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Marcos Aurélio de Moraes
Comparação entre ventilação mandatória
intermitente e ventilação mandatória
intermitente sincronizada com pressão de
suporte em crianças.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
“Fisiopatologia em Clínica Médica” da Faculdade
de Medicina de Botucatu-SP para a obtenção do
título de doutor.
Orientador: Prof. Adjunto José Roberto Fioretto
BOTUCATU
- 2007 -
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“Para tudo existe uma época determinada, e para cada
acontecimento há um tempo apropriado sob os céus”
(Eclesiastes 3:1)
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Dedico esta tese à minha
esposa Renata, quem me
acompanha há mais de doze
anos, à Nathália e ao Leo,
pela mudança necessária em
nossas vidas, e ao meu mestre
e amigo José Roberto Fioretto,
com sua fé inabalável e
admirável perseverança.
Agradecimentos
Agradeço a Deus, senhor do universo;
À minha mãe Norma, incansável na batalha e com enorme visão de
futuro;
Ao meu pai Moraes, sempre alegre na medida certa;
Aos meus irmãos Beto e Rica, fiéis escudeiros;
À família que me transforma e suporta dando paz: Walter, Anita,
Inês, Paulinha, Carla, César, Lucas, Eduardo, Marcelo, Fernanda,
Carolina, Guilherme, João, Ana, Ricardinho, Paula, Bia, Tetê, e meus
primos;
Ao José Ernesto, meu irmão, mesmo em mundos diferentes, e à sua
família: Ana, Maria Fernanda e José Artur;
Aos professores Rossano, Sandra e Mário, pelo incentivo e pela
paciência que tiveram comigo;
Aos profissionais, residentes e pacientes de nossa UTI, minha casa
há dezessete anos;
À Doutora Giesela e, em nome dela, aos colegas do Departamento
de Pediatria;
À Secretaria do Departamento de Pediatria: Adriana, Fabiano,
Marcelo, Paulão e Maria, pela atenção e carinho;
À Enfermeira Eloísa, muito correta e ajudando quando necessário;
Ao Jd. Cristina, pelo prazer do convívio diário;
Ao Gilson, pelas boas conversas aos finais de tarde;
À Professora Ana dos Anjos, amiga de jornada;
Ao Professor Carlos Padovani, pelo auxilio nas análises estatísticas;
E à pós-graduação, que me ajudou a crescer.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Moraes, Marcos Aurélio de.
Comparação entre ventilação mandatória intermitente e ventilação
mandatória intermitente sincronizada com pressão de suporte em crianças /
Marcos Aurélio de Moraes. – Botucatu : [s.n.], 2006.
Tese (doutorado) – fisiopatologia em clínica médica) – Universidade
Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2007
Orientador: José Roberto Fioretto
1.Respiração artificial Ventilação mecânica 3. Crianças - Ventilação
CDD 615.836
Palavras-chave: Pediatria; Terapia intensiva; Ventilação mecânica; Ventilação
mecânica intermitente; Ventilação mecânica intermitente sincronizada
ÍNDICE
1. Introdução..............................................................................................................02
2. Objetivos.................................................................................................................11
3. Pacientes e Métodos..............................................................................................13
3.1 Critérios de inclusão ........................................................................................14
3.2 Critérios de exclusão.........................................................................................14
3.3 Aleatorização ....................................................................................................14
3.4 Ventilação mecânica.........................................................................................15
3.5 Desmame da ventilação mecânica ...................................................................15
3.6 Coleta dos dados...............................................................................................16
3.7 Análise estatística..............................................................................................17
4. Resultados
4.1 Inclusão e exclusão dos pacientes.....................................................................19
4.2 Comparação dos grupos
4.2.1 Características gerais ..................................................................................20
4.2.2 Parâmetros ventilatórios e gasométricos.....................................................21
4.2.3 Tempo de ventilação mecânica...................................................................24
4.2.4 Tempo de desmame ....................................................................................25
4.2.5 Tempo de internação...................................................................................26
4.2.6 Complicações...............................................................................................27
5. Discussão
5.1 Critérios de inclusão, exclusão e características dos grupos........ ....................29
5.2 Aleatorização ...................................................................................................32
5.3 Tempos de ventilação mecânica, desmame e internação .................................32
5.4 Complicações durante ventilação mecânica ....................................................36
5.5 Limitações do estudo .......................................................................................37
6. Conclusões..............................................................................................................40
7. Resumo....................................................................................................................42
8. Summary..................................................................................................................44
8. Referências bibliográficas
...................................................................................46
9. Apêndice..................................................................................................................56
Introdução
2
1. Introdução
A ventilação mecânica (VM) é uma das medidas terapêuticas de
suporte mais freqüentemente empregadas em unidade de terapia intensiva pela
alta prevalência de doenças que levam à insuficiência respiratória aguda
(BOHN 2000; ESTEBAN et al., 2000; TOBIN 2001; RAMÍREZ et al., 2004).
Entende-se por VM o movimento de gás para o interior e para fora dos
pulmões, movimento este gerado por equipamento utilizado para satisfazer as
necessidades de oxigenação e ventilação de pacientes gravemente enfermos
(FIORETTO 2003).
A VM, como manobra, data dos primórdios da civilização com
referências encontradas no Antigo Testamento
(BÍBLIA SAGRADA GÊNESIS
2:7; BÍBLIA SAGRADA REIS I-17:7).
Hipócrates foi o primeiro médico a
relatar experiência com intubação traqueal para fornecer suporte ventilatório
pulmonar. Em 1918, foi idealizado um aparelho para ventilar crianças com
poliomielite. A criança era colocada dentro de uma caixa, com a cabeça para
fora e, por meio de um fole, a pressão no interior da câmara era aumentada ou
diminuída. Posteriormente,
DRINKER & SHAW, em 1929, introduziram o
respirador corpóreo, conhecido como “Pulmão de Aço”. Este aparelho
dominou a assistência respiratória de 1930 a 1950. Depois, os aparelhos que
utilizam pressão positiva começaram a ser empregados.
Enquanto na ventilação espontânea a insuflação pulmonar é função dos
músculos responsáveis pela respiração, geradores de pressão negativa dentro
da caixa torácica, o ventilador pulmonar mecânico transporta um determinado
volume de gás até os pulmões de forma ativa. Esta tarefa é realizada
aplicando-se pressão positiva dentro dos pulmões, de forma cíclica,
permitindo intervalos para que o volume inspirado seja exalado passivamente.
Introdução
3
De forma simplificada, os ventiladores mecânicos que trabalham com pressão
positiva são dotados de válvula de fluxo, aquecedor, umidificador, válvula de
exalação, transdutores de pressão e fluxo, painel de monitorização e circuito
de controle (BONASSA 2000). Além disso, possuem comandos, chamados
parâmetros ventilatórios, que permitem que o profissional ajuste a pressão
inspiratória (Pip), volume corrente (VC), limites de pressão, fluxo de ar,
pressão ao final da expiração, freqüência respiratória (FR) e tempo
inspiratório (T insp) (FIORETTO 2003).
A VM está em constante evolução e tem se tornado cada vez mais
sofisticada. A partir de 1980, houve grande salto tecnológico na VM quando
os aparelhos passaram a utilizar circuitos controlados por microprocessadores,
transdutores para captação dos sinais das variáveis respiratórias e válvulas
eletromecânicas capazes de gerar os mais diversos padrões de fluxo
inspiratório. Também, foram idealizados sistemas de realimentação de dados
que permitem que os parâmetros sejam reajustados de acordo com mudanças
na mecânica respiratória do paciente
(SALOMÃO NETO 1998; BOHN 2000).
O principal objetivo do suporte ventilatório mecânico é a manutenção
da função ventilatória e/ou oxigenação dos pacientes enquanto os mesmos não
têm condições de assumi-las integralmente.
O consenso sobre ventilação
mecânica
(SLUTSKY 1993) descreveu os objetivos do suporte ventilatório,
sendo apontados como objetivos fisiológicos a adequação da troca gasosa
pulmonar, o aumento do volume pulmonar e a redução do esforço respiratório.
Do ponto de vista clínico, os principais objetivos são reversão de hipoxemia e
de acidose respiratória aguda, alívio do desconforto respiratório, prevenção ou
reversão de atelectasias e reversão de fadiga da musculatura respiratória. Além
disso, a VM torna possível a utilização de sedação otimizada e/ou bloqueio
neuromuscular e pode diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e/ou do
Introdução
4
miocárdio ( RELATÓRIO DO II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA 2000)
.
Os ventiladores mecânicos podem ser classificados de diversas formas.
A classificação mais adotada é a de CHATBURN (1992). Segundo este autor,
existem as variáveis de controle, ou seja, aquelas controladas pelo ventilador
(pressão, volume, fluxo e tempo) para liberar fluxo gasoso para o sistema
respiratório. As variáveis de fase, por sua vez, levam em conta as quatro fases
do ciclo respiratório: mudança da expiração para inspiração; fase inspiratória;
mudança da inspiração para expiração e fase expiratória.
Denomina-se disparo do aparelho a forma pela qual ocorre a mudança
da expiração para inspiração, sendo possível utilizar pressão, volume, fluxo ou
tempo para iniciar a inspiração.
A primeira variável de disparo utilizada foi o tempo, ou seja, o
ventilador iniciava a respiração, a certa freqüência, independentemente do
esforço inspiratório do paciente. Posteriormente, para permitir sincronização
entre os esforços do paciente e o ventilador mecânico, a pressão foi adotada
como mecanismo de disparo. Mais recentemente, o fluxo passou a ser
utilizado por ser método mais sensível e diminuir o trabalho respiratório (HILL
& PEARL 2000). A sensibilidade do ventilador ao esforço do paciente pode ser
ajustada para diminuir o trabalho respiratório imposto (CHATBURN 1992;
EMMERICH 2000; CARVALHO & MANGIA 2000).
Durante a inspiração, pressão, volume ou fluxo podem atingir valores
acima daqueles observados no final da expiração, sendo, então, limitados até
um nível preestabelecido (FIORETTO 2003).
A mudança da inspiração para a expiração é determinada pelas variáveis
de ciclagem, sendo possível ocorrer ciclagem a tempo, pressão, volume, fluxo
e mista. Fechando o ciclo respiratório, a fase expiratória começa quando se
Introdução
5
abre a válvula de exalação do ventilador, com ou sem parada da liberação do
fluxo gasoso do ventilador para o paciente (EMMERICH 2000; CARVALHO &
MANGIA 2000; FIORETTO 2003).
O primeiro passo para iniciar a VM é a escolha do modo de ventilação
(IVÁNYI et al., 2005). Existem diversos modos descritos, os quais são
definidos de acordo com a forma de início dos ciclos respiratórios e como os
mesmos são mantidos e finalizados. O ciclo é chamado mandatório
(mecânico) quando for iniciado, mantido e finalizado pelo ventilador, assistido
quando for iniciado pelo paciente, mantido e finalizado pelo ventilador e
espontâneo quando iniciado, mantido e finalizado pelo paciente, podendo ser
parcialmente assistido pelo ventilador, no caso do modo chamado pressão de
suporte (BONASSA 2000; EMMERICH 2000; CARVALHO & MANGIA 2000;
FIORETTO 2003).
A ventilação mandatória intermitente (IMV) é o modo de suporte
ventilatório no qual o paciente pode respirar espontaneamente e, em adição,
recebe respirações mecânicas com Tinsp, taxa de fluxo, pressões inspiratória e
expiratória e FR predeterminadas
(GREENOUGH 2002). Desenvolvido por
Engstrom, em 1951,
o IMV ciclado a tempo, limitado a pressão e com fluxo
de ar constante começou a ser utilizado a partir de 1970, principalmente para a
retirada do suporte ventilatório (desmame), sendo modo ventilatório ainda
muito freqüentemente utilizado em pediatria
(TANAKA & IMPERIAL 2004;
MAFIA 1998; ESTEBAN et al., 2000)
. Estudos demonstraram que a utilização
de modalidades ventilatórias que permitem ciclos espontâneos, como o IMV,
ventilação com liberação de pressão de vias aéreas (APLV) e pressão contínua
de vias aéreas (CPAP), podem ser a forma inicial de suporte ventilatório
(PUTENSEN et al., 2002; NEUMANN et al., 2005).
Introdução
6
Os ciclos espontâneos, característicos do IMV, fazem com que a troca
gasosa e a distribuição do fluxo sanguíneo pulmonar sejam otimizadas, além
da manutenção de algum grau de atividade dos músculos respiratórios, com
conseqüente prevenção de atrofia muscular respiratória
(GAYAN-RAMIREZ et
al., 2005; PUTENSEN et al., 2005; CHIUMELLO 2005)
. Adicionalmente, os
aparelhos que permitem o modo IMV são de fácil manuseio pela equipe de
saúde, proporcionam ajustes simples dos parâmetros ventilatórios e são de
mais baixo custo, se comparado aos ventiladores mais modernos
(GRACE
1998)
.
Apesar destas vantagens, no IMV convencional pode haver discordância
entre as respirações espontâneas e as mecânicas, ou seja, quando o paciente
está expirando pode se iniciar um ciclo mecânico. Esta discordância, que se
denomina “briga” do paciente com o aparelho, pode levar a distensão
pulmonar adicional, com aumento do risco de ocorrência de barotrauma,
diminuição do débito cardíaco, diminuição da oxigenação, aumento do
trabalho respiratório
(GREENOUGH 2002) e maior necessidade de uso de
sedativos, com aumento do tempo de utilização de VM e de internação
(EMMERICH 2000; CARVALHO & MANGIA 2000; SASSOON & FOSTER
2001)
. Também, o fluxo constante pode dificultar a monitorização do gás
exalado e o IMV não permite resposta às alterações do quadro clínico do
paciente
(FIORETTO 2003).
Em razão destas dificuldades, nos últimos anos, tem se procurado
aprimorar os aparelhos de VM utilizados em pediatria para melhorar a
adaptação da criança à máquina (CLEARY et al., 1995; TEJEDA et al., 1997). As
novas modalidades ventilatórias introduzidas promovem melhor sincronismo
entre as respirações mecânicas e as espontâneas por meio de acoplamento
entre FR e T insp com as respirações espontâneas do paciente (ventilação
Introdução
7
mandatória intermitente sincronizada - SIMV) ou usando ventilação disparada
pelo paciente (assistida) (GIULIANI et al., 1995). A ventilação assistida foi
originalmente idealizada para liberar uma respiração mecânica a todo
momento em que houver esforço respiratório espontâneo (modo
assistido/controlado) ou desencadear uma respiração mecânica ao mesmo
tempo em que ocorrerem respirações espontâneas, selecionadas a uma
freqüência estabelecida no modo SIMV. No SIMV a respiração com pressão
positiva é sincronizada para ser liberada logo após o início do esforço
inspiratório espontâneo, incorporando uma válvula de demanda que precisa
ser ativada pelo paciente. A abertura desta válvula pode ser obtida por queda
de pressão dentro do circuito do ventilador ou por modificação do fluxo
(BONASSA 2000; EMMERICH 2000; CARVALHO & MANGIA 2000;
FIORETTO 2003; RAMANATHAN 2005).
Mais recentemente, foi incorporado ao modo SIMV outro modo de
ventilação, chamado pressão de suporte (PS). O modo PS é uma forma de
ventilação assistida ciclada a fluxo idealizada para manter pressão positiva
constante e predeterminada na via aérea, durante a inspiração espontânea
(TEJEDA et al., 1997; RAMANATHAN 2005). As principais características do
modo PS são que ele mantém e suporta o esforço inspiratório do paciente, com
redução do trabalho respiratório da respiração espontânea, e permite
treinamento dos músculos respiratórios. O paciente controla o T insp, a taxa
de fluxo inspiratório e a FR, enquanto o limite de pressão é determinado pelo
operador. Trata-se, pois, de modo iniciado a pressão, limitado a pressão e
ciclado a fluxo.
Apesar das vantagens, o modo SIMV/PS não é destituído de problemas,
sendo os principais a autociclagem e a falta de sincronismo paciente-
ventilador (SASSOON & FOSTER 2001).
Introdução
8
A autociclagem ocorre quando os sensores do aparelho deflagram o
ciclo assistido sem que tenha havido esforço inspiratório do paciente. Pode ser
causada pela movimentação da água contida nas tubulações ou pela impulsão
da parede torácica provocada por batimentos cardíacos (HILL & PEARL 2000).
Como citado anteriormente, a discordância paciente-ventilador aumenta
o trabalho respiratório tanto na fase inspiratória, quando o paciente é
submetido à liberação insuficiente de gases, quanto na fase expiratória, onde o
término da liberação do gás referente ao ciclo mecânico pode ocorrer
tardiamente ou precocemente em relação ao ciclo espontâneo. Cabe comentar,
ainda, que a sincronização pode ser afetada por alterações no centro
respiratório, na FR do paciente e no próprio aparelho de VM, como retardo na
detecção do esforço e liberação de gases em tempo inadequado
(LEUNG et al.,
1997; GIANNOULI et al., 1999; SASSOON & FOSTER 2001)
.
Há na literatura estudos que compararam diversos modos ventilatórios
utilizando diferentes metodologias em populações distintas. As principais
variáveis analisadas foram melhora da oxigenação, diminuição da pressão
média de vias aéreas, tempo de desmame, tempo de VM e complicações
relacionadas com um ou outro modo. Estes trabalhos, em sua maioria, foram
conduzidos em recém-nascidos (RN).
Em neonatologia, a maior parte dos trabalhos comparou o modo
assistido-controlado (A/C) com o IMV, com resultados conflitantes. Quanto
ao tempo de VM, SCHULZE et al., em 1999, demonstraram que os dois modos
são comparáveis, da mesma forma que BAUMER, em 2000, não demonstrou
diferença estatística entre os modos, observando que o modo assistido
associou-se à tendência de maior freqüência de barotrauma em crianças com
menos de 28 semanas de gestação. Entretanto, DONN et al., (1994)
demonstraram que o modo A/C associou-se a diminuição do tempo de VM.
Introdução
9
Os trabalhos que compararam IMV com SIMV (CLEARY et al., 1995;
BERNSTEIN et al., 1996; CHEN et al., 1997) mostraram resultados que
favoreceram o modo SIMV. Cabe a ressalva de que não foi avaliado o modo
SIMV associado à PS.
Quando o desfecho avaliado foi o tempo de desmame, CHAN &
GREENOUGH, em 1993 e DIMITROU et al., em 1995, estudando RN,
mostraram que esta variável não foi diferente, quando se comparou A/C com
SIMV. Ao contrário, DIMITROU et al., em 2005, mostraram redução do tempo
de desmame no modo A/C quando comparado com SIMV.
Mais recentemente, GREENOUGH et al. (2006) em revisão sistemática,
seguida de meta-análise, sobre os trabalhos publicados entre 1985 e 2004 que
compararam SIMV ou A/C com IMV em neonatos concluíram que as
modalidades assistidas diminuíram o tempo de VM e a ocorrência de
barotrauma.
Até onde pudemos constatar, não há na literatura trabalhos que
compararam o modo SIMV associado à PS com o modo IMV, em crianças
com mais de um mês de idade, quanto à oxigenação, ventilação,
complicações, relação com o tempo de internação na unidade de terapia
intensiva pediátrica (UTIP) e tempo de utilização de VM.
Nossa hipótese é que os modos IMV e SIMV/PS são comparáveis
quanto ao tempo de VM, tempo de desmame, tempo de internação na UTIP e
complicações, podendo ser utilizados indistintamente em crianças, com idade
entre 28 dias e quatro anos, sem insuficiência respiratória aguda grave.
Introdução
Objetivos
11
2. Objetivos
Os objetivos deste estudo foram comparar o suporte ventilatório
pulmonar mecânico oferecido no modo IMV com o SIMV/PS em crianças de
28 dias a quatro anos de idade quanto:
1 – ao tempo de utilização da VM, tempo de desmame e tempo de
internação; e
2 - as complicações de um ou outro método ventilatório.
Objetivos
Pacientes e Métodos
13
3. Pacientes e Métodos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade
de Medicina de Botucatu-UNESP, sendo obtido consentimento por escrito dos
pais ou responsáveis pelas crianças antes da inclusão das mesmas na pesquisa.
Este ensaio clínico prospectivo e randomizado foi realizado na UTIP da
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP no período outubro de 2002 a
junho de 2004.
A UTIP possui sete leitos e está inserida no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, hospital terciário de referência
da região centro-sul do Estado de São Paulo, atendendo em média 25
pacientes por mês. A unidade conta com equipe multidisciplinar composta por
enfermeiros, fisioterapeutas e médicos devidamente treinados, sendo todos os
médicos diaristas e 80% dos plantonistas titulados em medicina intensiva.
Além disso, a unidade é credenciada pela Associação de Medicina Intensiva
Brasileira como Centro Formador de Intensivistas Pediátricos. Não houve
modificação dos profissionais durante o período que transcorreu o estudo.
Antes de começar a coleta dos dados, todos os diaristas, plantonistas e
residentes foram capacitados para o preenchimento do protocolo de estudo.
O protocolo continha dados de identificação, idade, sexo, data da
admissão, diagnósticos de entrada e saída, motivo da assistência ventilatória,
aparelho utilizado, data do início do desmame, data da extubação, sucesso ou
não da extubação e motivo do insucesso, tempo de ventilação mecânica em
dias, necessidade de reintubação e motivo e ocorrência de complicações.
Pacientes e Métodos
14
3.1 Critérios de Inclusão
Foram incluídas crianças de 28 dias até quatro anos de idade, admitidas
consecutivamente na UTIP e que necessitaram de VM.
3.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídas crianças:
1- que permaneceram em VM por menos de 48 horas;
2- que desenvolveram insuficiência respiratória aguda grave, ou seja,
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) caracterizada por
relação PaO
2
/ FiO
2
< 200 e/ou índice de oxigenação > 15 [IO: FiO
2
x Pressão
Média de Vias Aéreas x 100 / PaO
2
];
3- com insuficiência respiratória crônica agudizada;
4- que foram traqueostomizadas durante a internação;
5- que foram transferidas para outro serviço; e
6- aquelas que foram a óbito.
3.3 Aleatorização
Os pacientes foram sistematicamente divididos aleatoriamente, à sorte,
para comporem dois grupos: grupo IMV (GIMV) e grupo SIMV/PS
(GSIMV). Para estabelecer a divisão dos pacientes, 70 papéis, 35 com a
inscrição IMV e 35 com SIMV/PS, foram colocados em uma caixa fechada e,
tão logo o paciente era intubado, um sorteio (exclusivo e esgotável) para saber
o modo ventilatório a ser utilizado era realizado. A caixa era escura, tornando
impossível prever a alocação do paciente para um ou outro modo ventilatório.
Se o paciente preenchesse algum critério de exclusão, o papel com a inscrição
do nome do modo ventilatório retornava à caixa para ser novamente sorteado.
Pacientes e Métodos
15
3.4 Ventilação Mecânica
O modo IMV foi fornecido por meio de ventiladores ciclados a tempo e
limitados a pressão (Sechrist IV-100B - Sechrist Industries, Anaheim, USA ou
Inter 3 – Intermed, São Paulo, Brasil) com taxa de fluxo suficiente para liberar
VC máximo de 8 mL/Kg, limitando a Pip em 35 cmH
2
O.
O modo SIMV/PS foi fornecido por meio de ventiladores
pressométricos com disponibilidade para controle da sensibilidade de disparo
por fluxo e/ou pressão e com possibilidade de administrar o nível de pressão
de suporte desejado (Inter 5 – Intermed, São Paulo, Brasil).
Para ambos os grupos foram implementados ajustes da relação I/E de
acordo com o critério da equipe médica, não sendo permitido, no entanto, o
emprego de relação inversa.
Os valores da FiO
2
e da pressão expiratória final positiva (Peep) foram
ajustados para manter saturação arterial de oxigênio (SaO
2
) de 90% a 95%
com a menor FiO
2
e uma Peep mínima de 5 cmH
2
O. A FR, o T insp, o tempo
expiratório (T exp) e a relação I/E foram ajustadas para manter a PaCO
2
entre
35 mmHg e 45 mmHg. A hipercapnia foi aceita se este valor de PaCO
2
não
pudesse ser atingido com uma pressão inspiratória (Pip) de até 35 cmH
2
O.
Os pacientes dos dois grupos receberam sedação e analgesia com
Midazolam na dose de 5 a 10 μg/kg/min e/ou Citrato de Fentanila na dose de
0,02 a 0,05 μg/kg/min.
3.5 Desmame da Ventilação Mecânica
A técnica de desmame foi semelhante para os dois grupos. A saber,
quando a FiO
2
atingiu valores menores ou iguais a 40% e a Pip era menor que
25 cmH
2
O (tempo zero do desmame), a FR foi diminuída gradualmente (3-5
ciclos por vez) até 10 ciclos por minuto. A partir de então, a Peep era
Pacientes e Métodos
16
diminuída de dois em dois centímetros de água até 5 cmH
2
O. Assim, quando a
FR=10 ciclos por minuto, Pip=15 cmH
2
O, Peep=5 cmH
2
O e FiO
2
≤ 40%, por
período de 12 a 24 horas, os pacientes foram considerados aptos para serem
extubados, desde que apresentassem esforços respiratórios espontâneos,
reflexo de tosse preservado, pH entre 7,34 e 7,45, na mais recente gasometria
colhida, nível de consciência adequado, nenhuma necessidade de aumento dos
parâmetros nas últimas 12 horas a 24 horas, nenhum procedimento que
necessitasse de sedação nas próximas 12 horas e aprovação do médico
assistente responsável
(RELATÓRIO DO II CONSENSO BRASILEIRO DE
VENTILAÇÃO MECÂNICA 2000; RANDOLPH et al., 2002).
3.6 Coleta de dados
Os dados foram registrados no dia da internação e no momento de início
do desmame. Os dados relativos à ventilação e oxigenação foram: o maior
nível de PaCO
2
e a melhor relação PaO
2
/FiO
2
. Os parâmetros ventilatórios
registrados foram: a maior Pip, a FR mais elevada e o maior PEEP. A
extubação foi considerada bem sucedida quando o paciente permanecia sem o
suporte ventilatório por período superior a 48 horas. Também foi registrado o
aparecimento de qualquer forma de barotrauma (pneumotórax,
pneumomediastino, pneumoperitôneo, pneumopericárdio e/ou enfisema
subcutâneo).
O escore PRISM (Pediatric Risk of Mortality) foi obtido de todos os
pacientes, à admissão. Este escore foi proposto para medir o risco de óbito,
com base na medida da pressão arterial sistólica e diastólica, FC e FR, PaO
2
e
PaCO
2
, reação pupilar, escala de coma de Glasgow, tempo de protrombina,
bilirrubina sérica, potássio, cálcio, glicose e bicarbonato
(POLLACK et al.,
1988).
Pacientes e Métodos
17
3.7 Análise Estatística
Para a avaliação dos resultados foram considerados os principais
diagnósticos à internação, escore PRISM, tempo de internação na UTIP,
tempo de uso da VM, tempo de desmame, número de disfunções orgânicas e
aparecimento de barotrauma.
O teste t foi utilizado para comparar variáveis com distribuição normal e
o teste de Mann-Whitney em caso contrário. O teste de Goodman
(GOODMAN et al., 1965) foi utilizado para comparar a distribuição percentual
por sexo e por diagnóstico à internação. Variáveis com distribuição normal
foram expressas como média ± desvio-padrão (x ± sd) e, em caso contrário,
como mediana (variação).
O nível de significância estatística foi de 5%.
Pacientes e Métodos
Resultados
19
4. Resultados
4.1 Inclusão e exclusão dos pacientes
No período consecutivo de 20 meses, 375 pacientes foram admitidos
na UTIP com freqüência média mensal de utilização de VM de 68%, sendo
que destes, 165 tinham menos que quatro anos de idade. Foram sorteados 86
pacientes para o GIMV, sendo 51 excluídos (20 foram a óbito; 21 por VM
menor que 48 horas; seis por SDRA; quatro por traqueostomia). Para o
GSIMV, 79 sorteios foram realizados, sendo excluídos 44 (17 foram a óbito;
16 por VM menor que 48 horas; dois por traqueostomia; seis por SDRA; três
por transferência para outro serviço). Desta forma, foram estudados 70
pacientes, sendo 35 do GIMV e 35 do GSIMV. A figura 1 ilustra o
fluxograma de inclusão e exclusão dos pacientes.
GIMV
n =86
GSIMV
n = 79
Exclusão GIMV
n = 51
Óbitos = 20
VM<48h = 21
SDRA = 6
Traqueostomia = 4
Exclusão GSIMV
n =44
Óbitos = 17
VM<48h = 16
SDRA = 6
Traqueostomia = 2
Transferência=3
GIMV - Total
n = 35
GSIMV - Total
n = 35
Total de pacientes
n =165
Figura 1 – Fluxograma de inclusão e exclusão dos pacientes.
n = número de pacientes; GIMV = grupo IMV; GSIMV= grupo SIMV/PS
Resultados
20
4.2 Comparação dos grupos
4.2.1 Características gerais
A tabela 1 mostra a comparação dos grupos quanto à idade, sexo e
escore PRISM. Os grupos não diferiram estatisticamente quanto à idade
[GIMV: mediana = 11,70 meses (1,33- 35,46) x GSIMV: mediana = 9,06
meses (1,47 – 48,33); p > 0,05]. No entanto, quanto ao sexo houve diferença
estatística (masculino – GIMV = 12 x GSIMV= 22; feminino – GIMV= 23 x
GSIMV = 13; p < 0,05). Os grupos não foram estatisticamente diferentes
quanto à gravidade da doença avaliada pelo escore PRISM à admissão
[GIMV: mediana = 9 (1 – 23) x GSIMV: mediana = 10 (1 – 19); p>0,05].
Tabela 1 – Comparação entre o grupo IMV (GIMV) e o grupo SIMV/PS (GSIMV) quanto
à idade, sexo, escore Pediatric Risk of Mortality (PRISM) e Disfunção de Múltiplos Órgãos
e Sistemas (DMOS).
Grupos
Variável
GIMV
(n=35)
GSIMV
(n=35)
Nível
Descritivo
Idade
em meses
1-12
13-24
25-48
11,70
(1,33- 35,46)
20
8
7
9,06
(1,47 – 48,33)
19
13
3
p > 0,05
Sexo n(%)
Masculino
Feminino
12 (34)
23 (66)
22 (63)
13(37)
p < 0,05
PRISM
9
( 1 – 23)
10
(1 – 19)
p > 0,05
n = número de pacientes. Teste de Mann-Whitney; Teste de Goodman;
Idade e PRISM: expressa em mediana e variação; sexo: número absoluto e porcentagem;
DMOS: porcentagem.
Resultados
21
Não houve diferença estatística entre os grupos quanto à freqüência
dos diagnósticos à admissão (GIMV: Pneumonia= 26, Choque= 6, Neuro= 2,
Outros= 1 x GSIMV: Pneumonia= 23, Choque= 7, Neuro= 3, Outros= 2 –
p>0,05).
A figura 2 é uma ilustração representativa da comparação dos grupos
quanto aos diagnósticos à admissão.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Pneumonia Choque Neuro Outros
26
Diagnósticos
2
3
7
23
Número
1 2
6
Figura 2 – Comparação dos grupos IMV (em barras azuis) e SIMV (em barras vermelhas)
quanto aos diagnósticos à admissão. Teste de Goodman. p>0,05.
GIMV – Choque:
Hipovolêmico=3, Séptico=2 e Cardiogênico=1; Neuro: mal convulsivo=2; Outros:
Hipertemia Maligna=1;
GSIMV - Choque: Séptico=3, Cardiogênico=3, Hipovolêmico=1;
Neuro: Meningite=2, Mal convulsivo=1; Outros: acidente escorpiônico=1; pós-
operatório=1.
4.2.2 Parâmetros ventilatórios e gasométricos
A tabela 2 mostra a comparação dos grupos quanto aos
parâmetros ventilatórios e gasométricos obtidos à admissão. Não houve
Resultados
22
diferença estatística entre os grupos quanto as variáveis analisadas
[GIMV: FR= 29,71±0,06 mpm, Pip= 20,14±3,88 cmH
2
O, PEEP=
6±1,35 cmH
2
O, Rel PaO
2
/FiO
2
= 246,37±143,02, PaCO
2
= 33,73±9,99
mmHg x GSIMV: FR= 27,96±6,60 mpm, Pip= 20,54±2,92 cmH
2
O,
PEEP= 6,14±1,39 cmH
2
O Rel PaO
2
/FiO
2
= 252,14±115,19, PaCO
2
=
34,72±9,43 mmHg - p>0,05].
Tabela 2 – Média e desvio padrão dos parâmetros ventilatórios e gasométricos na
comparação dos pacientes do grupo IMV (GIMV) e SIMV (GSIMV) à admissão.
Grupos
Parâmetros
GIMV
(n=35)
GSIMV
(n=35)
Nível
Descritivo
FR
(mpm)
29,71±0,06
27,96±6,60
p>0,05
PEEP
(cmH
2
O)
6±1,35
6,14±1,39
p>0,05
PIP
(cmH
2
O)
20,14±3,88
20,54±2,92
p>0,05
Rel PaO
2
/FIO
2
246,37±143,02
252,14±115,19
p>0,05
PaCO
2
(mmHg)
33,73±9,99
34,72±9,43
p>0,05
n = número de pacientes; freqüência respiratória (FR), pressão inspiratória (PIP), pressão
expiratória (PEEP), relação PaO
2
/FIO
2
, pressão arterial de gás carbônico (PaCO
2
). Teste estatístico:
Teste t.
Resultados
23
A tabela 3 mostra a comparação dos grupos quanto aos parâmetros
ventilatórios e gasométricos no início do desmame. Não houve diferença
estatística entre os grupos [GIMV: FR= 19,09±6,59 mpm, PIP= 18,66±3,01
cmH
2
O, PEEP= 5,41±1,06 cmH
2
O, Rel PaO
2
/FiO
2
= 301,31±140,89, PaCO
2
=
38,75±7,17 mmHg x GSIMV: FR= 17,06±4,96 mpm, PIP= 17,97±1,85
cmH
2
O, PEEP= 5,31±0,83 cmH
2
O, Rel PaO
2
/FiO
2
= 302,40±92,90, PaCO
2
=
38,14±6,29 mmHg - p>0,05].
Tabela 3 – Média e desvio padrão dos parâmetros ventilatórios e gasométricos na
comparação dos pacientes do grupo IMV (GIMV) e SIMV/PS (GSIMV) no início do
desmame.
Grupos
Parâmetros
GIMV
(n=35)
GSIMV
(n=35)
Nível
Descritivo
FR
(mpm)
19,09±6,59
17,06±4,96
p>0,05
PEEP
(cmH
2
O)
5,41±1,06
5,31±0,83
p>0,05
PIP
(cmH
2
O)
18,66±3,01
17,97±1,85
p>0,05
Rel PaO
2
/FIO
2
301,31±140,89
302,40±92,90
p>0,05
PaCO
2
(mmHg)
38,75±7,17
38,14±6,29
p>0,05
n = número de pacientes; freqüência respiratória (FR), pressão inspiratória (PIP), pressão
expiratória (PEEP), relação PaO
2
/FIO
2
, pressão arterial de gás carbônico (PaCO
2
). Teste estatístico:
Teste t.
Resultados
24
4.2.3 Tempo de Ventilação Mecânica
A figura 3 mostra a comparação do tempo de VM entre os grupos, não
havendo diferença estatística significante. A mediana foi de cinco dias para os
dois grupos, sendo a variação de 2 a 20 dias para o GIMV e de 2 a 18 dias
para o GSIMV (p>0,05).
0
5
10
15
20
25
GIMV
Tempo de ventilação (dias)
GSIMV
0
5
10
15
20
25
GIMV
Tempo de ventilação (dias)
GSIMV
Figura 3 - Representação do tempo de ventilação mecânica relativo aos grupos IMV
(GIMV) e SIMV/PS (GSIMV) na forma de gráfico de cinco pontos de Tukey. As bordas
inferiores dos retângulos indicam os percentis 25, as linhas horizontais dentro dos
retângulos marcam as medianas e as porções superiores indicam os percentis 75. As barras
acima e abaixo dos retângulos indicam os percentis 90 e 10, respectivamente, e os círculos
vazios representam os valores individuais. p>0,05; Teste Mann-Whitney.
Resultados
25
4.2.4 Tempo de Desmame
A figura 4 mostra a comparação dos grupos quanto ao tempo de
desmame. Não houve diferença estatística entre os grupos [GIMV: 1 dia (1 -
6) x GSIMV: 1 dia (1 - 6); p>0,05].
GIMV
GSIMV
Tempo de Desmame (dias)
0
1
2
3
4
5
6
7
GIMV
GSIMV
Tempo de Desmame (dias)
0
1
2
3
4
5
6
7
Figura 4- Representação do tempo de desmame relativo aos grupos IMV (GIMV) e
SIMV/PS (GSIMV) na forma de gráfico de cinco pontos de Tukey. As bordas inferiores
dos retângulos indicam os percentis 25, as linhas horizontais dentro dos retângulos marcam
as medianas e as porções superiores indicam os percentis 75. As barras acima e abaixo dos
retângulos indicam os percentis 90 e 10, respectivamente, e os círculos vazios representam
os valores individuais. p>0,05; Teste Mann-Whitney.
Resultados
26
4.2.5 Tempo de Internação
A figura 5 compara os grupos quanto ao tempo internação. Não houve
diferença estatística [GIMV: 8 dias (2 - 22) x GSIMV: 6 dias (3 - 20);
p>0,05].
0
5
10
15
20
25
Tempo de internação (dias)
GIMV
GSIMV
0
5
10
15
20
25
Tempo de internação (dias)
GIMV
GSIMV
Figura 5 - Representação do tempo de internação relativo aos grupos IMV (GIMV) e
SIMV/PS (GSIMV) na forma de gráfico de cinco pontos de Tukey. As bordas inferiores
dos retângulos indicam os percentis 25, as linhas horizontais dentro dos retângulos marcam
as medianas e as porções superiores indicam os percentis 75. As barras acima e abaixo dos
retângulos indicam os percentis 90 e 10, respectivamente, e os círculos vazios representam
os valores individuais. p>0,05; Teste Mann-Whitney.
Resultados
27
4.2.6 Complicações
Não foi observado barotrauma em nenhum dos pacientes de ambos os
grupos.
Quanto à falha de extubação, a freqüência foi de 5,7%, duas em cada
grupo, ambas por desconforto respiratório alto.
Na seção Apêndice, os valores individuais relativos à idade, sexo,
valores do escore PRISM, tempo de VM, tempo de desmame, tempo de
internação e parâmetros ventilatórios e gasométricos estão representados nas
Tabelas de I a VI.
Resultados
Discussão
29
5. Discussão
É inegável a importância da VM como tratamento de suporte em casos
de insuficiência respiratória das mais diversas etiologias. No entanto, devemos
lembrar que, sendo terapêutica invasiva, a VM não é isenta de complicações
tais como infecção hospitalar, lesões traqueais, dependência por sedativos
(PIERSON 1990; GOLDWASSER 2000; BOHN 2000; TOBIN 2001; MEHTA &
ARNOLD 2004; CARUSO 2005)
, além de haver associação direta entre a
utilização do suporte ventilatório e o aumento do tempo de internação e dos
custos hospitalares
(CHALOM et al., 1999; DASTA et al., 2005). Por estas
razões, é preciso cuidado para que o tratamento instituído não prejudique o
paciente, tornando imperativo o rápido reconhecimento da reversão da
condição clínica que levou a necessidade do suporte ventilatório, com
conseqüente retorno à ventilação espontânea, o mais breve possível.
Realizamos um ensaio clínico randomizado e controlado para comparar
dois modos ventilatórios em crianças, tendo como desfechos a serem
considerados os tempos de ventilação, de desmame e de internação. Nossa
hipótese foi que os modos IMV e SIMV/PS são comparáveis, podendo ser
utilizados indistintamente em crianças, com idade entre 28 dias e quatro anos.
5.1
Critérios de inclusão, exclusão e caracterização dos grupos
Consideramos que um período mínimo de 48 horas de VM foi
necessário para melhor comparar os dois modos, tendo em vista que períodos
mais curtos de VM podem não alterar a mecânica respiratória de forma a
influenciar o comportamento de um ou outro modo ventilatório. Além disso,
pelo fato da VM associar-se a alterações funcionais e morfológicas dos
músculos respiratórios, principalmente o diafragma, provocar lesões traqueais
Discussão
30
e nas vias aéreas inferiores (TOBIN 2001; MARRARO 2003), elementos estes
que interferem com o desmame, era preciso permitir maior tempo de suporte
ventilatório para melhor avaliar o processo de interrupção do mesmo. Em
períodos menores de VM, não só a função dos músculos respiratórios como
também a integridade das vias aéreas são pouco afetadas e o desmame
geralmente é realizado sem intercorrências
(POLLA et al., 2004; GAMMEREN
et al., 2005; CARUSO 2005)
.
A idade limite de quatro anos foi fixada em razão do modo SIMV/PS já
estar estabelecido em crianças maiores e em razão dos aparelhos utilizados
não possibilitarem o uso do IMV em pacientes com peso acima de 15 kg.
Foram excluídos os pacientes com insuficiência respiratória grave, pois
estes necessitam de ventiladores com mais recursos. Nestas situações, é
importante controlar mais precisamente parâmetros como VC e pressões
intratorácicas, o que só é possível em aparelhos mais modernos
(BROWER et
al., 2000; BOHN 2000; TOBIN 2001; VINCENT et al., 2003; MARRARO 2003;
FIORETTO 2004; MEHTA & ARNOLD 2004)
. Além disso, foi nosso objetivo
comparar o IMV com o SIMV/PS em insuficiência respiratória menos grave,
situações estas as mais freqüentes em crianças internadas em UTIP.
As crianças traqueostomizadas foram excluídas pois geralmente
apresentam tempos de VM e internação prolongados e pela dificuldade de
estudar o desmame neste grupo de pacientes
(DURBIN 2005; RANA et al.,
2005).
Os dois grupos não diferiram quando a idade. A maior porcentagem de
crianças abaixo de um ano reflete a tendência atual do lactente ser a faixa
etária que mais freqüentemente é admitida em UTIP, em acordo com a
literatura
(RUTTIMANN & POLLACK 1996; DOMINGUEZ et al., 2001;
RANDOLPH et al 2002; RANDOLPH et al 2003; KURACHEK et al., 2003)
.
Discussão
31
Também, as crianças nesta fase da vida desenvolvem doenças respiratórias
mais freqüentemente por peculiaridades relacionadas com imaturidade
imunológica e composição estrutural e física
(FERRARI & FIORETTO 2003).
Ainda não está estabelecida a influência do sexo dos pacientes no tempo
de VM e no tempo desmame. Sabe-se que no período neonatal o sexo
masculino associa-se a pior prognóstico, em casos de síndrome do desconforto
respiratório
(LAUTERBACH et al., 2001) e em homens adultos há maior
freqüência de pneumonia comunitária
(FINE & CARSON 1996). O trabalho de
RANDOLPH et al., em 2002, mostrou que o tempo de desmame foi maior na
população masculina, mas os autores não conseguiram explicar este resultado.
Assim, é difícil discutir uma possível influência do predomínio do sexo
masculino do GSIMV em nossos resultados.
A insuficiência respiratória aguda (IRA), causada por doenças
parenquimatosas pulmonares, foi responsável por mais da metade das
indicações de VM nos dois grupos, o que está de acordo com a literatura e
com a análise histórica de nossa UTIP
(RUTTIMANN & POLLACK 1996;
RANDOLPH et al., 2002; RANDOLPH et al., 2003; VINCENT et al., 2003;
FERRARI & FIORETTO 2003)
.
A gravidade da doença está diretamente relacionada com o tempo de
VM, tempo de internação e falha de extubação
(SNEFF et al., 1996; FRASER et
al., 1998; KURACHEK et al., 2002)
. Atestando a homogeneidade dos grupos,
observamos que ambos não diferiram quanto aos valores do escore PRISM
obtido à admissão, sendo os valores obtidos semelhantes aos da maioria dos
trabalhos realizados em UTIP
(RUTTIMANN & POLLACK 1996; RANDOLPH
et al., 2002; GROBSKOPF et al., 2002; RANDOLPH et al., 2003; GONZÁLEZ-
VICENT et al., 2005)
.
Discussão
32
5.2 Aleatorização
O método utilizado para a aleatorização está de acordo com o
estabelecido na literatura no que se refere a ensaios clínicos randomizados
(FLETCHER et al.,1996; CAMPANA et al., 2001; SACKETT et al., 2003),
salvaguardando o sigilo no sorteio que determinava a alocação de um
determinado aparelho para os pacientes.
5.3 Tempos de ventilação, desmame e internação
Até onde pudemos constatar, não há na literatura estudos que tenham
comparado o modo IMV com o SIMV/PS em crianças depois do período
neonatal quanto ao tempo de ventilação, de desmame e de internação e
possíveis complicações de um ou outro método ventilatório. Apesar disso, há
uma “crença” de que, em teoria, o modo SIMV/PS é superior ao IMV.
Existem trabalhos que compararam modalidades assistidas, assistida-
controlada (A/C) e SIMV com IMV em diferentes populações de RN
(SERVANT et al., 1992; DONN et al., 1994; CLEARY et al., 1995; BERNSTEIN et
al., 1996; SCHULZE et al., 1999; BAUMER 2000).
O tempo de VM observado em nosso estudo foi semelhante ao descrito
por outros autores, que estudaram RN e compararam IMV tradicional com
ventilação assistida. BERNSTEIN et al., em 1996, realizaram estudo
randomizado e controlado de 350 neonatos com peso variando de 1000g a
2000g e não observaram diferença estatística no tempo de utilização de VM
para os grupos IMV e SIMV. Por outro lado, ao estudar RN com mais de
2000g, observaram diminuição do tempo de VM com SIMV (SIMV: 72 x
IMV: 93 horas – p=0,02), indicando que o SIMV seria benéfico para crianças
de maior peso e, até mesmo, depois do período neonatal. No entanto, os
Discussão
33
resultados deste trabalho podem ser questionados. Os autores não definiram
claramente a duração da VM, ou melhor, se o tempo no qual os pacientes
permaneceram em ventilação de alta freqüência foi incluído na análise do
tempo total de VM e incluíram períodos de reintubação na duração da VM, o
que pode ter alterado significantemente os resultados pelo fato da reintubação
ter sido motivada por razão completamente diferente da inicial. Além disso, os
autores realizaram medidas em 16 momentos (variando de 30 minutos a 240
horas), mas os resultados relataram apenas os dados referentes aos momentos
30 minutos e uma hora.
No ano seguinte, CHEN et al. (1997), comparando IMV com SIMV em
grupos de RN prematuros e RN com síndrome de aspiração meconial,
observaram que o tempo médio de VM foi significantemente menor no grupo
SIMV comparado ao IMV convencional (SIMV: 156±122 horas x IMV:
242±175 horas – p<0,05). Em 2000, BAUMER, estudou RN prematuros com
menos de 32 semanas de gestação, portadores de síndrome do desconforto
respiratório e não observou diferença quanto ao tempo de VM para os modos
IMV e ventilação assistida.
É possível que estes resultados divergentes estejam relacionados com a
variabilidade da população estudada no que se refere à idade gestacional, peso
de nascimento e co-morbidades.
Analisando os parâmetros ventilatórios relativos aos nossos dois grupos,
à admissão e no início do desmame, não observamos diferença estatística.
Nossa equipe utiliza protocolos estabelecidos a partir de consensos sobre VM
com atualizações periódicas que nos oferecem os indicativos de como iniciar,
manter e retirar o suporte ventilatório, havendo uniformização dos parâmetros,
independentemente do modo ventilatório empregado. Não observamos
diferenças estatisticamente significantes quanto ao tempo VM. Nossos
Discussão
34
resultados podem ser explicados pelo fato dos parâmetros ventilatórios terem
sido basicamente os mesmos para os dois grupos e, também, pela semelhança
entre os pacientes no que se refere à gravidade dos mesmos, avaliada pelo
escore PRISM.
No entanto, o tempo de VM poderia ser alterado por intercorrências
durante o suporte ventilatório, como extubação acidental, muito comum na
faixa etária estudada, barotrauma, infecção etc (KURACHEK et al., 2002). Não
observamos estas intercorrências. Igualmente, o esquema de sedação/analgesia
utilizado poderia alterar o tempo de VM. Porém, todos os nossos pacientes,
independentemente do modo a que estavam sendo submetidos, foram sedados
de acordo com protocolo vigente na unidade, que utiliza Midazolam e Citrato
de Fentanila, não parecendo que esta variável tenha influenciado nossos
resultados. Além disso, qualquer possível efeito diferente das drogas
sedativas/analgésicas utilizadas foi eliminado pela aleatorização.
Como já escrito, os modos IMV e SIMV foram inicialmente propostos
para o desmame, por proporcionar uma forma de suporte ventilatório que pode
ser gradualmente diminuído.
O desmame e a extubação são grandes desafios na VM (TOBIN 2001).
Os riscos de complicações associadas ao suporte ventilatório e a pressão
econômica por recursos de tratamento intensivo combinam em favor da
necessidade de encurtamento do tempo de ventilação por meio do
estabelecimento de protocolos de retirada do suporte ventilatório (CHAO &
SCHEINHORN 1998).
Vários trabalhos realizados em RN procuraram identificar se um
determinado modo ventilatório influencia o tempo de desmame (CHAN &
GREENHOUGH 1994; DIMITRIOU et al., 1995; DIMITROU et al., 2005). CHAN
& GREENOUGH, em 1994, em estudo randomizado e controlado, compararam
Discussão
35
a eficácia e a duração do desmame em RN submetidos à ventilação assistida-
controlada clássica (onde todas as respirações são mecânicas) e a SIMV sem
PS, no qual existem respirações espontâneas. O início do desmame foi
determinado quando a FR foi reduzida a 40 mpm. Procedendo desta forma, os
autores não observaram diferença significante entre os grupos quanto à
duração do desmame. Resultado semelhante foi obtido por DIMITROU et al.,
em 1995, também estudando RN prematuros e comparando os mesmos modos
ventilatórios.
Mais recentemente, DIMITROU et al., em 2005 estudaram 12 RN (idade
gestacional média de 27,5 semanas) submetidos à ventilação assistida e a
IMV, de forma randomizada, por cinco minutos. O trabalho respiratório
diafragmático foi avaliado por meio de medida da pressão transdiafragmática.
Os autores concluíram que a ventilação assistida associou-se a desmame de
menor duração, sendo os resultados explicados por aumento da carga de
trabalho diafragmática nas crianças submetidas ao modo IMV.
Não estudamos a carga de trabalho dos músculos respiratórios que foi
imposta aos nossos pacientes. É possível entender que os resultados obtidos
por DIMITROU et al. (2005) favorecendo o modo assistido, tenham sido
influenciados pelo curto tempo de análise dos pacientes (cinco minutos).
Sabe-se que os pacientes em VM, por mais de 48 horas, desenvolvem
mecanismos adaptativos no que se refere à musculatura respiratória (Le
BOURDDELLES et al., 1994; ANZUETO et al., 1997), tornando difícil a
comparação destes resultados com os nossos. Além disso, os recém-nascidos
têm complacência pulmonar menor e complacência de caixa torácica maior so
que as de crianças de mais idade, pois as costelas são cartilaginosas e
horizontalizadas (DANIEL FILHO & BRITO 2004), fatores que interferem com
a dinâmica ventilatória e com o desmame.
Discussão
36
Em nosso estudo, observamos que o tempo de desmame não foi
diferente para os grupos, em acordo com os trabalhos de CHAN &
GREENOUGH, em 1994 e de DIMITROU et al., em 1995. Vale destacar, ainda,
que tomamos o cuidado de estabelecer um critério objetivo para indicar o
início do desmame, cuidado este que somente foi adotado por CHAN &
GREENOUGH (1994).
Os escassos trabalhos que compararam modos ventilatórios em crianças
e que foram citados anteriormente não avaliaram o tempo de internação,
tornando difícil comparar nossos resultados com a literatura. No entanto,
como não demonstramos diferenças entre os modos quanto aos tempos de
ventilação e de desmame é possível entender que não tenha havido diferença
quanto ao tempo de internação nesta seleção de pacientes homogêneos quanto
a idade, causa da IRA e gravidade da doença de base.
5.4 Complicações durante a ventilação mecânica
Complicações durante VM são freqüentes. A meta-análise publicada por
GREENOUGH et al., em 2006, avaliando a freqüência de barotrauma na
comparação de IMV com SIMV (BAUMER 2000; BERESFORD et al., 2000;
BERNSTEIN et al., 1996; CHAN & GREENOUGH 1993; CHEN et al., 1997;
DONN et al., 1994) ou de SIMV com A/C (CHAN & GREENOUGH 1994;
DIMITROU et al., 1995) não demonstrou influência de um ou outro modo na
ocorrência de barotrauma, resultado semelhante ao que obtivemos. Da mesma
forma, SERVANT et al., em 1992, demonstraram que o modo A/C é seguro
para ser utilizado em RN, não havendo diferença entre este modo e o IMV no
que se refere à ocorrência de barotrauma.
As falhas de extubação são complicações freqüentes em UTIP. Há
relatos indicando freqüência entre 2,7% e 22% (STAMBOULY et al., 1996;
Discussão
37
EPSTEIN 2002). KURACHEK et al., em 2003, em estudo multicêntrico
descritivo que envolveu 2.794 pacientes do período neonatal até 18 anos de
idade, observaram freqüência de 6,2%, bastante próxima daquela por nós
relatada.
Quatro trabalhos que avaliaram falhas de extubação na comparação de
SIMV com IMV foram computados na meta-análise publicada por
GREENOUGH et al., em 2006 (BAUMER 2000; CHAN & GREENOUGH 1993;
CHEN et al., 1997; DONN et al., 1994), não sendo demonstrado efeito
significante de um ou outro método. Para comparar o modo A/C com o SIMV
quanto à falha de extubação, dois estudos foram selecionados pela meta-
análise (CHAN & GREENOUGH 1994; DIMITROU et al., 1995) e, também, não
houve diferença significante entre os modos. Da mesma forma, não
observamos diferença entre os grupos quanto à freqüência de falhas de
extubação.
5.5 Limitações do estudo
Uma das principais limitações deste estudo foi o fato do mesmo não ter
sido duplo-cego, ou seja, durante o tratamento ventilatório, o modo de
ventilação que estava sendo utilizado era conhecido de todos, introduzindo um
possível viés de tratamento. Também, a intensidade da sedação/analgesia
implementada não foi avaliada e sabe-se que esta terapia adjuvante associa-se
à maior tempo de ventilação, internação e desmame. Como já discutido,
acreditamos que o desenho do estudo tenha diluído este erro.
Os tempos de ventilação, desmame e internação poderiam ter sido
avaliados em horas e não em dias, conferindo maior precisão aos nossos
resultados. No entanto, não existe uniformidade da medição destas variáveis
na literatura. CHAN & GREENOUGH, em 1994, utilizaram horas, do mesmo
Discussão
38
modo que DONN et al., em 1994 e DIMITROU et al., em 1995. RANDOLPH et
al., em 2002, por outro lado, expressaram os resultados em dias, assim como
KURACHEK et al., em 2003 e ARROLIGA et al., em 2005.
Discussão
Conclusões
40
6. Conclusões
Não foi possível demonstrar, estatisticamente, diferença entre os modos
IMV e SIMV/PS, em crianças de 28 dias a quatro anos de idade, sem IRA
grave, quanto aos tempos de ventilação mecânica, desmame e internação. Da
mesma forma, não houve diferença entre os modos quanto a complicações.
Conclusões
Resumo
42
7. Resumo
Não há estudos que tenham comparado a ventilação mandatória
intermitente (IMV) com a ventilação mandatória intermitente sincronizada
associada à pressão de suporte (SIMV/PS) em crianças depois do período
neonatal. Objetivos: comparar o modo IMV com o modo SIMV/PS quanto ao
tempo de ventilação mecânica (TVM), tempo de desmame (TD), tempo de
internação (TI) e possíveis complicações. Casuística e métodos: Ensaio clínico
randomizado que incluiu crianças de 28 dias a 4 anos de idade, admitidas de
10/2002 a 06/2004 e ventiladas mecanicamente por mais de 48 horas. Os
pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo IMV (GIMV;
n=35) e grupo SIMV/PS (GSIMV; n=35). Dados de ventilação e oxigenação
foram registrados à admissão e no início do desmame. Foi, também, relatada a
ocorrência de barotrauma. Pacientes com síndrome do desconforto respiratório
agudo e os traqueostomizados foram excluídos. Resultados: Os grupos não
diferiram quanto à idade, indicação de VM, escore PRISM, freqüência de
disfunções orgânicas e evolução de parâmetros de ventilação e oxigenação. A
mediana do TVM foi de 5 dias para os dois grupos (p>0,05). Da mesma forma
não houve diferença estatística significante quanto ao TD [GIMV: 1 dia (1 - 6)
x GSIMV: 1 dia (1 - 6); p>0,05] e quanto ao TI [GIMV: 8 dias (2 - 22) x
GSIMV: 6 dias (3 - 20); p>0,05]. Houve duas falhas de extubação em cada
grupo e nenhuma criança apresentou barotrauma. Conclusões: Não houve
diferença estatística entre IMV e SIMV/PS neste grupo de crianças sem IRA
grave, quanto aos tempos de ventilação mecânica, desmame e internação e
quanto a complicações.
Resumo
Summary
44
8. Summary
There are no studies comparing intermittent mandatory ventilation
(IMV) and synchronous intermittent mandatory ventilation with pressure
support (SIMV/PS) in post-neonatal children. Objectives: to compare IMV
with SIMV/PS related to duration of mechanical ventilation/weaning and
length of stay in PICU (LS). Patients and methods: Single randomized clinical
trial on children between 28 days and 4 years old, admitted between 10/2002
and 06/2004, and submitted to >48h mechanical ventilation (MV). Patients
were randomly assigned into two groups: IMV (IMVG; n=35) and SIMV/PS
(SIMVG; n=35). Children with acute respiratory distress syndrome and
tracheostomy were excluded. Ventilation and oxygenation data were recorded
at admission and beginning of weaning. Results: Groups were not statistically
different for age, MV indications, PRISM score, and ventilation and
oxygenation parameters. Median of MV duration was 5 days for both groups
(p>0.05). Also, there were no statistical differences for duration of weaning
[IMVG: 1 day (1 - 6) x SIMVG: 1 day (1 - 6); p>0.05] and LS [IMVG: 8 days
(2 - 22) x SIMVG: 6 days (3 - 20); p>0.05]. Conclusion: There is no statistical
difference between IMV and SIMV/PS in these children related to MV and
weaning duration, and PICU length of stay.
Summary
Referências Bibliográficas
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Referências Bibliográficas
Apêndice
56
Tabela I – Sexo, idade, escore PRISM (Pediatric Risk of Mortality), tempo de
ventilação mecânica (TVM), tempo de desmame (TD) e tempo de internação (TI)
dos pacientes do grupo ventilação mandatória intermitente (IMV).
Número
paciente
Sexo
Idade
(meses)
PRISM
TVM (dias)
TD (dias)
TI (dias)
1 F 4,73 7 2 1 2
2 M 12,93 12 15 3 15
3 M 3,83 8 4 1 5
4 F 13,2 5 10 1 10
5 F 7,17 3 5 2 5
6 M 4 19 3 1 3
7 F 12 8 8 2 9
8 F 5,26 4 4 3 4
9 F 1,53 11 19 1 22
10 F 28,83 15 5 2 6
11 F 9,4 16 13 3 13
12 F 17,5 1 9 5 9
13 F 12,43 12 12 6 12
14 F 32,13 3 20 1 20
15 F 23,33 12 13 1 13
16 F 12,53 8 4 1 4
17 M 9,73 14 11 2 11
18 M 15,9 8 3 1 3
19 F 4,2 4 10 3 15
20 M 35,46 10 3 1 4
21 F 19,7 4 5 1 8
22 F 13,43 1 5 2 7
23 F 13,53 12 5 3 5
24 F 13,03 9 5 1 5
25 M 16,63 23 3 1 5
26 F 8,76 2 2 1 5
27 F 11,8 12 6 2 8
28 M 2,36 8 3 1 3
29 F 8,4 3 4 2 9
30 M 11,7 4 4 1 6
31 F 1,57 6 4 3 10
32 M 1,36 4 11 2 13
33 M 1,33 3 9 1 12
34 F 3,53 6 9 1 18
35 M 1,97 1 4 1 8
Mediana
(variação)
11,70
(1,33-35,46
)
9
(1-23)
5
(2-20)
1
(1-6)
8
(2-22)
Apêndice
57
Tabela II – Sexo, idade, escore PRISM (Pediatric Risk of Mortality), tempo de
ventilação mecânica (TVM), tempo de desmame (TD) e tempo de internação (TI)
dos pacientes do grupo ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão
de suporte (SIMV/PS).
Número
paciente
Sexo
Idade
(meses)
PRISM
TVM (dias)
TD (dias)
TI (dias)
1 F 1,47 5 4 2 4
2 F 2,2 9 4 2 4
3 M 2,13 9 7 2 10
4 M 10,3 9 6 1 7
5 M 47,13 7 3 1 3
6 F 4,23 14 5 1 19
7 M 2,73 12 4 1 4
8 M 20,6 10 7 2 7
9 M 45,93 7 4 1 6
10 M 15,06 19 11 1 11
11 F 14,53 8 5 2 5
12 M 1,8 6 7 3 7
13 M 19,16 4 6 1 6
14 M 26,46 5 4 3 4
15 F 9,06 12 4 1 4
16 M 36,43 8 9 6 9
17 M 4,33 12 3 1 3
18 F 48,33 4 5 2 6
19 F 4,6 3 5 1 9
20 F 2,33 7 3 1 3
21 F 3,8 1 18 6 20
22 F 9,4 13 4 1 4
23 F 31,86 11 3 1 3
24 M 5,3 17 15 1 15
25 M 4,03 12 3 1 3
26 M 13,16 9 3 1 3
27 M 25 12 5 2 6
28 M 13,56 11 4 1 4
29 M 9,06 5 7 2 8
30 F 5,7 11 5 2 12
31 F 1,53 8 5 2 10
32 M 6,06 4 10 1 13
33 M 3,87 6 2 1 5
34 F 16,93 17 4 1 5
35 M 19,63 4 3 1 5
Mediana
(variação) -
9,06
(1,47-48,33
)
10
(1-19)
5
(2-18)
1
(1-6)
6
(3-20)
Apêndice
58
Tabela III – Valores individuais dos parâmetros ventilatórios e gasométricos dos
pacientes do grupo ventilação mandatória intermitente (IMV) à admissão.
Número
paciente
PIP
cmH
2
O
PEEP
cmH
2
O
FR
mrpm
Relação
PaO
2
/FiO
2
PaCO
2
mmHg
1 20 7 30 360 30,8
2 18 5 40 710 14,4
3 20 7 30 120 45,5
4 28 9 30 175 29,9
5 22 7 35 90 39,6
6 15 4 25 305 23,7
7 20 6 30 190 48,2
8 18 5 30 217 41,4
9 18 5 30 172 45,5
10 20 5 30 417 21,7
11 23 5 30 320 28,1
12 15 5 30 555 45,4
13 20 7 30 79 25
14 19 6 25 268 32,2
15 16 7 40 112 43,5
16 22 6 30 262 31
17 19 5 20 230 33,2
18 17 4 25 104 34,6
19 22 5 40 167 36,8
20 25 7 40 137 35,5
21 26 8 30 284 29,9
22 15 4 40 324 17,3
23 14 7 30 142 56,5
24 25 8 20 145 18,7
25 25 7 30 298 46
26 16 5 25 312 24,3
27 23 5 30 197 31,3
28 20 7 30 174 25,8
29 18 6 25 372 28,1
30 23 6 25 90 48
31 18 4 15 420 34
32 15 6 30 292 27,3
33 30 9 40 80 36,1
34 20 6 25 410 26
35 20 5 25 93 45,2
Média± sd 20,14±3,88
6,0±1,35
29,71±6,06
246,37±143,02
33,73±9,99
Apêndice
59
Tabela IV – Valores individuais dos parâmetros ventilatórios e gasométricos dos
pacientes do grupo ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão de
suporte (SIMV/PS) à admissão.
Número
paciente
PIP
cmH
2
O
PEEP
cmH
2
O
FR
mrpm
Relação
PaO
2
/FiO
2
PaCO
2
mmHg
1 20 7 35 282 37
2 25 7 40 72 47,4
3 20 5 30 150 67
4 23 7 30 348 39,9
5 22 6 20 560 33
6 20 6 30 560 32,4
7 20 5 30 174 32
8 20 10 30 414 18,8
9 18 6 18 344 47,6
10 23 7 30 196 24,7
11 24 6 30 118 36,5
12 22 7 30 251 34,5
13 20 6 30 326 22,6
14 15 5 15 282 37
15 20 5 30 155 34
16 25 6 30 218 29,5
17 22 5 30 134 42
18 23 5 25 188 32,8
19 22 7 30 264 34,8
20 15 4 40 210 28,2
21 20 7 30 187 37
22 23 7 40 295 28,9
23 23 9 25 322 24
24 20 5 15,6 210 36,6
25 22 6 30 373 31,8
26 25 7 35 72 31,1
27 25 10 30 163 25,5
28 15 5 20 220 36,6
29 18 5 30 252 23,5
30 20 6 30 257 21,8
31 15 5 20 342 42,3
32 20 5 30 130 44
33 18 5 25 382 32,3
34 18 5 20 202 46,8
35 18 6 15 155 46
Média± sd
20,54±2,92
6,14± 1,39
27,961±6,60
252,14±115,19
34,72±9,43
Apêndice
60
Tabela V – Valores individuais dos parâmetros ventilatórios e gasométricos dos
pacientes do grupo ventilação mandatória intermitente (IMV) no início do desmame.
Número
paciente
PIP
cmH
2
O
PEEP
cmH
2
O
FR
mrpm
Relação
PaO
2
/FiO
2
PaCO
2
mmHg
1 20 7 20 322 37,6
2 18 5 40 797 26,4
3 20 5 20 531 27,2
4 18 6 15 232 41,8
5 25 5 15 159 37
6 20 6 20 310 33,7
7 20 6 15 185 34,8
8 17 5 30 193 41,4
9 18 7 20 315 44,8
10 22 6 10 186 45
11 17 5 15 300 28
12 18 4 15 346 39,2
13 20 10 25 156 33
14 17 5 10 322 44
15 17 5 10 210 32,4
16 25 5 25 231 35,5
17 15 5 15 368 36,5
18 18 4 25 645 36
19 20 6 25 205 56,5
20 25 11 30 210 41,7
21 23 7 20 197 30,7
22 15 5 15 415 51,1
23 17 6 10 255 48,2
24 21 7 15 241 41,8
25 15 7 25 385 41
26 16 5 25 312 45
27 18 6 15 242 50,4
28 20 7 25 170 27,7
29 18 5 18 492 33,7
30 23 7 20 280 47,1
31 15 5 20 275 39,7
32 17 5 15 220 37,8
33 15 5 15 222 40
34 15 5 15 425 32,2
35 15 7 15 192 37,5
Média± sd
18,66±3,01
5,41±1,06
19,09±6,59
301,31±140,89
38,75±7,17
Apêndice
61
Tabela VI – Valores individuais dos parâmetros ventilatórios e gasométricos dos
pacientes do grupo ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão de
suporte (SIMV/PS) no início do desmame.
Número
paciente
PIP
cmH
2
O
PEEP
cmH
2
O
FR
mrpm
Relação
PaO
2
/FiO
2
PaCO
2
mmHg
1 17 6 15 220 33
2 20 5 20 302 34,7
3 16 5 25 210 28,1
4 18 6 10 262 45,5
5 20 6 20 333 34,1
6 17 5 20 235 30,9
7 17 4 15 223 49,2
8 16 6 10 310 28,3
9 20 7 20 159 41,6
10 20 5 20 257 42,5
11 20 4 20 160 46
12 20 5 20 457 35,5
13 15 5 15 220 33
14 15 5 15 220 33
15 17 5 15 220 40,8
16 20 6 25 207 44,5
17 17 5 12 210 44
18 20 5 15 332 36,6
19 20 5 10 220 33
20 15 5 20 232 48,2
21 15 5 10 192 36
22 20 5 10 370 29,5
23 17 6 10 450 33
24 17 5 15 428 43,6
25 18 5 15 322 32,8
26 16 4 10 431 26,8
27 20 8 25 407 42,9
28 17 5 15 251 36,6
29 20 6 15 187 37,4
30 20 7 20 425 35
31 16 5 20 448 42,3
32 17 5 20 255 44,3
33 18 5 25 452 35,6
34 18 5 25 387 48,4
35 20 5 20 180 27,6
Média± sd
17,97±1,85
5,31±0,83
17,06±4,96
302,40±92,90
38,14±6,29
Apêndice
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