( PDF ) Contribuição ao estudo da tuberculose ocular

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DOENÇAS INFECCIOSAS

SUZANA BATISTA VEREZA DE OLIVEIRA

CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DA TUBERCULOSE

OCULAR

VITÓRIA, DEZEMBRO DE 2007

SUZANA BATISTA VEREZA DE OLIVEIRA

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Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP)

(Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)

Oliveira, Suzana Batista Vereza de, 1972-

O48c Contribuição ao estudo da tuberculose ocular / Suzana Batista Vereza

de Oliveira. – 2007.

67 f. : il.

Orientador: Reynaldo Dietze.

Co-Orientador: David Jamil Hadad.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Espírito Santo,

Centro de Ciências de Saúde.

1. Olhos - Tuberculose. 2. Tuberculose. 3. Visão. I. Dietze, Reynaldo.

II. Hadad, David Jamil. III. Universidade Federal do Espírito Santo.

Centro de Ciências de Saúde. IV. Título.

CDU: 61

CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DA TUBERCULOSE OCULAR

VITÓRIA, DEZEMBRO DE 2007

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Doenças Infecciosas do Centro de Ciências da

Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito

parcial para obtenção do Grau de Mestre em Doenças Infecciosas.

Orientadores: Prof. Dr. Reynaldo Dietze

Dr. David Jamil Haddad

A Saulo, meu marido, meu companheiro nas horas de

alegrias e nas horas de dificuldades. Dedico a você esta

Dissertação.

AGRADECIMENTOS

“Recria tua vida, sempre, sempre.

Remove pedras e planta roseiras e faz doces.

Recomeça.

Faz de tua vida mesquinha

um poema.

E viverás no coração dos jovens

e na memória das gerações que hão de vir.”

(Cora Coralina, outubro 1981)

Ao meu marido, Saulo, por tanto e por tudo ...

Ao meu pai, Manoel Vereza de Oliveira.(in memorian) por ter com ele assimilado o

estudo como um valor em minha vida. À minha mãe, Maria José, pelo estímulo e por

ter com ela aprendido a lutar por meus ideais.

Aos pacientes examinados neste projeto.

Ao Professor Dr Reynaldo Dietze , meu orientador e coordenador do Núcleo de

Doenças Infecciosas, a minha admiração e gratidão pela paciência e pela orientação

desta dissertação.

Ao Professor Dr David Jamil Haddad, meu co-orientador, pelo estímulo e pelas

horas dedicadas à este trabalho;

Ao Professor Dr Fausto Edmundo Lima Pereira, Coordenador da Pós Graduação,

pesquisador que para todos é enorme exemplo;

Às Professoras Dras Valéria Valim Cristo e Faradiba Sarquis Serpa, amigas,

companheiras e grandes estimuladoras na execução deste Mestrado;

Aos Professores Dr Ângelo Ferreira Passos e Diuzete Pavan Baptista por permitirem

a realização deste projeto nas instalações do Ambulatório de Oftalmologia da UFES;

A todos os alunos, professores e funcionários do Núcleo de Doenças Infecciosas.

A Fátima Aparecida Pereira, secretária da Pós-graduação por ser sempre

presente.

Aos colegas oftalmologistas, Fábio e Patrícia, pela discussão de casos.

A Deus, por tantas graças em minha vida...

Depois de perguntar ao menino por que ele apertava tanto os

olhos, o doutor José Lourenço tirou os óculos e os dependurou

no nariz de Miguilim. O morador do Mutum não podia acreditar.

"Tudo era uma claridade, tudo novo e lindo e diferente, as

coisas, as árvores, as caras das pessoas. Via os grãozinhos de

areia, a pele da terra, as pedrinhas menores, as formiguinhas

passeando no chão de uma distância. E tonteava. Aqui, ali, meu

Deus, tanta coisa, tudo... Coração de Miguilim batia

descompasso."

“Campo Geral”, de João Guimarães Rosa, em Manuelzão e

Miguilin

RESUMO

A Tuberculose (TB) ocular é considerada rara. O Brasil é um país com alta

prevalência de tuberculose, porém a freqüência do acometimento ocular em nosso

meio não é bem estabelecida. Neste trabalho, verificamos a freqüência e

apresentações clínicas das lesões oculares associadas à TB em uma amostra de

143 pacientes com tuberculose. Para isso foi realizado entre novembro de 2003 e

maio de 2006 no ambulatório de oftalmologia e enfermarias do Hospital Universitário

Cassiano Antônio de Moraes um estudo transversal descritivo. O diagnóstico da

manifestação ocular foi estratificado em 2 categorias: probabilidade e possibilidade.

Os pacientes foram submetidos à avaliação oftalmológica de rotina, incluindo

medida da acuidade visual, biomicroscopia, tonometria de aplanação, oftalmoscopia

binocular indireta e, quando necessário, retinografia fluorescente. A freqüência de

manifestações oculares encontrada foi de 4.2% (6/143). Nenhum dos pacientes

com acometimento ocular era HIV positivo embora a taxa de co-infecção TB-HIV da

população estudada tenha sido de 4.2%. Metade dos pacientes com acometimento

ocular tinha TB miliar. Dos seis pacientes com lesão ocular, cinco preencheram o

diagnóstico de probabilidade e um o de possibilidade.Em relação ao tipo de lesão

ocular, dois pacientes apresentavam lesões bilaterais, sendo um caso de

esclerouveíte e outro de nódulos em coróide. Nos outros quatro pacientes, as lesões

eram unilaterais: obstrução vascular periférica em retina no OD (1 caso), e nódulos

coroidianos em OD (2 casos) e em OE (1 caso). Em nenhum dos pacientes com

acometimento ocular houve comprometimento da acuidade visual causada pela

tuberculose. A freqüência (4.2%) de acometimento ocular da tuberculose encontrada

no nosso estudo foi semelhante àquela descrita na literatura. Também concordando

com a literatura, nódulos coroidianos de coloração amarelada com bordos

irregulares e localizados no pólo posterior representaram o tipo de lesão mais

freqüente e estavam presentes em 4 pacientes.

Palavras – chave: tuberculose, olho, visão

ABSTRACT

Ocular tuberculosis (TB) is considered rare. Although the incidence of TB in Brazil is

regarded as significant, the frequency of ocular compromise is not well established.

Herein, we verified the frequency and the clinical presentations of the TB associated-

ocular lesions in a sample of 143 patients with tuberculosis. For the purpose, a

transversal descriptive study was conducted at the Ophthalmology service and

ambulatories of the Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes during

November, 2003 and May, 2006. The diagnosis of the ocular manifestation was

stratified in two categories: probable, and possible. Patients were submitted to

routine ophthalmic evaluation, including the assessment of visual acuity

biomiocroscopy, applanation tonometry, indirect ophthalmoscopy, and when

necessary angiofuoresceingraphy. The observed frequency of ocular manifestations

was 4.2% (6/143). None of the ocular compromise-patients was HIV-positive, despite

the detected index of TB-HIV co-infection of 4.2%. Half of the ocular compromise-

patients developed miliary TB. Five out of the six ocular-compromised patients filled

the probability diagnosis category, while one corresponded to the possibility one.

Concerning the type of ocular lesion, two patients presented bilateral lesions, being

one case of sclerouveitis, and another of nodules in choroid. The other four patients

had unilateral lesions: peripheric vascular obstruction of the retina on the right eye

(one case) and choroidal nodules on the right (two cases) and left eyes (one cases).

None of the ocular compromise-patients demonstrated visual acuity debilities

secondary to the TB. The frequency (4.2%) of TB-related ocular compromise

observed in our study was similar to that described in the literature. Furthermore, our

data is in accordance with the literature as it demonstrates that the yellowish-collored

choroidal nodules presented with irregular border and localized in the posterior pole

correspond to the most prevalent lesions and were present in four of the ocular

compromised-patients.

Key words: Tuberculosis. Eye. Vision.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Organização anatômica do olho ........................................ 20

Figura 2a. Caso1: retinografia com dois nódulos coroidianos

acompanhando arcada temporal superior do OD .................. 55

Figura 2b. Caso1: retinografia mostrando um nódulo coroidiano

acompanhando arcada nasal do OE ...................................... 55

Figura 2c. Caso1: retinografia de controle de 60 dias do OD com

cicatrização de cor acinzentada ...................................... 55

Figura 2d. Caso1: retinografia de controle de 60 dias do OE com

cicatrização de cor acinzentada ...................................... 55

Figura 3a. Caso 2: retinografia com dois nódulos coroidianos

acompanhando arcada temporal inferior do OD .................. 57

Figura 3b Caso 2: retinografia com zoom das lesões ........................ 57

Figura 3c. Caso 2: retinografia de controle com 6 meses de tratamento 58

Figura 4a. Caso 3: esclerouveite acometendo regiao da fistula ........ 59

Figura 4b. Caso 3: vasos superficiais e profundos dilatados e

congestos setor nasal do OD ................................................ 59

Figura 4c. Caso 3: detalhe da bolha no OD ...................................... 59

Figura 4d. Caso 3: precipitados ceráticos no OE ............................ 59

Figura 4e. Caso 3: controle de 60 dias OD sem sinais de atividade

inflamatória ...................................................................... 60

Figura 4f. Caso 3: detalhe da bolha em OD no controle de 60 dias ... 60

Figura 4g. Caso 3: afinamento escleral em OD com visualização por

transparência da coróide...................................................... 60

Figura 4h. Caso 3: detalhe do afinamento escleral em OD ................. 60

Figura 5a. Caso 4: retinografia com nódulo de coróide acompanhando

arcada temporal inferior do OE ........................................... 61

Figura 5b. Caso 4: retinografia de controle de 60 dias desaparecimento

da lesão .............................................................................. 61

Figura 6a. Caso 5: retinografia com nodulo acompanhando arcada

temporal superior do OD .................................................... 62

Figura 6b. Caso 5: detalhe de lesão ...................................................... 62

Figura 6c. Caso 5: retinografia em preto e branco ................................ 63

Figura 7a. Caso 6: hemorragias superficiais e profundas em periferia

temporal de retina do OD .............................................. 64

Figura 7b. Caso 6: detalhe de oclusão de vaso periférico .............. 65

Figura 7c. Caso 6: retinografia fluorescente evidenciando áreas de não

perfusão ......................................................................... 66

Figura 7d. Caso 6: retinografia simples em controle de 60 dias com

desaparecimento das áreas hemorrágicas ......................... 67

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Dados demográficos dos 143 pacientes arrolados no estudo 39

Tabela 2. Médias de acuidade visual e pressão intra-ocular em olhos

direito e esquerdo na população ........................................ 40

Tabela 3. Dados dos pacientes portadores de lesão ocular por TB

com diagnostico provável ou possível ................................. 41

Tabela 4. Aspecto de todas as alterações oculares encontradas nos

pacientes examinados .....................................................

LISTA DE SIGLAS

ALFA-MSH Hormônio Estimulador De Melanócitos

ACAID Anterior chamber associated immume deviation

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome

AV Acuidade visual

AO Ambos os olhos

BAAR Bacilo álcool ácido resistente

BCG Bacilo de Calmette Guerin

CD Cluster of differenciation

CPC Centro de pesquisa clínica

DNA Desoxirribinucleic acid

ELISA Enzyme linked immuno sorbent assay

EUA Estados Unidos da América

FAN Fator anti-nuclear

FUNASA Fundação Nacional de Saúde

HLA Antígeno leucocitário humano

HUCAM Hospital Universitário Cassiano Antonio de Moraes

HIV Human immunodeficiency virus

IFN-gama Gama interferon gama

IC Intervalo de confiança

Ig Imunoglobulina

OD Olho direito

OE Olho esquerdo

OMS Organização Mundial de Saúde

PCR Polymerase chain reaction

PPD Purified protein derivate

RNA Ribinucleic acid

RHZ Rifampicina isoniazida pirazinamida

TB Tuberculose

TGF B Fator transformante beta

Th1 T auxiliar 1

Th 2 T auxiliar 2

UFES Universidade Federal do Espírito Santo

UNIFESP Universidade Federal de São Paulo

USG Ultrassonografia

UT Unidades de tuberculina

VDRL Venereal disease research laboratories

VIP Neuropeptídeo intestinal vaso-ativo

SUMÁRIO

1 Introdução 16

Considerações gerais 16

Considerações históricas sobre a tuberculose ocular 21

1.1 Manifestações da tuberculose ocular 22

1.1.1 Órbita 22

1.1.2 Pálpebras 23

1.1.3 Sistema lacrimal 23

1.1.4 Conjuntiva e córnea 23

1.1.5 Esclera 24

1.1.6 Úvea 24

1.1.7 Retinite 25

1.1.8 Endoftalmite 26

1.2 Diagnóstico 28

1.2.1 Baciloscopia e cultura 28

1.2.2 Histopatologia 29

1.2.3 Teste tuberculínico 29

1.2.4 Métodos sorológicos 30

1.2.5 Métodos de biologia molecular 31

1.2.6 Métodos de imagem 32

2. Objetivos 34

2.1 Objetivo geral 34

2.2 Objetivos específicos 34

3 Pacientes e métodos 35

3.1 Modelo do estudo 35

3.2 Aspectos éticos 35

3.3 Critérios de inclusão 35

3.4 Critérios de exclusão 36

3.5 Exame oftalmológico 36

3.6 Análise estatística 37

4 Resultados 39

5 Discussão 43

6 Conclusões 47

7 Referências 48

A Apêndice: Relato dos Casos 54

1 - INTRODUÇÃO

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa de enorme importância mundial

por causar grande impacto econômico e social, sendo responsável por 25% das

mortes evitáveis nos países em desenvolvimento (MURRAY CJL et al., 1990).

Estima-se que 1.7 bilhões de pessoas, um terço da população mundial, estejam

infectadas pelo bacilo da tuberculose. Em 2004, de acordo com a Organização

Mundial de Saúde (OMS), 9 milhões de pessoas adoeceram por tuberculose e 2

milhões morreram pela doença em todo o mundo (WHO REPORT, 2006). A partir da

década de 80, com o surgimento do vírus da imunodeficiência humana, a incidência

da TB aumentou em todo o mundo e em especial na África onde a co-infecção TB-

HIV assumiu números catastróficos. Na última década, à exceção da África, o

número de novos casos de tuberculose permanece estável no mundo (WHO

REPORT, 2006). Em números relativos, o Brasil ocupa a 102° posição na

classificação mundial e o 12° lugar nas Américas, com um coeficiente de 60

casos/100.000 habitantes. No Brasil, a taxa de soroprevalência de HIV entre os

pacientes com TB é de 17% (WHO REPORT 2006).

Qualquer órgão pode ser acometido pela tuberculose. No Brasil, formas

pulmonares e extra-pulmonares representam 90% e 10% dos casos,

respectivamente (FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002). Desde a década de 80, com o

surgimento da infecção pelo vírus HIV, as formas extra-pulmonares tornaram-se

mais freqüentes. Dentre elas, os linfonodos são acometidos em 30% dos casos, a

pleura em 23%, o trato gastrointestinal em 12%, os ossos e as articulações em 10%,

as meninges em 5% e o peritônio em 3% dos casos (Demirci et al, 2004).

A prevalência da tuberculose ocular ainda é assunto controverso na literatura

mundial. A ausência de estudos conclusivos sobre este aspecto da doença poderia

ser explicada por diversos fatores: a) dificuldade técnica e riscos inerentes à visão

na obtenção de espécimes clínicos para o diagnóstico microbiológico de certeza; b)

critérios diagnósticos imprecisos utilizados em alguns estudos, como por exemplo,

diagnóstico presuntivo baseado na resposta terapêutica ou na presença de PPD

forte reator; c) momento do exame oftalmológico em relação ao momento do

tratamento específico (se antes ou após o início do mesmo), uma vez que pode

ocorrer regressão ou até cicatrização com desaparecimento das lesões em poucas

semanas após o início dos tuberculostáticos; d) presença da co-infecção TB/HIV e o

nível de comprometimento imunológico nestes pacientes, condição imprescindível

para a presença de resposta inflamatória eficaz (Helm e Holland, 1993; Bouza et al.,

1997; Mendes et al., 2003).

A maioria das publicações sobre tuberculose ocular refere-se a estudos

descritivos de relatos de casos e séries de casos, por vezes sem referência explícita

aos fatores citados acima. Nesta revisão serão considerados, sempre que possível,

estudos com desenhos que nos permitam inferir sobre a prevalência da doença

ocular e a freqüência das manifestações clínicas e comprometimento das estruturas

do olho.

Os dados sobre a prevalência da tuberculose ocular na era pré-AIDS apontam

para percentuais pouco inferiores aos descritos após o início da década de 80,

quando o vírus HIV foi identificado. Em três estudos realizados em pacientes

internados em sanatórios para tratamento de tuberculose entre os anos de 1930 e

1966, a prevalência da tuberculose ocular variou de zero a 2,08%. O primeiro

estudo, conduzido por Goldenburg & Fabricant, avaliou 1.073 pacientes. Os

percentuais de irite e coroidite encontrados foram respectivamente 0,27 % e 2,08%.

(Goldenburg & Fabricant 1930, apud Schlossberg, 1999). O segundo estudo,

realizado em uma amostra de 1000 pacientes com diagnóstico de tuberculose,

encontrou uma incidência de 0.2% de retinite e 0.4% de edema de papila (Glover,

1930 apud Helm Holland, 1993). No terceiro estudo, a maior casuística de pacientes

com tuberculose já publicada (10.524 casos), a freqüência de acometimento ocular

foi de 1,4% (Donahue, 1967). Um estudo realizado no Brasil em 1984 em Belo

Horizonte (MG) por Oréfice & Pinheiro (Oréfice et al, 1987) não conseguiu detectar

lesão ocular ativa em nenhum dos 139 pacientes examinados por biomicroscopia e

oftalmoscopia binocular indireta. A maioria dos pacientes deste estudo (90,6%) tinha

diagnóstico de tuberculose pulmonar, dois (1,4%) tinham TB óssea, dois (1,4%) TB

renal, dois (1,4%) tuberculose miliar, um (0,7%) tinha TB intestinal e em seis

pacientes (4,3%) a forma de apresentação clínica da doença não foi informada. Os

autores não forneceram informações sobre a positividade para o HIV ou sobre o

tempo de tratamento dos pacientes no momento da avaliação oftalmológica.

Na era pós-AIDS, somente cinco estudos com metodologia razoavelmente

padronizada foram publicados até o momento. A prevalência do acometimento

ocular encontrada variou de zero a 18%.

O primeiro estudo, publicado em 1993 na Espanha por Sevilla et al encontrou

uma freqüência de 7,3% de tuberculose ocular entre 41 indivíduos infectados pelo

HIV e que apresentavam diagnóstico de tuberculose disseminada. (Sevilla et al apud

Bouza 1997). As informações acerca da situação imunológica destes pacientes não

puderam ser obtidas devido à impossibilidade de acesso ao artigo original.

O segundo estudo, realizado em Madri por Bouza et al, foi o que detectou a

maior prevalência (18%) de manifestações oculares. Dos 100 pacientes arrolados, a

maioria (70%) tinha tuberculose pulmonar exclusiva e somente 6% pacientes tinham

doença miliar. As duas principais co-morbidades nestes pacientes foram: infecção

pelo vírus HIV (45%) e hepatopatia crônica em 38% deles (Bouza et al. 1997). Dos

18 pacientes com tuberculose ocular, 11 eram HIV positivos e 10 tinham hepatopatia

crônica. A maioria dos pacientes HIV positivos (69%) tinha contagem de linfócitos T

abaixo de 200/µL. As lesões em coróide (nódulos, tuberculomas, ou cicatrizes)

predominaram na quase totalidade dos casos (17/18). Em um único paciente

detectou-se papilite que regrediu de forma completa após o início do tratamento. O

acometimento ocular foi sintomático em 7/18 (38,8%) dos pacientes e assintomático

nos 11 (61,1%) restantes (Bouza et al, 1997). Talvez a associação destas duas co-

morbidades tenha contribuído para a alta prevalência de manifestações oculares

nestes pacientes.

O terceiro estudo, de corte transversal, foi realizado na África em 1999 por

Cochereau et al., e teve por objetivo estudar as lesões oculares associadas à AIDS.

Estes autores estudaram 154 pacientes com AIDS com taxa de co-infecção TB-HIV

de 61%. Dos 115 pacientes com contagem disponível de células T CD

, 86 (75%)

tinham mais de 100 células/µL. Em nenhum dos 94 pacientes com a co-infecção TB-

HIV foi possível detectar alterações oculares associadas à TB. Os autores sugerem

que na África, as baixas prevalências de manifestações oculares associadas ao HIV,

inclusive a TB, poderiam ser justificadas pela baixa expectativa de vida destes

pacientes. Neste caso, não haveria tempo suficiente para que lesões oculares se

fizessem presentes (Cocherau et al, 1999).

O quarto estudo também realizado na África, em Malawi encontrou uma

incidência de 2,9% de granulomas de coróide em 109 pacientes com tuberculose.

Destes, 102 (94%) estavam co-infectados pelo vírus HIV. Cinqüenta e três (17%)

dos 109 pacientes tinham hemocultura positiva para M. tuberculosis. Todos os 3

pacientes com granulomas de coróide tinham AIDS e hemocultura positiva para M.

tuberculosis (Beare et al, 2002).

No quinto estudo, 292 pacientes com tuberculose foram avaliados. Nesta

pesquisa, realizada no Distrito Federal (Brasil) por Mendes et al, a prevalência de

lesões oculares encontrada foi de 5,5%. Dois fatores de risco para comprometimento

ocular foram identificados através de análise multivariada: a co-infecção pelo vírus

HIV e um quadro clínico de tuberculose miliar. Quando estas duas variáveis se

somavam, a razão de chances do comprometimento ocular era de 1,66. As

manifestações oculares mais freqüentes foram os tubérculos de coróide (75%),

tuberculomas e vitreíte (6.25%), vasculite e papilite (6.25%) e tubérculos de coróide

associados à papilite ( 2%) (Mendes et al, 2003).

O M. tuberculosis pode chegar ao olho por três vias: hematogênica, exógena

primária e por contigüidade a partir de outros tecidos. Destas, a via hematogênica é

a mais comum. A TB ocular pode, portanto, comprometer os anexos oculares (órbita,

pálpebras, glândulas lacrimais), assim como o próprio globo ocular (Thompson e

Albert, 2005). A Figura 1 ilustra as estruturas oculares.

Figura 1: Organização anatômica do olho

A organização anatômica do olho é feita por túnicas ou camadas. A camada

externa é formada pela esclera e pela córnea. A túnica média é formada pela úvea

(íris, corpo ciliar e coróide) e a túnica interna pela retina. O olho possui duas

cavidades: a câmara anterior, que é preenchida pelo humor aquoso, e a cavidade

vítrea, posterior, que é preenchida pelo corpo vítreo. O olho é considerado um sítio

imunológico privilegiado onde o sistema imunológico tem dificuldade em montar uma

resposta inflamatória convencional. Esta característica aparentemente paradoxal

tem por objetivo manter os meios transparentes e resguardar desta forma a função

do órgão que é a visão (Streillen, 2003).

A úvea (íris, corpo ciliar e coróide) é o tecido mais comumente acometido na

TB ocular, provavelmente por ser o mais vascularizado. A infecção exógena primária

é incomum, mas pode justificar o acometimento das pálpebras ou conjuntivas. A

córnea, a esclera e o saco lacrimal também são raramente acometidos. (Helm &

Holland,1993)

CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS SOBRE A TUBERCULOSE OCULAR

Em 1711, Antoine Maitre-Jan descreveu pela primeira vez um nódulo de íris

provavelmente associado à TB. Este oftalmologista e pesquisador francês escreveu

o primeiro tratado de oftalmologia da história da medicina em 1707, intitulado Traité

des maladies de l`oeil et dês remedes propes pour leur gérison enrichi de plusiers

expérience de physique, (Tratado das doenças oculares e dos medicamentos

próprios para sua cura, enriquecidos pelas experiências de um médico) com 570

páginas. A obra foi um marco na evolução do conhecimento das doenças oculares

(www.bium.univ-paris5.fr/histmed/medica/ophtalmo.htm).

Em 1830, Guenea de Mussy descreveu os primeiros tubérculos de coróide.

Em 1867, Cohnheim demonstrou que tubérculos coroidianos eram idênticos àqueles

presentes em outras partes do corpo e postulou que o envolvimento ocular era uma

manifestação local de uma doença sistêmica. Além disso, lesões similares foram

produzidas em camundongos após a injeção de macerado de micobactérias.

Em 1882, Koch identificou o bacilo e um ano depois, Julius van Michel o

identificou no olho (apud Schlossberg, 1999).

Em 1890, na França, Terson relatou dois casos de irite entre 30000 indivíduos

com diversas doenças oculares (Thompson e Albert, 2005).

Em 1918, nos EUA foram descritos os primeiros casos de conjuntivite

flictenular em associação com TB por GIBSON. (Gibson,1918).

1.1 MANIFESTAÇÕES DA TUBERCULOSE OCULAR

Para uma apresentação mais didática do assunto, iremos classificar as

manifestações da tuberculose ocular por segmento do olho e de seus anexos:

órbitas, pálpebras, sistema lacrimal, conjuntiva e córnea, esclera, úvea, retinite,

endoftalmite.

1.1.1 Órbita

A tuberculose da órbita é rara e geralmente ocorre por disseminação

hematogênica da doença ou por contigüidade, geralmente a partir da tuberculose

dos seios paranasais. Ela é mais freqüente em crianças, mas pode eventualmente

acometer adultos. Nas crianças, o sexo feminino é mais acometido, sendo

freqüentemente unilateral. (Pillai et,al 1995, Thompson & Albert, 2005). As principais

manifestações clínicas associadas ao acometimento da órbita são: dor, proptose,

edema de pálpebras, cefaléia, baixa visão, pupila de Marcus Gunn, epífora e

resistência orbitária à retropulsão (Thompson &Albert, 2005; Shome, 2006).

Aggarwal et al. publicaram em 2002 um relato de caso de osteoperiostite da órbita

associada a abscesso frio. O autor fez uma revisão da literatura sobre o assunto em

que menos de 35 casos de doença orbitária são listados e concluiu que, em sua

maioria, as lesões eram tuberculomas e que em só dois casos havia formação de

abscesso frio na órbita. O abscesso frio é uma coleção purulenta sem sinais de

inflamação aguda, sendo característica uma área de liquefação central onde há

necrose caseosa. Também nesta revisão são descritos outros 14 casos de

acometimento da órbita e da glândula lacrimal associado à TB (Sen DK, 1980).

Houve acometimento pulmonar concomitante em 8 casos, linfadenite cervical em 10,

TB intestinal em um e tuberculose de vértebra em outro. Somente em dois casos

não havia outro foco da doença. O diagnóstico diferencial de tuberculose da órbita,

devido à alta freqüência de acometimento ósseo, deve ser feito com doença

neoplásica (Aggarwal et al, 2002). No Brasil, existe somente uma publicação sobre

tuberculose da órbita. Os autores descrevem 3 casos em que o acometimento

orbitário foi isolado, sem a presença aparente de outro sítio da doença. O

diagnóstico foi feito através de imunohistoquímica (Oliveira et al, 2004).

1.1.2 Pálpebras

A tuberculose das pálpebras apresenta-se geralmente como uma infecção

cutânea progressiva, de evolução sub-aguda ou crônica sob a forma de nódulos

sub-epiteliais, placas ou raramente ulceração. Ela pode também surgir sob a forma

de abscesso que pode drenar espontaneamente. A infecção do tarso pode ocorrer

sob a forma de abscesso ou nódulo semelhante a um calázio. O diagnóstico é

geralmente obtido por exame histopatológico ou cultura (apud Schlossberg, 1999),

(Raina et al, 2002).

1.1.3 Sistema lacrimal

Tanto o acometimento do saco lacrimal (dacriocistite) como o da glândula

lacrimal (dacrioadenite) já foram descritos sem evidências de doença ativa. Pode

haver ptose e limitação da movimentação ocular quando há acometimento da

glândula lacrimal. Em casos de dacriocistite podem ocorrer epífora e eliminação de

secreção purulenta após manipulação do saco lacrimal. A infecção secundária para

o sistema lacrimal, quando ocorre, é proveniente do nariz, conjuntiva, pele e ossos

da órbita. (Sharma et al, 1997; Al-Malki et al ,1998; apud Rom e Garay, 2004)

1.1.4 Conjuntiva e Córnea

O primeiro relato de uma série expressiva de casos de tuberculose da

conjuntiva foi publicado por W.Stanley Gibson em 1918 na cidade de Chicago, EUA.

O autor descreveu 92 casos de conjuntivite flictenular em crianças e adolescentes,

que se caracterizavam pela presença de nódulos acinzentados próximos à córnea e

congestão dos vasos conjuntivais. O PPD foi positivo em 90 dos 92 pacientes. Sinais

clínicos de TB pulmonar foram observados em 26% dos pacientes. A descrição

histopatológica dos nódulos foi de lesões sólidas, flictenulares, compostas por

infiltrado celular sob o epitélio subconjuntival ou sob a membrana de Bowman

quando existia acometimento da córnea (Gibson, 1918).

Rohatgi e Dhaliwal publicaram um estudo prospectivo, realizado na Índia,

sobre a etiologia da ceratoconjuntivite flictenular. Foram avaliados 112 casos; em 86

deles (76.7%), o agente etiológico foi o M. tuberculosis (Rohatgi e Dhaliwal, 1999).

Em 2003, Fernandes et al., também na Índia, descreveram dois casos de

conjuntivite crônica granulomatosa de etiologia tuberculosa, confirmadas por

histopatologia e métodos de biologia molecular. Houve necrose de tarso em ambos

os casos provavelmente devido à injeção supratarsal de corticóide de depósito para

tratamento de suspeita inicial de conjuntivite alérgica (Fernandes et al, 2003).

O acometimento corneano na tuberculose mais freqüentemente se apresenta

como ceratoconjuntivite flictenular ou ceratite intersticial. É consenso na literatura

médica que ambas as lesões são uma resposta de hipersensibilidade à antígenos do

M. tuberculosis. Nestes casos, encontrar outro sítio de acometimento da tuberculose

é fundamental para o diagnóstico. Os sinais e sintomas principais são hiperemia,

lacrimejamento e sensação de corpo estranho. As lesões freqüentemente têm início

no limbo, migram em direção central à córnea e estimulam a formação de neovasos.

O epitélio inicialmente permanece intacto, mas pode sofrer erosão. O tratamento

consiste em medicação antibuberculosa e esteróides tópicos.

A ceratite intersticial é caracteristicamente unilateral, tem localização setorial,

com infiltrados no estroma periférico e estimulação de neovasos. O tratamento

consiste em medicação específica, esteróides tópicos e cicloplegia para controle da

dor (Thompsom e Albert, 2005).

1.1.5 Esclera

A TB como causa de esclerite ou episclerite é rara. Em uma série de análises

descritas nos EUA em 1976, somente um de 217 casos de episclerite e 4 de 301

casos de esclerite estavam associados à TB (Watson, 1976). A esclerite

necrotizante focal é a apresentação clínica mais comum da tuberculose em esclera e

se manifesta como inflamação granulomatosa crônica e necrose caseosa.

Geralmente, existe linfadenopatia associada. O comprometimento do segmento

anterior é mais comum (De Benedetti et al, 2007). Em alguns casos, pode haver

perfuração do globo ocular (Bonnet, 1952 apud Thompson e Albertt, 2005). Embora

rara, a esclerite tuberculosa deve ser considerada se houver PPD forte reator,

imagem sugestiva de TB ao raio X de tórax ou resposta clínica satisfatória a um

teste terapêutico (Thompson e Albertt, 2005).

1.1.6 Úvea

A úvea é a estrutura ocular mais freqüentemente acometida pela tuberculose.

A TB da úvea classicamente apresenta-se como doença granulomatosa crônica

caracterizada por precipitados ceráticos e nódulos na íris e raramente se manifesta

como doença não granulomatosa. O acometimento do segmento anterior pode

evoluir com formação de sinéquias posteriores e glaucoma secundário. Além disso,

a uveíte também pode se manifestar como irite acompanhada de células e “flare” em

câmara anterior ou como uma iridociclite com aumento da celularidade no vítreo

anterior.

A uveite posterior (coroidite) é geralmente assintomática, sendo a forma mais

comum da TB ocular (apud Schlossberg, 1999). O acometimento da coróide pelo M.

tuberculosis ocorre geralmente por disseminação hematogênica da doença, por ser

a coróide é uma estrutura ocular ricamente vascularizada. A coroidite tuberculosa

está presente em 13-87% das formas disseminadas da doença e é altamente

sugestiva de doença miliar (Locham, 2004). À oftamoscopia binocular indireta, as

lesões (nódulos ou tubérculos) se apresentam no pólo posterior. São geralmente

múltiplas, de cor branca, cinza ou amarelada e podem estar associadas a

hemorragias ou a exsudatos. Os bordos das lesões têm limites imprecisos, com

edema circunjacente e variam em tamanho de 0.5 a 3mm de diâmetro. Esta

apresentação é a forma mais comum da tuberculose ocular (Thompson & Albert,

2005). O acometimento da coróide também pode ocorrer como uma doença

progressiva multifocal difusa que pode apresentar um trajeto sinuoso (coroidite

serpiginosa like) (Gupta et al. 2003).

O diagnóstico diferencial deve ser feito com a toxoplasmose, sífilis,

sarcoidose, histoplasmose, toxocaríase, candidíase e neoplasias. Nos pacientes

com imunodeficiências o diagnóstico também dever ser feito com linfoma,

pneumocistose, criptococose e infecção por micobactérias não tuberculosas (Noury,

2001). A tuberculose da coróide geralmente apresenta boa resposta terapêutica,

evoluindo com cicatrização por hipo ou hiperpigmentação, ou ainda

desaparecimento da lesão.

1.1.7 Retinite

A tuberculose da retina como doença isolada é rara. Ela geralmente ocorre

por contigüidade da úvea subjacente ou secundariamente por via hematogênica. A

retinite pode ser difusa ou focal, podendo levar à opacificação do vítreo e lesões

retinianas branco- acinzentadas. Periflebite dos vasos retinianos é o achado mais

comum na tuberculose de retina. A doença de Eales foi inicialmente descrita por

Henry Eales em 1880, como uma vasculite que acometia a retina periférica de

indivíduos entre 15-40 anos. Dentre as etiologias inicialmente propostas estavam a

tuberculose e a sensibilidade á tubérculo-proteína. Em 1999, Biswas et al analisaram

12 casos de Doença de Eales e 45 controles sem a doença, através da técnica de

PCR. Cinco (41.6%) dos 12 casos de Eales e somente um (2.2%) dos 45 controles

foram positivos para o PCR. Esta diferença foi estatisticamente significativa

(Pearson-x

< 0.001), (Biswas et al, 1999).

As complicações potenciais na retina seriam: trombose da veia retiniana,

oclusão de capilares e neovascularização (apud Schlossberg, 1999). Especula-se se

a periflebite seria uma manifestação auto-imune de uma infecção latente em outros

sítios do corpo.

1.1.8 Endoftalmite

A endoftalmite tuberculosa aguda ocorre geralmente em crianças e em

indivíduos com tuberculose disseminada. O quadro clínico é insidioso, indolor, com

perda visual progressiva, redução da movimentação do olho, sinais de inflamação

ocular granulomatosa (precipitados ceráticos) e baixa pressão intra-ocular. A

perfuração do globo ocular pode ocorrer (apud Schlossberg, 1999, Thompson &

Albert, 2005).

A patogênese da doença intra-ocular ainda é obscura. No olho é mais

provável que a TB se manifeste como infecção pós-primária, e ainda não está bem

estabelecido se a vasculite ocorre devido a uma resposta de hipersensibilidade

granulomatosa ou se por infecção ativa (Gupta el al, 2001).

O olho é um órgão que apresenta particularidades na interação entre o

sistema imunológico e os patógenos. Apesar da reduzida conexão entre os

linfáticos oculares e extra-oculares, os antígenos intra-oculares conseguem ativar o

sistema imunológico de outros sítios. Material antigênico colocado na câmara

anterior de coelhos induz uma resposta preferencialmente mediada por linfócitos T

e produção de anticorpos não fixadores de complemento. Há uma exclusão da

atividade de células CD

(TH

e TH

) e de células B produtoras de anticorpos

fixadores do complemento. Esta é a chamada ACAID (Anterior Chamber Associated

Imune deviation - desvio imune associado a câmara anterior). Um desvio similar

ocorre também na cavidade vítrea e espaço subretiniano. A ACAID ocorre porque

as células apresentadoras de antígenos intra-oculares migram diretamente através

do trabeculado por via hematogênica para o baço, criando uma rota câmero-

esplênica. Como as barreiras intra-oculares não são absolutas, células e moléculas

circulantes conseguem penetrar no olho. Em resposta a esta agressão a visão, o

olho possui moléculas e células moduladoras que suprimem a atividade dos

estímulos inflamatórios.

O humor aquoso é o fluido intra-ocular melhor estudado. Ele contem

imunomoduladores como p.ex neuropeptídeos, citocinas, fatores de crescimento e

receptores solúveis de superfície celular. Como exemplo, o neuropeptídeo intestinal

ativo (VIP) e a somatostatina são responsáveis pela supressão da proliferação

celular induzida por antígenos ou mitógenos estimuladores de células T, enquanto o

hormônio estimulador de melanócitos (alfa-MSH) impede a produção de linfocinas

pró-inflamatórias por células T, como interferon-gama (IFN-gama) (Streilen, 2003).

O ambiente naturalmente imunossuprimido permanece, porém, modificado

diante de trauma, infecção e reações inflamatórias. O fator transformante B2 (TGF-

B2) p.ex contribui pouco no humor aquoso normal, mas é um potente inibidor em

olhos inflamados (Streilen, 2003).

Estas particularidades da resposta imunológica no olho, principalmente a

imunomodulação com tendência supressora pode contribuir para uma relação

patógeno-hospedeiro diferenciada com o objetivo de preservar a função do órgão

que é a visão.

1.2 DIAGNÓSTICO

O diagnostico definitivo da tuberculose é feito através da visualização da

micobactéria em exame direto de espécime clínico, histopatologia e cultura com

identificação da espécie.

O diagnóstico de certeza de TB ocular requer a identificação do

M.tuberculosis no tecido ou fluido ocular (Helm&Holland, 1993). Pelos riscos

inerentes à obtenção dos espécimes clínicos e pelo fato da tuberculose ocular ser,

na grande maioria das vezes, secundária à tuberculose em outro sítio, o seu

diagnóstico é geralmente presuntivo e baseia-se no aspecto clínico da lesão e na

resposta terapêutica (Sakai e cols 2001; Benedetti et al 2007).

Outros métodos diagnósticos complementares são utilizados no diagnóstico

da tuberculose ocular e incluem: PPD, técnicas sorológicas (ELISA), métodos

moleculares (PCR) e métodos de imagem (Angiografia com fluoresceína e

Indocianina, e Tomografia de Coerência Óptica).

1.2.1 Baciloscopia e cultura

A baciloscopia é um método simples, rápido e econômico. Entretanto, a

sensibilidade do exame baciloscópico varia com o número de bacilos presentes na

amostra. Sua sensibilidade é de 80% quando mais de 30.000 bactérias/ml do

espécime estão presentes e 100 campos microscópicos são observados (BRASIL,

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

Os esfregaços utilizados no exame baciloscópico podem ser preparados de

duas maneiras: a) diretamente a partir da amostra clínica ou b) após concentração

por centrifugação. A baciloscopia direta embora mais simples, econômica e de

ampla utilização no Brasil, possui menor sensibilidade (50%) em relação à

baciloscopia concentrada (70%). Os esfregaços podem ser corados pelo método de

Ziehl Neelsen (leitura em microscopia convencional) ou com auramina-rodamina

(leitura em microscopia de fluorescência). Embora estas colorações tenham a

mesma sensibilidade e especificidade o método de fluorescência permite a

observação de um número maior de campos microscópicos em menor tempo

(BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

Como a tuberculose ocular é paucibacilar, a baciloscopia após concentração

da amostra é o método de escolha e ainda assim a sua sensibilidade é baixa. Por

isto, recomenda-se que o material obtido também seja encaminhado para cultura

que é mais sensível (10 a 100 bacilos/mL). As amostras de espécime ocular devem

ser obtidas em ambiente cirúrgico e após antissepsia rigorosa. O material deve ser

coletado por aspiração do aquoso ou do vítreo ou, quando há indicação de cirurgia,

a partir de ressecção do segmento a ser estudado ou de todo o globo ocular (Helm &

Holland, 1993, Benedetti et al 2007). O material deve ser acondicionado em

reservatório estéril sem conservantes ou preservativos e a seguir homogeneizado

com pequena quantidade de solução salina que deve ser inoculada diretamente em

meio líquido ou sólido (Middlebrook 7H-10 ou Lowenstein-Jenseen). Os espécimes

fluidos devem ser imediatamente inoculados em meios líquidos como Middlebrook

7H-9, MGIT™ ou meio de Dubos em uma concentração não maior que uma parte do

espécime colhido para 5 até 10 partes do meio líquido.

1.2.2 Histopatologia

O exame histopatológico é empregado quando se dispõe de tecidos oculares

do paciente. Geralmente, isto ocorre nos casos de enucleação ou em necropsias.

Classicamente, as lesões são granulomatosas com grandes áreas de necrose não

caseosa central envolta por histiócitos e macrófagos (apud Rom e Garay, 2004).

1.2.3 Teste Tuberculínico

A prova de reatividade cutânea à tuberculina (PPD – purified protein

derivative) baseia-se na hipersensibilidade do hospedeiro a componentes protêicos

do M. tuberculosis. Do ponto de vista epidemiológico, permite estimar a prevalência

da infecção na população. Na medicina individual indica apenas infecção prévia pelo

M. tuberculosis, não diferenciando o indivíduo infectado do doente. O PPD é útil no

diagnóstico da tuberculose na criança, na tuberculose extra-pulmonar e como critério

para indicação da quimioprofilaxia em pacientes com risco de adoecimento (crianças

menores de cinco anos e indivíduos infectados pelo HIV (MARKOWITZ et al, 1993).

Inúmeros fatores podem influenciar o resultado do teste tuberculínico. A vacinação

pelo BCG e a exposição prévia a micobactérias ambientais podem induzir a um teste

cutâneo positivo. Por outro lado, condições imunossupressoras, desnutrição

protéico-calórica, neoplasias, tuberculose disseminada, sarcoidose, infecções virais,

hipotireoidismo e erros de técnica podem produzir testes cutâneos negativos ou com

baixa reatividade (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

No Brasil, a tuberculina utilizada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica

no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml,

equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina). A técnica de aplicação e o material

utilizado são padronizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e têm

especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A leitura é feita 72 a

96 horas após sua aplicação e seu resultado é fornecido em milímetros a partir da

medida do diâmetro transversal da área de enduração. O resultado deve ser

interpretado da seguinte maneira:

0-4mm – não-reator – indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com

hipersensibilidade reduzida;

5-9mm – reator fraco – indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M.

tuberculosis ou por outras micobactérias;

≥ 10mm – reator forte – indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode

estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG ha menos de dois

anos.

Na doença ocular, a interpretação dos resultados do PPD é controversa e os

estudos sobre o assunto apresentam vieses de seleção dos pacientes. Alguns

estudos reportam sensibilidade de 65% (Sclaegel e cols apud Helms & Holland,

1993) enquanto outros relatam sensibilidade de 20.6% (Morimura et al, 2002).

1.2.4 Métodos sorológicos

Os métodos sorológicos para o diagnóstico da TB ainda não apresentam o

desempenho esperado. Recentemente, Wada et al publicaram um estudo no qual

availiaram um teste de ELISA usando como antígeno o fator corda, um lipídeo

(trehalose 6,6 dimeticolato) da parede das micobactérias (Wada et al, 1997). Estes

autores avaliaram a performance do fator corda isolado da cepa H37Rv, no

diagnóstico da TB em 92 pacientes com doença ativa, 36 pacientes com TB curada,

45 pacientes infectados com outras micobactérias e 31 controles portadores de

outras doenças. A sensibilidade foi de 67.4% para os pacientes com TB pulmonar

ativa. Ocorreu reação falso positiva em 75.6% dos pacientes infectados com outras

micobacterias e em 6.5% no grupo de portadores de outras doenças. No diagnóstico

da TB ocular este mesmo antígeno foi avaliado por Sakai et al, no Japão. Foram

avaliados 15 pacientes portadores de vasculite e uveite: 9 portadores de tuberculose

ocular presumida, 3 com sarcoidose e 3 com Doença de Behçet. A reação de ELISA

IgG foi positiva no soro de todos os casos de tuberculose ocular presumida, e

negativa para nos demais (Sakai et al, 2001). Estes resultados promissores

precisam ser confirmados em trabalhos posteriores.

1.2.5 Métodos de Biologia Molecular

Nas últimas décadas, pesquisas na área da biologia molecular propiciaram o

desenvolvimento de novos métodos aplicados ao diagnóstico de doenças

infecciosas (WOLK et al., 2001). As técnicas moleculares baseiam-se na detecção

de uma seqüência alvo específica do DNA ou RNA do patógeno, através de sua

ligação (hibridização) a uma seqüência complementar, formando um híbrido. Com as

vantagens de serem muito sensíveis e rápidos, estes métodos surgiram como

alternativa promissora para a detecção e identificação de M. tuberculosis. Para o

estudo da tuberculose, foram desenvolvidos vários oligonucleotídeos sintéticos

chamados “primers”, direcionados a diferentes regiões do genoma micobacteriano

(SOINI & VILJANEN, 1992; THIERRY et al., 1990b; BRISSON-NOËL et al., 1989;

EISENACH et al., 1988). Uma seqüência repetitiva, exclusiva do Complexo M.

tuberculosis, de significado funcional desconhecido, foi descrita por THIERRY et al.

(1990a). Esta seqüência, denominada IS6110, pertence a uma classe de moléculas

chamadas transposons, que são fitas de DNA capazes de auto-replicação e que

podem se integrar permanentemente ao genoma do hospedeiro. O DNA do M.

tuberculosis apresenta entre 10 e 20 cópias desta seqüência, enquanto apenas uma

cópia foi encontrada no genoma de M. bovis e M. bovis BCG. Entretanto, algumas

cepas de M. tuberculosis isoladas no Sudeste Asiático não apresentaram essa

seqüência de inserção (VAN SOOLINGEN et al., 1993; YUEN et al., 1993).

No caso da tuberculose ocular, o PCR (polymerase chain reaction) oferece

vantagens sobre os métodos tradicionais por utilizar pequenas amostras de fluidos e

permitir a detecção de pequeno número de micobactérias. Segundo alguns autores,

estas características, aliadas a uma sensibilidade e especificidade superior a da

cultura, seriam suficientes para indicá-lo como método de eleição para o diagnóstico

da TB ocular. (Shankar e cols 1990; Benedetti et al 2007).

O PCR foi utilizado pela primeira vez no diagnóstico da tuberculose ocular em

1994 por Kotake et al. Estes autores utilizaram amostras de aquoso de dois

pacientes com tuberculose ocular cuja suspeita baseou-se na presença de vasculite

ativa em retina. O PCR foi positivo em ambos os pacientes que responderam bem

ao tratamento anti-tuberculoso. (Kotake et al, 1994). Posteriormente, Gupta et al na

Índia (1998) avaliaram de forma prospectiva o impacto da terapia anti-tuberculose

em indivíduos com uveítes com reação de PCR positiva no aquoso. Foram

estudados 45 pacientes: 17 tinham diagnóstico presuntivo de TB ocular (Grupo I), 13

tinham outras doenças que não a tuberculose (Grupo II) e 15 eram controles

normais que haviam se submetido à cirurgia de catarata (Grupo III). O grupo controle

tinha reação intradérmica à tuberculina negativa e Rx de tórax normal. Dos 45

pacientes, 13 tinham PCR positivo: 10 do Grupo I e três do Grupo II. Nenhum

paciente do Grupo III foi positivo. Todos os pacientes positivos foram tratados com

esquema RHZ com resolução da uveite sem recorrência das lesões em 18 meses de

seguimento. A partir destes trabalhos outros estudos foram publicados com

resultados semelhantes reforçando a indicação do PCR como técnica de escolha

para o diagnóstico da TB ocular (Arora et al, 1999, Gupta et al, 2001, Ortega-

Larrocea et al, 2002 Benedetti et al, 2007).

1.2.6 Métodos de imagem

A angiofluoresceínografia pode ser útil no diagnóstico da coroidite

tuberculosa e das alterações no nervo óptico e retina. Quando a doença está em

atividade observa-se um bloqueio inicial da fluorescência. Entretanto, Cangemi et al

relataram fluorescência intensa em fase precoce de um tuberculoma de coróide

(apud Thompsom e Albert, 2005). Jabbour descreveu lesão coroidiana com

hiperfluorescência envolta por um halo de hipofluorescência e nas fases tardias era

visível vazamento do contraste. Os autores têm duas explicações para este fato: a) a

inflamação poderia tornar mais permeável o epitélio pigmentado da retina ou b) a

lesão poderia ter vascularização própria. Alguns estudos sugerem também que o

exame deva ser utilizado no seguimento das lesões de coróide para reconhecimento

precoce e tratamento de neovascularização de retina. (Jabbour, 1983, apud Rom e

Garay, 2004). Gupta et al também recomendam a realização da

angiofluoresceínografia na avaliação das lesões em retina, principalmente

vasculites, e na tomada da decisão terapêutica de cada caso (Gupta el 1998, 2001).

Um outro exame de fluorescência que utiliza como contraste a indocianina verde,

apresenta uma sensibilidade superior para detecção de lesões na coróide. Ela foi

capaz de detectar 100% das lesões imperceptíveis ao exame fundoscópico padrão,

assim como 40% de lesões não perceptíveis a Angiografia tradicional em 15 olhos

com diagnóstico presuntivo de TB (Wolfensberger et al, 1999).

A Tomografia de Coerência Óptica, que permite a tomada de imagens de

alta resolução da retina e coróide, foi usada pela primeira vez em 9 olhos de 9

pacientes em um estudo tranversal em 2006. Esta técnica foi efetiva na

diferenciação de granulomas de coróide das lesões de aspecto similar porém não

inflamatórias, sendo útil portanto no diagnóstico diferencial da doença (Salman et al,

2006).

A ecografia não apresenta padrão característico que auxilie no diagnóstico

da TB ocular (apud Rom e Garay,2004).

O presente estudo tem como objetivo relatar a freqüência de manifestações

oculares em pacientes portadores de TB no Espírito Santo, e descrever suas

principais formas clínicas de apresentação.

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Verificar a prevalência de lesões oculares associadas à TB em uma coorte de

pacientes com tuberculose com confirmação bacteriológica da doença.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Descrever as principais manifestações clínicas da TB ocular em nosso

meio

• Avaliar a resposta terapêutica das lesões oculares.

3 - Pacientes e Métodos

3.1 MODELO DE ESTUDO

Este trabalho é um estudo de corte transversal, descritivo, para avaliação da

prevalência de acometimento ocular em pacientes com tuberculose.

3.2 ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Centro de

Ciências da Saúde da UFES. Em razão dos procedimentos oftalmológicos fazerem

parte da rotina diagnóstica da doença, o termo de consentimento livre e esclarecido

utilizado foi oral. Ele era sempre obtido na presença de uma técnica de enfermagem

que participou de todas as avaliações.

O estudo foi realizado no período entre novembro de 2003 e maio de 2006.

Os pacientes arrolados eram provenientes do ambulatório de tuberculose do

HUCAM e do Centro de Pesquisa Clínica (CPC) do Núcleo de Doenças Infecciosas

da UFES, localizado dentro do próprio HUCAM. Os pacientes com suspeita ou

diagnóstico confirmado de tuberculose destes dois locais eram encaminhados ao

Ambulatório de Oftalmologia do HUCAM onde eram atendidos sempre por duas

oftalmologistas. O Ambulatório de Tuberculose do HUCAM é referência estadual

para tratamento da doença e o CPC é uma unidade de pesquisa que, na ocasião do

estudo, conduzia dois ensaios clínicos em Tuberculose. Portanto, os pacientes

arrolados eram provenientes em sua maioria dos quatro municípios que compõem a

região metropolitana de Vitória: Serra, Cariacica, Vitória, Vila Velha e Viana. Durante

o período do estudo foram examinados 177 pacientes. Destes, 143 preencheram os

critérios de inclusão no estudo descritos a seguir.

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Pacientes de ambos os sexos

• Todas as faixas etárias

• Pacientes HIV positivos ou não

• Confirmação bacteriológica da Tuberculose.

• Doença causada por M. tuberculosis

• Doença recém diagnosticada.

• Paciente em uso de drogas anti-tuberculosas por período inferior a

2 semanas.

3.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Pacientes com história pregressa de tuberculose.

• Pacientes com lesões cicatrizadas de coriorretinite ao exame de

fundo de olho, independente ou não da confirmação do diagnóstico

de tuberculose.

3.5 EXAME OFTALMOLÓGICO

Todos os 177 pacientes foram submetidos à seguinte propedêutica

oftalmológica:

• inspeção e exame dos anexos oculares e órbita.

• medida da acuidade visual corrigida em cada um dos olhos com

tabela de Snellen.

• biomicroscopia com lâmpada de fenda marca Carl Zeiss modelo SL

120 para avaliação do segmento anterior do olho.

• tonometria de aplanação com tonômetro de Goldman marca Carl

Zeiss modelo AT 020.

• oftalmoscopia binocular indireta em equipamento da marca Heine,

após midríase com colírio de tropicamida a 1% (uma gota a cada

cinco minutos por três vezes) e uso de lente VOLK de 20 dioptrias

para avaliação do vítreo, coróide e retina.

Em 1 paciente, além dos exames descritos acima, realizou-se também uma

angiofluoresceínografia. O critério para indicação deste exame foi a presença de

vasculite em retina.

Para o diagnóstico de tuberculose ocular utilizamos os critérios de doença

provável e possível baseados na classificação de Bouza, Merino, Munoz e

Sanchez-Carrillo (1997) que utiliza três níveis de probabilidade diagnóstica:

• Diagnóstico de Certeza: isolamento do M. tuberculosis do olho.

• Diagnóstico Provável: Isolamento do M. tuberculosis de tecidos ou

fluidos extra-oculares, na presença de lesões oculares compatíveis com

TB em um ou ambos os olhos, que não possam ser atribuídas a outras

causas e com resposta clínica adequada ao tratamento anti-tuberculose.

• Diagnóstico Possível: neste nível são utilizados os critérios de

diagnóstico provável associados à impossibilidade de avaliação da

resposta terapêutica pela ausência de seguimento clínico do paciente.

O diagnóstico de certeza não pôde ser imputado a nenhum dos pacientes do

nosso estudo por termos optado pela não realização de punção intra-ocular para

coleta de fluidos, devido aos riscos inerentes ao procedimento. Sendo assim,

utilizou-se somente as classificações “provável” e “possível” no diagnóstico da

tuberculose ocular.

Todas as lesões oculares compatíveis com tuberculose eram fotografadas e o

paciente reavaliado 60 dias após quando uma nova fotografia do segmento anterior

ou de retina era realizada. As duas fotografias eram então comparadas para

avaliação da resposta da lesão ao tratamento específico.

Todos os pacientes com diagnóstico confirmado de tuberculose, foram

submetidos à coleta de sangue para realização de sorologia anti-HIV (método ELISA

e Quimioluminescência - Abbott). Quando havia lesão ocular no segmento anterior,

realizou-se também sorologia para sífilis (método VDRL-microfloculação - Omega).

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Utilizou-se para a análise estatística descritiva dos resultados o Programa

SPSS 8.0 para Windows. O tamanho da amostra foi calculado para a estimação de

uma proporção de acordo com a fórmula abaixo:

( )

( ) ( )

pzNd

ppzN

−+−

−

1*1*

1***

onde,

N: população total

z: valor z (correspondente ao nível de significância)

d: precisão em valor absoluto

p: prevalência esperada

O cálculo do tamanho da amostra levou em consideração uma população de

1500 pessoas (quantidade de casos novos de TB no estado em um ano), uma

prevalência de TB ocular de 5% (prevalência esperada), nível de significância de

95% (z = 1,96) e precisão de 3,4%. O tamanho da amostra foi estimado em 143

pacientes.

4 - RESULTADOS

Dos 177 pacientes incluídos na triagem inicial, 34 (19,2%) pacientes foram

excluídos do estudo pelos seguintes motivos: três por apresentarem lesão

cicatrizada de coriorretinite e 31 por não preencherem critérios diagnósticos para

tuberculose.

Dos 143 casos de tuberculose que compõem a amostra do nosso estudo, 133

(93,7%) apresentavam a forma pulmonar da doença, sete (4.9%) tinham formas

disseminadas e três (1.4%) casos tinham tuberculose pleural.

Os dados demográficos dos pacientes do estudo podem ser vistos na Tabela

Tabela 1. Dados demográficos dos 143 pacientes arrolados

no estudo.

Freqüência

absoluta

Freqüência

relativa

Gênero

Masculino

Feminino

104

72,7%

27,3%

Origem

Cariacica

Serra

Vitória

Vila Velha

Viana

Outros

30,8%

22.4%

18,9%

3,5%

5.6%

Idade

10-19 anos

20-29 anos

30-39 anos

40-49 anos

50-59 anos

60-69 anos

70-79 anos

3,5%

30%

27,3%

24,5%

11.9%

0,7%

Idade

Média

Mínima

Máxima

Desvio Padrão

36.6

11.8

A idade variou de 18 a 79 anos com média de 36,6 ± 11,8. A relação

masculino/feminino foi de 2,7/1. Quanto ao município de procedência, a maioria dos

pacientes (30,8%) era de Cariacica. Dos 143 pacientes do estudo, somente sete

(4,9%) estavam internados na ocasião da avaliação. No restante a avaliação foi feita

no nível ambulatorial. Seis pacientes (4,2%) estavam co-infectados pelo vírus da

imunodeficiência humana (HIV), 131 (91.6%) eram soro negativos e em seis (4.2%)

a informação não era disponível. Dos 143 pacientes do estudo 93 (65%) não haviam

iniciado o tratamento específico no momento da avaliação oftalmológica e os 43

(30%) restantes haviam iniciado o tratamento há apenas sete dias.

A acuidade visual de ambos os olhos era boa na maioria (97,2%) dos

pacientes e variou de 0,0 a 1,0 (média de 0,85 ± 0,2) e 0,1 a 1,0 (média de 0, 86 ±

0,2), respectivamente, no olho direito e esquerdo. Em quatro pacientes não foi

possível realizar a medida da acuidade visual devido ao fato dos mesmos estarem

internados e sem condição de deambulação. A pressão intra-ocular (PIO) também

foi normal na maioria (96.2%) dos pacientes e variou de 7,0 a 26,0 (média de 13,2 ±

3,2) e 9,0 a 40,0 (média de 13,5 ± 3,7), respectivamente, no olho direito e esquerdo

(Tabela 2). Devido a um surto de conjuntivite viral na ocasião do estudo, não foi

possível realizar a tonometria de aplanação em 14 pacientes.

Tabela 2. Médias de acuidade visual e pressão intra-ocular em

olhos direito e esquerdo na população estudada.

N Mínimo Máximo Média Desvio Padrão

AV_OD 139 ,0 1,0 0,85 0,2

AV_OE 139 ,1 1,0 0,9 0,2

PIO_OD

(mmHg)

129 7,0 26,0 13,2 3,2

PIO_OE

(MmHg)

129 9,0 40,0 13.5 3,7

AV_OD = Acuidade visual do olho direito; AV_OE = Acuidade Visual do Olho Esquerdo; PIO_OD:

pressão intraocular do olho direito; PIO_OE: pressão intraocular do olho esquerdo

TUBERCULOSE OCULAR

Dentre os 143 pacientes avaliados, seis (4,2%) tiveram o diagnóstico de

tuberculose ocular, o que correspondeu a uma prevalência de 4,2 %.

Dois pacientes eram do sexo feminino e quatro do sexo masculino. Suas

idades variaram de 22 a 79 anos com media de 45,3 anos e desvio padrão de 21,9

anos. Dos seis pacientes, nenhum apresentava co-infecção pelo HIV. Em somente 4

pacientes foi possível realizar teste tuberculínico que foi forte reator em 3 deles

(15mm, 15mm e 14mm) e não reator em um. Dos seis pacientes, três estavam

internados no momento da avaliação oftalmológica e três foram avaliados em regime

ambulatorial. Em três dos seis pacientes o padrão da doença era miliar. A acuidade

visual corrigida variou de 0,1 a 1,0 (média de 0,7 ± 0,3) e 0,5 a 1,0 (média de 0, 9 ±

0,2), respectivamente, nos olhos direito e esquerdo. Entre os seis pacientes, dois

apresentavam lesões bilaterais, sendo um caso de esclerouveíte e outro de nódulos

múltiplos em coróide. Nos outros quatro pacientes, as lesões eram unilaterais:

vasculite em retina no OD (1 caso), e nódulos coroidianos em OD (2 casos) e em OE

(1 caso). Os tubérculos (nódulos coroidianos) de coloração amarelada com bordos

irregulares e localizados no pólo posterior representaram o tipo de lesão mais

freqüente, presentes em três (50%) pacientes (Tabela 3).

Tabela 3. Dados dos pacientes portadores de

lesão ocular por TB com diagnóstico provável ou possível.

N: negativo; P: positivo; F: feminino ; M :masculino ; AV: acuidade visual; D: direito; E: esquerdo

Nota: as alterações marcadas em negrito estão associadas à TB.

N Idade HIV Gen. Órgãos

acometidos

Olho A.V Segmento

Segmento Posterior (n)

1 28 N F Olho e pulmão D. 0.9

E. 0.9

Normal Nódulos coroidianos (2)

Nódulos coroidiano (1)

2 62 N M Olho, pulmão

e rim

D. 0.8 Pterígio Nódulos coroidianos

(2)

E. 0.8 Pterígio Normal

3 79 N F Olho e pulmão D. 0.6 Esclero-

uveíte

Drusas e escavação

óptica aumentada

E. 1.0 Esclero-

uveíte

Drusas

4 34 N M Olho e pulmão D. 1.0

E. 1.0

Normal Normal

Nódulo coroidiano (1)

5 22 N M Olho, pulmão,

gânglios

D. 1.0

E. 1.0

Normal Nódulo coroidiano (1)

Normal

6 47 N M Olho e pulmão D 0,1 Normal Escavação total do disco

óptico,

vasculite em retina (1)

E 0.5 Normal Escavação total do disco

óptico

A tabela 4 apresenta todas as alterações oculares encontradas nos 143

pacientes avaliados.

Tabela 4: Aspecto de todas as alterações oculares encontradas nos

pacientes examinados.

Olho Direito

Olho Esquerdo

Aspecto Frequência % Freqüência. %

Segmento

Normal 115 80,4% 115 80,4%

Pterígio 5 3,5% 5 3,5%

Catarata 4 2,8%

Blefarite 3 2,0% 3 2,0%

Esclero-Uveíte 1 0,7% 1 0,7%

Nevus Conjuntiva 1 0,7%

Blefarite e Pterigio 3 2,0%

Leucoma 1 0,7%

Conjuntivite 14 9,8% 14 9,8%

Não-realizado 1 0,7%. 1 0,7%

Segmento

Posterior

Normal 127 88,8% 127 88,8%

Estafiloma 5 3,5%

Escavação Glauc. 3 2,1% 3 2,1%

Atrofia Óptica - - 2 1,4%

Nódulo Coróide 3 2,1% 1

Buraco em retina 2 1,4%

Branco s/ pressão 1 0,7%

Obst.Vasc.Perif. 1 0,7%

Retinopatia diabet. 1 0,7%

OACR 1 0,7%

Persist.Mielina - - 1 0,7%

Degen.Lattice 1 0,7%

Nota: os percentuais não somam 100% porque um mesmo olho pode apresentar mais de um tipo de lesão.

5. DISCUSSÃO

Dos 143 pacientes que preencheram os critérios de inclusão do nosso estudo

(confirmação bacteriológica de tuberculose), seis (4,2%) apresentavam

acometimento ocular da doença. Nenhum deles era HIV positivo. Segundo os

critérios diagnósticos de tuberculose ocular utilizados neste estudo, cinco pacientes

foram classificados como diagnóstico provável e um como diagnóstico possível, uma

vez que o mesmo não retornou para visita de seguimento. Como não se coletaram

espécimes oculares destes pacientes, nenhum deles preencheu o critério de certeza

de tuberculose ocular. Esta abordagem diagnóstica conservadora deveu-se ao fato

de todos os pacientes arrolados já terem um diagnóstico confirmado de tuberculose

em outro sítio que não o olho, o que, do ponto de vista ético, não justificaria a

realização de um procedimento invasivo que apresenta complicações potenciais.

A freqüência de acometimento ocular encontrada no nosso estudo (4,2%) está

dentro da média descrita na literatura. Excluindo-se os relatos de casos sobre

tuberculose ocular, os dois únicos estudos brasileiros sobre o assunto encontraram

freqüências que variaram de 0% a 5,5% (Oréfice et al, 1987, Mendes et al, 2003).

Estes estudos entretanto apresentam vieses metodológicos que dificultam a

avaliação da precisão destas freqüências. No primeiro estudo os autores avaliaram

somente pacientes internados, HIV negativos, e em diferentes fases de tratamento o

que poderia explicar a ausência de lesões oculares encontradas. O segundo estudo

apresentou viés de seleção, uma vez que dos 16 casos classificados como

tuberculose ocular somente 56% tinham confirmação bacteriológica da doença em

outro sítio e seis dos 16 (38%) eram HIV positivos. Os autores também não

mencionam a freqüência da co-infecção TB-HIV na amostra estudada. Como

mencionado acima, nenhum dos nossos casos com comprometimento ocular estava

co-infectado com o vírus HIV, apesar da freqüência da co-infecção TB-HIV na

amostra do estudo ter sido de 4,2% (6/143), muito próxima da taxa de

soroprevalência (6,4%) descrita em 2003 no Espírito Santo (Ministério da Saúde,

2003).

No nosso estudo, dos seis pacientes com lesão ocular, três (50%)

encontravam-se internados na ocasião do diagnóstico e todos eles tinham doença

miliar. É praticamente consenso na literatura que a tuberculose miliar é um fator de

risco para o acometimento ocular da doença. Este risco aumentado poderia ser

explicado pela disseminação hematogênica da doença que ocorre nestes pacientes,

disseminação esta que atingiria o olho, em especial a coróide, que é ricamente

vascularizada. Os estudos relatam uma freqüência de acometimento ocular em

pacientes com doença miliar que varia de 28% a 60% (Illingworth e Wright, 1948. No

Brasil, o estudo de Mendes et al mostrou que dos 18 pacientes com acometimento

ocular, 7 (38%) tinham doença miliar (OR=8,13 IC95% 1,06-62,4).

Nenhum dos seis pacientes da nossa casuística tinha diminuição da acuidade

visual causada pela tuberculose. Na realidade, cinco dos seis pacientes tinham

acuidade visual normal (≥0,8) e um paciente tinha visão baixa devido a glaucoma

avançado (Tabela 3). A maioria dos dados da literatura coincide com os nossos

achados de que a tuberculose ocular geralmente não compromete a acuidade visual

(Massaro 1964, Olazabal, 1967, Mendes et al 2003).

Nódulos em coróide foram encontrados em quatro dos seis pacientes (casos

1, 2, 4 e 5). Um paciente tinha esclero-uveíte bilateral e outro apresentava área de

vasculite em retina temporal do olho direito. Na nossa causuístiva, dois foi o maior

número de nódulos encontrados por olho, embora a literatura descreva uma

variação possível de dez a vinte nódulos (Illingworth e Wright,1948). . As lesões

eram planas, amareladas, próximas às arcadas vasculares, variando suas

dimensões de um quarto a três quartos de diâmetro de disco. Os primeiros autores a

descrever em detalhes estas lesões foram lllingworth e Wright em 1948. Segundo

relato destes médicos, as lesões também eram planas, solitárias ou múltiplas,

medindo de um a três quartos do disco. Eles sugeriram que o encontro dos nódulos

ao exame do fundo de olho era sugestivo de TB, e poderia ser usado como um

marcador da doença antes mesmo da realização do Rx de tórax ou da punção

lombar uma vez que na experiência dos autores era grande a freqüência de

tuberculose pulmonar e meníngea com comprometimento concomitante dos olhos

(Illingworth e Wright ,1948).

Dois (33%) dos nossos pacientes tinham como outro sítio da doença apenas o

pulmão, e não apresentavam imagens ao Rx compatíveis com doença miliar.

Massaro et al avaliaram 20 pacientes com TB ativa sem sinais de meningite

ou doença miliar e 20 pacientes com pneumonia bacteriana como controle. Em seis

dos 20 pacientes com TB foram visualizados nódulos em coróide e nenhuma lesão

foi encontrada no grupo controle. Concluíram então que na doença pulmonar, e não

só na meningite tuberculosa ou na doença miliar, esta manifestação da doença deve

ser considerada relevante. Nessa casuística, a relação entre as lesões oculares

tuberculosas em pacientes com tuberculose pulmonar e extra-pulmonar sem

disseminação miliar não apresentou significância estatística. (Massaro et al 1964).

Um dos nossos casos apresentou esclero-uveíte bilateral (caso 3). Desde

1941 Woods já considerava a tuberculose como causa etiológica de 80% dos casos

das uveítes. Porém, o mesmo autor em 1960, sugere em sua revisão que este

número é bem menor ficando ao redor de 20%. Na década de 90, Weiner &

Benzerra relataram 0.75%. Esta discrepância, tendendo a um baixo percentual, se

deve, provavelmente, ao desenvolvimento de novos métodos diagnósticos, incluindo

técnicas laboratoriais que permitem estabelecer um diagnóstico diferencial mais

preciso desta forma de doença ocular (Woods 1960, Weiner 1991 apud Rom &

GAray, 2004). Um dos nossos casos apresentou acometimento bilateral da esclera,

com esclerite nodular anterior nos dois olhos, dolorosa, que evoluiu na fase de

cicatrização para afinamento importante setorial e visualização por transparência da

coróide subjacente. Quanto ao acometimento da esclera na TB ocular, a forma focal

necrotizante que pode evoluir com perfuração é a mais comumente descrita. As

esclerites bilaterais são raras em TB e estão mais freqüentemente associadas às

doenças auto-imunes. (Helm&Holland, 1993; Benedetti,2007).

Tivemos um único caso de vasculite em retina (caso 6). No momento de

nossa primeira avaliação eram visíveis áreas de hemorragia retiniana superficial e

profunda e vasculite de vasos periféricos em setor temporal do OD. A retinografia

fluorescente nos mostrou áreas de não perfusão extensas nesta região associadas a

impregnação pelo contraste da parede dos vasos acometidos. Após tratamento

específico as lesões regrediram não havendo, portanto, necessidade de aplicação

de “laser” como tratamento complementar.

Gupta et al em 2001, avaliaram 13 pacientes com PCR positivo para TB do

aquoso ou vítreo sendo que lesões em bola de neve (snowballs) foram evidenciadas

em 17 olhos (89,4%), neovascularização em 11 olhos (57,8%), hemorragias

retinianas em 10 olhos (52,6%), neurorretinite em 10 olhos (52,6%), coroidite focal

em nove (47,3%), hemorragias pré-retinianas ou vítreas em cinco olhos (26,3%) e

descolamento seroso de retina em três olhos (15,7%). Após tratamento específico

todos os casos evoluíram com cura no seguimento de 12 meses. A periflebite é

considerada a segunda manifestação ocular mais importante da TB, superada

apenas pelos nódulos de coróide (Rosen et al, 1990; Gupta et al 2001).

Na nossa casuística cinco dos seis pacientes apresentaram resolução das

lesões no controle de 60 dias. Em dois pacientes que tinham nódulos em coróide,

houve pigmentação leve, acinzentada caracterizando a cura. Em um deles, o nódulo

desapareceu sem deixar cicatriz. No paciente com vasculite de retina houve

resolução da inflamação vascular e reabsorção das áreas de hemorragia. Em um

único caso não foi possível o controle de seguimento. Como era de se esperar a

resolução das lesões não ocorre precocemente. Nossos pacientes foram

examinados em média 4 dias após o início do tratamento específico e em todos as

lesões não apresentaram qualquer sinal de resolução. Outros autores observaram

que cicatrização ocorre ao redor da oitava semana de tratamento. É possível que a

resposta ao tratamento seja mais precoce e ocorra em tempo até inferior a 60 dias.

Entretanto para que este tempo seja avaliado com mais precisão seriam necessárias

avaliações intermediárias que não foram feitas no nosso estudo,.que obedeceu o

tempo pré-estabelecido na literatura (Illingworth e Wright, 1948; Massaro et al 1963,

Bouza 1997; Mendes et al 2003).

Apesar da sua baixa freqüência, e da quase totalidade dos pacientes com

tuberculose ocular descritos na literatura, apresentar tuberculose em outro sítio do

organismo, o diagnóstico da tuberculose ocular deve ser, sempre que possível,

investigado dado a simplicidade e facilidade como pode ser feito. Infelizmente o

exame oftalmológico não é rotina no tratamento dos pacientes com tuberculose. Um

diagnóstico preciso do acometimento ocular na fase inicial da doença pode ser

decisivo para a prevenção de complicações ainda que raras como p.ex. perda da

visão por neovascularização da retina, quando esta manifestação não é tratada..

6. CONCLUSÕES

• A prevalência da TB ocular na amostra estudada foi de 4.2%.

• Os nódulos coroidianos foram as lesões mais freqüentes e ocorreram

em 67% dos pacientes.

• Não houve diminuição da acuidade visual causada pela tuberculose.

• Houve boa resposta ao tratamento anti-tuberculose com cicatrização

das lesões na avaliação de controle aos 2 meses em 4 pacientes e aos

6 meses em 1 paciente.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Apêndice 1 ― Relato de casos

CASO 1

Paciente do sexo feminino, 28 anos, HIV negativa. Em novembro de 2004

iniciou quadro de tosse produtiva, febre, sudorese, anorexia, perda progressiva de

peso e cefaléia fronto-parietal. Cinco dias após o início dos sintomas notou turvação

visual bilateral. A paciente referia uso há 1 ano de metrotexato, prednisona e

cloroquina devido a diagnóstico de artrite reumatóide. O exame baciloscópico do

escarro foi positivo para BAAR. O raio X de tórax mostrava padrão de disseminação

hematogênica, semelhante a padrão miliar. A Oftalmoscopia revelou em AO 2

nódulos coroidianos acinzentados em OD acompanhando arcada temporal superior

e um em OE acompanhando a arcada nasal superior. As máculas estavam normais

e não havia sinal de edema no nervo óptico. A acuidade visual corrigida em ambos

os olhos era de 1.0. na avaliação inicial e na de controle. VDRL não reator, PCR +,

Látex +, FAN negativo e PPD de 15 mm. Iniciou-se então esquema com RHZ. Como

a paciente não preenchia os critérios diagnósticos para artrite reumatóide, foram

suspensos o metrotexato, prednisona e a cloroquina. Após início da medicação

específica para TBC houve melhora progressiva do estado geral da paciente e

cicatrização das lesões oculares. A oftalmoscopia de controle realizada dois meses

após o início do tratamento específico mostrou cicatrização completa da lesão com

pigmentação de cor acinzentada (vide retinografias simples em na Figura 2a-d ).

Figura 2, Imagens referentes ao Caso 1, antes do tratamento. a) retinografia

evidenciando dois nódulos coroidianos acompanhando arcada temporal

superior do OD ; b) retinografia mostrando um nódulo coroidiano

acompanhando arcada nasal do OE

Figura 2, Imagens referentes ao Caso 1, após o tratamento. c) caso1 retinografia

de controle de 60 dias do OD com cicatrização de cor acinzentada das

lesões; d) caso1 retinografia de controle de 60 dias do OE com

cicatrização de cor acinzentada da lesão

CASO 2

Paciente do sexo masculino, 62 anos, HIV negativo, com história de

orquiepididimite crônica há 3 anos acompanhada de disúria, polaciúria, hematúria e

emagrecimento de 14 Kg. Durante este período refere vários tratamentos com

quinolonas e piridium sem melhora clínica. Refere que há um mês surgiu também

artrite em joelho esquerdo. Ao exame físico apresentava dor e edema em joelho

esquerdo e o testículo direito endurecido à palpação. A baciloscopia foi positiva na

urina e negativa no escarro, mas a cultura foi positiva no escarro. A USG das vias

urinárias mostrou hidronefrose leve à esquerda sem evidência de ectasia ureteral e

a dos testículos evidenciou epididimite acentuada à direita. O exame oftalmológico

revelou 2 nódulos em coróide acompanhando a arcada temporal inferior de OD. A

acuidade visual corrigida em ambos os olhos foi 0.8 na avaliação inicial e no controle

e o restante do exame encontrava-se dentro da normalidade. No sétimo mês de

tratamento específico para tuberculose (esquema RHZ) a USG evidenciava melhora

da hidronefrose do rim esquerdo. Nesta ocasião o toque retal foi normal e a

palpação do testículo esquerdo mostrava atrofia do mesmo. No nono mês de

tratamento houve recidiva dos sintomas urinários. A urografia excretora evidenciou

rim esquerdo com dilatação e deformidade em ureter distal e bexiga esclerótica. Foi

programada então correção cirúrgica. O paciente não retornou para reavaliação

oftalmológica dois meses após o início do tratamento, mas foi localizado e

reavaliado 6 meses após o início do tratamento apresentando cicatrização completa

da lesão do OD com pigmentação de cor branco-acinzentada.(vide retinografias

simples das Figura 3 a-c).

Figura 3, Imagens referentes ao Caso 2 a) retinografia com dois nódulos

coroidianos acompanhando arcada temporal inferior do OD

Figura 3, Imagens referentes ao Caso 2 b) detalhe de retinografia da figura 3a

Figura 3, Imagens referentes ao Caso 2 c): retinografia de controle com 6 meses

de tratamento

CASO 3

Paciente do sexo feminino, 78 anos, aposentada. A paciente era portadora de

glaucoma crônico simples nos dois olhos tendo sido operada duas vezes em OD,

sendo a última com sucesso. No OE fazia uso de hipotensor ocular.

Aproximadamente 3 anos após a última a cirurgia, a paciente apresentou

esclerouveíte bilateral recorrente que respondia parcialmente a corticoterapia. As

acuidades visuais corrigidas eram respectivamente de 0.6 e 1.0 em olhos direito e

esquerdo, na avaliação inicial e na de controle. No OD a lesão acometia a área da

fístula construída cirurgicamente para controle da pressão ocular. Como a paciente

referia um diagnóstico prévio de uma doença reumática (sic) ela foi encaminhada a

um reumatologista para avaliação que concluiu não haver evidência de doença

sistêmica reumática associada à esclerite (HLA B27 e DR negativos). O VDRL era

não reator e o PPD era de 15 mm. Devido a este último resultado a paciente foi

encaminhada para avaliação de um pneumologista que encontrou lesão pulmonar

suspeita. A baciloscopia do escarro foi positiva e iniciou-se o tratamento com RHZ. A

paciente apresentou farmacodermia à pirazinamida. A substituição da pirazinamida

pelo etambutol foi contraindicada em função da campimetria computadorizada ter

evidenciado sinais de glaucoma avançado. A estreptomicina também foi descartada

devido à hipoacusia bilateral que a paciente apresentava. A paciente foi então

tratada com rifampicina, isoniazida e ofloxacina por seis meses. A avaliação

oftalmológica de controle aos 2 meses apresentava resolução completa das lesões

de esclerouveíte. No seguimento de 12 meses após o início do tratamento não

houve recidiva das lesões (ver imagens da biomicroscopia nas Figuras 4a-h).

Figura 4, Imagens referentes ao Caso 3 a) esclerouveíte acometendo região da

fistula; b) vasos superficiais e profundos dilatados e congestos setor nasal

do OD

Figura 4, Imagens referentes ao Caso 3 c) detalhe da bolha no OD; d)

precipitados ceráticos

Figura 4, Imagens referentes ao Caso 3, e) controle de 60 dias OD sem sinais de

atividade inflamatória ; f) detalhe da bolha em OD no controle de 60 dias

Figura 4, Imagens referentes ao Caso 3 g) afinamento escleral em OD com

visualização por transparência da coroide h) detalhe do afinamento

escleral em OD

CASO 4

Paciente do sexo masculino, 34 anos, HIV negativo. Inicio da sintomatologia

em dezembro de 2004 com cefaléia, febre de baixa intensidade que evoluiu

posteriormente para alta intensidade associada à perda ponderal de 4 kg, sem

tosse. Relatava história epidemiológica de contato com vários portadores de TB.

PPD de 14 mm com reação flictenular. O raio X de tórax apresentava nódulo

calcificado em pulmão direito e micro lesões disseminadas em ambos os pulmões

(aspecto miliar). BAAR e cultura de punção de gânglio cervical positiva para M.

tuberculosis. Durante a avaliação oftalmológica a AV corrigida era de 1.0 em AO na

avaliação inicial e na controle, e a biomicroscopia e tonometria normais. Paciente

apresentava nódulo coroidiano solitário medindo ¼ do diâmetro do disco

acompanhando a arcada temporal inferior do OE. No trigésimo dia de tratamento

com esquema RHZ o paciente apresentou reação paradoxal com aparecimento de

linfo-adenomegalia cervical e mediastinal. O VDRL era não reator. Houve

desaparecimento da lesão no OE após 60 dias de tratamento específico (vide

retinografias simples).

Figura 5, Imagens referentes ao Caso 4 a) retinografia com nódulo de coróide

acompanhando arcada temporal inferior do OE b) desaparecimento da

lesão no controle de 60 dias

Caso 5

Paciente do sexo masculino, 22 anos, ex-presidiário, HIV negativo, PPD não

reator. Paciente relatava perda ponderal, febre e tosse. O Rx de tórax apresentava

padrão de doença miliar. Ao exame físico tinha comprometimento de gânglios

cervicais e testículo direito. A baciloscopia e cultura do escarro foram positivas assim

como a cultura de gânglio e sangue periférico. A AV corrigida era normal (igual a 1.0

em AO) na avaliação inicial e na de controle, assim como a biomicroscopia e

tonometria. Apresentava à oftalmoscopia binocular indireta nódulo coroidiano de cor

amarelada medindo meio diâmetro de disco acompanhando a arcada temporal

superior do OD. Paciente respondeu bem ao esquema RHZ, mas não retornou para

as visitas de controle (vide retinografia simples inicial).

Figura 6, Imagens referentes ao Caso 5 a) retinografia com nódulo

acompanhando arcada temporal superior do OD b) detalhe de lesao

Figura 6, Imagens referentes ao Caso 5 c) retinografia em preto e branco

Caso 6

Paciente do sexo masculino, 47 anos, HIV negativo. Paciente relatava tosse

produtiva e emagrecimento há 30 dias. Raio X de tórax evidenciou imagens

cavitárias sugestivas de TB pulmonar em região infraclavicular direita. A baciloscopia

e cultura de escarro foram positivas. Referia também baixa acuidade visual e história

pregressa de trauma contuso antigo em olho direito. Ao exame oftalmológico

apresentava acuidade visual corrigida de 0.1 e 0.5 em olho direito e esquerdo

respectivamente, na avaliação inicial e na de controle. A biomicroscopia era normal

em ambos os olhos. A tonometria de aplanação era de 26 mmHg em ambos os

olhos às 11:40 hs. A oftalmoscopia binocular indireta mostrou área de obstrução

vascular periférica temporal superior e inferior do OD associada a hemorragias

superficiais e profundas. As escavações ópticas estavam aumentadas e eram

fortemente sugestivas de Glaucoma, medindo 0.9 x 0.9 em AO. A retinografia

fluorescente evidenciou área de não perfusão (isquemia) no setor periférico da retina

temporal do OD. A gonioscopia mostrou ângulo aberto e a campimetria

computadorizada defeitos arqueados em ambos os olhos. O paciente foi medicado

com análogo de prostaglandina para tratamento do glaucoma. O caso foi discutido

com o setor de uveítes da UNIFESP, sobre a possibilidade ou não de aplicação de

foto-coagulação a laser na área isquêmica, mas optou-se apenas pela continuidade

da terapia específica. O controle de 2 meses após o início do tratamento mostrou

regressão total das lesões oculares com reabsorção das áreas de hemorragia (vide

retinografias simples e fluorescente).

Figura 7, Imagens referentes ao Caso 6 a) hemorragias superficiais e profundas

em periferia temporal de retina do OD. Na seta azul periflebite.

Figura 7, Imagens referentes ao Caso 6 b) retinografia simples com várias áreas

de hemorragia superficial e profunda. Na ponta de seta vasculite

Figura 7, Imagens referentes ao Caso 6 c) detalhe da oclusão vascular

Figura 7, Imagens referentes ao Caso 6 d) retinografia fluorescente com extensa

área de hipofluorescência por não perfusão capilar em periferia

temporal.Vaso com impregnação de contraste em suas paredes.

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