Download PDF
ads:
I
JOSÉ ULISSES MANZZINI CALEGARO
AVALIAÇÃO CLÍNICA APÓS UM ANO DA SINOVECTOMIA POR SAMÁRIO-
153 HIDROXIAPATITA EM PACIENTES COM ARTROPATIA HEMOFÍLICA
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de
Brasília, como requisito parcial para obtenção
do título de Mestre em Ciências Médicas.
Orientador:Prof. Dr. Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta
Brasília
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
II
AGRADECIMENTOS
À minha esposa Nely, estímulo constante da minha vida.
Aos meus filhos Cristina e Marcelo, a certeza de que a vida vale a pena.
Aos pacientes hemofílicos que permitiram introduzir a sinovectomia com material
radioativo.
Ao Prof. Dr. Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta, cuja confiança viabilizou esta
dissertação.
À UNB e, particularmente, à Faculdade de Medicina que albergaram esta realização.
ads:
III
ÍNDICE
RESUMO 01
ABSTRACT 03
1. INTRODUÇÃO 05
1.1. Hemofilia 05
1.2. Artropatia hemofílica 07
1.3. Sinovectomia com material radioativo 08
2. OBJETIVOS 14
3. MÉTODOS 15
3.1. TIPO DE ESTUDO 15
3.2. PACIENTES 15
3.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 15
3.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 16
3.5. MATERIAL RADIOATIVO 16
3.6. TRATAMENTO 17
3.7. AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO 18
3.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA 19
3.9. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 19
4. RESULTADOS 20
5. DISCUSSÃO 24
6. CONCLUSÕES 29
7. REFERÊNCIAS 30
8. ANEXOS 37
IV
ABREVIATURAS
Por ordem de aparecimento no texto
153
Sm -
153
Samário
MBq - mega Becquerel
mCi – mili Curie
HA – hidroxiapatita
h – hora
US$ - dólar americano
U/dl – unidade /decilitro
DNA – desoxiribonucleic acid ( ácido desoxirribonucleico)
Ui/kg – unidade internacional /quilograma
32
P –
32
Fósforo
186
Re –
186
Rênio
90
Y –
90
Ítrio
169
Er –
169
Érbio
198
Au –
198
Ouro
165
Dy –
165
Disprósio
166
Ho –
166
Hólmio
MeV – mega elétron wolt
KeV – quilo elétron wolt
mm – milímetro
nm – nano metro
ml – mililitro
V
LISTA DE FIGURAS, TABELAS E IMAGENS
FIGURA 1- está listada na página 10.
FIGURA 2- está listada na página 23..
TABELA 1- está listada na página 12.
TABELA 2- está listada na página 23.
TABELA 3- está listada na página 24.
TABELA 4- está listada na página 24.
IMAGEM DA ESCALA DA DOR- está listada na página 38.
1
RESUMO
Objetivos: Avaliar a eficácia do tratamento com samário-153 hidroxiapatita (
153
Sm-HA) na
artropatia hemofílica.
Métodos: foram estudados 31 pacientes, 30 do sexo masculino, com idades entre 8 e 34
anos (média = 20,6 anos), com injeção intraarticular fixa de 185 MBq (5 mCi) de
153
Sm-
HA e divididos em dois grupos: 1- infanto-juvenil: 13 pacientes com até 18 anos, idade
média de 12,7 anos e evolução da artropatia de 7,8 anos; 2- adulto: 18 pacientes com mais
de 18 anos, idade média de 24 anos e evolução da artropatia de 18,7 anos. A avaliação
clínica, antes e após um ano da sinovectomia, utilizou critérios subjetivos (dor por escala
visual, inspeção da articulação) e objetivos (movimento articular pelo grau de flexão,
sensibilidade à palpação e derrame pela sua circunferência), além da redução no uso do
fator de coagulação, no número de hemartroses e a ocorrência de efeitos colaterais. Os
resultados foram classificados em: 1- bom (remissão de 70% a 100% das manifestações); 2-
moderado (remissão de 40% a 69%); 3- ruim (remissão de 0% a 39%). Foram tratadas 78
juntas: 15 joelhos; 36 cotovelos; 24 tornozelos; 1 ombro e 2 quadris. Foi realizado estudo
cintilográfico precoce (1 a 2 h ) e tardio (24 a 72 h) após a sinoviortese. Foi também
estimado o custo do procedimento por articulação.
Resultados: não houve diferença significativa no resultado da sinovectomia entre os grupos
infanto-juvenil e adulto. O resultado foi bom em 75% para cotovelos, 87,5% para
tornozelos e 40% para joelhos. A redução de hemartroses e o uso do fator de coagulação
foi, respectivamente, 78% e 60% para cotovelos, 82% e 85% para tornozelos e 30% e 35%
para joelhos. Em quatro dos 31 pacientes ocorreu sinovites reacionais. O controle
2
cintilográfico mostrou distribuição homogênea do material, sem escape articular. O custo
por articulação foi de R$180,00, aproximadamente.
Conclusão: o uso da
153
Sm-HA no tratamento da artropatia hemofílica é eficaz para médias
articulações (cotovelos e tornozelos), mas é menos eficaz para joelhos. Além disso, tem
excelente perfil de segurança e custo acessível.
Palavras-Chave. Hemofilia; artropatia hemofílica; sinovectomia radioativa;
153.
Sm-
hidroxiapatita.
3
Abstract
Clinical evaluation after one year of the samarium-153 particulate hydroxyapatite
synovectomy in patients with hemophilic artropathy
Objective: To evaluate the efficiency of the treatment with 153-Sm-HA in the hemophilic
arthropathy.
Methods: Thirty-one patients (30 male) with ages ranging from 8 to 34 years (average age
= 20.6 years) were treated with fixed intraarticular dose of 185 MBq (5 mCi) and divided
into two groups: 1- infantile-juvenile: 13 patients with up to 18 years of age, average age of
12.7 years and arthropathy evolution of 7.8 years; 2- adult: 18 patients older than 18 years,
average age of 24 years and arthropathy evolution of 18.7 years. The clinical evaluation
before and after one year of synovectomy used subjective (pain through visual scale,
articulation inspection) and objective criteria (articular movement through flexion level,
sensitivity to palpation and leakage through joint circumference), besides the reduction on
the use of the coagulation factor, the number of hemarthrosis and the occurrence of adverse
effects. The results were classified as: 1-good (remission from 70% to 100% of
manifestations); 2-moderate (remission from 40% to 69%) and 3-poor (remission from 0%
to 39%). Seventy-eight joints were tested: 15 knees; 36 elbows; 24 ankles; 1 shoulder and 2
hips. Early scintilographic (1 to 2 h) and late scintilographic (24 to 72 h) studies were
performed after synoviorthesis. The cost of the procedure per joint was also estimated.
Results: no significant difference in the synoviorthesis result between groups was observed.
The results were good for 75% of elbows, 87.5% of ankles and 40% of knees: the reduction
on the hemarthrosis and use of the coagulation factor was respectively: 78% and 80% for
elbows; 82% and 85% for ankles and 30% and 35% for knees. Four reactional synovitis
4
were observed in the 31 patients. The scintilographic control showed homogeneous
distribution of the material with no articular escape. The cost by joint was aproximately
US$ 100,00.
Conclusion: The use of 153 Sm-HA in the treatment of the hemophilic arthropathy is
effective for intermediate-size joints (elbows and ankles), but less effective for knees.
Moreover, this treatment presents excellent safety profile and accessible cost.
Key words. Hemophilia; hemophilic arthropathy; radioactive synovectomy;
153
Sm-
hydroxyapatite.
5
I- INTRODUÇÃO
1.1 - Hemofilia
A hemofilia é uma desordem hemorrágica congênita ligada ao cromossomo X, com
freqüência de 1 em cada 10.000 nascimentos, nos Estados Unidos (MOSHER, 1988), ou 1
em cada 20.000, no Brasil (ANTUNES, 2003). Há o cadastro de 7626 hemofílicos no
Brasil, embora a estimativa atual seja de 10.000 a 12.000 pacientes (Relatório Estatístico do
Cadastro de Coagulopatias Hereditárias, 2002).
A hemofilia é dividida em dois tipos de acordo com a deficiência apresentada: a
hemofilia A é aquela devido à deficiência do fator VIII e é a mais freqüente,
correspondendo a 80-85% dos pacientes; a hemofilia B deve-se à deficiência do fator IX
(ANTUNES, 2003; MOSHER, 1988).
De acordo com o nível plasmático de deficiência do fator VIII, a hemofilia A pode
ser considerada (ANTUNES, 2003; MOSHER, 1988):
a) grave: inferior a 1% ou 1 U/dl, com quadro clínico de sangramentos espontâneos
e freqüentes;
b) moderada: fator entre 1 e 5% ou 1 a 5 U/dl, com sangramentos menos freqüentes;
c) leve: fator entre 5 e 25% ou 5 a 25 U/dl, com sangramentos pouco freqüentes,
desencadeados por traumas.
6
A hemofilia B está associada com a deficiência do fator IX; sua incidência é dez
vezes menor do que aquela da hemofilia A, mas apresenta hereditariedade, quadro clínico e
classificação idêntica ao da hemofilia A (ANTUNES, 2003; MOSHER, 1988).
As alterações genéticas que determinam as hemofilias A e B são variáveis e podem
estar associadas à deleções, inversões, mutações de ponte, entre outras (ANTUNES, 2003).
A hemofilia é transmitida quase exclusivamente a indivíduos do sexo masculino, por gene
localizado na porção 2.8 do braço longo do cromossomo X da mãe portadora,
aparentemente normal. Raramente a mulher apresenta a doença (ANTUNES, 2003;
MOSHER, 1988).
O tratamento dos hemofílicos é realizado pelo fornecimento de hemoderivados de
acordo com o tipo da hemofilia (ANTUNES, 2003; MOSHER, 1988). Para os portadores
da hemofilia A é fornecido concentrado de fator VIII que é obtido por fracionamento de
plasma de vários doadores. Podem ser obtidos por métodos de crioprecipitação e sofrem
processo de inativação viral para fornecer maior segurança à aplicação do hemoderivado.
Existem também no mercado concentrados de fator VIII recombinante produzidos em
culturas de células de hamsters alteradas pela introdução de genes de fator humano por
técnica de DNA recombinante (ANTUNES, 2003).
O concentrado de fator IX, para hemofilia B, é também obtido por fracionamento de
plasmas de vários doadores e é submetido a processo que o torna virtualmente livre de
protrombina, fator VII e X. Também são submetidos à inativação viral. Já existe no
mercado produto derivado de DNA recombinante (ANTUNES, 2003).
Em pacientes hemofílicos do tipo B que não apresentam risco de trombose ou em
hemofílicos do tipo A que desenvolveram anticorpos específicos contra o fator VIII, em
7
baixos títulos, pode-se usar o complexo protrombínico que contem os fatores II, VII, IX e X
(ANTUNES, 2003).
A expectativa de vida do hemofílico, com as medidas terapêuticas atuais, é similar à
da pessoa normal. É uma doença de evolução crônica, cujas maiores complicações são as
músculo-esqueléticas: artropatia hemofílica crônica (sinovite crônica, artropatia
deformante), contraturas, formação de pseudotumor (tecido mole e osso) e fraturas. Outros
sintomas associados à hemofilia são epistaxe, melena, hematomas subcutâneo ou
intramuscular, sangramento retroperitoneal, hematúria, entre outros (ANTUNES, 2003;
MOSHER, 1988).
1.2 – ARTROPATIA HEMOFÍLICA
A hemofilia é a doença que mais causa sangramento articular ocasionando
hemartrose e que, associado ao sangramento em músculos, é responsável por mais de 90%
de todos episódios de sangramento em pacientes hemofílicos (LUCK & KASPER, 1989),
mas isoladamente as hemartroses correspondem à 70-80% dos sangramentos. A prevalência
de sangramentos nas juntas é a seguinte: joelho de 45%, cotovelo de 30%, tornozelo de
15%, ombro de 3%, punho de 3%, quadril de 2% e outras de 2% (ASSOCIATION OF
HEMOPHILIA CLINIC DIRECTORS OF CANADA, 1999). O sangramento agudo
provoca rigidez ou desconforto, seguido por dor, edema e hiperemia. Em cerca da metade
dos pacientes hemofílicos, a hemartrose de repetição ocasiona deformidade e incapacidade
funcional. As alterações nas articulações provocadas pelo sangramento intra-articular se
assemelham àquelas da artrite reumatóide. A sinóvia hiperplasiada produz proteases e
outras enzimas que destroem a cartilagem e o osso, culminando com a ausência de
8
cartilagem articular, desorganização e fibrose da articulação (LUCK & KASPER, 1989). A
dor devido a hemartrose ocasiona limitação do movimento da articulação e posterior atrofia
muscular. Além disso, as lesões intra-articulares podem provocar novos sangramentos
perpetuando a artropatia.
O tratamento do sangramento na articulação é inicialmente a imobilização do
membro afetado e aplicação de gelo para diminuir o edema e o desconforto. A hemartrose
não deverá ser aspirada a não ser que a dor aguda e a tensão intra-articular sejam tantas que
possam ocasionar necrose de pressão (MOSHER, 1988).
No caso específico do tratamento da hemartrose aguda, pode-se usar para os
hemofílicos do tipo A 20 a 30% (10 a 15 UI/kg) do fator VIII, uma vez ao dia, por 1 a 3
dias; para os portadores da hemofilia B, pode-se usar 20 a 40% (20 a 30 UI/kg) do fator IX
ou do complexo protrombínico, uma vez ao dia, por 1 a 3 dias (ANTUNES, 2003).
1.3 – SINOVECTOMIA COM MATERIAL RADIOATIVO
A sinovectomia com material radioativo é uma das alternativas para os tratamentos
existentes para artropatia de várias etiologias e, em particular, àquela associada à artrite
reumatóide, tais como: injeção de glicocorticóide, sinovectomia química ou cirúrgica
(SCHNEIDER et al.,2005). As injeções intra-articulares com fármacos variados, como
rifocina, ácido ósmico ou tiotepa tem proporcionado resultados limitados (DAHMEN,
1971). Particularmente perigosa é a aplicação de ácido ósmico como quimiosinovectomia
em pacientes hemofílicos porque pode ocasionar hemorragia importante (SIEGEL et al.,
2004).
9
As injeções com glicocorticóides, utilizadas como tratamento local da artropatia
reumática, quando repetidas pela natureza crônica da doença, têm manifestações sistêmicas
de caráter tóxico. A intervenção artroscópica além de maior custo, implica em
imobilização, reabilitação e o risco de sangramento grave principalmente em pacientes
hemofílicos (SILVA et al.,2001); demanda internamento hospitalar; além disso, a repetição
constitui outro fator limitante. Por esses motivos, a sinoviortese radioativa vem se impondo
nos últimos anos (SIEGEL et al., 1997; SCHNEIDER et al.,2005).
As partículas beta causam lesão nas células da membrana sinovial, iniciando com
excitação e ionização dos átomos e moléculas dentro desse meio, criando radicais livres que
iniciam os efeitos bioquímicos que culminam com a apoptose das células (AILLAND et
al.,2003) e destruição da membrana sinovial inflamada (SCHNEIDER et al.,2005).
O tratamento de articulações com material radioativo começou na década de 1950,
mais especificamente em 1952, com
32
P fosfato crômico (FELLINGER & SCHMID,
1952). Visou, inicialmente, o envolvimento articular causado pela artrite reumatóide e, em
menor escala, a sinovite vilonodular pigmentada, espondilite anquilosante, colagenoses e
artrite psoriática nos anos que se seguiram (AHLBERG, 1971; SIEGEL et al., 1997).
Atualmente, com estudos de acompanhamento mais prolongados, tem mostrado beneficiar
as artropatias reumáticas e hemofílicas que mostram seqüência de eventos semelhante:
hemorragias intra-articulares repetitivas causando reação inflamatória da sinóvia, com dor
articular, limitação de mobilidade e atrofia muscular posterior. A sinovite repetitiva resulta
na destruição da cartilagem de revestimento, perda progressiva do movimento, deformidade
articular, destruição óssea até a anquilose definitiva (ASSOCIATION OF HEMOPHILIA
CLINIC DIRECTORS OF CANADA, 1999). A fig. 1 é representativa dessa ocorrência.
10
Figura1- Alterações que ocorrem na artite reumatóide, de natureza reacional,
similares àquelas da artrite hemofílica.
Barboza M.F., Casiglia M.T., Souza A.A., Herrerias R., Bambalas E., Santos C., Alves J.,
Osso Jr. J.A. et Calegaro J.U.M. 153Sm-HA: radiopharmaceutical agent for synovectomy.
Quat J Nuclear Med and Mol Imaging 2006;50(suppl 1):46-47.
11
Um material radioativo ideal para aplicação em articulações deveria ter as seguintes
características (CLUNIE et al.,1995; SCHNEIDER et al.,2005): ligação de alta afinidade a
um apropriado emissor beta in vitro e in vivo, distribuição uniforme intra-articular após a
injeção e captação pela sinóvia sem provocar processo inflamatório. Além disso, a meia
vida biológica dentro da junta deverá ser não menor do que a meia-vida física do
radionuclídeo ligado e deverá ser biodegradável dentro da sinóvia.
Devido a essas características ideais, existe a indicação de que o
90
Y-colóide seria
utilizado para os joelhos, o
186
Re-colóide seria usado para articulações de tamanho médio,
tais como quadril, ombro, cotovelo, pulso, tornozelo e subtalar, e o
169
Er para aquelas
pequenas: metacarpofalangeana, metatarsofalangeana e interfalangeanas dos dedos
(SCHNEIDER et al.,2005).
Existem contra-indicações absolutas para a utilização de radioisótopo no tratamento
das artropatias: gravidez, amamentação, cisto de Baker rompido (joelho), infecção de pele
local e grande hemartrose. Aquelas relativas são a idade menor do que 20 anos, perda de
cartilagem significativa e instabilidade da articulação com destruição óssea (SCHNEIDER
et al.,2005).
Existem alguns pré-requisitos técnicos para a aplicação do material radioativo
(CLUNIE & FISCHER, 2003). De maneira geral, deve-se utilizar sala equipada para
injeções estéreis, seringas apropriadas para manipulação do material radioativo, pessoal
treinado para manipular substâncias radioativas e capacitação para aplicação dentro da
articulação.
Os efeitos colaterais da aplicação do material radioativo intra-articular são poucos.
Pode ocorrer dor local devido à sinovite induzida pela radiação (SCHNEIDER et al.,2005),
mas linfedema ou febre (NOBLE et al.,1983) e radionecrose (SCHNEIDER et al.,2005) são
12
raros. Apesar de poucos relatos de caso mostrando associação do uso da radiosinovectomia
com malignidade (LIPTON et al.,1991; GOH et al.,1980; MENKES et al.,1979), parece
que esse risco não é verdadeiro (O’DUFFY et al.,1999; VUORELA et al.,2003).
Vários materiais radioativos têm sido utilizados com a finalidade de erradicar a
sinovite instalada: alguns são emissores somente de radiação beta e outros emissores de
radiação beta e gama. A sinovectomia na hemofilia com material radioativo foi iniciada em
1971 (AHLBERG, 1971). De lá para cá, houve acúmulo de experiência com vários
materiais:
32
P,
198
Au coloidal,
186
Re,
90
Y,
165
Dy,
166
Ho,
169
Er. A tabela 1 alinha as
características dos materiais que têm sido utilizados (NEVES et al.,1987; WINSTON et al.,
1973; GEDIK et al., 2006; KLETT et al., 1999; MANIL et al., 2001; OFLUOGO et
al.,2002; FRISO et al.,2004).
Tabela 1- Características dos radioisótopos utilizados em sinovectomia
Radioisótopos
Meia vida
(dias)
Max. energia
beta (MeV)
Energia
gama (KeV)
Penetração
(mm)
Tamanho
partículas
(µm)
Escape
(%)
Max. Med.
198
Au (Colóide) 2,7 0,96 110 3,6 1,2 0,02-0,04 20-35
32
P (Crômico) 14,0 1,7 - 7,9 2,6 0,05-0,1 2-4
186
Re (Sulfito) 3,75 1,07 140 3,6 1,2 0,05-01 2
90
Y (Colóide) 2,7 2,2 - 10,8 3,8 1,5-3,5 3
166
Ho (FHMA) 1,2 1,85 81 8,7 2,2 1,2-12 1
165
Dy (FHMA) 0,095 1,3 95 5,6 1,4 0,8-12 1
169
Er (Citrato) 9,4 0,34 - 1,0 0,3 0,1-10 1
153
Sm (HA) 1,95 0,80 100 3,1 0,8 1-10 0,1
FHMA = macroagregados de hidroxido férrico (Ferric Hydroxide Macroaggregates)
13
O
90
Y-silicato/citrato, o
186
Re-sulfito e o
169
Er-citrato têm indicações para o
tratamento da dor de juntas bem estabelecidas para artrite reumatóide, artrites
indiferenciadas caracterizadas por sinovites, doenças inflamatórias de outras origens
(borreliose de Lyme, artrite psoriática, espondilite anquilosante), efusão sinovial persitente
(como ocorre na colocação de endoproteses), osteoartrites caracterizadas por sinovites,
sinovites vilonodular e hemartroses e sinovites associada com hemofilia (SCHNEIDER et
al.,2005; SIEGEL et al.,2004; CLUNIE et al.,2003; FARAHATI et al.,1999).
A hemartrose e sinovites associadas com a hemofilia tem sido tratadas com injeção
intra-articular de
32
P-crômico fosfato (HERRICK et al.,1994; SILVA et al.,2001; SIEGEL
et al.,2001) ou de
90
Y-silicato (VAN KASTEREN et al., 1993). Tem sido proposto a
radiosinovectomia como primeira opção para o tratamento de pacientes com hemartrose e
sinovite crônica em pacientes com hemofilia (SIEGEL et al. 2004; SCHNEIDER et
al.,2005).
O samário-153, emissor de radiação beta de média energia (0,8 MeV), com
componente gama (100 KeV) tem sido usado em animais experimentais (CHINOL et al.,
1993; YARBROUGH et a., 2000) e humanos (CLUNIE et al., 1995; O’DUFFY et al.,1999
a e b) para tratar sinovites. A hidroxiapatita é marcada com o material radioativo porque é
constituinte natural da matriz óssea e possui prolongada estabilidade bioquímica in vitro,
ocorrendo pouca dissociação entre o material radioativo e o carreador (CHINOL et
al.,1993). Além disso, foi relatado que o samário-153 hidroxiapatita (
153
Sm-HA) não causa
anormalidades cromossômicas em linfócitos de pacientes submetidos à sinovectomia por
artrite reumatóide, artrite por psoríase e artrite soronegativa indiferenciada sugerindo que
seja seguro em relação à associação com câncer (O’DUFFY et al., 1999a).
14
A experiência inicial com samário-153 marcando hidroxiapatita mostrou boa
eficácia, estimulando a continuidade de sua aplicação clínica (BARBOZA et al., 2006;
CALEGARO et al., 2006). O objetivo principal é promover fibrose da sinóvia,
interrompendo assim a seqüência de sangramentos que ocorre a partir desse tecido de
revestimento articular, cuja função é produzir o líquido sinovial.
15
II - OBJETIVOS
GERAIS:
Avaliar o uso do samário-153 ligado à hidroxiapatita no tratamento da artropatia que ocorre
nos pacientes hemofílicos, com atividade fixa de 185 MBq (5 mCi).
SECUNDÁRIOS:
1- estudar a sua eficácia em diferentes articulações;
2- avaliar seu perfil de segurança em pacientes adultos e crianças, especialmente quanto ao
escape articular que ocorra;
3- calcular o seu custo.
16
III - MÉTODOS
3.1 – TIPO DE ESTUDO
Trata-se de estudo prospectivo, analítico, de intervenção, do tipo estudo de casos,
envolvendo pacientes com artropatia hemofílica, acompanhados nos ambulatórios de
Hematologia e Hemoterapia do Hospital de Apoio e Medicina Nuclear do Hospital de Base
do Distrito Federal, no período de 2005 a 2007.
3.2 - PACIENTES
Foram estudados 31 pacientes, 30 do sexo masculino, com idades entre 8 e 34 anos
(média = 20,6±7,0 anos) que receberam tratamento em regime ambulatorial.
Essa população foi dividida em dois grupos conforme a faixa etária: 1- infanto-
juvenil: 13 pacientes com até 18 anos, com idade média de 12,7±2,8 anos e evolução da
artropatia de 7,6±2,7 anos; 2- adulta: 18 pacientes acima de 18 anos, com idade média de
24±4,2 anos e evolução da artropatia se 18,7±5,9 anos.
3.3 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Os critérios de inclusão foram:
1) pacientes hemofílicos com artropatia devido à sinovite crônica e à hemorragia de
repetição em articulações;
17
2) ausência de outras doenças osteoarticulares, tais como artrite reumatóide, lúpus
eritematoso, síndrome de Sjögren;
3) ausência de processo infeccioso articular ou da pele peri-articular.
3.4 – CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Os critérios de exclusão foram:
1) pacientes hemofílicos sem artropatia;
2) hemartrose muito grande;
3) pacientes gestantes ou em aleitamento,
4) presença de limitação de mobilidade e deformidade definitivas das articulações;
5) ruptura de cisto de Baker no caso do joelho.
3.5 – MATERIAL RADIOATIVO
O samário-153 foi produzido pelo Instituto de Pesquisas Energéticas, órgão da
Comissão Nacional de Energia Nuclear, localizado em São Paulo, Brasil. Foi combinado
com partículas de hidroxiapatia, cujo diâmetro médio situou-se entre 1-10 µm, mostrando
pureza radioquímica superior a 95% em 24h. É emissor gama (0,10 MeV) e beta de 0,8
MeV que proporciona a penetração máxima de 3,1 mm e média de 0,8 mm em tecidos
moles. A estabilidade do composto foi de 96,6% 1.440 min. após marcação (BARBOZA et
al,2006).
18
3.6 – TRATAMENTO
Utilizou-se injeção intra-articular fixa de 185 MBq (5 mCi) de samário-153
hidroxiapatita e os procedimentos foram realizados no Serviço de Medicina Nuclear do
Hospital de Base do Distrito Federal.
Precedida pelo uso do fator de coagulação, a punção articular foi realizada com
agulha de 21 gauche, de acordo com os métodos de assepsia e antissepsia adotados para
procedimentos ortopédicos invasivos intra-articulares, com lavagem local com solução de
degermante e limpeza com solução alcoólica de polivinilpirrolina-iodo.
Não foi necessário o uso de ultrasonografia para guiar as punções, sendo as mesmas
confirmadas pela aspiração de líquido sinovial antes de aplicar o radiofármaco. Foi
dispensado o uso de anestésico para evitar repetição de trauma local, à exceção das
articulações dos ombros.
O material radioativo ocupou o volume de 0,5 ml; foi efetuada lavagem do material
aderido com solução salina, em frações de 0,5 ml, não ultrapassando o volume final de 1,5
a 2,0 ml.
A seringa com material residual e o penso de algodão utilizado do local da punção
foram medidos em calibrador de doses. A homogeneidade ou não do material intra-
articular, bem como seu escape da cavidade, foram monitoradas por varredura em gama-
câmara Millenium da GE, detector com amplo campo de visão, colimador de baixa energia
e janela do espectrômetro centrada em 100 KeV, entre 1 a 2 h e 24 a 72 h após a injeção do
radiofármaco.
Não foi recomendada imobilidade articular do paciente, senão a própria restrição
funcional existente.
19
3.7 – AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO
A ocorrência ou não de reações adversas, após aplicação do radiofármaco, foi
avaliada para cada paciente, pelo autor.
A avaliação clínica das articulações foi efetuada antes e um ano após a
sinovectomia. Utilizaram-se os seguintes critérios para a avaliação dos resultados da
sinovectomia pelo samário-153 hidroxiapatita, pelo mesmo ortopedista:
1) dor por escala numérica (anexo 02);
2) inspeção visual da articulação ( para verificar deformidade, hiperemia, atrofia
muscular );
3) palpação da articulação a procura da presença ou não da sinovite;
4) movimento articular pelo grau de flexão, medida por goniômetro;
5) medida da circunferência da articulação com uma fita métrica para definir a
existência ou não de derrame
A redução no uso do fator de coagulação e no número de hemartroses foram os
outros fatores de relevância considerados.
A resposta foi classificada como: 1- boa (redução completa ou quase das
manifestações; 100% a 70%); 2- moderada (redução significante; 69% a 40%); 3- ruim
(sem ou com discreta redução; 39% a 0%).
A estimativa de custo por articulação levou em conta o preço do material radioativo,
seu transporte, o procedimento de injeção intra-articular e os estudos cintilográficos
realizados (precoce e tardio).
Dos trinta e dois pacientes arrolados inicialmente, somente um não foi reavaliado,
configurando boa aderência ao tratamento.
20
3.8 – ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi utilizado o teste do Qui quadrado (x2), empregando o grau de confiança de
95%.
3.9 – CONSIDERAÇÕES ÈTICAS
O estudo obedeceu às recomendações estabelecidas para pesquisa em seres
humanos da Declaração de Helsinki (2000) e pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde do Ministério da Saúde (1996).
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Secretaria de Estado de Saúde do
Governo do Distrito Federal. Todos os pacientes foram adequadamente esclarecidos sobre
os procedimentos, tendo assinado o termo de consentimento por si próprio ou pelo
responsável.
21
IV - RESULTADOS
Foram tratadas 78 articulações assim distribuídas: 15 joelhos, 36 cotovelos, 24
tornozelos, um ombro e dois quadris. De acordo com os grupos, foram assim distribuídas:
grupo 1 (infanto-juvenil)- 5 joelhos, 11 cotovelos, 9 tornozelos; grupo 2 (adulto)- 10
joelhos, 24 cotovelos, 16 tornozelos, dois quadris e um ombro.
A medida do extravasamento efetuada no material após injeção mostrou em todos
pacientes baixos níveis de contagens, demonstrando que não houve refluxo significante do
material radioativo. A cintilografia 1 a 2 h após a sinoviortese mostrou distribuição intra-
articular sempre homogênea do
153
Sm-HA, sem deposição do material no trajeto de punção.
Também não se evidenciou escape nas 78 articulações tratadas conforme o estudo
cintilográfico de 24 a 72 h após a injeção. A figura 1 é ilustrativa do controle efetuado.
22
Figura 2 - Controle cintilográfico realizado em um dos pacientes mostrando homogeneidade na
distribuição e ausência de escape do material radioativo.
23
Quatro dos 31 pacientes referiram dor local nos primeiros dias seguindo a aplicação
do radiofármaco que foi resolvida por medidas conservadoras, tais como repouso articular,
gelo local e uso de antiinflamatório não esteróide. Não houve reação adversa que
necessitasse maior cuidado ou conduta intervencionista.
Conforme apresentado na tabela 2, o resultado do tratamento após um ano mostra
boa resposta em 87,5% para tornozelos e 75% para cotovelos, mas essas respostas foram
menores nos joelhos (40%). O número limitado de tratamento de quadris e ombros limita
maior apreciação; de qualquer modo o resultado global foi de 79,1%.
Tabela 2 - Resultados da sinovectomia em 78 articulações (31 pacientes) um ano após
tratamento com samário com critérios clínicos utilizados
Resultados (%) joelhos cotovelos tornozelos ombros quadris GLOBAL
Ruim
2 (13,3) 1 (2,7) 1 (4,1) 4 (5,1)
Moderado
7 (46,6) 8 (22,2) 2 (8,3) 17 (21,8)
Bom
6 (40) 27 (75) 21 (87,5) 1 2 57 (79,1)
TOTAL 15 36 24 1 2 78
Na tabela 3 mostramos diminuição importante na ocorrência de derrames
(hemartroses) e no uso de fator de coagulação, respectivamente, para tornozelos 82% e
85%, para cotovelos 78% e 80%, mas com menor diminuição para joelhos 30% e 35%.
24
Tabela 3 – Percentual de redução de derrames e uso de fator de coagulação em 78
articulações tratadas, em 31 pacientes
Derrame
articular
Uso de fator
coagulação
Cotovelos
78 %
80 %
Tornozelos 82 % 85 %
Ombros 50 % 50 %
Quadris 50 % 55 %
Joelhos 30 $ 35 %
Como apresentado na tabela 4, não observamos diferença estatística significante dos
resultados obtidos entre as populações infanto-juvenil e adulta referente ao tempo de
evolução da artropatia.
Tabela 4 - Resultados da sinovectomia em relação ao tempo de evolução da lesão articular,
em 78 articulações
Efeito sinoviectomia Tempo evolução da artropatia
<18 anos
média = 7,7 anos
> 18 anos
média = 24 anos
Ruim 4 1
Moderado 5 9
Bom 11 43
TOTAL 25 53
O custo do procedimento por articulação situou-se em torno de R$ 180,00, com a
média de 2,5 articulações tratadas por paciente. Esse custo está assim distribuído: R$
80,00,00 pelo material radioativo; R$ 10,00 pelo transporte especializado; R$ 32,00 pela
punção intra-articular; R% 60,00 pelos controles cintilográficos (Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos, 2005).
25
V - DISCUSSÃO
Para o nosso conhecimento, este é o primeiro trabalho que avalia o
153
Sm-HA no
tratamento de artropatia hemofílica. A eficiência de 185 MBq (5 mCi) do samário-153
ligado à hidroxiapatita foi boa para tornozelos e cotovelos (87,5% e 75%), mas não para
joelhos (40%). Devido ao pequeno número das articulações de ombro e quadris, a análise
dos resultados ficou comprometida.
Os resultados em relação aos tornozelos e cotovelos foram semelhantes a outros
estudos realizados em pacientes hemofílicos utilizando outros tipos de materiais
radioativos. Nove estudos publicados entre 1982 e 1991, descreveram resultados bons e
excelentes para a radiosinovectomia em 60 a 80% dos pacientes hemofílicos (revisão,
DEUTSCH et al., 1993).
Foi também descrita melhora clínica de 81% dos pacientes crianças e adolescentes
tratados da hemartrose hemofílica com ítrio-90, apesar da melhora da imagem avaliada pela
radiologia ter sido pequena em acompanhamento médio de sete anos (ERKEN, 1991).
Contudo, tem sido postulado que o itrio não deveria ser usado no tratamento da hemartrose
ou sinovite de cotovelos em pacientes com hemofilia. Isso porque, os autores encontraram
alto percentual não aceitável de pacientes que perderam os movimentos dessas articulações
tratadas (HEIM et al.,2004). Além disso, foi descrito em um de doze pacientes tratados com
ítrio-90 para hemartrose hemofílica de joelho a drenagem de 70% da dose aplicada para os
linfonodos pélvicos (GEDIK et al.,2004).
O uso de
198
Au foi a melhor escolha em relação à sinovectomia aberta cirúrgica ou
artroscopia no tratamento de joelhos afetados por sinovite crônica hemofílica
(RODRIGUEZ-MERCHAN et al., 1997). Também o uso do
32
P crômico fosfato foi efetivo
26
no tratamento de pacientes hemofílicos com sinovite crônica de joelhos e cotovelos, mas
não para ombros e tornozelos (RIVARD et al., 1985).
Um outro aspecto importante que mostra a efetividade do tratamento com o
samário-153 foi a diminuição significativa da ocorrência de hemartroses e o uso de fator de
coagulação para cotovelos e tornozelos. Resultados semelhantes foram observados com o
uso do ítrio-90 (VAN KASTEREN et al.,1993; HEIM et al.,2004; ERKEN, 1991), com P-
32 crômico fosfato (RIVARD et al.,1985) e Au-198 (RODRIGUEZ-MERCHAN et al.,
1997). Diminuição significativa da incidência de sangramento em 70 a 80% dos pacientes
hemofílicos foi descrita (SIEGEL et al.,2004), resultado semelhante ao observado por nós.
Isso diminui consideravelmente os custos de tratamento do paciente hemofílico.
Consideramos a eficácia baixa para joelhos (40%); uma das razões seria a menor
penetração da sua energia beta em tecidos moles, razão pela qual materiais com maior
energia seriam preferíveis, como o
90
Y (GUMPEL et al.,1975). Isso pode ser a explicação
porque um estudo randomizado e duplo-cego, após um ano de tratamento para sinovite
crônica de joelho, não mostrou benefício do uso combinado de injeção de 216 até 840 MBq
(5,8 a 22.7 mCi) de
153
Sm-HA com triamcinolona em relação ao uso do glicocorticóide
sozinho (O’DUFFY et al.,1999). Se por um lado a energia beta do
90
Y seja apropriada para
joelho, maior articulação do corpo humano, com 3 mm de espessura na cartilagem de
revestimento, talvez não seja conveniente para articulações médias (como cotovelos), cuja
espessura cartilaginosa de 2 mm poderia ser lesada quando efetuado acompanhamento mais
prolongado, como assinala Heim et al. (2004). De qualquer maneira, parte dos joelhos
mostrou boa resposta: isso sugere que outros fatores devem estar envolvidos como
radiossensibilidade e gravidade da lesão articular. Há, também, a alternativa do uso
sistemático de maiores atividades do samário-153 na expectativa de se obter melhores
27
resultados dos que aqui apresentados, seguindo princípios de radiobiologia: maiores
atividades do material radioativo podem resultar em maior efeito terapêutico (KASSIS &
ADELSTEIN, 2005).
A sinóvia sofre irradiação diretamente pelo material distribuído no espaço intra-
articular ou pelas partículas fagocitadas pelos macrófagos que se interpõem entre as células
sinoviais. A sinovite que ocorre preferencialmente nos dias iniciais pela ação da radiação
foi assinalada de forma mais pronunciada em quatro dos 31 pacientes. Parece-nos um
número baixo, possivelmente relacionado à menor penetração da energia beta do
153
Sm e
concordante com a experiência de outros autores na artrite reumatóide (CLUNIE et
al.,1995). Não houve necessidade de conduta intervencionista na amostra e isso pode ser
uma vantagem adicional do material empregado no presente estudo.
Um dos fatores que pode influenciar na ocorrência de escape do material radioativo
da articulação é a imobilização articular, segundo alguns autores (MATHEW et al.,2000).
No presente estudo não fizemos tal recomendação aos pacientes. Isso porque, um estudo
multicêntrico envolvendo várias sinovites crônicas, excluindo a hemofílica, mostrou que a
imobilização não influenciou o resultado do tratamento (RAU et al.,2004). Parece-nos que
o escape articular via linfática esteja mais relacionado ao tamanho das partículas (ver tabela
1) empregadas na articulação e, por isso, o registro dessa ocorrência é muito baixo para o
153
Sm-HA (CLUNIE et al.,1996). Além disso, há boa estabilidade biológica na ligação
entre o material radioativo (samário-153) e o carreador (hidroxiapatita); entretanto, quando
dissociado o
153
Sm o faz na forma iônica trivalente, resultando na formação de compostos
insolúveis com o líquido sinovial de pH mais baixo pelo processo inflamatório em curso,
forçando sua permanência intra-articular (CHINOL et al.,1993). Isso não ocorre com os
outros materiais utilizados, permitindo que suas moléculas radioativas dissociadas possam
28
ser drenadas pela rede vascular sinovial para a circulação sistêmica. A existência do
componente gama no
153
Sm permitiu realizar esse controle: as cintilografias precoces
mostraram a distribuição homogênea, sem deposição no local de punção; as tardias não
evidenciaram escape articular. Esse perfil de segurança permite tratar crianças e, retratar se
necessário, porque a irradiação de órgãos não-alvo torna-se mínima.
Uma análise multivariada mostrou que a efetividade da radiossinoviortese diminui
com a idade e progressão da artropatia (FARAHATI et al.,2002). Os resultados aqui
assinalados não confirmam essas observações: os dois grupos, infanto-juvenil e adulto, com
maior tempo de evolução para o adulto, mostram números estatisticamente similares.
Possivelmente o número reduzido de pacientes justifique essa discordância.
Siegel et al. (1997) sumarizaram os benefícios da radiossinovectomia: 1- eficácia,
em torno de 75% na diminuição de sangramentos; 2- custo-efetividade, por ser menos
dispendiosa que a sinovectomia cirúrgica; 3- efeitos colaterais mínimos; 4- qualidade de
vida, melhorada em 75% dos casos.
Utilizamos critérios clínicos porque não dependem de maior infra-estrutura de
assistência médica, o que se torna conveniente no Brasil por ter dimensões continentais e
serviços com diferentes capacidades técnicas. Dentre os critérios objetivos, a palpação da
articulação define a presença ou não da sinovite; a circunferência articular define existência
ou não de derrame e é suficiente uma fita métrica; e um goniômetro mostra se houve
melhora da amplitude articular. Dentre aqueles de natureza subjetiva, a dor é um dos mais
representativos da qualidade de vida do paciente portador de doença crônica como a
artropatia hemofílica; a inspeção permite avaliar a atrofia das estruturas musculares,
presença ou não de hiperemia e o grau de deformidade que se instala no decorrer do tempo.
A melhora global de 79,1% é considerada significativa (boa) com esses critérios.
29
O custo de RS$ 180,00 por articulação que encontramos é baixo, permitindo
preconizar seu uso em outras artropatias no nosso meio médico.
A literatura freqüentemente registra análise de várias artropatias mediadas por
sinovite reacional; entendemos que isso deva ser efetuado para cada doença porque a
história natural e o comportamento clínico guardam particularidades nem sempre passíveis
de generalizações. É interessante assinalar que a maioria dos trabalhos consultados utiliza a
injeção do material radioativo simultânea com glicocorticóide o que não foi feito no
presente trabalho com o objetivo de podermos analisar somente o efeito do radionuclídeo.
30
VI - CONCLUSÕES
Este estudo do uso do
153
Sm-HA para a artropatia hemofílica permite concluir:
1- é muito eficaz para médias articulações (cotovelos e tornozelos);
2- seja possivelmente eficaz para outras articulações médias (como ombros);
3- tem excelente perfil de segurança, podendo ser usada em crianças;
4- tem custo bastante acessível.
31
VII - REFERÊNCIAS
1.Ailland J., Kampen W.U., Schünke M., Trentmann J. et Kurz B. Beta irradiation
decreases collagen type II synthesis and increases nitric oxide production and cell
death in articular chondrocytes. Ann Rheum Dis 2003;62:1054-1060.
2.Ahlberg A. Radioactive gold in the treatment of chronic synovial effusion in
hemophilia. In: Ana F.et Denson R. eds: Hemophilia. Proc. VII Congress World
Federation of Hemophilia. Amsterdam, Kolland, Teherat Excerpta Medica, 1971,p
212-215.
3.Antunes S.V. Coagulopatias hereditárias. In Borges DR & Rothschild HÁ (eds.),
Atualização Terapêutica, 21º edição. São Paulo, Artes Médicas, 2003; p 788-97.
4.Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada. Clinical practice guidelines;
Hemophilia and von Willebrand’s disease:2. Management. Edition2, Update2.1999.
5.Barboza M.F., Casiglia M.T., Souza A.A., Herrerias R., Bambalas E., Santos C.,
Alves J., Osso Jr. J.A. et Calegaro J.U.M. 153Sm-HA: radiopharmaceutical agent
for synovectomy. Quat J Nuclear Med and Mol Imaging 2006;50(suppl 1):46-47.
6.Calegaro J.U., Cruz J., Machado J. et Paula J.C. Efficacy of synovectomy in
hemophilic patients treated with 153Sm-Hydroxyapatite. J Nucl Med 2006;47(suppl
1):346P.
7.Chinol M.,Vallabhajosula S., Goldsmith S.J., Klein M.J., Deutsck K.F., Chinen
L.K.,Brodack J.W., Deutsch E.A., Watson A, Tofe A.J. Chemistry and biological
behavior of samarium-153 and rhenium-186-labeled hydroxyapatite particles:
32
potential radiopharmaceuticals for radiation synovitis. J Nucl Med 1993;34:1536-
1542.
8.Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos. Associação
Médica Brasileira. São Paulo, 4ª ed., 2005.
9.Clunie G, Fischer M. EANM procedure guidelines for radiosynovectomy. Eur J Nucl
Med 2003;30:BP12-BP16.
10. Clunie G., Lui D., Cullum I., Edwards J.C.N., Ell P.J. Samarium-153 particulate
hydroxyapatite radiation synovectomy: biodistribution data for chronic knee
synovitis. J Nucl Med 1995;36:51-57.
11. Clunie G., Lui D., Cullum I., Ell P.J., Edwards J.C. Clinical outcome after one year
following samarium-153 particulate hydroxyapatite. Scan J Rheum 1996:25:360-
366.
12. Dahmen G. Possibilities and dangers of chemical synovectomy. Hippokrates
1971;42:251-252.
13. Deutsch E, Brodack JW, Deutsch KF. Radiation synovectomy revisited. Eur J Nucl
Med 1993;20:113-127.
14. Erken EH. Radiocolloids in the management of hemophilic arthropathy in children
and adolescents. Clin Orthop Relat Res 1991;264:129-135.
15. Farahati J, Reiners C., Fischer M. Leitlinien für die Radiosynoviorthese.
Nuklearmedizin 1999;38:254-255.
16. Farahati J., Schulz G., Wender J., Kürber C., Geling M., Kenn W. Multivariate
analysis of factors influencing the effect of synovietomy. Nuklearmedizin
2002;41:114-119.
33
17. Fellinger K., Schmid J. Die lokale vehandlungder erkrankungen. Wien Inn Med
1952;33:351-354.
18. Friso M.,Van der Zant F.M., Jahangier Z.N., Moolenburgh J.D., Van der Zee W.E.,
Jacobs J.W. Radiation synovectomy of the ankle with 75 MBq, colloidal 186-
rhenium-sulfide: effect, leakage and radiation considerations. J Rheumatol
2004;31:896-901.
19. Gedik GK, Ugur O, Attila B, Dündar S. Is corticosteroid coinjection necessary for
radiosynoviorthesis of patients with hemophilia? Clin Nucl Med 2004;29:538-541.
20. Gedik GK, Ugur O, Atilla B, Pekmezci M, Yildrim M, Seven B, Varoglu E.
Comparison of extraarticular leakage values of radiopharmaceuticals used for
radionuclide synovectomy. Ann Nucl Med 2006;20:183-188.
21. Goh K, Jacox RF, Anderson FW. Chromosomal abnormalities. Findings in a patient
with lymphoma and rheumatoid arthritis treated with intra-articular Au-198. Arch
Pathol Lab Med 1980;104:473-475.
22. Gumpel J.H., Beer T.C., Crawley J.C.W., Farran H.E.A.Ytrium-90 in persistent
synovotis of the knee- the retention and extraarticular spread of four 90Y
radiocolloids. Br J Radiol 1975;48:377-381.
23. Heim M, Tiktinski R, Amit Y, Martinowitz U. Ytrium sinoviorthesis of the elbow
joints in persons with hemophilia. Hemophilia 2004;10:590-592.
24. Herrick J, Siegel BA, James VL, Siegel ME, Cristobel Q, Anderson E.
Hemarthrosis and sinovitis associated with hemophilia: clinical use of P-32 chromic
phosphate synoviorthesis for treatment. Radiology 1994;190:257-261.
34
25. Kassis A.L., Adelstein S.J. Radiobiologic principles in radionuclide therapy. J Nucl
Med 2005;46(Suppl 1):4s-12s.
26. Klett R., Duille M., Matter H.P., Steiner D., Sturz H., Bauer R. Activity leakage
and radiation exposure in radiation synovectomy of the knee. Z Rhematol 1999;
58:207-212.
27. Lipton JH, Messner HA. Chronic myeloid leukemia in a woman with Still’s disease
treated with Au-198 synoviorthesis. J Rheumatol 1991;18:734-735.
28. Luck JV Jr., Kasper CKL. General orthopedics: a tribute to J. Vernon Luck.
Symposium: Surgical management of advanced hemophilic arthropathy: an
overview of 20 years’ experience. Clin Orthop 1989;242:60-82.
29. Manil L., Voisin P., Aubert B., Guerreau D., Verrier P., Lebègue L., Wargnies J.P.,
Di Paola M., Barbier Y., Chossat F., Menkes C.J., Tébib J., Devaux J.Y., Kahan A.
Physical and biological dosimetry in patients undergoing radiosynoviorthesis with
erbium-169 and rhenium-186. Nucl Med Commun 2001;22:405-416.
30. Mathew P., Talbut D.C., Frogameni A., Singer D, Chrissos M., Khuder S., Ohler S.,
Farley D., Michael C., Robinson G. Isotopic synovectomy with 32P in paediatric
patients with hemophilia. Haemophilia 2000;6:547-555.
31. Menkes CJ. Is there a place for chemical and radiation synovectomy in rheumatic
diseases? Rheumatol Rehabil 1979;18:65-66.
32. Mosher DF. Disorders of blood coagulation. In: Wyngaarden JB, Smith LH Jr.,
Bennett JL (eds.), Cecil Textbook of Medicine, 19
th
ed. Philadelphia, WB Saunders,
1998; p 999-1017.
35
33. Neves M., Waerenborgh P., Patrício L. Palladium-109 and holmium-161. Potential
radionuclides for synoviotherapy: radiation absorved dose calculations. Int J Rad
Appl Instrum (A), 1987:38:745-749.
34. Noble J., Jones A.G., Davies M.A., Sledge C.B., Kramer R.I., Livni E. Leakage of
radiactive practice system from synovial joint studied with gamma camera: its
application to radiation synovectomy. J Bone Joint Surg Am 1983;65:381-389.
35. O’Duffy E.R., Clunie G.P.R., Lui D., Edwards J.C.N., Ell P.J. Double blind
glucorticoid controlled trial of samarium-153 particulate hydroxyapatite radiation
synovectomy for chronic knee synovitis. Ann Rheum Dis 1999;58:554-558.
36. Ofluogo S., Schwameis E., Zenetgruber H., Havlik E., Wanivenhous A., Schweeger
I., Weiss K., Sinzinger H.,Pirich C. Radiation synovectomy with 166Ho-ferric
hydroxide: a first experience. J Nucl Med 2002; 43:1489-1494.
37. Rau H., Lohmann H., Franke C., Goretzki G., Lemb M.A., Müller J., Panholzer P.J.,
Stelling E., Spitz J. Multicenter study of radiosynoviorthesis. Nuklearmedizin
2004;43:57-62.
38. Relatório Estatístico de Cadastro de Coagulopatias Hereditárias. Agência Nacional
de Vigilância Sanitária, Ministério da Saúde, 2002.
39. Rivard G.E., Girard M., Lamarre C., Jutras M., Danais S., Guay J.P., Bélanger R.D..
Synoviothesis with colloidal 32P chromic phosphate for hemophilic arthropathy:
clinical follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1985;66:753-756.
40. Rodriguez-Merchán E.C., Magallón M., Galindo E., López-Cabarcos C. Hemophilic
synovitis of the knee and the elbow. Clin Orthop Relat Res 1997;343:47-53.
41. Schneider P., Farahati J., Reiners C. Radiosynovectomy in Rheumatology,
Ortopedics and Hemophilia. J Nucl Med 2005;46(Suppl 1):48s-54s.
36
42. Siegel H.J., Luck V.J. Jr., Siegel M.E. Advances in radionuclide therapeutics in
orthopaedics. J Am Acad Orthop Surg 2004;12:55-64.
43. Siegel H.J., Luck J.V. Jr., Siegel M.E., Quinones C. Phosphate-32 colloid
radiosynovectomy in hemophilia. Clin Orthop Rel Res 2001;392:409-417.
44. Siegel M.E., Siegel H.J., Luck J.V. Radiosynovectomy’s clinical applications and
cost effectiveness: a review. Sem Nucl Med 1997;27:364-371.
45. Silva M., Luck J.V. Jr., Siegel M.E.
32
P chromic phosphate radiosynovectomy
Kasper C.K.L for chronic hemophilic synovitis. Haemophilia 2001;7:40-49.
46. -Van Kasteren M.E., Novakova I.R., Boerbomms A.M. et Lemmens J.A. Long-term
follow-up of radiosynovectomy with yttrium-90 silicate in haemophilic
haemarthrosis. Ann Rheum Dis 1993;52:548-550.
47. Vuorela J., Sokka T., Pukkala E., Hannonen P. Does yttrium radiosynovectomy
increase the risk of cancer in patients with rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis
2003;62:251-253.
48. Winston M.A., Bluestone R., Crachiolo A.lll, Blahd W.H. Radioisotope
synovectomy with 32P-chromic phosphate- kinetic studies. J Nucl Med 1973;
14:886-889.
49. Yarbrough TB, Lee MR, Hornof WJ, Schumacher HR Jr, O’Brien TR. Evaluation
of samarium-153 for synivectomy in an osteochondral fragment-induced model of
synovitis in horses. Vet Surg 2000;29:252-263.
37
VIII – ANEXOS
Anexo 1
38
Anexo 2
39
Anexo 3
COPIA DO TRABALHO ENCAMIADO PARA PUBLICAÇÃO
40
Clinical evaluation after one year of 153-samarium hydroxyapatite synovectomy in patients
with hemophilic arthropathy
José Ulisses Calegaro (1)
Julian Machado (2)
Julio César de Paula (3)
Jussara Santa Cruz de Almeida(4)
Luiz Augusto Casulari (5)
1 - Nuclear Medicine Service of the Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)– Brasília
–DF
2 – Orthopedic unit of HBDF
3 – Hematology and Hemotherapy Service - HBDF
4 – Hematology and Hemotherapy Service – HBDF
5 – Endocrinology Service – University Hospital of Brasilia – University of Brasilia
Study performed at the Nuclear Medicine Service of the Hospital de Base do Distrito
Federal – Brasília – DF – Brazil
Corresponding author:
José Ulisses Calegaro
AOS 06 – Bloco D – Ap. 604
70660-064 Brasília, Brasil
[email protected]
41
Abstract
Objective: To evaluate the efficiency of the treatment with 153-samarium hydroxyapatite
(153-Sm-HA) in the hemophilic arthropathy.
Methods: Thirty-one patients (30 male) with ages ranging from 8 to 34 years (average age
= 20.6 years) were treated with fixed intra-articular dose of 185 MBq (5 mCi) and divided
into two groups: infantile-juvenile (13 patients with up to 18 years of age, an average age of
12.7 years and arthropathy evolution of 7.8 years) and adult (18 patients older than 18
years, an average age of 24 years and arthropathy evolution of 18.7 years). The clinical
evaluation before and after one year of synovectomy used subjective (pain through visual
scale, articulation inspection) and objective criteria (articular movement through flexion
level, sensitivity to palpation and leakage through joint circumference), besides the
reduction on the use of the coagulation factor, the number of hemarthrosis and the
occurrence of adverse effects. The results were classified as: 1 - good (remission from 70%
to 100% of manifestations), 2 - moderate (remission from 40% to 69%) and 3 - poor
(remission from 0% to 39%). Seventy-eight joints were tested: 15 knees, 36 elbows, 24
ankles, 1 shoulder and 2 hips. Early scintilographic (1 to 2 h) and late scintilographic (24 to
72 h) studies were performed after synoviorthesis. The cost of the procedure per joint was
also estimated.
Results: no significant difference in the synoviorthesis result between groups was observed.
The results were good for 75% of elbows, 87.5% of ankles and 40% of knees; the reduction
on the hemarthrosis and use of the coagulation factor was respectively 78% and 80% for
elbows, 82% and 85% for ankles and 30% and 35% for knees. Four cases of reactional
synovitis were observed in the 31 patients. The scintilographic control showed
42
homogeneous distribution of the material with no articular escape. The cost by joint was
aproximately US$ 100,00.
Conclusion: The use of 153 Sm-HA in the treatment of the hemophilic arthropathy is
effective for intermediate-size joints (elbows and ankles), but less effective for knees.
Moreover, this treatment presents an excellent safety profile and accessible (acceptable?)
cost.
Key words: Hemophilia; Synovectomy; Samarium-153-hydroxyapatite; Arthropathy
INTRODUCTION
Hemophilia is a disease that causes articular bleeding, leading to hemarthrosis.
When this is associated to bleeding in muscles, it is responsible for more than 90% of all
bleeding episodes among hemophilic patients, but alone, hemarthroses corresponds to 70-
80% of bleedings
1
. The occurrence of bleeding in the joints is the following: 45% for
knees, 30% for elbows, 15% for ankles, 3% for wrists, 2% for hips and 2% for others
2
. The
acute bleeding causes rigidity or discomfort followed by pain edema and hyperemia. In
about half of the hemophilic patients, hemarthrosis of repetition causes deformities and
functional incapacity. Alterations in joints caused by intra-articular bleeding are similar to
those of the rheumatoid arthritis. The synovia with hyperplasia produces proteases and
other enzymes that destroy the bone cartilage up to the full loss of the articular cartilage,
disorganization and joint fibrosis
1,2
.
Intra-articular injections with different drugs such as rifocine, osmic acid or thiotepa
have provided limited results
3
. The application of osmic acid as chemosynovectomy in
hemophilic patients is particularly dangerous because it may cause severe hemorrhage
4
.
43
The arthroscopic intervention is considerably more expensive, demands hospital
internment, and involves immobilization, rehabilitation and the risk of severe bleeding
especially for hemophilic patients
5
. Therefore, synovectomy with radioactive material is an
alternative for conventional treatments aimed at arthropathy of several etiologies and in
particular for that associated to the rheumatoid arthritis
6,7
. Its objective is to produce
fibrosis in the synovial tissue so that it would no longer exhibit inflammatory reactions,
interrupting the chain reaction that would lead to the progressive functional restriction of
the joint
6
.
The ideal radioactive material to be applied in joints should present the following
characteristics
6,8
: high-affinity to adequate in vitro and in vivo beta emitter, uniform
distribution within the joint cavity after injection and uptake through the synovia without
causing an inflammatory process. Moreover, its biological half-life within the joint should
not be shorter than the physical half-life of the radionuclide and should be biodegradable
within the synovia.
Several other material have been employed in the last five decades for the treatment
of several etiologies of arthropathy such as
198
Au,
32
P,
186
Re.
90
Y,
165
Dy,
169
Er, which are beta
emitters of variable energies with half-lives from a few hours to 14 days in the colloidal or
particulate form
6,7
. Hemarthrosis and synovitis associated with hemophilia have been
treated with an intra-articular injection of
32
P-chromic phosphate
5,9,10
or
90
Y-silicate
11
.
Radiosynovectomy has been proposed as first option for the treatment of hemophilic
patients with hemarthrosis and chronic synovitis
4,6
.
This study used 153-samarium, beta radiation emitter of intermediate energy (0.8
Mev) with gamma component (100 Kev), which has been used in experimental animals
12,13
and humans
8,14,15
for the synovitis treatment. The hydroxyapatite was labeled with
44
radioactive material because it is a natural constituent of the bone matrix and presents
prolonged in vitro biochemical stability, with low dissociation between the radioactive
material and the binding material
8
. Moreover, it has been reported that the 153-samarium
hydroxyapatite (
153
Sm-HA) causes no chromosomal abnormalities to lymphocytes of
patients submitted to synovectomy due to rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and
undifferentiated seronegative arthritis, suggesting that there is no association with cancer
14
.
In the review performed, this is the first work to evaluate
153
Sm-HA for the treatment of
hemophilic arthropathy. The initial experience showed good efficiency, thus stimulating the
continuity of its clinical application
16,17
.
The objective of this work was to evaluate the use of
153
Sm-HA in the treatment of
hemophilic arthropathy in relation to its efficiency in different joints and the safety profile
in adult and child patients.
METHODS
The evaluation looked at a case study with intervention, analytical and prospective
characteristics involving patients with hemophilic arthropathy followed at the Hematology
and Hemotherapy, Orthopedics and Nuclear Medicine Ambulatories of the Distrito Federal
General Hospital from 2004 to 2006.
The inclusion criteria were: hemophilic patients with arthropathy due to chronic
synovitis with hemorrhage of repetition in joints, an absence of other osteoarticular diseases
such as rheumatoid arthritis, erythematous lupus, Sjögren syndrome and an absence of
articular infectious process. The exclusion criteria were hemophilic patients without
arthopathy, too extensive hemarthrosis, presence of other osteoarticular diseases, pregnant
45
or breast feeding patients, mobility or definitive deformity of joints, and rupture of the
Baker’s cyst in the case of knees.
Thirty-one patients (30 of them male) with ages ranging from 8 to 34 years (average
= 20.6±7.0 years) were prospectively studied and received treatment at ambulatory level.
This population was divided into two samples according to age range as: infantile-juvenile
(13 patients with up to 18 years of age, an average age of 12.7±2.8 years [from 8 to 18
years] and an arthropathy evolution of 7.6±2.7 years [from 2 to 10 years]); adult (18
patients older than 18 years, an average age of 24±4.2 years [from 18 to 34] and
arthropathy evolution of 18.7±5.9 years [from 8 to 30 years]).
The presence or absence of immediate adverse reactions after the application of the
radiopharmaceutical agent was evaluated for each patient by the same appraiser (JUC). The
clinical evaluation of joints was performed before and one year after synovectomy, and the
following criteria for the evaluation of results were used: pain through visual scale, joint
inspection, palpation and search for the presence of synovitis, articular movement through
the flexion level, and joint circumference measurement with measure tape in order to define
the existence of leakage. Moreover, the reduction on the use of the coagulation factor and
the occurrence of new hemarthroses were considered.
The response was classified as: 1 – good (full or almost full reduction of
manifestations; 100% to 70%), 2 – moderate (significant reduction; 69% to 40%); 3 – poor
(no reduction or discrete reduction; 39% to 0%).
The 153-samarium was produced by the Institute of Energetic Research, an agency
of the National Nuclear Energy Commission, São Paulo, Brazil. It was combined with
hydroxyapatite particles with an average diameter of 1-10 µm, showing radiochemical
pureness above 95% in 24 h. The gamma (0.10 Mev) and beta (0.8 Mev) emitting provide
46
maximum penetration of 3.1 mm and average of 0.8 mm in soft tissues. The stability of the
compound was 96.6% at 1440 min after labeling.
The injection procedures were performed by the Nuclear Medicine Service of the
Distrito Federal General Hospital. Intra-articular injection of 185 MBq (5mCi)
153
Sm-HA
was used for all joints. Preceded by the use of the coagulation factor, the articular puncture
was performed with a needle of 21 gauche (do you mean gauge?), according to asepsis and
anti-asepsis methods adopted for invasive intra-articular orthopedic procedures, with local
washing with degermant (Do you mean detergent?) solution and cleanness with
polyvinylpirrolidone-iodine alcoholic solution.
The use of ultrasound to guide punctures was not necessary, and they were
confirmed through aspiration of the synovial liquid before applying the
radiopharmaceutical agent. The use of an anesthetic agent to avoid repetition of the local
trauma was not required, except for shoulder joints. No other articular immobilization was
recommended other than the existing functional restriction.
The volume of the radioactive material was 0.5 mL; the adhered material was
washed off with saline solution in fractions of 0.5 mL, not exceeding the final volume of
1.5-2.0 mL. The syringe with residual material and cotton used in the puncture site was
measured in a dose calibrator. The homogeneity or heterogeneity of the articular material
and its escape from the cavity were monitored through scanning in a GE Millennium
Gamma camera equipped with large vision detector, low-energy collimator and window
centered at 100 Kev, between 1 and 2 h and 24 and 72 h after the injection of the
radiopharmaceutical agent. The statistical analysis used the chi-squared test (χ²) and
considered p<0.05 as significant.
47
All patients were previously cleared in relation to procedures to be adopted and the
Ethics Research Committee of the District Federal Health Agency approved the research.
RESULTS
Seventy-eight joints were treated as follows: 15 knees, 36 elbows, 24 ankles, 1
shoulder and 2 hips. The groups were distributed as follows: group 1 (infantile-juvenile) –
15 knees, 11 elbows, 9 ankles; group 2 (adult) – 19 knees, 24 elbows, 16 ankles, 2 hips and
1 shoulder.
The leakage measurement performed after injection showed low counting levels for
all patients, demonstrating the absence of significant reflux of the radioactive material. The
scintilography performed 1 – 2 h after synoviorthesis showed homogeneous intra-articular
distribution of
153
Sm-HA, with no deposition of material along the puncture course. There
was no escape in the 78 joints treated according to the scintilographic exam 24-72 h after
injection. Figure 1 illustrates the control performed.
Four out of the 31 patients referred to local pain in the first days after the
application of the radiopharmaceutical agent, which was eased through conservative
measurements such as articular rest, local application of ice and use of non-steroid anti-
inflammatory agent. No adverse reactions requiring special care or interventionist
procedure was observed.
According to table 1, the result of treatment performed one year later shows good
response in 87.5% for ankles and 75% for elbows, but the responses were not as good for
48
knees (40%). Only one shoulder and two hips were treated, but the results were considered
as good in relation to this reduced number of joints.
Table 2 shows significant reduction on the occurrence of leakages (hemarthrosis)
and on the use of the coagulation factor after treatment of ankles and elbows, but the results
were not as good after the treatment of knees.
As observed in Table 3, no differences statistically different were observed between
infantile-juvenile and adult populations in relation to the arthropathy evolution time.
DISCUSSION
The dose 185 MBq (5 mCi) of
153
Sm-HA was quite effective for ankles and elbows
(87.5% and 75%), but not for knees (40%). Due to the small number of shoulder and hip
joints, the analysis of results was impaired.
The results for ankles and elbows were similar to those of other studies in relation to
hemophilic patients using other types of radioactive materials. Nine studies published
between 1982 and 1991 described good and excellent results for radiosynovectomy in 60-
80% of hemophilic patients
18
.
Clinical improvement of 81% of children and adolescent patients treated from
hemophilic hemarthrosis with
90
Y has also been described, although the improvement of
the image evaluated through radiology was not so significant in a seven-year average
follow up
19
. However, it has been reported that yttrium-90 should not be used in the
treatment of elbow hemarthrosis or synovitis of patients with hemophilia because some
authors have found a non-acceptable percentage of patients who lost the movement of the
49
treated joints
20
. Moreover, one out of twelve patients treated with yttrium-90 for knee
hemophilic hemarthrosis presented leakage of 70% of the activity applied for pelvic
lymphonodes
21
.
The use of
198
Au was the best choice in relation to surgical or arthroscopic open
synovectomy in the treatment of knees affected by hemophilic chronic synovitis
22
,
although it is currently under disuse due to the excessive articular escape. Also, the use of
32
P-chromic phosphate was effective in the treatment of hemophilic patients with knees and
chronic elbows synovitis, but not for shoulders and ankles
23
.
Another important aspect that shows the effectiveness of treatment with
153
Sm-HA
was the significant reduction of the occurrence of hemarthroses and on the use of the
coagulation factor for elbows and ankles. Similar results were obtained with the use of
yttrium-90
11,19,20
and
32
P-chromic phosphate and
198
Au
22
. A significant reduction of the
incidence of bleeding for 70-80% of hemophilic patients was described
4
, and this result
was similar to that observed here. This reduces the costs involved in the treatment of the
hemophilic patient considerably.
The efficiency of the treatment with
153
Sm-HA for knees was low (40%). One of the
reasons for this result would be the lower penetration of beta energy into soft tissues as that
irradiated by 153-samarium. This was suggested by a double-blind randomized study after
one year of treatment for chronic knee synovitis, showing no benefits on the combined use
of injection of 216 up to 840 MBq (5.8 to 22.7 mCi) of
153
Sm-HA with triamcinolone in
relation to the use of the glucorticoid alone
15
.
For this reason, materials with higher energy such as
90
Y
24
would be preferable. If
on the one hand, the beta energy obtained from
90
Y may be suitable for the knee, which is
the largest joint of the human body with 3 mm of cartilage thickness, on the other, it could
50
not be suitable for intermediate-size joints (such as the elbow), which has a cartilage
thickness of 2 mm and could be injured when followed by longer periods, as reported by
Heim et al.
20
. In any case, part of knees presented a good response: this means that other
factors must be involved such radiosensitivity and articular lesion seriousness. In addition,
there is the alternative of using higher activities of
153
Sm-HA in order to obtain better
results for knees, since fixed and low doses were used for all joints.
The synovia receives irradiation directly from the material distributed in the intra-
articular space or through particles phagocyted by macrophages interposed between
synovial cells
25
. The synovitis preferentially observed at the initial days due to radiation
action was more pronounced in only four of the 31 patients, who presented improvement
with symptomatic treatment, with no need for interventionist procedures. This low
frequency is in agreement with the experience of other authors who worked with
synovectomy in the rheumatoid arthritis
8
. These results are possibly associated to the lower
penetration of the beta energy of
153
Sm-HA, and a dose rate better distributed along time
could be an additional advantage of the material used.
One of the undesirable complications in the application of radioactive material
would be the escape of material, resulting in the irradiation of non-target organs. The
objective of the articular immobilization is to avoid this
26
; however, it is not recommended
in the present study because a multicentric study involving several types of chronic
synovitis, excluding the hemophilic type, showed that the immobilization did not influence
the result of the treatment
27
. The lymphatic articular escape is more related to the size of
particles and the frequency is low for
153
Sm-HA
28
. There is a good biological stability in
the association between the radioactive material and the binding material, but when
dissociated from hydroxyapatite, the
153
Sm does it in the trivalent ionic form, resulting in
51
the formation of insoluble compounds with the synovial liquid of lower pH due to the
inflammatory process in course, forcing its intra-articular permanence
12
. This is not
observed from other materials used, allowing their dissociated radioactive molecules to be
drained by the vascular network into the systemic circulation. The existence of the gamma
component in the
153
Sm allows the performance of this control: the early scintilographies
showed homogeneous distribution, with no deposition at the puncture site; the late
scintilographies did not evidence articular escape. This safety profile allows treating and
retreating children, whenever necessary, because the irradiation of non-target organs is
minimal.
It has been demonstrated through a multivariated analysis that the effectiveness of
radiosynoviorthesis decreases with age and with the arthropathy progression
29
. The results
presented here do not corroborate the following observations: both groups (infantile-
juvenile and adult), with longer evolution time for adults, showed numbers statistically
similar. The possible explanation for this discrepancy would be that the literature frequently
reports the analysis of different secondary arthropathies and several other diseases referred
to as reaction synovitis; and we consider that this procedure should be adopted for each
disease, because the natural history and clinical behavior present particularities that can not
always be generalized. Most authors adopt the simultaneous use of corticoid and the
radioactive material; however, the same procedure was not adopted for the population of
this study only to verify the radionuclide effect.
The results presented in this study are in agreement with those summarized by
Siegel et al.
4
on the benefits of the effective radiosynovectomy, around 75% in the bleeding
reduction, minimum adverse effects and an improved quality of life in 75% of cases.
52
This study, on the use of
153
Sm-HA for hemophilic arthropathy concludes that this
treatment is very effective for intermediate-size joints (elbows and ankles); possibly
effective for other intermediate-size joints such shoulder and hips with which this study
presented good results in relation to the reduced number of joints treated; and an excellent
safety profile for the use among children.
REFERENCES
1- Luck JV Jr., Kasper CKL. General orthopedics: a tribute to J. Vernon Luck. Symposium:
Surgical Management of Advanced Hemophilic Arthropathy: an overview of 20 years’
experience. Clin Orthop 1989;242:60.
2- Association of Hemophilia Clinic Directors of Canada. Clinical practice guidelines;
Hemophilia and von Willebrand’s disease: 2. Management. Edition 2, Update2.1999.
3-Dahmen G. Possibilities and dangers of chemical synovectomy. Hippokrates
1971;42:251-252.
4- Siegel HJ, Luck JV Jr, Siegel ME. Advances in radionuclide therapeutics in
orthopaedics. J Am Acad Orthop Surg 2004;12:55-64.
5- Silva M, Luck JV Jr, Siegel ME.
32
P chromic phosphate radiosynovectomy for chronic
hemophilic synovitis. Haemophilia 2001;7:40-49.
6 - Schneider P, Farahati J, Reiners C. Radiosynovectomy in Rheumatology, Ortopedics
and Hemophilia. J Nucl Med 2005;46(Suppl 1):48s-54s.
7 - Siegel ME, Siegel HJ, Luck JV. Radiosynovectomy’s clinical applications and cost
effectiveness: a review. Sem Nucl Med 1997;27:364-371.
53
8 - Clunie G, Lui D, Cullum I, Edwards JCN, Ell PJ. Samarium-153 particulate
hydroxyapatite radiation synovectomy: biodistribution data for chronic knee synovitis. J
Nucl Med 1995;36:51-57.
9 - Herrick J, Siegel BA, James VL, Siegel ME, Cristobel Q, Anderson E. Hemarthrosis
and sinovitis associated with hemophilia: clinical use of P-32 chromic phosphate
synoviorthesis for treatment. Radiology 1994;190:257-261.
10 - Siegel HJ, Luck JV Jr., Siegel ME, Quinones C. Phosphate-32 colloid
radiosynovectomy in hemophilia. Clin Orthop Rel Res 2001;392:409-417.
11 - Van Kasteren ME, Novakova IR, Boerbomms AM, Lemmens JA. Long-term follow-
up of radiosynovectomy with yttrium-90 silicate in haemophilic haemarthrosis. Ann Rheum
Dis 1993;52:548-550.
12 - Chinol M, Vallabhajosula S, Goldsmith SJ, Klein MJ, Deutsck KF, Chinen LK et al.
Chemistry and biological behavior of samarium-153 and rhenium-186-labeled
hydroxyapatite particles: potential radiopharmaceuticals for radiation synovitis. J Nucl Med
1993;34:1536-1542.
13 - Yarbrough TB, Lee MR, Hornof WJ, Schumacher HR Jr., O’Brien TR. Evaluation of
samarium-153 for synivectomy in an osteochondral fragment-induced model of synovitis in
horses. Vet Surg 2000;29:252-263.
14 - O’Duffy EK, Oliver FJ, Chatters SJ, Walker H, Lloyd DC, Edwards JCW, Ell PJ.
Chomosomal analysis of peripheral lymphocytes of patients before and after radiation
synovectomy with samarium-153 particulate hydroxyapatite. Rheumatology 1999;38:316-
320.
54
15 - O’Duffy EK, Clunie GPR, Lui D, Edwards JCN, Ell PJ. Double blind glucorticiod
controlled trial of samarium-153 particulate hydroxyapatite radiation synovectomy for
chronic knee synovitis. Ann Rheum Dis 1999;58:554-558.
16 - Barboza MF, Casiglia MT, Souza AA, Herrerias R, Bambalas E, Santos C, Alves J,
Osso JA Jr., Calegaro JUM. 153Sm-HA: radiopharmaceutical agent for synovectomy. Quat
J Nuclear Med and Mol Imaging 2006;50(Suppl 1):46-47.
17- Calegaro JU, Cruz J, Machado J, Paula JC. Efficacy of synovectomy in hemophilic
patients treated with 153Sm-hydroxyapatite. J Nucl Med 2006;47(Suppl 1):346P.
18 - Deutsch E, Brodack JW, Deutsch KF. Radiation synovectomy revisited. Eur J Nucl
Med 1993;20:113-1127.
19 - Erken EH. Radiocolloids in the management of hemophilic arthropathy in children and
adolescents. Clin Orthop Relat Res 1991;264:129-135.
20 - Heim M, Tiktinski R, Amit Y, Martinowitz U. Ytrium sinoviorthesis of the elbow
joints in persons with hemophilia. Hemophilia 2004;10:590-592.
21 - Gedik GK, Ugur O, Atilla B, Pekmezci M, Yildrim M, Seven B, Varoglu E.
Comparison of extraarticular leakage values of radiopharmaceuticals used for radionuclide
synovectomy. Ann Nucl Med 2006;20:183-188.
22 - Rodriguez-Merchán EC, Magallón M, Galindo E, López-Cabarcos C. Hemophilic
synovitis of the knee and the elbow. Clin Orthop Relat Res 1997;343:47-53.
23 - Rivard GE, Girard M, Lamarre C, Jutras M, Danais S, Guay JP, Bélanger RD.
Synoviothesis with colloidal 32P chromic phosphate for hemophilic arthropathy: clinical
follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1985;66:753-756.
55
24 - Gumpel JH, Beer TC, Crawley JCW, Farran HEA.Ytrium-90 in persistent synovitis of
the knee- the retention and extraarticular spread of four 90Y radiocolloids. Br J Radiol
1975;48:377-381.
25 - Ailland J, Kampen WU, Schünke M, Trentmann J, Kurz B. Beta irradiation decreases
collagen type II synthesis and increases nitric oxide production and cell death in articular
chondrocytes. Ann Rheum Dis 2003;62:1054-1060.
26 - Mathew P, Talbut DC, Frogameni A, Singer D, Chrissos M, Khuder S, Ohler S, Farley
D, Michael C, Robinson G. Isotopic synovectomy with 32P in paediatric patients with
hemophilia. Haemophilia 2000;6:547-555.
27 - Rau H, Lohmann H, Franke C, Goretzki G, Lemb MA, Müller J, Panholzer PJ, Stelling
E, Spitz J. Multicenter study of radiosynoviorthesis. Nuklearmedizin 2004;43:57-62.
28 - Clunie G, Lui D, Cullum I, Ell PJ, Edwards JC. Clinical outcome after one year
following samarium-153 particulate hydroxyapatite. Scan J Rheum 1996:25:360-366.
29 - Farahati J, Schulz G, Wender J, Kürber C, Geling M, Kenn W, et al. Multivariate
analysis of factors influencing the effect of synovietomy. Nuklearmedizin 2002;41:114-
119.
56
Figure 1 – Scintilographic control of one of the patients after 1–2 h and 24 h from
synoviorthesis, showing homogeneous intra-articular distribution of
153
Sm-HA, with no
material escape from the articulation.
57
Table 1 – Synovectomy results for 78 joints (31 patients) one year after treatment using
samarium.
Results (%) Knees Elbows Ankles Shoulders Hips
Poor
2 (13.3) 1 (2.7) 1 (4.1)
Moderate
7 (46.6) 8 (22.2) 2 (8.3)
Good
6 (40) 27 (75) 21 (87.5) 1 2
TOTAL 15 36 24 1 2
58
Table 2 – Percentage of leakage reduction and use of the coagulation factor in 78 joints
treated from 31 patients.
Articular
leakage
Use of the coagulation
factor
Elbows
78
80
Ankles 82 85
Shoulders 50 50
Hips 50 55
Knees 30 35
59
Table 3 – Synovectomy results in relation to the articular lesion evolution time in 78 joints.
Synovectomy effect Arthropathy evolution time (Average +
SD)
<18 years
7.6±2.7 years
> 18 years
18.7±5.9 years
Poor 4 1
Moderate 5 9
Good 11 43
TOTAL 25 53
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo