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Universidade Estadual Paulista
Faculdade de Odontologia de Araraquara
Karina Santos Mundstock
ESTUDO DOS EFEITOS DA EXPANSÃO RÁPIDA
DE MAXILA EM PACIENTES COM MORDIDA
CRUZADA POSTERIOR TRATADOS COM
APARELHOS DE HAAS E DE HYRAX
Araraquara
2006
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2
Karina Santos Mundstock
Estudo dos efeitos da expansão rápida de
maxila em pacientes com mordida cruzada
posterior tratados com aparelhos de Haas
e de Hyrax
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Odontológicas, da
Faculdade de Odontologia de Araraquara, da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho” - UNESP, para obtenção do
título de Doutor em Odontologia (Área de
Concentração: Ortodontia).
Orientador: Prof. Dr.Luiz Gonzaga Gandini Jr.
Araraquara
2006
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3
Mundstock, Karina Santos.
Estudo dos efeitos da expansão rápida de maxila em
pacientes com mordida cruzada posterior tratados com aparelhos
de Haas e de Hyrax / Karina Santos Mundstock. _ Araraquara :
[s.n.], 2006.
133 f. ; 30 cm.
Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia.
Orientador : Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Junior
1. Técnica de expansão palatina 2. Palato 3. Reabsorção da
raiz I. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ceres Maria Carvalho Galvão de Freitas CRB 8/4612
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara /UNESP
4
KARINA SANTOS MUNDSTOCK
ESTUDO DOS EFEITOS DA EXPANSÃO RÁPIDA DE MAXILA
EM PACIENTES COM MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
TRATADOS COM APARELHOS DE HAAS E DE HYRAX
COMISSÃO JULGADORA
TESE PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Jr.
Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto
Profa. Dra.Lídia Parsekian Martins
Prof. Dr. José Renato Prietsch
Prof. Dr. Luciano da Silva Carvalho
Araraquara, 29 de maio de 2006
5
DADOS CURRICULARES
KARINA SANTOS MUNDSTOCK
Nascimento: 07/09/1970 - PORTO ALEGRE/RS
Filiação: Carlos Alberto Mundstock
Tânia Valéria dos Santos Mundstock
1989/1992: Curso de Graduação
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS)
2001/2003: Curso de Pós-Graduação em Ortodontia e Ortopedia Facial, nível
de Mestrado - Faculdade de Odontologia da University of
Alabama at Birmingham – UAB (EUA)
2004/2006: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas – Área de
Ortodontia, nível de Doutorado - Faculdade de Odontologia de
Araraquara/UNESP
6
Dedicatória
7
Dedico
Aos meus pais, Carlos e Tânia por seu amor, e apoio em
todos os momentos da minha vida e por serem meus exemplos tanto
profissional como pessoal.
Ao meu irmão, Cristian e ao meu noivo, Carlos Eduardo,
por sua paciência, compreensão, apoio e amor.
8
Agradecimentos
9
Agradecimentos
Ao professor Luiz Gonzaga Gandini Jr., chefe do Departamento de Clínica
Infantil e professor do Curso de Doutorado em Ortodontia da UNESP -
Araraquara, pela orientação objetiva e segura dessa pesquisa, pelos
ensinamentos transmitidos e exemplo profissional.
Ao professor Ary dos Santos-Pinto, professor do Curso de Doutorado em
Ortodontia da UNESP – Araraquara, pelo exemplo como pesquisador, pela
dedicação, ajuda e paciência na execução dessa pesquisa.
Aos professores do Curso de Doutorado em Ortodontia da UNESP –
Araraquara, doutores Dirceu Raveli, Lídia P. Martins, e João Gonçalves pela
amizade e ensinamentos transmitidos.
Aos professores das disciplinas básicas do curso de Doutorado, em especial
às professoras Lourdes Aparecida dos Santos-Pinto e Rita de Cássia Loyola
Cordeiro pelos exemplos de dedicação ao ensino e pesquisa e pelos
ensinamentos transmitidos.
Aos professores Tatsuko Sakima e Maurício Sakima pelos ensinamentos
transmitidos.
Aos colegas de turma do Doutorado Edmilson P. Jorge, Evandro S. Bronzi,
Gustavo M. Barreto, Hallissa S. Gomes Pereira, Luciane Hahn, Luciane Q.
Closs, Odilon Guariza Filho, Patrícia P. Gimenes Sakima, Ricardo L. Farias,
Sérgio M. M. Penido e Taís C. S. D. Esperança pela ótima convivência,
carinho e amizade que se desenvolveu durante o período do curso.
10
Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de
Odontologia da UNESP – Araraquara, pela disponibilidade em ajudar,
gentileza e amizade.
Aos funcionários da Seção de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia
da UNESP – Araraquara pela atenção e constante disponibilidade em ajudar.
Aos professores da Faculdade de Odontologia da UFRGS e Curso de
Especialização em Ortodontia da UFRGS, Ênio José Barcelos Ferreira, Carlos
Mundstock, Telmo Berthold, José Renato Prietsch e Eduardo Ferreira pelo
apoio e incentivo para realização deste trabalho.
Aos alunos do curso de Especialização em Ortodontia da UFRGS, por
entenderem minhas ausências.
Ao cirurgião-dentista Wilton Doy que foi de grande ajuda no atendimento dos
pacientes deste estudo
Aos pacientes da clínica de Ortodontia da UNESP- Araraquara, que foram
muito importantes para realização dessa pesquisa.
A todos aqueles que de algum modo, colaboraram direta ou indiretamente
para a elaboração dessa tese e aos amigos que entenderam minha ausência
em vários momentos durante essa fase de estudos.
11
Sumário
12
Sumário
Lista de abreviaturas utilizadas
Resumo
Abstract
1 Introdução................................................................................................. 19
2 Revisão da literatura ................................................................................ 21
2.1 Expansão rápida de maxila – estudos clínicos, laboratoriais e
resultados..................................................................................................
2.2 Reabsorção radicular – efeito colateral da expansão rápida de
maxila.......................................................................................................
22
32
3 Proposição .............................................................................................. 40
4 Capítulo 1 - Estudo comparativo da alteração dimensional das arcadas
dentárias em pacientes com mordida cruzada posterior tratados com
aparelhos de Hyrax e de Haas................................................................
42
5 Capítulo 2 - Avaliação da anatomia do palato de pacientes
tratados com expansão rápida de maxila: comparação
dos expansores de Hyrax e de Haas.......................................................
77
6 Capítulo 3 - Avaliação da reabsorção radicular dos incisivos centrais
superiores de pacientes submetidos à expansão rápida da maxila........
100
7 Considerações finais .............................................................................. 119
8
9
Referências.............................................................................................
Apêndices.................................................................................................
Apêndice 1................................................................................................
Apêndice 2................................................................................................
121
127
128
131
13
Lista de abreviaturas utilizadas
ERM expansão rápida de maxila
SPSS Statistical Package for Social Sciences
UTHSCSA Programa utilizado para medições na University of Texas Health
Science Center at San Antonio, Estados Unidos
14
Resumo
15
MUNDSTOCK, K.S. Estudo dos efeitos da expansão rápida de maxila em
pacientes com mordida cruzada posterior tratados com aparelhos de
Haas e de Hyrax. 2006. 133 f. Tese (Doutorado em Ortodontia) – Faculdade
de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2006.
Resumo
A expansão rápida da maxila é um tratamento rotineiro dentro da prática
ortodôntica, e temos disponíveis vários tipos de aparelhos que realizam a
abertura da sutura palatina mediana. Os aparelhos ortodônticos mais
utilizados para este tipo de tratamento são os expansores de Hyrax e de
Haas. Com o objetivo de avaliar as alterações transversais e anatômicas,
mudanças de perímetro e de comprimento de arco, alterações de área do
palato, assim como inclinações dos dentes posteriores superiores e inferiores
foi realizado este estudo que comparou o desempenho dos aparelhos
expansores de Hyrax e de Haas. O grupo de pacientes que foi tratado com
aparelho de Haas teve a reabsorção radicular dos incisivos centrais
superiores avaliada através de radiografias periapicais. Material e métodos:
trinta e duas (32) crianças com idade entre 7 e 11 anos, de ambos os
gêneros, portadoras de mordida cruzada posterior uni ou bilateral foram
divididas em dois grupos: Haas e Hyrax, combinando-se gênero e idade das
mesmas nos diferentes grupos. O material para análise constituiu-se de dois
pares de modelos de estudo de cada paciente, um realizado no início do
tratamento e outro após a remoção do aparelho. Esses modelos foram
digitalizados com coordenadas x, y, e z de cada ponto, e após calcularam-se
as seguintes medidas: as distâncias intermolares e intercaninos, comprimento
e perímetro dos arcos superior e inferior, inclinação dos molares e do
processo alveolar. A variação anatômica de área e altura do palato foi
avaliada através de moldagens de silicona dos palatos dos modelos de gesso
16
antes e depois da expansão rápida de maxila. Estas moldagens foram
seccionadas, escaneadas e medidas. Resultados: Tanto o tratamento com o
aparelho Hyrax quanto com o Haas ocasionaram aumento das distâncias
intermolares e intercaninos, sendo que o grupo Hyrax resultou em um maior
aumento de tais medidas. O comprimento dos arcos superior e inferior dos
grupos Hyrax e Haas diminuiu, o perímetro das arcadas superior e inferior não
apresentou diferença estatisticamente significativa tanto para o grupo Hyrax
como para o Haas. A região de caninos mostrou um maior aumento de área
para o grupo Hyrax enquanto a região de primeiro molar permanente teve o
maior aumento de área para o grupo Haas. Quanto a reabsorção radicular
estudada no grupo tratado com aparelho expansor de Haas não foram
encontradas alterações significativas. Conclusões: 1) Os aparelhos Hyrax e
Haas resultam em aumento das distâncias intermolares e intercaninos; 2) O
aparelho Hyrax apresentou mais efeitos dentoalveolares que o aparelho
Haas; 3) A diminuição da profundidade média do palato foi similar para ambos
grupos estudados; 4) Alterações anatômicas dos palatos foram encontradas
nos grupos Hyrax e Haas, mas alterações clinicamente significativas de
abaixamento do palato não foram encontradas; 5) Radiografias periapicais
dos incisivos centrais superiores de pacientes tratados com expansor tipo
Haas não demonstraram evidências de reabsorções radiculares externas.
Palavras-chave: Técnica de expansão palatina; palato; reabsorção da raiz.
17
MUNDSTOCK, K.S. Study of the effects of rapid maxillary expansion in
patients with posterior crossbite treated with Hyrax and Haas
appliances. 2006. 133 f. Tese (Doutorado em Ortodontia) – Faculdade de
Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2006.
Abstract
Rapid maxillary expansion is routine treatment in orthodontic practice, and we
have several types of appliances that accomplish medium palatal suture
opening. The orthodontic appliances more used for this type of treatment are
Hyrax and Haas expanders. This study was done with the objective to
evaluate transversal alterations, changes in perimeter and arch length,
alterations in palatal area, as well as inclination changes of the buccal
segments in the upper and lower arches. The patient group that was treated
with the Haas expander had the upper central incisor root resorption evaluated
through the use of periapical radiographs. Material and methods; thirty two
(32) children with ages between 7 and 11 years, from both genders and with
uni or bilateral posterior crossbites were divided into two groups: Haas and
Hyrax, matching gender and age in both groups. Two sets of cast models from
each patient were available, one taken in the beginning of treatment and
another taken after expander removal. This casts were digitized with x, y and z
coordinates for each point and the following measurements were calculated:
inter-molar and inter-cuspid distances, arch length and perimeter, molar
inclination and alveolar process inclination. The anatomical variation of the
area and height of the palato was evaluated using silicon impressions of the
cast models before and after maxillary expansion. This impressions were cut,
scanned and measured. Results: both treatments with Hyrax and Haas
resulted in increase of the inter-molar and inter-cuspid distances, and the
Hyrax group presented a higher increase in these measurements. Upper and
lower arch length measurements decreased for both groups, and arch
18
perimeter didn’t presented a statistically significant change for the Hyrax and
Haas groups. The cuspid region area showed a higher increase in the Hyrax
group whereas the first permanent molar region showed a higher increase in
the Haas group. In relation to the studied root resorption in the group treated
with Haas appliance significant alterations were not found. Conclusions: 1)
Hyrax and Haas appliances resulted in increase of the inter-molar and inter-
cuspid distances; 2) The Hyrax appliance presented more dentoalveolar effect
than the Haas appliance; 3) Average decrease of the palatal depth was similar
for both studied groups; 4) Anatomic alterations of the palates were found for
Hyrax and Haas groups, but clinically significant alterations of palatal lowering
were not found; 5) Periapical radiographs of the upper central incisors from
patients treated with the Haas expander did not show evidence of external root
resorption.
Keywords: Palatal expansion technique; palate; root resorption.
19
Introdução
eeeee
20
1 Introdução
Mordida cruzada posterior significa normalmente que existe um
problema transversal entre as arcadas dentárias em decorrência de um
estreitamento da arcada superior em relação à inferior.
A correção desse tipo de má-oclusão é freqüentemente o resultado de
uma combinação de expansão dentária e esquelética. A expansão maxilar
esquelética conhecida como expansão rápida de maxila (ERM), disjunção
maxilar ou disjunção palatina envolve a abertura da sutura maxilar com a
separação em duas metades, esquerda e direita, enquanto expansão dentária
é em geral a conseqüência de uma inclinação para vestibular dos dentes
posteriores.
Os aparelhos de expansão maxilar podem ser classificados em dois
tipos: de expansão rápida e de expansão lenta. Os aparelhos de expansão
rápida produzem forças pesadas que atuam sobre o palato e resultam em
abertura da sutura palatina mediana (efeito esquelético) em um curto espaço
de tempo, já os de expansão lenta aplicam forças mais leves sobre o palato,
e na maioria dos casos não exercem efeito sobre a sutura palatina, o que
resulta em inclinação dos dentes posteriores superiores (efeito dentário).
Na literatura examinada foram encontrados inúmeros estudos que
avaliam os efeitos dos aparelhos de expansão maxilar dentomuco-suportados
e dento-suportado, mas não há concordância quanto aos resultados
apresentados devido a uma seleção deficiente das amostras estudadas,
ausência de padronização das medições realizadas, descrição deficiente dos
aparelhos expansores utilizados, assim como dos protocolos e dos aparelhos
de contenção. Tais limitações verificadas nos estudos publicados justificam a
realização de trabalhos que objetivam corrigir essas deficiências e avaliar a
efetividade dos aparelhos de Haas e de Hyrax em uma amostra pareada de
pacientes em crescimento.
21
Várias pesquisas demonstram a existência de reabsorção radicular
como efeito colateral da disjunção maxilar. Langford
21
e Langford e Sims
22
,
depararam-se com áreas de reabsorção radicular na vestibular dos pré-
molares extraídos de pacientes que se submeteram à expansão rápida de
maxila. Além disso, foram encontradas áreas de reparação e quanto maior o
tempo de contenção, mais avançado o reparo com cemento celular das
superfícies reabsorvidas. Reabsorção apical radicular de incisivos centrais
superiores de pacientes submetidos à expansão rápida de maxila só foi
estudada por Silva Filho et al.
35,36
.
A literatura atual disponível que foi consultada leva a concluir que
existe um pequeno número de estudos que avalia o comportamento dos
incisivos centrais superiores frente ao procedimento de expansão rápida da
maxila realizado de maneira controlada e com metodologia que possibilita
determinar e quantificar a reabsorção radicular.
Neste trabalho são analisados os efeitos esqueléticos e dentários de
dois tipos de aparelhos de expansão rápida de maxila: o aparelho dentomuco-
suportado (aparelho de Haas) e aparelho dento-suportado (aparelho de
Hyrax). O estudo foi realizado através de três capítulos: 1- Medições de
modelos de estudo de cada paciente avaliando-se as alterações resultantes
do tratamento da atresia do palato com esses dois tipos de aparelho para
expansão rápida da maxila; 2- Medições da variação da área anatômica do
palato, antes e após o procedimento de expansão rápida de maxila com os
dois aparelhos citados e 3- Avaliação da reabsorção radicular dos incisivos
centrais superiores de pacientes submetidos à expansão rápida de maxila
com o aparelho de Haas.
22
Revisão da literatura
23
2 Revisão da literatura
2.1 Expansão rápida de maxila – estudos clínicos, laboratoriais e
resultados
O primeiro relato de expansão maxilar foi feito por Le Foulon
23
em
1839, quando utilizou um arco transverso e conseguiu um aumento de 14mm
na distância entre os molares superiores permanentes. Em 1860, Angel
2
relatou que expandiu uma sutura palatina por meio de um aparelho fixo no
palato, observando, após duas semanas a presença de um diastema entre os
dois incisivos superiores, o que evidenciou a separação da sutura palatina
mediana.
Haas
14
foi responsável pelo reconhecimento, nos Estados Unidos, da
eficiência da técnica de expansão rápida maxilar por intermédio de seus
diversos estudos publicados em periódicos. No estudo publicado em 1961, o
autor pesquisou os efeitos da expansão rápida de maxila em oito suínos
Duroc-Poland que foram submetidos à expansão rápida de maxila. Os efeitos
da expansão foram os seguintes: mudança significativa na arcada superior,
aumento da cavidade intranasal e leve expansão da arcada inferior.
Analisando-se essa pesquisa pode-se concluir que a disjunção maxilar tem
condições de ser benéfica para pacientes respiradores bucais. A partir desses
resultados encorajadores, Haas selecionou um grupo de 45 pacientes com
insuficiências maxilar e nasal. Tais sujeitos foram tratados com um aparelho
disjuntor com cobertura de acrílico apoiado na mucosa palatina e conectado
aos dentes de suporte por meio de uma estrutura de metal e bandas. O autor
acreditava que o desenho do aparelho faria com que a força fosse exercida
sobre os dentes, nos processos alveolares e nas bases ósseas. Os parafusos
dos aparelhos eram ativados pelos pais dos pacientes que procediam a um
quarto de volta pela manhã e um quarto de volta à noite. O primeiro efeito
verificado foi a inclinação vestibular dos dentes posteriores, a abertura da
24
sutura palatina mediana e conseqüente aparecimento de diastema entre os
incisivos centrais superiores.
Em 1964, Krebs
17
utilizou implantes metálicos na maxila para avaliar as
mudanças resultantes da disjunção palatina em um grupo de 23 indivíduos
com idades entre 8 e 19 anos, portadores de mordidas cruzadas bilaterais.
Como resultados esse autor concluiu que o aumento transverso da arcada
dentária superior estava associada à expansão na base maxilar, era mais
freqüente no gênero masculino e o efeito foi mais acentuado nos períodos
anterior ao surto de crescimento puberal e durante o mesmo.
Em 1965, Haas
15
concluiu que a expansão palatina apresentava
melhores resultados na correção de problemas ortodônticos transversais,
principalmente em casos de deficiência maxilar, estenose nasal e em
pacientes com fissura palatina. Entretanto, não considerou a expansão
maxilar como tratamento final, a não ser para alguns casos em fase de
dentição mista. A partir desse estudo, o aparelho de Haas dentomuco-
suportado, como ficou conhecido, tornou-se bastante difundido nos casos que
necessitavam de expansão rápida de maxila.
Em 1966, Starnbach et al.
39
realizaram uma investigação dos efeitos
da expansão rápida de maxila, em cinco macacos. O estudo histológico dos
dentes e dos tecidos de suporte demonstrou que o movimento dentário na
direção vestibular foi resultante de forças laterais pesadas e
predominantemente de corpo. Esses autores compararam o animal-controle
com os animais-testes e observaram pouca inclinação vestibular dos dentes
posteriores. As suturas na região do nariz também sofreram alterações que
resultaram em alargamento da base do nariz e abaixamento do palato.
Biederman
5
, em 1968, desenvolveu um aparelho dento-suportado que
foi considerado mais higiênico para expansão rápida de maxila, chamado de
Hyrax, pois aquele descrito por Haas
14
causava irritações ao tecido mole
devido à impacção de alimentos sob o acrílico que cobria o palato.
25
Em 1969, Davis e Kronman
11
estudaram 26 crianças que haviam sido
tratadas com expansão rápida de maxila. Os resultados dessa investigação
mostraram aumento significativo da distância intermolares e intercaninos
superiores, bem como, uma tendência de os molares inferiores seguirem as
mudanças da arcada superior. Além disso, também verificaram que o palato
não sofre abaixamento, tendendo a ficar na mesma altura antes da expansão.
Wertz
41
, em 1970, realizou a expansão rápida de maxila em 60
pacientes e em dois crânios secos com aparelho de Haas e concluiu que, com
o avanço da idade os componentes esqueléticos tornam-se mais rígidos e
ocorre limitada correção ortopédica da maxila. Através de radiografias
oclusais e do experimento em crânios secos é possível observar abertura
não-paralela da sutura palatina mediana, ocorrendo maior abertura na região
da espinha nasal anterior e diminuição posterior.
Cohen e Silverman
10
apresentaram, em 1973, um aparelho com
cobertura de acrílico e colado aos dentes póstero-superiores, cujas vantagens
descritas pelos autores eram fácil instalação, o fato de não necessitar bandas,
apresentar batente posterior passível de resultar em intrusão posterior inferior,
além de ser indicado para pacientes com tendência de crescimento vertical.
Em 1977, Gryson
13
analisou 38 pacientes tratados com disjunção
palatina e aparelho de tipo Haas. Sua amostra apresentava uma idade média
de 10,6 anos. A pesquisa estudou os efeitos da expansão maxilar em
modelos, realizando medições com compasso de precisão das distâncias
intermolares e intercaninos, sendo de 0,2 e 0,4mm as respectivas distâncias.
Na arcada inferior também observou expansão devido à alteração das forças
de oclusão e ao equilíbrio muscular.
Linder-Aronson e Lindgren
26
, em 1979, estudaram uma amostra de 23
pacientes que foi submetida à expansão rápida de maxila e acompanhada
durante cinco anos pós-expansão, mostrando os seguintes resultados:
manutenção do overjet e overbite, não foi encontrado nenhum efeito colateral
26
dentário ou esquelético e a expansão manteve-se em um grau moderado ao
longo do tempo.
Haas
16
em 1980, avaliou 10 casos de indivíduos em fase de pós-
contenção (6 a 14 anos sem uso de contenção superior e 4,5 a 12 anos sem
contenção inferior) tratados com expansão rápida de maxila e aparelhagem
ortodôntica fixa. O autor obteve como resultados a estabilidade da expansão
rápida de maxila em dentes superiores que foram expandidos 9 a 12mm,
assim como as expansões de 4 a 5mm da distância intercaninos na arcada
inferior. Todos os casos analisados mostraram estabilidade da correção da
sobremordida, do padrão esquelético e da correção da posição dos dentes. O
autor também relatou aumentos médios das larguras da cavidade nasal e da
base apical de 4,5 e 9mm, respectivamente. Tais alterações mostraram-se
estáveis nos casos avaliados. Além disso, Haas
16
descreveu as principais
indicações para disjunção da sutura palatina mediana seriam: casos classe III
cirúrgicos e não-cirúrgicos, casos de deficiência maxilar, casos de inadequada
capacidade nasal com problemas respiratórios crônicos, pacientes adultos
palato-fissurados e problemas de comprimento de arco na arcada superior.
Em 1987, Bishara e Stanley
6
observaram que a disjunção palatina
mediana comprime o ligamento periodontal , inclina lateralmente os processos
alveolares e os dentes de ancoragem, abrindo de maneira gradual a sutura
palatina, sendo essa abertura em forma de cunha, em vista oclusal. De
acordo com os pesquisadores alguns fatores devem ser considerados quando
se indica a expansão dos arcos dentários com expansão convencional ou
expansão rápida de maxila: a) magnitude da discrepância entre as larguras
intermolar e interpré-molar da maxila e da mandíbula; se a discrepância for
maior que 4mm, deve-se considerar disjunção; b) severidade da mordida
cruzada – número de dentes envolvidos; c) angulação inicial dos molares e
pré-molares, quando inclinados para vestibular considerar disjunção.
27
Em 1990, Adkins et al.
1
pesquisaram as mudanças no perímetro e na
largura dos arcos dentários em 21 modelos de estudo de adolescentes,
decorrentes da expansão rápida da maxila com aparelho de Hyrax.
Fotografias e mensurações dos modelos antes do tratamento e três meses
após a estabilização foram utilizados para o estudo. Esses autores, pelo uso
de análise de regressão, encontraram alterações da distância interpré-
molares relacionadas com o aumento de perímetro do arco superior em
aproximadamente 0,7 vezes o aumento da largura da distância entre os
primeiros pré-molares. Em 16 dos 21 pares de modelos da amostra foi
observada verticalização dos dentes posteriores inferiores devido ao
redirecionamento das forças oclusais.
Cavassan et al.
8
, em 1992, investigaram alterações dentárias da maxila
de pacientes submetidos a expansão rápida de maxila em estudo de modelos
de gesso. Em uma amostra de 16 pacientes na faixa etária de 11 a 18 anos e
4 meses foram estudados e analisados modelos pré-expansão, pós-
contenção ativa e pós-tratamento ortodôntico corretivo. Toda a amostra foi
submetida à expansão maxilar com aparelho dentomuco-suportado e
tratamento ortodôntico corretivo. As medidas intercuspídeas e intercervicais
dos caninos, pré-molares e molares foram tomadas diretamente nos modelos
e medições como: profundidade e largura do palato e inclinação dos molares
realizaram-se em cópias xerográficas. Observaram-se aumento nas larguras
transversais decorrentes – distância intercuspídea e intercervicais do pré-
tratamento para pós-tratamento ortodôntico fixo. Ocorreu um aumento
significativo transversal na região profunda do palato, mas a profundidade
deste manteve-se inalterada após a expansão rápida maxilar.
Ladner e Muhl
18
, em 1995, analisaram modelos de estudo de 30
pacientes tratados com expansão rápida de maxila e de 30 pacientes tratados
com o aparelho quadri-hélice foram medidos e os efeitos do tratamento
comparados entre si. O estudo concluiu que a idade está relacionada com a
28
quantidade de expansão intermolar, ambos os aparelhos produziram
expansão dentária semelhante, mas os maiores efeitos esqueléticos só foram
obtidos com o aparelho de expansão rápida de maxila e também foram
observados aumentos da distância intermolares inferiores para os dois grupos
investigados.
Em 1995, Moussa et al.
29
estudaram 165 modelos de pacientes
selecionados ao acaso que tinham sido submetidos à expansão rápida de
maxila e estavam em contenção por um período de 8 a 10 anos. As medições
foram realizadas diretamente nos modelos nos períodos pré e pós-tratamento,
assim como após contenção. As diferenças pré e pós-tratamento foram
estatisticamente significativas, com exceção da distância intermolar inferior, e
apresentaram uma boa estabilidade: distância intercaninos superior, distância
intermolares superior e inferior e índice de irregularidade dos incisivos. A
distância intercaninos, comprimento do arco e perímetro não demonstraram
uma boa estabilidade a longo prazo.
Spillane e McNamara
38
analisaram em 1995, uma amostra de 162
pacientes com idade média de 8 anos e 8 meses submetidos à expansão
rápida de maxila. Foi utilizado o aparelho expansor com cobertura de acrílico
na oclusal e colado nos dentes posteriores superiores. Após o período ativo
de expansão, os aparelhos foram mantidos em boca por cinco meses. Após a
remoção do disjuntor, os pacientes utilizaram uma contenção removível por
mais um ano. Os modelos de gesso desta amostra foram estudados para
avaliação das alterações dentárias durante a fase de pré-expansão, pós-
expansão e um a dois anos após a expansão. A amostra reduziu-se para 84
indivíduos devido ao controle de um ano após expansão. Foi observado um
aumento médio da distância intermolares superiores de 5,94mm, a qual se
manteve estável por um ano. Após 2,4 anos foi verificada uma pequena
recidiva (80,4% da expansões originais foram mantidas). Os dentes
apresentaram maior movimento de corpo do que inclinação. A altura do palato
29
demonstrou uma pequena diminuição com a expansão, mas, após um ano,
voltou aos valores originais. Os autores concluíram que as principais
alterações decorrentes da expansão rápida de maxila mantiveram-se estáveis
até o final da dentição mista.
Sandikçioglu e Hazar
34
, em 1997, realizaram um estudo comparativo
dos aspectos esqueléticos e dentários de três diferentes métodos de
expansão maxilar na fase de dentadura mista. Realizaram avaliações dos
resultados e recidiva pós-tratamento nos planos sagital, vertical e transversal.
O resultado mais significante foi no sentido transversal, e, com relação à
recidiva, somente a distância intermolar inferior apresentou diferenças
significativas.
Em 1998, Akkaya et al.
3
avaliaram e compararam os efeitos dentários
do disjuntor com cobertura de acrílico nos dentes posteriores com um
aparelho de expansão lenta e também colado. Utilizaram uma amostra de 24
pacientes, com 12 em cada grupo e idade média de 11,96 anos. Modelos
foram feitos no pré e no pós-tratamento, assim como no final do período de
contenção. Nos dois grupos estudados encontraram aumentos na distância
intercaninos, interpré-molares, intermolares e do perímetro da arcada
superior, assim como aumento da distância intercaninos inferiores. O
aumento da distância intercaninos superior foi maior no grupo de indivíduos
tratados com disjunção maxilar. A análise de regressão indicou que o ganho
de perímetro da arcada superior decorrente do tratamento pode ser previsto
como 0,65 vezes a quantidade de expansão posterior para o grupo de
expansão rápida e 0,60 vezes a quantidade de expansão posterior para o
grupo de expansão lenta.
Os efeitos da expansão rápida de maxila foram analisados em uma
amostra de 14 pacientes com idade média de 12,8 anos e tratados
consecutivamente, por meio de modelos de estudo e radiografias
cefalométricas póstero-anteriores por Memikoglu e Iseri
28
, em 1999. Segundo
30
os resultados dessa pesquisa, as mudanças dentoesqueléticas no sentido
transversal resultantes da expansão maxilar foram mantidas satisfatoriamente
até o final da terapia com aparelhos ortodônticos fixos em pacientes em
crescimento, com exceção da distância intercaninos superior.
No ano 2000, Braun et al.
7
realizaram um estudo para examinar a
biomecânica envolvida no movimento que acontece no palato em decorrência
da expansão rápida de maxila. Os autores utilizaram um laser holográfico em
um crânio humano macerado no qual foi confeccionado, cimentado e ativado
um aparelho expansor de Hyrax para realização do estudo. Segundo essa
metodologia consegue-se registrar os microdeslocamentos dos ossos do
complexo craniano e definir os centros de rotação das metades maxilares em
uma vista frontal e oclusal. Os pesquisadores concluíram que, em uma vista
oclusal, é possível conseguir uma abertura sutural mais linear e uma redução
da razão momento-força se o aparelho for posicionado mais posteriormente.
Os aparelhos com interface de acrílico permitem um maior grau de inclinação
das metades maxilares nos planos frontal e oclusal. Para evitar-se esse
efeito, recomenda-se o uso de um aparelho de Hyrax com maior diâmetro dos
fios palatinos e do parafuso.
Ciambotti et al.
9
, em 2001, levaram a efeito um estudo comparativo
entre dois tipos de aparelhos expansores de maxila (Hyrax e expansor de
Niti). Os autores constataram que ambos os expansores foram capazes de
realizar expansão maxilar e corrigir mordida cruzada posterior, mas o grupo
tratado com expansão rápida demonstrou melhor previsibilidade de
resultados. As alterações resultantes do tratamento com expansão maxilar
como: inclinação do alvéolo, mudança de largura do palato e inclinação dos
molares foram considerados os melhores indicadores da expansão intermolar.
Schiffman e Tuncay
37
publicaram, em 2001, uma metanálise sobre
estabilidade da expansão maxilar que analisou artigos publicados entre os
anos de 1978 a 1999. Apenas seis estudos foram selecionados e os
31
resultados encontrados indicaram que a estabilidade da expansão maxilar foi
mínima e que a correção precoce da mordida cruzada pode ou não ser
benéfica. Além disso, não foi encontrada literatura para estudo dos efeitos da
expansão maxilar porque as pesquisas publicadas até a data avaliada não
explicavam as razões para a realização da expansão maxilar.
Uma revisão sistemática sobre tratamento precoce de mordida cruzada
unilateral foi realizada por Petrén et al.
32
e publicada em 2003. A literatura
sobre o assunto foi revisada de janeiro de 1966 a outubro de 2002. Os
autores não conseguiram encontrar evidências científicas que
demonstrassem qual seria o tratamento mais efetivo para tratar mordida
cruzada posterior unilateral. A maioria dos estudos tinha uma amostra
pequena, muitos vieses, variáveis confusas, falta de erro do método, medidas
cegas e deficiência estatística. Os investigadores recomendam a realização
de estudos clínicos controlados randomizados com amostras de tamanho
adequado e grupo-controle para poderem concluir qual é o tratamento mais
efetivo para mordida cruzada posterior unilateral.
McNamara et al.
27
realizaram, em 2003, um estudo longitudinal para
avaliar as mudanças de curto e longo prazos resultantes nas dimensões das
arcadas dentárias de um grupo de 112 pacientes tratados com expansão
rápida de maxila e tratamento ortodôntico fixo e comparados com 41
indivíduos não-tratados. Modelos de gesso de todos os pacientes foram
tirados em três fases: pré-tratamento, pós-tratamento e observação de longo
prazo. Os modelos eram fotografados e, após, medidos com um sistema de
imagem digital (Bioscan Optimas Imaging System). Na maxila, o ganho de
perímetro do arco dentário foi de aproximadamente 6mm e na mandíbula de
4,5mm, quando comparados os grupos tratado a longo prazo com os
controles. Os autores consideram essa abordagem de tratamento efetiva em
pacientes com atresia maxilar, acentuada curva de Wilson e discrepância de
modelo de suave a moderada.
32
Em 2004, Oliveira et al.
31
avaliaram em três dimensões as alterações
morfológicas da maxila após a expansão rápida. Para tanto usaram um
escaner de superfície a laser e análise computadorizada dos modelos, além
de cefalometria ântero-posterior para acessar as alterações resultantes do
tratamento. Analisaram dois grupos de pacientes: um composto por 9
indivíduos tratados com aparelho expansor de Haas e o outro com 10
indivíduos, tratados com aparelho expansor de Hyrax. Ambos os grupos
apresentavam más-oclusões similares. O grupo tratado com aparelho de
Haas apresentou maior efeito ortopédico com maior ganho da distância
interpalatal do que aquele tratado com aparelho de Hyrax, que demonstrou
maior expansão dentoalveolar com aumento da angulação média do alvéolo.
Nenhum dos grupos estudados resultou em um abaixamento do palato
estatisticamente significativa como resultado da expansão rápida de maxila. A
cefalometria ântero-posterior demonstrou que ambos os aparelhos
aumentaram a largura média maxilar e a distância intermolares de maneira
significante. A abordagem tridimensional utilizando um escaner a laser de
superfície permite um melhor entendimento das mudanças morfológicas
resultantes do tratamento com expansão palatina e também permite uma
visualização da alteração anatômica do palato pela sobreposição destas
imagens.
Duas revisões sistemáticas sobre alterações de longo prazo após
expansão rápida de maxila foram publicadas em 2005. Lagrave et al.
19
concluíram em uma das revisões sistemáticas que a expansão rápida de
maxila resulta em aumento significante da distância intermolar superior,
procedimento esse que não foi associado às alterações dentárias verticais e
ântero-posteriores. Na outra publicação, os mesmos pesquisadores
20
utilizaram análise cefalométrica para avaliar mudanças esqueléticas
decorrentes de expansão rápida de maxila e apenas três artigos conseguiram
preencher os critérios de inclusão e exclusão utilizados. Além disso, só
33
conseguiram atingir o segundo nível de evidência. Os autores concluíram que
a expansão rápida de maxila realizada em pessoas mais jovens (pré-surto de
crescimento puberal) é mais estável e também não produz significativas
alterações verticais e ântero-posteriores.
Em 2005, Lima et al.
25
avaliaram um grupo de 30 pacientes quatro
anos após o término do tratamento, tratados consecutivamente com expansão
rápida da maxila. Esse grupo de indivíduos era portador de má-oclusão de
classe I de Angle e foi tratado somente com expansão maxilar com aparelho
de Haas. Os modelos de gesso da amostra foram estudados em três tempos:
pré-tratamento, avaliação de curto prazo (um ano pós-tratamento) e avaliação
de longo prazo (quatro anos pós-tratamento). Os resultados mostraram um
aumento relevante da largura maxilar tanto em curto quanto em longo prazo
após a remoção do expansor. A largura das arcadas aumentou
significativamente durante o tratamento e teve um pequeno decréscimo na
avaliação de longo prazo. A resposta clínica de longo prazo mostra a
eficiência e a estabilidade desse tipo de expansão maxilar. O aumento do
perímetro das arcadas no curto prazo e sua redução no longo prazo justificam
a validade da sobrecorreção da expansão maxilar.
2.2 Reabsorção radicular – efeito colateral da expansão rápida de
maxila
Na literatura há vários estudos que demonstram a existência de
reabsorção radicular como efeito colateral da disjunção maxilar. Em 1981,
Barber e Sims
4
examinaram, através de microscopia eletrônica de varredura,
os efeitos da expansão rápida de maxila em pré-molares extraídos após a
expansão. Os pré-molares de ancoragem apresentaram reabsorção radicular,
com predomínio na face vestibular dos mesmos e, quanto maior o tempo de
contenção, mais extensa foi a reabsorção vestibular. As reabsorções
encontradas eram rasas e extensas, porém não tinham profundidade. O
34
reparo com cemento celular foi observado durante o período da pesquisa,
mas com pouca evidência de reinserção periodontal. Em 1982, Langford
21
e
Langford e Sims
22
encontraram áreas de reabsorção radicular na vestibular
dos pré-molares extraídos de pacientes que se submeteram à expansão
rápida de maxila. Além disso, foram encontradas áreas de reparação, e
quanto maior o tempo de contenção, mais avançado era o reparo com
cemento celular das superfícies reabsorvidas. Nesses estudos os
pesquisadores não conseguiram correlacionar o tempo de expansão com o de
contenção e área total de reparo dos dentes de ancoragem do aparelho
expansor. Esses mesmos resultados foram encontrados por Odenrick et al.
30
,
em 1991, que realizaram exame histológico de pré-molares extraídos no
período após a expansão rápida maxilar de cinco pacientes tratados com
expansor de Hyrax e quatro tratados com expansor de Haas. Nesse estudo,
as maiores áreas de reabsorção foram encontradas nos dentes extraídos logo
após a expansão e áreas menores de reabsorção encontradas nos pré-
molares daqueles pacientes que estavam em contenção por um período
maior, diferindo dos achados de Barber e Sims
4
já citados. O grupo de
pacientes tratados com aparelho de Haas apresentou menos reabsorção
radicular do que aquele que recebeu tratamento com o de Hyrax. Portanto,
os autores recomendaram o uso de aparelho dentomuco-suportado para
minimizar a incidência de reabsorção radicular.
Silva Filho et al.
35,36
em 1992 e 1997, realizaram dois estudos sobre os
efeitos da expansão rápida de maxila nos incisivos centrais superiores, que
são os dentes que sofrem movimento ortodôntico como conseqüência da
resposta ortopédica da maxila sem aplicação direta de força sobre eles. No
primeiro estudo foram utilizadas radiografias periapiacais de incisivos centrais
superiores de dois grupos de pacientes pareados por sexo e idade, sendo um
grupo controle e outro o grupo tratado. Essas radiografias foram avaliadas por
três examinadores, que mediram o comprimento sagital dos incisivos com
35
compasso de ponta seca e auxílio de lupa com magnificação de 4x em uma
sala escura com negatoscópio. As radiografias eram também projetadas em
uma tela em uma sala escura para avaliação de possíveis irregularidades no
contorno e na morfologia radicular. Os pacientes tratados apresentaram
menor comprimento radicular (em torno de 1mm) do que aqueles que não se
submeteram ao tratamento com expansão rápida de maxila. De acordo com
esses autores, o movimento ortodôntico que acontece nos incisivos centrais
superiores como resultado da expansão rápida de maxila pode influenciar
negativamente a rizogênese desses dentes.
35
No segundo artigo, os
pesquisadores procederam a um estudo piloto de 10 pacientes,
acompanhados por 12 meses, com a finalidade de avaliar o comportamento
radicular e a angulação mesiodistal dos incisivos centrais permanentes
superiores após a expansão rápida maxilar e pelas radiografias periapicais,
pela técnica do paralelismo nos seguintes tempos: antes da expansão, após a
retirada do aparelho, após o período de contenção com placa removível e um
ano após a retirada do expansor. Sobre as radiografias foi usado um papel
acetato, no qual foram traçados os incisivos centrais e determinado seu longo
eixo, permitindo medir a angulação intericisivos. O comprimento radicular foi
medido diretamente sobre as radiografias em uma sala escura e sobre um
negatoscópio, com compasso de ponta seca e paquímetro, com auxílio de
lupa (4x de magnificação). A angulação média dos incisivos mudou de
convergência de 7,4° para uma divergência de 2,3° durante o período de fase
passiva de expansão. E no controle de um ano após a expansão a angulação
sobe para um pouco mais de 7,5°, permanecendo ainda uma diferença de
2,05° em relação a angulação inicial que não retorna espontaneamente ao
que era antes. Ao longo do tempo de controle realizado nesse estudo não
foram encontradas alterações no processo de rizogênese ou reabsorções
radiculares visíveis nas radiografias periapicais.
36
36
Em 1994, Everdi et al.
12
realizaram uma investigação para comparar a
reabsorção radicular causada pelos aparelhos disjuntores de Haas e o Splint
encapsulado de acrílico. Dezenove pacientes (11 tratados com aparelho de
Haas e 8 com splint encapsulado acrílico) foram tratados com expansão
rápida de maxila e tiveram seus primeiros pré-molares removidos como parte
do tratamento ortodôntico fixo. Esses pré-molares foram extraídos três meses
após o término da expansão maxilar, divididos em dois grupos conforme o
tipo de aparelho utilizado. No exame histológico, todos os dentes mostraram
áreas de reabsorção, sendo a maior parte das cavidades de reabsorção
localizadas por vestibular e cavidades mínimas foram encontradas
apicalmente. As reabsorções foram consideradas com pouca profundidade,
mas compridas ao longo das raízes dos pré-molares. Os autores não
constataram diferenças entre os dois aparelhos utilizados em relação à
natureza e à freqüência das reabsorções radiculares.
Pesquisas em animais também foram realizados para avaliar os efeitos
colaterais da expansão rápida de maxila. Vardimon et al.
40
estudaram, em
1991, uma amostra de oito macacos (Macaca fascicularis) divididos em dois
grupos, um de curto prazo e outro de longo prazo. Cada um dos quatro
macacos de cada grupo foi tratado com um aparelho diferente de expansão
maxilar. Os aparelhos utilizados foram: aparelho de metal e acrílico colado
nos dentes, aparelho com magnetos indiretos colados nos dentes, aparelho
com magnetos diretos sendo este aparelho fixado em quatro pinos colocados
no palato e aparelho de controle, sem ativação, colado nos dentes. A análise
de microscopia eletrônica de varredura encontrou evidência de reabsorção
radicular externa principalmente na raiz mesiovestibular, seguida da
distovestibular e a menos freqüente na raiz palatina. A zona apical das raízes
foi a mais afetada pelas reabsorções, seguida das regiões mediana e cervical
radicular. Esses autores também investigaram os mecanismos de controle da
reabsorção radicular externa. A reabsorção origina-se da aplicação de uma
37
força que seja suficientemente alta para determinar um impulso (Fx?t),
causando compressão do ligamento periodontal, excedendo a barreira crítica
do ligamento, e falha essa no seu papel de sistema fisioimune que protege a
superfície radicular resultando em reabsorção radicular externa. Os autores
alertam para o potencial iatrogênico da expansão rápida maxilar que deve ser
considerado na tomada de decisão clínica.
Em 1997, Prietsch e Bolognese
33
avaliaram em três primatas (Cebus
apella) as alterações radiográficas e histológicas do periodonto de
sustentação dos dentes de ancoragem destes primatas que foram submetidos
a expansão rápida de maxila. Um dos animais não recebeu tratamento e foi
deixado como controle. Os tratamentos foram realizados com um aparelho
dentomuco-suportado modificado e os parafusos ativados por 10 dias, dois
quartos de volta por dia, resultando em uma ativação de 4mm. O animal-
controle e um dos animais tratados foram sacrificados logo após os 10 dias de
expansão e o terceiro primata permaneceu em contenção por 240 dias após o
término das ativações, quando foi sacrificado. Na investigação, realizaram-se
radiografias oclusais antes da colocação do aparelho, após a disjunção e a
cada 30 dias no animal que ficou em contenção por 240 dias. O exame
histológico do animal sacrificado 10 dias pós-disjunção mostrou reabsorção
óssea frontal e estreitamento do espaço periodontal, em cervical, no lado de
pressão. Foram também encontradas reabsorções radiculares extensas,
porém superficiais nas faces vestibulares, principalmente dos pré-molares. Na
região cervical foi verificado espessamento do ligamento periodontal, com
estiramento de fibras colágenas e proliferação celular. No animal em
contenção por 240 dias as fibras principais do ligamento periodontal estavam
desorganizadas e com pouca evidência de reinserção nas áreas
reabsorvidas. Todos os dentes de ancoragem do aparelho exibiram
reabsorções radiculares mais extensas do que as do animal que ficou em
contenção. As cristas alveolares dos dentes de suporte do disjuntor
38
apresentaram reabsorção horizontal excessiva. Além disso, as cavidades de
reabsorção radicular foram reparadas por cemento celular, porém esse reparo
foi incompleto, não conseguindo restabelecer completamente o contorno
radicular. Como as reabsorções encontradas neste estudo não foram
profundas, os autores não contra-indicam o uso clínico de aparelhos
expansores de maxila.
Um dos poucos estudos em animais que avaliou o comportamento dos
incisivos centrais superiores, dentes que não servem de ancoragem para um
aparelho de expansão rápida de maxila, mas sofrem forças indiretas durante
a expansão maxilar, foi realizado em 2005, por Levy et al.
24
Esses autores
estudaram um grupo de 14 gatos, sendo 10 animais pertencentes ao grupo-
tratado e quatro usados como controles. O grupo tratado foi expandido por 25
dias, seguido de uma fase de contenção de 60 dias e uma fase de recidiva de
mais 60 dias. Radiografias oclusais foram obtidas periodicamente e a
reabsorção radicular foi determinada por exame histológico. As alterações no
ângulo de inclinação e na proximidade das raízes foram medidas nas
radiografias durante as quatro fases de tratamento: pré-tratamento, ativa,
contenção e fase de recidiva. Reabsorção radicular apical extensa foi
encontrada nos primeiros incisivos dos gatos do grupo tratado e a área de
reabsorção radicular era maior no grupo tratado em relação ao grupo controle.
O segundo incisivo reabsorveu menos que o primeiro e um pouco mais que o
grupo controle. Os incisivos inclinaram-se mesialmente durante a fase ativa e
a de contenção, além de ter aumentado a proximidade entre as raízes desses
dentes. O estudo demonstra claramente uma grande susceptibilidade de que
o primeiro incisivo sofra reabsorção radicular durante a disjunção maxilar e
excessiva inclinação dos incisivos resultando em grande proximidade entre os
ápices das raízes destes dentes. Os autores acreditam que essa excessiva
pressão no ápice radicular do primeiro incisivo superior esteja envolvida no
processo de reabsorção da raiz desse dente. Ademais tais achados
39
colaboram para o aumento de sensibilidade à reabsorção radicular no lado
distal da raiz do primeiro incisivo superior, sendo a parte distal da raiz cinco
vezes mais afetada que a mesial.
40
Proposição
41
3 Proposição
O propósito geral deste projeto de pesquisa foi coletar dados para se
obter um conhecimento mais aprofundado dos resultados dentários e
esqueléticos provenientes de expansão rápida de maxila (ERM) com os
aparelhos de Haas e de Hyrax nas arcadas superior e inferior.
Os objetivos específicos dos dois grupos tratados com os aparelhos
expansores de Hyrax e de Haas, são:
1) No estudo de modelos, avaliar as alterações transversais, o
perímetro e o comprimento do arco dentário, assim como as mudanças de
inclinações dos dentes posteriores superiores e inferiores.
2) Por meio de moldagens de silicona dos palatos dos modelos, avaliar
as alterações na profundidade e na área do palato.
3) Determinar e quantificar a reabsorção radicular dos incisivos
centrais superiores no grupo de pacientes tratados com aparelho expansor de
Haas.
42
Capítulo 1
43
4 Capítulo 1
Estudo comparativo da alteração dimensional das arcadas
dentárias em pacientes com mordida cruzada posterior
tratados com aparelhos de Hyrax e de Haas
Comparative study of dimensional alteration of the dental
arches in posterior crossbite patients treatead with Hyrax and
Haas appliances
Autores: Karina Santos Mundstock, Gustavo Barreto, Luiz Gonzaga
Gandini Jr., Ary Santos Pinto
Será enviado para publicação na revista Angle Orthodontist
Resumo
Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações
transversais, mudanças de perímetro e de comprimento do arco dentário,
assim como as mudanças de inclinações dos dentes posteriores superiores e
inferiores. Material e métodos: Trinta e duas (32) crianças com idade entre 7 e
11 anos, de ambos os gêneros, portadoras de mordida cruzada posterior uni
ou bilateral foram divididas em dois grupos: Haas e Hyrax, combinando-se
gênero e idade das mesmas nos diferentes grupos. O material para análise
constituiu-se de dois pares de modelos de estudo de cada paciente, um
realizado no início do tratamento e outro após a remoção do aparelho. Esses
modelos foram digitalizados com coordenadas x, y, e z de cada ponto,
fornecidas por meio do aparelho de digitalização tridimensional Microinscribe
G2X. Após, calcularam-se as seguintes medidas: as distâncias intermolares e
intercaninos, comprimento e perímetro dos arcos superior e inferior, inclinação
dos molares e do processo alveolar, assim como profundidade do palato.
44
Resultados: Tanto o tratamento com o aparelho Hyrax quanto com o Haas
ocasionaram aumento das distâncias intermolares e intercaninos, sendo que
o grupo Hyrax resultou em um maior aumento de tais medidas. O
comprimento dos arcos superior e inferior dos grupos Hyrax e Haas diminuiu,
o perímetro das arcadas superior e inferior não apresentou diferença
estatisticamente significativa tanto para o grupo Hyrax como para o Haas. O
grupo Hyrax resultou em uma inclinação dos molares para vestibular e o
grupo Haas para lingual como resposta à expansão rápida de maxila.
Conclusões: 1) Os aparelhos Hyrax e Haas resultam em aumento das
distâncias intermolares e intercaninos. 2) O aparelho Hyrax apresentou mais
efeitos dentoalveolares que o aparelho Haas. 3) A diminuição da
profundidade média do palato foi similar para ambos grupos estudados.
Palavras-chave: Ortodontia; expansão maxilar; maloclusão.
Summary
Introduction: The aim of this study was to evaluate transversal alterations,
changes in perimeter and arch length, as well as inclination changes of the
buccal segments in the upper and lower arches. Material and methods: thirty
two children with ages between 7 and 11 years of age, from both genders and
with uni or bilateral posterior crossbites were divided into two groups: Haas
and Hyrax, matching gender and age in both groups. Two sets of cast models
from each patient were available, one taken in the beginning of treatment and
another taken after expander removal. This casts were digitized with x, y and z
coordinates for each point using a tridimensional digitizer – Microinscribe G2X.
The following measurements were calculated: inter-molar and inter-cuspid
distances, arch length and perimeter, molar inclination, alveolar process
45
inclination and palatal depth. Results: both treatments with Hyrax and Haas
resulted in increase of the inter-molar and inter-cuspid distances, and the
Hyrax group presented a higher increase in these measurements. Upper and
lower arch length measurements decreased for both groups, and arch
perimeter didn’t presented a statistically significant change for the Hyrax and
Haas groups. The Hyrax group showed molar buccal inclination and the Haas
group showed palatal inclination of the molars as a result of rapid maxillary
expansion. Conclusions: 1) Hyrax and Haas appliances resulted in increase of
the inter-molar and inter-cuspid distances; 2) The Hyrax appliance presented
more dentoalveolar effect than the Haas appliance; 3) Average decrease of
the palatal depth was similar for both studied groups.
Keywords: Orthodontics; rapid maxillary expansion; malocclusion.
46
Introdução
O primeiro relato de expansão maxilar foi feito por Le Foulon
13
, em
1839, quando utilizou um arco transverso e conseguiu uma aumento de
14mm na distância entre os molares superiores permanentes. Angel
2
, em
1860, relatou ter conseguido realizar expansão da sutura palatina por meio de
um aparelho fixo no palato, observando, após duas semanas a presença de
um diastema entre os dois incisivos superiores, o que evidencia a separação
da sutura palatina.
Em 1965, Haas
11
concluiu que a expansão palatina apresentava
melhores resultados na correção de problemas ortodônticos transversais,
principalmente em casos com deficiência maxilar, estenose nasal e fissura
palatina. A partir desse estudo, o aparelho de Haas (dentomuco-suportado),
como ficou conhecido, tornou-se bastante difundido nos casos que
necessitavam de expansão rápida maxilar.
Biederman
4
, por sua vez, desenvolveu um aparelho dento-suportado
que foi considerado mais higiênico para expansão rápida da maxila, chamado
de Hyrax, pois o aparelho descrito por Haas provocava irritações no tecido
mole devido à impacção de alimentos sob o acrílico que cobria o palato.
Davis e Kronman
8
, em 1969, estudaram 26 crianças que haviam sido
tratadas com expansão rápida de maxila. Os resultados dessa investigação
mostraram aumento significativo da distância intermolares e intercaninos
superiores, assim como uma tendência dos molares inferiores seguirem as
mudanças da arcada superior. Além disso, também verificaram que o palato
não sofre abaixamento, tendendo a ficar na mesma altura que antecedia a
expansão. Outros autores como Gryson
9
, Cavassan et al.
5
, Ladner e Muhl
12
,
Sandikçioglu e Hazar
20
, Memikoglu e Iseri
18
obtiveram resultados similares
aos descritos, tendo como mais significativo o aumento da distância
intermolares e intercaninos. Adkins et al.
1
estudaram as mudanças no
perímetro dos arcos dentários em modelos, decorrentes da expansão rápida
47
da maxila com aparelho de Hyrax, tendo encontrado um aumento de
perímetro do arco superior de aproximadamente 0,7 vezes superior ao
aumento da largura da distância entre os primeiros pré-molares, destacando-
se também a ocorrência de verticalização dos dentes posteriores inferiores.
Lima et al.
14
analisaram os modelos inferiores de uma amostra de 30
pacientes tratados apenas com expansor tipo Haas e controlados por quatro
anos. Os autores concluíram que ocorreu aumento de dimensão da arcada
inferior como resposta ao efeito ortopédico da expansão rápida de maxila,
sendo que tais aumentos das distâncias intermolares e intercaninos
mantiveram-se por um período idêntico (4 anos) após a expansão maxilar.
Uma das investigações mais atuais que compara as alterações
morfológicas da maxila como decorrência do tratamento com dois tipos de
expansores - Hyrax e Haas - foi realizado por Oliveira et al.
19
, em 2004.
Ambos os aparelhos resultaram em um aumento da área total do palato, da
distância intermolar, do perímetro, da distância interpalatina e distância
intermaxilar. De acordo com os pesquisadores, os aparelhos tipo Haas e
Hyrax não produzem os mesmos efeitos, pois o aparelho de tipo Haas resulta
em efeito mais ortopédico do que o Hyrax, que apresentou maior efeito
dentoalveolar. Inclinação molar também não foi um achado significante para o
grupo tratado com o aparelho Haas, mas foi relevante para o grupo Hyrax,
apenas no lado esquerdo. Chiavini e Santos-Pinto
6
analisaram os efeitos da
expansão maxilar em um grupo de crianças tratadas com aparelho tipo Hyrax
e encontrou um aumento significativo da distância entre os molares e os
caninos superiores e do perímetro do arco superior. A inclinação dos molares
para vestibular não foi estatisticamente significativa, assim como as
alterações na arcada inferior. No controle realizado um ano pós-expansão, os
autores constataram que houve uma recidiva de aproximadamente 40% nas
distâncias intercaninos e intermolares, o que indica a necessidade de
sobrecorreção da mordida.
48
O objetivo deste capítulo foi avaliar os resultados dentários e
esqueléticos provenientes de expansão rápida maxilar (ERM) com os
aparelhos de Hyrax e de Haas, nas arcadas superior e inferior.
Proposição
Este trabalho propõe-se a avaliar as alterações transversais, de forma,
perímetro, comprimento do arco dentário, bem como as mudanças de
inclinações dos dentes posteriores superiores e inferiores.
Material e método
Material
A amostra deste trabalho está constituída de 32 crianças que
apresentam mordida cruzada posterior uni ou bilateral e que necessitam de
expansão rápida de maxila. Metade da amostra (16 crianças) já foi coletada
previamente e os indivíduos tratados com aparelho de Hyrax de expansão
rápida de maxila. A outra metade da amostra (16 crianças) foi selecionada e
tratada com o aparelho de Haas de expansão rápida de maxila.
Ambos os aparelhos são utilizados para tratamento de mordidas
cruzadas posteriores de forma rotineira na prática clínica ortodôntica.
Os critérios usados para seleção da amostra deste trabalho, visando
torná-la mais homogênea, foram os seguintes:
§ Crianças de ambos os gêneros, com idade entre 7 e 11 anos.
§ Brasileiros – brancos e negros.
§ Portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral.
§ Ausências de cáries e sem perdas precoces de dentes posteriores
superiores.
49
§ Ausência de sinais e sintomas de disfunção da articulação
temporomandibular.
§ Ausência de displasias ântero-posteriores ósseas graves.
§ Ausência de problemas periodontais e de má higiene bucal.
§ Nível de compreensão aceitável dos pacientes e dos seus
responsáveis.
As 16 crianças selecionadas para tratamento com aparelho de Haas
foram selecionadas pareando com as idades e gênero da amostra já tratada
com aparelho de Hyrax, criando dois grupos similares de pacientes e
possibilitando uma melhor comparação entre eles, conforme mostra a Tabela
1.
Tabela 1 - Tabela descritiva da amostra pareada dos grupos Hyrax e Haas
Nome Sexo Idade Tipo de aparelho
1a-A. R. M 7a Hyrax
1b-L. F. M 7a Haas
2a-G. de L. V. M 9a Hyrax
2b-T. O. M 9a Haas
3a –I. da S. M 7a Hyrax
3b-J. P. C. M 7a Haas
4a-J. J. M 9a Hyrax
4b-F. T. M 9a Haas
5a-J. F. M 8a Hyrax
5b-A. de C. M 8a Haas
6a-L. R. F 9a Hyrax
6b-M. J. G. F 9a Haas
7a-L. da S. F 8a Hyrax
7b-F. A. F 8a Haas
8a-M. R. F 8a Hyrax
8b-L. C. F 8a Haas
9a-M. S. F 8a Hyrax
9b-M. M. F 8a Haas
50
10a-N. D. F 8a Hyrax
10b-C. L. F 8a Haas
11a-N. O. M 8a Hyrax
11b-B. P. M 8a Haas
12a-P. P. F 7a Hyrax
12b-C. F. F 7a Haas
13a-R. dos S. M 7a Hyrax
13b-E. Q. M 7a Haas
14a-S. C. F 8a Hyrax
14b-F. M. F 8a Haas
15a-T. de O. F 10a Hyrax
15b-G. B. F 10a Haas
16a-T. C. M 8a Hyrax
16b-W. L. M 8a Haas
Todos os pacientes foram tratados seguindo uma padronização dos
procedimentos de instalação dos aparelhos de expansão rápida de maxila,
ativação, contenção e remoção. Os aparelhos de expansão foram utilizados
durante o tratamento ativo e durante a contenção. Após aproximadamente
três meses de contenção, os aparelhos foram removidos e instalados
aparelhos ortodônticos removíveis que funcionaram como mantenedores de
espaço e da alteração transversal obtida com o aparelho de Haas. Esses
mesmos procedimentos foram adotados para o grupo de pacientes já tratados
com o aparelho de Hyrax.
O material para análise constituiu-se de dois pares de modelos de
estudo de cada paciente selecionado, um no início do tratamento (pré-
tratamento, antes do início da expansão – fase 1), e outro imediatamente
após a remoção do aparelho que funcionou como contenção (após a remoção
dos aparelhos de Haas e Hyrax – fase 2). Esses modelos foram utilizados
para avaliar as alterações transversais das arcadas superior e inferior,
51
inclinações axiais dos dentes posteriores superiores e inferiores, profundidade
do palato e avaliação de perímetro das arcadas.
Método
Métodos de confecção, instalação e ativação dos aparelhos Hyrax e Haas:
Os aparelhos foram confeccionados com bandas selecionadas e
adaptadas aos primeiros molares superiores que foram posicionadas na boca
no momento da moldagem com alginato. Tais bandas foram transferidas para
a moldagem obtida, vazando gesso pedra para a obtenção de um modelo de
trabalho. Nos modelos de trabalho, confeccionaram-se os aparelhos do tipo
Haas, utilizando-se um parafuso para expansão de 11mm de abertura, marca
Morelli, com fio de espessura 0,9mm soldado. Esse fio foi cortado,
confeccionada uma estrutura de fio 0,7mm para unir a parte acrílica, que fica
afastada aproximadamente 1mm do palato, e as bandas. A estrutura de fio foi
soldada às bandas dos primeiros molares superiores e adaptada de maneira
que encostasse na região de molares e caninos decíduos.
Os aparelhos foram cimentados com ionômero de vidro (marca Vidrion
– SS-White) e colados na superfície lingual dos caninos e molares decíduos
com resina autopolimerizável (marca Concise – 3M).
No ato da instalação dos disjuntores, todos os pacientes do grupo
Haas foram submetidos a três quartos de volta de ativação do parafuso
expansor, sendo dois quartos de volta realizado pelo profissional e um quarto
pelo responsável, a fim de que houvesse um treinamento prévio para as
ativações caseiras realizadas no aparelho diariamente. No dia da cimentação
dos aparelhos disjuntores foram explicados os efeitos do aparelho, os
métodos de higienização do mesmo, e a maneira correta de ativar o parafuso
expansor, lembrando sempre de amarrar a chave expansora no dedo
indicador com fio dental. As ativações subseqüentes realizaram-se duas
vezes ao dia, uma pela manhã e outra à tarde ou à noite. A ativação do
52
disjuntor terminou quando ocorreu sobrecorreção da mordida cruzada
posterior, ou seja, as cúspides palatinas dos molares superiores tocavam as
cúspides vestibulares dos molares inferiores.
Existe um caráter individual quanto à duração da fase ativa de
tratamento, pois há diferentes graus de atresia maxilar nos pacientes
constituintes da amostra. Após a obtenção do resultado esperado, o parafuso
foi estabilizado com um fio de amarrilho de 0,25 polegadas, evitando qualquer
movimento do parafuso. O aparelho de expansão rápida da maxila foi mantido
na boca do paciente para contenção por um período médio de três meses.
Após esse período de estabilização, removeu-se o aparelho e obtiveram-se
novas impressões de alginato para a confecção de modelos de estudo e de
um aparelho removível superior de contenção para cada paciente. Os
mesmos procedimentos foram adotados para o grupo de indivíduos já tratado
com o aparelho de Hyrax. Todos os modelos foram posicionados em uma
base de metal que serviu de apoio para a digitalização dos pontos. Cada
ponto digitalizado tinha coordenadas x,y, e z fornecidas por meio do aparelho
de digitalização tridimensional Microinscribe G2X (Immersion Corporation,
2004).
Demarcação dos pontos
Os pontos utilizados para realizar as mensurações nos modelos
superiores e inferiores estão descritos nas Tabelas 2 e 3, bem como nas
Figuras 1 e 2 , respectivamente.
53
Tabela 2 - Pontos de referência dentários e anatômicos nos modelos
superiores
Pontos Abreviatura Definição
Cúspide mésio-
vestibular do primeiro
molar superior direito
CMV-16 Ponto localizado sobre a cúspide mésio-
vestibular do primeiro molar superior direito.
Cúspide mésio
-
vestibular
do primeiro molar superior
esquerdo
CMV-26 Ponto localizado sobre a cúspide mésio-
vestibular do primeiro molar superior esquerdo
Cúspide mésio
-
palatina d
o
primeiro molar superior
direito
CMP-16 Ponto localizado sobre a cúspide mésio-palatina
do primeiro molar superior direito
Cúspide mésio-
palatina do
primeiro molar superior
esquerdo
CMP-26 Ponto localizado sobre a cúspide mésio-palatina
do primeiro molar superior esquerdo.
Mesial do primeiro molar
superior direito
M-16 Ponto localizado na mesial do primeiro molar
superior direito.
Mesial do primeiro molar
superior esquerdo
M-26 Ponto localizado na mesial do primeiro molar
superior esquerdo.
Mesial do p
rimeiro molar
decíduo superior direito
M-54 Ponto localizado na mesial do primeiro molar
decíduo superior direito.
Mesial do primeiro molar
decíduo superior esq.
M-64 Ponto localizado na mesial do primeiro molar
decíduo superior esquerdo.
Cúspide do cani
no
decíduo superior direito
C-53
Ponto localizado sobre a cúspide do canino
superior direito.
Cúspide do canino
decíduo superior esq.
C-63 Ponto localizado sobre a cúspide do canino
superior esquerdo.
Cervical do canino
decíduo superior direito
Ce-53 Ponto localizado mais cervicalmente sobre a
superfície palatina do canino superior direito.
Cervical do canino
decíduo superior esq.
Ce-63 Ponto localizado mais cervicalmente sobre a
superfície palatina do canino superior esquerdo.
54
Distal do incisivo central
superior direito
D-11 Ponto localizado na distal do incisivo central
superior direito.
Distal do incisivo central
superior esquerdo
D-21 Ponto localizado na distal do incisivo central
superior esquerdo.
Linha mediana superior LMS Ponto localizado mais vestibularmente entre os
incisivos centrais superiores.
Rebordo alveolar oclusal
superior direito de caninos
RAODC Ponto localizado sobre o ponto mais oclusal do
rebordo alveolar superior direito na região de
caninos.
Rebordo alveolar oclusal
superior esquerdo de
caninos
RAOEC Ponto localizado sobre o ponto mais oclusal do
rebordo alveolar superior esquerdo na região de
caninos.
Rebordo alveolar apical
superior direito de caninos
RAADC Ponto localizado sobre o ponto mais apical do
rebordo alveolar superior direito na região de
caninos.
Rebordo alveolar apical
superior esquerdo de
caninos
RAAEC
Ponto localizado sobre o ponto mais apical do
rebordo alveolar superior direito na região de
caninos.
Rebordo alveolar oclusal
superior direito de molares
RAODM
Ponto localizado sobre o ponto mais oclusal do
rebordo alveolar superior direito na região de
molares.
Rebordo alveolar oclusal
superior esquerdo de
molares
RAOEM Ponto localizado sobre o ponto mais oclusal do
rebordo alveolar superior esquerdo na região de
molares.
Rebordo alveolar apical
superior direito de molares
RAADM
Ponto localizado sobre o ponto mais apical do
rebordo alveolar superior direito na região de
molares.
Rebordo alveolar apical
superior esquerdo de
molares
RAAEM
Ponto localiz
ado sobre o ponto mais apical do
rebordo alveolar superior esquerdo na região de
molares.
Rafe palatina na região de
caninos
RC Ponto localizado sobre a rafe palatina em uma
linha imaginária que une a mesial dos primeiros
molares decíduos.
55
Rafe palatin
a na região de
molares
RM Ponto localizado sobre a rafe palatina em uma
linha imaginária que une a cúspide mésio-
palatina dos primeiros molares.
Figura 1 - Pontos de referência utilizados no modelo superior.
Tabela 3 - Pontos de referência dentários e anatômicos nos modelos
inferiores
Pontos Abreviatura Definição
Cúspide mésio-
vestibular do
primeiro molar inferior direito
CMV-46 Ponto localizado sobre a cúspide mésio-
vestibular do primeiro molar inferior direito.
Cúspide mésio-
vestibular do
primeiro molar inferior
esquerdo
CMV-36 Ponto localizado sobre a cúspide mésio-
vestibular do primeiro molar inferior esquerdo.
Cúspide mésio-lingu
al do
primeiro molar inferior direito
CML-46 Ponto localizado sobre a cúspide mésio-lingual
do primeiro molar inferior direito.
Cúspide mésio-
lingual do
primeiro molar inferior
esquerdo
CML-36 Ponto localizado sobre a cúspide mésio-lingual
do primeiro molar inferior esquerdo.
Sulco vestibular do primeiro
molar inferior direito
Su-46 Ponto localizado mais vestibularmente no sulco
vestibular do primeiro molar inferior direito.
Sulco vestibular do primeiro
molar inferior esquerdo
Su-36 Ponto localizado mais vestibularmente no sulco
vestibular do primeiro molar inferior esquerdo.
56
Mesial do primeiro molar
inferior direito
M-46 Ponto localizado na mesial do primeiro molar
inferior direito.
Mesial do primeiro molar
inferior esquerdo
M-36 Ponto localizado na mesial do primeiro molar
inferior esquerdo.
Mesial do primeiro molar
decíduo inferior direito
M-84 Ponto localizado na mesial do primeiro molar
decíduo inferior direito.
Mesial do primeiro molar
decíduo inferior esquerdo
M-74 Ponto localizado na mesial do
primeiro molar
decíduo inferior esquerdo.
Cúspide do canino decíduo
inferior direito
C-83 Ponto localizado sobre a cúspide do canino
inferior direito.
Cúspide do canino decíduo
inferior esquerdo
C-73 Ponto localizado sobre a cúspide do canino
inferior esquerdo.
Cervical do canino decíduo
inferior direito
Ce-83 Ponto localizado mais cervicalmente sobre a
superfície palatina do canino inferior direito.
Cervical do canino decíduo
inferior esquerdo
Ce-73 Ponto localizado mais cervicalmente sobre a
superfície palatina do canino inferior esquerdo.
Linha mediana inferior LMI Ponto localizado mais vestibularmente entre os
incisivos centrais inferiores.
Distal do incisivo central
inferior direito
D-41 Ponto localizado na distal do incisivo central
inferior direito.
Distal do incisivo central
inferior esquerdo
D-31
Ponto localizado na distal do incisivo central
inferior esquerdo.
Figura 2 - Pontos de referência utilizados no modelo inferior.
57
Mensurações
Todos os pontos comentados foram digitalizados em dois momentos por
meio do “digitizer G2X” em planilha Excel, na qual se realizaram os cálculos
das medidas do estudo de modelos:
Distância Intermolares – Distância entre os pontos dos sulcos centrais na
sua porção mesial dos primeiros molares superiores (D66SS) e distância
entre as cúspides mésio-palatinas (D66SC). No caso da distância intermolar
inferior, a medição é feita entre os pontos mais vestibulares dos sulcos
vestibulares (D66IS) e a distância entre as cúspides mésio-linguais (D66IC),
pois a margem cervical do primeiro molar inferior não pode ser visualizada em
uma vista oclusal (Figuras 3a e 3b).
Distância Intercaninos – Distância entre os pontos mais linguais na margem
cervical dos caninos superiores (D33SCe) e das cúspides (D33SC). O mesmo
foi medido nos dentes inferiores, tanto na cervical (D33ICe) quanto nas
cúspides (D33IC) dos caninos, conforme mostram as Figuras 3a e 3b.
Figura 3 – a) distância intermolares e intercaninos superiores e inferiores
medida pelas cúspides; b) distância intermolares superiores medida na
porção mesial - sulco central, distância intermolares inferiores medida no
sulco vestibular; distância intercaninos superiores e inferiores, medida na
margem cervical.
58
Comprimento do arco – Espaço dado por uma distância perpendicular do
ponto mais vestibular do incisivo central mais proeminente a uma linha
imaginária construída entre os pontos de contato na superfície mesial dos
primeiros molares mais proeminentes superiores (CSA) e inferiores (CIA)
(Figura 4).
Figura 4 - Medição do comprimento do arco nos modelos superior e inferior.
Perímetro do arco – É definido como a união dos pontos de contato na
superfície mesial dos primeiros molares, a superfície mesial dos primeiros
pré-molares ou primeiros molares decíduos, a superfície distal dos incisivos
centrais e a linha média (ponto entre os incisivos centrais). Não serão
utilizados os caninos nem os incisivos laterais pelo fato de estes poderem
estar bloqueados por vestibular ou lingual.
1
O perímetro do arco é uma
curvatura descrita sobre a forma do arco dentário. O perímetro do arco
descrito por segmentos poderia subestimar o real perímetro do arco, mas
devido a limitações clínicas, o método é considerado razoável. Foi medido na
arcada superior (PSA) e na inferior (PIA) (Figura 5).
Figura 5 - Medição do perímetro nas arcadas dentárias superior e inferior.
59
Inclinação dos primeiros molares superiores e inferiores – Dada pelas
linhas que passam pelas cúspides mésio-palatinas e mésio-vestibulares dos
primeiros molares superiores direito e esquerdo (IMS) e inferiores (IMI). A
partir dessas linhas os ângulos formados entre elas são medidos (Figura 6).
Figura 6 - Ângulos formados pelas linhas que medem a inclinação dos
molares superiores e inferiores.
Anatomia do palato – Dada pelo ângulo formado pelas linhas imaginárias
que unem os pontos localizados sobre o rebordo alveolar mais oclusal e mais
apical dos lados direito e esquerdo na região dos primeiros molares (IPM),
conforme mostra a Figura 7.
Figura 7 - Medição do ângulo que descreve a anatomia do palato.
Profundidade do palato – Dada pela distância vertical do ponto da rafe
palatina até uma linha que une as cúspides palatinas dos molares (PP)
(Figura 8).
60
Figura 8 - Medição da profundidade do palato por meio de linha vertical.
Resultados
Foram realizados dois tempos de digitalização de modelos, utilizando-se a
média das duas digitalizações, bem como calculado o erro entre os dois
tempos de medições por meio de correlação intraclasse (Apêndice 1).
A análise estatística deste trabalho foi realizada por meio de tabelas,
gráficos, estatísticas descritivas (média e desvio-padrão), além de alguns
testes estatísticos. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para a
verificação da normalidade dos dados, pois é o mesmo considerado uma
prova de aderência, diz respeito ao grau de concordância entre a distribuição
de um conjunto de valores amostrais e determinada distribuição teórica
específica, neste caso a distribuição normal.
∗
Para a comparação dos valores
pré e pós-tratamento foi utilizado o teste de comparações t-Student para
amostras pareadas, enquanto para a comparação da nova variável que
representa a diferença dos valores pós subtraídos os valores pré-tratamento
entre os grupos usou-se o teste t-Student para as amostras independentes.
Os dados foram analisados pelo software estatístico SPSS, versão 10.0.
Tabela 4 - Comparação entre os períodos pré e pós-tratamento - grupo Hyrax
Variável N Média Desvio-padrão Diferença média p
D66SC
Pré-tratamento 16 37,89mm
3,68 9,97mm =0,01
s
Pós-tratamento 16 47,86mm
3,28
∗
SIEGEL, S. Estatística não-paramétrica. São Paulo: McGraw-Hill, 1975.
61
D66SS
Pré-tratamento 16 44,98mm
4,11 9,51mm =0,01
s
Pós-tratamento 16 54,49mm
3,42
D66IC
Pré-tratamento 15 34,93mm
3,26 -0,04mm 0,93
Pós-tratamento 15 34,88mm
3,03
D66IS
Pré-tratamento 15 53,54mm
3,31 0,24mm 0,60
Pós-tratamento 15 53,79mm
3,25
D33SC
Pré-tratamento 11 29,51mm
3,70 7,93mm =0,01
s
Pós-tratamento 11 37,45mm
3,32
D33SCE
Pré-tratamento 11 20,10mm
3,36 6,29mm =0,01
s
Pós-tratamento 11 26,38mm
3,17
D33IC
Pré-tratamento 9 26,10mm
3,35 0,19mm 0,68
Pós-tratamento 9 26,29mm
3,65
D33ICE
Pré-tratamento 9 19,37mm
2,78 -0,28mm 0,55
Pós-tratamento 9 19,08mm
3,28
CSA
Pré-tratamento 16 29,42mm
2,36 -0,99mm =0,01
s
Pós-tratamento 16 28,42mm
2,26
CIA
Pré-tratamento 15 24,12mm
2,45 0,10mm 0,75
Pós-tratamento 15 24,22mm
2,02
PSA
Pré-tratamento 16 79,59mm
5,61 3,16mm =0,01
s
Pós-tratamento 16 82,75mm
4,22
62
PIA
Pré-tratamento 15 69,08mm
5,03 0,55mm 0,35
Pós-tratamento 15 69,63mm
4,91
S
=estatisticamente significativa (p=0,05)
Para os pacientes tratados com aparelho Hyrax os resultados obtidos
com o teste “t-Student” para amostras pareadas verificaram que ocorreu
diferença significativa na distância entre as cúspides mésio-palatinas e na
distância da porção mesial dos primeiros molares, sendo tais valores maiores
no período pós-tratamento, indicando seu aumento. Na arcada inferior não se
encontrou diferença significativa para a distância intermolares. Também se
verificou que ocorreu diferença significativa na distância das cúspides e na
cervical dos caninos superiores, ocorrendo aumento dessa distância no
período pós-tratamento e para a arcada inferior não se encontrou diferença
significativa. Para as variáveis comprimento e perímetro do arco superior
constatou-se um aumento significativo das mesmas no período pós-
tratamento (Tabela 4).
Tabela 5 - Comparação pré e pós-tratamento para inclinação molar,
inclinação do alvéolo e profundidade do palato - grupo Hyrax
Variável N Média Desvio-padrão Diferença média p
IMS
Pré-tratamento 16 121,52° 25,64 -9,29° 0,13
Pós-tratamento 16 112,23° 21,47
IMI
Pré-tratamento 15 147,94° 19,09 -1,01° 0,81
Pós-tratamento 15 146,93° 17,06
IPM
Pré-tratamento 16 112,01° 15,00 -7,83° =0,01
s
Pós-tratamento 16 104,18° 14,13
63
PP
Pré-tratamento 16 15,80mm
1,62 -1,05mm =0,01
s
Pós-tratamento 16 14,76mm
1,92
S
=estatisticamente significativa (p=0,05)
Por meio do teste de t-Student para amostras pareadas constatou-se
que ocorreu diferença significativa na medida da anatomia do palato na altura
dos molares, o qual diminuiu no período pós-tratamento, assim como para a
profundidade do palato que também diminuiu no pós-tratamento (Tabela 5).
Tabela 6 - Comparação entre os períodos pré e pós-tratamento - grupo Haas
Variável N Média Desvio-padrão Diferença média p
D66SC
Pré tratamento 16 37,02mm
3,14 6,33mm =0,01
s
Pós tratamento 16 43,36mm
3,19
D66SS
Pré tratamento 16 42,80mm
3,16 6,04mm =0,01
s
Pós tratamento 16 48,84mm
2,85
D66IC
Pré tratamento 16 34,90mm
2,04 0,55mm 0,09
Pós tratamento 16 35,44mm
2,17
D66IS
Pré tratamento 16 50,60mm
1,88 0,78mm 0,02
s
Pós tratamento 16 51,39mm
2,18
D33SC
Pré tratamento 9 31,48mm
3,46 2,27mm 0,32
Pós tratamento 9 33,75mm
3,64
D33SCE
Pré tratamento 9 22,83mm
1,05 4,74mm =0,01
s
Pós tratamento 9 27,57mm
1,82
64
D33IC
Pré tratamento 10 26,49mm
1,21 -0,42mm 0,20
Pós tratamento 10 26,07mm
1,60
D33ICE
Pré tratamento 10 21,33mm
1,06 -0,40mm 0,44
Pós tratamento 10 20,93mm
1,32
CSA
Pré tratamento 16 28,00mm
2,70 -0,06mm 0,78
Pós tratamento 16 27,94mm
2,54
CIA
Pré tratamento 16 24,71mm
2,09 -0,10mm 0,61
Pós tratamento 16 24,60mm
2,11
PSA
Pré tratamento 16 77,58mm
4,70 3,87mm =0,01
s
Pós tratamento 16 81,44mm
5,03
PIA
Pré tratamento 16 70,23mm
3,68 0,20mm 0,59
Pós tratamento 16 70,43mm
3,45
S
=estatisticamente significativa (p=0,05)
Para os pacientes tratados com o aparelho Haas, os resultados do
teste de t-student para amostras pareadas verificaram que houve diferença
significativa na distância entre as cúspides mésio-palatinas e na distância
mesial dos primeiros molares superiores, sendo tais valores superiores no
período pós-tratamento e indicando um aumento dessas variáveis. Para a
distância intermolares inferiores encontrou-se diferença significativa para a
distância medida entre os sulcos vestibulares dos molares. A distância entre a
cervical dos caninos superiores aumentou no período pós-tratamento de
maneira estatisticamente significativa, assim como o perímetro da arcada
65
superior, que também sofreu um aumento de maneira significativo após o
tratamento com o expansor de Haas (Tabela 6).
Tabela 7 - Comparação pré e pós-tratamento para a inclinação molar,
inclinação do alvéolo e profundidade do palato - grupo Haas
Variável N Média Desvio-padrão Diferença média p
IMS
Pré-tratamento 16 163,78° 12,56 4,55° 0,07
Pós-tratamento 16 168,32° 8,82
IMI
Pré-tratamento 16 163,24° 9,32 5,30° 0,01
s
Pós-tratamento 16 168,54° 7,37
IPM
Pré-tratamento 16 92,23 10,84 -6,45 0,03
s
Pós-tratamento 16 85,78 13,86
PP
Pré-tratamento 16 16,34mm
1,80 -0,65mm =0,01
s
Pós-tratamento 16 15,69mm
1,84
S
=estatisticamente significativa (p=0,05)
Utilizando-se o teste de t-student para amostras pareadas verifica-se
que ocorre diferença estatisticamente significativa na inclinação molar inferior,
na anatomia do palato em molares superiores e na profundidade do palato.
Para inclinação molar superior não se encontrou diferença significativa
(Tabela 7).
Quando se compararam os resultados dos grupos Hyrax e Haas pré e
pós-tratamento, por intermédio do teste de t-student para amostras
independentes, encontrou-se diferença estatisticamente significativa para a
medição das distâncias intermolares, a qual foi superior para o grupo Hyrax
(Gráfico1 e Apêndice 2).
66
GRÁFICO 1 - Comparação das diferenças (pós e pré) dos molares entre
os grupos de estudo.
O teste de t-Student para amostras independentes encontrou diferença
estatisticamente significativa entre os grupos Hyrax e Haas quanto às
distâncias intercaninos, sendo que tais medidas superiores mostraram maior
aumento para o grupo Hyrax (Gráfico 2 e Apêndice 2).
GRÁFICO 2 - Comparação das diferenças (pós e pré) dos caninos
entre os grupos em estudo.
-0,4
-0,28
0,19
6,29
7,93
4,74
-0,42
2,27
-2
0
2
4
6
8
10
D33SC D33SCE D33IC D33ICE
Diferença Média
Hyrax Haas
0,78
0,24
-0,04
9,51
9,97
6,04
0,55
6,33
-1
1
3
5
7
9
11
13
15
D66SC D66SS D66IC D66IS
Diferença Média
Hyrax Haas
67
Na comparação pós e pré-tratamento verificou-se que houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos Hyrax e Haas no comprimento
dos arcos superior e inferior, na qual o grupo Hyrax mostrou uma redução do
perímetro da arcadas superior de -0,99mm, enquanto no grupo Haas foi de -
0,06mm após o tratamento. Para o perímetro dos arcos superior e inferior não
se encontrou diferença estatisticamente significativa para ambos os grupos
(Gráfico 3 e Apêndice 2) Também se verificou diferença estatística
significativa entre os grupos Hyrax e Haas quanto à inclinação do processo
alveolar na região de molares permanentes sendo que o grupo Hyrax exibiu
uma inclinação vestibular de -9,29° e no Haas a inclinação palatina foi de
4,55° após o tratamento (Gráfico 4 e Apêndice 3).
GRÁFICO 3 - Comparação das diferenças (pós e pré-tratamento) do
comprimento e perímetro do arco entre os grupos Hyrax e Haas.
0,2
0,55
3,16
0,1
-0,99
-0,1
3,87
-0,06
-2
0
2
4
6
8
CSA CIA PSA PIA
Diferença Média
Hyrax Haas
68
GRÁFICO 4 - Comparação das diferenças pós e pré-tratamento da
inclinação molar, anatomia e profundidade do palato entre os grupos Hyrax e
Haas.
Discussão
A expansão rápida da maxila tem como principal objetivo tratar a
constrição maxilar superior. Os aparelhos expansores mais utilizados na
clínica ortodôntica são os disjuntores de Hyrax e de Haas, que têm como
principal diferença a presença de um apoio de acrílico no palato, presente
neste segundo aparelho. Ambos os aparelhos produzem efeitos ortopédicos e
dentoalveolares, tendo como principal efeito o aumento transversal da maxila.
Na amostra tratada neste trabalho, todos os pacientes obtiveram, como
resultado final a correção das mordidas cruzadas posteriores diagnosticadas
inicialmente. O aumento da largura intermolares e intercaninos foi
considerado estatisticamente significativo nos dois grupos estudados. O grupo
de pacientes tratados com aparelho Hyrax mostrou um aumento da distância
intermolares de 9,97mm na ponta das cúspides mésio-palatinas e de 9,51mm
no sulco central dos molares na sua porção mesial, assim como da distância
intercaninos da ordem de 7,93mm na ponta da cúspide e de 6,29mm na
porção cervical dos mesmos. Estes resultados coincidem com aqueles
-0,65
-1,05
-7,83
-1,01
-9,29
5,3
-6,45
4,55
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
IMS IMI IPM PP
Diferença Média
Hyrax Haas
69
apresentados por Chiavini e Santos-Pinto
6
, que estudaram uma amostra de
pacientes tratados com aparelho Hyrax, e são similares aos publicados por
Ciambotti et al.
7
, Oliveira et al.
19
, Sandikçioglu e Hazar
20
e Adkins et al.
1
, que
publicaram estudos em pacientes em fase de dentição mista tratados com
aparelho Hyrax.
A parte da amostra tratada com aparelho Haas teve um aumento da
distância intermolares de 6,33mm na ponta das cúspides mésio-palatinas e
6,04mm no sulco central dos primeiros molares, bem como da distância
intercanino de 2,27mm, quando medida nas cúspides, e de 4,74mm, quando
medido na porção cervical. Os valores encontrados neste estudo são
similares aos reportados na literatura por vários autores que avaliaram
pacientes tratados com expansor de Haas e realizaram controles de curto
prazo, como McNamara et al.
16
, Cavassan et al.
5
, Lima et al.
15
, Ladner e
Muhl
12
, Moussa et al.
17
e Oliveira et al.
19
.
Na arcada inferior, tanto a distância intermolares quanto a intercaninos
não sofreram uma mudança estatisticamente significativa para os grupos
tratados com aparelho de Hyrax e de Haas, com exceção da distância
intermolares quando medida no sulco vestibular que aumentou 0,78mm no
grupo tratado com aparelho Haas. Os achados da presente pesquisa
concordam com os resultados encontrados por Chiavini e Santos-Pinto
6
e
Akkaya et al.
3
, que não encontraram mudança relevante na arcada inferior
como resultado da expansão maxilar. Porém, autores como Gryson
9
,
Sandstrom et al.
21
e Lima et al.
14
, encontraram aumento significativo tanto da
distância intermolares como da distância intercaninos em seus estudos.
Porém, a metodologia usada, na maioria dos trabalhos, foi de medições em
duas dimensões enquanto neste estudo se empregou a digitalização em três
dimensões. Apesar de McNamara et al.
16
realizarem a medição em modelos
com metodologia semelhante à descrita na presente pesquisa, o autor
70
encontrou aumento da distância intermolares e intercaninos de 1mm e de
1,9mm, respectivamente, o que coincide com os desta investigação.
O comprimento do arco superior do grupo Hyrax diminuiu 0,99mm,
coincidindo com os achados de Chiavini e Santos-Pinto
6
, Adkins et al.
1
e
Wertz
22
, porém estes pesquisadores encontraram valores um pouco menores
que os da presente pesquisa, estando entre 0,6 e 0,4mm. Tal diminuição do
comprimento da arcada superior provavelmente deve-se ao aumento das
distâncias intermolares e intercaninos, permitindo que os incisivos fossem
movimentados para palatino por meio da ação muscular dos lábios
6,22
. Já o
grupo Haas não apresentou mudança significativa no comprimento das
arcadas superior e inferior, coincidindo com Lima et al.
14
, que também não
encontraram alteração significativa do comprimento da arcada inferior no
período após a remoção do disjuntor. Porém, os resultados presentes não
estão de acordo com aqueles encontrados por Moussa et al.
17
que
encontraram um aumento no comprimento da arcada superior de 3,3mm e de
3,2mm na arcada inferior durante o período de contenção.
No grupo Hyrax, o aumento do perímetro do arco superior foi
estatisticamente significativo (3,16mm), mas o aumento do arco inferior não
foi significativo (0,55mm). Os resultados desta pesquisa concordam com
Oliveira et al.
19
, Chiavini e Santos-Pinto
6
e Adkins et al.
1
, que encontraram um
aumento de perímetro da arcada superior que variou entre 4,4 e 4,7mm.
Akkaya et al.
3
, estudando um grupo tratado com aparelho Hyrax, deparou-se
com um aumento de perímetro do arco superior maior que o encontrado no
presente estudo, ou seja, de 6,85mm. No grupo tratado com Haas, encontrou-
se diferença estatisticamente significativa para o perímetro da arcadas
superior (3,87mm), entre o períodos pré e pós-tratamento. Os resultados
obtidos nesta pesquisa coincidem com os de Oliveira et al.
19
e McNamara et
al.
16
, os quais também estudaram amostras tratadas com aparelho Haas e
encontraram aumentos de perímetro da arcada superior de 14,49 e 6,3mm,
71
respectivamente. Entretanto, o aumento de perímetro da arcada superior
desta investigação foi menor. Para a arcada inferior os resultados deste
trabalho coincidem com Lima
15
que relatou inexistir diferença de perímetro do
pré para o pós-tratamento, mas são distintos dos de McNamara et al.
16
que
encontrou um aumento de perímetro inferior de 3,9mm.
No grupo de pacientes tratados com aparelho Hyrax, os molares
superiores inclinaram-se para vestibular 9,29°, mas tal valor não foi
estatisticamente significativo. Adkins et al.
1
descrevem uma grande
variabilidade com relação à inclinação dos molares podendo haver uma
inclinação de até 15° para vestibular. Chiavini e Santos-Pinto
6
também
encontrou uma inclinação dos molares para vestibular de 5,53°, coincidindo
com os resultados desta pesquisa. Os molares inferiores também se
inclinaram para vestibular 1,01°. Para o grupo tratado com aparelho de Haas,
os molares superiores inclinaram-se 4,55° para lingual. Essa alteração média
da posição dos molares superiores não foi estatisticamente significativa.
McNamara et al.
16
descreve o mesmo tipo de inclinação lingual dos molares
superiores de sua amostra tratada com aparelho Haas (4,8°). Porém Ladner e
Muhl
12
verificaram que os molares superiores inclinaram em média 4,5° para
vestibular, após expansão rápida da maxila com aparelho Haas,
diferentemente dos resultados da presente investigação. Os molares
inferiores deste estudo inclinaram-se 5,30° para lingual, discordando de
McNamara et al.
16
, que reportaram inclinação para vestibular de 4,0°.
O processo alveolar na região de molares do grupo Hyrax inclinou-se
para vestibular 7,83°, sendo tal valor estatisticamente significativo. Esse
resultado é similar ao descrito por Chiavini e Santos-Pinto
6
, que observaram
uma inclinação do processo alveolar dos molares superiores de 12,85° em
uma amostra tratada com aparelho de Hyrax. Tais alterações concordam com
o descrito pela literatura
7,10
como conseqüência da expansão rápida maxilar
cujo primeiro efeito é inclinar os dentes de ancoragem para vestibular e após
72
haver abertura da sutura palatina mediana, apresentando maior efeito
dentário do que esquelético. O grupo tratado com aparelho de Haas mostrou
uma inclinação alveolar da região dos molares superiores também para
vestibular de 6,45°, sendo esse valor considerado estatisticamente
significativo. Esse achado concorda com o descrito por Oliveira et al.
19
e
Ladner e Muhl
12
que descrevem uma inclinação do alvéolo da região de
molares para vestibular de 4,11° e 4,5°, respectivamente.
A parte da amostra tratada com aparelho de Haas exibiu uma alteração
estatisticamente significativa na profundidade do palato que diminuiu 0,65mm,
enquanto a outra parte, que foi tratada com aparelho de Hyrax, sofreu uma
diminuição de 1,05mm, também estatisticamente significativa. Os resultados
do presente estudo coincidem com os de Chiavini e Santos-Pinto
6
que
observaram uma diminuição na profundidade do palato de pacientes tratados
com aparelhos de Hyrax de 0,8mm. Estudando amostras de pacientes
tratados com aparelho de Haas, Cavassan et al.
5
reportaram uma diminuição
de profundidade do palato de 0,35mm, enquanto para Ladner e Muhl
12
foi
2,3mm, relacionada à erupção dentária e não ao abaixamento do palato
conforme relatado por Haas
10
.
Quando se comparam as distâncias intermolares e intercaninos nos
grupos tratados com aparelho Hyrax e Haas são encontradas diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos, ou seja, a amostra tratada com
aparelho Hyrax mostrou um maior aumento dessas medidas. O comprimento
dos arcos superior e inferior dos grupos Hyrax e Haas diminuiu, mas o grupo
Hyrax apresentou uma diminuição maior do que o grupo Haas. Quanto à
alteração de perímetro das arcadas superior e inferior, não foi encontrada
nenhuma diferença estatisticamente significativa nem para o grupo Hyrax nem
para o Haas. A inclinação das coroas dos molares superiores e inferiores
apresentaram diferença estatisticamente significativa para os grupos Hyrax e
Haas, pois o grupo Hyrax inclinou os molares para vestibular, enquanto o
73
grupo Haas para lingual. Houveram diferenças significativas para a inclinação
do processo alveolar da região de molares e também para a profundidade do
palato nos dois grupos estudados. O grupo Hyrax apresentou uma maior
diminuição da profundidade do palato do que o grupo Haas, com significância
estatística. Tais achados que comparam o desempenho desses dois tipos de
aparelhos expansores coincidem na maioria dos resultados encontrados por
Oliveira et al.
19
, que também realizou um estudo comparativo dos aparelhos
de Hyrax e Haas.
Conclusões
Por meio deste estudo tridimensional de modelos de gesso que
comparou dois grupos de pacientes tratados com aparelhos Hyrax e Haas,
pode-se concluir que:
1- Tanto o aparelho Hyrax quanto o Haas resultam em aumento das
distâncias intermolares e intercaninos.
2- O aparelho Hyrax apresentou mais efeitos dentoalveolares que o
Haas, o que resulta em aumento mais relevante das distâncias intermolares e
intercaninos e maior diminuição de perímetro da arcada superior. Essa
diminuição pode ser resultado da expansão lateral dos dentes posteriores e
conseqüência da inclinação lingual dos incisivos. Além disso, o processo
alveolar na região de molares superiores dos grupos Hyrax e Haas sofreu
inclinação para vestibular.
3- A diminuição da profundidade média do palato foi similar nos grupos
Hyrax e Haas, resultado de efeitos do tratamento sobre os dentes molares.
74
Referências
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75
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66, July 1970.
77
Capítulo 2
78
5 Capítulo 2
Avaliação da anatomia do palato de pacientes tratados com
expansão rápida de maxila: comparação dos expansores de
Hyrax e de Haas
Evaluation of palatal anatomy of patients treated with rapid
maxillary expansion: comparison of Hyrax and Haas expanders
Autores: Karina Santos Mundstock, Gustavo Barreto, Luiz Gonzaga Gandini
Jr. , Ary Santos Pinto
Será enviado para publicação na revista American Journal of Orthodontics
and Dentofacial Orthopedics
Resumo
Introdução: O objetivo deste estudo clínico foi avaliar as alterações
anatômicas do palato de dois grupos de pacientes tratados com expansão rápida
de maxila utilizando-se aparelhos de Haas e de Hyrax. Material e métodos: Trinta
e duas (32) crianças com idade entre 7 e 11 anos, de ambos os gêneros,
portadoras de mordida cruzada posterior uni ou bilateral foram divididas em dois
grupos: Haas e Hyrax, combinando gênero e idade das mesmas nos diferentes
grupos. Foram utilizadas moldagens de silicona dos palatos dos modelos de
gesso iniciais e pós-tratamento (posterior à remoção do expansor). Essas
moldagens foram seccionadas em três regiões: de caninos, de molares decíduos
e de primeiro molar permanente, sendo após escaneadas. Realizaram-se
medições de área e altura de cada seção. Todas as medidas foram realizadas no
programa UTHSCSA University of Texas Health Science Center at San Antonio –
Estados Unidos - image tool for Windows versão 1.21. Resultados: Teste
estatístico não-paramétrico de Mann-Whitney demonstrou que a região de
caninos mostrou um maior aumento de área para o grupo Hyrax, enquanto a
região de primeiro molar permanente teve maior aumento de área para o grupo
Haas. A altura do palato foi estatisticamente significativa para a região de
79
caninos, aumentou 0,11mm no grupo Hyrax e diminuiu -1,01mm no grupo Haas.
Conclusões: Alterações anatômicas de área dos palatos foram encontradas em
ambos os grupos estudados quando comparados no pós e no pré-tratamento.
Além disso, não foram encontradas alterações clinicamente significativas de
abaixamento do palato nem para o grupo Haas nem para o grupo Hyrax.
Palavras-chave: Ortodontia; expansão maxilar; palato.
Abstract
Introduction: The purpose of this study was to evaluate palatal anatomic
changes of two groups of patients that were treated with rapid maxillary
expansion using Haas and Hyrax appliances. Material and methods: Thirty two
(32) children aged 7 to 11, from both genders, with uni or bilateral posterior
crossbites were assigned to two groups: Haas and Hyrax, matching gender and
age into the different groups. Silicon impressions were made from the palates of
the initial and post-treatment (after the expander removal) cast models. These
impressions were cutted into 3 regions: canine region, deciduous molar region
and first permanent molar region and were scanned. Measurements of area and
height of each section of the palate were done. All the measurements were
performed by the software UTHSCSA University of Texas Health Science Center
at San Antonio – USA- image tool for windows version 1.21. Results: The non-
parametric Mann-Whitney test showed that the area of the canine region had the
highest increase for the Hyrax group and the highest increase for the Haas group
was for the first permanent molar region. Palatal height was statistically significant
for the canine region for both groups, for the Hyrax group increased 0.11mm and
for the Haas group decreased -1,01mm. Conclusions: Post and pre-treatment
anatomic changes of the palatal areas were found for both studied groups .
Furthermore, clinically significant changes of palatal flattening were not found for
the Haas group nor for the Hyrax group.
Keywords: Orthodontics; rapid maxillary expansion; palate;
80
Introdução
Uma das dúvidas mais freqüentes quando se vai tratar um paciente que
necessita de expansão rápida da maxila diz respetio a qual o tipo de expansor é
mais indicado para o caso. Visto que alguns dos efeitos dos diferentes aparelhos
disjuntores ainda não foram bem esclarecidos na literatura.
Autores como Starnbach et al.
19
estudaram os efeitos da expansão maxilar
em cinco macacos (Macaca rhesus), um dos animais usados serviu de controle,
enquanto os demais foram tratados. O exame histológico mostrou evidência da
abertura da sutura maxilar, prevalência do movimento de corpo dos dentes de
suporte e alterações nas estruturas vizinhas. As suturas da área nasal foram as
que mais reagiram à expansão maxilar, sendo observadas alterações no
assoalho do nariz e no palato. Tais modificações foram descritas como
alargamento da base do nariz e abaixamento do teto da cavidade oral, dando a
impressão de rebaixamento do assoalho nasal. Esses achados também foram
citados por Haas
7
, em 1961, quando o autor publicou uma pesquisa realizada em
porcos. Haas
7
realizou, neste mesmo estudo, uma parte em pacientes e
descreveu as alterações dentárias e esqueléticas provenientes da amostra
analisada. Os pacientes tinham radiografias frontal, telerradiografia de perfil,
modelos de gesso e fotografias para análise dos resultados. O autor encontrou
efeitos sobre as raízes dos incisivos que divergiam mais do que as coroas, à
medida que a expansão ia acontecendo, resultados sobre os dentes inferiores
como inclinação para vestibular em decorrência de alteração das forças de
oclusão pela expansão maxilar e alargamento do nariz com abaixamento do teto
da cavidade oral. Lebret
15
avaliou as mudanças anatômicas do palato de
pacientes submetidos a expansões com aparelhagem ortodôntica fixa e de
indivíduos tratados com aparelhos expansores removíveis. O grupo tratado com
placa expansora removível mostrou mudanças que envolveram o contorno do
palato, ocorrendo um aumento médio de 3,10mm na parte mais superior do
palato, enquanto esse efeito foi menor no grupo tratado com aparelhagem fixa.
81
Já Davis e Kronman
5
não concordam com tais achados e asseguram inexistir
mudança na altura do palato como conseqüência de expansão rápida de maxila.
Cavassan et al.
3
estudaram os modelos de gesso de uma amostra de 16
pacientes com idade entre 11 e 18 anos e 4 meses. Na pesquisa realizaram
medidas das distâncias entre as cúspides dos caninos, dos pré-molares e dos
molares diretamente sobre os modelos de gesso. Após, os modelos foram
recortados no meio da cúspide vestibular, tendo como referência a altura dos
sulcos palatinos dos primeiros molares. Em seguida, a parte posterior dos
modelos foi xerografada para cálculo da área. As distâncias transversais do arco
dentário superior aumentaram. A profundidade do palato manteve-se inalterada e
a área palatina oclusal e posterior aumentaram durante a fase de contenção.
Outro estudo que avaliou a mudança de largura e a profundidade do
palato de pacientes que se submeteram à expansão maxilar foi realizado por
Ciamboti et al.
4
. Nesse estudo os autores compararam os efeitos da expansão
maxilar ocasionados por dois tipos de aparelhos, sendo um grupo tratado com
disjunção maxilar utilizando o aparelho de Hyrax e o outro com um expansor com
mola de Nitinol (tandem-loop). Nenhum desses grupos estudados apresentou
mudanças significativas na profundidade do palato após a expansão. No grupo
tratado com disjunção maxilar, os melhores indicadores da expansão intermolar
foram inclinação do alvéolo, mudança de largura do palato e inclinação dos
molares. Ladner e Muhl
14
pesquisaram as diferenças entre tratamentos com
expansão rápida de maxila e quadri-hélice. O que foi tratado com disjunção
maxilar produziu mais efeito esquelético e maior aumento da profundidade do
palato, sendo tal efeito provavelmente relacionado à extrusão dentária. Se
houvesse abaixamento do palato deveria ocorrer uma diminuição na
profundidade do palato, o que não foi encontrado no estudo.
Uma abordagem tridimensional das alterações morfológicas da maxila no
período pós-expansão rápida de maxila foi realizada por Oliveira et al.
17
. Os
autores utilizaram um escaner à laser de superfície e análise computadorizada de
82
modelos de gesso, além de cefalometria póstero-anterior para avaliar as
mudanças morfológicas de dois tipos de expansores: Haas (dentomuco-
suportado) e Hyrax (dento-suportado). Os pacientes iniciaram o tratamento com
má-oclusão similar, mas os efeitos do tratamento foram diferentes, dependendo
do aparelho utilizado. Ambos os aparelhos expandiram as arcadas dentárias,
aumentando a área total do palato, a distância linear intermolar e o perímetro dos
arcos. O grupo tratado com aparelho de Haas apresentou mais resultado
ortopédico do que aquele no qual foi usado aparelho de Hyrax, que demonstrou
mais alterações dentoalveolares. O abaixamento do palato não foi considerado
estatisticamente significativo em ambos os grupos estudados.
A biomecânica da expansão rápida de maxila foi analisada com o objetivo
de melhorar o desenho dos aparelhos disjuntores. Braun et al.
2
utilizaram um
aparelho de laser holográfico para definir os centros de rotação das metades
maxilares tanto no plano frontal quanto no oclusal, pois os microdeslocamentos
dos ossos do complexo crânio-facial podem ser vistos através de laser
holográfico durante a disjunção maxilar. Os autores empregaram um aparelho de
Hyrax em um crânio seco e concluíram que seria necessário aumentar o
diâmetro da estrutura de metal e também do parafuso expansor do aparelho tipo
Hyrax para obterem um melhor resultado com a expansão maxilar. O uso de
aparelho disjuntor com estrutura de acrílico deveria ser evitado se a inclinação
das metades maxilares não fosse desejada, pois tal tipo de aparelho apresenta
pouca rigidez, permitindo esse efeito.
O objetivo do presente estudo foi avaliar as alterações anatômicas do
palato de pacientes que se submeteram à expansão rápida de maxila, utilizando-
se dois tipos de aparelhos: Haas e Hyrax.
83
Proposição
Avaliar a alteração anatômica de área e altura dos palatos de dois grupos
de pacientes tratados com dois tipos diferentes de aparelhos expansores: Haas e
Hyrax.
Material e método
Material
A amostra deste trabalho constituiu-se de 32 crianças que apresentavam
mordida cruzada posterior uni ou bilateral e que necessitavam de expansão
rápida de maxila. A metade da amostra (16 crianças) já havia sido coletada
previamente e foi tratada com aparelho de Hyrax de expansão rápida de maxila.
A outra metade da amostra (16 crianças) foi selecionada e tratada com o
aparelho de Haas de expansão rápida de maxila. Ambos os aparelhos são
utilizados para tratamento de mordidas cruzadas posteriores de forma rotineira
na prática clínica ortodôntica.
Os critérios utilizados para selecionar a amostra constituinte deste
trabalho, de forma a torná-la mais homogênea foram os seguintes:
§ Crianças de ambos os gêneros com idades entre 7 e 11 anos.
§ Brasileiros – brancos e negros
§ Portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral.
§ Ausências de cáries e de perdas precoces de dentes posteriores
superiores.
§ Ausência de sinais e sintomas de disfunção da articulação
temporomandibular.
§ Ausência de displasias ântero-posteriores ósseas graves.
§ Ausência de problemas periodontais e de má higiene bucal.
§ Nível de compreensão aceitável dos pacientes e de seu
responsável.
84
As 16 crianças selecionadas para tratamento com aparelho de Haas
foram escolhidas de maneira a combinar com as idades e os gêneros da amostra
já tratada com aparelho de Hyrax, criando dois grupos similares de pacientes e
possibilitando uma melhor comparação entre eles, conforme mostra a tabela
abaixo.
Tabela 1 - Tabela descritiva da amostra pareada dos grupos Hyrax e Haas
Nome Sexo Idade Tipo de aparelho
1a-A. R. M 7a Hyrax
1b-L. F. M 7a Haas
2a-G. de L. V. M 9a Hyrax
2b-T. O. M 9a Haas
3a –I. da S. M 7a Hyrax
3b-J. P. C. M 7a Haas
4a-J. J. M 9a Hyrax
4b-F. T. M 9a Haas
5a-J. F. M 8a Hyrax
5b-A. de C. M 8a Haas
6a-L. R. F 9a Hyrax
6b-M. J. G. F 9a Haas
7a-L. da S. F 8a Hyrax
7b-F. A. F 8a Haas
8a-M. R. F 8a Hyrax
8b-L. C. F 8a Haas
9a-M. S. F 8a Hyrax
9b-M. M. F 8a Haas
10a-N. D. F 8a Hyrax
10b-C. L. F 8a Haas
11a-N. O. M 8a Hyrax
11b-B. P. M 8a Haas
12a-P. P. F 7a Hyrax
12b-C. F. F 7a Haas
13a-R. dos S. M 7a Hyrax
85
13b-E. Q. M 7a Haas
14a-S. C. F 8a Hyrax
14b-F. M. F 8a Haas
15a-T. de O. F 10a Hyrax
15b-G. B. F 10a Haas
16a-T. C. M 8a Hyrax
16b-W. L. M 8a Haas
Realizaram-se os seguintes procedimentos para os indivíduos
constituintes da amostra:
1-Todos os pacientes foram tratados segundo padrões de instalação dos
aparelhos de expansão rápida da maxila, ativação, contenção e remoção. Os
aparelhos de expansão foram utilizados durante o tratamento ativo e a
contenção. Após um período mínimo de três meses de contenção os aparelhos
foram removidos e instalados aparelhos ortodônticos removíveis que serviram
como mantenedores do espaço e da alteração transversal obtida com os
aparelhos de Haas. Idênticos procedimentos foram adotados para o grupo de
pacientes já tratado com o aparelho de Hyrax.
2-O material para análise constituiu-se de dois pares de modelos de estudo de
cada paciente selecionado, um no início do tratamento (pré-tratamento, antes do
início da expansão – fase 1) e outro imediatamente após a remoção do aparelho
que funcionou como contenção (após a remoção dos aparelhos de Haas e Hyrax
– fase 2). Esses modelos foram moldados com silicona de adição para obtenção
de uma cópia fiel da anatomia dos palatos de todos os pacientes antes e depois
das expansões maxilares.
Método
Métodos de confecção, instalação e ativação dos aparelhos Hyrax e Haas:
Os aparelhos foram confeccionados com bandas selecionadas e
adaptadas aos primeiros molares permanentes superiores que estavam
86
posicionadas em boca no momento da moldagem com alginato. Essas bandas
foram transferidas para a moldagem obtida e vazado o gesso pedra para a
consecução de um modelo de trabalho, nos quais se confeccionaram os
aparelhos do tipo Haas, utilizando-se um parafuso para expansão de 11mm de
abertura, marca Morelli, com fio de espessura 0,9mm soldado. Esse fio de 0,9mm
foi cortado e uma confeccionada estrutura de fio 0,7mm serviu de ponte entre a
estrutura metálica e a parte acrílica, ficando aproximadamente a 1mm do palato.
Tal estrutura de fio foi soldada às bandas dos primeiros molares superiores e
adaptada de maneira que encostasse na face palatina dos molares e caninos
decíduos.
Os aparelhos foram cimentados com ionômero de vidro (marca Vidrion –
SS-White) e colados na superfície lingual dos caninos e molares decíduos com
resina autopolimerizável (marca Concise – 3M).
No ato da instalação dos disjuntores todos os pacientes do grupo Haas
foram submetidos a três quartos de volta de ativação do parafuso expansor,
sendo dois quartos de volta realizados pelo profissional e um quarto pelo
responsável, a fim de que houvesse um treinamento prévio para as ativações
caseiras realizadas diariamente no aparelho. No dia da cimentação dos
aparelhos disjuntores foram explicados os efeitos do aparelho, os métodos de
higienização do mesmo e a maneira correta de ativar o parafuso expansor,
lembrando de amarrar a chave expansora no dedo indicador com fio dental. As
ativações subseqüentes foram realizadas duas vezes ao dia, sendo uma pela
manhã e outra à tarde ou à noite. A ativação do disjuntor era terminada quando
se determinava clinicamente que havia sobrecorreção da mordida cruzada
posterior, ou seja, as cúspides linguais dos molares superiores deveriam tocar as
cúspides vestibulares dos molares inferiores.
Deve-se lembrar que existe um caráter individual quanto à duração da
fase ativa de tratamento, pois há diferentes graus de atresia maxilar nos
87
pacientes constituintes da amostra. Após obtido o resultado esperado, o parafuso
era estabilizado com um fio de amarrilho de 0,25 polegadas, evitando assim
qualquer movimento do parafuso. O aparelho de expansão rápida de maxila foi
mantido na boca do paciente para contenção por um período médio de três
meses. Após, o aparelho era removido e tomadas novas impressões de alginato
para confecção de modelos de estudo e do aparelho removível superior de
contenção. Idênticos procedimentos foram adotados para o grupo já tratado com
o aparelho de Hyrax. Os pacientes sob tratamento com aparelho de Haas tiveram
suas arcadas superiores moldadas novamente em um intervalo de um mês após
a remoção do aparelho expansor devido à presença do apoio de acrílico do
aparelho que poderia influenciar a anatomia do palato representada no modelo
feito no dia da remoção do aparelho de Haas.
Medições das moldagens de silicona das abóbadas palatinas
Os palatos dos modelos superiores pré e pós-tratamento (um mês após a
remoção no grupo tratado com aparelho de Haas) foram moldados com material
do tipo silicona de adição (Adsil – Vigodent S/A) , e após, seccionados em três
regiões, conforme mostrado na Figura 1:
a. Região 1: corte no longo eixo da cúspide dos caninos decíduos esquerdo
e direito.
b. Região 2: corte no longo eixo da cúspide dos primeiros pré-molares ou no
longo eixo da cúspide distal dos primeiros molares decíduos esquerdo e direito.
c. Região 3: corte no longo eixo da cúspide mesial dos primeiros molares
permanentes esquerdo e direito.
As moldagens de silicona foram cortadas com uma lâmina adaptada a
uma guilhotina para que se mantivesse sempre na mesma posição ao realizar os
cortes das diferentes regiões predeterminadas. A metodologia utilizada neste
88
estudo foi similar à descrita por Heiser et al.
9
que analisaram as alterações
tridimensionais de volume e altura do palato de indivíduos tratados com e sem
extrações dentárias de pré-molares.
Região 1
Região 2
Região 3
Figura 1 - Os cortes realizados nas moldagens, mostrando as regiões medidas.
Após os cortes das moldagens, cada região foi escaneada dentro de uma
área delimitada no escaner que tinha dois pontos marcados em uma distância-
padrão de 10mm entre ambos, permitindo que fosse feita a correção das
imagens por meio de uma ferramenta existente no programa utilizado para medir
as diferentes regiões do palato. As medições da altura e da área do palato foram
realizadas segundo o programa UTHSCSA University of Texas Health Science
Center at San Antonio - Estados Unidos - image tool for Windows versão 1.21
(copy 1995-6), conforme aparece na Figura 2.
Figura 2 - Imagem de região do palato escaneada no programa UTHSCSA.
89
Medição de altura do palato: Constituída pela distância em milímetros entre a
linha do ponto mais alto da rafe palatina nas diferentes seções do palato a uma
perpendicular à moldagem de silicona que foi construída a 90° do limite das
pontas das cúspides oclusais dos dentes, conforme mostra a Figura 3.
Figura 3 - Referências utilizadas para medir a altura do palato das diferentes
regiões estudadas.
Área da seção do palato: Correspondente à área limitada por todo o contorno da
imagem da seção do palato. As diferentes áreas foram demarcadas com mouse,
sendo o cálculo realizado automaticamente pelo programa.
Resultados
Todas as medidas foram realizadas em dois tempos de digitalização
utilizando-se a média das duas digitalizações. Para a verificação da
confiabilidade entre as medidas realizadas, utilizou-se o ICC (Coeficiente de
Correlação Intraclasse). A medição da área do palato da região de caninos,
molares decíduos e primeiros molares permanentes apresentou os seguintes
coeficientes de correlação intraclasse: 0,98, 0,99, 0,89, respectivamente. Já a
altura dos palatos apresentou o coeficiente de correlação intraclasse de 0,99
para todas as regiões estudadas. Examinando esses valores, verifica-se a
excelente validade dos dados obtidos.
A análise estatística deste estudo foi realizada por intermédio de tabelas,
gráficos, estatística descritiva e alguns testes estatísticos descritos a seguir:
90
Para a verificação da normalidade dos dados, utilizou-se o teste não-paramétrico
Kolmogorov-Smirnov. Este teste é considerado uma prova de aderência, diz
respeito ao grau de concordância entre a distribuição de um conjunto de valores
amostrais e determinada distribuição teórica específica, neste caso, a distribuição
normal*. Algumas medidas deste estudo não tiveram tal condição garantida (as
variáveis que foram calculadas pelas diferenças do pré menos o pós). Por este
motivo, os testes aplicados no presente estudo foram não-paramétricos.
Valores pré e pós-tratamento foram comparados pelo teste de comparações t-
Student para amostras pareadas. Já para a comparação da nova variável que
representa a diferença dos valores pós menos os pré-tratamento entre os grupos
de estudo utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney, o qual permite a
comparação de dados resultantes de dois grupos distintos (independentes).**
Para o processamento e a análise destes dados empregou-se o software
estatístico SPSS, versão 10.0
Tabela 2 - Comparação da área em mm (pré e pós-tratamento) do grupo Hyrax
Comparação n Média Desvio-padrão Diferença média p
Área - Caninos
Pré 12 169,48 30,68 18,94 0,02
Pós 12 188,42 45,18
Área - Molares Decíduos
Pré 13 250,27 40,78 40,99 0,01
Pós 13 291,26 68,84
*SIEGEL, S. Estatística não-paramétrica. São Paulo: McGraw-Hill, 1975.
**CALLEGARI-JACQUES, S. Bioestatística: princípios e aplicações. Porto Alegre: Artmed, 2003.
91
Área -1º Molar Perm.
Pré 16 424,49 40,38 42,08 =0,01
Pós 16 466,57 35,99
A partir dos resultados do teste de comparações t-student para amostras
pareadas pode-se verificar que para todas as comparações realizadas existem
diferenças significativas entre os períodos pré e pós-tratamento. Observam-se
valores superiores no período pós-tratamento para o grupo tratado com aparelho
Hyrax, indicando um aumento da área das três regiões estudadas (de caninos,
de molares decíduos, e de primeiros molares permanentes) no pós-tratamento
(Tabela 2).
Tabela 3 - Comparação da área em mm (pré e pós-tratamento) do grupo Haas
O teste t-Student para amostras pareadas aplicado no grupo Haas
demonstrou que existem diferenças significativas entre os períodos pré e pós-
tratamento somente para região dos primeiros molares permanentes, inexistindo
diferença estatisticamente significativa para as comparações de área da região
de caninos e da região de molares decíduos (Tabela 3).
Comparação n Média Desvio-padrão Diferença média p
Área - Caninos
Pré 10 172,11 27,02 3,62 0,57
Pós 10 168,49 34,99
Área - Molares Decíduos
Pré 13 246,93 40,08 20,37 0,10
Pós 13 267,30 52,78
Área -1º Molar Perman.
Pré 16 456,39 49,88 67,98 =0,01
Pós 16 524,37 47,12
92
Tabela 4 - Comparação das diferenças das áreas em mm (pós e pré-tratamento)
entre os grupos de Hyrax e Haas
Diferença (Pós – Pré)
Grupo
n
Média Desvio-padrão Rank médio
p
Área - Caninos
Hyrax 12 18,94 24,44 14,83 0,01
Haas 10 -3,62 19,34 7,50
Área - Molares Decíduos
Hyrax 13 40,99 47,62 15,15 0,29
Haas 13 20,37 40,77 11,85
Área - 1º Molar Perman.
Hyrax 16 42,08 30,14 12,06 0,01
Haas 16 67,98 23,75 20,94
Os resultados do teste estatístico não-paramétrico de Mann-Whitney
demonstraram que houve diferenças significativas entre os grupos: a região de
caninos teve um maior aumento de área para o grupo Hyrax e a região de
primeiro molar permanente, um maior aumento de área para o grupo Haas
(Gráfico 1 e Tabela 4).
-3,62
20,37
67,98
42,08
40,99
18,94
-5
5
15
25
35
45
55
65
75
Caninos Molares Decíduos 1º Molar Permanente
Média
Hyrax Haas
Gráfico 1 - Comparação das diferenças (pós e pré-tratamento) da área do palato
entre os grupos Hyrax e Haas.
93
Tabela 5 - Comparação da altura do palato medida em mm entre os períodos pré
e pós-tratamento do grupo Hyrax
Comparação n Média Desvio-padrão Diferença média p
Caninos
Pré 12 7,77 2,05 0,11 0,70
Pós 12 7,88 1,96
Molares Decíduos
Pré 13 13,38 2,07 -0,28 0,46
Pós 13 13,10 1,86
1º Molar Permanente
Pré 16 16,68 1,26 -0,32 0,12
Pós 16 16,36 1,45
O teste de comparações t-Student para amostras pareadas verificou que
para as comparações da altura do palato do grupo Hyrax não houve diferenças
estatisticamente significativas entre os períodos pré e pós-tratamento (Tabela 5).
Tabela 6 - Comparação da altura do palato entre os períodos pré e pós-
tratamento do grupo Haas (em mm)
Comparação n Média Desvio-padrão Diferença média P
Caninos
Pré 10 8,05 1,13 -1,01 0,01
Pós 10 7,04 1,27
Molares Decíduos
Pré 13 12,78 1,64 -0,77 0,12
Pós 13 12,01 2,15
1º Molar Permanente
Pré 16 16,65 1,45 -0,14 0,50
Pós 16 16,51 1,58
94
Para o grupo Haas, verificou-se que só existem diferenças significativas
entre os períodos pré e pós-tratamento para a região de caninos. Para essa
região observam-se menores valores de altura do palato no pós-tratamento do
que no período pré-tratamento (Tabela 6).
Gráfico 2 - Comparação das diferenças (pós – pré-tratamento) da altura do palato
entre os grupos Hyrax e Haas.
O teste estatístico não-paramétrico de Mann-Whitney verificou que a
comparação que apresentou diferenças significativas entre os grupos foi somente
a região de caninos, a qual teve sua altura aumentada no grupo Hyrax (0,11mm)
e diminuída no Haas (-1,01mm). Todas as mudanças na altura nas demais
regiões medidas não foram consideradas estatisticamente significativas (Gráfico
2).
-1,01
-
0,77
-
0,14
-0,32
-0,28
0,11
-1,5
-
1
-0,5
0
0,5
1
1,5
Caninos
Molares Decíduos 1º Molar Permanente
Média em mm
Hyrax
Haas
95
Discussão
O tratamento de atresia do palato com expansão rápida de maxila resulta
em separação da sutura palatina mediana, em inclinação dos processos
alveolares e das metades ósseas maxilares, assim como em inclinação dentária
e em movimento de corpo dos dentes de apoio do aparelho expansor
1,4-5,7-8,10,11,
15, 19-20
.
Na literatura há vários estudos que avaliam a variação anatômica do
palato como resultado da disjunção maxilar. Uma das metodologias descritas é
por meio do corte de modelos na região de segundos pré-molares, e seu
desenho, em papel milimetrado, aonde se observou uma modificação anatômica
do palato como conseqüência da expansão maxilar em pacientes tratados com
aparelho de Hyrax
5,13
. Outros autores utilizaram o simetrógrafo apresentado por
Korkhaus
13
que é uma forma de pantografia usada para copiar a forma do palato
de modelos de estudo
4,14,16
. Esta pesquisa empregou uma metodologia similar à
de Heiser
9
. Utlizaram-se moldagens de silicona dos palatos, corte das mesmas
em diferentes regiões e, após, essas seções foram escaneadas para medição
conforme o programa UTHSCSA University of Texas Health Science Center at
San Antonio – Estados Unidos - image tool for Windows, versão 1.21.
A área das regiões medidas (região de caninos, de molares decíduos e de
primeiros molares permanentes – Tabela 2) apresentou um aumento
estatisticamente significativo do pré para o pós-tratamento para o grupo de
pacientes tratados com aparelho dento-suportado (Hyrax). O grupo de pacientes
tratados com aparelho dentomuco-suportado (Haas) somente mostrou um
aumento de área da região de primeiros molares permanentes (Tabela 3). As
demais áreas (de caninos e de molares decíduos) não sofreram, aumento
estatisticamente significativo. Ao se comparar os tempos do pós-tratamento com
o do pré-tratamento, a área da seção de caninos demonstrou maior aumento no
grupo tratado com aparelho de Hyrax, destacando-se que o maior aumento da
seção dos primeiros molares permanentes foi para o grupo tratado com aparelho
96
de Haas, conforme mostra a Tabela 4. Os valores deste estudo coincidem com
aqueles encontrados por Oliveira et al.
17
que descreveram um significativo
aumento das áreas dos palatos do pré para o pós-tratamento no grupo de
pacientes tratados com aparelho de Hyrax e de Haas, porém o grupo Hyrax
mostrou criar uma área total maior e um menor ganho na distância intermolar do
que o Haas. Também se deve considerar que na presente pesquisa, além de
uma abordagem bidimensional do palato a área foi medida em três diferentes
seções, enquanto na de Oliveira et al.
17
a área medida foi de todo palato e em 3
dimensões. Os trabalhos realizados por Everdi et al.
6
e por Praskins e Cisneros
18
não coincidem com este, pois os autores descrevem efeitos similares dos
aparelhos Hyrax e Haas.
Na presente investigação, a medição de altura do palato nas diferentes
seções avaliadas, no grupo tratado com aparelho Hyrax, não apresentaram
diferenças estatisticamente significativas, conforme mostra a Tabela 5. Já para o
grupo tratado com aparelho Haas somente a região de caninos mostrou diferença
estatisticamente significativa (Tabela 6). Quando se comparam os dois grupos
avaliando-se o pós-tratamento em relação ao pré-tratamento, apenas foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas para a região de caninos,
havendo uma diferença maior para o grupo Hyrax, ou seja, o grupo Haas teve
maior diminuição da medida de altura do palato (-1,01mm) do que o Hyrax que
exibiu um pequeno aumento (0,11mm). Essa alteração de altura do palato
também é influenciada pela inclinação dentária, pois se consideram as pontas
das cúspides dos dentes referência de cada região como limites para traçar uma
perpendicular ao ponto mais alto do palato. Ladner e Muhl
14
encontraram
resultados similares aos desta pesquisa e descreveram que a mudança de
profundidade do palato deve-se ao aumento de altura dentoalveolar. Inúmeras
investigações relatam os mesmos achados, ou seja, não foram encontradas
mudanças significativas na altura do palato como resultado de tratamentos com
expansão rápida e/ou lenta de maxila
3-5,7,16,17
. Entretanto, os achados deste
97
trabalho discordam daqueles de Starnbach et al.
19
e de Haas
7
, os quais
descreveram um abaixamento do palato como resultado de expansão rápida de
maxila.
De acordo com os resultados encontrados nesta pesquisa, os aparelhos
expansores Hyrax e Haas não produzem os mesmos resultados com relação à
área do palato, ocorrendo maior aumento da área da região de caninos no grupo
tratado com aparelho Hyrax, enquanto para o grupo tratado com aparelho Haas
foi verificado um maior aumento da área da região de primeiros molares
permanentes. Com base nestes achados, pode-se indicar o tipo mais adequado
de aparelho expansor conforme os objetivos de tratamento estabelecidos. Caso
seja necessário um maior aumento na área dos caninos, indica-se o expansor
tipo Hyrax, mas se o objetivo for um maior aumento da área entre os primeiros
molares permanentes o expansor tipo Haas é o indicado.
Conclusões
Os resultados obtidos permitem concluir que:
1- Ambos os aparelhos expansores Hyrax e Haas conduzem à modificação
anatômica de área do palato.
2- A alteração anatômica de área dos palatos dos dois grupos de pacientes
quando comparados entre si, no pós e no pré-tratamento, demonstrou que houve
diferenças entre os mesmos. No grupo de pacientes tratados com aparelho Hyrax
ocorreu um maior aumento de área para a região de caninos, enquanto no grupo
tratado com aparelho Haas o maior aumento ocorreu na região de primeiros
molares permanentes.
3- Não houve diferença de altura dos palatos nos dois grupos estudados que
possa ser interpretada como ocorrência de um abaixamento de palato
clinicamente significativo, apesar de ter sido encontrada uma diferença de -
1,01mm na região de caninos do grupo Haas.
98
Referências
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100
Capítulo 3
101
6 Capítulo 3
Avaliação da reabsorção radicular dos incisivos centrais
superiores de pacientes submetidos à expansão rápida de
maxila
Root resorption evaluation of maxillary central incisors
from patients treated with rapid maxillary expansion
Autores: Karina Santos Mundstock, Gustavo Barreto, Ary Santos Pinto,
Luiz Gonzaga Gandini Jr.
Será enviado para publicação na revista European Journal of
Orthodontics
Resumo
Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar e quantificar através de
radiografias periapicais, a reabsorção radicular de incisivos centrais
superiores em pacientes tratados com expansão rápida de maxila. Material e
métodos: vinte (20) crianças entre 7 e 11 anos de idade, de ambos gêneros,
foram submetidos a expansão rápida de maxila com aparelho de Haas. Foram
obtidas radiografias periapicais dos pacientes no início do tratamento e no
término do período de contenção da expansão maxilar. Demarcaram-se
pontos nas radiografia periapicais, que foram digitalizados no programa
PFPlus,(versão 6.5 – 1995), o qual calculou o comprimento total e o
comprimento radicular de cada incisivo central, além de medições 2mm
aquém do ápice realizadas por mesial e distal para se avaliar a reabsorção
lateral próxima ao ápice. Após a correção da distorção e da ampliação
radiográfica os dados foram analisados por estatística descritiva. Resultados:
O teste de t-student verificou que o comprimento total radicular do incisivo
central superior direito aumentou de tamanho do período pré para o pós-
tratamento, ou seja, ocorreu crescimento radicular em vez de reabsorção. As
demais medidas não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.
102
Conclusão: O exame dos incisivos centrais superiores, por intermédio de
radiografias periapicias de pacientes tratados com disjuntor do tipo Haas, não
demonstrou reabsorções radiculares externas na região apical nem a região
lateral avaliada (a 2mm aquém do ápice).
Palavras-chave: Ortodontia; expansão rápida de maxila; reabsorção da raiz.
Abstract
Introduction: The aim of this study was to evaluate and to quantify root
resorption of central upper incisors using periapical radiographs from patients
treated with rapid maxillary expansion. Material and methods: Twenty children
aged 7 to 11 years, from both genders, with uni or bilateral posterior
crossbites, were submitted to rapid maxillary expansion with Haas expander.
Periapical radiographs were obtained from these patients in the beginning of
treatment and after the retention period of maxillary expansion. Points were
marked on the periapical x-rays and digitized using the PFPlus software,
(version 6.5 – 1995), that calculated the total length and root length of each
one of the central incisors, in addition to 2mm distance below the apex and
measured in the mesial and distal surfaces of each tooth to evaluate lateral
resorption. After distortion and enlargement correction the data were analyzed
using descriptive statistics. Results: The t-student test found that the total
length and the root length of the upper right central incisor increased from post
to pre-treatment, which means that root continued to develop instead of
resorbing as a consequence of rapid maxillary expansion. The other
measurements did not present any statistical significant difference.
Conclusion: the exam of upper central incisors using periapical radiographs
from patients treated with Haas expander did not show external root resorption
in the apex nor in the lateral region (2mm from the apex).
Keywords: Orthodontics; rapid maxillary expansion; root resorption.
103
Introdução
Discrepâncias laterais que resultam em mordida cruzada posterior uni
ou bilateral podem ser resultado de constrição esquelética, dentária, ou uma
combinação de ambos.
5,6,15
Haas
4
, Isaacson e Murphy
7
e Wertz
15
indicam a
separação da sutura palatina mediana para tratamento de arcadas superiores
estreitas. Essa separação é obtida por meio através do procedimento de
expansão rápida da maxila com o uso de aparelho disjuntor.
Toda a vez que se aplica uma força sobre um dente existe a
possibilidade de reabsorção radicular. Quando o paciente é submetido a um
tratamento com expansão rápida de maxila ocorre reabsorção radicular nos
dentes que suportam o aparelho (dentes de ancoragem), pois sobre os
mesmos é aplicada uma grande carga de força que se transmite para a base
óssea maxilar e dá-se a separação dos processos maxilares.
Os efeitos ortodônticos acontecem na região posterior do arco com
vestibularização dos dentes de ancoragem (posteriores) e na anterior com
abertura do diastema interincisivos centrais e, posteriormente, com o
fechamento desse. O efeito ortopédico é evidenciado clinicamente pela
abertura do diastema interincisivos centrais superiores. De acordo com Silva
Filho
13
, o diastema interincisivos centrais envolve o movimento de inclinação
dentária por restrição do movimento coronário provocado pelas fibras
gengivais durante a abertura do diastema e, principalmente, por inclinação
coronária durante o fechamento do diastema que se dá na fase passiva da
expansão rápida. Capelozza Filho
2
afirma que após a terceira volta completa
do parafuso, os incisivos recebem o impacto da disjunção maxilar,
caraterizando-se uma relação direta entre a magnitude do diastema aberto e
a quantidade de efeito ortopédico induzido pela expansão.
Na literatura consultada há vários estudos que demonstram a
existência de reabsorção radicular como efeito colateral da disjunção maxilar.
104
Langford
8
e Langford e Sims
9
encontraram áreas de reabsorção radicular na
face vestibular de pré-molares extraídos de pacientes que se submeteram a
expansão rápida de maxila e tratamento ortodôntico fixo. Além disso, foram
encontradas áreas de reparação que estavam associadas ao tempo de
contenção, pois quanto maior o tempo de contenção, mais avançado era o
reparo com cemento celular das superfícies reabsorvidas. Barber e Sims
1
examinaram, através de microscopia eletrônica de varredura, os efeitos da
expansão rápida de maxila em pré-molares extraídos após a expansão. Os
pré-molares de ancoragem extraídos apresentaram reabsorção radicular, com
predominância na face vestibular dos mesmos e quanto maior o tempo de
contenção mais extensa foi a reabsorção vestibular. O reparo com cemento
celular foi observado durante o período da pesquisa. Os mesmos resultados
foram encontrados por Odenrick et al.
10
que ainda recomendaram o uso de
aparelho muco-suportado para minimizar a incidência de reabsorção
radicular.
Erverdi et al.
3
realizaram um estudo comparativo de dois tipos de
aparelhos disjuntores (um grupo tratado com aparelho expansor de Haas e
outro com expansor com cobertura oclusal de acrílico). Após a expansão
rápida da maxila, os pré-molares de ancoragem foram extraídos e
examinados microscopicamente, encontrando-se áreas de reabsorção e
reparação com cemento celular em ambos grupos analisados.
Silva Filho et al.
12,13
realizaram dois estudos sobre os efeitos da
expansão rápida de maxila nos incisivos centrais superiores, que são os
dentes que sofrem movimento ortodôntico como conseqüência da resposta
ortopédica da maxila sem aplicação direta de força sobre eles. No primeiro
estudo os pacientes avaliados apresentaram menor comprimento radicular,
em torno de 1mm, do que aqueles pacientes que não se submeteram ao
tratamento com expansão rápida de maxila. No segundo estudo (1997) foi
105
realizado um estudo-piloto de 10 pacientes, acompanhados por 12 meses, e
não foram encontradas alterações no processo de rizogênese e reabsorções
radiculares visíveis nas radiografias periapicais. Nessa pesquisa o
comprimento radicular foi medido em uma sala escura, em um negatoscópio
com compasso de ponta seca, paquímetro e auxílio de lupa com 4x de
magnificação.
Estudos em animais também foram realizados com o intuito de
fornecer mais dados sobre os efeitos colaterais provenientes da expansão
rápida maxilar. Três primatas (Cebus apella) foram submetidos à disjunção
maxilar e as alterações radiográficas e histológicas ocorridas no periodonto de
sustentação dos dentes de ancoragem dos disjuntores foram avaliadas. Um
dos animais foi sacrificado e estudado após 10 dias de disjunção; outro, após
240 dias em contenção depois do período ativo de tratamento, enquanto o
terceiro espécime foi usado como controle. O movimento de inclinação dos
dentes de ancoragem provocou reabsorção horizontal das cristas ósseas
vestibulares. Ocorreram extensas e pouco profundas reabsorções radiculares
de todos os dentes de ancoragem, principalmente nos pré-molares, mas as
cavidades de reabsorção foram reparadas por cemento celular, embora esse
reparo tenha sido incompleto, não restabelecendo totalmente o contorno
radicular. Os autores acreditam que em um período superior a 240 dias
poderia haver uma reinserção de fibras do ligamento periodontal.
11
Outra pesquisa recente em animais foi realizada por Vardimon et al.
14
visando avaliar a reabsorção radicular dos incisivos superiores de 14 gatos. A
amostra foi dividida em um grupo tratado (10 gatos) e um grupo controle (4
gatos). A reabsorção radicular foi avaliada por meio de preparos histológicos,
e tanto a inclinação dos incisivos como a proximidade das raízes foram
medidas nas radiografias. Os animais foram avaliados em quatro tempos: pré-
tratamento, fase ativa, fase de contenção e de recidiva. Reabsorção apical
106
extensa foi encontrada nos incisivos superiores, sendo o primeiro incisivo
mais afetado que o segundo. Os incisivos também se inclinaram mesialmente
e ainda ocorreu aproximação das suas raízes. A excessiva proximidade dos
ápices dos incisivos e a inclinação radicular dos mesmos pode resultar em
reabsorção radicular, estabelecendo uma relação de causa e efeito. Os
autores concluíram que os primeiros incisivos são mais suscetíveis à
reabsorção radicular durante a expansão rápida de maxila se ocorrer
acentuada inclinação e grande proximidade das raízes dos mesmos.
A partir do que apresenta a literatura disponível, pode-se concluir que
existe um pequeno número de estudos que avalia o comportamento dos
incisivos centrais superiores de pacientes tratados com expansão rápida de
maxila realizados de maneira controlada e com metodologia que possibilite
determinar e quantificar a reabsorção radicular.
Este capítulo tem o objetivo de avaliar e quantificar, através de
radiografias periapicais, a reabsorção radicular de incisivos centrais
superiores de pacientes submetidos à expansão rápida de maxila.
Proposição
O propósito desta pesquisa foi de avaliar radiograficamente a
ocorrência de reabsorção radicular nos incisivos centrais superiores de
pacientes submetidos à expansão rápida de maxila com aparelho de Haas,
assim como quantificá-la, se fosse encontrada.
107
Material e método
Material
Foram avaliadas radiografias periapicais de 20 pacientes com idade
entre 7 e 11 anos, de ambos os gêneros, submetidos à expansão rápida de
maxila com aparelho de Haas. Foram obtidas radiografias periapicais dos
pacientes no início e no término do período de contenção (aproximadamente
três meses).
As tomadas radiográficas periapicais dos incisivos centrais superiores
foram obtidas pela técnica do cone longo, utilizando-se o posicionador JON,
filmes Ekta speed plus (Kodak) e o aparelho de raio X Spectro 70x Dabi
Atlante. O tempo de exposição foi de 0,6 segundos e os filmes passaram por
processador automático.
Método
Métodos de confecção, instalação e ativação dos aparelhos de Haas:
Os aparelhos foram confeccionados com bandas selecionadas e
adaptadas aos primeiros molares permanentes superiores e posicionadas na
boca no momento da moldagem com alginato. Essas bandas foram
transferidas para a moldagem obtida e vazado gesso pedra para a obtenção
de um modelo de trabalho. Nos modelos de trabalho confeccionaram-se os
aparelhos do tipo Haas, utilizando-se um parafuso para expansão de 11mm
de abertura, marca Morelli, com fio de espessura 0,9mm soldado. Esse fio de
foi cortado e confeccionada uma estrutura de fio 0,7mm para unir a parte
acrílica que fica a aproximadamente 1mm do palato, e as bandas. Soldou-se
a estrutura de fio às bandas dos primeiros molares superiores e se adaptou a
mesma de maneira que encostasse na região de molares e nos caninos
decíduos.
108
Os aparelhos foram cimentados com ionômero de vidro (marca Vidrion
– SS-White) e colados na superfície lingual dos caninos e molares decíduos
com resina autopolimerizável (marca Concise – 3M).
No ato da instalação dos disjuntores todos os pacientes foram
submetidos a três quartos de volta de ativação do parafuso expansor, sendo
dois quartos de volta realizado pelo profissional e um quarto pelo responsável,
para que ocorresse um treinamento prévio para as ativações caseiras
realizadas diariamente no aparelho. No dia da cimentação dos aparelhos
disjuntores foram dadas explicações sobre os efeitos do aparelho, os métodos
de higienização do mesmo e a maneira correta de ativar o parafuso expansor,
não esquecendo de amarrar a chave expansora no dedo indicador com fio
dental. As ativações subseqüentes foram realizadas duas vezes ao dia, sendo
uma ativação pela manhã e a outra à tarde ou à noite. A ativação do disjuntor
foi terminada quando se obteve sobrecorreção da mordida cruzada posterior,
ou seja, as cúspides linguais dos molares superiores tocavam as cúspides
vestibulares dos molares inferiores.
Deve-se lembrar que existe um caráter individual quanto à duração da
fase ativa de tratamento, pois há diferentes graus de atresia maxilar nos
pacientes constituintes da amostra. Após a correção da mordida cruzada o
parafuso foi estabilizado com um fio de amarilho de 0,25 polegadas, evitando
qualquer movimento do parafuso. O aparelho de expansão rápida da maxila
foi mantido na boca do paciente para contenção por um período médio de três
meses. Após esse período de estabilização, removeu-se o aparelho e novas
impressões de alginato foram tomadas para confecção de modelos de
trabalho que foi usado para fabricação de um aparelho removível superior de
contenção, que será usado por um ano após o que o tratamento será
considerado terminado.
109
Sobre cada tomada radiográfica dos incisivos centrais superiores foi
adaptada uma folha de papel transparente, na qual se determinaram os
pontos de referência, que estão descritos na Quadro 1 e demarcados em um
raio X na Figura 1. Os pontos foram demarcados por um mesmo examinador
(devidamente calibrado) e conferidos por um segundo. Somente após a
concordância entre os dois examinadores a folha de papel transparente foi
posicionada sobre uma mesa digitalizadora onde os pontos foram
digitalizados com o auxílio do programa DFPlus, versão 6.5, 1995
especialmente adaptado para tanto. A digitalização foi realizada duas vezes
por um único examinador, após a devida calibração. Os dados foram
calculados pelo programa DFPlus, utilizando-se a média dos pontos da borda
incisal, margem cervical, ponto apical e um ponto a 2mm do ápice na
radiografia inicial, que foi transferido para a radiografia final.
Quadro 1 – Descrição dos pontos de referência demarcados na radiografia
periapical
BID Borda incisal distal – intersecção das linhas que passam pela borda incisal e face distal
do incisivo.
BIM Borda incisal mesial – intersecção das linhas que passam pela borda incisal e face
mesial do incisivo.
GMC Guia metálico cervical – ponto mais cervical do guia metálico usado para tomada
radiográfica.
GMI Guia metálico incisal – ponto mais incisal do guia metálico usado para tomada
radiográfica.
MCD Margem cervical distal – junção amelodentinária distal do incisivo.
MCM Margem cervical mesial – junção amelodentinária mesial do incisivo.
2ARD 2mm aquém do ápice radicular na face distal
AR Ápice radicular
2ARM 2mm aquém do ápice radicular na face mesial.
Fonte: Mundstock, K. – FOAr/UNESP, 2005
110
Figura 1 - Pontos digitalizados para medição da reabsorção radicular dos
incisivos centrais superiores.
Calculou-se o comprimento total, radicular de cada incisivo central
superior, além de medições 2mm aquém do ápice na radiografia inicial para
se avaliar reabsorção lateral próxima ao ápice (Quadro 2 e Figura 2). Na
radiografia final, os pontos localizados 2mm aquém foram transferidos por
medição da distância dos mesmos ao guia metálico, usado como referência
para se avaliar a presença de reabsorção lateral no raio X final, pois o
comprimento do incisivo poderia estar encurtado devido à presença de
reabsorção no ápice. Os valores obtidos foram transferidos para o programa
de estatísitica SPSS Windows, versão 10.0, onde se realizaram os cálculos
para quantificação da reabsorção radicular.
Quadro 2 – Definição das medidas utilizadas
Abreviatura
Denominação Definição
CTi Comprimento tot
al
do incisivo
Distância linear entre a média dos pontos
da borda incisal mesial e distal e o ápice
2mm
111
radicular.
CRi Comprimento
radicular do incisivo
Distância linear entre a média dos pontos
da margem cervical mesial e distal e o
ponto do ápice radicular.
GM
Comprimento do
guia metálico
Distância linear entre o guia metálico
cervical e o guia metálico incisal.
LAR
Largura a 2mm do
ápice radicular
Largura da porção 2mm aquém do ápice
radicular medidas em mesial e distal.
Figura 2 - Medidas utilizadas para determinar a reabsorção radicular dos
incisivos e cálculo da distorção por meio da medição do guia metálico.
A quantificação da reabsorção radicular foi obtida a partir do cálculo da
diferença de tamanho radicular pré e pós-expansão, assim como depois a
correção da distorção e da ampliação da imagem radiográfica.
O cálculo da distorção (fator de correção) foi realizado pela medição de
um fio metálico (guia metálico) com medida padrão de 7mm de altura,
posicionado na face vestibular em cada um dos incisivos centrais superiores
antes da tomada radiográfica e depois retirado. Todas as radiografias foram
112
realizadas com esse guia metálico para facilitar o cálculo da distorção e da
ampliação radiográfica (Figura 3).
Figura 3 - Guia metálico usado nas radiografias.
O fator de correção foi o resultado da seguinte equação:
FC= comprimento real guia metálico (7mm)
comprimento guia metálico medido no raio X
O valor de FC foi multiplicado por todas as medidas realizadas para
corrigir a distorção e a ampliação radiográfica.
Resultados
Foram realizados dois tempos de digitalização dos pontos das
radiografias, usando-se a média das duas digitações. Para verificação da
confiabilidade entre as medidas empregou-se o ICC (coeficiente de correlação
intraclasse). O comprimento radicular do incisivo central superior direito
(ICSD) e do incisivo central superior esquerdo (ICSE), da coroa do ICSD, da
coroa do ICSE e a medida 2mm do ápice do ICSD e do ICSE, apresentaram
os seguintes coeficientes de correlação intraclasse: 0,87, 0,92, 0,89, 0,89,
0,99 e 0,94, respectivamente. Tais valores demonstram uma excelente
confiabilidade. Para o processamento e a análise dos dados coletados foi
usado o software estatístico SPSS, versão 10.0.
7mm
113
Por meio dos resultados do teste de comparações t-student para
amostras pareadas verificou-se que o comprimento total radicular do incisivo
central superior direito aumentou de tamanho do pós para o pré-tratamento,
ou seja, ocorreu crescimento radicular em vez de reabsorção (Tabela 1). As
demais medidas não apresentaram diferenças estatisticamente significativas,
conforme mostram a Tabela 1 e o Gráfico 1.
Tabela 1 - Comparação das medidas em mm, pós e pré-tratamento
Comparação N Média Desvio-padrão Diferença média p
Compr. Total ICSD
Pré 20 27,54 2,64 1,458 0,03
Pós 20 28,99 2,40
Compr. Raiz ICSD
Pré 20 16,81 1,75 1,045 0,02
Pós 20 17,85 1,85
Compr. Total ICSE
Pré 20 28,79 2,08 0,140 0,87
Pós 20 28,93 3,21
Compr. Raiz ICSE
Pré 20 17,91 2,22 0,267 0,69
Pós 20 18,18 2,36
2 mm Ápice ICSD
Pré 20 3,00 0,87 0,003 0,99
Pós 20 3,00 0,66
2 mm Ápice ICSE
Pré 20 2,80 0,53 -0,121 0,49
Pós 20 2,67 0,90
114
Gráfico 1 - Comparação das medidas pré e pós-tratamento.
Discussão
O sinal clínico mais comum da expansão rápida de maxila é a abertura
de um diastema interincisivo. O tamanho do diastema entre os incisivos
centrais superiores não tem relação com a quantidade de separação da
sutura. Após o término da fase ativa de expansão, as coroas dos incisivos
convergem e voltam a estabelecer contato proximal. Um dos efeitos colaterais
da expansão rápida de maxila é a reabsorção radicular, encontrada na
maioria dos estudos histológicos naqueles dentes de ancoragem do
disjuntor.
1,3,8,10
Inúmeros estudos, tanto em animais quanto em humanos
encontram a presença de reabsorção radicular na face vestibular das raízes
dos dentes de ancoragem do aparelho, pois esses sofrem ação direta de
pesadas forças dos aparelhos expansores que primeiro são transmitidas às
coroas e à mucosa palatina. Após, tais forças transferem-se para as raízes
dos dentes e para a maxila propriamente dita.
27,54
16,81
28,79
17,91
3,00
2,80
2,67
3,00
18,18
28,93
17,85
28,99
0
5
10
15
20
25
30
35
Comprimento
total ICSD
Comprimento
raiz ICSD
Comprimento
total ICSE
Comprimento
raiz ICSE
2 mm Ápice
ICSD
2 mm Ápic
e
ICSE
Medida
Pré
Pós
Média em mm
115
Em 1992, Silva-Filho et al.
12
realizaram um estudo com radiografias
periapicais dos incisivos centrais superiores de pacientes tratados com
disjuntor de Haas e encontrou 1mm de encurtamento radicular no grupo.
Embora essa reabsorção radicular seja pequena, do ponto de vista clínico o
movimento ortodôntico que sofrem os incisivos centrais superiores pode ser
suficiente para alterar a rizogênese normal desses dentes. Na presente
pesquisa não se encontrou reabsorção radicular estatisticamente significativa,
mas um aumento do comprimento radicular do incisivo central superior direito.
Os resultados deste estudo coincidem com os de Silva Filho et al.
13
, que
também afirma não ter encontrado indícios de reabsorção radicular externa
como conseqüência do movimento dos incisivos centrais superiores de
indivíduos tratados com expansão rápida de maxila.
Na tentativa de encontrar algum tipo de reabsorção radicular lateral nos
incisivos centrais superiores, mediu-se um ponto a 2mm do ápice dos
incisivos, mas também não foi encontrada nenhuma diferença
estatisticamente significativa da radiografia final para a inicial que pudesse ser
considerada uma reabsorção radicular clinicamente significante. Estes
achados não significam que os incisivos não sofrem de nenhum tipo de
reabsorção radicular, apenas não foi possível identificar em radiografias
periapicais a presença de reabsorção. Talvez se consiga detectar a presença
de reabsorção radicular por meio de outro tipo de exame, como tomografia
computadorizada ou ressonância magnética, por exemplo, que possibilitem
visualizar outras faces radiculares dos dentes que não aparecem nas
radiografias periapicais. Em animais, as reabsorções radiculares dos incisivos
foram evidenciadas em estudos histológicos, como o realizado por Vardimon
et al.
14
, em 2005, que também encontraram correlação entre reabsorção e
excessiva inclinação combinada com uma acentuada proximidade radicular,
resultando em pressão excessiva no ápice e conseqüente reabsorção
radicular do incisivo.
116
Conclusões
Após exame das radiografias periapicais pré e pós-tratamento de
pacientes tratados com disjuntor tipo Haas, pode-se concluir que a expansão
rápida de maxila não resultou em reabsorções radiculares externas na região
apical nem na região lateral avaliada (a 2mm do ápice) dos incisivos centrais
superiores avaliados. Também podemos observar que a rizogênese dos
incisivos centrais superiores não foi influenciada pela expansão rápida
maxilar.
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66, July 1970.
119
Considerações finais
120
7 Considerações finais
1- O estudo tridimensional de modelos de gesso que comparou dois grupos
de pacientes tratados com aparelhos Hyrax e Haas, pode-se concluir que:
ambos grupos de tratados tanto o aparelho Hyrax quanto o Haas
apresentaram aumento das distâncias intermolares e intercaninos; o aparelho
Hyrax apresentou mais efeitos dentoalveolares que o Haas, o que resulta em
aumento mais relevante das distâncias intermolares e intercaninos e maior
diminuição de perímetro da arcada superior.
2- No grupo de pacientes tratados com aparelho Hyrax ocorreu um maior
aumento de área para a região de caninos, enquanto no grupo tratado com
aparelho Haas o maior aumento ocorreu na região de primeiros molares
permanentes. Também não houve diferença de altura dos palatos nos dois
grupos estudados que possa ser interpretada como ocorrência de um
abaixamento de palato clinicamente significativo.
3- Após exame das radiografias periapicais pré e pós-tratamento dos
pacientes tratados com disjuntor tipo Haas, pode-se concluir que a expansão
rápida de maxila não resultou em reabsorções radiculares externas na região
apical nem na região lateral avaliada (a 2mm do ápice) dos incisivos centrais
superiores avaliados.
121
Referências
122
8 Referências*
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127
Apêndices
128
9 Apêndices
Apêndice 1
Tabela A1 - Resultados dos Coeficientes de Correlação intraclasse (ICC)
entre as medidas realizadas
Medida ICC (r
1
)
D66SC 0,92
D66SS 0,93
D66IC 0,98
D66IS 0,89
D33SC 0,99
D33SCE 0,98
D33IC 0,99
D33ICE 0,99
CSA 0,98
CIA 0,77
PSA 0,99
PIA 0,93
IMS 0,97
IMI 0,98
IPM 0,99
PP 0,99
Tabela A2 - Comparação das diferenças (pós e pré-tratamento) entre os
grupos Hyrax e Haas
Grupo n Diferença média Desvio-padrão p
D66SC
Hyrax 16 9,97 1,74 =0,01
s
129
Haas 16 6,33 1,93
D66SS
Hyrax 16 9,51 1,67 =0,01
s
Haas 16 6,04 2,27
D66IC
Hyrax 15 -0,04 1,79 0,29
Haas 16 0,55 1,22
D66IS
Hyrax 15 0,24 1,74 0,31
Haas 16 0,78 1,16
D33SC
Hyrax 11 7,93 2,79 0,02
s
Haas 9 2,27 6,44
D33SCE
Hyrax 11 6,29 1,66 0,04
s
Haas 9 4,74 1,40
D33IC
Hyrax 9 0,19 1,33 0,27
Haas 10 -0,42 0,98
D33ICE
Hyrax 9 -0,28 1,36 0,87
Haas 10 -0,40 1,57
CSA
Hyrax 16 -0,99 0,95 0,01
s
Haas 16 -0,06 0,84
CIA
Hyrax 15 0,10 1,18 0,57
Haas 16 -0,10 0,78
PSA
Hyrax 16 3,16 2,07 0,44
Haas 16 3,87 2,90
130
PIA
Hyrax 15 0,55 2,21 0,60
Haas 16 0,20 1,43
S
=estatisticamente significativo (p=0,05)
Tabela A3 - Comparação das diferenças (pós e pré-tratamento) entre os
grupos Hyrax e Haas para inclinação molar, inclinação alveolar e
profundidade do palato
Grupo n Diferença média Desvio-padrão p
IMS
Hyrax 16 -9,29 23,36 0,04
s
Haas 16 4,55 9,49
IMI
Hyrax 15 -1,01 16,05 0,17
Haas 16 5,30 7,39
IPM
Hyrax 16 -7,83 7,99 0,69
Haas 16 -6,45 11,06
PP
Hyrax 16 -1,05 0,48 0,08
Haas 16 -0,65 0,72
S
=estatisticamente significativo (p=0,05)
131
Apêndice 2 – Certificados do Comitê de Ética em Pesquisa
132
133
Autorizo a reprodução deste trabalho.
Araraquara, 9 de abril de 2007
Karina Santos Mundstock
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