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UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
SOLANGE NARDO MARQUES CARDOSO
O GERENCIAMENTO DAS UNIDADES BÁSICAS
DE
SAÚDE DO MUNICÍPIO DE BAURU:
DIFICULDADES E FACILIDADES
BAURU
2007
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UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
SOLANGE NARDO MARQUES CARDOSO
O GERENCIAMENTO DAS UNIDADES BÁSICAS
DE
SAÚDE DO MUNICÍPIO DE BAURU:
DIFICULDADES E FACILIDADES
Dissertação apresentada à Pró-Reitoria de
Pesquisa e Pós-graduação, na Universidade
do Sagrado Coração, como parte integrante
dos requisitos para obtenção do título de
Mestre no Programa de Mestrado em
Odontologia.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientador (a): Prof.ª Dr.ª Maria Helena
Borgato Cappo Bianco
Bauru
2007
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Cardoso, Solange Nardo Marques
C2683g
O gerenciamento das Unidades Básicas de Saúde do
município de Bauru: dificuldades e facilidades/ Solange
Nardo Marques Cardoso – 2007.
142f.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Helena Borgato Cappo
Bianco
Dissertação (Mestrado Saúde Coletiva) - Universidade
do Sagrado Coração, Bauru, São Paulo.
1. Unidades Básicas de Saúde 2. Gerenciamento
3.Administração I. Bianco, Maria Helena Borgato Cappo.
II. Título
Cardoso, Solange Nardo Marques
O gerenciamento das Unidades Básicas de Saúde do município de Bauru:
dificuldades e facilidades.
Dissertação de Mestrado em Odontologia – Área de Concentração: Saúde Coletiva,
apresentada à Universidade do Sagrado Coração e aprovada pela seguinte banca
examinadora:
Orientadora: Profª. Drª. Maria Helena Borgato Cappo Bianco
Doutorado em Enfermagem da USP
Prof. Dr. Marcos da Cunha Lopes Virmond
Profª. Drª. Maria Ligia Gerdullo Pin
Bauru, 9 de maio de 2007.
Dedico este trabalho ao meu maior
tesouro, minha família, pelo carinho e
compreensão, dando-me forças para
enfrentar os desafios do dia-a-dia.
AGRADECIMENTOS
A realização desta pesquisa só foi possível graças à colaboração de diversas
pessoas e organizações. Agradeço em especial:
A DEUS,
por todas as oportunidades, por ser a luz que ilumina meu caminho, refúgio nos
momentos difíceis e fonte de renovação para seguir em frente.
Ao meu esposo, EDUARDO,
pelo amor, incentivo, apoio incondicional, companheirismo e suporte emocional,
sacrifícios e concessões.
Às minhas filhas, LÍVIA e LETÍCIA,
com o meu amor e como incentivo para as suas vidas.
Aos meus pais,
pelo exemplo de amor e honestidade de minha criação.
Aos demais familiares,
principalmente a V
Ó LASTENIA, pelas palavras de incentivo.
À UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO,
pela oportunidade concedida para obter este título, de Mestre em Saúde
Coletiva.
À minha orientadora, Profª. Drª. M
ARIA HELENA BORGATO CAPPO BIANCO,
pelo estímulo, paciência, dedicação e orientação segura e eficiente.
Aos professores deste curso,
pessoas especiais, sem as quais os objetivos não seriam alcançados.
À HELOISA,
cuja dedicação, incentivo, partilha e orientação foram fundamentais para a
conclusão deste trabalho.
À AIDA,
pela disponibilidade e amizade.
À BEATRIZ,
pelo carinho e ajuda quando precisei.
À ELIANE,
pelas trocas de experiências e solidariedade.
Aos funcionários da SMS, em especial ao Dr. MÁRIO RAMOS, pelo apoio na
realização da pesquisa.
Aos gerentes das Unidades Básicas de Saúde de Bauru,
que permitiram que a pesquisa fosse realizada, contribuindo com suas
entrevistas de forma decisiva para o êxito deste trabalho.
Aos colegas do Departamento de Saúde Coletiva,
pela colaboração e atenção nos momentos de necessidade.
Aos colegas enfermeiros do Departamento de Enfermagem da USC,
pelo incentivo, colaboração e amizade.
Aos funcionários da Pós-Graduação e Biblioteca da USC,
que de alguma forma me ajudaram.
Aos meus alunos da USC,
pelo carinho e incentivo.
Aos meus colegas da Pós-Graduação, em especial ao RONALDO,
pela oportunidade da convivência e aprendizado.
Para êxito da construção do SUS, para que
os brasileiros tenham mais saúde e vivam
mais, a paixão, a capacidade de indignar-se
e de se emocionar, de ter rompantes de
cólera contra os agravos à vida é
indispensável. É mesmo preciso uma férrea
vontade, pertinácia, persistência, insistên-
cia, para vencer os inúmeros obstáculos
postos à nossa frente. É preciso, além
disso, coragem pessoal, política e
intelectual para rever conceitos, pré-
conceitos, enfim, idéias que não podemos
ser escravos de nada, nem mesmo de
nossas próprias idéias.
David Capistrano Filho
R
ESUMO
O município de Bauru foi um dos pioneiros na implantação do sistema local de
saúde, antecipando-se a Constituição Federal de 1988, que definiu os princípios
básicos do SUS. Contudo, o pioneirismo e o desenvolvimento da municipalização da
saúde não garantiram ao município os investimentos necessários e a priorização da
atenção básica. O que se constatou com o passar dos anos foi a inversão do modelo
assistencial de saúde, que priorizou as ações curativas em detrimento das ações de
prevenção e promoção da saúde. O objetivo geral deste trabalho foi caracterizar as
UBS da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru e delinear um panorama de sua
produção e da atuação dos seus gerentes. Teve também, por objetivos específicos:
identificar o perfil profissional dos gerentes das UBS; apontar as facilidades e
dificuldades encontradas pelos gerentes na administração de recursos humanos,
financeiros, materiais e de manutenção, físico-estruturais, e nos processos de
trabalho das UBS, bem como no controle social e no relacionamento com a
Secretaria Municipal de Saúde. A metodologia adotada foi a pesquisa exploratória e
descritiva. Utilizou-se o questionário como instrumento de levantamento de dados,
visando caracterizar o perfil dos gerentes e apontar as facilidades e dificuldades no
gerenciamento. Como resultado verificou-se o predomínio do sexo feminino e de
profissionais de enfermagem e que apenas uma minoria (18,75%) possui
especialização na área da saúde pública e 50% tem curso de capacitação para a
gerência. Todos os gerentes desempenham atividades gerencial e assistencial, com
comprometimento na realização desta última em razão do excesso de burocracia e
falta de recursos humanos. Muitas foram às dificuldades relatadas pelos gerentes,
contudo, o déficit de recursos humanos aparece como o principal problema. Outra
dificuldade que mereceu destaque foi à falta de acolhimento, respaldo e participação
dos gerentes no planejamento das ações, ou seja, no processo decisório junto a
SMS. As conseqüências da falta de investimentos e priorização da atenção básica
no município de Bauru permitiram a deteriorização da rede de serviços de saúde e o
déficit de recursos humanos, entre outros problemas. Os gerentes, nesse contexto,
encontram grandes dificuldades no gerenciamento das UBS. Entende-se que o
papel do gerente é fundamental no processo de mudança para uma inversão do
modelo assistencial e busca da melhoria da qualidade da assistência oferecida à
população, em consonância com os princípios do SUS.
Palavras-chave: Unidades Básicas de Saúde, Gerenciamento, Administração.
ABSTRACT
The city of Bauru was a groundbreaker in implementing the local health system,
anticipating the very 1988 Federal Constitution which established SUS basic
principles. However, both the groundbreaking and the development of health
municipalization did not guarantee the city the necessary investments or prioritization
of the basic attention. The years that followed showed an inversion of the health
system model which privileged remedial actions rather than health prevention and
promotion actions. This study’s general objective was to characterize the UBS
(Health Basic Units) of the Health Department of the city of Bauru and delineate a
panorama of their production and of their managers’ actions. The specific objectives
were to identify the professional profile of the UBS managers; to point out the
facilitative aspects and difficulties found by managers to deal with human, financial,
material and maintenance, and physical-structural resources, as well as to deal with
the UBS’s work processes, with the social control and the relationship with the Health
City Department. The methodology adopted was the exploratory and descriptive
research. A questionnaire was used to data collection, aiming at characterizing the
managers’ profile and pointing out easy and difficult aspects of the management.
Results showed predominance of females and of nursing professionals. Only a small
part of the professionals (18,75%) is specialized in the area of public health and 50%
hold a management course. All managers perform management and assistance
activities, with commitment in terms of the latter because of the excessive
bureaucracy and lack of human resources. Many difficulties were pointed by the
managers; however, the main problem appears to be the deficit of human resources.
Another difficulty that deserves to be highlighted was the lack of acceptance, support,
and participation of the managers in actions planning, that is, in the decision taking
process of the SMS (Health City Department). The consequences of the lack of
investment and of prioritization of the basic attention in the city of Bauru lead to the
deterioration of the health system services as well as to the human resources deficit,
among others. Within such context, the managers face huge difficulties in UBS
management. The manager’s role is fundamental in the process of change in order to
invert the present assistance model, and also to search for improvement in the
quality of assistance offered to the population in consonance with SUS principles.
Key words: Health Basic Units, Management, Administration.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Localização do município de Bauru (SP) 62
Figura 2 - Estrutura Organizacional da SMS 68
Figura 3 - Organograma do DUA 69
Figura 4 - Organograma da Divisão de Núcleos 70
Figura 5 - Formação dos entrevistados 79
Figura 6 - Tempo de formação 79
Figura 7 - Tempo de serviço público dos gerentes das UBS entrevistados 80
L
ISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Faixa etária dos entrevistados 78
Tabela 2 - Tempo como Gerente na UBS 81
Tabela 3 - Comparação entre tempo de serviço público e tempo de ge-
rência (anos, meses) 82
Tabela 4 - Nível de pós-graduação dos gerentes 83
Tabela 5 - Cursos de especialização realizados pelos entrevistados 84
LISTA DE ABREVIATURAS
ADT Atendimento Domiciliar Terapêutico
AIS Ações Integradas de Saúde
AMSM Ambulatório Municipal de Saúde Mental
ARENA Aliança Renovadora Nacional
BLH Banco de Leite Humano
CAPS I Centro de Atenção Psico-Social para pacientes adultos com
transtorno mentais graves e persistentes
CAPS AD Centro de Atenção Psico-social para tratamento de adolescentes
e adultos com dependência a substâncias psicoativas (álcool e
drogas)
CAPS i Centro de Atenção Psico-Social Infantil para crianças e
adolescentes portadores de transtornos mentais graves e
persistentes;
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CEPS Clínica de Educação para a Saúde
CEREST Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
CF Constituição Federal de 1988
CIB Comissão Intergestora Bipartite
CIPS Consórcio Intermunicipal de Promoção Social
CLT: Consolidação das Leis do Trabalho
CMG Coeficiente de Mortalidade Geral
CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil
CMS Conselho Municipal de Saúde
COHAB Cooperativa Habitacional de Bauru
CONASP Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária
CPA Comissão Permanente de Aprimoramento
CR Centro de Referência
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DA Departamento Administrativo
DPAC Departamento de Planejamento Avaliação e Controle
DSC Departamento de Saúde Coletiva
DUA Departamento de Unidades Ambulatoriais
DUE Departamento de Urgência e Emergência
FMS Fundo Municipal de Saúde
HB Hospital de Base
HD Hospital Dia
IAL Instituto Adolfo Lutz
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
MS Ministério da Saúde
NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PA Pronto Atendimento
PAB Piso de Atenção Básica
PABA Plena da Atenção Básica Ampliada
PACS Programas de Agentes Comunitários de Saúde
PDS Partido Democrático Social
PPI Programação Pactuada Integrada
PROMAI Programa Municipal de Atenção ao Idoso
PSF Programa de Saúde da Família
PSMC Pronto Socorro Municipal Central
RH Recursos Humanos
SAE Serviço de Assistência Especializada
SES Secretaria do Estado da Saúde
SIA Sistema de Informação Ambulatorial
SIAB Sistema de Informação Ambulatorial Básica
SIH Sistema de Informação Hospitalar
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SOPC Seção de Orientação e Prevenção do Câncer
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UIAAU Unidades Integradas de Atendimento Ambulatorial e de Urgência
USC Universidade do Sagrado Coração
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
17
2 REVISÃO DA LITERATURA
22
2.1 O sistema de saúde brasileiro
22
2.2 A trajetória histórica do município de Bauru na implantação do SUS
27
2.3 Os gestores do Sistema de Saúde
35
2.3.1 O gestor municipal
37
2.4 A rede básica de saúde e seu gerenciamento
41
2.4.1 Gerenciamento dos recursos humanos na UBS
46
2.4.2 Gerenciamento dos recursos financeiros, físicos e materiais nas UBS
50
2.4.3 Gerenciamento do processo de trabalho nas UBS
52
2.5 Controle social na UBS
55
3 OBJETIVOS
59
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
61
4.1 Tipo de estudo
61
4.2 Local de realização da pesquisa
61
4.3 Sujeitos da pesquisa
63
4.4 Instrumentos da coleta
63
4.5 Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa
65
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
67
5.1 Caracterização da Secretaria Municipal de Saúde
67
5.2 Estrutura organizacional do Departamento de Unidades Ambulatoriais
68
5.3 Caracterização das UBS
70
5.4 Dados de produção das UBS durante o ano de 2005 75
5.5 Perfil profissional dos gerentes das UBS 77
5.6 Dificuldades e facilidades apontadas pelos gerentes das UBS 86
5.6.1 Recursos Humanos 87
5.6.2 Recursos financeiros, materiais e de manutenção 97
5.6.3 Recursos físicos e estruturais 103
5.6.4 Processos de trabalho 106
5.6.5 Controle social 111
5.6.6 Relacionamento com a Secretaria Municipal de Saúde 114
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
123
REFERÊNCIAS
127
ANEXOS
132
1 Introdução
17
1 INTRODUÇÃO
O texto constitucional de 1988, que garantiu saúde como direito de
todos e dever do Estado, consolida um movimento sanitarista que se transformaria
na primeira experiência brasileira de uma política universalista. A Reforma Sanitária
rompe com o padrão de intervenção estatal no campo social, moldado na década de
30 e desde então intocado em seus traços essenciais.
Criar um sistema de saúde no Brasil e estruturar a Rede Básica de
Saúde para atender a todos com eficiência era o grande desafio. Iniciava-se um
processo político-administrativo por intermédio da progressiva municipalização e
implantação do Sistema Único de Saúde (SUS). Determinou-se, então, uma doutrina
única em todo território nacional, observando-se os mesmos princípios e diretrizes.
A descentralização das ações de saúde para os municípios,
segundo Rodriguez (2003), deve ser compreendida como uma diretriz
eminentemente política, que tenha conseqüências administrativas. A idéia é que o
poder de decisão seja exercido pelos seus reais atores, o mais próximo possível da
realidade. Conforme o autor, a descentralização, cuja expressão principal é a
municipalização, deve ser entendida como princípio de democratização geral das
práticas e dos serviços de saúde.
A cidade de Bauru (SP) e alguns municípios brasileiros, na década
de 80, valendo-se de experiências pioneiras, contribuíram para o processo de
consolidação do SUS, implantando os Sistemas Locais de Saúde.
18
Bauru antecipou-se à Constituição Federal de 1988 e, em meados
de 1983, já iniciava a implantação do sistema local de saúde (CAMPOS JUNIOR et
al., 1985).
As idéias políticas e sanitárias do então Secretário da Saúde de
Bauru, Dr. David Capistrano Filho, médico sanitarista, logo se concretizaram, pela
Constituição Federal e, posteriormente, pela Lei Orgânica da Saúde, ambas
reconhecendo o município como o principal responsável pela saúde de sua
população.
Apesar do cenário nacional favorável e do grande avanço alcançado
pelo município de Bauru, no período de 1984 a 1990, não houve uma continuidade
nesse processo. Nos últimos 15 anos, em razão das diversas crises locais e
nacionais, houve um retrocesso no modelo assistencial implantado: o município
deixou de priorizar as políticas de saúde e de fazer investimentos na área, passando
a incentivar as atividades curativas em detrimento da promoção da saúde e da
prevenção de doenças.
Assim, instalou-se no município de Bauru um modelo
assistencialista, centrado no atendimento médico, na demanda espontânea, que
passa a visar a solução imediata do problema de saúde da população. As ações de
saúde deixaram de ser planejadas com base no perfil de morbi-mortalidade.
Desta forma, para resolver seus problemas, a população começou a
buscar preferencialmente as unidades de Pronto Atendimento (PA) de urgência e
emergência e os investimentos da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) passaram a
priorizar essa área, em detrimento da rede básica. Ocorreu então, uma inversão do
modelo assistencial, com uma rede básica deteriorada, equipes defasadas e
19
desmotivadas, e gerentes locais com dificuldade de atender à demanda com
qualidade.
Segundo Bianco (2002), a total inversão do modelo assistencial
transforma as Unidades Básicas de Saúde (UBS) em locais de pronto atendimento,
com recursos humanos e tecnológicos escassos, com uma rotina pré-estabelecida
rígida, que não atende à necessidade do usuário.
O SUS é um modelo moderno de organização de serviços de saúde,
que tem como característica principal valorizar o nível municipal. Entretanto, apesar
de seu alcance social, sua implantação encontra dificuldades relacionadas ao
financiamento e à eficiência administrativa.
A viabilidade do SUS fica comprometida, muitas vezes, pela
escassez e má gestão dos recursos. Há uma insatisfação por parte dos gestores
municipais quanto ao financiamento e, também, dos funcionários, que
frequentemente são mal remunerados e trabalham em condições inadequadas.
Contudo, nos últimos anos estão ocorrendo debates que visam um aumento do
financiamento do setor público da saúde e sua melhor utilização. Objetiva-se
modernizar as práticas administrativas e gerenciais do SUS, especialmente nos
municípios, criando-se um novo espaço para a gerência comprometida com a
eficiência do sistema .
Segundo Drucker (1999), os gerentes estão tendo que aprender a
envolver o cérebro dos trabalhadores em detrimento das mãos. No caso da saúde, o
gerente utiliza o conhecimento para planejar, programar, desenvolver, controlar as
atividades realizadas nas UBS, cumprindo com a missão social e humana,
promovendo e protegendo a saúde da população.
20
Como afirma Nogueira (1993), a prática da gerência é uma
necessidade e o seu comprometimento é com os resultados. O planejamento e
controle têm que ser de acordo com a realidade dos serviços, dos recursos
disponíveis, das necessidades da população, do entendimento da realidade social
em que a organização está inserida, e tem que dispor de conhecimentos e
habilidades sobre as práticas administrativas, inerentes ao gerenciamento.
A presente pesquisa se desenvolve na perspectiva de contribuir para
que o município de Bauru, um dos pioneiros na implantação de um sistema local de
saúde de qualidade, reverta o atual modelo curativo e assistencialista.
A valorização e capacitação dos recursos humanos, em especial dos
gerentes, entendidos como participantes ativos na implantação de um sistema
inclusivo, universalista e hierarquizado, é condição para melhorar a assistência
prestada à população. Os avanços científicos e tecnológicos na área da saúde
exigem do gerente a capacidade de trabalhar conflitos, buscando sempre o
aperfeiçoamento e a incorporação dos novos conhecimentos.
Segundo Lazarotto (2001), para incrementar o grau de participação,
o nível de comprometimento e a efetiva integração da equipe com a população, é
importante o apoio dos gerentes para dirigir as mudanças.
Nesse contexto, a liderança exercida pelo gerente da UBS local
passa a ter grande relevância e, apontar as facilidades e dificuldades no processo
gerencial, pode contribuir com o processo desencadeado pela atual administração
de inversão do modelo assistencial e de reestruturação da rede básica de saúde.
2 Revisão da Literatura
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 O Sistema de Saúde Brasileiro
As intensas transformações ocorridas no Sistema de Saúde
Brasileiro, nas duas últimas décadas, estão relacionadas às mudanças ocorridas no
âmbito político-institucional.
A implantação do SUS iniciou-se após um expressivo processo de
reforma sanitária, inserido em um movimento mais amplo de redemocratização.
Cunha (2001) enfatizou que o processo de construção do SUS é
resultante de um conjunto de embates políticos e ideológicos, travados por
diferentes atores sociais ao longo dos anos.
Para um melhor entendimento do SUS, é necessário buscar
referenciais históricos do processo de formulações das políticas de saúde,
vinculadas ao contexto político do país.
A partir da década de 80, o Brasil vivia um quadro político e
econômico de dificuldades nacionais e internacionais, caracterizado por um
processo inflacionário e uma crise fiscal.
Teixeira e Oliveira (1986) referiram que nesse período ocorreu a
eclosão de três crises: ideológica, financeira e político-institucional. A crise
ideológica estava pautada na necessidade de reestruturação e ampliação dos
serviços de saúde. No Brasil, havia uma restrição das fontes de financiamento – com
ausência do Estado no financiamento da Previdência e da expansão de cobertura –
que privilegiava os produtores privados de serviços, tornando-os onerosos.
23
Em 1982, foi criado o Conselho Consultivo da Administração de
Saúde Previdenciária (CONASP), que concretizou a implantação das Ações
Integradas de Saúde (AIS), em 1983, como estratégia setorial para reforma da
política de saúde (VECINA NETO; CUTAIT; TERRA, 1998). Nesse período, 4% do
orçamento do INAMPS fomos destinados às AIS, passando para 12% em 1986. As
AIS introduziram a idéia e a prática da gestão colegiada do sistema de saúde, hoje
representadas pelas Comissões Intergestoras Bi e Tripartites.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, foi um
marco importante na redefinição do Sistema Nacional de Saúde. Nessa
oportunidade, vários setores da sociedade discutiram um novo projeto de saúde
para o país, orientado para ampliar a participação do setor público na assistência
médica. Essa ampliação foi estimulada por intermédio dos convênios entre o
INAMPS e as Secretarias de Estado da Saúde – SES.
Na conferência, consolidou-se a doutrina do SUS, como um sistema
de saúde universal, igualitário, participativo, descentralizado e integral (SILVA,
2001).
Em 1987, o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS)
foi implementado como uma consolidação das AIS e houve a estadualização de
serviços, que incorporou os governadores de Estado no processo de disputa por
recursos previdenciários. Entretanto, a estadualização levou a retração dos recursos
estaduais para a saúde à apropriação de recursos federais para outras ações,
possibilitando a negociação clientelista com os municípios. As facções políticas mais
conservadoras tentaram barrar a implementação do SUDS, argumentando que, ao
descentralizar recursos, favorecia politicamente os governos estaduais de oposição.
24
Silva (2001) argumentou, entretanto, que apesar das dificuldades o SUDS cumpriu
seu papel.
A Reforma Sanitária, como ficou conhecida a proposta divulgada
pelos sanitaristas, que defendia as mudanças no Sistema Nacional de Saúde, foi
contemplada nas disposições da Constituição em 1988, que garantiu a criação do
SUS, cujos princípios e diretrizes básicas, estão descritos nos artigos de 196 a 200.
Os artigos 196, 198 e 199 enfatizam o dever do Estado para com a
saúde do cidadão, descrevem as responsabilidades e diretrizes do SUS e as formas
de participação das instituições privadas no SUS, respectivamente:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação.
(...)
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede
regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de
acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única
em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III -
participação da comunidade.
§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com
recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
Art.199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§1º. As instituições privadas poderão participar de forma complementar do
sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de
direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as
sem fins lucrativos. (BRASIL, 1988, p. 133-134).
Carvalho et al. (1998a), enfatizaram que os pressupostos básicos do
SUS são descritos na Constituição Federal de 1988, como parte do capítulo da
Seguridade Social: Saúde – direito de todos, dever do Estado. A garantia do texto
25
constitucional sintetiza a concepção de uma política universalista, que rompe com o
modelo da cidadania regulada e do benefício como privilégio.
Além da Carta Magna, foram promulgadas as leis 8080/90
(conhecida como lei Orgânica da Saúde) e a lei 8142/90, as quais regulamentaram o
SUS e definiram as atribuições dos diferentes níveis de governo com a saúde;
estabeleceram responsabilidades nas áreas de vigilância sanitária e epidemiológica
e de saúde do trabalhador; regulamentaram o financiamento e a participação
popular; definiram saúde como área de “relevância pública”, bem como a relação do
poder público com as entidades privadas. À Constituição de 1988 e às Leis
Orgânicas da Saúde se somaram as Constituições Estaduais e as Leis Orgânicas
Municipais, aprovadas em 1990, ficando constituído o arcabouço jurídico-legal do
SUS (SILVA, 2001).
As Normas Operacionais Básicas (1991; 1993; 1996), publicadas
pelo Ministério da Saúde (MS), são utilizadas para operacionalização do sistema.
Observou-se, nesse período, uma acelerada descentralização de decisões e uma
significativa municipalização da rede de assistência (SILVA, 2001).
Todo esse processo de regulamentação e início de implantação,
com seus avanços e recuos, acordos e conflitos, foi mudando a realidade política e
institucional do SUS, particularmente com a ampliação e articulação das Secretarias
Municipais de Saúde e a revisão dos papéis e poderes das Secretarias Estaduais de
Saúde e do próprio MS.
Atualmente, cada nível de governo tem suas atribuições e
respectivas competências, as quais são executadas pelos órgãos responsáveis: na
União, pelo MS, e nos Estados e Municípios, pelas Secretarias de Saúde ou
equivalentes. Os recursos financeiros para atendimento do SUS devem estar
26
alocados nos Fundos de Saúde e com o acompanhamento do respectivo Conselho
de Saúde daquele nível de governo.
Dessa forma, o Município deve criar um Conselho Municipal de
Saúde (CMS) e um Fundo Municipal de Saúde (FMS). O primeiro, no intuito de
auxiliar na elaboração e fiscalização de metas nas atividades de saúde no município,
assim como acompanhar a aplicação dos recursos na área, uma vez que os
conselheiros (membros do Conselho de Saúde do Município) fazem parte das
diversas entidades existentes e representativas da população. E, o segundo, com a
tarefa de manter o controle dos recursos financeiros integrantes do SUS e realizar a
prestação de contas das atividades desenvolvidas com eles. A eleição do CMS é
definida por lei municipal específica.
A Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS), nas versões
2001 e 2002, ampliou as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica e
estabeleceu o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos
serviços de saúde; também criou mecanismos para o fortalecimento da capacidade
de gestão do SUS (NOAS 01/02) que, em nível municipal, fica estruturado dentro
das responsabilidades assumidas pelo município com as demais esferas que
compõe o Sistema, ou seja, Plena da Atenção Básica Ampliada (PABA) ou Plena do
Sistema Municipal (BRASIL, 2001; 2002) .
Viana et al. (2002) analisaram que as formas de gestão definidas
pelas NOB e posteriormente pela NOAS não garantiram aos municípios uma
homogeneidade de condições, ficando na dependência de vários fatores: formas
anteriores de gestão e organização de serviços; arranjos políticos e as formas de
expressão dos interesses regionais; tipo de relacionamento entre as esferas de
poder (executivo, legislativo e judiciário) e gastos locais com saúde.
27
Em 2006, o MS, por intermédio da Portaria nº. 399/GM, de 22 de
fevereiro, instituiu o Pacto pela Saúde: um conjunto de reformas institucionais do
SUS, pactuado entre as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios), com o
objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão e alcançar
maior eficiência e qualidade das respostas do SUS. Ao mesmo tempo, o Pacto pela
Saúde redefine as responsabilidades de cada gestor de acordo com as
necessidades de saúde da população e na busca da equidade social. As formas de
transferência dos recursos federais para estados e municípios também foram
modificadas pelo Pacto pela Saúde, passando a ser integradas em cinco grandes
blocos de financiamento (Atenção, Básica, Média e Alta Complexidade da
Assistência, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS),
substituindo, assim, as mais de cem "caixinhas" que eram utilizadas para essa
finalidade (BRASIL, 2006).
2.2 A trajetória histórica do município de Bauru na implantação do SUS
A trajetória da implantação do SUS no município de Bauru remete ao
ano de 1982, quando a oposição venceu as eleições municipais e assumiram a
prefeitura: Edson Bastos Gasparini, como prefeito, e seu vice, José Gualberto Tuga
Martins Angerami.
O município de Bauru, localizado no centro-oeste do Estado de São
Paulo, sede de região administrativa (compreendida por 38 municípios) contava, em
1984, com uma população estimada em duzentos mil habitantes, distribuído numa
área de 702 km
2
. O governo municipal eleito antecipou-se à Constituição Federal de
28
1988 e, em meados de 1983, iniciou a implantação de um sistema local de saúde
(CAMPOS JUNIOR et al., 1985).
A vitória da oposição rompeu com o comando político da antiga
ARENA, depois PDS, cujas fileiras eram compostas de políticos conservadores, que
representavam o interesse das elites econômicas de Bauru, sem nenhum
desenvolvimento na área social.
O prefeito e seu vice tinham compromissos com as aspirações da
maioria de moradores pobres e assalariados e a prioridade era a área social, com
direcionamento dos recursos para os conjuntos habitacionais populares e periféricos.
Em 1983, oito meses após a posse, o prefeito municipal, Édson
Bastos Gasparini, faleceu e o vice, José Gualberto Tuga Martins Angerami, assumiu
o governo, mantendo os compromissos de uma administração democrática. Sua
gestão tinha como alicerces: educação, saúde e participação popular.
Campos Junior et al. (1985) destacaram que a situação da saúde da
população de Bauru, nesse período, não era das piores, se comparada ao conjunto
do Estado de São Paulo. A mortalidade geral, em 1982, era de 7,35 por mil
habitantes, pouco superior à média do estado. A mortalidade infantil, de 49,48 por
mil nascidos vivos, era inferior à média estadual e bem inferior ao valor brasileiro
(65,8 por mil nascidos vivos). Bauru apresentava como primeira causa de morte as
doenças do aparelho circulatório e, como segunda, as neoplasias.
O município contava, para a assistência médica, com seis Centros
de Saúde do Estado, um posto de Assistência Médica do INAMPS, um hospital geral
e uma maternidade, um grande hospital estadual de dermatologia sanitária (Lauro
de Souza Lima), um hospital de tisiologia (Manoel de Abreu), hospitais psiquiátricos
privados e o Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábios-Palatais, hoje
29
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais. Destaca-se que o número de
leitos em hospitais gerais (3,3 leitos por mil habitantes) aproximava-se do padrão da
Organização Mundial de Saúde (OMS), de 4 leitos por mil habitantes. Contava,
ainda, com um laboratório regional do Instituto Adolfo Lutz (IAL) (CAMPOS JUNIOR
et al., 1985).
Os serviços de saúde municipais restringiam-se a um Pronto
Socorro, deficiente em sua estrutura e sem retaguarda laboratorial, que triava
pacientes para o Pronto Atendimento do Hospital de Base, que de fato era o real
Pronto Socorro da cidade. Havia também o Centro de Orientação e Prevenção do
Câncer Cérvico-uterino, e um programa de visitas médicas a núcleos rurais e
Centros de Educação e Recreação (pré-escolas municipais).
Esses serviços eram mal distribuídos geograficamente e totalmente
desarticulados, atuando de forma isolada e com baixa resolutividade. Não havia
nenhuma participação da população em relação à gestão social dos serviços de
saúde.
Conforme Campos Junior et al. (1985) a situação da saúde em
Bauru só era boa quando comparada com a realidade encontrada no país e na
maioria das nações do Terceiro Mundo.
Se considerarmos que são eticamente inaceitáveis padrões de morbidade e
mortalidade superiores àqueles que o nível de conhecimentos científicos e
técnicos já possibilita, e não esquecermos o grau de desenvolvimento
alcançado pelo País e, particularmente, pelo Estado de São Paulo,
concluiremos que nossa cota de sofrimentos e mortes evitáveis está muito
acima do tolerável (CAMPOS JUNIOR et al., 1985, p.20)
Um grupo de trabalho se formou – sob a coordenação do Dr. David
Capistrano da Costa Filho, médico sanitarista – para o desenvolvimento de ações de
30
saúde, cujos pressupostos básicos eram os mesmos defendidos pela Organização
Mundial da Saúde e pela Organização Pan-Americana da Saúde, ou seja,
integração, regionalização e hierarquização dos serviços e universalização da
clientela.
O trabalho iniciava-se da “estaca zero”, segundo Bianco (2002), o
que possibilitou, no período de 1984-1990, o planejamento de todas as etapas, a
começar pelo diagnóstico estratégico, que tinha como objetivo definir prioridades na
área e orientar o trabalho, procurando responder o que e como fazer, com base em
problemas concretos detectados pela direção das UBS e enfrentados pela
padronização de condutas.
Criou-se uma rede básica de saúde, com a denominação de Núcleos
de Saúde, em praticamente toda a periferia da cidade. Foram construídas: 11
unidades com recursos próprios e da Cooperativa Habitacional de Bauru (COHAB);
uma unidade alocada em prédio alugado; uma outra em parceria com a
Universidade do Sagrado Coração (USC), denominada Clínica de Educação para a
Saúde (CEPS); e, seis Centros de Saúde do Estado municipalizados, totalizando 19
UBS. As Unidades funcionavam com toda sua capacidade instalada e prestavam um
atendimento de qualidade à população. A administração, na época, permitiu a
participação dos técnicos e da população na gestão do sistema, contribuindo para a
adesão e credibilidade no projeto proposto.
Capistrano e Pimenta (1988) destacaram que essa credibilidade
podia ser percebida nas reuniões com as Associações de Moradores e até pela
leitura da própria imprensa local, oposicionista, que abria espaço aos reclamos da
população.
31
Somos daqueles que consideram caber ao Estado, através dos poderes
municipais, estaduais e federal, garantir saúde a toda a população,
assegurar a todo e qualquer cidadão o direito de utilizar todos os recursos
existentes para ter um vida digna e saudável (CAPISTRANO; PIMENTA,
1988, p.26).
Os autores afirmaram que as mudanças na área da saúde foram
profundas, com a construção do Pronto Socorro Municipal e de um Pronto Socorro
Odontológico, que funcionavam 24 horas por dia. Foi criado o Serviço de
Odontologia, com consultórios em sete núcleos de Saúde e implantado o Programa
Municipal de Saúde do Trabalhador, um Ambulatório de Fonoaudiologia e um Banco
de Leite, além da ampliação das atividades do Centro de Prevenção do Câncer
ginecológico e de mamas.
Em 1985, foi criado o Conselho Municipal de Saúde, órgão
consultivo que reunia 41 representantes de 30 instituições diferentes, entre
organismos governamentais do município e estado, entidades de classe, clubes de
serviços, órgãos relacionados à educação e a saúde, diretórios acadêmicos e
associações de moradores. Os reflexos de todo esse trabalho desenvolvido pelas
equipes de saúde das UBS, em conjunto com o gestor municipal e a participação da
população, logo começaram a alterar o perfil epidemiológico, com um grande
impacto no coeficiente de mortalidade infantil, que passou de 36,9 por mil nascidos
vivos, em 1984, para 19,2 em 1985 (CAPISTRANO FILHO; PIMENTA, 1988).
Muito se investiu em equipamentos e tecnologia, entretanto, os
recursos humanos receberam um tratamento especial da administração que, desde
1984, contratava seus funcionários por concurso público. As contratações
acompanhavam o ritmo acelerado da implantação da rede de serviços de saúde.
32
Capistrano Filho e Pimenta (1988) ressaltaram o fato de que a
quantidade de serviços prestados achava-se vinculada à qualidade. O objetivo era
formar uma equipe competente e com bom padrão de qualidade. A capacitação era
um processo permanente e acompanhado de supervisão. Esse entendimento
conduziu à melhoria da qualidade de atendimento e a uma mudança de postura em
relação às questões de saúde. Os mesmos autores referiram sobre a importância
que se deu na época à formação de uma equipe técnica competente e capaz de
operacionalizar as melhores propostas para não correr o risco de inviabilizar a nova
política de saúde.
Uma característica marcante da política de recursos humanos da
Secretaria de Saúde era a participação dos funcionários nas decisões e nos diversos
fóruns promovidos para aprimoramentos e estudos. Realizavam-se reuniões
mensais entre as diversas categorias profissionais (médicos pediatras,
ginecologistas, clínicos, dentistas e enfermeiros) e uma Comissão de Funcionários,
com a participação de auxiliares de enfermagem, serventes e recepcionistas.
A equipe da Secretaria era constituída de funcionários
extremamente jovens, contratados por regime CLT, e apenas os mais habilitados e
dedicados permaneciam nos quadros.
A estrutura organizacional da Secretaria se limitava ao cargo de
Secretário e um Diretor Administrativo, até 1987. Com o crescimento dos diversos
serviços, foi necessária a criação de uma estrutura capaz de gerenciar a rede. As
Unidades de Saúde não possuíam uma direção formal e as enfermeiras eram
responsáveis por elas, recebendo uma encarregatura. Em outros serviços, como o
Pronto Socorro e ambulatórios, o pagamento das “chefias” era feito em forma de
horas extras.
33
Em dezembro de 1987, a Câmara de Vereadores aprovou a
proposta de uma estrutura organizacional da Secretaria e as chefias começaram a
ser nomeadas.
Outro desafio foram os baixos salários, uma herança das
administrações anteriores. Um problema difícil de ser superado, uma vez que
dependia da eficiência administrativa e de uma boa arrecadação orçamentária. Os
salários foram reajustados com reposição das perdas acumuladas nos anos
anteriores. Criou-se um plano de cargos para os servidores municipais e a grade
salarial, com evolução por mérito e tempo de serviço. Os salários pagos eram, em
geral, maiores do que o do mercado de trabalho da cidade.
O trabalho desenvolvido pelo então Secretário da Saúde, o médico
sanitarista David Capistrano Filho, que há anos denunciava as más condições de
saúde do povo brasileiro – participou do movimento de Reforma Sanitária, precursor
do SUS – foi decisivo para Bauru alcançar, em um curto período de tempo, uma
evolução em seu sistema local de saúde, com significativos resultados para a
população. Em 1985, problemas de saúde levaram-no a se afastar do cargo e a
médica sanitarista Maria Aparecida Linhares Pimenta, que o assessorava há algum
tempo, assumiu a Secretaria.
A vontade política dos administradores municipais foi condição
fundamental para promover ações práticas de saúde para o povo, e ao mesmo
tempo, criar uma consciência sanitária, suas formas e instrumentos de organização
e luta (CAPISTRANO, 1985).
A firmeza da vontade política de realizar uma profunda renovação no
sistema de promoção, proteção e recuperação da saúde não é necessária
apenas para enfrentar a eventual (e sempre relativa) penúria financeira. Ela
é requerida também para dar combate à mescla de conceitos ultrapassados,
preconceitos, opiniões interesseiras, equívocos honestos e propostas
34
desorientadas que os defensores do imobilismo e dos interesses
privativistas costumam invocar contra qualquer reforma.” (CAPISTRANO,
1985, p. 12) .
As condições para uma reforma, nesse período, eram favoráveis em
nível municipal, federal e estadual, e iniciaram-se várias ações concretas em direção
à reforma sanitária, por intermédio das AIS.
As idéias políticas e sanitárias do Secretário da Saúde de Bauru logo
se concretizaram na Constituição Federal e, posteriormente, na Lei Orgânica da
Saúde, que passaram a reconhecer o município como o principal responsável pela
saúde de sua população.
O grande avanço alcançado pelo município de Bauru, no período de
1984 a 1990, não garantiu a continuidade do processo, que retrocedeu, nos últimos
15 anos, com a priorização de ações curativas e baixos investimentos na Atenção
Básica.
Passou-se a priorizar um modelo assistencialista, centrado no
atendimento médico, individual, sem um planejamento que leve em conta as
necessidades da população ou um diagnóstico embasado em medidas de alcance
coletivo.
Todo esse retrocesso teve como conseqüência a gradativa inversão
do modelo assistencial, culminando em uma rede básica deteriorada, equipes de
saúde desmotivadas e baixos salários.
Constata-se, atualmente, que a rede básica de saúde é praticamente
a mesma desde sua implantação, ou seja, não houve ampliação no número de
unidades. Algumas tiveram sua área física reformada e/ou ampliada. O Programa de
Agentes Comunitários foi implantado em duas UBS. Três unidades foram
35
transformadas em Unidades Integradas de Atendimento Ambulatorial e de Urgência
(UIAAU) e passaram a integrar o Departamento de Urgência e Emergência. Em
2003 foi inaugurada a primeira Unidade do Programa de Saúde da Família.
Em 2005, José Gualberto Tuga Martins Angerami voltou a governar
Bauru e, a partir de julho desse ano, deu início ao processo de inversão do modelo
vigente, com a implantação do Plano Emergencial para a Rede de Urgência e
Emergência, e a interrupção do atendimento de duas unidades ao mesmo tempo em
que se promoviam nelas as ações de Atenção Básica. Desta maneira, desencadeou-
se um remanejamento de profissionais para completar o quadro de funcionários do
Pronto Socorro Central. Em 2006, iniciou-se a recuperação da rede básica, com a
reforma e ampliação física de quatro unidades de saúde, entre outros serviços.
Em setembro de 2006, duas UBS foram transformadas em Unidades
do Programa de Saúde da Família (PSF), com a implantação de mais seis equipes
de PSF. Esta implantação possibilitou o remanejamento dos trabalhadores para
outras unidades, repondo o quadro de pessoal que se encontrava defasado.
Atualmente, a Secretaria Municipal de Saúde está em um processo de transição,
privilegiando gradativamente a Atenção Básica.
2.3 Os gestores do Sistema de Saúde
Conforme a legislação vigente, o conceito de gestor do SUS é
atribuído aos responsáveis pelo SUS, em cada esfera de governo: sistemas
municipais, estaduais, do Distrito Federal e nacional de saúde. A NOB-SUS/96
atribuiu ao responsável por unidades ou estabelecimentos, em qualquer grau de
36
complexidade, que prestam serviços de saúde, a função de “gerência”. A 11ª
Conferência Nacional de Saúde considerou gestores de saúde – estadual, municipal
e de serviços de saúde, com ênfase neste último grupo – os gestores de UBS
especialmente aqueles diretamente ligados aos processos de planejamento local e
gerenciamento participativo com trabalhadores e usuários, à luz do controle da
sociedade sobre o SUS (BRASIL, 1997).
Barreto Jr. e Silva (2004) referenciaram que a Lei Orgânica da
Saúde definiu as atribuições e competências de cada gestor nos diferentes níveis de
governo. Aos municípios, coube o gerenciamento e execução dos serviços públicos
de saúde, criando os sistemas locais. Aos Estados, coube promover a
descentralização dos serviços e ações de saúde, prestando apoio técnico e
financeiro aos municípios. Apenas supletivamente os Estados executarão ações e
serviços de saúde. Suas atribuições referem-se, principalmente, ao
acompanhamento, ao controle e à avaliação das redes hierarquizadas do SUS, bem
como à gestão dos sistemas públicos de alta complexidade, de referência regional e
estadual. Os autores afirmaram ainda, que as NOBs 93 e 96 definiram e
disciplinaram a construção do SUS, estabelecendo as responsabilidades de cada
gestor e a relação entre eles. Contudo, a NOB-96 avançou na responsabilidade dos
municípios pela gestão da política de saúde e criou o SUS municipal, que consiste
em subsistemas, um para cada município, que devem responder pela totalidade das
ações e de serviços de atenção à saúde no âmbito do SUS.
Posteriormente, a NOAS veio ampliar a responsabilidades dos
municípios na atenção básica; estabelecer a regionalização como estratégia de
hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade; criar
mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e atualizar
37
critérios de habilitação dos Estados e municípios. Também a NOB, ao implantar a
gestão plena, definiu gerência e gestão:
(...) independentemente da gerência dos estabelecimentos prestadores de
serviços ser estatal ou privada, a gestão de todo o sistema municipal é,
necessariamente, da competência do poder público. Assim, (...) a gerência é
conceituada como sendo a administração de uma unidade ou órgão de
saúde... Por sua vez, gestão é a atividade e a responsabilidade de dirigir um
sistema de saúde... mediante o exercício de funções de coordenação,
articulação, negociação, planejamento, (...) são, portanto, gestores do SUS
os secretários Municipais e Estaduais de Saúde e o Ministro da Saúde (...)
(BRASIL, 1996, p.9).
2.3.1 O gestor municipal
Segundo Almeida, Castro e Lisboa (1998), a NOB 96 permite o
estabelecimento do princípio constitucional do comando único em cada nível de
governo, descentralizando os instrumentos gerenciais necessários por meio das
formas de gestão propostas; também caracteriza as responsabilidades sanitárias de
cada gestor, definindo como principal operador da rede de serviços do SUS o
Sistema Municipal de Saúde. Essa forma de gestão permite aos usuários ter
visibilidade dos responsáveis pelas políticas públicas que determinam o seu estado
de saúde e condições de vida.
Os autores afirmaram que o gestor municipal do SUS é sempre
estatal, ou seja, o governo municipal, por meio de sua SMS, embora os prestadores
possam ser estatais (federais, estaduais e municipais) ou privados – sem fins
lucrativos (as entidades filantrópicas) ou com fins lucrativos – de forma
complementar e nesta ordem de prioridade, e mantendo sua subordinação e
relações (a programação pactuada e integrada, os pagamentos, as atividades de
38
controle e auditoria, o acompanhamento e a avaliação) com o gestor do município
em que estão localizados
Compete ao gestor municipal, como integrante do SUS, gerir o
Sistema Municipal de Saúde. Atualmente, a NOAS 01/02 define as ações que
devem ser executadas de acordo com o modelo de gestão que o município estiver
habilitado (BRASIL, 2001; 2002). Portanto, cabe ao gestor municipal, habilitado na
Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, as seguintes responsabilidades:
9 planejar, organizar, controlar e avaliar os serviços de saúde
da atenção básica, gerir e executar os serviços públicos de
saúde;
9 participar do planejamento, programação e organização da
rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação
com sua direção regional quanto ao Pacto de Indicadores de
Saúde e Programação Pactuada Integrada;
9 executar ações básicas de Vigilância Epidemiológica e de
controle de zoonoses;
9 executar ações de Vigilância Sanitária de acordo com a
legislação em vigor, de vigilância alimentar, nutrição e de
saúde do trabalhador;
9 executar a política de insumos e equipamentos para a saúde;
9 realizar o controle da hipertensão arterial, do diabetes
mellitus, da saúde da criança, da saúde da mulher, da
tuberculose, da hanseníase e da saúde bucal;
39
9 desenvolver atividades de cadastramento, controle, avaliação
auditoria e pagamento aos prestadores contidos no Piso de
Atenção Básica - PAB Ampliado em seu território;
9 prestação de serviços cobertos pelo PAB Ampliado e
acompanhamento dos demais serviços prestados pelas
referências mediadas pela Secretaria Estadual de Saúde;
9 manutenção do cadastro atualizado das unidades
assistenciais sob sua gestão, segundo as normas do MS;
9 alimentação dos bancos de dados nacionais, através do
Sistema de Informação Ambulatorial – SIA/SUS e Sistema de
Informação Ambulatorial Básica – SIAB;
9 desenvolvimento do cadastramento nacional dos usuários do
SUS;
9 avaliação permanente do impacto das ações do Sistema
sobre as condições de saúde dos seus munícipes e sobre o
meio ambiente, incluindo o cumprimento do pacto dos
indicadores de saúde da atenção básica;
9 elaboração do Plano Municipal de Saúde;
9 elaboração do relatório anual de gestão e aprovação pelo
Conselho Municipal de Saúde.
Os municípios, para se habilitarem à Gestão Plena do Sistema
Municipal, deverão, de acordo com a mesma norma, assumir todos as
responsabilidades descritas e ainda:
9 a gerência de unidades hospitalares;
40
9 a gestão de todo o sistema municipal, incluindo a gestão
sobre os prestadores de serviços de saúde vinculados ao
SUS, independente da sua natureza jurídica ou nível de
complexidade, exercendo o comando único, ressalvando as
unidades públicas e privadas de hemonúcleos/hemocentros e
os laboratórios de saúde pública;
9 garantir o atendimento em seu território, para sua população e
para a população referenciada por outros municípios,
disponibilizando serviços necessários, conforme definido na
Programação Pactuada Integrada (PPI) e transformado em
Termo de Compromisso para a Garantia de Acesso, assim
como a organização do encaminhamento das referências;
9 integrar os serviços existentes no município aos mecanismos
de regulação ambulatoriais e hospitalares;
9 desenvolver as atividades de realização do cadastro,
contratação, controle, avaliação, auditoria e pagamento de
todos os prestadores dos serviços localizados em seu
território e vinculados ao SUS;
9 operar o Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e o Sistema
de Informação Ambulatorial/SUS, conforme normas do MS; e
alimentar, junto à Secretaria do Estado da Saúde (SES), os
bancos de dados de interesse nacional e estadual;
9 avaliar permanentemente o impacto das ações do Sistema
sobre as condições de saúde dos seus munícipes e sobre o
41
meio ambiente;
9 executar ações básicas, de média e alta complexidade em
vigilância sanitária, pactuadas na Comissão Intergestora
Bipartite (CIB);
9 executar ações de epidemiologia, de controle de doenças e
de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas,
como acidentes, violências e outras pactuadas na CIB.
2.4 A Rede Básica de Saúde e seu gerenciamento
As UBS constituem uma rede de serviços públicos, organizados e
administrados pelos municípios. De maneira geral, define-se rede básica como um
conjunto de ações, práticas, conhecimentos e técnicas que formam uma estrutura
permanente e descentralizada, sob responsabilidade do Estado e à disposição da
população (FONSECA; BODSTEIN, 1989). Há uma concepção corrente, na qual as
UBS têm por objetivo resolver os problemas médico-sanitários mais comuns e
prioritários (capacidade para resolver cerca de 85% dos motivos que levam alguém a
demandar serviços de saúde), ou seja, nesta ótica, a UBS é a porta de entrada para
o acesso da população ao sistema de saúde, ordenando e racionalizando o acesso
aos serviços ambulatoriais especializados e hospitalares de maior complexidade
tecnológica.
Em todo o país, há um grau de diversificação muito grande, mas, os
serviços que compõem a denominada rede básica de serviços de saúde podem ser
classificados –em razão do processo de trabalho desenvolvido e dos diferentes
42
portes e graus de complexidade – em UBS ou Centros de Saúde, Postos de Saúde
e Unidades Mistas de Saúde.
A Atenção Básica deve estar estruturada com uma rede de UBS,
com equipes atuando nas próprias unidades e prestando atendimento à comunidade
abrangida, com uma população adscrita. Deve desenvolver ações intersetoriais de:
promoção da saúde (educação, saneamento, segurança alimentar, habitação, meio
ambiente, segurança, lazer, trabalho, emprego e renda.); proteção específica a
segmentos da população expostos a situações de risco (pessoas idosas,
trabalhadores, gestantes e mulheres, crianças, adolescentes, populações indígenas
e outros); diagnóstico e tratamento precoce; atendimento de urgências de baixa
complexidade; cuidados básicos a doentes crônicos e portadores de deficiência;
buscar uma resolutividade no atendimento, que pode chegar a 85% dos problemas
de saúde (CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
A Atenção Básica à Saúde ainda não constitui a porta de entrada
principal ao sistema de saúde, perdendo este papel para os ambulatórios
especializados de média complexidade e para os serviços de urgência (Prontos-
Socorros). O Ministério da Saúde está estimulando, desde 1994, a implantação do
PSF como estratégia para contribuir na reorganização da Atenção Básica no Brasil.
Ocorreu, nos últimos anos, a ampliação da oferta de serviços
básicos em todo país, mediante a extensão da rede municipal de UBS e da
implementação dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da
Família (PACS/PSF), ampliando o acesso ao SUS para grandes segmentos
populacionais, rural e urbano, antes excluídos. Entretanto, pouco se avançou na
ampliação do tipo de ação oferecida pelas UBS – na qualidade, na quantidade, na
continuidade das ações e nos resultados à população – não alcançando a resolução
43
de 85% dos problemas de saúde (CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE..., 2002).
É neste espaço estratégico e privilegiado de porta de entrada que o novo
modelo de atenção à saúde deve incorporar e construir a responsabilidade
sanitária, não somente por meio de sua territorialização e da adscrição de
clientela, mas também da implementação das estratégias de acolhimento e
constituição de vínculos, valendo-se de instrumentos importantes, como o
planejamento estratégico, os cadastramentos, o geoprocessamento, entre
outros (CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE... 2002, p. 302).
Neste contexto, a Atenção Básica precisa ser fortalecida por meio de
práticas gerenciais que objetivem o acesso da população ao sistema de saúde, com
qualidade. Portanto, a função gerencial tem como propósito o desenvolvimento e a
eficiência organizacional. Segundo Lazarotto (2001), as funções gerenciais são
centradas na gestão dos recursos humanos, materiais e equipamentos, rotinas de
relatórios, planejamento e execução dos programas desenvolvidos nas UBS e
controle social.
A gerência local, portanto, assume fundamental importância no
desenvolvimento das ações de saúde dentro das perspectivas de consolidação do
SUS (MISHIMA et al., 2000).
A função gerencial é uma ação intencional voltada para a consecução de
objetivos, a qual detém caráter articulador e integrativo, sendo determinada
e determinante no processo de organização dos serviços de saúde e
fundamental para a efetivação de políticas sociais, especialmente da saúde
(MISHIMA et al., 2000, p. 67).
Os princípios que norteiam essa atividade nunca se colocam como
estáticos, neutros ou absolutamente racionais e eminentemente técnicos, de forma a
se adequar de modo imediato à resolução de problemas presentes no processo de
44
trabalho. Ao contrário, conforme Almeida et al. (1994 apud MISHIMA et al., 2000,
p.69)
a atividade gerencial apresenta-se dinâmica, dialética, em que distintas
dimensões (técnica, política e comunicativa) encontram-se presentes em
permanente articulação, exigindo constante reflexão/tomada de decisão por
parte do agente executor da mesma.
Conforme Lazarotto (2002), o gerenciamento deve ser entendido
como um processo, mediante o qual o indivíduo incorpora valores e reconstrói sua
experiência, aumenta suas habilidades e flexibilidade, criando condições
organizacionais e gerenciais que favoreçam as mudanças no setor da saúde.
Para Santana (1997) o desenvolvimento gerencial das Unidades
Sanitárias do SUS tem como objetivo: a identificação, a análise do processo de
produção, a sua inserção no contexto social, a identificação, o conhecimento da
população da área de abrangência, as características demográficas, as condições
de saúde, o conhecimento do perfil epidemiológico da população, a análise da
cobertura e o grau de impacto de satisfação da população em relação à oferta dos
serviços produzidos.
A autora afirmou ainda, que as competências para o gerenciamento
das Unidades Básicas de Saúde têm a finalidade de dar mais importância às
respostas sociais, às necessidades da demanda nos serviços de saúde, na medida
em que se propõem a considerar o ambiente como sendo o processo de trabalho
com a equipe e a comunidade.
Nessa perspectiva, o gerente de uma UBS é um administrador que
precisa conhecer a motivação humana, ou seja, deve saber conduzir pessoas, ser
45
líder. Chiavenato (1994, p.392) referiu que “a liderança é a mais relevante função de
direção – aquela que toca mais perto as pessoas”.
Chiavenato (1999) destacou que o gerenciamento das pessoas
implica em alcançar a eficiência e a eficácia, e que lidar com pessoas é uma
atividade altamente complexa.
No serviço público, o gerente, para liderar com segurança a
prestação de serviços de saúde para a comunidade, precisa conhecer a realidade e
as necessidades dessa comunidade. No setor da saúde, o trabalho do gerente
requer habilidades no relacionamento com funcionários e usuários, para organizar e
dirigir com eficácia as UBS.
Na opinião de Santana (1997), os traços mais relevantes, para
gerenciar as UBS, incluem a capacidade de atuar em um ambiente complexo – por
causa do tipo de trabalho desenvolvido – e propõem três dimensões de avaliação
para o gerenciamento: realização da avaliação do quadro de necessidades de
saúde, da oferta de serviços e da disponibilidade.
Para que o gerente possa desenvolver seu trabalho, deve ter
conhecimento e habilidades administrativas; suas ações devem estar de acordo com
os recursos disponíveis e deve procurar conhecer a realidade social na qual a UBS
está inserida.
Nesse contexto, Tancredi, Barrios e Ferreira (1998) referiram que o
gerente necessita saber planejar suas ações de forma a viabilizar soluções
imediatas aos problemas emergentes e de complexidade variável. Entre as
habilidades requeridas destacou: criatividade, flexibilidade, visão, liderança,
autoridade, destemor de correr riscos e ousadia de inovar.
46
Os autores enfatizaram, também, que essas habilidades devem se
somar aos conhecimentos específicos de administração, que muitas vezes ficam
relegados, em consideração à confiança pessoal ou pela qualidade técnica do
sujeito como profissional; ou seja, bons médicos e boas enfermeiras não são,
necessariamente bons administradores, uma vez que sua formação é voltada ao
cumprimento de tarefas específicas. Contudo, uma adequada capacitação com
conhecimentos e habilidades contribui para que pessoas que ocupam esses cargos
desenvolvam “maior autoconfiança e ajudem a criar um clima organizacional positivo
de segurança e credibilidade no êxito do futuro” (TANCREDI; BARRIOS; FERREIRA,
1998, p. 15).
2.4.1 Gerenciamento dos recursos humanos na UBS
Cabem ao gerente de uma UBS várias funções administrativas e,
entre elas, o gerenciamento dos recursos humanos, materiais, físicos, financeiros e
outros. Contudo, gerenciar recursos humanos é, para o gerente, o grande desafio.
Recursos Humanos é a expressão normalmente utilizada para
designar e especificar os trabalhadores, em relação a outros recursos necessários
ao desenvolvimento de uma ação, uma operação, um projeto, um serviço, tais como
os recursos físicos, recursos materiais, recursos financeiros, dentre outros (BRASIL,
2005).
A expressão Recursos Humanos (RH) pode ser usada de diversas
formas e, de acordo com elas, pode ter significados distintos. Fala-se em Recursos
Humanos, na maioria das vezes, como referência ao contingente de pessoas que
47
trabalham e prestam serviço para uma determinada organização, empresa ou
instituição. Nos dias atuais, pensando-se em organizações mais flexíveis, pode-se
incluir nesse contexto, além dos empregados e dos gerentes regulares, o trabalho
adquirido por contratações terceirizadas, eventuais parceiros e empregados
temporários. Portanto, não é uma questão simples decidir sobre as fronteiras de
intervenções sobre RH, quando as próprias definições, quanto ao que é interior das
organizações e o que é seu ambiente, são incertas e influenciadas pelo ritmo
acelerado das inovações tecnológicas e organizacionais. Alguns autores incluem
entre os recursos humanos da saúde a própria população usuária dos serviços, uma
vez que eles fazem parte do processo de cuidado (CARVALHO et al., 1998b).
Paim (1994 apud Pereira, 2004) apresentou também distintos
significados para o termo Recursos Humanos: pessoal de saúde; força de trabalho
em saúde; categorias profissionais; agentes e trabalhadores de saúde na área de
saúde pública. Todas essas noções/conceitos “referentes aos Recursos Humanos
(...) procuram, portanto, valorizar o componente trabalho. Conseqüentemente trazem
para a reflexão (...) toda a problemática atinente ao ‘mundo do trabalho’" (PEREIRA,
2004).
Fonseca e Seixas (2002) afirmaram que os paradigmas
contemporâneos de gestão organizacional apontam para a primazia das pessoas na
busca da excelência para a produção de bens e serviços e para viabilizar a
transformação institucional. Destacaram, ainda, que as políticas de RH são
prioritárias para a consecução de um SUS democrático, eqüitativo e eficiente.
Malik e Schiesari (1998) referiram que a administração de recursos
humanos trata com e de pessoas; e, nesse campo, nada é fácil e tudo é pouco
objetivo, pois está sempre ligado à ótica de quem está gerenciando e ao que é
48
determinado pelo secretário municipal de saúde ou até pelo prefeito. Administrar os
recursos humanos em uma UBS, é atribuição do gerente, que tem por objetivo
manter as organizações produtivas, eficientes e eficazes, mobilizando
adequadamente as pessoas que ali trabalham. Essa é uma tarefa difícil quando se
está em um modelo que privilegia a produção, o produto, o resultado e não as
relações, pois as pessoas têm percepções, emoções, preferências, suscetibilidades
diferentes. Assim, quando os relacionamentos não são privilegiados, os conflitos são
uma conseqüência natural.
Lazarotto (2002) afirmou que, nos últimos anos, os empregados
ganharam um papel estratégico nas organizações. O novo discurso centra-se nas
competências essenciais, que se tornaram cada vez mais importantes, uma vez que
as empresas estão competindo pelos recursos humanos e o conhecimento está
dando início a profundas transformações, na tecnologia e na administração. Tais
desafios impõem-se ao desempenho das pessoas e dos negócios, exigem
estratégias para competição, evidenciam padrões mundiais de excelência, de
qualidade, geram, nos trabalhadores, a importância do desenvolvimento das
competências essenciais (conhecimento, habilidade e atitudes) no trabalho. O
trabalho, no setor da saúde, requer do gerente habilidades no relacionamento com
funcionários e usuários, para organizar e dirigir com eficácia as UBS.
Malik e Schiesari (1998) consideraram que, nas unidades de saúde,
os profissionais que executam as ações costumam ser ouvidos, como técnicos, para
o desenho de novas políticas assistenciais; no entanto, o desenho de políticas de
recursos humanos tem, em geral, um componente muito mais político.No setor
público, com freqüência, essas políticas não são decididas dentro da organização,
pelos seus dirigentes, mas, por pessoas alheias à instituição, que não conhecem as
49
condições de trabalho, os trabalhadores, nem suas expectativas e/ou necessidades;
ou seja, são muito mais voltadas a dar resposta a condições de contexto que da
organização.
Os autores também fizeram referência às “organizações
profissionais”, nas quais grupos profissionais tentam manter seu poder sobre as
decisões que influenciam seu trabalho, valorizando apenas suas habilidades e
conhecimentos para o desenvolvimento do trabalho final. Qualquer tentativa de
democratização, nessas organizações, tende a favorecer esses profissionais, pois,
os demais, continuam trabalhando de acordo com aqueles chamados "nucleares",
que sempre tendem a preservar sua autonomia de ação.
(...) na área da saúde coexistem profissionais com formação diferente, cada
um com suas normas, parâmetros, visões de mundo e noções de ética. Em
algumas instituições, isso pode ser considerado o começo da formação da
equipe multiprofissional; em outras, explica-se, a partir daí, a inviabilidade
do trabalho multiprofissional; ainda em outras, admite-se que é possível
trabalhar com equipe multiprofissional, desde que seja sem o médico
(entendido como categoria à parte). A multiprofissionalidade é muito mais
comum que a interprofissionalidade;
na saúde, o relacionamento interno responde com freqüência ao status das
diferentes profissões na sociedade;
na área da saúde, há disparidades entre os níveis mais próximos do topo e
os mais próximos da base da pirâmide profissional: ainda mais gritante que
a diferença de status é a distorção entre níveis salariais e exigências de
cumprimento de tarefas e carga horária, sem contar tipo de supervisão
realizada;
no setor da saúde, a hierarquia gerencial é freqüentemente dissociada da
hierarquia profissional, dependendo da categoria e do nível hierárquico
considerado, criando problemas de duplo comando (
MALIK;
SCHIESARI., 1998, p. 27)
Em relação aos recursos humanos, também é limitada a autonomia
do gerente, uma vez que os servidores são concursados e, por isso, não podem ser
demitidos. Até para fazer uma transferência, o gerente depende da anuência da
50
Secretaria da Saúde, ou seja, é necessária a aprovação das instâncias superiores.
Chiavenato (1999) ressaltou que o envolvimento de todos e a
preocupação com os resultados é muito maior na administração participativa. Desta
forma, para que as ações sejam assimiladas, é preciso que o gerente tenha uma
visão global e todos estejam envolvidos com criatividade, buscando a inovação, a
produtividade, a qualidade e a competitividade de maneira permanente. Portanto,
existe uma grande diferença entre gerenciar pessoas e gerenciar com pessoas.
Gerenciar com pessoas é a principal conseqüência da gerência participativa.
A criatividade utilizada nas funções gerenciais também ajuda na
eficácia do trabalho, o qual propicia a qualidade que se dá no desenvolvimento das
pessoas e do trabalho em equipe, procurando o envolvimento e integração de todos,
na busca da satisfação dos clientes, por meio da melhoria contínua dos processos e
nas inovações no desempenho de suas funções.
O autor enfocou, ainda, que o gerenciamento do tempo e do
estresse é essencial, uma vez que ambos afetam a saúde física e mental e são
responsáveis pelos problemas no desempenho individual e grupal. Cabe também ao
gerente esclarecer os valores e a visão norteadora da cultura local e propiciar
condições de empowerment dos seus subordinados, delegando poder e transmitindo
confiança.
2.4.2 Gerenciamento dos recursos financeiros, físicos e materiais nas UBS
O gerente local, atualmente, não administra diretamente os recursos
financeiros, ou seja, ele não possui orçamento próprio, o que impossibilita a compra
51
de materiais e equipamentos e mesmo a manutenção preventiva dos existentes. Em
alguns municípios, os gerentes participam do planejamento que definirá as
prioridades para a execução do plano de saúde e, conseqüentemente, do orçamento
para a área. Cabe ao gerente conhecer as formas de financiamento e repasse de
recursos do SUS que culminaram nas ações necessárias de aquisição de materiais,
equipamentos, reformas e manutenção de prédios, entre outras, para o bom
funcionamento de sua UBS.
Couttolenc e Zucchi (1998) afirmaram que o processo de
municipalização do sistema público de saúde e os desafios impostos pela crise
estrutural do setor e a globalização tornam imprescindível uma reformulação radical
dos métodos e estratégias de gerenciamento dos recursos financeiros na área.
Como qualquer empresa produtora de bens ou serviços, um prestador de serviços
de saúde – público ou privado – pode ser visto como uma entidade transformadora
de recursos, que utiliza os recursos físicos, humanos e tecnológicos de que dispõe
para produzir serviços de saúde que, por sua vez, são entregues à população,
gratuitamente ou por pagamento.
Os autores, ao se referirem ao financiamento, relataram que, à
medida que as SMS assumem o controle e a autonomia sobre a alocação e
utilização dos recursos financeiros, têm também a oportunidade de responsabilizar
os gerentes de serviços pelo desempenho financeiro de suas unidades e
estabelecer mecanismos de alocação de recursos que estimulem a busca de maior
eficiência, desempenho e qualidade. Para que a descentralização de
responsabilidades e recursos para o nível municipal produza os efeitos esperados é,
portanto, imprescindível que os gerentes de unidades e serviços também tenham
autonomia e flexibilidade para gerir seus recursos com agilidade e eficiência.
52
Os recursos disponíveis para o setor da saúde, por definição, limitados e
muitas vezes insuficientes para cobrir todas as necessidades. Os gestores
locais e prestadores de serviços têm, portanto, a necessidade e
responsabilidade de utilizar esses recursos da melhor maneira possível,
buscando a eficiência e a maximização do impacto e da qualidade dos
serviços. Uma das principais estratégias para atingir esse objetivo é a
concentração de esforços e recursos nas ações de maior impacto social
(COUTTOLENC; ZUCCHI, 1998, p. 11).
2.4.3 Gerenciamento do Processo de trabalho nas UBS
O setor da saúde como parte da administração pública direta,
segundo Barbieri e Hortale (2005), ao estabelecer o SUS, organizado de forma
descentralizada e hierarquizada, antecedeu às premissas da reforma administrativa,
uma vez que, para desconcentrar serviços, primeiro aos estados e mais tarde aos
municípios, tem desenvolvido mecanismos de controle de resultados entre as
esferas de governo. No enfoque gerencial da Reforma Administrativa – que prevê
redução no controle de processos com ênfase nos resultados – é senso comum o
entendimento de que organizações de saúde são organizações profissionais.
Mintzberg e Quinn (2001 apud BARBIERI; HORTALE, 2005),
consideram que as pessoas pertencentes a uma organização profissional são
bastante especializadas e, por isso, têm um alto grau de controle sobre seus
processos de trabalho. Assim, a estrutura de tais organizações deve ser
horizontalizada, deixando que muitas decisões operacionais e estratégicas fluam
hierarquia abaixo, para serem decididas junto aos profissionais focalizados na
essência operacional. Os autores consideraram, também, a necessidade de um forte
apoio infra-estrutural, sem necessidade de muita tecno-estrutura, uma vez que os
53
próprios profissionais que atuam nas bases operacionais buscam a autocapacitação
e as atualizações inerentes ao seu campo de conhecimento.
Para Barbieri e Hortale (2005), no caso de serviços públicos de
saúde, tais características organizacionais não são possíveis, especialmente em
serviços municipais de saúde com mais de 100 mil habitantes, nos quais se verifica
a existência de setores intermediários (tecno-estrutura e apoio) bastante
consolidados na própria Secretaria Municipal ou em outras. Atribuíram essa
dificuldade ao fato de o setor ser parte da administração direta e ter pouca
autonomia no apoio infra-estrutural, pois este depende de licitações, concursos, e se
submete a toda legislação prevista para o setor público brasileiro. Além disso, é
fortemente controlado pela esfera federal, que define mecanismos de repasse
financeiro, prioridades assistenciais, indicadores e metas.
Para Franco, Bueno e Merhy (1999), o trabalho nos
estabelecimentos de saúde e, entre eles, na Unidade Básica, é tradicionalmente
organizado de forma extremamente parcelado. Em eixo verticalizado, organiza-se o
trabalho dos médicos e, entre estes, de cada especialidade médica. Assim,
sucessivamente, em colunas verticais, vai se organizando o trabalho de outros
profissionais. Essa divisão do trabalho se dá, de um lado, pela consolidação nos
serviços de saúde das corporações profissionais; por outro, no caso dos médicos,
pela especialização do saber e, conseqüentemente, do trabalho em saúde.
Para Ribeiro, Pires e Blank (2004), as necessidades de saúde,
sejam elas individuais ou coletivas, o conhecimento sobre o complexo objeto e as
intervenções no processo saúde-doença de indivíduos e/ou grupos, requerem
múltiplos sujeitos para darem conta da totalidade das ações, demandando a
recomposição dos trabalhos especializados, com vistas à assistência integral. A
54
mera alocação de recursos humanos de diferentes áreas não garante tal
recomposição; ações isoladas, ações justapostas, sem articulação, não permitem o
alcance da eficácia e eficiência dos serviços na atenção à saúde.
Segundo o autor, a construção de um novo modelo assistencial em
saúde – no sentido dos valores propostos pelo SUS e que aparecem, em parte, no
PSF – é um desafio. É essencial um modelo de organização dos serviços de saúde
alicerçado em condições sociopolíticas, materiais e humanas, que viabilize um
trabalho de qualidade para quem o exerce e para quem recebe a assistência. Essa
proposta constitui-se em um importante desafio, já que se propõe a uma ruptura com
o modelo assistencial atual e à construção de uma nova prática, com uma nova
dimensão ética. Contudo, o cenário atual é influenciado pelo modelo biomédico, seja
na formação profissional, seja na prática assistencial hegemônica.
Franco, Bueno e Merhy (1999) enfatizaram que na medida em que
se busca, nas práticas de saúde individual e coletiva, a produção da
responsabilização clínica e sanitária e da intervenção resolutiva, tendo em vista as
pessoas como caminho para defender a vida, reconhece-se que, sem acolher e
vincular, não há produção dessa responsabilização e nem otimização tecnológica
das resolutividades que efetivamente impactam os processos sociais de produção
da saúde e da doença.
Segundo Campos Junior (1997 apud SCHIMITH; LIMA, 2004), o
vínculo com os usuários do serviço de saúde amplia a eficácia das ações de saúde e
favorece a participação do usuário durante a prestação do serviço. Esse espaço
deve ser utilizado para a construção de sujeitos autônomos, tanto profissionais
quanto pacientes, pois não há construção de vínculo sem que o usuário seja
reconhecido na condição de sujeito, que fala, julga e deseja.
55
Neste contexto, Franco, Bueno e Merhy (1999) defendem que o
acolhimento associa o discurso da inclusão social, da defesa do SUS, a um arsenal
técnico extremamente potente, que vai desde a reorganização dos serviços de
saúde, com base no processo de trabalho, até à constituição de dispositivos auto-
analíticos e autogestores, passando por um processo de mudanças estruturais na
forma de gestão da Unidade.
O acolhimento propõe inverter a lógica de organização e
funcionamento do serviço de saúde, partindo dos seguintes princípios:
Atender a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde, garantindo
a acessibilidade universal. Assim, o serviço de saúde assume sua função
precípua, a de acolher, escutar e dar uma resposta positiva, capaz de
resolver os problemas de saúde da população.
Reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo
central do médico para uma equipe multiprofissional – equipe de
acolhimento – que se encarrega da escuta do usuário, comprometendo-se a
resolver seu problema de saúde.
Qualificar a relação trabalhador-usuário, que deve dar-se por parâmetros
humanitários, de solidariedade e cidadania (FRANCO; BUENO; MERHY,
1999, p.347).
2.5 Controle Social na UBS
A participação social é um princípio e uma diretriz fundamental do
SUS, garantido pela Constituição e legislação complementar. O controle social,
conforme descrito na Lei n°. 8.142/90, é realizado pela ação dos Conselhos de
Saúde e Conferências de Saúde e, em conjunto com as múltiplas modalidades de
processos compartilhados de decisão, qualifica e compõe a gestão participativa no
SUS.
56
Segundo Lopes e Almeida (2001), os Conselhos de Saúde, nas
esferas de governo, foram criados com poder de decisão e são elementos
modificadores da relação do Estado com a sociedade civil, ampliando e reordenando
essas relações. O objetivo máximo desses conselhos, e de todas as formas de
organização popular, é reduzir as desigualdades sociais e transformar o município
num lugar mais justo.
Gonçalves e Almeida (2002, p. 169) afirmaram que:
os Conselhos de Saúde são espaços de conflito e integram atores com
diferentes projetos e interesses. Mas são também possíveis espaços onde
os sujeitos sociais podem, através do controle social, exercer a cidadania, o
poder participativo, e constituírem sujeitos políticos com capacidade e
potencia para intervir positivamente na implementação do SUS no nível
local.
No nível municipal, além do Conselho Municipal de Saúde, que atua
nesse nível, surge a necessidade de instâncias colegiadas locais, já recomendadas
pelas últimas Conferências Nacionais (8ª, 9ª e 10ª), respeitando-se o fato de que
cada comunidade é única. Para Lopes e Almeida (2001), essas instâncias formadas
mediante a delimitação das áreas de abrangência das UBS podem ser instrumentos
importantes para a descentralização do SUS, visto que os conselhos locais de saúde
debatem e buscam soluções de problemas específicos onde eles ocorrem.
Os autores afirmaram, ainda, que a existência dos conselhos locais
de saúde é um avanço para a área de saúde, entretanto, falta aos conselheiros o
conhecimento sobre o perfil epidemiológico de sua região, e não há uma
preocupação com a inversão do modelo assistencial. Nesse sentido, as suas ações
envolvem reivindicações de mais médicos, mais remédios, mais serviços de saúde,
numa visão voltada para o modelo assistencial curativo. Também foram apontadas
57
dificuldades com os próprios conselheiros, como falta de compromisso e
participação nas reuniões e, também, em relação aos Recursos Humanos da Saúde
e o Poder Público, que não respeitam as decisões tomadas pelo Conselho.
Relataram também, que as Escolas de Ensino Superior não dão continuidade aos
projetos iniciados, criando demandas que ficam sem atendimento.
A existência dos Conselhos Locais de Saúde é bastante positiva
para a área de saúde, contudo, há necessidade de várias ações para que os
conselheiros possam desempenhar suas reais funções e sejam respeitados pela
comunidade, pelos Recursos Humanos da Saúde, pelo poder público e pelas
Instituições de Ensino Superior (LOPES; ALMEIDA 2001).
Segundo Vanderlei e Witt (2003), o controle social ainda não se
consolidou, apesar dos mecanismos legalmente constituídos. Várias são as razões
apontadas, especialmente a falta de preparo dos conselheiros, que muitas vezes
têm dificuldades em fazer uma avaliação da política de saúde municipal.
3 Objetivos
59
3 OBJETIVOS
Este trabalho teve como objetivo geral caracterizar as UBS da Secretaria
Municipal de Saúde de Bauru e delinear um panorama de sua produção e da
atuação dos seus gerentes.
Teve também, por objetivos específicos:
• identificar o perfil profissional dos gerentes das UBS;
• apontar as facilidades e dificuldades encontradas pelos gerentes
na administração de recursos humanos, financeiros, materiais e
de manutenção, físico-estruturais, e nos processos de trabalho
das UBS, bem como no controle social e no relacionamento com
a Secretaria Municipal de Saúde.
4 Procedimentos
Metodológicos
61
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
4.1 Tipo de Estudo
A metodologia adotada baseia-se em pesquisa documental e exploratória.
Entende-se por pesquisa o ato de questionar e indagar, buscando respostas
significativas para um problema. Na opinião de Cervo e Bervian (1983), a pesquisa é
uma atividade voltada para a solução de problemas, através do emprego de
processos científicos.
De acordo com a classificação de Goode e Hatt (1979, p. 422), uma
pesquisa desse tipo pode ser classificada, em parte, como estudo de caso de
natureza exploratória, que “não é uma técnica específica, mas sim um meio de
organizar os dados sociais, preservando o caráter unitário do objetivo social
estudado”.
4.2 Local de realização da pesquisa
A pesquisa foi realizada em Bauru, município de médio porte,
situado no centro-oeste do Estado de São Paulo, a 345 km da capital (Figura 1). A
população do município foi estimada em 356.680 habitantes e 1,58 % vivem na zona
rural e 98,42 % na zona urbana.
62
Quanto ao saneamento básico nas residências, possui cobertura de
100% de água tratada, 99% de rede de esgoto e 98% de coleta de lixo (BRASIL,
2006).
Figura 1- Localização do município de Bauru (SP)
Fonte: Prefeitura Municipal de Bauru
O município de Bauru é pólo regional nos setores do comércio e
serviço, e sede de região administrativa. As áreas de agricultura e indústria
completam a vida econômica, empregando uma minoria de trabalhadores.
No setor da saúde, o município encontra-se habilitado na Gestão
Plena da Atenção Básica Ampliada (PABA), segundo a Norma Operacional da
Assistência a Saúde - NOAS 01/02.
Quanto às condições de vida da população, no ano de 2006, os
indicadores de saúde eram os seguintes:
• o Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG) foi de 5,80 óbitos por
mil habitantes e teve como principais causas as doenças do
63
aparelho circulatório, as neoplasias, doenças agudas
respiratórias e mortalidade por causas externas;
• o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) foi calculado em 10,80
óbitos por mil nascidos vivos. A mortalidade infantil, ou seja, a
morte de crianças que não chegam a completar um ano de vida
totalizou 49 óbitos. Desse total 57,14% aconteceu na primeira
semana de vida (BAURU, 2006).
4.3 Sujeitos da Pesquisa
A pesquisa foi realizada com os gerentes das 16 UBS da SMS, que são
subordinados ao Departamento de Unidades Ambulatoriais (DUA). Não foram
incluídos na pesquisa os gerentes das Unidades da CEPS – uma parceria da
Prefeitura Municipal de Bauru com a USC – e da Unidade do Programa de Saúde da
Família, em razão das diferentes estratégias de atuação na assistência à
comunidade. Para que as falas dos entrevistados não fossem identificadas, cada um
deles recebeu um número na apresentação dos resultados (G1, G2, ... G16).
4.4 Instrumento de coleta de dados
Para a coleta de dados deste trabalho foram utilizados documentos e
relatórios da Secretaria Municipal de Saúde, que pudessem caracterizar os serviços
pesquisados e apreender a dinâmica da organização e do trabalho da equipe.
64
Também foram utilizados dois instrumentos:
9 um questionário para a identificação dos gerentes (Anexo 1),
objetivando traçar o perfil do profissional. Os resultados obtidos por
este instrumento permitiram uma análise quantitativa dos dados
(números absolutos e relativos), visualizados em tabelas e gráficos
do programa Excel.
9 uma entrevista semi-estruturada, com respostas abertas, aplicada
aos 16 gerentes das UBS visando identificar as facilidades (Anexo
2) e dificuldades (Anexo 3) vivenciadas no cotidiano. Procurou-se,
neste instrumento, delinear aspectos do gerenciamento a serem
abordados pelos gerentes: recursos humanos, financeiros,
materiais e de manutenção, físico-estruturais, processos de
trabalho, controle social e interação com a Secretaria Municipal de
Saúde.
As entrevistas foram realizadas entre os meses de abril e junho de
2006. Todos os gerentes aceitaram participar da pesquisa e foram entrevistados em
suas respectivas Unidades, em local por eles definido, com toda privacidade, exceto
dois gerentes, que optaram por fazer a entrevista fora de suas Unidades; contudo, a
privacidade foi garantida. As entrevistas foram gravadas e, posteriormente,
transcritas e agrupadas pelos aspectos do gerenciamento abordados no
questionário.
65
4.5 Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa
De acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
referente a Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres
humanos, o estudo proposto nesta pesquisa, bem como o manuseio dos
instrumentos para coleta e análise de dados, foram submetidos e aprovados pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Sagrado Coração (Anexo 4)
e da Comissão de Ética em Pesquisa da SMS de Bauru (Anexo 5).
Os gerentes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo 6), recebendo todas as informações necessárias para entender os objetivos
da pesquisa e a garantia de sigilo ético. As entrevistas foram gravadas e as fitas
destruídas, após a compilação dos dados.
5 Resultados e Discussão
67
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Caracterização da Secretaria Municipal de Saúde
A Secretaria Municipal de Saúde conta com, aproximadamente,
1.400 funcionários, distribuídos em cinco departamentos, além do Fundo Municipal
de Saúde (FMS) e do Gabinete do Secretário. O município está habilitado na Gestão
Plena da Atenção Básica Ampliada pela NOAS 01/02. Além dos serviços básicos de
saúde, mantém ainda unidades especializadas e serviços contratados pelo SUS.
Possui um Pronto Socorro Central, destinado ao atendimento de urgência e
emergência nas áreas adulto, infantil e odontológica, e três Unidades Integradas de
Atendimento Ambulatorial e de Urgência.
A estrutura da SMS é composta pelos departamentos de Unidades
Ambulatoriais (DUA), Urgência e Emergência (DUE), Saúde Coletiva (DSC),
Administrativo (DA) e Planejamento Avaliação e Controle (DPAC). A estrutura
organizacional da SMS está demonstrada na Figura 2.
68
Figura 2 – Estrutura Organizacional da SMS
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Bauru
5.2 Estrutura organizacional do Departamento de Unidades Ambulatoriais-DUA
O DUA é responsável pelo gerenciamento de 16 Unidades Básicas
de Saúde, denominados Núcleos de Saúde e duas delas contam com o Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS); uma Unidade de Programa de Saúde
da Família (PSF); Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST);
Banco de Leite Humano (BLH); Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA);
Divisão de Administração e
Expediente
69
Centro de Referência – Serviço de Assistência Especializada/Assistência Domiciliar
Terapêutica/Hospital Dia – CR (SAE/ADT/HD); Seção de Orientação e Prevenção do
Câncer (SOPC); Programa Municipal de Atenção ao Idoso (PROMAI); Serviço de
Ultra-sonografia Obstétrica; um Ambulatório Municipal de Saúde Mental (AMSM);
três Centros de Apoio Psico-Social (CAPS); sete residências terapêuticas; e, na
assistência odontológica, mantém 35 consultórios odontológicos, em escolas e
outros serviços, bem como uma Unidade Odontológica Móvel. A nomenclatura de
alguns serviços foram alteradas, contudo, o organograma oficial ainda não sofreu
alteração. Na Figura 3 demonstra-se o organograma do DUA.
Figura 3 – Organograma do DUA
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde
Detalha-se na Figura 4 a Divisão de Núcleos, incluindo-se apenas as
UBS que fizeram parte da pesquisa.
70
Figura 4 – Organograma da Divisão de Núcleos
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde
5.3 Caracterização das UBS
As Unidades Básicas de Saúde realizam atendimento de caráter
primário de assistência, permitindo o acesso direto da população, constituindo-se em
71
porta de entrada do sistema de saúde.
As UBS prestam assistência nas três áreas médicas básicas
(pediatria, clínica geral e ginecologia e obstetrícia), odontologia, enfermagem,
assistência social e nutrição, além da aplicação de tratamentos (injeções, inalações,
curativos, coleta de exames, etc.), vacinação, visitas domiciliares e atividades de
educação em saúde (trabalhos de grupo com a comunidade, palestras e orientações
em geral).
Para o desenvolvimento dessas atividades, contam com equipe
multidisciplinar composta de médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas,
nutricionistas, assistentes sociais, auxiliares de enfermagem, atendentes de
consultório dentário, atendentes de recepção, auxiliares administrativos e serventes.
As UBS com o PACS contam ainda com os agentes comunitários de saúde.
As UBS são destinadas a prestar assistência à saúde a uma
população determinada. A complexidade e dimensões físicas variam de acordo com
as características da população a ser atendida, dos problemas de saúde a serem
resolvidos e da capacidade resolutiva.
As UBS estão localizadas em diversos bairros da cidade, conforme
Anexo 7, e apenas uma se localiza na zona rural (distrito de Tibiriçá). Para essa
distribuição foram definidos critérios populacionais, geográficos e de acesso; e, de
forma prática, foram denominadas pelo nome dos bairros onde se localizam (Anexo
8).
Grande parte dos profissionais é contratada por meio de Concurso
Público (estatutários) e uma minoria, sob a CLT, pela própria SMS e por uma
organização social. A carga horária de trabalho para a equipe técnica é de 40 horas
semanais, existindo a opção de uma carga horária de 30 horas semanais com
72
redução salarial (25%). Os funcionários municipalizados conquistaram, por
intermédio de lei estadual, o direito de cumprir 30 horas semanais. Para os médicos,
a carga horária é diferenciada, variando de 20 a 40 horas semanais; e, o gerente,
exerce função de chefia em oito horas diárias de trabalho. Não há dedicação
exclusiva e muitos funcionários possuem duplo vínculo.
As UBS também são campos de estágios curriculares para cursos
na área de saúde e para o desenvolvimento de projetos de pesquisa, mediante
convênios que a SMS mantém com diversas instituições de ensino, o que favorece a
troca de conhecimentos específicos.
As capacitações, cursos, encontros e outros eventos ligados à
educação permanente, dentro da SMS, são de responsabilidade da Comissão
Permanente de Aprimoramento (CPA), criada em 2001, com a participação de
profissionais dos diversos departamentos, para fomentar e coordenar as atividades
ligadas ao desenvolvimento dos recursos humanos.
As UBS não foram informatizadas e se comunicam com a SMS por
telefone, memorandos, relatórios e por reuniões. São utilizados malotes para o envio
de relatórios e outros documentos. A responsabilidade pelo funcionamento da coleta
das informações na UBS é de toda a equipe. As UBS não possuem bancos de
dados e as informações são enviadas por meio de impressos próprios, para os
diversos departamentos da SMS, onde são consolidados, analisados, interpretados
e enviados em forma de relatórios, para as UBS.
As funções gerenciais das UBS são centradas na gestão dos
recursos humanos, de materiais e equipamentos, nas rotinas de relatórios,
planejamento e execução dos programas ali desenvolvidos.
Junqueira (1992, p.86) argumenta que, para o “desempenho das
73
funções gerenciais é essencial o conhecimento e habilidades que transitam pelos
níveis técnico, assistencial, administrativo, político e psicossocial”. A gerência deve
estar centrada no sentido da multidisciplinareidade da equipe, para o
desenvolvimento do planejamento e da programação das ações de saúde.
Para Barbieri e Hortale (2005), o processo gerencial é composto pelo
planejamento, organização, direção e controle. Os autores afirmaram que as
atividades têm interação dinâmica, inter-relação e interdependência. O planejamento
está relacionado com a capacidade de prever o futuro, com base na compreensão
dos limites e possibilidades da realidade e das necessidades da população sob
responsabilidade da UBS. Para eles, ainda, a organização implica na capacidade de
relacionar atividades, decisões e pessoas para alcançar resultados e direção é a
capacidade de tomada de decisão, no inter-relacionamento na unidade de trabalho e
com os demais níveis hierárquicos. O controle é a capacidade do gerente em utilizar
e adaptar sistemas de informações para avaliar o trabalho da UBS.
As UBS desenvolvem diversos programas, que são protocolados,
coordenados e avaliados pela SMS, por intermédio do DPAC:
9 Programa de Saúde da Criança:
o Defesa da Vida do Lactente
o Puericultura
o Saúde Bucal do Bebê
o Saúde do Escolar
o Vigilância Nutricional
o Saúde do Adolescente
9 Programa de Saúde do Adulto:
o Hipertensão Arterial
74
o Diabetes Mellitus
o Programa de Saúde da Mulher:
o Pré-Natal
o Prevenção do Câncer ginecológico e de mamas
o Planejamento Familiar
o Saúde Bucal da Gestante
9 Programas Gerais:
o Imunizações
o Saúde Bucal
o Hanseníase
o Tuberculose
o Doenças Sexualmente transmissíveis- DST e AIDS
5.3.1 Estrutura Física das UBS
As UBS da SMS possuem uma estrutura física básica, capaz de
atender minimamente a população usuária. As diferenças estão centradas
especialmente nas dimensões das diversas salas e no fluxo. Basicamente, as UBS
possuem as seguintes salas:
9 Recepção e Sala de Espera;
9 um consultório ginecológico;
9 dois consultórios médicos;
9 uma sala de curativo;
9 um almoxarifado;
9 um consultório odontológico;
9 depósito para materiais de limpeza;
9 dois sanitários (para usuários);
75
9 dois sanitários de funcionários
9 uma Copa;
9 uma sala de aplicação;
9 um expurgo;
9 uma sala de vacinas;
9 uma sala de pré consulta;
9 uma sala de pós consulta;
9 uma farmácia;
9 uma sala de esterilização;
9 uma sala de inalação;
9 uma sala da chefia;
9 uma sala de administração.
5.4 Dados de produção das UBS durante o ano de 2005
De acordo com o Relatório de Gestão da SMS, de 2005, baseado na
estimativa populacional do referido ano, ou seja, de 350.492 habitantes, o número
de consultas médicas realizadas nas unidades de saúde correspondeu a uma
cobertura assistencial de 1,94 consultas médicas/habitante/ano, algo muito próximo
ao que é preconizado pelo Ministério da Saúde (Portaria nº. 1.101/02), de 2,0
consultas/habitante/ano.
Na assistência ambulatorial em clínicas básicas (clínica geral,
pediatria, ginecologia e obstetrícia) foram realizadas 316.676 consultas, o
equivalente a 46,4% do total de consultas do ano, percentual abaixo do preconizado
pelo Ministério de Saúde de 63% nessa área.
O Relatório de Gestão menciona também, que para oferecer
268.702 atendimentos em clínica médica, a Secretaria Municipal de Saúde de Bauru
76
necessitaria de mais 38 médicos nessa especialidade, com jornada individual de
trabalho de 20 horas semanais.
Em relação aos programas protocolados pela SMS e desenvolvidos
na Rede Básica de Saúde, o Programa de Diabetes e Hipertensão Arterial realizou
4,3 atendimentos/ano. Nota-se que as consultas programáticas ultrapassaram o
valor estimado, que é de quatro atendimentos.
No programa de puericultura o número de atendimentos realizados
foi de 8,79 atendimentos/criança menor de um ano, valor acima do programado de 6
atendimentos/criança. Já no programa de pré-natal a quantidade de atendimentos
realizados foi ainda maior, de 10,45 atendimentos/gestante, acima do parâmetro de
7 atendimentos/gestante.
Quanto ao exame de prevenção de câncer de colo de útero, foi
realizado apenas 15,3% do valor esperado, ou seja, 1 exame para cada mulher de
20 a 59 anos de idade por ano.
Na área odontológica o total de atendimentos realizados nas
unidades municipais de saúde correspondeu a 0,25 atendimentos por habitante no
ano, não atendendo aos parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde
(Portaria nº. 1.101/02) de 0,5 a 2 atendimentos odontológicos por habitante a cada
ano.
Dados de fevereiro de 2005, apresentados pela SMS em reunião do
Conselho Municipal de Saúde, apontam que, de acordo com a citada portaria, o nº.
estimado de consultas pediátricas em urgência e emergência/ano seria 35.056, em
contraposição as 112.959 consultas realizadas no ano de 2004, correspondente a
322% do estimado, demonstrando que os atendimentos estão centrados nas
Unidades de Urgência e Emergência.
77
As consultas médicas de urgência e emergência no atendimento ao
adulto totalizaram 324.075 consultas, correspondendo a 47,5% dos atendimentos
médicos do período, percentual acima do preconizado pelo Ministério da Saúde que
é de 15%. O modelo de atenção invertido fica evidenciado por estes números.
Bianco (2002) já demonstrava essa distorção na quantidade dos atendimentos
prestados pelos serviços de urgência e emergência, onde 61,61% dos atendimentos
prestados pelo Pronto Socorro Municipal Central (PSMC) eram de casos
ambulatoriais, 29,41% de urgência e 8,98% de emergência. Neste trabalho a autora
aponta que, em 2002 o Departamento de Urgência e Emergência era responsável
por 51% das consultas médicas, indicando supostamente a inversão da principal
finalidade dos serviços de urgência e emergência e a ineficiência da rede básica,
que não absorvia a demanda existente e não atendia as expectativas da população
usuária do SUS.
5.5 Perfil profissional dos gerentes das UBS
Considerando-se que os gerentes são os responsáveis pelo
processo decisório na UBS e que esta é a porta de entrada do sistema de saúde,
torna-se fundamental conhecer o perfil desse profissional.
Dos 16 gerentes entrevistados, 15 (94%) eram do sexo feminino e
apenas um (6%) do sexo masculino. Observa-se, na área da saúde, especialmente
na equipe de enfermagem, uma predominância feminina. Tendo em vista que 63%
dos gerentes são enfermeiros, é compreensível esse predomínio. Vanderlei (2005) e
Lazarotto (2001) verificaram em seus trabalhos que havia predominância do gênero
78
feminino em cargos operacionais e, em cargos de gestão, a predominância era
masculina.
A Tabela 1 apresenta o número de entrevistados por faixa etária e
sua respectiva porcentagem.
Tabela 1 - Faixa etária dos entrevistados
Variável Anos n° %
28 a 39 8 50,00
40 a 49 6 37,50
50 a 59 0 0,00
Idade
60 a 65 2 12,50
Quanto à idade dos entrevistados, constatou-se que a média era de
aproximadamente 40 anos e a faixa etária predominante foi de 28 a 39 anos (50%
do total de entrevistados). Este perfil está de acordo com Vanderlei (2005), que
também encontrou uma faixa etária predominante entre 26 a 42 anos, e considerou
que esse é um perfil de pessoas jovens. Entende-se a maioria dos gerentes das
UBS pesquisadas também pode ser considerada jovem, até porque somente 12,5%
dos gerentes estão acima de 60 anos.
Na variável formação dos profissionais constatou-se que 100% dos
gerentes têm nível universitário. Desse total, 62,5% são enfermeiros, 18,75%,
assistentes sociais, 12,5% nutricionistas e 6,25% cirurgiões dentistas (Figura 5). Na
SMS, historicamente, as UBS foram gerenciadas, por muitos anos, por enfermeiros.
Tal fato deve-se, certamente, à formação acadêmica dos enfermeiros, cuja formação
é regida por conteúdos disciplinares que contemplam administração de serviços de
saúde, tendo em vista as habilidades e competências exigidas, com destaque para a
administração da equipe de enfermagem em hospitais, ambulatórios e outros
79
serviços. Outro aspecto relevante do predomínio numérico do pessoal de
enfermagem nas UBS em relação a outros cargos (atendentes de recepção,
serventes, dentistas, entre outros), é que estes estão, de forma direta ou indireta,
sob responsabilidade do enfermeiro, colocando-o em evidência no cotidiano da
unidade.
Figura 5 - Formação dos entrevistados
A Figura 6 apresenta o tempo de formação dos entrevistados.
Figura 6 - Tempo de graduados
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n°.
Enfermeira Assistente
Social
Nutricionista Odontóloga
0
10
20
30
40
50
60
70
%
5 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50
Anos
80
Observa-se, quanto ao tempo de formação profissional, que a
maioria (63%) tem entre 11 e 20 anos de graduação e 25% tem entre 5 a 10 anos.
Constata-se assim, que são profissionais bastante experientes em
sua formação específica, comprovando-se definitivamente uma inter-relação entre
tempo de formação e faixa etária. Vale lembrar, entretanto, que essa experiência
não foi adquirida apenas no serviço público, pois 56% dos gerentes declararam que
possuem experiência gerencial em outros serviços, tais como: hospitais,
prontos-socorros, creches, restaurantes hospitalares e industriais.
A Figura 7 apresenta graficamente o número e o tempo de serviço público
dos gerentes entrevistados.
Figura 7 - Tempo de serviço público dos gerentes das UBS entrevistados
Como é possível observar, a maioria dos gerentes (62,25%) tem
mais do que dez anos no serviço público e, destes, 18,75 tem entre 21 e 28 anos.
Considerando-se que quem tem menos tempo (37,5%) possui entre 3 e 9 anos de
6
7
3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n°.
3 a 9 10 a 20 21 a 28
Anos
81
⊥
serviço público, evidencia-se que os gerentes são bastante experientes nas
questões de saúde coletiva.
A Tabela 2 apresenta o tempo de gerência na UBS de cada
entrevistado desta pesquisa.
Tabela 2 – Tempo como Gerente na UBS
Variável Anos n.° %
0 1 1 6,25
1 a 2
8
50,00
3 a 4
3
18,75
10 a 14
3
18,75
Tempo na gerência
de UBS
mais que 14
1
6,25
Observa-se que, quanto ao tempo de gerência, metade dos
entrevistados tem entre um e dois anos de experiência na função e apenas 25% tem
mais do que dez anos. Ou seja, a maioria dos gerentes tem relativamente pouca
experiência na função, considerando-se que 75% têm entre quatro meses e quatro
anos nessa atividade.
Comparando-se o tempo no serviço público e o tempo como
gerente, observa-se que na atual gestão há uma tendência de se nomear para a
função gerencial os trabalhadores com maior tempo no serviço público. A Tabela 3
apresenta a comparação entre o tempo de serviço público e o tempo de gerência
nas UBS e apresenta o tempo de serviço público ao assumir a função, de cada
gerente entrevistado.
82
Tabela 3 – Comparação entre tempo de serviço público e tempo de gerência (anos,
meses)
Tempo de serviço público
Tempo de
gerência
Anos de serviço público ao
assumir a gerência
28a 10a 18a
27a 25a 2a
23a 14a 9a
14a 1a6me 12a6me
14a 10a 4a
13a 1a6me 11a6me
12a 1a3me 10a9me
10a 1a6me 8a6me
10a 4me 9a8me
10a 1a10me 8a2me
7a 1a4me 5a8me
7a 2a 5a
7a 1a8me 5a4me
5a 4a 1a
4a5me 3a4me 1a1me
3a 1a3me 1a9me
Como é possível observar, 56,3% das UBS pesquisadas passaram a
ter novas gerências na atual gestão municipal e houve uma tendência de chamar
para essa função pessoas com mais anos de serviço público (89% têm mais do que
sete anos de tempo de serviço), priorizando-se, portanto, a experiência.
Essa é uma tendência que também se pode observar em gestões
anteriores, com raríssimas exceções. Tendo em vista a importância das
características pessoais para o exercício da função, uma vez que, para liderar
pessoas é preciso ter qualidades tais como criatividade, flexibilidade, visão,
liderança, autoridade, destemor de correr riscos e ousadia de inovar (TANCREDI;
83
BARRIOS; FERREIRA, 1998) pode-se supor que o tempo de serviço público pode
ser responsável pelo “treinamento” daqueles que virão a ser chamados a exercer a
gerência.
Também é preciso levar em consideração que esse tempo é
responsável por um aprofundamento nas relações com a comunidade e isso permite
que o gerente desenvolva seu trabalho com intervenções mais precisas, de modo
que seu relacionamento e conhecimento dêem suporte às habilidades
administrativas necessárias, para que suas ações estejam de acordo com os
recursos disponíveis e com a realidade social na qual a UBS está inserida
(SANTANA, 1997).
A Tabela 4 apresenta o nível de pós-graduação dos entrevistados.
Tabela 4 – Nível de pós-graduação dos gerentes
Pós-Graduação nº. %
Nível
Mestrado ou Doutorado 0 0,00
Especialização 10 62,50
Não possui 6 37,50
Número de especializações dos gerentes
Uma 5 31,25
Mais de uma 5 31,25
Os dados levantados permitiram verificar que, embora nenhum dos
entrevistados tenha procurado integrar-se a um programa de mestrado após a
graduação, a maioria (62,50%) interessou-se em procurar uma área para
especializar-se. Entre os que fizeram um Curso de Especialização, metade fez mais
do que um curso.
84
A porcentagem relativamente alta daqueles que não possuem
nenhum tipo de especialização permite levantar a hipótese de que não é somente
um nível de instrução mais elevado que rege a escolha de um gerente de UBS e que
características pessoais também são levadas em consideração.
A Tabela 5 apresenta as áreas em que os entrevistados se
especializaram após a graduação.
Tabela 5 - Cursos de especialização realizados pelos entrevistados
Variável Descrição n.°
Administração Hospitalar 4
Saúde Pública 3
Centro Cirúrgico 1
Saúde e Reabilitação 1
Coordenação Pedagógica 1
Enfermagem do Trabalho 1
Capacitação Pedagógica 1
Coordenação de PSF 1
Enfermagem Obstétrica 1
Educação para a Saúde 1
Clínica e Esporte 1
Administração de Serviço de Alimentação 1
Gestão Empresarial 1
Especialização
Gestão de Programas Sociais 1
Verificou-se que, entre os que se especializaram, nem todos
optaram por aprofundar seus conhecimentos na área administrativa, mas sim em
áreas ligadas à saúde em geral. Entre os cursos realizados, apenas 35,71% pode
ser apontado como ligados à área de gestão/administração ou de saúde coletiva
(Saúde Pública, Administração Hospitalar, Coordenação de PSF, Gestão
Empresarial, Gestão de Programas Sociais). Nota-se, portanto, que os profissionais
85
atuam em uma área diferente daquela em que se especializaram, requerendo da
SMS a promoção de cursos de formação na área de saúde coletiva e gerência, para
melhorar a qualidade de seus gerentes.
Outro aspecto importante do perfil diz respeito aos cursos
específicos de gerência, muitas vezes até, oferecidos pela própria SMS: no
levantamento feito, verificou-se que apenas a metade dos entrevistados possuía
curso específico de gerência.
Vanderlei (2005) encontrou resultados semelhantes em sua
pesquisa e afirmou que os trabalhadores de saúde têm necessidade de qualificação
e profissionalização para exercerem a função gerencial nas UBS.
Nesse contexto, a Constituição Federal determina que a
competência para ordenar a formação de recursos humanos na área de Saúde é do
SUS (CF/88, art. 200, inciso III). E a União, os Estados e o Distrito Federal estão
obrigados a manterem escolas de governo para a formação e o aperfeiçoamento
dos servidores, constituindo-se, a participação nos cursos, um dos requisitos para a
promoção na carreira.
Com relação a ocupar outra atividade, apenas três gerentes, (18%)
relataram que possuem outra atividade fora do serviço público, em hospitais ou
como professores, em escola técnica de enfermagem.
Segundo Machado (2000 apud Lazarotto, 2001), o Ministério da
Saúde justifica que, para obter uma dedicação integral e fixar os profissionais
qualificados, tem sido necessário oferecer um salário superior ao que é normalmente
pago aos trabalhadores de saúde por uma jornada de 40 horas semanais. O salário
e a escolaridade caminham juntos, pois os profissionais com maior escolaridade
recebem maiores salários.
86
Entre os gerentes entrevistados, 15 (84%) foram convidados a
assumir a gerência e apenas um (6%), para fazer uma substituição temporária.
Durante as entrevistas, observou-se que não há vinculação política e
participação da comunidade na indicação para a função de gerencia das UBS, ou
seja, a escolha é sempre técnica.
5.6 Dificuldades e facilidades apontadas pelos gerentes das UBS
Segundo Carvalho et al. (1998a), o trabalho das organizações de
saúde, mesmo as de pequeno porte como as UBS, são sempre complexas, pouco
formalizado, demandando um alto nível de qualificação e difícil padronização. Os
autores afirmam ainda, que em razão da complexidade e da variabilidade do
trabalho desenvolvido, os profissionais que aí atuam mantêm uma certa autonomia
na condução de sua prática cotidiana, o que dificulta o trabalho dos gerentes e a
incorporação dos objetivos organizacionais. Essa característica profissional faz
compreender a dificuldade de se trabalhar em equipe nas UBS.
Trabalhar com saúde é outro fator que torna a organização
complexa, pois o conceito e as percepções de saúde dos indivíduos e da
coletividade incorporam valores éticos, morais, sociais, econômicos, religiosos e
outros. Os profissionais precisam considerar os seus próprios valores e se
adaptarem às expectativas e às necessidades dos usuários. Também o caráter
público torna a organização dependente do poder público e é regulado de maneira
externa, ou seja, a autoridade do dirigente é delegada, existe uma dependência de
recursos públicos e há uma obrigação de prestar serviços.
87
Nesta pesquisa, os gerentes foram questionados quanto às
facilidades e dificuldades que poderiam apontar no gerenciamento das UBS, nos
seguintes aspectos: recursos humanos, recursos financeiros, materiais e
manutenção, recursos físico-estruturais, processo de trabalho, o conselho gestor e a
Secretaria Municipal de Saúde.
As entrevistas foram gravadas e, posteriormente, transcritas e
agrupadas pelos aspectos do gerenciamento abordados no questionário. Descreve-
se a seguir as facilidades e dificuldades apontadas pelos gerentes.
5.6.1 Recursos Humanos
¾ Facilidades
A maioria dos gerentes apontou como facilidade o fato de
trabalharem com equipes de saúde muito boas, competentes, idealistas e
responsáveis, que mantêm um bom relacionamento entre eles e a gerência.
Ressaltaram, entretanto, que estão com os seus quadros de pessoal defasados.
Destacaram, entre os membros da equipe, alguns funcionários,
como médicos pediatras, assistentes sociais, serventes, auxiliares administrativos,
como excelentes funcionários e colaboradores.
Apontaram como uma facilidade o tempo de trabalho do funcionário
na unidade, mas consideraram que é mais fácil trabalhar com funcionários novos.
Também foi considerado um agente facilitador a experiência, em outras empresas,
como gerente.
88
A gerência encontra maior facilidade quando a UBS conta com uma
carga horária de serviço social e nutrição completa, ou seja, compatível com a
demanda. Destaca-se algumas falas que ilustram os aspectos apontados:
A qualidade da equipe é uma facilidade.
(G5)
... a facilidade que eu tenho é a harmonia da equipe. Isso ajuda muito... a
equipe é bem unida... tudo que se faz tem colaboração de todos....
(G9)
Tenho funcionários muito bons, que são dispostos a ajudar, que têm
multicapacidades, fazem várias coisas. É lógico que têm as limitações de
cada um... Têm um bom relacionamento... Há muita harmonia e
entrosamento...
... Uma boa parte dos funcionários são idealistas e
responsáveis.
(G15)
Constatou-se, nas entrevistas, que os gerentes afirmavam ter maior
facilidade em administrar quando contam, em sua equipe, com profissionais
colaboradores comprometidos com o trabalho em saúde.
Essa visão é corroborada por Malik e Schiesari (1998), que
afirmaram que nenhuma organização pública, privada com finalidade lucrativa ou
filantrópica, sem seus trabalhadores, será capaz de melhorar sua prestação de
serviços, pois nenhuma máquina "atenderá" bem um cliente. Assim, as pessoas que
trabalham em uma organização, que podem ser mais ou menos qualificadas, mais
ou menos numerosas, mais ou menos motivadas, mais ou menos favoráveis ao que
fazem mais ou menos felizes, é que irão sempre delinear as suas características.
Para os autores, nas situações mais usuais, o que influi de fato no comportamento
89
dos funcionários é a indiferença com que a organização considera as atividades bem
ou mal executadas, assiduidade ou absenteísmo, colaboração ou conflitos. Se o
trabalhador notar que há essa indiferença, tenderá a procurar a situação menos
penosa. Desta forma, há gerentes que, no afã de não se indisporem com os
trabalhadores, passam a impressão de que, para a organização, tudo está bem. Há
trabalhadores que fazem o trabalho com o intuito de satisfação própria: estes
continuarão a desempenhar seu trabalho enquanto se sentirem confortáveis. Há
outros que trabalham enquanto sentirem que há alguém a satisfazer; caso contrário,
não terão motivação para realizar suas tarefas. Finalmente, há os que se sentirão
explorados se desempenharem atividades que não parecem importantes aos
demais.
¾ Dificuldades
Ficou evidenciada, nas respostas dos entrevistados, a necessidade
de equipes completas para atender satisfatoriamente a demanda crescente em
todas as UBS.
Todos os gerentes apontaram como uma grande dificuldade: a falta
de recursos humanos para o gerenciamento da unidade, o cumprimento das metas,
indicadores e programas, bem como a manutenção da qualidade da assistência.
Várias categorias profissionais foram apontadas como deficitárias, entretanto, os
médicos e auxiliares de enfermagem foram os profissionais mais citados. Como
conseqüência, os entrevistados descreveram uma sobrecarga de atividades para o
gerente e os demais membros da equipe. As falas apresentadas a seguir
representam as respostas encontradas:
90
... o profissional que está atuando acaba sofrendo um desgaste muito
grande, devido à falta de outro profissional para ajudar... se sobrecarrega.
(G1)
Toda vez que eu peço funcionário, a SMS diz que não tem gente, não tem
gente...
(G3)
Não é falta de vontade do gerente, mas a falta de pessoal.
(G4)
Trabalhamos mais por boa vontade, porque não se tem uma equipe
completa. Temos muitas cobranças, mas não temos respaldo ... falta
profissionais.
(G12)
Nesse sentido a NOB/RH-SUS (BRASIL, 2005) apregoa que os
trabalhadores do setor Saúde são a base para viabilizar e implementar os projetos,
ações e serviços de saúde disponíveis para a população. No texto, enfatiza-se que a
utilização dos avanços tecnológicos e da alta tecnologia não substitui a atuação do
trabalhador da saúde no atendimento àqueles que necessitam de atenção.
Os gerentes apontaram também dificuldades de realizar reuniões
com a equipe, para discutir e planejar atividades, por causa do déficit de
profissionais e da grande demanda de usuários. Foi mencionado ainda o grande
número de licenças médicas, readaptações e restrições de funções, que
comprometem o trabalho da unidade, pois os funcionários apresentam baixa
produtividade e não são substituídos.
Nós somos obrigados a ficar com os funcionários readaptados. (G2)
91
Esse quadro comprova as afirmações de Rocha (1999) de que é
freqüente observar-se uma grande tensão nas condições de trabalho em unidades
de saúde, quase sempre originada pela pressão da demanda excessiva, pela falta
de recursos, pelas condições de trabalho insatisfatórias e por problemas salariais.
Outro aspecto relatado pelos gerentes é a falta de capacitação para
os membros da equipe, incluindo-se os gerentes. A SMS mantém uma Comissão
Permanente de Aprimoramento (CPA), contudo, os gerentes enfatizam a
necessidade de se ampliar os cursos de formação e capacitação de recursos
humanos para a função gerencial, uma exigência também encontrada por Ferreira
(2004) entre os vários profissionais que administram as UBS.
De acordo com os entrevistados, os gestores estaduais e municipais
devem se esforçar em desenvolver cursos para a formação de gerentes de UBS,
pois entendem que esse é o caminho para um trabalho de qualidade junto à
população usuária e à própria equipe.
Falta treinamento para os gerentes. A maior parte dos gerentes são jovens,
não têm conhecimento.
(G9)
Você só vai ser respeitada pelo seu conhecimento.
(G13)
Também Melo (2001) referiu que as instituições públicas de saúde
não favorecem as inovações, devido à descentralização e desarticulação do
processo de gestão existente, além da falta de profissionalização dos gerentes.
92
Desta forma, para que o gerente consiga atingir o grau necessário para as
mudanças, primeiro é preciso desenvolver a sua capacidade de coordenar os
recursos disponíveis, tanto materiais como humanos, uma vez que novas estratégias
requerem novos olhares por parte dos gerentes, que necessitam desenvolver
competências para gerir com mais eficiência.
A adesão de alguns membros da equipe às novas normas e
condutas determinadas pela SMS, também traz dificuldades no gerenciamento.
Alguns não aceitam a avaliação de desempenho realizada pelo gerente, chegando
inclusive a fazer ameaças. Em algumas equipes observa-se um difícil
relacionamento entre os membros da equipe.
Por mais que você fale ou chame, você vira as costas e eles continuam
fazendo o que estavam fazendo... a pessoa bate muito de frente com o
gerente. Não só com o gerente, mas com todos que estão chegando novos na
Unidade e também com usuários.
(G2)
Funcionária me enfrenta.
(G9)
Tive que ser autoritária muitas vezes.
(G11)
Malik e Schiesari (1998) enfatizou que, em relação a recursos
humanos, qualquer tipo de ação empreendida ou a falta dela gera, automaticamente,
uma reação, introduzindo a noção de conseqüência organizacional – que demonstra
o resultado das manifestações gerenciais (ou da percepção do trabalhador a seu
respeito). Uma punição só terá as conseqüências desejadas se for percebida como
tal pelo trabalhador. O papel potencialmente político desse tipo de atitude é
93
inquestionável, pois limita a função de qualquer gerente da área que se proponha a
ter uma atitude meramente "técnica".
Entre as atribuições gerenciais está o controle de horário de
funcionários e, nesse aspecto, a categoria que causa maiores dificuldades é a dos
médicos. De acordo com um gerente, o médico é “alheio” a equipe de saúde.
O tempo de serviço dos funcionários foi referido como uma dificuldade,
pois, os entrevistados afirmaram que funcionários mais antigos não acatam ordens,
não aceitam mudanças, mantêm vícios e privilégios dentro da unidade; tratam a
população de forma hostil, gerando reclamações.
Os funcionários mais antigos têm dificuldade de se adaptar às novas
resoluções
(G2)
Os funcionários são concursados, então eles se baseiam e se apóiam nisso...
eu tenho um funcionário que ninguém quis... eu aceitei porque eu não
tenho... ele me cria muitos problemas de relacionamento, mas eu fico com
ele, porque não tenho outro... não tenho alternativa.
(G3)
Funcionário se acha dono do local...
(...) descaso no trato com o paciente,
nunca o que o paciente está falando é o que ele está sentindo... porque já
conhece a história do paciente.
(G11)
Nos relatos dos gerentes, observa-se que eles têm uma grande
dificuldade na coordenação da equipe, que se sente respaldada pela falta de
punição inerente aos serviços públicos e, conseqüentemente, afeita à manutenção
94
de práticas não humanizadas de assistência.
A saúde vive um processo de desumanização, criado pelo próprio sistema.
(G12)
Mishima et al. (2000) verificaram que os gerentes estão
preocupados em descobrir meios de valorizar o trabalho em equipe, buscando a
possibilidade de partilhar responsabilidades no cotidiano do atendimento da
clientela. Afirmam que as dificuldades são grandes no dia-a-dia das UBS, uma vez
que falta à equipe uma preocupação em entender a população que chega, de ouvi-la
e acolhê-la, ou seja, de estabelecer um vínculo que proporcione um cuidado integral
à saúde coletiva e individual.
Segundo Santos (2001), a oferta das ações de saúde não pode
basear-se somente nos médicos, mas, em todos os profissionais de saúde, com
prioridade para as ações promotoras e protetoras da saúde e para o diagnóstico
precoce. Esse novo modelo de atenção deve ser organizado para obter a máxima
resolutividade, ou seja, a atenção básica deve resolver em torno de 85% da
demanda. Para tanto, é necessário que esse modelo ofereça aos profissionais
atividades de atualização técnico-científica permanentes, elaboração de protocolos
de condutas; referência e contra referência com organização de centrais de
agendamento e vagas, adscrição da clientela e fixação de médicos e outros
profissionais em regiões menos desenvolvidas. O autor afirma ainda que a formação
ético-humanista do profissional vincula-se ao modelo assistencial, que tem como
ponto de partida o respeito às necessidades e ao direito de todos à saúde, sem fazer
distinções.
95
Nessa linha, Ferreira (2004) destacou que a questão central no
processo de mudança do serviço público é identificar e implementar diretrizes que
possam modificar o modelo assistencial e não apenas corrigi-lo técnica ou
administrativamente, focando a maneira de produzir tais serviços.
Os gerentes também apontaram que as constantes trocas de
enfermeiras assistenciais trazem uma descontinuidade dos programas e rotinas da
UBS.
Acho que a enfermagem é que comanda. (G8)
O corpo da Unidade é a enfermagem. (G12)
A preferência da população por determinados médicos acarreta
sobrecarga na agenda de consultas e geram reclamações da população que não
consegue ser atendida.
Os gerentes relataram ainda, que há falta de respaldo da SMS em
relação aos problemas com recursos humanos. Referiram, contudo, que com a
mudança do Secretário da Saúde, em 2006, as coisas começaram a melhorar.
A SMS não tem uma interação com as UBS.
(G1)
As Unidades estão esquecidas. (...) O secretário é dinâmico e determinado.
(G10)
Ficamos isolados, não temos respaldo de ninguém.
(G12)
Na administração participativa, segundo Chiavenato (1999), o
96
envolvimento de todos e a preocupação com os resultados é maior. O gestor
municipal deve se colocar como participante e colaborador na resolução dos
problemas que se apresentam, especialmente nessa área tão conflituosa dos
recursos humanos.
O gestor municipal tem, por vezes, dificuldade em cumprir as
promessas de melhoria das condições de trabalho dos seus funcionários, mesmo
entendendo que deles depende todo o sucesso e a sobrevivência da instituição
(FONSECA; SEIXAS, 2002). Contudo, a dificuldade em cumprir as promessas não é
simplesmente um descompromisso do novo gestor e sim uma questão externa,
relacionada aos órgãos de administração de pessoal, em elaborar estratégias de
gestão de pessoal vinculadas às transformações vigentes no mundo do trabalho e,
em especial, da saúde, ficando as políticas de recursos humanos, historicamente,
em um segundo plano.
Outros aspectos mencionados pelos gerentes foram: baixos salários,
falta de um plano de cargos e carreira e as diferenças de cargas horárias entre os
funcionários municipais e municipalizados.
Falta de isonomia salarial entre as categorias. (G5)
A NOB/RH-SUS (BRASIL, 2005, p. 27), com relação à dificuldade
enfrentada pelos gerentes nos planos de carreiras e em outros aspectos que
acarretam desmotivação entre os profissionais de saúde, ressalta o texto da II
Conferência Nacional de Recursos Humanos, quando se refere às oportunidades de
capacitação e salários, considerando-os, respectivamente, escassas e aviltantes. A
inexistência de planos de carreiras na maioria das instituições desestimula os
97
profissionais da saúde e pode conduzir a um descompromisso ético e social com os
usuários e com o serviço público. O texto ainda destaca que os trabalhadores
querem assumir o seu papel de protagonista na transformação do setor.
As dificuldades levantadas pelos gerentes revelam uma realidade
vivenciada pelos gestores e gerentes dos serviços de saúde no âmbito do SUS e
requer medidas eficazes para o seu enfrentamento. Fica muito claro que os
investimentos nessa área influenciaram decisivamente na melhoria dos serviços de
saúde prestados à população.
Conforme enfatiza a NOB/RH-SUS (BRASIL, 2005) o caminho
adequado para um avanço na implementação do sistema é assegurar a satisfação
dos trabalhadores quanto ao processo e resultado de seu trabalho. Porém, essa
implementação de princípios e diretrizes na construção de uma política nacional,
estadual e municipal de Gestão do Trabalho no SUS, caminha na “contramão” da
realidade que o modelo neoliberal produz. Deverá, assim, ser conquistada pela
própria sociedade, por intermédio dos usuários, trabalhadores, prestadores de
serviços e gestores, em ações estratégicas e planejadas, que priorizem as
dimensões técnicas, humanas e éticas, a fim de promover novas relações de
trabalho e maior governabilidade dos serviços de saúde, que desta forma terão
qualidade suficiente e necessária para serem ofertados à população.
5.6.2 Recursos financeiros, materiais e de manutenção
¾ Facilidades
Fica muito claro que, nesse contexto, não foram relatadas
98
facilidades, embora uma parcela dos entrevistados (31,25%) tenha referido algo em
relação aos materiais de consumo e medicamentos que são padronizados, isto é, o
fato de existir um leque determinado de medicamentos e materiais de consumo
disponíveis facilita a sua manutenção em estoque. Entretanto, apontaram que a
qualidade deles deixa a desejar.
A gestão de medicamentos é mais que uma atividade administrativa
e deve ser entendida dentro do contexto global de assistência farmacêutica, que
objetiva o uso racional de medicamentos. Assim, a qualidade do gerenciamento será
decisiva para a correta utilização do medicamento, pois a sua má utilização constitui-
se em fator de desperdício e má qualidade assistencial (CARVALHO et al, 1998b).
Com relação à manutenção em geral, um gerente afirmou que utiliza
um voluntário para pequenos consertos na unidade.
Temos um voluntário que nos ajuda nos consertos.
(G6)
.... às vezes solicitamos ao marido de uma funcionária para nos ajudar com
os consertos.
(G16)
Observa-se a busca de soluções criativas dos gerentes, que diante da
falta de resolução do problema por parte da SMS, usam formas não convencionais
de enfrentamento. Nesse sentido, tais atitudes confirmam Lazarotto (2001) quando
aponta que a organização técnica e social do trabalho, as habilidades, o
conhecimento, a interação social, são algumas das competências requeridas dos
gerentes.
99
¾ Dificuldades
Foram apontadas grandes dificuldades relacionadas aos recursos,
pela maioria dos gerentes, especialmente a carência de recursos financeiros e
materiais, requisitos necessários para o desenvolvimento das atividades técnicas e
administrativas das UBS.
Conforme os entrevistados, há demora na aquisição de materiais
permanentes, falta de materiais importantes, como viaturas, linhas telefônicas com
senhas, computadores, materiais básicos como canetas, fitas para impressora de
computador, envelopes, entre outros. Alguns gerentes referiram, que faltam
medicamentos, como antiinflamatórios e anticoncepcionais, que acarretam grandes
transtornos, pois a população reclama e a solução não ocorre em curto prazo.
Também ficam a desejar a qualidade desses materiais.
Precisa persistência de quem pede o material e tem que ficar cobrando.
(G11)
Há muita burocracia... Muita demora para aquisição de materiais.
(G1,
G11, G14, G15, G16)
Há necessidade de justificar muitas vezes o material. (G14)
No âmbito do SUS a responsabilidade pelo financiamento, segundo
Couttolenc e Zucchi (1998), é principalmente de outros órgãos públicos, que não as
Secretarias da Saúde (Secretarias de Finanças, por exemplo, ou o governo federal).
O impacto da dimensão econômico-financeira sobre o acesso aos serviços é
também reduzida (mas não eliminada) num sistema público caracterizado pela oferta
100
gratuita de serviços. Mesmo assim, é fundamental para os prestadores e gestores
locais do SUS, o entendimento dessa dimensão e de suas implicações mais amplas.
Para as SMS, a descentralização significa responsabilidades ampliadas
e diversificadas. Elas passaram a ser as principais responsáveis pela prestação de
serviços de saúde e conseqüente mobilização, alocação e gerenciamento de
recursos físicos, humanos e financeiros na área da saúde. Portanto, uma maior
autonomia requer profissionalização para a gestão.
Salienta-se que descentralização não resolve problemas, embora
abra possibilidades e facilite certos processos. Cabe às SMS, à medida que
avançam no controle e autonomia dos recursos, dar mais independência e
flexibilidade de atuação aos gerentes de unidades e serviços, para gerirem seus
recursos com agilidade e eficiência.
Segundo Paulus Junior (2005), atualmente, a busca de uma eficiente
alocação econômica, qualquer que seja a atividade, é consenso. As unidades
hospitalares e de saúde, ao organizarem seu processo produtivo, são levadas a
estocar insumos, de forma a garantir a não interrupção do processo de produção. O
autor relata que, contudo, as unidades de saúde pública ainda têm um complicador
adicional em seu processo de abastecimento dos insumos da oferta de saúde. A
legislação da licitação pública, vista como um mal necessário, exige do
administrador uma supercompetência: usar os recursos de forma a maximizar os
resultados das unidades de saúde, seja pelo maior ou menor custo unitário do
serviço ofertado (relação benefício/custo) e respeitar os limites da Lei, que
geralmente envolvem uma burocracia complexa e demorada e nem sempre levam a
decisões racionais. Outro destaque do autor é que a informatização organiza e
101
disciplina o sistema de materiais, bem como a padronização, entretanto nem sempre
os gerentes estão dispostos a cumprir protocolos.
Vecina Neto e Reinhardt (1998) também abordaram o tema e
referiram que várias são as causas para a falta de materiais nas Unidades de Saúde:
falta de prioridade política para o setor (baixos investimentos, baixos salários,
corrupção, serviços de baixa qualidade, etc.); clientelismo político (que acaba por
nomear diretores incompetentes, fixar prioridades sem consultas à sociedade e
permitir favorecimentos); centralização excessiva (que produz danos importantes na
área de materiais, pois invariavelmente priorizam os menores preços e isso nem
sempre é o mais adequado); o excesso de controles burocráticos (que agem sobre
os instrumentos, especialmente os econômicos, e desvalorizam as ações
executadas e invertem o referencial das organizações). Os autores destacaram
ainda que não basta fazer as coisas corretamente, mas fazer o que é certo, pois a
burocracia se preocupa apenas com os ritos, não lhe interessando o produto final.
Nesse sentido, entende que o sistema de materiais deve ser visto como um
subsistema do sistema de produção, pois funciona como meio de alcançar os
objetivos.
Quanto às causas organizacionais os autores fizeram referência à
falta de clareza dos objetivos, o que permite que cada unidade crie seu próprio
sistema de referência e, conseqüentemente, suscetível à ocorrência de uma
dissociação entre a área fim e as áreas meio; a falta de profissionalismo da direção;
falta de capacitação e de atualização do pessoal; falta de recursos financeiros; falta
de controles; corrupção; falta de planejamento; rotinas e normas não estabelecidas
adequadamente. Apontam também causas individuais: diretores improvisados,
inseguros ou incapazes de inovar, sem condições de manter um diálogo adequado
102
com a área fim; funcionários desmotivados: sem compromisso com a instituição, cujo
principal objetivo é a manutenção do emprego.
Outro aspecto referido pelos entrevistados foi a morosidade nos
reparos e pequenos consertos nas UBS. Faltam materiais e uma equipe de
manutenção para agilização dos consertos de equipamentos e a manutenção em
geral. Algumas vezes são realizadas atividades em algumas unidades para se
arrecadar dinheiro para a manutenção e pequenos consertos. Foi apontado que há
uma burocracia muito grande para conseguir um material ou equipamento, cuja
necessidade precisa ser justificada muitas vezes. Os gerentes relataram ainda, que
não participam da definição das verbas para aquisição de materiais e manutenção
em geral.
A maior dificuldade é a manutenção... nós não temos uma manutenção em
nada... no prédio e equipamentos... (...) má qualidade das pessoas que
fazem os reparos.
(G1)
... já pedimos, em nossas reuniões, que se monte uma equipe de
manutenção.
(G2)
Não há uma estrutura preventiva para os materiais.
(G7)
Tudo é difícil e demorado.
(G8)
A manutenção de materiais e equipamentos é um sério problema
enfrentado por gestores e gerentes de serviços de saúde, pois acarreta
103
comprometimento na qualidade da assistência. Percebe-se, pelos relatos, a falta de
infra-estrutura para o atendimento das UBS.
Para trabalhar com técnicas de manutenção, é preciso escolher
meios de prevenir, corrigir ou renovar. Se a ação for planejada, haverá otimização de
tempo e recursos, valorização do custo do equipamento, assegurando-se sua
utilização além de seu tempo de vida economicamente estimado. Toda essa ação
requer investimentos, seja para preparar uma oficina, a compra de ferramentas ou o
treinamento de pessoal para a manutenção. O investimento retornará mais ou
menos rápido conforme o nível de complexidade das tecnologias necessárias para
um programa de manutenção (CARVALHO et al., 1998b).
5.6.3 Recursos físicos e estruturais
¾ Facilidades
As facilidades apontadas pelos gerentes no que ser refere aos
recursos físicos e estruturais ficaram restritas a apenas quatro unidades que,
segundo os gerentes, têm um bom espaço físico, compatível com a demanda.
¾ Dificuldades
A maior parte dos gerentes apontou dificuldades no que tange à
estrutura física das unidades que gerenciam. Vários são os problemas
apresentados: recepções e salas de espera pequenas em relação à grande
demanda; falta de salas de atendimento, de esterilização, de almoxarifado, de
104
expurgo; consultório ginecológico sem sanitário. Faltam ainda recursos para
reformas das Unidades, que se encontram com sérios problemas estruturais.
Em algumas unidades, determinadas salas são utilizadas para mais
de uma atividade, com divisão de horário, acarretando dificuldades de
gerenciamento. Muitas salas e corredores são pequenos, mal ventilados, mal
iluminados e o fluxo ruim.
Relataram também, que muitas salas de atendimento são
desconfortáveis, que pacientes aguardam atendimento em pé nos corredores,
gerando um barulho que atrapalha as atividades. Problemas com a falta de
conservação, rachaduras, infiltrações e a morosidade com que os reparos são feitos
foram outros aspectos apontados. Além disso, houve relatos de que há unidades
adaptadas em casas residenciais e outras com barreiras arquitetônicas que
dificultam o fluxo.
Existe uma unidade dividida em dois prédios, com um deles
parcialmente interditado por problemas estruturais. No outro, uma casa adaptada,
além das atividades da UBS, funciona um serviço de diagnóstico (ultra-sonografia).
Essa interdição vem causando muitas dificuldades gerenciais, pois várias atividades
tiveram que ser suspensas e a população reclama e agride verbalmente os
funcionários.
A dificuldade é a reforma: esperávamos para o ano passado
[2005] ...
estamos esperando para esse ano, mas acredito que também não saia.
(G1)
Falta sala para atendimento... o banheiro masculino está cheio de arquivo
morto.
(G2)
Faltam salas para as atividades; algumas são subdimensionadas .
(G7)
105
A sala de espera é pequena... não tenho onde esterilizar material... a estufa
fica no almoxarifado.(...) Foi desativado um banheiro para colocar
materiais de limpeza.
(G9)
Percebe-se claramente a falta de priorização de recursos destinado
às instalações da rede básica de saúde.
Na ótica de Couttolenc e Zucchi (1998), é comum as políticas e
prioridades sejam definidas por autoridades políticas e/ou sanitárias, embora uma
análise do padrão de alocação de recursos possa revelar outra ordem de
prioridades. Os autores chamam a atenção para a forma de alocação de recursos
públicos do SUS e afirmam ser comum o setor público gastar muito pouco na
manutenção de equipamentos e instalações, o que causa a desativação de muitos
equipamentos e instalações relativamente novos. As conseqüências são logo
percebidas, pois os recursos humanos e outros, que utilizariam esses equipamentos
e instalações, ficam ociosos, resultando num custo desnecessário e
comprometimento da qualidade.
Apesar da explicitada “prioridade da atenção básica”,
tradicionalmente, a alocação de recursos públicos se dá com base em critérios não
claros. Em geral, são privilegiados aqueles programas, unidades e tipos de serviço
que, por sua estrutura e funcionamento, exigem mais recursos. Nesse sentido, as
unidades que prestam uma atenção curativa recebem uma alocação maior de
recursos, pela força da demanda, e as ambulatoriais de atenção básica ficam
relegadas ao segundo plano. Também se mantêm as desigualdades regionais que
caracterizam a distribuição da rede de serviços. Uma alocação insuficiente de
106
recursos é geradora de vários problemas: uma manutenção insuficiente de prédios,
instalações e equipamentos pode deteriorar e acabar por tornar outros recursos, que
podem ser físicos ou humanos, inúteis (não adianta, por exemplo, ter um radiologista
se ele não tiver o equipamento funcionando para trabalhar); compensar a falta de
manutenção com a aquisição de novos equipamentos também é uma falsa solução,
pois o resultado, a curto ou médio prazo, será uma infra-estrutura e equipamentos
inoperantes, que irão requerer novos investimentos ou reparos caros, o que na
prática significa recursos desperdiçados.
5.6.4 Processos de trabalho
¾ Facilidades
Foi apontado por três gerentes, que o Projeto Acolhimento melhorou
o processo de trabalho em suas unidades e em uma delas houve melhoria na
administração da demanda para a especialidade de ginecologia.
Um gerente apontou a baixa demanda de usuários como facilidade
no processo de trabalho, pois isso proporciona tempo para o desenvolvimento de
atividades “extramuros”, realização de palestras em sala de espera e grupos de
usuários.
As atividades “extramuros”, ou seja, fora da UBS, são fundamentais
para a promoção da saúde e prevenção de doenças e deve ser uma prática das
equipes de saúde.
É necessário que, mesmo com grande demanda de atendimento, os
profissionais tenham condições para essa atividade, cabendo ao gestor municipal e
107
ao gerente local encontrar formas para que isso ocorra, principalmente, provendo as
UBS com quantidade e qualidade suficiente de recursos humanos.
Outra facilidade apontada por um gerente foi o bom entrosamento
entre a enfermeira assistencial e a gerência, proporcionando segurança para a
equipe. O setor odontológico foi apontado por um gerente como excelente, pois as
cirurgiães-dentistas demonstram visão de saúde coletiva e estão sempre estudando
e se atualizando.
O projeto acolhimento melhorou para a população.
(G6)
A boa liderança do enfermeiro traz segurança para a chefia. Acho que a
enfermagem é que comanda.
(G8)
O processo de trabalho é tranqüilo junto ao setor odontológico. O setor
odontológico é excelente ... as dentistas têm visão de saúde pública.
(G11)
Para Franco, Bueno e Merhy (1999), o que se busca nas práticas de
saúde é a produção da responsabilização clínica e sanitária e da intervenção
resolutiva, contudo, sem acolher e vincular não há produção desta responsabilidade.
O SUS requer dos gerentes uma postura firme e determinada no
desenvolvimento de uma política que busque a integralidade, universalidade,
eqüidade e a incorporação de novas tecnologias e saberes. Para Cezário e Souza
(2005) quando a humanização é vista não como mais um programa, mas como
política que atravessa as diferentes ações e instâncias gestoras do SUS, isso se
torna um grande desafio para o gestor da saúde, que deverá equacionar a
108
humanização e tecnologia e trabalhar para fazer as conexões necessárias entre
esses dois aspectos.
¾ Dificuldades
Vários problemas foram apontados pelos gerentes como dificuldades
no processo de trabalho, entre eles: a falta de recursos humanos, que gera
obstáculos para manter as atividades de rotina das unidades e a implantação de
novas, e comprometem a qualidade do atendimento; a falta de recursos físicos,
materiais e financeiros, e da informatização. Os depoimentos a seguir ilustram as
maiores barreiras encontradas pelos entrevistados.
A implantação do projeto acolhimento gerou muitas dificuldades,
agressões, ofensas, xingamentos por parte dos usuários.
(G2, G7)
A falta de recursos humanos dificulta o desenvolvimento dos programas,
priorizando-se o atendimento individual.
(G4)
Pacientes estressados pela restrição das atividades
[sobre uma situação
insustentável]
. Processo de trabalho totalmente comprometido pela
desativação de várias atividades da unidade, em conseqüência de
problemas físicos- estruturais.
(G5)
Fala-se muito em prevenção, humanização, aumento de indicadores, mas
não tem pessoal. (...) Não fazemos visita domiciliar pois não há viatura e
pessoal.
(G12)
O processo de trabalho fica complicado pela falta de pessoal e
[pela
necessidade de]
conciliar a chefia [gerência] com as atividades de
enfermagem.
(G14)
109
As dificuldades no agendamento de pacientes para consultas com
especialistas; a realização de exames de média complexidade, que não permitem
uma agilização no atendimento e diagnóstico médico, tornando o serviço pouco
resolutivo, também foram apontadas pelos gerentes.
Problemas sérios com a funcionária do DPAC que faz os agendamentos.
(G2)
... o exame de ultra-som, por exemplo, é um drama dentro da SMS...
estamos na era do tomógrafo e ressonância e não conseguimos fazer um
ultra-som... e a demora dos exames?... é desmotivante para os profissionais.
(G3)
Central de agendamentos – muitas falhas, poucas informações. Acho que
atualmente nosso maior problema é com a central de atendimento...
(G6)
Perda do controle dos agendamentos/burocracia.
(G11)
A central de agendamento não existe.
(G12)
O modelo assistencial vigente nos serviços de saúde, segundo
Ribeiro, Pires e Blank (2004), guia-se pela ótica hegemônica neoliberal e, na prática,
essa visão acaba definindo a missão dos serviços e as conformações tecnológicas,
atendendo a interesses poderosos, considerados legítimos.
Nesse modelo, segundo Ribeiro, Pires e Blank (2004 apud Schraiber
et al. 1999, p. 239), “há a tendência de se adotar políticas que passem tanto a
desproteger o trabalho e o trabalhador, quanto, no caso da saúde, a regular
110
diretamente o produtor direto dos cuidados, interferindo imediatamente em seus
processos de trabalho”.
As situações levantadas pelos gerentes têm sido observadas,
segundo Schraiber et al. (1999), cotidianamente nas instituições de saúde do Brasil,
reveladas pela insatisfação e insegurança dos usuários com o tipo de atendimento
prestado e pela forma como os profissionais de saúde operam os serviços, ou seja,
com práticas histórico-socialmente determinadas pela ação médico-hegemônica.
Nesse sentido, para o autor, o gerente, deve otimizar a produtividade, manejar os
problemas e os conflitos cotidianos, para a produção de serviços assistenciais
oferecidos ao consumo individual e de mercado, envolvendo todas as questões da
eficácia/eficiência empresarial, ainda que empreendimento (“empresa”) estatal.
Outro ponto destacado pelos gerentes em relação às dificuldades no
processo de trabalho é a dupla responsabilidade dos gerentes: gerencial e
assistencial, pois todos conciliam as duas atividades e referem que uma sempre fica
prejudicada, especialmente a assistencial.
Não é falta de vontade do gerente, mas falta de pessoal. (G4)
Hoje nós (gerentes) somos empurrados para trás da mesa. (...) Ser gerente
com todas as atribuições e a deficiência da equipe, necessitar cobrir o
déficit,... o paciente precisa de resolutividade.(..)
(G12)
Nosso trabalho é desgastante.
(G14)
O gerente administra, com dificuldades, um ambiente complexo nas
UBS. A atividade administrativa, via de regra, exige tempo e prazos determinados
111
para sua realização. Por outro lado, a SMS também espera dos gerentes o
cumprimentos de objetivos e metas pactuados com o gestor estadual e federal.
Desta forma, a atividade que exige maior dedicação dos gerentes é a gerencial, em
detrimento da assistencial, que muitas vezes é assumida por outro componente da
equipe de saúde. O desafio posto aos gerentes será, assim, encontrar a melhor via
de obter alta resolutividade e boa qualidade técnico-científica das ações
desenvolvidas.
Relataram também dificuldades no atendimento prestado pelo Serviço
de Atendimento Médico de Urgência (SAMU), mormente no que se refere às ordens
recebidas do médico regulador (por telefone), para medicar os pacientes, e a
demora no encaminhamento das ambulâncias.
Não temos torpedo de oxigênio para atender uma urgência... não temos
como tirar um paciente em crise e temos dificuldade com o atendimento do
SAMU.
(G9)
5.6.5 Controle social
¾ Facilidades
Seis gerentes destacaram que há um bom relacionamento entre os
membros do Conselho Gestor e a Unidade: procuram colaborar com as propostas de
campanhas desencadeadas e ainda compartilham a falta de recursos humanos.
Apenas dois gerentes apontaram o trabalho em parceria com a Associação de
112
Moradores, pastorais religiosas, lideranças comunitárias e outras entidades como
um facilitador do processo gerencial.
O conselho gestor é uma grande facilidade.
(G4)
O conselho gestor é um parceiro quando conhece as rotinas da unidade.
A
parte social e a saúde devem andar juntinhas.
(G11)
O conselho gestor colabora na divulgação das campanhas.
(G6, G15, G16)
O gerente de uma UBS deve entender o valor do controle social na
construção do SUS, portanto, precisa estimular a participação da sociedade
organizada e das lideranças locais nos conselhos.
Para Lopes e Almeida (2001), a participação municipal e da
sociedade nas políticas de saúde têm grande importância na construção do SUS,
destacando que a ampliação do número de participantes nos conselhos locais de
saúde pode contribuir nas decisões de problemas no âmbito local, diminuindo as
desigualdades microrregionais e facilitar o alcance de resultados mais justos e
globais.
¾ Dificuldades
O desinteresse dos usuários em participar do conselho gestor; a
falta de preparo dos conselheiros, que não compreendem o seu papel no conselho;
o interesse individual, que se sobrepõe ao coletivo; interesse político de muitos
conselheiros de concorrer a cargos eletivos foram algumas das dificuldades
apontadas pelos entrevistados. Alguns conselheiros interferem na rotina da unidade
113
e mantém uma postura fiscalizatória e sem ética. Foi citado também que o gerente
não dispõe de tempo para um maior contato com a comunidade e suas lideranças.
No conselho municipal de saúde há interesses particulares, não há
entrosamento, interesse comum. Deveria ter uma comissão para auxiliar a
formação dos conselhos gestores.
(G4)
O conselho gestor e o municipal são um trampolim político.
O conselho
gestor é eleito para cumprimento da lei... é mais uma “bucha” para o
gerente... pessoas sem preparo, “soltas”... é preciso curso de formação.
(G12)
O Conselho gestor só serviu para coisas políticas... não prejudica a unidade
e ajuda às vezes.
(G13)
Os conselheiros tentam interferir na rotina da Unidade... não aceitam a
proposta do projeto acolhimento... os interesses pessoais se sobrepõem ao
coletivo.
(G15)
Pela fala dos gerentes, nota-se o seu despreparo e o dos
conselheiros na efetivação da participação social e do exercício de cidadania, em
busca do controle social. Cabe aos gerentes entender que esse é um espaço
conflituoso, que integra atores com diferentes projetos e interesses; e, cientes da
importância da participação social na definição das políticas de saúde, devem atuar
como facilitadores e educadores junto aos conselheiros, objetivando a concreta
efetivação dos princípios do SUS.
Nesse contexto, Lopes e Almeida (2001) discutiram que os
conselheiros fazem cobranças, pedem coisas ou reivindicam direitos, entretanto, não
se observa a formulação de propostas concretas, de solução para os problemas
levantados. Os autores também focaram a falta de preparo dos conselheiros. Muitos
114
participam apenas de cursos pontuais, que podem não gerar o impacto esperado,
uma vez que para a compreensão do SUS e seus princípios é necessário todo um
conhecimento do seu processo histórico, ter noções de epidemiologia, administração
e planejamento, ou seja, apreender um conteúdo complexo, que necessita tempo
para incorporação e posterior aplicação prática.
Vanderlei e Witt (2003) enfatizaram que o exercício da cidadania, por
meio da participação popular nos órgãos colegiados, permite ao cidadão praticar o
controle e a fiscalização das ações de saúde, dando-lhe o direito e a
responsabilidade de tomar decisões que podem melhorar a assistência à sua saúde,
de seus familiares e de sua comunidade. Assim, o exercício do controle social é que
confere esse direito e atribui ao cidadão a responsabilidade de participar das
decisões.
5.6.6 Relacionamento com a Secretaria Municipal de Saúde
¾ Facilidades
Dos gerentes entrevistados, sete referiram que mantêm um bom
relacionamento com a SMS. Destacaram que o relacionamento com o DUA vem
melhorando, especialmente com a nomeação do novo secretário de saúde e após
algumas mudanças ocorridas na diretoria do citado departamento. Outros
classificaram o relacionamento com o DSC como ótimo e facilitador do trabalho do
gerente.
115
Tenho grandes facilidades dentro da SMS. (G4)
Melhorou o relacionamento com a diretoria do DUA e o novo Secretário
(G2)
Tudo o que eu peço sou atendida pela SMS.
A gente é um pedacinho da
Secretaria.
(G9)
Secretário dinâmico e determinado.
(G10)
O DSC é fonte de esclarecimento de dúvidas.
(G14)
¾ Dificuldades
Os gerentes relataram as seguintes dificuldades em relação a SMS:
falta de acolhimento, respeito, apoio, respaldo e incentivo. Afirmaram que há, por
parte da SMS, um desinteresse e distanciamento dos problemas das unidades.
Cobra-se muito, mas, não se dá retaguarda para os gerentes; a SMS não é
resolutiva e mantém uma “agenda política” que causa aumento da demanda,
desorganização do trabalho e falta de qualidade.
Foi relatado que as questões políticas sobrepõem-se às
necessidades dos gerentes e das unidades e que, algumas vezes, a postura da
Secretaria desmoraliza o gerente frente aos pacientes, pois algumas ações que são
negadas nas Unidades acabam sendo autorizadas pela SMS. Não há um
favorecimento da SMS quanto à participação dos gerentes nas decisões, mormente
com relação às reformas físicas e estruturais das unidades.
116
A SMS não tem uma interação com as UBS... fica muito distante das
UBS... existe aquele monte de cobranças... mais papéis... e você tem que
entregar no dia certo... porque se atrasar... Até acho que está certo, mas
muitas vezes deixo de fazer papel para ajudar no atendimento... ajudar
pela falta...
(G1)
O que eu sinto em relação à SMS é que nunca tive muito apoio... você não
sente que é acolhida... Eu sinto que você vale enquanto está produzindo...
a partir do momento que você deixa de produzir, você não é ninguém.
(G3)
A diretoria do DUA tem que estar mais presente com a gente.
A diretoria
do DUA precisa conhecer a unidade, saber como funciona.
(G10)
Nós não temos oportunidade de participar. Eu não me sinto parte da
SMS. O importante são os números.
(G12)
Não temos incentivo da SMS.
(G13)
Foi referido, também, que a SMS mantém uma estrutura
organizacional convencional, algo criticado por Chiavenato (2000), que entende que
o poder da administração frustra e aliena o empregado.
Observa-se, pelas dificuldades apontadas pelos gerentes, uma
relação bastante conflituosa, própria das organizações administradas como um
sistema político. Ademais, há uma diversidade de interesses convivendo nesse tipo
de organização e, conseqüentemente, uma potencialidade para a geração de
conflitos. Do ponto de vista político, gerenciar é estar atento aos interesses, conflitos
e relações de poder, formais ou informais, internas e externas existentes. É preciso,
117
pois, buscar participação e negociação de interesses, objetivando alcançar
compromissos, acumulando forças para a implementação das decisões.
Entende-se, portanto, que a SMS, como gestora, deve admitir que
existe uma tensão permanente nas UBS, com múltiplas dimensões, e estabelecer e
valorizar objetivos bem definidos a serem alcançados, bem como uma adequada
divisão e coordenação do trabalho. Para tal, deve observar a importância das
pessoas na organização, pois isso levará a uma melhor compreensão das
características do processo de trabalho e do ambiente.
Nessa lógica, conforme Carvalho et al. (1998b, p. 125), o contrato de
gestão é a maneira concreta de desenvolver e aplicar uma nova gestão,
especialmente no ambiente complexo e mutável da saúde, e por meio dele é
possível realizar praticas voltadas para a construção e coordenação de um sistema
de compromissos internos e externos às organizações.
Na opinião de Lazarotto (2001) o apoio dos gerentes é importante
para incrementar o grau de participação, o nível de comprometimento e a efetiva
integração da equipe com a população, para gerenciar as mudanças.
Ferreira (2004, p.9) afirma que o gestor não deve se distanciar da
negociação, que é um instrumento de gerência a serviço da Unidade. Implantar essa
prática significa trabalhar para viabilizar diversas frentes que permitirão realizar as
metas programadas para as unidades de saúde.
Tancredi, Barrios e Ferreira (1998) também discutiram a importância
do planejamento das ações que envolvem os diversos atores e as vantagens
decorrentes desse envolvimento. Argumentaram que uma excelente forma de
melhorar a qualidade e efetividade do trabalho é promover uma cultura institucional
118
em que os agentes se habituem a refletir sobre a finalidade das ações
empreendidas.
Nas organizações onde os funcionários são conscientizados da
missão institucional, dos objetivos estratégicos e dos programas de trabalho, ocorre
um maior compromisso com os resultados concretos do trabalho (por exemplo, com
a satisfação dos usuários e com a resolução efetiva dos problemas de saúde). Ao
contrário, em organizações onde os funcionários somente se preocupam em cumprir
as tarefas que lhes são destinadas (por exemplo, realizar um determinado número
de consultas por jornada de trabalho ou preencher de forma correta um formulário)
não se estabelece um vínculo responsável e efetivo com o usuário atendido.
Na administração municipal, além da equipe dirigente, a Secretaria
da Saúde pode envolver uma variada composição de atores sociais, representando
a administração municipal, o governo estadual, o conselho local de saúde, outros
representantes da sociedade civil, representantes dos prestadores de serviços, etc.
Deve haver um envolvimento de todos também nas decisões que são políticas. Em
administração, a implementação de decisões é muito mais ágil e eficiente quando as
pessoas conhecem suas razões e origens e, em particular, quando tomaram parte
na sua elaboração. Objetivos amplamente discutidos, elaborados em consenso, são
mais facilmente aceitos e compreendidos por aqueles que, de alguma forma,
participarão da execução das tarefas necessárias para atingi-los.
A falta de um enfermeiro na diretoria do DUA também foi apontada
como uma dificuldade para os gerentes. Há falta de respaldo da SMS para os
enfermeiros novos e não há uma troca de experiências entre os enfermeiros do DUA
e DUE.
119
Há falta de um enfermeiro na diretoria do DVA. (G13, G10, G14)
Nós, como enfermeiros, perdemos o espaço de termos um representante na
diretoria.
(G10)
As enfermeiras iniciantes estão com dificuldades... falta respaldo da SMS
(G2, G5, G13)
Demonstrou-se, pelo perfil dos gerentes, que 62,5% são enfermeiros
e que, historicamente, esses profissionais têm exercido essa função na SMS de
Bauru. Devido a esse predomínio deve-se constantemente capacitá-los para a
função gerencial
Nesse sentido, Lazarotto (2001) enfatizou a importância das
competências na prática profissional. Há necessidade de buscar conhecimento para
fundamentar o trabalho do enfermeiro na direção, organização, coordenação,
controle e avaliação dos serviços de saúde. É fundamental, para os enfermeiros,
saberem como gerenciar as novas tecnologias, adquirirem novos conhecimentos,
lidar com as pessoas com habilidades, contribuindo para a melhoria das condições
de vida da população. Até porque sua atuação gerencial é considerada quanto à
qualidade e à eficácia dos serviços prestados aos usuários, visto que ele pode
intervir na realidade, com visão de longo prazo, e auxiliar para a resolução da
prestação dos serviços.
Outro aspecto abordado pelos gerentes diz respeito à falta de
integração entre os diversos departamentos e outras secretarias, gerando inclusive
uma disputa entre eles. Destacaram que o DA dificulta o acesso do gerente e não
permite questionamentos. Foi também citada a falta de “boa vontade” de alguns
120
funcionários da SMS em treinar e orientar os funcionários das UBS no
desenvolvimento de relatórios, boletins, etc. Outra dificuldade apontada foi a
pressão, sobre os médicos, por parte da Secretaria, quanto ao cumprimento de
horários.
Hoje esta tudo departamentalizado. (G1)
Para Chiavenato (2000), uma estrutura organizacional convencional
dificulta e não estimula a atividade inovadora. Bianco (2002) também enfatizou a
sectarização e burocratização da estrutura da SMS, que possui uma hierarquia
rígida que contribui para a inexequibilidade das políticas públicas e do
desenvolvimento de ações eficientes e de excelência para a população atendida
pelas unidades de saúde.
Nesse contexto, Chiavenato (2000) destacou que é a divisão e
fragmentação do trabalho que não permite que se estabeleça o compromisso
emocional do empregado. Nessa ótica, quando uma organização é dividida em
departamentos e seções, ocorre uma fragmentação, na qual o esforço humano é
limitado a cumprir o que foi estabelecido dentro de rotinas rígidas. Não são
considerados, no processo, os sentimentos e as emoções. Se a emoção não existir
em uma organização, não haverá comprometimento pessoal das pessoas. Outros
aspectos apontados pelo autor: a autoridade única restringe a comunicação e afeta
negativamente o comprometimento da pessoa para com a organização; as funções
permanentes tornam-se fixas e imutáveis, levando à perda da participação
espontânea e à monotonia.
121
O desenvolvimento organizacional deve ter como foco, segundo
Chiavenato (2000), mudar as pessoas e a natureza e qualidade de suas relações de
trabalho, com ênfase na mudança da cultura organizacional.
A gerência, na UBS, permite o aumento da autonomia profissional e da
produtividade dos serviços gerados. Em conseqüência, promove a descentralização
administrativa e decisória da SMS, otimizando a participação da comunidade na
administração dos serviços. Há, portanto, a necessidade de redimensionar o
gerenciamento e construir um novo instrumental técnico, específico para a análise,
avaliação e controle dos serviços.
6 Considerações Finais
123
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os dados levantados no presente estudo permitem concluir:
• Quanto ao perfil profissional dos gerentes:
9 a maioria dos gerentes das UBS pertencem ao gênero
feminino (94%) e são profissionais de enfermagem (62,5%);
9 embora o tempo de serviço público não seja uma condição
para se ocupar a função de gerência, na atual gestão
municipal evidenciou-se uma tendência nesse sentido;
9 apenas uma minoria (18,75%) possui especialização na área
da saúde pública e 50% tem curso de capacitação para a
gerência
9 todos os gerentes desempenham atividades gerencial e
assistencial, com comprometimento na realização desta
última, em razão do excesso de burocracia e falta de recursos
humanos.
• Quanto às facilidades e dificuldades encontradas pelos
gerentes:
9 embora a maior dificuldade, quanto aos recursos humanos,
seja trabalhar com equipes incompletas, pois isso traz uma
sobrecarga de trabalho e não permite um atendimento de
qualidade para a população, a maioria apontou que as
equipes de saúde são muito boas, responsáveis e idealistas
124
9 as estruturas físicas das UBS não são adequadas à
demanda para 75% dos entrevistados, pois faltam salas de
atendimento e a acomodação para os usuários é inadequada;
o fluxo é ruim, acarretando grandes dificuldades gerenciais;
9 os recursos financeiros, materiais e de manutenção são
insuficientes e a tramitação dos processos de solicitação de
serviços são demasiadamente lentos e burocráticos,
comprometendo as ações de assistência;
9 para a maioria dos gerentes, o controle social é
problemático pelo despreparo dos membros do conselho e
pela falta de entendimento da real finalidade de sua atividade
junto à UBS;
9 o relacionamento das UBS com a SMS nem sempre é
calcado em respeito, acolhimento, respaldo e incentivo aos
gerentes, que apontam desinteresse e distanciamento da
Secretaria no que diz respeito à sua participação no
planejamento dos programas implantados;
9 dentro do processo de trabalho, os gerentes se vêm
pressionados pelas más condições de trabalho e pela
demanda crescente e, envoltos na falta de infra-estrutura e de
resolutividade, tentam buscar soluções na SMS, contudo,
muitas vezes não são acolhidos e esbarram numa burocracia
departamental e fragmentada.
Constatou-se, assim, que o Sistema de Saúde de Bauru apresenta
125
um modelo assistencial invertido, com uma rede básica deteriorada, equipes
defasadas, desmotivadas e gerentes locais com dificuldade de atender à demanda
com qualidade. O grande desafio do município passa a ser a reorganização do
sistema de saúde, em consonância com os princípios do SUS, e a reestruturação de
sua rede básica de saúde.
Observa-se que, atualmente, os recursos humanos representam o
grande problema dos sistemas de saúde, mas, também, são a sua principal solução.
Nenhum projeto terá êxito se não contar com uma equipe de saúde completa e
preparada para cumprir seus objetivos. A falta de investimento nessa área reflete-se
de forma contundente sobre os recursos humanos, que desmotivados não
conseguem acolher bem o usuário e prestar um atendimento resolutivo e de
qualidade.
A SMS, como gestora do sistema de saúde, particularmente da
atenção básica, necessita rever sua forma de gestão e procurar estar mais presente
no cotidiano das UBS, apoiando e incentivando os gerentes em suas demandas,
envolvendo-os nos processos e responsabilizando-os pelos resultados. Cabe, pois,
ao gestor municipal, buscar formas inovadoras de capacitar não só os gerentes, mas
todos os atores envolvidos nas ações de saúde, inclusive os atores sociais. É
preciso que a SMS se adapte a um mercado mais competitivo e a uma sociedade
que, a cada dia, vem entendendo e buscando o seu direito à saúde.
Proporcionar a valorização das equipes de saúde e dos gerentes é o
caminho que os gestores precisam buscar para processar as mudanças no modelo
de atenção à saúde e melhorar a qualidade da assistência. Assim agindo, estará
viabilizando uma maior interação do quadro funcional, gerando um ambiente de
trabalho harmonioso, alegre, motivado e receptivo.
Referências
127
REFERÊNCIAS
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Paulo, 1998. (Série Saúde & Cidadania, 12)
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Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.18 (suplemento), p. 139-151, 2002.
132
Anexos
133
ANEXO 1
Questionário para os gerentes das UBS de Bauru
1. Sexo:
( ) Masculino
( ) Feminino
2. Idade: ________anos
3. Formação: __________________________ Tempo: ___________
Especialização: ________________________
Mestrado: ________________________
Doutorado: ________________________
4. Fez curso de gerência?
( ) Sim ( )Não Qual? __________________
5. Tem alguma experiência gerencial ?
( ) Sim ( )Não Qual? __________________
6. Ocupa outra atividade ?
( ) Sim ( )Não Qual? __________________
7. Tempo no Serviço Público: ________
8. Tempo como Gerente: ______________
9. Como foi nomeado para a função?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
134
ANEXO 2
Pesquisa: facilidades no gerenciamento das UBS
Relate quais são as suas facilidades no gerenciamento de sua Unidade
Básica de Saúde nos seguintes aspectos:
9 Recursos Humanos
9 Recursos financeiros, materiais e manutenção
9 Recursos físico-estruturais
9 Processo de trabalho
9 Secretaria Municipal da Saúde
9 Controle Social
135
ANEXO 3
Pesquisa: dificuldades no gerenciamento das UBS
Relate quais são as suas dificuldades no gerenciamento de sua Unidade
Básica de Saúde nos seguintes aspectos:
9 Recursos Humanos
9 Recursos financeiros, materiais e manutenção
9 Recursos físico-estruturais
9 Processo de Trabalho
9 Secretaria Municipal de Saúde
9 Controle Social:
136
ANEXO 4
Parecer do Comitê de Ética da USC
137
ANEXO 5
Parecer do Comitê de Ética da SMS
138
ANEXO 6
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do Projeto: “Da avaliação a uma proposta de gerenciamento de núcleos de
saúde-O caso de Bauru”
Pesquisador responsável: Solange Nardo Marques Cardoso
End.: Rua Lisboa Junior, 2-60, Centro – Bauru –SP, tel. 3234-1458, ramal 203
Local em que será desenvolvida a pesquisa: Unidades Básicas de Saúde de
Bauru SP.
O projeto de pesquisa, acima citado, tem como objetivo geral, identificar
os gerentes, as facilidades e dificuldades no gerenciamento das Unidades Básicas
de Saúde (UBSs) da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru, propondo sugestões
que contribuam para o desenvolvimento de suas atividades cotidianas. Terá como
objetivos específicos: caracterizar as UBSs; traçar um panorama da produção das
UBSs; identificar o perfil profissional dos gerentes das UBSs; apontar as facilidades
e dificuldades encontradas pelos gerentes na administração das UBSs, no que se
refere a recursos humanos, financeiros, materiais e manutenção, físicos estruturais,
Secretaria Municipal de Saúde, processo de trabalho e controle social; apresentar
sugestões para os gerentes e gestor municipal que colaborem para a melhoria do
processo gerencial. Para tanto irá utilizar documentos da Secretaria Municipal da
Saúde, questionário de identificação dos gerentes, como também entrevista
estruturada. Podemos garantir que não haverá risco de nenhuma natureza ao
pesquisado, como também as informações terão caráter sigiloso e inviolável. A
pesquisa permitirá apontar as principais dificuldades e facilidades gerenciais, bem
como delineamentos para um planejamento mais eficiente e eficaz, a partir dos
resultados obtidos das análises. Podemos garantir também que não haverá qualquer
ônus ou encargos adicionais pela participação da pesquisa. A Prefeitura Municipal
139
de Bauru e a Secretaria da Saúde estão isentas de qualquer responsabilidade sobre
esta pesquisa.
• Confidencialidade
Eu............................................................................... entendo que,
qualquer informação obtida sobre mim, será confidencial. Eu também entendo que
meus registros de pesquisa estão disponíveis para revisão dos pesquisadores.
Esclareceram-me que minha identidade não será revelada em nenhuma publicação
desta pesquisa; por conseguinte, consinto na publicação para propósitos científicos.
• Direito de Desistência
Eu entendo que estou livre para recusar minha participação neste estudo
ou para desistir a qualquer momento e que a minha decisão não afetará
adversamente meu tratamento na clínica ou causar perda de benefícios para os
quais eu poderei ser indicado.
• Consentimento Voluntário.
Eu certifico que li ou foi-me lido o texto de consentimento e entendi seu
conteúdo. Uma cópia deste formulário ser-me-á fornecida. Minha assinatura
demonstra que concordei livremente em participar deste estudo.
Assinatura do participante da pesquisa: ....................................................
Data:.................................
Eu certifico que expliquei a (o) Sr.(a)
.................................................................................., acima, a natureza, propósito,
benefícios e possíveis riscos associados à sua participação nesta pesquisa, que
respondi todas as questões que me foram feitas e testemunhei assinatura acima.
Assinatura do Pesquisador Responsável:....................................................
Data:.................................
140
ANEXO 7
MAPA
141
ANEXO 8
Unidades Básicas de Saúde participantes da pesquisa
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde – Relatório de Gestão (2005)
• Núcleo de Saúde Centro “Dr. Alpheu de Vasconcelos Sampaio”. Rua
Quintino Bocaiúva, 5-45 – Centro-Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Geisel. “Newton Bohin Ribeiro”. Rua Anthero Donnini, s/n
- Geisel -. Horário: 07:00 às 19:00h.
• Núcleo de Saúde Cardia “Dr. Antônio Azevedo”. Rua Ezequiel Ramos, 11-
78 - Vila Cardia - Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Parque Vista Alegre. “Dr. Sebastião G. Cavalli”.Rua
Jacob Corso, q-04 - Pq. Vista Alegre - Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Falcão “Mário Pinto de Avelar Fernandes”. Rua Salvador
Filardi, 6-8 - Vila Pacífico - Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Beija Flor “Dr. Armando Cardieri”. Rua Julieta G. de
Mendonça, q-01 - Beija Flor - Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Godoy “Dr. Osires Domingues”. Alameda Flor do Amor,
10 - Jardim Godoy - Horário: 07:00 às 19:00h.
• Núcleo de Saúde Europa “Dr. Jerônimo Decunto Júnior”. Rua Hermes C.
Batista, 1-64 - N.H. Carmen C. Coube - Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Octávio Rasi “Dr. Edison Bastos Gasparini”. Rua Paulo
Leivas Macalão s/n - N.H. Octávio Rasi -Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Santa Edwirges “Dr. Sebastião Simi”. Alameda Tróia q-
11 - Santa Edwirges - Horário: 07:00 às 19:00h.
142
• Núcleo de Saúde Gasparini “Drª. Vilma de Araújo Leão”. Rua: Aparecida
Inês Chrispim de Matos, q-02 - N.H. Gasparini - Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Nova Esperança “Dr. Luiz Castilho”. Rua Sargento
Joaquim N. Cabral, q-03, Vila Nova Esperança. Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Tibiriçá. “Dr. Dolírio Sandin”. Rua Carmelo Zamataro s/n
- Distrito de Tibiriçá. Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Redentor. “Dr. Fidelis Berriel”. Rua São Lucas, 3-30 -
Jardim Redentor - Horário: 07:00 às 19:00h (seg. à sexta) 7:00 às 13:00h
(sábado).
• Núcleo de Saúde Dutra. “Dr. João Bráulio Freire Ferraz”. Rua General
Alfredo M. Angrione q-2 - Vila Dutra- Horário: 07:00 às 17:00h.
• Núcleo de Saúde Vila São Paulo. “Dr. Danilo Campana”. Rua Gaudêncio
Piola, q-04 - Vila São Paulo - Horário: 07:00 às 17:00h.
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