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Alexandre Cunha Lobo de Melo
Gestão Hospitalar – O caso de hospitais
privados do Rio de Janeiro
Dissertação de mestrado
Dissertação de mestrado apresentada ao
Departamento de Administração da Pontifícia
Universidade Católica do Rio de Janeiro como
requisito parcial para obtenção do título de Mestre
em Administração de Empresas.
Orientadora: Profa. Dra. Sandra Regina da Rocha- Pinto
Rio de Janeiro
Julho de 2007
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0410687/CA
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Alexandre Cunha Lobo de Melo
Gestão Hospitalar – O caso de hospitais
privados do Rio de Janeiro
Dissertação apresentada como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre pelo Departamento de
Administração da Pontifícia Universidade Católica do
Rio de Janeiro. Aprovada pela Comissão
examinadora abaixo assinada.
Profa. Sandra Regina da Rocha-Pinto
Orientadora
Departamento de Administração – PUC-Rio
Prof. José Roberto Gomes da Silva
Departamento de Administração – PUC-Rio
Profa. Mônica Rossi
FACC-UFRJ
Prof. João Pontes Nogueira
Vice-Decano de Pós-Graduação do CCS – PUC-Rio
Rio de Janeiro, 9 de Julho de 2007
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0410687/CA
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Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total
ou parcial do trabalho sem autorização da universidade, do
autor e da orientadora.
Alexandre Cunha Lobo de Melo
Graduou-se em Engenharia Eletrônica (Universidade
Federal do Rio de Janeiro) em 1997. Interesse em pesquisas
na área de gestão hospitalar. Atualmente exerce a função de
administrador da Mega Surgical Comércio e Representação
de Produtos Médicos.
Ficha Catalográfica
CDD: 658
Melo, Alexandre Cunha Lobo de
Gestão hospitalar – o caso de hospitais privados do
Rio de Janeiro / Alexandre Cunha Lobo de Melo ;
orientadora: Sandra Regina R. Pinto. – 2007.
90 f. : il. ; 30 cm
Dissertação (Mestrado em Administração)–Pontifícia
Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2007.
Inclui bibliografia
1. Administração – Teses. 2. Gestão hospitalar. 3.
Estratégia hospitalar. 4. Modelo de gestão hospitalar. I.
Pinto, Sandra Regina R. II. Pontifícia Universidade
Católica do Rio de Janeiro. Departamento de
Administração. III. Título.
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Dedico este trabalho aos meus pais, Antonio e Iara, à minha
esposa Kátia, e ao meu filho Arthur, que está prestes a
nascer.
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Agradecimentos
À minha orientadora, Profa. Sandra Regina, pela paciência e confiança no meu
trabalho.
Aos meus colegas da PUC-Rio.
A todos os meus amigos e familiares.
Aos meus pais, Antonio e Iara, pelo amor e por tudo o que fizeram por mim até
hoje.
Aos meus irmãos, Fabio e André, que torceram e torcem incessantemente pelo
meu sucesso.
À minha esposa Kátia, pelo amor e por estar presente em todos os momentos
importantes de minha vida.
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Resumo
Melo, Alexandre Cunha Lobo de; Pinto, Sandra Regina da Rocha. Gestão
Hospitalar – O caso de hospitais privados do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, 2007. 90p. Dissertação de Mestrado - Departamento de
Administração da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro.
Este trabalho tem por objetivo identificar quais são os fatores críticos de
sucesso na gestão de um hospital e propor um modelo de gestão baseado nas
melhores práticas de mercado. Partiu-se da proposição que muitos destes fatores
estariam relacionados aos desafios enfrentados atualmente pelos hospitais, às
estratégias adotadas, à forma de implementação dessas estratégias e às tecnologias
de gestão empregadas. Assim sendo, foi feita uma revisão da literatura sobre estes
temas e foram elaboradas perguntas de pesquisa sobre este fundo teórico. Em
campo, foram pesquisados cinco hospitais particulares situados na região
metropolitana do Rio de Janeiro. Todos eles têm as cirurgias como uma de suas
principais atividades, a despeito de, também, realizarem outros tipos de
atendimento. Assim, esses hospitais têm o médico como um de seus principais
clientes na medida em que utilizam a estrutura hospitalar para realizarem seus
procedimentos cirúrgicos. Os resultados revelam um mercado hospitalar cheio de
espaços, com gestão predominantemente amadora e familiar e com estratégias
informais. Na conclusão, é proposto um modelo de gestão hospitalar que pode
ajudar os hospitais a se prepararem para a profissionalização do mercado que está
por vir.
Palavras-chave
Gestão hospitalar, estratégia hospitalar, modelo de gestão hospitalar.
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Abstract
Melo, Alexandre Cunha Lobo de; Pinto, Sandra Regina da Rocha. Hospital
Management – The case of private hospitals in Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, 2007. 90p. MSc Dissertation - Departamento de Administração da
Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro.
This study’s objective is to identify the success critical factors in hospital
management and to propose a management model based on the best practices in
the market. It was presumed that many of these factors would be related to the
challenges faced by the hospital in the market, to the strategies adopted, to the
way these strategies are implemented and to the management technologies used.
So, a literature review was made and the field questions were created focusing on
these topics. In the field, five Rio de Janeiro metropolitan area private hospitals
were studied. All of them have the surgeries as one of their main activities,
despite of doing many other procedures. So, the doctors are one of their main
clients, as far as they need the hospital structure to make their surgeries come to
true. The results reveal a spacefull market, a lack of professional management as
well as informal strategies. In the end, a hospital management model is proposed.
This model may help the hospitals to make themselves ready to the market
professionalization that must come soon.
Keywords
Hospital management, hospital strategies, hospital management model.
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Sumário
Resumo .............................................................................................................................................. 6
Abstract ............................................................................................................................................. 7
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 10
1.1 O problema ........................................................................................................................ 10
1.2 Objetivos (principal e intermediários) .............................................................................. 12
1.3 Relevância do estudo ........................................................................................................ 13
1.4 Delimitação do estudo ....................................................................................................... 13
2 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................................... 15
2.1 Gestão Hospitalar – Situação Atual .................................................................................. 15
2.2 Estratégia e Tecnologias de Gestão ................................................................................... 19
2.2.1 Estratégia – Definições e Formulação ..................................................................... 20
2.2.2 Tecnologias de Gestão para Implementação de Estratégias .................................... 24
2.2.3 Cadeia de Valor e Vantagem Competitiva .............................................................. 27
3 METODOLOGIA ................................................................................................................... 35
3.1 Tipo de pesquisa ............................................................................................................... 35
3.2 Coleta de dados ................................................................................................................. 37
3.3 Análise dos dados ............................................................................................................. 41
3.4 Limitações do método ....................................................................................................... 41
4 RESULTADOS DAS ENTREVISTAS .................................................................................. 44
4.1 Descrição dos Casos Isoladamente ................................................................................... 44
4.1.1 Hospital A: Hospital geral regional, população com nível de renda baixo ............. 44
4.1.2 Hospital B: Hospital geral referência em casos de alta complexidade. ................... 48
4.1.3 Hospital C: Hospital geral regional, população com nível de renda baixo. Antigo
hospital pediátrico. .................................................................................................................. 50
4.1.4 Hospital D: Hospital/dia de cirurgias ortopédicas ................................................... 52
4.1.5 Hospital E: Hospital/dia de cirurgias oftalmológicas. ............................................. 54
4.2 Respostas x Referencial Teórico ....................................................................................... 55
4.2.1 Desafios na Gestão Hospitalar ................................................................................. 55
4.2.2 Estratégias................................................................................................................ 60
4.2.3 Tecnologias de Gestão ............................................................................................. 66
4.2.4 Cadeia de Valor ....................................................................................................... 71
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 76
5.1 Sugestões para Futuras Pesquisas ..................................................................................... 85
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................... 86
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Lista de Figuras
Figura 1 - Cadeia de Valor Genérica (PORTER, 1991). ................................................................. 28
Figura 2 - Cadeia de Valor adaptada a Serviços (elaborado pelo autor). ........................................ 29
Figura 3 - Sistema de Valor Genérico (PORTER, 1991). ............................................................... 29
Figura 4 - Cadeia de Valor adaptada a Serviços (elaborado pelo autor) ......................................... 71
Figura 5 - Sistema de Valor de um Hospital (elaborado pelo autor) ............................................... 72
Figura 6 – Relação entre as estratégias (elaborado pelo autor). ...................................................... 82
Lista de Quadros
Quadro 1 - Tipos de estabelecimento de saúde. Fonte: Ministério da Saúde,
http://cnes.datasus.gov.br/Portarias/PT%20SAS-115.doc .............................................................. 19
Quadro 2 – Sistema de Valor Hospitalar (elaborado pelo autor). ................................................... 32
Quadro 3 – Situações relevantes para diferentes métodos de pesquisa (YIN, 2001). ..................... 36
Quadro 4 – Conceitos para implementação de estratégia (elaborado pelo autor) ........................... 68
Quadro 5 - Fatores críticos (elaborado pelo autor). ......................................................................... 78
Quadro 6 – Estratégias para gestão hospitalar (elaborado pelo autor). ........................................... 80
Quadro 7 – Fatores Críticos x Estratégias para gestão hospitalar (elaborado pelo autor) ............... 81
Quadro 8 – Modelo de Gestão para Estratégias de Diferenciação (elaborado pelo autor) .............. 83
Quadro 9 – Modelo de Gestão para Estratégias de Custo (elaborado pelo autor) ........................... 84
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1 INTRODUÇÃO
1.1 O problema
Nos últimos anos, a indústria hospitalar no Brasil tem revelado expressivo
crescimento. Dados do IBGE indicam que, em 1976, havia 13.133
estabelecimentos de saúde espalhados por todo território brasileiro. Em 1999, esse
número era de 48.815, subindo para 53.825 em 2002
1
. Destaca-se, além do
crescimento, outra característica importante desta indústria: a sua complexidade,
que se manifesta, principalmente, na própria estrutura interna dos
estabelecimentos; nas restrições de pagamento impostas pelos planos de saúde; e
nos altos custos de materiais e equipamentos hospitalares.
A estrutura interna de cada estabelecimento hospitalar pode possuir diversas
unidades distintas como: farmácia, centro cirúrgico, UTI (unidade de tratamento
intensivo), lavanderia, berçário, radiografia, tomografia, ultrassonografia,
emergência, lavanderia, cozinha, pediatria, andares clínicos e cirúrgicos,
laboratório, almoxarifado, manutenção, arquivo médico, processamento de dados,
faturamento, departamento pessoal, contabilidade, comercial, etc. Além disso,
nestas unidades distribuem-se profissionais com formações e interesses distintos
como: médicos (das mais diferentes especialidades), enfermeiros, auxiliares,
nutricionistas, assistentes sociais, técnicos de laboratórios, técnicos de raio X,
enfermagem, maqueiros, serventes, porteiros, recepcionistas, etc. Pode-se inferir,
portanto, que gerenciar tudo isso não é tarefa fácil.
1
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/29092003estatisticasecxxhtml.shtm
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11
No que diz respeito ao relacionamento com os planos de saúde, um dos
desafios está em garantir que o hospital seja pago por todos os procedimentos que
realizou. Na medida em que a maior parte das receitas hospitalares é recebida
destas instituições - dificilmente o próprio paciente paga pelos serviços - , as
empresas de planos de saúde utilizam sua força de mercado para impor preços
baixos e restrições de pagamentos; cada estabelecimento trabalha, às vezes, com
mais de 50 empresas diferentes; cada empresa possui vários tipos de planos de
saúde e cada plano possui sub-planos possuidores de particularidades diferentes
para cada hospital (ex: atende casos de emergência mas não atende casos
ambulatoriais, não dá direito a internação, etc). Existem tabelas de preços de
medicamentos, materiais, valores para honorários médicos e exames, padrões de
gastos de materiais e medicamentos por procedimentos. Todas essas regras são
usadas para justificar os preços baixos (ou até mesmo o não pagamento – as
chamadas “glosas”) praticados pelos planos de saúde. Por sua vez, cada empresa
paga aos hospitais em prazos diferentes que podem chegar a mais de 45 dias após
o tratamento do paciente. Esse fato gera uma enorme dificuldade no
gerenciamento de fluxo de caixa hospitalar.
Com relação aos custos de um estabelecimento hospitalar, as principais
saídas de recursos são para a remuneração dos seus profissionais (que nem sempre
são funcionários – muitas vezes são terceirizados ou autônomos) e ao pagamento
de fornecedores de produtos médico-hospitalares. Esses últimos, dependendo da
especialidade, podem ser muito caros devido ao grau de especialização e
tecnologia empregados na sua fabricação.
A partir deste pano de fundo, declara-se que o objetivo deste trabalho é
identificar quais são os fatores críticos de sucesso na gestão de um
estabelecimento hospitalar e propor um modelo de gestão baseado nas melhores
práticas de mercado. Por sucesso entende-se ser reconhecido na indústria pela
excelência de seu atendimento aos pacientes e ter uma lucratividade que, no
mínimo, viabilize a sobrevivência do estabelecimento.
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12
1.2 Objetivos (principal e intermediários)
O objetivo principal dessa dissertação é identificar quais são os fatores
críticos de sucesso na gestão de um estabelecimento hospitalar, sejam estes fatores
internos ou externos ao estabelecimento, e propor um modelo de gestão. Esse
modelo pode servir como base para futuros trabalhos que abordem, por exemplo,
como os sistemas de informação podem contribuir para uma gestão hospitalar
eficiente. Complementando o objetivo principal, um objetivo secundário deste
trabalho é o de entender até que ponto as melhores práticas sugeridas na literatura
sobre estratégias e tecnologias de gestão, bem como os desafios revelados no
estado da arte são relevantes para o sucesso destes estabelecimentos.
Para que o objetivo final pudesse ser atingido, fez-se necessária a definição
dos seguintes objetivos intermediários:
1. Realizar uma revisão da literatura sobre os principais desafios
internos e externos da indústria hospitalar.
2. Realizar uma revisão da literatura sobre estratégia e tecnologias de
gestão
3. Identificar na pesquisa de campo quais são os principais desafios
internos e externos que os hospitais enfrentam e como eles estão
organizados para isso em termos de estratégia e tecnologias de
gestão.
4. Confrontar as práticas destes hospitais com o que preconiza a
literatura sobre desafios hospitalares, estratégia e tecnologias de
gestão
5. Propor um modelo de gestão hospitalar partindo das melhores
práticas identificadas.
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13
1.3 Relevância do estudo
Conforme citado anteriormente, a indústria hospitalar brasileira tem crescido
bastante nos últimos anos, principalmente nos grandes centros urbanos.
Entretanto, este crescimento, em muitas vezes, não tem sido acompanhado de uma
evolução na gestão hospitalar. Assim como muitos hospitais surgem, muitos
outros encerram suas atividades, uma possível interpretação desse fenômeno é que
o mercado é atrativo financeiramente entretanto muitos gestores estão
despreparados.
Por outro lado, é sabido que as empresas de planos de saúde, por serem as
principais fontes de recursos dos hospitais, pressionam bastante os preços dos
serviços para baixo. Essa pressão obriga os gestores hospitalares a se
especializarem cada vez mais, reduzindo custos; gerenciando fluxo de caixa; e
mantendo a viabilidade do negócio.
Diante disso, pode-se afirmar que a grande contribuição deste trabalho é
preencher uma lacuna nas pesquisas de Administração sobre gestão hospitalar,
oferecendo um modelo que contemple as melhores práticas do mercado.
1.4 Delimitação do estudo
Para que se pudesse dar conta dos objetivos propostos e a fim de viabilizar a
pesquisa de campo, optou-se por analisar estabelecimentos com características
minimamente semelhantes, foram selecionados apenas hospitais privados situados
na região metropolitana do Rio de Janeiro e que se enquadrem nas seguintes
classificações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
realizado pelo Ministério da Saúde:
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14
Hospital especializado
Hospital geral
Hospital/dia – isolado
A semelhança que une estes tipos de hospitais é que todos eles têm as
cirurgias como uma de suas principais atividades, a despeito de, também,
realizarem outros tipos de atendimento. Assim, esses hospitais têm o médico
como um de seus principais clientes na medida em que utilizam a estrutura
hospitalar para realizarem seus procedimentos cirúrgicos.
Como o foco do trabalho é analisar a gestão hospitalar sob a ótica das
estratégias e tecnologias de gestão adotadas, os entrevistados escolhidos foram os
proprietários ou os administradores destes estabelecimentos bem como outros
funcionários que tenham conhecimentos relevantes sobre a gestão dos mesmos.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
O sucesso de um estabelecimento hospitalar pode estar relacionado a uma
infinidade de fatores como, por exemplo, o seu aspecto físico, políticas de
recursos humanos, corpo de funcionários, qualidade do serviço prestado, clima
organizacional, estratégia adotada, localização física, etc. Para que os esforços de
pesquisa pudessem ser orientados de forma mais eficiente, partiu-se da proposição
que muitos dos fatores críticos de sucesso na gestão hospitalar estariam
relacionados aos desafios enfrentados atualmente pelos hospitais, às estratégias
adotadas, à forma de implementação dessas estratégias e às tecnologias de gestão
empregadas. Assim sendo, foi feita uma revisão da literatura sobre estes temas
para dar subsídio teórico à pesquisa de campo.
Na seção 2.1, serão discutidas a situação atual do mercado hospitalar
brasileiro e os principais desafios enfrentados pelos estabelecimentos. Na seção
2.2, serão discutidos os principais temas referentes a estratégia organizacional,
tecnologias de gestão para implementação de estratégias e cadeia de valor.
2.1 Gestão Hospitalar – Situação Atual
Conforme mencionado anteriormente, a indústria hospitalar tem crescido
bastante no Brasil nos últimos anos. Apesar disso, os estudos de administração
sobre este tipo de indústria ainda são muito poucos. Esta seção tem o objetivo de
descrever a situação atual da indústria hospitalar, além de fazer uma revisão sobre
a literatura existente sobre o tema.
Diante do crescimento acelerado do mercado hospitalar, os desafios para os
gestores de hospitais também aumentaram. Segundo Malik e Pena (2003), os
principais desafios mencionados por administradores de hospitais públicos e
particulares no Brasil foram categorizados segundo sua relação com a
competitividade do mercado, a gestão dos serviços, as políticas de saúde e a
gestão dos recursos humanos.
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16
Relacionados à competitividade no mercado, Malik e Pena (2003) citam
desafios como falta de recursos para investimentos em tecnologias e parques
hospitalares; perspectiva de estagnação do setor; melhoria no relacionamento das
empresas de planos de saúde com hospitais e médicos já que estas empresas estão
se concentrando e aumentando sua força no mercado; manutenção ou aumento da
participação no mercado; melhora na eficiência para concorrer com outros
estabelecimentos e com a entrada de possíveis companhias estrangeiras no setor;
necessidade de se promover cobertura a um número maior de pessoas; melhor
entendimento e atendimento das necessidades dos clientes.
No que se refere à categoria de gestão de serviços, Malik e Pena (2003)
sugerem que as questões concentram-se na preocupação com a eficiência
organizacional, mais especificamente com a redução de custos. Foram citados
melhoria na qualidade e redução dos custos; boa relação custo-benefício no
processo assistencial; profissionalização do hospital e melhor gerenciamento em
geral (principalmente financeiro e de recursos orçamentários); custos crescentes e
menos recursos disponíveis; promoção da assistência interdisciplinar.
Com relação às políticas de saúde, as principais preocupações levantadas
por Malik e Pena (2003) relacionam-se com questões referentes a saúde pública.
Como o foco deste trabalho são instituições privadas, estas preocupações serão
desconsideradas. Por último, as preocupações com a gestão de recursos humanos
foram menos freqüentes. Malik e Pena (2003) abordaram aspectos como
qualificação, remuneração e retenção de profissionais. Alguns entrevistados
chegaram a propor que novas formas de remuneração médicas fossem pensadas.
Segundo Mezomo (1995), a prestação de serviços médicos e de saúde tem
sua legitimidade no respeito dos princípios de equidade, qualidade, eficiência,
efetividade e aceitabilidade. Estes mesmos princípios (com pequenas alterações
em algumas definições) foram encontrados como principais guias das reformas do
setor da saúde nos países da América Latina e Caribe, em estudo realizado pela
Organização Pan-Americana da Saúde (2004). Estes princípios podem ser
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17
resumidos da seguinte forma:
Equidade: significa a oferta de recursos de atenção à saúde à
população segundo os critérios da justiça social, que se
adequem às necessidades da comunidade, com facilidade de
acesso, com segurança e que atendam às expectativas dos
profissionais neles envolvidos.
Qualidade: é a correspondência entre aquilo que o serviço se
propõe a oferecer e o que realmente é oferecido
Eficiência: indica que a relação entre resultados obtidos e os
custos dos recursos empregados é favorável.
Efetividade: é a medida da obtenção dos objetivos globais dos
serviços de saúde.
Aceitabilidade: é a avaliação positiva do serviço pela
comunidade
Quanto à forma de atuação, os estabelecimentos hospitalares podem ser
classificados conforme a Portaria nº 115 de 19 de Maio de 2003 do Ministério da
Saúde. Os tipos de estabelecimentos estão descritos na tabela 2.1 abaixo.
Tipo Descrição
HOSPITAL
ESPECIALIZADO
Hospital destinado à prestação de assistência à saúde em uma única
especialidade/área. Podendo dispor de serviço de Urgência/Emergência e
SADT
1
e/ou habilitações especiais. Geralmente de referência regional,
macro regional ou estadual.
HOSPITAL GERAL Hospital destinado à prestação de atendimento nas especialidades básicas,
por especialistas e/ou outras especialidades médicas. Deve dispor também
de SADT de média complexidade. Podendo dispor de serviço de
Urgência/Emergência e/ ou habilitações especiais.
HOSPITAL/DIA –
ISOLADO
Unidades especializadas no atendimento de curta duração com caráter
intermediário entre a assistência ambulatorial e a internação.
POLICLINICA Unidade de saúde para prestação de atendimento ambulatorial em várias
especialidades, incluindo ou não as especialidades básicas, podendo ainda
ofertar outras especialidades não médicas. Podendo ou não oferecer:
1
SADT - Serviços de apoio à diagnose e terapia
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18
Tipo Descrição
SADT e Pronto atendimento 24 Horas.
UNIDADE MISTA Unidade de saúde básica destinada à prestação de atendimento em atenção
básica e integral à saúde, de forma programada ou não, nas especialidades
básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros
profissionais, com unidade de internação, sob administração única. A
assistência médica deve ser permanente e prestada por médico especialista
ou generalista.Pode dispor de urgência/emergência e SADT básico ou de
rotina.
CENTRAL DE
REGULACAO DE
SERVICOS DE
SAUDE
Estabelecimento responsável pela avaliação, processamento e
agendamento das solicitações de atendimento, garantindo o acesso dos
usuários do SUS, mediante um planejamento de referência e contra-
referência.
CENTRO DE PARTO
NORMAL –
ISOLADO
Unidade intra-hospitalar ou isolada, especializada no atendimento da
mulher no período gravídico e puerperal, conforme especificações da
PT/MS/985/99.
CENTRO DE
SAUDE/ UNIDADE
BASICA
Unidade para realização de atendimentos de atenção básica integral a uma
população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas,
podendo oferecer assistência odontológica e de outros profissionais de
nível superior. A assistência deve ser permanente e prestada por médico
generalista ou especialista nestas áreas. Podendo ou não oferecer: SADT e
Pronto atendimento 24 Horas.
CLINICA
ESPECIALIZADA/
AMBULATORIO DE
ESPECIALIDADE
Clínica Especializada destinada à assistência ambulatorial em apenas uma
especialidade/área da assistência. (Centro Psicossocial/Reabilitação etc.)
CONSULTORIO
ISOLADO
Sala isolada destinada à prestação de assistência médica ou odontológica
ou de outros profissionais de saúde de nível superior.
COOPERATIVA Instituição civil de direito privado, constituída por membros de
determinado grupo social que objetiva desenvolver ações ou serviços de
assistência à saúde.
FARMACIA Unidade pública isolada para dispensação de medicamentos
excepcionais/alto custo.
POSTO DE SAUDE Unidade destinada à prestação de assistência a uma determinada
população, de forma programada ou não, por profissional de nível médio,
com a presença intermitente ou não do profissional médico.
PRONTO SOCORRO
ESPECIALIZADO
Unidade destinada à prestação de assistência em uma ou mais
especialidades, a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos
necessitam de atendimento imediato
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19
Tipo Descrição
PRONTO SOCORRO
GERAL
Unidade destinada à prestação de assistência a pacientes com ou sem risco
de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato. Podendo ter
ou não internação.
UNIDADE DE
APOIO DIAGNOSE E
TERAPIA (SADT
ISOLADO)
Unidades isoladas onde são realizadas atividades que auxiliam a
determinação de diagnóstico e/ou complementam o tratamento e a
reabilitação do paciente.
UNIDADE DE
VIGILÂNCIA EM
SAÚDE
Unidade Operacional estruturada em espaço físico próprio ou não, para
desenvolvimento de ações relacionadas à Vigilância Sanitária.
UNIDADE MOVEL
DE NIVEL PRE-
HOSP - URGENCIA/
EMERGENCIA
Veículo terrestre, aéreo ou aquático destinado a prestar atendimento de
urgência e emergência pré-hospitalar a paciente vítima de agravos a sua
saúde (Portaria GM/MS nº 2.048, de 05/11/2002).
UNIDADE MOVEL
FLUVIAL
Barco/navio, equipado, como unidade de saúde, contendo no mínimo um
consultório médico e uma sala de curativos, podendo ter consultório
odontológico.
UNIDADE MOVEL
TERRESTRE
Veículo automotor equipado, especificamente, para prestação de
atendimento ao paciente.
Quadro 1 - Tipos de estabelecimento de saúde. Fonte: Ministério da Saúde,
http://cnes.datasus.gov.br/Portarias/PT%20SAS-115.doc
Conforme mencionado anteriormente, somente serão considerados neste
trabalho os hospitais dos tipos: (1) Hospital especializado; (2) Hospital geral; (3)
Hospital/dia – isolado
2.2 Estratégia e Tecnologias de Gestão
A fim de atingir o objetivo deste trabalho, ou seja, entender os fatores
críticos de sucesso na gestão hospitalar e elaborar um modelo de gestão, é
necessária uma revisão de literatura sobre o que é estratégia, quais são as fontes de
vantagem competitiva e quais são as principais tecnologias de gestão empregadas
na sua obtenção. Esta revisão permitirá que, na pesquisa de campo, possamos
entender quais destes conceitos são considerados críticos pelos gestores
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20
hospitalares e, a partir daí, elaborar um modelo de gestão consistente com a
literatura e com a realidade.
2.2.1 Estratégia – Definições e Formulação
Ao longo dos anos, a palavra estratégia frequentemente foi empregada com
uma conotação de plano. Este plano envolvia um conjunto de ações coordenadas
para atingir determinado objetivo. De uma forma mais abrangente, Mintzberg
(1978) definiu estratégia como um padrão num fluxo de decisões. Ou seja, quando
uma seqüência de decisões exibe consistência ao longo do tempo, a estratégia será
considerada como realizada.
Mintzberg e Quinn (2001) afirma que as múltiplas acepções do termo
estratégia podem ser compreendidas em torno de cinco definições, os cinco “Ps”
da estratégia: plano, estratagema (ploy), padrão, posição e perspectiva.
O autor ensina que, normalmente, as pessoas entendem estratégia como um
plano, uma diretriz, uma espécie de curso de ações deliberadamente pré-
determinado. Quando implementada desta forma, a estratégia é intencional.
Estratégias como estratagemas estão ligadas à idéia de manobras para
sobrepujar ou confundir o inimigo, ou o concorrente. Por exemplo, uma empresa
anuncia a expansão de sua planta produtiva para desencorajar concorrentes a
instalar uma nova fábrica.
Para Mintzberg (2001), a estratégia nem sempre é algo premeditado. Muitas
vezes, a estratégia se faz presente em uma organização mediante um padrão de
comportamento ao longo de um período, não importando se é intencional ou não.
A estratégia entendida como posição é vista pelo autor como uma força de
mediação entre a organização e o ambiente, entre contextos externos e internos.
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21
Assim, uma posição pode ser selecionada previamente e pretendida por meio de
um plano e pode ser alcançada em função de um padrão de comportamento. Essa
definição tem semelhanças com o conceito de estratégia competitiva dada por
Porter (1996) onde a estratégia é a criação de uma singular e valiosa posição no
mercado, envolvendo um conjunto singular de atividades.
Mintzberg (2001) apresenta, também, a estratégia como perspectiva, que ao
contrário da estratégia como posição, está voltada não para o ambiente, mas para a
visão intuitiva de futuro que a organização enxerga para si. A estratégia seria,
então, uma abstração existente na mente coletiva de uma organização, que guia
seus passos sem necessariamente se utilizar de um plano com ações detalhadas.
A essa definição, podemos acrescentar a de Andrews (2001), que diz que a
estratégia é um padrão de decisões em uma empresa que determina e revela seus
objetivos, propósitos ou metas, produz as principais políticas e planos para a
obtenção dessas metas e define a escala de negócios em que a empresa deve se
envolver, o tipo de organização econômica e humana que pretende ser e a natureza
da contribuição econômica que pretende proporcionar a seus acionistas,
funcionários e comunidades.
Em outra perspectiva, tanto no que diz respeito ao pensamento estratégico e
quanto aos critérios para formulação da estratégia propriamente dita, muitas
mudanças ocorreram da metade do século passado até hoje. Nessa evolução,
podemos distinguir dois momentos principais: (a) o momento do posicionamento
e, (b) o momento do movimento.
No primeiro momento, a estratégia organizacional é associada a princípios
de adaptação e posicionamento, isto é, a estratégia organizacional pressupõe uma
adaptação ao ambiente competitivo para adquirir uma vantagem competitiva e, a
partir daí, defendê-la seguidamente. Este momento inicia-se com a análise das
oportunidades, ameaças, forças e fraquezas - análise de SWOT. Entre os autores
que pensaram a estratégia desta forma, podemos citar Ansoff (1965) e Andrews
(1971). É precisamente nesta análise que se baseia a reflexão sobre as vantagens
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22
competitivas que culminaram com os trabalhos de Porter (1980).
O segundo momento da estratégia organizacional assume-se como uma
ruptura, colocando em evidência uma estratégia centrada na intenção e no
movimento. Neste segundo momento, a estratégia visa a mudança do jogo
competitivo e da própria empresa e utiliza-se, essencialmente, de uma abordagem
baseada nos recursos da mesma.
A noção de intenção apareceu no meio dos anos 80, como uma reação ao
determinismo próprio da abordagem clássica. Hamel e Prahalad (1989)
propuseram uma noção de estratégia radicalmente oposta à adequação: a partir dos
seus próprios recursos e competências essenciais, uma empresa pode transformar
o ambiente competitivo onde atua. Sua proposta possui um objetivo duplo: definir
com precisão a noção de recurso e compreender a ligação entre recursos e
vantagem competitiva.
Essa ênfase da estratégia no lado dos recursos em detrimento do lado do
ambiente competitivo tem sido associada aos recentes trabalhos sobre as
capacidades organizacionais. Contudo, os fundamentos da teoria baseada nos
recursos devem muito ao trabalho de Penrose (1959) sobre a conceituação da
empresa como “um conjunto de recursos produtivos”. De acordo com esta
perspectiva, as competências distintivas da empresa baseiam-se nos seus recursos
e capacidades, que podem ser representados por ativos tangíveis, tais como
sistemas de distribuição, invenções patenteadas, economias de escala, ou por
ativos intangíveis, como por exemplo reputação, imagem da marca ou potencial
dos recursos humanos. Nessa perspectiva, as empresas expandem-se utilizando os
recursos existentes.
Na sua manifestação mais recente, a abordagem baseada em recursos pode
ser datada de 1984, quando foram publicados dois importantes artigos sobre o
tema: “A resource based view of the firm”, de Wernerfelt (1984) e “Towards a
strategic theory of the firm”, de Rumelt (1984). A esses estudos seguiram-se
muitos outros. Dessa forma, embora a teoria baseada em recursos tenha sido
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23
muitas vezes apresentada como um desenvolvimento revolucionário encontra-se,
na realidade, ancorada em trabalhos clássicos sobre empresa e estratégias
organizacionais.
Por seu turno, Wernerfelt (1985) define recurso como qualquer coisa que
pode ser pensada como um ponto forte ou fraco de uma empresa. Segundo o autor,
as empresas conseguem uma vantagem competitiva ao adquirirem ou
desenvolverem recursos superiores ou uma combinação de recursos superiores.
Teece, Pisano e Shuen (1997) definem recursos como ativos específicos de uma
empresa que são difíceis, senão impossíveis de imitar como por exemplo segredos
comerciais, a especialização de algumas unidades fabris, e as experiências de
engenheiros envolvidos na produção. Tais ativos são difíceis de serem transferidos
de uma empresa para outra devido a custos de transação e de transferência porque,
muitas vezes, contêm algum conhecimento tácito. Barney (1990) vai mais além,
definindo recursos como qualquer ativo, capacidade, competência, processo
organizacional, atributo, informação, conhecimento, etc, que seja controlado por
uma organização que a permita criar e implementar estratégias com o objetivo de
melhorar sua eficiência e efetividade. Barney (1990) afirma que, caso esse recurso
seja valioso, raro, com alto custo para ser imitado e difundido pela organização,
ele proporcionará a ela uma vantagem competitiva sustentável e
consequentemente uma performance econômica acima da média da indústria. Por
outro lado, Prahalad e Hamel (1990) optam por tangenciar o conceito de
“competências essenciais”, que consiste na aprendizagem coletiva da organização,
especialmente como coordenar diferentes saberes produtivos e integrar múltiplas
correntes tecnológicas.
Hamel e Prahalad (1989), apoiando-se essencialmente nos exemplos das
empresas japonesas, demonstraram que a abordagem clássica não permitia
explicar a trajetória competitiva das empresas que, partindo de uma posição mais
desfavorável, conseguiam mudar o jogo da concorrência a seu favor. Segundo
eles, era necessário substituir o paradigma da adequação por uma nova filosofia: a
intenção estratégica. Esta última consiste em colocar as empresas no centro da
formulação da estratégia, tendo como objetivo a transformação das regras do jogo
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do ambiente competitivo e a criação de novos espaços de competição. Essa
filosofia repousa sobre dois pressupostos: perseguição de uma visão ambiciosa e
de longo prazo; e o desenvolvimento baseado nas competências essenciais da
empresa.
Em tal abordagem integra-se na sua formulação um parâmetro inteiramente
novo: o movimento. A empresa deverá, para ser bem sucedida, conciliar, por um
lado, vantagens competitivas múltiplas e não-duráveis, e por outro lado, o
principal objetivo da estratégia não é mais a adaptação às condições da
concorrência, mas sua transformação e renovação. Assim, o movimento nos leva a
considerar que uma posição competitiva não é nem durável nem defensável e que
a única solução consiste em mudar a posição antes que a concorrência tome a
iniciativa. A empresa torna-se o ator do seu futuro e assume que a melhor defesa é
o ataque constante.
2.2.2 Tecnologias de Gestão para Implementação de Estratégias
Tecnologia, na visão de Clarke e Monkhouse (1995), é o conhecimento
científico transformado em técnica, a qual, por sua vez, irá ampliar a possibilidade
de produção de novos conhecimentos científicos. Na tecnologia está a
possibilidade da efetiva transformação do real.
O conceito de gestão, por sua vez, é definido como o processo ativo de
determinação e orientação do caminho a ser seguido por uma organização para a
realização de seus objetivos, compreendendo um conjunto de análises, decisões,
comunicação, liderança, motivação, avaliação, controle, entre outras atividades
próprias da administração (ANSOFF, 1977).
Segundo o Ministério da Ciência e Tecnologia
1
, entende-se por Tecnologias
de Gestão um conjunto de metodologias e técnicas organizadas na forma de um
sistema de gerenciamento que busquem o alcance de objetivos estratégicos e
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25
operacionais de uma organização ou do ambiente onde se está atuando.
Pode-se dizer então que as tecnologias de gestão são metodologias e técnicas
de gerenciamento que, entre outras coisas, permitem que uma empresa
implemente sua estratégia. Nesta seção, abordaremos diversas tecnologias de
gestão sempre com o foco na implementação da estratégia.
Nesse sentido, Prieto e Carvalho (2006) identificaram na literatura diversas
tecnologias de gestão e as agruparam em quatro modelos de implementação de
estratégia, o que chamaram de modelos de alinhamento estratégico. Nesta seção,
abordaremos estes quatro modelos e veremos como outras tecnologias de gestão
presentes na literatura se relacionam com eles.
O primeiro modelo, baseado no trabalho de Labovitz e Rosansky (1997),
define o alinhamento estratégico como um processo de integração da organização
em torno do propósito essencial dos negócios. Os elementos a serem alinhados
seriam a estratégia e as pessoas (alinhamento vertical) e os clientes e processos
(alinhamento horizontal). A implementação da estratégia baseia-se na
implementação de indicadores críticos de sucesso, metas e atividades, definidos a
partir do propósito essencial.
O segundo modelo seria o balanced scorecard (KAPLAN e NORTON,
1992, 1993, 1996, 2000). Este modelo é desenvolvido considerando uma
estratégia já formulada, a qual será desdobrada em um mapa de indicadores que
medem resultados nas perspectivas financeiras, dos clientes, dos processos
internos e de aprendizado e crescimento. O modelo apóia-se em dois grandes
pilares: o da comunicação e o do controle da estratégia. O objetivo é disseminar o
conhecimento da estratégia por todas as áreas da organização por meio do mapa
estratégico. O controle é implementado mediante da definição de medidas de
desempenho equilibradas nas quatro perspectivas citadas que permitam medir o
desempenho do negócio no curto e no longo prazo.
1
http://www.mct.gov.br/index.php/content/view/7880.html
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26
Nestes dois primeiros modelos percebe-se uma preocupação comum com
clientes, processos e medição de desempenho. De forma semelhante, Porter (1991)
sugere que, para se conquistar a vantagem competitiva por meio das estratégias
genéricas de diferenciação, custo ou enfoque, é necessário compreender como os
processos (cadeia de valor) da empresa estão estruturados para gerar valor para o
cliente. Hammer (1997), por sua vez, afirma que as organizações devem estar
orientadas a processos e que, para garantir um desempenho superior, estes
processos devem ser constantemente mensurados (e reformulados, em caso de
falhas) com o objetivo de estarem cada vez mais alinhados aos anseios dos
clientes.
O terceiro modelo considera o alinhamento como um processo gerencial a
ser conduzido pelo estrategista. Consoante o trabalho de Hambrick e Cannella
(1989), o modelo caracteriza-se pela definição das etapas a serem conduzidas pelo
estrategista, desde a formulação até a implementação da estratégia. O processo
gerencial consiste na definição de como o executivo deve desenvolver as ações
buscando eliminar obstáculos, promover ajustes e convencer a respeito da
importância da estratégia. Apóia-se no processo de negociação da estratégia desde
a formulação até a implementação, na remoção de obstáculos e no ajuste de
aspectos internos da organização, denominados influências relevantes na
implementação (recursos, programas das subunidades, estrutura, recompensa e
pessoas).
O último modelo, denominado Organizational Fitness Profiling (BEER e
EISENSTAT, 1996, 2000) preconiza que deve ser efetuado um diagnóstico de
ajuste organizacional, facilitador da elaboração do plano de implementação com
vistas a eliminar as deficiências nas capacidades organizacionais (coordenação,
comprometimento e competência interpessoal e funcional). Essa deficiências
representariam barreiras ao alinhamento estratégico. Os elementos do modelo
fazem parte do diagnóstico e contemplam aspectos internos e externos à
organização. Uma das condições para a aplicação do modelo é um ambiente
participativo, aberto, inclusive, para discussões sobre as decisões tomadas pelos
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próprios estrategistas, uma vez que todo o processo é conduzido por uma força
tarefa composta para este fim, que conduz o processo internamente e apresenta e
discute os resultados com a alta administração.
Nestes dois últimos modelos, percebe-se uma preocupação com as opiniões
de toda a empresa na elaboração do planejamento estratégico. Mintzberg (1994)
reforça esta idéia sugerindo que o planejamento estratégico não deve ser feito
isoladamente pelo que chamou de planejadores estratégicos. Na verdade, estes
planejadores deveriam ser facilitadores do processo de formulação da estratégia,
reunindo os dados que dariam subsídios aos gerentes para pensarem
estrategicamente (esses sim os grandes responsáveis pelo pensamento estratégico).
A partir das conclusões obtidas, estes planejadores passariam a organizar a
implementação da estratégia surgida destas discussões, transformando-a numa
seqüência de passos.
O modelo formulado por Beer e Eisenstat (1996, 2000), sugere que o
desenvolvimento de competências inter-pessoais e funcionais são formas de
eliminação de barreiras para a implementação da estratégia. Prahalad e Hamel
(1995) vão além, afirmando que, para se modificar as regras competitivas no
futuro e atingir a liderança do seu mercado, é necessário identificar e desenvolver
as competências essenciais da empresa que darão suporte a esta transformação.
2.2.3 Cadeia de Valor e Vantagem Competitiva
Num mundo onde a competição está cada vez mais acirrada, as empresas
estão buscando identificar quais são suas fontes de vantagem competitiva e
também quais são as dos concorrentes. Infelizmente, esta busca nem sempre é
feita de forma estruturada e organizada, ficando para o feeling do administrador a
tarefa de entender como esta vantagem se origina.
Segundo Porter (1991), para se entender a vantagem competitiva de uma
empresa é necessário entender as inúmeras atividades que ela executa desde o
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projeto, produção, marketing até a entrega e suporte de seus produtos. A maneira
como estas atividades são executadas pode contribuir tanto para a redução dos
custos relativos da empresa quanto para a diferenciação da mesma no mercado.
Para entender de uma forma sistemática como estas atividades são
executadas e como elas interagem, Porter (1991) propõe a utilização da cadeia de
valor como instrumento para tal. Segundo Porter (1991), a cadeia de valor
desagrega uma empresa em suas atividades de relevância estratégica para que se
possa compreender o comportamento dos custos e as fontes existentes e potenciais
de diferenciação. Uma empresa ganha vantagem competitiva, executando estas
atividades estrategicamente importantes de uma forma mais barata ou melhor que
a concorrência.
Figura 1 - Cadeia de Valor Genérica (PORTER, 1991).
Como os estabelecimentos de saúde são, essencialmente, prestadores de
serviços à comunidade, é mais adequado que a cadeia de valor adaptada a serviços
seja utilizada.
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29
Figura 2 - Cadeia de Valor adaptada a Serviços (elaborado pelo autor).
Entretanto, não apenas a cadeia de valor de uma empresa determina a sua
vantagem competitiva. Ela depende, também, das cadeias de valor de todos os
agentes envolvidos até o consumo do produto pelo comprador final, como, por
exemplo, as cadeias dos fornecedores, dos canais, de outras unidades empresariais
e do próprio comprador. O conjunto de todas estas cadeias e a forma como elas se
relacionam é chamado de sistema de valor.
Figura 3 - Sistema de Valor Genérico (PORTER, 1991).
Conforme mostrado nas figuras 1 e 2, as atividades da cadeia de valor de
uma empresa podem ser classificadas em dois grandes grupos: atividades
primárias e atividades de apoio.
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As atividades primárias são aquelas envolvidas na criação do produto, na
venda, entrega e assistência pós-venda ao comprador. Por seu turno, as atividades
de apoio são aquelas que, apesar de não estarem diretamente ligadas ao propósito
principal da empresa, suportam as atividades primárias e a si mesmas.
Para o caso específico das empresas prestadoras de serviços, as atividades
primárias podem ser divididas em três categorias: preparação do serviço, produção
do serviço e pós serviço. Por sua vez, as atividades de apoio podem ser divididas
em quatro categorias: infra-estrutura da empresa, gestão de recursos humanos,
gestão de tecnologia e aquisição.
Infra-estrutura da Empresa: são atividades como
planejamento, finanças, contabilidade, gerência geral, jurídico,
gerência de qualidade, etc. Normalmente são atividades que
dão apoio à cadeia inteira e não a atividades específicas.
Gestão de Recursos Humanos: são as atividades envolvidas no
recrutamento, na contratação, no treinamento, no
desenvolvimento e na compensação de pessoal.
Gestão de Tecnologia: são as atividades relacionadas aos
esforços de aperfeiçoamento de produtos e de processos. É
mais que pesquisa e desenvolvimento pois não se refere apenas
a desenvolvimento de produtos. Estas tecnologias podem
apoiar tanto as atividades primárias quanto as atividades de
apoio. Exemplo: automação de escritório, desenvolvimento de
novos produtos, etc.
Aquisição: são as atividades relacionadas à compra de insumos
utilizados em toda a empresa (matérias-primas, máquinas,
equipamentos de escritório, contratação de consultoria, etc).
Note que as atividades de aquisição podem ser realizadas por
diversos setores da empresa e que nem sempre os insumos
adquiridos são empregados em atividades primárias.
Para entender a vantagem competitiva de uma empresa, é necessário definir
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sua cadeia de valor. Para isso, podemos começar subdividindo as categorias
genéricas citadas acima em atividades menos genéricas. Estas atividades, por sua
vez, podem ser subdivididas em outras atividades ainda mais específicas e assim
sucessivamente. O nível até o qual vamos dividir as atividades de uma empresa
vai depender da economia das atividades e dos propósitos para os quais estamos
analisando a cadeia de valores. Porter (1991) sugere que atividades deveriam ser
isoladas se tiverem economias diferentes, se tiverem um grande impacto no
potencial de diferenciação da empresa ou se representarem uma fatia expressiva
ou crescente dos custos de uma empresa.
Nas indústrias de serviços nem sempre é fácil encaixar as atividades em sua
respectiva categoria pois as operações, marketing e o suporte pós vendas
normalmente são intimamente ligados. Por exemplo, na indústria hospitalar, que é
o foco da análise deste trabalho, as atividades poderiam ser divididas da seguinte
forma:
Categoria Atividades
PREPARAÇÃO DO
SERVIÇO
Transporte de Pacientes
Transporte por ambulâncias automotivas
Transporte por helicóptero
Gerenciamento de Estoque
Roupas
Medicamentos
Materiais de Escritório
Produtos de Limpeza
Equipamentos
Esterilização
Gerenciamento de Autorizações de Planos de Saúde
Agendamento
Cadastramento de Médicos
Cadastramento de Pacientes
Agendamento de Consultas
Agendamento de Exames
Agendamento de Cirurgias
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PRODUÇÃO DO SERVIÇO
Atendimento Ambulatiorial (Consultas Médicas)
Exames Diagnósticos
Cirurgias
Medicação dos Pacientes (Dispensação)
Tratamento durante Internação
Tratamento Pós Operatório
Tratamento Intensivo
Tratamento Intensivo Adulto
Tratamento Intensivo Neonatal
Tratamento Cardio-Intensivo
Tratamento Neuro-Intensivo
Tratamento de Ventilação Prolongada
Alimentação nos Leitos/Quartos
Hospedagem
Gerenciamento de Leitos/Quartos
Gerenciamento de Salas Ambulatoriais
Gerenciamento de Salas Cirúrgicas
Limpeza
PÓS SERVIÇO
Gerenciamento de Altas de Pacientes
Acompanhamento Pós-Alta
INFRA-ESTRUTURA DA
EMPRESA
Restaurante
Gerenciamento Financeiro
Segurança
Estacionamento
Informática (Suporte ao Usuário)
GESTÃO DE RECURSOS
HUMANOS
Contratação
Treinamento
Políticas de Compensação
GESTÃO DE
TECNOLOGIA
Pesquisas Científicas
Informática (Desenvolvimento de Sistemas)
AQUISIÇÃO
Pesquisa de Fornecedores
Cotação
Compras
Recebimento
Quadro 2 – Sistema de Valor Hospitalar (elaborado pelo autor).
Segundo Porter (1991), existem 3 estratégias genéricas para se obter
vantagem competitiva: liderança em custo, diferenciação e enfoque.
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Para implementar a estratégia de liderança em custo, uma empresa direciona
seus esforços para ser o produtor de baixo custo em sua indústria. A empresa tem
um escopo amplo e atende a muitos segmentos industriais. As fontes de vantagem
de custo podem ser economias de escala, aprendizagem, utilização da capacidade
industrial, elos entre suas atividades, inter-relações com outras unidades
empresariais, integração vertical com outras empresas do seu sistema de valores,
oportunidade, políticas adotadas, localização e fatores institucionais (ex:
regulamentação, impostos, etc) - (PORTER, 1991).
Na estratégia de diferenciação, a empresa procura ser única em sua indústria,
nas dimensões mais valorizadas pelos seus compradores. Esta singularidade é
recompensada por um preço-prêmio. As fontes de diferenciação podem ser as
políticas adotadas, os elos entre suas atividades, oportunidade, localização, inter-
relações com outras unidades empresariais, aprendizagem, integração vertical com
outras empresas do seu sistema de valores, escala e fatores institucionais
(PORTER, 1991).
A estratégia de enfoque baseia-se na escolha de um ambiente competitivo
estreito dentro de uma indústria. A empresa seleciona um ou alguns na indústria e
adapta sua estratégia para atendê-los. Esta estratégia tem duas variantes. A
empresa pode ter uma estratégia de enfoque no custo, onde ela procura uma
liderança de custo no seu segmento, ou uma estratégia de enfoque na
diferenciação, onde procura se diferenciar no seu segmento (PORTER, 1991).
Para entender como se origina a vantagem competitiva dentro de qualquer
uma destas estratégias, podemos utilizar a cadeia de valor da empresa como
ferramenta para tal. Nas estratégias de liderança em custo e enfoque em custo,
Porter (1991) sugere que aloquemos os custos da empresa em cada atividade de
valor. Assim podemos ter uma visão clara de como cada atividade contribui para
os custos da empresa, permitindo entender porque os custos gerais da empresa são
menores que o da concorrência, ou, ainda, identificar as atividades que mais
contribuem para o custo total e remodelá-las.
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O mesmo raciocínio vale para as estratégias de diferenciação e enfoque na
diferenciação. Decompondo a cadeia de valor da empresa e identificando onde as
atividades de valor se encaixam, podemos ter uma visão clara de como cada
atividade contribui para a singularidade oferecida aos compradores. Enfim, a
cadeia de valores é uma ferramenta que nos permite compreender a fundo as
origens da vantagem competitiva de uma empresa, além de nos ajudar a pensar em
formas para intensificá-las.
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3 METODOLOGIA
Conforme mencionado anteriormente, o objetivo principal dessa dissertação
é identificar quais são os fatores críticos de sucesso na gestão de um
estabelecimento hospitalar, sejam estes fatores internos ou externos ao
estabelecimento, e propor um modelo de gestão. Secundariamente, este trabalho
tenta entender até que ponto as melhores práticas sugeridas na literatura sobre
estratégias e tecnologias de gestão, bem como os desafios revelados no estado da
arte são relevantes para o sucesso destes estabelecimentos.
Neste capítulo serão discutidas as implicações do referencial teórico, da
pergunta de pesquisa e dos objetivos do trabalho na escolha da metodologia de
pesquisa. Em seguida, esta metodologia será descrita e classificada quanto ao seu
conteúdo e quanto aos métodos empregados na coleta e análise de dados. Por fim,
serão discutidas as limitações do método.
3.1 Tipo de pesquisa
Em função do objetivo principal deste trabalho, para se escolher a
metodologia de pesquisa, alguns aspectos importantes precisaram ser analisados.
De acordo com Creswell (1998), existem algumas razões que justificam a escolha
de uma tipologia qualitativa de pesquisa. Entre eles, podemos citar a natureza da
questão (perguntas iniciadas por como, o que, qual), a necessidade de exploração
do assunto estudado (por escassez de referências anteriores) e a necessidade de
proporcionar uma visão detalhada do tópico de estudo. Por entender que este
trabalho se enquadra nos critérios acima mencionados, a tipologia escolhida para a
pesquisa foi a qualitativa.
Segundo Yin (2001), os cinco principais métodos de pesquisa nas ciências
sociais são: experimentos, levantamentos, análise de arquivos, pesquisas históricas
e estudos de caso. Ele afirma que a decisão de escolher cada uma destas
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estratégias deve se basear em três condições: (a) forma da questão da pesquisa, (b)
extensão de controle que o pesquisador tem sobre eventos comportamentais
efetivos e (c) grau de enfoque em acontecimentos contemporâneos ou históricos.
O quadro 3 correlaciona estas condições com cada método de pesquisa.
Quadro 3 – Situações relevantes para diferentes métodos de pesquisa (YIN, 2001).
Seguindo a orientação de Yin (2001), descartamos inicialmente o método de
experimento já que seria impossível criar um “hospital experimental” para
manipularmos seu comportamento e verificarmos os resultados. Descartamos
também a pesquisa histórica, já que estamos interessados nos fatores críticos de
sucesso atuais e não do passado. Para escolher entre os métodos de levantamento,
análise de arquivos e estudo de caso, foi necessária uma análise mais detalhada da
questão de pesquisa. Apesar da questão de pesquisa iniciar com a palavra “quais”,
na verdade o que se pretende entender é como e porque um hospital é bem
sucedido. Segundo Yin (2001), questões iniciadas com as palavras como e porque
normalmente lidam com ligações operacionais que necessitam ser traçadas ao
longo do tempo, em vez de serem encaradas como meras repetições ou incidências
e o estudo de caso seria a alternativa mais indicada para respondê-las. Creswell
(1998), por sua vez, afirma que, quando o foco do estudo é desenvolver uma
análise profunda de um caso único ou de múltiplos casos, o estudo de caso é o
método mais indicado. Por todas estas razões, foram descartadas as estratégias de
levantamento e análise de arquivos e foi escolhido o estudo de caso como
metodologia para esta pesquisa.
Método Forma da questão de
pesquisa
Exige controle sobre
eventos
comportamentais?
Focaliza
acontecimentos
contemporâneos?
Experimento
Como, porque Sim Sim
Levantamento
Quem, o que, onde,
quantos, quanto
Não Sim
Análise de arquivos
Quem, o que, onde,
quantos, quanto
Não Sim/Não
Pesquisa histórica
Como, porque Não Não
Estudo de caso
Como, porque Não Sim
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Uma vez escolhido o estudo de caso como metodologia de pesquisa, impôs-
se escolher entre um estudo de caso único ou múltiplo. Como a intenção do
trabalho não foi a de estudar uma situação específica, única ou reveladora – que
induziria a um caso único – e sim identificar fatores críticos genéricos na gestão
hospitalar e desenvolver um modelo genérico, optou-se por realizar um estudo de
casos múltiplos.
Para que os esforços de pesquisa pudessem ser orientados de forma mais
eficiente, partiu-se da proposição que muitos dos fatores críticos de sucesso na
gestão hospitalar estariam relacionados aos desafios enfrentados pelos hospitais
atualmente, às estratégias adotadas e às tecnologias de gestão empregadas por eles.
Assim sendo, foi feita uma revisão da literatura sobre estes temas para dar
subsídio teórico à pesquisa de campo. Em função da principal questão de pesquisa
e da proposição acima, a unidade de análise escolhida foi o hospital, uma vez que,
se fossem escolhidas sub-unidades dentro destas organizações talvez não fosse
possível entender os fatores críticos de sucesso da organização como um todo.
Destaca-se ainda que, embora muitos estudos sobre estratégia, tecnologias
de gestão e vantagem competitiva já tenham sido desenvolvidos, pouca literatura
existe sobre estes temas aplicados à indústria hospitalar. Consequentemente, este
trabalho irá se deparar com a busca de algo ainda não determinado e sem
referenciais teóricos detalhados. Diante do exposto, segundo os conceitos
apresentados por Gil (1987) e Vergara (1997), esta pesquisa pode ser classificada
como descritiva e exploratória quanto aos seus fins. Pode ser considerada também
uma pesquisa aplicada já que sugere um modelo de gestão a ser aplicado nos
hospitais.
3.2 Coleta de dados
Segundo Yin (2001), as principais fontes de evidências para um estudo de
caso – apesar de não serem as únicas - são a documentação, os registros em
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arquivos, as entrevistas, a observação direta, a observação participante e os
artefatos físicos. Para escolher dentre estas fontes de evidências qual seria
utilizada neste trabalho, analisamos as vantagens e desvantagens de cada uma.
A documentação e os registros em arquivos são fontes importantes quando
se quer verificar a repetição ou incidência de um fenômeno sob determinadas
condições. Como o objetivo da pesquisa é entender os fatores críticos de sucesso
na gestão hospitalar, e não enumerá-los, estas fontes de evidências foram
descartadas. O mesmo raciocínio foi utilizado para os artefatos físicos pois estes
não seriam capazes de explicar o sucesso destes estabelecimentos. A observação
participante, por sua vez, faria sentido caso o pesquisador fosse um funcionário
dos estabelecimentos pesquisados. Como isto não é fato, este método também foi
descartado. Restaram a observação direta e as entrevistas.
As entrevistas teriam como ponto negativo a possibilidade de retratarem
uma visão tendenciosa do entrevistado caso as perguntas fossem mal-formuladas –
o que não aconteceria na observação direta. Entretanto, com a observação direta
dificilmente seria possível perceber todos os desafios enfrentados, todas as
estratégias formuladas, como estas estratégias são implementadas, quais os
processos críticos do hospital, enfim, provavelmente alguns aspectos não seriam
percebidos e as conclusões seriam incompletas. Nas entrevistas, este risco seria
menor desde que fossem escolhidos entrevistados que possuíssem uma visão
global do estabelecimento e de sua gestão. Após analisar estas vantagens e
desvantagens, optou-se pelo método das entrevistas para a coleta de dados e foram
tomados cuidados necessários para minimizar estes riscos.
A coleta de dados foi realizada no período de fevereiro a março de 2007 por
meio de entrevistas diretas com proprietários, administradores ou membros da alta
gerência de hospitais particulares situados no município do Rio de Janeiro que
participassem ativamente da gestão do estabelecimento. Por possuírem uma visão
global da gestão da instituição, estes entrevistados foram escolhidos com o
objetivo de tentar evitar ao máximo que algum fator crítico de sucesso deixasse de
ser mencionado nas entrevistas. Para tentar evitar que as respostas fossem
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influenciadas pelas perguntas, buscou-se elaborar perguntas neutras, as quais
foram repetidas em todas as entrevistas.
Para definir o foco deste estudo, foi realizada uma pesquisa exploratória
inicial. Essa pesquisa auxiliou na definição dos temas a serem pesquisados dentro
da gestão hospitalar bem como na elaboração das entrevistas. Foram entrevistados
dois gestores hospitalares e as seguintes perguntas foram utilizadas:
No seu entendimento, o que é uma boa administração
hospitalar?
Quais são os fatores críticos para bem administrar um hospital?
Como o sistema de informação do seu hospital ajuda na gestão
hospitalar?
O que falta ao sistema de informação do seu hospital para
melhor ajudar na administração hospitalar?
Entendendo que o sucesso de um estabelecimento hospitalar poderia estar
relacionado a uma infinidade de fatores (exemplo: o seu aspecto físico, políticas
de recursos humanos, corpo de funcionários, qualidade do serviço prestado, clima
organizacional, estratégia adotada, localização física, etc), essas perguntas
exploratórias iniciais ajudaram a definir algumas proposições para que os esforços
de pesquisa pudessem ser orientados de forma mais eficiente. Assim, partiu-se da
proposição que muitos dos fatores críticos de sucesso na gestão hospitalar
estariam relacionados aos desafios enfrentados atualmente pelos hospitais, às
estratégias adotadas, à forma de implementação dessas estratégias e às tecnologias
de gestão empregadas. As perguntas das entrevistas finais foram definidas
baseadas nas proposições acima e no referencial teórico. As respostas obtidas
foram confrontadas com esta proposição de forma a perceber até que ponto ela é
verdadeira e até que ponto os fatores críticos de sucesso se relacionam a outros
fatores.
As entrevistas duraram em torno de 60 minutos cada. Ao todo, foram
pesquisados cinco hospitais: um hospital geral reconhecido no mercado como um
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dos melhores em casos de alta complexidade; dois hospitais gerais com foco
regional situados em distritos de população com baixo nível de renda; um
hospital/dia com foco em cirurgias ortopédicas e um hospital/dia com foco em
cirurgias oftalmológicas. As cinco entrevistas foram feitas presencialmente.
Apenas um dos entrevistados não permitiu a gravação da entrevista por motivos
particulares.
As perguntas selecionadas para o roteiro de entrevistas foram as seguintes:
DESAFIOS: Na sua opinião, quais são os grandes desafios
enfrentados pelos gestores hospitalares atualmente?
OBJETIVO: Entender quais são as dificuldades enfrentadas
pelos hospitais para atingirem lucratividade e reconhecimento
no mercado pelo seu atendimento. Verificar se os desafios
citados no referencial teórico são mencionados.
ESTRATÉGIA: Qual a estratégia que seu estabelecimento
utiliza para superá-los? Como ela foi definida? OBJETIVO:
Verificar se os gestores definiram alguma estratégia para
superar os desafios anteriores, seja ela formal ou informal.
Entender também se estas estratégias se encaixam naquelas
citadas no referencial teórico.
TECNOLOGIAS DE GESTÃO: Como você garante que todos
em seu estabelecimento estão agindo de acordo com a
estratégia estabelecida? OBJETIVO: Entender se existe algum
processo formal de implementação da estratégia e se esses
processos se encaixam naqueles mencionados no referencial
teórico.
CADEIA DE VALOR: Quais dos processos existentes (ou
ligações entre eles) em sua empresa você considera como fonte
de vantagem competitiva em relação aos seus concorrentes?
OBJETIVO: Entender se a vantagem competitiva dos hospitais
está em algum de seus processos ou se origina-se de algum
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outro fator.
Antes de iniciar as entrevistas foram explicados os objetivos e relevância do
estudo, a instituição de pesquisa para o qual se destina, além do compromisso com
a confidencialidade e caráter exclusivamente acadêmico do trabalho.
3.3 Análise dos dados
Segundo Creswell (1998), a análise dos dados pode ser feita de cinco
formas: descrição do caso; agregação em categorias; interpretação direta;
definição de padrões; e generalizações. Neste trabalho, todas estas formas foram
utilizadas, com exceção da interpretação direta.
A análise de dados foi realizada da seguinte forma: após as entrevistas, cada
caso foi descrito detalhadamente e isoladamente, a fim de entender o contexto e a
realidade na qual estão inseridos. Em seguida, foi feito um cruzamento entre as
citações surgidas em cada caso com o referencial teórico. Deste cruzamento
surgiram diversas categorias de fatores críticos de sucesso que, por sua vez, foram
agrupadas em alguns padrões de análise. A partir dos padrões e categorias
surgidos da pesquisa, foi elaborado um modelo de gestão que os contemplasse.
Este modelo deve servir de base para futuros trabalhos sobre o tema da gestão
hospitalar de forma que ele possa ser validado.
3.4 Limitações do método
Conforme mencionado neste capítulo, esta pesquisa foi realizada utilizando-
se de um método qualitativo de pesquisa, o estudo de caso. Esta natureza
qualitativa do método impõem algumas limitações importantes que devem ser
destacadas.
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42
Em primeiro lugar, há que se considerar que o método qualitativo é
inegavelmente um método impregnado pela interpretação do pesquisador.
Segundo Creswell (2003), neste método o pesquisador interpreta os dados e filtra-
os através de uma ótica pessoal, a qual está inserida num momento sócio-político-
histórico específico. Este fato pode levá-lo a produzir visões singulares da
realidade ou, ao menos, visões diferentes em relação a outros pesquisadores.
Diante disso observa-se que é importante que sejam realizados mais estudos em
relação ao tema da gestão hospitalar de forma que os resultados deste trabalho
possam ser refinados e confrontados por outros pesquisadores.
Segundo, é importante notar que os resultados desta pesquisa não podem ser
generalizados para outras realidades. Segundo Yin (2001), assim como um
experimento, a teoria gerada num estudo de caso deve ser testada em diversas
outras pesquisas para ser aceita como um fato científico pela comunidade. Para
superar essa limitação, sugere-se que o tema deste trabalho seja novamente
abordado em futuras pesquisas, se possível em outros estados e até mesmo outros
países para verificar se as conclusões aqui obtidas se aplicam nesses outros
ambientes.
Terceiro, vale ressaltar que o método de coleta de dados baseado em
entrevistas tem um componente subjetivo muito forte. Ele reflete apenas a
percepção dos entrevistados sobre o tema. Essa percepção pode ter vieses devido a
crenças pessoais dos entrevistados ou por esses não enxergarem alguns aspectos
ou até por esquecimento. Seria interessante que futuros trabalhos se preocupassem
em acessar outras fontes de dados como, por exemplo, entrevistar outras
categorias de funcionários; abordar os clientes do hospital (pacientes, médicos,
planos de saúde); levantar documentações e arquivos, realizar observações diretas,
etc. Essas outras fontes possivelmente iluminarão novas perspectivas sobre os
fatores críticos de sucesso que não foram desveladas neste trabalho.
Por último, é importante lembrar que o método de estudos de casos
normalmente se baseia em proposições escolhidas pelo pesquisador. Neste caso, o
trabalho fundamentou-se na proposição de que a maioria dos fatores críticos de
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sucesso estariam relacionados aos desafios enfrentados pelos hospitais, às
estratégias escolhidas, à forma como estas estratégias são implementadas e, por
fim, aos processos organizacionais dos hospitais. Pode ser que existam outros
fatores críticos de sucesso que não estejam relacionados a nenhuma destas
referências e, por isso, não tenham sido mencionados neste trabalho. Uma
sugestão para futuros trabalhos seria buscar fatores críticos de sucesso baseados
em outros temas como gestão de pessoas, clima organizacional, etc.
Vale ainda citar que em virtude do caráter estratégico do tema, algumas das
pessoas procuradas se negaram a dar entrevistas, com medo que suas idéias
chegassem ao conhecimento da concorrência. A maioria, no entanto, se mostrou
muito solicita o que permitiu que a pesquisa de campo fosse completada com
sucesso.
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4 RESULTADOS DAS ENTREVISTAS
Este capítulo foi dividido em duas seções principais. Na primeira seção, as
respostas obtidas nas entrevistas foram descritas isoladamente para cada hospital.
Na seção seguinte, essas respostas foram confrontadas com o referencial teórico
de forma que se possa perceber quais conceitos são percebidos/aplicados na gestão
hospitalar e quais não foram sequer mencionados.
Os cinco hospitais entrevistados serão referenciados neste trabalho por meio
das letras A, B, C, D e E, conforme descrito a seguir:
Hospital A: hospital geral com foco regional situado em
distrito de população com nível de renda baixo. É proprietário
(junto com outros hospitais) de uma operadora de saúde.
Hospital B: hospital geral reconhecido no mercado como um
dos melhores em casos de alta complexidade.
Hospital C: hospital geral com foco regional situado em
distrito de população com nível de renda baixo. Inicialmente
era um hospital pediátrico e se transformou num hospital geral.
Hospital D: hospital/dia com foco em cirurgias ortopédicas
Hospital E: hospital/dia com foco em cirurgias oftalmológicas.
4.1 Descrição dos Casos Isoladamente
Nesta seção, cada caso será descrito isoladamente para que se possa
entender o contexto de cada hospital.
4.1.1 Hospital A: Hospital geral regional, população com nível de renda
baixo
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O hospital A é um estabelecimento do tipo hospital geral situado em um
bairro de população de baixa renda. Seu foco é atender os habitantes da região
com seus serviços ambulatoriais, cirúrgicos e de emergência. Consequentemente,
caracteriza-se por uma estratégia de baixo custo, segundo a tipologia de estratégias
genéricas de Porter (1991). O proprietário do estabelecimento é um médico com
visão empresarial que iniciou uma transição da gestão familiar para a profissional.
Segundo o entrevistado, um ex-executivo de uma multinacional do transporte
naval contratado para realizar essa transição, este hospital não se diferencia dos
demais de sua região. Não possui excelência em nenhuma especialidade nem
qualidade superior em qualquer aspecto para o paciente. Aparentemente, o
destaque está no gerenciamento financeiro, de compras e estoque. Entretanto, esse
destaque não proporciona nenhuma vantagem competitiva no momento. O
entrevistado é o responsável pela administração geral do hospital, estando mais
focado no momento no setor de faturamento.
Com relação aos principais desafios enfrentados, o entrevistado citou dois
temas. O primeiro seria a profissionalização dos diversos setores do hospital.
Segundo ele, a maioria dos hospitais podem ser divididos em dois grandes grupos:
o que possuem gestão familiar e os que evoluíram para uma gestão profissional.
Os de gestão familiar normalmente foram fundados por um médico e sua gestão
foi realizada por ele e seus familiares (normalmente médicos também) ao longo
das gerações. Alguns desses hospitais evoluíram para uma gestão mais
profissional, através de gestores especializados. Na opinião do entrevistado,
alguns dos motivos que levaram a essa profissionalização foram a falta de
sucessão competente na família ou simplesmente por entender que a
profissionalização era um caminho mais adequado para a sobrevivência do
estabelecimento.
O segundo e principal desafio citado foi a dependência em relação às
empresas de planos de saúde. De acordo com o entrevistado, hoje em dia, devido
ao colapso da saúde pública, as pessoas estão buscando os planos de saúde como
forma de ter acesso ao tratamento de suas doenças. Assim, as empresas de planos
de saúde gozam de força de mercado extraordinária pois são elas que detêm os
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pacientes e são responsáveis por uma fatia significativa das receitas dos hospitais.
Valendo-se disso, essas empresas definem os preços dos serviços e, em casos de
dificuldades, se financiam nos seus fornecedores – os hospitais – atrasando ou
deixando de pagar pelos serviços prestados.
Os hospitais, por sua vez, tentam fechar convênios com a maior quantidade
possível de empresas, para garantir um fluxo de pacientes maior. No caso do
hospital A, isso é essencial para que ele não perca pacientes da região por não
estar conveniado ao seu plano de saúde. Na opinião do entrevistado, alguns
hospitais conseguem diminuir essa dependência pois possuem um ou mais
serviços de excelência e assim conseguem um maior poder de barganha com as
empresas de planos de saúde. Pacientes não só da região mas de todos os pontos
da cidade procuram esses hospitais e, por possuírem nível de renda alto, exigem
que as empresas de planos de saúde os incluam em seus planos.
Para endereçar os desafios citados, o entrevistado mencionou algumas
estratégias. Com relação à profissionalização, a estratégia divide-se em três partes.
A primeira foi contratar um profissional com experiência em administração para
iniciar esse processo, principalmente na área financeira. A segunda consiste em
encontrar dentro do quadro de colaboradores os talentos necessários para expandir
essa profissionalização para todas as áreas. Por último, o hospital realizou
parcerias com outras empresas para terceirizar serviços e equipamentos (por
exemplo, serviços de diagnóstico por imagens, equipamentos para o centro
cirúrgico, etc), trazendo a baixo custo mais qualidade e infra-estrutura para o
atendimento.
Já para as empresas de planos de saúde, a principal alternativa foi a criação,
junto com outros hospitais, de uma operadora própria de planos de saúde de baixo
custo. Com isso, foi gerado um fluxo de pacientes contínuo e significativo para
cada um dos associados. Hoje, essa operadora já é responsável pela maior parte da
receita do hospital. Uma outra estratégia, muito comum em outros
estabelecimentos, foi o credenciamento no maior número possível de empresas de
planos de saúde. Isso permite que o hospital não perca pacientes por não estar
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conveniado ao seu plano. Uma terceira iniciativa foi a criação de um centro
médico. Esse centro reúne em um só endereço consultórios de diversas
especialidades. O objetivo é que, ao se consultar com um especialista, o paciente
perceba que existem outros médicos ali e venha tratar de outras doenças diferentes
da que inicialmente motivou sua visita. Além disso, qualquer caso cirúrgico
detectado nesse centro médico é automaticamente enviado para o hospital. Por
fim, existe uma política no hospital de oferecimento de serviços extras aos
cobertos pelos planos de saúde como forma de obter receitas extras. Um exemplo
é o oferecimento de um quarto individual quando o plano não cobre este tipo de
acomodação, mediante o pagamento de uma taxa pelo paciente. Esse tipo de
receita, juntamente com a gerada pelos pacientes particulares, já respondem por
aproximadamente 11% da receita do hospital.
Para garantir que as estratégias sejam implementadas e que a empresa
caminhe no rumo proposto, o princípio básico que o entrevistado citou foi:
“Só se deve implementar sistemáticas ou regras que se possa controlar”
Partindo desse princípio, o entrevistado implementou o levantamento
periódico de estatísticas dos diversos setores do hospital. Apesar de serem
manuais, essas estatísticas permite que o gestor tenha uma medida de como anda
cada setor. Caso as estatísticas demonstrem algum resultado preocupante, o
entrevistado parte para investigar as causas desse mau resultado e depois tenta
corrigí-las. Além disso, o entrevistado utiliza essas estatísticas para informar aos
funcionários chaves os seus resultados e estabelecer metas para os mesmos.
Segundo ele, isso tem um caráter motivacional muito positivo.
A motivação é um outro aspecto-chave citado como forma de garantir o
alinhamento estratégico. Iniciativas como remuneração ligeiramente acima do
mercado, plano de saúde gratuito para os funcionários, capacitação, treinamento e
promoção dos talentos são utilizadas como forma de motivar, reter e comprometer
os funcionários.
Com relação ao sistema e cadeia de valor do hospital, o entrevistado
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mencionou que não enxerga em seus processos internos nenhuma fonte vantagem
competitiva. Para ele, um hospital se diferencia quando possui algum serviço
médico de excelência, equipe de enfermagem superior, bom aspecto arquitetônico
interno e externo, em conjunto com um mínimo de limpeza, qualidade na
alimentação e bons equipamentos de CTI e centro cirúrgico. Em sua opinião, seu
hospital não se encaixa nos requisitos de serviços de excelência e bom aspecto
arquitetônico. Por fim, o único processo que ele enxerga alguma diferenciação é a
gestão financeira que lhe permite pagar em dia aos fornecedores e
consequentemente conseguir melhores preços de compra.
4.1.2 Hospital B: Hospital geral referência em casos de alta complexidade.
O hospital B é um estabelecimento do tipo hospital geral situado em um
bairro de poder aquisitivo alto. É referência em casos de alta complexidade e,
consequentemente, atrai pacientes não só da região como de toda área
metropolitana do Rio de Janeiro. Essa excelência permite ao hospital sustentar
uma estratégia de enfoque com diferenciação, segundo a tipologia de Porter
(1991), e proporciona uma grande força de negociação com as empresas de plano
de saúde e com os fornecedores. Um de seus diretores é um médico com visão
empresarial e, segundo o entrevistado, teve participação decisiva no sucesso da
instituição. O entrevistado é o responsável pela área de Suprimentos e participa
ativamente das reuniões estratégicas do hospital.
Com relação aos desafios, a grande preocupação do hospital é com a
qualidade dos profissionais da atividade médica. Segundo o entrevistado, essa
qualidade é a responsável por todo o sucesso do hospital e consequentemente
obriga os outros setores do hospital se adequar para dar suporte esse sucesso.
Diante dessa necessidade de adequação, outro desafio citado foi o de
informatização e organização do setor administrativo. Essa necessidade surgiu
ainda na década de 90, na época onde a inflação era alta e qualquer demora no
faturamento fazia com que o hospital perdesse muito dinheiro. Hoje em dia, por
outros motivos, esse desafio continua presente, principalmente no que se refere ao
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gerenciamento de custos pois, devido ao tipo de atendimento prestado, a relação
funcionário/leito é maior que a maioria dos outros hospitais. Por fim, apesar de
não citado diretamente, percebe-se que a preocupação com as empresas de planos
de saúde é alta pois toda a estratégia da instituição é voltada para que o poder de
barganha em relação a essas empresas seja aumentado.
No âmbito da estratégia, percebe-se que tudo gira em torno da diferenciação
do hospital nos casos de alta complexidade. Essa diferenciação faz com que o
hospital seja procurado por pacientes de toda a área metropolitana do Rio de
Janeiro. Isso acaba obrigando as empresas de planos de saúde a inserí-lo nos
planos mais caros e com maior abrangência. Essa força do hospital acaba
permitindo que ele cobre preços mais caros dos planos de saúde bem como ajuda a
conseguir melhores preços de compra com os fornecedores. Em contrapartida, o
hospital instituiu uma auditoria interna para evitar desperdícios no faturamento e
transmitir uma imagem de transparência para os planos de saúde. Outra estratégia
citada foi a centralização das compras do hospital no setor de Suprimentos. Essa
centralização evita desperdícios e permite um maior controle e otimização das
compras. Por exemplo, hoje o hospital compra de fornecedores de todo o Brasil e
do exterior, evitando intermediários e baixando o custo consequentemente. Por
fim, outra estratégia importante foi a política de internalizar serviços que
inicialmente eram terceirizados. O hospital comprou os melhores equipamentos
para esses serviços e conseguiu obter uma receita extra que anteriormente ficava
com as empresas terceirizadas.
Para garantir que essa estratégia de diferenciação seja implementada
corretamente por toda a instituição, o hospital está passando por um processo de
acreditação internacional. Esse processo é uma espécie de programa de qualidade
voltado especificamente para a área hospitalar. É dividido em planos estratégicos,
táticos e operacionais, com processos e atividades bem definidas para cada setor e
funcionário, além de indicadores e metas para cada um deles.
Por fim, com relação ao sistema e cadeia de valor, conforme mencionado
anteriormente, o entrevistado afirma que o grande diferencial do hospital são as
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atividades primárias de atendimento médico. Daí deriva toda a vantagem
competitiva da instituição.
4.1.3 Hospital C: Hospital geral regional, população com nível de renda
baixo. Antigo hospital pediátrico.
O hospital C é um estabelecimento do tipo hospital geral situado em uma
região de população de baixa renda. Originalmente, foi concebido como um
hospital pediátrico predominantemente remunerado pelo INSS. Entretanto, com o
passar do tempo, foi obrigado a ampliar seu escopo para hospital geral e a buscar
pacientes particulares e de planos de saúde devido à baixa remuneração do sistema
público de reembolso. Esses pacientes, em sua maioria, são habitantes da própria
região ou de regiões vizinhas. O hospital caracteriza-se por uma estratégia de
baixo custo, segundo a tipologia de Porter (1991). O proprietário – nosso
entrevistado – é um antigo pediatra, ex-professor em uma faculdade da região, que
até hoje dirige o hospital com a ajuda de alguns membros da família.
Segundo ele, o principal desafio de um hospital é a organização:
“Uma empresa não é organizada porque cresce e, sim, cresce porque é
organizada.”
Em sua opinião, no caso dos hospitais, isso se torna mais crítico pois o
mesmo reúne processos industriais, comerciais e de serviços, além de uma
complexidade intrínseca à atividade fim. Como exemplos, foram citados
processos industriais de lavanderia, equipe de manutenção de equipamentos,
cozinha industrial, bem como processos comerciais de compras de materiais e
medicamentos com características e preços diversos. Outro desafio importante
comentado foi o de existir ou criar demanda por atendimento médico na região
onde se situa. Esse desafio parece estar sendo superado pois hoje ele percebe que
pacientes de localidades vizinhas estão procurando o hospital para se tratar, entre
outros motivos, pela facilidade de acesso ao mesmo – muitas linhas de ônibus
circulam próximas ao hospital. O terceiro desafio citado foi a montagem do
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serviço médico e da equipe. Essa montagem é, segundo o entrevistado, composta
de duas partes: a parte que você faz (ou seja, toda a parte física das instalações,
equipamentos, etc) e a parte que você age (refere-se à seleção e orientação dos
funcionários, bem como às atitudes dos mesmos).
Com relação às estratégias adotadas, a mudança de foco pediátrico para
hospital geral foi decisiva para a sobrevivência do estabelecimento. Sem ela, o
desafio da criação de demanda não teria sido superado. Outra estratégia
importante foi o oferecimento de apartamentos individuais mesmo quando o plano
de saúde dá direito apenas a enfermarias coletivas. Isso gerou um diferencial em
relação a outros hospitais da região e atraiu muitos pacientes. Em função dessas
estratégias, hoje o hospital consegue ter uma taxa média de ocupação dos leitos
em torno de 80%, nível este superior à média de mercado. Com relação ao desafio
de organização, a direção definiu um organograma bem claro e instituiu uma
cultura de respeito à hierarquia. Isso significa que os funcionários sempre
respondem aos seus gestores imediatos e esses superiores respondem à direção do
hospital. Da mesma forma, qualquer cobrança da direção é direcionada aos
gestores e nunca diretamente ao subordinado, para evitar perda de autoridade. Por
fim, para montar um serviço médico de qualidade, uma das estratégias utilizadas
foi evitar a terceirização. Isso porque, segundo o entrevistado, o serviço
terceirizado têm objetivos divergentes em relação ao hospital. Muitas vezes estão
mais preocupados em ser rentáveis do que atender às necessidades do paciente e
do hospital. Por isso, o hospital está internalizando todos os serviços
anteriormente terceirizados. Além disso, existe uma preocupação muito grande
com a seleção dos médicos do hospital. O entrevistado considera a qualidade dos
mesmos decisiva para a boa execução dos serviços. Apesar dessa preocupação,
não foi mencionada a existência de uma equipe de recursos humanos para otimizar
essa seleção.
Para garantir a implementação da estratégia, foi mencionado que a presença
física do proprietário é muito importante para garantir que as rotinas funcionem
corretamente. Inspeções periódicas, revisão de processos, conferencias por
amostragem são alguns dos artifícios utilizados pela direção do hospital para
garantir seu bom funcionamento. Cada setor tem sua rotina e esta é formulada
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pelo gestor do setor. Existe sempre a possibilidade de mudança dos processos
conforme necessário. Essa mudança é discutida entre direção e o chefe do setor.
Por fim, em relação ao sistema e à cadeia de valor da empresa, foi citado
como atividade diferenciada o serviço de pediatria. Esse diferencial, segundo o
entrevistado, é fruto do próprio histórico do hospital, originalmente focado nessa
especialidade. Além disso, as acomodações individuais bem como o fácil acesso
proporcionado pelos diversos transportes coletivos que circundam as redondezas
foram citados como fontes de vantagem competitiva. Um outro ponto importante
citado foi que o fato de ter se tornado hospital geral mais recentemente que outros
estabelecimentos da região permitiu que equipamentos e instalações mais
modernas fossem incorporados, gerando mais uma fonte de vantagem competitiva.
4.1.4 Hospital D: Hospital/dia de cirurgias ortopédicas
O hospital D é um estabelecimento do tipo hospital/dia especializado em
cirurgias ortopédicas situado em região de população com nível de renda alto,
num shopping center bastante movimentado da cidade. Seu foco é oferecer um
ambiente para que ortopedistas possam consultar seus pacientes e operá-los. A
estratégia adotada é a de enfoque em custo, segundo a tipologia de Porter (1991).
A entrevistada escolhida é gestora do estabelecimento.
Mais uma vez, o principal desafio citado foi a dependência em relação às
empresas de planos de saúde. Essa dependência obriga o hospital a ter um controle
de custos muito eficiente para evitar perdas. Outro ponto importante mencionado
foi a importância de gerenciar o relacionamento e as expectativas dos médicos.
Isso porque, devido à importância de sua atividade, o médico é um profissional
muito vaidoso, cheio de caprichos, pouco tolerante a erros e pouco preocupado
com os custos de suas cirurgias. Como no caso do hospital D eles são os clientes,
essa gestão se torna ainda mais necessária. Por fim, outro grande desafio revelado
foi o de encontrar pessoas que tenham amor ao trabalho em hospitais. Segundo a
entrevistada, o ambiente hospitalar é um meio impregnado de pressão e stress.
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53
Assim, por mais que a pessoa seja eficiente ou precise do emprego, ela não
agüenta continuar trabalhando se não tiver amor ao que faz.
Para superar o desafio de depender dos planos de saúde, a principal
estratégia citada foi a de se credenciar no maior número possível deles. Assim,
consegue-se um fluxo de pacientes maior e evita-se que uma dessas empresas
concentre uma parte significativa da receita do hospital, diluindo o risco de
inadimplência. Outra estratégia relatada foi a de permitir aos pacientes um horário
de visita mais flexível. Isso torna sua internação mais agradável e
consequentemente gera propaganda positiva para futuros pacientes. A localização
física do hospital também foi um fator importante que surgiu na entrevista. O fato
de estar situado num shopping center de alto padrão e bastante apreciado pela
população gera uma vantagem competitiva em relação a outros hospitais. Segundo
a entrevistada, os pacientes e médicos da região acabam preferindo utilizar a
estrutura desse hospital a procurar outro estabelecimento. Por fim, para garantir
que os custos estejam sempre baixos, a estratégia adotada foi a de balancear preço
e qualidade na hora de comprar materiais e medicamentos.
Para garantir que essas estratégias sejam implementadas corretamente, não
foi mencionado nenhum processo estruturado de alinhamento estratégico. Apenas
foi citado que é importante que o proprietário e a gestora estejam sempre
observando como os funcionários estão trabalhando e fazendo inspeções aleatórias
para garantir o bom andamento das rotinas.
Com relação ao sistema e à cadeia de valor da empresa, algumas atividades
foram citadas como fontes de vantagem competitiva. Entre elas, podemos citar o
serviço de enfermagem – reconhecido pelos cirurgiões como de alta qualidade - ; a
agilidade na preparação das cirurgias, evitando atrasos; controle das quantidades
utilizadas dos suprimentos hospitalares nos tratamentos aos pacientes; eficiência
nas compras destes suprimentos; e a flexibilidade dos horários de visita a
pacientes.
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4.1.5 Hospital E: Hospital/dia de cirurgias oftalmológicas.
O hospital E é um estabelecimento do tipo hospital/dia especializado em
cirurgias oftalmológicas situado em região de população com nível de renda
mediano. Seu foco é oferecer um ambiente cirúrgico de alta qualidade para que
oftalmologistas possam operar. Não há atendimento ambulatorial, de emergência
nem de qualquer outra especialidade – apenas cirurgias oftalmológicas. Sua
estratégia é basicamente de enfoque com diferenciação, segundo a tipologia de
Porter (1991). O entrevistado é o proprietário do estabelecimento, um
oftalmologista reconhecido no mercado de cirurgias de catarata. Apesar de não ter
formação específica em Administração, é também o gestor do hospital, valendo-se
de sua experiência para exercer a função.
Para o entrevistado, o principal desafio a enfrentar é o poder de barganha
das empresas de planos de saúde pois hoje elas respondem pela maior parte da
receita de qualquer hospital. Essa força permite a elas impor unilateralmente os
valores a serem pagos pelos procedimentos bem como as datas que esses
pagamentos serão realizados. Isso obriga o hospital a trabalhar sempre com uma
receita muito pressionada. A insegurança da cidade foi um segundo desafio citado
pois, segundo ele, limita o horário de funcionamento do hospital,
conseqüentemente limita também o faturamento do mesmo bem como não permite
que mais vagas de emprego possam ser abertas.
Para superar o esmagamento da receita imposto pelas empresas de planos de
saúde, foi adotada uma estratégia de se conveniar a um maior número possível
delas para ganhar em escala e conseqüentemente aumentar a receita.
Complementarmente, para reduzir custos, existe uma política de otimização de
compras, buscando sempre adquirir os medicamentos de menor preço do mercado.
Como forma de atrair clientes – no caso desse hospital, os cirurgiões
oftalmológicos usuários do serviço - uma estratégia utilizada foi criar um
ambiente físico e emocional que ofereça bastante conforto para os mesmos, bem
como procurar trabalhar dentro de rigorosas normas de segurança que minimizem
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ao máximo a ocorrência de infecções.
Para que essa estratégia seja implementada corretamente, existe uma política
de relacionamento com os funcionários baseada na liberdade e na confiança, o que
acaba gerando um clima agradável de trabalho. Na sua visão, esse é o grande
diferencial do estabelecimento em relação aos concorrentes. Segundo o
entrevistado:
“Isto faz com que os mesmos se sintam como time unido para jogar , o
que repercute favoravelmente no atendimento ao nosso cliente principal, o
médico. Não usamos de rigores exagerados de regulamentos para com os
funcionários, o que não significa que as tarefas e regras básicas deixem de
ser cumpridas.”
De qualquer forma, o entrevistado não nega que realiza observações diárias
na clínica como forma de garantir que as rotinas estejam sendo executadas
corretamente.
4.2 Respostas x Referencial Teórico
Nesta seção, as respostas foram confrontadas contra os conceitos
encontrados na literatura de forma a percebermos quais desses conceitos se
revelam no dia a dia dos hospitais. As respostas foram agrupadas segundo os
seguintes temas: (1) desafios na gestão hospitalar, (2) estratégias, (3) tecnologias
de gestão e (4) cadeia de valor e vantagem competitiva.
4.2.1 Desafios na Gestão Hospitalar
Segundo Malik e Pena (2003), os principais desafios dos hospitais no Brasil
foram categorizados segundo sua relação com a competitividade do mercado, a
gestão dos serviços, as políticas de saúde e a gestão dos recursos humanos.
Destaca-se que os desafios referentes a políticas de saúde serão desconsiderados,
já que se referem predominantemente a hospitais públicos, que não são o foco
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56
deste trabalho.
Quanto à categoria de competitividade no mercado citada por Malik e Pena
(2003), o principal desafio mencionado por todos os entrevistados foi a
dependência dos hospitais em relação às empresas de planos de saúde (operadoras
de planos de saúde, seguradoras de saúde, fundos empresariais para assistência à
saúde de seus funcionários, etc). A dependência ocorre porque as empresas de
planos de saúde são responsáveis por quase a totalidade da receita dos hospitais.
Isso porque o Sistema Único de Saúde (SUS), espécie de seguradora do governo
federal, paga preços normalmente abaixo dos custos dos serviços hospitalares,
obrigando os hospitais a praticamente não atenderem pacientes segurados por este
sistema. Além disso, a quantidade de pacientes particulares (pacientes que pagam
por seu próprio atendimento) acaba sendo muito reduzida pois os custos
hospitalares são altos e apenas uma pequena parcela da população pode arcar com
despesas tão altas.
Sabendo de sua força, as empresas de planos de saúde é que determinam os
preços dos serviços hospitalares, pagando o quanto lhes é conveniente, quando
lhes é conveniente, glosando (isto é, deixando de pagar) pelos serviços que
considera indevidos, tudo isso sem consultar os hospitais. Também são as
empresas de planos de saúde que determinam unilateralmente quais serão os
hospitais que serão conveniados a elas e que, consequentemente, poderão atender
pacientes segurados por elas. Esta dependência dos hospitais em relação às
empresas de planos de saúde levou alguns dos entrevistados a afirmarem que “...
um hospital sem convênios ...” - com diversas empresas de planos de saúde - “...
não é nada!”.
Ainda sobre competitividade (MALIK e PENA, 2003), outro desafio
mencionado pelos hospitais A e C foi o de ampliar a região de atuação dos
mesmos, ou seja, atrair pacientes de regiões cada vez mais distantes da localização
do hospital. Isso se faz necessário pois nem sempre a população que mora nas
redondezas do hospital é suficiente para gerar a receita desejada.
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Quanto à categoria de gestão dos serviços (MALIK e PENA, 2003), o
principal desafio mencionado foi a gestão dos custos hospitalares. A preocupação
com os custos está intimamente relacionada à força das empresas de planos de
saúde. Uma vez que pagam valores baixos e nas datas que lhes convém, os
hospitais são obrigados a controlar com muita atenção suas despesas. Dentro do
desafio dos custos, foi mencionado também o desafio de comprar eficientemente,
isto é, encontrar fornecedores com produtos a preços baixos e com qualidade
satisfatória, além de manter estoques mínimos evitando a imobilização de capital.
No caso do hospital B (focado em tratamentos de alta complexidade), foi
mencionado que estes tratamentos geram maior dificuldade para o gestor já que
são mais dispendiosos e exigem uma equipe de atendimento maior que a média
dos outros hospitais.
Outro ponto bastante mencionado nas entrevistas foi o desafio de gerenciar
as expectativas dos médicos que se utilizam dos serviços hospitalares. Os
médicos, pela sua própria formação, se preocupam apenas com o atendimento
perfeito a seus pacientes, sem atentar para os custos hospitalares. Assim, exigem
estrutura, equipamentos, materiais e medicamentos do seu gosto sem se importar
se são economicamente viáveis. Caso o administrador ou sua equipe não tenha
habilidade para lidar com o ímpeto do médico, este provavelmente escolherá um
outro hospital na próxima cirurgia que tiver que executar.
Ainda referente à categoria de gestão dos serviços (MALIK e PENA, 2003),
ter uma equipe médica de qualidade também foi um desafio bastante citado nos
hospitais gerais A, B e C, apesar de, nos hospitais A e C focados em regiões de
baixa renda, este ponto não ser considerado como a principal fonte de vantagem
competitiva. Quanto aos hospitais/dia D e E, esse ponto não teve relevância pois
estes não têm foco no atendimento a pacientes e sim em oferecer estrutura
cirúrgica para os médicos utilizarem.
Outro desafio bastante citado (hospitais A, B, C e E) foi a necessidade de
informatização, organização e profissionalização do setor administrativo dos
hospitais. Os hospitais A, C e E consideram que ainda precisam melhorar mais
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nestes quesitos. O hospital B considera que superou este desafio no passado.
Entretanto, ainda hoje, está na fase final de um processo de acreditação
internacional (uma espécie de programa de qualidade auditado por uma entidade
internacional) visando padronizar seu funcionamento. Apenas o hospital D não
mencionou a profissionalização como um desafio.
No trabalho de Malik e Pena (2003), foi mencionada a necessidade de
promoção de assistência interdisciplinar, ou seja, possuir uma equipe médica
composta por profissionais de diversas especialidades para tratar de pacientes com
enfermidades mais complexas. Entretanto, na pesquisa de campo do trabalho
corrente, essa necessidade não surgiu em nenhuma entrevista.
Outros pontos que surgiram nas entrevistas referentes à categoria de gestão
dos serviços (MALIK e PENA, 2003) foram: necessidade do estabelecimento
possuir um aspecto físico de beleza e limpeza; restrição de espaço físico para a
área administrativa; dificuldade na gestão devido à complexidade do ambiente
hospitalar (pois mistura serviços industriais, comerciais e médico-hospitalares)
Quanto à categoria de gestão dos recursos humanos (MALIK e PENA,
2003), os principais desafios citados foram: conseguir contratar equipe médica de
qualidade; selecionar pessoas de confiança para trabalhar nos controles
administrativos; e, principalmente, encontrar “pessoas que amem trabalhar...” em
ambientes hospitalares. Preocupações com recursos humanos não foram citadas
nas entrevistas como grandes desafios, apesar de serem encaradas como fontes de
vantagem competitiva por alguns hospitais.
Outros aspectos importantes foram levantados por Mezomo (1995). O autor
afirma que a prestação de serviços médicos e de saúde tem sua legitimidade no
respeito dos princípios de equidade, qualidade, eficiência, efetividade e
aceitabilidade. Estes mesmos princípios (com pequenas alterações em algumas
definições) foram encontrados como principais guias das reformas do setor da
saúde nos países da América Latina e Caribe, em estudo realizado pela
Organização Pan-Americana da Saúde (2004). Estes princípios podem ser
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59
resumidos da seguinte forma:
Equidade: significa a oferta de recursos de atenção à saúde à
população segundo os critérios da justiça social, que se
adequem às necessidades da comunidade, com facilidade de
acesso, com segurança e que atendam às expectativas dos
profissionais neles envolvidos.
Qualidade: é a correspondência entre aquilo que o serviço se
propõe a oferecer e o que realmente é oferecido
Eficiência: indica que a relação entre resultados obtidos e os
custos dos recursos empregados é favorável.
Efetividade: é a medida da obtenção dos objetivos globais dos
serviços de saúde.
Aceitabilidade: é a avaliação positiva do serviço pela
comunidade
A preocupação com alguns destes princípios foi citada nas entrevistas de
maneira direta e indireta. Quanto ao princípio de equidade citado por Mezomo
(1995), não houve menção direta dos entrevistados em relação à preocupação em
atender às necessidades da comunidade tampouco de atender a critérios de justiça
social.
Já em relação ao princípio de qualidade dos serviços prestados (MEZOMO,
1995), todos os entrevistados mencionaram preocupação com o tema. No caso dos
hospitais gerais A, B e C, a principal preocupação era com a equipe de
atendimento (médicos, enfermeiros, etc) e com os equipamentos disponíveis. No
caso dos hospitais/dia D e E, esta preocupação estava principalmente relacionada à
estrutura hospitalar, aos padrões de segurança contra infecções, à eficiência dos
serviços e ao relacionamento com os médicos que se utilizam da estrutura
hospitalar.
Quanto ao princípio de eficiência (MEZOMO, 1995), foi unânime a
preocupação em realizar seus serviços a um custo controlado. Pode-se dizer que
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60
esta é com certeza uma das principais preocupações de todos os entrevistados e é
considerada crítica para o sucesso de qualquer hospital. A necessidade de
profissionalização do setor administrativo também foi bastante citada com forma
de contribuir para a eficiência da organização, bem como a estruturação dos
processos de compra de suprimentos hospitalares.
Com relação ao princípio de efetividade (MEZOMO, 1995), por se tratar do
atingimento dos objetivos globais do setor de saúde nacional, nenhum dos
entrevistados fez menção a este princípio pois todos eles estão focados apenas na
sobrevivência do próprio estabelecimento e não em metas de todo o setor.
Quanto ao princípio de aceitabilidade (MEZOMO, 1995), apesar de não ter
sido mencionada diretamente por nenhum dos entrevistados, podemos considerar
que todos eles se preocupam com isso já que todos têm preocupação com a
qualidade dos serviços prestados.
Vale ressaltar que, apesar de não ter sido encontrado em nenhum dos autores
estudados, um dos entrevistados citou a insegurança da cidade do Rio de Janeiro
como um desafio a ser superado.
“A insegurança da cidade é um ... desafio , pois limita nosso horário de
funcionamento, conseqüentemente nosso faturamento e ainda vagas de
emprego deixam de ser abertas.”
4.2.2 Estratégias
Mintzberg (2001) afirma que as múltiplas acepções do termo estratégia
podem ser compreendidas em torno de cinco definições, os cinco “Ps” da
estratégia: plano, estratagema (ploy), padrão, posição e perspectiva.
Considerando a definição de estratégia como plano (MINTZBERG, 2001),
apenas o hospital B a está utilizando neste formato. Conforme mencionado na
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61
seção anterior, este hospital está em processo de acreditação internacional, uma
espécie de programa de qualidade total. O início desse processo é a definição da
visão e da missão da empresa. A partir daí, existe uma série de passos que devem
ser seguidos dentro de um cronograma de forma que a estratégia seja desdobrada
por todos os setores do hospital em forma de procedimentos padronizados e metas
a serem cumpridas. Nenhum dos outros pesquisados possui nada que se pareça
com um plano estratégico.
Considerando a definição de estratégia como estratagema (MINTZBERG,
2001), a manobra mais utilizada pelos hospitais é a de conseguir se credenciar no
máximo de empresas de planos de saúde possível. Esta manobra, apesar de
aumentar a dependência em relação a estas empresas, é a única alternativa para
garantir um fluxo de pacientes satisfatório, na medida em que pacientes de outras
origens representam uma parcela inexpressiva da receita dos hospitais. No caso
dos hospitais/dia D e E, ser conveniado a várias empresas de planos de saúde tem
outras implicações. Conforme reconhecido no hospital E:
“Como nossa atividade é ... em geral cirurgias de tempo médio de 30
min. , os médicos que se utilizam de nossa estrutura marcam em geral mais
de uma cirurgia naquele dia. Se não tivermos uma grade extensa de
convênios, às vezes por causa de um convênio ele direciona todas as
cirurgias para um (hospital) concorrente que tenha todos os convênios que
ele vai operar naquele dia.”
O hospital A, como forma de se proteger contra a força das empresas de
planos de saúde, associou-se com outros hospitais e fundou a sua própria
operadora de saúde. Essa operadora tem como prática direcionar seus segurados
para os hospitais associados. Dessa forma, assegura-se um fluxo regular de
pacientes, diminuindo a dependências destes hospitais em relações a outras
empresas de planos de saúde.
A terceirização e a internalização de serviços foram manobras bastante
citada nas entrevistas. Os hospitais B e C consideram que terceirizar não vale a
pena pois os funcionários terceirizados não possuem o mesmo comprometimento
com a organização. Além disso, deixa-se de obter uma margem maior com estes
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62
serviços. Em função disso, eles internalizaram (ou estão internalizando) os
serviços antes terceirizados. O hospital A, de forma contrária, considera que a
terceirização é útil quando não se tem recursos suficientes para montar o serviço
internamente. Além disso, considera que o terceirizado consegue gerenciar melhor
o serviço do que o próprio hospital. Por isso, muito serviços neste hospital são
terceirizados.
Outra manobra citada pelo hospital A foi a criação de um centro médico
associado ao hospital. Este centro médico possui consultórios para diversos
médicos de diversas especialidades. Assim, quando um paciente vai se consultar
em um dos médicos, ele tem contato visual com diversos outros profissionais e,
em outra oportunidade, quando tem uma outra enfermidade, acaba voltando ao
centro médico para se tratar com outro profissional dali. Além de gerar receita
destas consultas para o hospital, os profissionais deste centro médico têm o
compromisso de, quando o caso for cirúrgico, direcionar a cirurgia para o hospital
A.
O oferecimento de serviços extras também foi mencionado pelos hospitais A
e C. Um deles oferece, por exemplo, a transferência da enfermaria (recinto onde
ficam vários pacientes em recuperação) para apartamentos (recinto onde fica
apenas um paciente em recuperação) mediante o pagamento de uma pequena taxa
extra pelo paciente. Outro entrevistado construiu em seu hospital apenas
apartamentos. Assim todos os pacientes, mesmo quando seu plano de saúde
somente dá direito a internação em enfermaria, ficam internados em apartamentos.
Por fim, o hospital D permite aos pacientes um horário de visita mais
flexível, com o objetivo de tornar sua internação mais agradável.
Nenhum dos entrevistados fez comentários que encaixassem na definição de
estratégia como padrão de comportamento (MINTZBERG, 2001). Por outro lado,
no que se refere à definição de estratégia como perspectiva (MINTZBERG, 2001),
apenas o hospital B mencionou que seguia em direção a uma visão de futuro. O
hospital pretende ser reconhecido como o melhor no tratamento de casos de alta
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63
complexidade. Nenhum dos outros entrevistados possuía uma visão de futuro para
seu estabelecimento.
Quanto à definição de estratégia como posicionamento (MINTZBERG,
2001), os hospitais A, C e D consideram a localização física como forma de ter
acesso a uma quantidade expressiva de clientes. Os hospitais A e C situam-se em
regiões de baixa renda e com pouca oferta de hospitais; enquanto isso, o hospital
D situa-se num shopping center bastante movimentado num bairro de classe
média-alta. Ainda referente à definição de estratégia como posicionamento
(MINTZBERG, 2001), apenas o hospital B utilizou uma estratégia de posicionar-
se como um hospital de nível diferenciado, conseguindo assim cobrar das
empresas de planos de saúde um preço-prêmio pelos seus serviços.
Cabe ainda destacar que a literatura sugere uma noção de estratégia onde, a
partir dos seus próprios recursos e competências essenciais, uma empresa pode
obter vantagem competitiva sustentável (BARNEY, 1990) e ainda transformar o
ambiente competitivo onde atua (HAMEL E PRAHALAD, 1989). Diante das
entrevistas realizadas, pode-se perceber que os recursos são bases muito
importantes para as estratégias de todos os hospitais.
Um fato importante percebido nas entrevistas foi que os hospitais A, B e E
utilizam-se de diferentes recursos, segundo os conceitos de Hamel e Prahalad
(1989) e Barney (1990), como estratégia para minimizar a força das empresas de
planos de saúde. O primeiro (A) se preocupou em minar a força dessas empresas
criando uma operadora de saúde própria (em sociedade com outros hospitais).
Esta operadora direciona pacientes para os hospitais associados, garantindo uma
receita significativa para os mesmos. O segundo (B) utilizou-se de seu serviço de
alto padrão para poder ser reconhecido pelos pacientes como um hospital
diferenciado no tratamento de casos de alta complexidade. Para reforçar a imagem
de alto padrão junto aos pacientes, pressionou as empresas de planos de saúde
para fazer parte dos planos de saúde mais caros que dão direito aos melhores
hospitais do país. Assim, este hospital consegue cobrar destas mesmas empresas
preços mais altos, atingindo receitas maiores. Em contra-partida, existe um
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relacionamento de transparência com essas empresas, com auditorias internas de
todos os casos para comprovar que nenhum recurso está sendo utilizado em vão.
O terceiro (E), por se tratar de um hospital/dia, mantém uma rede ampla de
convênios com diversas empresas de planos de saúde para garantir que os médicos
possam operar todos os seus pacientes lá, evitando ter que operar em outro
hospital por não ter convênio com o plano de saúde de algum de seus pacientes.
Outra constatação importante foi que os hospitais A, B e C entendem que ter
um setor administrativo organizado serve como um importante recurso para suas
estratégias de crescimento, confirmando os conceitos de estratégia baseada em
recursos de Hamel e Prahalad (1989) e Barney (1990). Os hospitais A e B
entendem que este setor deve fugir da administração familiar e profissionalizar-se.
Os três entendem que a informática é uma ferramenta importante na organização
deste setor, apesar do hospital C ainda ter uma estrutura de tecnologia da
informação muito precária. A idéia de que a informática é importante para a
organização do setor administrativo é compartilhada pelo hospital E, apesar de
não ter mencionado este setor como essencial ao crescimento.
Tendo em mente a tipologia de atividades da cadeia de valor de Porter
(1991), os hospitais B, D e E consideram suas atividades primárias como fontes de
vantagem competitiva. Apesar disso, levando-se em conta o conceito de estratégia
baseada em recursos de Hamel e Prahalad (1989) e Barney (1990), apenas dois
deles entenderem estas atividades como recursos importantes para a sustentação
de suas estratégias. O hospital B considera que seu serviço de alto padrão em
casos de alta complexidade é o grande responsável por todo o sucesso do hospital
e é o que permite a implementação de sua estratégia de diferenciação, segundo a
tipologia de estratégias genéricas de Porter (1991). O hospital E, por ser um
hospital/dia, considera que as normas de segurança que o hospital segue nas
cirurgias oftalmológicas e a boa experiência que a equipe do hospital proporciona
ao médico na utilização dos seus serviços ajudam a sustentar sua estratégia de
enfoque com diferenciação, segundo a tipologia de estratégias genéricas de Porter
(1991). O hospital D, também por ser um hospital/dia, enxerga o seu serviço de
enfermagem e a agilidade com que prepara as cirurgias (evitando atrasos) como
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fontes de diferenciação, apesar de não terem sido relacionados com a estratégia do
estabelecimento.
Conforme mencionado anteriormente, a terceirização foi um recurso citado
de forma controversa nas entrevistas. Independente do rumo que cada hospital
tomou, este rumo contribuiu para as respectivas estratégias. O hospital A utilizou
a terceirização como forma de oferecer, a baixo custo, serviços que não dispunha.
Esse fato possibilitou ao hospital obter receitas anteriormente inexistentes.
Conclui-se, então, que esta ação se encaixou com sua estratégia de gerenciamento
de custo. Os hospitais B e C, de maneira inversa, preferiram internalizar serviços
anteriormente terceirizados como forma de conseguir margens maiores (coerente
com a estratégia de diferenciação do hospital B) além de conseguir maior
comprometimento dos executores destes serviços, uma vez que são funcionários
(coerente com a estratégia de ter uma equipe boa e comprometida do hospital C).
Em contrapartida, os hospitais B e C tiveram que realizar um grande desembolso
para adquirir os equipamentos essenciais a esses serviços.
Segundo Porter (1991), existem 3 estratégias genéricas para se obter
vantagem competitiva: liderança em custo, diferenciação e enfoque. A estratégia
de enfoque se sub-divide em enfoque em custo e enfoque com diferenciação.
Analisando os hospitais entrevistados, podemos perceber que os hospitais B e E
adotam a estratégia de enfoque com diferenciação. O hospital B tem seu foco em
casos de alta complexidade enquanto que o hospital E atende ao nicho específico
das cirurgias oftalmológicas. A diferenciação no caso do hospital B se origina no
alto padrão do seu atendimento aos pacientes enquanto que o hospital E
diferencia-se devido ao seu alto rigor nos padrões de segurança do paciente, bem
como na boa experiência proporcionada aos médicos na utilização de seus
serviços.
Já os hospitais A, C e D adotam a estratégia de enfoque em custo (PORTER,
1991). O enfoque dos hospitais A e C é o atendimento regional à população que
reside nas proximidades do estabelecimento, uma população de baixa renda. O
enfoque do hospital D refere-se à especialização em cirurgias ortopédicas. A parte
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66
da estratégia referente ao baixo custo é implementada mediante o controle das
quantidades utilizadas dos suprimentos hospitalares nos tratamentos aos pacientes
e à eficiência nas compras destes suprimentos.
4.2.3 Tecnologias de Gestão
Conforme mencionado na seção 2.2, entende-se que tecnologias de gestão
são metodologias e técnicas de gerenciamento que, entre outras coisas, permitem
que uma empresa implemente sua estratégia. Prieto e Carvalho (2006)
identificaram na literatura diversas tecnologias de gestão e as agruparam em
quatro modelos de implementação de estratégia, o que chamaram de modelos de
alinhamento estratégico.
Procurou-se identificar nas entrevistas quais destes modelos eram utilizados
pelos hospitais. Entretanto, nenhum dos hospitais revelou utilizar estes modelos
integralmente. Na verdade, cada hospital fazia uso de alguns conceitos destes
modelos de forma não estruturada. Assim, neste trabalho optou-se por decompor
estes modelos em diversos conceitos isolados e identificar nas entrevistas quais
destes conceitos foram percebidos. Os modelos foram decompostos nos seguintes
conceitos:
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Conceitos Modelos
Definição de metas para os resultados financeiros Labovitz e Rosansky (1997)
Kaplan e Norton (1992, 1993, 1996,
2000)
Alinhamento das pessoas em torno da estratégia e do
objetivo essencial da organização
Labovitz e Rosansky (1997)
Kaplan e Norton (1992, 1993, 1996,
2000)
Hambrick e Cannella (1989)
Beer e Eisenstat (1996, 2000)
Preocupação com as necessidades e satisfação do
cliente
Labovitz e Rosansky (1997)
Kaplan e Norton (1992, 1993, 1996,
2000)
Alinhamento dos processos, recursos e estrutura do
hospital em direção à estratégia e aos clientes
Labovitz e Rosansky (1997)
Kaplan e Norton, (1992, 1993, 1996,
2000)
Hambrick e Cannella (1989)
Beer e Eisenstat (1996, 2000)
Preocupação com aprendizado, crescimento e
desenvolvimento de competências interpessoais e
funcionais
Kaplan e Norton (1992, 1993, 1996,
2000)
Beer e Eisenstat (1996, 2000)
Desdobramento de metas por todos os níveis da
organização
Labovitz e Rosansky (1997)
Kaplan e Norton (1992, 1993, 1996,
2000)
Mensuração de resultados e controle em todos os
níveis da organização
Labovitz e Rosansky (1997)
Kaplan e Norton (1992, 1993, 1996,
2000)
Preocupação com comunicação da estratégia
Labovitz e Rosansky (1997)
Kaplan e Norton, (1992, 1993, 1996,
2000)
Hambrick e Cannella (1989)
Beer e Eisenstat (1996, 2000)
Definição de plano para implementação da estratégia Labovitz e Rosansky (1997)
Kaplan e Norton, (1992, 1993, 1996,
2000)
Hambrick e Cannella (1989)
Beer e Eisenstat (1996, 2000)
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Conceitos Modelos
Definição de equipe específica para conduzir a
implementação
Hambrick e Cannella (1989)
Beer e Eisenstat (1996, 2000)
Participação, discussão e negociação da estratégia
com a organização
Hambrick e Cannella (1989)
Beer e Eisenstat (1996, 2000)
Diagnóstico e eliminação de barreiras à
implementação da estratégia
Hambrick e Cannella (1989)
Beer e Eisenstat (1996, 2000)
Preocupação com estrutura e políticas de recursos
humanos
Labovitz e Rosansky (1997)
Kaplan e Norton, (1992, 1993, 1996,
2000)
Hambrick e Cannella (1989)
Beer e Eisenstat (1996, 2000)
Quadro 4 – Conceitos para implementação de estratégia (elaborado pelo autor)
Com relação à definição de metas para os resultados financeiros, apenas o
hospital B demonstrou preocupação nesse sentido. O entrevistado mencionou que
o hospital tem uma meta financeira geral e que cada equipe tem suas metas
específicas. Nenhum dos outros entrevistados mencionou qualquer tipo de meta
financeira para seus hospitais.
Com relação ao alinhamento das pessoas em torno da estratégia e do
objetivo essencial da organização, todos os entrevistados mencionaram que, de
alguma forma, têm essa preocupação. A maioria deles implementa o alinhamento
das pessoas de maneira não estruturada, por meio do que costumam chamar de "o
olho do dono", ou seja, através do controle informal exercido pelo proprietário do
hospital. Apenas o hospital B procura alinhar as pessoas através de um processo
formal e estruturado: o processo de acreditação (uma espécie de programa de
qualidade total). Neste processo, o hospital define sua missão, sua visão de futuro
e desdobra essa estratégia em objetivos, metas e procedimentos. A partir daí, entre
outras coisas, comunica e discute estes pontos com seus funcionários com o
objetivo de alinhá-los à estratégia da organização.
Em relação à preocupação com as necessidades e satisfação do cliente, a
maioria dos entrevistados citou ações concretas com esse objetivo. No hospital B,
o atendimento às necessidades do cliente se dá mediante um serviço médico de
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69
alta qualidade. No hospital C, a ação escolhida foi o oferecimento de internação
em apartamentos individuais mesmo quando o plano de saúde permite apenas
internação em enfermarias coletivas. No hospital D, como o cliente principal é o
médico, optou-se por criar uma estrutura física que permite agilidade, evitando
atrasos nas cirurgias. E, finalmente, no hospital E, escolheu-se oferecer uma
experiência agradável de trabalho ao médico antes, durante e depois da cirurgia,
além de um alto rigor nos aspectos de segurança do paciente contra infecções.
Referente ao alinhamento dos processos, recursos e estrutura do hospital em
direção à estratégia e aos clientes, os entrevistados demonstraram que, em geral,
existe essa preocupação entretanto ela é implementada de forma não estruturada.
A maioria dos hospitais utiliza-se do "olho do dono" para garantir o alinhamento
dos recursos, processos e estrutura. Apenas o hospital B utiliza-se de um método
mais estruturado para garantir este alinhamento: o processo de acreditação.
Em relação ao aprendizado, crescimento e desenvolvimento de
competências interpessoais e funcionais dos seus funcionários, a maioria dos
hospitais não demonstrou nenhuma preocupação nesse sentido. Apenas o hospital
A citou que se preocupa com o desenvolvimento profissional de seus funcionários
como forma de premiar e reter os melhores talentos.
Com relação ao desdobramento de metas por todos os níveis da organização,
apenas o hospital B demonstrou preocupação com este conceito. Um dos passos
do processo de acreditação pelo qual está passando é definir metas e
procedimentos por todas as áreas do hospital. Nenhum dos outros hospitais sequer
mencionou este tipo de desdobramento. Já em relação à medição de resultados em
todos os níveis do hospital, além do hospital B, também o hospital A demonstrou
que possui um método eficiente de mensuração, ainda que este método seja
manual, que somente meça a perspectiva financeira dos setores do hospital e que
não exista uma meta associada. Este método é utilizado pelo administrador do
hospital para identificar falhas. Uma vez identificada, o administrador começa a
pesquisar outros aspectos além do financeiro para descobrir qual o real problema e
como corrigi-lo. Os outros hospitais não citaram nenhum método de medição de
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0410687/CA
70
resultados.
Referente à comunicação da estratégia a todos os níveis do hospital, mais
uma vez apenas o hospital B demonstrou que possui um método estruturado para
tal. Um dos passos do processo de acreditação é comunicar a todos os setores do
hospital a estratégia formulada. Todos os outros hospitais se utilizam do boca a
boca para que a estratégia chegue a todos, principalmente pela "voz" do
proprietário.
Com relação à definição de um plano para implementação da estratégia,
apenas o hospital B demonstrou que possui algo estruturado nesse sentido. O
processo de acreditação define etapas e cronograma para que a estratégia seja
implementada. Nenhum outro hospital possui qualquer tipo de plano estruturado
de implementação da estratégia. Mesmo sendo o único a possuir um plano, nem
mesmo o hospital B citou a existência de uma equipe específica para a condução
deste plano.
Quanto à participação, discussão e negociação da estratégia com a
organização, os hospitais B e C demonstraram preocupação com este tema. Nestes
hospitais, os processos são definidos pelas equipes de cada setor e discutidas com
os superiores imediatos e/ou com o proprietário do hospital, de forma que esteja
de acordo com a estratégia. Nenhum dos outros hospitais demonstrou preocupação
nesse sentido. Com relação ao diagnóstico e eliminação de barreiras à
implementação da estratégia, também nenhum dos entrevistados manifestou
qualquer tipo de ação com esse objetivo.
A preocupação com a estrutura e políticas de recursos humanos foi
mencionada por todos os entrevistados, ainda que na maioria das vezes fosse
implementada de forma não estruturada. O hospital A tem uma política de
premiação por bom desempenho e remuneração acima do mercado com o objetivo
de mantê-los motivados e retê-los. Já os hospitais B e C citaram a preocupação de
manter uma equipe médica de alta qualidade, sem especificar a política de seleção
e retenção adotada. O hospital C ainda mencionou que tem a política de tentar
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71
encaixar os melhores profissionais nas melhores funções. O hospital D citou que
seu processo de seleção procura encontrar pessoas que tenham amor ao trabalho
em hospitais, já que os mesmos são um meio impregnado de pressão e stress. Por
fim, o hospital E mencionou que possui uma preocupação constante com a
motivação, liberdade e união dos funcionários, já que isso se reflete diretamente
na estratégia de oferecer uma experiência agradável de trabalho aos médicos.
Apesar de não ser uma política de recursos humanos, vale citar que o hospital C
está internalizando os serviços que eram terceirizados pois o comprometimento
dos colaboradores terceirizados não era o mesmo de um funcionário.
4.2.4 Cadeia de Valor
Conforme citado no Capítulo 2, devido aos estabelecimentos de saúde
serem, essencialmente, prestadores de serviços à comunidade, é mais adequado
que a cadeia de valor adaptada a serviços seja utilizada para representar suas
atividades.
Figura 4 - Cadeia de Valor adaptada a Serviços (elaborado pelo autor)
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72
Com relação ao sistema de valor (PORTER, 1991) no qual o hospital está
inserido, os principais participantes deste sistema são os fornecedores, as
empresas de planos de saúde, os pacientes e os médicos.
Figura 5 - Sistema de Valor de um Hospital (elaborado pelo autor)
Nas entrevistas, procurou-se entender quais são as atividades ou elos dentro
da cadeia de valor dos hospitais que são fontes de vantagem competitiva . Além
disso, procurou-se entender também como o sistema de valor de cada hospital
poderia gerar vantagem competitiva para o mesmo. Entretanto, antes de relacionar
as entrevistas à cadeia e sistema de valor dos hospitais, vale ressaltar que em todas
as entrevistas foi citado que grande parte do mérito pelo sucesso do hospital estava
relacionado com o fato do proprietário ser um médico respeitado e com
habilidades empresariais. Essa mistura de capacidades permitiu que o proprietário
organizasse tanto as atividades primárias quanto as atividades de apoio (PORTER,
1991) e contribuísse para o crescimento da organização.
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0410687/CA
73
Com relação ao conceito de atividades de infra-estrutura (PORTER, 1991),
os hospitais A, C e D citaram-nas como fontes de vantagem competitiva. O
hospital A acredita que a profissionalização dessas atividades é essencial para o
crescimento do mesmo. O hospital C acredita que só há crescimento se o elo entre
as atividades de execução do serviço e de infra-estrutura for muito organizado,
principalmente no que se refere ao faturamento dos serviços prestados. Já o
hospital D considera que um controle de custos minucioso é essencial para a
sobrevivência da organização.
Quanto ao conceito de atividades de gestão de recursos humanos (PORTER,
1991), os hospitais C e E consideram-nas essenciais para a diferenciação dos
serviços prestados. O hospital C acredita que a escolha criteriosa de profissionais e
a distribuição destes profissionais nas funções onde melhor se encaixam é uma
importante fonte de vantagem competitiva para qualquer estabelecimento. Já o
hospital E possui uma estratégia de oferecer uma experiência de trabalho
agradável para os médicos. Essa estratégia é sustentada por uma política de
recursos humanos que estimula a liberdade e a confiança como forma de criar um
clima agradável entre os funcionários e, consequentemente, com os médicos.
Referente ao conceito de atividades de gestão de tecnologia (PORTER,
1991), apenas os hospitais B e C as utilizam como fonte de vantagem competitiva.
O hospital B investe nos melhores equipamentos, técnicas e profissionais para
manter a sua estratégia de diferenciar-se no atendimento de casos de alta
complexidade. Já o hospital C acredita que à medida em que se transformava em
um hospital geral (era um hospital pediátrico no passado) foi obrigado a adquirir
equipamentos e tecnologias mais modernas que os hospitais da sua região pois as
tecnologias antigas não estavam mais disponíveis. Isso proporcionou a ele uma
vantagem competitiva em relação aos demais.
Com relação ao conceito de atividades de aquisição (PORTER, 1991), os
hospitais B, D e E consideram-nas como essenciais à sobrevivência do
estabelecimento. O hospital D considera o balanceamento entre preço e qualidade
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74
como a melhor estratégia para manter os custos baixos. Já o hospital E consegue
custos baixos através da barganha com os diversos fornecedores de produtos
similares. O hospital B, por sua vez, tem uma estratégia mais abrangente. O
hospital ampliou sua rede de fornecedores, passando a comprar inclusive de outros
estados quando possível; passou a importar medicamentos, evitando
intermediários e conseguindo preços mais baratos; adota uma política de compra
que mantém apenas um estoque mínimo de cada produto, além de uma política de
manter em consignação produtos de baixo consumo e alto valor; e, por fim, optou
pela centralização das atividades de aquisição num único setor, o que proporciona
maior controle e desenvolvimento de expertise. Para manter estoques mínimos, o
hospital E utiliza-se de um sistema de informação que permite que os responsáveis
pelas atividades de compra, armazenamento e distribuição tenham uma
comunicação eficiente entre si. Facilmente, é possível obter informações sobre as
quantidades de cada produto em estoque e as necessidades de compra.
Passando ao conceito de atividades primárias de preparação do serviço
(PORTER, 1991), os hospitais A e B mencionaram a gestão de estoques mínimos
e estoques consignados como uma fonte de vantagem competitiva importante.
Desta forma, evita-se gastos desnecessários e permite que os recursos financeiros
poupados possam ser utilizados para outros fins.
Quanto ao conceito de atividades de produção do serviço (PORTER, 1991),
a maioria dos entrevistados citou-as como atividades essenciais à diferenciação do
hospital. O hospital B apóia toda a sua estratégia sobre a excelência nos serviços
médicos para casos de alta complexidade. O hospital C acredita que sua equipe de
triagem (médicos que fazem o primeiro atendimento ao paciente e que definem se
o mesmo precisa apenas de medicamentos ou de internação ou de cirurgia), seu
serviço de pediatria e as acomodações individuais que oferece são fontes de
vantagem competitiva importante em relação aos hospitais da sua região. O
hospital D, por sua vez, tem na flexibilidade dos horários de visita a pacientes, no
serviço de enfermagem diferenciado e no cumprimento do cronograma de
cirurgias (evitando atrasos) formas de diferenciação em relação aos concorrentes.
Por fim, o hospital E baseia sua estratégia no oferecimento de uma experiência
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75
agradável e dentro dos melhores padrões de segurança aos médicos que se
utilizam do hospital. Vale ressaltar que apenas o hospital A não considera
nenhuma atividade de produção do serviço como fonte de vantagem competitiva
para o mesmo.
Referente ao conceito de atividades pós-serviço (PORTER, 1991), nenhum
dos entrevistados citou qualquer delas como relevante ao desempenho do hospital.
Finalmente, com relação ao conceito de sistema de valor (PORTER, 1991)
no qual o hospital está inserido, todos os entrevistados mencionaram o elo com a
cadeia de valor das empresas de planos de saúde como um dos fatores que mais
influenciam o desempenho do hospital. Os hospitais D e E também citaram o elo
com a cadeia de valor do médico como fator importante para seu sucesso,
principalmente por que estes hospitais têm o médico como seu principal cliente.
Por fim, o hospital C citou que o fato de localizar-se próximo a diversas linhas de
transporte público (ônibus e trens) como elo importante com a cadeia de valor dos
pacientes, o que lhe proporciona uma importante fonte de vantagem competitiva.
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5 CONCLUSÃO
Conforme mencionado nas seções anteriores, o objetivo deste trabalho foi o
de identificar quais são os fatores críticos de sucesso na gestão de um hospital
privado e propor um modelo de gestão baseado nas melhores práticas de mercado.
O sucesso de um hospital pode estar relacionado a uma infinidade de fatores
como, por exemplo, o seu aspecto físico, políticas de recursos humanos, corpo de
funcionários, qualidade do serviço prestado, clima organizacional, estratégia
adotada, localização física, etc. Para que os esforços de pesquisa pudessem ser
orientados de forma mais eficiente, partiu-se da proposição que muitos dos fatores
críticos de sucesso na gestão hospitalar estariam relacionados aos desafios
enfrentados atualmente pelos hospitais, às estratégias adotadas, à forma de
implementação dessas estratégias e às tecnologias de gestão empregadas. Assim
sendo, foi feita uma revisão da literatura sobre estes temas e foram elaboradas
perguntas de pesquisa sobre este fundo teórico.
Em campo, foram pesquisados cinco hospitais particulares situados na
região metropolitana do Rio de Janeiro. Todos eles têm as cirurgias como uma de
suas principais atividades, a despeito de, também, realizarem outros tipos de
atendimento. Assim, esses hospitais têm o médico como um de seus principais
clientes na medida em que utilizam a estrutura hospitalar para realizarem seus
procedimentos cirúrgicos.
Como o foco do trabalho foi analisar a gestão hospitalar sob a ótica das
estratégias e tecnologias de gestão adotadas, os entrevistados escolhidos foram os
proprietários ou os administradores destes estabelecimentos bem como outros
funcionários que tenham conhecimentos relevantes sobre a gestão dos mesmos.
Os resultados das entrevistas foram confrontados contra o referencial teórico
e forneceram subsídios para a identificação dos fatores críticos de sucesso e para a
formulação do modelo de gestão, conforme será descrito nesta seção.
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77
Os resultados revelaram que a maioria dos hospitais ainda representa um
conjunto de empresas amadoras; em alguns casos ainda são empresas familiares.
Poucos possuem visão estratégica ou se movimentam de forma a modificar a
arena competitiva do futuro. Poucos se preocupam com a mensuração de
resultados. Uma possível interpretação para esses fatos seria que o mercado ainda
possui espaços e que empresas de gestão amadora ainda conseguem sobreviver.
Por sua vez, a dependência em relação às empresas de planos de saúde é
considerada o maior de todos os desafios. Todas as estratégias, de alguma forma
tentam minimizar essa ameaça. Destaca-se ainda que a localização também é um
fator que interfere na definição dessas estratégias: se por um lado, as regiões de
baixo poder aquisitivo favorecem estratégias de liderança em custo, por sua vez,
as regiões de médio / alto poder aquisitivo favorecem estratégias de diferenciação.
Na maioria dos casos, não se encontrou um processo de negociação da estratégia
nem a preocupação em eliminar barreiras à sua implementação. O processo de
acreditação internacional foi o único método estruturado de definição e
implementação da estratégia encontrada no campo.
Grande parte do mérito pelo sucesso do hospital se relaciona com o fato de o
proprietário ser um médico respeitado e possuir intuitivamente habilidades
empresariais. Por conta disso, a organização e a profissionalização do setor
administrativo representaram um anseio da maioria dos entrevistados. Destaca-se
ainda que não se registrou a existência de setor de recursos humanos em nenhum
hospital, apesar desse tipo de atividade ser considerado por alguns entrevistados
como fonte de vantagem competitiva. Além disso, as opções entre internalização x
terceirização, revelou-se um assunto ainda controverso.
Este trabalho revelou que os fatores críticos de sucesso encontrados podem
ser resumidos em duas categorias: sistema de valor e vetores institucionais. O
sistema de valor diz respeito à geração de valor adicional para o cliente e
minimização das ameaças oferecidas pelas empresas de planos de saúde. Por outro
lado, os vetores institucionais se referem aos elementos estruturais, passiveis de
ação e gerenciamento por parte de uma organização hospitalar. O quadro 5 resume
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78
cada fator e seus componentes.
Fatores críticos
de sucesso
Componentes / descritores
Sistema de valor Poder de barganha das empresas de planos de saúde
Atração de pacientes
Atração de médicos usuários dos serviços hospitalares
Relacionamento com os médicos usuários dos serviços
hospitalares
Vetores
Institucionais
Gestão de infra-estrutura
o Gerir custos hospitalares
o Trabalhar com receitas pressionadas
o Comprar eficientemente
o Gerenciar tratamentos de alta complexidade
o Gerenciar o faturamento dos serviços
Informatização, organização e profissionalização do setor
administrativo
Seleção e retenção de profissionais
o Contratar e manter equipe médica de qualidade
o Selecionar pessoas confiáveis para atuar nos
controles administrativos
o Captar “pessoas que amem trabalhar” em ambientes
hospitalares.
Oferecimento de serviços de qualidade
Quadro 5 - Fatores críticos (elaborado pelo autor).
Percebeu-se também que os entrevistados citaram uma série de estratégias e
ações que, de alguma forma, endereçam os desafios que esses fatores representam.
Essas estratégias foram agrupadas nas seguintes dimensões: fator humano; arena
competitiva e processos internos. A dimensão fator humano abrange as estratégias
que se preocupam com o bem estar e motivação tanto dos funcionários quanto dos
clientes dos hospitais (médicos usuários e pacientes). A dimensão arena
competitiva agrupa as ações que visam minimizar as ameaças oferecidas pelos
planos de saúde. Finalmente, a dimensão processos internos refere-se às
estratégias para melhorar a eficiência operacional e ao oferecimento de serviços
extras. O quadro 6 resume essas estratégias e o quadro 7 relaciona as estratégias
com cada fator crítico de sucesso sucesso e a figura 6 mostra como as estratégias
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79
se relacionam entre si.
.
DIMENSÃO ESTRATÉGIA AÇÕES
Oferecer infra-estrutura com altos padrões de segurança contra
infecções
Oferecer equipamentos de última geração
Estimular o bom relacionamento entre funcionários e médicos
Estabelecer horário de visita mais flexível para os pacientes
Proporcionar
uma boa
experiência para
os médicos
usuários e
pacientes
Escolher melhor localização física que facilite o acesso dos
pacientes
Selecionar funcionários que melhor se adaptem a cada função
e com amor pelo ramo hospitalar
Premiar por bom desempenho como forma de motivação
Remunerar acima do mercado como forma de motivação
Criar uma relação entre empregador-empregado baseada na
liberdade e confiança
Não se utilizar de regulamentos exageradamente rigorosos
com os funcionários
Criar / profissionalizar o setor de Recursos Humanos
Fator humano
Manter
funcionários
motivados e
comprometidos
Evitar terceirização
Fundar sua própria operadora de saúde
Criar centro médico associado ao hospital
Credenciar-se no máximo de empresas de planos de saúde
possível
Arena
competitiva
Minimizar
ameaças
oferecidas pelo
poder de
barganha dos
planos de saúde
Diferenciar-se na qualidade do serviço e da estrutura cobrando
preço prêmio e aumentando força na arena competitiva
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80
DIMENSÃO ESTRATÉGIA AÇÕES
Profissionalizar setor administrativo
Estruturar processos de compra
Investir em infra-estrutura de TI
Implementar processo de acreditação internacional
Organizar elo entre as atividades de execução do serviço e de
infra-estrutura
Contratar gestor profissional para auxiliar proprietário a
administrar o hospital
Controlar custos
e Minimizar
erros
Terceirizar serviços para reduzir custos
Oferecer acomodações individuais, mesmo que o plano de
saúde não cubra
Processos
internos
Oferecer
serviços extras
Oferecer upgrade de acomodação mediante pagamento de taxa
extra
Quadro 6 – Estratégias para gestão hospitalar (elaborado pelo autor).
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81
FATORES CRÍTICOS
MODELO DE GESTÃO
Fator Humano Arena
Competitiva
Processos Internos
Proporcionar
uma boa
experiência
para os
médicos
usuários e
pacientes
Manter
funcionários
motivados e
comprometidos
Minimizar
ameaças
oferecidas
pelo poder de
barganha dos
planos de
saúde
Controlar
custos e
minimizar
erros
Oferecer
serviços
extras
Poder de barganha
das empresas de
planos de saúde
X
Atração de pacientes X X X X
Atração de médicos
usuários dos serviços
hospitalares
X X X X
Sistema de Valor
Relacionamento com
os médicos usuários
dos serviços
hospitalares
X X
Gestão de infra-
estrutura
X
Informatização,
organização e
profissionalização
do setor
administrativo
X
Seleção e retenção
de profissionais
X
Vetores Institucionais
Oferecimento de
serviços de
qualidade
X X X X
Quadro 7 – Fatores Críticos x Estratégias para gestão hospitalar (elaborado pelo autor)
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82
Figura 6 – Relação entre as estratégias (elaborado pelo autor).
Diante dessas ações, fica claro que algumas delas são mais condizentes com
hospitais que implementam estratégias de diferenciação (PORTER, 1991),
enquanto outras se encaixam melhor em estabelecimentos com estratégias
baseadas em custo (PORTER, 1991). Existe ainda um terceiro grupo de ações que
se encaixam em ambas. Elaborou-se então um modelo de gestão específico para
essas estratégias genéricas, contendo as ações mais pertinentes a cada uma delas.
O quadro 8 mostra o modelo de gestão para hospitais que implementam
estratégias de diferenciação enquanto o quadro 9 mostra o modelo de gestão para
hospitais que implementam estratégias de custo.
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83
MODELO DE GESTÃO – ESTRATÉGIA DE DIFERENCIAÇÃO
DIMENSÃO ESTRATÉGIA AÇÕES
Oferecer infra-estrutura com altos padrões de segurança
contra infecções
Oferecer equipamentos de última geração
Estimular o bom relacionamento entre funcionários e
médicos
Proporcionar uma
boa experiência
para os médicos
usuários e
pacientes
Estabelecer horário de visita mais flexível para os pacientes
Selecionar funcionários que melhor se adaptem a cada
função e com amor pelo ramo hospitalar
Premiar por bom desempenho como forma de motivação
Remunerar acima do mercado como forma de motivação
Criar uma relação entre empregador-empregado baseada na
liberdade e confiança
Não se utilizar de regulamentos exageradamente rigorosos
com os funcionários
Criar / profissionalizar o setor de Recursos Humanos
Fator humano
Manter
funcionários
motivados e
comprometidos
Evitar terceirização
Credenciar-se no máximo de empresas de planos de saúde
possível
Arena
competitiva
Minimizar
ameaças
oferecidas pelo
poder de barganha
dos planos de
saúde
Diferenciar-se na qualidade do serviço e da estrutura
cobrando preço prêmio e aumentando força na arena
competitiva
Profissionalizar setor administrativo
Estruturar processos de compra
Investir em infra-estrutura de TI
Implementar processo de acreditação internacional
Organizar elo entre as atividades de execução do serviço e
de infra-estrutura
Controlar custos e
Minimizar erros
Contratar gestor profissional para auxiliar proprietário a
administrar o hospital
Oferecer acomodações individuais, mesmo que o plano de
saúde não cubra
Processos
internos
Oferecer serviços
extras
Oferecer upgrade de acomodação mediante pagamento de
taxa extra
Quadro 8 – Modelo de Gestão para Estratégias de Diferenciação (elaborado pelo autor)
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84
MODELO DE GESTÃO – ESTRATÉGIA DE CUSTO
DIMENSÃO ESTRATÉGIA AÇÕES
Estimular o bom relacionamento entre funcionários e médicos
Estabelecer horário de visita mais flexível para os pacientes
Proporcionar
uma boa
experiência para
os médicos
usuários e
pacientes
Escolher melhor localização física que facilite o acesso dos
pacientes
Selecionar funcionários que melhor se adaptem a cada função
e com amor pelo ramo hospitalar
Premiar por bom desempenho como forma de motivação
Criar uma relação entre empregador-empregado baseada na
liberdade e confiança
Fator humano
Manter
funcionários
motivados e
comprometidos
Não se utilizar de regulamentos exageradamente rigorosos
com os funcionários
Fundar sua própria operadora de saúde
Criar centro médico associado ao hospital
Credenciar-se no máximo de empresas de planos de saúde
possível
Arena
competitiva
Minimizar
ameaças
oferecidas pelo
poder de
barganha dos
planos de saúde
Diferenciar-se na qualidade do serviço e da estrutura cobrando
preço prêmio e aumentando força na arena competitiva
Profissionalizar setor administrativo
Estruturar processos de compra
Organizar elo entre as atividades de execução do serviço e de
infra-estrutura
Controlar custos
e Minimizar
erros
Terceirizar serviços para reduzir custos
Oferecer acomodações individuais, mesmo que o plano de
saúde não cubra
Processos
internos
Oferecer
serviços extras
Oferecer upgrade de acomodação mediante pagamento de taxa
extra
Quadro 9 – Modelo de Gestão para Estratégias de Custo (elaborado pelo autor)
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85
Conforme foi mostrado nesse trabalho, a gestão hospitalar ainda tem muito
que evoluir no Brasil. A maioria dos estabelecimentos ainda possui administração
amadora e familiar. Entretanto, já se percebe no mercado movimentações no
sentido da profissionalização e da formação de redes hospitalares, seguindo a
lógica do ganho de escala
1
. O setor hospitalar se tornará igual aos outros setores,
inserindo a lógica econômica em sua rotina, por meio da aplicação de conceitos de
boa governança corporativa, com aumento da transparência e o desenvolvimento
de métricas de eficiência. Esse trabalho espera ter contribuído tanto para o
entendimento da lógica atual quanto para o auxílio à transição pela qual
inevitavelmente os estabelecimentos terão de passar.
5.1 Sugestões para Futuras Pesquisas
Sugere-se que o tema deste trabalho seja abordado em futuras pesquisas, a
fim de se verificar até que ponto as conclusões aqui obtidas se aplicam em outros
contextos. Seria interessante, também, que futuros trabalhos se preocupassem em
acessar outras fontes de dados tais como: outras categorias de funcionários;
clientes do hospital; pacientes, médicos, funcionários de planos de saúde, assim
como levantar documentações e arquivos, realizar observações diretas. Essas
outras fontes possivelmente iluminarão novas perspectivas sobre os fatores
críticos de sucesso que não foram desvelados neste trabalho. Uma sugestão para
futuros trabalhos seria buscar fatores críticos de sucesso em temas tais como:
gestão de pessoas, clima organizacional. Esse trabalho fundamentou-se na
proposição de que a maioria dos fatores críticos de sucesso estava relacionada aos
desafios enfrentados pelos hospitais, às estratégias escolhidas, à forma como estas
estratégias são implementadas e, por fim, aos processos organizacionais dos
1
Em recente matéria publicada no Jornal Valor Econômico, é mencionado que o mercado
hospitalar está prestes a passar por diversas mudanças, entre elas a profissionalização, fusões e
aquisições, formação de redes, com o objetivo principal de obter ganhos de escala e enfrentar a
concorrência.
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86
hospitais. Pode ser que existam outros fatores que não estejam relacionados a
nenhuma dessas referências e, por isso, não tenham sido aqui mencionados.
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