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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
LUCIANA OLIVEIRA DE REZENDE MELO
Estimativa da Prevalência de Hepatite C na População Adscrita no Programa de
Saúde da Família da Lapa
Rio de Janeiro
2007
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LUCIANA OLIVEIRA DE REZENDE DE MELO
Estimativa da Prevalência de Hepatite C na População Adscrita no Programa de
Saúde da Família da Lapa
Dissertação apresentada à Universidade
Estácio de Sá como requisito parcial para a
obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Família.
Orientador: Haroldo José de Matos.
Rio de Janeiro
2007
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
M528
Melo, Luciana Oliveira de Rezende.
Estimativa da prevalência de Hepatite C na população
adscrita no Programa de Saúde da Família da Lapa /
Luciana Oliveira de Rezende Melo – Rio de Janeiro,
2007.
90 f.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Saúde da Família) –
Universidade Estácio de Sá, 2007.
Bibliografia: f. 76-86
1. Hepatite viral. 2. Saúde da família.
I. Título
CDD 616.3623
LUCIANA OLIVEIRA DE REZENDE DE MELO
Estimativa da Prevalência de Hepatite C na População Adscrita no Programa de
Saúde da Família da Lapa
Dissertação apresentada à Universidade
Estácio de Sá como requisito parcial para a
obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Família.
Orientador: Haroldo José de Matos.
Aprovada em
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________________
Profª. Drª. Ana Maria Pittella de Souza Leite
Universidade do Grande Rio
__________________________________________________________________
Profª. Drª. Valeria Ferreira Romano
Universidade Estácio de Sá
__________________________________________________________________
Prof. Dr. Haroldo José de Matos
Universidade Estácio de Sá
DEDICATÓRIA
A minha família,
inspiração da minha vida.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Haroldo José de Matos, pela sabedoria e incentivo à
pesquisa.
À Ana Maria Pittella, pelo incentivo à execução do mestrado e pelas
oportunidades profissionais oferecidas.
A Camilla Dias Decott, técnica do Laboratório Central De Virologia Do Hospital
Dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, pela realização dos exames.
Ao Roberto Fuchs, coordenador do PSF Lapa, por sua paciência e
colaboração.
Ao meu marido Julio, que não mediu esforços para me ajudar a concluir esta
dissertação.
EPÍGRAFE
“Realidade é apenas uma ilusão, ainda que muito persistente”.
Albert Einstein
RESUMO
As hepatites virais são um grave problema de saúde pública no mundo e no
Brasil. Segundo estimativas, bilhões de pessoas já tiveram contato com vírus das
hepatites e milhões são portadores crônicos. O vírus da hepatite C (VHC) é a maior
causa de doença hepática crônica mundial, com altas taxas de mortalidade e
morbidade. Pelas estimativas da OMS, calcula-se que cerca de 3% da população
mundial esteja infectada pelo VHC, perfazendo um total superior a 170 milhões de
pessoas. O objetivo principal do estudo foi estimar a prevalência da infecção pelo
VHC e, além disso, foi estudada a distribuição das infecções pelo vírus da hepatite A
e vírus da hepatite B, na população adscrita no PSF-Lapa. O estudo foi um inquérito
epidemiológico transversal. Foi feita uma amostra sistemática de todos os pacientes
que foram até o PSF-Lapa para realizarem coleta de sangue habitual, sendo
aplicados 142 questionários e coletados 142 exames, no período de agosto de 2006
a dezembro de 2006. As variáveis estudadas foram: idade, sexo, raça, grau de
escolaridade, vacinação contra hepatite A e B, saneamento básico e marcadores
sorológicos para hepatite A, B e C. Deste total de pacientes, tivemos 60 amostras
perdidas e obtivemos resultados de 82. Com relação à hepatite A, houve 0% de anti-
HAVIgM reagentes e 70 pacientes (92,8%) com anti-HAVIgG reagentes. Nos
exames realizados para hepatite B, houve positividade para o anti-HBS em 25
pacientes (32,5%), 13 casos de anti-HBc total reagentes (15,8%) e nenhum caso do
marcador HBsAg, anti-HBcIgM e HBeAg reagentes. O anti-HBe foi reagente em
33,3% dos casos. Observamos que 2 pacientes (2,9%) apresentaram anti-HCV
reagente. O tema hepatites virais no contexto do PSF é bastante relevante, pois, o
PSF com práticas voltadas para ações de promoção à saúde e prevenção, além da
responsabilidade sanitária, permite uma maior aproximação com as atividades de
vigilância epidemiológica. A vigilância epidemiológica das hepatites virais tem como
objetivos conhecer a amplitude, a tendência e a distribuição por faixa etária e áreas
geográficas destas infecções, além da notificação, investigação e encaminhamento
dos casos para tratamento adequado.
Palavras-chave: Hepatite C, Hepatite A, Hepatite B, Programa de Saúde da Família,
Prevalência.
ABSTRACT
Viral hepatites are a serious problem of public health in the world and Brazil.
According to estimates, billions of people have already had contact with viruses of
hepatites and millions are chronic carriers of the disease. The virus of the C hepatitis
(VHC) is the most important cause of world-wide chronic liver diseases, with high
rates of mortality and morbidity. According to the WHO estimates, about 3% of the
world-wide population is infected with the VHC, totalizing 170 million people. The
main objective of the present study was to estimate the prevalence of the infection
with the VHC. The distribution of the infections with the virus of the hepatitis A and
the virus of hepatitis B was also studied in the registered population of the PSF-Lapa.
The study was an inquiry transversal epidemiologist. A systematic sample was taken
of all the patients who came to the PSF-Lapa (Family Healh Program of Lapa, Rio de
Janeiro), for routine blood tests. 142 questionnaires were applied and 142 samples
were collected, in the period from August, 2006 to December, 2006. The studied
variables were: age, sex, race, level of education, vaccination against hepatitis A and
B, basic sanitation and serologic markers for hepatitis A, B and C. Of the total
number of samples collected, 60 were lost and 82 were studied. With relation to
hepatitis A, 0% was reactive to anti-HAVIgM and 70 patients (92.8%) to anti-HAVIgG.
In the tests carried out for hepatitis B, 25 patients (32.5%) were positive for anti-HBs,
13 cases of anti-HBc total reactive (15.8%). No cases of the HBsAg marker, anti-
HBcIgM and HBeAg reactive were found. Anti-HBe was reactive in 33.3% of the
cases. We observed that 2 patients (2.9%) presented anti-HCV reaction. The subject
of viral hepatitis in the context of the PSF is, therefore, quite relevant since the PSF
aims at the promotion of public health and prevention, as well as sanitary
responsibility, allowing to a closer approach with the activities of epidemiological
monitoring. The objective of epidemiological monitoring of the viral hepatites is to
know the range, the trend and their distribution in age groups and geographic areas
of these infections, as well as the notification, inquiry and guidance for adequate
treatment.
Word-key: Hepatitis C, Hepatitis, Hepatitis B, Program of Health of the Family,
Prevalence.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características sócio-demográficas da população adscrita no PSF-Lapa.
Tabela 2 – Resultados dos marcadores sorológicos das Hepatites A, B e C da
população adscrita no PSF-Lapa.
Tabela 3 – Associação entre os marcadores sorológicos Anti-HBs e Anti-HBc Total,
entre Reagentes e Não Reagentes.
Tabela 4 – Histórico de vacinação declarado pelos pacientes entrevistados.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Prevalência da infecção pelo VHA.
Figura 2 – Prevalência da infecção pelo VHB.
Figura 3 - Prevalência da infecção pelo VHC em doadores de sangue.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Distribuição dos casos confirmados de Hepatite C por Unidade Federada.
Brasil, 1994 - 2003
Quadro 2 Distribuição dos casos confirmados de Hepatite C por Região. Brasil, 1994
- 2003
LISTA DE SIGLAS
ALT – aspartato aminotransferase
Anti- HAVIgG - anticorpos contra o vírus da hepatite A- infecção passada
Anti- HAVIgM - anticorpos contra o vírus da hepatite A- infecção atual
Anti- HBc total - marcador de infecção antiga pelo vírus da hepatite B
Anti- HBcIgM - marcador de infecção recente pelo vírus da hepatite B
Anti- HBe – anticorpo contra a antígeno E da hepatite B
Anti- HBs – Anticorpo contra o Antígeno de Superfície do vírus da hepatite B
Anti -HCV – Anticorpo contra hepatite C
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CTA – Centro de Testagem e Aconselhamento
HA – Hepatite A
HB – Hepatite B
HbeAg - antígeno que indica replicação pelo vírus da hepatite B
HbsAg - antígeno de superfície do vírus da hepatite B
HC – Hepatite C
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
MEIA - imunoensaio enzimático de micropartículas
NOAS – Norma Operacional de Assistência à Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
PSF- Programa de Saúde da Família
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUS – Sistema Único de Saúde
SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
UF –Unidade Federada
VHA – Vírus da hepatite A
VHB – Vírus da Hepatite B
VHC – Vírus da hepatite C
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.2 EPIDEMIOLOGIA DAS HEPATITES VIRAIS
1.2.1 Hepatite A
1.2.2 Hepatite B
1.2.3 Hepatite C
1.3 PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E HEPATITES VIRAIS
1.4 JUSTIFICATIVA
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 Objetivo Geral
1.5.2 Objetivos Específicos
2 METODOLOGIA
2.1 TIPO DE PESQUISA
2.2 COLETA DE DADOS
2.2.1 Pacientes
2.2.2 Laboratório
2.2.3 PSF da Lapa
2.2.4 Considerações Éticas
2.3 ANÁLISE DOS DADOS
3 RESULTADOS
4 DISCUSSÃO
5 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXO A - Ficha de investigação de hepatites virais do SINAN
ANEXO B - Questionário
ANEXO C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1. INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
As hepatites virais constituem um relevante problema de saúde pública no
Brasil e no mundo. Têm elevada proporção de infecções assintomáticas e alto custo
de diagnóstico etiológico, o que dificulta a realização de estudos que permitam
conhecer sua magnitude e monitorar sua ocorrência para subsidiar estratégias de
prevenção e controle (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).
São doenças causadas por diferentes agentes etiológicos, de distribuição
universal, que têm em comum o tropismo primário pelo tecido hepático. Apresentam
semelhanças do ponto de vista clínico-laboratorial, mas possuem importantes
diferenças epidemiológicas e quanto à sua evolução (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2005).
Os últimos 50 anos foram de notáveis conquistas no que se refere à
prevenção e ao controle das hepatites virais. Os mais significativos progressos foram
a identificação dos agentes virais, o desenvolvimento de testes laboratoriais
específicos, o rastreamento dos indivíduos infectados e o surgimento de vacinas
protetoras (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
O comportamento epidemiológico das hepatites virais tem sofrido grandes
mudanças nos últimos anos, no nosso país e no mundo. A expansão da cobertura
vacinal no que se refere à hepatite B, a mais efetiva detecção por parte dos Bancos
de Sangue do vírus C da hepatite, e a substancial melhoria das condições sanitárias,
entre outros, foram fatores decisivos que muito contribuíram para esta modificação
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
15
A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a amplitude dos
diferentes tipos varia de região para região. No Brasil, também há grande variação
regional na prevalência de cada um dos agentes etiológicos. As hepatites virais têm
grande importância pelo número de indivíduos infectados e pela possibilidade de
complicações das formas agudas e crônicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
As hepatites virais são doenças de notificação compulsória. O ato de notificar
deve ser entendido como apenas uma ação no processo da Vigilância
Epidemiológica, que permite acompanhar, em termos coletivos, a tendência da
doença, permitindo avaliar as medidas de prevenção que estão sendo executadas,
além de rastrear as fontes de infecção e, do ponto de vista do indivíduo, identificar
novos casos entre os comunicantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
O número de notificações no Brasil não reflete a real incidência das hepatites
virais, pois a grande maioria dos acometidos apresenta formas assintomáticas ou
oligossintomáticas, sendo dificilmente captados. Estados e municípios estão em
diferentes estágios de implantação das equipes de vigilância epidemiológica,
refletindo diferentes níveis de sensibilidade e de capacitação (PORTAL da saúde,
2006).
A rede de assistência às hepatites virais no SUS está dividida em três níveis:
atenção básica, média e alta complexidade. De acordo com a orientação da NOAS-
SUS 01/2002, o planejamento regional da atenção deve ser feito de modo integrado,
para que os serviços não fiquem restritos ao âmbito municipal, garantindo o acesso
do paciente aos recursos necessários para resolução de seu problema
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
No nível de atenção básica se encontra o Programa de Saúde da Família, que
tem como competências a promoção à saúde, a prevenção, a triagem sorológica, o
16
acompanhamento de pacientes e o referenciamento dos mesmos para os serviços
de média e alta complexidade, quando necessário. Observa-se, assim, o importante
papel do Programa de Saúde da Família na prevenção e diagnóstico das hepatites
virais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
A partir da estimativa da prevalência das hepatites virais da população
adscrita no Programa de Saúde da Família da Lapa, poderemos traçar o perfil desta
comunidade e, então, promover as ações pertinentes ao nível de atenção básica,
acima descritos.
1.2 EPIDEMIOLOGIA DAS HEPATITES VIRAIS
1.2.1 Hepatite A
A hepatite A (HA) é conhecida desde as antigas civilizações chinesa, grega e
romana, mas o primeiro relato escrito ocorreu no século 18. Posteriormente foi
denominada por Virchow de icterícia catarral. Essa denominação foi utilizada até a
década de 40 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
É uma doença infecciosa comum em países em desenvolvimento. Costuma
ser assintomática e apenas cerca de 20% dos casos desenvolve uma doença clínica
manifesta, com graus variáveis de gravidade. Com o aumento da faixa etária, a
doença se torna mais sintomática, com maior risco de gravidade. Ela ocorre
esporadicamente ou de forma epidêmica. A disseminação acontece, sobretudo, em
ambientes de precárias condições sócio-higiênicas (POOVORAWAN, 1993, p. 250-
254).
17
O período de incubação desta infecção varia entre 15 a 49 dias, sendo seu
curso clínico caracteristicamente autolimitado, não ocorrendo a cronificação
(MARTIN, 2006, p. 164-172,).
O vírus da hepatite A (VHA) é a causa mais freqüente de hepatite aguda viral
no mundo. Conforme estimativas da Organização Panamericana de Saúde,
anualmente ocorrem no Brasil cerca de 130 novos casos por 100.000 habitantes, e o
país é considerado área de risco para a doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
A principal forma de transmissão da doença é por via fecal-oral, por contato
pessoa-pessoa ou através da água e alimentos contaminados (KOOPMANS, 2002,
p.187-205,).
A estabilidade do VHA no meio ambiente e a grande quantidade de vírus
presente nas fezes dos indivíduos infectados contribuem para a transmissão desta
doença. A transmissão parenteral é rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na
fase de viremia do período de incubação. A disseminação está relacionada com o
nível sócio-econômico da população, existindo variações regionais de endemicidade
de acordo com o grau de saneamento básico, de educação sanitária e das
condições de higiene da população. Em regiões menos desenvolvidas, as pessoas
são expostas ao VHA em idades mais precoces, apresentando formas subclínicas
ou anictéricas, que ocorrem, mais freqüentemente, em crianças em idade pré-
escolar. A doença é autolimitada e de caráter benigno. Menos de 1% dos casos
pode evoluir para hepatite fulminante. Este percentual é maior em pacientes acima
dos 65 anos. Pessoas que já tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse
tipo de doença, mas permanecem susceptíveis às outras hepatites (MINISTÉRIO DA
SAUDE, 2005) (LEUNG Ak, 2005, p. 578-586).
18
Distribuição Geográfica da
Infecção pelo VHA
Alta
Alta/Intermediária
Intermediária
Baixa
Muito Baixa
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA/2000
Figura 1 – Prevalência da infecção pelo VHA.
A HA tem distribuição universal, sendo endêmica em muitas regiões, mas a
prevalência da infecção varia muito com o grau de higiene e com as condições
sanitárias das diferentes populações (JACOBSEN, 2004, p. 1005-1022).
As áreas de alta prevalência são encontradas nos países pouco
desenvolvidos, principalmente nos continentes africano e asiático e em partes da
América Latina. Nesses locais, as epidemias são comuns e a maioria dos casos
costuma ocorrer precocemente na infância, sendo, em geral assintomáticos
(REGEV, 2000, p.47-71).
Nos países em desenvolvimento e em certas áreas dos países
industrializados, incluindo o leste europeu e a Rússia, existe padrão de
19
endemicidade intermediária. Nesses locais, a maior parte das ocorrências surge
entre adolescentes e adultos jovens, quase sempre sob forma de epidemias
veiculadas por água contaminada ou contato interpessoal (MANNUCCI, 1994, p.1-5).
Os Estados Unidos e a Europa Ocidental são áreas de baixa endemicidade
para HA. Nesses locais, a doença costuma atingir adultos com mais de 20 anos,
pertencentes a grupos de risco bem definidos, incluindo pacientes com relato de
contato interpessoal com casos comprovados de hepatite A, viajantes para áreas
endêmicas, homossexuais masculinos e usuários de drogas injetáveis (KOFF, 1998,
p. 1643-1649).
O diagnóstico da HA baseia-se na detecção de anticorpos contra o VHA (anti-
HAV). O marcador sorológico anti- HAVIgM indica infecção atual ou muito recente e
desaparece em menos de 6 meses. O anti-HAVIgG, persiste por toda a vida,
conferindo imunidade e servindo de marcador para infecção prévia curada ou
vacinação (LEMON, 1997, p. 196-201).
Clemens e colaboradores analisaram a soroprevalência de HA em
aproximadamente 3.700 indivíduos, entre 1 e 40 anos de idade, em quatro regiões
do país (Norte, Nordeste, Sul e Sudeste), e obtiveram uma soroprevalência geral de
64,7%. O padrão foi muito heterogêneo, sendo alto na região Norte (92,8%) e
Nordeste (76,5%), enquanto endemicidades menores foram observadas nas regiões
Sul e Sudeste (55,7%). O grupo de classe socio-econômica mais baixa foi, nas
quatro regiões, o de maior soroprevalência. Na região Norte, houve alta
soroprevalência de anticorpos contra o vírus da hepatite A na infância, tanto na
classe socio-econômica baixa quanto na alta. Essa diversidade de soroprevalência
de anticorpos contra o VHA na população representa um problema importante de
saúde pública (CLEMENS, 2000, p. 1-10).
20
A prevenção da HA se faz com melhoria das condições sanitárias e também
através da vacinação (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2005).
A vacina contra o VHA foi introduzida em 1995. Ela é altamente imunogênica
e possui grande eficácia, induzindo soro-conversão em 90 a 98%, após uma dose, e
100%, após duas doses (BRUNDAGE, 2006, p. 2162-2168).
1.2.2 Hepatite B
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de 2 bilhões de
pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B (VHB), contabilizando mais de
350 milhões de portadores crônicos. Estes pacientes cronicamente infectados têm
um alto risco de desenvolver cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, doenças
que levam ao óbito em torno de 1 milhão de pessoas a cada ano (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2002).
De acordo com o CDC (Centers of Disease Control and Prevention), a
prevalência de hepatite B (HB) apresenta amplas variações geográficas, entre 0,1%
a 20%, em áreas de diferentes características endêmicas. Por isso, elas são
divididas em regiões de alta, média e baixa endemicidade (CENTERS OF DISEASE
CONTROL AND PREVENTION, 2003) (LEE, 1997, p. 1733-1745).
21
Prevalência do HBsAg
≥8% - Alta
2-7% - Intermediária
<2% - Baixa
Distribuição geográfica da infecção crônica pelo VHB
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA/2000
Figura 2 – Prevalência da infecção pelo VHB.
Em áreas de baixa endemicidade, a prevalência de portadores crônicos é
menor que 2%. O risco de infecção durante toda a vida é de 20%. Dentro dessas
áreas são encontrados grupos étnicos com taxas de infecção pelo VHB maiores que
na população geral, como os esquimós, no Alasca e no Canadá, e os maoris na
Nova Zelândia. São regiões de baixa endemicidade para a infecção pelo VHB a
América do Norte, a Europa Ocidental, a Austrália, a Nova Zelândia e o sudeste da
América do Sul (CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2003)
(LEE, 1997, p. 1733-1745).
Em áreas de endemicidade intermediária, a prevalência de portadores
crônicos do VHB varia de 2% a 7% e e infecção é de 20% a 50% da população. As
22
taxas mais altas de infecção estão entre as crianças mais velhas, adolescentes e
adultos jovens. As regiões de prevalência intermediária se encontram nos países do
Leste Europeu, na Rússia, nos países da bacia mediterrânea, no sudoeste da Ásia,
no Japão e no norte da América Latina (CENTERS OF DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2003) , (LEE,1997, p. 1733-1745).
Em áreas de alta endemicidade, o risco de infecção pelo VHB é acima de
60% e a maioria das infecções ocorre ao nascimento ou, precocemente, na infância.
Todas as crianças dessas populações têm risco muito grande de adquirir infecção
crônica antes dos 5 anos. Nessas áreas, a taxa de portadores crônicos varia entre 8
e 25% (CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2003) (LEE, 1997,
p. 1733-1745).
No Brasil, segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do
Ministério da Saúde, a taxa média de prevalência do antígeno de superfície do VHB
(HBSAg) em doadores de sangue situa-se em 0,7% (PORTAL da saúde, 2006)
O período de incubação da doença varia de 15 dias a 6 meses,
provavelmente dependendo da quantidade de vírus no inoculo (LOK, 2001, p.1225-
1241).
A transmissão do VHB ocorre por via sexual (pelas práticas homossexuais ou
heterossexuais desprotegidas), parenteral (por injeções e transfusões
contaminadas), vertical (perinatal, com transmissão, ao nascimento, da mãe
portadora ao neonato) (LOK, 2001, p.1225-1241).
Por sua forma de transmissão, o VHB delimita grupos de maior exposição,
destacando-se os homossexuais e heterossexuais com variações freqüentes de
parceiros sexuais sem uso de preservativos, usuários de drogas injetáveis que
23
compartilham seringas, indivíduos politransfundidos e profissionais da área de saúde
(VEGMENT, 1992, p.188-191).
O principal modo de transmissão nos países de elevada prevalência do VHB
é a transmissão vertical. O risco de se tornar um portador crônico está ligado à idade
em que se adquire a infecção. Cerca de 90% dos indivíduos infectados ao
nascimento, 25 a 50% das crianças entre 1 e 5 anos e apenas 5% dos indivíduos
infectados na idade adulta se tornarão portadores crônicos do VHB (VEGMENT,
1992, p.188-191).
O VHB pode ser transmitido por vários líqüidos corporais, como o sangue,
sêmen e saliva, através do contacto com mucosas ou ferimentos na pele. As
maiores concentrações são observadas no sangue e em exsudatos serosos. Estima-
se que o risco de transmissão do VHB através de um único episódio de ferimento
com agulha contaminada seja de 30%, comparado com 3% em relação ao vírus da
Hepatite C (VHC) e 0,3% em relação ao HIV. É ainda discutível a possibilidade de
transmissão pelo leite materno, pois, durante o aleitamento, pode acontecer, devido
às repetidas sucções do mamilo, rachaduras e pequenos sangramentos, causadores
de transmissão (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1991).
O diagnóstico sorológico da hepatite B é feito com base na detecção sérica de
dois antígenos (HBsAg; HBeAg), e quatro anticorpos (anti- HBcIgM; anti- HBc total;
anti- HBe; anti- HBs) (SERVOSS, 2004, p. 267-281).
O HBsAg é o antígeno de superfície e significa infecção pelo VHB – a
persistência dele por mais de 6 meses indica infecção crônica. O HBeAg é o
antígeno que indica replicação pelo HBV, ou seja, infecção em atividade (SERVOSS,
2004, p. 267-281).
24
O anti- HBcIgM é um marcador de infecção recente, encontrado no soro até 6
meses após a infecção. O anti- HBc total está presente nas infecções agudas e
crônicas e costuma persistir por toda a vida, indicando contato prévio com o VHB
(SERVOSS, 2004, p. 267-281).
O anti- HBe é o anticorpo que surge após o desaparecimento do HBeAg. Sua
identificação na fase aguda indica que a infecção está em resolução. Na fase
crônica, seu surgimento indica término da replicação viral (SERVOSS, 2004, p. 267-
281).
O anti-HBs é o último anticorpo a surgir na hepatite aguda B está presente no
soro, após o desaparecimento do HbsAg, indicando cura e imunidade contra nova
infecção pelo VHB. Está presente isoladamente nas pessoas vacinadas contra o
VHB (SERVOSS, 2004, p. 267-281).
A infecção aguda é resolvida em mais de 95% dos adultos jovens
imunocompetentes, com desaparecimento do antígeno de superfície do VHB
(HbsAg) e surgimento, algum tempo depois, do anti-HBs. A infecção pelo VHB pode,
pois, evoluir para a recuperação em 95% dos adultos jovens, para hepatite
fulminante em menos de 1% dos casos, para o estado de portador crônico ou
portador inativo em até 5% dos casos. O risco de infecção crônica pelo VHB está
inversamente relacionado à idade da infecção aguda. Nos casos de infecção aguda,
adquirida no período perinatal, a cronificação ocorre em 90% dos indivíduos
(BEASLEY, 1982 p.198), (STEVENS, 1985, p.1740). Menos de 5% dos adultos com
infecção aguda pelo VHB evoluem à forma crônica da doença (TASSOPOULOS,
1987, p.1844).
A co-infecção com o HIV e VHB é freqüente, devido às semelhanças
epidemiológicas e de transmissão compartilhadas por ambos. A prevalência da
25
infecção pelo HIV em homossexuais masculinos, usuários de drogas ilícitas
injetáveis e hemofílicos é da ordem de 70 a 90%. Desse modo, o Centers for
Disease Control and Prevention admite que 10% de todos os indivíduos infectados
pelo HIV também estejam infectados pelo VHB (CENTER FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION, 1992 p.1-19).
Aproximadamente um milhão e 200 mil pessoas nos Estados Unidos têm HB
crônica e são fontes de transmissão para outros indivíduos. A incidência de infecção
aguda pelo VHB tem sido reduzida desde 1990 (de 8,5 para 2,8 casos por 100000
habitantes). Este fato se deve à vacinação de rotina entre crianças e adolescentes.
Já na população adulta, esta incidência tem aumentado desde 1999, em virtude da
atividade sexual sem a utilização de preservativos e do uso de drogas injetáveis
(DODD, 1992, p.419).
Pelas estimativas da OMS é provável que surjam mais de cinco milhões de
casos novos de HB a cada ano (MARGOLIS, 1991, p.84).
Alguns estudos do final da década de 80 e início dos anos 90 sugeriram uma
tendência crescente do VHB em direção às Regiões Sul e Norte do Brasil. Assim,
considerava-se que ocorriam três padrões de distribuição da HB: alta endemicidade,
com prevalência superior a 7%, presente na Região Amazônica, alguns locais do
Espírito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediária, com
prevalência entre 2% e 7% nas Regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste; e baixa
endemicidade, com prevalência abaixo de 2%, na Região Sul do País. No entanto,
esta infecção é muito dinâmica e variável (PORTAL da saúde, 2006).
Dados atuais indicam que a Região Sudeste apresenta baixa endemicidade,
com exceção do sul do Espírito Santo e do nordeste de Minas Gerais, onde ainda
são encontradas altas prevalências. A Região Centro-Oeste é de baixa
26
endemicidade, com exceção do norte de Mato-Grosso, com prevalência moderada.
O Nordeste está em situação de baixa endemicidade (PORTAL da saúde, 2006).
O estudo de soroprevalência da hepatite B realizado por Clemens et al em
quatro capitais brasileiras, mostrou uma taxa geral de 7,9% de anti-HBc positivo. A
mais alta prevalência foi observada na região Norte (21,4%), e a menor na região
Nordeste (1,2%) (CLEMENS, 2000, p. 1-10).
A vacina contra a hepatite B é utilizada desde o início do ano de 1980.
Considerada o maior avanço no controle da doença, foi aclamada como a primeira
vacina capaz de reduzir a incidência, não apenas de uma doença infecciosa, mas
também de uma neoplasia maligna, o carcinoma hepatocelular (KEATING; NOBLE,
2003, p.1021).
A vacina é capaz de induzir soroproteção em 90 a 95% dos adultos sadios e
em mais de 98% das crianças e adolescentes (ASSAD; FRANCIS, 2000, p.57).
Com a implementação de campanhas de vacinação contra hepatite B em
algumas regiões do Estado do Amazonas, desde 1989, e a implantação da vacina
em menores de 1 ano e em menores de 15 anos nos anos de 1991 e 1996
respectivamente, este padrão vem se modificando na região, como atestam estudos
mais recentes. Na região de Lábrea, Estado do Amazonas, a taxa de portadores do
VHB passou de 15,3% em 1988 para 3,7% em 1998. Na região de Ipixuna, a queda
foi de 18% para 7%. No ano de 1992 implantou-se a vacinação no Estado do Acre
para as mesmas faixas etárias e em 1993, para o restante da Amazônia Legal. Esta
ação também teve impacto naquele estado, que em estudo de base populacional em
12 de seus 24 municípios apresentou a taxa de HBsAg de 3,4%. Outros trabalhos
também classificam a Região Norte como de baixa ou moderada endemicidade,
27
permanecendo com alta endemicidade a região sudeste do Pará (PORTAL da
saúde, 2006).
Em 1993, foi implantada a vacinação para menores de 4 anos, nos estados
de Santa Catarina, Espírito Santo e Paraná, redefinida em 1996 para menores de 15
anos e, no mesmo ano, no restante do País, para menores de 1 ano. A Região Sul,
categorizada como de baixa endemicidade, permanece com prevalência moderada
na região oeste de Santa Catarina, e com alta endemicidade, no oeste do Paraná,
que teve a faixa etária para a vacinação estendida para menores de 15 anos em
1998 (PORTAL da saúde, 2006).
Com o objetivo de reduzir os níveis de infecção pelo VHB, a imunização
contra a hepatite B foi estendida em todo o território para a faixa de até 19 anos
(PORTAL da saúde, 2006).
As campanhas de vacinação, além das campanhas de informação e de
prevenção, diminuem significativamente as taxas de infecção pelo VHB. Ademais, a
melhoria das condições de controle do sangue reflete na melhor qualidade do
sangue transfundido. Por outro lado, mudanças de comportamento sexual, após as
campanhas de educação sobre o vírus HIV, também podem ter influenciado a
redução da prevalência (KANE, 1995, p.47-49).
1.2.3 Hepatite C
A hepatite C (HC) é um sério problema mundial de saúde pública. O vírus da
hepatite C (VHC) é a maior causa de doença hepática crônica no mundo, com altas
taxas de mortalidade e morbidade (SHEPARD C, 2005, p. 558-567).
28
A descoberta do VHC aconteceu na década de 70, mas sua identificação
ocorreu em 1989, através da inoculação, em chipanzés, de plasma ou soro de
pacientes com hepatite viral (CHOO, 1989, p. 359-362).
A historia natural da hepatite C é difícil de ser determinada, pois a infecção
aguda pelo VHC é, em geral, assintomática, e as suas complicações se
desenvolvem em torno de 30 anos depois da infecção (ALBERTI, CHEMELLO,
1999, p. 17-24).
A infecção pelo VHC pode levar à hepatite crônica, cirrose hepática,
carcinoma hepatocelular, além da necessidade de transplante hepático (ALBERTI,
CHEMELLO, 1999, p. 17-24).
É uma doença de curso assintomático; na maioria dos pacientes, de
progressão lenta e silenciosa (ALBERTI, CHEMELLO, 1999, p. 17-24).
A maioria dos estudos sobre epidemiologia da hepatite C é de
soroprevalência. Estes estudos são tipicamente transversais, sendo observadas
populações especiais, entre elas: doadores de sangue, portadores de doença
hepática crônica, pacientes em hemodiálise.
Pelas estimativas da OMS, calcula-se que cerca de 3% da população mundial
esteja infectada pelo VHC, perfazendo um total superior a 170 milhões de pessoas
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).
Apesar de a HC ser considerada uma endemia mundial, há uma grande
variação em sua distribuição geográfica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).
29
Distribuição geográfica da infecção crônica pelo VHC
em doadores de sangue
Prevalência do Anti-HCV
>5% - Alta
1,1-5% - Intermediária
0,2-1% - Baixa
>0,1% - Muito Baixa
Desconhecido
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA/2000
Figura 3 - Prevalência da infecção pelo VHC em doadores de sangue.
Nos Estados Unidos, anualmente, a HC mata entre 8.000 a 10.000 pessoas
(WASLEY, ALTER, 2000, p. 1-16).
A incidência da HC varia de menos 1% na população da Europa e Estados
Unidos para até mais de 10% em regiões da Ásia e África (HWANG, 2001, p. 227-
234).
Os países mais desenvolvidos têm a menor taxa de prevalência da hepatite C
incluindo a Alemanha, com aproximadamente 0,6%, o Canadá, com 0,8%, a França,
em torno de 1,1% e a Austrália, com 1,1%. Nos Estados Unidos, estima-se que a
prevalência seja em torno de 1,8%, no Japão, 1,5-2,3% e, na Itália, 2,2%
30
(SHEPARD, 2005, p. 558-567), (WASLEY, ALTER, 2000, p. 1-16), (HWANG, 2001,
p. 227-234).
A África é um continente com alta prevalência em HC, em torno de 5,3%. A
África Saudita tem prevalência em torno de 3%. A África Central tem a mais alta
prevalência, 6%, e, na África Ocidental, estima-se que a prevalência seja de 2,4%. A
África do Sul e a África oriental têm a mais baixa prevalência, estimada em 1,6%
(MADHAVA, BURGESS, DRUCKER, 2002, p. 293-302), (OSOBA, 2002, p. 7-12).
Segundo a OMS as taxas de prevalência de Hepatite C no Egito chegam a
20% (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).
Não se conhece, com precisão, a prevalência do VHC no nosso país; há
registros feitos em diversas áreas, sugerindo que a prevalência esteja em torno de
2% da população em geral (PORTAL da saúde, 2006).
No Quadro 1 podemos observar os dados do SINAN (sistema de informação
de agravos de notificação) sobre a distribuição dos casos confirmados de Hepatite C
por Unidade Federada, no Brasil, de 1994 à 2003. No período anterior à 1994, não
havia sistema de notificação.
31
Quadro 1: Distribuição dos casos confirmados de Hepatite C por Unidade
Federada. Brasil, 1994 – 2003
UF 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Rondônia 0 0 0 0 0 27 31 65 42 42
Acre 0 0 0000111 103 86 16
Amazonas 0 0 00016 2 177
Roraima 0 0 00000 0 303
Pará 0 0 0 0 0 13 5 3 18 35
Amapá 0 0 00000 0 101
Tocantins 0 0 000015 14 2217
Maranhão 0 0 000211 22 2537
Piauí 0 0 000115 36 47
Ceará 0 0 00002 46 1125
Rio Grande do
Norte
0 0 0 0 0 13 17 4 5 3
Paraíba 0 0 000312 1 1911
Pernambuco 0 0 0 0 0 82 244 103 73 78
Alagoas 0 0 0 0 27 21 9 18 27 18
Sergipe 0 4 3 22 15 2 5 1 7 25
Bahia 0 0 000093 75 9747
Minas Gerais 0 0 0 0 0 13 11 79 69 133
Espírito Santo 0 0 0 0 0 22 16 38 42 141
Rio de Janeiro 0 0 0 71 79 36 1817 1243 838 554
São Paulo 0 0 0 1 111 347 536 616 1038 1864
Paraná 0 0 0 1 3 11 45 138 113 405
Santa
Catarina
130 262 342 312 363 294 308 298 236 152
Rio Grande do
Sul
0 0 0 0 0 1555 1375 1543 1402 680
Mato Grosso
do Sul
0 0 0 0 0 87 80 121 154 136
Mato Grosso 0 0 00002 3 1238
Goiás 0 0 0010207 222 244 133
Distrito
Federal
0 0 0000199 82 67 53
Ignorado 0 0 0 0 0 15 19 6 3 2
Total 130 266 345 407 607 2545 5191 4882 4812 4643
Fonte: MS/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN – 2000 a 2003. (Adaptado)
32
No Quadro 2 podemos observar os dados do SINAN sobre a distribuição dos
casos confirmados de Hepatite C, por região brasileira, de 1994 à 2003.
Quadro 2 Distribuição dos casos confirmados de Hepatite C por Região. Brasil,
1994 – 2003
REGIÕES 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Norte 0 0 0 0 8 41 168 187 225 121
Nordeste 0 4 3 22 42 124 408 306 369 231
Sudeste 0 0 0 72 190 418 2380 1976 1987 2692
Sul 130 262 342 313 366 1860 1728 1979 1751 1237
Centro-oeste 0 0 0 0 1 87 488 428 477 360
Total 130 266 345 407 607 2545 5191 4882 4812 4643
Fonte: MS/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN – 2000 a 2003. (Adaptado)
Com base em dados da rede de hemocentros de pré-doadores de sangue,
em 2002, a distribuição do vírus variou entre as regiões brasileiras: 0,62% no Norte,
0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um
dos poucos estudos de base populacional realizados no país revelou 1,42% de
portadores de Anti-HCV (anticorpo contra o VHC) na cidade de São Paulo.
Resultado semelhante foi obtido em um estudo de soroprevalência realizado em
Salvador, com 1,5% de portadores de Anti-HCV (MEDEIROS, 2004, p. 38).
Patinõ-Sarcinelli F et al investigaram a prevalência de anticorpos anti-HCV,
em doadores de sangue voluntários no Rio de Janeiro, e obtiveram uma taxa de
2,89% fortemente associada ao sexo masculino, etnia não-branca e idades mais
avançadas (PATINO-SARCINELLI, HYMAN, 1994, p. 138-141).
Em 1992, Cristiano et al, desenvolveram o teste de PCR (Reação em Cadeia
de Polimerase), através do qual o RNA viral passou a ser determinado no soro e no
fígado. A aplicação de testes diagnósticos veio a confirmar preliminares observações
clínicas e epidemiológicas de que o vírus da VHC era o agente responsável pela
vasta maioria dos casos de hepatite não-A não-B pós-transfusional . Assim, todas as
33
pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemocomponentes até o início
dos anos 90, com ou sem história de hepatite pós-transfusional, devem ser avaliadas
para provável contaminação com o VHC. No Brasil, a partir de 1993, há a
obrigatoriedade dos testes sorológicos (anti HCV) em candidatos a doadores de
sangue (CRISTIANO, 1992, p. 172-178).
O diagnóstico da HC é determinado pela presença, no soro, dos anticorpos
contra o VHC (anti-HCV) e pela pesquisa do HCV-RNA, através da técnica de PCR.
A presença do anti-HCV não diferencia infecção atual e contato prévio que evoluiu
para cura, portanto, é necessário que os indivíduos reagentes sejam confirmados
pela pesquisa do HCV-RNA. A presença de RNA indica replicação, ou seja, infecção
ativa, no paciente com hepatite aguda ou crônica (BERNARD, 2005, p. 7-14).
O tempo de incubação da HC mostra-se bastante variável, de 14 a 160 dias,
com média de 50 dias. Tanto a infecção aguda quanto a infecção crônica pelo VHC
são, na maioria das vezes, assintomáticas. Logo após a contaminação, o melhor
marcador e único disponível, até o presente, é a determinação do HCV-RNA, já que
os anticorpos surgem apenas 4 a 10 semanas após o contágio. A técnica de biologia
molecular mais adequada para a detecção do HCV-RNA é o PCR qualitativo, capaz
de detectar baixas quantidades de vírus (BERNARD, 2005, p. 7-14).
Como as formas anictéricas da HC correspondem a cerca de 70% dos casos,
os indivíduos contaminados evoluem para a cronicidade totalmente assintomáticos,
sem terem conhecimento da presença do anti-HCV ou mesmo do aumento de
enzimas hepáticas, como a ALT (aspartato aminotransferase) (ALBERTI,
CHEMELLO, 1999, p. 17-24).
As principais formas de transmissão da HC são a transfusão de sangue, antes
de 1992, e o uso de drogas ilícitas injetáveis. O risco de transmissão vertical gira em
34
torno de 5 % a 7%, dependendo dos títulos de HCV-RNA: quanto maior a carga viral
da genitora, maior o risco de transmissão da hepatite C (ROBERTS, YEUNG, 2002,
p. 106-113).
Se houver a co-infecção com HIV, o risco de transmissão aumenta em quatro
a cinco vezes. (DODIG, TAVILL, 2001, p. 367-374).
Diferentemente da hepatite B, não existe profilaxia para o recém-nascido, que
terá o anti-HCV da mãe nos primeiros 6 a 12 meses de vida. Em diferentes estudos,
os anticorpos do neonato costumam desaparecer nesse período, podendo haver
verdadeira contaminação com permanência do HCV-RNA em raros casos,
principalmente quando houver co-infecção com HIV. A gravidez não é contra-
indicada e a amamentação não é proibida (HARDIKAR, 2002, p. 476-481), (JONAS,
2002, p. 173-178).
A prevalência da infecção pelo VHC é mais alta em pacientes submetidos à
hemodiálise do que na população em geral, possivelmente refletindo maior
exposição a situações de risco. O principal modo de transmissão ocorre pela
transfusão de sangue contaminado, embora a via nosocomial tenha sido
freqüentemente observada. Isto tem levado a questionamentos sobre os possíveis
fatores de risco e a discussões a respeito de medidas profiláticas. Alguns autores
defendem a separação dos pacientes com anticorpos contra o VHC em uma sala de
hemodiálise específica. Outros advogam que a transmissão nosocomial se deve à
não observância das precauções universais. Este assunto permanece controverso
(CENDEROGLO, 1995, P. 251-255), (DE LAMBALLERIE, 1996, p. 296-302), (GILLI,
1995, P. 301-306).
35
Há vários estudos sobre transmissão de HC em populações de pacientes
hemodialisados. Em Salvador, a prevalência varia entre 23,8% a 42,2% (SANTANA,
2001, p.38-42); em Fortaleza, em torno de 52% (MEDEIROS, 2004, p. 38) e 35,3%
em Goiânia (NAGHETTINI, 1997, P. 113-117).
Há relatos de transmissão do VHC através de acupuntura, tatuagens e
piercings (BERGK, BERG, NEUMANN, 2005, p. 7-14).
A taxa de transmissão por via sexual entre casais monogâmicos é em torno
de 1% (BERGK, BERG, NEUMANN, 2005, p. 7-14).
Como o VHC e o HIV compartilham a mesma forma de transmissão, a
coinfecção é comum. É estimado que 30% a 50% dos pacientes com HIV sejam co-
infectados pelo VHC. Os estudos mostram que a hepatite C é uma doença mais
grave em pacientes co-infectados por HIV, ocorrendo rápida progressão de hepatite
crônica para cirrose hepática e pior índice de resposta ao tratamento (DODIG,
TAVILL, 2001, p. 367-374), (MENDES-CORREA, BARONE, 2005, p. 59-64).
Outra situação freqüente é a do acidente com agulha, em profissionais da
área de saúde, ao lidar com enfermos contaminados pelo VHC. Os vários estudos
demonstram que as possibilidades de adquirir hepatite C nesses casos mostram-se
inferior a 10%, sendo desejável determinar o HCV-RNA entre 15 e 30 dias após o
acidente profissional, pois não há vacina protetora até o momento (BERGK, BERG,
NEUMANN, 2005, p. 7-14).
Em resumo, os grupos de risco para contrair a infecção pelo VHC são:
pacientes que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados (antes de 1993),
usuários de drogas injetáveis que compartilham seringas, parceiros sexuais de
portadores de hepatite C, pacientes em hemodiálise, profissionais da área de saúde
e filhos de pacientes infectadas pelo VHC, pacientes portadores de HIV e pacientes
36
portadores de aminotransferases (enzimas hepáticas) elevadas (PORTAL da saúde,
2006).
Estudos mostram que os pacientes que adquiriram HC por hemotransfusão
evoluem para hepatite crônica em 80% a 90% dos casos e desse total, 20% a 30%
evoluem para cirrose hepática em 20 a 30 anos (COLOMBO, DONATO, 2005, p.
155-161).
Nos pacientes que desenvolverem cirrose hepática, o risco de evoluir, em 5
anos, para descompensação hepática é de 15% a 20% de progredir para carcinoma
hepatocelular é de 10%. Esse quadro, entretanto, passa a influenciar no curso
natural da hepatite C, com evolução mais rápida para cirrose, às vezes em período
inferior a 10 anos, quando comorbidades associam-se à infecção viral: alcoolismo
(mecanismos não bem elucidados, envolvem aumento de carga viral induzida pelo
álcool, assim como lesões imunomediadas e hepatotóxicas) co-infecção com o HIV,
vírus B da hepatite e estados de imunodepressão (C. LEUNG, 2002, p. 146-154).
O VHC tem alta heterogeneidade genética. A análise filogenética das
seqüências genômicas permitiu a caracterização de seis genótipos principais(1 a 6)
e 52 subtipos. Dentro de um mesmo genótipo e subtipo podemos ainda ter variações
do VHC, que são denominadas quasispécies. Isto é possível devido à replicação
imperfeita do vírus, com o surgimento de pequenas e constantes mutações. As
quasispécies, portanto, são formas mutantes virais, aleatórias, surgidas da
seqüência genômica, caracteristicamente dominante, ou seja, o genótipo e o subtipo
(SIMMONDS, p.517-524, 1996), (DUSHEIKO, p. 13-18,1994).
As implicações dos genótipos, na evolução clínica da doença, foram avaliadas
por vários autores. Alguns sugeriram que pacientes com genótipo 1b poderiam
progredir com maior gravidade, havendo associação mais freqüente com o
37
desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. Entretanto, outros trabalhos não
confirmaram esses resultados; o assunto, portanto, permanece controverso.
Por outro lado, já está bem definido, na hepatite crônica, que indivíduos que
apresentam o vírus com genótipo 1 obtêm uma resposta ao tratamento com
interferon alfa, isolado ou em associação com a ribavirina, menos favorável do que
indivíduos que se infectaram com o genótipo 2 (SHEPARD J, 2000, p. 1-67).
A distribuição dos genótipos é variável segundo as regiões geográficas.
Os genótipos 1a, 1b, 2a, 2b, 2c e 3 são mais encontrados nas Américas do
Sul e do Norte, Europa, Rússia, China, Japão, Nova Zelândia e Austrália; o genótipo
4a, no Egito e na África Central; o genótipo 5a, na África do Sul; o genótipo 6a, no
sudeste da Ásia (OSOBA, 2002, p. 7-12).
No Brasil, há predominância do genótipo tipo 1 em cerca de 70% dos
pacientes (FONSECA, LUNGER, IKUTA, 1998, p. 62-64).
Em adição a diferentes genótipos e substancial freqüência de mutação, pouca
evidência temos a favor de que a infecção pelo vírus da hepatite C confira imunidade
à reinfecção por cepa homóloga. Os genótipos devem ser considerados em futuros
desenhos diagnósticos, terapêuticos e na produção de vacinas. Anticorpo gerado de
um genótipo pode não proteger a reinfecção por outras variantes. Co-infecção com
dois ou mais genótipos foi observada entre hemofílicos, porém infecções por
múltiplos genótipos, em um mesmo paciente, não são comuns (JOO, HABN, 200, p.
167-177).
A grande dificuldade de estudo da HC reside no fato deste vírus ser um
patógeno humano, não havendo animal de experimentação ou meios de cultura que
se adaptem à pesquisa, exceto o chipanzé, de custos proibitivos. Nas poucas
investigações experimentais recentes, estudos demonstram que chipanzés se
38
reinfectam com vírus homólogos e heterólogos, mesmo na presença de anticorpos
neutralizantes. Ratos transgênicos que conseguem expressar a proteína do core
desenvolveram esteatose hepática, no início da infecção pela hepatite C, evoluindo
posteriormente para carcinoma hepatocelular (câncer de fígado). Já as proteínas
E1/E2, nesse mesmo modelo animal, provocaram o desenvolvimento de
manifestações extra-hepáticas, em glândulas salivares e lacrimais, semelhantes à
síndrome de Sjögren (HWANG, 2001, p. 227-234).
O tratamento da HC objetiva deter a progressão da doença hepática pela
inibição da replicação viral. A redução da atividade inflamatória costuma impedir a
evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular, havendo, também melhora na
qualidade de vida dos pacientes.Outras justificativas para o tratamento de HC são: a
prevalência de 1
a 2% de portadores de HC no Brasil, causa mais freqüente de
hepatopatia crônica; indicação mais freqüente de transplante hepático; tratamento
custo-efetivo; benefício (bioquímico, virológico, histológico) em curto prazo de tempo;
benefício (virológico) em longo prazo de tratamento; desaparecimento de
manifestações extra-hepáticas e diminuição do risco de contaminação. Diante das
drogas disponíveis, devem ser submetidos a tratamento pacientes com hepatite
crônica C em estágio de doença hepática compensada. Indivíduos com doença
hepática avançada não têm indicação de tratamento devido à exacerbação dos
efeitos colaterais do interferon e ribavirina, além de registrarem baixa resposta à
terapêutica (KRAWITT, 2005, p. 243-249), (LEGRAND, 2005, p. 66-69).
Os genótipos 1 e 4 têm menor percentual de resposta ao tratamento quando
comparado aos genótipos 2 e 3 (KRAWITT, 2005, p. 243-249), (LEGRAND, 2005, p.
66-69).
39
O tratamento de HC com terapia combinada com interferon alfa e ribavirina é
superior à monoterapia com interferon alfa (SHEPARD J, 2000, p. 1-67).
Atualmente, melhores percentuais de resposta terapêutica são adquiridos
através do tratamento combinado de interferon peguilado com ribavirina (KRAWITT,
2005, p. 243-249).
A precocidade do diagnóstico nos permite tratar, quando indicado, pacientes
freqüentemente assintomáticos, impedindo que evoluam para fases sintomáticas da
doença hepática, de mais difícil controle (KRAWITT, 2005, p. 243-249), (LEGRAND,
2005, p. 66-69).
Os medicamentos atualmente disponíveis podem provocar efeitos colaterais
significativos. Estes medicamentos devem ser administrados por período de tempo
prolongado, exigindo constante monitorização médica especializada (KRAWITT,
2005, p. 243-249), (LEGRAND, 2005, p. 66-69).
Outro aspecto a ser considerado é o elevado custo do tratamento, tanto para
os indivíduos acometidos quanto para a sociedade, já que em nosso país, existe a
política de distribuição gratuita desses medicamentos pelo SUS.
Até o momento não existe vacina para a prevenção da transmissão do VHC
(MINISTÉRIO DA SAUDE, 2005).
1.3 PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E HEPATITES VIRAIS
A Constituição de 1988 foi o marco regulador para a implementação de uma
política de saúde que fortalecesse a atenção primária, privilegiando ações de
promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, com ênfase no indivíduo e na
40
inserção deste na sua família e na sua comunidade, de uma maneira eqüitativa,
universal, descentralizada, integral, humanizada e participativa. Assim, surge, em
1994, o Programa Saúde da Família (PSF) como política pública de saúde,
inaugurando um novo modelo de atenção à saúde e contribuindo para a
consolidação de uma nova perspectiva de gestão da saúde no Brasil.
O PSF é entendido como uma estratégia de reorientação do modelo
assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais
em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo
acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área
geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde,
prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes e
manutenção da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo
acompanhamento das famílias coloca, para as equipes de saúde da família, a
necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica
no Brasil, especialmente no contexto do SUS (PORTAL da saúde, 2006).
O PSF, como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, tem
provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de
atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis
assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de
saúde das populações assistidas pelas equipes de saúde da família (PORTAL da
saúde, 2006).
O trabalho em equipe no PSF é o elemento-chave para a busca permanente
de comunicação e troca de experiências e conhecimentos, entre os integrantes da
equipe, e desses com o saber popular das pessoas da comunidade. As equipes são
41
compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta, ainda,
com: um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental
(PORTAL da saúde, 2006).
Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4
mil e 500 pessoas ou de 1000 famílias de uma determinada área, e estas passam a
ter co-responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre,
principalmente, nas unidades básicas de saúde e nas residências. O PSF tem as
seguintes características: é a porta de entrada de um sistema hierarquizado e
regionalizado de saúde; apresenta território definido, com uma população delimitada,
sob a sua responsabilidade; intervenção sobre os fatores de risco aos quais a
comunidade está exposta; prestar assistência integral, permanente e de qualidade;
realiza atividades de educação e promoção da saúde (PORTAL da saúde, 2006).
A estratégia do PSF visa, ainda: estabelecer vínculos de compromisso e de
co-responsabilidade com a população; estimular a organização das comunidades
para exercer o controle social das ações e serviços de saúde; utilizar sistemas de
informação para o monitoramento e a tomada de decisões; atuar, de forma
intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais
e institucionais, de forma a intervir em situações que transcendem a especificidade
do setor saúde e que têm efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde
dos indivíduos-famílias-comunidade (PORTAL da saúde, 2006).
As hepatites virais constituem um grave problema de saúde pública no Brasil
e no mundo. A maioria das pessoas infectadas desconhece seu estado de portador
e constitui elo importante na cadeia de transmissão do vírus da hepatite B (HBV) ou
42
do vírus da hepatite C (HCV), o que ajuda a perpetuar o ciclo de transmissão dessas
infecções (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
A rede de serviços de Atenção Básica do SUS é formada pelas Unidades
Básicas de Saúde, pelas equipes do PSF, pelos Centros de Testagem e
Aconselhamento (CTA) e pelos serviços da média e alta complexidade
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
A Atenção Básica à Saúde, como o nome preconiza, deve ser o ponto de
partida de um atendimento à Saúde Pública eficiente e eficaz. Cabe a esse nível de
atenção o papel de informar a população quanto às ações de prevenção de doenças
e de promoção à saúde, assisti-la de forma contínua e resolutiva e encaminhar os
doentes, quando necessário, aos serviços de referência, com agilidade e precisão
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
As equipes de atenção básica têm papel relevante na promoção à saúde, na
prevenção, no diagnóstico e no acompanhamento das pessoas portadoras –
sintomáticas ou não – de hepatites (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
A inserção do aconselhamento e testagem das hepatites virais na atenção
básica requer conhecimento prévio de conteúdos sobre esses agravos, como
também das principais vulnerabilidades para essas infecções e das necessidades
particulares dos usuários. Há grupos que historicamente são excluídos dos serviços
de saúde, seja por estilo de vida, seja por hábitos de consumo e orientação sexual,
tais como usuários de drogas, travestis, prostitutas e moradores de rua. Também por
essas condições tornam-se mais vulneráveis às hepatites, sendo importante ampliar
o acesso desses grupos aos serviços, respeitando suas especificidades
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
43
A testagem das hepatites B e C poderá ser estimulada por meio de ações
educativas, quando serão informados os seus modos de transmissão, o que
possibilitará às pessoas a percepção de sua exposição ao risco de infecção
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
O aconselhamento consiste em um processo educativo e pode se
desenvolver através de um diálogo interativo, baseado em uma relação de
confiança. Tem um papel importante na promoção da saúde, pois visa proporcionar
à pessoa condições para que avalie seus próprios riscos e tome decisões realistas
quanto à sua prevenção e aos problemas que possam estar relacionados às
hepatites virais, levando o indivíduo a reconhecer-se como sujeito na prevenção e
manutenção da sua saúde. Este processo precisa ser desenvolvido, levando-se em
consideração o contexto de vida e os aspectos sócio-culturais nos quais os sujeitos
estão inseridos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
1.4 JUSTIFICATIVA
As hepatites virais são um grave problema de saúde pública no mundo e no
Brasil. Segundo estimativas, bilhões de pessoas já tiveram contato com vírus das
hepatites e milhões são portadores crônicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
A grande importância das hepatites não se limita ao enorme número de
pessoas infectadas, estende-se, também, às complicações das formas agudas e
crônicas. Os vírus causadores das hepatites determinam uma ampla variedade de
apresentações clínicas, de portador assintomático ou hepatite aguda ou crônica, até
cirrose e carcinoma hepatocelular. Considerando que as conseqüências das
infecções são diversas, na dependência do tipo de vírus, o diagnóstico de hepatite,
44
nos dias atuais, será incompleto, a menos que o agente etiológico fique esclarecido
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Para se definirem estratégias no controle das hepatites virais é importante
que a amplitude do problema seja conhecida. As principais questões a serem
investigadas, e que podem contribuir para o melhor controle das hepatites, estão
relacionadas à definição dos diferentes tipos de vírus e das doenças que eles
determinam. Não há dúvida de que o diagnóstico precoce de infecção pelos VHB ou
VHC traz benefícios para os pacientes, permitindo-lhes escolher o momento mais
adequado para iniciar um eventual tratamento da forma crônica da doença. No
entanto, é sabido que a identificação de portadores assintomáticos de doenças
infecciosas crônicas é muito difícil e onerosa. Por outro lado, a incorporação de
técnicas novas para auxiliar na propedêutica e terapêutica das hepatites virais
elevou muito o custo da assistência médica.
Em relação à hepatite A, está bem demonstrado que a doença pode ser
erradicada através de melhores condições de saneamento e de vacinação em
massa e, que para se organizar adequadamente o conjunto das ações de saúde, é
necessário ampliar a notificação e melhorar a vigilância dos casos (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
O diagnóstico precoce das hepatites B e C é essencial para que a progressão
da doença seja evitada (C. LEUNG, 2002, p. 146-154).
A identificação de pessoas com infecção crônica pelo VHB, através de um
diagnóstico precoce, pode reduzir a transmissão continuada da infecção
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Apesar das múltiplas tentativas, ainda não há vacina contra a hepatite C e
tampouco, uma profilaxia eficaz pós-exposição. A redução da infecção (e das
45
doenças a ela relacionadas) requer a implementação de atividades de prevenção
primárias e secundárias. As primeiras, para reduzir a incidência da infecção; as
secundárias, para diminuir o risco de hepatopatia e carcinoma hepatocelular
(COLOMBO, DONATO, 2005, p. 155-161).
As hepatites A, B e C são doenças de notificação compulsória. Porém, o
número de notificações não reflete a real incidência dessa infecção, pois a maioria
dos casos acometidos apresenta formas assintomáticas ou oligossintomáticas
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
A prevenção primária tem como alvo a diminuição da incidência da infecção
pelo VHA, VHB e VHC. Para que se iniciem atividades de prevenção secundária e
terciária é necessário a identificação dos indivíduos infectados, pois elas se
destinam a reduzir o risco de transmissão e a evolução para hepatopatia crônica. A
prevenção deve focalizar o aconselhamento de pessoas que usam drogas, ou que
estão em risco de uso, e aquelas com práticas sexuais também consideradas de
risco (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Neste contexto, está inserido o PSF, pois é importante que, no âmbito da
atenção básica, o atendimento seja, desde o início, voltado para ações simples que
reduzam a chance de progressão para cirrose ou câncer de fígado, modificando ou
desacelerando a história natural da doença. Nesse sentido, a orientação para o não
consumo de bebidas alcoólicas, prevenção da co-infecção com HIV, controle de
distúrbios metabólicos, como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes são essenciais
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
46
A promoção da saúde envolve prevenção, educação e a participação de
diferentes setores da sociedade na elaboração de estratégias que permitam a
efetividade da educação para a saúde. Dessa forma, a promoção transcende as
atividades e as decisões individuais para tornar-se uma atividade coletiva (SOUZA,
2004).
No âmbito do PSF, a educação em saúde figura como uma prática prevista e
atribuída a todos os profissionais que compõem a equipe de saúde da família.
Espera-se que esta equipe esteja capacitada para dar assistência integral e contínua
às famílias da área adscrita, identificando situações de risco à saúde na comunidade
assistida, enfrentando, em parceria com a comunidade, os determinantes do
processo saúde-doença e desenvolvendo processos educativos para a saúde,
voltados à melhoria do auto-cuidado dos indivíduos (ALVES,2005 p.39-52).
Educar para a saúde implica ir além da assistência curativa, significa dar
prioridade a intervenções preventivas e promocionais. Deste modo, o
desenvolvimento de práticas educativas no âmbito do PSF, seja em espaços
convencionais, a exemplo dos grupos educativos, seja em espaços informais, seja
em forma de consulta médica na residência das famílias em ocasião da visita
domiciliar, se torna expressão da assimilação do princípio da integralidade pelas
equipes de saúde da família (ALVES, 2005, p.39-52).
As ações do PSF, com relação às hepatites virais, devem incluir:
a) atividades educativas para promoção à saúde e prevenção;
b) aconselhamento para os testes diagnósticos e para adesão à terapia instituída e
às recomendações da assistência;
c) diagnóstico precoce das hepatites;
d) tratamento adequado;
47
e) encaminhamento dos casos que não competem a esse nível de atenção,
realizando acompanhamento conjunto (referência e contra-referência);
f) manejo adequado dos indivíduos em uso indevido de drogas (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
Para que todas essas ações sejam realizadas no âmbito do PSF-Lapa, é
necessário, primeiro, estimar a prevalência das hepatites virais. A partir daí,
traçamos o perfil da população adscrita e podemos realizar o planejamento, a
elaboração de estratégias, e o desenvolvimento de ações para atuar naquela área.
O PSF-Lapa é um cenário de integração de docentes com a área assistencial,
ou seja, há professores e alunos da graduação, oferecendo, portanto, um bom
campo para que esta pesquisa pudesse ser realizada.
48
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 Objetivo Geral
Estimar a prevalência da infecção pelo VHC na população adscrita no PSF- Lapa.
1.5.2 Objetivos Específicos
A) Estudar a distribuição das infecções pelo VHA e VHB na população adscrita no
PSF-Lapa.
B) Realizar notificação dos casos de hepatites virais A, B e C.
C) Realizar a investigação epidemiológica das infecções por VHA, VHB, VHC.
D) Caracterização de co-infecção entre VHB e VHC na população adscrita no PSF-
Lapa.
E) Informar a população do PSF-Lapa, o perfil de prevalência das hepatites virais da
sua comunidade.
F) Estimular a realização dos exames para o diagnóstico precoce das hepatites
virais.
G) Permitir aos pacientes que suspeitam que foram expostos aos vírus poder
conhecer seu status sorológico. Se o resultado for positivo, a detecção precoce
permitirá um acompanhamento da doença, com tratamento adequado quando
necessário, evitando, assim, que o portador chegue ao serviço de saúde apenas
quando os sintomas forem manifestos e apresentando quadro hepático mais grave;
permitirá, também, o aconselhamento para a adoção de cuidados que possam
reduzir a possibilidade de transmissão para outras pessoas. Se o resultado for
49
negativo, haverá a oportunidade de trabalhar as questões relativas à vulnerabilidade
do indivíduo à infecção.
H) Disseminação de informações sobre o perfil sorológico das hepatites virais A, B e
C entre os profissionais de saúde.
I) Realizar o aconselhamento dos pacientes com sorologia positiva. O
aconselhamento consiste em um processo educativo e pode se desenvolver através
de um diálogo interativo, baseado em uma relação de confiança. Tem um papel
importante na promoção da saúde, pois visa proporcionar à pessoa condições para
que avalie seus próprios riscos, assim como tomar decisões realistas quanto à sua
prevenção e aos problemas que possam estar relacionados às hepatites virais,
levando o indivíduo a reconhecer-se como sujeito na prevenção e manutenção da
sua saúde. Este processo precisa ser desenvolvido levando-se em consideração o
contexto de vida e os aspectos sócio-culturais nos quais os sujeitos estão inseridos.
J) Priorizar as ações preventivas no sentido de divulgar informações sobre as
hepatites virais entre os profissionais de saúde e para a população.
K) Utilizar o sistema de referência e contra-referência, orientando a população
contaminada para referenciamento médico capacitado.
L) Fazer o acompanhamento conjunto desses pacientes com sorologia positiva –
contra-referência Atuando, desta forma, de maneira integrada com os profissionais
dos serviços especializados, contribuindo, assim, para melhorar a adesão e as
recomendações ao tratamento.
M) Realizar palestras educativas para a população adscrita com informações sobre
os modos de transmissão das hepatites virais, o que possibilitará às pessoas a
percepção de sua exposição ao risco de infecção.
50
N) Investigação dos contactantes dos pacientes com sorologia positiva para o VHB,
pois este vírus sobrevive fora do corpo humano por um período prolongado, e sua
transmissão pode ocorrer através de artigos intra-domiciliares (escovas de dente,
tesouras, alicates de unhas e brinquedos compartilhados) ou por meio de via sexual,
considerada uma importante forma de disseminação do VHB.
51
2. METODOLOGIA
2.1 TIPO DE PESQUISA
O estudo foi um inquérito soro epidemiológico transversal.
2.2 COLETA DE DADOS
2.2.1 - Pacientes
A pesquisa de campo foi realizada com pacientes adscritos no Programa de
Saúde da Família da Lapa, no Rio de Janeiro.
Foi feita uma amostra sistemática de todos os pacientes que foram até o PSF
- Lapa para realizarem coleta de sangue e concordaram em participar da pesquisa,
assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A coleta de sangue foi realizada no próprio PSF, em seus dias habituais, às
segundas e quintas-feiras.
No período de agosto de 2006 a dezembro de 2006, foi aplicado um
questionário por membros participantes da pesquisa, alunas de medicina que faziam
parte do projeto de iniciação científica do CNPq. Foi aplicado um questionário
estruturado, que usou como modelo a ficha de investigação de hepatites virais do
SINAN. Neste questionário, foram englobadas variáveis, tais como: identificação,
idade, sexo, raça, grau de escolaridade, vacinação contra hepatite A e hepatite B,
antecedentes de alcoolismo e icterícia, fatores de risco, sintomas clínicos,
abastecimento de água, destino dos dejetos humanos e marcadores sorológicos. A
ficha de investigação de hepatites virais do SINAN encontra-se no anexo A e o
questionário aplicado no anexo B.
52
2.2.2 - Laboratório
A maior parte do material coletado foi enviado para o Laboratório de Virologia
do Laboratório Central do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
A detecção do anti-HCV no soro foi incluída na rotina dos exames periódicos
da população adscrita do PSF da Lapa.
Nesta população, também foram estudados os marcadores sorológicos para
hepatite B (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgM, anti-HBC total, anti-HBe, HBeAg ) e para
hepatite A (anti-HAV IgM e anti-HAV IgG).
Algumas amostras, no total de 13, foram enviadas para o Centro de
Diagnósticos e pesquisa Dr. Raymundo Brito (Apae-Rio), através de um convênio
com o posto de assistência medica Oswaldo Cruz (POC). Neste laboratório foram
realizados exames para detecção de marcadores sorológicos para hepatite B: HBs-
Ag, anti-HBs e anti-HBc.
A técnica utilizada para determinação do anti-HCV, HBsAg, anti-HBs titulado,
anti-HBcIgM, anti-HBC total, anti-HBe, HBeAg, anti-HAV IgM e anti-HAV IgG foi a de
imunoensaio enzimático de micropartículas (MEIA).
O MEIA é uma variação do princípio do imunoensaio enzimático (EIA). A fase
sólida do EIA, primeiramente descrito no início dos anos 70, utiliza antígenos e/ou
anticorpos adsorvidos na superfície para a ligação de antígenos complementares. O
antígeno ligado é detectado por uma série de reações antígeno-anticorpo. EIAs
estão disponíveis para identificar diversos antígenos e anticorpos relacionados com
infecção da hepatite viral. Na reação final do AxSYM, um anticorpo ligado a uma
enzima ativa sob um substrato para produzir um produto final fluorescente. A
fluorescência produzida pela reação enzimática é medida e é proporcional à
53
quantidade de anticorpos e/ou antígenos ligados (ABBOTT AxSYM system, p.2,
2004).
O kit utilizado foi o da marca Abbott Laboratórios do Brasil LTDA. A
sensibilidade referida do teste para a detecção do anti-HCV é de 100% e a
especificidade, de 99,84% (ABBOTT AxSYM system HCV3. 0, p.8, 2002); para a
detecção do HBsAg, a sensibilidade é de 99,70% e a especificidade, de 99,60%
(ABBOTT AxSYM system HbsAg(V2), p.8, 2002); para a detecção do anti-HBs
titulado, a sensibilidade é de 100% e a especificidade, de 100% (ABBOTT AxSYM
system AUSAB, p.8-9, 2004); para a detecção do anti-HBc, a sensibilidade é de
98,60% e especificidade, de 100% (ABBOTT AxSYM system CORE, p.7, 2002); para
a detecção do anti-HBs para a detecção do anti-HBs para a detecção do anti-HAV
IgM, a sensibilidade é de 99,59% e a especificidade, de 100% (ABBOTT AxSYM
system HAVAB-M2.0, p.7-8, 2002); para a detecção do anti-HAV IgG a sensibilidade
é de 99,74% e a especificidade, de 98,96% (ABBOTT AxSYM system HAVAB 2.0,
p.8, 2002).
2.2.3 - PSF da Lapa
O bairro da Lapa começou a ser ocupado no século XVIII e, desde seu início,
foi um lugar de tradição boêmia, como se mantém até hoje. Situada na Lapa, a
insalubre Lagoa do Boqueirão era passagem obrigatória para quem circulava do
Engenho del Rey, na região que hoje é a Lagoa Rodrigues de Freitas, para o
Engenho Velho, hoje Tijuca. O seu nome teve origem na Igreja de Nossa Senhora
do Carmo da Lapa do Desterro (MOREIRA J. 2006).
54
Os famosos cafés, restaurantes, leiterias, que foram ponto de encontro de
músicos, sambistas, artistas, intelectuais, mas também da malandragem, foram
desapropriados e demolidos para surgir a fisionomia atual do bairro (MOREIRA J.
2006).
O Grande Hotel, edificado em 1896, pelo Comendador Guilherme Porto, e
que hoje abriga a Sala Cecília Meireles, foi um hotel importante e luxuoso, porque
era utilizado por figuras importantes da República, graças à sua proximidade com o
Senado Federal no Palácio Monroe (MOREIRA J. 2006).
Este bairro, conhecido como berço da boemia carioca, também é famoso pela
arquitetura, a começar pelos Arcos - conhecidos como Arcos da Lapa, construídos
para funcionarem como aquedutos nos tempos do Brasil Colonial e que, agora,
servem como via para os bondinhos que circulam até o bairro de Santa Teresa.
Ponto de referência para os amantes da vida noturna, uma das características
marcantes do bairro é a harmonia com que convivem as mais diversas tribos
musicais. Desde os nos 50, quando era chamado de "Montmartre Carioca",a Lapa é
palco de encontro de intelectuais, artistas, políticos e, principalmente, do povo
carioca, que ali se reúne para celebrar o samba, o forró, a MPB, o choro e, mais
recentemente, a música eletrônica e o rock (WIKIPÉDIA, 2006).
A Rua do Passeio, embora já existente desde o século XVII, ganhou este
nome depois da criação do Passeio Público. Nela, nasceu o primeiro jornal brasileiro,
a Gazeta do Rio, em 1808. Passaram também pela Rua do Passeio: a Academia
Brasileira de Letras, sob a Presidência de Machado de Assis; o Clube dos Diários,
que ficava no prédio do Automóvel Clube do Brasil, onde, até 1930, eram
apresentados os candidatos à Presidência da República e, até, a Biblioteca
55
Nacional, que funcionou onde hoje é a Escola de Música da UFRJ, antes de ocupar
o prédio da Cinelândia, em 1910 (MOREIRA J. 2006).
A Rua Senador Dantas foi aberta em 1886, para ligar o Largo da Carioca à
Rua do Passeio e facilitar a movimentação para a zona sul da cidade pelos bondes
puxados a burro. Seu nome foi uma homenagem ao Senador e Conselheiro Manoel
Pinto de Souza Dantas (MOREIRA J. 2006).
Pelas principais vias do bairro, Mem de Sá, Rua do Riachuelo e Lavradio,
espalham-se atrações como a Sala Cecília Meireles, que é considerada a melhor
casa para concertos de música de câmara existente no Rio. O Passeio Público, a
Escola Nacional de Música e a Igreja de Nossa Senhora da Lapa são referências
para o turista que quer ver uma boa amostra da arquitetura do Rio antigo. A
Prefeitura do Rio já restaurou boa parte do bairro, que manteve quase intacta a
arquitetura original dos prédios do início do século, a principal característica do lugar
( WIKIPÉDIA, 2006).
A Lapa, é hoje, uma importante área de preservação do patrimônio cultural e
arquitetônico e, ao mesmo tempo, uma área de crescente revitalização e
reconversão de edificações, antes residenciais, que agora abrigam atividades
culturais diversas ( WIKIPÉDIA, 2006).
Através de um convênio entre a Universidade Estácio de Sá e a Secretaria
Municipal de Saúde, em 2001, foi criado o PSF-Lapa, unidade destinada ao
atendimento da comunidade que reside no entorno do campus do curso de medicina
e ao campo de prática dos estudantes do curso de graduação em medicina e, mais
recentemente, a partir de uma abordagem multiprofissional, estudantes dos cursos
56
de graduação da área de saúde, como, por exemplo, psicologia, nutrição,
odontologia, enfermagem, fisioterapia e fonoaudiologia.
O PSF-Lapa teve seu início em 2001, com uma cobertura de 2.233 pessoas,
distribuídas em 861 famílias. No ano de 2005, a cobertura foi ampliada para 3.648
pessoas, distribuídas em 1.414 famílias (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE,
2006).
A Unidade de Saúde do PSF-Lapa faz parte da Policlínica Ronaldo
Gazolla e é composta de treze ambulatórios, uma sala de ginecologia, uma farmácia,
uma sala de procedimentos de enfermagem e uma de pré-consulta, uma recepção e
uma sala de aula. Os medicamentos são oferecidos gratuitamente à população
adscrita, e a unidade conta, ainda, com o suporte de especialidades clínicas e
cirúrgicas, onde os exames e referências aos especialistas, quando necessárias, são
absorvidas pelas unidades do Município e pela Policlínica Ronaldo Gazolla,
mediante fluxo acordado previamente.
O PSF-Lapa, diferentemente do modelo proposto pelo Ministério da Saúde,
tem sua equipe formada por seis médicos, duas enfermeiras, três auxiliares de
enfermagem, um odontólogo e seis agentes comunitários de saúde. Possui seis
microáreas adstritas, compreendendo partes das ruas do Riachuelo, Lavradio, Mem
de Sá, Gomes Freire, Resende e da Praça João Pessoa (SECRETARIA MUNICIPAL
DE SAÚDE, 2006).
A comunidade tem características próprias, como, por exemplo, o baixo
número de menores de um ano, o número de mulheres em idade fértil e uma
população maior de sessenta anos (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2006).
Há também um grande número de profissionais do sexo: prostitutas e
travestis.
57
Há vários grupos de educação em saúde no PSF-Lapa: Jovens da 3ª
Idade, Coral, Caminhada, Saúde em Movimento, Planejamento Familiar,
Adolescentes, Gestantes, Travestis, Saboreando Saúde e Educação Psicomotora.
Grande parte destes grupos tem uma atuação multiprofissional, ou seja, há
participação de estudantes e professores de diferentes cursos da área da saúde.
Atualmente, a equipe do PSF-Lapa é composta por 7 médicos: 6 médicos
com formação em Saúde da Família, 1 médico com formação em Pediatria. Há,
ainda, 2 enfermeiras, 2 auxiliares de enfermagem, 5 agentes comunitários de saúde
e 01 recepcionista. As equipes interdisciplinares são compostas por: 1 dentista, 1
fonoaudiólogo, 2 fisioterapeutas, 2 enfermeiras e uma nutricionista, todos com
formação em Saúde Pública. Neste PSF estão inseridos alunos da graduação da
Universidade Estácio de Sá.
2.2.4 Considerações Éticas
Os sujeitos da pesquisa receberam toda a informação sobre sua participação
no estudo por escrito, em um documento: o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (anexo C).
Neste documento, estão descritos os objetivos do estudo, o projeto em
questão, a responsável pelo estudo e os benefícios da pesquisa. Todos os pacientes
receberam a garantia de que as informações prestadas seriam sigilosas. Através
deste documento, ficou claro que a participação do indivíduo na pesquisa era
voluntária e que, a qualquer momento, poderia ser retirado o seu consentimento e
ele deixaria de ser parte do estudo. Todos os sujeitos da pesquisa assinaram esse
documento autorizando a utilização de seus dados.
58
O projeto foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Estácio de Sá. Este parecer consubstanciado sobre o projeto de
pesquisa tem o protocolo de nº 336.
2.3 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram armazenados em bancos de dados, utilizando o programa
Epi Info.
O Epi Info é um software de domínio público desenvolvido pelo CDC para
auxiliar no melhor acompanhamento de pesquisas. É uma série de programas para o
sistema operacional Windows para uso de profissionais de saúde pública que
administram investigações de epidemias, gerenciam bancos de dados de vigilância
epidemiológica e outras tarefas, incluindo bancos de dados gerais e análises
estatísticas. Com o Epi Info e um computador, médicos epidemiologistas,
profissionais em saúde pública, ciências sociais e outros, podem desenvolver
rapidamente um questionário ou formulário, padronizar o processo de entrada de
dados, alimentar o banco e analisar dados. A idéia é utilizar um conjunto de
pequenos aplicativos para escrever textos e relatórios, armazenar informações e
fazer o cruzamento das mesmas, buscando inferir idéias e descobrir dados que se
escondem em outros, auxiliando, assim, no desenvolvimento de planos estratégicos
no controle de endemias (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2007).
O tamanho amostral calculado foi de 69 pacientes, tendo como base 4000
habitantes do PSF, com margem de erro de 4%, freqüência estimada de hepatite C
de 3%, nível de confiança de 95%, baseado na fórmula:
59
S = Z*Z(P(1-P))/(D*D)
Onde:
D = metade da amplitude do intervalo de confiança.
Z = percentil da distribuição normal padrão, determinada pelo nível de
confiança especificado (95% de confiança – 1,96).
P = proporção estimada
60
3. RESULTADOS
Para esta dissertação foram aplicados 142 questionários nos pacientes que
foram até o PSF da Lapa para realizarem coleta de sangue e concordaram em
participar da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram realizadas coletas de sangue e solicitadas sorologias para as hepatites virais
A, B e C para os 142 pacientes. Deste total de pacientes, tivemos 60 amostras
perdidas, tendo obtido resultados de 82 amostras. Desse total de 82, 69 exames
foram realizados no Laboratório de Virologia do Laboratório Central do Hospital dos
Servidores do Estado do Rio de Janeiro e 13 exames foram realizados no Centro de
Diagnósticos e Pesquisa Dr. Raymundo Brito (Apae-Rio), através de um convênio
com o posto de assistência médica Oswaldo Cruz (POC).
Na tabela 1, apresentamos os resultados referentes às características sócio-
demográficas da população estudada.
61
Tabela 1 – Características sócio-demográficas da população adscrita no PSF-
Lapa.
Características Resultados
Idade
Mínima 8
Máxima 84
Média Aritmética 47,50
Desvio Padrão 17,63
Mediana 49
% N
Sexo
Feminino 63,4 90
Masculino 36,6 52
Raça
Branca 57,7 82
Preta 16,2 23
Outras 26,1 37
Escolaridade
Ensino Fundamental 52,8 75
Ensino Médio 30,7 43
Ensino Superior 12,7 18
Sem Escolaridade/Ignorado 4,2 6
Total
100,0 142
Fonte: Dados do autor
A idade mínima foi 8 anos e a máxima, 84, com média aritmética das idades
de 47,5 anos, desvio padrão de 17,63 anos e mediana de 49 anos.
.Nos 142 pacientes, houve predomínio do sexo feminino, num total de 90
pacientes, equivalentes a 63,4%. Havia 52 pacientes do sexo masculino, perfazendo
36,6%.
Com relação à raça, houve predomínio da branca, com 82 pacientes,
perfazendo 57,7%. No que diz respeito à preta, 23 pacientes participaram da
pesquisa. Na categoria “outros”, estão incluídos: 2 da raça amarela (1,4%); 32 da
parda (22,5 %); 1 da indígena (0,7%) e 2 com raça ignorada (1,4%), formando total
de 37 pacientes (26,1%).
62
A maioria dos pacientes, 75 (52,8%), tinha nível de escolaridade com ensino
fundamental completo. Em segundo lugar estão os que completaram o ensino
médio, 30,7% dos casos (43 pacientes), seguidos dos que possuíam nível superior
completo – 18 (12,7%); 3 (2,1%) não tinham nenhuma escolaridade.
Identificamos saneamento básico favorecendo 100% dos pacientes.
Na tabela 2, estão demonstradas as distribuições de freqüências simples e
percentuais quanto aos marcadores sorológicos das Hepatites A, B e C.
63
Tabela 2 – Resultados dos marcadores sorológicos das Hepatites A, B e C da
população adscrita no PSF-Lapa.
Marcadores Sorológicos
Hepatites
% N
Hepatite A
Anti- HAVIgG
Reagente 92,8 65
Não Reagente 7,2 5
Total 100,0 70
Anti- HAVIgM
Reagente 0,0 0
Não Reagente 100,0 70
Total 100,0 70
Hepatite B
Anti -HBs
Reagente 32,5 25
Não Reagente 67,5 52
Total 100,0 77
Anti-HBc Total
Reagente 15,8 13
Não Reagente 48,6 69
Total 100,0 82
HBsAg
Reagente 0,0 0
Não Reagente 100,0 82
Total 100,0 82
Hepatite C
Anti- HCV
Reagente 2,9 2
Não Reagente 97,1 67
Total 100,0 69
Fonte: Dados do autor
Com relação à hepatite A, não identificamos nenhum caso de infecção aguda,
ou seja, 0% de anti-HAVIgM reagentes. Avaliamos a presença de 70 pacientes
(92,8%) com marcador sorológico anti HAV IgG reagentes.
Nos exames realizados para hepatite B, houve positividade para o anti-HBs
em 25 pacientes (32,5%), 13 casos de anti-HBc total reagentes (15,8%) e nenhum
caso do marcador HBsAg, anti -HBcIgM .
64
Observamos que 2 pacientes (2,9%) apresentaram sorologia positiva (anti-
HCV reagente) para hepatite C.
Na tabela 3, apresentamos a associação entre os marcadores sorológicos
anti-HBs e anti- HBc total.
Tabela 3 – Associação entre os marcadores sorológicos Anti-HBs e Anti-HBc
Total, entre Reagentes e Não Reagentes.
Anti-HBc Total
Reagente Não Reagente Total
Anti-HBs
% N % N % N
Reagente
14,3 11 18,2 14 32,5 25
Não Reagente
2,6 2 64,9 50 67,5 52
Total
16,9 13 83,1 64 100,0 77
Fonte: Dados do autor
Encontramos 11 pacientes (14,3%) com os marcadores sorológicos anti-HBS
e anti-HBC total reagentes; 14 pacientes (18,2%) anti-HBs isolados reagentes.
Na tabela 4, apresentamos a informação sobre vacinação para hepatite A e B.
Tabela 4 – Histórico de vacinação declarado pelos pacientes entrevistados
Hepatite A Hepatite B
Vacinação
% N % N
Completa 6,3 9 14,1 20
Incompleta 1,4 2 2,8 4
Não vacinado 71,1 101 62,0 88
Ignorado 21,1 30 21,1 30
Total 100,0 142 100,0 142
Fonte: Dados do autor
.
65
Evidenciamos que 11 pacientes informaram terem sidos vacinados contra
hepatite A, sendo que 9 (6,3%) com vacinação completa, e 2 (1,4%), com
incompleta. Com relação à hepatite B, observamos que 20 pacientes (14,1%)
relataram vacinação completa e 4 (2,8%) incompleta, num total de 24 pacientes
vacinados.
No presente estudo foram utilizadas:
a) médias aritméticas, desvios padrões, medianas, valor mínimo e valor máximo;
b) distribuições de freqüências simples e percentuais;
c) tabelas ;
d) teste não-paramétrico de X
2
(qui-quadrado), para associação das variáveis
em estudo.
Adotou-se o nível de significância de 5% de probabilidade, (P≤0.05)
(RODRIGUES,1992, p.329).
66
4. DISCUSSÃO
Esta dissertação traz à tona varias indagações que merecem ser motivo de
reflexão:
Qual o âmbito de ações das equipes de atenção básica com relação às
hepatites virais?
Qual a importância do desenvolvimento de ações referentes às hepatites
virais na atenção básica de saúde?
Fazer um estudo sobre hepatites virais na atenção básica tem relevância?
Será que a estrutura da atenção básica está preparada para a pesquisa?
Na tentativa de responder a todos estes questionamentos, partimos para o
trabalho de campo.
.Como entrevistar tantos pacientes? Como lidar com as dificuldades habituais
do dia a dia em pesquisa: o preenchimento de questionários, a orientação aos
pacientes, as dificuldades da coleta e transporte do material e tantas outras?
A primeira constatação foi a importância da participação dos alunos da
graduação, participantes do projeto de iniciação científica, para o desenvolvimento
de um trabalho de pesquisa. O auxílio dos alunos, no caso desta dissertação, as
alunas, foi imprescindível para o preenchimento dos questionários e a montagem do
banco de dados, entre tantas outras atribuições. Foram realizadas várias reuniões
com o grupo para discutir a pesquisa em andamento.
O tema das hepatites virais no PSF é novo e promissor No âmbito de ações
destas equipes, devem fazer parte as atividades educativas para promoção à saúde
e prevenção, o aconselhamento para os testes diagnósticos e para adesão à terapia,
o diagnóstico precoce das hepatites, encaminhamento dos casos que não
67
competem a esse nível de atenção, realizando acompanhamento conjunto, manejo
adequado dos indivíduos em uso indevido de drogas.
A atenção integral a essas infecções necessita não apenas da implementação
de ações básicas de prevenção e assistência, mas também o fortalecimento da
integração entre os diferentes níveis de atenção à saúde existentes no município/
região, cuja resolubilidade varia de acordo com os recursos financeiros, técnicos,
humanos e de infra-estrutura do serviço. É fundamental que a organização dos
serviços de saúde promovam um melhor acesso àqueles que buscam o atendimento
e que cada profissional incorpore em sua rotina a preocupação de identificar os
pacientes em situação de maior vulnerabilidade, garantindo-lhes atendimento
humanizado e resolutivo. Também se faz necessário o desenvolvimento de ações na
comunidade que promovam o aumento da percepção de risco para esses agravos,
além de estimular a adoção de práticas seguras para a saúde (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
A Atenção Básica, por meio das ações informativas /educativas desenvolvidas
na comunidade e no PSF, promoverá maior conscientização da população com
relação às hepatites virais. Conseqüentemente, haverá uma busca mais precoce dos
serviços de saúde pelos indivíduos com suspeita destas infecções, tornando o PSF a
porta de entrada para esses pacientes, reduzindo, assim, a automedicação e a
procura da resolução do problema em farmácias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
As hepatites virais são um grave problema de saúde pública, com elevada
freqüência de infecções inaparentes e alto custo de diagnóstico etiológico, o que
dificulta a realização de estudos que permitam conhecer sua magnitude e monitorar
sua ocorrência, para subsidiar estratégias de prevenção e controle (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
68
Buscando a integração da pesquisa com a comunidade estudada, realizamos
palestras sobre as hepatites virais para a população adscrita no PSF-Lapa. A idéia
era fazer um trabalho de educação em saúde. Entendemos que esta deve oferecer
condições para que as pessoas desenvolvam o senso de responsabilidade, tanto por
sua própria saúde, como pela da comunidade, merecendo consideração como um
dos mais importantes elos entre as perspectivas dos indivíduos, os projetos
governamentais e as práticas de saúde.
Kawamoto (1993) e Levy (2000) ressaltam que as ações educativas em
saúde são processos que objetivam capacitar indivíduos e/ou grupos, de modo que
possam assumir ou ajudar na melhoria das condições de saúde da população, ou
seja, a educação em saúde visa capacitar os indivíduos a agir conscientemente
diante da realidade cotidiana, com aproveitamento de experiências anteriores,
formais e informais, tendo sempre em vista a integração, continuidade,
democratização do conhecimento e o progresso no âmbito social.
Realizamos, também, um evento de capacitação sobre as hepatites virais
para os profissionais de saúde da unidade PSF-Lapa, visando o aprimoramento do
tema em questão, a troca de informações e experiências, além de sensibilizá-los
para a pesquisa em andamento e explicitação da necessidade da notificação.
Devemos lembrar que as hepatites virais são doenças de notificação compulsória e
o ato de notificar deve ser entendido como apenas uma ação no processo da
Vigilância Epidemiológica, que permite acompanhar, em termos coletivos, a
tendência da doença, permitindo avaliar as medidas de prevenção que estão sendo
executadas, além de rastrear as fontes de infecção e permitir, do ponto de vista do
indivíduo, que sejam identificados novos casos entre os comunicantes.
69
A hepatite A (HA), uma das mais antigas doenças conhecidas pelo homem,
representa um problema de extrema importância para os países em
desenvolvimento, devido aos altos coeficientes de incidência, quanto aos países
desenvolvidos, devido à melhoria das condições sanitárias e de higiene pessoal, tem
se observado um declínio da incidência da moléstia e um aumento na idade de
aquisição da infecção, resultando numa proporção considerável de adolescentes e
adultos jovens susceptíveis ao vírus da hepatite.
As medidas preventivas inespecíficas para se evitar a exposição ao VHA, tais
como higiene pessoal meticulosa, melhoria dos padrões sanitários da comunidade e
ausência de aglomeração humana, têm respondido pela diminuição da incidência da
HA nos países desenvolvidos. Sabe-se que o desenvolvimento de estratégias de
controle de determinada doença depende das condições epidemiológicas do local
onde tais medidas serão implantadas. A epidemiologia da HA está em fase de
mudança. A doença ocorre em todo o mundo, mas a verdadeira incidência é
desconhecida, pois a maioria das infecções é assintomática ou apresenta
sintomatologia leve, não sendo diagnosticadas nem notificadas. Por esses motivos,
a epidemiologia da HA é melhor definida por estudos de soroprevalência, ou seja,
pela freqüência de anticorpos contra o VHA (anti-HAVIgG) em determinada
população.
Em nossa pesquisa encontramos uma freqüência de anti-HAVIgG de 92,8%,
significando alta prevalência de anticorpos contra hepatite A na população estudada,
apesar disso 100% dos pacientes referiram possuir sistema de saneamento básico..
De acordo com Gaze et al, a prevalência de anticorpos anti-HAV IgG é de
88,8% em Macaé e foi compatível com estudos em regiões semelhantes à área
estudada. Miranda et al. (1998) encontraram 88,3% em Ribeirão Preto, São Paulo;
70
Abuzwaida et al. (1987), 74,5% em subúrbio de Niterói, Rio de Janeiro e 90,0% em
Nova Iguaçu, Rio de Janeiro; e Yoshida et al. (1987), 97,0% em doadores de sangue
no Rio de Janeiro (GAZE, 2002, p. 1251 – 1259).
Segundo Clemens (2000), no Brasil, embora o número de notificações não
reflita a incidência verdadeira da infecção, estudos de soroprevalência para HA
mostram que a média nacional está situada em torno de 65%. Dentre as hepatites
virais notificadas aos serviços de saúde, aproximadamente metade dos casos é
devida ao VHA.
Dos 142 pacientes entrevistados, 9 (6,3 %) relataram esquema de vacinação
completo contra o VHA e 2 (1,4%) referiram esquema vacinal incompleto. A média
de idade foi de 49 anos, sendo a mínima de 16 anos e a máxima de 72 anos.
O conhecimento adequado sobre a freqüência do VHB e a implementação de
estratégias indicadas para a sua prevenção exigem métodos complexos de vigilância
epidemiológica. O primeiro passo é fazer uma estimativa da prevalência geral da
população estudada.
Quando analisamos os marcadores virais para hepatite B, observamos que 13
pacientes (15,8%) são reagentes para o anti-HBC total, significando contato prévio
com o VHB. No estudo em 4 capitais brasileiras realizado por Clemens et al, a
soroprevalência geral de anticorpos anti-HBc no Brasil foi de 7,9 %. Porém, o
Ministério da Saúde estima que, no Brasil, pelo menos 15% da população já esteve
em contato com o VHB. Isto significa que estimativa realizada na população
estudada está de acordo com os dados do Ministério da Saúde (MINISTÈRIO DA
SAÙDE, 2005).
A infecção aguda pelo VHB é resolvida em mais de 95% dos casos, com
desaparecimento do antígeno de superfície do VHB (HBSAg) e surgimento, algum
71
tempo depois, do anti-HBs. A infecção aguda pelo VHB pode evoluir para o estado
de portador crônico em até 5% dos casos . Em nosso estudo não encontramos
nenhum caso de infecção aguda e, também, nenhum caso de infecção crônica pelo
VHB. O marcador anti-HBS foi positivo em 32,5% dos casos.
Encontramos 11 pacientes (14,3%) com os marcadores sorológicos anti-HBS
e anti-HBC total reagentes, significando contato prévio com o VHB.
Em nosso estudo percebemos que 20 pacientes (14,1%) informaram ter
vacinação completa contra o VHB, porém, a positividade isolada para o anti-HBs foi
de 18,2% (14 pacientes). Uma possibilidade é presença de um viés de memória
entre alguns pacientes vacinados que afirmaram não vacinação prévia.
Observamos que 4 pacientes (2,8%) referiram vacinação incompleta contra o VHB,
isso nos leva a afirmar a importância de esclarecimento da população, sobre a
necessidade do esquema vacinal completo, para adquirir imunidade duradoura
contra o VHB. . A média de idade foi de 42 anos, sendo a mínima de 16 anos e a
máxima de 72 anos.
Através da monitorização dos indivíduos recentemente infectados, pode-se ter
informações críticas para identificar com segurança surtos de Hepatite B. Em nosso
estudo não foi encontrada positividade para o marcador sorológico anti-HBCIgM (0%
de reagentes); este marcador, em conjunto com o HBSAg, significa infecção recente
pelo VHB.
No que se refere à vigilância de hepatopatias crônicas, o HBSAg tem grande
valor, pois ele é o primeiro marcador a surgir no curso da infecção pelo VHB e, além
disso, sua presença, por mais de seis meses, é indicativo de hepatite crônica. A sua
identificação resulta no encaminhamento do paciente para centros de referência de
diagnóstico e tratamento e, ainda, possibilita a imunização de contactantes.
72
A hepatite C é a principal causa de doença hepática que leva à hepatite
crônica, cirrose e ao carcinoma hepatocelular. Muitas pessoas desconhecem seu
estado de portador do VHC, pois esta infecção cursa, na maioria dos casos, de
forma assintomática e com progressão lenta. Grande esforço tem sido feito por
profissionais de saúde, órgãos públicos, organizações não-governamentais e
indústria farmacêutica na tentativa de evitar-se a disseminação do VHC, otimizar seu
tratamento e impedir a progressão da doença hepática, diminuindo as complicações
e melhorando a qualidade de vida dos portadores.
A hepatite C é considerada uma endemia mundial, e tem uma grande
variação em sua distribuição geográfica. De modo geral, considera-se que a
prevalência da infecção pelo VHC alcance 1 a 3% da população mundial.
Não se conhece, com precisão, a prevalência do VHC no nosso país; há
registros feitos em diversas áreas, sugerindo que a prevalência esteja em torno de
2% da população em geral.
Em nosso estudo, a prevalência do anti-HCV foi de 2,9%, em concordância
com a prevalência mundial.
Não encontramos nenhum caso de co-infecção entre VHC e VHB na amostra
estudada.
73
5. CONCLUSÃO
Observamos que a situação epidemiológica da população adscrita no PSF-
Lapa é semelhante à da população geral. Em relação à Hepatite C, a taxa de
prevalência estimada, a partir do resultado do anti-HCV foi de 2,89% (IC 95% pelo
método quadrático de Fleiss = 0,5-11 %). Em relação à Hepatite B, a taxa de
prevalência estimada, pelo resultado do Anti-HBc total foi de 15,8% (IC 95% pelo
método quadrático de Fleiss = 9,03-25,95 %). Em relação à Hepatite A, a taxa pela
prevalência, estimada com base no resultado do Anti-HAV IgG foi de 92,85% (IC
95% pelo método quadrático de Fleiss = 83,43-97,34 %).
Com base na pesquisa realizada nesta dissertação, podemos concluir que o
tema hepatites virais no contexto do PSF é bastante relevante, pois este programa
baseado em práticas voltadas para ações de promoção à saúde e prevenção, além
da responsabilidade sanitária, permite uma maior aproximação com as atividades de
vigilância epidemiológica.
A vigilância epidemiológica das hepatites virais tem como objetivos conhecer
a amplitude, a tendência e a distribuição por faixa etária e áreas geográficas destas
infecções. Deve ser realizada a investigação dos casos suspeitos, o
encaminhamento dos casos confirmados, além de deverem ser adotadas medidas
de controle. Estas medidas incluem a notificação e a investigação de todos os casos
suspeitos e confirmados. A notificação é importante para que se desencadeie a
investigação e o controle das fontes de transmissão.
Os dados encontrados sobre hepatite B e hepatite C estão de acordo com a
literatura, além de corroborarem com a tradição de boemia do bairro da Lapa.
74
No caso da nossa dissertação, todos os pacientes com sorologia positiva
serão encaminhados para o ambulatório de hepatologia do Hospital dos Servidores
do Estado do Rio de Janeiro.
A partir desta pesquisa, percebemos a necessidade de criar estratégias de
intervenção no PSF-Lapa, principalmente no que concerne à hepatite A, pois,
observamos que houve uma alta prevalência de anticorpos contra este tipo de
hepatite, apesar disso, 100% dos entrevistados referiram ter sistema de saneamento
básico. Quando correlacionamos este dado com nível de escolaridade, percebemos
que a maior parte da população estudada tem apenas o ensino fundamental, isto
indica a promoção da saúde como uma saída para prevenção contra a hepatite A.
Uma proposta interessante, a nosso ver, seria que a vacinação contra
hepatite A fizesse parte do calendário vacinal, o que não ocorre nos dias atuais, para
que, desta forma, pudéssemos modificar a história natural da doença.
Além disso, é importante também vacinar contra hepatite A e contra hepatite
B os portadores de hepatite C, pelo risco de piorarem sua doença.
Gostaríamos de ressaltar que esta dissertação foi apenas o primeiro passo
para mostrar a importância da estimativa da prevalência das hepatites virais no PSF-
Lapa. A partir deste perfil, buscamos criar um vínculo com a comunidade e os
profissionais de saúde, no sentido de alertar sobre a relevância do tema hepatites
virais, fazendo a investigação epidemiológica destas infecções, encaminhando os
casos com sorologia positiva, priorizando sempre as ações preventivas.
75
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ABBOTT Laboratórios do Brasil LTDA, divisão de diagnósticos ABBOTT
AxSYM system HbsAg(V2), p.8, 2002.
2. ABBOTT Laboratórios do Brasil LTDA, divisão de diagnósticos ABBOTT
AxSYM system AUSAB, p.8-9, 2004.
3. ABBOTT Laboratórios do Brasil LTDA, divisão de diagnósticos ABBOTT
AxSYM system CORE, p.7, 2002
4. ABBOTT Laboratórios do Brasil LTDA, divisão de diagnósticos ABBOTT
AxSYM system HAVAB-M2.0, p.7-8, 2002
5. ABBOTT Laboratórios do Brasil LTDA, divisão de diagnósticos ABBOTT
AxSYM system HAVAB-2.0, p.8, 2002
6. ABBOTT Laboratórios do Brasil LTDA, divisão de diagnósticos, ABBOTT
AxSYM system HCV3.0, p.8, 2002
7. ALBERTI A; CHEMELLO L; BENVEGNU L.Natural history of hepatitis C. J
Hepatol. 31 Suppl 1, Review, p.17-24. 1999.
76
8. ALVES V. M. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da
Família: pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial.
Interface (Botucatu), p.39-52, fev. 2005.
9. ASSAD, S.; FRANCIS, A. Over a decade of experience in a yeast recombinant
hepatitis B vaccine. Vaccine, v.18, p.57, 2000.
10. BEASLEY, R.P. et al. Incidence of hepatitis B virus infections in preschool
children in Taiwan. J Infect Dis, v.146, p.198, 1982.
11. BERGK A; BERG T; NEUMANN UP. Risk factors for the acquisition of
hepatitis C, Minerva Gastroenterol Dietol. p.7-14, 2005.
12. BERNARD PH. Hepatitis B and C virological tests: interpretation and practical
results in women.Gynecol Obstet Fertil. Jun; 33(6), p: 423-428, 2005.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. HIV/Aids, hepatites e outras DST / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2006.196 p. il. - (Cadernos de Atenção Básica, n. 18)
(Série A. Normas e Manuais Técnicos).
14. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites Virais: O Brasil está
atento, 2005.
77
15. BRUNDAGE SC, Fitzpatrick AN; Hepatitis A., Am Fam Physician, 15;73(12):p.
2162-2168, Jun, 2006.
16. C. LEUNG NW. Management of viral hepatitis J Gastroenterol Hepatol. Feb;
17 Suppl:S, p.146-154, 2002.
17. CENDOROGLO NETO M; et al. Environmental transmission of hepatitis B and
hepatitis C viruses within the hemodialysis unit. Artif Organs . v.19, p.251-
255, 1995.
18. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (2005). Disponível
em < http: //www.cdc.gov/epiinfo>. Acesso em 15 jan, 2007.
19. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Center for Disease
Control: 1993 revised classification system for HIV infection and expanded
surveillance case definition for AIDS among adolescent and adults. MMWR,
v.41, p.1-19, 1992.
20. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Hepatitis B virus: a
comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States
through universal childhood vaccination: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Pratices (ACIP). MMWR, v.40, n.13, p.1-19,
1991.
78
21. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention and
control of infections with hepatitis viruses in correctional settings. MMWR,
v.50, p.1-36, 2003.
22. CHOO QL; et al. Isolation of a CDNA clone derived from a blood born non-A,
non-B viral hepatitis genome. Science; 244 p. 359-362, 1989.
23. CLEMENS SAC, et al. Hepatitis A and Hepatitis B seroprevalence in 4 centers
in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop, 33(1): p.1-10, 2000.
24. COLOMBO M; DONATO MF. Prevention of hepatocellular carcinoma. Semin.
Liver Dis., v. 25, p. 155-161, 2005.
25. COON J. T>, et al. Case finding for hepatitis C in primary care: a cost utility
analysis. Family Practice—an international journal, p.393-406, 2006.
26. CRISTIANO K; et al. Hepatitis C viral RNA in serum of patients with chronic
non-A, non-B hepatitis: detection by the polymerase chain reaction using
multiple primer sets. .Arch Virol Suppl; 4, p. 172-178, 1992
27. DE LAMBALLERIE X; et al. Nosocomial transmission of hepatitis C virus in
haemodialysis patients. J Med Virol, 49: p. 296-302, 1996.
28. DODD, R.Y. The risk of transfusion-transmited infection (editorial). N Engl J
Med, v.327, p.419, 1992.
79
29. DODIG M; TAVILL AS. Hepatitis C and human immunodeficiency virus
coinfections. J Clin Gastroenterol, Nov-Dec;33(5):, p. 367-374, ., 2001.
30. DUSHEIKO,G.;et al . Hepatitis C virus genotype: na investigation of type –
specific differences in geographic origin and disease. Hepatology, v. 19, p.13-
18,1994.
31. FONSECA ASK; et al. Prevalência de genótipos do vírus da Hepatite C no
Estado do Rio Grande do Sul. Newslab, 27, p. 62-64, 1998.
32. GAZE R. et al. Soroprevalência das infecções pelos vírus das hepatites A e B
em Macaé, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(5):
p. 1251-1259, 2002.
33. GILLI P; et al. Prevention of hepatitis C virus in dialysis units. Nephron; 70: p.
301-306, 1995.
34. HARDIKAR W. J Hepatitis C in childhood, Gastroenterol Hepatol., Apr;17(4),
:p. 476-481, 2002.
35. HWANG SJ Hepatitis C virus infection: an overview, J Microbiol Immunol
Infect., Dec;34(4): p. 227-234, 2001.
80
36. JACOBSEN KH, KOOPMAN JS. Declining hepatitis A seroprevalence: a
global review and analysis. Epidemiol Infect, 132(6):p.1005-1022, dec.,2004.
37. JONAS MM. Children with hepatitis C. Hepatology. Nov; (5 Suppl 1):p.173-
178, 2002.
38. JOO M; HABN YS. Animal models for immune defects caused by hepatitis C
virus. Molecular Medicine Today 6:p. 167-177, 2000.
39. KAWAMOTO, E. E. Educação em saúde. Enfermagem Comunitária, p. 29-33,
São Paulo: E. P. U. 1993.
40. KEATING, G.M.; NOBLE, S. Recombinant hepatitis B vaccine (Engerix B®): A
review of its immunogenicity and protective efficacy against hepatitis B. Drugs,
v.63, p.1021, 2003.
41. KOFF, R. S. Hepatitis A, Lancet, v. 351, p. 1643-1649, 1998.
42. KOOPMANS M, et. al. Foodborne viruses. Microbiol Rev, 26 (2), p. 187-205,
jun., 2005.
43. KRAWITT EL, et al. Peginterferon alfa-2b and ribavirin for treatment-refractory
chronic hepatitis C. J Hepatol, Aug; 43 (2): p. 243-249, 2005.
44. LEE, W. M. Hepatitis B vírus infection. , N Engl J Med, v. 337, p. 1733-1745,
1997.
81
45. LEGRAND A, et al. Pegylated interferon and ribavirin therapy for chronics
hepatitis C virus genotype 4 infection. J Med. Virol. Sep; 77(1): p. 66-69, 2005.
46. LEMON, S.; MARTIN, A. Hepatitis A virus. Clinical course and sorology. In:
AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES. Viral
hepatitis A to F: an uptodate. Chicago: AASLD, p. 43-53, 1994.
47. LEVY, S. Programa Educação em Saúde. Outubro 2000.
48. LEUNG AK; KELLNER JD; DAVIES HD . Adv Ther. Hepatitis A: a preventable
threat, Nov-Dec; 22(6): p. 578-586, 2005.
49. LOK, ASF, Chronic hepatitis B. , N Engl J Med ,p. 1682-1683, 2002.
50. MADHAVA V; BURGESS C; DRUCKER E. Epidemiology of chronic hepatitis
C virus infection in sub-Saharan Africa. Lancet Infect Dis. May;2(5): p. 293-
302, 2002.
51. MANNUCCI, P. M.; GDOVIN, S; GRIGERI,A. Transmission Of hepatitis A to
patients whith hemophilia by factor VIII concentrates treated with organic
solvent and detergent to inactivate viruses. The italian Collaborative Group.
Ann. inter. Med. v.120, p1-5,1994.
82
52. MARGOLIS, H.; ALTER, M.; ADLER, S. Hepatitis B: Evolving epidemiology
and implications for control. Semin Liver Dis, v.11, p.84, 1991.
53. MEDEIROS MT; et al. Prevalência e fatores associados à hepatite C em
pacientes em hemodiálise. Rev. Saúde Pública v.38 n.2 São Paulo, abr,.2004.
54. MENDES-CORREA MC, BARONE. A Hepatitis C in patients co-infected with
human immunodeficiency virus. A review and experience of a Brazilian
ambulatory. Rev Inst Med Trop São Paulo. Mar-Apr; 47(2)p. 59-64. Epub 2005
May 4, 2005.
55. MOREIRA J. Rio de janeiro cidade maravilhosa (2006). Disponível em <http:
//www.marcillio.com/rio>. Acesso em 15 jan 2007.
56. MORRILL et al. Barriers to the treatment of hepatitis C. JGIM, 2005.
57. NAGHETTINI AV; et al. Soroprevalência do vírus da hepatite C na população
em diálise de Goiânia, GO. Rev Soc Bras Med Trop, 30:113-117, 1997.
58. OSOBA AO Hepatitis C virus genotypes in Saudi Arabia. Saudi Med J. Jan;
23(1): p.7-1, 2002.
83
59. PATIÑO-SARCINELLI F; HYMAN J. Prevalence and risk factors for hepatitis C
antibodies in volunteer blood donors in Brazil. Transfusion; 34:p.138-141,
1994.
60. POOVORAWAN, Y.; THEAMBOONIERS, A.; CHURNDER, S. Changing
seroepidemiology of hepatitis A virus infection in Thailand. Southeast Asian J.
Of Trop. Med. Public Health, v. 24, p. 250-254, 1993.
61. PORTAL da saúde. Disponível em: http: //portal.saude.gov.br/saude/. Acesso
em: 20 dez. 2006.
62. REGEV, A; SCHIFF, E. R. Viral hepatitis A, B and C, Clin. Liv. Dis. v.4, p. 47-
71, 2000.
63. ROBERTS EA, YEUNG L.Maternal-infant transmission of hepatitis C virus
infection. Hepatology. Nov; 36(5 Suppl 1):p. 106-113, 2002.
64. RODRIGUES PC. Bioestatística. 3ª Edição, EDUFF, UFF, Niterói, RJ,
p.329,1992.
65. SANTANA GO, et al. Anticorpo contra o vírus C da hepatite em pacientes sob
programa de hemodiálise em Salvador. Arq. Gastroenterol. v 38 n 2 São
Paulo jan/mar, 2001.
84
66. SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE.(2006). Disponível em <http:
//www.saude.rio.rj.gov.br/>. Acesso em 15 jan 2007.
67. SERVOSS, J. C.; FRIEDMAN, L. S. Serologic and molecular diagnosis of
hepatitis B virus. Clin.Liv. Dis. v.8, p. 267-281,2004.
68. SHEPARD C, et al. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet
Infect. Dis. 5:p. 558-567, 2005.
69. SHEPARD J., et al. Combination therapy (interferon alfa and ribavirin) in the
treatment of chronics hepatitis C: a rapid and systematis review. Health
Technol. Assess. 4(33):p. 1-67, 2000.
70. SILVA LK, et al. Prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C e genótipos
entre hemofílicos do estado da Bahia, nordeste do Brasil: análise de
parâmetros sorológicos e virológicos. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. nov/dez. vol.
38, n 6, p. 496-502, 2005.
71. SIMMONDS, P; et al. Epidemiological, clinical and therapeutic associations of
hepatitis C types in western european patientis. Journal of Hepatology, v. 5,
p.517-524, 1996.
85
72. SOUZA E. M., Promoção da saúde, epidemiologia social e capital social: inter-
relações e perspectivas para a saúde pública. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, 20(5): p.1354-1360, set-out, 2004.
73. STEVENS, C.E. et al. Vertical transmission of hepatitis B antigen in Taiwan. N
Eng J Med, v.292, p.292-771, 1975.
74. TASSOPOULOS, N.C. et al. Natural history of acute hepatitis B surface
antigen-positive hepatitis in Greek adults. Gastroenterology, v.92, p.1844,
1987.
75. VEGMENT, a; IORO, r.; s. et al. Chronicity rate of hepatitis B virus infection in
the families of 60 hepatitis B surface antigen positive chronic carrier children:
role of horizontal tranmission. European Journal of Pediatrics, v. 151, p. 188-
191, 1992.
76. WASLEY A, ALTER MJ. Epidemiology of hepatitis C: geographic differences
and temporal trends. Seminars in Liver Diseases 20: p. 1-16, 2000.
77. WIKPEDIA A ENCICLOPÉDIA LIVRE (2007). Disponível em <http:
www.pt.wikipedia.org>. Acesso em 15 jan 2007.
78. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global prevalece (update). Wkly
Epidemiol Rec, 2002,75: 17-28. Disponível em www.who.int. acesso em 28
nov 2006.
86
ANEXO A
87
88
| | | | | | | | |
Dados Complementares do Caso
1
Sexo
3
M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
| |
D - dias
M - meses
A - anos
1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indígena 9-Ignorado
Data de Nascimento
2
Raça/Cor
5
| |
| | |
|
|
|
17
|
|
|
16
Data da Investigação
| | |
|
Drogas Injetáveis
Transfusão de Sangue /
Derivados
Medicamentos Injetáveis
Tatuagem
Exposição a Sangue/Secreções
Tratamento Dentário
Tratamento Cirúrgico
O Paciente foi submetido ou exposto a:20
Tem vacinação contra
18
1 - Completa 2 - Incompleta 3 - Não vacinado 9 - Ignorado 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
Paciente Tem História Anterior19
Icterícia Alcoolismo
Drogas Inaláveis
1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11
5-De 12 e mais 6- Não se aplica 9-Ignorado
Escolaridade (em anos de estudo concluídos)
CEP
Bairro
Logradouro (rua, avenida,...)
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |
Ponto de Referência
|
UF
8
10
11
12
13
15
9
Número
(DDD) Telefone
7
Três ou mais parceiros sexuais
Doença sexualmente
transmissível (DST)
Parto normal
Acidente Percutâneo
Transplante
24
25
Contato com Paciente de Hepatite B ou C, ou com Portador dos VHB ou VHC
Sexual
1-Sim, há menos de seis meses 2-Sim, há mais de seis meses 3-Não 9-Ignorado
Gestante
1-Sim
2-Não
9-Ignorado
Ocupacional
26
Se Sim, Nome do Contato
28
Endereço do contato (Rua, Av., Apto., Bairro, Localidade, etc)
| | | | | | |
(DDD) Telefone
| |
27
21
Local/Município da exposição
Suspeita de:
1 - Hepatite A
2- Hepatite B/C por Hemodiálise/Transfusional
3- Hepatite B/C por outros motivos
4- Não especificada
23
|
|
| | |
Sinais e Sintomas
Febre
Urina Escura
Fezes Esbranquiçadas
Fígado aumentado
Fraqueza/ indisposição
Prurido (coceira) generalizado
Alteração de consciência
Dor de cabeça
Inapetência
Vômitos com sangue
Manchas vermelhas na pele
Náuseas / vômitos
Icterícia
Data da Icterícia
|
|
| | |
31
30
32
Destino dos dejetos humanos33
1 - Rede pública contínua
3 - Rio
4 - Outros
7 - Rio
1 - Rede pública de esgoto 2 - Fossa seca
4 - Fossa séptica
5 - Céu aberto 6 - Outros
Especificar:____________
AgHBs
Anti-HCV
Anti -HBc (Total)
1 - Reagente
2 - Não Reagente
3 - Inconclusivo
4 - Não Realizado
9 - Ignorado
Nº :
Nome do Paciente
4
6
14
(ou) Idade
Nome da Mãe
(DDD)Ocupação / Ramo de Atividade Econômica
Hemodiálise
Acupuntura
Piercing
22
Data da Exposição
Domiciliar (não sexual)
29
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
2 - Poço
Especificar:________________________________
3 - Fossa Negra
9 - Ignorado
Hepatite A
Hepatite B
Marcadores Sorológicos
Abastecimento de Água
Análise da Prevalência de Hepatite C na População Adscrita no PSF da Lapa
ANEXO C
MODELO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO( OU
ESCLARECIMENTO DO RESPONSÁVEL)
Nome do entrevistado: __________________________________________Idade: _______
Responsável legal: ___________________________________________ RG: __________
Projeto:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Responsável:______________________________________________________________
Eu,________________________________________________________________, abaixo
assinado, (responsável pelo meu presente próximo _______________________________
________________) , declaro ter pleno conhecimento do que se segue:
1. Objetivo da Pesquisa: ____________________________________________________
2. Benefícios que possam ser obtidos:__________________________________________
3. Receberei resposta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca de assuntos relacionados
com o objeto da pesquisa.
4. Tenho a liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo.
5. Obterei informações atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa afetar minha
vontade de continuar dele participando.
6. A pesquisa manterá o caracter oficial das informações relacionando-as com a minha
privacidade.
7. Em caso de dúvidas, poderei esclarecê-las através de contato telefônico com o (a)
pesquisador(a) pelos telefones ___________________________.
Rio de Janeiro, _____de ___________________de 20 ____
__________________________________ _________________________________
Assinatura do Participante ou Responsável Assinatura do(a) Pesquisador(a)
90
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