( PDF ) Avaliação do risco cardiovascular em indivíduos com periodontite

Download PDF

ads:

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”

FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

CAMPUS DE ARARAQUARA

AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR EM

INDIVÍDUOS COM PERIODONTITE

RENATA SQUARIZ BROTTO

ARARAQUARA – SP

2007

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

nálises Clínicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da

Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, para

obtenção do título de Mestre em Análises Clínicas, área de

Bioquímica Clínica.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Teresa

Pepato

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

____________ de ______________________ de 2007.

BANCA EXAMINADORA:

Profa. Dra. Maria Teresa Pepato

Depto. de Análises Clínicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas

Câmpus de Araraquara - UNESP

Profa. Dra. Nair Honda Kawashita

Depto. de Química da Univesidade Federal do Mato Grosso

Prof. Dr. Luis Carlos Spolidório

Depto. de Fisiologia e Patologia - Faculdade de Odontologia

Câmpus de Araraquara - UNESP

________________________________________________________

ads:

DEDICATÓRIA

`A minha família, meus pais,

Rubens Squariz e Benedita Squariz,

pois sonhei, acreditei , vivi e não tive vergonha de ser feliz.

Ao meu esposo e filhos,

Pedro, Carolina, Pedrinho e Leonardo,

pois eu vi a beleza de ser um eterno aprendiz.

AGRADECIMENTOS

`A minha orientadora Profa. Dra. Maria Teresa Pepato, inicialmente pela

oportunidade, pelos ensinamentos, pela disponibilidade e finalmente por realizar

sua função com tanta dedicação e seriedade. Obrigada!

Aos Profs. Dra. Regina Célia Vendramini, Dr. Iguatemi Lourenço Brunetti,

Dra. Adriana Pelegrino Pinho Ramos, que muito colaboraram para a execução

deste projeto.

`A Profa. Dra. Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio, que colaborou para a

execução e desenvolvimento das atividades práticas na Clínica de Periodontia da

Faculdade de Odontologia de Araraquara e aos Profs. Drs. Elcio Marcantonio

Junior, Carlos Rossa Junior, José Eduardo Sampaio e Silvana Regina Perez

Orrico, que foram muito atenciosos.

Ao Coordenador e todos os professores do Curso de Pós-graduação da área de

Análises Clínicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara que

contribuíram para a nossa formação.

A todos os funcionários da área de Análises Clínicas, pela seriedade e

dedicação ao trabalho. Especialmente ao Marcos Dangona pela colaboração

durante a parte experimental do projeto.

`As funcionárias da Secretaria de Pós-graduação: Cláudia Molina, Sônia

Ornellas e Laura Rosim, pelo pronto atendimento às nossas dúvidas e

solicitações.

Aos funcionários das Bibliotecas da FCFAr e da FOAr, especialmente à Irani

que tanto se dedica `as correções das referências bibliográficas.

`A FUNDUNESP e ao PADC/FCF/UNESP, pelo auxílio financeiro que possibilitou

a aquisição do material necessário para a realização deste estudo.

`A todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste

trabalho e não foram citados, estejam certos de que não foram esquecidos, pois

me senti muito acolhida sempre que busquei ajuda. Meus sinceros

agradecimentos.

RESUMO

A periodontite (P) e a doença cardiovascular (DCV) são processos

crônicos bastante freqüentes na população adulta. Tanto o mecanismo

aterosclerótico envolvido na DCV como a P podem possuir como fator etiológico

agentes infecciosos. Ainda não há um consenso sobre a associação entre a P e a

DCV. Assim investigamos tal associação através de fatores de risco

cardiovascular tradicionais (FRT) e não tradicionais (FRNT). Para tanto,

indivíduos de ambos os sexos, não fumantes e aparentemente saudáveis

constituíram um grupo com periodontite crônica generalizada (n=30), na faixa

etária de 46 ± 6 anos de idade e o grupo sem P (n=30) com idade média de 43 ±

5 anos. A P foi bem caracterizada, pois se observou diferença significante entre

os grupos para os parâmetros: profundidade de sondagem, nível de inserção

clínica, sangramento à sondagem, índice de placa visível e índice de extensão e

severidade, sendo obtido valores maiores para o grupo com P. Dentre os FRT,

avaliamos as pressões arteriais, o índices de massa corpórea, triglicérides,

colesterol total (CT) e lipoproteínas, os índices de risco coronariano: escore de

risco de Framingham e as proporções de CT/HDL-colesterol e LDL-

colesterol/HDL-colesterol. Como FRNT analisamos o índice cintura/quadril, a

circunferência abdominal, a proteína C reativa e a microalbuminúria. Investigamos

também a função renal (FR) de ambos os grupos através dos compostos

nitrogenados não protéicos séricos e urinários, da filtração glomerular renal e pela

proporção albumina/creatinina. As análises estatísticas foram aplicadas em

relação ao controle e ao intervalo de referência e revelaram um quadro de pré-

hipertensão sistólica e diastólica, além do que ambas as pressões arteriais foram

significantemente associadas à P (p=0,005). Em relação aos demais FRT, FRNT

e de FR não encontramos nenhuma outra associação. Desta forma, considerando

a associação da P com as pressões arteriais não podemos descartar a

possibilidade da P moderada estar relacionada aos eventos primordiais da DCV,

porém não suficiente para causar alterações da maioria dos parâmetros

bioquímicos avaliados nesta investigação.

ABSTRACT

Periodontitis (P) and cardiovascular disease (CVD) are chronic diseases

prevalent in the adult population. Several infectious microorganisms are known to

be etiological factors in both the atherosclerotic process involved in CVD and P.

There is still a lack of consensus regarding whether P and CVD are associated.

Hence, we investigated this association, by assessing both traditional (TRF) and

non-traditional (NTRF) cardiovascular risk factors. The experimental group (n=30)

were non-smoking adults of both sexes apparently in good general health, with

generalized chronic periodontitis, aged 46 ± 6 years, the control group (n=30)

being similar but without P, aged 43 ± 5 years. The P symptoms were well-

defined, with significantly higher values of the following variables in the first group:

probing depth (PD), clinical attachment level (CAL), bleeding on probing (BP),

plaque assessment index (PAI) and extent and severity index (ESI). The TRF

used were blood pressure, body mass index, serum triglycerides, total cholesterol

(TC) and lipoproteins and the coronary risk indices: Framingham cardiovascular

risk score and TC/HDL-C and LDL-C/HDL-C ratios. The NTRF analyzed were the

waist/hip ratio and waist circumference, serum C-reactive protein and

microalbuminuria. We also evaluated the kidney function (KF) in each group by

analyzing the levels of non-protein nitrogen compounds in blood serum and urine,

renal glomerular filtration rate and the albumin/creatinine ratio in the urine.

Statistical tests were used to compare the experimental group with the control

group and with the reference intervals, revealing diastolic and systolic pre-

hypertension in the experimental group, both of which were correlated with P

(p=0.005). Regarding all other TRF and NTRF, we observed no further correlation

with any of the variables investigated. Hence, in view of the association between P

and blood pressure, we cannot ignore the possibility that moderate P is associated

with the first signs of CVD, but is not sufficiently severe to cause changes in many

of the biochemical variables measured in this investigation.

SUMÁRIO

RESUMO

ABSTRACT

SUMÁRIO....................................................................................................... 10

LISTA DE ABREVIATURAS........................................................................... 13

ÍNDICE DE TABELAS..................................................................................... 15

ÍNDICE DE FIGURAS..................................................................................... 17

1. INTRODUÇÃO............................................................................................ 18

2. REVISÃO DA LITERATURA...................................................................... 21

2.1. DOENÇA PERIODONTAL (DP).............................................................. 22

2.1.1. HISTÓRICO.......................................................................................... 22

2.1.2. DEFINIÇÃO........................................................................................... 23

2.1.3. ETIOLOGIA........................................................................................... 23

2.2. PERIODONTITE E COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS.............................. 27

2.2.1. ATEROSCLEROSE E PERIODONTITE............................................... 27

2.2.2. DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV) E PERIODONTITE.................. 31

2.2.3. DOENÇA RENAL (DR) E PERIODONTITE.......................................... 33

2.2.4. HIPERTENSÃO (HP) E PERIODONTITE............................................. 36

2.3. MARCADORES DE RISCO CARDIOVASCULAR.................................. 41

2.3.1. MARCADORES DE RISCO CARDIOVASCULAR NÃO

TRADICIONAIS............................................................................................... 42

2.3.1.1. PROTEÍNA C REATIVA (PCR).......................................................... 42

2.3.1.2. MICROALBUMINÚRIA (Ma).............................................................. 46

2.3.2. FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR TRADICIONAIS E

PERIODONTITE............................................................................................ 50

3. OBJETIVOS................................................................................................ 54

3.1. OBJETIVOS GERAIS.............................................................................. 55

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................... 55

4. MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................... 56

4.1. LOCAL E ÉPOCA DO ESTUDO.............................................................. 57

4.2. CLASSIFICAÇÃO DOS GRUPOS........................................................... 57

4.2.1. CRITÉRIO DE SELEÇÃO PARA AMBOS OS GRUPOS..................... 57

4.2.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O GRUPO EXPERIMENTAL....... 58

4.2.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O GRUPO CONTROLE............... 58

4.2.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA AMBOS OS GRUPOS................ 59

4.3. MÉTODOS............................................................................................... 59

4.3.1. EXAME CLÍNICO DE DIAGNÓSTICO PERIODONTAL ...................... 59

4.3.1.1.ÍNDICE DE EXTENSÃO E SEVERIDADE (IES) DA DOENÇA

PERIODONTAL (DP).............................................. ...................................... 60

4.3.2. DADOS ANTROPOMÉTRICOS.............................................................. 61

4.3.2.1. DETERMINAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC)....... 61

4.3.2.2. DETERMINAÇÃO DO ÍNDICE CINTURA / QUADRIL (IC/Q)............. 62

4.3.2.3. DETERMINAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL (CA)........ 62

4.3.3. DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (PA).............................. 63

4.3.4. PARÂMETROS LABORATORIAIS....................................................... 63

4.3.4.1. COLETA DOS MATERIAIS BIOLÓGICOS........................................ 63

4.3.4.2. PROCESSAMENTO DOS MATERIAIS BIOLÓGICOS..................... 64

4.3.4.3. DETERMINAÇÕES BIOQUÍMICAS................................................... 64

4.3.4.3.1. TRIGLICERÍDES (TG).................................................................... 65

4.3.4.3.2. COLESTEROL TOTAL (CT)........................................................... 66

4.3.4.3.3. HDL-COLESTEROL........................................................................ 66

4.3.4.3.4. VLDL-COLESTEROL...................................................................... 67

4.3.4.3.5. LDL-COLESTEROL......................................................................... 67

4.3.4.3.6. ESCORES DE RISCO DE FRAMINGHAM (ERF).......................... 68

4.3.4.3.7. PROPORÇÕES COLESTEROL TOTAL/ HDL-COLESTEROL E

LDL-COLESTEROL/HDL-COLESTEROL......................................................... 70

4.3.4.3.8. ALBUMINA SÉRICA....................................................................... 70

4.3.4.3.9. PROTEÍNA C REATIVA DE ALTA SENSIBILIDADE (PCR)............ 71

4.3.4.3.10. MICROALBUMINÚRIA DE ALTA SENSIBILIDADE (Ma)............. 71

4.3.4.3.11. URÉIA........................................................................................... 72

4.3.4.3.12. ÁCIDO ÚRICO.............................................................................. 73

4.3.4.3.13. CREATININA................................................................................. 73

4.3.4.3.14. FILTRAÇÃO GLOMERULAR RENAL (FGR)................................ 74

I - CLEARANCE DE CREATININA (CLCreat)................................................ 74

II – EQUAÇÃO ABREVIADA DO ESTUDO DA “MODIFICATION OF DIET

IN RENAL DISEASE” (MDRD2)..................................................................... 75

4.3.4.3.15. PROPORÇÃO DE ALBUMINA/CREATININA (Alb/Creat ) .......... 75

4.3.5. METODOLOGIA ESTATÍSTICA........................................................... 76

5. RESULTADOS............................................................................................ 77

6. DISCUSSÃO............................................................................................... 94

7. CONCLUSÕES........................................................................................... 114

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................ 116

LISTA DE ABREVIATURAS

Alb/Cret:

CA:

CLCreat :

CT :

DCV:

DP:

DR:

DRC:

ERF:

FGR:

FR:

FRT:

FRNT:

LDL:

LDLox:

LPS:

HAS:

HDL:

HP:

IL:

Albumina/Creatinina

Circunferência Abdominal

Clearance de Creatinina

Colesterol Total

Doença Cardiovascular

Doença Periodontal

Doença Renal

Doença Renal Crônica

Escore de Risco de Framingham

Filtração Glomerular Renal

Função Renal

Fator de risco tradicional

Fator de risco não tradicional

Low Density Lipoprotein (lipoproteína de baixa

densidade)

oxidized Low Density Lipoprotein (lipoproteína de baixa

densidade oxidada)

Lipopolissacarídeo

Hipertensão Arterial Sistêmica

High Density Lipoprotein (lipoproteína de alta

densidade)

Hipertensão

Interleucina

IAM:

IES:

IM:

IMC:

IPV:

IR:

Ma:

MDRD:

NIC:

PA:

PAD:

PAS:

GCP:

PCR:

PS:

GSP:

SS:

TG:

TNF-α:

VLDL:

Infarto Agudo do Miocárdio

Índice de Extensão e Severidade

Infarto do Miocárdio

Índice de Massa Corpórea

Índice de Placa Visível

Insuficiência Renal

Microalbuminúria

Modification of Diet in Renal Disease

Nível de Inserção Clínica

Periodontite

Pressão Arterial

Pressão Arterial Diastólica

Pressão Arterial Sistólica

Grupo Com Periodontite

Proteína C Reativa

Profundidade de Sondagem

Grupo Sem Periodontite

Sangramento à Sondagem

Triglicerídes

Fator de Necrose Tumoral – α

Very Low Density Lipoprotein (lipoproteína de muito

baixa densidade)

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1: Gênero e Faixa Etária dos Indivíduos Sem

e Com Periodontite................................................................................... 78

Tabela 2: Parâmetros Avaliados pelo Exame Clínico de Diagnóstico

Periodontal dos Indivíduos Sem e Com Periodontite................................. 80

Tabela 3: Índice de Extensão e Severidade (IES) da Periodontite

quanto aos Parâmetros Avaliados pelo Exame Clínico de Diagnóstico

Periodontal dos Indivíduos Sem e Com Periodontite................................ 81

Tabela 4: Parâmetros Antropométricos e Pressões Arteriais dos Indivíduos

Sem e Com Periodontite........................................................................ 82

Tabela 5: Freqüência e Percentual dos Indivíduos Sem e Com

Periodontite em Relação à Classificação e seus respectivos Intervalos

de Valores de Referência de Parâmetros Antropométricos e das

Pressões Arteriais......................................................................................... 84

Tabela 6: Níveis Séricos de Triglicérides, Colesterol Total, Lipoproteínas e

de proporções do Colesterol Total / HDL-colesterol e do LDL-colesterol /

HDL-colesterol dos Indivíduos Sem e Com Periodontite................................. 85

Tabela 7: Freqüência e Percentual dos Indivíduos Sem e Com Periodontite

dos Parâmetros Lipídicos Séricos em Função dos Respectivos

Intervalos de Valores de Referência......................................................... 86

Tabela 8: Freqüência, Percentual e Classificação do Risco Coronariano

dos Indivíduos Sem e Com Periodontite quanto às Proporções de

CT/HDL-colesterol e LDL-colesterol/HDL-colesterol e Escore de Risco

de Framingham............................................................................................. 88

Tabela 9: Parâmetros Séricos e Urinários de Avaliação de Função Renal

dos Indivíduos Sem e Com Periodontite..................................................... 89

Tabela 10: Freqüência e Percentual de Parâmetros Bioquímicos Séricos

e Urinários Relacionados à Função Renal dos Indivíduos Sem e Com

Periodontite em Função dos Respectivos Intervalos de Valores

de Referência............................................................................................... 90

Tabela 11: Níveis de Proteína C Reativa Sérica e Microalbuminúria dos

Indivíduos Sem e Com Periodontite.............................................................. 91

Tabela 12: Freqüência e Percentual de Determinações de Proteína C

Reativa Sérica e Microalbuminúria dos Indivíduos Sem e Com

Periodontite em Função dos Respectivos Intervalos de Valores de

Referência......................................................................................................... 92

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Diagrama de Dispersão da Correlação entre Microalbuminúria

(Ma) e Proteína C Reativa (PCR).................................................................... 92

Figura 2: Diagrama de Dispersão da Correlação entre Pressão Artérial

Diastólica (PAD) e Microalbuminúria (Ma)....................................................... 93

Figura 3: Diagrama de Dispersão da Correlação entre Pressão Arterial

Sistólica (PAS) e Microalbuminúria (Ma)......................................................... 93

1. INTRODUÇÃO

Tanto nos Estados Unidos (AHA, 2005) como no Brasil (MALTA et al,

2006), a doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte e

incapacitação.

As doenças vasculares que evoluem a partir do mecanismo da

aterosclerose, geralmente se manifestam na idade adulta como a doença

cardíaca coronariana, as doenças cerebrovasculares e a doença vascular

periférica. Nos últimos 10 anos, países desenvolvidos intensificaram suas ações

preventivas sobre os fatores de risco modificáveis para aterosclerose, porém

estas não apresentaram eficiência satisfatória (PAQUETTE, 2004). A partir desta

constatação, pesquisadores passaram a estudar a associação da DCV e agentes

infecciosos (O’CONNOR et al., 2001). Segundo Fong (2000), as doenças

infecciosas podem ter ação direta ou intensificar o efeito de outros fatores de risco

associados à DCV.

Conforme dados epidemiológicos, a periodontite (P) é de alta

prevalência, afetando mais da metade dos adultos nos Estados Unidos

(ALBANDAR et al., 1999). Mais preocupante torna-se o quadro, uma vez que a

mesma tem se associado como possível fator de risco da DCV (BECK et al.,

2000). A P é uma doença infecciosa crônica e afeta uma área de 8 a 20 cm² da

cavidade bucal onde freqüentemente surge lesão ulcerada no epitélio juncional do

dente e fatores de virulência bacteriana como proteases, toxinas e

lipopolissacarídeos (LPS) presentes na superfície da membrana externa da

Porphyromonas gingivalis podem facilmente atravessar este epitélio e entrar na

circulação sistêmica (HUJOEL et al., 2001). Estudos experimentais em

camundongos demonstraram o envolvimento de periodontopatógenos como

Porphyromonas. gingivalis, acelerando o desenvolvimento da aterosclerose, tanto

pela inoculação da bactéria pela via intravenosa como pela via oral (LI et al.,

2002; LALLA et al., 2003).

A associação entre a P e a DCV tem sido investigada através de vários

fatores de risco tradicionais (FRT) e não tradicionais (FRNT), porém ainda não há

dados suficientes para confirmar ou não estas associações, havendo, portanto

conclusões divergentes (SHLOSSMAN et al., 1990; DESTEFANO et al., 1993;

HUJOEL et al., 2000; LÖSCHE et al., 2000; LOOS et al., 2000; SLADE et al.,

2000; KATZ et al., 2001; HUJOEL et al., 2001; TUOMINEN et al., 2003; D’AIUTO

et al., 2004b; MERCANOGLU et al., 2004; FRANEK et al., 2005; SAREMI et al.,

2005; LEIVADAROS et al., 2005; BRIGGS et al., 2006; ELTER et al.; 2006;

JOSHIPURA e RITCHIE, 2006; TAYLOR et al., 2006; TONETTI et al., 2007).

Além disso, vários autores apresentaram dúvidas sobre a contribuição destes

marcadores no estudo da P e o risco cardiovascular que o indivíduo pode estar

sendo exposto (GLURICH et al, 2002; HUJOEL, 2002).

Neste presente trabalho buscamos acrescentar dados para enriquecer

a literatura e assim contribuir para a avaliação do risco cardiovascular em

indivíduos com P.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. DOENÇA PERIODONTAL (DP)

A doença periodontal (DP) pode afetar a gengiva, que é a estrutura de

proteção do dente, levando a uma condição patológica conhecida como gengivite,

a qual pode ser reversível. A periodontite (P), outra forma de ocorrência da DP,

afeta as estruturas de suporte do dente causando reabsorção do osso alveolar,

destruição do ligamento periodontal, formação de bolsa periodontal e

conseqüentemente perda de inserção dentária (MACHTEI et al., 1992;

NISENGARD e NEWMAN, 1994; SCHLEGEL-BREGENZER et al., 1998;

LINDLHE, 1999; KINANE, 2001; RAGGHIANTI et al., 2004). As bolsas

periodontais são espaços subgengivais aumentados pelo acúmulo bacteriano e

pela inflamação gengival apresentando microulcerações no epitélio da bolsa

(LOESCHE, 1997).

2.1.1. HISTÓRICO

Evidências da periodontite (P) foram observadas nas arcadas dentárias

de corpos embalsamados há 4.000 anos atrás, no Egito, demonstrando que a P

acomete a espécie humana há muito tempo (CUNHA e CIDADE, 2002) e ainda

ocorre em populações do mundo todo. A prevalência da P generalizada e severa

varia de 5% a 20% e a maioria dos adultos apresentam uma classificação de grau

leve a moderado, podendo variar conforme os critérios usados na definição da P

(AAP, 2005).

2.1.2. DEFINIÇÃO

A periodontite crônica é reconhecida como a forma mais comum da DP

e definida pela American Academy of Periodontology como uma doença

infecciosa cuja inflamação afeta os tecidos de suporte dos dentes, ocorrendo

perda progressiva do nível de inserção óssea, caracterizada pela formação de

bolsa periodontal e/ou recessão da gengiva (AAP, 1999). Assim uma nova

classificação baseada no paradigma infecção/resposta do hospedeiro foi proposta

em 1999, porém apesar do enorme avanço nos conhecimentos sobre a DP, estes

ainda não foram suficientes para diagnosticá-la e classificá-la com base na

etiologia (ARMITAGE, 2002).

2.1.3. ETIOLOGIA

A etiologia bacteriana da periodontite (P) foi relatada por Galipe (1881)

e Miller (1890), porém, já no século XVII, van Leeuwenhoek usando a tecnologia

disponível na época, uma lente de aumento de vidro, detectou organismos vivos

em matérias retiradas de bolsa periodontal (CUNHA e CIDADE, 2002; FERES et

al., 2004). Historicamente, acreditou-se que todos os indivíduos poderiam ser

susceptíveis à P, apenas pelo acúmulo do biofilme bacteriano, higiene oral

precária e a presença de trauma oclusal. Porém nos últimos 40 anos, estudos têm

indicado que a P é causada por bactérias infecciosas específicas, mas nem todos

os indivíduos são susceptíveis à infecção e aos danos causados por ela (VAN

DYKE e DAVE, 2005).

Na periodontite crônica, o biofilme bacteriano tem sido considerado o

agente etiológico, direcionando as evidências para uma etiologia polimicrobiana.

As bactérias gram-negativas como P. gingivalis, Tanerella forsythensis e

Treponema denticola pertencentes à comunidade bacteriana subgengival são

reconhecidas como periodontopatógenos (NISHIHARA e KOSEKI, 2004).

Após estudar a relação entre as espécies subgengivais usando

diferentes técnicas analíticas, Socransky et al. (1998) propôs agrupá-las em cinco

complexos bacterianos. O complexo I foi composto pela P. gingivalis, T.

forsythensis e T. denticola. O complexo II: Fusobacterium nucleatum subespécies,

Prevotella intermedia e Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros e

Campylobacter rectus, Campylobacter showae, Campylobacter gracilis,

Eubacterium nodatum e Streptococcus constellatus. O complexo III foi constituído

pelas três espécies do gênero Capnocytophaga, Campylobacter concisus,

Eikenella corrodens e Actinobacillus actinomycetemcomitans sorotipo a. O

complexo IV foi formado pelos Streptococcus sendo que S. mitis, S. sanguis e S.

oralis foram os mais intimamente associados ao gênero. O complexo V:

Actinomyces odontolyticus e Veillonella parvula. Algumas espécies não se

agruparam como ocorreu com a Actinomyces naeslundii genoespecie 2

(Actinomyces viscosus), Selenomonas noxia e Actinobacillus

actinomycetemcomitans sorotipo b.

A maioria das espécies do complexo II e todas as espécies do

complexo I foram observadas em quantidades elevadas em bolsas profundas e

sítios com sangramento à sondagem, que são indicadores clínicos da inflamação

periodontal, favorecendo o crescimento destas espécies (SOCRANSKY e

HAFFAJEE, 2005).

A microbiota bucal ainda tem sido foco de muitos estudos e

recentemente surgiram novos candidatos a periodontopatógenos. Vários gêneros

de bactérias Gram-positivas foram observados em número elevado no biofilme

subgengival associados à P, incluindo Peptostreptococcus e Filifactor. Também

bactérias Gram-negativas pertencentes aos gêneros Megasphaera e

Desulfobulbus foram detectadas entre os casos de P, sendo que Desulfobulbus

foi associado a sítios profundos, não sendo estabelecido se a quantidade tem

ação importante na patogênese (KUMAR et al., 2005).

Estes novos candidatos identificados superaram quantativamente várias

espécies consideradas periodontopatógenos, como a P. gingivalis, conhecida por

agir no início e na progressão da P, devido a sua capacidade de colonizar o

epitélio da bolsa periodontal, aderir e invadir as células epiteliais da cavidade

bucal, induzindo fibroblastos gengivais humanos e macrófagos de camundongos

a expressarem citocinas inflamatórias (HANAZAWA et al., 1988; HANAZAWA et

al., 1991; SOJAR et al., 2002).

Na microbiota subgengival, Kumar et al. (2005) também observaram

que houve uma maior variação entre os grupos de bactérias Gram-positivas e

Gram-negativas, do que entre populações bacterianas de sítios profundos e

rasos, numa mesma boca. Isto sugere que a P crônica favorece uma alteração

global da ecologia bacteriana bucal mais do que uma alteração da microbiota sítio

específica.

A fim de estudar as alterações possíveis com relação à P crônica, sob o

efeito da localização geográfica na composição do biofilme subgengival da P,

parâmetros clínicos foram obtidos de participantes de quatro países: Brasil, Chile,

Suécia e Estados Unidos. As variações entre os países não foram significativas

com relação a T. forsithensis. No Brasil foi observada uma proporção maior da

bactéria T. denticola do que nos outros países. Com relação às características

clínicas da doença, não ocorreram diferenças significantes entre os grupos, mas o

perfil da microbiota do biofilme subgengival apresentou importância relevante

quanto ao efeito terapêutico, além de explicar parcialmente o grau de severidade

da doença nas diversas regiões do mundo (HAFFAJEE et al., 2004).

Na última década, pesquisadores iniciaram uma série de estudos

testando a ação das viroses na etiologia da DP, com ênfase ao vírus herpes

(SLOTS, 2005).

Na tentativa de definir a microbiota normal das superfícies da cavidade

bucal recoberta pelo biofilme bacteriano, Streptococcus spp., Gemella spp. e

Abiotrophia obtiveram a maior freqüência entre as espécies observadas no

biofilme subgengival de indivíduos com periodonto saudável (AAS et al., 2005;

KUMAR et al., 2005). Entre as bactérias Gram-negativas, os gêneros Veillonella,

Campylobacter e Capnocytophaga apresentaram níveis maiores no biofilme de

indivíduos saudáveis (KUMAR et al., 2005).

Com respeito à diferença na composição da microbiota subgengival

entre a condição de saúde e doença, ainda não está esclarecido se o início deste

fato é induzido por alguma alteração em uma ou mais espécies no sítio

subgengival ou alguma alteração no habitat por interferência local ou sistêmica

(SOCRANSKY e HAFFAJEE, 2005).

2.2. PERIODONTITE E COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS

Na última década, a abordagem da DP como uma doença restrita à

cavidade bucal sofreu um impacto quando estudos epidemiológicos começaram

associar a P às doenças sistêmicas e assim surgiu o termo Medicina Periodontal

como um ramo da periodontia. Estudos começaram a apontar a P como fator que

predispõe ou que exacerba problemas de ordem sistêmica dentre eles: as

doenças cardiovasculares (endocardite bacteriana, aterosclerose e infarto do

miocárdio (IM)), acidentes vasculares cerebrais, doenças respiratórias, partos

prematuros de bebês com baixo peso ao nascer e a dificuldade do controle

metabólico do diabetes (WILLIAMS e OFFENBACHER, 2000).

2.2.1. ATEROSCLEROSE E PERIODONTITE

A aterosclerose é uma doença vascular progressiva e pode ser

observada pelo espessamento da camada sub-íntima e pela formação de ateroma

na parede de artérias de médio e grande calibre. Estas alterações foram

observadas há muito tempo por Von Rokitansky (1852) e Virchow (1856) em

autópsias de adultos jovens e assim, foi proposta a hipótese que a aterosclerose

seria uma resposta inflamatória crônica leve a uma injúria vascular. Mais

recentemente, em 1999, Ross num estudo de revisão sobre os mecanismos da

aterosclerose voltou a propor esta hipótese, principalmente por estar envolvida

com as doenças cardiovasculares (DCV), cerebrovasculares e a doença arterial

periférica que são responsáveis por 50% das mortes nos Estados Unidos, Europa

e Japão (LUSIS, 2000).

Evidências têm levantado a hipótese do envolvimento de um ou mais

agente infeccioso no desenvolvimento da aterosclerose (ROSS, 1999). A partir

deste relato, estudos experimentais passaram a testar esta associação e

demonstraram num experimento in vitro que periodontopatógenos bacterianos

como P. gingivalis e P. intermedia podem invadir células da artéria coronária

humana, aumentando a possibilidade de uma infecção crônica in vivo por estes

patógenos e dessa forma poderiam atuar na doença cardíaca coronariana (DORN

et al., 1999). Esta pesquisa experimental foi influenciada por um estudo preliminar

realizado por Haraszthy et al. (1998) e este mesmo grupo de pesquisadores

posteriormente comprovou que 44% das amostras analisadas de tecido

ateromatoso eram positivas para uma ou mais espécies de periodontopatógenos

como: T. forsythensis, P. gingivalis, A.actinomycetecomitans e P. intermedia

(HARASZTHY et al., 2000).

Nos últimos anos, a patogênese da aterosclerose tem se associado à

ativação da imunidade inata e à inflamação. A imunidade inata é uma resposta

relativamente não específica frente a uma ameaça à integridade corporal,

constituída pelas barreiras físicas, fatores solúveis como a cascata complemento,

quimiocinas e citocinas, células brancas como monócitos, macrófagos e

neutrófilos (FEARON e LOCKSLEY, 1996). Todos os componentes da resposta

inflamatória e da disfunção endotelial que estão ligados à DCV, síndrome

metabólica e diabetes, de alguma forma estão relacionados à imunidade inata

que, além de ser controlada por citocinas e polipeptídeos, agem basicamente

como antimicrobianos e hemostáticos, levando à ativação deste sistema e a

alterações metabólicas do organismo. A maioria das citocinas pró-inflamatórias,

como o fator de necrose tumoral α (TNF-α) e interleucina–6 (IL-6), produzidas por

monócitos, macrófagos e também por outras células, podem apresentar a função

de sinalização na própria célula, em células vizinhas ou em células distantes

(MEMON et al., 1997).

É conhecido que várias vesículas são produzidas na membrana externa

de grande variedade de bactérias Gram-negativas durante o seu crescimento,

apesar da sua produção natural ter sido descrita somente em poucos gêneros

bacterianos. Essas vesículas, que contém lipopolissacarídeos (LPS), fosfolipídeos

e proteínas periplasmáticas são liberadas através da membrana externa para o

meio ambiente (HENRY et al., 2004). Qi et al. (2003) demonstraram que mesmo

em baixa concentração de vesículas na membrana externa de P. gingivalis, na

presença de LDL-colesterol, há indução da formação de células espumosas

derivadas dos macrófagos que é a evidência precoce da aterosclerose, agindo

como um fator de virulência assim como o LPS bacteriano. Também observaram

que essas vesículas além de promover a ligação do LDL ao macrófago, o induz a

modificar a LDL. Assim os macrófagos derivados de monócitos se unem a LDL-

colesterol oxidado (LDLox) formando células espumosas que acumulam na

camada subintimal de grandes artérias e contribuem para a liberação de

mediadores inflamatórios e então perpetuam o estado inflamatório e quimiotático

da placa aterosclerótica (DE GRABA, 2002). Nas placas estáveis há um

predomínio de colágeno, organizado com capa fibrosa espessa, poucas células

inflamatórias e núcleo lipídico menos proeminente. Nas placas instáveis ocorre

uma atividade inflamatória intensa, núcleo lipídico aumentado e grande atividade

proteolítica. A ação de metaloproteinases degrada o colágeno da matriz

extracelular da capa fibrosa o que sugere que a ruptura tem relação com as

características morfológicas e bioquímicas e não com o grau de estenose (FALK

et al., 1995).

Dessa forma, a inflamação pode estar relacionada ao efeito

cardiovascular através do processo aterosclerótico que, se caracteriza por ser

uma doença inflamatória de baixo grau, onde ocorre um espessamento da

camada íntima média da artéria, até o rompimento da placa aterosclerótica

instável. O desequilíbrio entre o mecanismo de formação do ateroma e a

inflamação é que vão determinar a instabilidade na placa aterosclerótica,

aumentando as chances de ruptura da placa, sendo o principal responsável pela

manifestação sintomática aguda da doença aterosclerótica cardiovascular como

infarto do miocárdio (IM) (ROSS, 1999). As estatísticas mostram que cerca de

metade dos IMs ocorrem em pessoas que têm um perfil lipídico normal

(BRAUNWALD, 1997). Na última década, a partir de um estudo epidemiológico foi

possível observar que Indivíduoss com infarto agudo do miocárdio (IAM)

apresentavam a saúde bucal em condições piores quando comparados a uma

população controle (MATTILA et al., 1989).

Ainda neste contexto, um outro experimento tentou simular a

disseminação de periodontopatógenos através da injeção intravascular da

bactéria P. gingivalis obtendo como resultado um aumento na deposição de

lipídeos nos principais vasos (LI et al., 2002). Apesar do metabolismo das

lipoproteínas nos ratos diferirem quando comparado ao metabolismo humano,

indivíduos com P têm freqüentes episódios de bacteremia (LOESCHE, 1997).

Devido à capacidade das bactérias em aderir e infectar cultura de

células endoteliais coronarianas (DESHPANDE et al., 1998), Amar et al. (2003)

relataram que a disfunção endotelial e a inflamação sistêmica estão associadas à

P severa em indivíduos relativamente jovens quando comparados à indivíduos

controle. E assim, concluíram que a disfunção endotelial precede a aterogênese,

o que reforça a relação temporal entre a P e aterosclerose.

2.2.2. DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV) E PERIODONTITE

Estudos transversais (MATILLA et al., 1989; ARBES et al., 1999) e

longitudinais (BECK et al., 1996; TUOMINEN et al., 2003) sugerem que a P pode

ser um novo fator de risco modificável para a DCV. A literatura também relata que

apesar dos estudos avaliarem diversas populações e usarem diferentes medidas

para as doenças periodontal e cardiovascular, foi demonstrado em investigações

longitudinais que a P precede eventos coronarianos (DESTEFANO et al., 1993;

BECK et al., 1998; MORRISON et al., 1999; WU et al., 2000; JANSSON et al.,

2001), porém esta associação ainda é foco de muitas dúvidas pois a P, a

aterosclerose e outros fatores de risco coexistem em muitos indivíduos

dificultando uma compreensão mais abrangente.

Em 2002, Hujoel realizou uma meta-análise de nove estudos,

verificando que há uma fraca associação de causalidade entre a P crônica e a

doença coronariana, ressaltando a necessidade de um controle mais rigoroso dos

fatores relacionados ao estilo de vida, assim como o fumo para comprovar se esta

associação é pequena ou inexistente. Estas evidências se baseiam numa

pesquisa onde a eliminação da infecção dental através da extração de todos os

dentes presentes na boca, não reduziu o risco para a DCV (HUJOEL et al., 2001).

Recentemente, Andriankaja et al. (2006) constataram que a alteração

dos parâmetros de avaliação que definem a DP como: nível de inserção clínica

(NIC), profundidade à sondagem (PS), altura da crista alveolar e número de

dentes perdidos têm influência direta e preponderante nos resultados da

pesquisa. Assim, quando estatisticamente há uma associação consistente com o

risco para o IM, poderá ocorrer variação quanto à intensidade desta associação

dependendo dos critérios usados para definir a DP.

Leivadaros et al. (2005) também avaliaram a presença da aterosclerose

por ultrassonografia na artéria carótida comum, na artéria carótida interna e na

bifurcação das carótidas usando como medida o espessamento da camada íntima

média, em 3 grupos de indivíduos saudáveis sendo que o grupo controle não

tinha P e os outros eram de indivíduos com P de leve a moderada e com P

severa. Este estudo verificou que 0,70 mm de espessura média na camada íntima

dos indivíduos com P severa não foi estatisticamente significante quando

comparada a 0,65 mm e 0,61 mm dos grupos controle e dos indivíduos com P de

leve a moderada, porém foi sugerido que se a amostra fosse maior poderia haver

alguma significância, evidenciando a necessidade de uma investigação utilizando

uma amostra maior.

Este tópico tem sido alvo de constantes críticas mesmo entre os

estudos onde são encontradas associações entre a P e a aterosclerose ou a

DCV, pois são situações que compartilham muitos fatores de risco, além disso,

tem surgido o questionamento sobre a definição da P. Assim, mesmo quando

ocorre uma associação, se debate sobre a força e sobre a legitimidade, isto é

independência quanto aos fatores que geram interferência.

Num artigo de revisão sobre a relação da DCV e P, Joshipura e Ritchie,

em 2006, citam vários estudos que encontraram resultados insignificantes desta

associação e outros que não encontraram resultados consistentes. A falta de

consistência na relação P e DCV demonstra que mais estudos são necessários

para corroborar tal relação, reduzindo a probabilidade de que esta associação

seja resultado de um erro constante no modelo de estudo.

2.2.3. DOENÇA RENAL (DR) E PERIODONTITE

A doença renal crônica (DRC) é um sério fator de risco para a DCV

sendo a sua prevalência maior entre os indivíduos cardiopatas (SARNAK et al.,

2003).

Os principais fatores de risco para DRC são: idade avançada, sexo

masculino, raça negra, hipertensão (HP), diabetes mellitus, fumo, filtração

glomerular renal (FGR) diminuída, proteinúria, ativação do sistema renina-

angiotensina e história familiar de DRC. Com exceção deste último fator citado,

todos os outros são comuns à DCV. Estudos epidemiológicos revelaram que

pessoas com DRC vêem a óbito mais em função de DCV do que pelo

comprometimento renal (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).

A função renal (FR) é bastante complexa e envolve muitos mecanismos

como a filtração, reabsorção (glicose, aminoácidos, eletrólitos e proteínas) e

homeostasia (endócrina e metabólica). A função excretora está associada à

capacidade de eliminar produtos finais do metabolismo, dentre eles estão os

compostos nitrogenados não protéicos como a uréia, creatinina e o ácido úrico

(NEWMAN e PRICE, 2006). Apenas a determinação destes compostos na urina

ou no soro não significa que estamos realizando uma avaliação renal, pois

concentrações de creatinina normal podem ser obtidas mesmo quando a taxa de

FGR declina em 50% (BERGER, 2000).

O mesmo ocorre com a determinação de uréia no soro, que sofre

influência do metabolismo protéico, do estado de hidratação do indivíduo e uso de

esteróides. Em indivíduos com insuficiência renal (IR) podemos não encontrar

alterações discrepantes na uréia sérica, caso eles estejam mal nutridos ou não se

alimentaram (NEWMAN e PRICE, 2006).

O melhor parâmetro para avaliar a FR é a taxa de FGR realizada

através do clearance de creatinina (CLCreat) que é um marcador endógeno e

sofre pouca variação quanto à reabsorção e secreção tubular. O CLCreat

geralmente resulta numa depuração igual ou um pouco maior quando comparada

ao melhor marcador exógeno como a inulina (NEWMAN e PRICE, 2006). O

cálculo deste parâmetro utiliza uma amostra de urina de 24 horas, porém há

evidências de que o uso de uma equação de predição como a equação abreviada

do estudo da Modification of Diet in Renal Disease (MDRD2), que se baseia na

determinação de creatinina sérica e algumas características do indivíduo, possa

ser confiável, eliminando a dúvida sobre uma coleta de urina de 24 horas

incompleta. A equação de Cockcroft-Gault também é uma equação de predição,

porém não tem se mostrado tão eficiente quando comparada à equação MDRD2,

que tem sido mais precisa quando a FGR está abaixo de 90mL/min/1,73m²

(COCKCROFT e GAULT, 1976; LEVEY et al., 1999; 2000).

Desde o século passado, é conhecido que concentrações elevadas de

ácido úrico sérico estão associadas à HP. Apesar da falta de pesquisas sobre

este tema, elevadas concentrações séricas de ácido úrico eram mais

consideradas uma conseqüência da DCV do que uma causa. Recentemente,

estudos realizados em animais e humanos demonstraram que altas

concentrações de ácido úrico podem prejudicar a FR causando dano glomerular e

aterosclerose pré-glomerular que resultam na HP arterial (JOHNSON et al., 2005).

Bos et al. (2006) admitem que o ácido úrico é um importante fator de

risco cardiovascular, porém estudos são necessários para avaliar se, reduzindo

os níveis de ácido úrico, também ocorre redução quanto ao risco da doença

coronariana e do acidente vascular cerebral, porque se tem observado que a

uricemia pode alterar a estrutura cardíaca e prejudicar a função deste órgão, além

do seu efeito citotóxico ocasionar doença em vasos de pequeno calibre, disfunção

nos cardiomiócitos e aterosclerose (TYRALLA e AMANN, 2003)

A determinação bioquímica de albumina no soro, segundo a literatura, é

um indicador confiável na avaliação do estado nutricional e também em relação à

DRC (CHERTOW et al., 2000, KAYSEN e LEVIN, 2002).

A proteinúria consiste numa concentração aumentada de proteínas na

urina e também reflete a DRC, assim como a FGR e albumina sérica. Esta

condição alterada ocorre quando há lesões glomerular e/ou peritubular ou

saturação do processo de reabsorção tubular renal (SARNAK et al., 2003).

A DRC pode ser definida quando a FGR é observada em níveis abaixo

de 60mL/min/1,73m² por três meses ou mais (JOHNSON et al., 2004a), associada

a uma proteinúria persistente que pode ser avaliada através da proporção

albumina/creatinina (>30mg/g) ou proteína total/creatinina numa amostra de urina

simples. Outros marcadores como sedimento na urina e anormalidades no estudo

de imagens também pode detectar dano renal (NATIONAL KIDNEY

FOUNDATION, 2002).

Neste presente estudo não se pretendeu incluir participantes com

doença renal (DR) , devido ao fato da mesma apresentar fatores de risco comuns

à DCV, e assim fez-se necessário avaliarmos se indivíduos dos grupos estudo e

controle apresentavam DR num estágio assintomático, o que interferiria em

possíveis associações.

2.2.4. HIPERTENSÃO (HP) E PERIODONTITE

A hipertensão arterial sistêmica (HAS), segundo estimativas, acomete

cerca de 1 bilhão de pessoas no mundo e a esta condição, aproximadamente 7,1

milhões de mortes são atribuídas (WHO, 2002).

A circulação arterial tem como função principal conduzir o sangue dos

ventrículos às respectivas redes microcirculatórias e amortecer a oscilação do

fluxo sanguíneo ventricular, onde o ventrículo age como uma bomba descontínua,

pois a ejeção sangüínea dura apenas 30% de cada ciclo. Desta forma, as

pressões sangüíneas oscilam em sincronia com o batimento cardíaco, passando

em cada ciclo por um valor máximo, a pressão arterial sistólica (PAS) e um

mínimo, a diastólica (PAD). Durante a diástole, o sangue penetra no coração e

exerce uma força de distensão sobre as paredes cardíacas e na sístole, a massa

miocárdica se contrai e ejeta sob pressão o volume de sangue sistólico para o

interior da aorta (AIRES, 1999).

Vários mecanismos podem ocorrer no controle da pressão sangüínea,

pois são sistemas inter-relacionados, cada um executando uma função específica.

Os mecanismos de ação rápida, que atuam em segundos ou minutos, incluem: a)

o mecanismo de feedback baroceptores; b) o mecanismo isquêmico do sistema

nervoso central e c) o mecanismo quimioceptor (GUYTON e HALL, 1997).

Os baroceptores são receptores neurais, presentes nas paredes de

regiões onde há bifurcação das artérias carótidas, no pescoço e no arco aórtico,

sendo estimulados pelo estiramento da parede arterial e então emitem estímulos

ao centro vasomotor. Este coordena o número de estímulos que o sistema

nervoso simpático envia ao coração e aos vasos sanguíneos, interferindo no

controle do bombeamento, freqüência e contração do músculo cardíaco e no fluxo

sangüíneo dos vasos periféricos (GUYTON e HALL, 1997).

A resposta isquêmica do sistema nervoso central entra em ação quando

a pressão decresce em níveis perigosamente baixos, isto é, quando ocorre

redução de sangue e de oxigênio ao cérebro e como conseqüência ocorre uma

estimulação simpática cardíaca e vasomotora generalizada, sendo a mais intensa

dentre todas as reações naturais do organismo (GUYTON e HALL, 1997).

Os quimiorreceptores são estimulados por reduções da PO

e do pH, e

por elevações da PCO

sangüíneas. Não apresentam atividade em condições

normais de pressões parciais dos gases respiratórios e do pH sanguíneo. Além

dos quimirreceptores periféricos, que se situam junto aos baroceptores aórticos e

carotídeos, existem os quimiorreceptores centrais, que estão situados na

superfície ventral do bulbo. Apresentam sensibilidade diferencial, sendo que os

periféricos são mais sensíveis a variações de pressão parcial de O

repercutindo

de forma mais importante sobre o aparelho respiratório do que sobre o aparelho

cirulatório (AIRES, 1999).

Os mecanismos que atuam num período de tempo intermediário são:

a) o mecanismo vasopressina, b) o relaxamento por estresse da vasculatura e c)

o desvio de líquido para fora da circulação, através das paredes capilares, com a

finalidade de ajustar o volume sangüíneo (AIRES, 1999).

A vasopressina ou hormônio antidiurético, é um hormônio neuro-

hipofisário e quando em baixas concentrações, reduz o volume e aumenta a

concentração da urina excretada; e em altas concentrações, provoca

vasoconstrição pré-capilar seletiva mais intensa nos territórios mesentérico,

cutâneo e muscular. A secreção da vasopressina está sob o controle da

osmolaridade intersticial de certas áreas do cérebro e em função da volemia e da

pressão arterial (PA), e os baroceptores também estão envolvidos neste controle

(AIRES, 1999).

Os dois mecanismos a seguir, podem ser considerados puramente de

natureza física. No relaxamento por estresse da vasculatura, o calibre vascular é

função da pressão transmural, onde a variação da pressão arterial e venosa influi

diretamente sobre o calibre de artérias e veias. Este sistema é capaz de

acomodar eficientemente aumentos da ordem de 30% e reduções de 15% do

volume sangüíneo. O desvio de líquido para fora da circulação se dá pela

alteração da pressão intracapilar que afeta o equilíbrio entre as pressões

hidrostática e coloidosmótica e operam como mais um mecanismo de feedback

negativo (AIRES, 1999).

Os mecanismos intermediários são acionados de 30 minutos a várias

horas podendo perdurar por alguns dias, porém os mecanismos nervosos entram

em fadiga e tornam-se cada vez menos eficazes (GUYTON e HALL, 1997).

O mecanismo de regulação da PA a longo prazo se dá pelo rim em

relação ao volume sanguíneo, através do sistema renina - angiotensina e

aldosterona que se tornam progressivamente mais eficazes em condições de

estímulo constante e em situações transitórias produzem resultados inexpressivos

devido a sua característica de lentidão (GUYTON e HALL, 1997).

Quando a PA se eleva fisiologicamente, ocorre um aumento na

excreção urinária de sódio como um mecanismo compensatório para a

manutenção dos níveis pressóricos normais. Desta forma, os rins apresentam um

papel duplo na regulação da PA. Inicialmente regidos pela aldosterona, eles

determinam a quantidade de sódio que deve ser retido, equilibrando o sódio e a

água no organismo. Posteriomente, os rins regulam a secreção de renina e da

angiotensina II, um importante regulador de longo prazo da vasoconstricção

arteriolar e estimulam a supra-renal à secreção da aldosterona (LARAGH e

BLUMENFELD, 2000).

A hipertensão (HP) é um termo que define a PA cronicamente elevada.

A hipertensão essencial, segundo Lee et al. (1995), ocorre em 90% dos casos e

apresenta origem desconhecida, com forte tendência à hereditariedade. Existem

outros possíveis fatores causais como: a obesidade, alimentação muito rica em

sódio, atividade física reduzida, ingestão inadequada de frutas, verduras, potássio

e o consumo excessivo de bebidas alcoólicas (WHELTON et al., 2002).

Apesar da HP não ser causada pela aterosclerose, sua presença

acentua a incidência das demais doenças ateroscleróticas, pois a PA está

associada à DCV como um fator de risco independente e quando associada a

outros fatores de risco pode representar uma condição agravante. Desta forma,

quanto mais alta a PA, maior é o risco para as DCV, acidentes isquêmicos e DR

(ANDERSON et al., 1991).

Entre as DCV, a hipertrofia cardíaca é uma resposta compensatória do

miocárdio. Quando este órgão está em hiperfunção, os miócitos no coração adulto

aumentam de tamanho (hiperplasia), não ocorrendo um aumento no número de

células. Tem-se relatado que a HP, o IM e a doença valvular podem ser agentes

desencadeantes deste processo devido à sobrecarga de pressão no ventrículo

esquerdo. Desta forma, a hipertrofia constitui uma característica adaptativa onde

ocorrem alterações estruturais, bioquímicas e moleculares potencialmente

deletérias ao órgão, levando à falência cardíaca (SCHOEN e LEVY, 1994).

A PAS tem recebido maior atenção como principal fator de risco para as

DCV e após os 50 anos é a forma mais comum da HP, podendo estar isolada ou

em conjunto com a PAD. À medida que a população envelhece, a PAS sem

controle adequado poderá causar um aumento nas doenças cardiovacular e renal,

pois aumenta continuamente durante a vida. Já a PAD, é um fator de risco

cardiovascular mais potente até os 50 anos, e depois tende a se manter ou

abaixar a partir desta faixa etária (BURT et al., 1995; FRANKLIN et al., 1997;

2001).

Um mecanismo que favorece a HP ocorre pela ativação do sistema

nervoso simpático, onde há maior liberação de ácidos graxos no sistema porta e

diminuição da produção de óxido nítrico, aumentando dessa forma a

vasoconstrição (SHEEHAN e MICHAEL., 2000).

Sabe-se que os FRT como HP, hiperlipidemia e hiperglicemia são

fatores que fazem parte de uma complexa interação na qual macrófagos,

disfunção endotelial e inflamação localizada podem levar artérias médias e

grandes à formação de placas inflamatórias e consequentemente à aterosclerose.

Em relação à associação entre a P e a hipertensão essencial, Angeli et

al. (2003), observaram que a PAS aumenta progressivamente com o aumento da

severidade da P, enquanto a PAD não mostrou nenhuma alteração significante.

Também constatou um aumento progressivo na massa muscular do ventrículo

esquerdo do coração em relação ao aumento da severidade da P.

Entretanto, Franek et al., em 2005, avaliaram a incidência da hipertrofia

do ventrículo esquerdo em indivíduos com transplante renal, com e sem P.

Apesar de terem comprovado a inexistência de alterações e infecções sistêmicas,

concluíram que não houve associação entre a P avançada e a PA, porém em

função das características dos indivíduos que participaram deste estudo, muitas

dúvidas ainda persistem.

2.3. MARCADORES DE RISCO CARDIOVASCULAR

Vários marcadores biológicos têm sido considerados na avaliação do

risco para as doenças vasculares. O termo biomarcadores foi introduzido em 1989

e em 2001 uma definição foi padronizada, assim como os tipos de marcadores.

“Biomarcador é uma característica que é medida e avaliada como um indicador de

processo biológico normal, processo patogênico ou resposta farmacológica a uma

terapêutica de intervenção”. Os marcadores de risco estão associados

estatisticamente à doença, mas não necessariamente à causa, podendo ser uma

medida da doença (BDWG, 2001).

Os FRT para DCV como idade, sexo, fumo, diabetes mellitus, HP e

dislipidemia (aumento de colesterol e de triglicérides (TG) e queda de HDL-

colesterol) não explicam totalmente as variações na incidência da DCV e a

mortalidade entre os indivíduos de uma população (KUULASMAA et al., 2000)

levando os estudos a apontarem fatores de risco cardiovasculares não

tradicionais ou emergentes como a lipoproteína (a), homocisteína, fatores

protrombóticos, marcadores pró-inflamatórios e evidências da doença

aterosclerótica sub-clínica (NCEP, 2001).

Assim, atualmente, uma grande variedade de marcadores ou possíveis

fatores de risco têm sido estudados no desenvolvimento da aterogênese até o

estágio que culmina com a disfunção do miocárdio. Em cada fase do processo

aterosclerótico, um ou vários marcadores de risco têm sido atribuídos. No estágio

inicial onde ocorre a formação da placa aterosclerótica, os marcadores mais

relacionados são as moléculas de LDL-colesterol, LDLox, proteína C reativa

(PCR), interleucinas IL-6, IL-10, IL-18, fibrinogênio e TNF-α; no estágio de

instabilidade da placa aterosclerótica (ateroma), as enzimas como a matrix

metaloproteinase (MMP-9) e mieloperoxidase (MPO), as moléculas de adesão

intercelular (ICAM) e as moléculas de adesão de célula vascular (VCAM) estão

relacionadas. Na fase em que ocorre a ruptura da placa, marcadores como:

ligante solúvel CD40 (sCD40L), fator de crescimento placentário (PIGF), proteína-

A plasmática associada à gravidez (PAPP-A) e VCAM estão envolvidos. No

processo aterosclerótico, ainda ocorre a fase de trombose, onde marcadores

como: inibidor do ativador do fibrinogênio (PAI-1), sCD40L, fator de von

Willebrand (fvW), D-dimer são citados e ainda muitos outros marcadores estão

envolvidos na fase de isquemia, de necrose e por fim de disfunção do miocárdio.

A PCR também está presente numa fase de resposta aguda após a ruptura da

capa fibrosa da placa ateromatosa (NAGHAVI et al., 2003a, b).

2.3.1. MARCADORES DE RISCO CARDIOVASCULAR NÃO

TRADICIONAIS

2.3.1.1. PROTEÍNA C REATIVA (PCR)

O relatório final do National Cholesterol Education Program (NCEP)

através de Adult Treatment Program-III (ATPIII) reconhece que o risco

cardiovascular também pode ser influenciado por outros fatores de risco

independentes como a PCR (NCEP, 2001). A produção hepática da PCR é

estimulada principalmente pela IL-6 apesar da IL-1 e TNF-α também participarem

desta ativação (MACKIEWICZ et al., 1991). Não se conhece a real função

biológica da PCR, mas estudos imunohistoquímicos observaram sua presença

nos tecidos inflamados (HATANAKA et al., 1995), nos vasos ateroscleróticos

(LAGRAND et al., 1997; 1999) e no IM (KUSHNER et al., 1963). A molécula de

PCR se une ao LDLox (CHANG et al., 2002), à lipoproteína VLDL e a membrana

de células danificadas facilitando a fagocitose pelos macrófagos (DE BEER et al.,

1982; ROWE et al., 1984; PEPYS et al., 1985).

A concentração sérica de PCR tem se correlacionado com outros

fatores de risco cardiovasculares como fatores lipídicos, hemostáticos e

infecciosos, obesidade, tabagismo, idade e a sua elevação parece estar

fortemente associada à doença coronariana (MENDALL et al., 1996). Acredita-se

que a associação de PCR à concentração sérica de HDL-colesterol apresenta

valor preditivo para o primeiro IAM (RIDKER et al., 1998; 2001). Estudos em

indivíduos assintomáticos demonstraram que os valores elevados da PCR estão

correlacionados com um aumento significativo de risco futuro para a DCV, seja

coronariana ou periférica (RIDKER e HAUGHIE, 1998).

A PCR até então utilizada unicamente como proteína de fase aguda, a

partir de métodos de detecção mais sensíveis, definidos por um coeficiente de

variabilidade menor que 10% e com capacidade de determinar baixas

concentrações plasmáticas (RIFAI et al., 1999; PEARSON et al., 2003), passou a

ser utilizada na prevenção primária para avaliação do risco cardiovascular de

forma independente perante os outros fatores de riscos já conhecidos (RIDKER et

al., 2001). Estudos epidemiológicos têm sugerido o envolvimento da própria PCR

com a injúria vascular agindo como um fator de risco e não como um marcador de

risco (LAGRAND et al., 1999; 2000). Outro mecanismo possível estaria no fato de

que elevados níveis de PCR poderiam também refletir uma inflamação em outro

local do organismo ou uma inflamação associada com outro fator de risco como

no caso da associação positiva entre a PCR e o índice de massa corpórea (IMC),

sendo esta uma associação muito forte, podendo ser mais forte quando presente

a obesidade abdominal, pois os adipócitos (células do tecido adiposo) secretam

IL-6 e TNF-α em altas quantidades, estimulando a produção de PCR hepática

(FESTA et al., 2001).

Em uma recente conferência que reuniu consensos da American Heart

Association (AHA) e Center for Disease Control (CDC), baseados na junção de

dados epidemiológicos de 40.000 indivíduos apresentando diferentes níveis

séricos de PCR, três categorias de risco para DCV foram determinadas.

Indivíduos com concentrações de PCR menor que 1 mg/L foram considerados de

baixo risco, enquanto aqueles com valores entre 1 – 3 mg/L foram considerados

de médio risco e aqueles com níveis de concentração sérica maior do que 3 mg/L

foram classificados como alto risco para futuros eventos cardiovasculares

(PEARSON et al., 2003).

Segundo Loos et al. (2000), a periodontite eleva os níveis sistêmicos de

PCR, IL-6 e neutrófilos. Como já comentado, pesquisas recentes realçam o papel

de elevados níveis de PCR plasmática como fator de risco cardiovascular. A

correlação positiva entre PCR e P deve ser a ligação entre a DP e o risco

cardiovascular aumentado nos pacientes com DP (NOACK et al., 2001).

Com relação à redução dos níveis plasmáticos da PCR, podemos citar

algumas pesquisas onde a mesma foi avaliada antes do início e após o

tratamento periodontal. Dois estudos de intervenção não encontraram nenhum

efeito significante nos níveis da PCR (IDE et al., 2003; IWAMOTO et al., 2003)

enquanto em outros dois estudos onde havia diagnóstico de P avançada, o valor

inicial médio determinado foi de 2,0 mg/L ocorrendo uma redução média de 0,5

mg/L após o tratamento da P (MATTILA et al., 2002; D’AIUTO et al., 2004a).

Amar et al. (2003) realizaram um estudo caso–controle onde foi

avaliada uma amostra de pacientes com P avançada sob o aspecto da função

endotelial da artéria braquial e níveis plamáticos de PCR e notaram que o grupo

experimental apresentou a função endotelial diminuída e maior concentração

plasmática de PCR em relação ao grupo controle.

Na mesma linha de pesquisa, Seinost et al. (2005) também relataram

melhora na função endotelial após o tratamento periodontal, porém associaram o

uso de antibioticoterapia sistêmica.

Recentemente, Elter et al. (2006) também notaram que o tratamento

periodontal restituiu a função endotelial mesmo na ausência de antibioticoterapia

sugerindo que este resultado provém da intervenção localizada. Neste mesmo

trabalho, observou-se que houve diminuição dos marcadores inflamatórios séricos

como IL-6 e PCR confirmando que a redução significante foi evidente após 6

meses de tratamento como havia sido relatado em 2004b, por D’aiuto et al.

Com base nas pesquisas citadas acima, devemos nos ater ao fato de

que a P é caracterizada pela formação de um biofilme bacteriano subgengival

onde comunidades bacterianas envolvidas pela matriz aderem umas às outras ou

em superfícies (COSTERTON et al, 2003). No interior deste biofilme ocorre a

formação de um sistema complexo de comunicação, transporte intercelular e

comensalismo que dificulta o acesso dos mecanismos de defesa do hospedeiro e

medidas terapêuticas como a antibioticoterapia (SOCRANSKY e HAFFAJEE,

1997). Dessa forma, se a P não for tratada com eficácia, pode ser um foco

persistente de produtos inflamatórios que resultam da infecção bucal e de acordo

com a teoria da inflamação metastática poderiam desencadear alterações

sistêmicas como a produção de proteínas de fase aguda pelas células hepáticas

como a PCR (SLADE et al., 2000).

Na literatura também pode ser encontrado dados que discordam da

importância da PCR na P, como os de Glurich et al., 2002, em cujo trabalho não

foi possível estabelecer uma relação causa e efeito, pois a maioria destes estudos

avaliou pacientes com doença cardíaca e muitas variáveis que poderiam

influenciar os níveis de PCR, não foram controladas. Pela compilação das

informações comentadas acima, nota-se que mais estudos são necessários sobre

a associação da P e DCV através da PCR.

2.3.1.2. MICROALBUMINÚRIA (Ma)

Vários estudos têm reconhecido a microalbuminúria (Ma) como um

marcador da disfunção endotelial e sua associação à aterosclerose e à doença

coronariana (YUDKIN et al., 1988; HARTLAND e GOSLING, 1999). Assim, a Ma

tem sido apresentada como um marcador de risco cardiovascular e de

mortalidade na população em geral (KANNEL et al., 1984; BORCH-JOHNSEN et

al., 1999).

Segundo Yuyun et al. (2004) foi observada forte evidência na

associação entre a Ma e a doença cerebrovascular demonstrando ser um preditor

independente apenas para o acidente vascular isquêmico, não o sendo para os

casos hemorrágicos, sugerindo um mecanismo aterosclerótico.

Num estudo de coorte transversal, um grupo de homens e mulheres

aparentemente saudáveis foi avaliado e, após o ajuste para vários fatores

interferentes, observou-se que níveis séricos de PCR estavam associados com

Ma, sugerindo que o baixo grau de inflamação detectado pela alta sensibilidade

da PCR pode agir na indução da Ma numa população geral. Sendo assim, a

excreção de albumina urinária reflete não apenas fatores de risco cardiovascular,

mas também uma inflamação sistêmica de baixo grau (NAKAMURA et al., 2004).

Outro estudo de coorte realizado em 40.856 pessoas, nos Países

Baixos, revelou que 6,6% dos indivíduos que apresentaram Ma, não eram

diabéticos ou hipertensos e a Ma foi independentemente associada a vários

fatores de risco para DCV (HILLEGE et al., 2001)

O mecanismo patofisiológico de associação entre albuminúria e DCV

permanece obscuro, porém alguns autores sugerem a hipótese de disfunção

endotelial generalizada de capilares (ex: glomerular) e artérias (DECKERT et al.,

1989; STEHOUWER et al., 1992) devido a fatores hemodinâmicos, estruturais ou

funcionais do endotélio ou da matrix extracelular. O conceito do envolvimento

vascular generalizado fica fortalecido quando se considera o fato da Ma estar

mais relacionada ao risco de morte por causas cardiovasculares do que por

causas não cardiovasculares (PACKER, 1990).

Segundo Pedrinelli et al. (2004), indivíduos com Ma possuem maior

massa de ventrículo esquerdo, mesmo não apresentando HP e diabetes. O

excesso de mortalidade cardiovascular além de refletir lesões mais severas em

órgãos alvos, também está associada à disfunção endotelial (STEHOUWER et al.,

2000), alterações inflamatórias (FESTA et al., 2000), desregulação nos sistemas

fibrinolítico e da coagulação (TARNOW et al., 2000).

A albumina é o principal componente de excreção anormal entre as

proteínas encontradas na urina (LYDAKIS e LIP, 1998). O aumento da excreção

de albumina pode ser observado entre indivíduos hipertensos, diabéticos

descompensados e outras situações que representam elevado risco

cardiovascular como a DR. A Ma é um marcador de lesão endotelial, mesmo em

indivíduos normotensos não diabéticos, porém microalbuminúricos apresentam

um perfil lipídico mais aterogênico, com uma maior tendência à insulino-

resistência quando comparados com a população em geral (HOEHNER et al.,

2002).

A Ma foi definida pela quantificação de albumina urinária presente numa

amostra de urina de 24 h, num intervalo de 30 a 300 mg/dL (MOGENSEN, 1984)

sendo que esta concentração não é comumente encontrada em indivíduos não

diabéticos, porém concentrações menores, num intervalo entre 0 e 30 mg/dL

freqüentemente podem ser observadas na população em geral (BORCH-

JOHNSEN et al., 1999). A origem dos valores que determinam os pontos limites

para a quantificação de albumina na urina ocorreu a partir de uma curva de risco

para nefropatia em pacientes diabéticos e não, a partir de um estudo de risco

cardiovascular de uma população. Sendo assim, vários trabalhos têm sugerido

que o risco cardiovascular estaria presente mesmo quando a quantidade de

albumina excretada encontra-se dentro do intervalo de valores considerados

aceitáveis de Ma (BORCH-JOHNSEN et al., 1999; JENSEN et al., 2000;

GERSTEIN et al., 2001; KNIGHT e CURHAN, 2003; ROMUNDSTAD et al., 2003;

KLAUSEN et al., 2004).

Numa investigação realizada em Copenhagen, onde 2.762 indivíduos

foram acompanhados por 9 anos, foi observado que no quartil superior a

4,8µg/min (6,9mg/24hs) de excreção de albumina urinária havia um risco relativo

igual a 2 para a doença cardíaca coronariana e de 1,9 para mortalidade,

independente da idade, sexo, perfil lipídico, FR e presença de HP ou diabetes.

Klausen et al. (2004) também sugeriram uma alteração na definição da Ma ou da

excreção de albumina urinária ou da proporção albumina/creatinina na urina e a

inclusão destes parâmetros na avaliação do risco do indivíduo para DCV

aterosclerótica.

Recentemente, foi observado um desempenho muito melhor da PCR e

da Ma quanto ao risco de morte por causas cardiovasculares na população em

geral do que quando comparados aos fatores de risco cardiovasculares

tradicionais como pressão sangüínea e colesterol sérico, porém o fumo

apresentou um desempenho semelhante (STUVELING, 2003).

Um estudo piloto realizado por Leivadaros et al. (2005), avaliou o

espessamento da camada íntima média da carótida comum, da carótida interna e

da bifurcação da carótida por medidas obtidas com ultrassom como um marcador

de aterosclerose em pacientes com P e quantificou indicadores de inflamação

sistêmica e doença aterosclerótica como PCR, fibrinogênio e fator de von

Willebrand (fvW). A Ma foi determinada como marcador da disfunção endotelial,

porém foi utilizada a proporção albumina/creatinina para comparar os grupos

controle e os grupos com P moderada e severa. O estudo citado concluiu que a P

pode estar associada ao espessamento da parede da artéria e ao fvW, não

observando associação com a proporção de albumina/creatinina urinária, apesar

da proteinúria ter sido associada com a P num estudo realizado por Wakai et al.

(1999).

Considerando as informações acima, julgamos que a maioria dos

estudos tendem a indicar a Ma como marcador da DCV.

2.3.2. FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR TRADICIONAIS E

PERIODONTITE

Os fatores de risco cardiovascular tradicionais podem ser classificados

em duas categorias: os modificáveis e os não modificáveis como sexo, história

familiar e fatores hereditários como a raça. Dentre os fatores variáveis podemos

citar o fumo, níveis elevados de colesterol total (CT) e LDL-colesterol, inatividade

física, diabetes, obesidade, stress e alta ingestão de álcool (AMERICAN HEART

ASSOCIATION, 2005). Há evidências de que intervenções em fatores de risco

que possam seguir padrões de normalidade como pressão sangüínea (KANNEL

et al., 1971b), obesidade (GARRISON e CASTELLI, 1985), e hiperlipidemia

(KANNEL et al., 1971a) ou que possam ser excluídos como o fumo (DOLL e

PETO, 1976) apresentaram um efeito benéfico quanto ao risco cardiovascular

(JAJICH et al., 1984; STAESSEN et al., 2001).

Dos FRT, a LDL-colesterol é considerada o fator causal e independente

de aterosclerose. Atualmente, a prevenção de eventos coronarianos tem

evidenciado a importância do controle dos fatores de risco que modificam os

níveis de LDL-colesterol como o fumo, HP (PA≥140/90mmHg), HDL-colesterol

<40 mg/dL, Diabetes mellitus e elevação dos fatores protetores como por exemplo

HDL-colesterol > 60 mg/dL (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA.,

2001).

O escore de risco de Framingham (ERF) é utilizado na estratificação do

risco de eventos clínicos coronarianos em 10 anos como morte, IM e angina de

peito. Pontos são atribuídos para idade, PAS, CT, HDL-colesterol e fumo. Os

indivíduos classificados com baixo risco estão na faixa de risco menor que 10% e

apresentam apenas um fator de risco que favorece a formação da LDLox e assim

a aterosclerose. Na categoria de médio risco estão os indivíduos com 2 ou mais

fatores de risco e compreende a faixa entre 10 e 20% de ocorrer algum evento

coronariano em 10 anos. Na categoria de alto risco estão indivíduos que já

apresentaram a DCV, diabetes e nesta situação o risco de recorrência é acima de

20%. Sendo assim, o intervalo do valor de referência recomendado para o LDL-

colesterol se adapta a cada situação: para pessoas com baixo risco é

recomendado LDL-colesterol < 130 mg/dL e tolerado até 160 mg/dL; entre os

indivíduos com médio risco é recomendado LDL-colesterol < 130 mg/dL e alto

risco, LDL-colesterol < 100 mg/dL. Em todas as faixas de risco é desejável o

seguinte perfil lipídico: CT < 200 mg/dL, HDL-colesterol > 40 mg/dL e TG < 150

mg/dL (NCEP, 2001).

Atualmente, a prevenção primária das DCV tem orientado a população

a modificar seu comportamento em relação aos fatores de risco relacionados ao

estilo de vida como a redução na ingestão de gordura saturada e colesterol, o

aumento da atividade física e o controle de peso. Entretanto, é importante

ressaltar que aos indivíduos acima dos 20 anos de idade com alto risco absoluto

para DCV recomenda-se uma avaliação do perfil lipídico (CT, LDL-colesterol,

HDL-colesterol e TG) a cada 5 anos, como medida de prevenção. Em alguns

casos, a intervenção de terapia medicamentosa pode ser necessária para o

controle deste perfil, pois há ocorrências de colesterol e TG elevados causados

por alterações genéticas (NCEP, 2001).

Os TG aumentados têm sido considerados fator de risco independente

para as DCV, sugerindo que lipoproteínas ricas em TG, as lipoproteínas

remanescentes, originadas da degradação parcial das lipoproteínas VLDL, são

aterogênicas. Sob este aspecto, a determinação da VLDL-colesterol foi

identificada como sendo a forma mais fácil de avaliação clínica das lipoproteínas

remanescentes. A VLDL-colesterol tem sido alvo terapêutico também para a

redução da LDL-colesterol quando níveis de TG estão acima de 200 mg/dL. Em

indivíduos com TG entre 150 e 199 mg/dL, tem-se adotado orientações em

relação à redução do peso e aumento de atividade física. E em casos raros, onde

o TG está acima de 500 mg/dL, a terapia inicial almeja a redução do TG com a

finalidade de prevenir uma pancreatite, além de requerer uma dieta com baixo

teor de gordura, redução do peso e aumento de atividade física (NCEP, 2001).

Segundo Widlansky et. al (2003), os FRT também favorecem o

desenvolvimento da aterosclerose. E os estudos relacionados à disfunção

endotelial são de interesse, pois tanto podem ser úteis no tratamento de pacientes

como utilizados como marcadores de novas estratégias terapêuticas, almejando a

severidade da disfunção endotelial e o risco cardiovascular como uma relação

dose-dependente.

Apesar do razoável declínio da mortalidade por causas

cardiovasculares em países desenvolvidos, no Brasil, a DCV ainda apresenta

uma tendência à elevação. O controle dos FRT como o tabagismo, cuja

prevalência observada foi de 17%, HP de 15 a 30%, diabetes de 5 a 10%,

obesidade de 32% para um IMC ≥ 25 e dislipidemias, se não forem incluídos em

medidas preventivas podem levar a uma epidemia de DCV com conseqüências

desastrosas para a saúde pública (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

CARDIOLOGIA, 2001).

O perfil lipídico dos indivíduos com P tem sido associado a um perfil

pró-aterogênico onde ocorrem maiores concentrações de CT, LDL-colesterol, TG

e uma concentração menor de HDL-colesterol em relação aos Indivíduoss

controles (BUHLIN et al., 2003; CRAIG et al., 2003; PUSSINEN et al., 2002;

2004). Uma pesquisa de intervenção avaliou se a P e o tratamento periodontal

afetavam a propriedade aterogênica da LDL-colesterol e concluíram que a área

infectada da P está associada à ativação de macrófago devido à presença de

elevada concentração sérica de LPS, e após o tratamento periodontal ocorreu

uma redução tanto na concentração de LPS, como na característica aterogênica

da molécula da LDL-colesterol (VILKUNA-RAUTIAINEN et al., 2003).

A associação entre a P e a DCV tem sido alvo de muita controversa

mesmo quando avaliada pelos fatores de risco tradicionais, pois há muitos

estudos que observaram associação significativa entre estes fatores e a P como

os citados acima, porém há vários trabalhos que não encontraram essa

associação (LOOS et al, 2000; TAYLOR et al.; 2006; ZIEBOLZ et al., 2007).

Assim, a continuidade desses estudos são justificáveis.

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

Avaliar o risco cardiovascular em indivíduos com P através dos fatores

de risco cardiovasculares tradicionais (FRT) e não tradicionais (FRNT).

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

A) Verificar a associação da P com os fatores de risco cardiovasculares

tradicionais: Pressões Arteriais (PA), Índice de Massa Corpórea (IMC), níveis

séricos de CT, HDL – colesterol, LDL-colesterol, VLDL-colesterol e TG, Escores

de Risco de Framingham (ERF) e Proporções CT/HDL-colesterol e LDL-

colesterol/HDL-colesterol.

B) Verificar a associação da P com os fatores de risco cardiovasculares

não tradicionais: PCR, microalbuminúria (Ma), índice cintura/quadril (IC/Q) e

circunferência abdominal (CA).

C) Verificar a dissociação Ma - insuficiência renal (IR) na P, sendo a IR

avaliada pelos níveis séricos e urinários de uréia, creatinina, ácido úrico e

albumina; pela filtração glomerular renal (FGR) através do clearance de creatinina

(CLCreat) e da equação de predição MDRD2; e pela proporção

albumina/creatinina (Alb/Creat) na urina.

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1. LOCAL E ÉPOCA DO ESTUDO

O presente estudo foi desenvolvido no período de 07/11/2005 a

30/06/2007, em colaboração com a Faculdade de Odontologia de Araraquara –

Unesp. Foram selecionados 30 indivíduos da Clínica de Periodontia, na consulta

de avaliação clínica de saúde geral e periodontal, antes do início do tratamento

odontológico, para compor o grupo experimental e 30 indivíduos para o grupo

controle.

Os indivíduos dos grupos controle e experimental foram esclarecidos de

forma verbal sobre o objetivo do projeto e a coleta de materiais biológicos antes

de confirmaram sua aceitação em participar do estudo, a qual ocorreu mediante a

assinatura de um termo de consentimento, previamente aprovado pelo Comitê de

Ética da Faculdade de Odontologia de Araraquara, sob protocolo n

196/05.

4.2. CLASSIFICAÇÃO DOS GRUPOS

O grupo experimental foi composto por indivíduos de ambos os sexos,

apresentando diagnóstico compatível com P crônica generalizada (AAP, 1999) e o

grupo controle por indivíduos de ambos os sexos, sem P.

4.2.1. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA AMBOS OS GRUPOS

• Idade entre 32 e 58 anos;

• Boas condições de saúde geral segundo relato do próprio paciente;

• História médica negativa para:

o Febre reumática ou problemas cardíacos que necessitassem de

antibioticoterapia profilática;

o Antibioticoterapia nos últimos seis meses antecessores ao estudo;

o Uso de antiinflamatórios esteróides ou não-esteróides nos últimos

três meses antecessores ao estudo, ou durante o mesmo;

o Gestação ou uso de contraceptivos hormonais;

o Vício de consumo de tabaco.

4.2.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O GRUPO

EXPERIMENTAL

• Mínimo de 14 dentes presentes na cavidade bucal.

• A presença mínima concomitante de: quatro sítios periodontais com

profundidade de sondagem (PS) entre 3 e 5 mm e de quatro sítios

periodontais com PS entre 6 e 10 mm.

4.2.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O GRUPO CONTROLE

• Mínimo de 14 dentes presentes na cavidade bucal.

• Sangramento à sondagem (SS) menor que 30% entre os sítios com PS até

3 mm.

• Máximo 2 sítios isolados com PS de 4 mm sem SS.

• Nível de inserção clínica (NIC) abaixo de 30% do número total de sítios

4.2.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA AMBOS OS GRUPOS

• Portadores de doença renal (DR).

• Indivíduos com PCR de alta sensibilidade acima de 10mg/L.

• Ambos os critérios de exclusão foram considerados em função dos

objetivos A e B.

4.3. MÉTODOS

4.3.1. EXAME CLÍNICO DE DIAGNÓSTICO PERIODONTAL

O exame clínico foi realizado utilizando uma sonda milimetrada tipo

Williams (Hu-Friedy Manufacturing Company, Inc., Chicago/IL-USA), de secção

circular para os seguintes parâmetros clínicos:

• PROFUNDIDADE À SONDAGEM (PS): refere-se à medida obtida em

milímetros considerando a distância entre a porção mais apical sondável

da bolsa periodontal e a margem gengival livre. A sondagem foi realizada

nos seis pontos de cada dente (mésio-vestibular, vestibular, disto-

vestibular, disto-lingual, lingual, mésio-lingual) (LINDLHE, 1999).

• NÍVEL DE INSERÇÃO CLÍNICA (NIC): refere-se à medida em milímetros

determinada pela distância entre a junção cemento/esmalte e a porção

mais apical sondável da bolsa periodontal, nos seis sítios de cada dente

(RAMFJORD, 1974).

• SANGRAMENTO À SONDAGEM (SS): refere-se à presença (+) ou

ausência (-) de sangramento observado durante 30 segundos, após a

primeira inserção da sonda na bolsa periodontal ou até o fundo do sulco

gengival, nos seis pontos de cada dente (JOSS et al., 1994).

• ÍNDICE DE PLACA VISÍVEL (IPV): este índice revela a ocorrência do

biofilme bacteriano claramente visível nas faces mesial, vestibular, distal e

lingual dos dentes presentes, sendo representado pela porcentagem de

faces com biofilme visível em relação ao número total de faces examinadas

(AINAMO e BAY, 1975).

As medidas foram anotadas em ficha própria e realizadas por um único

examinador previamente treinado.

4.3.1.1. ÍNDICE DE EXTENSÃO E SEVERIDADE (IES) DA

PERIODONTITE (P)

Ambos os índices foram calculados utilizando os parâmetros clínicos de

diagnóstico periodontal e foram consideradas medidas indicativas de patologia

para níveis de NIC > 2 mm e PS > 2 mm.

A extensão da doença foi expressa pela porcentagem dos sítios

examinados que exibem a doença, tanto para os parâmetros de NIC e PS.

A severidade foi calculada a partir de escores que foram atribuídos aos

parâmetros NIC e PS que excederam em 2 mm. Para cada milímetro excedente

foi atribuído peso 1 e então a soma dos escores foi dividida pelo número de sítios

não considerados normais (CARLOS et al., 1986).

4.3.2. DADOS ANTROPOMÉTRICOS

A partir dos dados antropométricos obtidos para os dois grupos

pesquisados foram determinados o Índice de Massa Corpórea (IMC), o Índice

Cintura/Quadril (IC/Q) e a Circunferência Abdominal (CA). A obtenção destes

dados se deu juntamente com a coleta do material biológico para as análises

laboratoriais, assim como a determinação da pressão arterial sistólica (PAS) e da

pressão arterial diastólica (PAD).

4.3.2.1. DETERMINAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA

(IMC)

A quantificação do IMC foi realizada com o objetivo de classificar os

indivíduos em relação ao peso corporal. Foi utilizada uma balança antropométrica,

marca Filizola, com capacidade de 150 kg e escala de 100g para obtenção do

peso corpóreo e da altura, que foi medida através de escala acoplada à balança,

posicionando a parte superior da cabeça o mais horizontal possível, sendo

solicitada ao paciente a remoção dos sapatos durante este procedimento (WHO,

2000).

O IMC foi calculado a partir dos dados obtidos: peso (Kilogramas) e

altura (metros).

IMC = Peso (kg)

Altura

(m)

Intervalo de referência: Normal: < 25 kg/m

Sobrepeso: 25 a 29,9 kg/m

Obeso: ≥ 30 kg/m

(WHO, 2000).

4.3.2.2. DETERMINAÇÃO DO ÍNDICE CINTURA/QUADRIL (IC/Q)

A presença de adiposidade foi determinada através do IC/Q, o qual foi

estabelecido por meio da divisão da medida da circunferência do abdômen (cm),

realizada na cicatriz umbilical ou no maior diâmetro da barriga, pela medida da

circunferência do quadril (cm), realizada na crista ilíaca ou no trocânter maior do

fêmur. Utilizamos fita métrica tomando o cuidado de posicionar corretamente a

mesma, não a deixando frouxa ou exercendo pressão excessiva (VILLELA et al.,

2006).

Intervalo de referência: Homem: < 0,9

Mulher: < 0,85 (SCUTERI et al., 2005).

4.3.2.3. DETERMINAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL(CA)

A CA (cm) foi obtida através da medida da cintura realizada na altura da

cicatriz umbilical, utilizando uma fita métrica (HAN et al., 1997).

Intervalo de referência: Homem: < 102 cm

Mulher: < 88 cm

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2001).

4.3.3. DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)

A PA foi aferida por meio de um esfigmomanômetro de coluna de

mercúrio (PRISANT et al., 1995) e de acordo com técnica de medição

padronizada e com o uso de manguito apropriado (PERLOFF et al., 1993).

Intervalo de referência: (CHOBANIAN et al., 2003).

CLASSIFICAÇÃO

PAD (mmHg) PAS (mmHg)

Normal:

Pré-hipertensão:

Hipertensão estágio 1:

80 – 89

90 - 99

120

120 – 139

140 - 159

PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica.

4.3.4. PARÂMETROS LABORATORIAIS

4.3.4.1. COLETA DOS MATERIAIS BIOLÓGICOS

Os indivíduos foram orientados previamente a fazer jejum de 12 horas

para a coleta de sangue venoso no período da manhã. Em relação à coleta da

urina de 24 horas, os indivíduos receberam explicação verbal e escrita sobre os

procedimentos que deveriam seguir. A partir da segunda urina do dia anterior ao

da coleta de sangue, deveriam guardar todo o volume urinário em recipiente

adequado, mantendo-a em local fresco ou geladeira, até a última coleta que seria

a primeira urina do dia seguinte, isto é, do dia da coleta de sangue. Para a coleta

de sangue foram utilizados 2 tubos a vácuo de 8 mL com gel separador, sendo a

mesma realizada no Laboratório de Bioquímica Clínica da Faculdade de Ciências

Farmacêuticas de Araraquara – UNESP, assim como a entrega da urina de 24

horas. As análises laboratoriais dos parâmetros bioquímicos foram realizadas no

Laboratório de Análises Clínicas Prof. Dr. Antonio Longo do Núcleo de

Atendimento à Comunidade da mesma Faculdade.

4.3.4.2. PROCESSAMENTO DOS MATERIAIS BIOLÓGICOS

Os materiais biológicos, sangue e urina, foram processados em

centrífuga Excelsa Baby II, modelo 206-R-Fanem. O sangue foi centrifugado,

após o tempo máximo de meia hora da coleta, por 10 minutos a 2.500 rpm para a

obtenção do soro e a urina foi centrifugada por 5 minutos a 2000 rpm. O soro e a

urina foram separados e aliquotados em oito amostras. O soro em diversos

volumes: dois de 1,5 a 2 mL, dois de 1 mL e quatro de 0,5 mL e a urina em oito

amostras de 2 mL.

Foram realizadas dosagens bioquímicas no soro e na urina de ácido

úrico, da uréia e da creatinina e as dosagens séricas de CT, HDL-colesterol, TG e

albumina utilizando as alíquotas de maior volume e no mesmo dia da coleta, e o

restante foi imediatamente armazenado a -20°C para análises posteriores de Ma

e PCR no Laboratório de Análises Clínicas da UNAERP.

4.3.4.3. DETERMINAÇÕES BIOQUÍMICAS

As determinações de TG, CT, HDL-colesterol, uréia, ácido úrico,

creatinina e albumina foram realizadas em aparelho de automação bioquímica

TECHINICON RA-XT para o sistema colorimétrico e as determinações de PCR e

Ma foram realizadas em autoanalizador da DADE BEHRING BN 100 para o

sistema de nefelometria.

4.3.4.3.1. TRIGLICERÍDES (TG)

Método: Enzimático de reações seqüenciais (RIFAI e WARNICK, 2006).

Kit: Kovalent do Brasil Ltda.

Princípio:

• Inicialmente a lipase catalisa a reação de hidrólise dos TG em glicerol e

ácidos graxos.

Triglicérides + 3H

O Lipase Lipoprotéica glicerol + 3 ácidos graxos

• Numa segunda reação, o glicerol é fosforilado através de uma reação que

requer ATP sob a ação catalisadora da enzima gliceroquinase, resultando

em glicerol-3-fosfato e adenosina difosfato.

Glicerol + ATP gliceroquinase Glicerol-3-P + ADP

• Nesta etapa, o glicerol-3-fosfato é oxidado formando dihidroxiacetona e

peróxido de hidrogênio, na qual participa a glicerol-3-fosfato oxidase como

enzima catalisadora.

Glicerol-3-P + O

glicerol-3-P oxidase Dihidroxiacetona + H

• Finalmente, o peróxido de hidrogênio gerado oxida os compostos

presentes no reagente (4 aminoantipirina e 4-clorofenol), reação esta

catalisada pela peroxidase, formando um cromóforo que absorve em

500nm.

+4 aminoantipirina + 4-Clorofenol peroxidase antipirilquinoneimina + 4H

Intervalo de referência: Soro: < 150 mg/dL (ROBERTS et al., 2006).

4.3.4.3.2. COLESTEROL TOTAL (CT)

Método: Enzimático de colesterol–oxidase (MROZ, 2003; RIFAI e WARNICK,

2006).

Kit: Kovalent do Brasil Ltda.

Princípio: A determinação do colesterol foi realizada através de reação de

hidrólise e oxidação enzimática, como descrita abaixo:

• O éster de colesterol é hidrolisado pela colesterol esterase formando

colesterol e ácidos graxos.

Ésteres de colesterol + H

O colesterol esterase colesterol + ácidos graxos

• Em seguida, o grupo hidroxila (3-OH) do colesterol é então oxidado a uma

cetona (colest-4-en-ona) com formação também de peróxido de hidrogênio,

reação esta catalisada pela colesterol oxidase.

Colesterol + O

colesterol oxidase colest-4-en-ona + H

• Numa terceira reação, o peróxido de hidrogênio oxida os compostos

presentes no reagente (4 aminoantipirina com fenol - aceptor de oxigênio)

através da catalise da peroxidase formando um cromóforo, absorvendo em

500nm.

+ 4 aminoantipirina + fenol peroxidase antipirilquinoneimina + 4H

Intervalo de referência: Soro: 200 - 239 mg/dL (ROBERTS et al., 2006).

4.3.4.3.3. HDL-COLESTEROL

Método: Direto por Inibição Seletiva (RIFAI e WARNICK, 2006).

Kit: HDL LE , Labtest Diagnóstica S. A.

Princípio:

• Foi utilizado um primeiro reagente, poliânion composto por fosfotungstato

de sódio, 4-aminoantipirina e íons de magnésio que formam complexos

estáveis com a superfície das lipoproteínas de muito baixa densidade

(VLDL), das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e dos quilomícrons. Os

complexos formados com as partículas do HDL-colesterol não se

estabilizam e ficam sujeitos à ação detergente de um segundo reagente

composto por polioxietileno lauril éter, colesterol esterase, colesterol

oxidase, peroxidase e N-bis (DSBmt)-m toluidina, se solubilizando e

permitindo a reação com as enzimas presentes neste reagente, resultando

em um pigmento que é diretamente proporcional à concentração de

colesterol presente na HDL-colesterol na amostra (HALLORAN, 1999;

KUBONO, 2000 e YAMAMOTO, 2000).

Intervalo de referência: Soro: Baixo: < 40 mg/dL

Elevado: ≥ 60 mg/dL (ROBERTS et al., 2006).

4.3.4.3.4. VLDL-COLESTEROL

Método: Indireto utilizando a equação de Friedewald (FRIEDEWALD et al., 1972).

VLDL–colesterol = Triglicérides / 5

Obs: Este cálculo não se aplica quando o valor do TG for igual ou maior que

400mg/dL, pois a probabilidade de erro (>10%) ultrapassa níveis aceitáveis.

Intervalo de referência: Soro: ≤ 30 mg/dL (NCEP, 2001).

4.3.4.3.5. LDL-COLESTEROL

Método: Indireto utilizando a equação de Friedewald (FRIEDEWALD et al., 1972).

LDL-colesterol = CT – (VLDL-colesterol + HDL-colesterol)

Obs: Este cálculo não se aplica quando o valor do TG for igual ou maior que

400mg/dL, pois a probabilidade de erro (>10%) ultrapassa níveis aceitáveis.

Intervalo de referência: Soro: < 160 mg/dL (ROBERTS et al., 2006).

4.3.4.3.6. ESCORES DE RISCO DE FRAMINGHAM (ERF)

O ERF é utilizado na estratificação do risco absoluto de eventos clínicos

coronarianos como morte, IAM e angina pectoris em 10 anos. São atribuídos

pontos para idade, PAS, CT, HDL-colesterol, fumo (sendo considerados qualquer

número de cigarros fumados no último mês). Após o cálculo dos pontos, deve-se

consultar a tabela para ambos os sexos.

Passo 1: IDADE

IDADE (anos) 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

HOMENS

-1 0 1 2 3 4 5

MULHERES

-9 -4 0 3 6 7 8

Passo 2: COLESTEROL TOTAL

IDADE (anos) 20 - 39 40 - 49 50 – 59 60 - 69

CT (mg/dL)

H M H M H M H M

< 160 0 0 0 0 0 0 0 0

160 - 199 4 4 3 3 2 3 1 1

200 - 239 7 8 5 6 3 6 1 2

240 - 279 9 11 6 8 4 8 2 3

≥ 280 11 13 8 10 5 10 3 4

CT: Colesterol Total; H: Homem; M: Mulher

Passo 3: FUMO

• Para não fumantes = 0

• Para fumantes, a pontuação dependerá da faixa etária.

Não incluímos a tabela em função de não termos utilizados indivíduos fumantes

neste presente trabalho.

Passo 4: HDL - COLESTEROL

HDL-COLESTEROL (mg/dL) ≥ 60 50-59 40-49 < 40

HOMENS

-1 0 1 2

MULHERES

-1 0 1 2

Passo 5: PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS): não tratada

PAS (mmHg) <120 120 - 129 130 - 139 140 -159 ≥ 160

HOMENS

0 0 1 1 2

MULHERES

0 1 2 3 4

Passo 6: Somar os pontos e substituí-lo pelo Risco Absoluto nos próximos 10

anos (%) correspondente na tabela abaixo:

SOMA DOS

PONTOS – H

<0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

≥

RISCO – H

<1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25

≥

SOMA DOS

PONTOS – M

< 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

≥

RISCO - M

< 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27

≥

H: homens; M: mulheres

O risco absoluto para eventos coronarianos em 10 anos é classificado

em baixo quando o ERF é menor que 10%, médio quando o ERF está entre 10 e

20% e alto quando o ERF se encontra acima de 20% (NCEP, 2001).

4.3.4.3.7. PROPORÇÕES COLESTEROL TOTAL /HDL-

COLESTEROL E LDL- COLESTEROL /HDL- COLESTEROL

Estas proporções são utilizadas para classificar o risco coronariano em

baixo, padrão, moderado e alto em ambos os sexos (KANNEL et al., 1971a;

1979).

Intervalo de referência:

HOMENS MULHERES

CT/HDL LDL/HDL RISCO CT/HDL LDL/HDL Risco

≤ 3,43 ≤ 1,00

BAIXO

≤ 3,27 ≤ 1,47

Baixo

3,44 – 4,97 1,01 – 3,55

PADRÃO

3,28 – 4,44 1,48 – 3,22

Padrão

4,98 – 9,55 3,56 – 6,25

MODERADO

4,45 – 7,05 3,23 – 5,03

Moderado

≥ 9,55 ≥ 6,25

ALTO

≥ 7,05 ≥ 5,03

Alto

4.3.4.3.8. ALBUMINA SÉRICA

Método: Verde de Bromocresol (JOHNSON, 2006).

Kit: Albumina, Labtest Diagnóstica, S.A.

. Princípio:

• O verde de bromocresol (VBC) é o corante mais utilizado para detectar

albumina, pois apresenta especificidade para esta proteína. Numa única

etapa, quando ambos estão em contato ocorre uma ligação iônica em pH

4,2 e nestas condições a albumina age como um cátion e o corante como

um ânion havendo a formação do complexo cromóforo albumina-VBC,

absorvendo em 630nm.

Intervalo de referência: Soro: 3,5 a 5,2 g/dL (ROBERTS et al., 2006).

4.3.4.3.9. PROTEÍNA C REATIVA DE ALTA SENSIBILIDADE (PCR)

Método: Nefelometria (PASSING e BABLOK, 1983).

Kit: N Látex CRP mono, fabricado pela Dade Behring Marburg GmbH (Alemanha),

importado e distribuído por DADE BEHRING LTDA.

Princípio:

• Uma reação de aglutinação ocorre quando o reagente é adicionado a uma

amostra de soro onde há a presença de PCR. O reagente contém

partículas de poliestireno recobertas com um anticorpo monoclonal contra

PCR e estas se aglutinam às moléculas de PCR presentes na amostra.

• A determinação do teor de PCR é obtida por comparação com diluições de

um padrão cuja concentração de PCR é conhecida através da

quantificação da intensidade da luz dispersa no Nefelômetro Dade Behring

BN 100 (DADE BEHRING, 1998).

Intervalo de referência: Soro: < 3 mg/L (RIFAI e RIDKER, 2003).

4.3.4.3.10. MICROALBUMINÚRIA DE ALTA SENSIBILIDADE (Ma)

Método: Nefelometria (PASSING e BABLOK, 1983).

Kit: N Antisoro Albumina Humana (cód. OSAL), fabricado pela Dade Behring

GmbH (Alemanha), importado e distribuído por DADE BEHRING LTDA.

Princípio:

• Por meio de uma reação imunoquímica onde a albumina humana contida

na amostra de urina de 24 horas reage com os anticorpos específicos para

a albumina humana ocorrendo a formação de imunocomplexos.

• O analisador emite um feixe de luz que passa pela amostra e no momento

em que este feixe de luz se encontra com os imunocomplexos ocorre a sua

dispersão. A intensidade da luz dispersada no Nefelômetro Dade Behring

BN 100 surge em função da concentração de albumina humana presente

na amostra. Desta forma, a determinação é obtida através da comparação

com um padrão de concentração conhecida (DADE BEHRING, 1997).

Intervalo de referência: < 6,9 mg/24hs (KLAUSEN et al., 2004).

4.3.4.3.11. URÉIA

Método: Enzimático UV (LAMB et al., 2006).

Kit: Uréia UV, Labtest Diagnóstica S. A.

Princípio:

• A uréia é inicialmente hidrolisada pela ação catalisadora da urease

produzindo amônia e dióxido de carbono.

Uréia + H

O urease 2 NH

+ CO

• Numa fase seguinte, a amônia reage com 2-cetoglutarato e NADH, sob a

ação da glutamato desidrogenase (GLDH), através de uma reação de

oxidação, transformando NADH em NAD. A concentração de uréia é

diretamente proporcional à queda da absorbância de NADH em 340 nm.

2-cetoglutarato + NH

+ NADH GLDH L-Glutamato + NAD

Intervalo de referência: Soro: 15 a 40 mg/dL

Urina: 26 a 43 g/24 hs (SHEPHARD et al., 1981).

4.3.4.3.12. ÁCIDO ÚRICO

Método: Enzimático da uricase (LAMB et al., 2006).

Kit: Kovalent do Brasil Ltda.

Princípio:

• Numa primeira reação, a uricase age na oxidação do ácido úrico

produzindo peróxido de hidrogênio, dióxido de carbono e alantoína.

Ác. Úrico + O

uricase H

+ CO

+ Alantoína

• Nesta etapa, o peróxido de hidrogênio em presença da peroxidase oxida o

cromógeno N-Etil-N-(2-Hidroxil-3-Sulfopropil) n-Toluidina (EHSPT) para

formar um cromóforo, absorvendo em 555 nm.

2 H

+ EHSPT + 4-aminoantipirina peroxidase antipirilquinoneimina + H

Intervalo de referência: Soro: Homem: 3,5 a 7,2 mg/dL

Mulher: 2,6 a 6,0 mg/dL

Urina: < 1000mg/dL (ROBERTS et al., 2006).

4.3.4.3.13. CREATININA

Método: Lustosa Basques (LAMB et al., 2006).

Kit: Creatinina K, Labtest Diagnóstica S. A.

Princípio:

• Na primeira fase deste método, a creatinina e os demais componentes

presentes no soro ou na urina como glicose, proteínas, ácido ascórbico,

corpos cetônicos e outros reagem com a solução de picrato em meio

básico formando complexo cromóforo, sendo de importância fundamental o

controle da temperatura para a formação destes complexos, absorvendo

em 510nm. Esta reação é conhecida como reação de Jaffé e tem como

característica a não especificidade para o complexo creatinina-picrato.

• Numa fase seguinte, é adicionado ácido acético que abaixa o pH do meio

para um valor em torno de 5,0 havendo a decomposição dos complexos

creatinina-picrato.

• Novamente é realizada leitura da absorbância dos complexos que

permaneceram na amostra, absorbância esta que deve estar diminuída em

relação à anterior.

• A determinação da creatinina se dá pela variação entre as duas leituras.

Intervalo de referência: Soro: Homem: 0,9 a 1,3 mg/dL

Mulher: 0,6 a 1,1 mg/dL (ROBERTS et al., 2006).

Urina: Homem: 21 a 26 mg/kg/24hs

Mulher: 16 a 22 mg/kg/24hs (OWEN et al., 1954).

4.3.4.3.14. FILTRAÇÃO GLOMERULAR RENAL (FGR)

I - CLEARANCE DE CREATININA (CLCreat)

•

O CLCreat foi determinado a partir de uma coleta de urina de 24 horas

para a obtenção do volume minuto (VM) que é o volume urinário de 24

horas em mL/1440 min e a dosagem da creatinina do soro (S) e da urina

(U) em mg/dL (NOGUEIRA et al., 1990).

CLCreat (mL/min/1,73m²) = U X VM x 1,73

S x A

• A superfície corporal (A) em m² foi calculada pelo peso (P) em kg e pela

altura (H) em cm (KLAUSEN et al, 2004).

A = P

(0,425)

x H

(0,725)

x 0,007184

II – EQUAÇÃO ABREVIADA DO ESTUDO DA “MODIFICATION OF

DIET IN RENAL DISEASE (MDRD2)”

• O cálculo da FGR pela equação MDRD2 utiliza a determinação da

creatinina no soro (S), a idade (I) e o sexo (JOHNSON et al., 2004b).

MDRD2 (mL/min/1,73m²) = 186 x S

(-1,154)

x I

(-0,203)

x (0,742 se for mulher) x (1,21

se for negro).

Obs: O fator de correção para negros não é necessário para a população

brasileira, e por esta razão não foi aplicado neste trabalho (NOBREGA et al.,

2006).

Intervalo de referência:

FGR: 35 – 44 anos: 74 a 138 mL/min/1,73m²

45 – 54 anos: 74 a 129 mL/min/1,73m²

55 – 64 anos: 69 a 122 mL/min/1,73m² (ROBERTS et al., 2006).

4.3.4.3.15. PROPORÇÃO DE ALBUMINA / CREATININA (Alb/Creat)

Utilizamos uma adaptação do método original (ALVES, 2004), onde:

• A determinação da albumina (mg) na urina foi realizada a partir de uma

alíquota de urina de 24 horas (ao invés de uma coleta única) pelo mesmo

método quantitativo utilizado na determinação da Ma.

• A determinação da creatinina numa alíquota de urina de 24 horas que já

havia sido realizada, foi transformada de mg para grama (g).

Intervalo de referência: ≤ 30mg/g (JOHNSON et al., 2004a, b).

4.3.5. METODOLOGIA ESTATÍSTICA

O teste qui-quadrado foi empregado para avaliar associação entre

variáveis categóricas: grupos (ausência ou presença de DP) e as classificações

de parâmetros de interesse (Baixo, Padrão, Moderado ou Alto) ou em relação aos

intervalos dos valores de referência de parâmetros (dentro ou fora do intervalo),

levando em conta o número (freqüência) de indivíduos em cada categoria.

Para as variáveis quantitativas foi empregado o teste t de Student de

comparação de médias, quando se comprovou a homogeneidade de variâncias e

normalidade dos erros experimentais (e consequentemente das variáveis em

análise). Se essas condições não se verificaram, pelo menos aproximadamente,

utilizamos a transformação logarítmica, de modo a viabilizar a aplicação do teste t

de Student. Em último caso foi aplicado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney

para a comparação dos grupos.

Para a análise do grau de correlação entre duas variáveis foi calculado

o coeficiente de correlação de Pearson.

Em todos os testes adotou-se o nível de 5% de significância.

5. RESULTADOS

O grupo sem periodontite (GSP) foi formado por 13 homens e 17

mulheres e o grupo com periodontite (GCP) foi formado por 14 mulheres e 16

homens (Tabela 1). Portanto, houve um equilíbrio razoável entre ambos os grupos

quanto ao gênero dos integrantes, os quais possuem o mesmo número de

indivíduos (n=30).

Em relação à faixa etária encontramos um valor de média ± desvio

padrão para o GSP igual a 43 ± 5 anos, enquanto que para o GCP obtivemos 46

± 6 anos, não ocorrendo portanto diferença significativa entre as faixas etárias

médias (Tabela 1).

Tabela 1: Gênero e Faixa Etária dos Indivíduos Sem e Com

Periodontite.

GÊNERO

FAIXA ETÀRIA

GRUPOS CLASSIFICAÇÃO Fr % MÉDIA ± DP

17 56,7 43 ± 5

GSP

13 43,3 43 ± 5

F + M

30 100 43 ± 5

14 46,7 46 ± 5

GCP

16 53,3 46 ± 6

F + M

30 100 46 ± 6

GSP: grupo sem periodontite; GCP: grupo com periodontite; Fr: Freqüência representa o n

de indivíduos femininos (F) e masculinos (M). Análise estatística:

Teste qui-quadrado;

Teste t de Student (p < 0,05).

Na Tabela 2 apresentamos os parâmetros avaliados pelo exame clínico

de diagnóstico periodontal: o número de dentes presentes na cavidade bucal, a

PS, o NIC e os índices de SS e de placa visível (lPV), os quais revelaram

diferença significativa entre os grupos. Com exceção do número de dentes e

sítios rasos para os parâmetros PS e NIC , os demais parâmetros apresentaram

valores maiores no GCP (p=0,006).

A análise da PS e o NIC, distribuídos nas categorias rasos (< 3mm),

médios (3-5mm) e profundos (≥ 6mm), revelou: alta porcentagem de sítios rasos

no GSP e no GCP, a maioria dos sítios para a PS e o NIC distribuídos entre

rasos e médios, e um valor mediano de 9,4% de sítios profundos para a PS e

13% para o NIC.

Os resultados relativos ao IES da P segundo os parâmetros NIC e PS

maiores que 2 mm podem ser verificados na Tabela 3. Nota-se que o grupo

experimental (GCP) possui o centro da distribuição significativamente maior

quanto aos quatro parâmetros analisados (p=0,001).

Na Tabela 4 encontram-se os valores de média, desvio padrão,

mediana, mínimo e máximo dos valores obtidos de parâmetros antropométricos e

de PA. O presente estudo avaliou os parâmetros antropométricos que pudessem

revelar características relacionadas à obesidade. Em relação ao peso, não foi

notado diferença estatística entre os grupos. Também comparamos o IMC, o IC/Q

e a CA representada pela medida da cintura e não encontramos relação com a P.

Como pode ser observado, encontramos na comparação das médias entre os

grupos, diferença apenas nos parâmetros PAS e PAD (p=0,005), verificando-se

valores maiores para o grupo experimental (GCP), onde a PAS e a PAD se

enquadraram numa faixa correspondente à pré-hipertensão.

MÁX.

74,0

76,3

28,4

57,1

65,0

50,0

100,0

MÍN.

17,5

19,0

2,3

0,6

20,0

3,0

9,0

MEDIANA

47,2

44,9

9,4

37,6

46,0

13,0

43,0

64,0

GCP

MÉDIA (DP)

25,0 (4,0)

46,9 (16,1)

42,8 (14,6)

9,8 (6,5)

35,1 (15,1)

46,0 (11,0)

17,0 (12,0)

51,0 (30,0)

68,0 (34,0)

MÁX.

99,4

21,0

98,6

28,0

2,0

20,0

33,0

MÍN.

79,0

0,6

72,0

1,0

MEDIANA

95,0

5,1

92,4

7,0

4,0

16,0

GSP

MÉDIA (DP)

28,0 (3,0)

92,8 (5,7)

7,2 (5,7)

0 (0)

89,9 (7,0)

9,0 (7,0)

0 (0)

6,0 (6,0)

16,0 (7,0)

Tabela 2: Parâmetros Avaliados pelo Exame Clínico de Diagnóstico Periodontal dos Indivíduos Sem e

Com Periodontite.

PARÂMETROS

DENTES

PRESENTES

PS (% de sítios)

< 3 mm

3 – 5 mm

≥ 6 mm

NIC(% de sítios)

< 3 mm

3 – 5 mm

≥ 6 mm

SS (% de sítios)

IPV (% de sítios)

GSP: grupo sem periodontite; GCP: grupo com periodontite; DP: desvio padrão; MÍN: mínimo; MÄX: máximo; PS:profundidade de sondagem; NIC:

nível de inserção clínica; SS: sangramento à sondagem; IPV: índice de placa visível. * Diferença significante entre os grupos: Teste de Mann-

Whitney (p = 0,006).

Tabela 3: Índice de Extensão e Severidade (IES) da

Periodontite quanto aos Parâmetros Avaliados pelo Exame Clínico

de Diagnóstico Periodontal de Indivíduos Sem e Com Periodontite.

PARÂMETROS

GRUPO MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO

NIC

GSP

7,63 1,28 28,00

EXTENSÃO

(%)

GCP

62,44 42,86 99,38

GSP

1,00 1,00 2,27

SEVERIDADE

(mm)

GCP

2,58 1,45 4,50

GSP

5,23 0,60 20,97

EXTENSÃO

(%)

GCP

52,82 26,00 82,46

GSP

1,00 1,00 1,40

SEVERIDADE

(mm)

GCP

2,25 1,39 3,62

NIC: nível de inserção clínica; GSP: grupo sem periodontite; GCP: grupo com periodontite; PS:

profundidade de sondagem;

o melhor indicador da perda de inserção óssea do elemento

dental pela DP;

quanto mais profundo, maior é o risco da DP evoluir e da presença da

inflamação, principalmente quando o sangramento está presente;

a % de sítios afetados

em relação ao todo;

indica o quanto além de 2 mm (normal) foi verificado de profundidade ou

de perda óssea no exame clínico bucal; *Diferença significante entre os grupos: Teste de

Mann-Whitney (p = 0,001).

INTERVALO DE

REFERÊNCIA

Normal: < 25

Sobrepeso: 25 – 29,9

Obeso: > 30

H < 0,9; M < 0,85

H < 102; M < 88

Normal: < 80

Pré-Hipertensão: 80 – 89

Hipertensão: 90 - 99

(estágio 1)

Normal: < 120

Pré-Hipertensão: 120 – 139

Hipertensão: 140 – 159

(estágio 1)

MÁX.

111,0

109, 1

37,5

35,7

1,01

1,12

120,0

116,5

140

150

MÍN.

45,2

43,5

17,3

19,4

0,76

0,79

67,5

64,0

100

MED.

71,9

71,2

25,0

26,9

0,89

91,0

93,0

110

126

DESVIO

PADRÃO

14,0

14,8

3,7

4,4

0,07

11,7

11,9

MÉDIA

70,7

72,6

25,3

27,1

0,88

0,91

89,9

94,1

86*

115

126*

GRUPOS

GSP

GCP

GSP

GCP

GSP

GCP

GSP

GCP

GSP

GCP

GSP

GCP

Tabela 4: Parâmetros Antropométricos e Pressões Arteriais de Indivídvuos Sem e Com Periodontite.

PARÂMETROS

PESO (kg)

IMC (kg/m

)

CINTURA/ QUADRIL

CINTURA (cm)

PAD (mmHg)

PAS (mmHg)

GSP: grupo sem periodontite; GCP: grupo com periodontite; MED: mediana; MÍN: mínimo; MÁX: máximo; PAD: pressão arterial diastólica; PAS:

pressão arterial sistólica; IMC: índice de massa corporal; H: homem; M: mulher. * Diferença significante entre os grupos: Teste t de Student

(p = 0,005).

Observa-se, na Tabela 5, associação entre a P e a PAD (p=0,002). A

porcentagem de indivíduos com hipertensão (estágio 1) é bem maior no grupo de

indivíduos com P, chegando a quase 50%. Ainda que a porcentagem de

indivíduos com HP quanto ao PAS seja maior nos GCP, não foi possível detectar

evidência de associação significativa entre a PAS e os grupos, portanto este

resultado não acompanhou o que se observou na Tabela 4 em relação à PAS e a

P, provavelmente em função do número de amostragem. Desta forma comprovou-

se que os 48% do GCP (12 indivíduos) com HP de PAD são os 28% (7

indivíduos) com HP de PAS e 20% (5 indivíduos) com pré-hipertensão de PAS do

GCP. Em relação ao IMC, observamos mais indivíduos obesos no GCP, apesar

dos três índices relacionados aos parâmetros antropométricos não estarem

associados à P e em relação ao IC/Q e CA ocorreu uma distribuição entre os

grupos mais equilibrada.

Na Tabela 6 estão apresentados os valores de média, mediana, desvio

padrão, mínimo e máximo das determinações dos lipídeos séricos: TG, CT,

Lipoproteínas HDL-colesterol, VLDL-Colesterol e LDL-colesterol e das proporções

Colesterol total/ HDL-colesterol (CT/HDL-colesterol) e LDL-colesterol/HDL-

colesterol dos indivíduos sem e com P. A comparação das médias dos dois

grupos não apontou diferença para nenhum dos parâmetros avaliados (p > 0,05).

A análise dos resultados de freqüências absolutas e percentuais de

valores dos parâmetros lipídicos séricos em ambos os grupos GSP e GCP que se

enquadraram dentro ou fora dos intervalos de valores de referência desses

parâmetros encontra-se na Tabela 7. Não houve evidência para nenhum dos

parâmetros de que a freqüência de observações nos intervalos de valores de

referência dependa do tipo de grupo, ou seja, sem ou com P.

Tabela 5: Freqüência e Percentual de Indivíduos Sem e Com

Periodontite em Relação à Classificação e seus Respectivos

Intervalos de Valores de Referência de Parâmetros

Antropométricos e das Pressões Arteriais.

GSP GCP

PARÂMETROS CLASSIFICAÇÃO

FR % FR %

Normal 15 50,0 10 33,3

Sobrepeso 14 46,7 14 46,7

IMC (kg/m²)

Obeso 1 3,3 6 20,0

no IR 10 33,3 11 36,7

Cintura/quadril

> IR 20 66,7 19 63,3

no IR 21 70,0 16 53,3

Cintura (cm)

> IR 9 30,0 14 46,7

Normal 15 50,0 9 36,0

Pré-Hipertensão 13 43,3 4 16,0

PAD* (mmHg)

Hipertensão 2 6,7 12 48,0

Normal 19 63,3 9 36,0

Pré-Hipertensão 9 30,0 9 36,0

PAS (mmHg)

Hipertensão 2 6,7 7 28,0

GSP: grupo sem periodontite; GCP: grupo com periodontite; IR: intervalo de referência;

Fr= frequência, a qual representa o no de indivíduos que apresentaram valores dentro (no

IR), abaixo (< IR) ou acima (> IR) do intervalo de referência; PAD: pressão arterial

diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; IMC: índice de massa corporal.Análise

estatística: Teste qui-quadrado; * Associação significativa entre PAD e GCP (p=0,002).

Tabela 6: Níveis Séricos de Triglicérides, Colesterol Total,

Lipoproteínas e de proporções do Colesterol Total/HDL-colesterol e do

LDL-colesterol/HDL-colesterol de Indivíduos Sem e Com Periodontite.

PARÂMETROS

GRUPOS MÉDIA

DESVIO

PADRÃO

MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO

GSP

116 55 103 51 314

TRIGLICÉRIDES

(mg/dL)

GCP

115 63 91 41 339

GSP

210 33 212 146 276

COLESTEROL

TOTAL

(mg/dL)

GCP

199 36 190 141 300

GSP

56 13 52 33 89

HDL-

COLESTEROL

(mg/dL)

GCP

52 13 50 34 85

GSP

23,2 10,9 20,5 10,4 62,8

VLDL-

COLESTEROL

(mg/dL)

GCP

23,2 12,5 18,1 8,2 67,8

GSP

131,0 27,8 130,3 77,0 188,8

LDL-

COLESTEROL

(mg/dL)

GCP

124,0 30,9 121,5 67,0 186,2

GSP

3,90 0,93 3,71 2,34 6,33

CT/HDL

GCP

4,03 1,10 3,90 2,49 7,08

GSP

2,45 0,73 2,33 1,15 4,27

LDL/HDL

GCP

2,54 0,91 2,40 1,12 5,12

GSP:grupo sem periodontite; GCP:grupo com periodontite; CT:colesterol total.Análise estatística: Teste t de

Student (p < 0,05) e

Teste t de Student aplicado aos dados transformados em logaritmo.

Tabela 7: Freqüência e Percentual de Indivíduos Sem e Com

Periodontite dos Parâmetros Lipídicos Séricos em Função dos

Respectivos Intervalos de Valores de Referência.

GSP GCP

PARÂMETROS

CLASSIFI-

CAÇÃO

Fr % Fr %

no IR 24 80,0 21 70,0

TRIGLICÉRIDES

(mg/dL)

> IR 6 20,0 9 30,0

< 150

< IR 12 40,0 17 56,7

no IR 12 40,0 9 30,0

COLESTEROL

TOTAL

(mg/dL)

> IR 6 20,0 4 13,3

200 – 239

< IR 3 10,0 6 20,0

no IR 16 53,3 18 60,0

HDL-

COLESTEROL

(mg/dL)

> IR 11 36,7 6 20,0

Baixo < 40

Alto > 60

no IR 25 83,3 21 70,0

VLDL-

COLESTEROL

(mg/dL)

> IR 5 16,7 9 30,0

≤ 30

no IR 25 83,3 26 86,7

LDL-

COLESTEROL

(mg/dL)

>. IR 5 16,7 4 13,3

< 160

GSP: grupo sem periodontite; GCP: grupo com periodontite; IR: intervalo de referência; Fr =

frequência, a qual representa o n

de indivíduos que apresentaram valores dentro (no IR), abaixo(< IR)

ou acima (> IR) do intervalo de referência. Análise estatística: Teste qui-quadrado (p < 0,05).

Na Tabela 8 são mostradas as freqüências absolutas e percentuais de

indivíduos do grupo controle (GSP) e do grupo experimental (GCP) que se

enquadraram nas diversas classificações do risco coronariano em função das

proporções de CT/HDL-colesterol e de LDL-colesterol/HDL-colesterol que

justificam o risco baixo, padrão, moderado ou alto e também a avaliação do ERF

que justificam o risco baixo, médio e elevado. A análise estatística não evidenciou

associação entre a P e o risco coronariano baseado nas proporções CT/HDL e de

LDL/HDL (p>0,05), assim como seguindo os critérios do ERF, observamos que os

indivíduos do GSP e do GCP apresentaram baixo risco para eventos coronarianos

em 10 anos.

Na tabela 9 podem ser verificados os parâmetros séricos e urinários de

avaliação de FR de Indivíduos Sem Periodontite (GSP) e de Indivíduos Com

Periodontite (GCP). As comparações entre ambos os grupos para os parâmetros

de FGR: CLCreat (média) e MDRD2 (mediana), e a Proporção de

Albumina/Creatinina urinárias (mediana) e os demais parâmetros (médias)

mostraram valores semelhantes (p > 0,05).

Na tabela 10 são apresentadas as freqüências absolutas e percentuais

de valores dos parâmetros indicadores de FR de indivíduos dos grupos controle

(GSP) e experimental (GCP) encontrados dentro e fora dos intervalos de valores

de referência desses parâmetros. Pode ser verificado que seja qual for o

parâmetro em análise, não há evidência de que a freqüência de determinações

que se situaram no intervalo de referência ou fora do mesmo esteja associada ao

fato do Indivíduo ser portador ou não de P (p > 0,05).

< 10%

10 – 20%

> 20%

< 10%

10 – 20%

> 20%

100

ERF

30,0

53,3

16,7

0,0

30,0

46,7

23,3

0,0

M ≤ 1,00

F ≤ 1,47

M: 1,01 – 3,55

F: 1,48 – 3,22

M: 3,56 – 6,25

F: 3,23 – 5,03

M ≥ 6,25

F ≥ 5,03

M ≤ 1,00

F ≤ 1,47

M: 1,01 – 3,55

F: 1,48 – 3,22

M: 3,56 – 6,25

F: 3,23 – 5,03

M ≥ 6,25

F ≥ 5,03

6,7

83,3

10,0

0,0

6,7

73,3

20,0

0,0

LDL/HDL

M ≤ 3,43

F ≤ 3,27

M: 3,44 – 4,97

F: 3,28 – 4,44

M: 4,98 – 9,55

F: 4,45 – 7,05

M ≥ 9,55

F ≥ 7,05

M ≤ 3,43

F ≤ 3,27

M: 3,44 – 4,97

F: 3,28 – 4,44

M: 4,98 – 9,55

F: 4,45 – 7,05

M ≥ 9,55

F ≥ 7,05

30,0

53,3

16,7

0,0

30,0

46,7

23,3

0,0

CT/HDL

CLASSIFI-

CAÇÃO

DE RC

BAIXO

PADRÃO

MÉDIO

MODERADO

ALTO

BAIXO

PADRÃO

MÉDIO

MODERADO

ALTO

Tabela 8: Freqüência, Percentual e Classificação do Risco Coronariano dos Indivíduos Sem e Com

Periodontite quanto às Proporções de CT/HDL-colesterol e LDL-colesterol/HDL-colesterol e Escore de Risco

de Framin

ham.

GRUPOS

GSP

GCP

GSP: grupo sem periodontite: GCP: grupo com perodontite; CT: colesterol total; RC: risco coronariano; ERF: escore de risco de Framingham; IR: intervalo de referência;

Fr: freqüência, a qual representa o n

de indivíduos que apresentam valores de CT/HDL e LDL/HDL que justificam risco baixo, padrão, moderado ou alto; M: masculino e

F: feminino. Análise estatística: Teste qui-quadrado (p< 0,05).

Tabela 9: Parâmetros Séricos e Urinários de Avaliação de Função Renal de

Indivíduos Sem e Com Periodontite.

PARÂMETROS

GRUPOS MÉDIA

DESVIO

PADRÃO

MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO

GSP

4,9 0,5 5,0 3,4 5,8

Albumina sérica

(g/dL)

GCP

4,7 0,4 4,7 4,1 5,6

GSP

0,9 0,2 0,9 0,6 1,3

Creatinina sérica

(mg/dL)

GCP

1,0 0,2 1,0 0,7 1,3

GSP

18,45 4,30 18,09 11,44 29,02

Creatinina urinária

(mg/24h)

GCP

17,14 4,75 16,33 10,31 32,99

GSP

4,3 1,7 4,1 1,3 8,0

Ácido úrico sérico

(mg/dL)

GCP

4,9 2,1 5,0 1,4 8,9

GSP

542,2 219,0 520,1 194,6 1089,0

Ácido úrico urinário

(mg/24hs)

GCP

526,5 222,1 471,1 203,5 1055,0

GSP

30 9 30 12 48

Uréia sérica

(mg/dL)

GCP

29 10 28 17 59

GSP

25,9 8,0 23,5 13,1 44,6

Uréia urinária

(g/24h)

GCP

24,5 11,0 23,8 9,0 52,8

GSP

1600 769 1368 475 3300

Volume da Urina

de 24h (mL)

GCP

1402 626 1405 490 2700

GSP

4,87 3,25 4,25 1,42 16,21

Albumina/Creatinina

urinária

(mg/g)

GCP

5,53 4,72 4,36 1,16 20,85

FGR

GSP

93,68 22,05 90,59 60,01 146,47

Clearance Creatinina

(mL/min/1,73m

)

GCP

85,28 21,74 79,72 52,40 149,40

GSP

81,27 13,28 77,57 62,90 115,43

MDRD2

(mL/min/1,73m

)

GCP

78,16 12,03 76,96 62,62 127,40

GSP: grupo sem periodontite; GCP: grupo com periodontite; FGR: filtração glomerular renal; MDRD2: equação preditora

de avaliação da filtração glomerular renal.Análise estatística: Teste t de Student (p < 0,05);

Teste t de Student

aplicado aos dados transformados em logarítmo (p < 0,05);

Teste de Mann-Whitney (p < 0,05).

Tabela 10: Freqüência e Percentual de Parâmetros Bioquímicos Séricos

e Urinários Relacionados à Função Renal de Indivíduos

Sem e Com Periodontite em Função dos Respectivos Intervalos de Valores de

Referência

GSP GCP

PARÂMETROS

CLASSIFI-

CAÇÃO

Fr % Fr %

< IR 1 3,3 0 0,0

no IR 21 70,0 25 83,3

Albumina sérica

(g/dL)

> IR 8 26,7 5 16,7

3,5 – 5,2

< IR 1 3,3 1 3,3

no IR 29 96,7 29 96,7

Creatinina sérica

(mg/dL)

> IR 0 0,0 0 0,0

H: 0,9 – 1,3

M: 0,6 – 1,1

< IR 16 53,3 20 66,7

no IR 11 36,7 9 30,0

Creatinina urinária

(mg/kg/24hs)

> IR 3 10,0 1 3,3

H: 21 – 26

M: 16 - 22

< IR 4 13,3 5 16,7

no IR 23 76,7 21 70,0

Ácido úrico sérico

(mg/dl)

> IR 3 10,0 4 13,3

H: 3,5 – 7,2

M: 2,6 – 6,0

no IR 28 93,3 29 96,7

Ácido úrico

urinário(mg/24hs)

> IR 2 6,7 1 3,3

< 1000

< IR 1 3,3 0 0,0

no IR 25 83,3 25 83,3

Uréia sérica

(mg/dL)

> IR 4 13,3 5 16,7

15 – 40

< IR 17 56,7 18 60,0

no IR 12 40,0 8 26,7

Uréia urinária

(g/24hs)

> IR 1 3,3 4 13,3

26 - 43

no IR 30 100,0 30 100,0

Albumina/Creatinina

urinária (mg/g)

> IR 0 0,0 0 0,0

≤ 30

FGR

< IR 5 16,7 9 30,0

no IR 23 76,7 20 66,7

Clearance Creatinina

(mL/min/1,73m

)

> IR 2 6,7 1 3,3

35 – 44 anos: 74 - 138

45 – 54 anos: 74 - 129

55 – 64 anos: 69 – 122

< IR 10 33,3 10 33,3

no IR 20 66,7 20 66,7

MDRD2

(mL/min/1,73m

)

35 – 44 anos: 74 – 138

45 – 54 anos: 74 – 129

55 – 64 anos: 69 – 122

GSP: grupo de indivíduos sem periodontite; GCP: grupo de indivíduos com periodontite; IR: intervalo de referência;

Fr: freqüência, a qual representa o n

de indivíduos que apresentaram valores dentro (no IR), abaixo (< IR) ou

acima (> IR) do intervalo de referência; FGR: filtração glomerular renal; MDRD2: equação preditora de avaliação

da filtração glomerular renal. Análise estatística: Teste qui-quadrado (p < 0,05).

Na Tabela 11 encontram-se os resultados das determinações de PCR,

em mg/mL e de Ma, em mg/24hs, obtidos de indivíduos dos grupos: controle (GSP)

e experimental (GCP). As análises estatísticas das medianas indicam valores

similares entre ambos os grupos para os dois parâmetros avaliados (p>0,05).

Tabela 11: Níveis de Proteína C Reativa Sérica e Microalbuminúria de

Indivíduos Sem e Com Periodontite.

PARÂMETROS

GRUPO MÉDIA

DESVIO

PADRÃO

MEDIANA MÍNIMO MÁXIMO

GSP 1,85 1,47 1,20 0,35 6,30

Proteína C Reativa

(mg/L)

GCP 1,77 1,63 1,15 0,20 6,65

GSP 5,88 3,79 5,40 1,77 19,54

Microalbuminúria

(mg/24hs)

GCP 6,31 5,05 4,59 1,62 25,16

GSP: grupo sem periodontite; GCP: grupo com periodontite. Análise estatística: Teste de Mann-

Whitney (p<0,05).

Na tabela 12 estão as freqüências absolutas e percentuais de

determinações de PCR e de Ma dentro ou fora dos intervalos de valores de

referência desses parâmetros. Não encontramos associação entre os grupos de

indivíduos sem ou com P e as freqüências das determinações desses parâmetros

em relação aos seus intervalos de referência (p > 0,05).

Na análise de correlação entre Ma e PCR (Figura 1), pode ser verificado

que, exceto pelos dois valores mais altos de Ma (25,16 e 18,69mg/24hs)

correspondentes a dois valores bem baixos de PCR (0,5 e 0,2mg/L), todos os

demais valores se dispõem aleatoriamente no gráfico de dispersão, sendo obtido

um coeficiente de correlação muito baixo entre estes dois parâmetros (r=0,11).

Também não encontramos correlação (r=0,17) entre a PAS e a Ma

(Figura 2), apenas observamos uma fraca correlação (r=0,31) entre a PAD e a Ma

(Figura 3), pois a maioria dos indivíduos com e sem HP apresentaram valores de

Ma variando na mesma faixa, exceto por um indivíduo.

Tabela 12: Freqüência e Percentual de Determinações de Proteína C

Reativa Sérica e Microalbuminúria de Indivíduos Sem e Com Periodontite

em Função dos Respectivos Intervalos de Valores de Referência.

GSP GCP

PARÂMETROS

CLASSIFICAÇÃO

Fr % Fr %

no IR 25 83,3 24 80,0

PROTEÍNA C REATIVA

(mg/L)

>IR 5 16,7 6 20,0

< 3,0

no IR 21 70,0 21 70,0

MICROALBUMINÚRIA

(mg/24hs)

> IR 9 30,0 9 30,0

< 6,9

GSP: grupo sem periodontite; GCP: grupo com periodontite; IR: intervalo de referência; Fr: frequência, a qual

representa o n

de indivíduos que apresentaram valores dentro (no IR) ou acima (> IR) do intervalo de referência.

Análise estatística: Teste qui-quadrado (p < 0,05).

Figura 1: Diagrama de Dispersão da Correlação entre

Microalbuminúria (Ma) e Proteína C Reativa (PCR).

10 15 20 25 30

Ma (mg/24h)

PCR (mg/L)

Figura 2: Diagrama de Dispersão da Correlação entre

Pressão Arterial Diastólica (PAD) e Microalbuminúria (Ma).

Figura 3: Diagrama de Dispersão da Correlação entre

Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Microalbuminúria (Ma).

100

120

0 5 10 15 20 25 30

Ma (mg/24h)

PAD (mmHg)

Hipertensão

Pré-Hipertensão

Normal

100

120

140

160

0 5 10 15 20 25 30

Ma (mg/24h)

PAS (mmHg)

Hipertensão

Pré-Hipertensão

Normal

6. DISCUSSÃO

O interesse neste trabalho surgiu de dados apresentados da literatura

que indicavam a ocorrência da P em 40% da população acima de 40 anos

(MULLALLY e LINDEN, 1992; MORRI et al., 2001; LOCKER et al., 1998), e que

essa prevalência é elevada em comparação com outras doenças que afetam os

seres humanos. Portanto, se um risco aumentado da DCV é atribuído à DP, então

uma proporção substancial da população corre este risco, com implicações na

prática clínica.

Nesta presente investigação avaliamos 60 indivíduos aparentemente

saudáveis, sendo o grupo experimental, com P crônica generalizada, e o grupo

controle, sem P (Tabelas 2 e 3).

Para tanto era fundamental que o nosso grupo experimental

apresentasse P bem caracterizada. A literatura é muito variável com relação à

avaliação de diagnóstico periodontal, sendo encontrado estudos epidemiológicos

nos quais a constatação da P ocorreu por exame radiográfico (LEIVADAROS et al.

2005), por avaliações parciais da cavidade bucal (DESVARIEUX et al, 2004) e até

mesmo por meio de um questionário com relato do próprio paciente (JOSHIPURA

et al., 1996), pois um exame completo perdura de 25 a 45 minutos, o que é um fator

limitante em trabalhos epidemiológicos. Analisando todas estas metodologias,

viabilizamos um modelo de estudo no qual foi possível aplicarmos um exame de

diagnóstico periodontal abrangente, onde foram avaliados os parâmetros de: PS,

NIC, SS e o IPV (Tabela 2), além do IES (Tabela 3). Os exames clínicos foram

realizados em todos os dentes presentes na cavidade bucal (seis sítios por dente),

pois segundo Beck et al. (2006) exames parciais tendem a superestimar a P. No

nosso estudo, o grupo controle apresentou níveis médios de NIC e PS (Tabela 2)

de aproximadamente 90% de bolsas rasas. Lembramos que o parâmetro NIC

representa a medida obtida da recessão gengival mais a bolsa periodontal, o que

reflete uma menor capacidade de abrigar bactérias subgengivais do que o

parâmetro PS, que está diretamente relacionado à bactéria subgengival, como foi

observado por Saito et al. (2004), porém este último parâmetro ainda tem como

característica a reversibilidade (ARMITAGE, 2004).

Temos observado na literatura que a perda de inserção per se não indica

uma P ativa (BURT e EKLUND, 1999; BECK e ELTER, 2000), o que nos levou a

avaliar a P focalizada no patógeno periodontal e na resposta inflamatória do

hospedeiro para este processo infeccioso, representados pelo índice de SS e de

placa visível (Tabela 2), o qual tem sido relatado como um importante preditor de

risco para um aumento da perda de inserção (LANG et al., 1986; ARMITAGE,

1996), pois quando o SS está ausente, há uma boa indicação de P estável (TU et

al., 2004).

Buscando uma melhor visualização do efeito da P, também aplicamos o

IES proposto por Carlos et al. (1986) (Tabela 3), que deve ser analisado levando

em consideração duas medidas, a extensão e a severidade da P que estiverem

além do limite de normalidade (até 2,0 mm). Quanto ao parâmetro NIC, no grupo

sem P ocorreu perda óssea em torno de 7,63% de extensão e a severidade

mediana foi de 1,0 mm, o que no máximo representaram bolsas rasas ou recessão

gengival e no grupo experimental ocorreu perda óssea de 62,44% dos sítios, com

uma severidade mediana de 2,58 mm.

Este método adota um escore a cada milímetro que o parâmetro avaliado

ultrapassa o limite de normalidade. Em relação ao IES, o NIC revelou que na P

ocorreu uma perda óssea oito vezes maior e 158% mais severa em relação ao

grupo controle. Quanto ao parâmetro da PS, praticando o mesmo tipo de análise,

podemos observar baixos valores entre os GSP e elevados valores entre os GCP,

porém apesar da P ter afetado acima de 50% dos sítios e a severidade mediana ser

de 2,25 mm, constatamos uma severidade ainda moderada, mas certamente os

grupos aqui avaliados foram bastante distintos. Assim, comprovadamente o grupo

experimental apresentou P.

Sobre vários aspectos, a literatura tem se referido à importância da

extensão e severidade, pois há muitos relatos mostrando que as associações entre

a P e alterações de ordem sistêmica variam em relação à gravidade da P. A

extensão e a severidade têm sido citadas por diversos autores, assim como Grau et

al. (2004) demonstraram que além da severidade avaliada sob o prisma do NIC, a

extensão da P é um fator que agrega uma condição de risco para a DCV. Em outros

estudos, Kshirsagar et al. (2005) observaram que a extensão da P foi associada a

níveis elevados de creatinina e a severidade, associada à deficiência da FGR e

Angeli et al. (2003) revelaram que a PAS aumenta progressivamente com a

severidade da P.

No nosso modelo de estudo a associação entre a P e a DCV foi

investigada através de índices obtidos de parâmetros antropométricos (Tabelas 4 e

5) como o peso, o IMC e pelas PA sistólica e diastólica; pelos parâmetros

bioquímicos tradicionais séricos (Tabelas 6, 7 e 8) como o TG, o CT, a HDL-

colesterol, a VLDL-colesterol, a LDL-colesterol e pelos índices de risco coronarianos

como: as proporções de CT/HDL-colesterol e LDL-colesterol/HDL-colesterol e o

ERF; e pelos parâmetros séricos e urinários de avaliação de FR (Tabelas 9 e 10)

como: creatinina, ácido úrico e uréia, albumina sérica, proporção

albumina/creatinina urinária e pela FGR através dos métodos: de CLCreat e da

equação preditora de MDRD2. Também foram avaliados por parâmetros não

tradicionais (Tabelas 11 e 12) como o IC/Q , a CA, a PCR sérica e a Ma. Os grupos

sem P e com P foram comparados para todos os parâmetros, sendo que apenas as

PA revelaram associação com a P. Todos os parâmetros de ambos os grupos, GSP

e GCP também foram comparados aos seus respectivos valores de referência e

apenas a PAD e a PAS mostraram valores médios compatíveis com pré-

hipertensão na P.

De maneira geral, obtivemos neste trabalho um comportamento análogo

entre os parâmetros avaliados e exemplificamos tal comportamento com os

resultados da Tabelas 6, onde o perfil lipídico dos grupos experimental (GCP) e

controle (GSP) através dos níveis de: TG, CT, HDL-colestrol, VLDL-colesterol, LDL-

colesterol, proporções de CT/HDL e LDL/HDL, não apresentaram associação com a

P, sendo também observado alta porcentagem de indivíduos dentro de seus

intervalos de valores referência (Tabela 7).

Vários estudos da literatura são concordantes com aos nossos achados

como: os de Loos et al. (2000) que avaliaram CT e TG, os de Franek et al. (2005) e

Taylor et al. (2006) que também avaliaram CT e os de Mercanoglu et al. (2004) que

determinaram TG, CT, HDL-colesterol e LDL-colesterol. Porém, há dados que

discordam dos nossos, pois tem sido apregoado que a hipercolesterolemia e o

diabetes são mais freqüentes em indivíduos com infecção periodontal do que em

indivíduos sem P (SHLOSSMAN et al., 1990; LÖSCHE et al., 2000; KATZ et al.,

2001).

Um comportamento idêntico ao nosso quanto ao perfil lipídico foi

demonstrado por Jain et al. (2003) num estudo experimental em coelhos. Mas

esses autores obtiveram, como resultados de outros parâmetros, dados que dão

suporte ao conceito de que infecções localizadas possam modular eventos

aterosclerótico à distância. Assim no período experimental, ambos os grupos

apresentaram níveis comparáveis de CT no soro. No entanto, radiograficamente, foi

observado perda óssea significante no grupo teste e ocorreu uma correlação

positiva entre a extensão da deposição vascular de lipídeos e a severidade da P.

Com base neste experimento, a possível ocorrência do mecanismo aterosclerótico

nos nossos indivíduos não pode ser descartada.

Em relação ao risco de eventos coronarianos através das Proporções de

CT/HDL e LDL/HDL e pelo ERF, sabe-se que segundo a National Cholesterol

Education Program (2001), a comparação das proporções LDL-colesterol/HDL-

colesterol e CT/HDL-colesterol não refletem o devido impacto ao risco de DCV,

mesmo frente à expectativa de inclusão da VLDL-colesterol que apresenta

característica aterogênica como um preditor mais potente. Atualmente é

recomendada a avaliação de um risco global, sendo preferido o ERF. Ainda assim,

optamos por avaliar os dois parâmetros quanto ao risco coronariano, sendo que não

apresentaram associação com a DCV além do que foram concordantes quanto à

classificação dos grupos apresentarem baixo risco para a DCV (Tabela 8).

A literatura relata conclusões controversas em relação à associação da P

e o risco para a DCV. Hujoel et al. (2001) em um estudo epidemiológico incluindo

aproximadamente 4000 indivíduos verificaram que a eliminação da infecção dental

através da exodontia de todos os dentes, não reduziu o risco coronariano quando

100

comparado a pacientes com P crônica. Estes resultados contradizem os trabalhos

de Mercanoglu et al. (2004) e Elter et al. (2006) que observaram na artéria braquial

uma recuperação da função endotelial após o tratamento periodontal.

Um outro objetivo deste estudo era excluirmos a possibilidade dos grupos

sem e com P apresentarem DR per se. Esta possibilidade realmente foi eliminada,

uma vez que todos os parâmetros séricos relacionados à avaliação da FR (Tabelas

9 e 10) como: albumina, creatinina, ácido úrico e uréia e urinários como: creatinina,

ácido úrico, uréia e da proporção albumina/creatinina, além da FGR que foi avaliada

pelo CLCreat e pela equação preditora de avaliação da FGR–MDRD2, se

encontraram dentro do valor de referência, tanto para o grupo com P como para o

grupo controle.

Neste trabalho utilizamos 2 métodos de avaliação da FGR em função de

nenhum deles ser completamente adequado; embora o mais indicado seja o

CLCreat. O inconveniente do CLCreat é a dependência de uma coleta de urina de

24 horas rigorosamente correta e o da equação de predição MDRD2 ser um modelo

matemático. Buscando uma indicação de que estávamos trabalhando com volumes

de urina colhidos integralmente, avaliamos a proporção albumina/creatinina

(Tabelas 9 e 10) numa alíquota da urina de 24 horas, apesar da técnica descrita

para esta determinação indicar uma amostra aleatória. Certamente nesta condição,

a proporção entre os parâmetros deveria se manter e encontraríamos valores

dentro do intervalo de referência, o que ocorreu em 100% de ambos os grupos em

relação à proporção albumina/creatinina, o que nos deu maior segurança de

estarmos com resultados do CLCreat confiáveis e destes não terem sofrido

interferência de uma possível coleta da urina incompleta. Assim, em relação à FGR

101

observamos que tanto o CLCreat como o MDRD2, revelaram alta porcentagem de

indivíduos dentro do intervalo dos valores de referência.

Encontramos na análise da associação de cada um desses vários

parâmetros, relacionados à FR, à P, não ocorrer significância (Tabelas 9 e 10).

Estudos de associação de P com FR são raras (KSHIRSAGAR et al., 2005) e por

isso a comparação com dados da literatura são difíceis. No entanto, cremos que

nossos achados de que a P não provoca alteração da FR, podem ser considerados

confiáveis, uma vez que avaliamos 11 parâmetros da FR e os mesmos

apresentaram resposta comum. Resultados concordantes aos nossos são os de

Barbudo-Selmi et al. (2004) que num estudo experimental realizado em cães, não

observaram relação entre P e alterações na FR avaliada pelos níveis séricos de

creatinina e uréia e pela densidade urinária. Leivadaros et al. (2005) também

avaliaram a proporção de albumina/creatinina urinária em relação à P e não

observaram associação com a mesma, assim como Taylor et al. (2006) não

verificaram alteração nos níveis de uréia após a exodontia de todos os dentes em

pacientes com P.

Não encontramos associação entre P e insuficiência renal (redução da

FGR), no entanto, Kshirsagar et al. (2005), discordando de nossos resultados,

encontraram associação entre a P e elevadas concentrações de creatinina sérica e

com a FGR abaixo de 60mL/min/1,73m

, determinada pela equação preditora da

FGR.

Avaliamos também neste presente trabalho, os marcadores de disfunção

endotelial ou também conhecidos como marcadores não tradicionais da DCV,

sendo que a PCR e a Ma não apresentaram associação com a P (Tabelas 11 e 12).

102

Em relação ao intervalo dos valores de referência, a PCR e a Ma revelaram alta

freqüência percentual, 80% e 70% respectivamente, dentro do intervalo de valores

de referência. Nossos resultados de PCR sérica foram de 1,77mg/L no grupo com P

e no grupo controle de 1,85mg/L. Dados da literatura de PCR em P localizada são

de 1,3mg/L e generalizada são 1,45mg/L (LOOS et al., 2000) enquanto que para

indivíduos saudáveis são de 0,8 mg/L (SHINE et al., 1981; LOOS et al., 2000).

Como pode ser observado, obtivemos o dobro dos valores da literatura para

indivíduos saudáveis. Essa discrepância é difícil de ser explicada uma vez que

indubitavelmente, pelos resultados por nós encontrados dos parâmetros de

diagnóstico periodontal no grupo controle (sem P) (Tabelas 2 e 3), podemos afirmar

que estes não apresentaram P e mostravam boas condições de higiene bucal.

Foram realizados os mesmos questionamentos quanto ao histórico de doenças

atuais e passadas, sendo que entre os indivíduos controles que se submeteram ao

presente trabalho encontravam-se indivíduos selecionados como doadores de

sangue, praticantes de atividade física e preocupados com uma boa alimentação.

Além disso, os valores médios dos parâmetros de peso, IMC, obesidade abdominal

(IC/Q e CA) que poderiam explicar uma elevada PCR apresentaram sempre

tendência a valores inferiores (Tabela 4 e 5). Em relação à metodologia por nós

utilizada para quantificação de PCR, utilizamos aquela considerada padrão ”ouro”,

além do Laboratório trabalhar com certificação de Boas Práticas para Laboratório

Clínico.

Um outro aspecto a considerar é a utilização da PCR de alta sensibilidade

em categorias onde representam baixo (< 1mg/L), médio (1-2mg/L) e alto (>3mg/L)

risco cardiovascular (RIDKER et al., 1998). Ambos os grupos participantes desta

presente investigação (experimental e controle), apenas por este critério,

103

apresentaram médio risco cardiovascular e pelo ERF foram classificados em baixo

risco para eventos coronarianos, pois todos obtiveram um escore abaixo de 10% e

não houve associação com a P. Apesar de em estudo recente, os autores

classificarem os indivíduos com P severa e sem P na categoria de alto risco

cardiovascular apenas considerando o nível de PCR (TONETTI et al., 2007), ainda

atualmente, o ERF tem sido o critério mais indicado para avaliação de risco

coronariano, sendo sugerido o uso da PCR de forma adicional à avaliação global de

risco com os testes lipídicos convencionais (RIDKER, 1998). A American Heart

Association recomendou o uso deste teste (PCR) para aumentar a avaliação do

risco em certas populações, embora tenha sido notado que o benefício desta

estratégia permaneceu indefinido (PEARSON et al., 2003).

Inicialmente, o fato de não termos encontrado associação entre PCR e P

(Tabela 11) poderia ser interpretado com cuidado devido ao limitado tamanho da

nossa amostra, bem como a termos quantificado em um único momento.

Determinações únicas podem ser enganadoras, pois infecções intercorrentes (ex:

gripe recente) e outros fatores podem afetar os valores desse marcador. Não

podemos descartar a possibilidade desta situação ter acontecido em alguns

indivíduos do grupo controle, apesar dos cuidados por nós tomados em eliminar

casos em que tínhamos conhecimento prévio deste fato, o que então poderia não

permitir a detecção de associação. No entanto, a mesma intercorrência pode ter

ocorrido no grupo experimental e, além disso, acreditamos que a possibilidade

deste fato ter se dado é mínima, devido à uniformidade dos resultados que

obtivemos de não associação, considerando todos os demais parâmetros avaliados.

104

Há pesquisadores que observaram a importância e elevação da PCR

após o IAM, ou seja, após um IAM, a presença da necrose tecidual representa um

potente estímulo de fase aguda havendo uma importante resposta pela PCR que

neste caso não reflete o dano celular, mas contribui significativamente para a

severidade da injúria isquêmica do miocárdio, pois se acredita que é depositada

dentro do IAM e atinge seu pico 24 horas após o evento (HIRSCHFIELD e PEPYS,

2003). Isso poderia explicar os nossos resultados de ausência de associação de P

e PCR uma vez que no grupo com P não havia indivíduos infartados.

Não podemos descartar a possibilidade dos indivíduos do nosso grupo

experimental encontrar-se num estágio muito inicial do processo aterosclerótico,

estágio este dinâmico e reversível, o que explicaria não termos observado um

desequilíbrio nos parâmetros avaliados, pois trabalhamos com P moderada. Um

modelo de estudo diferente do nosso, e também envolvendo P menos severa

observou redução dos níveis de PCR após o tratamento periodontal (D’AIUTO et

al., 2004b), enquanto que outros estudos de P severa encontraram níveis elevados

de PCR quando compararam com indivíduos saudáveis (EBERSOLE et al., 1997;

LOOS et al., 2000; SLADE et al., 2000).

Concordando com nosso resultado, Briggs et al. (2006) também não

encontraram aumento significativo da PCR e nem do fibrinogênio no grupo

experimental formado por pacientes com P e DCV quando comparado à um grupo

de indivíduos sem P e sem DCV. A determinação do fibrinogênio foi uma das

limitações do nosso trabalho, pois também é uma proteína de fase aguda, que age

como um potente antioxidante e parece proteger a LDL da oxidação, a qual é

105

considerada uma causa fundamental da DCV (OLINESCU e KUMMEROW, 2001;

KAPLAN et al., 2001).

Em estudo que avaliou o comportamento da função endotelial após o

tratamento periodontal foi observado tanto uma melhora na capacidade de dilatação

endotelial das artérias como uma redução nos níveis de PCR, porém o efeito da

melhoria da função endotelial não foi associado a redução da PCR (TONETTI et al.,

2007). Assim, os autores concluíram que a PCR e outros marcadores envolvidos

podem não refletir o relevante mecanismo inflamatório ou este efeito ocorre

independentemente de uma resposta inflamatória sistêmica.

Outro marcador não tradicional de DCV por nós avaliado, a Ma (Tabelas

11 e 12) não revelou diferença significativa entre os grupos, nos quais observamos

70% dos indivíduos dentro do intervalo dos valores de referência. Este marcador

também tem sido relacionado ao risco cardiovascular, sendo sugerido apresentar

um desempenho melhor que a PCR neste aspecto (STUVELING, 2003). Até o

momento poucos estudos têm avaliado a relação Ma e DP, sendo que Leivadaros

et al. (2005) avaliaram a relação albumina/creatinina e obtiveram resultado

semelhante ao nosso. A correlação entre a Ma e a PCR (Figura 1), também não foi

observada no nosso estudo, ao contrário de Nakamura et al. (2004) que

encontraram tal associação em indivíduos de uma população na faixa etária de 62

anos, porém este estudo não avaliou a P.

Assim sendo, com exceção da PA, todos os demais parâmetros avaliados

neste presente trabalho, não evidenciaram suas associações com a P e, portanto

por esses parâmetros não parece que a P moderada está associada com DCV.

106

Apesar de muitos estudos prospectivos avaliarem a relação P e DCV,

ainda há falta de consistência nos resultados encontrados na literatura. Esta

constatação pode ser exemplificada com os dados de DeStefano et al. (1993) que

realizaram um acompanhamento de 14 anos entre indivíduos com e sem P e

encontraram um risco relativo para a DCV no grupo experimental, enquanto que

Hujoel et al. (2000), usando os mesmos dados estabelecidos no estudo de

DeStefano, porém controlando mais rigorosamente os fatores interferentes não

encontraram relação. Em outro estudo, Joshipura et al. (1996), também não

verificaram associação entre P e DCV, assim como Morrison et al. (1999) e

Tuominen et al. (2003). Já Saremi et al. (2005) observaram associação entre a P

severa e DCV em pacientes diabéticos e com problemas renais. Mattila et al. (1995)

também encontraram associação, mas os pacientes já haviam sofrido um ataque

cardíaco e Hujoel et al. (2002), em condição semelhante não obtiveram essa

associação. Apenas dois estudos consideraram a associação entre a doença

arterial periférica e a P demonstrando a ocorrência de risco elevado nesta

associação. Para o acidente vascular cerebral isquêmico, quatro entre seis estudos

observaram um risco relativo que variou entre 1,33 a 2,8 (JOSHIPURA e RITCHIE,

2006).

Alguns trabalhos da literatura têm sido criticados por obterem

associações inconsistentes devido ao fato de: realizarem comparações entre faixas

etárias diferentes (DESTEFANO et al., 1993; MORRISON et al., 1999); por

utilizarem parâmetros para avaliar P que não representam o conceito atual da

doença (DESTEFANO et al., 1993; WU et al., 2000; HUJOEL et al., 2000) ou por

não ajustarem adequadamente o efeito do fumo, pois tanto a P como a DCV

apresentam causas complexas de predisposição como as relacionadas ao sexo, à

107

idade, ao fumo e à obesidade. E assim, desde que o tratamento periodontal foi

proposto como medida de redução de risco para a DCV, as investigações têm sido

delineadas de várias formas: nas diversas faixas etárias (BECK et al., 1996;

HOWELL et al., 2001), em ambos os gêneros (BECK et al., 1996), apenas em

homens (JOSHIPURA et al., 1996; DESVARIEUX et al., 2004), em mulheres

(MATTILA et al., 1995) ou em grupos de indivíduos cardiopatas (HUJOEL et al.,

2002).

Apesar de até o momento não haver uma concordância na literatura

sobre a influência do gênero no resultado da associação de P e DCV, em nosso

trabalho não foi possível avaliarmos a influência do mesmo (Tabela 1) em função do

modelo de estudo por nós utilizado, sendo esta uma das limitações da nossa

investigação. Joshipura e Ritchie (2006) relataram a existência de trabalhos que

mostram haver maior risco cardiovascular associado à P entre os homens enquanto

que outros trabalhos não mostram essa diferença (HUNG et al., 2004).

A falta de associação de DP e DCV em nosso trabalho pode ter sido

influenciada pela faixa etária dos indivíduos por nós utilizada, pelo grau de

severidade da P, pela ausência do tabagismo e de obesidade, pelo número de

dentes presentes na boca e também por fatores genéticos e/ou imunológicos.

Os indivíduos, no presente trabalho, foram selecionados seguindo uma

faixa etária pré determinada (Tabela 1) na qual ambas as enfermidades são

prevalentes, sendo observado que as idades médias dos grupos experimental e

controle foram semelhantes. Além disso, como pode ser confirmado, não utilizamos

indivíduos nem muito jovens e nem muito idosos, pois é conhecido que uma

população muito jovem ou muito idosa no grupo de estudo pode levar a resultados

108

diferentes em relação à associação da P com DCV, gerando inconsistência nos

resultados (JOSHIPURA e RITCHIE, 2006).

A faixa etária média dos indivíduos encontra-se um pouco acima dos 40

anos (Tabela 1) sendo que apenas 13% dos participantes estão na faixa dos 50

anos (idade máxima 58 anos), e segundo Holmlund et al. (2006) tem ocorrido uma

significante associação entre P e DCV em indivíduos na meia idade (40 - 60 anos),

sendo que o IM antes dos 40 é incomum e depois dos 60 anos, a faixa etária é

provavelmente o maior fator de risco para tal evento do que a P em si, concluindo

que esta relação pode ser dose-dependente. Também Malthaner et al. (2002) que

utilizaram a angiografia como método de diagnóstico para a doença cardíaca

coronariana, encontrou que a associação com a P crônica foi importantemente

reduzida depois do ajuste do fator idade e tabagismo.

Em nosso trabalho, apesar dos pacientes não praticarem um controle

regular da P, pois observamos nas Tabelas 2 e 3 alta porcentagem de bolsas

periodontais rasas (PS=46,9%) e médias (PS=42,8%) e o IES ( 52,82%; 2,25 mm)

nos revela que a P afetou 52,82% dos sítios avaliados e que os sítios com P

apresentam uma severidade moderada. Além disso houve relatos de tratamento

periodontal anterior, o que pode ter amenizando o efeito deletério cumulativo da P,

alternando um quadro de exacerbação aguda e períodos de quiescência. E assim,

sugerimos que os indivíduos com P até o momento que os utilizamos para esta

avaliação, não atingiram o limiar de inflamação como aquele associado com

infecção periodontal severa e, portanto não estariam predispostos de forma

evidente à aterosclerose, pois Grau et al. (2004) observaram que indivíduos com P

severa (NIC > 6 mm) tiveram um risco 4,3 vezes maior de isquemia cerebral.

109

Outro fator que fortalece nossos dados é o fato de termos excluído

fumantes da nossa investigação, pois em relação ao tabagismo, é conhecido que

este pode interferir nos resultados de alguns parâmetros. Em 50% dos casos é o

principal fator de risco para a P crônica, havendo também uma relação dose

resposta entre o consumo de tabaco e P (TOMAR e ASMA, 2000) e segundo Loos

et al. (2000) está mais associado à P generalizada. Também é o principal fator de

risco para a DCV, provavelmente um importante fator de interferência em qualquer

provável associação entre P e DCV. Briggs et al. (2006) mesmo numa condição

periodontal muito ruim, após o ajuste da influência do fumo, encontraram apenas

fraca associação entre P e DCV (HUJOEL et al., 2000; TUOMINEN et al., 2003).

Aqueles indivíduos que não possuem como hábito regular cuidados

odontológicos podem estar mais intimamente ligados aos fatores que aceleram a

DCV como o tabagismo, inatividade física, seqüelas da P como a perda de dentes

que leva a alteração na dieta, baixa ingestão de frutas e vegetais que são ricos em

fibras, além dos indivíduos que são geneticamente susceptíveis à inflamação

sistêmica e podem demonstrar aumento de inflamação bucal na forma de gengivite

ou P tanto quanto um aumento do risco de DCV. Por causa desta complexidade é

difícil assegurar se a doença bucal realmente contribui para um aumento do risco

de DCV como uma relação causal (JOSHIPURA e RITCHIE, 2006).

Em consideração ao número de dentes presentes (Tabela 2), notamos

que esta variável foi mais elevada entre os GSP do que entre os GCP, porém esta

elevação não foi significante. Na literatura há controvérsia sobre se o número de

dentes perdidos está ou não relacionado a DCV sendo interpretado como um

reflexo de P ocorrida anteriormente. Enquanto há estudos que não notaram esta

110

associação (HOWELL et al., 2001; TUOMINEN et al., 2003), há outros que tem

mostrado esta relação, como Morrison et al. (1999), Hung et al. (2004) e também

Grau et al. (2004) que observaram a associação entre P severa em indivíduos com

menos de 10 dentes perdidos e um maior risco à isquemia cerebral.

A influência dos fatores genéticos na P não foi investigada neste trabalho.

Apesar desta influência ainda não estar bem esclarecida, há relatos que o

polimorfismo em genes como IL-β e TNF-α, tanto poderia ser comum à DCV e à P

(PAGE, 1998), como os fatores genéticos poderiam agir e modificar a resposta

imunológica do hospedeiro frente a agentes microbianos que estão relacionados à

extensão e à severidade da P (HART e KORNMAN, 1997). Dessa forma a bolsa

periodontal seria um reservatório de bactérias gram-negativas e mediadores

inflamatórios que poderiam provocar lesões em órgãos distantes. Estas três

possíveis hipóteses que a literatura apresenta, não puderam ser comprovadas e

nem descartadas pelos nossos resultados.

Uma questão ainda a ser esclarecida na continuidade do estudo seria

avaliar o efeito do tempo de instalação da periodontite na DCV através dos

marcadores utilizados neste trabalho.

Os parâmetros de obesidade abdominal foram incluídos neste modelo de

estudo para nos certificarmos de que os mesmos não estariam associados à P e

assim não agiriam como fatores interferentes, pois a obesidade poderia causar a

elevação dos níveis de PCR que são estimulados pelos adipócitos e desencadeiam

sua produção hepática. Sob esta visão, os grupos também foram avaliados quanto

aos parâmetros antropométricos (Tabelas 4 e 5) como o peso e o IMC que avaliam

a adiposidade global e quanto à adiposidade central, através dos índices

111

cintura/quadril e de circunferência abdominal, além de serem comparados aos seus

respectivos intervalos de valores de referência. Positivamente, não encontramos no

presente trabalho associação de nenhum dos parâmetros acima com a P. No

entanto, discordando dos nossos resultados Kshirsagar et al. (2005) encontraram

relação entre o aumento de peso e a extensão da P; Leivadaros et al. (2005)

observaram a relação entre P e aterosclerose, apesar dos valores de IMC serem

semelhantes aos nossos, tanto no grupo controle como no grupo com P leve e

moderada e, no grupo com P severa, o valor médio do IMC diminuiu para

24,9Kg/m

e também Desvarieux et al. (2004) investigando uma faixa etária de 54

anos entre mulheres e 66 anos entre homens com P observaram associação com

um IMC um pouco superior ao nosso.

Considerando a PAS e PAD (Tabelas 4 e 5), a PAD foi o único parâmetro

associado à P. Nós, assim como Holmunlund et al. (2006) constatamos que a P

está associada à HP, porém poucos trabalhos têm avaliado a relação entre a PA e

a P. E diferindo destes resultados, Kshirsagar et al. (2005) não observaram

diferença na PAS e PAD entre os grupos controle, com P inicial e com P severa

observando pressões médias dentro do intervalo de valores de referência e no

nosso trabalho apenas o grupo controle apresentou valores médios dentro do

intervalo dos valores de referência. Franek et al. (2005), também não encontraram

associação com a PA, porém o modelo de estudo usado é bastante complicado,

pois avaliaram indivíduos transplantados renais, que faziam uso de diversos

medicamentos inclusive anti-hipertensivos, o que favorece inúmeras possíveis

conclusões devido às interferências. Assim, a literatura é bastante controvertível em

relação a HP estar ou não associada com a severidade da P (GEERTS et al., 2004;

LAGERVALL et al., 2003).

112

No nosso estudo, os valores pressóricos médios obtidos no grupo com P

são compatíveis com uma pré-hipertensão, o que tanto revela a tendência desta HP

evoluir para uma situação idêntica à observada por Angeli et al. (2003) que já

detectaram alteração na massa muscular do ventrículo esquerdo associado à

severidade da P em hipertensos, como apesar do nosso grupo experimental não

apresentar uma faixa etária tão elevada, nem uma P tão severa, podemos inferir

que tanto o mecanismo da aterosclerose como um dano ao órgão em questão, são

ocorrências possíveis, pois nossos resultados poderiam estar relacionados a uma

fase muito inicial do processo da DCV.

Uma vez que segundo Holmulund et al. (2006), a HT associou-se à P em

indivíduos acima de 60 anos, podemos sugerir que pelos resultados do presente

trabalho, já aos 46 anos de idade estamos observando o início desta alteração.

O mecanismo biológico desta associação ainda é desconhecido e

segundo Saito et al. (2003), a HP pode já estar associada a uma inflamação de

baixa intensidade, assim como a inflamação provocada pela P. Propomos aqui que

este poderia ser o mecanismo pelo qual a P promoveria o desenvolvimento da HP

no nosso grupo experimental. No entanto, há também uma outra possibilidade, pois

segundo Angeli et al. (2003) a HP estaria relacionada a uma disfunção na

microcirculação, o que levaria a uma rarefação capilar e subseqüente isquemia do

periodonto e do miocárdio, predispondo paralelamente a P e a hipertrofia ventricular

esquerda (FRANEK et al., 2005).

Considerando a análise de correlação de PA e Ma, até onde vai o nosso

conhecimento os dados da literatura se referem a pacientes diabéticos e não a

indivíduos com P.

113

Nas considerações finais deste trabalho propomos que a P de grau de

severidade moderada em indivíduos maduros jovens, não obesos e sem hábito de

tabagismo pode no máximo estar relacionada aos processos primordiais da DCV,

mas que ainda é insuficiente para monitoração via alterações dos parâmetros

tradicionais e não tradicionais.

114

7. CONCLUSÕES

115

Neste estudo concluímos que:

• Os grupos GSP e GCP não apresentaram disfunção renal.

• A P não foi associada aos fatores de risco tradicionais (FRT) e não

tradicionais (FRNT), com exceção das pressões arteriais sistólica e

diastólica, sendo que o GCP mostrou-se com níveis pressóricos

caracterizados de pré-hipertensão.

• Os grupos GSP e GCP não apresentaram alterações em relação ao

intervalo de valores de referência dos demais fatores de risco tradicionais e

não tradicionais.

• Considerando o parâmetro pressão arterial, não podemos descartar a

possibilidade da P moderada estar relacionada aos eventos iniciais da

DCV, porém não suficiente para causar alterações da maioria dos

parâmetros bioquímicos séricos e urinários tradicionais e não tradicionais

em indivíduos na faixa etária de cerca de 40 anos, não obesos, não

fumantes e submetidos a tratamentos periodontais não regulares.

116

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

117

AAP. AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 1999. International

workshop for a classification of periodontal disease and conditions. Ann.

Periodontol., v.4, n.1, p.1-112, dec., 1999.

AAP. AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 2005. Epidemiology of

periodontal diseases. J. Periodontol., v.76, n.8, p.1406-1419, may, 2005.

AAS, J.A.; PASTER, B.J.; STOKES, L.N.; OLSEN, I.; DEWHIRST, F.E.

Defining the normal bacterial flora of oral cavity. J. Clin. Microbiol., v.43, n.11,

p.5721-5732, nov., 2005.

AHA. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Heart disease and stroke

statistics: 2005 update. Dallas, Tex: American Heart Association, 2005.

AIRES, M.M. Fisiologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

934p.

AINAMO, J.; BAY, I. Problems and proposals for recording gingivitis and

plaque. Int. Dent. J., v.25, n.4, p.229-235, dec., 1975.

ALBANDAR, J.M.; BRUNELLE, J.A.; KINGMAN, A. Destrutive periodontal

disease in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994. J.

Periodontol., v.70, p.13-29, 1999.

ALVES, M.A.R. Diagnóstico de doença renal crônica: avaliação de proteinúria

e sedimento urinário. J. Bras. Nefrol., v.26, n.3, supl.1, p.6-7, 2004.

AMAR, S.; GOKCE, N.; MORGAN, S.; LOUKIDELI, M.; VAN DYKE, T.E.;

VITA, J.A. Periodontal disease is associated with brachial artery endothelial

dysfunction and systemic inflammation. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.,

v.23, p.1245-1249, 2003.

ANDERSON, K.M.; WILSON, P.W.F.; ODELL, P.M.; KANNEL, W.B. An

updated coronary risk profile. A statement for health professionals.

Circulation, v.83, p.356-362, 1991.

ANDRIANKAJA, O.M.; GENCO, R.J.; DORN, J.; DMOCHOWSKI, J.; HOVEY,

K.; FALKNER, K.L.; SCANNAPIECO, F.; TREVISAN, M. The use of different

measurements and definitions of periodontal disease in the study of the

118

association between periodontal disease and risk of myocardial infarction. J.

Periodontol., v.77, n.6, p.1067-1073, 2006.

ANGELI, F.; VERDECCHIA, P.; PELLEGRINO, C.; PELLEGRINO, R.G.;

PELLEGRINO, G.; PROSCIUTTI, C.G.; CIANETTI, S.; BENTIVOGLIO, M.

Association between periodontal disease and left ventricle mass in essential

hypertension. Hypertension, v.41, p.488-492, 2003.

ARBES JR, S.J.; SLADE, G.D.; BECK, J.D. Association between extent of

periodontal attachment loss and self-reported history of heart attack: an

analysis of NHANES III data. J. Dent. Res., v.78, p.1777-1782, 1999.

ARMITAGE, G.C. Classifying periodontal disease – a long-standing dilemma.

Periodontol. 2000, v.30, p.9-23, 2002.

ARMITAGE, G.C. Periodontal diagnoses and classification of periodontal

diseases. Periodontol. 2000, v.34, p.9-21, 2004.

ARMITAGE, G.C. Periodontal diseases: diagnosis. Ann. Periodontol., v.1,

p.37-215, 1996.

BARBUDO-SELMI, G.R.; CARVALHO, M.B.; SELMI, A.L.; CUEVAS

MARTINS, S.E. Periodontal disease characterization in dogs with normal renal

function or chronic renal failure. Ciênc. Rural, v.34, n.1, p.113-118, 2004.

BDWG. BIOMARKERS DEFINITIONS WORKING GROUP. Biomarkers and

surrogate end-points: preferred definitions and conceptual framework. Clin.

Pharmacol. Ther., v.69, p.89-95, 2001.

BECK, J.D.; CAPLAN, D.J.; PREISSER, J.S.; MOSS, K. Reducing the bias of

probing depth and attachment level estimates using random partial-mouth

recording. Community Dent. Oral Epidemiol., v.34, p.1-10, 2006.

BECK, J.D.; ELTER, J.R. Analysis strategies for longitudinal attachment loss

data. Community Dent. Oral Epidemiol., v.18, p.1-9, 2000.

BECK, J.D.; GARCIA, R.; HEISS, G., VOKONA, P.S.; OFFENBACHER, S.

Periodontal disease and cardiovascular disease. J. Periodontol., v.67, n.10

Suppl., p.1123-1137, 1996.

119

BECK, J.D.; OFFENBACHER, S; WILLIAMS, R.; GIBBS, P.; GARCIA, R.

Periodontitis: a risk factor for coronary heart disease? Ann. Periodontol., v.23,

p.127-141, 1998.

BECK, J.D.; SLADE, G.; OFFENBACHER, S. Oral disease, cardiovascular

disease and systemic inflammation. Periodontol.2000, v.23, p.110-120, 2000.

BERGER, A. Renal function-and how to assess it. B. M. J., v.321, p.1444, dec,

2000.

BORCH-JOHNSEN, K.; FELDT RASMUSSEN, B.; STRANDGAARD, S.;

SCHROLL, M.; JENSEN, J.S. Urinary albumin excretion: an independent

predictor of ischemic heart disease. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., v.19,

p.1992-1997, 1999.

BOS, M.J.; KOUDSTAAL, P.J.; HOFMAN, A.; WITTEMAN, J.C.M.;

BRETELER, M.M.B. Uric acid is a risk factor for myocardial infarction and

stroke. The Rotterdam study. Stroke, v.37, p.1503-1507, 2006.

BRAUNWALD, E. Shattuck Lecture – cardiovascular medicine at the turn of the

millenium: triumphs, concerns, and opportunities. N. Engl. J. Med., v.337,

p.1360-1390, 1997.

BRIGGS, J.E.; McKEOWN, P.P.; CRAWFORD, V.L.S.; WOODSIDE, J.V.;

STOUT, R.W.; EVANS, A.; LINDEN, G.J. Angiographically confirmed coronary

heart disease and periodontal disease in middle-aged males. J. Periodontol.,

v.77, n.1, p.95-102, 2006.

BUHLIN, K.; GUSTAFSSON, A.; POCKLEY, A.G.; FROSTEGARD, J.;

KLINGE, B. Risk factors for cardiovascular disease in patients with

periodontitis. Eur. Heart J., v.24, p.2099-2107, 2003.

BURT, B.A., EKLUND, S.A. Dentistry, dental practice, and the community.

. ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999.

BURT, V.L.; WHELTON, P.; ROCELLA, E.J.; BROWN, C.; CUTLER, J.A.;

HIGGINS, M.; HORAN, M.J.; LABARTHA, D. Prevalence of hypertension in the

US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition

Examination Survey, 1988-1991. Hypertension, v.25, n.3, p.305-313, 1995.

120

CARLOS, J.P.; WOLFE, M.D.; KINGMAN, A. The extent and severity index: a

simple method for use in epidemiologic studies of periodontal disease. J. Clin.

Periodontol., v.13, p.500-505, 1986.

CASTELLI, W.A.; DIAZ-PEREZ, R.; NASJLETI, C.E.; CAFFESSE, R.G. Effect

of renovascular hypertension of the morphology of oral blood vessels. Oral

Surg. Oral Med. Oral Pathol., v. 46, p.576-582, 1978.

CHANG, M.K.; BINDER, C.J.; TORZEWSKI, M.; WITZTUM, J.L. C-reactive

protein binds to both oxidized LDL and apoptotic cells through recognition of a

common ligand: phosphorylcholine of oxidized phospholipidis. Proc. Natl.

Acad. Sci. USA., v.99, p.13043-13048, 2002.

CHERTOW, G.M.; ACKERT, K.; LEW, N.L.; LAZARUS, J.M.; LOWRIE, E.G.

Prealbumin is as important as albumin in the nutricional assessment of

hemodiálisis patients. Kidney Int., v.58, p.2512-2517, 2000.

CHOBANIAN, A.V.; BAKRIS, G.L.; BACK, W.R.; CUSHMAN, W.C.; GREEN,

L.A.; IZZO, J.L.; JONES JR., D.W.; MATERSON, B.J.; OPARIL, S.; WRIGHT

JR., J.T.; ROCCELLA, E.J.; THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE

EDUCATION PROGRAM COORDINATING COMMITTEE. Seventh report of

the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment

of high blood pressure. Hypertension, v.42, p.1206-1252, 2003.

COCKCROFT, D.W.; GAULT, M.H. Prediction of creatinine clearance from

serum creatinine. Nephron., v.16, p.31-41, 1976.

COSTERTON, W.; VEEH, R.; SHIRTLIFF, M.; PASMORE, M.; POST, C.;

EHRLICH, G. The application of biofilm science to the study and control of

chronic bacterial infections. J. Clin. Invest., v.112, p.1466-1477, 2003.

CRAIG, R.G.; YIP, J.K., SO, M.K.; BOYLAN; R.J.; SOCRANSKY, S.S.;

HAFFAJEE, A.D. Relationship of destructive periodontal disease to acute-

phase response. J. Periodontol., v.74, p.1007-1016, 2003.

CUNHA, J.J.; CIDADE, M.C. Memória da periodontia. RBO, v.59, n.5, p.321-

323, set-out, 2002.

D’AIUTO, F.; PARKAR, M.; ANDREOU, G.; SUVAN, J.; BRETT, P.M.; READY,

D.; TONETTI, M.S. Periodontitis and systemic inflammation, control of the local

121

infection is associated with a reduction in serum inflammatory markers. J.

Dent. Res., v.83, p.156-160, 2004a.

D’AIUTO, F.; READY, D.; TONETTI, M.S. Periodontal disease and C-reactive

protein-associated cardiovascular risk. J. Periodont. Res., v.39, p.236-241,

2004b.

DADE BEHRING. N Antisoro Albumina Humana. São Paulo, 1997. 8p (Rev-

01/97).

DADE BEHRING (PORTUGAL). N Latex CRP mono. Lisboa, 1998. p.1.

DE BEER, F.C.; SOUTAR, A.K.; BALTZ, M.L.; TRAYNER, I.; FEINSTEIN, A.;

PEPSYS, M.B. Low density and very low density lipoproteins are selectively

bound by aggregated C-reactive protein. J. Exp. Med., v.156, p.230-242, 1982.

DECKERT, T.; FELDT RASMUSSEN, B.; BORCH JOHNSEN, K.; JENSEN, T.;

KOFOED-ENEVOLDSEN, A. Albuminuria reflects widespread vascular

damage: the Steno hypothesis. Diabetologia, v.32, p.219-226, 1989.

DE GRABA, T.J. The role of inflammation in atherosclerosis. Semin.

Neurosurg., v.13, n.3, p.203-216, 2002.

DESHPANDE, R.G.; KHAN, M.B.; GENCO, C.A. Invasion of aortic and heart

endothelial cells by Porphyromonas gingivalis. Infect. Immun., v.66, p.5337-

5343, 1998.

DESTEFANO, F.; ANDA, R.; KAHN, H.; WILLIAMSON, D.; RUSSELL, C.

Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br. Med. J.,

v.306, p.688-691, 1993.

DESVARIEUX, M.; SCHWAHN, C.; VÖLZKE, H.; DEMMER, R.T.;

LÜDEMANN, J.; KESSLER, C.; JACOBS JR, D.R.; JOHN, U.; KOCHER, T.

Gender differences in the relationship between periodontal disease, tooth loss,

and atherosclerosis. Stroke, v.35, p.2029-2035, 2004.

DOLL, R.; PETO, R. Mortality in relation to smoking: 20 years’ observations on

male British doctors. Br. Med. J., v.2, p.1525-1536, 1976.

122

DORN, B.R.; DUNN JR., W.A.; PROGULSKE-FOX, A. Invasion of human

coronary artery cells by periodontal pathogens. Infect. Immun., v.67, n.11,

p.5792-5798, 1999.

EBERSOLE, J.L.; MACHEN, R.L.; STEFFEN, M.J.; WILLMANN, D.E. Systemic

acute-phase reactants, C-reactive protein and haptoglobin, in adult

periodontitis. Clin. Exp. Immunol., v.107, p.347-352, 1997.

ELTER, J.R.; HINDERLITER, A.L.; OFFENBACHER, S.; BECK, J.D.;

CAUGHEY, M.; BRODALA, N.; MADIANOS, P.N. The effects of periodontal

therapy on vascular endothelial function: A pilot trial. Am. Heart J., v.151, n.1,

p.47.e2-47.e6, 2006.

FALK, E.; SHAH, P.K.; FUSTER, V. Coronary plaque disruption. Circulation,

v.92, p.657-671, 1995.

FEARON, D.T.; LOCKSLEY, R.M. The instructive role of innate immunity in the

acquired immune response. Science, v.272, p.50-53, 1996.

FERES, M.; CORTELLI, S.C.; FIGUEIREDO, L.C.; HAFFAJEE, A.D.;

SOCRANSKY, S.S. Microbiological basis for periodontal therapy. J. Appl. Oral

Sci., v.12, n.4, p.256-266, 2004.

FESTA, A.; D’AGOSTINO, R.; HOWARD, G.; MYKKANEN, L.; TRACY, R.P.;

HAFFNER, S. M. Inflammation and microalbuminuria in nondiabetic and type 2

diabetic subjects: The Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Kidney Int.,

v.58, p.1703-1710, 2000.

FESTA, A.; D’AGOSTINO JR., R.; WILLIAMS, K.; KARTER, A.J.; MAYER-

DAVIS, E.J.; TRACY, R.P.; HAFFNER, S.M. The relation of body fat mass and

distribution to makers of chronic inflammation. Int. J. Obes. Relat. Metab.

Disord., v.25,p.1407-1415, 2001.

FONG, I.W. Emerging relations between infectious diseases and coronary

artery disease and atherosclerosis. Can. Med. Assoc. J., v.163, n.1, p.49-56,

2000.

FRANEK, E.; BLACH, A.; WITULA, A.; KOLONKO, A.; CHUDEK, J.;

DRUGACZ, J.; WIECEK, A. Association between chronic periodontal disease

123

and left ventricular hypertrophy in kidney transplant recipients.

Transplantation, v.8, n.1, p.3-5, 2005.

FRANKLIN, S.S.; GUSTIN, W.; WONG, N.D.; LARSON, M.G.; WEBER, M.A.;

KANNEL, W.B.; LEVY, D. Hemohynamic patterns of age-related changes in

blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation, v.96, p.308-315,

1997.

FRANKLIN, S.S.; LARSON, M.G.; KHAN, S.A.; WONG, N.D.; LEIP, E.P.;

KANNEL, W.B.; LEVY, D. Does the relation of blood pressure to coronary heart

disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation,

v.103, p.1245-1247, 2001.

FRIEDEWALD, W.T.; LEVY, R.I.; FREDRICKSON, D.S. Estimation of the

concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of

the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem., v.18, p.499-502, 1972.

GARRISON, R.J.; CASTELLI, W.P. Weight and thirty-year mortality of men in

the Framingham study. Ann. Intern. Med., v.103, p.1006-1009, 1985.

GEERTS, S.O.; LEGRAND, V.; CHARPENTIER, J.; ALBERT, A.; ROMPEN,

E.H. Further evidence of the association between periodontal conditions and

coronary artery disease. J. Periodontol., v.75, p.1274-1280, 2004.

GERSTEIN, H.C.; MANN, J.F.E.; YI, Q.; ZINMAN, B.; DINNEEN, S.F.;

HOOGWERF, B.; HALLÉ, J.P.; YOUNG, J.; RASHKOW, A.; JOYCE, C.;

NAWAZ, S.; YUSUF, S.; HOPE STUDY INVESTIGATORS. Albuminuria and

risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and

nondiabetic individuals. JAMA., v.286, p.421-426, 2001.

GLURICH, I.; GROSSI, S.; ALBINI, B.; HO,A.; SHAH, R.; ZEID, M.;

BAUMANN, H.; GENCO, R.J.; DE NARDIN, E. Systemic inflammation in

cardiovascular and periodontal disease: comparative study. Clin. Diagn. Lab.

Immunol., v.9, n.2, p.425-432, 2002.

GRAU, A.J.; BECHER, H.; ZIEGLER, C.M.; LICHY, C.; BUGGLE, F.; KAISER,

C.; LUTZ, R.; BÜLTMANN, S.; PREUSCH, M.; DÖRFER, C.E. Periodontal

disease as a risk factor for ischemic stroke. Stroke, v.35, p.496-501, 2004.

GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 9.ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 1014p.

124

HAFFAJEE, A.D.; BOGREN, A.; HASTURK, H.; FERES, M.; LOPEZ, N.J.;

SOCRANSKY, S. S. Subgingival microbiota of chronic periodontitis subjects

from different geographic locations. J. Clin. Periodontol., v.31, p.996-1002,

2004.

HALLORAN, P; ROETERING, H.; PISANI, T.; VAN DEN BERG, B.;

COBBAERT, C. Reference standardization and analytical performance of a

liquid homogeneous high-density lipoprotein cholesterol method compared with

chemical precipitation method. Arch .Pathol. Lab. Med., v.123, p.317-26,

1999.

HAN, T.S.; SEIDELL, J.C.; CURRAL, J.E.; MORRISON, C.E.; DEURENBERG,

P.; LEAN, M.E. The influences of height and age on waist circumference as an

index of adiposity in adults. Int. Obes. Relat. Metab. Disord., v.21, p.83-89,

1997.

HANAZAWA, S.; HIROSE, K.; OHMORI, Y.; AMANO, S.; KITANO, S.

Bacteroides gingivalis fimbriae stimulate production of thymocyte-activating

factor by human gingival fibroblasts. Infect. Immun., v.56, p.272-274, 1988.

HANAZAWA, S.; MURAKAMI, Y.; HIROSE, K.; AMANO, S.; OHMORI, Y.;

HIGUCHI, S.; KITANO, S. Bacteroides (Porphyromonas) gingivalis fimbriae

activate mouse peritoneal macrophages and induce gene expression and

production of interleukin-1. Infect. Immun., v.59, p.1972-1977, 1991.

HARASZTHY, V.I.; ZAMBON, J.J.; TREVISAN, M.; SHAH, R.; ZEID, M.;

GENCO, R.J. Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques.

J. Dent. Res., v.77, p.666, 1998.

HARASZTHY, V.I.; ZAMBON, J.J.; TREVISAN, M.; ZEID, M.; GENCO, R.J.

Identification of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J.

Periodontol., v.71, n.10, p.1554-60, 2000.

HARTLAND, A.; GOSLING, P. Microalbuminúria: Yet another cardiovascular

risk factor? Ann. Clin. Biochem., v.36 (PT.6), p.700-703, 1999.

HART T., KORNMAN, K.S. Genetic factors in the pathogenesis of periodontitis.

Periodontol. 2000, v.14, p.202-215, 1997.

125

HATANAKA, K.; LI, X.A.; MASUDA, K.; YUTANI, C.; YAMAMOTO, A.

Imunohistochemical localization of C-reactive protein-binding sites in human

atherosclerotic aortic lesions by a modified streptavidin-biotin-staining method.

Pathol. Inv., v.45, p.635-641, 1995.

HENRY, T.; POMMIER, S.; JOURNET, L.; BERNADAC, A.; GORVEL, J.P.;

LLOUBÈS, R. Improved methods form producing outer membrane vesicles in

Gram-negative bacteria. Res. Microbiol., v.155, p.437-446, 2004.

HILLEGE, H.L.; JANSSEN, W.M.; BAK, A.A.A.; DIERCKS, G.F.H.; GROBBEE,

D.E.; CRIJNS, H.J.G.M.; VAN GILST, W.H.; DE ZEEUW, D.; DE JONG, P.E.;

PREVEND STUDY GROUP. Microalbuminuria is common, also in a

nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of

cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J. Intern. Med., v.249,

n.6, p.519-526, 2001.

HIRSCHFIELD, G.M.; PEPYS, M.B. C-reactive protein and cardiovascular

disease: new insights from an old molecule. Q. J. Med., v.96, p.793-807, 2003.

HOEHNER, C.M.; GREENLUND, K.J.; NAJARIAN, S.R.; CASPER, M.L.;

MCCLELLAN, W.M. Association of the insulin resistance syndrome and

microalbuminuria among nondiabetic Native Americans. The inter-tribal heart

project. Diabetes complicating pregnancy. J. Am. Soc. Nephrol., v.13, p.1626-

1634, 2002.

HOLMLUND, A.; HOLM, G.; LIND, L. Severity of periodontal disease and

number of remaining teeth are related to the prevalence of myocardial

infarction and hypertension in a study based on 4254 subjects. J.

Periodontol., v.77, n.7, p.1173-1178, 2006.

HOWELL, P.P.; RIDKER, P.M.; AJANI, U.A.; HENNEKENS, C.H.; CHRISTEN,

W.G. Periodontal disease and risk of subsequent cardiovascular disease in US

male physicians. J. Am. Coll. Cardiol., v.37, p.445-450, 2001.

HUJOEL, P.P. Does chronic periodontitis cause coronary heart disease? A

review of the literatura. JADA, v.133, p.31S-36S, Jun.2002.

HUJOEL, P.P.; DRANGSHOLT, M.; SPIEKERMAN, C.; DEROUEN, T. A.

Examining the link between coronary heart disease and the elimination of

chronic dental infections. JADA, v.132, p.883-889, 2001.

126

HUJOEL, P.P.; DRANGSHOLT, M.; SPIEKERMAN, C.; DeROUEN, T.A.

Periodontal disease and coronary heart disease risk. JAMA, v.284, p.1406-

1410, 2000.

HUNG, H.; JOSHIPURA, K.; COLDITA, G.; MANSON, J.E.; RIMM, E.B.;

SPEIZER, F.E.; WILLETT, W.C. The association between tooth loss and

coronary heart disease in men and women. J. Public Health Dent., v.64,

p.209-215, 2004.

IDE, M.; MCPARTLIN, D.; COWARD, P.Y.; CROOK, M.; LUMB, P.; WILSON,

R.F. Effect of treatment of chronic periodontitis on levels of serum markers of

acute-phase inflammatory and vascular responses. J. Clin. Periodontol., v.30,

p.334-340, 2003.

IWAMOTO, Y.; NISHIMURA, F.; SOGA, Y.; TAKEUCHI, K.; KURIHARA, M.;

TAKASHIBA, S.; MURAYAMA, Y. Antimicrobial periodontal treatment

decreases serum C-reactive protein, tumor necrosis factor-alpha, but not

adiponectin levels in patients with chronic periodontitis. J. Periodontol., v.74,

p.1231-1236, 2003.

JAIN, A.; BATISTA JR., E.L.; SERHSN, C.; STAHL, G.L.; VAN DYKE, T.E.

Role for periodontitis in the progression of lipid deposition in an animal model.

Infect. Immun., v.71, n.10, p.6012-6018, 2003.

JAJICH, C.L.; OSTFELD, A.M.; FREEMAN JR., D.H. Smoking and coronary

heart disease mortality in the elderly. JAMA, v.252, p.2831-2834, 1984.

JANSSON, L.; LAVSTEDT, S.; FRITHIOF, L.; THEOBALD, H. Relationship

between oral health and mortality in cardiovascular diseases. J. Clin.

Periodontol., v.28, p.762-768, 2001.

JENSEN, J.S.; FELDT RASMUSSEN, B.; STRANDGAARD, S.; SCHROLL, M.;

BORCH-JOHNSEN, K. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of

ischemic heart disease. Hypertension, v.35, p.898-903, 2000.

JOHNSON, A.M. Amino Acids, Peptides, and Proteins. In: BURTIS, C.A.;

ASHWOOD, E.R.; BRUNS, D.E. Tietz textbook of clinical chemistry and

molecular diagnostics. 40

.ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006. cap.20,

p.533-595.

127

JOHNSON, C.A.; LEVEY, A.S.; CORESH, J.; LEVIN, A.; LAU, J.; EKNOYAN,

G. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part I.

Definition, disease stages, evaluation, treatment, and risk factors. Am. Fam.

Physician, v.70, p.869-876, 2004a.

JOHNSON, C.A.; LEVEY, A.S.; CORESH, J.; LEVIN, A.; LAU, J.; EKNOYAN,

G. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part

II.Glomerular filtration rate, proteinuria, and other markers. Am. Fam.

Physician, v.70, n.6, p.1091-1097, 2004b.

JOHNSON, R.J.; RODRIGUEZ-ITURBE, B.; KANG, D.H.; FEIG, D.I.;

HERRERA-ACOSTA, J. A unifying pathway for essential hypertension. Am. J.

Hypertens., v.18, p.431-440, 2005.

JOSHIPURA, K.J.; RIMM, E.B.; DOUGLASS, C.W.; TRICHOPOULOS, D.;

ASCHERIO, A.; WILLET, W.C. Poor oral health and coronary heart disease. J.

Dent. Res., v.75, p.1631-1636, 1996.

JOSHIPURA, K.J.; RITCHIE, C.S. Strength of evidence relating periodontal

disease and cardiovascular disease. Inside Dent., v.2, ed. special 1, p.1-9,

2006.

JOSS, A.; ADLER, R.; LANG, N.P. Bleeding on probing. A parameter for

monitoring periodontal conditions in clinical practice. J. Clin. Periodontol.,

v.21, n.6, p.402-408, 1994.

KANNEL, W.B.; CASTELLI, W.P.; GORDON, T. Cholesterol in the prediction of

atherosclerotic disease. News perspectives based on the Framingham study.

Ann. Intern. Med., v.90, p.85-91, 1979.

KANNEL, W.B.; CASTELLI, W.P.; GORDON, T.; McNAMARA, P.M. Serum

cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The

Framingham study. Ann. Intern. Med., v.74, p.1-12, 1971a.

KANNEL, W.B.; GORDON, T.; SCHWARTZ, M.J. Systolic versus diastolic

blood pressure and risk of coronary heart disease. The Framingham study.

Am. J. Cardiol., v.27, p.335-346, 1971b.

128

KANNEL, W.B.; STAMPFER, M.J.; CASTELLI, W.P.; VERTER, J. The

prognostic significance of proteinuria: the Framingham study. Am. Heart J.,

v.108, p.1347-1352, 1984.

KAPLAN, I.V.; ATTAELMANNAN, M.; LEVINSON, S.S. Fibrinogênio is an

antioxidant that protects β-lipoproteins at physiological concentrations in an in

vitro cell free system. Atherosclerosis, v.158, p.455-463, 2001.

KATZ, J.; CHAUSHU, G. SHARABI, Y. On the association between

hypercholesterolemia, cardiovascular disease and severe periodontal disease.

J. Clin. Periodontol., v.28, p.865-868, 2001.

KAYSEN, G.A.; LEVIN, N.W. Why measure serum albumin levels? J. Ren.

Nutr., v.12, p.148-150, 2002.

KINANE, D.F. Causation and pathogenesis of periodontal disease.

Peiodontol. 2000, v.25, p.8-20, 2001.

KLAUSEN, K.; BORCH-JOHNSEN, K.; FELDT-RASMUSSEN, B.; JENSEN,

G.; CLAUSEN, P.; SCHARLING, H.; APPLEYARD, M.; JENSEN, J. S. Very

low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary

heart disease and death independently of renal function, hypertension, and

diabetes. Circulation, v.110, p.32-35, 2004.

KNIGHT, E.L.; CURHAN, G.C. Albuminuria: moving beyond traditional

microalbuminuria cur-points. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens., v.12, p.283-

284, 2003.

KSHIRSAGAR, A.V.; MOSS, K.L.; ELTER, J.R.; BECK, J.D.; OFFENBACHER,

S.; FALK, R.J. Periodontal disease is associated with renal insufficiency in the

atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Am. J. Kidney Dis., v.45,

p.650-657, 2005.

KUBONO, K.; SAKURABAYASHI, I.; NAWA, T.; TSUKADA, Y. Immunoglobulin

interference in the homogeneous HDL cholesterol methods. Clin. Chem., v.46,

p.A98, 2000.

KUMAR, P.S.; GRIFFEN, A.L.; MOESCHBERGER, M.L.; LEYS, E.J.

Identification of candidate periodontal pathogens and beneficial species by

quantitative 16S clonal analysis. J. Clin. Microbiol., v.43, p.3944-3955, 2005.

129

KUSHNER, I.; RAKITA, I.; KAPLAN, M.H. Studies of acute phase protein, II:

localization Cx-protein in heart in induced myocardial infartion in rabbits. J.

Clin. Invest., v.42, p.286-292, 1963.

KUULASMAA, K.; TUNSTALL-PEDOE, H.; DOBSON, A.; FORTMANN, S.;

SANS, S.; TOLONEN, H.; EVANS, A.; FERRARIO, M.; TUOMILEHTO, J.

Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in

coronary-event rates across the WHO MONICA Project populations. Lancet.,

v.355, n.9205, p.675-687, 2000.

LAGERVALL, M.; JANSSON, L.; BERGSTROM, J. Systemic disorders in

patients with periodontal disease. J. Clin. Periodontol., v.30, p.293-299, 2003.

LAGRAND, W.K.; NIESSEN, J.W.M.; WOLBINK, G.J.; JASPAR, E.H.;

VISSER, C.A.; VERHEUG, F.W.A.; MEJER, C.J.L.M.; HACK, C.E. C- reactive

protein colocalizes with complement in human hearts during acute myocardial

infartion. Circulation, v.95, p.97-103, 1997.

LAGRAND, W.K.; VISSER, C.A.; HACK, C.E.; NIESSEN, H.W.; NIJMEIJER, R.

C-reactive protein and cardiovascular disease: linked by complement?

Nephrol. Dial. Transplant, v.15, p.1709-1710, 2000.

LAGRAND, W.K.; VISSER, C.A.; HERMENS, W.T.; NIESSEN, H.W.M.;

VERHEUGT, F.W.A.; WOLBINK, GERT-JAN; HACK, E. C-reactive protein as a

cardiovascular risk factor: more than an epiphenomenon? Circulation, v.100,

p.96-102, 1999.

LALLA, E.; LAMSTER, I.B.; HOFMANN, M.A.; BUCCIARELLI, L.; JERUD,

A.P.; TUCKER, S.; LU, Y.; PAPAPANOU, P.N.; SCHMIDT, A.M. Oral infection

with a periodontal pathogen accelerates early atherosclerosis in apolipoprotein

E-null mice. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., v.23, n.8, p.1405-1411, 2003.

LAMB, E.; NEWMAN, D.J.; PRICE, C.P. Kidney Function Tests. In: BURTIS,

C.A.; ASHWOOD, E.R.; BRUNS, D.E. Tietz textbook of clinical chemistry

and molecular diagnostics. 40

.ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006.

cap.24, p.797-835.

LANG, N.P.; JOSS, A.; ORSANIC, T.; GUSBERTI, F.A.; SIEGRIST, B.E.

Bleeding on probing. A predictor for the progression of periodontal disease? J.

Clin. Periodontol., v.13, p.590-596, 1986.

130

LARAGH, J.H.; BLUMENFELD, J.D. Essential hypertension. In: BRENNER,

B.M. Brenner and Rector’s the Kidney. 6

ed. Philadelphia: W.B. Saunders,

2000. p.1967-2006.

LEE, I.; HSICH, C.; PAFFENBARGER, R.S. Exercise intensity and longevity in

men. JAMA., v.273, p.1179-1184, 1995.

LEIVADAROS, E.; VAN DER VELDEN, U.; BIZARRO, S.; TEM HEGGELER,

J.M.A.G; GERDES, V.E.A.; HOEK, F.J.; NAGY, T.O.M.; SCHOLMA, J.;

BAKKER, S.J.L.; GANS, R.O.B.; TEM CATE, H.; LOOS, B. G. A pilot study into

measurements of makers of atherosclerosis in periodontitis. J. Periodontol.,

v.76, n.1, p.121-128, 2005.

LEVEY, A.S.; BOSCH, J.P.; LEWIS, J.B. GREENE, T.; ROGERS, N.; ROTH,

D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum

creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease

Study Group. Ann. Intern. Med., v.130, p.461-470, 1999.

LEVEY, A.S.; GREENE, T.; KUSEK, J.W.; BECK, G.J. A simplified equation to

predict glomerular filtration rate from serum creatinine [Abstract]. J. Am. Soc.

Nephrol., v.11, p.AO828, 2000.

LI, L.; MESSAS, E.; BATISTA JR., E.L.; LEVINE, R.A.; AMAR, S.

Porphyromonas gingivalis infection accelerates the progression of

atherosclerosis in a heterozygous apolipoprotein E-deficient murine model.

Circulation, v.105, p.861-867, 2002.

LINDLHE, J. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. 3.ed. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

LOCKER, D.; SLADE, G.D.; MURRAY, H. Epidemiology of periodontal disease

among older adults: A review. Periodontol 2000, v.16, p.16-33, 1998.

LOESCHE, W.J. Association of the oral flora with important medical diseases.

Curr. Opin. Periodontol., v.4, p.21-28, 1997.

LOOS, B.G.; CRAANDIJK, J.; HOEK, F.J.; WERTHEIM-VAN DILLEN, P.M.;

VAN DER VELDEN, U. Elevation of systemic makers related to cardiovascular

diseases in the peripheral blood of periodontitis patients. J. Periodontol., v.71,

p.1528-1534, 2000.

131

LÖSCHE, W.; KARAPETOW, F.; POHL, A.; POHL, C.; KOCHER, T. Plasma

lipid and blood glucose levels in patients with destructive periodontal disease.

J. Clin. Periodontol., v.27, p.537-541, 2000.

LUSIS, A.J. Atherosclerosis. Nature, v.407, p.233-241, 2000.

LYDAKIS, C.; LIP, G.Y.H. Microalbuminuria and cardiovascular risk. Q. J.

Med., v.91, p.381-391, 1998.

MACHTEI, E.E.; CHRISTERSSON, L.A.; GROSSI, S.G.; DUNFORD, R.;

ZAMBON, J.J.; GENCO, R.J. Clinical criteria for definition of established

periodontitis. J. Periodontol., v.63, p.206-214, 1992.

MACKIEWICZ, A.; SPEROFF, T.; GANAPATHI, M.K.; KUSHNNER, I. Effects

of cytokine combinations on acute phrase protein production in two human

hepatoma cell lines. J. Immunol., v.146, p.3032-3037, 1991.

MALTA, D.C.; CEZÁRIO, A.C.; MOURA, L.; MORAIS NETO, O.L.; SILVA JR,

J.B. Vigilância e prevenção das doenças não transmissíveis no contexto do

SUS. Epidemiol. Serviços Saúde, v.15, n.1, p.47-65, 2006.

MALTHANER, S.C.; MOORE, S.; MILLS, M.; SAAD, R.; SABATINI, R.;

TAKACS, V.; McMAHAN, A.C.; OATES, T.W.JR. Investigation of the

association between angiographically defined coronary artery disease and

periodontal disease. J. Periodontol., v.73, p.1169-1176, 2002.

MATTILA, K.J.; NIEMINEN, M.S.; VALTONEN, V.V.; RASI, V.P.; KESANIEMI,

Y.A.; SYRJAL, S.L.; JUNGELL, P.S.; ISOLUOMA, M.; HIETANIEMI, K.;

JOKINEN, M.J. Association between dental health and acute myocardial

infartion. B. M. J., v.298, p.779-781, 1989.

MATTILA, K.J., VALTONEN, V.V.; NIEMINEN, M.; HUTTUNEN, J.K. Dental

infection and the risk of new coronary events: prospective study of patients with

documented coronary artery disease. Clin. Infect. Dis., v.20, p.588-592, 1995.

MATTILA, K.; VESANEN, M.; VALTONEN, V.; NIEMINEN, M.; PALOSUO, T.;

RASI, V.; ASIKAINEN, S. Effect of treating periodontitis on C-reactive protein

levels, a pilot study. BMC Infect. Dis., v.2, p.30-33, 2002.

132

MEMON, R.A.; FEINGOLD, K.R.; GRUNFELD, C. Cytokines and intermediary

metabolism. In: REMICK, D.G.; FRIELDLAND, J.S.; editors. Cytokines in

health and disease. 2

ed. New York: Marcel Dekker, 1997. p.381-399.

MENDALL, M.A.; PATEL, P.; BALLAM, L.; STRACHAN, D.P.; NORTHFIELD,

T.C. C-reactive protein and its relation to cardiovascular risk factors: a

population based cross sectional study. B. M. J. v.312, p.1061-1065, 1996.

MERCANOGLU, F.; OFLAZ, H.; ÖZ, O.; GÖKBUGET, A.Y.; GENCHELLAC,

H.; SEZER, M.; NISANCI, Y.; UMMAN, S. Endothelial dysfunction in patients

with chronic periodontitis and its improvement after initial periodontal therapy.

J. Periodontol., v.75, p-1694-1700, 2004.

MOGENSEN, C.E. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early

mortality in maturity-onset diabetes. N. Engl. J. Med., v.310, p.356-360, 1984.

MORRISON, H.I.; ELLISON, L.F.; TAYLOR, G.W. Periodontal disease and risk

of fatal coronary heart and cerebrovascular diseases. J. Cardiovasc. Risk,

v.6, p.7-11, 1999.

MORRI, A.J.; STEELE, J.; WHITE, D.A. The oral cleanliness and periodontal

health of uk adults in 1998. Br. Dent. J., v.191, p.186-192, 2001.

MROZ JR., R.C. Clinical enzimology. In: ANDERSON, S.C.; COCKAYNE, S.

Clinical chemistry concepts & applications. New York: Mc Graw-Hill, 2003.

cap.11, p.179-202.

MULLALLY, B.H.; LINDEN, G.J. The periodontal condition of regular dental

attenders in Northern Ireland. J. Clin. Periodontol., v.19, p.174-181, 1992.

NAGHAVI, M.; LIBBY, P.; FALK, E.; CASSCELLS, W.; LITOVSKY, S.;

RUMBERGER, J.; BADIMON, J.J.; STEFANADIS, C.; MORENO, P.;

PASTERKAMP, G.; FAYAD, Z.; STONE, P.H.; WAXMAN, S.; RAGGI, P.;

MADJID, M.; ZARRABI, A.; BURKE, A.; YUAN, C.; FITZGERALD, P.J.;

SISCOVICK, D.S.; DE KORTE, C.L.; AIKAWA, M.; AIRAKSINEN, K.E.J.;

ASSMANN, G.; BECKER, C.R.; CHESEBRO, J.H.; FARB, A.; GALIS, Z.S.;

JACKSON, C.; JANG, I.K.; KOENIG, W.; LODDER, R.A.; MARCH, K.;

DEMIROVIC, J.; NAVAB, M.; PRIORI, S.G.; REKHTER, M.D.; BAHR, R.;

GRUNDY, S.M.; MEHRAN, R.; COLOMBO, A.; BOERWINKLE, E.;

BALLANTYNE, C.; INSULL JR., W.; SCHWARTZ, R.S.; VOGEL, R.;

SERRUYS, P.W.; HANSSON, G.K.; FAXON, D.P.; KAUL, S.; DREXLER, H.;

GREENLAND, P.; MULLER, J.E.; VIRMANI, R.; RIDKLER, P.M.; ZIPES, D.P.;

133

SHAH, P.K.; WILLERSON, J.T. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a

call for new definitions and risk assessment strategies: part I. Circulation,

v.108, p.1664-1672, 2003a.

NAGHAVI, M.; LIBBY, P.; FALK, E.; CASSCELLS, W.; LITOVSKY, S.;

RUMBERGER, J.; BADIMON, J.J.; STEFANADIS, C.; MORENO, P.;

PASTERKAMO, G.; FAYAD, Z.; STONE, P.H.; WAXMAN, S.; RAGGI, P.;

MADJID, M.; ZARRABI, A.; BURKE, A.; YUAN, C.; FITZGERALD, P.J.;

SISCOVICK, D.S.; DE KORTE, C.L.; AIKAWA, M.; AIRAKSINEN, K.E.J.;

ASSMANN, G,; BECKER, C.R.; CHESEBRO, J.H.; FARB, A.; GALIS, Z.S.;

JACKSON, C.; JANG, I. K.; KOENIG, W.; LODDER, R.A.; MARCH, K.;

DEMIROVIC, J.; NAVAB, M.; PRIORI, S.G.; REKTER, M.D.; BAHR, R.;

GRUNDY, S.M.; MEHRAN, R.; COLOMBO, A.; BOERWINKLE, E.;

BALLANTYNE, C.; INSULL, W.; SCHWARTZ, R.S.; VOGEL, R.; SERRUYS,

P.W.; HANSSON, G.K.; FAXON, D.P.; KAUL, S.; DREXLER, H.;

GREENLAND, P.; MULLER, J.E.; VIRMANI, R.; RIDKLER, P.M.; ZIPES, D.P.;

SHAH, P.K.; WILLERSON, J.T. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a

call for new definitions and risk assessment strategies: part II. Circulation,

v.108, p.1772-1778, 2003b.

NCEP. NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM. Expert Panel

on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.

Executive summary of the third report of the expert panel on detection,

evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment

Panel III). JAMA, Chicago, v.285, n.19, p.2486-2497, 2001.

NAKAMURA, M.; ONODA, T.; ITAI, K.; OHSAWA, M.; SATOU, K.; SAKAI, J.;

TONARI, Y.; HIRAMORI, K.; OKAYAMA, A. Association between serum C-

reactive protein levels and microalbuminuria: a population-based cross-

sectional study in Northern Iwate, Japan. Intern. Med., v.43, n.10, p.919-925,

2004.

NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. K/DOQI clinical practice guidelines for

chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J.

Kidney Dis., v.39, n.2 suppl. 1, p.S1-266, 2002.

NEWMAN, D.J.; PRICE, C.P. Kidney function tests. In: BURTIS, C.A.;

ASHWOOD, E.R.; BRUNS, D.E. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and

Molecular Diagnostics. 40

.ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006. cap.24,

p.797-835.

NISENGARD, R.J.; NEWMAN, M.G. Oral microbiology and microbiology.

.ed. Philadelphia: Saunders, 1994.

134

NISHIHARA, T.; KOSEKI, T. Microbial etiology of periodontitis.

Periodontol.2000, v.36, p.14-26, 2004.

NOACK, B.; GENCO, R.; TREVISAN, M.; GROSSI, S.; ZAMBON, J.J.; DE

NARDIN, E. Periodontal infectious contribute to elevated systemic C-reactive

protein level. J. Periodontol., v.72, p.1221-1227, 2001.

NOBREGA, A.M.; GOMES, C.P.; LEMOS, C.C.S.; BREGMAN, R. Is it possible

to use modification of diet in renal disease (MDRD) equation in a Brazilian

population? J. Nephrol., v.19, p.196-199, 2006.

NOGUEIRA, D.M.; STRUFALDI, B.; HIRATA, M.H.; ABDALLA, D.S.P.;

HIRATA, R.D.C. Exploração Funcional do Rim. In: _______. Métodos de

Bioquímica Clínica. São Paulo: Pancast, 1990. cap.7, p.139-151.

O‘CONNOR, S.; TAYLOR, C.; CAMPBELL, L.A.; EPSTEIN, S.; LIBBY, P.

Potencial infectious etiologies of atherosclerosis: a multifactorial perspective.

Emerg. Infect. Dis., v.7, p.780-788, 2001.

OLINESCU, R.M.; KUMMEROW, F.A. Fibrinogênio is an efficient antioxidant.

J. Nutr. Biochem., v.12, p.162-169, 2001.

OWEN, J.A.; IGGO, B.; SCANDRETT, F.F.; STEWARD, C.P. The

determination of creatinine in plasma or serum, and in urine; a critical

examination. Biochem. J., v.58, p.426-437, 1954.

PACKER, M. Why do the kidneys release rennin in patients with congestive

heart failure? A nephrocentric view of converting-enzyme inhibition. Eur. Heart

J., v.11, suppl. D, p.44-52, 1990.

PAGE, R.C. The pathobiology of periodontal diseases may affect systemic

diseases: inversion of a paradigm. Ann. Periodontol., v.3, p.108-120, 1998.

PAQUETTE, D.W. The periodontal-cardiovascular link. Compend. Contin.

Educ. Dent., v.25, n.9, p.681-692, 2004.

PASSING, H.; BABLOK, W.A. A new biometrical procedure for testing of

measurements from two different analytical methods. Aplicattion of linear

135

regression procedures for method comparison studies in clinical chemistry,

Part I. J. Clin. Chem. Clin. Biochem., v.21, p.709-720, 1983.

PEARSON, T.A.; MENSAH, G.A.; ALEXANDER, R.W.; ANDERSON, J.L.;

CANNON, R.O.; CRIQUI, M.; FADL, Y.Y.; FORTMANN, S.P.; HONG, Y.;

MYERS, G.L.; RIFAI, N.; SMITH JR., S.C.; TAUBERT, K.; TRACY, R.P.;

VINICOR, F. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application

to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals

from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart

Association. Circulation, v.107, p.499-511, 2003.

PEDRINELLI, R.; DELLÓMO, G.; DI BELLO, V.; PELLEGRINI, G.; PUCCI, L.;

DEL PRATO, S.; PENNO, G. Low-grade inflammation and microalbuminuria in

hipertension. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., v.24, p.2414-2419, 2004.

PEPYS, M.B.; ROWE, I.F.; BALTZ, M.L. C-reactive protein: binding to lipids

and lipoproteins. Int. Rev. Exp. Pathol., v.27, p.83-111, 1985.

PERLOFF, D.; GRIM, C.; FLACK, J.; FROHLICH, E.D.; HILL, M.; MCDONALD,

M.; MORGENSTERN, B.Z. For the writing group. Human blood pressure

determination by sphygmomanometry. Circulation, v.88, p.2460-2467, 1993.

PRISANT, L.M.; ALPERT, B.S.; ROBLINS, C.B. American National Standard

for noautomated sphygmomanometers: summary report. Am. J. Hypertens.,

v.8, p.210-213, 1995.

PUSSINEN, P.J.; JAUHIAINEN, M.; VILKUNA-RAUTIAINEN, T.; SUNDVALL,

J.; VESANEN, M.; MATTILA, K.; PALOSUO, T.; ALFTHAN, G.; ASIKAINEN, S.

Periodontitis decreases the antiatherogenic potency of high density lipoprotein.

J. Lipid. Res., v.45, p.139-147, 2004.

PUSSINEN, P.J.; VILKUNA-RATIAINEN, T.; ALFTHAN, G.; MATILLA, K.;

ASIKAINEN, S. Multiserotype enzyme-linked immunosorbent assay as a

diagnostic aid for periodontitis in large-scale studies. J. Clin. Microbiol., v.40,

p.512-518, 2002.

QI, M.; MIYAKAWA, H.; KURAMITSU, H.K. Porphyromonas gingivalis induces

murine macrophage foam cell formation. Microbial. Pathogen., v.35, p.259-

267, 2003.

136

RAGGHIANTI, M.S.; GREGHI, S.L.A.; LAURIS, J.R.P.; SANT’ANA, A.C.P.;

PASSANEZI, E. Influence of age, sex, plaque and smoking on periodontal

conditions in a population from Bauru, Brazil. J. Appl. Oral Sci., v.12, n.4,

p.273-279, 2004.

RAMFJORD, S.P. Design of studies or clinical trials to evaluate the

effectiveness of agents or procedures for the prevention, or treatment, of loss

of the periodontium. J. Periodontal Res., v.9, n.14, p.78-93, 1974.

RIDKER, P.M.; GLYNN, R.J.; HENNEKENS, C.H. C-reactive protein adds to

the predictive value of total and HDL cholesterol in determing risk of first

myocardial infarction. Circulation, v.97, p.2007-2011, 1998.

RIDKER, P.M.; HAUGHIE, P. Prospective studies of CRP as a risk factor for

cardiovascular disease. J. Investig. Med., v. 46, p.391-395, 1998.

RIDKER, P.M. Inflammation, infection and cardiovascular risk: how good is the

clinical evidence? Circulation, v.97, p.1671-1674, 1998.

RIDKER, P.M.; RIFAI, N.; CLEARFIELD, M.; DOWS, J.R.; WEISS, S.E.;

MILES, J.S.; GOTTO, A.M. Measurement of C-reactive protein for the targeting

of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events. N. Engl. J.

Med., v.344, p.1959-1965, 2001.

RIFAI, N.; RIDKER, P.M. Population distributions of C-reactive protein in

apparently healthy men and women in the United States: implication for clinical

interpretation. Clin. Chem., v.49, p.666-669, 2003.

RIFAI, N.; TRACY, R.P.; RIDKER, P.M. Clinical efficacy of an automated high-

sensitivity C-reactive protein assay. Clin. Chem., v.45, n.12, p.2136-2141,

1999.

RIFAI, N.; WARNICK, G.R. Lipids, Lipoproteins, Apolipoproteins, and Other

Cardiovascular Risk Factors. In: BURTIS, C.A.; ASHWOOD, E.R.; BRUNS,

D.E. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics.

.ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006. cap.26, p.903-981.

ROBERTS, L.W.; Mc MILLIN, G.A.; BURTIS, C.A.; BRUNS, D.E. Reference

information for the clinical laboratory In: BURTIS, C.A.; ASHWOOD, E.R.;

137

BRUNS, D.E. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular

diagnostics. 40

.ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2006. cap.56, p.2251-2318.

ROMUNDSTAD, S.; HOLMEN, J.; KVENILD, K.; HALLAN, H.; ELLEKJAER, H.

Microalbuminuria and all-cause mortality in 2089 apparently healthy

individuals: a 4.4-years follow-up study. The nord-trondelag health study

(HUNT), Norway. Am. J. Kidney Dis., v.42, p.466-473, 2003.

ROSS, R. Atherosclerosis – an inflammatory disease [review]. N. Engl. J.

Med., v.340, n.2, p.115-126, 1999.

ROWE, I.L.; SOUTAR, A.K.; TRAYNER, I.M.; THOMPSON, G.R.; PEPYS,

M.B. Circulating human C-reactive protein binds very low density lipoproteins.

Clin. Exp. Immunol., v.58, p.237-244, 1984.

SAITO, T.; MURAKAMI, M.; SHIMAZAKI, Y.; OOBAYASHI, K.; MATSUMOTO,

S.; KOGA,T. Association between alveolar bone loss and elevated serum C-

reactive protein in Japanese men. J. Periodontol., v.74, p.1741-1746, 2003.

SAITO, T.; SHIMAZAKI, Y.; KIYOHARA, Y.; KATO, I.; KUBO, M.; LIDA, M.;

KOGA, T. The severity of periodontal disease is associated with the

development of glucose intolerance in non-diabetics: the Hisayama study. J.

Dent. Res., v.83, n.6, p.485-490, 2004.

SAREMI, A.; NELSON, R.G.; TULLOCH-REID, M.; HANSON, R.L.; SIEVERS,

M.L.; TAYLOR, G.W.; SHLOSSMAN, M.; BENNETT, B.W.; GENCO, R.;

KNOWLER, W.C. Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes.

Diabetes Care, v.28, p.27-32, 2005.

SARNAK, M.J.; LEVEY, A.S.; SCHOOLWERTH, A.C,; CORESH, J.;

CULLETON, B.; HAMM, L.L.; McCULLOUGH, P.A.; KASISKE, B.L.;

KELEPOURIS,E.; KLAG, M.J.; PARFREY, P.; PFEFFER, M.; RAIJ, L.;

SPINOSA, D.J.; WILSON, P.W.; AMERICAN HEART ASSOCIATION

COUNCILS ON KIDNEY IN CARDIOVASCULAR DISEASE, HIGH BLOOD

PRESSURE RESEARCH, CLINICAL CARDIOLOGY, AND EPIDEMIOLOGY

AND PREVENTION. Kidney disease as a risk factor for development of

cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association

councils on kidney in cardiovascular disease, high blood pressure research,

clinical cardiology, and epidemiology and prevention. Circulation, v.108, n.17,

p.2154-2169, 2003.

138

SCHLEGEL–BREGENZER, B.; PERSON, R.E.; LUKEART, S.; BRAHAM, P.;

OSWALD, T.; PERSSON, G.R. Clinical and microbiological findings in elderly

subject with gingivitis or periodontitis. J. Clin. Periodontol., v.25, p.897-907,

1998.

SCHOEN, F.J.; LEVY, R.J. Pathology of substitute heart valves: new concepts

and developments. J. Card. Surg., v.9 (Suppl. 2), p.222-227, 1994.

SCUTERI, A.; NAJJAR, S.S.; MORRELL, C.H.; LAKATTA, C.H. The metabolic

syndrome in older individuals: prevalence and prediction of cardiovascular

events. Diabetes Care, v.28, p.882-887, 2005.

SEINOST, G.; WIMMER, G.; SKERGET, M.; THALLER, E.; BRODMANN, M.;

GASSER, R.; BRATSCHKO, R.; PILGER, E. Periodontal treatment improves

endothelial dysfunction in patients with severe periodontitis. Am. Heart J.,

v.149, p.1050-1054, 2005.

SHEEHAN, M.T.; MICHAEL, D.J. Metabolic Complications of obesity. Med.

Clin. North. Am., Philadelphia, v.84, n.2, p.363-385, 2000.

SHEPHARD, M.D.; PENBERTHY, L.A.; FRASER, C.G. Short-and long-term

biological variation in analytes in urine of apparently healthy individuals. Clin.

Chem. v.27, n.4, p.569-573, 1981.

SHINE, B; DE BEER, F.C.; PEPSYS, M.B. Solid phase radioimmunoassay for

C-reative protein. Clin. Chim. Acta, v.117, p.13-23, 1981.

SHLOSSMAN, M.; KNOWLER, W.C.; PETTITT, D.J.; GENCO, R.J. Type 2

diabetes and periodontal disease. J. Am. Dent. Assoc., v.121, p.532-536,

1990.

SLADE, G.D.; OFFENBACHER, S.; BECK, J.D.; HEISS, G; PANKOW, J.S.

Acute-phase inflammatory response to periodontal disease in the US

population. J. Dent. Res., v.79, p.49-57, 2000.

SLOTS, J. Herpesviruses in periodontal diseases. Periodontol. 2000, v.38,

p.33-62, 2005.

139

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretrizes de dislipidemias e

prevenção da aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol., v.77, supl.3, p.1-48, 2001.

SOCRANSKY, S.S.; HAFFAJEE, A.D.; CUGINI, M.A.; SMITH, C.; KENT JR.,

R.L. Microbial complexes in subgingival plaque. J. Clin. Periodontol., v.25,

p.134-144, 1998.

SOCRANSKY, S.S.; HAFFAJEE, A.D. Periodontal microbial ecology.

Periodontol. 2000, v.38, p.135-187, 2005.

SOCRANSKY, S.S.; HAFFAJEE, A.D. The nature of periodontal diseases.

Ann. Periodontol., v.2, p.3-10, 1997.

SOJAR, H.T.; SHARMA, A.; GENCO, R.J. Porphyromonas gingivalis fimbriae

bind to cytokeratin of epithelial cells. Infect. Immun., v.70, n.1, p.96-101, 2002.

STAESSEN, J.A.; WANG, J.G.; THIJS, L. Cardiovascular protection and blood

pressure reduction: a meta-analysis. Lancet, v.358, p.1305-1315, 2001.

STEHOUWER, C.D.; GALL, M.A.; TWISK, J.W.; KNUDSEN, E.; EMEIS, J.J.;

PARVING, H.H. Increased urinary albumin excretion, endothelial dysfunction,

and chronic low-grade inflammation in type 2 diabetes: progressive,

interrelated, and independently associated with risk of death. Diabetes, v.51,

p.1157-1165, 2000.

STEHOUWER, C.D.; NAUTA, J.J.; ZELDENRUST, G.C.; HACKENG, W.H.;

DONKER, A.J.; DEN OTTOLANDER, G.J. Urinary albumin excretion,

cardiovascular disease, and endothelial dysfunction in non-insulin-dependent

diabetes mellitus. Lancet, v.340, p.319-323, 1992.

STUVELING, E.M. Incidence and risk factors for microalbuminuria in the non-

diabetic general population. J. Am. Soc. Nephrol., v.14, p.679-680A, 2003.

TARNOW, L.; STEHOUWER, C.D.; EMEIS, J.J.; POIRIER, O.; CAMBIEN, F.;

HANSEN, B.V.; PARVING, HANS-HENRICK. Plasminogen activator inhibitor-1

and apolipoprotein E gene polymorphisms and diabetic angiopathy. Nephrol.

Dial. Transplant., v.15, p.625-630, 2000.

140

TAYLOR, B.A.; TOFLER, G.H.; CAREY, H.M.R.; MOREL-KOPP, M.C.;

PHILCOX, S.; CARTER, T.R.; ELLIOTT, M.J.; KULL, A.D.; WARD, C.;

SCHENCK, K. Full-mouth tooth extraction lowers systemic inflammatory and

thrombotic makers of cardiovascular risk. J. Dent. Res., v.85, n.1, p.74-78,

2006.

TOMAR, S.L.; ASMA, S. Smoking attributable periodontitis in the United

States: Findings from NHANES III. J. Periodontol., v.71, p.743-751, 2000.

TONETTI, M.S.; D’AIUTO, F.; NIBALI, L.; DONALD, A.; STORRY, C.;

PARKAR, M.; SUVAN, J.; HINGORANI, A. D.; VALLANCE, P.; DEANFIELD, J.

Treatment of periodontitis and endothelial function. N. Engl. J. Med., v.356,

p.911-920, 2007.

TU, Y.K.; GILTHORPE, M.S.; GRIFFTHS, G.S.; MADDICK, I.H., EATON, K.A.;

JOHNSON, N.W. The application of multilevel modeling in the analysis of

longitudinal periodontal data – part I: absolute levels of disease. J.

Periodontol., v.75, p.127-136, 2004.

TUOMINEN, R.; REUNANEN, A.; PAUNIO, M.; PAUNIO, I.; AROMAA, A. Oral

health indicators poorly predict coronary heart disease deaths. J. Dent. Res.,

v.82, p.713-718, 2003.

TYRALLA, K.; AMANN, K. Morphology of heart and arteries in renal failure.

Kidney Int. Suppl., v.84, n.S80-S83, 2003.

VAN DYKE; DAVE, S. Risk factors for periodontitis. J. Int. Acad. Periodontol.,

v.7, n.1, p.3-7, 2005.

VILLELA, N.R.; AGUIAR, L.G.K.; BAHIA, L.; BOTTINO, D.; BOUSKELA, E.

Does endothelial dysfunction correlate better with waist-to-hip ratio than with

body mass inex or waist circumference among obese patients? Clinics, v.61,

n.1, p.53-58, 2006.

VILKUNA-RAUTIAINEN, T.; ALFTHAN, G.; MATILLA, K; SUNDVALL, J.;

PALOSUO, T.; JAUHIAINEN, M.; VESANEN, M.; ASIKAINEN, S.; PUSSINEN,

P.J. Macrophage activation and atherogenic properties of low density

lipoprotein (LDL) in relation to periodontitis. In: INTERNATIONAL

ASSOCIATION FOR DENTAL RESEARCH, 81

ST.

, 2003. Goteborg, Sweden,

Proceedings…Abstracts1155. Disponível em:

141

http://iadr.confex.com/iadr/2003Goteborg/techprogram/abstract_34679.htm

Acesso em: 20 nov.2006.

VIRCHOW, R. Gesammelte abbandlungen zur wissen-schaftilichen

medicin: phlogose ung trombose in Yefussystem. Berlim: Meidinger Sohn,

1856. p.458-463.

VON ROKITANSKY, C.A. Manual of pathological anatomy.London: The

Sydenham Society, 1852. v.4, p.201-208.

WAKAI, K.; KAWAMURA, T.; UMEMURA, O.; HARA, Y., MACHIDA, J.;

ICHIHARA, Y.; MIZUNO, Y.; TAMAKOSHI, A.; LIN, Y.; NAKAYAMA, T.;

OHNO, Y. Associations of medical status and physical fitness with periodontal

disease. J. Clin. Periodontol., v. 26, p. 664-672, 1999.

WHELTON, P.K.; HE, J.; APPEL, I.J.; CUTLER, J.A.; HAVAS, S.; KOTCHEN,

T.A.; ROCCELLA, E.J.; STOUT, R.; VALBONA, C.; WINSTON, M.C.;

KARIMBAKAS, J.; NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION

PROGRAM COORDINATING COMMITTEE. Primany prevention of

hypertension: Clinical and public health a divisory from the National High Blood

Pressure Education Program. JAMA., v.288, p.1882-1888, 2002.

WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Report of a WHO Consulation.

Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva, 2000. 253p.

(WHO Tech. Rep. Ser., 894).

WHO. WORLD HEALTH REPORT 2002. Reducing risks, promoting healthy

life. Geneva: Switzerland: World Health Organization, 2002. Disponível em:

http://www.who.int/whr/2002

. Acesso em: 30 abr. 2006.

WIDLANSKY, M.; NOYAN, G.; KEANEY, J.; VITA, J.A. The clinical implication

of endothelial dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., v.42, p.1149-1160, 2003.

WILLIAMS, R.C.; OFFENBACHER, S. Periodontal medicine: the emergence of

a new branch of periodontology. Periodontol. 2000, v.23, p.9-12, 2000.

WU, T.; TREVISAN, M.; GENCO, R. J.; DORN, J.P.; FALKNER, K.L.;

SEMPOS, C.P. Periodontal disease and risk of cerebrovascular disease: the

first national health and nutrition examination survey and its follow-up study.

Arch. Intern. Med., v.160, p.2749-2755, 2000.

142

YAMAMOTO, A.; NAKAMURA, M.; HINO, K.; SAITO, K.; MANABE, M.

Development of a new homogeneous method for serum HDL-C. Clin. Chem.,

v.46, p.A98, 2000.

YUDKIN, J.S.; FORREST, R.D.; JACKSON, C.A. Microalbuminuria as predictor

of vascular disease in non-diabetic subjects. Islington diabetes survey. Lancet,

v.2, p.530-533, 1988.

YUYUN, M.F.; KHAW, K.T.; LUBEN, R.; WELCH, A.; BINGHAM, S.A.; DAY,

N.E.; WAREHAM, N. Microalbuminuria and stroke in a British population: the

european prospective investigation into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk)

population study. J. Intern. Med., v.255, p.247-256, 2004.

ZIEBOLZ, D.; JAGER, G.C.; HORNECKER, E.; MAUSBERG, R.F. Periodontal

findings and blood analysis of blood donors: a pilot study. J. Contemp. Dent.

Pract., v.8, n.5, p.43-50, 2007.

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 