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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
GEISA FREGONA
CONTRIBUIÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA PARA O
CONTROLE DA TUBERCULOSE NO ESPÍRITO SANTO
VITÓRIA
2007
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GEISA FREGONA
CONTRIBUIÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA PARA O
CONTROLE DA TUBERCULOSE NO ESPÍRITO SANTO
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Espírito Santo,
como requisito para obtenção do Grau de
Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profa. Dra. Ethel Leonor Nóia
Maciel.
Co-orientadora: Profa. Dra. Eliana
Zandonade.
VITÓRIA
2007
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Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP)
(Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)
Fregona, Geisa, 1973-
F859c Contribuição da estratégia saúde da família para o controle da
tuberculose no Espírito Santo / Geisa Fregona. – 2007.
161 f. : il.
Orientadora: Ethel Leonor Noia Maciel.
Co-Orientadora: Eliana Zandonade.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Espírito Santo,
Centro de Ciências da Saúde.
1. Tuberculose - Espírito Santo (Estado). 2. Família - Saúde e higiene.
3. Saúde Pública - Espírito Santo (Estado). 4. Serviços preventivos -
Espírito Santo (Estado). 5. Vacinação BCG. I. Maciel, Ethel Leonor Noia.
II. Zandonade, Eliana. III. Universidade Federal do Espírito Santo. Centro
de Ciências da Saúde. IV. Título.
CDU: 614
GEISA FREGONA
CONTRIBUIÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO
CONTROLE DA TUBERCULOSE NO ESPÍRITO SANTO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo,
como requisito para obtenção do Grau de Mestre em Saúde Coletiva.
Vitória, 04 de setembro de 2007.
Comissão Examinadora
_________________________________________
Profa. Dra. Ethel Leonor Nóia Maciel
Universidade Federal do Espírito Santo
Orientadora
_________________________________________
Profa. Dra. Rosana Alves
Faculdade Brasileira – UNIVIX
_________________________________________
Prof. Dr. Aloísio Falqueto
Universidade Federal do Espírito Santo
DEDICATÓRIA
A Djalma, Ozilha, Celso e Rogério,
amores da minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Djalma e Ozilha, agradeço pelo carinho, incentivo, e compreensão
por todas as vezes que não pude estar ao lado de vocês, enquanto me ocupava do
trabalho e dos estudos.
Ao meu irmão, Celso Andrei, que me fez entender que apesar das diferenças e da
distância nossa amizade é para sempre.
Ao meu companheiro de muitos anos e grande amor, Rogério, pelo apoio e
dedicação incondicionais, e que sonhou comigo este momento.
A minha querida orientadora, Ethel Leonor Noia Maciel, exemplo de coragem e
determinação, meus sinceros agradecimentos pela generosidade em compartilhar
seus conhecimentos, pela liberdade e confiança depositadas em mim durante a
elaboração desta pesquisa. Sem dúvida nosso encontro marcou minha escolha
profissional e por isso minha eterna gratidão.
A Eliana Zandonade, minha co-orientadora, uma feliz surpresa durante o Mestrado.
Agradeço a disponibilidade e paciência em me fazer compreender as possibilidades
impossibilidades da bioestatística.
Aos Professores do PPGASC, por terem contribuído com meu aprendizado.
Aos colegas de turma do Mestrado, pelas conversas animadas nos momentos de
descontração, e também pelas palavras de apoio, incentivo e alento quando as
coisas pareciam ser mais pesadas do que eu poderia suportar.
A Viviane, secretária do PPGASC, pela presteza e disponibilidade em atender
minhas solicitações.
Ao meu estimado amigo Rafael, pelo carinho e gentileza que lhe são peculiares,
pelas longas discussões que resultaram em contribuições inestimáveis para a
realização deste trabalho.
A Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, que cedeu os dados
necessários à realização desta pesquisa, especialmente ao Tião e a Fátima Gurgel
que gentilmente me receberam.
A equipe do Programa de Controle da Tuberculose do HUCAM, Valdério, Melissa,
Lucília, José Américo, Dorotéa, Alberta, Simone, Maria do Carmo e Neuza, obrigada
pelo apoio e por compreenderem minha ausência.
A Dorotéa, Carla, Sidarah e Ana Paula, pela escuta atenta e companheira, apoio e
compreensão nos momentos de incertezas e dificuldades.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, pelo
financiamento para a realização desta pesquisa.
Não te deixes destruir...
Ajuntando novas pedras e construindo novos
poemas.
Recria tua vida, sempre, sempre.
Remove pedras e planta roseiras e faz doces.
Recomeça.
Faz de tua vida mesquinha um poema.
E viverás no coração dos jovens e na memória das
gerações que hão de vir.
Esta fonte é para uso de todos os sedentos.
Toma a tua parte.
Vem a estas páginas e não entraves seu uso aos
que têm sede
“Aninha e suas pedras”
Cora Coralina.
RESUMO
FREGONA, Geisa. Contribuição da Estratégia Saúde da Família para o Controle
da Tuberculose no Espírito Santo.
Orientadora: Profª. Drª. Ethel Leonor Noia Maciel. Vitória/ES: PPGASC/UFES, 2007.
161 f. Dissertação de Mestrado.
A tuberculose é uma doença milenar e que, ainda hoje, constitui grave problema de
saúde pública em todo o mundo. No Brasil a proposta de descentralização das
ações de controle da doença vem ocorrendo e evidenciando os Programas de
Agentes Comunitários de Saúde, e Saúde da Família como estratégia capaz de
contribuir para o controle da endemia de tuberculose no país. Este estudo teve como
objetivo analisar a contribuição da Estratégia Saúde da Família (ESF) para o
controle da tuberculose no Espírito Santo, através da identificação e agrupamento
dos municípios do Estado com diferentes níveis de implantação da ESF; da
diferenciação demográfica e socioeconômica entre os agrupamentos formados; e
pela comparação dos grupos de ESF quanto aos indicadores de controle da
tuberculose. Para tanto delineou-se um estudo ecológico exploratório tendo os
municípios do Espírito Santo como unidade de análise no período de 1993 a 2004,
utilizando dados censitários e provenientes dos sistemas de informação SIAB,
SINAN e SIM. Para a formação dos grupos foi realizada a distribuição dos
municípios com base no tempo de implantação e na cobertura da ESF. Para a
análise demográfica e socioeconômica, e para a comparação entre grupos de ESF
quanto aos indicadores de controle da tuberculose foi utilizado o teste de hipóteses
ANOVA (Análise de Variância). Este estudo demonstrou uma significativa redução
do número de novos casos da doença nos grupos de municípios que apresentaram
longo período de implantação da ESF. Sendo assim o estudo sugere ser a ESF uma
política pública ainda em construção, no país e no Espírito Santo, e sua
consolidação e efetividade poderão ser observadas ao longo do tempo,
principalmente com a ampliação da cobertura nos municípios mais populosos.
Palavras-chave: Tuberculose, Estratégia Saúde da Família, Saúde Pública.
ABSTRACT
FREGONA, Geisa. Contribution of Family Health Strategy for Tuberculosis
Control in Espírito Santo State.
Orientadora: Profª. Drª. Ethel Leonor Noia Maciel. Vitória/ES: PPGASC/UFES, 2007.
161 f. Marter’s Dissertation.
Tuberculosis is a millenary illness that nowadays constitutes serious problem of
public health in the whole world. In Brazil the proposal of decentralization of the
actions to control this illness has been occurring and enhancing Communitarian
Agents of Health Programs and Family Health as a useful strategy that contributes to
control the endemic tuberculosis disease in the country. This study aimed to evaluate
the contribution of the Family Health Strategy (Estratégia Saúde da Família or ESF in
Portuguese) for the tuberculosis control in Espírito Santo State, through the
identification and grouping of the counties of the State with different levels of
implantation of the ESF; of the demographic and socio-economic differentiation
among the groups and through comparison of the ESF groups concerning to the
tuberculosis control. Therefore an ecological exploring study was conducted taking
the municipal districts of Espírito Santo as unit of analysis from 1993 to 2004, which
used census data collected from the systems of information SIAB, SINAN and SIM.
Groups the counties were distributed based on the implantation period and in the
covering of the ESF. The test of hypotheses ANOVA (Analysis of Variance) was used
for the demographic and socioeconomic analysis, and for the comparison among
ESF groups according to the control of the tuberculosis. Main results showed a
significant reduction of the number of the illness new cases in the groups of cities
that had presented long period of ESF implantation. Thus, the study suggests that
the ESF is a still in construction in public politics, in the country and in Espírito Santo
State, and its consolidation and effectiveness can be noticed along the time, mainly
due to the enlargement of the most populous cities covering.
Keywords: Tuberculosis, Family Health Strategy, Public Health.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Taxa de Incidência de Todas as Formas de Tuberculose
por 100 mil habitantes no Espírito Santo, Região Sudeste
e Brasil, 1993-2004................................................................................20
Gráfico 2 - Incidência de Todas as Formas de Tuberculose por
100 mil habitantes, segundo Grupos e Tempo de
implantação da ESF no Espírito Santo..............................................106
Gráfico 3 - Incidência de Todas as Formas de Tuberculose com
ajuste bayesiano por 100 mil habitantes, segundo Grupos
e Tempo de implantação da ESF no Espírito Santo.........................111
Gráfico 4 - Incidência de BK+ por 100 mil habitantes, segundo
Grupos e Tempo de implantação da ESF no Espírito
Santo......................................................................................................113
Gráfico 5 - Mortalidade por Tuberculose por 100 mil habitantes,
segundo Grupos e Tempo de implantação da ESF no
Espírito Santo.......................................................................................116
Gráfico 6 - Distribuição percentual de Cura de Casos de Tuberculose,
segundo Grupos e Tempo de implantação da ESF no
Espírito Santo......................................................................................118
Gráfico 7 - Distribuição percentual de Abandono de Casos de
Tuberculose, segundo Grupos e Tempo de implantação da
ESF no Espírito Santo.........................................................................119
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Plano Diretor de Regionalização, Espírito Santo, 2003.......................64
Figura 2 - Distribuição espacial das taxas de incidência de tuberculose
com correção bayesina no Espírito Santo............................................71
Figura 3 - Mapas temáticos de acordo com os agrupamentos de
implantação da ESF no Espírito Santo, 1998 a 2004............................96
Figura 4 – Distribuição Espacial dos Municípios do Espírito Santo
segundo perfil demográfico e socioeconômico................................131
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Evolução da Implantação da ESF no Espírito Santo, entre
os anos de 1998 a 2004.........................................................................63
Quadro 2 - Distribuição proporcional das capacitações segundo
categoria profissional, Espírito Santo, 2002.......................................69
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Coeficiente de Incidência de Tuberculose de Todas as
Formas positivas a baciloscopia de escarro (BK+) no
Espírito Santo no período de 1993 a 2004....................................72
Tabela 2 - Indicadores epidemiológicos da tuberculose no Espírito
Santo, de 1993 a 2004.....................................................................72
Tabela 3 - Adesão dos municípios capixabas à ESF, segundo porte
populacional, nos anos de 1998, 1999, 2000, 2001 e 2002..........92
Tabela 4 - Classificação dos grupos de municípios de acordo com o
Tempo de implantação e Cobertura da ESF.................................94
Tabela 5 - Distribuição dos municípios do Espírito Santo de acordo
com os Grupos da SF.....................................................................95
Tabela 6 - Análise dos Grupos de ESF, segundo Variáveis
Demográficas e Socioeconômicas................................................98
Tabela 7 - Análise a posteriori de Duncan dos indicadores
demográficos e socioeconômicos por grupos da ESF...............100
Tabela 8 - Casos novos, população e Incidência de Todas as Formas
de Tb por municípios e tempo....................................................103
Tabela 9 - Incidência de Todas as Formas de Tb por 100 mil
habitantes, por Grupos e Tempo de implantação da ESF.......105
Tabela 10 - Casos novos, população e Incidência de Todas as Formas
com correção LEBayes por municípios e Tempo...................108
Tabela 11 - Incidência de Todas as Formas de Tb por 100 mil
habitantes, com ajuste bayesiano por Grupos e Tempo de
implantação da ESF...................................................................110
Tabela 12 - Incidência de BK+ por 100 mil habitantes por Grupos e
Tempo de implantação da ESF.................................................112
Tabela 13 - Total de óbitos por Tuberculose, População e Coeficiente
de Mortalidade por municípios e Tempo..................................114
Tabela 14 - Coeficiente de Mortalidade por Tb, por 100 mil habitantes,
por Grupos e Tempo de implantação da ESF.........................116
Tabela 15 - Distribuição percentual de Cura de Casos de Tb por
Grupos e Tempo de implantação da ESF................................117
Tabela 16 - Distribuição percentual de Abandono de Casos de Tb por
Grupos e Tempo de implantação da ESF.................................119
Tabela 17 - ANOVA das variáveis de Controle da Tuberculose,
segundo os fatores, Grupos, Tempo e Tempo*grupos..........120
Tabela 18 - Análise a posteriori de Duncan dos Indicadores de
Controle da Tuberculose, segundo o fator Grupos.................121
Tabela 19 - Análise a posteriori de Duncan dos Indicadores de
Controle de Tuberculose segundo o fator Tempo...................122
Tabela 20 - Análise a posteriori de Duncan do indicador Incidência de
tuberculose de todas as formas segundo a interação do
fator Tempo com o fator Grupos..............................................123
LISTA DE SIGLAS
AIDS – Acquired Immune Deficiency Syndrome
AIS – Ações Integradas de Saúde
ACS – Agentes Comunitários de Saúde
ANOVA – Analysis of Variance
APS – Atenção Primária à Saúde
BCG – Bacilo de Calmette e Guérin
CEME – Central de Medicamentos
CID – Classificação Internacional de Doenças
CNCT – Campanha Nacional Contra a Tuberculose
CNPS – Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária
CRPHF – Centro de Referência Professor Hélio Fraga
DAB – Departamento de Atenção Básica
DNPS – Departamento Nacional de Saúde Pública
DNT – Divisão Nacional de Tuberculose
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DOTS – Directly Observed Treatment Short-course
ELB – Estudos de Linha de Base
EMESCAM – Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
ES – Espírito Santo
ESF – Estratégia Saúde da Família
FMS – Fundo Muncipal de Saúde
FUNASA – Fundação Nacional de Saúde
HIV - Human Imunodeficiency Virus
I – Isoniazida
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IRA – Infecção Respiratória Aguda
LACEN – Laboratório Central de Saúde Pública
LEBayes – Local Empirical Bayes
MS – Ministério da Saúde
NDI – Núcleo de Doenças Infecciosas
NOAS – Norma Operacional de Assistencial à Saúde
NOB – Norma Operacional Básica
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-americana de Saúde
PAB – Piso da Atenção Básica
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAS – Ácido Para-amino Salicílico
PCT – Programa de Controle da Tuberculose
PDR – Plano Diretor de Regionalização
PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PROESF – Projeto de Extensão e Consolidação da Saúde da Família
PSF – Programa Saúde da Família
PNCT – Programa Nacional de Controle da Tuberculose
R – Rifampicina
RMGV – Região Metropolitana da Grande Vitória
S - Estreptomicina
SAS – Secretaria de Assistência à Saúde
SES – Secretaria Estaduais de Saúde
SESA – Secretaria de Estado da Saúde
SESP – Serviço Especial de Saúde Pública
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SNT – Serviço Nacional de Tuberculose
SR – Sintomático respiratório
SUDENE – Superintendência de Desenvolvimento do Nordeste
SUDS – Sistema Único Integrado de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
Tb – Tuberculose
UFES – Universidade Federal do Espírito Santo
WHO – World Health Organization
Z - Pirazinamida
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................
18
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA................................................................................
23
2.1 TUBERCULOSE: UM IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA...............
23
2.2 DETERMINANTES DA DOENÇA NO BRASIL......................................................... 29
2.3 MARCOS NO CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL................................. 33
2.4 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: NOVOS APONTAMENTOS PARA O
CONTROLE DA TUBERCULOSE.............................................................................
45
2.5 AVALIAÇÃO EM SAÚDE: POSSÍVEIS CAMINHOS PARA A
......REORIENTAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS NO CONTROLE DA
......TUBERCULOSE........................................................................................................
54
2.6 CONTEXTO DEMOGRÁFICO, SOCIOECONÔMICO E DE ASSISTÊNCIA
À SAÚDE NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO....................................................... 59
2.6.1 Aspectos demográficos e socioeconômicos.................................................... 59
2.6.2 Caracterização da assistência à saúde..............................................................
62
2.6.2.1 A Estratégia Saúde da Família no Espírito Santo.......................................... 66
2.6.3 Controle da tuberculose no Espírito Santo....................................................... 70
3 OBJETIVOS.............................................................................................................
75
3.1 OBJETIVO GERAL....................................................................................................
75
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................... 75
4 METODOLOGIA.....................................................................................................
76
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO........................................................................... 76
4.2 FASE I....................................................................................................................... 77
4.2.1 Procedimentos utilizados para identificação e agregação em
conglomerados dos municípios do Estado do Espírito Santo,
de acordo com o nível de cobertura da ESF......................................................
77
4.2.1.1 Fonte de dados.................................................................................................. 77
4.2.1.2 Descrição das variáveis relativas à implantação da ESF..............................
78
4.2.1.2.1 Cobertura percentual da ESF...........................................................................
78
4.2.1.2.2 Tempo em anos de implantação da ESF......................................................... 78
4.2.1.3 Análise da cobertura percentual da ESF e formação dos conglomerados. 78
4.3 FASE II...................................................................................................................... 79
4.3.1 Analise os conglomerados de municípios com diferentes níveis
de cobertura da ESF segundo variáveis demográficas e
socioeconômicas....................................................................... ......................... 79
4.3.1.1 Fonte de dados.................................................................................................. 79
4.3.1.2 Descrição das variáveis demográficas e socioeconômicas......................... 80
4.3.1.2.1 Densidade Demográfica................................................................................... 80
4.3.1.2.2 Taxa de Urbanização....................................................................................... 80
4.3.1.2.3 Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M)..................................
81
4.3.1.2.4 Índice de Desenvolvimento Humano Municipal – Educação (IDHM-E)........... 81
4.3.1.2.5 Índice de Desenvolvimento Humano Municipal – Longevidade (IDHM-L)....... 82
4.3.1.2.6 Índice de Desenvolvimento Humano Municipal - Renda (IDHM-R)................. 82
4.3.1.3 Análise dos indicadores socioeconômicos segundo agrupamentos
dos municípios de acordo com nível de implantação da ESF....................... 83
4.4 FASE III..................................................................................................................... 83
4.4.1 Comparação dos agrupamentos com nível definido de implantação
da ESF, segundo variáveis de controle da tuberculose,
através de variáveis epidemiológicas e operacionais...................................... 83
4.4.1.1 Fonte de dados.................................................................................................. 83
4.4.1.2 Descrição das variáveis relacionadas ás ações de controle da
tuberculose........................................................................................................ 85
4.4.1.2.1 Variáveis Epidemiológicas............................................................................... 85
4.4.1.2.1.1 Coeficiente de Incidência (CI) de Todas as Formas de Tuberculose...........
85
4.4.1.2.1.2 Coeficiente de Incidência de Tuberculose Pulmonar confirmada por
Baciloscopia (BK+)........................................................................................
86
4.4.1.2.1.3 Coeficiente de Mortalidade por Tuberculose (CMT).....................................
87
4.4.1.2.2 Variáveis Operacionais.................................................................................... 88
4.4.1.2.2.1 Percentual de Cura.......................................................................................
88
4.4.1.2.2.2 Percentual de Abandono...............................................................................
88
4.4.1.3 Análise dos indicadores de controle da tuberculose.................................... 89
4.4.1.3.1 Correção dos indicadores epidemiológicos......................................................
90
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS..................................................................................... 91
5 RESULTADOS........................................................................................................
92
5.1 FASE I....................................................................................................................... 92
5.1.1 Identificação e agrupamento dos municípios do Estado do Espírito
Santo com diferentes níveis de Implantação da Estratégia Saúde da
Família................................................................................................................... 92
5.2 FASE II...................................................................................................................... 98
5.2.1 Análise dos agrupamentos segundo variáveis demográficas e
Socioeconômicas................................................................................................. 98
5.3 FASE III..................................................................................................................... 100
5.3.1 Comparação dos agrupamentos com nível definido de implantação
da ESF, segundo as variáveis de controle da tuberculose.............................. 101
5.3.1.1 Evolução do indicador Incidência de Todas as Formas de Tb..................... 102
5.3.1.2 Evolução do indicador de Incidência de Todas as Formas de Tb
com correção LEBayes.....................................................................................
106
5.3.1.3 Evolução do indicador Incidência de BK+......................................................
111
5.3.1.4 Evolução do indicador Coeficiente de Mortalidade por Tb........................... 113
5.3.1.5 Evolução do indicador Percentual de Cura de Casos de Tb.........................
117
5.3.1.6 Evolução do Indicador Percentual de Abandono de Casos de Tb............... 118
5.3.1.7 Análise dos agrupamentos da ESF segundo variáveis de controle
da tuberculose....................................................................................................
120
6 DISCUSSÃO............................................................................................................
124
6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS E AGRUPAMENTOS DA ESF................. 126
6.2 CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÔMICAS DOS AGRUPAMENTOS DA ESF..... 128
6.3 EVOLUÇÃO DOS INDICADORES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
NOS AGRUPAMENTOS DA ESF............................................................................. 132
7 CONCLUSÃO..........................................................................................................
138
8 REFERÊNCIAS.......................................................................................................
140
ANEXOS.......................................................................................................................
152
ANEXO A – Responsabilidades e ações estratégicas mínimas da Atenção
Básica........................................................................................................ 153
ANEXO B – Critérios para a priorização de municípios – Tuberculose 154
ANEXO C – Divisão Político-administrativa do Espírito Santo................................. 155
ANEXO D – Ficha de notificação SINAN..................................................................... 156
ANEXO E – Declaração de Óbito................................................................................. 157
ANEXO F – Classificação Internacional de Doenças (CID)....................................... 158
18
1 INTRODUÇÃO
A tuberculose (Tb) é uma doença milenar e que ainda hoje constitui grave problema
de saúde pública. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 9 milhões de
pessoas adoecem e 2 milhões morrem todos os anos no mundo vitimados pela
doença (WHO, 2006). Com o advento da AIDS, no início dos anos 80, a situação se
agravou tanto em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, quanto em
países desenvolvidos como os Estados Unidos (WHO, 1993; NACHEGA;
CHAISSON, 2003; FRIEDEN et al., 1993).
No cenário internacional o Brasil ocupa o 15º lugar entre os 22 países que
concentram a maior carga de doença. A OMS estima cerca de 110 mil casos novos
de tuberculose por ano no país, sendo que apenas cerca de 80 mil casos são
notificados, o que reflete uma grave situação frente ao controle do agravo (WHO,
2006; SBPT, 2004; RUFFFINO-NETTO; VILLA, 2006).
Considerando ainda a grande diversidade geográfica e sócio-cultural, outros fatores
contribuem para a manutenção da tuberculose como um problema atual e
persistente, como os bolsões de pobreza, as iniqüidades sociais e a fragilidade dos
serviços de saúde (RUFFINO-NETTO, 2000, 2002; MOTA et al., 2003).
Nesse contexto, a Atenção Primária à Saúde (APS) no sistema de saúde brasileiro
vem experimentando uma profunda mudança com os Programas de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e Saúde da Família (PSF), propondo uma mudança
do paradigma sanitário do país, como uma estratégia capaz de reorganizar os
serviços de saúde, segundo os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) de
eqüidade, integralidade, universalidade das ações e participação social (BRASIL,
1999b).
Pautados no modelo da vigilância em saúde, tanto o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde, quanto o Programa Saúde da Família têm como espaço de
ação o domicílio e a comunidade, consolidando a proposta de descentralização da
19
atenção à saúde, assim como as ações de controle da tuberculose previstas na
Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS 01/2001 (BRASIL, 2001c).
Neste sentido a descentralização das ações do Plano de Controle da Tuberculose, e
a implantação da estratégia Directly Observed Treatement Short-course (DOTS),
recomendada pela OMS como prática capaz de potencializar as ações nacionais na
luta contra a Tb, para o nível da Atenção Básica
1
, através das equipes de Agentes
Comunitários de Saúde (ACS) e Saúde da Família, constitui um desafio a este novo
modelo assistencial (BRASIL, 2001a; BRASIL, 2005d).
O Espírito Santo, com uma área de 46.077,5 km², 78 municípios e uma população
estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2004 de
3.352.024 habitantes, apresenta níveis variados de implantação da ESF
2
. Dados
publicados pelo Ministério da Saúde como contribuição ao processo de
institucionalização da avaliação em saúde nos serviços públicos, em 2004, mostram
a cobertura pelo PACS e PSF (população acompanhada) no Espírito Santo de
66,7% (BRASIL, 2005e).
Embora várias tentativas tenham sido traçadas no campo das políticas públicas para
o controle da tuberculose, algumas questões ainda se mantêm presentes,
principalmente quando se observa a fragilidade da rede de serviços de saúde e a
acessibilidade a estes pela população, mostrando-se como um elo que precisa ser
fortemente estabelecido na luta contra a doença (KRITSKI; CONDE; SOUZA, 2000).
Assim, a descentralização das ações de controle da tuberculose no Espírito Santo
para a Atenção Básica, a partir de 1998, foi discutida e efetuada por diversos atores
inseridos em diversas instâncias de atenção à saúde, como pesquisadores e
profissionais ligados à universidade, técnicos da Secretaria de Estado da Saúde, e
equipes locais do Programa de Controle da Tuberculose (PCT). No entanto, o
1
No Brasil o termo Atenção Primária à Saúde tem sido substituído por Atenção Básica.
2
O termo Estratégia Saúde da Família (ESF), neste estudo, assume como significado a implantação
das equipes dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Saúde da Família (PSF),
uma vez que nos municípios capixabas a incorporação de novos profissionais às equipes de PACS
tem sido constante, além da implantação de novas equipes de PSF.
20
dimensionamento do quanto tem significado a contribuição de tais ações ao controle
da doença ainda é desconhecido.
De acordo com a Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (SESA/ES), são
notificados cerca de 1.400 casos de tuberculose por ano. Em 2003, foram
registrados 1.312 novos casos da doença, representando 88,2% dos casos
esperados, com uma taxa de incidência de 40,4/100 mil habitantes (BRASIL, 2005b).
Em recente publicação da Secretaria de Vigilância em Saúde, a incidência de casos
de tuberculose de todas as formas no estado entre os anos de 1993 e 2004 mostra-
se em declínio, situação semelhante pode ser observada em relação às médias
nacionais (Gráfico 1) (BRASIL, 2006a).
Gráfico 1 – Taxa de Incidência de Todas as Formas de Tb por 100 mil habitantes no
Espírito Santo, Região Sudeste e Brasil, 1993-2004.
Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2006.
Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do
Estado, em 1993 a incidência de tuberculose era de 52,47, em 1998 de 49,84, em
2003 de 40,27 e em 2004 de 38,53/100 mil habitantes. Assim, algumas questões
motivaram a realização deste estudo, como o comportamento da doença nos últimos
anos: este comportamento foi reflexo dos fatores operacionais, em especial das
21
ações desenvolvidas pelos programas de ACS e Saúde da Família no controle da
Tb, ou refletiu uma capacidade diminuída de detecção de casos?
A mudança do modelo assistencial à saúde implica não apenas a reorganização na
prática gerencial e organizacional dos sistemas de saúde, mas a promoção da
eqüidade, o que foi demonstrado em alguns estudos avaliativos na perspectiva da
Saúde da Família como estratégia para melhoria dos indicadores de saúde (BRASIL,
2006d).
Reforçando a necessidade de estudos dessa natureza, Bodstein (2002, p.403),
chamou a atenção para o seguinte aspecto:
[...] programas e projetos de intervenção que, na prática, traduzem
uma orientação e uma decisão política previamente tomadas, não
garantem sua execução ou implementação, trazendo a indagação
sobre em que medida uma determinada intervenção foi ou não de
fato implantada.
Dessa forma, o desenvolvimento deste trabalho teve como objetivo principal analisar
a influência da Estratégia Saúde da Família no controle da Tuberculose no Espírito
Santo, através de uma abordagem ecológica, tendo como unidade de análise os
municípios do Estado.
Para contextualização do período e do tema central do estudo, foi descrita, num
primeiro momento, a magnitude da tuberculose no mundo e no Brasil, bem como os
marcos para o seu controle no país, destacando a proposta de mudança do modelo
assistencial nos anos 80 e a efetivação da municipalização através do SUS nos
anos 90, colocando a APS como ponto central e evidenciando perspectivas para o
controle da doença através da ESF.
Depois, foi abordada a avaliação em saúde como instrumento para orientação das
políticas públicas para o controle da tuberculose e finalmente a contextualização do
cenário de estudo, o Estado do Espírito Santo, suas características demográficas,
socioeconômicas, de assistência à saúde e de controle da tuberculose.
22
Portanto, ao finalizar este estudo, a expectativa é de que, de alguma forma, se
contribua com um importante instrumento para gestão e alocação de recursos no
que se refere às medidas adotadas para o controle da tuberculose e
conseqüentemente possa melhorar a saúde da população capixaba.
23
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 TUBERCULOSE: UM IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
A tuberculose é uma doença infecciosa que acompanha a humanidade há séculos.
Causada pelo Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch, tem na localização
pulmonar a forma mais freqüente, com grande relevância epidemiológica, uma vez
que é a responsável pela transmissão da doença (SOUZA; KRITSKI, 1998).
O bacilo da tuberculose é transmitido de forma direta de uma pessoa a outra,
através de gotículas eliminadas durante a fala, espirro e pela tosse de indivíduos
com doença pulmonar ou laríngea, denominados bacilíferos (MELO, 2004).
Os bacilos provenientes de indivíduos doentes permanecem viáveis fora do
organismo por um determinado tempo, suspensos no ar, em gotículas denominadas
núcleos de Wells, que podem ser inaladas por indivíduos saudáveis e desse modo
estabelecer a infecção pelo M. tuberculosis. No entanto, a doença no novo indivíduo
será resultado de uma série de fatores, como: dose infectante mínima capaz de
provocar a proliferação do microorganismo, a virulência da cepa, questões
ambientais que favoreçam a dinâmica da transmissão e, finalmente, o estado
imunológico do susceptível. (MELO, 2004).
Na década de 1940, com intuito de compreender melhor a patogenia da tuberculose,
Rich propôs, através de uma equação matemática, que o estabelecimento da lesão
tuberculosa (L) era diretamente proporcional ao número de Bacilos (N), a virulência
da cepa (V) e a reação de hipersensibilidade (Hy) induzida pela presença do
microorganismo, e inversamente proporcional à imunidade natural (In) e à imunidade
adquirida (Ia) do hospedeiro. Esta equação ficou conhecida como Fórmula de Rich:
(MELO, 2004; apud RICH, 1946).
L = N . V . Hy
In . Ia
24
De acordo com a OMS, a estimativa é que para cada indivíduo doente não tratado
este possa infectar em média de 10 a 15 pessoas a cada ano, e destes, pelo menos
um se converterá em caso de tuberculose ativa (WHO, 1993).
Assim, a tuberculose permanece em todo o mundo como um grave problema de
saúde pública e um desafio para as autoridades internacionais. Estima-se que um
terço da população mundial esteja infectada pelo M. tuberculosis. Em 2004, foram
cerca de 9 milhões de novos casos da doença e aproximadamente 2 milhões de
mortes (WHO, 2006).
Distribuída mundialmente, o maior número de casos e de óbitos, cerca de 95%,
ocorrerem em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos, atingindo fortemente
países da África Sub-Saariana e países asiáticos como: Índia, China, Indonésia,
Bangladesh e Paquistão que juntos somam mais da metade dos casos (WHO, 1993,
2006; FRIEDEN et al., 2003).
Vários fatores contribuíram para compor o quadro devastador da tuberculose sobre
as populações humanas. Fenômenos como a desigualdade na distribuição de renda,
a intensificação dos movimentos migratórios e o processo de envelhecimento da
população, especialmente nos países mais desenvolvidos, foram determinantes para
o adoecimento. Além desses, nas últimas décadas duas novas ameaças somaram-
se a este quadro: o surgimento de cepas resistentes aos principais quimioterápicos
utilizados na luta contra a doença e a pandemia do vírus da imunodeficiência
humana (HIV). Estes aspectos preocuparam autoridades e deflagraram ações
emergenciais de controle da tuberculose em todo o mundo. (WHO, 1993, 1998;
NACHEGA; CHAISSON, 2003).
Embora a resistência às drogas anti-tuberculose seja um fenômeno já conhecido e
descrito desde 1947, como a resistência à estreptomicina no início da era
quimioterápica, o fato passou a representar importante fator de morbi-mortalidade
por tuberculose e assumiu dimensões alarmantes em algumas regiões do mundo
(NACHEGA; CHAISSON, 2003).
25
No início dos anos 90, surtos de tuberculose por cepas resistentes a múltiplas
drogas foram notificados nos Estados Unidos, especialmente em indivíduos
institucionalizados, evidenciados em hospitais e presídios (FRIEDEN et al., 1993).
Em estudo realizado por Frieden e colaboradores em 1991, na cidade de Nova
Iorque, com 499 culturas positivas e testadas quanto à sensibilidade a drogas
tuberculostáticas, constatou-se que 19% apresentavam resistência à Rifampicina (R)
e a Isoniazida (I), mostrando que pacientes previamente tratados, infectados pelo
HIV e usuários da drogas injetáveis, apresentavam um risco aumentado de
resistência às drogas anti-Tb (FRIEDEN et al., 1993).
Até 1994 a situação da multirresistência no mundo ainda era desconhecida. Em1998
foram publicados dados do primeiro inquérito mundial de resistência às drogas anti-
tuberculose realizado pela Organização Mundial de Saúde e a International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), entre 1994 e 1997, revelando
uma desigualdade na distribuição de casos de multirresistência, com alta
prevalência em regiões como as antigas Repúblicas Soviéticas, Argentina e
República Dominicana (NACHEGA; CHAISSON, 2003; PABLOS-MENDEZ et al.,
1998).
A partir da década de 80, com o surgimento da AIDS, observou-se aumento no
número de novos casos de tuberculose em algumas partes do mundo e o
agravamento em áreas de grande endemicidade.
Segundo Raviglione, Snider e Kochi (1995), o risco de progressão para doença ativa
pelo M. tuberculosis em pacientes co-infectados (Tb-HIV) gira em torno de 5 a 15%
por ano, contra 0,5 a 1% para os não infectados, sugerindo que além das precárias
condições de vida, a co-infecção contribua com o aumento da incidência da doença,
como em algumas regiões africanas, tais como Botswana, África do Sul, Zâmbia e
Zimbabwe, onde a co-infecção Tb-HIV alcançou limites absurdos, próximos a 60%
(FRIEDEN, 2003).
Em 1993, com o recrudescimento da doença nos países desenvolvidos, e o
agravamento nos países que já eram considerados endêmicos, a OMS declarou a
26
tuberculose uma emergência global. A partir daí, reuniu esforços para o seu
controle, criando o programa STOP TB, incentivando a implantação da estratégia
DOTS, “[...] unindo várias instituições com grande poder econômico e científico como
o Banco Mundial, a OMS, a IUATLD, o Centers for Disease Control (CDC), a Royal
Netherlands Tuberculosis Association (RNTA), e a American Thoracic Association
(ATA)” (RUFFINO-NETTO, 2002, p. 51).
A estratégia DOTS, tida como uma estratégia de baixo custo e possível de ser
implantada em qualquer lugar do mundo compreende, além do tratamento de curta
duração, medidas políticas, organizacionais e de vigilância á saúde. É composta por
cinco elementos essenciais, quais sejam: comprometimento governamental com as
ações de controle da tuberculose; detecção de casos por baciloscopia de escarro, o
que requer estruturação da rede laboratorial; disponibilidade de medicação; tomada
da medicação assistida (dose supervisionada); e um sistema de informação
adequado que possa monitorar e avaliar os resultados da estratégia. Essa estratégia
foi pensada para que ocorresse uma significativa redução na transmissão do bacilo
da tuberculose e conseqüentemente redução no número de casos (WHO, 1993).
A estratégia DOTS avançou em várias partes do mundo, entretanto sua instituição
como política para o controle da tuberculose apresentou pontos discordantes. Do
total de 202 países e territórios que notificaram casos da doença à OMS em 2000,
148 tinham adotado o DOTS, sendo que 95 apresentavam mais de 90% de
cobertura, no entanto apenas 27% dos novos casos bacilíferos estavam sob DOTS
(DYE; WATT; BLEED, 2002).
Segundo a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), nas Américas se
diagnosticam cerca de 230 mil novos casos de tuberculose a cada ano. Desses,
cerca de 130 mil são formas pulmonares positivas e 53 mil pessoas morrem pela
doença. Também constituem problemas a multirresistência às drogas e a co-
infecção pelo vírus HIV. Em países como o Equador, Guatemala, Peru e República
Dominicana, a taxa de resistência primária dos casos novos é superior a 3% (OPAS,
2005).
27
A implantação da estratégia DOTS nas Américas alcançou, em 2003, uma cobertura
de 78% da população, permitindo consideráveis avanços na detecção e tratamento
dos casos de tuberculose, além de assegurar e melhorar a qualidade do
atendimento, incrementando as taxas de detecção e cura (OPAS, 2005; PERIAGO,
2006). No entanto, a estratégia também encontra barreiras à sua efetivação, como:
falta de vontade política; escassez de recursos e deficiência na infra-estrutura
assistencial, além das questões sociais que acompanham a humanidade na luta
contra a doença, como o incremento da pobreza e a exclusão social (CARDOSO,
2004).
Assim, caracterizados por uma grande diversidade epidemiológica e pela
heterogeneidade dos sistemas de saúde, os países americanos também apresentam
diferenças quanto à distribuição da carga de doença e o desenvolvimento das
políticas para o controle da tuberculose (OPAS, 2005; PERIAGO, 2006).
Em 2003 as taxas de incidência para alguns países como a Bolívia, Equador, Haiti,
Peru e República Dominicana foram maiores que 85/100 mil habitantes, ao passo
que no Canadá, Estados Unidos, Chile, Cuba e Costa Rica foram menores que
24/100 mil habitantes (OPAS, 2005).
Em nível mundial, a tendência da tuberculose parece ser de estabilidade, apesar da
influência de fatores como a qualidade da informação gerada em algumas regiões, a
baixa capacidade de diagnóstico e a subnotificação de novos casos. No entanto a
permanência da epidemia de tuberculose nos países do leste europeu e nos
africanos, onde há uma alta prevalência do vírus HIV na população, demonstra o
distanciamento para um controle efetivo da doença. Na América Latina, a tendência
foi decrescente nos anos 80 e de estabilidade nos anos 90, sendo relacionada à
redução do número de casos em países como Brasil e Peru que concentram a maior
carga de doença (OPAS, 2005; BRASIL, 2005d).
No último relatório publicado pela OMS em 2006, o Brasil alcançou o 15° lugar entre
os 22 países responsáveis por 80% dos casos estimados da doença no mundo,
(WHO, 2006). O Ministério da Saúde estima uma prevalência de 58/100 mil
casos/habitantes, com cerca de 50 milhões de infectados e 110 mil novos casos da
28
doença por ano, sendo que o sistema de saúde notifica aproximadamente 80 mil
casos novos (incidência de 47,1/100 mil) e registra cerca de 6 mil óbitos/ano por
tuberculose (SBPT, 2004, p. 4; BRASIL, 2005d).
Para Rosemberg e Tarantino (2002) o número de óbitos no país foi subestimado.
Além dos 6 mil casos registrados, os autores acreditam que cerca de 4 mil óbitos
deixaram de ser notificados, elevando este número para 10 mil óbitos/ano.
De acordo com relatório de situação da tuberculose no Brasil em 2005, a doença
constitui a nona causa de hospitalização e a quarta causa de mortalidade por
doenças infecciosas. Revela ainda que entre os anos de 1993 e 2004 a incidência
acompanhou a tendência mundial mantendo-se estável. Entretanto, pode ser
atribuída a esses valores a subnotificação de casos, já que, segundo a OMS (2004),
o número de casos detectados no país em 2004 representou 74% da incidência
estimada e 84% dos números estimados para as formas pulmonares positivas
(BRASIL, 2005d; WHO, 2004).
Também no Brasil a epidemia pelo vírus HIV ganhou espaço, e a partir dos anos 80
passou a compor o cenário da endemia de tuberculose no país. De acordo com o
Programa Nacional de DST/AIDS, a taxa de prevalência estimada de infecção pelo
HIV é de 0,65% na população entre 15 e 45 anos. As taxas de co-infecção Tb-HIV
de 2001 a 2004 foram de: 8,7% em 2001, 7,9% em 2002, 8,1% em 2003 e 7,7% em
2004 (BRASIL, 2005d).
Segundo o Ministério da Saúde, em 2004 o número de casos notificados de
tuberculose chegou a 91.885, com uma incidência de 49,4/100 mil habitantes, sendo
que 70% concentraram-se em 315 dos 5.570 municípios brasileiros, denominados
municípios prioritários (BRASIL, 2005d).
Para todos os municípios brasileiros, a implantação da estratégia DOTS foi definida
como prioridade entre as políticas públicas. A DOTS traduziu a descentralização das
ações de controle da Tb e foi encarada como um grande desafio pelos gestores em
todos os níveis, federal, estadual e municipal. Iniciada no Brasil desde 1998, quando
29
sua cobertura representava apenas 3% da população, chegou em 2004 a 52%
(WHO, 2004; RUFFINO-NETTO; VILLA, 2006; BRASIL, 2005d).
Apesar da implantação da DOTS se dar de forma lenta e progressiva, há uma
grande expectativa de melhoria dos indicadores nacionais quanto ao controle da
doença, contribuindo inclusive para a redução de casos multirresistentes.
O primeiro inquérito nacional de multirresistência às drogas anti-Tb, coordenado pelo
Centro de Referência Professor Hélio Fraga (CRPHF) como parte do inquérito
mundial, mostrou que a multirresistência no país foi baixa, revelando uma taxa de
resistência primária de 1,1% e de multirresistência adquirida em torno de 7,94%,
atribuindo o surgimento desses casos a dificuldades dos sistemas públicos de saúde
em promover um controle efetivo sobre os novos casos de tuberculose (BRAGA;
BARRETO; HIJJAR, 2003).
Várias são as questões que mantém a tuberculose em nosso meio. De acordo com
Ruffino-Netto (2002, p. 51), a tuberculose no Brasil não é um problema reincidente,
nem tampouco emergente, como vem sendo definido em outros países do mundo,
mas “[...] um problema presente e ficante há longo tempo e negligenciado pelas
autoridades brasileiras".
Encarada como assunto resolvido, pautado no conhecimento claro e já estabelecido
para o seu controle, embora não disponível a toda população de forma adequada, a
tuberculose tornou-se um problema de cunho social no país.
2.2 DETERMINANTES DA DOENÇA NO BRASIL
A tuberculose, vista essencialmente como um agravo ligado à pobreza e à miséria,
encontrou ressonância em vários períodos da história da humanidade, como durante
o século XIX com a revolução industrial, momento em que a doença vitimou milhares
de pessoas na Europa, dadas as condições de vida e de trabalho (COSTA, 1988).
Dubos (1956, apud COSTA, 1988, p. 399), ao analisar o caso inglês, concluiu que:
30
[...] esse aumento da incidência da tuberculose no século XIX foi
conseqüência das tragédias sociais que se seguiram na esteira da
revolução industrial. O trabalho na indústria em condições insalubres,
o stress da nova ordem e a concentração populacional favoreceram
a extensão da infecção tuberculosa e o desenvolvimento da doença.
A relação da doença com as condições de vida das populações continuou sendo
descrita por vários autores que concordaram com a assertiva de que a tuberculose
permaneceu como um problema social, vitimando milhares de pessoas em todo
mundo (WHO, 1993, 1998, 2006; SPENCE et al., 1993; FRIEDEN, 1994; XIMENES
et al., 1999; KRITSKI; CONDE; SOUZA, 2000; RUFFINO-NETTO, 2002; MOTA et
al., 2003; SOUZA et al., 2005; VENDRAMINI et al., 2005; OPAS, 2005; HINO;
SANTOS; VILLA, 2005).
No Brasil, mudanças na estrutura demográfica, social e econômica, ocorridas desde
o início do século XX, determinadas principalmente por um processo de urbanização
acelerado, pouco controlado, com formação de bolsões de pobreza nas periferias
das grandes cidades, ajudaram a compor o cenário da tuberculose no país
(XIMENES et al., 1999; KRITSKI; CONDE; SOUZA, 2000).
Nas últimas décadas, a globalização da economia exigiu a reestruturação dos
processos de produção e políticas de ajuste necessárias às novas condições de
competitividade internacional, impondo a vários países latino-americanos, inclusive
ao Brasil, uma política de redução de gastos. Essa, por sua vez, também refletiu no
setor saúde (CORDEIRO, 2001), além de proporcionar grande mobilidade social aos
grupos populacionais, o que favoreceu os contatos sociais e, desta forma, facilitou a
transmissão de agentes infecciosos, como o da tuberculose (TEIXEIRA, 2003).
De acordo com Czeresnia e Ribeiro (2000, p. 602),
A globalização, com a formação do mercado mundial, reduziu as
barreiras espaciais. Facilitou-se o acesso aos mais diversificados
produtos oriundos de deferentes regiões e aumentou-se o contato
direto entre os povos. A lógica do livre mercado, porém, acentuou os
espaços de desigualdade e exclusão.
31
Somado a isso, a falta de eqüidade social no âmbito da saúde teve como um de
seus agravantes a limitação de recursos, onde as necessidades e demandas do
setor cresceram, sem parecer que a capacidade de resposta das políticas públicas
estivesse sendo adequada, refletindo na fragilidade dos serviços de saúde como um
todo, e conseqüentemente nos Programas de Controle da Tuberculose (PCT)
(KRITSKI; CONDE; SOUZA, 2000; KRITSKI; RUFFINO-NETTO, 2000; ANTUNES et
al., 2000; BODSTEIN, 2002).
Vários estudos relacionaram a situação de saúde das populações às condições
socioeconômicas. Szwarcwald (1999) e colaboradores estudaram o caso da cidade
do Rio de Janeiro, encontrando correlação entre todas as variáveis em estudo,
como: mortalidade infantil; esperança de vida ao nascer; taxa de homicídio; índice
de Gini; índice
3
de Robin Hood
4
; índice de pobreza; razão entre os 10% mais ricos e
os 40% mais pobres; taxa de analfabetismo, entre outras, com as condições de
saúde da população, mostrando que quanto maior a desigualdade de renda, pior a
situação de saúde. Este mesmo autor chamou a atenção para:
O fato da pobreza estar concentrada geograficamente tem
profundas implicações para a natureza da vida social. Em primeiro
lugar é preciso ver que se a pobreza está concentrada
espacialmente, qualquer coisa relacionada à pobreza também o
será (SZWARCWALD et al., 1999, p. 24).
Vicentin e colaboradores (2002), tendo o trabalho de Szwarcwald e colaboradores
(1999) como uma de suas referências, estudaram a correlação entre indicadores
sociais e mortalidade por tuberculose no Rio de Janeiro, entendendo o coeficiente
de mortalidade por tuberculose não apenas como um indicador biológico relacionado
ao processo saúde-doença, mas como um indicador social, já que este representava
“efeitos da ação institucional”, considerando tratar-se de uma doença crônica e
curável e, portanto, sensível a ações de saúde. Encontraram influência de fatores
sociais como a grande concentração humana no espaço intradomiciliar,
expressando de forma direta a pobreza e baixa condição de vida.
3
Mede o grau de desigualdade existente na distribuição dos indivíduos segundo a renda domiciliar
per capita. Seu valor varia de 0, quando não há desigualdade a 1, quando a desigualdade é máxima.
4
Indica a proporção de renda que deveria ser retirada dos ricos e transferida para os pobres para que
fosse alcançada uma distribuição eqüitativa de renda.
32
Outros trabalhos sobre mortalidade por tuberculose, sugeriram melhorias das
condições de vida da população para o maior controle da doença como o realizado
por Mota e colaboradores (2003), em Salvador.
Souza e colaboradores (2005) analisaram a ocorrência da tuberculose no município
de Olinda e identificaram as seguintes variáveis como definidoras de situações
coletivas de risco, determinando sua distribuição espacial: número de moradores por
domicílio; famílias com mais de um caso da doença no período de estudo; e
existência de casos de retratamento, apontando ainda a ESF como estratégia
possível para o controle da Tb, já que trabalhou com bases populacionais bem
definidas e de forma coerente com as causas identificadas para o adoecimento por
Tb.
Vieira (2006) estudou a relação da incidência de tuberculose com as características
socioeconômicas e demográficas do Espírito Santo, no período de 2000 a 2004,
tendo seus municípios como unidade de análise. Neste estudo o autor apontou para
a existência de intensas desigualdades regionais, demonstrando que a existência de
novos casos da doença estava fortemente relacionada à concentração populacional,
em especial o processo de urbanização.
Os estudos ecológicos aqui citados procuraram relacionar os indicadores
socioeconômicos à ocorrência de óbitos ou adoecimento por tuberculose, através de
diferenciais tanto intra-urbanos (VICENTIN, SANTO, CARVALHO, 2002; MOTA et
al., 2003; VENDRAMINI et al., 2005; HINO; SANTOS; VILLA, 2005; SOUZA et al.,
2005), quanto regionais (VIEIRA, 2006), revelando áreas de maior ou menor risco,
evidenciando assim o espaço, como outro importante fator determinante para a
ocorrência de tais eventos (CZERESNIA; RIBEIRO, 2000).
Dessa forma, não há dúvidas de que a persistência da endemia de tuberculose no
Brasil é multifacetada. A multiplicidade de fatores envolvidos na determinação da
doença revela a complexidade para o seu controle, o que vem sendo um grande
desafio para o setor saúde, principalmente no delineamento de políticas públicas
capazes de reduzirem drasticamente os indicadores de morbi-mortalidade por
tuberculose no país.
33
2.3 MARCOS NO CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
No início do século XX, o foco da economia nacional estava voltado essencialmente
à produção e exportação do café, o que estabeleceu uma forte atração de mão-de-
obra estrangeira no país. O surgimento de importantes núcleos urbanos e a
necessidade de saneamento das cidades portuárias, determinados pela atividade
agro-exportadora, demandou por mudanças na estrutura sanitária (RUFFINO-
NETTO; SOUZA, 1999).
Em 1904, o higienista Osvaldo Cruz enquanto Diretor Geral de Saúde Pública iniciou
uma ampla reforma dos serviços sanitários, baseado em campanhas sanitárias para
o controle de doenças pestilenciais. Assim instituiu a primeira ação de luta contra a
tuberculose, sob o olhar de um movimento influenciado pela escola norte americana
chamado de “médico-sanitário” (RUFFINO-NETTO; SOUZA, 1999; ANTUNES,
WALDMAN, MORAES, 2000).
Carlos Chagas, em 1920, assumiu o Departamento Nacional de Saúde Pública
(DNSP) e criou a Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose que priorizava a
descoberta e o tratamento dos doentes, marcando de forma mais intensa a
participação do Estado no controle da doença com a criação de novos dispensários
5
.
Naquele momento a “[...] saúde pública cresce como questão social”, determinada
basicamente pela demanda de serviços sanitários impostos pela economia cafeeira
(RUFFINO-NETTO; SOUZA, 1999, p. 40; ANTUNES, WALDMAN, MORAES, 2000).
A corrente médico-sanitarista tornou-se hegemônica, estabelecendo o processo
saúde-doença como um fenômeno coletivo, porém, determinado em nível individual
(MERHY,QUEIROZ, 1993) que passou a ser entendido como um:
[...] sistema de intervenções sanitárias, para combater doenças
transmissíveis, através da criação de estruturas ad hoc, com forte
5
Enquanto os sanatórios dedicavam-se ao isolamento sistemático dos doentes e proviam tratamentos
baseados na higiene, alimentação farta, e em ambientes arejados e no ar seco das montanhas, os
dispensários encarregavam-se da procura por novos focos de contágio, assistência médica de
enfermagem e social aos doentes (ANTUNES, WALDMAN, MORAES, 2000).
34
concentração das decisões e estilo repressivo sobre os corpos social
e individual (MENDES, 2002, p. 23).
.
Ainda neste período, foi criada a Lei 4.682, de 24 de janeiro de 1923, conhecida
como Lei Elói Chaves, a qual criou as caixas de aposentadorias e pensões (CAPs) e
deu origem ao que mais tarde seria a seguridade social no Brasil, apoiada em um
modelo médico assistencial, financiado por empresas, trabalhadores e em parte pelo
governo. Tinham como objetivos: a concessão de benefícios pecuniários
(aposentadorias e pensões), assistência médica curativa e farmacêutica aos
trabalhadores e seus dependentes (ANDRADE; SOARES; CORDONI JÚNIOR,
2001).
A política pública de saúde no país apresentava-se dicotomizada entre uma
estrutura estatal responsável pela saúde pública à população em geral, fortemente
centralizada nas campanhas sanitárias e uma estrutura ligada à assistência médica
previdenciária, garantida aos trabalhadores formalmente empregados, através das
CAPs que, mais tarde, em 1933, passaram a ser denominadas Institutos de
Aposentadorias e Pensões (IAPs) (RUFFINO-NETTO; SOUZA, 1999; ANDRADE;
SOARES; CORDONI JÚNIOR, 2001).
De acordo com Ruffino-Netto e Souza (1999, p. 41)
O setor Saúde Pública experimentou na década de 30 uma
centralização da política de saúde pelo Estado Nacional, coordenado
pelo Departamento Nacional de Saúde e Assistência Social,
subordinado ao Ministério da Educação e Saúde (criado em 1930),
com forte poder sobre os Departamentos Estaduais de Saúde. As
campanhas sanitárias foram elementos importantes no processo de
centralização, como respostas às crises sanitárias oriundas da falta
de uma estrutura de saúde capaz de atender necessidades básicas
da população. A partir de então, foram organizadas nos estados os
serviços especiais de combate à tuberculose e à lepra além de
hospitais e laboratórios de saúde pública.
A estruturação dos serviços de combate à tuberculose, também na década de 40,
apoiou-se no tratamento dispensarial como principal forma de ação contra a doença,
através do exame radiológico e a vacinação BCG oral, a qual tornou-se obrigatória
para todos os recém-nascidos.
35
Naquele período, processou-se nova reforma de saúde pública federal orientada por
Barros Barreto, elaborando um programa extenso de ações continuadas de combate
à tuberculose principalmente em áreas de grande concentração humana, ações
estas que se traduziam em: extensão da cobertura vacinal BCG, criação de novos
dispensários, treinamento especializado e organização de serviços de enfermagem
(MONTENEGRO et al., 2005).
Em 1941 foi realizada a 1ª Conferência Nacional de Tuberculose, na qual foram
apresentadas as bases para a luta contra a doença no país. Criou-se o Serviço
Nacional de Tuberculose (SNT) com o objetivo de estudar os problemas relativos à
doença e desenvolver meios de ação profilática e assistencial (KRITSKI; RUFFINO-
NETTO, 2000).
Em 1942, ocorreu a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), oriundo
de um contrato de cooperação entre o Brasil e os Estados Unidos, durante a
Segunda Guerra Mundial, mantido à época pela Fundação Rockefeller. Este serviço
teve suas atividades ligadas à prestação de assistência médico-sanitária, inspirado
no modelo sanitarista americano, com ações preventivas e curativas, inicialmente às
populações de áreas com interesse estratégico para os países aliados, com grande
importância no controle de doenças infecciosas como a malária, hanseníase e
tuberculose especialmente no Norte e Nordeste brasileiros (MENDES, 2002).
O SESP contava ainda com o serviço de “visitadoras sanitárias” que operavam seus
serviços sobre indivíduos e famílias, na unidade e na comunidade sob a supervisão
de um enfermeiro (SILVA; DALMASO, 2002).
Segundo Mendes (2002), esse modelo destacou-se por seu pioneirismo na criação
de unidades de atenção primária à saúde no país, integrando ações preventivas e
curativas. Nos anos 50, estas ações foram estendidas a outras regiões do país,
tornando-se importante estratégia para o acompanhamento dos casos de
tuberculose com a supervisão do tratamento, modelo este que mais tarde seria o
precursor do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) nos anos 80 e
da DOTS no Brasil.
36
Em 1946, houve a criação da Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT),
onde as atividades de controle tinham uma orientação nacional e sugeriam a
descentralização dos serviços. Assim, a CNCT procurou ampliar, uniformizar,
interiorizar e normalizar o atendimento com maior provisão de recursos humanos.
Estas mudanças culminaram na redução das taxas de mortalidade em várias regiões
do país (RUFFINO-NETTO; SOUZA, 1999; RUFFINO-NETTO, 2002; KRITSKI;
RUFFINO-NETTO, 2000; GONÇALVES, 2000).
A partir de meados da década de 40, considerada a época pré-quimioterápica,
começaram a surgir os primeiros fármacos para o tratamento da doença no mundo.
Em 1944, foi descoberta a Estreptomicina (S). Em 1949, houve a utilização efetiva
do PAS (ácido para-amino-salicílico), em 1952 a utilização da Isoniazida (I) seguida
pela Pirazinamida (Z) e vinte anos mais tarde a descoberta da Rifampicina (R)
(GONÇALVES, 2000; RAVIGLIONE; PIO, 2002).
A implantação da quimioterapia específica no país em 1948 e a realização do
diagnóstico de forma precoce conferiram um impulso significativo à redução da
letalidade e mortalidade pela doença, embora a morbidade não se alterasse,
fazendo com que o tempo de hospitalização não se modificasse no tempo
(BARREIRA, 1992).
Em 1947 a Sociedade Brasileira de Tuberculose (SBT) recomenda
com prioridade ao tratamento ambulatorial nos dispensários,
enquanto o poder público, através da Campanha Nacional Contra a
Tuberculose (CNCT), fundada em 1946, aumentava os leitos de
tuberculose em 30% no país, entre 1946 e 1950. A ampliação
populacional e territorial da ação contra a tuberculose aumentou o
número de doentes identificados, o tempo médio de hospitalização e
a conseqüente elevação nos custos. Priorizou-se então a ação
dispensarial (BRASIL, 2002b, p. 101).
Com a diversificação da base produtiva nacional, voltada para a indústria, esta
corroborou para o surgimento de um “eixo econômico urbano”, reforçando a
necessidade de melhorar as condições de trabalho de grande contingente de
trabalhadores. Desta maneira, o sistema de saúde voltou-se para a atenção médica
previdenciária, reforçando um modelo que perdurou até meados dos anos 80, o
modelo assistencial médico-privatista (MENDES, 2002).
37
Este modelo tornou-se hegemônico no país, preservando o modelo sespiano de
ações preventivas e curativas apoiadas em um modelo médico rígido, especialmente
para o grupo materno-infantil e das grandes endemias infecciosas, como a
turberculose, através dos denominados “programas de saúde pública” (MENDES,
2002).
Em 1964 o tratamento da tuberculose no país foi padronizado com: S, I e PAS, com
duração de 18 meses e o tratamento hospitalar foi mantido até 1976. Quanto à
política de saúde vigente, esta foi revista e o controle gradativamente
descentralizado do nível federal para os estados (KRITSKI; RUFFINO-NETTO,
2000).
Durante a década de 70, várias ações foram desencadeadas: como a criação da
Divisão Nacional de Tuberculose (DNT), substituindo o antigo SNT. Em 1971 foi
criada a Central de Medicamentos (CEME) pelo Ministério da Saúde para a
produção dos fármacos destinados ao tratamento da tuberculose. Em 1973, deu-se
início a utilização da BCG intradérmica e conseqüentemente produziu-se grande
impacto sobre a morbi-mortalidade em menores de 5 anos (ANTUNES, WALDMAN,
MORAES, 2000).
A introdução da rifampicina no esquema de tratamento em 1979 representou um
avanço qualitativo para o controle da tuberculose no Brasil, uma vez que o tempo de
tratamento passou a ser de 6 meses, utilizando isoniazida, rifampicina e
pirazinamida por 2 meses seguidos de rifampicina e isoniazida por 4 meses. Ainda
que significasse um alto custo quando comparado ao esquema terapêutico anterior,
a eficácia do regime proposto, associada a uma política de redução do número de
hospitalizações, representou grande economia de recursos aos cofres públicos
(GONÇALVES, 2000; BARREIRA, 1992), “[...] possibilitando sua implantação em
todo país, de forma pioneira no mundo” (BRASIL, 2002b, p.101) e, desta forma,
consolidando o tratamento ambulatorial.
Instituído o novo regime de tratamento, o entusiasmo e a confiança em uma drástica
redução no número de casos tornaram-se o pensamento predominante na época, o
que conseqüentemente também refletiu no ensino da tuberculose nas escolas de
38
ciências da saúde, entendido equivocadamente como um agravo que estaria sob
controle no país e em todo o mundo.
Apesar do grande impacto sobre a morbi-mortalidade, o novo esquema permitiu
também um afrouxamento das ações de controle da tuberculose e um
desmantelamento dos serviços especializados, os quais eram baseados no
diagnóstico, controle dos casos, na vacinação BCG e na quimioprofilaxia para
formas latentes (ROSEMBERG; TARANTINO, 2002).
Segundo Teixeira (2000) os avanços até aqui conquistados não se traduziram em
questão encerrada e bem definida.
Os métodos e estratégias que, através do tempo, foram aplicados
para combater a tuberculose, sempre estiveram em correspondência
com os recursos que a ciência e a tecnologia tornavam disponíveis
em cada momento crítico desta luta. Infelizmente, nem sempre a
projeção da potencialidade das novas técnicas levou a predições que
se confirmassem no tempo (TEIXEIRA, 2000, p. 3).
As ações de controle da doença, através do Programa Nacional de Controle da
Tuberculose como um programa governamental de característica vertical, à
semelhança dos que surgiram no mundo após a segunda guerra mundial,
impulsionados pelas descobertas científicas relativas ao tratamento de várias
doenças entre elas a tuberculose, trouxeram bons resultados aos países
industrializados, com a coordenação em nível central (federal e estadual), dando
subsídios técnicos e operacionais às unidades de saúde, apresentando um caráter
centralizado.
Contudo, esses programas não tiveram a mesma ressonância nos países menos
desenvolvidos como no Brasil, que mantinham altos índices de morbi-mortalidade
quando comparados aos mais desenvolvidos (GONÇALVES, 2000; KRITSKI;
RUFFINO-NETTO, 2000; RAVIGLIONE; PIO, 2002).
A partir dos anos 80 uma mudança no rumo das políticas públicas no Brasil vem se
dando de forma gradativa no sentido da descentralização das ações de saúde,
entendendo a municipalização como uma forma de racionalizar custos e possibilitar
39
a participação popular no gerenciamento do sistema, uma idéia contrária ao modelo
centralizador então vigente (MERHY, QUEIROZ, 1993).
Um primeiro passo foi a implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS) em 1982.
Houve a transferência do controle da tuberculose para as Secretarias Estaduais de
Saúde, em 1987 a estruturação do Sistema Único Descentralizado de Saúde
(SUDS), iniciando a descentralização das ações dos níveis federal e estadual para o
municipal e estabelecendo a integração do Ministério da Saúde ao da Previdência
Social (INAMPS), constituindo em medidas fundamentais para a mudança no
sistema de saúde. (MERHY, QUEIROZ, 1993; RUFFINO-NETTO; VILLA, 2006).
Também em 1986, foi criado o Centro de Referência Professor Hélio Fraga, no Rio
de Janeiro com a finalidade de dar suporte a DNT. O CRPHF foi criado para ser um
centro de excelência, atuando na área da pneumologia sanitária, formação de
recursos humanos, e desenvolvendo estudos epidemiológicos e operacionais que
possibilitassem a elaboração de normas e rotinas nacionais de combate à
tuberculose, além de manter um laboratório de referência especializado integrado a
rede pública de saúde.
Apesar de marcados por intensa crise econômica, os anos 80 tornaram-se cenário
de intensos debates no campo da saúde, vivenciados em meio a um processo de
democratização do país. Também em 1986 sob fortes tensões político-sociais foi
convocada a VIII Conferência Nacional de Saúde, com o objetivo de discutir a
proposta política para a área da saúde, fornecer e dar subsídios a reformulação do
Sistema Nacional de Saúde, reunindo elementos e permitindo uma ampla discussão
sobre o tema, o que resultou em parte do texto da nova Constituição de 1988
(CORDEIRO, 2001).
A nova Constituição, através de seu artigo 196, define a saúde como, “um direito de
todos e dever do Estado”, instituindo o Sistema Único de Saúde (SUS) com o grande
desafio da universalidade, integralidade, eqüidade das ações em saúde e
participação social. Contribuiu para a garantia desses princípios a promulgação das
Leis nº 8.080 e 8.142 de 1990. Ambas as leis dispunham sobre o funcionamento do
SUS, as condições para a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, a
40
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, definindo os
parâmetros para o modelo assistencial e estabelecendo os papéis das três esferas
de governo (BRASIL, 1990, 1998).
Através do SUS, houve a consolidação da municipalização das ações de saúde,
tornando o município o principal gestor administrativo e financeiro do sistema de
saúde, sendo possível, sobretudo, pela edição das Normas Operacionais Básicas
6
,
(NOBs 01/91; 01/93, 01/96), que definiram uma série de repasses automáticos de
recursos instituindo uma política específica para a atenção básica, caracterizando
desta forma o processo de descentralização nos anos 90 (LEVCOVITZ; LIMA,
MACHADO, 2001; MELAMED; COSTA, 2003; RUFFINO-NETTO; VILLA, 2006).
Ainda no início dos anos 90, foi criada a Coordenação Nacional de Pneumologia
Sanitária (CNPS), ligada à Fundação Nacional de Saúde (Funasa) e ocorre a
extinção da Campanha Nacional Contra a Tuberculose pelo então presidente
Fernando Collor de Mello. Segundo Ruffino-Netto (1999), a extinção da campanha
trouxe grande prejuízo ao país, com redução dos recursos financeiros, piora dos
indicadores epidemiológicos e operacionais do Programa Nacional da Tuberculose e
seu enfraquecimento, inclusive com falta de remédios e a extinção da Central de
Medicamentos (CEME) (RUFFINO-NETTO; VILLA, 2006)
No panorama internacional, a OMS, na 44ª Assembléia Mundial da Saúde em 1991,
propôs novas estratégias para o controle da tuberculose, fixando metas para o ano
2000, dentre elas a redução de 15% das taxas de infecção e a detecção de 80% dos
casos, além de incentivar a estratégia DOTS, visando transformar os casos positivos
em negativos, impedindo o avanço da doença e reduzindo os casos de abandono de
tratamento (RUFFINO-NETTO, 2002; WHO, 1993).
Em 1993, a OMS declarou a Tb uma emergência mundial, pois vários países do
mundo apresentavam altas taxas de prevalência e mortalidade pela doença
(RUFFINO-NETTO, 2002; WHO, 1993).
6
As NOBs são portarias do MS e reforçam a regulamentação do SUS e definem: objetivos e diretrizes
para o processo de descentralização, normalização e operacionalização das relações entre as três
esferas de governo, não previstas nas leis 1.880 e 8.142 de 1990.
41
No Brasil, teve início a elaboração em 1994 de um Plano Emergencial que foi
implantado apenas a partir de 1996. Com o intuito de minimizar os impactos
negativos da doença, foram propostas ações de controle em 230 municípios
classificados como prioritários, os quais concentravam 75% dos casos de
tuberculose. Os objetivos eram: diagnosticar 90% dos casos estimados de
tuberculose no país, através do exame dos sintomáticos respiratórios; tratar a
totalidade destes e garantir a cura de pelo menos 80% dos casos tratados. As metas
deveriam ser alcançadas até 1998.
Apesar da proposta revolucionária de construção de um novo sistema nacional de
saúde através do SUS, vários problemas se colocaram à sua operacionalização.
Desde o início dos anos 90, esse vem se dando na contramão de uma política
racionalizadora, enfrentando dificuldades administrativas e de insuficiente
financiamento das ações de saúde e, ainda, a resistência do antigo modelo
assistencial calcado na doença e em ações curativas (CORDEIRO, 2001; VIANA,
DAL POZ, 2005).
De acordo com Viana e Dal Poz (2005, p. 227), a política restritiva imposta pelo
Estado a partir de uma proposta de ajuste fiscal, dada em função da necessidade de
redução do gasto público, refletiu negativamente no financiamento destinado à
saúde, levando-se em consideração “[...] que o gasto nesta área decresceu no início
dos anos 90 e só se recuperou em 1995/96”.
Nesse contexto, e frente ao Plano Emergencial de 1994 que ainda vinha sendo
implementado e já necessitava de ajustes para o aumento da cobertura para o nível
nacional, a situação da tuberculose no país foi resumida pelo então Coordenador de
Pneumologia Sanitária como “descalabro consentido” pelas autoridades brasileiras.
Nesse momento, foi marcante a atuação do Conselho Nacional de Saúde que,
através da resolução 284 de agosto de 1998, definiu a tuberculose como prioridade
entre as políticas públicas governamentais de saúde e propôs a elaboração de um
novo plano de controle para a doença (RUFFINO-NETTO; SOUZA, 1999; RUFFINO-
NETTO; VILLA, 2006).
42
Então, foi lançado o Plano Nacional de Controle da Tuberculose, em fevereiro de
1999, com foco na descentralização e expansão das ações de controle para a Rede
Básica de Saúde. Dessa forma, foram estabelecidas diretrizes para as ações de
controle e fixadas novas metas para o alcance de seus objetivos. As metas foram:
implementar o PCT em 100% dos municípios brasileiros; diagnosticar 92% dos
casos esperados e curar pelo menos 85% dos diagnosticados; adotar o tratamento
supervisionado (TS/DOTS), priorizando os casos que apresentassem maior risco de
abandono de tratamento. Outro ponto estabelecido como meta foi o de reduzir o
abandono ao nível de 5% (BRASIL, 1999a).
A partir da implantação desse plano, começou-se a observar melhorias nos
indicadores da tuberculose, bem como no número de sintomáticos respiratórios
examinados e na taxa de abandono, a qual declinou de 14 para 12% entre 1998 e
2004 (RUFFINO-NETTO; VILLA, 2006).
Em março de 2000, o Brasil, junto com outros dezenove países que concentravam
80% da carga de doença no mundo, aprovou a “Declaração de Amsterdã”, resultante
da Conferencia Ministerial sobre a Tuberculose e Desenvolvimento Sustentável,
cujas metas eram detectar 70% dos casos infecciosos e curar 85% deles, com o
objetivo de reduzir a transmissão da doença até 2005 (BRASIL, 2005d).
Ainda em 2000, a CNPS foi integrada ao Departamento da Atenção Básica (DAB) e
este formalizado na estrutura do Ministério da Saúde, ligado à Secretaria de
Políticas Públicas; reforçando as novas estratégias para o controle da tuberculose
no país no sentido da descentralização dos Programas de Controle da Tuberculose
para a atenção primária (RUFFINO-NETTO, 2001).
Em relação às políticas de atenção à saúde no nível primário, a importância de tal
integração se apoiou no fato do DAB normalizar e organizar a gestão da Atenção
Primária, priorizando a expansão das equipes de Saúde da Família, qualificação e
capacitação dos profissionais envolvidos, a avaliação e monitoramento desse novo
modelo de atenção, tendo o controle da tuberculose como uma de suas áreas
programáticas (MARQUES; MENDES, 2002).
43
No entanto, a integração da CNPS à Secretaria de Políticas Púbicas significou,
segundo técnicos brasileiros engajados na luta contra a tuberculose no país, a
dicotomização das ações de luta contra a doença, uma vez que a definição das
diretrizes e os processos de decisão estavam em esferas distintas dentro do
Ministério da Saúde. A Funasa (através do CRPHF), mantinha as atribuições de
sediar e coordenar a rede pública de laboratórios públicos, a vigilância da
tuberculose multirresistente, os treinamentos, pesquisas epidemiológicas e
operacionais, além de prestar apoio técnico ao SINAN e, a Secretaria de Políticas
Públicas a gerencia das ações do programa (SANCHEZ et al., 2002). A situação só
foi alterada a partir de 2003 com a criação da Secretaria de Vigilância à Saúde.
Outro marco importante no controle da tuberculose no país, inaugurando o início do
século XXI, foi a união de vários pesquisadores brasileiros para a criação da Rede
Brasileira de Pesquisa em Tuberculose, denominada “REDE TB”. Através do
Programa “Institutos do Milênio”, com o apoio do Ministério da Ciência e Tecnologia
e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), a REDE
TB tem como objetivo desenvolver produtos e identificar estratégias e parcerias que
contribuam para o controle da tuberculose, com atuação em diversas áreas, como:
pesquisa de novas drogas e vacinas, testes diagnósticos, formação de recursos
humanos e avaliação clínico-operacional (RUFFINO-NETTO, 2002; REDE TB,
2006).
No ano de 2001 foi instituída a Norma Operacional da Assistência a Saúde do SUS
(NOAS/SUS/2001), consolidando a descentralização das ações em saúde, com o
objetivo de promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da
população às ações e serviços em todos os níveis de atenção. Esta norma vem
definir as responsabilidades e estratégias mínimas que os municípios devem
desenvolver no âmbito da atenção primária, apresentando sete eixos estruturantes,
dentre eles o controle da tuberculose (ANEXO A) (BRASIL, 2001c; BRASIL, 2003b).
Ainda em 2001, foram revistas metas, e lançado o Plano de Mobilização e
Intensificação das Ações para a Eliminação da Hanseníase e Controle da
Tuberculose, em parceria com os estados, municípios e a sociedade civil,
estabelecendo ações de controle em 329 municípios prioritários no país, municípios
44
estes que concentravam 80% da carga de doença por tuberculose (ANEXO B)
(BRASIL, 2001c).
O Plano de Mobilização e Intensificação das Ações para a Eliminação da
Hanseníase e Controle da Tuberculose apresentava como meta até 2005: detectar
90% dos casos esperados; elevar a taxa de cura para 85%; reduzir, ou manter o
abandono do tratamento em 5%, tendo como uma de suas principais ações a
capacitação das equipes da atenção básica incluindo o PACS e o PSF, já existentes
nos municípios, para detecção precoce, diagnóstico, tratamento e prevenção da
tuberculose; e, ainda, a ampliação destas equipes (BRASIL, 2001a).
Em 2003 foi criada na estrutura do Ministério da Saúde a Secretaria de Vigilância em
Saúde (SVS), incluindo a coordenação nacional de vários programas, como os de
prevenção e controle de doenças transmissíveis dentre eles o PNCT, além da rede
nacional de laboratórios eliminando assim a fragmentação e a superposição
existentes anteriormente entre ações que eram realizadas por órgãos ligados à
Funasa e por outras estruturas do Ministério da Saúde, o que permitiu maior
integração entre os programas (BRASIL, 2005d).
Em fevereiro de 2004 o PNCT lançou o Plano Nacional de Ação 2004-2007, com o
objetivo de implantar a estratégia DOTS em 100% dos 315 municípios prioritários do
país responsáveis por mais 70% dos casos notificados (BRASIL, 2004a).
No entanto, o novo Plano de Ação manteve as mesmas metas do plano anterior,
quanto aos indicadores de cura e abandono, e enfatiza seus objetivos uma vez que
os indicadores esperados para 2005 não foram alcançados, quais sejam:
• sensibilizar os gestores do SUS a priorizar as ações de controle da
tuberculose;
• estender o tratamento supervisionado aos serviços da Atenção Básica (UBS,
PACS e PSF);
• fortalecer a vigilância epidemiológica, manter cobertura adequada de 100%
da vacinação BCG;
45
• reforçar atividades em conjunto entre os programas de tuberculose e
HIV/AIDS, melhorar o sistema de informação (SINAN);
• implantar nos laboratórios atividades de diagnóstico e testes de sensibilidade
aos medicamentos anti-Tb e;
• desenvolver atividades de comunicação e mobilização social para a educação
em saúde em todos os níveis de gestão, focalizando a promoção, prevenção,
assistência e reabilitação em saúde (BRASIL, 2005d).
Os componentes operacionais e gerenciais para o controle da tuberculose estão
sendo ampliados nos municípios brasileiros. A expansão da estratégia DOTS
através do elenco de atividades desempenhadas pela atenção básica, sinaliza a
possibilidade de suplantar a complexidade que envolve o acesso e a qualidade
assistencial do sistema de saúde, o que vem sendo um grande gargalo para o
controle da endemia no país.
Segundo Ruffino-Netto (2001, p.135), “[...] com a integração das ações
desenvolvidas pelo DAB, espera-se um salto qualitativo e quantitativo no Programa
de Controle da Tuberculose".
2.4 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: NOVOS APONTAMENTOS PARA O
CONTROLE DA TUBERCULOSE
Um movimento iniciado nos anos 70, sob a ditadura militar, num contexto de crise e
de luta pela redemocratização do país, propôs um conjunto de mudanças
formuladas para a melhoria da vida da população brasileira. Pautados na
universalização do direito à saúde, na estratégia da municipalização e na
participação social no sistema de saúde, os ideais desse movimento foram
apresentados na VIII Conferência Nacional de Saúde e culminaram no que hoje se
denomina Sistema Único de Saúde (SUS) (CORDEIRO, 2001).
Esse movimento se intitula Reforma Sanitária Brasileira que teve a saúde como eixo
de transformação e a solidariedade como valor estruturante. Desta forma, o projeto
do SUS foi uma política de construção da democracia que visava à redução das
46
iniqüidades e a inclusão social, adotando a Atenção Primária à Saúde como política
central do Sistema de Saúde Brasileiro (MENDES, 2002).
A atenção Primária à Saúde (APS) foi sendo adotada por vários países do mundo
como reordenador e reformulador dos sistemas nacionais de saúde. Seus princípios
foram enunciados em 1978 em Alma Ata na Conferência Internacional sobre
Cuidados Primários à Saúde sob a coordenação da OMS e do Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF) (MENDES, 2002; STARFIELD, 2004).
O consenso sobre APS alcançado em Alma Ata foi aprovado em maio de 1979 pela
Assembléia Mundial de Saúde definindo-a como:
Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos
práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis,
tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na
comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a
comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu
desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação.
É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função
central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e
econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos
indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de
saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local
onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro
elemento de um processo de atenção continuada à saúde (OMS,
1978 apud STARFIELD, 2004, p. 30).
Ainda na Conferência de Alma Ata definiu-se como elementos fundamentais à APS:
educação em saúde, saneamento básico, programas de saúde específicos à saúde
materno-infantil, incluindo imunização e planejamento familiar, prevenção de
doenças endêmicas locais, e tratamento adequado de enfermidades e danos mais
comuns (MENDES, 2002; STARFIELD, 2004).
Segundo Starfield (2004), constituem princípios da APS: (a) o primeiro contato que
implica a acessibilidade, com o uso dos serviços de saúde pela população; (b) a
longitudinalidade que requer a continuidade e regularidade do cuidado prestado; (c)
a integralidade, possibilitando um elenco de serviços prestados pela equipe, e se
necessário inclusive em outros pontos de atenção à saúde; (d) a coordenação,
objetivando integrar ações e serviços, garantindo a continuidade da atenção à
47
saúde; (e) a focalização na família tornando-a sujeito das ações em saúde; e (f) a
orientação comunitária que permite o reconhecimento dos problemas familiares em
um contexto físico, socioeconômico e cultural.
No Brasil, o Ministério da Saúde propõe como política nacional de APS a Estratégia
Saúde da Família (ESF)
7
que, apesar de ter recebido forte influência de modelos de
Saúde da Família de outros países como Cuba, Canadá e Inglaterra, teve como
base a experiência do Programa de Agentes de Saúde (PAS) no Nordeste brasileiro
(MENDES, 2002).
O PAS apresentou excelentes resultados, sobretudo quanto aos indicadores
materno-infantis, e em 1991 foi expandido para todo país sob a denominação de
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), com uma equipe composta
por um enfermeiro responsável pela instrução e supervisão de 30 agentes
comunitários de saúde (MENDES, 2002; BRASIL, 2006b).
Com a experiência acumulada pelo PACS, evidenciou-se a presença do agente
comunitário como um novo ator promotor de saúde, visto pelo Ministério da Saúde
como peça-chave na organização do serviço de atenção básica. A implantação do
PACS também passou a exigir, além da seleção capacitação e avaliação do ACS,
condições institucionais da gestão da saúde no nível local, como: participação dos
usuários, formação de Conselhos de Saúde, certo grau de autonomia financeira,
recursos humanos e capacidade instalada disponível, inclusive a articulação com os
diversos níveis de atenção à saúde (estadual e municipal) (VIANA; DAL POZ, 2005).
De acordo com Viana e Dal Poz (2005), o PACS não constituiu apenas mais um
programa vertical concebido pelo Ministério da Saúde, passando a representar um
instrumento de reorganização dos modelos locais de saúde.
Com o êxito do PACS e a necessidade de incorporação de outros profissionais
surgiu em 1994 o Programa Saúde da Família (PSF), em princípio ligado à Funasa,
conservando um caráter verticalizado, com estruturas rígidas de financiamento,
7
Denominado Programa Saúde da Família.
48
principalmente através de convênios, tendo a finalidade de expandir suas ações às
áreas de maior risco identificadas através do “Mapa da Fome” do Instituto de
Pesquisas Econômicas Aplicadas (IPEA).
No entanto a partir de 1995 o PSF é transferido para a Secretaria de Assistência à
Saúde (SAS) e a partir de então rediscutidas novas formas de financiamento,
superando a forma convenial. Outro ponto essencial à consolidação do PSF é a sua
integração ao PACS que, segundo Viana e Dal Poz (2005, p. 235), “[...] aponta para
a fusão dos programas, já que a equipe de Saúde da Família inclui o agente
comunitário de saúde”, e, em 1998, se consolidou como estratégia estruturante da
APS, legalizado através de uma série de Portarias Ministeriais até a mais recente, a
de nº 648/GM de 28 de março de 2006 (BRASIL, 2006b).
Assim,
[...] o PSF começa então a perder o caráter de programa de passa a
ser um (re)estruturador dos serviços, isto é, passa a ser (mais)
claramente um instrumento de (re)organização ou (re)estruturação
do SUS, porque se deseja que este sirva como exemplo de um novo
tipo de assistência distinto do modelo dominante (VIANA; DAL POZ,
2005, p. 234).
Passaram a compor minimamente a equipe de Saúde da Família, médico,
enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (na proporção
de 01 agente comunitário para um máximo de 750 pessoas). Cada equipe foi
responsável por uma média de 3.000 pessoas ou no máximo 4.000, com uma
jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes (BRASIL;
2006b).
Dessa forma, a Saúde da Família foi uma estratégia que teve como prioridade as
ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma
integral e contínua. Estava pautada nos princípios da reforma sanitária brasileira e
tornou-se o foco da reorganização da atenção básica, com a proposta de garantir a
oferta de serviços de saúde e o fortalecimento dos princípios da universalidade,
integralidade, eqüidade e participação social no SUS (BRASIL, 1997; BRASIL,
2003b).
49
O PSF fugiu a uma concepção usual em relação aos demais programas concebidos
pelo Ministério da Saúde, já que não foi uma intervenção vertical e paralela às
atividades dos serviços de saúde. Pelo contrário, era uma estratégia que permitia a
integração e organização das atividades em um determinado território definido,
objetivando o enfrentamento e a busca de soluções para a resolução de problemas.
Neste sentido, território e responsabilidade sanitária foram concepções integrantes
da Atenção Primária à Saúde (BRASIL, 1997).
Dentro dessa lógica, as equipes de ESF tiveram papel fundamental na organização
do sistema de saúde, na medida em que constituíram o contato preferencial do
usuário com o sistema e favoreceram o acesso dos usuários a todo o sistema,
assumindo, assim, um caráter de inclusão, uma vez que priorizaram grupos
populacionais com maior risco de adoecer ou morrer que geralmente são privados
de um acesso mínimo às garantias sociais (MENDES, 2002; MARQUES; MENDES,
2002).
Além dos princípios gerais da Atenção Básica, a estratégia Saúde da Família deve
(BRASIL, 2006b):
• ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos
territórios em que as equipes saúde da família atuam;
• atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico
situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada
com a comunidade;
• desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação
realizada com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a
comunidade;
• buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em
sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias;
• ser um espaço de construção de cidadania.
Por sua vez, o Programa de Controle da Tuberculose apresenta uma característica
vertical e centralizada seguindo as diretrizes recomendadas pelo Ministério da
50
Saúde, tanto para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de casos, quanto
para a utilização de indicadores para avaliação do controle da doença. Este modelo
verticalizado apresenta algumas fraquezas no que tange o controle da tuberculose,
fazendo com que o governo federal reconheça a necessidade de descentralizar e
desconcentrar as ações de controle da doença para toda a rede básica de saúde.
[...] o PNCT reconhece a importância de horizontalizar o controle da
Tb, estendendo suas ações a todos os serviços do Sistema Único de
Saúde (SUS), incluindo a integração do controle da Tb à atenção
básica de Saúde, aos Programas de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) e ao Programa de Saúde da Família (PSF), a fim de garantir
a efetiva ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento da Tb
(BRASIL, 2005d, p 19).
Assim, a expectativa em tais programas é de que o serviço de saúde seja a porta de
entrada da clientela, promovendo à população o acesso a uma assistência básica de
boa qualidade, inclusive fazendo o diagnóstico precoce da tuberculose e
supervisionando o tratamento (OPAS, 2005; CAMPINAS; ALMEIDA, 2004;
TEIXEIRA, 2000).
Ao longo de décadas as políticas públicas brasileiras para o controle da tuberculose
mantiveram-se sob a ótica de um modelo assistencial médico-privatista, focado na
cura da doença e centralizado em nível federal ou das SES.
Levcovitz e colaboradores (2001), na discussão das políticas de saúde nos anos 90,
apontaram para o êxito do modelo da descentralização adotado como política
pública de saúde na direção da municipalização da gestão, permitindo que milhares
de gestores passassem a se constituir como atores fundamentais neste processo,
uma vez que participavam ativamente as decisões político-administrativas e
financeiras no campo da saúde.
A necessidade de ruptura com as formas então vigentes de organização do sistema
de saúde, propôs um novo modelo de oferta de serviços e ações, instrumentos
gerenciais, e de democratização da gestão ofertados pelo SUS, incluindo uma
política de reorientação da APS a partir dos programas de ACS e Saúde da Família,
transferindo para os municípios a responsabilidade da Atenção Básica,
51
proporcionando a inversão do modelo vigente para um modelo pautado na vigilância
em saúde, ampliando assim as possibilidades de controle da tuberculose no país
(MEDINA; AQUINO, 2002; CAMPINAS; ALMEIDA, 2004; BRASIL, 2005d ; SOUZA,
et al., 2005).
A ESF tem se consolidado como um dos pilares deste movimento, sua expansão
pelos municípios brasileiros constitui-se no maior indicador da adesão dos gestores
municipais à nova proposta. Segundo o Ministério da Saúde, até junho de 2005
havia 22.410 equipes de Saúde da Família implantadas em 4.791 municípios,
representando 86,2% dos municípios brasileiros (BRASIL, 2005b).
Outro avanço que permitiu a rápida expansão da ESF ficou por conta da política
distributiva de recursos financeiros pelo Ministério da Saúde. No âmbito jurídico
institucional, essa contou sobremaneira com a NOB-SUS 01/96 e um conjunto de
portarias que instituiram o Piso da Atenção Básica (PAB).
O PAB, por sua vez, mudou a lógica do financiamento da atenção à saúde,
anteriormente apoiada sobre a produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, o
que conseqüentemente refletia a desigualdade na distribuição da oferta de serviços,
passando a operar com a distribuição de recursos per capita, repassados pelo
governo federal aos municípios e que somados aos recursos estaduais e municipais,
deveriam financiar a atenção à saúde, dentro dos conceitos definidos na Portaria
GM/MS nº 1.886 de 18/12/1997 (LEVCOVITZ; LIMA, MACHADO, 2001; PORTO et
al., 2003).
O PAB é composto por uma parte fixa, destinada aos municípios por um repasse
“fundo a fundo”, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde
(FMS), inicialmente variando de R$ 10,00 (dez reais) a R$ 18,00 (dezoito reais) per
capita/ano e destinada ao desenvolvimento de ações básicas em saúde, além de
uma parte variável, denominada PAB variável (LEVCOVITZ; LIMA, MACHADO,
2001).
A parte variável do PAB também é transferida aos FMS como incentivo à
implantação de equipes de PACS e PSF, determinado pelo número de equipes
52
implantadas e pela cobertura populacional alcançada por estes programas, com
previsão inicial de até R$ 21.000,00 (vinte um mil reais) por ano para cada equipe
instalada de PSF, e para os municípios com PACS um valor de R$ 1.500,00 (mil e
quinhentos reais) por ano por agente comunitário de saúde, de acordo com a
Portaria nº 157 de 19/02/1998. Para tanto, os municípios deveriam estar habilitados
em alguma forma de gestão prevista na NOB-SUS 01/96
8
(LEVCOVITZ; LIMA,
MACHADO, 2001; PORTO et al., 2003).
Há consenso na literatura de que o PAB influenciou de forma marcante a expansão
das equipes de Saúde da Família e ACS em todo país, especialmente nos
municípios de menor porte populacional, favorecendo áreas geográficas mais
carentes e reduzindo expressivamente as diferenças regionais quanto aos repasses
federais destinados à atenção básica (MARQUES; MENDES, 2002; MELAMED;
COSTA, 2003; PORTO et al., 2003).
No entanto, segundo Porto e colaboradores (2003, p. 377), ainda quanto à dinâmica
redistributiva de recursos destinados à atenção básica,
[...] embora tenha resultado em uma distribuição geográfica um
pouco menos desigualitária, não foi suficiente para reverter o quadro
de desigualdade ainda caracterizado por um gasto per capita em
saúde menor nas localidades com situações sanitárias e
socioeconômicas mais precárias.
Em alguns estados brasileiros, dentre eles o Espírito Santo, observou-se uma
política de incentivo ao fortalecimento da Atenção Básica aos seus municípios,
incluindo a adoção das equipes de Saúde da Família , no entanto, não houve um
critério definido para o repasse do incentivo, ficando a cargo das SES (MARQUES;
MENDES, 2003).
8
A partir da NOB-SUS 01/96 foram criadas para os Estados duas condições de gestão: Avançada do
Sistema Estadual e Plena do Sistema Estadual. Para os municípios foram previstas a Gestão Plena
da Atenção Básica (GPAB), e a Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM); para cada uma destas
modalidades foram previstos repasses e transferências de recursos federais, divididos entre
assistência ambulatorial, hospitalar, ações de vigilância sanitária e ações de epidemiologia e controle
de doenças, além de exigir dos municípios a criação de um Fundo Municipal de Saúde e de um
Conselho Municipal de Saúde, permitindo maior autonomia e responsabilidade ao gestor.
53
Dessa maneira, a questão do financiamento da Atenção Básica fez emergir diversas
opiniões como propostas de revisão dos valores repassados pelo governo federal e
modelos alternativos que definiram as necessidades de saúde a partir de
indicadores epidemiológicos, socioeconômicos e demográficos municipais. Como o
proposto por Porto e colaboradores (2003) que criaram um “Índice de Necessidade
de Saúde (INS)” com o objetivo de oferecer indicativos para orientar uma alocação
mais eqüitativa de recursos de custeio, levando em conta as desigualdades na
distribuição geográfica da oferta dos serviços de saúde.
Várias portarias foram editadas pelo Ministério da Saúde com o propósito de
reajustar valores previamente definidos e recentemente a Portaria nº 648/GM de
28/03/06 que aprovou a Política Nacional de Atenção Básica, estabeleceu a revisão
de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o PACS e o PSF,
e redefiniu valores para o repasse de recursos aos municípios (BRASIL, 2006b).
De qualquer forma, é invariável a importância das NOBs no processo de
descentralização dos serviços de saúde, especialmente a NOB-SUS 01/96 que
através do PAB pode prever ampla variedade de formas de aplicação de recursos,
além de introduzir mecanismos de acompanhamento, controle e avaliação do SUS.
Também, a Portaria nº 3.925 de 13/11/1998 que instituiu o “Pacto da Atenção
Básica”
9
, incluindo indicadores de morbi-mortalidade que pretendiam avaliar o
impacto dos recursos aplicados no setor (BRASIL,1996, 1998; MELAMED; COSTA,
2003).
Também com o objetivo de ampliar a cobertura populacional da ESF e consolidar o
novo modelo assistencial, especialmente nos municípios com mais de 100 mil
habitantes, o Ministério da Saúde criou o Projeto de Extensão e Consolidação da
Saúde da Família – PROESF. “Apoiado pelo Banco Mundial, voltado para a
organização e ao fortalecimento da atenção básica através da qualificação do
processo de trabalho e desempenho das equipes de Saúde da Família” (BRASIL,
2005c, p.8).
9
O Pacto da Atenção Básica tem como objetivo avaliar em que medida os recursos financeiros
repassados aos municípios de fato estão sendo aplicados na melhoria da qualidade das ações
ofertadas pelos serviços de saúde.
54
Fazem parte do PROESF três componentes básicos: (1) apoio à conversão do
modelo de atenção básica à saúde, (2) desenvolvimento de recursos humanos e, (3)
monitoramento e avaliação. Este último item constitui um importante incentivo ao
processo de qualificação das equipes de Saúde da Família (BRASIL, 2005c).
2.5 AVALIAÇÃO EM SAÚDE: POSSÍVEIS CAMINHOS PARA A REORIENTAÇÃO
DAS POLÍTICAS PÚBLICAS NO CONTROLE DA TUBERCULOSE
Vários países do mundo, a partir dos anos 80, depararam-se com o desafio da
reformulação dos sistemas nacionais de saúde, mediante a redução de recursos
destinados ao setor, priorizando a APS, de um lado como forma de racionalizar
custos e de outro, para garantir a universalização do acesso aos serviços de saúde
como direito à cidadania (CAMPOS, 2005; VIACAVA, et al., 2004).
Neste contexto o Brasil, nos últimos 25 anos, vem redefinindo o perfil do sistema de
saúde, através da descentralização dos serviços. Inicialmente com as mudanças na
política de saúde postas pelas AIS e pela introdução do SUDS, no contexto da
democratização da reforma sanitária.
Com a implantação do SUS, no início dos anos 90, a esfera municipal destacou-se
como a principal responsável pela gestão e oferta de serviços de saúde no país. Em
grande parte, essas ações foram possíveis graças às mudanças introduzidas pelo
governo federal quanto às políticas de financiamento, tendo uma nova dinâmica
redistributiva de recursos (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Sendo assim, a descentralização da atenção à saúde teve como perspectiva,
melhorar a eficiência dos serviços sobre a saúde da população assistida.
Neste sentido, avaliar o desempenho dos serviços de saúde buscando a melhoria
dos indicadores de saúde, a redução dos custos e a maior satisfação dos usuários,
tornou-se peça-chave nesse processo.
55
No entanto, o campo da avaliação foi marcado por uma grande diversidade
conceitual e terminológica, gerando intenso debate entre os estudiosos da área,
além de permitir uma grande variabilidade metodológica. (CONTANDRIOUPOULOS
et al., 1997).
Contandriopoulos e colaboradores (1997, p. 31), sem a pretensão de fixar uma
definição universal, mas como resultado de um amplo consenso entre especialistas,
definiram:
Avaliar consiste em fazer um juízo de valor a respeito de uma
intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o
objetivo de ajudar na tomada de decisões. Este julgamento pode ser
resultado da aplicação de critérios e normas (avaliação normativa),
ou se elaborar a partir de um procedimento científico (pesquisa
avaliativa).
Nessa perspectiva a avaliação pode,
[...] produzir informação tanto para a melhoria das intervenções em
saúde como para o julgamento acerca da sua cobertura, acesso,
eqüidade, qualidade técnica, efetividade, eficiência e percepção dos
usuários a seu respeito (CONTANDRIOUPOULOS, 1997, p. 30).
No Brasil a avaliação em saúde, ainda que realizada de forma incipiente, pouco
incorporado às práticas dos profissionais de saúde, de acordo com Felisberto (2006,
p. 557), “[...] assumindo um caráter mais prescritivo e burocrático”, demonstrou
avanços com o delineamento de políticas para a institucionalização da avaliação,
através do DAB/SAS, com o objetivo de incorporá-la ao cotidiano de gestores e
profissionais da área, como instrumento norteador das políticas de saúde
(FELIZBERTO, 2006; HARTZ, 2006).
De acordo com Bodstein (2002, p. 402), no campo das políticas públicas a
perspectiva avaliativa constituiu terreno propício à construção de ferramentas que
auxiliassem tanto na gestão quanto no planejamento, “[...] podendo revelar o rumo
das principais inovações no processo de descentralização do setor saúde”.
Neste sentido, o Ministério da Saúde instituiu a Política de Monitoramento e
avaliação no âmbito da atenção básica, através da Coordenação de
56
Acompanhamento e Avaliação. Inicialmente com o “[...] pacto dos Indicadores da
Atenção Básica estabelecido mediante negociação entre as três esferas de governo,
como um esforço no sentido incorporação da avaliação à prática da gestão”, e
posteriormente, incentivando a realização de estudos avaliativos com vistas a
subsidiar a elaboração de políticas e programas setoriais, incluindo a difusão de
seus resultados (FELISBERTO, 2004, p. 318; BRASIL, 2005c).
Com a expansão da ESF em todo território nacional, baseada na decisão do
governo federal em instituir a mudança do modelo assistencial priorizando a APS, a
discussão acerca da necessidade de qualificar as equipes de Saúde da Família vem
à tona como um ponto essencial para a melhoria da qualidade da assistência à
saúde no país (BRASIL, 2005c).
Para operacionalização da avaliação da qualidade em saúde, Donabedian propôs
um modelo, ainda na década de 60 e utilizado em todo mundo, baseado em três
componentes básicos, “estrutura, processos e resultados” (DONABEDIAN, 1988,
2005).
Segundo Donabedian (1988, 2005) a avaliação da estrutura diz respeito aos
recursos ou insumos utilizados na assistencial à saúde; em geral referem-se a
recursos físicos, humanos e financeiros, tendo como princípio que a qualidade de
um serviço, programa ou intervenção está em direta relação com a infra-estrutura de
que dispõe.
A avaliação de processos encerra ações e procedimentos desempenhados pelos
profissionais de saúde e usuários, necessários para a transformação dos recursos
em resultados, isto é, denota os efeitos do cuidado prestado sobre o status de saúde
das pessoas (DONABEDIAN, 1988).
Para Pereira (2005), a avaliação de processos apresenta como eixo central o
manejo dos casos atendidos e a verificação se tais procedimentos e ações foram
aplicados corretamente, além de permitir detectar procedimentos “desnecessários”,
e apontar alternativas para a melhora da assistência prestada pelos serviços de
saúde.
57
Quanto à avaliação de resultados, está relacionada à mudança no estado de saúde
das pessoas e aos cuidados ofertados pelo serviço ou programa de saúde. Nesse
sentido, dois aspectos têm sido levados em consideração: o nível de satisfação dos
usuários e o nível de saúde/doença das pessoas e da coletividade (DONABEDIAN,
1988).
De acordo com Draibe (2004) citado por Roncalli e Lima (2006, p. 714),
[...] este tipo de avaliação é também denominado “avaliação de
impacto”. Os impactos referem-se a alterações ou mudanças efetivas
na realidade sobre a qual um programa intervém e por ele são
provocadas. Os indicadores de impacto devem ser, portanto,
capazes de aferir os efeitos líquidos do programa sobre a população
alvo.
Embora a produção científica da avaliação organizacional e de desempenho da
Atenção básica ainda seja restrita, alguns estudos avaliativos têm sido produzidos,
(VIANA; DAL PÓZ, 2005; CAPISTRANO FILHO, 1999; CONILL, 2002; VIEIRA-DA-
SILVA, et al., 2002), como os Estudos de Linha de Base (ELB), atendendo ao III
componente do PROESF, tornando-se importantes instrumentos para o
direcionamento da atenção básica, apontando particularidades em regiões distintas
do país.
Roncalli e Lima (2006, p. 713), seguindo os ELB, ao avaliarem o impacto do PSF
sobre os indicadores relacionados à saúde materno-infantil, em municípios de 3
estados brasileiros, não observaram diferenças significativas entre áreas cobertas e
não cobertas pelo PSF.
Serra (2004), sob a ótica da econometria, estimou o impacto do Programa Saúde da
Família sobre a mortalidade infantil no estado de São Paulo, utilizando dados
agregados com informações referentes a 110 municípios participantes, entre os
anos de 1998 e 2001.
Segundo Serra (2004), o aumento anual de 100% na cobertura do PSF,
considerando uma cobertura média de 2,5% da população, resultaria em uma
redução da taxa de mortalidade infantil de 0,06%. Ainda que de forma modesta,
58
Serra (2004) considerou importante a adoção de políticas públicas com foco na
prevenção, já que os custos estimados para o atendimento primário seriam inferiores
aos atendimentos de caráter curativo baseados na assistência hospitalar.
Macinko, Guanais e Souza (2006) avaliaram o impacto do PSF sobre a mortalidade
infantil em um estudo em nível nacional entre os anos de 1990 e 2002 e
demonstraram que o PSF contribuiu positivamente para a melhora da saúde infantil,
sugerindo que um aumento de 10% da cobertura do PSF foi associado em média
com um decréscimo de 4,6% na taxa de mortalidade infantil.
Silva (2003), analisou o impacto do Programa de Saúde a Família sobre a saúde da
criança no Município de Sobral no Ceará, entre os anos de 1995 e 2002. Em seu
estudo utilizou abordagens tanto qualitativas quanto quantitativa, nesta última sob a
forma de séries temporais, chegando a resultados significativos também favoráveis
para os indicadores avaliados.
Outro trabalho, realizado pelo Ministério da Saúde (2006), intitulado “Saúde da
Família no Brasil: uma análise de indicadores”, também fazendo uso uma
abordagem ecológica, analisou a evolução de indicadores de saúde da criança, da
mulher e de adultos hipertensos, entre os anos de 1998 e 2004. Os resultados
também se mostraram favoráveis durante a expansão de equipes de PSF nos
municípios brasileiros, especialmente naqueles com baixo IDH, e com extratos de
cobertura do programa mais elevados, iguais ou acima de 70% (BRASIL, 2006d).
Os estudos avaliativos enfocando a ESF podem contribuir com a gestão em saúde,
a identificação de problemas, a reorientação das ações, e a incorporação de novas
práticas sanitárias através da mensuração do impacto das ações implementadas,
como as relativas às áreas estratégicas da atenção básica, dentre elas o controle da
tuberculose (CAVALCANTE et al., 2006).
Nesse sentido, Cavalcante e colaboradores (2006) avaliaram a correspondência
entre o grau de implantação das áreas estratégicas da Atenção Básica e seus
resultados. Assim, como Ruffino-Netto e Villa (2006), em publicação pela REDE TB,
descrevem uma série de estudos sobre a implantação da Estratégia DOTS em
59
várias regiões do país, mostrando de forma concreta a descentralização das ações
de controle da tuberculose para pontos periféricos do sistema de saúde, através da
Atenção Básica, com resultados favoráveis especialmente quanto aos indicadores
de resultado: percentual de cura, e de abandono dos casos de tuberculose.
No Estado do Espírito Santo não há registros de estudos avaliativos, relacionando a
descentralização das ações do PCT, através da ESF, com o controle da Tb. No
entanto, Zandonade e colaboradores, em 2001, analisaram a influência dos
programas de ACS e Saúde da Família no controle da Hanseníase, demonstrando
não haver diferenças nos indicadores entre municípios com ou sem a implantação
de equipes de PACS ou PSF e revelando que a melhoria dos indicadores apontava
para a atuação dos Programas de Controle da Hanseníase (PCH) implantados nos
municípios capixabas (ZANDONADE et al., 2002).
2.6 CONTEXTO DEMOGRÁFICO, SOCIOECONÔMICO E DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
2.6.1 Aspectos demográficos e socioeconômicos
O Espírito Santo compõe junto com os estados de São Paulo, Rio de Janeiro e
Minas Gerais a Região Sudeste; limita-se ao norte com o Estado da Bahia, a leste
com o Oceano Atlântico, ao sul com o Estado do Rio de Janeiro e a oeste com o
Estado de Minas Gerais, tem como capital a cidade de Vitória e possui uma área de
46.077,5 Km², representando 0,54% do território nacional (ANEXO C).
De acordo com os dados do PNUD (2004) que utilizou como fonte primária de dados
os Censos Demográficos do IBGE, a população capixaba no ano de 2000 era de
3.097.232 habitantes, representando 1,82% da população brasileira. No período de
1991 a 2000 o Espírito Santo teve uma taxa média de crescimento anual de 2,0%,
maior que a média nacional de 1,7%. A taxa de urbanização cresceu 7,46%,
passando de 74% em 1991 para quase 80% em 2000, com densidade demográfica
de 67,2 hab/Km² (PNUD, 2004).
60
Atualmente, o Estado possui 78 municípios, em sua maior parte (75%) com até 30
mil habitantes e 9 (10%) com mais de 100 mil. Grande parte da população
concentra-se na Região Metropolitana, criada através da Lei Complementar nº 58 de
21 de fevereiro de 1995 que instituiu a Região Metropolitana da Grande Vitória
(RMGV). Inicialmente formada pelos municípios de Cariacica, Serra, Viana, Vila
Velha e Vitória, a partir de 1999 foi incluído o município de Guarapari e, em 2001, o
município de Fundão. Juntos esses municípios representavam, em 2004, cerca de
47,5% da população capixaba (IPES, 2005).
Em 2003, a RMGV foi responsável por 64% do PIB estadual. Ocupando uma área
que corresponde a apenas 5% do território capixaba, de característica urbano-
industrial, a RMGV tem importância fundamental na economia do Estado (IPES,
2005).
O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do Estado em 1991 foi de 0,690, o mais
baixo da Região Sudeste, ficando abaixo do índice nacional de 0,696. Em 2000 o
IDH estadual passou para 0,765, ocupando o 11º lugar no ranking nacional (PNUD,
2004).
A taxa de alfabetização relativa ao percentual de pessoas com 15 anos ou mais que
sabem ler e escrever, em 1991, foi de 82% e em 2000 de 88,33%, ficando acima da
média nacional de 86,37%. No entanto a taxa bruta de freqüência à escola foi de
79,75% em 2000, um dos piores indicadores da Região Sudeste e abaixo do índice
nacional que é de 81,39% (PNUD, 2004).
No Espírito Santo, houve um aumento da renda média per capita em relação aos
anos de 1991 e 2000 de 48,68%, chegando a R$ 289,59. A pobreza medida pela
proporção de pessoas com renda domiciliar per capita inferior a R$ 75,50
10
, diminuiu
32,82%, chegando em 2000 a 28%. No entanto, a desigualdade medida pelo índice
de Gini aumentou de 1991 de 0,60 para 0,61 em 2000, fato também observado em
outros dois estados da Região Sudeste e também no Brasil (PNUD, 2004).
10
De acordo com dados do PNUD, o equivalente a meio salário mínimo no mês de agosto de 2000.
61
Quanto ao fornecimento de serviços básicos, 93% da população têm acesso à água
tratada e 92% a esgotamento sanitário
11
(PNUD, 2004).
A proporção de menores de 5 anos em 2000 era 9%, e de pessoas com mais de 60
anos de 8%. A esperança de vida ao nascer da população capixaba no ano de 2004
chegava aos 73 anos, 77 para as mulheres e 69 para os homens (IPES, 2000;
BRASIL, 2005f).
A taxa de mortalidade infantil decresceu nos últimos 5 anos, representando uma
redução de 20%, em 2000 era de 18,63/1.000 nascidos vivos, em 2001 de 17,78, em
2002 de 15,91, em 2003 de 16,16 e em 2004 de 14,90, permanecendo assim uma
das mais baixas do país. No entanto apresentou um padrão de distribuição desigual
com os piores indicadores no extremo norte e sul do Estado (ESPÍRITO SANTO,
2007).
Outro importante aspecto que contribuiu para os valores apresentados foram os
percentuais de cobertura vacinal de rotina em menores de 1 ano (poliomielite, tríplice
bacteriana, sarampo, BCG e hepatite B), preconizados pelo Programa Nacional de
Imunizações que desde 1998 alcançou 100% de cobertura, com exceção do
sarampo que atingiu, em 2002, 94,87% e a hepatite B, 98,55% e 97,37% nos anos
de 2001 e 2002 respectivamente. Destacou-se ainda a cobertura de BCG que se
manteve em 100% desde 1995 (ESPÍRITO SANTO, 2007).
A mortalidade proporcional por doenças aparelho circulatório em 2003 foi de 34,1 do
total de óbitos registrados e por causas infecciosas e parasitárias 3,8. Chamou à
atenção a proporção de óbitos por causas externas (18,5%), com uma taxa de
mortalidade por 100 mil habitantes que, no mesmo período, foi de 96,8 sendo 49,4
por homicídios (BRASIL, 2005f).
11
Dados referentes a domicílios urbanos.
62
2.6.2 Caracterização da assistência à saúde
Quanto às características da assistência à saúde, o estado do Espírito Santo
marcado por serviços de natureza hospitalar focalizados no atendimento médico do
ponto de vista biológico do processo saúde-doença, estruturou suas ações no
sentido da descentralização e consolidação do processo de municipalização,
adotando o PACS e o PSF em consonância com a política nacional de
reorganização da APS. Nesse sentido, imprimiu uma forte tendência de inversão do
modelo vigente (ESPÍRITO SANTO, 2003).
A municipalização da saúde no Espírito Santo teve início em 1995, e em 1996 esse
processo foi acelerado, particularmente nos municípios do interior, com a aprovação
de uma lei de incentivo à Gestão Plena do Sistema, através da distribuição do
Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS), chegando em 1998
com 89,74% dos municípios habilitados em alguma forma de gestão da Atenção
Básica, passando a receber os recursos do PAB através do Fundo Municipal de
Saúde de acordo com a NOB 01/96 (ZANDONADE et al., 2002; LAURETTO; MAIA,
2005).
Em 2002, o Espírito Santo, então com 78 municípios, já com o processo de
municipalização consolidado, apresentava 35 municípios habilitados na Gestão
Plena do Sistema Municipal (GPSM) e 43 habilitados na Gestão Plena da Atenção
Básica (GPAB), apresentava como característica possuir pequenos municípios
habilitados na GPSM, enquanto os grandes municípios sempre estiveram habilitados
na GPAB.
Com a efetivação da NOB 01/96, teve início a implantação dos programas de ACS,
em meados de 1997, e em 1998 a implantação do PSF, com 26 equipes, de acordo
com a Portaria nº 1886/GM de 18 de dezembro de 1997. As equipes de Saúde Bucal
foram incorporadas a partir de 2001. Segundo dados da Secretaria de Saúde do
Estado do Espírito Santo - SESA/ES -, o estado chega a dezembro de 2004 com
4.546 ACS e 399 equipes de PSF, de acordo com o Quadro 1, adiante.
63
Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Nº de ACS
621 1.304 2.667 3.479 4.085 4.307 4.546
Nº de equipes de
PSF
26 36 167 271 318 336 399
Nº de equipes de
Saúde Bucal
0 0 0 38 84 112 191
Quadro 1 - Evolução da Implantação da ESF no Espírito Santo, entre os anos de 1998 a 2004.
Fonte: SIAB/SESA-ES, 2007.
Com o objetivo de efetivar a descentralização das ações e serviços de saúde,
atendendo a Norma Operacional de Assistência à saúde - NOAS 01/2002,
objetivando a integração entre os diversos pontos de atenção à saúde, em 2003 o
estado elaborou o Plano Diretor de Regionalização (PDR) conforme a Figura 1.
64
Figura 1 – Plano Diretor de Regionalização, Espírito Santo, 2003.
Fonte: Espírito Santo, 2003.
O PDR estabeleceu uma divisão administrativa em três macrorregiões (Norte, Sul e
Centro) e oito microrregiões (Cachoeiro do Itapemirim, Guaçuí, Vila Velha/Venda
Nova do Imigrante, Serra/Santa Tereza, Vitória, Colatina, Linhares e São Mateus),
substituindo a anterior de 4 macros e 12 microrregiões (ESPÍRITO SANTO, 2003).
65
Dentro deste novo delineamento estratégico que visava à melhoria e maior
abrangência das ações em saúde, foram mantidas as quatro superintendências
regionais de saúde: São Mateus (norte), Cachoeiro do Itapemirim (sul), Colatina
(noroeste) e Vitória (centro), com o objetivo de garantir a gestão da SESA/ES nas
várias regiões, incluindo a organização, coordenação, monitoramento e avaliação
das atividades e ações de saúde (ESPÍRITO SANTO, 2003)
Para elaboração do PDR foram considerados: o acesso, pela descrição da malha
rodoviária estadual, estudo do porte de prestação de serviços, capacidade instalada,
e o fluxo de internações; a economia de escala e de escopo e o perfil epidemiológico
dos municípios capixabas (ESPÍRITO SANTO, 2003).
Com base nessa metodologia, foi possível identificar 16 aglomerados de municípios,
8 aglomerados com potencial para conformação de sistemas funcionais resolutivos
de saúde, com uma população acima de 150 mil habitantes (microrregiões),
concentrando um elenco de procedimentos de média complexidade e capacidade de
atendimento hospitalar. Também foram identificados 3 grandes aglomerados, com
população superior a 500 mil habitantes (macrorregiões) que agregavam serviços de
média complexidade com atendimento ambulatorial especializado e alta
complexidade, dispondo de maior densidade tecnológica (ESPÍRITO SANTO, 2003).
Até julho de 2003, o Espírito Santo contava com uma rede de assistência hospitalar
composta por 87 hospitais, totalizando 6.434 leitos. No entanto, destes leitos, 2.072
(29,89%) eram públicos e 3.850 (67,82%) privados, fazendo com que o Espírito
Santo arcasse com a contratação de leitos na rede privada para suprir a demanda
de atendimentos de alta complexidade. De acordo com dados do estudo preliminar à
elaboração do PDR em 2003, este verificou a relação de 1,70 leitos SUS para cada
mil habitantes (ESPÍRITO SANTO, 2003).
Em relação à composição da rede ambulatorial no mesmo período, das 1.366
unidades, 24,1% (329) correspondiam a centros de saúde, 23,4% (325) a postos de
saúde e 20,9% (286) unidades de saúde da família. Do total de unidades, 85,7%
estavam sob gerência das Secretarias Municipais de Saúde e apenas 7,0% sob a
gerência de serviços privados com ou sem fins lucrativos, reafirmando o processo de
66
municipalização com a transferência da rede estadual para a municipal praticamente
concluído (DATASUS, 2003).
Em relação à habilitação pela NOAS 01/2002, até o ano de 2004, os 78 municípios
encontram-se habilitados na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada.
2.6.2.1 A Estratégia Saúde da Família no Espírito Santo
A implantação das equipes de PACS e PSF no Espírito Santo de fato teve início em
1998, mediante ampla discussão entre os técnicos da Secretaria de Estado da
Saúde e os gestores municipais com auxilio de técnicos do Ministério da Saúde
(ESPÍRITO SANTO, 2002a).
Inicialmente, a proposta para viabilização da Saúde da Família foi apresentada ao
Colegiado de Secretários Municipais de Saúde em fevereiro de 1997. Dois meses
depois, com o objetivo de sensibilizar e subsidiar os gestores municipais e
instituições de ensino superior acerca da proposta para a implantação da ESF, foi
realizado o I Seminário Estadual de Saúde da Família que contou com a presença
de representantes de 67 municípios. Houve a participação expressiva dos Prefeitos
Municipais, representantes da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e da
Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), onde
foram apresentadas as experiências dos municípios de Olinda-PE e Niterói-RJ
(ESPÍRITO SANTO, 2002a).
Naquele momento, como fruto do processo de sensibilização, 63 municípios
apresentaram proposta para adesão a implantação de equipes de PACS/PSF
(ESPÍRITO SANTO, 2002a). Outro passo fundamental para a construção de uma
nova proposta de Atenção Primária no Estado, foi o estabelecimento do Pólo de
Capacitação Permanente em Saúde da Família pela SESA-ES com a participação
da UFES e EMESCAM.
Com o objetivo de acelerar o processo de expansão da ESF, além dos recursos
federais transferidos do PAB (fixo e variável), o estado do Espírito Santo concedeu
67
um incentivo, firmado através da Portaria nº 183-N de 09/12/99, no qual estabelecia
o repasse de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) por equipe/ano a municípios
com até 15 mil habitantes ou 25 mil habitantes se pertencentes a área da
SUDENE
12
, devendo alcançar uma cobertura mínima de 80% da população
(ESPÍRITO SANTO, 2002a).
De acordo com o Relatório de Gestão, produzido pela SESA-ES, em 2001 dos 34
municípios credenciados pela portaria, 25 receberam um total de R$ 1.280.000,00
(um milhão, duzentos e oitenta mil reais) (ESPÍRITO SANTO, 2001).
Com o tempo, houve irregularidades na freqüência do repasse dos valores do
incentivo, tornando-se um limite à expansão da estratégia, comprometendo a
manutenção das equipes nos municípios, o que, segundo a Coordenação Estadual
do PACS/PSF, resultou em prejuízo à construção e ampliação do novo modelo
assistencial no Estado.
[...] em 2002 dos 37 municípios credenciados pela Portaria nº 183 N
de 09/12/99, apenas 1 recebeu o incentivo num total de R$
45.000,00. Esta questão financeira interfere, não somente na
redução do número de equipes, como também na estrutura
organizacional, com alguns municípios fazendo acordos de redução
salarial e de carga horária interferindo nas atividades que os
profissionais deixam de realizar. No entendimento desta
Coordenação, esta atitude vem contribuir com a descaracterização
da proposta de mudança do modelo assistencial defendida pela
Estratégia Saúde da Família (ESPÍRITO SANTO, 2002b, p. 81).
Segundo Birchler (2006), além da falta de financiamento que os municípios sofreram
pelo não repasse de recursos estaduais, outros entraves à consolidação da ESF
ocorreram no Espírito Santo, tais como: a carência de profissionais para
contratação; deficiência de recursos em geral, físicos, humanos de insumos e
12
A área de Atuação da Superintendência de Desenvolvimento do Nordeste no Espírito Santo
(SUDENE) compreende os seguintes municípios: Pólo Colatina: Pancas, Marilândia, Baixo Guandu,
São Domingos do Norte. Noroeste I, Alto Rio Novo, Mantenópolis, Ecoporanga, Barra de São
Francisco e Água Doce do Norte. Noroeste II, Águia Branca, Boa Esperança, Nova Venécia, São
Gabriel da Palha, Vila Pavão, Vila Valério. Litoral Norte: Conceição da Barra, Jaguaré, Pedro Canário,
São Mateus, Linhares, Rio Bananal, Sooretama. Extremo Norte: Montanha, Mucurici, Pinheiros e
Ponto Belo.
68
equipamentos; instabilidade do vínculo empregatício; além da insegurança por parte
dos profissionais da estratégia enquanto política de governo.
Com o avanço das Equipes de Saúde da Família pelo país e a necessidade de
criação de processos avaliativos a cerca da ESF enquanto política de reorientação
da APS, o Ministério da Saúde e o DAB realizaram entre 2001 e 2002 um estudo
que buscou caracterizar o processo de implantação do PSF em todo país. No
Espírito Santo, participaram 307 equipes de PSF das 310 implantadas no período,
descrevendo assim um perfil do PSF no estado naquele momento (BRASIL, 2004c).
De acordo com o estudo, quanto ao tempo de permanência dos profissionais no
PSF, observou-se que 82,8% dos médicos, 70% dos enfermeiros e 68,3% dos
cirurgiões dentistas trabalhavam a menos de um ano, sendo que a maioria a menos
de 6 meses, o que revelou um quadro de intensa rotatividade de profissionais que
compõem as equipes de saúde da família no estado. Fato semelhante foi observado
para o país (BRASIL, 2004c).
Em relação ao vínculo contratual prevaleceu o tipo “contrato temporário” reforçando
o quadro de instabilidade das equipes. A média salarial para as diversas categorias
profissionais foi compatível com a maioria dos estados da Região Sudeste e próximo
da média nacional (BRASIL, 2004c).
Quanto ao processo de trabalho, 99% das equipes relataram conhecer sua área de
abrangência. Entretanto, apenas 30% possuíam o mapa da área na USF; 12,8%
realizaram inquérito epidemiológico da população adscrita e 33,3% realizaram o
levantamento de suas necessidades. A utilização do Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB) como instrumento de monitoramento e planejamento das
ações de saúde foi verificada em apenas 49,2% das equipes (BRASIL, 2004c).
Considerando a necessidade de integração entre os profissionais de saúde e a
comunidade, o percentual de enfermeiros e médicos que realizavam reuniões com
este fim foi de 46,2% e 35,1% respectivamente, demonstrando o incipiente processo
de participação comunitária no planejamento das ações em saúde desenvolvidas
pelas equipes (BRASIL, 2004c).
69
Outro ponto que se procurou caracterizar através do estudo foi a capacitação das
equipes entendida como ação estratégica para a mudança de práticas e do modelo
de atenção à saúde, dando maior resolutibilidade à atenção básica, na qual
verificou-se uma insuficiência em relação às áreas estratégicas, como demonstra o
Quadro 2, abaixo (BRASIL, 2004c).
Profissionais
TI
SIAB
Imunização
AIDPI
SM
HA
Diabetes
Hansen
Tb
Médicos
80,6
24,3
10,7
15,1
24,3
44,9
42,5
64,3
42,4
Enfermeiros
87,4
39,7
32,4
14,2
33,5
35,6
33,5
68,4
38,9
TI – Treinamento Introdutório; AIDPI – Atenção Integral as Doenças Prevalentes na Infância; SM –
Saúde da Mulher; HA – Hipertensão Arterial; Tb – Tuberculose
Quadro 2 - Distribuição proporcional das capacitações segundo categoria profissional,
Espírito Santo, 2002.
Fonte: Brasil (2004c).
Especificamente quanto às ações de controle da tuberculose, além do percentual
reduzido de profissionais capacitados (42,2% dos médicos e 38,9% dos
enfermeiros), 66,6% das equipes estavam aptas a realizarem o diagnóstico,
entretanto apenas 28,1% realizavam o tratamento da doença (BRASIL, 2004c).
Outros estudos avaliativos relacionados à qualificação das equipes de Saúde da
Família foram desenvolvidos no estado, como o processo de certificação dessas
equipes realizado no final de 2005. Embora os dados ainda não estejam
disponibilizados na íntegra, os objetivos foram: elaborar um diagnóstico situacional
do PSF no estado; subsidiar a aplicação de recursos mediante as prioridades
apontadas durante o processo de certificação; e desencadear um processo de
avaliação e monitoramento das equipes no âmbito estadual e municipal (CASER,
2006).
70
2.6.3 Controle da tuberculose no Espírito Santo
Considerando a desigualdade na distribuição dos casos de tuberculose entre as
regiões brasileiras, nota-se com maior destaque a Região Sudeste, sobretudo nos
estados de São Paulo e Rio de Janeiro. Estes estados em 2004 notificaram 18.823 e
14.025 casos novos de tuberculose de todas as formas, com taxas de incidência de
49,5 e 96,3/100 mil habitantes respectivamente. No mesmo período, Minas Gerais
notificou 5.754 casos novos (incidência de 26,7/100 mil habitantes) e o Espírito
Santo cerca de 1.270 casos novos, com a incidência de 38,53/100 mil habitantes
(ESPÍRITO SANTO, 2006; BRASIL, 2005d).
No cenário nacional, o Espírito Santo aparece em 14º lugar e do mesmo modo
apresenta desigualdades na distribuição dos casos da doença, podendo-se destacar
a região nordeste do estado, o litoral norte, a RMGV, o município de Cachoeiro do
Itapemirim e suas adjacências, como mostra a Figura 2, adiante (BRASIL, 2005d;
VIEIRA, 2006).
De acordo com os dados do SINAN da SESA-ES (2006), entre os anos de 1990 e
2004, foram notificados cerca de 22.000 novos casos da doença, a maior parte,
58,5% na RMGV (ESPÍRITO SANTO, 2006).
71
Figura 2 – Distribuição espacial das taxas de incidência de tuberculose com correção bayesina
no Espírito Santo.
Fonte: Vieira (2006).
Nos últimos 12 anos (1993-2004) uma diminuição tanto da incidência de tuberculose
de todas as formas, quanto da incidência de casos pulmonares positivos à
baciloscopia de escarro, denominadas formas BK+, tem sido evidenciada no Estado
(Tabela 1).
72
Tabela 1 – Coeficiente de Incidência de Tuberculose de Todas as Formas, e positivas
à baciloscopia de escarro (BK+) no Espírito Santo de 1993 a 2004.
Ano
Coeficiente de incidência de
todas as formas *
Coeficiente de incidência de BK+ *
1993 52,47 31,5
1994 50,23 30,99
1995 50,99 29,28
1996 51,77 30,51
1997 51,38 31,02
1998 49,84 31,5
1999 44,66 28,59
2000 41,52 25,12
2001 42,28 26,34
2002 41,57 26,11
2003 40,27 24,64
2004 38,53 24,71
* por 100.000 habitantes
Fonte: SESA/SINAN/ES, 2006.
Outro ponto que foi notado no mesmo período é a redução dos percentuais de
detecção, tanto para todas as formas de tuberculose como para as formas BK+, de
acordo com a Tabela 2.
Tabela 2 – Indicadores epidemiológicos da tuberculose no Espírito Santo, de 1993 a 2004.
Ano Pop
CN
esperados
(incremento
10%)
CN BK+
esperado
CN.
Tb
CN Tb
BK+
%
detecção
% detecção
BK+
1993
2.698.670
1.553 1.079 1.416
850 91,18 78,74
1994
2.743.241
1.557 1.097 1.378
850 88,50 77,46
1995
2.786.656
1.557 1.115 1.421
816 91,27 73,21
1996
2.802.707
1.563 1.121 1.451
855 92,83 76,27
1997
2.853.127
1.596 1.141 1.466
885 91,85 77,55
1998 2.895.540
1.612 1.158 1.443
912 89,52 78,74
1999 2.938.050
1.612 1.175 1.312
840 81,39 71,48
2000 3.097.232
1.612 1.239 1.286
778 79,78 62,80
2001 3.155.048
1.587 1.262 1.334
831 84,06 65,85
2002 3.201.712
1.467 1.281 1.331
836 90,73 65,28
2003 3.250.205
1.467 1.300 1.309
801 89,23 61,61
2004 3.298.541
1.467 1.319 1.271
815 86,64 61,77
CN – Casos Novos
Fonte: SESA/SINAN/ES, 2006.
Quanto aos indicadores de resultados dados pelos percentuais de cura e abandono
de casos de tuberculose, estes se mostraram mais próximos dos recomendados
pelo Ministério da Saúde como metas nos últimos Planos de Controle, indicadores
estes que foram de 85% de cura e 5% de abandono, tidos como aceitáveis
(ESPÍRITO SANTO, 2006; BRASIL, 1999a; BRASIL, 2001a; BRASIL, 2004a).
73
O percentual de cura em 2004 chegou a 82,39, embora esteja abaixo do
recomendado, e de abandono em 4,79, atingindo a meta prevista. No entanto, não
há disponibilidade de registros ou estão incompletos, sobre o número de
sintomáticos respiratórios examinados pelos serviços de saúde do estado
(ESPÍRITO SANTO, 2006).
As políticas nacionais definidas para o controle da tuberculose sempre encontram
correspondência no estado do Espírito Santo. De acordo com o Plano de
Mobilização e Intensificação das Ações para a Eliminação da Hanseníase e Controle
da Tuberculose de 2001, o estado contou com 10 municípios prioritários para o
controle da doença, segundo critérios definidos no mesmo plano, são eles:
Cachoeiro do Itapemirim, Cariacica, Colatina, Guarapari, Linhares, São Mateus,
Serra, Viana, Vila Velha e Vitória, totalizando 80% dos casos de tuberculose no
estado (BRASIL, 2001a).
Na elaboração do novo Plano de Controle da Tuberculose para os anos de 2004 a
2007, o estado tem 8 municípios prioritários, sendo excluídos do último plano
Linhares e Colatina, obedecendo a critérios de prioridades. Ainda assim os demais
municípios (8) concentram a maior carga de doença (BRASIL, 2004a).
Quanto à disponibilidade de serviços para o diagnóstico e controle da tuberculose,
todos os municípios possuem pelo menos um PCT implantado, sendo que nos
municípios da RMGV esse número é maior. A rede laboratorial está distribuída por
todo estado, e em quase sua totalidade municipalizada, tendo como referencias o
Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo (LACEN-ES) e o Laboratório
de Microbactérias do Núcleo de Doenças Infecciosas da Universidade Federal do
Espírito Santo (NDI-UFES).
Vale destacar como iniciativa pioneira no país, a criação de uma rede laboratorial
integrada, através do NDI-UFES em parceria com o LACEN-ES, envolvendo os
maiores municípios da RMGV (Vitória, Vila Velha, Serra e Cariacica), para a
realização de baciloscopia e cultura de todas as amostras encaminhadas aos
respectivos laboratórios dos referidos municípios, incluindo a realização de teste de
sensibilidade de acordo com a necessidade dos serviços, contribuindo desta forma
74
para o aumento das possibilidades de diagnóstico dos casos de tuberculose, maior
qualidade dos serviços prestados, e maior rapidez para a detecção de formas
multirresistentes.
De acordo com a Coordenação Estadual do PCT, ligada à Gerência Estratégica da
Vigilância em Saúde (GEVS), o sistema de informação (SINAN) está implantado nos
78 municípios capixabas. O envio das informações tem ocorrido de forma periódica
e regular sob a coordenação das superintendências regionais de saúde, assim como
a realização de treinamentos para as equipes que atuam na Atenção Básica (PACS
e PSF).
No entanto, apesar do progressivo processo de implantação da ESF no Espírito
Santo, a efetivação da descentralização das ações de controle da tuberculose
parece não ter ocorrido no mesmo ritmo. De acordo com o Ministério da Saúde, em
2004 a cobertura no ES pelas equipes de ACS e Saúde da Família correspondeu a
66,7% (população acompanhada), atingindo todos os municípios com graus variados
de implantação, ao passo que a expansão do Tratamento Supervisionado
(TS/DOTS) correspondeu apenas a 11,2%, sendo implantado em 123 das 1.097
unidades de saúde do Estado (BRASIL, 2005e, 2006a).
75
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a contribuição da Estratégia Saúde da Família no controle da tuberculose
nos municípios do Espírito Santo.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar e agrupar os municípios do Estado do Espírito Santo com diferentes níveis
de implantação da Estratégia Saúde da Família
Analisar os agrupamentos segundo variáveis demográficas e indicadores sócio-
econômicos.
Comparar os agrupamentos, com nível definido de implantação da ESF, segundo os
indicadores de controle da tuberculose.
76
4 METODOLOGIA
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo ecológico, exploratório tendo como unidade de análise os
municípios do Estado do Espírito Santo no período de 1993 a 2004.
A metodologia deste estudo foi dividida em três fases: Fase I – Identificação e
agregação em conglomerados dos municípios do estado com diferentes níveis de
implantação da ESF; Fase II – Análise dos conglomerados de municípios com
diferentes níveis de implantação da ESF, segundo variáveis demográficas e sócio-
econômicas; Fase III - Comparação dos municípios do estado quanto às ações de
controle da tuberculose, através dos variáveis epidemiológicas e operacionais.
Todas as variáveis aqui selecionadas tiveram como objetivo principal subsidiar a
construção de um modelo metodológico que permitisse conhecer a evolução dos
indicadores de controle da tuberculose ao longo de doze anos, tendo como marco a
implantação da ESF a partir de 1998 entre os municípios do estado do Espírito
Santo.
Dessa forma, a seleção das variáveis seguiu os seguintes critérios:
• disponibilidade dos dados para a execução do estudo;
• construção definida e reconhecida na área da saúde (BRASIL, 2002b; WHO,
2004);
• ações definidas para o controle da tuberculose na NOAS 01/2001 (BRASIL,
2001c).
77
4.2 FASE I
4.2.1 Procedimentos utilizados para identificação e agregação em
conglomerados dos municípios do estado do Espírito Santo, de acordo
com o nível de cobertura da ESF
A partir de 1998, o estado do Espírito Santo vem trabalhando no sentido da
expansão das equipes de Saúde da Família em consonância com a política nacional
de reestruturação da APS. No mesmo ano o Sistema de Informação da Atenção
Básica (SIAB) foi disponibilizado pelo Ministério da Saúde e, deste então,
registrados oficialmente os números de pessoas cadastradas pelas equipes de
PACS e PSF.
4.2.1.1 Fonte de dados
Para descrever os diferentes níveis de cobertura da ESF foram utilizados dados do
SIAB colhidos junto a Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (SESA – ES)
e dados populacionais com base no censo demográfico para o ano de 2000 e
estimativas para os anos subseqüentes, de acordo como o Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística – IBGE.
O SIAB, criado em 1998 pelo DATASUS e pela Coordenação de Saúde da
Comunidade e Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), trabalha sob a lógica da
territorialização, com dados demográficos e epidemiológicos referentes à situação
socioeconômica e de morbi-mortalidade de uma população definida e adscrita,
portanto, população visitada e cadastrada pelas equipes de PACS e PSF (SILVA;
LAPREGA, 2005; BRASIL, 2003a).
Segundo Melamed e Costa (2003), trabalhar sob a perspectiva de população
cadastrada define a extensão em que os programas de fato atingem a população.
Dessa forma, foi adotado esse critério para definição de população coberta pelas
78
equipes de PACS e PSF como uma tentativa de aproximação com a realidade do
Estado.
4.2.1.2 Descrição das variáveis relativas à implantação da ESF
4.2.1.2.1 Cobertura percentual da ESF
O dado referente à cobertura da ESF foi obtido a partir do número de pessoas
cadastradas em cada município até dezembro de cada ano, pelas equipes de PACS
e PSF, dividido pela população correspondente de acordo com estimativas do IBGE
multiplicados por 100, tendo desta forma uma proporção de cobertura anual para
cada município.
Adotou-se como parâmetro para o máximo de cobertura da ESF o mínimo de 95%,
sendo este parâmetro definido de forma arbitrária.
Cobertura % = População cadastrada pelo PACS e/ou PSF X 100
População do município
4.2.1.2.2 Tempo em anos de implantação da ESF
Foi calculado a partir da contagem do número de anos em que o município iniciou a
implantação da ESF, tendo como limite mínimo o ano de 1998 e limite máximo o ano
de 2004.
4.2.1.3 Análise da cobertura percentual da ESF e formação dos conglomerados
Para a formação dos conglomerados operou-se a distribuição dos municípios de
acordo com as variáveis descritas nos itens 4.2.1.2.1 e 4.2.1.2.2, buscando
identificar semelhanças e diferenças entre os grupos e assim caracterizar a
79
implantação da ESF no ES, durante o período de 1998 a 2004. Para a análise dos
dados foi utilizada a planilha eletrônica Microsoft Excel e o Software TAB WIN
(Windows) versão 3.4 para a elaboração dos mapas temáticos.
Foram considerados 77 municípios para análise em todas as etapas do estudo, uma
vez que Governador Lindemberg, com data de instalação recente, em 1º de janeiro
de 2001, não dispunha de dados censitários.
4.3 FASE II
4.3.1 Análise os conglomerados de municípios com diferentes níveis de
cobertura da ESF segundo variáveis demográficas e sócio-econômicas
Considerando que diversos fatores sócio-políticos, econômicos e culturais, assim
como a organização da rede de serviços de saúde, influenciam de forma singular a
situação de saúde da população, a análise comparativa da evolução dos indicadores
de controle da tuberculose, para o agrupamento proposto, apenas por tempo de
implantação e percentual de cobertura dos programas de ACS e Saúde da Família,
apresenta limites.
Nesse sentido, a análise, segundo indicadores socioeconômicos e demográficos,
torna-se relevante, pois, teoricamente, estes indicadores podem se comportar como
fatores complicadores, por um lado por estarem associados ao adoecimento por
tuberculose e por outro, por estarem inseridos na base populacional. Portanto,
entende-se que a análise , tendo como base tais indicadores, pode contribuir para a
descrição do comportamento evolutivo dos indicadores epidemiológicos e
operacionais da tuberculose no estado (ZANDONADE, et al., 2002).
4.3.1.1 Fonte de dados
80
Os indicadores utilizados para definição dos perfis sócio-econômicos e demográficos
dos municípios capixabas são provenientes do Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento – PNUD referente ao ano de 2000, disponibilizados através do
Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (PNUD, 2004).
4.3.1.2 Descrição das variáveis demográficas e socioeconômicas
As variáveis demográficas e socioeconômicas selecionadas neste estudo tiveram
como referência alguns indicadores apontados por Vieira (2006), relacionados a
endemia de tuberculose no ES e, a escolha de um indicador composto, como o
Índice de Desenvolvimento Humano Municipal e seus sub-índices, uma vez que
caracterizam de forma sintética as condições socioeconômicas de grupos
populacionais vivendo em áreas geográficas definidas, neste caso os municípios do
estado (ARKEMAN, CAMPANÁRIO, MAIA, 1996; SANTOS; NORONHA, 2001;
HINO; SANTOS; VILLA, 2005).
4.3.1.2.1 Densidade Demográfica
A densidade demográfica expressa a razão entre o número de habitantes e a área
ocupada do município (PNUD, 2004).
Densidade Demográfica = População residente total (habitantes)
Área total do município (km²)
4.3.1.2.2 Taxa de Urbanização
A taxa de urbanização é dada pelo percentual da população urbana em relação à
população total, calculadas a partir dos dados censo de 2000 (PNUD, 2004).
Taxa de Urbanização = População residente em área urbana
X 100
População do município
81
4.3.1.2.3 Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M)
De acordo com o PNUD (2004) o Índice de Desenvolvimento Humano parte do
pressuposto de que para aferir o avanço de uma população não se deve considerar
apenas a dimensão econômica, mas também outras características sociais, culturais
e políticas que influenciam a qualidade da vida humana.
A utilização de um indicador composto como o IDH–M traduz o nível de
desenvolvimento humano a partir de sub-índices como: Educação (IDHM-E),
Longevidade (IDHM-L) e Renda (IDHM-R).
O IDH–M, é calculado com base na média aritmética destes sub-índices. Seu valor
varia de 0 a 1, sendo que de 0 a 0,499 significa baixo IDH, de 0,5 a 0,799 médio IDH
e acima de 0,800 alto IDH e 1 indica desenvolvimento total (PNUD, 2004).
IDH-M = IDHM-E + IDHM-L + IDHM-R
3
4.3.1.2.4 Índice de Desenvolvimento Humano Municipal – Educação (IDHM-E)
Para medir o acesso a educação são utilizados dois indicadores: taxa de
alfabetização
13
em moradores com mais de 15 anos de idade e a taxa de matrícula,
isto é, de pessoas que freqüentam os cursos fundamental, secundário e superior,
divido pela população na faixa etária entre 7 e 22 anos. Esses indicadores são
convertidos em índices por: (valor observado – limite inferior)/(limite superior – limite
inferior), com limites inferior e superior de 0% e 100% . O IDH-Educação é a média
destes 2 índices, com peso 2 para o da taxa de alfabetização e peso 1 para o da
taxa bruta de freqüência à escola (PNUD, 2004).
IDHM-E = (Taxa de alfabetização X 2)+taxa de matrícula
População entre 7 e 22 anos
13
Percentual das pessoas acima de 15 anos de idade que são alfabetizados, ou seja, que sabem ler
e escrever pelo menos um bilhete simples no idioma que conhece.
82
4.3.1.2.5 Índice de Desenvolvimento Humano Municipal – Longevidade (IDHM-
L)
O IDHM-L tem como indicador o cálculo da esperança de vida ao nascer. Esse
índice sintetiza as condições sociais e de saúde das populações, uma vez que
considera a mortalidade nas diferentes faixas etárias tanto por doenças como por
causas externas (PNUD, 2004).
De acordo como o PNUD (2004) para o cálculo do IDH-M são utilizadas técnicas
indiretas para se chegar às estimativas de mortalidade. A base são as perguntas do
censo sobre o número de filhos nascidos vivos e o número de filhos ainda vivos na
data em que o censo foi realizado. Calculadas as proporções de óbitos, aplica-se
então, uma equação que transforma essas proporções em probabilidade de morte.
Em uma etapa posterior transforma essas probabilidades em tábuas de vida, as
quais é extraída a esperança de vida ao nascer.
Assim, o IDM-L é obtido através da fórmula: (valor observado do indicador – limite
inferior) / (limite superior – limite inferior), onde os limites inferior e superior são
equivalentes a 25 e 85 anos, respectivamente (PNUD, 2004).
IDHM-L = (valor esperado da esperança de vida ao nascer) – 25
(85 – 25)
4.3.1.2.6 Índice de Desenvolvimento Humano Municipal - Renda (IDHM-R)
O componente renda do IDHM, é baseado na renda municipal per capita, observada
do questionário expandido do Censo 2000, aplicado pelo IBGE por amostra de
domicílios, e expandidos para o total da população. (PNUD, 2004).
Obtido a partir do indicador renda per capita média, pela fórmula: [Log (valor
observado do indicador) - Log (limite inferior)] / [Log (limite superior) - Log (limite
inferior)], onde os limites inferior e superior são equivalentes a R$ 3,90 e R$
1.560,17, respectivamente. Estes limites correspondem aos valores anuais de PIB
83
per capita de US$ 100,00 ppp
14
e US$ 40.000,00 ppp, utilizados pelo PNUD no
cálculo do IDH-Renda dos países, convertidos para valores de renda per capita
mensal em reais através de sua multiplicação pelo fator (R$297/US$7625ppp), que é
a relação entre a renda per capita média mensal (em reais) e o PIB per capita anual
(em dólares ppp) do Brasil em 2000 (PNUD, 2004).
4.3.1.3 Análise dos indicadores socioeconômicos segundo agrupamentos dos
municípios de acordo com nível de implantação da ESF
Foi utilizado para análise dos indicadores demográficos e socioeconômicos o teste
de hipótese ANOVA (Analysis of Variance) para comparações das médias das
variáveis demográficas e sócio-econômicas, segundo os agrupamentos
anteriormente definidos quanto ao nível de cobertura da ESF, e o teste a posteriori
de Duncan com 5% de significância para indicar as diferenças entre grupos,
permitindo, assim, a formação de subgrupos para posterior comparação.
Para essa análise foram utilizados os softwares, SPSS versão 11.0 e STATA
(StataCorp, College Station, Texas) versão 9.0.
4.4 FASE III
4.4.1 Comparação dos agrupamentos com nível definido de implantação da
ESF, segundo variáveis de controle da tuberculose, através de variáveis
epidemiológicas e operacionais
4.4.1.1 Fonte de dados
14
Abrevição do temo parity of the purchase power (paridade do poder de compra).
84
Apesar das possibilidades oferecidas pelo SIAB, referentes à construção de
indicadores de saúde, este sistema não foi eleito para obtenção de dados relativos
às ações de controle da tuberculose. Por um lado, pela não disponibilidade das
informações desejadas, já que abrange apenas as unidades básicas de saúde onde
atuam equipes do PACS e do PSF e por outro, pela impossibilidade em contemplar
o período de estudo proposto.
Para construção de tais indicadores foram utilizados dados do Sistema de
Informação de Agravos de Notificação – SINAN, o qual estabelece a ficha de
notificação de casos (ANEXO D) como mecanismo de alimentação do sistema,
sendo disponibilizados pela SESA-ES; e dados do Sistema de Informação sobre
Mortalidade – SIM que estabelece como instrumento de coleta de dados a
Declaração de Óbito – DO (ANEXO E) que tem sua obrigatoriedade definida pela lei
federal nº 6.015 de 31 de dezembro de 1973 (BRASIL, 1973, 2002a).
O SINAN foi implantado a partir de 1993, de forma gradual e heterogênea nas
unidades federadas e municípios, somente a partir de 1998 o uso desse sistema de
informação foi regulamentado, tornando obrigatória a alimentação regular da base
de dados nacional pelos municípios, estados e Distrito Federal. Atualmente está sob
a responsabilidade da SVS (BRASIL, 2006c).
Os dados de mortalidade por tuberculose, foram extraídos do Banco de Dados de
Declaração de Óbitos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do
Ministério da Saúde, através de CD-ROM de 1979 a 1998, edição de 30 de
setembro de 2000 e CD-ROM de 1998 a 2003, edição de 2005. Para os dados
referentes ao ano de 2004, foram utilizados os dados do SIM/SESA-ES (BRASIL,
2000, 2005a).
O SIM foi implantado em 1975, como um sistema de informação pioneiro no país,
em 1992 foi informatizado e descentralizado para os estados, no entanto apenas em
1994 foi disponibilizado um novo módulo que permitia de forma automatizada a
codificação das causas básicas, a partir dos diagnósticos descritos pelos médicos na
DO (BRASIL, 2001b), além de se constituir como
85
[...] importante elemento para o Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica, tanto como fonte de dados, quando há falhas de
registro de casos no SINAN, quanto como fonte complementar por
dispor de informações sobre a características de pessoa, tempo e
lugar, assistência prestada ao paciente, causas associadas de óbito,
que são extremamente relevantes para o diagnóstico de situação de
saúde das populações (BRASIL, 2001b, p. 66).
Assim, tanto o SINAN quanto o SIM, na normalização do SUS, constam como
sistemas de informação municipais, além de constituírem “sistemas universais” uma
vez que captam e processam todos os casos existentes, independente de suas
ocorrências estarem inseridas no Sistema Único de Saúde (DRUMOND JÚNIOR,
2003).
4.4.1.2 Descrição das variáveis relacionadas as ações de controle da
tuberculose
4.4.1.2.1 Variáveis Epidemiológicas
4.4.1.2.1.1 Coeficiente de Incidência (CI) de Todas as Formas de Tuberculose
Utilizado como marcador da magnitude da endemia de tuberculose no país, o
cálculo do coeficiente de incidência de todas as formas de tuberculose
15
foi obtido a
partir do número de caso novos de todas as formas dividido pela população
estimada pelo IBGE para cada ano em estudo e multiplicados por 100.000 (BRASIL,
2002a).
Os casos novos referem-se aos pacientes que nunca se submeteram à
quimioterapia anti-tuberculose, ou fizeram-na por menos de trinta dias, ou há mais
de cinco anos.
15
Para o cálculo da incidência de tuberculose de acordo como o “Guia para cálculo de indicadores
básicos de dados de tuberculose do SINAN (2004) produzido pelo PNCT, a variável TRATAMENTO
mostra o tipo de entrada igual a 1 (Caso Novo)ou 4 (Não Sabe) , e a variável SITUAÇÃO_ 2 mostra
que a situação de encerramento é diferente de 5 (Mudança de Diagnóstico) (BRASIL, 2004b).
86
C.I Todas as Formas = Nº de novos casos de Tb de todas as formas X 100.000
População do município
Para o melhor entendimento do indicador ora apresentado, faz-se necessária a
definição de caso confirmado de tuberculose, baseando-se nos critérios adotados
pelo Ministério da Saúde para orientações à Vigilância Epidemiológica em todo país.
Caso de tuberculose é todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia,
ou cultura e aquele em que o médico firma o diagnóstico de tuberculose com base
em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares,
incluindo formas pulmonares e extra-pulmonares (BRASIL, 2002a).
4.4.1.2.1.2 Coeficiente de Incidência deTuberculose Pulmonar confirmada por
Baciloscopia (BK+)
Este indicador ganha relativa importância, uma vez que se trata da forma clínica que
mantém a endemia no país, dadas as característica de transmissão da doença.
Para o cálculo do Coeficiente de incidência de tuberculose pulmonar confirmada por
baciloscopia (BK+)
16
, o numerador é composto pelo número de casos novos
pulmonares positivos, isto é, confirmado por baciloscopia de escarro, dividido pela
população estimada pelo IBGE para cada ano em estudo e multiplicado por 100.000.
CI BK+ = Nº de novos casos de Tb BK+ X 100.000
População do município
16
Para o cálculo deste indicador, a variável TRATAMENTO mostra o tipo de entrada igual a 1 (Caso
Novo) e 4 (Não Sabe), a variável FORMA mostra forma 1 (Pulmonar) e 3 (Extra-pulmonar), a variável
BACILOSC_E (Baciloscopia de Escarro) mostra 1 (Positiva), e a variável SITUAÇÃO_ 2 mostra que
a situação de encerramento é diferente de 5 (Mudança de Diagnóstico) (BRASIL, 2004b).
87
4.4.1.2.1.3 Coeficiente de Mortalidade por Tuberculose (CMT)
Uma vez instituída a quimioterapia para o tratamento da tuberculose, o que
influenciou decisivamente nos indicadores de mortalidade, o CMT passa a traduzir,
além da magnitude que a doença apresenta nas estatísticas de mortalidade, a
eficiência dos serviços de saúde, já que se está diante de uma doença sensível a
ações de controle preconizadas pelo Ministério da Saúde (VINCENTIN, SANTO,
CARVALHO, 2002).
Para o cálculo do CMT foram considerados, neste estudo, todos os óbitos que
apresentavam como causa básica a tuberculose e os agravos tardios a ela
relacionados. Foram utilizados, como denominadores, dados populacionais do IBGE
e o resultado multiplicado por 100.000.
Segundo a OMS, causa básica de morte é “[...] (a) a doença ou lesão que inciou a
cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou (b)
as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal" (OMS, 1997,
p. 1183).
Quanto à inclusão dos efeitos tardios ou seqüelas relacionadas à tuberculose, é
particularmente importante no sentido de permitir inferir de forma mais abrangente a
relevância da doença através do indicador (SANTO, 2006).
A causa básica de óbito por tuberculose e os agravos tardios relacionados à
tuberculose, neste estudo, foram classificados de acordo com a 9ª Classificação
Internacional de Doenças (CID9 010 – 18.9 e 137.1 – 137.4), para os óbitos
registrados entre os anos de 1993 a 1995 e a 10ª Classificação Internacional de
Doenças (CID10 A15.0 – A19.9 e B 90.0 – B 90.9) para os anos de 1996 a 2004,
ambas as CID 9 e 10 encontram-se inseridas no SINAN Windows.de acordo com o
ANEXO F (OMS, 1985, 1997).
C.M.T = Nº de óbitos por Tb + agravos tardios relacionados à Tb X 100.000
População do município
88
4.4.1.2.2 Variáveis Operacionais
4.4.1.2.2.1 Percentual de Cura
O cálculo do percentual de cura
17
foi obtido através do número de casos de
tuberculose de todas as formas encerrados como cura, incluindo cura comprovada
(cura C), não comprovada (cura NC), e apenas cura, disponibilizados pelo SINAN-
ES, divididos pelo número total de casos notificados no mesmo período,
desconsiderando os que foram classificados como mudança de diagnóstico,
multiplicados por 100.
A alta por cura comprovada será dada quando um caso pulmonar inicialmente
positivo, ao completar o tratamento (final do 6º mês), apresentar o resultado de duas
baciloscopias negativas. No caso de cura não comprovada será dada quando um
caso de pulmonar inicialmente positivo, ao completar o tratamento, não tiver
realizado as baciloscopias para o encerramento do caso e apenas cura, quando com
base em critérios clínico-radiológicos, nos casos pulmonares inicialmente negativos,
ou extra-pulmonares, ao completarem o tratamento (BRASIL, 2002a).
% Cura = Nº de casos de tuberculose encerrados como cura (Total) X 100
Nº total de casos notificados no mesmo período
4.4.1.2.2.2 Percentual de Abandono
Para o cálculo do percentual de abandono dividiu-se o número de casos de
tuberculose de todas as formas encerrados como alta por abandono de tratamento,
pelo número total de casos no período, desconsiderando os que foram classificados
como mudança de diagnóstico, multiplicados por 100 (BRASIL, 2004b).
17
As coortes de encerramento tanto para cura quanto para abandono foram selecionadas de acordo
com o “Guia para cálculo de indicadores básicos de dados de tuberculose do SINAN” (2004)
utilizando como referência o período de 1ª de abril a 31 de março.
89
A definição de abandono segundo o Ministério da Saúde é quando o paciente deixar
de comparecer ao serviço de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data
prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30
dias conta a partir da última tomada da medicação (BRASIL, 2002a).
% Abandono= Nº de casos de tuberculose encerrados como abandono X 100
Nº total de casos notificados no mesmo período
4.4.1.3 Análise dos indicadores de controle da tuberculose
Para a análise dos indicadores de tuberculose foi utilizada uma classificação em
relação ao período de estudo (1993 a 2004), denominada: período anterior,
intermediário e posterior.
Nos municípios do Espírito Santo a implantação da ESF se deu de forma
heterogênea, com tempo e velocidade de implantação distintos. A definição de
período anterior e posterior foi dada em função do período intermediário, já que este
marca o inicio da intervenção que é a implantação da ESF e que, para muitos
municípios, se deu a partir de 1998.
Definiu-se como período intermediário os dois primeiros anos a partir da data de
implantação da ESF, e considerou-se um número igual de anos para as médias
anteriores (com limite mínimo em 1993) e posteriores (com limite máximo em 2004).
Portanto, foram comparadas as médias dos indicadores epidemiológicos e
operacionais, do período anterior à implantação da ESF com as médias dos
períodos intermediário e posterior. Para análise da diferença entre as médias dos
indicadores, foi realizada ANOVA para medidas repetidas, com fatores
independentes os agrupamentos da ESF e, dependentes os períodos anteriores,
intermediários e posteriores, através do softwares, SPSS versão 11.0; STATA
(StataCorp, College Station, Texas) versão 9.0 e Statistica 6.0.
90
A média dos indicadores de incidência de todas as formas de tuberculose, incidência
de tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia e coeficiente de mortalidade
por tuberculose foi calculada a partir do número absoluto de eventos notificados nos
anos anteriores, intermediários e posteriores, dividido pela população total no
respectivo período.
4.4.1.3.1 Correção dos indicadores epidemiológicos
A utilização da medida de incidência reflete o risco de adoecimento por tuberculose
na população em estudo, e constitui o indicador mais sensível à situação de controle
da doença. No entanto encontra alguns problemas especialmente quando diante de
populações pequenas (CARVALHO; SANTOS-SOUZA, 2005).
Assim, de acordo com Assunção e colaboradores (1998, p. 714) “valores
discrepantes e mais extremos são causados por flutuação aleatória, sem que
signifique necessariamente associação com o risco subjacente”.
Para suavizar esse efeito, a taxa de incidência de todas as formas de tuberculose foi
corrigida pelo método bayesiano empírico local (LEBayes). Esse método inclui
efeitos espaciais e recalcula a estimativa de incidência da área na qual se deseja
estimar a taxa. Baseado em uma “matriz de vizinhança”, isto é, calculando a
estimativa localmente utilizando os vizinhos geográficos por contigüidade, para
obtenção de um dado mais próximo do real (ASSUNÇÃO et al, 1998; SOUZA et al.,
2001).
A utilização do método bayesiano para correção de taxas de incidência de
tuberculose para o estado do Espírito Santo foi descrita por Vieira (2006), utilizando
como matriz de vizinhança o compartilhamento de fronteiras, uma vez que todos os
municípios possuiam comunicação rodoviária com os municípios adjacentes.
Dessa forma, a correção pelo método bayesiano local produz estimadores de risco
mais estáveis e mais confiáveis para comparações entre aglomerados, como é caso
91
de alguns municípios capixabas nos quais a população gira em torno de 5.000
habitantes.
Para correção das taxas de incidência de todas as formas de tuberculose foi
utilizado o software TerraView versão 3.1.4.
4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O estudo foi realizado com análise de dados secundários, referentes às informações
de rotina da Vigilância da Tuberculose do Programa de Controle da Tuberculose do
estado do Espírito Santo. De qualquer forma, garantiu-se a utilização destes
exclusivamente para os propósitos da pesquisa, sendo aprovado em 28 de setembro
de 2005 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Espírito
Santo.
92
5 RESULTADOS
5.1 FASE I
5.1.1 Identificação e agrupamento dos municípios do estado do Espírito
Santo com diferentes níveis de Implantação da Estratégia Saúde da
Família
No Espírito Santo, a implantação de equipes de ESF teve início em 1998. Até o ano
de 2002 todos os municípios apresentavam algum grau de implantação destas
equipes (Tabela 3). Considerando que a maior parte dos municípios do estado
apresenta população em torno de 20 a 30 mil habitantes, nota-se que a adesão à
implantação ao PACS e/ou PSF ocorreu independente do porte populacional.
Tabela 3 – Adesão dos municípios capixabas à ESF, segundo porte populacional nos anos:
1998, 1999, 2000, 2001 e 2002.
Ano
Porte Populacional
Número de Municípios
com ESF
% acumulado
municípios
Até 20 mil habitantes 19
20-80 mil habitantes 12
1998
+ 80 mil habitantes 2
42,8%
Até 20 mil habitantes 11
20-80 mil habitantes 3
1999
+ 80 mil habitantes 1
62,3%
Até 20 mil habitantes 13
20-80 mil habitantes 3
2000
+ 80 mil habitantes 3
87%
Até 20 mil habitantes 3
20-80 mil habitantes 2
2001
+ 80 mil habitantes 3
97,4%
Até 20 mil habitantes 2
20-80 mil habitantes 0
2002
+ 80 mil habitantes 0
100%
93
Ainda de acordo com os dados representados pela Tabela 3, observa-se que 62,3%
dos municípios capixabas iniciaram a expansão da ESF entre os anos de 1998 e
1999, caracterizando um longo período de atuação das equipes de PACS e PSF,
quando comparados aos municípios em que este processo teve início a partir do ano
2000 (37,7%).
Nesse sentido, adota-se, para fins deste estudo, denominar como “Longo” o período
de Tempo de implantação das equipes de ESF ocorrido entre os anos de 1998 e
1999, e “Curto” o período de Tempo de implantação para os municípios em que este
processo teve início a partir do ano 2000, conforme descrito anteriormente no item
4.2.1.2.2.
Dos 77 municípios em estudo, 50 (65%) atingiram o parâmetro proposto de máxima
cobertura populacional da ESF, ou seja 95%, até 2004. Estes municípios foram
considerados como “Completos”, ao passo que 35% destes não atingiram o
parâmetro proposto, sendo considerados neste estudo como “Incompletos”.
Mediante os resultados acima apresentados e com o objetivo de identificar o
comportamento evolutivo do nível de cobertura da ESF no Espírito Santo, agrupou-
se os municípios com características similares entre si (intra-grupos), e segregou-se
quanto as suas diferenças (inter-grupos), segundo as variáveis definidas.
Assim quanto ao Tempo de implantação e cobertura até atingir 95% da população,
foram definidos quatro grupos de municípios, entendidos como quatro (4) unidades
ecológicas, de acordo com a Tabela 4, adiante.
94
Tabela 4 – Classificação dos grupos de municípios de acordo com o Tempo de implantação e
cobertura da ESF.
Classificação do grupo
Definição
1 – Longo e Completo
Municípios que iniciaram a implantação da ESF entre 1998 e 1999 e
atingiram o mínimo de 95% de cobertura, até o ano 2004.
2 – Longo e Incompleto
Municípios que iniciaram o processo de implantação da ESF em 1998
e 1999 e, até o ano de 2004 não havia atingido 95% de cobertura.
3 – Curto e Completo
Municípios que iniciaram a implantação da ESF a partir do ano 2000
e, atingiram o mínimo de 95% de cobertura, até o ano 2004.
4 – Curto e Incompleto
Municípios que iniciaram o processo de implantação da ESF a partir
de 2000 e até o ano de 2004 não havia atingido 95% de cobertura.
De acordo com a estratificação adotada, e para facilitar a identificação dos grupos
com diferentes níveis de cobertura da ESF, definiu-se os seguinte termos:
• Grupo LC – Grupo Longo e Completo
• Grupo LI - Grupo Longo e Incompleto
• Grupo CC - Grupo Curto e Completo
• Grupo CI - Grupo Curto e Incompleto
Desta forma os municípios pertencentes a cada um destes agrupamentos podem ser
visualizados na Tabela 5 e na Figura 3.
95
Tabela 5 – Distribuição dos municípios do Espírito Santo de acordo com os Grupos da ESF.
Grupo
LC
Grupo
LI
Grupo
CC
Grupo
CI
Anchieta;
Apiacá;
Aracruz;
Atílio Vivacqua;
Baixo Guandu;
Barra de São
Francisco;
Boa Esperança;
Conceição do
Castelo;
Ecoporanga;
Fundão;
Ibatiba;
Iconha;
Itapemirim;
Jaguaré;
Jerônimo
Monteiro;
João Neiva;
Mantenópolis;
Marilândia;
Montanha;
Mucurici;
Muniz Freire;
Muqui;
Nova Venécia;
Pancas;
Ponto Belo;
Rio Bananal;
Santa Maria de
Jetibá;
São Gabriel da
Palha;
São José do
Calçado;
São Roque do
Canaã;
Vargem Alta e
Vila Pavão
Afonso Cláudio;
Alegre;
Alfredo Chaves;
Bom Jesus do Norte;
Brejetuba;
Cachoeiro do
Itapemirim;
Conceição da Barra;
Domingos Martins;
Iúna;
Mimoso do Sul;
Pedro Canário;
Pinheiros;
Piúma;
São Mateus;
Venda Nova do
Imigrante e
Vitória
Água Doce do Norte;
Águia Branca;
Alto Rio Novo;
Castelo;
Divino São Lourenço;
Ibiraçu;
Ibitirama;
Irupi;
Itaguaçú;
Itarana;
Laranja da Terra;
Marechal Floriano;
Presidente Kennedy;
Rio Novo do Sul;
Santa Leopoldina;
Santa Tereza;
Sooretama e
Vila Valério
Cariacica;
Colatina;
Dores do Rio Preto;
Guaçuí;
Guarapari;
Linhares;
Marataízes;
São Domingos do Norte;
Serra;
Viana e
Vila Velha
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo; e CI – Curto e Incompleto.
96
(a) Grupo LC (b) Grupo LI
(c) Grupo CC (d) Grupo CI
Figura 3 – Mapas temáticos de acordo com os agrupamentos de implantação da ESF
no Espírito Santo, 1998 a 2004.
97
Considerando a formação dos agrupamentos, segundo a implantação da ESF,
observa-se que a distribuição dos municípios, quanto ao contingente populacional,
apresenta peculiaridades. Tendo como referência os dados censitários do IBGE
estimados para 2004, o Grupo LC apresenta como característica conter municípios
de pequeno porte, em média com 20 mil habitantes. Neste Grupo encontram-se
municípios, tais como Mucurici que possui a menor população, 6.099 habitantes, e
Aracruz que apresenta a maior população com 69.584 habitantes.
Quanto ao Grupo LI, este encerra a maior variabilidade. Os municípios que
representam este grupo são em sua maioria de pequeno porte, em média com 20
mil habitantes (13 dos 16 municípios). No entanto municípios como São Mateus e
Cachoeiro do Itapemirim, com mais de 90 mil habitantes, e a capital Vitória, com
mais de 300 mil, estão inseridos no mesmo agrupamento, o que o torna sob o
aspecto populacional o mais heterogêneo.
Os municípios que compõem o Grupo CC apresentam em média populações em
torno de 15 mil habitantes, como Divino de São Lourenço com 5.110, e Castelo com
34.014 habitantes, respectivamente a menor e maior população do grupo. Desta
forma o Grupo CC mostra-se o mais homogêneo do ponto de vista populacional.
Quanto ao Grupo CI a característica marcante é a presença de municípios
considerados de grande porte. Como exemplo os municípios que compõem a
Região Metropolitana da Grande Vitória, (Guarapari, Viana, Cariacica, Serra, e Vila
Velha) alguns com mais de 300 mil habitantes, e municípios como Colatina e
Linhares com cerca de 100 mil habitantes. Também estão incluídos neste grupo
municípios menores como Marataízes, Guaçuí, Dores do Rio Preto e Bom Jesus do
Norte, com população inferior a 30 mil habitantes.
98
5.2 FASE II
5.2.1 Análise dos agrupamentos segundo variáveis demográficas e
socioeconômicas
Após a distribuição dos municípios do Estado nos agrupamentos de ESF, percebeu-
se que estes também apresentam características distintas quanto as variáveis
demográficas e socioeconômicas. De acordo com os dados do PNUD (2004), com
base no censo demográfico do IBGE de 2000, observa-se um padrão desigual de
distribuição dos indicadores: Densidade Demográfica, Taxa de Urbanização, IDH-M,
IDH-E, IDH-L e IDH-R (Tabela 6).
Tabela 6 – Análise dos Grupos de ESF segundo variáveis demográficas e socioeconômicas.
Variável Grupos N Média DP
ANOVA
(F) p-valor
Densidade Demográfica LC 32 37.09 16.28 2.67
0.05396
LI 16 264.98 806.02
CC 18 32.91 11.77
CI 11 369.44 521.92
Urbanização LC 32 55.22 17.25 10.62
0.00001
LI 16 64,22 25.99
CC 18 40.61 14.69
CI 11 80.54 20.36
IDH-M LC 32 0.72 0.03 3.53
0.01906
LI 16 0.74 0.05
CC 18 0.72 0.04
CI 11 0.76 0.03
IDHM-E LC 32 0.80 0.04 7.57
0.00018
LI 16 0.82 0.06
CC 18 0.79 0.04
CI 11 0.86 0.04
IDHM-L LC 32 0.71 0.05 0.87 0.46279
LI 16 0.73 0.05
CC 18 0.73 0.06
CI 11 0.72 0.04
IDHM-R LC 32 0.65 0.03 3.35
0.02362
LI 16 0.67 0.06
CC 18 0.65 0.04
CI 11 0.69 0.04
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo; e CI – Curto e
Incompleto
N – Número de municípios por grupo
DP – Desvio padrão
p – Significativo com p < 0,05
99
Observando a Tabela 6, nota-se que o Grupo LC, caracteristicamente formado por
pequenos municípios, agrega 32 dos 77 que estão em estudo. O grupo em questão
apresenta densidade demográfica em torno de 37 habitantes/Km², e taxa de
urbanização de 55%, revelando uma importante concentração de atividades no meio
rural, com praticamente metade da população. Quanto as variáveis
socioeconômicas, o Grupo LC apresenta junto com o Grupo CC as menores médias,
quando comparados aos Grupos CI e LI.
O Grupo LI, mostra-se bastante heterogêneo, com a maior variabilidade para os
indicadores apresentados. Com uma média de 64% da população vivendo em áreas
urbanas, reúne municípios como Conceição da Barra, e Pedro Canário no extremo
norte do Estado, e Brejetuba no Sudoeste, que apresentam baixos índices para as
variáveis socioeconômicas (IDH-M, IDH-E, IDH-L, IDH-R). No entanto a presença de
cidades como Cachoeiro do Itapemirim e a capital Vitória, paradoxalmente com os
maiores índices, como por exemplo, o IDH-M de 0,770 e 0,856 respectivamente, o
que o torna sob o aspecto socioeconômico, intermediário frente os demais grupos.
Para o Grupo CC, a característica marcante, assim como o grupo LC, é a presença
de pequenos municípios. Neste Grupo os municípios concentram a maior parte da
população em áreas rurais e apenas 41% em áreas urbanas. Sob o ponto de vista
socioeconômico, apresenta os menores Índices de Desenvolvimento Humano do
Estado, incluindo as dimensões educação, longevidade e renda (Tabela 6).
O Grupo CI, composto pelos maiores municípios do estado, apresenta as maiores
médias para todas as variáveis observadas (demográficas e socioeconômicas). Com
uma média de 369,4 habitantes/Km², e com 80,4% da população concentrada em
áreas urbanas este grupo mostra-se o mais favorecido socioeconomicamente
(Tabela 6).
Diante da diversidade de perfis demográficos e socioeconômicos que envolvem os
municípios capixabas, e com o objetivo de testar diferenças entre as médias dos
grupos de ESF para cada indicador, foram realizadas testes de ANOVA (Tabela 6).
100
Conforme os dados representados na Tabela 6, observam-se diferenças com
significância estatística para quase todas as variáveis descritas, com exceção da
dimensão longevidade do IDH-M. As variáveis que mais contribuíram para a
diferenciação entre os grupos da ESF foram: a taxa de urbanização (F = 10,62, p =
0,00001), e o componente Educação do IDH-M (F= 7,57, p = 0,00018).
Também apresentou importância significativa o IDH-M (F = 3.53; p = 0.01906); o
IDHM-R (F = 3.35; p = 0.02362) e a densidade demográfica (F = 2.67; p = 0.05396).
Embora para esse último indicador o valor de p mostra-se no limite para o nível de
significância, assim foi considerado, pois apresenta uma relação direta com a taxa
de urbanização.
No sentido de estabelecer como as variáveis socioeconômicas se distribuem entre
os grupos de ESF, e quais são semelhantes entre si, foi realizado o teste não
paramétrico a posteriori de Duncan ao nível de 5% de significância. O teste gera
subgrupos de concentração das variáveis testadas (demográficas e
socioeconômicas), e distribui tais subgrupos no fator de variabilidade sob teste (no
caso, os grupos da ESF).
Os resultados deste teste estão representados na Tabela 7, onde cada variável
apresentou de dois a três subgrupos de concentração.
Tabela 7 – Análise a posteriori de Duncan dos indicadores demográficos e socioeconômicos
por grupos da ESF.
Grupos
Variáveis
LC LI CC CI
Densidade Demográfica
a a,b a b
Taxa de Urbanização
b b a c
IDH-M
a a,b a b
IDH-E
a,b b a c
IDH-R
a a,b a b
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo; e CI – Curto e Incompleto.
a – subgrupo formado com as menores médias
b – subgrupo formado com médias intermediárias
c – subgrupo formado com as maiores médias
101
De acordo com a Tabela 7, nota-se que o Grupo CC (formado pelo subgrupo a)
apresenta as menores médias em relação aos indicadores avaliados, sugerindo um
menor nível de desenvolvimento socioeconômico quando comparado aos demais
grupos da ESF.
Por outro lado, o Grupo CI apresenta as maiores médias para todos os indicadores
(subgrupos b e c), especialmente para taxa de urbanização e IDH-E, o que o
diferencia dos outros agrupamentos.
Para os indicadores densidade demográfica, IDH-M e IDH-R, o Grupo LC apresenta
as menores médias, semelhante ao Grupo CC, enquanto o Grupo LI faz interface
tanto com os Grupos LC e CC (menores médias), quanto com o Grupo CI (maior
média).
Ainda de acordo com o teste a posteriori de Duncan, para o indicador taxa de
urbanização, os Grupos LC e LI apresentam médias intermediárias, neste caso
formando um único subgrupo (b), diferentes tanto do Grupo CC, quanto do Grupo CI.
E finalmente para o indicador IDH-E, o Grupo LI apresenta médias intermediárias ,
enquanto o Grupo LC faz interface tanto com o Grupo LI, quanto com o Grupo CC
(com a menor média). De forma geral, observa-se um distanciamento entre os
grupos CC e CI, assim como, uma maior similaridade entre os Grupos LC e CC, e
entre os Grupos CI e LI, respectivamente, os menos e os mais favorecidos
socioeconomicamente.
5.3 FASE III
5.3.1 Comparação dos agrupamentos com nível definido de implantação da
ESF, segundo as variáveis de controle da tuberculose
102
5.3.1.1 Evolução do indicador Incidência de Todas as Formas de Tb
Com a formação dos agrupamentos de ESF, e considerando o tempo de
implantação, conforme descrito no item 4.4.1.3, foi possível perceber que os
municípios também apresentam características distintas quanto as variáveis de
controle da tuberculose.
Como observado na Tabela 8, para o indicador “Incidência de Todas as Formas de
Tb”, nota-se que alguns municípios apresentaram maior taxa de incidência durante o
período de estudo, como Fundão, Mucurici e Montanha (Grupo LC); Vitória,
Cachoeiro do Itapemirim, Pedro Canário e Conceição da Barra (Grupo LI), Vila
Velha, Cariacica, Viana, Serra, e Guarapari (Grupo CI).
103
104
Com os dados representados na Tabela 8 foi possível calcular a média e desvio-
padrão de acordo com o período de estudo: antes, intermediário e depois da
implantação da ESF. A partir destes dados, detalhou-se a evolução do indicador em
cada grupo.
Para o Grupo LC, observa-se uma média inicial de 32,67 casos novos/100 mil
habitantes. Após a implantação da ESF, nota-se um declínio para 27,72 casos
novos/100 mil habitantes (Tabela 9).
105
O Grupo LI apresenta resultados que sugerem um declínio do indicador quando
comparado o período anterior ao período posterior à implantação da ESF (Tabela 9).
O Grupo CC apresenta as menores médias, com 19,66 e 15,18 casos novos/100
habitantes respectivamente antes e após a ESF. Por outro lado, quanto ao Grupo CI,
observa-se as maiores médias para o indicador. Inicialmente, encontra-se uma
média de 45,90 casos novos/100 mil habitantes antecedendo a ESF e um suave
declínio após a implantação da mesma (Tabela 9 e Gráfico 2).
Tabela 9 – Incidência de Todas as Formas de Tb por 100 mil habitantes, por Grupos e Tempo
de implantação da ESF.
Indicador Tempo Grupos N Média
Desvio
Padrão
valor
Mínimo
Valor
Máximo
Antes LC 32 32,67 17,98 8,79 84,27
LI 16 38,64 30,16 4,98 100,05
CC 18 19,66 15,42 0 59,39
CI 11 45,90 12,14 29,33 61,71
Total 77 32,76 21,37 0 100,05
Inter LC 32 33,04 16,40 0 75,56
LI 16 37,00 26,94 3,76 77,66
CC 18 16,36 12,21 0 37,80
CI 11 38,35 15,40 15,39 59,26
Total 77 30,72 19,63 0 77,66
Depois LC 32 27,72 12,04 7,94 52,99
LI 16 27,21 17,93 8,23 60,80
CC 18 15,18 9,72 0 34,14
CI 11 42,89 13,09 12,62 57,96
Incidência de todas as formas
de Tb
Total 77 26,85 15,37 0 60,80
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
N – Número de municípios
Antes – período anterior a implantação da ESF
Inter – período intermediário para a implantação da ESF
Depois – período posterior a implantação da ESF
106
TEMPO*
Grupos
; LS Means
Current effect: F(6, 146)=1.5160, p=.17678
Effective hypothesis decomposition
Vertical bars denote 0.95 confidence intervals
Grupos
1
Grupos
2
Grupos
3
Grupos
4
antes inc media - todas inc media durante todas inc media depois todas
TEMPO
0
10
20
30
40
50
60
70
DV_1
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
Gráfico 2 – Incidência de Todas as Formas de Tuberculose por 100 mil habitantes, segundo
Grupos e Tempo de implantação da ESF no Espírito Santo.
5.3.1.2 Evolução do indicador de Incidência de Todas as Formas de Tb com
correção LEBayes
A Incidência de Todas as Formas de Tb foi corrigida pelo método bayesiano
empírico local (LEBayes) conforme descrito no ítem 4.4.1.3.1. O método bayesiano
procura suavizar as taxas ajustando-as de acordo com o tamanho da população ao
qual a taxa baseia-se. Neste sentido a suavização tende a produzir taxas mais
estáveis e menos variáveis. Geralmente, taxas de áreas com populações menores
são mais suavizadas que a de populações maiores.
As correções pelo método LEBayes produziram importantes alterações em relação
aos pequenos municípios (Tabela 10) e mudanças nas médias dos grupos (Tabela
11). Um exemplo é o município de Divino de São Lourenço, em destaque,
LC
CI
CC
LI
Incidência de Todas as Formas de Tb
107
apresentando uma importante variação em todos os períodos (antes, durante e após
a implantação da ESF).
108
109
110
Tabela 11 – Incidência de Todas as Formas de Tb por 100 mil habitantes, com ajuste bayesiano
por Grupos e Tempo de implantação da ESF.
Indicador Tempo Grupos N Média
Desvio
Padrão
valor
Mínimo
Valor
Máximo
Antes LC 32 39,28 15,73 14,19 73,86
LI 16 40,90 24,86 8,97 85,88
CC 18 26,81 10,36 11,57 47,75
CI 11 42,80 15,44 17,31 60,97
Total 77 37,20 17,70 8,97 85,88
Inter LC 32 34,89 12,65 7,89 64,60
LI 16 36,70 21,92 8,42 65,28
CC 18 23,13 8,72 9,37 37,42
CI 11 39,01 14,30 18,51 56,18
Total 77 33,11 15,39 7,89 65,28
Depois LC 32 30,45 9,31 11,67 49,39
LI 16 29,19 14,89 10,68 53,92
CC 18 23,88 7,13 13,64 39,98
CI 11 41,90 10,04 25,83 54,72
Incidência de Todas as
Formas com correção
LEBayes
Total 77 30,29 11,55 10,68 54,72
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
N – Número de municípios
Antes – período anterior a implantação da ESF
Inter – período intermediário para a implantação da ESF
Depois – período posterior a implantação da ESF
Como se observa na Tabela 11, ainda que a correção do indicador pelo método
LEBayes tenha produzido mudanças nas médias, manteve-se a tendência de
redução do indicador para todos os grupos, tal como descrito também na Tabela 9.
Os Grupos LC e LI apresentaram médias iniciais de 39,28 e 40,90 casos novos/100
mil habitantes, e após a implantação da ESF houve um decréscimo do indicador
para 30,45 e 29,19 casos novos/100 mil habitantes, com uma variação entre estes
períodos de 22,47% e 28,63% respectivamente (Tabela 11 e Gráfico 3).
Para os Grupos CI e CC, as médias iniciais foram de 42,80 e 26,81 casos novos/100
mil habitantes, e após a implantação da ESF de 41,90 e 23,88 casos novos/100 mil
habitantes, com variação de 2,1% e 10,92% respectivamente (Tabela 11).
111
TEMPO*
Grupos
; LS Means
Current effect: F(6, 146)=3.1457, p=.00626
Effective hypothesis decomposition
Vertical bars denote 0.95 confidence intervals
Grupos
1
Grupos
2
Grupos
3
Grupos
4
medias inc LEB abtes todas
inter incid media lbayes todas
inc media depois lbayes todas
TEMPO
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
DV_1
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
Gráfico 3 – Incidência de Todas as Formas de Tuberculose com ajuste Bayesiano por 100 mil
habitantes, segundo Grupos e Tempo de implantação da ESF no Espírito Santo.
5.3.1.3 Evolução do indicador Incidência de BK+
O indicador Incidência de BK+ apresenta um comportamento semelhante à evolução
do indicador Incidência de Todas as Formas de Tb. Com redução das taxas ao longo
do período em estudo, como demonstram a Tabela 12 e o Gráfico 4.
Para os Grupos LC e CC, observa-se, antes da implantação da ESF, as menores
médias de Incidência de BK+ respectivamente 18,84 e 12,63 casos novos de
BK+/100 mil habitantes, e de 17,94 e 9,32 casos novos de BK+/100 mil habitantes
após a implantação da equipes da ESF (Tabela 12).
No entanto, as maiores médias permanecem nos Grupos CI e LI, com 27,55 e 23,21
casos novos de BK+/100 mil habitantes respectivamente, anterior a implantação das
LC
CI
CC
LI
Incidência de Todas as Formas de Tb LEBayes
112
equipes de ESF, e 26,55 e 17,91 casos novos de BK+/100 mil habitantes após a
atuação dessas equipes. Também para este indicador, o Grupo LI apresenta a maior
variabilidade dos dados municipais (Tabela 12).
Tabela 12 – Incidência de BK+ por 100 mil habitantes por Grupos e Tempo de implantação da
ESF.
Indicador Tempo Grupos N Média
Desvio
Padrão
valor
Mínimo
Valor
Máximo
Antes LC 32 18,84 12,82 0 62,28
LI 16 23,21 23,58 0 85,13
CC 18 12,63 11,78 0 43,99
CI 11 27,55 11,11 0 39,46
Total 77 19,54 15,74 0 85,13
Inter LC 32 18,55 9,80 0 40,07
LI 16 24,23 20,39 0 64,75
CC 18 11,02 9,13 0 30,91
CI 11 21,79 12,35 0 36,07
Total 77 18,43 13,48 0 64,75
Depois LC 32 17,94 10,40 2,46 41,37
LI 16 17,91 13,75 0 49,00
CC 18 9,32 7,73 0 29,02
CI 11 26,55 8,83 6,31 35,46
Incidência de BK+
Total 77 17,15 11,52 0 49,00
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
N – Número de municípios
Antes – período anterior a implantação da ESF
Inter – período intermediário para a implantação da ESF
Depois – período posterior a implantação da ESF
113
TEMPO*
Grupos
; LS Means
Current effect: F(6, 146)=1.2972, p=.26203
Effective hypothesis decomposition
Vertical bars denote 0.95 confidence intervals
Grupos
1
Grupos
2
Grupos
3
Grupos
4
antes inc media - bk inter inc media - bk depois inc media - bk
TEMPO
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DV_1
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
Gráfico 4 – Incidência de BK+ por 100 mil habitantes, segundo Grupos e Tempo de
implantação da ESF no Espírito Santo.
5.3.1.4 Evolução do indicador Coeficiente de Mortalidade por Tb
Para o Indicador Coeficiente de Mortalidade por Tb, considerou-se como causa
básica do óbito, tuberculose e as seqüelas relacionadas à doença. Assim, a
distribuição deste indicador pelos municípios do estado, também apresentou
especificidades.
Como se observa na Tabela 13, alguns municípios destacam-se em relação a
mortalidade por Tb, tais como: Cachoeiro do Itapemirim, Conceição da Barra, Pedro
Canário, Pinheiros, Piúma, São Mateus e Vitória (Grupo LI); Itapemirim,
Mantenópolis, Montanha e Rio Bananal (Grupo LC); Cariacica, Marataízes, Serra e
Viana (Grupo CI).
LC
CI
CC
LI
Incidência de BK+
114
115
Considerando a evolução do indicador através dos grupos de ESF (Tabela 14),
encontra-se um declínio das taxas para a maioria dos agrupamentos. O Coeficiente
médio de mortalidade por Tb para os Grupos LC, CC e LI, inicialmente com 2,57;
2,06; 3,27 óbitos/100 mil habitantes respectivamente, passou, após a implantação da
ESF, a ser de 1,46; 1,76 e 2,12 óbitos/100 mil habitantes. Entretanto, em relação ao
Grupo CI o indicador mostrou-se ascendente após a implantação da ESF, passando
de uma taxa de 2,17, antes da ESF, para 3,62 óbitos/100 mil habitantes, após a
ESF, como pode ser visualizada na Tabela 14 e no Gráfico 5.
116
Tabela 14 – Coeficiente de Mortalidade por Tb, por 100 mil habitantes, por grupos e tempo de
implantação da ESF.
Indicador Tempo Grupos N Média
Desvio
Padrão
valor
Mínimo
Valor
Máximo
Antes LC 32 2,57 1,76 0 6,56
LI 16 3,27 2,37 0 7,90
CC 18 2,06 2,94 0 10,31
CI 11 2,17 1,91 0 6,06
Total 77 2,54 2,23 0 10,31
Inter LC 32 1,42 2,24 0 8,01
LI 16 3,53 2,26 0 7,62
CC 18 0,94 1,72 0 5,41
CI 11 2,32 1,72 0 5,77
Total 77 1,88 2,23 0 8,01
Depois LC 32 1,46 1,67 0 6,79
LI 16 2,12 2,21 0 5,86
CC 18 1,76 2,88 0 9,57
CI 11 3,62 4,02 0 15,24
Coeficiente de Mortalidade
por Tb
Total 77 1,98 2,57 0 15,24
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
N – Número de municípios
Antes – período anterior a implantação da ESF
Inter – período intermediário para a implantação da ESF
Depois – período posterior a implantação da ESF
TEMPO*
Grupos
; LS Means
Current effect: F(6, 146)=1.9366, p=.07864
Effective hypothesis decomposition
Vertical bars denote 0.95 confidence intervals
Grupos
1
Grupos
2
Grupos
3
Grupos
4
antes inc media - mort inter inc media - mort depois inc media -mort
TEMPO
-1
0
1
2
3
4
5
6
DV_1
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
Gráfico 5 – Mortalidade por Tuberculose por 100 mil habitantes, segundo Grupos e Tempo de
implantação da ESF no Espírito Santo.
LC
CI
CC
LI
Coeficiente de Mortalidade por Tb
117
5.3.1.5 Evolução do indicador Percentual de Cura de Casos de Tb
Em relação à distribuição do percentual médio de Cura dos Casos de Tuberculose,
segundo grupos de implantação da ESF, nota-se um aumento do indicador para
todos os agrupamentos, conforme o que foi demonstrado na Tabela 15 e no Gráfico
6.
Os Grupos LC, CC e LI, apresentavam inicialmente percentuais médios para o
indicador, de: 73,55; 76,67; e 66,92% de cura de casos de Tb. Após a implantação
de equipes da ESF, estes percentuais foram mais próximos, respectivamente: 83,0
83,28; e 80,46%, ainda abaixo da meta estabelecida pelo Ministério da Saúde de
85% de cura (BRASIL, 2001a) (Tabela 15).
O Grupo CI que inicialmente apresentava 72,69% de cura de casos de Tb, após a
implantação da ESF chegou a 78,45%, demonstrando um maior distanciamento em
ralação ao parâmetro proposto pelo Ministério da Saúde de 85% (Tabela 15).
Tabela 15 – Distribuição percentual de Cura de Casos de Tb por Grupos e Tempo de
implantação da ESF.
Indicador Tempo Grupos N
Média
(%)
Desvio
Padrão
(%)
Valor
Mínimo
(%)
Valor
Máximo
(%)
Antes LC
32 73,55 13,84 46,67 100
LI
16 66,92 21,85 0 85,71
CC
18 76,67 19,22 40 100
CI
11 72,69 28,50 0 100
Total
77 72,61 19,36 0 100
Inter LC
32 78,65 15,07 42,86 100
LI
16 67,89 23,01 0 85,71
CC
18 88,21 18,37 50 100
CI
11 75,81 18,94 33,33 100
Total
77 78,10 19,18 0 100
Depois LC
32 83,08 11,34 54,55 100
LI
16 80,46 12,93 50 100
CC
18 83,28 24,44 0 100
CI
11 78,45 9,57 64,21 90,48
% Cura de Casos de Tb
Total
77 81,90 15,15 0 100
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
N – Número de municípios
Antes – período anterior a implantação da ESF
Inter – período intermediário para a implantação da ESF
Depois – período posterior a implantação da ESF
118
TEMPO*
Grupos
; LS Means
Current effect: F(6, 134)=.74542, p=.61406
Effective hypothesis decomposition
Vertical bars denote 0.95 confidence intervals
Grupos
1
Grupos
2
Grupos
3
Grupos
4
CURA medias perc-antes CURA medias perc-inter CURA medias perc-depois
TEMPO
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
DV_1
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
Gráfico 6 – Distribuição percentual de Cura de Casos de Tuberculose, segundo Grupos e
Tempo de implantação da ESF no Espírito Santo.
5.3.1.6 Evolução do Indicador Percentual de Abandono de Casos de Tb
De modo geral, as médias em todos os grupos de ESF para o indicador Percentual
de Abandono de Casos de Tb, mostraram-se em declínio (Tabela 16, Gráfico 7). Os
grupos que apresentaram inicialmente os maiores percentuais, Grupos LC e LI, com
11 e 19,65 respectivamente, registram após a implantação das equipes de ESF, 5,23
e 5,4% de Abandono de Casos de Tb. Tais valores aproximam-se do parâmetro
proposto pelo Ministério da Saúde de 5% (BRASIL, 2001a).
Quanto aos Grupos CI e CC, estes já apresentavam as menores médias anterior a
implantação da equipes de ESF no Estado, com 5,59 e 2,88% respectivamente.
Após a implantação da ESF os percentuais foram ainda menores, próximo e abaixo
do parâmetro proposto de 5%, chegando a 3,46 e 0,52% (Tabela 16).
LC
CI
CC
LI
Percentual de Cura
119
Tabela 16 – Distribuição percentual de Abandono de Casos de Tb por Grupos e Tempo de
implantação da ESF.
Indicador Tempo Grupos N Média (%)
Desvio
Padrão
(%)
valor
Mínimo
(%)
Valor
Máximo
(%)
Antes LC
32 11 10,45 0 33,33
LI
16 19,65 23,37 0 100
CC
18 2,88 8 0 33,33
CI
11 5,59 8,32 0 28,13
Total
77 10,13 14,51 0 100
Inter LC
32 6,53 8,84 0 28,57
LI
16 9,29 14,22 0 50
CC
18 1,01 3,03 0 11,11
CI
11 7,81 10,27 0 33,33
Total
77 6 9,82 0 50
Depois LC
32 5,23 5,87 0 18,18
LI
16 5,40 3,93 0 13,64
CC
18 0,52 1,54 0 5,26
CI
11 3,46 3,07 0 9,47
% Abandono de Casos de
Tb
Total
77 3,91 4,78 0 18,18
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
N – Número de municípios
Antes – período anterior a implantação da ESF
Inter – período intermediário para a implantação da ESF
Depois – período posterior a implantação da ESF
TEMPO*
Grupos
; LS Means
Current effect: F(6, 146)=1.8693, p=.08986
Effective hypothesis decomposition
Vertical bars denote 0.95 confidence intervals
Grupos
1
Grupos
2
Grupos
3
Grupos
4
ABANDONO medias perc-antes
ABANDONO medias perc-inter
ABANDONO medias perc-depois
TEMPO
-0.10
-0.05
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
DV_1
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
Gráfico 7 – Distribuição percentual de Abandono de Casos de Tuberculose, segundo Grupos e
Tempo de implantação da ESF no Espírito Santo.
LC
CI
CC
LI
Percentual de Abandono
120
5.3.1.7 Análise dos agrupamentos da ESF segundo variáveis de controle da
tuberculose
Para análise das variáveis de controle da tuberculose (epidemiológicas e
operacionais), segundo os grupos da ESF, considerou-se o tempo antes, durante e
após a implantação da ESF. Para tanto, foram realizadas as ANOVA para medidas
repetidas, com fator independente os grupos e fator dependente o tempo. A Tabela
17 apresenta os resultados das ANOVA (F) para os fatores: Grupos, Tempo e a
interação do fator Grupos com o fator Tempo (Tempo*grupos).
Tabela 17 – ANOVA das variáveis de Controle da Tuberculose, segundo os fatores, Grupos,
Tempo e Tempo*grupos.
Fatores
Grupos Tempo Tempo*grupos
Variáveis
F p F p F p
Incidência de Todas as Formas de Tb
7,156
0.0003
5,919
0,0034
Incidência de Todas as Formas de Tb com
correção LEBayes
4,155
0,0089
16,423
0,0000
3,145
0,0063
Incidência BK+
4,358
0,0070
1,957 0,1448
Coeficiente de Mortalidade
3,506
0,0195
0,808 0,4476
% Cura
1,158 0,2014
4,312
0,0153
% Abandono
7,059
0,0003
7,5302
0,0008
p – significativo com alpha inferior a 0,05.
De acordo com os dados demonstrados na Tabela 17, pode-se observar que para a
maioria das variáveis houve alterações com significância estatística para o fator
Grupos, com exceção o indicador Percentual de Cura de Casos de Tb.
Para o fator Tempo, encontrou-se diferenças com significância estatística para os
indicadores: Incidência de Todas as Formas de Tb, Incidência de Todas as Formas
de Tb com correção LEBayes, Percentuais de Cura e de Abandono. E, finalmente,
para o indicador Incidência de Todas as Formas de Tb LEBayes encontrou-se
associação na interação Tempo*grupos (Tabela 17).
121
Para verificar a diferenciação entre os grupos, realizou-se o teste a posteriori de
Duncan em nível de 5% de significância. Observou-se também a distribuição das
médias dos indicadores de controle da tuberculose nos agrupamentos da ESF
(Tabela 18).
Tabela 18 – Análise a posteriori de Duncan dos Indicadores de controle da tuberculose,
segundo o fator Grupos.
Grupos
Indicadores
LC CI CC LI
Incidência de Todas as Formas
de Tb
b c a c
Incidência de Todas as Formas
de Tb com correção LEBayes
b b a b
Incidência de BK+
a,b b a b
Mortalidade
a,b b,c a c
Abandono
b,c a,b a c
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
a – subgrupo formado com as menores médias
b – subgrupo formado com médias intermediárias
c – subgrupo formado com as maiores médias
De acordo com os dados apresentados na Tabela 18, pode-se notar que para o
indicador Incidência de Todas as Formas de Tb, formaram-se três subgrupos
estatísticamente distintos. O Grupo CC com o menor valor médio para o indicador. O
Grupo LC com valor médio intermediário, e os Grupos CI e LI, as maiores médias,
sugerindo que estes últimos sejam analisados de forma conjunta.
Para o indicador Incidência de Todas as Formas de Tb com correção LEBayes, nota-
se que há formação de apenas dois subgrupos, um com a menor média (Grupo CC),
e outro com as maiores médias (Grupos LC, CI e LI). De maneira semelhante, o
indicador Incidência de BK+, concentra as maiores médias também nos Grupos CI e
LI. A menor média no Grupo CC, e o Grupo LC com valores intermediários,
apresentando uma interface tanto com o Grupo CI quanto com o Grupo CC.
Na análise da distribuição do indicador Coeficiente de Mortalidade por Tb nos
agrupamentos da ESF, os Grupos CI e LI destacaram-se novamente com as maiores
122
médias, ao passo que o Grupo CC apresentou a menor média, e novamente o Grupo
LC ocupou uma posição intermediária para este indicador. Quanto ao Percentual de
Abandono de tuberculose, o Grupo CC apresentou a menor média, e os Grupos LC e
LI as maiores médias, sendo que, para este indicador o Grupo CI mostrou-se em
posição intermediária, entre a menor e as maiores médias.
De forma geral, para a diferenciação dos grupos da ESF, quanto as variáveis de
controle da tuberculose, pode-se observar que houve um distanciamento entre o
Grupo CC e os Grupos LI e CI, assim como maior similaridade do Grupo LC com os
LI e CI.
De acordo com a Tabela 19, para o fator tempo observou-se diferenças, sobretudo,
nos períodos antes e depois da implantação da ESF. As menores médias para os
indicadores: Incidência de Todas as Formas de Tb, Incidência de Todas as Formas
de Tb com ajuste bayesiano e Percentual de Abandono, ocorreram após a
implantação da ESF, sugerindo uma evolução positiva para estes indicadores.
Tabela 19 - Análise a posteriori de Duncan dos indicadores de controle de tuberculose
segundo o fator Tempo.
Tempo
Indicadores
Antes
Inter
Depois
Incidência de Todas as Formas
de Tb b
b a
Incidência de Todas as Formas
de Tb com correção LEBayes c
b a
% Cura
a
a
b
% Abandono
b
a a
a – subgrupo formado com as menores médias
b – subgrupo formado com médias intermediárias
c – subgrupo formado com as maiores médias
Quanto ao Percentual de Cura, este se mostrou significativo também em relação ao
período posterior à implantação da ESF, com as maiores médias, apontando, dessa
forma, para a melhoria do indicador após a atuação dos Programas de ACS e Saúde
da Família.
123
Observando a Tabela 20, quanto à interação do fator Tempo com o fator Grupos,
pode-se notar que a modificação do indicador Incidência de Todas as Formas de Tb
com ajuste bayesiano ocorreu apenas para os Grupos LC e LI, demonstrando que a
redução do indicador para estes grupos ocorreu após a implantação das equipes de
ESF.
Tabela 20 – Análise a posteriori de Duncan do indicador Incidência de Tuberculose de Todas
as formas segundo a interação do fator Tempo com o fator Grupos.
Tempo
Variáveis
Grupos
Antes Inter Depois
LC b b a
LI b b a
Incidência de Tb todas as
formas com correção
LEBayes
CC
- - -
CI
- - -
LC – Longo e Completo; LI – Longo e Incompleto; CC – Curto e Completo e CI – Curto e Incompleto.
a – subgrupo formado com as menores médias
b – subgrupo formado com médias intermediárias
c – subgrupo formado com as maiores médias
_ – não houve diferença com significância estatística.
124
6 DISCUSSÃO
O século XXI iniciou e a tuberculose ainda permanece como um importante problema
de saúde pública em todo o mundo. Segundo a OMS, a principal forma para o
controle da doença reside na capacidade de identificação e resolutibilidade dos
novos casos pelos serviços de saúde, com diagnóstico, tratamento oportuno e
acompanhamento dos mesmos (WHO, 1993).
No Brasil, tais ações foram recomendadas e desenvolvidas de forma centralizada,
desde o início do século XIX, através de ações dispensariais e sanatoriais. Esta
última, se estendeu até meados do século XX, superada apenas pela difusão do
tratamento ambulatorial nos anos 60 e pelos programas de controle criados nos anos
70 (RUFFINO-NETTO; SOUZA, 1999; ANTUNES, WALDMAN, MORAES, 2000).
Contudo, o processo de descentralização das ações de controle da tuberculose no
país teve início na década de 1980. Em princípio com a proposta de uma nova
estratégia para a descentralização dos serviços de saúde, através da implantação
das Ações Integradas de Saúde (AIS) (1981) e posteriormente, com os Sistemas
Unificados e Descentralizados de Sáude (SUDS) (1987), com integração entre os
níveis federal, estadual e municipal (MERHY, QUEIROZ 1993; RUFFINO-NETTO;
VILLA, 2006).
Com a criação do SUS, a partir da Constituição Federal de 1988, fruto de um longo
processo de discussão, apoiados nos ideários da Reforma Sanitária Brasileira, de
universalização do cuidado à saúde e ampliação do acesso, criaram-se, no início dos
anos 90, os programas de ACS e Saúde da Família, entendidos como reorientadores
da APS no país.
Naquele momento, as ações de controle da tuberculose passaram a ser
incorporadas às atividades dos programas de ACS e Saúde da Família. A
importância desta integração se mostrou através das estratégias definidas em nível
federal para os Programas de Controle da Tuberculose, como no Plano Nacional de
Controle da Tuberculose de 1998, caracterizando a tuberculose como prioridade
125
entre as políticas públicas, e relacionando a efetivação do TS/DOTS à ampliação das
equipes de PACS e PSF (BRASIL,1999a). Assim, definiram-se as ações estratégicas
para a Atenção Básica através da NOAS 01/2001, ações estas que incorporam as
ações do PCT (BRASIL, 2001c).
Nesse ponto, a instituição de um Sistema Único de Saúde, equânime e universal,
que adota como modelo de APS uma estratégia capaz de ampliar o acesso da
população a todo o sistema de saúde, através de equipes de Saúde da Família,
trouxe a expectativa de que realmente essa mudança possa contribuir de forma
positiva no controle da endemia de tuberculose no país (RUFFINO-NETTO, 2001).
Retomando a fala de Bodstein (2002, p.403), acerca dos programas e projetos de
intervenção que, afirma-se que estes, na prática, "[...] traduzem uma orientação e
uma decisão política”, como é a ESF e que "[...] trazem a indagação sobre em que
medida esta intervenção foi ou não de fato implantada”. Dessa forma, remete à
possibilidade de compreender, a luz de novos conhecimentos, qual tem sido a
contribuição desta intervenção no controle da tuberculose no ES, e ainda quais
caminhos são possíveis para que esta se mostre efetiva.
Nesse sentido, este estudo se propôs a avaliar a contribuição da Estratégia Saúde
da Família no controle da tuberculose no Espírito Santo, utilizando uma abordagem
ecológica, baseado em indicadores de resultado, definidos pela OMS e adotados
pelo Ministério da Saúde (WHO, 2004; BRASIL, 2002a,b).
Frente a esta proposta metodológica, não se encontrou nenhum estudo ecológico
que relacionasse a implantação de equipes de ESF, às variáveis de controle da
tuberculose, utilizando municípios como unidade de análise. Assim, o estudo teve
como referência o trabalho de Zandonade e colaboradores (2002) que analisaram a
influência das equipes de PACS e PSF no controle da hanseníase no Espírito Santo,
no ano de 2001. Contudo, modificações metodológicas foram realizadas, em
particular, na ampliação do período de estudo e escolha das variáveis.
Sendo assim, adotou-se um modelo de estudo baseado em controles históricos,
como apresentado por Gordis (2004), o qual permitiu que se realizassem
126
comparações entre os grupos de ESF nos períodos anteriores, intermediários e
posteriores à implantação desta nova política de intervenção. Nesse sentido, frente
ao quadro de expansão da ESF no Espírito Santo, esta proposta pareceu a mais
plausível de ser realizada.
A primeira fase deste estudo (FASE I) apresenta uma característica metodológica
inovadora, no sentido de estratificar os municípios de acordo com o tempo de
implantação e alcance de maior nível de cobertura, fixados em 95%.
Desse modo, a estratégia de trabalho baseou-se inicialmente na identificação e
agrupamento dos municípios do estado com diferentes níveis de implantação da
ESF. Posteriormente, observou-se suas diferenças quanto aos aspectos
demográficos e socioeconômicos.
Finalmente, foram comparados os agrupamentos segundo os indicadores de controle
da tuberculose. Para efeito didático, dividiu-se a discussão de acordo com as fases
descritas na metodologia e na apresentação dos resultados.
6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOS E AGRUPAMENTOS DA ESF
Como relatado anteriormente, o Estado do Espírito Santo adotou os programas de
ACS e Saúde da Família com a finalidade de ordenamento da APS, seguindo uma
orientação nacional, proposta pelo Ministério da Saúde (ESPÍRITO SANTO, 2003).
Os resultados apresentados demonstram que no Espírito Santo houve uma ampla
adesão dos gestores municipais, a partir de 1998, à proposta dos governos federal e
estadual, com ampliação quantitativa e geográfica da cobertura da ESF, alcançando
em 2002, 100% dos municípios.
Nesse ponto, saliente-se a participação municipal no processo decisório de
implantação dos programas PACS e PSF. Visto que, apesar das três instâncias
governamentais estarem envolvidas na implantação de tais programas, incluindo as
127
diretrizes relativas ao financiamento, a decisão da implementação da ESF constitui-
se essencialmente em decisão política da administração municipal.
Inicialmente, a implantação das equipes de PACS e PSF ocorreu de forma rápida e
progressiva principalmente nos pequenos municípios (Grupos LC e CC), os quais
atingiram maior cobertura populacional da ESF (maior ou igual a 95%).
Para os municípios de grande porte, embora alguns tenham dado início a este
processo ainda em 1998, a maioria o fez a partir do ano 2000, como Guarapari,
Cariacica, Vila Velha e Serra, que juntos representam aproximadamente 40% da
população do Estado. Esses municípios alcançaram respectivamente, 32, 25, 22 e
5% de cobertura da ESF, até o ano de 2004, demonstrando que a concentração
populacional mostrou-se como um obstáculo ao aumento da cobertura pelas equipes
de PACS e PSF.
A expansão acelerada da ESF nos pequenos municípios, como ocorreu no Espírito
Santo, foi descrita por outros autores, que apontaram como fatores determinantes
desse processo a carência de serviços de assistência à saúde, além da política de
financiamento favorável à ampliação da Atenção Básica, visto que a nova política de
financiamento garantiu a transferência de recursos federais calculados com base no
número de habitantes de cada município, incluindo um componente de incentivo, o
PAB variável (MARQUES; MENDES, 2OO2; COSTA; PINTO, 2002; PORTO et al.,
2003; CAVALCANTE et al., 2006; BRASIL, 2006d).
Nesse sentido, vale ressaltar que a expansão da ESF nos pequenos municípios
capixabas contou, além dos incentivos definidos pela política de financiamento do
governo federal, com incentivos estaduais, através da Portaria 183 N de 09/12/99.
Embora este recurso não tenha se mantido, contribuiu para implantação de novas
equipes de PSF, embora não representasse aumento na cobertura total do Estado
(ESPÍRITO SANTO, 2002b).
A lenta expansão da ESF nos grandes centros urbanos foi demonstrada em um
estudo realizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2006d) e Sousa et al. (2000)
que mencionam a complexidade da concentração demográfica como um dos pontos
128
desfavoráveis ao avanço do programa, o que mostra-se coerente com nossos
achados.
Outro fato, não menos importante, foi a necessidade de estudar intra e entre grupos
as diferenças e semelhanças em relação as variáveis demográficas e
socioeconômicas, demonstradas em outros estudos, como determinantes da
tuberculose no Brasil.
6.2 CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÔMICAS DOS AGRUPAMENTOS DA ESF
O adoecimento por tuberculose, assim como por outras doenças transmissíveis e
agravos que revelam as condições de saúde da população, está intrinsecamente
influenciado por padrões de ocupação do espaço, pela pobreza e pela desigualdade
na distribuição de renda (SZWARCWALD, 1999; CZERESNIA; RIBEIRO, 2000;
VINCENTIN, SANTO, CARVALHO, 2002; MONTENEGRO et al., 2004). Sendo
assim, a análise do contexto demográfico e socioeconômico no qual estão inseridos
os grupos de ESF no Espírito Santo tornou-se fundamental, uma vez que os
resultados encontrados poderiam estar sob influência destes, e não apenas da
intervenção sob estudo, a ESF (ZANDONADE, et al., 2002).
Encontram-se diferenças com significância estatística entre os agrupamentos
formados, deixando clara a existência de desigualdades especialmente quanto à
taxa de urbanização, seguida pelos seguintes indicadores IDH-E, IDH-M, IDH-R e
densidade demográfica.
Os grupos cujos municípios alcançaram 95% de cobertura populacional, Grupos LC
e CC, concentram 50 municípios, ou seja, 65% do total; caracteristicamente
apresentam pequenas populações com importante destaque as atividades do setor
primário, como mencionado anteriormente, com praticamente metade da população
em áreas rurais, e conseqüentemente menor densidade demográfica.
Observando os dados socioeconômicos dos censos realizados pelo IBGE nos anos
de 1991 e 2000 e disponibilizados pelo PNUD (2004), todos os municípios do
129
Espírito Santo apresentaram melhora dos indicadores IDH-M, IDH-E e IDH-R, sendo
que a dimensão educação parece ter tido maior influência sobre o IDH-M (PNUD,
2004). Ainda assim, os Grupos LC e CC concentram os municípios com os índices
mais baixos para todas as variáveis em estudo.
Estes achados mostram-se coincidentes com os demonstrados no estudo nacional
publicado pelo Ministério da Saúde ressaltando a larga adesão e ampla cobertura do
PSF nos municípios de pequeno porte e com baixo IDH-M (BRASIL, 2006d).
Para o Grupo LI, as médias intermediárias para os indicadores em questão, podem
ser atribuídas em parte ao fato de incluírem municípios como Vitória, Cachoeiro do
Itapemirim e São Mateus. Estes municípios alteram a média do Grupo, já que, trata-
se de regiões com bom desempenho socioeconômico em meio aos demais
municípios constituintes do mesmo agrupamento, sendo que alguns deles
apresentam os piores índices avaliados, como Pedro Canário, Pinheiros e Conceição
da Barra no extremo norte capixaba, embora conservem como característica comum
um grau de urbanização elevado.
O Grupo CI, com as melhores médias para todos os indicadores, constitui-se em boa
parte por municípios que compõem a Região Metropolitana da Grande Vitória
(Cariacica, Serra, Viana, Vila Velha e Guarapari), e municípios como Linhares e
Colatina, vista por alguns autores como uma “ilhas de desenvolvimento e
prosperidade” no cenário capixaba (ROCHA; MORANDI, 1991).
Ainda que este grupo (Grupo CI), não inclua a capital Vitória, mantém uma
característica urbano-industrial, com importante concentração de empresas de
grande porte com vistas ao mercado internacional; com privilegiada localização; e
boas condições de infra-estrutura, e ainda com uma maior oferta de postos de
trabalho, o que coloca este grupo em destaque como favorecido
socioeconomicamente (ROCHA; MORANDI, 1991).
Outro ponto de interesse nesta discussão é a observação da maior oferta de
equipamentos públicos de atenção à saúde nos municipios que compõem os Grupos
130
LI e CI, como Vitória, Cachoeiro do Itapemirim, São Mateus, Linhares, Colatina,
Serra e Vila Velha (ESPIRITO SANTO, 2003).
Desse modo, nossos resultados mostram-se contrários aqueles encontrados por
Zandonade e colaboradores (2002), que utilizaram variáveis demográficas,
socioeconômicas e de saúde para diferenciar grupos de municípios que implantaram,
ou não, equipes de PACS e PSF. Embora haja diferenças na seleção dos
indicadores, esses autores, concluíram que os grupos em estudo apresentavam-se
homogêneos quanto aos indicadores de saúde e socioeconômicos, e diferentes
apenas quanto à distribuição da população, e quanto ao índice de desenvolvimento
urbano.
No entanto, os resultados encontrados por Zandonade et al., (2002) foram atribuídos
apenas à influência, ou não, das equipes de PACS e PSF para o controle da
Hanseníase no Espírito Santo, eliminando assim as questões socioeconômicas como
um importante viés de confusão.
Vieira (2006), no estudo dos determinantes socioeconômicos da endemia de
tuberculose no Espírito Santo, utilizou uma série de indicadores (no total 21),
também extraídos de dados censitários, os quais buscaram a construção de perfis
socioeconômicos municipais para a caracterização do espaço social de ocorrência
dos casos de tuberculose. Dentre eles destacam-se: (a) o IDH-R, (b) a Taxa de
urbanização, (c) Taxa bruta de freqüência á escola, e (d) e Taxa de alfabetização,
estes últimos, componentes do IDH-E, semelhantes aos indicadores elencados neste
estudo.
Através de uma análise multivariada de agrupamentos, Vieira (2006) chegou a 4
conglomerados distintos, conforme observou-se na Figura 4. Encontrou-se o fator
concentração populacional como principal discriminante do perfil socioeconômico
dos municípios capixabas, seguido pela origem da renda e pelos aspectos sociais
(VIEIRA, 2006).
131
(A) Municípios que concentram indicadores sociais precários e elevado grau de urbanização; (B)
Municípios com elevados indicadores sociais e baixa concentração populacional; (C)
Municípios com elevados indicadores sociais, alta concentração populacional e elevado grau
de urbanização e (D) com Municípios que concentram elevada parcela de renda dependente
de transferências governamentais, apresentam baixa concentração populacional e baixo grau
de urbanização.
Figura 4 – Distribuição Espacial dos Municípios do Espírito Santo segundo perfil demográfico
e socioeconômico.
Fonte: VIEIRA, 2006.
Cientes de que a implantação de equipes de PACS e PSF seja uma decisão político-
administrativa, vinculada, sobretudo, ao nível municipal e diante da distribuição dos
municípios de acordo com a classificação dos grupos, conforme as variáveis de
implantação da ESF, pode-se observar que a caracterização demográfica e
socioeconômica destes mesmos grupos assemelham-se com o perfil demográfico e
socioeconômico descrito por Vieira (2006). Esse autor destaca principalmente as
diferenças em relação à concentração da população e atribui a ocorrência de novos
casos de tuberculose "[...] ao processo de urbanização que ocorreu no Espírito
Santo" (VIEIRA, 2006, p. 94).
Embora os indicadores demográficos e socioeconômicos, eleitos neste estudo, não
abarquem todo o universo de fatores que possam atuar sobre a saúde da população
capixaba, algumas semelhanças com o trabalho de Vieira (2006) nos levam a crer
Conglomerados
132
que os indicadores utilizados nesta fase foram pertinentes para diferenciação entre
os grupos de ESF, demonstrando ainda que a lógica na implantação da ESF no
Estado priorizou populações com menor nível de desenvolvimento socioeconômico.
6.3 EVOLUÇÃO DOS INDICADORES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NOS
AGRUPAMENTOS DA ESF
Observando os resultados, também podem-se notar discrepâncias na distribuição
das variáveis de controle da tuberculose, a começar pelas taxas de Incidência de
Todas as Formas de Tb entre os grupos de ESF no estado.
Se, por um lado, quinze municípios concentram 69% dos casos notificados durante o
período de estudo, considerando aqueles anteriores, intermediários e posteriores a
implantação da ESF, para cada município, por outro, alguns se quer registraram a
ocorrência de casos da doença, em algum momento do estudo, como: Divino de São
Lourenço, Ibiraçu, Ibitirama, Itarana, Laranja da Terra e São Roque do Canaã.
O não registro de casos de tuberculose suscita a possibilidade de subnotificação
entre os municípios do estado, como descrito por Rosemberg e Tarantino (2002) a
cerca de falhas no registro do número de óbitos no país. Este fato foi demonstrado
por Façanha (2005), no município de Forteza (CE), onde apenas um terço dos casos
que tiveram a tuberculose como uma das causas do óbito, foi notificado no SINAN,
demonstrando que a subnotificação dos casos pode falsear os indicadores que
medem a magnitude da doença, produzindo uma falsa sensação de controle da
endemia.
Além disso, outro fator que poderia corroborar para a produção de taxas
discrepantes durante os períodos sob avaliação é a reduzida população destes
municípios, visto que o acréscimo ou decréscimo de um único caso acarretaria
estimativas de risco muito instáveis, o que consequentemente poderia levar a
mudanças significativas nas estimativas por grupos de ESF.
133
Para suavização deste efeito adotou-se a correção pelo método bayesiano empírico
local (LEBayes), como realizado por Souza e colaboradores (2001) que adotaram
esta metodologia para a análise espacial da ocorrência de Hanseníase na cidade de
Recife (PE), e identificaram possíveis áreas de subnotificação de casos, assim como
definiram outras com alto potencial de transmissão da doença.
A correção LEBayes aplicada neste estudo mostrou-se igualmente importante na
correção das taxas de Incidência de Todas as Formas de Tb, sobretudo entre
aqueles municípios que apresentam populações reduzidas, demonstrando maior
estabilidade das taxas apresentadas.
Ainda com a correção bayesiana, a distribuição dos casos de Tuberculose se
mostrou bastante heterogênea entre os Grupos de ESF. Estudos que relacionam a
ocorrência de doenças transmissíveis de interesse sanitário, como a hanseníase e a
tuberculose, também chegaram a resultados semelhantes.
Cita-se como exemplo o estudo realizado por Montenegro e colaboradores (2004),
que através de técnicas de análise espacial, analisaram a distribuição da
Hanseníase no estado do Ceará, e encontraram alta incidência de doença em áreas
mais urbanizadas e desenvolvidas socioeconomicamente. Estes autores sugeriram
que a heterogeneidade na distribuição destes casos seja subjacente à aglomeração
populacional, e em grande parte às iniqüidades sociais, as quais aumentam as
possibilidades de transmissão da doença.
Este fato também foi observado neste estudo com a distribuição dos casos e óbitos
por tuberculose nos Grupos LI e CI. Apesar destes municípios apresentarem os
melhores indicadores socioeconômicos, podem estar igualmente sujeitos a altos
níveis de iniqüidades sociais e, portanto mais susceptíveis ao adoecimento, como
demonstrou Vieira (2006).
Vieira (2006) em seu estudo atribuiu a concentração de grande parte da carga de
doença por tuberculose nos municípios da Região Metropolitana da Grande Vitória,
Cachoeiro do Itapemirim, e extremo norte do Estado, à existência de disparidades
sociais intra-municipais importantes, dados o contexto histórico social em que o
134
processo de urbanização ocorreu, apontando-o como caótico, excludente e gerador
de extrema desigualdade social.
O fato de a tuberculose estar concentrada em áreas urbanas distintas foi
demonstrado por Vicentin e colaboradores, (2002), ao analisarem a mortalidade por
tuberculose na cidade do Rio de Janeiro. Estes autores utilizaram como unidade de
análise 24 Regiões Administrativas, e concluíram que a concentração humana no
espaço intra-domiciliar é um determinante importante para a ocorrência do óbito, e
expressão direta da pobreza e da baixa qualidade de vida, além de estar relacionada
à dinâmica de transmissão da doença. Assim a distribuição de casos em uma
mesma cidade pode ser extremamente desigual.
Apesar das diferenças observadas na distribuição da doença, pode-se observar uma
melhora significativa para todos os indicadores avaliados, em todos os grupos.
Entretanto a demonstração de que o tempo de atuação das equipes de ESF tem
papel fundamental na redução do número de novos casos de tuberculose, mostra-se
como um resultado consistente, na medida em que, os grupos mais beneficiados
foram aqueles com “Longo” tempo de implantação (Grupos LC e LI), mesmo que
sejam classificados como “Incompletos” e socioeconomicamente distintos.
Embora existam algumas restrições em se traçar um paralelo entre os achados deste
estudo com os de outros autores, dada às diferenças metodológicas existentes,
observa-se, na literatura, achados bastante contraditórios. Alguns estudos mostram-
se pouco favorecedores a ação da ESF no controle de doenças como a tuberculose
e outros agravos, ao passo que outros estudos mostram-se animadores neste
sentido.
Zandonade e colaboradores (2002) demonstraram que as ações desempenhadas
pelas equipes de Saúde da Família (PACS e PSF), com maior ou menor grau de
cobertura, não influenciaram no alcance de indicadores mais favoráveis para o
controle da Hanseníase no Espírito Santo. Sendo que uma das limitações
mencionadas por estes investigadores era o curto tempo de implantação destas
equipes, de apenas 4 anos, o que poderia ser insuficiente para apresentar
resultados.
135
Roncalli e Lima (2006), com o intuito de avaliar o impacto do PSF sobre os
indicadores de saúde da criança, compararam áreas intra-municipais com e sem o
programa implantado, compondo grupos experimentais e de controle, em 4
municípios do Nordeste brasileiro. Embora estas áreas apresentassem diferenças
socioeconômicas importantes, medidas pelo nível de escolaridade da mãe, essas
diferenças não foram significativas sobre o efeito da intervenção (PSF). Os
resultados demonstraram que para a maior parte dos indicadores não se observaram
diferenças entre áreas cobertas e não cobertas pelo PSF, destacando apenas a
redução na taxa de internação por diarréia, atribuída à ação dos ACS.
Cavalcante e colaboradores, em 2004, analisaram a implantação das áreas
estratégicas da Atenção Básica nas equipes de Saúde da Família, no município de
Camaragibe em Pernambuco. No momento em que foi realizada a pesquisa
Camaragibe apresentava cobertura populacional superior a 90%, e cerca de 10 anos
de adesão ao PSF. No entanto, apesar de considerar as ações de controle da
tuberculose como implantadas, apenas 52,7% dos casos BK+ foram curados, além
da taxa de abandono de tratamento chegar a 10,9%, muito aquém do limite
preconizado pelo Ministério da Saúde de 5%(CAVALCANTE et al., 2006).
Recentemente Ignotti e colaboradores. (2007), analisaram o impacto do PSF sobre
as ações do PCT no município de Cárceres (MT). Estes autores concluíram que
apesar da expansão e estruturação da rede básica de atendimento a partir do ano
2000, com a ampliação do número de unidades da Saúde da Família facilitando o
acesso da população a rede assistencial, não resultou em melhoria no atendimento e
acompanhamento dos casos de tuberculose no município.
Contudo, outros estudos têm apontado a Saúde da Família como importante política
indutora de resultados favoráveis para vários indicadores de saúde, inclusive para o
controle da tuberculose. Por exemplo, o trabalho realizado por Nora e Patroclo
(2002), no município de Mendes no Rio de Janeiro.
A maioria dos estudos avaliativos na Atenção Básica tem privilegiado a saúde
materno-infantil como aqueles realizados por Serra (2004), Silva (2003), Macinko,
Guanais e Souza (2006), os quais se mostram mais sensíveis às ações das equipes
136
da ESF, já que seus efeitos podem ser observados em curto espaço de tempo como:
consultas de pré-natal, incentivo ao aleitamento materno, taxas de cobertura vacinal,
entre outros.
Ao passo que para avaliar mudanças nos indicadores de tuberculose ou de
hanseníase o tempo mostra-se como fator essencial, já que se trata de doenças de
evolução crônica. Assim, para qualquer tipo de intervenção realizada seus efeitos
serão observados em longo prazo, o que realmente pode ter influenciado nos
achados de Zandonade et al., (2002).
Os estudos mencionados que avaliam os resultados das ações de controle da
tuberculose sob a intervenção da ESF apresentam resultados discordantes,
indicando que, provavelmente outras questões têm influenciado tais achados. As
circunstancias em que se deu o processo de implantação da ESF em cada um
destes municípios, e a (re)estruturação dos processos de trabalho desenvolvidos
pelas equipes de PSF e do PCT parecem ter sido essenciais no êxito das ações de
controle (NORA; PATROCLO, 2002; IGNOTTI et al., 2007).
A influência desses fatores mostrou-se clara e determinante em uma série de
estudos organizados por Ruffino-Netto e Villa (2006), intitulados “Tuberculose:
Implantação do DOTS em algumas regiões do Brasil – Histórico e peculiaridades”.
Estes estudos em sua maioria de natureza quanti-qualitativa relatam experiências
bem sucedidas de controle da Tuberculose nos Estados da Região Centro Oeste, em
seis municípios prioritários paraibanos, e ainda de forma tímida no estado de São
Paulo.
Em que pesem essas experiências, as mesmas devem ser observadas com cautela
uma vez que a descentralização das ações de controle da doença nos PSF também
pode resultar em pulverização da responsabilidade, na falta de compromisso, na
maior dificuldade em operacionalizar a dose supervisionada, assim como em
insuficiente registro do acompanhamento dos casos (RUFFINO-NETTO; VILLA,
2006).
137
Sendo assim observam-se resultados favoráveis à atuação da ESF, com redução
significativa do número de novos casos de tuberculose, nos municípios do Espírito
Santo após 6 a 7 anos de implantação das equipes de PACS e PSF. Entretanto
estes resultados não devem ser considerados isoladamente, outros fatores mostram-
se presentes, dentre eles, a diversidade socioeconômica, política, e cultural que
envolve os municípios, as peculiaridades do processo de implantação da ESF, os
processos de trabalho das equipes, além das ações continuadas exercidas pelos
Programas de Controle da Tuberculose implantados em todo Estado.
138
7 CONCLUSÃO
A metodologia empregada neste estudo para a avaliação da contribuição da ESF no
controle da tuberculose no Espírito Santo não foi descrita na literatura e, desta forma,
apresenta características e assunção próprias. A reprodutibilidade desta por outros
investigadores seria de vital importância para a validação de nossos resultados,
assim como permitir a comparabilidade com diferentes regiões.
Este caminho metodológico nos permitiu a caracterização dos municípios do Espírito
Santo que implantaram equipes de ESF. Estes municípios apresentaram um ritmo de
implantação, ou seja, de adesão e ampliação da cobertura semelhante às
observadas para a maioria dos municípios brasileiros. Caracteristicamente com
rápida e ampla expansão nos municípios de menor contingente populacional. Para
os municípios mais populosos, este processo ainda está em curso.
Do mesmo modo, o exercício metodológico permitiu a formação de agrupamentos
distintos quanto à implantação da ESF no estado, com a formação de quatro grupos
diferenciados pelo tempo de implantação e cobertura populacional até atingirem
95%, denominados Grupos LC, LI, CI e CC.
Para a caracterização demográfica e socioeconômica, encontra-se igualmente
correspondência como o observado em outros estados brasileiros com maior
cobertura nos municípios menos favorecidos socioeconomicamente (Grupos LC e
CC), demonstrando que a expansão da ESF mostra-se ainda tímida em áreas de
grande concentração populacional, refletidas pelas altas taxas de urbanização. No
Espírito Santo, são exatamente essas áreas as que mais concentram os novos
casos de tuberculose, assim como apresentam os maiores coeficientes de
mortalidade por Tb.
Quanto à evolução das variáveis de controle da tuberculose nos agrupamentos de
ESF observa-se melhora para todos os indicadores selecionados, ou seja, queda da
morbi-mortalidade, e redução das taxas de abandono. Do mesmo modo observa-se
um aumento nos percentuais de cura, mostrando-se próximos ao recomendado pelo
139
Ministério da Saúde, sugerindo uma situação favorável ao controle da doença no
estado, já que este padrão de evolução mostrou-se em todos os Grupos de ESF.
Ainda que não seja objeto deste estudo, a observação merece melhor
esclarecimento por investigações futuras.
Este estudo demonstrou uma significativa redução do número de novos casos da
doença em função do tempo de implantação das equipes de ESF nos Grupos LC e
LI, portanto, demonstrando que o tempo de atuação das equipes contribuiu de forma
positiva para redução da morbidade causada pela tuberculose no Espírito Santo.
Entretanto, o estudo apresenta alguns limites, no sentido de que não se pode atribuir
as reduções nas taxas de Incidência de Tuberculose de Todas as Formas
(ajustadas) às famílias visitadas pela ESF. Fazer essa afirmação seria incorrer no
erro da falácia ecológica.
Contudo, acredita-se ser a ESF uma política pública de Atenção Primária a Saúde
ainda em construção no país e no Espírito Santo, e sua consolidação e efetividade
como tal deverão ser observadas ao longo do tempo, principalmente com a
ampliação das coberturas nos municípios mais populosos. Assim, o estabelecimento
de ações investigativas de cunho normativo e de pesquisas avaliativas futuras a
cerca dos impactos provocados por sua ação para o controle da tuberculose, sem
dúvida, trarão novas contribuições aos gestores municipais e estaduais.
140
8 REFERÊNCIAS
1 ANDRADE, S. M.; SOARES, D. A.; CORDONI JÚNIOR, L. (Org). Bases da
Saúde Coletiva. Londrina, UEL, 2001.
2 ANTUNES, J. L. F; WALDMAN, E. A.; MORAES, M. A tuberculose através do
século: ícones canônicos e signos do combate à enfermidade. Ciência & Saúde
Coletiva, v.5, n. 2, p. 367-379, 2000.
3 ARKEMAN, M.; CAMPANARIO, P.; MAIA, P. B. Saúde e meio ambiente: análise
de diferenciais intra-urbanos, Município de São Paulo, Brasil. Revista de Saúde
Pública, v. 30, n. 4, p. 372-382, 1996.
4 ASSUNÇÃO, R. M. et al. Mapas de taxas epidemiológicas: uma abordagem
bayesiana. Cadernos de Saúde Pública, v. 14, n. 4, p. 713-723, 1998.
5 BARREIRA, I. A. A Enfermeira Ananéri no país do futuro: a aventura da luta
contra a tuberculose, 1992. 355 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) -
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 1992.
6 BIRCHLER, C. M. Estratégia Saúde da Família: um olhar territorializado sobre
as intervenções evitáveis na microrregião de Guaçuí-ES: projeto de qualificação
apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Espírito Santo. Vitória, 2006.
7 BODSTEIN, R. Atenção básica na agenda da saúde. Ciência & Saúde
Coletiva, v. 8, n. 3, p. 401-412, 2002.
8 BRAGA, J. U.; BARRETO, A. M. W.; HIJJAR, M. A. Inquérito epidemiológico da
resistência às drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil 1995-1997,
IERDTB. Parte III – principais resultados. Boletim de Pneumologia Sanitária,
v. 11, n.1, p. 76-81, 2003.
9 BRASIL. Constituição (1998). Constituição [da] República Federativa do
Brasil. Brasília: Senado Federal, 1998.
10 BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário
Oficial da União, Brasília, 20 de setembro de 1990. Disponível em: <http://www.
saude.inf.br/legisl/lei8080.htm>. Acesso em: 09 set. 2006.
11 BRASIL, Lei nº 6.015 de 31 de dezembro de 1973. Dispõe sobre os registros
públicos e dá outras providencias. Diário Oficial da União, Brasília, 31 de
dezembro de 1973. Disponível em:
141
<http://www6.senado.gov.br/sicon/ListaReferencias.action?codigoBase=2&codig
oDocumento=102375. Acesso em: 12 nov.2006.
12 BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro de
Referência Professor Hélio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia. Controle da Tuberculose: uma proposta de integração ensino-
serviço. 5 ed. Rio de Janeiro: FUNAS/CRPHF/SBPT. 2002b.
13 BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Guia de Vigilância
Epidemiológica. 5 ed. Brasília, v.I, 2002a.
14 BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde.Manual de
procedimentos do sistema de informação sobre mortalidade – SIM. Brasília,
FUNASA, 2001b.
15 BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Plano Nacional de
Controle da Tuberculose. Brasília, 1999a.
16 BRASIL. Ministério da Saúde. Plano nacional de mobilização e intensificação
das ações para a eliminação da hanseníase e controle da tuberculose.
Brasília, 2001a.
17 BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de informação sobre mortalidade:
1979-1998: dados de declaração de óbitos. Brasília, [2000]. 1 CD-ROM.
18 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. SIAB: manual do sistema de informação da Atenção Básica.
Brasília, 2003a.
19 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Avaliação Normativa do Programa Saúde da Família no
Brasil: monitoramento da implantação e funcionamento das equipes de
saúde da família: 2001-2002. SAS/DAB/MS. Brasília, 2004c.
20 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação de Desenvolvimento e Avaliação. Avaliação
para a Melhoria da Qualidade – Qualificação da Estratégia Saúde da
Família. Brasília, 2005c.
21 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.
Regionalização de assistência à saúde: aprofundamento com eqüidade no
acesso: Norma Operacional de Assistência à Saúde: NOAS 01/01 e Portaria
MS/GM nº 95, de janeiro de 2001 e regulamentação complementar. Brasília,
2001c.
22 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação
de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a
reorientação do modelo assistencial. Brasília, 1997.
142
23 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento
de Assistência e Serviços de Saúde. Coordenação de Saúde das Comunidades.
Saúde da Família no Brasil: linhas estratégicas para o quadriênio 1999/2002:
avaliação permanente da Atenção Básica: detalhamento dos projetos. Brasília,
1999b.
24 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Sistema de Informação da Atenção Básica SIAB:
Indicadores 2004. Brasília, 2005e.
25 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Série Pactos pela Saúde. Política Nacional de Atenção
Básica: volume 4. Brasília, 2006b.
26 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Programa Saúde da Família: ampliando a cobertura para
consolidar a mudança do modelo de Atenção Básica. Rev Bras. Saúde. Matern.
Infant, Recife, v. 3, n. 1, p. 113-125, jan./mar., 2003b.
27 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Situação da
tuberculose: avanços e desafios. Brasil, 2005d.
28 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SVS –
Tuberculose. Disponível em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/svs/epi/Tuberculose_00.htm> Acesso em: 10 jun.
2005b.
29 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. SVS –
Tuberculose. Disponível em:
<http//portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatório_snvs_es_2ed.pdf>.
Acesso em: 13 set. 2006a.
30 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Área
Técnica de Pneumologia Sanitária. Programa nacional de controle da
tuberculose. Brasília, 2004a.
31 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas.
Programa Nacional de Tuberculose. Coordenação Geral de Doenças
Transmissíveis. Gerência Técnica do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação. Guia para o Cálculo de Indicadores Básicos e de Avaliação da
Base de Dados de Tuberculose do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação – SINAN. Brasília, 2004b.
32 BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Informação sobre Mortalidade:
1998-2003 Dados de Declaração de Óbitos. Brasília [2005a]. 1 CD-ROM.
143
33 BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Secretaria
Técnica da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA). IDB 2005
Brasil: indicadores e dados básicos para a saúde. Brasília, 2005f.
34 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Atenção Básica. Saúde da Família no Brasil: uma análise de indicadores
selecionados: 1998-2004. Brasília, 2006d.
35 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de
Notificação – SINAN: normas e rotinas. MS/SVS/DEV, Brasília, 2006c, 80p.
36 BRASIL. Portaria Nº 3.925, de 13 de novembro de 1998. Aprova o Manual para
a organização da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da
União, Brasília, 17 de novembro de 1998. Disponível em: <http://www.
dtr2004.saude.gov.br/dab/legislacao/portaria3925_13_11_98.pdf >. Acesso em:
09 nov. 2006.
37 CAMPINAS, L. L. S. L.; ALMEIDA, M. M. M. B. Tuberculose: o desafio da
acessibilidade e do acolhimento nos serviços de saúde. O Mundo da Saúde.
São Paulo, ano 28, v. 28, n. 1, p.69 –76, jan./mar., 2004.
38 CAMPOS, C. E. A. Estratégias de avaliação e melhoria contínua da qualidade
no contexto da Atenção Primária à Saúde. Rev. Brás. Saúde Matern. Infant.,
Recife, v. 5 Suplemento 1, p. 563-569, dez., 2005.
39 CAPISTRANO FILHO, D. O Programa de Saúde da Família em São Paulo.
Estudos Avançados. São Paulo, v. 13, n.35, p. 89-100, jan/apr., 1999.
40 CARDOSO, E. M. La resistência a múltiples fármacos: una amenaza para el
control de la tuberculosis. Rev. Panam. Salud Publica/Pan Am J Public
Health, v. 16, n. 1, p. 65-73, 2004.
41 CARVALHO, M. S.; SANTOS-SOUZA, R. Análise de dados espaciais em saúde
pública: métodos, problemas, perspectivas. Cadernos de Saúde Pública, Rio
de Janeiro, v. 21, n. 2, p. 361-378, 2005.
42 CASER, Maria Cirlene. O Pacto dos indicadores da Atenção Básica:
contando experiências e buscando novas possibilidades na construção do SUS.
2006. 130 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Programa de Pós
Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal Espírito Santo, Vitória,
2006.
43 CAVALCANTE, M. G. S. et. al. Análise da implantação das áreas estratégicas
da atenção básica nas equipes de Saúde da Família em município de uma
Região Metropolitana do Nordeste Brasileiro. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant.,
Recife, v. 6, n. 4, p. 437-445, out./dez., 2006.
144
44 CONILL, E. M. Políticas de atenção primária e reformas sanitárias: discutindo a
avaliação a partir da análise do Programa Saúde da Família em Florianópolis,
Santa Catarina, Brasil, 1994-2000. Cadernos de Saúde Pública, Rio de
Janeiro, 18 (suplemento): p. 191-202, 2002.
45 CONTANDRIOPOULOS, A. P et. al. A avaliação na área da saúde: conceitos e
métodos. In: HARTZ, Z.M.A. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à
prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ,
1997. p.29-47.
46 CORDEIRO, H. Descentralização, universalidade e eqüidade nas reformas de
saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v.6, n. 2, p. 319-328, 2001.
47 COSTA, D. C. Comentários sobre a tendência secular da tuberculose.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 4, n. 4, p. 398-406, out./dez.,
1988.
48 COSTA, N. R.; PINTO, L. F. Avaliação de programas de atenção básica á
saúde: incentivo à oferta de atenção ambulatorial e a experiência da
descentralização no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v.7, n. 4, p. 907-923,
2002.
49 CZERESNIA, D; RIBEIRO, A. M. O conceito de espaço em epidemiologia: uma
interpretação histórica e epstemológica. Cadernos de Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v. 6, n. 3, p. 595-605, jul/set, 2000.
50 DATASUS. Departamento de Informática do SUS. DATASUS: 2003. Disponível
em <http://www.datasus.gov.br.> Acesso em 02 de Ago. 2006.
51 DONABEDIAN, A. Evaluating the quality of medical care. The Milbank
Querterly, Oxford, v. 83, n. 4, p. 691-729, 2005.
52 DONABEDIAN. A. The Quality of Care. How can it be assessed? JAMA, v. 260.
n. 12, p. 1743-1748, set.,1988.
53 DRUMOND JÚNIOR, M. Epidemiologia nos municípios muito além das
normas. HUCITEC: São Paulo, 2003.
54 DYE, C.; WATT, C. J.; BLEED, D. Low access to a highly effective therapy: a
challenge for international tuberculosis control. Bulletin of the World Health
Organization, v.80, n.6, p. 437-444, 2002.
55 ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Plano Diretor de
Regionalização (PDR). Espírito Santo, 2003.
56 ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Relatório de Gestão 2001:
Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Programa de Saúde da Família.
Vitória, 2001.
145
57 ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Relatório de Gestão 2002:
Programa Saúde da Família. Vitória; 2002b.
58 ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Série Histórica das
Coberturas Vacinais de Rotina no Estado do Espírito Santo de 1995 a 2002.
Disponível em: <http://www.saude.es.gov.br/web/sesp040_02.htm>. Acesso em:
04 jan. de 2007
59 ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Sinopse da evolução da
Estratégia Saúde da Família no Espírito Santo. Documento elaborado pela
Coordenação Estadual do PACS/PSF/ES. Espírito Santo; fev., 2002a.
60 ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Sistema de Informação de
Agravos de Notificação – SINAN-ES. Vitória, 2006.
61 FAÇANHA. C. P. Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para o
óbito em Fortaleza-CE. Rev. Bras. Epidemiologia. v. 8, n. 1, p. 25-30, 2005.
62 FELISBERTO, E. Da teoria à formulação de uma Política Nacional de Avaliação
em Saúde: reabrindo o debate. Ciência & Saúde Coletiva, v.11, n. 3, p. 553-
563, 2006.
63 FELISBERTO, E. Monitoramento e Avaliação na Atenção Básica: novos
horizontes. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, v. 4, n.3, p.317-321,
jul./set., 2004.
64 FRIEDEN, T., R. Tuberculosis Control and Social Change. American Journal of
Public Health, v. 84, n. 11, p. 1721-1723, nov. 1994.
65 FRIEDEN, T. R. et al. The Emergence of Drug-Resistant Tuberculosis in New
York City. The New England Journal of Medicine, v.328, n.8, p. 521-526,
fev.,1993.
66 FRIEDEN, T., R. et al. Tuberculosis. The Lancet, v. 362, p.887-899, set., 2003.
67 GONÇALVES, H. A tuberculose ao longo dos tempos. História. Ciências, Saúde
– Manguinhos, Rio de Janeiro, v.7, n.2, jul./out., 2000.
68 GORDIS, L. Using epidemiology to evaluate health services. In: Epidemiology.
3 ed, Elsevier, 2004. p. 265-280.
69 HARTZ, Z. M. A. Princípios e padrões em metaavaliação: diretrizes para os
programas de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, p. 733-738, 2006.
70 HINO, P.; SANTOS, C. B; VILLA, T. C. S. Evolução espaço-temporal dos casos
de tuberculose em Ribeirão Preto (SP), nos anos de 1998 a 2002. J. Bras.
Pneumologia, v.31, n. 6. p. 523-527, 2005.
146
71 IGNOTTI, E. et al. Análise do Programa de Controle da Tuberculose em
Cárceres, Mato Grosso, antes e depois da implantação do Programa Saúde da
Família. J. Bras. Pneumol, v. 33, n. 3, p. 287-294, 2007.
72 IPES (Instituto de Apoio à Pesquisa e ao Desenvolvimento Jones dos Santos
Neves). Região Metropolitana da Grande Vitória – RMGV. Sistema gestor e
informações básicas. Vitória, 2005.
73 IPES (Instituto de Apoio à Pesquisa e ao Desenvolvimento Jones dos Santos
Neves), Indicadores de Desenvolvimento do Espírito Santo -Demografia,
2000. Disponível em:
http://www.ijsn.es.gov.br/follow.asp?urlframe=perfil/select_tab.asp&obj=&cls=3&t
opic=1. Acesso em: 05 ago.2006.
74 KRITSKI, A. L.; CONDE, M. B.; SOUZA, G. R. M. Tuberculose: do ambulatório
à enfermaria. 2.ed. [S.L.]: Atheneu, 2000.
75 KRITSKI, A., L., RUFFINO-NETTO, A. Health sector reform in Brazil: impact on
tuberculosis control. The International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, v. 4, n.7, p. 622-626, 2000.
76 LAURETTO, E. F.; MAIA, V. K. V. Integralidade: algumas reflexões de sua
implantação no Estado do Espírito Santo na década de 90. 2005. 101 f.
Monografia (Graduação em Enfermagem) - Curso de Enfermagem da
Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, 2005.
77 LEVCOVITZ, E.; LIMA, L. D.; MACHADO, C., V. Políticas de saúde nos anos 90:
relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas.
Ciência & Saúde Coletiva, v. 6, n. 2, p. 269-291, 2001.
78 MACINKO, J; GUANAIS, F. C.; SOUZA, M. F. M. Evaluation of the impacto of
the family health programo on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J. Epidemiol.
Community Health, n. 60, p. 13-19, 2006.
79 MARQUES, R. M.; MENDES, A. A dimensão do financiamento da Atenção
Básica e do PSF no contexto da saúde – SUS. In: SOUZA, M. F. (Org). Os
sinais vermelhos do PSF. São Paulo: HUCITEC, 2002. p. 71-101.
80 MARQUES, R. M.; MENDES, A. Atenção Básica e Programas de Saúde da
Família (PSF): novos rumos para a política de saúde e seu financiamento?.
Ciência & Saúde Coletiva, v. 8, n. 2, p. 403-415, 2003.
81 MEDINA, M. G.; AQUINO, R. Avaliando o Programa de Saúde da Família. In:
SOUZA, M. F. (Org). Os sinais vermelhos do PSF. São Paulo: HUCITEC,
2002. p. 135-151.
82 MELAMED, C.; COSTA, N. R. Inovações no financiamento federal à atenção
147
básica. Ciência & Saúde Coletiva, v.8, n. 2, p. 393-401, 2003.
83 MELO. F. A. F. (Coord).Tuberculose. In: VERONESI. R.; FOCACCIA. R.
Tratado de Infectologia. v. 1. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 936-981.
84 MENDES, E. V. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de
Saúde Pública do Ceará, 2002.
85 MERHY, E. E; QUEIROZ, M. S. Saúde Pública, Rede Básica e o Sistema de
Saúde Brasileiro. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.9, n. 2, p. 177-
184, 1993.
86 MONTENEGRO, H. R. A. et al. As circunstâncias de implantação do serviço de
enfermagem do sanatório para tuberculose da previdência social: o caso
Cardoso Fontes (1950 a 1960). Anais do 2º Colóquio Latino Americano de
História da Enfermagem. Escola de Enfermagem Anna Nery, v.2, p. 315-317,
set., 2005.
87 MONTENEGRO, A. C. D. et al. Spatial Analysis of the Distribution of Leprosy in
the State of Ceará, Northeast Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
v. 99, n. 7, p. 683-686, 2004.
88 MOTA, F. F. et al. Distribuição espacial da mortalidade por tuberculose em
Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.19, n. 4,
p. 915-922, 2003.
89 NACHEGA, J., B. CHAISSON, R., E. Tuberculosis Drug Resistence: A Goal
Threat. Clinical Infectious Disease, v. 36 suplemento 1, p. 25-30, 2003.
90 NORA, L. S.; PATROCLO, M. A. A. Avaliação de intervenção no Programa de
Controle de Tuberculose do município de Mendes/RJ. Boletim de Pneumologia
Sanitária, v. 10, n. 2, jun/dez, 2002.
91 OMS. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde. CID-10. Tradução Centro Colaborador da OMS para a
Classificação de Doenças em Português. v. 1, 5. ed. São Paulo: Editora da
Universidade de São Paulo, 1997.
92 OMS. Manual da Classificação Estatística Internacional de Doenças,
Lesões e Causas de Óbitos: baseado nas recomendações da nona
conferência de revisão, 1975: v. 1. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde:
Organização Pan-Americana da Saúde; São Paulo: Universidade de São Paulo.
1985.
93 OPAS. Lanzamiento del Plan Estratégico del Programa Regional de
Tuberculosis 2005-2015. 136º Sesión Del Comitê Ejecutivo, Junio, 2005.
Disponível em: http://www.opas-oms.org/Spanish/GOV/GE/ce136-17-s.pdf.
Acesso em: 08 jan. de 2007.
148
94 PABLOS-MENDEZ, A. et al. Global Surveillance for Antituberculosis-Drug
Resistence, 1994-1997. The New England Journal of Medicine, v. 338, n. 23,
p. 1641-1648, 1998
95 PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. 6 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005.
96 PERIAGO, M. R. In: TOMAN, K. Tuberculosis: Detección de casos,
tratamiento y vigilancia. Perguntas y respuestas. 2. ed. Washington, D. C.:
Organización Panamericana de la Salud. Publicación Científica y Técnica n.
617, 2006.
97 PNUD. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2004. Disponível em:
<http://www.pnud.org.br>. Acesso em: 11 de set. de 2006.
98 PORTO, S. M. et al. Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma
alternativa para o caso brasileiro. Saúde em Debate, v. 27, n. 65, p. 376-388,
set./dez., 2003.
99 RAVIGLIONE, M. C.; SNIDER, E. J.; KOCHI, A. Global Epidemiology of
Tuberculosis: Morbidity and Mortality of a Worldwide Epidemic. JAMA, v. 273, n.
3, p.220-226, jan., 1995.
100 RAVIGLIONE, M. C.; PIO, A. Evolution of WHO policies for tuberculosis control,
1948-2001. The Lancet, v. 359, p. 775-780, mar., 2002.
101 REDE TB. Rede Brasileira de Pesquisa em TB. Relatório das atividades de
pesquisa 2002-2004. Brasília, 2006.
102 ROCHA, H. C.; MORANDI, A. M. Cafeicultura & grande indústria: a transição
no Espírito Santo: 1955-1985. Vitória: Fundação Ceciliano Abel de Almeida,
1991.
103 RONCALI, A. G.; LIMA, K. C. Impacto do Programa Saúde da Família sobre
indicadores de saúde da criança em municípios de grande porte da região
Nordeste do Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n. 3, p. 713-724, 2006.
104 ROSEMBERG, J.; TARANTINO, A B. Tuberculose. In TARANTINO, A., B.
Doenças Pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 371-
380.
105 RUFFINO-NETTO, A. Controle da tuberculose no Brasil: dificuldades na
implantação do programa. Jornal de Pneumologia, v. 26, n.4, jul./ago., 2000.
106 RUFFINO-NETTO, A. Programa de controle da tuberculose no Brasil: situação
atual e perspectivas. Informe Epidemiológico do SUS, v. 10, n. 3, p. 129-138,
jul./set., 2001.
149
107 RUFFINO-NETTO, A. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Rev. Soc.
Bras. Med. Trop., v. 35, n.1, p.51-58, jan./fev., 2002.
108 RUFFINO-NETTO, A.; SOUZA, A. M. A. F. Reforma do setor saúde e controle
da tuberculose no Brasil. Informe Epidemiológico do SUS, v. 8, n. 4, p. 35-51,
out./dez., 1999.
109 RUFFINO-NETTO, A.; VILLA, T. C. S. (Org). Tuberculose: implantação do
DOTS em algumas regiões do Brasil: histórico e peculiaridades regionais. [S. l.]:
Instituto Milênio: Rede TB, 2006.
110 SANCHEZ et al. Juntos na luta contra a tuberculose. Boletim de Pneumologia
Sanitária, v. 10, n. 2, p. 5-12, jul/dez, 2002.
111 SANTO, A. H. Causas múltiplas de morte relacionadas á tuberculose no Estado
do Rio de Janeiro entre 1999 e 2001. J. Bras. Pneumologia. v.32, n. 6. p. 544-
552, 2006.
112 SANTOS, S. M.; NORONHA, C. P. Padrões espaciais de mortalidade e
diferencias socioeconômicos na cidade do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 5, p. 1099-1110, 2001.
113 SBPT. II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose. Epidemiologia. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 30, jun. 2004. suplemento 1.
114 SERRA, R. A. Uma avaliação empírica do impacto do Programa Saúde da
Família sobre a saúde infantil no Estado de São Paulo. In: PIOLA, S. F; JORGE,
E. A. (Org.). Economia da Saúde: 1° Prêmio Nacional – 2004. Disponível em:
http://getinternet.ipea.gov.br/economiadasaude/adm/arquivos/destaque/economi
a_da_saude.pdf. Acesso em: 02 fev. 2007.
115 SILVA, A. C. O Impacto do Programa Saúde da Família no Município de
Sobral – Ceará: uma análise da evolução da saúde das crianças menores de
cinco anos de idade no período de 1995-2002. 2003. 158 f. Tese (Doutorado em
Pediatria), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo,
2003.
116 SILVA, J. A.; DALMASO, A. S. W. Agente Comunitário de Saúde. O ser, o
saber, o fazer. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2002.
117 SILVA, S. A.; LAPREGA, M. R. Avaliação Crítica do Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB) e de sua implantação na região de Ribeirão Preto, São
Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n.6, p. 1821-
1826, nov./dez., 2005.
118 SOUSA, M. F. et al. Gestão da Atenção Básica: redefinindo contextos e
possibilidades. Divulgação em Saúde para Debate, n. 21, p. 7-14, 2000.
150
119 SOUZA, W. V. et al. Aplicação de modelo bayesiano empírico na análise
espacial da ocorrência de hanseníase. Rev. Saúde Pública, v. 35, n. 5, p.474-
480, 2001.
120 SOUZA, W. V. et al. Tuberculose no Brasil: construção de um sistema de
vigilância de base territorial. Rev. Saúde Pública, v. 39, n. 1, p. 82-87, 2005.
121 SOUZA, G. R. M.; KRITSKI. A. L. Tuberculose. In SCHECHTER. M.;
MARANGONI, D. Doenças infecciosas: conduta, diagnóstico e terapêutica. 2.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998. p. 301-317.
122 SPENCE, D. P. S. et al. Tuberculosis and poverty. Britsh Medical Journal, v.
307 (6907), p. 759-761, 1993.
123 STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,
serviços e tecnologia. Brasília: Ministério da Saúde: UNESCO, 2004, p. 13-42.
124 SZWARCWALD, C., L., et al. Desigualdade de renda e situação de saúde: o
caso do Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública, v. 15, n.1, p. 15-28,
jan./mar., 1999.
125 TEIXEIRA, G., M. Editorial: o controle da tuberculose e a saúde da família
persperctivas de uma parceria. Boletim de Pneumologia Sanitária, v. 8, n. 2,
p. 3-4, jul./dez.,2000.
126 TEIXEIRA, I. A tendência da Incidência da Tuberculose em Belo Horizonte,
apresentada na década de 1990 a 1999 e sua projeção para os anos de
2000 a 2009. 2003. 65 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de
Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2003.
127 VENDRAMINI, S. H. S. et. al. Tuberculose em município de porte médio do
sudeste do Brasil: indicadores de morbidade e mortalidade, de 1985 a 2003. J.
Bras. Pneumologia, v.31, n. 3. p. 237-243, 2005.
128 VIACAVA, F. et al. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema
de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 3, p. 711-724, 2004.
129 VIANA, A. L. D.; DAL POZ, M. R. A reforma do Sistema de Saúde no Brasil e o
Programa Saúde da Família. PHYSIS, Rio de Janeiro, v. 15 (suplemento), p.
225-264, 2005.
130 VICENTIN, G.; SANTO, A. H.; CARVALHO, M., S. Mortalidade por tuberculose e
indicadores sociais no município do Rio de Janeiro. Ciência & Saúde Coletiva,
v. 7, n. 2, p. 253-263, 2002.
131 VIEIRA, R. C. A. A endemia de tuberculose e seus determinantes
socioeconômicos no Espírito Santo: uma análise de dados espaciais. 2006.
151
116 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva), Universidade Federal Espírito
Santo, Vitória, 2006.
132 VIEIRA-DA-SIVA, L. M. et al. O Programa Saúde da Família: evolução de sua
implantação no Brasil: Relatório final, Brasília: MS, 2002. Disponível em
<http://www.dtr2004.saude.gov.br/dab/caadab/documentos/psf_evolucao_brasil.
pdf>. Acesso em: 04 nov. 2006.
133 WHO. Global tuberculosis control. WHO Report, WHO/TB/98.237, 1998.
134 WHO. Tb: a global emergency. World Health, v. 46, n. 4, jul-aug, 1993.
135 WHO. World Report 2004 – Global Tuberculosis Control – Surveillance,
Planning, Financing. Genova, World Health Organization,
(WHO/HTM/TB/2004.331), p. 57-59, 2004.
136 WHO. World Report 2006 – Global Tuberculosis Control – Surveillance,
Planning, Financing. Genova, World Health Organization,
(WHO/HTM/TB/2006.362), 2006.
137 XIMENES, R. A. A. et al. Vigilância de doenças endêmicas em áreas urbanas: a
interface entre mapas de setores censitários e indicadores de morbidade.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.15, n. 1, p-53-62, 1999.
138 ZANDONADE, E. et al. Estudos dos Fatores Influenciáveis á Incorporação
das Ações de Controle da Hanseníase à Estratégia de Saúde da Família em
Municípios do Espírito Santo. Espírito Santo, 2002. Pesquisa operacional
apresentada como requisito para conclusão do curso Buscando superar
obstáculos nos Programas de Eliminação da Hanseníase no Brasil.
152
ANEXOS
153
ANEXO A
Responsabilidades e ações estratégicas mínimas da Atenção Básica
Controle da tuberculose
Responsabilidades Atividades
Busca ativa de casos Identificação do Sintomático Respiratóiro (SR)
Diagnóstico clínico de casos Exame clínico de SR e comunicantes
Acesso a exames para diagnóstico
e controle: laboratorial e radiológico
Realização ou referência para baciloscopia
Realização ou referência para exame
radiológico em SR com baciloscopias
negativas (BK-)
Cadastramento dos portadores Alimentação e análise dos sistemas de
informação
Tratamento dos casos
BK+ (supervisionado)
BK- (auto-administrado)
Tratamento supervisionado dos casos BK+
Tratamento auto-administrado dos casosBK-
Fornecimento de medicamentos
Atendimentos às intercorrências
Busca de faltosos
Medidas preventivas Vacinação com BCG
Pesquisa de comunicantes
Quimioprofilaxia
Ações educativas
Fonte: NOAS-SUS 01/2001 p. 60
154
ANEXO B
Critérios para a priorização de municípios - Tuberculose (BRASIL, 2001c)
• Número de casos novos notificados de tuberculose: o município deverá
constar entre aqueles com maior número de casos no Estado;
• Coeficiente de incidência igual ou maior ao da UF a que pertence, ou
coeficiente de incidência acima da média do Brasil (58,4/100.000 hab);
• Cura abaixo de 85% dos casos que iniciaram tratamento;
• Abandono acima de 10%;
• Índice de pacientes sem informação do tratamento acima de 5%;
• Municípios com menos de 80% das unidades de saúde com atividades de
diagnóstico e tratamento;
• Incidência de casos novos de AIDS: municípios que apresentam total
acumulado de casos de AIDS elevado.
155
ANEXO C
Divisão Político-administrativa do Espírito Santo
156
ANEXO D
Ficha de notificação SINAN
157
ANEXO E
Declaração de óbito
158
ANEXO F
Classificação Internacional de Doenças (CID)
CID -9 Tuberculose (010-018; 137)
A seguinte subclassificação de 5 algarismos pode ser usada, se necessário, com as
categorias 010-018:
.0 – Exame bacteriológico ou histológico não realizado;
.1 – Exame bacteriológico ou histológico ignorado (no momento);
.2 – Encontro de bacilos da tuberculose (no escarro) por microscopia;
.3 – Bacilos da tuberculose não encontrados (no escarro) por microscopia, mas
encontrados por cultura;
.4 - Bacilos da tuberculose não encontrados por exame bacteriológico, ou
histológico, mas a tuberculose foi confirmada por outros métodos;
.9 - não especificado.
Código Nomenclatura
010 Infecção tuberculosa primária
010.0 Complexo primário tuberculoso
010.1 Pleuris tuberculoso na tuberculose primária progressiva
010.8 Outras tuberculoses primárias progressivas
010.9 Não especificada
011 Tuberculose Pulmonar
011.0 Tuberculose infiltrativa do pulmão
011.1 Tuberculose nodular do pulmão
011.2 Tuberculose pulmonar com caverna
011.3 Tuberculose dos brônquios
011.4 Fibrose tuberculosa do pulmão
011.5 Bronquectasia tuberculosa
011.6 Pneumonia tuberculosa [qualquer forma]
011.7 Pneumotórax tuberculoso
011.8 Outras tuberculoses pulmonares
011.9 Não especificada
012 Outras tuberculoses respiratórias
012.0 Pleuris tuberculoso
012.1 Tuberculose dos gânglios linfáticos intratorácicos
012.2 Tuberculose traqueal ou brônquica isolada
012.3 Laringite tuberculosa
012.8 Outras
013 Tuberculose das meninges e do sistema nervoso central
013.0 Meningite tuberculosa
013.1 Tuberculoma das meninges
159
013.8 Outras
013.9 Não especificada
014 Tuberculose do intestino, do peritônio e dos gânglios mesentéricos
015 Tuberculose dos ossos e das articulações
015.0 Coluna vertebral
015.1 Quadril
015.2 Joelho
015.7 Outros ossos
015.8 Outras articulações
015.9 Não especificada
016 Tuberculose do aparelho geniturinário
016.1 Outros órgãos do aparelho urinário
016.2 Epidídimo
016.3 Outros órgãos genitais masculinos
016.4 Órgãos genitais femininos
016.9 Não especificada
017 Tuberculose de outros órgãos
017.0 Pele e tecido celular subcutâneo
017.1 Eritema nodoso com reação de hipersensibilidade na tuberculose
017.2 Gânglios linfáticos periféricos
017.3 Olho
017.4 Ouvido
017.5 Glândula tireóide
017.6 Gânglios supra-renais
017.7 Baço
017.8 Outros órgãos
018 Tuberculose miliar
018.0 Aguda
018.8 Outras
018.9 Não especificada
137 Efeitos tardios da tuberculose
137.0 Efeitos tardios da tuberculose respiratória ou não especificada
137.1 Efeitos tardios da tuberculose do sistema nervoso central
137.2 Efeitos tardios da tuberculose do aparelho geniturinário
137.3 Efeitos tardios da tuberculose dos ossos e das articulações
137.4 Efeitos tardios da tuberculose de outros órgãos especificados
160
CID -10 Tuberculose (A15-A19; B 90) (OMS, 1997)
Código Nomenclatrura
A 15 Tuberculose respiratória, com confirmação bacteriológica e histológica
A 15.0 Tuberculose respiratória, com confirmação por exame microscópico da
expectoração, com ou sem cultura
A 15.1 Tuberculose pulmonar, com confirmação somente por cultura
A 15.2 Tuberculose pulmonar, com confirmação histológica
A 15.3 Tuberculose pulmonar, com confirmação por meio não especificado
A 15.4 Tuberculose dos gânglios intratorácicos, com confirmação bacteriológica e
histológica
A 15.5 Tuberculose da laringe, da traquéia e dos brônquios, com confirmação
bacteriológica e histológica
A 15.6 Pleuris tuberculoso, com confirmação bacteriológica e histológica
A 15.7 Tuberculose primária das vias respiratórias, com confirmação bacteriológica e
histológica
A 15.8 Outras formas de tuberculose das vias respiratórias, com confirmação
bacteriológica e histológica
A 15.9 Tuberculose não especificada das vias respiratórias, com confirmação
bacteriológica e histológica
A 16 Tuberculose das vias respiratórias, sem confirmação bacteriológica ou
histológica
A 16.0 Tuberculose pulmonar, com exames bacteriológico e histológico negativos
A 16.1 Tuberculose pulmonar, sem exames bacteriológico ou histológico
A 16.2 Tuberculose pulmonar, sem menção de confirmação bacteriológica ou
histológica
A 16.3 Tuberculose dos gânglios intratorácicos, sem menção de confirmação
bacteriológica ou histológica
A 16.4 Tuberculose da laringe, da traquéia e dos brônquios, sem menção de
confirmação bacteriológica ou histológica
A 16.5 Pleurisia tuberculosa, sem menção de menção de confirmação bacteriológica
ou histológica
A 16.7 Tuberculose respiratória primária, sem menção de menção de confirmação
bacteriológica ou histológica
A 16.8 Outras forma de tuberculose das vias respiratórias, sem menção de menção de
confirmação bacteriológica ou histológica
A 16.9 Tuberculose respiratória, não especificada, sem menção de menção de
confirmação bacteriológica ou histológica
A 17 Tuberculose do sistema nervoso
A 17.0 Meningite tuberculolsa
161
A 17.1 Tuberculoma meníngeo
A 17.8 Outras tuberculoses do sistema nervoso
A 17.9 Tuberculose não especificada do sistema nervoso
A 18 Tuberculose de outros órgãos
A 18.0 Tuberculose óssea e das articulações
A 18.1 Tuberculose do aparelho geniturinário
A 18.2 Linfadenopatia tuberculosa periférica
A 18.3 Tuberculose do intestino, do peritônio e dos gânglios mesentéricos
A 18.4 Tuberculose da pele e do tecido celular subcutâneo
A 18.5 Tuberculose do olho
A 18.6 Tuberculose do ouvido
A 18.7 Tuberculose das supra-renais
A 18.8 Tuberculose de outros órgãos especificados
A 19 Tuberculose miliar
A 19.0 Tuberculose miliar aguda de localização única e especificada
A 19.1 Tuberculose miliar aguda de múltiplas localizações
A 19.2 Tuberculose miliar aguda não especificada
A 19.8 Outras tuberculoses miliares
A 19.9 Tuberculose miliar não especificada
B 90 Seqüelas de tuberculose do sistema nervoso central
B 90.0 Seqüelas de tuberculose geniturinária
B 90.1 Seqüelas de tuberculose óssea e das articulações
B 90.8 Seqüelas de tuberculose de outros órgãos
B 90.9 Seqüelas de tuberculose das vias respiratórias e de órgãos não especificados
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