualidade desenvolvido
especialmente para organizações de saúde, naturalmente de grande complexidade, com especial
atenção ao foco das organizações deste segmento, o paciente. Os demais modelos de avaliação de
qualidade como ISO, PNQ, PGQP e outros não apresentam especificidade para a saúde. É
compreensível, desta forma, esta opção também como um referencial de padrões a ser seguido.
Outros fatores também foram apontados como motivadores: melhoria do processo Custo,
melhoria do uso da tecnologia, imagem da organização, utilização da Acreditação como
ferramenta de marketing, a globalização da assistência à saúde e demandas do consumidor.
Verifica-se assim, que todos os fatores selecionados da literatura para compor as categorias de
análise (SHAW, 2004; SCHIESARI, 2003; WHITERS; EBRAHIMPOUR, 2000; BEATTIE;
146
SOHAL, 1999; ANDERSON; DALY; JOHNSON, 1999, LEE; PALMER, 1999), que levaram
organizações a buscarem programas de qualidade (seja ISO, TQM ou Acreditação) mostraram-se
presentes neste estudo, para todas ou alguma organização. O que os diferencia é a intensidade e o
espaço que cada fator ocupa dentro das organizações, em virtude de suas características próprias,
do cenário e do momento em que se encontram.
Além dos fatores oriundos das dimensões, categorias e variáveis de análise pré-
estabelecidas, a cultura da organização foi identificada como uma importante motivação. A
cultura da organização vem sendo citada na literatura como um fator crítico de sucesso para a
implementação de iniciativas de qualidade em hospitais (SHORTELL et al, 1995), e assim foi
incluído no estudo em questão. No caso, além deste aspecto, a cultura de qualidade, que permeia
a história dos hospitais, encontra continuidade nos propósitos da Acreditação, fazendo com que a
organização opte por uma estratégia deste tipo. Portanto, esta variável faz parte tanto do conjunto
de fatores críticos de sucesso quanto das motivações para a adoção da Acreditação, podendo ser
pesquisada em estudos futuros, o que gera uma implicação acadêmica.
A razão da escolha específica do modelo da JCI, e não de outro modelo de Acreditação,
apesar de não ser objetivo de estudo deste trabalho, revela-se em virtude dos padrões
internacionais de qualidade, percebidos internacionalmente como as melhores práticas, a ênfase
na segurança, além da possibilidade de comparação com outras instituições e participação no
mercado internacional. Conforme já descrito, as organizações hospitalares pertencem à categoria
de HRO (High Reliability Organizations) devido ao seu alto risco e onde qualquer erro é
potencialmente causador de injúria (ROBERTS, 1990). Atualmente, iniciativas em todo o mundo
(Organização Mundial de Saúde, Institute of Medicine, entre outros) estão sendo tomadas para
prevenir ou diminuir o dano. Indo ao encontro da tendência mundial da saúde na última década,
os padrões da JCI tornam obrigatório o atendimento a estas metas e monitoram o desempenho
dos hospitais neste sentido.
O segundo objetivo da pesquisa foi identificar os fatores que auxiliam e dificultam na
implantação do processo. Ao se examinar os fatores críticos de sucesso para implementação da
Acreditação nas organizações hospitalares, a cultura médica mostrou-se como o aspecto que mais
dificultou o processo. Explicações para esta resistência surgem das entrevistas, como a própria
formação médica, que prepara para a autonomia, e não para o trabalho integrado. Conforme as
entrevistas, as disciplinas do curso de Medicina não direcionam para uma preocupação com
147
custos, gestão e mercado. Entretanto, a atividade diária do profissional já envolve qualidade,
mesmo que não perceba: ao planejar, executar o tratamento, constatar os resultados e avaliar,
passa por todas as fases do ciclo do PDCA
7
. Assim, ao centrar o trabalho no seu procedimento e
na sua visão de qualidade, a dificuldade parece residir em entender a qualidade no contexto da
instituição, principalmente no cumprimento de padrões. Concluindo, academicamente, novos
conteúdos poderiam ser acrescentados às disciplinas já presentes na faculdade de Medicina, onde
o trabalho integrado com profissionais de outras formações seja enfatizado. Particularmente,
conceitos e metodologia de qualidade nas organizações hospitalares deveriam ser trabalhados,
aspectos de gestão, preocupação com custos, processos, resultados, enfim, oferecer ao
profissional em formação uma visão sistêmica das organizações que farão parte da sua vida, indo
além da visão finalística do seu procedimento.
Ainda focando no grupo médico, a gestão sobre o corpo clínico aberto mostra-se difícil,
pela ausência de relação contratual, não existindo uma estrutura hierárquica definida. As
dificuldades de implantação de programas de qualidade em hospitais encontram respaldo na
literatura, conforme expôs Mintzberg (1995, 2000), ao descrever a burocracia profissional, e
Arndt e Bigelow (1995) quando definem o controle hierárquico da administração sobre o núcleo
técnico e domínio dos processos racionais de tomada de decisão como fatores críticos no
processo, geralmente ausentes nas organizações de saúde. Não se trata, entretanto, de um
impeditivo para a implementação da Acreditação, já que, nos três casos, houve sucesso. Cabe à
organização desenvolver ações de aproximação e controle do seu corpo médico e, conforme foi
relatado, no momento em que o profissional percebe os benefícios do controle dos processos para
a segurança da sua própria prática profissional, a adesão aos propósitos e padrões da Acreditação
acontece.
Além da subcultura médica, problemas na integração e utilização da informação
dificultaram a implementação dos padrões de Acreditação, conforme relatado também em outros
hospitais (PONGPIRUL et al., 2006). Fatores externos à organização, como ausência de estímulo
financeiro por parte das fontes pagadoras (planos de saúde) e de estímulo governamental também
foram identificados como dificultadores. Estes fatores já haviam sido considerados por Sahney
(2003) quando da implementação de iniciativas de qualidade nos sistemas de saúde, porém não
7
PDCA - ferramenta da qualidade baseada no controle dos processos, desenvolvida por Shewart e divulgada
mundialmente por Deming.
148
haviam sido incorporados às variáveis de análise. Portanto, uma nova variável pode ser
acrescentada aos fatores críticos de sucesso da Acreditação.
Quanto aos fatores que determinaram um impacto positivo no sucesso da implementação
da Acreditação nas organizações estudadas, os chamados fatores estratégicos revelaram-se como
os mais significativos, especificamente o envolvimento das lideranças e do grupo médico, o
reconhecimento estratégico da qualidade e o foco da organização, seguidos dos fatores culturais,
particularmente a sintonia dos valores da organização com os propósitos da Acreditação.
Também foram críticos os processos de sensibilização, educação e treinamento (incluindo a
qualificação das lideranças), a imersão de toda organização dentro do processo e a criação de
uma estrutura para Acreditação, o que demonstra a relevância dada à Qualidade. O trabalho em
equipe, empowerment dos funcionários, foco no paciente e na melhoria contínua e clima propício
para mudanças também desempenharam papel significativo no processo. Todos estes fatores
estavam presentes nas categorias de análise e são oriundos da literatura, pois se mostraram
relevantes ao se implementar programas de Qualidade em outras organizações (que não da área
da saúde). Da mesma forma, todos os fatores selecionados para compor as categorias estudadas
foram importantes para o sucesso da implementação da Acreditação nas organizações
hospitalares estudadas.
Merece realce o significado dado ao envolvimento do grupo médico. Conforme vem
sendo relatado no trabalho, os hospitais em estudo desenvolveram ações específicas para
trabalhar este grupo, a partir do entendimento das dificuldades e da sua importância, descritas
anteriormente. Assim, diferentes soluções foram encontradas para envolver estes profissionais,
sendo todas elas, entretanto, centradas em lideranças identificadas. Estas lideranças podem
significar os médicos contratados do hospital (de áreas como tratamento intensivo, emergência,
ou ainda, médicos do grupo executivo), e profissionais formadores de opinião num corpo clínico
aberto. Ficou evidente a necessidade destas lideranças como disseminadores dos padrões a serem
seguidos e como participantes de grupos de trabalho. Um programa institucional de
relacionamento com os médicos foi também uma alternativa criada por uma das organizações, o
qual envolve elementos da Acreditação, entre outros. Verifica-se, assim, conforme descrevem os
autores (CARMAN et al., 1996; WEINER; SHORTELL; ALEXANDER, 1997; MAGUEREZ et
al., 2001; HUQ; MARTIN, 2000), que o envolvimento dos médicos deve se dar, inicialmente,
por meio de suas lideranças, sejam elas formais (contratados do hospital, chefes de comissões,
149
executivos) ou outros profissionais identificados. Não parece crítico o envolvimento de todo o
corpo clínico, desde um primeiro momento, conforme também relataram Weiner, Shortell e
Alexander (1997). Concluindo, dentro das implicações gerenciais deste trabalho, é oportuno que
as organizações que pretendem adotar a Acreditação, procurem o apoio das lideranças médicas
quando da definição desta estratégia e desenvolvam os mecanismos mais apropriados de
envolvimento do grupo, dentro das particularidades de cada organização. Considerando que o
corpo clínico tende a aderir ao perceber os benefícios que os vários mecanismos de controle
trazem para o seu trabalho, o envolvimento do grupo deve ser baseado nas evidências da
segurança que o processo oferece para o paciente e para a sua prática profissional e na
demonstração das políticas da organização.
Novos fatores, não presentes nas variáveis de análise dos fatores críticos de sucesso,
surgiram a partir das entrevistas. Foram considerados facilitadores importantes o domínio prévio
da metodologia da qualidade, uso de consultoria para auxílio ao processo e a linguagem do
manual (linguagem usual da saúde). Assim, estas variáveis podem ser incluídas nos futuros
estudos. Ainda, pode-se recomendar que, as organizações hospitalares que pretendem buscar a
Acreditação, comecem a utilizar a metodologia da qualidade, se possível previamente, pois se
trata de um elemento facilitador do processo.
O terceiro objetivo desta pesquisa foi caracterizar as vantagens competitivas decorrentes
da estratégia de Acreditação. A implementação da Acreditação pela Joint Commission
International associou-se a vantagens significativas para as organizações hospitalares estudadas.
Os principais diferenciais traduzem-se na qualificação dos profissionais, no desempenho e
reconhecimento da organização, no atendimento do paciente e ampliação do acesso à
organização.
A qualificação dos profissionais (incluindo a qualificação de lideranças) tanto em termos
técnicos como comportamentais, oferece uma vantagem importante para estas organizações, já
que o trabalho na saúde é altamente especializado e complexo, necessitando de profissionais
experientes e comprometidos para desempenhá-lo. Verifica-se, então, que a melhoria dos
processos referentes a recursos humanos, a qual representa uma importante motivação para as
organizações hospitalares para adoção da Acreditação, traduz-se em real vantagem competitiva,
considerando-se a qualificação das pessoas. A vantagem se estende ao próprio funcionário, que
também se diferencia no mercado profissional, encontrando uma maior empregabilidade. Pode-se
150
concluir, então, que a Acreditação prepara os profissionais da saúde para oferecer uma melhor
assistência aos pacientes, o que deve gerar ganhos para todo o sistema. Por outro lado, a
organização acreditada encontra facilidade na captação de melhores profissionais que procuram
um lugar diferenciado para trabalhar, conforme também relata Shaw (2004), ao abordar os
benefícios da Acreditação para os hospitais.
A melhoria do desempenho da organização inicia a partir da conformidade aos padrões
internacionais, que oferecem o referencial almejado (é uma das motivações para a adoção da
Acreditação), e da capacitação dos profissionais, determinando uma menor variabilidade nos
processos assistenciais e administrativos. Esta consistência na entrega do serviço ao cliente
configura um diferencial. Conforme descrito na bibliografia (GIANESI; CORRÊA, 1994;
PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985), uma das principais características dos serviços
consiste na sua heterogeneidade, devido à variabilidade do produtor, consumidor e do momento
da entrega. Portanto, ao minimizar esta característica, a organização oferece um serviço
diferenciado aos seus clientes.
A Acreditação implica monitoração dos resultados da organização, através de indicadores.
Neste sentido, a consistência dos processos também mostra papel importante no desempenho
destas organizações. A melhoria do desempenho é traduzida nos melhores resultados obtidos,
tanto técnicos, quanto administrativos, melhor resolubilidade para o paciente, e eficácia, uma
demanda criada também pela crescente complexidade da Medicina.
O atendimento ao paciente demonstra um diferencial, a partir do processo de Acreditação,
especialmente no que se refere ao respeito ao paciente, comunicação e velocidade no
atendimento, que refletem padrões do modelo da JCI. Este diferencial é conseqüência da
melhoria dos processos assistenciais e de recursos humanos, uma das motivações identificadas, e
são evidenciados como dimensões da qualidade em serviços citadas na literatura, gerando
vantagem competitiva para a organização (PARASURAMAN; ZEITHAML; BERRY, 1985;
GIANESI; CORRÊA, 1994; CODDINGTON; MOORE, 1987; BOWERS; SWAN; KOEHLER,
1994; JUN; PETERSON; ZSIDISIN; 1998; JCAHO, 1996; SOWER et al., 2001).
Todas as vantagens citadas anteriormente colaboram para o reconhecimento das
organizações como instituições de saúde com qualidade, por pacientes, médicos e mercado. A
ênfase do modelo da Joint Commission International nos aspectos de segurança do paciente e
melhores práticas determina o desenvolvimento de mecanismos de controle nos processos,
151
contribuindo para a credibilidade e confiança nas organizações. Conforme mostra a literatura, no
segmento da saúde, existe uma alta percepção de risco do cliente em função da alta complexidade
de suas necessidades e de seu pouco conhecimento do processo (GIANESI; CORRÊA, 1994).
Daí a importância da organização apresentar credibilidade e conquistar a confiança do paciente.
Estes dois aspectos, associados à qualidade percebida, mostram-se significativos como vantagem
competitiva obtida com a Acreditação. Assim, se o reconhecimento não era uma motivação
primária das organizações quando da adoção da Acreditação, mas uma conseqüência esperada da
qualidade obtida, mostrou-se, com a implementação do processo, uma definida vantagem
competitiva, o que se torna mais um motivo para mantê-la. Considera-se, assim, uma importante
implicação gerencial, no sentido demonstrar que o reconhecimento da organização pode ser uma
motivação a buscar a Acreditação.
Entretanto, por falta de informação, a maioria dos pacientes não relaciona a qualidade da
organização com o fato da mesma ser acreditada, por desconhecer o seu significado. Este aspecto
merece realce ao se considerar uma das propriedades dos serviços, a propriedade de credenciais,
que correspondem às características que podem ser impossíveis de serem avaliadas pelo
consumidor, pois necessitam de capacitação específica para tal. Exatamente por não possuir
capacitação nem habilidade para realizar um julgamento técnico apurado do serviço recebido, o
cliente utiliza-se das chamadas credenciais da organização, como garantia da qualidade almejada
(GIANESI; CORRÊA, 1994). Portanto, para que a Acreditação possa ser utilizada como
reconhecimento da qualidade da organização hospitalar, gerando vantagem competitiva, é
importante que o cliente, no caso, o paciente, entenda que esta “credencial” qualifica aquilo que
não está ao alcance dos seus olhos ou de sua compreensão, e que a grande maioria dos processos
que dá origem ao serviço por ele recebido, situa-se nesta condição. Aqui reside uma grande
oportunidade para as organizações usufruírem mais esta vantagem, sendo fundamental, para isto,
a comunicação efetiva desta informação aos potenciais consumidores, por meio de iniciativas dos
hospitais acreditados, associações de pacientes, entidades acreditadoras e da própria Joint
Commission International. O paciente poderá então, realmente fazer uso da Acreditação como
uma credencial, auxiliando-o a definir o local ao qual confiará sua saúde e bem-estar. Esta
propriedade, evidentemente, pode ser utilizada pelos planos de saúde, empresas, profissionais,
quando da necessidade de referenciar usuários para uma organização hospitalar.
152
A criação de novos canais de acesso constitui-se em vantagem competitiva, pois a
Acreditação possibilita encaminhamentos de pacientes por seguradoras nacionais e internacionais
e é uma referência para pacientes de países industrializados na busca de serviços de saúde em
países menos desenvolvidos. A ampliação do mercado, no que se refere ao cenário internacional,
está associada exclusivamente ao modelo da JCI, já que esta Acreditação é utilizada como
objetivo qualificador para a seleção de organizações hospitalares, quando pacientes ou
seguradoras buscam hospitais fora do seu país para realizar tratamento. Esta é uma importante
implicação para os hospitais, pois a globalização da saúde é uma tendência em crescimento,
como demonstram publicações mais recentes (HOROWITZ, 2007). A ampliação do mercado,
portanto, é mais um elemento a ser considerado como vantagem competitiva. Outras formas de
acesso que diferenciam estas organizações constituem-se em alternativas criadas para obtenção
de informações e serviços, somadas à continuidade do cuidado além do ambiente hospitalar.
Portanto, as motivações associadas às pressões envolvendo mercado, traduzem-se em vantagens
competitivas para as organizações hospitalares acreditadas.
A maior eficiência das organizações acreditadas reflete-se na otimização de processos. A
melhoria dos processos diminui os custos do desperdício, do retrabalho e oferece um melhor
gerenciamento dos recursos aplicados em cada processo. Entretanto, existe ainda dificuldade na
mensuração objetiva dos custos na saúde, independente da Acreditação, o que se reflete na falta
de unanimidade no posicionamento das organizações estudadas em relação a este aspecto. Assim,
a Acreditação pode ocasionar um aumento inicial nos custos da organização, e, após, diminuição,
ou, pelo menos, contenção dos mesmos. O desafio se configura, então, em verificar quanto a
qualidade dos processos realmente diminui os custos da saúde, incluindo a diminuição de
permanência, da morbidade, de infecções hospitalares, de procedimentos de alto custo, entre
outros. Porter e Teisberg (2007) alertam para a necessidade de re-alinhar a qualidade dos
resultados para o paciente em relação ao dinheiro gasto, tendo como foco o valor para o paciente.
É necessário, todavia, que toda a cadeia da saúde esteja envolvida nesta mensuração, pois
transcende os custos intra-hospitalares. Este é mais um aspecto que merece discussões e ações
integradas de, no mínimo, planos de saúde, organizações de saúde (hospitalares e não
hospitalares), médicos, pacientes e governo. Infere-se que, por não ser clara a diminuição dos
custos originada pela Acreditação, esta não tenha sido uma das principais motivações das
organizações hospitalares na adoção desta estratégia.
153
A Acreditação está associada, ainda, com vantagens relacionadas à estrutura física
(especialmente nas questões de segurança), e tecnologia (no que se refere ao uso racional e
manutenção dos equipamentos, não em relação à inovação tecnológica). A segurança da estrutura
física (ambiente hospitalar), enfatizada no trabalho, é mais um alerta aos administradores das
organizações hospitalares para que seja adotada a Acreditação.
Verifica-se, assim, que todas as vantagens competitivas presentes nas categorias de
análise puderam ser caracterizadas no estudo. Assim como aconteceu em relação às motivações e
fatores críticos de sucesso, a variação acontece no espaço que cada uma delas ocupa no conjunto
geral de vantagens associadas à Acreditação e na singularidade de cada organização. Outras
vantagens competitivas foram evidenciadas nas organizações estudadas. Também o certificado de
Acreditação garante a participação em grupos seletos de hospitais privados, como a ANAHP, a
qual exige alguma forma de certificação de qualidade. Ainda, a visão de futuro surge como uma
vantagem competitiva, pois a Acreditação habilita a organização a discutir temas e preparar-se,
de maneira pró-ativa, para situações futuras.
O quarto objetivo desta pesquisa foi verificar o alinhamento da estratégia de Acreditação
com a estratégia geral das organizações. Nas organizações de saúde estudadas, fica claro o
alinhamento da Acreditação com a estratégia da organização. Considerando-se os conceitos de
Mitntzberg (1988), ao definir estratégias genéricas de diferenciação, e entendendo a diferenciação
pela Qualidade como uma estratégia que se caracteriza por oferecer um produto melhor (maior
confiabilidade, maior durabilidade e/ou desempenho superior), percebe-se que estas organizações
competem na diferenciação pela Qualidade. A Imagem da organização acompanha um produto de
qualidade superior. Assim, a excelência dos serviços médico-assistenciais, as melhores práticas e
a satisfação dos pacientes, encontram-se presentes em seus planejamentos estratégicos, na
missão, e ainda nos objetivos, temas, ou diretrizes estratégicas, na dependência da metodologia
utilizada para definição e acompanhamento da estratégia organizacional. A Acreditação pela
Joint Commission International é identificada inclusive como meta a ser mantida.
As conclusões deste trabalho encontram-se resumidas na Figura 4, onde as motivações
para adoção da Acreditação encontram-se na base, os fatores críticos de sucesso constituem-se
nos pilares da estrutura e, a parte superior, mostra as vantagens competitivas associadas. O
sentido das setas relaciona-se aos fatores críticos de sucesso: os fatores que auxiliam no sucesso
do processo (seta para cima) e os que dificultam (seta para baixo). A espessura das setas está
154
associada à importância dos fatores no processo. Os fatores ambientais relacionados às
motivações e aos fatores críticos de sucesso estão dispostos em balões separados, porém
apresentam intersecção com os elementos da organização. Por fim, a Acreditação mostra-se
alinhada à estratégia de diferenciação pela Qualidade da organização hospitalar.
Figura 4 – A Casa da Acreditação
Fonte: A Autora (2007).
Assim, conforme a visão de Garvin (1992), muitas empresas tentam aprimorar sua
qualidade, porém poucas aprenderam a competir em qualidade. Além de eliminar defeitos, é
preciso oferecer produtos de alto valor em qualidade aos seus consumidores. Conclui-se, com o
presente estudo, que as organizações hospitalares, seguindo organizações de outros segmentos,
Cultura
médica
Integração/
Utilização da
informação
Envolvimento médico
Reconhecimento estra-
tégico da qualidade
Foco no paciente e na
melhoria contínua
Sensibilização, edu-
caçãoe treinamento
Imersão da
organização
Valores da
organização
Metodologia da
qualidade
Consultoria
Linguagem do Manual
Qualificação dos profissionais
Desempenho organizacional
Reconhecimento da organização
Atendimento do paciente
Trabalho
em equipe
E
mpower-
ment
dos
funcionário
s
Clima para
mudança
Ausência de
estímulos
financeiros e go-
vernamentais
Pressões
competitivas
Eficiência Visão de futuro
Tecnologia
Motivações:
Avaliação objetiva e garantia da qualidade
Melhoria de Processos
Cultura Organizacional
Tecnologia, imagem, marketing
Fatores críticos de sucesso
V
a
n
t
a
g
e
n
s
C
o
m
p
e
t
i
t
i
v
a
s
Diferenciação
pela Qualidade
Acesso Ampliação de mercado
Envolvimento das lideranças
Cultura
médica
Integração/
Utilização da
informação
Envolvimento médico
Reconhecimento estra-
tégico da qualidade
Foco no paciente e na
melhoria contínua
Sensibilização, edu-
caçãoe treinamento
Imersão da
organização
Valores da
organização
Metodologia da
qualidade
Consultoria
Linguagem do Manual
Qualificação dos profissionais
Desempenho organizacional
Reconhecimento da organização
Atendimento do paciente
Trabalho
em equipe
E
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dos
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Clima para
mudança
Ausência de
estímulos
financeiros e go-
vernamentais
Pressões
competitivas
Eficiência Visão de futuro
Tecnologia
Motivações:
Avaliação objetiva e garantia da qualidade
Melhoria de Processos
Cultura Organizacional
Tecnologia, imagem, marketing
Fatores críticos de sucesso
V
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i
v
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s
Diferenciação
pela Qualidade
Acesso Ampliação de mercado
Envolvimento das lideranças
155
aderem, finalmente, a uma estratégia para ganhar e manter mercados, tendo a qualidade como
sustentação. Este fator deve ser considerado ao analisar o sucesso da implementação da
Acreditação nestas organizações.
Conclui-se que este trabalho contribuiu para alertar as organizações hospitalares que ainda
não trabalham com programas de qualidade, ou mais especificamente, com Acreditação, sobre as
vantagens desta iniciativa, para os pacientes, médicos, organização, e para o sistema de saúde
como um todo. Entende-se, ainda, que o estudo possibilitou a replicação de conceitos teóricos da
Administração nas organizações hospitalares, respeitando-se, evidentemente, suas
especificidades, permitindo uma aproximação destas com aquelas de outros serviços e indústria.
8.2 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
A Acreditação pela Joint Commission International é um modelo de Acreditação, mas não
o único. No Brasil, existe ainda o modelo nacional (ONA). Este estudo explorou,
especificamente, o modelo da JCI, o que pode constituir-se numa limitação da pesquisa. Os
resultados obtidos, eventualmente, podem não se repetir ao se estudar o outro modelo.
Uma outra limitação origina-se do estudo ter sido realizado apenas com hospitais
privados. Por um lado, obtém-se uma replicação efetiva dos resultados; por outro, talvez os
resultados fosse diferentes tratando-se de hospitais públicos.
8.3 SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS
A partir dos resultados obtidos, sugestões podem ser apresentadas a respeito de estudos
futuros.
A primeira sugestão é verificar se os resultados obtidos no presente estudo podem ser
generalizados para hospitais de outros países. Para atender este objetivo, sugere-se uma survey
com as organizações hospitalares acreditadas pelo Joint Commision International.
Considerando que, em novembro de 2007, já existem três organizações hospitalares
públicas acreditadas pela JCI no Brasil, também seria possível realizar-se um estudo de caso
múltiplo com estas organizações, possibilitando uma comparação entre hospitais públicos e
privados brasileiros. Ainda, pesquisas podem ser feitas estudando outro modelo de Acreditação.
156
As variáveis que emanaram das entrevistas poderiam ser exploradas nos estudos futuros.
Assim, na dimensão Motivações, pode-se acrescentar a cultura da organização. Considerando os
fatores críticos de sucesso, acrescenta-se a ausência de estímulos externos (das fontes pagadoras e
governamentais) como fator dificultador e, como facilitadores, surgem o domínio prévio da
metodologia da qualidade, a utilização de consultoria e a linguagem do Manual. No estudo das
vantagens competitivas para a organização hospitalar associadas à Acreditação, acrescenta-se a
visão de futuro. Desta forma, pode-se verificar se as novas variáveis apresentam-se como
peculiaridades de organizações brasileiras ou são características das organizações hospitalares em
geral.
Como foi concluído na presente pesquisa, a percepção dos entrevistados é de que a grande
maioria dos clientes desconhece o significado da Acreditação, ou ainda, qual a garantia que esta
certificação oferece ao cliente da organização hospitalar acreditada. Portanto, cabe um estudo
para verificar, diretamente com os usuários das organizações hospitalares (especialmente os
pacientes), qual o seu conhecimento a respeito do assunto. A partir daí, medidas específicas
podem ser tomadas, para melhor informar os usuários a respeito da Acreditação.
O impacto da Acreditação sobre os custos da organização hospitalar merece um
aprofundamento. Esta questão vai além da Acreditação e do próprio hospital, pois o custo da
qualidade (ou da falta de qualidade) estende-se a toda cadeia da saúde. Assim, um estudo dos
custos da qualidade na saúde seria de grande valor para as organizações, pacientes, médicos,
planos de saúde e entidades governamentais.
Portanto, vários estudos ainda podem ser realizados para aumentar o conhecimento sobre
Acreditação hospitalar.
157
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164
GLOSSÁRIO
Complexidade Primária - nível de atenção à saúde, representado pelos serviços de
primeira linha, como clínica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, que são de caráter
ambulatorial e constituem a porta de entrada no sistema de saúde (ROUQUARIOL, 1999).
Complexidade Secundária – nível de atenção à saúde, composto de consultórios
especializados e de pequenos hospitais (tecnologia intermediária) (ROUQUARIOL, 1999).
Complexidade terciária – nível de atenção à saúde, constituído por grandes hospitais
gerais e especializados, que concentram a tecnologia compatível com as subespecialidades
médicas, servindo de referência para os demais serviços (ROUQUARIOL, 1999).
Corpo Clínico – órgão que congrega todos os médicos do hospital, com a
responsabilidade da prestação da assistência e que tem autonomia profissional (MINOTTO,
2002).
CQI – Continuous Quality Improvement. Termo que designa a melhoria contínua da
qualidade (BUENO, 2003).
Hospital Geral - hospital capacitado a prestar atendimento a pacientes em várias
especialidades clínicas e cirúrgicas (MINOTTO, 2002).
Hospital Especializado - hospital capacitado a prestar atendimento a pacientes em
determinada especialidade médica (MINOTTO, 2002).
Metodologia Tracer - metodologia utilizada pela Joint Commission International para
avaliação das organizações hospitalares, baseada na integração dos processos da organização
hospitalar (CBA, 2007).
165
PDCA – ferramenta da qualidade baseada no controle dos processos, desenvolvida por
Shewart e divulgada mundialmente por Deming. É a base da melhoria contínua da qualidade,
onde P representa Plan (planejamento), D representa Do (execução), C representa Check
(verificação) e A representa Act (ação corretiva) (BUENO, 2003).
TQC – Total Quality Control – termo que designa o Controle da Qualidade Total. Esta
visão é baseada na necessidade do controle iniciar pelo projeto do produto e só encerrar quando o
produto atender a satisfação do cliente. O primeiro princípio a ser reconhecido é o de que a
qualidade é um trabalho de todos na organização (FEIGENBAUM, 1994).
TQM – Total Quality Management - TQM tem sido definido de diferentes maneiras,
por diversos autores. Neste trabalho, foi utilizada a abordagem de Asuborne, McCleary e
Munchus (1996), na qual TQM engloba várias estratégias para melhorar a qualidade e reduzir
custos nas organizações, incluindo: a identificação e atendimento das necessidades dos
consumidores; redução dos custos da não conformidade aos padrões; busca do erro zero; redução
da variabilidade do produto; eliminação dos custos da má qualidade; utilização de métodos
estatísticos para identificar e monitorar processos; esforço contínuo para melhoria da qualidade,
tendo sempre o foco no consumidor.
166
APÊNDICE A – PROTOCOLO DE PESQUISA
1 VISÃO GERAL DO ESTUDO
1.1 Questão de Pesquisa
No cenário brasileiro, como ocorre a estratégia de Acreditação nas organizações
hospitalares?
1.2 Objetivo
Analisar a estratégia de Acreditação nas organizações hospitalares.
1.3 Leituras apropriadas
a) Estratégia empresarial
b) Qualidade
c) Avaliação da Qualidade
d) Avaliação da Qualidade na área da Saúde
e) Acreditação pela Joint Commission International
1.4 Fontes de Informação
a) Entrevistas focadas
b) Documentos
1.5 Atividades
a) Selecionar os casos a serem estudados
b) Elaborar e validar o roteiro de entrevista do caso piloto (caso P)
c) Identificar os entrevistados do caso piloto (caso P)
d) Agendar as entrevistas do caso piloto (caso P)
e) Realizar as entrevistas do caso piloto (caso P)
f) Transcrever as entrevistas do caso piloto (caso P)
g) Verificar os documentos do caso piloto (caso P)
h) Analisar o material coletado do caso piloto (caso P)
167
i) Ajustar o roteiro de entrevista e documentos
j) Proceder às mesmas atividades com os casos P, A e B (itens c, d, e, f, g, h)
k) Analisar o material coletado
l) Comparar os casos P, A e B
m) Confrontar os dados com a teoria existente
n) Redigir o relatório
2 PROCEDIMENTOS
2.1 Selecionar as organizações conforme critérios estabelecidos: certificação pela Joint
Commission International, hospital geral e interesse da organização no estudo.
2.2 Agendar as entrevistas
a) Identificar os entrevistados
b) Explicar o trabalho aos entrevistados
c) Marcar as entrevistas
2.3 Realizar as entrevistas
a) Solicitar o consentimento informado para gravação
b) Anotar as informações obtidas, conforme roteiro
c) Transcrever as entrevistas
d) Mostrar a transcrição das entrevistas aos entrevistados
e) Destruir as gravações
2.4 Verificar os documentos
2.5 Analisar os dados coletados
a) Realizar análise de conteúdo temático das entrevistas confrontando com a teoria
b) Comparar os dados dos casos A e B
3 ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS
a) Desenvolver instrumento a partir das categorias oriundas da revisão bibliográfica
4 GUIA PARA RELATÓRIO
4.1 Revisar as referências bibliográficas
168
4.2 Revisar a metodologia
4.3 Associar os resultados obtidos com as questões teóricas
4.4 Redigir a minuta do relatório
169
APÊNDICE B – ROTEIRO DE ENTREVISTA
HOSPITAL:
MÊS/ANO DA ACREDITAÇÃO:
CARGO DO PROFISSIONAL: TEMPO NO CARGO:
DATA DA ENTREVISTA:
DURAÇÃO DA ENTREVISTA:
I. Explicar ao respondente os objetivos da entrevista.
II. Solicitar permissão para gravação.
III. Comunicar ao respondente o tempo provável de duração da entrevista. Explicar
como se desenvolve uma entrevista semi-estruturada.
IV. Roteiro de perguntas:
1. Quando a organização definiu que seria adotada uma estratégia de Acreditação? Qual foi a
data da Acreditação? (e/ou re-acreditação)? A organização pretende manter a Acreditação?
2. Quais as motivações que levaram a organização a adotar uma estratégia de Acreditação?
Comentar em relação à:
Melhoria de processos;
Reconhecimento da organização;
Avaliação da Qualidade;
Pressões Competitivas.
3. Após a definição da estratégia de Acreditação, ao longo do processo, quais os fatores
considerados críticos na sua implementação? Citar exemplos. Em que medida auxiliaram ou
dificultaram o processo? Comentar em relação à:
Fatores culturais da organização;
Fatores técnico-estruturais;
Fatores estratégicos.
4. Considerando os resultados obtidos pela organização com a estratégia de Acreditação, quais
as vantagens competitivas alcançadas pela organização? Citar exemplos. Comentar em
relação à:
Estrutura;
Desempenho;
Reconhecimento;
Atendimento;
Acesso;
Eficiência.
5. A estratégia de Acreditação está associada aos objetivos estratégicos da organização? A quais
objetivos atende?
170
APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ______________________________________ abaixo indicado, declaro ter recebido
informações sobre os objetivos, abaixo descritos, desta pesquisa, sob o título: A estratégia de
Acreditação em organizações hospitalares.
Objetivos da pesquisa:
1. Identificar as motivações das organizações hospitalares para adoção de estratégia de
Acreditação;
2. Identificar fatores que auxiliam e dificultam na implantação da estratégia de
Acreditação;
3. Caracterizar as vantagens competitivas decorrentes da estratégia de Acreditação;
4. Verificar o alinhamento da estratégia de Acreditação com a estratégia geral da
organização.
E concordo em participar da mesma, sem nenhum risco de análise de juízo de minhas
informações, com objetivo acadêmico e gerencial. Tenho ciência que a qualquer momento posso
retirar-me da pesquisa, apenas informando a pesquisadora, sem qualquer prejuízo pessoal.
A pesquisadora, abaixo assinada, compromete-se a manter em anonimato as minhas informações.
Assinatura do participante
Assinatura da pesquisadora
__________________________________________________________________
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