ads:
Carlos Eduardo Ventura Gaio dos Santos
Avaliação da Eficácia e Segurança da
Ventilação Mecânica com CFR
R
na Lesão
Pulmonar Aguda Induzida pelo Ácido
Oléico
Brasília, 2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Universidade de Brasília - UnB
Faculdade de Medicina - FM
Pós-Graduação em Ciências Médicas
Avaliação da Eficácia e Segurança da
Ventilação Mecânica com CFR
R
na Lesão
Pulmonar Aguda Induzida pelo Ácido
Oléico
Tese Apresentada à Banca Examinadora do Programa
de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universi-
dade de Brasília - UnB como Parte dos Requisitos Exi-
gidos Para Obtenção do Título de Doutor em Ciências
Médicas.
Doutorando: Carlos Eduardo Ventura Gaio dos Santos
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto de Assis Viegas
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Carlos Alberto de Assis Viegas (Presidente)
Prof
a
. Dr
a
. Veronica Moreira Amado
Prof. Dr. Paulo Tavares
Prof. Dr. Paulo Sérgio Siebra Beraldo
Prof. Dr. Jefferson Guimarães Resende
Prof. Dr. André Luiz Lopes Sampaio
Brasília, 2007
ads:
i
Dedicatória
Aos meus pais, irmã,
esposa e filhos.
Um convívio saudável
é a base de tudo.
ii
Agradecimentos
Que eu tenha sempre um espírito agradecido aos que me ajudaram a confeccioar essa tese.
Que de minha memória, jamais se apaguem determinadas lembranças . . .
• Ao Prof. Dr. Carlos Alberto de Assis Viegas, meu orientador, pela paciência e confiança
a mim dispensadas; mais que orientar tese, seu dinamismo e exemplo ficarão para
sempre;
• Ao amigo Dr. César Augusto de Melo Silva, do início ao fim do trabalho tive a grata
satisfação de aprender com sua experiência, de receber seus conselhos, de colher dele
elevada ciência; verdade é que sem sua ajuda não estaria aqui; lícito seria dividir com
ele as vitórias;
• Ao Prof. Paulo Tavares e à Prof
a
. Veronica Amado, por permitirem que me abrigasse
no Laboratório;
• Ao experiente Sr. Ronaldo, mestre que há tempo incontável, dá vida ao Laboratório;
• A Rodrigo Storck, com ele aprendi conceitos fundamentais;
• A Marco Aurélio Pereira Firmino, Alberto Ferreira e Flávio Brito, amizades sempre
presentes nos experimentos;
• Ao Prof. Ricardo Martins, por lutar conosco no aparelhamento do Laboratório;
• Ao amigo Antônio Duarte e à Dräger
R
, pela gentileza no empréstimo do ventilador
microprocessado;
• Aos amigos da zoonoses do GDF e do Hospital Veterinário da UnB, por viabilizarem o
fluxo de animais ao Laboratório;
• Ao Prof. Dr. Eduardo Freitas, sua intimidade com a matemática elevou a condição do
trabalho;
• Ao Sr. Bráulio, que gentilmente confeccionou as lâminas para a morfologia;
iii
• Ao Prof. Dr. Walter de Araújo Zin, por receber-nos tão bem em seu Laboratório;
• À Renata Carneiro da Cruz, pela presteza na análise morfológica, sempre a terei em
alta estima;
• Aos amigos da pneumologia do Hospital Universitário, vocês me adotaram;
• Aos amigos da UTI do Hospital de Base do Distrito Federal, essa casa me abriu as
portas para a ciência do paciente grave;
• Ao Dr. Emanuel CíceroDias Cardoso, pelo seuempenho emminha licençana Secretaria
de Saúde;
• Ao Dr. Jefferson Guimarães Resende; a grandeza de suas idéias jamais será esquecida;
• E ainda, ao Criador de todas as coisas; não seriam a fisiologia, e também a matemática,
demonstrações inequívocas da força do alto?
iv
". . . que os teus erros
sejam os teus
pedagogos"
St. Antão
Sumário
Dedicatória i
Agradecimentos ii
Lista de Figuras vii
Lista de Tabelas viii
Lista de Abreviaturas x
Resumo xii
Abstract xiii
1 Introdução 1
1.1 Ventilação de transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Lesão pulmonar aguda / Síndrome do desconforto respiratório agudo . . . . . 5
2 Objetivos 8
3 Material e Métodos 9
3.1 Evolução das variáveis biológicas na lesão pulmonar aguda . . . . . . . . . . 9
3.1.1 Procedimentos iniciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.1.2 Estudo da troca gasosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.1.3 Estudo hemodinâmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.1.4 Estudo das propriedades mecânicas respiratórias . . . . . . . . . . . . 14
3.1.5 Protocolo experimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3.1.6 Análise estatística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
. . . . . . . . . . . . . 17
3.2.1 Protocolo experimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.2.2 Estudo da troca gasosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2.3 Estudo hemodinâmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2.4 Estudo das propriedades mecânicas respiratórias e seus componentes 20
v
SUMÁRIO vi
3.2.5 Análise estatística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado . . . . . . 24
3.3.1 Protocolo experimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.3.2 Estudo da troca gasosa, da hemodinâmica, e das propriedades mecâ-
nicas respiratórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.3.3 Estudo da relação peso L/S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.3.4 Estudo morfológico pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.3.5 Análise estatística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4 Resultados 33
4.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda . . . . . . . . . . . . 33
4.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
. . . . . . . . . . . . . 41
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado . 45
5 Discussão 62
5.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda . . . . . . . . . . . . 62
5.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
. . . . . . . . . . . . . 65
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado . 68
6 Conclusão 76
Referências 77
LISTA DE FIGURAS vii
Lista de Figuras
1 Continuous Flow Reviver – CFR
R
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2 Protocolo experimental do primeiro estudo em função do tempo. . . . . . . . 15
3 Protocolo experimental do segundo estudo em função do tempo. . . . . . . . 19
4 Plano hipotético da equação de Rohrer, originado de regressão linear múltipla. 22
5 Protocolo experimental do terceiro estudo em função do tempo. . . . . . . . . 28
6 Evolução das variáveis gasométricas na lesão pulmonar aguda induzida pelo
ácido oléico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
7 Evolução das variáveis hemodinâmicas na lesão pulmonar aguda induzida
pelo ácido oléico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
8 Evolução das variáveis da mecânica respiratória na lesão pulmonar aguda
induzida pelo ácido oléico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
9 Análise da relação peso L/S dos grupos controle, espontâneo, ventilados com
CFR
R
e ventilados com ventilador microprocessado. . . . . . . . . . . . . . . . 53
10 Análise da morfometria dos grupos controle, espontâneo, ventilados com
CFR
R
e ventilados com ventilador microprocessado. . . . . . . . . . . . . . . . 54
11 Histologia pulmonar dos grupos estudados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
12 Evolução das variáveis gasométricas, em ventilação espontânea e em ventila-
dos com CFR
R
e com ventilador microprocessado. . . . . . . . . . . . . . . . . 59
13 Evolução das variáveis hemodinâmicas, em ventilação espontânea e em ven-
tilados com CFR
R
e com ventilador microprocessado. . . . . . . . . . . . . . . 60
14 Evolução das variáveis da mecânica respiratória em ventilados com CFR
R
e
com ventilador microprocessado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
15 Curvas de fluxo, pressão traqueal e pressão esofagena, obtidas pelo software
Windaq/Pro
R
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Lista de Tabelas
1 Valores médios das variáveis aferidas no tempo t
0
. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2 Avaliação da estabilidade das variáveis de trocas gasosas, na lesão pulmonar
aguda induzida pelo ácido oléico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3 Avaliação da estabilidade das variáveis hemodinâmicas e da mecânica respi-
ratória, na lesão pulmonar aguda induzida pelo ácido oléico. . . . . . . . . . . 36
4 Valores médios das variáveis da troca gasosa, hemodinâmica, e da mecânica
respiratória, nos tempos t
0
, t
30
, t
60
, t
90
e t
120
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5 Comparações entre médias das variáveis de troca gasosa e hemodinâmicas,
aferidas no tempo t
0
, nos grupos ventilados com CFR
R
. . . . . . . . . . . . . . 41
6 Comparações entre médias das variáveis de mecânica respiratória, aferidas no
tempo t
0R
, nos grupos ventilados com CFR
R
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7 p valor de comparações entre regimes pressóricos no CFR
R
, das alterações
das variáveis de troca gasosa, hemodinâmica e mecânica respiratória, entre
segmentos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
8 p valor de comparações intra-grupos, nos ventilados com CFR
R
. . . . . . . . . 44
9 Comparações entre médias das variáveis de troca gasosa e hemodinâmicas,
aferidas no tempo t
0
, nos grupos ventilados espontaneamente, com CFR
R
e
com ventilador microprocessado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
10 Comparações entre médias das variáveis de mecânica respiratória, aferidas no
tempo t
0R
, nos grupos ventilados com CFR
R
e com ventilador microprocessado. 47
11 Teste da razão de verossimilhança entre estrutura de variâncias e covariâncias
simétrica e estruturas encontradas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
12 p valor de comparações entre ventiladores e regimes pressóricos, das alterações
das variáveis de troca gasosa, entre segmentos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
. . . . . . 49
13 p valor de comparações entre ventiladores e regimes pressóricos, das alterações
das variáveis hemodinâmicas, entre segmentos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
. . . . . . 50
14 p valor de comparações entre ventiladores e regimes pressóricos, das alterações
das variáveis da mecânica respiratória, entre segmentos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
. 51
viii
LISTA DE TABELAS ix
15 p valor de comparações intra-grupos, nos ventilados com ventilador micro-
processado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
16 Valores médios das variáveis de troca gasosa, nos tempos t
0
, t
0R
, t
90R
e t
120R
,
nos grupos ventilados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
17 Valores médios das variáveis hemodinâmicas, nos tempos t
0
, t
0R
, t
90R
e t
120R
,
nos grupos ventilados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
18 Valores médios das variáveis da mecânica respiratória, nos tempos t
0
, t
0R
, t
90R
e t
120R
, nos grupos ventilados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Lista de Abreviaturas
ANOVA – análise de variância
AO – Ácido oléico
BRAI – Bolsa de reanimação auto inflável
CaO
2
(mL.dL
−1
) – Conteúdo arterial de oxigênio
Cc’O
2
(mL.dL
−1
) – Conteúdo capilar de oxigênio
C
v
O
2
(mL.dL
−1
) – Conteúdo venoso misto de oxigênio
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
) – Complacência pulmonar
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
) – Complacência do sistema respiratório
CFR
R
– Continous Flow Reviver
CRF – Capacidade residual funcional
DO
2
(mL.min
−1
.m
2
) – Oferta de oxigênio
E
l
(cmH
2
O.mL
−1
) – Elastância pulmonar
E
sr
(cmH
2
O.mL
−1
) – Elastância do sistema respiratório
FC (bpm) – Freqüência cardíaca
FR (irpm) – Freqüência respiratória
FiO
2
(%) – Fração inspirada de oxigênio
HCO
−
3
(mEq) – Íon bicarbonato
HE – Hematoxilina-eosina
IC (L.min
−1
.m
2
)– Índice cardíaco
I:E – Relação do tempo inspiratório e expiratório
IRVP (d.s.cm
−5
.m
2
) – Índice de resistência vascular pulmonar
KCl – Cloreto de potássio
LPA – Lesão pulmonar aguda
L/S – Relação peso líquido/seco
O
2
– Oxigênio
P
A-a
O
2
(mmHg) – Diferença alvéolo-arterial de oxigênio
PaCO
2
(mmHg) – Pressão arterial parcial de gás carbônico
LISTA DE TABELAS xi
PaO
2
– (mmHg) Pressão arterial parcial de oxigênio
PaO
2
/FiO
2
– Índice de oxigenação
PAM (mmHg)– Pressão arterial média
PAP (mmHg) – Pressão da artéria pulmonar
P
ao
(cmH
2
O)– Pressão de abertura das vias aéreas
PCP (mmHg) – Pressão de capilar pulmonar
PEEP (cmH
2
O) – Pressão positiva ao final da expiração
P
es
(cmH
2
O) – Pressão intraesofágica
pH – Potencial hidrogeniônico
P
v
CO
2
(mmHg) – Pressão venosa mista parcial de gás carbônico
P
v
O
2
(mmHg) – Pressão venosa mista parcial de oxigênio
˙
Q
s
(L.min
−1
) – Débito cardíaco "shuntado"
˙
Q
t
(L.min
−1
) – Débito cardíaco
˙
Q
s
/
˙
Q
t
(%) – Fração de shunt
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s) – Resistência pulmonar
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s) – Resistência do sistêma respiratório
SaO
2
(%) – Saturação arterial de oxigênio
SDRA – Síndrome do desconforto respiratório agudo
T
o
i
(
o
C) – Temperatura da solução fisiológica injetada
T
o
s
(
o
C) – Temperatura do sangue
TEO
2
(%) – Taxa de extração de oxigênio
UnB – Universidade de Brasília
VM (mL.min
−1
) – Volume minuto
V (mL) – Volume corrente
˙
V
i
(mL.s
−1
) – Fluxo aéreo inspiratório
˙
VO
2
(mL.min
−1
.m
2
) – Consumo de oxigênio
W (J) – Trabalho respiratório
WM (J.min
−1
) – Trabalho respiratório por minuto
X
2
– Teste do qui-quadrado
Resumo
Introdução: O CFR
R
(Continuous Flow Reviver) é um dispositivo de ventilação mecânica,
de disparo manual, portátil, que utiliza fluxo contínuo de gases podendo oferecer até 100%
de oxigênio. Idealizado e construído em Brasília, o produto foi patenteado no Brasil e nos
Estados Unidos da América. Além de oferecer pressões de admissão constantes, tem a capa-
cidade de fornecer PEEP. Com tais predicados decidimos testar o desempenho do aparelho
em ventilação de pulmões adultos lesados, cenário onde baixos volumes ventilatórios as-
sociados a pressões limitadas, sabe-se reduzirem morbidade relacionada a patologia. Para
tal, estudamos a estabilidade do modelo de lesão pulmonar aguda (LPA) induzida pelo
ácido oléico (AO) e utilizamos tal modelo no estudo da eficácia ventilatória e segurança
hemodinâmica da ventilação com CFR
R
. Material e Métodos: Utilizamos 48 cães, 10 para
estudar a estabilidade do modelo de LPA induzida pelo AO, 6 para controle morfológico
sem LPA, 8 ventilados com o CFR
R
com PEEP de 5 cmH
2
O, 8 ventilados com o CFR
R
com
PEEP de 10 cmH
2
O, 8 ventilados com ventilador microprocessado com PEEP de 5 cmH
2
O e
8 ventilados com ventilador microprocessado com PEEP de 10 cmH
2
O. Durante 120 minu-
tos aferimos variáveis da troca gasosa, da hemodinâmica e das propriedades da mecânica
pulmonar. Utilizamos metodologia de delineamento em medidas repetidas, com ajustes de
modelos lineares mistos de variâncias e covariâncias diversificadas, para testar a estabili-
dade do modelo e comparar o desempenho da ventilação mecânica entre diversos grupos.
Resultados: Observamos estabilização do modelo experimental na maioria das variáveis
estudadas dentro da primeira hora do experimento. Não estabilizaram o pH, a PaCO
2
, o
índice cardíaco e o índice de resistência vascular pulmonar. Utilizando tal modelo de LPA
na ventilação com o CFR
R
observamos que o mesmo garante uma ventilação segura, em-
bora tenha obtido altos fluxos inspiratórios e volume corrente. Houve troca gasosa eficaz
e as alterações hemodinâmicas se encontraram dentro do esperado. Quando comparamos
seu desempenho ao de ventilador microprocessado, observamos padrão de trocas gasosas,
hemodinâmico e da mecânica respiratória semelhante. Conclusões: O CFR
R
é um ventila-
dor eficaz e seguro na ventilação mecânica de indivíduos adultos com LPA induzida pelo AO.
Abstract
Introduction: CFR
R
(Continuous Flow Reviver) is a manually operated, portable mechani-
cal ventilation device that uses a continuous gas flow and offers up to 100% of oxygen. It
was idealized and built up in Brasília. The product was patented in Brazil and in the United
States of America. Besides offering constant inflow pressures, it may also provide PEEP.
With such characteristics, we decided to test its performance in injured adult lung ventila-
tion, a scenario in which low ventilation volumes associated to limited pressures is known to
reduce the morbidity associated to the pathology. Therefore, we studied its stability in Oleic
Acid-Induced (OAI) Acute Lung Injury (ALI) and used this experimental model to study
ventilation efficacy and hemodynamics safety in CFR
R
ventilation. Materials and Methods:
Fourty-eight dogs were used. Ten were used to study the stability of oleic acid-induced ALI
experimental model, six were used for morphologic control without ALI, eight were used in
CFR
R
ventilation with 5 cmH
2
O PEEP, eight with CFR
R
ventilation with 10 cmH
2
O PEEP,
eight with microprocessor ventilation with 5 cmH
2
O PEEP and eight with microprocessor
ventilator with 10 cmH
2
O PEEP. During 120 minutes gas exchange, hemodynamics and lung
mechanical properties variables were compared. A methodology for repeated measures
was used, making adjustments of the variances and covariances pattern models to test the
stability of the experimental model and to compare the mechanical ventilation performance
in the different groups. Results: Stabilization of the experimental model was observed in
the majority of variables studied within the first hour of the experiment. Cardiac index, pH,
PaCO
2
, and lung vascular resistance index were not stabilized. By using this ALI model in
ventilation with CFR
R
we observed that it ensures safe ventilation, although it has also pre-
sented high inhalation flows and tidal volume. An effective gas exchange was observed and
hemodynamic alterations were within expectations. By comparing its performance with that
of the microprocessed ventilator, similar gas exchanges, hemodynamic and ventilation pat-
terns were observed. Conclusions: CFR
R
is a safe and efficient ventilator in the mechanical
ventilation of adult individuals with oleic acid-induced ALI.
1
1 Introdução
1.1 Ventilação de transporte
Unidades de saúde oferecem serviços de diversas complexidades aos seus usuá-
rios.
1
Centralizar procedimentos elaborados em unidades selecionadas e distribuir os mais
freqüentes ao acesso de todos, são tarefas dos gestores de saúde.
2
Tal modelo de atenção à
saúde propõe hierarquização de serviços com os objetivos de viabilizar o acesso do usuário
e de conter gastos. Equipes itinerantes de atenção básica, que pouco ou nada exigem de
estrutura física e logística, até grandes serviços de alta complexidade, em geral situados em
grandes centros, são extremos de uma rede de atenção à saúde.
Não raro há a necessidade de remoções de pacientes para estruturas capacitadas
ao seu atendimento.
1,3,4
Indivíduos, que necessitam de suporte ventilatório, usualmente
são transportados entre unidades
5
ou, dentro das próprias unidades hospitalares onde se
encontram.
6
Isso se faz necessário porque é freqüente a necessidade de procedimentos que
não podem ser realizados à beira do leito.
7,8
Transportes de pacientes ao centro cirúrgico e
ao serviço de radiologia são os mais freqüentes dentro de unidades hospitalares.
9
Quando,
além do suporte ventilatório, o paciente necessita de cuidados especiais, se faz necessário
material e equipe vocacionados ao seu atendimento.
3–5,7,9–13
As Bolsas de reanimação auto-infláveis (BRAI) estão entre as alternativas dispo-
níveis na assistência ventilatória em reanimações e transportes de curta distância, intra e
inter-hospitalares de pacientes graves.
14,15
Embora de muita praticidade, esse dispositivo
tem como principais inconvenientes, a desconhecida fração inspirada de oxigênio (FiO
2
) for-
necida ao paciente
16–18
e a impossibilidade de impor volume corrente e pressão de abertura
de via aérea com controle seguro, podendo levar à hipoventilação em um extremo, ou às
1.1 Ventilação de transporte 2
altas e lesivas pressões, em outro.
19
Exige ainda considerável esforço físico do operador,
podendo fadigar os músculos flexores dos dedos, quando se faz necessária sua utilização
por tempo prolongado. Ainda do ponto de vista clínico, manobras de recrutamento alveolar
que utilizam pressão positiva ao final da expiração (PEEP) melhoram a troca gasosa em
pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA),
20
manobra ventilatória essa não oferecida pelas BRAI.
Outra alternativa para ventilação durante transporte ou ressuscitação cárdio-respira-
tória é a utilização de ventiladores microprocessados de última geração.
21
Esses dispositivos
são amplamente encontrados no mercado, tem manuseio simples, são seguros,
22
porém,
ainda são realidade distante de muitas unidades hospitalares brasileiras. Seu alto custo de
aquisição e de manutenção tornam raros os serviços que deles dispõe.
4,5,14
Além das BRAI e dos ventiladores microprocessados existem outras opções à venti-
lação de pacientes que necessitam de remoção, tais como o Tom Thumb
R
,
23
o Neo-puff
R
,
24–26
e
também o CFR
R
(Continuous Flow Reviver). Esse último é um dispositivo de fluxo contínuo,
portátil, limitado à pressão, disparado e ciclado a tempo.
27
Há modelos para utilização em
crianças e adultos. Além de oferecer pressões de admissão constantes, tem a capacidade de
fornecer PEEP. É disparado com apenas uma das mãos e de fácil desmontagem para lim-
peza.
28,29
Foi idealizado e construído em Brasília pelo médico pediatra Jefferson Guimarães
Resende na década de 1990.
Durante o XXXIX congresso brasileiro de anestesiologia, em 1992, Lucas e colabora-
dores
30
publicaram um tema livre propondo um novo sistema de ventilação mecânica para
anestesia pediátrica, que mais tarde, foi redesenhado para permitir sua utilização durante
transporte. Os autores, inclusive o idealizador do produto, propunham um sistema de
fluxo contínuo semelhante ao utilizado em ventiladores automáticos. Esse era diferente dos
1.1 Ventilação de transporte 3
sistemas semi-abertos porque limitava pressões de insuflação e permitia utilização de PEEP.
No ano seguinte, Resende e Andrade
31
avaliaram a retenção de CO
2
dentro do
CFR
R
e concluíram que houve um aumento significativo desse gás dentro do aparelho.
Tal aumento foi suficiente para decrescer o pH sanguíneo em apenas 0,004 resultando,
portanto, em uma diferença sem qualquer significado clínico. Em 1994 foi realizada a
primeira avaliação funcional, tanto do CFR
R
como do novo sistema de anestesia pediátrica,
utilizando um modelo analógico pulmonar neonatal, idealizado anos antes por Saraiva.
32
Os
autores concluíram que os ventiladores poderiam ser utilizados no cenário de ressuscitação
cárdio-pulmonar como alternativa segura à BRAI e às bolsas fluxo-infláveis, utilizadas em
anestesia pediátrica.
28,30
Em outra importante publicação, Resende
29
avaliou as características físicas e fun-
cionais do CFR
R
, conforme protocolo norte-americano para avaliação de ressuscitadores
manuais. Utilizou o ASTM F920-93,
33
da Associação Americana para testes de materiais,
que é uma exigência do Food and Drug Administration, a agência reguladora dos Estados
Unidos da América para equipamentos médicos. Foram realizados testes de ventilação em
diversas condições, testes de freqüência respiratória, resistência, complacência, relação I:E,
extremos de temperatura, pressões em tanque líquido, quedas e até simulações de vômito
no interior do aparelho. O autor concluiu pelo bom desempenho do ventilador em todos os
testes realizados.
O produto foi patenteado no Brasil e nos Estados Unidos da América. Consiste em
um cilindro de metal com resistores de mola utilizados para regular a pressão de abertura de
via aérea e de PEEP. É facilmente desmontável possibilitando higienização sem dificuldades.
Mesmo para aqueles que não tem experiência com o aparelho não encontram dificuldade
em montá-lo, devido aos encaixes de suas roscas, que não permitem equívocos. O aparelho
1.1 Ventilação de transporte 4
desmontado e montado pode ser visualizado na figura 1.
Figura 1: Continuous Flow Reviver – CFR
R
.
As outras alternativas, como o Tom Thumb,
23
fabricado na Inglaterra, e o Neopuff,
24–26
fabricado na Nova Zelândia, que utilizam os mesmos princípios funcionais do CFR
R
, são
exclusivamente utilizados em recém-nascidos e não são comercializados no Brasil.
O CFR
R
vem sendo submetido a estudos, principalmente em população pediátrica.
Porém, seu desempenho foi sempre contrastado ao de bolsas auto-infláveis.
28,34
Recente-
mente, Resende e colaboradores
35
realizaram estudo onde o desempenho de BRAI foi testado
em ovelhas prematuras. A segurança em limitar pressões aliada à possibilidade de oferecer
PEEP já são conhecidas no CFR
R
. Já, o desempenho do CFR
R
em ventilar pulmões adultos
lesados ainda não foi estudado. Decidimos fazê-lo em um dos piores cenários das patologias
pulmonares.
A síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) éuma entidade freqüente,
36,37
lugar comum de inúmeras outras patologias graves,
38
e de difícil abordagem terapêutica.
39–42
É comum a remoção de indivíduos por ela acometidos à unidades com maiores capacidades
de resolução, e é freqüente o transporte dos mesmos à radiologia, para realização de tomo-
grafia computatorizada de tórax.
43–45
Com isso decidimos estudar o desempenho do CFR
R
1.2 Lesão pulmonar aguda / Síndrome do desconforto respiratório agudo 5
em ventilação de indivíduos com pulmões lesados.
1.2 Lesão pulmonar aguda / Síndrome do desconforto respiratório agudo
A síndrome do desconforto respiratórioagudo (SDRA), descrita desde 1967,
46
é causa
freqüente de insuficiência respiratória aguda.
36
Trata-se de entidade comum, por vezes de
evolução rápida e geralmente grave. Invariavelmente os indivíduos acometidos necessitam
cuidados intensivos e ventilação mecânica por pressão positiva. Sua patogênese tem causas
diversas, resultando em entidade de alta morbimortalidade.
47
Em 1994 foi estabelecido um
consenso para definição da síndrome que, para critérios diagnósticos, permanece bem aceito
até os dias atuais.
48
Esse consenso possui critérios clínicos específicos para definir SDRA e
lesão pulmonar aguda (LPA), sua variante menos grave. Tal instrumento, de fácil aplicação,
permitiu padronização em trabalhos científicos, principalmente no que tange ao diagnóstico
clínico. Associada à pressão de capilar pulmonar (PCP) baixa, a gravidade da hipoxemia
é que define tais entidades. A relação entre pressão parcial arterial de oxigênio (PaO
2
) e
a fração inspirada de oxigênio (FiO
2
), chamada índice de oxigenação (PaO
2
/FiO
2
), quando
inferior a 200 define a SDRA e, quando inferior a 300, a LPA.
48
Estimativa realizada pelo National Institutes of Health (NIH) demonstrou incidência
anual de LPA, nos Estados Unidos, de 78 por cem mil habitantes e 58 por cem mil para
SDRA.
37
Tem freqüência aproximada de 3% em pacientes internados em Unidades de Terapia
Intensiva (UTI) significando mortalidade em torno de 50%.
49
Sua incidência tem revelado
aumento nos últimos anos e varia entre faixas etárias.
50
O estudo da fisiopatologia e a abordagem terapêutica merecem destaque naliteratura
médica. A fase aguda da LPA/SDRA é caracterizada pela presença de edema alveolar, rico em
proteínas que ocorre em conseqüência ao aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-
1.2 Lesão pulmonar aguda / Síndrome do desconforto respiratório agudo 6
capilar. Outros mecanismos envolvidos são a perda da integridade epitelial e o dano aos
pneumócitos tipo II, o que dificulta a remoção do edema, reduz a produção de surfactante e
piora as trocas gasosas.
36
Utilizam-se diferentes métodos de ventilação mecânica com a finalidade de dimi-
nuir a morbidade e mortalidade da doença. A utilização de PEEP e de baixos volumes
correntes durante assistência ventilatória demonstraram redução da morbidade decorrente
de LPA/SDRA,
20,51
provavelmente como resultado de recrutamento de espaço alveolar co-
lapsado, redução do deslocamento do sistema respiratório, diminuição do estresse mecânico
ao tecido pulmonar, e portanto, menor dano aos alvéolos.
52
A ventilação mecânica por pressão positiva interage com outros sistemas do orga-
nismo, principalmente o cardiovascular.
53
O aumento da pressão de abertura de via aérea
(P
ao
) pode diminuir o débito cardíaco, diminuir o retorno venoso, e aumentar a resistên-
cia vascular pulmonar. Desta forma, a titulação das pressões oferecidas, P
ao
e PEEP, é de
grande relevância para que, o esperado benefício oferecido pela ventilação mecânica, não seja
anulado pelos indesejados contra-efeitos, da mesma ventilação, no sistema cardiovascular.
54
Boa parte dos acometidos necessitam de transporte intra ou inter-hospitalar em
algum momento de sua internação.
44,45
Por se tratar de patologia aguda, que geralmente se
apresenta acompanhada de outras entidades igualmente graves, é comum a necessidade de
procedimentos diagnósticos e terapêuticos fora do leito. Estudos de transporte hospitalar
são diversificados. Vão desde preocupações com deterioração das trocas gasosas após o
transporte,
10
até o risco de pneumonia associada a ventilação.
55
Com isso, o objetivo desse trabalho é avaliar comparativamente, o desempenho do
CFR
R
ao ventilador microprocessado de transporte, na assistência ventilatória de cães com
LPA/SDRA, analisando as trocas gasosas, a hemodinâmica, as propriedades mecânicas do
1.2 Lesão pulmonar aguda / Síndrome do desconforto respiratório agudo 7
sistema respiratório e de seus componentes, e a morfologia do tecido pulmonar.
8
2 Objetivos
Esse trabalho tem como objetivo avaliar o desempenho do CFR
R
em ventilação
mecânica de cães com pulmões lesados. Para tanto, são três os objetivos secundários:
1. Avaliação da estabilidade temporal das variáveis de troca gasosa, das propriedades
hemodinâmicas, e das propriedades da mecânica respiratória, num modelo animal de
lesão pulmonar aguda;
2. Avaliação da eficácia e da segurança da ventilação mecânica com CFR
R
em cães com
lesão pulmonar aguda;
3. Comparação do desempenho da ventilação mecânica de cães com lesão pulmonar
aguda entre o CFR
R
e ventilador de transporte microprocessado.
9
3 Material e Métodos
Tendo em vista nosso objetivo esse estudo foi dividido em três partes complemen-
tares, a saber:
1. Avaliação da evolução das variáveis de troca gasosa, da hemodinâmica e das proprie-
dades da mecânica respiratória, no modelo animal de lesão pulmonar aguda, induzida
pelo ácido oléico.
2. Avaliação da eficácia e da segurança da ventilação mecânica com o CFR
R
, em animais
com lesão pulmonar aguda induzida pelo ácido oléico.
3. Avaliação comparativa da ventilação mecânica, em animais com lesão pulmonar aguda
induzida pelo ácido oléico, entre o CFR
R
e ventilador mecânico de transporte micro-
processado.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética no Uso Animal da Universidade de
Brasília (CEUA-UnB). Em cada uma das fases adotamos metodologia própria descrita a
seguir. Todo o trabalho experimental foi realizado no Laboratório de Fisiologia Respiratória,
da Universidade de Brasília, com exceção da análise morfológica pulmonar, que foi feita
no Laboratório de Fisiologia da Respiração, da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Esse trabalho foi compilado e formatado seguindo padronização tipográfica e bibliográfica
específica.
3.1 Evolução das variáveis biológicas na lesão pulmonar aguda
Os modelos animais mais utilizados para indução de LPA são a lavagem bronco-
alveolar com solução fisiológica, a administração de paraquat no peritônio, a isquemia e
3.1 Evolução das variáveis biológicas na lesão pulmonar aguda 10
reperfusão e a administração de ácido oléico em sistema venoso. O ácido oléico (AO) foi
inicialmente utilizado como modelo animal de embolia pulmonar
56,57
e, posteriormente,
avaliou-se a lesão inflamatória por ele causada,
58
que é semelhante à de causas naturais.
59
A infusão venosa do AO produz inicial lesão capilar,
60
pouco altera as propriedades
de relaxamento e contração oferecida pelo endotélio,
61
aumenta a tensão superficial alveo-
lar,
62
respeita zonas dependentes da gravidade
63,64
e é dose dependente.
65
Sabe-se que há
piora das trocas gasosas, porém é ainda controverso o momento em que, após a adminis-
tração do AO, se estabilizam suas diversas variáveis.
58,66–70
Dependendo da dose utilizada
é possível manter o animal vivo por até sete dias, mas a evolução das variáveis biológicas
é discutível.
71,72
Além do exposto, os métodos estatísticos empregados para demonstrar o
efeito do tempo na evolução dessas variáveis não são os mais indicados.
53,67,73–75
Com isso estudamos, em função do tempo, a evolução das trocas gasosas, das
propriedades hemodinâmicas, e das propriedades mecânicas do sistema respiratório, no
modelo de LPA induzida pelo AO, e testamos sua estabilidade. Somente após essa avaliação
utilizamos tal modelo para averiguar a eficácia e a segurança da ventilação mecânica com o
CFR
R
e contrastar seu desempenho ao de um ventilador de transporte microprocessado.
3.1.1 Procedimentos iniciais
Realizamos um estudo experimental utilizando 10 cães de rua do gênero masculino
com massa acima de 18 Kg. Os animais foram contidos, amordaçados e sedados inicialmente
com tionembutal 30 mg.Kg
-1
endovenoso. Foram colocados em mesa cirúrgica e intubados
com cânula orotraqueal 8,5. Foram dissecados dois acessos, um venoso para administração
de sedação e analgesia, e outro arterial para coleta de sangue a ser utilizado para análise das
trocas gasosas e monitorização da pressão arterial média (PAM), ambos em região inguinal
3.1 Evolução das variáveis biológicas na lesão pulmonar aguda 11
direita. Utilizamos, continuamente, midazolam (0,5 µg.Kg
-1
.min) e fentanil (5,0 µg.Kg
-1
.min)
para sedação e analgesia.
3.1.2 Estudo da troca gasosa
Forma colhidas amostras de sangue arterial e venoso misto para realização de análise
gasométrica. Utilizamos um analisador de gases (ABL–5
R
, Radiometer
R
, Crawley West
Sussex, Inglaterra) para as aferições. As variáveis gasométricas aferidas foram pressão
arterial parcial de oxigênio (PaO
2
), pressão venosa mista de oxigênio (PvO
2
), pressão arterial
parcial de gás carbônico (PaCO
2
), pressão venosa mista de gás carbônico (PvCO
2
) e pH.
As variáveis calculadas foram íon carbonato (HCO
-
3
), saturação arterial de oxigênio (SaO
2
),
oferta de oxigênio (DO
2
), consumo de oxigênio (
˙
VO
2
), taxa de extração de oxigênio (TEO
2
),
índice de oxigenação (PaO
2
/FiO
2
) e fração de shunt (
˙
Q
s
/
˙
Q
t
). Para os cálculos de DO
2
,
˙
VO
2
e
TEO
2
utilizamos as seguintes fórmulas:
DO
2
= CaO
2
×
˙
Q
t
(1)
onde DO
2
é a oferta de oxigênio, CaO
2
é o conteúdo arterial de oxigênio e
˙
Q
t
é o débito
cardíaco;
˙
VO
2
= Ca − vO
2
×
˙
Q
t
(2)
onde
˙
VO
2
é o consumo de oxigênio, Ca-vO
2
é o conteúdo arterial menos venoso misto de
oxigênio e
˙
Q
t
é o débito cardíaco; e
TEO
2
=
˙
VO
2
DO
2
(3)
3.1 Evolução das variáveis biológicas na lesão pulmonar aguda 12
onde TEO
2
é a taxa de extração de oxigênio,
˙
VO
2
é o consumo de oxigênio e DO
2
a oferta de
oxigênio.
Para o cálculo da fração de shunt utilizamos a seguinte fórmula:
76
˙
Q
s
˙
Q
t
=
(Cc’O
2
− CaO
2
)
(Cc’O
2
− CvO
2
)
× 100% (4)
onde
˙
Q
s
é o fluxo de sangue desviado do débito cardíaco,
˙
Q
t
é o débito cardíaco, Cc’O
2
,
CaO
2
e CvO
2
são os conteúdos capilar, arterial e venoso misto de oxigênio, respectivamente.
A saturação de oxigênio do sangue capilar foi calculada baseada na fração inspirada de
oxigênio, na PaCO
2
e assumindo como 0,8 o valor do coeficiente respiratório. Ainda sim,
assumimos que a curva de dissociação da hemoglobina de cães é similar a de humanos a 37
0
C, e com pH entre 7,30 e 7,50.
3.1.3 Estudo hemodinâmico
Através do acessoarterial deregiãoinguinal aferimosa pressãoarterial média (PAM).
Foi dissecado um acesso venoso em jugular direita para introdução do cateter de artéria
pulmonar (Edwards
R
131HF7, Irvine, CA, USA).Certificamo-nos dalocalização desse cateter
pelos traçados de pressão visualizados em monitor multiparamétrico de sinais biológicos
(Dixtal DX 2010
R
, Manaus, AM, Brasil). Com este instrumental coletamos amostras de
sangue venoso misto e aferimos o débito cardíaco (
˙
Q
t
), a pressão da artéria pulmonar (PAP),
a pressão venosa central (PVC), a pressão de capilar pulmonar (PCP) e a freqüência cardíaca
(FC). As variáveis calculadas foram o índice cardíaco (IC) e o índice de resistência vascular
pulmonar (IRVP). O
˙
Q
t
foi aferido pelatécnica de termodiluição de 5mL de soluçãofisiológica
resfriada, injetada em átrio direito, pelo orifício proximal do cateter de artéria pulmonar.
Realizamos quatro termodiluições e o próprio monitor multiparamétrico calculou a média
3.1 Evolução das variáveis biológicas na lesão pulmonar aguda 13
aritmética entre as aferições. O aparelho utilizou a equação de Stewart-Hamilton para a
aferição:
˙
Q
t
= Vol ×
(T
o
s
− T
o
i
) × K
a
b
f (t)dt
(5)
onde
˙
Q
t
é o débito cardíaco, Vol é o volume de solução fisiológica resfriada injetada, T
o
s
é a
temperatura sangüínea, T
o
i
a temperatura do injetado, K uma contante e
a
b
f (t)dt é a integral
da função de decaimento da temperatura sanguínea no domínio do tempo, do início ao final
de sua alteração.
Os índices cardíaco e de resistência vascular pulmonar foram calculados pelas se-
guintes equações:
IC =
˙
Q
t
SC
(6)
onde IC é o índice cardíaco,
˙
Q
t
é o débito cardíaco e SC é a superfície corporal;
IRVP =
PAP - PCP
˙
Q
t
SC
(7)
onde IRVP é o índice de resistência vascular pulmonar, PAP é a pressão da artéria pulmonar,
PCP é a pressão de capilar pulmonar,
˙
Q
t
é o débito cardíaco e SC é a superfície corporal.
A superfície corporal foi calculada pela seguinte fórmula:
SC =
10, 1 ×
3
Massa
2, 2
× 10
3
2
10
4
(8)
onde SC é a superfície corporal, e a massa do animal é dada em Kg.
3.1 Evolução das variáveis biológicas na lesão pulmonar aguda 14
3.1.4 Estudo das propriedades mecânicas respiratórias
Para a monitorização da mecânica respiratória utilizamos um pneumotacógrafo
(A. Fleisch, número 0, Godart-Statham
R
, Bilthoven, Holanda) que foi conectado à cânula
orotraqueal. Um transdutor diferencial de pressão (PT5A, Grass
R
, Quincy, MA, EUA) foi
conectado ao pneumotacógrafo para medida de fluxo aéreo. Um transdutor absoluto de
pressão foi conectado a uma saída lateral do pneumotacógrafo para avaliação da pressão de
abertura da via aérea (P
ao
). O volume foi obtido pela integração eletrônica do sinal de fluxo.
Os sinais foram filtrados e amplificados em um polígrafo (7C, Grass
R
, Quincy, MA, EUA)
e depois enviados a um módulo condicionador de sinais biológicos e conversor analógico-
digital de 12 bits (EMG System do Brasil
R
, São José dos Campos, SP, Brasil). Os sinais
foram registrados e armazenados por meio do software Windaq/Pro
R
(DATAQ Instruments
R
,
Akron, OH, EUA) que também fazia a integração eletrônica do sinal de fluxo para obtenção
da curva de volume. As variáveis mecânicas aferidas foram o fluxo inspiratório (
˙
V
i
) e a
P
ao
. As variáveis calculadas foram o volume corrente (V), volume minuto (VM), trabalho
respiratório (W), trabalho respiratório por minuto (WM) e freqüência respiratória (FR). O
VC foi calculado pela integral da curva de fluxo, o VM multiplicando-se o V pela FR, o W
pela integral da curva pressão-volume e o WM multiplicando-se o trabalho respiratório pela
FR.
3.1.5 Protocolo experimental
Após a estabilização dos registros procedemos à aferição das variáveis acima des-
critas (t
0
). Após 5 minutos dessa aferição induzimos LPA com ácido oléico (0,15 mg.Kg
-1
)
administrado durante 10 minutos pela via proximal do catater de artéria pulmonar. Afe-
rimos novamente as variáveis da troca gasosa, hemodinâmicas e da mecânica respiratória
3.1 Evolução das variáveis biológicas na lesão pulmonar aguda 15
após 30, 60, 90 e 120 minutos (t
1
, t
2
, t
3
e t
4
) do término da administração do AO. Após a coleta
das últimas variáveis realizamos a eutanásia do cão com KCl 10%. Estudamos as seguintes
variáveis:
1. da troca gasosa: PaO
2
, PaCO
2
, HCO
−
3
, SaO
2
, P
A-a
O
2
, PaO
2
/FiO
2
,
˙
Q
s
/
˙
Q
t
, DO
2
,
˙
VO
2
e
TEO
2
;
2. da hemodinâmica: FC, PAM, PAP, PCP, IC e IRVP.
3. da mecânica respiratória: V, VM, FR, W e WM;
Os eventos relatados em função do tempo estão ilustrados na figura 2.
Figura 2: Protocolo experimental do primeiro estudo em função do tempo.
3.1.6 Análise estatística
Os resultados obtidos foram apresentados com média ± DP. A hipótese nula foi a
de que as médias das variáveis de troca gasosa, hemodinâmicas e da mecânica respiratória
fossem semelhantes nos tempos 0, 30, 60, 90 e 120 min (t
0
= t
1
= t
2
= t
3
= t
4
). A possibilidade de
3.1 Evolução das variáveis biológicas na lesão pulmonar aguda 16
que as médias das variáveis no tempo t
0
fossem diferentes das demais, e estas, semelhantes
entre si, seria a mais plausível, o que configuraria a estabilidade após os 30 ou 60 min.
Foi utilizada metodologia de um delineamento em medidas repetidas. Uma aná-
lise de tendência linear e/ou quadrática foi realizada objetivando verificar se uma função
polinomial, linear e/ou quadrática, ajustou-se razoavelmente aos dados. Com isso, se os
dados se ajustaram somente ao efeito linear, teríamos que a média da variável cresceu ou
decresceu ao longo do tempo e portanto, não houve estabilização. Se apenas o efeito qua-
drático se ajustou aos dados, a média da variável cresceu ou decresceu até um determinado
tempo, e depois decresceu ou cresceu a partir desse tempo, o que também não configuraria
estabilização. Quando o efeito linear e quadrático estavam presentes, a média da variável
cresceu ou decresceu acentuadamente e, a partir de um determinado tempo, poderia indicar
estabilização. Se nenhum dos efeitos se ajustou aos dados, a média da variável se manteve
constante ao longo do tempo.
Em paralelo, as hipóteses de estabilização após 30 e 60 minutos foram testadas
utilizando ajustes de modelos lineares mistos com estruturas de variâncias e covariâncias
diversificadas, dependendo da variável analisada. Por meio do método dos mínimos qua-
drados generalizados o efeito do tempo foi avaliado. Para que houvesse estabilização após
os 30 minutos três condições deveriam ser satisfeitas: seria necessário que não houvesse
igualdade das médias entre os tempos de 0 a 120; a média no tempo zero fosse diferente
das demais; e as médias nos tempos 30 a 120 minutos não fossem diferentes. Para que
houvesse estabilização após os 60 minutos outras três condições deveriam estar presentes:
não houvesse igualdade entre as médias nos tempos de 0 a 120; a média no tempo 0 e no
tempo 30 fossem diferentes das dos tempos 60, 90 e 120; e as médias nos tempos de 60 a 120
não fossem diferentes entre si. Optamos por definir anteriormente as hipóteses, e não testar
3.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
17
todos os tempos entre si, a fim de diminuir o erro α.
O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade da distribuição das
variáveis. O nível de significância estabelecido para as análises foi de 5%. Utilizamos o
software SAS
R
(Statistical Analysis System, Cary, NC, EUA) para todas as análises descritas.
3.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
Com a finalidade de cumprir o objetivo específico exposto anteriormente projetamos
um estudo experimental composto por 2 grupos de cães de rua, do gênero masculino, com
peso acima de 18 Kg. Os 2 grupos foram assim designados:
1. Grupo de ventilação manual com CFR
R
em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 5
cmH
2
O;
2. Grupo de ventilação manual com CFR
R
em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 10
cmH
2
O;
3.2.1 Protocolo experimental
Os animais foram contidos, amordaçados e sedados inicialmente como descrito
no item 3.1.1. Inicialmente utilizamos tionembutal, 30 mg.Kg
-1
endovenoso. Depois dos
preparativos iniciais os animais foram intubados com cânula orotraqueal 8,5, sedados com
midazolam (0,5 µg.Kg
-1
.min) e realizada analgesia com fentanil (5,0 µg.Kg
-1
.min).
1. Grupo de ventilação com CFR
R
em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 5 cmH
2
O:
utilizamos 8 cães. Os animais foram mantidos ventilando espontaneamente onde re-
alizamos as primeiras medidas (t
0
). Em seguida, conectamos o CFR
R
e ventilamos
3.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
18
os animais com FiO
2
a 100%. Mantivemos a FR em 20 irpm reguladas por um me-
trônomo (EMT-888GB
R
, China) a fim de estabelecer a relação de tempo inspiratório e
expiratório (I:E) em 1:2. Utilizamos o regime de pressões descrito (P
ao
de 20 cmH
2
O e
PEEP de 5 cmH
2
O). Procedemos à nova aferição das variáveis (t
0R
). O ventilador foi
desconectado e o animal voltou a ventilar espontaneamente. Em seguida, foi adminis-
trado o AO (0,15 mg.Kg
-1
) durante 10 minutos em átrio direito. Após 60 minutos de
ventilação espontânea reiniciamos a ventilação mecânica com CFR
R
nas mesmas con-
dições anteriormente descritas e realizamos bloqueio neuromuscular com pancurônio
(0,1 mg.Kg
-1
). Procedemos a mais duas aferições das variáveis, aos 90 e 120 minutos da
infusão do AO (t
90R
e t
120R
). Em seguida realizamos a eutanásia do cão com KCl 10%.
2. Grupo de ventilação com CFR
R
em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 10 cmH
2
O:
utilizamos 8 cães. Os mesmos procedimentos acima foram realizados nesse grupo com
exceção do regime pressórico (P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 10 cmH
2
O).
Estudamos as seguintes variáveis:
1. da troca gasosa: PaO
2
, PaCO
2
, PaO
2
/FiO
2
e
˙
Q
s
/
˙
Q
t
;
2. da hemodinâmica: FC, PAM, PAP, PCP e IC
3. da mecânica respiratória: fluxo inspiratório (
˙
V
i
), pressão de abertura de via aérea (P
ao
),
volume corrente (V), resistência do sistema respiratório (R
sr
), resistência pulmonar
(R
l
), complacência do sistema respiratório (C
sr
), complacência pulmonar (C
l
) e pressão
positiva ao final da expiração (PEEP).
Os eventos relatados em função do tempo estão ilustrados na figura 3.
3.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
19
Figura 3: Protocolo experimental do segundo estudo em função do tempo.
3.2.2 Estudo da troca gasosa
Foram colhidas amostras de sangue arterial e venoso misto para realização de análise
das trocas gasosas. As variáveis de troca gasosa estudadas foram PaO
2
, PaCO
2
, PaO
2
/FiO
2
e
˙
Q
s
/
˙
Q
t
. Para o cálculo da fração de shunt utilizamos a fórmula demonstrada anteriormente
(item 3.1.2).
3.2.3 Estudo hemodinâmico
A introdução do cateter de artéria pulmonar (Edwards
R
131HF7, Irvine, CA, USA)
se deu como descrito no item 3.1.3. Com esse instrumental coletamos amostras de sangue
venoso misto e aferimos o débito cardíaco (
˙
Q
t
), a pressão da artéria pulmonar (PAP), a
pressão venosa central (PVC), a pressão de capilar pulmonar (PCP) e a freqüência cardíaca
(FC). A variável calculada foi o índice cardíaco (IC). Através do acesso arterial de região
inguinal aferimos a pressão arterial média (PAM).
3.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
20
3.2.4 Estudo das propriedades mecânicas respiratórias e seus componentes
Foi utilizado um pneumotacógrafo (A. Fleisch, número 0, Godart-Statham
R
, Biltho-
ven, Holanda), um transdutor diferencial de pressão (PT5A, Grass
R
, Quincy, MA, EUA),
cateter esofágico, polígrafo (7C, Grass
R
, Quincy, MA, EUA), módulo condicionador de si-
nais biológicos e conversor analógico-digital de 12 bits (EMG System do Brasil
R
, São José
dos Campos, SP, Brasil). Todos foram conectados como descrito no item 3.1.4. Os sinais fo-
ram registrados e armazenados por meio do software Windaq/Pro
R
(DATAQ Instruments
R
,
Akron, OH, EUA) que também fazia a integração eletrônica do sinal de fluxo para obten-
ção da curva de volume. As variáveis mecânicas aferidas foram o fluxo inspiratório (
˙
V
i
), a
pressão de abertura de via aérea (P
ao
) e a pressão esofágica (P
es
). As variáveis calculadas
foram o volume corrente (V), volume minuto (VM), freqüência respiratória (FR), resistência
do sistema respiratório (R
sr
), resistência pulmonar (R
l
), complacência do sistema respiratório
(C
sr
), complacência pulmonar (C
l
), relação ins/expiração (I:E), e pressão positiva ao final da
expiração (PEEP).
Utilizamos o modelo linear unicompartimental proposto por Otis e colaboradores
77
para avaliar as propriedades mecânicas do sistema respiratório. Um modelo matemático
representa o sistema que pode ser descrito segundo dois compartimentos: um de elastância
(E) e outro de resistência (R), ambos constantes. Esse modelo é o mais simplificado e se
baseia no fato de que as propriedades mecânicas do sistema respiratório são independentes
do volume (V) e do fluxo aéreo (
˙
V), e que as forças inerciais são desprezíveis. Portanto,
consideramos constantes a resistência e a elastância a qualquer momento do ciclo respirató-
rio. Uma força motriz deslocará esse sistema de modo que seu movimento será a inspiração
e expiração. Essa força terá que deslocar um amortecedor, que representa a resistência, e
uma mola, que representa a elastância; estas arranjadas em paralelo. Quando o sistema
3.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
21
se movimentar, o amortecedor (resistência) dissipará a energia em forma de calor e a mola
(elastância) armazenará energia elástica potencial. É justamente essa energia que fará com
que o sistema volte ao equilíbrio, após a cessação da força que o deslocou. O modelo linear
unicompartimental pode ser representado matematicamente por uma equação diferencial
de primeira ordem. Essa é a equação do movimento do sistema respiratório ou equação de
Rohrer:
78
P
ao
(t) = R ×
˙
V(t) + E × V(t) + PEEP (9)
onde P
ao
é a pressão de abertura de vias aéreas, R é a resistência do sistema,
˙
V é o fluxo aéreo,
E é a elastância, V é o volume corrente e PEEP é a pressão positiva ao final da expiração.
A qualquer tempo t a pressão na abertura da via aérea (P
ao
) será a soma dos compo-
nentes resistivo (R
˙
V), elástico (EV) e pressórico residual. Essa pressão será a P
ao
no momento
em que os componentes elástico e resistivo forem iguais a zero, portanto quando não houver
deformação do modelo,
79
configurando a PEEP total.
A R
sr
, a R
l
, a C
sr
, a C
l
e a PEEP foram calculadas por meio da técnica linear de ajuste
pelos mínimos quadrados.
80,81
Esse método utiliza a equação de Rohrer descrita acima.
O método determinará o plano que melhor se ajusta ao modelo no espaço tridimensional
formado por P
ao
(eixo y),
˙
V (eixo x) e V (eixo z). No gráfico de dispersão das diversas pressões
de abertura de via aérea em função do tempo, esse plano, terá como prerrogativa, ser o que
menos dista de tais pontos. Trata-se portanto de uma regressão linear múltipla como pode
ser visualizado na figura 4.
Selecionamos oito incursões respiratórias, em cada um dos tempos utilizados para
aferição dos dados, e procedemos ao ajuste pelos mínimos quadrados. Utilizamos a equação
de Rohrer acima para o cálculo da R
sr
, da E
sr
e da PEEP total. Porém, como a ventilação foi
controlada à pressão, modificamos a equação do movimento a fim de isolar o volume, agora
3.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
22
Figura 4: Plano hipotético da equação de Rohrer, originado de regressão linear múltipla.
variável dependente nesse modo de ventilação.
V =
P
ao
E
sr
−
R ×
˙
V
sr
E
sr
−
PEEP
E
sr
(10)
Para o cálculo da R
l
e da E
l
utilizamos:
P
ao
− P
es
= R
l
×
˙
V + E
l
× V + k (11)
que, com o volume como variável dependente, ficou assim:
V =
P
ao
− P
es
E
l
−
R
l
×
˙
V
E
l
−
k
E
l
(12)
A C
sr
é obtida pelo inverso da E
sr
, assim como a C
l
é obtida pelo inverso da E
l
. A
taxa de amostragem foi de 200 Hz. Esse método de aferição das propriedades mecânicas
do sistema respiratório não requer nenhum padrão ventilatório ou de fluxo aéreo.
82
Outras
vantagens são que o método não requer manobras de oclusão, o que poderia alterar o padrão
3.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
23
hemodinâmico,
79
e trata-se de medida durante todo o ciclo respiratório, e não ao final da
inspiração, como no método clássico.
3.2.5 Análise estatística
Os resultados foram apresentados com média ± DP. Elaboramos previamente quatro
hipótese nulas para esse estudo:
H
1
0
→ igualdade entre as médias das variáveis de troca gasosa e hemodinâmicas no tempo
t
0
.
Testamos a hipótese nula de que as médias das variáveis basais (t
0
) de troca gasosa e
hemodinâmicas foram iguais entre os dois grupos ventilados com o CFR
R
. Para tal,
utilizamos o teste t de Student.
H
2
0
→ igualdade entre as médias das variáveis das propriedades da mecânica respiratória
no tempo t
0R
.
Com relação às variáveis da mecânica respiratória utilizamos o mesmo tratamento
estatístico porém, no tempo t
0R
, já que a metodologia de estudo das propriedades
mecânicas escolhida, não é utilizada em ventilações espontâneas.
H
3
0
→ igualdade entre as variações das médias nos intervalos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
.
A seguir, testamos a hipótese nula de que as alterações de cada uma das médias dessas
variáveis de t
0
a t
0R
foram iguais nos dois grupos ventilados com o CFR
R
. Portanto, tal
hipótese, se confirmada, demonstraria que as variáveis testadas alterariam de forma
equivalente independente do grupo, ou melhor, independente do regime pressórico
utilizado (PEEP de 5 ou 10 cmH
2
O) no segmento t
0
a t
0R
. Utilizamos ajustes de modelos
lineares mistos com estruturas de variâncias e covariâncias. Inicialmente, modelos com
componentes simétricos da matriz de variâncias e covariâncias foram contrastados com
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado 24
modelos em que todos os componentes da matriz de variâncias e covariâncias foram
diferentes. Através do teste da razão de verossimilhança, escolheu-se a estrutura de
variâncias e covariâncias que melhor se adequou aos dados. O mesmo fizemos com
relação à variação de t
0R
a t
90R
e de t
90R
a t
120R
. Ou seja, testamos a hipótese nula de que
médias das alterações nesses segmentos foram iguais entre os dois grupos ventilados
com o CFR
R
.
H
4
0
→ igualdade entre as médias intra-grupo.
Também testamos a hipótese nula de que não houve diferenças entre as médias das
variáveis entre os tempos t
0
e t
0R
, entre t
0R
e t
90R
, e entre t
90R
e t
120R
. Para tal também
utilizamos ajustes de modelos lineares mistos com estruturas de variâncias e covariân-
cias.
O nível de significância estabelecido para as análises foi de 5%. Utilizamos o software
SAS
R
(Statistical Analysis System, Cary, NC, EUA) para todas as análises descritas.
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado
Com a finalidade de cumprir os objetivos expostos anteriormente projetamos um
estudo experimental composto de 6 grupos de cães de rua, do gênero masculino, com peso
acima de 18 Kg. Os 6 grupos foram assim designados:
1. Grupo de controle morfológico;
2. Grupo de ventilação espontânea;
3. Grupo de ventilação com ventilador microprocessado em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O
e PEEP de 5 cmH
2
O;
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado 25
4. Grupo de ventilação com ventilador microprocessado em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O
e PEEP de 10 cmH
2
O;
5. Grupo de ventilação manual com CFR
R
em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 5
cmH
2
O;
6. Grupo de ventilação manual com CFR
R
em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 10
cmH
2
O;
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética no Uso Animal da Universidade de
Brasília em 2006.
3.3.1 Protocolo experimental
Os animais foram contidos, amordaçados e sedados inicialmente como descrito no
item 3.1.1. Utilizamos as mesmas drogas na mesma dosagem para sedação e analgesia.
1. Grupo de controle morfológico: utilizamos 6 cães. Os animais foram mantidos ven-
tilando espontaneamente por 10 minutos. Findo esse tempo realizamos toracotomia
longitudinal direita ampla. Foram seccionados pele, subcutâneo, musculatura inter-
costal e arcos costais. Expusemos o pulmão direito e retiramos, na capacidade residual
funcional (CRF), um fragmento de 5 cm da região anterior de lobo inferior direito e, em
seguida, todo o restante do lobo inferior. O fragmento foi utilizado para análise mor-
fométrica e o restante do lobo inferior para o cálculo da relação peso líquido/seco (L/S).
Os dois procedimentos serão descritos adiante. Após tais procedimentos realizamos a
eutanásia do cão com KCl 10%.
2. Grupo de ventilação espontânea: utilizamos 10 cães (provenientes do estudo anterior).
Após a estabilização dos registros procedemos à aferição das variáveis hemodinâmicas,
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado 26
da mecânica respiratória e das trocas gasosas (t
0
). Após 5 minutos dessa aferição
induzimos LPA com AO (0,15 mg.Kg
-1
) administrado durante 10 minutos em átrio
direito. Coletamos novamente as variáveis descritas após 90 e 120 minutos do término
da administração do AO, agora denominadas t
90R
e t
120R
. Após a coleta das últimas
variáveis realizamos toracotomia como citado anteriormente e retiramos fragmentos
para análise morfométrica e cálculo da relação peso L/S. O pinçamento do lobo inferior
direito se deu ao final da expiração, portanto na capacidade residual funcional (CRF).
Em seguida realizamos a eutanásia do cão com KCl 10%.
3. Grupo de ventilação com ventilador microprocessado em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O
e PEEP de 5 cmH
2
O: utilizamos 8 cães. Os animais foram mantidos ventilando es-
pontaneamente onde realizamos as primeiras medidas (t
0
). Em seguida conectamos o
ventilador microprocessado (Oxylog 3000
R
, Dräger
R
, EUA) e ventilamos os animais
com FiO
2
a 100%. Mantivemos a FR em 20 irpm reguladas pelo aparelho, com relação
I:E em 1:2. Utilizamos o regime de pressões descrito (P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 5
cmH
2
O). Procedemos à nova aferição das variáveis (t
0R
). O ventilador foi desconec-
tado e o animal voltou a ventilar espontaneamente. Em seguida foi administrado o
AO (0,15 mg.Kg
-1
) durante 10 minutos em átrio direito. Após 60 minutos de ventilação
espontânea reiniciamos a ventilação mecânica com ventilador microprocessado nas
mesmas condições anteriormente descritas e realizamos bloqueio neuromuscular com
pancurônio (0,1 mg.Kg
-1
) endovenoso. Procedemos a mais duas aferições das variáveis
aos 90 e 120 minutos da infusão do AO (t
90R
e t
120R
). Realizamos toracotomia como
citado anteriormente e retiramos fragmentos para morfometria e cálculo da relação
peso L/S. Após estes procedimentos realizamos a eutanásia do animal com KCl 10%.
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado 27
4. Grupo de ventilação com ventilador microprocessado em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O
e PEEP de 10 cmH
2
: utilizamos 8 cães. Os mesmos procedimentos acima foram
realizados nesse grupo com exceção do regime pressórico (P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de
10 cmH
2
O).
5. Grupo de ventilação com CFR
R
em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 5 cmH
2
O:
utilizamos 8 cães (provenientes do estudo anterior). Realizados procedimentos como
descritos. Aqui também realizamos toracotomia para retirada de fragmentos de pul-
mão.
6. Grupo de ventilação com CFR
R
em regime de P
ao
de 20 cmH
2
O e PEEP de 10 cmH
2
O:
utilizamos 8 cães (provenientes do estudo anterior). Realizados procedimentos como
descritos.
Estudamos as seguintes variáveis:
1. da troca gasosa: PaO
2
, PaCO
2
, PaO
2
/FiO
2
e
˙
Q
s
/
˙
Q
t
;
2. da hemodinâmica: FC, PAM, PAP, PCP e IC
3. da mecânica respiratória:
˙
V
i
, P
ao
, V, R
sr
, R
l
, C
sr
, C
l
e PEEP.
4. da análise do tecido pulmonar: relação peso L/S e análise morfológica de unidades
alveolares normais, colapsadas e hiperinsufladas.
Os eventos estudados em função do tempo estão ilustrados na figura 5.
3.3.2 Estudo da troca gasosa, da hemodinâmica, e das propriedades mecânicas respirató-
rias
Todos os procedimentos aqui adotados foram descritos nos itens 3.1.2, 3.1.3 e 3.1.4.
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado 28
Figura 5: Protocolo experimental do terceiro estudo em função do tempo.
3.3.3 Estudo da relação peso L/S
O lobo inferior direito dos animais foi pesado em balança comum (Filizola
R
, São
Paulo, Brasil), armazenado em estufa a 60
0
C durante 72 horas e novamente pesado. A
relação peso L/S foi calculada dividindo-se o valor aferido inicialmente pelo aferido após as
72 horas.
83
3.3.4 Estudo morfológico pulmonar
O fragmento do lobo inferior direito foi utilizado para o preparo de lâminas para
análise da morfologia pulmonar. Mergulhamos o mesmo em nitrogênio líquido e, após o
congelamento, o mergulhamos em soluções de variadas concentrações de etanol a fim de
desidratar a peça. Abaixo a descrição das soluções, a temperatura, e o tempo de permanência
em cada uma delas.
Solução de Carnoy: 60% etanol, 30% clorofórmio e 10% ácido acético, à -70
0
C durante 24
horas;
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado 29
Solução MC1: 70% etanol, 22,5% clorofórmio e 7,5% ácido acético, à -20
0
C durante 1 hora;
Solução MC2: 80% etanol, 15% clorofórmio e 5% ácido acético, à -20
0
C durante 1 hora;
Solução MC3: 90% etanol, 7,5% clorofórmio e 2,5% ácido acético, à -20
0
C durante 1 hora;
Solução Etanol -20
0
C: etanol a 100% à -20
0
C durante 4 horas;
Solução Etanol 4
0
C: etanol a 100% à 4
0
C durante 12 horas;
Solução Etanol ambiente: etanol a 100% em temperatura ambiente durante 2 horas.
Com isso os fragmentos foram processados para cortes histológicos em parafina (3
µm de espessura) e corados com hematoxilina-eosina (HE).
84
A análise morfométrica dos pulmões foi realizada como descrita por Weibel.
85
Essa
avaliação foi feita no Laboratório de Fisiologia da Respiração, da Universidade Federal do
Rio de Janeiro. Foi utilizado um retículo conectado à uma das oculares do microscópio
óptico (Axioplan; Zeiss
R
, Oberkochen, Alemanha). Esse retículo serviu como um sistema de
referência composto por 100 pontos em 50 linhas de comprimento conhecido. De cada lâmina
foram escolhidos 10 campos de forma aleatória e não coincidentes. Foi utilizado aumento
de 200x no microscópio. Com isso foram contados o número de pontos do retículo que
se encontravam sobre áreas de colapso, áreas normais e áreas de hiperinsuflação (definida
como diâmetro maior que 120 µm). As áreas normais, colapsadas e hiperinsufladas foram
expressas sob a forma de porcentagem.
3.3.5 Análise estatística
Os resultados foram apresentados com média ± DP. Para esse estudo elaboramos
sete hipóteses nulas:
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado 30
H
1
0
→ igualdade entre as médias das variáveis de troca gasosa e hemodinâmicas no tempo
t
0
.
Testamos a hipótese nula de que as médias das variáveis basais (t
0
) de troca gasosa
e hemodinâmicas foram iguais entre os grupos ventilados com o CFR
R
, com o venti-
lador microprocessado, e em ventilação espontânea. Antes porém, utilizamos o teste
de Levene, de homogeneidade de variância. O objetivo foi verificar quais variáveis
apresentaram variâncias iguais entre os grupos. Havendo rejeição dessa hipótese, a
de igualdade de variância, uma transformação logarítmica foi empregada. Após esse
primeiro teste, aí sim, analisamos a hipótese nula de igualdade de médias de variáveis
na primeira mensuração (tempo t
0
). Para tal, utilizamos o teste de análise de variância.
Havendo rejeição da hipótese nula, de igualdade de médias entre grupos, utilizamos
o teste de comparação múltipla de Tukey.
H
2
0
→ igualdade entre as médias das variáveis das propriedades da mecânica respiratória
no tempo t
0R
.
Com relação às variáveis da mecânica respiratória utilizamos o mesmo tratamento
estatístico porém, no tempo t
0R
, para os grupos ventilados com o CFR
R
e com o ven-
tilador microprocessado, já que a metodologia de estudo das propriedades mecânicas
escolhida, não é utilizada em ventilações espontâneas.
H
3
0
→ igualdade entre variações das médias nos intervalos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
.
A seguir testamos a hipótese nula de que as alterações de cada uma das médias dessas
variáveis de t
0
a t
0R
foram iguais nos quatro grupos, os ventilados com o CFR
R
e os
ventilados com ventilador microprocessado. Portanto, tal hipótese, se confirmada, de-
monstraria que as variáveis testadas alterariam de forma equivalente independente do
grupo, ou melhor, independente do ventilador e do regime pressórico utilizado (PEEP
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado 31
de 5 ou 10 cmH
2
O) no segmento t
0
a t
0R
. Utilizamos ajustes de modelos lineares mistos
de estruturas de variâncias e covariâncias. Inicialmente, modelos com componentes
simétricos da matriz de variâncias e covariâncias foram contrastados com modelos em
que todos os componentes da matriz de variâncias e covariâncias foram diferentes.
Através do teste da razão de verossimilhança, escolheu-se a estrutura de variâncias
e covariâncias que melhor se adequou aos dados. O mesmo fizemos com relação à
variação de t
0R
a t
90R
e de t
90R
a t
120R
. Ou seja, testamos a hipótese nula de que alterações
nestes segmentos foram iguais entre os quatro grupos ventilados, os com o CFR
R
e os
com ventilador microprocessado.
H
4
0
→ igualdade entre as médias intra-grupo.
Também testamos a hipótese nula de que não houve diferenças entre as médias das
variáveis entre os tempos t
0
e t
0R
, entre t
0R
e t
90R
, e entre t
90R
e t
120R
, para os grupos
ventilados pelo ventilador microprocessado. Para tal também utilizamos ajustes de
modelos lineares mistos de estruturas de variâncias e covariâncias.
H
5
0
→ igualdade entre as médias da relação peso L/S.
A hipótese nula de igualdade entre as médias da relação peso L/S entre os quatro
grupos ventilados, o grupo controle, e o grupo de ventilação espontânea, foi feita por
meio de análise de variância. Da mesma forma que nas comparações de t
0
, optamos
pela prévia utilização do teste de Levene, para a homogeneidade de variância. Caso
houvesse rejeição da hipótese nula utilizaríamos o teste de comparação múltipla de
Tukey.
H
6
0
→ igualdade entre as médias da distribuição de áreas normais, colapsadas, e hiperinsu-
fladas do parênquima pulmonar entre os grupos.
Também testamos a hipótese nula de igualdade entre as médias das áreas normais,
3.3 Desempenho do CFR
R
em contraste ao ventilador microprocessado 32
colapsadas e hiperinsufladas, dos mesmos 6 grupos. Nesse caso, utilizamos o teste do
qui-quadrado (X
2
).
H
7
0
→ igualdade da evolução temporal do índice de oxigenação entre os grupos.
Por fim, testamos a hipótese nula de igualdade de evolução das médias de PaO
2
/FiO
2
entre os grupos de ventilação espontânea, os ventilados com o CFR
R
, e os ventilados
com o ventilador microprocessados. Utilizamos ajustes de modelos de regressão de
efeitos mistos (MRM).
O nível de significância estabelecido para as análises foi de 5%. Utilizamos o software
SAS
R
(Statistical Analysis System, Cary, NC, EUA) para todas as análises descritas.
33
4 Resultados
4.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda
Estudamos 10 cães de rua do gênero masculino com peso de 26,7 Kg ± 4,5 e he-
moglobina de 13,1 g/dL ± 1,4. As variáveis de troca gasosa, hemodinâmicas e da mecânica
respiratória iniciais estão listadas na tabela 1. Em todas as variáveis foram testados os efeitos
linear e quadrático. Testamos também as hipóteses de que, as médias de tais variáveis, não
diferiram entre os tempos de 30 a 120 ou de 60 a 120 minutos o que configuraria estabilidade
aos 30 e 60 minutos respectivamente. Todas as variáveis, com exceção da DO
2
apresentaram
distribuição normal ao teste de Shapiro Wilk.
Tabela 1: Valores médios das variáveis aferidas no tempo t
0
.
Variáveis Média ± DP Variáveis Média ± DP
Peso (Kg) 26,7 ± 4,5 FC (bpm) 144,6 ± 24,1
Hemoglobina (g.dL
−1
) 13,1 ± 1,4 PAM (mmHg) 131,0 ± 12,5
PaO
2
(mmHg) 75,8 ± 15,0 PAP (mmHg) 16,6 ± 6,1
PaCO
2
(mmHg) 43,6 ± 8,9 PCP (mmHg) 5,9 ± 1,9
HCO
−
3
(mEq.L
−1
) 20,1 ± 3,7 IC (L.min
−1
.m
2
) 7,8 ± 3,2
SaO
2
(%) 91,4 ± 4,0 IRVP (d.s.cm
−5
.m
2
) 111,7 ± 24,8
P
A−a
O
2
(mmHg) 7,2 ± 4,5 DO
2
(mL.min
−1
.m
2
) 1290,6 ± 477,4
PaO
2
/FiO
2
360,8 ± 71,6 VO
2
(mL.min
−1
.m
2
) 225,0 ± 102,1
˙
Qs/
˙
Qt (%) 33,6 ± 15,1 TEO
2
(%) 18,1 ± 8,4
V (mL.Kg
−1
) 16,4 ± 4,7 W (J).10
−2
23,0 ± 13,0
VM (mL.min
−1
) 453,9 ± 56,7 WM (J.min
−1
) 2,29 ± 0,86
FR (irpm) 12,3 ± 7,0
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; HCO
−
3
: íon carbonato;
SaO
2
: saturação da hemoglobina; P
A-a
O
2
: diferença alvéolo-arterial de oxigênio; PaO
2
/FiO
2
: índice
de oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt; V: volume corrente por massa corporal; VM: volume minuto;
FR: freqüência respiratória; FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP: pressão da
artéria pulmonar; PCP: pressão de capilar pulmonar; IC: índice cardíaco; IRVP: índice de resistência
vascular pulmonar; DO
2
: oferta de oxigênio;
˙
VO
2
: consumo de oxigênio; TEO
2
: taxa de extração de
oxigênio; W: trabalho respiratório; WM: trabalho respiratório por minuto.
A PaO
2
, SaO
2
, P
a
O
2
/FiO
2
e
˙
Qs/
˙
Qt alteraram imediatamente após a administração
do ácido oléico e estabilizaram aos 30 minutos. A P
A-a
O
2
estabilizou aos 60 minutos. O
˙
VO
2
não se alterou durante o experimento e a TEO
2
e pH aumentaram. A PaCO
2
e HCO
−
3
4.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda 34
diminuíram, todos sem estabilização. Como a DO
2
não apresentou distribuição normal foi
feita sua transformação em logaritmo neperiano. Houve queda constante sem estabilização.
O valor p dos efeitos lineares, quadráticos e das comparações entre os tempos, as estruturas
de variâncias e covariâncias encontradas, e a estabilização ou tendência de cada uma das
variáveis de troca gasosa estudadas, encontram-se na tabela 2.
A análise dos efeitos lineares e quadráticos das variáveis hemodinâmicas revelou
significância na PAM que estabilizou aos 30 minutos. Na FC, PAP e PCP, apesar de não
observarmos significância na análise dos efeitos linear e quadrático, houve uma forte apro-
ximação dos valores obtidos entre os tempos 60, 90 e 120 minutos (p = 0,9975, p = 0,8669
e p = 0,8765, respectivamente), o que sugere estabilização a partir dos 60 minutos. Não
observamos estabilização do IC e do IRVP. Os efeitos testados e estruturas de variâncias e
covariâncias dessas variáveis estão na tabela 3.
Quanto às variáveis da mecânica respiratória, observamos um valor de p significativo
para os testes dos efeitos linear e quadrático para FR, V por massa corporal, VM e W. Todas
essas variáveis estabilizaram-se aos 30 minutos de experimento. Somente o trabalho por
minuto aumentou. Os achados referentes a essas variáveis estão na tabela 3.
A evolução das variáveis de troca gasosa, hemodinâmicas e da mecânica respiratória
encontram-se nas figuras 6, 7 e 8 respectivamente. As médias ± DP de todas as variáveis
estão na tabela 4.
4.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda 35
Tabela 2: Avaliação da estabilidade das variáveis de trocas gasosas, na lesão pulmonar aguda induzida pelo ácido oléico.
Variáveis de troca gasosa
Variáveis PaO
2
SaO
2
P
A-a
O
2
PaO
2
/FiO
2
˙
Q
s
/
˙
Q
t
l
n
DO
2
VO
2
TEO
2
pH PaCO
2
HCO
−
3
de troca gasosa
Efeito linear <0,0001 0,0083 0,0001 <0,0001 0,0229 0,0001 0,6907 0,0038 0,8213 0,0213 0,0038
Efeito quadrático 0,0007 0,0248 0,0451 0,0007 0,0139 0,3939 0,2528 0,5011 0,0055 0,2542 0,7119
t
0
=t
30
=t
60
=t
90
=t
120
<0,0001 0,0182 <0,0001 <0,0001 0,0001 0,0012 0,7497 0,0197 0,0158 0,0008 0,0022
t
30
=t
60
=t
90
=t
120
0,4813 0,1578 0,0077 0,4813 0,5646 0,0083 0,5841 0,2242 0,1034 0,0009 0,0002
t
60
=t
90
=t
120
0,4299 0,1186 0,0991 0,4300 0,6177 0,0283 0,3860 0,1823 0,4760 0,0773 0,0030
Estrutura de variância CS U HCS CS U HCS U HCS CS U U
Estabilização / tendência 30’ 30’ 60’ 30’ 30’ ↓ constante ↑ ↑ ↓ ↓
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; SaO
2
: saturação arterial de oxigênio; P
A−a
O
2
: diferença alvéolo-arterial de oxigênio; PaO
2
/FiO
2
: índice de oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt; l
n
DO
2
: logaritmo neperiano da oferta de oxigênio; VO
2
: consumo de oxigênio; TEO
2
: taxa de extração de oxigênio; pH: potencial
hidrogeniônico; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; HCO
−
3
: íon carbonato; CS: compound symmetry; U: unstructured; HCS: heterogeneous compound
symmetry.
4.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda 36
Tabela 3: Avaliação da estabilidade das variáveis hemodinâmicas e da mecânica respiratória, na lesão pulmonar aguda induzida pelo
ácido oléico.
Variáveis hemodinâmicas e mecânicas
Variáveis FC PAM PAP PCP IC IRVP Variáveis FR V.Kg
−1
VM W WM
hemodinâmicas mecânicas
Efeito linear 0,0731 0,0001 0,0017 0,0028 0,0015 0,0337 0,0111 0,0100 0,0001 0,0001 0,0417
Efeito quadrático 0,8042 0,0067 0,2775 0,1902 0,6930 0,4191 0,0178 <0,0001 0,0060 0,0008 0,4461
t
0
=t
30
=t
60
=t
90
=t
120
0,0995 0,0004 0,0099 0,0301 0,0244 0,3051 0,0021 0,0018 0,0003 <0,0001 0,1756
t
30
=t
60
=t
90
=t
120
0,0563 0,0718 0,0293 0,4173 0,0411 0,3859 0,4653 0,2942 0,7804 0,8913 0,1072
t
60
=t
90
=t
120
0,9975 0,6100 0,8669 0,8765 0,2657 0,3447 0,3465 0,6751 0,9742 0,9575 0,4583
Estrutura de variância CS VCA CS CS CS HCS U HA CS CS VCA
Estabilização / tendência 60’ 30’ 60’ 60’ ↓ ↑ 30’ 30’ 30’ 30’ ↑
FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP: pressão da artéria pulmonar; PCP: pressão de capilar pulmonar; IC: índice cardíaco; IRVP:
índice de resistência vascular pulmonar; FR: freqüência repiratória; V.Kg
−1
: volume corrente por massa corpórea; VM: volume minuto; W: trabalho
respiratório; WM: trabalho por minuto; CS: compound symmetry; VCA: variance components autorregressive; HCS: heterogeneous compound symmetry; U:
unstructured; HA: heterogeneous autorregressive.
4.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda 37
Tabela 4: Valores médios das variáveis da troca gasosa, hemodinâmica, e da mecânica
respiratória, nos tempos t
0
, t
30
, t
60
, t
90
e t
120
.
Ventilação espontânea
Variáveis t
0
t
30
t
60
t
90
t
120
PaO
2
/FiO
2
360,8 ± 49,1 222,2 ± 10,8 220,6 ± 9,7 206,0 ± 9,9 190,6 ± 11,3
P
A-a
O
2
(mmHg) 7,0 ± 2,4 25,0 ± 2,0 36,0 ± 5,6 42,0 ± 6,4 50,0 ± 5,6
˙
Qs/
˙
Qt (%) 33,6 ± 5,7 60,4 ± 5,0 57,4 ± 7,2 54,7 ± 6,6 58,9 ± 7,8
l
n
DO
2
7,1 ± 0,2 6,8 ± 0,1 6,7 ± 0,1 6,5 ± 0,1 6,4 ± 0,1
˙
VO
2
(mL.min
−1
.m
2
) 225,0 ± 38,6 265,3 ± 18,8 243,1 ± 34,9 286,6 ± 55,4 244,4 ± 56,4
TEO
2
(%) 18,1 ± 3,5 29,0 ± 1,5 30,1 ± 3,8 40,3 ± 5,3 40,6 ± 8,6
FC (bpm) 144,0 ± 8,7 129,0 ± 8,7 153,0 ± 8,7 153,0 ± 8,7 153,0 ± 8,7
PAM (mmHg) 131,0 ± 4,8 113,0 ± 4,8 102,0 ± 4,8 104,0 ± 4,8 99,0 ± 4,8
PAP (mmHg) 16,6 ± 2,0 16,6 ± 2,0 14,3 ± 2,0 13,9 ± 2,0 14,3 ± 2,0
PCP (mmHg) 5,9 ± 0,8 4,4 ± 0,8 3,4 ± 0,8 3,0 ± 0,8 3,0 ± 0,8
IC (L.min
−1
.m
2
) 7,8 ± 1,2 7,8 ± 1,2 7,1 ± 1,2 6,4 ± 1,2 6,1 ± 1,2
IRVP (d.s.cm
−5
.m
2
) 111,7 ± 9,8 123,0 ± 12,0 130,0 ± 20,8 143,0 ± 18,8 176,0 ± 35,3
FR (irpm) 12,3 ± 2,7 99,2 ± 23,1 92,7 ± 23,4 83,3 ± 18,9 82,5 ± 17,9
V (mL.Kg
−1
) 16,4 ± 2,3 6,6 ± 0,8 7,8 ± 0,7 8,0 ± 0,7 8,6 ± 0,9
VM (mL.min
−1
) 5,0 ± 3,6 15,9 ± 3,6 18,1 ± 3,6 18,1 ± 3,6 18,7 ± 3,6
W (J).10
−2
23,0 ± 3,0 2,0 ± 3,0 4,0 ± 3,0 4,0 ± 3,0 4,0 ± 3,0
WM (J.min
−1
) 2,3 ± 0,6 1,9 ± 0,6 2,8 ± 0,6 3,2 ± 0,6 3,6 ± 0,6
PaO
2
/FiO
2
: índice de oxigenação; P
A-a
O
2
: diferença alvéolo-arterial de oxigênio;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de
shunt; l
n
DO
2
: logaritmo neperiano da oferta de oxigênio;
˙
VO
2
: consumo de oxigênio; TEO
2
: taxa de
extração de oxigênio; FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP: pressão da artéria
pulmonar; PCP: pressão de capilar pulmonar; IC: índice cardíaco; IRVP: índice de resistência vascular
pulmonar; FR: freqüência respiratória; V: volume corrente por massa corporal; VM: volume minuto;
W: trabalho respiratório; WM: trabalho respiratório por minuto.
4.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda 38
(a) (b)
(c) (d)
(e) (f)
Figura 6: Evolução das variáveis gasométricas na lesão pulmonar aguda induzida pelo ácido
oléico.
a) P
a
O
2
/FiO
2
: índice de oxigenação; b) P
A-a
O
2
: diferença alvéolo-arterial de oxigênio; c)
˙
Q
s
/
˙
Q
t
: fração
de shunt; d) l
n
DO
2
: logaritmo neperiano da oferta de oxigênio; e)
˙
VO
2
: consumo de oxigênio; f) TEO
2
:
taxa de extração de oxigênio; * não há diferença significativa
4.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda 39
(a) (b)
(c) (d)
(e) (f)
Figura 7: Evolução das variáveis hemodinâmicas na lesão pulmonar aguda induzida pelo
ácido oléico.
a) PAM: pressão arterial média; b) FC: freqüência cardíaca; c) PAP: pressão de artéria pulmonar;
d) PCP: pressão de capilar pulmonar; e) IC: índice cardíaco; f) IRVP: índice de resistência vascular
pulmonar; * não há diferença significativa
4.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda 40
(a) (b)
(c) (d)
(e)
Figura 8: Evolução das variáveis da mecânica respiratória na lesão pulmonar aguda induzida
pelo ácido oléico.
a) FR: freqüência respiratória; b) W: trabalho respiratório; c) V: volume corrente por massa corporal;
d) WM: trabalho respiratório por minuto; e) VM: volume minuto; * não há diferença significativa
4.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
41
4.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
Os resultados foram apresentados com média ± DP. Testamos a primeira hipótese
nula de que médias das variáveis hemodinâmicas e de troca gasosa, aferidas inicialmente
(t
0
), fossem iguais entre os grupos ventilados com o CFR
R
. Para tal, utilizamos o teste t de
Student. Evidenciamos que em todas as variáveis de troca gasosa e hemodinâmicas, com
exceção da FC (p = 0,0057), não houve diferença entre os grupos ventilados com o CFR
R
nos
dois diferentes regimes de pressão (tabela 5).
Tabela 5: Comparações entre médias das variáveis de troca gasosa e hemodinâmicas, aferidas
no tempo t
0
, nos grupos ventilados com CFR
R
.
CFR
R
CFR
R
Variáveis (PEEP 5) (PEEP 10)
Média ± DP Média ± DP p
PaO
2
(mmHg) 63,2 ± 13,2 72,9 ± 18,3 0,3167
PaCO
2
(mmHg) 38,7 ± 5,1 46,7 ± 13,5 0,2041
PaO
2
/FiO
2
300,7 ± 62,7 347,0 ± 87,1 0,3161
˙
Qs/
˙
Qt (%) 34,0 ± 13,5 30,8 ± 17,4 0,7316
FC (bpm) 159,0 ± 15,4 143,3 ± 8,8 0,0057
PAM (mmHg) 120,3 ± 23,4 128,2 ± 30,5 0,6290
PAP (mmHg) 17,7 ± 5,6 16,5 ± 6,5 0,7469
PCP (mmHg) 6,8 ± 2,6 5,0 ± 2,3 0,2269
IC (L.min
−1
.m
2
) 6,0 ± 0,4 7,6 ± 2,3 0,1469
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; PaO
2
/FiO
2
: índice
de oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt; FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP:
pressão da artéria pulmonar; PCP: pressão de capilar pulmonar; IC: índice cardíaco.
As variáveis da mecânica respiratória foram submetidas ao mesmo teste t. Porém,
a análise foi feita no tempo t
0R
. Não foram aferidas as variáveis da mecânica respiratória no
tempo t
0
porque optamos por metodologia de aferição de tais variáveis incompatível com
ventilação espontânea. Com isso, a segunda hipótese nula, a de igualdade entre as médias
das variáveis da mecânica pulmonar, nos dois grupos ventilados com o CFR
R
, revelou o
volume corrente menor no grupo ventilado com PEEP de 10 cmH
2
O. Obviamente também
houve diferença significativa entre as médias dos valores de PEEP (tabela 6).
4.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
42
Tabela 6: Comparações entre médias das variáveis de mecânica respiratória, aferidas no
tempo t
0R
, nos grupos ventilados com CFR
R
.
CFR
R
CFR
R
Variáveis (PEEP 5) (PEEP 10)
Média ± DP Média ± DP p
˙
V
i
(mL.s
−1
) 925,0 ± 392,6 930,5 ± 196,5 0,9761
P
ao
(cmH
2
O) 18,7 ± 3,2 21,1 ± 1,3 0,1174
V (mL) 718,0 ± 128,7 540,2 ± 113,5 0,0294
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s).10
−3
3,4 ± 2,5 2,6 ± 1,4 0,5177
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
) 80,4 ± 38,2 53,4 ± 15,8 0,1411
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s).10
−3
1,4 ± 1,1 5,5 ± 6,3 0,1866
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
) 191,6 ± 67,0 197,5 ± 145,5 0,9299
PEEP (cmH
2
O) 5,6 ± 0,7 10,8 ± 1,1 <0,0001
˙
V
i
: fluxo inspiratório; P
ao
: pressão de abertura de via aérea; V: volume corrente; R
sr
: resistência
do sistema respiratório; C
sr
: complacência do sistema respiratório; R
l
: resistência pulmonar; C
l
:
complacência pulmonar; PEEP: pressão positiva ao final da expiração.
A terceira hipótese nula, a de igualdade entre as alterações de cada uma das variáveis
de t
0
a t
0R
, nos dois grupos ventilados com o CFR
R
, foi estudada por meio de ajustes de
modelos lineares mistos de estruturas de variâncias e covariâncias. Contrastamos a estrutura
de variâncias simétrica com as estruturas encontradas na análise de cada variável. Através
do teste da razão de verossimilhança escolhemos a estrutura de variâncias e covariâncias
que melhor se adequou. O mesmo fizemos com relação à variação de t
0R
a t
90R
e de t
90R
a
t
120R
. Ou seja, testamos a hipótese nula de que alterações nestes segmentos fossem iguais
entre os dois grupos ventilados com o CFR
R
. Observamos que, em todas as variáveis
estudadas, não houve diferença significativa entre os grupos ventilados com o CFR
R
em
regimes pressóricos distintos, a não ser em relação a PaCO
2
, no segmento t
0R
t
90R
(p = 0,0057),
e ao
˙
Qs/
˙
Qt, no segmento t
90R
t
120R
(p = 0,0037). Tais análises podem ser visualizadas na tabela
7.
4.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
43
Tabela 7: p valor de comparações entre regimes pressóricos no CFR
R
, das alterações das
variáveis de troca gasosa, hemodinâmica e mecânica respiratória, entre segmentos t
0
t
0R
,
t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
.
CFR
R
(PEEP 5) X CFR
R
(PEEP 10)
Variáveis t
0
t
0R
t
0R
t
90R
t
90R
t
120R
PaO
2
(mmHg) 0,8254 0,9980 0,1958
PaCO
2
(mmHg) 0,6601 0,0057 0,3583
PaO
2
/FiO
2
0,3700 0,9980 0,1967
˙
Qs/
˙
Qt (%) 0,8613 0,2455 0,0037
FC (bpm) 0,8147 0,9935 0,2209
PAM (mmHg) 0,2675 0,7452 0,0655
PAP (mmHg) 0,0524 0,1501 0,1903
PCP (mmHg) 0,1146 0,2791 0,4818
IC (L.min
−1
.m
2
) 0,1578 0,3033 0,6225
˙
V
i
(mL/s) - 0,5734 0,2601
P
ao
(cmH
2
O) - 0,6068 0,9674
V (mL) - 0,7947 0,1331
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,0701 0,3278
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,6871 0,7124
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,1088 0,8679
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,3164 0,3278
PEEP (cmH
2
O) - 0,9568 0,7964
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; PaO
2
/FiO
2
: índice
de oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt; FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP:
pressão da artéria pulmonar; PCP: pressão de capilar pulmonar; IC: índice cardíaco;
˙
V
i
: fluxo
inspiratório; P
ao
: pressão de abertura de via aérea; V: volume corrente; R
sr
: resistência do sistema
respiratório; C
sr
: complacência do sistema respiratório; R
l
: resistência pulmonar; C
l
: complacência
pulmonar; PEEP: pressão positiva ao final da expiração.
A quarta hipótese nula, a de igualdade entre as médias das vaiáveis aferidas entre
t
0
e t
0R
, entre t
0R
e t
90R
, e entre t
90R
e t
120R
, nos grupos ventilados com CFR
R
, foi estudada
utilizando-se também os ajustes de modelos lineares mistos de estruturas de variâncias e
covariâncias. Estes resultados podem ser visualizados na tabela 8.
4.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
44
Tabela 8: p valor de comparações intra-grupos, nos ventilados com CFR
R
.
CFR
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 5 cmH
2
O
Variáveis t
0
x t
0R
t
0R
x t
90R
t
90R
x t
120R
Troca gasosa
PaO
2
(mmHg) <0,0001 <0,0001 0,4324
PaCO
2
(mmHg) 0,0042 0,4193 0,7045
PaO
2
/FiO
2
0,2639 <0,0001 0,4335
˙
Qs/
˙
Qt (%) 0,0017 0,0256 1,0000
Hemodinâmica
FC (bpm) 0,5096 0,8010 0,9386
PAM (mmHg) 0,1346 0,0776 0,2764
PAP (mmHg) 0,0408 0,3232 0,4486
PCP (mmHg) 0,3612 0,2308 0,1272
IC (L.min
−1
.m
2
) 0,0054 0,0016 0,3730
Mecânica respiratória
˙
V
i
(mL/s) - 0,3330 0,4889
P
ao
(cmH
2
O) - 0,5924 0,7820
V (mL) - 0,0058 0,0198
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,6000 0,3796
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,0110 0,2968
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,6143 0,8144
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,8354 0,8320
PEEP (cmH
2
O) - 0,2784 0,5340
CFR
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 10 cmH
2
O
Variáveis t
0
x t
0R
t
0R
x t
90R
t
90R
x t
120R
Troca gasosa
PaO
2
(mmHg) <0,0001 <0,0001 0,0142
PaCO
2
(mmHg) 0,0167 <0,0001 0,1024
PaO
2
/FiO
2
0,8842 <0,0001 0,0144
˙
Qs/
˙
Qt (%) 0,0029 0,0006 0,0002
Hemodinâmica
FC (bpm) 0,3260 0,8098 0,0993
PAM (mmHg) 0,0049 0,8662 0,1121
PAP (mmHg) 0,4733 0,3232 0,2583
PCP (mmHg) 0,0040 0,7393 0,5054
IC (L.min
−1
.m
2
) <0,0001 0,0422 0,1010
Mecânica respiratória
˙
V
i
(mL/s) - 0,8597 0,3610
P
ao
(cmH
2
O) - 0,8470 0,7381
V (mL) - 0,0132 0,7496
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,0042 0,0316
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,0372 0,5930
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,0093 0,6264
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,1122 0,1128
PEEP (cmH
2
O) - 0,2473 0,3283
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; PaO
2
/FiO
2
: índice de
oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt; FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP: pres-
são da artéria pulmonar; PCP: pressão capilar pulmonar; IC: índice cardíaco;
˙
V
i
: fluxo inspiratório;
P
ao
: pressão de abertura de via aérea; V: volume corrente; R
sr
: resistência do sistema respiratório; C
sr
:
complacência do sistema respiratório; R
l
: resistência pulmonar; C
l
: complacência pulmonar; PEEP:
pressão positiva ao final da expiração.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 45
Os valores das médias ± DP das variáveis de troca gasosa podem ser visualizados
na tabela 16, das variáveis hemodinâmicas na tabela 17, e das propriedades da mecânica
pulmonar na tabela 18.
A evolução temporal das variáveis de troca gasosa podem ser visualizadas na figura
12, das variáveis hemodinâmicas na figura 13, e da mecânica respiratória na figura 14.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador micropro-
cessado
Os resultados foram apresentados com média ± DP. Aqui também, como no es-
tudo anterior, testamos a primeira hipótese nula de que variáveis hemodinâmicas e de troca
gasosa, aferidas no tempo t
0
, fossem iguais entre os cinco grupos. Contudo, como aqui
analisamos 6 grupos, utilizamos o teste de análise de variância. Antes, utilizamos o teste
de Levene para estudar a homogeneidade de variância. Somente a PAM não passou nesse
teste, necessitando sofrer transformação logarítmica para base natural. Em todas as variáveis
estudadas não houve diferença entre as médias das variáveis dos grupos ventilados espon-
taneamente, ventilados com o CFR
R
e ventilados com ventilador microprocessado (tabela
9).
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 46
Tabela 9: Comparações entre médias das variáveis de troca gasosa e hemodinâmicas, aferidas no tempo t
0
, nos grupos ventilados
espontaneamente, com CFR
R
e com ventilador microprocessado.
Espontâneo CFR
R
CFR
R
Oxylog
R
Oxylog
R
Variáveis (PEEP 5) (PEEP 10) (PEEP 5) (PEEP 10)
Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média ± DP p
PaO
2
(mmHg) 75,8 ± 15,0 63,2 ± 13,2 72,9 ± 18,3 72,4 ± 3,9 80,9 ± 9,0 0,2484
PaCO
2
(mmHg) 43,6 ± 8,9 38,7 ± 5,1 46,7 ± 13,4 42,8 ± 6,7 36,7 ± 9,0 0,3612
PaO
2
/FiO
2
360,8 ± 71,5 300,7 ± 62,7 347,0 ± 87,1 344,6 ± 18,4 385,2 ± 42,8 0,2478
˙
Qs/
˙
Qt (%) 33,6 ± 15,1 34,0 ± 13,4 30,8 ± 17,4 24,6 ± 6,5 19,3 ± 11,1 0,2863
FC (bpm) 144,6 ± 24,1 159,0 ± 15,4 143,3 ± 8,8 168,4 ± 27,5 158,8 ± 12,9 0,1523
l
n
PAM 4,9 ± 0,1 4,8 ± 0,2 4,8 ± 0,2 5,0 ± 0,1 4,9 ± 0,1 0,3959
PAP (mmHg) 16,6 ± 6,1 17,7 ± 5,6 16,5 ± 6,5 16,8 ± 1,5 18,0 ± 1,8 0,9762
PCP (mmHg) 5,9 ± 1,9 6,8 ± 2,6 5,0 ± 2,3 4,4 ± 1,3 4,5 ± 0,5 0,1817
IC (L.min
−1
.m
2
) 7,8 ± 3,2 6,0 ± 0,4 7,6 ± 2,3 8,8 ± 1,2 7,2 ± 1,6 0,2749
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; PaO
2
/FiO
2
: índice de oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt:
fração de shunt; FC: freqüência cardíaca; l
n
PAM: logaritmo neperiano da pressão arterial média; PAP: pressão da artéria
pulmonar; PCP: pressão de capilar pulmonar; IC: índice cardíaco.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 47
A segunda hipótese nula, de igualdade entre médias de variáveis da mecânica
respiratória entre os quatro grupos, foi estudada também por maio de análise de variância.
Todas as variáveis passaram no teste de Levene. Para o
˙
V
i
(p = 0,0001), o V (p = 0,0001), e a
PEEP (p = 0,0001), foram rejeitadas a hipótese nula. Com isso, para essas três variáveis, houve
necessidade de realizarmos o teste de comparação múltipla de Tukey (tabela 10). No caso do
˙
V
i
, os dois grupos ventilados pelo CFR
R
são diferentes dos ventilados pelo microprocessado.
No V, não há diferença entre os grupos ventilados com PEEP de 10 cmH
2
O, porém esses são
diferentes dos grupos ventilados com o CFR
R
e com o microprocessado com com PEEP de
5 cmH
2
O. E no caso do PEEP, obviamente os ventilados com PEEP de 5 são diferentes dos
ventilados com PEEP de 10 cmH
2
O.
Tabela 10: Comparações entre médias das variáveis de mecânica respiratória, aferidas no
tempo t
0R
, nos grupos ventilados com CFR
R
e com ventilador microprocessado.
CFR
R
CFR
R
Oxylog
R
Oxylog
R
Variáveis (PEEP 5) (PEEP 10) (PEEP 5) (PEEP 10)
Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média ± DP p
˙
V
i
(mL/s) 925,0 ± 392,6 930,5 ± 196,5 364,6 ± 22,9 371,5 ± 29,4 0,0001
P
ao
(cmH
2
O) 18,7 ± 3,2 21,1 ± 1,3 19,7 ± 1,7 20,9 ± 0,8 0,1590
V (mL) 718,0 ± 128,7 540,2 ± 113,5 382,8 ± 38,0 428,8 ± 45,8 0,0001
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s).10
−3
3,4 ± 2,5 2,6 ± 1,4 2,5 ± 0,5 3,1 ± 0,9 0,7560
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
) 80,4 ± 38,2 53,4 ± 15,8 56,6 ± 10,2 63,1 ± 20,8 0,2580
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s).10
−3
1,4 ± 1,1 5,5 ± 6,3 3,3 ± 1,1 3,0 ± 2,1 0,3002
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
) 191,6 ± 67,0 197,5 ± 145,5 139,0 ± 39,9 170,9 ± 71,5 0,7241
PEEP (cmH
2
O) 5,6 ± 0,7 10,8 ± 1,1 6,1 ± 0,8 10,3 ± 0,4 0,0001
˙
V
i
: fluxo inspiratório; P
ao
: pressão de abertura de via aérea; V: volume corrente; R
sr
: resistência
do sistema respiratório; C
sr
: complacência do sistema respiratório; R
l
: resistência pulmonar; C
l
:
complacência pulmonar; PEEP: pressão positiva ao final da expiração.
Para a terceira hipótese nula, de que as alterações de cada uma das variáveis estu-
dadas de t
0
a t
0R
fossem iguais nos quatro grupos ventilados, utilizamos ajustes de modelos
lineares mistos de estruturas de variâncias e covariâncias. O modelo com componente
simétrico da matriz de variâncias e covariâncias foi contrastado com modelos em que tais
componentes foram diferentes. Utilizamos o teste da razão de verossimilhança para escolher
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 48
a estrutura de variâncias e covariâncias que melhor se adequou aos dados. As estruturas
encontradas encontram-se na tabela 11. O mesmo fizemos com relação à variação de t
0R
a
t
90R
e de t
90R
a t
120R
. As comparações foram assim emparelhadas: a) CFR
R
com PEEP de
5 cmH
2
O e CFR
R
com PEEP de 10 cmH
2
O; b) CFR
R
com PEEP de 5 cmH
2
O e ventilador
microprocessado com PEEP de 5 cmH
2
O; c) ventilador microprocessado com PEEP de 5
cmH
2
O e com PEEP de 10 cmH
2
O; e d) CFR
R
com PEEP de 10 cmH
2
O e ventilador micro-
processado com PEEP de 10 vmH
2
O. Os p valores das comparações das variáveis de troca
gasosa se encontram na tabela 12, das variáveis hemodinâmicas na tabela 13, e das variáveis
das propriedades da mecânica respiratória na tabela 14.
Tabela 11: Teste da razão de verossimilhança entre estrutura de variâncias e covariâncias
simétrica e estruturas encontradas.
Variáveis t
0
t
0R
t
0R
t
90R
t
90R
t
120R
Troca gasosa
PaO
2
< 0,05 NS NS
PaCO
2
NS < 0,05 NS
PaO
2
/FiO
2
NS NS NS
˙
Qs/
˙
Qt < 0,05 NS NS
Hemodinâmica
FC NS NS < 0,05
PAM NS NS NS
PAP NS NS NS
PCP NS NS NS
IC NS NS NS
Mecânica respiratória
˙
V
i
- < 0,05 < 0,05
P
ao
- < 0,05 NS
V - < 0,05 NS
R
sr
- < 0,05 NS
C
sr
- NS NS
R
l
- < 0,05 NS
C
l
- < 0,05 < 0,05
PEEP - NS NS
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; PaO
2
/FiO
2
: índice de
oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt; FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP: pres-
são da artéria pulmonar; PCP: pressão capilar pulmonar; IC: índice cardíaco;
˙
V
i
: fluxo inspiratório;
P
ao
: pressão de abertura de via aérea; V: volume corrente; R
sr
: resistência do sistema respiratório; C
sr
:
complacência do sistema respiratório; R
l
: resistência pulmonar; C
l
: complacência pulmonar; PEEP:
pressão positiva ao final da expiração; < 0,05: significativo – não estruturada; NS: não significativo –
simétrica.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 49
Tabela 12: p valor de comparações entre ventiladores e regimes pressóricos, das alterações
das variáveis de troca gasosa, entre segmentos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
.
Variáveis de troca gasosa
Variáveis Comparações t
0
t
0R
t
0R
t
90R
t
90R
t
120R
PaO
2
(mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,8254 0,9980 0,1958
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,0360 0,3434 0,0935
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,1671 0,8146 0,7842
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,2922 0,2209 0,0025
PaCO
2
(mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,6601 0,0057 0,3583
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,0016 0,9477 0,8961
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,5178 0,1446 0,1288
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,0139 0,1624 0,0232
PaO
2
/FiO
2
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,3700 0,9980 0,1967
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,3612 0,3431 0,0954
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,1123 0,8153 0,7795
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,8800 0,2209 0,0025
˙
Qs/
˙
Qt (%)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,8613 0,2455 0,0037
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,8333 0,5907 0,5888
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,7724 0,9133 0,3347
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,7270 0,1144 0,0013
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; PaO
2
/FiO
2
: índice de
oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 50
Tabela 13: p valor de comparações entre ventiladores e regimes pressóricos, das alterações
das variáveis hemodinâmicas, entre segmentos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
.
Variáveis hemodinâmicas
Variáveis Comparações t
0
t
0R
t
0R
t
90R
t
90R
t
120R
FC (bpm)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,8147 0,9935 0,2209
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,6961 0,4741 0,8186
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,2599 0,6316 0,5142
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,3115 0,7954 0,0994
PAM (mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,2675 0,2452 0,0655
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,8244 0,0128 0,4137
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,3106 0,0426 0,8186
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,8542 0,5587 0,1885
PAP (mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,0524 0,1501 0,1903
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,0992 0,1048 0,6553
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,3931 0,4871 0,5268
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,5139 0,6533 0,8072
PCP (mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,1146 0,2791 0,4818
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,0934 0,4662 0,3992
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,0864 0,8928 0,3955
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,0498 0,6385 0,4803
IC (L.min
−1
.m
2
)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,1578 0,3033 0,6225
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,6959 0,8793 0,7579
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,9931 0,7867 0,6898
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,3091 0,2508 0,6667
FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP: pressão da artéria pulmonar; PCP: pressão
de capilar pulmonar; IC: índice cardíaco.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 51
Tabela 14: p valor de comparações entre ventiladores e regimes pressóricos, das alterações
das variáveis da mecânica respiratória, entre segmentos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
e t
90R
t
120R
.
Variáveis da mecânica respiratória
Variáveis Comparações t
0R
t
90R
t
90R
t
120R
˙
V
i
(mL.s
−1
)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,5734 0,2601
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,5069 0,5775
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,9819 0,9258
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,9116 0,6455
P
ao
(cmH
2
O)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,6068 0,9674
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,1295 0,6336
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,0557 0,4958
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,9619 0,7964
V (mL)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,7947 0,1331
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,2165 0,1610
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,9813 0,7450
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,3060 0,7624
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,0701 0,3278
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,0111 0,7746
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,2197 0,8231
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,7678 0,2975
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,6871 0,7124
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,1186 0,2271
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,1309 0,3892
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,7296 0,9915
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,1088 0,8679
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,9454 0,7901
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,8077 0,7981
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,0771 0,8506
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,3164 0,3278
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,3851 0,5865
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,7576 0,7801
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,8191 0,4755
PEEP (cmH
2
O)
CFR
R
(PEEP 5) x CFR
R
(PEEP 10) 0,9568 0,7964
CFR
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 5) 0,8901 0,7217
Oxylog
R
(PEEP 5) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,2797 0,6100
CFR
R
(PEEP 10) x Oxylog
R
(PEEP 10) 0,1870 0,9239
˙
V
i
: fluxo inspiratório; P
ao
: pressão de abertura de via aérea; V: volume corrente; R
sr
: resistência
do sistema respiratório; C
sr
: complacência do sistema respiratório; R
l
: resistência pulmonar; C
l
:
complacência pulmonar; PEEP: pressão positiva ao final da expiração.
A quarta hipótese nula, que se refere a igualdade das médias das variáveis intra-
grupos, nos ventilados pelo ventilador microprocessado, foi estudada utilizando os ajustes
de modelos lineares mistos de estruturas de variâncias e covariâncias. Os p valores podem
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 52
ser visualizados na tabela 15.
Tabela 15: p valor de comparações intra-grupos, nos ventilados com ventilador micropro-
cessado.
Oxylog
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 5 cmH
2
O
Variáveis t
0
x t
0R
t
0R
x t
90R
t
90R
x t
120R
Troca gasosa
PaO
2
(mmHg) <0,0001 0,0001 0,1137
PaCO
2
(mmHg) 0,0603 0,4094 0,6018
PaO
2
/FiO
2
0,0318 <0,0001 0,1164
˙
Qs/
˙
Qt (%) 0,0066 0,1580 0,4656
Hemodinâmica
FC (bpm) 0,2642 0,2366 0,8087
PAM (mmHg) 0,0996 0,0579 0,9406
PAP (mmHg) 0,7350 0,0044 0,8997
PCP (mmHg) 0,0043 0,9032 0,7141
IC (L.min
−1
.m
2
) 0,0030 0,0053 0,6485
Mecânica respiratória
˙
V
i
(mL/s) - 0,9928 0,9032
P
ao
(cmH
2
O) - 0,0160 0,3731
V (mL) - 0,2833 0,7328
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,0004 0,6736
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,7224 0,4858
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,5809 0,8856
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,1788 0,3485
PEEP (cmH
2
O) - 0,4173 0,9301
Oxylog
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 10 cmH
2
O
Variáveis t
0
x t
0R
t
0R
x t
90R
t
90R
x t
120R
Troca gasosa
PaO
2
(mmHg) <0,0001 0,0001 0,0381
PaCO
2
(mmHg) 0,2407 0,0049 0,0921
PaO
2
/FiO
2
0,9458 <0,0001 0,0385
˙
Qs/
˙
Qt (%) 0,0090 0,0922 0,5219
Hemodinâmica
FC (bpm) 0,6493 0,5452 0,4820
PAM (mmHg) 0,0027 0,3239 0,7961
PAP (mmHg) 0,1108 0,0222 0,4245
PCP (mmHg) <0,0001 0,7393 0,1065
IC (L.min
−1
.m
2
) 0,0014 0,0011 0,2818
Mecânica respiratória
˙
V
i
(mL/s) - 0,9811 0,7863
P
ao
(cmH
2
O) - 0,9001 0,9757
V (mL) - 0,2283 0,9136
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,0108 0,4309
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,0131 0,6033
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s) - 0,8058 0,8244
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
) - 0,0607 0,5343
PEEP (cmH
2
O) - 0,4670 0,3970
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; PaO
2
/FiO
2
: índice de
oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt; FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP: pres-
são da artéria pulmonar; PCP: pressão capilar pulmonar; IC: índice cardíaco;
˙
V
i
: fluxo inspiratório;
P
ao
: pressão de abertura de via aérea; V: volume corrente; R
sr
: resistência do sistema respiratório; C
sr
:
complacência do sistema respiratório; R
l
: resistência pulmonar; C
l
: complacência pulmonar; PEEP:
pressão positiva ao final da expiração.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 53
A quinta hipótese nula foi a de igualdade entre as médias da relação peso L/S. Por
meio de análise de variância comparamos as médias da relação peso L/S entre os quatro
grupos ventilados, o grupo controle, e o grupo de ventilação espontânea. O teste de Levene
revelou que a amostra não era homogênia. Com isso, uma transformação logarítmica foi
empregada. Rejeitamos a hipótese nula (p = 0,00018) e o teste de Tukey revelou que o grupo
ventilado pelo CFR
R
com PEEP de 10 cmH
2
O apresentou a relação peso L/S maior que os
demais, e que o grupo controle, apresentou a relação menor que os demais. Os valores da
relação peso L/S podem ser visualizados na figura 9.
Figura 9: Análise da relação peso L/S dos grupos controle, espontâneo, ventilados com CFR
R
e ventilados com ventilador microprocessado.
A sexta hipótese nula foi a de igualdade entre as médias das variáveis da análise
morfométrica entre os seis grupos. Utilizamos o teste do X
2
a fim de comparar áreas normais,
colapsadas e hiperinsufladas, dos mesmos 6 grupos. Observamos associação entre grupos
(p = 0,0013). Na análise de resíduos obtemos o sentido dessa associação. Resíduos padroni-
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 54
zados maiores ou menores que 1,96 estão direta ou inversamente associados. Portanto, os
grupos com ventilação espontânea e o ventilado com aparelho microprocessado com PEEP
de 5 mH
2
O estão mais associados à áreas colapsadas. Enquanto que o grupo ventilado
pelo CFR
R
com PEEP 10 cmH
2
O está mais associado à áreas normais. Quanto aos grupos
controle, ventilados com o aparelho microprocessado com PEEP de 10 cmH
2
O e com o CFR
R
com PEEP de 5 cmH
2
O, nada pode ser afirmado (figura 10). As fotos da morfologia dos seis
grupos estudados podem ser visualizadas na figura 11.
Figura 10: Análise da morfometria dos grupos controle, espontâneo, ventilados com CFR
R
e ventilados com ventilador microprocessado.
Controle: grupo sem LPA; Espontâneo: grupo ventilado espontaneamente; CFR
R
5: ventilado
com PEEP de 5 cmH
2
O; CFR
R
10: ventilado com PEEP de 10 cmH
2
O; Oxylog
R
5: ventilado com
microprocessado com PEEP de 5 cmH
2
O; Oxylog
R
10: ventilado com microprocessado com PEEP
de 10 cmH
2
O; verde: área normal; azul: área colapsada; vermelho: área hiperinsuflada, definida por
diâmetro alveolar maior que 120 µm.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 55
(a: controle) (b: espontâneo)
(c: CFR
R
PEEP 5 cmH
2
O) (d: CFR
R
PEEP 10 cmH
2
O)
(e: Oxylog
R
PEEP 5 cmH
2
O) (f: Oxylog
R
PEEP 10 cmH
2
O)
a) Grupo controle; b) Grupo de ventilação espontânea; c) Grupo ventilado pelo CFR
R
com PEEP de 5
cmH
2
O; d) Grupo ventilado pelo CFR
R
com PEEP de 10 cmH
2
O; e) Grupo ventilado pelo ventilador
microprocessado com PEEP de 5 cmH
2
O; f) Grupo ventilado pelo ventilador microprocessado com
PEEP de 10 cmH
2
O.
Figura 11: Histologia pulmonar dos grupos estudados.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 56
Por fim, a sétima hipótese, a de igualdade entre as evoluções da PaO
2
/FiO
2
foi
estudada por ajustes de modelos de regressão de efeitos mistos (MRM). Observamos que
a evolução temporal da PaO
2
/FiO
2
foi semelhante entre os cinco grupos, o de ventilação
espontânea, os ventilados com o CFR
R
, e os ventilados com o ventilador microprocessado
(p = 0,3311). A evolução temporal de tal variável, entre os cinco grupos estudados, pode ser
visualizada na letra c da figura 12.
Os valores das médias ± DP das variáveis de troca gasosa, podem ser visualizados
na tabela 16, das variáveis hemodinâmicas na tabela 17, e das propriedades da mecânica
pulmonar na tabela 18.
A evolução temporal das variáveis de troca gasosa podem ser visualizadas na figura
12, das variáveis hemodinâmicas na figura 13, e da mecânica respiratória na figura 14.
Tabela 16: Valores médios das variáveis de troca gasosa, nos tempos t
0
, t
0R
, t
90R
e t
120R
, nos
grupos ventilados.
Variáveis de troca gasosa
t
0
t
0R
t
90R
t
120R
PaO
2
(mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) 63,2 ± 13,2 340,0 ± 78,3 106,3 ± 49,3 115,7 ± 51,1
CFR
R
(PEEP10) 72,9 ± 18,3 342,0 ± 84,9 108,4 ± 13,9 139,8 ± 26,6
Oxylog
R
(PEEP 5) 72,4 ± 3,9 431,2 ± 35,6 244,2 ± 55,9 223,0 ± 42,7
Oxylog
R
(PEEP 10) 80,9 ± 4,7 387,5 ± 30,7 211,9 ± 52,2 186,0 ± 57,0
PaCO
2
(mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) 38,7 ± 5,1 27,3 ± 5,1 39,0 ± 9,7 41,0 ± 11,5
CFR
R
(PEEP10) 46,7 ± 13,5 37,5 ± 6,1 111,5 ± 46,1 120,5 ± 39,8
Oxylog
R
(PEEP 5) 42,8 ± 6,7 50,4 ± 17,2 63,5 ± 11,6 66,5 ± 10,8
Oxylog
R
(PEEP 10) 36,7 ± 9,0 40,9 ± 12,2 85,9 ± 64,9 76,7 ± 56,5
PaO
2
/FiO
2
CFR
R
(PEEP 5) 300,7 ± 62,7 340,0 ± 78,3 106,3 ± 49,3 115,7 ± 51,0
CFR
R
(PEEP10) 347,0 ± 87,1 342,0 ± 84,9 108,4 ± 13,9 139,8 ± 26,6
Oxylog
R
(PEEP 5) 344,6 ± 18,4 431,2 ± 35,6 244,2 ± 56,0 223,2 ± 42,8
Oxylog
R
(PEEP 10) 385,2 ± 42,8 387,5 ± 30,7 211,9 ± 52,2 186,0 ± 57,0
˙
Qs/
˙
Qt (%)
CFR
R
(PEEP 5) 34,0 ± 13,5 15,5 ± 7,8 27,8 ± 13,0 27,8 ± 16,2
CFR
R
(PEEP10) 30,8 ± 17,4 13,6 ± 4,6 34,6 ± 16,2 23,1 ± 10,2
Oxylog
R
(PEEP 5) 24,6 ± 6,5 7,7 ± 2,5 15,9 ± 5,7 13,9 ± 4,1
Oxylog
R
(PEEP 10) 19,3 ± 11,1 4,6 ± 1,4 13,7 ± 5,5 15,3 ± 6,2
PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; PaO
2
/FiO
2
: índice de
oxigenação;
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 57
Tabela 17: Valores médios das variáveis hemodinâmicas, nos tempos t
0
, t
0R
, t
90R
e t
120R
, nos
grupos ventilados.
Variáveis hemodinâmicas
t
0
t
0R
t
90R
t
120R
FC (bpm)
CFR
R
(PEEP 5) 159,0 ± 15,4 153,7 ± 9,0 150,0 ± 15,0 149,1 ± 22,0
CFR
R
(PEEP10) 143,3 ± 8,8 135,3 ± 21,1 131,8 ± 64,9 151,2 ± 19,8
Oxylog
R
(PEEP 5) 168,4 ± 27,5 158,4 ± 22,2 139,2 ± 7,1 142,2 ± 16,4
Oxylog
R
(PEEP 10) 158,8 ± 12,9 162,5 ± 27,5 153,7 ± 10,0 145,7 ± 12,5
PAM (mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) 120,3 ± 23,4 105,5 ± 30,8 80,0 ± 16,6 94,4 ± 23,2
CFR
R
(PEEP10) 128,2 ± 30,5 98,0 ± 22,4 95,7 ± 30,3 75,5 ± 47,3
Oxylog
R
(PEEP 5) 143,8 ± 16,7 102,4 ± 56,8 132,6 ± 12,6 131,6 ± 9,8
Oxylog
R
(PEEP 10) 135,0 ± 17,9 102,3 ± 24,3 88,5 ± 44,0 91,7 ± 5,8
PAP (mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) 17,7 ± 5,6 14,2 ± 5,3 16,0 ± 7,1 17,2 ± 4,7
CFR
R
(PEEP10) 16,5 ± 6,5 17,7 ± 4,5 23,3 ± 5,5 21,7 ± 7,9
Oxylog
R
(PEEP 5) 16,8 ± 1,5 17,4 ± 3,0 23,8 ± 3,3 24,0 ± 2,2
Oxylog
R
(PEEP 10) 18,0 ± 1,8 20,7 ± 4,0 25,2 ± 4,1 24,0 ± 3,5
PCP (mmHg)
CFR
R
(PEEP 5) 6,8 ± 2,6 7,8± 3,8 6,0 ± 3,2 6,9 ± 3,6
CFR
R
(PEEP10) 5,0 ± 2,3 8,5± 1,6 9,0 ± 1,7 9,3 ± 1,5
Oxylog
R
(PEEP 5) 4,4 ± 1,3 8,2± 3,1 8,0 ± 3,5 8,2 ± 2,6
Oxylog
R
(PEEP 10) 4,5 ± 0,5 11,2± 1,5 10,7 ± 1,8 11,5 ± 2,1
IC (L.min
−1
.m
2
)
CFR
R
(PEEP 5) 6,0 ± 0,4 4,3 ± 0,6 2,3 ± 0,8 2,0 ± 0,9
CFR
R
(PEEP10) 7,6 ± 2,3 4,9 ± 1,3 3,7 ± 1,1 3,2 ± 1,1
Oxylog
R
(PEEP 5) 8,8 ± 1,2 6,9 ± 1,5 5,0 ± 1,4 4,8 ± 1,5
Oxylog
R
(PEEP 10) 7,2 ± 1,6 5,3 ± 2,1 3,2 ± 1,4 2,8 ± 1,4
FC: freqüência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PAP: pressão da artéria pulmonar; PCP: pressão
de capilar pulmonar; IC: índice cardíaco.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 58
Tabela 18: Valores médios das variáveis da mecânica respiratória, nos tempos t
0
, t
0R
, t
90R
e
t
120R
, nos grupos ventilados.
Variáveis da mecânica respiratória
t
0R
t
90R
t
120R
˙
V
i
(mL/s)
CFR
R
(PEEP 5) 925,0 ± 392,6 1104,0 ± 558,1 1179,3 ± 308,0
CFR
R
(PEEP10) 930,5 ± 196,5 963,5 ± 338,5 863,7 ± 186,2
Oxylog
R
(PEEP 5) 364,6 ± 22,9 362,8 ± 29,3 348,4 ± 38,6
Oxylog
R
(PEEP 10) 371,5 ± 29,4 375,8 ± 26,6 346,5 ± 29,4
P
ao
(cmH
2
O)
CFR
R
(PEEP 5) 18,7 ± 3,2 19,0 ± 2,1 19,1 ± 2,4
CFR
R
(PEEP10) 21,1 ± 1,3 21,0 ± 0,9 21,2 ± 1,7
Oxylog
R
(PEEP 5) 19,7 ± 1,7 21,2 ± 0,7 21,8 ± 1,0
Oxylog
R
(PEEP 10) 20,9 ± 0,8 20,9 ± 0,9 20,8 ± 0,7
V (mL)
CFR
R
(PEEP 5) 718,0 ± 128,7 547,5 ± 279,7 670,8 ± 288,7
CFR
R
(PEEP10) 540,2 ± 113,5 390,2 ± 121,5 405,9 ± 128,9
Oxylog
R
(PEEP 5) 382,8 ± 38,0 316,4 ± 48,8 334,8 ± 65,6
Oxylog
R
(PEEP 10) 428,8 ± 45,8 360,5 ± 50,6 355,2 ± 66,1
R
sr
(cmH
2
O.mL
−1
.s).10
−3
CFR
R
(PEEP 5) 3,4 ± 2,5 4,0 ± 1,5 2,7 ± 2,1
CFR
R
(PEEP10) 2,6 ± 1,4 6,1 ± 4,2 2,8 ± 1,9
Oxylog
R
(PEEP 5) 2,5 ± 0,5 7,5 ± 0,7 6,9 ± 3,4
Oxylog
R
(PEEP 10) 3,1 ± 0,9 6,1 ± 1,8 5,0 ± 2,6
C
sr
(mL.cmH
2
O
−1
)
CFR
R
(PEEP 5) 80,4 ± 38,2 53,7 ± 47,8 61,5 ± 38,7
CFR
R
(PEEP10) 53,4 ± 15,8 32,2 ± 15,8 36,2 ± 15,7
Oxylog
R
(PEEP 5) 56,6 ± 10,2 52,9 ± 8,9 47,2 ± 13,0
Oxylog
R
(PEEP 10) 63,1 ± 20,8 37,2 ± 16,6 41,1 ± 14,9
R
l
(cmH
2
O.mL
−1
.s).10
−3
CFR
R
(PEEP 5) 1,4 ± 1,1 4,5 ± 7,6 6,7 ± 1,3
CFR
R
(PEEP10) 5,5 ± 6,4 22,5 ± 30,6 26,9 ± 32,8
Oxylog
R
(PEEP 5) 3,3 ± 1,2 6,9 ± 1,9 5,5 ± 3,4
Oxylog
R
(PEEP 10) 3,0 ± 2,1 4,5 ± 4,3 6,5 ± 3,9
C
l
(mL.cmH
2
O
−1
)
CFR
R
(PEEP 5) 191,6 ± 67,0 182,2 ± 169,4 171,9 ± 150,3
CFR
R
(PEEP10) 197,5 ± 145,5 122,8 ± 197,1 45,6 ± 43,6
Oxylog
R
(PEEP 5) 139,0 ± 39,9 70,4 ± 9,3 21,5 ± 2,7
Oxylog
R
(PEEP 10) 170,9 ± 71,5 81,4 ± 58,0 52,0 ± 22,2
PEEP (cmH
2
O)
CFR
R
(PEEP 5) 5,6 ± 0,7 5,2 ± 0,5 5,0 ± 0,9
CFR
R
(PEEP10) 10,8 ± 1,1 10,4 ± 0,6 10,1 ± 0,8
Oxylog
R
(PEEP 5) 6,1 ± 0,8 5,8 ± 0,7 5,8 ± 0,5
Oxylog
R
(PEEP 10) 10,3 ± 0,4 10,6 ± 0,6 10,3 ± 0,4
˙
V
i
: fluxo inspiratório; P
ao
: pressão de abertura de via aérea; V: volume corrente; R
sr
: resistência
do sistema respiratório; C
sr
: complacência do sistema respiratório; R
l
: resistência pulmonar; C
l
:
complacência pulmonar; PEEP: pressão positiva ao final da expiração.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 59
(a) (b)
(c) (d)
Figura 12: Evolução das variáveis gasométricas, em ventilação espontânea e em ventilados
com CFR
R
e com ventilador microprocessado.
a) PaO
2
: pressão parcial de oxigênio; b) PaCO
2
: pressão parcial de gás carbônico; c) P
a
O
2
/FiO
2
: índice
de oxigenação; d)
˙
Qs/
˙
Qt: fração de shunt; : ventilação espontânea; : ventilação com CFR
R
P
ao
20
cmH
2
O e PEEP 5 cmH
2
O; : ventilação com CFR
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 10 cmH
2
O; ◦: ventilação
com Oxylog
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 5 cmH
2
O; : ventilação com Oxylog
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 10
cmH
2
O.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 60
(a) (b)
(c) (d)
(e)
Figura 13: Evolução das variáveis hemodinâmicas, emventilação espontânea e em ventilados
com CFR
R
e com ventilador microprocessado.
a) FC: freqüência cardíaca; b) PAM: pressão arterial média; c) PAP: pressão de artéria pulmonar; d)
PCP: pressão de capilar pulmonar; e) IC: índice cardíaco; : ventilação espontânea; : ventilação com
CFR
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 5 cmH
2
O; : ventilação com CFR
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 10 cmH
2
O; ◦:
ventilação com Oxylog
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 5 cmH
2
O; : ventilação com Oxylog
R
P
ao
20 cmH
2
O
e PEEP 10 cmH
2
O.
4.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 61
(a) (b) (c)
(d) (e) (f)
(g) (h)
Figura 14: Evolução das variáveis da mecânica respiratória em ventilados com CFR
R
e com
ventilador microprocessado.
a)
˙
V
i
: fluxo inspiratório; b) P
ao
: pressão de abertura de via aérea; c) V: volume corrente; d) PEEP:
pressão positiva ao final da expiração; e) R
sr
: resistência do sistema respiratório; f) C
sr
: complacência
do sistema respiratório; g) R
l
: resistência pulmonar; h) C
l
: complacência pulmonar; : ventilação com
CFR
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 5 cmH
2
O; : ventilação com CFR
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 10 cmH
2
O; ◦:
ventilação com Oxylog
R
P
ao
20 cmH
2
O e PEEP 5 cmH
2
O; : ventilação com Oxylog
R
P
ao
20 cmH
2
O
e PEEP 10 cmH
2
O.
62
5 Discussão
5.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda
A infusão venosa de AO é utilizada há décadas como modelo animal de embolia
pulmonar
56,57
e, desde a década de 1970 como modelo de lesão pulmonar aguda.
58
Schoene
e colaboradores
72
realizaram estudo com 22 cães e os mantiveram vivos por sete dias, a
fim de avaliar as várias fases da fisiopatologia da lesão pulmonar aguda. Revelaram que
˙
Qs/
˙
Qt e P
A-a
O
2
retornaram a valores próximos aos basais ao final do experimento. Há
uma considerável piora dessas variáveis no primeiro dia e posterior melhora até o sétimo
dia. Estudo mais recente em ratos evidencia a resolução do edema ao sétimo dia após
infusão do AO.
86
Hofman e colaboradores
66
mostraram a evolução de variáveis da mecânica
respiratória, hemodinâmicas e de troca gasosa, porém não se preocuparam em averiguar
a estabilidade do modelo. Esses autores estudaram oito cães durante duas horas e meia
e compararam as variáveis utilizando análise de variância com medidas repetidas. Nota-
se um indefinido aumento da PAP e IRVP. Denominaram eventos recentes, o aumento, da
elastância pulmonar, da resistência vascular pulmonar e da P
A-a
O
2
; e diminuição, da PaO
2
, do
índice cardíaco e da pressão arterial média. Consideraram o aumento da PAP,
˙
Qs/
˙
Qt e PaCO
2
eventos tardios. Sum-Ping e colaboradores
67
publicaram estudo em porcos demonstrando
estabilidade do modelo em 30 minutos para FC, PAP,
˙
Qs/
˙
Qt e espaço morto. Esses autores
também utilizaram análise de variância com medidas repetidas para estudar suas variáveis.
Em nosso estudo observamos estabilização da PAM aos 30 minutos. Há uma forte
tendência à estabilização de FC, PAP e PCP aos 60 minutos. Isso porque, embora essas três
variáveis não tenham passado no primeiro teste realizado, o dos cálculos dos efeitos lineares
e quadráticos, o p valor da comparação entre os tempos t
60
, t
90
e t
120
foi muito alto. Como os
5.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda 63
dois tratamentos estatísticos realizados não são excludentes aceitamos a estabilização de tais
variáveis aos 60 minutos. Motohiro e colaboradores
87
observaram que essas medidas não se
alteraram no decorrer do estudo, garantindo a estabilidade hemodinâmica necessária para
um modelo de LPA.
A queda, e posterior estabilização do IC e da troca gasosa, assim como o aumento
da resistência vascular pulmonar, são biologicamente plausíveis e aceitas na literatura.
74,87
É provável que a diminuição da contratilidade do miocárdio e injúria vascular observadas à
histologia simples, porém sem alteração da relação peso líquido/seco,
88
sejam responsáveis
pela inicial queda do débito cardíaco. Outro fator importante para a queda do IC é a vaso-
plegia causada pelo AO. A técnica de termodiluição se mostrou eficaz quando comparada à
técnica de Fick, para aferição do débito cardíaco em ovelhas com LPA induzida pelo AO.
89
Em nosso estudo, observamos a queda do IC por termodiluição e o aumento do IRVP, am-
bos sem estabilização; evoluções essas discordantes às da literatura. Maarek e Grimbert
90
demonstraram que a resistência vascular pulmonar total não se altera e sim, a distribuição
segmentar das resistências em pulmões de ratos. É provável que nossa metodologia tenha
sido a razão das discordâncias aos outros autores e, se houve estabilização hemodinâmica,
essa se deu posteriormente à da mecânica pulmonar e à das trocas gasosas.
Estudo recente revelou similaridade de alterações da mecânica ventilatória entre
modelos de LPA induzida pelo AO e por lavagem broncoalveolar com solução salina.
91
A praticidade do primeiro modelo é, sem sombra de dúvida, maior que a do segundo.
Porém, a estabilidade temporal das propriedades da mecânica respiratória ainda não foi
bem esclarecida. Em nosso estudo ficou claro que o aumento do volume minuto se deveu
ao grande aumento da freqüência respiratória, uma vez que o volume corrente caiu. Esse
aumento do volume minuto foi tão expressivo, à despeito da queda do volume corrente, que
5.1 Estabilidade do modelo animal de lesão pulmonar aguda 64
foi o bastante para determinar a queda da PaCO
2
e a não estabilização do pH. Não fomos
capazes de medir a elastância e resistência do sistema respiratório devido as altas freqüências
respiratórias observadas. Além do que, a metodologia disponível empregada para o estudo
das propriedades da mecânica respiratória, nos outros grupos, não é capaz de fazê-lo em
ventilação espontânea. A utilização do método da pausa respiratória seria impossível, após
a administração do AO, porque observamos altas freqüências respiratórias.
Observamos que o trabalho respiratório caiu em cada incursão respiratória devido
à importante queda do volume corrente. Porém, o trabalho total por minuto aumentou
durante todo o experimento, sugerindo piora constante da elastância e/ou da resistência
ao fluxo aéreo. A elastância pulmonar pode aumentar em até três vezes o seu valor basal
quando administrado o AO.
92
É conhecido também o aumento da resistência de via aérea
devido ao acúmulo de secreção, aferida por vários métodos.
93
Darien e colaboradores
94
aferiram a relação peso líquido/seco em porcos e observaram seu aumento significante entre
o grupo que recebeu AO e o grupo controle (4,9 ± 0,22 e 6,78 ±0, 47 respectivamente), o
que sugere piora da elastância. Em estudo prévio
95
demonstrou-se, por oscilação forçada,
aumento da pressão de abertura de vias aéreas, porém sem estabilização por até 140 minutos.
Os principais eventos responsáveis pelo aumento da elastância são o acúmulo de líquido no
espaço intersticial e alveolar, e o aumento da tensão superficial. Sabe-se que a aspiração do
líquido broncoalveolar não melhora a elastância.
96
O
˙
Qs/
˙
Qt pulmonar parece correlacionar-se com a gravidade da lesão, portanto o ex-
travasamento de líquido intra-alveolar tende a diminuir em fases tardias do experimento.
74
Com dose de 0,09 mL.Kg
-1
de AO a fração de shunt atinge mais de 40 %.
97,98
Utilizando
0,08 mL.Kg
-1
, Sum-Ping e colaboradores
67
atingiram fração de shunt de até 35%. Esse estudo
evidenciou também a queda e estabilização da PaO
2
no trigésimo minuto, evento que per-
5.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
65
durou por quatro horas. Outros autores
99
encontraram frações de shunt basais menores que
as nossas, em torno de 15 a 20%. A dose por nós utilizada de 0,15 mL.Kg
-1
explica os níveis
altos de
˙
Qs/
˙
Qt encontrados. A dose de 0,08 mL.Kg
-1
de AO foi capaz de reduzir a relação
PaO
2
/FiO
2
de 451 ± 42 para 139 ± 26.
61
Scillia e colaboradores
69
conduziram um estudo que
avaliou a tomografia de tórax de alta resolução de cães com lesão pulmonar aguda induzida
pelo ácido oléico. Nesse estudo observou-se estabilidade da PaO
2
aos 15 minutos e o IRVP
aos 65 minutos, utilizando ANOVA com medidas repetidas.
Estudos recentes
100–104
têm se apoiado na possível estabiliade do modelo. Em síntese,
nosso estudo estudo observou estabilização da PaO
2
, PaO
2
/FiO
2
e
˙
Qs/
˙
Qt aos 30 minutos da
infusão do AO. O pH, HCO
−
3
e PaCO
2
não estabilizaram. Também aos 30 minutos estabili-
zaram a FR, o V, VM e W. Quanto às variáveis hemodinâmicas, observamos estabilização da
PAM, aos 30 minutos e, FC, PAP e PCP aos 60 minutos. Não estabilizaram o IC e o IRVP.
Estamos certos de que com o aumento do número de animais, a dilatação do tempo
do experimento e a abreviação dos intervalos de aferição de variáveis poderemos entender
melhor a evolução hemodinâmica, mecânica e de troca gasosa na LPA induzida pelo AO. A
oscilometria forçada terá a capacidade de avaliar as propriedades da mecânica respiratória
na ventilação espontânea. As outras técnicas de mensuração da elastância e da resistência
ao fluxo aéreo exigiriam manobras que poderiam alterar parâmetros hemodinâmicos, o que
não seria interessante nesse caso.
5.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
Em face das observações do primeiro estudo, optamos por estudar a eficácia da ven-
tilação mecânica com o CFR
R
utilizando variáveis das propriedades mecânicas respiratórias
e das trocas gasosas. Através da observação da estabilidade da FR, volume corrente e traba-
5.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
66
lho respiratório aos 30 minutos, inferimos pela estabilização das propriedades da mecânica
respiratória nesse tempo. Diferente do estudo anterior, onde não fomos capazes de aferir a
elastância e a resistência do sistema respiratório, agora, aferimos a P
ao
, PEEP e
˙
V
i
e, por meio
da técnica linear de ajuste pelos mínimos quadrados, aferimos a R
sr
, R
l
, C
sr
e C
l
.
A ventilação mecânica com o CFR
R
produziu altos volumes correntes. Porém, tais
valores são discretamente maiores que o V produzido em ventiação espontânea. Acredita-
mos que também altos fluxos inspiratórios, que aqui são regulados pelo operador, tenham
contribuído para o aumento do volume corrente. Quanto às trocas gasosas demonstramos
a eficácia do CFR
R
na oxigenação e na ventilação. Os valores de PaO
2
são similares aos do
concorrente e, os valores de PaCO
2
são menores, devido à maior ventilação.
A segurança da ventilação mecânica com o CFR
R
foi avaliada por meio da análise das
variáveis da hemodinâmica. Embora o estudo anterior não tenha evidenciado a estabilização
do IC, as comparações entre os grupos não ficou prejudicada. Mesmo porque, aos 60 minutos
da infusão da droga, FC, PAM, PAP e PCP mostraram-se estáveis. O CFR
R
se mostrou seguro
hemodinamicamente porque a queda do IC foi similar ao do ventilador concorrente.
Para melhor observação das variáveis citadas optamos por estuda-las, em indivíduos
sadios em ventilação espontânea (t
0
), sadios em ventilação mecânica (t
0R
), com LPA com 90
minutos de doença e 30 minutos de ventilação mecânica (t
90R
), e com LPA com 120 minutos
de doença e 60 de ventilação mecânica (t
120R
). Isso porque o tempo médio de duração
de um transporte intra-hospitalar é de 90 inutos.
105
As observações de cada variável ao seu
tempo, de suas alterações intra-grupos, e de suas eventuais diferenças entre os grupos, nunca
antes foram estudadas no CFR
R
. Formulamos quatro hipóteses nulas previamente, longe
de esgotarmos todas as possibilidades de comparação, a fim de não maximizar o erro α.
Utilizamos tratamento estatístico diversificado para cada uma dessas hipóteses. Passamos
5.2 Eficácia e segurança da ventilação mecânica com CFR
R
67
agora a comentar tais resultados.
A análise de variância revelou que, no tempo t
0
, variáveis da troca gasosa e da
hemodinâmica não revelaram diferença estatística entre os grupos ventilados com o CFR
R
,
um com PEEP de 5 cmH
2
O e outro com PEEP de 10 cmH
2
O. Somente a FC foi significativa-
mente superior no grupo ventilado com PEEP 5 cmH
2
O. Tal evidência se encontra dentro do
esperado. Não havia qualquer razão para que variáveis de troca gasosa e hemodinâmicas
se encontrassem diferentes no início do experimento (t
0
), a não ser o acaso. O fato revela a
homogeneidade entre os 16 cães incluídos no estudo.
Quando utilizamos a mesma análise de variância, para comparar os dois regimes
de ventilação no tempo t
0R
, observamos que as variáveis da mecânica respiratória tiveram
um comportamento semelhante. A exceção foi o volume corrente, que revelou ser maior
no grupo ventilado com PEEP de 5 cmH
2
O. Vale lembrar que aqui observamos indivíduos
ainda saudáveis. As variáveis da mecânica respiratória não poderiam ser estudadas no
tempo t
0
em nosso estudo porque optamos por metodologia de aferição que é incompatível
com ventilação espontânea. A técnica de ajuste linear pelos mínimos quadrados
80,81
tem a
vantagem de não requerer padrão ventilatório específico ou de fluxo aéreo,
82
e não alterar o
padrão hemodinâmico.
79
Principalmente por esse motivo, escolhemos a metodologia. Em
nosso estudo, em que a segurança da ventilação mecânica foi investigada pelas variáveis
hemodinâmicas, era imperativo que a metodologia empregada na aferição de variáveis não
alterasse outros parâmetros.
Decidimos utilizar ajustes de modelos lineares mistos de estrutura de variâncias e
covariâncias para estudar as alterações das médias das variáveis, entre as aferições. Nos
pareceu mais interessante comparar as alterações das variáveis entre duas medidas do que
comparar tais medidas em separado. Como o número de animais foi reduzido poderíamos
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 68
encontrar eventuais diferenças em medidas isoladas que, em verdade, seriam fruto do acaso.
Porém, nos segmentos de reta, formados por duas observações consecutivas, como t
0
t
0R
,
t
0R
t
90R
, e t
90R
t
120R
, alterações em seus trajetos poderiam significar verdadeiras diferenças
entre os grupos. Com isso, o aumento da PaO
2
de t
0
para t
0R
, independente dos valores
iniciais e finais de cada grupo, não foi significativo. Assim como a queda da PaCO
2
, a queda
da fração de shunt e a manutenção do índice de oxigenação, não apresentaram diferenças
significativas entre os dois grupos ventilados com o CFR
R
, no segmento t
0
t
0R
(tabela 7 e figura
12). Também as variáveis hemodinâmicas não apresentaram alterações significativas entre
t
0
e t
0R
. Evidencia-se então que, independente da PEEP utilizada, as alterações temporais
entre aferições, não diferiram. Somente os segmentos t
0R
t
90R
na PaCO
2
(p = 0,0057), e t
90R
t
120R
no
˙
Qs/
˙
Qt (p = 0,0037), revelaram diferenças entre os grupos ventilados com o CFR
R
. Talvez
o grupo ventilado com CFR
R
de PEEP de 10 cmH
2
O, que tendo saído de um valor de PaCO
2
basal mais alto, associado aos maiores valores de R
l
, tenha apresentado tão altos valores de
PaCO
2
. Além do que, a ventilação mecânica com freqüência respiratória de livre demanda
se mostrou superior a ventilação controlada, no que tange a troca gasosa.
106
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador micropro-
cessado
Quando comparamos os cinco grupos (ventilação espontânea, CFR
R
com 5 de PEEP,
CFR
R
com 10 de PEEP, Oxylog
R
com 5 de PEEP e Oxylog
R
com 10 de PEEP), no tempo t
0
,
observamos que não houve diferença entre as médias das variáveis. Isso demonstra que
todos os grupos iniciaram o estudo nas mesmas condições de troca gasosa e hemodinâmicas.
Quando a análise de variância foi feita no tempo t
0R
, para as variáveis das proprieda-
des respiratórias, observamos fluxos inspiratórios significativamente maiores nos ventilados
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 69
com o CFR
R
. Nesse estudo, o fluxo de oxigênio puro foi fornecido por meio de cilindro,
que garantia, durante todo o experimento, uma pressão de 3,4 Kgf.cm
−2
. Para o CFR
R
, um
fluxômetro convencional regulou o fluxo necessário para oferecer P
ao
ajustada em 20 cmH
2
O.
Tal valor variou entre 15 a 20 L.min
−1
. Como nesse aparelho o fluxo inspiratório é regulado
conforme a preferência do operador, recomendamos a atenta observação do mesmo, a fim
de não oferecer fluxo acima do necessário. Aqui, encontramos fluxos maiores que o dobro
dos encontrados no ventilador microprocessado. Já nesse, a conexão com a fonte de oxigênio
se dá diretamente ao aparelho, sem antes passar pelo fluxômetro. O fluxo foi decrescente
e controlado, em tempo real, pelo ventilador. Isso contribuiu para menores fluxos inspira-
tórios oferecidos por esse aparelho. O volume corrente observado em todos os grupos é
alto, em comparação ao de humanos. Observamos maiores volumes correntes nos grupos
ventilados pelo CFR
R
. Aquele ventilado com PEEP de 5 cmH
2
O apresentou significativa-
mente maior volume corrente que os demais devido ao maior fluxo inspiratório e maior
complacência respiratória. Com isso, a observação de maiores volumes correntes, se deveu
ao fluxo inspiratório oferecido e às características funcionais dos ventilados. As curvas de
fluxo obtidas pelos grupos ventilados pelo CFR
R
e pelo ventilador microprocessado podem
ser visualizadas na figura 15.
Vale lembrar que a análise das propriedades mecânicas respiratórias, e de seus
componentes, foi realizada por meio da técnica linear de ajuste pelos mínimos quadrados.
Como toda regressão linear múltipla, quanto maior o número de pares ordenados estudados,
melhor será a determinação da equação preditora. Em nosso estudo fizemos oito observações
de curvas inspiratórias de cerca de um segundo, para cada tempo de aferição, à uma taxa
de amostragem de 200 Hz. As variáveis do sistema respiratório, R
sr
, C
sr
e PEEP obtiveram
maiores coeficientes de determinação (R
2
= 0,98 ± 0,01, para os grupos ventilados pelo CFR
R
,
e R
2
= 0,97 ± 0,01, para os ventilados pelo ventilador microprocessado). Já, as variáveis do
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 70
(a) (b)
a: curvas obtidas da ventilação com CFR
R
; b: curvas obtidas da ventilação com ventilador
microprocessado.
Figura 15: Curvas de fluxo, pressão traqueal e pressão esofagena, obtidas pelo software
Windaq/Pro
R
.
componente pulmonar, R
l
e C
l
, não acompanharam esses resultados (R
2
= 0,75 ± 0,23, para
os grupos ventilados pelo CFR
R
, e R
2
= 0,79 ± 0,17, para os ventilados pelo ventilador
microprocessado). Isso porque tivemos dificuldades técnicas no posicionamento do cateter
de esôfago. Tal observação revela quão eficaz foram as observações do sistema respiratório
e, ao contrário, a baixa determinação das equações para o componente pulmonar.
Ao estudarmos os segmentos t
0
t
0R
, t
0R
t
90R
, e t
90R
t
120R
, observamos que, a grande mai-
oria dos p valores não foi significativo. Praticamente não há diferenças entre os ventiladores
e as pressões utilizadas nas variações de tais segmentos. Talvez a mais importante diferença
resida no segmento t
0
t
0R
quanto a PaCO
2
. Nos grupos ventilados pelo CFR
R
a PaCO
2
cai, en-
quanto nos ventilados com o microprocessado, isso não ocorre (tabela 8 e tabela 15). Quando
comparamos os segmentos de reta entre os intervalos
t
0
t
0R
, a técnica de ajustes de modelos
lineares mistos de estrutura de variâncias e covariâncias acusa diferenças entre os aparelhos.
Tal observação é compatível com os altos volumes aferidos na ventilação com o CFR
R
.
Quanto às alterações das médias das variáveis hemodinâmicas praticamente não
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 71
encontramos diferenças entre os ventiladores. Importante ressaltar que o IC, apesar de
não demonstrarmos sua estabilidade no modelo, diminui de forma equivalente entre os
aparelhos. Não encontramos diferenças quanto à essa variável sequer entre os níveis de
PEEP utilizados.
A relação peso L/S demonstrou que, o grupo ventilado pelo CFR
R
com PEEP de 10
cmH
2
O, obteve o pior resultado. Sabe-se que tal relação, em geral fica em torno de 7,0, para a
dose de ácido oléico utilizada,
107
compatível com os valores encontrados no grupo ventilado
pelo CFR
R
. É conhecido também que as alterações histológicas causadas pelo ácido oléio,
associada a posterior exposição a FiO
2
a 100%, são superiores em relação aos indivíduos
expostos a FiO
2
mais baixas.
108
Talvez pelo fato de, inicialmente o grupo ventilado pelo
CFR
R
ter apresentado as piores relações PaO
2
/FiO
2
, a relação peso L/S tenha sido a mais alta
nesse grupo.
A análise da morfometria do tecido pulmonar não corrobora o achado da relação
peso L/S ter valor mais elevado para o grupo ventilado pelo CFR
R
. É nesse grupo, o
ventilado pelo CFR
R
com PEEP de 10 cmH
2
O, que o percentual de área alveolar normal
foi significativamente maior. Isso, não acompanhado por maiores percentuais de áreas
colapsadas ou hiperinsufladas. Já o ventilador microprocessado com PEEP de 5 cmH
2
O,
juntamente com o grupo de ventilação espontânea, obtiveram os maiores percentuais de
áreas de colapso.
O índice de oxigenação atingido, conseqüente a dose utilizada de AO, revelou grave
lesão alveolar, não ultrapassando 140 para os grupos ventilados pelo CFR
R
, e acima de
200 para os ventilados pelo ventilador microprocessado. Vale lembrar que, justamente os
grupos ventilados com o CFR
R
, saíram de um valor basal (t
0
) de PaO
2
/FiO
2
mais baixo.
Além disso, a análise por meio de ajustes de modelos de regressão de efeitos mistos, não
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 72
revelou diferenças entre os quatro grupos ventilados e o de ventilação espontânea. Embora,
se analisarmos somente o segmento t
90R
t
120R
, o ventilador microprocessado apresentou piora
significativa da relação PaO
2
/FiO
2
, em relação ao CFR
R
. Com isso a relação peso L/S foi
desfaforável ao CFR
R
com PEEP de 10 cmH
2
O, a análise morfométrica foi favorável à esse
grupo e desfavorável ao grupo ventilado pelo ventilador microprocessado, e o índice de
oxigenação revelou igual grau de lesão entre todos os grupos.
Em interessante estudo Littell e colaboradores
109
comparam procedimentos de aná-
lise de medidas repetidas, ressaltando a importância da utilização de modelos lineares mistos
em uma abordagem em dois estágios. No primeiro estágio estima-se a estrutura de covari-
ância. No segundo estágio, a estimativa da covariância é substituída no modelo linear misto
e avalia-se o efeito do tempo sobre a variável estudada. Nesse estudo, o modelo linear misto
descreve uma relação entre a variável aferida ao longo de cinco medidas, como função de
sua média, do efeito entre os animais e do efeito intra-animais:
Y
kj
= µ + α
k
+ b
j
+ e
kj
(13)
onde Y
kj
é a variável medida no tempo k no j-enésimo indivíduo; µ + α
k
é a média da variável
no tempo k; b
j
é o efeito aleatório associado ao indivíduo j; e
kj
é o erro aleatório associado
com o j-ésimo indivíduo no tempo k.
Em nosso estudo foram encontradas estruturas de covariância heterogêneas uns-
tructured, heterogeneous autoregressive e heterogeneous compound symmetry, e estruturas ho-
mogêneas variance components autoregressive e compound symmetry. A estrutura de simetria
composta (compound symmetry) é caracterizada por covariâncias iguais (σ
1
) independente
do intervalo das observações. A utilização de matrizes facilita a visualização de tal afirma-
ção. Os valores se mantém constantes (colunas da matriz) mesmo se afastando da diagonal
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 73
(equação 14).
110
Na estrutura auto-regressiva composta (variance components autorregressive)
as covariâncias tendem a decrescer à medida que os intervalos entre observações se somam
(ρ, ρ
2
, ρ
3
, . . . ρ
n
). Como ρ é valor inferior a 1, quando elevado a números inteiros, tende a
diminuir (equação 15).
Simetria composta (compound symmetry)
= σ
2
σ
2
+ σ
1
σ
1
σ
1
σ
1
σ
1
σ
2
+ σ
1
σ
1
σ
1
σ
1
σ
2
+ σ
1
σ
1
σ
1
σ
2
+ σ
1
σ
1
σ
2
+ σ
1
(14)
Auto-regressiva composta (variance components autorregressive)
= σ
2
σ
2
ρ ρ
2
ρ
3
ρ
4
σ
2
ρ ρ
2
ρ
3
σ
2
ρ ρ
2
σ
2
ρ
σ
2
(15)
Na estrutura de covariância auto-regressiva heterogênea (heterogenous autorregres-
sive) as covariâncias também tendem a diminuir (ρσ
1
σ
2
, ρ
2
σ
1
σ
2
, ρ
3
σ
1
σ
2
, . . . ρ
n
σ
1
σ
2
). Nesse
caso, também são multiplicadas por fatores outros, o que faz com que as covariâncias sejam
heterogêneas (equação 16). Na covariância de simetria composta heterogênea (heterogenous
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 74
compound symmetry) também podemos observar tal raciocínio (equação 17), que evolui até
a matriz de covariância não estruturada (unstructured), onde as covariâncias não obedecem
qualquer padrão (σ
1,2
, σ
1,3
, σ
1,4
, . . . , σ
1,n
. Equação 18).
Auto-regressiva heterogênea (heterogenous autoregressive)
= σ
2
σ
2
1
ρσ
1
σ
2
ρ
2
σ
1
σ
3
ρ
3
σ
1
σ
4
ρ
4
σ
1
σ
5
σ
2
2
ρσ
1
σ
2
ρ
2
σ
1
σ
3
ρ
3
σ
1
σ
4
σ
2
3
ρσ
1
σ
2
ρ
2
σ
1
σ
3
σ
2
4
ρσ
1
σ
2
σ
2
5
(16)
Simetria composta heterogênia (heterogenous compound symmetry)
= σ
2
σ
2
1
ρσ
1
σ
2
ρσ
1
σ
3
ρσ
1
σ
4
ρσ
1
σ
5
σ
2
2
ρσ
1
σ
2
ρσ
1
σ
3
ρσ
1
σ
4
σ
2
3
ρσ
1
σ
2
ρσ
1
σ
3
σ
2
4
ρσ
1
σ
2
σ
2
5
(17)
5.3 Estudo comparativo da ventilação com CFR
R
e ventilador microprocessado 75
Não estruturada (unstructured)
= σ
2
σ
2
1
σ
12
σ
13
σ
14
σ
15
σ
2
2
σ
23
σ
24
σ
25
σ
2
3
σ
34
σ
35
σ
2
4
σ
45
σ
2
5
(18)
Em síntese, estudamos a estabilidade de variáveis biológicas, no modelo de LPA
induzida pelo AO, utilizando tratamento estatístico robusto e moderno e concluímos que,
variáveis de troca gasosa e da mecânica respiratória se estabilizaram precocemente, e algu-
mas variáveis hemodinâmicas, posteriormente. Utilizando tal modelo de lesão pulmonar,
concluímos pelo bom desempenho do CFR
R
em ventilar cães adultos. Ao contrastar seu
desempenho ao de um ventilador microprocessado observamos que, precavendo-se quanto
ao fluxo oferecido ao CFR
R
, obteremos padrão ventilatório, de troca gasosas e hemodinâ-
mico semelhante. Estudos com maior número de indivíduos, utilizando outros modelos de
indução de doenças, e avaliando eficiência e efetividade, poderão tornar o CFR
R
ferramenta
segura e de baixo custo, nos cenários de ressuscitação cárdio-pulmonar e nos transportes
intra e inter-hospitalar.
76
6 Conclusão
1. Quanto ao modelo de lesão pulmonar aguda induzida pelo ácido oléico, observamos
estabilidade temporal na maioria das variáveis de troca gasosa e das propriedades me-
cânicas respiratórias, aos trinta minutos da infusão do ácido. As variáveis da hemodi-
nâmica demonstraram estabilização temporal aos sessenta minutos. Não observamos
estabilização do IC, do IRVP e da PaCO
2
;
2. Utilizando o modelo de lesão pulmonar aguda induzida pelo ácido oléico, considera-
mos eficaz e hemodinamicamente segura, a ventilação com o CFR
R
;
3. Ao contrastar o desempenho do CFR
R
ao de um ventilador microprocessado observa-
mos que, é possível obter padrão ventilatório e de trocas gasosas eficaz, e segurança
hemodinâmica semelhante.
REFERÊNCIAS 77
Referências
[1] Olson CM, Jastremski MS, Vilogi JP, Madden CM, and Beney KM. Stabilization of
patients prior to interhospital transfer. Am J Emerg Med, 5(1):33–39, Jan 1987.
[2] Reilly WJ. Public and private interactions during emergency preparedness situations.
J Healthc Prot Manage, 23(2):47–50, 2007.
[3] Girotti MJ, Pagliarello G, Todd TR, Demajo W, Cain J, Walker P, and Patterson A.
Physician-accompanied transport of surgical intensive care patients. Can J Anaesth,
35(3):303–308, May 1988.
[4] Richard DB. Intrahospital transport of critically ill, mechanically ventilated patients.
Respir Care, 37(7):775–795, Jul 1992.
[5] Reynolds HN, Habashi NM, Cottingham CA, Frawley PM, and McCunn M. Interhos-
pital transport of the adult mechanically ventilated patient. Respir Care Clin N Am,
8(1):37–50, 2002.
[6] Braman SS, Dunn SM, Amico CA, and Millman RP. Complications of intrahospital
transport in critically ill patients. Ann Intern Med, 107(4):469–473, Oct 1987.
[7] John GW and Carl FH. Safe intrahospital transport of critically ill ventilator-dependent
patients. Chest, 96:631–635, Sep 1989.
[8] Cortés JE, Gamba AG, Aguiar CA, Manfrini MF, González CO, and Castorena G. The
transfer of critically ill patients. Rev Invest Clin, 43(4):323–328, Oct-Dec 1991.
[9] Waydhas C. Intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care, 3:R83–R89, Sep
1999.
[10] Waydhas C, Schneck G, and Duswald KH. Deterioration of respiratory function after
intra-hospital transport of critically ill surgical patients. Intensive Care Med, 21(10):784–
789, Oct 1995.
[11] Chang DW. Aarc clinical practice guideline: in-hospital transport of the mechanically
ventilated patient - 2002 revision and update. Respir Care, 47(6):721–723, Jun 2002.
REFERÊNCIAS 78
[12] Crommett JW, McCabe D, and Holcomb JB. Training for the transport of mechanically
ventilated patients. Respir Care Clin N Am, 8(1):105–118, 2002.
[13] Warren J, Fromm RE, Orr RA, Rotello LC, and Horst M. Guidelines for the inter- and
intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med, 32:256–262, Jan 2004.
[14] Johannigman JA, Branson RD, Johnson DJ, Davis KJ, and Hurst JM. Out-of-hospital
ventilation: bag-valve device vs transport ventilator. Acad Emerg Med, 2(8):719–724,
Aug 1995.
[15] Auble TE, Menegazzi JJ, and Nicklas KA. Comparison of automated and manual
ventilation in a prehospital pediatric model. Prehosp Emerg Care, 2(2):108–111, Apr-Jun
1998.
[16] Corley M, Ledwidge MK, Glass C, and Grap MJ. The myth of 100 J Emeg Nurs,
19(1):45–49, Feb 1993.
[17] Diependaele JF, Rakza T, Truffert P, Abazine A, Riou Y, Goldstein P, Lequien P, and
Storme L. Experimental study of changes in fio2 during manual ventilation. Arch
Pediatr, 8(4):368–373, Apr 2001.
[18] Mazzolini DG and Marshall NA. Evaluation of 16 adult disposable manual resuscita-
tors. Respir Care, 49(12):1509–1514, Dec 2004.
[19] Nakamura T, Fujino Y, Uchiyama A, Mashimo T, and Nishimura M. Intrahospital
transport of critically ill patients using ventilator with patient-triggering function.
Chest, 123(1):159–164, Jan 2003.
[20] Ranieri VM, Giuliani R, Fiore T, Dambrosio M, and Milic-Emili J. Volume-pressure
curve of the respiratory system predicts effects of peep in ards: "oclusion"versus
"constant flow"technique. Am J Respir Crit Care Med, 149(1):19–27, Jan 1994.
[21] Austin PN, Campbell RS, Johannigman JA, and Branson RD. Transport ventilators.
Respir Care Clin N Am, 8(1):119–150, 2002.
[22] Attebo L, Bengtsson M, and Johnson A. Comparison of portable emergency ventilators
using a lung model. Br J Anaesth, 70:372–377, 1993.
REFERÊNCIAS 79
[23] Oddie S, Wyllie J, and Scally A. Use of self-inflating bags for neonatal resuscitation.
Resuscitation, 67(1):109–112, Sep 2005.
[24] Finer NN, Rich W, Craft A, and Henderson C. Comparison of methods of bag and
mask ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation, 49(3):299–305, Jun 2001.
[25] Hussey SG, RyanCA, and Murphy BP. Comparisonof threemanual ventilation devices
using an intubated mannequin. Arch Dis Child Fetal Neonatal, 89(6):F490–493, Nov 2004.
[26] Bennett S, Finer NN, Rich W, and Vaucher Y. A comparison of three neonatal resusci-
tation devices. Resuscitation, 67(1):113–118, Oct 2005.
[27] Chatburn RL. Classification of ventilator modes: update and proposal for implemen-
tation. Respir Care, 52(3):301–323, Mar 2007.
[28] Resende J. Cfr - um novo equipamento para ressuscitação respiratória. J Pediatria,
70(6):354–358, 1994.
[29] Resende J. Características físicas e funcionais de um ventilador pulmonar mecânico
manual. Rev Bras Terapia Intensiva, 13(4):108–113, Dec 2001.
[30] Clementina C, Denise A, Wagner L, and Resende J. Um novo sistema para anestesia
pediátrica. Rev Bras Anest, 42(15), Dec 1992.
[31] Resende J and Andrade JM. Medida da retenção de co2 em um novo equipamento
para assistência ventilatória manual. J Pediatria, 69(4):227–229, 1993.
[32] Saraiva RA. Modelo analógico pulmonar neonatal para avaliação laboratorial de
ventiladores. Rev Bras Neon, 39(4):311–317, Jul 1989.
[33] Standard specification for minimum performance and safety requirements for resuscitators
intended for use with humans. American Society for Testing and Materials, Annual book
of ASTM standards.
[34] Resende J, Menezes C, Paula A, Ferreira A, Zaconeta C, Silva C, Rodrigues M, and
Tavares P. Evaluation of peak inspiratory pressure and respiratory rate during ven-
REFERÊNCIAS 80
tilation of an infant lung model with a self-inflating bag. J Pediatria, 82(5):359–364,
2006.
[35] Resende J, Zaconeta C, Ferreira A, Silva C, Rodrigues M, Rebello C, and Tavares P.
Evaluation of peak inspiratory pressure, tidal volume and respiratory rate during
ventilation of premature lambs using a self-inflating bag. J Pediatria, 82(4):279–283,
2006.
[36] Ware LB and Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med,
342:1334–1339, 2000.
[37] Neff MJ. The epidemiology and definition of the acute respiratory distress syndrome.
Respir Care Clin N Am, 9:273–282, 2003.
[38] Jaime FA, Freire AX, and Arroliga AC. Clinical epidemiology of acute lung injury and
acute respiratory distress syndrome: incidence, diagnosis and outcomes. Clin Chest
Med, 27(4):549–557, Dec 2006.
[39] Ramnath VR, Hess DR, and Thompson BT. Conventional mechanical ventilation in
acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med, 27(4):601–
613, Dec 2006.
[40] Anzueto A and Guntapalli K. Adjunctive therapy to mechanical ventilation: surfactant
therapy, liquid ventilation and prone position. Clin Chest Med, 27(4):637–654, Dec 2006.
[41] Budinger GRS and Sznajder JI. The alveolar-epithelial barrier: a target for potential
therapy. Clin Chest Med, 27(4):655–669, Dec 2006.
[42] Hudson LD and Hough CL. Therapy for late-phase acute respiratory distress syn-
drome. Clin Chest Med, 27(4):671–677, Dec 2006.
[43] Gattinoni L, Mascheroni D, and Torresin A. Morphological response to positive end
expiratory pressure in acute respiratory failure. computerized tomography study. In-
tensive Care Med, 12(3):137–142, 1986.
REFERÊNCIAS 81
[44] Gattinoni L, Caironi P, and Pelosi P. What has computed tomography taught us about
the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med, 164(9):1701–1711,
Dec 2001.
[45] Gattinoni L, Caironi P, and Cressoni M. Lung recruitment in patients with the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 354(17):1775–1786, Dec 2006.
[46] D. G. Ashbaugh, D. B. Bigelow, T. L. Petty, and B. E. Levine. Acute respiratory distress
in adults. Lancet, 2(7511):319–323, Aug 1967.
[47] Dechert RE. The pathophysiology of acute respiratory distress syndrome. Respir Care
Clin N Am, 3:283–296, 2003.
[48] Bernard GR, Artigas A, and Brigham KL. The american-european consensus confe-
rence on ards: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordina-
tion. Am J Respir Crit Care Med, 149:818–824, 1994.
[49] Fialkow L, Vieira SR, Fernandes AK, Silva DR, and Bozzetti MC. Acute lung injury and
acute respiratory distress syndrome at the intensive care unit of a general university
hospital in brazil. an epidemiological study using the american-european consensus
criteria. Intensive Care Med, 28(11):1644=1648, Nov 2002.
[50] Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M, Stern EJ, and
Hudson LD. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 353(16):1685–
1693, Oct 2005.
[51] Bellingan GJ. The pulmonary physician in critical care. 6: The pathogenesis of ali/ards.
Thorax, 57:540–546, 2002.
[52] Gattinoni L, Presenti A, and Bombino M. Relationships between lung computed to-
mographic density, gas exchange, and peep in acute respiratory failure. Anesthesiology,
69:824–832, 1988.
[53] Lloyd TC Jr. Effect of oleic acid injury on lung-heart interaction during ventricular
filling. J Appl Physiol, 52(6):1519–23, Jun 1982.
REFERÊNCIAS 82
[54] Jedlinska B, Mellstrom A, Jonsson K, and Hartmann M. Influence of positive end-
expiratory pressure ventilation on peripheral tissue perfusion evaluated by measure-
ments of tissue gases and ph. an experimental study in pigs with oleic acid lung injury.
Eur Surg Res, 32(4):228–235, 2000.
[55] Bercault N, Wolf M, Runge I, Fleury JC, and Boulain T. Intrahospital transport of
critically ill ventilated patients: a risk factor for ventilator-associated pneumonia - a
matched cohort study. Crit Care Med, 33(11):2471–2478, Nov 2005.
[56] Jefferson NC and Necheles H. Oleic acid toxicity and fat embolism. Proc Soc Exp Biol
Med, 68:248, 1948.
[57] Ashbaugh DG and Uzawa T. Respiratory and hemodynamic changes after injection
of free fatty acids. J Surg Res, 8:417, 1968.
[58] King EG, Wagner WW Jr, Ashbaugh DG, Latham LP, and Halsey DR. Alterations
in pulmonary microanatomy after fat embolism. in vivo observations via thoracic
window of the oleic acid-embolized canine lung. Chest, 59(5):524–530, May 1971.
[59] Schuster DP. Ards: clinical lessons from the oleic acid model of acute lung injury. Am
J Respir Crit Care Med, 149(1):245–260, Jan 1994.
[60] Beilman G. Pathogenesis of oleic acid-induced lung injury in the rat: distribution of
oleic acid during injury and early endothelial cell changes. Lipids, 30(9):817–823, Sep
1995.
[61] Kafi SA, Scillia P, Mélot C, Gevenois PA, Pagnamenta A, and Naeije R. Abnormal
pulmonary vascular tone in canine oleic acid lung injury. Crit Care Med, 30(7):1565–
1569, 2002.
[62] Suzuki S, Akahori T, Miyazawa N, Numata M, Okubo T, and Butler JP. Alveolar
surface area-to-lung volume ratio in oleic acid-induced pulmonary edema. J Appl
Physiol, 80(3):742–746, Mar 1996.
REFERÊNCIAS 83
[63] Hedlund LW, Effmann EL, Bates WM, Beck JW, Goulding PL, and Putman CE. Pulmo-
nary edema: a ct study of regional changes in lung density following oleic acid injury.
J Comput Assist Tomogr, 6(5):939–946, Oct 1982.
[64] Suga K, Ogasaware N, Matsunaga N, and Sasai K. Perfusion characteristics of oleic
acid-injured canine lung on gd-dtpa-enhanced dynamic magnetic resonance imaging.
Invest Radiol, 36(7):386–400, Jul 2001.
[65] Julien M, Hoeffel JM, and Flick MR. Oleic acid lung injury in sheep. J Appl Physiol,
60(2):433–440, Feb 1986.
[66] Hofman WF, Ehrhart IC, Granger WM, and Miller DA. Sequential cardiopulmonary
changes after oleic-acid injury in dogs. Crit Care Med, 13(1):22–27, Jan 1985.
[67] Sum-Ping ST, Symreng T, Jebson P, and Kamal GD. Stable and reproducible porcine
model of acute lung injury induced by oleic acid. Crit Care Med, 19(3):405–408, Mar
1991.
[68] Davidson KG, Bersten AD, Barr HA, Dowling KD, Nicholas TE, and Doyle IR. Lung
function, permeability, and surfactant composition in oleic acid-induced acute lung in-
jury in rats. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000 Dec;279(6):L1091-102, 279(6):L1091–
L1102, Dec 2000.
[69] Scillia P, Kafi SA, Melot C, Keyzer C, Naeije R, and Gevenois PA. Oleic acid-induced
lung injury: thin-section ct evaluation in dogs. Radiology, 219(3):724–731, Jun 2001.
[70] McGuigan RM, Mullenix P, Norlund LL, Ward D, Walts M, and Azarow K. Acute lung
injury using oleic acid in the laboratory rat: establishment of a working model and
evidence against free radicals in the acute phase. Curr Surg, 60(4):412–417, Jul-Aug
2003.
[71] Luce JM, Huang TW, Robertson HT, Colley PS, Gronka R, Nessly ML, and Cheney
FW. The effects of prophylactic expiratory positive airway pressure on the resolution
of oleic acid-induced lung injury in dogs. Ann Surg, 197(3):327–336, Mar 1982.
REFERÊNCIAS 84
[72] Schoene RB, Robertson HT, Thorning DR, Springmeyer SC, Hlastala MP, and Cheney
FW. Pathophysiological patterns of resolution from acute oleic acid lung injury in the
dog. J Appl Physiol, 56(2):472–481, Feb 1984.
[73] Ehrhart IC and Hofman WF. Oleic acid dose-related edema in isolated canine lung
perfused at constant pressure. J Appl Physiol, 50(6):1115–20, Jun 1981.
[74] Schuster DP and Trulock EP. Correlation of changes in oxygenation, lung water and
hemodynamics after oleic acid-induced acute lung injury in dogs. Crit Care Med,
12(12):1044–8, Dec 1984.
[75] Grotjohan HP, Heijde RM, Wagenvoort CA, and Versprille A. Pulmpnary vasocons-
triction in oleic acid induced lung injury. a morphometric study. Int J Exp Pathol,
74(4):347–355, Aug 1993.
[76] McIlroy MB. Handbook of Physiology: Chapter Pulmonary Shunts. The American Thoracic
Society, 1965.
[77] Otis A, Fenn W, and Rahn H. The mechanics of breathing in man. J Appl Physiol,
2:592–607, 1950.
[78] Rohrer F. Flow resistance in human air passages and the effect of irregular branching
of the bronchial system on the respiratory process in various regions of the lungs. Arch
Ges Physiol, 162:225–229, 1915.
[79] Guttmann J, Eberhard, Wolff, Bertschmann, Zeravik, and Adolph. Maneuver-free
determination of complianceand resistancein ventilatedardspatients. Chest, 102:1235–
1242, Oct 1992.
[80] Wald A, Jason D, Murphy TW, and Mazzia VD. A computers system for respiratory
parameters. Comput Biomed Res, 2(5):411–429, Oct 1969.
[81] Uhl RR and Lewis FJ. Digital computer calculation of human pulmonary mechanics
using a least squares fit technique. Comput Biomed Res, 7(5):489–495, Oct 1974.
[82] Lucangelo U, Bernabé F, and Blanch L. Respiratory mechanics derived from signals in
the ventilator circuit. Respir Care, 50(1):55–65, Jan 2005.
REFERÊNCIAS 85
[83] Parker JC and Townsley MI. Evaluation of lung injury in rats and mice. Am J Physiol
Lung Cell Mol Physiol, 286(2):L231–L246, Feb 2004.
[84] Silva MF, Zin WA, and Saldiva PH. Airspace configuration at different transpulmonary
pressures in normal and paraquat-induced lung injury in rats. Am J Respir Crit Care
Med, 158(4):1230–1234, Oct 1998.
[85] Weibel ER. Models of lung disease. Marcel Dekker, 1990.
[86] Shioya S, Christman R, Ailion DC, Cutillo AG, Goodrich KC, and Morris AH. In vivo
hahn spin-echo decay (hahn-t2) observation of regional changes in the time course of
oleic acid lung injury. J Magn Reson Imaging, 11(2):215–222, Feb 2000.
[87] Motohiro A, Furukawa T, Yasumoto K, and Inokuchi K. Mechanisms involved in acute
lung edema induced in dogs by oleic acid. Eur Surg Res, 18(1):50–57, 1986.
[88] Schuster DP, Perez JE, Trulock EP, Williamson JR, Biello DR, Kenzora JL, Amundsen T,
and Lange LG. Cardiac dysfunction during acute lung injury induced by oleic acid in
dogs. Am Rev Respir Dis, 133(4):519–525, Apr 1986.
[89] Meinhardt JP, Friess U, Bender HJ, Hirschl RB, and Quintel M. Relationship among
cardiac index, inspiration/expiration ratio, and perfluorocarbon dose during partial
liquid ventilation in an oleic acid model of acute lung injury in sheep. J Pediatr Surg,
40(9):1395–1403, Sep 2005.
[90] Maarek JM and Grimbert F. Segmental pulmonary vascular resistances during oleic
acid lung injury in rabbits. Respir Physiol, 98(2):179–191, Oct 1994.
[91] Luecke T, Meinhardt JP, Herrmann P, Weiss A, Quintel M, and Pelosi P. Oleic acid
vs saline solution lung lavage-induced acute lung injury: effects on lung morpho-
logy, pressure-volume relationships, and response to positive end-expiratory pressure.
Chest, 130(2):392–401, Aug 2006.
[92] Scharf SM and Ingram RH Jr. Effects of decreasing lung compliance with oleic acid on
the cardiovascular response to peep. Am J Physiol, 233(6):H635–H641, Dec 1977.
REFERÊNCIAS 86
[93] Mishima M, Balassy Z, and Bates JH. Temporal response of lung impedance after i.v.
oleic acid in dogs. Respir Physiol, 103(2):177–185, Feb 1996.
[94] Darien BJ, Saban MR, Hart AP, MacWilliams PS, Clayton MK, and Kruse-Elliott KT.
Morphometric analysis of oleic acid-induced permeability pulmonary edema: corre-
lation with gravimetric lung water. Shock, 8(1):61–67, Jul 1997.
[95] Rasanen J and Gavriely N. Detection of porcine oleic acid-induced acute lung injury
using pulmonary acoustics. J Appl Physiol, 93(1):51–57, Jul 2002.
[96] Grossman RF, Jones JG, and Murray JF. Effects of oleic acid-induced pulmonary edema
on lung mechanics. J Appl Physiol, 48(6):1045–1051, Jun 1980.
[97] Osher AB, Gothe B, Simmons DH, Waymost B, and Green H. Effects of continuous
positive airway pressure after oleic acid-induced lung injury in dogs. Pediatr Res,
12(9):923–926, Sep 1978.
[98] Leeman M, Closset J, Vachiery JL, Lejeune P, Mélot C, and Naije R. Sinoaortic deaf-
ferentation reduces intrapulmonary shunt in dogs with oleic acid lung injury. J Appl
Physiol, 67(2):833–838, Aug 1989.
[99] Nunes N, Martins SEC, Santos PSP, and Rezende ML. Effects of desflurane, sevoflurane
and isoflurane on pulmonary shunt in dogs during spontaneous ventilation. Arq Bras
Med Zootec, 55(2):173–177, 2003.
[100] Cakar N, Van der Kloot T, and Nahum A Youngblood M, Adams A. Oxygenation
response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic
acid-induced lung injury model. Am J Respir Crit Care Med, 161(6):1949–1956, Jun 2000.
[101] Wrigge H, Zinserling J, Neumann P, Muders T, Magnusson A, Putensen C, and He-
denstierna G. Spontaneous breathing with airway pressure release ventilation favors
ventilation in dependent lung regions and counters cyclic alveolar collapse in oleic-
acid-induced lung injury: a randomized controlled computed tomography trial. Crit
Care, 9(6):R780–9, Nov 2005.
REFERÊNCIAS 87
[102] de Abreu MG, Quelhas AD, Spieth P, Brauer G, Knels L, Kasper M, Pino AV, Bleyl
JU, Hubler M, Bozza F, Salluh J, Kuhlisch E, Giannella-Neto A, and Koch T. Com-
parative effects of vaporized perfluorohexane and partial liquid ventilation in oleic
acid-induced lung injury. Anesthesiology, 104(2):278–289, Feb 2006.
[103] Nakazawa K, Yokoyama K, Yamakawa N, and Makita K. Effect of positive end-
expiratory pressure on inflammatory response in oleic acid-induced lung injury and
whole-lung lavage-induced lung injury. J Anesth, 21(1):47–54, Jan 2007.
[104] Claesson J, Lehtipalo S, Bergstrand U, Arnerlov C, and Winso O. Negative mesenteric
effects of lung recruitment maneuvers in oleic acid lung injury are transient and short
lasting. Crit Care Med, 35(1):230–238, Jan 2007.
[105] Smith S, Fleming S, and Cernaianu A. Mishaps during transport from the intensive
care unit. Crit Care Med, 18:278–281, 1990.
[106] Lefevre GR and Kowalski SE. Improved arterial oxygenation after oleic acid lung
injury in the pig using a computer-controlled mechanical ventilator. Am J Respir Crit
Care Med, 154(5):1567–1572, Nov 1996.
[107] Bishop MJ, Boatman ES, Webster R, Ivey TD, and Cheney FW Jr. Effects of lobar
pulmonary blood flow on the evolution of oleic acid lung injury in dogs. J Surg Res,
41(4):394–400, Oct 1986.
[108] Smith G, Winter PM, Wheelis RF, and Henry RF. Increased normobaric oxygen tole-
rance of rabbits following oleic acid-induced lung damage. J Appl Physiol, 35(3):395–
400, Sep 1973.
[109] Littell RC, Henry PR, and Ammerman CB. Statistical analysis of repeated measures
data using s.a.s. procedures. J Anim Sci, 76(4):1216–1231, Apr 1998.
[110] Toral FLB, Alencar MM, and Freitas AR. Arranjos para efeitos fixos e estruturas de
(co)variâncias residuais para análises de medidas repetidas do peso de bovinos da raça
canchim. Rev Bras Zoot, 35(5):1951–1958, 2006.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
