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ARARAQUARA
2007
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Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho”
Faculdade de Odontologia de Araraquara
Alejandro Muñoz Chávez
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Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Reabilitação Oral –
Área de Prótese da Faculdade de
Odontologia de Araraquara da
Universidade Estadual Paulista, para
obtenção do título de Mestre em
Reabilitação Oral – Área de Concentração
em Prótese.
Orientador:
Prof. Dr. Francisco de Assis Mollo Junior
ARARAQUARA
2007
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Alejandro Muñoz Chávez
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COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
Presidente e Orientador – Prof. Dr. Framcisco de Assis Mollo Junior
2º Examinador – Prof. Dr. Mauro Antônio de Arruda Nóbilo
3º Examinador – Prof. Dr. Sergio Sualdini Nogueira
4º Examinador – Prof. Dr. João Neudenir Arioli Filho
5º Examinador – Prof. Dr. Ricardo Faria Ribeiro
Araraquara, 28 de março de 2007
Dados curriculares
Alejandro Muñoz Chávez
Nascimento........ 12/11/80
São Paulo - SP
Filiação .............. Tirso Fernando Muñoz Rivero
Melfy Adela Chávez de Muñoz
2000-2003 .......... Curso de Graduação
Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP
2004 ................... Estágio de Atualização
Disciplina de Prótese Total
Disciplina de Clínica Integrada
Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP
2005-2007.......... Curso de Mestrado em Reabilitação Oral
Área de Concentração em Prótese
Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP
Dedico este trabalho
Aos meus pais, Tirso Fernando Muñoz
Rivero e Melfy Adela Chávez de Muñoz (Nena), por
sempre estarem ao meu lado quando precisei, pela
confiança e pelo incentivo em todas as etapas de minha
vida e por acreditarem em mim. Agradeço por tudo que
fizeram e que ainda fazem por mim, vocês são tudo
para mim.
Ao meu irmão, Oscar Fernando por transmitir
seus conhecimentos não só para minha formação, mas
também para a minha vida, seu apoio e amizade foram
fundamentais para eu chegar aqui.
A minha irmã Fabiana e meu cunhado Edder,
pelos incentivos e momentos de descontração
proporcionados.
Ao meu irmão Mauricio, por me ajudar a
trilhar este caminho me acompanhando e apoiando
durante os bons e maus momentos desta jornada.
Aos meus sobrinhos Giovanni, Letícia e
Oscarzinho, pela alegria que trouxeram a minha vida.
A minha namorada Cássia Belotto Correa,
pelo carinho e apoio tornando as minhas horas de
trabalhos mais agradáveis.
Agradecimento muito especial
Ao estimado Prof. Dr. Francisco de Assis
Mollo Junior, pelo exemplo de profissionalismo e de
integridade, a concretização deste trabalho somente foi
possível devido a sua vasta sabedoria na orientação.
Agradeço por me aceitar como seu orientado e por
depositar em mim sua confiança. Ao longo destes anos
ganhei mais que um orientador ou um mestre, ganhei
uma amizade na qual detém minha profunda
admiração e respeito.
Obrigado por tudo.
Agradecimentos especiais
A Prof.ª Drª. Leonor de Castro Monteiro Loffredo,
por confiar em mim sendo minha primeira orientadora na
disciplina de bioestatística e por mostrar para mim os
caminhos da pesquisa.
Ao Prof. Dr. Carlos Rossa Júnior e Prof. Dr. Joni
Augusto Cirelli, por me aceitarem como Estagiário de iniciação
científica na disciplina de periodontia por dois anos,
permitindo meu desenvolvimento na área da pesquisa.
A Prof.ª Dr.ª Andréia Affonso Barreto
Montandon pela amizade e conhecimentos transmitidos,
durante o ano de 2004 no Estágio de atualização na disciplina
de Clínica.
Agradecimentos
Aos professores da disciplina de Materiais Dentários: Prof. Dr.
Carlos Alberto dos Santos Cruz, Prof. Dr. Gelson Luís Adabo, Prof. Dr. Luís
Geraldo Vaz e Profª. Drª. Renata Garcia Fonseca.
Aos professores da disciplina de Oclusão: Profª. Drª. Cinara Maria
Camparis e Prof. Dr. Francisco Guedes Pereira de Alencar Júnior.
Aos professores da disciplina de Prótese Parcial Fixa: Prof. Dr.
Ivan Ribeiro de Faria, Prof. Dr. José Cláudio Martins Segalla, Profª. Drª. Lígia
Antunes Pereira Pinelli e Profª. Drª. Regina Helena Barbosa Tavares da Silva.
Aos professores da disciplina de Prótese Parcial Removível: Profª.
Drª. Ana Cláudia Pavarina, Profª. Drª. Ana Lúcia Machado, Prof. Dr. Carlos
Eduardo Vergani e Profª. Drª. Eunice Teresinha Giampaolo.
Aos professores da disciplina de Prótese Total: Prof. Dr. Francisco
de Assis Mollo Junior, Prof. Dr. João Neudenir Arioli Filho, Prof. Dr. Marco
Antonio Compagnoni, Prof. Dr. Sérgio Russi e Prof. Dr. Sergio Sualdini Nogueira
pela amizade, dedicação e significativa contribuição na
minha formação.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia Social: Gláucia,
Marquinho, Cristina, Giselda, Lizete, Margareth, pela assistência e pela amizade
durante todo o curso.
Aos técnicos de laboratório: Moacir, Claudião, Mané, Zé Carlinhos,
Ângela, Júnior, às secretárias Lúcia e Marta e aos demais funcionários do
Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese: Malu, Sílvia, Inês, Cida,
Adelaide e Adelaidinha, pela amizade e atenção nos momentos de sufoco.
Aos meus colegas da turma de Mestrado: Caroline, Isabela, Juliê,
Laiza, Lívia, Luciano e Paula pelo companheirismo, amizade durante todo Curso.
A todos os amigos da turma de Doutorado, especialmente ao
Marcelo, pelo convívio e troca de conhecimentos.
A todos os funcionários da Biblioteca, por toda ajuda e disposição
em nos atender.
À CONEXÃO Sistemas de Prótese, pela doação de todos
os componentes protéticos e confiança em nós depositada.
Ao laboratório de prótese VAIAZZI, por ter confeccionado
a estrutura metálica deste trabalho.
Ao PROAP, pela contribuição de parte dos materiais
necessários à realização deste trabalho.
À CNPq pelo apoio financeiro.
__________________________________
Sumário
1 Introdução ........................................................................................ 13
2 Revisão da literatura ........................................................................ 18
3 Proposição ....................................................................................... 78
4 Material e método ............................................................................ 80
4.1 Modelo mestre .............................................................................. 85
4.2 Estrutura metálica ......................................................................... 88
4.3 Moldeiras individuais .................................................................... 94
4.4 Matriz para vazamento do gesso ................................................. 97
4.5 Técnicas de moldagem ................................................................ 98
4.5.1 Transferentes quadrados........................................................... 99
4.5.2 Transferentes quadrados unidos................................................ 100
4.5.3 Transferentes quadrados (Técnica da hélice)............................ 105
4.5.4 Index .......................................................................................... 108
4.6 Moldagem com Impregum Soft .................................................... 109
4.7 Separação dos conjuntos molde / matriz ..................................... 112
4.8 Vazamento dos moldes ................................................................ 114
4.9 Confecção do Index ...................................................................... 118
4.10 Obtenção das imagens para mensuração .................................. 120
5 Resultado ........................................................................................ 125
6 Discussão ........................................................................................ 133
6.1 Técnicas de moldagem ................................................................ 139
6.1.1 Transferentes quadrados .......................................................... 139
6.1.2 Transferentes quadrados unidos............................................... 140
6.1.3 Transferente quadrado hélice ............................................... 143
6.1.4 Index .......................................................................................... 144
6.2 Moldagem com Impregum Soft .................................................... 145
6.3 Disposição dos análogos............................................................... 146
7 Conclusão ........................................................................................ 147
8 Referências ..................................................................................... 149
9 Apêndice .......................................................................................... 158
10 Resumo ......................................................................................... 165
11 Abstract ......................................................................................... 168
__________________________________
1 Introdução
Os implantes orais foram desenvolvidos inicialmente para
pacientes edêntulos, no intuito de substituir uma prótese total removível
por uma supra-estrutura fixa. No entanto, vêm sendo bastante utilizados
com o propósito de melhorar a retenção e estabilidade de dentaduras
completas
21
, bem como na substituição de elementos múltiplos e isolados.
Um fator determinante para que haja a confecção de uma
prótese sobre implante adequada seria a obtenção de um modelo de
trabalho fiel ao posicionamento dos implantes e estruturas adjacentes na
cavidade oral, entretanto para que isso ocorra, depende-se de algumas
condições como: o material empregado, a técnica de moldagem e o
vazamento.
Qualquer imprecisão dimensional na transferência do
posicionamento dos implantes ou pilares para os modelos de laboratório
poderá levar a resultados insatisfatórios ou completa falha da prótese
48
,
mostrando o quanto é crítica esta etapa
45
. Porém, não devem ser
esquecidos os problemas de adaptação dos componentes protéticos
utilizados na confecção da prótese entre si e ao implante e os passos
laboratoriais de inclusão, enceramento, fundição, soldagem e a própria
habilidade do técnico de laboratório.
A justaposição íntima do osso ao implante de titânio é a
característica essencial que permite transmissão de tensão do implante
para o osso sem qualquer movimento relativo apreciável
53
e
conseqüentemente, para a manutenção da osseointegração. A fixação
passiva do abutment ao implante provoca uma perda óssea inicial menor
que 0,5 mm durante o primeiro ano de função mastigatória. Já com uma
fixação não passiva a perda inicial é superior a 0,5mm, resultado
geralmente do estresse mecânico excessivo na interface osso-implante.
44
O critério de fabricação das próteses sobre implantes ainda é mais
rigoroso do que o dos dentes naturais devido ao fato dos implantes não
Introdução 15
apresentarem ligamento periodontal, portanto não podem adaptar-se em
uma prótese desajustada sem gerar tensão no osso adjacente e estrutura
metálica
27
. Portanto, o sucesso clínico dos implantes após a instalação da
prótese, segundo Skalak
53
(1983) e Sertgöz
51
(1997) é previsível desde
que haja um processo meticuloso, com assentamento passivo de uma
estrutura metálica conectada aos pilares dos implantes.
Uma estrutura com ajuste passivo, isto é, com contato
circular simultâneo entre os componentes pré-fabricados, teoricamente
deverá induzir tensão zero nos componentes do implante e no osso
circunvizinho na ausência de uma carga externa aplicada. Entretanto,
estrutura com ajuste absolutamente passivo não foi alcançada nas últimas
três décadas
50
.
O propósito principal de uma moldagem de múltiplos
implantes é registrar, transferir e reproduzir o relacionamento entre os
implantes o mais preciso possível. Também servem ao importante
propósito de registrar a morfologia dos tecidos moles
21, 22, 58
, contudo essa
precisão depende de fatores como, o tipo de material de moldagem
empregado, o tipo de moldeira utilizada para transferência dos mesmos, a
técnica de moldagem e a disposição dos implantes na boca.
Em situações de múltiplos implantes em pacientes
parcialmente desdentados, os implantes podem ficar dispostos alinhados
(em linha reta) ou também podem ficar não-alinhados (em curva). Vários
autores
53, 60
descreveram como a melhor situação, a que possuía
implantes não-alinhados devido à vantagem biomecânica na distribuição
de forças, entretanto Jimenez-Lopez
31
, em 2000 sugeriu que implantes
não-alinhados apesar de serem melhores biomecanicamente, seriam
menos precisos do que implantes alinhados durante a realização da
moldagem, criando modelos com maior imprecisão.
No sistema Brånemark existem transferentes cônicos e
quadrados que se prestam para transferências e se adaptam aos
intermediários e suas réplicas. Porém, existem variações de técnicas para
Introdução 16
a utilização dos mesmos, resultando em pesquisas que procuram
identificar a superioridade de uma técnica sobre a outra.
20
Carr
11
, 1991; Fenton
19
, 1991; Rodney et al.
48
, 1991 e Phillips
et al.
45
, 1994 concluíram que a técnica com transferentes quadrados é
melhor do que a com transferentes cônicos e Carr, Sokol
13
, 1991; Carr
12
,
1992; Goiato et al.
20
, 1998; Herbst et al.
24
, 2000; Pinto
46
, 2001; Goiato et
al.
21
, 2002 e Naconecy et al.
39
, 2004 concluíram que são iguais.
Em 1991, Ivanhoe et al.
29
descreveram uma técnica com os
transferentes quadrados unidos com resina composta fotopolimerizável
deixando 1 mm de espaço a ser unido novamente com resina
fotopolimerizável na consistência gel.
Fenton
19
, 1991; Assif et al.
5
, 1996; Vigolo et al.
56
, 2003;
Assunção et al.
8
, 2004 e Naconecy et al.
39
, 2004 preconizaram a união
dos transferentes quadrados com resina acrílica para realização das
moldagens de transferência, obtendo-se desta forma os melhores
resultados. No entanto, pesquisas de Humphries et al.
26
, 1990; Spector et
al.
54
, 1990; Hsu et al.
25
, 1993; Inturregui et al.
28
, 1993; Phillips et al.
45
,
1994; Burawi et al.
10
, 1997; Goiato et al.
20
, 1998; Herbst et al.
24
, 2000;
Pinto.
46
, 2001; Goiato et al.
20
, 2002 e Del’Acqua
17
, 2005 demonstraram
que a união dos transferentes é desnecessária.
De La Cruz et al.
16
, 2002 concluíram que a precisão provida
por jigs de verificação (Index) não foi superior a procedimentos de
moldagem comuns (transferentes cônicos ou quadrados), não melhorando
a precisão dos modelos de gesso.
Apesar de uma grande variedade de técnicas de moldagem,
este trabalho procurou adotar uma nova técnica de moldagem, onde um
procedimento simples que incluiu a aplicação de resina acrílica
autopolimerizável ao redor dos transferentes de moldagem quadrados
com extensões no sentido vestíbulo-lingual (em forma de hélice) criando
uma retenção firme entre o transferente quadrado e o material de
moldagem. Teoricamente, esta retenção criada pela resina acrílica
Introdução 17
autopolimerizável poderia diminuir as micromovimentações do
transferente dentro do material de moldagem durante todas as passagens
da realização da moldagem e também durante o vazamento do gesso,
assim permitindo a confecção de um modelo de trabalho mais preciso à
situação clínica.
Como ainda não há consenso entre os pesquisadores com
relação às técnicas de moldagem para implantes e faltam trabalhos sobre
a disposição dos implantes, julgou-se pertinente analisar a precisão de
uma técnica de registro (Index) e de três técnicas de moldagem, e
também verificar se as disposições destes implantes influenciam na
precisão do modelo mestre.
__________________________________
2 Revisão da literatura
Moon et al.
38
(1978) compararam a acurácia de índices para
a solda de próteses parciais fixas confeccionados com gesso de
impressão (com expansão de presa de 0,155% após 1 hora e 0,149%
após 24 horas) ou com resina acrílica autopolimerizável Duralay. O
pôntico foi construído proporcionando um espaço para solda de 0,1 mm.
Resina fluida foi colocada nas regiões que seriam soldadas e resina
adicional foi colocada sobre a superfície oclusal para unir as peças
formando uma camada de 3 mm de espessura em um grupo e de 6 mm
no outro grupo. Essa camada estendeu-se 1 a 2 mm sobre as superfícies
vestibular e lingual. Os resultados indicaram que: 1- A acurácia dos
índices de gesso não variou significativamente dentro do período de 1 a
24 horas; 2- O resultado mais preciso com índice de gesso foi obtido se
as fundições não fossem separadas do gesso antes da estabilização com
cera pegajosa; 3- O Index para soldagem em Duralay de 3 mm de
espessura é significativamente mais preciso do que o de 6 mm de
espessura; 4- Um Index para solda feito com Duralay deveria ser incluído
em revestimento tão breve quanto possível, preferencialmente dentro de 1
hora. A possível causa dos achados 3 e 4 é a contínua polimerização e
contração da resina acrílica somada ao relaxamento do estresse residual,
causado pela contração, o que pode levar a algum empenamento.
Luebke et al.
35
(1979) fizeram um estudo para avaliar a
precisão dos materiais elastoméricos (polissulfeto, silicona de
polimerização por condensação e poliéter) quanto à demora e quando
foram submetidos ao segundo vazamento na obtenção dos modelos. Um
modelo mestre (metálico) foi feito com quatro pilares de 6 mm de altura
cada. Cento e vinte moldeiras de resina acrílica foram feitas de maneira a
permitir uma espessura uniforme de 3 mm para o material de moldagem.
Todas as moldeiras foram recobertas com o adesivo recomendado pelo
Revisão da literatura 20
fabricante. Ao material de moldagem foi permitido polimerizar por 15 min
após o posicionamento da moldeira. Gesso Vel-Mix foi espatulado à
vácuo por 30 segundos e os moldes vazados nos intervalos 15 min, 75
min, 24 horas, 48 horas e 1 semana para o 1º vazamento e 75 min, 24
horas, 48 horas e 1 semana para o 2º vazamento, permitindo endurecer
por 60 min. As medidas das distâncias entre os pilares sobre o modelo
mestre e as réplicas de gesso foram registradas por um microscópio ótico
(precisão de 0,0001 pol). Nenhuma diferença significativa foi encontrada
na precisão entre o 1º e 2º vazamento no mesmo intervalo de tempo. A
demora no tempo de vazamento afetou negativamente os materiais
polissulfeto e silicona por condensação. O poliéter permaneceu estável
em todos os intervalos de tempo e não diferiu significativamente do
modelo mestre. O poliéter mostrou extraordinária estabilidade do começo
ao fim de todos os testes. A estabilidade deste material pode em parte,
ser atribuída a não geração de subprodutos durante a polimerização.
Skalak
53
(1983) analisou a distribuição macroscópica de
estresse e mecanismos de transferência de cargas onde a justaposição
íntima de osso nos implantes de titânio é provida ao nível microscópico. E
também apresentou algumas diretrizes qualitativas, relativas ao
posicionamento de implantes e ao modo de ação que pode ser esperado
da prótese parcial fixa sobre implantes osseointegrados. As conclusões
foram as seguintes: 1- A justaposição íntima de osso ao implante de
titânio é a característica essencial que permite uma transmissão de
tensão do implante para o osso sem qualquer movimento relativo
apreciável ou abrasão. A ausência de qualquer camada intermediária
fibrótica permite transmitir a tensão sem qualquer mudança progressiva
na união ou contato entre o osso e implante; 2- O uso de um parafuso
rosqueado proporciona uma forma de engrenamento com o osso em uma
escala macroscópica que permite o desenvolvimento completo da
resistência do osso ao cisalhamento ou compressão. Um implante liso e
Revisão da literatura 21
cilíndrico pode requerer uma ligação adesiva para o desempenho
satisfatório, mas um com forma de parafuso pode trabalhar seja ou não
desenvolvida uma verdadeira união adesiva, contanto que a justaposição
de osso e implante seja íntima; 3- A distribuição de uma carga vertical ou
lateral aplicada a uma prótese parcial fixa depende do número, arranjo e
dureza dos pilares usados, como também da forma e dureza da própria
prótese parcial fixa. Em geral uma prótese parcial fixa rígida distribuirá
cargas a vários implantes mais efetivamente. Uma prótese flexível pode
ser adequada se a resistência desenvolvida por cada implante puder
transmitir a carga total que é aplicada. Prótese parcial fixa com cantilever
aumenta a carga no primeiro parafuso mais próximo do cantilever.
Moderadas projeções (do cantilever) podem ser toleradas se os implantes
forem suficientemente fortes; 4- Uma justa conexão da prótese parcial fixa
com os implantes proporciona uma estrutura única que pode agir em
combinação com o osso para prover uma maior resistência que a dos
implantes ou do osso mandibular sozinhos; 5- Os implantes
osseointegrados proporcionam um contato direto com o osso e assim
transmitirão quaisquer ondas de tensão ou choques aplicadas aos
implantes. Por isto é aconselhável usar um material amortecedor como
resina acrílica, nos dentes artificiais utilizados na prótese parcial fixa. Este
arranjo permite o desenvolvimento de uma subestrutura dura e forte com
adequada proteção de choque em sua superfície exterior.
Rasmussen
47
(1987) preconizou não usar a cobertura de
cicatrização (healing caps) e sim um material condicionador de tecido na
prótese total logo após o segundo procedimento cirúrgico (colocação dos
intermediários). Na mesma sessão é feita uma moldagem preliminar com
hidrocolóide irreversível. Sobre o modelo de estudo confecciona-se uma
moldeira individual em resina acrílica autopolimerizável. A moldagem final é
realizada após uma semana e são utilizados cilindros de ouro modificados
(ao invés de transferentes cilíndricos) unidos na boca do paciente com
Revisão da literatura 22
pequena quantidade de resina Duralay (a barra de Duralay foi feita
previamente no modelo). Após a verificação da adaptação, a moldagem é
realizada com silicona por adição, pela técnica da dupla mistura. A
moldagem é removida soltando os parafusos mais distais primeiro e os
parafusos centrais por último para evitar distorções por torque na armação.
Os análogos são parafusados nos cilindros de ouro e o molde é
preenchido com gesso pedra melhorado, para a obtenção do modelo de
trabalho. O padrão de resina e cilindros de ouro se tornarão a base para a
fabricação da estrutura metálica. As vantagens deste método de moldagem
são o reduzido potencial para erros e omenor tempo clínico e laboratorial.
Humphries et al.
26
(1990) fizeram um estudo comparativo
entre três técnicas de moldagem com implantes do sistema Brånemark,
através da verificação da precisão dos modelos obtidos. Utilizaram uma
matriz metálica de alumínio simulando as dimensões de uma mandíbula
com quatro análogos de pilares. Quatro pontos de referência foram
fresados na matriz metálica. Moldeiras individuais em resina
autopolimerizável e aliviadas foram utilizadas para a realização das
moldagens, com a técnica dos dois passos, utilizando um material à base
de silicona por adição (President, Coltene). As três técnicas de
transferência foram: 1- transferentes cônicos; 2- transferentes quadrados;
3- transferentes quadrados unidos com resina Duralay (30 min antes da
moldagem ser feita). A moldagem foi realizada com o modelo à
temperatura de 37°C, simulando uma situação clínica. Os moldes foram
removidos após oito minutos de polimerização em banho de água nesta
temperatura. Quatro moldagens foram feitas para cada técnica. Os
análogos dos implantes foram adaptados aos transferentes e o molde
preenchido com gesso Vel-Mix. Nos modelos obtidos foram adaptados
quatro pinos especiais, para a medição através de um sistema de
mensuração gráfica computadorizado, com precisão de ± 3μm, nas
coordenadas espaciais (x, y, z). Os valores médios e desvios padrões de
Revisão da literatura 23
cada um dos pontos de referência sobre os doze modelos foram
comparados com os valores para cada ponto do modelo metálico. Os
autores concluíram que quando comparado ao modelo original, os pontos
de referência mostraram valores com nenhuma diferença estatisticamente
significativa ou valores condizentes com as alterações dimensionais dos
materiais usados. Utilizando-se transferentes cônicos, 92% dos valores
não foram significativamente diferentes daqueles do modelo metálico.
Com transferentes quadrados não esplintados e esplintados
respectivamente, 50% e 42% dos valores não foram significativamente
diferentes daqueles do modelo metálico. Das três técnicas, a dos
transferentes cônicos teve uma diferença numérica menor que 50 μm em
100% das vezes. A dos transferentes quadrados não esplintados e
esplintados tiveram uma diferença numérica menor que 50 μm em 59% e
58% das vezes, respectivamente. A técnica indireta com transferentes
cônicos reproduziu melhor os pontos experimentais do que as outras
técnicas.
Mojon et al.
37
(1990) informaram a inadequada estabilidade
dimensional causada pela contração de polimerização relativa às várias
aplicações de resinas acrílicas. O objetivo do estudo foi avaliar e
compa
Revisão da literatura 24
estatística foi encontrada até 17 min entre os dois materiais. Até 24 horas,
a contração linear da resina Palavit G foi significantemente menor do que
a da resina Duralay para misturas de consistências similares (Contração
linear em função da consistência da resina espessa, padrão e fluida para
Palavit G: 0,29%, 0,34% e 0,41% e para Duralay: 0,37%, 0,47% e 0,49%
respectivamente). A contração foi significativamente aumentada quando a
proporção de pó na mistura foi diminuída. Os resultados sugerem que
estas resinas devem ser usadas com algum método para compensar a
contração, quando utilizadas como material de registro (index). É
aconselhável unir novamente os indexes quando quase toda a contração
de polimerização tiver ocorrida. O uso de uma mistura tão espessa quanto
possível também minimizará os piores efeitos da polimerização. Porém, a
alteração dimensional poderia proporcionar vantagens significativas para
moldagens intracoronárias.
Spector et al.
54
(1990) avaliaram com medições múltiplas
três técnicas de moldagem de transferência para implantes
osseointegrados. Foi utilizado um modelo simulando uma mandíbula com
seis implantes, reproduzido através de três técnicas de transferência.
Técnica I - moldeira individual de resina acrílica com abertura
superior, transferentes quadrados unidos com resina acrílica (Duralay)
e fio dental e moldagem com polissulfeto. Técnica II - moldeiras de
estoque, transferentes cilíndricos e moldagem com polivinilsiloxano.
Técnica III - moldeiras de estoque, transferentes cilíndricos e moldagem
com silicona por condensação. Todos os componentes utilizados foram
da Nobelpharma. Cinco moldagens e cinco modelos foram feitos com
cada técnica (vazados em gesso pedra melhorado). Seis transferentes
cilíndricos foram usinados em sua superfície superior para permitir as
medições feitas no eixo X-Y (plano horizontal) e Z (eixo vertical). Os
autores concluíram que a magnitude das distorções foi similar nas três
técnicas avaliadas.
Revisão da literatura 25
Carr, Sokol
13
(1991) relataram que os modelos de trabalho
deveriam representar precisamente o relacionamento intra-oral dos
implantes para permitir a fabricação de próteses com ajuste passivo.
Neste estudo compararam a precisão dos modelos (obtidos a partir de um
modelo parcialmente desdentado com dois implantes Nobelpharma
posicionados paralelos e colocados na região posterior direita) através de
duas técnicas de moldagem de transferência para implantes – técnica
direta (transferentes quadrados) e indireta (transferentes cônicos). Uma
estrutura metálica foi usada para obter medidas (mm) pelo aperto do
implante anterior com um torque constante (14 in. oz.). Quatro esferas de
aço inoxidável de 1,57 mm foram colocadas na estrutura: duas por
vestibular e duas por lingual. As quatro esferas correspondentes ao
modelo mestre foram transferidas pelas moldagens (realizadas com um
poliéter: Caulk Polygel) para os modelos experimentais (Whip Mix - Prima
Rock) permitindo fazer quatro medidas entre pares de esferas. Foram
produzidos nove modelos para cada técnica e os dados foram obtidos em
um microscópio (precisão de 0,003 mm). A média absoluta observada
menos os valores preditos foram: para a técnica indireta, 0,070 mm e para
a técnica direta, 0,020 mm. Nas condições deste estudo, não há nenhuma
evidência convincente que uma técnica é mais precisa do que a outra.
Carr
11
(1991) relata que a produção de uma estrutura
metálica precisa e que satisfaça o objetivo para a implantodontia de ajuste
passivo, demanda uma compreensão dos potenciais erros de
processamento. A precisão de modelos de trabalho fabricados por
moldagens utilizando dois diferentes transferentes Nobelpharma foi
investigada. Um modelo de gesso representando uma mandíbula com
cinco pilares de implantes localizados na região anterior foi usado para
produzir sete modelos para ambas as técnicas de transferência indireta e
direta. Os ângulos de divergência entre pilares foram todos menores que
15°. Para a realização das moldagens foi utilizada uma moldeira individual
Revisão da literatura 26
de resina acrílica (Formatray, Kerr) com poliéter (Polygel, LD
Caulk/Dentsply). A variabilidade das repetidas fixações dos parafusos
para os componentes de transferência indireta e direta foi ≤20 μm. A
comparação foi feita usando uma estrutura metálica adaptada para o
modelo mestre. Diferenças nas distâncias medidas entre cada grupo e o
modelo mestre foram analisadas. Para o modelo utilizado, a técnica direta
produziu modelos de trabalho mais precisos. A inexatidão vista com o
método de transferência indireto parecia estar relacionada com o não
paralelismo entre os pilares (< 15°) e com a deformação aparente do
material de moldagem.
Fenton .
19
(1991) fizeram um estudo que comparou a
precisão dos modelos de implantes produzidos através de quatro
diferentes técnicas de moldagem para transferência. Uma estrutura
metálica para prótese sobre implante mandibular padrão foi feita e então
um modelo metálico de um arco mandibular com cinco implantes
(Nobelpharma) foi confeccionado para se ajustar a ela. Foram obtidos
quinze moldes para cada uma das quatro técnicas de moldagem para
transferência. O ajuste da estrutura metálica pré-fabricada para cada
modelo foi avaliado manualmente. Então, a diferença entre assentamento
passivo e adaptação por aperto do parafuso foi medida num microscópio
com aumento de 30 vezes. Os resultados para as técnicas de moldagens
de transferência foram: a - transferentes quadrados unidos com resina
acrílica e moldagem com alginato (0 com mau ajuste / fenda 4,17 μm); b -
transferentes quadrados unidos com resina acrílica e moldagem com
poliéter (0 com mau ajuste / fenda 4,17 μm); c - transferentes quadrados
sem união e moldagem com poliéter (4 com mau ajuste / fenda 11 μm); d-
transferentes cônicos e moldagem com silicona por adição (8 com mau
ajuste / fenda 21,6 μm). A avaliação manual do ajuste passivo teve
correlação com as medidas das fendas. Quando resina acrílica foi usada
para unir os transferentes quadrados, todos os modelos foram aceitáveis
Revisão da literatura 27
e mais precisos do que o melhor resultado obtido com as outras técnicas,
independente do material de moldagem utilizado.
Ivanhoe et al.
29
(1991) descreveram uma técnica de
moldagem de transferência para implantes com transferentes quadrados
unidos. Foi utilizado um paciente com cinco implantes fixados na
mandíbula, onde se realizou a moldagem preliminar, com transferentes
cilíndricos e hidrocolóide irreversível. Após a obtenção do modelo, os
transferentes cilíndricos foram substituídos por transferentes
quadrados. Fez-se uma rígida conexão entre eles com resina
fotopolimerizável, deixando 1 mm de espaço entre cada transferente. Após
este procedimento os transferentes com resina foram removidos do
modelo e adaptados aos implantes intra-orais, recebendo um torque
de 10 Ncm e então unidos com resina fotopolimerizável de consistência
gel, antes da realização da moldagem. Os autores concluíram que esta
técnica reduziu o tempo clínico pela eliminação da necessidade da
armação de fio dental e Duralay, minimizou as alterações durante a
polimerização pela diminuição da quantidade de resina e reduziu o
desconforto para o paciente.
Jemt
30
(1991), em um acompanhamento de um ano de 391
próteses totais fixas maxilares e mandibulares, suportadas por 2199
implantes, obteve taxa de sucesso de 99,5% e 98,1% para as próteses e
implantes, respectivamente. Embora as complicações tenham sido
poucas, estas foram mais freqüentes na maxila. Entre as complicações
encontradas destacaram-se os problemas de dicção (31,2%), mordida do
lábio e bochecha (6,6%), irritação causada pelo cantilever (3,1%),
problemas gengivais (fistula, hiperplasia, inflamação - 1,7%), fratura da
estrutura metálica (0,8%). Não houve fratura de nenhum dos
componentes. Em relação ao afrouxamento dos parafusos de ouro, o
autor relatou que 271 próteses (69,3%) apresentaram os parafusos
Revisão da literatura 28
estáveis no primeiro controle (após 2 semanas), sendo que quase todos
os parafusos reapertados nesse primeiro controle se apresentaram
estáveis no controle seguinte (após 3 meses). Apenas 7 próteses
precisaram de mais de um reaperto para que os parafusos se
estabilizassem. Foi sugerido um protocolo para análise da adaptação da
prótese: considerando-se uma prótese fixa suportada por cinco implantes,
numerados de 1 a 5 da esquerda para a direita, a prótese deve ser
posicionada e o parafuso 1 apertado totalmente. Por meio desse
procedimento verifica-se a adaptação do outro componente terminal. O
procedimento deve ser repetido com o outro parafuso distal (parafuso 5).
Uma vez verificada a adaptação, parte-se para o aperto de todos os
parafusos, um de cada vez, iniciando pelo parafuso 2, depois o parafuso
4, depois o intermediário e eventualmente os dois parafusos distais. Cada
parafuso deve ser apertado até sua primeira resistência, anotando-se a
posição da chave e um máximo de meia volta (180°) deve ser dado na
chave para o aperto final (10 a 15 Ncm). Outra forma utilizada para avaliar
a adaptação foi pela quantidade de voltas dadas durante o aperto do
parafuso de ouro, quando mais de meia volta era necessária para apertar
completamente o parafuso, a estrutura foi considerada mal adaptada,
sendo seccionada e soldada.
Rodney et al.
48
(1991) relataram que o processo de
fabricação de prótese sobre implante envolve a crítica transferência de
registros intraorais para os modelos de laboratório. Qualquer alteração
dimensional neste processo poderá levar a pobre resultados finais ou
completa falha da prótese. Avaliaram a precisão dimensional entre dois
sistemas de moldagem de transferência para implantes (Sistema
Brånemark, Nobelpharma): transferentes quadrados (direto) e
transferentes cônicos (indireto). Um modelo padrão foi fabricado com
duas réplicas de pilares fixados com resina epóxica. Moldeiras individuais
foram utilizadas para a realização das moldagens com poliéter
Revisão da literatura 29
(Impregum). Doze moldes foram obtidos para ambos os sistemas de
moldagem de transferência e as leituras realizadas diretamente nos
moldes em microscópio de mensuração (Nikon). Os resultados mostraram
que a dimensão média entre as réplicas dos pilares do modelo padrão foi
de 0,6758 polegadas com um possível erro de medição de 0,0002
polegadas. Os transferentes cônicos tiveram um valor médio de 0,6808
polegadas com um desvio padrão de 0,0023 polegadas e os transferentes
quadrados tiveram um valor médio de 0,6778 polegadas com um desvio
padrão de 0,0017 polegadas. Os autores concluíram que a moldagem de
transferência com o transferente quadrado (direta) foi dimensionalmente
mais preciso do que com o transferente cônico (indireta).
Assif et al.
6
(1992) compararam a precisão dimensional de
quatro diferentes procedimentos de moldagem de transferência para
implantes osseointegrados. Foi construído um modelo mandibular de
gesso pedra especial com cinco análogos de implantes para este
estudo. Uma estrutura metálica (representativa de uma prótese sobre
implantes mandibular) foi encerada e fundida. Esta estrutura foi o padrão
para que todas as mensurações fossem feitas durante a avaliação da
precisão dos modelos obtidos pelos diferentes procedimentos de
moldagem. Um bloco de alumínio foi usinado na forma de arco mandibular e
foram feitas perfurações para receber os cinco análogos em latão dos
implantes. Estes análogos foram parafusados à estrutura metálica e então
incluídos dentro do bloco de alumínio com resina epóxica. Isto formou um
modelo metálico que já tinha uma estrutura metálica ajustada passivamente
nele. Foram utilizadas quatro técnicas de moldagem de transferência: 1-
moldeira de estoque metálica com abertura superior e selada com placa
base de cera, transferentes quadrados unidos com resina Duralay 24 horas
antes, mas com um espaço de 1 mm entre cada transferente, que foram
unidos 15 min antes da moldagem com alginato ser feita; 2- moldeira
individual de resina acrílica, transferentes quadrados unidos com resina
Revisão da literatura 30
Duralay (do mesmo modo que na técnica 1) e moldados com poliéter; 3-
moldeira individual de resina acrílica, transferentes quadrados sem união e
moldados com poliéter; 4- moldeira de estoque metálica perfurada,
transferentes cônicos, moldagem com polivinilsiloxano (técnica da dupla
mistura). Foram obtidos quinze moldes para cada técnica, preenchidos com
gesso pedra especial após a adaptação dos análogos dos implantes aos
transferentes. Esperou-se 24 horas antes da separação. O critério usado
para verificar a acurácia das moldagens foi o ajuste dos análogos em cada
modelo à estrutura metálica. Isto foi julgado manualmente, bem como
visualmente com auxílio de um microscópio. A estrutura metálica foi
assentada sobre cada modelo e foi aplicada pressão digital alternadamente
nas regiões correspondentes ao topo de cada um dos cinco implantes. Um
esforço foi realizado para criar qualquer movimento da estrutura que
poderia ser detectado visualmente ou pelo suave contato com o dedo. Dois
examinadores fizeram suas observações independentemente e então
compararam os resultados. Uma apreciação de ajuste passivo foi somente
feita quando ambos examinadores concordaram. A análise visual foi feita
com o auxílio de um microscópio com aumento de 30 vezes. Pontos de
referência específicos foram identificados no cilindro da estrutura e no
implante. Um parafuso guia foi apertado no implante central para manter a
estrutura em uma posição constante enquanto as medições foram feitas
nos cilindros terminais (a discrepância existente devido aos procedimentos
de moldagem foi determinada pela diferença da distância quando o cilindro
estava sem parafuso daquela quando estava apertado com o parafuso).
Duas medidas foram feitas para cada um dos dois pilares terminais.
Quando os transferentes foram unidos com resina acrílica (técnicas 1 e 2),
todos os trinta modelos foram julgados adaptados a estrutura passivamente
e foram supostos aceitáveis clinicamente (desadaptação média de 4,17
μm). Já na técnica 3, onze dos quinze modelos foram julgados estar
passivos e clinicamente aceitáveis (a média de desadaptação nos quinze
modelos foi de 11 μm). Quando tranferentes cônicos foram usados (técnica
Revisão da literatura 31
4), somente sete dos quinze modelos foram julgados clinicamente
aceitáveis (a média de desadaptação nos quinze modelos foi de 21,6 μm).
A estrutura nesses oito modelos inaceitáveis foi vista e sentida balançar
sobre os análogos. Houve uma clara correlação entre a avaliação clínica do
ajuste passivo e a discrepância medida no microscópio. Esse estudo
sugere que os dentistas com experiência em procedimentos com implantes
podem detectar discrepâncias na adaptação da estrutura acima de 30 μm
(soma das discrepâncias nos implantes terminais direito e esquerdo). Os
autores concluíram que quando resina acrílica foi usada para unir os
transferentes (técnica 1 e 2), todos os modelos foram aceitáveis e mais
precisos do que o melhor das duas outras técnicas. Quando a união não
foi realizada, os transferentes quadrados, propiciavam bons resultados. A
maioria dos modelos produzidos com a técnica 4 (transferentes cônicos)
foram inaceitáveis.
Carr
12
(1992) relatou que quando se trabalha com implantes,
é necessário entender a importância da exatidão e precisão de todas as
fases de fabricação e união para conseguir uma supra-estrutura que se
ajuste passivamente aos implantes. O autor avaliou a exatidão de
modelos de trabalho produzidos a partir de moldagens utilizando dois
diferentes transferentes (cônicos e quadrados). Para isso, foi construído
um modelo mandibular mestre, parcialmente desdentado, com dois
implantes posicionados na região posterior esquerda, separados 11 mm
de centro a centro, sendo o anterior paralelo ao 1
o
pré-molar adjacente e
o posterior com 15° de inclinação lingual. Um alívio de 2 mm foi realizado
ao redor dos dentes e transferentes dos implantes para a confecção das
moldeiras individuais. O material de moldagem utilizado para as duas
técnicas foi o poliéter (Polygel - Caulk/Dentsply). Foram feitos dez
modelos para cada técnica. A transferência foi julgada efetiva na
produção de modelos se a distância entre pontos específicos dos
modelos concordasse com a distância correspondente do modelo mestre.
Revisão da literatura 32
O valor absoluto da diferença nas distâncias entre modelos experimentais
e mestre foi comparado para as duas técnicas. Nenhuma diferença
estatisticamente significante foi notada. Ambas as técnicas fornecem
resultados comparáveis com um valor médio de discrepância de 36 μm e
35 μm para a transferência direta e indireta, respectivamente. Isto sugere
que não existe nenhuma vantagem clara na utilização do método direto
em situações clínicas semelhantes às estudadas.
Ness et al
40
. (1992) conduziram um estudo in vitro para
determinar a precisão do ajuste aos pilares dos implantes de três resinas
acrílicas quando utilizadas para confecção de estrutura para próteses
implantossuportadas (Relate - Parkell, um viniletilmetacrilato; GC Pattern
Resin - GC, um polimetilmetacrilato; Duralay - Loctite, um
polimetilmetacrilato). Para tal análise, construíram um modelo mestre em
resina acrílica Ivovap (Ivoclar) contendo cinco implantes Nobelpharma de
titânio. Usando este modelo, cinco estruturas de resina acrílica
padronizadas em forma de arco foram fabricadas para cada resina acrílica
testada. Duralay foi a mais fluida e permitiu fácil injeção. GC foi a mais
viscosa e teve o tempo inicial de presa mais rápido. Os padrões
fabricados permaneceram no modelo mestre por 24 horas antes de serem
removidos e subsequentemente mensurados (realização das leituras em
três direções x, y, z). Mensurações foram feitas antes da fabricação dos
padrões, com os cilindros de ouro sobre seus respectivos pilares e após a
fabricação dos padrões, quando os padrões tinham sido removidos do
modelo mestre. Os resultados deste estudo mostraram que havia uma
diferença significativa na precisão entre as resinas acrílicas testadas e
que nenhuma delas foi completamente precisa. A diminuição da largura
do arco ou deslocamento no eixo x e a diminuição do comprimento do
arco ou deslocamento na direção y poderiam causar desalinhamento do
cilindro de ouro com o seu pilar, no plano horizontal. Clinicamente isto
poderia parecer como um degrau horizontal entre o cilindro de ouro e o
Revisão da literatura 33
seu pilar. Deflexão na extremidade do arco (ação de levantar ou abaixar)
ou deslocamento no eixo z poderia causar tanto uma fenda vertical
quanto um contato prematuro entre um cilindro e seu pilar. Ambas GC e
Duralay exibiram um abaixamento da extremidade do arco ao passo que
Relate exibiu um levantamento da extremidade do arco. Do ponto de vista
de ajuste do padrão no paciente, as distorções de diminuição do
comprimento e largura do arco e deflexão na extremidade do arco são
somente partes da necessidade de precisão. Se a tolerância de usinagem
entre o cilindro de ouro e o seu pilar permitir um movimento lateral (x ou y)
maior que os deslocamentos computados, então estes deslocamentos
podem não ser significantes. Qualquer deslocamento no eixo z, contudo,
impõe uma carga que força os cilindros a entrar em contato com os
pilares. Nas estruturas feitas com resina Duralay ou GC, os cilindros
terminais devem ser puxados para cima e os cilindros centrais puxados
para baixo para conseguir contato com os pilares. A fabricação de uma
estrutura monobloco de resina mostrou induzir distorções que se
duplicadas (ou aumentadas) na fundição da estrutura metálica, poderiam
fazer surgir uma pré-carga no sistema estrutura-implante. Concluíram que
as três resinas sofreram distorções (causaram deslocamento dos cilindros
de ouro) sob as condições testadas. Quando analisadas as diminuições
na largura do arco, as resinas GC e Relate produziram deslocamentos
significativamente menores do que os produzidos pela resina Duralay.
Diminuições em comprimento foram significantes apenas entre Relate e
Duralay. Ocorreu também, deflexão nas extremidades do arco, sendo que
Duralay e GC sofreram deflexão em direção oposta à resina Relate.
Hsu et al.
25
(1993) avaliaram e compararam a precisão com
que a posição dos pilares foi reproduzida em quatro diferentes técnicas
para transferência de implantes usando dois sistemas de fabricação de
modelos. Um análogo experimental em aço inoxidável com dois implantes
e pilares anteriores e dois posteriores foi fabricado. Moldeiras individuais
Revisão da literatura 34
de resina acrílica (Formatray) foram feitas com alívio de duas lâminas de
cera. Foram estocadas por 24 horas antes de ser feita a moldagem. Uma
janela foi retirada de cada moldeira para expor os transferentes e pinos
guia. Para facilitar a manipulação durante os procedimentos de
impressão, a janela foi coberta com uma lâmina de cera. Todas as
técnicas usaram transferentes quadrados, sendo: técnica I- somente
transferentes quadrados; II- unidos com Duralay e fio dental; III- fio de aço
inoxidável ortodôntico de 0,03 pol de diâmetro e unidos com Duralay ; IV-
Blocos de resina Duralay pré-fabricados ao redor dos transferentes que
foram efetivamente esplintados com pequena quantidade de resina.
Todas as esplintagens com resina foram feitas 20 min antes da
moldagem. Adesivo do Impregum foi aplicado nas moldeiras individuais
15 min antes da moldagem final. Quatorze moldagens foram feitas de
acordo com cada técnica de transferência com Impregum, totalizando
cinqüenta e seis moldagens. Para simular a condição intra-oral, o análogo
experimental foi mantido em uma estufa úmida a 37
o
C por 10 min antes
de fazer a moldagem. O material de moldagem foi permitido polimerizar
por 15 min em uma estufa a 32
o
C antes da separação. Os pinos guia
foram desparafusados e as moldagens foram separadas do análogo
experimental. Réplicas dos pilares em latão foram unidas aos
transferentes e mantidas no lugar pelos pinos guia. As quatorze
moldagens de cada técnica foram divididas em dois grupos iguais, sete
em cada, como se segue: Grupo 1- modelo sólido (Fujirock) espatulado a
vácuo por 40 s, aguardado o período de presa de 60 min e manutenção à
temperatura ambiente por no mínimo 24 horas antes das medidas serem
feitas; Grupo 2- Zeiser system (modelo troquelado). As medidas foram
feitas com um projetor de perfil (Nikon, modelo H-14B, Tókio, Japão).
Cada modelo foi removido do projetor de perfil e recolocado entre as
leituras (três para cada modelo). Foram feitas duas medidas horizontais
(entre os pilares posteriores AD e anteriores BC) e quatro verticais na
altura de cada pilar (A,B,C,D). Não houve nenhuma interação
Revisão da literatura 35
estatisticamente significativa entre as técnicas de transferência de
implantes e os sistemas de modelos mestres usados. Média AD= 40,67 a
58,49 μm e BC= 50,73 a 66,86 μm. Diferenças significativas somente
foram observadas entre as alterações verticais dos pilares B e D sujeitos
às técnicas de transferência II e IV. Entre os sistemas de modelo sólido e
troquelado (Zeiser) houve alguma diferença estatisticamente significante:
AD sólido= 61,28 μm e AD troquelado= 39,42 μm; C sólido= 38,49 μm e C
troquelado= 22,66 μm; D sólido= 38,55 μm e D troquelado= 21,41 μm.
Pode ser que o material de moldagem Impregum tenha propriedades
idealmente adaptadas para transferência dos componentes de moldagem
(por exemplo, excelente resistência à deformação permanente, baixa
deformação sobre compressão e alta resistência inicial ao rasgamento).
Ele pode, portanto, prover uma rigidez suficiente para prevenir rotação do
transferente quadrado durante o aperto do análogo e formação do modelo
e então a esplintagem pode não ser necessário. Para todos os propósitos
práticos parece que a técnica não esplintada usando um adequado
material de moldagem pode reduzir uma parte da complexidade dos
procedimentos de transferência e economizar tempo clínico. O Zeiser
system tende a minimizar as distorções das posições dos pilares
atribuídas à expansão do gesso. Os autores concluem que: 1- O volume
da massa de resina acrílica Duralay usada para unir os transferentes é um
fator insignificante na acuracidade das moldagens de transferência. 2-
Não há diferença significativa na precisão das moldagens de transferência
entre as técnicas esplintadas ou não esplintada. 3- Com o sistema Zeiser
foi possível alcançar redução nos erros entre pilares na região posterior
dos modelos mestres quando comparado com um sistema de modelo
sólido.
Inturregui et al.
28
(1993) investigaram a produção de tensão
na estrutura metálica mestre quando ela foi parafusada e apertada com
10 Ncm sobre os modelos de gesso obtidos por três técnicas de
Revisão da literatura 36
moldagem de transferência para implantes orais osseointegráveis.
Somente dois implantes foram usados para simplificar os tipos de força
produzidos. Uma estrutura metálica mestre foi fundida em uma liga de
prata-paládio. A estrutura consistia de dois cilindros de ouro conectados
por uma barra de 30 mm de comprimento. Duas réplicas de latão
associadas aos pinos guia foram apertadas com 10 Ncm na estrutura
metálica. Esta estrutura foi fixada em uma base de gesso pedra
melhorado. Um total de trinta moldeiras individuais de resina acrílica com
uma janela na oclusal foram feitas (dez para cada técnica). O material de
moldagem utilizado foi o poliéter (Impregum). Os pinos guia foram
apertados com 10 Ncm. As moldagens foram separadas do modelo
mestre 6 minutos após o posicionamento da moldeira. Foram utilizadas
três técnicas diferentes, I - transferentes quadrados não unidos; II -
transferentes quadrados unidos com gesso de moldagem; III -
transferentes quadrados unidos com resina acrílica Duralay. Para a
técnica III, um molde de polivinilsiloxano (consistência massa) foi
construído para padronizar o esplinte. O esplinte foi seccionado com um
disco de carborundum. Os segmentos foram novamente assentados no
modelo mestre, reapertados com um torque de 10 Ncm e reunidos com
resina acrílica. A resina acrílica polimerizou por 15 min antes da
moldagem ser feita. O aperto do conjunto pino guia, transferente e
análogo do pilar foi feito somente com pressão digital. A força de 10 Ncm
aplicada com o torquímetro causou rotação dos transferentes nas
moldagens com poliéter (técnica I). Portanto, pressão digital foi usada
para apertar os análogos de latão para todas as técnicas de moldagem.
As moldagens foram vazadas em conjuntos de cinco, dentro do período
de tempo menor que 3½ h da primeira e pelo menos 30 min da última
moldagem que foi feita. Os modelos obtidos com gesso pedra melhorado
tipo V (Die-Keen) foram espatulados manualmente por 30 s e à vácuo por
mais 30 s. Após um tempo mínimo de 2 horas foram separados da
moldagem e armazenados à temperatura ambiente por 2 semanas até
Revisão da literatura 37
que as medidas fossem feitas. A estrutura metálica foi parafusada com
parafusos de ouro e apertada com 10 Ncm em cada modelo de gesso
obtido. As mensurações no plano horizontal e vertical foram realizadas
através de um indicador de tensão digital modelo P-3500 (Measurements
Group Inc.). A técnica I foi estatisticamente diferente das técnicas II e III
em ambos os planos (horizontal e vertical). Em adição, a técnica I
demonstrou proporcionar valores mais próximos àqueles encontrados no
modelo mestre. Os autores concluíram que houve diferença estatística
significativa entre as três técnicas utilizadas. Nenhuma das técnicas de
moldagem resultou em um ajuste da estrutura absolutamente passivo.
Baseado nos valores de tensão registrados e no ajuste subjetivo da
estrutura nos modelos, quaisquer das técnicas de moldagem investigadas
deveriam ser clinicamente aceitáveis. Parece não ser nenhuma vantagem
clínica usar as técnicas mais demoradas de moldagem de transferência
com esplintagens feitas com resina acrílica autopolimerizável ou gesso.
Aparício
3
(1994) relata que para a manutenção da
osseointegração, é essencial que a prótese se ajuste com total
passividade porque a ausência de ligamento periodontal torna o implante
incapaz de adaptar a sua posição a uma estrutura não passiva. O sistema
tradicional de construção da estrutura metálica por fundição sobre peças
torneadas – chamadas de cilindros de ouro no sistema Brånemark – tem
sido modificado de tal modo que estas peças são unidas à estrutura
metálica por meio de união físico-química. Esta união é alcançada pelo
tratamento da superfície metálica com o sistema Silicoater e um cimento
de resina composta usando um protocolo de cimentação aperfeiçoado.
Contudo, o sucesso final deste método está obviamente limitado pela
precisão dos procedimentos de moldagem, porque a cimentação da
estrutura protética sobre os cilindros é feita inicialmente sobre os modelos
de trabalho, desparafusada e parafusada na boca, onde será permitido o
endurecimento final. Neste trabalho, é apresentada a viabilidade clínica
Revisão da literatura 38
desta nova filosofia, demonstrada durante 2 anos. Foram avaliadas um
total de 64 próteses (39 maxilares e 25 mandibulares) suportadas por 214
EsthetiCone (Nobelpharma) ou pilares angulados colocados em 47
pacientes, com um período de observação média de 9 meses. Os
resultados mostraram que é possível obter rotineiramente uma prótese
metalocerâmica com uma adaptação circular totalmente passiva enquanto
é mantida a possibilidade de recuperação (reversibilidades), fazendo
desta forma desnecessária a soldagem pós-cerâmica.
Assif et al.
4
(1994) sugeriram uma técnica de moldagem para
implantes osseointegravéis que une os transferentes diretamente na
moldeira individual de resina acrílica, evitando o uso de resina
autopolimerizável e fio dental, diminuindo a distorção e simplificando os
procedimentos clínicos. Uma moldagem inicial com os transferentes
cilíndricos conectados aos implantes foi realizada com hidrocolóide
irreversível e vazou-se o gesso. No mínimo 48 horas antes da moldagem,
foi confeccionada uma moldeira individual com alívio apropriado e
perfurações para os transferentes quadrados ultrapassarem a superfície
superior da moldeira. Uma nova moldagem foi realizada para a construção
do modelo de trabalho, utilizando material elastomérico, pela técnica de
injeção ao redor dos transferentes. O excesso de material de moldagem é
removido até ficar nivelado com a moldeira. Uma resina autopolimerizável
foi aplicada ao redor dos transferentes quadrados, unindo-os na moldeira.
Após a polimerização, a moldeira foi removida, os análogos adaptados e
o modelo de trabalho final foi vazado. A secção esplintada que
contém os transferentes foi separada da moldeira com uma fresa,
obtendo-se um index para verificar a precisão do modelo de trabalho.
A técnica de moldagem apresentada permitiu uma fácil manipulação,
diminuição do tempo de trabalho clínico e minimizou a distorção da
esplintagem de resina através da construção prévia da moldeira individual e
pela técnica de adição incremental.
Revisão da literatura 39
Kallus, Bessing
32
(1994) avaliaram a ocorrência de soltura
de parafusos de ouro e intermediários após cinco anos da instalação de
próteses de arco completo em 50 pacientes (16 na maxila e 34 na
mandíbula). Depois da conexão dos pilares, 32 pacientes tiveram seis
implantes, 14 pacientes tiveram cinco, e 4 tiveram quatro implantes. As
próteses confeccionadas em ouro tipo 3, com dentes de resina acrílica e
utilizando componentes do sistema Brånemark, tiveram os parafusos de
ouro apertados manualmente, com força máxima em seqüência
padronizada. Os resultados foram relacionados a parâmetros clínicos
como precisão da superestrutura, dependência do operador e diagnóstico
clínico e radiográfico do estado do implante depois de 5 anos. Os autores
concluíram que parece haver correlação clinicamente significativa entre a
desadaptação protética e o afrouxamento dos parafusos de ouro, mas os
resultados não são totalmente conclusivos, já que próteses bem
adaptadas podem apresentar parafusos soltos e próteses com pobre
adaptação também podem sustentar parafusos de ouro bem apertados.
As falhas dos parafusos de ouro puderam ser relacionadas à
desadaptação das próteses e consideradas como sendo dependentes do
operador até certo ponto, já que o aperto dos parafusos, a avaliação
clínica da adaptação e a adaptação em si são variáveis dependentes do
operador, que são afetadas pela destreza manual e força muscular do
operador. Segundo os autores, os achados clínicos e radiográficos não
suportam a hipótese de que próteses com pobre adaptação poderiam
representar risco a longo prazo à osseointegração. É recomendado que
próteses fixas de arco completo sejam reapertadas depois de 5 anos.
McCartney, Pearson
36
(1994) tentando minimizar as
alterações advindas da expansão de presa do gesso apresentaram um
procedimento onde preenchiam o espaço ao redor dos análogos
suspensos com pequena quantidade de gesso. A seqüência foi a
seguinte: Parafuse os transferentes aos pilares intraorais de cada
Revisão da literatura 40
implante. Parafuse os análogos dos pilares aos transferentes. Aplique
uma camada de polivinilsiloxano de consistência média em todos os
análogos menos em um. Faça uma moldagem com hidrocolóide
irreversível. Selecione uma posição localizada no centro da moldagem
para o análogo não coberto com silicona e coloque os análogos
recobertos nas posições remanescentes. Vaze um modelo de gesso.
Construa uma estrutura segmentada com resina Duralay sobre os pilares
de titânio. Numere-a e remova do modelo de gesso. Una os transferentes
a cada análogo coberto com silicona e remova o análogo do modelo de
gesso. Corte a porção vestibular do modelo e remova cada espaçador de
polivinilsiloxano. Coloque a matriz segmentada na boca e una com resina
acrílica (GC Pattern Resin) para formar um gabarito. Fixe os análogos a
todas as posições do gabarito exceto a que originalmente foi ocupada
pelo análogo não coberto. Parafuse o pilar de titânio remanescente ao
análogo remanescente no modelo de gesso. Umedeça o modelo e
preencha o espaço ao redor dos análogos suspensos com gesso para
formar o correto modelo de gesso. Proceda com a escultura do padrão da
estrutura, aproveitando a matriz como uma armação rígida para a
realização dos contornos.
Phillips et al.
45
(1994) relataram que a maioria
dos estudos se focou na distorção do modelo mestre obtido a partir de
uma moldagem e nas diferenças entre vários designs de transferentes e
técnicas de transferência. Neste estudo foi examinada a posição dos
transferentes dentro da moldagem antes da fabricação do modelo e
também comparou as tolerâncias de usinagem de um determinado
sistema. As tolerâncias de usinagem podem ser descritas como
distorções clinicamente aceitáveis, isto é, essas que não induzem tensão
nos componentes durante colocação na boca. O propósito deste estudo
foi comparar a precisão de três técnicas de moldagem diferentes usadas
por dentistas atualmente. Estas foram: 1- transferentes cônicos; 2-
Revisão da literatura 41
transferentes quadrados e 3- transferentes quadrados unidos com resina
acrílica. A posição tridimensional dos transferentes no modelo mestre
proporcionou a referência de controle para a comparação direta da
distorção ou movimento relativo dos transferentes durante a moldagem.
Cinco análogos de implantes (Nobelpharma) foram fixados em um modelo
mestre de resina termopolimerizável incolor simulando uma mandíbula
desdentada. Cada análogo foi colocado com uma angulação de 10
o
para
vestibular e pilares transmucosos (TMA) fixos (20 Ncm). Isto criou um
modelo igual à situação clínica com implantes ligeiramente divergente de
um ao outro. Transferentes foram fixos (10 Ncm) sobre o modelo mestre e
a posição tridimensional deles registrada usando um dispositivo para
medição com precisão menor do que 1 μm para comparação das
moldagens de transferência. Foram feitas moldagens usando três técnicas
diferentes com moldeiras especiais fabricadas para permitir um mínimo de
3 mm de material de moldagem. O material de moldagem usado foi o
Impregum (ESPE/Premier) e a resina acrílica para a técnica de
esplintagem foi GC Pattern resin, usando fio dental para apoiá-la durante
a colocação. Um total de quinze amostras foi preparado usando as três
técnicas diferentes. A posição dos transferentes foi medida dentro da
moldagem para evitar as distorções criadas pela expansão de presa do
gesso. As avaliações estatísticas indicaram que as distorções associadas
com os transferentes quadrados foram significativamente menores do que
as com os transferentes cônicos e os espécimes esplintados com resina
ficaram entre os dois. Para o transferente cônico existem outras variáveis,
como a distorção do material de moldagem durante a remoção, causando
permanente deformação do mesmo (lembrar que os implantes estão
angulados) e também a necessidade de reposicionamento dentro da
moldagem. Não houve diferença significativa entre as distorções dos
transferentes cônicos e dos transferentes quadrados esplintados com
resina. O movimento absoluto total de cada TMA na interface com a
réplica de implante variou de 72,3 μm (±38,2 μm) para os transferentes
Revisão da literatura 42
cônicos, 53,6 μm (±27,2 μm) para os transferentes quadrados esplintados
com resina e 35,5 μm (±20,7 μm) para os transferentes quadrados. As
tolerâncias de usinagem dos componentes Nobelpharma testados neste
estudo foram 31,9 μm (±14,2 μm) no plano xy. Este valor foi baseado em
trabalho previamente realizado na Universidade de Washington.
Comparando as tolerâncias de usinagem medidas para o sistema de
implante (31,9 μm) com as distorções no plano xy dos transferentes
quadrados (sem resina), esse foi o único grupo que não mostrou
nenhuma diferença estatística. O significado clínico deste estudo é que
uma técnica de moldagem deveria levar idealmente o menor tempo, se de
fácil realização, barata, confortável para o paciente e apresentar os
melhores resultados. O transferente cônico cumpre a maioria destes
critérios, mas sua inexatidão inerente limita sua utilização. Porém, desde
que a técnica com os transferentes quadrados esplintados com resina não
mostrou nenhum benefício sobre o transferente quadrado sem resina, o
tempo extra e as complicações envolvidas na criação da esplintagem de
resina poderiam ser considerados desnecessários.
Shiau et al.
52
(1994) apresentam uma técnica de moldagem
modificada com o propósito de obter um modelo mestre mais preciso. A
partir de uma moldagem com transferente cilíndrico e hidrocolóide
irreversível, é confeccionada uma moldeira individual de resina para a
técnica de transferentes quadrados unidos com Duralay. Os transferentes
quadrados são numerados, seccionados, colocados em suas corretas
posições intraoralmente e unidos novamente com Duralay. Após a
polimerização, os parafusos são soltos e verifica-se visualmente a
precisão dos transferentes (Esta técnica é realizada apertando um
parafuso guia em um pilar terminal e o outro transferente terminal é
examinado em busca de uma fenda entre o pilar e o transferente). Os
transferentes esplintados são removidos da boca e adaptados aos
análogos. Constrói-se um dique de cera e vaza-se gesso. Apenas a
Revisão da literatura 43
metade do comprimento dos análogos fica dentro da matriz de gesso.
Após a presa, é dado acabamento neste index de gesso. Retornam-se os
transferentes esplintados do index para a boca e verifica-se novamente
sua acurácia. Prova-se a moldeira individual e faz-se a moldagem. O
index é posicionado dentro da moldagem e apertam-se os parafusos.
Vaza-se gesso verificando se o espaço entre o index e a moldagem está
sendo completamente preenchido. Dá-se o acabamento e o modelo está
pronto.
Waskewicz et al.
57
(1994) escreveram que o objetivo
primário na fabricação de superestruturas para implantes osseointegrados
é alcançar um ajuste passivo da conexão entre o pilar e a estrutura
metálica, pois estresse mecânico pode ser transmitido para os implantes
através da conexão da estrutura aos pilares. Adaptação passiva do pilar à
estrutura metálica é frequentemente difícil de ser obtida e interpretada
durante a prova clínica. Técnicas de soldagem para correção das
discrepâncias das estruturas têm sido descritas. Estas envolvem tanto
fundição em unidades separadas ou seccionamento em unidades
separadas e registro (união) na boca ou sobre o modelo mestre. Por
causa da falta de conhecimento das respostas biológicas à transferência
de estresse, o objetivo dos protesistas deveria ser entregar a estrutura
ajustada o mais passivamente possível. Para este trabalho, foi feita uma
análise fotoelástica para avaliar os padrões de estresse gerados ao redor
de implantes com estruturas metálicas com ajuste passivo e não passivo.
Cinco implantes Brånemark foram posicionados em um análogo
fotoelástico de uma mandíbula humana. Exame visual da estrutura
metálica mostrou um inadequado ajuste (uma abertura entre a estrutura e
os pilares 4 e 5) quando um parafuso de ouro foi apertado no pilar 1 com
um torque de 10 Ncm e vice-versa. As estruturas foram analisadas pelas
fotografias das franjas decorrentes do estresse que era gerado quando a
estrutura foi parafusada com os parafusos de ouro a um torque de 10
Revisão da literatura 44
Ncm nos pilares. A estrutura não passiva foi analisada fotoelasticamente
pelo parafusamento com parafusos de ouro com um torque de 10 Ncm
por três diferentes seqüências: pilar 1,2,3,4,5; pilar 5,4,3,2,1; pilar
3,2,4,1,5. Depois que uma avaliação inicial e registros foram feitos, a
estrutura não passiva foi seccionada entre cada pilar para o registro
(união) para solda. Os parafusos de ouro foram apertados com um torque
de 10 Ncm, e as secções de metal foram unidas com Duralay, incluídas
em revestimento e soldadas. Somente a estrutura seccionada e soldada é
que apresentou nenhuma franja de estresse ao redor dos implantes
quando foi apertada pelas três diferentes seqüências descritas
previamente. Assim é altamente recomendada a secção, união e
soldagem das estruturas metálicas. A seqüência de parafusamento da
estrutura nos pilares foi insignificante, pois distribuições idênticas de
estresse foram vistas pelos três diferentes métodos de aperto.
Assif et al.
5
(1996) avaliaram a precisão de três técnicas de
moldagem de implantes, através de uma matriz metálica mandibular de
laboratório que simulava uma situação clínica com cinco análogos de
implantes parafusados e colados com resina epóxica. As três técnicas de
moldagem foram as seguintes: Grupo 1- transferentes quadrados unidos
entre si com resina acrílica autopolimerizável (Duralay); Grupo 2-
transferentes quadrados sem união e Grupo 3- transferentes quadrados
unidos com resina Duralay diretamente à moldeira individual de resina
acrílica. Quinze moldagens usando poliéter (Impregum F) foram obtidas
para cada técnica. A análise da precisão de cada técnica foi feita através
de um extensômetro, com base no assentamento (com um torque de 10
Ncm) de uma supra-estrutura metálica (prata/paládio), previamente
confeccionada, nos modelos de gesso obtidos pelas moldagens de
transferência. As médias dos resultados em microstrains foram: Grupo 1:
138,06; Grupo 2: 293,60 e Grupo 3: 279,13. Verificaram que a união
dos transferentes entre si com resina acrílica autopolimerizável
Revisão da literatura 45
mostrou-se significativamente mais precisa do que as outras duas técnicas
estudadas.
Cheshire, Hobkirk
14
(1996) investigaram in vivo a adaptação
de cinco superestruturas mandibulares fabricadas sobre implantes Nobel
Biocare, usando um material de moldagem polivinilsiloxano para registrar
as discrepâncias. Os cinco pacientes estavam com as próteses em função
por pelo menos 8 meses sem problemas clínicos. Após a secção das
impressões, as discrepâncias verticais e horizontais foram analisadas em
quatro locais usando um microscópio. As discrepâncias obtidas foram
medidas não só quando os parafusos dos cilindros de ouro foram
apertados manualmente ao máximo, mas também quando apertados com
um torquímetro para o valor recomendado de 10 Ncm. O aperto manual
produz um torque acima de 10 Ncm. As discrepâncias verticais para os
pilares apertados manualmente variou de 0 μm a 63 μm, com uma média
de 14 μm. No grupo apertado mecanicamente, a discrepância vertical
variou de 0 a 130 μm, com uma média de 21 μm. As discrepâncias
horizontais para os pilares apertados mecanicamente variou de 0 a 140
μm, com média de 31 μm, comparada com uma média de 46 μm e
variação de 0 a 113 μm para os pilares apertados manualmente. Uma
íntima adaptação foi raramente alcançada. Uma perfeita adaptação ocorre
quando as superfícies do implante e prótese estão alinhadas e contatadas
sem a necessidade de aplicação de força. Foi concluído que
discrepâncias consideráveis existiam ao redor das superestruturas que
tinham sido julgadas com adaptação clinicamente aceitável. As
discrepâncias foram reduzidas na direção vertical pelo aperto manual dos
parafusos de ouro. Erros horizontais levam ao dobramento (flexão) dos
parafusos de ouro, resultando em seu fracasso precoce. A Nobel Biocare
tem também declarado que o limite elástico dos parafusos está ao redor
de 17-18 Ncm. Por esta razão, o valor de 10 Ncm é recomendado para
apertar os parafusos dos pilares. O aperto manual não somente leva ao
Revisão da literatura 46
risco de fratura do parafuso, mas também parece reduzir a discrepância
vertical com inevitável transferência de estresse ao implante e aos
parafusos.
Bindra, Heath
9
(1997) avaliaram a força de união do adesivo
para moldeira de duas siliconas por adição (Provil e Express) e um poliéter
(Impregum). Utilizaram moldeiras metálicas de latão, de resina acrílica
autopolimerizável e de resina fotopolimerizável. Os pares de placas
(clinicamente seriam as moldeiras) mediam 45 X 45 mm cada e
ficavam separadas (por meio de um jig) 3 mm para assegurar uma
uniforme espessura do material de moldagem. As superfícies das
placas foram limpas com clorofórmio. Para remover os restos de
adesivo das moldagens anteriores, as placas de resina foram
lixadas com granulação 150. O adesivo foi aplicado durante 1 min e
deixado secar a 23ºC por 15 min. Após a aplicação do material de
moldagem, deixou-se tomar presa numa estufa a 37ºC com 100%
de umidade. Concluíram que o uso de adesivo foi significativo para
o Provil e Express, não sendo para o Impregum. Pode-se usar o
adesivo do Provil no Expess e vice-versa (o adesivo do Provil é até
melhor). A falha das siliconas ocorreu na interface adesivo-material de
moldagem, ficando adesivo na “moldeira”. Com o Impregum, a maioria das
falhas ocorreu na interface adesivo-“moldeira” (portanto aconselha-se usar
moldeiras perfurada ou asperizadas). Alguns corpos de prova com
Impregum exibiram falha coesiva. Provil e Express aderiram mais
fortemente a moldeira de latão, enquanto a combinação Impregum com
moldeira de resina fotopolimerizável proporcionou a união mais forte. De
fato, as moldeiras de resina fotopolimerizável proporcionaram maior
adesão do que as moldeiras de resina acrílica. Nenhuma correlação foi
estabelecida entre a velocidade de separação durante os testes e a
resistência de união. Baseados nos resultados obtidos, os autores
Revisão da literatura 47
concluem que a aplicação do adesivo resulta num aumento significativo da
união entre material de moldagem e moldeira.
Burawi et al.
10
(1997) avaliaram a precisão entre a técnica de
moldagem esplintada e não-esplintada.Em um modelo mestre de gesso tipo
IV com cinco implantes foi construído uma estrutura metálica em ouro
sobre cilindros de ouro. Como ficou mal adaptada, ela foi seccionada entre
os pilares e unida com cianoacrilato para a realização da soldagem.
Marcações foram feitas na estrutura metálica e esta foi seccionada
novamente em quatro pontos com um disco diamantado de 0,45 mm de
espessura. Trinta moldeiras individuais (com espessura de 3 mm) de resina
acrílica perfuradas e com abertura na região dos pilares foram utilizadas para
a realização das moldagens. Três depressões localizadoras foram feitas no
modelo para padronizar o posicionamento da moldeira durante as
moldagens. Adesivo foi aplicado internamente e se estendeu 2 mm
externamente à moldeira. Esperou-se secar por 15 min. As moldagens
foram feitas com silicona por adição (Elite) pela técnica de um passo.
Injetou-se o material leve com uma seringa misturadora automática ao redor
dos pilares e imediatamente a moldeira com o material pesado foi
assentada até os stops contatarem a base do modelo mestre. Esperou-se
15 min do início da mistura (o dobro da recomendação do fabricante para
compensar a polimerização à temperatura ambiente). A técnica não
esplintada utilizada foi a seguinte: os transferentes plásticos tinham
esquemas localizadores anti-rotacionais interna e externamente. Eles foram
removidos junto com a moldagem. Os transferentes metálicos foram
desparafusados dos pilares do modelo mestre e fixados com parafusos de
conexão aos análogos de laboratório. Cada conjunto montado de
transferente metálico e análogo foi então pressionado para dentro da
posição marcada com guias no transferente plástico dentro da moldagem. A
técnica esplintada utilizada foi a seguinte: 24 horas antes da moldagem,
uma esplintagem com fio dental e Duralay foi feita. Foram feitos cortes para
Revisão da literatura 48
deixar uma fenda de 2 mm entre cada par de transferentes. 15 min antes da
moldagem ser realizada, as secções de resina acrílica da esplintagem foram
unidas com Duralay. A mesma esplintagem de resina acrílica foi usada para
transferir os componentes de moldagem do modelo mestre para todos os 15
modelos análogos feitos com a técnica esplintada. Quando necessário, o
esplinte foi seccionado e rejuntado como descrito acima. Os parafusos de
conexão foram apertados manualmente. As superfícies de assentamento
de todos os componentes foram limpas com álcool isopropílico antes de
cada procedimento de conexão para todas as técnicas. Todas as
moldagens foram mantidas à temperatura ambiente (25
o
C) por 1 hora. As
superfícies das moldagens foram preparadas com spray redutor de tensão
superficial. O gesso foi misturado manualmente por 15 s para incorporar a
água e então misturado mecanicamente à vácuo por 30 s. Esperou-se 1
hora antes da separação da moldagem. Os fragmentos da estrutura
metálica foram apertados em cada um dos trinta modelos com um torque
constante de 10 Ncm. Um microscópio de mensuração com precisão de
0,001 mm foi utilizado para a realização das leituras das distâncias entre
as linhas marcadas sobre a estrutura. Os autores concluíram que os
maiores erros ocorreram no plano horizontal anteroposteriormente para a
técnica esplintada (0,26 a 0,85 mm). Erros desta magnitude poderiam
certamente evitar o preciso assentamento da estrutura metálica,
necessitando sua secção e soldagem. No plano horizontal
mesiodistalmente ambas as técnicas reproduziram estas dimensões com
erro mínimo e talvez tolerável clinicamente (0,021 a 0,052 mm). Os erros
no plano vertical pareceram ser similares em ambas às técnicas (0,0006 a
0,134 mm) sendo necessárias medidas corretivas em algumas situações.
Hussaini, Wong
27
(1997) apresentaram um procedimento
clínico e laboratorial para fazer um preciso modelo de trabalho que
facilitará a fabricação da fundição sobre o modelo mestre. É realizada na
boca a união dos transferentes quadrados com resina acrílica (GC pattern
Revisão da literatura 49
resin) e fio dental. Desparafusa-se o conjunto e secciona-o com um disco
fino. Recoloca-se na boca e une-se os espaços criados com resina
acrílica ou resina composta fotopolimerizável. A moldagem é feita com
polivinilsiloxano usando uma moldeira aberta para ter acesso aos
parafusos. Utilizando um pincel ou espátula para cimento, une-se a
porção apical dos análogos firmemente com gesso para impressão
(expansão de presa de 0,06%). Depois da presa do gesso, secciona-se
cada espaço interproximal com um disco fino. Embebe-se por poucos
minutos em água de gesso e enxágua-se. Procede-se então a nova união
das partes separadas com uma segunda mistura de gesso para
impressão. Nesse momento é realizada uma dicagem na moldagem e
vazado material para tecido mole ao redor da terminação coronal dos
análogos e então completado o vazamento da moldagem com gesso tipo
III (expansão de presa de 0,3%). Um modelo foi feito com esta técnica e
outro foi feito vazando gesso tipo III sem o procedimento do gesso para
impressão. No modelo feito pelo procedimento proposto as fendas entre a
cabeça do implante e a estrutura protética (medidas com um microscópio
óptico) variaram de 20 a 36 μm, ao passo que no modelo convencional as
fendas variaram de 82 a 139 μm. Quando um preciso modelo de trabalho
é confeccionado, o dentista pode instruir o laboratório a fundir cada
unidade separadamente e soldá-las usando o modelo mestre como um
index. Pelo uso do procedimento proposto, se a fundição final se ajustar
no modelo mestre, o dentista deve confiar que ela poderá se adaptar na
boca do paciente. Ainda que uma apresentação clínica dificilmente prove
a superioridade de um procedimento, esse artigo expõe outro método
para ser utilizado, podendo ser testado em um estudo científico.
Sertgöz
51
(1997) realizou um estudo utilizando a análise de
elemento finito em 3-D para investigar o efeito de três diferentes materiais
para superfície oclusal (resina, resina composta e porcelana) e quatro
diferentes materiais para estrutura (ouro, prata-paládio, cobalto-cromo e
Revisão da literatura 50
liga de titânio) sobre a distribuição de forças em uma prótese fixa
mandibular (com 16 mm de cantilever bilateral) suportada por seis
implantes e osso circundante. Uma carga vertical total de 172 N foi
distribuída sobre a superfície oclusal do modelo de elemento finito. Os
valores de força gerados foram calculados no material da superfície
oclusal, estrutura, parafusos de retenção da prótese, implantes e osso
cortical e esponjoso adjacente. Este estudo mostrou que forças no osso
adjacente aos implantes são baixas. A força máxima foi bem inferior aos
limites de compressão e tensão do tecido ósseo cortical e esponjoso.
Portanto, parece que fratura ou reabsorção óssea não pode ocorrer sob
cargas funcionais. Os resultados obtidos demonstraram que o uso de um
material de superestrutura para a prótese com um baixo módulo de
elasticidade (1) não teve qualquer efeito no valor ou na distribuição de
forças no osso cortical e esponjoso adjacente aos implantes e (2)
proporcionou uma concentração de forças nos parafusos de retenção da
prótese gerando desta forma um aumento no risco potencial de falha da
mesma. Portanto, o uso de dentes de resina como amortecedor não é
válido. Usando um material mais rígido para a estrutura da prótese
osseointegrada diminuem-se as forças nos parafusos de retenção da
prótese. Isto provavelmente significa que a alta resistência da estrutura ao
dobramento (flexão) reduz o risco de sobrecarga mecânica para os
parafusos de retenção, especialmente para superestruturas com
cantilever. Forças de tensão no parafuso de retenção da prótese que
conecta o segundo implante mais distal à estrutura, alcançaram carga
limite (resistência ao escoamento) com a combinação resina acrílica e liga
de ouro. Do ponto de vista biomecânico, a mais apropriada combinação
de materiais encontrada foi cobalto-cromo para a estrutura e porcelana
para a superfície oclusal.
Goiato et al.
20
(1998) relataram que para muitos pacientes
edêntulos tem sido indicada a utilização de implantes osseointegráveis no
Revisão da literatura 51
rebordo alveolar remanescente, com o propósito de aumentar a retenção
e estabilidade da prótese total. Entretanto, um dos motivos de insucesso
de uma prótese total sobre implantes reside na falta de precisão da
adaptação do sistema de conexão destas próteses. Este fato é
dependente do tipo de material de moldagem e das técnicas de
transferência dos componentes protéticos utilizados para a obtenção do
modelo de trabalho, onde a moldagem deve reproduzir precisamente os
detalhes anatômicos e estabelecer a transferência corretamente. Sendo
assim, no sistema Brånemark existem transferentes quadrados e cônicos
que se prestam para transferências e se adaptam aos intermediários e
suas réplicas. Porém, existem variações de técnicas para a utilização dos
mesmos, resultando em pesquisas que procuram identificar a
superioridade de uma técnica sobre a outra. O propósito deste estudo foi
verificar a alteração dimensional linear em reproduções da matriz metálica
com quatro implantes osseointegráveis, efetuadas com três materiais de
moldagem e três técnicas de moldagem de transferência. Os materiais de
moldagem foram: silicona por adição (Express); silicona por condensação
(Optosil-Xantopren) e poliéter (Impregum F). As técnicas de moldagem de
transferência adotadas foram: transferentes quadrados adaptados com
resina Duralay esculpida em forma quadrada, com a finalidade de reter os
transferentes no ato da remoção do molde; técnica com os transferentes
quadrados unidos com resina Duralay pela técnica do fio dental; e técnica
com transferentes cônicos. Para padronizar a pressão de moldagem, foi
colocada uma carga de 1500 g sobre a moldeira, suficiente para extruir o
excesso de material de moldagem e mantê-lo confinado em pressão
constante. Os transferentes protéticos foram desrosqueados dos modelos
de gesso e sobre estes foram rosqueados os transferentes cilíndricos
referenciais com as extremidades demarcadas com um ponto central
geométrico. As medições foram feitas com um microscópio comparador
Carl Zeiss. Todos os materiais de moldagem reproduziram os pontos
referenciais da matriz, com valores sem diferença estatística significativa
Revisão da literatura 52
entre si, em todas as técnicas de transferência, exceto o Optosil-
Xantopren na técnica do transferente quadrado e na técnica do
transferente cônico. A técnica dos transferentes unidos com resina acrílica
Duralay não mostrou diferença estatisticamente significativa, sugerindo
condições lineares estáveis nos três tipos de materiais de moldagem
elastoméricos. Todas as técnicas de transferência produziram alterações
dimensionais lineares nos modelos sem diferenças estatisticamente
significativas, independente dos materiais de moldagem.
Helldén, Dérand
23
(1998) escreveram que por causa dos
implantes osseointegrados não terem resiliência no osso, ajuste passivo
entre implante dental e superestrutura protética tem sido identificado, em
perspectivas biológicas e mecânicas, como um fator de prognóstico
prudente. Distorções da estrutura metálica durante os procedimentos de
fundição têm sido citadas como a causa principal de desajuste. Os
objetivos deste artigo foram descrever um método apresentado
recentemente (método Cresco Ti Precision) para corrigir distorções nas
estruturas fundidas em titânio, além de elucidar e avaliar o mesmo pelas
técnicas de fotoelasticidade e medidas de tensão (extensômetro). O
método parece ser um eficiente e acurado procedimento para correção de
distorção em estruturas fundidas em titânio. O modelo para a análise da
fotoelasticidade foi um bloco de resina de 15 x 30 x 55 mm e o modelo
para a análise com o extensômetro foi um bloco metálico de 15 x 30 x 60
mm, ambos com três implantes denominados A, B e C e separados 10 e
20 mm, respectivamente. Foram produzidas quatro estruturas para a
análise da fotoelasticidade e quatro para o procedimento com o
extensômetro, sendo que duas de cada grupo de análise foram sujeitas
ao procedimento Cresco Ti Precision. Antes de fazer a análise da
fotoelasticidade no modelo de resina, a distância (fenda) entre a estrutura
de titânio “não precisa” e o implante C com os parafusos de retenção
apertados nos implantes A e B, foi medida em microscópio, encontrando-
Revisão da literatura 53
se 70 e 40 μm. As correspondentes fendas para as estruturas “precisas”
não foram mensuráveis (< 5 μm). Quando as estruturas “não precisas”
foram parafusadas aos implantes A e B no modelo metálico, uma fenda
de 180 e 30 μm foi medida entre a estrutura e o implante C. Depois que o
parafuso de retenção do implante C foi parafusado, as fendas foram
fechadas. A carga para fechar a fenda de 180 μm foi medida em 41 ± 4,3
N e a carga para fechar a fenda de 30 μm foi de 8 ± 8 N. As medidas dos
testes com as estruturas precisas (< 5 μm) resultaram em registros
próximos a zero, isto é, nenhuma força evidente foi detectada na estrutura
depois do procedimento de parafusamento.
Assif et al.
7
(1999) avaliaram a precisão de três técnicas de
moldagem de implantes, usando três diferentes materiais de união dos
transferentes. Para isso utilizaram uma matriz metálica de laboratório com
cinco implantes que simulava a prática clínica. Para o grupo A, a resina
acrílica autopolimerizável (Duralay, Reliance) foi utilizada para tal. No
grupo B, uma resina acrílica de dupla polimerização (Accuset, EDS) foi
utilizada e no grupo C, foi utilizado gesso de moldagem (Kerr Snow White
Plaster nº 2, Kerr USA), que também foi o material de moldagem nesse
grupo. Sobre a matriz foi construída uma supra-estrutura metálica com
assentamento passivo nos implantes e esta foi utilizada para verificar a
precisão da posição dos análogos dos implantes nas réplicas. Para os
grupos A e B, foi utilizado o poliéter (Impregum F) como material de
moldagem. Para cada grupo, quinze moldagens foram feitas. A precisão
dos modelos de gesso com os análogos dos implantes foi medida através
da adaptação da supra-estrutura sobre os mesmos, utilizando para isso
um medidor de tensão (deformação). As análises estatísticas revelaram
que existiu uma diferença significativa entre os grupos A e B e entre os
grupos B e C, mas não houve diferença significativa entre os grupos A e
C. Concluíram que as técnicas de moldagem utilizando resina acrílica
autopolimerizável ou gesso de moldagem como material de união dos
Revisão da literatura 54
transferentes foram significativamente mais precisas do que quando
utilizando resina acrílica de dupla polimerização. Isto pode ser causado
pela polimerização incompleta da resina acrílica de dupla polimerização e
também pode ser que a contração durante a polimerização gere estresses
na interface transferente/resina acrílica. Os autores indicaram o gesso
como material de escolha para moldagem de transferência de implantes
em pacientes completamente edêntulos (e sem nenhuma limitação
anatômica como retenções ósseas), pois endurece rapidamente, é
completamente preciso e rígido, não se flexiona ou deforma, sua
manipulação é fácil, consome menos tempo e possui um custo mais
acessível.
Gregory-Head, Labarre
22
(1999) descreveram neste artigo
um procedimento que permite cuidadosa correção de bordo e moldagem
de um arco desdentado, simultaneamente à transferência dos
componentes de moldagem dos implantes. O modelo mestre resultante é
preciso em termos de detalhes de tecido mole, posicionamento dos
componentes do implante e relacionamento entre tecido mole e implantes.
O primeiro passo é uma moldagem de bordo convencional e a moldagem
total com uma moldeira individual. Depois que a moldagem for removida
da boca, coloca-se os transferentes sobre os implantes. Faz-se aberturas
na moldeira com largura suficiente para permitir o seu assentamento na
boca sem tocar nos transferentes. Quando a moldagem se assentar
completamente e passivamente, uma resina acrílica autopolimerizável ou
resina fotopolimerizável é injetada ao redor dos transferentes. Após a
polimerização da resina os parafusos e a moldagem são removidos. Os
análogos são colocados nos transferentes e o modelo mestre é fabricado
através de meios convencionais. O procedimento descrito neste artigo
focaliza vários problemas significativos com a moldagem de overdenture
sobre implantes. A distância entre os pilares em overdentures torna difícil
a esplintagem dos transferentes na boca com técnicas convencionais
Revisão da literatura 55
(malha de fio dental e resina acrílica autopolimerizável). Porém, há
algumas desvantagens neste procedimento de dois passos: como
resultado dos buracos na moldeira, algum detalhe de impressão pode ser
perdido ao redor do transferentes, mas como a barra e o pilar serão
aliviados antes de processar a dentadura, isto não afetará o ajuste da
overdenture. Outra desvantagem é o tempo clínico extra que é requerido
para perfurar os buracos na moldeira e esplintar com resina
intraoralmente.
Dumbrigue et al.
18
(2000) atestaram que a união dos
transferentes com resina acrílica durante os procedimentos de moldagem
aumenta a precisão da transferência do relacionamento espacial dos
implantes para o modelo mestre. No entanto, distorções podem ocorrer
durante o procedimento de esplintagem devido à contração de
polimerização da resina. Recomendaram a utilização de barras de resina
acrílica entre os transferentes para que a quantidade de resina a
polimerizar seja pequena, minimizando assim este efeito. Estas barras são
feitas com GC Pattern Resin injetada dentro de canudos com 3 mm de
diâmetro. Após pelo menos 17 min, a barra de resina é liberada do canudo,
devendo ser usada somente após 24 horas (por causa da contração total de
6,5 a 7,9% ocorrer dentro de 24 horas). A barra de resina é seccionada em
comprimentos apropriados para fechar o espaço entre transferentes
adjacentes. Usando a técnica do pincel, as extremidades das barras de
resina são unidas aos transferentes com resina acrílica. Deve-se permitir
que a resina aplicada endureça por pelo menos 17 min antes da realização
da moldagem final (porque 80% da contração da resina ocorre nos
primeiros 17 min após a mistura). A moldagem final é efetuada usando uma
moldeira individual e o material de moldagem de escolha.
Herbst et al.
24
(2000) avaliaram e compararam quatro
técnicas de moldagem em termos de sua precisão dimensional para
Revisão da literatura 56
reprodução da posição de implantes nos modelos de trabalho. Uma matriz
metálica foi construída com cinco implantes posicionados para simular uma
situação clínica, sendo que dois deles apresentavam 8° de inclinação
lingual e oito pontos de referência fresados na matriz metálica. Quatro
técnicas de moldagem foram utilizadas: (1) transferentes cônicos, (2)
transferentes quadrados, (3) transferentes quadrados unidos com resina
acrílica autopolimerizável (Duralay) e (4) transferentes quadrados com
extensão metálica lateral de um lado (não esplintados), que apenas
encostavam-se ao transferente adjacente (Southern Implants, South
Africa). Um torque de 10 Ncm foi aplicado para padronizar o ajuste de
cada capuz de cicatrização (com ponto de referência em sua superfície)
sobre cada análogo no modelo mestre ou modelos de gesso. A união
com resina acrílica Duralay e fio dental foi feita 20 min antes da
moldagem ser feita para permitir uma ótima polimerização e
corresponder com a situação clínica. O modelo mestre foi mantido em
uma estufa com 100% de umidade e a 37
o
C enquanto foram feitas as
moldagens. As moldagens foram feitas com silicona por adição
massa/regular (President - Coltene), através da técnica de moldagem
simultânea com moldeiras individuais de resina acrílica autopolimerizável
(Formatray - Kerr). Quatro modelos foram feitos para cada técnica e foram
mantidos a temperatura ambiente por no mínimo 24 horas antes das
medições. Os corpos-de-prova obtidos em gesso (Vel Mix - Dentsply),
foram analisados em um microscópio de luz reflexiva, capaz de analisar
os eixos x, y, z. Observaram que a precisão dimensional foi alta e,
ainda que estatisticamente significante, foi registrada uma diferença
máxima de distorção de somente 0,31%. Concluíram que a precisão
dimensional de todas as técnicas avaliadas foi excepcional e as diferenças
observadas podem ser consideradas desprezíveis clinicamente, sendo,
portanto, todas recomendadas para moldagem de transferência dos
implantes osseointegrados. Uma implicação clínica destes resultados é que
Revisão da literatura 57
parece não ser clinicamente vantajoso a união dos transferentes com resina
acrílica autopolimerizável.
Lorenzoni et al.
34
(2000) afirmaram que a transferência precisa
da posição de implantes para o modelo é um pré-requisito para o
assentamento passivo da supra-estrutura e que estruturas imprecisas
resultam em estresse entre os componentes e na interface implante-osso.
Os autores compararam três materiais de moldagem (poliéter - Impregum F
regular com moldeira individual de resina acrílica; polivinilsiloxano –
pesado/leve com a técnica de um passo e hidrocolóide reversível) utilizando
o sistema de implantes Frialit
®
-2 e a técnica indireta. Foi usado um modelo
com oito análogos de implantes Frialit. Quatro pilares do lado direito
receberam transferentes feitos de resina acrílica (TC) e os quatro pilares do
lado esquerdo ficaram sem TC. O uso de TCs para melhorar a precisão da
transferência foi testado com os três materiais. Seis moldagens do modelo
original foram feitas para cada um dos três materiais. Para compensar o
retardo do tempo de polimerização na temperatura ambiente, foi aguardado
12 minutos do começo da mistura para os materiais elastoméricos. Os
moldes foram vazados com gesso GC Fujirock. As leituras foram realizadas
em uma máquina 3D, capaz de localizar pontos no espaço e calcular a
relativa distorção dos ângulos de inclinação (rot-XY, rot-XZ, rot-YZ) e o
deslocamento tridimensional. Os resultados sugerem que a silicona por
adição e o poliéter são os materiais de escolha para os procedimentos de
moldagem de transferência para implantes. O uso dos transferentes
resultou em redução significativa na rotação no plano XY, mas não
melhorou o deslocamento tridimensional absoluto. A silicona por adição com
o uso dos transferentes provou ser muito precisa. A comparação entre o
poliéter e a silicona por adição mostrou diferença significativa na rotação xy
e no deslocamento tridimensional, em favor da silicona. Devido às
distorções médias entre a matriz e as réplicas terem sido de
aproximadamente 100 μm, o assentamento absolutamente preciso pode
Revisão da literatura 58
não ser conseguido, devido às propriedades físicas dos materiais. Os
autores ressaltaram ainda, a necessidade de estudos para avaliar a
quantidade de estresse tolerável na interface implante/osso.
Nissan et al.
43
(2000) avaliaram a precisão de três técnicas
de moldagem pesado-leve usando o mesmo material de moldagem
(polivinilsiloxano) em um modelo de laboratório. As três técnicas de
moldagem pesado-leve usadas foram: (1) Um passo (materiais de
moldagem pesado e leve usados simultaneamente); (2) Dois passos, com
2 mm de alívio obtidos com copings pré-fabricados (o pesado é usado
primeiro como uma moldagem preliminar para criar 2 mm de espaço para
o material leve); e (3) técnica de dois passos, com um espaçador de
polietileno (espaçador plástico usado na moldagem com o material
pesado primeiro e então se realiza a fase seguinte com o material leve).
Para cada técnica, foram feitas quinze moldagens de um modelo mestre
de aço inoxidável que continha três preparos para coroa total, o qual foi
usado como controle positivo. A precisão foi avaliada medindo seis
dimensões (intra-pilar e inter-pilar) nos troquéis obtidos das moldagens do
modelo de mestre. Foram observadas diferenças estatisticamente
significativas entre as três técnicas de moldagem, para todas as medidas
intra-pilar e inter-pilar. Discrepâncias globais da técnica de dois passos
com 2 mm de alívio foram significativamente menores do que nas técnicas
de moldagem de um passo ou dois passos com um espaçador de
polietileno. A técnica de moldagem de dois passos com 2 mm de alívio foi
a mais precisa para fabricar troquéis de gesso.
Romero et al.
49
(2000) relataram que vários artigos
enfatizam a importância da passividade entre as interfaces dos
componentes implanto-protéticos. Interfaces não-passivas podem induzir
a perda óssea, fratura do pilar e quebra do parafuso de conexão. O
objetivo deste estudo foi avaliar 3 técnicas de pós-fundição para correção
Revisão da literatura 59
de ajuste não passivo entre uma superestrutura de barra fundida e sua
interface com um pilar de implante. Um modelo de metal composto de
dois pilares de titânio PME HL 3,8/4,5 foi usado neste estudo. Trinta
barras de implante pré-fabricadas de 18 mm de comprimento foram
usadas na confecção das estruturas metálicas. Medidas iniciais foram
coletadas no eixo y da interface entre a barra e o pilar esquerdo usando
um microscópio. Médias das medidas vestibular, distal e lingual de cada
espécime foram calculadas. Dez espécimes foram seccionados,
indexados e reparados com fundição na mesma liga metálica (grupo 1).
Dez espécimes foram seccionados, indexados e reparados com solda
(Grupo 2). Os últimos dez espécimes foram submetidos a dois ciclos de
usinagem por descarga elétrica na máquina MedArc M-2 EDM (Grupo 3).
Medidas após os reparos dos três grupos foram coletadas. As médias
iniciais das fendas foram de 192 µm para o grupo 1, 190 µm para o grupo
2 e 198 µm para o grupo 3. Houve uma diferença significativa nas médias
das fendas entre o grupo 1 (15 µm) e o grupo 2 (72 µm) e também entre
os grupos 2 (72 µm) e 3 (7,5 µm), após cada técnica de reparo. Não se
pôde detectar diferença entre os grupos 1 e 3. O grupo sujeito a usinagem
por descarga elétrica resultou na menor média de fenda (7,5 µm),
seguindo o critério descrito na literatura sobre assentamento passivo (até
10 µm).
Vigolo et al.
55
(2000) avaliaram in vitro a precisão de
modelos obtidos a partir de moldagens de transferência utilizando
transferentes quadrados para reposição de um único dente. Os
transferentes foram divididos em dois grupos, sendo que no primeiro
grupo os transferentes foram utilizados como fornecidos pelo fabricante e
no segundo grupo receberam jateamento (óxido de alumínio de 50 μm a
uma pressão de 2,5 atmosferas) seguido de aplicação do adesivo para
moldeira. Um modelo de resina com um implante unitário localizado na
região do 2º pré-molar superior direito foi usado para simular uma
Revisão da literatura 60
situação clínica. Antes de cada procedimento de moldagem, o
transferente quadrado foi parafusado ao implante do modelo de resina
usando um torquímetro calibrado para 10 Ncm. As moldagens para
transferência foram feitas com poliéter (Impregum - Espe) espatulado em
um espatulador mecânico (Pentamix, ESPE) para os dois grupos
estudados. O adesivo do Impregum foi aplicado em cada moldeira
individual de resina (Palatray LC, Kulzer Heraeus) 1 hora antes das
moldagens serem feitas. Vinte moldagens foram feitas para cada grupo.
Vinte e quatro horas após a moldagem, a réplica do implante foi
parafusada no transferente e a moldagem vazada com gesso pedra tipo
IV (New Fujirock, GC). Os modelos obtidos foram analisados em um
perfilômetro (Nikon modelo V-12) para verificação de possível mudança
na posição (rotação) do hexágono das réplicas dos implantes nos
modelos de gesso, em comparação com o modelo de resina. Observaram
que a mudança de posição do hexágono nas réplicas foi
significativamente menor nos modelos obtidos com os transferentes
modificados do que com os transferentes não preparados. Concluíram
que a precisão da moldagem de transferência aumenta quando os
transferentes são asperizados e cobertos com o adesivo do material de
moldagem.
Wee
58
(2000) avaliou a quantidade de torque necessária
para girar os transferentes quadrados em vários materiais de moldagem
enquanto apertava as réplicas dos pilares e comparou a precisão dos
modelos obtidos dos procedimentos de moldagens de transferência pela
técnica direta com diferentes materiais de moldagem. O modelo mestre foi
uma matriz metálica com cinco réplicas de pilares em aço inox separados
12 mm um do outro. O propósito deste estudo não foi avaliar o
relacionamento pilar-estrutura metálica. Este estudo só avaliou a distorção
da resultante translacional (eixos x, y e z) das réplicas de pilares de uma
para outra. Os materiais de moldagem utilizados foram: poliéter
Revisão da literatura 61
(Impregum), silicona por adição (Extrude), silicona por condensação
(Elasticon) e polissulfeto (Permlastic), todos com diferentes viscosidades.
A falta de torque detectável ao usar combinações de consistências
alta/média ou alta/baixa mostra nenhuma vantagem em usá-las para
moldagem de implante pela técnica direta. O design da maioria dos
transferentes não é complicado o bastante para requerer que um material
de moldagem de consistência baixa seja injetado ao redor deles. Os
transferentes quadrados foram apertados manualmente na matriz
metálica. Foram feitas trinta moldagens do modelo de mestre, dez para
cada um dos três materiais de moldagem que tiveram valores de torque
detectáveis: poliéter média viscosidade; silicone de adição alta
viscosidade; e polissulfeto média viscosidade. O torque no momento do
giro do transferente no interior do molde foi calculado por um aparelho
chamado Compudriver. A exatidão das transferências foi verificada
através de medição, em microscópio comparador, das distâncias lineares
entre os componentes referenciais (esferas de aço) adaptados em cada
análogo. Foi necessário maior torque para girar o transferente no molde
de poliéter de média viscosidade (141,3 x 10
-3
mN), seguido pela silicona
por adição de alta viscosidade (71 x 10
-3
mN), enquanto que para o
polissulfeto um torque menor (51,5 x 10
-3
mN) foi suficiente para girar o
transferente. Os modelos obtidos a partir de moldagens com o poliéter de
média viscosidade (distorção média de 16,2 μm) ou silicona por adição de
alta viscosidade (15,2 μm) foram significativamente mais precisos do que
o polissulfeto (26,2 μm), sendo recomendados para moldagens de
transferência em implantodontia. De um ponto de vista clínico, os
resultados deste estudo apóiam o uso de poliéter para moldagens de
múltiplos implantes em desdentados. A rigidez do poliéter provê
resistência ao deslocamento acidental dos transferentes nas moldagens
de implante. Porém, uso de poliéter para uma moldagem de um arco
parcialmente desdentado também apresenta um aumento da dificuldade
para a remoção da moldagem intra-oral. Silicones de adição de
Revisão da literatura 62
consistência alta e polissulfeto de consistência média são materiais
alternativos viáveis de escolha para dentistas experientes. Silicone de
adição com seu módulo de elasticidade mais favorável permite fácil
remoção da moldagem.
Daoudi et al.
15
(2001) em um estudo laboratorial
investigaram a precisão de quatro procedimentos para moldagem de
implantes usando duas técnicas de moldagem e dois materiais diferentes.
Um modelo mestre maxilar de resina acrílica com implante substituindo o
incisivo central direito foi usado para produzir quarenta diferentes modelos
de gesso incorporando implantes laboratoriais ou análogos dos pilares
nas diferentes combinações das duas técnicas de moldagem (a técnica de
reposicionamento do transferente ao nível do implante e a técnica direta
ao nível do pilar CeraOne – transferente plástico) e de materiais
(President - polivinilsiloxano e Impregum F - poliéter). Os resultados
mostraram maiores variações na posição do análogo com a técnica de
moldagem de reposicionamento (transferente cônico – técnica indireta) do
que com a técnica direta. O erro antero-posterior para a técnica de
reposicionamento foi mais que duas vezes o da técnica direta. Os erros
rotacionais na técnica de reposicionamento foram grandes o suficiente
para serem de preocupação clínica. Nenhuma diferença significante foi
encontrada entre os materiais de moldagem polivinilsiloxano e poliéter
para os dois tipos de técnicas de moldagem testadas. Os autores
concluíram que a técnica de moldagem por reposicionamento pode
produzir resultados menos previsíveis do que a técnica direta e que a
escolha do material de moldagem não fez diferença significativa.
Pinto
46
(2001) compararam três técnicas de moldagens em
um modelo padrão de polietileno simulando uma mandíbula edentada
com três implantes. As moldagens foram feitas com polissulfeto utilizando-
se uma moldeira individual de resina acrílica com abertura superior na
Revisão da literatura 63
região dos implantes para propiciar acesso aos componentes de
moldagem quadrados dos grupos II e III (unidos com Duralay). Para as
moldagens com os componentes cônicos (grupo I) a abertura da moldeira
foi fechada com cera para impedir o extravasamento do material de
moldagem. A moldeira apresentava localizadores que possibilitavam o
seu posicionamento no modelo padrão sempre na mesma posição. Foram
obtidos dez moldes para cada grupo, sendo que durante as moldagens,
as moldeiras recebiam uma pressão constante de 400 g por 20 min. Os
moldes foram imediatamente vazados com gesso tipo IV (Vel-mix) e
separados após duas horas. As medidas dos modelos de gesso foram
efetuadas em um perfilômetro (Starret Sigma VB 300, North Yorkshire)
medindo-se as distâncias entre as bordas internas de cada réplica para
serem comparadas às originais (feitas no modelo padrão). Assim como no
modelo padrão, cada leitura foi repetida três vezes e a média aritmética
correspondia à distância horizontal entre as réplicas. Embora não tenha
ocorrido diferença significativa do ponto de vista estatístico entre as
medidas horizontais dos três grupos, o que significa que as três técnicas
forneceram modelos semelhantes nas dimensões analisadas, quando se
analisa comparativamente essas medidas com as do modelo padrão,
observam-se diferenças estatisticamente significativas (apresentando os
modelos de gesso distâncias horizontais maiores do que as originais).
Baseado nos resultados deste estudo, é de se esperar que a seqüência
de procedimentos para obtenção de infra-estruturas para próteses fixas
realizadas sobre modelos obtidos por qualquer uma dessas três técnicas
resultaria em pressões indevidas ou adaptações deficientes, tornando
difícil a obtenção da tão pretendida e desejável adaptação passiva. Por
esse motivo, parece óbvio que a soldagem entre as partes ou a divisão
das próteses por meio de encaixes de semi-precisão são métodos que
diminuiriam a incidência de tensões na interface prótese / implante / osso.
Revisão da literatura 64
Sahin e Çehreli
50
(2001) fazem uma revisão da significância
clínica do ajuste passivo e dos fatores que afetam o ajuste final de
estruturas suportadas por implantes. Um dos principais desafios para um
protesista é a entrega de uma prótese aceitável que não comprometa a
longevidade do tratamento. Ajuste passivo (sinônimo de "ajuste ideal") é
assumido ser um dos pré-requisitos mais significativos para a manutenção
da interface osso-implante. Para prover ajuste passivo ou uma
superestrutura livre de tensões, a estrutura deveria, teoricamente, induzir
absolutamente tensão zero nos componentes do implante e no osso
circunvizinho, na ausência de uma carga externa aplicada. Esta exigência
vital pode ser provida por um contato completo e simultâneo das
superfícies internas de todos os retentores por todos os pilares. Estrutura
com ajuste absolutamente passivo não foi alcançada nas últimas três
décadas. Apesar de não haver um consenso, existem várias sugestões
relativas ao nível aceitável de desajuste. Levando em conta o
conhecimento atual, embora haja reivindicações que o ajuste passivo seja
um fator governante para a manutenção de osseointegração e sucesso
dos implantes, há uma tendência contrária crescente na literatura
pertinente. Os procedimentos laboratoriais e clínicos empregados na
fabricação de estruturas são inadequados para oferecer um ajuste
absolutamente passivo para superestruturas fixas suportadas por
implantes e requerem pesquisa e desenvolvimento adicionais. Obter um
ajuste passivo não parece ser possível e pode ser na realidade
desnecessário (embora algumas complicações protéticas sejam atribuídas
à falta de um ajuste passivo, seu efeito no sucesso dos implantes é
questionável).
Wise
59
(2001) comenta que a impressão e o modelo sobre o
qual uma prótese fixa implanto-suportada é fabricada tem que reproduzir
o relacionamento intra-oral com precisão. O ajuste de próteses fixas
fabricadas em modelos mestres vazados em gesso pedra melhorado tipo
Revisão da literatura 65
IV (Vel-Mix, Kerr – expansão de presa de 0,08%) e em um gesso de
moldagem de baixa expansão (Gnathostone, Zeus - expansão de presa
de 0,02%) foi investigado in vitro. Uma impressão utilizando-se de
transferentes quadrados e gesso para moldagem foi feita para cada uma
das réplicas de pacientes com distâncias inter implante-pilar de 50 e 35
mm. Por ser um material rígido, o gesso de moldagem reduziu a
possibilidade do torque usado para apertar a réplica do pilar dentro do
transferente causar a sua movimentação dentro do molde. Para cada uma
das moldagens, dez modelos mestres foram vazados com gesso Velmix e
dez com Gnathostone. Uma “prótese fixa simulada” em gesso de
moldagem foi fabricada sobre cada modelo mestre e então retornada em
uma ordem aleatória à apropriada réplica do paciente. As próteses fixas
foram parafusadas em um pilar com uma torque de 10 Ncm.
Discrepâncias verticais foram medidas no outro pilar (através da projeção
com um aumento de 50 vezes dos slides feitos com uma máquina
fotográfica Nikon F-90X com uma lente para macrofotografia Micro Nikkor
50 mm). Para a distância inter-pilares de 50 mm, modelos de gesso
Velmix produziram uma discrepância vertical média de 80 µm (desvio
padrão = 32,50 µm e variação de 36,7 a 153,3 µm). Modelos com o gesso
de baixa expansão produziram uma discrepância vertical média de 42,8
µm (desvio padrão = 12,17 µm e variação de 20 a 60 µm). As médias
foram significativamente diferentes (P = 0,01). Para a distância inter-
pilares de 35 mm, as discrepâncias verticais médias produzidas pelo
gesso Vel-Mix e pelo gesso de baixa expansão foram 84,33 µm (desvio
padrão = 49,9 µm e variação de 0 a 153,3 µm) e 0 µm (desvio padrão =
0), respectivamente. As médias foram significativamente diferentes (P <
0,001). Uma diferença significativa foi encontrada entre as médias das
discrepâncias verticais de próteses fixas produzidas a partir de modelos
de gesso de baixa expansão com distâncias inter-pilares de 50 mm e de
modelo de gesso de baixa expansão com distâncias inter-pilares de 35
mm (P = 0,003). Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre as
Revisão da literatura 66
médias das discrepâncias verticais para próteses fixas fabricadas em
modelos de gesso pedra melhorado (Vel-Mix). Neste estudo in vitro,
modelos vazados com gesso de baixa expansão limitados a uma
dimensão inter-pilares de no máximo 35 mm foram mais precisos do que
modelos com distâncias inter-pilares de 50 mm ou do que aqueles
vazados com gesso pedra melhorado (Vel-Mix). Observações: (1) Por
causa da menor resistência compressiva do gesso de moldagem quando
comparada ao gesso pedra melhorado (Gnathostone = 610 kg/cm
2
,
Velmix = 840 kg/cm
2
) e por causa da dificuldade para espatular à vácuo o
gesso de moldagem, é recomendado que os troquéis mestres para dentes
preparados não sejam vazados neste material; (2) Quando as próteses
fixas de gesso de moldagem foram reposicionadas sobre os seus
respectivos modelos mestres, trinta e sete das quarenta próteses tiveram
uma discrepância de 0 µm e três tiveram uma discrepância de 10 µm,
demonstrando a ótima qualidade do gesso de moldagem para a
realização da união dos transferentes.
Al-Abbas et al.
2
(2002) apresentaram uma técnica para o uso
de um jig de posicionamento com o intuito de manter o preciso
relacionamento dos pilares personalizados entre si e com os implantes
dentais. Realiza-se uma moldagem dos implantes e vaza-se um modelo
mestre com gengiva artificial e com pinos guia. Articula-se o modelo
mestre com o modelo antagonista. Os pilares personalizados fresados
são fabricados. Aplica-se um meio separador e a resina fotopolimerizável
Triad é adaptada ao redor dos pilares personalizados. As faces
vestibulares, linguais e proximais dos pilares são incluídas, evitando cobrir
os orifícios de acesso aos parafusos. Imediatamente o modelo é colocado
em uma unidade de fotopolimerização por 2 minutos. Separa-se o jig de
posicionamento dos pilares, aplica-se uma camada de material que forme
uma barreira para o ar e coloca-se na unidade de fotopolimerização para
um tempo adicional de 3 minutos. O jig é cortado entre os pilares,
Revisão da literatura 67
reposicionado sobre os pilares e reunido com Triad gel. O modelo com o
jig é colocado dentro da unidade de fotopolimerização por uns 4 minutos
adicionais. Realiza-se o acabamento e polimento do jig. Coloca-se os
pilares com o jig nos implantes na boca do paciente. Os parafusos são
apertados e verifica-se clinicamente ou radiograficamente o
assentamento.
De La Cruz et al.
16
(2002) comentaram que jigs de
verificação de implantes são habitualmente usados durante a fabricação
de próteses implantossuportadas e a precisão dimensional destes jigs é
desconhecida. Os propósitos deste estudo foram (1) comparar a precisão
dimensional de jigs de verificação com a de procedimentos de moldagem
convencionais e (2) medir a precisão dimensional de três resinas usadas
para fabricar jigs de verificação. Foram feitos trinta jigs de verificação e
vinte moldagens de três implantes com sextavado externo Steri-Oss
(parafusados em uma base de alumínio usinada e fixos com resina
epóxica – os pilares receberam torque de 35 Ncm) de acordo com os
seguintes grupos (dez amostras para cada grupo): Grupo 1- Jig de GC
pattern resin (polimetilmetacrilato); Grupo 2- Jig de resina Duralay
(polimetilmetacrilato); Grupo 3- Jig de resina Triad gel (uretano-
dimetacrilato); Grupo 4- Moldagem com transferentes para moldeira
fechada e Grupo 5- Moldagem com transferentes para moldeira aberta.
Uma base de gesso foi fabricada para cada Jig experimental e moldagem.
Os cortes nas barras de plástico foram feitos com disco diamantado
extrafino (250 μm de espessura). Isto permitiu o relaxamento de
potenciais forças causadas pela contração da resina. Uniram-se as
regiões cortadas 24 horas após. Base de alumínio e bases de gesso
experimentais foram medidas com o seguinte método: coordenadas X e Y
do centro de cada implante foram obtidas com um microscópio calculando
a média das coordenadas X e Y dos cantos dos implantes de hexágono
externo. As origens das coordenadas durante a medida de cada base
Revisão da literatura 68
foram arbitrárias. As distâncias entre os pontos do centro dos implantes
foram calculadas pelo uso do teorema de Pitágoras. Medidas verticais
(plano-Z) foram obtidas com um calibrador digital nos dois locais terminais
do implante. Distâncias interimplantes e medidas verticais foram
subtraídas daquelas da base mestre e os valores de distorção resultantes
foram analisados. Jigs de verificação não foram significativamente mais
precisos do que procedimentos de moldagem comuns. Moldagens com
moldeira aberta mostraram uma distorção vertical significativamente maior
comparada com os outros grupos. Jigs de Triad gel mostraram uma
distorção significativamente maior em uma distância interimplantes (C-L)
do que as moldagens com moldeira fechada, ao passo que jigs de
Duralay exibiram distorção significativamente maior do que moldagens
com moldeira fechada, moldeira aberta e jig de GC pattern resin na
distância interimplantes R-C. Embora não houve nenhuma diferença
significativa nos outros grupos, o grupo de moldeira fechada mostrou os
mais baixos valores médios de distorção em todas as medidas. Dentro
das limitações deste estudo, a precisão provida por jigs de verificação não
foi significativamente superior aos procedimentos de moldagem comuns.
Os resultados sugerem que fabricação de jig não melhora a precisão
dimensional dos modelos de gesso.
Goiato et al.
21
(2002) relataram que para muitos pacientes
edêntulos, a indicação de implantes osseointegráveis são soluções
encontradas na atualidade para aumentar a retenção e estabilidade da
Prótese Total. A adaptação do sistema de conexão dessas próteses
depende do tipo de material de moldagem e das técnicas de
transferência. O propósito deste estudo foi verificar a alteração
dimensional na reprodução de uma matriz com dois implantes, com base
soft simulando a mucosa, efetuada com três materiais de moldagem
(pasta zinco-eugenólica Lysanda, poliéter Impregum F e alginato Jeltrate)
e três técnicas de transferência (transferentes cônicos, quadrados e
Revisão da literatura 69
quadrados unidos com fio dental recoberto com resina Duralay).
Comentaram que os transferentes cônicos, ao serem reposicionados no
interior do molde, podem ser posicionados de maneira errada, bem como
no ato vibratório, durante o preenchimento do gesso. Como resultados,
apresentaram o seguinte: (1) todos os materiais de moldagem e as
técnicas de transferência, entre si, apresentaram alterações dimensionais;
(2) o alginato apresentou diferença estatisticamente significativa entre os
demais materiais, com exceção da técnica com o quadrado unido, e
também apresentou diferença entre si, estatisticamente, entre as técnicas
de moldagem de transferência; (3) Os materiais de moldagem poliéter e
pasta de óxido de zinco e eugenol não apresentaram diferença
estatisticamente significativa ente si e em relação às técnicas de
moldagem.
Nissan et al.
43
(2002) afirmaram que variações do alívio na
técnica de moldagem pesado-leve podem resultar em alterações
dimensionais proporcionais a espessura do material leve. O propósito
deste estudo foi determinar a quantia de alívio necessária para obter
modelos de gesso precisos com o uso da técnica de moldagem em dois
passos usando o material de moldagem polivinilsiloxano (President-Plus).
Um total de quarenta e cinco moldagens foram feitas de um modelo
mestre de aço inoxidável, quinze moldagens para cada espessura do
material leve (1, 2 e 3 mm). O modelo continha três preparos para coroa
total que foram usados como o controle positivo. Foi usada uma moldeira
metálica perfurada pincelada com o adesivo fornecido pelo fabricante. Os
passos laboratoriais realizados foram: Moldagem com o pesado e espera
de 10 min. Remoção dos alívios, moldagem com o leve e espera de 12
min (o tempo de presa recomendado pelo fabricante foi dobrado para
compensar a moldagem feita à temperatura ambiente de 25
o
C ao invésda
temperatura bucal). Todas as moldagens foram armazenadas à
temperatura ambiente de 25
o
C por 1 hora antes do vazamento. Gesso
Revisão da literatura 70
pedra melhorado foi espatulado manualmente para incorporar água e
então misturado mecanicamente à vácuo por 15 s. Foi utilizado vibrador
durante o vazamento e esperou-se 1 hora antes de separar o modelo.
Cada medida dos corpos de prova foi feita três vezes. A medição do
modelo mestre foi feita dez vezes. A precisão foi avaliada medindo seis
dimensões (oclusogengivais e inter-pilares) nos troquéis obtidos pelas
moldagens do modelo mestre. Alterações nas dimensões verticais
(oclusogengivais) foram maiores do que as horizontais (inter-pilares). Este
fenômeno ocorreu devido ao material de moldagem contrair em direção às
paredes da moldeira, fazendo o modelo de gesso mais largo no aspecto
horizontal e mais curto no aspecto vertical. Foram observadas diferenças
estatisticamente significativas entre os três grupos de espessura de
material leve, para todas as medidas oclusogengivais e inter-pilares. As
discrepâncias globais dos grupos que usaram espessuras de 1 e 2 mm
foram menores do que o grupo com 3 mm de espessura. Então,
espessuras de 1 e 2 mm do material leve foram muito mais precisas para
fabricar troquéis. Isto pode ser obtido usando a coroa temporária para
criar o espaço desejado para o material leve, durante a moldagem
preliminar com o material pesado. Espessuras maiores que 2 mm foram
inadequadas para obter troquéis precisos.
Nissan et al.
42
(2002) descreveram uma técnica de
moldagem de implante para pacientes parcialmente desdentados na qual
gesso de moldagem e hidrocolóide irreversível são usados. A técnica
assegura precisão, facilidade de manipulação e diminuiu o tempo de
trabalho. Gesso de moldagem é usado para esplintar os transferentes e
fazer uma moldagem da prótese parcial fixa implantossuportada. O resto
do arco dentado é moldado com hidrocolóide irreversível. Uma moldeira
individual dividida incorpora ambos os materiais de moldagem. A área dos
implantes é limitada, separando as partições acrílicas e orifícios de
acesso são feitos sobre os transferentes para permitir adaptação fácil e
Revisão da literatura 71
precisa da moldeira carregada e remoção dos parafusos. A moldeira é
carregada simultaneamente com gesso de moldagem (Snow-White paster
No. 2; Kerr USA, Romulus, Mich.) na área confinada dos implantes e com
hidrocolóide irreversível no resto da moldeira dividida. Ela é posicionada
corretamente na boca do paciente e é permitido aos dois materiais de
moldagem tomarem presa. Remove-se a moldeira, conecta-se os
análogos dos implantes e o modelo de trabalho final pode ser vazado.
Abdullah, Talic
1
(2003) avaliaram a resistência à tensão de
dois sistemas de materiais de moldagem (polissulfeto e polivinilsiloxano)
para dois materiais de moldeira individual (resina acrílica
autopolimerizável e fotopolimerizável (VLC)). O efeito da polimerização
dos materiais para a confecção das moldeiras diretamente contra a cera
espaçadora e a folha de estanho foi avaliado para cada material. O uso
de folha de estanho sobre o material espaçador tem sido recomendado
para prevenir qualquer resíduo de cera remanescente na moldeira
individual, uma vez que a cera pode interferir com a adesão dos materiais
de moldagem elastoméricos. A polimerização dos materiais para a
confecção de moldeiras contra folha de estanho aumentou
significativamente as forças de adesão do polissulfeto e polivinilsiloxano
às resinas acrílica VLC e autopolimerizável. A combinação de
polivinilsiloxano e VLC polimerizada contra folha de estanho produziu as
maiores adesões. A moldeira de resina VLC gerou maior força de união
do que a resina acrílica autopolimerizável quando polimerizada contra
folha de estanho.
Vigolo et al.
56
(2003) relataram que a movimentação dos
transferentes dentro do material de moldagem durante as fases clínicas e
laboratoriais pode causar inexatidão na transferência do posicionamento
espacial dos implantes da cavidade oral para o modelo mestre. Como
conseqüência, o técnico de laboratório pode fabricar uma restauração que
Revisão da literatura 72
requer procedimentos corretivos. Este estudo in vitro avaliou a precisão
de três diferentes técnicas de moldagem usando poliéter de média
viscosidade (Impregum Penta) para obter os modelos. Foram fabricados
um modelo metálico com seis implantes e uma estrutura metálica que se
ajustava passivamente a ele. Um total de quarenta e cinco moldagens
deste modelo foram feitas com transferentes quadrados. Três grupos com
quinze modelos cada foram formados a partir das diferentes técnicas de
moldagem: grupo 1- transferentes quadrados; grupo 2- transferentes
quadrados unidos com resina acrílica Duralay (fabricada um dia antes da
moldagem, sendo seccionada entre os transferentes e unidas novamente
antes do procedimento de moldagem) e grupo 3- transferentes quadrados
jateados e recobertos com o adesivo de moldagem indicado pelo
fabricante. Os modelos de gesso Die stone (novo Fuji Rock; GC Corp,
Tokyo, Japão) foram fabricados com o sistema de troquelamento Zeiser
(Girrbach Dental GmbH, Pforzheim, Alemanha) para evitar os problemas
relativos a expansão de presa do gesso. Como a estrutura metálica foi
ajustada passivamente ao modelo metálico, não foi encontrada nenhuma
resistência ou báscula perceptível visualmente, sendo então utilizada
como controle para avaliação da precisão do ajuste passivo. A precisão
de posicionamento dos pilares foi numericamente avaliada com um
perfilômetro Nikon (modelo V-12, Nikon Corp, Nippon Kogaku, Japão)
com uma ampliação de 10 vezes, fornecendo uma precisão de 2 μm em
relação às distâncias horizontais entre os dois pilares mais posteriores e
os dois pilares mais anteriores. Os dados foram analisados com uma
análise de variância com um critério de classificação (= 0,05), seguida
pelo método de Student Newman-Keuls (P = 0,05). Exame visual dos
modelos do grupo 1 revelou discrepâncias entre um ou mais pilares e a
estrutura metálica. Análise visual dos modelos dos grupos 2 e 3 revelaram
perfeita adaptação da estrutura metálica a todos os 6 pilares. Foi revelada
diferenças estatisticamente significativa entre as três técnicas de
moldagem (P 0,001). O procedimento de Newman-Keuls descobriu
Revisão da literatura 73
diferenças significativas entre os grupos, com os modelos dos grupos 2 e
3 sendo significativamente mais precisos que os modelos do grupo 1 (P =
0,05). A distância entre os pilares 1 e 6 comparada ao modelo metálico foi
78,16 µm (DP ± 22.14) maior nos modelos do grupo 1; 33,83 µm (DP ±
5.4) maior nos modelos do grupo 2 e 31,72 µm (DP ± 4.6) maior nos
modelos do grupo 3. As distâncias entre os pilares mais anteriores
também foram maiores que as registradas no modelo metálico. A
distância foi e 67,91 µm (DP ± 15,34) maior nos modelos do grupo 1;
31,42 µm (DP ± 7,6) maior nos modelos do grupo 2 e 30,34 µm (DP ± 6,4)
maior nos modelos do grupo 3. Dentro das limitações deste estudo, os
modelos mais precisos foram obtidos das técnicas de moldagem com os
transferentes quadrados unidos com resina acrílica Duralay (grupo 2) ou
com os transferentes quadrados jateados e recobertos com adesivo
(grupo 3).
Assunção et al.
8
(2004) relataram que a exatidão de
impressões que transferem o relacionamento do implante à estrutura
metálica da prótese continua a ser um problema. Este estudo foi projetado
para avaliar a exatidão do processo de transferência sob condições
variáveis com relação a angulações dos análogos de implantes, materiais
e técnicas de impressão. Sessenta réplicas de uma matriz de metal
(controle) contendo quatro implantes a 90°, 80°, 75° e 65° em relação à
superfície horizontal foram obtidas empregando-se três técnicas de
impressão: T1 - técnica indireta com transferentes cônicos em moldeiras
fechadas; T2 - técnica direta com transferentes quadrados em moldeiras
abertas; e T3 - transferentes quadrados unidos com resina acrílica
autopolimerizável e 4 elastômeros: “P” -polissulfeto; “I” - poliéter, “A” -
silicone de adição e “Z” - silicone de condensação. Os valores das
angulações dos análogos dos implantes foram avaliados por um
perfilômetro (precisão de 0,017°) e então, submetidos a análise de
variância para comparações ao nível de significância de 5% (p<0,05).
Revisão da literatura 74
Para o análogo de implante a 90°, o material “A” associado com T2 e o
material “Z” com T3 comportaram-se diferentemente (p<0,05) de todos os
grupos. A 80°, todos os materiais comportaram-se diferentemente
(p<0,01) com T1. A 75°, quando T1 estava associado, os materiais “P” e
“A” mostraram comportamento semelhante, bem como os materiais “T” e
“Z”, contudo, “P” e “A” foram diferentes de “I” e “Z” (p<0,01). Quando T3
estava associado, todos os grupos experimentais comportaram-se
diferentemente entre si (p<0,01). A 65°, os materiais “P” e “Z”
comportaram-se diferentemente (p<0,01) do grupo de controle com T1, T2
e T3. Os materiais “I” e “A” comportaram-se diferentemente do grupo de
controle (p<0,01) quando T1 e T2, respectivamente, estavam associados.
Quanto mais perpendicular for a angulação do análogo do implante em
relação à superfície horizontal, mais exata será a impressão. Os materiais
de melhor desempenho e, portanto, indicados para as moldagens de
transferência de implantes foram poliéter e silicona por adição e a técnica
mais satisfatória foi a técnica com os transferentes quadrados unidos com
resina acrílica.
Naconecy et al.
39
(2004) avaliaram neste estudo a
deformação de um estrutura metálica conectada a quinze modelos de
gesso tipo IV (GC FujiRock EP) fabricados usando três técnicas de
transferência para determinar o procedimento de moldagem mais preciso.
O material de moldagem utilizado foi o poliéter Impregum F usando um
dispensador de material de moldagem Pentamix
2. Foram
confeccionadas três moldeiras individuais de resina foto ativáveis, sendo
duas abertas e uma fechada. Foram feitos cinco modelos de gesso a
partir de moldagens de um modelo mestre de resina epóxica (com cinco
análogos de pilares de implantes) para cada técnica de transferência.
Grupo 1: modelos foram criados pela técnica direta esplintada
(transferentes quadrados unidos com pinos de aço carbono com 2,5 mm
de diâmetro e resina acrílica GC Pattern Resin); Grupo 2: modelos foram
Revisão da literatura 75
feitos pela técnica direta não esplintada (transferentes quadrados); e
Grupo 3: foram fabricados modelos usando a técnica indireta
(transferentes cônicos). Dezesseis extensômetros foram colados ao longo
das quatro superfícies da estrutura metálica (anterior, posterior, superior e
inferior) para que se pudesse captar o grau de deformação da estrutura
para cada modelo de gesso. Os dados de deformação foram analisados
usando análise de variância e o teste de Tukey aos níveis de 0,05 e 0,01
de significância. Modelos do grupo 1 permitiram uma reprodução mais
precisa da posição dos análogos comparada aos modelos feitos usando-
se as outras técnicas. Nenhuma diferença significante foi achada entre as
técnicas direta não esplintada (grupo 2) e técnica indireta (grupo 3).
Embora alguns estudos avaliaram técnicas de transferência com
metodologia semelhante, este estudo demonstrou uma distribuição dos
extensômetros de uma maneira mais satisfatória para registrar
deformações da estrutura em todas as direções e simultaneamente
compensar os efeitos de variação de temperatura. A técnica direta
esplintada foi o método de transferência mais preciso para múltiplos
pilares comparada às técnicas direta não esplintada e indireta.
Del’Acqua
17
(2005), avaliou a precisão de uma técnica de
registro (Index) e de três técnicas de moldagem (transferentes Cônicos,
Quadrados e Quadrados unidos) associadas a três técnicas de
vazamento (Convencional, com tubos de Látex e com análogos unidos
com Duralay) para próteses implantossuportadas. Todos os componentes
protéticos utilizados foram da empresa Conexão (Conexão Sistemas de
Prótese). Foi construído um modelo mestre de latão simulando um arco
inferior desdentado onde foram fixados provisoriamente quatro análogos
de pilares Micro-Unit perpendicularmente à superfície e paralelos entre si,
sendo denominados análogos A, B, C e D. Uma estrutura metálica foi
confeccionada e parafusada a quatro novos análogos. Este conjunto foi
cimentado passivamente no modelo mestre com resina epóxica. Foram
Revisão da literatura 76
confeccionadas (com 2 mm de alívio) uma moldeira individual de alumínio
para a técnica com os transferentes quadrados unidos e outra para as
técnicas com os transferentes cônicos e quadrados. O material de
moldagem utilizado foi um poliéter (Impregum Soft Média Viscosidade -
3M ESPE) e o gesso empregado foi um gesso tipo IV (Vel-Mix, Kerr),
espatulado à vácuo. Foi obtido um total de cinqüenta modelos, sendo
cinco por técnica. A estrutura metálica foi parafusada com um torque de 10
Ncm em todos os modelos no análogo A, enquanto as medições das
fendas formadas foram feitas nos análogos C e D. Este processo foi
repetido no análogo D, anotando-se as medidas dos análogos A e B. Estas
medições foram feitas por um programa (Leica QWin) que recebia as
imagens de uma câmara de vídeo acoplada a uma lupa Leica (aumento
de 100 vezes). As fendas obtidas foram: modelo Mestre = 31,63 µm;
Index = 27,07 µm; Cônico / Convencional = 116,97 µm; Cônico / Látex =
65,69 µm; Cônico / Duralay = 141,12 µm; Quadrado / Convencional =
57,84 µm; Quadrado / Látex = 38,03 µm; Quadrado / Duralay = 74,19 µm;
Quadrado unido / Convencional = 73,17 µm; Quadrado unido / Látex =
82,47 µm; Quadrado unido / Duralay = 104,67 µm. Os testes estatísticos
utilizados foram Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Tukey e Dunn (=0,05).
Pode-se concluir que em relação às técnicas estudadas: 1- A melhor
técnica de moldagem foi a com transferentes quadrados; 2- A melhor
técnica de vazamento, realizando-se a moldagem com transferentes
cônicos ou quadrados, foi a técnica que utilizou tubos de látex; 3- A forma
de vazamento não influenciou a precisão dos modelos de gesso para a
técnica com os transferentes quadrados unidos; 4- As técnicas do Index
ou Quadrado / Látex transferem precisamente o posicionamento dos
implantes, sendo estatisticamente semelhantes ao modelo mestre.
Kim et al.
33
(2006), avaliaram possíveis deslocamentos dos
componentes dos implantes de um modelo de trabalho, e sugeriram um
método para comparar as precisões das técnicas de moldagem durante a
__________________________________________________________________
Revisão da literatura 77
moldagem e durante o vazamento do gesso. Duas técnicas de moldagem
foram avaliadas: transferentes quadrados associados com moldeira
aberta, e transferentes quadrados esplintados com resina
fotopolimerizável associados com moldeira aberta. Um modelo mandibular
com cinco implantes foi confeccionado. Foram realizados cinco modelos
de trabalhos por técnica de moldagem, e foram mensurados usando um
computador que fornecia as coordenadas dos componentes. Os dados
dos deslocamentos durante o procedimento de moldagem e durante o
vazamento foram calculados. A média dos deslocamentos no instante que
o transferente estava unido à réplica foi de 31,3µm. O menor
deslocamento ocorreu no grupo não esplintado em comparação ao grupo
esplintado durante a realização da moldagem (p=.001), mas em relação
ao vazamento do modelo o grupo não esplintado obteve maior
deslocamento dos componentes (p=.015). Pode-se concluir então, que o
grupo não esplintado foi o mais preciso durante a realização da
moldagem, mas menos preciso durante a confecção do modelo de
trabalho.
__________________________________
3 Proposição
A proposta deste trabalho foi analisar comparativamente:
1) a precisão entre três técnicas de moldagem (transferentes
quadrados, quadrados unidos e quadrados com extensões no
sentido vestíbulo-lingual em forma de hélice) e do Index em relação
ao modelo mestre;
2) a precisão entre três técnicas de moldagem em relação as
disposições dos análogos dos intermediários (alinhados ou não-
alinhados);
3) as situações clínicas (alinhados e não-alinhados) quanto a precisão
em relação ao modelo mestre.
__________________________________
4 Material e método
Os grupos estudados nesta pesquisa foram denominados
como apresentado na Tabela 1.
Tabela 1 – Técnicas de registro, moldagem e controle estudadas
GRUPO SUBGRUPO TRANSFERENTE
Quadrado
Quadrado / Alinhado
Quadrado / Não-alinhado
Quadrado
Quadrado unido
Quadrado unido / Alinhado
Quadrado unido / Não-alinhado
Quadrado unido com Duralay
Quadrado hélice
Quadrado hélice / Alinhado
Quadrado hélice / Não-alinhado
Quadrado com extensões no
sentido vestíbulo-lingual
criados com Duralay (hélice)
Index
Index / Alinhado
Index / Não-alinhado
Quadrado unido com Duralay
Controle
Modelo Mestre / Alinhado
Modelo Mestre / Não-Alinhado
Estrutura metálica
_____________________________________________________________________
Material e método 82
Os materiais utilizados nesta pesquisa foram:
1) adesivo de Moldeira para Poliéter (3M ESPE - Seefeld -
Alemanha);
2) adesivo vedador Epóxi Durepoxi (Alba Adesivos Indústria e
Comércio Ltda - Boituva – SP);
3) análogo pilar Micro-Unit (Conexão Sistemas de Prótese - São
Paulo - SP);
4) anel de titânio Micro-Unit (Conexão Sistemas de Prótese - São
Paulo - SP);
5) barra cilíndrica de 2 mm de diâmetro em titânio (Conexão Sistemas
de Prótese - São Paulo - SP);
6) canudo plástico de 3 mm de diâmetro interno (Quick Ind. e Com.
Ltda - Limeira - SP);
7) cera rosa nº 7 Wilson (Polidental Indústria e Comércio Ltda - São
Paulo - SP);
8) chave digital hexágono externo 1,17 média (Conexão Sistemas de
Prótese - São Paulo - SP);
9) chave hexágono externo 1,17 média - usada com torquímetro
(Conexão Sistemas de Prótese - São Paulo - SP);
10) delineador Bio-Art B2 (Bio-Art Equipamentos Odontológicos LTDA.
- São Carlos - SP);
11) disco diamantado dupla face Intensiv (Intensiv SA - Grancia
Switzerland - Swiss);
12) espátula metálica rígida para elastômero;
13) espátula metálica rígida para gesso;
14)espatulador de gesso mecânico à vácuo Polidental (Polidental
Indústria e Comércio Ltda. - São Paulo - SP);
15)gesso pedra especial tipo IV – New Fujirock (GC Corp, Tóquio,
Japão)
_____________________________________________________________________
Material e método 83
16)gesso pedra especial tipo IV - Vel-mix (Kerr Corporation, Orange,
CA – EUA)
17)Hidrocolóide irreversível – Xantalgin Select Fast Set (Heraeus
Kulzer GmbH & Co)
18)lixa d’água com granulação 180 – 3M (3M do Brasil, Sumaré - SP);
19)lupa (LEICA, República Democrática da Alemanha), acoplada a uma
câmera de vídeo colorida com CCD de ½ pol., modelo TK-C1380
(JVC, Japão);
20)micro jateador de óxido de alumínio (VH Equipamentos Médico-
Odontológicos e Acessórios Ltda - Araraquara - SP);
21)modelo mestre resina epóxica simulando um arco inferior
desdentado;
22)moldeiras individuais de resina acrílica;
23)motor elétrico BELTEC modelo LB-100 (Beltec - Ind. e Com. de
Equipamentos Odontológicos Ltda - Araraquara - SP);
24)parafusos hexágono Micro-Unit de titânio (Conexão Sistemas de
Prótese - São Paulo - SP);
25)pincel National Keystone 50 Sable (National Keystone, Cherry Hill,
NJ - USA);
26)pinça clínica - Wilcos Stainless (Wilcos do Brasil Indústria e
Comércio Ltda - Petrópolis - RJ);
27)poliéter - Impregum Soft Média Viscosidade (3M ESPE - Seefeld -
Alemanha);
28)programa LEICA QWin (Leica Imaging Systems Ltd, Cambridge,
England)
29)recortador de gesso (VH Equipamentos Médico-Odontológicos e
Acessórios Ltda - Araraquara - SP);
30)resina acrílica autopolimerizável Duralay (Reliance Dental Mfg Co
Worth - IL - USA);
31)resina acrílica autopolimerizável incolor (Artigos Odontológicos
Clássico Ltda - São Paulo - SP);
_____________________________________________________________________
Material e método 84
32)seringa BD Plastipak de 5 e 20 mL (Becton Dickinson Ind. Cirur.
Ltda - Curitiba - PR);
33)seringa para moldagem intra-oral (Polidental Indústria e Comércio
Ltda. - São Paulo - SP);
34)silicona de polimerização por condensação Clonage (DFL Indústria
e Comércio S.A. – Rio de Janeiro - RJ);
35)torquímetro Protético 10, 20, 30 e 40 N (Conexão Sistemas de
Prótese - São Paulo - SP);
36)transferentes quadrados pilar Micro-Unit (Conexão Sistemas de
Prótese - São Paulo - SP);
37)tubo de látex referência 201 com diâmetro interno de 4 mm e
externo de 8 mm (Auriflex Ind. e Com. LTDA - São Roque - SP);
38)vibrador de gesso (VH Equipamentos Médico-Odontológicos e
Acessórios Ltda - Araraquara - SP).
_____________________________________________________________________
Material e método 85
4.1 Modelo mestre
A partir da duplicação de um modelo de gesso (Figura 1) foi
confeccionado um modelo mestre em resina epóxica (Figura 2)
representativo de um paciente parcialmente desdentado simulando uma
condição clínica.
Cinco depressões localizadoras (três na região anterior e duas
na região posterior) foram feitas no modelo para padronizar o
posicionamento da moldeira durante as moldagens
10
. Essas cinco
depressões tinham os ângulos internos arredondados.
FIGURA 1 – Modelo de gesso inicial.
FIGURA 2 – Modelo mestre em resina epóxica.
Através de uma furadeira de bancada, foram realizadas seis
perfurações, sendo três na região posterior à direita do modelo (referente
aos dentes ausentes: 1º e 2º pré-molares e 1º molar inferior) e três na
b
b
_____________________________________________________________________
Material e método 86
região ântero-posterior esquerda (referente aos dentes ausentes: incisivos
central e lateral, canino e 1º pré-molar), nas quais os análogos do pilar
Micro-Unit através do auxílio de um delineador foram posicionados
perpendicular à superfície (90°) e paralelos entre si, sendo fixados com
resina acrílica autopolimerizável Duralay de maneira a possibilitar a
remoção deles após a confecção das estruturas metálicas (Figuras 3 a 5).
Devido ao tamanho do modelo mestre não foi possível a sua colocação
entre os três parafusos de fixação da platina, assim o modelo foi
posicionado sobre os mesmos e fixados provisoriamente com cimento a
base de hidróxido de cálcio.
FIGURA 3 – Delineador utilizado para o posicionamento dos análogos.
_____________________________________________________________________
Material e método 87
FIGURA 4 – Posicionamento dos análogos com delineador.
FIGURA 5 – Análogos posicionados no modelo de resina e fixados com Duralay.
_____________________________________________________________________
Material e método 88
4.2 Estrutura metálica
Duas estruturas metálicas foram confeccionadas utilizando-
se anéis e barras de titânio soldados a laser (Figuras 6 a 9).
FIGURA 6 – Anéis, parafusos e barra de titânio.
FIGURA 7 – Estruturas metálicas sobre os análogos alinhados (esquerda) e não-
alinhados (direita).
_____________________________________________________________________
Material e método 89
FIGURA 8 – Estrutura após a adaptação sobre os análogos alinhados somente com o
parafuso da esquerda.
FIGURA 9 – Estrutura após a adaptação sobre os análogos não-alinhados somente com
o parafuso da esquerda.
Como previamente esperado, as estruturas não ficaram com
uma adaptação passiva, assim, foi necessário o posicionamento de um
novo conjunto de seis análogos com resina epóxica. Para isto, o modelo
mestre foi recolocado no delineador (Figura 10), foram removidos e
desprezados os análogos fixados com Duralay (Figura 11).
_____________________________________________________________________
Material e método 90
FIGURA 10 – Modelo mestre reposicionado no delineador.
FIGURA 11 – Modelo com análogos removidos.
Em seguida, as estruturas metálicas foram parafusadas com
um torque de 10 Ncm com torquímetro manual a um novo conjunto de
análogos (no qual tiveram as regiões que ficariam internas no modelo
mestre jateadas com óxido de alumínio 50µm e foram fixadas com resina
epóxica) (Figuras 12 a 14).
_____________________________________________________________________
Material e método 91
FIGURA 12 – Estrutura metálica parafusada a um novo conjunto de análogos no
delineador.
FIGURA 13 – Visualização da adaptação dos análogos alinhados posicionados na
estrutura.
FIGURA 14 – Visualização da adaptação dos análogos não-alinhados posicionados na
estrutura.
_____________________________________________________________________
Material e método 92
Neste momento, foi feita a verificação da adaptação,
realizando-se um alargamento dos orifícios para que durante o
assentamento não houvesse contato dos análogos à parede interna dos
furos, de maneira a evitar qualquer tensão às estruturas metálicas. As
paredes internas dos orifícios do modelo mestre foram jateadas com óxido
de alumínio 50 µm para aumentar a retenção aos novos análogos.
Somente após tomar este cuidado, é que os conjuntos
(análogos/estruturas metálicas) foram assentados dentro das perfurações
do modelo mestre previamente preenchidas com resina epóxica. Após 24
horas, a polimerização da resina estava completa (Figura 15). Assif et al.
5
,
1996 e De La Cruz et al.
16
, 2002 também utilizaram resina epóxica para a
fixação.
FIGURA 15 – Após a cimentação dos análogos com resina epóxica.
Dessa maneira, os análogos foram fixados definitivamente
ao modelo mestre, obtendo-se assim um modelo mestre com estruturas
metálicas ajustadas passivamente, assim como fez Fenton
19
, 1991; Assif
et al.
6
, 1992 e Vigolo et al.
56
, 2003.
_____________________________________________________________________
Material e método 93
Estas estruturas metálicas com assentamento passivo foram
utilizadas para verificar a precisão do posicionamento dos análogos dos
intermediários nos modelos de gesso que foram obtidos através das
técnicas estudadas
7
.
Para padronizar as mensurações e análise estatística, os
análogos alinhados foram denominados com as letras A, B, C, e os
análogos não-alinhados com as letras D, E e F, conforme uma vista
oclusal da esquerda para direita (Figura 16). A distância entre os
análogos de centro a centro foram: AB= 7,75 mm; BC= 7,64 mm; DE=
7,32 mm; EF= 7,48 mm e entre os centros dos análogos A, C, D e F e
seus respectivos dentes adjacentes foram de: A= 5,23 mm; C= 5,45 mm;
D= 5,66 mm; F= 5,31 mm.
FIGURA 16 – Padronização dos análogos.
_____________________________________________________________________
Material e método 94
4.3 Moldeiras individuais
Após o posicionamento dos transferentes quadrados sobre
os seis análogos dos pilares Micro-Unit (Figura 17), o modelo foi aliviado
com duas lâminas de cera rosa nº 7 com 1,5 mm de espessura,
garantindo um espaço de 3 mm de espessura para o material de
moldagem (Figura 18).
FIGURA 17 – Transferentes quadrados posicionados sobre os análogos.
FIGURA 18 – Alívio de 3 mm em cera.
_____________________________________________________________________
Material e método 95
Após o alívio em cera ter sido realizado, foram removidos os
parafusos dos transferentes quadrados surgindo orifícios correspondentes
aos parafusos, os quais foram selados com cera.
Em seguida, foi realizada a moldagem do modelo mestre
aliviado com um hidrocolóide irreversível, e este foi vazado com gesso
tipo IV obtendo-se então uma réplica do modelo mestre aliviado, assim
como realizado por Vigolo et al.
56
, 2003 (Figura 19).
FIGURA 19 – Réplica em gesso do modelo mestre aliviado.
Sobre a réplica do modelo mestre aliviado foram
confeccionadas as moldeiras individuais em resina acrílica
autopolimerizável incolor com seis orifícios na superfície oclusal para
acesso aos parafusos dos transferentes quadrados e com cinco encaixes
assegurando uma padronização no alívio e no assentamento das mesmas
(Figura 20 e 21).
56
Todas as moldeiras possuíam uma espessura média
de aproximadamente de 2,5mm. Ao todo, foram confeccionadas vinte e
uma moldeiras, sendo uma moldeira para cada procedimento de
moldagem.
_____________________________________________________________________
Material e método 96
FIGURA 20 – Moldeira individual de resina.
FIGURA 21 – Moldeira individual de resina – Vista Frontal.
As moldeiras tiveram o seu interior jateado
9
com óxido de
alumínio 50µm para permitir uma melhor retenção do material de
moldagem.
_____________________________________________________________________
Material e método 97
4.4 Matriz para vazamento do gesso
Uma matriz para vazamento do gesso (Figuras 22 e 23) foi
confeccionada com silicona de polimerização por condensação (Clonage).
FIGURA 22 – Matriz para vazamento do gesso posicionada no modelo mestre.
FIGURA 23 – Conjunto moldeira / modelo / matriz.
Esta matriz foi utilizada em todas as moldagens, permitindo
uma padronização do formato dos modelos e da quantidade de gesso
empregada para o vazamento
17
.
_____________________________________________________________________
Material e método 98
4.5 Técnicas de moldagem
Para a realização das três técnicas de moldagem de
transferência e uma de registro (Index) foram utilizados transferentes
quadrados para pilares Micro-Unit (Conexão Sistemas de Prótese).
As técnicas estudadas foram:
transferentes Quadrados;
transferentes Quadrados unidos com bastões pré-fabricados de
Duralay que, após seccionados, foram unidos novamente com o
mesmo material;
transferentes Quadrados (técnica da hélice) com extensões
criadas com Duralay no sentido vestíbulo-lingual;
Index: a mesma técnica utilizada com transferentes quadrados
unidos, porém sem a realização da moldagem.
As superfícies de assentamento de todos os componentes
foram limpas com álcool isopropílico antes de cada procedimento
10
.
A adaptação dos transferentes aos análogos foi checada
visualmente sob forte iluminação e com o auxílio de uma sonda, durante
todos os procedimentos de moldagem e vazamento.
___________________________________________________________________
Material e método 99
4.5.1 Transferentes quadrados
Os transferentes quadrados eram parafusados com a chave
digital de hexágono externo de 1,17 mm até sentir-se resistência e então
recebiam um torque de 10 Ncm com um torquímetro protético
29
para
uma melhor padronização (Figuras 24 e 25).
FIGURA 24 – Torque de 10 Ncm aplicado nos transferentes quadrados.
FIGURA 25 – Transferentes quadrados parafusados no modelo mestre (a esquerda
análogos alinhados e a direita não-alinhados).
___________________________________________________________________
Material e método 100
4.5.2 Transferentes quadrados unidos
A realização da união dos transferentes foi iniciada com a
aplicação de resina acrílica Duralay ao redor da parte retentiva dos
transferentes quadrados (Figura 26).
FIGURA 26 – Duralay ao redor da parte retentiva dos transferentes quadrados.
A união dos transferentes com resina acrílica aumenta a
precisão da transferência do relacionamento espacial dos implantes para o
modelo mestre. No entanto, distorções podem ocorrer durante o
procedimento de esplintagem devido à contração de polimerização da
resina.
Dumbrigue et al.
18
, 2000 recomendaram a utilização de barras
de resina acrílica entre os transferentes para que a quantidade de resina
a polimerizar junto a eles fosse pequena, minimizando assim este efeito.
Estas barras foram feitas com resina acrílica injetada dentro de canudos
com 3 mm de diâmetro com o auxílio de seringa de plástico. Após pelo
menos 17 min, removeu-se a barra de resina do canudo (Figura 27), que foi
utilizada somente após 24 horas
37
.
___________________________________________________________________
Material e método 101
O diâmetro de 3 mm está de acordo com o trabalho de Moon
et al.
38
, 1978, que concluíram que um Index para soldagem em Duralay
de 3 mm de espessura foi mais preciso que um de 6 mm.
FIGURA 27 – Confecção das barras de Duralay.
As barras de resina foram cortadas em comprimentos
apropriados para fechar o espaço entre transferentes adjacentes.
Usando a técnica do pincel (onde se captura uma quantidade
de pó de resina acrílica através de um pincel embebido em monômero), as
extremidades das barras de resina foram unidas aos transferentes sem
incorporar monômero adicional para a acomodação da massa acrílica
(Figuras 28).
___________________________________________________________________
Material e método 102
FIGURA 28 – Transferentes quadrados unidos com Duralay.
Permitiu-se que a resina aplicada polimerizasse por pelo
menos 17 min antes de seu seccionamento e novaunião.
Mesmo a união sendo realizada pela técnica das barras de
resina acrílica pré-fabricadas, ainda existe a possibilidade de ocorrer
alterações ocasionadas pela polimerização da resina e assim, a fim de
minimizar tais alterações realizou-se o seccionamento e a nova união
das barras. As estruturas unidas foram novamente assentadas no modelo
mestre e apertadas manualmente até ser sentida uma leve resistência.
Um torque de 10 Ncm foi aplicado primeiro nos transferentes centrais (B e
E) e depois nos terminais para completar a fixação dos parafusos.
Apesar de Ivanhoe et al.
29
, 1991 deixarem 1 mm de espaço
entre cada transferente, foi deixado somente o espaço criado pelo corte da
barra de Duralay com um disco diamantado de dupla face com 150 µm de
espessura (Figuras 29 e 30). Isto permitiu uma minimização das forças
causadas pela contração da resina
16
.
A
D
___________________________________________________________________
Material e método 103
FIGURA 29 – Corte com o disco diamantado com 150 µm de espessura.
FIGURA 30 – Após o corte com disco diamantado.
Após o corte, as barras foram unidas novamente com resina
acrílica Duralay e aguardados 17 min antes de ser feita a moldagem
(Figura 31 e 32). Semelhante ao que fizeram Inturregui et al.
28
, 1993 e Al-
Abbas et al.
2
, 2002.
___________________________________________________________________
Material e método 104
FIGURA 31 – Após a nova união com resinaacrílica Duralay.
FIGURA 32 – Vista frontal dos tranferentes quadrados unidos.
A mesma esplintagem de resina acrílica foi usada para
transferir os componentes de moldagem do modelo mestre para todos os
sete modelos feitos com a técnica esplintada, porém o esplinte foi
seccionado e unido novamente como descrito acima antes de cada
moldagem. Semelhante ao que fezBurawi et al.
10
, 1997.
___________________________________________________________________
Material e método 105
4.5.3 Transferentes quadrados (técnica da hélice)
A realização da técnica da hélice, assim como a técnica de
moldagem dos transferentes unidos foi iniciada com a aplicação de resina
acrílica Duralay ao redor da parte retentiva dos transferentes quadrados
(Figura 33).
FIGURA 33 – Duralay ao redor da parte retentiva dos transferentes quadrados.
Em seguida, com a resina na fase plástica aplicou-se aDuralay
na porção vestibular e na porção lingual criando prolongamentos de 2,0 mm
de comprimento no sentido vestíbulo-lingual em forma de hélice (Figura 34 a
36).
Após isso, aguardou-se no mínimo 17 minutos para os
procedimentos de moldagem.
___________________________________________________________________
Material e método 106
FIGURA 34 – Analogia entre uma hélice de avião e a vista oclusal do transferente
quadrado com prolongamentos em Duralay.
FIGURA 35 – Vista oclusal dos tranferentes quadrados sobre os análogos alinhados e
não-alinhados com as extensões em Duralay.
.
___________________________________________________________________
Material e método 107
FIGURA 36 – Vista frontal dos transferentes quadrados pela técnica da hélice.
___________________________________________________________________
Material e método 108
4.5.4 Index
Após o emprego da mesma técnica descrita para os
transferentes quadrados unidos, o conjunto dos transferentes esplintados
foi removido e parafusado aos análogos com um torque de 10 Ncm
(Figura 37).
FIGURA 37 – Index parafusado com 10 Ncm aos análogos.
___________________________________________________________________
Material e método 109
4.6 Moldagem com Impregum Soft
Todos os procedimentos foram realizados com temperatura
ambiente controlada (23°C ± 2°C) e umidade relativa de 50% ± 10%.
Foram realizadas sete moldagens para cada técnica de
moldagem de transferência.
As moldeiras de resina acrílica foram previamente tratadas
com uma fina camada de adesivo de moldeira para poliéter, espalhado
com um pincel em toda a superfície interna (Figura 38) e por 3 mm além
de suas bordas (Figura 39).
FIGURA 38 – Moldeira individual com adesivo aplicado.
FIGURA 39 – Adesivo pincelado além das bordas da moldeira.
___________________________________________________________________
Material e método 110
Após a secagem do adesivo por no mínimo 15 minutos para
proporcionar uma melhor adesão, o Impregum Soft média viscosidade,
apresentado em forma de pasta base e pasta catalisadora foi
proporcionado em comprimentos iguais sobre um bloco de mistura e
espatulado com espátula metálica durante 45 segundos, até que a cor da
mistura ficasse uniforme e não houvesse estrias
10
.
O material de moldagem foi injetado ao redor dos
transferentes com uma seringa para moldagem e simultaneamente o
material foi depositado na moldeira. Em seguida, a moldeira foi assentada
aplicando-se pressão bidigital até os encaixes contatarem a base do
modelo mestre, permanecendo nesta posição por 12 minutos. O tempo de
presa, de acordo com o fabricante, foi dobrado para compensar o retardo
do tempo de polimerização pelo fato da moldagem ter sido feita à
temperatura de 25
o
C ao invés da temperatura bucal
10,34,42
.
Para padronizar a pressão durante a moldagem foi colocada
sobre a moldeira uma carga de 1,25 kg, suficiente para mantê-la em
posição, deixando o material de moldagem confinado em pressão
constante
20,46
. Para isto foi colocado uma caixa metálica (0,25 Kg) na
posição horizontal, permitindo a colocação de um recipiente com 1,0 Kg
sobre ela (Figura 40).
___________________________________________________________________
Material e método 111
FIGURA 40 – Peso de 1,25 kg sobre a moldeira individual.
Antes de cada nova moldagem, o modelo mestre era
desengordurado com álcool isopropílico.
___________________________________________________________________
Material e método 112
4.7 Separação dos conjuntos molde/matriz
Para as moldagens em que os transferentes quadrados
estavam unidos com Duralay, os parafusos mais distais foram soltos
primeiro em seguida os parafusos centrais e por último os parafusos mais
mesiais para evitar distorções por torque na armação
47
. Em seguida o
conjunto molde/matriz foi separado do modelo mestre (Figura 41).
FIGURA 41 – Conjunto matriz/molde removido do modelo mestre
Tendo o molde em mãos, os análogos foram adaptados e
parafusados aos transferentes quadrados que permaneceram no interior
do molde. O aperto do conjunto: pino guia, transferente e análogo foi feito
inicialmente com pressão digital até sentir uma resistência, após isso foi
aplicado um torque de 10 Ncm com o torquímetro (Figura 42).
___________________________________________________________________
Material e método 113
FIGURA 42 – Análogos parafusados com torque de 10 Ncm.
___________________________________________________________________
Material e método 114
4.8 Vazamento dos moldes
McCartney, Pearson
36
, 1994 tentando minimizar as
alterações advindas da expansão de presa do gesso apresentaram um
procedimento, onde preenchiam o espaço ao redor dos análogos
suspensos com pequena quantidade de gesso a fim de obter o modelo
mestre.
Del’Acqua
17
, 2005 avaliou três técnicas de vazamento
(convencional, análogos unidos com Duralay e com tubos de látex) e
concluiu que a técnica com tubos de látex produziu um modelo mais fiel
do que os demais. Assim, devido aos resultados favoráveis obtidos pelos
trabalhos acima, foi utilizada neste trabalho esta mesma proposta.
Inicialmente, aguardou-se trinta minutos pelo menos após a
realização da moldagem para realizar o vazamento. Após isso, utilizou-se
seis pedaços de tubo de látex com 23 mm de comprimento e com
diâmetro interno de 4 mm e externo de 8 mm. Estes tubos de látex foram
encaixados nos análogos do molde (Figura 43).
FIGURA 43 – Tubos de látex encaixados nos análogos.
Em seguida, o molde foi vazado sob vibração constante
proporcionada pelo vibrador de gesso, com gesso pedra melhorado tipo
IV (FujiRock), proporcionado segundo as recomendações do fabricante,
sendo utilizados 250g do pó e 50 ml de água destilada para cada
___________________________________________________________________
Material e método 115
modelo. O gesso foi misturado manualmente por 15 segundos para
incorporar a água e então espatulado mecanicamente ã vácuo por mais
30 segundos no espatulador Polidental.
Após a presa inicial do gesso (aproximadamente 10 minutos)
os tubos de látex foram removidos (Figuras 44).
FIGURA 44 – Tubos de látex encaixados nos análogos.
Após a retirada dos tubos de látex, os espaços criados foram
preenchidos com um novo vazamento de gesso. Para isso, foram
incorporados 50 g de gesso pedra melhorado (FujiRock) 10 ml de água
destilada, espatulou-se por 15 s manualmente e por mais 30 s
mecanicamente à vácuo no espatulador Polidental. O gesso foi depositado
dentro de uma seringa plástica de 20 ml e injetado ao redor de cada
análogo sob vibração constante proporcionada pelo vibrador de gesso
(Figuras 45).
___________________________________________________________________
Material e método 116
FIGURA 45 – Método empregado para injetar o gesso no interior dos espaços criados.
Foi esperado o tempo de presa total de 2 horas antes de
separar cada modelo. A base e as laterais dos modelos de gesso foram
recortadas num recordador de gesso e alisadas com lixa d’água com
granulação 180 para um melhor acabamento (Figura 46 e 47).
FIGURA 46 – Modelo de gesso obtido pela técnica com tubos de látex (vista vestibular).
___________________________________________________________________
Material e método 117
FIGURA 47 – Modelo de gesso obtido pela técnica com tubos de látex (vista superior).
___________________________________________________________________
Material e método 118
4.9 Confecção do Index
O conjunto formado pelo Index mais análogos foi
posicionado deixando apenas a metade do comprimento dos análogos
dentro de uma matriz, que foi preenchida com gesso FujiRock espatulado
à vácuo conforme a técnica descrita anteriormente. Foi usada a mesma
matriz para o vazamento do índex tanto nos análogos alinhados, como
nos não-alinhados Após a sua presa, o Index foi removido da matriz
(Figura 48 e 49), recebendo um acabamento com lixa nas superfícies
laterais
52
.
FIGURA 48 – Index removido da matriz.
FIGURA 49– Index removido da matriz.
Após o desparafusamento dos transferentes quadrados
unidos, o Index estava pronto (Figura 50 e 51).
___________________________________________________________________
Material e método 119
FIGURA 50 – Index terminado.
FIGURA 51 – Index terminado.
Os vinte e um modelos de gesso e os quatorze registros
(Index) obtidos foram armazenados à temperatura ambiente por no
mínimo duas semanas até que as medidas das fendas fossem
feitas.
28,10,42
___________________________________________________________________
Material e método 120
4.10 Obtenção das imagens para mensuração da
adaptação da estrutura metálica
De posse dos modelos de gesso, parafusava-se a estrutura
metálica nos análogos alinhados com um parafuso de titânio manualmente
até sentir um leve toque no análogo A. Em seguida, dava-se um torque de
10 Ncm com um torquímetro manual para manter a estrutura em uma
posição constante enquanto as medições eram feitas nos análogos B e C
(Figuras 52). Depois, retirava-se o parafuso do análogo A e repetia-se o
processo no análogo C enquanto as medições eram feitas nos análogos A
e B.
Após isso, parafusava-se a estrutura metálica nos análogos
não-alinhados com um parafuso de titânio manualmente até sentir um leve
toque no análogo D. Em seguida, dava-se um torque de 10 Ncm com um
torquímetro manual para manter a estrutura em uma posição constante
enquanto as medições eram feitas nos análogos E e F (Figuras 52 e 53).
Depois, retirava-se o parafuso do análogo D e repetia-se o processo no
análogo F enquanto as medições eram feitas nos análogos D e E.
FIGURA 52 – Torque de 10 Ncm aplicado no análogo A e no análogo D.
Este procedimento foi o mesmo realizado por Kallus,
Bessing
32
, 1994; Shiau et al.
52
, 1994; Romero et al.
49
, 2000 e Wise
59
,
2001; Del’Acqua
17
, 2005 que após apertarem um parafuso em um pilar
A
B
C
D E
F
___________________________________________________________________
Material e método 121
terminal, o outro pilar terminal era examinado em busca da fenda formada
entre o pilar e a estrutura. Waskewicz et al.
57
, 1994 também realizaram
uma análise visual da adaptação das estruturas com esta mesma
metodologia antes de procederem à análise fotoelástica.
Como Cheshire, Hobkirk
14
em 1996 relataram que com o
aperto manual, além de não ser conseguido uma padronização adequada,
produzia-se um torque acima de 10 Ncm, as fendas foram medidas
utilizando-se um torquímetro.
FIGURA 53 – Torque de 10 Ncm no parafuso do análogo A, e observa-se desajuste nos
análogos B e C.
Foi utilizada uma lupa LEICA (fabricada na antiga República
Democrática da Alemanha), acoplada a uma câmera de vídeo colorida JVC
com CCD de ½ pol., modelo TK-C1380 (fabricada no Japão) para ampliar e
gravar a imagem da fenda formada entre as estruturas metálicas e cada
um dos seis análogos.
Para a realização das mensurações das fendas foi utilizado o
programa LEICA QWin (Leica Imaging Systems Ltd, Cambridge, England).
Antes de iniciar as capturas das imagens das fendas, foi
realizada a calibração do programa com uma régua própria da LEICA que
possuía divisões de 100 em 100 µm.
A
B
C
___________________________________________________________________
Material e método 122
Foi registrada a imagem da régua com o maior aumento da
lupa (100 vezes), conforme a Figura 54 e obteve-se o valor de 1,47 µm
para cada pixel.
FIGURA 54 – Calibração do programa LEICA QWin.
O modelo com a estrutura metálica parafusada foi posicionado
com o lado lingual virado para a objetiva da lupa, devido à impossibilidade
de dar foco na fenda se o modelo fosse posicionado com a região vestibular
voltado para a objetiva. Foram feitas marcações no centro da lingual de
cada anel de titânio da estrutura, para padronizar a região em que seriam
feitas as capturas das imagens.
A estrutura metálica foi centralizada partindo-se de maneira
gradual, de um menor aumento (Figura 55) até o maior (100 vezes), para
não sair do foco e da marcação existente no centro da lingual (Figura 56).
___________________________________________________________________
Material e método 123
FIGURA 55 – Centralização da estrutura metálica com aumento de 16 vezes do análogo
F no 1º modelo da técnica quadrado.
FIGURA 56 – Aumento de 100 vezes da fenda do análogo F no 1º modelo da técnica
quadrado.
___________________________________________________________________
Material e método 124
Para cada fotografia obtida foram realizadas leituras lineares
da fenda (interface análogo/estrutura) em três regiões: esquerda, central e
direita. A média aritmética desses três valores determinou o valor da
fenda. Por exemplo, no caso da Figura 57, o valor da fenda para a região
esquerda foi de 33,17 µm, para a região central de 33,91 µm e para a
região direita de 36,86 µm e a média aritmética obtida foi de 34,64 µm.
FIGURA 57 – Medição da fenda do análogo C no 3º modelo da técnica quadrado unido.
__________________________________
5 Resultado
Formaram-se ao todo: três grupos de técnica de moldagem
com sete modelos cada, totalizando vinte e um modelos e cento e vinte
seis valores de fendas; um grupo de técnica de registro (Index) com sete
registros e quarenta e dois valores de fenda; e um grupo controle (modelo
mestre) sendo que todos os grupos possuíam dois subgrupos (alinhados
e não alinhados) totalizando dez subgrupos.
O valor da fenda do modelo mestre foi calculado pela média
de sete medições consecutivas, sendo que a estrutura foi parafusada
novamente antes de cada medição (deste modo obteve-se quarenta e
dois valores de fenda para o modelo mestre).
Todos os dados das medições realizadas estão dispostos no
Apêndice sob a forma de gráficos e tabelas.
Devemos lembrar que todas as medidas foram feitas para os
análogos alinhados apertando o parafuso A e medindo as fendas B e C e
apertando o parafuso C e medindo as fendas A e B e para os análogos
não-alinhados apertou-se o parafuso D e medindo as fendas E e F e
apertando o parafuso F e medindo as fendas C e D.
Vale salientar que durante as mensurações, os análogos B e
E possuíam dois valores de fendas, neste caso o valor da fenda foi obtido
através da média aritmética desses dois valores assim como fizeram
Shiau et al.
52
, 1994 e Romero et al.
49
, 2000.
Os valores médios das fendas após todas as mensurações
foram (Figura 58):
Modelo Mestre ................................ 32,28 µm
Index ................................................. 34,26 µm
Quadrado ......................................... 75,80 µm
Quadrado Unido............................... 56,00 µm
Quadrado hélice .............................. 39,80 µm
Resultado 127
FIGURA 58 – Gráfico das médias das fendas dos grupos estudados
Assim, a partir dos dados obtidos e com o auxílio do
programa SigmaStat versão 3.11 (Systat Software, Inc.) foi aplicado o
teste estatístico indicado para cada comparação feita.
Após serem testadas a normalidade (teste de Kolmogorov-
Smirnov) e a homogeneidade das variâncias (teste de Levene) para cada
comparação a ser feita, teve-se como indicação a aplicação de testes
não-paramétricos
56
.
O teste indicado para a comparação entre os valores de
fendas entre os grupos foi o teste One-Way ANOVA ao nível de 0,1% de
significância (probabilidade de rejeitar a hipótese nula quando
verdadeira).
Como a Análise de Variância apenas mostra que existe ao
menos uma diferença entre os grupos estudados, foi realizado um teste
de comparações múltiplas entre as médias (teste de Student
Resultado 128
Newman-Keuls) para identificar quais as médias que tomadas duas a
duas, diferem significativamente entre si.
Nas Tabelas seguintes, estão os resultados de todas as
comparações feitas após a análise estatística, assim como os
comentários pertinentes.
Resultado 129
Tabela 2 – Resultados do One-Way ANOVA aos valores de fenda entre a interface
estrutura/análogo
Grupos N Média (µm) DP (±)** EP***
Quadrado
Quadrado Unido
Quadrado hélice
Index
Controle
7
7
7
7
7
75,795
55,995
37,906
34,261
32,282
2,712
c
2,993
d
2,434
b
2,519
ab
0,880
a
1,025
1,131
1,131
0,920
0,333
Médias indicadas pela mesma letra não diferem significativamente entre si.
* (p ≤.001); **DP- Desvio Padrão; *** EP- Erro Padrão.
Tabela 3 – Resultados do teste Student-Newman-Keuls aplicado na comparação entre
todos os grupos
Comparando-se os valores médios das fendas, observou-se que o
grupo index é estatisticamente semelhante ao grupo controle, que o
grupo quadrado hélice é estatisticamente semelhante ao grupo
índex.
Comparação dos grupos Diferença das
Médias
q P<0,050
Quadrado vs. Controle 43,513 47,515 Sim
Quadrado vs. Index 41,534 45,354 Sim
Quadrado vs. Quadrado hélice 37,889 41,373 Sim
Quadrado vs. Quadrado unido 19,800 21,621 Sim
Quadrado unido vs. Controle 23,713 25,894 Sim
Quadrado unido vs. Index 21,734 23,733 Sim
Quadrado unido vs. Quadrado
hélice
18,089 19,753 Sim
Quadrado hélice vs. Controle 5,624 6,141 Sim
Quadrado hélice vs. Index 3,645 3,980 Não
Index vs. Controle 1,979 2,161 Não
Resultado 130
Tabela 4 – Resultados do One-Way ANOVA aos valores de fenda das técnicas de
moldagem sobre os análogos alinhados
Grupos N Média (µm) DP (±)** EP***
Quadrado
Quadrado unido
Quadrado hélice
7
7
7
67,584
47,560
37,675
7,653
c
3,466
b
4,867
a
1,670
0,756
1,062
Médias indicadas pela mesma letra não diferem significativamente entre si.
* (p ≤.001); **DP- Desvio Padrão; *** EP- Erro Padrão.
Tabela 5 – Resultados do teste Student-Newman-Keuls aplicado na comparação entre
as técnicas de moldagem sobre análogos alinhados
Para a situação onde os análogos estão alinhados, a técnica com
transferentes quadrados (hélice) mostrou-se mais precisa que as
demais.
Comparação dos grupos Diferença das
Médias
q P<0,050
Quadrado vs. Quadrado hélice 29,909 24,451 Sim
Quadrado vs. Quadrado unido 20,024 16,370 Sim
Quadrado unido vs. Quadrado hélice 9,885 8,081 Sim
Resultado 131
Tabela 6 – Resultados do One-Way ANOVA aos valores de fenda das técnicas de
moldagem sobre os análogos não-alinhados
Grupos N Média (µm) DP (±)** EP***
Quadrado
Quadrado unido
Quadrado hélice
7
7
7
88,033
66,116
41,920
5,797
c
6,751
b
5,495
a
1,265
1,473
1,199
Médias indicadas pela mesma letra não diferem significativamente entre si.
* (p ≤.001); **DP- Desvio Padrão; *** EP- Erro Padrão.
Tabela 7 – Resultados do teste Student-Newman-Keuls aplicado na comparação entre
as técnicas de moldagem sobre análogos não-alinhados
Para a situação onde os análogos estão não-alinhados, a técnica
com transferentes quadrados (hélice) mostrou-se mais precisa que
as demais.
Comparação dos grupos Diferença das
Médias
q P<0,050
Quadrado vs. Quadrado hélice 46,112 34,997 Sim
Quadrado vs. Quadrado unido 21,917 16,634 Sim
Quadrado unido vs. Quadrado hélice 24,196 18,364 Sim
Resultado 132
Tabela 8 – Resultados do teste de Kruskal-Wallis sobre as situações clínicas (alinhado e
não-alinhado)
Disposição do
análogos
Mediana 25% 75%
Alinhado
Não-alinhado
48,310
64,430
40,137
46,975
62,463
85,157
H= 15,845 com um grau de liberdade (P≤0.001)
Tabela 9– Resultados do teste Student-Newman-Keuls aplicado na comparação entre os
análogos alinhados e não-alinhados
Dentre as situações clínicas analisadas, os análogos que
estão dispostos alinhados foram mais precisos do que os análogos
não-alinhados.
Comparação dos grupos Diferença das
Médias
q P<0,050
Alinhado vs. Não-alinhado 1613 5565 Sim
__________________________________
Discussão 134
6 Discussão
Os modelos de trabalho deveriam representar precisamente
o relacionamento intra-oral dos implantes para permitir a fabricação de
próteses com ajuste passivo
13
, isto é, que não induzam tensões nos
componentes do implante, na interface implante-osso e no osso
circunvizinho
34,50
.
Uma perfeita adaptação ocorre quando as superfícies
internas do implante e prótese estão alinhadas e contatadas sem a
necessidade de aplicação de força
14
. Ainda que a última meta devesse
ser tensão zero, isto é provavelmente impossível, pois há limitações
provenientes das propriedades físicas dos materiais usados
28
.
Embora haja reivindicações que ajuste passivo seja um fator
relevante para a manutenção da osseointegração e sucesso dos
implantes, há uma tendência contrária na literatura. Os procedimentos
laboratoriais e clínicos empregados na fabricação de estruturas ainda são
inadequados para oferecer um ajuste absolutamente passivo para
próteses fixas implantossuportadas, requerendo então pesquisa e
desenvolvimento adicionais. Embora algumas complicações protéticas
sejam atribuídas à falta de um ajuste passivo, seu efeito no sucesso dos
implantes é questionável
50
.
A fim de se assegurar um ajuste passivo, o modelo mestre
desta pesquisa foi construído a partir de uma estrutura metálica. No
entanto, ainda foi observada uma fenda de 31,63 μm. Esta
fenda pode ser explicada pelas imprecisões micrométricas inerentes ao
processo de torneamento dos componentes protéticos e pelo método de
_____________________________________________________________________________
Discussão 135
medição empregado (o fato de parafusar um lado e medir no outro
amplifica os valores das fendas).
A diminuição da distância entre os análogos tanto no eixo x
como no eixo y poderiam causar desalinhamento do anel de titânio da
estrutura com o seu pilar, no plano horizontal. Clinicamente isto poderia
parecer um degrau horizontal entre o anel de titânio e o seu pilar.
Deslocamento dos análogos no eixo z poderia causar tanto uma fenda
vertical quanto um contato prematuro entre o anel da estrutura e o seu
pilar. Se a tolerância de usinagem entre o anel de titânio e o seu pilar
permitir um movimento lateral (x ou y) superior aos deslocamentos
computados, então estes deslocamentos podem não ser significantes
40
.
As tolerâncias de usinagem podem ser descritas como
distorções clinicamente aceitáveis, isto é, não induzem tensão nos
componentes durante colocação na boca. Por exemplo, as tolerâncias de
usinagem dos componentes Nobelpharma foram 31,9 μm (±14,2 μm) no
plano xy
45
.
Uma forma de se avaliar clinicamente a adaptação de uma
estrutura é pela quantidade de voltas dadas durante o aperto do parafuso.
Quando mais de meia volta for necessária para apertar completamente o
parafuso, a estrutura deve ser considerada mal adaptada, sendo
seccionada e soldada
30
.
Por causa do limite elástico dos parafusos estarem entre 17-
18 Ncm, o valor de 10 Ncm é o recomendado para apertar os parafusos
protéticos nos pilares. Com um torque muito alto, além do risco de fratura
do parafuso, parece haver também uma redução da discrepância vertical
com a inevitável transferência de estresse ao implante e aos parafusos
14
.
De acordo com Helldén, Dérand
23
em 1998, a carga para
fechar uma fenda de 180 μm foi medida em 41 ± 4,3 N; a carga para
fechar uma fenda de 30 μm foi de 8 ± 8 N e a carga para fechar uma
_____________________________________________________________________________
Discussão 136
fenda menor que 5 μm foi próxima a zero, isto é, nenhuma força evidente
foi detectada na estrutura depois do procedimento de parafusamento.
Uma prótese total fixa conectada até seis pilares pode ser
julgada estável, embora uma ou mais das suas conexões estiverem soltas
na hora de sua remoção. Soltura de parafusos de ouro como também de
parafusos dos pilares, pode conduzir a complicações como o acúmulo de
tecido de granulação entre o implante e o pilar, resultando possivelmente
em fístulas, depósito de placa entre a prótese e pilares e fraturas dos
parafusos de ouro ou pilares
32
.
Kallus, Bessing
32
, 1994 não confirmaram a hipótese de que
próteses com pobre adaptação possam representar risco a longo prazo à
osseointegração. Afirmaram ainda que como próteses bem adaptadas
podem apresentar parafusos soltos, próteses com pobre adaptação
podem sustentar parafusos de ouro bem apertados.
Entretanto, a busca pela melhor adaptação não pode ser
negligenciada. De acordo com Romero et al.
49
, 2000, a falta de
passividade entre as interfaces dos componentes implanto-protéticos
podem induzir perda óssea, fratura do pilar e quebra ou soltura do
parafuso de conexão, complicação esta muito comum em casos de
adaptação não passiva.
Em relação ao fator perda óssea citado anteriormente,
Sertgöz
51
em 1997 mostrou que forças no osso adjacente aos implantes
são baixas, sendo bem inferiores aos limites de compressão e tensão do
tecido ósseo cortical e esponjoso. Portanto, fratura ou reabsorção óssea
não pode ocorrer sob cargas funcionais. Concluiu ainda que para diminuir
as forças nos parafusos de retenção da prótese, deve-se usar um material
mais rígido para confecção da prótese. A combinação de materiais mais
apropriada do ponto de vista biomecânico foi cobalto-cromo para a
estrutura e porcelana para a superfície oclusal.
_____________________________________________________________________________
Discussão 137
Em 1994, Kallus, Bessing
32
fizeram uma classificação para
definir o ajuste da estrutura. A prótese foi assentada sobre os pilares e
apertada com um parafuso de ouro no pilar mais distal no lado esquerdo.
Para a discrepância entre o cilindro de ouro e o pilar mais distal do lado
direito foi determinada uma classificação que usava uma escala de quatro
graus: 0 = nenhuma discrepância visível; 1 = discrepância leve, indicando
uma clara elevação da estrutura com uma abertura menor de 0,5 mm; 2 =
discrepância moderada de aproximadamente 0,5 a 1 mm e 3 =
discrepância pronunciada com uma abertura claramente maior que 1 mm.
Se esta classificação fosse utilizada neste trabalho, todos os
resultados seriam 0 ou 1, uma vez que o maior valor de fenda mensurado
para um análogo foi de 99,23 μm. Os resultados classificados como grau
zero seriam das fendas menores que 30 μm, detectadas somente com
auxílio de ampliação
4
.
Vários são os métodos que podem ser empregados para a
comparação entre técnicas de moldagem e vazamento para próteses
implantossuportadas:
Para observar alterações do posicionamento dos implantes em um
plano somente, Vigolo et al.
55
, 2000; Pinto
46
, 2001; Vigolo et al.
56
, 2003 e
Assunção et al.
8
, 2004 utilizaram um perfilômetro, ao contrário de Goiato
et al., 1998
20
e Goiato et al.
21
, 2002 que utilizaram um microscópio;
Para analisar os planos horizontal e vertical, Hsu et al.
25
, 1993
utilizaram um perfilômetro, entretanto Burawi et al.
10
, 1997 e De La Cruz
et al
16
., 2002 utilizaram um microscópio;
Para mensurar a discrepância vertical (fenda), Wise
59
, 2001
utilizou-se da projeção de slides tirados com uma máquina fotográfica e
Hussaini, Wong
27
, 1997 e Romero et al.
49
, 2000 utilizaram um
microscópio;
Extensômetros foram empregados por Inturregui et al.
28
, 1993;
Assif et al.
5
, 1996; Assif et al.
7
, 1999 e Naconecy et al.
39
, 2004;
_____________________________________________________________________________
Discussão 138
Um sistema que media os três eixos (x, y, z) foi usado por
Humphries et al.
26
, 1990; Carr
11
, 1991; Carr
12
, 1992; Phillips et al.
45
, 1994;
Herbst et al.
24
, 2000; Lorenzoni et al.
34
, 2000; Wee
58
, 2000 e Daoudi et
al.
15
, 2001.
Foi escolhido para esta pesquisa um método de mensuração
das fendas, o qual fornece a desadaptação de uma estrutura metálica
devido aos procedimentos de moldagem, facilitando a compreensão dos
resultados para os dentistas clínicos.
Para direcionar melhor a discussão, ela foi dividida em
tópicos, que estão descritos a seguir.
_____________________________________________________________________________
Discussão 139
6.1 Técnicas de moldagem
6.1.1 Transferentes quadrados
As fendas observadas utilizando-se a técnica com
transferentes quadrados foram maiores do que a técnica com os
transferentes quadrados unidos com Duralay e também do que a técnica
com transferentes quadrados em forma de hélice. Isto ocorreu devido a
possibilidade de rotação do transferente quadrado durante o
parafusamento do análogo. Alguns autores como Inturregui et al.
28
, 1993
e Del’Acqua
17
, 2005 relataram que quando se aplica um torque de 10
Ncm (recomendação da ADA n◦ 25) no parafusamento do transferente na
moldagem ao seu análogo causaria uma rotação e conseqüentemente
uma movimentação do análogo. Assim, estes autores recomendaram o
apertamento dos componentes com pressão digital. Entretanto, neste
trabalho isso não foi realizado, pois a falta de um torque padronizado,
poderia levar a erros devido ao apertamento inadequado.
Devido a esse motivo que muitos autores indicam a união
entre os transferentes com resina autopolimerizável.
46, 56
De acordo com a metodologia empregada, parece não ser
nenhuma vantagem clínica esplintar transferentes com resina acrílica.
Então o uso de um material de impressão elastomérico rígido sozinho
deveria simplificar os procedimentos de moldagem para implantes
osseointegrados e consumir menor tempo.
28
_____________________________________________________________________________
Discussão 140
6.1.2 Transferentes quadrados unidos
Vários estudos
46,56
relataram que a técnica com
transferentes quadrados unidos é mais precisa fornecendo um modelo
final mais fiel, já que a técnica com transferente quadrado apresenta a
possibilidade de girar no interior do molde no momento do parafusamento
da réplica. Em contrapartida, Hsu et al.
25
, 1993 e Herbst et al.
24
, 2000
disseram que não há a necessidade desta união.
Existe também a possibilidade de unir cilindros de ouro
modificados, ao invés de esplintar os transferentes
47
. Assim, o padrão
formado pelos cilindros de ouro unidos com resina se tornará a base para a
fabricação da estrutura metálica.
Outra técnica para impedir que os transferentes quadrados
girem no interior do molde no momento do parafusamento da réplica foi
sugerida por Assif et al.
5
em 1994 e Gregory-Head, Labarre
22
em 1999.
Nesta técnica, os transferentes eram unidos diretamente na moldeira
individual de resina acrílica, evitando o uso de resina autopolimerizável e fio
dental.
Segundo Vigolo et al.
55
, 2000, os transferentes podem ser
unidos com resina acrílica ou composta para estabilizá-los dentro do
material de moldagem. Assif et al.
7
, 1999, concluíram que resina acrílica
autopolimerizável ou gesso de moldagem foram significativamente mais
precisos do que resina acrílica de dupla polimerização.
Outro material que poderia ser utilizado para a união dos
transferentes, seria o gesso de moldagem, que devido a sua baixa
expansão de presa e rigidez, propicia ótimos resultados na transferência
do posicionamento de implantes
42,59
. No entanto, como não é encontrado
facilmente no mercado nacional, não foi o material eleito para esta
técnica.
_____________________________________________________________________________
Discussão 141
Os detalhes da técnica de união empregada nesta pesquisa
foram retirados do trabalho de Mojon et al.
37
, 1990, que concluiu ser
aconselhável utilizar algum método para compensar a contração da resina
(como uma nova união), quando quase toda a contração de polimerização
tiver ocorrida:
Depois de 24 horas a contração volumétrica foi de 7,9% para
resina Duralay (por isso é que foram confeccionadas as barras de Duralay
previamente);
80% das alterações apareceram antes de 17 minutos à
temperatura ambiente (por isso é que foi esperado 17 min após a inserção
da resina ao redor dos transferentes e também foi aguardado 17 min para
seccionar e unir novamente as barras de Duralay);
Até 24 horas, a contração linear em função da consistência da
resina Duralay foi: espessa (0,37%), padrão (0,47%) e fluida (0,49%).
Portanto não há diferença em usar a resina na consistência padrão ou
fluida.
O protocolo de parafusamento sugerido em 1991 por Jemt
30
foi seguido nesta pesquisa, ainda que Waskewicz et al.
57
, 1994,
afirmassem que a seqüência de parafusamento não influencia a
distribuição do estresse. Assim, caso os transferentes quadrados unidos
precisassem ser novamente assentados no modelo Mestre, eles seriam
apertados manualmente até ser sentida uma leve resistência. Depois um
torque de 10 Ncm seria aplicado primeiramente nos transferentes centrais
e posteriormente nos terminais para completar a fixação dos parafusos.
Apesar de Hsu et al.
25
em 1993 afirmar que o volume de
Duralay utilizado ser um fator insignificante, alguns trabalhos
demonstram
17,37,
que a diminuição da quantidade de resina pelo uso
das barras de Duralay pré-fabricadas não foi suficiente para minimizar as
_____________________________________________________________________________
Discussão 142
alterações que ocorreram durante a polimerização, sendo necessário o
seccionamento e uma nova união das barras de Duralay.
Com a união dos transferentes quadrados com Duralay
houve a criação de uma maior área para a atuação do Impregum durante
a sua polimerização. Devido a esta contração de polimerização (-0,3%),
houve uma maior alteração no relacionamento inter-pilares dentro do
material de moldagem após a remoção da moldeira do modelo mestre.
Este fator pode ser uma das razões que explique de porque o índex que
não sofre o processo de moldagem possua uma maior precisão do que as
técnicas de moldagem.
Alguns autores contra-indicaram a união justificando que não
haveria nenhuma vantagem clínica em usar as técnicas mais demoradas
de moldagem de transferência com esplintagem feitas com resina acrílica
autopolimerizável
24,28,55
; a não ser que esta esplintagem seja realizada
com a intenção de se confeccionar um Index (onde após a união,
secção e nova união dos transferentes com Duralay, não se realiza a
moldagem), que pelos resultados apresentados neste trabalho provou
ser a melhor técnica para se reproduzir o posicionamento dos
implantes.
_____________________________________________________________________________
Discussão 143
6.1.3 Transferente quadrado hélice
A sugestão desta técnica se baseou na hipótese de que os
prolongamentos criados no sentido vestíbulo-lingual agiriam como
retentores entre o transferente e o material de moldagem, reduzindo a
liberdade de movimento rotacional do transferente dentro do material de
moldagem durante fases clínicas e laboratoriais.Esta técnica permite
sugerir também que a ausência de união entre os transferentes, diminuiria
a área de contato da resina autopolimerizável com o material de
moldagem(Impregum) e que isso diminuiria a ação da contração de
polimerização sobre o transferente, e também não ocorrerá alteração na
relação inter-pilares causada pela contração de polimerização da resina.
Outra vantagem desta técnica seria que além de ser de fácil
execução ela poderia ser indicada tanto para implantes unitários como
para implantes múltiplos podendo ser indicada então a todo tipo de
reabilitações sobre implantes.
Em suma, esta técnica se baseia na associação das outras
duas técnicas relatadas (quadrado e quadrado unido) permitindo que se
utilizem as vantagens de ambas as técnicas e também minimizando as
desvantagens delas também.
Neste estudo, a técnica de transferentes quadrados hélice
foram os que produziram os melhorem resultados dentre as técnicas de
moldagem, sendo estatisticamente semelhante ao index que foi a técnica
mais precisa.
_____________________________________________________________________________
Discussão 144
6.1.4 Index
O material de moldagem se contrai em direção às paredes
da moldeira
41
, gerando forças que alteram o posicionamento dos
transferentes. Isto foi uma das razões pela qual a técnica do Index (que
não utiliza material de moldagem) propiciou melhores resultados do que
as técnicas de moldagem.
Ao contrário de De La Cruz et al.
16
, 2002, que concluíram
que a precisão provida por jigs de verificação (Index) não foi
significativamente superior a procedimentos de moldagem comuns, a
técnica do Index (34,261µm) foi superior a praticamente todas as
técnicas, apenas se igualando à técnica quadrado hélice (37,906µm),
contudo apenas a técnica do índex foi estatisticamente semelhante ao
grupo controle (modelo mestre - 31,630 μm).
Assim, se fossem seguidos os detalhes empregados nesta
pesquisa durante a realização de qualquer uma dessas duas técnicas,
uma precisa réplica do posicionamento dos implantes seria obtida.
Portanto, a realização de todas as etapas de confecção de uma estrutura
metálica poderia ser feita sobre um desses modelos (o dentista poderia
instruir ao laboratório fundir cada unidade separadamente e soldá-las
usando modelo como um gabarito). Se a fundição final se ajustar neste
index ou modelo, deve-se confiar que ela poderá se adaptar na boca do
paciente
27
. Isto seria uma grande vantagem, pois é muito mais difícil a
verificação de fendas entre o pilar e a estrutura metálica durante a prova
clínica
57
.
_____________________________________________________________________________
Discussão 145
6.2 Moldagem com Impregum Soft
Quando utilizada a técnica direta, o material de moldagem
deveria possuir rigidez para segurar o transferente quadrado e prevenir
seu deslocamento acidental quando parafusado a um análogo do
intermediário, proporcionando mínima distorção do posicionamento dos
análogos.
Wee
58
, 2000 testou a quantidade de torque necessária para
girar os transferentes quadrados em vários materiais de moldagem
enquanto apertava os análogos dos intermediários. A falta de torque
detectável ao usar combinações de consistências alta/média ou alta/baixa
não apresentou vantagem em usá-las para moldagem de implante pela
técnica direta. Além disso, o design da maioria dos transferentes não é
complicado o bastante para requerer que um material de moldagem de
consistência baixa seja injetado ao redor deles. Foi necessário maior
torque para girar o transferente no molde de poliéter de média
viscosidade, seguido pela silicona por adição de alta viscosidade,
enquanto que para o polissulfeto um menor torque já foi suficiente para
girar o transferente. Sendo assim a rigidez do poliéter provê resistência ao
deslocamento acidental dos transferentes nas moldagens de implante.
Luebke et al.
35,
1979, concluíram que o poliéter permaneceu
estável em todos os intervalos de tempo estudados (15 min, 75 min, 24
horas, 48 horas e 1 semana para o 1º vazamento e 75 min, 24 horas, 48
horas e 1 semana para o 2º vazamento) e não diferiu significativamente
do modelo mestre. O poliéter mostrou extraordinária estabilidade,
permitindo múltiplos vazamentos.
Deste modo, o poliéter foi eleito para ser utilizado nesta
pesquisa, estando de acordo com Lorenzoni et al.
34
, 2000 e Assunção et
al.
8
, 2004.
_____________________________________________________________________________
Discussão 146
6.3 Disposição dos análogos
Jiménez-López
31
em 2000 sugeriu que a disposição dos
implantes poderia influenciar na precisão do modelo de trabalho,
associados a outros fatores como a técnica de moldagem, tipo de material
de moldagem ou o tipo de material de vazamento, ou seja, implantes
alinhados (em linha reta) e implante não-alinhados (em curva) poderiam
promover imprecisões ao modelo final. A justificativa deste autor para que
isso ocorra foi que em regiões curvas principalmente em grandes
reabilitações em seus extremos mais distais haja a produção de forças
centrípetas que criariam deformações, contudo o autor comentou que isso
somente se aplicaria se os implantes estivessem esplintados.
Neste estudo ao se comparar implantes alinhados e não-
alinhados houve diferença estatisticamente significante apesar de se ter
utilizados técnicas que não possuíam esplintes.
Isso se justifica, pois os análogos não-alinhados se
localizam na região anterior e durante os procedimentos de moldagem,
apesar de ter sido realizada uma calibração intra-operador para a
realização da moldagem, o simples fato de se remover uma moldagem de
um paciente parcialmente desdentado que possuí dentes que criam
retenção durante a remoção do molde e o uso de um material de
moldagem rígido (Impregum) impedem que o modelo seja removido de
uma forma ideal, ou seja, num golpe único e no sentido vertical sem
produzir forças horizontais. Ao não conseguir essa remoção ideal, essas
forças horizontais acarretariam em imprecisões no modelo final, e como
os análogos se localizam na região anterior, eles ficam próximos ao ponto
de aplicação de força (cabo da moldeira) sofrendo então maior influência
das forças horizontais e assim sofrendo maiores alterações durante a
moldagem.
_______________________________________
7 Conclusão
Dentro das limitações deste estudo, pode-se concluir que:
1) a técnica mais precisa foi a técnica de registro (índex) sendo
estatisticamente semelhante ao modelo mestre;
2) a melhor técnica de moldagem sobre os análogos alinhados e não-
alinhados foi a com transferentes quadrados com prolongamentos
criados com resina Duralay no sentido vestíbulo-lingual (Hélice);
3) a situação clínica que promoveu um modelo mais preciso foi a com
análogos alinhados.
_______________________________________
____________________________________________________________________________
Referências 150
__________________________________________
* De acordo com o estilo Vancouver. Disponível em:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
8 Referências *
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fabrication technique on tensile bond strength of impression
material adhesive systems. J Oral Rehabil. 2003; 30:312-7.
2- Al-Abbas H, Al-Ajmi, Pipko DJ. A positioning jig to verify the
accuracy of implant pilares. J Prosthet Dent. 2002; 87:115-6.
3- Aparicio CA. new method to routinely achieve passive fit of
ceramometal prostheses over Brånemark osseointegrated implants:
A two-year report. Int J PeriodonticsRestorative Dent. 1994; 14:
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4- Assif D, Marshak B, Nissan J. A modified impression technique for
implant-supported restoration. J Prosthet Dent. 1994; 71: 589-91.
5- Assif D, Marshak B, Schmidt A. Accuracy of implant impression
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6- Assif D, Fenton A, Zarb G, Schmitt, A. Comparative accuracy of
implant impression procedures. Int J Periodontics Restorative Dent.
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7- Assif D, Nissan J, Varsano I, Singer A. Accuracy of implant
impression splinted techniques: Effect of splinting material. Int J
Oral Maxillofac Implants. 1999;14:885-8.
8- Assunção WG, Gennari Filho H, Zaniquelli O. Evaluation of transfer
impressions for osseointegrated implants at various angulations.
Implant Dent. 2004;13:358-66.
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_______________________________________
__________________________________________________________________________
Apêndice 159
9 Apêndice
A Tabela A1 contém todos os valores das sete mensurações
feitas para o modelo Mestre.
Tabela A1– Medidas do modelo mestre (fenda média de 32,28 μm)
Análogo 1 2 3 4 5 6 7 Media
A 29,99 28,19 30,13 33,18 33,18 29,12 31,11 30,70
B 29,45 28,18 28,34 30,23 29,56 27,63 29,43 28,97
C
31,07 29,04 30,77 31,22 32,23 29,94 30,3 30,65
D
36,84 35,34 32,33 37,28 35,77 34,27 39,52
35,91
E 35,89 29,54 29,72 29,27 30,29 33,23 30,18 31,16
F 36,99 35,18 37,51 33,9 37,33 37,63 35,55 36,30
Media 33,37 30,91 31,47 32,51 33,06 31,97 32,68 32,28
Nas Tabelas A2, A3, A4 e A5 estão os resultados das
mensurações das fendas para as técnicas: Index, transferentes
quadrados unidos e quadrados hélice, respectivamente.
Nas Figuras A1, A2, A3 e A4 estão os Gráficos das médias
das fendas de cada modelo obtido através das técnicas: Index,
transferentes quadrados unidos e quadrados hélice, respectivamente.
Nas Figuras A5 e A6 estão os Gráficos das médias das
fendas de cada modelo obtido através da mensuração dos análogos
alinhados e não- alinhados, respectivamente.
_______________________________________________________________________________
Apêndice 160
Tabela A2 – Valores das fendas (média de 27,07 μm) obtidas com a técnica do Index
Análogo 1 2 3 4 5 6 7 Média
A 31,34 30,21 35,18 32,56 41,67 33,12 36,16 34,32
B 25,48 33, 25 33,29 27,56 39,98 30,23 35,74 32,05
C 36,26 31,45 39,44 27,63 30,57 35,56 33,24 33,45
D
41,27 39,58 32,45 36,56 39,88 43,54 42,38 39,38
E
28,44 27,48 36,54 33,87 33,45 28,81 37,01 32,23
F 37,66 33,19 38,24 26,34 41,67 27,54 34,02 34,09
Media
33,41 32,38 35,86 30,75 37,87 33,13 36,43 34,26
FIGURA A1 – Gráfico com as médias dos valores das fendas mensurados em cada um
dos sete Index obtidos.
_______________________________________________________________________________
Apêndice 161
Tabela A3– Valores das fendas (média de 75,80 μm) obtidas com a técnica do
Transferente Quadrado
Análogo 1 2 3 4 5 6 7 Média
A 73,18 65,76 69,48 64,39 77,18 75,74 72,26 71,14
B 57,43 52,27 54,31 62,98 62,75 61,60 59,49 58,69
C
70,12 69,26 72,28 77,56 70,17 72,45 78,61 72,92
D
78,69 89,91 83,20 88,74 79,49 93,47 87,21 85,82
E
73,18 81,97 73,19 80,49 66,89 83,72 79,99
77,06
F 92,78 87,15 79,85 99,23 89,01 85,69 90,28 89,14
Media
74,23 74,39 72,05 78,90 74,25 78,78 77,97 75,80
FIGURA A2 – Gráfico com as médias dos valores das fendas mensurados em cada um
dossete modelos obtidos a partir das moldagens com transferentes quadrados
_______________________________________________________________________________
Apêndice 162
Tabela A4– Valores das fendas (média de 56,00 μm) obtidas com a técnica do
Transferente Quadrado unido
Análogo 1 2 3 4 5 6 7 Média
A 50,65 39,48 47,89 48,31 40,19 49,23 41,99 45,39
B 48,29 36,73 45,89 46,52 39,49 47,52 40,67 43,59
C
47,64 51,78 49,63 47,54 50,42 48,58 44,92 48,64
D
83,56 77,24 67,44 69,32 59,97 62,95 66,67 69,59
E
72,32 71,56 62,43 63,19 58,48 60,89 64,43
64,76
F 63,16 54,34 73,21 68,16 60,52 62,77 65,83 64,00
Media
60,94 55,19 57,75 57,17 51,51 55,32 54,09 56,00
FIGURA A3 – Gráfico com as médias dos valores das fendas mensurados em cada um
dos sete modelos obtidos a partir das moldagens com transferentes Quadrados.
Unidos.
_______________________________________________________________________________
Apêndice 163
Tabela A5– Valores das fendas (média de 39,80 μm) obtidas com a técnica do
Transferente Quadrado hélice
Análogos 1 2 3 4 5 6 7 Média
A
35,58 40,12 44,64 45,27 33,37 36,89 34,44
38,62
B 29,37 39,43 43,19 38,45 31,26 35,99 32,17 35,69
C 39,44 43,29 41,28 43,97 38,63 33,21 31,19 38,72
D 33,87 48,27 47,95 47,23 44,27 40,71 37,96 42,89
E
32,24 44,76 44,48 40,69 40,54 37,16 33,43 39,04
F
33,44 47,81 46,89 50,31 43,38 41,93 43,01
43,82
Media
33,99 43,95 44,74 44,32 38,58 37,65 35,37 39,80
FIGURA A4 – Gráfico com as médias dos valores das fendas mensurados em cada um
dos sete modelos obtidos a partir das moldagens com transferentes Quadrados
hélice.
_______________________________________________________________________________
Apêndice 164
FIGURA A5 – Gráfico com as médias dos valores das fendas mensurados em cada um
dos sete modelos obtidos a partir das medidas dos análogos alinhados.
FIGURA A6 – Gráfico com as médias dos valores das fendas mensurados em cada um
dos sete modelos obtidos a partir das medidas dos análogos não-alinhados.
_______________________________________
________________________________________________________________________________
Resumo 166
Muñoz-Chávez A.
A
A
v
v
a
a
l
l
i
i
a
a
ç
ç
ã
ã
o
o
d
d
a
a
p
p
r
r
e
e
c
c
i
i
s
s
ã
ã
o
o
d
d
a
a
s
s
t
t
é
é
c
c
n
n
i
i
c
c
a
a
s
s
d
d
e
e
m
m
o
o
l
l
d
d
a
a
g
g
e
e
m
m
p
p
a
a
r
r
a
a
pprróótteesseess iimmppllaannttoossssuuppoorrttaaddaass ssoobbrree iimmppllaanntteess aalliinnhhaaddooss ee iimmppllaanntteess nnããoo--
a
a
l
l
i
i
n
n
h
h
a
a
d
d
o
o
s
s. [Dissertação de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de
Odontologia da UNESP; 2007.
Resumo
Dentre as inúmeras fases clínicas e laboratoriais de um
tratamento protético, as técnicas de moldagem para próteses
implantossuportadas são ainda responsáveis por grande preocupação e
controvérsia entre os pesquisadores. Este estudo in vitro teve como
objetivo avaliar a precisão de uma técnica de registro (Index) e de três
técnicas de moldagem (transferentes Quadrados, Quadrados unidos e
Quadrados com prolongamentos em forma de hélice) associadas a duas
situações clinicas (análogos alinhados e não-alinhados). Todos os
componentes protéticos utilizados foram da empresa Conexão (Conexão
Sistemas de Prótese). Foi construído um modelo mestre de resina
epóxica simulando um arco inferior parcialmente desdentado onde foram
fixados seis análogos de pilares Micro-Unit. Duas estruturas metálicas de
três elementos sendo três alinhados e três não-alinhados e vinte e uma
moldeiras individuais de resina acrílica foram confeccionadas. O material
de moldagem utilizado foi um poliéter (Impregum Soft Média Viscosidade -
3M ESPE) e o gesso empregado foi um gesso tipo IV (FujiRock –GC
Corp), espatulado à vácuo. Foi obtido um total de vinte e um modelos,
sendo sete por técnica, mais sete registros do index.
1) Estas medições foram feitas por um programa (Leica QWin) que
recebia as imagens de uma câmara de vídeo acoplada a uma lupa
Leica (aumento de 100 vezes). As fendas obtidas foram: modelo
Mestre = 32,282µm; Index = 34,261µm; Quadrado = 75,795µm;
Quadrado unido = 55,995 µm; Quadrado hélice = 37,906,03 µm; e
________________________________________________________________________________
Resumo 167
para a disposição dos implantes as fendas foram: Alinhados =
50,940µm e Não-alinhados = 65,357µm. Os testes estatísticos
utilizados foram Student Newman-Keuls e Kruskal-Wallis (=0,05).
Pode-se concluir que em relação às técnicas estudadas: 1- A
técnica mais precisa foi o index; 2- A melhor técnica de moldagem
foi a com transferentes quadrados hélice; 3 A situação clínica que
promoveu um modelo mais preciso foi a com análogos alinhados;
Palavras-Chave: Técnica de moldagem odontológica; implante
dentário endoósseo; modelos dentários.
_______________________________________
_______________________________________________________________________________
Abstract 169
Muñoz-Chávez A. Evaluation of jig (index) accuracy and three techniques
for multiple implant-abutment impressions. [Dissertação de Mestrado].
Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2007.
Abstract
Purpose. The present in vitro study compared the dimensional accuracy
of a master cast (control group) with verification jig (Index) and 3
impression techniques (squared impression copings, squared impression
copings splinted with autopolymerizing acrylic resin and squared
impression copings with prolongations created from autopolymerizing
acrylic resin in the vestibule-lingual direction).
Materials and Methods. An epoxy resin cast of a partially dentulous
mandibular was fabricated with 6 abutment replicas, two passive implant
frameworks and twenty-one identical custom impression trays were made
with autopolymerizing acrylic resin. Polyether impression material
(Impregum Soft medium consistency - 3M ESPE) was used for all
impressions. Five groups: C- Control group (Master cast); I - Index ; NM
group - nonmodified square impression copings; SR group - impression
copings were splinted with acrylic resin and M group – Modified square
impression copings (square impression copings with prolongations created
from acrylic resin in the vestibulelingual direction with 7 casts each were
formed, except the control group. The measurements were analyzed using
software that received the images of a video camera coupled to a Leica
microscope at x100 magnification. Data were analyzed with a 1-way
analysis of variance at α<.05, followed by the Student Newman-Keuls test
(α<.05). Results. The mean values of abutment/framework interface gaps
were: C group 32,282µm (±0,880 SD); I group 34,261µm (±2,519 SD); NM
group 75,795μm (±2,712 SD); SR group 55,995μm (±2,993 SD); M group
37,906µm (±2,434 SD). No significant difference was detected between I
group and C group, and between I group and M group (P <.05).
_______________________________________________________________________________
Abstract 170
Keywords: Dental impression technique; dental implantation; dental
models.
Autorizo a reprodução deste trabalho.
Araraquara, 28 de março de 2007.
ALEJANDRO MUÑOZ CHÁVEZ
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