( PDF ) Estudo das características de personalidade e fatores de vulnerabilidade em pacientes adultos com transtorno do pânico e de suas relações com a resposta ao tratamento e com o curso da doença

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA - DOUTORADO

ESTUDO DAS CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE E FATORES

DE VULNERABILIDADE EM PACIENTES ADULTOS COM TRANTORNO DO

PÂNICO E DE SUAS RELAÇÕES COM A RESPOSTA AO TRATAMENTO E

COM O CURSO DA DOENÇA.

LETÍCIA DA CUNHA KIPPER

Porto Alegre, novembro de 2007.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA - DOUTORADO

ESTUDO DAS CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE E FATORES

DE VULNERABILIDADE EM PACIENTES ADULTOS COM TRANTORNO DO

PÂNICO E DE SUAS RELAÇÕES COM A RESPOSTA AO TRATAMENTO E

COM O CURSO DA DOENÇA.

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria

da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

como requisito parcial para obtenção do título

de Doutor em Psiquiatria.

LETÍCIA DA CUNHA KIPPER

Orientadora: Profª.Drª. Gisele Gus Manfro

Porto Alegre, novembro de 2007.

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AGRADECIMENTOS

À Gisele, por toda a sua disponibilidade e apoio, por estar sempre por perto

quando preciso, pelo aprendizado, pela convivência agradável e pela

oportunidade. Obrigada por tudo.

Ao Programa de Transtornos de Ansiedade do Hospital de Clínicas de

Porto Alegre e ao professor Aristides V. Cordioli, que me permitiu fazer parte dele.

À equipe de pesquisa: à Elizeth Heldt, por ser uma colega muito especial,

que me ajudou em todas as etapas do trabalho, sempre disponível e participativa;

ao Giovanni Salum Jr., por suas idéias inspiradas, análises estatísticas e grande

apoio; à Cláudia Wachleski, pelas horas infindáveis aplicando o MMPI e por seu

companheirismo; à Carolina Blaya, por suas idéias e contribuições; à Ana Carolina

Seganfredo e ao Luciano Isolan pelo companheirismo, ajuda e horas agradáveis.

A todos os membros da equipe, obrigada.

À minha família e amigos. À minha mãe Vera Lúcia, que sempre me

incentivou e impulsionou muito com seu amor e sua força, e que tudo me ensinou.

Ao meu marido Cláudio, a quem agradeço de forma muito especial, por seu amor,

por ter me tornado uma pessoa melhor, por me contagiar com sua tranqüilidade e

bom humor, tão imprescindíveis na concretização deste trabalho, e por estar me

dando o meu maior presente: o João Victor.

Aos pacientes e voluntários que possibilitaram a realização desta pesquisa,

bem como ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre, ao Serviço de Psiquiatria do

HCPA e ao Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria da Universidade Federal

do Rio Grande do Sul. Muito obrigada.

SUMÁRIO

Resumo XII

Abstract XVI

1 APRESENTAÇÃO 19

2 INTRODUÇÃO 24

3 HIPÓTESES 84

4 OBJETIVOS 86

5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 88

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 89

7 ARTIGOS

7.1 Artigo 1 – versão em inglês 108

Trauma and Defense Style as Response Predictors of

Pharmacological Treatment in Panic Patients.

7.2 Artigo 1 – versão em português 126

Trauma e Estilo Defensivo como Preditores de Resposta ao

Tratamento Farmacológico em Pacientes com Pânico

7.3 Artigo 2 – versão em ingles 145

A Neurotic Pattern of Personality in Patients with Panic Disorder -

Before and After Treatment

7.4 Artigo 2 – versão em português 170

Padrão Neurótico de Personalidade em Pacientes com Transtorno

do Pânico - Antes e Depois do Tratamento

7.5 Artigo 3 – versão em ingles 198

The impact of personality traits on remission of panic disorder:

a 2-year naturalistic follow-up

7.6 Artigo 3 – versão em português 223

O impacto dos traços de personalidade na remissão do transtorno

do pânico: um estudo de seguimento naturalístico de 2 anos

8 DIVULGAÇÃO PARCIAL DOS RESULTADOS 249

8.1 Eventos 249

8.2 Publicações em Anais 250

8.3 Artigos publicados 250

9 LIMITAÇÕES 251

10 CONCLUSÕES 253

APÊNDICE 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 257

para Pacientes

APÊNDICE 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 259

para Controles

APÊNDICE 3 - Questionário Dados Gerais Pacientes 261

APÊNDICE 4 - Questionário Dados Gerais Controles 263

APÊNDICE 5 - Questionário Seguimento de 2 anos Pacientes 265

ANEXO A - Inventário do Pânico, GCI, Hamilton–A e D 270

ANEXO B - Mini International Neuropsychiatric Interview 275

ANEXO C - Defense Style Questionnaire (DSQ – 40) 277

ANEXO D – Inventário Multifásico Minesota de Personalidade (MMPI) 280

ANEXO E – Personality Diagnostic Questionnaire (PDQ – IV) 283

ANEXO F - Inventário de Temperamento e Caráter (TCI) 287

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AD Autodirecionamento

APA Associação Psiquiátrica Americana

AT Autotranscendência

C Cooperatividade

CGI Impressão Clínica Global

CID Classificação Internacional das Doenças

DG Dependência de Gratificação

D Depressão

DM Depressão Maior

DSM Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais

DSM-IV-TR Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais –

4ª edição-texto revisado

DSQ Defense Style Questionnaire

ED Evitação de Dano

HCPA Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Hs Hipocondria

Hy Histeria

VII

ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina

Ma Hipomania

MF Masculinidade-Feminilidade

MINI Mini International Neuropsychiatric Interview

MMPI Inventário Multifásico Minnesota de Personalidade

Pa Paranóia

Pd Desvio Psicopático

PDE Personality Disorder Examination

PDM Manual Diagnóstico Psicodinâmico

PDQ Personality Diagnostic Questionnaire

PPFP Psicoterapia Psicodinâmica Focada no Pânico

PROTAN Programa de Transtornos de Ansiedade

Pt Psicastenia

Sc Esquizofrenia

SCID Structured Clinical Interview

Si Introversão-Extroversão

SIDP-R Structured Interview for DSM-III Personality Disorders

TCC Terapia Cognitivo-Comportamental

TCI Inventário de Temperamento e Caráter

TP Transtorno do Pânico

TPQ Tridimensional Personality Questionnaire

VIII

LISTA DE FIGURAS

ARTIGO 2

Versão em inglês

Figura 1. MMPI scores between Panic Patients and Controls in the

baseline.

Figura 2. MMPI scores between Asymptomatic Panic Patients and Controls.

Figura 3. MMPI scores in panic patients before and after treatment.

Versão em português

Figura 1. Escores do MMPI entre pacientes com TP e controles na linha de

base.

Figura 2. Escores do MMPI entre pacientes com TP Assintomático e

Controles.

Figura 3. Escores do MMPI em pacientes com TP antes e depois do

tratamento.

ARTIGO 3

Versão em Inglês

Figure 1. Flow Diagram showing the response outcome in acute

response to Sertraline and across 2-year follow-up.

Versão em Português

Figura 1. Diagrama de fluxo mostrando os resultados das respostas

agudas à sertralina e o seguimento de 2 anos.

LISTA DE TABELAS

ARTIGO 1

Versão em Inglês

Table 1. Predictors of remission to pharmacological treatment in patients

with PD.

Table 2. Multiple logistic regression results predicting clinical remission in

PD patients.

Versão em Português

Tabela 1. Preditores de remissão ao tratamento farmacológico em

pacientes com TP.

Tabela 2. Resultados da regressão logística múltipla predizendo remissão

clínica em pacientes com TP.

ARTIGO 3

Versão em Inglês

Table 1. Symptom severity outcome measures across the study period

(n=35).

Table 2. Factors of Temperament and Character in the TCI associated with

being in remission in 2-year follow-up after 4 months of pharmacological

treatment in PD patients.

Versão em Português

Tabela 1. Medidas de gravidade dos sintomas ao longo do período do

estudo (n=35).

Tabela 2. Fatores de Temperamento e Caráter no TCI associados a estar

em remissão no seguimento de 2 anos após 4 meses de tratamento

farmacológico em pacientes com TP.

XII

RESUMO

INTRODUÇÃO

O Transtorno do Pânico (TP) é uma doença crônica e recorrente. A

presença de Transtornos de Personalidade associada tem sido considerada um

fator que pode contribuir na cronicidade e dificuldade em tratar alguns pacientes

com TP. No entanto, a influência dos aspectos de personalidade no TP ainda não

é clara, com estudos mostrando resultados controversos.

OBJETIVOS

Avaliar os traços de personalidade de pacientes com TP, antes e depois de

tratamento medicamentoso, comparados a um grupo controle, determinando suas

implicações no tratamento agudo e em um seguimento naturalístico de 2 anos,

bem como as de outros possíveis preditores de resposta (como estilo defensivo e

história de trauma).

MÉTODOS

Foi realizado um estudo longitudinal que consistiu de 2 fases, com uma

amostra de pacientes com diagnóstico de TP, segundo o DSM-IV, provenientes do

Programa de Transtornos de Ansiedade (PROTAN), do Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, ou selecionados diretamente para a pesquisa. Na primeira fase, 47

XIII

pacientes foram incluídos em um ensaio aberto com sertralina por um período de

16 semanas. Os pacientes foram avaliados por meio do MINI (Mini International

Neuropsychiatric Interview – DSM IV), do CGI (Clinical Global Impression), do

Inventário do Pânico e da Escala Hamilton-Ansiedade. O critério de remissão foi:

CGI≤2 e ausência de ataques de pânico. O MMPI (Inventário Multifásico

Minnesota de Personalidade) e o PDQ - IV (Personality Diagnostic Questionnaire –

IV) foram utilizados para avaliação da personalidade. Nesta primeira fase, também

foram incluídos 40 controles, que não preenchiam critérios diagnósticos para

transtornos psiquiátricos de Eixo I. Na segunda fase, em um seguimento

naturalístico, os pacientes foram reavaliados 2 anos após terem participado do

período de intervenção, por meio do CGI, do Inventário do Pânico e da Escala

Hamilton-Ansiedade. Nesta fase, também foi aplicado o TCI (Inventário de

Temperamento e Caráter).

RESULTADOS

Após o período de intervenção de 4 meses, 26 pacientes (65%) alcançaram

remissão. Na linha de base, os escores de personalidade do MMPI foram

significativamente mais altos nos pacientes comparados aos controles (p<0,001).

Comparando os 26 pacientes em remissão aos controles, as escalas hipocondria,

depressão, histeria e psicastenia permaneceram com escores significativamente

mais altos nos pacientes (p<0,05), sugerindo que mesmo em sua fase

assintomática, um padrão de personalidade da linha neurótica e ansiosa se

mantém. As escalas do MMPI apresentaram mudança significativa, mas de

pequena magnitude, ao final do tratamento, enquanto nenhuma escala do PDQ –

IV mudou significativamente.

XIV

Foram preditores de pior resposta ao tratamento farmacológico agudo:

idade de início do TP; gravidade; defesas imaturas; as escalas de personalidade

paranóia, psicastenia e esquizofrenia do MMPI; e as escalas paranóide e

obsessivo-compulsiva do PDQ. Após uma análise controlada, idade de início, CGI

e defesas imaturas mantiveram-se preditoras no tratamento agudo.

Na avaliação de 2 anos, verificou-se que todas as escalas sintomáticas

indicaram uma manutenção dos escores alcançados após o tratamento de 4

meses. No entanto, 37% dos pacientes não mostravam remissão e 74%

permaneciam em tratamento. O uso de defesas neuróticas e as escalas de

temperamento de busca de novidades e evitação ao dano associaram-se com pior

resultado aos 2 anos, enquanto a escala de caráter autodirecionamento foi mais

alta nos pacientes que estavam em remissão.

CONCLUSÕES

Os padrões mais característicos da personalidade no TP (ansioso e

neurótico), mesmo que influenciados (exacerbados) por sintomas, são mantidos

quando o paciente está assintomático e podem ser pesquisados. O TP apresentou

uma boa resposta ao tratamento agudo. No entanto, mesmo com os ganhos

mantidos, mostrou uma alta taxa de cronicidade no seguimento de 2 anos. Os

fatores associados à remissão dos sintomas parecem ser diferentes em curto e

longo prazos. No tratamento agudo, os preditores principais são os mais

relacionados com o estado de ansiedade e o funcionamento imaturo. Por outro

lado, no seguimento de longo prazo existe influência das características mais

persistentes dos pacientes, como os aspectos de personalidade, medidos através

do temperamento e caráter, e o funcionamento neurótico. A pesquisa aponta para

a importância dos estudos de personalidade, temperamento e caráter, e do

funcionamento defensivo no TP para que estratégias mais efetivas de tratamento

sejam testadas, visando a trabalhar também com esses fatores.

XVI

ABSTRACT

INTRODUCTION

Panic Disorder (PD) is a recurrent and chronic disorder. The co-morbidity of

personality disorders with PD has been considered a factor that might contribute to

chronicity and the difficulty to treat some patients. However, the influence of the

personality aspects in PD is still not clear and studies show controversial results.

OBJECTIVE

To evaluate personality traits in patients with PD, before and after

pharmacological treatment, as compared to a control group, determining their

influence in acute treatment outcomes and in a 2 year naturalistic follow-up, as well

as to verify other predictors of response (as the defense style and the history of

trauma).

METHODS

A longitudinal study that consisted of 2 phases was performed with a sample

of patients that fulfilled diagnostic criteria for PD according to DSM-IV from the

Anxiety Disorders Program (PROTAN) of Hospital de Clínicas de Porto Alegre, or

selected directly to the research. In the first phase, 47 patients were included in an

open trial with sertraline for 16 weeks. Patients were evaluated through MINI (Mini

XVII

International Neuropsychiatric Interview – DSM-IV), CGI (Clinical Global

Impression), Panic Inventory and Hamilton-Anxiety Scale. CGI ≤ 2 and no panic

attacks were considered remission. The MMPI (Minnesota Multiphasic Personality

Inventory) and the PDQ-IV (Personality Diagnostic Questionnaire – IV) were used

to evaluate personality. In this first phase, 40 controls without axis I disorders were

also included. In the second phase, a naturalistic follow-up study, patients were

reevaluated through CGI, Panic Inventory and Hamilton-Anxiety Scale, 2 years

after have participated in the intervention period. In this phase temperament and

character were assessed through the TCI (Temperament and Character Inventory).

RESULTS

After the 4 months intervention period, 26 (65%) patients achieved

remission. In the baseline, the MMPI personality scores were significantly higher in

patients as compared to controls (p<0.001). Comparing the 26 remitted patients to

controls, the scales hypochondriasis, depression, hysteria and psychasthenia

remain with scores significantly higher in patients (p<0.05), suggesting that a

neurotic and anxious personality pattern remains in the asymptomatic phase. The

MMPI scales changed significantly, but with a small magnitude at the end of the

treatment, while none of the PDQ-IV scale changed significantly.

The predictors of acute worse response were: age of onset, severity,

immature defenses, the personality scales paranoia, psychasthenia and

schizophrenia in MMPI, and scales paranoid and obsessive-compulsive in PDQ.

After a controlled analysis age of onset, severity and immature defenses remain as

predictors of acute treatment.

XVIII

In the 2-year evaluation, all symptomatic scales keep the scores achieved

after the 4-month treatment. However, 37% of patients didn’t show remission and

74% remain in treatment. The use of neurotic defenses and the temperament

novelty seeking and harm avoidance were associated with worse outcome in the 2-

year follow-up, while the character trait of self-directedness was higher in patients

who remitted.

CONCLUSIONS

The more characteristics personality patterns in PD (anxious and neurotic)

even though influenced (exacerbated) by symptoms, remain when patient is

asymptomatic and might be investigated. PD presented a good response to acute

treatment. However, even with the maintenance of gains, PD patients showed a

high chronicity rate in the 2-year follow-up. The factors associated with outcome

might be different in short-term and long-term follow-ups. In acute treatment, the

main predictors were more related to the anxiety state and the immature

functioning. On the other hand, there is an influence of more persistent patients’

characteristics, as personality aspects measured by temperament and character,

and the neurotic functioning in the longer follow-up. This study suggest the

importance of studying personality, temperament and character, and defensive

functioning in PD patients, so that more effective treatment strategies might be

tested in order to work also with these factors that might contribute to PD

chronicity.

1 APRESENTAÇÃO

O Transtorno do Pânico (TP) é caracterizado pela presença de

ataques de pânico inesperados e recorrentes, que se seguem por, pelo menos,

um mês de preocupação persistente com relação à possibilidade de ter novos

ataques (ansiedade antecipatória) e às suas conseqüências, e por uma

significativa alteração comportamental em razão desses (evitação fóbica) (APA,

1994, 2002).

O TP é considerado um problema de alta morbidade e de elevado

custo médico-social em função da grande utilização dos serviços hospitalares, da

diminuição da produtividade e de prejuízo na qualidade de vida (Pollack et al.,

1990; Kessler et al., 1994; Marshall, 1997; Roy-Byrne et al., 1999; Mendlowicz &

Stein, 2000; Lépine, 2002). Além disso, pesquisas têm demonstrado que o TP, em

geral, tem um curso crônico, com muitos pacientes apresentando recaídas ou

remissão parcial da doença (Pollack et al., 1990; Pollack & Smoller, 1995; Pollack

& Marzol, 2000; Slaap & den Boer, 2001; Carpiniello et al., 2002; Andersh & Hetta,

2003; Rubio & Lopez-Ibor, 2007). Em função da prevalência, morbidade e

cronicidade do TP, torna-se importante identificar prováveis fatores que possam

estar relacionados à cronicidade da doença, para a formulação de tratamentos de

acordo com as necessidades individuais dos pacientes, reconhecendo aqueles

para os quais possam estar indicadas intervenções associadas aos tratamentos

farmacológicos (Starcevic & Uhlenhuth, 1998).

Dentre os fatores que têm sido estudados, os quais poderiam

contribuir para a gravidade e cronicidade dos sintomas, bem como para uma

vulnerabilidade aumentada ao início da doença, estão características de

personalidade, comorbidade com transtornos de personalidade e fatores

psicodinâmicos (Pollack & Smoller, 1995; Slaap & den Boer, 2001).

Fatores que evidenciam o funcionamento global do indivíduo, como

os fatores de vulnerabilidade, de personalidade e psicodinâmicos, nem sempre

são utilizados na avaliação, no diagnóstico e na escolha dos tratamentos dos

transtornos psiquiátricos, uma vez que geralmente se está mais centrado na

presença ou ausência dos critérios diagnósticos para determinado transtorno

psiquiátrico. Diversos estudos, entretanto, demonstram que o conhecimento dos

fatores psicodinâmicos e de funcionamento tem-se mostrado importante na

avaliação e no tratamento dos transtornos psiquiátricos (Karasu & Skodol, 1980;

Perry & cols., 1987; Shapiro, 1989). Investigações epidemiológicas também têm

evidenciado a importância, na gênese de sintomas neuróticos, dos fatores de

personalidade, dos eventos de vida estressores e da perda de controle e do

suporte social (Andrews, 1989, 1990). Outros autores acreditam que pesquisas

devem ser delineadas para identificar traços que possam predispor ao pânico e

para definir tratamentos para tais traços (Andrews et al., 1990; Shear et al., 1993).

A influência dos fatores de personalidade em psicopatologia tem sido

tema de pesquisa nas décadas recentes, sendo ainda controverso o impacto real

dos traços de personalidade no risco para desenvolver TP e para o seu

prognóstico (Mennin & Heimberg, 2000; Reich, 2003; Johnson et al., 2006). Alguns

estudos constataram que esses traços e/ou fatores exercem uma influência

deletéria nos resultados de tratamentos efetivos (Noyes et al., 1990; Pollack et al.

1990; Reich, 1990, 1991; Pollack et al., 1992; Black et al., 1994; Ito et al., 1995;

Mennin & Heimberg, 2000; Slaap & den Boer, 2001; Berger et al., 2004), enquanto

outros não evidenciaram tal efeito (Clair et al., 1992; Marchand & Wapler, 1993;

Dressen et al., 1994; Dressen et al., 1998; Hofmann et al., 1998; Massion et al.,

2002; Reich, 2003). Além disso, outra questão em debate diz respeito à

estabilidade de um diagnóstico de personalidade. Por definição, os traços e os

transtornos de personalidade são características de um padrão de comportamento

altamente estável (APA, 1994, 2002). Alguns autores, contudo, têm questionado

essa estabilidade, apontando para a possibilidade de que as características de

personalidade possam ser influenciadas por sintomas agudos e pela passagem do

tempo (Seivewright et al., 2002; Rocca et al., 2006). Poucos estudos foram

observados na fase assintomática do TP (Ito et al., 1995; Hoffart & Hedley, 1997),

tornando difícil avaliar quais das características de personalidade identificadas

poderiam ser primárias e inerentes à personalidade dos indivíduos e quais seriam

conseqüência de uma reorganização do seu funcionamento em função dos

sintomas. Isso seria fundamental para que se pudesse avaliar conclusivamente se

os pacientes com pânico realmente têm algum padrão de traços de personalidade

que os caracteriza como um grupo, além dos sintomas agudos do pânico.

Os mecanismos de defesa representam outra dimensão importante

da estrutura da personalidade e do funcionamento psicodinâmico. Estudos

mostram que pacientes com TP utilizam um perfil de mecanismos de defesa mais

mal-adaptativo em relação a indivíduos normais, e que esse estilo defensivo pode

estar associado a pior prognóstico (Andrews et al., 1993; Spinhoven & Kooiman,

1997; Heldt et al., 2003, 2006; Kipper et al., 2004, 2005). O estudo dos

mecanismos de defesa foi contemplado em uma parte da mesma amostra de

pacientes com TP (DISSERTAÇÃO DE MESTRADO, 2003), visando o presente

trabalho a aprofundar e dar seguimento àquele estudo, ampliando-o para a

avaliação de traços de personalidade e de características de vulnerabilidade ao

pânico e seu tratamento. Está inserido em linha de pesquisa do Programa de

Transtornos de Ansiedade (PROTAN), que investiga fatores de resposta ao

tratamento, fatores prognósticos, curso e cronicidade, bem como aspectos de

personalidade e fatores psicodinâmicos que possam ter relevância no TP.

Apesar dos recentes avanços na pesquisa dos aspectos

neurobiológicos e cognitivo-comportamentais do TP (Manfro et al., 1996; Ninan &

Dunlop, 2005; Otto & Deveney, 2005; Pollack, 2005), ainda não se obteve

completo entendimento acerca da fisiopatologia, da etiologia e da adequação dos

tratamentos aos fatores que podem ter influência sobre a cronicidade da doença.

Mostram-se necessários, pois, estudos que visem a uma melhor compreensão dos

fatores de personalidade e de vulnerabilidade que possam estar associados à

etiologia ou ao prognóstico dos pacientes com TP, assim como estudos que

demonstrem o que é possível avaliar enquanto o paciente está sintomático.

Os objetivos deste trabalho são determinar os aspectos de

personalidade em pacientes com TP, antes e após o tratamento medicamentoso,

traçando o perfil de personalidade apresentado por eles em comparação aos

controles, e avaliar sua associação com a resposta ao tratamento, o curso e a

cronicidade da doença. Pretende-se, ainda, examinar outros possíveis fatores

preditores relacionados à sua vulnerabilidade e cronicidade.

2 INTRODUÇÃO

2.1 O TRANTORNO DO PÂNICO

2.1.1 Apresentação Clínica e Critérios Diagnósticos

Referências à descrição dos sintomas do TP podem ser encontradas

já nos escritos de Freud, que os denominou “neurose de angústia” ou “neurose

atual”, por volta de 1895, em sua obra "A Neurastenia e a Neurose de Angústia".

O Transtorno do Pânico, enquanto entidade nosológica individual

integrante dos transtornos de ansiedade, surge com a edição do DSM III (Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), em 1980, tendo sido definido

como “o início súbito de uma intensa preocupação, medo ou terror,

freqüentemente associado com sentimentos de catástrofe iminente”,

acompanhados de sintomas físicos e afetivos.

Segundo a 4

edição do DSM (APA, 1994), e de sua edição-texto

revisado (DSM-IV-TR, 2002), e de acordo com a Classificação Internacional das

Doenças, 1O

edição (CID 1O, 1993), o TP caracteriza-se pela presença de

ataques de pânico inesperados e recorrentes, que atingem o pico máximo em até

10 minutos, acompanhados por uma sensação de medo iminente ou urgência para

escapar e em que um dos ataques, durante um período mínimo de 1 mês, tenha

sido seguido por, pelo menos, uma das seguintes reações :

- preocupação persistente com a possibilidade de ter um novo

ataque,

- preocupação com as implicações do ataque e suas conseqüências

(perda do controle, ter um “ataque cardíaco”, ou “ficar louco”),

- alteração significativa no comportamento em função dos ataques.

Para o diagnóstico, segundo o DSM-IV-TR, o paciente deve ter

vivenciado ataques inesperados, embora, com o desenvolvimento da doença, os

ataques possam vir a ser situacionais.

De acordo com o DSM IV e DSM-IV-TR (APA, 1994, 2002), o

paciente com TP, quando apresenta ataques de pânico freqüentes e graves,

associados ao desenvolvimento de ansiedade antecipatória, ou seja, ao medo de

ter um novo ataque, pode passar a evitar as situações que relaciona com os

ataques, o que o leva a um comportamento fóbico e evitativo. Quando esse

comportamento se acentua, o paciente torna-se agorafóbico. A agorafobia

consiste no medo que o paciente experimenta quando está em locais dos quais

possa ser difícil sair ou encontra-se em situações para as quais possa ser difícil

obter auxílio no caso de ocorrer um ataque de pânico. Como resultado, há

restrições quanto a realizar viagens, freqüentar lugares públicos, estar entre

multidões ou há a necessidade de ter uma companhia ao sair de casa (Katon,

1991).

2.1.2 Epidemiologia

Os transtornos de ansiedade estão entre os mais prevalentes

transtornos psiquiátricos, alcançando uma taxa de 28,8%, e apresentam idades de

início mais precoces se comparadas às de outros transtornos psiquiátricos

(Kessler et al., 2005). No Brasil, os transtornos de ansiedade estão entre os mais

prevalentes diagnósticos psiquiátricos, sendo de 9,6% a sua prevalência na cidade

de Porto Alegre (Almeida et al., 1992).

A prevalência do TP durante toda a vida, com ou sem agorafobia,

situa-se entre 1,5 a 3,5% em amostras comunitárias. Em amostras clínicas, as

taxas são consideravelmente maiores (10 a 60%). Cerca de um terço à metade

dos indivíduos diagnosticados com TP em amostras comunitárias apresentaram

agorafobia, embora uma freqüência muito superior seja encontrada em amostras

clínicas (APA, 1994, 2002; Kessler et al., 1994; Lépine, 2002).

Pesquisas recentes relatam uma prevalência ao longo da vida para

TP sem agorafobia de até 4% e com agorafobia em torno de 1,1%, sendo as

mulheres e os indivíduos sem companheiros e/ou de baixo nível socioeconômico

os que parecem apresentar um risco aumentado para TP com ou sem agorafobia.

Além disso, pacientes com TP e agorafóbicos tendem a procurar tratamento com

maior freqüência, a ter uma idade de início mais precoce do TP e a apresentar

episódios de maior duração e mais comorbidades com transtornos de eixo I e II

(Grant et al., 2006; Kessler et al., 2006).

O TP geralmente manifesta-se no final da adolescência ou no início

da idade adulta, quando se processam definições e escolhas que podem ser

afetadas pela doença, e acomete duas a três vezes mais o sexo feminino do que o

masculino (Kessler et al., 1994; Lépine, 2002).

Entre os pacientes com transtornos de ansiedade, são justamente os

com TP aqueles que mais utilizam os recursos de saúde e apresentam o maior

custo social (Lépine, 2002). O uso dos serviços primários pelos portadores desse

transtorno é três vezes maior do que o da população em geral, podendo, desta

forma, ser o TP considerado uma condição freqüente e uma questão de saúde

pública (Roy-Byrne et al., 1999).

2.1.3 Etiologia

Diversos são os fatores que têm sido implicados na etiologia do TP,

dentre eles os biológicos, os genéticos, os cognitivo-comportamentais, os

psicodinâmicos e os ambientais (Katon, 1991; Pollack & Smoller, 1995; Goddard &

Charney, 1997). Embora a maioria dos pacientes identifique um fator precipitante

relacionado ao início da sua patologia (Uhde et al., 1985; Faravelli, 1985; Manfro

et al., 1996), o TP persiste mesmo após o desaparecimento desse estressor.

Em relação aos fatores biológicos e genéticos, várias alterações

biológicas têm sido descritas na gênese do TP, incluindo alterações no sistema

noradrenérgico, serotonérgico, gabaérgico e quimiorreceptores (Deakin & Graeff,

1991; Graeff, 1997). Além disso, evidências sugerem que o TP no adulto poderia

ser a manifestação de uma vulnerabilidade constitucional subjacente, ou diátese

para ansiedade, a qual seria herdada geneticamente e expressa de forma variável

ao longo da vida (Kagan et al., 1988; Rosenbaum et al., 1988, 1993; Biederman et

al., 1990; Pollack & Smoller, 1995; Pollack et al., 1996, Manfro et al, 2002).

Estudos com gemelares fornecem alguma indicação do papel relativo

da herança e do ambiente comum no TP (Torgersen, 1983). Em conjunto, os

fatores genéticos e ambientais e os antecedentes psicopatológicos são

componentes importantes para o início da doença, que começa, muitas vezes, no

contexto de eventos vitais estressantes (Katon, 1991).

As principais hipóteses psicológicas (ou psicossociais) para a

etiologia do TP são a cognitivo-comportamental e a psicodinâmica.

Segundo a teoria cognitivo-comportamental, os ataques de pânico

derivariam de interpretações catastróficas equivocadas de certas manifestações

corporais (Clark, 1986). A interpretação seria de perigo iminente, o que dispararia

ou intensificaria as sensações corporais, confirmando, assim, o “perigo” e gerando

mais interpretações catastróficas e ansiedade, em uma espiral crescente e rápida.

Para Barlow (1988), que ampliou esse conceito, o ataque de pânico inicial

consistiria em um “alarme falso”, deflagrado pelo aumento momentâneo do nível

de estresse da vida, que ocorreria em indivíduos biológica (herança genética) ou

psicologicamente (sensibilidade a sintomas de ansiedade) vulneráveis. Essa teoria

também salienta a influência dos fatores socioculturais no surgimento da

agorafobia, em que o medo estaria associado a estímulos ambientais. Após o

primeiro ataque, a pessoa tornar-se-ia apreensiva em relação a ataques futuros.

Alguns autores dedicaram-se ao estudo dos fatores psicodinâmicos

que podem estar associados ao início do TP ou a uma maior vulnerabilidade

psicológica ao transtorno (Shear & cols, 1993; Mihaljevic ZV, 1998). Trabalhos

sugerem que pacientes com TP apresentam certa vulnerabilidade psicológica que

precede o inicio do transtorno, demonstrando o papel do estresse e de eventos de

vida estressores precedentes aos primeiros episódios de pânico (Roy-Byrne et al.,

1986; Rappe et al., 1990; Manfro et al. 1996; Berzega et al., 2001; Venturello et

al., 2002). Os estudos corroboram as teorias de que eventos de vida podem agir

como desencadeantes em indivíduos com determinadas características de

personalidades preexistentes, sinalizando para a importância dos traços e fatores

de vulnerabilidade.

Um fator que tem sido considerado em algumas pesquisas é a forma

como as pessoas habitualmente respondem diante de estressores e que tipos de

comportamentos adotam, uma vez que estes poderiam reduzir ou agravar o fator

estressor (Andrews, 1989). Nesse sentido, estudos demonstraram que pacientes

com TP utilizam um perfil de mecanismos de defesa mais mal-adaptativo em

comparação a indivíduos normais (Andrews et al., 1993; Spinhoven & Kooiman,

1997; Kipper et al., 2003, 2004, 2005) e que esse estilo defensivo está associado

a uma pior resposta ao tratamento cognitivo-comportamental (Heldt et al. 2003,

2006). O pânico foi considerado por Andrews & cols. (1990) como um sintoma

neurótico; os autores sugeriram, ainda, que fatores de personalidade

predisponentes estariam envolvidos no desenvolvimento de tais sintomas. Esses

pacientes “neuróticos” seriam caracterizados por experiências de vida adversas e

incapacidade de usar formas maduras de lidar com estressores.

Shear et al. (1993) sugeriram um modelo de entendimento

psicodinâmico para o TP em que uma vulnerabilidade neurofisiológica inata

predisporia ao medo precoce em relação a situações não familiares, as quais,

juntamente com experiências ambientais, como a exposição a comportamentos

paternos amedrontadores e controladores, predisporiam o indivíduo a distúrbios

nas relações objetais e a uma resolução incompleta dos conflitos entre

dependência e independência. Os autores sugerem que sensações físicas

menores ou leves provocam pânico, porque elas se originariam de afetos

negativos altamente ameaçadores (agressividade e raiva), cujas defesas, que

permaneceram imaturas nesses indivíduos, seriam incapazes de controlar. Esse

fenômeno representaria uma tentativa de evitar conteúdos psíquicos dolorosos

(por exemplo, medo de perder o controle dos impulsos agressivos, ou medo da

perda do objeto, ou do amor e aprovação do objeto) (Busch, Milrod & Singer,

1999). Como não dispõem de uma “linguagem afetiva” para descrever o que estão

experimentando, retornam a uma expressão somática de experiências de

emoções (Schwartz, 1994). Alguns estudos que procuraram avaliar a percepção

dos pacientes com TP em relação aos cuidados e estilos parentais, bem como os

que identificaram traços de comportamento inibido em crianças como um preditor

de transtornos de ansiedade na vida adulta, parecem corroborar a teoria acima

descrita (Rosenbaum et al., 1988, 1991; Biederman et al., 1993; Faravelli et al.,

1991; Wiborg & Dahl, 1997; Isolan et al., 2005). O modelo proposto sugere que os

traços neuróticos e de medo representariam fatores de risco ao início dos ataques

de pânico, assim como reações ao pânico (Shear et al., 1993).

Informações mais detalhadas sobre os fatores etiológicos no TP

foram contempladas e podem ser obtidas em Kipper L, DISSERTAÇÃO DE

MESTRADO, 2003.

2.1.4 Curso e Prognóstico

As pesquisas têm demonstrado que o TP, em geral, tem um curso

crônico. Embora muitos estudos tenham confirmado a efetividade dos tratamentos

farmacológicos e cognitivo-comportamentais para o TP, muitos são os pacientes

que apresentam recaídas ou remissão parcial da doença (Pollack et al. 1990;

Faravelli et al., 1995; Starcevic & Uhlenhuth, 1998; Pollack & Marzol, 2000; Toni et

al., 2000; Slaap & den Boer, 2001; Carpiniello et al., 2002). Alguns estudos

naturalísticos de seguimento evidenciaram que, após 6 a 10 anos de tratamento,

cerca de 30% dos pacientes encontram-se assintomáticos, 40 a 50% estão

melhores, mas ainda sintomáticos, e 20 a 30% não apresentam melhoras ou

pioram. Outros estudos de seguimento mostraram que o TP pode apresentar um

curso crônico em cerca de até 80% dos pacientes (APA, 1994, 2002; Pollack et al.,

1990; Roy-Byrne & Cowley, 1995; Starcevic & Uhlenhuth, 1998; Roy-Byrne et al.,

1999; Pollack & Marzol, 2000; Simon et al., 2002). Em um estudo naturalístico de

8 anos de seguimento, Yonkers et al. (2003) evidenciaram que os pacientes que

estavam em remissão haviam melhorado durante os primeiros 2 anos. As taxas de

cronicidade geralmente são mais altas se se considerar o TP com agorafobia

(Keller et al., 1994; Carpiniello et al., 2002). Nesse caso, Carpiniello et al. (2002)

constataram que aproximadamente 25% dos pacientes estavam em remissão,

60% relatavam dificuldades significativas na realização das atividades diárias e

72% permaneciam em tratamento farmacológico em um seguimento de 40 meses.

Já um estudo de seguimento de 15 anos evidenciou que 18% dos pacientes

alcançaram remissão total, 13%, melhoras, mas ainda sob medicação, 51%

apresentavam ataques de pânico recorrentes e 18% ainda preenchiam critérios

diagnósticos para TP (Andersch & Hetta, 2003). O estudo de seguimento mais

longo e recente encontrado na literatura, com um tempo médio de seguimento

desde o início do tratamento de 47 anos, também mostrou que o TP tende a ser

crônico e que, após várias décadas, os pacientes melhoram em relação ao

número de ataques de pânico, mas a maioria permanece com sintomas residuais

(Rubio & Lopez-Ibor, 2007).

Dentre os fatores que contribuem para a cronicidade dos sintomas,

são apontados: comorbidades com outros transtornos de ansiedade, com

depressão e com transtornos de personalidade; fatores psicodinâmicos; presença

de transtornos de ansiedade na infância; experiências traumáticas; abuso de

substâncias; tempo de duração da doença; evitação fóbica grave; presença de

sintomas residuais após o tratamento, e sexo feminino (Pollack et al., 1990; Black

et al., 1994; Katschnig et al., 1995; Pollack & Smoller, 1995; Lecrubier, 1998;

Michelson et al., 1998; Starcevic & Uhlenhuth, 1998; Pollack et al., 2000; Toni et

al., 2000; Slaap & den Boer, 2001; Weisberg et al., 2002; Heldt et al., 2006;

Marchesi et al., 2006). Outros preditores estudados de pior resultado aos

tratamentos foram desemprego, consultas recentes a emergências médicas, nível

socioeconômico baixo e comorbidades médicas (Roy-Byrne et al., 2003); bem

como pobre adesão ao tratamento e número de episódios do TP (Rubio & López-

Ibor, 2007).

Entre as complicações da doença são freqüentes ansiedade

antecipatória persistente, evitação fóbica, comorbidade com outros transtornos de

ansiedade, depressão, abuso de álcool e drogas e transtornos somatoformes,

além de aumento da morbidade em função de risco para doenças

cardiovasculares, arritmias e suicídio (Pollack & Smoller, 1995; Pollack et al.,

2003). Os pacientes com TP apresentam freqüentemente uma percepção

empobrecida de sua saúde física e das suas condições emocionais, com aumento

do risco para abuso de álcool, de problemas financeiros e de relações

interpessoais. Muitos estudos têm demonstrado o impacto negativo do TP no

funcionamento físico, social, profissional, familiar com prejuízo à qualidade de vida

(Pollack & Marzol, 2000; Pollack et al., 2003; Latas et al., 2004).

Além disso, o TP tem sido associado a um alto custo médico-social,

pois em torno de 30% dos pacientes com pânico são atendidos em emergências

hospitalares, sendo 12,6 vezes mais provável que venham a procurar esse tipo de

serviço do que a população em geral. As visitas médicas, por ano, dos portadores

de TP são sete vezes mais freqüentes do que as da população em geral, podendo

os sintomas físicos desse transtorno mimetizar doenças cardiorrespitatórias,

gastrointestinais e otoneurológicas. Os portadores de pânico não tratados

apresentam um alto grau de prejuízo funcional, como faltas ao emprego e

diminuição da produtividade, do que decorre sua dependência financeira

(Marshall, 1997; Roy-Byrne et al., 1999; Pollack et al., 2003).

2.1.5 Tratamento

A maior parte das pesquisas relacionadas ao tratamento do TP

concentra-se nos tratamentos farmacológicos e cognitivo-comportamentais.

Algumas questões, no entanto, ainda não estão devidamente determinadas, como

quais seriam as combinações mais efetivas no tratamento do pânico e dos fatores

associados à vulnerabilidade ao pânico, com que duração e para quais pacientes

particulares. Recomenda-se que o terapeuta forneça ao paciente informações

sobre as alternativas de tratamento, salientando as vantagens e as desvantagens

de cada uma, devendo a opção ser feita em conjunto, considerando-se a história e

as preocupações específicas do indivíduo.

Em relação ao tratamento farmacológico, os antidepressivos e os

benzodiazepínicos de alta potência são os principais psicofármacos utilizados no

tratamento do TP. Os psicofármacos atuam principalmente no bloqueio dos

ataques de pânico e no tratamento das comorbidades freqüentemente associadas

ao TP, como depressão, fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo. Nas

últimas décadas, os fármacos mais utilizados no TP, em função de sua eficácia

comprovada em ensaios clínicos randomizados e do baixo perfil de efeitos

adversos, são os Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS), como

a fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e o citalopram

(den Boer, 1998;

Sheehan, 1999; Pollack et al., 2003; Manfro & Blaya, 2004). Os ISRS, em

monoterapia ou em combinação com benzodiazepínicos de alta potência, são

considerados os tratamentos de primeira escolha pela maioria das pesquisas

recentes na área do TP (Gorman, 1997; Spiegel & Bruce, 1997; Yacubian &

Minutentag, 2001; Manfro & Blaya, 2004). Dentre os ISRS que apresentam boa

eficácia no tratamento do TP, encontra-se a sertralina, sendo esta a medicação

escolhida no presente trabalho para o tratamento do TP, em função de ter sua

eficácia comprovada em diversos ensaios clínicos controlados contra placebo

(Pollack et al. 1998; Londborg et al. 1998; Pohl et al. 1998; Rapaport et al. 1998;

Pollack et al., 2000; Rapaport et al. 2000; Goddard et al. 2001; Rapaport et al.

2001a, 2001b; Sheikh et al. 2000; Yacubian et al. 2001; Pollack et al. 2002).

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a modalidade

psicoterapêutica mais estudada no TP e vem sendo indicada em qualquer fase do

tratamento, bem como em pacientes que apresentem resposta parcial ao

tratamento farmacológico, ou seja, que permanecem com sintomas residuais

como ansiedade antecipatória e evitação fóbica, ou, ainda, em pacientes que

tenham alguma contra-indicação aos fármacos (Pollack et al., 1994; Otto, 2005). A

TCC tem por objetivo corrigir as interpretações catastróficas e os medos

condicionados das sensações corporais e das evitações. Diversos estudos

comprovaram a efetividade da TCC individual ou em grupo no tratamento do TP

(Biondi & Picardi, 2003; Craske et al., 2005; Mitte, 2005; Furukawa et al., 2007),

demonstrando que a TCC pode modificar o curso do TP tanto em curto como em

longo prazos (Otto & Whittal, 1995; Heldt et al., 2003, 2006).

Observa-se um retorno do interesse pela compreensão

psicodinâmica e pela pesquisa de técnicas psicodinâmicas no TP, em função da

observação de que, embora os tratamentos farmacológicos e cognitivo-

comportamentais tenham se mostrado efetivos, muitos pacientes com TP

apresentam recaídas após esses tratamentos, e outros tantos são refratários aos

tratamentos preconizados. Para Andrews et al. (1990), um tratamento adequado

deve envolver não apenas a resolução aguda de sintomas, mas também o

tratamento de fatores de vulnerabilidade, que parecem ser centrais nesse

transtorno. Alguns autores acreditam que a reintrodução de uma perspectiva

psicodinâmica pode ser útil em futuras estratégias de pesquisas para identificar

traços que possam predispor ao pânico e definir tratamentos para tais traços

(Shear et al., 1993; Milrod et al., 2007). Nota-se na literatura, no entanto, uma

escassez de estudos bem delineados que demonstrem a efetividade da

psicoterapia psicodinâmica no TP.

Wiborg & Dahl (1996) realizaram um ensaio clínico randomizado

comparando a resposta da clomipramina, administrada por 9 meses, à da

clomipramina, por igual período, combinada com psicoterapia psicodinâmica breve

(15 sessões). Os pacientes que receberam tratamento combinado apresentaram

escores significativamente mais baixos nas escalas de ansiedade aos 9 meses.

Além disso, no período de seguimento de 18 meses, a taxa de recaída foi

significativamente maior no grupo que recebeu apenas o tratamento com

clomipramina.

Utilizando a Psicoterapia Psicodinâmica Focada no Pânico (PPFP),

Milrod et al. (2007) realizaram um ensaio clínico randomizado controlado,

comparando a PPFP a um treinamento de relaxamento, por 12 semanas. Mostrou

–se a eficácia preliminar dessa psicoterapia psicodinâmica, uma vez que os

pacientes que a realizaram apresentaram maior redução na gravidade dos

sintomas do pânico, além de maiores chances de resposta ao término do

tratamento.

Informações detalhadas sobre o tratamento do TP podem ser obtidas

em Kipper L, DISSERTAÇÃO DE MESTRADO, 2003.

2.2 TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE EM PACIENTES COM

TRANSTORNO DO PÂNICO

– Implicações no Diagnóstico, Curso e Prognóstico*

* Adaptado de: Kipper et al. TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE EM PACIENTES COM

TRANSTORNO DO PÂNICO - implicações no diagnóstico, curso e prognóstico. Revista de

Psiquiatria do Rio Grande do Sul 23(3): 188-195, 2001. Ampliado e atualizado com referências a

partir de 2002.

2.2.1 Traços e Transtornos de Personalidade

2.2.1.1 Conceitos e Diagnóstico

A personalidade de um indivíduo pode ser definida como complexa e

única. Todo indivíduo possui uma personalidade, que representa o que ele é

em vez de o que ele tem. Em 1937, Allport definiu personalidade como “uma

organização dinâmica, no interior do indivíduo, de sistemas psicofísicos

(mentais/neurais), que determinam seu ajustamento particular ao ambiente”.

Também se pode defini-la como sendo as maneiras relativamente estáveis de

a pessoa pensar, sentir, comportar-se e relacionar-se. Atualmente, é

amplamente aceito que a personalidade desenvolve-se por meio de interações

de predisposições hereditárias e de influências ambientais (Svrakic &

Cloninger, 2005; PDM, 2006). Todos os indivíduos possuem um conjunto de

pressupostos individuais e de valores, um repertório pessoal de emoções, com

formas típicas de lidar com elas, e modos característicos de comportamento,

especialmente nas relações pessoais. As formas como o indivíduo tenta

acomodar as exigências da vida e reduzir a ansiedade, a dor e as ameaças à

auto-estima são aspectos importantes da personalidade. Dependendo de

fatores culturais, alguns padrões serão mais adaptativos que outros (PDM,

2006). Desse modo, a personalidade pode ser entendida como o resultado do

processo dinâmico e contínuo de conciliar características individuais ao

ambiente (Cloninger, 1987).

Traços de personalidade são definidos como modelos consistentes

de comportamento, emoção e cognição, podendo ser identificados

precocemente na vida, permanecendo altamente estáveis ao longo do tempo.

Assim como mostram padrões persistentes no modo de o indivíduo perceber,

relacionar-se e pensar (APA, 1994, 2002).

Quando esses traços são inflexíveis e mal-adaptativos, causando

prejuízo funcional ou sofrimento significativo, são considerados Transtornos de

Personalidade. Os transtornos de personalidade são caracterizados por

modelos mal-adaptativos de comportamento e, por definição, referem-se a um

padrão persistente e relativamente estável ao longo do tempo na forma como a

pessoa pensa, sente e comporta-se (APA, 1994, 2002). O Manual Diagnóstico

e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV e DSM-IV TR) exige os seguintes

critérios para o diagnóstico de Transtorno de Personalidade:

- Padrão persistente de vivência íntima e comportamento que se

desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo e se manifesta

nas seguintes áreas (pelo menos duas): cognição, afetividade, funcionamento

interpessoal e controle dos impulsos.

- Esse padrão deve caracterizar-se por ser persistente e inflexível,

abrangendo uma ampla faixa de situações pessoais e sociais, que provoquem

sofrimento ou prejuízo, e ser estável e duradouro, podendo seu início remontar

à adolescência ou ao início da idade adulta (APA, 1994, 2002).

Os transtornos de personalidade são prevalentes e crônicos. A

prevalência estimada na população em geral situa-se entre 10 e 20%.

Aproximadamente metade da população de pacientes psiquiátricos apresenta

transtornos de personalidade, freqüentemente em comorbidade com transtornos

de eixo I. Esses pacientes apresentam em geral prejuízos crônicos em suas

capacidades produtiva e de relacionamento, com tendência à dependência a

substâncias, a um menor nível educacional, a permanecerem solteiros e/ou

desempregados e a apresentarem dificuldades conjugais, além de utilizarem

com freqüência os serviços de saúde e benefícios sociais (Svrakic & Cloninger,

2005). Muitos pacientes com transtornos de personalidade buscam tratamento

devido à pressão de amigos e parentes, que se mostram preocupados com

seus comportamentos, os quais são minimizados ou ignorados pela pessoa.

Outros procuram tratamento por conta própria, muitas vezes não para o

transtorno de personalidade, mas para outros sofrimentos específicos, como

ansiedade, depressão, sintomas somáticos, fobias e problemas de

relacionamentos, dentre outros (PDM, 2006). Observa-se, nas últimas décadas,

um crescimento importante no interesse clínico e da pesquisa em relação aos

transtornos de personalidade. Com a introdução de critérios diagnósticos e do

sistema diagnóstico multiaxial na terceira edição do Manual Diagnóstico e

Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-III, 1980), os transtornos de

personalidade têm sido diagnosticados mais freqüentemente e de forma mais

sistemática. De acordo com esse sistema multiaxial, os transtornos de

personalidade são classificados no eixo II.

Os subtipos de transtornos de personalidade classificados no DSM-

IV-TR e na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são os seguintes:

 Agrupamento A - de natureza estranha ou excêntrica:

– Paranóide

– Esquizóide

– Esquizotípica (no CID-10, é classificado no eixo I)

 Agrupamento B - de natureza instável, dramática, impulsiva ou emotiva:

– Anti-social

– Borderline

– Histriônica

– Narcisista

 Agrupamento C - de natureza ansiosa ou temerosa:

– Esquiva (ou Evitativa)

– Dependente

– Obsessivo-Compulsiva

Além desses, o DSM-IV-TR classifica os transtornos de

personalidade passivo-agressiva e depressiva, para estudos adicionais.

Os transtornos de personalidade podem ser classificados utilizando-

se sistemas categóricos ou dimensionais. Os descritos no DSM representam

critérios categóricos com enfoque diagnóstico, em que os transtornos denotam

categorias ou síndromes clínicas distintas, as quais necessitam preencher

determinado número de critérios para que estejam presentes ou ausentes

(indivíduo afetado ou não-afetado). Historicamente o diagnóstico médico tem

sido categórico, uma vez que isso facilita as decisões sobre a necessidade de

tratamento na prática clínica, simplificando e uniformizando a comunicação

profissional. Outros enfoques ou modelos utilizam uma perspectiva dimensional,

na qual se considera que existam variações mal-adaptativas de traços de

personalidade, admitindo-se que as características de personalidade estejam

situadas em um continuum entre normalidade e patologia, existindo, portanto,

um continuum entre a personalidade normal e traços patológicos de

personalidade. No extremo saudável do espectro da personalidade, situam-se

as pessoas que conseguem se relacionar de modo satisfatório, funcionam de

forma relativamente flexível diante de estressores externos ou conflitos internos,

têm um senso claro de identidade pessoal, são bem adaptadas às suas

circunstâncias de vida e não experienciam ou impõem a outros sofrimento

significativo. No extremo patológico, encontram-se as que respondem ao

estresse de maneira rígida e apresentam prejuízos importantes no senso de

identidade, no relacionamento com outros, em teste de realidade, na adaptação

ao estresse e no funcionamento moral e afetivo (APA, 1994, 2002; Svrakic &

Cloninger, 2005; PDM, 2006). O sistema categórico traz como vantagens a

uniformidade dos conceitos e dignósticos em diferentes culturas e sua

conseqüente utilidade nas áreas clínica e da pesquisa. Deixa, no entanto, de

contemplar o funcionamento da personalidade como um todo e seus níveis de

adaptação. As descrições categóricas trazem maior número de informações

sobre os casos mais típicos e graves, mas pouca ou nenhuma informação sobre

os atípicos, mistos ou leves (subclínicos), como é o caso de traços de

personalidade disfuncionais ou mal-adaptativos, com significância clínica, que,

porém, não atingem os critérios diagnósticos para determinado transtorno de

personalidade.

Estudos têm demonstrado que indivíduos com transtornos mentais

em suas formas “sublimiares”, “menores” ou “subclínicas” podem sofrer um

impacto em sua qualidade de vida e apresentar funcionamento similar àquele

com transtornos mentais típicos (Magruder & Calderone, 2000). Isso sugere que

os sistemas classificatórios do DSM e CID podem ser muito restritivos em

algumas condições; como resultado, muitos indivíduos com sintomas clínicos

relevantes de um transtorno psiquiátrico podem não receber diagnóstico e

tratamento adequados, o que, conseqüentemente, acarreta o risco de

progressão da morbidade (Batelaan et al., 2007). Por outro lado, pode-se

argumentar que a diminuição desses limiares poderia acarretar um aumento

exponencial no número de pessoas diagnosticadas com patologias

psiquiátricas. Pesquisas adicionais, portanto, ainda são necessárias para se

determinar em que condições a doença subclínica é relevante. De qualquer

forma, um olhar cuidadoso do clínico em relação a prejuízos no funcionamento

e no sofrimento subjetivo parece ser importante, sinalizando quando medidas

preventivas e terapêuticas são necessárias. Além disso, muitas vezes, os

pacientes apresentam sintomas que freqüentemente se superpõem, podendo o

grande número de comorbidades encontrado na clínica ser aumentado pelo uso

de classificações categóricas, forçando uma separação artificial de patologias

que poderiam estar relacionadas entre si (PDM, 2006; Schestatsky, 2006). Os

modelos dimensionais prestam-se com mais eficácia a características que

variem quantitativamente e que apresentem diferentes níveis de adaptação em

distintas situações, como os traços de personalidade, uma vez que esses

modelos melhor contemplam o fato de que todos os indivíduos possuem

diversos traços de personalidade, que podem ser mais ou menos dominantes e

adaptativos e não apenas presentes ou ausentes (Svrakic & Cloninger, 2005).

O Manual Diagnóstico Psicodinâmico (PDM, 2006) acrescenta níveis

de organização da personalidade, utilizando um modelo que estabelece

gravidades, sem uma linha divisória rígida entre personalidade e transtornos de

personalidade, englobando noções de funcionamento do indivíduo como um

todo, que, por fim, orientarão linhas e tipos de tratamento mais adequados para

cada nível. Esses níveis compreendem personalidades saudáveis (ausência de

transtornos de personalidade), transtornos de personalidade em nível neurótico

e transtornos de personalidade em nível borderline. Os transtornos de

personalidade classificados no PDM (eixo P) são os esquizóide, paranóide,

psicopática, narcisística, sádica e sadomasoquista, masoquista, depressiva,

somatizadora, dependente, fóbica (evitativa), ansiosa, obsessivo-compulsiva,

histérica, dissociativa e mista.

Outra classificação relaciona-se ao modelo psicobiológico, descrito a

seguir, que divide a personalidade em dimensões de temperamento (caracterizado

pelas

emoções básicas, como medo, raiva, apego − identificando diferenças

geneticamente herdadas) e de caráter (caracterizado por diferenças individuais de

autoconceitos e relações de objeto, que refletem objetivos e valores pessoais,

envolvendo emoções secundárias, como empatia, paciência, esperança, amor e

fé). Estudos indicam que as dimensões de temperamento e de caráter parecem se

relacionar de diversas maneiras aos transtornos de personalidade classificados

pelo DSM e às características de personalidade descritas no MMPI (Wachleski et

al., 2007). Um estudo realizado por Bataglia et al (1996), utilizando o

Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) em pacientes psiquiátricos e em

pessoas saudáveis, evidenciou que, para cada cluster dos transtornos de

personalidade, específicos temperamentos foram observados. Para o isolamento e

a indiferença dos pacientes do cluster A, foi encontrada baixa dependência de

gratificação; para a impulsividade do cluster B, elevada busca de novidade, e, para

a inibição do cluster C, elevada evitação de dano.

Os diferentes instrumentos de pesquisa utilizados na avaliação da

personalidade utilizam essas distintas perspectivas e classificações. Esse foi o

caso dos instrumentos escolhidos para os fins deste estudo, que serão descritos

seqüencialmente, no qual o MMPI (Inventário Multifásico Minnesota de

Personalidade) avalia traços de personalidade, o PDQ (Personality Diagnostic

Questionnaire) avalia (rastreia) os transtornos de personalidade do DSM dentro de

uma perspectiva categórica e o TCI (Inventário de Temperamento e Caráter)

avalia dimensões da personalidade que compreendem o temperamento e o

caráter.

2.2.1.2 Modelos de Desenvolvimento da Personalidade e

Etiopatogênese dos Transtornos de Personalidade

Os modelos principais de teorias para o desenvolvimento da

personalidade e suas disfunções concentram-se na teoria psicodinâmica, no

modelo psicobiológico e, também, na teoria de transtornos de espectro.

Atualmente, tem sido mais amplamente aceita a etiopatogênese de múltiplos

fatores, como os genéticos, os neurofisiológicos, os de aprendizado, os

maturacionais, os culturais e os ambientais (Cloninger, 1987).

O modelo psicodinâmico para o desenvolvimento da personalidade

baseia-se, primeiramente, nos conceitos da teoria estrutural (id, ego e

superego) de Freud (1923, 1926) e dos mecanismos de defesa (Anna Freud,

1937), sendo os últimos considerados uma dimensão importante da estrutura

de personalidade do indivíduo, variando de um nível mais maduro e adaptativo

a um nível mais imaturo e desadaptativo. Na teoria psicodinâmica, o

desenvolvimento da personalidade dá-se no curso de fases/etapas de

desenvolvimento ao longo do ciclo vital, e suas respectivas resoluções ocorrem

de forma satisfatória ou não. Freud postulou a teoria do desenvolvimento

sexual infantil, além de uma teoria de interação entre constituição

(vulnerabilidades inatas) e experiência ambiental. As principais etapas do

desenvolvimento infantil descritas por Freud foram a fase oral, a anal e a fálica,

sendo as experiências infantis e as resoluções dos conflitos característicos de

cada fase determinantes para os padrões de funcionamento e personalidade

na vida adulta. Posteriormente, Erik Erikson ampliou a noção de que a

experiência infantil seja o único determinante dos padrões de personalidade,

descrevendo seu desenvolvimento após a puberdade. Para ele a

personalidade continua a ser moldada no decorrer dos oito estágios que

descreveu: sensório-oral, anal-muscular, genital-locomotor, latência,

puberdade e adolescência, adulto jovem, adulto e maturidade. Os estudos dos

mecanismos de defesa iniciados por Freud (1926) e ampliados por Anna Freud

(1937) também embasaram o modelo psicodinâmico de desenvolvimento da

personalidade. O repertório predominante de defesas utilizado pelo indivíduo

para lidar com a ansiedade em face de situações estressoras fornece uma

contribuição importante e decisiva para a formação de sua personalidade

(Eizirik et al., 2001). Defesas imaturas e um autoconceito fragmentado fazem

parte de uma fase precoce normal do desenvolvimento. No caso dos

transtornos de personalidade, no entanto, isso persistiria em períodos

posteriores, não havendo, por conseguinte, uma resolução adequada.

Etiologicamente, essa persistência patológica poderia ocorrer por fatores

constitucionais (vulnerabilidade genética para baixa tolerância à ansiedade,

alta agressividade) e/ou fatores traumáticos ambientais (separações e perda

precoce dos pais, cuidados parentais inadequados, abusos físicos ou mentais,

negligências). De acordo com esse modelo, tais fatores etiológicos traumáticos

gerariam representações negativas do self e dos objetos externos. A

predominância de emoções negativas, especialmente raiva e medo,

interfeririam no desenvolvimento normal, e as defesas primitivas, que

normalmente são predominantes em fases mais precoces da vida, persistiriam

de forma patológica. Nessa visão, os transtornos de personalidade refletem a

tentativa do indivíduo de vencer sua fragilidade por meio de comportamentos

mal-adaptativos. Esses comportamentos compensatórios têm tipos diferentes

de agrupamentos sintomáticos, como: evitativos, paranóides, anti-sociais,

dependentes etc. Atualmente, um número crescente de instrumentos, como o

Defense Style Questionnaire (DSQ) (Bond, 1989), que permitem a medida

confiável desses constructos psicodinâmicos estão disponíveis (Svrakic &

Cloninger, 2005).

No modelo psicobiológico, uma etiologia multifatorial é preconizada,

baseada em quatro perspectivas etiopatogênicas fundamentais: genética,

neurofisiológica, de aprendizagem e fenomenológica, que interagem de forma a

produzir diferenças fenotípicas nos traços de comportamento. Fatores genéticos

e ambientais interagem de maneira complexa, influenciando o risco para

transtornos de personalidade. Nesse modelo, fatores de temperamento, em

conjunto com eventos de vida e demais fatores ambientais/culturais, influenciam

o desenvolvimento do caráter. Variados tipos de temperamento afetam

diferentemente o risco de caráter imaturo e de transtornos de personalidade.

Temperamentos extremos, porém, não são, por si só, indicativos de transtornos

de personalidade. Traços de caráter maduros otimizam a adaptação do

temperamento ao ambiente. Nos transtornos de personalidade, traços de

caráter imaturos e temperamentos extremos perpetuam-se mutuamente. Os

traços de temperamento extremos e suas emoções primárias associadas (como

medo e raiva) persistem como motivadores dominantes do comportamento e

interferem no desenvolvimento e na maturação do caráter (Cloninger et al.,

1993; Svrakic & Cloninger, 2005).

A teoria de transtornos de espectro postula a hipótese de uma

origem etiológica comum dos transtornos de personalidade e dos transtornos de

eixo I. De acordo com ela, os transtornos de eixo I e II seriam similares

sintomaticamente e diferenciados pelo nível de gravidade de sua apresentação

clínica. Os transtornos de eixo II poderiam ser fatores predisponentes,

características pré-mórbidas ou expressões subclínicas de transtornos de eixo I.

Sua etiopatogênese comum, no entanto, permanece em aberto (Svrakic &

Cloninger, 2005).

2.2.2 Personalidade e Transtorno do Pânico

A influência dos traços de personalidade em psicopatologia tem sido

bastante discutida, e diferentes hipóteses têm surgido dessa discussão: (1) os

traços de personalidade constituiriam um fator de vulnerabilidade e

predisporiam o desenvolvimento de estados clínicos de eixo I; (2) os traços de

personalidade seriam fatores que modificariam sintomatologias de eixo I e/ou

seriam modificados por sintomas agudos; (3) os traços de personalidade

poderiam ser conseqüência de um transtorno de eixo I de início precoce ou

duradouro; (4) personalidade e ansiedade fariam parte de um espectro, no qual

compartilhariam uma etiologia genética e ambiental comum; (5) os transtornos

de eixo I e de eixo II teriam etiologias independentes e não se relacionariam

entre si (Paris, 2003; Bienvenu & Stein, 2003; Goodwin et al., 2005; Ozkan &

Altindag, 2005; Brandes & Bienvenu, 2006; Hettema et al., 2006; Johnson et al.,

2006).

Uma questão ainda em discussão é a que indaga qual é o impacto

real dos traços de personalidade no risco para desenvolver TP e no seu

tratamento (Mennin & Heimberg, 2000; Reich, 2003; Johnson et al., 2006). Na

concepção de predisposição e vulnerabilidade, os traços de personalidade são

vistos como um fator etiológico para o desenvolvimento dos transtornos de

ansiedade. Johnson & cols. (2006), em um estudo longitudinal prospectivo de

amostra comunitária, verificaram que alguns tipos de traços de personalidade,

evidentes na adolescência e na idade de adulto jovem, associaram-se a um

maior risco para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade em geral e TP

na idade adulta. Por outro lado, Goodwin et al. (2005) evidenciaram que o

contrário também pode ser verdadeiro, pois constataram que ataques de pânico

podem ser um marcador ou fator de risco para o desenvolvimento de transtorno

de personalidade. Observa-se, nesse estudo, uma associação entre ataques de

pânico durante a adolescência e um risco aumentado para transtorno de

personalidade do DSM-IV durante a idade de adulto jovem, em uma amostra

comunitária. Adicionalmente, estudos que investigaram a personalidade em TP

indicaram a presença de fatores de risco genéticos compartilhados, o que pode

sugerir uma associação entre essas duas condições (Hettema et al., 2006).

Em uma revisão da literatura sobre as evidências a respeito das

maneiras pelas quais os traços de personalidade poderiam se relacionar aos

transtornos de ansiedade, Brandes & Bienvenu (2006) concluíram que 1. traços

de personalidade como neuroticismo, baixa extroversão e traços de transtornos

de personalidade do cluster C são pelo menos marcadores de risco para alguns

transtornos de ansiedade; 2. transtornos de ansiedade presentes precocemente

na vida podem influenciar o desenvolvimento da personalidade; 3. transtornos

de ansiedade e traços de personalidade podem ser pensados como um

espectro com etiologias genéticas comuns, e 4. extremos de traços de

personalidade indicam maior disfunção em pacientes com transtornos de

ansiedade.

Artigos recentes mostram altas taxas de transtornos de eixo II em

comorbidade com TP, essencialmente os do cluster “ansioso” do DSM. Diversos

autores apontam para a importância clínica dos transtornos de personalidade,

devido à possibilidade de a psicopatologia de eixo II afetar adversamente a

resposta ao tratamento de algumas condições, podendo, então, predizer um

curso natural crônico e uma pobre resposta aos tratamentos farmacológicos e

psicológicos de pacientes com transtornos de ansiedade (Pollack & Smoller,

1995; Langs et al., 1998). Apesar da evidência de que o TP poucas vezes

manifesta-se como uma condição pura, é pobre, no entanto, o campo em

pesquisas acerca dos efeitos da comorbidade no curso, na progressão e na

condução do tratamento “psicológico” nesses pacientes (Mennin & Heimberg,

2000). As possíveis causas disso seriam a exclusão de pacientes com

comorbidades de eixo II de muitos estudos (o que nos dá o efeito isolado do

transtorno, mas não é o mais adequado à aplicação geral), o fato de muitos

estudos não aferirem eixo II e a dificuldade existente em acessar de fato os

transtornos comórbidos.

2.2.2.1 Epidemiologia e Diagnóstico

Pesquisas indicam que distintas populações psiquiátricas podem ter

diferentes prevalências de transtorno de personalidade e que uma incidência

aumentada de transtorno de personalidade está associada ao abuso de

substâncias, ansiedade, transtornos somatoformes e depressão (Reich &

Troughton, 1988; Pollack et al., 1990; Pollack et al., 1992; Pollack & Smoller, 1995;

Brandes & Bienvenu, 2006).

Alguns trabalhos relatam que as taxas de transtornos de

personalidade em pacientes com TP situam-se entre 30 a 75% (a freqüência pode

variar muito em função da população em estudo, da diferença nos critérios

diagnósticos e dos diferentes métodos de avaliação utilizados) (Reich &

Troughton, 1988; Pollack et al., 1990; Dammen et al., 2000; Latas et al., 2000;

Grant et al., 2005; Marchesi et al., 2005; Oskan & Altindag, 2005; Albert et al.,

2006; Marchesi et al., 2006a). Dentre os tipos de transtornos de personalidade

freqüentemente associados ao TP, os estudos destacam os do cluster C (ansioso)

do DSM, em pacientes agudamente sintomáticos do TP (Reich & Troughton, 1988;

Ampolini et al., 1999; Dammen et al., 2000; Marchesi et al., 2005), seguidos pelos

do cluster B (Skodol et al., 1995; Dammen et al., 2000; Ozkan & Altindag, 2005).

Um estudo longitudinal com pacientes com TP, realizado por Pollack

e cols. (1990), utilizando o PDQ-R (Personality Diagnostic Questionnaire -

Revised), encontrou uma prevalência de 40% para, pelo menos, um transtorno de

personalidade, especialmente os do grupo C. Esses pacientes apresentaram

menor remissão dos sintomas, maior probabilidade para comorbidade com outro

transtorno de ansiedade e mais sensibilidade à ansiedade. O estudo sugere a

possibilidade de sobreposição entre as características de personalidade e as do

transtorno do pânico com agorafobia. O medo e a inibição, presentes em vários

pacientes com TP, podem ter sua primeira manifestação na infância, fazendo

parte de um estilo de caráter marcado por dependência, evitação, timidez,

relações interpessoais tumultuadas e baixa auto-estima.

Um estudo não controlado, que avaliou 24 pacientes com TP antes

do início do tratamento, utilizando o MMPI (Inventário Multifásico Minnesota de

Personalidade), apontou para um perfil de personalidade comum aos pacientes

com pânico: traços histéricos, depressivos, hipocondríacos, paranóides e

introversivos. A personalidade dos pacientes na fase pré-tratamento caracterizou-

se principalmente por preocupação excessiva com funções corporais e bem-estar

físico, sentimentos de baixa auto-estima e incapacidade, falta de confiança em si

mesmo e dificuldades no relacionamento interpessoal. Os autores discutem, no

entanto, a existência de traços de personalidade que sejam estáveis e dominantes

e o fato de que as medidas usadas para investigá-los podem ser falhas, uma vez

que a personalidade avaliada pode ser influenciada por uma determinada

situação, sendo desconhecido se as características encontradas preexistiam e se

persistiriam ao longo do tempo (Roso et al., 1987).

Skodol & cols (1995), utilizando o SCID (Structured Clinical Interview

for DSM-III-R), o PDE (Personality Disorder Examination) e o PDQ-R, encontraram

que o TP, atual ou ao longo da vida, associava-se aos transtornos de

personalidade borderline, evitativa e dependente. A prevalência de transtornos de

personalidade em pacientes com TP foi estudada por Langs & cols. (1998), que

verificaram que ela se mostrava mais alta em pacientes com TP e depressão

associados do que naqueles apenas com TP, confirmando o mesmo achado de

Reich & cols. (1994), utilizando o PDQ-R. No estudo de Langs, os transtornos de

personalidade da classe ansiosa foram os mais prevalentes nos dois grupos. Um

estudo demonstrou que pacientes com TP em comorbidade com transtornos de

personalidade têm duas vezes mais chances de apresentar história de depressão,

transtornos de ansiedade na infância e um curso crônico e sem remissões do

pânico do que aqueles com TP sem tal comorbidade (Pollack et al., 1992).

Ozkan & Altindang (2005) verificaram que os pacientes que

possuíam comorbidade com transtorno de personalidade apresentavam ansiedade

mais grave, depressão, agorafobia, idade de início mais precoce e níveis menores

de funcionamento, bem como maior índice de ideação suicida e de tentativas de

suicídio, sugerindo que a comorbidade com transtornos de personalidade

aumentaria a gravidade clínica do TP.

A utilização do modelo psicobiológico de personalidade de Cloninger

em pacientes com TP tem confirmado que eles apresentam a escala de

temperamento de Esquiva/Evitação de Dano (ED) elevada em relação a controles

normais (Saviotti et al., 1991; Starcevic et al., 1996; Ampollini et al., 1997, 1999;

Battaglia et al., 1998; Kennedy et al., 2001; Wiborg et al., 2005; Marchesi et al.,

2006b; Wachleski et al., 2007), resultado também obtido quando aplicado a

pacientes com transtorno de personalidade do cluster C (Ampolini et al., 1997;

Svrakic et al., 1993, 2002).

Ampolini et al. (1999), em um estudo que também objetivou

investigar o temperamento e as características de personalidade em pacientes

com TP, Depressão Maior (DM), ambas as condições associadas (TP/DM) e

controles, referem que os pacientes tiveram escores mais altos em Evitação de

Dano (ED) e Dependência de Gratificação (DG) e uma maior prevalência nos

transtornos de personalidade (principalmente dos clusters B e C) comparados aos

controles. Os autores sugerem que pacientes com TP e DM compartilham uma

tendência hereditária comum de responder intensamente a sinais de estímulos

aversivos (ED) e de recompensa (DG), aumentando a suscetibilidade para

desenvolver um quadro de ansiedade crônica e/ou depressão. Entretanto, embora

pacientes com TP e DM possuam características de temperamento similares neste

estudo, eles mostraram diferentes padrões de transtornos de personalidade: os

com TP apresentaram taxas maiores de transtorno de personalidade histriônica e

dependente, enquanto aqueles com DM, taxas mais altas de transtorno de

personalidade obsessivo-compulsiva. Os autores atribuem ao ambiente familiar e

ao aprendizado social as diferenças nos eixos I e II dos transtornos mentais,

desde que uma comum diátese biológica entre esses transtornos seja

reconhecida.

Na mesma direção, um estudo que investigou os mecanismos de

defesa e as dimensões da personalidade em pacientes com transtornos de

ansiedade e transtorno depressivo maior, utilizando o Defense Style Questionnaire

(DSQ) e o Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ), relatou que os

pacientes apresentaram escores mais altos de Evitação de Dano (ED) em relação

ao grupo controle. Uma correlação positiva entre os escores de ED e o estilo

defensivo imaturo foi encontrada. Os autores sugerem que eixo I e eixo II

possuiriam uma diátese comum, enquanto os diferentes padrões de sintomas

poderiam estar relacionados às influências familiares e ambientais e a outras

experiências (Kennedy et al., 2001).

O neuroticismo elevado e baixos traços de extroversão são duas

dimensões de personalidade que parecem particularmente relevantes e

relacionadas aos transtornos de ansiedade tanto em populações clínicas como

nas não-clínicas (Mavissakalian & Hamann, 1988; Mavissakalian, 1990;

Corominas et al., 2002; Brandes & Bienvenu, 2006). Utilizando o PDQ-4 em

pacientes com TP, Dammen et al. (2000) verificaram que a presença de qualquer

transtorno de personalidade estava significativamente associada a escores altos

de neuroticismo e ideação suicida, corroborando o estudo de Mavissakalian &

Hamann (1988). Uma associação entre traços de neuroticismo e TP, depressão

maior, transtorno de ansiedade generalizada e fobias também foi evidenciada por

Hettema et al. (2006), identificando que essas condições apresentam significativa

correlação genética.

As pesquisas visando à identificação dos fatores preditores de

transtornos de personalidade em pacientes com TP obtiveram resultados

controversos. A associação da comorbidade de transtorno de personalidade em

pacientes com TP com uma história de ansiedade excessiva na infância, com a

comorbidade com outros transtornos de ansiedade e depressão e com um curso

crônico sem remissões do TP foi identificada por Pollack & cols. (1992), que não

encontraram, porém, relação com história de abuso na infância. Estudando uma

amostra de mulheres com TP, Moisan & cols. (1995) encontraram associação com

história de abuso físico ou sexual na infância e diagnósticos de eixo II, enquanto

Latas & cols. (2000) verificaram, como fatores preditores dessa associação, a

superproteção parental na infância (especialmente para transtorno de

personalidade do grupo B, borderline) e a duração do TP (para transtorno de

personalidade dos grupos B e C), o que, segundo os autores, pode sugerir que

alguns transtornos de personalidade do grupo B e C seriam conseqüência do TP

com agorafobia de longa duração. Estes últimos autores também discutem a

dificuldade da avaliação de transtorno de personalidade em pacientes com

transtorno de eixo I na fase aguda, uma vez que o humor e o funcionamento atual

desses pacientes podem influenciar os seus relatos de traços de personalidade.

Maiores taxas de comorbidade de transtornos de personalidade, particularmente

as do cluster “ansioso-medroso” são também apresentadas por pacientes com TP

de início precoce (antes dos 18 anos) (Venturello & cols., 2002).

No geral, os preditores principais de transtornos de personalidade em

pacientes com TP descritos são a superproteção parental na infância, a idade

precoce de início do TP, a duração do TP, a associação com depressão e história

de abuso de álcool (Reich & Troughton, 1988; Latas et al., 2000; Iketani et al.,

2004). Também, na maior parte dos estudos, os transtornos de personalidade

dependente, evitativo, histriônico, obsessivo-compulsivo, borderline e paranóide

foram os mais comumente encontrados em pacientes com TP (Mavissakalian,

1988, 1990; Sanderson et al., 1994; Skodol et al., 1995; Hoffart & Hedley, 1997;

Ampollini et al., 1999; Dammen et al., 2000; Dick et al., 2001; Grant et al., 2005;

Marchesi et al., 2005, 2006a), com maior prevalência para os transtornos de

personalidade do agrupamento C (Reich & Troughton, 1988; Ampollini et al., 1999;

Dammen et al., 2000; Brandes & Bienvenu, 2006). Deve-se considerar, no

entanto, o fato de que essas taxas e esses tipos de personalidade foram

pesquisados em pacientes em sua fase sintomática.

Poucos estudos determinando a personalidade compararam os

pacientes em sua fase sintomática e, após o tratamento, em sua fase

assintomática. Isso torna difícil avaliar quais características encontradas na

maioria dos estudos são primárias e inerentes à personalidade dos pacientes, e

quais poderiam ser conseqüência de uma reorganização do funcionamento em

função dos sintomas agudos do TP. Pondera-se que possa haver dificuldade em

avaliar a personalidade em pacientes com sintomas agudos de eixo I, em função

de que a ansiedade, o humor e uma regressão no funcionamento poderiam afetar

o relato dos traços de personalidade. No que se relaciona à ansiedade, entretanto,

ainda não parece consenso na literatura que a sua influência invalide as medidas

de personalidade. Acredita-se que o funcionamento da personalidade possa piorar

durante exacerbações dos sintomas do TP e melhorar com o tratamento efetivo

deste, o que sugeriria que as medidas de personalidade poderiam ser em parte

estado-dependentes. As medições das características da personalidade em

pacientes agudamente sintomáticos não seriam independentes da gravidade dos

sintomas (Shear et al., 1993; Slaap & den Boer, 2001).

Reich & Troughton (1988), comparando a freqüência de transtorno

de personalidade em pacientes com pânico comparados a controles e a outros

pacientes psiquiátricos, também discutem os possíveis efeitos do estado de

ansiedade e depressão nas medidas de personalidade. Neste estudo, verificou-se

que os pacientes com pânico, comparados aos controles, tinham uma taxa de

transtorno de personalidade significativamente maior para qualquer transtorno de

personalidade. Os autores constataram que, após o ajuste para outras variáveis,

não houve efeito do estado de ansiedade nas medidas de personalidade,

enquanto o estado depressivo as afetava, o que os levou a concluir que a

depressão maior, quando ativa, pode ser um fator de confusão na medida de

personalidade. Devido, no entanto, a outras observações de que possa haver uma

modificação (diminuição) dos traços de personalidade após o tratamento bem

sucedido, os pesquisadores e os clínicos devem considerar a possibilidade de

existir algum grau de confusão gerado pelo estado de ansiedade em pacientes

com TP agudamente doentes (Brandes & Bienvenu, 2006).

Mavissakalian & Hamann (1988) avaliaram 12 pacientes com TP com

agorafobia, durante um período estável de remissão, e verificaram que o perfil de

personalidade da amostra permanecera estável durante a remissão e apresentava

um predomínio de traços de personalidade evitativa, sugerindo aos autores que

um padrão de atitudes e comportamentos evitativos pudesse fazer parte de uma

característica mais permanente em pacientes com TP com agorafobia.

Em estudo não controlado, Ito & cols. (1995) avaliaram 47 pacientes

com TP com agorafobia, por meio do MMPI, na fase pré-tratamento e após 8

semanas de tratamento com imipramina, clomipramina e placebo. Os resultados

mostraram que esses pacientes, na fase pré-tratamento, apresentavam maiores

escores no MMPI, especialmente para hipocondria, depressão e histeria, e que,

após 8 semanas, a maioria dos escores no MMPI havia se reduzido

significativamente. Os pacientes que mostraram melhoras clínicas com o

tratamento foram os que apresentavam menores escores no MMPI, tanto pré-

como pós-tratamento, em comparação aos pacientes que não obtiveram melhora.

Para esses autores o perfil anormal do MMPI encontrado em seus pacientes com

TP refletiu o estado clínico; a patologia de personalidade relacionou-se com o

resultado do tratamento, e as intervenções terapêuticas que reduziram os

sintomas do TP com agorafobia também modificaram os escores de

personalidade.

Hoffart & Hedley (1997) verificaram que, no seguimento de 1 ano de

pacientes com TP que receberam terapia focada na agorafobia por 6 semanas,

houve uma diminuição nos traços evitativos e dependentes. Um estudo que

reavaliou os transtornos de personalidade de pacientes com TP, com transtorno

de ansiedade generalizada e com distimia, 12 anos após terem recebido

tratamentos farmacológicos ou psicológicos em ensaios clínicos randomizados,

verificou que os traços do cluster B (anti-sociais e histriônicos) tornaram-se menos

pronunciados com a passagem do tempo, enquanto os traços do cluster A

(esquizóides, esquizotípicos, paranóides) e cluster C (obsessivo-compulsivos e

evitativos) tornaram-se mais pronunciados (Seivewright et al., 2002). Os autores,

então, concluíram que a suposição de que as características de personalidade não

mudam com o tempo é incorreta. Utilizando o MMPI, Rocca & cols. (2006), em um

estudo de coorte histórica com pessoas que haviam participado de pesquisa entre

1962 e 1965, evidenciaram que as escalas do MMPI de depressão e introversão

mostraram um aumento com a idade, enquanto as escalas mais relacionadas a

traços ansiosos mostraram uma queda, e os escores de negativismo

permaneceram estáveis. Recente trabalho realizado por Marchesi & cols. (2005)

em pacientes com TP, mostrou que a melhora nos sintomas após 1 ano de

farmacoterapia estava relacionada a uma redução e normalização dos traços

paranóides, e a uma redução, mas com persistência, dos traços dependentes e

evitativos.

2.2.2.2 Curso e Prognóstico

Alguns estudos têm demonstrado que a comorbidade do TP com os

transtornos de personalidade pode ter impacto negativo no tratamento desses

pacientes, indicando que alguns pacientes com TP poderiam se beneficiar de

tratamentos combinados, como psicoterapias para a patologia de personalidade

(Black et al., 1994; Latas et al., 2000). Esse é, no entanto, um tema ainda em

debate, uma vez que a literatura apresenta resultados controversos (Mennin &

Heimberg, 2000; Reich, 2003; Prazko et al., 2005; Johnson et al., 2006).

Um estudo realizado por Black & cols. (1994), utilizando o PDQ e o

SIDP-R (Structured Interview for DSM-III Personality Disorders), em 66 pacientes

com TP, constatou que a presença de transtorno de personalidade foi um preditor

importante de pior resposta em curto prazo à terapia cognitiva, mas não foi

preditor à farmacoterapia (fluvoxamina). Por outro lado, Clair et al. (1992)

relataram que características de personalidade não foram associadas ao resultado

da terapia cognitiva em 33 pacientes com agorafobia e ataques de pânico. Berger

et al. (2004) verificaram que a resposta ao tratamento farmacológico (paroxetina) e

combinado (paroxetina + terapia cognitiva em grupo) havia sido menor e mais

lenta em pacientes com TP que apresentavam transtorno de personalidade.

Revisando os trabalhos que se dedicaram ao estudo do impacto da

patologia de personalidade no TP, observa-se que alguns encontraram uma

influência negativa no resultado de tratamentos padrões, com pior prognóstico

para os pacientes com transtornos de personalidade (Noyes et al., 1990; Pollack

et al. 1990; Reich, 1988, 1990; Reich & Green, 1991; Pollack et al., 1992; Black et

al., 1994; Ito et al., 1995; Seivewright et al., 1998; Mennin & Heimberg, 2000;

Slaap & den Boer, 2001; Berger et al., 2004; Prasko et al., 2005; Marchesi et al.,

2006b). Em uma revisão sobre preditores de não-resposta à farmacoterapia no

TP, Slaap & den Boer (2001) evidenciaram que os traços e transtornos de

personalidade poderiam ser os preditores mais robustos de não-resposta (além de

longa duração da doença e evitação fóbica grave), verificando que os pacientes, a

fim de reduzir tal influência, poderiam necessitar de tratamentos alternativos, ou

ainda de uma combinação de tratamentos. Outros estudos, contudo, não

encontraram essa influência negativa, e novos desenvolvimentos são vistos nessa

área, com alguns autores sugerindo que, de maneira geral, não se pode concluir

que os transtornos de personalidade afetam o resultado dos tratamentos (Clair et

al., 1992; Marchand & Wapler, 1993; Dressen et al., 1994; Rathus et al., 1995;

Dressen & Arntz, 1998; Hofmann et al., 1998; Massion et al., 2002; Reich, 2003).

A identificação dos transtornos de personalidade que poderiam afetar

significativamente os pacientes com TP também tem sido objeto de debate e

pesquisa. Nesse sentido, Reich (1988, 1990) observou que os traços de

personalidade paranóide, borderline, anti-social, histriônica e narcisista

apresentaram correlações negativas com desfecho geral no tratamento, mas os

ataques de pânico espontâneos não foram afetados pela personalidade. Hoffart &

Hedley (1997) mostraram que os traços dependentes pré-tratamento foram

associados à melhora mais pobre em uma terapia de 6 semanas focada na

agorafobia. Um estudo de Corominas & cols. (2002) constatou que níveis mais

baixos de extroversão (no Eysenck Personality Questionnaire) foram preditores de

maiores sintomas residuais ao final de 1 ano de seguimento. Já Berger & cols.

(2004) evidenciaram que o transtorno de personalidade evitativo afetou a resposta

ao tratamento dos pacientes com TP, tornando-a mais pobre e especialmente

mais lenta. Esses autores sugeriram que os pacientes com TP e transtornos de

personalidade associados poderiam não apresentar resistência ao tratamento,

mas necessitariam, isso sim, de tratamentos mais prolongados. Estudo recente de

Marchesi & cols. (2006a) verificou que os pacientes com TP, que apresentavam

especificamente o transtorno de personalidade borderline, mostraram as menores

taxas de remissão após 1 ano de farmacoterapia, enquanto, nos acometidos pelos

demais transtornos, não foi verificada tal influência. Em outro trabalho realizado

por Marchesi et al. (2006b), mas utilizando o modelo de personalidade de

Cloninger em pacientes com TP, foram encontradas maiores taxas de evitação de

dano e menores níveis de persistência, autodirecionamento e cooperatividade em

pacientes que não remitiram ao tratamento farmacológico de 1 ano.

E, por fim, outra controvérsia reside em estabelecer se uma possível

influência negativa significativa da personalidade se daria em curto prazo (já na

resposta a tratamentos agudos) ou em mais longo prazo (Slaap & den Boer,

2001). Há, ainda, muita divergência entre os estudos sobre os fatores preditores

de resposta no TP em curto e em longo prazos. Algumas variáveis não parecem

influenciar a resposta ao tratamento quando analisadas em curto prazo, mas

podem mostrar sua influência negativa quando o efeito em longo prazo é avaliado

(Slaap & den Boer, 2001). A maioria das pesquisas, entretanto, dedicou-se ao

estudo dos fatores em curto prazo, e poucos estudos de seguimento em longo

prazo, relacionando a personalidade aos desfechos do tratamento, são

encontrados na literatura, especialmente em nosso meio (Noyes et al., 1990;

Pollack et al., 1990).

2.2.2.3 Personalidade e Transtorno do Pânico na Literatura −

Comentários Finais

A maioria dos estudos evidencia como elevada a taxa de

comorbidade entre o transtorno do pânico e os transtornos de personalidade. Essa

associação elevada, por si, coloca o achado como um importante fato a ser

estudado, uma vez que é significativa a percentagem de pacientes que

permanecem sintomáticos ou com remissão parcial dos sintomas do pânico,

mesmo após anos de tratamento farmacológico ou de terapia cognitivo-

comportamental. Dessa forma, a pesquisa de fatores que possam estar

associados à cronicidade dos sintomas em alguns pacientes é de importância

fundamental para a prática clínica.

Apesar da controvérsia em relação ao impacto que a comorbidade

com transtorno de personalidade pode ter no transtorno do pânico, vários estudos

sugerem que a psicopatologia da personalidade parece exercer um papel

desfavorável no curso e no tratamento do transtorno do pânico, assim como

sugerido para outros transtornos de eixo I. Essa relação, no entanto, até então não

é clara e merece maior pesquisa para o entendimento global de sua natureza,

especialmente na busca da habilidade de tratar e entender a disfunção

psicológica.

As limitações metodológicas vistas nas pesquisas ainda não

permitem responder adequadamente às hipóteses acerca de como a patologia e

os traços de personalidade afetam ou são afetados pelos transtornos de eixo I.

Permanecem em aberto, por exemplo, se a personalidade poderia ser um fator

predisponente aos transtornos ansiosos; se algumas características de

personalidade medidas em pacientes com ansiedade seriam mais uma expressão

do transtorno de ansiedade; se as características predominantes de personalidade

permanecem após o tratamento, podendo evidenciar traços pré-mórbidos; se a

personalidade seria um fator que modificaria a expressão e o curso do transtorno

de ansiedade; se as características de personalidade seriam modificadas pelo

transtorno de ansiedade, ou ainda, se os tratamentos farmacológicos poderiam

modificar alguns traços de personalidade. Segundo alguns autores, essas

hipóteses não são exclusivas e podem se manifestar em graus variados em

pacientes diferentes e em diferentes pontos do curso dos transtornos de eixo I.

Também evidências convergentes recentes indicam que possa haver uma

vulnerabilidade compartilhada (que se sobrepõe) com vários tipos de transtornos

de ansiedade e de personalidade e que uma interação entre vulnerabilidades

herdadas e influências ambientais resulte em diferentes padrões de comorbidade

e diferentes expressões fenotípicas dessas vulnerabilidades subjacentes, que se

expressam de várias maneiras ao longo da vida (Goodwin et al., 2005; Hettema et

al., 2006).

Algumas dificuldades se impõem na resposta a essas questões e na

pesquisa dos transtornos de eixo II em comorbidade com os de eixo I.

A avaliação de traços de personalidade em pacientes com

sintomatologia de eixo I atual pode trazer limitações, uma vez que a maioria dos

autores concorda que o humor e os sintomas de ansiedade poderiam afetar o

funcionamento atual dos pacientes e alterar as medições dos traços de

personalidade. Então, estudos que avaliam pacientes com sintomas ativos de

transtorno do pânico somente na fase inicial do tratamento podem apresentar uma

medida falha, pois não se sabe se as características de personalidade

encontradas existiam antes da instalação dos sintomas ansiosos, nem se eles se

manterão ao longo do tempo após a remissão dos sintomas.

Estudos mais confiáveis, mas que são escassos na literatura atual,

seriam os que avaliassem longitudinalmente os pacientes com transtorno do

pânico, após um período necessário para a remissão dos sintomas. Alguns

autores sugerem que, assim, seriam identificadas as características medidas nos

instrumentos para avaliar personalidade que fossem secundárias a uma

reorganização da personalidade em função dos sintomas do transtorno do pânico.

Por outro lado, as características primárias e estáveis da estrutura da

personalidade do indivíduo, levando em conta o conceito atual de transtorno de

personalidade, permaneceriam estáveis ao longo do tempo.

Outras limitações encontradas são as importantes variações nos

trabalhos revisados em relação à metodologia, aos instrumentos empregados e à

avaliação das características de personalidade em fases diferentes da doença.

Além disso, também devem ser consideradas algumas limitações das escalas de

avaliação dos transtornos de personalidade que apenas recentemente vêm sendo

mais estruturadas e padronizadas. Igualmente, no TP, ainda não existe uma

uniformidade entre os estudos em relação aos critérios de resposta, remissão e

recaída. Isso torna difícil a comparação entre os estudos sobre a influência da

personalidade nos resultados dos tratamentos no TP.

Mesmo com os recentes avanços na pesquisa dos aspectos

neurobiológicos e cognitivo-comportamentais, ainda não é possível explicar

completamente a fisiopatologia, a etiologia e a adequação dos tratamentos aos

fatores que podem influenciar a cronicidade da doença. São necessários, portanto,

mais estudos que visem, inclusive, a uma melhor compreensão dos fatores de

personalidade e de vulnerabilidade que possam estar associados à etiologia ou ao

prognóstico do transtorno do pânico, bem como estudos que demonstrem o que é

possível avaliar enquanto o paciente está sintomático com vistas a um

planejamento terapêutico adequado.

No nosso meio são raros os estudos (um estudo encontrado no

Brasil na revisão atual) que comparem pacientes com transtorno do pânico na fase

sintomática e na fase de remissão dos sintomas ou que comparem os pacientes

com um grupo controle sem transtornos de ansiedade ou qualquer transtorno

psiquiátrico. Estudos são necessários para estabelecer se há um perfil diferente

da personalidade nos pacientes com pânico em relação à população em geral, se

há, no nosso meio, uma associação elevada dessa comorbidade, relatada na

literatura internacional, e se essa comorbidade é ou não um fator que favorece a

cronicidade da doença do pânico vista muitas vezes na clínica.

Tais pesquisas têm implicações importantes na indicação de

intervenções combinadas nesses pacientes que apresentam comorbidades, como,

por exemplo, a necessidade de utilizar formas de psicoterapias associadas à

farmacoterapia ou a necessidade de adotar tratamentos mais prolongados, bem

como implicações na avaliação mais detalhada de pacientes resistentes ao

tratamento farmacológico ou à terapia cognitivo-comportamental.

2.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE PERSONALIDADE

Os traços e transtornos de personalidade podem ser avaliados por

meio de entrevistas clínicas ou instrumentos auto-aplicados. Geralmente as

entrevistas clínicas são consideradas mais confiáveis e válidas no diagnóstico de

transtornos de personalidade do que o auto-relato, mas não existem dados

definitivos que apresentem a superioridade de um ou outro método, havendo

algumas pesquisas mostrando dados comparáveis (Uehara et al., 1997; Blackburn

et al., 2004). As entrevistas clínicas têm a vantagem de reduzir o problema

relacionado ao fato de que os traços de personalidade possam ser egossintônicos;

por outro lado, elas podem também ser enviesadas pelas características dos

entrevistadores (orientação, experiência). Nos instrumentos de auto-relato, vários

itens de validade podem ser medidos para auxiliar na confiabilidade dos dados.

Além disso, em pesquisa, são instrumentos considerados de aplicação mais

prática. Tanto os instrumentos auto-aplicados quanto as entrevistas clínicas,

contudo, dependerão da acurácia e da honestidade dos pacientes em suas

respostas (Svrakic & Cloninger, 2005).

Outra questão diz respeito ao efeito estado-traço. A distinção entre

os sintomas que refletem traços de personalidade duradouros e os que refletem

estados transitórios relacionados ao estado de eixo I pode ser difícil. Os

instrumentos de avaliação da personalidade tentam diminuir esse efeito, porém

não o eliminam, lembrando repetidamente aos pacientes durante a avaliação que

eles devem descrever suas atitudes, comportamentos e sentimentos mais usuais

e não os atuais. Deve-se sempre levar em conta que um indivíduo sem transtorno

de personalidade pode agir de forma imatura quando deprimido ou sob estresse,

por exemplo.

Os instrumentos utilizados para avaliação da personalidade podem

ser divididos em testes categóricos ou dimensionais. Os testes categóricos para

transtornos de personalidade são geralmente os baseados nos critérios

diagnósticos do DSM. Podem ser entrevistas clínicas (como o SIDP-IV, Structured

Interview for DSM-IV Personality Disorders) ou instrumentos de auto-relato (como

o PDQ). Os testes dimensionais baseiam-se no estudo dos traços e das

dimensões de personalidade e, em sua maioria, são auto-aplicados (como o TCI,

Inventário de Temperamento e Caráter, e o MMPI, Inventário Multifásico

Minnesota de Personalidade).

2.3.1 Inventário Multifásico Minnesota de Personalidade (MMPI)

O MMPI é um inventário estruturado, elaborado para assegurar, num

só teste, o perfil e a análise dos traços e das características mais importantes da

personalidade (Hathaway & Mckinley, 1971). Ao ser desenvolvido, o objetivo era

criar um instrumento que se somasse à rotina com pacientes psiquiátricos, com

utilidade na clínica e na pesquisa (Groth-Marnat, 1997). É um dos instrumentos

mais antigos e testados para avaliação da personalidade, sendo amplamente

utilizado para pesquisa em vários centros (traduzido em 12 línguas), inclusive no

Brasil, onde é utilizado há várias décadas. O MMPI é composto por 566 itens de

certo-errado, com 4 escalas de validade e 10 escalas clínicas (Hathaway &

McKinley, 1971). Pode ser aplicado em pessoas com idade superior a 16 anos e

alfabetizados (nível fundamental incompleto ou completo), mas não se recomenda

sua aplicação em pessoas com QI inferior a 80. O inventário foi traduzido e

adaptado para o português, mediante padronização e adaptação brasileira para o

inventário por Benko & Simões, e já foi extensivamente usado em amostras

brasileiras (em Manual de Psicologia Aplicada, MMPI, de Hathaway & McKinley,

1971).

O MMPI fornece o perfil e a análise dos traços mais importantes da

personalidade por meio de escores de medidas quantitativas para um nível de

ajustamento emocional e atitudes diante da avaliação psicológica (Hathaway &

McKinley, 1971, 2000; Groth-Marnat, 1997). Para determinar a validade do perfil,

indicadores de validade são fornecidos por 4 escalas que fornecem dados para o

primeiro nível de interpretação do MMPI: Dúvida (“?”)

, Mentira (“L”), Erro (“F”) e

Correção (“K”)

. Tais escalas possibilitam compreender a atitude do paciente

perante o teste, assim como a impressão que ele deseja transmitir, servindo como

instrumento de validade para as escalas clínicas. O indicador de Dúvida (“?”)

corresponde ao número de omissões, que pode afetar ou não o protocolo. A

escala Mentira (“L”)

informa até que ponto uma pessoa quer mostrar-se com

melhor aparência do que possui sua realidade psicológica, apresentando-se

diferente do que é efetivamente, por meio de questões que avaliam sua

“honestidade” diante da apreciação social do seu comportamento. A escala de

Erro (“F”)

visa a verificar se o examinando compreendeu os itens, cooperou

apropriadamente e se ocorreram erros durante a resposta do examinando ao

teste. Um resultado elevado nesta escala pode indicar que o examinando

respondeu de forma aleatória às perguntas, isto é, não quis responder

efetivamente e deu suas respostas só para constar. Para outros autores, esta

escala também foi criada para detectar respostas atípicas, inusitadas, crenças,

expectativas e autodescrições improváveis e contraditórias. A escala de Correção

(“K”) pode ser considerada um “supressor" ou “estabilizador” de tendências

pouco conscientes no indivíduo de negar ou de dar uma importância maior aos

seus problemas, mesmo que mínimos. Um escore alto indica que a pessoa

apresenta uma atitude defensiva contra suas dificuldades psíquicas ou inibição,

embora apresente conflitos, não está disposta a discutir essas dificuldades e faz

esforços para defensivamente disfarçar seus verdadeiros pensamentos e

sentimentos. Essa defensividade tem um efeito supressor da psicopatologia,

manifestando-se em menores elevações do perfil, e por isso são corrigidas. Já um

escore muito baixo pode revelar pessoas extremamente autocríticas ou aquelas

que, mesmo inconscientemente, querem passar uma imagem negativa de si

mesmas (Hathaway & McKinley, 1971; Cunha, 2003).

Vantagens no uso do MMPI recaem no fato de este ser um dos

instrumentos mais amplamente utilizados na clínica e na pesquisa e avaliar

aspectos do funcionamento da personalidade não contemplados no DSM, que não

chegariam a configurar critérios diagnósticos para transtornos de personalidade,

mas podem ser de importância para o paciente. Desvantagens recaem no uso de

algumas terminologias que podem já estar obsoletas em função da época em que

foram desenvolvidas e no fato de que algumas escalas podem ser influenciadas

por sintomas de patologias de eixo I, pois algumas são escalas também de

sintomas (como depressão, esquizofrenia). Os achados de alguns estudos

demonstram que o MMPI pode ser suscetível a mudanças e mede também estado

e não apenas traço (Ito et al., 1995). O aumento da perturbação subjetiva em

estados agudos reflete-se no MMPI pela elevação das escalas de sintomas

(escalas 2, 7, 8 e 9, e um pouco menos da 1, vide a seguir) (Cunha, 2003).

Há muitas evidências em pesquisas e em experiência clínica

afirmando o uso do MMPI como uma medida válida tanto de características de

personalidade como, em algumas situações, de status clínico. Além disso, o

instrumento mostra-se adequado para procurar uma variedade de dimensões

psicopatológicas que podem estar presentes como níveis subclínicos durante a

remissão dos sintomas (Subotnik et al., 1999; Hathaway & McKinley, 2000).

2.3.1.1 Escalas Clínicas do MMPI (Dahlstrom & Welsh, 1965;

Hathaway & McKinley, 1971; Groth-Marnat, 1997; Cunha, 2003)

1 – Hipocondria (Hs): Essa escala visa a medir o grau de

preocupação anormal com as funções corporais que restringem a extensão das

atividades e as relações interpessoais do sujeito. O hipocondríaco mostra-se

imaturo ao enfrentar problemas, com pouca capacidade de insight. Pessoas com

altos escores na escala Hs caracterizam-se por serem pessimistas, queixosas,

inseguras, defensivas, imaturas, egocêntricas, manipuladoras, exigentes,

teimosas. Freqüentemente queixam-se de dores e desordens que dificilmente

podem ser identificadas e para as quais não se encontra nenhuma base orgânica

definida, apresentando dificuldade em admitir alguma explicação psicológica para

seus problemas.

2 – Depressão (D): É considerada uma escala de sintoma, pois pode

medir também o sintoma clínico da depressão, que pode ser a principal

incapacidade do indivíduo, acompanhar outros problemas de personalidade ou,

ainda, ser o resultado dessas dificuldades psicológicas. Quando elevada,

caracteriza-se por traços pessoais de pessimismo, desamparo, desesperança,

sentimentos de inadequação, com reflexos na vida em geral e nas relações

interpessoais. As pessoas podem ser sujeitos sensíveis, irritáveis, distraídos,

envolvendo descontentamento em relação ao autoconceito pessoal.

3 – Histeria (Hy): Desenvolvida para identificar pessoas que tendem

a utilizar sintomas somáticos no manejo de seus conflitos ou para evitar

responsabilidades maduras. A sua elevação mostra uma tendência a evitar a

consciência de conflitos internos, seja mantendo-os em nível inconsciente, seja

canalizando-os através de sintomas somáticos por meio da repressão. Esses

traços são consistentes com os de uma personalidade histriônica, em que as

necessidades de amor e apoio são requeridas de forma indireta e manipulativa.

São pessoas que têm facilidade em estabelecer relações, sendo estas, porém,

superficiais, buscando produzir efeitos emocionais e conseguir afeição e apoio.

São imaturas, autocentradas, exigentes e egoístas. Freqüentemente, associa-se

com elevações nas escalas Hs e D, caracterizando a chamada tríade neurótica,

que é compatível com um funcionamento em nível neurótico.

4 – Desvio psicopático (Pd): Essa escala avalia o nível de

ajustamento social, abrangendo áreas como grau de alienação da família,

dificuldades escolares e ocupacionais, impermeabilidade social e alienação da

sociedade. Mede a semelhança do indivíduo com um grupo de pessoas que

apresentam ausência de respostas emocionais profundas e inabilidade de

participar psicologicamente das experiências a que estão sendo submetidas, com

desrespeito aos costumes sociais e violação dos direitos dos demais. São sujeitos

imaturos, egocêntricos, impulsivos, emocionalmente instáveis, rebeldes,

ressentidos, agressivos, hostis e irresponsáveis.

5 – Masculinidade-feminilidade (MF): Relaciona-se com a

tendência referente ao padrão de interesse masculino ou feminino e com o grau

em que endossa comportamentos que se associam a papéis e interesses

femininos e masculinos tradicionais. Os itens dessa escala agrupam-se em

dimensões como estabilidade pessoal e emocional, identificação sexual, altruísmo,

identificação ocupacional feminina e negação das ocupações masculinas. Sofre

influência da inteligência e do nível de escolaridade dos indivíduos, sendo os

escores de baixos a moderados mais freqüentes no nível socioeconômico baixo e

de baixa instrução.

6 – Paranóia (Pa): O conteúdo dessa escala envolve preocupação

com os motivos percebidos nas ações de outras pessoas, mas pode incluir alguns

itens que chegam ao nível psicótico. Sugere suspeição e hipersensibilidade

interpessoal, compatíveis com o uso de defesas paranóides (projeção e variantes

primitivas de externalização). São sujeitos rígidos, hostis, ressentidos,

desconfiados, preocupados, irritados e vingativos. Projetam a culpa e a

hostilidade, expressando os conteúdos agressivos de formas indiretas.

7 – Psicastenia (Pt): Foi desenvolvida tendo em vista o padrão

neurótico da época em que foi criada, que era designado como psicastenia,

incluindo aspectos fóbicos e obsessivo-compulsivos. Escores altos associam-se

com apreensão, preocupação com pequenas coisas, que são supervalorizadas,

perfeccionismo, tensão, manejo da ansiedade com uso de racionalização e

intelectualização, dúvidas obsessivas, indecisão, preocupação com a aceitação

dos outros, rigidez, crítica em relação a si mesmo e aos outros e tendência à

ruminação. Pode também se mostrar elevada em transtornos ou situações

relacionadas à ansiedade.

8 – Esquizofrenia (Sc): Pode identificar desde indivíduos

esquizofrênicos a transtornos de personalidade da linha esquizotípica e borderline.

Identifica indivíduos que se caracterizam pela presença de idéias e

comportamentos bizarros e inusitados. Considerada uma escala de sintoma, pode

refletir distorções da realidade ou pensamento confuso, esquizóide e bizarro. Inclui

temas relacionados com alienação social e familiar, ausência de interesses

profundos, sensações peculiares, medos e preocupações. Escores altos estão

associados a aspectos diferentes e convencionais em termos de idéias, crenças

ou perspectivas, podendo caracterizar interesses filosóficos, religiosos ou

abstratos em sujeitos que podem ser descritos como arredios, reservados ou

tímidos.

9 – Hipomania (Ma): Essa escala pode refletir desde o nível de

energia que os sujeitos demonstram e que se reflete em características de

personalidade, marcadas por hiperatividade e excitação emocional, à fuga de

idéias e estados hipomaníacos. Elevações se associam a superatividade ineficaz,

uso de negação como defesa, autoconceito grandioso, dificuldades no controle

dos impulsos, intolerância à frustração, muitas vezes com tendência a episódios

de irritabilidade, e explosões agressivas.

0 – Introversão-extroversão (Sc): Essa escala foi desenvolvida a

partir de uma análise conceitual do continuum introversão-extroversão, em termos

de traços de pensamento, participação e expressão emocional. É uma medida da

extensão com que o indivíduo participa de eventos sociais e de seu grau de

conforto nas relações interpessoais. Os sujeitos parecem lidar com sua vida

interna e dificuldades externas por meio de evitação e retraimento. São descritos

como socialmente apagados, carentes de autoconfiança e tímidos e percebidos

como distantes, frios e rígidos. Observa-se retraimento, insegurança e

suscetibilidade à opinião alheia.

2.3.2 Personality Diagnostic Questionnaire – Versão para o DSM-

IV (PDQ-IV)

O PDQ-IV é um instrumento que tem sido amplamente utilizado para

o rastreamento (screening) de pacientes com transtornos de personalidade,

atualizado de acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV. Avalia os 10

transtornos de personalidade de eixo II do DSM-IV (paranóide, esquizotípico,

esquizóide, histriônico, narcisista, borderline, anti-social, evitativo, dependente e

obsessivo-compulsivo) e os 2 transtornos de personalidade propostos para

estudos adicionais (passivo-agressivo e depressivo). Além disso, o PDQ-IV possui

2 escalas de validade. Uma resposta verdadeira em um dos 2 itens indica

respostas suspeitas e possibilidade de teste inválido. Os transtornos de

personalidade são considerados presentes ou ausentes de acordo com o número

de critérios preenchidos do DSM-IV. Além disso, um escore total no PDQ-IV ≥ 30

indica alta probabilidade de um ou mais transtornos de personalidade (Hyler,

2000). O PDQ tem sido um dos instrumentos mais utilizados em pesquisas, e

alguns estudos relataram adequada confiabilidade teste-reteste, validade

concorrente e validade de constructo em relação aos agrupamentos dos

transtornos de personalidade (Uehara et al., 1997; Blackburn et al., 2004). Quando

comparado a entrevistas estruturadas, o PDQ-IV apresenta mais falso-positivos,

demonstrando alta sensibilidade e moderada especificidade para transtornos de

personalidade (Hyler, 1990, 1992; Fossati, 1998; Davison et al., 2001). A

concordância é maior quanto à ausência ou presença de transtornos de

personalidade, do que em relação ao tipo específico (Fossati et al., 1998; Wilberg

et al., 2000; Davison et al., 2001). A principal vantagem do PDQ-IV reside em sua

fácil aplicação. O PDQ-IV foi traduzido para o português, e a mesma versão já foi

utilizada em trabalho local, aprovado pelo GPPG (projeto nº 00185). O PDQ-IV é

um questionário auto-aplicado, que consiste de 85 questões de verdadeiro ou

falso.

2.3.3 Inventário de Temperamento e Caráter (Temperament and

Character Inventory – TCI)

Cloninger (1987, 1993) desenvolveu uma teoria psicobiológica da

personalidade com base em estudos genéticos e neurobiológicos sobre a

organização funcional das redes cerebrais que regulam o condicionamento

clássico em animais e humanos, bem como em estudos sobre o desenvolvimento

cognitivo, social e da personalidade da teoria humanística e transpessoal. Esse

modelo psicobiológico dividiu a personalidade em dois componentes: o

temperamento, que engloba os traços de determinação heredogenética,

identificando diferenças geneticamente herdadas às respostas individuais ao

perigo, à novidade e à gratificação; e o caráter, que engloba os traços moldados

ao longo do desenvolvimento, resultantes das experiências de aprendizagem

propiciadas por diferentes influências ambientais (Cloninger et al., 1993).

Primeiramente, Cloninger (1986, 1987) postulou três traços de

temperamento que ocorrem em face de estímulos específicos: a “busca de

novidade”, que é um padrão de atividade exploratória de freqüente e intensa

excitação perante estímulos novos, associado a alterações específicas das vias

dopaminérgicas; a “esquiva/evitação ao dano”, com tendência herdada a

responder de forma extremamente intensa a um estímulo aversivo e a uma

tendência de comportamento inibido para novos estímulos, relacionada a

alterações específicas das vias serotoninérgicas; e a “dependência de

gratificação”, uma tendência a responder de maneira intensa a reforços positivos,

de tal forma que os indivíduos aprendem a manter um comportamento dependente

de gratificação, relacionado a especificas alterações noradrenérgicas.

Essa teoria originou inicialmente o Tridimensional Personality

Questionnaire – TPQ (1991), um questionário auto-aplicado composto por 100

questões de verdadeiro ou falso, baseado em 3 dimensões de temperamento.

Posteriormente, Cloninger et al. (1993) acrescentaram ao modelo

original mais 1 fator de temperamento, denominado “persistência”, que é a

tendência a persistir em responder de determinada forma, a despeito de esforços

intermitentes. Evidenciando que o modelo de personalidade fundamentado apenas

no temperamento e nas características hereditárias de personalidade não se

mostrou um bom preditor de transtornos de personalidade, Cloninger et al. (1993)

incluíram 3 fatores da dimensão caráter da personalidade: Autodirecionamento

(AD), Cooperatividade (C) e Autotranscendência (AT). Autodirecionamento (AD) é

a identificação de si mesmo como um indivíduo autônomo, é definido como a

habilidade de autocontrole individual, comportamento regular e adaptado e força

intencional do indivíduo para afirmar e praticar seus objetivos e propósitos.

Características de baixos escores em AD estão associadas a pessoas inseguras,

reativas, dependentes, com baixa auto-estima, inferioridade e imaturidade.

Cooperatividade (C) é a identificação de si mesmo como parte integrante da

sociedade e da humanidade, contempla a identificação e aceitação de diferenças

individuais na identificação de outras pessoas. Indivíduos cooperativos são

descritos como socialmente tolerantes, empáticos e prestativos, enquanto

indivíduos não-cooperativos são descritos como socialmente intolerantes e

desinteressados das outras pessoas. Autotranscendência (AT) é a identificação de

si mesmo como parte do universo como um todo, é descrita como aceitação,

identificação ou união espiritual com a natureza, onde a pessoa sente-se uma

parte integrante da evolução do universo. Alguns estudos posteriores indicam que

o Autodirecionamento, seguido pela Cooperatividade, pode ser um dos principais

determinantes da presença ou ausência de transtorno de personalidade e que os

traços de caráter estão mais relacionados ao diagnóstico da presença ou ausência

e gravidade de transtornos de personalidade, enquanto os traços de

temperamento podem ser usados para o diagnóstico diferencial entre os

transtornos (Svrakic et al., 1993; 2002).

Esse modelo de 7 fatores embasou, então, o Temperament and

Character Inventory – TCI (Cloninger et al., 1993), um questionário auto-aplicável,

composto por 240 questões de verdadeiro ou falso, constituído por 4 dimensões

de temperamento (Busca de Novidades, Esquiva ou Evitação de Dano,

Dependência de Gratificação e Persistência) e 3 dimensões de caráter

(Autodirecionamento, Cooperatividade, e Autotranscendência). Assim, o

desenvolvimento da personalidade é visto como um processo interativo, em que

fatores hereditários de temperamento vão inicialmente motivar o desenvolvimento

do caráter, que irá, por sua vez, modificar o significado e a saliência do

temperamento (Cloninger et al., 1993; Mulder et al., 1996). Dessa forma,

indivíduos com temperamentos incomuns podem ou não desenvolver um

transtorno de personalidade, dependendo de seu caráter. Fuentes et al

(2000)

traduziram e validaram para a língua portuguesa o TCI, favorecendo em nosso

meio a pesquisa desses 7 fatores da personalidade.

3 HIPÓTESES

Considerando que o transtorno do pânico é caracterizado por

cronicidade e morbidade, que os pacientes portadores desse transtorno podem

apresentar prejuízo no seu funcionamento global e que determinadas

características associadas à vulnerabilidade (como fatores de personalidade,

mecanismos defensivos e história psicossocial) podem ter um papel importante no

início, curso e tratamento do transtorno, as seguintes hipóteses foram testadas:

1. Pacientes adultos com transtorno do pânico apresentam um perfil

de personalidade disfuncional ou mais patológico em comparação

com indivíduos normais, que podem ser exacerbados na fase

aguda da doença, mas que permanecem como um padrão

estável de personalidade.

2. Pacientes adultos com transtorno do pânico apresentam fatores

de vulnerabilidade associados a um pior prognóstico, como

fatores de personalidade, estilos defensivos e fatores

psicossociais.

3. Os fatores de personalidade podem também influenciar a

cronicidade da doença em curto e longo prazos.

4 OBJETIVOS

4.1 GERAL

Avaliar as características de personalidade de pacientes adultos com

transtorno do pânico sintomáticos e assintomáticos (após tratamento

medicamentoso agudo), comparados a um grupo controle, determinando suas

implicações na resposta ao tratamento na fase aguda e em longo prazo.

4.2 ESPECíFICOS

Comparar as características de personalidade mais freqüentemente

encontradas em pacientes adultos com transtorno do pânico em relação a um

grupo controle.

Avaliar as características de personalidade de pacientes adultos com

transtorno do pânico, antes e após o tratamento medicamentoso.

Verificar se as características de personalidade de pacientes adultos

com transtorno do pânico estão associadas à pior resposta ao tratamento agudo

medicamentoso.

Verificar se há associação entre a gravidade do transtorno do pânico

e as características de personalidade.

Determinar outros possíveis fatores de pior resposta ao tratamento

agudo medicamentoso, como a utilização de mecanismos de defesa imaturos e

neuróticos, a presença de comorbidades psiquiátricas, a gravidade do transtorno

do pânico, o tempo de doença, a história de trauma e a história familiar.

Avaliar os pacientes após um período de 2 anos, em relação à

sintomatologia e ao curso da doença.

Avaliar se as características de personalidade e o estilo defensivo

estão relacionados à remissão e ao prognóstico em longo prazo do transtorno do

pânico.

5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O projeto de pesquisa (GPPG nº 01-055) foi previamente aprovado

pelo Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação – Comissão Científica e Comissão de

Pesquisa e Ética em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Todos os pacientes e indivíduos-controles assinaram um Termo de

Consentimento Pós-Informação antes de participar do estudo (APÊNDICES B e

C).

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107

7 ARTIGOS

7.1 Trauma and Defense Style as Response Predictors of

Pharmacological Treatment in Panic Patients

Versão em Inglês.

7.2. Trauma e estilo defensivo como preditores de resposta ao

tratamento farmacológico em pacientes com pânico

Versão em Português.

108

7.1 TRAUMA AND DEFENSE STYLE AS RESPONSE PREDICTORS OF

PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN PANIC PATIENTS*

Authors: Letícia Kipper, M.D

., Carolina Blaya, M.D

., Cláudia Wachleski

., Marina

Dornelles

, Giovanni Abrahão Salum

, Elizeth Heldt, R.N., M.S

., Gisele Gus

Manfro, M.D., PhD

Post-Graduate Program in Medical Science: Psychiatry, Universidade Federal do

Rio Grande do Sul and Anxiety Disorder Program, Hospital de Clínicas de Porto

Alegre, Porto Alegre, Brazil

Gisele Gus Manfro (corresponding author), MD, PhD

e-mail: [email protected]

Postal address: Luis Manoel Gonzaga 630/11 CEP: 90470-280 – Porto Alegre, RS,

Brazil

Telephone and fax numbers: 55 51 33309272 or 55 51 33289234

* Artigo publicado: European Psychiatry 22: 87-91, 2007. Fator de impacto: 1,463.

109

Abstract

Background

: As panic disorder (PD) has a chronic course, it is important to identify

predictors that might be related to non-remission. The aim of this study is to verify

whether history of trauma and defense style are predictors to pharmacological

treatment response in PD patients. Method

: The sample was composed by 47 PD

patients according to DSM-IV who were treated with sertraline for 16 weeks.

Evaluations were assessed by the C.G.I. (Clinical Global Impression), the

Hamilton-Anxiety Scale, the Hamilton-Depression Scale, the Panic Inventory and

the DSQ-40 (Defense Style Questionnaire) at baseline and after treatment.

Results

: Full remission was observed in 61.7% of the sample. The predictors

significantly associated with non-remission were: severity of PD (p=0.012), age of

onset (p=0.02) and immature defenses (p=0.032). In addition, the history of trauma

was associated with early onset of PD (p=0.043). Conclusion

: Panic patients had

as predictors of worse response to pharmacological treatment the early onset and

the severity of PD symptoms as well as the use of immature defenses at baseline.

This finding corroborates the relevance of the evaluation of factors that might affect

the response so as to enable the development of appropriate treatment for each

patient.

Keywords: Panic Disorder; Predictors; Outcome; Treatment response; Trauma;

Defense style

110

1. INTRODUCTION

Many factors that might be associated with a worse response in Panic

Disorder (PD) have already been studied. Some examples are the severity of PD,

the presence and severity of agoraphobia, the duration of the illness, comorbidity

with other anxiety, depression and substance abuse disorders, personality

disorders, psychodynamic factors, the presence of childhood anxiety disorders and

the female gender (15,17,19,20,23,34,36).

In a recent study, Roy-Byrne et al.

demonstrated that unemployment, recent visits to medical emergency rooms, low

socio-economic status and medical co-morbidities were predictors of worse

response to treatment (30).

The defense style is also associated with some characteristics and outcome

in PD. Some studies have demonstrated that PD patients use a more maladaptive

pattern of defense mechanisms as compared to normal individuals (3,13,26,35). A

previous study demonstrated that the symptom severity as well as the comorbidity

with depression are associated with the use of immature defenses in panic

disorder patients (13). In addition, patients with panic disorder who achieved full

remission differed after treatment on the lower use of neurotic and immature

defenses from those who did not achieve remission (14).

Studies have shown that the outcome in short-term treatment affects the

long-term course of PD (2,19,34). Panic disorder usually has a chronic course in

up to 88% of the patients, with high morbidity and a negative impact on quality of

life (20,22,33). A 15-year follow-up study with PD patients showed that 18% of the

patients were in full remission, 13% were clinically better but still under medication,

51% had recurrent panic attacks and 18% still fullfilled diagnostic criteria for PD

111

(2). This high chronicity is also associated with high health costs. Concerning all

the impairment related to chronicity, it is important to identify predictors that might

be related to non-remission. This finding could help in planning individual treatment

such as, for instance, identifying patients to whom multiple treatment interventions

might be indicated (19,36).

The aim of this study is to verify predictors of worse or better response to

pharmacological treatment in a sample of PD adult patients with low rates of

comorbidity. We investigated whether the history of trauma and the defense style

are predictors of PD outcome to pharmacological treatment.

2. METHOD

2.1. Participants

Participants in the study were recruited from clinical referrals and local

media advertisement. Patients referred to the study were prescreened by an

interview which inquired about previous pharmacological or psychotherapeutic

treatment. Patients with mental retardation, dementia or other organic brain

syndromes, alcohol or other substance abuse, psychotic disorders, disabling

chronic diseases or depression higher than moderate to severe (Hamilton scale for

depression >

17) were not included in the study. Subjects should be free of

psychiatric treatment for at least 4 months, be in good clinical conditions and be

using a safe contraceptive method.

Patients eligible to the study were evaluated by a clinical interview. Out of 50

patients who met DSM-IV diagnostic criteria for panic disorder, 47 were included in

the study. Two patients refused to participate in the study and one patient did not

112

meet the inclusion criteria by the time of the interview. The forty-seven patients

were all above 18 years of age, had at least 2 panic attacks in the previous month,

and had anticipatory anxiety and avoidance symptoms. The subjects entered in an

open-trial study with sertraline, a serotonin reuptake selective inhibitor which has

been proven to be effective in panic disorder (21,23,27). The initial dose was

25mg/day increased up to 150mg/day according to clinical evaluation. Clonazepam

was added when necessary. The treatment and the follow-up evaluations were

carried out for 16 weeks.

The study was previously approved by the Research Ethics Committee of

the Hospital de Clínicas de Porto Alegre and all the patients signed an informed

consent before participating in the research.

2.2 Instruments

Patients were evaluated before being included in the study by a clinical

interview and by the M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview –

Brazilian version 5.0.0 – DSM IV), a standardized and structured diagnostic

interview which evaluates the main Axis I diagnoses according to the DSM-IV

criteria. The M.I.N.I. is an instrument widely used in clinical and research

evaluations and was applied by trained psychiatrists (1).

The predictors of treatment response evaluated by a structured clinical

interview developed specifically for this study were: age, gender, education level,

marital status, history of psychiatric disorders in family members, clinical

comorbidity, presence of stressor events in the last year, history of trauma before

18 years of age, psychiatric co-morbidities and age of onset of PD. Trauma was

evaluated by asking the patients whether they suffered any of the four traumas

113

before the age of 18: physical abuse, sexual abuse, death of one or both parents

or separation of the parents.

The treatment outcome and PD severity were evaluated by the following:

Panic Inventory, Clinical Global Impression (CGI), Hamilton Scale – Anxiety and

Hamilton Scale – Depression. In order to assess the treatment evolution and the

need of dose adjustments, these scales were applied in weeks: 1, 2, 4, 6, 8, 10,

12, 14 and 16. The panic inventory classifies panic attacks as spontaneous,

situational, complete or incomplete. It also assess their intensity (rated in a scale

from 0 to 10), duration (minutes), frequency as well as the severity of agoraphobia

and anticipatory anxiety (rated in a scale from 0-none to 10) (10,11,12,14). In order

to evaluate PD severity, a panic specific version of the Clinician Global Impression

Severity Scale (CGI) was applied. The CGI provides a global rating of severity of

illness (1-7) according to the frequency and intensity of panic attacks, anticipatory

anxiety, phobic avoidance and role dysfunction. Consistent with previous studies

(9,12,14,24,25), remission was defined by no panic attacks (including limited-

symptom and situational attacks) and CGI <

2 for 2 weeks at the endpoint.

The defense mechanisms were evaluated by the Defense Style

Questionnaire (DSQ) (3,7,31), a 40-question self-report questionnaire which was

translated and recently validated into Portuguese (6). Local studies have proved

the applicability of the DSQ and the results are in accordance with the international

literature (5,10,13). The DSQ evaluates 20 defenses, which are divided into three

groups of factors: mature, neurotic and immature. The mature style consists of four

defenses (sublimation, humor, anticipation and suppression), as does the neurotic

style (undoing, pseudo-altruism, idealization and reaction formation). The immature

114

style consists of twelve defenses (projection, passive-aggression, acting-out,

isolation, devaluation, “autistic fantasy”, denial, displacement, dissociation,

splitting, rationalization and somatization). The DSQ was applied at the baseline

and at the end of the study.

2.3. Statistical Analysis

The results are presented as mean±standard deviation. Normal distribution

was confirmed by the Shapiro Wilk test. The association between the continuous

variables and the treatment response was performed through the Student t test for

independent samples and by the Mann-Whitney test. The association between

categorical variables and the treatment response was performed through the chi-

square test with Yates correction and the Fisher’s Exact test. The association

between trauma, age of onset and defense styles were analyzed using the

independent Student t test and the Pearson correlation. A multiple logistic

regression using a forward step wise method (Wald) was performed using the

eligibility criteria of p-value < 0.10 or theoretical relevance. An Intention To Treat

(ITT) analysis using the Last Observation Carried Forward (LOCF) was used with

all the 47 patients. The statistical analysis was performed with SPSS 14 and a

significance level of p<0.05. Bonferroni’s correction was applied for multiple

comparison analyses and the p-value calculated was < 0.002.

3. RESULTS

Forty-seven patients with panic disorder (32 women and 15 men)

participated in this study. Of these, 6 patients dropped out before 16 weeks. Two

patients dropped out due to adverse effects (one had a rash and one had sexual

115

dysfunction); one patient became pregnant; and three patients were no compliant.

The median time to drop out was at week 8, ranging from week 4 to 14. The mean

age of the sample was 37. Full remission of the symptoms after medical treatment

with sertraline was achieved in 61.7% of the sample. Among the 47 patients

studied, 43 had PD with agoraphobia. The sample was characterized by low

frequency of major co-morbidities: 12 patients with mild depression and 19 patients

with generalized anxiety disorder. None of the co-morbidities showed a statistically

significant association with worse or better response to treatment.

Using Bonferroni’s correction for multiple comparison exploratory analyses,

the higher severity (p=0.001) and the use of immature defenses (p=0.001) were

significantly associated with a worse response to treatment. The other defense

styles as well as the socio-demographic and the clinical variables were not

significantly associated with remission (p>0.002). The associations between these

variables and the response to pharmacological treatment are shown in Table 1.

Out of the forty-seven patients, 15 (32%) had a history of trauma. Using a t

test for independent samples, a significant association between the history of

trauma and the earlier onset of PD was found (27.53 ± 9.24 years of age in

patients with a history of trauma vs. 33.59 ± 9.35 years of age in patients without a

history of trauma; p=0.043). Otherwise, no significant association was found

between patients with and without history of trauma and mature (5.18 ± 1.25 vs.

5.44 ± 1.25, respectively; p=0.460), neurotic (5.20 ± 1.22 vs. 4.49 ± 1.30,

respectively; p=0.081) or immature (4.06 ± 1.07 vs. 3.53 ± 0.71, respectively;

p=0.096) defenses. Pearson correlation was performed and no significant

116

association was found between age of onset and mature (p=0.782), neurotic

(p=0.338) or immature (p=0.403) defenses.

A multiple logistic regression using step wise method was performed with

the following variables: age, age of onset, trauma, gender, full situational panic

attacks, Hamilton Anxiety Scale, Hamilton Depression Scale, anticipatory anxiety,

co-morbidity with depression, mature, neurotic and immature defenses. It was

observed that the early age of onset of PD (p=0.020), the severity of PD (p=0.012)

and the immature defenses (p=0.032) were statistically significant as predictors of

poor response to pharmacological treatment in PD patients (Table 2).

4. DISCUSSION

In the present study we evaluated the history of trauma before 18 years of

age and the defense style as predictors of treatment outcome in PD patients with

low rates of major psychiatric comorbidities. According to these results, PD

patients had as predictors of worse response the early onset of the disease, the

severity of PD and the use of immature defenses at baseline, which is in

agreement with the literature (8,10).

Our previous study showed that the comorbidity with depression and the

higher use of neurotic and immature defenses were associated with a worse

response to cognitive behavioral therapy in PD (10). Also, another study using

pharmacological treatment demonstrated that the higher use of maladaptive

defenses was associated with worse outcomes (14). In this previous study the

defenses are influenced by the symptomatic stage of the illness, but also seem to

117

characterize the patients`way of facing stressors and could influence the outcome

of the disorder, what is according to the present data.

Regarding the severity of panic symptoms, our study corroborates data

previously described in which patients with more severe symptoms achieve lower

remission by the end of acute pharmacological treatment (4). Pollack & Smoller

showed that severity of symptoms is an important factor in patients’ prognosis,

showing that the frequency of panic attacks tends to decrease more promptly and

rapidly to pharmacotherapy (20).

The emphasis of this present study was the influence of defense styles and

the history of early trauma in PD outcomes. Some studies show that PD patients

use a more maladaptive defense style in comparison to normal controls

(3,13,26,35) and that negative stressful life events are associated with the onset of

PD. This suggests the existence of a psychological vulnerability that preceeds PD

(16,28,29). However, in existing literature, it is not clear whether the presence of

early trauma is associated with treatment response. Michelson et al. investigated

the influence of trauma in rates of remission and relapse in patients with PD

treated with cognitive-behavioral therapy and demonstrated that higher rates of

trauma were associated with worse outcome after acute treatment and a 1 year

follow-up (18). Our study demonstrated that early trauma was associated with an

earlier onset of panic symptoms, which was a predictor of worse outcome after

pharmacological treatment. This data suggests that the trauma suffered before 18

might be relevant for the PD outcome, because it could precipitate the early onset

of the illness, once this group of individuals may be more vulnerable to stressful

118

events. However, this hypothesis must be tested by other studies with larger

samples.

Limitations of this study are the small sample size and the absence of a long

term assessment. In addition, a standardized instrument to assess trauma and

family history of psychiatric disorders was not used. Neither family members were

evaluated by clinical interview. Besides, the effects of early trauma and defense

mechanisms should have been controlled by the effects of other confounding

variables, such as personality disorders. Therefore, our data must be considered

tentative and should be confirmed by further studies.

Our findings suggest that patients who use a more immature defense style,

have an earlier onset of PD and a higher severity could be more susceptible to

worse outcome and chronicity. These findings corroborate the model proposed by

Shear et al. in which patients with PD present a psychological vulnerability that

when associated with biological and/or environmental stressors during the

development ages impaired their proper evaluation of dangers and threats as well

as the development of more adaptive defenses (32).

5. CONCLUSION

In this study, the main predictors of worse outcome to pharmacological

treatment were the early onset of the disease, the severity of PD and the use of

immature defenses at baseline. Furthermore, the history of a trauma before the

age of 18 was associated with an earlier onset of panic. These findings confirm the

119

clinical relevance of the evaluation of factors that might affect treatment outcome in

order to enable an appropriate treatment for each patient.

Studies suggest that an appropriate treatment for PD must involve not only

the remission of symptoms, but also the modification of factors associated with

chronicity, which seems to be central in this disorder (24,32). New studies are

necessary in this field to evaluate different therapeutic techniques focusing on

strategies that might be effective in modifying the course of PD.

Acknowledgements: FIPE-HCPA (Fundo de Incentivo a Pesquisa do Hospital de

Clinicas de Porto Alegre), FAPERGS (Fundação de Amparo a Pesquisa do Rio

Grande do Sul) and CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de

Nível Superior).

120

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124

Table 1. Predictors of remission to pharmacological treatment in patients with PD

Remission

Remitters

n=29(61.7%)

Non-remitters

n=18(38.3%)

p-value

DEMOGRAPHICS

Age

40.3 +

9.8 35.2±8.2 0.068

Gender

Female

Male

23 (79.3)

6 (20.7)

9 (50)

0.076

Instruction

Low level

High level

9 (31)

20 (69)

6 (33.3)

12 (66.7)

>0.999

Marital Status

Without partner

With partner

9 (31)

20 (69)

5 (27.8)

13 (72.2)

>0.999

CLINICAL VARIABLES

Age of onset, years

34.7±8.8 26.7±9.0 0.004

Duration of illness, years

3 (1 to 9) 4 (1 to 16.5) 0.644

Familiar History

Yes

25(86.2)

4 (13.8)

13(72.2)

5 (27.8)

0.274

Clinical disease

Yes

8 (27.6)

21 (72.4)

5 (27.8)

13 (72.2)

>0.999

Stressor events

Yes

16(55.2)

13 (44.8)

11(61.1)

7 (38.9)

0.923

Trauma history

Yes

5 (17.2)

24 (82.8)

10 (55.6)

8 (44.4)

0.016

CGI

4,1±0.8 4,9±0.6

0.001

HAM – A

24.1±6.4 27.3±4.8 0.069

HAM – D 10±2.9 12.8±4.2 0.011

Full Spontaneous Attacks

2 (1 to 4) 4 (1 to 14.25) 0.196

Limited Spontaneous Attacks

3 (0 to 10) 1.5 (0 to 15.5) 0.875

Full Situational Attacks

0 1 (0 to 3.25) 0.003

Limited Situational Attacks

0 0 (0 to 2) 0.103

Attacks intensity

8 (6 to 9) 8 (7 to 8) 0.740

Antecipatory Anxiety

7.6± 3.1 8.9±1.4 0.055

Agoraphobia

6.2±3.2 7.2±2.2 0.242

Co-morbidities

Depression

Yes

6(20.7)

23(79.3)

6 (33.3)

12 (66.7)

0.493

Generalized Anxiety Disorder

Yes

11 (37.9)

18 (62.1)

8 (44.4)

10 (55.6)

0.891

DEFENSE STYLES

Mature Defenses

5.6±1.0 4.9±1.1 0.046

Neurotic Defenses

4.4±1.2 5.3±1.2 0.017

Immature Defenses 3.4±0.8 4.2±0.7 0.001

Note: Values represent count (percent), mean ± SD and median (interquartile range). HAM-A, Hamilton Scale of

Anxiety; HAM-D, Hamilton Scale of Depression. Proportions were analyzed by the Chi-square test with Yates

correction and the Fisher’s Exact Test. Symmetric continuity variables were assessed by the Independent

samples Student t test; asymmetric variables were assessed by the Mann-Whitney test. Bonferroni adjustment

for multiple comparisons was applied and significance for this exploratory analysis was p<0.002

125

Table 2. Multiple logistic regression results predicting clinical remission in PD patients

B Wald p Odds ratio (CI 95%)

Age of onset

0.129 5.382 0.020 1.138 (1.020 – 1.268)

Immature defenses

-1.198 4.579 0.032 0.302 (0.101 – 0.904)

CGI

-1.947 6.349 0.012 0.143 (0.031 – 0.649)

Note: Forward step wise method was used in this analysis, including the following variables

(selection criteria p<0.10 or theoretical relevance): age, age of onset, trauma, gender, full situational

panic attacks, anticipatory anxiety, Hamilton Anxiety Scale, Hamilton Depression Scale, co-morbidity

with depression (measured by MINI), mature, neurotic and immature defenses. For forward step

wise method the inclusion criteria was < .05 and for removal p<0.1.

126

7.2 TRAUMA E ESTILO DEFENSIVO COMO PREDITORES DE RESPOSTA AO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO EM PACIENTES COM PÂNICO

Autores: Letícia Kipper, M.D

., Carolina Blaya, M.D

., Cláudia Wachleski

., Marina

Dornelles

, Giovanni Abrahão Salum

, Elizeth Heldt, R.N., M.S

., Gisele Gus

Manfro, M.D., PhD

Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul e Programa de Transtornos de Ansiedade, Hospital

de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil

Gisele Gus Manfro (autora para correspondência), MD, PhD

e-mail: [email protected]

Endereço: Luis Manoel Gonzaga 630/11 CEP: 90470-280 – Porto Alegre, RS,

Brasil

Telefone e Fax: 55 51 33309272 ou 55 51 33289234

* Artigo publicado: European Psychiatry 22: 87-91, 2007. Fator de impacto: 1,463.

127

Resumo

Introdução

: Como o transtorno do pânico (TP) possui um curso crônico, é

importante identificar preditores que possam estar relacionados à não-remissão. O

objetivo deste estudo é verificar se a história de trauma e o estilo defensivo são

preditores de resposta ao tratamento farmacológico em pacientes com TP.

Método

: A amostra foi composta por 47 pacientes com TP, de acordo com o DSM

–IV, que foram tratados com sertralina por um período de 16 semanas. As

avaliações foram realizadas através do CGI (Impressão Clínica Global), Escala

Hamilton -Ansiedade, Escala Hamilton-Depressão, Inventário do Pânico e DSQ-40

(Defense Style Questionnaire) no basal e após o tratamento.

Resultados

: Foi observada remissão completa em 61,7% da amostra. Os

preditores significativamente associados à não-remissão foram: gravidade do TP

(p=0,012), idade de início (p=0,02) e defesas imaturas (p=0,032). Além disso, a

história de trauma foi associada ao início mais precoce do TP (p=0,043).

Conclusão

: Pacientes com TP apresentaram como preditores de pior resposta ao

tratamento farmacológico, o início mais precoce e a gravidade dos sintomas do

TP, bem como o uso de defesas imaturas na linha de base. Este achado corrobora

a relevância da avaliação de fatores que possam afetar a resposta a fim de

proporcionar o desenvolvimento de um tratamento adequado a cada paciente.

Palavras-chaves: Transtorno do Pânico; Preditores; Resultado; Resposta ao

tratamento; Trauma; Estilo defensivo.

128

1. INTRODUÇÃO

Muitos fatores que podem estar associados à pior resposta no Transtorno

do Pânico (TP) têm sido estudados. Alguns exemplos são a gravidade do TP, a

presença e gravidade de agorafobia, a duração da doença, a comorbidade com

outros transtornos de ansiedade, depressão e abuso de substâncias, transtornos

de personalidade, fatores psicodinâmicos, a presença de transtornos de

ansiedade na infância e o sexo feminino (15,17,19,20,23,34,36). Em estudo

recente, Roy-Byrne et al. demonstrou que o desemprego, visitas recentes a

emergências médicas, baixo nível sócio-econômico e comorbidades médicas

foram preditores de pior resposta ao tratamento (30).

O estilo defensivo está também associado a algumas características e

resultados no TP. Alguns estudos têm demonstrado que pacientes com TP usam

um padrão mais maladaptativo de mecanismos de defesa comparados a

indivíduos normais (3,13,26,35). Um estudo prévio evidenciou que a gravidade dos

sintomas, bem como a comorbidade com depressão, estão associados ao uso de

defesas imaturas em pacientes com TP (13). Além disso, pacientes com TP que

alcançaram remissão completa diferiram após o tratamento, daqueles que não

apresentaram remissão, no menor uso de defesas neuróticas e imaturas (14).

Estudos têm mostrado que o resultado do tratamento em curto prazo afeta

o curso em longo prazo do TP (2,19,34). O TP tem geralmente um curso crônico,

em até 88% dos pacientes, com alta morbidade e um impacto negativo na

qualidade de vida (20,22,33). Um estudo de seguimento de 15 anos de pacientes

com TP mostrou que 18% dos pacientes apresentaram remissão completa, 13%

mostraram-se clinicamente melhor, mas ainda sob medicação, 51% apresentaram

129

ataques de pânico recorrentes e 18% ainda preenchiam critérios diagnósticos de

TP (2). Essa alta cronicidade também está associada aos altos custos de saúde.

Considerando todo o prejuízo relacionado à cronicidade, é importante identificar

preditores que possam estar relacionados à não-remissão. Esses achados podem

auxiliar no planejamento de tratamentos individuais, por exemplo, identificando

pacientes para os quais possam estar indicadas múltiplas intervenções de

tratamento (19,36).

O objetivo deste estudo é verificar preditores de pior ou melhor resposta ao

tratamento farmacológico em uma amostra de pacientes adultos com TP com

baixas taxas de comorbidades. Foi investigado se a história de trauma e o estilo

defensivo são preditores de resultado ao tratamento farmacológico no TP.

2. MÉTODO

2.1 Participantes

Os participantes do estudo foram recrutados através de indicações clínicas

e anúncios divulgados pela mídia local. Os pacientes referidos ao estudo foram

pré-selecionados através de uma entrevista sobre seus tratamentos

farmacológicos e psicoterapêuticos prévios. Pacientes com retardo mental,

demência ou outras síndromes cerebrais orgânicas, abuso de álcool ou outras

substâncias, transtornos psicóticos, doenças crônicas debilitantes ou depressão

maior moderada a severa (escala Hamilton-Depressão ≥17) não foram incluídos

no estudo. Os sujeitos deviam estar sem tratamento psiquiátrico por pelo menos

quatro meses, estar em boas condições clínicas e usando um método

contraceptivo seguro.

130

Os pacientes elegíveis ao estudo foram avaliados por uma entrevista

clínica. Dos 50 pacientes que preenchiam critérios diagnósticos do DSM-IV para

TP, 47 foram incluídos no estudo. Dois pacientes recusaram-se a participar do

estudo e um paciente não preencheu os critérios de inclusão no momento da

entrevista. Todos os quarenta e sete pacientes tinham idade acima de 18 anos,

tinham apresentado pelo menos dois ataques de pânico no mês anterior,

apresentavam ansiedade antecipatória e sintomas evitativos. Os pacientes

entraram em um ensaio aberto com sertralina, um inibidor seletivo de recaptação

da serotonina, comprovadamente efetivo no TP (21,23,27). A dose inicial foi de

25mg/dia aumentada até 150mg/dia de acordo com avaliação clínica. O

clonazepam foi adicionado quando necessário. O tratamento e as avaliações de

seguimento ocorreram num período de 16 semanas.

O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre e todos os pacientes assinaram um termo de

consentimento antes de participar da pesquisa.

2.2 Instrumentos

Os pacientes foram avaliados, antes de sua inclusão no estudo, por uma

entrevista clínica e pelo M.I.N.I (Mini International Neuropsychiatric Interview –

Versão Brasileira 5.0.0 – DSM IV), uma entrevista diagnóstica padronizada e

estruturada que avalia o principais diagnósticos de eixo I de acordo com os

critérios do DSM –IV . O M.I.N.I. é um instrumento amplamente utilizado em

avaliações clínicas e pesquisas e foi aplicado por psiquiatras treinados (1).

Os preditores de resposta ao tratamento, avaliados através de entrevista

clínica desenvolvida especificamente para este estudo, são: idade, sexo,

131

escolaridade, estado marital, história de transtornos psiquiátricos em membros da

família, comorbidade clínica, presença de eventos estressores no ano anterior,

história de trauma antes dos 18 anos de idade, comorbidades psiquiátricas e idade

de início do TP. O trauma foi avaliado questionando se os pacientes sofreram

algum dos quatro traumas seguintes, antes dos 18 anos de idade: abuso físico,

abuso sexual, morte de um ou ambos os pais ou separação dos pais.

O resultado do tratamento e a gravidade do TP foram avaliados pelos

seguintes instrumentos: Inventário do Pânico, Impressão Clínica Global (GGI),

Escala Hamilton – Ansiedade e Escala Hamilton – Depressão. A fim de acessar a

evolução do tratamento e a necessidade de ajustes de doses essas escalas foram

aplicadas nas semanas: 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14 e 16. O Inventário do Pânico

classifica os ataques de pânico como espontâneos, situacionais, completos ou

incompletos. Também avalia sua intensidade (em uma escala de 0 a 10), duração

(minutos), freqüência, bem como a gravidade da agorafobia e ansiedade

antecipatória (em escala de 0 a 10) (10,11,12,14). A fim de avaliar a gravidade do

TP, foi utilizada uma versão específica para pânico da Escala de Gravidade da

Impressão Clínica Global (CGI). A CGI avalia a gravidade global da doença (1-7)

de acordo com a freqüência e intensidade dos ataques de pânico, ansiedade

antecipatória, evitação fóbica e prejuízo no funcionamento. De acordo com

estudos anteriores (9,12,14,24,25), a remissão foi definida pela ausência de

ataques de pânico (incluindo sintomas limitados e ataques situacionais) e CGI ≤ 2

por 2 semanas ao final do tratamento.

Os mecanismos de defesa foram avaliados pelo Defense Style

Questionnaire (DSQ) (3,7,31), um questionário de auto-relato, composto por 40

132

questões, traduzido e recentemente validado para o Português (6). Estudos locais

têm comprovado a aplicabilidade do DSQ e os resultados estão de acordo com a

literatura internacional (5,10,13). O DSQ avalia 20 defesas, divididas em três

grupos de fatores: maduro, neurótico e imaturo. O estilo maduro consiste de

quatro defesas (sublimação, humor, antecipação e supressão), assim como o

estilo neurótico (anulação, pseudo-altruísmo, idealização e formação reativa). O

estilo imaturo consiste de doze defesas (projeção, agressão-passiva, atuação,

isolamento, desvalorização, fantasia autística, negação, deslocamento,

dissociação, splitting, racionalização e somatização). O DSQ foi aplicado na linha

de base e no final do estudo.

2.3. Análise Estatística

Os resultados são apresentados como média ± desvio padrão. A

distribuição normal foi confirmada pelo teste Shapiro Wilk. A associação entre as

variáveis contínuas e a resposta ao tratamento foi realizada através dos testes t de

Student para amostras independentes e teste de Mann- Whitney. A associação

entre variáveis categóricas e a resposta ao tratamento foi realizada através do

teste qui-quadrado com correção de Yates e o Teste Exato de Fisher. A

associação entre trauma, idade de início e estilo defensivo foi analisada utilizando

o teste t de Student independente e a correlação de Pearson. Uma regressão

logística múltipla utilizando o método step wise (Wald) foi realizada usando o

critério de elegibilidade de valor-p < 0,10 ou relevância teórica. Uma análise

Intention to Treat (ITT) usando Last Observation Carried Forward (LOCF) foi

utilizada com todos os 47 pacientes. A análise estatística foi realizada utilizando o

133

SPSS 14 e um nível de significância de p<0,05. A correção de Bonferroni foi

aplicada para análises de múltiplas comparações e o valor-p calculado foi < 0,002.

3. RESULTADOS

Quarenta e sete pacientes com TP (32 mulheres e 15 homens) participaram

do estudo. Destes, seis pacientes foram excluídos antes de 16 semanas. Dois

pacientes foram excluídos devido a efeitos adversos (um por rash cutâneo e outro

por disfunção sexual), uma paciente engravidou, e outros três não aderiram ao

tratamento. O tempo mediano de desistência foi na semana oito, variando entre as

semanas 4 a 14. A média de idade da amostra foi de 37 anos. A remissão

completa dos sintomas, após tratamento medicamentoso com sertralina, foi

alcançada em 61,7% da amostra. Dentre os 47 pacientes estudados, 43

apresentaram TP com agorafobia. A amostra foi caracterizada pela baixa

freqüência de comorbidades maiores: 12 pacientes com depressão leve e 19

pacientes com transtorno de ansiedade generalizada. Nenhuma das

comorbidades mostrou associação estatisticamente significativa com pior ou

melhor resposta ao tratamento.

Utilizando a correção de Bonferroni para análises exploratórias de múltiplas

comparações, a maior gravidade (p=0,001) e o uso de defesas imaturas (p=0,001)

apresentaram associação significativa à pior resposta ao tratamento. Os outros

estilos defensivos, bem como as variáveis sócio-demográficas e clínicas, não

foram significativamente associados com remissão (p>0,002). As associações

entre estas variáveis e a resposta ao tratamento farmacológico está apresentada

na Tabela 1.

134

Dos quarenta e sete pacientes, 15 (32%) tinham história de trauma.

Utilizando o teste t para amostras independentes, foi encontrada uma associação

significativa entre a história de trauma e o início mais precoce do TP (27,53 ± 9,24

anos de idade em pacientes com história de trauma vs. 33,59 ± 9,35 anos de

idade em pacientes sem história de trauma; p=0,043). Por outro lado, não foi

encontrada associação significativa entre pacientes com e sem história de trauma

e defesas maduras (5,18 ± 1,25 vs. 5,44 ± 1,25, respectivamente; p=0,460),

neuróticas (5,20 ± 1,22 vs. 4,49 ± 1,30, respectivamente; p=0,081) ou imaturas

(4,06 ± 1,07 vs. 3,53 ± 0,71, respectivamente; p=0,096). A correlação de Pearson

foi realizada e nenhuma associação significativa foi encontrada entre idade de

início e defesas maduras (p=0,782), neuróticas (p=0,338) ou imaturas (p=0,403).

Foi realizada uma regressão logística múltipla, utilizando o método forward

step wise, com as seguintes variáveis: idade, idade de início, trauma, sexo,

ataques de pânico situacionais completos, Escala Hamilton- Ansiedade, Escala

Hamilton- Depressão, ansiedade antecipatória, comorbidade com depressão,

defesas maduras, neuróticas e imaturas. Foi observado que a idade de início

precoce do TP (p=0,020), a gravidade do TP (p=0,012) e as defesas imaturas

(p=0,032) foram estatisticamente significativas como preditores de pobre resposta

ao tratamento farmacológico em pacientes com TP (Tabela 2).

4. DISCUSSÃO

No presente estudo nós avaliamos a história de trauma antes dos 18 anos

de idade e o estilo defensivo como preditores de resultado do tratamento em

pacientes com TP com baixas taxas de comorbidades psiquiátricas maiores. De

135

acordo com estes resultados, pacientes com TP apresentaram como preditores de

pior resposta o início precoce da doença, a gravidade do TP e o uso de defesas

imaturas na linha de base, o que está de acordo com a literatura (8,10).

Nosso estudo prévio mostrou que a comorbidade com depressão e o maior

uso de defesas neuróticas e imaturas estavam associados com pior resposta à

terapia cognitivo-comportamental no TP (10). Outro estudo, utilizando tratamento

farmacológico, também demonstrou que o maior uso de defesas maladaptativas

foi associado com piores resultados (14). Neste estudo, as defesas foram

influenciadas pelo estado sintomático da doença, mas também pareceram

caracterizar a maneira do paciente de enfrentar estressores e poderiam influenciar

no desfecho do transtorno, o que está de acordo com os dados presentes.

Em relação à gravidade dos sintomas do pânico, nosso estudo corrobora

dados previamente descritos, em que pacientes com sintomas mais graves

alcançam menor remissão ao final do tratamento farmacológico agudo (4). Pollack

& Smoller mostraram que a gravidade dos sintomas é um fator importante no

prognóstico dos pacientes, mostrando que a freqüência de ataques de pânico

tende a diminuir mais pronta e rapidamente à farmacoterapia (20).

A ênfase do presente estudo foi na influência do estilo defensivo e da

história de trauma precoce no resultado do tratamento no TP. Alguns estudos

mostram que pacientes com TP usam um estilo defensivo mais maladaptativo em

comparação com controles normais (3,13,26,35) e que eventos de vida

estressantes negativos estão associados com o início do TP. Isto sugere a

existência de uma vulnerabilidade psicológica que precede o TP (16,28,29).

Entretanto, na literatura existente, não está claro se a presença de trauma precoce

136

está associada à resposta ao tratamento. Michelson et al. investigou a influência

do trauma nas taxas de remissão e recaída em pacientes com TP tratados com

terapia cognitivo-comportamental e demonstrou que maiores taxas de trauma

estavam associadas com piores resultados após o tratamento agudo e em um ano

de seguimento (18). Nosso estudo demonstrou que o trauma precoce foi

associado a um início mais precoce dos sintomas de pânico, que foi um preditor

de pior resposta após tratamento farmacológico. Estes dados sugerem que o

trauma sofrido antes dos 18 anos possa ser relevante para os resultados no TP,

porque poderia precipitar o início precoce da doença, uma vez que este grupo de

indivíduos pode ser mais vulnerável a eventos estressantes. No entanto, esta

hipótese deve ser testada por outros estudos com amostras maiores.

Limitações deste estudo são o tamanho pequeno da amostra e a ausência

de um acompanhamento em longo prazo. Também, não foi utilizado um

instrumento padronizado para acessar o trauma e a história de transtorno

psiquiátrico na família. Membros da família não foram avaliados por entrevista

clínica. Ainda, os efeitos de traumas precoces e mecanismos de defesas deveriam

ser controlados pelo efeito de outras variáveis confundidoras como, por exemplo,

transtornos de personalidade. Portanto, nossos dados devem ser considerados

provisórios e devem ser confirmados por estudos futuros.

Nossos resultados sugerem que pacientes que usam um estilo defensivo

mais imaturo, que apresentam um início mais precoce do TP e maior gravidade da

doença poderiam ser mais suscetíveis a piores resultados e à cronicidade. Estes

resultados corroboram o modelo proposto por Shear et al., no qual pacientes com

TP apresentam uma vulnerabilidade psicológica que, quando associada com

137

estressores biológicos e/ou ambientais durante a idade de desenvolvimento,

prejudicam sua avaliação apropriada de perigos e ameaças, bem como o

desenvolvimento de defesas mais adaptativas (32).

5. CONCLUSÃO

Neste estudo, os principais preditores de pior resposta ao tratamento

farmacológico foram o início precoce da doença, a gravidade do TP e o uso de

defesas imaturas na linha de base. Além disso, a história de trauma antes dos 18

anos foi associada com o início mais precoce do pânico. Estes achados confirmam

a relevância clínica da avaliação de fatores que possam afetar os resultados do

tratamento a fim de possibilitar um tratamento adequado para cada paciente.

Estudos sugerem que um tratamento apropriado para o TP deve envolver

não apenas a remissão dos sintomas, mas também a modificação de fatores

associados à cronicidade, que parecem ser centrais neste transtorno (24,32).

Novos estudos nesta área são necessários a fim de avaliar diferentes técnicas

terapêuticas focalizando em estratégias que possam ser efetivas em modificar o

curso do TP.

Acknowledgments: FIPE-HCPA (Fundo de Incentivo a Pesquisa do Hospital de

Clinicas de Porto Alegre), FAPERGS (Fundação de Amparo a Pesquisa do Rio

Grande do Sul) e CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível

Superior).

138

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