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Joseane Maria Dias Bosco
Estudo longitudinal da terapia antibiótica
local de bolsas periodontais residuais.
Análise clínica e microbiológica
ARARAQUARA
2007
Universidade Estadual Paulista
Faculdade de Odontologia de
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Joseane Maria Dias Bosco
Estudo longitudinal da terapia antibiótica
local de bolsas periodontais residuais.
Análise clínica e microbiológica
ARARAQUARA
2007
Universidade Estadual Paulista
Faculdade de Odontologia de
A
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Periodontia da Faculdade de
Odontologia de Araraquara da Universidade
Estadual Paulista, para obtenção do título de
DOUTOR em Periodontia.
Orientadora:
Prof
a
Dr
a
Rosemary Adriana C. Marcantonio
Co-Orientadora:
Prof
a
Dr
a
Denise M. Palomari Spolidorio
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JOSEANE MARIA DIAS BOSCO
ESTUDO LONGITUDINAL DA TERAPIA ANTIBIÓTICA LOCAL DE
BOLSAS PERIODONTAIS RESIDUAIS. ANÁLISE CLÍNICA E
MICROBIOLÓGICA
Comissão julgadora
Dissertação para obtenção do título de Doutor:
Presidente e orientador: Profa. Dra. Rosemary Adriana C.Marcantonio
2º examinador: Dra. Adriana Campos Passanezi Sant’Ana
3º examinador: Prof. Dr. José Roberto Cortelli
4º examinador: Prof. Dr. Sérgio Luiz de Souza Salvador
5º examinador: Profa. Dra. Silvana Regina Peres Orrico
Araraquara, 12 de fevereiro de 2007.
(data da defesa)
joseane m d bosco.
Dados Curriculares
Joseane Maria Dias Bosco
Nascimento
30 de novembro de 1978- Bauru- SP
Filiação
Alvaro Francisco Bosco
Thereza Fátima Dias Bosco
1997-2000
Graduação em Odontologia
Faculdade de Odontologia de Araçatuba- UNESP
2001-2003
Pós-graduação em Periodontia- Nível de Mestrado
Faculdade de Odontologia de Araçatuba- UNESP
2003-2007
Pós-graduação em Periodontia- Nível de Doutorado
Faculdade de Odontologia de Araraquara- UNESP
joseane m d bosco.
Dedicatória
Ao meu marido Milton
Meu amor,
Você apareceu num momento muito especial durante esta fase
da minha vida e tornou tudo mais leve e feliz!
Obrigada por todo o imenso amor que tem por mim, pelo carinho
quando eu brigava comigo mesma... e só você pra entender, me
dando muito apoio, sempre enxergando uma saída e fazendo
tudo se tornar mais fácil!
Te amo muito!!!
Aos meus pais Alvaro e Thereza
Vocês são os eternos orientadores da minha formação pessoal e
profissional! Obrigada por todo amor, compreensão e incentivo,
não medindo esforços em todas as etapas da minha vida! Por
enxergarem muito antes este momento e por acreditarem e
confiarem em mim!
Amo vocês!!!
joseane m d bosco.
Aos meus irmãos Alvaro Alexandre e Juliane
Aos meus avós Antônio e Joeliza
Maria Helena e Otávio (“in memorian”)
Aos meus tios e primos, especialmente Cida, Ana Laura,
Guilherme e Gustavo
Mesmo com a distância, vocês estiveram presentes em todas as
minhas conquistas, torcendo muito e fazendo a minha vida
mais feliz!!!
Obrigada pelas orações, pelo carinho e pelo apoio...
À minha nova família: Milton, Íris, Rafael, Valdir e Ivani
Por todo o carinho com que me receberam em sua família, pelo
apoio, incentivo, compreensão e convivência!
joseane m d bosco.
Agradecimentos Especiais
A Deus
Que me proporcionou força e serenidade necessárias em todas
as etapas desta pesquisa e por toda a minha vida.
Agradeço pelas oportunidades e privilégios que tenho e por
possibilitar-me escolher e alcançar objetivos que qualificam
minha profissão num crescente aperfeiçoamento!
Às minhas orientadoras
Rosemary Adriana Chierici Marcantonio e
Denise Madalena Palomari Spolidorio
Pela atenção, confiança e disponibilidade! Cada uma a seu
tempo contribuiu de forma especial com o meu crescimento
científico, acadêmico e pessoal!
Agradeço a dedicação de vocês como orientadoras e pela
maneira compreensiva com a qual sempre me atenderam!
joseane m d bosco.
Agradecimentos
À Faculdade de Odontologia de Araraquara- Unesp, na pessoa de sua
Diretora, Dra. Rosemary Adriana Chierici Marcantonio e Vice-Diretor,
Dr. José Cláudio Martins Segala, pelas condições oferecidas para a
realização desta pesquisa.
Ao Coordenador do Curso de Pós- Graduação- área de Periodontia Dr.
Carlos Rossa Junior, pelo empenho e respeito que conduz suas
atividades.
À Faculdade de Odontologia de Araçatuba- Unesp, na pessoa de seu
Diretor, Dr. Paulo Roberto Botacin e Vice-Diretor Dr. Célio Percinoto,
assim como os professores de Periodontia Dr. Valdir Gouveia Garcia e
Dr. Alvaro Francisco Bosco, pelas condições oferecidas para a
realização desta pesquisa no campus de Araçatuba.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo- Fapesp e
ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico-
CNPq pelo apoio financeiro.
Aos Docentes da Disciplina de Periodontia e de outras que se
dedicaram às disciplinas durante o curso de Doutorado: Dr. Ary dos
Santos Pinto, Dr. Benedito Egbert Corrêa de Toledo, Dr. Carlos Rossa
Junior, Dr. Carlos Alberto De Souza Costa, Dr. Carlos Benatti Neto, Dra.
Denise Madalena Palomari Spolidorio, Dra. Elaine Maria Sgavioli
Massucato, Dr. Elcio Marcantonio Junior, Dra. Glória Maria Thompson
Galli, Dr. Joni Augusto Cirelli, Dr. José Eduardo Cezar Sampaio, Dr. José
Vanderlei Menani, Dr. Laurival Antonio De Luca Jr., Dr. Luís Carlos
Spolidorio, Dra. Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli, Dra. Mirian Aparecida
joseane m d bosco.
Onofre, Dr. Maurício Tatsuei Sakima, Dra. Mônica Da Costa Serra, Dr.
Ricardo Samih Georges Abi Rached, Dra. Rosemary Adriana Chierici
Marcantonio, Dra. Silvana Regina Perez Orrico. Pela excelente formação
e extrema competência, pela disponibilidade e convivência tanto nas
salas de aula quanto nos corredores e por contribuírem de maneira
especial com a minha formação profissional.
Ao Dr. José Vanderlei Menani pelo carinho que me recebeu, pela
colaboração e direcionamento na fase inicial de metodologia deste
trabalho.
À Dra. Glória Maria Thompson Galli, pelo respeito, profissionalismo e
atenção dedicados no laboratório.
À Dra. Raquel Mantuaneli Scarel Caminaga por ceder seu espaço no
Laboratório de Genética Molecular para que eu pudesse finalizar as
análises microbiológicas.
Aos meus amigos de turma de Doutorado: Carla Fontana, Ana Emília
Pontes e Carlos Nassar (Cacá) pela convivência harmoniosa, pela
amizade sincera, pelo apoio e carinho. A nossa pequena turma foi
especial!!!
Aos amigos de Mestrado, Doutorado e Estagiários: Milton, Gabriela,
Rafael Sartori, Rafael Faeda, Dani Zandim, Maurício, Débora, Denise,
Rafaela, Fábio, Dani Spirandelli, Eduardo Ishi, Fernanda Bello,
Andréa, Fernando, Juliana Morais, Juliana Rico, Patrícia, Vanessa,
Terezinha, Andréa Marcacini, Rubens, Emileine, o convívio com cada
um de vocês me fez uma pessoa mais feliz!
joseane m d bosco.
À amiga Beatriz Lopes que me recebeu em Araraquara, sempre com
muita atenção e principalmente carinho. Obrigada pela sua
disponibilidade em me ajudar em todas as fases desta pesquisa: clínica,
laboratório e estatística!
À amiga Juliana Rico que me ajudou sempre, arrumando um tempinho
pra todas as minhas dúvidas no laboratório e nos intermináveis relatórios!
Obrigada de coração!
Aos grandes amigos especiais: Milton (meu marido lindo), Rafael Sartori
(meu padrinho querido), Rafael Faeda, Maurício, Carla, Gabi (minha
madrinha querida) e Emileine, por ficarem muitas vezes me ajudando, ou
principalmente, me fazendo companhia na clínica enquanto eu atendia ou
esperava tantos pacientes... Obrigada pelas risadas, vocês não imaginam
como me faziam bem...
Aos funcionários e amigos da Disciplina de Periodontia e do Laboratório
de Microbiologia, especialmente: Carina, Cláudia, Maria do Rosário,
Maria José, Regina Lúcia e Teresinha pelo imenso carinho durante a
nossa convivência, pela dedicação, paciência e atenção com os
pacientes e principalmente pelos sorrisos!
Aos funcionários da Seção de Pós-graduação: Mara, Rosângela, José
Alexandre e Flávia, pela gentileza com que sempre me receberam,
paciência, competência e por resolverem tantas dúvidas!
A todos os funcionários desta faculdade, em especial aos funcionários da
Biblioteca Maria Helena, Marley, Eliane, Odete, Adriano, Eliane, Maria
Inês, Silvia Helena e Ceres, pela atenção e excelente revisão
bibliográfica.
joseane m d bosco.
Aos pacientes que colaboraram com a pesquisa, disponibilizando seus
tempos para coletas e análises e que com carinho compreenderam meu
desafio e dividiram esta responsabilidade comigo!
joseane m d bosco.
Epígrafe
“Nada de esplêndido jamais foi realizado, exceto por
aqueles que ousaram acreditar que algo dentro deles
era superior às circunstâncias.”
Bruce Barton
joseane m d bosco.
Sumário
Resumo.....................................................................................
15
Abstract....................................................................................
17
1 Introdução............................................................................
19
2 Proposição...........................................................................
22
3 Material e método................................................................
23
3.1 Cálculo da amostra.............................................................
23
3.2 Seleção da amostra.............................................................
23
3.3 Delineamento do estudo......................................................
25
3.3.1 Exame clínico inicial e tratamento....................................
25
3.3.2 Reavaliação......................................................................
26
3.3.3 Coleta do fluido crevicular................................................
28
3.3.4 Exame clínico (baseline)...................................................
28
3.3.5 Retratamento....................................................................
29
3.3.6 Análise microbiológica......................................................
32
3.3.6.1 Seleção e síntese dos oligonucleotídeos......................
32
3.3.6.2 Preparo das amostras...................................................
33
3.3.6.3 Eletroforese...................................................................
35
3.3.7 Análise estatística.............................................................
36
joseane m d bosco.
3.3.7.1 Avaliação prospectiva....................................................
37
3.3.7.2 Avaliação longitudinal....................................................
37
4 Capítulos...............................................................................
39
4.1 Capítulo 1............................................................................
39
4.2 Capítulo 2............................................................................
68
5 Considerações finais.........................................................
99
6 Conclusão............................................................................
105
7 Referências..........................................................................
106
8 Anexos..................................................................................
115
8.1 Aprovação do Comitê de Ética............................................
115
8.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido I...................
116
8.3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido II..................
118
joseane m d bosco.
Bosco JMD. Estudo longitudinal da terapia antibiótica local de
bolsas periodontais residuais. Análise clínica e microbiológica [Tese
de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP;
2007.
Resumo
Objetivos: Dois estudos controlados cegos aleatórios foram realizados
para avaliar os resultados clínicos e microbiológicos iniciais e a longo
prazo, da tetraciclina aplicada com o microbrush no tratamento de sítios
com bolsa periodontal persistente ≥5mm e sangramento à sondagem,
tratados previamente por raspagem e alisamento radicular (RAR).
Material e método: Quarenta e dois pacientes com pelo menos 4 dentes
com bolsas periodontais ≥ 5 mm e sangramento à sondagem foram
divididos em 2 grandes grupos: tetraciclina e controle. Nos grupos
tetraciclina, dois dentes receberam aplicação de solução de cloridrato de
tetraciclina (100mg/mL) com microbrush uma vez por semana por 4
semanas (grupo T) e os outros dois dentes receberam o mesmo
tratamento associado a uma sessão de RAR na primeira consulta (grupo
RAR+T). Nos grupos controle, dois dentes receberam uma sessão de
RAR (grupo RAR) e outros dois dentes receberam aplicação de solução
salina com microbrush uma vez por semana por 4 semanas associada a
uma sessão de RAR na primeira consulta (grupo RAR+S). Medidas
clínicas de índice de placa visível (IP), índice de sangramento gengival
joseane m d bosco.
(IG), sangramento à sondagem (SS), profundidade de sondagem (PS),
nível de inserção clínica (NIC), recessão gengival (RG), e coletas
microbiológicas para identificação das bactérias Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans),
Porphyromonas gingivais, Prevotella intermédia, Prevotella nigrescens,
Tannerella forsythia, e Treponema denticola foram tomadas no baseline,
30, 90 e 180 dias após o tratamento. Amostras de biofilme subgengival
foram analisadas por reação de polimerase em cadeia. Resultados:
Todas as terapias resultaram em melhora na PS, NIC e SS, embora as
diferenças clínicas entre os grupos não tenham alcançado significância
estatística. Aos 30 dias após a terapia, a prevalência de P. gingivalis foi
significativamente reduzida nos grupos que receberam RAR somada à
terapia adicional (soro ou tetraciclina) e apenas nos grupos tetraciclina T.
forsythia foi significativamente reduzido. Aos 6 meses P. gingivalis, T.
forsythia e A. actinomycetemcomitans foram significativamente reduzidos
apenas nos grupos tetraciclina. Conclusão: Os resultados do presente
estudo sugerem que a solução de tetraciclina aplicada com o microbrush
pode ser uma alternativa para o tratamento de bolsas periodontais
persistentes com benefícios microbiológicos adicionais.
Palavras-chave: Doença periodontal/ microbiologia;
quimioterapia; tetraciclina/ uso terapêutico.
joseane m d bosco.
Bosco JMD. Longitudinal study of local antibiotic therapy for
persistent periodontal pockets. A clinical and microbiological
analysis. [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de
Odontologia da UNESP; 2007.
Abstract
Objectives: Two randomized controlled single-blind studies were carried
out to evaluate the initial and the long term clinical and microbiological
results of tetracycline applied with a microbrush in treatment of sites with
persistent periodontal pockets ≥ 5mm and bleeding on probing previous
treated by scaling and root planning (SRP). Methods: For each patient in
the test groups, two teeth received 4 applications of tetracycline solution
(100mg/ml) with a microbrush once a week (T group) while the other two
teeth received the same treatment plus one session of SRP at the first
appointment (SRP+T group). For each patient in the control groups, two
teeth received one session of SRP (SRP group) and the other two
received 4 applications of saline with a microbrush once a week plus one
session of SRP (SRP+S group). Clinical measurements were taken at
baseline, 30, 90 and 180 days after last treatment. Subgingival biofilme
samples were analyzed by polymerase chain reaction for Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans),
Porphyromonas gingivais, Prevotella intermédia, Prevotella nigrescens,
Tannerella forsythia, e Treponema denticola identification. Results: All
joseane m d bosco.
therapies provided significant improvement in probing depth, clinical
attachment level and bleeding on probing, although the clinical difference
did not reach statistically significance. At 1 month post-therapy the
prevalence of P. gingivalis was significantly reduced in groups that
received SRP plus additional therapy and T. forsythia was significantly
reduced in only test groups. Until 6 months P. gingivalis, T. forsythensis,
and A. actinomycetemcomitans significantly decrease in prevalence only
for tetracycline groups. Conclusion: The results of the present study
suggest that tetracycline solution applied with a microbrush may be an
alternative in management of persistent periodontal pockets with further
microbiologic benefits.
Keywords:
Periodontal disease/ microbiology; quimiotherapy;
tetracycline/ therapeutic use.
joseane m d bosco.
1 Introdução
Pesquisas clínicas consagraram a raspagem e o alisamento
radicular (RAR), em conjunto com o controle de biofilme realizado pelo
paciente como tratamento de escolha para a maioria dos tipos de doença
periodontal. Este procedimento tem mostrado bons resultados na
melhora dos parâmetros clínicos, seguintes à diminuição na presença de
microrganismos patogênicos, especialmente P. gingivalis e T.
forsythia
12,13,23,28,29,32,42,48
Alguns estudos, no entanto, sugerem que a
instrumentação mecânica resulta em uma mudança modesta e transitória
na composição da microbiota patogênica periodontal,
10,34,44,48,50,52
especialmente em sítios profundos.
17,48,52
A contagem das bolsas periodontais residuais, ou persistentes,
após a fase de tratamento periodontal ativo de RAR, representa, até certo
ponto, o grau de sucesso alcançado após o tratamento e deve ser
avaliada antes do paciente entrar na fase de terapia de suporte ou
manutenção. A presença de bolsas periodontais residuais refletirá a
existência de nichos ecológicos nos quais reinfecções poderão ocorrer.
Foi demonstrado que a persistência de bactérias subgengivais
específicas como P. gingivalis, T. denticola e A. actinomycetemcomitans
está associada à resposta insuficiente ao tratamento de RAR.
10,17,24,25
De
acordo com o estudo de Renvert, Persson
43
(2002) bolsas periodontais
residuais são preditivas para a progressão da doença periodontal,
joseane m d bosco.
20
portanto medidas adicionais para o tratamento de bolsas periodontais
residuais devem ser avaliadas.
23,41,53
A percepção da doença periodontal como sítio-específica levou
ao desenvolvimento de meios para distribuir antimicrobianos aos sítios
com infecção, direto e localmente, o que poderia superar as deficiências
da terapia mecânica. No entanto, poucos estudos têm avaliado os
sistemas de liberação local de drogas em sítios que responderam
insuficientemente ou que mostraram recorrência da doença após RAR,
uma área potencialmente valorosa de aplicação desses
sistemas.
1,11,31,27,38,39,41,45,53
A tetraciclina é uma das drogas mais utilizadas em Odontologia,
especialmente na área da periodontia, principalmente pela sua atividade
sobre bactérias Gram negativas.
47
Esta droga tem sido tipicamente
usada como antibiótico de amplo espectro, entretanto foram encontradas
aplicações “não-antibióticas” de interresse para a área odontológica, que
incluem ação antiinflamatória,
16,18
inibição de colagenases,
47
inibição da
reabsorção óssea
20,21
e promoção da adesão de fibroblastos e tecido
conjuntivo às superfícies radiculares.
51
O modo de aplicação deste antibiótico localmente, no entanto,
tem gerado controvérsias. A tetraciclina impregnada em fibras tem
demonstrado atividade antimicrobiana contra a microbiota
subgengival
40,54
assim como habilidade em melhorar resultados
clínicos
31,54
e reduzir a recorrência da doença periodontal.
35
Contudo,
joseane m d bosco.
21
este tipo de aplicação apresenta dificuldades técnicas, maior tempo de
trabalho, risco das fibras se deslocarem, além do alto custo. Já a
aplicação em forma de irrigação de solução de cloridrato de tetraciclina
tem mostrado, in vitro, remover a smear layer, causar uma
desmineralização superficial, adsorver à dentina e ser liberada
lentamente em uma concentração bacteriostática para a maioria dos
periodontopatógenos.
5,54,55
Portanto, a superfície radicular pode vir a
constituir um verdadeiro sistema de liberação lenta da droga,
aumentando sua biodisponibilidade por semanas.
11
Entretanto, o rápido
fluxo do fluido crevicular em sítios inflamados diminui a eficiência deste
método.
A utilização do microbrush é uma alternativa de aplicação da
solução de tetraciclina por toda a bolsa periodontal por ser um sistema
capaz de debridar a superfície subgengival sem remover o cemento
periodontalmente envolvido e ao mesmo tempo levar o antibiótico até o
fundo da bolsa periodontal.
7
joseane m d bosco.
2 Proposição
O objetivo do presente estudo controlado, cego e aleatório foi
avaliar, longitudinalmente, a terapia antibiótica local com solução de
cloridrato de tetraciclina (100mg/mL) aplicada com microbrush, em bolsas
periodontais residuais de pacientes portadores de periodontite crônica,
por meio de parâmetros clínicos e microbiológicos.
joseane m d bosco.
3 Material e método
3.1 Cálculo da amostra
O cálculo da amostra foi baseado nos dados publicados em
estudo prévio recente com fibras de tetraciclina.
1
Foi determinada uma
diferença clínica relevante, para a redução na variável profundidade de
sondagem antes e após os tratamentos, de 1,2 mm. Portanto, a diferença
padronizada em 0,8 (1-β=0,8) e α=0,05 determinou uma amostra de pelo
menos 15 pacientes para receber cada tratamento.
3.2 Seleção da amostra
Aproximadamente 200 indivíduos foram examinados para compor
a amostra do presente estudo. Foram selecionados, inicialmente, 60
pacientes que procuraram a Faculdade de Odontologia de Araraquara-
UNESP e a Faculdade de Odontologia de Araçatuba- UNESP (entre maio
de 2003 e julho de 2005) para tratamento de periodontite crônica
avançada
3
e que se enquadraram nos seguintes critérios de inclusão:
idade entre 25 e 60 anos;
boas condições de saúde geral;
ausência de qualquer alteração sistêmica que interfirisse
com a progressão da doença periodontal ou que necessitassem de
antibioticoterapia profilática;
joseane m d bosco.
24
história negativa de antibioticoterapia nos três meses
antecessores ao estudo, ou durante o mesmo;
história negativa de alergia à tetraciclina;
história negativa de terapia com antiinflamatórios esteróides
ou não-esteróides nos três meses antecessores ao estudo, ou durante o
mesmo;
história negativa de gestação;
história negativa de fumo;
presença de, no mínimo, quatro sítios periodontais com
profundidade de sondagem maior que 6 mm e perda de inserção maior
que 4 mm com sangramento à sondagem, em dentes livres de cáries ou
próteses (Figura 1).
FIGURA 1- Diagnóstico de periodontite crônica.
joseane m d bosco.
2
5
Foram respeitados também os seguintes critérios de exclusão:
pacientes que houvessem recebido tratamento periodontal
há menos de um ano;
pacientes ex-fumantes;
pacientes que necessitaram de prescrição de antibióticos ou
antiinflamatórios, hormônios ou quaisquer outros medicamentos que
interferissem no resultado da pesquisa, durante o período do estudo;
pacientes que não puderam comparecer aos retornos.
3.3 Delineamento do estudo
Esse estudo foi desenvolvido como um ensaio clínico aleatório
cego controlado.
3.3.1 Exame clínico inicial e tratamento
As medidas de profundidade de sondagem (PS), nível de
inserção clínica (NIC) e sangramento à sondagem (SS) foram realizadas
por um único examinador, previamente treinado, utilizando-se uma sonda
periodontal computadorizada de pressão controlada (Florida Probe
®
). O
sangramento à sondagem foi determinado pela presença (1) ou ausência
(0) de sangramento observado durante 30 segundos após a inserção da
sonda na bolsa periodontal.
joseane m d bosco.
2
6
Os pacientes foram submetidos aos procedimentos de raspagem
supra e subgengival de toda a arcada dentária, sendo um quadrante por
semana, sob anestesia local e instrumentação manual com curetas, com
duração de 45 a 60 minutos por quadrante. Os pacientes também foram
instruídos e motivados quanto à higienização bucal correta por meio de
ensino da técnica de escovação (método de Bass) e fio dental. O
tratamento foi realizado pelo examinador, profissional especialista em
Periodontia, e estava completo em aproximadamente 4 semanas. Foi
realizado ainda o controle de biofilme supragengival (fase de
manutenção) semanalmente durante o primeiro mês e, nos 5 meses
seguintes, o controle passou a ser realizado mensalmente, pelo mesmo
profissional.
3.3.2 Reavaliação
Após três meses dos procedimentos de raspagem e controle de
biofilme supragengival, os pacientes foram reavaliados quanto à
presença de pelo menos 4 dentes com bolsas periodontais residuais
caracterizadas como possuindo PS ≥ 5 mm e SS.
1,27,31,41,45
Dos 60
pacientes previamente atendidos, 18 foram excluídos do estudo pelos
seguintes motivos: desinteresse ou não possibilidade de comparecer aos
retornos, doença sistêmica posterior ao início da pesquisa com
joseane m d bosco.
2
7
prescrição de antiinflamatório ou antibiótico e não necessidade de
retratamento.
Os 42 pacientes selecionados para o estudo confirmaram sua
aceitação mediante a assinatura de um dos Termos de Consentimento
(Anexos 2 e 3), previamente aprovados pelo Comitê de Ética da
Faculdade de Odontologia de Araraquara, UNESP (Processo n.33/03-
Anexo 1).
Identificados os 4 dentes com bolsas periodontais residuais,
foram determinados os sítios mais profundos de cada dente para serem
avaliados durante o tratamento. Exames clínicos e microbiológicos das
bolsas periodontais residuais foram realizados pelo mesmo examinador,
como descritos nos itens seguintes.
Foram realizadas moldagens das arcadas dentais em alginato
que incluíram os sítios selecionados para o estudo. Essas moldagens
foram, então, vazadas em gesso-pedra e sobre esses modelos, foram
confeccionados guias, utilizando-se biofilmes de polipropileno de 1,0 mm
de espessura, prensadas em aparelho a vácuo
∗
. Estes guias tiveram por
objetivo padronizar o posicionamento da sonda periodontal
computadorizada durante a realização dos exames de profundidade de
sondagem.
∗
Bio-Art
®
Equipamentos Odontológicos, São Paulo/SP – Brasil
joseane m d bosco.
2
8
3.3.3 Coleta do fluido crevicular
Primeiramente, foram realizados os exames clínicos de IP e IS
(conforme descritos no item 3.3.4) e posteriormente a coleta de fluido
crevicular para o exame microbiológico. Cada sítio foi, então, isolado com
rolos de algodão estéreis e gentilmente secos com jato de ar. Caso
houvesse biofilme supragengival visível, este era removido com curetas.
Um cone de papel absorvente estéril
*
(n
o
35) foi introduzido na base da
bolsa periodontal até que certa resistência fosse sentida, permanecendo
no local por 30 segundos.
26
Após a remoção, o cone de papel absorvente
foi colocado em tubos eppendorf estéreis contendo 500 μl de solução de
Ringer
49
(Quadro 1) e imediatamente congelados em freezer à -20
o
C.
Quadro 1 – Composição da solução de Ringer
Água destilada 1000mL
Cloreto de sódio 8,6 g
Cloreto de potássio 0,3 g
Cloreto de cálcio diidratado 0,33 g
3.3.4 Exame clínico (baseline)
Todos os exames foram realizados pelo examinador previamente
treinado. Foram determinados: índice de biofilme visível (IP)
2
, índice de
sangramento gengival (IG)
2
, profundidade de sondagem (PS) e recessão
gengival (RG), utilizando-se a Florida Probe
®
(Figura 2), nível de inserção
clínica (NIC) e sangramento à sondagem (SS) o qual foi determinado
*
EndoPoint, Paraíba do Sul, RJ
joseane m d bosco.
29
pela presença (1) ou ausência (0) de sangramento observado durante 30
segundos, após a inserção da sonda na bolsa periodontal. As medidas
foram anotadas em ficha própria e guardadas em banco de dados para
posterior análise.
FIGURA 2- Exame de profundidade de sondagem padronizado.
3.3.5 Retratamento
Os sítios mais profundos dos 4 dentes com bolsas periodontais
residuais dos 42 pacientes foram, então, tratados por 2 profissionais
especialistas, diferentes do examinador, através de 4 tratamentos
(resumidos na Tabela 1), divididos entre 2 grupos (tetraciclina e controle)
compostos por 21 pacientes, sorteados aleatoriamente:
Grupo Tetraciclina: em dois sítios foi aplicada uma solução
de 100 mg/mL de cloridrato de tetraciclina
*
(cápsula de 500 mg de
cloridrato de tetraciclina dissolvida em 5 mL de soro fisiológico e filtrada
por filtro Millipore
®
0,22 µm) embebida em um aplicador microbrush
autoclavado, friccionando-o de encontro à raiz do dente (Figura 3), até o
joseane m d bosco.
30
fundo da bolsa, por dois minutos, sendo trocadas a cada 30 segundos
7
.
Foram realizadas 4 aplicações, uma por semana (T). Em outros dois
sítios, foi realizada uma única sessão de raspagem subgengival (RAR)
com curetas periodontais apropriadas na primeira consulta (Figura 4) e 4
aplicações de tetraciclina da mesma forma já descrita (RAR+T). Foi
realizado o controle de biofilme supragengival durante quatro semanas
consecutivas.
Grupo Controle: em dois sítios, foi realizada uma única
sessão de RAR com curetas periodontais apropriadas (RAR); e em
outros dois sítios, foi realizada uma única sessão de RAR na primeira
consulta associada a 4 aplicações semanais de soro fisiológico com
microbrush como descrito para grupos anteriores (RAR+S). Foi realizado
o controle de biofilme supragengival durante quatro semanas
consecutivas.
Tabela 1 - Resumo dos tratamentos realizados nos sítios residuais
Grupo Tratamento
T
Tetraciclina com minibrush
Tetraciclina
RAR+T
RAR + Tetraciclina com minibrush
RAR
RAR
Controle
RAR+S
RAR + Soro com minibrush
*
Tetraclin® (Cloridrato de tetraciclina)- Teuto
joseane m d bosco.
31
FIGURA 3- Tratamento com mini-brush. FIGURA 4- Tratamento com RAR.
Após 30, 90 e 180 dias da aplicação inicial do final do tratamento,
foram realizados novamente os exames clínicos e as coletas de fluido
crevicular, conforme apresentados no fluxograma do estudo (Quadro 2).
Nesse período, até 180 dias, o controle de biofilme supragengival
passou a ser realizado mensalmente, ou de acordo com as necessidades
do paciente, ou seja, quando apresentavam IP alto. As coletas e
manutenções, assim como as análises microbiológicas e imunológicas
foram realizadas pelo examinador, cego para os tratamentos.
Quadro 2 – Fluxograma da metodologia aplicada
Triagem
ECI
RAR
M
Reav
EC
CM
T
EC/CM
M
EC/CM
M
-90
0
(baseline)
7 10 40 70 130 220
340 dias
-120
Triagem
ECI
RAR
M
Reav
EC
CM
T
EC/CM
M
EC/CM
M
-90
0
(baseline)
7 10 40 70 130 220
340 dias
-120
Legenda: ECI= exame clínico inicial; RAR= raspagem e alisamento radicular (boca toda);
M= manutenções mensais; Reav= reavaliação; EC= exame clínico; CM= coleta microbiológica;
T= tratamento (T, RAR+T, RAR ou RAR+S).
joseane m d bosco.
32
3.3.6 Análise microbiológica
Para análise microbiológica foi utilizada a reação de polimerase
em cadeia (PCR), pela qual se identificou a presença das seguintes
bactérias: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella
intermedia, Prevotella nigrescens, Treponema denticola e
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus
actinomycetemcomitans).
Essa técnica baseia-se em reações enzimáticas cíclicas de
desnaturação pelo calor, hibridização dos oligonucleotídeos e síntese
enzimática de DNA, resultando na amplificação exponencial da
seqüência do DNA desejado, permitindo a identificação de seqüências de
genes específicos, tais como genes de espécies bacterianas.
3.3.6.1 Seleção e síntese dos oligonucleotídeos
Os pares de oligonucleotídeos (5’- 3’), ou seja, os primers
específicos para cada bactéria, foram sintetizados pela Life Technologies
do Brasil Ltda., São Paulo- SP. As seqüências utilizadas para as
bactérias estão descritas na Tabela 2.
joseane m d bosco.
33
Tabela 2 - Seqüência de primers utilizados na análise por PCR
Bactéria Seqüência do primer Referência
Porphyromonas gingivalis
(593 pb)
5’ AAT CGT AAC GGG CGA CAC AC 3’
5’ GGG TTG CTC CTT CAT CAC AC 3’
Benkirane et
al.
6
(1995)
Prevotella intermedia
(575 pb)
5’ TTT GTT GGG GAG TAA AGC GGG 3’
5’ TAC ACA TCT CTG TAT CCT GCG T 3’
Ashimoto et
al.
6
(1996)
Prevotella nigrescens
(1100 pb)
5’ TTA TGT TAC CCG TTA TGA TGG AAG 3’
5’ ATG GCC AAA TAG GAA TGA AAG TTA 3
Guillot,
Mouton
22
(1997)
A. actinomycetemcomitans
(557 pb)
5’ AAA CCC ATC TCT GAG TTC TTC TTC 3’
5’ ATG CCA ACT TGA CGT TAA AT 3’
Ashimoto et al.
4
(1996)
Tannerella forsythia (641
pb)
5’ GCG TAT GTA ACC TGC CCG CA 3’
5’ TGC TTC AGT GTC AGT TAT ACC T 3’
Ashimoto et al.
4
(1996)
Treponema denticola
(316 pb)
5’ TAA TAC CGA ATG TGC TCA TTT ACA T 3’
5’ TCA AAG AAG CAT TCC CTC TTC TTC TTA 3’
Ashimoto et al.
4
(1996)
Os oligonucleotídeos foram dissolvidos em uma solução de T.E.
estéril (10mM Tris HCl- pH 7,6; 1mM EDTA- pH 8,0) em volume calculado
para a concentração de 25µM.
3.3.6.2 Preparo das amostras
As amostras contidas nos tubos eppendorf
∗
foram descongeladas
à temperatura ambiente e submetidas ao vortex por um minuto. Na
seqüência, o cone de papel absorvente foi removido com auxílio de uma
pinça clínica estéril, comprimindo entre a tampa e o tubo. As amostras
∗
Fisher Scientific
joseane m d bosco.
34
foram submetidas a banho de fervura por 10 minutos para a extração de
DNA bacteriano e, posteriormente, centrifugadas a 10000 rpm por 10
minutos. Foram utilizados 100 μL do sobrenadante final.
Para a reação de PCR, foram utilizados tubos tipo eppendorf,
onde foi previamente preparada uma mistura de reagentes, com volume
final de 25 μL. Para a bactéria Treponema denticola, de acordo com
protocolo proposto por Ashimoto et al.
4
(1996), a solução foi composta
de, 1,25 μL de solução tampão (Invitrogen Life Technology, São
Paulo/SP, Brasil), 1 μL de Cloreto de Magnésio (Life Technology, São
Paulo/SP, Brasil), 0,2 μL de DNTp (Life Technology, São Paulo/SP,
Brasil), 0,4 μL do primeiro oligonucleotídeo de uma bactéria específica
(25 μM de concentração), 0,4 μL do segundo oligonucleotídeo da mesma
bactéria (25 μM de concentração) e 0,15U/ μL de Taq DNA polymerase
(Life Technology, São Paulo/SP, Brasil). Uma alíquota de 10 μL de cada
amostra foi misturada a 15 μL da solução e, então, submetidas ao
aparelho termociclador (Gene Amp PCR System 2400, Perkin Elmer,
Minster/Oh, USA) seguindo a seguinte programação: desnaturação a
95
o
C por trinta segundos, fase de annealing dos oligonucleotídeos a 60
o
C
por um minuto e fase de extensão a 72
o
C por um minuto. Esta seqüência
foi seguida por trinta e seis ciclos finalizando-se a reação a 72
o
C por dois
minutos e mantida a 4
o
C.
Para as demais bactérias, a solução foi baseada no protocolo de
Cesco
9
(1999), também com volume final de 25 μL. Esta solução foi
joseane m d bosco.
3
5
composta por: 1,25 μL de solução tampão (Invitrogen Life Technology,
São Paulo/SP, Brasil), 1,35 μL de Cloreto de Magnésio (Life Technology,
São Paulo/SP, Brasil), 0,8 mM de DNTp mix (Life Technology, São
Paulo/SP, Brasil), 2,0 μL do primeiro oligonucleotídeo de uma bactéria
específica (25 μM de concentração), 2,0 μL do segundo oligonucleotídeo
da mesma bactéria (25 μM de concentração) e 1U/ μL de Taq DNA
polymerase (Life Technology, São Paulo/SP, Brasil). Foi obtida uma
alíquota de 5,0 μL da amostra das demais bactérias que foi adicionada à
mistura de reagentes e submetidas ao aparelho termociclador (Gene
Amp PCR System 2400, Perkin Elmer, Minster/Oh, USA) seguindo a
seguinte programação: desnaturação a 95
o
C por trinta segundos, fase de
annealing dos oligonucleotídeos a 65
o
C por um minuto e fase de
extensão a 72
o
C por um minuto. Esta seqüência foi seguida por trinta e
seis ciclos finalizando-se a reação a 72
o
C por dois minutos e mantida a
4
o
C.
3.3.6.3 Eletroforese
A presença do DNA amplificado foi observada em eletroforese
em gel de agarose a 1%, preparado com agarose ultrapura em solução
tamponante TBE (tampão tri-borato-EDTA- pH 8,5) associado com 1%
Syber Safe.
joseane m d bosco.
3
6
Para a corrida eletroforética, 22 μL da solução foram acrescidos
de 2,0 μL de solução corante de azul de bromofenol e homogeneizados.
Foram então colocados em canaletas no gel, acondicionado em uma
cuba para corrida eletroforética horizontal,
∗
conectada a uma fonte de
energia.
Para submersão do gel foi utilizada solução tamponante TBE 1X
(tampão Tris-borato-EDTA). As corridas foram submetidas a uma
corrente contínua de 72 a 80 volts por duas horas. Após o término da
corrida as bandas presentes no gel foram observadas imediatamente
com o auxílio de um transiluminador de luz ultravioleta e fotografadas
diretamente com o auxílio de uma máquina digital. Os resultados foram
anotados em ficha específica.
3.3.7 Análise estatística
A análise dos dados foi realizada considerando-se o sítio como
unidade experimental. Os dados das variáveis quantitativas (PS, RG e
NI) foram submetidos ao teste de Normalidade de D’Agostino para
verificar se os mesmos ajustavam-se a distribuição normal de
probabilidades. Foram usados testes estatísticos paramétricos (para
comparações entre T e RAR+T ou RAR e RAR+S) e não paramétricos
(para comparações entre T e RAR , T e RAR+S ou RAR+T e RAR+S)
das variáveis avaliadas neste estudo.
∗
Cuba Horizon 11.14- Life Technology, São Paulo/SP, Brasil
joseane m d bosco.
3
7
Para todos os testes, foi considerado um nível de significância de
5%. Os dados experimentais foram submetidos à análise estatística,
utilizando-se os softwares BioEstat 3.0 e GraphPad adequados e
específicos para os diferentes testes.
3.3.7.1 Avaliação prospectiva
Para cada grupo de tratamento nos períodos baseline e 1 mês os
dados de PS, NIC e RG foram submetidos ao teste T de Student pareado
e para analisar as diferenças entre os tratamentos no mesmo período
foram usados ambos: teste de T de Student pareado e não-pareado.
Os dados das variáveis qualitativas (IP, IG, SS e bactérias) foram
dicotomizados em presente ou ausente e o teste de McNemar foi usado
para cada tratamento no mesmo período e o teste de Fisher e McNemar
foram usados para comparações intergrupos.
3.3.7.2 Avaliação longitudinal
Para a avaliação de PS, NIC e RG entre os períodos de
avaliação clínica, para cada um dos tratamentos, os dados foram
analisados aplicando-se o teste de Análise de Variância de Medidas
Repetidas (ANOVA). Quando foram encontrados resultados
estatisticamente significantes, estes foram submetidos ao teste de Tukey.
Na realização da comparação entre os diferentes tratamentos, em cada
momento da avaliação, os dados foram analisados aplicando-se o teste
joseane m d bosco.
3
8
paramétrico T de Student, pareado para os grupos dependentes e não-
pareado para os grupos independentes.
Para as variáveis categóricas dicotômicas, na comparação entre
os períodos de avaliação clínica, para cada um dos tratamentos, os
dados obtidos foram analisados aplicando-se o teste não-paramétrico Q
de Cochran. Quando foi encontrado resultado estatisticamente
significante para esse teste, as amostras foram comparadas, duas a
duas, utilizando-se o Teste Exato de McNemar.
Na realização da comparação entre os diferentes tratamentos,
em cada momento da avaliação, os dados obtidos para as variáveis
categóricas dicotômicas foram analisados aplicando-se o teste exato de
McNemar (não-paramétrico) para grupos dependentes e teste exato de
Fisher (não-paramétrico) para os grupos independentes.
joseane m d bosco.
4 Capítulos
4.1 Capítulo 1 - Avaliação prospectiva
Debridement and local application of tetracycline using a
microbrush in the management of persistent periodontal pockets.
A prospective study
Submetido para publicação no periódico: Journal of Periodontology
joseane m d bosco.
40
Debridement and local application of tetracycline
using a microbrush in the management of persistent
periodontal pockets. A prospective study
Joseane M. D. Bosco
∗
, Beatriz M. V. Lopes
∗
, Alvaro F. Bosco
†
Denise M. P.
Spolidorio
‡
, Rosemary A. C. Marcantonio
∗
Background: Topical antibiotics may overcome shortcomings of mechanical
therapy for localized persistent periodontal pockets. This randomized controlled
single-blind study evaluated the efficacy of tetracycline applied with a microbrush
in treatment of sites with pockets previously treated by scaling and root planning
(SRP).
Methods: Forty-two patients, each with 4 pockets ≥ 5 mm and bleeding on
probing (BOP), were randomized into test or control groups. For each patient in
the test groups, two teeth received 4 applications of tetracycline solution
(100mg/ml) with a microbrush once a week (T group) while the other two teeth
received the same treatment plus one session of SRP at the first appointment
(SRP+T group). For each patient in the control groups, two teeth received one
session of SRP (SRP group) and the other two received 4 applications of saline
with a microbrush once a week plus one session of SRP (SRP+S group). Clinical
measurements were taken at baseline and 30 days after last treatment.
Subgingival plaque samples were analyzed by polymerase chain reaction.
Results: All therapies provided significant improvement in probing depth, clinical
attachment level and BOP although the clinical difference did not reach statistical
significance. Prevalence of P. gingivalis was significantly reduced in groups that
received SRP plus an additional therapy and T. forsythia was significantly
reduced in only test groups.
Conclusions: Tetracycline solution (100mg/ml) applied with a microbrush
associated or not with SRP may be an alternative in management of persistent
periodontal pockets of chronic periodontitis. J Periodontol
KEY WORDS
Tetracycline/therapeutic use; periodontal disease/drug therapy; periodontal
pocket/microbiology; Polymerase Chain Reaction; scaling and root
planing.
∗
Department of Periodontology, School of Dentistry, State University of São Paulo,
UNESP, Araraquara, S. P., Brazil.
†
Department of Periodontology, School of Dentistry, State University of São Paulo,
UNESP, Araçatuba, S. P., Brazil
‡
Department of Physiology and Pathology, School of Dentistry, State University of São
Paulo, UNESP, Araraquara, S. P., Brazil.
joseane m d bosco.
41
linical trials indicate that meticulous scaling and root planing (SRP)
associated with plaque control is the treatment of choice for almost
all types of periodontitis.
1-5
However; it may not predictably and
completely eliminate the disease.
3,6
In some patients who are responsive
to plaque focused therapy, some affected sites do not stabilize and
present a therapeutic problem.
7,8
One of the key elements of periodontal therapy to reduce
periodontal pocket depth is to achieve a significant reduction of suspected
pathogens such as Porphyromonas gingivalis and Tannerella forsythia
.
3,4,9,10
Therefore treated periodontal patients require a supportive
maintenance care program to keep counts of pathogens at reduced levels
and to insure periodontal stability.
4,12,13
Moreover, it has been shown that
successful long-term treatment for moderate to advanced periodontitis is
based on SRP every 3 months.
13-16
It appears that regular SRP may have some adverse effects such
as reduction of tooth structure and tooth sensitivity.
17
This explains current
emphasis on mechanical disruption of subgingival microbial deposits to
produce a biologically clean root surface rather than removal of
periodontally involved cementum.
18,19
The microbrush applicator is similar
in size and shape to the periodontal probe and it may be valuable to
debride subgingival root surfaces without removing cementum.
18
It is a
disposable flexible, hand-held plastic instrument which secures a fine
C
joseane m d bosco.
42
nylon brush tip for use in applying resins and disclosants during
treatment.
18
The localized nature of periodontal infections has encouraged many
investigators to search for means to apply drugs locally for therapy. The
effects of combining SRP with a number of non-mechanical therapies
therefore have been evaluated in studies.
20-25
However, local antibiotics
should act on the biofilm for prolonged periods
8,26
without risk of side
effects that may accompany systemic administration.
Although untreated sites offer the best opportunity to accompany
improvements of clinical indices during study, this is not the main
therapeutic motivation for local delivery of antimicrobials. Rather, these
devices appear to be more useful for sites that fail to respond to therapy,
comparable to the need for surgical intervention.
27
According to the
systematic review by Renvert & Persson (2002),
28
residual probing depth
is the most important predictive aspect of further disease progression.
Therefore, in management of localized persistent pockets after SRP
therapy or in the maintenance phase, the adjunctive delivery of topical
antibiotics in periodontal pockets could overcome shortcomings of
mechanical therapy.
21,26,27,29-36
Local subgingival tetracycline delivery by fibers is under extensive
investigation.
25-27,29,31,37,38
Relatively high concentrations of antibiotic were
detected in the gingival crevicular fluid for the 10 days during which the
fiber was present in the pocket. Other local delivery methods for
joseane m d bosco.
43
tetracycline have been studied including an acrylic resin delivery system,
20
resorbable collagen film,
39
resorbable polymer microincapsulation
system
40
and extensive irrigation.
21, 32
In view of the technical difficulties of
applying antibiotics throughout the entire periodontal pocket with these
commercial delivery controlled release devices as well their high price and
the rapid outflow of the gingival crevicular fluid, dental practitioners
preferring topical tetracycline should consider less expensive
alternatives.
21
This randomized controlled single-blind study evaluated the initial
clinical and microbiological efficacy of tetracycline-HCl solution (100mg/ml)
applied with a microbrush for treatment of sites with persistent periodontal
pockets.
MATERIALS AND METHODS
Study design
This was a double center, randomized controlled single-blind study
to evaluate the efficacy of tetracycline solution (TTC-HCl)
∝
applied with a
microbrush for treatment sites with persistent periodontal pockets following
initial periodontal therapy. This study was approved by the Ethical
Committee of the Araraquara School of Dentistry (Proc. 33/03). Subjects
for this study were recruited for therapy of chronic periodontal disease at
the State of São Paulo University, School of Dentistry at Araraquara and
∝
Tetracline
®
- Teuto- Anápolis, GO, Brazil
joseane m d bosco.
44
School of Dentistry at Araçatuba. They had received full mouth SRP, one
quadrant treated each week under local anesthesia, three months prior to
baseline examination. Approximately 45-60 min was necessary to treat
each quadrant. Patients were instructed on proper home care procedures
which were reiterated at each treatment.
Inclusion and exclusion criteria
The subjects included met the following criteria: between 25 and 60
years of age, at least 4 non-adjacent teeth with residual pockets at least
5mm depth and bleeding on probing. Exclusion criteria were: a smoking
habit, pregnancy, lactation, medical condition such as diabetes or
hepatitis, use of antibiotic in the previous three months, allergy to
tetracycline or failure to attend treatment or examination. Because of
possible complications, teeth were excluded when pocket depth extended
to the apex.
Power and sample size
Calculations were based upon published data from an earlier study
of residual pockets.
36
The clinically relevant difference for reduction in the
primary outcome variable (PD) between treatments was set at 1.2 mm.
Thus, the standardized difference =0.8, (1-β=0.8) and α=0.05 resulted in a
minimum number of 15 patients for each treatment.
joseane m d bosco.
4
5
After qualifying for study, 42 patients (25 women and 17 men), aged
40±6.7 years, were randomly divided into test and control groups of 21
each.
Treatment
Each patient in the test group received 4 applications of TTC-HCl
with a microbrush,
∗
once a week (T group), in two non-adjacent teeth and
the other two non-adjacent teeth received the same treatment plus one
session of SRP at the first appointment (SRP+T group). Each patient in
the control group received one session of SRP at the first appointment
(SRP group), in two non-adjacent teeth and the other two teeth received 4
applications of saline with microbrush once a week plus one session of
SRP at the first appointment (SRP+S group). All treatments were carried
out by two experienced operators who were periodontal specialists
(B.M.V.L. and A.F.B.) different from the examiner (J.M.D.B.). During the
treatment phase, professional biofilm control was performed weekly.
Tetracycline solution was prepared by dissolving 500mg of
tetracycline chloridrate
∝
in 5ml of sterile saline solution. After solubilization,
3ml of the solution were aspirated by a 0.22μm Millipore filter
ε
for solution
sterilization.
∗
Microbrush® International, WI, United States. Fine Model
∝
Tetraclin® - Teuto- Anápolis, GO, Brazil
ε
Millipore
®
- São Paulo, SP, Brazil
joseane m d bosco.
4
6
An autoclaved microbrush was used to debride the subgingival root
surface by rubbing vigorously for 2 minutes from gingival margin to the
bottom of the pocket.
18.
Every 30 seconds the microbrush was dipped in
the tetracycline solution for test groups or saline for control groups.
Evaluation of treatment effect
Clinical parameters were assessed and microbial samples were
taken by an investigator who was not involved in the treatment and who
was unaware of the treatment provided. Clinical and microbiological
parameters were recorded at baseline, before the experimental treatment
and after the last treatment at 30 days. Alginate impressions were taken
and occlusal acrylic stents were prepared for clinical measurements of the
sites selected. Periodontal examination included the recording of probing
depth (PD) and gingival recession (GR) with an electronic probe,
*
assessed visible plaque index (PI),
41
gingival bleeding index (BI),
41
as well
as the clinical attachment level (CAL) and bleeding on probing (BOP)
within 30 seconds.
Subgengival microbiota was sampled following register of PI and
GI. Visible supragengival plaque was removed using scalers and the sites
were isolated with cotton rolls and gently air-dried. Subgingival plaque
samples were collected with a sterile paper point reaching the bottom of
the pocket and kept in place for 30 seconds.
42
The paper point was
*
Florida Probe, Florida Probe Corporation, Gainsville, FL, USA
joseane m d bosco.
4
7
immediately placed in sterile Eppendorf vials containing 500μl of a pre-
reduced anaerobically sterilized Ringer’s solution and stored at -20
o
C
prior to polymerase chain reaction identification of A.
actinomycetemcomitnas, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsytensis, T.
denticola and P. nigrescens.
At the baseline visit before treatment and after the last treatment at
30 days, clinical and microbiological measurements were made by a
trained examiner (J.M.D.B.), blinded to the treatment.
Statistics
Site-based analysis was performed using parametric tests for
comparisons between T and SRP+T or SRP and SRP+S and non-
parametric tests for comparisons between T and SRP, T and SRP+S or
SRP+T and SRP+S for the outcome variables under study. For each
group at baseline and after 30 days, PD, CAL and GR data were
subjected to unpaired and paired Student’s t-test and to an analysis of
differences between treatment groups and points in time, the paired
Student’s t-test was used. McNemar’s test compared the percentage of
BOP, PI and BI for each treatment at a time while Fisher’s and McNemar’s
tests provided intergroup comparations.
joseane m d bosco.
4
8
RESULTS
All patients completed the study without side-effects. Clinical
characteristics of the four treatment groups are summarized in Table 1. At
baseline no significant differences were found among groups for, PI, BOP,
PD, CAL and GR (p
≥
0,26).
Table 1. Comparison among treatment groups at baseline.
Treatment group PI BI BOP PD CAL GR
T (n=21) 57.1% 52.4% 100%
6.05±1.05 6.85±1.51 0.80±1.02
SRP+T (n=21) 57.1% 47.6% 100%
6.22±1.23 6.88±1.52 0.66±0.84
SRP (n=21) 59.5% 33.3% 100%
6.23±1.23 6.82±1.40 0.59±0.84
SRP+S (n=21) 45.2% 33.3% 100%
6.05±1.25 6.71±1.71 0.66±1.01
Difference among treatments p>0.42* p>0.26* // p>0.32** p>0.99** p>0.52**
*Fisher’s test and McNemar’s test
**Unpaired and paired t-test
BOP= bleeding on probing, PD= probing depth, CAL= clinical attachment level, GR=
gingival recession, PI= visible plaque index, BI= gingival bleeding index
Table 2 presents the clinical variables recorded at baseline and 30
days. All patients maintained the level of oral hygiene and the PI and BI
scores did not differ significantly among treatment groups at 30 days
(p
≥
0.53 and p
≥
0.16 respectively). There was no difference among groups
at any time for PI (p
≥
0.42) or BI (p
≥
0.16). The percentage of BOP sites at
30 days decreased significantly (p
≤
0.02) in all groups, from 100% at
baseline to 57.1%, 50.0%, 66.7% and 71.4% respectively in T, SRP+T,
SRP and SRP+S. The greatest reduction occurred in the SRP+T group
joseane m d bosco.
49
(p
≥
0.003), however differences were not statistically significant among the
groups (p
≥
0.82).
Table 2. Overall clinical results
Clinical parameters and
statistical significance of
each therapy
T SRP+T SRP SRP+S
Difference
between
treatments
*
Baseline PI 57.1% 57.1% 59.5% 45.2% p >0.42*
30 days PI 52.4% 54.8% 45.2% 50.0% p >0.53*
Difference
between 0 and 30 days
***
p =0.93 p =0.85 p =0.73 p =0.77
-
Baseline BI 52.4% 47.6% 33.3% 33.3% p>0.26*
30 days BI
ϕ
45.2% 30.9% 33.3% 28.6% p >0.16*
Difference
between 0 and 30 days***
p =0.54 p =0.27 p =1.0 p =0.19 -
Baseline BOP 100% 100% 100% 100% //
30 days BOP 57.1% 50.0% 66.7% 71.4% p>0.82*
Difference
between 0 and 30 days***
p=0.008 p=0.003 p=0.01 p=0.02 -
Baseline PD
6.05±1.05 6.22±1.23 6.23±1.23 6.05±1.25
p>0.32**
30 days PD
4.91±1.72 5.01±1.58 5.35±1.61 5.10±1.47
p>0.21**
Difference
between 0 and 30 days****
p<0.01 p<0.05 p<0.01 p<0.05 -
Baseline CAL
6.85±1.51 6.88±1.52 6.82±1.40 6.71±1.71
p>0.99**
30 days CAL
5.90±2.09 6.05±1.92 6.07±1.77 6.05±1.85
p>0.84**
Difference
between 0 and 30 days****
p<0.01 p<0.01 p<0.01 p<0.01 **
Baseline GR
0.80±1.02 0.66±0.84 0.59±0.84 0.66±1.01
p>0.52**
30 days GR
0.99±1.20 1.04±1.06 0.72±1.00 0.95±1.10
p>0.63**
Difference
between 0 and 30 days****
p>0.21 p<0.05 p>0.16 p>0.07 -
*Fisher’s test and McNemar’s test; **Unpaired and paired Student’s t-test; ***McNemar’s
test ; ****Paired t-test
BOP= bleeding on probing, PD= probing depth, CAL= clinical attachment level, PI=
visible plaque index, BI= gingival bleeding index
In all 4 treatment groups, a significant PD reduction (p
≤
0.05) and
CAL gain (p<0.01) were observed at 30 days when compared to baseline.
Mean reduction in PD between baseline and 30 days was greatest in
joseane m d bosco.
50
patients who received SRP+T treatment (1.21mm) followed by T
(1.14mm), SRP+S (0.95mm) and SRP (0.88mm). After 30 days, CAL gain
was greatest in those who received T treatment (0.95mm) followed by
SRP+T (0.83mm), SRP (0.75mm) and the SRP+S (0.66mm). Finally, there
was also a significant GR increase only for SRP+T at 30 days (p<0.05).
Nevertheless, there was no significant difference between groups at any
time for the PD, CAL and GR parameters analyzed (p
≥
0.21).
A total of 336 samples were analyzed from sites of 42 patients at
baseline and 30 days, for each of six subgingival microorganisms totaling
2016 analyses. For statistical analysis after polymerase chain reaction,
results were recorded as positive (1) or negative (0) for presence or
absence of the species. Table 3 shows the prevalence of the six target
bacteria recovered from all the sampled sites. In general at baseline, there
were no statistical differences among groups with respect to relative
bacterial colonization, except for between T and SRP groups only and for
the A. actinomycetemcomitans species (p=0.037). Prior to treatment, T.
forsythia and P. gingivalis were detected in 47.0% and 37.5% respectively,
and A. actinomycetemcomitans and P. intermedia in 16.0% and 16.6%
respectively of the mean of total sampled sites. The least prevalent
species were T. denticola and P. nigrescens recovered from only 10.1%
and 5.4% of the mean of total sample plaques.
joseane m d bosco.
51
Table 3. Percentage of positive sites for target bacteria in the treatment groups
Treatment group and target
microorganisms
Baseline 30 days
Difference between
baseline and 30 days
T
Porphyromonas gingivalis 28.6
14.3
p>0.08
A. actinomycetemcomitans 26.2
A
14.3 p>0.23
Tannerella forsythia 40.5 14.3
B,C
* p<0.01
Prevotella intermedia 14.3 16.7 p=1.00
Prevotella nigrescens 4.8 16.7 p>0.13
Treponema denticola 7.1 11.9 p>0.62
SRP+T
Porphyromonas gingivalis 33.3 4.8
F
* p<0.01
A. actinomycetemcomitans 14.3 9.5 p>0.68
Tannerella forsythia 50.0 7.1
D,E
* p<0.0001
Prevotella intermedia 14.3 4.8 p>0.29
Prevotella nigrescens 7.1 9.5
p=1.00
Treponema denticola 7.1 4.8
G
p=1.00
SRP
Porphyromonas gingivalis 45.2 28.6
F
p>0.15
A. actinomycetemcomitans 7.1
A
4.8 p=1.00
Tannerella forsythia 47.6 38.1
B,D
p>0.39
Prevotella intermedia 19 19 p>0.75
Prevotella nigrescens 4.8 2.4 p=1.00
Treponema denticola 9.5 14.3 p>0.68
SRP+S
Porphyromonas gingivalis 42.9 16.7 * p<0.01
A. actinomycetemcomitans 16.7 9.5 p>0.45
Tannerella forsythia 50 31
C,E
p>0.10
Prevotella intermedia 19 11.9 p>0.51
Prevotella nigrescens 4.8 11.9 p>0.37
Treponema denticola 16.7 23.8
G
p>0.45
*
McNemar´s test
Capital letters indicate a statistically significant difference between groups (McNemar's test
and Fisher's test): A- T vs. SRP (p=0.0377); B- T vs. SRP (p=0.0242); C- T vs. SRP+S
(p=0.0043); D- SRP+T vs. SRP (p=0.0013); E- SRP+T vs. SRP+S (p=0.0107); F- SRP+T vs.
SRP (p=0.0067); G- SRP+T vs. SRP+S (p=0.0258).
joseane m d bosco.
52
Monitored bacteria pattern of change differed after therapies for
each species. Although in any test or control groups, site therapies could
completely eliminate all target pathogens. The number of P. gingivalis
was significantly reduced (p<0.01) only in groups that received SRP plus
an additional therapy (SRP+T and SRP+S). Furthermore the number of
positive T. forsythia sites was significantly reduced (p
≤
.0.01) only for
tetracycline groups (T and SRP+T). For P. intermedia and T. denticola,
the difference did not indicate a pattern of significant change and the
number of A. actinomycetemcomitans showed a small decrease for all
groups, however both were without statistical significance.
Among groups at 30 days, tetracycline monotherapy (T) showed a
significant decrease over SRP and SRP+S for T. forsythia (p=0.002) and
when used adjunctively with SRP (SRP+T), it consistently resulted in lower
percentages of sites with detectable levels of T. forsythia (p
≤
0.02), P.
gingivalis (p
≤
0.04) and T. denticola (p=0.02) when compared to control
therapies.
DISCUSSION
The purpose of this investigation was to evaluate the initial clinical
and microbiological response to a tetracycline solution applied with a
microbrush for treatment of sites with persistent periodontal pockets.
Participants had already been treated for chronic periodontal disease with
meticulous quadrant scaling and root planing under local anesthesia
joseane m d bosco.
53
however at least 4 periodontal pockets ≥ 5mm in non-adjacent teeth with
bleeding on probing, remained. It must be recognized that some sites
respond poorly to such treatment unlike the average cases. A clinical
therapeutic procedure should be carried out and reevaluated against
expected response to define further therapy.
6
Several aspects of this study were in accordance with Kaldahl et al.
(1993)
6
and Mombelli et al. (2005).
43
The first was to standardize, under
practical conditions, the use of a controlled force probe and splints as
described
44,45
in order to secure probe insertion pathways and provide
vertical reference points for depth measurements. A second was to obtain
sampling units by randomization so as to provide reasonable protection
against assembly bias and legitimize application of many statistical
procedures. Third was blindness to ensure that investigator bias and
scientific beliefs did not unduly influence patient management and
assessment. Finally, a split mouth study was rejected to avoid wash-out of
antimicrobials by saliva that might alter microbial flora in control sites
receiving distinct treatments and thereby mask differences of interest.
29
Also, none of the patients had side effects during the study.
However, limitations of this study must be taken into account. Since
only initial clinical and microbiological responses to therapy were
examined, the early maximum benefits are to be expected. Moreover, sites
were selected on the basis of poor response to initial treatment, possibly
caused by incomplete debridement,
46
once SRP is usually effective in
joseane m d bosco.
54
producing evident and statistically significant improvements. Further, the
antimicrobial treatments required four visits. A cost-benefit analysis should
compare all these aspects with the traditional approach.
It is difficult to compare these clinical results with other studies
because few have evaluated persistent periodontal pockets after active
scaling and root planing
26,27,29,35,36
and only a few were short term. All
treatment modalities in the present study significantly improved probing
depth and clinical attachment. Introduction of tetracycline solution in
residual pockets or in association with SRP resulted in improved mean
probing depth and clinical attachment gain that were superior to those of
the two control therapies, although without statistical significance. These
results are consistent with those of Heijl et al. (1991)
39
that showed SRP
plus tetracycline fiber in treatment of chronic periodontitis produced more
reduction in probing depth than only scaling. However, differences
between groups were not significant in that study. Our clinical observations
also concur with Kinane & Radvar (1999)
27
who demonstrated added
improvement in probing depth and attachment level for the tetracycline
fiber plus SRP group.
Other clinical parameters including visible plaque index and
bleeding index did not vary between baseline and 30 days. This is
possible if the baseline level of hygiene was maintained throughout the
study. Bleeding on probing, however, was significantly improved
irrespective of treatment method. These studies supported the hypothesis
joseane m d bosco.
5
5
that many sites that do not respond favorably to initial mechanical
periodontal therapy may nevertheless benefit from further scaling and root
planing.
29
Similar results between tetracycline as monotherapy and the SRP
group could probably occur because the biofilm ambient in which bacteria
are organized in the periodontal pocket is an important indication that a
locally delivered antimicrobial should be used adjunctively with mechanical
means.
27
However according to Christersson et al. (1993)
8
and Tonetti
(1997)
21
, even if good results can be achieved with drug monotherapy, it is
likely that local delivery should be used only in conjunction with adequate
measures to disperse bacterial biofilm. The microbrush may become a
useful addition to the armentarium of periodontal instrumentation, once it
has demonstrated to be effective in removing plaque bacteria from
surfaces of periodontally involved cementum with a non-surgical
approach.
18
Good clinical results of tetracycline groups (T and SRP+T) were
concomitant with higher proportions of sites with reduced presence of
bacteria. Salvi et al. (2002)
26
reported that additional suppression of
subgingival microbiota after mechanical debridement may lead to further
shrinkage of residual pockets producing clinical attachment gains. When
periodontitis progresses in spite of SRP, high levels of putative pathogens
such as A. actinomycetemcomitans,
47,48
P. gingivalis and P. intermedia,
48-
52-
T. forsytensis
50,51,53
and T. denticola
50,54
are found in subgingival
joseane m d bosco.
5
6
plaque. In the present study, high prevalence of those
periodontopathogens at baseline suggests that they play a role in non-
responsive sites, which is in agreement with Edwardsson et al. (1999)
51
and Aimetti et al. (2004)
36
who considered P. gingivalis, P. intermedia and
T. forsytensis as a causal factor therapy resistant periodontitis.
Analysis of the microbiological test showed that T. forsytensis was
significantly decreased only in tetracycline groups while P. gingivalis was
significantly reduced only in groups that received SRP plus an additional
therapy. Among groups, tetracycline as a monotherapy or adjunctively with
SRP resulted in lower detectable levels of T. forsytensis, P. gingivalis and
also T. denticola. The few studies on short term microbiological results
from tetracycline therapy concluded that a significant reduction in the
number of detectable species when compared to baseline, could be
expected in the treatment of chronic adult periodontitis.
55,56
Inability of
subgingival instrumentation to eradicate A. actinomycetemcomitans has
been attributed to the ability of this bacteria to invade subjacent
periodontal tissues,
57,58
as well as to high count levels prior to treatment
and to deep initial probing dephts.
59
Such invasion of root structure may
provide a reservoir of periodontopathic bacteria for recolonization and re-
infection.
60,61
Treatment time is another consideration for antimicrobial
treatment.
33
In the Kinane & Radvar (1999)
27
study, tetracycline fiber
application required an average of 8.2 minutes per tooth in addition to
joseane m d bosco.
5
7
scaling time and Flemmig et al. (1996)
62
reported that this time was in
excess of 13 minutes. Our T group required only 2 minutes for each
tetracycline application, however 4 sessions were necessary for complete
treatment. Extensive periodontic data on local delivery systems stresses
that multiple applications are frequently suggested due to limitations in the
delivery profile. These factors must be considered in the cost-benefit
analysis of antimicrobial treatments when compared to traditional
approaches.
This report presents the initial 30 day clinical and microbiological
response to therapy in our investigation on the efficacy of locally applied
tetracycline solution for treatment of persistent periodontitis. While these
short term results suggest that tetracycline solution applied with a
microbrush may be beneficial in treatment of periodontal lesions, evidence
of long term benefits, for more than three and six months, is needed to
determine the full efficacy of these treatment modalities because
antimicrobial agents produce maximum effect soon after administration.
ACKNOWLEDGMENTS
Grants: This study was supported by the Foundation for Research Support of the
State of Sao Paulo, Fapesp, grant 03/10598-9 and the Brazilian National Council
for Scientific and Technologic Development, CNPq.
joseane m d bosco.
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6
7
61. Giuliana G, Ammatuna P, Pizzo G, Capone F, D’Angelo M.
Occurrence of invading bacteria in radicular dentin of periodontally
diseased teeth: microbiological findings. J Clin Periodontol 1997;24: 478-
485.
62. Flemmig TF, Weinacht S, Rudiger S, Rumetsch M, Jung A, Klaiber
B. Adjunctive controlled topical application of tetracycline HCl in the
treatment of localized persistent or recurrent periodontitis. Effects on
clinical parameters and elastase-a1-proteinase inhibitor in gingival
crevicular fluid. J Clin Periodontol 1996;23:914–921.
joseane m d bosco.
6
8
4.2 Capítulo 2 - Avaliação longitudinal
A Six-Month Clinical and Microbiological Response to Local
Tetracycline Solution Applied by a Micro-brush in Persistent
Periodontal Pockets
Artigo a ser submetido para publicação
joseane m d bosco.
69
Six-Month Clinical and Microbiological Response
to Tetracycline Solution Applied with a
Microbrush in Persistent Periodontal Pockets
Joseane M. D. Bosco
∗
, Beatriz M. V. Lopes
∗
, Alvaro F. Bosco
†
Denise M. P.
Spolidorio
‡
, Rosemary A. C. Marcantonio
∗
Background: This study reported the 6 month clinical and microbiological
response to tetracycline solution applied with a microbrush for treatment of
persistent periodontal pockets.
Methods: Thirty-seven patients, each with 4 pockets ≥ 5 mm deep and bleeding
on probing (BOP), were randomized into test and control groups. For each
patient in the test groups, two teeth received 4 applications of tetracycline
solution (100mg/ml) with a microbrush once a week (T group) while the other
two teeth received the same treatment plus one session of SRP at the first
appointment (SRP+T group). For each patient in the control groups, two teeth
received one session of SRP (SRP group) and the other two received 4
applications of saline with a microbrush once a week plus one session of SRP
(SRP+S group). Clinical measurements were taken at baseline, 1, 3 and 6
months after last treatment. Subgingival plaque samples were analyzed by
polymerase chain reaction.
Results: All therapies yielded statistically significant data on probing and clinical
attachment levels. Differences between treatments did not reach statistically
significant levels at any time. While the frequency of sites with BOP was
markedly reduced after therapies, the most effective reductions were in SRP+T
(60%) and T (52%). Prevalence of tested subgingival bacteria decreased in all
groups, however, in tetracycline groups only, a significant decrease of P.
gingivalis, T. forsythensis, and A. actinomycetemcomitans, was noted up to 3
and 6 months.
Conclusion: This study suggests that the tetracycline solution applied with a
microbrush may be an alternative treatment for persistent periodontal pockets
and provide added microbiological benefits as well.
KEY WORDS
Periodontal disease/microbiology; periodontal disease/drug therapy;
comparative study; tetracycline/therapeutic use.
∗
Department of Periodontology, School of Dentistry, State University of São Paulo,
UNESP, Araraquara, S. P., Brazil.
†
Department of Periodontology, School of Dentistry, State University of São Paulo
,UNESP, Araçatuba, S. P., Brazil
‡
Department of Physiology and Pathology, School of Dentistry, State University of São
Paulo, UNESP, Araraquara, S. P., Brazil.
joseane m d bosco.
70
reatment for control of periodontal infections continues under
development at this time, although scaling and root planing (SRP)
is still the most common therapy. Developments have
demonstrated an improvement in clinical parameters following reduced
counts of microorganisms and percentages of periodontal pathogens,
such as Porphyromonas gingivalis and Tannerella forsythia .
1-4
Studies suggest that subgingival scaling treatment of chronic
periodontitis with manual instruments is likely to result in a modest, albeit
transient shift in composition of microbial flora,
5-10
particularly in deep
pockets that persist after periodontal therapy.
1,6,11
Continued presence of
specific subgingival species including Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans),
Porphyromonas gingivalis and Treponema denticola has been associated
with poor response to SRP treatment.
3,7,12,13
Haffajee et al. (1997)
3
reported that 32% of the subjects exhibited little benefit from non-surgical
therapy and continued to have high levels of putative pathogens
accompanied by progressive loss of attachment. A direct correlation was
found between the increasing number of post-treatment residual pockets
of >4mm and the number of Porphyromonas gingivalis positive sites
13
.
Persistence of Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia
13,14
and
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus
actinomycetemcomitans)
13
was stated to have a highly significant
relationship with bleeding on probing.
T
joseane m d bosco.
71
Since effective control of pathogenic microbiota in periodontal
sites has often proven to be more difficult than expected during
mechanical therapy,
16
a rationale is apparent for adjunctive use of
chemotherapeutic agents. Thus, in management of localized non-
responsive sites, delivery of topical antibiotics into periodontal pockets
might overcome a deficiency of mechanical therapy.
17,18
This should
provide an antimicrobial concentration sufficient to penetrate biofilm in the
periodontal pocket for prolonged periods. Numerous studies have
investigated use of biodegradable sustained or controlled release devices
and gels during initial periodontal therapy. However, few studies have
addressed antibiotic use at reevaluation after initial periodontal therapy
when sites did not respond satisfactorily to treatment. This presents a
valuable opportunity, prior to supportive periodontal therapy.
19-23
Baker et al. (1983)
24
have demonstrated that tetracycline is
adsorbed very well by tooth surfaces, up to 100-fold more than other
antimicrobials, and further it is then released in an active form. Sustained
antimicrobial release from dentin and enamel impregnated with
tetracycline was demonstrated in investigations.
25,26
Delivery systems are
now available for topical application of antibiotics which also maintain high
antibiotic concentrations in gingival crevicular fluid over an extended
period.
27
Local subgingival tetracycline delivery by fibers is under
extensive investigation that has shown relatively high concentrations of
antibiotic in gingival crevicular fluid for 10 days.
19,20,28-30
Other approaches
joseane m d bosco.
72
to local delivery of tetracycline have been studied including an acrylic resin
delivery system,
31
a resorbable collagen film
32
and extensive irrigation.
26,33
However, these approaches are characterized by difficulty in
applying antibiotic throughout the periodontal pocket and high price, while
the rapid outflow of gingival crevicular fluid from sites do not indicate the
irrigation method.
34
Dental practitioners who prefer a topical antibiotic
should consider new delivery methods.
26
The microbrush is one alternative
to satisfactorily apply topical antibiotic with an added advantage of
removing subgingival biofilm from periodontally involved root surfaces
instead of other methods which affect cementum.
35
The microbrush is a
disposable flexible hand-held plastic holder of a fine nylon brush tip for
applying liquids such as resins and disclosants during dental treatment.
36
This study reported the 6 month clinical and microbiological
response obtained by treatment with a tetracycline solution when applied
with a microbrush to remove subgingival biofilm at reevaluation time during
treatment when periodontal pockets are persistent.
MATERIALS AND METHODS
Subjects
Participants were recruited at the State University of Sao Paulo,
UNESP, School of Dentistry at Araraquara and School of Dentistry at
Aracatuba. Three months prior to baseline examination they had
completed full-mouth SRP during four weeks. Each quadrant required 45-
joseane m d bosco.
73
60 minutes of SRP under local anesthesia during weekly visits. They were
instructed on proper home care which was reiterated at each visit. After
therapy they received full mouth maintenance supragingival scaling once a
month. Participants were between 25 and 60 years of age and had at least
4 non-adjacent teeth with residual pockets of 5mm depth or more and
bleeding on probing.
Exclusion criteria were a smoking habit, pregnancy, lactation, an
impaired health condition such as diabetes or hepatitis, antibiotic intake in
the previous 3 months, allergy to tetracycline or failure to attend treatment
or examination. To avoid complications, teeth were excluded when pocket
depth reached the apex of the tooth.
Study design
This was a double center, randomized controlled single-blind
study to evaluate efficacy of the tetracycline solution applied with a
microbrush
∗
at the time of reevaluation after initial periodontal therapy, to
treat sites with persistent periodontal pockets. The study was begun by 42
patients and completed after 6 months by 37 patients. Five were excluded
when they failed to attend treatment or examination. Of these 4 were in the
control group and 1 was in the tetracycline group. An explanation was
given to all who signed an informed consent agreement approved by the
∗
Microbrush® International, WI, United States. Fine Model
joseane m d bosco.
74
Research Ethics Committee of the Araraquara School of Dentistry
(number 33/03)
Patients were randomly divided in test and control groups. In test
groups, each patient received 4 applications of tetracycline solution
applied weekly with microbrush on two non-adjacent teeth, as site T, while
the other two non-adjacent teeth received the same treatment plus one
session of SRP at the first visit, as site SRP+T. Those in control groups
each received one session of SRP in two non-adjacent teeth at first visit,
as site SRP, and the other two teeth received 4 weekly applications of
saline with a micro brush, plus one session of SRP at first visit, as site
SRP+S. All treatments were carried out by experienced periodontal
specialists (B.M.V.L. and A.F.B.) and the examiner (J.M.D.B.) was still
another specialist. Professional biofilm control was carried out weekly
during the treatment month and again monthly during the following 5
months of the study.
Tetracycline solution was prepared by dissolving 500mg of
tetracycline chloridrate
∝
in 5ml of sterile saline solution. After solubilization,
3ml of the solution were aspirated by a 0.22μm Millipore filter
ε
for solution
sterilization.
Subgingival root surface was debrided with an autoclaved
microbrush by rubbing the surface vigorously from gingival margin to the
bottom of the pocket.
36
During the debridement of 2 minutes; the
∝
Tetraclin® - Teuto- Anápolis, GO, Brazil
joseane m d bosco.
7
5
microbrush was dipped in tetracycline solution every 30 seconds for test
teeth or saline solution for control teeth.
Measurements
Clinical parameters were assessed and microbial samples were
taken by an investigator not involved in treatment and who was unaware
of treatment choice. Clinical and microbiological parameters were
recorded at baseline 1, 3 and 6 months after the last treatment by a single
trained examiner, blinded to the treatment (J.M.D.B). Alginate impressions
were taken and occlusal acrylic stents were made for clinical
measurements of sites selected. Periodontal examination included
recording of visible plaque index (PI),
37
gingival bleeding index (GI),
37
probing depth (PD) and gingival recession (GR) as measured by an
electronic probe
*
as well as clinical attachment level (CAL), and bleeding
on probing (BOP) within 30 seconds.
Subgingival microbiota was sampled following register of PI and
GI. Visible supragingival plaque was removed using scalars and selected
sites were isolated with cotton rolls and gently air-dried. Each subgingival
plaque sample was collected with a sterile paper point inserted down to
the pocket bottom and held there for 30 seconds.
38
The paper point was
immediately placed in sterile Eppendorf vials containing 500μl of a pre-
reduced anaerobically sterilized Ringer’s solution and stored at -20
o
C, until
ε
Millipore
®
- São Paulo, SP, Brazil
*
Florida Probe, Florida Probe Corporation, Gainsville, FL., USA
joseane m d bosco.
7
6
the polymerase chain reaction (PCR) identification of A.
actinomycetemcomitnas, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythensis, T.
denticola and P. nigrescens.
Statistics
Site-based analysis was performed using parametric tests for
comparisons between T and SRP+T or SRP and SRP+S and non-
parametric tests for comparisons between T and SRP, T and SRP+S or
SRP+T and SRP+S for outcome variables under study. For each group,
the clinical data, PD, CAL and GR were subjected to repeated
measurement analysis of the variance model (ANOVA) at each
measurement time. When there were significant differences, post-hoc
comparisons were performed using Tukey’s test. Unpaired and paired
Student’s t-tests were employed to analyze differences for those clinical
parameters between groups at the four points in time.
The Cochran-Q test compared the percentage of BOP, PI, BI and
the six periodontal pathogens, for each treatment at a time. Significance of
differences was assessed using McNemar’s test. Fisher’s test and
McNemar’s test were used for intergroup comparisons. Significance cut-off
was p<0.05.
joseane m d bosco.
7
7
RESULTS
Clinical observations
None of those treated patients had adverse clinical events.
Baseline clinical parameters of all 37 subjects are described in Table 1.
Average of pocket depth and attachment level for groups at baseline was
6.05 and 6.85 for T and SRS+T respectively and 6.12 and 6.77 for SRP
and SRP+S respectively.
Table 1. Comparison between treatment groups at baseline
Treatment
Clinical variable
T (n=40) SRP+T (n=40) SRP (n=34) SRP+S (n=34)
Difference
between groups
PI
60.0% 55.0% 55.9% 44.1% p>0.24*
BI
55.0% 47.5% 29.4% 29.4% p>0.05*
BOP
100% 100% 100% 100% //
PD
6.05±1.08 6.25±1.25 6.25±1.18 5.99±1.06
p>0.26
†
CAL
6.83±1.54 6.87±1.54 6.94±1.37 6.61±1.36
p>0.08
†
GR
0.78±1.04 0.62±0.83 0.68±0.89 0.62±1.00
p>0.42
†
*Fisher’s test and McNemar’s test;
†
Unpaired and paired Student’s t-test
BOP= bleeding on probing, PD= probing depth, CAL= clinical attachment level,
PI= visible plaque index, BI= gingival bleeding index
Participants maintained the level of oral hygiene and the PI (Table
2) and BI (Table 3) scores did not differ significantly among treatment
groups at baseline, 3 and 6 months.
joseane m d bosco.
7
8
Table 2. Plaque index
Treatment group
1-month PI
φ
3-month PI
ϕ
6-month PI
ϖ
p values
§
T 50.0% 50.0% 40.0%
p≥0.15
SRP+T 52.5% 40.0% 55.0%
p≥0.25
SRP 47.1% 47.1% 47.1%
p≥0.75
SRP+S 44.1% 52.9% 52.9%
p≥0.58
Difference between treatment
‡
p≥0.35 p≥0.38 p≥0.26
‡
Fisher’s test and McNemar’s test;
§
Cochran-Q test
BOP= bleeding on probing, PD= probing depth, CAL= clinical attachment level, PI=
visible plaque index, BI= gingival bleeding index
Table 3. Bleeding index (site number and percentage).
Treatment group
1-month BI
φ
3-month BI
ϕ
6-month BI
ϖ
p values
¶
T 45.0% 35.0% 37.5%
p≥0.11
SRP+T 30.0% 27.5% 27.5%
p≥0.05
SRP 32.4% 26.5% 38.2%
p≥0.68
SRP+S 26.5% 35.3% 44.1%
p≥0.28
Difference between treatment
║
p≥0.18* p≥0.14* p≥0.15*
║
Fisher’s test and McNemar’s test;
¶
Cochran-Q test
BOP= bleeding on probing, PD= probing depth, CAL= clinical attachment level,
PI= visible plaque index, BI= gingival bleeding index
All treatments reduced the percentage of BOP sites (p<0.004)
from 100% at baseline to 47%, 40%, 68% and to 59% at 6 months
respectively in T, SRP+T, SRP and SRP+S (Figure.1). The greatest
reduction occurred in SRP+T at 1, 3 and 6 months (p≤0.0001), however
differences among groups were statistically significant only at 6 months
when compared with SRP (p≤0.02). Persistence of bleeding on probing
throughout the study occurred in 27.5 % with T, 17.5% with SRP+T, and
32.3% with both SRP and SRP+S.
joseane m d bosco.
79
Group Episode of bleeding on probing (%) Time point
T
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
100
Baseline
(n=40)
●○○○○●●○○●●○●○○●○●○●●○●○●○○●●●●●○●●●○●●●
57
1-month
●○●●○●●●○●●○○○○●●●○●●○○○●○●●○○○●○●●●○●●○
55
3-month
●○○●●○●○●○○●○○○○○●○●●○○●●○●●○●●●○○●●○●○○
48
6-month
SRP+T
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
100
Baseline
(n=40)
○●●○●●○○○●○○○●●○○●●●○●○○●●○○●●●●●○○○○●●●
52
1-month
○●●●●○●○○●●○○●○○●○○●○●○○○○○○○●○○●○●○○●○○
37
3-month
●●●●●○●○●○○○○●○●○○●○○●○○○○○○○●●○○○○○●●●○
40
6-month
SRP
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
100
Baseline
(n=34)
●○●○●○●○●●○●○●○●●●●○○●●○●●●○●●●●●●
68
1-month
●●●●●●○●●○●○●●●●●○●○●●●○●●○○○○●●●●
71
3-month
○●●●●●○○○●○●○●●○●●●●●●●○●●●○●●●○●○
68
6-month
SRP+S
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
100
Baseline
(n=34)
●●○●○●○●●●○●●●○○●○●●●○●●●○●○●●●●●●
71
1-month
●●●●●●○●○○○○●●●○●○●○○●○●○○●○●○●●●●
59
3-month
●●●●○●○●○○○○●○●●○○●●○●●●●○●○●○○●●●
59
6-month
Fig.1. Sites with episodes of bleeding on probing throughout the study (○= absent, ●= present)
In all 4 treatment groups, significant PD reduction (p<0.01) and
CAL gain (p<0.01) were observed at all points in time when compared to
baseline in Table 4 and Table 5. Mean reduction in PD between baselines
throughout 6 months of the trial was greatest in SRP+T ,1.87mm, followed
by SRP ,1.37mm, T ,1.31mm, and SRP+S ,1.28mm, however without
statistical significance across treatment groups (p
≥
0.05). After 6 months,
CAL gain was greatest also in SRP+T ,1.69mm, followed by T ,1.24mm,
and both SRP and SRP+S ,1.09mm. CAL gain difference among groups at
1, 3 and 6 months did not reach statistical significance (p
≥
0.09). There
was also a significant GR increase (Table 6) for SRP+T over other groups
at both 1 month (p<0.01) and 3 months (p<0.05), although this difference
joseane m d bosco.
80
did not remain significant at 6 months. Nevertheless, there was no
significant difference across groups at any time.
Table 4. Probing depth (mean ± standard deviation).
Treatment group
Baseline
PS
1-month
PS
3-month
PS
6-month
PS
Difference between
baseline and time points
#
T
6.05±1.08 4.97±1.74 4.76±1.62 4.74±1.69
p<0.001
SRP+T
6.25±1.25 5.06±1.59
AB
4.47±1.52
A
4.38±1.63
B
p<0.001
SRP
6.25±1.18 5.50±1.61
A
5.11±1.36 4.88±1.33
A
p<0.01
SRP+S
5.99±1.06 5.02±1.41 4.72±1.62 4.71±1.73
p<0.001
Difference between
treatment**
p≥0.26 p≥0.17 p ≥0.05 p ≥0.15
#
ANOVA and Tukey’s test
**Unpaired and paired Student’s t-test
Means followed by equal letters in line indicate statistically significant differences among 1, 3
and 6 months (p<0.05).
Table 5. Clinical attachment level (mean ± standard deviation).
Treatment
group
Baseline
CAL
1-month
CAL
3-month
CAL
6-month
CAL
Difference between
baseline and time points
‡‡
T
6.83±1.54 5.88±2.14 5.74±2.00 5.59±1.98
p<0.001
SRP+T
6.87±1.54 6.07±1.94
AB
5.44±1.88
A
5.18±1.88
B
p<0.001
SRP
6.94±1.37 6.33±1.70 6.01±1.39 5.85±1.57
p<0.01
SRP+S
6.61±1.36 5.89±1.64 5.59±1.84 5.52±1.72
p<0.01
Difference between
treatment
††
p≥0.25 p≥0.29 p ≥0.13 p ≥0.09
††
Unpaired and paired Student’s t-test
‡‡
ANOVA and Tukey’s test
Means followed by equal letters in line indicate statistically significant differences among 1, 3
and 6 months (p<0.05).
joseane m d bosco.
81
Table 6. Gingival recession (mean ± standard deviation).
Treatment
group
Baseline
GR
1-month
GR
3-month
GR
6-month
GR
Difference between
baseline and time points
║║
T (n=20)
0,78±1,04 0,92±1,15 0,98±1,09 0,85±1,15 p≥0,21
SRP+T (n=20)
0,62±0,83
AB
1,02±1,08
A
0,97±1,04
B
0,80±0,97
p<0,01
SRP (n=17)
0,68±0,89 0,83±1,06 0,90±1,00 0,98±1,07 p≥0,18
SRP+S (n=17)
0,62±1,00 0,88±1,03 0,87±1,06 0,82±1,04 p≥0,44
Difference between
treatment
§§
p≥0,42 p≥0,45 p ≥0,67 p ≥0,48
§§
Unpaired and paired Student’s t-test
║║
ANOVA and Tukey’s test
Means followed by equal letters in line indicate statistically significant differences (p<0.05).
Microbiological observations
A total of 148 samples were analyzed from 37 patients at
baseline, 1, 3 and 6 month visits, for each of 6 subgingival microorganisms
totaling of 888 analyses. Table 7 shows prevalence of the 6 target
bacteria, A. actinimyctemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, P.
nigrescens, T. forsythia and T. denticola species at baseline in T, SRP+T,
SRP and SRP+S. recovered from total sampled sites. Prior to treatment, in
general, there were no statistical differences among groups with respect to
relative bacterial colonization. There was a statistical difference between T
and SRP only for A. actinomycetemcomitans.
joseane m d bosco.
82
Table 7. Percentage of target bacteria in the treatment groups at time points.
Treatment group and
target microorganisms
Baseline 1-month 3-month 6-month
Difference
between baseline
and time points
T
Porphyromonas gingivalis
30
15
10* 22.5 *p=0.02
A. actinomycetemcomitans
27.5
A
15 7.5*
B
5**
*p=0.02
**p=0.01
Tannerella forsythia
42.5
15*
C D
10**
F H
17.5***
*p=0.005
**p=0.03
***p=0.009
Prevotella intermedia
15 17.5 2.5 7.5
p≥0.13
Prevotella nigrescens
5 17.5 7.5 5
p≥0.13
Treponema denticola
7.5 12.5 2.5 5
p≥0.61
SRP+T
Porphyromonas gingivalis
35 5
*
7.5** 17.5
* p=0.001
**p=0.005
A. actinomycetemcomitans
15 10 2.5 7.5
p≥0.13
Tannerella forsythia
50 7.5*
E
12.5** 20***
*p=0.000
**p=0.001
***p=0.013
Prevotella intermedia
15 5 2.5 5
p≥0.07
Prevotella nigrescens
7.5 7.5 2.5 0
p≥0.24
Treponema denticola
7.5 5 5
G
0
I
p≥0.24
SRP
Porphyromonas gingivalis
38.5 20.6 11.8 23.5
p≥0.059
A. actinomycetemcomitans
5.9
A
0 11.8
B
5.9
p≥0.47
Tannerella forsythia
38.2 29.4
C E
35.3
F
26.5
p≥0.38
Prevotella intermedia
20.6 17.6 2.9 8.8
p≥0.07
Prevotella nigrescens
5.9 2.9 5.9 2.9
p≥0.61
Treponema denticola
11.8 11.8 8.8
G
11.8
I
p≥0.61
SRP+S
Porphyromonas gingivalis
38.2 14.7 20.6 23.5
p≥0.05
A. actinomycetemcomitans
14.7 2.9 8.8 5.9
p≥0.13
Tannerella forsythia
47.1 26.5
D
29.4
H
26.5
p≥0.07
Prevotella intermedia
20.6 14.7 5.8 0
p≥0.05
Prevotella nigrescens
5.9 5.9 2.9 0
p≥0.47
Treponema denticola
20.6 23.5 5.9
2.9
p≥0.05
*
,
**
,
*** Cochran Q-test and McNemar test. Caps letters indicates difference statistically significant between
groups (McNemar test and Fisher test): A- T vs. SRP (p=0,01); B- T vs. SRP (p=0,02); C- T vs. SRP
(p=0,01); D- T vs. SRP+S (p=0,04); E- SRP+T vs. SRP (p=0,02); F-SRP+T vs. SRP (p=0,02); G- SRP+T vs.
SRP+S (p=0,03); H- T vs SRP+S (p=0,04); I- SRP+T vs. SRP (p=0,04).
joseane m d bosco.
83
The pattern of change of monitored bacteria after therapies at
points in time differed for each species. The number of P. gingivalis and T.
forsythensis-positive sites remained high throughout the study. However
tetracycline therapy groups achieved a statistical significance in reduction
of P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans and T. forsythia between
baseline and other measurement times. For P. gingivalis and T. forsythia
the proportion reached lower levels at 1 and 3 months, increasing at 6
months, however, still showing statistical significance. SRP and SRP+S
sites, despite lower proportions of target bacteria after treatment, did not
show statistical significance at any time.
Furthermore, statistical analysis of data indicates that to achieve a
lower prevalence of A. actinomycetemcomitans (p≤0.02), T. forsythia
(p≤0.04), and T. denticola (p≤0.04) at various points in time, tetracycline
therapy groups were more efficient than SRP alone or combined with
saline. However the proportion of P. intermedia and P. nigrescens was not
significantly lower in the test compared to the control at any time.
DISCUSSION
The purpose of this investigation was to evaluate the longitudinal
clinical and microbiological response to the tetracycline solution applied
with a microbrush for treatment of sites with persistent periodontal
pockets. Residual sites with evidence of disease are at risk of additional
tissue destruction and, eventually, tooth loss.
39
Study participants had
joseane m d bosco.
84
already been treated for chronic periodontal disease with meticulous
quadrant scaling and root planing under local anesthesia but still had at
least 4 periodontal pockets ≥ 5mm in non-adjacent teeth with bleeding on
probing. In accordance with Radvar et al. (1996),
19
our results support the
hypothesis that sites which do not respond favorably to initial mechanical
therapy may benefit from a further episode of SRP or local antimicrobial
therapy. Most clinical improvements and microbial changes occurred prior
to 6 months in all therapies.
All treatment modalities resulted in significant probing depth
reduction and clinical attachment gain at any time. A interesting aspect of
this study was standardization, under practical conditions, of the use of a
controlled force probe and splints as used in some trials
40,41
to secure
probe insertion pathways and to provide vertical reference points for depth
readings. These recourses may be justified for clinical research but they
are too complicated for clinical practice.
42
Mean PD reduction in all group
sites, 1.46 mm at 6 months, was consistent with reports by Hung &
Douglass (2002)
43
in a meta-analysis (1.00-2.80 mm) while Cobb (1996)
44
cites a mean PD reduction of 1.29mm for pockets initially measuring 4 to
6mm.
Our clinical observations also concur with those of Kinane &
Radvar (1999)
20
that demonstrated greater improvement in probing depth
and attachment level in the tetracycline by fiber plus SRP group. Although
improvements appeared to be greater in the SRP+T group than in others,
joseane m d bosco.
8
5
differences between treatments did not reach statistically significant levels
at any time. These clinical results are consistent with Heijl et al. (1991)
30
who showed that SRP plus tetracycline by fiber produced a greater
reduction in probing depth than scaling alone, however differences
between groups were not significant. This may be explained, recognizing
that SRP alone is effective in producing clinically obvious and statistically
significant improvements and as well as when adjunctive therapy is
involved. However, Aimetti et al. (2004)
23
had improved results with
tetracycline by fiber in persistent periodontal pockets. This discrepancy
may be due to its defect selection (mean PD 4.79) and a split mouth
design with a possible crossover effect on control sites.
In addition, other clinical parameters including visible plaque
index, bleeding index and bleeding on probing were significantly improved
irrespective of treatment. Compared with SRP, none of the adjunctive local
treatments were better statistically. Single applications of tetracycline
solution with a microbrush resulted in lower bleeding on probing sites
including lower persistent bleeding sites throughout the study.
Furthermore, it should be noted that at 6 months, more than half of the
non-tetracycline groups still bled on probing while T and SRP+T
respectively showed a mean of 47% and 40% of bleeding on probing. This
study was consistent with Christersson et al. (1993)
26
who stated that
tetracycline solution in vivo is substantive to dentin root surfaces following
application of a tetracycline concentration of 100 mg/ml. Substantive
joseane m d bosco.
8
6
properties of this local drug, in addition to its antimicrobial and anticollagen
activities, show promise as a sole therapy as demonstrated by our SRP+T
or in adjunct to mechanical therapy.
23,26
Thus, this treatment may support
conventional therapy of non-responding sites or when vigorous
mechanical therapy should be avoided, for example, in maintenance
programs. Interestingly, Renvert & Persson (2002)
39
found that residual
probing depth was predictive of further disease progression, whereas
persistent bleeding on probing was not.
It is questionable whether application of local antimicrobials is
justifiable in clinical practice, in the absence of subgingival
instrumentation, once it is well established that bacteria are organized into
biofilms. There is extensive evidence that locally delivered antimicrobials
should be used adjunctively with mechanical instrumentation to disrupt
biofilm. T group results were similar without concomitant mechanical
instrumentation, proved to be as effective as SRP+T, SRP or SRP+S, all
with concomitant conventional subgingival scaling and root planing. This
reflected current emphasis on mechanical disruption of subgingival
microbial deposits to produce a biologically clean root surface rather than
intentional removal of periodontally involved cementum.
35,36
It is generally agreed that efficacy of periodontal therapy is directly
related to the ability of the treatment to reduce the level and prevalence of
one or more pathogenic species. A positive association has been
demonstrated between low proportions of periodontal pathogens and a
joseane m d bosco.
8
7
reduction in pocket depth and gain in attachment after periodontal
treatment.
1,3,6
thereby indicating that a large number of microorganisms
were removed from the subgingival area at the time of instrumentation.
However large numbers of microorganisms also remain.
3
When
periodontitis progresses despite SRP, high levels of putative pathogens,
such as A. actinomycetemcomitans,
13,46
P. gingivalis and P.
intermedia,
7,13,14,47
T. forsythia and T. denticola
47
are found in subgingival
plaque. At baseline, high prevalence of monitored bacteria suggests that
they play a role in non-responsive sites which is in agreement with
Edwardsson et al. (1999),
45
who considered P. gingivalis, P. intermedia
and T. forsythia as causal factors in therapy-resistant periodontitis.
After a short period of time total numbers of bacteria in the pocket
again reach pretreatment levels and continue to slowly increase over time.
Inability of subgingival instrumentation to eradicate A.
actinomycetemcomitans and P. gingivalis has been attributed to an ability
to invade subjacent periodontal tissues,
48,49
as well as to high
pretreatment levels and deep initial probing depths.
50
Such bacterial
invasion of root structure may represent a reservoir of periodontopathic
bacteria for recolonization and re-infection.
51,52
Apparently, effective supragingival control of microbial plaque is
fundamental to achieve long term control of inflammatory periodontal
disease.
3,4
Professional supragingival debridement is directed to plaque
elimination, especially under study conditions; so that every effort is made
joseane m d bosco.
8
8
to achieve this goal.
53
Periodicity of this professional supragingival control
during maintenance is not fully defined, therefore once a month was
considered to be realistic for those not included in research study.
These clinical and microbiological changes caused by the
substantive nature of tetracycline compare favorably to those following
SRP. For effectiveness, antimicrobials must reach the target site and
remain in adequate concentration for a sufficient time to support the
antimicrobial effect. Our microbiological observations concur with Salvi et
al. (2002)
22
where parameters in both studies did not indicate dramatic
decreases in the prevalence of subgingival microbiota due to treatments.
Although in our study, the 3 species of A. actinomycetemcomitans, P.
gingivalis and T. forsythensis, significantly decreased, all occurred in
tetracycline patients. Our findings corroborate this interpretation since
tetracycline sustains adequate antimicrobial levels over a sufficient period
of time because the root surface may act as a reserve for slow release of
tetracycline, leading to subsequent availability in therapeutic doses.
26
Risk of bacterial resistance is controversial in relation to use of
antimicrobials, especially tetracycline. An average of 12% of viable
subgingival bacteria was found to be resistant to 4 mg/ml tetracycline in
adult periodontitis.
54
However, only 16% of the microorganisms, harboring
tetracycline resistance determinant tetM, were considered to be putative
periodontal pathogens.
54,55
joseane m d bosco.
89
Other investigations have demonstrated the significance of
specific host factors that can either contribute to exacerbation of
periodontitis or effectively control infection. Edwardsson et al. (1999)
45
stated that a susceptible host is required to sustain a therapy-resistant
periodontitis in addition to disease related bacteria. It might be postulated
that subgingival debridement has an additional influence on host-parasite
equilibrium such as affecting the environment of pathogenic species as
well as local and systemic immunological response. As such, additional
investigation is needed to define improved methods for treating persistent
periodontal pockets.
This paper updates a previous report after a one month study on
the efficacy of local antibiotic applied according to a new design for
treatment of persistent periodontal pockets. This study suggests that
tetracycline solution (100 mg/ml) applied with a microbrush may be an
alternative in treatment of persistent periodontal pockets with additional
microbiological benefits.
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joseane m d bosco.
5 Considerações finais
O propósito da presente investigação foi avaliar clínica e
microbiologicamente a resposta inicial e longitudinal da solução de
tetraciclina aplicada com microbrush no tratamento de bolsas
periodontais persistentes. Os participantes do presente estudo foram
previamente tratados com raspagem e alisamento radicular sob anestesia
local, entretanto na reavaliação após 3 meses do tratamento ativo e
controle de biofilme supragengival, ainda apresentavam pelo menos 4
dentes com bolsas periodontais com profundidade de sondagem ≥ 5 mm
e sangramento à sondagem.
O monitoramento dos parâmetros clínicos para avaliar o potencial
da instrumentação subgengival direciona o tratamento futuro. Assim
como Heasman et al.
27
(2001) nós não consideramos nossos pacientes
como tendo periodontite refratária, mas sim um número de sítios não
respondentes. Neste contexto, Renvert, Person
43
(2002) verificaram que
a presença destas bolsas residuais apresenta risco para progressão da
doença periodontal, portanto, medidas adicionais devem ser
estabelecidas para o tratamento específico destes sítios.
Embora antibióticos de ação local disponíveis comercialmente
sejam muito promovidos, a eficácia da terapia antibiótica local não tem
sido convincentemente demonstrada, principalmente como monoterapia,
ou seja, sem estar associada à raspagem e alisamento radicular. A
aplicação de antimicrobianos locais na ausência de instrumentação
joseane m d bosco.
100
subgengival para romper o biofilme na raiz dental é questionável
27
, uma
vez que os agentes antimicrobianos podem ser inibidos, neutralizados ou
degradados por outros microrganismos diferentes da bactéria alvo.
Portanto, um meio de distribuir o antibiótico na bolsa periodontal e ainda
causar o rompimento do biofilme é a aplicação deste com o microbrush.
Este instrumento tem tamanho similar à sonda periodontal, adapta-se à
curvatura da bolsa, tem baixo custo e é provadamente eficiente em
remover biofilme subgengival.
7
Um fator adicional a ser considerado na terapia local é que a
bolsa periodontal é constantemente irrigada por exsudato inflamatório,
sendo trocado 40 vezes em uma hora.
19
Para o antibiótico ter efeito, é
necessário que ele esteja disponível em concentração suficientemente
alta no ambiente subgengival. Portanto, qualquer substância que não
seja capaz de se ligar à superfície dura da bolsa e estabelecer um
reservatório em equilíbrio de droga ligada e livre não terá sucesso
durante a terapia periodontal.
31
O emprego de tetraciclina como antimicrobiano tópico requer
maior tempo de contato da droga com o biofilme, em função de seu
próprio mecanismo de ação. A maior vantagem desse fármaco reside na
afinidade que o mesmo possui pela parede dura da bolsa periodontal, a
qual acaba por se transformar em um dispositivo de liberação lenta
adicional.
11
De acordo com Quirynen et al.
40
(2002), a maioria dos
estudos com tetraciclina tópica evidencia que a mesma produz uma
joseane m d bosco.
101
modificação significativa da microbiota por um período de,
aproximadamente, 3 meses e leva a uma redução da profundidade
clínica de sondagem da ordem de 0,5mm, além de ganho de inserção
conjuntiva o que estaria associada à substantividade dessa droga.
A análise clínica do presente estudo foi realizada inicialmente aos
30 dias e após 3 e 6 meses de finalizados os tratamentos das bolsas
periodontais residuais. A avaliação da resposta do periodonto à RAR não
deve ser realizada antes de 4 semanas após o tratamento.
8,14,30
Medidas
tomadas prematuramente não vão representar a completa cicatrização
dos tecidos e podem ser erroneamente interpretadas como resposta
insatisfatória. De acordo com Cobb
12
(2002) as maiores reduções da
profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica ocorrem entre 1 e
3 meses após RAR, embora a cicatrização e maturação possam ocorrer
até 9 e 12 meses. O controle de biofilme supragengival também é
absolutamente crítico se o clínico espera alcançar o controle a longo
prazo da resposta periodontal inflamatória.
13,23
Os dados clínicos de índice de biofilme visível e de sangramento
gengival alcançados aos 30 dias foram mantidos até os 6 meses em
todos os grupos. Este fato pode ter ocorrido uma vez os pacientes já
terem alcançado nos 3 meses anteriores ao baseline, após orientação e
motivação quanto aos cuidados de higiene bucal, os níveis de higiene
bucal que conseguiriam manter durante todo o estudo. Outra razão da
falta de detecção de maior efeito dos tratamentos nestes índices pode ter
joseane m d bosco.
102
sido devido ao uso de índices dicotômicos para a medida destes
parâmetros.
23
Em particular, isto pode afetar a avaliação do acúmulo de
biofilme e inflamação gengival, desde que não foram realizadas análises
quantitativas ou qualitativas.
Contudo, apesar da não redução dramática dos parâmetros de
inflamação, as médias da profundidade de sondagem e do nível de
inserção clínica intragrupos melhoraram significativamente comparando-
se o baseline e os períodos avaliados. A diferença apresentada entre os
grupos nestes parâmetros deve ser interpretada com cuidado já que
apesar dos grupos em que a tetraciclina foi utilizada terem apresentado
melhores resultados, principalmente entre os grupos SRP+T e SRP para
PS, estes não alcançaram diferença estatisticamente significante em
nenhum dos estudos.
Outro fato de interesse é que em um defeito periodontal
existente, mudanças verdadeiras em profundidade de sondagem ou no
nível de inserção clínica dificilmente podem ser discriminadas de um erro
de sondagem a menos que exceda 2 mm.
36
Para minimizar este tipo de
erro, foram realizadas sondagens com força padronizada e biofilmes de
acrílico para padronizar a posição da sonda. Este método tem sido
utilizado com boas perspectivas, entretanto é viável apenas no nível de
pesquisa acadêmica.
36
Contudo, a maior limitação da sondagem
periodontal ainda é a inabilidade de distinguir perdas prévias de tecido da
atividade de doença atual.
joseane m d bosco.
103
Aplicações de tetraciclina associadas ou não à RAR também
resultaram em menores presenças de sangramento à sondagem
incluindo menor persistência de sangramento no decorrer do estudo,
enquanto que mais da metade dos sítios nos grupos controle ainda
exibiram sangramento à sondagem aos 6 meses.
A composição bacteriana modificada após o debridamento
mecânico representa a base para a cicatrização periodontal finalmente
expressa como redução de profundidade de sondagem e ganho de
inserção.
45
A alta prevalência de bactérias específicas como P. gingivalis
e T. forsythia no baseline deste estudo, nas bolsas periodontais
persistentes, sugerem que têm um papel importante em sítios não
respondentes. Quando a periodontite progride apesar da RAR, altos
níveis de A. actinomycetemcomitans,
37,51
P. gingivalis e P.
intermédia,
10,24,37,46
T. forsythia,
24,33
e T. denticola
24
foram encontrados na
biofilme subgengival. Mombelli et al.
37
(2000) encontraram uma
correlação direta entre o aumento do número de bolsas periodontais
residuais >4mm e o aumento do número de sítios positivos para P.
gingivalis. De acordo com Edwardsson et al.
15
(1999) e Aimetti et al.
1
(2004), P. gingivalis, P. intermedia e T. forsythia são considerados fatores
causais na periodontite resistente à terapia.
No presente estudo, a avaliação inicial de 1 mês revelou que P.
gingivalis teve uma redução significativa nos grupos em que a RAR foi
associada ao microbrush tanto no grupo controle (RAR+S) quanto no
joseane m d bosco.
104
grupo de tetraciclina (RAR+T) e T. forsythia apresentou uma redução
significativa apenas nos grupos em que a tetraciclina foi utilizada (T e
RAR+T). A análise intergrupos revelou que o grupo da raspagem
associada à tetraciclina (RAR+T) apresentou resultados superiores aos
outros grupos para P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola.
No estudo longitudinal, essas observações permaneceram
parcialmente, uma vez que a redução do baseline aos 6 meses ocorreu
apenas nos grupos em que a tetraciclina foi utilizada sendo que no grupo
T a redução de A. actinomycetemcomitans ocorreu após 3 meses e
manteve-se, no grupo RAR+T a redução de P. gingivalis foi apenas até
os 3 meses e de T. forsythia a redução foi permanente. Além disso, entre
os grupos, houve superioridade daqueles em que a tetraciclina foi
utilizada associada ou não à RAR.
Embora as evidências sejam limitadas, a solução de tetraciclina
aplicada com microbrush pode ser uma alternativa na terapia de suporte
convencional em sítios não-respondentes ou quando a terapia mecânica
vigorosa não pode ser exercida, por exemplo, em programas de
manutenção, em pacientes com aumentada sensibilidade dental,
potencialmente menos custosa para o paciente e para o clínico.
joseane m d bosco.
6 Conclusão
De acordo com os resultados clínicos e microbiológicos obtidos,
concluiu-se que a utilização da solução de tetraciclina aplicada com
microbrush, pode ser uma alternativa para o tratamento de bolsas
periodontais residuais, sem benefícios clínicos adicionais, entretanto com
melhoras no padrão microbiológico até 6 meses.
joseane m d bosco
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joseane m d bosco.
8. Anexos
8.1 Aprovação do Comitê de Ética
joseane m d bosco.
11
6
8.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I
Por este instrumento particular, declaro, para os efeitos éticos e legais, que eu,
______________________________________________________________________,
(idade)______, (Nacionalidade)__________, (Profissão)_________________________,
portador do R.G. n
o
________________________ Órgão Expedidor: ____,
C.I.C._______________, residente e domiciliado à
______________________________________________________________________,
n
o
_______, Bairro:_______________, Cidade:___________________, Estado _______,
Tel:__________________, prontuário geral n
o
______________fui esclarecido sobre
todos os procedimentos de R.A.R. (Raspagem e Alisamento Radicular) e I.H.B.
(Instrução de Higiene Bucal). Se acaso alguma dúvida me restar, o pesquisador
responsável, Dra. Joseane Maria Dias Bosco, por esta pesquisa deverá esclarecê-la.
Vou me submeter ao tratamento da doença existente em meus dentes, nos termos
abaixo relacionados:
1. Como meio auxiliar de tratamento de bolsas periodontais profundas, que
restarem após os procedimentos iniciais de R.A.R, será realizada a limpeza da
superfície radicular com mini-brush (mini-escova) embebido em um antibiótico
local, cloridrato de tetraciclina (100 mg/mL), de nome comercial Tetraclin.
®
2. Fui informado que embora anteriormente não tenha manifestado alergia ao
medicamento (tetraciclina tópica), caso venha a apresentar qualquer reação,
deverei comunicar à pesquisadora qualquer reação ao medicamento, e esta, por
sua vez, deverá suspender o tratamento, tomar os procedimentos locais
necessários e me encaminhar ao médico.
3. Fui informado que a não necessidade de um tratamento cirúrgico tem como
benefícios ausência de sintomas pós-cirúrgicos como a dor, além da
necessidade de repouso, mudanças de hábitos alimentares, uso de
medicamento pós-operatório, possíveis problemas estéticos decorrentes de
recessão gengival e hipersensibilidade dentinária. Como a raspagem é um
procedimento conservador, a sua escolha é sempre uma conduta inicial para se
conseguir a cura da Doença Periodontal. Para o procedimento de raspagem
subgengival, poderá ser necessária a realização de anestesias locais para
garantir maior conforto durante o tratamento da doença periodontal. Uma vez
que essa doença está relacionada com uma infecção bacteriana, pode haver a
necessidade da associação de antibióticos para alcançar o sucesso do
tratamento;
4. Fui informado dos benefícios e riscos aos quais estou me submetendo
durante esta pesquisa/tratamento, estando consciente e de acordo que o meu
consentimento não exime a responsabilidade do profissional que o está
executando, tendo este o compromisso de proporcionar informações atualizadas
durante a pesquisa;
5. Esclareço que minha adesão ao presente trabalho de
pesquisa/tratamento foi voluntária, sem qualquer tipo de pressão ou coação
por parte dos pesquisadores e pessoal de apoio, e que não terei qualquer
gasto durante a pesquisa. Estou consciente de que a duração desta
pesquisa/tratamento será de 180 (cento e oitenta) dias, devendo ter meu
comparecimento semanal e que a não realização de uma boa higiene bucal
joseane m d bosco.
11
7
e o não comparecimento às visitas de controle, poderão vir a comprometer
seriamente a qualidade do resultado do tratamento a médio e longo prazo;
6. Recebi explicações detalhadas a respeito da minha participação nesse
experimento, possuindo plena liberdade para me negar a participar da
referida pesquisa a qualquer momento;
7. Autorizo, portanto, minha participação na pesquisa clínica intitulada:
“Avaliação do controle de biofilme subgengival pela aplicação de solução de
tetraciclina com mini-brush, em bolsas periodontais residuais de pacientes com
periodontite crônica generalizada, através de parâmetros clínicos,
microbiológicos e imunológicos nos períodos de 30, 90 e 180 dias”,
concordando com a realização de radiografias, fotografias, exames clínicos,
microbiológicos e imunológicos que permitam a observação do resultado do
tratamento, o qual poderá vir a ser utilizado com finalidades de material didático
(dar aulas) e de divulgação em revistas científicas, brasileiras e estrangeiras;
8 . Foi-me informado de que quando da divulgação e/ou publicação dos dados
obtidos na presente investigação, estas serão informações C
ONFIDENCIAIS,
guardadas por força de Sigilo Profissional (Art. 9
o
do Código de Ética
Odontológica) sendo minha identidade preservada;
9. Estou ciente que optei pelo tratamento em pesquisa ao invés do tratamento
convencional, realizando a limpeza radicular com mini-brush associado à
solução de tetraciclina 100 mg/mL;
10. Foi-me informado o telefone da pesquisadora responsável na Faculdade:
(16) 201-6360 e em sua residência: (16) 3331-2006 para atendimento em
eventual intercorrência odontológica ou médica;
11. Todas essas normas estão de acordo com o Código de Ética
Odontológica, segundo a resolução C.F.O. 196/96.
12. Consta o telefone da secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa para
recurso ou reclamações: (16) 201 6432 e 201 6434.
Araraquara, ______ de _______________ de 200___.
_________________________________
Assinatura do Paciente
_______________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
joseane m d bosco.
11
8
8.3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO II
Por este instrumento particular, declaro, para os efeitos éticos e legais, que eu,
____________________________________________________________________,
(idade)______, (Nacionalidade)________________, (Profissão)_________________,
portador do R.G. n
o
________________________ Órgão Expedidor: ____,
C.I.C._______________, residente e domiciliado à
____________________________________________________________,n
o
_______,
Bairro:_______________, Cidade:__________________, Estado _______,
Tel:__________________, prontuário geral n
o
______________fui esclarecido sobre
todos os procedimentos de R.A.R. (Raspagem e Alisamento Radicular) e I.H.B.
(Instrução de Higiene Bucal). Se acaso alguma dúvida me restar, o pesquisador
responsável, Dra. Joseane Maria Dias Bosco, por esta pesquisa deverá esclarecê-la.
Vou me submeter ao tratamento da doença existente em meus dentes, nos termos
abaixo relacionados:
1. Como meio auxiliar de tratamento de bolsas periodontais profundas, que
restarem após os procedimentos iniciais de R.A.R, serão realizados novamente
a raspagem e o alisamento radicular (método convencional), e também a
limpeza da superfície radicular com mini-brush (mini-escova) embebido em soro
fisiológico.
2. Fui informado que a não necessidade de um tratamento cirúrgico tem como
benefícios ausência de sintomas pós-cirúrgicos como a dor, além da
necessidade de repouso, mudanças de hábitos alimentares, uso de
medicamento pós-operatório, possíveis problemas estéticos decorrentes de
recessão gengival e hipersensibilidade dentinária. Como a raspagem é um
procedimento conservador, a sua escolha é sempre uma conduta inicial para se
conseguir a cura da Doença Periodontal. Para o procedimento de raspagem
subgengival, poderá ser necessária a realização de anestesias locais para
garantir maior conforto durante o tratamento da doença periodontal;
3. Fui informado dos benefícios e riscos aos quais estou me submetendo
durante esta pesquisa/tratamento, estando consciente e de acordo que o meu
consentimento não exime a responsabilidade do profissional que o está
executando, tendo este o compromisso de proporcionar informações atualizadas
durante a pesquisa;
4. Esclareço que minha adesão ao presente trabalho de
pesquisa/tratamento foi voluntária, sem qualquer tipo de pressão ou coação
por parte dos pesquisadores e pessoal de apoio, e que não terei qualquer
gasto durante a pesquisa. Estou consciente de que a duração desta
pesquisa/tratamento será de 180 (cento e oitenta) dias, devendo ter meu
comparecimento semanal e que a não realização de uma boa higiene bucal
e o não comparecimento às visitas de controle, poderão vir a comprometer
seriamente a qualidade do resultado do tratamento a médio e longo prazo;
5. Recebi explicações detalhadas a respeito da minha participação nesse
experimento, possuindo plena liberdade para me negar a participar da
referida pesquisa a qualquer momento;
6. Autorizo, portanto, minha participação na pesquisa clínica intitulada:
“Avaliação do controle de biofilme subgengival pela aplicação de solução de
tetraciclina com mini-brush, em bolsas periodontais residuais de pacientes com
joseane m d bosco.
119
periodontite crônica generalizada, através de parâmetros clínicos,
microbiológicos e imunológicos nos períodos de 30, 90 e 180 dias”,
concordando com a realização de radiografias, fotografias, exames clínicos,
microbiológicos e imunológicos que permitam a observação do resultado do
tratamento, o qual poderá vir a ser utilizado com finalidades de material didático
(dar aulas) e de divulgação em revistas científicas, brasileiras e estrangeiras;
7 . Foi-me informado de que quando da divulgação e/ou publicação dos dados
obtidos na presente investigação, estas serão informações C
ONFIDENCIAIS,
guardadas por força de Sigilo Profissional (Art. 9
o
do Código de Ética
Odontológica) sendo minha identidade preservada;
8. Estou ciente que optei pelo tratamento em pesquisa realizando a raspagem
em alguns dentes, e em outros o tratamento com mini-brush embebido em soro
fisiológico;
9. Foi-me informado o telefone da pesquisadora responsável na Faculdade:
(16) 201-6360 e em sua residência: (16) 3331-2006 para atendimento em
eventual intercorrência odontológica ou médica;
10. Todas essas normas estão de acordo com o Código de Ética
Odontológica, segundo a resolução C.F.O. 196/96.
11. Consta o telefone da secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa para
recurso ou reclamações: (16) 201 6432 e 201 6434.
Araraquara, ______ de _______________ de 200___.
________________________________________
Assinatura do Paciente
_______________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
joseane m d bosco.
120
Autorizo a reprodução deste trabalho
(Direitos de publicação reservados ao autor)
Araraquara, 12 de março de 2007.
Joseane Maria Dias Bosco
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