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AÇÃO DE BEBIDAS COM TEOR ÁCIDO SOBRE A
PERMEABILIDADE DENTINÁRIA – ESTUDO IN VITRO
MARIA CECÍLIA RIBEIRO DE MATTOS
Dissertação apresentada à faculdade de
Odontologia de Bauru da universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Mestre em
Odontologia – Área de Concentração
Dentística Restauradora.
Bauru – SP
2005
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AÇÃO DE BEBIDAS COM TEOR ÁCIDO SOBRE A
PERMEABILIDADE DENTINÁRIA – ESTUDO IN VITRO
MARIA CECÍLIA RIBEIRO DE MATTOS
Dissertação apresentada à faculdade de
Odontologia de Bauru da universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Mestre em
Odontologia – Área de Concentração
Dentística Restauradora.
Orientador: Prof. Dr. José Carlos Pereira
Bauru – SP
2005
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M436a
Mattos, Maria Cecília Ribeiro de
A
ção de bebidas com teor ácido sobre a
permeabilidade dentinária – estudo in vitro / Maria
Cecília Ribeiro de Mattos -- Bauru, 2005.
99 p.: il.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de Odontologia
de Bauru, Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. José Carlos Pereira
Comitê de Ética da FOB-USP
Protocolo n.º: 256/2002
Data: 27/11/2002
Autorizo, exclusivamente pra fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta tese, por processo
fotocopiadores oe/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
iii
MARIA CECÍLIA RIBEIRO DE MATTOS
Nascimento 14 de abril de 1976
Dracena - SP
Filiação Raul de Mattos
Maria Aparecida Ribeiro Pinto de Mattos
1996 – 1999 Curso de Odontologia
Faculdade de Odontologia de Bauru
Universidade de São Paulo
2001 – 2002 Curso de Especialização em Dentística Restauradora
Faculdade de Odontologia de Bauru
Universidade de São Paulo
2003 – 2005 Curso de Pós-graduação em Dentística Restauradora
em nível de Mestrado
Faculdade de Odontologia de Bauru
Universidade de São Paulo
Associações GBPD – Grupo Brasileiro de Professores de Dentística
iv
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus pais. Sem eles, com certeza, não conseguiria
realizar mais este sonho!
v
" A vida não passa de um instante, mas basta este instante
para empreendermos coisas eternas."
E. Bersot
vi
Agradeço de forma especial
Ao meu orientador, Prof. Dr. José Carlos Pereira. Muito obrigada por sua
dedicação, pelo seu tempo, mesmo quando na ausência dele, pelos ensinamentos
transmitidos, pela paciência...(e que paciência!) e, principalmente, muito obrigada
por acreditar em mim!
Tudo isso, professor, foi essencial à conclusão do nosso trabalho!
vii
Agradeço de Coração
Aos meus pais, Raul e Cidinha! As palavras, nesse momento, faltam! Porque não há
o que possa ser dito ou escrito que realmente traduza o imenso amor e gratidão que
tenho por vocês! Obrigada, meus pais, por estarem semrpe ao meu lado!
Aos meus irmãos, Raul (meu “Precioso Lindo”!) e Ana Zilda, pessoas que amo muito
e com quem divido a felicidade que hoje sinto pela finalização dessa etapa!
Aos meus tios e primos, que sei que torcem por mim, que vibram comigo! Obrigada
pelos tantos bons momentos que passamos juntos!
À Mónica que, desde o nosso curso de Especialização, esteve sempre ao meu lado.
Que, indubitavelmente, também foi essencial – e eu já disse isso a você, não é,
Monique?! – á conclusão desse trabalho! Obrigada por me “agüentar” por tanto
tempo!
Você sabe o quanto você é importante, não?! Por isso, peço, mesmo de longe,
continue por perto, está bem?!
Às minhas amigas, que moram no meu coração, Kate e Lucimara. A vocês, que
sempre, desde minha graduação, estiveram comigo e acompanharam passo a passo
viii
toda essa etapa da minha vida, dizer “obrigada” é muito pouco pelo “tudo” que
sempre fizeram! A vocês, minha eterna gratidão!
À Susy, que é minha friend querida, muito querida! Infelizmente, friend, nem
sempre você pode estar ao meu lado. Infelizmente mesmo! Mas, apesar de preferir
que você realmente esteja mais presente no meu dia a dia, saiba que, hoje, mesmo nos
poucos momentos que podemos estar juntas, você ainda consegue ser a minha “dear
friend”! Obrigada por ainda estar ao meu lado!
À Fernanda, que, a cada dia, me surpreende com a grandeza de suas atitudes.
Obrigada, não somente por sua ajuda para a conclusão deste trabalho, mas pelo fato
de saber que posso contar com você! Obrigada, Fer!
À Mirian, que sempre me socorre nos meus momentos de baixo astral! Obrigada por
me escutar, obrigada por me fazer rir!
.
À Dani, minha mais nova amiga, pelo carinho, pela atenção, por sua amizade.
À Renata, pela eterna paciência! Pelo apoio imprescindível à realização desta
dissertação.
ix
A você, Bruno, pela disponibilidade em me ajudar em meus trabalhos! Nem tenho
como agradecê-lo pela gentileza e presteza.
À turma de mestrado em Dentística, Adilson, Adriana (Obrigada, Dri!), Aninha,
André, Débora, Juliana, Miguel, Paty, Safira, Tici pela grande amizade e por
compartilharem comigo importantes momentos da minha vida.
À turma de doutorado em Dentística, Ana Raquel, Angélica, Anuradha, Diego,
Eduardo, Fabiano, Flávia, Leonardo, Luiz, Margarete, Sérgio, Terezinha. Ao
Renato, doutorando em Materiais Dentários. Obrigada a todos vocês pelo constante
apoio na conclusão do meu trabalho!
x
Minha profunda Gratidão:
Ao Prof. Dr. José Mondelli, minha eterna admiração pelo exemplo profissional
acadêmico e pessoal. Foi em pessoas como o senhor, professor, em quem me espelhei
quando decidi pela carreira de docente! Que Deus esteja sempre ao seu lado!
À Prof. Dra. Maria Fidela de Lima Navarro, pessoa que admiro muito e tenho
grande respeito.
Ao Prof. Dr. Mário Honorato da Silva e Souza Jr., por quem tenho grande carinho
e que muito contribuiu, com sua experiência profissional, para que pudesse estar
aqui nesse momento.
À Prof. Dra. Maria Teresa Atta, por quem tenho grande carinho por ter sido minha
orientadora em meu curso de especialização! Obrigada pelos conhecimentos
transmitidos.
Ao Prof. Dr. Ricardo Marins de Carvalho, por sua amizade e, principalmente, por
sua habilidade em ensinar!
xi
Ao Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone , pelo seu elevado espírito docente.
. Ao Profs Drs. Rafael Lia Mondelli e Paulo Francischone, pelos conhecimentos
transmitidos.
Ao Prof. Dr. Eduardo Batista Franco por sua capacidade de transformar os
mínimos detalhes em perfeita simetria.
xii
Agradecimentos
Aos funcionários do Departamento de Dentística, Rita, Ângela, Zuleica, Nélson e
Karen,, pelo apoio e colaboração não somente no decorrer do curso de Mestrado,
mas desde minha graduação, que tive a felicidade de realizar nessa mesma
instituição de ensino.
Aos professores e funcionários da disciplina de Histologia pelo carinho e valiosa
colaboração neste trabalho. A Tânia pela amizade, pelo carinho, pela incansável
disponibilidade! Ao Professor Gerson, pelo apoio. Aos estagiários Angélica, Juliana
pela amizade e convívio tão agradável no laboratório e ajuda.
À Thelma, funcionária do Departamento de Bioquímica, pela atenção a mim
dispensada quando assim necessário! Obrigada pelo carinho que sempre teve por
mim!
Aos funcionários da Pós-Graduação, Giane, Margarete, Letícia, Cleusa, Eduardo,
Jéferson e Mírian, pelo profissionalismo, carinho e gentileza em todos os momentos.
Obrigada também pela paciência, pela disponibilidade de vocês! Saibam que, sem
vocês, certamente, não conseguiria vencer esta etapa!
xiii
Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, por me instruir na realização da análise
estatística deste trabalho.
Aos funcionários da biblioteca pela solicitude e profissionalismo sempre
demonstrados.
Aos funcionários do Laboratório de Química da Faculdade de Ciências da
Universidade Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP – Antonio Carlos
Feitoza e Fernando Strutzel, pela gentileza e grande ajuda para o desenvolvimento
de parte deste trabalho de pesquisa.
À CAPES, pelo apoio financeiro, tornando exeqüível este trabalho.
A todas as pessoas que, de alguma maneira, direta ou indiretamente, contribuíram
com esta conquista que hoje tenho concretizada!
MEUS SINCEROS AGRADECIMENTOS.
SUMÁRIO
RESUMO------------------------------------------------------------------------------------------ xxi
1- INTRODUÇÃO ------------------------------------------------------------------------------- 01
2.- REVISÃO DA LITERATURA------------------------------------------------------------- 05
2.1 Complexo dentinopulpar ------------------------------------------------------------- 06
2.1.1 Dentina ---------------------------------------------------------------------------- 08
2.1.2 Polpa dentária ------------------------------------------------------------------- 09
2.2 Hiperestesia dentinária--------------------------------------------------------------- 12
2.2.1 Incidência e Prevalência ------------------------------------------------------ 12
2.2.2 Etiologia --------------------------------------------------------------------------- 14
2.2.3 Diagnóstico ----------------------------------------------------------------------- 22
2.3 Oclusão dos túbulos dentinários e hiperestesia ------------------------------- 24
2.4 Erosão dentária e a Ingestão de bebidas de teor ácido---------------------- 28
3.- PROPOSIÇÃO-----------------------------------------------------------------------------------------------36
4.-MATERIAL E MÉTODOS------------------------------------------------------------------ 38
4.1 Seleção dos dentes e obtenção dos espécimes ------------------------------ 39
4.2 Sistema de medição da condutividade hidráulica ----------------------------- 42
4.2.1 Cilindro de nitrogênio ---------------------------------------------------------- 42
4.2.2 Câmara de pressão ------------------------------------------------------------ 43
4.2.3 Sistema de capilar de polietileno e componentes para a leitura ---- 44
4.2.4 Câmara de filtração ------------------------------------------------------------ 45
4.3 Materiais e condições experimentais --------------------------------------------- 46
4.4 Análise dos resultados de Condutividade Hidráulica ------------------------- 50
4.5 Preparação das amostras para Microscopia Eletrônica de Varredura --- 52
4.6 Planejamento estatístico------------------------------------------------------------- 53
5- RESULTADOS ------------------------------------------------------------------------------- 54
5.1 Condutividade Hidráulica ------------------------------------------------------------ 54
5.2 Titulação das bebidas de teor ácido ---------------------------------------------- 58
5.3 Microscopia Eletrônica de Varredura --------------------------------------------- 61
6- DISCUSSÃO---------------------------------------------------------------------------------- 64
6.1 Da Metodologia ------------------------------------------------------------------------ 65
xv
6.2 Dos Resultados ------------------------------------------------------------------------ 72
7- CONCLUSÕES ------------------------------------------------------------------------------ 79
ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------ 81
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS-------------------------------------------------------- 85
ABSTRACT--------------------------------------------------------------------------------------- 98
xvi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dente extraído, fixado à base de resina com cera pegajosa ------------- 40
Figura 2 Corte para a obtenção dos discos de dentina-------------------------------- 40
Figura 3 Disco de dentina obtido após o segundo corte ------------------------------ 41
Figura 4.- Representação esquemática do sistema utilizado para a medição
da condutividade hidráulica da dentina. (adaptado de Pashley & Galloway
69
) -- 42
Figura 5- Bebidas com teor ácido----------------------------------------------------------- 46
Figura 6.- Superfície não tratada, com aparência característica da smear
layer ---------------------------------------------------------------------------------- 62
Figura 7- Grau de exposição tubular nos espécimes tratados com o suco
artificial por 3 (A) e 5 minutos (B), respectivamente------------------------------------ 62
Figura 8 - Remoção da smear layer pelo suco de laranja natural, sendo mais
acentuada após 5 minutos (B) --------------------------------------------------------------- 62
Figura 9-
Espécimes representativos da Coca Cola light ----------------------------- 63
Figura 10 - Espécimes representativos da Coca Cola regular mostrando
exposição mais acentuada dos túbulos dentinários, para ambos os tempos
(A e B, respectivamente) ----------------------------------------------------------------------.63
Figura 11 Discos tratados com cerveja após 3 (A) e 5 minutos (B) --------------- 63
xvii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Relação das bebidas testadas no experimento ----------------------------------47
Tabela 2- Percentual médio e desvio padrão da permeabilidade dentinária
(Lp) após a aplicação de diferentes bebidas com teor ácido
(Duncan, p<0,05). ----------------------------------------------------------------- 56
Tabela 3- Variação, em pontos percentuais, da condutividade hidráulica para
o tempo de 3 minutos, com resultado do teste de Duncan (p<0,05)-- 57
Tabela 4.- Variação, em pontos percentuais, da condutividade hidráulica
para o tempo de 5 minutos, com resultado --------------------------------- 58
Tabela 5- Volume necessário da base KOH (em ml) para 10 ml das bebidas
de teor ácido atingirem pH ~ 7, ------------------------------------------------ 60
xviii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Variação, em pontos percentuais, da condutividade hidráulica em
3 minutos ---------------------------------------------------------------------------- 57
Gráfico 2- Variação, em pontos percentuais, da condutividade hidráulica para
o tempo de 5 minutos ------------------------------------------------------------ 58
Gráfico 3- Volume (em ml) de solução alcalina (KOH) necessária para 10ml
das bebidas com teor ácido atingirem pH ~ 7,0.--------------------------- 60
xix
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
% Porcento
µ/min Mililitro por minuto
µm Micrometro
° C Graus Celsius
A δ A delta
Aβ A beta
cm H
2
O Centímetros de água
cm
2
Centímetro quadrado
EDTA Ácido etileno diamino tetra-acético
Kg/cm
2
Quilograma por centímetro quadrado
KV Kilovolt
Lp Condutiivdade hidráulica da dentina em µl cm-
2
min
-1
cm H
2
O
M Molar
ml Mililitro
mm Milímetro
mm
2
Milímetro quadrado
N Normal
pH Potencial hidrogeniônico
psi Pound per square inch
rpm Rotação por minuto
RESUMO
xxi
RESUMO
A hiperestesia dentinária não é uma condição de dor incomum na
odontologia. Porém, mesmo diante dos inúmeros trabalhos efetuados, sua
compreensão ainda não é total. A teoria da Hidrodinâmica, que melhor
explica a ocorrência dessa situação clínica, baseia-se no movimento do
fluido dentinário através dos túbulos como provável desencadeador da dor
10,
26,
O estudo do consumo de bebidas de alto teor ácido e seus efeitos sobre
as estruturas dentárias é também bastante explorado pelas pesquisas em
geral
4,20,41,47
. O presente trabalho analisou, in vitro, as alterações da
permeabilidade dentinária frente à exposição à Coca Cola regular, Coca
Cola light, sucos de laranja natural e artificial e Cerveja. Realizou-se o teste
da condutividade hidráulica em 50 discos de dentina, divididos em 5 grupos
correspondentes às bebidas analisadas, avaliados após 3 e 5 minutos do
contato com cada bebida. Os resultados foram analisados estatisticamente
através do teste de variação e teste de Duncan. Os resultados mostraram
que: as bebidas de teor ácido estudadas exerceram efeito sobre a
condutividade hidráulica de dentina; não houve diferença estatisticamente
significante entre os valores condutividade hidráulica obtidos após 3 e 5
minutos; para os dois tempos estudados, os sucos de laranja exerceram
efeito significantemente maior na condutividade hidráulica da dentina do que
as bebidas do tipo “cola”. Os efeitos destas e da Cerveja foram
estatisticamente semelhantes.
1
1- INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
2
1- INTRODUÇÃO
A dor é o evento clínico mais desconfortável pelo qual pode passar o
paciente e de mais difícil solução ao profissional que o trata, visto a
necessidade do diagnóstico adequado e rápido a fim de que se minimize o
mais prontamente possível toda essa situação de incômodo que a dor pode
gerar
74
.
Na Odontologia, uma situação que geralmente leva o paciente a
desenvolver quadros de dor é a hiperestesia dentinária, conseqüência da
exposição da dentina ao meio bucal, a qual deveria estar protegida por
esmalte ao meio bucal. São várias as causas que podem estar envolvidas
para a ocorrência dessa alopatia, dentre elas, a erosão química. Esta pode
estar relacionada a inúmeros fatores, divididos em intrínsecos e extrínsecos.
Entre os fatores intrínsecos, temos a regurgitação, que pode estar associada
a doenças gastrointestinais ou de origem psicosomática
4,5,47,92,101
. Com
relação aos extrínsecos, o hábito do paciente em consumir alimentos
predominantemente ácidos que podem atacar as superfícies dentárias,
corresponde ao fator mais amplamente discutido pela literatura atual
47
.
45,51,58
.
O elevado consumo de bebidas com teor ácido pode estar
relacionado ao aumento da prevalência de lesões de erosão dentária
atualmente, daí o interesse do presente trabalho em estudar a relação
dessas bebidas com o aumento da permeabilidade dentinária e possível
ocorrência de hiperestesia na região de dentina exposta. A prevalência
INTRODUÇÃO
3
dessa condição é, no entanto, variável de acordo com o tipo de exame
realizado para sua averiguação bem como população analisada
16,87
.
A ação de bebidas carbonatadas como a Coca Cola e de sucos
cítricos tem sido amplamente exploradas pela literatura com relação ao
potencial erosivo apresentado por tais soluções bem como devido ao
elevado consumo pela população em geral
14,20,49,58,83,85
. Como característica
geral, essas bebidas apresentam um baixo pH em virtude de possuírem
algum componente ácido entre seus ingredientes. Entretanto, como
confirmam alguns estudos
14,19,20,41,50,58
, não somente os valores de pH
interferem no potencial erosivo de uma substância, mas também sua
capacidade tampão, ou seja, a capacidade que essa apresenta de manter
seu pH ácido inicial diante da adição de soluções básicas, que buscam
transformá-la em uma solução com pH neutro. A ação dessas substâncias,
apesar de amplamente correlacionada à ocorrência de lesões de erosão,
conforme citado anteriormente, pouco é relacionada ao aumento da
permeabilidade dentinária.
Segundo a Teoria da Hidrodinâmica, amplamente estudada por
autores como BRÄNNSTRÖN
10
, PASHLEY
73
, a permeabilidade dentinária é
o fator primordial na ocorrência da hiperestesia dentinária. Segundo essa
teoria, a alteração da hidrodinâmica dos fluidos no interior dos túbulos, nas
regiões em que se tem dentina exposta, poderia causar sensibilidade, já
que, frente a um estímulo, este material se movimentaria através da
estrutura dentinária, sendo transmitido à polpa, um tecido amplamente
INTRODUÇÃO
4
vascularizado e enervado, provocando a sensação de dor ao referido
estímulo
10, 26
.
Trabalhos indicam que o estudo da permeabilidade dentinária in vitro
é primordial à sua compreensão, por permitir o controle de variáveis
importantes, além de possibilitar um maior domínio das diferenças existentes
na estrutura da própria dentina, que podem interferir de maneira negativa
nos resultados de um estudo
71
.
Apesar dos inúmeros estudos
4,34,64,74,77,80,100
que abordam a
hiperestesia dentinária, bem como suas prováveis causas e terapia de
escolha, ainda se trata de problema pouco compreendido no universo da dor
de origem dentária. A permeabilidade dentinária, da mesma forma, tem sido
pouco explorada por pesquisas no que se refere à sua possível relação com
o consumo de bebidas com teor ácido.
Sendo a dieta um fator a ser considerado como potente causador da
exposição dentinária pela erosão dentária, o presente estudo teve por
objetivo avaliar a permeabilidade dentinária após contato com algumas
bebidas de teor ácido comumente presentes na dieta da população em geral
e, desse modo, verificar a possível relação existente entre o consumo
dessas bebidas e a ocorrência da hipererestesia dentinária em função do
aumento da permeabilidade dentinária.
5
2- REVISÃO DE LITERATURA
RESVISÃO DE LITERATURA
6
2- REVISÃO DE LITERATURA
A hiperestesia dentinária é freqüentemente definida como sendo uma
resposta exagerada ou uma dor transitória relacionada à exposição da
dentina a estímulos químicos, táteis, térmicos ou osmóticos provenientes do
meio bucal, os quais normalmente não causariam resposta em um dente
saudável, sem evidência de outro defeito ou patologia. Esta exposição pode
ser resultante da perda de esmalte por processos de abfração, atrição,
erosão ou abrasão e também pelo desnudamento da superfície radicular por
recessão gengival ou tratamento periodontal
87
.
Para entendermos, porém, os mecanismos através dos quais busca-
se explicar a ocorrência desta entidade, faz-se necessário o conhecimento
mais detalhado do complexo dentinopulpar, bem como dos fenômenos que
nele ocorrem e podem levar às sensações inerentes ao quadro de dor e
hiperestesia dentinária.
2.1. Complexo dentinopulpar
A natureza proveu o dente com características muito especiais. Além
das peculiaridades próprias do cemento e do esmalte, possui ainda as
particularidades inerentes ao complexo dentinopulpar, as quais são bastante
complexas e dinâmicas
76
.
Os principais componentes do complexo dentinopulpar são a dentina
e a polpa, que atuam conjuntamente, podendo ser consideradas, portanto,
como uma entidade funcional única
78
. Tiveram o mesmo processo de
RESVISÃO DE LITERATURA
7
formação embrionária e, também pelo fato de encontrarem-se ligadas,
dentina e polpa compartilham todos os fenômenos fisiológicos que ocorrem
em função do amadurecimento do órgão dental
57,76,78
, sendo também
correto imaginar, dessa forma, que quaisquer eventos patológicos que
acometam uma, terá conseqüências para a outra.
O íntimo relacionamento entre a dentina e a polpa pode ser
evidenciado desde o processo de desenvolvimento do órgão dentário,
quando as células odontoblásticas da polpa são responsáveis pela formação
até a organização e maturação de fibras colágenas e proteoglicanas para a
constituição de dentina. Em contrapartida, o início da dentinogênese
determina, nesse período, a diferenciação da papila dentária em polpa
97
e, à
medida que o processo de formação e maturação do órgão dentário evolui, a
interação entre ambas torna-se ainda mais explícita. Durante a deposição da
matriz, responsável pela formação da dentina, os odontoblastos deixam nela
aprisionados seus prolongamentos, formando verdadeiras vias de
comunicação direta da dentina com a polpa através dos túbulos dentinários,
sendo esta responsável pela formação e nutrição da dentina, além da
percepção de estímulos externos pelas terminações nervosas da polpa.
Enquanto a vitalidade pulpar for mantida, a interação entre dentina e polpa é
inquestionável
78
.
RESVISÃO DE LITERATURA
8
2.1.1. Dentina
A dentina é constituída de, aproximadamente, 65% em peso de
matéria inorgânica, praticamente toda ela na forma de hidroxiapatita, 20%
em matéria orgânica, composta basicamente por colágeno, 2% de
proteoglicanas, glicosaminoglicanas, glicoproteínas e lipídios e 13% de
água. Em volume, essa relação altera-se para 45% de matéria inorgânica,
33% de conteúdo orgânico e 22% de água
57,75,78
.
Durante a formação dentinária, especificamente, durante o processo
de deposição de matriz na dentina pelos odontoblastos, estes deixam seus
prolongamentos nela aprisionados, formando verdadeiras vias de
comunicação direta entre dentina e polpa. Os canais onde se encontram tais
prolongamentos são os também denominados túbulos dentinários que, em
teoria, independente de conter ou não um prolongamento citoplasmático de
um odontoblasto, representa uma célula odontoblástica
76
. GARBEROGLIO e
BRANNSTRÖN
26
, 1976, demonstraram que os túbulos dentinários estão
dispostos radialmente, estando seu maior diâmetro voltado à câmara pulpar.
Sendo assim, à medida que se aumenta a proximidade da dentina com a
polpa, maior a densidade de túbulos dentinários por área delimitada, maior o
diâmetro dos túbulos e maior a permeabilidade dentinária. Esta varia ainda
de acordo com a idade do dente, o grau de mineralização dos túbulos, as
modificações teciduais na dentina, a localização na própria dentina, a razão
entre os túbulos e a dentina intertubular e a presença de qualquer
substância capaz de alterar a condutividade de fluidos através dos túbulos
57
.
RESVISÃO DE LITERATURA
9
Apesar do seu alto grau de mineralização, a dentina é rica em matriz
orgânica composta de fibras colágenas envolvidas por substância amorfa
6
.
Essa característica estrutural da dentina traduz-se em um substrato rico em
fibras colágenas, circunjacente à junção amelodentinária, ou farto em
matéria inorgânica, à medida que se aproxima da polpa
78
.
A dentina ainda apresenta fatores de crescimento na matriz
dentinária
96
, sendo que sua liberação no decorrer de procedimentos clínicos
ou mesmo como resultado da progressão de lesões cariosas pode atuar
como moléculas de sinalização no processo de reparo
90,99
. A identificação
dessas moléculas destaca, mais uma vez, a relação íntima entre o
comportamento celular da polpa e a matriz dentinária
57
. É possível que
esses fatores sejam responsáveis por mediar as respostas pulpares a
injúrias, preparos cavitários ou procedimentos restauradores
78
.
2.1.2. Polpa dentária
A polpa dentária, constituída de 75% de água e 25% de matéria
orgânica, é um tecido conjuntivo frouxo com características próprias, que é
ricamente vascularizado e celularizado, estando circunscrita e protegida pela
dentina. Na sua região periférica, existem os odontoblastos, seguidos de
uma zona praticamente acelular (basal ou acelular de WEIL), e da zona rica
em células. A região central é rica em vasos sanguíneos e fibras nervosas
de função sensorial (fibras mielínicas) e mecânica (fibras
amielínicas)
6,38,87,88,96
.
RESVISÃO DE LITERATURA
10
Embora seja um tecido formado basicamente por fibroblastos, células
mesenquimais indiferenciadas, vasos sangüíneos, fibras colágenas e fibras
nervosas, morfologicamente a polpa é descrita por zonas concêntricas e
histologicamente distintas
78
.
A camada odontoblástica, a mais externa camada pulpar, é
constituída pelos corpos celulares dos odontoblastos, que se encontram
localizados imediatamente subjacentes à pré-dentina. Esse grupo celular é
unido por junções estáveis denominadas desmossomos
44
, que limitam a
permeabilidade da camada odontoblástica através da restrição da passagem
de moléculas, íons e fluidos para a polpa
78,98
. Entretanto, sua função
principal é a produção de dentina.
Imediatamente abaixo da camada odontoblástica, observa-se a zona
acelular de Weil, rica em capilares sangüíneos, fibras nervosas amielínicas
(mecâncas) e processos citoplasmáticos de fibroblastos
78
. Já a zona celular,
é densamente povoada por fibroblastos, células mesenquimais
indiferenciadas, macrófagos e linfócitos. A morte de odontoblastos leva ao
aumento de mitoses na zona celular
32
e migração destas células para a
camada odontoblástica
22
sendo este provavelmente o primeiro passo para a
recomposição da camada odontoblástica após injúria pulpar. Isso só é
possível devido à capacidade das células ectomesenquimais de
diferenciarem-se em odontoblastos e, conseqüentemente, reativarem a
capacidade reparadora da polpa em uma região afetada
59
.
A massa central deste tecido é composta, no entanto, pelo corpo
pulpar propriamente dito, constituído de vasos sangüíneos e nervos,
RESVISÃO DE LITERATURA
11
entremeados por tecido conjuntivo rico em fibroblastos e células
ectomesenquimais indiferenciadas. É responsável pela percepção de
estímulos externos, sejam eles térmicos, táteis, químicos, osmóticos ou de
transmissão, na forma de dor
78
, ao sistema nervoso central.
Com relação à transmissão de estímulos, esta ocorre através de
fibras sensoriais que adentram o tecido pulpar pelo forame apical ou canais
acessórios e seguem, principalmente, o trajeto dos vasos sangüíneos
57
. A
rede de fibras se ramifica em terminações nervosas na região
odontoblástica, subodontoblástica e nos espaços periodontoblásticos dos
túbulos dentinários
17,23
. Dentre as fibras sensoriais (mielínicas) da polpa,
foram identificadas as fibras mielínicas A-δ e fibras C amielínicas
57,74
. As
fibras A-δ estão próximas à junção dentinopulpar, apresentando limiar de
estimulação relativamente baixo, o que lhes permite captar dores
lancinantes. Já as fibras nociceptivas C, encontram-se distribuídas por todo
o tecido pulpar e apresentam limiar para estimulação relativamente alto,
captando estímulos de dor relacionados a danos teciduais. Essas fibras
captam sensações de queimação e dor menos suportável que aquelas
captadas pelas fibras A-δ
13
.
Em condições normais de vitalidade, a polpa apresenta uma elevada
capacidade de defesa, de cicatrização e reparo e, em virtude de suas
terminações sensoriais, os estímulos aplicados sobre o complexo
dentinopulpar , independente de sua natureza ou intensidade, são traduzidos
como dor
76
.
RESVISÃO DE LITERATURA
12
Vistas algumas das características entendidas como mais importantes
à compreensão do mecanismo de dor que se tem nos quadros de
hiperestesia dentinária, torna-se interessante abordar a origem de sua
terminologia. Os termos sensibilidade ou hipersensibilidade, dental ou
dentária, são freqüentemente encontrados quando queremos nos referir a
ela: hiperestesia dentinária
74,87
.
A sensibilidade dentinária é uma resposta normal do organismo
quando se tem situação em que a dentina se encontra exposta ao meio
bucal. Já a hipersensibilidade dentinária pode indicar uma sensibilidade
excessiva, uma situação imunológica do organismo
97
.
PEREIRA
74
, em 1995, comenta que o termo dental é inapropriado por
ser um termo demasiadamente genérico para apontar a particularidade da
condição estésica da dentina.
Diante disso, para apontarmos esta condição excessiva de dor que
ocorre na dentina, utilizou-se do termo hiperestesia dentinária, sugerido por
PEREIRA
74
, 1995, para traduzir a sensação dolorosa da dentina a um
determinado estímulo, que não seja a cárie dental.
2.2. Hiperestesia dentinária
2.2.1. Incidência e prevalência
A hiperestesia dentinária é uma das condições mais desconfortáveis
para os pacientes e de grande dificuldade para os dentistas. No entanto, a
RESVISÃO DE LITERATURA
13
quantidade de estudos epidemiológicos sobre este assunto ainda é
escassa
80
.
Estudos ainda demonstram que a hiperestesia dentinária afeta entre
10% a 20% da população, sendo a prevalência similar em várias partes do
mundo. Pode acometer qualquer dente, porém é mais comum em caninos e
pré-molares, ocorrendo quase que invariavelmente na face vestibular
4,16,62,91
.
Verificam também, clinicamente, semelhante predisposição à hiperestesia
dentinária entre os sexos
4,15,91
e ainda alta prevalência em pacientes
tratados periodontalmente
87
.
BISSADA
9
, 1994, relata em seu trabalho que a hiperestesia dentinária
é mais comumente encontrada em indivíduos jovens que tenha área
radicular exposta, apesar de ser comum esta ocorrência em indivíduos mais
velhos. Segundo o autor, tal fato pode ser atribuído aos seguintes fatores:
(1) com a idade, os túbulos dentinários são preenchidos por minerais, o que
reduz a movimentação do fluido no seu interior; (2) redução evidente do
número de túbulos; (3) redução do tamanho da câmara pulpar devido ao
aumento da incidência de dentina reparadora; (4) diminuição do número de
células, da vascularização bem como da quantidade de fibras nervosas na
cavidade pulpar.
Os dentes mais acometidos seriam caninos e pré molares, região
cervical vestibular
2,9
.
RESVISÃO DE LITERATURA
14
2.2.2. Etiologia
Com relação à etiologia da hiperestesia dentinária, é importante que se
saliente que a dentina, em condições normais, quando ainda recoberta pelo
esmalte na região correspondente à coroa dentária e pelo cemento, na
porção radicular, não é hiperestésica. A dentina começa a acusar algum
grau de hiperestesia a partir do momento que é exposta ao meio bucal. Esta,
a exposição dentinária, geralmente apresenta como causa o desgaste de
suas estruturas de proteção (esmalte e cemento, já citados), sendo
importante ressaltar que, em aproximadamente 10% dos indivíduos, na
região que corresponde à junção amelocementária, não há, na realidade, a
união de esmalte e cemento (gaps), o que leva à exposição de dentina nesta
área, sendo que esta pode ou não apresentar-se hiperestésica
100
.
Outra situação que pode levar à exposição de dentina e,
conseqüentemente, à presença de área hiperestésica, é a perda de estrutura
dentária por lesões não cariosas: erosão, abrasão, atrição, abfração assim
como pela associação destes fatores. A abrasão pode ser entendida como a
perda de substância dentária por ação mecânica, como o que se tem
quando na escovação inapropriada dos dentes
19
. A erosão ocorre quando há
perda de estrutura dentária em conseqüência a um processo químico ou
idiopático, com ausência bacteriana
80,87
. Já a atrição, esta pode ser
entendida como o desgaste fisiológico ou não das superfícies dentárias pela
ação da mastigação – há contato dente / dente
27,74,95
. A abfração pode ser
definida como a perda patológica de tecido duro de uma região do dente
distante da atingida por forças biomecânicas. Portanto, tem-se que a
RESVISÃO DE LITERATURA
15
hiperestesia dentinária é considerada uma ocorrência clínica de origem
multifatorial
74
.
A erosão química é uma outra situação que pode igualmente levar à
ocorrência da hiperestesia dentinária. Ela explica como vários tipos de
ácidos (de origem exógena), presentes em alimentos, drogas e bebidas
podem descalcificar o esmalte e, dessa forma, ocasionar a hiperestesia pela
exposição de dentina ao meio bucal
33,47
. A regurgitação, que pode estar
associada a doenças gastrointestinais ou de origem psicosomática, pode
contribuir à exacerbação das lesões pela ação de ácidos, agora, de origem
endógena
4,5,47,92,101
. Importante mencionar que as lesões resultantes da
ação de substâncias ácidas apresentam o aspecto de pires, tendo por
característica a presença de bordas indefinidas. Em pacientes acometidos
por doenças como bulimia e/ou anorexia, a verifica-se a presença dessas
lesões principalmente na superfície lingual dos incisivos superiores,
deixando-as planas, lisas e sem brilho. Em ambas as situações, a acidez
constante da cavidade bucal em virtude dos vômitos e regurgitações,
associada à xerostomia e diminuição da capacidade tampão da saliva levam
à dissolução das estruturas mineralizadas dos dentes
92
. A este fenômeno
denomina-se perimólise, sendo importante salientar que é alta a incidência
de hiperestesia em dentes erosionados
19
.
Temos ainda que o desgaste abrasivo das estruturas de proteção dos
dentes, como o que ocorre quando na escovação inadequada dos mesmos,
pode também levar à exposição dentinária e, conseqüentemente, aos
sintomas de hiperestesia. A grande preocupação, nesse contexto, seria com
RESVISÃO DE LITERATURA
16
o tamanho e a dureza das partículas dos dentifrícios bem como pressão
exercida durante o processo de escovação, qualidade da escova utilizada e
freqüência
87
. As lesões originadas pela pelo desgaste por abrasão surgem,
mais freqüentemente, em dentes superiores anteriores e nas áreas de pré-
molares
85
. Com relação à aparência dessas lesões, geralmente apresentam
aspecto de cunha, sendo que a dentina exposta apresenta-se altamente
polida, lisa e dura e, o tecido gengival adjacente, características de
normalidade e boa higiene. Alguns pesquisadores já têm correlacionado a
melhor higiene oral ao maior grau de acometimento de hiperestesia
20,48,51
.
Um outro fator também apontado por estudos como promotor de abrasão
seria o tratamento periodontal, seja ele cirúrgico ou mecânico, o que
igualmente viabiliza a ocorrência de hiperestesia dentinária
2
. Importante
mencionar que a ocorrência de hiperestesia em presença de lesões por
abrasão é quatro vezes maior que a registrada frente a lesões por erosão
86
.
A abfração, também relatada como uma das possíveis causas para
lesões cervicais não cariosas, sugere uma possível influência etiológica do
traumatismo oclusal sobre os dentes, durante a mastigação. Segundo esta
teoria, forças excêntricas sobre os dentes podem resultar em tensões de
tração, ou seja, há deflexão da estrutura dental, produzindo a ruptura do
esmalte na região cervical dos elementos dentários, o que facilita a ação de
ácidos e abrasivos durante a escovação. Tais lesões possuem por
característica a ocorrência de maneira isolada, com margem bem definida e
com característica de profundidade
46
.
RESVISÃO DE LITERATURA
17
A polpa apresenta grande potencial de resposta dolorosa mesmo em
situações em que o estímulo é aplicado à distância, como nas camadas mais
superficiais da dentina. A maneira como ocorre a transmissão do estímulo
através da dentina, desde suas camadas mais superficiais está, ainda,
pouco esclarecida
76
. Existem, porém, várias teorias que buscam explicar tal
fenômeno
29,40,42,43,76
, sendo que, atualmente, a mais aceita para a
compreensão do mecanismo de ativação nervosa associada à sensibilidade
da dentina é da natureza hidrodinâmica
11
, que baseia-se na hipótese da
dentina sensível ser permeável em toda sua extensão
65
. Entretanto, para
uma melhor comprensão das teorias propostas que tentam explicar o
mecanismo da hiperestesia dentinária, faz-se necessário compreender a
natureza e as características do complexo dentinopulpar
80
.
Do ponto de vista fisiológico, o complexo dentinopulpar sofre
alterações freqüentes em sua microestrutura, resultante da função dentária,
do desgaste gradativo do esmalte e da decorrência de lesões dentárias de
natureza não cariosa e idiopática
94
.
A polpa, por sua vez, é um tecido conjuntivo frouxo, ricamente
celularizado e vascularizado, com uma intensa distribuição de fibras
nervosas, de função sensorial (fibras mielínicas) e mecânica (fibras
amielínicas)
6,38,88,96
. As terminações sensitivas são predominantes,
dividindo-se em visceral e parietal, sendo a visceral aquela encontrada no
centro da polpa, cujas fibras mielínicas formam o plexo de Mamery. Fazem
parte deste plexo as fibras C, que são as últimas a serem ativadas, isso
devido à sua localização central e à baixa velocidade de condução dos
RESVISÃO DE LITERATURA
18
impulsos nervosos. No entanto, é válido ressaltar que, dependendo da
gravidade do agente agressor, sua ativação pode ser imediata. Assim que as
fibras mielínicas encaminham-se para a camada odontoblástica (periferia),
perdem sua bainha de mielina, originando o plexo de Raschkov, que é
constituído de fibras amielínicas, fazendo parte do mesmo, as fibras A, cuja
velocidade de condução dos impulsos nervosos é alta, o que da transmissão
do impulso nervoso uma condição quase que imediata à aplicação do
estímulo
21,80
.
A particularidade das terminações nervosas sensoriais da polpa faz
com que todos os estímulos aplicados sobre o complexo dentinopulpar,
independente de sua natureza ou intensidade, sejam traduzidos como dor.
De modo geral, as terminações nervosas inexistem na maior parte da
dentina e, quando presentes, estendem-se a não mais que 0,1 mm no
interior dos túbulos dentinários em regiões de polpa intacta
76
.
Na tentativa de se explicar o mecanismo da hiperestesia dentinária,
como visto, várias teorias foram elaboradas, embora nenhuma delas leve à
perfeita compreensão de como um estímulo na superfície de uma dentina
hiperestésica possa provocar dor.
TEORIA DA TRANSDUÇÃO – segundo esta teoria, existe um arranjo
sináptico entre terminações nervosas sensoriais e processos
odontoblásticos
74,88
. Entretanto, nenhuma substância
neurotransmissora foi detectada nesta região
74
.
TEORIA DA MODULAÇÃO – corresponde à teoria de que, frente a
um estímulo, os odontoblastos liberariam substância
RESVISÃO DE LITERATURA
19
neurotransmissora, proteínas vasoativas estimuladoras da dor e
aminoácidos, o que modularia a ação potencial das fibras nervosas
74
.
“GATE CONTROL” E TEORIA DA VIBRAÇÃO – Segundo essa teoria,
as chamadas fibras C, sofrem mudanças de potencial diante de
determinados estímulos, ampliando a percepção à dor - “pain-gates” -,
o que exacerbaria a passagem dos estímulos sensoriais
74,80,88
. Esta
teoria não consegue explicar, no entanto, o mecanismo através do
qual os estímulos são transmitidos e identificados pelas terminações
nervosas pulpares.
TEORIA DA HIDRODINÂMICA – baseia-se nos estudos de
BRÄNNSTRÖM
10
, primeiramente, e mais tarde de GARBEROGLIO e
BRÄNNSTRÖM
26
, que sustentam o fato de que, apresentando a
dentina túbulos com paredes relativamente rígidas contendo material
fluido ou semi-fluido, alteração da hidrodinâmica dos fluidos no interior
dos túbulos, nas regiões em que se tem dentina exposta, poderia
causar sensibilidade, visto que, frente a um estímulo, este material se
movimenta através da estrutura dentinária, transmitindo-o, desta
maneira, à polpa
10,26,74
. A conformação cônica dos túbulos
dentinários, associada ao movimento de fluidos por atração capilar,
em teoria, obedece às mesmas leis físicas do deslocamento de
líquidos em capilares de vidro, a qual considera que o rápido
movimento dos fluidos (2 a 4mm por segundo) ativa os nervos
mecano-receptores Aβ e Aδ do tecido pulpar, responsáveis pela
transmissão da dor
76
. Por ser assim, a estimulação das terminações
RESVISÃO DE LITERATURA
20
nervosas próximas das camadas odontoblásticas seria provocada
pela variação da pressão intrapulpar decorrente da movimentação do
fluido dentinário em direção à polpa ou sentido contrário, dependendo
da natureza do estímulo
74
.
Ainda com relação à teoria da hidrodinâmica, a mais aceita
atualmente para explicar o mecanismo da hiperestesia dentinária, tem-se
que, em 1981, GREENHILL & PASHLEY
34
propuseram avaliar o efeito de
agentes dessensibilizantes utilizados na clínica na redução do índice do
fluxo de fluido através da dentina in vitro. Para tanto, discos de dentina
preparados a partir de terceiros molares humanos extraídos foram tratados
com ácido cítrico a 50% para remover os debris dos orifícios tubulares.
Assim, após posicioná-los no dispositivo para mensuração da condutividade
hidráulica, o índice de fitração da solução tamponada através da dentina
sob pressão de 240 cm / H
2
O foi medido. O lado oclusal dos discos foi
tratado com um agente dessensibilizante para verificar a redução do índice
do fluxo de fluido. Os discos com mais de 50% de redução no índice de fluxo
foram então examinados no microscópio eletrônico de varredura para
determinar se os agentes que reduziram o índice do fluxo também ocluíram
parcialmente os orifícios tubulares. Estes modelos in vitro proporcionaram
um método quantitativo útil para selecionar muitas preparações que foram
utilizadas no passado para diminuir a sensibilidade dentinária.
A movimentação do fluido nos túbulos dentinários ocorre quando
estímulos atuam sobre a dentina exposta pela remoção de cemento ou
esmalte. Dentre estes estímulos pode-se citar o tato, as soluções osmóticas,
RESVISÃO DE LITERATURA
21
mudanças de temperatura e jatos de ar. No estímulo tátil, no momento em
que o clínico faz uso de uma sonda exploradora nº5, por exemplo, a pressão
exercida sobre a superfície dentinária causa deslocamento interno de seu
conteúdo fluido, ativando os mecanoceptores pulpares. Ao se retirar a
pressão, recorre o equilíbrio hidrodinâmico da dentina, aliviando a
sensibilidade. Pacientes mais sensíveis tendem a sentir dor em pequena
intensidade Com relação ao estímulo osmótico, a colocação sobre a
superfície da dentina uma solução com concentração diferente da do fluido
dentinário faz com que o soluto saia da solução mais concentrada (maior
pressão osmótica) para a menos concentrada, originando movimentação do
fluido dentinário e, dessa forma, ativando os mecanoceptores pulpares e
induzindo à dor. Já o estímulo térmico, este pode ser através do calor ou frio,
sendo que o primeiro causa a dilatação do fluido e o segundo, a sua
contração, ambos ativado os mecanoceptores pulpares. E ainda temos que,
clinicamente, aplicado pelo jato de ar, o estímulo evaporativo também causa
a movimentação do fluido em ambos os sentidos, dependendo da direção e
intensidade dos jatos de ar, modificando sua normalidade e ativando
também os mecanoceptores
76,80
.
A presença de smear layer e smear plugs é ainda um outro fator que
regula a condutividade hidráulica da dentina e, conseqüentemente, a
hiperestesia. A presença das mesmas pode amenizar a sensibilidade
dentinária, permitindo que se tenha uma superfície menos suscetível à dor.
Por ser assim, na dentina hiperestésica geralmente não há smear layer, e os
túbulos dentinários encontram-se expostos.
RESVISÃO DE LITERATURA
22
PASHLEY
64
, em 1986, em seus estudos, mostrou que, onde há
túbulos dentinários abertos, há maior sensibilidade devido ao movimento de
fluidos mais intenso.
Ainda com relação ao movimento do fluido através dos túbulos
dentinários, normalmente, há também um fluxo externo de fluido através da
dentina exposta e existem evidências de que este fluxo é um fator
significante na taxa com que as substâncias químicas se difundem através
da dentina
52
. A taxa do fluxo de fluidos através da dentina é dependente de
vários fatores como a pressão do fluido tissular da polpa que, por sua vez,
depende, em parte, da microvascularização da polpa
52
.
Desse modo, pode-se adiantar que qualquer situação e/ou substância
que altere a permeabilidade dos túbulos dentinários bem como o fluxo do
fluido neles existentes pode levar ao aparecimento da hiperestesia
dentinária.
2.2.3. Diagnóstico
O adequado diagnóstico é algo essencial para o tratamento efetivo de
qualquer enfermidade. Apesar da hiperestesia dentinária não ser
considerada doença, também deve ser corretamente diagnosticada visto que
apresenta sintomas que podem confundi-la com outras doenças comum ao
meio bucal. Por ser assim, mais uma vez, faz-se importante realização da
anamnese, que deve ser acompanhada do exame clínico minucioso do
paciente, exames complementares como o radiográfico para se chegar ao
correto diagnóstico e, conseqüentemente, tratamento efetivo da mesma
74
.
RESVISÃO DE LITERATURA
23
Segundo PEREIRA
74
, 1995, o paciente que apresenta hiperestesia
dentinária apresenta, geralmente, os seguintes aspectos:
- dor provocada por estímulos térmicos (alimentos frios e/ou quentes,
ar durante a conversação ou mesmo aspiração), químicos (alimentos
doces e ácidos) e táteis (escovação e sondagem);
- dor localizada, com definição do dente e região envolvidos;
- dor aguda, de curta duração e que cesse após a remoção do
estímulo;
- períodos de remissão espontânea, que muitas vezes podem
coincidir com o estado de ansiedade do paciente.
Segundo ainda este mesmo autor, os sinais e sintomas apresentados
em situações em que se trata da hiperestesia dentinária tem grande
semelhança com os apresentados na pulpite reversível ou mesmo em
exposições dentinárias não enquadradas no grupo de lesões cervicais
não cariosas.
Alguns autores
18,97
relatam determinadas situações clínicas que
podem ser facilmente confundidas com a hiperestesia dentinária, dificultando
o adequado diagnóstico como: perda de estrutura dentária devido à fratura,
trincas da coroa dentária, presença de cárie, sensibilidade pós-operatória,
dentes com contados exagerados, que estão em hiperfunção. A análise
dessas situações clínicas mostra que o sintoma comum entre elas é a
ocorrência de dor provocada pelos mesmos agentes que estimulam a
hiperestesia dentinária. Com exceção da dor provocada pela hiperfunção,
todos os eventos aqui mencionados estão relacionados com algum grau de
RESVISÃO DE LITERATURA
24
exposição dentinária, mas apresentam etiologias diferentes e variam em
freqüência e severidade. É importante compreender ainda que mecanismo
da dor relatado para a hiperestesia dentinária não tem, necessariamente,
relação com a ocorrência de fenômenos patológicos da polpa. Representa,
em grande parte das vezes, dor de origem dentinária, resultante de
estímulos superficiais, exacerbando os mecanismos fisiológicos do complexo
dentinopulpar
76
. Salienta-se, mais uma vez, que, nas situações de
hiperestesia dentinária, tem-se dor aguda, de curta duração e que
desaparece coma remoção do estímulo
74,76
.
2.3. Oclusão dos túbulos dentinários e hiperestesia dentinária
A dentina, como já mencionado, apresenta túbulos dentinários por
onde permeia uma substância fluida sendo sua movimentação tida hoje
como a principal responsável pelo desencadear do mecanismo da dor nos
casos de hiperestesia dentinária.
A smear layer, camada de formada por pequenas partículas amorfas
de dentina, minerais e matriz orgânica, que se deposita sobre a embocadura
dos túbulos dentinários após o corte da superfície de dentina, possibilita
grande redução da permeabilidade dentinária
70
, visto que, de certa forma,
possibilita a oclusão parcial dos túbulos dentinários, o que reduz o fluxo de
fluido e, conseqüentemente, a sensibilidade dentinária a estímulos nela
aplicados
3,12
. A presença de smear layer e smear plugs é mencionada como
um fator que regula a condutividade hidráulica da dentina e,
conseqüentemente, a ocorrência da hiperestesia, já que sua presença pode
RESVISÃO DE LITERATURA
25
amenisar a sensibilidade dentinária, permitindo que se tenha uma superfície
menos suscetível à dor. Por ser assim, na dentina hiperestésica geralmente
há ausência de smear layer e os túbulos dentinários encontram-se
expostos
80
. Nesse sentido, BRÄNNSTRÖN; JOHNSON
12
, 1974, relatam
que a remoção da smear layer aumenta a hipersensibilidade dentinária.
PASHLEY; MICHELIN; KEHL
72
, em 1981, examinaram em
microscópio eletrônica de transmissão, a aparência da dentina antes e após
da remoção de sucessivas camadas da smear layer tratadas com ácido
cítrico 6% e relacionaram estes efeitos com a permeabilidade dentinária in
vitro. Após observação em microscópio eletrônico de transmissão,
concluíram que o uso do ácido cítrico a 6%, durante pequenos intervalos de
tempo, permite a remoção seqüencial da smear layer da dentina humana.
Observaram também que a permeabilidade dentinária aumenta rapidamente
com o condicionamento ácido, expondo as embocaduras dos túbulos em
apenas 5 segundos, alcançando o valor máximo após 15 segundos de
condicionamento.
Num outro estudo, em 1985, PASHLEY e GALLOWAY
69
avaliaram a
smear layer através de microscopia eletrônica de varredura e por meio de
medições de condutividade hidráulica antes e depois de 2 minutos da
aplicação tópica de cloreto de potássio, oxalato de potássio neutro, ácido
oxálico ou ambos oxalatos neutro e ácido. A smear layer tratada foi então
reavaliada microscopicamente e funcionalmente antes e depois do desafio
ácido. A smear layer, quando tratada com cloreto de potássio, não sofreu
alteração microscópica nem funcional e foram suscetíveis ao
RESVISÃO DE LITERATURA
26
condicionamento ácido. Já as superfícies dentinárias tratadas com qualquer
das soluções de oxalato tornaram -se menos permeáveis e ácido
resistentes. O estudo vem a confirmar a necessidade da oclusão dos túbulos
dentinários para sua menor permeabilidade.
Com relação aos efeitos produzidos por substâncias à base de
oxalato de potássio na permeabilidade dentinária, em 1990, PEREIRA et
al.
79
estudaram o efeito do oxalato de potássio a 3%, pH 6, em pacientes
com hiperestesia dentinária na região cervical em comparação a outras
técnicas anti-hiperestésicas, entre elas, a brunidura da dentina, o emprego
de adesivo dentinário (Scotchbond - 3M) e fluorfosfato acidulado. Observou-
se que, após o tratamento dos 200 dentes coletados para a amostra, os
padrões de hiperestesia foram bastante reduzidos após o tratamento da
dentina com os diferentes métodos empregados. Todos os dentes tratados
com o oxalato de potássio apresentaram padrões de hiperestesia de zero a
um, isto é, ausência de hiperestesia e hiperestesia mínima, após 4
aplicações, por um período de 4 meses. Os resultados podem sugerir a
relação existente entre a permeabilidade dentinária com a hiperestesia.
As mudanças estruturais dos túbulos dentinários em espécimes
obtidos de área sensíveis ou não em dentes com sensibilidade dentinária,
foram estudadas por YOSHIYAMA, M., et al., em 1989. Os autores
descrevem uma nova técnica para obtenção de biópsia de dentina
hipersensível, usando uma ponta diamantada cilíndrica oca. Vinte e dois
pares de biópsias dentinárias foram divididos em dois grupos. Um grupo foi
preparado para M.E.V. e o outro para radiomicrografias. Pequenas áreas de
RESVISÃO DE LITERATURA
27
dentina hipersensíveis foram diagnosticadas clinicamente por meio de
sondagem da dentina exposta. A microscopia eletrônica de varredura
mostrou que muitos túbulos dentinários nas áreas hipersensíveis estavam
abertos e estruturas membranosas apareceram em suas paredes internas.
Nas áreas naturalmente não sensíveis da mesma superfície dentinária, a
maioria dos túbulos dentinários estavam obstruídos com cristais
romboédricos de todos os tamanhos. Estruturas membranosas não foram
observadas nesses túbulos. Esses resultados mostraram que a
hipersensibilidade dentinária ocorre quando a maioria dos túbulos encontra-
se abertos. Em 1990, YOSHIYAMA et al.
102
, estudaram, através de
microscopia eletrônica de transmissão e micro-análise radiográfica, a ultra-
estrutura das embocaduras dos túbulos dentinários nas camadas superficiais
de espécimes de dentina obtidos com uma técnica de biópsia a partir de
áreas hipersensíveis e naturalmente dessensibilizadas de superfícies
radiculares expostas in vivo. As imagens de microscopia eletrônica de
transmissão mostraram claramente que as embocaduras da maior parte dos
túbulos estavam ocluídas com cristais minerais em áreas naturalmente
dessensibilizadas sendo que, nas áreas hiperestésicas, encontravam-se
vazias e circundadas por dentina peri e inter-tubular.
Novamente com relação à smear layer, ADDY et al.
1
, em 1987,
através da microscopia eletrônica de varredura, demonstraram que a dentina
exposta durante 5 minutos a líquidos como vinho tinto e branco, sucos de
frutas cítricas, suco de maçã e iogurte tinha a smear layer removida, o que
promovia a abertura de grande número de túbulos dentinários, o que
RESVISÃO DE LITERATURA
28
demonstra a suposta ação de tais substâncias no desencadeamento da
hiperestesia dentinária. Ainda neste contexto, o estudo realizado por
PASHLEY, D.H.; GALLOWAY, S.E., 1985, mostrou que mesmo quando
expomos a dentina a substâncias ácidas a tempos pequenos como 10
segundos, ainda que a smear layer esteja presente, a fase mineral é
dissolvida, levando ao aumento da permeabilidade dentinária e,
conseqüentemente, aos efeitos irritantes de produtos microbianos à polpa.
As evidências confirmam, portanto, o que PASHLEY
65
, em 1992,
comentou em seu estudo: que a teoria hidrodinâmica está baseada na
premissa de que a dentina sensível é permeável ao longo dos túbulos. Se o
mecanismo de transmissão de estímulos através da dentina envolve o
movimento de fluidos, a hipersensibilidade dentinária está diretamente
relacionada à dimensão, número e grau de abertura dos túbulos dentinários
77
. Por ser assim, fica confirmada a necessidade do conhecimento dos
fatores que podem levar à maior permeabilidade dentinária para se obter
êxito na prevenção e tratamento da hiperestesia dentinária, uma das
condições mais desconfortáveis para os pacientes.
2.4. Erosão dentária e a ingestão de bebidas de teor ácido
A erosão pode ser definida como a perda irreversível de estrutura
dentária induzida por ácidos sem haver, no entanto, envolvimento bacteriano
14,20,25,47,48,51,85,89
. Sua etiologia é multifatorial e várias interações complexas
estão envolvidas quando na ocorrência de todo o processo erosivo
1,47
sendo, portanto, ainda pouco compreendida nos dias atuais.
RESVISÃO DE LITERATURA
29
Para que ocorra a erosão, há necessidade do contato de substâncias
químicas ácidas com o meio bucal visto a necessidade do esmalte dentário
sofrer descalcificação e, desse modo, sofrer os efeitos do processo erosivo
nele iniciado. Como fontes de ácidos, temos as extrínsecas e as intrínsecas.
As fontes extrínsecas correspondem às comidas e bebidas de teor ácido,
medicamentos ingeridos bem como os ácidos presentes no meio ambiente
8,51
e todos os tipos de comidas ácidas com baixa concentração de cálcio e
fosfato
48
. Os ácidos de origem intrínseca são os gástricos, que entram em
contato com os dentes durante desordens gástricas que geram regurgitação,
refluxo e em casos de bulimia
51
.
A influência dos constituintes da dieta como possíveis causadores da
erosão dentária foi reconhecida já na década de 40 e 50, quando estudos a
respeito da erosão buscaram relacioná-la ao consumo de sucos de fruta
39,93
. Alguns trabalhos têm ainda demonstrado que o consumo de bebidas
que contêm substâncias ácidas pode ter alguma influência na ocorrência da
erosão dentária
45,47,51,58
, embora existam alguns poucos estudos
56
que
relatam não poder correlacionar o hábito de ingestão de algumas bebidas
contendo componente ácido à ocorrência da erosão dentária, visto sua
etiologia multifatorial.
Na busca de uma resposta com relação a esta complexa etiologia, em
1973, McDONALD e STOOKEY
54
determinaram, in vitro, a capacidade de
várias marcas de refrescos em causar dissolução do esmalte dental bem
como a influência in vivo da adição de fosfatos a esses produtos. Os autores
dividiram a pesquisa em duas etapas sendo que, na primeira foram
RESVISÃO DE LITERATURA
30
utilizados dentes bovinos extraídos, divididos em grupos e expostos a
produtos comercias com e sem a adição de compostos fosfatados; na
segunda etapa, os mesmos produtos foram adicionados à dieta de ratos.
Todos os produtos testados foram capazes de provocar dissolução no
esmalte, em ambas as partes do estudo, não estando relacionada a adição
do fosfato aos produtos ao seu menor potencial erosivo. RUGG-GUNN et
al.
84
, 1998, avaliaram a possível diminuição do potencial erosivo de algumas
bebidas ácidas (água destilada, suco de laranja artificial com e sem adição
de cálcio e “cola” diet) pela adição de componente à base de cálcio (calcium-
citrate-malate - CCM), que é uma combinação de sais de cálcio (carbonato
de cálcio) e ácido cítrico e málico. Porém, de acordo com este estudo, não
houve tal correlação, não podendo tal substância alcalina ser considerada
efetiva na diminuição do potencial ácido das substâncias ácidas avaliadas.
Em contradição, LARSEN e NYVAD
45
, 1999, avaliaram a erosão do esmalte
causada por refrigerantes e suco de laranja que continha ou não adição de
cálcio e fosfato em sua composição e encontraram que estes últimos
causavam lesão de erosão mais profunda em esmalte quando comparada
àquela produzida pelo suco contendo os dois íons em grandes quantidades,
conferindo ao suco de laranja um alto efeito preventivo à erosão.
CAIRNS et al.
14
, em 2002, ainda estudando a ação de sucos no
processo de erosão dentária, mostraram que aqueles que necessitam ser
diluídos anteriormente ao consumo podem, assim como os naturais e/ou
sucos prontos, ter influência no desgaste dentário por abrasão. Ficou
demonstrado que enquanto a diluição do suco tem pouco efeito nos valores
RESVISÃO DE LITERATURA
31
de pH, quanto mais diluído estiver o suco, menores os valores da acidez
titulável. Sendo assim, concluíram que os sucos diluídos apresentam
potencial erosivo, que pode ser diminuído substancialmente pelo acréscimo
de água.
A ingestão de bebidas de teor ácido como as bebida do tipo “cola” tem
sido associada à ocorrência de erosão
25,85
. A maneira como são ingeridas
corresponde ainda a mais um fator que pode ter influência direta nas
possíveis causas da mesma. O uso de canudos, por exemplo, para a
ingestão destas bebidas parece ser um método menos prejudicial para a
ingestão de bebidas ácidas e açucaradas, podendo ser inclusive
recomendada na tentativa de se minimizar os efeitos das mesmas com
relação ao desgaste das estruturas dentárias
36
.
A Coca Cola, especificamente, foi uma bebida estudada em 2002 por
ROOS e DONLY
83
provavelmente devido ao seu grande consumo na
atualidade. Os autores pesquisaram a variação que se tem do pH da placa
dental in vivo após a ingestão de Coca Cola nas formas regular e diet.
Concluíram, pois, que o consumo da Coca Cola regular causou maior
diminuição do pH da placa dentária quando comparada à Coca Cola diet.
Porém, para ambas, os valores do mesmo não alcançaram o do pH crítico,
necessário à desmineralização e dissolução do esmalte.
As bebidas ingeridas como suplementos antes ou após a atividade
física têm sido igualmente relacionadas a perda de estrutura dentária por
processo químico. MILOSEVIC, et al.
56
, 1997, avaliou a incidência de lesões
erosão num grupo de nadadores e ciclistas que, em algum tempo,
RESVISÃO DE LITERATURA
32
consumiam tais bebidas. Como os dados obtidos para este estudo foram
oriundos de questionários preenchidos pelos próprios participantes da
amostra estudas bem como pelo fato de conter perguntas abrangentes como
hábitos de higiene oral, outros hábitos alimentares, entre outras, não foi
possível determinar, entretanto, a relação entre o consumo das bebidas
avaliadas com a presença de lesões de erosão. Porém, apesar da falta de
associação entre o desgaste dentário por erosão e o consumo de tais
bebidas neste grupo específico de nadadores e ciclistas, uma possível
associação não pode ser descartada desde que o potencial erosivo destas
substancias é algo real, merecendo a atenção do cirurgião-dentista no
momento da anamnese de seus pacientes com tal enfermidade. MATHEW
et al., 2002
51
, em estudo similar, também relataram que vários atletas que
faziam parte da amostra deste estudo e tinham por hábito o alto consumo de
destas bebidas utilizadas como complementos antes ou após a atividade
física não revelaram qualquer evidência de erosão dental e, dessa forma,
concluíram que mais estudos são necessários quanto à etiologia desta
enfermidade, visto ser complexa e multifatorial.
A higiene oral pode também estar associada à erosão dentária, que é
freqüentemente associada a pessoas que têm um alto padrão de higiene
oral. Nesse contexto, se esmalte e dentina sofrem desmineralização devido
ao ataque ácido de qualquer fonte (extrínseca ou intrínseca) e, logo em
seguida, procede-se com a escovação dos dentes, uma maior quantidade de
tecido dental será removida. Da mesma forma, o consumo de bebidas à
base de frutas à noite, previamente à escovação de antes de dormir, é algo
RESVISÃO DE LITERATURA
33
que pode igualmente levar à desmineralização dos dentes
89
. Ainda com
relação à associação da higiene oral com a ocorrência de lesões de erosão,
temos o fato de alguns colutórios bucais apresentarem-se ácidos, sendo seu
uso em excesso prejudicial
7,89
.
Como citamos anteriormente, vários são os fatores que podem estar
associados à ocorrência da erosão. Ainda dentre os extrínsecos, temos que
o consumo de alguns medicamentos durante um espaço tempo
relativamente grande pode também ser associado ao processo erosivo.
Complementos à base de íons de ferro, ácidos usados para dissolver cálculo
renal
60
e inclusive os tabletes efervescentes de vitamina C
48,60
podem ser
citados neste contexto. Em adição, medicamentos que causam diminuição
do fluxo salivar como os tranqüilizantes, anti-Parkisonianos, entre outros,
podem também estar relacionados à ocorrência da erosão dentária
48
.
A taxa de fluxo salivar
48,105
, como acabamos de abordar, bem como
hábitos de higiene oral, já citados, podem interferir igualmente na etiologia
multifatorial que apresentam estas lesões.
É importante mencionar e compreender que, nas lesões de erosão, a
quantidade de mineral dissolvida ou retirada do esmalte vai depender de
algumas condições como o pH da substância causadora da mesma, seu
efeito tampão ou concentração de ácidos e o tempo de exposição do
esmalte à substância em questão
45
.
Hoje, acredita-se que a prevalência da erosão dentária esteja
aumentando
45,51
, presumidamente em conseqüência ao aumento do
consumo destes refrigerantes, bebidas consumidas após esportes e sucos
RESVISÃO DE LITERATURA
34
de frutas cítricas, o que torna necessária a melhor compreensão bem como
tratamento desta entidade.
2.5. Ingestão de bebidas de teor ácido, permeabilidade dentinária e a
hiperestesia da dentina
A hiperestesia dentinária pode ser favorecida pelo consumo de
substâncias ácidas que, como relatamos, podem ter grande potencial
erosivo e, desta forma, ter efeito na permeabilidade dentinária. Já se foi
demonstrado que substâncias ácidas podem remover a smear layer e abrir
os túbulos dentinários
65,69
.
MERCHANT et al.,
55
em 1977, compararam o grau de permeabilidade
dentinária ao iodo através de difusão e filtração. Previamente ao
condicionamento ácido, o grau de permeabilidade relativa ao iodo por
filtração era o dobro dos valores obtidos por difusão. Após o
condicionamento ácido, entretanto, a filtração produziu um aumento de 32
vezes em permeabilidade, fato que nos permitiu concluir que o
condicionamento ácido, que remove os debris oclusores, permite maiores
valores para a filtração em relação à difusão. PASHLEY et al.
72
, em 1981,
como citado anteriormente, concluíram que o uso do ácido cítrico a 6%,
durante pequenos intervalos de tempo, permite a remoção seqüencial da
smear layer da dentina humana. Observaram ainda que a permeabilidade
dentinária aumenta rapidamente com o condicionamento ácido, expondo as
embocaduras dos túbulos em apenas 5 segundos, alcançando o valor
máximo após 15 segundos de condicionamento.
RESVISÃO DE LITERATURA
35
Entretanto, apesar de alguns trabalhos evidenciarem a ação de
substâncias ácidas na permeabilidade dentinária, são poucas as
informações sobre seus efeitos sob forma de alimentos, bebidas, como se
tem para a erosão, na permeabilidade da dentina e provável
desencadeamento da hiperestesia
81,82
, sendo necessários mais estudos a
respeito.
36
3- PROPOSIÇÃO
PROPOSIÇÃO
37
3– PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como objetivo geral verificar, através de teste de
condutividade hidráulica in vitro, o efeito de refrigerantes e sucos de teor
ácido na permeabilidade da dentina recoberta com smear layer, aplicados
por dois diferentes tempos experimentais.
Considera as seguintes hipóteses nulas:
1) as bebidas de teor ácido estudadas não alteram a condutividade
hidráulica dentinária;
2) a condutividade hidráulica da dentina é a mesma após os tempos
experimentais propostos.
38
4- MATERIAL E MÉTODOS
MATERIAL E MÉTODOS
39
4- MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Seleção dos dentes e obtenção dos espécimes
Foram selecionados 60 terceiros molares humanos hígidos não
irrompidos, extraídos de pacientes jovens e armazenados em solução de
Timol a 0,1% (Merck, Darmstadt, Germany) em água deionizada, a
aproximadamente 4ºC.
Previamente à extração dos dentes, cada paciente preencheu o termo
de consentimento esclarecido (anexos 1 e 2), conforme determinado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, e
aprovado em reunião realizada no dia 27 de novembro de 2002.
Com relação ao tempo decorrido desde a extração dos dentes à
obtenção do espécime e realização dos testes, este foi, no máximo, de 30
dias para a melhor conservação dos mesmos e padronização dos testes. Os
dentes extraídos, devidamente limpos, foram fixados com cera pegajosa,
aplicada na superfície oclusal da coroa em uma base de resina (Resina T-
208, Redifibra Comércio de Produtos para Fiberglass Ltda, São Paulo,
Brasil) (Figura 1) e acoplados na matriz metálica da máquina de corte da
ISOMET (Extec Corporation, Labcut 1010, USA).
MATERIAL E MÉTODOS
40
FIGURA 1 – Dente extraído, fixado à base de resina com cera pegajosa.
As raízes foram removidas através de um corte realizado ligeiramente
acima da junção amelocementária e paralelamente à face oclusal, a uma
altura correspondente ao teto da câmara pulpar (Figura 2). Uma segunda
secção, paralela à primeira, removeu o esmalte oclusal, permitindo a
obtenção de discos de aproximadamente 1,5mm de espessura (Figura 3).
Os cortes dos discos foram realizados com disco diamantado de 102,0 mm
de diâmetro e a,3 mm de espessura (Extec Corporation, XL-12205, USA), o
qual era devidamente acoplado à máquina de corte, sendo refrigerado
constantemente com água. A velocidade para corte foi de 300 rpm.
FIGURA 2 – Corte para a obtenção dos discos de dentina.
Matriz
Metálica
MATERIAL E MÉTODOS
41
FIGURA 3 – Disco de dentina obtido após o segundo corte.
Os discos assim obtidos foram submetidos à regularização das suas
superfícies com lixas de carbeto de silício (Buheler Ltda, Illinois, USA) de
granulação 400 a 600, girando sobre uma politriz (Fortel Indústria e
Comércio Ltda., Brasil), sob água corrente e pressão digital, a uma
velocidade de 125 rpm. As superfícies dentinárias foram lixadas até que
estivessem livres de remanescentes do esmalte coronário em sua superfície
oclusal e sem quaisquer evidências de cornos pulpares na superfície pulpar
dos discos e com espessura média de 0,97 ± 0,08 mm. Para a comprovação
da obtenção de uma superfície dentinária livre dos remanescentes
indesejados, utilizou-se da Lupa Estereoscópica (Meji Techno Co. Ltda.,
Tokyo, Japan) e do paquímetro digital (Starrett Indústria e Comércio Ltda.,
São Paulo, Brasil) para a confirmação da espessura de cada disco de
dentina.
MATERIAL E MÉTODOS
42
4.2. Sistema de Medição da Condutividade Hidráulica
Os ensaios quantitativos, de condutividade hidráulica foram feitos
utilizando o sistema sugerido por PASHLEY e GALLOWAY
69
, em 1985,
especialmente desenvolvido para a medição da permeabilidade dentinária,
conforme se tem esquematizado na Figura 4.
FIGURA 4 Representação esquemática do sistema utilizado para a medição da
condutividade hidráulica da dentina. (adaptado de Pashley & Galloway
69
)
4.2.1. Cilindro de Nitrogênio
O nitrogênio, utilizado para a pressurização do sistema, é
acondicionado em um cilindro de metal (White Martins, São Paulo, Brasil),
que possui uma válvula para a liberação do nitrogênio e dois manômetros
Fluido
Disco de Dentina
Câmara Superior
Anel de Borracha
Anel de Borracha
Câmara Inferior
Seringa
Movimento do
Micropipeta
Bolha de ar
Reservatório com
Fluido
mm
TaTanque de
Tanque de Nitrogênio
MATERIAL E MÉTODOS
43
(White Martins, São Paulo, Brasil): um para monitorar a pressão interna do
cilindro e outro, para determinar a pressão de trabalho, necessária para o
movimento do líquido por todo o circuito.
Para o sistema começar a funcionar, a válvula para a liberação de
nitrogênio é aberta e, a partir daí, o manômetro é regulado para determinar a
pressão de trabalho, mantida constante durante todo o experimento em
703,1 cm H
2
O ou 10 psi ou ainda 1,05 Kg/cm
2
.
4.2.2. Câmara de Pressão
A câmara de pressão é uma panela de pressão (Alcan Alumínio, 5,7
litros, Brasil) modificada para receber o condutor de pressão, um tubo de
polietileno, proveniente do cilindro de nitrogênio. Um reservatório com
capacidade para armazenar 600 ml de água deionizada localiza-se no seu
interior e recebe um capilar de polietileno que, por meio de um dispositivo de
acoplagem localizado na tampa da câmara de pressão, comunica-se com o
sistema capilar externo que conduzirá a água deionizada sob a pressão do
nitrogênio. O volume da água deionizada foi freqüentemente reposto durante
o procedimento. Importante mencionar que na tampa da câmara de pressão
está adaptada uma válvula de segurança que permite a despressurização,
se necessária. Por ser hermeticamente fechada, a câmara de pressão
permite que a pressão, no seu interior e por todo o sistema capilar
abastecido por água deionizada, seja mantida constante em 703,1 cm H
2
O.
MATERIAL E MÉTODOS
44
4.2.3. Sistema de Capilar de Polietileno e Componentes para a Leitura
O sistema de capilares (CPL Medical’s Produtos Médicos Ltda., São
Paulo, Brasil) funciona como um elo entre a câmara de pressão e a câmara
de filtração sendo que, neste percurso, encontram-se os componentes
responsáveis pela leitura da filtração da água deionizada através da dentina:
o capilar de vidro (Fisher Scientific Company, Pittsburgh, USA) e a micro-
seringa (Gilmont Instruments Inc, Great Neck, New York, USA). O capilar de
vidro, o qual possui 65 mm de comprimento e capacidade de 25 µl,
encontra-se justaposto a uma escala de medição, em milímetros, que serve
para medir o deslocamento do líquido numa fração de tempo, de acordo com
a velocidade de filtração que se tem nos discos de dentina.
O deslocamento da água deionizada foi monitorado pelo movimento
de uma bolha de ar, produzida pela micro-seringa, sobre uma régua
milimetrada. A micro-seringa é composta por um reservatório com água
deionizada e um cursor e encontra-se acoplada a uma extensão capilar de
polietileno situada entre o capilar de vidro e a câmara de filtração. Tem as
funções de formar a bolha de ar e posicioná-la adequadamente no capilar ,
ajustando-a na escala milimetrada, através da injeção ou retirada de água. O
deslocamento linear da bolha de ar representa o deslocamento volumétrico
de líquido por minuto (µl/min), através do disco de dentina.
MATERIAL E MÉTODOS
45
4.2.4. Câmara de Filtração
A câmara de filtração (Starrett Industria e Comércio Ltda., São Paulo,
Brasil) é a porção final do sistema de medição, abrigando os espécimes de
dentina, conectando-se à câmara de pressão através de capilares de
polietileno. É formada por dois componentes de plexiglass, um superior e um
inferior, sendo encaixados por rosqueamento. O componente inferior
apresenta dois orifícios que são conectados, por meio de túbulos metálicos,
a capilares de polietileno para a circulação do líquido pressurizado. Um dos
tubos metálicos funciona como entrada do líquido sob pressão no segmento
inferior da câmara. Outro é mantido vedado, destinando-se à drenagem do
líquido para a remoção de eventuais bolhas de ar. O compartimento
superior, encaixado por rosqueamento ao inferior, apresenta uma abertura
central através da qual se tem acesso à superfície oclusal dos discos de
dentina, onde são aplicados os materiais experimentais.
Os compartimentos da câmara são interligados por dois espaçadores,
também de plexiglass, com abertura central de diâmetro padronizado,
determinando áreas opcionais de superfície dentinária de 0,178 ou 0,282
cm
2
. Os discos de dentina eram adaptados entre os espaçadores,
justapostos pelos anéis de borracha para vedação, dividindo a câmara de
filtração em dois ambientes: um interno, interligado ao sistema de circulação
de líquido e outro externo, voltado à superfície onde se realizaram os
ensaios. Para se ter uma filtração padronizada do líquido, os discos foram
posicionados tendo o lado pulpar voltado para o inferior, em contato direto
dom o líquido sob pressão e o lado oclusal voltado à base superior.
MATERIAL E MÉTODOS
46
4.3. Materiais e Condições Experimentais
As bebidas testadas neste experimento (Figura 5) foram aplicadas
sobre a superfície oclusal dos discos de dentina para se obter informações a
respeito da capacidade que elas têm de desobstruir os túbulos dentinários a
elas expostos. As bebidas e suas características são apresentadas Tabela 1.
FIGURA 5 – Bebidas com teor ácido.
MATERIAL E MÉTODOS
47
TABELA 1 – Relação das bebidas testadas no experimento
BEBIDAS
pH Composição Fabricante
Coca Cola regular
2,45
Água gaseificada, açúcar, extrato
de noz de cola, cafeína, corante
caramelo IV, acidulante INS 338
e aroma natural.
Coca Cola
®
,
Indústria Brasileira
Coca Cola light
2,66
Água gaseificada, extrato de noz
de cola, cafeína, corante
caramelo IV, edulcorantes
artificiais: ciclamato (32 mg),
aspatame (12 mg), sacarina (6
mg) por 100ml, acidulantes
ácidos cítrico e fosfórico, aroma
natural, conservador benzoato de
sódio.
Coca Cola
®
,
Indústria Brasileira
Suco de Laranja
Natural
3,70
Padaria
Copacabana,
Bauru/SP, Brasil
Suco de Laranja
Lanjal*
3,90
Suco de laranja concentrado,
açúcar, óleo especial de laranja,
aroma natural de laranja, corante
natural beta caroteno e água.
Global bebidas e
alimentos Ltda.
Matão/SP, Brasil
Cerveja Brahma
3,87
Água, malte, cereais não
maltados, carboidratos e lúpulo.
Antioxidante: INS 316.
Estabilizante: INS 405. Glútem.
Teor alcoólico- 4,8% em volume.
Ambev, Indústria
Brasileira
* A diluição utilizada foi a recomendada pelo fabricante: 1 medida do suco concentrado : 9
medidas de água.
MATERIAL E MÉTODOS
48
Para a realização do trabalho, os 50 discos de dentina preparados da
maneira já descrita anteriormente foram divididos em 5 grupos de 10 discos
cada, correspondentes às 5 soluções acima descritas. Os espécimes foram
em seguida, submetidos ao teste de condutividade hidráulica, de acordo com
a seguinte seqüência:
1. na ausência de smear layer, após o condicionamento com EDTA a
0,5 M por 1 minuto;
2. na presença de smear layer no lado oclusal do disco após o
lixamento desta superfície com lixa de granulação 600, durante 5
segundos;
3. após a aplicação de uma das soluções testadas na superfície
oclusal do disco durante 3 e 5 minutos respectivamente.
Do ponto de vista da ação das bebidas, é importante salientar que a
medição de 5 minutos corresponde a 8 minutos de aplicação total da solução
analisada sobre o disco de dentina, já que foram feitas duas medições: aos 3
minutos e em 5 minutos após a primeira mensuração. A seqüência deste
experimento pode ser melhor compreendida através do Fluxograma 1.
MATERIAL E MÉTODOS
49
FLUXOGRAMA 1 – Seqüência de passos realizados para o teste da condutividade
hidráulica.
Para a obtenção dos resultados, foram realizadas quatro medidas do
movimento da bolha através do capilar a fim de computar os valores médios
para cada disco de dentina, antes e depois de cada tratamento. Os valores
coletados foram descritos e organizados em uma ficha que continha, para
todas as condições, a distância percorrida pela bolha e o tempo necessário
para percorrê-la. Nesta mesma ficha, eram anotados os valores de
condutividade hidráulica, a média aritimética das condutividades hidráulicas
bem como seus valores relativos em porcentagem, como mostra o anexo 3.
50 discos
EDTA
- máxima Lp -
50 discos
Smear Layer
- mínima Lp -
10 discos
Grupo 01
Coca Cola
regular
10 discos
Grupo 02
Coca Cola
Light
10 discos
Grupo 03
Suco
Natural
10 discos
Grupo 04
Suco Lanjal
10 discos
Grupo 05
Cerveja
Brahma
MATERIAL E MÉTODOS
50
4.4. Análise dos Resultados de Condutividade Hidráulica
Após a obtenção dos valores de deslocamento da bolha e do tempo
decorrido, procedeu-se ao cálculo da permeabilidade dentinária, expressa
em termos de condutividade dentinária (Lp). Aplicou-se, para tanto, uma
equação em que a velocidade e o tempo de deslocamento da bolha foram as
variáveis, sendo calibre e volume do capilar, pressão hidrostática e área de
superfície medidas de valores constantes.
Os valores Lp obtidos após a aplicação do EDTA representavam a
filtração máxima (100%), sendo os valores de Lp referentes às demais
condições experimentais, calculados como uma proporção da
permeabilidade máxima. Por ser assim, cada disco serviu como seu próprio
controle, onde os valores de filtração na presença de smear layer, após a
aplicação das soluções estabelecidas para as condições experimentais
deterninadas, variavam percentualmente em relação ao valor obtido pós
condicionamento com EDTA.
A seguinte equação foi então utilizada para o cálculo da condutividade
hidráulica (Lp), expressa em µl cm
-2
min
-1
cm H
2
O:
Q
Lp = ,
P(SA)
onde,
Lp = condutividade hidráulica da dentina em µl cm
-2
min
-1
cm H
2
0
Q = índice de filtração em µl min
-
1
SA = área da superfície dentinária em cm
2
MATERIAL E MÉTODOS
51
P = diferença da pressão hidrostática através da dentina em cm H
2
O
Tendo o capilar utilizado para medir índice de filtração (Q) um
diâmetro constante, dividindo-se seu volume (25µl) pelo seu comprimento
(65mm), obtém-se uma proporcionalidade constante que, relacionada com a
distância percorrida pela bolha (x mm) e o tempo decorrido (y min), converte
o deslocamento linear em volume deslocado, que podem ser expressas pela
seguinte equação:
25µl . (x)mm
Q = ,
65mm . (y)min
A pressão hidrostática (P) foi convertida em cm H
2
O previamente ao
cálculo dos valores de condutividade hidráulica (Lp) e, dessa forma, mantida
constante durante todo o tempo do experimento em 703,1 cm H
2
O. A área
de superfície (SA), determinada pelo diâmetro dos espaçadores da câmara
de filtração e selecionada em dependência da dimensão dos discos de
dentina disponíveis, era padronizada em 0,178 ou 0,282 cm
2
.
Sendo os valores da pressão, calibre e volume do capilar constantes
no decorrer de todo o experimento, também com o objetivo de simplificar o
cálculo da condutividade hidráulica (Lp), a determinação dos valores
preliminares incluindo tais valores foram pré-definidos em duas equações
específicas para cada área de superfície utilizada. Sendo assim, quando a
MATERIAL E MÉTODOS
52
área de superfície dentinária exposta pelo espaçador era de 0,282 cm
2
, a
equação utilizada foi a número 1 e, para o espaçamento menor, de 0,178
cm
2
, utilizou-se da equação de número 2. Os cálculos de Lp foram
realizados através do programa Microsoft Excel 97 (Microsoft Corporation,
Redmond, USA)
Para um maior conhecimento das soluções estudadas neste trabalho
de pesquisa, realizou-se a titulação das mesmas.
4.5. Preparação das amostras para Microscopia Eletrônica de Varredura
Com a finalidade de observar as características da superfície dos
discos tratados com as bebidas estudadas, foram preparados espécimes de
dentina para cada grupo experimental, seguindo os mesmos passos
adotados para os testes de condutividade hidráulica. Para tanto, discos com
smear layer e discos tratados por 3 e 5 min com as diferentes bebidas
experimentadas foram desidratados e metalizados para posterior
observação em microscopia eletrônica de varredura.
Os espécimes foram montados em stubs metálicos (3M, Minnesota,
USA) com dimensões apropriadas para a base do microscópio e, em
seguida, mantidos em estufa por 24 horas, a 36
o
C. Após esse período, os
0,0019398155 . (x)mm
Q = ,
(y)min
EQUAÇÃO 1
0,0030731909 . (x)mm
Q = ,
(y)min
EQUAÇÃO 2
MATERIAL E MÉTODOS
53
discos de dentina foram recobertos com ouro (Balzers, Germany) a uma
espessura de 18 nm, empregando o Sputter Coater (Beltzers SDC 050,
Germany).
Foram obtidas fotomicrografias com aceleração de voltagem de 20 kV
e 1.000X de aumento, empregando o microscópio JEOL AT-2000 (JEOL,
Japan).
4.6. Planejamento Estatístico
Diante da variabilidade biológica da dentina, da profundidade do
esmalte e da altura dos cornos pulpares, um disco difere do outro. Isso induz
aos dados uma variabilidade biológica inerente quando analisados como um
grupo. Sendo assim, para que seja diminuída, os dados foram calculados
como uma mudança percentual da condutividade hidráulica após cada etapa
da seqüência experimental em relação ao valor máximo de 100% obtido pelo
condicionamento com EDTA, sendo que cada disco foi utilizado como seu
próprio controle.
As médias e o desvio padrão das mudanças percentuais na Lp foram
calculadas.
Os resultados dos ensaios de condutividade hidráulica foram
submetidos à análise de variância a dois critérios, com nível de significância
de 5%, aplicada aos valores médios percentuais, identificando as diferenças
intergrupos e intragrupos. As diferenças individuais foram determinadas pelo
teste Múltiplo de Duncan, também a um nível de significância de 5%.
54
5- RESULTADOS
RESULTADOS
55
5– RESULTADOS
5.1. Condutividade Hidráulica
Os resultados dos ensaios de condutividade hidráulica foram
submetidos à análise de variância a dois critérios, com nível de significância
de 5%, aplicada aos valores médios percentuais, identificando as diferenças
intergrupos e intragrupos. As diferenças individuais foram determinadas
pelo teste Múltiplo de Duncan, também a um nível de significância de 5%,
conforme descrito anteriormente.
Os valores médios de condutividade hidráulica (Lp) obtidos
intragrupos e expressos em percentagem para as cinco soluções estudadas
nos tempos experimentais de 3 e 5 minutos estão representadas na Tabela
2.
É importante salientar que os valores de permeabilidade obtidos
quando a smear layer foi mantida representam a permeabilidade mínima de
filtração, enquanto os valores encontrados pós condicionamento ácido com
EDTA mostram os valores de permeabilidade máxima de filtração, ou seja,
100% individualmente para cada espécime. Além disso, para todos os
materiais e em ambos os tempos, os valores de filtração obtidos na
presença de smear layer e após a aplicação dos materiais avaliados são, em
geral, significantemente menores que os obtidos frente ao EDTA. Pode-se
observar também diferenças estatisticamente significantes entre a
condutividade hidráulica para a smear layer e os sucos natural e artificial nos
tempos de 3 e 5 minutos respectivamente. Essa diferença não é notada para
RESULTADOS
56
os demais grupos, embora os valores percentuais de condutividade, após a
aplicação da Coca Cola regular, Coca Cola light e Cerveja, sejam
numericamente maiores que os obtidos com a smear layer.
TABELA 2 – Percentual médio e desvio padrão da permeabilidade dentinária (Lp) após a
aplicação de diferentes bebidas com teor ácido (Duncan, p<0,05).
PERMEABILIDADE
EDTA
Smear layer
3 minutos
5 minutos
Coca Cola regular
100,00
a
17,09
b
± 12,66
24,18
b
± 15,52
27,25
b
± 16,08
Coca Cola light
100,00
a
20,75
b
± 15,20
25,48
b
± 20,04
25,02
b
± 18,71
Suco Natural
100,00
a
14,76
b
± 12,20
38,20
c
± 20,12
45,32
c
± 22,56
Suco Artificial
100,00
a
16,13
b
± 11,98
35,79
c
± 18,86
41,90
c
± 18,21
Cerveja
100,00
a
11,05
b
± 10,10
14,02
b
± 8,22
14,71
b
± 8,25
Valores com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante.
A Tabela 3 e Gráfico 1, que nos mostram o comportamento de cada
substância para o tempo de 3 minutos, nos permite ver que a Coca Cola
regular, Coca Cola light e Cerveja não tiveram seus valores de filtração
diferentes estatisticamente, o que não ocorreu quando comparadas aos
sucos de laranja natural e artificial. Estes últimos promoveram valores de
filtração significantemente maiores em comparação com as demais
substâncias. Não há, porém, diferença significante entre os sucos natural e
artificial. É Importante mencionar que o ácido fosfórico não foi incluído na
RESULTADOS
57
análise para permitir uma real diferenciação entre os grupos experimentais
de valores nitidamente mais baixos.
TABELA 3 – Variação, em pontos percentuais, da condutividade hidráulica para o tempo de
3 minutos, com resultado do teste de Duncan (p<0,05).
BEBIDA
Média Desvio padrão
Coca Cola regular
7,09
a
4,49
Coca Cola light
4,74
a
6,00
Suco Natural
23,44
b
19,61
Suco Artificial
19,66
b
9,08
Cerveja
2,97
a
5,05
Valores com a mesma letra não possuem
diferença estatisticamente significante.
GRÁFICO 1 - Variação, em pontos percentuais, da condutividade hidráulica em 3 minutos.
0
5
10
15
20
25
Coca Cola Regular Coca Cola Light Suco Natural Suco Artificial Cerveja
Variação em percentual da Condutuvidade Hidráulica 3 minutos
Coca Cola Regular
Coca Cola Light
Suco Natural
Suco Artificial
Cerveja
Avaliando-se os resultados mostrados na Tabela 4, nota-se as
mesmas diferenças entre as bebidas de teor ácido após 5 minutos de
aplicação adicional. O Gráfico 2 também evidencia tais observações.
RESULTADOS
58
TABELA 4 – Variação, em pontos percentuais, da condutividade hidráulica para o tempo de
5 minutos, com resultado do teste de Duncan (p<0,05)
BEBIDA
Média Desvio padrão
Coca Cola regular
10,16
a
5,33
Coca Cola light
4,28
a
5,70
Suco Natural
30,56
b
23,14
Suco Artificial
25,77
b
9,79
Cerveja
3,66
a
6,11
Valores com a mesma letra não possuem
diferença estatisticamente significante.
GRÁFICO 2 - Variação, em pontos percentuais, da condutividade hidráulica para o tempo
de 5 minutos
.
0
5
10
15
20
25
30
35
Coca Cola Regular Coca Cola Light Suco Natural Suco Artificial Cerveja
Variação em percentual da Condutividade Hidráulica 5 minutos
Coca Cola Regular
Coca Cola Light
Suco Natural
Suco Artificial
Cerveja
5.2. Titulação das bebidas de teor ácido
Com a finalidade de se observar as características de acidez, foi
realizada a titulação de cada uma das soluções estudadas. Esses valores de
titulação não foram correlacionados estatisticamente dom os resultados da
condutividade hidráulica (Lp). As informações relativas à titulação tiveram
RESULTADOS
59
apenas o objetivo de auxiliar na compreensão do processo de solubilização
da smear layer produzido pelas bebidas de teor ácido. O interesse quanto a
esse aspecto será discutido posteriormente. Os procedimentos de titulação
foram realizados no Laboratório de Química da Faculdade de Ciências da
Universidade Estadual Paulista – UNESP, campus de Bauru. O equipamento
utilizado para aferir o pH foi o peagâmetro da marca MS Tecnopon, modelo
PA 200.
A base utilizada para tanto foi o hidróxido de potássio (KOH), a 0,1N
e, como indicador, a solução alcoólica de fenolftaleína.
Os valores da acidez titulável mostram a capacidade tampão de cada
substância testada. Os maiores valores sugerem que essas substâncias com
maior capacidade tampão conseguem manter-se em seu pH inicial por um
intervalo de tempo mais longo.
A Tabela 5 e o Gráfico 3 mostram a quantidade (em ml) de KOH,
0,1N, necessários para 10 ml de cada substância testada para atingir o pH ~
7,0 (pH neutro).
RESULTADOS
60
TABELA 5 – Volume necessário da base KOH (em ml) para 10 ml das bebidas de teor
ácido atingirem pH ~ 7,0.
BEBIDA
pH inicial Volume de KOH em ml
Coca Cola regular
2,45 1,80
Coca Cola light
2,66 2,60
Suco Natural
3,70 12,70
Suco Artificial
3,90 3,70
Cerveja
3,87 3,40
GRÁFICO 3 – Volume (em ml) de solução alcalina (KOH) necessária para 10ml das bebidas
com teor ácido atingirem pH ~ 7,0.
0
2
4
6
8
10
12
14
Coca Cola Regular Coca Cola Light Suco Natural Suco Artificial Cerveja
Valores de KOH (ml)
Coca Cola Regular
Coca Cola Light
Suco Natural
Suco Artificial
Cerveja
RESULTADOS
61
5.3. Microscopia eletrônica de varredura
As fotomicrografias eletrônicas de varredura mostraram similaridade
com os resultados obtidos nos testes de condutividade hidráulica da dentina.
Os espécimes não tratados, com a presença de smear layer revelam
imagem de túbulos totalmente obstruídos por esta camada (Figura 6). No
entanto, diferenças, embora pequenas em alguns espécimes, são
possivelmente observadas nos espécimes tratados pelas bebidas de teor
ácido com relação àqueles não tratados. Os espécimes que mostraram
maior exposição da embocadura dos túbulos dentinários foram aqueles
submetidos aos sucos de laranja. O suco natural exerceu solubilização mais
acentuada da smear layer quando comparado ao suco artificial, havendo
diferenças na exposição dos túbulos para os tempos de 3 e 5 minutos
(Figuras 7 e 8). Em relação às Coca Colas, cujas imagens das
fotomicrografias podem ser vistas nas Figura 9 e 10, os efeitos foram
menores, respectivamente, para os espécimes da Coca Colar Regular e
Coca Cola light. Para a Cerveja (Figura 11), pouca alteração foi notada
quando em comparação aos espécimes com smear layer, nos os túbulos
dentinários apresentaram-se completamente obstruídos pelos resíduos do
lixamento da superfície dentinária.
RESULTADOS
62
FIGURA 6 - Superfície não tratada, com aparência característica da smear layer.
FIGURA 7 - O grau de exposição tubular é claramente mais visível nesses espécimes
tratados com o suco artificial por 3 (A) e 5 minutos (B), respectivamente.
FIGURA 8 - O suco de laranja natural removeu mais intensamente a smear layer,
permitindo a visualização quase completa dos túbulos dentinários, mais
acentuadamente após 5 minutos (B).
A
A B
B
RESULTADOS
63
FIGURA 9 - Espécimes representativos da Coca Cola light. Observar em (A) a tênue
exposição da superfície dentinária, permitindo a visualização de poucos espectros dos
túbulos dentinários. Em (B) a localização dos túbulos é mais evidente, embora ainda
obstruídos pelos smear plugs.
FIGURA 10 - Comparativamente com a Coca Cola light, os espécimes da Coca Cola regular
mostram exposição mais acentuada dos túbulos dentinários, para ambos os
tempos (A e B, respectivamente).
FIGURA 11 - Discos tratados com Cerveja. Em (A), após 3 minutos e em (B) após 5
minutos. Não há diferença notável de ambos os tempos, em comparação com
a smear layer.
A B
A B
A B
64
6- DISCUSSÃO
DISUCUSSÃO
65
6- DISCUSSÃO
6.1. Da Metodologia
A hiperestesia dentinária é um fenômeno sensorial complexo, que
depende de fatores fisiológicos e emocionais que, ainda hoje, não estão
completamente definidos e compreendidos. A teoria mais aceita para
explicá-la é a Teoria da Hidrodinâmica, sendo necessário seu entendimento
para que se compreenda, da melhor forma possível, os eventos que podem
estar relacionados ao desencadeamento de todo o mecanismo envolvido na
hiperestesia dentinária.
Acredita-se que os fatores que podem estar mais comumente
associados a esta entidade, como definiu PEREIRA
74
, em 1995, são a
erosão, abrasão, atrição, abfração assim como a associação entre os
mesmos, que levam todos à perda de estrutura dentária por lesões não
cariosas. No entanto, dentre os fatores citados, inúmeros estudos têm
relatado ser a erosão química o principal fator desencadeador da perda de
estrutura dentária e, conseqüentemente, o principal fator que pode estar
envolvido na ocorrência da hiperestesia dentinária
4,14,19,20,33,41,47,48,50,51
. Por
ser assim, o entendimento dos fatores que podem levar à erosão química
dos dentes seria um caminho para se prevenir a hiperestesia visto que,
dessa forma, os profissionais da saúde poderiam orientar seus pacientes a
respeito de uma dieta mais adequada assim como sobre os demais fatores
que podem estar interagindo com ela para a ocorrência da lesão.
DISUCUSSÃO
66
Há, certamente, várias bebidas de teor ácido que podem atuar na
dissolução das estruturas dentárias mineralizadas. Entretanto, as
empregadas no presente estudo foram escolhidas por serem amplamente
consumidas pela população em geral. Seus efeitos sobre as estruturas
dentárias dependem de suas características químicas individuais, da
freqüência e do tempo que atuam sobre as estruturas dentárias, da maneira
como são consumidas, da capacidade tampão da saliva e de fatores
subseqüentes à ingestão como hábitos de higiene oral, etc.
Uma vez exposta, a dentina sofre o permanente desafio imposto por
tais soluções ácidas, que tendem a superar os mecanismos naturais de
obstrução dos túbulos dentinários. Por essa razão, é muito comum o relato
de sensibilidade dentinária após o consumo de frutas cítricas ou outras
bebidas de teor ácido.
Entendendo que a hiperestesia dentinária tem como causa as
características hidrodinâmicas da dentina, a observação do efeito de
determinadas bebidas na condutividade hidráulica dessa estrutura dentária
pode trazer informações importantes para a compreensão e controle desse
importante evento clínico. PRATI et al.
81
, 2003, que observaram, por
microscópio eletrônico de varredura, que as bebidas ácidas, como o suco de
laranja, podem provocar a abertura dos túbulos dentinários, deixando-os
mais permeáveis e proporcionando condições similares àquelas encontradas
nos casos de hiperestesia dentinária.
O potencial erosivo do suco de laranja, em que um dos componentes
principais é o ácido cítrico, foi amplamente discutido por inúmeros trabalhos
DISUCUSSÃO
67
1,36,49,58,84,89
. Ainda assim, a relação de bebidas ácidas com a permeabilidade
dentinária ainda é pouco discutida.
No que diz respeito ao suco de laranja, é interessante destacar a
diferença entre o produto natural e o concentrado artificial. É esperado que o
suco natural tenha uma concentração ácida maior que a do suco artificial, o
qual necessita de um certo grau de diluição. De fato, considerando a
experiência de CAIRNS et al.
14
, 2002, a diluição do suco antes do consumo
pode reduzir o seu potencial de solubilização, já que proporciona menores
valores de acidez titulável. É importante destacar que, nesse trabalho, foi
utilizada a diluição sugerida pelo fabricante para determinado volume de
suco artificial.
A Coca Cola, por sua vez, apresenta em sua composição o ácido
fosfórico e o ácido cítrico, conforme a sua apresentação, regular ou light.
Como mencionado anteriormente, é uma bebida de amplo consumo social e
a sua formulação light tem grande aceitação por razões ligadas
principalmente à estética física. Segundo informações do fabricante das
Coca Colas, todo refrigerante contém uma pequena quantidade de ácido e
os mais utilizados são, de fato, o ácido cítrico e o ácido fosfórico. Entretanto,
essas bebidas não têm acidez suficiente para causar danos ao organismo,
uma vez que o próprio suco gástrico tem um teor ácido maior que o presente
nos refrigerantes. Com relação ao esmalte, concluem que a saliva, contendo
íons de cálcio e fosfato, pode compensar as eventuais perdas minerais
provocadas pela ingestão desses refrigerantes. Obviamente, esta opinião
dos fabricantes atende apenas aspectos isolados do complexo problema
DISUCUSSÃO
68
relacionado com a solubilização do esmalte e, possivelmente, da dentina.
Como já se mencionou anteriormente, há diferentes situações que não
apenas a capacidade tampão da saliva com efetiva participação no equilíbrio
das reações orgânicas à ingestão de produtos ácidos.
Vários trabalhos confirmam a capacidade erosiva desta bebida
20,45,85
.
Porém, são poucos os que correlacionam o potencial erosivo dessa bebida
de teor ácido com a permeabilidade dentinária e o aumento da sensibilidade
nessa estrutura do dente.
Não há informações, na literatura, relativas ao consumo de Cerveja e
seus eventuais efeitos sobre as estruturas dentárias. Um dos poucos
trabalhos que fazem referência à Cerveja
89
, não tecem considerações mais
profundas sobre os efeitos dessa bebida, quer sobre a solubilização do
esmalte e da dentina, ou com relação à produção de sensibilidade
dentinária. A Cerveja foi utilizada na presente pesquisa por ser, também,
bebida de alto consumo pela população brasileira. Não há disponibilidade de
informações suficientes para se conhecer com exatidão a composição
dessa, assim como das demais bebidas comerciais. Sabe-se, entretanto,
que é uma bebida carbonatada e que apresenta cerca de 4,8% de álcool em
sua composição. A adição de dióxido de carbono, formando ácido carbônico
em solução, diminui o pH e aumenta a capacidade tampão
20
.
A permeabilidade dentinária, amplamente estudada, é o fator
primordial na ocorrência da hiperestesia dentinária, como explicada pela
Teoria da Hidrodinâmica. Esta tem por base os estudos de Brännström
10
e
Garberoglio e Brännström
26
, que sustentam o fato de que alterações da
DISUCUSSÃO
69
hidrodinâmica dos fluidos no interior dos túbulos, nas regiões de dentina
exposta, poderiam causar sensibilidade. Frente a um estímulo externo, o
fluido pulpar dentinário se movimentaria através da estrutura dentinária,
estimulando as terminações nociceptoras na periferia do tecido pulpar.
A revisão de literatura sugere que, ao menos durante os primeiros
anos de pesquisa sobre a hiperestesia dentinária, as técnicas in vitro se
desenvolveram a passos mais rápidos que a investigação clínica, abrindo
novas possibilidades de pesquisa. Isso pode sugerir que as pesquisas
laboratoriais tornam-se imprescindíveis para a compreensão e explicação
dos resultados in vivo. PASHLEY et al.
72
, em 1981, comparando a
permeabilidade de dentes de cães in vitro e in vivo, concluíram que o estudo
da permeabilidade dentinária in vitro é mais conveniente, uma vez que
variáveis importantes, bem como algumas características de superfície da
dentina, podem ser mais facilmente controladas.
Segundo estudos
71,73
, a mensuração da permeabilidade dentinária
pode ser feita quantitativamente mediante três coeficientes independentes: a
condutividade hidráulica, metodologia adotada neste trabalho, coeficiente de
permeabilidade dos solutos ou ainda através do coeficiente de reflexão dos
solutos. A condutividade hidráulica quantifica o movimento de fluido através
dos túbulos dentinários, sendo sua execução relativamente fácil. Permite a
padronização de variáveis importantes como a área da superfície dentinária,
a espessura da dentina e a pressão hidrostática aplicada
87
, possibilitando a
obtenção de resultados confiáveis.
DISUCUSSÃO
70
Para a obtenção dos discos de dentina, optou-se por 3
os
molares não
irrompidos de pacientes jovens por serem dentes que apresentam
quantidade mínima de dentina secundária e esclerosada. Além disso, a
escolha de um grupo específico de dentes possibilita a minimização da
grande variação de permeabilidade de dente para dente e de uma região
para outra de um mesmo dente, o que poderia interferir negativamente na
obtenção dos resultados finais
31,94
.
Apesar de existirem outras soluções indicadas à armazenagem dos
dentes como o azido de sódio
67,68
, o presente trabalho optou pela solução
de timol, já utilizadas e comprovadas por outros estudos
53,104
. A
preocupação em se utilizar uma solução ideal a este tipo de teste reside no
fato de que o processo de armazenamento poder interferir nos valores de
permeabilidade dentinária
31
e, conforme estudos. A solução de timol não
exerce efeito no conteúdo orgânico nem no inorgânico da dentina, além de
ser eficaz contra o crescimento bacteriano.
O tempo de armazenagem dos dentes foi de, no máximo, 30 dias,
aceitando-se os resultados divulgados por GOODIS; MARSHALL e WHITE,
1993, relataram que o tempo de armazenamento prolongado dos dentes
pode interferir na permeabilidade dentinária, reduzindo-a, levando assim a
resultados alterados.
O formato de discos para a obtenção dos espécimes foi preferido à
forma de segmentos coronários visto que, de acordo com GILLAN,
MORDAN e NEWMAN, 1997
30
, apesar de suas limitações, os disco de
dentina são um sistema reconhecidamente adequado para experimentar, in
DISUCUSSÃO
71
vitro, efeitos de substâncias no deslocamento do fluido através da dentina.
Além disso, é possível obter espécimes com espessura uniforme,
concedendo-lhes características que o elegem como um modelo reprodutível
e adequado a este tipo de experimento. O método para a obtenção destes
discos foi descrito pela primeira vem em 1976 por OUTHWAITE,
LIVINGSTON e PASHLEY
63
, que seccionavam transversalmente coroas de
3
os
molares com o auxílio de brocas diamantadas em alta rotação, com
adequada refrigeração. Entretanto, esse método é pouco eficiente para a
padronização e acabamento dos espécimes obtidos; daí a preferência pelo
método de obtenção em que se utiliza uma máquina de corte específica e
discos de diamante para a secção.
Apesar dos cuidados mencionados, os discos apresentam uma
permeabilidade heterogênea, conforme PASHLEY, em 1987
66
, relatou em
seu experimento. Sendo assim, para compensar a variabilidade regional da
dentina de um disco para outro e nas diferentes regiões de um mesmo disco,
utilizou-se a maior área de superfície possível de cada disco para a
realização do teste. O centro dos discos, em geral, superestimam os valores
de Lp, uma vez que os anéis de borracha podem coincidir, mesmo que
parcialmente, com áreas de corno pulpar
66
. Optou-se, portanto, nesse
experimento pelos discos com área de 0,282 cm
2
que permitia então a
filtração através da quase total superfície do disco. Outro aspecto positivo
desse método é que cada disco foi utilizado como seu próprio controle,
permitindo comparações praticamente isentas de variáveis entre a Lp inicial
e aquela obtida após a ação das bebidas com teor ácido.
DISUCUSSÃO
72
6.2. Dos Resultados
Os resultados obtidos para todos os espécimes nas condições e
tempo estudados foram transformados em valores percentuais para permitir
a compreensão das diferenças proporcionais entre as várias condições
estudadas
34
.
A literatura é vasta no que se refere ao estudo da hiperestesia
dentinária, sendo vários os experimentos que buscam determinar as causas
bem como o melhor tratamento para essa ocorrência clínica de origem
multifatorial
4,5,47,74,76,92,100,101
. A degradação das estruturas dentárias,
embora de origem multifatorial, tem uma das suas causas mais prováveis a
erosão química do esmalte e da dentina. Dentre as causas erosivas mais
freqüentemente relatadas, encontra-se a ingestão de bebidas de teor ácido,
seja por sua ação direta sobre as estruturas dentárias ou por sua interação
com deficiências orgânicas do indivíduo.
De fato, ao se analisar os resultados da Tabela 2, observa-se que a
condutividade hidráulica da dentina se altera sensivelmente e de forma
diferente entre as bebidas estudadas. Quando se atenda para as variações
de permeabilidade obtidas com a Coca Cola regular, nota-se um visível
aumento da condutividade hidráulica dentinária após 3 e 5 minutos, em
comparação com os valores obtidos na presença de smear layer. A despeito
de serem diferenças não significantes estatisticamente, é razoável
considerar o efeito dessas bebidas na diluição da smear layer. Esse efeito
pode ser entendido como resultado de sua composição e apresentação, isto
é, a presença de ácido fosfórico e suas características de carbonatação. Até
DISUCUSSÃO
73
onde se conhece da formulação dessa bebida, ela contém uma baixa
porcentagem de ácido fosfórico (entre 1,5 e 3%), o que lhe confere o pH 2,5.
Sabe-se, entretanto, que não apenas o pH relativamente baixo influi na
capacidade solubilizadora dessa bebida, mas também, como já foi
mencionado anteriormente, apresentação gaseificada. É possível que a
liberação e a movimentação de bolhas de dióxido de carbono, que também
faz parte de sua formulação, potencialize a ação solubilizadora do ácido
20
.
Isso vale para todas as bebidas gaseificadas, de natureza cítrica ou não.
Pelo menos no que diz respeito ao esmalte, a erosão dental causada por
ácidos provenientes da dieta é uma interação de fatores com o pH,
concentração do ácido e a presença de cálcio na solução
41
. Em condições
semelhantes às estudadas no presente trabalho é possível imaginar que o
ácido atue sobre a superfície dentinária, dissolvendo a smear layer e
deslocando os seus componentes com movimento de bolhas gasosas.
É importante considerar, para todos os grupos experimentais e seus
efeitos sobre a permeabilidade da dentina, a ação importante do tempo em
que as estruturas dentárias, no caso, a dentina, são submetidas à ação das
bebidas. Os tempos aqui experimentados não encontram respaldos na
literatura, mas sim, representam uma opção que simula o tempo aproximado
de contato das bebidas com as estruturas dentárias durante um dia de
consumo alternado. É importante considerar ainda que o tempo adicional de
5 minutos, empregado como segunda variável temporal representa, na
verdade, 8 minutos de ação sobre os discos de dentina. É possível que
tempos mais longos pudessem proporcionar maiores valores de
DISUCUSSÃO
74
permeabilidade. Ainda assim, os tempos empregados permitiram constatar
as variações da condutividade hidráulica da dentina.
O mesmo que já se discutiu para a Coca Cola regular, pode ser
aplicado para a Coca Cola light. Ao se observar a composição
disponibilizada na embalagem desse produto, constata-se que sua
formulação é mais complexa que da Coca Cola regular e que suas
substâncias acidulantes são ácido fosfórico e ácido cítrico. No entanto, o pH
dessa bebida é muito próximo daquele proporcionado pela Coca Cola
regular. Possivelmente, essa formulação mais complexa proporcione menor
efeito na condutividade hidráulica da dentina, como se pode ver na Tabela 2.
Entretanto, não há basicamente diferenças entre as duas formulações na
forma que foram aqui estudadas. Esses resultados coincidem com os
relatados por EDWARDS et al., em 1999
20
, que não encontraram diferenças
entre as versões diet e regular da Coca Cola, apesar da presença de
carboidrato refinados na formulação diet que podem aumentar a produção
de ácido no meio bucal.
Efeito mais dramático é notado para os sucos de laranja natural e
artificial. Os resultados da Tabela 2 mostram que a condutividade hidráulica
da dentina, após diferentes tempos experimentais empregando essas
bebidas, apresentaram valores significantemente maiores do que aqueles
obtidos na presença de smear layer. Isso sugere que o ácido cítrico, natural
componentes dessas bebidas tenha maior poder de solubilização da smear
layer e, provavelmente, da própria dentina. É interessante observar que o pH
tanto do suco natural como do artificial é nitidamente mais elevado do que o
DISUCUSSÃO
75
dos refrigerantes estudados, de acordo com o que se pode ver na Tabela 5.
Como mencionado por HUGHES, 2000
41
, o pH, a concentração e a
presença de cálcio são fatores essenciais no processo de solubilização das
estruturas dentárias. De fato, ao se observar a titulação dessas bebidas,
observa-se que os sucos cítricos aqui estudados apresentam valores de
titulação mais altos que as demais bebidas (Tabela 5). Isso significa que as
bebidas cítricas precisam de maior concentração de base para alcançar a
ponto de equivalência das soluções. Conquanto a Tabela 2 mostra as
comparações intragrupos, dando uma idéia genérica do potencial de ação
dessas bebidas sobre a dentina, as Tabelas 3 e 4 dão a clara visão das
diferenças intergrupos para os dois tempos estudados. Assim, pode-se
observar a maior capacidade de desobstrução dos túbulos dentinários
evidenciada pelo suco de laranja natural e artificial. Deve-se salientar que os
valores encontrados nessas mencionadas tabelas representam as
diferenças entre os percentuais e condutividade hidráulica entre a smear
layer e os tempos de 3 e 5 minutos, respectivamente. Essa conduta permite
uma interpretação mais real das diferenças intra e intergrupos por causa das
variações naturais dos valores de condutividade obtidos com a smear layer
entre os diferentes grupos.
Outros autores também relataram essa diferença de ação entre as
bebidas carbonatadas artificiais e os sucos cítricos. EDUARDS et al.
20
também observaram que, embora os sucos puros de frutas cítricas tenham
um pH inicial mais elevado do que as bebidas carbonatadas, eles requerem
maior quantidade de base para aumentar o pH. Esses dados coincidem com
DISUCUSSÃO
76
outros encontrados na literatura, que relatam o maior potencial erosivo dos
sucos cítricos comparativamente às bebidas do tipo “cola”
35,37
. Por tanto,
não é apenas o pH da solução que é importante no processo de erosão, mas
tam,bem a sua acidez titulável. Como foi mencionado, acidez titulável é a
quantidade de alcalinos necessários para neutralizar o pH de determinada
substância. Isso representa a quantidade de ácido disponível na solução, o
que é uma indicação de seu potencial erosivo
89
. Segundo esse autores, as
bebidas do tipo “cola” são consideradas de médio potencial erosivo, as
bebidas cítricas, com alto potencial e a Cerveja com baixa capacidade
erosiva.
Os valores encontrados nas Tabelas 2, 3 e 4 para Cerveja sugerem
que, considerando a metodologia empregada, essa bebida tem pouco efeito
na solubilização da smear layer, apesar da concentração ácida dessa bebida
ser semelhante a do suco artificial. Estatisticamente, os valores encontrados
para essa bebida são semelhantes aos encontrados para as bebidas tipo
“cola” estudadas, embora numericamente menores. Independente da
natureza acídica da Cerveja, encontra-se, na literatura, informações de que
a simples adição de dióxido de carbono é capaz de aumentar a capacidade
tampão das bebidas. Isso vale inclusive para a água gaseificada sem
qualquer outro componente de definição de sabores.
As fotomicrografias eletrônicas de varredura mostraram como
resultado algo coerente com o que foi observado nos testes de
condutividade hidráulica da dentina. Os espécimes submetidos aos sucos de
laranja mostraram maior exposição da embocadura dos túbulos dentinários,
DISUCUSSÃO
77
comparativamente com os demais grupos. Dentre esses, o suco natural
exerceu solubilização mais dramática da smear layer que o suco artificial.
Efeitos progressivamente mais brandos foram observados, respectivamente,
para os espécimes da Coca Colar regular e Coca Cola light, enquanto a
Cerveja pouco alterou o que se encontra tipicamente nos espécimes com
smear layer. Nesses últimos, os túbulos dentinários estão completamente
obstruídos pelos resíduos do lixamento da superfície dentinária.
O que se conclui através dessas imagens é que o pouco que as
bebidas testadas atuam sobre a superfície dos discos é suficiente para
alterar os padrões de condutividade hidráulica da dentina. Aparentemente,
não é necessário que os smear plugs sejam completamente removidos para
que algum grau de permeabilidade seja registrado. Possivelmente, a
pressão hidráulica empregada no presente trabalho (720 mm/H2O) é
suficientemente forte para deslocar parcialmente o conteúdo dos túbulos e
permitir a filtração da água.
Outros estudos têm demonstrado a capacidade de degradação do
esmalte e da dentina pelo uso freqüente de Coca Cola. FUSHIDA e CURY,
em 1999
24
, concluíram após estudo in vivo que, em função da freqüência de
ingestão de Coca Cola, há alterações significativas da dureza e perdas
proporcionais e irreversíveis da estrutura superficial tanto do esmalte como
da dentina. Resultadas semelhantes, in vitro, foram obtidos por GEDALIA et
al., 1991
28
.
Permitida a comparação do método aqui empregado com uma
situação clínica de dentina exposta por degradação do esmalte, é fácil
DISUCUSSÃO
78
compreender o dramático efeito dos sucos e das “colas” na desobstrução
dos túbulos e na indução da hiperestesia dentinária. Na boca, as lesões
cervicais por erosão ou por outras etiologias têm, via de regra, a superfície
dentinária desprovida de resíduos tão densos como a smear layer aqui
ensaiada. Embora a ação neutralizadora da saliva deva ser clinicamente
considerada, o consumo excessivo de bebidas com tais características pode
levar à dissolução superficial das estruturas dentária. Além disso, o processo
de erosão pode ser agravado pelo efeito mecânico do atrito ou da abrasão,
pela escovação dos dentes
61
e pela função mastigatória, respectivamente.
Feitas as considerações acima, destaca-se a importância da correta
orientação dos pacientes no que diz respeito a seus hábitos alimentares e de
higiene bucal, não somente para a prevenção de lesões dentárias por
erosão mas, também, para controlar a evolução das lesões já instaladas. O
dentista deve compreender que o tratamento da hiperestesia dentinária,
independentemente do agente causador da sensibilidade depende
fundamentalmente da eliminação dos fatores que causam as lesões
dentárias de origem não cariosa.
79
7- CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
80
7- CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos pode-se concluir que:
1) as bebidas de teor ácido estudadas exerceram efeito sobre a
condutividade hidráulica de dentina em diferentes graus,
contrariando a primeira hipótese nula;
2) não houve diferença estatisticamente significante entre os valores
condutividade hidráulica obtidos após 3 e 5 minutos, confirmando
a segunda hipótese estabelecida;
3) os discos de dentina tratados com os refrigerantes e sucos
apresentaram valores de condutividade hidráulica mais elevados
do que as obtidas na presença de smear layer;
4) a Cerveja estudada não alterou significantemente a condutividade
hidráulica dos discos de dentina;
5) para ambos os tempos estudados, os sucos de laranja exerceram
efeito significantemente maior na condutividade hidráulica da
dentina do que as bebidas do tipo “cola”. Os efeitos destas e da
Cerveja foram estatisticamente semelhantes.
81
ANEXOS
ANEXOS
82
Universidade de São Paulo
- Faculdade de Odontologia de Bauru -
Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 – Bauru-SP – CEP 17012-901 – C.P. 73
PABX (0XX14)235-8000 – FAX (0XX14)223-4679
Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Dentários
e-mail : [email protected]
–Fone: (0XX14) 235-8266
Bauru, abril de 2002.
CARTA DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE
Senhor (a) paciente ou seu representante legal
A Faculdade de Odontologia de Bauru – USP desenvolve
pesquisas científicas utilizando dentes extraídos. Por isso, quando o plano
(proposta) de tratamento para o seu problema de dentes (sempre com
acompanhamento de professores da FOB - USP) mostrar a necessidade
de extração (arrancar) um ou mais dentes, solicitamos que o (a) senhor
(a) faça a doação do(s) seu(s) dente(s) ou dos dentes do paciente que é
representante legal.
Esta doação não é obrigatória, e o nome do doador não será
divulgado. Caso não queira fazer a doação, o paciente não será excluído
(retirado) do tratamento para o qual foi triado, anteriormente.
A doação não dará ao doador qualquer prioridade de tratamentos
futuros, na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
Obrigado por sua atenção.
“Caso o paciente apresente dúvidas ou reclamações em relação a sua
participação na pesquisa, pode entrar em contato com Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos, da FOB-USP, pelo endereço Al. Dr. Octávio
Pinheiro Brisolla, 9-75
(sala no prédio da Biblioteca, FOB-USP) ou pelo telefone (14)3235-8356”.
ANEXOS
83
Universidade de São Paulo
- Faculdade de Odontologia de Bauru -
Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 – Bauru-SP – CEP 17012-901 – C.P. 73
PABX (0XX14)235-8000 – FAX (0XX14)223-4679
Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Dentários
e-mail : [email protected]
–Fone: (0XX14) 235-8266
TERMO DE DOAÇÃO
Eu, ________________________________________, portador da
cédula de identidade de número_________, autorizo a doação do (s)
elemento (s) dentário (s)_____, à Faculdade de Odontologia de Bauru,
FOB-USP, para a sua utilização em pesquisa científica.
Declaro-me ciente de que a doação não é obrigatória e de que
não me dará qualquer prioridade para a realização de tratamentos futuros,
na Faculdade de Odontologia de Bauru, FOB-USP.
Sem mais, firmo o presente.
Bauru, _______ de __________________de 2003.
____________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável legal
ANEXOS
84
Ficha para o registro dos dados obtidos nos ensaios da condutividade
hidráulica e respectivos cálculos de Lp e porcentagem.
CONDUTIVIDADE HIDRÁULICA
Condição: EDTA 0,5M Lp
1
mm min
2
mm min
3
mm min
4
mm min
x -
% -
Condição: Smear Layer Lp
1
mm min
2
mm min
3
mm min
4
mm min
x -
% -
Condição: Material/ __ min. Lp
1
mm min
2
mm min
3
mm min
4
mm min
x -
% -
Condição: Material/ __ min. Lp
1
mm min
2
mm min
3
mm min
4
mm min
x -
% -
Projeto: Ação de bebidas com potencial hiperestésico sobre a permeabilidade dentinária –
Estudo in vitro.
Data - Nome - Maria Cecília Disco: Espessura - mm
Capilar - 25 µl 65 mm Área da Superfície: cm
2
Pressão - 703,1 cm H
2
O
Experimento –
85
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98
ABSTRACT
ABSTRACT
99
ABSTRACT
Dentine hipersensibility isn’t an unusual pain condition in dentistry. However,
although many researches have been made about the subject, its
comprehension is still not clear. Hidrodynamic theory, which better explains
the clinical situation, is based on dentinal fluid movement through dentinal
tubules as a cause of pain. The study of the acidic drinks and its effects over
tooth structures is much explored in the recent researches. The present
study analyzed, in vitro, the dentine permeability changes to the exposition to
regular Coca Cola, Coca Cola light, natural and artificial oranges juices and
beer. Hydraulic conductivity test has been made in 50 dentine discs, divided
into 5 groups, during 3 and 5 minutes of contact with each drink. The results
were statistically analyzed with the Duncan test. The findings demonstrate
that acidic drinks have an effect over the dentine hydraulic conductivity. More
over, there isn’t significance differences between hydraulic conductivity
values after 3 and 5 minutes. In both intervals of time, orange juices provided
an extremely effect over dentine hydraulic conductibility when compared with
like cola drinks. Beer effects and like cola drinks were statistically similar.
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