ads:
MARIA CECÍLIA CASTELLO SILVA PEREIRA
ESTUDO RETROSPECTIVO DE UM PROGRAMA DE
TRIAGEM AUDITIVA EM NEONATOS E LACTENTES NA
CIDADE DE SALVADOR
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO - PUC SP
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Pereira, Maria Cecília Castello Silva
Estudo retrospectivo de um Programa de Triagem Auditiva em neonatos e
lactentes na cidade de Salvador/ Maria Cecília Castello Silva Pereira. --São Paulo-
2007.
xiii, 88 f.
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia.
Título em inglês: Retrospective study of a Newborn Hearing Screening
Program in newborns and infants in Salvador.
1.Surdez . 2. Prevencão. 3- Triagem auditiva neonatal
ads:
MARIA CECÍLIA CASTELLO SILVA PEREIRA
ESTUDO RETROSPECTIVO DE UM PROGRAMA DE
TRIAGEM AUDITIVA EM NEONATOS E LACTENTES
NA CIDADE DE SALVADOR
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora
da Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo como exigência parcial para obtenção do
título de mestre em Fonoaudiologia, sob
orientação da Profª Dra.Dóris Ruthi Lewis.
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO - PUC SP
2007
ii
Banca Examinadora:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
iii
“A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original.”
Albert Einstein
iv
AGRADECIMENTOS:
A todos os meus pequenos pacientes, em especial a Larissa Laranjeira, por terem me
dado o privilégio de plantar uma semente, cujos frutos colho com a conclusão deste
trabalho.
Ao meu marido Geraldo e aos meus filhos André e Clara, pela paciência, incentivo e
carinho durante o tempo deste trabalho.
Aos meus pais Décio e Cecília, meus manos Mario e Rita e ao Victor e Gabi, em
especial ao Victor, por me fazer refletir sobre a força da vida e o tempo que usufruímos
dela.
Ao Nilvano Andrade, pela parceria na implantação do programa e pelo incentivo que
sempre recebi para meu desenvolvimento profissional.
À Simone Santana Silva, pela parceria nos atendimentos dos nossos pequenos pacientes.
À minha orientadora Dóris Lewis, por ter sido sempre um norte no atendimento infantil
e pelas preciosas orientações na apresentação deste trabalho.
À fonoaudióloga Mônica Capchap, pelo apoio na fase de treinamento e implantação do
programa e pela importante orientação sobre o registro dos atendimentos, sem os quais
este trabalho não teria sido possível.
v
Às parceiras de Triagem Auditiva Laís Retamoso, Adriana Vargens e Rebeca Fontes,
pelo apoio, respeito e carinho com o nosso programa. É muito bom contar com vocês.
Aos neonatologistas do Hospital Aliança, representados pela Dra. Katiaci Araújo,
agradeço a parceria e o trabalho em equipe.
Aos enfermeiros, fisioterapeutas e auxiliares de enfermagem do Hospital Aliança, pelo
carinho, respeito e parceria.
A Nathália Alexandria e Maria Luiza Peixoto, pela grande ajuda na digitação do banco
de dados.
Ao Genílton Lobo, pelos gráficos e pela formatação, que tornaram mais bonita a
apresentação deste trabalho.
Ao José Bouzas Araújo Filho, pelo trabalho estatístico .
E, finalmente, à Claudia Perrota, pela revisão ortográfica.
A todos vocês, muito obrigada.
vi
RESUMO:
Introdução: Nos últimos anos, os programas de Triagem Auditiva Neonatal (TAN) têm
sido responsáveis por antecipar o diagnóstico das deficiências auditivas sensorioneurais
e condutivas, quando ambas estão presentes ao nascimento. O presente estudo relata
uma experiência de triagem auditiva iniciada antes da alta hospitalar na UTI Neonatal e
de orientação para triagem no Berçário Comum após a alta. Com o passar dos anos, o
programa estendeu-se para atendimento também no Berçário Comum. Objetivos:
Descrever um programa de Triagem Auditiva Neonatal em uma maternidade da rede
privada de Salvador, no período de 2000 a 2006, no que se refere ao seu contexto
histórico, ao processo de implantação e às modificações ocorridas ao longo dos anos;
também são discutidos os achados audiológicos e a relação com os critérios de
qualidade propostos pelo Joint Committee on Infant Hearing, de 2000. Material e
método: trata-se de um estudo retrospectivo, de caráter transversal. Foram triados 4997
neonatos e lactentes com emissões otoacústicas, equipamento Echocheck, e observação
do reflexo cócleo-palpebral. Os sujeitos foram divididos em quatro grupos: AI= UTI
Neonatal e triagem na pré-alta; AII= UTI Neonatal e triagem na pós-alta; BI= Berçário
Comum e triagem na pré-alta; BII= Berçário Comum e triagem na pós-alta. Resultados:
Foi descrito o processo de evolução e implantação da triagem auditiva no período de
2000 a 2006. Quanto aos achados audiológicos, foram descritos os resultados da triagem
auditiva de 2001 a 2006. Houve cobertura em 38,9% dos neonatos e lactentes em 2001,
chegando a 79,5% em 2006. Na análise dos atendimentos na pré-alta, o grupo AI/BI
apresentou índices de falha de 8,1% a 11,2%; na análise de atendimentos na pós-alta, no
grupo AII/BII, os índices de falha mantiveram-se em 2,6%. Como resultados finais, no
grupo AI/BI, do total de 1739 triagens, houve 21 casos confirmados de alterações
auditivas, sendo 17 condutivas (9,8:1.000) e quatro sensorioneurais (2,3 :1000). No
grupo AII/BII, do total de 3256 triagens, houve 24 casos confirmados de alterações
auditivas, sendo 20 condutivas (6,1:1000) e quatro sensorioneurais (1,2 :1000).
Conclusão: os dados indicaram que o atendimento antes da alta para UTI Neonatal e
sua extensão gradual para o Berçário Comum são viáveis, desde que o protocolo seja
continuamente ajustado. Embora representasse a terça parte da amostra, o grupo AI/BI
apresentou uma prevalência maior de alterações auditivas, evidenciando a importância
da TAN antes da alta hospitalar para o diagnóstico precoce de alterações auditivas
congênitas.
Palavras-chaves: surdez, prevenção, triagem auditiva neonatal.
vii
ABSTRACT:
Introduction: The Newborn Hearing Screening Program have been responsible for
anticipating the sensorineural and conductive hearing loss diagnoses for the last few
years. This study refers to the experience of a hearing screening starting before the
hospital discharge in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) and also to the
orientation to the Well-baby Nursery screening after the discharge. Aims: Describe a
Newborn Hearing Screening Program in a maternity hospital of the privative network in
Salvador, from 2000 to 2006, considering the historical context, the process of
implementation, the changes through the years, as well as the hearing findings and the
relation with the quality criteria proposed by the Joint Committee on Infant Hearing
2000.Method and Material: This is a retrospective, cross-sectional study. 4997
newborns and infants were screened through the use of Echocheck, the otoacoustic
emissions equipment and through the observation of the cochlear-palpebral reflex. The
results were divided in four groups: AI = NICU and screening in the pre-discharge; AII
= NICU and screening in the post-discharge; BI = Well-baby Nursery and screening in
the pre-discharge; BII = Well-baby Nursery and screening in the post-discharge.
Results: A description of the evolution and implementation process of the hearing
screening from 2000 to 2006 was done; in relation to the audiological findings, the
hearing screening results described were the ones from 2001 to 2006. There was an
assessment of 38,9% of the newborns and infants in 2001, and 79,5% in 2006.
According to the pre-discharge service analyses, the group AI/BI had from 8,1% to
11,2% of fails; in the post-discharge service analyses, the group AII/BII maintained the
fail index in 2,6%. As final results of the AI/BI group, from the total of 1739 screenings,
there were 21 confirmed cases of hearing alterations, being 20 conductive(6,1:1000) and
4 sensorineural (1,2:1000). Conclusion: The data indicates that the service before the
discharge to the NICU and a gradual extension to the Well-baby Nursery is workable,
ever since the protocol is continuously adjustable. Although the AI/BI group was the
third part of the sample it represented a higher prevalence of hearing alterations. These
show the importance of the hearing screening before the hospital discharge, so a higher
number of congenital hearing problems can be assessed.
Key-words: deafness, prevention, newborn hearing screening
viii
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO ...........................................................................................................2
1.1 – Objetivos .............................................................................................................4
2 – REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................6
2.1 – Procedimentos de Triagem Auditiva Neonatal .................................................11
2.1.1 – Avaliação Comportamental ...............................................................11
2.1.2 – Potencial Evocado Auditivo ..............................................................14
2.1.3 – Emissões Otoacústicas Evocadas ......................................................15
2.2 – Protocolos de Triagem Auditiva Neonatal........................................................17
2.3 – Implementação dos programas de Triagem Neonatal......................................18
2.4 – Pesquisas em serviços de Triagem Auditiva Neonatal.....................................22
3 – MATERIAL E MÉTODO ........................................................................................35
3.1 – Local..................................................................................................................35
3.2 – Casuística ..........................................................................................................35
3.3 – Procedimentos para análise de dados................................................................36
3.3.1 – Implantação e evolução do Programa de Triagem Auditiva
Neonatal............................................................................................ 36
3.3.2 – Achados audiológicos e critérios de qualidade..................................37
A - Procedimentos de Triagem e critérios de passa/falha. ................37
B – Procedimentos de diagnóstico.....................................................38
C – Procedimentos de intervenção e acompanhamento. ...................39
ix
4 – RESULTADOS..........................................................................................................41
4.1 – Implantação e evolução do Programa de Triagem Auditiva Neonatal..............41
Implantação da TAN no ano de 2000 ...............................................................41
Anos de 2001 a 2005.........................................................................................43
Ano de 2006......................................................................................................46
4.2 – Resultados audiológicos e critérios de qualidade..............................................46
5 – DISCUSSÃO ..............................................................................................................62
6 – CONCLUSÃO............................................................................................................71
7 – REFERÊNCIAS ........................................................................................................74
8 – ANEXOS ....................................................................................................................83
x
INDICE DE TABELAS
Tabela 1. – Distribuição de neonatos e lactentes que realizaram TAN de acordo
com o ano de nascimento.................................................................................47
Tabela 2. – Distribuição dos neonatos e lactentes de acordo com o local de origem
e época de realização da TAN. ........................................................................49
Tabela 3 – Distribuição dos neonatos e lactentes dos grupos de Berçário Comum
(BI e BII) e época de realização da TAN ........................................................49
Tabela 4 – Distribuição dos neonatos e lactentes dos grupos de UTI Neonatal (AI
e AII) e época de realização da TAN. .............................................................50
Tabela 5 – Distribuição dos resultados dos testes de acordo com a fonoaudióloga..........52
Tabela 6 – Distribuição dos resultados dos retestes de acordo com a
fonoaudióloga. .................................................................................................53
Tabela 7 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pré-alta na UTI
Neonatal e no Berçário Comum (AI e BI) – período de 2001 a 2005.............54
Tabela 8 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pré-alta na UTI
Neonatal e Berçário Comum (AI e BI) – período de 2006..............................55
Tabela 9 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pós-alta na UTI
Neonatal e Berçário Comum (AI e BI) – período de 2001 a 2005..................56
Tabela 10 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pós-alta na UTI
Neonatal e no Berçário Comum (AI e BI) – período de 2006.........................56
Tabela 11 – Distribuição dos critérios de qualidade e achados no Grupo AI-BI................58
Tabela 12 – Distribuição dos critérios de qualidade e achados no Grupo AII-BII. ............59
xi
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição dos neonatos e lactentes de acordo com o gênero. ..................47
Gráfico 2 – Distribuição de todos os neonatos e lactentes que realizaram TAN de
acordo com o ano de nascimento..................................................................48
Gráfico 3 – Distribuição dos neonatos e lactentes de acordo com o local de
origem e a época de realização da TAN.......................................................49
Gráfico 4 – Distribuição dos neonatos e lactentes dos grupos de Berçário Comum
(BI e BII) e época de realização da TAN. ....................................................50
Gráfico 5 – Distribuição dos neonatos e lactentes dos grupos de UTI Neonatal (AI e
AII) e época de realização da TAN. .............................................................51
Gráfico 6 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pré-alta na UTI
Neonatal e Berçário Comum (AI e BI) – período de 2001 a 2005...............54
Gráfico 7 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pré-alta na UTI
Neonatal e no Berçário Comum (AI e BI) – período de 2006......................55
Gráfico 8 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pós-alta na UTI
Neonatal e no Berçário Comum (AII e BII) – período de 2001 a 2005
e período de 2006. ........................................................................................56
xii
INDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Diagrama de atendimentos realizados em pré-alta (AI e BI) ..........................58
Figura 2 – Diagrama de atendimentos realizados em pós-alta (AII e BII) .......................60
xiii
LISTA DE ABREVIAÇÕES:
- TAN – Triagem Auditiva Neonatal
- UTI – Unidade de terapia intensiva
- PTAN – Programa de Triagem Auditiva Neonatal
- TANU – Triagem Auditiva Neonatal Universal
- EOA – Emissão Otoacústica
- PEATE – Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
- EOAT - Emissão Otoacústica por Estímulo Transiente
- RCP – Reflexo Cócleo-palpebral
- NPS – Nível de Pressão Sonora
- NA – Nível de audição
- EOAPD – Emissão Otoacústica Produto de Distorção
- PTANU – Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal
- CCE – células ciliadas externas
- CCI – células ciliadas internas
- MAE – Meato Acústico Externo
____________________________________________________________
1- INTRODUÇÃO
2
A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) vem possibilitando alguns avanços no que
se refere à saúde auditiva, em grande parte do Brasil e do mundo. A idade da suspeita de
uma deficiência de audição passou de “anos para meses”, e, com isso, os profissionais
que lidam com o diagnóstico audiológico infantil tiveram de se adaptar para realizar
avaliações em pacientes cada vez mais novos.
As recomendações do Joint Committee on Infant Hearing (2000) sugerem a
detecção das alterações auditivas o mais cedo possível, preferencialmente antes dos três
meses de idade, para maximizar o desenvolvimento da competência lingüística e
comunicativa dos lactentes com perda auditiva comprovada. Para isso, recomenda que a
intervenção seja iniciada antes dos seis meses de idade. Em consonância com esse
comitê, a Portaria GM 2073 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004) instituiu, em
setembro de 2004, a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva , afirmando, como
diretrizes, entre outras, a prevenção e identificação precoce da deficiência auditiva, o
desenvolvimento de estratégias para promoção da qualidade de vida de portadores e a
identificação de patologias e situações de risco que levam a essa deficiência. São
serviços que devem ser estendidos à saúde pública em todo país, não mais se limitando,
somente, ao âmbito privado.
Para efetivar essas ações, contamos com os Programas de Triagem Auditiva Neonatal
(PTAN), que, nos últimos anos, têm sido responsáveis por antecipar o diagnóstico das
deficiências auditivas sensorioneurais, como vem sendo evidenciado na literatura da
área por vários autores ( White et al, 1993; Finitzo et al, 1998; Yoshinaga-Itano, 1998;
Vohr, 2000; Thompson, 2002 ).
3
No caso do Estado da Bahia, onde este estudo foi realizado, um marco que
impulsionou a realização de programas dessa natureza foi o Congresso Brasileiro de
Fonoaudiologia, realizado em São Paulo em outubro de 1999, promovido pela
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Nele, tomei conhecimento, por meio do Grupo
de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal (GATANU),
de que a Bahia contava,
apenas, com um serviço de Triagem Auditiva Neonatal (TAN) em Itabuna, sul do
Estado.
Além do interesse na área de diagnóstico audiológico infantil, ao saber que
Salvador, cidade em que resido e atuo profissionalmente, ainda não tinha um PTAN
cadastrado, iniciei uma pesquisa com o objetivo de encontrar um hospital que aceitasse
a proposta de implantação. E assim, já em novembro de 1999, em contato com a
coordenadora do setor de neonatologia de um hospital privado de Salvador, a idéia de
um Programa de Triagem Auditiva Neonatal (PTAN) foi aceita. Contando com a
parceria do médico otorrinolaringologista da clínica em que atuo, realizamos uma
pesquisa para escolha do melhor equipamento, assim como um treinamento em São
Paulo.
No ano de 2000, ocorreu, então, o primeiro PTAN em Salvador, por mim
coordenado, sendo então realizado um projeto piloto na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) Neonatal. Nessa proposta inicial, a triagem auditiva era realizada antes da alta
hospitalar, em neonatos e lactentes que permanecessem na UTI Neonatal, sendo então
estendida gradualmente para atendimento no berçário comum. Nessa ocasião, a equipe
de profissionais envolvida decidiu que os médicos neonatologistas informariam sobre a
TAN aos pais, os quais receberiam também um folheto informativo, ressaltando a
importância da realização da triagem na após a alta hospitalar.
4
Com o passar dos anos, os atendimentos antes da alta hospitalar no Berçário
Comum foram gradualmente aumentando, só alcançando uma maioria em 2006. Surgiu,
então, uma dúvida: O atendimento na pós-alta estaria sendo eficaz? Diante das
recomendações internacionais de cobertura da triagem auditiva, o PTAN, com as
características de orientação para realização após a alta hospitalar no Berçário Comum,
teria de receber cobertura de convênios de saúde? Quais as diferenças entre os dois
grupos, atendidos na antes da alta hospitalar e após a alta, em especial no que se refere
ao número de falso-positivos?
Diante destes questionamentos, o presente estudo teve como objetivo geral
comparar os atendimentos realizados antes da alta e após a alta hospitalar e analisar a
trajetória de implantação e modificação do PTAN ao longo dos anos.
1.1 OBJETIVOS
Geral
- Descrever retrospectivamente um Programa de Triagem Auditiva em neonatos e
lactentes nascidos em uma maternidade da rede privada da cidade de Salvador,
no período de 2000 a 2006.
Específicos
- Descrever a evolução do programa em seu contexto histórico, seu processo de
implementação e as modificações ocorridas ao longo dos anos;
- Descrever os achados audiológicos e a efetividade da triagem auditiva realizada
antes e após a alta hospitalar, no que se refere aos critérios de qualidade do
programa implantado.
____________________________________________________________
2-REVISÃO DA LITERATURA
6
Entende-se por triagem “o processo de aplicar a um grande número de
indivíduos medidas rápidas e simples, que irão identificar aqueles com alta
probabilidade de portar um distúrbio na função testada” ( Northern e Downs, 2002 ).
No caso de uma deficiência de audição, o diagnóstico e a intervenção o mais
cedo possível, em especial quando se trata de perda sensorioneural, reduzem a
dificuldade de comunicação e possibilitam que as crianças freqüentem ambientes
escolares regulares; isso, inclusive, reduz os altos custos com educação especial
(CBPAI, 1999). Nesse sentido, as triagens auditivas têm se mostrado fundamentais.
No Brasil, em 1998 foi criado o Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal,
denominado GATANU, com os seguintes objetivos: aumentar a consciência coletiva
sobre a surdez infantil, divulgar a necessidade de realização da triagem auditiva
neonatal, normalizar e padronizar os protocolos de atuação e cadastrar e/ou credenciar
os serviços existentes, para que todos tivessem acesso aos serviços de Triagem Auditiva
Neonatal (TAN) no país (GATANU, 2005).
Em 2005, já estavam cadastrados no GATANU cerca de duzentos serviços de
TAN nas maternidades brasileiras, sendo apenas três na região Nordeste.
O Programa de Triagem Auditiva Neonatal precisa cumprir quatro etapas:
triagem ou rastreamento (passa/falha), encaminhamento para diagnóstico nas falhas em
teste e reteste, protetização e intervenção fonoaudiológica especializada em Audiologia
Educacional (GATANU, 2005; CBPAI,1999).
No Brasil, o programa é recomendado pelo Comitê Brasileiro de Perdas
Auditivas na Infância (CBPAI), Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal
(GATANU), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de
7
Fonoaudiologia (SBF) e Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia (SBORL), entre
outros ( CBPAI, 1999 ).
Um importante estudo compilatório e de organização foi desenvolvido pela
pesquisadora Líliam Brasil (2004) que, com base na literatura, dividiu a TAN em três
períodos:
1º período – de 1944 a 1970 – início da implantação dos PTANs, sendo estes realizados
por procedimentos comportamentais. A pesquisa do casal Ewings, (Ewings e Ewings,
1944) na Inglaterra, estudou as respostas comportamentais dos neonatos diante de um
estímulo acústico externo, como voz humana, instrumentos acústicos (como sino e
tambor) e sons ambientais (como batida de porta e palmas). O objetivo era detectar o
mais cedo possível as perdas auditivas congênitas.
Na década de 60, uma epidemia de rubéola nos Estados Unidos propiciou a
implantação da primeira triagem auditiva em massa, com avaliação de 10.000 neonatos
por Downs e Sterrit, com o objetivo de detectar as perdas auditivas congênitas de grau
severo. A triagem auditiva comportamental era realizada com o neonato ainda no
berçário. Porém, o número de crianças que falharam na triagem e foram encaminhadas
para diagnóstico foi elevado (n=150) em relação aos neonatos com deficiência auditiva
comprovada (n=2). Observou-se, então, um elevado número de falso-positivos
(neonatos com audição normal e que falhavam na triagem auditiva comportamental), e,
por essa razão, foi recomendada a interrupção da Triagem Auditiva Neonatal Universal
(TANU) com esse procedimento. As dificuldades dos testes comportamentais se
referiram à existência de diferentes protocolos, diferentes critérios de passa/falha e ao
efeito do ruído ambiental no momento do teste, além das diferenças de calibração dos
equipamentos.
8
Em 1970 foi criado, então, o Comitê Internacional sobre a audição na criança –
Joint Committee on Infant Hearing – JCIH –, com a participação da Academia
Americana de Pediatria e da Academia Americana de Oftalmologia e
Otorrinolaringologia, com o principal objetivo de discutir a condição da triagem
auditiva em recém-nascidos. Esse comitê recomendou a interrupção da TANU com
procedimento comportamental e sugeriu a restrição dos testes auditivos aos neonatos
considerados de risco para alterações auditivas. Foi elaborada uma lista de indicadores
de risco com cinco itens: história familiar de deficiência auditiva, hiperbilirrubinemia
com necessidade de transfusão, infecções congênitas, anomalias craniofaciais e peso ao
nascimento menor que 1.500g.
2º Período – 1971 a 1992 – durante a Conferência da Califórnia, em 1971, reforçou-se a
utilização dos indicadores de risco para alterações auditivas propostos pelo JCIH e
discutiu-se a questão da dificuldade de detecção de perdas auditivas progressivas,
unilaterais e/ ou de grau leve a moderado quando eram utilizados, apenas, os testes
comportamentais. Também foi ressaltada a importância das avaliações auditivas no
berçário de risco, já que a prevalência nesse grupo era de 20 a 40: 1.000, um número
dez vezes maior quando comparado aos neonatos sem indicadores de risco.
Em 1982, as recomendações para triagem auditiva propostas pelo JCIH
aumentaram para sete, com acréscimo de mais dois itens: meningite bacteriana e asfixia.
Em 1990 houve um acréscimo de mais três itens, totalizando dez: medicação ototóxica
por mais de cinco dias, ventilação mecânica por mais de dez dias e síndromes que
incluíssem deficiência auditiva. A estimativa era de que 10 a 12 % dos neonatos e
lactentes tivessem fatores de risco estabelecidos e, desse grupo, 2,5 a 5 % tivessem
perda auditiva (Vohr et al, 2000).
9
3º Período – 1993 a 2003 - nessa ocasião, houve um avanço tecnológico no setor, e
surgiram novos testes com maior fidedignidade para identificar perdas auditivas, com o
uso das Emissões Otoacústicas (EOA), além de já ser utilizado o Potencial Evocado
Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE). Em 1993, o National Institutes of Health
(NIH) recomendou, então, que todos os neonatos deveriam ser triados entre o
nascimento e os três meses de idade preferencialmente com emissões otoacústicas,
recomendação essa que foi reforçada pelo JCIH (1994), que, além disso, estabeleceu
que todas as crianças com alteração auditiva identificada aos três meses de idade
deveriam iniciar reabilitação já aos seis meses de idade.
A decisão de realizar a TAN foi baseada na observação de que aproximadamente
50% das crianças com perda auditiva sensorioneural não apresentavam fatores de risco
.Como desvantagem das EOA, colocou-se a elevada porcentagem de falso-positivos
quando a TAN era realizada antes de 48 horas de vida, pela presença de vérnix no
meato acústico externo. Sendo assim, a triagem passou a ser realizada em dois estágios:
EOA e, em caso de falha, reteste com PEATE. Em caso de falha neste, ocorreria
encaminhamento para confirmação ou não do diagnóstico de deficiência auditiva (Vohr
et al, 2000).
White et al (1993) citam a TAN realizada em Rhode Island, Estados Unidos,
como a primeira experiência clínica em ampla escala utilizando emissões otoacústicas
evocadas por estímulos transientes (EOAT) nos Estados Unidos. No estudo com 1.850
bebês, nascidos entre agosto de 1990 e fevereiro de 1991, foram realizados 1.386 EOAT
e 464 exames combinados de EOAT e PEATE, ou seja, PEATE para os neonatos que
falhavam nas EOA. A prevalência encontrada foi de 1,5 a 5,95 alterações auditivas
sensorioneurais para cada 1.000 nascimentos, e 20 alterações condutivas para cada
1.000 nascimentos.
10
Em 1998, Yoshinaga-Itano relacionou a época da detecção da deficiência
auditiva e o desenvolvimento de linguagem. A amostra contava com 150 crianças com
deficiência auditiva, sendo o grupo I composto por 72 crianças detectadas com
deficiência auditiva antes dos seis meses de idade, e o grupo II, por 78 crianças
detectadas depois de seis meses de idade. O grupo I apresentou respostas para
linguagem receptiva e expressiva significativamente melhores que o grupo II,
independente do grau da perda auditiva. A justificativa para essa ocorrência seria o
melhor aproveitamento da plasticidade neuronal do sistema nervoso auditivo central nos
primeiros meses de vida, o que reforçou a importância da detecção precoce.
Em 2000, o JCIH sugeriu a substituição do termo fatores de risco por
indicadores de risco, propondo alguns indicadores de qualidade de um PTAN:
1. A TAN, para ser considerada Universal, deve ser realizada em, pelo menos, 95%
dos neonatos do hospital durante a internação ou antes de um mês de idade.
Deve-se alcançar esta meta nos primeiros seis meses de implantação do serviço.
2. O índice de retorno após a triagem não deve ultrapassar 4% após um ano de
implantação do serviço.
3. Deve haver um controle do percentual de neonatos triados antes de um mês, de
neonatos que passaram na TAN, de neonatos que necessitaram de
acompanhamento, de neonatos que necessitaram de diagnóstico audiológico
completo.
4. Idealmente, deve haver retorno para reteste e diagnóstico de, no mínimo, 70%
ou mais dos neonatos/ lactentes após a falha na TAN.
Em um estudo na Inglaterra, Morton et al (2006) citam as causas genéticas como
responsáveis por cerca de 50 a 60 % das perdas auditivas, caracterizadas pela
11
presença ou ausência de traços clínicos distintivos, conceituadas como sindrômicas
e não sindrômicas, respectivamente. Os autores ainda referem que, com o advento
da triagem auditiva neonatal, a idade de detecção da perda auditiva foi reduzida de
24 a 30 meses para dois a três meses, e que a detecção das perdas auditivas o mais
cedo possível influencia positivamente o desempenho educacional das crianças
afetadas. Nesse estudo, a prevalência da perda auditiva foi de 1,33:1.000 nascidos.
O PTAN abrangeu 39 estados e avaliou cerca de 93% de todos os nascimentos.
2.1 PROCEDIMENTOS DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL
2.1.1 Avaliação Comportamental
A observação do comportamento auditivo tem sido descrita desde a década de
60, tendo como pesquisadora principal a americana Marion Downs.
Em um estudo brasileiro, Monteiro et al (1970) avaliaram 5.071 neonatos, em
sua maioria, na primeira hora após o parto, sendo 4.913 nascidos a termo e 117 nascidos
pré-termo, utilizando uma gaita manual. Os autores concluíram que em 90,2% dos
neonatos a termo e em 80,7 % dos neonatos pré-termo foi possível observar o reflexo
cócleo-palpebral - RCP, que seria então uma reação proveniente da formação reticular.
No que se refere à faixa etária neonatal, é possível observar respostas reflexas,
como o RCP, que se caracteriza como a contração do músculo orbicular, observada por
meio de movimentação palpebral e automatismos inatos, como startle ou sobressalto.
Este se caracteriza como uma reação corporal global e que pode aparecer como reação
de Moro - completo ou incompleto – ou como um estremecimento corporal com
movimentação súbita de membros, frente ao som do agogô percutido em forte
12
intensidade, ou seja, acima de 90dB Nível de Pressão Sonora - dBNPS. Os estímulos
sonoros inferiores a 90 dBNPS eliciam respostas mais elaboradas, como a resposta de
atenção, aumento da sucção, mudanças no padrão respiratório, entre outros. Os
estímulos sonoros devem ser acionados no plano lateral, à distância de 20 cm do
pavilhão auricular, com dois segundos de duração e intervalo entre os estímulos de, pelo
menos, 20 segundos. (Azevedo, 1995a).
Azevedo (1995a) avaliou 396 crianças de zero a 13 meses de idade em São
Paulo, Brasil, no período de 1988 a 1992, com o objetivo de estudar o desenvolvimento
do comportamento auditivo quando não há evidências de deficiência auditiva frente a
estímulos sonoros. As crianças foram divididas em: nascidas pré-termo e atendidas na
UTI Neonatal (alto risco), com e sem seqüela neurológica, e crianças nascidas a termo
sem necessidade de cuidados neonatais intensivos (baixo risco). A autora concluiu que
as crianças nascidas a termo seguiram os padrões de desenvolvimento descritos na
literatura internacional, enquanto as crianças pré-termo sem seqüela neurológica
alcançaram o desenvolvimento padrão entre nove e 13 meses de idade.
Azevedo et al (1995b) avaliaram 117 crianças na faixa etária de zero a 36 meses
de idade em São Paulo, Brasil, com o objetivo analisar as respostas comportamentais a
sons não calibrados . Para as crianças de zero a três meses, foi considerado como
critério de falha a ausência de reflexo cócleo-palpebral e/ou ausência de sobressalto
(startle). Das 117 crianças, 27 (35%) falharam na triagem comportamental, sendo
encaminhadas para uma avaliação completa. As alterações auditivas encontradas foram:
alterações condutivas (55,6%), alterações no processamento auditivo central (22,3%) e
perda auditiva sensorioneural (5,5%). Os autores encontraram 16,6 % de resultados
normais, considerados falso-positivos.
13
O conhecimento do desenvolvimento da função auditiva pelo fonoaudiólogo
pode ser um dos aspectos que levam ao sucesso de um programa de identificação da
deficiência auditiva em crianças, sendo essencial, segundo Lewis (1996), para
profissionais que utilizam programas com procedimentos comportamentais. As
variáveis a serem controladas nesse tipo de procedimento são: o tipo de estímulo
sonoro, o estado do bebê no momento da avaliação e variáveis externas, como
temperatura, luz e ruído ambiental.
Em Porto Alegre, Brasil, Facchini et al (1999) realizaram uma pesquisa a fim de
verificar as necessidades de atendimento fonoaudiológico em uma população de 92
neonatos de berçário de alto-risco, divididos em quatro grupos: pré-termo com
intercorrências clínicas, a termo com intercorrências clínicas, pré-termo com doença
congênita e a termo com doença congênita. Os neonatos foram submetidos à avaliação
da sucção e triagem auditiva comportamental com instrumentos (sino, agogô campânula
grande, guizo e black-black) e com tons modulados (audiômetro pediátrico a 80 dBNPS,
nas freqüências de 500 a 4000 Hz ). No que se refere à avaliação da audição, dos 92
neonatos testados, 3 (3,26%) não reagiram aos estímulos sonoros e foram encaminhados
para realização de PEATE. Quanto ao tipo de resposta, o RCP e o sobressalto para
agogô em forte intensidade foram os mais observados em 81,52% da população
pesquisada. Portanto, pode-se considerar que, nesse estudo, 18,5% apresentaram falha
no RCP e /ou sobressalto. Foi constatado um grande percentual de ausência de reposta
para tons modulados, com 73,92% de falhas nesse procedimento.
Por fim, os autores concluíram que existe demanda para intervenção
fonoaudiológica na UTI Neonatal, por se tratar de uma população com mais indicadores
de risco para alterações auditivas.
14
2.1.2 Potencial Evocado Auditivo
Historicamente, Jewett e Williston descreveram, na década de 1970, o Potencial
Evocado Auditivo como uma resposta neural gerada pela via auditiva até o tronco
encefálico, que capta uma série de sete picos em decorrência de um estímulo auditivo.
Cada pico refere-se à atividade elétrica de diferentes estruturas da via auditiva, sendo
esses picos denominados ondas, identificadas por um número romano na seqüência de I
a VII (Jewett e Williston,1970).
Os três picos de energia denominados ondas I,III e V correspondem aos mais
importantes núcleos neuronais do sistema auditivo central. A onda I é gerada pela
porção distal do nervo auditivo, a II pela porção proximal do nervo, a III pelo núcleo
coclear, a IV pelo complexo olivar superior e a onda V pelo colículo inferior. Além de
avaliar a condução nervosa, é possível realizar pesquisa de limiar eletrofisiológico, o
que permite mensurar o nível de audição de forma objetiva, na faixa de freqüência
compreendida, principalmente, entre 2 e 4 kHz (Hood,1998).
Spivak e Sokol (2005) definiram o Potencial Evocado Auditivo como um
potencial neural que é gerado por estruturas do Sistema Nervoso Auditivo Central em
resposta a um estímulo auditivo. Essa resposta pode ser obtida durante o sono
utilizando-se três ou quatro eletrodos colocados na cabeça do neonato. Ainda segundo
esses autores, o PEATE registra as respostas de uma série de estímulos de diferentes
freqüências, que são sistematicamente variadas em uma determinada quantidade de
tempo.
15
2.1.3 Emissões Otoacústicas Evocadas
Emissões Otoacústicas são definidas por Kemp (1978,2002) como sons de
origem coclear, que podem ser captados por microfones fixados no canal auditivo,
sendo causados pelos movimentos das células ciliadas externas da cóclea em resposta a
uma estimulação auditiva. O estado da orelha média pode alterar a captação, que é
simples, eficiente e não invasiva, além de ser um indicativo objetivo de função coclear
saudável. A resposta provém de diferentes partes da cóclea em tempo e freqüências
diferentes. Nas Emissões Otoacústicas por estímulo transiente – EOAT –, a geração de
clicks estimula a cóclea como um todo, e a captação geralmente vai de 1000 a 4000 Hz.
As EOAT são sensíveis para indicar patologia coclear porque, em limiares auditivos que
excedem 20 a 30 dB nível de audição - NA, as respostas são geralmente ausentes. Ainda
segundo o autor, um segundo método usando estimulação tonal é denominado Emissão
Otoacústica por Produto de Distorção – EOAPD - com intermodulações não lineares
entre dois estímulos, que geram o produto de distorção.
Norton et al (2000) apontam como vantagens da EOAT: ser um procedimento
não invasivo, que não requer colocação de eletrodos, específico para avaliação do
sistema auditivo periférico, em particular das células ciliadas externas - CCE. E como
desvantagens, apontam: a possibilidade de a captação das EOAT ser impedida por
ruídos internos e externos; a influência da integridade da orelha média e da orelha
externa na transmissão da energia sonora refletida; a impossibilidade de captar
alterações das células ciliadas internas - CCI - ou de partes mais altas do sistema
nervoso auditivo central.
Spivak e Sokol (2005) referem que as EOA não podem determinar o limiar
auditivo, pois a presença dessas emissões é um sinal de que as CCE têm sua função
16
normal, e de que a transmissão de energia sonora nas orelhas média e externa também
se encontra normal. Usada como parte da bateria de testes audiológicos, as EOA servem
como uma conferência (cross check) dos resultados obtidos no PEATE e na
timpanometria.
Também Basseto (2005) citou algumas limitações das Emissões Otoacústicas
como único método de Triagem Universal, como a adaptação inadequada da sonda,
movimentos de cabeça durante o exame, ruídos externos e internos e perdas auditivas
condutivas, que poderiam atenuar ou extinguir a resposta ao estímulo apresentado. O
uso de equipamentos portáteis para realização de EOA tem ocorrido nos PTAN devido à
rapidez nas respostas, precisão e facilidade de transporte.
Com o objetivo de comparar o funcionamento de equipamento portátil
(Echocheck – Otodynamics) e equipamento convencional (ILO 292 – Otdynamics),
Scamatti et al (2003) realizaram exames em 88 neonatos sem risco auditivo, com ambos
os equipamentos. O critério de “passa” para o ILO 292 foi apresentar reprodutibilidade
geral e a 50% na freqüência 1600 Hz e a 70 % nas freqüências 2.400, 3.200 e 4.000 Hz,
além de respostas em pelo menos três das quatro bandas analisáveis, de acordo com
protocolo utilizado. Para o Echocheck foi considerado “passa” o acionamento de um
estímulo de luz verde, indicativo de EOAT presentes, segundo manual do equipamento.
Da população avaliada, 7 % passaram na TAN com ILO 292, porém falharam com
Echocheck. Sendo assim, os autores concluíram que o equipamento portátil mostrou-se
mais rigoroso na caracterização do exame normal, trazendo maior tranqüilidade ao
avaliador para detectar exames alterados, uma vez que não é possível visualizar as
respostas por banda de freqüência no aparelho portátil.
17
2.2 PROTOCOLOS DE TRIAGEM AUDITIVA
Kennedy e Mc. Cann (2004) confirmaram a acurácia da TANU como forma de
identificar perdas auditivas na infância, tendo como indicadores mais importantes a
sensibilidade e a especificidade para diferenciar crianças com perdas auditivas daquelas
que não são portadoras. O controle de casos de perda unilateral, perda leve ou alterações
auditivas não permanentes é tão desejável quanto o controle de falso-positivos na
criança com audição normal. Relatam, ainda, que estimativas de sensibilidade requerem
acerto de todos os casos verdadeiros e atenção para alguns casos de perdas progressivas,
principalmente no controle do desenvolvimento de neonatos e lactentes de alto risco.
Na Espanha, Marco et al (2004) estabeleceram um documento oficial de
recomendação da Comisión Para La Detección de La Hipoacusia en Recién Nacidos
(CODEPEH), para que houvesse controle de qualidade nos programas de Triagem
Auditiva Neonatal. Quanto aos aspectos qualitativos dos programas, estabeleceram a
detecção de todas as alterações auditivas superiores a 40 dBNA na melhor orelha na
fase de detecção. O método indicado foi a utilização de EOA e PEATE em caso de
falha. Também foi considerado aspecto de qualidade a detecção de alterações auditivas
antes do primeiro mês de idade, diagnóstico até os três meses e início da reabilitação aos
seis meses de idade. A fase de intervenção deve contar com profissionais experientes
para garantir o apoio às famílias, às escolas e a estimulação precoce adequada. O
percentual de falso-positivos deve ser inferior a 3%, não devem gerar encaminhamentos
além de 4% para diagnóstico e a proporção de falso-negativos deve ser 0%, conforme
recomendações do JCIH (2000).
Spivak e Sokol (2005) ressaltam que o acompanhamento da família do neonato
com diagnóstico de deficiência auditiva é tão importante quanto a própria TAN. Os
18
autores definem como neonatos de risco não só os casos que falham na triagem, mas
também aqueles que apresentam pelo menos um indicador de risco proposto pelo JCIH
(2000).
2.3 IMPLEMENTAÇÃO DOS PROGRAMAS DE TRIAGEM NEONATAL
Na implementação da TAN, exitem desafios a serem vencidos, segundo Finitzo
et al (1998), como o controle de população extensa, a cobertura populacional da área
rural, a cobertura da população de imigrantes com diferentes culturas e línguas, os
recursos financeiros limitados, a população sem residência física e a distância entre
hospitais e comunidades rurais. Para os autores, muitas dessas dificuldades são
superadas quando os programas são implementados em toda a nação.
Ainda segundo Finitzo et al (1998), as mudanças no protocolo ocorrem com a
prática da equipe e são esperadas de acordo com o decorrer dos programas, para
encontrar a melhor forma de funcionamento do PTAN. O monitoramento mensal traz à
luz os problemas, reexamina o protocolo e proporciona, por conseqüência, uma
diminuição das falhas.
Na implementação de um PTAN, o CBPAI (1999) recomenda priorizar a
triagem aos neonatos de risco para surdez para gradativamente ampliar o serviço para
todos os neonatos. Este comitê ainda ressalta a importância de uma equipe
multidisciplinar com médico otorrinolaringologista, fonoaudiólogo com experiência em
audiologia clínica e educacional, professores especializados, entre outros e recomenda a
criação de um Programa Nacional de detecção e intervenção auditiva precoce, por meio
de ações conjuntas entre o Ministério da Saúde e Educação.
19
Outros programas de Triagem Neonatal, em especial o Teste do Pezinho,
apresentam algumas semelhanças no que se refere às dificuldades e facilidades de
implantação, quando comparados à implantação da TAN.
Meirelles et al (2000) salientaram que, embora os programas de Triagem
Neonatal atuem com base em lei federal, ainda existem dificuldades no que se refere,
principalmente, ao tempo entre o diagnóstico das alterações e a chegada do resultado às
mãos do médico responsável pela criança, para que tenha início o tratamento
terapêutico. Esse tratamento evita, por exemplo, o déficit mental que o hipotiroidismo
acarreta. Nesse sentido, os autores ressaltam a importância da rede pública para garantir
as consultas médicas e de nutricionistas, além dos exames complementares para
acompanhamento. E finalizam referindo que, se não cumprirem seu papel de
diagnóstico em tempo hábil para a reabilitação, os Programas de Triagem Neonatal
ineficazes são piores que a ausência destes. Ainda no que se refere à Triagem Neonatal
com testes metabólicos para diagnóstico do hipotiroidismo congênito, Ramalho et al
(2000) descreveram as dificuldades de implementação do “Teste do Pezinho” no estado
de Sergipe, Brasil. Os autores avaliaram a cobertura na capital e no interior, o tempo
entre a coleta e o diagnóstico nos casos de alterações congênitas confirmadas e o tempo
entre a entrega dos resultados e a procura do médico para interpretação dos resultados.
A localização geográfica dos serviços de saúde e o acesso da população foram
apontados como fatores que dificultaram a implementação do programa. A
acessibilidade aos serviços de saúde é, pois, fundamental para que a equidade seja
preservada.
O JCIH (2000) cita que o sucesso no acompanhamento (follow-up) pode ser
prejudicado por fatores como falta de busca adequada de informações coletadas,
20
mudanças de nome do neonato ou endereço da família, falta de plano de saúde que dê
cobertura ao acompanhamento.
Thompson (2002), no Colorado, Estados Unidos, refere que ocorrem melhoras
graduais, mas significantes, nos níveis de falso-positivos à medida que avançam a
tecnologia e a metodologia do treinamento. Protocolos de reteste antes da alta ou a
triagem em duas etapas (EOA e PEATE em caso de falha) melhoram os níveis de falso-
positivos de 6 a 10% para níveis de 1 a 2%. Outros motivos para baixos índices de
encaminhamento e diminuição de falsos positivos seriam os treinamentos da equipe e
um sistema de coleta de dados eficaz. No que diz respeito aos registros de follow-up
pelos profissionais, muitas vezes o retorno ocorre, mas não é registrado no banco de
dados, o que gera controles incorretos. Para o autor, à medida que o PTAN evolui e se
torna mais conhecido pela equipe multidisciplinar, a pergunta: “Por que triar?” vai
sendo substituída por: “Como triar?”, para que se obtenham níveis cada vez mais baixos
de falso-positivos.
Costa Filho e Lewis (2003) afirmam que alguns aspectos são primordiais para o
sucesso da implantação de um PTAN: fluxograma previsto, inclusão e estudo do melhor
momento de realização da Triagem Auditiva na rotina hospitalar, divulgação do
programa para os pais antes e após o parto, autorização escrita, protocolos diferenciados
para grupos de alto risco e baixo risco, análise do custo-benefício e eficácia da triagem,
registro escrito no prontuário de todos os procedimentos realizados e resultados e
acompanhamento dos recém-nascidos cuja deficiência foi confirmada. A apresentação
ao hospital de relatórios mensais, semestrais e anuais, mostrando os resultados do
programa deve ser realizada para os parceiros, chefes de setores e diretores, para que
possam conhecer os benefícios e dificuldades encontradas no decorrer da implantação
do programa.
21
Durante et al (2004) revisaram alguns aspectos para o planejamento e a
implementação de um PTAN, entre eles: a determinação do melhor protocolo para o
hospital, a organização da equipe de trabalho, a integração multidisciplinar, a
comunicação com os familiares, a organização do banco de dados e a garantia de acesso
ao diagnóstico e à intervenção. Quanto ao protocolo, é necessário defini-lo de acordo
com o tempo de permanência do neonato no hospital. Quanto à organização da equipe
de fonoaudiólogos, é importante o revezamento para garantir a continuidade do
programa. Quanto à comunicação com os familiares, um bom contato na ocasião da
realização da TAN assegura maior adesão para o retorno em caso de reteste e, se
necessário, para diagnóstico, intervenção e acompanhamento, assim como a explicação
de possíveis falso-positivos minimiza a ansiedade da mãe e da família nos casos de
falha. Quanto à integração multidisciplinar, os autores ressaltam que o neonatologista,
geralmente, é o primeiro profissional a orientar a família sobre a importância da TAN,
sendo que a integração com outros profissionais (médicos e enfermeiros) garante o bom
andamento de um PTAN. Quanto à organização do banco de dados, a equipe do hospital
deve ser informada com relação aos resultados atingidos para garantir o envolvimento e
a melhoria do PTAN. Os autores finalizaram salientando que a TAN é somente o
primeiro passo e que o objetivo principal é promover o diagnóstico e a intervenção das
alterações auditivas congênitas.
22
2.4 PESQUISAS EM SERVIÇOS DE TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL
Doyle et al (1997) estudaram a relação entre alterações de orelha média e orelha
externa e os resultados no PEATE e EOA em 200 neonatos entre cinco e 48 horas de
vida. Aqueles que falharam na triagem auditiva foram submetidos à otoscopia
pneumática e limpeza do meato acústico externo. Nos resultados obtidos, 88,5%
passaram no PEATE e, após a limpeza, 91,5 % passaram na triagem. Nas EOA, 79%
passaram no primeiro teste, sendo que, após a limpeza, esse percentual subiu para 84% .
Nesse estudo, 13% apresentaram falha na triagem auditiva devido à presença de vérnix,
e 9%, devido à efusão de orelha média.
Em um estudo multicêntrico em onze hospitais no Texas, Finitzo et al (1998)
avaliaram 52.508 neonatos nascidos no período de 1994 a junho de 1997, tendo como
objetivo observar os pontos positivos e negativos do programa, que foi composto de três
estágios: 1) triagem neonatal antes da alta; 2) acompanhamento e diagnóstico no
período de uma semana a três meses após a alta; 3) serviço de intervenção, com seleção
de aparelhos de amplificação sonora individual e terapia fonoaudiológica . Todos os
neonatos foram triados com testes eletrofisiológicos ou eletroacústicos; ou seja, com
EOA ou PEATE. Em caso de falha, eram realizados os dois procedimentos. A TAN
ocorreu no berçário comum e na UTI Neonatal. Foram considerados no estudo: número
de nascidos triados, números de neonatos que passaram antes da alta, número de
neonatos que retornaram para acompanhamento, número de crianças identificadas com
deficiência auditiva. Dos 3,4% que falharam – 1.785 neonatos, 113 tinham deficiência
auditiva sensorioneural, numa prevalência de 2,1:1.000 nascimentos. É interessante
observar que, mesmo com todos os esforços do programa, cerca de 31% dos neonatos
que falharam não retornaram para acompanhamento. Os autores concluíram que a TAN
23
no berçário tem números baixos para falso-positivos, e pode ser realizada quando três
elementos estão presentes: envolvimento da equipe de audiologia, apoio do hospital e
gerenciamento de informações e dados.
Também Vohr et al (2000) realizaram um estudo multicêntrico com o objetivo
de pesquisar a prevalência de fatores de risco para alterações auditivas em grupos
distintos de berçário comum e UTI Neonatal. Foram avaliados 4.478 neonatos da UTI,
2.348 neonatos de berçário comum sem indicadores de risco e 353 neonatos do berçário
comum com indicadores de risco para a deficiência auditiva. Nos resultados, todos os
dez indicadores de risco estabelecidos pelo JCIH (1994) foram identificados nos
neonatos da UTI Neonatal. Os quatro indicadores mais comuns foram: medicamentos
ototóxicos (44,4%), muito baixo peso ao nascimento (17,8%), ventilação mecânica por
mais de cinco dias (16,4 %) e índices de APGAR zero a seis no primeiro e no quinto
minutos (13,9%). Em comparação, apenas seis indicadores de risco estavam presentes
no berçário comum: história familiar de alteração auditiva (6,6%), anormalidades
craniofaciais (3,4%), índices de APGAR zero a seis no primeiro e quinto minuto
(2,8%), síndromes (0,5%), medicações ototóxicas (0,2%) e infecção congênita (0,1%).
O estudo mostrou que o levantamento dos fatores de risco pode ser uma
ferramenta importante para os testes auditivos, uma vez que neonatos que os apresentam
podem ser mais propensos a alterações auditivas.
Ruggieri – Marone et al (2002) estudaram 174 recém-nascidos (RN) gerados por
mães com risco gestacional, por meio de EOAPD e pela observação do comportamento
auditivo com instrumentos musicais. Os sujeitos da pesquisa estavam em fase de alta
hospitalar e com idade corrigida igual ou maior que 37 semanas. Os autores
encontraram 23% de falha na primeira avaliação, sendo que, no reteste, após 30 dias,
66,8% destes que falharam passaram na triagem auditiva e 4,6% do total tiveram
24
alteração de orelha externa e/ou média. Os autores concluíram que as emissões
otoacústicas devem ser realizadas após a inspeção do meato acústico externo (MAE), e
que a avaliação comportamental não foi sensível às alterações de orelha média, pois
100% dos neonatos passaram nesse procedimento. Ressaltaram, ainda, que os fatores de
risco gestacionais não interferiram nas medidas de EOA. As falhas foram atribuídas à
presença de vérnix, descamação epitelial no MAE, alterações na membrana timpânica,
alterações de orelha média, não absorção do líquido amniótico e oclusão parcial ou total
do MAE por pequenas porções de resíduos, até aproximadamente o sétimo dia de vida
do recém-nascido. Até essa idade, os autores referem a eliminação natural dos resíduos
e absorção natural do líquido amniótico na cavidade da orelha média. As alterações
teriam ocasionado redução na intensidade ou abolição do sinal sonoro no MAE.
Garcia, Isaac e Oliveira (2002) realizaram estudo com 157 neonatos da UTI
Neonatal, Alojamento Conjunto e ambulatório em Ribeirão Preto, São Paulo, sendo que
78 dos sujeitos eram do gênero masculino (49,7%) e 79 do gênero feminino (50,3%) O
Grupo I foi composto por 43 nascidos a termo com peso adequado para a idade
gestacional - AIG ; o Grupo II foi composto por 79 nascidos pré-termos com peso
adequado para a idade gestacional - AIG - e o Grupo III foi composto por 35 pré-termos
considerados pequenos para a idade gestacional - PIG. O objetivo da pesquisa foi
avaliar a função auditiva periférica nos diferentes grupos por meio de EOAT e também
a influência das seguintes variáveis: idade gestacional e peso ao nascimento nos
resultados da triagem auditiva, assim como a influência de tipos de tratamento ligados à
tecnologia de assistência, como ventilação mecânica, administração de medicamentos
ototóxicos e permanência em incubadora. A primeira etapa constou de EOAT antes da
alta hospitalar e após a alta somente para neonatos que não puderam ser atendidos
durante o período de hospitalização. A segunda etapa constou de neonatos que falharam
25
e foram encaminhados para o ambulatório, onde foi realizado novo registro das EOAT
e, se necessário, EOAPD e PEATE, assim como exame otológico por médico otologista.
Nos resultados da primeira etapa, 95 % dos neonatos do Grupo I passaram na
TAN e 5% não concluíram a triagem auditiva. No Grupo II, 77,8% passaram, 18,4%
falharam e 3,8% não concluíram a triagem auditiva. No Grupo III, 83% passaram e 17%
falharam na TAN. Nos resultados finais dos três grupos, 74,8 % passaram e 12,4%
falharam na TAN. Foi observada uma prevalência de 8:1.000 de alterações
sensorioneurais e 15:1.000 de alterações condutivas.
Os autores concluíram, então, que os Grupos II e III ( neonatos pré-termos)
falham mais nas respostas de EOAT, são mais difíceis de serem avaliados e necessitam
de acompanhamento por um tempo mais prolongado. Além disso, ressaltaram que o
diagnóstico o mais cedo possível deve ser objetivo de toda equipe interdisciplinar.
Jakubiková et al (2003) avaliaram 3.048 neonatos com e sem indicadores de
risco para alterações auditivas em dois departamentos de Neonatologia e Ginecologia e
na UTI do Hospital Universitário de Bratislava, Eslováquia. A TAN foi realizada entre
o quarto e o 12º dia de vida após a alta, no Departamento de Otorrinolaringologia. O
protocolo utilizado foi a TAN com EOAT, reteste em um mês no caso de falha e
timpanometria e PEATE na manutenção da falha. Do total de neonatos, 150 (4,9%) não
passaram no teste e realizaram reteste, sendo 74 falhas unilaterais (2,4%) e 76 falhas
bilaterais (2,5%). No reteste, 91 passaram (3%), 30 (0,98 %) mantiveram a falha e 19
(12,7% do total de falhas) não retornaram para reteste, caracterizando perda de
seguimento. Na fase final, cinco lactentes foram diagnosticados com perda auditiva
sensorioneral moderada bilateral, onze com perda auditiva sensorioneural profunda
bilateral, três com perda auditiva sensorioneural profunda unilateral, dois com perda
26
auditiva condutiva unilateral e dois ainda não haviam realizado o PEATE,
caracterizando diagnóstico em andamento.
Os autores concluíram que, quando ocorre falha nas EOA, unilateral ou
bilateralmente, o esclarecimento e a orientação para os pais dos neonatos é fundamental
para que ocorra a finalização do diagnóstico.
Dias (2004) analisou criticamente o processo de implementação de um PTAN
em uma maternidade no interior do estado de Minas Gerais, Brasil. A análise utilizou os
marcadores de qualidade propostos pelo JCIH (2000), dentre eles o percentual de
neonatos triados antes da alta, triados antes de um mês e que não haviam passado na
TAN, retornando, então, para reteste e sendo encaminhados para diagnóstico. A
primeira etapa constou da análise das ações preliminares para viabilização da
implantação, em que foram realizados contatos com pediatras da região, cartas de
divulgação sobre o serviço, análise de planos de saúde e custeio do exame. A segunda
etapa constou da coleta de dados no berçário durante o período de maio de 2004 a abril
de 2005; durante esse período, foram agendados retestes após a alta, de preferência no
retorno ao hospital no dia do “Teste do Pezinho” ou visita ao obstetra. O Programa
avaliou 92 % dos neonatos nascidos no período, sendo que a aceitação dos pais para a
triagem auditiva aumentou nos últimos meses, e o índice de encaminhamento para
reteste foi inferior a 4% do valor total de neonatos triados. O autor concluiu que foram
necessárias modificações no protocolo anterior e que o apoio da equipe médica e
administrativa do hospital mostrou-se fundamental para o sucesso do programa, no que
se refere à divulgação e ao incentivo junto aos pais.
Lin et al (2004) avaliaram um PTAN realizado em dois hospitais e quatro
clínicas obstétricas em Taiwan, antiga república chinesa, no período de março de 2000 a
dezembro de 2002. Foram avaliados neonatos do berçário comum cujos pais aceitaram
27
custear a TAN com EOAT – utilizando equipamento ECO SCREEN (Madsen) – antes
da alta hospitalar/clínica. O protocolo usado foi EOAT na primeira etapa e PEATE na
segunda etapa, para os casos de falhas. Do total de 10.008 neonatos nascidos, 5.938
foram triados (59,3%), dos quais 3058 do gênero masculino (51,5%) e 2880 do gênero
feminino (8,5%). Destes, 5.403 passaram (91%), 535 falharam (9%) e 140 não
retornaram para reteste com um mês (26,2% do total de falhas). Dos 395 neonatos
retestados, 304 (5,12%) passaram no reteste e 91 (0,9%) falharam e realizaram PEATE.
Na etapa final, nove foram diagnosticados com deficiência auditiva (1,5:1.000). Para os
autores, o programa ocorreu devido ao esforço conjunto dos hospitais e das clínicas
obstétricas, e também dos pais, que pagaram pelo exame, sendo que, se houvesse um
suporte de financiamento do governo, a abrangência do PTAN poderia ser maior.
Linos et al (2005) descreveram os resultados dos dois primeiros anos de Triagem
Auditiva Neonatal Universal em Cantábria, Espanha, em um estudo multicêntrico com
participação de hospitais públicos e privados, no período de abril de 2001 a março de
2003. O estudo foi descritivo e avaliou 8.836 neonatos, para realizar o diagnóstico de
alterações congênitas permanentes de 40 dB ou mais, uni ou bilaterais, e iniciar o
tratamento precoce. No caso de neonatos sem indicadores de risco, o programa constou
de cinco níveis: 1º) EOAT com equipamento Echocheck, marca Otodynamics ; 2º)
confirmação das falhas com reteste ; 3º) diagnóstico com PEATE ; 4º) tratamento; 5º)
evolução. E no caso dos neonatos com indicadores de risco para deficiência auditiva, os
níveis foram semelhantes, porém o PEATE foi o primeiro exame realizado. Os
resultados do estudo mostraram que houve uma cobertura de 98,4 a 99,5 % dos
neonatos nascidos naquela província, alcançando a TANU. Das 8.836 triagens, 96,1%
passaram (n=8494) e 3,9% falharam (n=342). Houve 12,8% de perda de seguimentos do
total de falhas. Dos neonatos que passaram para o terceiro nível foram realizados 298
28
retestes, dentre os quais foram confirmados 12 casos de deficiência auditiva
permanente, sendo uma delas unilateral, com uma prevalência de 1,38 perdas auditivas
para cada 1.000 nascimentos. Dos RN avaliados, 60% foram diagnosticados antes dos
três meses de idade e 100 % antes dos sete meses. No que diz respeito à reabilitação,
50% iniciaram-na antes dos seis meses de idade e 90% antes de um ano. Foram
encaminhadas para implante coclear três crianças, e duas realizaram a cirurgia
respectivamente aos 11 e aos 13 meses de idade.
O estudo concluiu que o objetivo foi cumprido no primeiro e segundo nível, não
se alcançando o índice de continuidade previsto para o terceiro nível, nem o acesso ao
tratamento aos seis meses de idade. Porém, os resultados mostraram-se favoráveis se
comparados a outros estudos publicados. No que diz respeito aos indicadores de risco,
cinco dos doze casos não os apresentaram, o que reforça que a TAN deva ser universal.
Durante et al (2005) analisaram as características das EOAT em 1.000 lactentes
no período de março a julho de 2003 em um hospital em São Paulo, Brasil, dentre os
quais 887 não apresentavam indicadores de risco para alterações auditivas e 113
apresentavam pelo menos um desses indicadores. As EOAT foram realizadas próximo à
alta hospitalar, entre 48 e 60 horas de vida, ou em ambulatório, entre duas e oito
semanas de vida. Quanto ao gênero, 511 foram do gênero masculino(51,1%) e 489 do
gênero feminino (48,9%). Nos resultados, obtiveram-se maiores níveis de resposta no
gênero feminino e na orelha direita. Esses dados estão de acordo com outros estudos,
ressaltando que a sensibilidade auditiva é maior no gênero feminino. Não foram
observadas diferenças entre respostas dos neonatos com e sem risco auditivo, entre
nascimentos a termo e pré-termo ou em neonatos com e sem intercorrências na gestação
e período perinatal. Para os autores, os dados similares no neonato a termo e pré-termo
sugerem que, ao nascimento, a maturação funcional das CCE já está completa. Com
29
base nesses dados, concluíram que os critérios de passa-falha na TAN, por meio de
EOAT, poderiam ser adotados de forma universal.
Habib e Abdenlgaffar (2005) realizaram a TAN em um Hospital em Jeddah,
oeste da Arábia Saudita, no período de setembro de 1996 a fevereiro de 2004. O
protocolo utilizado foi a realização de EOAT, imitanciometria antes do reteste com
EOAT nos casos de falha e PEATE nos casos de falha no reteste. De 11.986 neonatos
triados, houve falha em 1043 (8,7%). O reteste foi realizado no quinto dia de vida.
Houve manutenção de 300 neonatos com falha (2,5%). Até os cinco meses de vida,
todos os lactentes que falharam no reteste foram encaminhados para diagnóstico com
PEATE. Destes, 278 (2,3%) passaram e 22 (0,18%) mantiveram a falha. Do total, dois
lactentes (0,01%) tinham perda auditiva unilateral e 20 (0,17 %) tinham perda auditiva
bilateral. A variação de ambos os grupos foi: grau leve (2 casos), moderado (4 casos),
severo (7 casos) e profundo (9 casos). O estudo não especificou o índice de alterações
condutivas. A idade média do diagnóstico foi 5,5 meses. A prevalência de alterações
auditivas sensorioneurais foi de 1,8:1.000 nascidos vivos. Os autores concluíram que a
incidência de alterações auditivas foi significativa e que a TAN com EOAT deveria ser
parte da rotina médica na Arábia Saudita.
Pádua et al (2005) apresentaram os resultados da implantação de um PTAN, no
ano de 2003, no Hospital das Clínicas, em São Paulo, Brasil, bem como as dificuldades
mais freqüentes encontradas em um período de nove meses consecutivos, sendo então
avaliados 1.127 neonatos. A TAN foi realizada antes da alta hospitalar, com o neonato
no mínimo com 48 horas de vida, após otoscopia realizada pelo médico
otorrinolaringologista, seguida de limpeza do MAE, quando necessário. Em seguida, foi
realizada EOAPD por meio de equipamento ERO SCAN –MAICO e avaliação
comportamental por meio de pesquisa do RCP com agogô em forte intensidade. Os
30
neonatos que falharam foram encaminhados para realização de PEATE. Do total, 90,5%
(1.020) passaram na TAN com EOAPD e 9,5 % (107) falharam em uma ou em ambas
as orelhas. No que se refere ao RCP, 98,2 % (1.107) tiveram RCP positivo, 0,9% (10)
não foram avaliados por problemas técnicos não explicitados na pesquisa e 0,9 % (10)
falharam nessa avaliação. Das 107 falhas, 1,8% (21) passaram no reteste, 0,97% (11)
mantiveram a falha e foram encaminhados para realização do PEATE, 2% (23) foram
encaminhados diretamente para diagnóstico audiológico em ambulatório e 4,6% (52)
não retornaram, num total de 48,6 % das falhas que não realizaram reteste. Dos 32
encaminhados para realização de PEATE, 16 não retornaram após a realização do
exame, nove (0,8%) apresentaram exame normal, cinco (0,4%) apresentaram perda
auditiva condutiva, um (0,09%) apresentou disfunção sugestiva de imaturidade e um
(0,09%) apresentou perda auditiva sensorioneural grau profundo bilateral, com uma
prevalência 0,9:1.000 para alterações sensorioneurais e 4,4:1.000 de alterações
condutivas. Os autores concluíram que os achados para alterações sensorioneurais
estavam de acordo com os encontrados na literatura e que o PTAN deve ser um trabalho
multidisciplinar.
Wroblewska – Seniuk et al (2005) avaliaram os resultados do PTAN realizado
por meio de EOAT na primeira etapa e PEATE na segunda etapa, entre outubro de 2002
e setembro de 2003, em 5601 neonatos da Maternidade do Hospital Universitário de
Poznan, Polônia. O PTAN cobriu 98% dos neonatos nascidos nesse período (5.601 de
5.695), que foram avaliados com o equipamento ERO SCAN (MAICO). Os neonatos do
berçário comum foram triados entre o segundo e o terceiro dia de vida, e os neonatos da
UTI, quando as condições gerais apresentaram-se estáveis. Os autores obtiveram 3,9 %
(219) de alterações unilaterais e 2,45 % (137) de alterações bilaterais. A prevalência no
31
berçário comum foi de 3,56 % e na UTI, de 24,9%, sendo que a causa de falso-positivos
foi a desobstrução incompleta dos fluidos de orelha média da fase fetal.
Para os autores, os PTANUs são criticados devido aos altos índices de falso-
positivos, que, de fato, podem trazer rótulos patológicos desnecessários, identificando
neonatos com audição normal como suspeitos de alterações auditivas. Entretanto,
ressaltaram que um PTAN em dois estágios de protocolos de testes reduz os falso-
positivos. Além disso, o reteste é importante para diminuir o encaminhamento para
realização de PEATE.
Em Oman, Oriente Médio, Khanderkar et al (2006) apresentaram a experiência
da TAN em todo país, realizada de janeiro de 2002 a dezembro de 2003, em três etapas.
Na etapa 1, foram utilizadas EOA com teste e reteste antes da alta, sendo que as falhas
foram encaminhadas à etapa 2. Na etapa 2, além da avaliação otológica, foi realizado o
segundo reteste após seis semanas. Todas as falhas no segundo reteste foram
encaminhadas à etapa 3, com realização de PEATE. Como resultados, foram obtidos
66,6 % de cobertura na etapa 1 (21.387 de 32.125 neonatos), com significativa variação
regional. Do total de 21.387 neonatos, em 2.287 (10,7%) havia suspeita de alteração
auditiva no teste e 262 (1,2 %) mantiveram falha no primeiro reteste e foram
encaminhados à etapa 2. Nesta etapa, 55 (0,26 %) mantiveram falha e foram
encaminhados à etapa 3. Destes, 10 neonatos não retornaram ao acompanhamento e oito
não finalizaram a bateria de exames, totalizando perda de seguimento de 32,7% do total
de falhas. Dos 36 neonatos que fizeram PEATE, dez tiveram resultados normais, seis
tiveram deficiência auditiva sensorioneural, em 17 crianças foi detectada otite média de
efusão e em três, atresia de orelha média. A prevalência de alteração auditiva foi de 1,2
:1.000. Os autores concluíram que, nessa região, a TANU foi benéfica, embora tenham
encontrado alguns problemas, como o planejamento insuficiente e evasão entre as
32
etapas, sendo o retorno para acompanhamento um dos grandes desafios para o PTAN.
Ressaltaram, ainda, que o PTAN só estará completo quando houver facilidades para
reabilitação das crianças diagnosticadas.
Korres et al (2006) avaliaram um PTAN com EOA na Maternidade do Hospital
Iaso, em Atenas, Grécia e compararam a relação entre a TAN antes da alta hospitalar,
no segundo ou terceiro dia de vida, com teste e reteste realizados um mês após o
nascimento. Todas as crianças a termo triadas por um período de dois anos e que
falharam no teste após uma ou mais sessões com EOAT foram incluídas no estudo. Os
neonatos foram retestados um mês após a alta. Dos 25.032 neonatos, 2.432 (9,7%)
necessitaram de reteste. Destes, após reteste na segunda sessão, 534 (2,1 %) foram
encaminhados para reteste após um mês. Porém, somente 223 (41,8 % do total de
encaminhados) retornaram para acompanhamento. Destes, 59 (0,23%) falharam e foram
encaminhados para diagnóstico audiológico. O resultado final revelou 31 alterações
bilaterais (1,2:1.000) e 28 alterações unilaterais (1,1 : 1.000), num total de 2,3 alterações
para cada 1.000 nascidos vivos. Foi possível concluir, então, que os encaminhamentos
para diagnóstico diminuem quando se realiza o PTAN em duas etapas e com a
utilização de reteste após um mês.
De Capua et al (2007) analisaram a eficácia de um PTAN em Siena, área do sul
da região da Toscana, Itália, com a participação de três hospitais, no período de abril de
1998 a julho de 2006. De 21.125 neonatos nascidos vivos, foram triados 19.700
(93,2%de cobertura), dos quais 9986 do gênero masculino (50,7%) e 9714 do gênero
feminino (49,3%), com um protocolo em duas etapas: EOAT no teste e reteste, em caso
de falhas, e PEATE na manutenção das falhas e em neonatos que apresentassem
indicadores de risco. Dos 19.700 neonatos triados, 1549 (7,9%) falharam e foram
encaminhados para reteste. Destes, 255 (16,4% das falhas) não retornaram para reteste,
33
com perda no seguimento. No reteste, 192 (0,97%) mantiveram a falha e foram
encaminhados para realização do PEATE. Dos 19.700 neonatos triados, 1344 (6,8%)
apresentaram risco para alterações auditivas, sendo este grupo também encaminhado
para realização do PEATE. Sendo assim, 1536 neonatos realizaram o PEATE, sendo
diagnosticados 35 casos de deficiência auditiva, com uma prevalência de 1,8:1.000 - 24
casos de perda auditiva bilateral e 11 casos de perda auditiva unilateral. Os autores
concluíram que o protocolo em duas etapas é possível e pouco invasivo, além de
garantir a detecção precoce de alterações auditivas congênitas.
____________________________________________________________
3-MATERIAL E MÉTODO
35
A presente pesquisa foi avaliada e autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da PUC – SP (parecer nº 044 / 2006 – anexo 1). A análise dos dados foi autorizada pelo
hospital (anexo 2) e pela Clínica do Centro Médico (anexo 3), que fica ao lado do
hospital, e com isso foi possível descrever o percurso da implantação ao funcionamento
da triagem auditiva e seus achados audiológicos.
Trata-se de um estudo retrospectivo, de caráter transversal.
2.1 LOCAL
A pesquisa retrospectiva foi realizada com neonatos de um hospital da rede
privada na cidade de Salvador. Trata-se de um hospital de grande porte, fundado há 17
anos, com uma média de 100 a 150 nascimentos ao mês, que atende usuários da classe
média em regime de convênio médico ou de rede particular. O hospital dispõe de
alojamento conjunto e de um Centro Médico anexo ao hospital, o que facilitou o
atendimento ambulatorial para os neonatos que falharam na TAN, assim como para
aqueles que foram orientados a realizá-la após a alta hospitalar. O histórico de todo o
processo de implantação e as modificações do PTAN do ano de 2000 a 2006 foram
relatados no presente estudo.
2.2 CASUÍSTICA
Dos 8.033 nascimentos ocorridos na maternidade do hospital em foco, no
período de 2001 a 2006, a TAN foi realizada em 4.997 neonatos e lactentes.
36
Além de análises descritivas dos achados da presente pesquisa, também foi feita
uma análise inferencial, sendo elaboradas quatro planilhas em software Excel e
analisados os resultados quanto à época de realização da triagem; ou seja, antes da alta
hospitalar, denominado Grupo I (pré-alta), e após a alta hospitalar, em ambulatório do
Centro Médico anexo ao hospital, denominado Grupo II (pós-alta).
Quanto ao local de origem, os neonatos e lactentes foram divididos em neonatos
que passaram pela UTI para recém-nascidos, denominado Grupo A e neonatos que
ficaram em Berçário Comum, denominado Grupo B. Sendo assim, para cada um dos
seis anos de pesquisa, foram formados quatro grupos:
- Grupo AI - neonatos e lactentes da UTI Neonatal triados antes da alta hospitalar
- Grupo AII - neonatos e lactentes da UTI Neonatal triados após a alta hospitalar
- Grupo BI - neonatos do Berçário Comum triados antes da alta hospitalar
- Grupo BII - neonatos e lactentes do Berçário Comum triados após a alta
hospitalar
2.3 PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE DE DADOS
3.3.1 IMPLANTAÇÃO E EVOLUÇÃO DO PROGRAMA DE TRIAGEM
AUDITIVA NEONATAL
A partir dos registros pessoais e de memória da pesquisadora, foram descritos o
processo e a evolução da implantação da TAN, desde o ano de 2000 até 2006, sendo que
os dados foram então apresentados em intervalos de anos. Para tanto, foram utilizadas
como base no relato algumas categorias, como equipe de trabalho, rotina, aplicação de
protocolo proposto e ações de capacitação e estudos.
37
Também foram abordadas as decisões tomadas quanto aos protocolos a serem
implementados, as dificuldades e os aspectos facilitadores para a implantação e a
continuidade do PTAN. Com isso, foi possível resgatar o contexto histórico dessa
implantação no hospital em foco.
3.3.2 ACHADOS AUDIOLÓGICOS E CRITÉRIOS DE QUALIDADE
Os resultados da triagem auditiva foram analisados de acordo com os seguintes
aspectos:
• Número de neonatos e lactentes triados em relação ao número de nascidos no
hospital no período em estudo;
• Número de neonatos e lactentes em cada um dos quatro grupos acima
descritos, segundo: ano de nascimento; sexo; idade de realização da triagem
auditiva; resultados na triagem; comparação entre neonatos e lactentes
encaminhados para reteste e perda no seguimento pelo não comparecimento;
encaminhamento para diagnóstico e resultado final em caso de falhas;
• Comparação entre os fonoaudiólogos que realizaram o exame no teste e no
reteste;
A – Procedimentos de Triagem e critérios de Passa-Falha.
- Registro das Emissões Otoacústicas por estímulos transientes registradas com
equipamento automático Echocheck – marca Otodynamics, seguindo o critério
de passa/falha sugerido pelo fabricante: estímulo luminoso de cor verde do
painel como passa (relação sinal – ruído = ou maior que 6 dB), luz amarela do
painel como passa parcial ( relação sinal – ruído entre 5 e 3 dB), luz vermelha
38
do painel como exame inválido por excesso de ruído ou intensidade do
estímulo inadequado, término do exame sem nenhum dos resultados descritos
acima como falha.
- Observação do reflexo cócleo-palpebral com percussão do agogô em forte
intensidade, idealmente alcançando uma intensidade superior a 90 dBNPS, a
20 centímetros do pavilhão auricular, no plano lateral, com o neonato ou
lactente deitado no berço do Berçário Comum ou UTI Neonatal e sentado
com apoio no colo da mãe no atendimento ambulatorial. Foi considerado passa
o piscar de olhos, que se caracterizou como a contração do músculo orbicular,
observada por meio de movimentação palpebral.
Em caso de passa nos dois procedimentos (EOAT + RCP), a família recebeu o
resultado (anexo 4) e uma tabela de acompanhamento de desenvolvimento de
audição e linguagem (anexo 5), além de orientação para a próxima triagem
auditiva na idade pré-escolar. Em caso de falha unilateral ou bilateral, em um
ou nos dois procedimentos, a família foi agendada para retornar no período de
oito a 15 dias para reteste. Se no reteste houve manutenção da falha, foi feito
encaminhamento para diagnóstico.
B – Procedimentos de diagnóstico
Após ser realizado o reteste com equipamento de EOAT, Echocheck –
Otdynamics, foi avaliado o percurso do lactente, desde a falha na triagem auditiva até a
conclusão do diagnóstico, categorizando o resultado como perda auditiva condutiva,
perda auditiva sensorioneural ou sem perda auditiva. O diagnóstico audiológico, quando
necessário, foi constituído de: consulta otorrinolaringológica, realização da
39
timpanometria, do registro do PEATE e da audiometria de observação das respostas
comportamentais em campo livre.
C – Procedimentos de intervenção e acompanhamento (Follow-up)
Nos casos de perdas condutivas, foram realizados retestes e encaminhamento
para tratamento médico. Nos casos de perdas sensorioneurais, os lactentes foram
encaminhados para seleção e adaptação de AASI. Os dados foram descritos em tabelas
com estudo de porcentagem de neonatos e lactentes:
- Triados em relação ao número de nascimentos do hospital;
- Que passaram no teste;
- Que falharam no teste e foram encaminhados para reteste;
- Que não retornaram para reteste (perda de seguimento);
- Que passaram no reteste;
- Que falharam no reteste e foram encaminhados para diagnóstico;
- Que tiveram resultados normais na fase de diagnóstico;
- Identificados com alterações auditivas na fase de diagnóstico e tipos.
____________________________________________________________
4-RESULTADOS
41
4.1 IMPLANTAÇÃO E EVOLUÇÃO DO PROGRAMA DE TRIAGEM
AUDITIVA NEONATAL
Implantação da TAN no ano de 2000
No ano de 2000, ocorreu o estudo piloto para implantação do programa pela
equipe multidisciplinar, sendo definidos protocolos e rotinas, assim como o treinamento
dos profissionais envolvidos, por meio da parceria com os neonatologistas do hospital,
em reuniões para troca de informações. Essas reuniões com a equipe médica tiveram
como objetivo explicar que a avaliação auditiva proposta utilizaria testes auditivos
objetivos(emissões otoacústicas), complementados com avaliação comportamental. Esse
protocolo foi bem aceito pela equipe.
A proposta inicial consistia em implementar a TAN na UTI e estendê-la
gradualmente para o berçário comum. Ocorreram, então, reuniões para estudo do
fluxograma da UTI para recém-nascidos, com o intuito de se avaliar qual o melhor
momento de realização da TAN. Também foram analisados os protocolos, para escolha
dos mais adequados, sendo estes: realização da EOAT e a observação do RCP na fase
de pré-alta, ou seja, quando os neonatos se encontrassem com o quadro estável,
próximos da alta hospitalar, sem utilização de sonda naso ou orogástrica, já tendo
encerrada a utilização de antibioticoterapia e a permanência na incubadora. Também foi
proposto pela equipe de neonatologistas, desde o início, que o médico conversaria com
os pais sobre a importância da realização da triagem auditiva e que o contato com a
42
fonoaudióloga só ocorreria se os pais assim o desejassem. Esta prática ainda perdurava
na ocasião desta pesquisa.
A utilização de um folheto informativo disponibilizado pelo GATANU (2005)
também foi considerada importante para esclarecer aos pais possíveis dúvidas sobre a
TAN; este folheto ainda é utilizado no hospital do estudo.
Em relação ao berçário comum, foi definido com a equipe de neonatologia que os
pais passariam a receber uma requisição médica para a realização da TAN após a alta
hospitalar, assim como as requisições para o Teste do Pezinho e para algumas vacinas, o
que já era uma rotina da alta. Essas orientações eram dadas pelo neonatologista, que
também ressaltava a importância de realizar a TAN ainda no primeiro mês de vida.
As primeiras reuniões com a equipe interdisciplinar (enfermagem, auxiliar de
enfermagem e fisioterapeuta) tiveram como foco o embasamento sobre a importância
da audição para o desenvolvimento de fala e linguagem, a orientação sobre os
indicadores de risco para alterações auditivas e explicações a respeito de como a TAN
poderia ser realizada na rotina da UTI, sendo avaliados o melhor momento para isso e o
tipo de equipamento a ser utilizado. Houve, de fato, uma importante troca de
experiências entre os profissionais envolvidos, todos contribuindo com informações; por
exemplo, sobre a rotina de limpeza das mãos e utilização de normas de biossegurança a
serem igualmente observadas na implementação do PTAN.
Ainda em 2000, teve início a busca pela extensão para cobertura dos convênios,
pois até então as EOA não eram realizadas na clínica. Gradualmente, os convênios
foram autorizando o exame, com exceção de alguns poucos convênios que exigiam
relatório médico e só o autorizavam mediante indicadores de risco.
43
Anos de 2001 a 2005
Em janeiro de 2001, mais uma fonoaudióloga e uma médica
otorrinolaringologista começaram a atuar no PTAN. A equipe, então, passou a contar
com duas fonoaudiólogas e dois otorrinolaringologistas, sendo que estes últimos
realizavam as consultas com os neonatos que falhavam no teste e no reteste.
As idas à UTI Neonatal aconteciam sempre que os pais eram informados sobre a
triagem e desejavam realizá-la, geralmente em data próxima à alta hospitalar. Os pais
assinavam um termo de consentimento autorizando a chamada da fonoaudióloga para
realização da triagem. A coleta de dados no prontuário inicialmente constava do nome
completo, peso ao nascimento, gênero, dados relativos à prematuridade, dados de saúde
perinatal, malformações, antibioticoterapia e dados de saúde da gestante. Todos os
neonatos e lactentes que falhavam em algum procedimento – EOA ou RCP – eram
encaminhados para reteste após a alta. Em caso de falha no reteste, eram encaminhados
para realização do PEATE e consulta com otorrinolaringologista, além de
imitanciometria, por solicitação médica. O resultado da TAN era registrado no
prontuário do neonato.
Em julho de 2001, a equipe de fonoaudiólogos recebeu o convite para participar
do Curso de Gestantes. Essa prática ainda ocorria na ocasião deste estudo, no período de
uma vez por mês. Além de tratar da triagem auditiva, nesses encontros eram abordados
temas como: percepção auditiva do feto ainda na vida intra-uterina; importância da
detecção precoce das alterações auditivas e aquisição da linguagem como uma
construção que ocorre a partir de sons percebidos diariamente.
44
A idéia de informar sobre a triagem auditiva aos pais antes do nascimento foi
demonstrando ser interessante, pois muitos deles acabaram por incorporá-la como um
teste de rotina.
Assim, em agosto de 2001, foi realizada a primeira triagem auditiva no berçário
comum devido, justamente, ao desejo dos pais, que a solicitaram ao neonatologista, pois
tinham ouvido falar do procedimento no curso de gestantes. Essa solicitação continuou
ocorrendo no decorrer dos anos, sendo que a adesão de um número maior de
atendimentos no berçário comum foi gradual.
Ao longo dos anos, o apoio dos pediatras também foi crescente. A maioria das
famílias que chegava para as primeiras triagens vinha por indicação do neonatologista
no momento da alta ou pela divulgação no Curso de Gestantes. Porém, com o passar
tempo, os pediatras também passaram a indicar o procedimento.
A partir de 2002, foram enviados relatórios anuais à coordenação médica, sobre
os atendimentos do PTAN, contendo número de atendimentos em relação ao número de
nascidos no hospital, tanto do berçário comum quanto da UTI. Para melhor visualização
dos atendimentos, optou-se pela divisão de neonatos de dois a 28 dias, e de lactentes, de
29 dias ou mais. Na ocasião deste estudo, ainda era feita essa apresentação do total de
atendimentos dentro do hospital e após a alta, já que a prioridade do PTAN era ampliar
os atendimentos para a fase de pré-alta, para que houvesse maior cobertura da TAN,
objetivando alcançar a TANU. Os relatórios sempre foram muito bem recebidos pela
equipe médica, que incentivava uma cobertura cada vez maior para a triagem,
principalmente na UTI, sempre visando a universalidade por meio de aumento gradativo
dos neonatos triados.
45
Em 2003, ampliou-se a coleta de dados dos neonatos e lactentes da UTI, sendo
acrescentados alguns indicadores de risco propostos pelo JCIH (2000), como Apgar no
primeiro e quinto minutos, tempo de uso de incubadora, ventilação mecânica. A partir
deste período, os neonatos e lactentes que possuíam um ou mais indicadores de risco
foram encaminhados para realização de PEATE após a alta hospitalar, mesmo com
EOA e RCP presentes. Alguns realizaram o referido exame no serviço, outros em
lugares diversos, sendo que algumas vezes traziam o resultado para registro.
Em setembro de 2003, foi realizado o primeiro curso de Triagem Auditiva
Neonatal em Salvador, ministrado pela equipe do PTAN do hospital em estudo. Esse
curso foi importante para ampliar as informações aos profissionais da área, sendo
destinado a médicos(neonatologistas,pediatras e otorrinolaringologistas),fonoaudiólogos
e outros profissionais da área de saúde.
Em dezembro de 2003, mais uma fonoaudióloga começou a fazer parte do
PTAN, ampliando o quadro para três fonoaudiólogas.
Em 2004, foi realizada uma reportagem em um jornal local sobre a importância
da detecção precoce das alterações auditivas. A divulgação desse procedimento
diagnóstico nos meios de comunicação foi, de fato, muito importante, pois, a partir
desse registro na mídia, pais que leram a reportagem buscaram o serviço da TAN.
Ainda em 2004, fomos convidados a proferir uma palestra sobre a TAN no
Congresso Baiano de Pediatria. Este evento foi muito importante para divulgar a
importância da detecção das alterações auditivas o mais cedo possível para pediatras de
todo estado.
46
Ano de 2006
Em janeiro de 2006, houve uma mudança no protocolo do PTAN. A partir
desta data, a equipe de fonoaudiologia começou a realizar uma visita diária ao berçário
comum, durante cinco dias por semana, para verificar quais as famílias que desejavam
realizar a TAN. O protocolo adotado foi a realização do procedimento somente para os
neonatos com tempo de vida próximo a 48 horas, com o intuito de diminuir índices de
falso-positivos devido a vérnix no meato acústico externo. Assim, embora os
atendimentos após a alta continuassem, o ano de 2006 foi um marco na diminuição
desses atendimentos e no aumento daqueles realizados antes da alta no Berçário
Comum.
4.2 RESULTADOS AUDIOLÓGICOS E CRITÉRIOS DE QUALIDADE
A amostra deste estudo foi composta de 4.997 neonatos e lactentes, atendidos no
período de 2001 a 2006. Todas as análises estatísticas foram realizadas com a utilização
do software R 2.0.1. Fixou-se o nível de significância em 5 % ( 0,05 ).
Em relação à divisão por gênero, observou-se que a amostra estudada foi
simétrica, com quantidade equilibrada de sexo masculino e feminino (gráfico1).
47
Gráfico 1. Distribuição dos neonatos e lactentes de acordo com o gênero.
No que diz respeito ao número de triagens realizadas por ano, houve um crescimento
significativo. Assim, no ano de 2001, 38,9% do total de nascidos realizaram a TAN,
passando para 79,5% em 2006, com valor médio de aceitação de 62,2% (tabela 1 e
gráfico 2).
Tabela 1. Distribuição de todos os neonatos e lactentes que realizaram TAN de acordo
com o ano de nascimento.
Ano de
nascimento
Número total
de triados
Número total
de nascidos
% de triados em
relação aos nascidos
2001 566 1.456 38,9
2002 810 1.385 58,5
2003 847 1.353 62,6
2004 955 1.400 68,2
2005 815 1.176 69,3
2006 1.004 1.263 79,5
TOTAL 4.997 8.033 ---
Feminino
48,5%
Masculino
51,5%
Feminino
Masculino
48
Gráfico 2 .Distribuição de neonatos e lactentes que realizaram TAN de acordo com o
ano de nascimento
Em relação ao local de origem (Berçário Comum ou UTI Neonatal) e à época de
realização da TAN (antes da alta ou após a alta), observou-se que os neonatos da UTI
Neonatal foram mais triados dentro do hospital, na pré-alta (75%), em relação ao
percentual triado após a alta hospitalar, no ambulatório (25%). Quando comparados ao
número de triagens ocorridas na pré-alta para os neonatos do Berçário Comum (28,5%),
esses valores foram inversamente proporcionais, sendo que, em sua maioria, esse grupo
foi avaliado após a alta hospitalar em triagem ambulatorial (71,5%). No total, 34,8%
dos neonatos de ambos os grupos - Berçário Comum e UTI Neonatal - foram triados na
pré-alta e 65,2% na pós-alta. (tabela 2 e gráfico 3)
49
Tabela 2. Distribuição dos neonatos e lactentes de acordo com o local de origem e a
época de realização da TAN.
Local de origem
Berçário comum UTI Neonatal
Total
Época de realização
da TAN
n n n %
Pré-alta 1.233 506 1.739 34,8
Pós-alta 3.089 169 3.258 65,2
TOTAL 4.322 675 4.997 100,0
n = número da população do estudo; % = percentagem.
Gráfico 3. Distribuição dos neonatos e lactentes de acordo com o local de origem e a
época de realização da TAN.
Em relação às triagens auditivas realizadas no Berçário Comum, houve, de fato,
uma aceitação crescente ao longo dos anos, iniciando com 37,1% e chegando a 80% de
aceitação em 2006. As triagens foram realizadas na pós-alta, em sua maioria. Somente
no ano de 2006 a TAN na pré-alta foi maior (Tabela 3 e gráfico 4).
Tabela 3 – Distribuição dos neonatos e lactentes dos grupos de Berçário Comum (BI e
BII) e época de realização da TAN.
Ano
BI
Pré-alta
BII
Pós-alta
Total
N total
Berçário
Comum
%
aceitação da TAN
Berçário Comum
2001 13 455
468
1260
37,1
2002 76 626
702
1244
56,4
2003 168 565
733
1168
62,7
2004 237 580
748
1192
62,7
2005 177 536
713
1020
69,9
2006 562 327
889
1111
80,0
TOTAL 1.233 3.089
4.322
6.995
---
BI = pré alta –Berçário Comum / B II = pós-alta – Berçário Comum
Pré-alta
34,8%
Pós – alta
65,2%
50
Gráfico 4 – Distribuição dos neonatos e lactentes dos grupos de Berçário Comum (BI e
BII) e época de realização da TAN.
Em relação às triagens na UTI Neonatal, houve uma simetria no total de
neonatos e lactentes testados ao longo dos anos. O índice de aceitação apresentou
crescimento, sendo que em 2001 foi de 50%, chegando a 75,7% em 2006. As triagens
na pré-alta foram maiores em número para todos os anos, o que é considerado pela
literatura como o ideal para esse grupo (Tabela 4 e gráfico 5).
Tabela 4 – Distribuição dos neonatos e lactentes dos grupos de UTI Neonatal (AI e AII )
e época de realização da TAN.
Ano
AI
Pré-alta
AII
Pós-alta
Total
n. total
UTI
Neonatal
%
Aceitação da
TAN
UTI Neonatal
2001 68 30 98 196 50
2002 73 35 108 141 76,6
2003 92 22 114 185 61,6
2004 95 43 138 208 66,3
2005 85 17 102 156 65,4
2006 93 22 115 152 75,7
TOTAL 506 169 675 1.038 ---
AI = pré-alta e UTI Neo / AII = pós-alta e UTI Neo
51
Gráfico 5 – Distribuição dos neonatos e lactentes dos grupos de UTI Neonatal (AI e
AII) e época de realização da TAN.
Quanto ao atendimento realizado pelas fonoaudiólogas da equipe, foi feita uma
análise para observar possíveis falhas de procedimentos, tanto no teste quanto no
reteste. Constatamos, então, que houve diferenças estatisticamente significantes nas
falhas da orelha esquerda, quando aplicado o teste exato de Fisher. Ao se avaliar o
índice de falhas, observou-se que a fonoaudióloga 3 obteve maior índice de falhas nos
testes da orelha esquerda. Não foram observadas diferenças estatisticamente
significantes no reteste com a mesma análise.(tabelas 5 e 6).
52
Tabela 5 - Distribuição dos resultados dos testes de acordo com a fonoaudióloga.
Fonoaudióloga
Fono 1 Fono 2 Fono 3
Resultados
% % %
EOA orelha direita
(p=0,82)
Passou 97,1
97,1 96,7
Falhou 2,9
2,9 3,3
EOA orelha esquerda
*
(p=0,03)
Passou 97,8
97,0 95,9
Falhou 2,2
3,0 4,1
RCP
(p=0,55)
Passou 97,8
97,9 97,1
Falhou 2,2
2,1 2,9
% : percentagem . - P-valor < 0,05 (Teste Exato de Fisher).
Níveis descritivos (p-valor) para as inferências estatísticas das diferenças de proporções
da Tabela 5.
Variáveis P-valor
EOA orelha direita 0,82
EOA orelha esquerda 0,03
RCP 0,55
As inferências estatísticas para verificar as diferenças de proporções foram feitas por meio do Teste Exato
de Fisher, e o pacote estatístico utilizado para realizar as análises foi o R 2.0.1.
53
Tabela 6. Distribuição dos resultados dos retestes de acordo com a fonoaudióloga.
Fonoaudióloga
Fono 1 Fono 2 Fono 3
Resultados
% % %
EOA orelha direita
(p=0,61)
Passou 77,0 72,7 86,7
Falhou 23,0 27,3 13,3
EOA orelha esquerda
(p=0,45)
Passou 69,8 62,5 80,0
Falhou 30,2 37,5 20,0
RCP
(p=0,45)
Passou 72,5 72,7 91,7
Falhou 27,5 27,3 8,3
n = número da população do estudo; % = percentagem .
Níveis descritivos (p-valor) para as inferências estatísticas das diferenças de proporções
da Tabela 7.
Variáveis P-valor
EOA orelha direita 0,61
EOA orelha esquerda 0,45
RCP 0,45
As inferências estatísticas para verificar as diferenças de proporções foram feitas através do Teste Exato
de Fisher e o pacote estatístico utilizado para realizar estas análises foi o R 2.0.1.
Na seqüência, com o intuito de analisar o perfil de triagens realizadas antes e
depois da alta hospitalar em relação aos critérios de qualidade propostos pelo JCIH
(2000), são apresentados os resultados de dois grupos: triagens realizadas na pré-alta
(AI e BI) e triagens realizadas na pós-alta (AII e BII), bem como as falhas nelas
ocorridas. Para facilitar a visualização e a discussão dos achados, optamos pela divisão
54
de acordo com o protocolo utilizado e as mudança nele efetivadas, caracterizando o
período de 2001 a 2005 e o período de 2006.
Em relação às triagens realizadas na pré-alta no período de 2001 a 2005,
observou-se que 91,9% dos neonatos e lactentes passaram e 8,1% falharam no teste. Já
no período de 2006, 88,8% passaram e 11,2% falharam. (tabela 7 e 8 – gráfico 6 e 7 )
Tabela 7 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pré-alta na UTI Neonatal e
no Berçário Comum ( AI e BI ) – período de 2001 a 2005
Ano
AI
Passa
%
AI
Falha
%
BI
Passa
%
BI
Falha
%
2001 57 11 11 2
2002 68 5 75 1
2003 88 4 157 11
2004 85 10 218 19
2005 75 10 163 14
TOTAL
363 33,8 40 3,7 624 58,1 47 4,4
AI = UTI Neo e pré-alta ; BI = Berçário Comum e pré-alta; %= percentagem
Grafico 6 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pré-alta na UTI Neonatal e
no Berçário Comum (AI e BI) – período de 2001 a 2005
Falha
8,1%
Passa
91,9%
Passa
Falha
55
Tabela 8 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pré-alta na UTI Neonatal e
no Berçário Comum ( AI e BI ) – período de 2006
Ano
AI
Passa
%
AI
Falha
%
BI
Passa
%
BI
Falha
%
2006 80 12 501 61
TOTAL
80 12,2 12 1,8 501 58,1 61 9,4
AI = UTI Neo e pré-alta ; BI = Berçário Comum e pré-alta; %= percentagem
Gráfico 7 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pré-alta na UTI Neonatal e
no Berçário Comum (AI e BI) – período de 2006
Falha
11,2%
Passa
88,8%
Passa
Falha
Em relação à idade dos neonatos e lactentes que falharam na TAN, no grupo AI
a idade variou de dois a 140 dias no período de 2001 a 2005 e de quatro a 68 dias no
período de 2006. No grupo BI, a idade variou de dois a cinco dias no período de 2001 a
2005 e de dois a três dias no período de 2006.
No que diz respeito às triagens realizadas na pós-alta, observou-se que, tanto no
período de 2001 a 2005 quanto no período de 2006, 97,4% dos neonatos e lactentes
passaram nos testes. A quantidade de falhas também foi semelhante em ambos os
períodos, com índice de 2,6% ( Tabelas 9 e 10 – Gráfico 8 ).
56
Tabela 9 – Resultados de passa/falha dos grupos atendidos em pós-alta na UTI Neonatal
e no Berçário Comum ( AII e BII ) – período de 2001 a 2005
Ano
AII
Passa
%
AII
Falha
%
BII
Passa
%
BII
Falha
%
2001 29
1
448
7
2002 35
1
606
20
2003 22
0
554
11
2004 42
1
561
19
2005 17
0
521
15
TOTAL
145
5
3
0,1
2.690
92,4
72
2,5
AII = UTI Neo e pós-alta ; BII = Berçário Comum e pós-alta; % = percentagem
Tabela 10 – Resultados de passa/falha dos grupos atendidos em pós-alta na UTI
Neonatal e no Berçário Comum ( AII e BII ) – período de 2006
Ano
AII
Passa
%
AII
Falha
%
BII
Passa
%
BII
Falha
%
2006 20
2 320 7
TOTAL
20
5,7 2 0,6 320 91,7 7 2
AII = UTI Neo e pós-alta ; BII = Berçário Comum e pós-alta; % = percentagem
Gráfico 8 – Resultados de passa/falha dos grupos triados em pós-alta na UTI Neonatal e
no Berçário Comum ( AII e BII ) – período de 2001 a 2006
Falha
2,6%
Passa
97,4%
Passa Falha
57
Em relação à idade dos neonatos e lactentes que falharam na TAN, no grupo AII
a idade variou de quatro a 27 dias no período de 2001 a 2005 e de dois a cinco dias no
período de 2006. No grupo BII, a idade variou de dois a 330 dias no período de 2001 a
2005 e de cinco a 28 dias no período de 2006.
Após os índices de passa e falha, foram realizadas análises quanto aos critérios
de qualidade propostos pelo JCIH(2000) nos grupos AI/BI e AII/BII.
Em relação às triagens nos dois grupos de pré-alta (AI/BI), 1.739 neonatos e
lactentes realizaram EOAT e RCP; destes, 1.579 passaram (90,8 %) e 160 falharam,
sendo então encaminhados para reteste (9,2%). Ocorreram 47 falhas bilaterais em
EOAT e no RCP; quatro falhas bilaterais em EOAT com RCP presente; 102 falhas
unilaterais em EOAT e nove falhas somente no RCP. Desses 160 que falharam, 129
retornaram e realizaram o reteste (7,42%) e 31 não retornaram (perda de seguimento:
1,78 %). Dos neonatos e lactentes que realizaram o reteste, 104 passaram (5,98 %) e 25
falharam (1,44%) e foram encaminhados para diagnóstico. Nesta última etapa, quatro
apresentaram exames normais (0,23%) e 21 apresentaram alteração auditiva
confirmada (1,21%), dos quais quatro foram diagnosticados com perda auditiva
sensorioneural, numa prevalência de 2,3 :1.000 nascidos vivos; 17 apresentaram perda
auditiva condutiva, numa prevalência de 9,8 : 1.000 nascidos vivos.
O tempo entre a triagem e o diagnóstico no Grupo AI variou entre um e quatro
meses e no Grupo BI entre um e cinco meses. (Tabela 11 – figura 1)
58
Tabela 11 – Distribuição dos critérios de qualidade e achados no Grupo AI/BI :
Total que
passou
1579
90,8%
Total que não retornou
31
1,8%
Total que fez reteste e
passou
104
6%
Foi para diagnóstico e passou
4
0,2%
Total que
realizou
TAN
1739
100%
Total que
falhou
160
9,2%
Total que fez reteste e
falhou
25
1,4%
Foi para diagnóstico e manteve a falha
21
1,2%
Figura1 - Diagrama de atendimentos realizados em pré-alta ( AI/BI ).
Em relação às triagens nos dois grupos de pós-alta (AII/BII) e aos critérios de
qualidade propostos pelo JCIH(2000), foi possível constatar que 3.258 neonatos e
lactentes realizaram triagem auditiva com EOAT e RCP; destes, 3.174 neonatos e
59
lactentes passaram (97,4 %) e 84 falharam (2,57%) e foram encaminhados para reteste,
sendo 16 falhas bilaterais em EOAT e no RCP, duas falhas bilaterais em EOAT e RCP
presente, 51 falhas unilaterais em EOAT e 15 falhas somente no RCP. Retornaram para
realizar o reteste 63 neonatos e lactentes (1,93%) e 21 não retornaram (perda de
seguimento: 0,64 %). Dos que retornaram, 34 neonatos e lactentes passaram no reteste
(1,04%) e 29 falharam (0,89%), sendo encaminhados para diagnóstico. Nesta fase de
diagnóstico, cinco neonatos e lactentes apresentaram exames normais na fase de
diagnóstico (0,15%) e 24 tiveram alteração auditiva confirmada (0,74%), dos quais
quatro apresentaram perda auditiva sensorioneural, numa prevalência de 1,2:1.000
nascidos vivos, e 20 apresentaram perda auditiva condutiva, numa prevalência de 6,1 :
1.000 nascidos vivos. O tempo entre a triagem e o diagnóstico do grupo AII variou entre
um e quatro meses e no grupo BII variou entre um e seis meses.(Tabela 12 - Figura 2).
Tabela 12 – Distribuição dos critérios de qualidade e achados no Grupo AII/BII
Total que
passou
3174
97,4%
Total que não retornou
21
0,65%
Total que fez reteste e
passou
34
1,05%
Foi para diagnóstico e passou
5
0,15%
Total que
realizou
TAN
3258
100%
Total que
falhou
84
2,6%
Total que fez reteste e
falhou
29
0,9%
Foi para diagnóstico e manteve a falha
24
0,75%
60
Figura 2 - Diagrama de atendimentos realizados em pós-alta (AII /BII).
____________________________________________________________
5-DISCUSSÃO
62
No que se refere à implantação do PTAN, muitos protocolos têm início na UTI
Neonatal e no controle dos indicadores de risco, sendo estendidos para o Berçário
Comum à medida que vão sendo ajustados, prática essa que está de acordo com as
recomendações do CBPAI (1999).
No presente estudo, a TAN também ocorreu primeiramente na UTI, ampliando-se
posteriormente para o Berçário Comum, sendo que a rotina da PTAN foi se adaptando à
rotina do hospital. Desde o início, foram feitos registros nos prontuários, bem como
relatórios anuais e mensais, dirigidos à equipe de neonatologia, procedimentos que se
mostraram muito importantes para avaliar o crescimento do PTAN, assim como para
readequar metas.
Também Costa Filho e Lewis (2003) apontam o estudo da rotina hospitalar, o
registro escrito no prontuário de todos os procedimentos realizados e resultados e o
relatório aos parceiros como fatores de sucesso na implantação de um PTAN. Para
Finitzo et al (1998), o monitoramento mensal traz à luz os problemas e permite reavaliar
o protocolo, proporcionando, por conseqüência, uma diminuição das falhas. De fato,
quando toda a equipe se empenha para que um maior número de neonatos realize os
exames, o PTAN mostra-se mais eficaz. Cada membro torna-se um multiplicador de
idéias na divulgação da saúde auditiva.
No que se refere à realização da TAN na UTI Neonatal, a aceitação de toda a
equipe envolvida com o neonato é essencial para o bom desenvolvimento de um
programa dessa natureza, já que os exames devem se tornar uma prática a ser
incorporada à rotina da UTI, entre o banho, o manuseio do neonato para diversos
procedimentos, a alimentação e a troca de fraldas. Muitas vezes, nos momentos que
63
antecedem a alta, além da TAN, o neonatologista e o fisioterapeuta fazem orientações
aos familiares.
No que se refere ao Curso de Gestantes e o contato com as famílias antes do
nascimento, como ocorre no Curso de Gestantes, fornecer informações acerca do
desenvolvimento da audição e da linguagem também tem se mostrado eficaz na
aceitação da TAN. Essa observação está de acordo com o estudo de Durante et al
(2005), para os quais a comunicação com os familiares se configura como um fator
importante na implementação de um PTAN, assim como também Costa Filho e Lewis
(2003) referem que a divulgação de programas para os pais antes e após a alta hospitalar
é primordial para o sucesso do PTAN.
Outro aspecto que se mostrou fundamental diz respeito ao apoio dos pediatras para a
realização da TAN. Por ser próximo da família, principalmente no primeiro ano de vida
do lactente, em que ocorrem consultas mensais, esse médico deve orientar quanto à
importância dos exames preventivos. De fato, Ramalho et al (2000) consideram que
procurar o médico para interpretação dos resultados é um dos pontos importantes na
implementação de um programa de triagem. O pediatra, ao solicitar o resultado da
triagem, garante a realização de exames preventivos.
No que se refere ao apoio dos pediatras para a realização da TAN, este
profissional, por ser um médico próximo da família, principalmente no primeiro ano de
vida do lactente, em que ocorrem consultas mensais, deveria orientar quanto à
importância dos exames preventivos e cobrar dos pais os resultados para registro na
ficha de acompanhamento. Ramalho et al (2000) referem a procura do médico para
interpretação dos resultados um dos pontos importantes na implementação de um
programa de triagem. O pediatra, ao solicitar o resultado da triagem, garante a
realização de tais exames preventivos.
64
Em relação aos resultados audiológicos e critérios de qualidade, o gráfico 1
mostra que a distribuição dos neonatos e lactentes da pesquisa de acordo com o gênero
teve índices próximos (48,5% feminino e 51,5% masculino), o que também ocorreu em
outros estudos (Garcia et al, 2002; Lin et al, 2004; Durante et al 2005; De Cápua et al,
2007).
A tabela 1 e o gráfico 2 descrevem e ilustram a aceitação geral da TAN no
período de 2001 a 2006, tanto no Berçário Comum como na UTI Neonatal. No início,
esse índice foi de 38,9%, chegando a 79,5% em 2006. Importante destacar que a
divulgação e a aceitação da TAN como avaliação de rotina envolvem não só os
familiares do neonato, mas também os profissionais da equipe hospitalar, como
ressaltado anteriormente. Durante et al (2004) e Dias (2004) ressaltam em seus estudos
o quanto é fundamental para o sucesso de um PTAN, no que se refere à divulgação e
incentivo junto aos pais, a integração multidisciplinar e o envolvimento de toda a
equipe, tanto médica como administrativa.
Na tabela 2 e gráfico 3, observamos que na UTI Neonatal deste estudo 75% das
triagens foram realizadas na pré-alta, quando observamos a proporção de atendimentos
de 2001 a 2006. A forma de implementação do programa seguiu, então, o parâmetro
do
CBPAI (1999), como já foi dito, com atendimento inicial na UTI e orientação para
realização de triagem auditiva após a alta em neonatos do Berçário Comum. De fato,
para o grupo do Berçário Comum a TAN foi realizada na pós-alta em 71,5% dos
neonatos e lactentes atendidos, quando observamos a proporção de atendimentos de
2001 a 2006.
Na tabela 3 e gráfico 4, observou-se que, de fato, houve uma adesão gradual do
PTAN no Berçário Comum, passando de 37,1% em 2001 para 80% em 2006. Apesar
representar um aumento considerável, estes dados não foram compatíveis com as
65
recomendações do JCIH (2000), que propõem uma cobertura de 95% no primeiro ano
de implantação como um indicador de qualidade do PTAN. Um dos prováveis motivos
para que o presente estudo não tenha alcançado essa meta de qualidade é que, no Brasil,
a adesão dos pais ao programa está estreitamente relacionada à permissão dos convênios
médicos para a triagem, o que nem sempre ocorre. Esse problema também foi
observado por Lin et al (2004), que realizaram pesquisa com modelo pago pelos pais, e
por Kanderkar (2006), que alcançou em sua pesquisa 66,6% de cobertura dos convênios
para a realização dos exames. Outro provável motivo pode estar relacionado ao fato de
que neonatos que permaneceram menos de 48 horas no hospital não realizaram a TAN
antes da alta hospitalar, já que o protocolo utilizado é de realização da TAN com o
neonato próximo das 48 horas. Durante et al (2004) referem que a definição do melhor
protocolo para o hospital ocorre de acordo com o tempo de permanência do neonato no
hospital. No presente estudo, o neonato que permanece menos de 48 horas no hospital é
orientado a realizar a TAN após alta, e muitas vezes pode realizar a TAN em outro
serviço.
Na presente pesquisa, a tabela 4 e gráfico 5 mostrou que, embora não tenha
havido o alcance universal nos atendimentos da UTI Neonatal, com o passar dos anos a
tendência foi de aumento neste índice, com 50% no ano de 2001 e 75,7% no ano de
2006, indicando maior controle neste seguimento. Sabemos que a meta é testar o maior
número possível de pacientes, principalmente porque esse grupo possui indicadores de
risco e maior probabilidade de alterações auditivas. Porém, muitas vezes a alta é
antecipada, e a família é orientada a realizar a TAN mais adiante, o que também acaba
ocorrendo em outro serviço, principalmente por facilidades geográficas. De fato, Finitzo
(1998) considera as dificuldades de acesso aos serviços um desafio a ser vencido na
implementação dos PTAN, sendo que a evasão pode ser minimizada com a realização
66
dos exames na fase de pré-alta. Porém, Wrobleswka-Seniuk (2005) lembra que a TAN
somente deve ser feita com o neonato em condições estáveis.
Outro aspecto a ser destacado diz respeito à importância do treinamento dos
profissionais envolvidos na TAN. Na tabela 5, observamos que, neste estudo, houve
diferença estatisticamente significante nas falhas da orelha esquerda, nos atendimentos
realizados pela fonoaudióloga 3, membro mais recente do PTAN. A inserção de um
novo membro prevê que haja um tempo de adaptação ao protocolo, ao equipamento e às
manobras de utilização da sonda durante o exame das EOAT. Esses dados vão de
encontro às reflexões de Thompson (2002), segundo o qual mudanças graduais ocorrem
à medida que os avanços na metodologia de treinamento da equipe evoluem, levando a
níveis controlados de reteste e de falso-positivos. Na tabela 6, não houve diferença
estatisticamente significante, o que indicou níveis controlados nesse seguimento, pois
toda a equipe já possuía um treinamento equivalente.
Quanto aos índices de falhas na TAN, as tabelas 7 e 8 mostram que de 8,1 a
11,2% dos neonatos e lactentes triados antes da alta hospitalar, grupo denominado
AI/BI, apresentaram falhas, dados esses compatíveis com diversos autores (Lin et al
(2004), 9%; Habib e Abdenlgaffar (2005), 8,7%; Pádua et al (2005), 9,5%; Khanderkar
et al (2006), 10,7%; Korres et al (2006), 9,7%). Porém, outros estudos apresentaram
resultados diversos nesse aspecto, como o de Finitzo et al (1998), que obtiveram 3,4%
de falha na fase de teste, e o de Jakubiková et al ( 2003 ), que obtiveram 4,9% de falha.
Ainda no que se refere aos dados das tabelas 7 e 8, o índice de falha em 2006
aumentou em relação ao período de 2001 a 2005. Importante destacar que o ano de 2006
representou um marco, com o aumento no atendimento do Berçário Comum na pré-alta.
Assim, os dados do presente estudo indicam que, mesmo com uma equipe treinada e
capacitada para a realização da TAN, quando ocorre a mudança no protocolo para
67
atender neonatos próximos das 48 horas de vida, inevitavelmente, a presença de vérnix
e as condições da orelha média/externa influenciam nos resultados das EOA, conforme
já descrito por diversos autores (Norton et al 2000 ,Ruggieri-Marone et al 2002 ,
Basseto 2005, Kanderkar et al 2006). Esses dados foram mais evidentes no grupo BI,
pela idade dos neonatos. Assim, no período de 2001 a 2005, a idade dos neonatos que
falharam nesse grupo variou de dois a cinco dias. No período de 2006, a idade variou de
dois a três dias. No presente estudo, uma variação de 48 horas entre os dois grupos
pareceu ter relação com o aumento das falhas, de 7% no grupo BI do período 2001 a
2005 para 10,8% no grupo BI do período de 2006.
Já as tabelas 9 e 10 mostram as falhas no grupo que realizou a TAN após a alta
hospitalar, denominado AII-BII. Tanto no período de 2001 a 2005 quanto no período de
2006, o índice de falha manteve-se em 2,6%, dado este compatível com a análise de
Thompson (2002). Segundo o autor, o estágio em duas etapas, com EOA e PEATE nos
casos de falha, melhoram os níveis de falsos positivos de 6 a 10% para 1 a 2%, pois
avaliam os neonatos que apresentam este resultado por acúmulo de vérnix no MAE. No
presente estudo, o número de resultados falso-positivos foi reduzido com o atendimento
dos neonatos com mais de 48 horas de vida. Porém, a realização dos testes auditivos
predominantemente após a alta pode ser inadequada, devido à evasão. Isto foi
comprovado pela idade dos grupos AII-BII, que variou de dois a 330 dias, onde um
lactente chegou para realização da triagem auditiva com 11 meses de idade, após
suspeita dos pais. O diagnóstico indicou uma perda auditiva sensorioneural profunda
bilateral. Embora a família, residente em outra cidade, tenha sido orientada para realizar
a TAN no primeiro mês de vida, só retornou meses mais tarde. A dificuldade de acesso
devido a distâncias geográficas entre os serviços de triagem e as famílias também foi
observada por Finitzo(1998) e Meirelles et al (2000) .
68
No que se refere à tabela 11 e figura 1 e os indicadores de qualidade propostos
pelo JCIH(2000 ), no Grupo AI- BI (pré-alta) houve 9,3% de falhas no teste e, após
reteste, este índice baixou para 1,44% e estes neonatos foram encaminhados para
diagnóstico. Estes dados estão de acordo com os de outros autores ( Lin et al,2004;
Habib e Abdengaffar, 2005; Khanderkar et al,2006;Korres et al,2006 ;De Cápua et
al,2007) . No Grupo AII–BII, houve 2,6% de falhas no teste e, após reteste, este número
caiu para 0,89%, que foram encaminhados para diagnóstico. Mais uma vez, é possível
constatar que a idade no momento da triagem pode favorecer o aparecimento de
intercorrências, como acúmulo de vérnix no MAE e fluidos de orelha média da fase
fetal, citado por Wroblewska-Seniuk (2005).
Nos dois grupos aqui em estudo (pré-alta e pós-alta), então, a diferença entre o
teste e o reteste no que diz respeito às falhas foi três vezes menor para os neonatos e
lactentes dos grupos pós-alta. Esse dado está de acordo com os estudos de Habib e
Abdengaffar (2005), que obtiveram uma diminuição de 8,7% de falhas para 2,5% ao
realizar o reteste no quinto dia de vida, obtendo 0,18% de manutenção de falhas na fase
de diagnóstico. Também Korres et al (2006) encontraram 9,7% de falhas no teste, sendo
que, no reteste antes da alta, esse índice baixou para 2,1%.
Ruggieri-Maroni et al (2003) observam que, geralmente, ocorre absorção natural
dos resíduos na cavidade da orelha externa e orelha média após o sétimo dia de vida. De
fato, observamos neste estudo um grande índice de passa no reteste, principalmente no
Grupo AI/BI, pois a idade do Grupo BI variou entre dois e cinco dias de vida.
No que se refere ao retorno dos neonatos que falharam, no presente estudo,
80,6% do Grupo AI/BI (129 de 160 falhas) e 75% do Grupo AII/BII ( 63 de 84 falhas)
retornaram para o reteste, o que está compatível com os indicadores de qualidade
69
propostos pelo JCIH(2000). Segundo esse comitê, idealmente, deve haver retorno de, no
mínimo, 70% de neonatos que falharam na primeira testagem.
A perda de seguimento foi maior no Grupo AII-BII (25% do total de falhas),
seguida do Grupo AI-BI (19,4% do total de falhas). Casos de falhas no teste que não
retornaram para reteste da TAN foram citados por diversos autores, com índices
bastante variáveis ( 31% em Finitzo,1998; 12,7% em Jakubiková et al,2003; 26,2% em
Lin et al, 2004; 48,6% em Pádua,2005; 32,7% em Khanderkar,2006; 58,2% em Korres
et al,2006; 16,4% em De Cápua,2007).
No que se refere à avaliação comportamental, no Grupo AI-BI (pré-alta) nove
neonatos do total de 1739 (0,5%) não apresentaram somente RCP e 47 tiveram RCP e
EOA alterados (2,7%), portanto podemos considerar que 3,2% tiveram falha do RCP .
Os dados deste grupo divergem dos resultados obtidos por Fachinni et al (1999) que
obtiveram 18,5%de falhas no RCP. Já no Grupo AII-BII (pós-alta), do total de 3.258, 15
neonatos (0,46%) não apresentaram somente RCP, e 16 tiveram RCP e EOA alterados
(0,49%); portanto, nesse grupo, 0,95% falharam no RCP. Os dados desse grupo
assemelharam-se aos da pesquisa de Pádua et al (2005) , que obtiveram 0,9% de falhas
no RCP. As falhas no RCP com resultados de EOA presentes têm sido relacionadas com
alteração na sincronia neural.
No presente estudo, 25 neonatos do grupo AI/BI foram encaminhados para
diagnóstico, dos quais quatro tinham audição normal. No grupo AII/BII, 24 neonatos
foram encaminhados para diagnóstico, dos quais quatro tinham audição normal.Estes
dados indicam que muitas vezes os neonatos prematuros com extremo baixo peso
possuem MAE com diâmetros bastante reduzidos, o que dificulta a captação das EOA;
porém, quando realizam o PEATE apresentam resultados normais. Estes dados são
70
compatíveis com os resultados encontrados por Khanderkar et al(2006), que
encaminharam 36 para diagóstico, dos quais dez tinham audição normal.
A prevalência de alterações condutivas foi de 9,8 :1.000 nascidos vivos no
Grupo AI/BI e de 6,1 :1.000 nascidos vivos no Grupo AII/BII. A prevalência de
alterações sensorioneurais foi de 2,3:1.000 nascidos vivos no Grupo AI/BI e de 1,2
:1.000 nascidos vivos no Grupo AII/BII. Estes dados são compatíveis com os achados
de diversos autores (White el al,1993;Finitzo et al,1998;Lin et al,2004; Habib e
Abdenlgaffar, 2005;Linos et al,2005; Khanderkar et al,2006;De Cápua et al, 2007).
A análise conjunta dos achados de UTI Neonatal e Berçário Comum vão ao
encontro do estudo de Durante et al (2005), que não obtiveram diferenças entre
respostas de neonatos com e sem risco e com e sem intercorrências na gestação,
sugerindo que os critérios de passa-falha na TAN com EOAT poderiam ser adotados de
forma universal.
____________________________________________________________
6-CONCLUSÃO
72
Os dados deste estudo nos permitiram chegar às seguintes conclusões:
- A implantação da TAN na UTI Neonatal e sua extensão gradual para o Berçário
Comum são viáveis, desde que o protocolo seja continuamente ajustado;
- A orientação sobre a TAN feita pelo neonatologista aos pais mostrou-se eficaz, pois
esse é o profissional que mantém o primeiro contato com a família, com ela
estabelecendo uma relação de confiança;
- A apresentação da TAN no Curso de Gestantes é importante, pois nele as mães entram
em contato com diversos aspectos relativos aos cuidados com o neonato de uma forma
mais paulatina, diferente do que ocorre nas primeiras horas após o nascimento, quando
geralmente há um acúmulo de novas informações;
- Muitas vezes, a realização da TAN depende da cobertura dos planos de saúde e não do
desejo dos pais. As políticas públicas deveriam propiciar a cobertura universal da TAN;
- A fase de treinamento de um novo profissional para realizar o PTAN pode levar a um
aumento de falhas nos testes; portanto, deve haver um acompanhamento, com controle
dos índices de passa/falha, o que é essencial para manter a qualidade do programa e
readequar protocolos;
- No presente estudo, a idade na época da realização da TAN mostrou ter relação com a
diminuição nos índices de falha. Assim, o grupo AI/BI apresentou índice de falha de 8,1
a 11,2%, e o grupo AII/BII, de 2,6%;
- A mudança no protocolo para realização de PEATE antes da alta em caso de falha na
EOA e/ou RCP poderia minimizar os índices de falso-positivos encaminhados para
reteste. De fato, de acordo com a literatura da área, com o amadurecimento dos
73
programas, há uma tendência de o protocolo ser feito em duas etapas – EOA e PEATE
em caso de falha;
- Com o intuito de minimizar a evasão dos casos de perda auditiva congênita, o mais
adequado é realizar o PEATE na pré-alta para neonatos e lactentes da UTI Neonatal;
- A alta porcentagem de alterações condutivas indica que estas devem ser
acompanhadas após a alta hospitalar, já que podem levar a problemas no
desenvolvimento da fala e linguagem;
- Por fim, é interessante observar que, apesar do Grupo AI/BI deste estudo representar
34,8% do total de triagens, ou seja, um terço da amostra, e de o Grupo AII/BII
representar 65,2% do total de triagens, ou seja, dois terços da amostra, ambos tiveram
números bem próximos de falhas na fase de diagnóstico (25 e 29, respectivamente).
Portanto, a prevalência de diagnósticos confirmados no Grupo AI/BI foi
significativamente maior, indicando a importância da TAN na fase de pré-alta.
74
____________________________________________________________
7-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
75
Azevedo MF, Vieira RM, Vilanova, LCP. Desenvolvimento auditivo de crianças
normais e de alto risco . São Paulo : Plexus ; 1995
a .
Azevedo MF et al. Proposta de atuação interdisciplinar para identificação de
alterações auditivas nos primeiros anos de vida. ACTA AWHO 1995 b; vol. XIV.
n.2.
Azevedo MF. Triagem Auditiva Neonatal. In: Tratado de Fonoaudiologia
Ferreira L, Lopes D, Limongi S ( orgs ) . Ed. Roca; 2004.p.605-15.
Basseto MCA.Triagem Auditiva em Berçário. In: Neonatologia: um convite à atuação
fonoaudiológica . São Paulo: Lovise; 1998. p.289-93.
Brasil - Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, GM 2073, 28 de setembro de
2004. Ministério da Saúde . Norma de orientação.
Brasil LA. Um estudo sobre a evolução da Triagem Auditiva Neonatal [dissertação].
São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2004.
CBPAI 1999 – Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância. Jornal do
Conselho Federal de Fonoaudiologia . Brasília: 2000. p.3-7 .
76
De Cápua B, Constantini D, Martufi C, Latini G, Gentile M, Felice C. Universal
Neonatal Hearing Screening : The Siena ( Italy ) experience on 19.700 newborns .
EarlyHuman Development .2007 ( article in press )
Dias ALPA Análise crítica da implementação de um programa de triagem auditiva
neonatal em uma maternidade no interior de Minas Gerais.[dissertação]. São
Paulo:Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2005.
Doyle K J, Burgrrraaff B, Fujikawa S, Kim J, Macarthur CJ. Neonatal Hearing screening with
otoscopy, auditory brain stem response and otoacoustic emissions. In: Otolaringology–
Head and Neck Sugery . California : 1997 ; ( 116 ) p.597-603 .
Durante AS, Carvallo RMM, Costa MT, Cianciarullo MA, Voegel RL, Takahashi GM, Soares
AVN, Spir EG. Programa de Triagem Auditiva Neonatal – Modelo de
Implementação.Arquivos internacionais de Otorrinolaringologia,2004 ;vol.8 (1)
Durante AS, Carvallo RMM, Costa FS, Soares, JC. Características das emissões otoacústicas
por transientes em programa de triagem auditiva neonatal . Pró-Fono Rev. Atual. Cient.
2005 . Barueri, vol. 17 ( 2 ) p. 133-40.
Apud- Ewings IR, Ewings AWG. The ascertainment of deafness in infancy and early
childhood.J Laryngol Otol 1944 ; 59:309-33.
Facchini LC, Almeida ST, Delgado SE . O perfil da demanda para intervenção
fonoaudiológica na UTI Neonatal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre . Pró-Fono Rev.
Atual. Cient. 1999 ; vol. 12 ( 1 )
77
Finitzo T, Albright K, O’Neal J. The newborn with hearing loss: Detection in the Nursery .
Pediatrics . 1998 ; vol. 102 ( 6 ) p.1452 – 60.
GATANU – Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal . disponível em : < http: //
www.gatanu.org > Acesso em :maio / 2005
Garcia CFD, Isaac M L, Oliveira JAA .Emissão Otoacústica evocada transitória :
instrumento para detecção precoce de alterações auditivas em recém-nascidos a
termo e pré-termo . Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2002;v.68 ( 3 ) . p.344-52.
Habib HS, Abdelgaffar H. Neonatal hearing screening with transient evoked
otoacoustic emissions in Western Saudit Arabia. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology . 2005 ( 69 ) p. 839-42.
Jakubíková J, Kabátová Z, Závodná M. Identification of hearing loss in newborn by
transient otoacoustic emissions. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology . 2003 ( 67 ) p. 15-18
Apud – Jewett D, Romano M, Williston J. Human auditory evoked potentials:
Possible braintem components detected on the scalp. Science.1970. (167) p.1517-18.
Joint Committee of Infant Hearing Year 2000. Position Statement: Principles and
Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs . Pediatrics.
2000; v. 106 ( 4 ) p. 798 – 817 .
78
Hood LJ. Clinical Applications of the Auditory Brainstem Response. Singular
Publishing Group,Inc .San Diego-London, 1998.
Khandekar R, Khabori M, Mohammed A J, Gupta R. Neonatal screening for hearing
impairement – the Oman experience. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology . 2006 (70) p. 663 – 70.
Kemp, D T. Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and use .
British Medical Bulletin. 2002 (63) p. 223- 41.
Kennedy C, Mc. Cann D. Universal Neonatal Hearing Screening: Moving from
evidence to pratice ( Recents Advances ) . Publishing Group Ltd and Royal College of
Paediatrics and Child Health .2004; v. 89 ( 5 ) . p. 378 – 83
Korres S G, Balatsouras DG, Gkoritsa E, Eliopulos P, Rallis E, Ferekidis E . Success
rate of newborn and follow-up screening of hearing using otoacoustic emissions.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology . 2006 ( 70 ) p.1039 – 43.
Lewis DR. As habilidades auditivas do recém-nascido e a triagem auditiva neonatal. In:
Fonoaudiologia em berçário normal e de risco . org. Andrade, CRF – série
Atualidades em Fonoaudiologia . 1996. v. 1
Lewis DR, Costa Filho AO. Surdez no recém-nascido. In: Tratado de
Otorrinolaringologia – SBORL. v. 2 . Ed. Roca ; 2003
79
Lin C Y, Huang C Y, Lin C Y, Lin Y H, Wu J L . Community – based newborn
hearing screening program in Taiwan. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology . 2004 ( 68 ) p. 185 – 89.
Linos A G A, Miera C MA, Casa F G, Benito JC. Cribado Universal de la hipoacusia
congênita em Cantabria: resultados de los dos primeros años. Anales de Pediatria,
2005 v. 62 ( 2 ). p. 135 – 40
Meirelles RMR. Triagem Neonatal : ficção ou realidade ?. Arq.Brasil.Endocrinologia
Metabólica,2000.v.44 (2).p.119-20
Mehl AL, Thomson MA. The Colorado Newborn Hearing Screening Project, 1992 –
1999: on the Threshold of effective population-based Universal Newborn Hearing
Screening. Pediatrics. 2002; v. 109 (1) p. 109 – 17
Morton CC, NanceWE. Newborn Hearing Screening – a silent revolution. N.England
Journal of Medicine. 2006. v. 354 .p. 2151-64.
Northern J L, Downs MP . Audição em crianças. Ed. Guanabara Koogan; 2002
Norton S J, Gorga M P, Widen J E, Vhor B R, Folsom R C, Sininger Y, Cone – Wesson
B, Fletcher K A. Identification of Neonatal Hearing Impairment : Transient
Evoked Otoacoustic Emission during the Perinatal Period . Ear and Hearing. 2000.
v.21 ( 5 ) p. 425 – 42 .
80
Padua FG, Marone S, Bento RF et al. Triagem Auditiva Neonatal : um desafio para
sua implantação . Arq. Otorrinolarigologia, 2005; São Paulo, v.9 (3) . p.190.94
Ramalho RJR,Valido DP, Oliveira MHA.Avaliação do Programa de Triagem para o
Hipotiroidismo Congênito no estado de Sergipe.Arquivos Brasileiros de
Endocrinologia e Metabologia,2000; vol.44(2)157-61
Ruggieri – Marone, Lichtig I, Marone SAM . Recém-nascidos gerados por mães com
alto risco gestacional : estudo das emissões otoacústicas produtos de distorção e do
comportamento auditivo . Rev. Bras. Otorrinolaringologia .2002; v.68 ( 2 ) p.230 –37.
Scamatti FC, Soares E, Chiriboga LM. Comparação das respostas em neonatos
normais para emissões otoacústicas evocadas nos equipamentos: ILO 292 e
Ecocheck. Rev. Bras. Otorrinolaringologia .2003; vol. 69 ( 4 ), p. 549-51
Spivak L, Sokol, H. Beyond Newborn Screening: early diagnosis and management
of hearing loss in infants . Advances in Neonatal Care. 2005. vol. 5 ( 2 ) p. 104-12
Vohr BR et al. Identification of Neonatal Hearing Impairment : Characteristics of
Infants in the Neonatal Intensive Care Unit and Well-Baby Nursery. Ear and
Hearing. 2000. v.21 ( 5 ) p. 373- 82 .
White KR,Vohr BR, Behrens TR . Universal Newborn Hearing Screening using
Transient Evoked Otoacustic Emissions: Results of Rhode Island Hearing
Assessment Project . Seminars in Hearing. 1993. v. 14 (1) p .18 – 29
81
Wroblewska – Seniuk K, Chojnacka K, Pucher B, Szczapa J, Gadzinowski J,
Grzegorowski M . The results of newborn hearing screening by means of transient
evoked otoacoustic emissions. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology.
2005 (69) p. 1351 – 57.
Yoshinaga – Itano C et al. Language of early - and later-identified children with
hearing loss . Pediatrics . 1998 ; v. 102 ( 5 ) . p. 1161-71.
82
– Bibliografia consultada :
Perrota, C. Um texto para chamar de seu – preliminares sobre a produção do texto
acadêmico. 1ª ed. São Paulo : Martins Fontes ; 2004
Pietzschke, F; Wimmer, F. Michaelis Illustrated Dictionary – English – Portuguese .
vol. 1 .São Paulo: Melhoramentos; 1998
____________________________________________________________
8-ANEXOS
84
Anexo 4 – Modelo de Resultado de TAN entregue aos pais - FRENTE
RN de: _______________________________________
Nome: ______________________ D.N: __ / __ /___
Aos pais e pediatra:
A Triagem Auditiva pretende identificar precocemente alterações auditivas. Com este
objetivo foram utilizados os seguintes métodos:
1- Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes
- Equipamento: Echocheck (Otodynamics)
- Faixa de freqüência avaliada: 1,6 kHz a 3,6 kHz
Orelha Direita: □ Presente □ Ausente
Orelha Esquerda: □ Presente □ Ausente
2- Pesquisa do Reflexo Cócleo-palpebral:
- Instrumento utilizado: Agogô □ Presente □ Ausente
Resultado da Triagem Auditiva:
Passa: O bebê apresentou, na presente data, respostas compatíveis com função
auditiva dentro da normalidade nos procedimentos realizados. No entanto, é fundamental
acompanhar o desenvolvimento auditivo de seu filho (tabela no verso) e em caso de
dúvida procure orientação médica especializada.
Falha: As respostas encontradas não estão de acordo com o esperado, porém o exame
realizado é muito sensível e pode haver “falha”, entre outros motivos, devido à presença de
líquido amniótico dentro do ouvido do recém-nascido. Portanto, solicitamos retorno para
reavaliação no dia _______, às ____ horas ( Tel. xxxx-xx-xx ).
Salvador, ____ de ___________ de 200_.
______________________________
85
Anexo 5 – Modelo de Resultado de TAN entregue aos pais – VERSO
Acompanhe o desenvolvimento de audição e linguagem do seu bebê :
0 a 3 meses - O bebê se assusta , chora ou acorda com sons intensos e repentinos (ex.: batida de porta).
Acalma ao ouvir a voz da mãe.
3 a 6 meses - O bebê olha ou mexe a cabeça para os lados procurando a origem do som. Reconhece a voz
materna. Emite sons sem significado (balbucio).
6 meses - O bebê localiza prontamente os sons de seu interesse virando a cabeça na direção do som.
Reage para sons suaves. Intensifica o balbucio: brinca com a voz, repetindo suas emissões
(ex.: “dá, dá , dá”).
1 ano - O bebê aponta e procura objetos e pessoas familiares quando solicitado. Emite as primeiras
palavras (ex.: mamãe, papai , tchau).
2 anos - A criança aumenta seu vocabulário intensamente. Usa sentenças simples, combinando duas ou
três palavras (ex.: dá bola).
S.A. HOSPITAL ALIANÇA
Av Juracy Magalhães Jr., 2.O96. Rio Vermelho - Tel: (71)2108 5600. Fax. (71)3451-5600 – CEP: 40.920-900 Salvador – Bahia
227030(02/05-9)
Salvador, 14 de agosto de 2007.
Ilima Srª
Maria Cecília Castelo Silva Pereira
Vimos por meio desta informar que o projeto de pesquisa intitulado
“Estudos retrospectivo de um programa de triagem auditiva em neonatos e
lactentes na cidade de Salvador”, de vossa autoria, foi avaliado e aprovado
pelo Conselho Médico do Hospital Aliança em 07 de março do ano corrente.
Participaram da aprovação: Prof°. Dr. Rodolfo dos Santos Teixeira; Prof°. Dr.
Gilson Soares Feitosa e Dr. João de Souza Ponde Neto.
Atenciosa mente,
Gilson Soares Feitosa
Diretor Médico
CRM - Ba: 3998
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
