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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO BIOMÉDICO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ATENÇÃO À SAÚDE COLETIVA
VIRGINIA MARIA MUNIZ
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À MORTALIDADE NEONATAL
EM PACIENTES INTERNADOS NO SERVIÇO DE NEONATOLOGIA DO
HOSPITAL INFANTIL NOSSA SENHORA DA GLÓRIA/VITÓRIA-ES
ENTRE 2002/2005
VITÓRIA
2006
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VIRGINIA MARIA MUNIZ
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À MORTALIDADE NEONATAL
EM PACIENTES INTERNADOS NO SERVIÇO DE NEONATOLOGIA
DO HOSPITAL INFANTIL NOSSA SENHORA DA GLÓRIA/VITÓRIA-ES
ENTRE 2002/2005
Dissertação ao Curso de Mestrado em
Atenção à Saúde Coletiva do Programa de
Pós-graduação em Atenção à Saúde Coletiva
da Universidade Federal do Espírito Santo,
como requisito final para obtenção do Grau de
Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Eliana Zandonade
Co-orientadora: Prof.ª Dr.ª Ethel L. N. Maciel
VITÓRIA
2006
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Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP)
(Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)
Muniz, Virginia Maria, 1960-
M966f Fatores de risco associados à mortalidade neonatal em pacientes
internados no serviço de neonatologia do Hospital Infantil Nossa Senhora
da Glória/Vitória-ES entre 2002-2005 / Virginia Maria Muniz. – 2006.
95 f. : il.
Orientadora: Eliana Zandonade.
Co-Orientadora: Ethel Leonor Nóia Maciel.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Espírito Santo,
Centro Biomédico.
1. Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória (Vitória, ES). 2. Recém-
nascidos - Mortalidade. 3. Mortalidade infantil. 4. Hospitais infantis. 5.
Neonatologia. I. Zandonade, Eliana. II. Maciel, Ethel Leonor Nóia. III.
Universidade Federal do Espírito Santo. Centro Biomédico. IV. Título.
CDU: 614
Este estudo é dedicado a todas as pessoas que
trabalham acreditando na possibilidade de um
mundo mais justo.
Agradeço,
A todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para este projeto:
À minha orientadora, Prof.ª Eliana Zandonade, pela confiança, atenção,
disponibilidade e orientação segura em todas as fases deste projeto.
À co-orientadora Prof.ª Ethel Leonor Nóia Maciel, pelas sugestões.
Ao Programa de Pós-Graduação em Atenção à Saúde Coletiva, pela contribuição
para a minha formação profissional no atual estágio em que me encontro.
Especialmente, às professoras Denise Castro e Maria Helena Amorim, pelas
sugestões valiosas e participação na banca da qualificação.
A todos os demais professores, em especial a Maria Del Carmen, Rita Lima, Luiz
Henrique, Marta Zorzal, Nágela e Eizabeth, pelo profissionalismo durante as aulas.
Aos colegas do mestrado: Ana, Andréia Soprani, Andréia Saporite, Célia e sua
família, Moisés, Herlam, Ângela, Sheila, Racire, Cristina, Luciane, Susana, Franciele,
Franciane, Geisa, Rafael, Carol e Tânia, pessoas maravilhosas que tornaram nossa
convivência, nas aulas e nas festas, muito agradável.
À Prof.ª Angélica Espinosa Barbosa Miranda, pela participação na banca da
qualificação.
À Prof.ª Ana Cristina d’Andretta Tanaka, pela participação na banca da defesa.
Aos colegas médicos da unidade de cuidados neonatais do HINSG: Ângela, Telma,
Alessandra, Patrícia, Fernanda, Jaqueline, Trajano e Georgetown, pelo apoio.
Ao HINSG por todos os conhecimentos adquiridos na minha trajetória profissional e
aos pacientes, que anonimamente contribuíram para este estudo.
A Sara, Marcele, Cristina, Silvia, Carla, membros da equipe multiprofissional da
neonatologia, ao corpo técnico de enfermagem e demais profissionais não citados
aqui, pelo incentivo.
Aos funcionários do setor de arquivo do HINSG, Paulo, Aldicéia e Alda pela
disponibilidade na etapa de coleta dos dados.
À funcionária da biblioteca do HINSG, Andréia, pelo auxílio, em conseguir alguns
artigos para este estudo.
À Dr.ª Diana Frauches, responsável pela vigilância epidemiológica do HINSG, pela
disponibilidade, apoio e por ter contribuído muito para meus conhecimentos com
banco de dados e informação em saúde.
À amiga Cristina Castelo, pela revisão final do português.
À minha mãe Madalena Muniz, companheira fiel, grande incentivadora e
administradora do meu lar, sem a qual não teria tranqüilidade para trabalhar e
estudar ao mesmo tempo.
Ao meu pai Luiz Costa Muniz, que era meu maior incentivador.
Ao meu irmão Marcelo Muniz, pelo auxilio no abstract, nas sugestões, no apoio e por
tudo.
À minha sogra Ilma Martins, pelo incentivo e carinho de todas as horas.
Ao meu filho Ludovico Muniz Lima, pela compreensão aos meus projetos e por ser
esta pessoa que eu muito admiro.
Ao companheiro de vida e colega de mestrado Antônio Lima Netto, pelo auxílio no
português, nas questões éticas, nas sugestões em todas as fases do projeto e por
existir.
Há homens que lutam um dia e são bons. Há outros
que lutam um ano e são melhores. Há os que lutam
muitos anos e são muito bons. Porém, há os que lutam
toda a vida; estes são imprescindíveis.
Bertholt Bretch.
RESUMO
Este estudo identifica os fatores de risco para o óbito, na unidade de cuidados
neonatais do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória /Vitória – E.S, no período de
2002 a 2005, através de estudo caso-controle pareado por ano de internação e
idade gestacional. As variáveis estudadas foram agrupadas da seguinte forma:
maternas, da assistência pré-natal e perinatal, referentes aos recém-nascidos e da
assistência na internação hospitalar. Os dados de 55 casos (óbitos em menores de
28 dias) e 203 controles (sobreviventes ao mesmo período) foram submetidos aos
testes χ
2
, teste t de Student, calculadas as razões de chance (Odds Ratio) com
intervalo de confiança de 95% e regressão logística. O tempo de trabalho de parto
menor que 24h foi fator de proteção (OR = 0,38 IC = 0,16 - 0,93), a necessidade de
suporte de drogas vasoativas (OR = 18,43 IC = 6,08 – 62,54) e peso ao nascer -
categoria 500g a 1.000g (OR = 5,94 IC = 2,27 – 16,68) foram fatores de risco. Os
resultados obtidos constituem uma ferramenta importante no planejamento de
intervenções mais adequadas em unidades de cuidados neonatais, bem como na
atenção básica à saúde.
Palavras-chave: Mortalidade neonatal. Mortalidade hospitalar. Caso-controle.
ABSTRACT
The primary objective of this study was to assess major risk factors associated with
mortality in infants admitted to the Neonatal Care Unit at the Hospital Infantil Nossa
Senhora da Glória, Vitória, Brazil from 2002 to 2005. Using a case-control design; 55
cases (neonatal deaths) and 203 control subjects (infants who survived at least 28
days) were matched by gestational age and year of admission. The assessed
variables were categorized as maternal, prenatal and perinatal, neonatal, and
hospital care. Differences in categorical variables and trends were compared using
the χ
2
and student´s t tests. The risk of mortality was estimated by the Odds Ratio
(OR) with 95% confidence intervals (95% CI) using a multiple logistic regression
model. A protective effect for mortality was detected when the time of labor was less
than 24 hr (OR=0.46, 95% CI = 0.26-0.80). Use of vasoactive drugs and birth weight
between 500 and 1.000g were significantly associated with neonatal mortality
(OR=33.8, 95% CI=7.02-163.19 and OR=6.60, 95% CI=2.38-18.33, respectively).
These risk factors for neonatal mortality should be considered by health professionals
in the management of infants in neonatal intensive care units as well as primary care
settings.
Keywords: Neonatal mortality. Hospital mortality. Case-control.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
CESDI Confidencial Enquiry into Stilbirths and Deaths in Infancy
CID Código Internacional de Doenças
CIUR Crescimento Intra-Uterino Retardado
CMN Coeficiente de Mortalidade Neonatal
ES Espírito Santo
EUA Estados Unidos da América
HINSG Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória
MS Ministério da Saúde
NV Nascido Vivo
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Odds Ratio
PDR Plano Diretor de Regionalização do Estado do Espírito
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SNAP Score for Neonatal Acute Physiology
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
TMI Taxa de Mortalidade Infantil
TMN Taxa de Mortalidade Neonatal
TTP Tempo de Trabalho de Parto
UCIN Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
UTI Unidade de Terapia Intensiva
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Mapa da variação da neomortalidade entre países em 2000................. 19
Figura 2 - Gráfico da série histórica dos componentes mortalidade infantil no
ES 1993-2002........................................................................................ 34
Figura 3 - Fluxograma do processo de seleção dos casos e controles do
estudo..................................................................................................... 40
Figura 4 - Percentual de casos e controles para as variáveis de pareamento
idade gestacional (A) e ano de internação (B)..................................... 41
Figura 5 - Representação gráfica (Box-plot) de medianas do tempo de
permanência em dias, segundo casos e controles................................. 62
Figura 6 - Box-Plot de medianas dos pesos ao nascer (PN), segundo casos e
controles................................................................................................. 64
Figura 7- Representação gráfica do Box-plot do tempo de vida em dias na
Internação, segundo casos e controles .................................................. 67
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Número de nascidos vivos, coeficiente de neomortalidade,
distribuição do número de óbitos neonatais por ano das cinco
regiões do mundo (estimativa em 2003).............................................. 18
Tabela 2 - Taxas de mortalidade neonatal distribuídas por regiões geográficas
do Brasil no ano de 2001 ..................................................................... 29
Tabela 3- Evolução da TMI, TMN, nascidos vivos e população do ES entre
2000 e 2004......................................................................................... 34
Tabela 4- Variáveis maternas com respectivas definições ou unidades de
medidas e categorias......................................................................... 42
Tabela 5- Variáveis da assistência pré-natal e perinatal com respectivas
definições ou unidades de medidas e categorias ................................ 43
Tabela 6- Variáveis da assistência hospitalar com respectivas definições ou
unidades de medidas e categorias ..................................................... 44
Tabela 7- Variáveis do recém-nascido com respectivas definições ou
unidades de medidas e categorias .................................................... 45
Tabela 8- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis maternas
segundo grupos, caso e controle com respectivos resultados do
teste χ
2
, p-valor e Odds Ratio (OR) (limite inferior e superior do
intervalo de confiança de 95%)........................................................... 50
Tabela 9- Freqüência absoluta (N), Média, D. Padrão, Testes de Lèvene e
Teste t de Student, com respectivos resultados do p-valor, segundo
casos e controles, das variáveis quantitativas maternas: idade
materna, n.° gestações, n.º partos, n.º abortos.................................... 51
Tabela 10- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis do
atendimento pré-natal e perinatal, segundo grupos caso e controle
com respectivos resultados do teste χ
2
, p-valor e Odds Ratio (OR)
(limite inferior e superior do intervalo de confiança de 95%) ............. 53
Tabela 11 - Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis da assistência
hospitalar, segundo grupos caso e controle com respectivos
resultados do teste χ
2
, p-valor e Odds Ratio (OR) (limite inferior e
superior do intervalo de confiança de 95%) ....................................... 57
Tabela 12 - Variável da assistência hospitalar tempo de permanência, média,
mínimo, máximo de dias e mediana, desvio padrão, percentis,
segundo grupos de casos e controles. ................................................ 61
Tabela 13- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis do recém-
nascido, segundo grupos de casos e controles com respectivos
resultados do teste χ
2
, p-valor e Odds Ratio (OR) (limite inferior e
superior do intervalo de confiança de 95%)......................................... 63
Tabela 14- Média, desvio padrão da variável do recém-nascido – peso ao
nascer, segundo grupos de casos e controles com respectivos
resultados do teste Lèvene e Teste t com respectivos p-valor ............ 64
Tabela 15- Variável do recém-nascido tempo de vida na internação em dias,
segundo grupos de casos e controles, médias, desvio padrão,
testes de Lèvene e teste t de Student com respectivos p-valor ......... 66
Tabela 16- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) da variável do recém-
nascido diagnóstico final, segundo grupos de casos e controles
com respectivos resultados do teste do χ
2
e p-valor........................... 68
Tabela 17- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis da assistência
hospitalar – diagnóstico secundário discriminado por patologia,
segundo grupos de casos e controles com respectivos resultados do
teste χ
2
, p-valor e Odds Ratio (OR) (limite inferior e superior do
intervalo de confiança de 95%)............................................................ 69
Tabela 18- Regressão logística das variáveis: drogas vasoativas, peso ao
nascer, tempo de trabalho de parto (ttp), escolhidas para o modelo
final com respectivos coeficientes, erro padrão, Teste de Wald, p-
valor, Odds Ratio (OR) (limite inferior e superior do intervalo de
confiança de 95%)... ............................................................................ 71
Tabela 19- Classificação do modelo final da regressão logística, com os
respectivos percentuais de acertos na identificação dos indivíduos
preditos, segundo grupos de casos ou controles................................. 71
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................16
1.1 MORTALIDADE INFANTIL E MEDIDAS DE SAÚDE........................................16
1.2 SITUAÇÃO DA MORTALIDADE NEONATAL MUNDIAL..................................17
1.2.1 MORTALIDADE NEONATAL NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS ....................20
1.2.2 MORTALIDADE NEONATAL NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO.........24
1.3 SITUAÇÃO DA MORTALIDADE NEONATAL NO BRASIL...............................28
1.4 SITUAÇÃO DA MORTALIDADE NEONATAL NO ESPÍRITO SANTO..............33
1.5 A IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS DE MORTALIDADE EM UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAIS ..........................................................35
2 OBJETIVO GERAL...............................................................................................37
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................37
3 METODOLOGIA ...................................................................................................39
4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.................................................................................47
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................48
5.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ..............................................................................48
5.2 ORGANIZAÇÃO DOS RESULTADOS................................................................49
5.3 VARIÁVEIS MATERNAS.....................................................................................49
5.4 VARIÁVEIS DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL E PERINATAL..............................53
5.5 VARIÁVEIS DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR ...................................................56
5.6 VARIÁVEIS REFERENTES AOS RECÉM-NASCIDOS ......................................62
5.6.1 Características dos recém-nascidos ............................................................62
5.6.2 Diagnósticos dos recém-nascidos ...............................................................67
5.7 REGRESSÃO LOGÍSTICA..................................................................................70
6 CONCLUSÕES .....................................................................................................73
7 REFERÊNCIAS.....................................................................................................75
APÊNDICES .............................................................................................................83
ANEXOS ...................................................................................................................93
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 MORTALIDADE INFANTIL E MEDIDAS DE SAÚDE
O coeficiente de mortalidade infantil corresponde ao risco que tem um nascido vivo
de morrer antes de completar um ano de vida e divide-se em dois componentes: o
neonatal que acomete crianças de 0 até o 28° dia de vida e o componente pós-
neonatal que afeta crianças acima de 28 dias de vida até um ano de idade
(LAURENTI et al., 1987). Esse é um importante indicador da situação de vida de um
país e está associado às condições sociais, ambientais e econômicas de uma
população (LEAL; SZWARCWALD, 1997).
O coeficiente de mortalidade infantil vem sofrendo um declínio nas últimas décadas,
no Brasil e no mundo, principalmente devido à mortalidade pós-neonatal que é mais
sensível às intervenções relacionadas com medidas de prevenção primária como:
ampliação dos serviços de saneamento básico, aumento da oferta dos serviços de
saúde e da atenção básica, implantação de programas voltados para a saúde da
mulher e da criança (incentivo ao aleitamento materno, terapia de reidratação oral,
entre outros), aumento das coberturas vacinais e também com o declínio da
fecundidade (ARAUJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000; ANDRADE et al., 2006).
O componente neonatal não apresentou índices tão acentuados de queda nas
últimas décadas e vem mantendo-se estável no Brasil (DUARTE; MENDONÇA,
2005b). Esse componente é subdividido em dois outros: o componente precoce que
engloba os óbitos em crianças de 0 até 7 dias de vida e o tardio que acomete
crianças de 8 até 28 dias de vida. O indicador relaciona-se às condições da saúde
reprodutiva, da assistência pré-natal e do parto, além do próprio recém-nascido
(KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 2003).
Um dos objetivos das subdivisões do coeficiente de mortalidade infantil é possibilitar
uma avaliação mais específica do impacto causado por medidas implementadas
para o controle dos índices encontrados em certa localidade (KERR-PONTES;
17
ROUQUAYROL, 2003). Quando uma população possui altas taxas de mortalidade
infantil, as condições de vida, de uma maneira geral, são precárias, os óbitos
acometem crianças acima de 28 dias de vida e as causas na sua maioria são
evitáveis, tais como: doenças respiratórias, tétano, diarréia e outras doenças
infecciosas. Ao contrário, em populações onde aqueles índices são considerados
baixos, os óbitos neonatais representam 60 a 80 % da mortalidade infantil, estando
concentrados, principalmente nos primeiros sete dias de vida e sendo a maioria das
causas de difícil prevenção tais que: malformações congênitas incompatíveis com a
vida e prematuridade extrema (LAURENTI et al., 1987; FERRARI et al., 2006).
Alguns autores descrevem que o nível socioeconômico, a história gestacional e
obstétrica materna e os fatores relacionados aos recém-nascidos são determinantes
da mortalidade neonatal (CASANOVA; BADARÓ-MARQUES, 2002; LEAL et al.,
2004; MEJÌA-SALAS, 2006). A escolaridade, o estado civil, a origem, a idade e o
tabagismo, são fatores maternos associados ao óbito do neonato (SCHECHENER,
2000; HALDAR; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2001; FRICHE et al., 2006).
Quanto ao recém-nascido, a literatura descreve os seguintes fatores associados ao
óbito neonatal: o baixo peso ao nascer, a gemelaridade, o sexo, a baixa idade
gestacional, as malformações congênitas, entre outros (LILEY; STARK, 2000;
POWERS, 2000; LIPPI, 2002; CIFUENTES et al., 2002; ARMSON et al., 2006).
Em relação à assistência ao recém-nascido, o uso de nutrição parenteral, de drogas
vasoativas e de antibióticos, o transporte neonatal e a necessidade de grandes
cirurgias, são descritos como associados ao aumento da mortalidade (FILHO;
GUINSBURG, 2000; TANNURI; TANNURI, 2000; SERI; EVANS, 2001; WILSON et
al., 2004; WEI et al., 2005; VALVERDE et al., 2006; CLARK et al., 2006a).
1.2 SITUAÇÃO DA MORTALIDADE NEONATAL MUNDIAL
A redução em dois terços da mortalidade de crianças abaixo de cinco anos, desde a
data base de 1990 até o ano de 2015, é a quarta dentre oito Metas para o
Desenvolvimento do Milênio estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde
18
(WHO, 2005). Os óbitos ocorridos no período neonatal contribuem com 40% dos
10,8 milhões de óbitos em menores de cinco anos, por ano, em nível global
(BARROS et al., 2005).
Anualmente, quatro milhões de crianças morrem no período neonatal, 1% dessas
ocorrências acontecem em 39 países desenvolvidos e 99% nos países em
desenvolvimento de baixa e média economia. Metade dos óbitos verificam-se em
domicílios de comunidades pobres e não são notificados, ao passo que, aqueles
ocorridos em países desenvolvidos são objeto de auditorias e inquéritos oficiais para
investigação da causa do desfecho. Os quatro milhões de óbitos equivalem ao
número de nascidos vivos por ano, nos Estados Unidos da América ou nos 23
maiores países da Europa Ocidental, representando o número de óbitos por AIDS e
malária somados por ano. Essa realidade torna a saúde neonatal um dos mais
expressivos exemplos de iniqüidade em saúde no mundo (LAWN et al., 2006).
Segundo estimativas recentes, a taxa de mortalidade neonatal global é de 36 óbitos
por 1.000 nascidos vivos (YU, 2003). A distribuição dos 141 milhões de nascidos
vivos (NV) anuais, a taxa de mortalidade neonatal e a proporção de óbitos neonatais
pelos cinco continentes mundiais são mostradas na Tabela 1.
Tabela 1- Número de nascidos vivos, coeficiente de mortalidade neonatal, distribuição do número de
óbitos neonatais por ano das cinco regiões do mundo (estimativa em 2003)
Regiões Mundiais NV / ano CMN*/1.000 NV
Óbitos<28dias/ ano
Ásia-Oceania 76 milhões 41 3,3 milhões
África 31 milhões 42 1,3 milhões
Américas
Central/Sul
12 milhões 25 0,3 milhões
Europa 8 milhões 8 0,07 milhões
América do Norte 4 milhões 6 0,03 milhões
Nota: *Coeficiente de mortalidade neonatal
Fonte: YU, 2003
Observa-se que os coeficientes de mortalidade neonatal são maiores em regiões
onde ocorre maior número de nascimentos. Existem entre os países, desigualdades
19
importantes entre os índices de óbitos neonatais, dependendo do grau de
desenvolvimento socioeconômico (Figura 1).
Figura 1- Mapa da variação da mortalidade neonatal entre países em 2000
Fonte: LAWN; COUSENS; ZUPAN (2005).
Estimativas para o ano de 2000 sobre distribuição global das causas de óbito
neonatal indicaram que: infecções graves ocorreram em 36%, prematuridade em
27%, asfixia em 23%, tétano em 7%, malformações congênitas em 7%, diarréia em
3% e outras causas 7% dos desfechos (LAWN; COUSENS; ZUPAN, 2005).
Lawn, Shibuya e Stein (2005), em estudo sobre estimativa global de natimortalidade
e mortalidade neonatal, concluíram que asfixia intraparto foi responsável por quase
10% das mortes em menores de cinco anos e por 23% da mortalidade global
neonatal. Além disso, tal diagnóstico praticamente desapareceu nos Estados
Unidos, mas é muito freqüente nos países em desenvolvimento. É um enorme e
invisível problema, devido à falta de registro adequado, mas potencialmente passível
de prevenção.
20
1.2.1 Mortalidade neonatal nos países desenvolvidos
Nos países desenvolvidos com coeficientes baixos de mortalidade infantil, os óbitos
se concentram na população neonatal e perinatal. São freqüentes os estudos sobre
a prevenção do parto prematuro, sobrevida de recém-nascidos de extremo baixo
peso (abaixo de 1.000g), além da avaliação da alta tecnologia aplicada em unidades
de cuidados neonatais (RICHARDSON et al., 1998; WILSON et al., 2000;
MARKESTAD et al., 2005). Por outro lado, nota-se uma tendência crescente de
estudos sobre o grande dilema ético da atualidade de obstetras e neonatologistas
que é a decisão de iniciar ou manter o suporte avançado de vida em prematuros no
limite da viabilidade (abaixo de 26 semanas gestacionais), devido à grande
quantidade de seqüelas apresentadas pelos sobreviventes que, posteriormente, os
levam ao óbito nos períodos neonatal tardio ou pós-neonatal (VANHAESEBROUCK
et al., 2004; SINGH; LANTOS; MEADOW, 2004; AMBALAVANAN et al., 2005;
HOSONO et al., 2006; PAUL et al., 2006).
Segundo Callaghan e outros (2006), em estudo de base populacional realizado com
dados sobre certificados de nascimentos e de óbitos nos Estados Unidos da
América, a prematuridade é um determinante importante para a mortalidade infantil
daquele país. Em 2002, 95% dos óbitos em menores de um ano acometeram
prematuros, com idades gestacionais abaixo de 32 semanas e de peso ao nascer
abaixo de 1.500g, sendo que a terça parte das mortes ocorreu nas primeiras 24h de
vida.
Palmer e outros (2005) realizaram um estudo, que englobou 12 unidades de
cuidados neonatais dos Estados Unidos e quatro da Europa com amostra de 898
prematuros, usando dados do projeto NEOPAIN. Os autores compararam os
resultados de recém-nascidos prematuros, cujos partos aconteceram em centros de
referência, com aqueles nascidos em outros locais e transportados após o
nascimento para hospitais de referência. Encontraram evidências de que os recém-
nascidos transferidos apresentaram mais quadros de hemorragia intraventricular;
contudo, não houve diferença entre os dois grupos quanto à taxa de mortalidade.
21
Paul e outros (2006), em um estudo de coorte sobre o aumento da morbimortalidade
em neonatos prematuros de muito baixo peso, em Delaware, nos EUA, relataram
que, no ano de 2002, a taxa de mortalidade fetal declinou, enquanto a taxa de
mortalidade infantil aumentou. A transição da mortalidade fetal para neonatal seria
uma possível explicação para o fato. Investigaram a severidade das patologias que
incidiram nos recém-nascidos de muito baixo peso (abaixo de 1.500g) em uma
unidade de cuidados neonatais, durante um período de nove anos, usando o Score
for Neonatal Acute Physiology (SNAP). Os autores concluíram que a diminuição da
mortalidade fetal tem, como possível conseqüência, o aumento de neonatos
comprometidos gravemente com seqüelas como a hemorragia intraventricular que,
freqüentemente, levam ao óbito neonatal tardio ou pós-neonatal.
Clark e outros (2006b) realizaram estudo retrospectivo descritivo multicêntrico para
identificar quais as drogas mais comumente usadas em unidades de cuidados
neonatais de Porto Rico, Estado associado aos EUA. Foram identificadas as dez
drogas mais usadas em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) e
examinados os diferentes métodos de documentação de tal uso. Ainda foram
identificadas as principais drogas usadas em grupos de pacientes com altas taxas de
morbimortalidade (prematuros extremos).
No Canadá, Sankaran e outros (2002) realizaram um estudo de coorte sobre
variação das taxas de neomortalidade entre unidades de cuidados neonatais, com
crianças de todas as faixas de peso, abrangendo grande proporção da população de
todas as regiões do país. Os autores concluíram que há grande variação nas taxas
de mortalidade entre as instituições participantes do estudo. Houve associação entre
prematuros transferidos de outras instituições e mortalidade neonatal, indicando a
importância da transferência de mães com alto risco gestacional para centros que
tenham maternidades com unidades terciárias de cuidados neonatais anexas. As
anomalias congênitas estiveram presentes em 34% dos óbitos. Causas preveníveis
de óbito como a asfixia e infecções também foram encontradas.
Smeeton e outros (2004) avaliaram, através de um estudo caso-controle, os
determinantes da mortalidade neonatal e natimortalidade em três hospitais de
22
Londres. O tamanho da amostra era de 342 natimortos para 1.368 controles e 205
óbitos neonatais para 820 controles. Os resultados mostraram que o baixo peso ao
nascer e a duração prolongada da gestação foram os principais determinantes do
óbito neonatal e natimortalidade. O parto operatório de urgência e a idade materna
elevada estavam relacionados a natimortalidade. Não houve associação dos efeitos
das desvantagens sociais com os óbitos neonatais.
Acolet e outros (2005) desenvolveram estudo caso-controle na Inglaterra, Gales e
Irlanda do Norte, entre 1998 e 2000, cujo objetivo foi identificar a variação no padrão
do cuidado neonatal na primeira semana de vida, que poderia contribuir para o óbito
de neonatos prematuros com idade gestacional de 27 e 28 semanas. Os casos
foram os prematuros que evoluíram para o óbito nos primeiros sete dias de vida e os
controles foram os que sobreviveram até o 28° dia de vida. As variáveis estudadas
foram: falta de rotinas padronizadas e deficiências nos cuidados relatados,
anonimamente, ao programa Confidencial Enquiry into Stilbirths and Deaths in
Infancy (CESDI). A taxa de sobrevivência de prematuros com 27 e 28 semanas, em
1998-2000, foi de 86% e 90%, respectivamente. Concluiu-se que houve associação
entre a qualidade do cuidado neonatal e os óbitos, marcadamente relacionados ao
controle da temperatura corporal, das condições cardiovasculares e da ventilação
mecânica. A baixa qualidade global do cuidado neonatal estava fortemente
associada aos óbitos de recém-nascidos que apresentavam boas condições ao
nascimento.
Vanhaesebrouck e outros (2004) realizaram estudo sobre as condições na alta
hospitalar de recém-nascidos de extremo baixo peso na Bélgica, em 2000, com
amostra de 525 crianças. Os autores relataram que o suporte de vida foi mantido em
322 neonatos, e a taxa de sobrevivência foi de 54%. Os fatores associados ao óbito
foram: parto vaginal, dependência de ventilação mecânica, pneumotórax,
necessidade inicial de grandes quantidades de oxigênio. O uso de surfactante,
gemelaridade e o sexo não se associaram ao óbito. Dos neonatos que
permaneceram vivos até o sétimo dia de vida, 82% receberam altas hospitalares,
sendo que desses, 63% apresentavam algum tipo de seqüela.
23
Hagen e Hansen (2004) realizaram um estudo retrospectivo observacional,
comparando as mudanças do perfil de recém-nascidos internados em uma unidade
de cuidados neonatais na Noruega, em dois períodos (1987-88 e 1997-98). Os
resultados demonstraram que houve redução das taxas de óbitos de 6,9% para
3,4% entre os dois períodos. Quanto às causas de óbito, houve aumento
significativo da proporção de malformações congênitas complexas entre os dois
períodos estudados.
Abdel-Latif e outros (2006) avaliaram, em estudo descritivo, a morbimortalidade até o
sétimo dia de vida de neonatos de muito baixo peso, admitidos em 10 unidades de
cuidados neonatais da Austrália, em relação ao horário de admissão. A hipótese era
de que a admissão desses pacientes, em horários como feriado público, final de
semana e plantões noturnos, era fator de risco para mortalidade neonatal, devido à
sobrecarga de trabalho para a equipe, comparadas com as admissões feitas em dias
normais de semana e em plantões diurnos. Concluiu-se que não houve diferença na
qualidade do cuidado oferecido e que o modelo de assistência e a alta
especialização das equipes das unidades estavam associados à baixa variação
circadiana dos óbitos em neonatos de alto risco.
Hosono e outros (2006) realizaram estudo descritivo retrospectivo entre 1991 e
2000, em uma unidade de cuidados neonatais no Japão. O objetivo era avaliar a
morbimortalidade de recém-nascidos no limite da viabilidade entre 22-24 semanas
gestacionais. Setenta e oito crianças foram incluídas nesse estudo, e a taxa de
sobrevida, em um ano, para crianças nascidas com 22 semanas gestacionais foi de
40%, com 23 semanas foi de 61,1% e com 24 semanas foi de 50%. Os resultados
encontrados foram: as falhas na resposta ao surfactante e a síndrome do escape
aéreo estavam associadas aos óbitos dos nascidos com 23 semanas; o APGAR
baixo, a hemorragia intraventricular de grau III ou IV e a sepses estavam associados
com óbitos nos nascidos com 24 semanas gestacionais. Os autores concluíram que
os prematuros nascidos com 22 semanas gestacionais, cujas estruturas pulmonares
estejam estabelecidas e respondam à terapia de reposição do surfactante, têm
chances de sobrevivência, porém, com resultados neurológicos ainda limitados.
24
Sobretudo, todo esforço possível deve ser feito para prolongar a gestação acima de
22 semanas.
Kusuda e outros (2006) elaboraram um estudo descritivo multicêntrico sobre as
características de recém-nascidos de muito baixo peso, em 37 unidades de cuidados
neonatais, no Japão, no ano de 2003. A amostra incluiu 2.145 recém-nascidos com
peso menor ou igual a 1.500g. Os principais diagnósticos encontrados foram:
persistência de ducto arterial, perfuração gastrointestinal, sepses e hemorragia
intraventricular. Houve variação de taxa de mortalidade entre as unidades estudadas
de 0% a 30%. Os autores concluíram que a taxa de sobrevivência dos recém-
nascidos de muito baixo peso, no Japão, foi de 90%. Contudo, foram observadas
grandes diferenças nas taxas de mortalidade e na morbidade entre as unidades
estudadas.
1.2.2 Mortalidade neonatal nos países em desenvolvimento
Nos países em desenvolvimento de baixa economia, a literatura demonstra índices
de mortalidade neonatal muito elevados. Cerca de dois terços dos óbitos mundiais
ocorrem na África e sudeste da Ásia (LAWN; COUSENS; ZUPAN, 2005). A Índia,
apesar dos altos índices de mortalidade infantil pós-neonatal, vem apresentando
crescente número de publicações sobre estudos realizados em unidades de
cuidados neonatais.
Na África, Weiner e outros (2003) estudaram os fatores de risco para o óbito
perinatal, em hospital do Quênia, por meio de estudo seccional, envolvendo 910
nascimentos entre 1996 e 1997. As variáveis estudadas foram complicações
maternas (sangramento, malária, AIDS, desnutrição e outras). Os autores
identificaram uma taxa de mortalidade perinatal hospitalar de 118/1.000 NV e os
principais fatores de risco para a mortalidade perinatal foram as complicações do
trabalho de parto. Concluiu-se que maior atenção deveria ser dada à qualidade da
assistência obstétrica naquela localidade.
25
Velaphi e outros (2005), também na África, realizaram um estudo de coorte
retrospectivo em hospital público de Soweto, para determinar a taxa de
sobrevivência de neonatos de peso ao nascer abaixo de 1.500g. Os autores
relataram que não havia surfactante disponível para todos os pacientes e a
ventilação mecânica pulmonar não foi aplicada em crianças abaixo de 1.000g,
devido ao limitado número de aparelhos disponíveis. A taxa de sobreviventes em
crianças abaixo de 1.000 gramas foi de 32% e de 84% para aqueles pesando de
1.000 a 1.499g. Os autores concluíram que a sobrevivência de neonatos abaixo de
1000g é baixa e que a ventilação mecânica deveria ser disponível para todas as
crianças, mesmo em instituições com recursos limitados.
Em Bangladesh, país cuja taxa de mortalidade neonatal recentemente estimada foi
de 65 óbitos/1.000 NV, Yasmin e outros (2001) realizaram um estudo de coorte com
neonatos de baixo peso ao nascer (abaixo de 2.500g) e acima de 28 semanas
gestacionais, entre os anos de 1994 e 1995. Foram incluídos 776 neonatos e houve
103 óbitos, dos quais: 43 ocorreram dentro das primeiras 48 horas de vida e 87
dentro dos seis primeiros dias de vida; 81 óbitos ocorreram no hospital e 22 no
domicílio. As causas dos óbitos apuradas através da autópsia verbal indicavam
asfixia em 34% dos casos, infecções (sepses ou pneumonia) em 9% dos óbitos. Em
45% dos casos, nenhuma outra causa para o óbito foi identificada, além do baixo
peso ao nascer e a prematuridade.
Mathur, Garg e Mishra (2005) realizaram estudo sobre os preditores de mortalidade
em recém-nascidos que fizeram uso de ventilação mecânica em uma unidade de
cuidados neonatais, na Índia. Verificaram que a necessidade de oxigênio acima de
60%, a idade gestacional menor do que 34 semanas e o nível sérico de caroteno
menor do que 100µg/dl estavam associados ao óbito neonatal. Como conclusão,
estabeleceu-se que mesmo em locais onde há altas taxas de mortalidade, o alto
risco de óbito por ventilação mecânica pode ser identificado e prevenido.
Vasudevan e outros (2006) estudaram o perfil de recém-nascidos admitidos e a
validação do SNAP, em uma unidade de cuidados pediátricos, na Índia, no período
entre 2000 e 2002. A amostra foi composta de 102 recém-nascidos. Foi observada
26
uma taxa de óbito de 38%, e os principais diagnósticos de internação foram: sepses
neonatal, asfixia perinatal e pneumonia. A média de internação foi de 4,5 ± 7,8 dias
e o SNAP mostrou-se um bom preditor de mortalidade, mesmo sendo aplicado em
condições não-preconizadas pelos criadores de tal escore.
Roy e outros (2006) realizaram estudo descritivo sobre o perfil de mães de recém-
nascidos prematuros e resultados neonatais imediatos em UCIN nível III, na Índia. A
taxa de mortalidade nos neonatos abaixo de 1.500g foi de 15,7% e nos abaixo de
1.000g foi de 33.3%. As complicações mais freqüentes entre os neonatos foram:
desconforto respiratório, icterícia, sepses, asfixia perinatal, hemorragia
intraventricular e retinopatia. Os autores concluíram que os resultados foram
semelhantes a outros estudos, devido ao acesso rápido a UCIN de nível III; e que
são necessários bons serviços de cuidados neonatais, na Índia, disponíveis para
toda população.
Nas Américas Central e Sul é freqüente a utilização de estudos epidemiológicos,
como o caso-controle, para avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido
em unidades de cuidados neonatais.
O Chile é um exemplo de país de média economia que está reduzindo suas taxas de
óbitos neonatais com implementação de políticas públicas voltadas para a atenção à
gestante e ao recém-nascido, contudo, a prematuridade e as malformações
congênitas, assim como nos países desenvolvidos, contribuem em grande parte
para os óbitos neonatais.
Delgado e outros (2003) realizaram um estudo caso-controle em uma unidade de
cuidados neonatais na Colômbia, sobre os determinantes da mortalidade neonatal. A
amostra foi composta de 51 casos e 125 controles de todas as faixas de peso.
Encontraram associação do óbito neonatal com: procedência de área rural, peso ao
nascer menor que 2.500g, antecedentes de manobras de reanimação e
encaminhamento de um centro de menor nível de atenção. A cesariana foi um fator
de proteção.
27
Manrique, Duran e Barrera (2001) estudaram os fatores de risco para o óbito
neonatal em uma unidade de cuidados neonatais, na Colômbia, através de um
estudo de caso-controle. A amostra era composta de 91 casos (óbitos) e 268
controles (sobreviventes). Os fatores de risco para óbitos neonatais observados
foram: menor grau de educação materna, ocupação materna, número de consultas
de pré-natal, história de natimortalidade, baixo peso ao nascer e APGAR de primeiro
minuto baixo.
Rocio e outros (2005), através de estudo caso-controle, analisaram a mortalidade
perinatal em oito hospitais, no México, em 2003, a partir da qualidade do
atendimento pré-natal. Os casos foram os neonatos que faleceram entre 28
semanas gestacionais e sete dias de vida. Os controles foram os sobreviventes ao
mesmo período e estavam na proporção de dois para cada caso, pareados por sexo
e data de nascimento. As variáveis estudadas foram: idade gestacional do início do
pré-natal, realização de exames, prescrição de medicação e estimação do risco
obstétrico. Foram incluídos 53 casos e 106 controles. Os resultados encontrados
indicaram que escassos registros do pré-natal e baixa solicitação de testes
sangüíneos, de urina e exames de ultra-som associavam-se ao óbito perinatal.
Tapia-Rombo e outros (2004), em estudo descritivo sobre os fatores de risco para
complicações na assistência da ventilação mecânica em recém-nascidos, no México,
encontraram, entre outros resultados, que o peso abaixo de 1.500g ao nascer, idade
gestacional abaixo de 36 semanas, tempo de ventilação mecânica acima de 7 dias e
necessidade de altos parâmetros de ventilação mecânica estavam associados às
complicações e a maior mortalidade nos pacientes estudados. Concluíram que é
necessário maior atenção e cuidados a recém-nascidos sob ventilação mecânica em
unidades neonatais, e que se deve evitar o uso de altos parâmetros de ventilação
desnecessariamente.
Catalán, Nazer e Cifuentes (2005), em estudo descritivo sobre o impacto das
malformações congênitas em uma unidade de cuidados neonatais no Chile, com
amostra de 7.858 recém-nascidos, encontraram 8,2% com malformações
congênitas. Os óbitos em malformados (65,4%) foram o dobro em relação aos óbitos
28
por outras causas (34,6%), e os recém-nascidos com malformações tiveram um
período de hospitalização superior aos demais.
Gonzales e outros (2006) realizaram análise descritiva sobre a tendência da redução
na mortalidade neonatal no Chile, entre 1990 e 2000. Relataram que
implementações efetivas na regionalização, treinamento de pessoal e padronização
de equipamentos em unidades de cuidados neonatais entre 1990 e 2000
contribuíram para a redução daquele índice. Os resultados obtidos revelaram que
neste período houve evidente declínio nas taxas de mortalidade neonatal (8,3/1000
NV em 1990 para 5.7/1.000 NV em 2000). No entanto, as taxas de prematuridade
(5,6% em 1990 para 6,0% em 2000) e muito baixo peso ao nascer (5,8% em 1990
para 5,3% em 2000) permaneceram estáveis. Evidenciou-se a possibilidade de
redução da neomortalidade mesmo em países em desenvolvimento, pela
implementação de efetivas intervenções no cuidado neonatal.
1.3 SITUAÇÃO DA MORTALIDADE NEONATAL NO BRASIL
Segundo Lansky, França e Leal (2002), a taxa de mortalidade infantil atual no Brasil
é semelhante às observadas nos países desenvolvidos ao final da década de 60,
sendo as causas perinatais as responsáveis por 55% dos óbitos em menores de um
ano de vida.
No ano de 2001, o coeficiente de mortalidade neonatal no Brasil foi de 17,8/1.000
NV e a distribuição desse coeficiente, por regiões geográficas do país, pode ser
observada na Tabela 2. O Estado de Alagoas apresentou, no mesmo ano, a maior
Taxa de Mortalidade Neonatal (TMN) do país com 31,3/1.000 NV e o Estado do Rio
Grande do Sul apresentou a menor TMN com 9,9/1.000 NV. Observa-se que a TMN
do nordeste, em 2001, foi mais que o dobro em relação à Região Sul no mesmo ano
(BRASIL, 2004).
29
Tabela 2- Taxas de mortalidade neonatal distribuídas por regiões geográficas do Brasil no ano de
2001
Região Geográfica Taxa de Mortalidade Neonatal
Nordeste 23,3 óbitos/1000 NV
Norte 18,4 óbitos/1000 NV
Centro-oeste 14,6 óbitos/1000 NV
Sudeste 12,5 óbitos/1000 NV
Sul 10,6 óbitos/1000 NV
Brasil 17,8 óbitos/1000 NV
Fonte: BRASIL, 2004
Quanto às causas do óbito neonatal no Brasil, os principais diagnósticos
encontrados são: asfixia intra-uterina, baixo peso ao nascer, afecções respiratórias
do recém-nascido, infecções e prematuridade, condições que podem ser prevenidas
e relativas ao acesso e à qualidade da assistência à gestante e ao recém-nascido
(LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002).
No Brasil, devido às suas dimensões continentais e grandes iniqüidades entre as
regiões geográficas, a literatura demonstra variabilidade de objetivos, dependendo
do local da realização do estudo. A detecção de fatores de risco para muito baixo
peso ao nascer e o emprego de tecnologia de ponta para aumentar a sobrevida do
prematuro extremo, geralmente são realizados em grandes centros urbanos que
contam com unidades neonatais bem equipadas. Porém, estudos em localidades
menos desenvolvidas, demonstram que as discussões ainda são pelo acesso ao
cuidado pré-natal, perinatal e novas tecnologias (SARINHO et al., 2001; ANDRADE
et al., 2004).
Na literatura nacional, predominam estudos de base populacional, utilizando os
dados do Sistema de Informações Sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de
Informações Sobre Nascidos Vivos (SINASC), através de estudos de caso-controle e
de coorte. Poucas pesquisas foram realizadas em maternidades ou unidades de
cuidados neonatais sobre a determinação do óbito. A seguir, serão relatados alguns
estudos revisados.
30
Costa e outros (1996), através do Grupo Colaborativo de Estudos Perinatais,
analisaram a morbidade e mortalidade de recém-nascidos patológicos de nove UCIN
no município de São Paulo, em 1991, por meio de um estudo de coorte com
seguimento de recém-nascidos desde o nascimento até a alta hospitalar. O tamanho
da amostra era de 1.975 indivíduos. Os principais resultados encontrados foram: a
morbidade e mortalidade dos prematuros de muito baixo peso foram
significativamente maiores do que as detectadas em recém-nascidos com peso
maior do que 2.500g. A prematuridade, o crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e
a hipóxia foram também causas importantes de óbito. Os fatores de risco e as
condições mórbidas diagnosticadas poderiam ser evitados se a assistência materno-
infantil fosse mais adequada em nosso meio.
Rouquayrol e outros (1996) investigaram os fatores de risco (sociais, demográficos,
reprodutivos, comportamentais e assistenciais) de natimortalidade através de um
estudo caso-controle, durante um ano (entre 1992 e 1993), em uma unidade
hospitalar de referência em Fortaleza. Foram selecionados 125 casos (natimortos) e
250 controles (nascidos vivos). Os determinantes associados a natimortalidade
encontrados foram: pré-natal inadequado (menos de quatro consultas),
analfabetismo materno, renda menor que um salário-mínimo e doença materna.
Adolescência, comparada à idade igual ou superior aos 20 anos, teve efeito protetor.
Araújo, Bozzete e Tanaka (2000) estudaram a mortalidade neonatal precoce em
Caxias do Sul, no período de 1994-1995. O método utilizado foi estudo de coorte
com tamanho de amostra de 5.545 recém-nascidos. As variáveis estudadas foram:
dados demográficos maternos, assistência ao pré-natal e ao parto e referentes aos
recém-nascidos. Os principais fatores de risco encontrados foram: idade materna
maior do que 35 anos, idade gestacional, APGAR <7, sexo masculino e baixo peso.
A principal causa de óbito foi a doença de membrana hialina, seguida de
malformações cardíacas. A análise minuciosa dos prontuários mostrou que, em 30%
dos óbitos, havia a presença de patologias que poderiam ser evitadas por meio de
adequados cuidados no pré-natal e acompanhamento durante o parto.
31
Sarinho e outros (2001) analisaram os fatores de risco para óbito neonatal, no
Recife, no ano de 1995, através de um estudo caso-controle com a técnica de
Linkage de bancos de dados entre o SIM e o SINASC. A amostra foi constituída por
456 (óbitos) casos e 1.824 (recém-nascidos que sobreviveram ao período neonatal)
controles. As variáveis selecionadas foram sexo, peso ao nascer, idade gestacional,
APGAR de quinto minuto, idade da mãe, escolaridade materna, tipo de gravidez e
tipo de parto. Os resultados encontrados foram os seguintes: 84% dos óbitos
neonatais ocorreram no período neonatal precoce, concentrando-se nas primeiras
24h de vida (46,6%). A maioria das crianças que evoluíram para o óbito neonatal
precoce, tinham peso entre 500 e 1.490g. Os riscos associados aos óbitos neonatais
no Recife foram: o baixo peso ao nascer, APGAR menor que sete no quinto minuto,
prematuridade e sexo masculino.
Martins e Velásquez-Melendez (2004) estudaram os determinantes da
mortalidade infantil a partir de uma coorte de nascidos vivos em Montes Claros,
no período de 1997 a 1999. Foi feita técnica de Linkage entre o SIM/SINASC. A
amostra foi de 20.506 nascidos vivos e 275 óbitos. As variáveis analisadas foram:
óbito com menos de 27 dias, sexo, peso ao nascer, APGAR, idade gestacional,
tipo de parto, pré-natal, entre outras. A principal conclusão foi que esforços
devem ser dirigidos no sentido de garantir uma assistência obstétrica e neonatal
no município de Montes Claros que propiciem condições seguras, favorecendo
assim a sobrevida no início da vida.
Almeida e Barros (2004) analisaram os determinantes da mortalidade neonatal em
Campinas, que é um município com organizada rede básica de saúde e ampla
disponibilidade de serviços terciários. O período analisado foi entre 2001 e 2002 e o
tipo de estudo foi caso-controle, sendo o tamanho da amostra de 117 casos (óbitos
com menos de 28 dias) e 234 controles (recém-nascidos que sobreviveram ao 28º
dia de vida). As variáveis estudadas foram sociais, econômicas, maternas, atenção
ao parto, pré-natal e condições do recém-nascido (APGAR, sexo, idade gestacional
e peso). Os principais resultados foram: os recém-nascidos de mães com condições
sociais e econômicas desfavoráveis apresentaram maior risco de morte neonatal; a
qualidade da assistência revelou-se associada ao desfecho. O estudo reforça a
32
importância do papel da qualidade da atenção oferecida pelos serviços de saúde
durante o pré-natal e o parto.
Duarte e Mendonça (2005a) investigaram os fatores de risco associados à mortalidade
neonatal em recém-nascidos de muito baixo peso, em quatro maternidades do
município do Rio de Janeiro, entre os anos de 2001 e 2002. Realizaram estudo
longitudinal com recém-nascidos com peso entre 500 a 1.500g do nascimento até
completarem 27 dias de vida. A amostra foi constituída de 507 neonatos, sendo que as
variáveis analisadas foram: dados sociais e demográficos maternos, assistência ao pré-
natal e ao recém-nascido (APGAR, peso, sexo, tipo de parto, uso de ventilação
mecânica, nutrição parenteral e antibióticos). Os principais resultados foram: a
quantidade de consultas não estava associada à qualidade do pré-natal e nem a
capacidade de detectar problemas na gestação; o uso de corticosteróide antenatal
mostrou-se como um dos fatores mais importantes de proteção contra a mortalidade
neonatal e a realização da necropsia no recém-nascido e da placenta não foi uma
prática de rotina nas maternidades estudadas.
Gomes e outros (2005), analisando o atendimento neonatal no setor público do
município do Rio de Janeiro, no período de 1994/2000, inclusive de crianças
internadas em UCIN, concluíram que os elos da cadeia de eventos perinatais
(assistência ao parto e pré-natal) devem ser objetos de crescente intervenção. A
estabilidade na taxa de baixo peso ao nascer e o aumento na taxa de
prematuridade, os diagnósticos maternos e a elevada proporção de neonatos
internados em UCIN, cujas mães não fizeram o pré-natal, são indícios de que a
perspectiva do cuidado perinatal precisa ser incorporada, de fato, tanto na
formulação de políticas dos programas de saúde da mulher e da criança, quanto na
prática assistencial.
Weirich e outros (2005) realizaram estudo de coorte para identificar fatores de
prognósticos do óbito neonatal em UCIN de Goiânia-GO, entre os anos de 1999 e
2000, usando dados do SINASC e SIM. O tamanho da amostra foi de 162 casos e
713 controles, as variáveis estudadas foram: peso ao nascer e APGAR do quinto
minuto. Os resultados encontrados mostraram que a taxa de mortalidade em
33
crianças admitidas em UCIN, em Goiânia, foi de 18,5%, enquanto o coeficiente de
mortalidade neonatal na mesma cidade, no mesmo período, foi de 10.6/1000 NV.
Houve grande variação entre os serviços em relação à proporção de óbitos entre os
neonatos admitidos (9,5% a 48,1%). Baixo peso ao nascer e APGAR do quinto
minuto abaixo de sete estavam associados ao óbito neonatal. Os autores chegaram
à conclusão de que o peso ao nascer é uma variável sensível para o uso nas
triagens dos programas de vigilância do óbito neonatal.
Araújo e outros (2005) elaboraram estudo descritivo sobre mortalidade, com amostra
de 2.247 recém-nascidos em uma UCIN do Rio Grande do Sul, no período de março
de 1998 a março de 2004. Os resultados demonstraram que a taxa de mortalidade
foi de 8,2%. Os fatores de risco para os óbitos neonatais detectados foram: baixo
peso ao nascer (menor que 2.000g); APGAR de quinto minuto menor que quatro;
ausência de pré-natal; necessidade de reanimação na sala de parto e uso de
ventilação mecânica. As principais causas básicas do óbito foram: malformações
congênitas, hipertensão e infecções maternas. Os autores concluíram que muitos
óbitos ocorreram por falhas no atendimento à gestante e ao recém-nascido.
Amorim e outros (2006) analisaram o impacto das malformações congênitas sobre a
mortalidade neonatal e perinatal, em uma maternidade do Recife, no período de
2004 a 2005. A amostra foi composta de 4.043 nascimentos e os principais
resultados foram: as malformações congênitas incidiram em 2,7% dos nascidos
vivos e em 6,7% dos natimortos. Dentre essas as mais freqüentes foram as que
envolveram o sistema nervoso central, as do esqueleto e as cardiopatias. Dentre os
óbitos neonatais, as malformações foram responsáveis por 25,8% dos desfechos.
1.4 SITUAÇÃO DA MORTALIDADE NEONATAL NO ESPÍRITO SANTO
O Estado de Espírito Santo, localizado na região sudeste do Brasil, possui cobertura
abrangente do SIM e SINASC. Também no Estado, a mortalidade neonatal
apresentou pouca variação durante a última década (Figura 2).
34
Figura 2- Gráfico da série histórica dos componentes da mortalidade infantil no ES 1993-2002.
Fonte: ESPIRITO SANTO, 2006b.
Dados oficiais do Governo do Estado demonstram a evolução da população, taxas
de mortalidade neonatal e infantil entre os anos de 2000 e 2004 (Tabela 3).
Tabela 3 - Evolução da TMI, TMN, nascidos vivos e população do ES entre 2000 e 2004
Descrição 2000 2001 2002 2003 2004
População
3.093.171 3.155.048 3.201.712 3.250.205 3.298.541
Nº nascidos vivos
58133 56197 54375 52778 52696
Taxa de Mort.
Neonatal*
12,26 11,44 11,53 10,82 9,83
Taxa de Mort.
Infantil* 18,63 17,78 15,91 16,16 14,9
Fonte: ESPIRITO SANTO, 2006b.
Nota: * por mil nascidos vivos.
Nota-se uma redução de 20% na mortalidade infantil e 19,8% no componente
neonatal em quatro anos. Apesar dessa redução, os números são duas a três vezes
mais elevados do que os encontrados nos Estados Unidos e Canadá (YU, 2003).
35
Em relação à literatura médica, pouco foi produzido sobre o tema até o presente
momento no Estado. Dois estudos realizados no município de Vitória serão citados a
seguir.
Barros (1995) estudou a mortalidade perinatal no Hospital Cassiano Antônio Moraes,
em Vitória, ES no período de 1992 a 1993. Foi utilizada a classificação de
Wigglesworth para identificar e dimensionar problemas perinatais com desfechos
para o óbito perinatal e avaliar a concordância dos resultados, quando utilizados os
dados clínicos isolados ou associados com a necropsia. Foram estudados 152 óbitos
perinatais e concluiu-se que essa classificação foi de fácil execução e permitiu
identificar e dimensionar os problemas relacionados ao óbito perinatal no local do
estudo. Quanto às causas de óbito, 34% deles ocorreram antes do trabalho de parto,
as malformações congênitas contribuíram com 15,1%, a prematuridade estava
presente em 22,4%, as condições asfíxicas, desenvolvidas durante o trabalho de
parto e tocotraumatismo ocorreram em 15,8% e condições específicas como
isoimunização Rh e infecções congênitas ocorreram em 12,5% .
Frauches e Rossmann (2003) investigaram os fatores de risco para o óbito neonatal
no município de Vitória. Concluíram que é imprescindível avaliar a qualidade do
acompanhamento pré-natal sob ponto de vista médico e social. Estudos mais
abrangentes sobre determinantes da mortalidade neonatal nesse município são
necessários.
1.5 A IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS DE MORTALIDADE EM UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAIS
A estatística hospitalar é a mais antiga fonte para estudos sobre morbimortalidade e
único registro sistemático deste tipo de informação (LEBRÃO, 1997). O prontuário
médico é uma importante ferramenta na recuperação de dados, tanto para o
paciente como para o ensino e pesquisa em serviços de saúde (PEDROSA;
SARINHO; ORDONHA, 2005).
36
As primeiras unidades de cuidados intensivos neonatais foram criadas na última
metade do século 20. Estudos sobre o sucesso da ventilação mecânica pulmonar
começaram a partir de 1953. Essa tecnologia progrediu rapidamente para aparelhos
sofisticados e altamente adaptados à fisiologia pulmonar de recém-nascidos. A
nutrição parenteral foi introduzida a partir de 1960, trazendo inúmeros benefícios,
principalmente para o prematuro de muito baixo peso. O suporte inotrópico, em
casos de falência cardiovascular, começou a ser usado a partir dos anos 70. Os
avanços da cirurgia neonatal vêm permitindo a correção de diversas malformações
congênitas e a sobrevivência de neonatos acometidos por tais patologias. Todos
esses fatores levaram os países, que dispõem das tecnologias acessíveis para toda
população, a reduzirem seus índices de mortalidade neonatal, drasticamente, nas
últimas décadas (HAGEN; HANSEN, 2004; FERRARI et al., 2006).
Nos Estados Unidos, na década de 70, a redução da mortalidade neonatal foi em
função da ampliação do acesso da população às unidades de cuidados neonatais e
com hierarquização e regionalização dos serviços (GOODMAN et al., 2002). Na
França, em contraste, alguns autores atribuem taxas maiores de mortalidade em
relação a outros países da Europa, por não ter havido avanço suficiente no processo
de regionalização dos serviços (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002).
Nesse contexto, o estudo da mortalidade em unidades de cuidados neonatais, para
onde grande parte dos recém-nascidos de alto risco são encaminhados, justifica-se
por ser um importante instrumento de avaliação da assistência oferecida, tanto a
nível terciário, quanto nos níveis da atenção básica do sistema (VIDAL et al., 2003),
contribuindo assim com os gestores dos serviços de saúde para discussões que
levem à reversão das atuais taxas de mortalidade neonatal no Estado do Espírito
Santo.
37
2 OBJETIVO GERAL
Identificar os principais fatores de risco para o óbito neonatal, em pacientes
internados na unidade de cuidados neonatais do Hospital Infantil Nossa Senhora da
Glória (HINSG), no período de janeiro de 2002 a dezembro 2005.
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar a relação do óbito neonatal na unidade de cuidados neonatais do Hospital
Infantil Nossa Senhora da Glória (HINSG), com os seguintes grupos de variáveis:
a) Maternas;
b) Assistência pré-natal e perinatal;
c) Referentes aos recém-nascidos; e
d) Assistência na internação hospitalar.
38
3 METODOLOGIA
Tipo de Estudo - estudo caso-controle retrospectivo sobre determinantes da
mortalidade neonatal nos pacientes internados na unidade de cuidados neonatais do
HINSG entre janeiro de 2002 e dezembro de 2005.
Local do Estudo - o estudo foi realizado na unidade de cuidados neonatais do
HINSG, localizado no bairro Praia do Canto, no município de Vitória ES e ligado
ao Sistema Único de Saúde (SUS). O HINSG possui 156 leitos, sendo hospital
especializado em pediatria, referência estadual em urgência e emergência,
cirurgia geral pediátrica, urológica, neurológica e torácica, oncologia, diversas
especialidades pediátricas, terapia intensiva pediátrica e neonatal e centro de
atendimento de queimados. É também local de treinamento de recursos humanos
em residência médica pediátrica (geral, infectologia, hematologia, terapia
intensiva) e estágio multiprofissional.
A unidade de cuidados neonatais do HINSG foi inaugurada em março de 1992,
possui nove leitos e recebe pacientes de todo o Estado que chegam encaminhados
pela Central de Vagas da Secretaria de Estado da Saúde ou pela demanda
espontânea do pronto socorro e não possui maternidade anexa. Oferece serviços de
alta complexidade tais como: ventilação mecânica convencional, terapia de
reposição de surfactante, cirurgia cardíaca, neurocirurgia, cirurgia neonatal geral e
conta com equipe multiprofissional. Não possui tecnologia mais avançada como
ventilação de alta freqüência e óxido nítrico. Os Pacientes após a alta são
encaminhados para o ambulatório de seguimento no próprio hospital, onde é feito
acompanhamento do desenvolvimento até a idade de cinco anos.
Critérios de inclusão de casos - óbitos ocorridos no período de janeiro de 2002 a
dezembro de 2005, peso de nascimento maior que 500g, óbito com menos de 28
dias de vida.
Critérios de exclusão de casos - malformações congênitas incompatíveis com a
vida (neste caso compreendendo três sítios em aparelhos orgânicos distintos),
39
trissomias dos cromossomos 18 e 13, anencefalia, seringomielia, hidranencefalias,
prontuários muito incompletos (mais de três campos sem preenchimento), crianças
transferidas para outros serviços antes de 28 dias de vida.
Critérios de inclusão dos controles - crianças internadas na unidade de cuidados
neonatais de HINSG que não morreram no setor antes do 28º dia de vida ou que
evoluíram para alta hospitalar dentro dos 28 dias de vida.
Critérios de exclusão de controles - malformações complexas (compreendendo
três sítios em aparelhos orgânicos distintos), trissomias dos cromossomos 18 e
13, anencefalia, seringomielia, hidranencefalias, crianças transferidas para outros
setores antes do 28º dia de vida, prontuários muito incompletos (acima de 3
campos sem preenchimento), crianças internadas a partir do 29º dia de vida. Em
casos de gêmeos ou irmãos internados no setor, foi realizado um sorteio,
permanecendo no estudo apenas um indivíduo filho da mesma mãe.
Processo de seleção de casos e controles - foram internados 557 pacientes, de
janeiro de 2002 a dezembro de 2005, na unidade de cuidados neonatais do HINSG.
Desses, 72 evoluíram para o óbito até o 28° dia de vida e 485 receberam altas
hospitalares ou encontravam-se internados no 28° de vida no setor. Após aplicação
dos critérios de inclusão e exclusão, pareamento e sorteio de até quatro controles
para cada caso, em situações onde havia mais que quatro controles por caso, a
amostra final foi constituída de 55 casos e 203 controles demonstrados no
fluxograma da Figura 3.
40
Fluxograma do Processo de Seleção dos Participantes do Estudo
Figura 3- Fluxograma do processo de seleção dos casos e controles do estudo
Pareamento – os casos e controles foram pareados por ano de internação e por
idade gestacional (Capurro ou Ballard para prematuros abaixo de 29 semanas
gestacionais), assim distribuídos: menores de 35 semanas, 35,1 a 36,6 semanas,
maior ou igual a 37 semanas. Optou-se por estudo de caso-controle pareado para
aumentar o poder estatístico dos testes e evitar a presença de fatores
Total de
Excluídos:
17
Malformações
complexas:11
Prontuários
incompletos: 06
Total de Casos:
55
Total de incluídos:
412
Total de controles:
203
Internações no período d
e 2002
-
2005
UCIN/HINSG
557
Indivíduos que não morreram durante
a internação na
UCIN / HINSG
485
(controles)
Óbitos na UCIN/HINSG
2002-2005 no período
neonatal.
72
Óbitos (casos)
Total de Excluídos:
73
Malformações complexas: 06
Internação após o 28° dia: 02
Transferência antes do 28° dia: 52
Segundo gêmeo: 3
Irmão: 1
Prontuários incompletos: 9
Pareamento por idade
gestacional e ano de
internação.
Sorteio de até 4
controles por caso.
41
confundidores. Foram utilizadas as variáveis: ano de internação, devido à
possibilidade de alterações nos fatores de exposição para cada ano estudado
(acesso a novas tecnologias e alterações de recursos humanos) e idade
gestacional, pois poderia ser variável de confusão com peso ao nascer (DELGADO
et al., 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2005).
O pareamento, segundo idade gestacional e ano de internação e percentuais de
casos e controles em cada categoria das variáveis de pareamento, é apresentado na
Figura 4. Observa-se que há equivalência de valores (%) em todas as categorias das
variáveis selecionadas nos grupos de casos e de controles.
CAT
acima de 37 semanas
35.1 a 36.6 semanas
ate 35 semanas
Percent
60
50
40
30
20
10
0
situação
caso
controle
ANO
2005200420032002
Percent
40
30
20
10
0
situação
caso
controle
Figura 4- Percentual de casos e controles para as variáveis de pareamento idade gestacional (A) e
ano de internação (B)
Variáveis - no ano de 2001, foi instituída a ficha de identificação do recém-nascido
com dados sociais e demográficos maternos, história familiar, pré-natal, período
perinatal e condições de parto. Essa ficha é preenchida na admissão hospitalar pelo
médico assistente (ANEXO A) e foi de grande utilidade na recuperação dos dados
para o presente estudo. As variáveis desta pesquisa foram obtidas através de
revisão de prontuários e complementadas, quando necessário, com a ficha do
exame de necropsia e ficha de atendimento do serviço social. O preenchimento do
instrumento de pesquisa (APÊNDICE A) foi feito pelo próprio pesquisador.
O estudo apresenta como variável dependente a evolução do paciente no período
de internação considerado (até 28 dias de vida), definida como óbito e não óbito
A
B
42
(alta hospitalar dentro dos primeiros 28 dias de vida ou permanência no setor no 28
o
dia de vida).
Para as variáveis independentes, criou-se uma classificação em grupos de variáveis:
a) Maternas;
b) Assistência pré-natal e perinatal;
c) Referentes aos recém-nascidos; e
d) Assistência na internação hospitalar.
A Tabela 4 demonstra as variáveis maternas com respectivas definições ou
unidades de medidas e categorias.
Tabela 4- Variáveis maternas com respectivas definições ou unidades de medidas e categorias.
Variável
Definição/ Unidade de medidas Categoria
Idade materna
Definida em anos
Numérica e estratificada
<20, 20-34, >34 anos
Escolaridade materna
Anos de estudo 0-3a, 4-7a, 8-11a, ≥12a
Status marital
Estado civil
Solteiras/
Casadas (união estável)
Tabagismo
Presença de tabagismo durante a
gestação
Sim/não
Município de origem
Local de residência
Grande Vitória, interior,
outros estados.
Nº gestações
Quantidade de vezes que ficou grávida
Primigesta/
Multigesta
Nº partos
Quantidade de partos realizados
Primípara/
Multíparas
N° abortos
Quantidade de abortos realizados 0 ou ≥ 1 aborto
Óbitos neonatais
anteriores
História de filhos com óbitos nos
primeiros 28 dias de vida
Sim/ não
Natimorto anterior
História de filhos natimortos Sim/ não
Prematuridade
anterior
Presença de nascimentos abaixo de
37 semanas gestacionais
Sim/ não
43
A Tabela 5 demonstra as variáveis da assistência pré-natal e perinatal com
respectivas definições ou unidades de medida e categoria.
Tabela 5- Variáveis da assistência pré-natal e perinatal com respectivas definições ou unidades de
medidas e categorias.
Variável
Definição/Unidade de
medidas
Categoria
N° consultas do pré-natal
Quantidade de consultas
realizadas durante o pré-natal
0-3 consultas, 4 a 5
consultas, 6 a mais consultas
Doença materna
História de doença durante a
gestação
Não/ Sim
Tipo de doença
Materna
Definição da doença,
segundo Cid 10
Infecção urinária,
Hipertensão arterial
sistêmica, leucorréia,
hemorragias uterinas,
diabetes, TORCHS, outras
Exames realizados
Quantidade de exames
realizados durante o pré-natal
Nenhum, 1-3 exames, 4-7
exames
Ultra-sonografia
gestacional
Realização do exame de
ultra-som gestacional
Não /Sim
APGAR de 1º e 5º minuto
Definido em escala de
APGAR aplicado na hora do
parto. Na ausência desta
informação no
encaminhamento, foi
verificado se havia
informação sobre choro ou
não do RN, na hora do parto
(estimado APGAR baixo ou
alto conforme informação
positiva ou negativa
respectivamente).
APGAR ≤ 7 ou ≥ 7
Tipo de Parto
Via de parto realizada
Parto Normal ou parto
cesariano
Tempo de trabalho de
parto
Duração do trabalho de parto
em horas
Menor que 24h ou Maior que
24h
44
A Tabela 6 demonstra as variáveis da assistência hospitalar com respectivas
definições ou unidades de medida e categoria.
Tabela 6- Variáveis da assistência hospitalar com respectivas definições ou unidades de medidas e
categorias.
Variável
Definição/Unidades de
medidas
Categoria
Local de transferência
Tipo de Instituição de onde
foi feita a transferência.
Domicílio, maternidade,
outra instituição
Tipo de transporte
Veículo móvel de transporte
Ambulância comum, UTI
móvel, outros.
Tempo de espera por vaga
em UCIN/HINSG
Definido em horas
Até 6 horas, de 7 a 24 horas,
≥ 25 horas
Cirurgias
Procedidas grandes
cirurgias
Sim/ Não
Nutrição parenteral
Uso de suporte de nutrição
parenteral
Sim/ Não
Ventilação mecânica
Uso de ventilação pulmonar
mecânica
Sim/ Não
Antibióticos
Uso de antibióticos
0 a 1 esquema/ 2 a mais
esquemas.
Drogas vasoativas
Uso de drogas tipo aminas
vasoativas
Sim /Não
Permanência
Tempo de internação
hospitalar
Numeral e estratificada
Abaixo de 24 horas, 1 a 7
dias, 8 a 15 dias, 15 a 28
dias, acima de 29 dias.
45
A Tabela 7 demonstra as variáveis da assistência hospitalar com respectivas
definições ou unidades de medida e categoria.
Tabela 7- Variáveis do recém-nascido com respectivas definições ou unidades de medidas e
categoria
Nome da Variável
Definição/Unidade de
medidas
Categoria
Gravidez gemelar
Se o RN foi ou não Gemelar Sim/Não
Peso ao nascer
Definido em gramas
Numeral e estratificado: 500-
1.000 g, 1.001-1.500g, 1.501g-
2.500g, 2.501-3.500g, acima de
3.501g.
Sexo
Sexo feminino ou masculino
(em casos de genitália
ambígua o sexo foi
determinado pelo cariótipo)
Feminino/Masculino
Diagnóstico principal
Definição da doença principal
pelo CID 10 ao final da
evolução da internação do
paciente.
Categorias de três caracteres
Diagnóstico
secundário
Definição da doença
secundária pelo CID 10 ao
final da evolução da
internação do paciente
Categorias de três caracteres
Idade na internação
Definido em dias(a partir de 1
dia completo de vida)
e menor que 24h
Numeral
Cálculo amostral - para garantir o poder estatístico alto para aplicação de testes de
hipótese nessa pesquisa, utilizou-se fórmula de tamanho de amostra para estudos
caso-controle do programa EPI-INFO versão 6.0 e dados obtidos dos estudos de
Mendes, Olinto e Costa (2006) e Almeida e Barros (2004). Foi calculado o tamanho
da amostra para as variáveis: número de visitas pré-natal, tipo de gestação (única ou
múltipla), peso ao nascer, APGAR de 1º minuto, tipo de parto (cesariano ou normal),
tempo de trabalho de parto. Encontrou-se tamanho da amostra (n), variando de 7 a
64 indivíduos para o grupo caso. Utilizou-se poder de teste 80%, nível de
significância de 5% e de até quatro controles para cada caso (APÊNDICE B).
Análise estatística - foi elaborado banco de dados com informações coletadas,
utilizando-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão
46
8.0 para Windows. Os dados obtidos foram submetidos aos testes qui-quadrado (χ
2
)
de associação, teste de Lèvene para comparação de variâncias (necessário para
verificação do pressuposto do teste t) e teste t de Student, de comparação de
médias, bem como calculadas as razões de chance (Odds Ratio) para possíveis
fatores de risco.
Para a análise por meio da regressão logística, foram utilizadas como variáveis
independentes as que apresentaram o p-valor menor ou igual a 0,10 na análise
univariada pelo teste qui-quadrado (χ
2
). Utilizou-se o método Forward Stepwise
condicional para seleção automática de variáveis e adotou-se o nível de significância
de 0,10 para entrada e 0,20 para a saída das variáveis no modelo. O nível de
significância adotado para os testes de hipótese e as variáveis do modelo final da
regressão logística foi de p ≤ 0,05.
47
4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Infantil Nossa Senhora da Glória conforme parecer do processo n° 42/2005 (ANEXO
B). Para manter o sigilo e preservar a identidade dos pacientes, foram utilizados
somente suas iniciais e números de prontuários durante a coleta de dados.
48
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A unidade de cuidados neonatais do HINSG, não possui maternidade anexa, admite
pacientes encaminhados de outros serviços com pesos e morbidades variados e são
freqüentemente submetidos a procedimentos prévios à internação. Algumas
considerações são necessárias em estudos realizados nessas circunstâncias.
Seria necessário, na admissão hospitalar, avaliar o grau de gravidade de cada
recém-nascido com escores preditores do óbito neonatal, para melhor avaliação da
qualidade do serviço oferecido no setor estudado (SANKARAN et al., 2002;
RICHARDSON et al., 2001). A limitação para esse procedimento está no fato dos
escores serem calculados nas primeiras 12h após o nascimento, em unidades
neonatais que contam com maternidades anexas.
Outro ponto a ser observado é que ao ingressarem seletivamente em unidades de
cuidados neonatais, casos e controles tendem a ser expostos aos mesmos fatores
de risco. Assim, determinantes clássicos para o óbito neonatal, descritos em estudos
de base populacional, podem se comportar de maneira diferente nos estudos de
base hospitalar (LEBRÃO, 1997; DELGADO et al., 2003).
Quanto às limitações deste estudo, os dados analisados representam a casuística
de uma unidade pública de cuidados neonatais de nível terciário e atende ao
segmento da população que utiliza o SUS. Dessa forma, a validade externa desta
pesquisa está restrita às instituições com características semelhantes, cuja demanda
seja composta pelo mesmo estrato populacional. Além disso, é importante observar-
se que, por ser estudo retrospectivo e terem sido utilizados dados de histórias
clínicas, podem estar sujeitos a vieses de informações.
49
5.2 ORGANIZAÇÃO DOS RESULTADOS
A apresentação dos resultados foi organizada da seguinte maneira: inicialmente, os
dados de 55 casos e 203 controles selecionados foram analisados para as variáveis
descritas no capítulo de metodologia, segundo os grupos de variáveis maternas, da
assistência pré-natal e perinatal, da assistência hospitalar e referentes aos recém-
nascidos. Para cada um dos grupos, foram apresentadas as tabelas, contendo as
freqüências absolutas (N) e relativas (%) das variáveis, segundo grupos de casos e
controles, com respectivos resultados do teste qui-quadrado (χ
2
) e Odds Ratio (OR)
limite inferior (LI) e superior (LS) do intervalo de confiança de 95% (variáveis
qualitativas), Teste de Lèvene e Teste t de Student (variáveis quantitativas). Por fim,
apresenta-se o resultado da análise multivariada de regressão logística.
5.3 VARIÁVEIS MATERNAS
Na análise qualitativa, não houve associação das variáveis maternas: idade,
escolaridade, estado civil, tabagismo, origem, nº de partos, nº de gestações nº de
abortos, história de óbitos neonatais, natimortos e prematuros anteriores com o óbito
neonatal (Tabela 8). Observa-se que para a variável idade materna, houve
predomínio de mães com idade acima de 34 anos, nos casos (15,38%) em relação
aos controles (5,94%), embora não-estatisticamente significante ao nível de 5%, mas
sim ao nível de 10% (p-valor = 0,0749).
50
Tabela 8- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis maternas, segundo grupos caso e
controle, com respectivos resultados do teste χ
2
, p-valor e Odds Ratio (OR) (limite inferior
e superior do intervalo de confiança de 95%)
caso controle
Variável Categoria
N
% N %
χ
χχ
χ
2
p-valor
OR LI LS
< 20 anos 15
28,85 60 29,70 5,18 0,0749
1,12 0,53 2,36
20-34 anos
29
55,77 130
64,36 1
+
> 34 anos 8 15,38 12 5,94 2,59 0,91 7,26
Idade
Total 52
100,00 202
100,00
nenhum 2 4,35 5 2,55 2,99 0,3931
2,38 0,29 15,83
1 a 3 anos
5 10,87 16 8,16 1,86 0,51 6,46
4 a 7 anos
23
50,00 80 40,82 1,71 0,8 3,66
8 e mais 16
34,78 95 48,47 1
+
Anos de
estudos
Total 46
100,00 196
100,00
solteira 14
25,45 44 21,67 0,17 0,6792
1,23 0,58 2,59
casada/uni
ão estável
41
74,55 159
78,33
Estado Civil
Total 55
100,00 203
100,00
sim 9 21,43 39 19,70 0,00 0,9661
1,11 0,45 2,67
não 33
78,57 159
80,30
Tabagismo
Total 42
100,00 198
100,00
Grande
Vitória 26
47,27 78 38,42 1,88 0,3898
1,44 0,76 2,73
Interior do
Estado 23
41,82 106
52,22
Outros
estados 6 10,91 19 9,36
Origem
Total 55
100,00 203
100,00
primigesta
22
40,00 83 40,89 0,00 0,9712
0,96 0,5 1,85
multigesta
33
60,00 120
59,11
N° gesta
Total 55
100,00 203
100,00
primípara 23
41,82 84 41,38 0,01 0,9237
1,02 0,53 1,94
multípara 32
58,18 119
58,62
N° partos
Total 55
100,00 203
100,00
nenhum 48
87,27 160
78,82 1,48 0,2244
1 ou mais
7 12,73 43 21,18 0,54 0,21 1,36
N° aborto
Total 55
100,00 203
100,00
sim 1 1,82 8 3,94 Fisher
0,6889
0,45 0,02 3,68
não 54
98,18 195
96,06
Óbito
neonatal
anterior
Total 55
100,00 203
100,00
sim 2 3,64 6 2,96 Fisher
0,6800
1,24 0,17 7,17
não 53
96,36 197
97,04
Natmorto
anterior
Total 55
100,00 203
100,00
sim 1 1,82 9 4,43 Fisher
0,6939
0,4 0,02 3,19
não 54
98,18 194
95,57
Prematuro
anterior
Total 55
100,00 203
100,00
Nota:
+
Categoria considerada referência para o cálculo do Odds Ratio (somente quando a
variável apresentou mais de duas categorias).
51
Na análise quantitativa, não houve associação do óbito neonatal com as variáveis:
média de idades maternas, nº de gestações, nº de partos e nº de abortos (Tabela 9).
Tabela 9- Freqüência absoluta (N), Média, Desvio Padrão, Testes de Lèvene e Teste t de Student,
com respectivos p-valor, segundo casos e controles das variáveis quantitativas maternas:
idade materna, n.° gestações, n.º partos, n.º abortos
Variável Situação
N Média Desvio Padrão Lèvene
p-valor teste t p-valor
caso
52 24,75 7,31 2,99 0,0848 1,13 0,2609
id mãe
controle
202 23,64 6,04
caso
55 2,45 1,78 2,04 0,1543 0,75 0,4551
N° gesta
controle
203 2,28 1,51
caso
55 2,36 1,78
8,11 0,0048
1,23 0,2214
Nº partos
controle
203 2,05 1,23
caso
55 0,16 0,50
6,56 0,0110
-1,56 0,1209
N°abortos
controle
203 0,29 0,64
A idade materna é um reconhecido fator de risco para mortalidade neonatal. Recém-
nascidos, filhos de mães adolescentes e daquelas com 35 ou mais anos de idade, estão
sob maior risco de complicações obstétricas como a prematuridade e as malformações
congênitas, que freqüentemente levam ao óbito neonatal (PURSLEY; CLOHERTY,
2000). O presente estudo não detectou associação entre óbito neonatal e idade
materna, contudo nota-se tendência de maior proporção de mães com idade superior a
34 anos no grupo dos casos, embora sem significância estatística. Outros estudos
realizados com base hospitalar também obtiveram o mesmo resultado (MANRIQUE;
DURAN; BARRERA, 2001; ROCIO et al., 2005; ARAÚJO et al., 2005).
A escolaridade é um indicativo do nível socioeconômico materno. A baixa
escolaridade é descrita na literatura como um dos determinantes para o óbito
neonatal, principalmente em trabalhos realizados nos países em desenvolvimento
(HALDAR; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2001). O elevado grau de instrução funciona
com um facilitador para o acesso aos serviços de saúde e compreensão das
implicações envolvidas na gravidez, no parto e nos cuidados com o recém-nascido
(PURSLEY; CLOHERTY, 2000; MEJÍA-SALAS, 2000; FRICHE et al., 2006). Este
estudo não detectou diferenças significativas entre casos e controles em relação à
escolaridade materna. Outras pesquisas realizadas em unidades de cuidados
neonatais no Brasil obtiveram o mesmo resultado (DUARTE; MENDONÇA, 2005a;
WEIRICH et al., 2005; ARAÚJO et al., 2005).
52
O estado civil está relacionado a outros fatores sociais como: tabagismo, alcoolismo
e gravidez na adolescência, que podem ser fatores de risco para o baixo peso ao
nascer e, conseqüentemente, para o óbito neonatal (MEJÍA-SALAS, 2000). O
presente estudo não detectou diferença significativa entre casos e controles quanto
ao estado civil materno. Os estudos de Rocio e outros (2005) e Weirich e outros
(2005) encontraram o mesmo resultado.
O tabagismo pode acarretar insuficiência placentária e, conseqüentemente, o baixo
peso ao nascer, que é um fator de risco para o óbito neonatal reconhecido na
literatura (SCHECHNER, 2000). Esta pesquisa não associou tabagismo materno
com o óbito neonatal. O mesmo resultado foi obtido por Rocio e outros (2005) e
Duarte e Mendonça (2005a).
A origem materna está relacionada com o nível de cuidado oferecido no local de
procedência (LIPPI, 2002). Segundo o Plano Diretor de Regionalização do Estado
do Espírito (PDR) (ESPÍRITO SANTO, 2003), há concentração de unidades
neonatais na Grande Vitória. Assim, recém-nascidos de alto risco do interior do
Estado e de Estados vizinhos são, geralmente, encaminhados para serviços da
região metropolitana da Grande Vitória. Este estudo não detectou diferença
estatística entre casos e controles em relação à origem materna. O mesmo resultado
foi encontrado por Manrique, Duran e Barrera (2001). Por outro lado, Delgado e
outros (2003) encontraram associação entre ser procedente de zona rural e óbito
neonatal.
Em relação aos antecedentes obstétricos, a literatura demonstra que história de
multiparidade, prematuridade, natimortalidade e abortos anteriores podem aumentar
o risco do óbito neonatal (PURSLEY; CLOHERTY, 2000). O presente estudo não
detectou diferenças estatísticas entre casos e controles quanto aos antecedentes
obstétricos. Resultado semelhante foi encontrado por Delgado e outros (2003).
Contudo, Manrique, Duran e Barrera (2001) encontraram associação do óbito
neonatal com história de natimortalidade anterior. Além disso, o estudo de Duarte e
Mendonça (2005a), detectou associação de primigestação com mortalidade em
amostra de recém-nascidos de muito baixo peso.
53
5.4 VARIÁVEIS DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL E PERINATAL
A Tabela 10 demonstra que houve associação do óbito neonatal com as seguintes
variáveis: realização de apenas 1 a 3 consultas de pré-natal, como fator de risco
para o óbito (p = 0,0034 OR = 3,75 CI = 1,34 - 9,12) e tempo de trabalho de parto
menor que 24h, como fator de proteção para o óbito (p= 0,0329 OR = 0,38 IC = 0,16
- 0,93). Não houve associação das variáveis: presença de complicações durante a
gestação, realização de exames sorológicos, realização de ultra-sonografia
gestacional, APGAR de primeiro minuto e tipo de parto (normal ou cesariano) com o
óbito neonatal. Observa-se que para a variável APGAR de quinto minuto, houve
predomínio de APGAR abaixo de sete nos casos (42,31%) em relação aos controles
(28,65%), embora não-estatisticamente significante ao nível de 5%, mas, sim, ao
nível de 10% (p-valor = 0,0886).
Tabela 10- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis do atendimento pré-natal e perinatal,
segundo grupos caso e controle com respectivos resultados do teste χ
2
, p-valor e Odds
Ratio (OR) (limite inferior e superior do intervalo de confiança de 95%)
Variável
Categoria
Caso controle
χ
χχ
χ
2
p-valor OR LI LS
N % N %
0 5 9,09 12 5,91 13,66
0,0034
**
1,97 0,54 6,87
1 a 3 15 27,27
19 9,36
3,74 1,34 9,12
4 a 5 12 21,82
63 31,03 0,90 0,39 2,06
6 a mais 23 41,82
109 53,69 1
+
N° consultas
Pré-natal
Total 55 100,00
203 100,00
sim 33 60,00
121 59,61 0,01 0,9186 1,02 0,53 1,95
não 22 40,00
82 40,39
Complicação
Total 55 100,00
203 100,00
nenhum 14 25,93
35 17,24 2,12 0,3467 1,73 0,74 4,05
1a 3 19 35,19
77 37,93 1,07 0,51 2,25
4 a mais 21 38,89
91 44,83 1
+
Exames
Sorológicos
Total 54 100,00
203 100,00
normal 27 72,97
117 84,78 2,64 0,1043
alterado 10 27,03
21 15,22 2,24 0,87 5,72
US
Total 37 100 138 100
não 14 27,45
54 28,13 0,01 0,9361 0,97 0,46 2,03
sim 37 72,55
138 71,88
US
Total 51 100 192 100
< ou = 7
29 55,77
82 44,32 1,70 0,1922 1,58 0,82 3,08
> ou = 8
23 44,23
103 55,68
APGAR 1’
Total 52 100,00
185 100,00
Continua
54
Conclusão
Variável
Categoria
Caso controle
χ
χχ
χ
2
p-valor OR LI LS
N % N %
< ou = 7
22 42,31
53 28,65 2,90 0,0886 1,83 0,92 3,62
> ou = 8
30 57,69
132 71,35
APGAR 5’
Total 52 100,00
185 100,00
normal 36 65,45
132 65,02 0,01 0,9202 1,02 0,52 2,00
operatório
19 34,55
71 34,98
Parto
Total 55 100,00
203 100,00
até 24 h 36 76,60
172 89,50 4,55 0,0329*
0,38 0,16 0,93
acima 24 11 23,40
20 10,42
T.T Parto
Total 47 100,00
192 100,00
Nota: * p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01;
+
Categoria considerada referência para o cálculo do Odds Ratio
(somente quando a variável apresentou mais de duas categorias).
O baixo número de consultas do pré-natal é relatado na literatura como fator de risco
de morte para a mãe e para o recém-nascido, além de estar relacionado com
condições socioeconômicas desfavoráveis (FRICHE et al., 2006). A atenção pré-
natal adequada pode detectar e tratar patologias maternas, corrigir distúrbios
nutricionais da gestante que levam ao baixo peso do concepto ao nascer, além de
diagnosticar precocemente problemas com o feto, que podem ocasionar o óbito
neonatal (PEDROSA; SARINHO; ORDONHA, 2005). O Ministério da Saúde através
do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) (BRASIL, 2000)
preconiza a realização de, no mínimo 6 consultas de pré-natal, sendo uma consulta
no primeiro, duas no segundo e três no terceiro trimestre de gestação. Este trabalho
evidenciou diferença significativa entre casos e controles, quanto à categoria, fazer
um a três consultas de pré-natal. Esse fato pode estar relacionado ao baixo peso ao
nascer, que por sua vez, está relacionado à baixa idade gestacional. Resultado
semelhante foi encontrado por Manrique, Duram e Barrera (2001), na Colômbia.
Porém, o estudo de Araújo e outros (2005) associou o não fazer pré-natal com o
óbito neonatal.
As complicações durante a gestação estão associadas, principalmente com o baixo
peso ao nascer que é um dos principais determinantes do óbito neonatal descrito na
literatura (MEJÍA-SALAS, 2000). O presente estudo não encontrou associação entre
óbito neonatal e complicações durante a gestação. Contudo, os estudos de Costa e
outros (1996) e de Duarte e Mendonça (2005a), esse com amostra de recém-
55
nascidos de muito baixo peso, detectaram associação entre óbito neonatal com
história materna de complicações durante a gestação. Os diagnósticos das
complicações maternas verificadas nesse estudo encontram-se no APÊNDICE C.
Os exames solicitados durante a gestação, indicam a qualidade da atenção durante
o pré-natal e podem detectar, precocemente, problemas com a gestante e o feto. No
presente estudo, não houve associação da quantidade de exames sorológicos
solicitados e da realização de ultra-som obstétrico, com o óbito neonatal. Por outro
lado, o estudo de Rocio e outros (2005) detectou associação do óbito neonatal com
a não-realização de VDRL, exames bioquímicos e ultra-som durante a gestação.
O parto é o momento da expulsão do feto e os anexos ovulares da cavidade uterina.
Seu prolongamento pode ser devido a distócias e pode aumentar o risco de asfixia
perinatal, infecções e tocotraumatismos, que são afecções relacionadas ao óbito
neonatal. O conhecimento prévio da história materna ajuda ao pediatra da sala de
parto a preparar-se para as manobras de reanimação neonatal (MEJÍA-SALAS,
2000). O tempo de trabalho de parto menor que 24 horas foi fator de proteção para o
óbito neonatal, conseqüentemente o trabalho de parto maior do que 24h, foi fator de
risco. Esse fato reflete a qualidade do acompanhamento do trabalho de parto em
maternidades, que muitas vezes resulta em complicações graves, como a anóxia
perinatal. Resultado semelhante foi obtido por Manrique, Duran e Barrera (2001).
Costa e outros (1996) e Duarte Mendonça (2005a) não encontraram associação
entre óbito neonatal e tempo de trabalho de parto superior a 24 horas.
O parto operatório está indicado em gestações de alto risco, embora, no Brasil, a
realização de cesariana ultrapasse os limites aceitos pelos países desenvolvidos.
Leal e outros (2004), no Rio de Janeiro, relataram taxas de 86,7% de cesarianas em
maternidades particulares e de 65% e 68% em dois grupos de maternidades
públicas. O parto normal, quando realizado em condições adversas como nas
distócias, pode acarretar tocotrauma e anoxia perinatal grave, assim como o parto
operatório, quando mal indicado também pode acarretar nascimentos prematuros e
taquipnéia transitória do recém-nascido (CASANOVA; BADARÓ-MARQUES, 2002).
O presente estudo não associou tipo de parto com o óbito neonatal. O mesmo
56
resultado foi encontrado em outros estudos no Brasil (ARAUJO et al., 2005;
DUARTE; MENDONÇA, 2005a).
O índice de APGAR expressa as condições de nascimento do recém-nascido nos
primeiros minutos de vida e é um indicador de asfixia perinatal. O APGAR abaixo
de sete no primeiro minuto demonstra que o recém-nascido requer atenção
especial e pode necessitar de manobras de reanimação. O APGAR de quinto
minuto avalia as manobras realizadas, e valores baixos estão associados com
seqüelas neurológicas futuras e óbito neonatal (MEJÍA-SALAS, 2000). No
presente estudo, não houve associação de APGAR de primeiro e quinto minuto
abaixo de sete com o óbito. Porém, o estudo de Manrique, Duram e Barrera
(2001) encontrou associação de APGAR de primeiro minuto menor que sete com
o óbito. Entretanto, os estudos de Duarte e Mendonça (2005a), e de Weirich e
outros (2005) demonstraram a associação do óbito com o APGAR de quinto
minuto abaixo de sete.
5.5 VARIÁVEIS DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR
A Tabela 11 demonstra que houve associação entre o uso de ventilação
mecânica (p = 0,0000 OR = 17,59 CI = 4,04 – 107,45), necessidade de suporte de
drogas vasoativas (p = 0,0000 OR = 18,43 IC = 6,08 – 62,54), presença de
diagnóstico final secundário (p = 0,0030 OR = 7,55 IC = 1,71 – 46,59) com o óbito
neonatal. Não houve associação do local de transferência, tipo de transporte,
tempo de espera por vaga, realização de cirurgias, uso de nutrição parenteral e
uso de antibióticos com óbito neonatal. Observa-se maior proporção de
realização de cirurgias nos casos (45,45%)
em relação aos controles (33,00%) (p
= 0,0879) e maior proporção do uso de dois ou mais antibióticos nos casos
(63,64%) em relação aos controles (49,75%) (p = 0,0679), embora ambos os
resultados não fossem estatisticamente significantes ao nível de 5%, mas, sim,
ao nível de 10%.
57
Tabela 11- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis da assistência hospitalar, segundo
grupos caso e controle com respectivos resultados do teste
χ
2
, p-valor e Odds Ratio (OR)
(limite inferior e superior do intervalo de confiança de 95%)
Variável Categoria
caso controle
χ
χχ
χ
2
p-valor OR LI LS
N % N %
domicilio 2 3,64 16 7,88 2,62
0,2702 1
+
Maternid. 42 76,36
133
65,52 2,53 0,52 16,61
outro hosp.
11 20,00
54 26,60 1,63 0,29 11,89
Local
de
Transfer.
Total 55 100,00
203
100,00
ambulância
40 72,73
152
74,88 2,08
0,3536 0,68 0,3 1,54
UTI móvel
12 21,82
31 15,27 1
+
outros 3 5,45 20 9,85 0,39 0,08 1,76
Tipo
Transporte
Total 55 100,00
203
100,00
até 6h / 33 60,00
101
49,75 1,43
0,2313 0,66 0,34 1,26
mais 6 h 22 40,00
102
50,25
Tempo
Espera p/
Vaga
55 100,00
203
100,00
sim 25 45,45
67 33,00 2,91
0,0879 1,69 0,88 3,29
não 30 54,55
136
67,00
Cirurgia
Total 55 100,00
203
100,00
sim 32 58,18
107
52,71 0,32
0,5688 1,25 0,66 2,38
não 23 41,82
96 47,29
Nutrição
Parenteral
Total 55 100,00
203
100,00
sim 53 96,36
122
60,10
24,24
0,0000***
17,59 4,04 107,45
não 2 3,64 81 39,90
Ventilação
Mecânica
Total 55 100,00
203
100,00
0 a 1 20 36,36
102
50,25 3,33
0,0679
2 a mais 35 63,64
101
49,75
1,77 0,92 3,42
Antibiótico
Total 55 100,00
203
100,00
sim 51 92,73
83 40,89
44,54
0,0000
***
18,43 6,08 62,54
não 4 7,27 120
59,11
Drogas
Vasoativas
Total 55 100,00
203
100,00
Nota: *** p ≤ 0,001;
+
Categoria considerada referência para o cálculo do Odds Ratio (somente
quando a variável apresentou mais de duas categorias).
Alguns estudos demonstraram que o nascimento de recém-nascidos de risco, em
locais que não contam com unidades terciárias e o posterior transporte para
hospitais de referência está associado com maiores chances de complicações
durante a internação que, freqüentemente, levam ao óbito, principalmente em
recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (SANKARAN et al., 2002;
CIFUENTES et al., 2002; PALMER et al., 2005). O transporte neonatal é de extrema
importância para o prognóstico do recém-nascido, quando feito inadequadamente,
pode acarretar o óbito mesmo antes do paciente chegar ao seu destino, bem como
aumentar a chance de seqüelas graves nos que sobrevivem (FILHO; GUINSBURG,
58
2000). O presente estudo não detectou diferença significativa entre casos e
controles quanto ao tipo de transporte.
Palmer e outros (2005), em estudo sobre os resultados de recém-nascidos
prematuros que foram transportados e comparados aos que nasceram em hospitais
de referência para gestação de alto risco, nos Estados Unidos e Europa, não
encontraram diferença estatística quanto ao óbito entre os dois grupos estudados.
Mas, os pacientes que foram transportados apresentaram quadros de hemorragias
intraventriculares com maior gravidade.
O uso da ventilação mecânica nas unidades de cuidados neonatais é um
procedimento freqüente em pacientes com quadro de insuficiência respiratória.
Recém-nascidos que são submetidos a essa intervenção podem apresentar
complicações e óbito, decorrentes de suas condições de base, aliadas aos riscos
inerentes à própria complexidade do procedimento, que requer qualificação
profissional. Há poucos relatos na literatura sobre fatores de risco associados à
ventilação mecânica (TAPIA-ROMBO et al., 2004; MATHUR; GARG; MISHRA,
2005). O presente estudo encontrou associação do óbito neonatal com o uso de
ventilação pulmonar mecânica. O fato pode indicar que a maioria dos pacientes, que
foram a óbito, tiveram acesso a esse tipo de tecnologia, mas não foi suficiente para
evitá-lo, devido à concomitante ação de outras variáveis como: complicações
relacionadas ao próprio procedimento, severidade da doença subjacente e o baixo
peso ao nascer. Outros estudos também obtiveram o mesmo resultado, como no
caso de Araújo e outros (2005) e Duarte e Mendonça (2005a). Em Londres, Acolet e
outros (2005), com amostra de recém-nascidos com idades entre 27 e 28 semanas
gestacionais, encontraram associação entre a qualidade do cuidado oferecido em
relação à ventilação mecânica e óbito neonatal.
Na Índia, Mathur, Garg e Mishra (2005), em estudo sobre preditores de fatalidade
em pacientes submetidos à ventilação mecânica, com amostra de recém-nascidos
de todas as faixas de peso, encontraram associação de necessidade de uso de
oxigênio (FiO
2
> 60%), idade gestacional < 34 semanas, nível de caroteno no
sangue < 100µg/dL e óbito em neonatos que fizeram uso de ventilação mecânica.
59
O emprego de drogas vasoativas (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina e
milrinone) é muito freqüente em unidades de cuidados neonatais, com objetivo de
melhorar o desempenho cardíaco e manter a circulação sangüínea. Este estudo
associou o óbito neonatal ao uso de drogas vasoativas. Esta evidência pode ser um
indicador de gravidade da doença nos pacientes que não sobreviveram.
Segundo Clark e outros (2006b), em estudo de coorte realizado em 220 hospitais de
Porto Rico, no qual a amostra era de 253.651 neonatos, a dobutamina, epinefrina e
milrinone estavam entre as 20 drogas mais freqüentemente usadas em grupos de
pacientes com taxas de mortalidade maiores do que 20% (prematuros extremos). Os
mesmos autores ressaltaram que o fato não significou que o uso das drogas
contribuiu para o aumento da taxa de mortalidade; ao contrário, são drogas usadas
em pacientes criticamente doentes e podem, de fato, contribuir para a sobrevivência
de grande percentual dos mesmos.
Valverde e outros (2006), em ensaio clínico randomizado com o objetivo de
investigar a efetividade de baixas e moderadas doses de epinefrina e dopamina em
população de prematuros de muito baixo peso e criticamente doentes, entre outros
resultados, observaram que a necessidade do uso de mais que uma droga
simpaticomimética estava relacionada a altas taxas de morbimortalidade naquele
grupo de pacientes.
A literatura indica que são necessários novos estudos, para melhor avaliação da
associação entre morbimortalidade neonatal e o emprego desse tipo de medicação
em unidades de cuidados neonatais (SERI; EVANS, 2001; CLARK et al., 2006b).
De acordo com Tannuri e Tannuri (2000), a maioria dos problemas cirúrgicos no
período neonatal é de caráter emergencial e pode acarretar complicações como:
hipoglicemia, distúrbios de íons e infecções nos sítios cirúrgicos, que aumentam o
risco de óbito. Este estudo não evidenciou associação entre o óbito neonatal e
intervenção cirúrgica de grande porte. No estudo de Sankaran e outros (2002), as
cirurgias estavam entre as principais condições associadas aos óbitos neonatais,
mas esta variável não permaneceu no modelo final da regressão logística.
60
A nutrição parenteral é indicada quando o recém-nascido está impossibilitado de
receber alimentos via oral e é definida por alguns autores como um avanço em
neonatologia, pois possibilita a sobrevivência de recém-nascidos de muito baixo
peso (HAGEN; HANSEN, 2004). Esse estudo não identificou associação entre o uso
de nutrição parenteral com óbito neonatal. No estudo de Duarte e Mendonça
(2005a), fazer uso de nutrição parenteral foi fator de proteção para o óbito neonatal
na fase precoce, contudo foi fator de risco para a mortalidade neonatal tardia.
Clark e outros (2006a) observaram, em um trabalho sobre medicamentos usados em
neonatologia, que os antibióticos estavam entre as dez drogas mais usadas em
unidades neonatais. Esta pesquisa não associou o uso de mais de um esquema de
antibióticos com o óbito neonatal. Por outro lado, Duarte e Mendonça (2005a)
demonstraram que o fazer uso de antibióticos foi fator de risco para o óbito em
amostra de recém-nascidos de muito baixo peso.
A Tabela 12 demonstra o tempo de permanência durante a internação na unidade
de cuidados neonatais do HINSG nos grupos de casos e de controles. Nota-se
que a média de permanência no grupo de casos foi de 8 ± 7 dias, com mediana
de cinco dias. O tempo de internação variou de menos que 24 horas a 26 dias.
Quanto aos percentis do tempo de sobrevivência durante a internação, temos
que: 25% dos casos sobreviveram por até 2 dias, 50% por até 5 dias e 75% por
até 12 dias após a internação. No grupo de controles, a média de internação foi
de 29 ± 30 dias e mediana de 21 dias. O tempo de internação variou de menos de
24 horas a 203 dias. Os percentis do tempo de permanência durante a internação
foram: 25% dos neonatos permaneceram até 11 dias, 50% por até 21 dias e 75%
por até 38 dias.
61
Tabela 12- Variável da Assistência Hospitalar Tempo de Permanência, Média, Mínimo, Máximo de
dias e Mediana, Desvio padrão, Percentis, segundo casos e controles
Tempo de Permanência
casos controles
Média
8 dias 29 dias
Mediana
5 dias 21 dias
D. padrão
7 dias 30 dias
Mínimo
< 24 horas < 24 horas
Máximo
26 dias 203 dias
Percentil 25%
2 dias 11dias
Percentil 50%
5 dias 21 dias
Percentil 75%
12 dias 38 dias
Esta pesquisa demonstra um tempo médio de internação menor no grupo de casos
e tempo de permanência semelhante aos que sobreviveram, em relação ao estudo
de Araújo e outros (2005), que encontrou média de tempo de internação para todos
os recém-nascidos de 19 dias, sendo 14 dias para os recém-nascidos que evoluíram
para o óbito e 20 dias para os que sobreviveram. Contudo, Gomes e outros (2005)
relataram tempo médio de internação para todos os recém-nascidos de 38 dias.
A Figura 5 demonstra o Box-plot do tempo de permanência do grupo de casos e dos
controles. Nota-se grande variação do tempo de internação no grupo de controles. O
tempo de internação do prematuro de muito baixo peso, geralmente é muito
prolongado, o que poderia explicar a dispersão observada.
62
20355N =
Situação
controlecaso
Tempo de Permanência (dias)
300
200
100
0
-100
Figura 5-
Representação gráfica (Box-plot) de medianas do tempo de permanência em dias,
segundo casos e controles.
5.6 VARIÁVEIS REFERENTES AOS RECÉM-NASCIDOS
5.6.1 Características dos recém-nascidos
Houve associação de peso ao nascer categoria 500g a 1.000g com o óbito neonatal
(p = 0,0001 OR = 5,94 IC = 2,27 – 16,68). Não houve associação das demais
categorias de peso ao nascer acima de 1.001 gramas com óbito. Também não
houve diferenças significativas entre casos e controles quanto à gravidez ter sido
gemelar e quanto ao sexo (Tabela 13).
63
Tabela 13- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis do recém-nascido, segundo grupos
caso e controle, com respectivos resultados do teste χ
2
, p-valor e Odds Ratio (OR) (limite
inferior e superior do intervalo de confiança de 95%)
caso controle
χ
χχ
χ
2
p-valor
OR LI LS
Variável
Categoria
N
% N %
masculino 33
60,00 122
60,10 0,02 0,8871 1 0,52
1,91
feminino 22
40,00 81
39,90
Sexo
Total 55
100,00 203
100,00
sim 2
3,64 11
5,42 0,04 0,8504 0,66 0,10
3,29
não 53
96,36 192
94,58
Gravidez
gemelar
Total 55
100,00 203
100,00
500-1000 15
27,27 12
5,91
21,15 0,0001***
5,94 2,27
15,68
1001-1500 5
9,09 27
13,30 0,88 0,27
2,73
1501-2500 11
20,00 50
24,63 1,05 0,44
2,44
acima de 2500 24
43,64 114
56,16 1
+
Peso
Total 55
100,00 203
100,00
Nota: *** p ≤ 0,001;
+
Categoria considerada referência para o cálculo do Odds Ratio (somente quando
a variável apresentou mais de duas categorias).
O sexo masculino está associado ao maior risco para doença de membrana hialina
em prematuros que pode levar ao óbito neonatal (LILEY; STARK, 2000). No
presente estudo, não houve associação do sexo masculino ou feminino com o óbito;
as proporções entre casos e controles são equivalentes para ambos os sexos.
Resultados semelhantes foram obtidos em outros estudos (MANRIQUE; DURAM;
BARRERA, 2001; DELGADO et al., 2003; HAGEN; HANSEN, 2004; ARAÚJO et al.,
2005). Por outro lado, o estudo de Duarte e Mendonça (2005a), com amostra de
recém-nascidos de muito baixo peso, encontrou associação do sexo masculino com
o óbito.
A gravidez gemelar é considerada uma situação de risco, devido à maior chance de
ocorrer problemas como restrição do crescimento intra-uterino e malformações
congênitas (POWERS, 2000; ARMSON et al., 2006). Nessa investigação
,
não foi
detectada diferença estatística entre casos e controles quanto à gravidez gemelar. O
mesmo resultado foi encontrado por Manrique, Duran e Barrera (2001).
A Tabela 14 demonstra as médias dos pesos no grupo dos casos e nos controles. A
média dos pesos foi, significativamente, mais baixa nos casos (2159,27 ± 1138,98g),
64
em relação aos controles (2,564,51 ± 939,86g) (Lèvene - p = 0,0229 e teste t - p =
0,0177).
Tabela 14- Média, desvio padrão da variável do recém-nascido – peso ao nascer, segundo grupos
caso e controle com respectivos resultados do teste Lèvene e Teste t
Variável
situação
N Média Desvio Padrão
Lèvene p-valor teste t p-valor
caso
55 2159,27
1138,98 5,24
0,0229
*
-2,42
0,0177*
Peso
Nascer
controle
203 2564,51
939,86
Nota: * p ≤ 0,05
A Figura 6 apresenta o Box-Plot do peso ao nascer no grupo dos casos e nos
controles. Notam-se menores pesos ao nascer no grupo de casos em relação aos
controles.
Figura 6- Box-Plot de medianas dos
pesos ao nascer (PN) segundo casos e
controles
O baixo peso ao nascer é largamente descrito na literatura como o principal fator de
risco para o óbito neonatal (MEJÍA-SALAS, 2000; MANRIQUE; DURAN; BARRERA,
2001; WEIRICH, et al., 2005). Este estudo associou na análise qualitativa, apenas a
categoria de peso ao nascer abaixo de 1.000g com o óbito neonatal. Já a análise
203
55
N =
situação
controle
caso
PN
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
65
quantitativa mostrou que houve diferença estatística significante de casos e
controles entre as médias de pesos ao nascer.
Na Colômbia, Manrique, Duran e Barrera (2001) detectaram associação de peso ao
nascer abaixo de 2.499g com o óbito neonatal e a força de associação se tornava
menor para cada 600g a mais de peso (<1500 a 2499g). Weirich e outros (2005)
encontraram associação entre peso ao nascer menor do que 1.499g com o óbito
neonatal.
O estudo de Duarte e Mendonça (2005a), com amostra de recém-nascidos de peso
ao nascer entre 500 e 1500g, cujos nascimentos ocorreram em quatro maternidades
do Rio de Janeiro com nível terciário de atendimento, demonstrou que o maior risco
de óbito ocorreu em recém-nascidos com peso abaixo de 1.250g. Araújo e outros
(2005) em estudo descritivo realizado em uma maternidade com UCIN anexa no Rio
Grande do Sul encontraram maior risco de óbito em recém-nascidos com peso ao
nascer abaixo de 2.000g e a força dessa associação aumentou a cada decréscimo
de 250 gramas. É importante ressaltar que a amostra foi composta de 77,2% de
pacientes que nasceram no serviço e de 22,8% encaminhados de outros serviços.
Além disso, entre os pacientes que evoluíram para óbito, 59% faleceram entre o
primeiro e o sétimo dia de vida.
Em estudos realizados nos países desenvolvidos, a sobrevida de neonatos com
peso ao nascer abaixo de 1.000g é grande. No Canadá, Sankaran e outros (2002)
relataram taxa de sobrevivência de 49% em neonatos abaixo de 500g. No Japão,
Hosono e outros (2006), com amostra de neonatos com idades gestacionais entre 22
a 24 semanas e com peso ao nascer inferior a 800 gramas, relataram taxas de
sobrevivência variando entre 40 a 50%. Um aspecto ressaltado nesse estudo foi a
grande quantidade de seqüelas graves que acometeram os neonatos sobreviventes
no limite da viabilidade e concluiu-se que todo o esforço deve ser feito para o
prolongamento da gestação, pois as intervenções são mais efetivas.
Quanto ao resultado encontrado na análise qualitativa para fator de risco do óbito
neonatal, apenas a categoria de peso abaixo de 1.000g, são dados semelhantes aos
66
encontrados em unidade de grandes centros do país e de alguns países
desenvolvidos, indicando o alto grau de tecnologia aplicada na assistência dos
pacientes no setor estudado. Outros estudos, com metodologias mais apropriadas,
são necessários para melhor análise do seguimento (follow-up) dos recém-nascidos
com peso ao nascer abaixo de 1.000g que sobreviveram, para avaliação da
presença e do tipo de seqüelas resultantes.
A Tabela 15 demonstra que não houve diferença significativa entre casos e
controles quanto à idade no momento da internação na unidade de cuidados
neonatais do HINSG (Lèvene p= 0,776 e Teste t p = 0,161). A média de idade é de
3,9 ± 5,3 dias para os casos e de 5,24 ± 6,1 dias para os controles.
Tabela 15- Variável do recém-nascido tempo de vida na internação em dias segundo, casos e
Controles, médias, desvio padrão, testes de Lèvene e teste t de Student com respectivos
p-valor
Situação N média D. padrão Lèvene
p-valor teste t
p-valor
caso
55 3,9 5,3 0,776 0,379 -1,406
0,161
vida
controle
203 5,2 6,1
Por ser uma unidade de cuidados neonatais que recebe apenas pacientes externos,
a média de idade dos neonatos no momento da internação é mais elevada.
Observa-se que os casos apresentaram média de idades na internação mais baixa
do que os controles, isso pode corresponder a situações onde há maior urgência no
acesso à unidade de cuidados neonatais.
A Figura 7 demonstra o Box-plot do tempo de vida na internação do grupo de casos
e dos controles. Nota-se que, no grupo de casos, o tempo de vida na internação foi
menor do que nos controles. Uma observação a ser feita é de que a unidade de
cuidados neonatais do HINSG recebe crianças apenas até o 28° dia de vida. O
estudo de Vasudevan e outros (2006), na Índia, sobre o perfil de pacientes neonatais
internados em UTI pediátrica, também com pacientes externos, encontraram tempo
de vida médio na internação de 12,92 ± 9,9 dias com variação de 6 horas a 28 dias.
67
Figura 7-
Representação gráfica do Box-plot do tempo de vida em dias na internação, segundo
casos e controles
O APÊNCICE H demonstra a idade dos recém-nascidos quando evoluíram para o
óbito. A idade média foi de 11,3 ± 7,49 dias, com mínimo de 1 dia e máximo de 26
dias. A mediana foi de 10 dias de vida. Vinte e cinco por cento dos recém-nascidos
faleceram até o sexto dia de vida e setenta e cinco por cento até o décimo sétimo dia
de vida.
5.6.2 Diagnósticos dos recém-nascidos
A Tabela 16 demonstra que não houve associação entre um diagnóstico principal
específico e óbito neonatal. Nota-se que os diagnósticos finais mais freqüentes para
o grupo dos casos foram: malformações congênitas (36,36%), prematuridade
(30,91%), infecções (18,18%) e asfixia perinatal (9,09%). No grupo dos controles,
prematuridade (34,48%), malformações congênitas (22,17%), infecções (14,78%) e
asfixia perinatal (11,33%) foram mais freqüentes.
20355N =
Situação
controlecaso
Tempo de Vida (dias)
30
20
10
0
-10
68
Tabela 16- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) da variável do recém-nascidos diagnóstico final,
segundo grupos de casos e controles com respectivos resultados do teste do
χ
2
e p-valor
Variável Categoria caso controle
χ
χχ
χ
2
p-valor
N % N %
Prematuridade 17 30,91 70 34,48 9,1 0,105
Asfixia Perinat. 5 9,09 23 11,33
Infecções 10 18,18 31 15,27
Malformações 20 36,36 45 22,17
Icterícias - - 18 8,87
Doen. Resp. RN
3 5,45 7 3,45
Outros - - 9 4,43
Diagnóstico
Final
Principal
Total 55 100,00 203
100,00
A malformação congênita é uma das primeiras causas de óbito neonatal,
principalmente nos países desenvolvidos, onde outras causas de morte nesse
estrato da população foram controladas (MEJÍA-SALAS, 2000). As malformações
mais freqüentes no grupo dos casos foram as cardíacas, seguidas de
gastrosquise. No grupo dos controles, a gastrosquise e a atresia de esôfago
obtiveram o mesmo percentual e foram as mais freqüentes (APÊNDICE D). Um
fato importante a ser observado é que o HINSG representa a principal referência
no Estado para cirurgias neonatais, conseqüentemente, é para onde são
encaminhadas as malformações congênitas quando o tratamento é cirúrgico. A
prematuridade foi o segundo diagnóstico final principal mais freqüente no grupo
dos casos e o primeiro no grupo dos controles. Esses resultados estão de acordo
com outros estudos realizados em unidades de cuidados neonatais (SANKARAN
et al., 2002; ARAÚJO et al., 2005; ROY et al., 2006). Todavia, no estudo de
Smeeton e outros (2004), o principal diagnóstico em neonatos que evoluíram para
o óbito foi prematuridade, seguido de malformações. As descrições dos
diagnósticos finais principais detalhados por patologias encontram-se no
APÊNDICE E (Tabela 1 e 2) e APÊNDICE F.
A Tabela 17 demonstra que houve diferença estatística significante entre os grupos
de casos e controles quanto à presença de um diagnóstico final secundário (p -
0035). Observa-se que infecções do recém-nascido (OR = 9,89 IC = 2,13 – 63,16),
prematuridade (OR = 9,00 IC = 1,40 – 73,23), anóxia perinatal (OR = 13,5 IC = 1,34
69
– 163,31) e doenças respiratórias do recém-nascido (OR = 5,50 IC = 1,05 – 38,22),
foram diagnósticos secundários finais associados ao óbito neonatal.
Tabela 17- Freqüência absoluta (N) e relativa (%) das variáveis da assistência hospitalar –
diagnóstico secundário discriminado por patologia, segundo grupos de casos e
controles com respectivos resultados do teste χ
2
, p-valor e Odds Ratio (OR) (limite
inferior e superior do intervalo de confiança de 95%)
Variável Categoria caso controle
χ
χχ
χ
2
p-valor OR LI LS
N % N %
Ausente 2 3,64 45 22,17
21,17
0,0035
**
1 - -
Prematuridade
6 10,91
15 7,39
9,00 1,40
73,23
Anoxia Perinat.
3 5,45 5 2,46
13,5 1,34
163,31
Infecções 29 52,73
66 32,51
9,89 2,13
63,16
Malformações
1 1,82 2 0,99
- - -
Icterícias - - 8 3,94
- - -
Doen.Resp. RN
11 20,00
45 22,17
5,50 1,05
38,22
Outros 3 5,45 17 8,37
3,97 0,48
37,98
Diagnóst.
Final
Secund.
Total 55 100,00
203 100,00
- - -
ausente 2 3,636
45 22,17
8,77 0,0030
**
presente 53 96,36
158 77,83
7,55 1,71
46,59
Diagnóst.
Final
Secund.
Total 55 100 203 100
Nota: ** p ≤ 0,01;
+
Categoria considerada referência para o cálculo do Odds Ratio (somente quando
a variável apresentou mais de duas categorias).
A presença de um diagnóstico secundário pode indicar maior grau de morbidade do
paciente. A categoria infecções do RN foi o diagnóstico secundário final mais
freqüente. Segundo Wei e outros (2005), as infecções são responsáveis por
significativas taxas de morbimortalidade em unidades de cuidados neonatais, sendo
a sepse do recém-nascido diagnóstico muito freqüente. A descrição completa dos
diagnósticos secundários por patologias no grupo de casos e de controles encontra-
se no APÊNDICE G.
70
5.7 REGRESSÃO LOGÍSTICA
A partir das variáveis que apresentaram o p-valor menor ou igual a 0,10, na análise
univariada pelo teste χ
2
para comparação dos grupos caso e controle, foi elaborado
um modelo inicial com as seguintes variáveis:
a) APGAR de 5 minutos: categorias menor ou igual a 7 e maior ou igual a 8;
b) Cirurgia: categorias sim e não;
c) Uso de antibióticos: categorias 0 a 1 esquema e 2 a mais esquemas;
d) N° de consultas do pré-natal: categorias 0 consultas,1 a 3 consultas, 4 a 5
consultas e 6 a mais consultas;
e) Tempo trabalho de parto (ttp): categorias até 24 horas e acima de 24 horas;
f) Ventilação mecânica: categorias sim e não;
g) Drogas vasoativas: categorias sim e não;
h) Diagnóstico secundário: categorias sim e não;
i) Peso ao nascer: categorias 500 a 1000 gramas e acima de 1.000 gramas.
A escolha das variáveis para o modelo final utilizou um procedimento automático de
escolha das mesmas (Condicional). Tais variáveis encontram-se na Tabela 18.
O modelo final da regressão logística (Tabela 18) demonstra que a variável do grupo
assistência pré-natal e perinatal tempo de trabalho de parto (ttp) menor do que 24h
foi fator de proteção para o óbito (p – 0,006 OR = 0,457 IC = 0,263 – 0,795). A
variável do grupo da assistência hospitalar: uso de drogas vasoativas permaneceu
como fator de risco para o óbito (p – 0,000 OR = 33,844 IC = 7,019 – 163,194). A
variável do grupo referentes aos recém–nascidos: categoria de peso ao nascer de
500g a 1.000g permaneceu como fator de risco para o óbito (p- 0,000 OR = 6,604
IC = 2,379 – 18,331).
71
Os valores dos Odds Ratio obtidos pela análise de regressão logística
(multivariada) foram maiores para todas as variáveis do modelo final, quando
comparados à análise univariada. Isto indica a ausência de possíveis fatores de
confundimento e evidencia a importância das variáveis na determinação do
desfecho estudado.
Tabela 18- Regressão logística das variáveis: drogas vasoativas, peso ao nascer, tempo de trabalho
de parto (ttp), escolhidas para o modelo final com respectivos coeficientes, erro padrão,
teste de Wald, p-valor, Odds Ratio e limite inferior e superior do intervalo de confiança de
95%.
3,522 ,803 19,251 ,000 33,844 7,019 163,194
1,888 ,521 13,131 ,000 6,604 2,379 18,331
-,782 ,282 7,701 ,006 ,457 ,263 ,795
-5,358 1,352 15,710 ,000 ,005
Variáveis
Drogas
Vasoativas
Peso ao
Nascer
ttp
Constante
Coeficiente Erro Padrão
Teste de
Wald p-valor Odds Ratio
Limite
Inferior
Limite
Superior
Intervalo de confiança de
95% para o Odds Ratio
Na Tabela de classificação do modelo final da regressão logística (Tabela 19), o
percentual de acerto para o grupo dos casos foi de 47,7% e para o grupo de
controles, de 93,8%. O percentual total de acertos foi de 84,6%.
Tabela 19- Classificação do modelo final da regressão logística, com os respectivos percentuais de
acertos na identificação dos indivíduos preditos, segundo grupos de casos ou controles.
21 23 47,7
11 166 93,8
84,6
Obsevados
caso
controle
Grupos
Percentual total
caso controle
Grupos
Percentual
de Acerto
Preditos
72
O resultado obtido na Tabela 19 indica que as três variáveis são boas preditoras
para a chance do paciente evoluir para o óbito, após ser admitido no setor estudado.
A regressão logística pode representar uma opção de escore de predição para
futuros pacientes admitidos no setor, bem como para outros serviços com
características semelhantes à unidade de cuidados neonatais do HINSG.
73
6 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente estudo contribuem para as seguintes conclusões:
a) Houve associação na análise univariada da mortalidade neonatal, no setor
estudado, com as seguintes variáveis:
− Como fatores de risco:
- da assistência ao pré-natal e ao trabalho de parto: categoria - fazer apenas
1-3 consultas de pré-natal;
- da assistência hospitalar: fazer uso de ventilação mecânica e de drogas
vasoativas;
- das relacionadas aos recém-nascidos: categoria - peso ao nascer de 500g a
1.000g e presença de um diagnóstico final secundário.
− Como fator de proteção:
- da assistência ao pré-natal e ao parto: tempo de trabalho de parto menor do
que 24h.
b) No modelo final da regressão logística permaneceram associados à mortalidade
neonatal as seguintes variáveis:
− fazer uso de drogas vasoativas, categoria de peso ao nascer de 500g a
1.000g, como fatores de risco e tempo de trabalho de parto menor do que
24h, como fator de proteção.
Recomenda-se maior atenção na assistência aos pacientes admitidos no setor
estudado que tenham peso ao nascer abaixo de 1.000g, façam uso de drogas
vasoativas, e cujos trabalhos de partos de suas mães foram superiores a 24h, pois
os mesmos têm grande chance de evoluírem para o óbito.
74
Os preditores obtidos na regressão logística poderiam ser validados em futuros
pacientes internados no setor estudado, assim como em outras unidades neonatais,
com características semelhantes ao Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória.
Os resultados deste estudo podem contribuir para o planejamento de intervenções
mais adequadas em unidades de cuidados neonatais bem como na atenção ao pré-
natal e ao parto.
75
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83
APÊNDICE A
– INSTRUMENTO DE PESQUISA (FRENTE)
INSTRUMENTO DE PESQUISA INDIVIDUAL
Grupo: CASO
CONTROLE
Ι IDENTIFICAÇÂO: Iniciais:_____________ Número de Registro____________
Data de Nascimento: ____/____/____ Data de Internação:____/____/___
2-Sexo: 1-M 2-F Idade da mãe: _____ anos
4-Escolaridade Materna: 1 - Nenhuma 2- 1 a 3 anos 3- 4 a 7 anos
4 - 8 a 11 anos 5- 12 acima 6- ignorado
5-Estado Civil Materno:
1- solteira 2- casada 3- viúva 4- separada 5- união estável
6-Município de origem: ______________
II-ANTECEDENTES GESTACIONAIS
1- Nº de Gestações ____ 2- Partos_____ 3-Abortos _____
3- Óbitos Neonatais Anteriores: S N 4- Natimortos Anteriores: S N
5- Prematuros anteriores: S N
III-PRÉ- NATAL: município_____________
1-Nº Consultas: 1- 0 2-(1 a 3) 3- (4 a 5) 4- (6 a mais)
2- Complicações: SIM NÂO Ignorado
2.1 Quais: 1-Diabetes: sim não 2-Hipertensão arterial: sim não
3-Infecção urinária: sim não 4-TORSCH: sim não qual?___
5-Leucorréia: S N 6-Hemorragia: S N 7-Outras: S N
2.2-Exames realizados: 1-VDRL: S N 2-HIV: S N 3-HBSAG: S N
4-Toxo: S N 5- Outros____ 6-US: S N I Normal Alterado
2-3-Tabagismo: S N I
84
IV-PARTO
1-Local do parto: Município: _____________
2- Tipo de Parto: Cesariana - Parto Normal - Gemelar S N
3- Tempo de Trabalho de Parto: 1- 1 a 12h 2- 13-24h 3- > 24h
4-ignorado
4- Peso nascer 1-< 1000g 2-1001-1500g 3-1501- 2500g
4- 2500g-3500g 5- maior que 3500g
Instrumento de Pesquisa (Verso)
5- Idade Gestacional: 1- 28-32 2- 32,1-36,6 3- 37-42 4- 42,1 e mais
6- Apgar 1º minuto: 1- 0-3 2- 4 -7 3- >7
7- Apgar 5ºminuto: 1- 0-3 2- 4 -7 3- >7
8- Chorou ao nascer (caso não tenha Apgar): 1- S N I
9-Intercorrências no parto: necessitou de ressuscitação? SIM NÂO
10- Líquido aminiótico: Normal infectado meconial hemorrágico ignorado
V-CONDIÇÔES DE ACESSO AO HOSPITAL INFANTIL
1-Município de onde foi encaminhado: ______________
2-Procedência: 1- Domicílio 2- Maternidade 3- Outra instituição de saúde
3-Tipo de Transporte: 1- Ambulância Comum 2- UTI móvel
3-Carro Próprio 4-Transporte coletivo 5-Ignorado
VI-NA EMERGÊNCIA: 1-Aguardou vaga por: 1-até 6 h
2- 7 a 12h
3-13 a 24h 4- 25 a 48h 5-acima de 48h
6-Internação direto na neo
2-V.Mecânica: S N 3-Suporte hemodinâmico: S N
85
VI- INTERNAÇÂO:
1-Tratamento Cirúrgico: S N
qual:________________________________
2-NPT: S N 3-V. mec: 1-S 2-N
4-Antibióticos: 1- (1 esquema) 2- (2 esquemas) 3- (3 esquemas ou mais)
5-Suporte hemodinâmico: 1sim 2-não 6-Surfactante em Prematuros S N I
7-Diagnóstico Inicial: CID I _________ CI__________CID3_________________
8-Diagnóstico final: CID1__________CID2__________CID3______________
9-Data da Alta ou Óbito_______/_______/_______
10-Se alta, seqüela presente: sim não 8- Se óbito, Necropsia: sim não
11-Diagnóstico de necropsia:_________________________________________
observações:
86
APÊNDICE B
-
Cálculo Amostral
Tabela 1- Cálculo amostral com referências bibliográficas, variáveis selecionadas, OR, % controles,
tamanho da amostra obtido para casos e controles respectivamente.
LITERATURA
Tamanho da
amostra
Variável OR
% Controles
Nº casos
Nº controles
Nº consultas do pré-natal 7,15
7,30% 25 100
Tempo de trabalho de parto
2,66
17,50% 64 256
Tipo de gestação 15,88
1,30% 43 172
Peso (≥ 2500g) 24,37
9,80% 7 28
Referências
Bibliográficas
Almeida e
Barros (2004)
APGAR 1’ < que 8 36,36
6,40% 7 28
N° consultas de pré-natal
4,95
26,10% 20 80
Mendes; Olinto e
Costa (2006)
Tipo de Parto 2,77
47,50% 44 176
87
APÊNDICE C -
Complicações Maternas
Tabela 1- Variável da assistência ao Pré-natal Complicações maternas segundo casos e controles
com respectivas freqüências, absolutas e relativas
Variável Categoria caso controle
N % N %
Não
22 40,00 82 40,39
ITU
13 23,64 52 25,62
Diabetes
1 1,82 4 1,97
HAS
6 10,91 20 9,85
TORCHS
3 5,45 2 0,99
Hemorragias
4 7,27 13 6,40
Outras
6 10,91 30 14,78
Complicações
Maternas
Total
55 100,00 203 100,00
88
APÊNDICE D -
Diagnóstico Final Principal: Malformações Congênitas
Tabela 1- Diagnóstico final – Malformações Congênitas discriminados por patologias com
respectivas freqüências absolutas e relativas, segundo grupo de casos e controles
casos controles
Malformações Congênitas
N° % Nº %
Atresia do Esôfago 2 3,64 9 4,43
Malformação do Intestino Delgado 2 3,64 4 1,97
Malformação do Cólon 0 - 3 1,48
Gastrosquise 5 9,09 9 4,43
Outras Malformações do Intestino 1 1,82 3 1,48
Meningomielocele 0 - 1 0,49
Hidrocefalia Congênita 1 1,82 0 -
Síndrome de Arnol Chiari 0 - 1 0,49
Malformação Cardíaca 8 14,55 6 2,96
Sexo Indeterminado 0 - 1 0,49
Válvula de Uretra Posterior 0 - 1 0,49
Defeito Congênito de Membros 0 - 1 0,49
Hérnia Diafragmática 0 - 4 1,97
Epidermólise Bolhosa 0 - 1 0,49
Síndrome de Down 1 1,82 1 0,49
Total 11 20,00 20 9,85
89
APÊNDICE E -
Diagnóstico final principal: outros diagnósticos e
problemas respiratórios do RN
Tabela 1- Diagnóstico final - Outros diagnósticos discriminados por patologias com respectivas
freqüências absolutas e relativas, segundo grupo de casos e controles
Casos
Controles
Outros Diagnósticos
Nº % N %
Pequeno para a Idade Gestacional 0 3 1,48
Grande para a Idade Gestacional 0 1 0,49
Melena do RN 0 1 0,49
Hipoglicemia Neonatal 0 1 0,49
Convulsão Neonatal 0 1 0,49
Ulcera Duodenal 0 1 0,49
Hematoma Renal 0 1 0,49
Total 0 9 4,43
Tabela 2- Diagnóstico final – Problemas respiratórios do RN discriminados por patologias com
respectivas freqüências absolutas e relativas, segundo grupo de casos e controles
Casos
Controles
Problemas Respiratórios do RN
N % N %
Desconforto Respiratório do RN 0 - 4 1,97
Sind. Aspiração Mecônio 0 - 2 0,99
Hipert. Pulmonar Persistente Neonatal 3 5,45 1 0,49
Total 3 5,45 7 3,45
90
APÊNDICE F
- Diagnóstico Final Principal: Infecções.
Tabela 1- Diagnóstico final – Infecções discriminadas por patologias com respectivas freqüências
absolutas e relativas, segundo grupo de casos e controles
Casos Controles
Infecções
N° % Nº %
Pneumonia Congênita 0 - 3 1,48
Osteomielite 0 - 1 0,49
Doença Viral Congênita 0 - 1 0,49
Sepses do RN 2 3,64 15 7,39
Toxoplasmose Congênita 0 - 1 0,49
Enterocolite Necrotizante 4 7,27 5 2,46
Gastroenterite Infecciosa 1 1,82 0 -
Pneumonia Comunitária 0 - 2 0,99
Bronquiolite Aguda 1 1,82 3 1,48
Meningite Aguda 2 3,64 0 -
Total 10 18,18 31 15,27
91
APÊNDICE G -
Diagnóstico Final Secundário
Tabela 1- Diagnóstico final secundário discriminados por patologias com respectivas freqüências
absolutas e relativas, segundo grupo de casos e controles
Casos
Controles
Diagnóstico Final Secundário
N % N %
Ausente 2 3,6 45 22,2
PIG 1 1,8 - -
Prematuridade 6 10,9 15 7,4
Asfixia ao Nascer 3 5,5 5 2,5
Desconforto Respiratório. do RN 7 12,7 39 19,2
Pneumonia Congênita - - 1 0,5
Sind. Aspiração de Mecônio 2 3,6 3 1,5
Pneumotórax - - 1 0,5
HPPN 2 3,6 2 1,0
Sepses do RN 26 47,3 46 22,7
Doença Hemolítica do RN - - 7 3,4
Kernícterus - - 1 0,5
Hipoglicemia Neonatal - - 1 0,5
Enterocolite Necrotizante 1 1,8 11 5,4
Convulsão do RN 1 1,8 15 7,4
Malformação. Cardíaca - - 1 0,5
Malformação do Intestino Delgado - - 1 0,5
Síndrome de Down 1 1,8 - -
Sífilis Congênita 2 3,6 2 1,0
Pneumonia Comunitária - - 2 1,0
Meningite Aguda - - 4 2,0
Erro Inato do Metabolismo 1 1,8 - -
Fratura de Membro Inferior - - 1 0,5
Total 55 100 203 100
92
APÊNDICE H -
Idade do óbito dos casos
Tabela 1- Idade do óbito dos casos, Média, Mínimo e Máximo de dias, Mediana, D padrão e percentis.
Idade do óbito dos casos
Média 11,3 dias
Mediana 10 dias
D.padrão 7,49 dias
Mínimo 1 dia
Máximo 26 dias
Percentil 25% 6 dias
Percentil 50% 10 dias
Percentil 75% 17dias
93
ANEXO A
-
Ficha de internação do recém-nascido da unidade de cuidados
neonatais do HINSG
94
ANEXO B
-
Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HINSG
Livros Grátis
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