( PDF ) Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção dural em pacientes submetidos à raquianestesia

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Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

JANE AUXILIADORA AMORIM

Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção

dural em pacientes submetidos à raquianestesia

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco,

como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em

Neurociências.

Orientador

Prof. Dr. Marcelo Moraes Valença

RECIFE

2007

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Livros Grátis

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Milhares de livros grátis para download.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

REITOR

Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins

VICE-REITOR

Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR

Prof. José Thadeu Pinheiro

HOSPITAL DAS CLÍNICAS

DIRETORA SUPERINTENDENTE

Prof

. Heloísa Mendonça de Morais

DEPARTAMENTO DE NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO

Prof. Alex Caetano de Barros

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM

NEUROPSIQUIATRIA

COORDENADOR

Prof. Marcelo Moraes Valença

VICE-COORDENADOR

Prof. Murilo Duarte Costa Lima

CORPO DOCENTE

Prof

. Belmira Lara da Silveira Andrade da Costa

Prof. Everton Botelho Sougey

Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

Prof. Hildo Rocha Cirne Azevedo Filho

Prof. João Ricardo de Oliveira

Prof. Luiz Ataíde Júnior

Prof. Marcelo Moraes Valença

Prof

. Maria Carolina Martins Lima

Prof

. Maria Lúcia Simas

Prof. Murilo Duarte Costa Lima

Prof. Othon Bastos Filho

Prof. Raul Manhães de Castro

Prof

. Sheva Maia da Nóbrega

Prof. Wilson Farias Silva

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“É melhor tentar e falhar,

que preocupar-se e ver a vida passar;

é melhor tentar, ainda que em vão,

que sentar-se fazendo nada até o final.

Eu prefiro na chuva caminhar,

que em dias tristes em casa me esconder.

Prefiro ser feliz, embora louco,

que em conformidade viver ..."

Martin Luther King

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Manoel e Eunice, pela inesgotável fonte de amor,

incentivo e dedicação à família.

Ao meu esposo Marcos e a meus filhos Marquinhos e Júlia,

pela solidariedade, carinho e compreensão nos momentos de ausência.

Aos amigos e colegas de trabalho que acreditaram neste projeto.

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AGRADECIMENTOS

Minha gratidão e admiração ao Prof. Dr. Marcelo Moraes Valença, orientador desta

dissertação, pela dedicação, disponibilidade e incentivo. Sempre pronto a dividir

conhecimentos, discutir resultados, ajudar. Nele coexistem duas das mais belas artes: curar e

ensinar.

Ao Corpo Docente do Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências

do Comportamento, pela oportunidade de dividir conhecimentos, propiciando-me realizar um

sonho tão antigo.

Ao Prof. Dr. Wilson Farias da Silva, pela oportunidade de aprender e conviver com

uma das maiores autoridades em cefaléia do Brasil.

Ao Prof. Mauro Barros, não somente pela análise dos dados, mas, pela atenção e

atalhos ao conhecimento, imprescindíveis na construção do artigo original 2.

Aos meus mestres Dr. Otávio Damázio Filho e Dra. Carmem Maria Carício

Maciel, por acreditarem em mim e pelo apoio, incentivo e ajuda, que tornaram menos difícil

minha chegada...

Ao Dr. Antônio Carlos Alcoforado chefe do serviço de anestesiologia do Hospital

Getúlio Vargas, pela confiança e amizade construída nestes últimos anos.

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Às Dras. Givanete Henrique de Almeida e Josenilda Almeida Mergulhão

responsáveis pelo Serviço de Anestesiologia do Hospital Maria Lucinda, pela indispensável

contribuição na coleta de dados.

Aos colegas Aldemir, Ribas, Ana Cristina Taunay, Fátima Aragão e Gutemberg,

minha gratidão e admiração pelo espírito de amizade, solidariedade e doação.

Aos Médicos Residentes do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia dos

Hospitais da Restauração e Getúlio Vargas.

À minha querida irmã Fátima, e ao Prof. de língua portuguesa Edvaldo Ferreira,

pela ajuda na revisão gramatical. Ao meu cunhado Maurício, pela paciência e

disponibilidade...

Ao Dr. Abenildo José Bezerra da Silva que me despertou a magia de ser

anestesiologista.

À Solange Lima Martins, secretária do Programa de Pós-Graduação, pelo exemplo

de profissional que trabalha com competência e dedicação.

À minha família, obrigada por tornar a minha vida muito mais feliz...

A todos os pacientes que participaram deste estudo.

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SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS....................................................

.............

LISTA DE TABELAS...........................................................................

...

.....................

LISTA DE FIGURAS....................................................................................................

1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS.............

..................................................................

1.1 Introdução

.............................................................................................................

1.2

Apresentação.........................................................................................................

2 ARTIGO DE REVISÃO...............

...

...........................................................................

Cefaléia pós

punção dural: fisiopatologia, diagnóstico e fatores de risco

..........

Resumo.......................................

................................................................

...............

Abstract....................................................................................................

.................

Introdução.............................

...................................................................

.................

Aspectos históricos...

................

.......

.........................................................

..................

Fisi

patologia................

...

.......

.....................................................................

.......

........

Critérios para o diagnóstico....................................................................

......

..............

Fatores de risco de cefaléia pós

punção dural

.....................

......

...................

............

Fatores relacionados ao paciente................................................................

..........

Fatores relacionados à técnica de punção

.......................................

..............

.......

Considerações finais.....................................................................................

.............

Referências.............................................................................................

..........

.........

3 ARTIGO ORIGINAL

............

...

...............................................................................

Postdural puncture headache

is a risk factor for new postdural puncture

headache………………………………………..……………………………...…..

Abstract…………………………………………………………………………….

Introduction…………………………………………………………………………

Method………………………………………………………………………………

Results……………………………………………………………………………….

Discussion…………………………………………………………………………..

References……………………………………

…………………………………….

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4 ARTIGO ORIGINAL

.....................

.......................................................................

Incidência e fatores associados à cefaléia pós

punção dural em pacientes

submetidos à raquianestesia....................................................................................

Resumo.......................................................................................................................

Abstract..............................................

........................................................................

Introdução...................................................................................................................

Método

..........................................

.............................................................................

Resultados...................................................................................................................

Discussão...................................

.................................................................................

Referências

.................................................................................................................

ANEXOS

................................

....................................................................

....................

Anexo

Parecer

Editor

Chefe

da Revista

Cephalalgia

..............

....

.................

Anexo

Norma

para publicação

da Revista

Cephalalgia

.....

...

.........................

Anexo

Abstract

do Artigo Original 2 publicado

Revista “

Cephalalgia

”

2007; 27:716..........................................................................................

Anexo

Parecer

do Comitê de Éti

ca em Pesquisa do

Hospital da Restauração

Anexo

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

......................................

Anexo

Ficha de coleta de dados

........................................................................

Anexo

VII

Banco de dados dos 640 pacientes analisados

.........................

.............

Anexo

VIII

Banco de dados com as características da cefaléia nos paciente que

desenvolveram cefaléia pós-punção dural.............................................

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ASA Sociedade Americana de Anestesiologia

CCS Centro de Ciências da Saúde

CPPD Cefaléia pós-punção dural

CSF Cerebrospinal fluid

IC Intervalo de Confiança

ICHD-II Critérios Diagnósticos da International Headache Society-II

LCR Líquido cefalorraquidiano

LP Lumbar puncture

MRI Magnetic ressonance imaging

OR Odds Ratio

PDPH Postdural puncture headache

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

VAS Escala analógica visual

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LISTA DE TABELAS

Artigo Original 1

Table 1

Demographic data and needle size

for patients with previously

experienced postdural puncture headache (PDPH) history and for those

without…………………………………………………………………..

Table 2.

Postdural puncture headache (PDPH)

inc

idence

in patients with and

without a previous history of PDPH…………………………………….

Artigo Original 2

Tabela 1

Características físicas e demográficas dos 640 pacientes submetidos à

raquianestesia.............................................................................................

Tabela 2

Incidência de cefaléia pós

punção dural (CPPD) para cada uma das

variáveis consideradas no estudo e suas respectivas categorias................

Tabela 3

Análise de regressão logística binária das var

iáveis consideradas no

estudo........................................................................................................

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LISTA DE FIGURAS

Artigo Original 2

Figura 1

Intervalo de tempo entre a punção da dura

máter e o início d

cefaléia nos 48 pacientes que desenvolveram cefaléia pós-punção dural

(CPPD).......................................................................................................

Figura 2

Classificação da intensidade da dor nos 48 pacientes que d

esenvolveram

cefaléia pós-punção dural (CPPD)............................................................

Figura 3

Freqüência dos sintomas associados à cefaléia pós

punção dural

(CPPD).......................................................................................................

Figura

Intervalo de tempo entre o início e a remissão da cefaléia nos 48

pacientes que desenvolveram cefaléia pós-punção dural (CPPD).............

Figura 5

Distribuição do número de casos de

cefaléia pós

punção dural (CPPD) e

do número de raquianestesias por faixa etária (anos)................................

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CONSIDERAÇÕES INICIAIS

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1.1 Introdução

Cefaléia é a complicação mais freqüentemente observada após uma punção da dura-

máter/aracnóide intencional com fins diagnóstico, terapêutico e para raquianestesia ou

inadvertidamente durante a realização de uma anestesia epidural.

August Karl Gustav Bier, pioneiro da anestesia espinhal, descreveu o primeiro caso de

cefaléia pós-punção dural (CPPD) em 1898, após a realização de uma raquianestesia com

cocaína. Naquela época, Bier atribuiu à cefaléia a excessiva perda de líquido

cefalorraquidiano (LCR) pelo orifício de perfuração na dura-máter/aracnóide. Nas décadas

subseqüentes, vários estudos foram publicados da anestesia espinhal com agulhas de grosso

calibre, nos quais a CPPD foi relatada como uma complicação em 50% a 80% dos casos,

ficando a raquianestesia relegada ao segundo plano em relação à anestesia epidural.

Os estudos continuaram pelo fato da raquianestesia proporcionar excelente analgesia,

relaxamento muscular, facilidade técnica e baixo custo. Em meados do século passado, com o

advento de agulhas descartáveis, de fino calibre e bisel atraumático, a incidência de CPPD

reduziu significativamente, o que fez ressurgir o interesse pela raquianestesia, no entanto, esta

desagradável complicação ainda persiste de forma imprevisível.

Após mais de 100 anos da primeira descrição de CPPD, as dúvidas ainda persistem

sobre o exato mecanismo da CPPD. A hipótese que a CPPD é causada simplesmente pela

hipotensão liqüórica não é suficiente para explicar o fato de somente alguns pacientes

desenvolverem CPPD.

O diagnóstico de CPPD é relativamente simples e a característica patognomônica é o

caráter postural da cefaléia, que a distingue de outras cefaléias. Os pacientes que já foram

acometidos por esta desagradável e incapacitante complicação não esquecem o acontecido e,

na exposição à uma nova punção da dura-máter, questionarão o médico sobre a possibilidade

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de um novo episódio de CPPD. Na revisão da literatura constatamos que a ocorrência de

CPPD é influenciada por fatores relacionados ao paciente (gênero, idade e estado gestacional)

e fatores relacionados à técnica de punção (calibre da agulha, desenho do bisel e direção do

bisel em relação ao eixo da coluna vertebral), no entanto, história prévia de CPPD como fator

de risco para um novo episódio de CPPD foi considerada em único artigo, baseado em dois de

três pacientes com CPPD, que ocorreram em duas raquianestesias consecutivas.

Os objetivos deste estudo foram avaliar a incidência e identificar os fatores associados

à ocorrência de cefaléia pós-punção dural em pacientes submetidos à raquianestesia, com

particular ênfase naqueles com história prévia de CPPD. Neste caso avaliando se história

prévia de CPPD representa um fator de risco para um novo episódio de CPPD.

O interesse pelo assunto surgiu pelo fato da raquianestesia ser uma técnica anestésica

habitual na prática diária e pela observação da ocorrência relativamente freqüente de CPPD

em pacientes submetidos à raquianestesia em três hospitais públicos da cidade do Recife:

Restauração, Getúlio Vargas e Maria Lucinda. A viabilidade do projeto foi garantida pela

própria rotina dos Serviços de anestesiologia dos referidos hospitais, respeito aos

procedimentos e a dinâmica de cada serviço, não implicando em intervenções adicionais ou

procedimentos invasivos de outra ordem, que não aqueles já adotados, além da presença da

pesquisadora como Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia

dos Hospitais da Restauração e Getúlio Vargas.

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1.2 Apresentação

Esta dissertação foi elaborada sob a forma de artigos científicos, conforme “Proposta

para apresentação de Dissertação/Tese nos Programas de Pós-Graduação do Centro de

Ciências da Saúde (CCS) da UFPE”, baseada em Souza MSL. Guia para redação e

apresentação de teses. Editora Coopmed, 2ª ed., 2002. Assim, a estrutura está

composta de quatro seções: Considerações Iniciais; Artigo de Revisão; Artigo Original 1 e

Artigo Original 2.

O Artigo de Revisão, intitulado “Cefaléia pós-punção dural: fisiopatologia,

diagnóstico e fatores de risco”, foi escrito sob a forma de artigo de atualização, uma revisão

da literatura nacional e internacional sobre a fisiopatologia, critérios para o diagnóstico e os

fatores de risco que influenciam a ocorrência de cefaléia pós-punção dural. Foi elaborado

conforme as normas da Revista Dor – Pesquisa Clínica e Terapêutica e publicado na edição

abril/maio/junho 2007; 8(2): 1014-27.

O Artigo Original 1, intitulado “Postdural puncture headache is a risk factor for new

postdural puncture headache”, é o primeiro estudo na literatura envolvendo um número

considerável de pacientes com história prévia de CPPD, onde os autores avaliaram

prospectivamente o risco de um novo episódio de CPPD. Foi aceito para

publicação na Revista Cephalalgia como artigo original, ID CHA – 00386 – 2006. R2

(http://mc.manuscriptcentral.com/cephalalgia) (Anexo I).

O Artigo Original 2, intitulado “Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção

dural em pacientes submetidos à raquianestesia”, foi escrito conforme as normas da Revista

Cephalalgia, sendo o Abstract publicado nos Anais do XIII Congress of the International

Headache Society/13th IHC 2007 Stockholm, Sweden 28 June – 1 July 2007 (Cephalalgia

2007; 27:716-7) (Anexos II e III). Neste estudo, os autores determinaram após análise de

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regressão logística quais os fatores de risco associados à ocorrência de CPPD, em 640

pacientes submetidos à raquianestesia, em três hospitais públicos da cidade do Recife .

Este estudo faz parte da linha de pesquisa “Cefaléias em Geral” do Programa de

Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da UFPE – Níveis

Mestrado e Doutorado, que tem como coordenador o Prof. Dr. Marcelo Moraes Valença,

orientador desta dissertação. O assunto tem despertado grande interesse na população médica,

especialmente entre os anestesiologistas, e tem sido motivo de inúmeros convites à autora

para proferir palestras e participar de discussões sobre o assunto.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital da

Restauração – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) – 0007.1.102.172-

05 em 28/02/2005 (Anexo IV), conforme determina a Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde do Ministério da Saúde e a Declaração de Helsinque VI, promulgada em

Edimburgo, Escócia, em outubro de 2000. O termo de consentimento livre e esclarecido foi

assinado por todos os pacientes ou seus responsáveis legais (Anexo V). A ficha de coleta de

dados e os bancos de dados dos pacientes analisados e das características da cefaléia nos

pacientes que desenvolveram CPPD estão nos anexos VI, VII e VIII.

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ARTIGO DE REVISÃO

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

ARTIGO ORIGINAL 1

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Postdural puncture headache is a risk factor for new postdural puncture

headache

Jane Auxiliadora Amorim

1,2

, Marcelo Moraes Valença

Service of Anaesthesiology, Hospital da Restauração and Hospital Getúlio Vargas, Recife,

Brazil.

Service of Neurology and Neurosurgery, Department of Neuropsychiatry, Federal University

of Pernambuco, 50670-420 Recife, Brazil.

Correspondence: Marcelo M. Valença, Departamento de Neuropsiquiatria, CCS,

Universidade Federal de Pernambuco, Cidade Universitária, 50670-420 Recife, PE, Brazil.

Fax: 55 81 21268539

E-mail: [email protected]r

__________________________________________________________________________________________

*Artigo Original aceito para publicação na Revista Cephalalgia (ANEXO I). Disponível na página

http://mc.manuscriptcentral.com/cephalalgia

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Abstract

This study aims to evaluate if patients with a previous history of postdural puncture headache

(PDPH) might be prone to a new episode after a spinal anesthesia. 258 consecutive patients

with a previous surgery under spinal anesthesia were studied. Out of 42 patients with a

previous history of PDPH, 8 (19.0%) developed a new PDPH episode; while out of 216

without a previous history of PDPH, only 15 (6.9%) patients presented PDPH. In conclusion,

this study demonstrated that previous PDPH history indicates a higher chance of a new

episode of PDPH after spinal anesthesia. In this concern, women were more susceptible to

recurrences of PDPH.

Key words: spinal anesthesia, postdural puncture headache, spinal puncture, risk factor,

physiopathology.

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Introduction

Headache is a common complication after a spinal puncture performed for diagnostic,

therapeutic or spinal anesthesia purposes (1). The meninges may also be perforated

inadvertently during peridural anesthesia (0.19-4.4% of the time) and cause headache in 50-

70% of the patients (2).

There are multiple factors that influence the incidence of postdural puncture headache

(PDPH): age (more frequent in young people); sex (it predominates in women); puncture with

sharp and thick caliber needle; and insertion of the needle bezel perpendicularly to dural

fibers (3-10).

PDPH may be incapacitating and unpleasant (11-13), and may generate concern for both the

patient and the doctor. If the patient should be submitted to a second puncture, he or she might

understandably fear that a new PDPH episode might occur. In other words, are persons, who

have experienced PDPH once, predisposed to a new PDPH episode if undergoing a second

lumbar puncture (LP)?

Thus, this study aims to evaluate if patients with PDPH previous history might be prone to a

new episode after a dural puncture for spinal anesthesia.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Method

In the period between May 2005 and May 2006, 258 consecutive patients of both sexes were

prospectively studied. All of them had a previous surgery, which had occurred more than

twelve months previously under spinal anesthesia, and in which spinal anesthesia was used as

an anesthetic technique. All patients were submitted to a new surgical procedure (abdominal,

urological, gynaecological, vascular or orthopaedic surgery), under spinal anesthesia, with

Quincke 25G or 27G needles with the bezel parallelly to the longitudinal axis of the dural

sack. Patients with neurological disease, obstetrical surgery and gestation in course were

excluded.

Two groups of patients were studied: 42 with a previous history of PDPH and 216 without a

previous history of PDPH.

PDPH was diagnosed when the headache was postural, i.e. worsening in the upright position

and relieved in the horizontal position, and appearing within the first five days after an LP.

This is in accordance to the revised classification criteria of the International Headache

Society (ICHD-II)(14). The study was prospective regarding the outcome, namely PDPH or

no PDPH after a second LP. The interviewer was blinded regarding the outcome of the first

LP. The patients were asked if they had experienced headaches with the characteristics of

PDPH at the first LP.

The patients were visited at the first postoperative day and the presence of headache with

PDPH characteristic was investigated. A personal phone contact was kept until the fifth day

after the dural puncture, or longer if PDPH was present. In those patients where PDPH was

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

diagnosed, the following was registered: age, sex, needle caliber, number of puncture

attempts, time interval between LP and the beginning of symptoms, the duration, location and

the intensity of the pain in conformity to visual analogical scale (0-10) criteria, associated

symptoms and signals and the interval in-between spinal anesthesia in years.

All patients gave written consent to participate in the study, which was approved by the Ethics

Committee of the respective Institutions.

Data are shown as mean ± standard deviation. The chi square test and Student t-test were

used, when applicable, to analyze the results and a significant difference in the statistical test

was considered when p < 0.05.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Results

The demographic data are shown in Table 1. As expected, in the group with positive history

of PDPH there was a predominance of women, since women have a higher chance to develop

this particular type of headache (7). There were no significant differences in age. Likewise,

there was no difference in the type of needle used between the studied groups - both sizes of

needles (caliber 27G and caliber 25G needle) - were used in both groups. However, the

former was used with a slightly higher frequency compared to the latter in the PDPH group

(64% vs. 54%; p > 0.05, ?

test). Surely, the use of that smaller size needle made patients less

susceptible to PDPH.

This study showed that patients with a past history of PDPH are statistically more prone to the

development of a new PHDH after a second spinal anesthesia. So much so that there was a

PDPH expressive difference between both groups studied (p = 0.0118; ?

test). It has

observed that out of 42 patients with a previous history of PDPH, 8 (19.0%) developed a new

PDPH episode; whilst out of 216 without a previous history of PDPH, only 15 (6.9%) patients

presented PDPH (Table 2). The risk for a new PDPH episode in patients with a previous

history was 2.7 times higher than in those without. The male group was too small to be

analyzed separately, but it could be shown that women with a past history of PDPH were

more prone to develop a new PDPH than those without (24.2% vs. 10.6%; p = 0.045). The

eight patients with a previous history of PDPH developing a new episode of PDPH after a

second LP were all women with age raging between 31 and 61 years old (45.3 ± 10.5 years).

The referred time interval between the last PDPH episode and the current one varied from 2 to

21 years (11.5 ± 7.4 years). Two patients experienced PDPH in three consecutive spinal

anesthesia procedures.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Discussion

This study demonstrates that a previous history of PDPH is a risk factor for a new episode of

PDPH. The previous history of PDPH as a risk factor for a new PDPH episode has been

addressed in one article by Lybecker and collaborators (15). In this context, in a prospective

study (15) with 1.021 spinal anesthesias 117 patients were identified to have already been

submitted to spinal anesthesia. In the first intervention, three patients out of the 117 had had

previous history of PDPH; whereas, after the second intervention, two of three (66.6%)

suffered a new PDPH. In contrast, just 3 out of 114 (2.8%), who did not present PDPH after

the first intervention, presented PDPH for the first time after the second spinal anesthesia.

Despite the relatively small number of patients, these authors considered PDPH previous

history as a prognosis factor for a new episode of PDPH (15). This has also been claimed in

casuistic reports (16-18), but no controlled studies have been conducted.

In the physiopathology of postural headache, it is likely that mechanical factors induced by

altered cerebrospinal fluid (CSF) hydrodynamics take place. One of the major functions of the

CSF is the mechanical protection of the brain and the spinal cord from (a) potentially

injurious blows to the internal structure of the skull and spinal column, and (b) acute changes

in the venous pressure. Because of the buoyancy phenomena, a 1.500 g brain would weigh

only 50 g when suspended in CSF (19). Hence, a relatively constant relationship between the

volume and pressure of the CSF compartment is imperative for the integrity of the central

nervous system. As a result, when the individual assumes an upright posture, in a situation of

significant low volume, the CSF migrates, by gravity, into the spinal dural sack. This, in turn,

causes a loss of buoyancy supporting the brain. Consequently, the brain sags, and tension on

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

the meninges and other intracranial structures (i.e., vessels and nerves) triggers the pain

observed in PDPH.

Furthermore, in an attempt to compensate for the loss of intracranial CSF volume, venous

vasodilatation occurs. That compensatory venodilatation, consequences from the loss of CSF,

is explained by the Monro-Kellie hypothesis i.e. in consequence of the decrease in intracranial

CSF volume, there is a compensatory increase in blood volume, since the intracranial content

– CSF plus blood plus nervous parenchyma – must be constant in volume. Thus, much of the

pain in a PDPH would then be related to vascular distention. This process reversed itself when

a supine posture is assumed. In this regard, perivascular sensory nerves surrounding the

intracranial veins and sinus react to vascular distention with increased firing. Experimental

evidence had shown that activation of the trigeminovascular system was induced by

mechanical distention of the superior sagittal sinus in cats (20).

Another interesting point to be commented is the fact that recurrent episodes of PDPH have

been present only in women in our series, despite the presence of 112 men enrolled in the

study. The usual hypotheses for the increased susceptibility of women to PDPH are: 1- young

women may be at greater risk because of increased dural fiber elasticity which could maintain

a patent dural defect better than a less elastic dura (1); and 2- estrogens might increase

substance P receptor sensitivity (21). One also may speculate that besides the psychological

and hormonal aspects (22), one of the reasons we could postulate to explain the female

susceptibility to recurrent PDPH would be gender difference in the brain-skull-vertebral canal

morphology (23), particularly at the craniospinal junction.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

In conclusion, this study demonstrated that a previous PDPH history indicates a higher chance

of a new episode of PDPH after spinal anesthesia. In this concern, our data and the above

comments suggest that certain individuals are predisposed to PDPH and women are more

susceptible to recurrences of PDPH.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

References

1. Leibold RA, Yealy DM, Coppola M, Cantees KK. Postdural puncture headache:

characteristics, management, and prevention. Ann Emerg Med 1993; 22:1863-70

2. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and

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Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Table 1. Demographic data and needle size for patients with previously experienced postdural

puncture headache (PDPH) history and for those without.

PDPH

(n = 42)

No previous PDPH

(n = 216)

Age (years)

44 ± 6

41 ± 11

> 0.05

Women/men

33/9

113/103

0.0017

†

Quincke 27/25G

27/15

118/98

> 0.05

†

(% of 27G needle)

(64%)

(54%)

Student t-test;

†

test.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Table 2. Postdural puncture headache (PDPH) prevalence in patients with and without

previous history of PDPH.

New PDPH episodes

PDPH History

Without previous PDPH history

Women

12/113

10.6

Men

/103

Both genders

15/216

6.9

With previous PDPH history

Women

8/33

24.2

Men

0/9

0.0

Both genders

8/42

†

19.0

p = 0.0452 in the ?

test versus the group of women without PDPH previous history.

†

p = 0.0118 in the ?

test versus the group of both gender without PDPH previous history.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

ARTIGO ORIGINAL 2

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção dural em pacientes submetidos à

raquianestesia

Jane Auxiliadora Amorim

1, 2

, Mauro Virgílio Gomes de Barros

, Marcelo Moraes Valença

Serviço de Neurologia e Neurocirurgia, Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade

Federal de Pernambuco, 50670-420, Recife, Pernambuco.

Serviço de Anestesiologia dos Hospitais da Restauração e Getúlio Vargas, Recife,

Pernambuco.

Universidade de Pernambuco, Recife, Pernambuco.

Correspondência: Jane A. Amorim, Departamento de Neuropsiquiatria, CCS, Universidade

Federal de Pernambuco, Cidade Universitária, 50670-420 Recife, PE, Brazil.

Fax: 55 81 21268539 E-mail: [email protected]

_________________________________________________________________________________

* Artigo Original 2 escrito conforme as normas da Revista Cephalalgia (Anexo II). Abstract publicado nos anais

do XIII Congress of the International Headache Society/13th IHC 2007 - Cephalalgia 2007; 27:716-7 (Anexo

III).

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Resumo

Os objetivos deste estudo prospectivo foram avaliar a incidência e identificar os fatores

associados à cefaléia pós-punção dural (CPPD) em 640 (332 mulheres) pacientes (8–65 anos

de idade), submetidos à raquianestesia com agulha Quincke 25G ou 27G, no período de um

ano. Quarenta e oito (7,5%) pacientes desenvolveram CPPD. A análise de regressão logística

binária identificou como fatores associados à ocorrência de CPPD: gênero [11,1% feminno vs

3,6% masculino OR 3,39 (1,70–6,77); p<0,01], história prévia de CPPD [26,4% positiva vs

6,2% negativa OR 5,84 (2,90–11,79); p<0,01], calibre da agulha [10,9% 25G vs 5,5% 27G

OR 2,10 (1,16–3,80); p=0,01] e a direção do bisel [16,1% perpendicular vs 5,7% paralelo OR

3,18 (1,70–5,94); p<0,01]. O OR ajustado na análise multivariada foi [2,28 (1,09–4,80);

p=0,03] para o gênero, [4,23 (1,99–8,99); p<0,01] para história prévia de CPPD, [1,49 (0,77–

2,89); p=0,24] para o calibre da agulha e [2,16 (1,07–4,37); p=0.03] para a direção do bisel.

Não representaram fatores associados: idade, antecedente de cefaléia, ângulo de inserção da

agulha, número de tentativas de punção e o tipo de cirurgia. Neste estudo, os fatores

associados à ocorrência de CPPD foram: gênero, história prévia de CPPD e a direção do bisel

da agulha.

Palavras chave: cefaléia pós-punção dural, cefaléia, anestesia espinhal, fatores de risco,

fisiopatologia.

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Abstract

This study aims to evaluate the incidence and associated factors of postdural puncture

headache in 640 (332 female) patients (8–65 years of age), submitted to spinal anesthesia with

needles Quincke 25G or 27G, in the period one year. Forty-eight (7.5%) of the patients

developed PDPH. The binary logistic regression analysis identified as associated factors for

PDPH: gender [11.1% female vs 3.6% male OR 3.39 (1.70–6.77); p<0.01], previous history

of PDPH [26.4% positive vs 6.2% negative OR 5.84 (2.90–11.79); p<0.01], needle caliber

[10.9% 25G vs 5.5% 27G OR 2.10 (1.16–3.80); p=0.01], direction of the needle bevel [16.1%

perpendicular vs 5.7% parallel OR 3.18 (1.70–5.94); p<0.01]. The odds ratio adjusted by

multivariate regression was [2.28 (1.09–4.80); p=0.03] to gender, [4.23 (1.99–8.99); p<0,01]

to previous history of PDPH, [1.49 (0.77–2.89); p=0,24] to needle caliber and [2.16 (1.07–

4.37); p=0.03] to direction of the needle bevel. Did not represent associated factors for PDPH:

age, previous history of headache, angle of the needle insertion, number puncture of attempt

and type of surgery. The associated factors of PDPH in this study were: gender, previous

history of PDPH and direction of the needle bevel.

Key words: postdural puncture headache, headache, spinal anesthesia, risk factors,

physiopathology.

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Introdução

Cefaléia pós-punção dural (CPPD) é uma imprevisível complicação após uma punção da

dura-máter/aracnóide. A incidência de CPPD em pacientes submetidos à raquianestesia varia

de menos de 1% até aproximadamente 20% (1-4).

A característica patognomônica da CPPD é o caráter postural da cefaléia. De acordo com os

critérios diagnósticos da International Headache Society (2004, ICHD-II), a dor piora ou

surge dentro de 15 minutos após o indivíduo sentar-se ou ficar de pé, e melhora em tempo

similar após deitar-se. É acompanhada de pelo menos um dos seguintes sintomas: rigidez de

nuca, zumbido, hipoacusia, fotofobia e náuseas. Aparece até o quinto dia após a punção e

desaparece espontaneamente dentro de uma semana, ou até 48 horas pós-tampão sangüíneo

peridural (5).

O motivo pelo qual somente alguns pacientes desenvolvem cefaléia após uma punção da dura-

máter/aracnóide ainda é matéria de discussão. Na fisiopatogenia da CPPD algumas hipóteses

são aventadas, tais como (6-11): (a) extravamento do líquido cefalorraquiadiano (LCR) pelo

orifício de perfuração na dura-máter/aracnóide, (b) hipovolemia liquórica com perda do

coxim líquido de proteção cerebral, (c) vasodilatação venosa compensatória e (d) fatores

relacionados ao paciente e à técnica de punção.

Entre os fatores relacionados ao paciente e a técnica de punção destacam-se como

contribuintes a ocorrência de CPPD: idade, gênero, estado gestacional, calibre e desenho do

bisel da agulha e a direção do bisel em relação ao eixo da coluna vertebral (12-20). História

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

prévia de CPPD como fator de risco para um novo episódio de CPPD foi considerada em

apenas dois estudos, segundo revisão da literatura (21, 22).

Os objetivos deste estudo foram avaliar a incidência e identificar os fatores associados à

ocorrência de cefaléia pós-punção dural, em pacientes submetidos à raquianestesia.

Métodos

Durante o período de maio de 2005 a maio de 2006, a ocorrência de CPPD foi observada em

663 pacientes submetidos à raquianestesia, para a realização de procedimentos cirúrgicos

eletivos (urológicos, ortopédicos, abdominais, ginecológicos, vasculares e cirurgias plásticas

reparadoras), em três hospitais públicos da cidade do Recife (Hospital da Restauração,

Hospital Getúlio Vargas e Hospital e Casa de Saúde Maria Lucinda).

Como critério de inclusão apenas aqueles pacientes com estado físico ASA I (saudáveis) e

ASA II (pacientes com doença sistêmica controlada e sem repercussões em órgãos alvo),

foram considerados elegíveis e convidados a participar do estudo. Pacientes com doença

neurológica ou psiquiátrica, idade superior a 65 anos e gestantes, não participaram do estudo.

As orientações para o preenchimento da ficha de coleta de dados foram previamente

apresentadas aos anestesiologistas e médicos residentes em anestesiologia, em cada um dos

hospitais onde o estudo foi conduzido. A supervisão da coleta de dados foi efetuada mediante

visita diária aos serviços.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Durante a visita pré-anestésica foram coletados dados referentes às variáveis relacionadas ao

paciente: gênero, idade (anos), massa corporal (Kg), estatura (m), antecedente de cefaléia,

história prévia de CPPD e a especialidade cirúrgica envolvida. Para a avaliação de história

prévia de CPPD foram considerados os pacientes com história de cirurgia anterior, há mais de

12 meses, sob raquianestesia, e relato de cefaléia com caráter postural, nos primeiros cinco

dias após a anestesia.

No momento da punção da dura-máter para a realização da raquianestesia foram coletados os

dados referentes às variáveis relacionadas à técnica de punção: calibre da agulha Quincke

(25G ou 27G), ângulo de inserção (mediano ou paramediano), direção do bisel em relação ao

eixo da coluna vertebral (paralelo ou perpendicular), número de tentativas para o sucesso da

punção e a graduação do profissional que realizou a punção (anestesiologista especialista ou

médico residente em anestesiologia).

Na sala de cirurgia, os pacientes foram monitorizados, sedados com benzodiazepínico

intravenoso e hidratados com solução cristalóide. A raquianestesia foi realizada na região

lombar, no espaço intervertebral L2-3, L3-L4, ou L4-L5, em posição sentada. Não houve

interferência na rotina dos anestesiologistas, em relação aos aspectos técnicos, para a

realização da raquianestesia. O anestésico local utilizado foi a bupivacaína 0,5% com ou sem

adição de glicose, associada ou não a sulfato de morfina. Foram registrados os casos em que

houve falha da anestesia e uma segunda raquianestesia foi realizada, subseqüentemente à

primeira. No período pós-operatório os pacientes foram orientados a sentar e deambular, logo

que as condições clínicas permitissem.

Nos primeiros cinco dias após a punção, cefaléia postural, i.e. a dor piora ou surge após o

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

indivíduo sentar-se ou ficar de pé e alivia ou desaparece após deitar-se, foi investigada por um

único pesquisador (JAA), médica anestesiologista, a fim de reduzir a possibilidade de viés de

classificação. Visitas diárias aos pacientes foram realizadas durante o período de internamento

e, após a alta hospitalar foi mantido contato telefônico até o sétimo dia após o procedimento

anestésico.

O tratamento clínico consistiu em: repouso ao leito, aumento da oferta diária de líquidos,

cafeína oral (300mg/dia), e antieméticos nos casos acompanhados de náusea e vômito.

Tampão sangüíneo peridural foi indicado quando a intensidade da cefaléia era forte ou

insuportável, 24 horas após o início do tratamento clínico. Os pacientes foram acompanhados

até a remissão completa dos sintomas, e a consulta de um neurologista foi solicitada nos casos

que apresentaram quadro clínico duvidoso ou evolução prolongada.

Para a precisão da amostra foi considerado o número de raquianestesias realizadas anualmente

nos referidos hospitais (ano referência 2004), para a realização de procedimentos cirúrgicos

eletivos, em pacientes com características físicas e demográficas semelhantes à população

deste estudo. Com o tamanho de amostra obtido, foi possível estimar a incidência de CPPD

em 8%, com uma margem de erro inferior a 1,5 pontos percentuais, utilizando-se um nível de

confiança de 95%. Na análise de associação entre as variáveis consideradas e a ocorrência de

CPPD, foi possível detectar como significativas razões de odds de 2,20 ou superiores,

utilizando-se nível de confiança de 95% e poder do teste de 80%.

Procedimentos de estatística descritiva empregados foram medidas de tendência central

(média), dispersão (desvio-padrão e amplitude de variação) e distribuição de freqüências. A

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

incidência de CPPD foi estimada em valores percentuais para a amostra total, estratificando-

se os coeficientes para cada uma das variáveis consideradas no estudo e suas respectivas

categorias. Comparações entre as incidências foram efetuadas pelo teste do Qui-quadrado

com aplicação da correção de Yates.

Recorreu-se à análise de regressão logística binária para a identificação dos fatores associados

à ocorrência de CPPD. Resultados estatisticamente significativos (p<0,05), nas análises

bivariadas, foram incluídos no modelo de regressão final (multivariada). Todas as análises

estatísticas foram realizadas mediante a utilização do programa SPSS para Windows,

adotando-se em 5% o nível crítico para rejeição da hipótese de nulidade.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das respectivas instituições e o

consentimento livre e esclarecido foi obtido dos pacientes ou de seus responsáveis legais.

Resultados

Foram excluídos 23 pacientes em função de alta hospitalar precoce (menos de 24 horas após o

procedimento cirúrgico) e informações pessoais incorretas, impossibilitando contato posterior.

Foram analisados 640 sujeitos (332 mulheres e 308 homens), na faixa etária de 8 a 65 anos,

ASA I (n = 540) e ASA II (n = 100). As características físicas e demográficas dos pacientes

estão apresentadas na Tabela 1.

Quarenta e oito (48/7,5%) pacientes desenvolveram CPPD. O intervalo de tempo entre a

punção e o início da cefaléia variou entre 6 e 72 horas (33,3 ± 15,4 horas) (Figura 1). A

cefaléia foi referida nas regiões: occipital em 26 (54%) pacientes, frontal em 19 (40%), e

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

como holocraniana em 3 (6%). Na maioria dos pacientes a intensidade da dor, nas primeiras

24 horas, foi classificada como moderada ou forte (Figura 2). Os sintomas vestibulares e

oculares foram os mais frequentemente associados à cefaléia (Figura 3) e alguns pacientes

apresentaram mais de um sintoma. Dezesseis pacientes referiram apenas a cefaléia. Foram

tratados clinicamente 47/48 (98%) pacientes e tampão sangüíneo peridural foi realizado em

uma paciente, por duas vezes consecutivas. O tempo necessário para a remissão completa dos

sintomas variou entre 2 e 15 dias (4 ± 2 dias) (Figura 4).

A maior incidência de CPPD ocorreu nos pacientes do gênero feminino, na faixa etária entre

31 e 50 anos (Figura 5), entre os pacientes com história prévia positiva de CPPD, com

antecedente de cefaléia, nas punções realizadas com a agulha 25G, com o ângulo de inserção

mediano, na direção do bisel perpendicular e naqueles submetidos a cirurgias ginecológicas

(Tabela 2). Trezentos e quarenta e dois pacientes tinham história de raquianestesia anterior e

53 deles relataram história prévia de CPPD. Todos os pacientes que desenvolveram um novo

episódio de CPPD eram do gênero feminino, apesar de 10 homens apresentarem história

prévia positiva.

A realização de duas ou mais tentativas para o sucesso da punção foi significativamente (p <

0,01) mais freqüente entre os médicos residentes (46,9%), em comparação aos

anestesiologistas especialistas (23,9%). No entanto, verificou-se que o número de tentativas,

não influenciou a ocorrência de CPPD (Tabela 2). Houve falha da anestesia em dois pacientes

(2/640), uma segunda punção dural foi realizada subseqüentemente à primeira, um dos

pacientes desenvolveu CPPD.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Na análise de regressão bivariada apresentaram associação significativa com a ocorrência de

CPPD: gênero, idade, história prévia de CPPD, calibre da agulha e a direção do bisel da

agulha. Estas variáveis foram incluídas na análise de regressão multivariada e mantiveram

associação significativa com a ocorrência de CPPD: gênero, história prévia de CPPD e a

direção do bisel. As razões de chance (odds ratio, bruto e ajustado), os respectivos intervalos

de confiança e os valores de p estão apresentados na Tabela 3.

Discussão

Este estudo identificou como fatores associados à ocorrência de CPPD: gênero, história prévia

de CPPD e a direção do bisel da agulha, após análise de regressão multivariada.

O gênero como fator associado à ocorrência de CPPD foi considerado previamente em inúmeros

estudos (13, 14, 22-25). Wu e colaboradores (13), em recente metanálise, avaliaram o gênero

como fator de risco à ocorrência de CPPD, em pacientes adultos (homens e mulheres não-

grávidas), e encontraram que os homens apresentam um risco aproximadamente duas vezes

menor de CPPD comparados às mulheres (OR 0,55; 95% IC 0,44–0,67), independente da

idade, calibre ou desenho do bisel da agulha. Neste estudo, a probabilidade das mulheres

desenvolverem CPPD foi 2,28 vezes maior, comparadas aos homens. A maior incidência de

CPPD ocorreu na quarta e quinta décadas de vida.

Alterações fisiológicas, anatômicas e fatores psicossociais, inerentes ao gênero feminino, são

possíveis explicações para as mulheres apresentarem maior incidência de CPPD. Os níveis

elevados de estrógeno parecem interferir no tônus das artérias cerebrais, provavelmente

aumentando a resposta vasodilatadora compensatória à hipotensão liquórica (26),

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

especialmente no período pré-menopausa (27). A esse respeito, neurotransmissores

excitatórios são liberados e nervos sensitivos perivasculares que evolvem veias e seios

intracranianos estimulados, dando suporte à hipótese da vasodilatação venosa intracraniana

como causa da dor de cabeça (28). Neste contexto, Solomon e colaboradores (29) em estudo

envolvendo 37 pacientes submetidos à punção lombar diagnóstica encontraram uma

hipersensibilidade à sustância P, nos pacientes que desenvolveram CPPD. Adicionalmente, as

mulheres parecem processar a informação nociceptiva diferentemente dos homens, exibindo

maior sensibilidade aos estímulos dolorosos, facilitando o processo de sensibilização central

(30, 31).

Outras hipóteses seriam diferenças na morfologia do canal vertebral, particularmente na

junção crânio-espinal, com a presença de variações anatômicas, tais como: a constituição

óssea do canal vertebral cervical, volume menor da fossa posterior e diferenças morfológicas

do cerebelo, particularmente no que se refere à relação anatômica das amígdalas cerebelares

com o forame magno. Adicionalmente, a presença de anormalidades subclínicas como

malformação de Chiari tipo I, platibasia e impressão basilar poderiam, talvez,

conceitualmente, facilitar o desenvolvimento de CPPD (33). A esse respeito, malformação de

Chiari reversível foi identificada em uma mulher com cefaléia postural intratável, devido

hipotensão liqüórica espontânea, atribuída a uma fístula liquórica oculta. Nesse caso a tonsila

cerebelar retornou à posição anatômica após o tratamento da fístula (34).

História prévia de CPPD como fator associado à ocorrência de um novo episódio de CPPD foi

considerada por Lybercker e colaboradores (21) em estudo prospectivo de 1.021 anestesias

espinhais, 117 pacientes tinham se submetido à anestesia espinhal anteriormente e três deles

tinham história prévia de CPPD. Esses três pacientes foram submetidos a uma segunda

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

punção dural e dois deles (66%) desenvolveram um novo episódio, enquanto dos 114 que não

apresentavam história prévia, apenas três (2,8%) desenvolveram CPPD. Em estudo nosso (22)

envolvendo 258 pacientes com história de punção dural anterior para raquianestesia, 42

pacientes tinham história prévia positiva de CPPD enquanto 216 não tinham história prévia.

Esses pacientes foram submetidos à nova punção dural e a incidência de CPPD no grupo com

história prévia positiva foi significativamente maior [8/42 (19,0%) vs. 15/216 (6,9%); p =

0,0118)]. Duas pacientes referiram três episódios consecutivos de CPPD, pós-raquianestesia.

Neste estudo, a probabilidade dos pacientes com história prévia positiva desenvolverem um

novo episódio de CPPD foi 4 vezes maior, comparados aos com história prévia negativa.

Apesar da escassa literatura acerca do assunto, variações na espessura da dura-máter é uma

hipótese a ser considerada, que talvez possa explicar em parte a susceptibilidade de alguns

pacientes, particularmente do gênero feminino, a episódios repetitivos de CPPD . Angle e

colaboradores (32) avaliaram o volume perdido de LCR, em modelos com dura-máter de

cadáveres, após punção com agulhas para anestesia epidural e observaram variações na

espessura da dura-máter em um mesmo espécime e entre indivíduos. O extravasamento de

LCR foi 50% maior quando a dura-máter era mais translúcida (i.e., espessura delgada),

portanto mais susceptível à dilatação e tração, comparada com aquelas de aparência normal.

Estudos controlados poderão esclarecer se a espessura da dura-máter é de fato diferente entre

os gêneros.

A perda de LCR após uma perfuração da dura-máter/aracnóide depende do calibre da agulha,

que é considerado um importante fator associado à ocorrência de CPPD (15). No entanto, a

direção que o bisel da agulha perfura essas meninges influencia a magnitude da perda (35). As

diretrizes da American Academy of Neurology (36) estabeleceram como nível de evidência

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

classe I a inserção do bisel de agulhas cortantes paralelo às fibras durais, para a redução da

freqüência de CPPD. Neste contexto, Richman e colaboradores (16), em recente metanálise

avaliaram a influência da direção do bisel das agulhas cortantes tipo Quincke e Tuohy, na

incidência de CPPD, em pacientes adultos. Esses autores demonstraram que o bisel paralelo

(longitudinal) diminuiu significativamente a incidência de CPPD, comparado ao

perpendicular (transversal) [10,9% vs. 25,8%; OR 0,29 (95% IC = 0,17-0,50)].

Neste estudo, a direção do bisel perpendicular foi mais importante na ocorrência de CPPD do

que o calibre da agulha, na análise multivariada, e a probabilidade de CPPD com o bisel

perpendicular foi duas vezes maior, comparado ao paralelo. Nossos resultados são

semelhantes aos de Lybecker e colaboradores (21), em estudo prospectivo de 1021

raquianestesias, no qual os autores demonstraram após análise de regressão multivariada que a

direção do bisel foi o fator relacionado à técnica de punção de maior importância na

ocorrência de CPPD (p = 0,022), comparado ao calibre da agulha (p = 0,105) e às múltiplas

punções (p = 0,091). Também Mihic (37), em estudo com as agulhas 22 G e 25 G encontrou

uma redução significativa na incidência de CPPD com o bisel paralelo comparado ao

perpendicular e não observou significativa diferença na incidência de CPPD entre as agulhas,

quando o bisel foi inserido paralelo ao eixo da coluna vertebral.

Durante muito tempo, a explicação mais aceita era que as fibras constituintes da dura-máter

orientavam-se principalmente no sentido longitudinal e, portanto, o bisel paralelo

divulsionaria as fibras sem seccioná-las, formando um orifício menor e de cicatrização mais

rápida (38). No entanto, estudos mais recentes revelaram que as fibras orientam-se nas três

direções: longitudinal, horizontal e transversal, individualmente ou em grupos, e varia entre

indivíduos e no mesmo indivíduo (39, 40). Essas contradições levantam a possibilidade da

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

aracnóide, e não a dura-máter, está implicada na ocorrência de CPPD. Posteriormente,

Zetlaoui (41) sugeriu que as variações no diâmetro do orifício de perfuração na dura-máter é

devido aos movimentos e às trações exercidas no saco dural, que é imóvel no canal vertebral.

Com o bisel paralelo ao neuroeixo, a tração que acontece quando o paciente assume a posição

sentada ou ereta tende a fechar o orifício e com o bisel perpendicular essa tração aumenta o

orifício e a perda de LCR. Outra hipótese descrita por Kempen e Mocek (35) em estudo

experimental é que na punção com o bisel paralelo, os folhetos da dura-máter e aracnóide se

superpõem, especialmente com a abordagem paramediana, possivelmente diminuindo o

extravasamento de LCR.

Uma maior incidência de CPPD foi observada com o ângulo de inserção mediano, comparado

ao paramediano, no entanto, os resultados não foram estatisticamente significativos. Nossos

resultados são semelhantes aos de outros autores (19), no entanto, as evidências em relação a

influência dessa variável na incidência de CPPD são contraditórias.

Duas ou mais tentativas para o sucesso da punção não significa que ocorrerá múltiplas

perfurações na dura-máter e conseqüentemente uma maior probabilidade de CPPD (19). Neste

estudo, a curva de aprendizado necessária para os médicos residentes atingirem proficiência

com a punção da dura-máter, para a realização de uma raquianestesia, não influenciou a

ocorrência de CPPD.

Os pacientes com antecedente de cefaléia apresentaram maior incidência de CPPD

comparados aos sem antecedente, no entanto não houve diferença estatística significativa

entre eles. Nossos resultados são semelhantes aos de outros autores (17), no entanto, Kuntz e

colaboradores (42) em estudo com 501 pacientes submetidos a punção lombar diagnóstica

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

constataram que as mulheres portadoras de cefaléia crônica são uma população de elevado

risco de CPPD. Essas pacientes, após uma situação de estresse ou estímulo doloroso

apresentam uma hipersensibilidade aos neurotransmissores envolvidos no processamento da

informação nociceptiva, particularmente à substância P, que facilitariam o desenvolvimento

de cefaléia após uma punção dural. Neste contexto, Solomon e colaboradores (29)

encontraram uma hipersensibilidade à substância P, nos pacientes que desenvolveram CPPD.

A maior incidência de CPPD nas cirurgias ginecológicas, provavelmente ocorreu em virtude

desta especialidade cirúrgica envolver apenas a população feminina. Alguns autores aventam

a possibilidade da maior ocorrência de CPPD estar relacionada à dilatação dos vasos pélvicos

no pós-operatório levando a conseqüente colapso compensatório das veias do espaço peridural

e dilatação do saco dural, facilitando o acúmulo de LCR no espaço extra-dural (20).

Alguns de nossos pacientes não apresentaram sintomas associados à cefaléia. Vilming e

Kloster (43), em estudo avaliando as características da dor nos pacientes com CPPD, também

não encontraram sintomas associados em 15% dos pacientes. O espaço perilinfático do ouvido

interno está conectado com o espaço subaracnóideo pelo aqueduto coclear e o tamanho do

aqueduto coclear varia muito entre os indivíduos, e mesmo naqueles que têm um aqueduto

grande, tecido aracnóideo pode obstruí-lo completamente. Alterações da pressão do LCR,

circulante no espaço subaracnóideo, podem ser comunicadas para estruturas do ouvido interno

em alguns indivíduos, explicando sintomatologia vestíbulo-coclear presente em apenas uma

parcela dos pacientes que desenvolvem CPPD.

Concluindo, este estudo demonstrou que o gênero feminino, história prévia de CPPD e a

direção do bisel da agulha perpendicular são fatores de risco para CPPD, após raquianestesia.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Alguns indivíduos são predispostos à CPPD, por razões ainda não muito claras, e as mulheres

são mais susceptíveis a episódios repetitivos de CPPD.

Referências

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Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Tabela 1. Características físicas e demográficas dos 640 pacientes submetidos à raquianestesia.

Variável Homens

n = 308

Mulheres

n = 332

Todos

n = 640

Idade (anos)

34,1 ? 14,4*

(8 – 65)

40,3 ? 12,8

(8 – 65)

37,3 ? 13,9

(8 - 65)

Massa corporal (kg)

67,6 ? 14,2

(25 - 123)

63,1 ? 12,3

(27 – 140)

65,3 ? 13,4

(25 - 140)

Estatura (m)

1,67 ? 0,08

(1,29 – 1,89)

1,60 ? 0,60

(1,34 – 1,80)

1,63 ? 0,08

(1,29 – 1,89)

IMC

†

(kg/m

)

23,9 ? 3,9

(12,2 – 39,0)

24,6 ? 4,50

(14,4 – 58,3)

24,3 ? 4,2

(12,2 - 58,3)

*os dados numéricos representam a média ? desvio-padrão (amplitude de variação);

†

índice de massa corporal.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Tabela 2. Incidência de cefaléia pós-punção dural (CPPD) para cada uma das variáveis consideradas no estudo

e suas respectivas categorias.

Variável Categorias n Incidência de CPPD (%)

Gênero Masculino

Feminino

308

332

3,6

11,1

Idade (anos) 8 – 30

31 - 50

51 – 65

204

324

112

3,9

10,8

4,5

Antecedente de cefaléia Não

Sim

528

112

6,8

10,7

História prévia de CPPD Negativa

Positiva

289

6,2

26,4

Calibre da agulha 27G

25G

401

239

5,5

10,9

Ângulo de inserção Paramediano

Mediano

219

421

5,5

8,6

Direção do bisel Paralelo

Perpendicular

528

112

5,7

16,1

Tentativas de punção Única

Duas ou mais

453

187

8,4

5,3

Especialidade cirúrgica Urologia

Ortopedia

Abdominal

Ginecologia

Vascular

Plástica

234

214

1,4

4,7

10,7

12,1

8,7

9,1

n = número de raquianestesias.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Tabela 3. Análise de regressão logística binária das variáveis consideradas no estudo.

Variável Categorias bruto* (IC) p ajustado*(IC) p

Gênero Masculino

Feminino

3,39 (1,70- 6,77)

< 0,01

2,28 (1,09- 4,80)

0,03

Idade (anos) 8 – 30

31 - 50

51 – 65

2,97 (1,35-6,53)

1,15 (0,37-3,59)

0,01 1

1,94 (0,84-4,52)

0,71 (0,21-2,36)

0,06

Cefaléia anterior Não

Sim

1,64 (0,82-3,26)

0,16 Não incluído

História prévia de CPPD Negativa

Positiva

5,84 (2,90-1,79)

< 0,01 1

4,23 (1,99-8,99)

< 0,01

Calibre da agulha 27 G

25 G

2,10 (1,16-3,80)

0,01 1

1,49 (0,77-2,89)

0,24

Ângulo de inserção Paramediano

Mediano

1,61 (0,82-3,16)

0,17 Não incluído

Direção do bisel Paralelo

Perpendicular

3,18 (1,70-5,94)

< 0,01 1

2,16 (1,07-4,37)

0,03

Número de tentativas Única

Duas ou mais

0,62 (0,30-1,27)

0,19 Não incluído

Especialidade cirúrgica Urologia

Ortopedia

Abdominal

Ginecologia

Vascular

Plástica

3,34 (0,43-26,16)

8,14 (1,09-61,11)

9,33 (1,14-76,38)

6,44 (0,70-59,28)

6,76 (0,34-116,46)

0,07 Não incluído

*OR = Odds Ratio; IC = Intervalo de Confiança.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

06-24 horas 25-36 horas 37-48 horas 49-72 horas

Intervalo de tempo

Números de pacientes (n)

Figura 1. Intervalo de tempo entre a punção da dura-máter e o início da cefaléia nos 48 pacientes

que desenvolveram cefaléia pós-punção dural (CPPD).

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

2,1%

43,7%

41,7%

12,5%

Leve Moderada Forte Insurportável

Intensidade da dor

Número de pacientes (n)

Figura 2. Classificação da intensidade da dor nos 48 pacientes que desenvolveram

cefaléia pós-punção dural (CPPD).

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

40%

19%

17%

4,8%

1,2%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Náusea e

vômito

Diplopia Tontura Zumbido Hipoacusia

Sintomas associados à CPPD

Freqüência dos sintomas associados

Figura 3. Freqüência dos sintomas associados à cefaléia pós-punção dural (CPPD).

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

2-3 dias 4-5 dias 6-7 dias > 7 dias

Intervalo de tempo

Números de pacientes (n)

Figura 4. Intervalo de tempo entre o início e a remissão da cefaléia nos 48 pacientes

que desenvolveram cefaléia pós-punção dural (CPPD).

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

4,4%

4,8%

3,2%

4,5%

13,6%

8,5% 9,8%

12,3%

8,1%

2,0%

4,2%

08-15

16-20

21-25

26-30

31-35

36-40

41-45

46-50

51-55

56-60

61-65

Número de casos

Faixa etária (em anos)

Número de casos de CPPD

Número de raquianestesias

Figura 5. Distribuição do número de casos de cefaléia pós-punção dural (CPPD) e do número

de raquianestesias por faixa etária (anos).

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

ANEXOS

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Anexo I

Carta do Editor Chefe da Revista Cephalalgia, com parecer do Artigo Original 1

(mc.manuscriptcentral.com/cephalalgia)

Dear Prof. Marcelo Valença,

Re: Postdural puncture headache is a risk factor for new

postdural puncture headache

I am pleased to inform you that your paper has been accepted

for publication in the journal Cephalalgia.

A signed copyright form (attached) is now required, if it has

not already been supplied. A printable version can also be

obtained from the 'Instructions and Forms' icon at the top of

the window in Manuscript Central. A form to request that

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PH2 0NJ

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After copyright has been transferred to the publisher

(Blackwell Publishing)and the manuscript has been prepared for

publication, the proofs will be sent to you via e-mail as a

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This software will enable the file to be read on screen, and

printed out in order for any corrections to be added. Further

instructions will be sent with the proof. Proofs will be

posted if no e-mail address is available; In your absence,

please arrange for a colleague to access your e-mail to

retrieve the proofs.

As part of the Journal’s continued commitment to its authors,

the Editorial Office and Publisher wish to keep you informed

about what will happen next.

The attached paper contains important information regarding

services for authors between acceptance and publication, and

you may wish to save it for future reference.

Sincerely yours,

Prof. Peter Goadsby

Editor-in-Chief

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Anexo II

Normas de publicação da Revista Cephalalgia

(mc.manuscriptcentral.com/cephalalgia)

Cephalalgia

Published on behalf of the International Headache Society

Edited by:

Peter Goadsby

Print ISSN: 0333-1024

Online ISSN: 1468-2982

Frequency: Monthly

Current Volume: 27 / 2007

ISI Journal Citation Reports® Ranking: 2005: 11/148 (Clinical Neurology); 26/200

(Neurosciences)

Impact Factor: 4.657

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already accepted for publication elsewhere, are to be submitted to the Editor: if possible, please

submit online (http://mc.manuscriptcentral.com/cephalalgia), but if this is not possible, submit

your manuscript by post (as paper copies with a disk).

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Cephalalgia

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OXFORD OX4 2DQ

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their papers online. Authors are encouraged to supply the names of potential referees and/or

referees they do not wish to review their paper. Manuscripts will be handled by the Editor and

Associate Editors and authors are asked to supply the name of the appropriate person.

Do not duplicate your submission by submitting online and by post. Where possible please

use online submission.

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All articles must be accompanied by a completed copyright assignment form. The senior author

must sign the form, acting on behalf of all authors. Until this form is received by the editorial office

the manuscript will not be put into production.

PREPARATION OF MANUSCRIPTS

All submissions should be clearly written in English. The text should normally be divided into

Instructions, Methods, Results, Discussion, and References. No specific format is required for

Letters to the Editor.

Papers based on clinical investigation must satisfy the Editorial Board that they conform to ethical

standards as described in the Declaration of Helsinki. Acceptance of an investigational study by the

appropriate ethical committee should be confirmed. Any form of registration that may identify a

patient must be excluded from the content of the paper. When clinical photographs of patients are

submitted, consent by the patient must be obtained prior to submission of the article and is the

responsibility of the author.

All materials should comply with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to

Biomedical Journals, prepared by the International Committee of Medical Journal Edtiors.

Use standard abbreviations. Any non-standard abbreviations (to be avoided if possible) should be

explained in the text the first time they are used. Avoid abbreviations in the title. Quantities and

units should be expressed in accordance with the recommendations of the International System of

Units (Système International d'Unités).

Reports of clinical trials should adhere to the tenets of the CONSORT statement (JAMA 2001; 285:

1987-1991). A flow chart should be provided describing the progress of patients through the trial.

A checklist of CONSORT requirements must also be completed. Both forms should be sent to the

Editorial Office by post or fax. Alternatively, scanned copies of the hand-signed forms can be e-

mailed.

All materials should comply with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to

Biomedical Journals, prepared by the International Committee of Medical Journal Editors

(http://www.icmje.org).

Title Page

The title page shall contain: (1) A short, concise but informative title (2) The full names of the

author(s) and the respective affiliations. (3) Name and full address of the author to whom galley

proofs and reprint requests should be sent. Include a telephone number, a fax number and an e-

mail address.

Abstract

An abstract not exceeding 150 words should be presented on the second page. The abstract should

state briefly the objective of the investigation, basic procedures, main findings, and principal

conclusions. List no more than five key words.

References

References should be included in the file for upload or, for postal submission, be typed double-

spaced on a separate sheet(s), numbered consecutively in the order in which they appear in the

text (Vancouver style). Accuracy of the reference list must be verified before submission of the

manuscript. Identify references in the text, tables and legends by arabic numerals in parentheses.

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

For papers with up to seven authors, the names of all authors should be listed. For papers with

eight or more authors, the first six names should be listed, followed by et al. The titles of journals

should be abbreviated in accordance with the style of the Index Medicus. Use the following format

for journal articles and book references.

Book Chapter

1. Kaada B. Neurophysiology and acupuncture: a review. In: Bonica JJ, Albe-Fessard D, editors.

Advances in pain research and therapy. Vol 1. New York: Raven Press, 1976:733-41.

Journal Article (less than seven authors)

2. Dahlof CGH, Dimenas E. Migraine patients experience poorer subjective well being/quality of life

even between attacks. Cephalalgia 1995; 15:31-6

Journal Article (more than seven authors)

3. Trillat AC, Malagie I, Scearce K, Pons D, Anmella MC, Jacquot C, et al. Regulation of serotonin

release in the frontal cortex and ventricular hippocampus of homozygous mice lacking 5-HT1B

receptors: in vivo microdialysis studies. J Neurochem 1997;69:2019-25

Journal Supplement Article

4. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and

diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988;8

Suppl 7:1-96

References to material available on the World Wide Web can be given, but only if the information is

available without charge to readers on an official site. Authors will be asked to provide electronic

copies of the cited material for inclusion on the Cephalalgia web page at the discretion of the

Editor. The format for citations is as follows.

Beckleheimer, J. (1994). How do you cite URLs in bibliography? [WWW document]. URL

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Tables

Include tables in the file for upload. Use the table function of a word processor rather than tab and

space. For postal submission type each table, double-spaced on a separate page. Do not submit

tables as photographs. Number tables consecutively with arabic numerals and give each a short,

descriptive heading. Give each column a short or abbreviated heading. Place explanatory matter in

footnotes to the table, not in the heading. Explain in the footnotes all non-standard abbreviations

used in the table. Omit internal horizontal and vertical lines. If data from another published or

unpublished source are used, obtain permission and acknowledge fully. Tables should be self-

explanatory and understandable without reference to the text of the article.

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Figure Legends

Each figure should have a legend containing sufficient information to make the figure intelligible

without reference to the text. Figure legends should be included in the file for upload. For postal

submission, all the legends must be typed double-spaced on a separate page(s). If a figure has

been published previously, acknowledge the original source and submit written permission from the

Figures

If submission of digital illustrations is not possible (see section below) then to ensure clear

reproduction, it is preferred that illustrations are submitted as 11 x 17cm (5 x 7 inch) glossy prints

unmounted and untrimmed. Prepare drawings and graphs with black India ink on white

background, using no typewriting or computer print. Letters, numbers and symbols should be clear

and even throughout and large enough to be legible when reduced for publication. Do not attempt

to hand-letter line drawings and photographs.

If submitting by post, all figures must be submitted in triplicate and have a label pasted on the

back indicating the figure number, the top of the figure, and the first author's name. Do not write

directly on the back of the photographs or damage them by using paper clips. If photographs of

persons are used, either the subjects must not be identifiable or written permission to use the

photographs must accompany the manuscript.

It is the policy of Cephalagia for authors to pay the full cost for the reproduction of their colour

artwork. If colour figures are requested, Blackwell Publishing require you to complete and return a

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published. This form can be downloaded as a PDF. If you are unable to download the form, please

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The Editor will not return manuscripts. If the author(s) wishes to have the figure(s) from a rejected

article returned, a self-addressed, stamped envelope must be provided.

ON ACCEPTANCE: MANUSCRIPT SUBMISSION

On acceptance, an eletronic version of the manuscript must be provided. Accepted manuscripts will

be published from the Word file (not PDF) wherever practicable and therefore must be provided in

this form. This reduces typesetting errors and speeds up publication. Authors must ensure that all

sections of their paper, excluding figures, are presented in a single file, updated to incorporate all

revisions. For postal submissions, a disk and hardcopy of the manuscript must be provided. The

version on the disk must match the final hard copy. All accepted manuscripts must be accompanied

by a signed copyright assignment form.

Text

Files should be formatted double-spaced with no hyphenation and automatic word-wrap (no hard

returns within paragraphs). Please type your text consistently, e.g. take care to distinguish

between '1' (one) and 'l' (lower-case L) and '0' (zero) and 'O' (capital O), etc.

Tables

Tables should be created using the table editor function of word processing software. Do not use

graphics software to create tables.

Mathematics

In-line equations should be typed as text were possible. Graphics programs and 'equation editors'

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can also be used, and the output will be used were possible but displayed equations may

occasionally be rekeyed by out typesetters.

Figures

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TIFF files are preferable for print reproduction. Please note that your paper will go through

production more quickly if the figures do not have to be relabelled or redrawn.

Please ensure that electronic artwork is prepared such that, after reduction to fit across one or two

columns or two-thirds width (80mm, 169mm or 110mm respectively) as required, all lettering will

be clear and easy to read, i.e. no labels should be too large or too small. Avoid using tints if

possible; if they are essential to the understanding of the figure, try to make them coarse. Always

enclose hard copies of digitally supplied figures. No artwork for publication should be incorporated

into the final accepted text files. Original drawings or photographs should be supplied for

reproduction.

Full details of submission of manuscripts and artwork are available at

http://www.blackwellpublishing.com/authors/prep_illust.asp.

PROOFS

After the manuscript has been prepared for publication, the proofs will be sent via e-mail as an

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be sent with the proof. Proofs will be posted if no e-mail address is available; author who may be

absent should arrange for a colleague to access their e-mail to retrieve the proofs.

OFFPRINTS

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prices quoted on the order form, which accompanies proofs, provided that the form is returned to

the address indicated on the form. Offprints are normally dispatched within 2 weeks of publication

of the issue in which the paper appears. Please contact the publisher if offprints do not arrive:

however, please note that offprints are sent by surface mail, so overseas orders may take up to 6

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Anexo III

Abstract do Artigo Original 2

E089

Risk factors for postdural puncture headache: experience with spinal anesthesia

J.A.Amorim

, M.V.G.Barros

, Marcelo Valença

Neuropsychiatry, Federal University of Pernambuco,

University of Pernambuco, Brazil

Objective: To evaluate the risk factors of postdural puncture headache (PDPH, ICHD-II) in

patients submitted to spinal anesthesia. Methods: In the period between 2005 and 2006,

640 (332 female) consecutive patients (8–65 years of age) were prospectively studied. All

patients were submitted to a lumbar spinal anesthesia, with needles type Quincke, caliber

25G or 27G. Patients with obstetrical surgery and gestation in course were excluded. The

chi square test was used to statistic analysis. Results: 48 (7.5%) of the patients developed

PDPH. The binary regression analysis identified as a risk factor for PDPH: female sex

[3.6% vs 11.1% odds ratio (OR) 3.39 (1.70–6.77); p ??0.01 ], previous history of PDPH

[5.8% vs 26.4% OR 5.84 (2.89–11.78); p ??0.01 ], 25G needle caliber [5.5% vs 10.9% OR

2.10 (1.16–3.80); p ??0.01 ], perpendicular orientation insertion of the needle bevel [OR

3.18 (1.70–5.94); p ??0.01 ], and gynecological surgery [OR 3.19 (1.26–8.06);

p ??0.03]. Did not represent risk factor for PDPH: age [OR 1.00 (0.99–1.03); p ??0.37) BMI

[OR 1.01 (0.94–1.08); p ??0.97), previous history of headache [6.8% vs 10.7% OR 1.64

(0.82–3.26); p ??0.16] and position of the needle insertion [OR paramedian 0.64 (0.33–

1.22); p ??0.16]. The odds ratio adjusted by logistic regression was 2.61 (1.28–5.34) to

female gender, 4.02 (1.92–8.41) to previous history of PDPH, 0.42 (0.24–0.76) to 27G

caliber of the needle, and 2.25 (1.13–4.51) to perpendicular insertion of the needle.

Conclusion: The risk factors of PDPH in this study were: female gender, previous history

of PDPH, the bigger 25G caliber, and perpendicular insertion of the bezel.

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Anexo IV

Parecer do Comitê de Ética

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Anexo V

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Amorim, Jane Auxiliadora Incidência e fatores associados à cefaléia pós-punção...

Anexo VI

Ficha de coleta de dados

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Anexo VII

Banco de dados dos 640 pacientes analisados

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Anexo VIII

Banco de dados com as características da cefaléia

nos pacientes que desenvolveram cefaléia pós-punção dural

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