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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
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Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo, para
obtenção do título de Doutor em
Odontologia.
Área de Concentração: Dentística
Orientador: Prof. Dr Jacques Eduardo
Nör
Co-orientadora: Profa. Dra. Maria
Fidela de Lima Navarro
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BAURU
2007
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Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura:
Data:
Comitê de Ética da FOB-USP
Protocolo nº: ODON-7032002
Data: 08/07/2002
Barata, Terezinha Jesus Esteves
B231a Avaliação clínica de dois métodos minimamente invasivos:
Químico-Mecânico e Mecânico (ART)/ Terezinha Jesus Esteves
Barata. -- Bauru, 2007.
171 p: il.; 31 cm.
Tese (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru.
Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Jacques Eduardo Nör
Co-orientadora: Profa. Dra. Maria Fidela de Lima Navarro
Obrigada
Pelos meus braços e pernas perfeitos, quando
há tantos mutilados.
Pelos meus olhos que tão bem enxergam,
quando há tantos sem luz.
Pela minha voz, quando tantas emudecem.
Por poder escolher o que vou comer, quando
tantos morrem de fome.
Pelas minhas mãos que trabalham, quando
tantas mendigam.
É maravilhoso, Senhor e Nossa Senhora, ter
um lar para voltar. Há tanta gente que não
tem para onde ir...
É maravilhoso, viver, sonhar, ter amigos... Há
tantos que morrem antes de nascer...Tantos
que se revolvem em pesadelos...Tantos que
não têm com quem contar...Mas, sobretudo,
Senhor,
É maravilhoso ter tão pouco a pedir e tanto
para agradecer.
Muito Obrigada por estarem sempre ao
meu lado em todos os momentos de minha
vida !!!!
A vocês que têm me ensinado:
O valor do caráter.
A necessidade da busca.
A riqueza do aprender.
A força da perseverança.
A importância das mudanças.
A necessidade de recomeçar.
A tolerância e a humildade.
A força do amor e a beleza de Deus.
Por vocês e com vocês não venci e sim vencemos.
Não chegamos ao fim, mas ao início de uma longa nova caminhada.
Meus queridos pais, vocês iluminam minha vida, com a
certeza de estarem sempre dentro do meu coração e da minh'alma.
Eu vos amo...
Obrigada!!!!!!!!!!
Há pessoas que
passam por este mundo e delas
pouco se fica conhecendo. Vivem
suas vidas, mas não deixam
rastros. Outros queiram ou não,
conscientes ou inconscientes,
vão deixando as marcas que os
identificam, os traços que perpetuam o seu nome e os tornam
inconfundíveis. Não importa a distância. Não importam as
diferenças. Não importam as circunstâncias, sempre haverá
um ombro para amparar, mãos para ajudar, olhos para
enxergar e chorar de alegria e dor, lábios para expressar o
verdadeiro sorriso do apoio.
Minha eterna gratidão
por tudo o que levo dos seus
ensinamentos para a vida profissional e especialmente pessoal....
Meus queridos MESTRES da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás
graças ao seu incentivo e o impulso científico a partir da
graduação, hoje não estou, mas estamos concluindo mais uma
jornada.
Meus sinceros agradecimentos e meu muito obrigada,
pela amizade incondicional, generosidade, dedicação e, pela
expressiva participação nesta trajetória.
Muito obrigada!
“O importante não é a saída, mas sim a travessia. Quem passa
por nós nunca vai só, nunca nos deixa só; deixa sempre um pouco
de si, leva sempre um pouco de nós”.
Nathalie Rogers
Juntos formamos uma equipe e, assim, chegamos até aqui. Sem cada um
de vocês minha travessia não teria sido possível. Muito obrigada!!!!!!!
Ana Luisa Falavinha Vieira,
Laura Vieira Bresciani e
Eduardo Bresciani
Ticiane Cestari
Fagundes e família
Cleusa Gonçalves Leite
e
Denise Maria Regiani
Eloísa Elena
Turbiani e
Valéria Regina
Delladona
Prof. Gilberto, Dra. Marta,
Natalia e Laura Henostroza
Sr. Armando e Sra
Nadir Svizero
Nádia e Paulo D’alpino
Maria Cecilia Mattos e
Mônica Hermoza
Novoa
Anuradha Prakki e
Renato Cilli
Joaquim Dionísio Filho;
Erivelton José Garcia;
Osni Murbach Mateus e
Vespaziano Bastasini
Daniela Cefaly; Linda
Wang; Flaviana
Ferreira; Claúdia
Sgavioli e Fernanda
Garcia
Ângela Maria
Amantini; Clélia Rita
Santos; Nelson
Queiroz; Karen
Aparecida Azevedo e
Zuleica Roberto
Giane Tenório
Quintela;
Maria Margareth
Mokarzel e
Ana Letícia
Momesso.
Akimi Adachi; Ana Carolina
Mandalitti; Bianca Delazari e
Drieli Nakano
Ricardo Navarro;
Paula Oltramari e
Carlos Augusto
Carvalho
Elizena Mendes e
Teresa Cristina
Mendes
Cybelle Fontes; Sônia Cláudia Rodrigues; Valéria Cristina
Ferraz; Rita de Cássia Paglione; Maria Helena Ronchesel;
Marcelo Gonçalves; Mônica Bucci; Jane Nogueira;Maria
Otília Lima; Ademir Padilha; Ana Paula Moço; César
Augusto Campos; Maria Caetano e Thereza João Werle
Sandra Cléa Pirola Azuaga;
Lourisvalda de J. Celestino e Alcides Urias da Costa.
Profa. Dra. Lúcia
Coelho Garcia
Pereira; Prof. Dr.
Alberto Magno
Gonçalves; Prof. Dr.
João Batista de Souza;
Prof. Dr.José Marcos
Alves Fernandes;
Profa. Dra. Ilda
Machado Fiúza
Gonçalves e Profa.
Dra. Terezinha
Vasconcelos Campos
Zelma Batista Rodrigues; Adriana Benetti Martins; Eduardo Covolan; Tânia Dóris Corrêa;
Eduardo Valério; Edna Nebo; João Crês Neto; Maristela Petenuci Ferrari; Maria Carolina
Bertochi Ferreira; Daniel Amâncio da Silva; Eliana Soares; Maria Cisira Lourenço; Vera
Lúcia Rufino Rosa;Thiago José Dionísio; Gentília Tavare; Fátima Carvalho; Lilian
Cândida; Ovídio Sobrinho; Thelma Lopes Silva; Edimauro de Andrade; Neide Leandro;
Odemir Ribeiro; Reivanildo Viana; Renato Murbach;Gilmar Silva; Geraldo Oliveira e
Joaquim Ducatti.
Margareth Nunes;
Ana Benetti,
Angélica Hannas;
Diego Regalado;
Fabiano Valera;
Flávia Pazinatto,
Leonardo Costa;
Luiz Marquezini;
Sérgio Ishikiriama;
Juliana Azevedo;
Marcela Calábria;
Lesle Casas,
Lourdes, Suyane e
Livia Bino
“Por vezes sentimos que aquilo
que fazemos não é senão
uma gota de água no mar.
Mas o mar seria menor
se lhe faltasse uma gota”.
Madre Teresa de Calcutá
Apesar de todo o receio que sentiam, vocês decidiram confiar e realizar o
tratamento oferecido. Muito obrigada pela confiança!!!!
AMS ARM
AFS
ALFS
APTS
ARCO
ACSS
ACO
ARSA
AAC
AGR ASD
CAR
CC
CPA
CAS
CSS
DRS
ENSS
EG
ES EAA
FRB
ICSPR
JGO
KAFL LLS
MAR
MSL
MJFS
MRS NF
PAO
RCNF
RSo
RVCS
RSa
RRCS
SCS
SLQ
SRM
SOF
SAL
SFS
TSG
VG
VMVS
VRS
WRR
ZPL
“Ser professor não é apenas ensinar técnicas metodológicas.
É viver e ensinar a viver com coerência e com ética. É ensinar que a
beleza e o sucesso da vida está na valorização dos que nos rodeiam e
na nossa própria valorização. É ensinar que somos imperfeitos, e que
podemos errar. É ensinar que assim, como podemos perdoar
poderemos ser perdoados”.
Alma Catirse
O meu muito obrigada pelos ensinamentos transmitidos.
Prof.ª Dr.ª Ana Lúcia Álvares Capelozza; Prof. Dr. Aquira Ishiquiriama;
Prof. Dr.Carlos Eduardo Francischone; Prof. Dr. Carlos Ferreira dos Santos;
Prof. Dr. Eduardo Batista Franco; Prof. Dr. Ivaldo Gomes de Moraes;
Prof.ª Dr.ª Izabel Regina Fischer Rubira-Bullen;
Prof. Dr. Jesus Carlos Andreo; Prof. Dr. José Carlos Pereira;
Prof. Dr. José Henrique Rubo; Prof. Dr. José Mondelli;
Prof. Dr. José Roberto de Magalhães Bastos; Prof. Dr. José Roberto Pereira
Lauris; Prof.ª Dr.ª Lucimar Falavinha Vieira; Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro;
Prof.ª Dr.ª Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado;
Prof.ª Dr.ª Maria Fidela de Lima Navarro; Prof.ª Dr.ª Maria Teresa Atta;
Prof.ª Dr.ª Marília Afonso Rabelo Buzalaf; Prof. Dr. Norberti Bernardineli;
Prof. Dr. Paulo Afonso Silveira Francisconi; Prof. Dr. Paulo Amarante de
Araújo; Prof. Dr. Rafael Francisco Lia Mondelli; Prof. Dr. Ricardo Marins de
Carvalho; Prof.ª Dr.ª Salete Moura Bonifácio da Silva.
À Universidade de São Paulo, representada por sua magnífica reitora
Profa. Dra. Suely Vilela, à Faculdade de Odontologia de Bauru, por meio de seu
diretor Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, vice-diretor Prof. Dr. José Carlos
Pereira e à comissão de Pós-graduação da FOB-USP, na pessoa de sua presidente
Profa. Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado.
À Prefeitura do Campus Administrativo
de Bauru-
Universidade de São Paulo, por meio de seu prefeito Prof. Dr. José Roberto de
Magalhães Bastos.
Muito obrigada, pela oportunidade e privilégio de pertencer a seu corpo
discente durante os cursos de Pós-graduação em nível de mestrado e doutorado em
Dentística Restauradora.
Aos funcionários da FOB-USP, pela atenção, competência e maneira
solícita com que sempre me atenderam.
Ao Prof. Dr. Dan Ericson da Faculdade de Odontolologia da
Universidade de Malmö - Suécia, por sua assessoria técnica-científica durante todas
as etapas deste estudo.
À Secretaria de Saúde de Bauru, Núcleo de Saúde do Parque Santa
Edwirges e Agentes Comunitários do Programa de Saúde da Família de Bauru,
por meio de suas equipes de trabalho pelo apoio essencial à realização deste estudo.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior-
CAPES pela concessão da bolsa de Doutorado, meus sinceros agradecimentos e
reconhecimento da sua importância para o desenvolvimento científico do país.
“O que sabemos é uma
gota, o que ignoramos é
um oceano”.
Issac Newton
RESUMO
Este estudo comparou o desempenho clínico de dois métodos
minimamente invasivos: químico-mecânico [Carisolv
®
-MediTeam (MQ-M)] e
mecânico [Tratamento Restaurador Atraumático (MM-ART)] no tratamento
restaurador da cárie dentária. Os métodos foram testados, aleatoriamente, em 50
pares de lesões cariosas similares de dentes permanentes, usando o modelo de
estudo “boca-dividida”, em 50 gestantes (2º trimestre). As variáveis operatórias
avaliadas foram: eficácia e eficiência do grau de remoção do tecido cariado,
aceitabilidade das voluntárias e percepção dos operadores. Todos os preparos
cavitários foram restaurados com cimento de ionômero de vidro de alta
viscosidade (Ketac Molar/3M ESPE), usando a técnica restauradora do ART. As
restaurações foram avaliadas por dois examinadores calibrados e independentes,
seguindo os critérios do ART, após 1 e 4 anos, sendo o nível de concordância
interexaminadores de 0,97 e 0,89, respectivamente. Os dados foram submetidos
aos testes estatísticos: correlação linear de Pearson, qui-quadrado, ‘t’ Student,
Fischer, Wilcoxon e intervalo de confiança (IC)95% (p<0,05). Para eficácia,
eficiência e aceitabilidade ambos os métodos não apresentaram diferença
estatisticamente significante entre si. Em relação à percepção dos operadores foi
observada diferença estatisticamente significante a favor do MQ-M. O grau de
sucesso das restaurações no grupo do MM-ART foi de 97,6% (IC=87,4-99,9%)
após o 1º ano de avaliação e de 84,2% (IC=66,5-92,5%) após o 4º ano. No grupo
do MQ-M, 100% (IC=91,8-100%) e 87,2% (IC=72,6-95,7%) das restaurações
foram consideradas sucesso no 1º e 4º anos de avaliação, respectivamente.
Quanto ao grau de sucesso das restaurações, diferença estatisticamente
significante não foi observada entre os métodos após 1 ano (p=0,49) e 4 anos
(p=0,75). Conclui-se que ambos os métodos apresentaram boa eficácia, eficiência
e aceitabilidade para o tratamento de gestantes. Operadores reportaram maior
facilidade técnica no MQ-M do que no MM-ART. Os dois métodos minimamente
invasivos não influenciaram no desempenho clínico das restaurações ionoméricas
realizadas pela técnica restauradora do ART após 1 e 4 anos.
Palavras-chave: Cárie dentária. Remoção de cárie. Intervenção Mínima.
Tratamento Restaurador Atraumático. Método químico-mecânico. Cimentos de
ionômero de vidro.
ABSTRACT
Clinical evaluation of two minimal interventional restorative approaches:
chemo-mechanical and mechanical (ART)
This study compared the clinical performance of two minimally invasive
restorative treatment methods: chemo-mechanical [Carisolv™-MediTeam (CM)]
and mechanical [Atraumatic Restorative Treatment (ART)] for managing dental
caries. Using a split-mouth design, the methods were tested randomly in 50
matched pairs of permanent teeth. A total of 50 pregnant women (2
nd
trimester of
pregnancy) were treated. The outcome variables were: efficacy and efficiency of
caries removal, acceptability and perception of the methods by pregnant women
and operators. In both methods, the cavities were restored using the ART approach
with high-viscous glass ionomer cement (Ketac Molar/3M ESPE). The restorations
were evaluated by 2 calibrated independent examiners according to ART criteria,
after 1 and 4 years. The inter examiner kappa was 0.97 and 0.89, respectively.
Pearson correlation, 95% Confidence Interval and Student’s, Chi-square, Fischer’s
and Wilcoxon tests were used for data analysis (p<0.05). The results showed there
were no significant differences for efficacy and efficiency of carious dentin removal,
as well as for patients’ acceptability, using both methods. A statistically significant
difference regarding the feasibility of techniques in favour of the CM method was
observed. In the ART method, 97.6% (CI=87.4-99.9%) of the restorations were
judged to be successful at 1 year and 84.2% (IC=66.5-92.5%) at 4 years. The 1
and 4-year success for CM method was 100% (CI=91.8-100%) and 87.1%
(CI=72.6-95.7%), respectively. The success rate for both methods was not
statistically significant after 1 (p=0.49) and 4 (p=0.75) years. It is concluded from
the results that both methods showed good efficacy, efficiency and acceptability in
treating of the pregnant women. Operator’s data revealed the CM method as being
a more feasible approach than ART. The two minimal intervention restorative
approaches showed similar performance after 1 and 4 years in pregnant women.
Keywords: Dental caries. Caries removal. Minimal intervention. Atraumatic
Restorative Treatment. Chemo-mechanical method. Glass ionomer cements.
-FIGURAS
Figura 1- Descrição dos dentes avaliados e critérios
adotados para a coleta do IPV e ISG....................... 69
Figura 2- Exemplo de procedimento minimamente invasivo
realizado por meio do MM-ART, em lesão cariosa
de Classe I e correspondente restauração
ionomérica utilizando a técnica restauradora do
ART..........................................................................
82
Figura 3- Exemplo de procedimento minimamente invasivo
realizado por meio do MQ-M, em lesão cariosa de
Classe I e correspondente restauração ionomérica
utilizando a técnica restauradora do ART................
84
Figura 4- Distribuição percentual das voluntárias por faixa
etária.........................................................................
95
Figura 5- Voluntária e seus filhos............................................. 97
Figura 6- Exemplo da condição de saúde bucal de uma das
voluntárias deste estudo...........................................
97
Figura 7- Correlação linear de Pearson entre IPV e ISG......... 99
Figura 8- Correlação linear de Pearson entre IPV e CPO-D... 99
Figura 9- Correlação linear de Pearson entre ISG e CPO-D... 99
Figura 10- Descrição da amostra de acordo com o operador,
método de PCMI e tipo de Classe cavitária..............
101
Figura 11- Comparação entre operadores em relação à
eficácia da remoção do tecido cariado no MQ-M.....
102
Figura 12- Comparação entre operadores em relação à
eficácia da remoção do tecido cariado no MM-ART.
103
Figura 13- Comparação do grau de desconforto entre o MQ-
M e MM-ART, segundo a percepção das
voluntárias após a conclusão de ambos os
procedimentos.........................................................
105
Figura 14- Apreciação do tempo de atendimento clínico
necessário para a realização do MQ-M e MM-ART,
segundo as voluntárias............................................
106
Figura 15- Comparação entre o tempo de atendimento clínico
necessário para a realização do Tratamento
Minimamente Invasivo (MQ-M e MM-ART) neste
estudo e tempo necessário para o Tratamento
Convencional (MM-ICR) realizado em outros
atendimentos odontológicos, segundo a opinião
das voluntárias.......................................................
106
Figura 16- Comparação entre o MQ-M e o MM-ART em
relação ao grau de sensibilidade pós-operatória.....
107
Figura 17- Percepção dos operadores em relação ao grau de
dificuldade de remoção do tecido cariado pelo
MQ-M e MM-ART....................................................
108
Figura 18- Descrição dos motivos do desligamento das
voluntárias deste estudo na avaliação de 1 ano e 4
anos.........................................................................
109
Figura 19- Avaliação do desempenho das restaurações
ionoméricas após 1 e 4 anos, em função do tipo
de método de PCMI testado....................................
110
Figura 20- Avaliação das restaurações ionoméricas no grupo
do MQ-M, de acordo com o desempenho operador
112
Figura 21- Avaliação das restaurações ionoméricas no grupo
do MM-ART, de acordo com o desempenho
operador...................................................................
112
Figura 22- Exemplos de restaurações ionoméricas
consideradas como sucesso (restaurações
presentes, em boas condições)...............................
113
Figura 23- Exemplos de restaurações ionoméricas
consideradas como sucesso: restaurações
presentes, com pequeno defeito marginal, mas
nenhum reparo é necessário...................................
113
Figura 24- Exemplos de restaurações ionoméricas
consideradas como sucesso: restaurações
presentes, com pequeno desgaste, mas nenhum
reparo é necessário.................................................
114
Figura 25- Exemplos de restaurações ionoméricas
consideradas como insucesso: restaurações
presentec, com defeito marginal >0,5 mm, reparo
é necessário............................................................
114
Figura 26- Exemplo de restauração ionomérica considerada
como insucesso: restauração ausente
(completamente perdida)...........................
115
Figura 27- Exemplos de restaurações ionoméricas
consideradas como insucesso: restaurações
ausentes (substituídas por outro material
restaurador).............................................................
115
-
Tabela 1 - Composição do sistema químico Caridex
®
..................... 47
Tabela 2 - Composição do sistema químico Carisolv
®
..................... 50
Tabela 3 - Instrumentais utilizados neste estudo............................. 74
Tabela 4 - Material de consumo e equipamentos utilizados neste
estudo..............................................................................
75
Tabela 5 - Critérios utilizados para avaliação do desempenho das
restaurações ionoméricas, realizadas pela técnica
restauradora do ART......................................................
90
Tabela 6 - Perfil sócio-econômico e dos hábitos de higiene e auto-
percepção de saúde bucal das voluntárias deste
estudo.............................................................................
96
Tabela 7 - Nível de ansiedade das voluntárias em relação ao
tratamento odontológico realizado nas experiências
anteriores a este trabalho de acordo com a Escala de
Ansiedade Dentária Modificada
93
......................................
98
Tabela 8 - Associação entre as variáveis: o nível de ansiedade ao
tratamento odontológico, CPO-D e motivos para
procurar o tratamento dentário........................................
100
Tabela 9 - Eficácia da remoção do tecido cariado entre o MQ-M e
MM-ART..........................................................................
102
Tabela 10 - Média de tempo, em minutos, necessária para a
realização dos procedimentos de remoção do tecido
cariado de acordo com o método testado......................
103
Tabela 11 - Média de tempo, em minutos, necessária para a
realização dos procedimentos de remoção do tecido
cariado de acordo com o desempenho do
operador........................................................................
104
Tabela 12 - Percepção das voluntárias em relação aos métodos
de PCMI testados, durante os procedimentos
operatórios....................................................................
105
Tabela 13 - Nível de ansiedade das voluntárias em relação ao
tratamento odontológico realizado neste estudo..........
107
Tabela 14 - Nível de reprodutibilidade interexaminadores, em
relação ao desempenho das restaurações
ionoméricas...................................................................
109
Tabela 15 - Desempenho das restaurações ionoméricas de
acordo com o método de PCMI avaliados (valores
expressos em porcentagem).........................................
111
IM Intervenção Mínima
PCMI Preparo cavitário minimamente invasivo
OMS Organização Mundial da Saúde
ART Tratamento Restaurador Atraumático
MM-ART Método Mecânico- Tratamento Restaurador Atraumático
MQ-M Método Químico-Mecânico
PSF Programa de Saúde da Família
CIV Cimento de ionômero de vidro
CIV-C Cimento de ionômero de vidro convencional
CIV-AV Cimento de ionômero de vidro de alta viscosidade
CIV-MR Cimento de ionômero de vidro modificado por resina
EUA Estados Unidos da América
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CPO-D Índice de dentes “cariados”, “perdidos” e “obturados”
IPV Índice de Placa Visível
ISG Índice de Sangramento Gengival
JAD Junção Amelo-Dentinária
FDA Food and Drug Administration
NMAB N-monocloro-DL-2-aminobutirato ácido
Anvisa Agência de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde
NaOCl Hipoclorito de sódio
NaCl Cloreto de sódio
NaOH hidróxido de sódio
SciELO Scientific Electronic Library Online
1
INTRODUÇÃO
27
2
REVISÃO DE LITERATURA
33
2.1 INTERVENÇÃO MÍNIMA (IM) 33
2.2 MÉTODO MECÂNICO- TRATAMENTO
RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (MM-ART)
38
2.2.1
Avaliação do desempenho clínico da técnica
restauradora do MM-ART
39
2.2.1.1 Desenho dos estudos 40
2.2.1.2 Material restaurador 40
2.2.1.3 Operadores 42
2.2.1.4 Desempenho clínico das restaurações ionoméricas 42
2.3 MÉTODO QUÍMICO-MECÂNICO (MQ-M) 46
2.3.1
Desenvolvimento
46
2.3.2
Avaliação do desempenho clínico dos MQ-M
51
2.3.3.1 Desenho dos estudos 52
2.3.3.2 Eficácia dos métodos de remoção do tecido cariado 53
2.3.3.3 Eficiência dos métodos de remoção do tecido cariado 53
2.3.3.4 Aceitabilidade 54
2.3.3.5 Desempenho das restaurações 54
3
PROPOSIÇÃO
57
4
MATERIAL E MÉTODOS
61
4.1 APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA 61
4.2 TREINAMENTO E CALIBRAÇÃO DA EQUIPE DO
ESTUDO
61
4.3 SELEÇÃO DAS VOLUNTÁRIAS 64
4.3.1
Critérios de seleção
65
4.4 CARACTERIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES SÓCIO-
ECONÔMICAS, DE SAÚDE GERAL E DE SAÚDE
BUCAL DAS VOLUNTÁRIAS
67
4.4.1
Ficha Clínica- parte I
67
4.4.2
Ficha Clínica-parte II
68
4.4.3
Ficha Clínica-parte III
71
4.4.4
Ficha de Avaliação Clínica Inicial: (1 semana após o
tratamento)
71
4.4.5
Ficha de Avaliação Clínica
72
4.4.6
Ficha clínica de outros tratamentos realizados
72
4.5 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS MINIMAMENTE
INVASIVOS
72
4.5.1
Randomização
72
4.5.2
Instrumentais utilizados neste estudo
74
4.5.3
Material e equipamentos utilizados neste estudo
75
4.5.4
Procedimentos Preliminares
76
4.5.5
Procedimentos Operatórios
77
4.5.5.1 Método Mecânico - Tratamento Restaurador
Atraumático (MM-ART)
77
4.5.5.2 Método Químico- Mecânico (MQ-M) 78
4.5.6
Procedimentos Restauradores
79
4.6 CRITÉRIOS AVALIADOS 86
4.6.1
Eficácia
86
4.6.2
Eficiência
86
4.6.3
Aceitabilidade das voluntárias
86
4.6.4
Percepção dos operadores
89
4.6.5
Avaliação clínica das restaurações
89
4.6.5.1 Treinamento e Calibração dos examinadores 89
4.6.5.2 Avaliações, variáveis e critérios adotados 89
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA 91
5
RESULTADOS
95
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 95
5.1.1
Faixa etária
95
5.1.2
Levantamento do perfil sócio-econômico e dos
hábitos de higiene e auto-percepção da saúde bucal
96
5.1.3
Nível de ansiedade em relação ao tratamento
odontológico
97
5.1.4
Indicadores de saúde bucal
98
5.1.5
Distribuição do tipo de Classe cavitária, de acordo
com o operador e método testado
101
5.2 REMOÇÃO DO TECIDO CARIADO 101
5.2.1
Eficácia
101
5.2.2
Eficiência
103
5.3 ACEITABILIDADE DAS VOLUNTÁRIAS 104
5.4 PERCEPÇÃO DOS OPERADORES 108
5.5 AVALIAÇÕES CLÍNICAS 109
5.5.1
Confiabilidade dos dados
109
5.5.2
Retornos
109
5.5.3
Desempenho das restaurações
110
5.5.4
Influência do operador no grau de sucesso das
restaurações
112
6
DISCUSSÃO
119
7
CONCLUSÕES
139
REFERÊNCIAS
143
ANEXOS
159
1
Introdução
27
1 Introdução
A filosofia da Intervenção Minimamente Invasiva ou Intervenção
M
ínima (IM) foi incorporada ao cenário odontológico como resultante da
associação entre o aumento de conhecimento da cariologia e o
desenvolvimento de materiais restauradores adesivos
32,59,60,61,64,137,138,140,176
. A
Intervenção Mínima, porém, foi muito além, gerando profundas mudanças no
paradigma do tratamento restaurador da doença cárie dentária
7,32,59,
60,61,144,140,176
, uma vez que a mudança mais marcante envolveu o princípio da
máxima preservação de estruturas dentárias sadias e estruturas dentárias
passíveis de remineralização
11,14,32,59,140,144,176
. A viabilização deste princípio
está respaldada pelo diagnóstico mais acurado do risco à doença cárie dentária
e de sua progressão, bem como no planejamento do tratamento, fundamentado
na prevenção, na adequação do meio bucal e no controle da doença a fim de
ampliar o tempo de vida do dente, todavia envolvendo a menor intervenção
operatória possível quando esta for inevitável
11,32,59,140,144,176
.
Nesse contexto, os métodos operatórios tradicionais para o preparo
cavitário, com a utilização dos instrumentos cortantes rotatórios mostram-se
incompatíveis com a filosofia da IM, por resultarem em excessivo desgaste de
estrutura dentária sadia, ou seja, sobre-preparo do dente
54,138,140,144,
. Em adição
causam apreensão ao paciente devido ao barulho, vibração e calor friccional
derivados de sua utilização
6,8,24,62,120,133
.
À vista do exposto, métodos alternativos de preparos cavitários têm
sido desenvolvidos substituindo a terapia cirúrgica/operatória pela terapia
biológica em prol de um tratamento menos invasivo das lesões
Introdução
28
cariosas
7,13,20,59,61,140,144,147,176
. O êxito desta terapia consiste, então, na maior
seletividade de remoção do tecido cariado
12,14,15,101,107
. Esse princípio está
fundamentado nos conhecimentos biológicos de que a lesão cariosa é
composta por duas camadas: infectada e afetada
78,122
. A primeira corresponde
à camada externa da dentina cariada é altamente infectada, necrótica e
irreversivelmente desorganizada, enquanto a segunda camada está localizada
mais internamente à dentina infectada; ela é menos infectada e potencialmente
remineralizável
78,122
.
Essa melhor compreensão da doença cárie dentária levou a
mudanças de paradigmas na abordagem das lesões provocadas pelo processo
carioso, passando da tradicional visão de preparo cavitário para o
desenvolvimento de métodos minimamente invasivos de tratamento das lesões
de cárie dentária
32,59,60,61,140,144,147,176
. Estes pressupõe apenas a remoção de
tecido dentário suficiente para se obter adequado acesso e visibilidade à lesão
cariosa e a implementação de abordagens que permitam apenas a remoção de
dentina cariada infectada e mínimo desgaste do esmalte
59,147,144
. Dessa forma,
os métodos de Preparo Cavitário Minimamente Invasivo (PCMI) eliminam ou
reduzem a quantidade de bactérias no interior da cavidade, sem contudo
ocasionar a remoção do tecido cariado passível de remineralização, ou seja,
dentina afetada
60
. Nesse contexto, embora estudos demonstrem a redução do
crescimento bacteriano após o PCMI e a respectiva restauração
25,27,117,128,174
,
outros estudos advogam que seja essencial a remoção completa do tecido
cariado durante o preparo cavitário
182,183
. Entretanto, é importante enfatizar que
a remoção tradicional do tecido cariado com instrumentos cortantes rotatórios
em alta velocidade, não é sinônimo de eliminação completa de bactérias
cariogênicas
10,106,108
. A diminuição dos microorganismos remanescentes sob as
restaurações realizadas em dentes submetidos a PCMI tem sido atribuída
também à capacidade dos materiais restauradores adesivos em promoverem
um adequado selamento/vedamento marginais, impedindo o fluxo de
nutrientes
60,101,147
. Os materiais restauradores adesivos utilizados para essa
finalidade têm sido as resinas compostas, compômeros e cimentos de
ionômero de vidro
60,95,104,140,175,177
.
Introdução
29
Dentre as várias alternativas de métodos minimamente invasivos
que vêm sendo estudados, destacam-se dois métodos possíveis de serem
aplicados em pesquisas clínicas de área de campo: método mecânico,
representado pelo Tratamento Restaurador Atraumático (ART) e o método
químico-mecânico
20,62,67,71,113,144
. Não obstante sua semelhança em relação aos
procedimentos operatórios é importante enfatizar suas diferenças: no método
químico-mecânico a dentina infectada será removida após seu prévio
amolecimento, utilizando substância química; enquanto na técnica do ART
remove-se a dentina infectada por meio da escavação, utilizando apenas
instrumentos cortantes manuais, como colheres ou curetas de dentina
20,60,67,71
.
Independentemente da infra-estrutura existente para o atendimento
odontológico, como ausência de energia elétrica, consultórios odontológicos e
unidades móveis de atendimento, o cimento de ionômero de vidro (CIV)
mostrou-se a primeira escolha dentre os materiais restauradores adesivos
existentes, uma vez que podem ser manipulados manualmente permitindo sua
irrestrita utilização
66,67,71,74,175
. Dentre as suas vantagens, destacam-se: adesão
química à estrutura dentária remanescente, propriedades de liberação e re-
incorporação de flúor, baixo coeficiente de expansão térmica e a excelente
biocompatibilidade
175,177
. Por outro lado, a baixa resistência mecânica e ao
desgaste dos primeiros CIV convencionais testados na técnica restauradora do
ART foram considerados os principais motivos do insucesso das restaurações,
o que limitava sua indicação a áreas desprovidas de esforços
mastigatórios
67,74,89,116,130,149
. Entretanto a partir do desenvolvimento dos CIV de
alta-viscosidade sua indicação foi ampliada para dentes posteriores devido a
sua melhor resistência ao desgaste, compressão e flexural, bem como menor
solubilidade
83,145
. No entanto, apesar de informações a curto prazo indicarem
que os métodos minimamente invasivos são efetivos
28,30,39,42,56,67,68,80,88,
89,90,91,92,104,109,111,118,129,131
são necessários acompanhamentos clínicos de longa
duração a fim de verificar com evidências científicas
87
a efetividade dos
métodos minimamente invasivos.
Quanto aos aspectos psicológicos dos métodos minimamente
invasivos vale ressaltar que uma das suas principais vantagens é o elevado
Introdução
30
grau de aceitabilidade desse tratamento por parte das crianças e
adolescentes
6,28,30,39,42,62,120,155,161
, pois causam leve ou nenhum desconforto
durante o procedimento operatório, sem necessidade, na maioria das vezes, de
aplicação de anestesia local e utilização de instrumentos cortantes
rotatórios
6,8,45,62,120,155,156,161
. Ao mesmo tempo assume-se, portanto, que o
medo relacionado ao tratamento odontológico conduzirá a um comportamento
de aversão ao tratamento dentário convencional, o qual pode determinar
conseqüências severas para a saúde bucal
21,55,58,179
. Dentro desse contexto,
cabe enfatizar que os métodos minimamente invasivos, comparados aos
convencionais, tendem a ser menos traumatizantes e oferecem vantagens no
tratamento de crianças com ansiedade ao tratamento odontológico
6,120,161
. O
mesmo se especula em relação ao comportamento de adultos com aversão ao
tratamento odontológico convencional. Sob este aspecto seria interessante
avaliar o desempenho dos métodos minimamente invasivos em adultos,
principalmente em gestantes. Dois argumentos podem ser destacados nesse
sentido: durante o período de gravidez a sintomatologia dolorosa relacionada a
problemas dentários e a ansiedade em relação ao tratamento odontológico,
devido à aplicação de anestesia local e uso de instrumentos cortantes
rotatórios, é comumente reportada e apresenta um efeito negativo sobre sua
qualidade de vida
17,52
. Em adição, como as mães influenciam diretamente o
comportamento de seus filhos, é inegável que os conhecimento e atitudes
sobre a saúde bucal, bem como possível aversão ao tratamento odontológico
refletirá no comportamento de suas crianças durante o tratamento dentário
4
.
Estudos clínicos envolvendo os métodos minimamente invasivos Tratamento
Restaurador Atraumático e químico-mecânico em gestantes, bem como o
acompanhamento das respectivas restaurações, visando verificar os possíveis
efeitos desses métodos de PCMI sobre as restaurações ionoméricas são
inéditos.
Revisão de Literatura
33
2 Revisão de Literatura
Para uma melhor compreensão deste capítulo, a abordagem foi
dividida nos seguintes tópicos:
2.1 Intervenção Mínima (IM)
2.2 Método Mecânico- Tratamento Restaurador
Atraumático (MM-ART)
2.3 Método Químico-mecânico (MQ-M)
A expressão “Intervenção Mínima (IM) ou Intervenção Minimamente
Invasiva” é empregada para designar uma filosofia de atenção à saúde
alicerçada na tríade: diagnóstico, avaliação do risco e controle da doença
(paralisação e prevenção de sua progressão)
59,60,137,138,140,147,176
.
O primeiro relato da IM, na odontologia, ocorreu em 1987, com a
publicação do artigo de Simonsen
165
, no qual o autor refere-se a restaurações
de resina composta como minimamente invasivas não metálicas
165
.
Comparativamente, na medicina, a primeira referência sobre IM ocorreu em
2.1 Intervenção Mínima (IM)
Revisão de Literatura
34
1966 com a publicação de Barter que abordava a técnica de laparoscopia
19
.
Talvez seja incongruente comparar o processo de incorporação da filosofia da
IM na rotina odontológica e médica, devido a sua diferente abrangência. Pode-
se observar, no entanto, dentro da odontologia um aumento ininterrupto de
publicações a respeito dos conceitos, características e desenvolvimento de
novas tecnologias aplicando os preceitos da IM, principalmente a partir do final
da década de 90
32,43,44,59,60,61,64,136,138,140,144,147,151,152,176
. Portanto, a IM na área
odontológica vem sendo alicerçada em evidências científicas, suportadas por
tecnologias emergentes para o diagnóstico, prevenção e tratamento,
especialmente a respeito da doença cárie dentária
32,43,44,59,60,61,64,136,
137,138,140,144,151,152
. Por outro lado, sua completa aplicação na prática clínica
ainda enfrenta obstáculos técnicos, culturais e econômicos
130,132
. Torna-se
prioridade, então, compreender as bases fundamentais da IM.
O princípio da IM refere-se à máxima preservação da estrutura
dentária tanto quanto for possível e, ao mesmo tempo, promover a
remineralização e interromper a progressão da cárie dentária
64
. Para a
viabilização de tal princípio, a IM fundamenta-se nos pressupostos da
cariologia: acurado diagnóstico, avaliação do risco e prevenção da doença
32,
59,60,64,136,137,138,140,151,152
. Isso significa reconhecer que o papel da IM é
relevante, no que tange à substituição da terapia cirúrgica/operatória pela
terapia biológica
136,138,144,147,176
. A terapia cirúrgica/operatória representa o
tratamento tradicional da doença cárie dentária e tem consistido na detecção
da lesão cariosa, seguida de sua remoção cirúrgica e imediata restauração
26
.
Durante a realização do preparo cavitário não somente o tecido cariado é
removido, mas também o sadio e o passível de remineralização
136,144,147
.
Nesse contexto, é impossível, não recorrer aos pressupostos do Dr.
Greene Vardiman Black, conhecido como G.V. Black, o pai da Dentística
Moderna, o qual já afirmava em 1908 que o tratamento restaurador não
devolveria a Saúde Bucal ao paciente, ou seja, as restaurações não são
procedimentos curativos
26
. Entretanto, deve-se analisar a dinâmica do
progresso da ciência; em função do desenvolvimento técnico-científico do início
do século XX, o melhor tratamento a ser oferecido em relação à cárie dentária
Revisão de Literatura
35
seria a intervenção operatória, embasada no princípio de “extensão para
prevenção”. Este princípio ainda é adotado por muitos cirurgiões-dentistas,
visto que as técnicas tradicionais para o tratamento da cárie dentária,
ensinadas desde os primórdios século do XX, ainda são doutrinas nos
currículos acadêmicos neste século
135,167
. Entretanto, diante das técnicas e
materiais restauradores adesivos disponíveis no presente, o modelo cavitário
proposto pelo princípio de “Extensão para Prevenção” por si só já pode ser
considerado precursor de iatrogenias
133,134,135
. Isto porque, o desgaste
excessivo de estrutura dentária sadia pode vir a causar: fraturas de cúspides,
complicações endodônticas e possibilidade de perda dentária advindas da
redução da resistência mecânica do dente
24,133
. Sob o mesmo ponto de vista, o
princípio de “Extensão para Prevenção”, conduz a uma odontologia substitutiva
na qual a cada troca de restauração ocorrerá um aumento do tamanho do
preparo cavitário e, conseqüentemente maior fragilidade do elemento dentário,
o que é um fator iatrogênico
133,135,170
.
Entende-se, portanto, que o atual nível de conhecimento exige uma
re-elaboração permanente do processo de formação de seus estudantes
quanto às novas metodologias e tecnologias disponíveis
144
. Nesse horizonte de
discussões e intenções a IM modificou profundamente o paradigma de
tratamento da cárie dentária, repercutindo diretamente nas seguintes
estratégias de ação: remineralização de lesões cariosas incipientes; redução
do número das bactérias cariogênicas, em prol da eliminação do risco de novas
áreas de desmineralização e lesões de cárie dentária; prevenção da doença,
por intermédio da educação e promoção de Saúde Bucal; reparo e não troca de
restaurações defeituosas sempre que possível e realização de procedimentos
operatórios minimamente invasivos quando necessário
60,64,134,140,144,167,176
. O
cirurgião-dentista pode sentir-se, muitas vezes, apreensivo sobre qual a melhor
conduta a seguir durante o planejamento do tratamento a ser adotado
135
. Cabe,
em primeiro lugar sempre, resguardar o direito do paciente/cliente a ser
informado sobre as possíveis alternativas de tratamento no seu caso (mais ou
menos invasivas), bem como de maneira objetiva relatar as respectivas
vantagens e desvantagens de cada método
59,144
.
Revisão de Literatura
36
Nessa perspectiva, o diagnóstico precoce e acurado de lesões
cariosas tem se tornado a mais extraordinária ferramenta da IM no
planejamento de ações não-restaurativas
173
. Entretanto, é importante ressaltar
que, por si só, o diagnóstico não é a meta final, mas sim o caminho pelo qual o
planejamento é realizado
32,59,151,152,173
. Compreende-se, então, que o
diagnóstico não é apenas o reconhecimento da lesão cariosa por meio dos
mais sofisticados recursos disponíveis no mercado odontológico
59
; ao contrário,
o diagnóstico da cárie dentária deve estar fundamentado na compreensão da
anatomia dentária e da lesão cariosa
32,64
. Com isto, será possível: avaliar o
risco de cárie dentária, reconhecer a lesão cariosa e determinar o grau de
progressão ou paralisação da lesão
32,60,64
. A proposta fundamental do
diagnóstico clínico da cárie dentária concentra-se na capacidade de detectar e
classificar o quanto mais precocemente possível a presença de lesões cariosas
e, ao mesmo tempo, selecionar o método de manejo mais apropriado para
cada situação
32,59,60,64,140
, isto é, a conduta adotada para uma lesão cariosa
paralisada será diferente daquela para uma lesão ativa, bem como para uma
lesão incipiente
7
. É evidente, assim, que o diagnóstico da cárie dentária está
relacionado com a atividade da lesão cariosa: ativa e inativa
7,32,64,140
. Embora,
clinicamente nem sempre seja tão simples, caberá ao cirurgião-dentista avaliar
se a lesão está paralisada, neste caso opta-se pelo monitoramento clínico, sem
que nenhuma intervenção operatória seja necessária
7,64,173
. Por outro lado,
caso a mesma esteja em contínuo progresso, o planejamento incluirá o
controle de placa e flúor terapia e a decisão pela intervenção operatória não se
resumirá apenas ao preparo cavitário e restauração, o que apenas conduziria
ao ciclo restaurador acarretando perda definitiva dos tecidos dentários
164
. De
certa maneira pode-se reconhecer que o tratamento restaurador tradicional se
enquadra nesse contexto, uma vez que seu insucesso origina-se, geralmente,
tanto pelo desconhecimento da etiologia da cárie dentária, quanto por
desconhecer a complexidade anatômica do elemento dentário
32,64
. Vale
ressaltar, ainda, que o Modelo Restaurador Tradicional não têm promovido a
cura da doença, mas sim atua como um tratamento sintomático temporário
54
.
Revisão de Literatura
37
Trata-se, pois, de compreender que: o material restaurador sempre
apresentará menor valor biológico do que o tecido dentário sadio
60
.
Graças ao processo de evolução técnica-científica, nas últimas
décadas, inúmeras técnicas de Preparo Cavitário Minimamente Invasivo
(PCMI) têm sido desenvolvidas com promissoras perspectivas de mudança no
padrão de tratamento da lesão cariosa ativa
59,144,147
. Este avanço é observado
principalmente no que tange a mudança da estratégia restauradora, a qual
deverá ser adotada na IM apenas quando: confirmada progressão ativa da
lesão cariosa, presença de sintomatologia dolorosa, envolvimento estético e
com o intuito de devolver a função mastigatória perdida
60
. A meta dos PCMI e,
consecutivo, procedimento restaurador será melhorar o prognóstico de
longevidade do dente
59,144
. Concomitantemente, a IM também infere uma nova
abordagem psicológica ao atendimento odontológico baseada nas
características individuais de cada situação clínica específica
59,60,66,67,150,176
.
Dessa forma, a IM repercute diretamente no estabelecimento de uma nova
relação paciente-profissional ou cliente–profissional pautada em procedimentos
operatórios que promovam maior conforto e, conseqüentemente, maior grau de
aceitação do tratamento
6,8,30,39,62,68,76,89,98,109,139,141,156,161
. Os PCMI neste
sentido têm sido reportados como procedimentos operatórios promissores no
tratamento dentário de crianças ansiosas
6,161
.
Desse modo, os métodos de PCMI que vêm sendo desenvolvidos
apresentam um significativo potencial, tanto em relação à preservação de
estrutura dentária sadia, quanto em relação à redução de ansiedade ao
tratamento odontológico
6,8,144,161
. Dois métodos minimamente invasivos de
preparos cavitários destacam-se no cenário nacional, especialmente, neste
momento de implementação do Programa de Saúde da Família (PSF): o
método mecânico-Tratamento Restaurador Atraumático (ART) e o método
químico-mecânico
142
. Pode-se ressaltar que ambos os enfoques asseguram a
prevenção da cárie dentária e a promoção da Saúde Bucal
59,60,140,
, bem como
procedimentos restauradores minimamente invasivos
144
. Diante dessas
considerações uma abordagem direcionada a ambos os métodos será
conduzida.
Revisão de Literatura
38
O Tratamento Restaurador Atraumático (ART) não representa
uma simples técnica restauradora, mas sim uma filosofia de tratamento
odontológico alternativo, aliando medidas educativo-preventivas a uma
intervenção operatória minimamente invasiva quando necessária
66,67,71,150,
176,185
. A técnica restauradora do ART baseia-se na remoção de tecido dentário
cariado, utilizando-se apenas instrumentos cortantes manuais e na
subseqüente restauração e selamento das fissuras adjacentes à lesão com um
material restaurador adesivo, usualmente o cimento de ionômero de vidro
71
.
Dessa forma, causa um leve ou nenhum desconforto ao paciente, sem
necessidade, na maioria das vezes, de anestesia local
67,176.
. Por isto a técnica
do ART, foi desenvolvida com o propósito de assegurar o direito ao tratamento
odontológico à aproximadamente ⅔ da população mundial excluídas do
atendimento odontológico convencional
150
. Face a sua excelente aceitabilidade
entre os pacientes/clientes sua indicação vem sendo ampliada a indivíduos
com distúrbios físicos e/ou mentais, hospitalizados, bem como pacientes com
fobia ao tratamento odontológico convencional
142
.
No entanto, o maior tempo necessário para o atendimento clínico
com a técnica do ART em comparação ao tratamento convencional, o
suprimento insuficiente e esporádico de materiais de consumo e instrumentais,
bem como a desconfiança da efetividade desse tratamento, principalmente na
dentição permanente são considerados ainda os maiores obstáculos à plena
implementação da técnica do ART no serviço de saúde pública
132
.
À vista do exposto, somente a partir de estudos clínicos com
adequado planejamento metodológico
87
os resultados sobre a longevidade dos
tratamentos restauradores com o ART poderão ser validados. Este tópico
2.2 Método Mecânico-Tratamento
R
estaurador Atraumático (MM-ART)
Revisão de Literatura
39
reúne os dados obtidos por estudos clínicos realizados com a técnica
restauradora do ART em dentes permanentes, pois representa a indicação da
técnica com maior número de questionamentos por parte do cirurgião–dentista,
de tal modo, que a partir de sua análise poder-se-á compreender os fatores
relacionados à longevidade das restaurações e fatores co-relacionados ao
insucesso da técnica.
2.2.1 Avaliação do desempenho clínico da técnica
restauradora do MM-ART
A literatura pertinente ao ART foi pesquisada por meio de
levantamento bibliográfico realizado a partir de duas bases de dados: Medline e
SciELO. Todos os artigos publicados em português ou inglês a respeito do ART
até julho de 2007 foram relacionados, utilizando-se como palavra-chave na
estratégia de busca: “Tratamento Restaurador Atraumático”.
No Medline, 126 publicações foram catalogadas e no SciELO, 15. A
análise dos mesmos seguiu critérios de inclusão e exclusão estabelecidos com
o propósito de enfatizar os aspectos relacionados à longevidade das
restaurações em dentes permanentes. Os artigos foram incluídos na análise
caso reportassem: pesquisas clínicas, acompanhamentos clínicos e
restaurações em dentes permanentes. No entanto, os estudos foram excluídos
da análise quando abordavam: pesquisas laboratoriais e pesquisas clínicas em
dentes decíduos.
Ao final da análise 32 artigos foram selecionados, dos quais 30
artigos na base de dados do Medline e 2 artigos na base de dados do SciELO.
Destes 43,7% dos estudos foram realizados no continente asiático
72,80,88,
89,92,110,111,112,116,118,119,149,194,198
, 34,4% no africano
1,56,68,69,70,75,99,103,131,155,172
,
18,7% no americano
30,40,41,53,180
e 3,2%
90
no continente europeu.
Revisão de Literatura
40
Os artigos foram analisados de acordo com os seguintes fatores:
desenho do estudo, material restaurador utilizado, efeito dos operadores no
desempenho das restaurações e grau de sucesso.
2.2.1.1 Desenho dos estudos
Os modelos de ensaios clínicos utilizados nos estudos de ART
analisados foram: boca-dividida (split-mouth)
56,99,110,118,119
, paralelo
40,53,72,73,
75,80,88,92,111,131,149,155,172,194,198
e estudo aberto (sem grupo controle)
1,30,41,68,69,70,
89,90,103,112,116,180
. Destes trabalhos o processo de alocação aleatória
(randomização) da amostra foi realizada em aproximadamente 31% dos
estudos analisados
56,72,73,88,99,111,116,118,119,149
.
2.2.1.2 Material restaurador
O Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) foi o material restaurador
utilizado para a técnica do ART, em todos os estudos analisados, dentre os
quais: CIV convencional (CIV-C
)
72,99,116,118,119,149
, CIV de alta viscosidade (CIV-
AV)
1,30,40,41,53,56,67,68,69,70,73,75,80,88,89,90,92,103,110,111,112,131,155,172,180,194,198
e CIV
modificado por resina (CIV-MR)
40,53,56,111
. O desempenho das restaurações
ionoméricas foi comparado às restaurações de amálgama em 31,2% dos
estudos
72,73,75,80,99,118,119,149,172,194
, enquanto, em 12,5% dos estudos a
comparação foi realizada entre o CIV-MR e o CIV-AV
40,53,56,111
.
A técnica restauradora preconizada para o ART
71
foi seguida em
todos os estudos analisados, exceto em 4 devido à falta de condicionamento
ácido da cavidade anteriormente à inserção do CIV
99,116,118,119
e em 2 estudos
que optaram por não realizarem proteção superficial da restauração ionomérica
após a etapa de ajustes oclusais da restauração
89,112
.
A análise do desempenho das restaurações nas quais o
condicionamento ácido da cavidade previamente à inserção do CIV não foi
Revisão de Literatura
41
realizado demonstrou um elevado número de insucessos relacionados à forma
anatômica
118,119
e retenção
99,116
do material restaurador. Entretanto, pela
metodologia adotada nestes estudos
99,116,118,119
os resultados podem ser
apenas parcialmente creditados à ausência do condicionamento da cavidade,
visto que outros fatores também podem ter colaborado com o resultado, tais
como: inexperiência dos operadores e CIV-C testado nos estudos. Por outro
lado, comparando os índices de sucesso entre um estudo no qual foi testado
CIV-C como material restaurador, mas que os operadores foram treinados e a
cavidade devidamente condicionada observou-se índices de sucesso aos 3
anos de 71%
149
, enquanto que em estudo com similar CIV-C, mas com
ausência de treinamento dos operadores e condionamento ácido da cavidade o
índice de sucesso foi de 57,9%
116
. A ausência ou insuficiente condicionamento
ácido da cavidade, bem como a contaminação do preparo cavitário com saliva
ou sangue previamente à inserção do CIV prejudicam o seu processo de
adesão às estruturas dentárias, conseqüentemente reduzindo a sua
capacidade de retenção
130
. À vista do exposto, a justificativa de que o
procedimento de condicionamento representa uma etapa a mais e um aumento
dos custos do procedimento restaurador
116
é injustificável, tendo em vista o
prognóstico insatisfatório da futura restauração.
Outro aspecto controverso, é a proteção superficial das
restaurações, sendo que alguns autores sugerem que não há a necessidade de
proteção superficial no período inical de presa dos CIV-AV
89,
, pois estes
apresentam melhores propriedades mecânicas, baixa solubilidade e maior
dureza superficial em comparação aos CIV-C
83,145
. Após acompanhamento
clínico de restaurações por períodos de 3
89
e 6
112
anos utilizando os CIV-AV
com ausência de proteção superficial não foi possível estabelecer nenhuma
associação direta entre os insucessos observados e falta de proteção. Por
outro lado, estudo laboratorial observou uma expressiva diminuição dos valores
de dureza superficial e aumento da capacidade de penetração dos corantes
nas restaurações com CIV-AV não protegidas, o que implica afirmar que há
ainda a necessidade de proteção superficial para todos os CIVs, inclusive os
CIV-AV
29
.
Revisão de Literatura
42
2.2.1.3 Operadores
Em termos de influência dos operadores no desempenho das
restaurações realizadas com a técnica do ART, os estudos reportaram um
efeito direto do treinamento prévio dos operadores em relação ao grau de
sucesso dessas restaurações
30,40,53,67,68,89,112,116,129,172
. Este fato pode ser
exemplificado por meio dos seguintes resultados: quando a técnica do ART foi
realizada por operadores inexperientes os resultado, invariavelmente, foram
piores estatisticamente do que quando os procedimentos foram realizados por
operadores treinados e experientes
67,68,116
. Por outro lado, quando os
operadores foram adequadamente treinados não foi detectada diferença
estatisticamente significante entre o índice de sucesso em relação aos
operadores
30,40,53,89,112,172
. O efeito operador sobre o índice de sucesso das
restaurações é observado com nitidez nos primeiros estudos realizados com a
técnica do ART, nos quais os operados não tiveram treinamento clínico
específico; ao passo que nos estudos posteriores nos quais os operadores
participaram de cursos de treinamento voltados à aplicação clínica da técnica a
diferença de desempenho das restaurações não foi observada
74
. É importante
reportar, ainda, que a inexperiência dos operadores acarretou prejuízos à
longevidade do procedimento restaurador devido à: remoção insuficiente de
tecido cariado, manipulação e inserção incorretas do CIV, bem como
inadequado controle de umidade
67
. Por isto, FRENCKEN et al.
74
, em 2004,
reportam a necessidade do prévio treinamento dos operadores como fator
fundamental ao desempenho dos procedimentos.
2.2.1.4 Desempenho clínico das restaurações ionoméricas
O desempenho clínico das restaurações ionoméricas com a técnica
do ART revelou em linhas gerais que as restaurações envolvendo uma
superfície apresentaram melhor comportamento longitudinal do que as
envolvendo duas ou mais superfícies, independentemente do tipo de CIV
Revisão de Literatura
43
utilizado e o tempo de avaliação
53,56,72,89,116,112,172
. O grau de sucesso
observado no 1º ano de avaliação para as restaurações de ART envolvendo
uma superfície variou entre: 71,4%
116
- 93%
72
utilizando o CIV-C e de 79%
90
-
99%
89
utilizando o CIV-AV; enquanto aos 3 anos o grau de sucesso variou de
60,9
116
- 81%
99
para o CIV-C e de 77 - 92%
89
para o CIV-AV. Na avaliação de 6
anos a média de sucesso do CIV-C foi de 67,1%
119
e o CIV-AV variou entre
59
110
-86%
112
. Para as restaurações envolvendo duas ou mais superfícies que
utilizaram o CIV-C, como material restaurador, o grau de sucesso no 1º ano de
avaliação foi de 67%
72
e 40%
116
e no 3º ano de 25%
116
. Quando o material
restaurador utilizado foi o CIV-AV pôde-se observar para restaurações
envolvendo duas ou mais superfícies um grau de sucesso aos 6 meses de
96,6%
40
e de 92%
41
aos 3 anos de avaliação, enquanto utilizando o CIV-MR o
grau de sucesso foi de 100%
40
no período de 6 meses. Dentre estes, um
estudo incluiu na amostra lesões cariosas, em dentes posteriores, envolvendo
duas ou mais superfícies
40
e outros dois estudos avaliaram restaurações
realizadas em preparos cavitários de Classe III em dentes anteriores
41,116
.
No que tange à comparação entre o grau de sucesso das
restaurações com CIV-AV e CIV-MR os dados revelaram períodos de
acompanhamento de apenas 6
40,56
e 8
53
meses, dessa forma os resultados
devem ser analisados com cautela. Para o período de 6
40
meses utilizando o
CIV–MR Fuji VIII/GC, em restaurações envolvendo duas ou mais superfícies, o
grau de sucesso foi de 100% e de 96,6% quando o CIV-AV Ketac Molar/3M
ESPE foi avaliado. Em outro estudo com similar período de avaliação de 6
meses, porém sem diferenciação entre o número de superfície envolvidas na
restuaração, ou seja, envolvimento de uma, duas ou mais superfícies, o CIV–
MR Vitremer/3M ESPE apresentou 100% de sucesso e o CIV-AV Ketac Molar
92,4%
56
. Enquanto aos 8
53
meses o grau de sucesso do CIV–MR Fuji Plus/GC
foi de 88,4% para restaurações em preparos de Classe I e de 86,7% para
Classe II, já usando CIV-AV Fuji IX/GC o grau de sucesso obtido foi de 86,2%
das restaurações realizadas em preparos de Classe I. Dentre os três estudos
analisados somente o que comparou o CIV-MR Vitremer/3M ESPE e o CIV-AV
Revisão de Literatura
44
Ketac Molar reportou diferença estatisticamente significativa em relação ao
desempenho dos CIVs.
Por outro lado, comparando o grau de sucesso entre as
restaurações ionoméricas e de amálgama observou-se um similar
desempenho, sem diferença estatisticamente significante, após 2
118,155
e 3
anos
99,149,172
. No acompanhamento de 2 anos o grau de sucesso relatado foi de
96% para as restaurações utilizando o CIV e de 92% para restaurações de
amálgama, ambas envolvendo apenas uma superfície. Aos 3 anos de
avaliação foram observados índices de sucesso de 71%
149
, 81%
99
e 82,1%
172
para restaurações de CIV, enquanto para restaurações de amálgama os
índices de sucesso foram de 85%
149
, 90,4%
99
e 76,9%
172
. Após 6 anos foi
observada uma divergência de restultados entre o comportamento das
restaurações ionoméricas e de amálgama
73,75,119
. Enquanto, dois estudos
verificaram desempenho similar, sem diferença estatística, entre o grau de
sucesso das restaurações utilizando o CIV 67,1%
119
e 64,8%
75
e das
restaurações de amálgama 74%
119
e 58,4%
75
. O estudo de FRENCKEN et
al.
73
, em 2006, reportou melhor desempenho, com diferença estatisticamente
significativa, a favor das restaurações ionoméricas (61,8-68,5%) quando
comparadas às de amálgama (57%)
73
.
Dentre os principais fatores relacionados aos insucessos das
restaurações ionoméricas destacaram-se: defeitos marginais
41,68,75,88,92,103,
111,112,116,119,172
, perda total ou parcial da restauração
41,68,92,111,112,116,119
,
desgaste excessivo
68,110,112,116
e substituição da restauração
112,116
. Estes
insucessos segundo os autores podem estar relacionados ao:
proporcionamento e manipulação inadequada do CIV, contaminação do campo
operatório e insuficiente ou ausência de condicionamento ácido da
cavidade
68,73,109,112,116,171,172,194
. Por outro lado, insucessos relacionados à
presença de lesões secundárias de cárie dentária são achados esporádicos, na
maioria dos estudos envolvendo a técnica restauradora do ART
30,
40,41,53,67,68,75,80,89,92,112,119,149
.
Quando analisados sob o ponto de vista do desgaste oclusal das
restaurações de CIV-AV os estudos mostraram médias comparativas de
Revisão de Literatura
45
desgaste no período de 6 meses de 33,8±51,3 µm para o Fuji IX GP (GC) e
38,3±48,3 µm para o Ketac Molar GP (3M ESPE)
80
, após 12 meses de
77±47µm para o Fuji IX GP e 83±51µm para o Ketac Molar GP
80,194
, aos 2 anos
para o ChemFlex (Dentsply DeTrey ) o desgasate reportado foi de 75 µm
enquanto para o Fuji IX de 79 µm e após 30 meses de avaliação o desgaste foi
de 118,8±11,6 µm para o Fuji IX GP e 95,6±13,3 µm para o Ketac Molar GP
80
.
Para a avaliação do desgaste oclusal de restaurações testando o CIV-AV
(Ketac Molar), porém diferenciadas por extensão foi observado após 3 e 6
anos, respectivamente, médias de desgaste de 107±66 µm e 176 ±116 µm
para restaurações estreitas e de 113 µm e 172 µm para as restaurações
extensas
112
. Os valores observados em ambos os períodos não apresentaram
diferenças estatisticamente signicantes entre restaurações estreitas e
extensas
112
. Considerando que os valores de desgaste oclusal considerados
ideais de acordo com a Associação Dentária Americana (ADA)
5
sejam de 50
µm por ano para restaurações de resina composta em dentes posteriores,
pode-se conjeturar que as restaurações com CIV-AV atenderam as
recomendações, exceto no 1º ano de avaliação. O desgaste dos CIV-AV
tendeu a uma estabilização após o 1º ano de sua realização em torno de 20-30
µm por ano e não foi observada diferença expressiva entre os CIV-AV
apresentados na forma de cápsulas ou pó-líquido, bem como entre fabricantes
e extensão da restauração.
É importante sublinhar ainda que a maioria dos trabalhos clínicos
analisados reportaram elevado grau de aceitabilidade da técnica do ART pelos
voluntários apresentando uma variação entre 90-100%
30,40,68,89,109,180
.
Diante da análise realizada, observou-se que a técnica restauradora
do ART é promissora, todavia ainda há uma carência de informações sobre a
longevidade dos procedimentos restauradores em dentes permanentes, pois
aproximadamente 22% dos estudos publicados envolveram essa dentição e
destes apenas 7 estudos avaliaram o desempenho da ténica do ART em
voluntários adultos. Por outro lado, os fatores relacionados aos insucessos
devem ser mais estudados.
Revisão de Literatura
46
O Método Químico-Mecânico (MQ-M) para a remoção do tecido
cariado foi desenvolvido como um método alternativo aos preparos cavitários
tradicionais, de acordo com os princípios da IM
20,59,60,62
. Cabe evidenciar que o
preparo cavitário realizado pelo MQ-M difere dos demais métodos
minimamente invasivos por sua característica de dissolução da dentina
infectada
20
. Previamente, ao processo de análise da literatura torna-se
necessário compreender o mecanismo básico de ação desse método e seu
processo de desenvolvimento.
2.3.1 Desenvolvimento
O desenvolvimento do MQ-M objetivou produzir uma substância
química capaz de atuar de forma seletiva no colágeno desnaturado e, assim,
promover a remoção apenas da dentina infectada
20,81
. Como marco desse
processo destacam-se os estudos preliminares que evidenciaram o hipoclorito
de sódio como agente capaz de remover substâncias orgânicas, em
temperatura ambiente, por ser um agente proteolítico não-específico
20,84,159
.
Apenas esse parâmetro, porém, não seria suficiente para o eleger como
substância ideal, pois sua elevada instabilidade e agressividade aos tecidos
dentários sadios restringiam sua indicação clínica
159
. Diante disso, sua
formulação inicial contendo 5% de hipoclorito de sódio foi alterada, por meio da
adição de uma solução tampão de Sorensen (hidróxido de sódio, cloreto de
sódio e glicerina)
84
. Entretanto, se por um lado essa nova formulação
experimental [GK 101: N-monocloro-glicina (NMG)] demonstrou maior
segurança do que somente o hipoclorito de sódio, por outro diminuiu sua
2.3
M
Método
Q
Químico-
M
Mecânico (MQ-M)
Revisão de Literatura
47
efetividade
105
. Num processo de aperfeiçoamento a formulação foi novamente
alterada (GK-101E), no entanto, conservando as características positivas e
superando as desvantagens da sua antecessora
162
. Vale destacar que no seu
mecanismo de ação o hipoclorito de sódio reage com os aminoácidos formando
mono ou di-cloraminas em pHs elevados e, em seguida, as cloraminas atuam
na remoção da dentina infectada, por meio da ruptura do colágeno degradado
ou desnaturado. Essa formulação foi a base do primeiro sistema de remoção
químico-mecânico patenteado no mercado odontológico e denominado de
Caridex™ (National Patent Medical Products Inc., Nova Jersey, EUA)
159
. A
autorização de produção e comercialização em seres humanos foi concedida
pela Food and Drug Administration (FDA) em 1984, sendo produzido em escala
comercial a partir de 1985
31
.
O Caridex
®
foi constituído por uma formulação composta por GK-
101E associado ao N-monocloro-DL-2-aminobutirato ácido (NMAB), o qual é
formado pela mistura de iguais volumes de hipoclorito de sódio com uma
solução de ácido aminobutírico, cloreto de sódio e hidróxido de sódio
20
(tabela
1).
Tabela 1. Composição do sistema químico Caridex
®20
Solução 1:
NaOCl (1%)
Solução 2:
glicina de ácido aminobutírico (0,1M); NaCl (0,1M);
NaOH (0,1M)
Corante: ausente
pH: 11
Propriedades físicas: líquido
Volume necessário: 100-500 mL
Tempo requerido: 5-15 min.
Equipamento necessário: unidade aplicadora
Instrumentos: pontas aplicadoras
Tempo que a preparação
permanecerá ativa após a mistura:
1 hora
Revisão de Literatura
48
Essa associação aumentou a seletividade da formulação do
Caridex
®
em comparação às soluções experimentais e permitiu que a dentina
infectada fosse removida mais facilmente
20,31
.
O mecanismo de ação envolvia a cloração do colágeno parcialmente
degradado na dentina infectada e a conversão do hidroxi-proleno em ácido
pirólico-2-carboxílico, o qual é responsável pelo início da ruptura das fibras de
colágeno degradadas na lesão cariosa
82,193
. A eficácia clínica do sistema
Caridex
®
foi comprovada por meio de estudos que reportaram elevados índices
de remoção completa do tecido cariado (76-100%)
38,124,157,197
. Adicionalmente,
outra vantagem foi o menor risco de exposições pulpares em cavidades
profundas, graças ao seu caráter de maior seletividade durante a remoção do
tecido cariado
20,197
. Ao mesmo tempo, estudos clínicos e toxicológicos
demonstram que o Caridex
®
foi um sistema seguro e sem efeitos adversos à
polpa ou tecidos sadios
124,197
. Em termos de conforto observou-se um
expressivo aumento do grau de aceitabilidade entre os voluntários dos
estudos
38,124,197
atribuído, principalmente, pela limitada ou ausência de
necessidade de aplicação de anestesia local
8,124,157,197
.
Não obstante as vantagens do sistema Caridex
®
, o procedimento
apresentava limitações operacionais devido à necessidade de aquecimento
prévio da solução
20
; menor eficiência para a remoção do tecido cariado
comparativamente aos instrumentos cortantes rotatórios (4
192,197
e 14
157
minutos), bem como presença de bactérias remanescentes nos preparos
cavitários
192
. Outro agravante para o sistema Caridex
®
foi a elevada relação
custo-procedimento, uma vez que o preço elevado do equipamento aliado a
necessidade de utilização de um grande volume de solução para a remoção do
tecido cariado (35
125
a 220
192
mL) tornava-o um método caro e, assim inviável
20
.
Como as características técnicas-científicas desfavoráveis, alto custo de
aplicação e limitada utilização nos EUA não foram adequadamente revertidos o
sistema Caridex
®
, no início da década de 90, teve sua produção encerrada
20
.
Apesar do encerramento da produção do sistema Caridex
®
, de
maneira continuada e cumulativa outros centros de pesquisa, na Europa,
concomitantemente vinham realizando estudos para o desenvolvimento de MQ-
Revisão de Literatura
49
M alternativos ao sistema Caridex
®36
. Nessa trajetória três características
principais foram aprimoradas: composição química, propriedades físicas e
equipamentos. Quanto à composição química o seu desempenho foi
aperfeiçoado com base nos estudos a respeito dos aminoácidos e,
conseqüentemente, a produção de cloraminas que têm o papel de interagir
com colágeno degradado na dentina infectada
169
. Deve-se considerar ainda a
melhoria relacionada às propriedades físicas, uma vez que a mudança na
consistência de líquida (Caridex
®
) para gel facilitou tanto a aplicação do
produto, quanto propiciou um melhor contato desse com a lesão cariosa
20
. A
forma gel evitou a necessidade do prévio aquecimento da solução, pois o gel é
aplicado em pequena quantidade e rapidamente atinge a temperatura
corpórea, reduzindo o risco de desconforto operatório, como normalmente
ocorre quando se utilizam líquidos
20
. Em conseqüência houve uma redução dos
custos operacionais, pois a quantidade de produto aplicado seria menor, bem
como evitou o uso de equipamentos para o aquecimento do produto
20
. Outra
característica vantajosa referiu-se a adição de um pigmento ao gel a eritrosina,
o que facilitou a sua visualização durante o procedimento clínico
139
. Além do
mais, outra mudança referiu-se ao desenvolvimento de um conjunto de
instrumentos manuais que diferiam das tradicionais curetas, por apresentarem
pontas ativas não cortantes e de diferentes formatos
127
. Esses instrumentos
proporcionavam melhor acesso à lesão cariosa e, conseqüentemente, remoção
mais eficaz da dentina infectada, por meio de movimentos suaves o que
diminuía o risco de exposição pulpar
139
.
Baseado nos resultados obtidos desde 1975 e os novos
aprimoramentos foi lançado no mercado odontológico, em 1997, o produto
denominado Carisolv
®
(Medi Team Dental AB, Suécia)
126
. Este recebeu a
aprovação da FDA dos EUA (http://www.fda.gov/cdrh/mda/docs/p000005.html) e no
Brasil sua comercialização é regulamentada pela Agência de Vigilância
Sanitária do Ministério da Saúde (http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/166702re.htm).
No sistema Carisolv
®
não há um metabolismo envolvido, bem como
não havia no Caridex
®
, há uma reação biológica, em nível local, sobre o
colágeno degradado na dentina infectada
139
. Na composição do sistema
Revisão de Literatura
50
Carisolv
®
três componentes são fundamentais para o seu mecanismo de ação:
hipoclorito de sódio, aminoácidos e hidróxido de sódio (tabela 2)
20
.
O hipoclorito e os aminoácidos atuam promovendo uma elevada
reatividade, porém com alta especificidade, enquanto hidróxido de sódio
propicia a alcalinização do meio, condição essencial para que ocorra a
reação
139
. Após a mistura da solução 1 e 2, o pH é elevado tornando-se
alcalino (11). Os íons de cloro do hipoclorito de sódio reagem com grupos de
amina de cada aminoácido, resultando numa forma de aminoácidos
denominada N-clorado
20
. Esta forma torna a reação menos agressiva aos
tecidos sadios e, conseqüentemente, mais seletiva. O cloro ativo agirá sobre o
colágeno desnaturado na dentina infectada. Como o Carisolv
®
contém três
aminoácidos com cargas eletrostáticas diferentes (+, - e neutra), especula-se
que as polaridades distintas dos aminoácidos (ácido glutâmico, leucina e lisina)
em solução aquosa serão atraídos eletrostaticamente às proteínas via
Tabela 2 - Composição do sistema químico Carisolv
®20
-Solução 1:
0,5% NaOCl (Hipoclorito de sódio)
-Solução 2:
0,1M ácido glutâmico, leucina e lisina
(Aminoácidos); NaCl* (Cloreto de sódio); NaOH*
(hidróxido de sódio)
-Corante: eritrosina (rosa)
-pH: 11
-Propriedades físicas: gel (carboximetilcelulose)
-Volume necessário: 0,2-1,0 mL
-Tempo requerido: 5-15 min.
-Equipamento necessário: nenhum
-Instrumentos: próprios do sistema, desenhados com diferentes
tipos de ponta ativa, que variam de 0,3 a 2 mm de
diâmetro, e de diferentes formatos
-Tempo que a preparação
permanecerá ativa após a mistura:
20 minutos
*quantidade não documentada
Revisão de Literatura
51
interação entre pontes de peptídeos e a extremidade livre das cadeias de
aminoácidos
100
. Esse processo atua por meio do comportamento de atração e
repulsão dos pólos positivos e negativos
35,181
. Como toda a proteína, a
estrutura do colágeno possui locais de ligação hidrofílicos e locais de ligação
hidrofóbicos
181
. Por ter em sua composição três ácidos cloraminos (cargas
positivas, negativas e hidrofóbicas), ocorrerá uma atração eletrostática entre
todos os locais de ligações possíveis, conduzindo o mecanismo de reação com
diferentes partes do colágeno degradado. É provável que o rompimento das
fibras de colágeno ocorram nos níveis estruturais organizados por pontes não-
covalentes (hidrofóbicas e interações de van der Waals), os quais apesar de
individualmente fracos, em conjunto e em grande número estabilizam a
reação
35,181
. Por outro lado, este processo é auto-regulado pelos aminoácidos
N-clorado, os quais são instáveis e quando as ligações são rompidas seus
componentes tornam-se inativos, rapidamente, evitando que o processo
continue
35,181
.
2.3.2 Avaliação do desempenho clínico dos MQ-M
Para a avaliação do MQ-M publicações indexadas nas bases de
dados Medline e SciELO referente à remoção do tecido cariado pelo MQ-M
foram pesquisas. As palavras-chaves para a estratégia de busca incluíram:
método químico-mecânico e Carisolv e remoção e cárie. Todos os artigos
publicados em português ou inglês até julho de 2007 foram catalogados.
No Medline cento e seis publicações foram obtidas e no SciELO
cinco. A análise dos artigos seguiu critérios de inclusão e exclusão
estabelecidos com o propósito de enfatizar os aspectos relacionados aos
preparos cavitários e longevidade das restaurações em dentes permanentes.
Os artigos foram incluídos na análise quando abordavam: pesquisas clínicas,
acompanhamentos clínicos de restaurações, preparos cavitários e dentes
permanentes. Por outro lado, os artigos foram excluídos quando reportavam:
revisão de literatura, relato de caso clínico, pesquisas laboratoriais, pesquisas
Revisão de Literatura
52
clínicas em dentes decíduos e pesquisas em outras áreas utilizando Carisolv
®
,
tais como: periodontia e endodontia.
Um artigo previamente selecionado foi excluído devido à
metodologia adotada ter associado dois métodos de preparo cavitário para o
tratamento operatório de uma mesma lesão cariosa (ar abrasivo e MQ-M)
154
o
que comprometeria a análise dos resultados obtidos.
Ao final do processo oito artigos foram selecionados todos obtidos
na base de Medline
46,62,76,77,98,106,139,141
. Destes 12,5% dos estudos foram
desenvolvidos no continente asiático
139
, 12,5% no americano
141
e 75% no
europeu
46,62,76,77,98,106
.
Os artigos foram analisados de acordo com os seguintes fatores:
desenho do estudo, eficácia e eficiência do MQ-M na remoção do tecido
cariado, grau de aceitabilidade do tratamento pelos voluntários, análise
microbiológica da dentina remanescente e avaliação longitudinal do tratamento.
2.3.3.1 Desenho dos estudos
Os estudos analisados utilizaram os seguintes modelos de ensaio
clínico: paralelo (50%)
62,76,77,106
, boca-dividida “split-mouth” (25%)
98,141
e estudo
clínico aberto “sem grupo controle” (25%)
46,139
. Todos os grupos destes
estudos foram constituídos de modo randômico, exceto as amostras dos
estudos sem grupo controle
46,139
.
A maioria dos estudos (62,5%) não reportou nenhuma etapa
envolvendo o treinamento e/ou calibração dos operadores previamente ao
início do mesmo
46,62,76,77,139
, apenas três estudos fizeram menção ao
treinamento dos operadores
98,106,141
. Dentre estes, em um estudo os
operadores eram treinados e experientes em relação ao MQ-M, em outro os
operadores receberam treinamento laboratorial
106
e no estudo desenvolvido por
NADANOVSKY; COHEN CARNEIRO; SOUZA DE MELLO
141
, em 2001, a
seqüência de treinamento e calibração dos operadores, incluiu duas etapas:
laboratorial e clínica, sendo esta realizada em forma de estudo piloto.
Revisão de Literatura
53
O processo de calibração dos avaliadores foi reportado em apenas 1
estudo
141
, enquanto em 4 trabalhos avaliadores independentes realizaram os
exames
62,76,77,98
e em outros 3 estudos nenhuma citação a respeito do método
de calibração adotado foi mencionada
46,106,139
.
2.3.3.2 Eficácia dos métodos de remoção do tecido cariado
Entre os estudos analisados a eficácia, remoção completa do tecido
cariado, no MQ-M foi de 50%
139
, 78,3%
46
, 89,4%
141
, 90%
98
%, 99%
62
e 100%
77
,
enquanto em outros dois estudos esse critério não foi avaliado
76,106
.
Em termos de comparação entre métodos de remoção de tecido
cariado não foi observada diferença estatisticamente significante entre a
eficácia do MQ-M e do MM-ART, sendo respectivamente de 89,4% e 95,4%
141
.
No que tange à comparação entre o MQ-M e MM-ICR observou-se um
desempenho clínico similar entre os mesmos, respectivamente de: 99% e
95%
62
; 100% e 96,1%
77
e
90%-100%
98
.
Quanto à análise microbiológica foi observado que tanto para
preparos cavitários realizados utilizando o MQ-M, quanto para o MM-ICR uma
redução expressiva no número de microorganismos cariogênicos
remanescentes após os preparos cavitários, sem diferença estatisticamente
significante
106
.
2.3.3.3 Eficiência dos métodos de remoção do tecido cariado
O tempo necessário para a remoção do tecido cariado, eficiência,
nos estudos analisados foi maior estatisticamente no MQ-M do que no MM-
ICR, sendo respectivamente em dois estudos de: 10,4±6,1 minutos e 4,4±2,2
minutos
62
; 12,2±4,1 minutos e 6,8±2,8 minutos
98
. Em relação à eficiência dos
estudos sem grupo controle foi observada maior variabilidade de resultados no
Revisão de Literatura
54
MQ-M, sendo observados valores de: 11,1±9,51 minutos
46
; 7,6±4,2 minutos
76
;
4,56± 0,58 minutos
139
.
Em termos comparativos da eficiência entre o MQ-M e o MM-ART
não foi observada diferença estatisticamente significante, o tempo necessário
para a remoção do tecido cariado foi de 9,2±3,8 minutos no MQ-M e de 8,6±3,8
minutos no MM-ART
141
.
2.3.3.4 Aceitabilidade
O grau de aceitabilidade do MQ-M reportado pelos voluntários
quando comparado ao MM-ICR foi de 70-97%, o qual foi atribuído à limitada ou
ausência de sintomatologia dolorosa durante a remoção do tecido cariado e,
conseqüentemente limitada ou ausência de necessidade de aplicação de
anestesia local
62,76,98,139,141
.
2.3.3.5 Desempenho das restaurações
Nenhum dos estudos incluídos nesta análise reportou o
desempenho das restaurações correspondentes aos preparos cavitários
realizados com o MQ-M.
Diante da carência de dados na literatura, referente à dentição
permanente, pode-se afirmar que o MQ-M, bem como as restaurações
correspondentes, ainda apresentam dados inconclusivos quanto aos aspectos
clínicos. Estudos controlados e randomizados de acompanhamento em longo
prazo são necessários para sua real avaliação.
Proposição
57
3 Proposição
O estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar clinicamente
dois métodos minimamente invasivos: químico-mecânico, por meio do sistema
Carisolv
®
e o mecânico utilizando o Tratamento Restaurador Atraumático –
ART, em relação à eficácia e eficiência na remoção do tecido cariado;
aceitabilidade das voluntárias; percepção dos operadores e desempenho
clínico das restaurações ionoméricas correspondentes, realizadas pela técnica
restauradora do ART.
As hipóteses nulas testadas foram que:
1) Não há diferença entre os dois métodos minimamente
invasivos avaliados para a eficácia e eficiência da remoção do
tecido cariado.
2) Não há diferença entre os dois métodos minimamente
invasivos avaliados em relação à aceitabilidade das
voluntárias.
3) Não há diferença entre os dois métodos minimamente
invasivos avaliados em relação à percepção dos operadores.
4) Não há diferença entre os dois métodos minimamente
invasivos avaliados quanto ao desempenho clínico das
restaurações ionoméricas correspondentes, realizadas pela
técnica restauradora do ART.
Material e Métodos
61
4 Material e Métodos
4.1 Aprovação pelo Comitê de Ética
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP, sob o processo
nº ODON-7032002, após prévia aprovação da Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP) de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho
Nacional do Ministério da Saúde, sob o processo nº 25000.036968/20002-75,
tendo em vista pertencer à área temática especial do grupo II.3 - novos
fármacos (Anexo 1).
4.2 Treinamento e calibração da equipe do
estudo
A equipe envolvida no estudo foi constituída por 2 operadores, 1
assistente, 2 avaliadores e 2 supervisores. Os procedimentos operatórios e
restauradores foram realizados pelos operadores com auxílio do assistente. Os
avaliadores analisaram os critérios de eficácia e eficiência dos métodos
testados, bem como o grau de aceitabilidade e percepção dos métodos pelas
Material e Métodos
62
voluntárias e operadores, respectivamente. Enquanto, os supervisores
realizaram as etapas de: submissão do protocolo de pesquisa ao CEP e
CONEP, bem como providenciaram todo o material e instrumental necessário
ao desenvolvimento do estudo. Em adição, previamente ao início do estudo os
supervisores realizaram o treinamento de todos os membros da equipe e
calibração dos avaliadores, por meio de estudo teórico-laboratorial e clínico. Os
quais foram conduzidos da seguinte forma:
a) Estudo teórico-laboratorial (período de duração:12 horas)
-1ª fase: os supervisores ministraram palestras a respeito dos conceitos
de Intervenção Mínima em odontologia associada a cariologia,
destacando os métodos minimamente invasivos ART e químico-
mecânico. Adicionalmente, proferiram também temas co-relacionados ao
desempenho do Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) como material
restaurador, enfatizando suas características e propriedades. As
atividades teóricas foram destinadas aos operadores e avaliadores e ao
assistente, com duração de 4 horas.
-2ª fase: sob orientação dos supervisores os operadores e avaliadores
realizaram treinamento em dentes humanos cariados, extraídos por
indicação protética, com o intuito de simular os procedimentos
operatórios e restauradores a serem realizados em ambos os métodos;
paralelamente o assistente recebia treinamento quanto aos aspectos
relacionados ao caráter técnico-operacional do estudo: organização do
material e instrumentais necessários, normas de biossegurança, bem
como proporcionamento e manipulação do CIV. As atividades
laboratoriais foram realizadas em 8 horas.
Material e Métodos
63
a) Estudo clínico (período de duração: 12 horas)
-3ª fase: em ambiente clínico foram realizados dois atendimentos
minimamente invasivos em um voluntário pré-selecionado, acometido
por duas lesões cariosas ativas em dentina. Os supervisores realizaram
os procedimentos clínicos (operatórios e restauradores), seguindo os
dois métodos a serem avaliados, ou seja, uma lesão foi tratada pelo MQ-
M e a outra por meio do MM-ART. Um supervisor atuou como operador
e o outro como assistente, com o intuito de demonstrar as atividades a
serem realizadas por ambos. Durante os atendimentos os aspectos a
serem observados e a importância das atividades a serem realizadas
por cada membro da equipe foram enfatizadas. As atividades clínicas
foram destinadas aos operadores e avaliadores, bem como ao
assistente tendo 4 horas de duração.
-4ª fase: os operadores com auxílio do assistente realizaram cada um 4
tratamentos minimamente invasivos, sendo 2 por meio do MQ-M e 2 de
acordo com as orientações do MM-ART. O atendimento clínico foi
prestado a 2 voluntários previamente selecionados e acompanhado
pelos supervisores. As atividades foram desenvolvidas pelos operadores
e assistente com duração de 4 horas.
-5ª fase: a reprodutibilidade intra e inter-avaliadores foi aferida em
relação à eficácia da remoção do tecido cariado utilizando o coeficiente
kappa. O processo de calibração dos avaliadores foi realizado em
dentes extraídos cariados, cujo preparo cavitário havia sido realizado
pelos supervisores. Cada avaliador, em separado, examinou 10
preparos cavitários nos quais foi avaliada a remoção completa ou
incompleta de tecido cariado. A reprodutibilidade intra e inter-avaliadores
foi considerada muito boa com valores de kappa, respectivamente, de
0,92 e 0,87
33
. O processo de calibração foi conduzido em 4 horas e
destinado aos avaliadores.
Material e Métodos
64
4.3 Seleção das voluntárias
O estudo foi realizado, com permissão da Secretaria de Saúde do
município de Bauru-SP, no Núcleo de Saúde do Parque Santa Edwirges,
localizado na periferia da cidade. Este núcleo foi escolhido tendo em vista
prestar o atendimento médico-odontológico, além do fato de sediar as reuniões
da equipe do Programa de Saúde da Família (PSF).
Anteriormente à seleção da amostra, as gestantes que realizavam
acompanhamento pré-natal foram convidadas a participar de uma palestra a
respeito da importância da Saúde Bucal com subseqüente distribuição de
folhetos educativos (Anexo 2). Ao final da palestra, foram informadas de que a
Faculdade de Odontologia de Bauru realizaria, no Núcleo de Saúde do Parque
Santa Edwirges, um estudo envolvendo apenas gestantes que precisassem de
um tipo de tratamento odontológico que não necessitava a utilização dos
equipamentos convencionais de um consultório de dentistas. No entanto, nem
todas as interessadas seriam atendidas, pois o estudo adotaria critérios clínicos
para a seleção das participantes. As gestantes interessadas em participar
deveriam passar por uma avaliação odontológica e os profissionais que as
atendessem iriam analisar cada condição clínica. As gestantes não
selecionadas, porém que necessitassem de tratamento dentário seriam
encaminhadas para o tratamento no setor odontológico do próprio Núcleo de
Saúde do Parque Santa Edwirges, ou no caso de tratamentos mais complexos
o encaminhamento seria feito à Faculdade de Odontologia de Bauru. Em
adição foi também informado que a participação no processo de triagem não
garantiria o direito imediato ao atendimento no Núcleo de Saúde do Parque
Santa Edwirges ou na Faculdade de Odontologia de Bauru, devido ao fato do
atendimento estar condicionado à lista de espera em cada um desses serviços.
As gestantes, de livre e espontânea vontade, decidiam se
participariam ou não do processo de triagem.
Material e Métodos
65
4.3.1 Critérios de seleção
Cinqüenta voluntárias foram selecionadas com base nos seguintes
critérios de inclusão e exclusão:
Critérios de inclusão
Mulheres grávidas (gestantes), no segundo trimestre de gestação.
Presença de duas lesões cariosas similares envolvendo dentina,
independentemente da Classe.
Acesso suficiente para escavação manual, com a cureta de dentina com
diâmetro de 0,9 mm, como recomendado pela técnica do ART
71
.
Critérios para exclusão
71
Envolvimento pulpar.
Presença de dor, abscesso, mobilidade ou fístula.
Risco de exposição pulpar.
Falta de acesso à dentina cariada, tanto em superfícies oclusais quanto
proximais.
Problemas de saúde sistêmicos que impedissem o atendimento odontológico
em nível ambulatorial.
Das 425 gestantes atendidas pelo Núcleo de Saúde do Parque
Santa Edwirges, 169 encontravam-se no 2º trimestre de gravidez e destas
menos da metade, aproximadamente 78, concordaram em participar do
processo de triagem. Por outro lado, apesar da concordância apenas 20
gestantes procuraram o serviço odontológico e destas 7 foram selecionadas.
Das 58 gestantes restantes que não haviam realizado o processo de triagem,
os agentes comunitários do PSF, por meio de suas visitas residenciais
conseguiram que 37 realizassem a avaliação, sendo destas selecionadas 18
Material e Métodos
66
voluntárias. Como o número de voluntárias a serem selecionadas para o
estudo não atingiu a meta de 50 participantes foram incluídas outras
estratégias de captação de voluntárias, as quais incluíram: distribuição de
cartazes a respeito do estudo em creches, escolas, mercearias e igrejas do
Parque Santa Edwirges, bem como de bairros vizinhos (Jaraguá, Fortunato da
Rocha Lima, Parque Roosevelt, Jardim Progresso, Núcleo IX de Julho, Jardim
Vânia Maria, Jardim Prudência e Ferradura Mirim). Em adição, também foram
visitadas as respectivas associações comunitárias do Parque Santa Edwirges e
dos bairros vizinhos, em companhia dos agentes comunitários do PSF. Deve-
se enfatizar que a presença dos agentes comunitários foi decisiva para a
melhor receptividade dos líderes comunitários locais a este estudo. Após a
adoção dessas medidas 55 gestantes assistiram à palestra inicial a respeito da
importância da Saúde Bucal e, em seguida concordaram em participar do
processo de triagem, sendo selecionadas 26 voluntárias. A meta inicial de 50
gestantes foi obtida com excedente de 1 voluntária, a qual foi atendida pela
equipe do estudo de igual forma às demais respeitando os preceitos éticos
envolvidos em uma pesquisa clínica, porém os dados obtidos durante o
procedimento operatório não foram incluídos neste estudo. A última voluntária
a ser triada foi considerada excedente. O processo de triagem foi finalizado em
3 meses, excedendo a estimativa inicialmente proposta de 1 mês.
Cada voluntária selecionada foi informada sobre o estudo a ser
realizado, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Anexo 3), devidamente explicado pela equipe de atendimento, como também
foram sanadas todas as dúvidas que a mesma ou seus acompanhantes
pudessem apresentar. Torna-se prioridade, então, destacar que o maior índice
de perguntas sobre os procedimentos a serem realizados foram feitas pelos
maridos ou mães das voluntárias. Geralmente, no caso de voluntárias
adolescentes a mãe sempre a acompanhava durante o processo de triagem.
Entende-se que as perguntas foram originadas dos preconceitos e
desconfianças ainda existentes a respeito da realização do tratamento
odontológico durante a gravidez.
Material e Métodos
67
As voluntárias que concordaram em participar do estudo de livre e
espontânea vontade assinaram o TCLE, anteriormente ao início do tratamento.
É preciso, ainda, considerar que se tratando de voluntária menor de idade o
responsável pela mesma também assinava o TCLE. O tratamento odontológico
necessário, porém não incluído nesse estudo ficou sob responsabilidade dos
dentistas do Núcleo de Saúde do Parque Santa Edwirges e os tratamentos
mais complexos foram encaminhados à Faculdade de Odontologia de Bauru.
4.4 Caracterização das condições sócio-
econômicas, de saúde geral e de saúde
bucal das voluntárias
4.4.1 Ficha Clínica- parte I
Na ficha clínica-parte I foram anotados os dados pessoais, perfil
sócio-econômico, hábitos de higiene dentária e auto-percepção de saúde
bucal, bem como nível de ansiedade em relação ao tratamento odontológico e
anamnese.
Os dados pessoais coletados incluíram: nome completo, endereço e
telefone da voluntária. Em adição, também foi solicitado: nome, endereço e
telefone de um parente que morasse em Bauru, com respectivo grau de
parentesco e o nome, endereço e telefone de um amigo, colega de trabalho ou
vizinho. O perfil sócio-econômico das voluntárias foi analisado por meio de um
questionário abordando dados relativos ao nível educacional, ocupação, renda
e número de filhos. Em seguida, as características de higiene dentária, acesso
ao tratamento odontológico e auto-percepcão da saúde bucal foram também
coletadas (Anexo 4).
Material e Métodos
68
O nível de ansiedade, em relação ao tratamento dentário
convencional foi verificado por meio da escala de ansiedade dentária
modificada
93
, a qual foi aplicada antes do tratamento minimamente invasivo
que seria realizado neste estudo. A seguir foi realizada a anamnese das
voluntárias, utilizando um questionário que abordava: gravidez, saúde geral e
hemorragias pós-extração dentária (Anexo 5).
4.4.2 Ficha Clínica-parte II
Os dados relacionados ao exame clínico odontológico foram
anotados na ficha clínica-parte II, sendo os seguintes fatores analisados: índice
de Placa Visível (IPV), índice de Sangramento Gengival (ISG), condição/estado
do dente e necessidade de tratamento dentário (Anexo 6).
O exame clínico odontológico foi realizado sob iluminação artificial,
com o operador e a voluntária devidamente posicionados respectivamente no
mocho e equipo odontológico. O assistente realizou o papel de anotador dos
dados coletados. Para a realização dos respectivos exames foram usados
espelhos bucais planos e sondas CPI (conhecidas como “ball-point” ou “sonda
da OMS”), as quais diferem das tradicionais sondas periodontais por possuírem
na sua extremidade uma esfera de 0.5 mm, conforme recomendação da OMS
para levantamentos epidemiológicos em Saúde Bucal.
A coleta de dados do IPV e ISG foi feita obedecendo os critérios
preconizados por AINAMO; BAY
3
, 1975. Em comum, ambos os índices (IPV e
ISG) avaliam a porção cervical da coroa dentária das faces vestibular e lingual.
Na face vestibular, dois pontos são avaliados, sendo um na mesial e outro na
porção central. Enquanto, na face lingual somente a porção central é avaliada.
A figura 1 apresenta a descrição dos dentes avaliados e critérios adotados para
a coleta do IPV e ISG.
Material e Métodos
69
⇒ Dentes avaliados
⇒ Critérios
IPV
(0) ausência de placa
visível
(1) presença de placa
visível
(9) dentes ausentes ou
avaliação impossível
ISG
(0) ausência de
sangramento ou cessa
rapidamente
(1) sangramento persiste
até 10 segundos após a
sondagem
Figura 1. Descrição dos dentes avaliados e critérios adotados para a coleta do IPV
e ISG
Os dados relativos à condição/estado do elemento dentário foram
coletados de acordo com as indicações metodológicas para a realização do
levantamento de saúde bucal utilizadas durante o “SBBrasil 2000”
153
, quanto
aos seguintes critérios: dente hígido, dente cariado, dente restaurado, dente
restaurado com lesão secundária de cárie dentária, dente extraído por cárie
dentária, dente extraído por outra razão e dente selado.
O dente foi considerado “hígido” quando não havia evidência de
presença de cárie dentária, sendo os seguintes aspectos codificados como
hígidos: manchas esbranquiçadas; descolorações ou manchas rugosas
resistentes à pressão da sonda CPI; sulcos e fissuras do esmalte manchados,
mas que não apresentam sinais visuais de base amolecida, esmalte socavado,
ou amolecimento das paredes, detectáveis com a sonda CPI; áreas escuras,
brilhantes, duras e fissuradas do esmalte dentário com fluorose moderada ou
severa; lesões que, com base na sua distribuição ou história, ou exame
tátil/visual, resultem de processo de abrasão.
17 16 15 14 13 12 11
47 46 45 44 43 42 41
Todos os dentes da hemi-arcada
direita.
16 11 26
46 31 36
1
os
molares e incisivos centrais
permanentes (direito na arcada
superior e esquerdo na arcada inferior).
Material e Métodos
70
O dente foi avaliado como “cariado” quando o sulco, fissura ou
superfície lisa apresentava-se com uma cavidade evidente, ou tecido
amolecido na base ou descoloração do esmalte ou de parede ou na presença
de uma restauração temporária, proveniente de atendimento endodôntico. A
sonda CPI foi empregada para confirmar evidências visuais de cárie nas
superfícies oclusal, vestibular e lingual. Na dúvida, todas as lesões
questionáveis foram codificadas como dente hígido.
O dente foi considerado restaurado quando apresentava uma
restauração direta ou indireta e inexistia sinal de cárie primária ou secundária.
Quando o dente encontrava-se restaurado, porém com lesão secundária de
cárie dentária o critério a ser considerado foi restaurado com lesão de cárie.
O dente foi considerado perdido devido à cárie dentária quando foi
extraído por causa da presença de lesão cariosa e não por outras razões,
enquanto o dente foi registrado como perdido por outra razão no caso da
ausência ter sido atribuída a razões ortodônticas, periodontais, traumáticas ou
congênitas.
Diante da presença de selamento oclusal o dente foi considerado
selado, todavia caso o dente selado estivesse cariado o código de cariado seria
atribuído.
A seqüência do exame clínico foi realizada a partir do quadrante
superior direito, em seguida o quadrante superior esquerdo, quadrante inferior
esquerdo e quadrante inferior direito.
A partir das características da condição/estado do elemento dentário
foi calculado o índice de CPO Este corresponde à somatória dos dentes
permanentes: “C” (dentes cariados, dentes restaurados com lesões
secundárias de cárie e dentes selados com lesões cariosas), “P” (dentes
perdidos, ou seja, extraídos por cárie dentária ou outra razão) e “O” (dentes
obturados, isto é, restaurados). Nesse sentido, o índice CPO mensura não
somente a prevalência, mas também a severidade da doença cárie dentária.
Como a escolha deste estudo foi analisar o dente como unidade: denomina-se
o índice de CPO-D. A média do CPO-D é igual à somatória do CPO-D de todos
os indivíduos examinados dividido pelo número total de indivíduos avaliados.
Material e Métodos
71
Imediatamente após o registro do CPO-D e antes de analisar o
espaço dentário seguinte, registrou-se a necessidade de tratamento do
elemento dentário, de acordo com os seguintes critérios: “0” quando não havia
necessidade de tratamento, “1” correspondia à indicação de restauração
realizada com a técnica do ART envolvendo 1 superfície (sem selamento
adicional), “2” indicava restauração com a técnica do ART envolvendo 2 ou
mais superfícies (sem selamento adicional), “3” recomendava selante pela
técnica do ART, “4” correspondia à restauração pela técnica do ART
envolvendo 1 superfície (com selamento), “5” restauração de ART envolvendo
2 ou mais superfícies (com selamento), “6” indicava necessidade de tratamento
endodôntico, “7” extração dentária e “8” referia-se à necessidade de tratamento
restaurador por outra técnica.
4.4.3 Ficha Clínica-parte III
A ficha clínica-parte III referiu-se aos dados relativos ao processo de
randomização da amostra e aos procedimentos operatórios minimamente
invasivos testados neste estudo. Para cada lesão cariosa tratada os seguintes
fatores foram registrados: eficiência, profundidade cavitária, eficácia, percepção
do operador, percepção da voluntária e comparação do grau de conforto entre
os procedimentos testados (Anexo 7
).
4.4.4 Ficha de Avaliação Clínica Inicial: (1 semana
após o tratamento)
As questões abordando: sensibilidade pós-operatória, nível de
ansiedade relacionada aos procedimentos odontológicos testados e
Material e Métodos
72
desempenho das restaurações foram anotadas na ficha de avaliação clínica
inicial realizada uma semana após o tratamento (Anexo 8).
4.4.5 Ficha de Avaliação Clínica
Na ficha de avaliação clínica os dados da voluntária foram
atualizados, os quais incluíram: seu endereço e telefone, nome, endereço e
telefone de um parente que ainda mora em Bauru, com respectivo grau de
parentesco e o nome, endereço e telefone de um amigo, colega de trabalho ou
vizinho. Em adição, a voluntária foi questionada se pretendia mudar de
residência nos próximos meses. A seguir foi realizada a avaliação clínica do
desempenho das restaurações, como também registradas possíveis
observações da voluntária ou do operador (Anexo 9).
4.4.6 Ficha clínica de outros tratamentos realizados
Nesta ficha foram registrados todos os tratamentos odontológicos
realizados, exceto os referentes ao estudo (Anexo 10).
4.5 Procedimentos clínicos minimamente
invasivos
4.5.1 Randomização
O estudo adotou o ensaio clínico randômico controlado utilizando o
modelo boca-dividida (split-mouth), no qual os dois métodos minimamente
invasivos foram avaliados na mesma voluntária: MQ-M e MM-ART.
O estudo randomizado controlado permite a alocação aleatória dos
procedimentos a serem realizados, garantindo que todas as características dos
Material e Métodos
73
resultados sejam distribuídas de modo similar em cada um dos grupos a serem
testados. Os procedimentos de aleatoriedade foram realizados em duas
etapas, da seguinte forma:
1º) Determinação dos dentes cariados: na presença de três ou mais lesões
cariosas, indicadas para a realização de ambos os métodos, a escolha seria
baseada na maior similaridade entre as lesões. Por exemplo: quando a
voluntária apresentava três lesões cariosas, sendo duas Classes I e uma
Classe II, optava-se por incluir as duas Classes I no estudo.
2º) Seqüência dos métodos: cinqüenta envelopes lacrados foram preparados
contendo no seu interior a seqüência dos métodos a serem realizados. Dessa
forma: vinte e cinco envelopes continham a seqüência: 1º MQ-M e 2º MM-ART,
enquanto outros vinte e cinco envelopes continham a seqüência: 1º MM-ART e
2º MQ-M. Em seguida, os envelopes foram misturados a fim de garantir a
aleatoriedade e guardados em uma caixa, da qual um envelope era retirado
para cada voluntária.
3º) Seqüência de tratamento das lesões cariosas: após a determinação da
seqüência dos métodos foi determinado, por meio da técnica de lançamento da
moeda, a primeira lesão cariosa a ser tratada. Por esta técnica uma das lesões
foi denominada cara e a outra coroa, assim a face da moeda determinava qual
a primeira lesão a ser tratada utilizando o procedimento operatório descrito na
seqüência do envelope. A segunda lesão foi, então tratada, por meio do
segundo método descrito na seqüência do envelope.
Cada voluntária recebeu ao final da sessão de procedimentos
clínicos um cartão de atendimento com orientações sobre o tratamento
realizado e telefones de contato (Anexo 11).
Material e Métodos
74
4.5.2 Instrumentais utilizados neste estudo
Os instrumentais utilizados neste estudo estão relacionados na
Tabela 3.
Tabela 3. Instrumentais utilizados neste estudo
Espelho bucal (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Sonda exploradora (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Pinça clínica (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Exame
Clínico
Sonda periodontal CPI, também conhecida como “ball-point” ou
“sonda da OMS”. (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Machado para esmalte (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Curetas de dentina de vários diâmetros (Duflex-SS White, Rio de
Janeiro, Brasil).
Preparo
cavitário
Conjunto de instrumentos especiais do sistema Carisolv
™
(Multistar, MediTeam, Sävedalen, Suécia)
Espátula de plástico para manipulação (GC Corporation, Tóquio,
Japão).
Curetas de dentina de vários diâmetros (Duflex-SS White, Rio de
Janeiro, Brasil).
Manipulação
e inserção
do CIV
Espátula nº1 (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Espátula Hollenback (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Remoção de
excesso e
acabamento
Cabo de bisturi (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Tesoura reta (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Porta-matriz (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Seringa Carpule (Duflex-SS White, Rio de Janeiro, Brasil).
Instrumental
de apoio
Aplicador de hidróxido de cálcio (Duflex-SS White, Rio de Janeiro,
Brasil).
Material e Métodos
75
4.5.3 Material e equipamentos utilizados neste
estudo
O material de consumo e equipamentos utilizados neste estudo
estão relacionados na Tabela 4.
Tabela 4. Material de consumo e equipamentos utilizados neste estudo
⇒ MATERIAL DE CONSUMO
Água filtrada
Algodão (Topz, Hortolândia, Brasil).
Rolos de algodão (Star Rolls, Paraíba do Sul, Brasil).
Gaze (Medi House, São Paulo, Brasil).
Vaselina (Sidepal, Guarulhos, Brasil).
Anéstesico tópico (Proben, Lote nº 043273, validade 07/2003, Catanduva, Brasil-).
Anestésico Local (Scandicaine-sem vaso, Lote nº 273, validade 10/2003, Septodont, Rio de
Janeiro, Brasil).
Bandas Matrizes de aço inoxidável - 0,05 x 5mm e 0,05 x 7mm (Injecta, São Paulo, Brasil)
Conjunto de 5 seringas de gel Carisolv™ (MediTeam, Sävedalen, Suécia, Lote nº 1081465,
validade 01/2004).
Bloco de papel impermeável para manipulação (acompanha o CIV).
Fita de poliéster (TDV Dental Ltda, Pomerode, Brasil).
Cunhas de madeira (TDV Dental Ltda, Pomerode, Brasil).
Lixa de polimento e acabamento (TDV Dental Ltda, Pomerode, Brasil).
Fita de carbono (AccuFilm II, Farmingdale, EUA)
Cimento de hidróxido de cálcio (Hydro C, Lote nº 55138, validade 11/2003, Dentsply, Petrópolis,
Brasil).
Cimento de Ionômero de Vidro (Ketac Molar, Lote nº 010867, validade 11/2003, 3M ESPE,
Seefeld, Alemanha)
Verniz cavitário (Cooley & Cooley, Lote nº 31H, validade 11/2003, Houston, EUA).
Lâminas para bisturi (Embramac, São Paulo, Brasil).
Pedra de afiar instrumental (Medi House, São Paulo, Brasil).
⇒ MATERIAL DE BIOSSEGURANÇA
Luvas (Satari, São Paulo, Brasil).
Máscara (Embramac, São Paulo, Brasil).
Gorro (Embramac, São Paulo, Brasil).
Jaleco descartável (Fava, São Paulo, Brasil).
Óculos de proteção (Starfit, São Paulo, Brasil).
⇒ EQUIPAMENTOS
Aparelho de Pressão Arterial de Pulso - modelo MIB-P3BU3 (Microlife, São Paulo, Brasil).
Cronômetro Progressivo Digital - Modelo JS-307 (Junsd, São Paulo, Brasil).
Máquina digital (Nikon Coopix 995, Tóquio, Japão).
Material e Métodos
76
4.5.4 Procedimentos Preliminares
Para ambos os métodos testados foram seguidos os procedimentos
preliminares, a seguir descritos.
O posicionamento das voluntárias e dos operadores foi realizado
com modificações, em relação aos preceitos da técnica do ART. Quanto ao
posicionamento das voluntárias, na técnica do ART, o atendimento é,
comumente, realizado posicionando a voluntária sobre uma mesa com um
encosto acolchoado para cabeça, preso na sua extremidade. No presente
estudo as voluntárias foram posicionadas em equipos odontológicos. Em
relação ao posicionamento do operador, na técnica do ART, o mesmo fica
acomodado em uma cadeira de altura compatível com a mesa utilizada para o
posicionamento da voluntária. Neste estudo o operador utilizou um mocho
odontológico no lugar da cadeira comum. As mudanças foram planejadas a fim
de proporcionar maior conforto e segurança à voluntária e melhor ergonomia
ao operador. Entretanto, nenhum outro recurso disponível nos consultórios
odontológicos foi utilizado, tais como: sugador, sistema de alta ou baixa
rotação, instrumentos cortantes rotatórios e refletor. Na técnica do ART o
refletor foi substituído pela iluminação com luz auxiliar portátil posicionada na
cabeça do operador.
A pressão arterial da voluntária foi aferida após posicionada no
equipo odontológico.
O isolamento relativo do campo operatório foi realizado com rolos de
algodão.
A placa e/ou resíduos na superfície dentária (oclusal, vestibular e
lingual ou palatina) foram removidos com bolinhas de algodão embebida em
água e presas a um pinça clínica e, em seguida, com outra bolinha de algodão
seca as superfícies foram secas para possibilitar a visualização da extensão da
lesão.
A anestesia local foi aplicada apenas quando a voluntária solicitou,
por sentir dor.
Material e Métodos
77
4.5.5 Procedimentos Operatórios
Cem preparos cavitários minimamente invasivos, sendo destes 50
para cada método testado (MQ-M e MM-ART) foram realizados. O tempo
necessário para a realização de cada procedimento operatório foi aferido,
utilizando-se um cronômetro acionado a partir da etapa de ampliação da
entrada da cavidade e interrompido ao término do preparo cavitário, a fim de se
avaliar a eficiência dos métodos.
As descrições das condutas clínicas que foram adotadas no MQ-M e
MM-ART estão detalhadas a seguir.
4.5.5.1 Método Mecânico- Tratamento Restaurador
Atraumático (MM-ART)
Os procedimentos operatórios e restauradores foram realizados de
acordo com as orientações da técnica do ART
71
.
Diante de uma lesão cariosa com abertura insuficiente para o início
do processo de escavação manual, seu diâmetro foi ampliado utilizando-se
machados para esmalte, os quais promovem a remoção do esmalte
desmineralizado e sem suporte, melhorando assim o acesso e a visualização
da lesão. O machado para esmalte foi utilizado realizando movimentos
circulares, tomando o cuidado de não realizar movimentos de alavanca, os
quais poderiam causar uma fratura de esmalte sadio ou do próprio instrumento.
A seguir, o processo de escavação manual foi iniciado, utilizando
curetas de dentina de diâmetro compatível com a extensão da cavidade. A
dentina amolecida foi removida, iniciando-se pelas paredes circundantes. Esta
etapa foi importante para restringir a sensibilidade que a voluntária pudesse vir
Material e Métodos
78
a sentir, durante a escavação. Posteriormente, com uma sonda exploradora
(ponta afilada) foi realizada a remoção do tecido cariado na Junção Amelo-
Dentinária (JAD) e, ao mesmo tempo, promovia-se formação indireta de
retenção adicional. A última etapa do processo de escavação consistia na
remoção da dentina cariada da parede de fundo, a qual era feita
cautelosamente, até que a consistência da dentina oferecesse resistência a
sua remoção.
A eficácia da remoção do tecido cariado foi avaliada de acordo com
os critérios a serem descritos no item 4.6 deste capítulo. No caso de presença
de tecido cariado remanescente o operador responsável pelo atendimento
completava o procedimento de escavação até obter um preparo cavitário
clinicamente livre de tecido cariado remanescente, utilizando o mesmo método.
Nos casos em que os preparos cavitários apresentassem remoção incompleta
de tecido cariado, os mesmos foram excluídos da análise estatística de
eficiência, de acordo com estudo similar
62
.
4.5.3.2 Método Químico- Mecânico (MQ-M)
O método químico-mecânico (MQ-M) foi realizado seguindo as
orientações do fabricante do sistema a ser testado (Carisolv
®
)
127
.
De forma similar ao método anterior, quando a abertura da cavidade
não era suficientemente extensa para a inserção do gel do sistema Carisolv
®
e
posterior início da escavação, ou seja, menor que 0,9 mm de diâmetro, o
acesso à lesão foi ampliado com a utilização do instrumento multistar que
acompanha o sistema Carisolv
®
.
Este instrumento foi utilizado realizando
movimentos circulares, tomando-se o cuidado de não realizar nenhum
movimento de alavanca, o que poderia levar a uma fratura de esmalte sadio ou
do próprio instrumento. A seguir o gel sistema do Carisolv
®
foi aplicado sobre a
dentina cariada cobrindo-a inteiramente e aguardava-se trinta segundos.
Material e Métodos
79
Durante este período, ocorria uma alteração de cor do gel, variando de
transparente a turvo, devido ao amolecimento da dentina infectada.
Após o período de espera, a remoção do tecido amolecido foi
iniciada, pelas paredes circundantes, utilizando o instrumento nº 3 do conjunto
de instrumentos manuais do próprio sistema Carisolv
®
, em movimentos suaves.
Caso necessário, o gel poderia ser re-aplicado, porém sem necessidade de
aguardar o período de trinta segundos. Após a remoção do tecido cariado das
paredes circundantes o tecido cariado na JAD foi removido com o instrumento
nº 0 (ponta afilada) do próprio sistema utilizado e, ao mesmo tempo, promovia-
se à formação de retenção adicional. Por último, removia-se a dentina cariada
da parede de fundo, a qual era feita criteriosamente, até que a consistência da
dentina oferecesse resistência à remoção. A cavidade somente foi considerada
livre de tecido cariado quando o gel permanecia transparente.
A eficácia da remoção do tecido cariado foi avaliada de acordo com
os critérios a serem descritos no item 4.6 deste capítulo. No caso de presença
de tecido cariado remanescente o operador responsável pelo atendimento
completava o procedimento de escavação até obter um preparo cavitário
clinicamente livre de tecido cariado remanescente, seguindo o mesmo método
que vinha sendo adotado. A remoção incompleta do tecido cariado excluía o
preparo cavitário da análise estatística de eficiência.
4.5.6 Procedimentos Restauradores
Os procedimentos restauradores foram semelhantes para o MM-
ART e MQ-M, por isto sua descrição foi realizada em paralelo.
Todas as etapas do procedimento restaurador foram realizadas com
isolamento relativo do campo operatório, utilizando rolos de algodão.
Inicialmente, o preparo cavitário foi limpo com bolinhas de algodão, embebidas
em água, para remoção de debris e visualização da dentina escavada. A
seguir, as paredes cavitárias e fissuras adjacentes foram condicionadas,
Material e Métodos
80
utilizando-se bolinha de algodão embebida no próprio líquido do CIV (Ketac
Molar - 3M ESPE) friccionando-a por 10 segundos. As superfícies
condicionadas foram lavadas com bolinhas de algodão embebidas em água,
por duas vezes. Então, as superfícies foram secas com bolinhas de algodão
para que o excesso de água fosse removido. Enquanto o operador realizava as
etapas de condicionamento, o assistente proporcionava e manipulava o CIV
(Ketac Molar -3M ESPE), seguindo as instruções do fabricante.
O CIV foi inserido em pequenas porções, prevenindo a inclusão de
bolhas na restauração, com o auxílio da parte convexa das curetas de dentina
com ligeiro excesso. Nas restaurações de dentes posteriores, o CIV foi
colocado também nas fissuras adjacentes. Com o dedo enluvado e vaselinado,
o operador utilizou a técnica de pressão digital sobre o CIV. Esta técnica
objetiva: promover o selamento de fissuras adjacentes, melhorar a adaptação
do material às paredes cavitárias, reduzir a inclusão de bolhas no corpo da
restauração, bem como promover lisura superficial e facilitar a remoção de
excessos
109
. Os excessos de material restaurador foram removidos com o
auxílio de espátula Hollenback 3S.
A oclusão foi checada com papel de articulação e os excessos de
material removidos até completa eliminação dos contatos prematuros,
utilizando a mesma espátula Hollenback 3S. Em seguida, uma camada de um
verniz cavitário foi aplicada para impedir a sinérese ou embebição do CIV, no
período inicial de presa.
A voluntária foi orientada a não ingerir nenhum tipo de alimento na
primeira hora seguinte à realização da restauração.
Em cavidades profundas foi realizada a proteção pulpar com cimento
de hidróxido de cálcio.
Em casos de cavidades Classe II, depois de realizado o
condicionamento e antes da inserção do material, matrizes metálicas e cunhas
Material e Métodos
81
de madeira foram posicionadas. As matrizes foram adaptadas na altura da
crista marginal a fim de não interferir com a adequada pressão digital e
receberam uma camada de vaselina na porção interna, pois a mesma ficaria
em contato com o material restaurador. Esse cuidado visou evitar a interação
do CIV com o aço inoxidável da matriz. Nas cavidades de Classe III e IV foram
utilizadas matrizes de poliéster e cunhas de madeira. Para as restaurações de
Classes V o CIV foi pressionado levemente na cavidade com dedo enluvado e
vaselinado, tomando o cuidado para não exercer pressão excessiva, pois
acarretaria no sub-contorno da restauração.
A seguir, dois exemplos de procedimentos minimamente invasivos,
um realizado por meio do MM-ART e o outro pelo MQ-M, em lesões cariosas
de Classe I em dentes permanentes serão exemplificados por meio das
Figuras 2 e 3, respectivamente.
Material e Métodos
82
Figura 2 - Exemplo de procedimento minimamente invasivo realizado por meio do
MM-ART, em lesão cariosa de Classe I e correspondente restauração ionomérica
utilizando a técnica restauradora do ART
Figura 2a - Aspecto inicial do dente 46.
Vista oclusal.
Figura 2b - Remoção do tecido cariado,
utilizando uma colher de dentina.
Figura 2c – Verificação de retenções no
preparo cavitário, utilizando uma sonda
exploradora.
Figura 2d – Aspecto final do preparo
cavitário.
Figura 2e – Condicionamento da
cavidade e dos sulcos adjacentes,
utilizando uma bolinha de algodão
embebida no próprio líquido do CIV
(Ketac Molar, 3M ESPE) por 10
segundos. A seguir a cavidade e os sulcos
adjacentes serão lavados com bolinha de
algodão embebida em água e seca com
bolinha de algodão seca.
Figura 2f –Cimento de Ionômero de
Vidro (CIV) Ketac Molar, 3M ESPE,
utilizado como material restaurador.
Material e Métodos
83
Figura 2 continuação - Exemplo de procedimento minimamente invasivo realizado
por meio do MM-ART, em lesão cariosa de Classe I e correspondente restauração
ionomérica utilizando a técnica restauradora do ART
Figura 2g – Após inserção do CIV no
preparo cavitário, pressão digital sendo
exercida com dedo enluvado e
vaselinado, por um minuto.
Figura 2h – Os excessos de material
restaurador serão removidos
anteriormente ao ajuste oclusal,
utilizando uma espátula Hollenback
3S.
Figura 2i – Oclusão sendo verificada com
papel de articulação
Figura 2j – Presença de pontos de
contato prematuros, os quais serão
removidos utilizando uma espátula
Hollenback 3S. A oclusão é
novamente checada até a eliminação
completa dos contatos prematuros.
Figura 2k -Aplicação do verniz cavitário
na superfície da restauração.
Figura 2l –Aspecto final da restauração.
Material e Métodos
84
Figura 3 - Exemplo de procedimento minimamente invasivo realizado por meio do
MQ-M, em lesão cariosa de Classe I e correspondente restauração ionomérica
utilizando a técnica restauradora do ART
Figura 3a - Instrumentos especialmente
desenhados para o sistema Carisolv
®
Figura 3b -Seringa do Carisolv
®
Figura 3c - Aspecto inicial do dente 36.
Vista oclusal.
Figura 3d - Remoção de placa e resíduos das
superfícies dentárias, com bolinha de algodão
embebida em água.
Figura 3e - Aspecto inicial transparente do
gel de Carisolv
®
, recobrindo inteiramente a
dentina cariada. Aguardar 30 segundos.
Figura 3f. Aspecto da alteração de cor do gel,
devido ao amolecimento da dentina cariada.
Início do processo de raspagem da dentina
amolecia.
Material e Métodos
85
Figura 3 continuação - Exemplo de procedimento minimamente invasivo realizado
por meio do MQ-M, em lesão cariosa de Classe I e correspondente restauração
ionomérica utilizando a técnica restauradora do ART
Figura 3g - Aspecto do preparo cavitário
concluído, após procedimento de raspagem
Figura 3h – Cavidade e sulcos adjacentes
sendo condicionadas utilizando uma bolinha
de algodão embebida com o próprio líquido
do CIV – (Ketac Molar, 3M ESPE) por 10
segundos. A seguir a cavidade e os sulcos
adjacentes serão lavados com bolinha de
algodão embebida em água e seca com
bolinha de algodão seca.
Figura 3i – Pressão digital sendo exercida
com o dedo enluvado e vaselinado, após
inserção do CIV
Figura 3j – Aspecto final da restauração após
remoção dos contatos prematuros e aplicação
de verniz cavitário. Dentes adjacentes foram
selados com CIV.
Material e Métodos
86
4.6 Critérios avaliados
4.6.1 Eficácia
A eficácia foi avaliada pelo grau de remoção do tecido cariado de
acordo com os critérios preconizados por ERICSON et al
62
, em 1999:
(0) remoção completa
(1) remoção incompleta
4.6.2 Eficiência
A eficiência foi avaliada verificando o tempo necessário para a
remoção do tecido cariado. A eficiência foi aferida em minutos, utilizando um
cronômetro digital e foi considerada a partir da ampliação do acesso à lesão
cariosa (quando necessário) até a completa remoção do tecido cariado. O
tempo necessário para a aplicação de anestesia local (quando necessária) foi
adicionado à eficiência. No caso do MQ-M o tempo de aplicação e espera da
ação do gel do sistema Carisolv
®
foi também incluído.
4.6.3 Aceitabilidade das voluntárias
As voluntárias foram questionadas, por dois avaliadores, logo após a
remoção do tecido cariado, para cada dente separadamente, com as seguintes
respostas:
Você sentiu algum desconforto ou dor durante o tratamento?
Opções:
( ) Nenhum
( ) Leve
( ) Severo
Material e Métodos
87
Você sentiu algum gosto ou cheiro durante o tratamento?
Opções:
( ) Nenhum
( ) Leve
( ) Severo
Houve ou não necessidade da aplicação de anestesia local?
Opções:
( ) Sim
( ) Não
As últimas perguntas foram realizadas após o término de ambos os
atendimentos, quando as restaurações já estavam concluídas.
Qual foi o tratamento mais desconfortável ou doloroso para você?
Opções:
( ) nenhum dos dois tratamentos
( ) o primeiro tratamento foi pior do que o segundo
( ) o segundo tratamento foi pior do que o primeiro.
Qual foi o tratamento mais longo para você (que demorou mais para
terminar)?
Opções:
( ) nenhum dos dois tratamentos (iguais)
( ) o primeiro tratamento foi mais longo do que o segundo
( ) o segundo tratamento foi mais longo do que o primeiro
Comparando o tempo que demorou em terminar cada tratamento hoje
com o tempo que costuma demorar o tratamento de dentes quando
você é atendida pelo dentista para obturar (restaurar) um dente., você
considera que: (Apenas para as voluntárias que já realizaram algum tipo de
tratamento restaurador convencional.)
Opções:
Material e Métodos
88
( ) ambos os tratamentos demoram o mesmo tempo
( )
o tratamento de hoje foi mais longo do que o
tratamento que costumo fazer
( )
o tratamento que costumo fazer era mais longo do
que o tratamento feito hoje
Após uma semana, as voluntárias retornavam para a avaliação, sendo
questionadas sobre: grau de aceitabilidade do tratamento realizado e
sensibilidade pós-operatória.
Você sentiu algum desconforto (sensibilidade pós-operatória)
após o tratamento?
Opções:
( ) Não
( ) Sim, por um dia
( ) Sim, por dois dias
( ) Ainda está presente
Você se submeteria novamente ao mesmo tratamento que foi
realizado na semana passada?
Opções:
( ) Sim
( ) Não
Caso respondesse afirmativamente, a voluntária era argüida, em
seguida.
Opções:
( ) o primeiro tratamento
( ) o segundo tratamento
( ) ambos os tratamentos
Material e Métodos
89
4.6.4 Percepção dos operadores
Os operadores foram questionados, sobre cada método
separadamente, logo após a sua realização com a seguinte pergunta.
Na sua opinião, o grau de dificuldade de remoção do tecido cariado
durante este tratamento pode ser classificado, como:
( ) sem nenhuma dificuldade (fácil)
( ) com média dificuldade (média)
( ) com muita dificuldade (difícil)
4.6.5 Avaliação clínica das restaurações
4.6.5.1 Treinamento e Calibração dos examinadores
Para assegurar uma interpretação uniforme e consistente dos
resultados as restaurações foram avaliadas por dois examinadores cegos e
independentes, segundo os critérios preconizados pela técnica do ART. Para
aferir a concordância interexaminadores foi calculado o coeficiente de kappa,
sendo considerado satisfatório toda vez que fosse observado o valor de 0,80
ou superior.
4.6.5.2 Avaliações, variáveis e critérios adotados
As restaurações foram avaliadas em três períodos, a saber: 1
semana (inicial) após a realização das restaurações, 1 e 4 anos, de acordo
com os critérios preconizados pela técnica do ART. As avaliações foram
Material e Métodos
90
realizadas preferentemente em ambiente clínico, mas quando a voluntária não
compareceu aos agendamentos a avaliação foi realizada em seus domicílios.
Anteriormente à avaliação, as voluntárias realizavam uma escovação dentária,
com o intuito de remover placa e resíduos alimentares. As restaurações foram
avaliadas: sonda periodontal CPI, com ponta ativa esférica de 0,5 mm de
diâmetro, preconizada pela OMS (“ball-end probe”) e espelho bucal plano.
Durante as avaliações realizadas no núcleo de saúde as voluntárias foram
acomodadas no equipo odontológico, com o encosto da cadeira ligeiramente
flexionado para trás. Quando as avaliações foram realizadas nas unidades
domiciliares era solicitado às voluntárias que sentassem em uma cadeira
próxima a uma parede para que sua cabeça ficasse flexionada para trás, de
acordo com a técnica de avaliação preconizada para a técnica do ART
71
. Em
todos os períodos de avaliação não foram utilizados sugadores ou jato de ar; o
fluido salivar sobre a restauração foi removido com auxílio de gase esterilizada
e uma fonte de luz auxiliou no exame visual.
Tabela 5.- Critérios utilizados para avaliação do desempenho das restaurações
ionoméricas, realizadas pela técnica restauradora do ART
Códigos Definição Descrição
0 Sucesso
Restauração presente, em boa condição.
1 Sucesso
Restauração presente, pequeno defeito marginal, nenhum reparo
necessário.
2 Sucesso
Restauração presente, pequeno desgaste, nenhum reparo
necessário.
3 Insucesso
Restauração presente, defeito marginal >0,5 mm, reparo
necessário.
4 Insucesso
Restauração presente, desgaste >0,5 mm, reparo necessário.
5 Insucesso
Restauração ausente (restauração parcialmente ou completamente
perdida).
6 Insucesso
Restauração ausente (restauração substituída por outra
restauração).
7 Excluído
Dente extraído.
8 Excluído
Restauração não avaliada, voluntária ausente.
Material e Métodos
91
As restaurações foram fotografadas com máquina digital (Nikon
Coopix 995, Tóquio, Japão), durante os três períodos de avaliação, com o
intuito de acompanhar o desempenho do tratamento restaurador.
4.7 Análise Estatística
Os dados foram tabulados e analisados de acordo com critérios
avaliados. Para todos os testes aplicados a diferença foi considerada
estatisticamente significante quando p<0,05.
Os dados relativos às características da amostra (faixa etária, perfil
sócio-econômico e de saúde bucal, nível de ansiedade ao tratamento
odontológico) foram submetidos à análise estatística descritiva e correlação
linear de Pearson.
Para verificação da eficácia foi aplicado o teste qui-quadrado e para
a análise da eficiência o teste “t” de Student.
Os dados relativos à aceitabilidade das voluntárias foram avaliados
pelo teste exato de Fisher e o teste de Wilcoxon.
A percepção dos operadores foi testada por meio do teste de
Wilcoxon.
Para a avaliação clínica das restaurações foi aplicado inicialmente o
teste kappa para verificar o nível de concordância interexaminadores. A seguir
a verificação do desempenho das restaurações foi estabelecida por meio do
Intervalo de Confiança – IC 95%, enquanto o teste exato de Fisher verificou a
influência dos métodos e dos operadores no grau de sucesso das
restaurações.
Resultados
95
22%
8%
34%
18%
10%
4%
2%
2%
16-18 19-21 22-24 25-27
28-30 31-33 34-36 37-39
5 Resultados
5.1 Caracterização da amostra
5.1.1 Faixa etária
Cinqüenta mulheres no segundo trimestre de gravidez participaram
deste estudo (Figura 4). As voluntárias apresentavam idade entre 16 e 39 anos,
com média de 22±5,3 anos, das quais 82% estavam na faixa etária entre 16 e
27 anos.
Figura 4 - Distribuição percentual das voluntárias por faixa etária
Resultados
96
5.1.2 Levantamento do perfil sócio-econômico e dos hábitos
de higiene e auto-percepção da saúde bucal
Os dados relativos ao perfil sócio-econômico e de saúde bucal das
voluntárias foram submetidos à análise estatística descritiva (Tabela 6).
Tabela 6- Perfil sócio-econômico e dos hábitos de higiene e auto-percepção de saúde
bucal das voluntárias deste estudo
Variáveis observadas Categorias Número (%)
⇒ Perfil sócio-econômico
> 12 anos 0 (0%)
9-11 5 (10%)
5-8 35 (70%)
-Anos de estudo
1-4 anos 10 (20%)
Dona-de-casa 37 (74%)
Doméstica 9 (18%)
- Profissão
Vendedora/recepcionista 4 (8%)
≥ 3 salários mínimos 7 (14%)
>1 e ≤ 2 salários mínimos
40 (80%)
- Renda familiar mensal
≤1 salário mínimo 3 (6%)
≤2
9 (18%)
3-5 35 (70%)
- Número de filhos
≥5 6 (12%)
⇒ Saúde Bucal
3 ou mais vezes 4 (8%)
2 vezes 6 (12%)
-Freqüência diária de escovação dentária
1 vez 40 (80%)
1 vez 5 (10%)
- Freqüência diária de uso de fio dental
Nunca 45 (90%)
Sim 50 (100%)
-Creme dental fluoretado
Não 0(0%)
Tratamento restaurador 10 (20%) -Motivos para procurar o tratamento
dentário
Dor de dentes 40 (80%)
Excelente 3 (6%)
Boa 6 (12%)
Regular 10 (20%)
-Autopercepção da saúde bucal
Ruim 37 (74%)
Resultados
97
Figura 5 -Voluntária e seus filhos
O perfil sócio-
econômico revela que a
maioria das voluntárias
cursou o ensino fundamental
completo. Treze voluntárias
(26%) têm vínculo
empregatício regular.
Aproximadamente 80%
delas possuem renda
familiar média entre 1 e 2
salários mínimos. A média
de filhos foi de 3,84±1,45
(Figura 5).
Os dados relativos
aos hábitos de higiene bucal
demonstraram que apenas
20% das voluntárias mantém
uma escovação dentária ≥2
vezes ao dia e 90% nunca
utilizaram o fio dental.
Figura 6 -Exemplo da condição de saúde bucal das
voluntárias deste estudo
A dor ainda é o fator principal que levou as voluntárias a recorrerem
ao cirurgião-dentista, sendo que destas 74% considerou sua saúde bucal ruim
(Figura 6).
5.1.3 Nível de ansiedade em relação ao tratamento
odontológico
A tabela 7 apresenta informações sobre o nível de ansiedade das
voluntárias em relação ao tratamento odontológico realizado nas experiências
anteriores a este trabalho.
Resultados
98
Tabela 7 – Nível de ansiedade das voluntárias em relação ao tratamento
odontológico realizado nas experiências anteriores a este trabalho de acordo
com a Escala de Ansiedade Dentária Modificada
93
Caso precisasse realizar tratamento de
dentes, como você se sentiria quando:
Escala de Ansiedade
Número
(%)
(1) Bem não fico ansiosa. 1(2%)
(2) Com leve ansiedade. 1(2%)
(3) Com moderada ansiedade. 3(6%)
(4) Muito ansiosa. 20(40%)
Sabe que irá ao dentista no dia
seguinte (amanhã).
(5) Mais do que ansiosa, fico apavorada. 25(50%)
(1) Bem não fico ansiosa. 1(2%)
(2) Com leve ansiedade. 4(8%)
(3) Com moderada ansiedade. 5(10%)
(4) Muito ansiosa. 30(60%)
Está sentada na sala de espera do
dentista, para ser atendida.
(5) Mais do que ansiosa, fico apavorada. 10(20%)
(1) Bem não fico ansiosa. 1(2%)
(2) Com leve ansiedade. 4(8%)
(3) Com moderada ansiedade. 5(10%)
(4) Muito ansiosa. 30(60%)
O dentista irá usar o motorzinho para
tratar o seu dente.
(5) Mais do que ansiosa, fico apavorada. 10(20%)
(1) Bem não fico ansiosa. 1(2%)
(2) Com leve ansiedade. 1(2%)
(3) Com moderada ansiedade. 3(6%)
(4) Muito ansiosa. 20(40%)
O dentista irá aplicar anestesia para
realizar o tratamento necessário no
seu dente.
(5) Mais do que ansiosa, fico apavorada. 25(50%)
Cada questão apresentava cinco opções de resposta mensuradas por códigos de 1 (ausência de
ansiedade) ao 5 (alta ansiedade), os quais eram utilizados para classificar as voluntárias quanto os
níveis de ansiedade odontológica.
5.1.4 Indicadores de saúde bucal
Considerando os indicadores de saúde bucal, destacam-se, a seguir, os
valores médios e desvios padrão observados na amostra estudada:
-IPV: 57,1%±45,0
-ISG: 33,2%±38,7
-CPO-D: 11,8±6,5
Os componentes cariados, perdidos e obturados constituíram 57%,
35% e 8% do índice CPO-D, respectivamente.
Das 50 voluntárias deste estudo nenhuma havia recebido
tratamento restaurador minimamente invasivo, 18 (36%) já haviam realizado
prévios tratamentos convencionais restauradores, utilizando o MM-ICR e a
extração dentária foi o único tratamento odontológico realizado pelas demais
32 (64%) voluntárias.
Resultados
99
Os resultados do coeficiente de correlação linear de Pearson
mostraram que as associações entre os indicadores de saúde (IPV, ISG e
CPO-D) foram estatisticamente significantes (Figura 7, 8 e 9).
Figura 7 Correlação linear de Pearson entre IPV e ISG
Figura 8- Correlação linear de Pearson entre IPV e CPO-D
Figura 9- Correlação linear de Pearson entre ISG e CPO-D
CPO-D
CPO-D
Resultados
100
A tabela 8 apresenta os resultados do coeficiente de correlação de
Pearson, de acordo com o grau de associação entre o nível de ansiedade ao
tratamento odontológico, CPO-D e motivos para procurar o tratamento dentário.
Tabela 8 –Associação entre as variáveis: o nível de ansiedade ao tratamento
odontológico, CPO-D e motivos para procurar o tratamento dentário
Variáveis correlacionadas
Coeficiente de correlação
linear de Pearson (r)
Valor
“p”
Ansiedade e CPOD
0,72 < 0,001
Ansiedade e nível de escolarização
0,90 < 0,001
Ansiedade e renda familiar
0,95 < 0,001
Ansiedade e motivos para procurar o
tratamento dentário
0,84 < 0,001
CPOD e nível de escolarização
0,74 < 0,001
CPOD e renda familiar
0,70 < 0,001
CPOD e motivos para procurar o tratamento
dentário
0,65 < 0,001
Nível de escolarização e renda familiar
0,85 < 0,001
Nível de escolarização e motivos para
procurar o tratamento dentário
0,76 < 0,001
Renda familiar e motivos para procurar o
tratamento dentário
0,89 < 0,001
Resultados
101
5.1.5 Distribuição do tipo de Classe cavitária, de
acordo com o operador e método testado
72%
12%
16%
0%
52%
16%
20%
12%
64%
8%
16%
12%
64%
16%
16%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Operador A/ Método
Mecânico (ART)
Operador B/ Método
Mecânico (ART)
Operador A/ Método
Químico-mecânico
Operador B/ Método
Químico-mecânico
Classe V
Classe III e IV
Classe II
Classe I
Figura 10-Descrição da amostra de acordo com o operador, método de PCMI e tipo de
Classe cavitária
A diferença entre o tipo de Classe cavitária realizada por operador em
ambos os métodos de PCMI testados não foi estatisticamente significante
(Figura 10).
5.2 Remoção do tecido cariado
5.2.1 Eficácia: grau de remoção do tecido cariado (completo
ou incompleto)
Nos casos de remoção incompleta de tecido cariado, o operador
responsável pelo atendimento completava a sua remoção utilizando o mesmo
método que havia iniciado o PCMI. Estes casos foram excluídos da análise
estatística de eficiência; de acordo metodologia adotada
62
. Dezenove preparos
Teste de qui-quadrado=5,69;
p= 0,77
Resultados
102
cavitários foram considerados como remoção incompleta de tecido cariado,
sendo sete no MQ-M e doze no MM-ART, diferença não estatisticamente
significante. (Tabela 9).
Nenhum caso de exposição pulpar ocorreu durante a realização dos
PCMI. Não obstante, em todas as cavidades profundas, a proteção pulpar foi
realizada, sendo duas cavidades para cada método avaliado.
Tabela 9 -Eficácia da remoção do tecido cariado entre o MQ-M e MM-ART
EFICÁCIA
MQ-M
n (%)
MM-ART
n (%)
Completa 43 (86%) 38 (76%)
Incompleta
a
7 (14%) 12 (24%)
Total 50 (100%) 50 (100%)
Teste qui-quadrado= 1, 62, p= 0,31
a
Dentes excluídos da análise estatística de eficiência
Em relação à eficácia do MQ-M e MM-ART não foi constatada
diferença estatisticamente significante entre os operadores (Figura 11 e 12).
92%
8%
80%
20%
0%
50%
100%
Operador A Operador B
Incompleta
Completa
Figura 11- Comparação entre operadores em relação à eficácia da remoção do tecido cariado no
MQ-M
Teste de qui-quadrado= 1,49; p= 0,22
Resultados
103
72%
28%
80%
20%
0%
50%
100%
Operador A Operador B
Incompleta
Completa
Figura 12 Comparação entre operadores em relação à eficácia da remoção do tecido cariado no
MM-ART
5.2.2 Eficiência: tempo, em minutos, necessário para a remoção do
tecido cariado.
Tabela 10 - Média de tempo, em minutos, necessária para a realização dos procedimentos de rem
o
Método Químico-mecânico
Dentes Efi
c
Variável
n médi
Arcada
Maxila 19 11,74
Mandíbula 31 (7) 11,52
±
Classes
I 32 (7) 11,8
±
II 7 11,9
±
III e IV 8 11,6±
2
V 3 9,0
±
Total 50 (7) 11,6
Profundidade da lesão
Rasa 22 (6) 11,5
±
Média 26 (1) 12,0
0
Profunda 2 7,50
±
Dentes com remoção incompleta de tecido cariado são apresentados entre parênteses e foram excluídos na análise estatístic
a
O tempo necessário para aplicação do gel do sistema Carisolv
®
e para a anestesia local foi adicionado ao tempo necessário
p
Letras comparam diferenças entre métodos (linhas) e números comparam diferenças no mesmo método (colunas). Métodos
A tabela 11 apresenta os dados da eficiência, em minutos, em
relação aos operadores. A eficiência entre diferentes operadores foi similar
para ambos os métodos, sem diferença estatisticamente significante. Em
Teste de qui-quadrado= 0,44; p= 0,50
Resultados
104
relação ao mesmo operador, a eficiência diferiu estatisticamente entre os
métodos apenas para o operador “A”.
Tabela 11 -Média de tempo, em minutos, necessária para a realização dos procedimentos
Método Químico-mecânico
Dentes Eficiência
Operadores
n Média ± dp*
A 25 (2) 11,4±2, 6
a, 1.
B 25 (5) 11,8±1, 8
c, 1.
Dentes com remoção incompleta de tecido cariado são apresentados entre parênteses e foram excluídos na análise estatístic
a
O tempo necessário para aplicação do gel do sistema Carisolv
®
e para a anestesia local foi adicionado ao tempo necessário
p
Letras comparam diferenças no desempenho do mesmo operador entre os métodos (linhas) e números comparam di
f
erença
s
Letras ou números iguais não possuem diferença estatisticamente significante entre si (Teste “t” de Student: p < 0,05).
5.3 Aceitabilidade das voluntárias
Nenhuma reação adversa foi reportada pelas voluntárias durante
este estudo para ambos os métodos testados. Em relação à experiência
olfativa e/ou gustativa somente uma voluntária relatou um leve aroma e gosto
adocicado na boca durante o preparo cavitário com o MQ-M, porém não
desagradável. As características analisadas relativas à percepção das
voluntárias estão apresentadas na tabela 12
.
Tabela 12 -Percepção das voluntárias em relação aos métodos de PCMI
testados, durante os procedimentos operatórios
Variáveis
Método Químico-
mecânico
n (%)
Método Mecânico
(ART)
n (%)
Desconforto ou dor Nenhum
34(68) 31 (62)
Resultados
105
84%
4%
12%
nenhum dos dois métodos
MQ-M foi pior do que o MM-ART
MM-ART foi pior do que o MQ-M
Leve
16 (32) 17 (34)
(Teste de Wilcoxon, p= 0,07)
Severo
0 (0) 2 (4)
Nenhum
49 (98) 50 (100)
Leve
1 (2) 0 (0)
Sensação gustativa e/ou
olfativa
(Teste de Wilcoxon, p= 0,32)
Severo
0 (0) 0 (0)
Sim 0 (0) 2 (4)
Anestesia local
(Teste exato de Fisher, p= 0,49)
Não 50 (100) 48 (96)
As figuras 13, 14 e 15 ilustram as respostas das voluntárias quando
argüidas ao final dos procedimentos restauradores sobre a comparação entre
os preparos cavitários realizados pelo MQ-M, MM-ART e MM-ICR.
A figura 13 apresenta o grau de desconforto reportado pelas
voluntárias ao compararem o MQ-M e MM-ART.
Figura 13 – Comparação do grau de desconforto entre o MQ-M e MM-ART, segundo a
percepção das voluntárias após a conclusão de ambos os procedimentos
O tempo necessário para o atendimento clínico comparando o MQ-M
e o MM-ART foi considerarado similar, segundo a opinião da maioria das
voluntárias (figura 14).
Resultados
106
96%
4%
Ambos os métodos demoraram o mesmo
tempo
MM-ART foi mais demorado do que MQ-M
MQ-M foi mais demorado do que MM-ART
Figura 14 – Apreciação do tempo de atendimento clínico necessário para a realização do MQ-M e
MM-ART, segundo as voluntárias
A figura 15 ilustra o julgamento das voluntárias a respeito da
comparação entre o tempo necessário para o atendimento clínico realizado
neste estudo e o tempo dispendido em prévios tratamentos convencionais já
realizados pelas voluntárias.
33.4%
5.5%
61.1%
Ambos os tratamentos demoraram o
mesmo tempo
Tratamento minimamente invasivo
foi mais demorado do que o
tratamento convencional
Tratamento convencional era mais
demorado do que o tratamento
minimamente invasivo
Figura 15- Comparação entre o tempo de atendimento clínico necessário para a realização do
Tratamento Minimamente Invasivo (MQ-M e MM-ART) neste estudo e tempo
necessário para o Tratamento Convencional (MM-ICR) realizado em outros
atendimentos odontológicos, segundo a opinião das voluntárias
Depois de uma semana as voluntárias responderam um questionário
que incluía: grau de aceitabilidade em relação aos métodos testados,
sensibilidade pós-operatória e nível de ansiedade pós-tratamento minimamente
invasivo. Em relação ao grau de aceitabilidade nenhuma voluntária, após uma
semana, conseguiu diferenciar os tratamentos realizados (primeiro ou
segundo), assim a aceitabilidade obtida de 94% refere-se a ambos os métodos
testados (MQ-M e MM-ART). Quanto à sensibilidade pós-operatória, não houve
diferença estatisticamente significante entre os métodos testados (Figura 16).
Resultados
107
100%
0%
96%
4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Método Químico-
Mecânico
Método Mecânico-ART
Presente por 24 horas
Ausente
Figura 16 Comparação entre o MQ-M e o MM-ART em relação ao grau de
sensibilidade pós-operatória
A tabela 13 representa o nível de ansiedade das voluntárias
relacionado ao mesmo tipo de tratamento odontológico realizado neste estudo.
Tabela 13 - Nível de ansiedade das voluntárias em relação ao tratamento odontológico
realizado neste estudo
Caso precisasse realizar tratamento de
dentes, como você se sentiria se
soubesse que o tratamento seria igual
ao que você fez na semana passada:
Escala de Ansiedade
Número
(%)
Bem não ficaria ansiosa. 21(42%)
Com leve ansiedade. 16(32%)
Com moderada ansiedade. 10(20%)
Muito ansiosa. 1(2%)
Sabe que irá ao dentista no dia seguinte
(amanhã).
Mais do que ansiosa, ficaria apavorada. 2(4%)
Bem não ficaria ansiosa. 19(38%)
Com leve ansiedade. 12(24%)
Com moderada ansiedade. 9(18%)
Muito ansiosa. 5(10%)
Está sentada na sala de espera do
dentista, para ser atendida.
Mais do que ansiosa, ficaria apavorada. 5(10%)
Bem não ficaria ansiosa. 20(40%)
Com leve ansiedade. 14(28%)
Com moderada ansiedade. 9(18%)
Muito ansiosa. 5(10%)
O dentista NÃO irá usar o motorzinho
para tratar o seu dente.
Mais do que ansiosa, ficaria apavorada. 2(4%)
Bem não ficaria ansiosa. 3(6%)
Com leve ansiedade. 6(12%)
Com moderada ansiedade. 9(186%)
Muito ansiosa. 11(22%)
O dentista irá aplicar anestesia para
completar o tratamento necessário no
seu dente, porque você sentiu algum
desconforto
Mais do que ansiosa, ficaria apavorada. 21(42%)
Questionário adaptado a partir da Escala de Ansiedade Dentária Modificada
93
Diferença estatisticamente significante foi observada entre os níveis
de ansiedade das voluntárias em relação aos tratamentos dentários
Teste Exato de Fisher:
p
= 1
,
00.
Resultados
108
convencionais anteriormente realizados e o tratamento minimamente invasivo
testado neste estudo (teste de Wilcoxon, p< 0,0001).
5.4 Percepção dos operadores
Diferença estatisticamente significante foi observada entre o grau de
percepção dos operadores em relação ao método de PCMI testado. A remoção
do tecido cariado foi mais fácil no MQ-M do que o MM-ART.
82%
18%
0%
62%
38%
0%
0%
20%
40%
60%
80%
1
00%
Método Químico-
mecânico
Método Mecânico
(ART)
Com muita dificuldade (difícil)
Com média dificuldade (média)
Sem nenhuma dificuldade (fácil)
Figura 17- Percepção dos operadores em relação ao grau de dificuldade de remoção do
tecido cariado pelo MQ-M e MM-ART
5.5 Avaliações Clínicas
Teste de Wilcoxon
p
<0
,
001
.
Resultados
109
5.5.1 Confiabilidade dos dados
A reprodutibilidade interexaminadores foi calculada em valores de
coeficiente kappa em cada avaliação realizada (Tabela 14).
Tabela 14 -Nível de reprodutibilidade interexaminadores, em relação ao
desempenho das restaurações ionoméricas
Períodos de avaliação Número de restaurações Coeficiente kappa dp*
Inicial 100 1,00 0,000
1 ano 85 0,97 0,104
4 anos 77 0,89 0,105
*dp: desvio padrão
5.5.2 Retornos
Três avaliações foram realizadas neste estudo: inicial, 1 e 4 anos,
sendo o número de voluntárias avaliadas em cada período de 100%, 86% e
78%, respectivamente. A principal causa de desligamento das voluntárias foi a
mudança de cidade e, em seguida, dados cadastrais incorretos, tais como:
endereço e telefone pessoal ou de recado (figura 18).
84%
16%
80%
20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 ano 4 anos
Dados
cadastrais
incorretos
Mudança de
cidade
Figura 18- Descrição dos motivos do desligamento das voluntárias deste estudo na avaliação de 1
ano e 4 anos
5.5.3 Desempenho das restaurações
Teste de qui-quadrado= 0,067;
p= 0,794.
Resultados
110
No grupo do MQ-M as restaurações ionoméricas foram consideradas
como sucesso no 1º ano em 100% dos casos (IC=93,3-100%) e em 87,1% dos
casos (IC=72,6-95,7%) no 4º ano de avaliação. Para o grupo do MM-ART a
porcentagem de sucesso foi de 97,6% (IC =87,4-99,9%) no 1º ano e de 84,2%
(IC=66,5-92,5%) no 4º ano.
O método de PCMI não influenciou estatisticamente no grau de sucesso
das restaurações após: 1 ano e 4 anos (Figura 19). A tabela 15 apresenta a
performance clínica das restaurações ionoméricas, em relação ao método de
PCMI e período de avaliação.
100%
97.60%
0%
2.40%
87.10%
84.20%
12.90%
15.80%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sucesso Insucesso Sucesso Insucesso
1 ano 4 anos
Método Químico-mecânico Método Mecânico (ART)
Figura 19 –Avaliação do desempenho das restaurações ionoméricas após 1 e 4 anos, em função
do tipo de método de PCMI testado
Tabela 15 -Desempenho das restaurações ionoméricas de acordo com o método
Teste exato de Fisher: p= 0,49 (1 ano)
Teste exato de Fisher: p= 0,75 (4 anos)
Resultados
111
de PCMI (valores expressos em porcentagem)
Método Químico-mecânico
Método Mecânico (ART)
Períodos de avaliações Períodos de avaliações
Inicial 1 ano 4 anos Inicial 1 ano 4 anos
Desempenho
das restaurações
(n=50) (n=43) (n=39) (n=50) (n=42) (n=38)
Sucesso: Restauração
presente, em boa condição
100% 100% 74,3%
100% 95,2% 73,7%
Sucesso: Restauração
presente, pequeno defeito
marginal, nenhum reparo
necessário
---- 5,1%
----
2,4%
2,6%
Sucesso: Restauração
presente, pequeno
desgaste, nenhum reparo
necessário
---- 7,7%
----
---- 7,9%
Insucesso: Restauração
presente, defeito marginal
>0,5 mm, reparo
necessário
---- 7,7%
----
2,4% 10,5%
Insucesso: Restauração
ausente (restauração
parcialmente ou
completamente perdida)
----
2,6%
---- ----
----
Insucesso: Restauração
ausente (restauração
substituída por outra
restauração)
----
2,6%
---- ----
5,3%
De acordo com os critérios de avaliação preconizados pela técnica
do ART, duas condições clínicas excluíam as restaurações da análise
estatística: extração do elemento dentário ou restauração não avaliada, pela
ausência da voluntária. Para o MQ-M 7 restaurações no 1º e 11 no 4º ano
foram excluídas, devido à ausência da voluntária. Enquanto, no MM-ART foram
excluídas 8 restaurações no 1º ano de avaliação, das quais em 1 caso o dente
havia sido extraído e em 7 a voluntária estava ausente. Na avaliação de 4
anos, 12 restaurações foram excluídas no MM-ART, 2 por extração dentária e
10 por ausência da voluntária.
Nenhuma lesão de cárie secundária foi observada até o 4º ano de
avaliação neste estudo. Em apenas um dente, do grupo do MQ-M, com
Resultados
112
ausência total da restauração foi constatou-se a presença de lesão cariosa
ativa.
5.5.4 Influência do operador no grau de sucesso das
restaurações
O operador não influenciou estatisticamente no grau de sucesso das
restaurações independentemente do método de PCMI testado (Figuras 20 e
21).
Sucesso
1 ano
Insucesso
Sucesso
4 anos
Insucesso
100.0%
0.0%
90%
10%
100%
0%
84.2%
15.8%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Método químico-mecânico
Operador A
Operador B
Figura 20 –Avaliação das restaurações ionoméricas no grupo do MQ-M, de acordo com o
desempenho operador
Sucesso
1 ano
Insucesso
Sucesso
4 anos
Insucesso
95.6%
4.4%
80%
20%
100%
0%
88.9%
11.1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Método mecânico (ART)
Operador A
Operador B
Figura 21–Avaliação das restaurações ionoméricas no grupo do MM-ART, de acordo
com o desempenho operador
Teste exato de Fisher: p= 1,00 (1 ano)
Teste exato de Fisher: p= 0,66 (4 anos)
Teste exato de Fisher: p= 1,00 (1 ano).
Teste exato de Fisher: p= 0,66 (4 anos).
Resultados
113
Desempenho das restaurações ionoméricas, realizadas em preparos cavitários
minimamente invasivos
Método Químico-mecânico Método Mecânico (ART)
Figura 22-Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como sucesso: restaurações
presentes, em boas condições
Figura 22 a- Avaliação de 1 ano
(100%)
Figura 22b - Avaliação de 1 ano
(95,2%)
Figura 22c -Avaliação de 4 anos (74,3%)
Figura 22d - Avaliação de 4 anos (73,7%)
Figura 23- Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como sucesso:
restaurações presentes, com pequeno defeito marginal, mas nenhum
reparo é necessário
Figura 23a - Avaliação de 1 ano (2,4%)
Figura 23b -Avaliação de 4 anos (5,1%)
Figura 23c- Avaliação de 4 anos (2,6%)
Resultados
114
Desempenho das restaurações ionoméricas, realizadas em preparos cavitários
minimamente invasivos
Método Químico-mecânico Método Mecânico (ART)
Figura 24- Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como sucesso: restaurações
presentes, com pequeno desgaste, mas nenhum reparo necessário
Figura 24a- Avaliação de 4 anos (7,7%)
Figura 24b- Avaliação de 4 anos (7,9%)
Figura 25- Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como insucesso:
restaurações presentes, com defeito marginal >0,5 mm, reparo necessário
Figura 25a -Avaliação de 4 anos (7,7%)
Figura 25b - Avaliação de 4 anos (10,5%)
Resultados
115
Desempenho das restaurações ionoméricas, realizadas em preparos cavitários
minimamente invasivos
Método Químico-mecânico Método Mecânico (ART)
Figura 26- Exemplo de restauração ionoméricas consideradas como insucesso: restauração
ausente (completamente perdida)
Figura 26a - Avaliação de 4 anos (2,6%)
Figura 27- Exemplos de restaurações ionoméricas consideradas como insucesso:
restauração ausente (substituídas por outro material restaurador)
Figura 27a -Avaliação de 4 anos (2,6%)
Figura 27b- Avaliação de 4 anos (5,3%)
Discussão
119
6 Discussão
Um dos mais promissores resultados obtidos no presente estudo,
refere-se à mudança comportamental das voluntárias, o que pode ser atribuído
à drástica redução no nível de ansiedade causada pela expectativa do
tratamento odontológico. A mudança comportamental foi nitidamente associada
ao fato dos tratamentos minimamente invasivos serem menos traumatizantes
do que o tratamento odontológico convencional.
Quando analisada sob o ponto de vista do grau de escolarização a
ansiedade dentária revela um aspecto de contradição na literatura. Por um
lado, observa-se que o grau de escolarização não interfere no nível de
ansiedade dentária
85,96,146
, por outro tem-se observado a relação direta entre
altos níveis de ansiedade dentária e baixa escolarização
2,51,55,163
.
No presente estudo, forte associação foi observada entre o limitado
número de anos de estudo, a precariedade da saúde bucal e o elevado nível de
ansiedade em relação ao tratamento odontológico. Há um aspecto importante
sobre o qual é preciso refletir: o nível educacional não foi correlacionado à
ansiedade em relação ao tratamento odontológico em estudos, nos quais o
núcleo familiar apresentava uma formação escolar em nível médio ou
superior
85,96,146
. Não obstante, o presente estudo analisou uma amostra com
perfil educacional inverso, somente 10% das voluntárias estudaram entre 9 e
11 anos (ensino médio) e nenhuma voluntária iniciou um curso superior. A
mesma relação pode ser delineada entre o nível educacional e a saúde bucal,
ou seja, os menores valores de CPO-D, IPV e ISG estavam concentrados nas
voluntárias com melhor nível de escolarização. Outros estudos também relatam
Discussão
120
a relação direta entre nível educacional e saúde bucal
2,51,97
. Outro agravante de
acordo com JOVINO-SILVEIRA et al.
97
, em 2005, é que o baixo nível
educacional está associado estatisticamente com o elevado número de
extrações dentária, motivadas por lesões cariosas na população adulta
brasileira de baixa renda familiar. Essa relação não foi diretamente estudada,
no presente estudo, porém pode-se julgar verídica; visto o elevado CPO-D
(11,8±6,5) das voluntárias, bem como a análise dos componentes “cariados
(57%)” e “perdidos (35%)” representarem aproximandamente a totalidade do
índice de CPO-D. Em adição, 80% das voluntárias relataram que só procuram
atendimento odontológico em caso de dor de dentes.
Perante os resultados obtidos neste estudo, confirma-se o
pressuposto de que a ansiedade relacionada ao tratamento odontológico
acarreta prejuízos à saúde bucal e, conseqüentemente, ocasiona a
necessidade de extensa reabilitação oral
58,179
. Nessa perspectiva o presente
trabalho foi, em particular, duplamente instigante por tratar-se de voluntárias
com severa aversão ao tratamento odontológico e por serem mulheres
grávidas. É claro que apenas o fato da amostra ser composta por gestantes já
originou irrefutável dificuldade no processo de triagem. Isto porque, se por um
lado, às voluntárias acreditavam que o tratamento dentário prejudicaria o
desenvolvimento do feto, por outro as voluntárias eram unânimes em
afirmarem que a gestação prejudica os dentes da mulher, podendo inclusive
levar a sua perda, o que para elas é um processo normal da gravidez. De
maneira continuada e cumulativa as palestras sobre a importância da saúde
bucal e, principalmente, o apoio dos agentes comunitários do PSF foram
decisivos para vencer a resistência das voluntárias e do seu núcleo familiar.
É sob esse aspecto, especialmente, que os resultados obtidos no
presente estudo são tão gratificantes. Visto que, a dor de origem odontológica
durante a gravidez é, freqüentemente, reportada e afeta de forma negativa a
qualidade de vida das gestantes
52
. Cabe, portanto, enfatizar que
independentemente do método de PCMI testado observou-se uma mudança no
nível de ansiedade em relação ao tratamento odontológico estatisticamente
significante: de “elevado ou severo” para “ausente ou leve” após o tratamento
Discussão
121
realizado. Portanto, é inegável reconhecer que três fatores associados foram
essenciais no processo de redução da ansiedade: não utilização de
instrumentos cortantes rotatórios, limitada ou ausente necessidade de
aplicação de anestesia local e restrita sensibilidade pós-operatória.
Por essas características o elevado grau de aceitabilidade (94%) dos
métodos testados entre as voluntárias participantes no presente estudo está
em concordância com a extensa maioria de trabalhos clínicos reportados na
literatura, cuja aceitabilidade varia de 86% a 100%
6,30,40,46,68,76,89,109,180
. Todavia,
deve ser considerado que este estudo é o primeiro na literatura reportando o
grau de aceitabilidade entre participantes adultos e com severa aversão ao
tratamento odontológico convencional. Na literatura apenas em uma
investigação a amostra estudada foi constituída exclusivamente por crianças
ansiosas
6
, nas demais o mesmo perfil de ansiedade não foi reportado
30,
40,46,68,76,89,109,180
. Contudo, este trabalho e os demais apresentados estão em
desacordo com os resultados de recente estudo, no qual os autores reportaram
que o MQ-M foi preterido em comparação ao método convencional–
instrumentos cortantes rotatórios (MC-ICR), entre voluntários com idade média
de 8,1 anos
94
. O fator “maior tempo operatório” foi apresentado como fator
determinante para redução da aceitabilidade do método minimamente invasivo,
uma vez que se tratavam de lesões cariosas oclusais, com acesso reduzido
94
.
No presente estudo, as voluntárias não identificaram diferenças quanto ao
tempo de atendimento entre os dois métodos testados, apesar do MQ-M ter
sido mais longo do que o MM-ART, em média geral. Esse resultado pode ter
sido determinado pela redução expressiva no nível de ansiedade das
voluntárias à medida que os tratamentos foram realizados sem o auxílio dos
instrumentos cortantes rotatórios. Similar assertiva foi deduzida em estudos
clínicos comparando PCMI entre si ou comparando-os ao método
convencional
6,46,62,76,77,104,141
. Em adição somente 5,5% das voluntárias notaram
que os métodos testados eram mais demorados quando comparados a
experiências prévias com preparos convencionais (MM-ICR) e maioria das
voluntárias (61,1%) reportou opinião contrária. Estes resultados estão em
acordo com outros estudos, refletindo, provavelmente, a experiência de menor
Discussão
122
desconforto devido à ausência de ruídos, vibração e dor
6,62,76,77,89,98,
104,114,119,139,141,154,161
.
Outra característica proeminente a ser adicionada nessa linha de
raciocínio é a ausência ou muito limitada sintomatologia dolorosa durante a
realização dos PCMI, o que deve ter contribuído decisivamente com os
resultados de aceitabilidade obtidos neste estudo. Outras investigações
também têm reportado achados semelhantes
6,10,22,30,39,42,53,56,62,67,
72,73,76,89,111,114,116,120,131,141,149,161,172,180
. No presente estudo apenas 2 das 50
voluntárias solicitaram aplicação de anestesia local durante o preparo cavitário
pelo MM-ART, diferença não estatisticamente significante em relação ao MQ-
M. Não obstante a necessidade de anestesia local, a maioria das voluntárias
(84%) não demonstrou preferência por nenhum dos dois métodos testados. No
entanto, em estudo similar a preferência entre os voluntários foi para o MQ-M.
Os dados relativos à percepção das voluntárias demonstram que a
maioria (98%) não notou nenhum sabor ou cheiro desagradável durante o
atendimento com o MQ-M. Este resultado está concordante com a literatura
62,
76,77,98,139,141
. Deve-se considerar ainda, no grupo do MQ-M, que nenhum efeito
adverso sobre a mucosa das voluntárias foi observado imediatamente ou no
período de avaliação inicial (1 semana após os procedimentos). Resultados
similares, porém mais amplos têm demonstrado que o gel do sistema Carisolv
®
não prejudica negativamente ou apenas por tempo limitado (≤1 semana) as
mucosas bucais, esmalte e dentina sadios, bem como o tecido
pulpar
9,23,3448,49,50, 86,120,195
.
Em relação à sensibilidade pós-operatória: duas das cinqüenta
voluntárias reportaram desconforto durante as primeiras 24 horas, o qual
cessou por completo após este período. Em ambas as voluntárias, a
sensibilidade pós-operatória estava relacionada a dentes tratados pelo MM-
ART, em lesões cariosas profundas que necessitaram de anestesia local.
Comparativamente a estudos prévios que testaram o MM-ART em cavidades
também profundas a sensibilidade pós-operatória no presente estudo foi similar
(4%) a desses estudos (5-7%)
40,68,69,89,109
. Já estudos realizados em voluntários
Discussão
123
que apresentavam lesões de média a rasa profundidade a sensibilidade variou
entre 0,5-2,7
30,53,72,180
.
Por outro lado, apenas os parâmetros de aceitabilidade e segurança,
não seriam suficientes para eleger os PCMI como substitutos dos métodos
convencionais. Neste contexto, vale destacar a eficácia e eficiência dos
mesmos. O primeiro aspecto inquietante na rotina clínica refere-se ao método
de avaliação do grau de remoção do tecido cariado, ou seja, a eficácia dos
métodos de PCMI. Se por um lado, os critérios visual e tátil continuam sendo
muito utilizados
6,22,62,63,70,68,69,72,73,76,94,104,109,114,121,139,141,148,171,172
, por outro, é
inegável que são criticados pela presumível falta de objetividade
79,187
. Dessa
forma, o uso de corantes para determinar a presença de tecido cariado poderia
ser considerado um critério mais reprodutível e de fácil execução
79
. Todavia,
neste estudo, optou-se por não utilizar nenhum corante detector de cárie, visto
que a literatura mostra que devido à baixa densidade mineral da dentina
afetada e sadia na JAD, um corante não somente promoveria a coloração da
dentina infectada, mas a também da dentina afetada e sadia
16,101,190
.
Adicionalmente, evidências científicas demonstram que os critérios visual e tátil
são satisfatórios para determinar a eficácia dos métodos de remoção do tecido
dentário, bem como que haverá um significativo risco de sobre-preparo
cavitário com a utilização dos corantes, inclusive com possibilidade de aumento
do risco do exposição pulpar
16,102,123
. Outro motivo pelo qual os corantes não
foram utilizados no presente estudo referiu-se ao caráter clínico, apoiado em
estudos similares que tem mostrado satisfatórios resultados na avaliação do
grau de remoção de cárie dentária por meio do critério tátil visual
6,22,
62,63,70,68,69,72,73,76,94,104,109,114,121,139,141,148,171,172
. MASSARA; ALVES;
BRANDÃO
121
, em 2002, reportam que a consistência e a textura da dentina
infectada e afetada são critérios clínicos seguros para restringir a escavação à
dentina infectada nas técnicas de ART
121
. Em adição, na prática odontológica
do serviço público os detectores de cárie dentária não estão usualmente
disponíveis, como também o mais básico equipamento de diagnóstico adicional
como o aparelho de RX, como pôde ser observado no presente estudo, por ter
sido realizado em um núcleo de saúde público.
Discussão
124
No presente estudo ambos os PCMI removeram adequadamente a
dentina infectada. Similares resultados foram observados em outros
estudos
65,104,141
.
Outro importante fator concernente à eficácia refere-se à remoção do
tecido cariado na Junção Amelo-Dentinária (JAD)
65,72,76,104,141,143,148,186,188
, visto
a dificuldade de acesso nesta área para a remoção adequada do tecido
cariado
143
. Diante desse contexto, deve-se especular a influência da abertura
cavitária sobre a eficácia da remoção do tecido cariado, mesmo que uma
correlação estatística não se possa estabelecer a partir deste estudo, pois o
diâmetro das lesões não foi mensurado. No entanto, com base na literatura
pode-se afirmar que o tamanho da abertura oclusal influencia diretamente à
eficácia da remoção do tecido cariado, principalmente na JAD
143
.
Em se tratando de PCMI realizados com o MQ-M outro agravante deve
ser adicionado: a substância química necessita de um contato direto com o
tecido cariado para que possa interagir com a dentina infectada
20
. Com base
nesta explanação pode-se compreender, então, os resultados obtidos por
YAZICI et al.
186
, em 2003. Estes autores detectaram em análise microscópica a
presença de bactérias remanescentes na JAD de 6 dos 9 preparos cavitários
utilizando o MQ-M considerados clinicamente livres de cárie dentária por
critério tátil e visual. Nesse sentido, cabe, ainda, associar a menor eficácia
observada no presente estudo às lesões cariosas de profundidade rasa, as
quais apresentam maior dificuldade de acesso para a correta remoção do
tecido cariado. De fato, para uma análise confirmatória, sugere-se que
próximos estudos clínicos incluam a mensuração do diâmetro da lesão cariosa
para que se estabeleça uma correlação clínica com a eficácia, similar ao que
pode ser observado na literatura “in vitro”
143
.
Entretanto, é importante antes de discutir-se a questão relativa à
eficiência, destacar outro ponto comumente associado à eficácia: o grau de
cariogenicidade das bactérias remanescentes. Se por um lado, estudos a
respeito dos PCMI mostram uma expressiva redução no número de micro-
organismos depois da escavação manual
27,108,121,174
, bem como redução no
crescimento bacteriano
25
e , por isto defendem apenas a remoção da dentina
Discussão
125
infectada (massa necrótica)
121,186
; por outro a remoção total do tecido cariado
(infectado e afetado) durante o procedimento operatório é ainda considerada
essencial por outros estudos
183
. O principal argumento para a manutenção da
dentina afetada é sua capacidade de remineralização
121,160,166
. Outro
importante argumento para a sua conservação é baseado em testes
microbiológicos a partir dos quais pôde-se afirmar que a escavação tanto pelo
MQ-M (sistema Carisolv
®
)
quanto pelo MC-ICR pode reduzir significantemente
o número de bactérias viáveis em ambos os grupos
10,106,108
. Por outro lado, o
MC-ICR acarreta em um sobre-preparo, comparativamente ao MQ-M
13,106
. Este
fato explica o motivo pelo qual observa-se um leve aumento da contagem de S.
mutans e nos valores de dentina residual desnaturada para o MQ-M em
comparação ao MC-ICR
13
. Todavia, em análise por meio de microscopia
elétrica de transmissão foi possível afirmar que o gel de Carisolv
®
não afeta a
dentina sadia, nem tão pouco atua na dentina desmineralizada, pois seu
mecanismo de ação é seletivo, atuando apenas na dentina infectada
86
. Como
conseqüências direta maior quantidade de dentina cariada remineralizável
será encontrada após os preparos com o MQ-M do que nos preparos com MC-
ICR
168
. Um aspecto bastante controverso, então merece destaque: maior
quantidade de dentina cariada remineralizável irá ou não interferir no sucesso
do tratamento restaurador? Com base na literatura relativa às características
superficiais dos preparos cavitários
39,184
e nos resultados observados no
presente estudo pode-se especular que essa quantidade de dentina afetada
não interferiu no sucesso das restaurações no grupo do MQ-M. Em adição,
quanto ao aspecto restaurador a superfície da dentina remanescente após a
remoção do tecido cariado com esse sistema, apresentasse com aspecto
irregular, similar à superfície da dentina secundária, o que a torna apropriada
para condução do processo de adesão aos materiais restauradores
adesivos
39,184,192
.
Um outro ponto a ser enfatizado refere-se à eficiência dos PCMI.
Diante dos resultados obtidos no presente estudo, pode-se inferir que o fator
profundidade da lesão influenciou diretamente na eficiência dos PCMI. Esta
afirmação é respaldada por meio de comparação de dados clínicos, nos quais:
Discussão
126
o maior tempo necessário para remoção do tecido cariado ocorreu nas lesões
profundas no grupo do MM-ART. Especula-se, então, que o fato do tempo
necessário para a aplicação da anestesia local (somente no caso de lesões
profundas no grupo do MM-ART) influenciou na diminuição da eficiência do
MM-ART e, conseqüentemente, maior eficiência do MQ-M. A diferença entre os
métodos no caso de lesões profundas pode ser compreendida da seguinte
forma: a pressão exercida pelos instrumentos cortantes manuais (curetas de
dentina) durante a remoção do tecido cariado é superior no MM-ART do que no
MQ-M, podendo inclusive ocasionar a exposição pulpar
65,104,139,141
. Ainda neste
contexto, as curetas que acompanham o sistema Carisolv
®
no MQ-M diferem
das curetas tradicionais pelo formato das pontas ativas, as quais foram
especificamente desenhadas para removerem o tecido cariado pela ação ou
efeito de raspar a dentina infectada ao contrário das tradicionais curetas
14,62,141
,
que cortam o tecido. Dessa forma, propiciam a remoção da dentina infectada
de modo suave, pois permitem melhor controle da profundidade de remoção da
dentina
14,62
.
Por outro lado, o gel de Carisolv
®
provavelmente exercerá uma
influência bacterida adicional e estimulará a formação de dentina reparadora,
similar ao que ocorre com o hidróxido de cálcio
48
. Considerando os resultados
do presente estudo, pode-se presumir que o MQ-M parece ser mais apropriado
em lesões cariosas profundas do que o MM-ART. Contudo, visto o pequeno
número de cavidades profundas neste estudo, a assertiva pode ou não vir a ser
confirmada, visto a carência de dados. Todavia, em se tratando de preservar a
vitalidade pulpar a opção por um método que demande mais tempo para sua
aplicação é totalmente justificada em termos clínicos
76
.
Em termos de eficiência, no presente estudo, a média do tempo
requerido para a remoção do tecido cariado (independente do tipo de Classe,
localização e profundidade da lesão) foi de 11,6±2,7 minutos para o MQ-M e
10,2±3,1 minutos para o MM-ART. O resultado está de acordo com estudos
prévios, em relação ao MQ-M
6,77
e MM-ART
89,109,191
, e em desacordo com
outros
68,70,104,141
. Quando comparado aos primeiros estudos de ART, com
médias de tempo de remoção de tecido cariado entre 22,1 a 15,5 minutos
68,70
,
Discussão
127
a eficiência do presente estudo foi superior, porém inferior quando comparado
a estudos similares, com médias de 9,03 a 9,2 minutos e 7,34 a 8,6 minutos,
respectivamente para o MQ-M e MM-ART
104,141
. É importante ressaltar, porém,
que sem exceção todos os estudos observaram que o MQ-M necessita maior
tempo de remoção do tecido cariado do que o MM-ART
6,13,77,104,115,141
. O maior
tempo requerido para o MQ-M pode ser elucidado por meio do pressuposto do
tempo adicional requerido para aplicação e, geralmente, re-aplicação do gel de
Carisolv
®
. O que está de acordo com estudos prévios
6,62,77,104,114,139,141
. No
presente estudo a necessidade de re-aplicação do gel de Carisolv
®
ocorreu em
apenas 5 casos clínicos o que não influenciou nos resultados, porém essa
variável deve também ser considerada. Adicionalmente, ressalta-se que neste
estudo não foi possível estabelecer uma correlação entre o volume de gel
necessário para a completa remoção do tecido cariado e as características da
lesão, tendo em vista, que o preparo e a quantidade do gel não foram
mensurados. Na literatura ainda há carência de estudos que associem o
diâmetro da lesão e do PCMI com o volume da substância química utilizada e
quantidade de tecido cariado removido.
Outra discussão importante numa perspectiva dinâmica do processo
técnico envolvendo os PCMI refere-se à percepção dos operadores. Os
resultados do presente estudo revelaram uma nítida preferência,
estatisticamente significante, pelo MQ-M. O principal aspecto apontado para a
preferência dos operadores e a maior facilidade de remoção do tecido cariado
quando este é comparado ao MM-ART. Segundo os operadores, o MM-ART
caracteriza-se por movimentos específicos e repetitivos de rotação, realizados
pela mão e punho, durante a remoção do tecido cariado, o que pode causar
inclusive fadiga na musculatura durante os PCMI com o MM-ART
67
.
Adicionalmente, demonstrou-se que a dificuldade de escavação em cavidades
estreitas quando comparado a cavidades amplas, tenderá a promover aumento
da fadiga muscular devido a limitação dos movimentos rotacionais durante a
remoção do tecido cariado
143
. À vista das constatações
67,143
delineadas pode-
se compreender o porquê dos operadores no presente estudo afirmarem que o
MQ-M foi de mais fácil realização do que o MM-ART. Entretanto, a preferência
Discussão
128
dos operadores pelo MQ-M não influenciou estatisticamente a eficácia e
eficiência dos resultados obtidos, o que deve ser atribuído ao treinamento
prévio dos operadores.
Adicionalmente aos aspectos ponderados, a viabilização clínica do
MQ-M e MM-ART envolvem também o acompanhamento do desempenho das
restaurações ionoméricas realizadas, a fim de ser estabelecida a influência dos
PCMI no seu grau de sucesso. O principal desafio, nesse contexto, diz respeito
à localização das voluntárias para a avaliação clínica das restaurações. No
presente estudo 43 (86%) e 39 (78%) das 50 voluntárias que iniciaram o estudo
foram avaliadas nos períodos de 1 e 4 anos, respectivamente. A perda de
amostra para o período de 1 ano foi muito menor quando comparada com os
estudos pioneiros do ART (32,6%)
72
e estudo envolvendo voluntários
geriátricos (33%)
90
, porém é elevada se comparada à recente estudo avaliando
escolares da rede pública de ensino (1,6%)
40
. A baixa perda de amostra nestes
escolares foi decorrente da implementação na rede de ensino de um sistema
informatizado com dados cadastrais de todos os alunos matriculados em
escolas públicas e particulares; dessa forma a localização dos mesmos é
facilitada, enquanto continuarem estudando dentro do mesmo estado
40
. No
presente estudo, o mesmo procedimento não pôde ser aplicado, visto que as
voluntárias não freqüentavam a escola. É importante ressaltar que na avaliação
de 1 ano, somente 30% das voluntárias compareceram ao retorno agendado
para o núcleo de saúde onde realizaram o tratamento. Essa situação acarretou
o atraso do cronograma de avaliação, devido à dificuldade de localização das
mesmas e necessidade de recorrer a endereços e telefones de contato.
Situação similar havia sido reportada por estudos, com populações com
características sócio-econômicas semelhantes
70,72,90,116
. A estratégia adotada,
então, para viabilizar as demais avaliações foi realizá-las nas próprias unidades
domiciliares das voluntárias, ou seja, em área de campo, conforme a técnica do
ART
72
. Em média, 25% das voluntárias foram localizadas na primeira tentativa,
30% na segunda, 40% na terceira e 5% na quarta vez em que as voluntárias
foram procuradas. Os motivos atribuídos ao não comparecimento ao retorno
incluíam: mudança de endereço e telefone (em média, as voluntárias mudaram
Discussão
129
de residência, em um ano, cerca de 1,24±1,18 vezes); viagens (visitar parentes
ou trabalhar na zona rural); dificuldade de locomoção, por não ter com quem
deixar os filhos menores; e o fato do atestado odontológico não ser aceito pelo
empregador para dispensa de trabalho.
A estrátegia inicial para a avaliação, no período de 4 anos, incluiu o
envio de cartas e telefonemas. Todavia, somente 10% das voluntárias foram
localizadas utilizando essa tática, apesar de ter sido solicitado às voluntárias
que entrassem em contato com a equipe de atendimento em caso de mudança
de endereço ou telefone, por meio dos dados disponíveis no cartão de
atendimento da voluntária. Assim, para o agendamento das voluntárias não
localizadas na primeira tentativa recorreu-se a parentes, amigos e/ou antigos
vizinhos. Dessa forma, conseguiu-se agendar as voluntárias que ainda
residiam na cidade. Para garantir condições de comparecimento ao retorno foi
oferecido transporte às voluntárias. Esta estratégia aliada à convocação
pessoal reduziu a perda de amostra em 4 anos a 22%. O não comparecimento
das voluntárias nas avaliações clínicas de médio a longo período de
acompanhamento é um fator que pode vir a inviabilizar a divulgação dos
resultados obtidos. Tem-se observado na literatura uma perda de amostra no
período de 3 anos entre 22% a 50,9%
41,69,70,89,116,118,149,172,180
, enquanto no
período de 6 anos entre 25% a 72%
73,75,112,119
. A grande variabilidade na perda
amostral pode ser atribuída ao menor ou maior êxodo populacional
41,73,75, 112,116
,
bem como ao ingresso dos escolares no mercado profissional
112
. Alguns
autores, ainda, reportam que elevados percentuais de acompanhamento clínico
a longo prazo, podem estar associados à aceitabilidade da técnica do ART
pelos voluntários
40,89,119
.
A metodologia de avaliação adotada, no presente estudo, está de
acordo com os critérios desenvolvidos para a técnica restauradora do ART e
foram utilizados na maioria dos estudos com essa
técnica
28,30,40,41,42,53,68,69,70,71,72,73,74,75,88,90,109,111,112,116,158,171,172,180
. Embora sua
aparente simplicidade possa conduzir a críticas a respeito do processo de
avaliação, na verdade são critérios objetivos e, conseqüentemente, apropriados
para acompanhamentos clínicos em áreas de campo
89,113,189
. Trata-se, então,
Discussão
130
de uma classificação dicotômica na qual a restauração em linhas gerais será
classificada como sucesso ou insucesso
67,73,74
, o que atende perfeitamente aos
interesses da técnica.
À vista do exposto, neste estudo quando as restaurações
ionoméricas foram analisadas sob o ponto de vista do acompanhamento
clínico, pôde-se observar que os métodos testados não influenciaram no grau
de sucesso nos períodos avaliados. No 1º ano a porcentagem de sucesso para
o MQ-M foi de 100% e para o MM-ART de 97,6%; enquanto no 4º ano para o
MQ-M o grau de sucesso foi de 87,1% e para o MM-ART de 84,2%. O período
de acompanhamento clínico no presente estudo ocupa uma posição
intermediária em relação aos estudos com o MM-ART; entretanto reporta o
mais longo período de avaliação observado para estudos que utilizaram o
sistema Carisolv
®
no MQ-M. A maioria das investigações clínicas reportadas
com o MM-ART foi avaliada até o 3º ano, principalmente, devido à expressiva
dificuldade de localização dos voluntários para a continuidade das
avaliações
41,69,70,89,116,149,172,180
. Períodos de acompanhamento clínico
superiores a esse ainda são escassos na literatura
73,75,112 ,119
.
Pode-se observar, então, que o presente estudo, comparativamente
aos primeiros estudos do ART que reportaram índices de sucesso aos 3 anos
de 57,9%
116
e 71%
,149
, obteve um aumento significativo no índice de sucesso
das restaurações no acompanhamento de 4 anos, sendo para o MQ-M de
84,2% e para o MM-ART de 87,1%. Este dado pode ser parcialmente
compreendido pelo fato de que nos primeiros estudos o CIV testado foi o
convencional, enquanto no presente trabalho o CIV-AV foi avaliado. Por outro
lado, comparando os índices de sucesso deste estudo aos 4 anos com
resultados observados no período de avaliação de 3 anos em estudos
utilizando também o CIV-AV notou-se uma tendência de resultados
semelhantes aos obtidos neste estudo: 88-92%
41
; 85,3%
70
; 88,3%
69
; 78,5-
84,3%
172
, 77-92%
89
, porém com um dado discrepante 21%
180
. Pode-se
especular que no presente estudo o índice de sucesso observado nas
restaurações não foi devido somente à utilização de um CIV-AV desenvolvido
visando sua utilização na técnica restauradora do ART
83,145
, mas também ao
Discussão
131
melhoramento na técnica utilizada, o que está concordante com estudos
similares
89,111,149,171,189
. Em termos de técnica dois fatores foram essenciais, no
presente estudo: treinamento dos operadores e presença de um assistente. O
treinamento foi decisivo para que o efeito operador não influenciasse
negativamente no grau de sucesso das restaurações
89,112,149,171,189
, pois
estudos que não realizaram prévio treinamento dos operadores mostraram
maior percentual de insucessos das restaurações, bem com elevada
variabilidade no seu desempenho
69,70,75,116,155,172
. Outro importante fator co-
relacionado ao sucesso da técnica restauradora do ART, neste estudo, foi
atribuído à presença de um assistente, uma vez que o operador pôde
concentrar seus esforços no controle da umidade do campo operatório,
enquanto o assistente realizava os procedimentos de proporcionamento e
manipulação do CIV. É razoável assumir, portanto, que o sucesso das
restaurações realizadas pela técnica do ART é dependende do efeito operador-
assistente
89,191,196
. Em outras palavras, trata-se de garantir de maneira
conveniente um dos fatores indispensáveis ao sucesso de uma restauração:
adequado processo de adesão; visto que a presença de fluidos ou sangue
conduz ao enfraquecimento do processo de adesão do CIV à estrutura
dentária
111
. Provavelmente, a deficiência no processo adesivo possa ter sido
uma das causas da alta variabilidade nos índices de sucesso em estudos
similares (21%-92%)
41,69,70,89,172,180
.
Ao mesmo tempo em que, no presente estudo, o efeito operador-
assistente foi positivo em relação ao processo de adesão, ressalta-se que o
condicionamento ácido das superfícies dentárias também deve ter favorecido o
processo adesivo. Isto pode ser conjeturado devido aos baixos índices de
falhas observadas na avaliação de 4 anos concernentes a restaurações
perdidas, que corresponderam a 2,6% dos insucessos para o MQ-M e as falhas
decorrentes da substituição do material restaurador que representaram 2,6%
dos insucessos para o MQ-M e 5,3% para o MM-ART. É sob este aspecto que
outros estudos associaram a diminuição do índice de sucesso obtido à
ausência de condicionamento ácido nos preparos cavitários, o que poderá
Discussão
132
afetar a adesão do CIV às estruturas dentárias
116,119
, bem como a possibilidade
de microinfiltração
37
.
Neste contexto, é importante destacar que no presente estudo os
defeitos marginais representaram os 2,4% de insucessos observados na
avaliação de 1 ano para o MM-ART e o maior índice de falhas reportado no 4º
ano para ambos os métodos, sendo 7,7% para o MQ-M e 10,5% no caso do
MM-ART. Estes achados demonstraram que os métodos testados não
influenciaram estatisticamente nos resultados obtidos, no que tange ao tipo de
falhas observadas. Outros estudos também atribuíram aos defeitos marginais o
maior índice de insucessos observados nas restaurações ionoméricas pela
técnica do ART
69,70,75,89,111,112,149,172
. É importante ressaltar, ainda, que no
presente trabalho as falhas relacionadas aos defeitos marginais, em ambos os
métodos testados, concentraram-se nas restaurações envolvendo duas ou
mais superfícies. Torna-se possível supor que apesar das melhores
propriedades do CIV-AV em comparação ao CIV-C, dentre as quais resistência
mecânica, maior dureza superficial e baixa solubilidade
83,145
, as falhas possam
ter ocorrido devido à inadequada retenção do preparo cavitário. Esta suposição
também foi motivada pela constatação de que as restaurações que
apresentavam pequenos defeitos marginais, sem necessidade de reparo
estarem associadas também a restaurações extensas; enquanto, em nenhuma
das restaurações estreitas foi observada falha por defeito marginal. Outros
estudos também reportaram um maior número de insucessos em restaurações
extensas comparativamente a restaurações estreitas
89,92,112
. Neste trabalho na
presença de insucessos por defeitos marginais a opção de tratamento adotada
foi o reparo das respectivas restaurações. A decisão de planejamento
considerou a recomendação da filososia da IM de optar primeiro pelo reparo da
restauração evitando em princípio a sua substituição total
140
.
É preciso, ainda, considerar que no presente estudo um caso de
insucesso por perda total da restauração foi observado, no qual havia a
presença de extensa lesão cariosa com comprometido da vitalidade pulpar do
elemento dentário. É interessante notar que esta característica está em
desacordo com a literatura, uma vez que é reportado que no caso de perda de
Discussão
133
restauração ionomérica, a superfície dentária exposta encontra-se usualmente
endurecida, indicando inatividade da progressão da cárie dentária
109
. Diante
desse aspecto controverso, pode-se cogitar que a capacidade de
remineralização do CIV possa ter sido afetada pela alta atividade de cárie
dessa voluntária (índice de CPO-D=23), bem como remoção inadequada do
tecido cariado da JAD e a insuficiente retenção do preparo cavitário. Em termos
de presença de tecido cariado a JAD representa um ponto crítico, pois caso
ocorra um comprometimento do processo de selamento/vedamento da
restauração poderá haver a progressão do processo carioso
15
. Além disso, a
ausência de retenções adicionais na JAD diminui a resistência à fratura e
aumenta a probablilidade de deslocamento das restaurações ionoméricas
18
.
Não se pode determinar com total confiabilidade qual ou quais fatores
ocorreram neste estudo, no entanto sabe-se que a confecção de retenções
adicionais na JAD de cavidades envolvendo duas ou mais superfícies promove
um aumento significativo na resistência das restaurações utilizando CIV
18,40
.
Há um outro aspecto sobre o qual é preciso refletir no presente estudo:
apesar da presença de defeitos marginais nenhuma lesão de cárie secundária
foi observada no acompanhamento de 1 e 4 anos. Similar resultados foram
reportados na literatura para acompanhamentos de 3
41,69,70,89,149
e 6
75,112,119
anos; com algumas exceções aos 3 anos
116,172,180
, como a observada, por
exemplo, no estudo de WANG et al.
180
, em 2004, no qual o índice de CPO-D
reportado foi de 5,92 e a presença de lesões de cárie secundária representou
22,8% dos insucessos e encontravam-se associados diretamente aos defeitos
marginais. Uma possível explicação para essa assimetria de resultados seria a
baixa atividade de cárie dentária entre os voluntários de certas comunidades
onde a técnica do ART foi realizada
69,70,75,89,112,119,149
. Porém, enquanto nessas
comunidades o índice de CPO-D variava entre 0,6
69
a 3,9
149
, no presente
estudo o índice de CPO-D médio foi de 11,86 o que levaria a supor que a
afirmativa anterior não seja verídica. Se por um lado não há como garantir que
o baixo índice de CPO-D conduzirá a baixa presença de lesões de cárie
secundária, por outro é certo que elevado índice de CPO-D não será o único
responsável pela elevada presença de lesões de cárie secundária; uma vez
Discussão
134
que no presente estudo o índice de CPO-D foi elevado e a presença de lesões
secundárias inexistiu aos 4 anos. Diante desse contexto pode-se inferir que a
ausência de lesões de cárie secundária poderia estar relacionada às
propriedades do CIV, bem como ao fato dos defeitos marginais não atingirem a
JAD. Entretanto, tem-se questionado se o efeito do CIV é devido à restrição de
substrato aos microorganismos remanescentes, liberação e re-incorporacão de
flúor ou talvez a algum outro componente responsável pela inibição do
crescimento bacteriano e promoção da remineralização, ou ainda a todos os
fatores associados
57,121,166,178
. Independentemente de qual seja o fator ou os
fatores, o CIV mostrou-se potencialmente capaz de estimular a remineralização
da dentina afetada remanescente
121,166
e possui uma atividade antibacteriana
significativa
57
. Ainda deve-se acrescentar que a remineralização da dentina
afetada ocorre mesmo sob dentina infectada incompletamente
removida
101,160,166
, com exceção da dentina infectada remanescente na JAD.
Isto porque as superfícies obtidas após a escavação manual são capazes de
interagir com o CIV formando uma adequada interface adesiva
47
, as quais
permitem o satisfatório selamento marginal, o que dificultaria a sobrevivência
dos microorganismos remanescentes e estimularia o processo de
remineralização
121
. Estes pressupostos podem explicar também o menor índice
de insucessos relacionados à presença de lesões de cárie secundária para
restaurações ionoméricas pela técnica do ART do que para restaurações de
amálgama
75,119,172
.
Nestes estudos foram observadas 9% de lesões de cárie
secundária para as restaurações com CIV e 9,6% para as restaurações de
amálgama após 3
172
anos, durante avaliações de 6 anos foram reportadas
2,3%
119
e 2%
75
de lesões de cárie secundária para as restaurações com CIV,
enquanto para as restaurações de amálgama 3,7%
119,
, e 10%
75
. Para as
restaurações de CIV. Por outro lado, avaliando como material restaurador para
a técnica do ART um compômero (Dyract AP/Dentsply) foram reportadas
5,76% de lesões de cárie secundária na avaliação clínica de 1º ano
104
.
Adicionalmente, no presente estudo, não foram observados insucessos
relacionados à desgaste excessivo da restauração, o que está de acordo com
estudos de acompanhamento clínico por 6 anos
112,119
, porém em desacordo
Discussão
135
com estudo que observou desgastes excessivos nas restaurações com CIV
também em avaliação após 6 anos
75
. Esta diferença provavelmente tenha
ocorrido, devido a diferenças no tamanho das restaurações; enquanto o estudo
anterior avaliou restaurações mais extensas o presente trabalho e demais
estudos avaliaram na sua maioria restaurações de média a estreita
extensão
112,
119
.
Com base nos resultados obtidos pode-se afirmar que é importante
a precoce implementação de atenção básica em saúde bucal, como é
promovido pela técnica da IM, ao contrário de esperar a progressão da lesão
cariosa
culminar na extração dentária. Os resultados até 4 anos de
acompanhamento clínico dos métodos químico-mecânico e mecânico–ART de
remoção do tecido cariado, associados à restauração com CIV-AV mostraram
não haver diferenças entre ambos os métodos. Os dados observados
evidenciaram que os métodos químico-mecânico e mecânico–ART são
promissores em uma amostra populacional com elevado índice de CPO-D,
porém maiores períodos de acompanhamento são necessários para confirmar
o desempenho obtido em longo prazo.
Conclusões
139
7 Conclusões
As seguintes conclusões foram obtidas a partir dos resultados deste
estudo.
Os métodos químico-mecânico e mecânico-ART demonstraram
similar eficácia na remoção do tecido cariado. Em termos comparativos, o
método mecânico-ART foi mais eficiente do que o método químico-mecânico
nas seguintes condições: lesões de rasa profundidade, localizadas na
mandíbula e independentes do tipo de Classe cavitária. Para lesões profundas,
o método químico-mecânico foi mais eficiente do que o método mecânico-ART.
Dessa forma, a hipótese nula foi aceita em relação à eficácia e rejeitada em
termos da eficiência.
O grau de aceitabilidade das voluntárias foi elevado,
independentemente dos métodos de preparo cavitário minimamente invasivo
testados: método químico-mecânico e método mecânico-ART. Assim, a
hipótese nula foi aceita em relação à aceitabilidade das voluntárias.
Os operadores consideraram o método químico-mecânico como de
mais fácil realização do que o método mecânico–ART, rejeitando-se a hipótese
nula.
Os métodos de preparo cavitário minimamente invasivo: químico-
mecânico e mecânico-ART não influenciaram no desempenho clínico das
restaurações ionoméricas realizadas pela técnica restauradora do ART após 1
e 4 anos. Por isto, a hipótese nula em relação ao desempenho das
restaurações ionoméricas foi aceita.
Referências
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Anexos
159
Anexo nº 1: Aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa
Anexos
160
Anexo nº 2: Folheto educativo em saúde bucal
-Anverso-
Anexos
161
Anexo nº 2: Folheto educativo em saúde bucal
-Verso-
Anexos
162
Anexo nº 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
-Anverso-
Anexos
163
Anexo nº 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
-Verso-
Anexos
164
Anexo nº 4: Ficha Clínica – Parte I
Anexos
165
Anexo nº 5: Nível de ansiedade em relação ao
tratamento odontológico
convencional e anamnese
Anexos
166
Anexo nº 6: Ficha Clínica – Parte II
Anexos
167
Anexo nº 7: Ficha Clínica – Parte III
Anexos
168
Anexo nº 8: Ficha de Avaliação Clínica Inicial: 1
semana após o tratamento
Anexos
169
Anexo nº 9: Ficha de Avaliação Clínica
Anexos
170
Anexo nº 10: Ficha Clínica de outros
tratamentos realizados
Anexos
171
Anexo nº 11: Cartão de Atendimento
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