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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO SÓCIO-ECONÔMICO
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SERVIÇO SOCIAL - MESTRADO
FERNANDA REGENSBURGER POLETTO
A POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE EM
JOAÇABA - SC:
UM ESTUDO SOBRE SEU FINANCIAMENTO
FLORIANÓPOLIS – SC
2007
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FERNANDA REGENSBURGER POLETTO
A POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE EM JOAÇABA - SC:
UM ESTUDO SOBRE SEU FINANCIAMENTO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Serviço Social - Mestrado, da
Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC como
requisito parcial para obtenção do título de Mestre em
Serviço Social. Área de Concentração: Estado,
Sociedade Civil e Políticas Sociais.
Orientadora: Profª Drª Beatriz Augusto de Paiva.
FLORIANÓPOLIS – SC
2007
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FERNANDA REGENSBURGER POLETTO
A POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE EM JOAÇABA - SC:
UM ESTUDO SOBRE SEU FINANCIAMENTO
Dissertação submetida à avaliação da Banca Examinadora para obtenção do título
de Mestre em Serviço Social e aprovada, atendendo as normas da legislação
vigente da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, Programa de Pós-
graduação em Serviço Social.
BANCA EXAMINADORA
______________________________
Profª Drª Beatriz Augusto Paiva (UFSC)
______________________________
Profª Drª Ivete Simionatto (UFSC)
______________________________
Profª Drª Kátia Regina Frizzo (UNOESC)
FLORIANÓPOLIS – SC
2007
Ao meu querido Fabiano, companheiro e
amante, pela compreensão, cooperação,
estímulo, disponibilidade e paciência, com
muito amor.
Aos meus queridos pais, Fernando e Marinês,
exemplos de vida, com carinho e gratidão.
Aos meus amados irmãos, Joana, Ferdinando
e Bruna, elo de afeto e amizade, sempre.
“Talvez não tenhamos conseguido fazer o
melhor, mas lutamos para que o melhor fosse
feito... não somos o que deveríamos ser, não
somos o que iremos ser. Mas, graças a Deus,
não somos o que éramos". Martin Luther King
AGRADECIMENTO
Neste processo de constante construir e aprender, que ora se apresenta
nesta produção acadêmica, gostaria de registrar meu profundo agradecimento às
pessoas que, de alguma forma ou de outra, fizeram parte deste cenário e que sem
elas possivelmente este trabalho teria sido mais dificultoso.
Agradeço com fervor a professora e orientadora deste trabalho, Drª Beatriz
Augusto de Paiva, por me desafiar a aprender e superar meus limites. Obrigada pela
oportunidade de usufruir sua companhia e seus conhecimentos nesta trajetória.
Registro, minha admiração e o reconhecimento.
À professora Drª Kátia Regina Frizzo, que contribuiu para despertar o meu
interesse e minha dedicação pela vida acadêmica e intelectual. Além, da sempre
presteza e dedicação nos momentos de dificuldades.
Às professoras Ivete Simionatto, Vera Ribeiro Nogueira, e Heloísa Maria José
de Oliveira, pelas valiosas contribuições nas magistradas aulas e em nome delas
agradeço à todos os professores do Programa de Pós Graduação em Serviço Social
da Universidade Federal de Santa Catarina.
Ao talentoso contador Juliano Matzenbacher, pela formidável dedicação e por
me ajudar a compreender os dados financeiros.
Aos dirigentes, amigos e colegas de trabalho da Unoesc que partilharam
diária e solidariamente com os meus esforços divididos entre o mestrado e o
trabalho.
À minha brilhante família, parte da minha vida, pela presença de sempre.
RESUMO
POLETTO, Fernanda Regensburger. A política pública de saúde em Joaçaba – SC:
um estudo sobre seu financiamento. Dissertação de Mestrado em Serviço Social.
Florianópolis: UFSC/CSE/PGSS, 2007. Orientadora: Drª Beatriz Augusto de Paiva.
Este trabalho tem como objeto de pesquisa a composição do financiamento e a
magnitude do gasto da política de saúde de uma esfera municipal, frente às
diretrizes da Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde, que
instituíram o Sistema Único de Saúde – SUS. Esse estudo parte da recuperação e
análise histórica da seguridade social, em especial da política de saúde,
privilegiando o recorte empírico pelo deciframento da lógica política do
financiamento da saúde durante o quadriênio que vai de 2001 à 2004, período que
corresponde uma completa gestão municipal e com o curso de mestrado, iniciado
desde então. O propósito maior desdobra-se, também, em demonstrar as alterações
substantivas dos modelos de saúde e de estrutura de financiamento e de
organização que implicam no provimento dos direitos sociais na sociedade
brasileira. Os procedimentos metodológicos da pesquisa constaram da combinação
de dois planos de análise complementares: o primeiro, com levantamento
bibliográfico; e o segundo, com análise detalhada da composição do financiamento e
a magnitude do gasto público municipal em Joaçaba - SC. Para efeito de apreciação
da estrutura de gastos da saúde, foram incorporadas as considerações de Eduardo
Fagnani (1998, p.121) a respeito da avaliação das políticas públicas, com base nos
seguintes indicadores de análise: a) “direção do gasto social”, para onde foram
dirigidos os recursos aplicados; b) “magnitude do gasto social”, se os recursos
previstos são compatíveis com a dimensão das demandas; c) “natureza das fontes
de financiamento”, tendo em vista a análise sobre o seu potencial redistributivo. O
trabalho tem como suporte três eixos, a fundamentar o objeto de estudo. O primeiro
eixo aborda os parâmetros histórico-políticos da seguridade social e seu orçamento.
O segundo eixo enfoca os a questão do financiamento da saúde e sua fragmentação
como direito social e política pública. O terceiro eixo complementa o investimento
sobre o objeto, com a análise sobre a estrutura de financiamento da saúde do
município de Joaçaba- SC, adotado como referência para o exame dos dados
quantitativos e qualitativos. Diante dos resultados, a questão mais grave no que se
refere ao gasto com saúde, está localizada no financiamento do sistema, ou seja, na
insuficiência dos montantes alocados para fazer frente ao desafio de assegurar o
direito à saúde de forma universal e integral. Assim, o SUS real está longe do SUS
constitucional.
Palavras-chave: Seguridade Social, Política de Saúde, Financiamento da Saúde.
ABSTRACT
POLETTO, Fernanda Regensburger. Health Public Politics in Joaçaba-SC: a study
about its financing. A Master Course Dissertation on Social Work. Florianopolis:
UFSC/CSE/PGSS,2007. Orientation: Beatriz Augusto de Paiva.
The research topic of this paper is the financing composition and the health politic
expense magnitude in a municipal sphere, according to the 1988 Federal
Constitution directives and the Health Fundamental Law, which have set up the
Public Health System – SUS. This study starts from the recovery and the social
security historical analysis specially the health politics, favoring the theoretical
scenery by interpreting the health financing politics logical during the period from
2001 to 2004, which corresponds to a entire municipal administration and to a master
course period, started since then. The most important purpose is also displayed, to
demonstrate the substantive alterations of the health models and the financing and
organization structure which imply the supply of social rights in the Brazilian society.
The methodological proceedings of the research were evident by the combination of
two complemental analysis plans: the first one, on the bibliographic survey; and the
second one, on a detailed analysis of the financing composition and the municipal
expense magnitude in Joaçaba-SC. According to the valuation on health expense
structure, Eduardo Fagnani’s (1998,pg.121) considerations about the evaluation on
public politics, based on the following analysis indexes: a) “social expense
management”, where the adapted resources were addressed to; b) “social expense
magnitude”, if the cost estimates are compatible with the demand dimension; c)
“financing sources nature”, considering the analysis of its redistributive potential. This
paper has as base three topics, to establish the study goal. The first topic refers to
the political-historical parameters of the social security and its cost estimate. The
second topic focuses on health financing issue parameters and its fragmentation as
social right and public politics. The third topic complements the investment on the
object, with the analysis of health financing structure in Joaçaba-SC, taking as
reference for the analysis of quantitative and qualitative data. According to the
results, the most important issue which refers to the expense on health, has been the
issue about the system financing, or else, the lack of cost estimate to make sure of
the rights to health in an universal and integral way. Thus, the everyday SUS has
been far away from the constitutional SUS.
Key-words: Social Security, Health Politics, Health Financing.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Comparativo da Distribuição Total dos Gastos Públicos Municipais ......... 65
Gráfico 2 Comparativo dos Valores Orçados por Área e Ano ................................... 67
Gráfico 3 Comparativo dos Valores Executados por Área e Ano .............................. 67
Gráfico 4 Comparativo de Valores Orçados e Executados por Ano na Saúde ......... 68
Gráfico 5 Evolução do Percentual Mínimo dos Recursos Próprios (Municipais)
Gastos com Saúde .................................................................................................... 69
Gráfico 6 Comparativo das Fontes de Financiamento da Saúde .............................. 71
Gráfico 7 Comparativo dos Valores Executados por Sub-Função na Saúde ............ 72
Gráfico 8 Evolução dos Valores Realizados com Saúde Per Capita em Joaçaba .... 77
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Composição das Fontes Fiscais ................................................................ 25
Quadro 2 Composição das Contribuições Sociais .................................................... 26
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Percentuais Mínimos de Vinculação Orçamentária para o SUS, nos
Termos da EC-29. .................................................................................................... 56
Tabela 2 Distribuição dos Gastos Públicos por Área .......................................... 65
Tabela 3 Orçamento da Saúde, Assistência Social e Educação ......................... 66
Tabela 4 Distribuição das Despesas de Saúde Realizadas entre 2001 e 2004... 72
Tabela 5 Comparativo dos Valores Executados por Sub-Função ...................... 73
Tabela 6 Comparativo de Gastos com Saúde por Habitante ............................... 75
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 11
1.1 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ................................................ 17
2 A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL ............................................................... 19
2.1 A SEGURIDADE SOCIAL ....................................................................... 19
2.1.1 Processo Histórico ................................................................................ 19
2.1.2 Orçamento da Seguridade Social ........................................................ 22
2.2 A POLÍTICA DE SAÚDE ......................................................................... 28
2.2.1 Modelos de Saúde no Brasil ................................................................. 28
2.2.1.1 Modelo das Campanhas Sanitárias ......................................................... 28
2.2.1.2 Modelo Sanitarismo Campanhista ........................................................... 29
2.2.1.3 Modelo Médico-Assistencial Privatista .................................................... 30
2.2.1.4 Modelo Plural........................................................................................... 32
2.2.2 Organização e Gestão dos Serviços de Saúde ................................... 36
2.2.2.1 Instrumentos de Gestão .......................................................................... 37
2.2.2.2 As Normas Operacionais ......................................................................... 41
3 O FINANCIAMENTO DA POLÍTICA DE SAÚDE ............................................... 52
3.1 AS FONTES DE FINANCIAMENTO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE ........ 53
3.1.1 A Emenda Constitucional Nº 29 / 2000 ................................................ 56
3.1.2 Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde –
Siops ........................................................................................................................ 57
3.2 FINANCIAMENTO DA SAÚDE EM JOAÇABA -SC ................................ 58
3.2.1 Caracterização de Joaçaba - SC ......................................................... 60
3.2.2 Os grandes números do gasto social em Joaçaba - SC .................... 62
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 79
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 83
ANEXOS ................................................................................................................... 90
11
1 INTRODUÇÃO
A seguridade social composta pelas políticas públicas de saúde, assistência e
previdência social se inscreve como uma das mais relevantes conquistas da
sociedade brasileira, afiançada nos artigos 194 até 204 da Constituição Federal de
1988, que garantiu, entre outros, os princípios da universalidade, da participação e
do controle social público (PAIVA, 2003).
A noção de seguridade social implica, assim na universalidade da cobertura
no campo da proteção social. Sposati (1995) assevera que a concepção de
seguridade social prevê que todos tenham acesso a um conjunto de seguranças,
que cubram, reduzam ou previnam os riscos e as vulnerabilidades sociais.
Assim, sinalizou possibilidades de expandir as ações e o alcance das
mesmas, consolidar mecanismos mais sólidos e equânimes de financiamento e
estabelecer um modelo de gestão capaz de dar conta das especificidades que cada
área possui, mantendo o espírito central de uma proteção universal, democrática,
distributiva e não-estigmatizada (VIANNA, 1999).
Integrando este sistema, os serviços de saúde seguem as diretrizes de
universalização, descentralização, de financiamento eqüitativo, de comando único
em cada esfera de governo, de atendimento integral e de participação comunitária,
que podem ser considerados elementos institucionais e organizacionais que
viabilizarão a concepção de direito aprovada pela Assembléia Constituinte
(NOGUEIRA, 2002, p. 17).
Notadamente, no âmbito da política de saúde, a primeira metade dos anos
1990 se caracterizou pela aprovação de dispositivos constitucionais relacionados à
descentralização do sistema, regulamentada através das Leis nº 8.080 e 8.142 de
1990, e posterior detalhamento mediante as Normas Operacionais Básicas – NOB
do SUS.
No entanto, cabe reconhecer, que nesta mesma década, conforme pontua
José Paulo Netto (1996) foram engendradas novas determinações para as políticas
sociais no Brasil com a implementação do projeto neoliberal.
Para Noronha e Soares (2001) as razões do surgimento desta tendência
encontra-se no agravamento da crise econômica e no esgotamento do Estado
Desenvolvimentista brasileiro.
12
Recessão, déficit público, inflação, crise fiscal, abertura do mercado externo
(importações) entre outros, agravaram os desequilíbrios estruturais diminuindo
recursos e aumentando as necessidades por proteção, acentuando com absoluto
rigor o enxugamento do Estado e sua desvinculação na oferta de benefícios e
serviços públicos.
Nesta lógica neoliberal, caberia ao Estado a tarefa de garantir um mínimo aos
severamente miseráveis, destinando para o setor privado o atendimento pela via do
acesso aos serviços no mercado (BRAVO; MATOS, 2001).
Os anos de 1990 foram um período de desmonte das políticas sociais, que
contribuíram para a elevação dos níveis de pobreza e exclusão social e o
encolhimento dos direitos sociais e trabalhistas.
De acordo com Pereira (2001), a preocupação maior está em o Estado
responder aos interesses do capital internacional, que segue uma política constante
de ajustes e reajustes da economia nacional. Isto tem conduzido à recessão, ao
desemprego, que encaminham as políticas públicas para a privatização/terceirização
(justificando assim os cortes nas verbas públicas) e à transformação do setor saúde
(doença, na verdade) em um nicho inesgotável de lucro (mercadoria). Sem dúvida, o
resultado desse período é um brutal desmantelamento do setor público como um
todo, a ausência de cidadania diante da dês-regulação dos serviços públicos,
totalmente sucateados, e uma demanda que necessita desses serviços para sua
sobrevivência (NORONHA; SOARES, 2001, p. 216).
Essas transformações ocorridas na sociedade imputaram ao Estado brasileiro
a necessidade de um reordenamento das políticas sociais, através da criação de
novas formas de enfrentamento da “questão social”; no campo da saúde essa
redefinição aparece com a deteriorização do cumprimento das responsabilidades
estatais de promover políticas de atendimento a saúde voltadas a todos cidadãos
brasileiros, conforme inscreve a Constituição Federal de 1988, no seu artigo 196 e
198
1
.
A tese neoliberal requisitou o desmantelamento de direitos até então
conquistados, através da proposição de ajustes econômicos face à globalização da
1
Nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal está assegurada a saúde como direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visam a redução do risco de
doenças e de outros agravos e acesso universal e igualitário as ações e serviços para promoção,
proteção e recuperação da saúde, através de um Sistema Único de Saúde descentralizado, com
atendimento integral com primazia da participação da comunidade (CONSTITUIÇÃO FEDERAL;
1988).
13
economia, vista como necessária para colocar o Brasil no eixo das relações
internacionais. Esses rearranjos econômicos sucatearam o setor público levando ao
esfacelamento das políticas sociais, pautadas em cortes drásticos de recursos para
seu financiamento (LAUREL, 1997).
A gravidade do quadro econômico e social do Brasil, associada ao nível de
desfinanciamento e de precarização do sistema de proteção social, historicamente
acumulado, têm se configurado no desmonte da cidadania, em termos do usufruto
de direitos básicos e universais para a grande maioria da população brasileira,
sobretudo para os que vivem na pobreza.
Assim, como especial contributo para o debate sobre a proteção pública
universal no campo das necessidades sociais, se torna imperativa a reflexão sobre
as regulações e os constrangimentos do financiamento público destinado às
provisões sociais consagradas pelo sistema de Seguridade Social e, por
conseguinte, do direito à saúde dos brasileiros.
A questão do financiamento da saúde ocupa, no cenário internacional, lugar
protagônico nas discussões setoriais. As razões dessas preocupações estão
ligadas, de um lado, aos crescentes custos dos serviços de saúde e, de outro, à
constatação do baixo impacto que esses recursos têm tido nos níveis de saúde das
populações (MENDES, 1996, p.149).
O debate, tanto no campo técnico, quanto no político, padece de bases
empíricas sólidas que possam sustentar uma discussão objetiva. No Brasil, há uma
grande carência de informações e reflexões sobre o financiamento e os gastos em
saúde.
O financiamento e o gasto com as políticas públicas de saúde constituem-se
como imperativos instrumentos para o processo de construção e avaliação do
Sistema Único de Saúde – SUS. Esse desenho enseja a discussão sobre o volume
de recursos para o financiamento do SUS e a magnitude do gasto da saúde.
Assim, este trabalho pretende analisar a composição do financiamento e a
magnitude do gasto com a política de saúde de Joaçaba, município do meio oeste
catarinense.
Na década de 1990, com a necessidade de implantação da CF/88,
significativas mudanças vieram a ocorrer, no que diz respeito ao modelo de
financiamento e de promoção de políticas sociais. Aponta-se também para a
alteração do modelo de organização do sistema de saúde, na busca do
14
fortalecimento da descentralização estatal, induzidos por alteração no modelo de
financiamento previamente existente.
A procura de aperfeiçoamento do pacto federativo no campo da saúde
resultou na elaboração da NOB 01/96, que redimensiona as atribuições das três
esferas de governo, na tentativa de melhorar o papel dos estados e os mecanismos
de coordenação e articulação das ações de municípios, estados e União.
Neste sentido, a NOB 01/96 introduz mudanças no financiamento da saúde
que, por este ser ainda baseado fortemente nos recursos federais, colocam em jogo
a autonomia estadual e municipal em termos de gastos em saúde.
A vinculação de recursos no orçamento da seguridade social e na Emenda
Constitucional nº 29 de 2000 expressam a tentativa de sobrevivência e de garantia
da estabilidade de relações intergovernamentais próprias ao campo da saúde, que
buscam sua afirmação num contexto de ajuste fiscal e de reforma tributária
permanente.
O financiamento do sistema tem sido um dos grandes desafios, pois, é
contraditório com o modelo econômico dominante no país desde a década de 1990.
O modelo assistencial centrado na doença e em procedimentos médicos geram
respostas inadequadas ou insuficientes, com sérias distorções na forma do
financiamento da saúde, ainda relacionada em grande medida com a oferta e
produção de serviços não só públicos mas também privados (PELEGRINI; CASTRO;
DRACHLER, 2005).
Ao considerarmos a composição do financiamento e a magnitude do gasto da
política de saúde em Joaçaba, frente às diretrizes do SUS, como nosso objeto de
estudo, entendemos que é a partir da análise do financiamento que podemos
verificar se a construção de um sistema está garantindo o direito no campo da
saúde, haja vista que o grande desafio é o desenvolvimento de mecanismos de
alocação que venham garantir a eficiência e a equidade no financiamento das
políticas e ações de saúde.
Nessa perspectiva, a presente dissertação de mestrado tem como objeto de
estudo a composição do financiamento e a magnitude do gasto da política de saúde
em Joaçaba, frente às diretrizes do SUS e a garantia do direito à saúde, na gestão
2001-2004.
Entendemos que um dos pontos mais complexos do SUS é justamente a
questão do seu financiamento público. Neste sentido, se faz necessário uma ampla
15
discussão sobre o referido tema a fim de propiciar melhor domínio e controle dos
processos decisórios, referentes aos respectivos gastos públicos.
Partindo destas premissas, esta dissertação aspira ao debate crítico do
financiamento da política de saúde justamente para contribuir no enfrentamento de
desafios que estão postos na realidade.
Ressalta-se a relevância do estudo, haja vista que a questão do
financiamento tornou-se ponto crucial para permitir o processo de implementação do
SUS, proposto pela Constituição Federal de 1988.
Ainda que a análise da implementação de uma política social não possa se
dar apenas pela via da execução orçamentária, sabemos que esta é a condição para
que aquela se efetive e garanta o acesso do cidadão aos bens e serviços públicos.
Sem recursos financeiros e humanos não há política social. Assim, entendemos que
o monitoramento dos gastos públicos com políticas e programas sociais é um
importante (embora não único) mecanismo de controle social.
Sendo a saúde uma política pública, seus objetivos finalísticos exigem rigores
técnicos de grande burilamento, mas também de elaborada natureza conceitual,
capazes de conferir-lhes ampla organicidade do ponto de vista da sua estrutura
financeira, administrativa e funcional.
Esse recorte acadêmico tem merecido especial dedicação por parte do
Serviço Social brasileiro, com a sedimentação de importantes produções realizadas
nos mestrados e doutorados nessa área. Em tais estudos, está explícito o vínculo
orgânico entre o Serviço Social e as requisições político-institucionais advindos da
modelagem e da implantação das políticas sociais em geral e, em decorrência, da
saúde. Uma expressão da importância desse contributo é o inegável protagonismo
que o Serviço Social, como profissão vem desempenhando no campo da política
pública de saúde, sobretudo no âmbito da sua formulação e realização como
expressão universalista do direito à seguridade social (PAIVA, 2003, p. 22).
Nesse sentido, a dissertação que ora se apresenta é também fruto dessa
dupla trajetória da profissão, cujo ângulo privilegiado, o do Serviço Social,
certamente está a distinguir este estudo no contexto do debate sobre as políticas
sociais.
Justifica-se a relevância do estudo na medida em que, ainda, está em curso
no país o processo de implementação do SUS, muito embora sua regulamentação
legal ultrapasse há uma década. Assim, o estudo permitirá a análise da política de
16
financiamento como sinalização essencial, acentuando-a como a principal estrutura
categorial de verificação das tendências de implementação da garantia de serviços
de saúde para a população.
A escolha de tal núcleo temático corresponde, pois, à estratégia teórico-
metodológica aqui adotada: a de eleger um processo ou fenômeno que esteja
fundamentalmente ligado à gênese do movimento real de garantia de serviços de
saúde.
Diante do exposto, definiu-se como objetivo geral analisar a composição do
financiamento e a magnitude do gasto da política de saúde em Joaçaba, frente às
diretrizes do SUS e a garantia do direito à saúde, na gestão 2001/2004, uma vez
que este é o território onde vivo e atuo profissionalmente.
E ainda, como objetivo específico: 1) Identificar quais foram às fontes de
financiamento, sobretudo, especificando sua natureza: recursos fiscais, recursos
auto-sustentados e contribuições sociais; 2) Comparar os valores orçados
(planejamento orçamentário) com os valores executados (prestação de contas); 3)
Analisar a composição e a magnitude do gasto, a fim de esclarecer se os recursos
previstos/investidos são compatíveis às necessidades de saúde da população,
apresentadas ano a ano nos planos municipais de Joaçaba.
Nesse sentido, elegemos os seguintes documentos: Constituição Federal de
1988, Lei Orgânica da Saúde - Lei nº 8.080/90, Lei nº 8.142/90, Normas
Operacionais Básicas, Emenda Constitucional nº 29/2000, Leis de Diretrizes
Orçamentárias – LDO, Leis Orçamentárias Anuais – LOA, Plano Plurianual Municipal
e Relatórios de Prestação de contas da saúde.
Em termos da definição dos dados orçamentários, lançaremos mão das
informações referentes à esfera federal, estadual, e, principalmente, municipal,
demarcada como universo empírico da pesquisa pelo fato de essa formação estar
centralmente agregada ao deciframento da lógica política e operacional do
financiamento da política de saúde em Joaçaba.
Dessa forma, a presente dissertação tem a finalidade específica de contribuir
para a análise do processo de implementação do SUS, bem como, da garantia do
direito à saúde da população brasileira. Em geral, busca-se fornecer subsídios para
os avanços da política pública de saúde reconhecidamente central em termos das
garantias sociais ao nosso país.
17
1.1 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Com o intuito de desvelar o nosso objeto de estudo, realizamos uma análise
aprofundada a respeito da composição do financiamento da política de saúde em
Joaçaba, que foi conduzida de acordo com os procedimentos e rigores operacionais
da pesquisa social.
Para tanto, os procedimentos metodológicos que foram praticados nesta
pesquisa dizem respeito à combinação de dois planos de análise complementares,
cada qual pensado e desenvolvido conforme a natureza da informação a ser
detectada e trabalhada.
O processo investigativo realizou como procedimento transversal um estudo
de caráter conceitual através de um levantamento bibliográfico. Esta análise
consistiu exame cuidadoso para definição e aprofundamento dos conceitos teóricos
que nortearam a pesquisa.
Neste plano de análise recuperamos os parâmetros histórico-político do
Sistema Único de Saúde e de seu financiamento no Brasil, percebidos pelo ângulo
da garantia do direito a esta política. Pretendeu-se assim, estabelecer a riqueza
categorial deste objeto de pesquisa, com destaque ao processo de construção do
SUS pós-88 e a política de financiamento da saúde no contexto da seguridade
social.
A base investigativa deste estudo empírico contemplou os documentos
oficiais do processo de implantação da política de saúde, em especial, a
Constituição Federal de 1988, as Leis nº 8.080 e 8.142/90, a Emenda Constitucional
nº 29 e as Normas Operacionais Básicas de Saúde – NOB’s, Pacto de Gestão de
2006, bem como, a literatura produzida no debate teórico-acadêmico que vem
tematizando a política de saúde brasileira.
Na segunda parte desta composição metodológica, o eixo temático e empírico
deteu-se em realizar um detalhamento das informações concernentes ao
financiamento da política pública de saúde.
O material empírico para esta etapa da pesquisa foi composto pelos dados
oficiais do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS,
dos Planos Plurianuais (PPA), das Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO), das Leis
18
Orçamentárias Anuais (LOA) e das prestações de contas do Fundo Municipal de
Saúde.
As informações oficiais foram obtidas junto aos organismos oficiais, às
instituições de elaboração e de fiscalização orçamentárias, como o Conselho
Municipal de Saúde, o Tribunal de Contas estadual e a Prefeitura Municipal de
Joaçaba.
Para efeito de apreciação da estrutura de gastos da saúde, valeu-se das
considerações de Fagnani (1998, p.121) a respeito da avaliação das políticas
públicas, com base nos seguintes indicadores de análise: a) “direção do gasto
social”, para onde foram dirigidos os recursos aplicados; b) “magnitude do gasto
social”, se a expansão dos recursos previstos são correspondentes ao crescimento
das demandas; c) “natureza das fontes de financiamento”, tendo em vista a análise
sobre o seu potencial redistributivo.
A amplitude e a riqueza de dados que estes indicadores apresentam na
avaliação de uma política social constituem, assim, um fértil campo de pesquisa para
a consecução da saúde, na perspectiva da produção das melhores estratégias
políticas e técnicas de operacionalização dos direitos sociais voltados para a
universalização da cidadania.
Neste sentido, o tema do financiamento representa uma fonte central, uma
vez que a estrutura orçamentária de uma política social específica, analisada em um
período de tempos suficiente, pode indicar com precisão importantes direções a
respeito das intenções, ações e reações desencadeadas por esta política social
através de sua efetivação (PAIVA, 2003).
Objetivando buscar a visibilidade empírica das mediações sociopolíticas foi
delimitado o espaço temporal de uma gestão municipal administrativa, de 2001 a
2004, considerando-se o período de implantação da Emenda Constitucional Nº 29
do ano de 2000. O município de Joaçaba, Santa Catarina é o universo empírico
investigativo da composição do financiamento e a magnitude do gasto da política de
saúde.
19
2 A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL
Este capítulo tem o objetivo de apontar a realidade na conformação da
política de saúde brasileira. Para tanto, foi estruturado de maneira que ficasse
evidente sua composição como política pública constante da seguridade social
brasileira. E ainda, evidenciando os modelos de compreensão da política de saúde,
a organização e gestão dos serviços de saúde.
2.1 A SEGURIDADE SOCIAL
A seguridade social no Brasil é uma das principais conquistas sociais da
Constituição Federal de 1988, institucionalizada como uma forma inovadora de
organizar as iniciativas dos poderes públicos e da sociedade no acesso aos direitos
da previdência social, saúde e assistência social (BOSCHETTI; SALVADOR, 2006 a,
p. 26).
A noção de seguridade social implica, pois, na universalidade de cobertura no
campo da proteção social. Sposati (1995) assevera que a concepção de seguridade
social prevê que todos tenham acesso a um conjunto de seguranças, que cubram,
reduzam ou previnam os riscos e as vulnerabilidades sociais.
2.1.1 Processo Histórico
As reivindicações e pressões organizadas pelos trabalhadores na década de
1980, em período de democratização no país, provocaram a incorporação pela
Constituição Federal, de muitas demandas sociais de expansão dos direitos sociais
e políticos, possibilitando a adoção do conceito de seguridade social.
O termo seguridade social, na definição constitucional brasileira, é um
conjunto integrado de ações do Estado e da sociedade voltadas a assegurar os
direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social, incluindo também a
proteção ao trabalhador desempregado, via seguro-desemprego.
20
Para Boschetti (2003, p. 62) a referência aos clássicos modelos bismarckiano
e beveridgiano de políticas sociais, característicos dos principais sistemas de
seguridade social predominantes nos países capitalistas, possibilita a compreensão
da tendência brasileira.
O modelo bismarckiano, originado na Alemanha no final do século XIX tem
como objetivo central assegurar renda aos trabalhadores em momentos de riscos
sociais decorrentes da ausência de trabalho, assim, o acesso é condicionado a uma
contribuição direta anterior e o montante das prestações é condicionado a uma
contribuição efetuada.
Por outro lado, o modelo beveridgiano, surgido na Inglaterra durante a
segunda Guerra Mundial, tem por objetivo principal o combate à pobreza e se pauta
pela instituição de direitos universais a todos os cidadãos incondicionalmente,
garantindo mínimos sociais a todos em condições de necessidade. O financiamento
é proveniente dos tributos (orçamento fiscal) e a gestão é púbica/estatal
(BOSCHETTI, 2003).
No Brasil, o modelo bismarckiano orientou e ainda estrutura a política de
previdência social, enquanto o modelo beveridgiano sustenta os princípios da saúde
e da assistência social.
Neste sentido, os princípios orientadores da seguridade social não se aplicam
igualmente a todos os setores, sendo a universalidade da cobertura e do
atendimento o eixo do novo sistema de saúde; tendo a uniformidade e equivalência
dos benefícios e sua irredutibilidade como base da reforma da previdência social; e
tendo a seletividade e distributividade como princípio orientador da política de
assistência social.
Em relação à estrutura institucional, a adoção pela “estatização” destas
políticas sociais que teve início com a transformação das Caixas de Aposentadorias
e Pensões (CAPs) em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), unificados no
INPS na década de 1960, o qual foi renomeado Instituto Nacional do Seguro Social
(INSS) em 1990, além da criação dos respectivos Ministérios da Saúde, Previdência
e Assistência Social, indica uma aproximação ao modelo beverigniano, mas revela
vários paradoxos (BOSCHETTI, 2003, p. 72).
De acordo com a mesma autora, o primeiro deles é a não efetivação de um
Ministério da Seguridade Social. A permanência de ministérios setorizados, e sem
articulação entre si na definição de uma política de seguridade social, reforça a
21
fragmentação e independência de cada política. Além de ministérios específicos,
cada política possui seus fundos orçamentários próprios e conselhos e conferências
também específicos.
Na área da previdência, um dos principais paradoxos é a exclusão, quase que
total, dos trabalhadores e empregadores (principais “financiadores”) da gestão da
política. As decisões desta política são tomadas pelo aparato burocrático estatal.
No campo da saúde, o principal paradoxo, é que o SUS, fundado nos
princípios de universalidade, equidade, integralidade das ações, regionalização,
hierarquização, descentralização, participação dos cidadãos e complementaridade
do setor privado, vem sendo minado pela pouca qualidade dos serviços, pela falta
de recursos e pela ampliação dos esquemas privados que sugam os recursos
públicos.
Na assistência social, o sistema descentralizado e participativo vem sendo
constantemente desrespeitado, com programas, projetos e serviços definidos na
esfera federal e liberação de recursos condicionada à sua execução, desrespeitando
assim, o princípio de respeito e atendimento às necessidades identificadas
localmente (BOSCHETTI, 2003, p. 73).
No Brasil, a seguridade social enfrenta dificuldades desde seu surgimento, em
conseqüência, entre outros fatores, da não implementação do orçamento para este
fim, prevista na CF/88.
Como contra ponto, há que considerar que o campo das políticas sociais é o
território concreto de satisfação (precária e errática) de necessidades sociais
básicas
2
das massas superexploradas e desprotegidas da relação salarial formal nos
países latino-amercicanos.
Neste sentido, Paiva (2005) considera que o histórico das políticas sociais
nestes países abre a possibilidade e a necessidade de que estas, em especial, as
de seguridade social, se constituam num instrumento de transformação social
estratégico, na condição de importante suporte do processo de saturação das
contradições econômicas e políticas presentes nas sociedades latino-americanas,
frente aos interesses mais significativos no âmbito dos direitos sociais.
2
À respeito, consultar Pereira, Potyara. Necessidades Humanas – subsídios à crítica dos mínimos
sociais. São Paulo: Cortez: 2002.
22
Há que reconhecer que na América Latina as políticas sociais nunca foram
impactantes e decisivas para satisfação das necessidades sociais numa escala de
massas.
Se faz necessário pensar e transformar os mecanismos que produzem
desigualdade e a exploração social, por meio de políticas sociais. Políticas sociais
que não só reduzam a pobreza e a desigualdade, mas que possibilitem uma nova
práxis política, onde a população é o sujeito central na definição e na organização
das políticas púbicas.
2.1.2 Orçamento da Seguridade Social
Na Constituição Federal de 1988 em seu Art.195 foi estabelecido que as
políticas de seguridade social devem ser financiadas com recursos orçamentários
constituídos pelas contribuições sociais - especificamente para financiamento
daquelas políticas - e com recursos orçamentários fiscais da União, dos estados,
distrito federal e dos municípios (impostos e taxas). A nova definição constitucional
buscou prevenir a irregularidade, a precariedade e a insuficiência dos recursos para
provisão dos direitos sociais, situando claramente a distinção entre os orçamentos
públicos - o da seguridade social
3
e o fiscal, conforme explica Sulamis Dain,
A concepção de proteção social da Constituição de 1988 pretendia reiterar
direitos individuais e ampliar direitos coletivos, integrando padrões distintos
de financiamento - impostos e contribuições sociais - em dois orçamentos
(Fiscal e da Seguridade). O Orçamento da Seguridade Social representava
concretamente a prioridade de cobertura dos direitos sociais sobre a
disponibilidade de recursos, tornando impositiva a busca de novas fontes e
a ampliação das receitas vinculadas aos programas que os materializavam.
Apesar de mais de uma década transcorrida desde 1988, quando, na
hierarquia dos direitos sociais, Saúde e Assistência se aproximaram dos
benefícios previdenciários, o Orçamento da Seguridade Social que os
consagraria nunca se materializou (DAIN, 2000, p. 116).
Entretanto, há que reconhecer que o governo, além de não repassar para a
seguridade social recursos devidos do orçamento fiscal, retira do orçamento da
3
O marco legal original do financiamento da Seguridade Social, que foi a Lei n
o
. 8.212 - Lei Orgânica
da Seguridade Social, de 24 de julho de 1991, que “dispõe sobre a organização da Seguridade
Social, institui plano de custeio, e dá outras providências”, já nessa primeira formulação logrou o
princípio da unificação dos orçamentos setoriais.
23
seguridade social recursos de contribuições sociais para financiar outras áreas de
governo, como explicitado a seguir:
Registre-se, ainda, que a utilização do orçamento da Seguridade Social, na
forma descrita, só é possível mediante o descumprimento dos
mandamentos constitucionais, que estabelecem a criação de um orçamento
específico para a Seguridade Social e gestão participativa da mesma. De
fato, o orçamento da Seguridade Social, com um caixa único gerido por um
órgão colegiado quadripartite, nunca se concretizou. Em primeiro lugar,
porque os recursos da Seguridade Social que não pertencem à previdência
são arrecadados pelo Tesouro Nacional, que os destina aos gastos citados
anteriormente. Segundo, a Lei Orçamentária Federal também não é
organizada de forma a separar os orçamentos fiscal e da Seguridade Social,
o que retira a transparência pública de como os recursos da seguridade são
efetivamente aplicados. (PAIVA; ROCHA, 2001, p.93).
O sistema tributário como um todo - que mescla indevidamente o orçamento
da seguridade social e o fiscal - tem se mantido centralizado e completamente
opaco, principalmente no nível federal, onde a arrecadação das contribuições sociais
pela Secretaria da Receita Federal, juntamente com os demais tributos, não
proporciona a visibilidade desejável e necessária, como já comentado. Além do que
a gestão da política econômica, baseada no superávit fiscal e no rigoroso
pagamento da dívida, tem levado ao confisco parte significativa dos recursos
advindos das contribuições sociais, por meio da vinculação nas receitas da união.
Após a mudança no regime cambial, em 1999, que permitiu avançar as
exportações, com melhora considerável no saldo da balança comercial, o Brasil
passou a ter que conviver sob o efeito mais constante do superávit primário nas
contas públicas. Se, de um lado, o esforço fiscal do setor público assumiu maior
centralidade na gestão da política macroeconômica, contribuindo para a ampliação
do endividamento público, de outro, passou a construir um verdadeiro entrave ao
atendimento da dívida social no Brasil (POCHMANN, 2005).
Em síntese, tem prevalecido um contexto macroeconômico de características
anti-sociais, incapaz de permitir avanços consideráveis no enfrentamento da enorme
dívida social.
Para agravar ainda mais o enfrentamento da desigualdade social no Brasil,
observa-se que no período de 2001 a 2004, o quadro de restrições fiscais tendeu a
se concentrar justamente no orçamento social do governo federal. Diante desta
verdadeira combinação perversa, seria uma exceção à regra, caso o país viesse a
24
registrar melhora na qualidade de vida, com redução sensível na desigualdade
social (POCHMANN, 2005).
O quadro 01 reúne as principais informações que peculiarizam a composição
de cada um dos impostos mais relevantes da estrutura tributária brasileira.
COMPOSIÇÃO DAS FONTES FISCAIS
IMPOSTO
O QUE GERA A
COBRANÇA
QUEM
COBRA
QUEM PAGA
I.I.Imposto de
Importação
Entrada de produtos
estrangeiros no país.
União
A pessoa que importar ou comprar em
leilão produtos apreendidos ou
abandonados.
I.E.Imposto de
Exportação
Saída de produtos nacionais
do país.
União A pessoa que exporta
I.R.Imposto Sobre
Renda e Proventos.
Dispor ou receber
rendimentos
do trabalho, do
capital ou da combinação
dos dois.
União
Trabalhadores e pessoas em geral com
renda mensal superior a R$1.800;
empresas públicas e privadas,
associações civis, sociedade civil ou
comercial e agência ou representação
de sociedade com sede no exterior.
I.P.I.Imposto Sobre
Produtos
Industrializados
Saída de produtos dos
estabelecimentos industriais
ou importadores
União
O industrial, o comerciante ou
importador.
I.O.F.Imposto Sobre
Operações
Financeiras
Operações de crédito,
entrada de moeda nacional
ou estrangeira nas
operações de câmbio.
União
Qualquer das partes envolvidas na
operação financeira.
I.T.R.Imposto
Territorial Rural
Posse de imóvel localizado
fora da Zona urbana do
município
União Proprietário de imóvel ou seu inquilino.
I.P.V.A.Imposto
Sobre Propriedade de
Veículos Automotores
Licença do veículo para
circulação
Estados e
DF
Proprietário de veículo
I.C.M.S.Imposto
Sobre Circulação de
Mercadorias e
Serviços.
Saída de mercadoria do
estabelecimento, entrada de
mercadoria importada no
estabelecimento e entrada
de mercadorias de outros
estados
Estados e
DF
Compradores de mercadorias
25
I.S.S. Imposto Sobre
Serviço.
Prestação de serviços de
qualquer natureza.
Municípios
Prestadores de serviço.
I.P.T.U.Imposto
Predial Territorial
Urbano
Propriedade de imóvel na
zona urbana.
Municípios
Proprietário de imóvel ou seu inquilino
I.T.I.V. Imposto sobre
Transmissão
Intervivos de Bem
Imóvel
Transmissão de bem imóvel,
de uma pessoa ou empresa
para outra, através de
compra/venda
Municípios
Qualquer das partes envolvidas na
transação
Quadro 1 Composição das Fontes Fiscais
Fonte: http://www.adm.ufba.br (2002)
Junto dos 13 principais impostos previstos na Constituição Federal (sete
vinculados à instância federal, três referidos aos estados e três específicos dos
municípios) passou a existir um sistema paralelo, para financiamento das políticas
de seguridade social, que engloba perto de duas dezenas de contribuições sociais,
incidentes sobre a folha de pagamento, o faturamento e lucro das empresas, jogos e
loterias, atividades de pequenos produtores agrícolas e de prestadores de serviços.
A organização de dois orçamentos distintos complexificou ainda mais a
estrutura tributária nacional, agravando os conhecidos desafios da gestão fiscal, na
medida em que muitos dos problemas não foram solucionados, ao tempo em que
aportaram outros tantos, oriundos do novo sistema idealizado. Constituídas como
um tributo incidente sobre a mão-de-obra, as contribuições sociais são extraídas da
renda dos trabalhadores, dos empregadores e dos contribuintes em geral. São
particularizadas por se destinarem especificamente ao custeio das políticas de
seguridade social, de educação, do trabalho, e da habitação e saneamento.
Observa-se uma tendência crescente de criação de contribuições e estabelecimento
de alíquotas específicas sobre as bases existentes, imprimindo maior complexidade
e segmentação ao sistema de contribuições sociais. Para uma apresentação das
contribuições sociais, de sua base de incidência e das vinculações programadas,
este quadro
4
reúne as mais importantes:
4
Esse quadro também foi extraído do sítio da internet http://www.adm.ufba.br, consultado em 12 de
dezembro de 2002.
26
COMPOSIÇÃO DAS CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS
CONTRIBUIÇÕES DE ONDE VEM PARA ONDE VAI
PIS (Programa de
Integração Social) e
PASEP (Programa de
Formação do
Patrimônio do Servidor
Público).
Arrecadação sobre o
faturamento de empresas
públicas e privadas e sobre
a folha de salários dos
governos federal, estaduais
e municipais.
Os recursos arrecadados pelo PIS e
pelo PASEP constituem o FAT
(Fundo de Amparo ao Trabalhador),
destinado a: programas de seguro
desemprego; programas de geração
de empregos; crédito, intermediação
e capacitação para pequenas, médias
e grandes empresas.
COFINS - Contribuição
para o Financiamento
da Seguridade Social.
Arrecadação sobre o
faturamento mensal de
empresas.
Para o financiamento da previdência,
saúde e assistência social.
CSLL - Contribuição
Social sobre o Lucro
Líquido.
Suas receitas são
originadas do lucro líquido
de empresas e instituições
financeiras.
Também são empregados no
financiamento da previdência,
assistência social e saúde.
CPMF - Contribuição
Provisória sobre
Movimentação
Financeira.
É proveniente das
transações bancárias feitas
no país com cheque e
cartão magnético.
Para o financiamento da saúde.
FGTS - Fundo de
Garantia por Tempo de
Serviço.
Suas principais receita são
os depósitos mensais
efetuados pelos
empregadores em nome
dos empregados.
Serve como indenização nos casos
de demissão e financia programas de
saneamento básico, infra-estrutura e
habitação.
Quadro 2 Composição das Contribuições Sociais
Fonte: http://www.adm.ufba.br (2002)
Paiva (2003) entende que essa concepção planejada no orçamento da
seguridade social, que previa a composição de todas as contribuições sociais num
sistema unificado, capaz de promover a organicidade das três políticas sociais e
efetivar os compromissos com a universalidade, equidade e igualdade no acesso ao
direito à proteção social, não foi sequer experimentada.
27
Cria-se assim, por um lado, um impasse de difícil solução entre a prática atual
do governo federal de explorar a grande produtividade fiscal das bases de incidência
sobre o faturamento, o desejo de aperfeiçoamento do sistema tributário nacional e a
capacidade de honrar o orçamento da seguridade social (FAVARET; DAIN, 2002, p.
105).
Através dos dados divulgados pela Associação Nacional dos Fiscais de
Contribuições Previdenciárias (ANFIP) e o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
(IPEA), instituições que tem pesquisado a estrutura orçamentária da seguridade
social brasileira, observa-se que o orçamento da seguridade social é superavitário e
não só suficiente pra cobrir as despesas com os direitos já previstos, como poderia
permitir a sua ampliação. Para Boschetti et al. (2006b, p.56), “se isto não ocorre, é
porque o orçamento da seguridade social é parte da âncora de sustentação da
política econômica, que suga recursos sociais para pagamento e amortização dos
juros e da dívida pública”.
O debate sobre as formas de financiamento da seguridade social no Brasil
após a CF/88 revela as divergências entre aqueles que defendem o princípio da
totalidade orçamentária, estatuído na Carta Magna, e os defensores da separação
das fontes de custeio das políticas de previdência, saúde e assistência social
(BOSCHETTI, 2003, P.57).
Em defesa da totalidade, Dain e Soares (1998) relatam que, na experiência
internacional, o financiamento da seguridade social é baseado de forma crescente
num conjunto de receitas tributárias e contribuições sobre a folha de salários e
outras, para contemplar uma concepção de benefícios destinados tanto aos
contribuintes diretos dos programas, como também àqueles destinados aos
cidadãos, nos casos de cobertura universal dos programas. Esse movimento
possibilita a vinculação dos recursos e a constituição de um orçamento próprio como
forma de institucionalização da precedência de seus compromissos de cobertura
sobre os demais gastos do governo.
No sentido oposto, Beltrão et al. (1993) defendem que o conceito de
seguridade social seja mantido, mas com a separação efetiva de suas políticas. Os
autores são contrários à existência de um orçamento único para a seguridade,
defendem a separação das fontes de custeios com três orçamentos independentes.
Para Paiva (2003) a construção do sistema de direitos no âmbito da
seguridade social não atendeu satisfatoriamente a tradução mais ampla que poderia
28
ser atribuída à legislação social da democracia no país. Existem correntes que
alegam que a proposta de uma seguridade social universal foi frustrada em seu
nascedouro pelo desaparecimento da folga de receita própria.
2.2 A POLÍTICA DE SAÚDE
O sistema de saúde no país vem sofrendo constantes mudanças desde o
século passado, acompanhando as transformações econômicas, socioculturais e
políticas da sociedade brasileira. Neste sentido, cabe um resgate histórico dos
modelos de saúde no Brasil, bem como, de sua organização e gestão dos serviços.
Assim, as páginas que seguem buscam realizar uma abordagem a esse respeito.
2.2.1 Modelos de Saúde no Brasil
Analisando a trajetória da saúde no Brasil, identificam-se quatro principais
tendências na política de saúde (CARVALHO et al; 2001, p. 27).
A primeira foi denominada de sanitarismo campanhista porque tinha nas
campanhas sanitárias sua principal estratégia de atuação e vigorou no início do
século XX até 1945. O período de 1945 a 1960 pode ser considerado como de
transição para o período seguinte, quando se consolida, até o início dos anos 1980,
o modelo médico assistencial privatista. Segue-se o modelo plural, hoje vigente,
que inclui como sistema público, o SUS.
Para facilitar a compreensão destas tendências, apresentamos cada um em
subitens:
2.2.1.1 Modelo das Campanhas Sanitárias
As primeiras ações públicas direcionadas às políticas de saúde no Brasil no
século XX seguiram a trajetória de países latino-americanos, como México, Chile,
Argentina e Uruguai. Estas ações referiam-se ao combate de endemias (às
chamadas doenças de massa, como a tuberculose, febre amarela, varíola) e
problemas de saneamento nos núcleos urbanos (MÉDICI, 1995).
29
Destaca-se neste período, o médico Oswaldo Cruz que, à frente da Diretoria
Geral de Saúde Pública adotou o modelo das campanhas sanitárias destinado a
combater as endemias urbanas e, posteriormente, as rurais. Este modelo teve
inspiração militar e consistia na interposição de barreiras que quebrassem a relação
agente/hospedeiro.
Na área de assistência individual, as ações de saúde eram eminentemente
particulares/privadas. A assistência hospitalar pública assumia o caráter de
assistência social: abrigava e isolava os portadores de psicoses, hanseníase e
tuberculose. Nas demais áreas de atenção, havia somente a assistência aos que
não podiam custeá-la, considerados indigentes, era praticada por entidades de
caridade, geralmente, as Santas Casas de Misericórdia (CARVALHO et al, 2001, p.
28).
2.2.1.2 Modelo Sanitarismo Campanhista
Na década de 1920, a saúde pública passou a ser organizada de forma mais
consistente através da Reforma Carlos Chagas. Em 1923, com a promulgação da
Lei Eloy Chaves, inaugura-se o Sistema de Previdência Social Pública no Brasil. A
lei criou as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), financiadas de forma
tripartite, pelos empregados, empresas e governo. Estas caixas eram organizadas
por empresas ou categorias profissionais e excluíam muitos segmentos da
população (COSTA, 2002).
É importante destacar que, até os anos 1930, nos países capitalistas havia
uma modesta participação do Estado nas políticas voltadas para a saúde pública. No
Brasil, a crise dos anos 30 e o advento da revolução liderada por Getúlio Vargas,
trouxeram como resultado uma considerável redução da autonomia dos estados da
federação e isso refletiu em uma centralização das ações públicas por parte do
Estado (BRAGA; PAULA, 1986). A principal alteração foi a criação do Ministério da
Educação e Saúde, que estava composto por dois Departamentos Nacionais de
Educação e da Saúde. Quatro anos mais tarde, uma reorganização ministerial
renomeou o Departamento Nacional de Saúde Pública, que passou a ser chamado
de Departamento Nacional de Saúde e Assistência Médico-Social.
30
Durante o Estado Novo, ao longo dos anos 30, foram criados os Institutos de
Aposentadorias e Pensões (IAPs). Cohn (1991) entende que a principal diferença
dos IAPs com relação às CAPs refere-se à participação do Estado na administração
e no financiamento das ações em saúde. Os IAPs eram autarquias centralizadas no
governo federal, supervisionadas pelo Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio.
Este modelo foi imposto pela via autoritária, no qual a extensão dos
benefícios estava relacionada à capacidade financeira do indivíduo. Esse modelo
não encara a prestação de serviços de assistência médica como um “direito
universal”, e opera através de segmentos profissionais construindo uma “cidadania
regulada” (SANTOS, 1994), através da qual os trabalhadores vinculados
formalmente ao mercado de trabalho passariam a fazer jus a um rol de direitos a que
os demais não teriam acesso.
De acordo com Médici (1995), estas estruturas, organizadas por ramos de
atividades, absorveram a maioria das antigas CAPs, embora algumas tenham
sobrevivido até os anos 1960.
2.2.1.3 Modelo Médico-Assistencial Privatista
Durante os anos 1945 e 1950, a assistência médica prestada pelas CAPs e
IAPs aos trabalhadores foi a única disponível. Poucos eram os Estados e Municípios
que dispunham de serviços de assistência médica dirigidos às necessidades de sua
população. Muitos trabalhadores formais, bem como, os rurais e os do setor informal
urbano, não pertenciam a ramos de atividades ou categorias profissionais cobertas
pelos IAPs e pela estrutura remanescente das CAPs (MÉDICI, 1995).
A excludência e outras deficiências levaram à unificação das estruturas de
assistência médica dos IAPs, discussão iniciada no anos 50 e consumada pela Lei
Orgânica da Previdência Social, em 1960.
Após o golpe militar de 1964, no ano de 1967, com o governo autoritário
instituído, foi possível alterar o sistema de previdência social e assistência médica
que imperava com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).
31
Na abordagem de Maria Inês Bravo, a criação do INPS constitui-se
[...] na modernização da máquina estatal, aumentando o seu poder
regulatório sobre a sociedade, além de representar um esforço de
desmobilização das forças políticas estimuladas no governo populista; trata-
se portanto, de uma reorientação das relações entre Estado e classes
trabalhadoras. (BRAVO, 1996, p. 30).
O INPS passou a ser responsável pela assistência médica de todos os
trabalhadores formais, que contribuíam, na época com 8% de seus salários,
acrescidos dos 8% da folha de salários das empresas, independentemente de ramo
de atividade ou categoria profissional. Também passaram a estar cobertos os
trabalhadores autônomos ou empregadores (individualmente) que contribuíssem em
dobro para o INPS (16% de sua renda básica).
Médici (1995) aponta que com o aumento da extensão de cobertura os
estabelecimentos dos antigos IAPs não deram conta de atender esta nova clientela.
Para isso, foi necessário não apenas ampliar as instalações de assistência médica
como também adotar medidas privatizantes que passariam a integrar a rede de
assistência médica do INPS.
O governo militar, então, criou em 1974 o Fundo de Apoio ao
Desenvolvimento Social – FAZ, cujos recursos eram destinados a financiamentos na
área social. No setor saúde, a maioria dos recursos foi investida na construção e
reforma de hospitais privados (BRAGA; PAULA, 1986).
Naquela ocasião, a articulação entre o governo militar e o setor privado era
intensa. O governo financiava a construção e reforma de hospitais privados a juros
baixíssimos. Depois, comprava os serviços desses mesmos hospitais, alegando,
num primeiro momento, necessidade técnica e, num segundo momento, deixando
claro o privilegiamento do produtor privado de serviços. Entre 1969 e 1975, por
exemplo, a compra de serviços de terceiros representava cerca de 90% da despesa
geral do INPS (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986).
As diferenças entre saúde pública e saúde curativa permaneceram de forma
acentuada. Os departamentos de medicina preventiva, crescentes em números e
importância a partir de 1966, buscavam a teoria preventista e as práticas que
seguissem esta linha, no entanto, tiveram que aceitar as determinações políticas, de
cunho assistencialista, na atenção médica (BRAVO, 1996, p. 31).
32
Para Oliveira e Teixeira (1986) as principais características desse modelo
foram: o privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e
especializada, em detrimento da saúde pública, e a criação, mediante intervenção
estatal, de um complexo médico-industrial privado, orientado para a geração do
lucro.
Este modelo tem em sua base um tripé, no qual o Estado é o grande
financiador do sistema e prestador de serviços à população não integrada
economicamente; o setor privado nacional como prestador de serviços de
assistência médica; e, o setor privado internacional como produtor de medicamentos
e equipamentos biomédicos (MENDES, 1996).
A partir de 1974, se evidenciou a crise do “milagre econômico” que permitiu o
re-surgimento dos movimentos sociais que buscavam recuperar seus espaços
tomados com o golpe de 1964. Bravo (1996, p. 35) assegura que nas eleições de
1974 para o Legislativo, houve uma expressão concreta de inconformismo da
sociedade civil, quando o povo votou maciçamente em oposição ao regime
autoritário.
Já nos anos 1977/78 o ressurgimento da sociedade organizada aliada à
oposição parlamentar, questionando o regime militar e exigindo retorno ao estado de
direito. Nesse período, entra em cena um movimento, que mais tarde foi chamado
de movimento sanitarista / reforma sanitária, que buscava a universalização do
acesso à assistência médica, pela via pública.
2.2.1.4 Modelo Plural
Em 1978, através do Ministério da Previdência Social (MPAS) foi criado o
Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS), que foi composto
pelas seguintes instituições: Instituto de Administração da Previdência e Assistência
Social (IAPAS); Instituto Nacional de Previdência Social (INPS); Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS); Legião Brasileira de
Assistência (LBA); Fundação Nacional para o Bem Estar do Menor (FUNABEM);
Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATPREV); Central
de Medicamentos (CEME) e Fundação Abrigo Cristo Redentor (FACR).
33
Conforme preconiza Bravo (1996, p. 45), estas reformas não contaram com a
participação ativa dos trabalhadores. Apenas alguns profissionais da saúde, nesse
momento, iniciaram uma reação pretendendo alterar o setor por meio de
modificações no sistema atual. Sistema este caracterizado pela predominância de
ações realizadas pelo setor privado, ênfase no atendimento hospitalar, e bastante
vulnerável à corrupção.
Este grupo de profissionais enfrentou embates constantes com a Federação
Brasileira de Hospitais (FBH) que congregava os interesses empresariais e
industriais do setor privado, até então, hegemônico que cada vez mais revelam-se
altamente lucrativos.
A organização de profissionais da saúde, denominada posteriormente de
movimento sanitarista tinha como base de atuação os institutos de pesquisa
universitários, em especial o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (CEBES), que
tinha a finalidade de gerar correntes de idéias que defendessem a saúde coletiva. O
movimento pretendia estabelecer um novo relacionamento entre o setor privado e o
governo na área da saúde.
No início dos anos 1980, a política de saúde passa por uma profunda crise,
uma vez que as reformas implantadas no Governo anterior (SINPAS) não
conseguiam dar respostas às demandas que estavam postas (BRAVO, 1996, p. 54).
Os movimentos iniciaram uma luta pela saúde, visando a melhoria dos serviços de
saúde e alteração das políticas do setor.
Nessa conjuntura, novos atores entram em cena, onde se destacam: os
profissionais de saúde, representados pelos seus órgãos, o CEBES, os partidos
políticos de oposição e os movimentos sociais urbanos.
É nesse contexto que em 1986, ocorreu a VIII Conferência Nacional da
Saúde, conhecida como o marco histórico mais importante na trajetória política de
saúde brasileira, cujos eixos temáticos eram: Saúde como direito de cidadania,
Reformulação do sistema nacional de saúde e Financiamento setorial (BRAVO;
MATOS, 2001, p. 32). Nesta Conferência foi aprovada a bandeira da Reforma
Sanitária, que serviu de base na reformulação da Constituição Federal Brasileira.
Conforme preconiza o Relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986),
as seguintes questões podem ser consideradas centrais à Reforma Sanitária e
definidoras dos novos rumos da política pública de Saúde no Brasil:
34
- o conceito de saúde, referido não apenas à assistência médica, mas
relacionado com todos os seus determinantes e condicionantes, como:
trabalho, renda, alimentação, habitação, transporte, meio ambiente, entre
outros;
- o direito universal e igualitário à saúde;
- o dever do Estado na promoção, proteção e recuperação da saúde;
- a natureza pública das ações e serviços de saúde;
- a organização das ações do Estado em uma rede regionalizada e
hierarquizada, constituindo um Sistema único de Saúde gratuito,
descentralizado para os Estados e Municípios, sob controle social;
- subordinação do setor privado às normas do Sistema Único e, quando
necessário, contratado sob as normas do direito público; diretriz de
estatização progressiva;
-desvinculação do Sistema Previdenciário Social, com financiamento
autônomo, preservada a gradualidade na substituição das fontes
previdenciárias, estabelecimento de pisos de gastos (CONFERÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE, 1986).
De acordo com Sônia Fleury, a Reforma Sanitária deve ser entendida como:
[...] um processo de transformação da norma legal e do aparelho
institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteção à saúde dos
cidadãos e corresponde a um efetivo deslocamento do poder político em
direção às camadas populares, cuja expressão material se concretiza na
busca do direito universal à saúde e na criação de um sistema único sob a
égide do Estado (FLEURY, 1997, p. 28).
O projeto da Reforma Sanitária trazia em seu bojo um modelo de democracia,
sustentado na formulação de uma utopia igualitária: a garantia da saúde como
direito individual e a construção de um poder local fortalecido pela gestão social
democrática (FLEURY, 1997, p. 33).
No processo de redemocratização do país, a política de saúde se destacou
pela articulação de seus principais atores em torno do objetivo comum de romper
com o modelo federalista centralizado.
O capítulo sobre saúde da nova Constituição Federal, fortemente inspirado
nas decisões da 8ª Conferência, instituiu o SUS, que representa completa mudança
sobre a situação vigente, uma vez que entende o direito à saúde, como direito de
cidadania e o Estado responsável em assegurá-los através de políticas púbicas
adequadas.
No Brasil, a Constituição Federal de 1988, deu expressão ao novo conceito
de política social reconhecendo todos os cidadãos em iguais portadores de direitos
sociais universais. Em seu capítulo consagrado à Ordem Social, estabeleceu os
fundamentos da seguridade social e a garantia de direitos básicos e universais de
35
cidadania, afirmando o direito à saúde, à assistência social e a previdência, em um
capítulo específico.
Na reflexão de NOGUEIRA (2002, p. 148), a Constituição Federal de 1988,
trouxe um novo ordenamento ao setor saúde, propiciando um desenho particular em
aspectos éticos-políticos fundamentais. Dentre os quais, universalizou-se o direito à
saúde, direcionando para a garantia do pleno acesso aos serviços de saúde sem
quaisquer critérios de exclusão ou discriminação; e democratizou os serviços de
saúde, ampliando a participação popular e possibilitando o controle social.
O SUS, definido na Constituição de 1988, entende a saúde como,
Um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais
e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros
agravos e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1989, p. 81).
Ou seja, é direito de todo cidadão brasileiro ter acesso universal e igualitário
aos serviços e ações de saúde pública e gratuita.
Como pontua Nogueira (2002, p. 157), o reconhecimento da saúde como
direito social, e a apreensão de sua garantia como um dever do Estado, propicia a
recuperação de uma visão que atribui, enquanto direito, a pretensão de que o dever
de cumpri-lo é do Estado, deixando reconhecido que a saúde não pode ser um bem
ou serviço factível de troca no mercado.
De acordo, o artigo 198 da Constituição Federal, indica que
as ações de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes
diretrizes:
I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – atendimento integral, com prioridades para as atividades preventivas,
sem prejuízos dos serviços assistenciais;
III – participação da comunidade. (BRASIL, 1989, p.81).
Estes aspectos provocaram significativas alterações em termos técnicos e
políticos, uma vez que, foram exigidas ações administrativas de grande envergadura
e sustentação política.
36
2.2.2 Organização e Gestão dos Serviços de Saúde
A autora Vera Nogueira ressalta que o sistema único de saúde proposto na
legislação,
[...] contém, em si, uma concepção de direito que, reconhecendo a
dificuldade em transitar para a esfera da realização, devido às situações de
extrema pobreza e desigualdade reinante no país, permitiu a sua inscrição
no texto constitucional, traduzindo mais do que um ideário, indicações
programáticas que concretizam o direito à saúde, que pôde vir a ser
materializado ao longo do tempo [...] (NOGUEIRA, 2002, p. 157).
Com a criação do SUS a política de saúde brasileira passou de um modelo de
seguro social para um modelo de seguridade social e promoveu a mudança do
modelo de atenção curativa da saúde para um modelo de atenção integral à
população.
A regulamentação dos dispositivos constitucionais no campo da saúde
ocorreu com a promulgação da Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde – LOS). Em
linhas gerais, Faveret e Dain (2002, p. 87) registram que nesta lei são detalhados: os
objetivos e atribuições do SUS, os seus princípios e diretrizes, as competências e
atribuições dos gestores, os recursos humanos e financeiros necessários a seu
desenvolvimento, entre outros.
Esta legislação, em seu artigo 7°, exprime destaque especial na
descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de
governo, na regionalização e na hierarquização dos serviços de saúde.
Ressalta-se que o artigo supra-mencionado, em seu inciso XI, determina
como princípio do SUS a “conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos,
materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na
prestação de serviços de assistência à saúde da população”.
Cabe registrar, ainda, que o artigo 15, inciso II, desta mesma lei, estabelece
como atribuição comum às três esferas de gestão do SUS a “administração dos
recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde”.
Esta intenção é confirmada no Título V da Lei Orgânica da Saúde (lei nº
8.080/90), que trata do financiamento do SUS. Nela o artigo 33 pressupõe o repasse
de recursos financeiros do SUS através de depósitos em contas específicas, “em
cada esfera de atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos
37
Conselhos de Saúde”. Desta forma, ao Ministério da Saúde resta a tarefa de
acompanhar a gestão do SUS “através de seu sistema de auditoria, a conformidade
à programação aprovada da aplicação dos recursos repassados à Estados e
Municípios”.
O artigo 35 prevê que “metade dos recursos destinados às esferas
subnacionais será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de
habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio”. Define, ainda,
que os valores a serem transferidos aos gestores estaduais e municipais dos SUS
seriam calculados conforme:
I – perfil demográfico da região;
II – perfil epidemiológico da população a ser coberta;
III – características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
IV – desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;
V – níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e
municipais;
VI – previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede;
VII – ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras
esferas de governo. (LEI 8.080/90 – Art.35).
As informações anteriormente mencionadas foram complementadas,
posteriormente, pela promulgação da Lei nº 8.142/90, que dispõe sobre a
participação da população na gestão do SUS e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
Nos artigos 2° e 3° desta Lei, que tratam da alocaç ão de recursos do Fundo
Nacional de Saúde, está definido que os recursos para a cobertura de ações e
serviços de saúde a serem implementados pelos municípios, estados e Distrito
Federal devem ser transferidos de forma “regular e automática”.
2.2.2.1 Instrumentos de Gestão
Esta lei estabeleceu que para o recebimento de recursos os municípios e
estados deveriam criar Fundos de Saúde (Estaduais e Municipais); Conselhos
(Estaduais e Municipais) de Saúde, com composição paritária de acordo com o
decreto nº 99.438 de 7 de agosto de 1990; Plano Plurianual de Saúde; Relatórios de
Gestão que permitam o controle social; Contrapartida de recursos para a saúde no
38
respectivo orçamento e Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e
Salários (PCCS), previsto o prazo de dois anos para sua implantação.
Os Fundos de Saúde, no entendimento de Barros (2003, p. 57), são
mecanismos previstos na legislação, que correspondem a “contas especiais”, em
cada esfera de governo, nas quais deverão ser depositados e movimentados todos
os recursos financeiros do SUS, sob fiscalização dos respectivos Conselhos de
Saúde.
Para Paiva (2003) o objetivo básico dos fundos, ao serem criados, seria o de
organizar o financiamento das contribuições sociais, de forma a garantir maior
flexibilidade e transparência na alocação dos recursos e na sua execução.
Dain (2002) entende que garantir fontes de financiamento e um instrumento
de transferência de recursos para as esferas locais de governo, com critérios
automáticos de repasse, livres de amarras fiscais e orçamentárias, seja para reunir
recursos a determinados programas prioritários que não tinham garantia nem
expressão no orçamento, seja para mobilizar novos recursos, é uma empreitada
política e técnica de alta envergadura.
Cabe ressaltar que, na esfera federal, o Fundo Nacional de Saúde - FNS já
existia desde meados dos anos sessenta. No entanto, no ano de 1990, através da
promulgação da Lei Orgânica da Saúde, Lei Nº 8.080/90 ficou instituído da seguinte
forma:
Art.33 – Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) serão
depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e
movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde.
§1º - Na esfera federal, os recursos financeiros, originários do Orçamento
da Seguridade Social, de outros Orçamentos da União, além de outras
fontes, serão administrados pelo Ministério da Saúde, através do Fundo
Nacional de Saúde (BRASIL, Lei Nº 8.080/90).
Assim, em 2001, em razão da necessidade de descentralização do SUS e
conseqüentemente de realizar transferências de recursos de saúde aos estados e
municípios, foi necessário reestruturá-lo e ajustá-lo às novas funções.
A partir destes ajustes, foi possível a celebração de convênios com órgãos e
entidades, o parcelamento de débitos dos mesmos, junto ao Ministério da Saúde e o
financiamento das ações de saúde para os governos estaduais e municipais,
entidades filantrópicas, universidades e outras instituições, além de consolidar as
atividades de acompanhamento e prestação de contas dos convênios celebrados
39
Dentre as principais atribuições do FNS destacam-se:
a) o planejamento, a coordenação e o controle das atividades
orçamentárias, financeiras e contábeis, inclusive aquelas executadas por
unidades descentralizadas;
b) a promoção de atividades de cooperação técnica às instâncias
subnacionais e demais entidades do sistema, nas áreas orçamentária e
financeira, com o objetivo de articular e aperfeiçoar práticas de gestão;
c) o estabelecimento de normas e critérios para o gerenciamento das fontes
de arrecadação e aplicação dos recursos orçamentários e financeiros;
d) o planejamento, a coordenação e a supervisão das atividades de
convênios, acordos, ajustes e similares sob a responsabilidade do Ministério
da Saúde, bem como o acompanhamento da aplicação dos recursos
transferidos ao SUS;
e) o planejamento, a coordenação e a supervisão das atividades de
prestação de contas e de Tomada de Contas Especial dos recursos do SUS
alocados ao FNS. (BARROS, 2002 p. 58)
De acordo com a legislação supracitada os Conselhos de Saúde (das três
esferas de governo) devem atuar no planejamento e acompanhar a execução da
política.
O Conselho de Saúde
5
é um órgão colegiado, de caráter permanente e
deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de serviços,
profissionais de saúde e usuários, estes últimos com representação paritária em
relação ao conjunto dos demais. Atua na formulação de estratégias e no controle da
execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros,
sendo suas decisões homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em
cada esfera de governo. Tem por finalidade exercer o controle social sobre a gestão
e implementação do SUS.
Para Raquel Raichelis (2006), a implantação dos conselhos de saúde revela
que,
[...] está em funcionamento um certo “modelo” de participação da sociedade
na gestão pública, forjado na dinâmica das lutas sociais das últimas
décadas, que busca redefinir os laços entre espaço institucional e práticas
societárias, não como polaridades que se excluem, mas como processos
conflituosos que se antagonizam e se complementam, pondo em relevo a
luta pela inscrição de conquistas sociais na institucionalidade democrática.
(RAICHELIS, 2006, p. 83)
São espaços que estão sendo construídos pela ação coletiva de inúmeros
sujeitos sociais, especialmente no âmbito dos municípios, que buscam a ampliação
e o fortalecimento do poder local. Os conselhos são resultados do processo de
5
A Resolução nº 333 do Conselho Nacional de Saúde, de 2003, define que a composição do mesmo
dever ser de 50% dos usuários, 25% de gestores e prestadores de serviço públicos ou privados e
25% de trabalhadores de saúde. Esta resolução é desrespeitada por alguns gestores que a
consideram como recomendação.
40
democratização da sociedade brasileira e representam, dessa forma, uma conquista
da sociedade civil.
Foram concebidos como espaços institucionais de controle social sobre as
ações do Estado na área da saúde, à medida que setores organizados na sociedade
civil estão representados em sua composição e esse tem legalmente caráter
deliberativo sobre a política de saúde e seus recursos (CORREIA, 2006, p.128).
Raichelis considera controle social como um dos elementos constitutivos da
estratégia política da esfera pública. E afirma que,
Ele implica o acesso aos processos que informam decisões da sociedade
política, que devem viabilizar a participação da sociedade civil organizada
na formulação e na revisão das regras que conduzem as negociações e
arbitragens sobre os interesses em jogo, além da fiscalização daquelas
decisões, segundo critérios pactuados (RAICHELIS, 2006, p. 85)
A autora Amélia Cohn afirma que a expressão “controle social” vem sendo
utilizada para designar a participação da sociedade prevista na legislação do SUS.
Seu exercício caberia aos Conselhos de Saúde através da deliberação sobre a
definição das políticas de saúde a serem implementadas, bem como o
monitoramento de sua implementação (COHN, 2000, p. 45).
O sentido do controle social inscrito na Constituição Federal de 1988 para
Bravo (2002, p. 45) é o da participação da população na elaboração, implementação
e fiscalização das políticas sociais. Considera os conselhos de saúde “como
inovações ao nível da gestão das políticas sociais que procuram estabelecer novas
bases de relação Estado-Sociedade com a introdução de novos sujeitos políticos na
construção da esfera pública democrática.
Assim, controle social passou a significar o controle da sociedade organizada
sobre o Estado, exercido por meio de instrumentos democráticos, tais como os
conselhos e as conferências de saúde e outros mais.
Outro instrumento necessário ao recebimento de recursos é o Plano de
Saúde de base das programações e atividades que serão desenvolvidas por cada
nível de direção do SUS.
Os Planos de Gestão são compostos de documentos de intenções políticas,
de diagnósticos, de estratégias, de prioridades e de metas e são as bases das
atividades e da programação de cada nível de gestão do SUS. Os planos de saúde
41
são quadrienais e devem ser homologados pelos respectivos conselhos de saúde
até julho do primeiro ano do governo federal, até junho do governo estadual e até
maio do governo municipal, sendo que os mesmos podem ser revisados anualmente
seguindo os meses para a sua elaboração (SANTOS, 2005, p. 22).
Para o acompanhamento da execução do plano de saúde e da aplicação dos
recursos recebidos, foi requisitado, na Lei 8.142/90, o Relatório de Gestão.
Este instrumento se destina para a sistematização e divulgação de
informações sobre resultados obtidos e sobre a probidade dos gestores do SUS,
uma vez que estabelece correlação entre as metas, os resultados e à aplicação dos
recursos.
A partir do disposto na legislação, o desafio tem sido a operacionalização do
financiamento nas políticas de saúde implantadas, através de Normas Operacionais
Básicas (NOB 91, NOB 93, NOB 96).
A organização da saúde ganhou estrutura com mecanismos de fortalecimento
da capacidade de gestão do SUS com as fases de habilitação de gestão, tanto para
os municípios, como para os Estados. Desse modo, novas formas de financiamento
e de responsabilidade foram incorporadas às instâncias federal, estadual e
municipal.
Nesse novo modelo, os municípios aumentaram suas responsabilidades de
atendimento na atenção básica definindo o processo de regionalização da
assistência, enquanto que os estados passaram a ter o papel de mediadores, e à
União coube a tarefa de normalizar e financiar as ações de saúde e de gerir a
política nacional do SUS.
2.2.2.2 As Normas Operacionais
O cenário político-econômico da saúde na década de 90 foi marcado pela
implementação gradativa dos preceitos constitucionais ajustados pelas Normas
Operacionais Básicas do INAMPS, de 1991, e do SUS, de 1993 e 1996. As NOBs
representaram um importante instrumento de regulamentação do processo de
descentralização, à medida que estabeleceram mecanismos e critérios para a
transferência de responsabilidades e recursos para estados e municípios (SOUZA,
2001).
42
O Ministério da Saúde, através da Portaria GM 1.481 de 31 de dezembro de
1990, atribuiu ao INAMPS a implantação da nova política de financiamento do SUS
para o ano de 1991 e determinou a criação da Unidade de Cobertura Ambulatorial –
UCA; as atividades hospitalares seriam financiadas com os recursos transferidos na
forma de Atendimento de internação Hospitalar – AIH. Determinou recursos para o
custeio da máquina administrativa do Ministério da Saúde e o custeio de Programas
Especiais de Saúde, bem como os recursos para investimentos no setor saúde.
Essa decisão foi operacionaliza pela Norma Operacional Básica - SUS nº 01, NOB
SUS 01/91
6
.
A NOB 01/91, sob o argumento da inviabilidade de regulamentar o Art.35 da
Lei 8.080/90, redefiniu toda a lógica de financiamento e organização do SUS,
instituindo uma estrutura de pagamento por produção de serviços, em grande parte
vigorando até hoje (OLIVEIRA JÚNIOR, 2005).
Do ponto de vista de Oliveira Júnior (2005), esta norma influenciaria
negativamente a organização SUS, pois, na prática, este dispositivo
descaracterizava um dos principais objetivos do SUS que eram mudanças nos
modelos de gestão e financiamento do sistema e organização do modelo de atenção
à saúde. Nesta lógica, foi imposto um modelo voltado para a produção de serviços e
avaliado pela quantidade de procedimentos executados, deixando de considerar a
qualidade e os resultados.
Neste percurso, no ano de 1992, foi publicada a Norma Operacional Básica
do Sistema Único de Saúde, NOB-SUS 01/92, para promover a continuidade de
ações e serviços prestados à população.
Santos e Caetano (2005) afirmam que as NOBs 91 e 92 sofreram críticas e
não forma aceitas em muitos municípios brasileiros, em razão de que ambas
continham definições que contradiziam a Lei 8.080/90, principalmente, no que se
refere ao repasse dos recursos federais para os estados e municípios.
Em 1993, outra Norma Operacional Básica buscava um caminho de transição
entre o retrógrado sistema implantado pela NOB 01/91 e o que está recomendado
em nossa Carta Magna e nas Leis 8.080 e 8.142/90. De acordo com as exigências
da Lei 8.142/90, a NOB 01/93 instituiu diferentes categorias para habilitação dos
6
A NOB SUS 01/91 foi aprovada e instituída pela Resolução INAMPS nº 258 de 07 de janeiro de
1991.
43
municípios conforme sua capacidade administrativa e financeira (OLIVEIRA
JÚNIOR, 2005).
Naquele momento, as habilitações passaram a ser as seguintes: a) para os
estados: Gestão Parcial ou Gestão Semi-Plena; b) para os municípios: Gestão
Incipiente, Gestão Parcial e Gestão Semi-Plena. Os municípios eram considerados
de Município Prestador de Serviço, numa relação de convênio e pagamento por
produção, sem poder de interferência nos serviços que não pertenciam à Secretaria
Municipal de Saúde (SANTOS; CAETANO, 2005, p. 23).
Para os estados, a NOB SUS n° 01/93 estabeleceu duas condições de gestão:
a) Gestão Parcial:
• assumir a responsabilidade pela programação integrada com seus
municípios, além da gestão dos recursos dos investimentos próprios e dos
transferidos pela esfera federal, respeitando a autonomia dos municípios
enquadrados em alguma modalidade de gestão;
• assumir o cadastramento, programação, distribuição de contas ambulatoriais
e hospitales, e o controle e avaliação das ações e serviços públicos e
privados de saúde;
• coordenar a rede de referência estadual e gerir o sistema de saúde de alta
complexidade, além do tratamento fora de domicílio, órteses e próteses e
medicamentos especiais;
• coordenar, em seu âmbito, as ações de vigilância epidemiológica e sanitária,
as ações ligadas à saúde do trabalhador, os hemocentros e a rede de
laboratórios de saúde pública.
Para tanto, receberia mensalmente do governo federal recursos financeiros
correspondentes à diferença entre um teto estabelecido para o pagamento das
atividades de saúde desenvolvidas no estado e o gasto efetivamente realizado.
Porém, os recursos desta diferença nunca chegaram a ser repassados aos estados,
que assumiram esta modalidade de gestão (CARVALHO; MARTIN; CORDONI,
2001, p. 46).
44
b) Gestão Semiplena: cabendo ao estado assumir a completa responsabilidade
sobre a gestão da prestação de serviços de saúde no estado (planejamento,
cadastramento, controle e pagamento de prestadores ambulatoriais e
hospitalares, públicos e privados), respeitadas as responsabilidades
assumidas pelos municípios, além das distribuições previstas na condição
parcial.
Para os municípios foram criadas três condições de gestão:
a) Gestão Incipiente::segundo a qual caberia ao município:
• assumir imediata ou progressivamente a responsabilidade sobre a
contratação e autorização do cadastramento de prestadores, programar e
autorizar internações hospitalares e procedimentos ambulatoriais, e controlar
e avaliar os serviços públicos e privados;
• demonstrar disposição e condição de assumir o gerenciamento das unidades
ambulatoriais públicas existentes no município, desenvolvendo ações básicas
de saúde, nutrição, educação, vigilância epidemiológica e sanitária, e aquelas
ligadas á saúde do trabalhador.
Nesta condição, o município receberia apenas o recurso correspondente aos
serviços realizados pelas próprias unidades, adicionados aos recursos do Fator de
Apoio à Municipalização (FAM).
b) Gestão Parcial: caberia ao município assumir na íntegra as
responsabilidades previstas na condição anterior, recebendo, mensalmente,
além dos recursos provenientes da fatura de seus serviços e dos recursos do
FAM, recursos financeiros correspondentes às diferenças entre em teto
estabelecido para o custeio de todos os serviços de saúde realizados no
município e o gasto efetivamente realizado. Na prática, porém, esta diferença
também nunca foi repassada aos municípios que assumiram esta modalidade
de gestão.
c) Gestão Semiplena: caberia, ao município, além das competências descritas
na gestão parcial, assumir a completa responsabilidade sobre a gestão da
45
prestação de serviços: o planejamento, cadastramento, contratação, controle
e pagamento de prestadores ambulatoriais e hospitalares, públicos e
privados. Nesta modalidade o município receberia mensalmente um teto
financeiro, estabelecido para o município pela CID e aprovado pelo Conselho
Nacional de Saúde, através do repasse direto do Fundo Nacional de Saúde
para o Fundo Municipal de Saúde.
Cabe ressaltar, que somente em 1993 através da lei 8.689, de 27 de julho de
1993 é que foi extinto o Inamps, quase três anos após a promulgação da Lei
Orgânica da Saúde (8.080/90). No parágrafo único do seu artigo primeiro, a lei que o
extinguiu estabelecia que:
As funções, competências, atividades e atribuições do Inamps serão
absorvidas pelas instâncias federal, estadual e municipal gestoras do
Sistema Único de Saúde, de acordo com as respectivas competências,
critérios e demais disposições das leis nº 8.080, de 19 de setembro de
1990, e nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (LEI Nº 8.689, 1993)
De acordo com Souza (2003, p. 450), ao se preservar o Inamps, preservou-se
também a sua lógica de financiamento e de alocação de recursos. Dessa forma, o
SUS iniciou a sua atuação, na área da assistência à saúde de forma híbrida, mesmo
embasado no caráter universal, utilizou-se, porém, de uma instituição que tinha sido
criada e organizada para prestar assistência a um segmento específico da
população.
Assim, o SUS não adotou uma lógica própria para financiar a assistência à
saúde de toda a população, o que significaria um grande remanejamento da
alocação de recursos entre os estados. Com certeza, esta atitude geraria uma
grande reação política dos estados mais desenvolvidos e que contavam com uma
maior proporção de recursos.
Percebe-se que as imprecisões que se perenizam, ao longo dos anos, quanto
à arquitetura do financiamento da política de saúde são resultantes, em parte, das
disputas pelo acesso ao fundo público e, assim, por diferentes traduções no campo
da cidadania.
Entretanto, a manutenção do Inamps e de sua lógica de financiamento não
evitou que a partir de maio de 1993 (portanto, pouco antes de sua extinção), o
Ministério da Previdência Social deixasse de repassar recursos da previdência
46
social, criando uma enorme defasagem entre a nova responsabilidade constitucional
e a disponibilidade orçamentária.
Os anos de 1993 e de 1994 foram de grandes dificuldades para o SUS, pela
total falta de recursos para honrar os compromissos resultantes das definições da
Constituição Federal e da Lei Orgânica da Saúde (SOUZA, 2003, p. 450).
Em 1996, através da Portaria nº 2.203/MS (DOU) de 06 de novembro, é
publicada a Norma Operacional Básica 01 de 1996, NOB 01/96 com o objetivo de
ultrapassar os obstáculos da descentralização da gestão e do financiamento.
A NOB 01/96 supõe mudanças nas formas de repasses financeiros, buscando
resgatar parte dos princípios legais de transferência regular e automática fundo a
fundo, mudanças nas modalidades de gestão do SUS e ampliação da autonomia
dos Municípios e Estados para a gestão descentralizada (OLIVEIRA JÚNIOR, 2005).
O Teto Financeiro Global do Município (TFGM), é assim, constituído:
• PAB Fixo – Piso de Atenção Básica Fixo. O PAB fixo estabelece um
valor per capita de no mínimo R$ 10,00 (dez reais) e no máximo R$
18,00 (dezoito reais) – dependendo da média do faturamento do
município no ano de 1996 em assistência médica, para o custeio
das ações básicas de assistência à saúde (consulta médica em
clínica geral, pediatria e ginecologia, atendimentos de enfermagem
e atendimentos básicos em odontologia),além das ações de
vigilância epidemiológica e sanitária.
• PAB Variável – Piso de Atenção Básica Variável. O PAB variável
compreende incentivos destinados às seguintes ações e programas:
• Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS),
• Programa de Saúde da Família (PSF),
• Programa de Combate à Carências Nutricionais,
• Ações de Vigilância Epidemiológica e Ambiental,
• Ações de Vigilância Sanitária,
• Assistência Farmacêutica Básica.
• FAE – Fração Assistencial Especializada. Montante que corresponde
ao custeio das ações especializadas e das de alto
custo/complexidade realizadas em regime ambulatorial.
• Remuneração de Internações Hospitalares – Valor destinado ao
pagamento das internações hospitalares, com base na autorização
de Internação Hospitalar – AIH (CARVALHO, MARTIN e CORDONI,
2001 p. 48).
De acordo com Carvalho, Martin e Cordoni (2001) a soma do Teto Financeiro
Global de todos os municípios do estado compõem o Teto Financeiro Global do
Estado (TFGE). São de responsabilidade do gestor estadual o gerenciamento dos
recursos (teto financeiro) das ações e serviços especializados – FAE e das
internações hospitalares (AIH), daqueles municípios habilitados na gestão plena da
47
atenção básica, além do recurso referente ao custeio dos medicamentos
excepcionais para o estado.
Para a definição dos tetos dos municípios a NOB/96 cria a necessidade da
realização de uma Programação Pactuada e Integrada (PPI), entre os municípios e
com a participação do gestor estadual. A elaboração da PPI deve se dar num
processo ascendente, de base municipal, configurando também as
responsabilidades do estado na busca da crescente equidade, da qualidade da
atenção e na conformação de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços
(CARVALHO; MARTIN; CORDONI, 2001, p. 49).
Aos municípios, a NOB/96 prevê duas modalidades de gestão:
a) Gestão Plena da Atenção Básica: o município assume a responsabilidade
por:
• gestão e execução da assistência ambulatorial básica (procedimentos
incluídos no PAB), das ações de vigilância epidemiológica e sanitária;
gestão de todas unidades básicas de saúde (públicas e privadas) vinculadas
ao SUS;
• elaboração da programação pactuada e integrada;
• autorização das internações hospitalares e procedimentos ambulatoriais
especializados;
• controle e avaliação da assistência básica.
b) Gestão Plena do Sistema Municipal: o município assume a
responsabilidade por:
• gestão de todas as ações e serviços de saúde no município (ambulatoriais e
hospitalares);
• gestão de todas as unidades e serviços de saúde (públicas e privadas) com
vínculo ao SUS;
• controle avaliação, auditoria e o pagamento das ações e serviços de saúde no
município;
• opera o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e o Sistema de
Informações Ambulatoriais (SIA/SUS);
48
• elaboração do PPI;
• administra oferta de procedimentos de alto custo/complexidade para os quais
é referência.
Favaret e Dain (2002) indicam que a maior autonomia do município em
Gestão Plena do Sistema é caracterizada, na Norma, principalmente pela amplitude
dos procedimentos sob sua responsabilidade (Piso de Atenção Básica – PAB, média
e alta complexidades e hospitalares) e, pela possibilidade de receber recursos
federais transferidos regular e automaticamente.
Para os estados, a NOB/96 prevê duas modalidades de gestão:
a) Gestão Avançada do Sistema Estadual: o estado assume a
responsabilidade por:
• elaboração da PPI junto com os municípios;
• detalhamento da programação da FAE;
• elaboração e execução do Plano Estadual de Investimentos, negociado na
CIB e aprovado no Conselho Estadual de Saúde;
• coordenação da política de alto custo/complexidade, medicamentos
excepcionais e tratamento fora do domicílio – TFD;
• formulação da política de sangue e de medicamentos;
• organização do sistema de referência e a câmara de compensação;
• coordenação da política de vigilância sanitária e epidemiológica;
• contratação, controle e auditoria dos serviços sob gestão estadual.
b) Gestão Plena do Sistema Estadual: além das atividades elencadas na
Gestão Avançada, o estado assume a responsabilidade pela:
• gestão dos serviços de saúde (exceto em municípios em gestão plena do
sistema municipal e dos serviços básicos em municípios em gestão plena da
atenção básica);
• operação do Sistema de Informação Ambulatorial (SAI/SUS) e Sistema de
Informações Hospitalares (SIH/SUS);
49
Os estados habilitados em Gestão Plena do Sistema Estadual, recebem todo
o teto financeiro assistencial automaticamente, deduzidas as transferências
automáticas efetuadas aos municípios em Gestão Plena do Sistema (FAVARET;
DAIN, 2002, p. 96).
Ao conjunto das fontes que financiavam o setor saúde, é incluída uma nova
contribuição, criada para financiar a saúde, resultado de reivindicações do então
Ministro da Saúde Adib Jatene, a Contribuição Provisória sobre Movimentação
Financeira (CPMF).
A CPMF foi criada num período de total irregularidade no financiamento do
setor saúde, como último recurso para garantir que o Sistema Único de Saúde
pudesse continuar a ser implantado no país, dando prosseguimento aos esforços de
extensão da atenção à saúde a todos (MANSUR; 2001).
A criação da contribuição foi criticada por ser uma contribuição cumulativa
sobre as movimentações financeiras (crédito e débito). Entretanto, no ano de 1997,
em razão de alguns desvios constitucionais foi instituído Contribuição Provisória
sobre Movimentação Financeira (CPMF).
No início do ano de 1998, o Governo Federal editou um pacote de novas
portarias que modificaram a essência da NOB-96, culminando com a chamada
“NOB-98” ou “NOB 01/96 modificada”. Alguns anos depois, editou a Norma
Operacional de Assistência a Saúde NOAS-2001 que foi aprovada pela Portaria 95,
de 26 de janeiro de 2001, expedida pelo Ministro da Saúde.
A NOAS 01/2001 propõe a adoção de uma estratégia de conformação de
redes regionalizadas e resolutivas de serviços, com a determinação de conjuntos de
procedimentos que detalham níveis de complexidade na assistência (FAVARET;
DAIN, 2002, p.99).
Desses conjuntos de ações de diferentes graus de complexidade fazem parte:
• a ampliação do PAB Fixo (PAB Ampliado), com a incorporação de
procedimentos que permitam maior resolutividade neste nível de
assistência para todos os municípios;
• o estabelecimento de um primeiro nível de assistência de média
complexidade que garantirá a resolutividade do PAB Ampliado – o
chamado Elenco Mínimo de Procedimentos de Média Complexidade
Ambulatorial (EPM-1 ou M1), que poderá ser provido por um
município habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal para a
sua própria população (sendo chamado de “módulo assistencial”) ou
como referência para municípios vizinhos (sendo então denominado
“pólo regional”);
50
• a média complexidade ambulatorial e hospitalar, cujos recursos serão
disponibilizados para o conjunto dos municípios através de pactos
estabelecidos via PPI e de acordo com o Plano Diretor de
Regionalização estadual;
• a alta complexidade, a ser financiada com recursos do FAEC (Fundo
de Ações Estratégicas e Compensação), ficando a cargo do
Ministério da Saúde a definição e o gestor estadual, por sua vez,
responsável pela gestão da política no estado. Os municípios
habilitados em Gestão Plena do Sistema apenas organizam a
assistência neste nível de complexidade (FAVARET; DAIN; 2002,
p.100).
A NOAS 2001 acabou sendo cancelada sem ter sido implantada. Depois de
mudada e transformada em NOAS 2002, aprovada pela Portaria MS/GM 373, de 27
de fevereiro de 2002, também pouco ou nada ocorreu em sua vigência no ano de
2002.
Em 2002 dando continuidade ao processo de implantação do SUS e de
descentralização da política de saúde foi instalada a Comissão Intergestores
Tripartite – CIT
7
(PIOLA, 2002).
Esta comissão é responsável pela definição das linhas gerais para a política
nacional de saúde, incluindo a aprovação de Normas Operacionais Básicas do SUS,
sendo a mais importante instância de negociação intergestores na área da saúde
(OLIVEIRA JÚNIOR, 2005).
Em cada estado passou a funcionar a Comissão Intergestores Bipartite – CIB
8
cujo papel é o de adequar as normas nacionais às condições específicas de cada
estado e propor medidas reguladoras da relação estado/municípios e
municípios/municípios na implementação do SUS a fim de se alcançar a
descentralização na esfera estadual (PIOLA apud LUCHESSI, 1996).
As decisões pactuadas nestas Comissões devem ser referendadas pelos
conselhos de saúde e pelos gestores do sistema (Ministério da Saúde e Secretarias
Estaduais de Saúde).
O conselho de saúde tem caráter permanente e deliberativo e deve exercer o
controle público sobre a política de saúde em todos os níveis de gestão. Composto
por representantes do governo, dos trabalhadores da saúde, dos prestadores de
7
A CIT é composta por representantes dos gestores municipais (Conselhos Nacional de Secretários
Municipais de Saúde - CONASEMS), estaduais (Conselho Nacional de Secretários da Saúde) e
federal (Ministério da Saúde).
8
A CIB é composta por gestores municipais (Colegiado de Secretários Municipais de Saúde –
COSEMS) e estadual (Secretaria Estadual de Saúde).
51
serviço e da população usuária atua na formulação de estratégias e controle da
execução da política.
Ao Conselho Nacional de Saúde foi designado a elaboração da proposta de
orçamento da saúde que integra o orçamento da Seguridade Social, nos limites da
Lei de Diretrizes Orçamentárias, cuja alteração só pode ser realizada pelo
Congresso Nacional.
52
3 O FINANCIAMENTO DA POLÍTICA DE SAÚDE
A lógica institucional para o financiamento da saúde segue um ciclo
orçamentário definido na Constituição Federal de 1988, comum aos demais
orçamentos setoriais. Neste contexto, torna-se relevante a referência ao marco
político-institucional que disciplina a aplicação de recursos nas políticas sociais
brasileiras.
A CF/88, portanto, determinou os instrumentos legais que integram o sistema
orçamentário, a saber: o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias
(LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). Cabe destacar que a Carta Constitucional
também estabeleceu regras específicas para a elaboração, apreciação e execução
do orçamento público (PAIVA, 2003, p. 264).
O primeiro instrumento – o Plano Plurianual – deve planejar as ações
governamentais no médio prazo, com a duração de quatro anos, iniciando-se no
segundo ano de mandato governamental e concluindo-se no primeiro do governo
subseqüente. Assim, o PPA abrange as diretrizes, objetivos e metas da
administração pública para as despesas de capital e outras delas decorrentes e para
os programas de duração continuada, de caráter regionalizado.
A segunda etapa – a Lei de Diretrizes Orçamentárias – compreende as
prioridades e metas programáticas e estabelece os limites de receita e despesas, a
cada ano. Desta forma, cabe à LDO orientar a elaboração da Lei Orçamentária
Anual – LOA, tratar sobre alterações da legislação tributária e instituir a política de
aplicação das agências oficiais de fomento. Estabelece também metas e resultados
fiscais e, por isso, deve disciplinar a execução orçamentária e financeira.
Por fim, - a Lei Orçamentária Anual – deve dispor as prioridades, dimensionar
as possibilidades de gasto, ou seja, demarcar as rubricas de receitas e de despesas.
A LOA é composta da seguinte forma: a) Orçamento Fiscal – que diz respeito
aos fundos, órgãos e entidades da administração direta e indireta, inclusive
fundações instituídas e mantidas pelo poder público; b) orçamento de investimento
das estatais – empresas de que o poder público direta ou indiretamente, detém
53
maioria do capital social com direito a voto; c) orçamento da Seguridade Social –
que engloba a previdência, a saúde e a assistência social. (ROCHA, 2001, p. 142).
Paiva (2003) discorre, dizendo que a natureza jurídica do ciclo orçamentário,
estabelecido na Constituição Federal, corresponde ao princípio das leis
superordenadoras e vinculadas, ou seja, uma primeira predomina sobre a outra –
sendo o PPA, uma lei reforçada, superordenadora da LDO e, esta, da LOA. Assim,
as leis posteriormente aprovadas, conforme o ciclo orçamentário, não possuem a
prerrogativa de alterar a anterior.
Certamente que a formulação e pactuação deste ciclo orçamentário,
corresponde às capacidades institucionais e as necessidades da população,
portanto, possuem caráter conjuntural e particular a cada ente federado, impossível
de ser previamente delimitado em uma lei federal, dada a diversidade de
problemáticas e de possibilidade de respostas que as políticas públicas devem
engendrar, de acordo com os níveis variados de descentralização, particularmente
num país tão heterogêneo e desigual como o Brasil.
3.1 AS FONTES DE FINANCIAMENTO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
As fontes destinadas ao financiamento do sistema de saúde foram previstas
no texto constitucional e envolviam recursos ordinários do tesouro, nas três esferas
de governo, e contribuições sociais da seguridade social, arrecadadas pela esfera
federal.
No entanto, não houve especificação de uma fonte exclusiva para o setor
saúde nem foram definidos percentuais de vinculação que assegurassem a
transferência proporcional à arrecadação das contribuições.
No ano de 1993, tramitou no congresso nacional uma Proposta de Emenda
Constitucional Nº 169, em torno da proposição de destinação de um mínimo de 30%
da arrecadação das contribuições sociais da seguridade social e 10% dos recursos
fiscais da união, estados e municípios para a saúde (BARROS, 2002, p. 33).
Conforme diz Campelli e Calvo (2005, p. 31), a necessidade de fixar índices
decorria da própria previsão constitucional, além do que, no Ato das Disposições
Transitórias da CF/88, estabeleceu-se um parâmetro, ao definir que “até que seja
aprovada a Lei de Diretrizes Orçamentárias, trinta por cento, no mínimo, do
54
orçamento da seguridade social, excluído o seguro desemprego, serão destinados
ao setor de saúde” (BRASIL, 1988, p. 128).
Para Barros (2002, p. 33), a formulação desse dispositivo continha
expectativa de que a Lei de Diretrizes Orçamentárias – LDO estabelecesse
anualmente as regras de partilha dos recursos entre as três áreas da seguridade
social, definindo as proporções destinadas à cada área, o que foi feito até 1993. Mas
a LDO perdeu efetividade quando o acordo informal entre gestores da área
econômica e previdenciária determinou a suspensão do repasse, para o Ministério
da Saúde, de recursos da fonte incidente sobre folha de salários, arrecadada pelo
Ministério da Previdência Social, como estratégia para enfrentamento do déficit
previdenciário.
Esta decisão desencadeou uma grave crise e recolocou na agenda política
setorial a demanda por vinculação de recursos para a saúde, como foi o caso da
PEC-169/93, acima citada.
No ano de 1995, foi apresentada uma nova Proposta de Emenda
Constitucional de Nº 82-A, que pleiteava as contribuições incidentes sobre
faturamento (Contribuição Social para o Financiamento da Seguridade Social –
CONFINS) e sobre o lucro líquido das empresas (Contribuições sobre o Lucro
Líquido das empresas – CSLL) para o financiamento da área da saúde.
Nesta mesma época, diante das dificuldades para a aprovação das Propostas
de Emenda Constitucional, que tramitavam lentamente, o próprio Ministério da
Saúde passou a trabalhar com a hipótese da criação de uma nova contribuição
social, que incidisse, basicamente sobre a movimentação financeira, para, com,
caráter provisório, assegurar recursos para o sistema.
A constatação do médico Adib Jatene, então Ministro da Saúde, foi a de
constituir uma nova fonte de recursos para o financiamento da saúde pública,
intitulado Contribuição Provisória sobre Movimentações Financeiras – CPMF. Ela
significaria o retorno do IPMF (imposto Provisório sobre Movimentações
Financeiras), o “imposto do cheque” (COSTA, 2002, p. 57).
Segundo matéria divulgada pela imprensa (Folha de São Paulo, Junho e
Julho de 1996) os Ministros Pedro Malan e José Serra defendiam que, se a CPMF
fosse criada, sua arrecadação deveria ser destinada para o pagamento da dívida
interna. Já o presidente da República, Fernando Henrique Cardoso, resolveu
55
transferir para o Congresso o ônus da instituição ou não do novo contributo (Folha
de São Paulo, 23 de maio de 1995).
O Ministro Adib Jatene tinha também contra si grande parte das bancadas do
PSDB, PMDB e PPB e alguns poderosos lobbies: a Federação Brasileira dos
Bancos (FEBRABAN), a Confederação Nacional da Indústria (CNI) e um recente
Movimento Nacional de Defesa do Contribuinte (MNDC), criado exatamente por
setores do empresariado com o objetivo de impedir a criação da nova contribuição.
(MÉDICI, 1995, p. 57).
O Ministro da Saúde também foi acusado, inclusive pelo Presidente da
República, de ser porta-voz dos interesses dos donos de hospitais privados e
representantes das Santas Casas de Misericórdia, que viam no imposto a
possibilidade de reajuste dos preços prestados ao SUS.
Apesar dos conflitos relatados acima, a pressão de Adib Jatene surtiu efeito
junto à opinião pública e acabou recebendo o apoio declarado de FHC.
Depois desses contratempos, a empreitada de Jatene no Congresso acabou
vitoriosa
9
, sendo aprovada através da Lei nº 9.311 de 24 de outubro de 1996 a
Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira – CPMF, sendo até o ano
de 1998 destinado exclusivamente para financiamento de ações e serviços de saúde
(CAMPELLI; CALVO, 2005, p. 35).
Outra informação importante, diz respeito ao pedido de demissão do Ministro
Jatene na última semana de outubro daquele ano. Em matéria assinada pelos
jornalista Fernando Rodrigues e Sônia Mossri, a Folha de São Paulo divulgou que
um dos motivos da saída de Adib Jatene teria sido a falta de apoio do presidente
Fernando Henrique Cardoso à sua proposta (COSTA, 2002, p. 58).
Alguns meses depois, o mesmo jornal revelou que até 20 de julho de 1997,
apenas 3% do total do dinheiro arrecado pela CPMF fora utilizado pelo Ministério da
Saúde em ações de saúde preventiva. Quase a totalidade dos recursos destinou-se
ao pagamento de hospitais conveniados ao SUS e ainda uma pequena parte ao
abatimento da dívida contraída pelo Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT).
Adib Jatene, em outubro de 1997, denunciava a “total esterilização” da CPMF
pelo governo, como fonte complementar de recursos para a saúde pública.
9
Um dado contabilizado pelo governo na ocasião, foi a direção do Partido dos Trabalhadores em
votar contra a CPMF, obrigando 22 deputados da bancada do partido, publicamente favoráveis ao
imposto, a seguir a deliberação partidária. Esse fato foi visto como elemento importante para a
disputa em torno da prefeitura Municipal de São Paulo nas eleições de 1996.
56
De “imposto para a saúde”, a contribuição cada vez menos provisória passou
a ser entendida como um dos alicerces de sustentação do ajuste fiscal e pagamento
da dívida.
Assim, em 1999, pela sua prorrogação, a alíquota de contribuição passou de
0,20% para 0,38%, adicionando 0,10% para a previdência social e 0,08% para o
Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza mantendo a alíquota de 0,20% para a
saúde.
No segundo mandato do presidente Fernando Henrique Cardoso, em outubro
de 1999, após a longa tramitação de recursos para a área da saúde, a Comissão
Especial do Congresso aprovou Emenda Aglutinativa Substitutiva à Proposta de
Emenda à Constituição Nº 82-A, de 1995, que foi posteriormente, após aprovação
em Plenário, transformada em Emenda Constitucional Nº 29 – (EC-29).
3.1.1 A Emenda Constitucional Nº 29 / 2000
A Emenda Constitucional Nº 29 (EC-29), aprovada em 13 de setembro de
2000, introduziu modificações em vários artigos do texto constitucional, com o
objetivo de estabelecer regras para a provisão regular de recursos para ações e
serviços públicos de saúde.
A EC-29 determinou a vinculação e estabeleceu a base de cálculo e os
percentuais mínimos de recursos orçamentários que a união, os estados, o distrito
federal e os municípios são obrigados a aplicar em ações e serviços públicos de
saúde.
Com as alterações pelas propostas pela EC-29, no que tange aos gastos com
saúde, os percentuais mínimos, de acordo com os cálculos apresentados na
resolução 322 de 08 de maio de 2003 do Conselho Nacional de Saúde (Anexo IV),
ficaram definidos da seguinte forma:
Tabela 1 Percentuais Mínimos de Vinculação Orçamentária para o SUS, nos
Termos da EC-29.
ANO
ESTADOS
MUNICÍPIOS
2000 7% 7%
2001 8% 8,6%
57
2002 9% 10,2%
2003 10% 11,8%
2004 12% 15%
Fonte: EC -29
Os estados ficaram obrigados a alocar 12% das receitas, e os municípios,
15%, a partir de 2004. Uma regra de transição foi estabelecida para o período de
2000 a 2004, para os ajustes graduais nos orçamentos. Tais percentuais poderão
ser revistos a cada cinco anos por meio de Lei Complementar, instrumento que
exige maioria absoluta para a sua aprovação do Congresso conforme determinado
na EC-29.
Para Marques e Mendes (2000) a principal diferença da EC-29, em relação a
PEC-169, diz respeito à solução adotada para esfera federal: deu-se como resultado
das negociações no congresso, envolvendo também a área econômica do governo
federal. Assim, a união foi excluída do dever de alocar percentual das receitas
arrecadadas, cabendo-lhe assegurar a alocação dos recursos correspondentes ao
valor empenhado no ano anterior, corrigido pela variação do Produto Interno Bruto –
PIB, o que significa que o orçamento pode retroceder em função de surto de
recessão econômica.
3.1.2 Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops
A análise da composição do financiamento e a magnitude do gasto da política
de saúde exigem entender os mecanismos de gestão financeira. O Sistema de
Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – Siops foi criado no ano de
2000, por meio de Portaria Conjunta do Ministro da Saúde e do Procurador Geral da
República.
Através do Siops o MS organiza e executa a coleta, o processamento e a
torna disponível as informações sobre receitas e gastos em saúde, nas três esferas
de governo, permitindo a produção de relevantes indicadores para o planejamento,
acompanhamento e avaliação do gasto público, além de propiciar melhores
condições para o exercício do controle social.
58
Para a gestão do Siops o MS instituiu uma Câmara Técnica de Orientação e
Avaliação, multiinstitucional que possui as seguintes competências: propor ações
para o aperfeiçoamento dos instrumentos de coleta de dados; sugerir mecanismos
que assegurem a qualidade das informações geradas pelo Siops; formular propostas
de articulação entre as informações geradas pelo Siops e metodologias existentes
sobre sistemas de contas nacionais em saúde e entre sistemas de informações
orçamentárias; analisar as informações geradas pelo sistema, subsidiando com
relatórios o planejamento e gestão do SUS, visando o aperfeiçoamento das políticas
de financiamento da saúde e a elaboração de indicadores que reflitam a eficácia e a
eficiência dos gastos públicos em saúde; e, subsidiar a elaboração de Projeto de Lei
Complementar de regulamentação da Emenda Constitucional nº 29.
A operação conjunta de tecnologias de informação, ferramentas de gestão,
controle social e pesquisa permitirá não só observar as diretrizes constitucionais na
provisão de serviços públicos, como também realizar significativos avanços de
gestão, redundando em ganhos de bem estar para a sociedade brasileira.
A concepção institucional do SUS espelha um novo paradigma para a
organização do Estado e a formulação de políticas públicas. Sua implementação não
só requer, mas também provoca inovações contínuas, do ponto de vista do pacto
federativo, do controle social, dos instrumentos de gestão e negociação e da
incorporação progressiva de novos segmentos do Estado brasileiro no processo.
Partindo dessas premissas, a implantação de sistemas semelhantes ao Siops
ou seu compartilhamento com as demais áreas do governo federal, constituem
passo obrigatório para a avaliação e diagnósticos das políticas sociais
implementadas pelo setor público.
3.2 FINANCIAMENTO DA SAÚDE EM JOAÇABA -SC
A análise do financiamento e do gasto em saúde reflete as relações
existentes entre a política social avaliada e a política econômica adotada pelo
governo. Entretanto, expressa ainda, indicações sobre o alcance, os limites e o
caráter redistributivo desta.
Neste sentido, de acordo com Fagnani (1999), elencamos três indicadores
sobre financiamento e gasto que podem ser considerados importantes, tomando
59
como referência a experiência brasileira das últimas décadas e a situação específica
de subdesenvolvimento do país.
O primeiro deles, é a natureza das fontes de financiamento. No Brasil, nas
últimas décadas, as políticas sociais têm sido financiadas, sobretudo, sobre fontes
de três naturezas: recursos fiscais, recursos auto-sustentados e contribuições
sociais.
Fagnani (1999, p. 123) demonstra que os recursos fiscais são provenientes
das receitas de impostos e taxas, os quais são aplicados a fundo perdido, sem
necessidade de gerar retorno financeiro. Por esta razão, é a fonte que apresenta
maior potencial redistributivo.
Os recursos auto-sustentados, ao contrário, são identificados como
aplicações financeiras. Entre eles, destacam-se o Fundo de Garantia por Tempo de
Serviços – FGTS e a Caderneta de Poupança. No caso brasileiro, a experiência tem
demonstrado ser absolutamente insuficiente a utilização exclusiva destas fontes
para atender as carências dos trabalhadores, em especial aqueles dos extratos mais
pobres (FAGNANI, 1999).
As contribuições sociais são recursos parafiscais custeados por trabalhadores
e/ou empresas (Azeredo, 1987). Exemplos destas fontes são o salário-educação, as
contribuições previdenciárias, o PIS-Pasep, o Cofins e a Contribuição Social sobre o
Lucro (FAGNANI, 1998, p. 123).
O segundo indicador é a direção do gasto social. Indica para onde foram
dirigidos os recursos aplicados na política de saúde de Joaçaba – SC. O estudo da
direção do gasto permite analisar se os recursos previstos (orçados) destinaram-se
aos segmentos prioritários e aos extratos mais carentes (executados). A alocação do
recurso, na perspectiva de análise aqui adotada, é expressão do rumo da gestão
política, ou seja, um precioso marcador objetivo, capaz de revelar tendências e
opções políticas, até então apenas sugeridas.
Permite ainda, que se tenha algum conhecimento acerca do tipo de
articulação que existe entre a política pública e os setores privados; e demonstra
indícios sobre outros desvios da atuação estatal, como utilização dos programas
sociais para fins eleitorais, clientelistas ou fisiológicos.
O terceiro indicador importante na análise do financiamento é a magnitude do
gasto. Este indicador contribui para esclarecer se os recursos previstos são
compatíveis com as demandas. Este exame deve ser sempre realizado
60
considerando as perspectivas históricas, que demonstrem a evolução do gasto per
capita (FAGNANI, 1998).
Nestes termos, propomos a nos debruçar sobre a realidade social do
financiamento da política de saúde de Joaçaba.
3.2.1 Caracterização de Joaçaba - SC
O território, hoje pertencente ao município de Joaçaba, já fez parte de uma
grande extensão de terra que foi reivindicada por Brasil e Argentina, na disputa de
limites, com base no Tratado de Tordesilhas. Depois, essa mesma região foi motivo
de uma disputa interna, envolvendo os estados de São Paulo, Paraná e Santa
Catarina.
Em 1916, com o fim da Guerra do Contestado foi criado o município de
Cruzeiro, cujo nome foi alterado para Joaçaba em 1943. Oficialmente, a fundação da
cidade ocorreu em 25 de agosto de 1917.
Localizada no meio-oeste catarinense o município de Joaçaba de colonização
ítalo-germânica teve na agricultura o início do seu desenvolvimento, surgindo
posteriormente as indústrias, comércio e prestação de serviços, fazendo com que
Joaçaba se tornasse um importante pólo regional.
Para melhor compreensão dos dados da composição do financiamento e da
magnitude do gasto em saúde de Joaçaba, que serão apresentados posteriormente,
se faz necessário uma visão panorâmica do município, conforme segue.
De acordo com a Organização Pan-Americana da Saúde (2004), a
importância de se conhecer a população residente em um determinado município é
a de se poder dimensionar a população alvo de ações e serviços; orientar a
alocação de recursos públicos (exemplo: o financiamento de serviços) e subsidiar
processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas de alcance
social.
O município de Joaçaba conta com população de 24.066 habitantes, dos
quais, 21.668 habitantes no meio urbano e 2.378 habitantes em localidades rurais. A
dimensão territorial da cidade é de 241,06 km2, sendo 25,44 km2 na área urbana e
215,62 km2 na área rural.
61
De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística –
IBGE, extraídos do censo demográfico realizado no ano de 2000, em Joaçaba,
88,7% da população possui abastecimento de água através de rede geral e 11,02%
de poço ou nascente (na propriedade) e 0,2% de outra forma.
Em relação à instalação sanitária, o mesmo relatório informa que 22,8% da
população possui rede geral de esgoto ou pluvial, 67,1% estão ligados à fossa
séptica. Os demais possuem fossa rudimentar, valas, utilizam rio ou lago, ou não
possuem qualquer sistema de esgoto (IBGE, 2000).
A coleta de lixo em Joaçaba é realizada da seguinte forma: 88,1% coletado e
8,5% queimado na propriedade. Enquanto que os demais, enterram em suas
propriedades (IBGE, 2000).
A saúde em Joaçaba conta com uma Secretaria Municipal de Saúde que foi
criada pela Lei Municipal nº 1.433 de 05 de agosto de 1988, com a finalidade de
promover o desenvolvimento dos programas relacionados com a Saúde Individual e
Coletiva.
Na gestão 2001 – 2004, a Secretaria de Saúde apresentava a seguinte
estrutura: Departamento de Vigilância Sanitária, Departamento Administrativo,
Departamento de Saúde, Departamento de Programas, Projetos e Convênios e
Departamento de Ação Social (responsável pela execução da política de assistência
social).
O Fundo Municipal de Saúde – FMS de Joaçaba foi criado pela Lei Nº 1.806
de 27 de abril de 1992, a qual definiu quais seriam os objetivos, sua subordinação,
coordenação e os recursos que seriam geridos pelos mesmos.
O gestor do FMS é a secretaria municipal de saúde, conforma a Lei nº
8.080/90 e o órgão fiscalizador é o Conselho de Saúde, conforme a lei nº 8.142/90.
A saúde de Joaçaba conta com 07 postos de atendimento (programas saúde
da família – PSF) e dois hospitais, um privado (Hospital e Maternidade São Miguel) e
outro filantrópico, com certificado do Conselho Nacional de Assistência Social, de
atendimento público através do SUS e também privado (Hospital Universitário Santa
Terezinha – HUST).
O município está habilitado para a Gestão Plena da Atenção Básica.
62
3.2.2 Os grandes números do gasto social em Joaçaba - SC
Como já enfatizado, os princípios da seguridade social manifestam-se como
um dos avanços mais importantes do processo de democratização do país. Tais
princípios traduzem-se, todavia, numa versão inacabada e, por vezes, desvirtuada,
diante do complexo político legalmente instituído. Dimensioná-lo com a tradução
concreta, estabelecida nas regulações pertinentes à estrutura financeira e
orçamentária da política de saúde, nos marcos da postulação constitucional e das
iniciativas de regulamentação pós-88, é o tema prioritário deste item, que será
precedido, por sua vez, de algumas advertências metodológicas.
Assim, considerando que nosso universo empírico investigativo é a
composição do financiamento e a magnitude do gasto da política de saúde de uma
esfera municipal, de Joaçaba, para demonstrar nossas análises da política de
saúde, adotamos, também, as políticas de assistência social e educação para
nortear nossas investigações no sentido de garantir uma base comparativa mais
consistente.
A escolha da política de assistência social se dá pelo fato dela integrar o tripé
da seguridade social, juntamente com a saúde e a previdência social; no caso da
educação, por entendermos que é uma necessidade básica e constante de um
direito de seguridade social, já municipalizada em período mais dilatado,
acumulando uma trajetória importante, em termos de atribuição do poder municipal.
Do ponto de vista investigativo, o conceito de fonte de financiamento, adotado
neste trabalho, é o mesmo utilizado na elaboração e na execução orçamentária da
união, estados e municípios, referindo-se à destinação dos recursos durante a
execução do orçamento e não especificamente à sua arrecadação.
Assim, a análise do financiamento restringiu-se ao conceito de despesa
liquidada na Função de Saúde (10), Assistência Social (08) e Educação (12) dos
orçamentos fiscais nos anos de 2001 a 2004, que seguem uma classificação
funcional, definida na Portaria /SOF nº 42 de 14 de abril de 1999, que depois foi
inserida como anexo da Lei Complementar nº 101/00 - Lei de Responsabilidade
Fiscal (LRF).
63
A classificação funcional, composta de um conjunto de funções e sub-funções
prefixadas, serve para agregar os gastos públicos por área e ação governamental.
Trata-se de uma classificação independente da estrutura programática.
A sub-função representa uma parte da função, visando agregar determinado
subconjunto de despesas do setor público. A sub-função identifica a natureza básica
das ações que se agrupam em torno das funções. A partir da ação, classifica-se a
despesa de acordo com a especificidade do seu conteúdo e produto, em uma sub-
função, independente de sua relação institucional.
Cada uma destas Funções tem Sub-funções que abrangem diversos
programas e ações, conforme concepção assumida pelo Poder Executivo para
essas políticas.
A Função Saúde (10) agrega as seguintes Sub-funções: Atenção Básica
(classificada pelo código 301), Atenção Hospitalar e Ambulatorial (302), Suporte
Profilático e Terapêutico (303), Vigilância Sanitária (304), Vigilância Epidemiológica
(305), Alimentação e Nutrição (306).
O orçamento da saúde, em qualquer nível de governo, tem como objetivo
mostrar de onde provêm e para onde serão designados os recursos da saúde. Neste
sentido, o sistema orçamentário nacional é composto de três elementos, que servem
de base para que os municípios possam efetuar o planejamento e execução de seus
orçamentos: O Plano Plurianual – PPA, a Lei de Diretrizes Orçamentárias – LDO e a
Lei Orçamentária Anual –LOA.
Essa composição é executada em todas as esferas governamentais, na
união, nos estados, nos municípios e no Distrito Federal, sendo que, a elaboração
do Plano e das leis, é de competência do executivo, cabendo ao legislativo aprovar
os mesmos em sua formatação original ou propor emendas à redação proposta.
Em Joaçaba, o PPA para o período de 2002 à 2005 foi aprovado pela Lei Nº
2.756, de 31 de agosto de 2001. As planilhas que compõem o Plano Plurianual,
foram apresentadas em anexo à referida Lei, e foram nominadas em função e sub-
função. Ocorre que para efeitos de orçamento (no caso, a elaboração do PPA), o
código da função não é o mesmo utilizado para registro das despesas liquidadas,
conforme citado anteriormente para a Saúde (função 10).
Para registro do PPA, entendido como um instrumento que deve refletir o
planejamento governamental e cuja finalidade é estabelecer as ações e metas do
64
governo, a saúde é representada pela função 008, a assistência social pela função
006 e a educação pela função 009.
Assim, dificultando ainda mais, o efetivo controle social das contas públicas,
uma vez que, para os registros de planejamento (valores orçados) utiliza um código
(saúde: 008); e para registro do gasto realizado (valores executados) o código para
a mesma função é outro (saúde: 010).
Em relação à Lei de Diretrizes Orçamentárias – LDO percebe-se a dificuldade
em demonstrar as diretrizes gerais da saúde, como é o caso, em razão do
incompleto diagnóstico da saúde municipal apresentado no PPA. No PPA, o
diagnóstico que se faz da saúde reflete apenas as necessidades de investimentos
(ações de construções e aquisições de equipamentos) e não de gasto (prestação de
serviços médicos, ambulatoriais, laboratoriais, odontológicos e outros, que
promovam a saúde).
Por esta análise é possível perceber sinalizações de que o modelo de saúde
aplicado em Joaçaba não é o modelo plural, concebido pelo SUS, de atenção
integral e universal, voltado para a promoção da saúde e não para o tratamento de
doenças.
Sendo a Lei Orçamentária Anual – LOA uma ferramenta de ligação entre os
sistemas de planejamento e de finanças, ela estima as receitas e fixa as despesas
do governo. No entanto, de acordo com Paiva (2003), um dos principais desafios
que podem ser acrescentados ao esforço de planejamento e orçamentação
sistemáticos, diz respeito à integração entre PPA, LDO e LOA, em primeira
instância, e posterior articulação destes três instrumentos com os planos e os
orçamentos dos demais entes federados.
No que diz respeito à distribuição dos gastos públicos em Joaçaba, no
período de 2001 a 2004 o gráfico abaixo demonstra a seguinte situação:
65
Gráfico 1 Comparativo da Distribuição Total dos Gastos Públicos Municipais
Fonte: Relatório Municipal de Joaçaba da Execução Orçamentária.
Referente a este comparativo, para uma análise mais explícita, cabe a tabela
abaixo.
Tabela 2 Distribuição dos Gastos Públicos por Área
FUNÇÃO 2001 2002 2003 2004
Saúde 11,3% 13,8% 14,6% 17,6%
Assistência Social 3,1% 4,8% 5,4% 3,9%
Educação 32,9% 22,4% 22,7% 22,3%
Outros 52,7% 59,0% 57,3% 56,1%
TOTAL
100%
100%
100%
100%
Fonte: www.siops.datasus.gov.br
Os dados demonstram incremento com a saúde durante os quatro anos; na
área da assistência social o aumento foi progressivo nos três primeiro anos da
gestão, havendo um decréscimo em 2004; já a área da educação há uma
considerável queda de recursos em 2002, embora nos três anos seguintes
permaneceu estável.
A apresentação dos grandes números referentes ao gasto social, reunidos na
execução orçamentária do governo municipal de Joaçaba nos anos 2001 a 2004,
possui os seguintes dados:
2001
2002
2003
2004
Saúde
Assistência Social
Educação Outros
100%
80%
40%
60%
20%
0%
66
Tabela 3 Orçamento da Saúde, Assistência Social e Educação
Função
2001
2002
Dotação Execução Dotação Execução
Saúde 1.843.200,00 1.891.959,18 2.308.886,00 2.471.237,04
Assistência Social
854.200,00 517.881,71 653.000,00 852.815,79
Educação 4.223.100,00 5.510.234,17 4.101.105,00 4.013.063,52
TOTAL 6.920.500,00 7.920.075,06 7.062.991,00 7.337.116,35
Função
2003
2004
Dotação Execução Dotação Execução
Saúde 3.112.675,96 3.166.067,65
4.005.590,72 4.474.587,69
Assistência Social
1.386.390,00 1.174.124,20
1.838.420,00 1.001.323,86
Educação 4.212.240,00 4.925.386,54
5.513.037,45 5.657.802,34
TOTAL 8.711.405,06 9.265.578,39
11.357.048,17
11.133.713,89
Fonte: www.siops.datasus.gov.br
Como se pode constatar o total de recursos orçados, bem como os
executados, na área de educação alcançam patamares bastante superiores em
relação à área de saúde e assistência social. Isso se deve, principalmente, pela
trajetória que a política de educação já passou e conquistou.
A seguir, tem-se a representação da dispersão destes recursos em dois
gráficos. O gráfico 02 demonstra o comparativo dos valores orçados por área e ano
e o gráfico 03 o comparativo dos valores executados por área e ano.
67
Gráfico 2 Comparativo dos Valores Orçados por Área e Ano
Fonte: Relatório Municipal de Joaçaba da Execução Orçamentária.
Os dados indicam que os valores orçados para a política de saúde, no
período de 2001 a 2004, sofreram significativo crescimento, se considerarmos que o
valor orçado para a saúde em 2001 foi de R$ 1.843.200,00 e em 2004 este valor
passou para R$ 4.005.590,72 correspondendo a uma tendência induzida por uma
modificação institucional.
Gráfico 3 Comparativo dos Valores Executados por Área e Ano
2001 2002
2003 2004
Saúde Assistência Social
Educação
2001
2002 2003 2004
Saúde Assistência Social
Educação
R$ 6.000.000,00
R$ 5.000.000,00
R$ 4.000.000,00
R$ 3.000.000,00
R$ 2.000.000,00
R$ 1.000.000,00
R$ 0,00
R$ 6.000.000,00
R$ 5.000.000,00
R$ 4.000.000,00
R$ 3.000.000,00
R$ 2.000.000,00
R$ 1.000.000,00
R$ 0,00
68
Fonte: Relatório Municipal de Joaçaba da Execução Orçamentária.
No gráfico 03, está claramente representada a tendência de crescimento das
despesas com saúde. Em relação à área de assistência social percebe-se
significativa oscilação com aumentos e diminuições de valores. Já a área da
educação é a área em que apresenta maior estabilidade de gastos.
Gráfico 4 Comparativo de Valores Orçados e Executados por Ano na Saúde
Fonte: Relatório Municipal de Joaçaba da Execução Orçamentária.
O mais significativo neste comparativo é constatar o crescimento dos
números executados na área da saúde, com o destaque de que este acréscimo
ainda é insuficiente para o atendimento do sistema de proteção social universal da
cidadania no município.
Há que se ponderar que a tendência ao aumento dos gastos com saúde pode
ser avaliado como decorrentes de fatores gerais – envelhecimento da população,
incorporação de novas tecnologias, novas epidemias (AIDS, etc.) – e específicos do
país – presença de antigas epidemias (malária) e o ressurgimento de outras (cólera
e dengue), ausência de controle de custos, falta de melhor estruturação e
resolutividade da rede ambulatorial, que aumenta demanda por assistência
hospitalar, e falta de maior controle e racionalização dos gastos com assistência
hospitalar (PIOLA; VIANNA; BARROS, 1996).
2001
2002 2003 2004
ORÇADO REALIZADO
R$ 5.000.000,00
R$ 4.000.000,00
R$ 3.000.000,00
R$ 2.000.000,00
R$ 1.000.000,00
R$ 0,00
69
Neste sentido, apesar do acesso universal, do aprimoramento no processo de
descentralização e do aumento dos recursos físicos, humanos e financeiros, as
ações de promoção e prevenção e as ações de atenção à saúde devem ser
reavaliadas de forma a buscar maior racionalidade e potencial protetor e
democratizador, ao mesmo tempo.
Os principais avanços da legislação, tomando como base o que foi proposto
na Constituição Federal de 1988 e na Lei Orgânica da Saúde em 1990, que
pretende a construção do SUS como novo modelo de política de saúde, foram, em
primeiro lugar, o aumento da descentralização, principalmente através das NOBs, no
que se refere à transferência de responsabilidades e atribuições do nível federal
para estados e municípios, além das experiências e modelos e da evolução da
capacidade de gestão e do aumento da transferência regular e automática do Fundo
Nacional de Saúde para os fundos estaduais e municipais de saúde.
À título de ilustração, cabe uma apreciação do gráfico abaixo, que demonstra
a evolução do percentual mínimo das despesas próprias com saúde.
Gráfico 5 Evolução do Percentual Mínimo dos Recursos Próprios (Municipais)
Gastos com Saúde
Fonte: Relatório Municipal de Joaçaba da Execução Orçamentária.
O gráfico acima permite verificar que a lógica da construção do orçamento
requer a negociação contínua, em razão de permearem pura e simplesmente os
valores definidos pela Emenda Constitucional nº 29. Os estados e municípios que
8,6%
11,3%
10,2%
13,8%
11,8%
14,6%
15,0%
17,6%
0%
2001
2002
2003
2004
mínimo a aplicar
executado
15%
20%
10%
5%
70
não cumprirem os limites mínimos estabelecidos pela EC – 29 estarão sujeitos às
mesmas sanções da Lei de Responsabilidade Fiscal.
Cabe retomar, de maneira bastante breve, que a Emenda Constitucional Nº
29 promulgada em 2000, estabeleceu a vinculação de recursos para ações e
serviços públicos para os três níveis de governo. Ao analisar a EC-29, percebe-se
duas vertentes: a primeira, a necessidade de ampliação dos recursos destinados à
área da saúde, tradicionalmente insuficientes; e a segunda, a capacidade do
governo federal distorcer os recursos, reduzindo sua obrigação e repassando para
os estados e municípios a responsabilidade maior no financiamento do setor saúde
(NORONHA; SOARES, 2001, p. 06).
Podemos perceber que o investimento municipal de Joaçaba com a política
de saúde aumentou de 11,8% em 2001 para 18,6%, em valores reais o gasto
passou de R$ 1.891.959,18 para R$ 4.474.587,69 em 2004.
Uma das explicações para este aumento pode partir das mudanças na
definição do SUS, que tem como um de seus objetivos a descentralização no que se
refere aos aspectos de competência dos municípios na execução das ações e
serviços de saúde.
Assim, a magnitude do gasto com a saúde saiu de um patamar quase irrisório
para um valor novamente pouco relevante, seja em relação às necessidades da
população, seja em relação ao volume de recursos que o Estado arrecada e gasta
com transferências ao setor financeiro. Quando da comparação do gasto per capita
em Joaçaba – SC, mais a frente, será possível perceber esta constatação.
Neste sentido, ao analisar os dados orçamentários no que diz respeito às
fontes de financiamento das despesas da política de saúde de Joaçaba, percebeu-
se que no período de 2001 à 2004 o município as contabilizou sob duas fontes, a
fonte de recursos de convênios (sob o código 090), sem especificar a origem do
recurso, ou seja, se é transferência federal, estadual ou outros; e a fonte de recursos
próprios/ordinários, municipais (080).
A seguir o gráfico 06 demonstra o comparativo das fontes de financiamento
da saúde ano a ano.
71
Gráfico 6 Comparativo das Fontes de Financiamento da Saúde
Fonte: Relatório Municipal de Joaçaba da Execução Orçamentária.
Os dados aqui apresentados demonstram significativa oscilação de valores
em relação às suas fontes de financiamento. No ano de 2001 não houve nenhum
registro de recursos de origem do órgão municipal, porém, é improvável que o
município não tenha aplicado recursos próprios na Saúde, tanto que em 2001 a EC-
29 já estava em vigor. Já no ano seguinte, ocorre esta visível discrepância de
investimentos próprios em relação ao recurso recebido de outras esferas do
governo.
Esta ausência de informações demonstra a fragilidade da deste modelo de
gestão, principalmente, ao constatá-la como obstáculo concreto para o pleno
exercício do controle social das políticas públicas.
Tão importante quanto a análise do aumento das fontes de financiamento e
sua evolução é observar a destinação dos mesmos, isto é, verificar em que e como
vem sendo aplicados os recursos destinados ao sistema de saúde.
Com relação ao exame dos gastos com a política de saúde de Joaçaba, a
tabela abaixo demonstra como foram aplicados os recursos da saúde.
2001
2002
2003
2004
Recursos Convênios
Recursos Próprios
R$ 2.500.000,00
R$ 3.000.000,00
R$ 1.500.000,00
R$ 2.000.000,00
R$ 1.000.000,00
R$ 500.000,00
R$ 0,00
72
Tabela 4 Distribuição das Despesas de Saúde Realizadas entre 2001 e 2004
DESPESAS
2001
2002
2003
2004
Pessoal 40,8% 54,9% 60,3% 53,4%
Material de Consumo 13,0% 14,8% 14,5% 16,6%
Serviços de Terceiros 44,0% 23,6% 16,6% 22,8%
Subvenções Sociais 0,0% 0,0% 2,9% 3,6%
Outros 0,0% 1,7% 1,1% 1,3%
Obras 0,1% 0,9% 0,0% 0,0%
Equipamentos 2,1% 4,1% 4,7% 2,3%
TOTAL
100%
100%
100%
100%
Fonte: www.siops.datasus.gov.br
Conforme os objetivos da pesquisa em tela, são selecionadas as despesas
referentes à execução das ações de saúde especificamente, registradas pelas sub-
funções orçamentárias.
Gráfico 7 Comparativo dos Valores Executados por Sub-Função na Saúde
Fonte: Relatório Municipal de Joaçaba da Execução Orçamentária.
Em termos quantitativos, o gráfico 07 demonstra que nos anos 2001, 2002 e
2003 das cinco sub-funções da saúde apenas três obtiveram registro financeiro.
2001
2002
2003
2004
Atenção Básica Assistência Hospitalar e Ambulatorial
Vigilância Sanitária Vigilância Epidemiológica
Alimentação Nutrição
R$ 3.000.000
R$ 2.000.000
R$ 1.000.000
R$ 0
73
Neste período as subfunções (301 e 304) de Atenção Básica e de Vigilância
Epidemiológica não obtiveram nenhum registro contábil.
Através destes dados, fica evidente que o modelo plural de saúde (modelo de
atenção básica à saúde) começa a ser implementado apenas no ano de 2004,
através da execução do gasto com a sub-função de atenção básica. Para fortalecer
esta constatação, buscamos os números realizados em 2005 e 2006 na sub-função
de Atenção Básica (301). Os números apresentam gradativo aumento de
investimento, demonstrando sinais de efetiva alteração do modelo de gestão em
Joaçaba. À este propósito apresentamos a tabela abaixo:
Tabela 5 Comparativo dos Valores Executados por Sub-Função
SUB
-
FUNÇÃO
2001
2002
2003
Atenção Básica R$ - R$ - R$ -
Assistência Hospitalar e
Ambulatorial
R$ 1.751.180,24
R$ 2.275.411,14 R$ 2.888.955,26
Vigilância Sanitária R$ 3.512,02
R$ 57.147,08 R$ 148.131,88
Vigilância Epidemiológica R$ - R$ - R$ -
Alimentação Nutrição R$ 137.266,92
R$ 138.678,82 R$ 128.980,51
SUB
-
FUNÇÃO
2004
2005
2006
Atenção Básica R$ 2.383.112,60 R$ 5.370.236,92 R$ 2.422.915,91
Assistência Hospitalar e
Ambulatorial
R$ 1.643.643,15 R$ 332.486,77 R$ 2.395.063,80
Vigilância Sanitária R$ 86.589,69 R$ - R$ -
Vigilância Epidemiológica R$ 194.123,21 R$ 80.424,17 R$ 59.700,38
Alimentação Nutrição R$ 167.119,04 R$ 174.641,31 R$ 206.926,79
Fonte: Relatório Municipal de Joaçaba da Execução Orçamentária.
Há que se ressaltar, entretanto, que a classificação orçamentária (por sub-
funções) não expressa integralmente todas as ações identificadas na modalidade de
serviços asseverados no SUS, pois, para além da natureza da ação desenvolvida,
essa classificação também expressa a modalidade de financiamento contida na
programação orçamentária do Fundo Nacional de Saúde, que chega ao município
no fundo, na forma de transferência direta ou convenial.
74
O registro impreciso e, em certos casos, também equívoco da política pública
de saúde no conjunto das demonstrações contábeis, que tratam das receitas e
despesas governamentais, cria dificuldades operacionais suplementares no exame
das contas públicas referentes ao financiamento dessa especial área da seguridade
social.
Tampouco se pode excluir a possibilidade de má gestão operacional, o que
deixaria o país numa situação difícil, pois seria de se supor que o Estado brasileiro
não consegue operacionalizar corretamente suas despesas e obrigações. Enfim, a
histórica ausência de correspondência entre o orçado e o executado, em índices não
desprezíveis, revela uma combinação de problemas que vão desde a restrição fiscal,
com o redirecionamento dos recursos sociais para pagamento e rolagem da dívida,
até uma fragilidade institucional de gestão das políticas públicas.
São números que por uma série de mecanismos fiscais e de gestão da
política econômica vem sofrendo mudanças na metodologia de classificação
10
elaborada pelo governo federal.
Parece-nos que a temática orçamentária, do ponto de vista da administração
pública, atende a lógicas muitas vezes estranhas ao processo histórico de conquista
de direitos sociais e, em conseqüência, às exigências político-conceituais que
devem demarcar as áreas sociais, a bem do serviço público, ou seja, para garantir
racionalidade, transparência e efetividade no financiamento das políticas sociais.
Cabe questionar como será possível planejar um conjunto amplo e complexo
de ações, como as que concretizam o direito à saúde, se na verdade, elas estão
dispersas, pulverizadas, superpostas e concorrentes, se elas não se encontram
organizadas a partir de uma concepção discutida, consensual, pactuada, e
assimilada pelo conjunto dos protagonistas, tanto governamentais quanto da
sociedade civil?
O controle social na saúde é um direito conquistado, que advém do capítulo
da saúde da Constituição Federal de 1988, mais precisamente do princípio da
“participação popular”. Historicamente, a categoria controle social foi entendida
apenas como controle do Estado ou do empresariado sobre as massas. É nessa
acepção que quase sempre o controle social é utilizado na sociologia clássica, ou
seja, no seu sentido coercitivo sobre a população.
10
Mais informações na Portaria nº 42, de 14/04/1999, do Ministério de Orçamento e Gestão.
75
Entretanto, o sentido de controle social inscrito na Constituição é o da
participação da população no sentido de elaborar, implementar e fiscalizar as
políticas sociais. Esta concepção tem como marco o processo de redemocratização
da sociedade brasileira com o aprofundamento do debate referente à democracia
(BRAVO, 2006, p. 83), participação esta, exercida, principalmente, através dos
conselhos de direitos e de políticas públicas e, dentre estes, o da saúde também.
Assim, é relevante a afirmação de Aldaíza Sposati à respeito da expectativa
sobre aquilo que um conselho pode ser, na sua área de abrangência, é uma aposta
aberta que se configura a partir de ações políticas empreendidas pelos sujeitos que
se agregam nos espaços dos conselhos.
Os conselhos são arenas de negociação que podem ser um espaço de
qualificação da gestão democrática. Como toda arena de negociação, sua
qualidade decorre de múltiplos fatores, como, por exemplo, o preparo dos
próprios conselheiros em formular opiniões e argumentos defensivos dos
atendimentos e dos direitos. (SPOSATI, 1995, p. 104).
A sinalização deste aspecto é importante para chamar a atenção para o fato
de que um conselho não se resume e nem se esgota na ação dos seus membros.
Para que haja a ampliação e a consolidação da cidadania é necessário que o
conjunto das demonstrações contábeis de uma política social seja suficiente para
exprimir a real situação econômica daquela política.
A tabela abaixo representa os gastos com saúde dos governos federal,
estadual (em questão, o estado de Santa Catarina) e municipal (Joaçaba) por
habitante.
Tabela 6 Comparativo de Gastos com Saúde por Habitante
Esfera Governamental 2001 2002 2003 2004
Federal / Brasil R$ 130,37 R$ 141,65 R$ 153,68 R$ 180,10
Estadual / Santa Catarina R$ 84,96 R$ 160,30 R$ 149,64 R$ 207,95
Municipal / Joaçaba R$ 67,69 R$ 95,87 R$ 124,21 R$ 175,29
Fonte: www.siops.datasus.gov.br
Percebe-se crescimento de investimento público em todas as esferas de
governo, porém, esses valores ainda são muito abaixo ao se comparar com os
gastos com saúde em países como Portugal e Espanha que chegam a investir US$
76
1.000 (mil dólares) por habitante ao ano, ou ainda, Canadá, Inglaterra, Suíça e
França que utilizam US$ 2.000 (dois mil dólares) por habitante ao ano em saúde
(MACHADO, 2004).
Os dados demonstram que o acréscimo de recursos financeiros para o SUS,
nas três esferas de governo, ocorre de forma mais acentuada na esfera municipal. O
Ministério da Saúde, através dos recursos transferidos pelo PAB variável vem
incentivando os municípios a adotarem alguns programas que transferem recursos
regularmente havendo necessidade de contrapartida do município.
De acordo com a Lei de Diretrizes Orçamentárias – LDO, contrapartida é “um
percentual obrigatório, estabelecido na LDO, relativo aos recursos recebidos pelos
estados ou municípios, que devem ser alocados em espécie (recursos financeiros)
ou em bens e serviços economicamente mensuráveis na forma da Lei”.
Já o co-financiamento é a parcela do recurso financeiro próprio que o estado
ou o município aloca no seu orçamento, visando complementar os recursos
necessários para garantir a realização das ações previstas no Plano Plurianual de
Saúde (PAIVA, 2003).
Diante desse quadro, percebe-se que houve o engendramento de estratégias
incisivas para comprometer estados, distrito federal e municípios com o
financiamento da saúde, através do já citado co-financiamento. Essa decisão
pautava-se na percepção de que a grande maioria dos entes federados criou seus
respectivos fundos de saúde para cumprir as formalidades exigidas pela LOS,
oferecendo apenas as contrapartidas mínimas definidas pela LDO federal como
condição para a realização de transferências voluntárias da União, ou seja, recursos
humanos e institucionais.
À título ilustrativo, o gráfico que segue representa a evolução dos valores
realizados com saúde per capita no município de Joaçaba, conforme citado na
tabela anterior.
77
Gráfico 8 Evolução dos Valores Realizados com Saúde Per Capita em Joaçaba
Fonte: Relatório Municipal de Joaçaba da Execução Orçamentária
Ainda que se deva reconhecer que a crise fiscal do Estado brasileiro exige
gradualismos para a universalização, com a escolha de ações prioritárias, talvez por
gerações, o critério de financiamento - o conteúdo e a forma - deveriam expressar
esse direito universal da população, de acordo com suas necessidades básicas em
medidas sociais diversas. O reconhecimento da responsabilidade estatal, em
resposta aos direitos sociais, por via do financiamento adequado às políticas sociais,
é, portanto, o princípio fundador da seguridade social universal. Nesses termos,
cabe enfatizar:
Como se pode depreender, a concepção de política social adotada [...]
identifica-se com o conjunto de provisões de necessidades sociais do
cidadão, que são incluídas como de responsabilidade social e pública. O
financiamento público é uma categoria primordial, o que coloca em segundo
plano o caráter estatal da produção do serviço ou da resposta dada. [...]
Instala-se aqui uma forte polêmica no sentido de caracterizar as iniciativas
de aplicação de verbas públicas que significam a ampliação do controle
social e da democracia, daquelas que se orientam pela refilantropização do
social ou empecilho à efetivação de direitos sociais (SPOSATI, 2003, p. 04).
A organização da política nacional de saúde, como um sistema único
descentralizado e participativo, requer profunda revisão de forma que as ações
possam ser financiadas, de acordo com os benefícios, serviços e programas
oferecidos pelos municípios e distrito federal, primordialmente, e pelos estados
complementarmente.
R$ 67,69
R$ 95,87
R$ 124,21
R$ 175,29
2001
2002 2003
2004
R$ 200,00
R$ 150,00
R$ 100,00
R$ 50,00
R$ -
78
Ela é, assim, fundamental para o avanço do processo de realização dos
direitos sociais, na razão direta de que dela depende a organização de um modelo
de financiamento por transferências automáticas, custeadas com um piso único de
financiamento e, finalmente, subsidiada com a construção do sistema unificado de
informações a respeito da política pública de saúde. Sabe-se que é uma decisão
imperativa para a política pública de saúde desenvolver consistentemente novos e
vigorosos conhecimentos, com um esforço de revelação da realidade e do
enfrentamento de suas necessidades coletivas.
Não obstante as providências de organização dos instrumentos de gestão
financeira, como a sistemática de estabelecimento de convênios, os critérios de
partilha, as modalidades de atendimento, as tabelas de valores-referência para
custeio dos serviços co-financiados, entre outros, o processo orçamentário parece
espelhar uma atitude ambígua e contraditória.
A intervenção do Estado nesse domínio é, pois, simultaneamente excessiva e
deficitária: excessiva no nível da produção legislativa e deficitária no nível da
proteção concreta e do investimento real. Sua apreensão, nesse sentido, pode ser
mais bem conduzida, se um pequeno parênteses histórico for disposto.
Muito embora não seja objeto deste estudo, cabe sinalizar que no ano de
2006 o Ministério da Saúde propôs uma reforma institucional do SUS que deve ser
pactuada entre as três esferas de gestão (União, estados e municípios) com o
objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, visando
alcançar maior eficiência e qualidade das respostas do SUS.
O Pacto pela Saúde engloba o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e
o Pacto de Gestão. A implementação do Pacto pela Saúde se dá pela adesão de
Municípios, Estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG). O TCG
substitui os processos de habilitação das várias formas de gestão anteriormente
vigentes e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação, sendo
renovado anualmente.
As formas de transferências dos recursos federais para os estados e
municípios também foram modificadas pelo Pacto pela Saúde, passando a ser
integradas em cinco grandes blocos de financiamento (Atenção Básica, Média e Alta
Complexidade da Assistência, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e
Gestão do SUS).
79
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Analisando a implantação do SUS, ao longo dos anos 1990, do ponto de vista
do financiamento, pôde-se perceber que o seu ponto crucial diz respeito à
possibilidade de se estabelecer fontes estáveis para o setor e de se definir
claramente o mecanismo e os critérios de transferência de recursos federais para os
estados e municípios.
É preciso destacar que a Constituição Federal de 1988 definiu que a saúde
deveria ser financiada com recursos do Orçamento da Seguridade Sociais – OSS,
mas não determinou uma porcentagem mínima ou uma fonte específica destinada
ao setor em questão.
Na seqüência, a Lei Orgânica da Saúde regulamenta as transferências dos
recursos federais para os estados e municípios, estabelecendo os critérios para a
realização da transferência regular e automática. E as Normas Operacionais Básicas
– NOBs vêem para reforçar e cristalizar esse mecanismo de transferência
estimulando e promovendo descentralização do sistema saúde, no qual a união
exerce o papel de principal financiador determinador da política nacional de saúde,
cabendo aos estados e, principalmente, aos municípios a gestão e a oferta de ações
e serviços de saúde.
Um avanço na tentativa de estabelecer recursos estáveis e mínimos para o
setor saúde é dado pela promulgação da Emenda Constitucional Nº 29 – EC-29, que
define porcentagens vinculadas ao PIB, no caso da união, e à arrecadação, no caso
dos estados e municípios.
Dain et al. (2001) critica a EC-29 pela desvinculação do gasto federal em
saúde em relação às contribuições sociais e da sua vinculação ao PIB dado que o
gasto seria maior caso fosse vinculado também às contribuições sociais. Além,
estando o financiamento da saúde vinculado ao PIB e à arrecadação, ele está
atrelado ao comportamento do nível da atividade econômica, que se apresenta
estagnado a quase duas décadas.
É preciso destacar o comportamento dos recursos dos estados e municípios,
conforme explanado, o caso de Joaçaba tomado como referência, que por um lado,
tornam-se os grandes responsáveis pelas ações e serviços de atenção à saúde e
pela gestão do sistema de saúde diante do processo de descentralização e vêem-se
80
comprometidos com a aplicação de percentuais mínimos dos seus recursos fiscais
em ações e serviços de saúde de acordo com a EC nº 29.
Por outro lado, apresentam finanças cada vez mais desorganizadas,
decorrente do processo de endividamento e do descompasso entre as receitas e as
despesas, resultado do próprio processo de descentralização e da EC nº 29 (que
carimbam e vinculam suas receitas fiscais e elevam seus gastos), da estagnação
econômica (que reduz sua arrecadação própria e a receita disponível), das
alterações na legislação tributária, das taxas de juros reais positivas e elevadas (que
elevam suas dívidas e os gastos com encargos financeiros) e do processo de
renegociação das dívidas e da Lei de Responsabilidade Fiscal (que vinculam
percentuais de suas receitas e congelam o processo de endividamento).
O SUS completou seus 15 anos de existência e, não obstante ter conseguido
alguns avanços, o SUS real está longe do SUS constitucional. Há uma enorme
distância entre a proposta do movimento sanitário e a prática do sistema público de
saúde vigente.
O Projeto de Reforma Sanitária, explicitado neste texto, tem como uma de
suas estratégias o SUS e foi fruto de lutas e mobilizações dos profissionais de
saúde, articulados ao movimento popular. Sua preocupação central é assegurar que
o Estado atue em função da sociedade, pautando-se na concepção de Estado
democrático e de direito, responsável pelas políticas sociais e, por conseguinte, da
saúde.
O projeto saúde, articulado ao mercado, ou a reatualização do modelo
médico-assistencial privatista, está pautado na política de ajuste, que tem como
principais tendências a contenção de gastos com racionalização da oferta de
serviços e ações. A tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em garantir um mínimo
aos que não podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento dos que têm
acesso ao mercado.
A questão mais grave no que se refere ao gasto com saúde, está localizada
no financiamento do sistema, ou seja, na insuficiência dos montantes alocados para
fazer frente ao desafio de assegurar o direito à saúde de forma universal e integral.
Dados da Organização Mundial da Saúde mostram que o gasto público per capita do
Brasil em 1998 (US$ 154), correspondia a 42% do observado na Argentina (US$
366), a 12% do realizado pelo Canadá (US$ 1.296) e a 8,5% do verificado nos EUA
(US$ 1.817).
81
Esta questão transcende a esfera setorial , estando determinada pela lógica
que rege a política macroeconômica, segundo a qual a prioridade absoluta está
colocada na dimensão financeira e no pagamento da dívida pública, conforme
relatado no decorrer deste trabalho.
Vislumbra-se a defesa do papel do Estado na saúde para o atendimento dos
segmentos mais pobres da população, impulsionando a perspectiva universalista
para cada vez mais longe de ser atingida (BRAVO, 2006, p. 78).
A dificuldade continua sendo o desfinanciamento das políticas sociais e sua
submissão às políticas econômicas. Neste contexto, os valores solidários, coletivos e
universais que pautaram as formulações da seguridade social inscrita na
Constituição de 1988, estão sendo substituídas pelos valores individualistas,
corporativos, focalistas, que fortalecem a consolidação do projeto voltado para o
mercado que tem por suporte a consolidação do SUS para os pobres e a
segmentação do sistema.
Nesta conjuntura, houve avanços no sistema nacional de saúde, entretanto,
os avanços foram mais intensos na questão da institucionalidade – do modelo de
organização do sistema e de atenção à saúde e dos mecanismos de financiamento
– que no aumento do gasto. Ficou evidenciado, entretanto, que houve crescimento
no gasto em saúde, mas certamente este poderia e deveria ter sido maior, diante
das necessidades da população, frente ao potencial do OSS, exigido pela EC nº 29,
e pretendido pela legislação para a construção do SUS de acordo com todos os
princípios constitucionais.
Há que se levar em conta, ainda, o avanço propiciado pelos conselhos de
saúde enquanto espaços públicos de participação e controle social dos segmentos
populares na perspectiva de ampliação da democracia e da cidadania. Muito
embora, grande parte desses tenham sido criados apenas formalmente para cumprir
o requisito legal para recebimento de recursos (CORREIA, 2006, p. 127).
Como espaços de lutas entre interesses contraditórios pela diversidade de
segmentos da sociedade nele representados, os conselhos devem se consolidar
como importante mecanismo de controle social e propositor dos rumos da política
pública de saúde.
Nessa perspectiva, a presente dissertação de mestrado buscou analisar a
composição do financiamento e a magnitude do gasto da política de Saúde em
82
Joaçaba, frente às diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS e a garantia do
direito à saúde, na gestão 2001-2004.
Diante dos resultados expostos, e considerando os objetivos deste trabalho,
as análises sobre a estrutura de financiamento, em especial sobre suas fontes para
aplicação da saúde em Joaçaba, nos mostram a dificuldade de demonstrar
informações claras a esse respeito. O município as contabilizou simplesmente sob
duas fontes, a fonte de recursos de convênios (sob o código 090), sem especificar a
origem do recurso, ou seja, se é transferência federal, estadual ou outros; e a fonte
de recursos próprios / ordinários, municipais (080).
Esta ausência de informações demonstra a fragilidade da política social,
principalmente, ao se constatá-la como obstáculo concreto para o pleno exercício do
controle social das políticas públicas.
No que se refere a magnitude do gasto com saúde, a insuficiência dos
recursos destinados à política pública de saúde dificultam a garantia do direito à
saúde de forma universal e integral.
Os números analisados, referentes ao gasto com saúde em Joaçaba,
mostraram que o modelo plural de saúde (modelo de atenção básica à saúde)
começa a ser implementado apenas no ano de 2004, através da execução do gasto
com a sub-função de atenção básica. Tanto que a análise realizada nos dois anos
subseqüentes (2005 e 2006) apresentam gradativo aumento de investimento,
demonstrando sinais de efetiva alteração do modelo de gestão em Joaçaba.
De modo geral, pode-se afirmar que houve ampliação do acesso em termos
de população assistida e ações oferecidas pela SUS e mudança nas práticas de
atenção em várias áreas (saúde mental, por exemplo) e da atenção básica e de
estratégias de agentes comunitários de saúde e saúde da família, principalmente
implementados no início de 2004.
Resta enfatizar a provocação que o futuro nos apresenta. Assegurar a
consolidação do sistema público universal de atenção à saúde corresponde a
garantir o exercício do direito fundamental das pessoas – o direito à vida,
contribuindo fortemente para a inclusão e a construção da cidadania. O gasto federal
tem papel estratégico nessa tarefa, direcionando investimentos para a superação de
desigualdades regionais e a construção da equidade no acesso à atenção de boa
qualidade. Esse é o desafio.
83
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comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde – SUS e sobre as transferências
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[da República Federativa do Brasil], Brasília,DF.
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Ministério da Saúde. Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a Ousadia
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