( PDF ) Correlação entre a estabilidade de mini-implantes ortodônticos e a densidade óssea de indivíduos submetidos ao tratamento ortodôntico

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

Programa de Pós-Graduação em Saúde

Área de Concentração: Saúde Brasileira

Curso de Mestrado em Saúde

NÚCLEO DE PESQUISA EM ORTODONTIA E

ODONTOPEDIATRIA

AUTOR: Rodrigo César Santiago

CORRELAÇÃO ENTRE A ESTABILIDADE DE MINI-IMPLANTES

ORTODÔNTICOS E A DENSIDADE ÓSSEA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS AO

TRATAMENTO ORTODÔNTICO

JUIZ DE FORA

Agosto - 2007

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CORRELAÇÃO ENTRE A ESTABILIDADE DE MINI-IMPLANTES

ORTODÔNTICOS E A DENSIDADE ÓSSEA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS AO

TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Rodrigo César Santiago

C.D

Orientador: Robert Willer Farinazzo Vitral

C.D., M.O., D.O

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde,

área de concentração Saúde Brasileira, da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF, como requisito parcial para

obtenção do título de Mestre em Saúde.

Banca Examinadora:

_____________________________________

Profa. Dra. Cátia Cardoso Abdo Quintão

_____________________________________

Profa. Dra. Neuza Maria Souza Picorelli Assis

_____________________________________

Prof. Dr. Evandro de Toledo Lourenço Júnior

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JUIZ DE FORA

2007

FICHA CATALOGRÁFICA

Santiago, Rodrigo César

Correlação entre a estabilidade de mini-implantes ortodônticos e a

densidade óssea de indivíduos submetidos ao tratamento ortodôntico. Rodrigo

César Santiago. – 2007.

247 f. il.

Dissertação: Mestrado em Saúde.

1-Ortodontia 2- Implantes dentários. I. Título.

CDU 619-314-089.23

Aos meus pais, Francisco e Maria José,

com amor.

A toda minha família, à Flávia em especial e a

todos que torceram por mim e me ampararam

nos momentos mais sacrificantes desta etapa.

Dedico

AGRADECIMENTOS

A Deus, força suprema, pela vida e presença constante. Obrigado Senhor por

guiar todos os meus passos de forma sábia no cumprimento de mais esta etapa.

Ao meu orientador e coordenador do Núcleo de Ortodontia e Odontopediatria do

PPgS/UFJF Prof. Dr. Robert Willer Farinazzo Vitral, pela confiança em mim

depositada, fazendo dos meus dias mais curtos e desafiadores, porém, com a

certeza do dever cumprido e de que não se chega a lugar algum sem muito

conhecimento.

Ao amigo e Radiologista de todas as horas Giovanni Cerrone Júnior, pela

genialidade e disponibilidade ímpares na execução das mais diversas tarefas

deste trabalho. Muito obrigado, meu irmão.

Aos amigos, Edla e Eron, e funcionários do Núcleo de Radiodiagnóstico por

Imagens – CRONUS, por abrirem as portas e permitirem a entrada de um

pesquisador curioso e ansioso em executar os propósitos desta pesquisa.

À Prof. Dra. Cátia Cardoso Abdo Quintão, pela brilhante idéia, que fez desse

trabalho uma grande tarefa.

À secretária do curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de

Odontologia da UFJF Ângela, novamente pela disponibilidade, presteza e

competência com que exerce suas inúmeras funções. Obrigado Ângela, pois sem

você meu trabalho não se realizaria.

Aos meus amigos e colegas de Mestrado, aos quais também dedico esse

momento especial de minha vida e a todos aqueles que de alguma forma

contribuíram para o pleno andamento deste trabalho.

RESUMO

O presente estudo teve como objetivo avaliar a estabilidade clínica e

radiográfica de 30 mini-implantes em 15 indivíduos selecionados consecutivamente

para o início do tratamento (8 homens e 7 mulheres, com idade variando de 12 anos e

05 meses a 32 anos e 11 meses) durante os primeiros 90 dias da distalização de

caninos permanentes superiores, buscando correlacionar essa estabilidade com a

qualidade óssea do local de inserção, determinada através de Tomografia

Computadorizada Mutli-slice. Os mini-implantes foram ativados imediatamente (T1)

través de uma mola de níquel-titânio sob uma força inicial de 200g. Na amostra deste

estudo, os valores da densidade mineral óssea (DMO) encontrados variaram de +167H

a +660,80 H, com um valor médio de + 420,63 HU, dentro do considerado normal em

uma escala previamente estabelecida para a DMO da região posterior da maxila, na

qual os valores variam de 0 a + 500 H.U. O resultado de teste t para observações

pareadas apresentou uma diferença estatisticamente significativa (p=0,450) quando a

média das diferenças dos lados direito e esquerdo foi comparada, refletindo o achado

em que dos 15 casos estudados, 12 apresentaram a densidade mineral óssea do lado

direito da maxila significativamente maior que a do lado esquerdo. O teste de

regressão linear revelou também uma baixa correlação entre os dois lados analisados

(p=0,097). Clinicamente, dos 28 mini-implantes observados durante 90 dias (T2), visto

que inicialmente 2 mini-implantes foram removidos por presença de inflamação

acentuada, o Índice de Sucesso (IC) foi de 100%,. Na avaliação da estabilidade

radiográfica, não houve diferença estatisticamente significativa entre os pontos N-mi

(p=0,278 [lado D]; p=0,111 [Lado E]), Or-mi (p=0,272 [lado D]; p=0,487 [Lado E]) e N-

Or (p=0,903 [lado D]; p=0,105 [Lado E]) avaliados através de traçados cefalométricos

sobre telerradiografias laterais oblíquas (45º), revelando que os 28 mini-implantes

observados durante o período de 90 dias mantiveram-se estáveis ao se comparar as

médias das distâncias avaliadas entre os dois períodos da avaliação, T1 e T2. A

densidade mineral óssea estando, em todos os indivíduos estudados, dentro da

variação de uma escala estabelecida e próxima ao valor máximo desta escala, revelou

ser a região entre 2

pré-molares e 1

molares e a região mesial aos 2

pré-molares

segura, em termos de qualidade óssea, para a inserção desses dispositivos.

Palavras-chave:

1. Ancoragem 3. Mini-implantes

2. Densidade Óssea

SUMMARY

This study aimed to correlate the clinical and radiographic stability of 30 titanium

miniscrews of 15 consecutive patients (8 males, 7 females; age range: 12 years and 5

months to 32 years and 11 months), as orthodontic anchorage during the 90 first days

on maxillary canine retraction, with the bone quality of each region of interest (ROI)

determined by Multi-Slice Computed Tomography. The orthodontic load was applied

immediately after miniscrew placement (T1), with a nickel-titanium closing coil spring

under an initial load estimated in 200g. In this sample, BMD values ranged from

+167HU to +660.80 HU (mean + 420.63 HU), which is within the normal values

conforming a previously established scale for the posterior maxillary region (0 to +500

HU). The paired t test showed a statistically significant difference (p=0.450) when the

mean of the differences between the right and left sides was compared. 12 of the 15

subjects studied had significantly greater maxillary BMD on the right side. Linear

regression also showed low correlation between the two sides (p=0.097). Clinically, the

Success Index (SI) in this study was 100%, none of the 28 miniscrews (in only one

case, severe inflammation with purulent secretion led to two miniscrews removal)

showing the slightest degree of mobility after 90 days (T2). During radiographic stability

evaluation no statistically significant differences were seen between N-mi (p=0.278

[right]; p=0.111 [left]), Or-mi (p=0.272 [right]; p=0.487 [left]), and N-Or (p=0.903 [right];

p=0.105 [left]), as assessed through cephalometric outlines on lateral oblique

radiographs (45°), pointing to stability of the 28 miniscrews during the 90-day

observation period, as ascertained by comparisons of the means at T1 and T2. BMD of

all subjects fell within the normal range of an established scale, even close to the

maximum value, pointing to the safety of this region between the second premolars and

the first molars and the region mesial to the second premolars, for miniscrew insertion.

Keywords:

1. Anchorage 3. Miniscrews

2. Bone Density

ÍNDICE

1. QUALIFICAÇÃO

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE ANEXOS

1.1 INTODUÇÂO ............................................................................................... 16

1.1.1 Revisão bibliográfica .............................................................................19

1.1.1.1 Edward H. Angle, Charles Tweed e a História da Ortodontia ..... 19

1.1.1.2 A questão das extrações em Ortodontia ...................................... 25

1.1.1.3 Particularidades na retração dos caninos .................................... 52

1.1.1.4 A questão da ancoragem durante a retração dos caninos ......... 68

1.1.1.5 O emprego de implantes convencionais, implantes palatinos, mini-

placas e mini-implantes como alternativas suplementares para ancoragem

ortodôntica ......................................................................................................... 72

1.1.1.6 Densidade mineral óssea e os implantes .....................................120

1.1.2 Objetivos ................................................................................................ 127

1.2 METODOLOGIA ......................................................................................... 128

1.2.1 Material .................................................................................................. 128

1.2.2 Método ................................................................................................... 129

1.2.2.1 Exodontia dos primeiros pré-molares.......................................... 129

1.2.2.2 Instalação do aparelho .................................................................. 130

1.2.2.3 Fixação do fio ................................................................................ 130

1.2.2.4 Fixação do Mini-Implante e do referencial .................................. 131

1.2.2.5 Distalização dos caninos superiores .......................................... 133

1.2.2.6 Avaliação radiográfica .................................................................. 134

1.2.2.7 Avaliação Clínica ........................................................................... 136

1.2.2.8 Avaliação da Densidade Óssea ..................................................... 137

1.2.2.9 Termo de Consentimento ............................................................. 138

1.2.2.10 Tratamento estatístico ................................................................ 139

1.3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................140

2. ALTERAÇÕES NA METODOLOGIA DA QUALIFICAÇÃO......................... 154

3. ARTIGOS ..................................................................................................... 158

3.1 - Artigo 1: Métodos de Avaliação da Densidade Mineral Óssea e seu

emprego na Odontologia. Bone Mineral Density assessment methods and

Dentistry application...........................................................................................159

3.2 – Artigo 2: Densidade mineral óssea de sítios especificos da maxila: será a

regiao entre segundos pré-molares e primeiros molares segura, em termos de

qualidade óssea, para a inserção de mini-implantes? Bone mineral density of

specific maxillary sites: is the site between the 2

bicsupides and 1

molars

safety in terms of bone quality for miniscrew

insertion?............................................................................................................177

3.3 – Artigo 3: Correlation between orthodontic miniscrew stability and bone

mineral density in orthodontic patients ……………………………………………192

Correlação entre a estabilidade de mini-implantes ortodônticos e a densidade

óssea de indivíduos submetidos ao tratamento

ortodôntico.……………………………………………………............……………. 217

4. ANEXOS …………………………………………………………………….……. 243

TERMO DE APROVAÇÃO

Rodrigo César Santiago

CORRELAÇÃO ENTRE A ESTABILIDADE DE MINI-IMPLANTES

ORTODÔNTICOS E A DENSIDADE ÓSSEA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS AO

TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Trabalho aprovado para obtenção de qualificação no Curso de Mestrado em

Saúde Brasileira pela seguinte banca examinadora:

Orientador: Prof. Dr. Robert Willer Farinazzo Vitral

Mestre e Doutor em Ortodontia, UFRJ/RJ

Departamento de Odontologia Social e Infantil, UFJF/MG

Examinador: Profa. Dra. Cátia Cardoso Abdo Quintão

Externo Mestra e Doutora em Ortodontia UFRJ/RJ

Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária UERJ/RJ

Examinador: Profa. Dra. Neuza Maria Souza Picorelli Assis

Interno Mestra e Doutora em Odontologia Restauradora UNESP/SP

Departamento de Clínica Odontológica UFJF/MG

Juiz de Fora

Dezembro – 2005

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Edward Hartley Angle, o “Pai da Ortodontia Moderna” ........................ 20

FIGURA 2 Charles H. Tweed .................................................................................. 24

FFIGURA 3 Apinhamento severo superior e inferior .............................................. 29

FIGURA 4 Primeira Turma do curso de Tweed em 1941 ....................................... 33

FIGURA 5 Aparelho tipo Pendulum original ............................................................ 42

FIGURA 6 Aparelho tipo Pendulum K ..................................................................... 43

FIGURA 7 Aparelho tipo Pend-X ............................................................................ 44

FIGURA 8 Aparelho tipo Herbst ............................................................................. 45

FIGURA 9 Aparelho de primeira classe .................................................................. 46

FIGURA 10 Aparelho tipo Distal Jet ................................................................................ 47

FIGURA 11 Aparelho tipo Jones jig ........................................................................ 48

FIGURA 12 Aparelho tipo Jasper Jumper .............................................................. 49

FIGURA 13 Tração extra-bucal .............................................................................. 50

FIGURA 14 Simulação de uma translação ........................................................... 58

FIGURA 15 Localização do C

do canino ............................................................ 59 R

FIGURA 16 Momento resultante de um par de forças ......................................... 60

FIGURA 17 Momento necessário para evitar inclinação e rotação ..................... 61

FIGURA 18 Efeitos indesejáveis da mecânica de deslize ................................... 63

FIGURA 19 Alças para retração de canino .......................................................... 65

FIGURA 20 Distração osteogênica ...................................................................... 68

FIGURA 21 Terceira Lei de Newton .................................................................... 69

FIGURA 22 Ilustração de um implante convencional endósseo ......................... 75

FIGURA 23 Implante palatino para uso ortodôntico ............................................ 82

FIGURA 24 Barra palatina apoiada diretamente sobre implante ........................ 82

FIGURA 25 Reforço de ancoragem com implante palatino durante retração de

caninos ................................................................................................................. 84

FIGURA 26 Estudo com elementos finitos ......................................................... 85

FIGURA 27 Visualização radiográfica de um implante palatino ...........................87

FIGURA 28 Ilustração de um onplante ................................................................ 88

FIGURA 29 Mini-placas (a direita) fixadas com parafusos (a esquerda) no processo

zigomático ............................................................................................................. 91

FIGURA 30 Mini-placa de titânio fixada no corpo mandibular ............................ 92

FIGURA 31 Configurações das mini-placas de titânio. (A) em T, (B) em Y e (C) em I.

............................................................................................................................... 93

FIGURA 32 Intrusão do segmento posterior da maxila ........................................ 96

FIGURA 33 Intrusão do segmento posterior da mandíbula ................................. 96

FIGURA 34 Distalização do segmento posterior na maxila ...................................... 96

FIGURA 35 Distalização do segmento posterior na maxila .................................. 97

FIGURA 36 Um mini-implante ................................................................................ 98

FIGURA 37 Visualização da região de inserção dos mini-implantes ................... 100

FIGURA 38 Ancoragem direta ............................................................................. 104

FIGURA 39 Ancoragem indireta ........................................................................... 104

FIGURA 40 Ilustração de um mini-implante inserido entre as raízes dos incisivos

inferiores .................................................................................................................105

FIGURA 41 Mini-implantes ortodônticos IMTEC

................................................ 106

FIGURA 42 Sistema Aarhus de mini-implantes ......................................................... 108

FIGURA 43 Sistema Spider Srew

de mini-implantes ......................................... 109

FIGURA 44 Mini-implantes para intrusão posterior ............................................. 110

FIGURA 45 Mini implantes empregados para intrusão superior (a direita) e inferior

(a esquerda)

............................................................................................................................... 110

FIGURA 46 Direção da força aplicada diretamente sobre mini-implantes .......... 112

FIGURA 47 Parafuso de titânio (A) e mecânica para intrusão posterior ............ 115

FIGURA 48 Ancoragem durante a mesialização de molares inferiores ............. 116

FIGURA 49 Ancoragem durante retração anterior “em massa” com aparelho fixo

lingual ................................................................................................................................ 116

FIGURA 50 Ancoragem durante retração “em massa” com aparelho ortodôntico

convencional ........................................................................................................ 116

FIGURA 51 Ancoragem durante a retração do canino superior .......................... 117

FIGURA 52 Cortes transversais do maxilar superior ........................................ 124

FIGURA 53 Localização do mini-implante ......................................................... 132

FIGURA 54 Guia cirúrgico ................................................................................. 132

FIGURA 55 Visualização radiográfica do guia posicionado .............................. 132

FIGURA 56 Padronização do exame radiográfico periapical ............................ 134

FIGURA 57 Localização dos pontos referenciais na cabeça dos mini-implantes

..............................................................................................................................136

FIGURA 58 Determinação da densidade óssea e espessura ........................... 137

LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1 ........................................................................................................ 151

ANEXO 2 ........................................................................................................ 152

ANEXO 3 ........................................................................................................ 153

1 – INTRODUÇÃO

Os casos de má oclusão Classe II de Angle, apinhamento severo dos

dentes anteriores na maxila e overjet excessivo, podem ser tratados através da

distalização dos dentes posteriores ou pela exodontia de dois pré-molares

superiores (GELGOR, BÜYÜYILMAZ, KARAMANI et al., 2004).

A extração de dentes permanentes como parte do tratamento ortodôntico é

um tema de discussões e uma fonte de discordância entre os clínicos

(WEINTRAUB, VIG, BROWN et al., 1989). Por mais de um século, opiniões se

dividem com respeito à utilização freqüente dessas extrações na correção das

más oclusões (TRAVESS, HARRY e SANDY, 2004).

Um dos aspectos mais comuns no tratamento ortodôntico dos casos com

extração seria a retração dos caninos, dos incisivos ou a retração em massa do

segmento anterior, para o fechamento dos espaços obtidos com as mesmas

(BOURAUEL, DRESCHER, EBLING et al., 1997).

Segundo GJESSING (1985), os efeitos colaterais indesejáveis observados

durante a retração dos caninos envolvem mecânicas friccionais, inclinação e

rotação dos dentes, perda do controle vertical, bem como o risco de perda de

ancoragem e extrusão dos incisivos.

Em linguagem ortodôntica, o termo ancoragem refere-se à resistência de

um, ou mais dentes, ao movimento, ou especificamente à resistência ao

movimento mesial dos dentes (MOYERS, 1991).

O controle de ancoragem é o termo empregado para descrever as

manobras seguidas pelo ortodontista, de acordo com o plano de tratamento, para

assegurar a correta utilização do espaço obtido com as extrações, limitando o

movimento mesial do segmento posterior, enquanto permite a distalização do

segmento anterior (GURAY e ORHAN, 1997). Esse controle é fundamental para o

sucesso do tratamento ortodôntico (SCHNELLE, BECK, JAYNES et al., 2004;

ERVERDI e ACAR, 2005; CHEN, TERADA, HANADA et al., 2005; OHNISHI,

YAGI, YASUDA et al., 2005).

Durante a retração dos caninos, a manutenção da posição dos dentes

posteriores sempre foi um grande desafio para os ortodontistas, principalmente

naqueles casos em que a máxima ancoragem se faz necessária (AYALA, ALBA,

CAPUTO et al., 1980).

Vários métodos de ancoragem para o tratamento ortodôntico foram

desenvolvidos e vêm sendo utilizados, porém com limitações, seja devido à

cooperação do paciente bem como às características próprias (KELES, ERVERDI

e SEZEN, 2003).

Com a utilização dos implantes dentários (HUANG, SHOTWELL e WANG,

2005), mini-placas (ERVERDI e ACAR, 2005) e dos mini-implantes (PARK, LEE e

KWON, 2005) como unidades de ancoragem, o movimento de retração dos dentes

anteriores ou posteriores sem a perda de ancoragem tornou-se possível.

Existem, até o ano de 2005, várias publicações a respeito da utilização dos

mini-implantes como unidade de ancoragem para o tratamento ortodôntico

(GIANCOTI, ARCURI e BARLATTANI, 2004; KURODA, KATAYAMA e

YAMAMOTO, 2004; PARK, KWON e KWON, 2004; PARK, KWON e SUNG, 2004;

PARK, LEE, KIM et al., 2003; SCHNELLE, BECK, JAYNES et al., 2004; YAO et

al., 2004; HERMAN e COPE, 2005; HONG, NGAN, LI et al., 2005; MELSEN e

VERNA, 2005; OHNISHI, YAGI, YASUDA et al., 2005). Entretanto, poucas

pesquisas quantificaram os efeitos do tratamento com os mini-implantes (PARK,

LEE e KWON, 2005), bem como o comportamento desses quando submetidos à

carga ortodôntica, imediata ou não (LIOU, PAI e LIN, 2004), e parece não haver

na literatura relatos de correlação entre a estabilidade absoluta desses mini-

implantes, com a densidade óssea dos pacientes tratados.

Dessa forma, faz-se necessário avaliar a utilização de mini-implantes como

unidade de ancoragem em pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico, a fim

de detectar alterações quanto à estabilidade e eficiência, procurando, também,

determinar possível correlação destas com a densidade óssea dos indivíduos

avaliados.

1.1 – REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

1.1.1 – Edward H. Angle, Charles Tweed e a História da Ortodontia

Desde a época da Hipócrates, o homem tem se preocupado com

desconforto e aparência desagradável dos dentes mal posicionados. A palavra

“orthodontia”, originária do Grego orthos (correto) e odons (dentes), foi utilizada

pela primeira vez em 1839, por LeFoulon. O século XIX estava dividido por duas

correntes filosóficas: a primeira, que se considerava “os ajustadores”, capaz de

corrigir as más posições dentárias através de aparelhos primitivos, e a segunda, e

até então mais tradicional, denominada de “os extracionistas”, que preconizava a

extração e substituição, por próteses, dos dentes mal posicionados (HERSHFELD,

1979).

De acordo com ASBELL (1990), a figura mais influente, dinâmica e

dominante dentro da especialidade ortodôntica foi Edward Hartley Angle (1855-

1930). Considerado o “Pai da Ortodontia Moderna”, Angle teve, como sua maior

realização, a consolidação da especialidade “Orthodontia”, bem como inúmeras

outras transformações na prática geral da Odontologia (SICKLICK, 1999).

Edward H. Angle (Figura 1) nasceu em uma fazenda em Herrick,

Pensilvânia, em 1855. Estudou na Escola de Odontologia da Pensilvânia,

graduando-se em 1878. Enquanto estudava, sua mente criativa começara a

trabalhar em direção ao alinhamento de dentes mal posicionados, desenvolvendo

aparelhos simples, bem dizendo, ingênuos, e publicando suas idéias inovadoras

em algumas das revistas de Odontologia da época (HERSHFELD, 1979).

FIGURA 1 – Edward Hartley Angle

(FONTE: CROSS, 1996)

No final de 1887 Angle publicou a primeira edição de seu livro de

Ortodontia. Os próximos 12 anos trouxeram-lhe constante desapontamento, a

medida em que a divulgação de suas idéias estava sendo constantemente

desacreditada pelas escolas de Odontologia em que lecionava. Essas recusavam

a sugestão de Angle em criar um departamento especial para o treinamento dos

alunos em Ortodontia. As autoridades responsáveis enxergavam que o momento

não era oportuno, e que a idéia de se desenvolver especialistas era uma utopia

(HERSHFELD, 1979).

De acordo com HAHN (1967), a experiência adquirida por Angle nas várias

escolas em que lecionava, levaram-no à certeza de que a Ortodontia não poderia

ser ensinada apropriadamente em uma escola de Odontologia. Como membro do

Departamento de Prótese, junto ao qual a Ortodontia era lecionada, Angle

percebeu que os alunos, pressionados pelos chefes de outros departamentos,

eram desencorajados a prestar qualquer atenção em seu trabalho. Desse

momento em diante, até o último dia de sua vida, Angle lutou para o

estabelecimento de instalações educacionais independentes para o ensino da

Ortodontia.

A descoberta da Ortodontia somente poderia ter sido alcançada seguindo

os ideais de Angle. Em 1908, Dr Norman Kingsley escreveu o seguinte: “Somos

todos empíricos – experimentando, inventando e executando nossos planos. Toda

ciência nasce do empirismo, e a Ortodontia, como uma ciência, foi fundamentada

neste. Acredito que Dr. Angle tem sido um dos maiores empíricos de nossa época

– penso ser este, não um charlatão, mas um experimentador, onde a maneira

empírica de relatar os fatos tem contribuído para a criação de um ciência"

(SICKLICK, 1999).

No fim de 1890, Angle lecionava em St. Louis, na Escola de Medicina de

Marion Sims, e no Departamento de Odontologia da Universidade de Washington.

Por volta de 1892, restringiu sua prática odontológica ao tratamento e estudo dos

problemas ortodônticos (HAHN, 1967).

Em 1900, Edward Hartley Angle organizou a primeira escola de Ortodontia

– The Angle School of Orthodontia, em St. Louis. De acordo com ele, a idéia de se

criar uma escola de pós-graduação surgiu da vontade de se observar aqueles que

possuíam o desejo de conhecer Ortodontia mais a fundo, tendo a oportunidade de

fazê-lo (ASBELL, 1990).

No mesmo ano, Angle foi surpreendido por quatro jovens rapazes pedindo

para que lhes apresentassem os princípios do que ele havia até então ensinado.

Eles eram Thomas B. Mercer, Henry A. Lindas, Milton T. Watson e Herbert A.

Pullen. Passaram três semanas no consultório de Angle e foram considerados

como a primeira turma treinada em uma escola de Ortodontia ou em qualquer

outra especialidade (HAHN, 1967).

Em 1907, Angle mudou sua escola para Nova Iorque e em 1908 para Nova

Londres. Em 1911, Connecticut recebia turmas regulares para a especialidade.

Em 1916, por causa de sua saúde, mudou-se novamente, agora para Passadena,

Califórnia, onde melhorou rapidamente (HERSHFELD, 1979).

As instalações do laboratório de Angle apresentavam limitações físicas,

sendo que somente três alunos eram permitidos por turma. Em 1922, alunos

arrecadaram fundos, o suficiente, para a construção de um prédio, que permitiria o

treinamento de um número maior de estudantes, fornecendo facilidades também

no atendimento clínico aos pacientes. Esse prédio, em uma área adjacente à

residência do Dr. Angle, foi o primeiro voltado exclusivamente para o ensino da

Ortodontia, bem como o primeiro a ter sido designado para esse propósito por

qualquer estado ou governo. A designação foi garantida pelo Estado da Califórnia,

em 1924, sob o nome de “The Edward H. Angle College of Orthodontia”,

possuindo turmas até 1927, ano em que Angle anunciou que não poderia mais

carregar a responsabilidade que ele mesmo se propusera, e, devido a sua falta de

saúde, a escola foi fechada (HAHN, 1967).

Em dezessete de novembro de 1930, vinte e dois membros da “Edward H.

Angle Society of Orthodontia” se reuniram em Chicago, com o objetivo de levar

adiante as idéias preconizadas por Angle. Foi então que decidiram iniciar a

publicação de revista “Angle Orthodontist” (HAHN, 1967).

Dentre as inúmeras contribuições de Angle, destacam-se o

desenvolvimento do aparelho edgewise, o conceito da linha de oclusão normal

(CROSS, 1996) e o primeiro sistema de classificação das más oclusões.

Permaneceu ativo em sua escola de Ortodontia até seu falecimento, em 1930,

dando fim a uma carreira de mais de 50 anos. Uma técnica apurada, um professor

minucioso e um ardente defensor da Ortodontia como uma especialidade na

Odontologia. Seu esforço pioneiro no ensino da Ortodontia e suas contribuições

literárias fizeram com que ninguém exercesse efeito mais profundo na

especialidade do que ele próprio (HAHN, 1967; HERSHFELD, 1979).

Charles H. Tweed (Figura 2) apresentou-se para uma vaga na escola de

Angle, em Pasadena, em 1925, mas foi reprovado em seu exame de admissão.

Angle disse a ele que estudasse mais e encarasse com maior seriedade a

Ortodontia. Retornou no ano seguinte e foi aprovado, junto com outros quatro

estudantes, que passaram os dois anos seguintes em Berkeley, Califórnia

(CROSS, 1996).

FIGURA 2 – Charles H. Tweed

(FONTE: CROSS, 1996)

Angle e Tweed trabalharam juntos durante os dois últimos anos da vida de

Angle, que via em Charles seu aluno mais promissor. Tweed bandava seus

pacientes com o aparelho edgewise e Angle atuava como um orientador. O

sistema seguia da seguinte forma: Tweed fazia registros progressivos de seus

pacientes de quatro em quatro meses, enviava-os para Angle, em Pasadena, e o

mesmo remetia os passos seguintes para os próximos quatro meses de

tratamento. Assim fizeram por dois anos, sendo altamente produtivo para o

aprendizado de Charles e para o desenvolvimento do aparelho do tipo edgewise

(CROSS, 1996).

Tweed popularizou o aparelho de ajuste preciso. Aperfeiçoou as dobras de

primeira, segunda e terceira ordem. Desenvolveu o conceito da preparação para

ancoragem em massa. O desejo de fornecer ao paciente uma face harmônica e

uma dentição estável levou Tweed a sua única e própria filosofia de tratamento.

Angle concedeu à Ortodontia os brackets edgewise, mas Tweed forneceu para os

ortodontistas o modo de utilizá-los (CROSS, 1996).

Várias técnicas e aparelhos foram desenvolvidos durante o século XX, e

continuam até os dias atuais. Entretanto, todas elas são, não mais, que variações

da técnica e do aparelho tipo edgewise, padronizados por Angle. Em muitas

escolas de Ortodontia espalhadas pelo mundo, a filosofia de Tweed é empregada

na formação básica daqueles que, como Edward H. Angle, buscam a melhor

forma de compreender e se aprofundar nesta especialidade.

1.1.2 – A Questão das Extrações em Ortodontia

As principais razões para se eleger as extrações dentárias no tratamento

ortodôntico incluem a eliminação dos apinhamentos, biprotrusões, bem como a

obtenção de uma relação de Classe I, ao invés de se optar por mecânicas de

distalização dos dentes posteriores. O debate a respeito das extrações versus não

extrações é tão antigo como a própria Ortodontia, e tem resultado ao longo dos

dois últimos séculos, em encontros polêmicos entre essas duas correntes

(DIBIASE E SANDLER, 2001).

Durante o século XIX, o tratamento com extrações, em um esforço para

eliminar os apinhamentos e reduzir as protrusões maxilares, era executado de

maneira indiscriminada, com pouca ou nenhuma preocupação com a função

(BRAMANTE, 1990).

Os denominados “pais da ortodontia”, autores no final do século XIX dos

primeiros tratados para correção das deformidades orais e irregularidades

dentárias, enxergavam a extração como um tratamento comumente necessário

para o apinhamento dentário. Norman W. Kingsley, J. N. Farrar defendiam a

extração de incisivos laterais e primeiros pré-molares no tratamento de

apinhamentos e erupção ectópica de caninos permanentes (ZWEIHORN, 2003).

Entretanto, essa filosofia quanto às extrações já sofria questionamentos

desde seu princípio. COFFIN (1882), criador de métodos de expansão de arco

como o ”Coffin’s plate”, assegurava que embora houvesse casos que

necessitassem de extrações, esses seriam bem menos numerosos do que se

imaginava. MORRISSON (1884) reivindicava que sua técnica de expansão

tornava a extração de dentes permanentes excepcionalmente rara.

O movimento para abolir as extrações da terapia ortodôntica teve início no

fim do século XIX. Liderado por Edward H. Angle e sua “Nova Escola de

Ortodontia”, que rejeitava esses princípios, acreditavam que uma boa articulação

seria impossível de ser obtida sem a presença de todos os dentes. Suas idéias

difundiram rapidamente durante as duas primeiras décadas do século XX

(ZWEIHORN, 2003).

Ao final da primeira década do século XX, embora a especialidade da

ortodontia fosse constituída por menos de cem homens, muito se discutia sobre as

extraçoes, com Angle ao lado do tratamento sem extrações e Calvin S. Case, um

defensor da extração de primeiros pré-molares no tratamento das más oclusões

(BRAMANTE, 1990).

Na última parte de sua carreira, Angle defendia o tratamento sem

extrações, baseado em sua experiência clínica e nas observações de seu mentor,

um professor de História chamado Wuerpel, que afirmava ser a beleza facial

imensurável devido à tremenda variedade observada entre os homens. Angle

recebia também influências da filosofia de Rousseau, que enfatizava a “perfeição

do homem”. Dessa forma, deduziu que a relação entre a dentição e a face poderia

variar, mas que para cada indivíduo, a estética facial ideal ocorria quando todos os

dentes eram colocados em uma oclusão ideal (DIBIASE e SANDLER, 2001).

De acordo com TRAVESS, HARRY e SANDY (2004), Angle, através de seu

conceito da linha de oclusão, acreditava que todos os 32 dentes poderiam se

acomodar nos maxilares, em uma oclusão (ideal) normal, com os primeiros

molares em relação de Classe I. Para Angle, a expansão do arco dentário

estimularia o crescimento ósseo, fazendo das extrações uma medida

desnecessária (CROSS, 1996).

Influenciado pelos ensinamentos de Wolff, um fisiologista alemão que

afirmava existir remodelação óssea em resposta a uma carga funcional (DIBIASE

e SANDLER, 2001), Angle buscava exaustivamente aparelhos que

proporcionassem maior expansão, aumentando a capacidade de se conseguir

espaços no arco dentário sem extrair. Por volta de 1890, era conhecido por

enfatizar que no tratamento ortodôntico, as extrações deveriam ser sempre

evitadas, e já possuía vários seguidores de sua “New School”, atentando para os

prejuízos na oclusão e no perfil facial, em decorrência destas (ZWEIHORN, 2003).

No outono de 1911, ocorreu, em Chicago, um debate a respeito da

extração dentária na prática ortodôntica. Os adversários iniciais desse encontro

foram Dr. Calvin Case, representante da “ rational school” e Dr. Edward H. Angle,

fundador da “new school”, ambos bem conhecidos por sua contribuição para o

surgimento da Ortodontia, sendo o ultimo representado por seus seguidores.

Protagonizaram, o que muitos acreditaram ser, mais uma batalha de guerra a um

debate propriamente dito. O tema da discussão foi um trabalho apresentado por

Case intitulado “A Questão da Extração na Ortodontia”, e começou a mudar os

conceitos até então preconizados pela escola de Angle (BATES, 1980).

Calvin S. Case era um ortodontista diferenciado, um genuíno admirador de

Angle e defensor do sistema desenvolvido por este, o que o levou, mais tarde, a

abandonar a clínica geral. O motivo da discórdia era o fato de que Case defendia

o uso discreto das extrações como um procedimento prático, enquanto Angle

acreditava que todos os dentes deveriam ser preservados e ocupar sua posição

normal (ASBELL, 1990).

Segundo DIBIASE e SANDLER (2001), Case acreditava que, embora os

arcos dentários pudessem ser expandidos para acomodar todos os dentes, isso

não poderia garantir uma estabilidade a longo prazo, negligenciando a melhoria

estética. Defendia que a causa das más oclusões tinham sua origem na

hereditariedade e na evolução das espécies, de acordo com a teoria de Darwin.

Os defensores da “rational school” se opunham, dessa forma, à teoria do

criacionismo e da perfeição do homem, defendida pela “new school” de Angle.

De acordo com Case, cada raça distinta da espécie dos Homo sapiens

desenvolveu um padrão de oclusão, e, dessa forma, um padrão facial. Para ele os

Caucasianos eram o padrão de beleza e perfeição física. Suas idéias se opunham

àquelas expostas pelos defensores da “new school”, que acreditavam não haver

interferência hereditária na oclusão nem no padrão facial, e que um processo

normal e natural determinava a oclusão perfeita e a beleza de qualquer pessoa, e

, somente através de mutilações ou de fatores externos prejudiciais, um indivíduo

desenvolveria uma má oclusão (BATES, 1980).

Embora não possuísse um volume suficiente de pesquisas para suportar

suas idéias, Case, um dos maiores anatomistas da época, afirmava que as

contraposições à filosofia de Angle eram pelo fato da inabilidade de se expandir o

osso basal, da limitação em se expandir o osso alveolar e pelo fato de muitas das

más oclusões ocorrerem em virtude da discrepância basal maxilo-mandibular

(Figura 3), não podendo, dessa forma, serem resolvidas em pacientes sem

crescimento (BRAMANTE, 1990).

FIGURA 3 – Apinhamento severo superior e inferior

(FONTE: TRAVESS, HARRY e SANDY, 2004)

Doutor Case assegurava que as extrações eram necessárias em 8% de

todos os casos, incluindo os de má oclusão de Classe I, com biprotrusão maxilar,

má oclusão de Classe II com protrusão maxilar superior e com os dentes inferiores

bem posicionados, e má oclusão de Classe III, devido uma protrusão maxilar

inferior. (BATES, 1980).

Segundo BERNSTEIN (1992), Case expressou seu desejo em aceitar a

variação biológica como causa das más oclusões. Entretanto, os argumentos

defendidos pelos seguidores de Angle foram mais fortes e saíram vitoriosos no

debate de 1911, o que acarretou em um pequeno número de extrações na terapia

ortodôntica, observado durante 1920 e 1930, nos EUA.

Perda precoce de dentes decíduos, cáries, restaurações com diâmetro

mesio-distal reduzido acarretavam uma redução no comprimento do arco, o que

era ignorado por aqueles que promoviam a criação de espaço através da

expansão. O tratamento dos casos de discrepância basal, em especial daqueles

de Classe II, era realizado através do avanço dos dentes mandibulares e, em

seguida, com o reposicionamento de uma mandíbula, sem crescimento, em uma

posição mais anterior e instável. Muitos clínicos estavam insatisfeitos com as

recidivas e com faces biprotrusas produzidas em decorrência da expansão

indiscriminada e das soluções sem extração para as displasias esqueléticas.

Todos esses problemas levaram a um descontentamento com a terapia sem

extrações e abriu as portas para as extrações (BRAMANTE, 1990).

Houve uma oscilação na freqüência do emprego das extrações durante o

tratamento ortodôntico ao final do século XIX e início do século XX, quando, sob

influência dos conceitos de Angle, os clínicos evitavam as extrações. As

tendências tomaram um outro rumo no final da década de 1930 e em 1940, com o

trabalho de Charles Tweed e Raymond Begg (DIBIASE E SANDLER, 2001).

Em 1932, Tweed publicou seu primeiro artigo na Angle Orthodontist, com o

título “relatos de casos tratados com a mecânica do arco edgewise” (TWEED,

1932). Convicto, como Angle, do conceito da linha de oclusão, nunca adotava

como parte de sua terapia as extrações dentárias. Essa convicção durou somente

três anos após o falecimento de Angle (CROSS, 1996).

Apos cinco anos de prática ortodôntica, Tweed começou a ficar

desapontado com o resultado de seus trabalhos por dois motivos: (1) os perfis

biprotrusos que ele havia criado, e (2) a instabilidade dos dentes, o que quase o

levou a abandonar a Ortodontia. Começou a avaliar minuciosamente suas falhas,

em maior número, e os poucos casos que considerara serem bem sucedidos.

Segundo o mesmo, aqueles casos, em que havia um equilíbrio facial agradável e

um perfil harmônico, também apresentavam os incisivos inferiores mais

verticalizados, sobre o osso basal. Concluiu, então, que extrações

cuidadosamente planejadas permitir-lhe-iam melhorar a aparência e a estabilidade

dos casos tratados (TWEED, 1966).

Em 1936, Charles Tweed apresentou seu primeiro caso, com extrações,

em uma reunião da Angle Society. Esperançoso em receber elogios, ficou

desapontado com a reação de membros importantes, como George Hahn, seu

antigo professor e um dos líderes da sociedade de Angle, que o criticou

severamente. Quase todos consideraram Tweed um “traidor” ao maior nome que

a Ortodontia já havia conhecido. Sentiu-se absolutamente esmagado com a

reação, retornando para casa decepcionado, mas convicto em continuar sua

pesquisa (CROSS, 1996).

Trabalhou exaustivamente como nunca havia feito, e por volta de 1940,

possuía os registros de 100 pacientes, tratados primeiramente sem extrações, e,

depois, retratados com extração, sem nenhum ônus. Expôs todos os dados

desses casos num encontro da Associação Americana de Ortodontistas (AAO).

Embora fosse uma tremenda exibição, foi duramente criticado. Ouvia,

freqüentemente de seus expectadores, a acusação de ter mal tratado seus

pacientes, ou de ter extraído dentes sem necessidade. Foi nessa época que

Tweed criou uma de suas frases favoritas: “just put your plaster on the table”, que,

em outra palavras, “deixe o tratamento falar por si somente” (CROSS, 1996).

Baseado em sua experiência profissional e nos casos estudados, Tweed

concluiu que a expansão do arco dentário para reduzir o apinhamento tendia a

recidivar. A extração de primeiros pré-molares, por outro lado, permitia uma

oclusão mais estável (ZWEIHORN, 2003).

Charles H. Tweed introduziu a técnica do aparelho “edgewise” aliada ao

conceito do osso basal. Seu método de tratamento estabelecia esforços no

posicionamento dos incisivos inferiores no limite necessário do osso basal, para

recolocá-los na região da sínfise mandibular, fornecendo suporte para o osso

alveolar. Uma vez posicionados, esses dentes serviriam de referência para o

posicionamento restante dos arcos maxilares (ASBELL, 1990).

Apesar dos desprazeres, seus resultados eram tão excepcionais que

atraíram admiradores, como Robert Strang, um dos ortodontistas mais admirados

por Angle. Tweed decidiu, então, formar um grupo de estudos, que realizou, em

1941, seu primeiro encontro (Figura 4). Em 1947 estava criada a “Tweed

Foundation for Orthodontic Research”, que reuniu os maiores nomes da

Ortodontia nas décadas de 50 e 60. O curso de Tweed, em Tucson, no Arizona,

prosperou (CROSS, 1996).

FIGURA 4 – Primeira Turma do curso de Tweed em 1941

(FONTE: CROSS, 1996)

Begg, um outro aluno de Angle, observou a dentição de Aborígines na

Austrália, que apresentava uma baixa incidência de apinhamento dentário.

Chegou à conclusão de que o aumento das más oclusões nas sociedades

ocidentais deveu-se a um refinamento na dieta, o que levou a uma escassez de

atrição dos dentes. Defendeu, posteriormente, a terapia com extrações para

remover a mesma quantidade de substância dentária que nossa dieta havia

proporcionado. O sistema de aparelhos desenvolvidos por ele, que leva seu nome,

foi, então, desenhado para utilização em tratamentos baseados com extrações

(DIBIASE e SANDLER, 2001).

Segundo BRAMANTE (1990), nas décadas de 1940, 50 e 60, ocorreu uma

mudança drástica em relação à filosofia dos tratamentos sem extração, com os

clínicos passando a utilizá-las em quase 80% de seus casos. Afirma que a causa

primária dessa mudança foi a instabilidade dos resultados dos casos tratados sem

extração, devido a um colapso no comprimento dos arcos maxilares, em

particular, o apinhamento da arco inferior, recidiva da Classe II e perfis muito

convexos.

PROFFIT (1994), em uma revisão de 40 anos, da freqüência de

tratamentos com extração, demonstrou que 30% dos casos eram tratados com

extração em 1953, 76% em 1968 e 28% em 1993. Sugeriu que, a redução desde

1968 foi em virtude da preocupação com o perfil facial, as disfunções

temporomandibulares e a estabilidade, bem como a disseminação da técnica

“staight wire”, que parece requerer menos extrações.

A partir da década de 1970 e 1980, uma retomada na tendência de se

evitar as extrações foi observada. De acordo com LITTLE, WALLEN e REIDEL

(1981) e LITTLE (1990), clínicos começaram a observar que as extrações não

garantiam resultados estáveis, e, associado a um interesse maior no estudo das

alterações do crescimento e na ortopedia dentofacial, houve essa retomada nos

EUA.

Como na década de 1990 o pêndulo oscilava em retorno à filosofia da não

extração, BRAMANTE (1990) questionou o que os clínicos dessa época saberiam

a mais, do que seus antecessores da década de 1920 e 30, que tornaria seus

casos mais estáveis. A resposta seria, provavelmente, não muito mais.

Embora os ortodontistas, durante os últimos trinta anos, em um esforço

para preservar dentes sadios, e em apreciação a uma preferência do público em

geral por lábios mais proeminentes, tenham demonstrado uma tendência de evitar

extrações quando possível, o debate, extração versus expansão, não terminou.

Aparentemente, parece haver uma reversão, onde alguns pesquisadores esperam

um aumento das extrações durante os próximos anos (PROFFIT, 2000).

Nenhum consenso a respeito da questão extração versus expansão entre

os ortodontistas foi obtido até hoje. Segundo HALTOM e LITTLE (2002), em um

estudo de contenção, as piores irregularidades foram observadas nas amostras

tratadas com expansão e uso do “lip bumper”. Para ele, a manutenção do arco

inferior é a melhor escolha do que tentar expandir o arco, e a utilização da forma

original do arco do paciente parece ser o mais adequado, ao se tentar obter uma

forma de arco ideal.

O encontro da Associação Americana de Ortodontia (2002) incluiu uma

serie de apresentações com o tema “tratamento sem extrações”, muitas delas

discutindo a proposição de Norman Cetlin, que, em parte, preconiza a expansão

do arco e a utilização de “lip bumper”. Dessa forma, ortodontistas se diferem

amplamente na questão das extrações, onde, atualmente, opiniões sobre “nunca

extrair” ou “extração se faz necessária desde que a expansão é ineficaz” possuem

vários defensores (PROFFIT, 2000).

Recentemente, o debate a respeito das extrações foi retomado. Alguns,

particularmente, acreditam que a expansão do osso alveolar e a readaptação

postural podem substituir a necessidade de extrações, produzindo resultados

estáveis. Esses argumentos, para a grande maioria, não foram comprovados,

sendo que, o correto alinhamento dos dentes apinhados somente pode ser

realizado de três maneiras: (1) expansão do arco, (2) redução da largura do dente

e (3) redução do número de dentes (TRAVESS, HARRY, SANDY, 2004).

A expansão do arco dentário pode ser obtida deslocando-se os dentes

posteriormente ou projetando-os vestibularmente. Entretanto, a estabilidade em

longo prazo e a formação óssea, a medida em que os dentes são deslocados

através do osso cortical, é questionável. A expansão rápida da maxila, possível de

ser realizada até a segunda década de vida, é uma alternativa na criação de

espaços para acomodar os dentes desalinhados, porém, não existem evidências

suficientes de que esse método forneça resultados mais estáveis que qualquer

outro. Tentativas de se aumentar o comprimento no arco mandibular para

acomodar os dentes, recidivam em quase 90% dos casos, resultando em um

alinhamento dentário anterior insatisfatório (LITTLE, RIEDEL e STEIN, 1990).

A redução do tamanho dos dentes, particularmente do segmento anterior,

através de desgastes interdentários, é um outro mecanismo para reduzir o

apinhamento. Um estudo realizado por BETTERIDGE (1981) relata vários níveis

de recidiva nesses casos, porém, esse trabalho foi realizado alguns anos atrás, e

não reflete o uso de métodos contemporâneos para contenção e redução de

esmalte interdentário (TRAVESS, HARRY, SANDY, 2004).

A redução do número de dentes é obtida através das extrações, e os

resultados desses casos necessitam ser comparados, idealmente, com os de

casos tratados sem extração, mas com presença de espaço, com os de casos

tratados com expansão e com os de oclusões normais não tratadas. Uma revisão

ampla desta questão conclui que o comprimento do arco sofre redução na maioria

dos casos, incluindo aqueles de oclusão normal não tratados (LITTLE, 1990).

Esse debate persiste tanto na Europa quanto nos Estados Unidos. As

mesmas acusações continuam sendo feitas, com pouca ou nenhuma evidência.

Os argumentos utilizados contra os ortodontistas que defendem as extrações são

os de que essas causam danos ao perfil (perfil de prato fundo) e aumentam as

possibilidades de disfunção na ATM e não aumentam a estabilidade a longo

prazo, dentre outros. Opiniões como estas, defendidas por um número muito

pequeno de profissionais, sem evidências científicas para suportá-las, afetam a

prática ortodôntica (CHATE, 1994; RUSHING, SILBERMAN, MEYDRECH et al.,

1995).

A decisão de se extrair ou não está baseada na avaliação de vários fatores,

incluindo grau de apinhamento, aumento do overjet, alterações na largura do arco,

curva de Spee, necessidade de ancoragem, bem como outros (KIRSCHEN,

O’HIGGINS e LEE, 2000). Um plano de tratamento minucioso em conjunto com

um bom nível de cooperação do paciente, seleção do aparelho e tipo de mecânica

a ser empregada, são essenciais na busca de uma oclusão aceitável,

esteticamente balanceada e funcional (TRAVESS, HARRY e SANDY, 2004).

Fatores como hipoplasia, restaurações extensas, dentes com lesões

cariosas, com forma e tamanho anormais, dilacerações radiculares,

supranumerários, entre outros, podem sobrepujar outros fatores, na determinação

de qual elemento deverá ser removido. Porém, a despeito desses fatores,

determinados dentes são extraídos preferencialmente por razões ortodônticas. Um

estudo realizado por BRADBURY (1985) demonstrou que os primeiros pré-

molares são os dentes extraídos em maior freqüência (59%), seguido pelos

segundos pré-molares (13%), primeiros molares permanentes (12%), segundos

molares permanentes (7%), caninos (4%), incisivos laterais (3%) e incisivos

centrais (1%).

O elevado percentual de extração de pré-molares está relacionado com sua

posição no arco dentário e com a época de sua erupção, sendo, na maioria das

vezes, ideais para a redução do apinhamento anterior e posterior. Entretanto,

cada paciente deve ser analisado individualmente, tendo seu plano de tratamento

de acordo com as características da má oclusão (TRAVESS, HARRY e SANDY,

2004).

De acordo com ONG e WOODS (2001), a extração de pré-molares está

diretamente relacionada com o grau de overjet, com a relação dos primeiros

molares permanentes e com o grau de protrusão inicial dos incisivos.

Em seu estudo, WEINTRAUB, VIG, BROWN et al (1989) observaram a

indicação de extrações em 39% (+- 18.3%) dos ortodontistas pesquisados, sendo

que, pré-molares, segundos molares e incisivos laterais eram os mais comumente

indicados.

Atenção especial tem sido dada, recentemente, para os efeitos adversos,

do tratamento ortodôntico tanto na estética, estabilidade, bem como no

funcionamento da articulação têmporo-mandibular (ATM), particularmente, nos

casos envolvendo extrações e retração de incisivos superiores. Artigos publicados

em revistas de pouca expressão não fornecem evidências científicas para

afirmações como as de que as extrações prejudicariam o perfil. Entretanto,

afirmações como essas, preocupam os pacientes que estão sob tratamento e

confundem o clínico (DIBIASE e SANDLER, 2001).

Em seu estudo, RUSHING, SILBERMAN, MEYDRECH et al. (1995)

concluíram que, tanto os clínicos gerais bem como aqueles com um pequeno

conhecimento de ortodontia ou oclusão, tendem a julgar erroneamente um perfil

facial. Na maioria das vezes, não conseguem associar o perfil ao tratamento

ortodôntico previamente realizado ou não, bem como a realização ou não de

extrações.

Segundo BRAMANTE (1990), mesmo seguindo princípios básicos como os

de manutenção do paralelismo das raízes, da distância entre caninos e molares,

da forma original do arco e verticalização dos incisivos, a recorrência de

apinhamento tem sido observada.

Estudos realizados por LITTLE, WALLEN e RIEDEL (1981), SHIELDS,

LITTLE e CHAPKE (1985), LITTLE, RIEDEL e ARTUN (1988) demonstram que

em casos de extração, mesmo após uma finalização bem executada, ocorreu uma

recidiva do apinhamento anterior na mandíbula na maioria dos casos, na fase de

pós-contenção. Entretanto, de acordo com SINCLAIR e LITTLE (1975) e

BISHARA et al. (1989), o apinhamento anterior na mandíbula pode ser encarado

como um fenômeno normal associado à idade.

Com o objetivo de avaliar a estabilidade a longo prazo de casos tratados

com a extração de quatro primeiros pré-molares, BOLEY MARK, SACHDEVA et

al. (2003) observaram um alinhamento satisfatório em 80% dos casos tratados,

dez anos após contenção. Acrescentaram que a elaboração de um plano de

tratamento baseado na mínima expansão do arco inferior, desde que mantendo a

forma do arco básico, com retração, verticalização ou manutenção da posição

inicial dos incisivos inferiores através de orientações cefalométricas (exceto

quando divergirem da avaliação clínica), e na manutenção do plano oclusal, é um

fator determinante para a obtenção de um alinhamento satisfatório dos incisivos a

longo prazo de pós-contenção.

BOWBEER (1987) sugeriu que a extração de pré-molares originaria uma

série de problemas, dentre eles: redução da dimensão vertical, retro-inclinação

dos incisivos superiores, aprofundamento da mordida e interferência incisal

anterior. Em conseqüência, ocorreria um deslocamento posterior do côndilo,

resultando em problemas na ATM e conseqüente disfunção. Entretanto,

evidências demonstraram que o tratamento ortodôntico envolvendo extrações não

possui efeito adverso para a articulação têmporo-mandibular. Alterações como

dor, limitação de movimento, sinais clínicos de DTM, alterações radiográficas,

alterações de posicionamento do côndilo, não foram associadas ao tratamento

ortodôntico, bem como à extração ou não de pré-molares ou de qualquer outro

dente (DiBIASE e SANDLER, 2001).

Em se optando pela não extração de pré-molares, o alinhamento correto

dos dentes projetará os incisivos, afetando diretamente o perfil, nos casos de

discrepância negativa no arco dentário (PARK, LEE e KWON, 2005). Nesse caso,

a correção de um apinhamento ou de uma relação de Classe II, de molares, pela

distalização desses dentes na maxila, pode ser indicada para os casos de

protrusão dento alveolar superior ou em pequenas discrepâncias esqueléticas,

segundo BOLLA, MURATORE, CARANO et al. (2002).

Dessa forma, diferentes modalidades de tratamento têm sido sugeridas e

avaliadas, para a distalização de molares e com o objetivo de criar espaços no

arco maxilar, independente da colaboração dos pacientes, como aquelas com os

aparelhos intra-orais do tipo Pendulum, Pend-X, Herbst, First Class Appliance

(FCA), Distal Jet, Jones jig, Jasper jumper e extra bucal.

O aparelho tipo Pendulum padrão foi apresentado por Hilgers, em 1992.

Consiste em um botão palatino de Nance, com grampos oclusais e duas molas de

liga de titânio-molibidênio 0,032”, que se encaixam nos tubos linguais dos

primeiros molares, exercendo força moderada e contínua (Figura 5). Desde então,

inúmeras modificações foram introduzidas a esse aparelho, com o objetivo de se

minimizar a inclinação dos molares e evitar o cruzamento da mordida, a medida

em que esses dentes são distalizados.

FIGURA 5– Aparelho tipo Pendulum original

(FONTE: www.specialappliances.com)

Durante o tratamento ortodôntico de 41 pacientes portadores de má

oclusão Classe II, GHOSH e NANDA (1996) utilizaram o aparelho tipo Pendulum

na distalização de molares superiores. Uma distalização média de 3,37mm dos

primeiros molares foi observada. Entretanto, ocorreu um deslocamento anterior

médio de 2,55mm dos pré-molares, com uma perda de ancoragem moderada ou

excessiva com esse tipo de aparelho durante a correção da Classe II.

Acrescentam que a grande vantagem no emprego dessa mecânica está na

mínima dependência de cooperação por parte dos pacientes.

Em um estudo para avaliar a eficácia de um aparelho tipo pêndulo

modificado, Pendulum K (Figura 6), na distalização de molares em três grupos

diferentes de ancoragem, KIZINGER GROSS, FRITZ et al. (2005) observaram

uma projeção de incisivos de 1,33mm +_ 0,74, na média de todos os grupos. O

grau de extensão da inclinação vestibular desses dentes foi de 3,40º +_ 5,47º em

relação á base do crânio. Em um estudo anterior, com o mesmo tipo de aparelho,

KIZINGER, FRITZ, SANDER et al (2004) observaram um aumento de inclinação

vestibular dos incisivos superiores de até 6,67º +_ 3,09º em relação à base do

crânio, durante a distalização de primeiros molares permanentes. Entretanto, de

acordo com KIZINGER, WEHRBEIN e DIEDRICH (2005), as modificações

incorporadas ao Pendulum K eliminaramm efeitos adversos apresentados pelo

aparelho tipo Pendulum convencional, como inclinação distal pronunciada e

deslocamento palatino dos primeiros molares superiores.

FIGURA 6 – Aparelho tipo Pendulum K

(FONTE: KIZINGER, FRITZ e SANDER, 2004)

Em um outro estudo com o aparelho Pend-X (modificado por Hilgers, em

1993), com o incremento de um parafuso expansor no acrílico da região mediana

do palato (Figura 7), TANER, YUKAY, PEHLIVANOGLU et al. (2003) avaliaram os

efeitos da distalização de molares superiores através desse método, durante a

correção de uma Classe II. Através de uma força de 230-250g aplicada pelas

molas na região de molares, observaram uma distalização de 3,81 +_ 2,25mm,

em média, dos molares. Entretanto, uma mesialização média de 0,73 +_ 3,53mm

dos primeiros pré-molares, associada a um aumento da inclinação vestibular dos

incisivos superiores de 6,08 +_ 3,67º, em média, foi observada.

FIGURA 7 – Aparelho tipo Pend-X

(FONTE: www.gacorthoworks.com)

O aparelho do tipo Herbst (apresentado por PANCHERZ, em 1982) é um

aparelho funcional fixo utilizado no tratamento de más oclusões de Classe II,

através da distalização dos dentes superiores e mesialização dos inferiores.

WESCHLER e PANCHERZ (2004) avaliaram os efeitos desse aparelho durante o

tratamento de más oclusões Classe II em 87 pacientes, utilizando três tipos

diferentes de ancoragem inferior. Observaram uma projeção e um aumento na

inclinação dos incisivos inferiores em todos os casos, chegando a atingir até

3,5mm e 9,0º, respectivamente. Acrescentam que a perda de ancoragem posterior

e essa proclinação dos incisivos são realidades que o clínico deve enfrentar. Essa

proclinação dos incisivos inferiores também foi observada por VALANT e

SINCLAIR (1989) durante o emprego deste mesmo tipo de aparelho durante o

tratamento de 32 indivíduos portadores de má oclusão Classe II de Angle. (Figura

FIGURA 8 – Herbst

(FONTE: wheatonorthodontics.com)

FORTINI, LUPOLI, GIUNTOLI et al. (2004) avaliaram os efeitos dento-

esqueléticos induzidos pela rápida distalização de molares com aparelhos de

primeira classe (FCA), durante o tratamento de 17 indivíduos portadores de má

oclusão de Classe II (Figura 9). Observaram uma perda de ancoragem de 1,7mm

na região de pré-molares, um significativo movimento anterior dos incisivos

superiores (1,3mm), associado a um aumento da inclinação vestibular dos

mesmos (2,6º), com um aumento de 1,2mm no overjet.

FIGURA 9 – Aparelho de primeira classe (FCA)

(FONTE: www.first_class.it)

O aparelho Distal Jet, introduzido por Carano e Testa em 1996, consiste em

um arranjo bilateral de tubo e pistão, com o tubo inserido em um botão de Nance

no palato e suportados por acessórios nos primeiros e segundos molares. A

ativação se dá através de uma mola aberta de níquel-titânio, que exerce uma

força de distalização sobre os molares (FIGURA 10). Segundo BOLLA,

MURATORE, CARANO et al. (2002), esse tipo de aparelho permite um maior

controle sobre a inclinação dos molares durante a distalização, e,

conseqüentemente, diminui os riscos de alterações na dimensão vertical.

Entretanto, em seu estudo com 20 pacientes, Classe II, tratados com esse tipo de

mecânica, observaram que 29% do espaço obtido com a distalização dos molares

foi em virtude da perda de ancoragem na região de pré-molares, pelo

deslocamento anterior desses dentes. Em um outro estudo, NGANTUNG, NANDA

e BOWMAN (2001) observaram uma distalização de molares superiores de 2,1 +_

1,8mm, utilizando o mesmo aparelho, contrastando com uma mesialização de 2,6

+_ 2,0mm dos segundos pré-molares, uma pró-inclinação de 12,2º, em média, dos

incisivos superiores com a base do crânio e um aumento médio do overjet de 1,7

+_3,8mm.

FIGURA 10 – Aparelho tipo Distal Jet

(FONTE: BOLA, MURATORE e CARANO, 2002)

HAYDAR e UNER (2000) compararam os efeitos na distalização de

molares superiores durante a correção de má oclusão de Classe II com Jones Jig,

preconizado por Jones e White em 1992, com um outro sistema de tração extra

bucal. Esse dispositivo é pré-fabricado com fio de aço inoxidável 0,045” inserido

ao tubo para extra bucal dos molares, que se estende até a região de caninos

onde se encontra com uma mola de secção aberta de Ni-Ti. Próximo ao molar, há

uma extensão para inserção no tubo molar (do arco principal) e um gancho, onde

um amarrilho deve ligar o dispositivo ao tubo molar, servindo como retenção do

aparelho. As molas são ativadas com um fio de amarrilho unindo-as ao bracket do

segundo pré-molar superior (FIGURA 11). Com ativações regulares a cada quatro

semanas e uma força de distalização de 75gf durante a ativação de 5mm desses

aparelhos, a relação molar foi corrigida no prazo de 2,5 meses, em média.

Nenhum efeito ortopédico foi evidenciado com a utilização desse tipo de mecânica

com Jones Jig, entretanto, houve perda de ancoragem decorrente da mesialização

dos pré-molares e protração dos incisivos superiores. Acrescentaram que a rápida

distalização dos molares com esse tipo de mecânica elimina o longo período de

utilização dos aparelhos extra-bucais (10,7 meses nesse estudo), entretanto,

durante a retração dos pré-molares e do segmento aconselharam o reforço de

ancoragem com o emprego de tração extra-bucal.

FIGURA 11 – Jones jig

(FONTE: www.dr_polzar.de)

WEILAND, INGERVALL, BANTLEON et al. (1997) avaliaram os efeitos do

aparelho Jasper Jumper (Figura 12) durante a correção da má oclusão de Classe

II. A pesar da eficiência desses aparelhos na distalização de molares superiores

um aumento da inclinação vestibular dos incisivos inferiores foi observado.

FIGURA 12 – Jasper Jumper

(www.orthowalker.ch)

De acordo com BOLLA, MURATORE, CARANO et al. (2002), independente

da eficácia desses aparelhos em distalizar os dentes posteriores, todos produzem

uma certa quantidade de perda de ancoragem anterior, mesialização dos dentes

de ancoragem e pró-inclinação dos incisivos superiores. A ancoragem

proporcionada por esses aparelhos não é suficiente para resistir á força mesial de

reação exercida durante a distalização dos molares. Dessa forma, o controle de

ancoragem é um problema real, não apenas para a obtenção de uma distalização

eficiente, mas também no momento de se manter os molares posteriormente

durante a retração do segmento anterior (NGANTUNG, NANDA e BOWMAN,

2001).

A Tração extra bucal (Figura 13) tem sido empregada com sucesso no

tratamento das más oclusões de Classe II, associando a restrição ao

deslocamento anterior da maxila com a distalização dos molares superiores, sem

a perda de ancoragem posterior e projeção anterior (LIMA FILHO, LIMA e

RUELLAS, 2003;). Entretanto, segundo FORTINI, LUPOLI e GIUNTOLI (2003),

TANER, YUKAY, PEHLIVANOGLU et al. (2003), BOLLA, MURATORE, CARANO

et al. (2002), esse tipo de mecânica necessita de uma total cooperação por parte

do paciente, sem a qual, os resultados e o período de tratamento ficam

indeterminados, sendo que esse último tem se apresentado superior ao período

observado com o emprego de aparelhos intra-bucais (HAYDAR e UNER, 2000;

TANER, YUKAY, PEHLIVANOGLU et al. 2003).

FIGURA 13 – Visualização radiográfica e clínica de um modelo de tração extra

bucal

(FONTE: TANER, YUKAY, PEHLIVANOGLU et al. 2003)

Nem todas as perguntas apresentam uma resposta e é preciso aceitar isso

como uma parte de nossas vidas. Certamente, algum dia, alguém mais irá

fornecer algum material que buscará elucidar novamente a questão de se extrair

ou não dentes durante o planejamento de um tratamento ortodôntico

(BERNSTEIN, 1992).

Mediante todas as controvérsias, o que se sabe é que tanto a projeção

quanto a retração dos incisivos inferiores podem estar relacionados ao

apinhamento anterior após o término do tratamento. Dessa forma, segundo

BRAMANTE (1990), a contenção se faz necessária, se não indefinidamente, ao

menos por um tempo prolongado, como forma de se prevenir a recidiva desse

apinhamento. Portanto, uma vez que o apinhamento anterior vem sendo a

principal razão para o tratamento com extrações, atenção especial deve ser

despendida para os efeitos destas sobre o perfil, tratando a face não de acordo

com uma norma pré-determinada, mas de acordo com as características

individuais da raça, etnia e características familiares de cada paciente.

Segundo LABARRÈRE (2004), a questão de se extrair ou não, um ou mais

dentes, para se executar o tratamento ortodôntico, não é, definitivamente, a

questão correta. Se os objetivos do tratamento são a obtenção de uma função

ideal, um perfil facial agradável e um resultado estável, é fundamental que os

ortodontistas estabeleçam planos de tratamento cautelosamente, e formulem

objetivos que incorporem a necessidade de ancoragem para cada paciente

individualmente. Utilizando essa necessidade de ancoragem como um critério, o

ortodontista poderá decidir, caso a caso, quando as extrações deverão ser

incorporadas a cada plano de tratamento individualmente. O que o ortodontista

deve se preocupar é com a melhor forma de movimentar cada dente e qual a

melhor ancoragem necessária para tal.

1.1.3 – Particularidades na retração dos caninos

Em Ortodontia, a retração de caninos após a extração de pré-molares é um

procedimento de rotina (ZIEGLER e INGERVALL, 1989; NIKOLAI, 2001).

Representa um estágio importante, pois o posicionamento adequado desses

dentes após a retração é fundamental para uma função, estabilidade e estética

adequadas ao final do tratamento. (GJESSING, 1985). Um outro aspecto

importante inerente a esse estágio é o fato de que, naqueles casos em que uma

máxima ancoragem se faz necessária, métodos de distalização devem ser

empregados com o objetivo de se evitar a perda de ancoragem posterior (AYALA,

ALBA, CAPUTO et al., 1980).

Existem, na literatura, vários estudos envolvendo a retração de caninos

permanentes, com o objetivo de determinar a quantidade de força e o tipo de

mecânica ideal para a execução do mesmo (NIKOLAI, 1975; BURSTONE e

KOENIG, 1976; AYALA, ALBA, CAPUTO et al., 1980; ZIEGLER e INGERVALL,

1989; DINCER e ISCAN, 1994; LEE, 1995; DASKALOGIANNAKIS e

McLACHLAN, 1996; LEE, 1996; DARENDELILER, DARENDELILER e UNER,

1997; LIOU e HIANG, 1998; IWASAKI, HAACK, NICKEL et al., 2000; NIKOLAI,

2001; WATANBE e MIYAMOTO, 2002; REN, MALTHA, VAN et al., 2004; KOJIMA

e FUKUI, 2005).

BURSTONE (1962) dividiu o movimento dentário em três estágios. Uma fase

inicial, “initial phase” na qual o dente se deslocaria rapidamente através do espaço

do ligamento periodontal, causando, provavelmente, alguma deformação no osso

adjacente. Em seguida, uma fase de repouso, ”lag phase”, com mínimo

movimento, caracterizada pela remodelação óssea alveolar e com período de

duração, aparentemente relacionado com a magnitude da força ortodôntica

aplicada. Por fim, uma terceira fase pós-repouso, “postlag phase”, identificada

pelo aumento significativo na quantidade de movimento. Utilizou, em seu estudo,

uma força relativamente constante de 125gf.

LEE (1995), em seu estudo, observou a presença de duas fases durante a

distalização dos caninos. A primeira delas caracterizava-se por um rápido

deslocamento inicial desses dentes, que, em seguida, perdiam sua velocidade de

tal forma que o movimento tornava-se muito lento ou quase cessava. Na segunda

fase, o dente retomava sua velocidade de deslocamento rapidamente, reduzindo

lentamente até o final da movimentação. Essas fases aconteciam na medida em

que a intensidade da força aplicada ao dente ia diminuindo.

A força ortodôntica ideal é definida como aquela capaz de produzir a

máxima resposta biológica desejável com o mínimo dano tecidual, resultando em

uma rápida movimentação dentária com pouco ou nenhum desconforto clínico

(NIKOLAI, 1975). De acordo com STOREY e SMITH (1952), GJESSING (1985) e

DSAKALOGIANNAKIS e McLACHLAN (1996), forças leves e contínuas são mais

eficientes durante a movimentação dentária.

Quando uma força ortodôntica é aplicada em um dente, tensão e pressão

são produzidas sobre o ligamento periodontal e osso adjacente. Na região de

compressão ocorre uma reabsorção do osso alveolar, enquanto novo osso é

formado no lado de tensão. Através desse mecanismo de remodelação o dente se

desloca (KOJIMA e FUKUKI, 2005).

Na segunda metade do século XX, pesquisas para avaliar a relação entre a

força versus o movimento dentário começaram a ser realizadas de maneira mais

precisa (LEE, 1995). NIKOLAI (1975) sugere que quatro parâmetros interferem na

ação de uma força durante o movimento dentário: (1) área da superfície radicular;

(2) o tipo de movimento dentário desejado; (3) o padrão de intensidade e período

do sistema de forças aplicado sobre a coroa – contínuo ou intermitente; e (4) a

resposta biológica individual.

SMITH e STOREY (1952) realizaram o primeiro estudo em humanos para

relacionar a força e a velocidade de movimento dentário, avaliando a proporção do

movimento de inclinação dos caninos em razão de forças leves ou pesadas, não

avaliando o movimento de corpo. Como conclusão de sua pesquisa, sugeriram

que a pressão, e não somente a força, seria o fator determinante na

movimentação dentária, e que, para os caninos, a proporção ótima de movimento

de inclinação ocorria sob uma carga de 180gf, em média (196–204gf [leve] e 193-

232gf [pesada]).

De acordo com STOREY e SMITH (1952), a pressão na interface osso-dente e

não simplesmente a força aplicada na coroa, determina a quantidade do

movimento dentário ortodôntico. Como pressão é, por definição, força por unidade

de área, é necessário conhecer a área da raiz que está em contato com o

complexo osso-membrana periodontal durante a movimentação ortodôntica de

corpo. Essa região é denominada área projetada da superfície radicular.

Em Engenharia, a área projetada da superfície de contato de uma estrutura é

um dos fatores que determinam a resistência ao movimento. Utilizando esse

mesmo conceito, é provável que a área da superfície radicular, que é

perpendicular à direção da força ortodôntica aplicada na distalização, seja o

principal fator a ser considerado para a resistência ao movimento de um dente.

Dessa forma, durante o movimento de corpo de um dente, a máxima pressão é

exercida no centro da superfície radicular ao passo que a menor intensidade é

observada nas extremidades (LEE, 1996).

Utilizando 180gf como valor médio de força para o ótimo movimento de

inclinação dos caninos e estimando a área de projeção radicular de acordo com o

índice de G. V. Black, de 0,85 cm

para esses dentes, JARABAK e FIZZELL

(1963) calcularam que a pressão média existente entre o osso e a superfície

radicular projetada para um movimento de inclinação ideal deve ser de 210gf por

LEE (1996) afirma que o movimento de retração de caninos requer um

deslocamento de corpo, na maioria das vezes. Em seu estudo, observou que a

ótima proporção de movimento de corpo em razão da força, para os caninos

superiores, ocorreu sob uma carga média de 193gf, e sob uma pressão estimada

de 197gf por cm

AYALA, ALBA, CAPUTO et al. (1980), aplicaram uma força de 200gf em

cada lado, durante a retração de caninos superiores com o aparelho extra-bucal “J

hook”. BURSTONE (1982) desenvolveu uma mola de retração que, quando

ativada 6 mm, proporcionava uma força inicial de 200gf. GJESSING (1985),

utilizou 160gf inicialmente durante a retração de caninos superiores em um novo

modelo de alça para retração. HAYASHi, UECHI, MURATA et al. (2004)

empregaram uma força de 100g durante a retração de caninos superiores, ao

comparar a eficácia de dois tipos de sistemas de retração. Concluíram que uma

força de intensidade equivalente ou inferior a essa é bastante efetiva na

distalização de caninos, pois resulta em um movimento dentário clinicamente

eficaz e sem a presença da fase de repouso (lag phase).

Em seu estudo, IWASAKI, HAACK, NICKEL et al. (2000) demonstraram

que sob uma força de baixa intensidade (18gf – 60gf), o movimento de translação

do dente inicia sem a presença de uma fase estacionária “lag phase” e ocorre em

uma velocidade clinicamente significante. Uma força de 50gf foi aplicada na

retração de caninos superiores durante um estudo realizado por DARENDELILER,

DARENDELILER e UNER (1997).

Segundo CHOY et al. (2002), a dificuldade em se medir com precisão a

quantidade exata de força produzida clinicamente por um sistema de “Loopings”

ou molas, ocorre porque, quando os extremos desses aparelhos são inseridos aos

“brackets”, um momento e uma força são gerados concomitantemente,

dificultando a avaliação de cada um isoladamente.

REN, MALTHA, VAN et al. (2004) concluíram que nenhum limiar para força,

ou pressão, pode ser definido como o responsável pelo inicio do movimento

dentário, bem como, nenhuma força pode ser calculada como aquela capaz de

produzir a máxima quantidade de movimentação dentária.

Durante a retração dos caninos, o movimento de translação (FIGURA 14)

ocorre quando o dente se desloca de corpo em uma direção sem sofrer inclinação

ou rotação simultaneamente. IWASAKI, HAACK, NICKEL, e MORTON (2000)

acreditam que esse movimento ocorre em dois estágios: (1) uma compressão

mecânica inicial do ligamento periodontal com uma mínima deformação do osso

alveolar, seguida por (2) uma resposta metabólica tardia do tecido conjuntivo

responsável pela maior quantidade do movimento. A efetividade de execução

desses dois estágios está diretamente relacionada à natureza da força

empregada, com sua resultante aplicada diretamente sobre o centro de resistência

do dente (C

) e à resposta metabólica individual.

FIGURA 14 – Translação

(FONTE: OLIVEIRA, 2000)

A descrição do complexo sistema de forças e pares aplicado através de um

“bracket” está relacionada ao centro de resistência (C

) do dente, definido como o

ponto através do qual a ação de uma simples força resultará em uma translação.

Estudos demonstram que esse C

está localizado no centro da raiz, a 1/3 da

distância entre a crista alveolar e o ápice radicular, ilustrado na FIGURA 15

(GJESSING, 1985).

FIGURA 15 – Localização do C

do canino

(FONTE: GJESSING, 1985)

Segundo KUHLBERG e PRIEBE (2001), a maneira como a força é aplicada

ao dente determina o tipo de movimento dentário, sendo que, essa movimentação

depende da razão entre o momento (M) exercido, relativo à força (F) aplicada no

bracket ortodôntico (M/F). A ação desse momento (M), dessa força (F) e da real

distribuição dessas em torno do periodonto, constituem o “Sistema de Forças”.

O momento produzido por uma força simples é definido como o produto da

intensidade dessa força pela distância tomada pela linha de ação da força ao

ponto ou centro considerado. Esse momento mede a tendência de uma força em

produzir rotação (FIGURA 15). Um binário é um sistema constituído por duas

forças paralelas, de mesma intensidade, sentidos opostos e não colineares. O

momento produzido por esse binário é o produto de uma das forças pela distância

perpendicular que as separa (FIGURA 16). A unidade de medida é g/mm, sendo

que o momento resultante pode ser exercido nos sentidos horário e anti-horário

(OLIVEIRA, 2000).

FIGURA 16 – Momento resultante de um par de forças

(FONTE: OLIVEIRA, 2000)

Segundo GJESSING (1985), os brackets estão posicionados a 4 mm das

cúspides dos caninos e a 4 mm do longo eixo axial. De acordo com sua pesquisa,

os brackets estariam posicionados a 11 mm, em média, do centro de resistência

dos caninos. Assim, uma relação entre M/F de 11:1 será necessária para se evitar

a inclinação desses dentes durante a retração (FIGURA 19). Acrescenta, ainda,

que para se evitar a rotação desses dentes durante esse movimento, uma relação

de 4:1 entre M/F deve ser obtida. (FIGURA 17).

FIGURA 17 – Momento necessário para evitar inclinação e rotação

(FONTE: GJESSING, 1985)

Durante a distalização de caninos, a força desejável deve passar pelo

centro de resistência. Como esse objetivo é clinicamente impossível de ser

alcançado, os brackets devem produzir um sistema de forças equivalentes com

momentos estabelecidos para evitar tanto a inclinação quanto a rotação

(ZIEGLER e INGERVALL, 1998).

Os princípios de retração, freqüentemente empregados na mecânica

edgewise podem ser divididos em dois sistemas: (1) friccional, pelo qual o canino

é levado a deslizar distalmente através de um arco contínuo, sob ação de uma

força aplicada e (2) não-friccional, onde forças e dobras são incorporadas a alças

e molas de retração em um arco segmentado (GJESSING, 1985; CHOY, PAE,

KIM et al., 2002; WATANABE e MIYAMOTO, 2002).

Os inúmeros aparelhos empregados clinicamente para retração de caninos

podem ser agrupados de acordo com a origem da força de distalização, seja ela

exercida por um elemento separado (extra bucal, elásticos de tração, molas de

aço ou níquel titânio) ou por uma parte integrante do próprio aparelho (NIKOLAI

1975).

A distalização de caninos através de aparelhos extra bucais, como ”J hook,

Anterior headgear”, apresenta algumas desvantagens. A aplicação intermitente da

força de retração, o desconforto estético e a grande dependência na cooperação

do paciente, faz com que esse seja o método de distalização de caninos mais

lento, de acordo com CHARLES e JONES (1982). Entretanto, segundo AYALA et

al (1980) e GURAY e ORHAN (1997), a incorporação de uma ancoragem extra

bucal faz com que esses aparelhos sejam efetivos nos casos que necessitem de

máxima ancoragem posterior.

Segundo KAWAKAMI et al. (2004), pacientes adultos freqüentemente

rejeitam a utilização desses aparelhos extra-bucais em virtude de aspectos

sociais. Dessa forma, essa falta de cooperação resulta em uma perda de

ancoragem e um tratamento com resultados limitados. Em seu estudo, ERVERDI

e ACAR (2005) relatam que a proposta de se utilizar um aparelho extra bucal

durante o tratamento de uma Classe II foi completamente rejeitada por uma

paciente de 24 anos de idade.

Em seus estudos, KOJIMA e FUKUI (2005), HAYASHI, UECHI, MURATA et

al. (2004), NIKOLAI (2001), ZIELGLER e INGERVALL (1989), GJESSING (1985),

CHARLES e JONES (1982) avaliaram os efeitos da retração de caninos através

de mecânicas de deslize desses dentes sobre o arco contínuo, através de molas e

elásticos para tração.

Segundo CHOY, PAE, KIM, PARK et al. (2002), uma vantagem implícita

nesse tipo de distalização com um arco contínuo está na capacidade em limitar

movimentos indesejáveis, como rotações, por exemplo. HAYASHI, UECHI,

MURATA et al. (2004) concluíram que a mecânica de deslize, através de uma

mola de níquel-titânio exercendo uma força inicial de 100g oferece um maior

controle sobre a rotação dos caninos durante a retração.

Efeitos indesejáveis como inclinação dos caninos, perda do controle

vertical, fricção, perda de ancoragem, e extrusão de incisivos podem ocorrer

durante esse tipo de movimento através de um arco flexível, ilustrado na FIGURA

18 (GJESSING, 1985).

FIGURA 18 – Efeitos indesejáveis da mecânica de deslize

(FONTE: MARKOSTAMOS, 1989)

Duas desvantagens foram observadas na mecânica de deslize, de acordo

com BURSTONE e KOENIG (1976). A primeira delas é a possibilidade de

interrupção do movimento em razão da fricção entre o fio e o bracket, e, em

segundo lugar, a falta de precisão em se determinar a quantidade exata de força

exercida no dente, devido a incapacidade de se quantificar a intensidade da

fricção.

Segundo ZIEGLER e INGERVALL (1989), na maioria dos casos

observados em seu estudo com distalização de caninos superiores pela mecânica

de deslize, através de elásticos para tração “Alastik chain”, ocorreu deslocamento

anterior dos primeiros molares, com perda de ancoragem de 0,4 mm, em média.

Esse tipo de mecânica necessita de um reforço de ancoragem nos casos em que

se deseja manter os dentes posteriores em sua posição (CHARLES e JONES,

1982; NIKOLAI, 2001; HAYASHI, UECHI, MURATA e MIZOGUCHI, 2004).

A retração de caninos através de molas e alças incorporadas ao próprio fio, em

arcos contínuos ou segmentados, foi avaliada nos estudos de BURSTONE e

KOENIG (1976), BURSTONE (1982), CHARLES e JONES (1982), GJESSING

(1985), ZIEGLER e INGERVALL (1989), SHAW e WATERS (1992), DINCER e

ISCAN (1994), BOURAUEL, DRESCHER, EBLING et al. (1997),

DARENDELILER, DARENDELILER e UNER (1997), IWASAKI, HAACK, NICKEL

et al. (2000), CHOY, PAE, KIM et al. (2002), WATANABE e MIYAMOTO (2002),

KUHLBERG e PRIEBE (2003), FERREIRA, OLIVEIRA e IGNACIO (2005), e está

ilustrada nas figura 19.

FIGURA 19 – Exemplos de alças para retração de canino

(FONTE: BOURAUEL, DRESCHER, EBLING et al. 1997; DARENDELILER,

DARENDELILER e UNER, 1997; BOURSTONE e KOENING, 1976)

Segundo CHARLES e JONES (1982), nesse sistema de retração a

ancoragem deriva amplamente da região de molares, devendo ser fortemente

reforçada pela utilização de extra-bucais e/ou barras transpalatinas. Dessa forma,

esse tipo de mecânica oferece riscos na perda de ancoragem posterior caso o

paciente não utilize os reforços empregados.

Em seu estudo, ZIEGLER e INGERVALL (1989) descreveram a utilização

de um reforço de ancoragem na região de molares através de barra trans-palatina

e extra-bucal de puxada horizontal (10 a 14 horas por dia), durante a distalização

de caninos permanentes na maxila, por meio de dois sistemas de tracionamento.

A retração dos caninos através da mecânica não friccional ocorreu mais

rapidamente e com menor inclinação distal. Entretanto, uma perda de ancoragem

de 0,4 mm e 0,6 mm foi observada durante a retração nas mecânicas de deslize e

de alça de retração, respectivamente.

SHAW e WATERS (1992), observaram, clinicamente, movimentos de

inclinação durante a retração de caninos com a mola desenvolvida por Ricketts,

em 1974. Dessa forma, mais tempo seria necessário posteriormente para se

verticalizar as raízes e prevenir a reabertura dos espaços obtidos com as

extrações. Acrescentaram que os pacientes não acharam esse tipo de mola

particularmente confortáveis, devido desconforto e irritação de tecidos adjacentes.

Em seu estudo, HAYASHI, UECHI, MURATA et al. (2004), não

encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa com relação ao

controle sobre a inclinação entre o sistema que utiliza a mecânica de deslize e a

mecânica com alças para retração.

KUHLBERG e PRIEBE (2003) observaram uma perda de ancoragem de

0,50 mm (+- 0,90) do segmento posterior durante um estudo dos efeitos

resultantes de um sistema de forças estáticas produzidos por um modelo de alça

para retração de caninos, descrito por BURSTONE e KOENING (1976). Utilizaram

uma barra trans-palatina nos primeiros molares para controlar o movimento de

rotação mesial.

A determinação da força ideal para cada tipo de mola de retração é

fundamental para a obtenção de uma máxima atividade biomecânica e uma

resposta celular ideal durante a movimentação dentária (BURSTONE e

KOENING, 1976; GJESSING, 1985). Nesse sistema, de acordo com CHARLES e

JONES (1982), é aconselhável utilizar arcos retangulares pesados para a

obtenção de um maior controle durante a retração. Acrescentaram também, que,

há uma grande facilidade em se super ativar essas molas, dessa forma, a

extensão da carga exercida além desse nível ideal pode gerar efeitos adversos

como reabsorções radiculares, inclinações, rotações e perda de ancoragem

posterior.

Apesar de utilizarem forças ótimas (150gf), DINÇER e HAKAN (1994), em

um estudo para avaliar os efeitos de diferentes arcos segmentados empregados

na retração de caninos, evidenciaram uma perda de ancoragem de 1,63 mm a

2,46 mm, em média, para dois modelos avaliados, sem o emprego de nenhum tipo

de reforço de ancoragem. Uma perda de ancoragem de 1,73 mm a 1,97 mm, em

média, durante a retração de caninos na maxila, sob ação de uma força constante

e de baixa intensidade (50gf), foi observada por DARENDELILER,

DARENDELILER e UNER (1997).

Com o objetivo de controlar a ancoragem posterior BURSTONE (1982),

GJESSING (1985), ZIELGLER e INGERVALL (1989), DARENDELILER,

DARENDELILER e UNER (1997), RAJCICH e SADOWSKY (1997)

desenvolveram e/ou pesquisaram o efeito de mecânicas intra-arcos, utilizando o

conceito de momentos diferenciais para molas e alças de retração. Entretanto, em

todos os estudos foi observada perda de ancoragem na região de molares,

demonstrando que, por maior que seja a ancoragem proporcionada por esses

sistemas, essa não chega a ser absoluta.

SAYIN, BENGI, GURTON et al. (2004) e LIOU e HUANG (1998)

descreveram um novo sistema de retração de caninos através da distração

osteogênica do ligamento periodontal, conforme Figura 20. De acordo com seus

resultados, o tempo de retração é inferior quando comparado ao de outros

sistemas, entretanto, perda de ancoragem posterior foi observada.

FIGURA 20 – Distração osteogênica

(FONTE: SAYING, BENGI e GÜRTON, 2004)

1.1.4 – A questão da ancoragem durante a retração de caninos

Ancoragem, em ortodontia, é a habilidade de se prevenir o movimento de

um grupo de dentes enquanto se movimenta um outro dente ou grupo de dentes.

O controle de ancoragem envolve a capacidade em se criar um estímulo

apropriado que proporcionará uma resposta desejada, sendo um dos elementos

mais críticos do tratamento ortodôntico (KUHLBERG e PRIEBE, 2001).

O problema de se obter um controle de ancoragem adequado está

fundamentado na 3ª Lei de Newton, onde, para toda ação existe uma reação de

mesma intensidade e sentido oposto. Essas forças atuam em corpos distintos,

como no exemplo da FIGURA 21, onde a força de ação do homem sobre o

carrinho resulta em uma ação contrária desse sob o homem. Desta forma, as

forças de distalização exercidas durante a retração de um ou mais dentes

anteriores sofrem a ação de forças opostas, que atuam na unidade de ancoragem

em uma direção anterior. No tratamento ortodôntico, efeitos recíprocos devem ser

analisados e controlados, com o objetivo de maximizar o movimento dentário

desejado, minimizando os efeitos indesejáveis (HUANG, SHOTWELL e WANG,

2005).

FIGURA 21 – Terceira Lei de Newton

(FONTE: www.geocites.com.br/sala de física 8)

Uma grande preocupação durante a correção de apinhamentos severos,

overjet excessivo e biprotrusão maxilar é o controle de ancoragem. O emprego de

aparelhos auxiliares, como arco de Nance, barra transpalatina e tração extra-bucal

é freqüentemente utilizado na busca em se aumentar a ancoragem na região de

molares (GERON, SHPACK, KANDOS et al., 2003).

Segundo KULHBERG e PRIEBE (2001), existem três técnicas básicas para

se promover o controle de ancoragem: (1) o emprego de forças extra-bucais, (2)

os elásticos intermaxilares e (3) uso de mecânicas com momentos diferenciais

para se evitar simultaneamente a inclinação do segmento de ancoragem.

Acrescentam que a cooperação do paciente é um pré-requisito para o emprego

das duas primeiras, pois, caso contrário, o controle do movimento dentário é

perdido, comprometendo o andamento do tratamento.

Segundo TINSLEY, O’DWYER, BENSON et al. (2004), muitos pacientes

requerem um suplemento de ancoragem através de aparelhagem extra-bucal,

como o “headgear”. Entretanto, existem complicações reconhecidas no emprego

desse tipo de aparelho, sendo que, a cooperação do paciente parece ser um

problema a mais. Um estudo realizado por CURETON, REGENNITTER e

YANCEY (1993) revelou que os pacientes utilizam o aparelho extra-bucal por um

período inferior à metade daquele prescrito pelo clínico. Acrescentaram que,

quando perguntados sobre o tempo de utilização do aparelho extra-bucal, os

pacientes indicavam um período de 11 horas por dia. Mas, na realidade,

resultados demonstraram que o tempo de utilização não passou de 6,5 horas.

A perda de ancoragem é uma resposta recíproca que pode impedir o

sucesso do tratamento ortodôntico, dificultando a correção de uma má oclusão

ântero-posteriormente, comprometendo os resultados estéticos faciais (GERON,

SHPACK, KANDOS et al., 2003).

Quando a extração de pré-molares está indicada para a correção de uma má

oclusão, o plano de tratamento deve incluir o fechamento desses espaços. Esse

fechamento pode ocorrer através da retração do segmento anterior, protração do

segmento posterior ou por uma combinação desses. A designação de uma

máxima ancoragem é freqüentemente desejável, para prevenir qualquer

movimento mesial no sentido antero-posterior do segmento posterior (RAJCICH e

SADOWSKY, 1997).

SIATKOWSKI (2001) dividiu o controle de ancoragem em três grupos. O grupo

A (máxima ancoragem) engloba aqueles casos em que se deseja uma retração do

segmento anterior com uma mínima alteração na área de ancoragem. O grupo B

(ancoragem moderada) compreende os casos em que é necessária uma retração

anterior, porém, associada a uma protração do segmento posterior. Por fim, o

Grupo C (mínima ancoragem), onde nenhuma alteração é necessária no

segmento anterior, enquanto um protração posterior deve ser obtida.

Tradicionalmente, ortodontistas têm utilizado dentes, aparelhos intra-bucais e

extra-bucais no controle de ancoragem, minimizando o movimento de certos

dentes enquanto executam o movimento desejável de outros. Entretanto, a falta

de habilidade em se controlar completamente todos os aspectos do movimento

dentário, leva a perda de ancoragem e a correção incompleta de determinada má

oclusão (COPE, 2005).

Em seus estudos, ZIEGLER e INGERVALL (1989), KUHLBERG e PRIEBE

(2003), apesar de empregarem reforço de ancoragem durante a retração de

caninos na maxila, observaram perda de ancoragem posterior durante a

movimentação. Apesar de considerarem clinicamente insignificante, RAJCICH e

SADOWSKY (1997) observaram uma perda de ancoragem posterior durante a

avaliação da eficácia de um tipo de mecânica intra-arcos, para retração de

caninos, utilizando o conceito de momentos diferenciais e dispensando o auxílio

de aparelhos para o reforço de ancoragem.

Vários sistemas foram desenvolvidos para permitir a retração de caninos, nos

casos com extração de pré-molares. Dentro desses sistemas, diversos aparelhos,

diferentes mecânicas e tipos de materiais foram desenvolvidos com o objetivo de

minimizar os efeitos indesejáveis observados durante essa retração, em especial

a perda de ancoragem. Entretanto, limitações referentes à necessidade de

cooperação do paciente, habilidade do operador e precisão em se determinar a

quantidade ideal de força para execução ideal desse tipo de movimentação e

efeitos indesejáveis fazem com que o controle de ancoragem posterior seja um

desafio, pois, a ancoragem absoluta não foi, até então, alcançada (ISMAIL e

JOHAL, 2002; PARK e KWON, 2004; SCHNELLE, BECK, JAYNES et al., 2004).

1.1.5 – O emprego de implantes convencionais, implantes palatinos, mini-

placas e mini-implantes como alternativas suplementares para ancoragem

ortodôntica

Segundo MELSEN e VERNA (2005), durante as últimas décadas, um número

expressivo de pacientes adultos tem procurado por tratamento ortodôntico,

freqüentemente encaminhado por periodontistas, reabilitadores ou protesistas.

Muitos desses pacientes apresentam ausência de vários elementos, redução de

suporte periodontal e uma oclusão inadequada, o que impede a utilização de

ancoragem intra-bucal convencional. Esses pacientes expressam o desejo de

manter os elementos dentários remanescentes e de recolocá-los em sua posição

original, alterada pela extração, perda precoce ou reabsorção óssea em

decorrência de problemas periodontais. Como esses pacientes necessitam na

maioria das vezes de múltiplas restaurações, de acordo com MELSEN e VERNA

(2005), uma solução natural para a falta de ancoragem seria a inserção

antecipada de implantes para próteses, que serviriam como unidades de

ancoragem para a movimentação ortodôntica.

1.1.5.1 – Os implantes dentários convencionais como ancoragem

ortodôntica

Embora Branemark e colaboradores tenham sido pioneiros nos trabalhos

experimentais que estabeleceram os princípios da ósseo integração, eles estavam

bem atrás daqueles que originariamente imaginaram a possibilidade de se utilizar

materiais bio compatíveis na reposição de dentes perdidos (COPE, 2005).

Estruturas de liga de irídio e platina, em forma de jaula, foram utilizadas

como implantes, colocadas dentro de perfurações feitas nos maxilares, permitindo

o crescimento ósseo no interior dessas jaulas, e, posteriormente, recebiam coroas

protéticas, já no final da década de 1910. STROCK (1939), começou a utilizar o

principio da fixação em parafuso aliado a um tipo de liga recentemente

desenvolvida naquela época, o vitallium, que não interagia com o osso, na

confecção de implantes de 5,0 x 8,0mm, durante a reposição imediata de incisivos

perdidos por trauma ou comprometimento endodôntico.

Um estudo referente a componentes metálicos parafusados dentro da

maxila ou mandíbula, para aumentar a ancoragem ortodôntica, foi publicado pela

primeira vez em 1945, por GAINSFORTH e HIGLEY. Eles utilizaram parafusos de

vitalium para ancoragem durante movimentos dentários em cachorros. Embora

observassem algum sucesso, o movimento dentário era limitado devido à perda

desses implantes um mês após o início da movimentação.

Embora fossem utilizados materiais bio-compatíveis durante as décadas de

1940 e 50, nenhum desses materiais apresentava estabilidade a longo prazo,

provavelmente devido a falta de integração óssea entre a superfície desses

implantes e o osso adjacente (ISMAIL e JOHAL, 2002).

A final da década de 1950, Per Ingvar Branemark passou a utilizar câmaras

ópticas de titânio, especialmente desenhadas para estudar a dinâmica intra-

vascular da circulação na região da medular do osso. Devido à dificuldade de

confecção e alto custo, planejava-se utilizá-las e depois removê-las do osso.

Entretanto, houve uma formação óssea ao redor do titânio, o que dificultou a

remoção dessas câmaras. Esse achado que levou a experimentos detalhados a

seguir (COPE, 2005).

BRANEMARK, ASPEGREN e BREINE (1964) anunciaram a

biocompatibilidade entre parafusos de titânio e o tecido ósseo. Observaram a

firme adesão de implantes de titânio ao osso sem nenhuma resposta tecidual

adversa. Cinco anos depois, BRANEMARK, BREINE e ADELL (1969)

demonstraram que esses implantes estavam estáveis e ósseo-integrados ao osso

através de exames microscópicos de alta resolução. Observaram uma aposição

óssea direta sobre os implantes de titânio, com a interface entre o tecido ósseo

vivo organizado e a superfície desses implantes constituindo uma unidade

estrutural e funcional, estabelecendo, dessa forma, o conceito de ósseo

integração. Entretanto, ressaltaram que um período de espera entre 4 e 6

semanas era necessário para que ocorresse essa ósseo integração, pois, caso

contrário, cargas prematuras levariam à micro movimentação, resultando na

formação de tecido fibroso ao redor do implante,e , conseqüentemente a sua

falha.

Desde então, implantes dentários vêm sendo empregados na reconstrução

dos maxilares ou como abutments para próteses dentárias (FIGURA 22), e seu

sucesso tem sido atribuído ao material, a técnica cirúrgica e a forma com que a

carga é exercida (ISMAIL e JOHAL, 2002).

FIGURA 22– Ilustração de um implante convencional endósseo

(FONTE: www.bicon.com.br)

De acordo com ISMAIL e JOHAL (2002), a posição dos implantes pode ser

sub-periosteal, trans óssea ou endóssea, sendo esta última a mais comumente

empregada para os implantes dentários convencionais.

A técnica cirúrgica que permite a ósseo integração eficiente de um implante

envolve um procedimento em dois estágios, segundo BRANEMARK, BREINE e

ADELL (1969). A primeira fase envolve a colocação da parte fixa do implante em

posição, com um parafuso de cobertura sobre ela, com um período de espera

para cicatrização de 4 a 6 meses. O segundo estágio caracteriza-se pela

adaptação de um cicatrizador sobre o implante ósseo-integrado, após esse ter

sido descoberto. Um tempo de espera de duas semanas é necessário para a

regeneração da gengiva ao redor desse cicatrizador quando, então, o trabalho

restaurador pode ser iniciado, através da adaptação de abutments específicos

para cada tipo de prótese.

Os materiais para a confecção desses implantes devem ser bio-compatíveis,

não tóxicos, possuírem propriedades mecânicas excelentes e proporcionar

resistência à carga, tração e corrosão. Comumente, esses materiais são divididos

em três categorias: bio-tolerantes (aço inoxidável, liga de cromo-cobalto), bio-

inertes (titânio, carbono) e bio-ativos (hidroxiapatita, alumínio oxidável). Devido a

sua incapacidade de gerar reações alérgicas ou imunológicas, bem como

formações neoplásicas, o titânio é considerado o material ideal, sendo

amplamente empregado na confecção desses implantes (HUANG, SHOTWELL e

WANG, 2005).

Segundo ISMAIL e JOHAL (2002), o uso de implantes dentários teve um

grande aumento nas últimas três décadas do último século, principalmente pelo

sucesso a longo prazo da ósseo-integração. Isso levou a sua utilização também

na prática ortodôntica, com modificações apropriadas em seu desenho, quando

necessárias. De acordo com HUANG, SHOTWELL e WANG (2005), essa ósseo

integração dos implantes convencionais proporciona uma ancoragem rígida e

absoluta.

A ancoragem é um pré-requisito para o tratamento das más oclusões

dentárias e esqueléticas, sendo que o seu controle é fundamental para um

tratamento ortodôntico bem sucedido (TINSLEY, O’DWYER, BENSON et al. 2003;

SCHNELLE, BECK, JAYNES et al. 2004; CHEN, TERADA, HANADA et al. 2005;

ERVERDI e ACAR, 2005; OHNISHI, YAGI, YASUDA et al. 2005).

Segundo ISMAIL e JOHAL (2002), a ancoragem sobre implantes

convencionais fornece benefícios particulares em se tratando de alguns aspectos

das más oclusões, entre eles: (1) permite a retração e o alinhamento de dentes

anteriores sem suporte posterior; (2) intrusão e extrusão dentária independente de

suporte dentário, (3) retração ou protração do arco dentário e (4) fornece base

para tração ortopédica. Acrescentaram que a capacidade dos implantes ósseo

integrados em permanecerem estáveis sobre a ação de cargas oclusais tem

levado os ortodontistas a empregá-los como unidade de ancoragem independente

da cooperação do paciente.

A ancoragem moderada é relativamente fácil de ser obter através de alguns

aparelhos intra-bucais e procedimentos mecânicos. Por outro lado, os casos que

requerem máxima ancoragem necessitam de suporte extra bucal para o reforço

dessa ancoragem. Porém, de acordo com ERVERDI e ACAR (2005), em algumas

situações 100% da ancoragem deve ser mantida. É nesse caso em que se

necessita de um novo modelo de ancoragem, a ancoragem absoluta, sendo esta

última freqüentemente impossível de se obter através dos métodos convencionais,

como os que utilizam o emprego de forças extra-bucais.

Esse tipo de ancoragem esquelética obtida através dos implantes permite a

movimentação dentária nos planos sagital e vertical sem que haja a necessidade

de cooperação do paciente e sem comprometer os resultados finais do tratamento

ortodôntico. A utilização de aparatologia ortodôntica em um arco ou segmento de

arco também se torna possível com esse modelo de ancoragem (MAINO, MURA e

BEDNAR, 2005).

A utilização de implantes convencionais como unidade de ancoragem em

Ortodontia foi confirmada por ROBERTS (1984). Implantou parafusos de titânio no

fêmur de ratos e, após 6 a 12 semanas, aplicaram uma carga de 100g para

tracionar uma mola posicionada entre os parafusos, por um período de 4 a 8

semanas. Observaram que os implantes permaneceram rígidos, desenvolvendo

uma superfície de contato com o osso. Concluiu que seis semanas (em ratos)

seria o prazo de espera mais curto para que os implantes pudessem sofrer a ação

de forcas após serem posicionados, e que os implantes de titânio promovem uma

ancoragem óssea resistente para o tratamento ortodôntico. Esse período de

espera, nos homens, é seis vezes maior, necessitando, dessa forma, de 18

semanas até que ocorra a ósseo integração.

Os implantes ósseo integrados, comumente empregados em regiões inter-

radiculares e edêntulas, têm seu emprego limitado na Ortodontia, pois, pacientes

com discrepâncias dentárias e/ou esqueléticas freqüentemente apresentam os

arcos dentários completos, sem espaço viável para a acomodação desses

implantes no processo alveolar. Implantes endósseos colocados dentro do arco

dentário podem ser um problema durante o fechamento de espaços, pois podem

impedir o movimento dentário desejado (CRISMANI, BERNHART, BANTLEON et

al., 2005).

Quando são utilizados em Ortodontia, esses implantes encontram-se

posicionados na região retromolar, osso zigomático e palato, proporcionando uma

ancoragem estacionária (KELES, ERVERDI e SEZEN, 2003; TINSLEY, YUKAI e

PEHLIVANOGLU, 2003).

Uma vez corretamente implantado e tendo o osso sido consolidado, o

implante pode ser incorporado ao aparelho ortodôntico. Isso pode ser obtido

através do emprego de coroas de metálicas ou metalo-plásticas sobre esses

implantes, para receberem os acessórios ortodônticos. Para assegurar a

manutenção da ósseo integração durante a logo após o tratamento, não se deve

exercer nenhuma carga ortodôntica sobre esses implantes em um intervalo de

tempo menor que seis meses (ISMAIL e JOHAL, 2002).

Em seu estudo, ROBERTS, MARSHAL E MOZSARY (1989), utilizaram

implantes convencionais de titânio na região retro molar como reforço de

ancoragem, o que permitiu o fechamento de espaços presentes pela ausência de

primeiros molares inferiores, com sucesso. Ao final do tratamento, esses

implantes foram removidos e analisados histologicamente. Encontraram um

elevado nível de ósseo integração, a pesar da carga exercida sobre eles.

Segundo ISMAIL e JOHAL (2002), MELSEN e VERNA (2005), uma das

desvantagens em de utilizar os implantes dentários convencionais são o longo

período de tratamento, visto que o prazo de espera para a ósseo integração é de

4 a 6 meses. Outras desvantagens abrangem o custo elevado da cirurgia e

dificuldade de remoção após o tratamento (HUANG, SHOTWELL e WANG, 2005).

Acrescentam que os implantes convencionais apresentam dimensões que variam

entre 3,5 a 5,5 mm de diâmetro, e 7 a 15mm de comprimento, o que fornece

limitações com relação ao local e a quantidade de osso disponível, dificultando

sua utilização em pacientes não edêntulos (SCHNELLE, BECK, JAYNES et al.,

2004).

Em conseqüência dessas limitações, implantes têm sido desenvolvidos

com o propósito especifico para o uso em Ortodontia. Idealmente, um implante

usado como reforço de ancoragem ortodôntica deve ser biocompatível, de baixo

custo, fácil inserção e remoção, em áreas sem comprometimento estético e

pequeno o suficiente para ser colocado em vários locais da cavidade bucal. Deve

ósseo integrar-se em um menor intervalo de tempo e resistir às cargas

ortodônticas em todos os planos do espaço (ISMAIL e JOHAL, 2002).

Em virtude da viabilização de uma ancoragem absoluta através desses

implantes, inúmeros Sistemas de Ancoragem Esquelética em Ortodontia (OSAS)

têm sido desenvolvidos, com os implantes desenhados especificamente para seu

emprego em Ortodontia e com o objetivo de serem removidos ao término do

tratamento, exercendo, dessa maneira, uma função temporária por um período

relativamente curto ao se comparar com os implantes convencionais (CRISMANI,

BERNHART, BANTLEON et al., 2005; ERVERDI e ACAR, 2005; HONG, NGAN,

LI, et al., 2005; OHNISHI, YAGI, YASUDA et al., 2005).

Segundo COPE (2005), esses sistemas constituem os Mecanismos de

Ancoragem Temporária em Ortodontia, podendo ser posicionados trans-

ostealmente, sub-periostealmente ou endostealmente, e fixados ao osso

mecanicamente (estabilizados corticalmente) ou bioquimicamente (ósseo

integração). Dentre esses sistemas bio-compatíveis existem, a saber: (a) os

implantes palatinos, (b) os onplantes, (c) as Mini-placas e (d) os mini-implantes

ortodônticos.

1.1.5.2 – Os implantes palatinos como ancoragem ortodôntica

Os implantes dentários convencionais têm demonstrado serem compatíveis

biologicamente durante a aplicação de forças ortodônticas (SINGER, HENRY e

ROSEMBERG, 2000; KELES, EVERDI e SEZEN, 2003) e ortopédicas (HONG,

NGAN, LI et al., 2005), de 400g, em média. Entretanto, pacientes que necessitam

de tratamento ortodôntico geralmente apresentam uma dentição completa, sem

locais viáveis para a colocação desses implantes.

Os implantes palatinos são parafusos de titânio ósseo integrados, com sua

superfície modificada para compensar a redução no comprimento. Esses

implantes (Straumann Orthosystem), especificamente designados para utilização

ortodôntica, são constituídos de parafusos de titânio puro, com 4 a 6 mm de

comprimento e 3,3 mm de diâmetro, e sua superfície modificada (FIGURA 23).

São conectados aos dentes de ancoragem através de arcos trans palatinos

(Figura 24) e oferecem uma ancoragem absoluta durante o tratamento, devendo

ser removidos ao seu término. Os implantes de 6 mm de comprimento são os

mais comumente usados (CHEN, TERADA, HANADA et al., 2005; CRISMANI,

BERNHART, BANTLEON et al., 2005; ISMAIL e JOHAL, 2002).

FIGURA 23 – Implante palatino para uso ortodôntico

(FONTE: SILVA E PEREZ, 2002)

FIGURA 24 – Barra palatina apoiada diretamente sobre implante

(FONTE: ISMAIL e JOHAL, 2003)

Esses tipos de implantes palatinos são primariamente recomendados para

uma ancoragem absoluta. Suas indicações relativas e independentes são

distintas. A primeira delas inclui situações em que se emprega esse tipo de

ancoragem em substituição aos aparelhos intra-bucais (Nance, arco transpalatal e

lingual, Jasper Jumper

e elásticos intermaxilares) e extra-bucais (headgear). As

indicações independentes são aquelas em que os aparelhos extra e intra-bucais

falharam, resultando em uma perda de ancoragem (CRISMANI, BERNHART,

BANTLEON et al., 2005).

TINSLEY, YUKAI e PEHLIVANOGLU (2003) descreveram, em seu estudo,

a utilização de um sistema de implantes ósseo integrados (Straumann Ortho

Implant), específico para a região mediana do palato, como reforço de ancoragem.

Para o emprego dessa ancoragem, os implantes de 6 mm de comprimento e 3,3

mm de diâmetro são conectados aos dentes de ancoragem através de uma barra

trans-palatino. Acrescentam que o desenho desse arco e o método de união aos

dentes de ancoragem são fundamentais para o sucesso da técnica. A união

dessa barra por um método adesivo apresenta um elevado percentual de

descolagem, e, conseqüentemente, uma perda de ancoragem subseqüente.

Quando essa barra é conectada às bandas, um sistema completamente rígido é

produzido, evitando inclinação e rotação dos dentes anteriores durante a correção

da má oclusão, porém, nenhum alinhamento, nivelamento ou pequenas

quantidades de movimento antero-posterior na região de ancoragem é possível.

O emprego de um reforço de ancoragem, através de arco trans-palatino

conectado a um implante na linha palatina mediana, foi descrito por HAYASHI,

UECHI, MURATA et al. (2004), em virtude da necessidade de uma máxima

ancoragem posterior durante a retração de caninos superiores (FIGURA 25).

FIGURA 25 – Reforço de ancoragem com implante palatino durante

retração de caninos

(FONTE: CHEN, TERADA, HANADA et al. 2005)

De acordo com COUSLEY (2005), não existe uma definição a respeito do

período de espera necessário entre a inserção do implante e a aplicação de forças

ortodônticas, sendo que, parece prudente ser cauteloso em termos de se

empregar cargas precoces aos implantes. A recomendação para os implantes

Straumann Orthosystem é de um período de latência de 12 semanas, entre a

inserção do implante e o inicio da ativação ortodôntica.

Embora esses implantes proporcionem uma ancoragem absoluta, EVERDI

e ACAR (2005) argumentam que o período de espera para a ósseo integração de

3 meses, e, conseqüentemente, para a aplicação da força, é muito superior ao

observado em outros sistemas, o que leva a um tempo de tratamento mais longo.

Segundo CHEN, TERADA, HANADA et al. (2005), a ponta do implante

pode se localizar em diferentes locais (osso cortical ou osso medular), devido a

espessura de osso disponível. De acordo com a localização dessa ponta do

implante teremos três tipos de fixação: (1) colo do implante posicionado no osso

cortical da superfície oro-palatina e a ponta do implante no osso medular, (2) colo

do implante posicionado no osso cortical da superfície oro-palatina e a ponta do

implante no osso cortical da superfície naso-palatina e (3) colo do implante

posicionado no osso cortical da superfície oro-palatina e a ponta do implante

projetada na cavidade nasal. Em seu estudo com elementos finitos aplicaram

sobre os segundos pré-molares uma força de 500g para mesial de 100g para a

palatina, para avaliar a estabilidade e eficácia desses três tipos de fixação.

Concluíram que os diferentes tipos de fixação apresentaram a mesma

estabilidade, o que sugere exercerem o mesmo efeito de ancoragem (FIGURA 26)

FIGURA 26 – Estudo com elementos finitos

(FONTE: CHEN, TERADA, HANADA et al. 2005)

CRISMANI et al. (2005), ao avaliarem dois sistemas de implantes palatinos,

descreveram as seguintes indicações: (1) abertura e fechamento de espaços na

maxila, (2) correção de assimetrias e desvio de linha mediana através da

distalização ou mesialização de segmentos na maxila, (3) em pacientes

parcialmente edêntulos, alterando o ponto de aplicação da força na região

posterior, de tal forma que os dentes anteriores possam ser deslocados nas três

dimensões do espaço, (4) estabilização dentária (por ex. caninos e molares)

durante o tratamento com elásticos de Classe II e III, quando os efeitos devem ser

concentrados somente no arco inferior e (5) expansão uni ou bilateral em adultos.

Nesse estudo de CRISMANI, BERNHART, BANTLEON et al. (2005) recomenda-

se a utilização de telerradiografias em norma lateral e tomografia dentária

computadorizada para a avaliação da espessura do palato duro antes da cirurgia.

Sugerem que os implantes com 4 mm de comprimento são suficientes para os

propósitos ortodônticos. A carga ortodôntica pode ser empregada direta ou

indiretamente sobre esses implantes. Foi empregada uma força de 150g

diretamente sobre esses implantes para neutralizar a tendência de inclinação

durante a distalização de segundos molares superiores. Após o tratamento esses

implantes são removidos com uma completa cicatrização do local. As

complicações relacionadas a esse tipo de procedimento, apontadas por

CRISMANI et al. (2005) são em virtude de uma possível inflamação do tecido peri-

implante e conseqüente afrouxamento, podendo causar a perda desses

elementos. Esse afrouxamento, quando detectado precocemente, não significa

uma falha na fixação, pois, durante a fase inicial de cicatrização pequena

mobilidade pode ocorrer, desaparecendo num intervalo de 6 semanas. Entretanto,

se isso acontecer associado a uma inflamação dos tecidos adjacentes, a

possibilidade de falha na fixação desses implantes existe.

Exames cefalométricos de perfil permitem a visualização da espessura de osso

presente no triângulo anterior formado pelo palato duro e processo alveolar,

delimitado pela cavidade oral (abaixo), assoalho nasal (acima) e pelas raízes dos

incisivos (à frente) (FIGURA 27). A localização ântero-posterior desses implantes

e sua inclinação devem ser planejadas dentro desse triângulo, para maximizar a

quantidade de osso e minimizar os riscos de perfuração de estruturas adjacentes,

como assoalho nasal, canal naso palatino e as raízes dos incisivos. Os implantes

devem se posicionar ao nível dos primeiros pré-molares, com uma inclinação

entre 20º e 30º com o longo eixo axial dos segundos pré-molares (COUSLEY,

2005). Acrescenta ainda que a localização desses implantes não deve estar

limitada á região mediana do palato, pois, em adolescentes entre 13 e 17 anos a

sutura palatina pode não estar completamente obliterada, o que levaria a uma

falha na fixação.

FIGURA 27 – Visualização radiográfica de um implante palatino

(FONTE: WEHRBEIN, FEIFEL e DIEDRICH, 1999)

Em um estudo prospectivo com 9 pacientes WEHRBEIN, FEIFEL e

DIEDRICH (1999) demonstraram uma ósseo integração bem sucedida de

implantes palatinos (Straumann Orthosystem) e estabilidade em todos os casos.

Entretanto, em contradição houve uma perda de ancoragem de 0,9 mm, em

média, durante o fechamento dos espaços referente aos pré-molares, o que

provavelmente ocorreu em virtude da deformação da barra trans-palatina,

confeccionada com fio 0,08mm.

COUSLEY (2005) recomenda a confecção dos arcos trans-palatinos com fios

de aço inoxidável retangulares de 1,2mm, para conectar a cabeça do implante aos

dentes de ancoragem. Acrescenta, ainda, que o alinhamento dos dentes de

ancoragem deve ser realizado durante o período de ósseo integração de tal forma

que a utilização desses implantes palatinos não prolongue o tempo de tratamento.

1.1.5.3 – Os Onplantes

A quantidade de volume ósseo presente no palato duro determina a

possibilidade de utilização dos implantes palatinos. Se a espessura de osso

presente nessa região é insuficiente, alternativa para se obter um reforço de

ancoragem são os Onplantes

(FIGURA 28) (CRISMANI, BERNHART,

BANTLEON et al., 2005).

FIGURA 28 – Ilustração de um onplante

(FONTE: ISMAIL e JOHAL, 2002)

Os onplantes (apresentados por BLOCK e HOFFMAN em 1995) constituem

de uma estrutura em forma de disco, com 10 mm de diâmetro e 3 mm de

espessura. Essa estrutura revestida de hidroxiapatita é posicionada

subperiostealmente, na região posterior do palato duro, através de o procedimento

cirúrgico denominado “tunelamento”, minimizando a possibilidade de ocorrerem

infecções ao redor deste. Após um período de 10 semanas para cicatrização, o

Onplante é exposto cirurgicamente, e um abutment em forma de esfera é inserido

sobre esse e posteriormente conectado aos anéis dos primeiros molares através

de uma barra transpalatina. Esse mecanismo de ancoragem temporária ósseo

integrada tem demonstrado resistir forças contínuas e de intensidade superior a

300g, durante seus experimentos em cachorros e macacos. Após a correção,

esses Onplantes são removidos através de uma osteotomia, entretanto, ISMAIL e

JOHAL (2002) relataram ser, esse procedimento, bastante desconfortável para o

paciente.

Em seu estudo, HONG< NGAN, LI et al. (2005) relataram a utilização de um

Onplantes

como ancoragem absoluta durante a retração da maxila com uma

máscara facial, em uma adolescente de 11 anos, com uma má oclusão de Classe

III em desenvolvimento. A paciente apresentava um ANB de -2,2º, um overjet de -

3,3 mm e uma atresia maxilar superior. Em razão da severa deficiência de

comprimento do arco superior, a utilização de Onplantes

como ancoragem para a

protração maxilar foi sugerida. Utilizaram um Onplante hexagonal de 7,7 mm de

diâmetro (Nobel Biocare) próximo à sutura palatina mediana, na região de

molares. A protração maxilar foi iniciada 4 meses após a colocação do Onplante

com uma carga de 400g em cada lado, na região de caninos, formando um ângulo

de 30º com o plano oclusal, durante 12h diárias. O tratamento transcorreu durante

12 meses com um significativo movimento da maxila e uma melhora no perfil do

terço médio da face. Acrescentam que o tecido ao redor do onplante cicatrizou em

duas semanas e que o grau de aceitação da paciente com relação aos efeitos da

cirurgia foi positivo, com dor e sintomas de desconforto desprezíveis, no pós-

operatório. A estabilidade desses onplantes foi evidenciada, com os resultados

demonstrando nenhuma movimentação desses durante o período de aplicação

das forças ortopédicas. A quantidade de movimentação da maxila foi classificada

como excelente superior a outros estudos que utilizaram métodos convencionais

de ancoragem.

1.1.5.4– As mini-placas e parafusos como ancoragem ortodôntica

Na busca por protocolos de ancoragem alternativos que não incorporem

aparelhos extra bucais e não necessitem da cooperação do paciente, um novo

Sistema de Ancoragem Esquelética em Ortodontia (OSAS) foi desenvolvido,

através da implantação de mini-placas e mini-parafusos de titânio puro na região

do osso zigomático (FIGURA 29) e no corpo da mandíbula (EVERDI e ACAR,

2005; UNEMORI, SUGAWARA, MITANI et al., 1999).

FIGURA 29 – Mini-placas (a direita) fixadas com parafusos (a esquerda) no

processo zigomático

(FONTE: ERVERDI e ACAR, 2005)

Segundo COPE (2005), essas mini-placas constituem um mecanismo de

ancoragem temporária, biocompatível, onde, a fixação ocorre devido a uma

retenção mecânica entre os parafusos de fixação e o osso, promovendo

estabilidade sem que ocorra ósseo integração intencionalmente.

Segundo UNEMORI, SUGAWARA, MITANI et al. (1999), durante o

tratamento de uma mordida aberta anterior o controle sobre a altura dento-alveolar

na região posterior é importante. Os métodos convencionais para a correção

desse tipo de má oclusão não controlam a intrusão na região de molares com

eficiência, principalmente nos pacientes adultos, em virtude da dificuldade de se

obter uma ancoragem rígida nesses casos. Desenvolveram um sistema de

ancoragem esquelética através do emprego de mini-placas de titânio, utilizadas

com freqüência nas fixações rígidas em cirurgia ortognática, na região do corpo da

mandíbula, como unidade de ancoragem durante a intrusão do segmento dento

alveolar posterior inferior para a correção da mordida aberta anterior (FIGURA 30).

Em seu estudo, intrusão de 3,5 a 5,0mm na região de molares inferiores foi

observada com o emprego desse sistema, associado a uma mínima extrusão na

região de incisivos, um giro anti-horário da mandíbula e uma estabilidade

completa das mini-placas.

FIGURA 30 – Mini-placa de titânio fixada no corpo mandibular

(FONTE: UNEMORI, SUGAWARA e MITANI, 1999)

SUGAWARA, DAIAMURA, UNEMORI et al. (2004) utilizaram esse sistema

de ancoragem durante a distalização de molares inferiores em adultos, para a

correção de apinhamentos anteriores. Os resultados demonstraram uma

distalização eficiente dos molares, com um deslocamento de corpo, demonstrando

a eficiência dessa técnica, particularmente nos casos de má oclusão de Classe III,

apinhamento dos incisivos inferiores e assimetrias dentárias.

SUGAWARA e NISHIMURA (2005) descreveram a estrutura dos

componentes desse sistema de ancoragem desenvolvido por UNEMORI,

SUGAWARA, MITANI et al. (1999). A placa consiste de três partes, a saber,

cabeça, corpo e braços. A cabeça fica exposta intra-oral, sem que interfira no

movimento dentário, e apresenta três ganchos contínuos para receberem a ação

da força ortodôntica. Os braços são estruturas trans mucosas e disponíveis em

três tamanhos: 10,5; 13,5 e 16,5mm de comprimento. O corpo é posicionado sub

periostealmente e apresenta três configurações: em T, em Y e em I. Essas placas

são fixadas por parafusos monocorticais de titânio, com 2mm de diâmetro e 5mm

de comprimento. A quantidade mínima de osso cortical necessária deve ser de

2mm, no local da cirurgia (FIGURA 31).

FIGURA 31– Configurações das mini-placas de titânio. (A) em T, (B) em Y

e (C) em I

(FONTE: SUGAWARA e NISHIMURA, 2005),

O bordo inferior do processo zigomático possui uma estrutura óssea sólida

e está localizado a uma distância segura das raízes dos molares. A mini placa,

que está fixada por 3 ou 4 mini implantes nessa região, proporciona uma retenção

para cargas imediatas. A ancoragem exercida por esse sistema pode ser indireta,

como reforço para a região de molares, ou direta, com a carga exercida

diretamente sobre o implante (ERVERDI e ACAR, 2005).

De acordo com SUGAWARA e NISHIMURA (2005), a força ortodôntica

deve ser usualmente aplicada após 3 semanas da colocação das placas. Esse

prazo é necessário para a cicatrização tecidual e não para ósseo integração.

Acrescentam que imediatamente após o término do tratamento essas unidades de

ancoragem são removidas. Em seu estudo, aplicaram uma força de 400g, em

cada lado, durante a distalização e intrusão “em massa” na região de molares,

durante a correção de uma mordida aberta. O tempo total de tratamento foi de 1

ano e 9 meses.

Em seu estudo, ERVERDI e ACAR (2005) utilizaram a ancoragem com

mini-placas (Surgi-Tec System), na região do bordo inferior do osso zigomático,

em cada lado, durante a retração “em massa” do segmento anterior, no tratamento

de uma Classe II esquelética e dentária, em uma paciente de 24 anos de idade.

Segundo os mesmos, atenção especial deve ser dada como relação à posição do

extremo livre da placa, pois contém um tubo horizontal que deve se posicionar

paralelamente à coroa dos molares, onde será exercida a forca durante a

retração. A força empregada para a retração do segmento anterior, apontada por

ERVERDI e ACAR (2005) foi de 150g, em cada lado, através de uma mola de

níquel titânio, imediatamente após a remoção das suturas (1 semana).

Observaram uma redução do overjet para níveis normais em 6 meses, com um

tempo de tratamento total de 17 meses. Nenhum movimento foi observado na

região de molares, através de superposição cefalométrica, porém, pequena

inclinação palatina dos caninos foi detectada. Concluíram que a retração “em

massa” dos seis elementos anteriores utilizando como ancoragem o osso

zigomático é um eficiente método para correção de overjet severo.

SHERWOOD, BURCH e THOMPSON (2002) relatam que os pacientes

envolvidos em seu estudo eram portadores de mordida aberta anterior severa e

recusaram a possibilidade de uma cirurgia ortognática. Optaram pelo emprego de

mini-placas no processo zigomático da maxila, associadas ao tratamento

ortodôntico, por ser esse um procedimento menos invasivo. Um tempo de espera

de 8 semanas foi indicado para permitir a cicatrização e adaptação antes da

aplicação da força. O tempo de aplicação da força de intrusão foi de 5,5 meses,

em média, com todos os pacientes apresentando uma intrusão média de 1,99m

dos molares e uma conseqüente correção da má oclusão. Não houve nenhuma

movimentação identificável clínica ou radiograficamente das mini-placas.

De acordo com SUGAWARA e NISHIMURA (2005), as vantagens de se

utilizar as mini-placas como ancoragem estão na possibilidade de execução de

movimentos extremamente difíceis, se não impossíveis, como a intrusão de

molares e por permitirem a distalização de segmentos sem a necessidade de

utilização de mecânicas extra bucais, durante a correção de apinhamentos,

protrusões e assimetrias. Esses objetivos, na maioria das vezes, são alcançados

sem a extração de pré-molares e independente da cooperação dos pacientes

(Figuras 32, 33, 34 e 35). Algumas complicações foram descritas por SUGAWARA

e NISHIMURA (2005), incluindo edema pós operatório, infecções moderadas ou

graves, perda da fixação da placa e fraturas, apesar de essa última nunca ter sido

observada em nenhum caso. Em suas experiências com mais de 500 casos

tratados com esses sistema SAS, acrescentam que em apenas 10% dos casos

infecção foi observada e a perda desses implantes ocorreu em apenas 1% de

todos os casos.

FIGURA 32 – Intrusão do segmento posterior da maxila

(FONTE: SUGAWARA e NISHIMURA, 2005)

FIGURA 33 – Intrusão do segmento posterior da mandíbula

(FONTE: SUGAWARA e NISHIMURA, 2005)

FIGURA 34 – Distalização do segmento posterior na maxila

(FONTE: SUGAWARA e NISHIMURA, 2005)

FIGURA 35 – Distalização do segmento posterior na mandíbula

(FONTE: SUGAWARA e NISHIMURA, 2005)

A correção cirúrgica dos casos de mordida aberta esquelética é um

procedimento complexo e arriscado, sendo que os altos custos dessa técnica têm

levado à busca por métodos alternativos de tratamento. ERVERDI, KELES e

NANDA (2004), avaliaram a utilização de mini placas de titânio puro como unidade

de ancoragem durante a intrusão de dentes posteriores na maxila para correção

de uma mordida aberta anterior, em pacientes sem crescimento. Concluíram que

esse tipo de ancoragem pode ser utilizado com eficácia durante a correção de

mordidas abertas anteriores em pacientes sem potencial de crescimento, com

mínima cooperação por parte destes, exceto no que tange à boa higienização. A

simplicidade da técnica reduz a agressividade e o tempo de operação das

cirurgias convencionais. Recomendam, ainda, pesquisas futuras com relação á

estabilidade a longo prazo desse tipo de tratamento.

Segundo KANOMI (1997), esse sistema é desconfortável para o paciente

devido o procedimento cirúrgico ser invasivo, o desconforto durante a cicatrização

inicial e dificuldade de controlar a higienização.

1.1.5.5 – Os mini-implantes como ancoragem ortodôntica

Os mini-implantes constituem um mecanismo de ancoragem temporária,

onde, parafusos de titânio com dimensões reduzidas (FIGURA 36) são fixados em

diferentes locais, permitindo um controle de ancoragem sem a intenção de se

promover uma ósseo integração, pois, o princípio que envolve a estabilidade

desses mini-implantes está voltado para a retenção mecânica primária entre a

superfície dos parafuso e o osso adjacente, criada logo após sua colocação

(COPE, 2005).

FIGURA 36 – Ilustração de um mini-implante

(FONTE: OHNISHI, YAGI, YASUDA et al. 2005)

Vários termos vêm sendo empregados como referência a esses implantes.

Na literatura, segundo COPE (2005), os termos micro implante, mini implante

dental, mini parafusos e implantes tipo parafuso são comumente encontrados.

Entretanto, “mini” é a abreviação de miniatura, sobre a qual os dicionários se

referem como algo pequeno quando comparado a outros do mesmo tipo. Por

outro lado, “micro” é a abreviação de microscópico, que faz referência àquilo que

se visualiza ou identifica através de exame microscópico. Dessa forma, o termo

“mini” é mais correto e preferível, sendo empregado como mini-implantes para

aqueles implantes que possuem 2,5mm de diâmetro ou menos.

Os mini-implantes conferem uma alternativa de ancoragem, com vantagens

referentes a dimensões reduzidas, simplicidade de colocação e remoção, grande

variedade de locais de inserção e indicações, tempo de espera reduzido (às vezes

inexistente), trabalho laboratorial desnecessário, baixo custo e grande aceitação

por parte dos pacientes em relação aos demais sistemas de ancoragem obtidos

através de implantes, onplantes, mini-placas e parafusos (HERMAN e COPE,

2005; MAINO, MURA e BEDNAR, 2005; LIOU, PAI e LIN, 2004).

Segundo PARK, KWON e SUNG (2004), esses mini-implantes podem ser

colocados em locais que normalmente não aceitariam um implante convencional,

como no osso alveolar intra-arcos sem prejuízo para as raízes dos dentes

adjacentes, além das demais regiões onde normalmente se empregam outros

sistemas de ancoragem temporária. Os mini-implantes devem ser inseridos em

região de mucosa queratinizada (gengiva inserida). Dessa forma, o risco de

infecções peri-implante ou de a mucosa livre cobrir a cabeça do implante é

reduzido. Entretanto, não se sabe se existe divergência suficiente entre as raízes

para a colocação desses mini-implantes em nível de junção mucogengival

vestibular. Radiografias periapicais (FIGURA 37) são recomendadas para a

avaliação da quantidade óssea inter-radicular no local de inserção desses mini-

implantes, onde a manutenção de 1,0mm de osso entre o mini-implante e as

raízes adjacentes é aconselhável (SCHNELLE, BECK, JAYNES et al. 2004).

100

FIGURA 37 – Visualização da região de inserção dos mini-implantes

(FONTE: SCHNELLE, BACK, JANES et al. 2004)

De acordo com COSTA, PASTA e BERGAMASCHI (2005), a anatomia

subjacente aos tecidos moles, associada a variações individuais dificulta o

emprego desses mini-implantes sem o risco de danos a estruturas vitais

adjacentes entre os alvéolos. Em seu estudo, avaliaram a possibilidade de

inserção desses mini-implantes em locais fora do alvéolo. Na maxila selecionaram

as fossas incisiva e canina, crista infrazigomática, pré-maxila e região mediana do

palato, e, na mandíbula, avaliaram a sínfise, fossa canina, linha obliqua externa,

espaço retro-molar e fossa submaxilar. Avaliaram a espessura de tecido mole e

ósseo presente nessas regiões, e simularam o comportamento de diferentes

comprimentos de mini-implantes (4, 6, 8, 10 e 12mm) ao serem inseridos nesses

locais. Os resultados sugerem que existe uma ampla variedade de locais fora do

alvéolo para a colocação desses , os que minimiza o risco de contato com as

raízes dos dentes. Em geral, implantes de 4 a 6mm de comprimento podem ser

posicionados sobre esses locais sem nenhum riso de perfuração da parede

cortical do lado oposto. Entretanto, uma limitação referente a esses locais é a

escassez de mucosa queratinizada (ideal para a colocação dos mini-implantes),

101

onde a presença de mucosa alveolar livre pode cobrir o abutment dos mini-

implantes, dificultando as reativações necessárias posteriormente, e aumentando

o risco de processos inflamatórios.

Em seu estudo, SCHNELLE, BECK, JAYNES et al. (2004) constataram que

a quantidade adequada de osso alveolar inter-radicular (3 a 4mm) para a

colocação de mini-implantes de 1,2 a 2,0mm de diâmetro está localizada na

metade apical do comprimento total das raízes, que, na maioria das vezes, se

encontram cobertas por mucosa não aderida ao osso. Acrescentaram que os

achados de seu estudo confirmaram a indicação da região entre primeiros molares

e segundos pré-molares como a mais favorável para receber os mini-implantes

nos casos de retração de caninos e/ou incisivos.

A técnica cirúrgica está diretamente relacionada com o tipo de sistema

empregado (HERMAN e COPE, 2005; MAINO, MURA e BEDNAR, 2005;

MELSEN e VERNA, 2005). Normalmente o procedimento é simples, sem a

necessidade de uma intervenção cirúrgica e os mini-implantes são inseridos sobre

o tecido mucoso ou através de uma pequena incisão sobre a mucosa.

Primeiramente o local de implantação é anestesiado e limite muco-gengival é

localizado, pois, sempre que possível, esses mini-implantes devem estar

localizados sobre gengiva inserida. Um orifício para guiar o implante é

confeccionado com uma broca em baixa rotação (500 rpm, em média), sob

irrigação com solução estéril. Essa velocidade confere habilidade ao operador em

sentir o limite de transição entre o osso cortical e medular, bem como minimiza o

superaquecimento do osso adjacente. Esse orifício deve possuir de 1,2 a 1,5mm

102

de diâmetro e de preferência 0,3mm inferior ao diâmetro do mini-implante, que é

inserido manualmente ou com contra-ângulo e baixa rotação. Apos a inserção, a

cabeça do implante deve estar fora da mucosa com sua base justaposta, mas sem

comprimir, à mucosa. Após a inserção desses implantes, MAINO, MURA e

BEDNAR (2005) recomendam bochecho com solução de clorexidina 0,2% durante

sete dias.

HERMAN e COPE (2005) e MAINO, MURA e BEDNAR (2005) advertem

que durante a inserção mecânica (baixa rotação), não se deve exceder 40N/cm de

tensão produzida sobre o implante quando este estiver sendo fixado.

A ativação precoce dos mini-implantes é possível em virtude da retenção

mecânica, exercida entre planos inclinados distribuídos ao redor do corpo central

(em forma de parafuso) e o osso adjacente, o que confere uma estabilidade

primária suficiente para suportar cargas ortodônticas regulares (MELSEN e

VERNA, 2005). A opção por uma ativação precoce desses mini-implantes após

sua colocação reduz o tempo de tratamento quando comparado ao dos implantes

endósseos (PARK, KWON e SUNG, 2004). Forças leves, entre 10-20g por dente,

são recomendadas para intrusão de dentes anteriores, entretanto, forças mais

intensas entre 150- 200g por dente são necessárias para intrusão de dentes

posteriores, segundo PARK, LEE, KIM et al. (2003).

O tempo de espera de duas semanas entre a colocação do mini-implante e

sua ativação é recomendado. Segundo LIOU, PAI e LIN (2004) esse prazo é

suficiente para permitir uma cicatrização dos tecidos adjacentes sem, entretanto,

permitir uma ósseo integração. Um estudo realizado por MAJZOUB, FINOTTI,

103

MIOTTI et al. (1999) demonstraram histologicamente que, quando uma força é

aplicada prematuramente, uma camada de tecido fibroso se interpõe sobre a

superfície de contato osso-implante.

Em um estudo em cães, OHMAE, SAITO, MOROHASHI et al. (2001)

sugerem que os mini-implantes apresentam uma ósseo integração parcial,

resultando em uma estabilidade durante o tratamento, mas ainda permitindo uma

fácil remoção ao término deste.

Os mini-implantes devem ser posicionados perpendicularmente à direção

da linha de aplicação da força, já que, inicialmente, encontram-se estabilizados

somente por ação desta retenção primária. Se aparentemente a quantidade de

tecido ósseo de suporte é inadequada, é recomendável utilizar parafusos mais

longos que alcancem a lâmina cortical do lado oposto (MAINO, MURA e BEDNAR,

2005).

De acordo com MELSEN e VERNA (2005), os mini-implantes podem ser

utilizados como ancoragem direta (FIGURA 38), quando a linha de força

ortodôntica passa diretamente sobre ele, ou indireta (FIGURA 39), quando estão

posicionados fora da linha de ação da força ortodôntica. Acrescentaram que as

áreas recomendadas para a colocação dessas estruturas são a crista infra

zigomática e espinha infra nasal, na maxila e sínfise mandibular, além do

processo alveolar e espaço retro molar. O diagnóstico que permite a definição da

região onde será implantado o mini-implante é obtido com o auxílio de exames

radiográficos panorâmico e peri apical.

104

FIGURA 38 – Ancoragem direta

(FONTE: MELSEN e VERNA, 2005)

FIGURA 39 – Ancoragem indireta

(FONTE: MELSEN e VERNA, 2005)

O processo de remoção desses mini-implantes ocorre ao final do

tratamento, sob aplicação de anestésico tópico e na maioria das vezes sem

nenhum grau de dificuldade. O mini-implante é desparafusado com um

mecanismo apropriado com uma cicatrização do local em poucos dias (MAINO,

MURA e BEDNAR, 2005).

105

O primeiro relato de caso clínico, na literatura, do emprego de mini-

implantes como unidade de ancoragem foi feito por CREEKMORE e EKLUND

(1983), que utilizaram parafusos de vitallium no tratamento de uma mordida

profunda, implantados na região da espinha nasal anterior, para intruir os incisivos

através de elásticos posicionados entre o mini-implante e os incisivos. O período

de espera desde a implantação dos parafusos foi de 10 dias.

KANOMI (1997) desenvolveu um novo Sistema de Ancoragem Esquelética

em Ortodontia (OSAS), utilizando mini-implantes de 1,2mm de diâmetro e 6,0mm

de comprimento, a partir de mini-parafusos de titânio empregados na fixação de

placas ao osso, fixados dentro do osso alveolar a 3mm do ápice dos dentes, na

região de incisivos inferiores (FIGURA 40). Acrescenta que o procedimento

cirúrgico para a colocação e remoção desses implantes é simples e relativamente

menos traumático.

FIGURA 40– Ilustração de um mini-implante inserido entre as raízes dos

incisivos inferiores

(FONTE: KANOMI, 1997)

106

Em seu estudo, HERMAN e COPE (2005) descrevem um sistema de mini-

implantes específicos para Ortodontia. Os implantes IMTEC

constituem-se de

parafusos de liga de titânio (Ti-AL6-V4) com 1,8mm de diâmetro e 6, 8 e 10,0mm

de comprimento. Essa liga é considerada duas vezes e meia mais resistente do

que o titânio puro. A cabeça do implante é em forma de esfera, com 2,3mm de

comprimento e com um orifício central de 0,7mm de diâmetro. Um outro orifício de

0,7mm está localizado no colar trans-mucoso de 1,7mm de comprimento (FIGURA

41). Relataram que o alinhamento e nivelamento anterior à colocação dos mini-

implantes permitem o emprego de arcos contínuos, entretanto, nos casos de

pacientes com discrepâncias verticais, esse procedimento deve ser executado

após a colocação do implante, pois qualquer nivelamento poderá exacerbar a

condição.

FIGURA 41 – Mini-implantes ortodônticos IMTEC

(FONTE: HERMAN e COPE, 2005)

107

MELSEN e VERNA (2005) desenvolveram o sistema de ancoragem

Aarhus, que consiste de mini-implantes de titânio com 1,5 ou 2,0mm de diâmetro,

com a cabeça do implante imitando um bracket, o que diminui o risco de fratura

quando comparados aos primeiros mini-implantes e com a rosca e o colar trans-

mucoso de comprimento variado (FIGURA 42). Com o objetivo de permitir a ação

de forças imediatas ou com um período de espera inferior ao dos implantes

convencionais, esses implantes podem ser aplicados em diferentes locais,

incluindo os espaços inter-radiculares. Afirmam que esse sistema permite uma

deposição óssea sob a presença de cargas imediatas (25 – 50gf) transmitidas ao

tecido ósseo através desses implantes. A tensão produzida no tecido ósseo

subjacente ao mini implante cria um ambiente local propício para a formação

óssea. Á medida em que o osso se torna mais denso a quantidade de carga pode

ser aumentada, entretanto, nos três primeiros meses recomendam a manutenção

da força em níveis moderados. Esse sistema de ancoragem desenvolvido por

MELSEN e VERNA (2005), está indicado para dois grupos específicos de

pacientes. O primeiro consiste de casos onde a quantidade de dentes presente é

insuficiente para promover uma ancoragem convencional e, o segundo, inclui

aqueles pacientes em que se prevê antecipadamente efeitos adversos provocados

em resposta às forças aplicadas durante o tratamento ortodôntico.

108

FIGURA 42 – Sistema Aarhus de mini-implantes

(FONTE: MELSEN e VERNA, 2005)

Um novo sistema de ancoragem temporária através de mini-implantes foi

desenvolvido por MAINO, MURA e BEDNAR (2005), denominado Spider Srew

Consiste de parafusos de titânio puro, disponíveis com 1,5 e 2,0mm de diâmetro,

com comprimento variando entre 6, 8 e 10,0 mm para os parafusos de 1,5mm e 7,

9 e 11,0mm para os de 2,0mm. Ambos os diâmetros estão disponíveis em três

modelos diferentes de colar trans mucoso, de acordo com a região onde serão

colocados. (FIGURA 43). Esses parafusos podem ser ativados imediatamente sob

ação de forças de 50 a 300gf, sendo que uma completa ósseo integração não é

esperada nem desejada nesse tipo de ancoragem. Esse sistema foi desenvolvido

para suportar uma variedade de movimentos ortodônticos envolvendo pacientes

com dentição mutilada, pacientes que não são cooperadores ou os casos de

extração que requerem uma ancoragem máxima.

109

FIGURA 43 – Sistema Spider Srew

de mini-implantes

(FONTE: MAINO, MURA e BEDNAR, 2005)

A utilização desses sistemas é ampla, e HERMAN e COPE (2005)

descreveram algumas vantagens do emprego desse novo modelo de ancoragem.

Nos casos de mordida aberta anterior, durante a intrusão de dentes posteriores, a

utilização desses mini-implantes lateralmente no osso alveolar na região vestibular

e/ou palatina (FIGURA 46) elimina a necessidade de cooperação por parte do

paciente, necessária nos casos em que se emprega a terapia com extra bucal ou

elásticos, ou de um possível tratamento orto-cirúrgico, oferecendo uma

ancoragem eficiente e eliminado os efeitos indesejáveis das mecânicas

convencionais sobre o segmento anterior. Nos casos de sobremordida moderada

ou exagerada, os mini-implantes proporcionam uma ancoragem estável durante a

intrusão “em massa” do segmento anterior (FIGURA 47). Acrescentam que o

emprego dos mini-implantes permite um maior controle vertical, especialmente

nos casos de pacientes com elevado plano mandibular e com tendência de

crescimento vertical, durante a execução da mecânica ortodôntica convencional. A

110

ancoragem proporcionada pelos mini-implantes também representa uma

excelente alternativa durante o tratamento com extração que requerem máxima

ancoragem durante a retração do segmento anterior.

FIGURA 44 – Mini-implantes para intrusão posterior

(FONTE: RITTO e KYUNG, 2003)

FIGURA 45 – Mini implantes para intrusão superior (a direita) e inferior (a

esquerda)

(FONTE: RITTO e KYUNG, 2003)

Entretanto, o comportamento clínico dos mini-implantes sob ação de cargas

ortodônticas ainda não está claro. Existe a questão se eles se mantêm

absolutamente estáveis como os implantes endósseos ou se deslocam à medida

que a força a ortodôntica é aplicada (LIOU, PAI e LIN, 2004).

111

Existe, até o presente momento, somente um estudo realizado por

MIYAWAKI, KOYAMA, MASAHIDE et al. (2003) sobre os fatores que podem

interferir na estabilidade desses mini-implantes. Observaram que existem três

fatores críticos na determinação da estabilidade dos mini-implantes, a saber: (1)

diâmetro do parafuso, (2) inflamação do tecido mole peri-implante e (3) a

qualidade óssea do local de inserção.

1.1.5.5.1 – Relatos de casos clínicos tratados com mini-implantes

PARK, LEE e KWON (2005), quantificaram os efeitos clínicos e o percentual

de sucesso de mini-implantes, como unidades de ancoragem, durante a

distalização de molares permanentes nos maxilares. Avaliaram 14 pacientes, com

idade de 17,9 +_ 5,7 anos, através de radiografias cefalométricas e modelos de

estudo. Uma força de 200g foi aplicada entre os mini-implantes (Martin; Osteomed

Co; Dentos) e os caninos na maxila, de tal modo que a sua resultante estava

direcionada para trás e para cima (FIGURA 46). Encontraram um percentual de

sucesso de 90%, ou seja, 27 dos 30 mini-implantes foram mantidos durante a

aplicação da força, com um período médio de aplicação da força de 12,3 +- 5,7

meses. Houve uma distalização estatisticamente significativa dos primeiros

molares e pré-molares superiores, entretanto, nenhum efeito colateral foi

observado nos dentes anteriores, sem nenhum deslocamento anterior desses

dentes. Concluíram que os mini-implantes colocados no osso alveolar inter-

112

radicular, na maxila, proporcionam uma ancoragem absoluta durante a

distalização “em massa” dos dentes posteriores.

FIGURA 46 – Direção da força aplicada diretamente sobre mini-implantes

(FONTE: PARK, LEE e KWON, 2005)

Mini-implantes com 1,2mm de diâmetro e 6/8/10mm de comprimento

(Osteomed Co; Absoanchor AX12-108) foram utilizados por PARK, KWON e

SUNG (2004), no tratamento de más oclusões de Classe I, com discrepância

negativa de comprimento de arco de 4 a 7mm, sem extrações. A força de

distalização foi empregada diretamente sobre os mini-implantes 14 dias após sua

colocação. Após a distalização dos dentes posteriores, o que proporcionou espaço

suficiente para eliminar o apinhamento e permitir o alinhamento adequado dos

dentes anteriores esses implantes foram removidos. O tempo de tratamento variou

entre 10 e 17 meses, com uma distalização dos molares entre 2,5 e 3,0mm e com

113

os mini-implantes mantidos sem alteração no decorrer do tratamento. Nenhum

desconforto ou inflamação foi observado.

OHNISHI, YAGI, YASUDA et al. (2005) utilizaram mini-implante

(Orthoanchor K1 System

) de 1,2 x 6,0mm, durante o tratamento sem extrações

de uma sobremordida de 7,2mm, em uma paciente de 19 anos de idade. O mini-

implante foi implantado na região do osso alveolar entre o ápice das raízes dos

incisivos centrais superiores, a 3mm desse. Oito meses depois, uma carga de

20gf foi exercida entre o implante e o arco superior, o que permitiu uma elevação

de aproximadamente 4mm dos incisivos, sem efeitos colaterais no segmento

posterior, como extrusão de molares. Os implantes se mantiveram funcionais

durante o período ativo de tratamento, que foi de 21 meses.

PARK e KWON (2004) avaliaram a eficácia de mini-implantes de 1,2 x

6,0mm (Stryker Leibinger) durante o retração “em massa” do segmento anterior,

na maxila, no tratamento de uma má oclusão Classe I, com biprotrusão,

envolvendo a extração de pré-molares. Os implantes foram colocados

bilateralmente no osso alveolar, na região entre segundos pré-molares e primeiros

molares, e sofreram a ação de uma força de 150gf, exercida através de uma mola

fechada de níquel titânio. Os objetivos do tratamento foram alcançados, com os

dentes apresentando um deslocamento posterior de corpo de 7mm e uma intrusão

de 2mm. Os mini-implantes não apresentaram nenhuma mobilidade ou

deslocamento, sendo removidos facilmente ao final do tratamento.

MAINO, MURA e BEDNAR (2005) utilizaram 2 mini-implantes (Spider Screw

)

de 1,5mm de diâmetro mesialmente aos primeiros molares superiores, para a

114

retração “em massa” do segmento anterior durante o tratamento de uma Classe II.

Um arco de aço 0,016 x 0,022” com stops na mesial dos primeiros molares e

ganchos na mesial dos caninos utilizaram uma força de 150g, através de molas de

níquel-titânio, durante a correção da má oclusão de Classe II.

Durante a retração em massa do segmento anterior na maxila, LIOU, PAI e

LIN (2004) utilizaram mini-implantes (Leibinger) de 2,0mm de diâmetro e 17mm de

comprimento como unidade de ancoragem. Um total de 32 mini-implantes foram

colocados no apoio zigomático da maxila, região localizada entre os processos

alveolar e zigomático da maxila, na altura do primeiro molar, escolhida em virtude

da espessura suficiente de osso cortical (3 a 4mm) e medular (4 a 5mm) dessa

região. Utilizaram um arco base de 0,016 x 0,022 “mm de aço, com molas de

níquel-titânio para a retração do segmento anterior associado a dois braços de

alavanca de mesmo calibre para intrusão. Duas molas de níquel-titânio foram

inseridas em cada mini-implante, exercendo forças de 150g e 250g para retração

e intrusão, respectivamente. Avaliaram e estabilidade desses mini-implantes

através de exames radiográficos e clínicos. Radiografias cefalométricas em norma

lateral foram realizadas em dois momentos: (T1) duas semanas após a colocação

dos mini-implantes e (T2) após o início da retração “em massa”. Para eliminar

diferenças entre a posição da cabeça dos pacientes durante os dois exames, foi

calculada a média das imagens do lado esquerdo e direito. Os pontos de

referência utilizados foram a parte final do mini-implante (ponta), o ponto médio do

corpo e a cabeça. Clinicamente, os mini-implantes foram avaliados com relação à

mobilidade horizontal, através de um referencial posicionado mesialmente ao tubo

115

auxiliar dos molares e apoiado na parte distal da cabeça do implante. Nesse

estudo todos os mini-implantes permaneceram estáveis clinicamente.

KURODA, KATAYAMA e YAMAMOTO (2004) utilizaram um parafuso de

titânio (Keisei Medical Industrial) com 2,3mm de diâmetro e 14mm de

comprimento, inseridos bilateralmente no processo zigomático da maxila e no

osso alveolar da mandíbula, através da mucosa vestibular, o tratamento de uma

mordida aberta anterior esquelética severa de 7mm, e um overjet de 7,1mm

(FIGURA 47), em uma paciente de 33 anos. De acordo com o diagnóstico, a

causa dessa má oclusão estava relacionada à extrusão de molares superiores e

inferiores. Foi planejada a colocação desses implantes para permitirem uma

ancoragem absoluta durante a intrusão desses molares. Foi obtida uma intrusão

de 3mm na região de molares inferiores e posteriores, o suficiente para correção

da má oclusão. O período de espera para a cicatrização foi de 3 meses e foram

necessários 19 meses para o tratamento total.

FIGURA 47 – Parafuso de titânio (A) e mecânica para intrusão posterior

(FONTE: KURODA, KATAYAMA e YAMAMOTO, 2004)

116

As FIGURAS 48, 49, 50 e 51 ilustram algumas aplicações clinicas dos mini-

implantes como unidades de ancoragem durante o tratamento ortodôntico de

diferentes tipos de má oclusão (RITTO e KYUNG, 2003).

FIGURA 48 – Ancoragem durante a mesialização de molares inferiores

(FONTE: RITTO e KYUNG, 2003)

FIGURA 49 – Ancoragem durante retração anterior “em massa” com

aparelho fixo lingual

(FONTE: RITTO e KYUNG, 2003)

FIGURA 50 – Ancoragem durante retração “em massa” com aparelho

ortodôntico convencional

(FONTE: RITTO e KYUNG, 2003)

117

FIGURA 51 – Ancoragem durante a retração do canino superior

(FONTE: RITTO e KYUNG, 2003)

O relato de casos clínicos, segundo COPE (2005), embora seja importante

na descrição do que é possível se fazer clinicamente, é inadequado na

documentação das bases biológicas e dos parâmetros biomecânicos necessários

para a implementação de um novo modelo clínico em larga escala. A literatura

está apenas começando a ver publicações de pesquisas clínicas prospectivas e

experimentos com base cientifica, o que permitirá responder algumas questões

importantes com relação ao emprego desse novo sistema de ancoragem.

1.1.5.5.2 – Complicações referentes aos mini-implantes

Segundo MELSEN e VERNA (2005), as complicações decorrentes da

utilização de mini-implantes são raras. Entretanto, perda de estabilidade inicial

devido a espessura inadequada de osso cortical e inserção direta no ligamento

periodontal ou sobre as raízes do dentes podem ocorrer durante a colocação

desses mini-implantes. A perda desses implantes pode acontecer em decorrência

118

de processo inflamatório local ou remodelação óssea. Acrescentam que existe a

possibilidade de se desenvolver uma hipertrofia na mucosa adjacente ao implante

e que, para se evitar tal complicação, os mini-implantes devem estar posicionados

sobre gengiva inserida.

Em caso de uma eventual mobilidade, esses mini-implantes devem ser

substituídos por outro de maior diâmetro e comprimento. Se isso não for

suficiente, um outro local deve ser escolhido para receber o mini-implante.

Quando ocorre invasão do ligamento periodontal inadvertidamente, o paciente

apresenta sintomas de dor durante a percussão e mastigação. Quando esses

implantes entram em contato com as raízes de dentes adjacentes o paciente tem

queixa de sensibilidade com calor e frio. Nesses casos, os mini-implantes devem

ser removidos e uma terapia medicamentosa a base de anti-inflamatório e até

mesmo antibiótico deve ser iniciada (MAINO, MURA e BEDNAR, 2005).

Recomendam, também, a confecção de um guia cirúrgico de acrílico, suportando

um segmento de fio ortodôntico, para a determinação ideal do local de

implantação. O guia é posicionado e uma radiografia periapical é realizada,

permitindo a visualização da relação entre o fio e as raízes adjacentes.

De acordo com HERMAN e COPE (2005), as radiografias realizadas após a

colocação dos implantes freqüentemente fornecem uma ilusão de que esses estão

posicionados sobre os dentes. Essa ilusão resulta da limitação das radiografias bi

dimensionais. Acrescentam que se o tecido adjacente apresentar uma tendência

em cobrir a cabeça do implante, um capuz cicatrizador deve ser colocado sobre a

extremidade do mini-implante para suprimir essa tendência. Casso isso ocorra,

119

uma exposição simples sob anestesia local deve ser realizada. No momento da

colocação desses implantes, HERMAN e COPE (2005) descrevem que a

estabilidade primária deve ser garantida. Se o mini-implante não apresentar

estabilidade inicial o suficiente para suportar cargas de até 300gf, não ficará

estável posteriormente e provavelmente será perdido. Dessa forma, a estabilidade

primaria proveniente do contato entre o mini-implante e osso cortical adjacente é

um pré-requisito para uma estabilidade futura.

No estudo de LIOU, PAI e LIN (2004), apesar da estabilidade clínica dos mini-

implantes, estes não se mantiveram absolutamente estáticos sob ação de forças

ortodônticas. Observaram que os mini-implantes não promovem uma ancoragem

absoluta como os implantes ósseo-integrados. O deslocamento dos mini-

implantes pode estar relacionado com diversos fatores, tais como dimensões dos

parafusos, magnitude da força ortodôntica, quantidade de inserção do mini-

implante, qualidade óssea e período de espera para ativação. Dentre esses

fatores, o prazo de espera parece ser o fator determinante nesse deslocamento,

pois, apesar de não existir nenhuma evidencia histológica em seu estudo, LIOU,

PAI e LIN (2004) suspeitaram da existência de uma camada de tecido fibroso

interposta entre os mini-implantes e osso adjacente. Essa camada permitiria a

extrusão e inclinação desse implantes em direção à força ortodôntica, atuando

como um “ligamento periodontal”. Em seguida, o tecido fibroso seria comprimido

pelas roscas do parafuso, que então se travavam mecanicamente no osso de

suporte. Essa hipótese explica o porquê de alguns mini-implantes se deslocarem

sem, contudo, apresentar mobilidade clínica. Acrescentam que esse

120

deslocamento pode oferecer riscos quando esses mini-implantes forem colocados

próximos às raízes dos dentes, vasos, nervos ou forames. Dessa forma, não

devem ser posicionados próximos a órgãos vitais e, quando colocados em áreas

adjacentes a elementos dentários, deve existir uma margem de segurança de

2,0mm entre os mini-implantes e essas raízes.

1.1.6 – A densidade mineral óssea (DMO) e os implantes

A colocação de implantes endósseos depende quase que exclusivamente

da quantidade de osso disponível. O termo “osso disponível” pode ser descrito em

volume e densidade, sendo essa última um fator variável e determinante no

planejamento e execução de implantes endósseos (LANE, 2005).

Densidade é a relação entre a massa e o volume de um corpo. Sendo

assim, um osso denso é aquele que apresenta muita massa e peso em relação ao

volume, sendo espesso e compacto. A densidade mineral óssea (DMO) é a maior

responsável pela sobrevida dos implantes dentários. De fato, altas taxas

inaceitáveis de fracasso e perda óssea têm sido constantes achados associados à

implantes dentários em osso de qualidade ruim. Sendo assim, o conhecimento

prévio sobre densidade óssea torna-se um fator indispensável para um correto

planejamento e execução de implantes dentários (ALBREKTSSON, 1993).

Para manter a densidade dos ossos, o organismo necessita de um

suprimento adequado de cálcio e de outros minerais e deve produzir as

quantidades adequadas de vários hormônios, como o paratormônio (hormônio da

121

paratireóide), o hormônio do crescimento, a calcitonina, o estrogênio (nas

mulheres) e a testosterona (nos homens). Além disso, é necessário um

suprimento adequado de vitamina D, para que o cálcio oriundo dos alimentos seja

absorvido e incorporado aos ossos. A densidade óssea aumenta gradativamente

até atingir um máximo, em torno dos 30 anos de idade. Depois disso, a densidade

óssea diminui lentamente. Se o organismo não for capaz de regular seu conteúdo

mineral, os ossos tornam-se menos densos e mais frágeis, resultando na

osteoporose. Insuficiência renal crônica e distúrbios hormonais (especialmente

distúrbios da tireóide, da paratireóide ou das adrenais), consumo de drogas, como

corticosteróides, barbitúricos, anticonvulsivantes e quantidades excessivas de

hormônio tireoidiano, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e o tabagismo

podem piorar o quadro (MERCK, 2005).

A densidade óssea é o parâmetro mais importante para a fixação inicial dos

implantes convencionais e ausência de movimento durante o primeiro estágio de

cicatrização cirúrgica (MISCH, 1990). A densidade óssea pode ser estimada

através da densitometria óssea, da avaliação radiográfica por tomografia,

radiografias dentais convencionais, como periapicais e panorâmicas, além de

estudos laterais cefalométricos (MCGIVNEY et al., 1968).

Para exercer a sua função de suporte e metabolismo, o osso é submetido à

uma série complexa de fatores mecânicos, bioelétricos, metabólicos, e

mediadores locais (citocinas e fatores de crescimento). A diferenciação dos

osteoblastos é medida mecânicamente, ou seja, é stress e fadiga-dependente. A

colocação de implantes dentários desencadeia uma resposta osteogênica que é

122

em sua maior parte, controlada por citocinas e fatores de crescimento. A resposta

cicatricial inicial é aparentemente independente de um controle mecânico direto,

isso se deve ao fato de o osso atingir ótimo nível cicatricial na ausência da carga

funcional. De fato, uma fase cicatricial relativamente sem carga é preferencial nos

casos de fratura e de interface osso/implante. O osso D1 cicatriza com osso

lamelar na interface e possui a melhor superfície de contato osso/implante,

aproximadamente 80%. O osso D2 cicatriza com woven bone e o osso lamelar, e

é adequadamente mineralizado em 4 meses. Tem aproximadamente 70% do osso

em contato com o corpo do implante. O osso D3 tem aproximadamente 50% de

superfície de contato osso/implante. Os implantes revestidos com hidroxiapatita

aumentam essa porcentagem acelerando a cicatrização óssea. São necessários 6

meses de cicatrização óssea inicial para permitir uma melhor porcentagem de

formação de osso trabecular ao redor dos implantes. O osso D4 é a densidade

com a menor quantidade de osso trabecular ao redor dos implantes, em média

25%. Entretanto, um período de tempo adicional de cicatrização óssea e a

colocação de carga gradual sobre os implantes irão melhorar a densidade e os

resultados da sobrevida destes implantes. Álém disso, como melhora adicional

pode se utilizar uma superfície de implantes coberta com hidroxiapatita. Um

aumento no tempo de cicatrização, permite que o implante estimule a formação

trabecular, além disso, a colocação gradual de carga é recomendada para

aumentar a densidade óssea (LANE, 2005).

123

O valor absoluto da DMO é expresso em gramas de osso mineralizado por

unidade de área (por ex.: g/cm

). Geralmente, valores 10% ou mais aquém , ou

além da média, sugerem uma alteração importante na densidade óssea (SIMÕES,

CARVALHO e MORAIS, 2002).

A DMO pode ser determinada por tomografia computadorizada. Esse é um

método de imagem que, a exemplo da radiologia convencional, utiliza os raios X

para explorar o corpo humano. No exame, o tubo de raios X gira em torno do

paciente durante a emissão de um feixe muito estreito de raios que, após

atravessar o paciente, é captado por detectores especiais, convertido em sinais

elétricos e enviado a um computador, que constrói as imagens. Com isto, a

tomografia computadorizada permite associar a vantagem de cortes anatômicos

sem sobreposição com uma alta resolução de contraste. As imagens produzidas

pelas tomografias computadorizadas estão na proporção de 1:1, ou seja, em

tamanho real. Até alguns anos atrás, as imagens eram obtidas sempre corte a

corte, com tempo total de exame variando de 15 a 40 minutos. Nos últimos anos,

os equipamentos passaram a realizar também a técnica helicoidal, cujo tubo de

raios-X gira continuamente enquanto a mesa se desloca. Dessa forma, é obtido

um grande número de imagens num tempo curto, entre 10 e 30 segundos. A

unidade de medida estabelecida pela tomografia computadorizada é expressa em

Unidades Hounsfield. Estruturas calcificadas apresentam densidade superior a

150H.U (ESCUISSATO, NETO e TONI, 2000).

A tomografia Computadorizada (TC) é um dos exames mais completos na

área de diagnóstico por imagem, permanecendo como método de excelência na

124

investigação de traumatismos e patologias vasculares agudas cranianas, no

estadiamento de malignidade e procedimentos intervencionistas, nos estudos dos

segmentos músculo-esqueléticos.

Na década de 80 um software especifico para efetuar exames reformatados

a partir de cortes tomográficos foi desenvolvido por Rothman, Schwarts e col.,

denominado DentaScan, segundo PIÑONES (2003). Esse software gera, a partir

de informações obtidas dos cortes axiais efetuados por um scaner, reconstruções

transversais através dos maxilares, permitindo a visualização em planos não

observados pelas radiografias convencionais (FIGURA 52).

FIGURA 52 – Cortes transversais do maxilar superior

O Dental Scan é programa que permite visualizar determinada região

anatômica, através de múltiplos cortes tomográficos, quando associada aos

125

sistemas de computação. Os sistemas de computação possibilitam diversas

vantagens na utilização deste exame, de alta resolução de imagens para a

Odontologia, tais como: (1) Reconstruções Multiplanares, recurso que permite o

tridimensionalismo, dando uma visão da região em planos axiais, coronais e

sagitais, evitando assim as sobreposições das estruturas estudadas, como

acontece nos exames convencionais; (2) Permite cortes com até 1mm de

espessura e (3) permite a correlação com a qualidade óssea de acordo com a

escala de Nirsh.

A densidade óssea influencia a técnica cirúrgica, o tempo de cicatrização, a

interface inicial osso/implante, e a colocação progressiva de carga durante a

reconstrução protética. Sendo assim, o conhecimento prévio sobre densidade

óssea torna-se um fator indispensável para um correto planejamento e execução

de implantes dentários.

Os mini-implantes representam uma alternativa dentre aquelas oferecidas

pelos novos sistemas de ancoragem temporária em Ortodontia. Vantagens como

fácil inserção e remoção, baixo custo e possibilidade de ativação imediata fazem

desse sistema de ancoragem o eleito por muitos ortodontistas durante a execução

de movimentos dentários limitados por mecânicas ortodônticas convencionais ou

pela condição intra-bucal de cada paciente (LANE, 2005).

Entretanto, questões com relação ao período de espera para ativação,

quantidade de força ideal e estabilidade absoluta desse mini-implantes

permanecem sem resposta. Dessa forma, se tornam necessárias avaliações mais

precisas a fim de se determinar o comportamento clínico desses mini-implantes

126

como unidade de ancoragem, buscando relacionar possíveis fatores, tal como a

densidade óssea dos pacientes em tratamento, com a estabilidade desses

implantes.

127

1.2 – OBJETIVOS

O presente trabalho tem por objetivo avaliar, através de exames clínicos,

radiográficos e tomográficos:

1.2.1 - A estabilidade de um sistema de ancoragem temporária empregado em

Ortodontia, através de mini-implantes de titânio, ativados imediatamente após sua

instalação, na distalização de caninos superiores permanentes, nas más oclusões

cujo plano de tratamento inclua a extração de primeiros pré-molares superiores;

1.2.2 – Correlacionar o índice de densidade óssea cortical e medular de cada

indivíduo, no local dos mini-implantes, com a estabilidade dos mini-implantes

durante o tratamento.

128

2 - METODOLOGIA

2.1 - Material

A amostra constará de 15 indivíduos, adultos jovens, que serão

selecionados consecutivamente para o início do tratamento, na clínica de pós-

graduação em Ortodontia, da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal

de Juiz de Fora, respeitando os seguintes critérios:

a) idade compreendida entre 18 e 25 anos;

b) presença de todos os dentes permanentes erupcionados, exceto terceiros

molares;

c) ausência de tratamento ortodôntico e/ou ortopédico prévio;

d) boas condições de higiene bucal;

e) presença de má oclusão que justifique a exodontia de primeiros pré-molares

permanentes e necessite da distalização dos caninos;;

f) ausência de insuficiência renal crônica e distúrbios hormonais (especialmente

distúrbios da tireóide, da paratireóide ou das adrenais;

g) não usuários de drogas, como corticosteróides, barbitúricos, anticonvulsivantes

e quantidades excessivas de hormônio tireoidiano;

h) não alcoólatras e/ou tabagistas.

129

O diagnóstico, o adequado plano de tratamento e o prognóstico de cada

caso serão determinados antes de se iniciar o tratamento, através de exames

solicitados conforme modelo de ficha de documentação necessária, elaborado

pelo Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Juiz de Fora.

A documentação constará de fotografias e diapositivos intra e extra-bucais,

modelos em gesso para estudo e arquivo, radiografia panorâmica, radiografia

cefalométrica em norma lateral, radiografia de mão e punho e exames

radiográficos periapicais dos locais de escolha para a inserção dos mini-implantes.

A partir desses exames determinar-se-á o diagnóstico e o plano de tratamento,

este contendo a mecânica a ser empregada em cada caso. Constará também da

documentação dos pacientes um modelo de ficha clínica, específico para o

registro de dados da pesquisa (ANEXOS 1e 2I).

2.2 - Método

2.2.1 - Exodontia dos primeiros pré-molares

A exodontia dos primeiros pré-molares será realizada pelo Serviço Especial

de Cirurgia Oral Menor da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de

Juiz de Fora. Um período de espera de quatro semanas após a cirurgia será

necessário para a cicatrização do local.

130

2.2.2 - Instalação do aparelho

Serão utilizados na montagem dos aparelhos fixos “multi-brackets”,

Edgewise Standard (Dental Morelli® / Brasil) com “slot” 0,022” x 0,028”, colados

de segundo pré-molar superior direito ao segundo pré-molar do lado oposto, e

tubos simples do mesmo fabricante, colados nos primeiros molares superiores.

As superfícies dentárias vestibulares deverão estar secas e isoladas com

algodão em rolo (Johnson®), onde em seguida sofrerão o condicionamento ácido

com ácido ortofosfórico a 37% (Dentsply) por trinta segundos, devendo ser

lavadas com água abundantemente pelo mesmo período de tempo, e secas com

jato de ar e isoladas novamente com algodão em rolo. Segue-se então a aplicação

do agente de união sobre tais superfícies (Single Bond 3M) onde serão colados os

“brackets” com resina composta (Z100-3M) manipulada conforme instrução do

fabricante.

2.2.3 - Fixação do fio

Serão utilizados fios de aço inoxidável retangulares de 0,016x 0,022”,

(Dental Morelli

/ Brasil), contínuos e inicialmente passivos, para a retração dos

caninos permanentes.

Os fios serão fixados, engajados aos “brackets”, passivos em seus “slots” e

amarrados com ligadura metálica (Dental Morelli® / Brasil), permanecendo por

período em que estiverem ativos.

131

2.2.4 - Fixação do min-implante ortodôntico e do referencial

Serão utilizados parafusos bio-inertes (Sistema Conexão

) de titânio com 2

mm de diâmetro e 9 mm de comprimento, num total de 30 mini-implantes. Os mini-

implantes de ancoragem serão implantados no osso cortical, acima do limite

muco-gengival, perpendicularmente à região de vestíbulo da maxila, a uma altura

suficiente do fio ortodôntico onde exista mucosa ceratinizada e espessura óssea

suficiente entre as raízes do segundo pré-molar e primeiro molar permanente

(FIGURA 53), onde exista uma espessura de 1,0mm de osso entre o parafuso e

as raízes dos dentes adjacentes. Para isso, será confeccionado um guia cirúrgico

em acrílico (FIGURA 54), com um segmento de fio de aço de 0,017 x 0,025”, que,

através de exame radiográfico periapical, indicará o local exato para a inserção

desses mini-implantes (FIGURA 55). Será fixado também um mini-implante em

região adjacente ao implante de ancoragem, que atuará como referencial, e como

grupo controle, pois não receberá ação de forças ortodônticas, totalizando 30 mini-

implantes. Um outro referencial será obtido através da colagem de acessórios

ortodônticos na superfície vestibular dos primeiros molares superiores

permanentes . A distância entre esses três pontos durante as avaliações

radiográficas auxiliará na identificação de possíveis alterações no posicionamento

inicial dos mini-implantes. Após a cirurgia de colocação dos mini-implantes os

pacientes serão orientados a realizar um bochecho diário com solução de

clorexidina 0,2% durante uma semana.

132

FIGURA 53 – Localização do mini-implante

FIGURA 54 – Guia cirúrgico

FIGURA 55 – Visualização radiográfica do guia posicionado

133

2.2.5 - Distalização dos caninos superiores

A distalização quatro semanas após a extração, ou seja, movimento no

sentido ântero-posterior, dos caninos permanentes, será realizada imediatamente

após a inserção dos mini-implantes (carga imediata). Os caninos serão

movimentados através de uma mecânica de deslize desses dentes sobre um arco

contínuo. Após a inserção de um fio de aço inoxidável retangular de 0,018” x

0,025”, fixar-se-á os primeiros molares aos segundos pré-molares, com fio de aço

para amarrilho de 0,010”. Em seguida terá início a movimentação no sentido distal

(em direção ao segundo pré-molar) dos caninos permanentes, com uma mola

fechada de níquel-titânio (Dental Morelli® / Brasil), posicionada o mais paralelo

possível ao fio de aço inoxidável, que, quando tracionada entre o canino e o mini-

implante (ancoragem direta) deverá exercer uma força F inicial de 150 gf, que será

mensurada através da utilização de um Dinamômetro (SDS Ormco, ETM). A aleta

distal dos caninos deverá ser amarrada com fio de amarrilho de 0,08” para evitar o

movimento de rotação desses dentes durante seu deslocamento. As molas serão

reativadas de 3 em 3 semanas, para o restabelecimento da carga inicial de 150gf.

134

2.2.6 - Avaliação radiográfica periapical da posição dos mini-implantes e

referenciais

Serão empregados: aparelho de raios X odontológico marca comercial

Siemens Heliodent (kilovoltagem de 65 kv e miliamperagem de 7 mA) equipado

com cilindro orientador aberto com revestimento de 2 milímetros de chumbo e

apresentando filtro de alumínio de 2 milímetros de espessura; filmes periapicais

(31 x 41 milímetros) de alta sensibilidade, tipo E, da marca Kodak Insight,

juntamente com placa para milimetragem; e suportes para técnica do paralelismo

da Hanshin Tecnical Lab.

Para padronização e individualização do exame periapical pela técnica do

paralelismo, serão confeccionadas placas de mordida em acrílico (JET), que se

encaixarão ao posicionador, superiormente, e se ajustarão à superfície oclusal dos

dentes antagonistas da região a ser radiografada, inferiormente, durante a tomada

radiográfica (FIGURA 56).

FIGURA 56 – Padronização do exame radiográfico periapical

135

Na confecção das placas de mordida individuais, proceder-se-á o

isolamento, com vaselina sólida (DIMEC), dos dentes posteriores inferiores e do

posicionador de paralelismo. A resina acrílica será, então, adaptada à base inferior

do posicionador, quando o paciente será levado em oclusão e o posicionador

ajustado à técnica do paralelismo. Aguardar-se-á o tempo de presa do acrílico e

as placas serão armazenadas em potes de plástico, individuais.

As radiografias periapicais serão reveladas em câmara escura, munida de

filtro de segurança (KODAK GBX) e lâmpada de segurança (SODATUN) de 15

Wattz. Revelador e fixador da marca KODAK GBX serão empregados em

soluções, conforme recomendação do fabricante, através do método tempo-

temperatura ( Temp: 20º; Tempo: 3minutos).

Na área seca da câmara escura, os filmes serão retirados de seus

invólucros e presos cuidadosamente em colgaduras para radiografias (FARBE),

evitando assim marcas digitais, arranhões ou dobras. Em seguida, os mesmos

serão mergulhados uniformemente no revelador, quando o cronômetro será

acionado. Após 3min os filmes vão ser retirados do revelador e colocados em um

tanque com água corrente, durante 20 segundos. Posteriormente, serão imersos

em solução fixadora por 20 minutos, de forma que o endurecimento perfeito da

emulsão seja obtido. Depois, serão lavados em água corrente por no mínimo 20

minutos e secos em estufa (SUGGAR MASTER TURBO) com ventilação forçada.

136

2.2.7 - Avaliação clínica e radiográfica da estabilidade dos mini-implantes

A estabilidade clinica dos mini-implantes será determinada, primariamente,

pela manutenção ou não desses no local de implantação durante o período de

aplicação da força ortodôntica. Caso ocorra a falha na fixação desses mini-

implantes e eles se soltarem, será considerado como Índice de Sucesso (Ic) o

percentual de implantes que permanecerem no local em relação ao número total

de implantes empregados como unidade de ancoragem.

A avaliação de um torquímetro no momento da colocação dos mini-implantes e

no momento de sua remoção determinará a presença ou não de perda de

inserção desses durante o tratamento.

A avaliação radiográfica da estabilidade será realizada através de radiografias

periapicais, onde a distância entre o centro da cabeça do mini-implante e o centro

dos acessórios colados aos primeiros molares determinará possíveis inclinações

(FUGURA 57).

FIGURA 57 – Localização dos pontos referenciais na cabeça dos mini-implantes.

137

2.2.8 - Avaliação da densidade óssea

A avaliação da densidade óssea será realizada através de exames de

tomografia computadorizada da maxila e com o uso de um programa especifico

para o estudo das regiões crânio-mandibulares, o Denta Scan. O estudo da maxila

será obtido através de cortes de 1,0 mm de espessura, com reconstruções

panorâmicas e oblíquas perpendiculares ao eixo da arcada dentária.

Nos cortes transversais será avaliado a densidade mineral óssea em H.U

(Unidades Hounsfield) da maior área possível, localizada entre os segundos pré-

molares e primeiros molares superiores, dentre todos os 15 indivíduos da

pesquisa (FIGURA 58).

Nas reconstruções panorâmicas, perpendiculares ao eixo da arcada

dentária, será avaliada a espessura óssea do local de implantação, expressa em

cm (FIGURA 58).

FIGURA 58 – Determinação da densidade óssea e espessura.

138

2.2.9 – Aspectos éticos e Termo de Consentimento

Todos os indivíduos da amostra serão consultados e conscientizados a

respeito da realização do estudo, informados sobre o método de tratamento

tradicional e o sistema envolvendo a ancoragem com mini-implantes, técnica

cirúrgica e a possibilidade de falha, irritação ou inflamação local durante o

tratamento.

Os indivíduos selecionados para participarem da pesquisa assinarão um

termo de consentimento, através do qual concordam com as condições

estabelecidas na pesquisa, permitindo, assim, a utilização dos dados nela obtidos

na publicação, em eventos e periódicos, dos resultados observados. Não serão

citados, em hipótese alguma, dados que possibilitem a identificação dos

indivíduos avaliados, sendo sua identidade totalmente preservada.

Com relação aos aspectos éticos, o trabalho será baseado nas diretrizes e

normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (resolução

CNS 196/96). Após sua avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Juiz de Fora, que manifestou pela aprovação do

Protocolo de Pesquisa proposto, o presente projeto foi aprovado conforme

ANEXO 3.

139

2.2.10 – Tratamento estatístico

Para correlacionar possíveis instabilidades ou falhas na fixação dos mini-

implantes, com a densidade óssea individual, ou da média de um grupo, será

aplicado o Teste Mann Whitney, que compara a média de densidade do grupo

implante soltou x grupo implante não soltou.

Para a avaliação de alterações radiográficas na posição desses implantes

será empregado um intervalo de confiança de 95% para proporções (proporção

de sucesso) e um intervalo de confiança de 95% para média da distância dos

pontos referenciais. Sempre será estabelecido um nível de significância de P

<0,05.

O número de implantes que apresentarem falha na sua fixação será

avaliado descritivamente, através da freqüência de sucesso e insucesso.

140

5 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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151

ANEXO 1

Ficha Clínica:

Nome:_____________________________________________________________Idade:______________

Endereço:_____________________________________________________________________________

Sexo: _______________________________Data de nascimento:________________________________

Profissão:__________________________________ Telefone: __________________________________

Diagnóstico da má oclusão:______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Doenças sistêmicas: ( ) insuficiência renal crônica; ( ) distúrbios da tireóide, paratireóides ou

adrenais;

Tabagista: ( ) sim ( ) não Etilista: ( ) sim ( ) não

Usuário de drogas, como corticosteróides, barbitúricos, anticonvulsivantes e quantidades

excessivas de hormônio tireoidiano: ( ) sim ( ) não

Ausência de Tratamento Ortodôntico prévio: ( )sim ( )não

Plano de Tratamento: ( ) com extração de quatro primeiros pré-molares

( ) sem extração de quatro primeiros pré-molares

Densitometria:

DMO lado esquerdo: ____________________ H.U / região anatômica: ___________________________

DMO lado direito: _______________________ H.U/ região anatômica: ___________________________

Juiz de Fora, _______de_____________de_200_

_________________________________________________

Paciente/responsável

152

ANEXO 2

Ficha Clínica:

Início do Tratamento: ___________________________________________________________________

Data da Fixação do miniimplante:_________________________________________________________

Nível de tolerância dos pacientes com os mini-implantes: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

Início da distalização dos caninos permanentes: ____________________________________________

1º controle (7dias):

Inflamação no local do implante: ( ) ausente ( ) presente

Mobilidade: ( ) presente ( ) ausente

Distalização (mm):________________

2º controle (21dias):

Inflamação no local do implante: ( ) ausente ( ) presente

Mobilidade: ( ) presente ( ) ausente

Distalização (mm):________________

3º controle (35dias):

Inflamação no local do implante: ( ) ausente ( ) presente

Mobilidade: ( ) presente ( ) ausente

Distalização (mm):________________

4º controle (49dias):

Inflamação no local do implante: ( ) ausente ( ) presente

Mobilidade: ( ) presente ( ) ausente

Distalização (mm):________________

5º controle (63dias):

Inflamação no local do implante: ( ) ausente ( ) presente

Mobilidade: ( ) presente ( ) ausente

Distalização (mm):________________

Estabilidade dos mini-implantes: ( ) posição final inalterada ( ) posição final com inclinação;

( ) falha na fixação (soltou)

Juiz de Fora, _______de_____________de_200_

_________________________________________________

Paciente/responsável

153

154

2. ALTERAÇÕES NA METODOLOGIA DA QUALIFICAÇÃO

• O critério para seleção da amostra com relação à idade mínima respeitou um

limite 12 anos de idade, sem, entretanto, estabelecer uma idade máxima limite.

A idade mínima foi estabelecida conforme orientações da Agência Americana de

Administração de Drogas e Alimentos (FDA/ U.S.A).

• Foram utilizados mini-implantes da marca SIN- Sistema de Implantes

, de

1,8 mm de diâmetro e 10,0 mm de comprimento, conforme modelos fornecidos

pelo fabricante, em substituição aos expressos na qualificação.

• Não foram utilizados mini-implantes e cavidades de Classe V nos primeiros

pré-molares inferiores como referenciais para avaliação da estabilidade

radiográfica dos mini-implantes. Desta forma, a avaliação radiográfica periapical

da posição dos mini-implantes não foi empregada.

• A verificação da estabilidade radiográfica dos mini-implantes foi realizada

através de telerradiografias laterais oblíquas (45º), lados direito e esquerdo, em

dois tempos do estudo (T1) logo após inserção do mini-implante e (T2) noventa

dias após ativação. As telerradiografias oblíquas foram obtidas utilizando-se um

aparelho Siemens

Sirona Orthophos 3. O cefalostato foi ajustado para a

posição oblíqua fornecida pelo fabricante, ou seja, permitindo com que o feixe

central de raios X incidisse no crânio do paciente a ser radiografo em um ângulo

de 45º. Os pacientes foram devidamente posicionados no cefalostato e a

posição do apoio nasal, graduada em milímetros, foi registrada individualmente

para que em T2 a cabeça do paciente pudesse ser posicionada no cefalostato

exatamente como em T1. Duas telerradiografias oblíquas foram realizadas no

155

tempo de cada exame, uma do lado direito e uma do lado esquerdo. Uma vez

obtida a telerradiografia oblíqua, foram medidas as seguintes distâmcias

lineares: (1) Or-mi (distância linear entre o ponto cefalométrico Orbitário (Or) e a

cabeça do mini-implante (mi); (2) N-mi (distância linear entre o ponto Nasion (N)

e a cabeça do mini-implante, bilateralmente e (3) N-Or (distância linear entre o

ponto cefalométrico Násio (N) e Orbitário (O). (ANEXO, FIGURA 59)

• Após a cirurgia os pacientes foram orientados a realizar um bochecho diário

com solução de clorexidina 0,12% durante uma semana, administração intra-oral

de Diclofenaco de Sódio, 50mg, durante 5 dias e escovação do local dos mini-

implantes com escova de cerdas macias.

• A mecânica de deslize empregada durante a distalização dos caninos

superiores foi realizada sobre um arco contínuo de aço inoxidável retangular de

0,016” x 0,022” com um braço de força vertical confeccionado com fios de aço

inoxidável 0,017” x 0,025”.

• A estabilidade clínica dos mini-implantes foi determinada, primariamente,

pela permanência desses no local de inserção e pela ausência de mobilidade

durante os 90 primeiros dias do período de aplicação da força ortodôntica,

considerando como Índice de Sucesso (IC) o percentual de mini-implantes que

se mantiveram estáveis nesse período. Entretanto, após 30 dias de observação

dois mini-implantes, em um mesmo indivíduo, apresentaram inflamação

acentuada indicando a necessidade de remoção dos mesmos. Desta forma a

amostra final foi constituída de 14 indivíduos.

156

• Para a avaliação da DMO foram realizadas 15 Tomografias

Computadorizadas Multi-Slice (SIEMENS SOMATON SPIRIT

, FIGURA 4) da

maxila, dos 15 indivíduos selecionados. Na elaboração do tomograma utilizou-se

o software Denta Scan (General Eletric – Medical Systems, Milwaukee, WI).

Para a reconstrução paraxial foram empregadas as medidas de referência

Lenght: 16.0, Distance: 1.0, Thickness: 1.0mm. A reconstrução panorâmica

permitiu a identificação do corte que representaria a região de septo inter-

radicular para o estudo (ANEXO, FIGURA 60). Através da reconstrução paraxial

identificou-se o local de inserção do mini-implante e delimitou-se, a maior região

de interesse (ROI) possível que abrangesse osso cortical vestibular e medular

da região (ANEXO, FIGURA 61). A determinação da Densidade Mineral Óssea

por área (cm²), em Unidades Hounsfield (H.U), foi realizada com o software

Denta Scan (General Eletric – Medical Systems, Milwaukee, WI). Os valores

encontrados expressaram a densidade média da área estudada.

• Com a finalidade de calibrar o operador, empregou-se o erro de método para

a determinação da DMO e durante a avaliação da estabilidade radiográfica. Em

relação à DMO foram utilizadas as reconstruções paraxiais de 5 Tomografias

Computadorizadas e realizadas 3 medições de cada lado (direito e esquerdo) da

mesma região de interesse (ROI), com um intervalo de uma semana. Para a

estabilidade radiográfica 28 telerradiografias laterais oblíquas foram traçadas

duas vezes com um intervalo de uma semana no início do tratamento (T1) e 28

telerradiografias laterais oblíquas foram traçadas duas vezes com um intervalo

de uma semana após 90 dias (T2). Foram aplicados os testes de correlação de

157

Pearson, ANOVA e o teste t de Student para amostras pareadas tratamento

estatístico (ANEXO, TABELAS 1, 2 e 3).

• Utilizou-se o teste t de Student Pareado durante a avaliação das diferenças

entre as médias obtidas para os valores da DMO do lado direito e esquerdo de

cada indivíduo da amostra. Com o objetivo de avaliar a correlação entre os lados

direito e esquerdo, procedeu-se um teste de regressão linear.

• Na avaliação de alterações radiográficas na posição desses implantes foi

empregado o Teste t, de Student, para amostras pareadas, com um intervalo de

confiança de 95% para média da distância dos pontos referenciais. Um nível de

significância de p <0,05 foi estabelecido.

158

3 – ARTIGOS

3.1 - Artigo 1: Métodos de Avaliação da Densidade Mineral Óssea e seu

emprego na Odontologia.

Bone Mineral Density assessment methods and Dentistry application.

3.2 – Artigo 2: Densidade mineral óssea de sítios especificos da maxila: será

a regiao entre segundos pré-molares e primeiros molares segura, em termos

de qualidade óssea, para a inserção de mini-implantes?

Bone mineral density of specific maxillary sites: is the site between the 2

bicsupides and 1

molars safety in terms of bone quality for miniscrew

insertion?

3.3 – Artigo 3: Correlação entre a estabilidade de mini-implantes ortodônticos e

a densidade óssea de indivíduos submetidos ao tratamento ortodôntico.

Correlation between orthodontic miniscrew stability and bone mineral density in

orthodontic patients.

159

ARTIGO 1 IDENTIFICAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

MESTRADO EM SAÚDE / PPgS

Grupo de Pesquisa em Ortodontia e Odontopediatria

Métodos de avaliação da densidade mineral óssea e seu emprego na

odontologia

Bone mineral density assessment methods and dentistry application

*Rodrigo César SANTIAGO; ** Robert Willer Farinazzo VITRAL.

* Especialista em Ortodontia pela F.O – UFJF/MG e mestrando em Ciências da

Saúde pela Faculdade de Medicina da UFJF/MG.

** Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia pela F.O – UFRJ/RJ e professor

adjunto da Faculdade de Odontologia da UFJF/MG.

Departamento de Odontologia Social e Infantil – Faculdade de Odontologia –

Universidade Federal de Juiz de Fora / MG.

Autor responsável:

Rodrigo César Santiago. End: Rua Ivan Soares de Oliveira, 333, Cond. Parque

Imperial, Juiz de Fora, Minas Gerais, cep: 36.036.350.

Tel: (32) 3231-2019. e-mail: rodr[email protected]

160

161

RESUMO

Introdução: A avaliação da quantidade e da qualidade óssea tem sido

objeto de muitos estudos, principalmente no diagnóstico e prevenção de

doenças ósseo-metabólicas. Diferentes métodos para avaliar a densidade

mineral óssea (DMO) foram desenvolvidos nas últimas décadas, com o objetivo

de determinar o conteúdo mineral do tecido ósseo, sem, contudo, determinar

com precisão a qualidade óssea. Em Odontologia, com o advento dos implantes

e das técnicas de distração osteogênica, a avaliação da qualidade óssea passou

a desempenhar um papel fundamental no planejamento, prognóstico e,

conseqüentemente, no sucesso desses novos modelos de tratamento. Objetivo:

Faremos nesse trabalho uma revisão de literatura sobre os diferentes métodos

empregados na avaliação da DMO, bem como avaliar a relevância em se

determinar a densidade óssea no planejamento e sucesso de tratamentos

odontológicos específicos. Conclusão: Existem diferentes métodos para se

determinar a DMO em Odontologia, sendo que a tomografia computadorizada

parece ser o método de escolha.

DESCRITORES: Densidade Óssea; Odontologia; Densitometria.

ABSTRACT

Introduction: Bone quality and quantity evaluation had been the aim of

some researches, mainly on diagnosis and prevention of bone metabolic

diseases. Different methods to assess bone mineral density (BMD) were

developed in the last decades with the aim to determine the mineral contain on

bone tissue without to precise bone quality. The bone quality evaluation had

been carry out an important tool on planning, prognostic and treatment success

in dentistry, since the advent of the implants and osteogenic distraction therapy.

Objective: In this paper we will do a literature review about the different

methods of BMD assessment and to evaluate the outstand of bone density

determination on planning and treatment success on Dentistry specific therapy.

Conclusion: There are different methods to determine BMD in Dentistry and the

computed tomography seems to be the method of choice.

DESCRIPTORS: Bone Density; Dentistry; Densitometry.

162

INTRODUÇÃO

A avaliação da densidade mineral óssea (DMO) representa um exame

auxiliar confiável e amplamente utilizado durante a avaliação da qualidade óssea

(EBBESEN et al., 1998; CUMMINGS; BATES; BLACK, 2002). Na área médica,

testes para verificação da DMO são uma ferramenta importante para o clínico no

diagnóstico da osteoporose e/ou da baixa densidade óssea, na predição do risco

a fraturas bem como no monitoramento de alterações na densidade dos ossos

com o passar dos anos, permitindo, dessa forma, a implementação de medidas

terapêuticas preventivas nos indivíduos com risco de fraturas, antes que as

mesmas aconteçam (PENIDO, 1995; KOH; NG, 2002; IBÁÑEZ, 2003;

LEWICCKI, 2005; BONNICK; SHULMAN, 2006;).

A literatura é vasta em relação aos diferentes métodos de densitometria e

suas aplicações, principalmente na Medicina, durante o diagnóstico, tratamento

e prevenção da osteoporose. Entretanto, em Odontologia, os exames auxiliares

para avaliação da densidade mineral óssea passaram a ser solicitados somente

após o advento da Implantodontia. O presente artigo tem como objetivo

descrever os diferentes métodos empregados na avaliação da DMO, bem como

avaliar a relevância em se determinar a densidade óssea no planejamento e

sucesso de tratamentos odontológicos específicos.

TÉCNICAS DE DENSITOMETRIA ÓSSEA

A quantidade óssea disponível é descrita como a arquitetura externa ou

volume de uma área considerada. O osso possui também uma estrutura interna

descrita em termos de qualidade e densidade óssea. Densidade é a relação

163

entre a massa e o volume de um corpo e o método de avaliação da densidade

mineral óssea (DMO) é denominado densitometria. (CAÚLA; BARBOSA;

MACHADO, 2005). As unidades de medida mais empregadas são g/cm

(densidade por área), g/cm

(densidade por volume) ou H.U (unidades

Hounsfiled) (PENIDO, 1995).

Os diferentes métodos de avaliação da densidade óssea se baseiam no

princípio da atenuação que sofrem os fótons de Raios-γ e Raios-x ao

atravessarem os tecidos. Esta atenuação está diretamente relacionada com a

espessura e composição desses tecidos, fundamentalmente com a espessura

do osso mineralizado (IBÁÑEZ, 2003). Regiões como antebraço, quadril,

vértebra lombar, osso do calcanhar (calcaneus), do punho ou dos dedos são

avaliadas durante esses exames (FROST; BLAKE; FOGELMAN, 2001;

BRUNADER; SHELTON, 2002; KOH; NG, 2002; LEWICCKI, 2005; ARIFIN et al.,

2006; KULENOVIC; RASIC; KULENOVIC, 2006).

Os recursos disponíveis para avaliar a resistência óssea in vivo incluem

métodos que permitem determinar a densidade óssea, como:

Absorciometria por um único fóton de Raios- γ (SPA)

Primeira técnica de densitometria desenvolvida na década de 60, através

da qual um fóton proveniente de uma fonte radioativa ionizante (Raios-γ)

atravessa um osso periférico. Por utilizar apenas um fóton, essa técnica não

permite a separação da atenuação produzida pelo tecido ósseo dos demais

tecidos moles. Em decorrência disso, essa técnica não invasiva é empregada

164

em locais onde o tecido ósseo seja predominante, como no calcanhar e radio. A

unidade empregada é g/cm

(PENIDO, 1995; BRUNADER; SHELTON, 2002;

IBÁÑEZ, 2003).

Absorciometria por dois fótons Raios-γ (DPA)

Semelhante à técnica de densitometria por SPA, entretanto, utiliza dois

fótons distintos provenientes de uma fonte ionizante de radio isótopo. Ao haver a

atenuação dos feixes de energia, o densitômetro é capaz de diferenciar a

atenuação promovida pelo tecido ósseo daquela promovida pelos tecidos moles.

Dessa forma, pode ser empregado tanto para ossos periféricos (antebraço)

quanto do esqueleto axial (quadril e coluna vertebral). A unidade empregada é

g/cm

(PENIDO, 1995; BRUNADER; SHELTON, 2002; IBÁÑEZ, 2003).

Absorciometria por um único fóton de Raios-x (SXA)

Técnica não invasiva de densitometria que passou a utilizar energia

ionizante proveniente de Raios-x, sem a necessidade de empregar isótopos

radioativos, como os Raios-γ. Avalia regiões do esqueleto apendicular como

antebraço, calcanhar, metacarpo e as falanges. As imagens radiográficas são

digitalizadas e a densidade mineral óssea avaliada por diversos programas.

Apresenta as vantagens de utilizar aparelhos de menor tamanho, escassa

radiação γ, não necessitar de pessoal especializado para seu uso, rapidez de

execução e menor custo. A unidade empregada é g/cm

(COSMAN et al., 1991;

YAMADA et al.,1994; PENIDO, 1995; MILLER et al., 1998).

165

Absorciometria (DXA) e absorciometria periférica (pDXA) por dois fótons

de Raios-x

Através desta técnica não invasiva, dois feixes de energia são emitidos a

partir de uma fonte de Raios-x, possibilitando a correção da atenuação

produzida pelos tecidos moles, semelhante à DPA. O tecido mole (gordura,

água, músculos, órgãos viscerais) atenua a energia de forma diferente do tecido

ósseo. É a técnica mais empregada para a avaliação da DMO, principalmente

em virtude da baixa radiação, alta precisão, boa sensibilidade e especificidade e

capacidade de avaliar tanto ossos do esqueleto axial quanto apendicular,

fornecendo valores absolutos de DMO em termos de mineral ósseo por unidade

de área projetada em g/cm

(ALHAVA, 1991; JERGAS; GENANT, 1993;

BOUXSEIN, 2005).

É o exame padrão para o diagnóstico da osteoporose (KOH; NG, 2002).

As regiões de maior interesse para o DEXA são coluna lombar e fêmur proximal

o antebraço ou o corpo inteiro (BRUNADER; SHELTON, 2002; KANIS, 2002).

Entretanto, segundo Bouxsein (2005), o DEXA não distingue vários atributos de

resistência do osso íntegro, como a geometria tridimensional, microarquitetura

ou as propriedades intrínsecas da matriz óssea, que estão diretamente

relacionados com o risco de fratura.

A técnica de absorciometria periférica (pDEXA) é aplicada sobre regiões

como ante-braço, calcanhar , ossos da mão e dos dedos, com a vantagem de

ser menos radioativa e não necessitar de pessoal especializado (YAMADA et al.,

1994).

166

Tomografia Computadorizada (TC)

Cormack e Hounsfield , nos anos 70, provaram que fórmulas matemáticas

auxiliariam na produção de imagens com suficientes detalhes para o uso na

medicina. O ponto de partida estava na quantificação dos Raios-X transmitidos

através do organismo, que permitiria a obtenção de informações sobre os

componentes dos tecidos, criando-se assim, a tomografia computadorizada (TC)

(ROTHMAN, 1998, TAVANO; ALVAREZ, 1998).

Segundo Arellano (2001), a tomografia computadorizada é considerada o

método de eleição para o estudo de imagens das estruturas ósseas. Uma das

principais vantagens é que as informações tridimensionais são apresentadas em

uma série de cortes finos da estrutura interna da parte estudada, onde as

informações resultantes não sofrem superposição por estruturas anatômicas

superpostas.

Uma segunda característica peculiar a esse método se refere à alta

sensibilidade na diferenciação de diferentes tipos de tecidos, detectando

diferenças de densidades de 1% ou menos, entre tecidos (BONTRAGER, 2003).

Entretanto, o nível de radiação elevado e o alto custo, quando comparado aos

demais métodos, fazem com que esse não seja o método mais empregado

(MILLER et al.,1999; IBÁÑEZ, 2003).

Na TC cada tipo de tecido apresenta um coeficiente de atenuação linear,

fornecendo dados numéricos dentro de uma escala denominada Unidades

167

Hounsfield (H.U). Por convenção, a água é assinalada pelo número 0, o ar pelo

– 1000 e o osso cortical por + 1000 (PARKS, 2000).

A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) se diferencia das

demais tomografias computadorizadas pela sua capacidade de avaliar a massa

óssea (MELTON et al.,1993). É a única técnica de avaliação da densidade

mineral volumétrica (g/cm

) tridimensional (IBÁÑEZ, 2003; BOUXSEIN, 2005),

sendo o único método que permite avaliar isoladamente a DMO cortical e

trabecular (BRUNADER; SHELTON, 2002; IBÁÑEZ, 2003).

A TCQ, que emprega uma interpretação quantitativa dos valores

derivados das Unidades Hounsfield através de um minucioso procedimento de

calibragem, é o método de escolha para a determinação da DMO (HOMOLKA et

al., 2002).

Outros métodos que avaliam a estrutura e qualidade óssea são relatados

na literatura. Dentre esses métodos temos as radiografias convencionais

(bidimensional) (BOUXSEIN, 2005; ARIFIN et al., 2006), a ultra-sonografia

óssea quantitativa (FROST; BLAKE; FOGELMAN, 2001; IBÁNEZ, 2003) a

ressonância magnética por imagem (BOUXSEIN, 2005) e a histomorfometria

óssea (TRISI; RAO, 1999; LOURENÇO, 2002).

AVALIAÇÃO DA DENSIDADE ÓSSEA EM ODONTOLOGIA

Em Odontologia, a preocupação com a qualidade e quantidade óssea

teve seu início com a descoberta da ósseo-integração, e conseqüente difusão do

emprego de implantes na reabilitação oral. Dois fatores, quantidade e qualidade

168

óssea, contribuem para o sucesso dos implantes (HOMOLKA et al., 2002). Uma

quantidade óssea suficiente é a condição primária para o uso de implantes

endósseos. Além disso, o osso disponível (volume) deve ser avaliado em sua

densidade, o que determinará sua resistência (CAÚLA; BARBOSA; MACHADO,

2005).

A densidade óssea influencia no planejamento do tratamento, no design

do implante, no tipo de cirurgia, no tempo de cicatrização e na colocação

progressiva da carga durante a reabilitação protética. A DMO é o parâmetro

mais importante para a fixação inicial do implante e ausência de movimento

durante o primeiro estágio de cicatrização cirúrgica (MISCH, 1990).

A baixa quantidade (volume) e qualidade (densidade) óssea constituem

um dos aspectos críticos mais negativos na predição do sucesso ou falha na

fixação dos implantes (PORTER; VON FRAUNHOFER, 2005). Em termos de

tratamento com implantes, o percentual de sucesso é mais baixo na maxila

quando comparado com a região anterior da mandíbula, sendo que uma das

razões poderia ser a baixa qualidade óssea da maxila (LINDH; OBRANT;

PETERSSON, 2004).

Segundo Trisi e Rao (1999), a qualidade da estrutura óssea varia de local

para local, dentro de uma mesma arcada dentária, como também de indivíduo

para indivíduo. Dessa forma, de acordo com Norton e Gamble (2001) a

necessidade de se obter uma classificação objetiva e quantitativa da densidade

óssea que possa ser empregada pré-operatoriamente e que não dependa da

habilidade do cirurgião, se faz necessária.

169

Diferentes métodos objetivos têm sido empregados no estudo do padrão

do tecido ósseo na cavidade oral, determinado na maioria das vezes através da

mandíbula. Medidas densitométricas através de radiografias periapicais e

panorâmicas tem sido utilizadas, bem como métodos mais avançados tal qual o

DXA e a Tomografia Computadorizada (TC) e Tomografia Computadorizada

Quantitativa (LINDH, OBRANT e PETERSSON, 2004).

Taba et al. (2003) utilizaram radiografias convencionais padronizadas

(Filme oclusal /Técnica do paralelismo) digitalizadas e um software específico

para avaliar a densidade óssea adjacente a implantes de quatro diferentes tipos

de superfícies tratadas. Concluíram que a análise radiográfica da densidade

empregada mostrou-se um método não invasivo que pode ser recomendado

para a avaliação da cicatrização óssea.

Segundo Oliveira et al. (2006), em estudos que utilizaram aparelhos de

Raios-x odontológicos, há discussões sobre possíveis variações no tempo de

exposição, Kvp e mA em diferentes tomadas radiográficas, mesmo quando

realizadas em um mesmo aparelho com as mesmas calibrações, o que pode

afetar os resultados finais da DMO.

Entretanto, Skakura et al (2006) concluíram que o exame radiográfico

odontológico se apresenta como uma ferramenta importante na avaliação clínica

pelo fato de ser não invasivo e de fácil emprego. Em seu estudo, utilizaram

radiografias odontológicas digitalizadas, analisadas através de um software

específico, para avaliação da DMO nas regiões de interesse (ROI) ao redor de

170

mini-implantes colocados nas tíbias de ratos, e este demonstrou ser um método

eficiente para a avaliação da variabilidade da DMO.

Sánchez et al. (2004) utilizaram a pDXA para avaliar alteração da

densidade mineral peri-implante em defeitos ósseos cirurgicamente criados.

Concluíram ser este um método não invasivo, conveniente e preciso para o

acesso da DMO ao redor de implantes dentários. Entretanto, esta técnica

apresenta limitações quanto à precisão em avaliar a DMO em pequenas regiões

de interesse (ROI).

Gursoy, Erseclan e Marakoglu (2005) utilizaram radiografias panorâmicas

e a abosorciometria por dois fótons de raios-x (DXA) para avaliar a densidade

óssea mandibular em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2.

Concluíram que esse método de densitometria pode ser empregado na

determinação precisa da densidade óssea na mandíbula, desde que

corretamente calibrado.

Através de uma extensa avaliação de imagens obtidas através de

tomografias computadorizadas da maxila e mandíbula, Norton e Gamble (2001)

determinaram os valores quantitativos para a DMO, em Unidades Hounsfiled

(H.U), para quatro diferentes regiões dos maxilares: (> +850 H.U) mandíbula

anterior; (+500 até +800) mandíbula posterior e maxila anterior e (0 até +500)

maxila posterior. Encontraram uma forte correlação entre os valores da

densidade óssea em H.U e a qualidade subjetiva descrita por Lekholm e Zarb

(1985). Concluíram que essa nova classificação objetiva propicia um método

apurado pelo qual se avalia a densidade óssea peri-implante. Em seu estudo,

171

Shahlaie et al. (2003) também encontraram uma forte correlação entre os

valores da DMO em H.U e a classificação de Lekholm e Zarb (1985).

Em seus estudos, Ikumi e Tsutsumi (2005), Beer et al. (2003) e Homolka

et al. (2002) utilizaram a tomografia computadorizada quantitativa para

correlacionar a DMO da mandíbula, avaliada no pré-operatório, e a intensidade

da força de torque durante a inserção de implantes. Uma correlação positiva foi

encontrada, e concluíram que a determinação da DMO através da TC pode ser

utilizada para a estimação da estabilidade primária desses implantes.

Em reconhecimento a necessidade de se determinar a DMO de forma

objetiva como um guia para determinação dos melhores locais de inserção dos

implantes, uma serie de estudos, como os de Shapurian et al. (2006), Barone et

al. (2003), Akdeniz et al. (2000), vêm sendo realizados, com o objetivo de

analisar as variações de densidade óssea em locais designados para colocação

de implantes medidos através de tomografias computadorizadas bem como

comparar os valores obtidos através desse método com aqueles oriundos de

avaliações subjetivas anteriores.

Uma outra aplicabilidade da avaliação da densidade mineral óssea em

Odontologia está relacionada com a avaliação da qualidade do tecido ósseo

neoformado, obtido por meio da técnica de distração osteogênica na maxila e

mandíbula. Entretanto, são escassas na literatura informações sobre a

densidade óssea após a aplicação da distração osteogênica (OLIVEIRA et al.,

2006).

172

CONCLUSÃO

Diversos são os métodos para se avaliar a densidade mineral óssea,

tanto na área médica quanto em Odontologia. A questão sobre qual a melhor

técnica e a melhor região para se avaliar a DMO de cada individuo parece ainda

não ter resposta. Entretanto, o que se sabe é que dentre as diferentes técnicas

disponíveis diferentes vantagens e desvantagens são apresentadas.

Em Odontologia, a tomografia computadorizada tem demonstrado ser o

método de eleição para a determinação da densidade óssea na região dos

maxilares, pois fornece dados objetivos precisos da variação da densidade

óssea entre diferentes regiões em um mesmo indivíduo, permitindo, dessa

forma, correlacionar positivamente os valores encontrados com a qualidade

óssea descrita subjetivamente. Além disso, a tomografia computadorizada é o

único método que permite avaliar osso cortical e medular separadamente.

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177

ARTIGO 2

Autor Principal:

Rodrigo César Santiago

Especialista em Ortodontia e Mestrando em Ciências da Saúde – UFJF/MG

Universidade Federal de Juiz de Fora - Brasil

Segundo Autor:

Giovanni Cerrone Júnior

Especialista em Radiologia e Professor do Curso de Especialização em Radiologia

da F.O da UFJF/MG

Universidade Federal de Juiz de Fora - Brasil

Terceiro Autor:

Robert Willer Farinazzo Vitral

Mestre e Doutor em Ortodontia – UFRJ/RJ

Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da F.O da UFJF/MG

Universidade Federal de Juiz de Fora - Brasil

Autor Correspondente:

Rodrigo César Santiago

Rua Tabajara Ferreira de Toledo, 285, Condomínio Portal da Torre, Juiz de Fora,

MG.

Cep: 36037-466 – Tel: (32) 3231-2019.

e-mail: [email protected]

BONE MINERAL DENSITY OF SPECIFIC MAXILLARY SITES: IS THE SITE

BETWEEN THE 2

BICSUPIDES AND 1

MOLARS SAFETY IN TERMS OF

BONE QUALITY FOR MINISCREW INSERTION?

DENSIDADE MINERAL ÓSSEA DE SÍTIOS ESPECIFICOS DA MAXILA: SERÁ

A REGIAO ENTRE SEGUNDOS PRÉ-MOLARES E PRIMEIROS MOLARES

SEGURA, EM TERMOS DE QUALIDADE ÓSSEA, PARA A INSERÇÃO DE

MINI-IMPLANTES?

RESUMO

A Tomografia Computadorizada vem sendo utilizada na determinação da Densidade

Mineral Óssea (DMO) em regiões de interesse (ROI) para inserção de implantes nos

ossos maxilares. Este estudo teve como objetivo avaliar a DMO de sítios específicos

178

na maxila, através de Tomografia Computadorizada Multi-Slice. Foram realizadas 15

Tomografias Computadorizadas Multi-Slice da maxila para a avaliação da densidade

mineral óssea de 30 regiões de interesse entre os segundos pré-molares e primeiros

molares, 15 do lado direito e 15 do lado esquerdo, de 15 indivíduos a serem

submetidos ao tratamento ortodôntico, com mini-implantes como unidades de

ancoragem. O resultado do teste t para observações pareadas revelou uma diferença

estatisticamente significativa, quando os lados direito e esquerdo foram comparados

(p < 0,05). Todavia, a média dos valores obtidos para a DMO encontrou-se próxima

ao valor máximo de uma escala considerada normal para a região posterior da

maxila, podendo assim ser considerada essa uma área segura em termos de

qualidade óssea para a inserção de mini-implantes.

PALAVRAS-CHAVE:

- TC Multi-Slice; Densidade Óssea; Maxila;

ABSTRACT

Computed tomography (CT) has been used to assess bone mineral density (BMD)

in regions of interest (ROI) for implant insertion in the maxillary jaws. This study

aimed to assess the BMD of specific maxillary sites, through multi-slice CT,

investigating the possible correlation between different BMD levels and mini-implant

stability. Scans were obtained from 30 regions of interest (ROI), 15 on the right and

15 on the left, of 15 individuals about to start orthodontic treatment with mini-

implants as anchorage units. BMD values were normally distributed. Paired t-test

179

results showed statistically significant differences when the two sides were

compared (p < 0.05). However the mean of BMD values was close to the maximum

value of a considered normal scale for maxillary posterior region, indicating this as a

safety area in terms of bone quality for miniscrews insertion.

KEYWORDS:

- Multi-Slice CT; Bone Density; Maxillary;

INTRODUÇÃO

Dentre os vários sistemas desenvolvidos para permitir o movimento distal de

caninos, nos casos com extração de pré-molares, com limitações que fazem com que

o controle de ancoragem posterior seja um desafio.

8,11,25-27

, os mini-implantes

constituem um mecanismo de ancoragem temporária, com vantagens como: a

ausência da necessidade de cooperação por parte dos pacientes em relação aos

demais sistemas de ancoragem convencionais, a redução do tempo do tratamento

5,15,16

, a capacidade de suportar uma variedade de forças ortodônticas envolvendo

pacientes com dentição mutilada ou nos casos de extração que requerem uma

ancoragem máxima

, fácil inserção e remoção, baixo custo e possibilidade de

ativação imediata.

Apesar de estudos descreverem a eficácia e a estabilidade deste novo modelo

de ancoragem nos tratamentos das más oclusões,

15,17,19,22-25

o comportamento clínico

dos mini-implantes sob ação de cargas ortodônticas ainda não está totalmente claro.

A questão se eles se mantêm absolutamente estáveis como os implantes endósseos

180

ou se podem sofrer deslocamento à medida que a força ortodôntica é aplicada

permanece sem resosta.

Pesquisas demonstram a importância em se obter um conhecimento prévio da

densidade óssea para um correto planejamento e execução de implantes dentários

convencionais,

1,3,4,18

onde altas taxas de fracasso e perda óssea têm sido constantes

achados associados a implantes em osso de qualidade baixa.

Estudos revelam ser a Tomografia Computadorizada Quantitativa um método

eficaz para o estudo da Densidade Mineral Óssea. Uma das principais vantagens é

que as informações resultantes não sofrem superposição por estruturas anatômicas

adjacentes.

A alta sensibilidade na diferenciação entre os tipos de tecidos permite

detectar diferenças de densidades de 1% ou menos.

Uma escala pré-estabelecida apresenta os valores quantitativos para a

DMO, determinados em Unidades Hounsfiled (H.U), para quatro diferentes regiões

dos maxilares: > +850 H.U (região mandibular anterior) ; +500 até +800 (regiões

mandibular posterior e maxilar anterior) e 0 até +500 (região maxilar posterior)

20.

Trabalhos que utilizaram a tomografia computadorizada quantitativa para

correlacionar a DMO da mandíbula, avaliada no pré-operatório, e a intensidade da

força de torque durante a inserção de implantes encontraram uma correlação

positiva concluindo que a determinação da DMO através da TC pode ser utilizada

para a estimação da estabilidade primária desses implantes.

2,7,10,14,28

O presente estudo teve como objetivo avaliar a DMO da região entre 2

pré-

molares e 1

molares da maxila, através de Tomografia Computadorizada Multi-

Slice, com a finalidade de determinar, através da comparação com uma escala de

181

densidade óssea da região posterior da maxila, a segurança dessa região em termos

de qualidade óssea para a inserção de mini-implantes.

MATERIAL E MÉTODO

Seleção da amostra

A amostra constou de 15 indivíduos selecionados consecutivamente para o

início do tratamento, na clínica de pós-graduação em Ortodontia, da Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, respeitando os seguintes

critérios:

a) A idade mínima respeitou um limite 12 anos de idade, sem, entretanto,

estabelecer uma idade máxima limite. A idade mínima foi estabelecida conforme

orientações da Agência Americana de Administração de Drogas e Alimentos

(FDA/ U.S.A).

b) presença de todos os dentes permanentes erupcionados, exceto terceiros

molares;

c) ausência de tratamento ortodôntico e/ou ortopédico prévio;

d) boas condições de higiene bucal;

e) presença de má oclusão que justifique a exodontia de primeiros pré-molares

permanentes e necessite da distalização dos caninos;;

f) ausência de insuficiência renal crônica e distúrbios hormonais (especialmente

distúrbios da tireóide, da paratireóide ou das adrenais;

g) não usuários de drogas, como corticosteróides, barbitúricos, anticonvulsivantes

e quantidades excessivas de hormônio tireoidiano;

182

h) não alcoólatras e/ou tabagistas.

Avaliação da Densidade Mineral Óssea (DMO)

Foram realizadas 15 Tomografias Computadorizadas Multi-Slice (SIEMENS

SOMATON SPIRIT

) da maxila, em 15 indivíduos selecionados consecutivamente

para tratamento ortodôntico, com idade variando entre 12 anos e 5 meses e 32 anos

e 11 meses. No momento da realização do exame os indivíduos foram posicionados

conforme padronizado por Vitral et. al

29,30

Para a determinação da altura mínima na região de septo inter-radicular na

região entre segundos pré-molares e primeiros molares superiores com quantidade

de osso trabeculado o suficiente para inserção dos mini-implantes, com no mínimo

2mm de distância entre as corticais, foram realizadas 2 radiografias periapicais, lados

direito e esquerdo (técnica do paralelismo), nos 15 indivíduos da amostra.

Na elaboração do tomograma utilizou-se o software Denta Scan (General

Eletric – Medical Systems, Milwaukee, WI). Para a reconstrução paraxial foram

empregadas as medidas de referência Lenght: 16.0, Distance: 1.0, Thickness:

1.0mm. A reconstrução panorâmica (FIGURA 1) permitiu a identificação do corte

que representaria a região de septo inter-radicular para o estudo. Através da

reconstrução paraxial (FIGURA 2) identificou-se o local de inserção do mini-implante

e delimitou-se, a maior região de interesse (ROI) possível que abrangesse osso

cortical vestibular e medular da região.

A determinação da Densidade Mineral Óssea por área (cm²), em Unidades

Hounsfield (H.U), foi realizada com o software Denta Scan (General Eletric –

183

Medical Systems, Milwaukee, WI). Os valores encontrados expressaram a

densidade média da área delimitada (ROI).

Erro de Método

Para a avaliação do erro do método foi utilizado o coeficiente de correlação

intraclasse. O valor obtido foi 0,994.

Análise Estatística

Utilizou-se o teste t de Student Pareado durante a avaliação das diferenças entre

as médias obtidas do lado direito e esquerdo de cada indivíduo da amostra.

Com o objetivo de avaliar a correlação entre os lados direito e esquerdo,

procedeu-se um teste de regressão linear. Para a análise do padrão de distribuição dos

valores obtidos foi utilizado o teste de normalidade Shapiro-Wilk.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os valores obtidos na avaliação da DMO (H.U) das 30

regiões de interesse, lados direito e esquerdo.

O resultado do teste t de Student pareado entre os lados direito e esquerdo

de cada elemento da amostra encontra-se da Tabela 2. O valor de P encontrado foi

de 0.045.

A Tabela 3 expressa o teste de regressão linear durante a avaliação da

correlação entre os lados direito e esquerdo. O coeficiente de correlação foi igual a

0,44 (p =0.097).

184

A Tabela 4 apresenta uma análise descritiva da distribuição das 30 médias

de DMO. O teste de normalidade Shapiro-Wilk apresentou um valor de p= 0.842.

DISCUSSÃO

Vários estudos demonstram a eficácia dos mini-implantes como um

dispositivo auxiliar de ancoragem no tratamento das más oclusões,

15,19,22-25

e é

reconhecido que a qualidade óssea do local de inserção é um dos fatores que

podem interferir na estabilidade destes dispositivos.

15,17,19,22

A Tomografia Computadorizada é um procedimento de rotina durante a

determinação da qualidade óssea na realização de implantes convencionais

endósseos

2,7,10

, entretanto tal situação não é verificada na utilização dos mini-

implantes com finalidade de ancoragem.

Em uma escala previamente estabelecida por NORTON e GAMBLE

para a

DMO da região posterior da maxila, os valores variaram de 0 a + 500 H.U. Para a

amostra desta pesquisa, os valores de DMO encontrados variaram de +167H a

+660,80 H, com um valor médio de + 420,63 HU, sendo que a região específica

entre 2

pré-molares e 1

molares apresentou uma média próxima ao valor

máximo da escala citada anteriormente, revelando ser essa uma região com

qualidade significativa para essa amostra.

Ao se comparar a média das diferenças dos lados direito e esquerdo,

diferença estatisticamente significativa foi observada através do teste t para

amostras pareadas, refletindo o achado em que dos 15 casos estudados, 12

apresentaram a densidade mineral óssea do lado direito da maxila maior que a do

185

lado esquerdo. O teste de correlação linear revelou também uma baixa correlação

entre os dois lados analisados.

As médias de DMO avaliadas apresentaram uma distribuição normal,

segundo teste de normalidade Shapiro-Wilk. Os valores obtidos não apresentaram

discrepâncias estatisticamente significativas em relação ao padrão observado no

grupo

Neste estudo a idade média da amostra foi de 21 anos e 1 mês. Como há

diminuição do metabolismo de cálcio com o aumento da idade principalmente no

sexo feminino,

12,13

variações devem ser esperadas ao se estudar amostras com

uma média de idade maior que a do grupo avaliado neste estudo, acrescentando

que essas diferenças podem ter um papel relevante na estabilidade dos mini-

implantes.

O significado clínico desses achados deve ser motivo de estudo para que

possa vir a constituir mais um instrumento utilizado pelo ortodontista durante a

escolha do local mais seguro, em termos de qualidade óssea, para a inserção de

mini-implantes.

CONCLUSÕES

- As médias de densidade óssea encontradas apresentaram uma distribuição

normal, onde os valores obtidos não apresentaram discrepâncias estatisticamente

significativas em relação ao padrão observado no grupo.

186

- Diferença estatisticamente significativa foi observada entre os lados direito e

esquerdo.

- A média dos valores obtidos para a DMO encontrou-se próxima do valor

máximo de uma escala considerada normal para a região posterior da maxila,

podendo assim, ser considerada a região estudada uma área segura, em termos de

qualidade óssea, para a inserção de mini-implantes.

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189

Tabela 1 – Valores da Densidade Mineral Óssea (H.U)

INDIVÍDUO

DMO (H.U)

Lado

Direito

Lado

Esquerdo

507,5

329,0

486,1

319,3

480,2

409,0

385,0

265,7

512,1

507,2

497,6

354,7

448,6

310,1

397,8

510,3

407,8

317,5

498,7

487,2

409,5

462,0

369,5

167,0

660,8

563,5

346,6

279,6

373,3

555,9

Tabela 2 – Média e desvio-padrão da diferença entre as médias

das diferentes regiões, distribuídas por lado (Direito/ Esquerdo)

Diferenças Pareadas (Pair 1)

MO (Lado direito ) – DMO (Lado esquerdo)

Média

Desvio-Padrão

62,87333

110,62207

2,201

,045*

* estatisticamente significativo ao nível de p< 0,05

Tabela 3 – Correlação entre amostras pareadas

DMO (Lado direito) x DMO (Lado

esquerdo)

Correlação

Sig.

,444

,097

190

Tabela 4 – Análise descritiva da distribuição das 30 médias observadas. Teste de

Normalidade de Shapiro-Wilk.

Descritivas Estatística

30 médias

Média

420.6367

Mediana

409.2500

Desvio-Padrão

105.25056

Mínimo

167.00

Máximo

660.80

Shapiro-Wilk

Estatística

30 médias

.981

.842

191

Figura 1

Figura 2

192

orrelation between orthodontic miniscrew stability and bone mineral

ensity in orthodontic patients

irst aut o, DDS

razil

Others authors: Giovanni Cerrone Júnior, DDS

razil

liveira de Paula, DDS

e Fora - Brazil

, MSC, PhD

DS MSC PhD

Juiz de Fora Federal University - Brazil

Vitral

3-1604

: 55 32 3215 2270

[email protected]

TIGO 3

Tittle Page

hor: Rodrigo César Santiag

Postgraduate student

Juiz de Fora Federal University - B

Graduate

uiz de Fora Federal University - BJ

Fernanda O

Graduate

ederal University of Juiz dF

Marcelo Reis Fraga, MSC

uiz de Fora Federal University - Brazil J

Neuza Maria Souza Picorelli Assis, DDS

uiz de Fora Federal University - Brazil J

Robert Willer Farinazzo Vitral, D

Associate Professor and Chair

Corresponding author

inazzo Robert Willer Far

Av. Rio Branco 2595 / 160

Juiz de Fora MG Brazil

CEP 36010 907

Tel/fax

193

194

Correlation between orthodontic miniscrew stability and bone mineral density

in orthodontic patients

ABSTRACT

This study aimed to correlate the clinical and radiographic stability of 30

titanium miniscrews of 15 consecutive patients (8 males, 7 females; age range: 12

years and 5 months to 32 years and 11 months), as orthodontic anchorage during the

90 first days on maxillary canine retraction, with the bone quality of each region of

interest (ROI) determined by Multi-Slice Computed Tomography. The orthodontic load

was applied immediately after miniscrew placement (T1), with a nickel-titanium

closing coil spring under an initial load estimated in 200g. In this sample, BMD values

ranged from +167HU to +660.80 HU (mean + 420.63 HU), which is within the normal

values conforming a previously established scale for the posterior maxillary region (0

to +500 HU). The paired t test showed a statistically significant difference (p=0.450)

when the mean of the differences between the right and left sides was compared. 12

of the 15 subjects studied had significantly greater maxillary BMD on the right side.

Linear regression also showed low correlation between the two sides (p=0.097).

Clinically, the Success Index (SI) in this study was 100%, none of the 28 miniscrews

(in only one case, severe inflammation with purulent secretion led to two miniscrews

removal) showing the slightest degree of mobility after 90 days (T2). During

radiographic stability evaluation no statistically significant differences were seen

between N-mi (p=0.278 [right]; p=0.111 [left]), Or-mi (p=0.272 [right]; p=0.487 [left]),

and N-Or (p=0.903 [right]; p=0.105 [left]), as assessed through cephalometric traced

on lateral oblique radiographs (45°), pointing to stability of the 28 miniscrews during

195

the 90-day observation period, as ascertained by comparisons of the means at T1

and T2. BMD of all subjects fell within the normal range of an established scale, even

close to the maximum value, pointing to the safety of this region between the second

first molars and the region mesial to the second premolars, for

minisc

of patient

coope

hstand a range of orthodontic loads in cases requiring

maxim

premolars and the

rew insertion.

INTRODUCTION

Anchorage control is an important factor directly affecting the results of

orthodontic treatment, mainly when maximum anchorage is necessary

. Although

traditional systems, which allow the distal movement of the canines in cases with

premolar extraction have been developed, limitations due to the need

ration, operator’s skill, and precision to determine the ideal force to perform

the movement, make the control of posterior anchorage a challenge.

2-6

Skeletal anchorage models such as conventional implants,

7-9

onplants,

palatal implants,

and miniplates,

12,13

have been used to provide stationary

anchorage without requiring patient cooperation and with high success rates.

However, because these devices require complex surgery and involve high costs,

their use is limited. Miniscrews are temporary skeletal anchorage devices which

have several advantages: no need of patient cooperation, reduction of treatment

time,

14-16

ability to wit

um anchorage,

ease of insertion and removal, low cost, and possibility of

immediate activation.

Although the efficacy and stability of this anchorage modality in different

malocclusion treatments have been reported by several studies,

5,16,18-24

the clinical

196

behavior of miniscrews withstanding orthodontic loads is not totally clear yet. There

persists the question whether they remain absolutely stationary as an intraosseous

implan

with dental implants in low-quality bone. Previous knowledge

about

ot influenced by adjacent structure

superi

ssessed

CT ma

tic

t, or if they can present some degree of mobilization as the orthodontic load is

applied.

Factors associated with miniscrew stability and clinical success, such as age,

sex, screw implant characteristics, insertion sites, surgical technique, inflammation,

and bone quantity, have been reported.

18,22,24,25,38,39

High failure rates and bone loss

have been associated

bone density is therefore paramount for correct planning and insertion of

dental implants.

26-29

Quantitative Computed Tomography is an effective method for bone mineral

density (BMD) measurement of specific regions of interest (ROI). One of the main

advantages is that the resulting image is n

mposition.

Its high sensitivity for tissue differentiation allows for a detection

threshold of 1% or lower density difference.

BMD quantitative values in Hounsfield Units (HU) for four different regions

are: > +850 H.U (anterior mandibular region) ; +500 up to +800 (posterior

mandibular and anterior maxillary regions) and 0 up to +500 (posterior maxillary

region).

Because a positive correlation of the preoperatory quantitative-a

ndibular BMD with torque intensity during implant insertion has been found,

CT-measured BMD may be used to estimate implant primary stability.

33-37

Although a few studies have used conventional radiography

or computed

tomography

38-41

for bone quantification prior to implant placement for orthodon

197

ancho

odontic anchorage during maxillary canine distalization,

with the bone quality of each region of interest (ROI) determined by Multi-Slice

(4) no regular use of drugs

such a

rage, they are limited because only bone quantity was assessed. Bone quality

(density) surrounding the implant might also have an impact on implant stability.

This study aimed to correlate the clinical and radiographic stability of titanium

miniscrews, used for orth

Computed Tomography.

MATERIAL AND METHOD

The initial sample consisted of 15 consecutive patients (8 males, 7 females;

age range: 12 years and 5 months to 32 years and 11 months), respecting the

following criteria: (1) good oral health; (2) indication for upper premolar extraction

and canine distalization; (3) absence of chronic renal failure and hormonal disorders,

particularly thyroid, parathyroid and adrenal impairment;

s steroids, barbiturates, anticonvulsants, and thyroid hormone replacement;

and (5) no regular tobacco smoking or alcohol drinking.

A total of 30 miniscrews (diameter: 1.8 mm, length: 10.0 mm, SIN-Implant

System

) were used for orthodontic anchorage. The titanium screws were inserted

perpendicular to the maxillary buccal intraseptal alveolar bone above the

mucogingival limit, between the roots of he second premolars and the first molars in

12 subjects, and mesial to the roots of the second molars in 3 subjects. The surgical

procedure was undertaken by the same dentist and consisted of local anesthesia

without mucoperiosteal incision or flap, the screw holes being made with a 1.0 mm

round bar and twist drill at 500 rpm, with continuous saline irrigation. The 1.8 mm

198

screws were then inserted by using a self-tapping method with continuous irrigation.

After the surgery, the patients were advised to perform daily mouth washings with

0.12% chlorhexidine and brush the insertion sites with a soft bristle toothbrush, for

one we

(parallelism technique). A 0.020”

stainle

(Figure 2. An initial load estimated in 200g by a

dynam

12 years and 5

month

ek. The patients were also instructed to take 50mg sodium diclofenac orally,

for five days.

For determination of the minimum height in the interradicular septal region

between the maxillary second premolars and the first molars, with sufficient

cancellous bone for miniscrew insertion and at least 2mm of space between the

corticals, 30 periapical radiographs were obtained

ss steel surgical guides and an acrylic base for optimal positioning during

miniscrew insertion were manufactured. (Figure 1)

The orthodontic load was applied immediately after miniscrew placement

(immediate load), with a 9.0 mm nickel-titanium closing coil spring strained between

the head of the screw and the 0.017”x0.025” stainless steel vertical power arm

inserted in the maxillary canine

ometer (SDS Ormco, ETM, Ref: 8001303) was applied, and the coils

reactivated each two weeks.

15 multi-slice computed tomograms (SIEMENS SOMATON SPIRIT®, Figure

3) were obtained from the maxilla of 15 individuals (age range:

s to 32 years and 11 months) selected for orthodontic treatment. Subjects

were positioned according to a technique previously reported.

30,42

The Denta Scan software (General Electric – Medical Systems, Milwaukee,

WI) was used for tomogram reconstruction. For paraxial reconstruction, the

199

following reference measures were used: length: 16.0, distance: 1.0, thickness:

1.0mm. Panoramic reconstruction (Figure 4) allowed identification of the section

representing the interradicular septal region to be studied. Through paraxial

reconstruction (Figure 5), the site for miniscrew insertion was identified, and the

larger possible region of interest (ROI) encompassing buccal cortical and medullary

bone was outlined. BMD per area (cm²), in Hounsfield Units (HU), was calculated

using

this period. After 30 days, two miniscrews from the same

subjec

Denta Scan software (General Eletric – Medical Systems, Milwaukee, WI).

The values obtained expressed the mean density of the area under study.

Miniscrew clinical stability was primarily determined by their permanence in the

insertion site and absence of mobility during the first 90 days of orthodontic load. The

Success Index (SI) was calculated as the percentage of total miniscrews that

remained stationary in

t led to severe gingival inflammation and had to be removed, thus reducing the

sample to 14 patients.

Miniscrew stability was assessed through right and left lateral oblique

radiographs (Figure 6) (Siemens

Sirona Orthophos 3), obtained soon after

miniscrew placement (T1) and 90 days after activation (T2). The cephalostat was

adjusted for the oblique position according to the instructions provided by the

manufacturer, allowing the X rays to penetrate the patient at a 45º angle. The

patients were conveniently positioned and the position of the nasal support,

graduated in millimeters, was recorded to permit that the patient could be positioned

in exactly the same position at T1 and T2. The following linear distances were

obtained at both left and right sides: (1) N-mi: distance between the cephalometric

200

Nasion point (N) and the miniscrew head (mi), (2) Or-mi: distance between the

cephalometric Orbital point (Or) and the miniscrew head (mi), and (3) N-Or: distance

betwee

For assessment of radiographic stability, Student`s t test for paired

sample

btained for

BMD v

n the cephalometric Nasion point (N) and the cephalometric Orbital point (Or)

(Figure 7).

The study was approved by the Ethics on Research Committee, and the

subjects gave their informed consent.

For operator calibration, the error method was used for BMD determination

and assessment of radiographic stability. For BMD, paraxial reconstructions of 5 CT

scans were used, with 3 bilateral measurements of the same ROI being obtained at

1-week intervals. For radiographic stability, 28 lateral oblique radiographs were

traced twice at 1-week intervals at treatment onset (T1), and 28 lateral oblique

radiographs were traced twice at 1-week intervals, after 90 days (T2). Pearson`s

correlation test and ANOVA showed that the operator was calibrated during BMD

determination.

s showed no statistically significant differences between the two

assessments.

Student`s paired t test was used for the asessment of the means o

alues from the right and left sides from each subject in the sample. Linear

regression was used to assess correlation between the right and left sides.

Student`s t test for paired samples was used for assessment of the

radiographic alterations in implant position, with 95% confidence interval for the mean

distance of the reference points. A p <0.05 significance level was established.

201

RESU

Table 1 shows BMD values (HU) for the 15 ROI on the right and left sides.

Table 2 shows Student`s paired t test between the right and left sides for each

sample subject (p = 0.045).

On linear regression, the correlation coefficient between the right and left sides

was 0.44 (p =0.097), as shown on Table 3.

The Success Index (SI) for miniscrew clinical stability during 90 days was

100%, as shown on Table 4.

Table 5 shows paired t test values for assessment of radiographic miniscrew

stability between the right and left sides, at T1 and T2.

DISCUSSION

Miniscrews as anchorage auxiliary devices in orthodontic treatment have

advantages and efficacy. Yet, their stability may be affected by direct insertion

in the periodontal ligament, local inflammation, mobility, proximity to the dental roots,

awaiting time for activation, amount of load applied, insertion site, and bone density.

18,22-24,

Bone quality at the insertion site is acknowledged as a possible factor

interfering with miniscrew stability. While CT-assessed BMD is routine for

conventional itraosseous implants, the same does not happen when miniscrews are

used as anchorage devices.

LTS

5,16,18-28

29-31

15,17,19,22

202

In this sample, BMD values ranged from +167HU to +660.80 HU (mean +

420.63 HU), conforming to NORTON and GAMBLE

scale for the posterior maxillary

region (0 to +500 HU). The specific regions between the maxillary second premolars

and first molars (total of 24 miniscrews) and mesial to the second premolars (total of 6

elve

of t

t be expected in older samples. Because calcium

metab

adequate planning seemed to have been decisive factors for the

clinica

insertion and load application (ranging from 50 to 300 gf

5,14,16

), so as to allow for

miniscrews) had a mean close to the maximum value of the aforementioned scale, a

finding that underscores its significant quality.

The paired t test showed a statistically significant difference (p=0.450) when

the mean of the differences between the right and left sides was compared. Tw

he 15 subjects studied had significantly greater maxillary BMD on the right side.

Linear regression also showed low correlation between the two sides (p=0.097).

Subjects in this study were over 12 years old (mean age: 21 years and 1

month), as advised by the American Food and Drug Administration (FDA).

Variations of bone quality mus

olism declines with age, specially in females,

50,51

the differences may be

relevant for miniscrew stability.

Miniscrew insertion in interradicular areas requires appropriate radiological

planning, including a surgical guide with periapical radiographs for determination of a

safer insertion site.

15,25,26

In this study, surgery performance by the same

professional, and

l success of the miniscrew implants, in accordance with methods previously

used elsewhere.

Although an awaiting time of two weeks is advised between the miniscrew

203

tissue cicatrization,

primary mechanical retention allows for immediate device

activation. In this study, a 200g load was immediately applied after the insertion of 30

minisc

eiving oral anti-inflammatory drugs for five days following the

surgica

ucosa have been

shown

ificant

variatio

rews, without any apparent interference with stability and clinical success.

Because inflammation control has been shown to be fundamental for

miniscrew stability,

22-24,29-31

all subjects were advised to adhere to strict oral hygiene

practices, besides rec

l procedure.

In only one case, severe inflammation with purulent secretion led to miniscrew

removal and repositioning in another site, though no stability loss was seen.

Inflammation was ascribed to the miniscrew position, above the mucogingival limit,

close to the vestibulum floor. Miniscrews inserted in the alveolar m

to have a greater likelihood to trigger inflammation.

20,22,24,46

Although no alteration in the initial position of the miniscrews was observed,

these devices may not remain absolutely static.

18,22

No statistically significant

differences were seen between N-mi (p=0.278 [right]; p=0.111 [left]), Or-mi (p=0.272

[right]; p=0.487 [left]), and N-Or (p=0.903 [right]; p=0.105 [left]), as assessed through

cephalometric outlines on lateral oblique radiographs (45°), pointing to stability of the

28 miniscrews during the 90-day observation period, as ascertained by comparisons

of the means at T1 and T2. Variations were also seen between the cephalometric

points N and Or at T1 and T2. These variations were similar to those found between

the cephalometric points and the miniscrews. All these non-statistically sign

ns are likely to have been due to distortions in the radiographic images.

204

The most favorable site for miniscrew implant in case of canine retraction is

between the roots of the maxillary permanent second premolars and first molars.

6,27,28

In an extensive review, KRAVITZ and KUSNOTO

observed a 11% to 30% variation

in the frequency of miniscrew absolute stability loss under orthodontic loads. The SI

in this study was 100%, none of the 28 miniscrews showed the slightest degree of

mobility after 90 days under a 200g load. BMD of all subjects fell within the normal

range of NORTON and GAMBLE

scale, even close to the maximum value, pointing

to the safety of this region between the second premolars and the first molars and the

e second premolars, for miniscrew insertion.

bone quality is

concer

rtion,

coupled with inflammation control and adequate oral hygiene seem fundamental for

is new anchorage system during maxillary canine distalization.

003; 73:270-80.

thop 2005; 127: 713-22.

region mesial to th

CONCLUSIONS

- The region between the maxillary second premolars and the first molars, and

the region mesial to the maxillary second premolars are safe, as far as

ned, for miniscrew insertion during the first 90 days of the canine distalization,

because the BMD fell within the normal range of an established scale.

- The surgical technique and appropriate planning for miniscrew inse

the success of th

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Philadelphia, v.425, n

209

FIGURE LEGENDS

Figure 1 - Stainless surgical guides (Left) and periapical radiographic view (Right)

at T1 and T2)

omputed Tomographic

Figure 4 - Panoramic reconstruction

Figure 5 - Paraxial reconstruction

Lateral oblique radiographs (Left and Right sides)

Figure 7 - Cephalometric trace

left sides

able III – Correlation between paired samples

Table IV – Descriptive Analysis for clinical stability

able V - Paired t test values for assessment of radiographic miniscrew

stability between the right and left sides, at T1 and T2

Figure 2- Canine retraction mechanism (Left and Right views

Figure 3 - Maxillary Multi-Slice C

Figure 6 -

TABLES

Table I – Bone mineral density values (H.U)

Table II – Paired Student’s t test between the right and

210

SUB CT

Den

(H.U)/Right

sid

Den

(H.U)/Left

side

Bone

sity

Bone

sity

660.8

346.6

563.5

279.6

507.5

373.3

510.3

317.5

555.9

486.1

480.2

385

512.1

497.6

448.6

397.8

407.8

498.7

409.5

369.5

329

319.3

409

265.7

507.2

354.7

310.1

487.2

462

167

Table I – Bone mineral density values (H.U)

* statistically significant at 0.05

able II – Paired Student’s t test between the right and left sides

N Correlation p

Pair

BMD (Right side) - BMD (Left

side)

15 .444 .097

Table III – Correlation between paired samples

Pired differences

Std.

Mean Deviation t df p

Pair

BMD (Right side) - BMD (Left

side)

62.8733

110.6220

2.20

14 .045*

211

Clinical

Stalility

Frequency %

Ab e scenc

Presence

Total

100

Table IV – Descriptive Analysis for clinical stability

T1 T2

Cephalometric distances

(mm)

Mean

Std.

Deviation

Mean

Std.

Deviation

N-mi (D)

N-mi lado (E)

Or-mi (D)

Or-mi (E)

N-Or (D)

N-Or (E)

76.893 5.0770

78.857 5.6276

37.964 5.4999

39.429 5.9738

48.679 3.9546

51.250 3.7352

77.143 4.6634

79.071 5.5012

38.071 5.4380

39.536 5.8621

48.750 3.1790

50.643 3.0786

0.278

0.111

0.272

0.487

0.903

0.105

Table V - Paired t test values for assessment of radiographic miniscrew

stability between the right and left sides, at T1 and T2

212

Figure 1 - Stainless surgical guides (Left) and periapical radiographic

view (Right)

igure 2 - Canine retraction mechanism (Left and Right views at

1 and T2)

213

Figure 3 - Maxillary Multi-Slice Computed Tomographic

214

Figure 4 - Panoramic reconstruction

Figure 5 - Paraxial reconstruction

215

Figure 6 - Lateral oblique radiographs (Left and Right

sides)

216

Figure 7 - Cephalometric trace

217

Artigo 3

Correlação entre a estabilidade de mini-implantes ortodônticos e a densidade

óssea de indivíduos submetidos ao tratamento ortodôntico

Autor Principal:

Rodrigo César Santiago

Especialista em Ortodontia e Mestrando em Ciências da Saúde – UFJF/MG

Universidade Federal de Juiz de Fora - Brasil

Segundo Autor:

Giovanni Cerrone Júnior

Especialista em Radiologia e Professor do Curso de Especialização em Radiologia

da F.O da UFJF/MG

Universidade Federal de Juiz de Fora - Brasil

Terceiro Autor:

Fernanda Oliveira de Paula

Especialista em Implantodontia

Universidade Federal de Juiz de Fora - Brasil

Quarto Autor:

Neuza Maria Souza Picorelli Assis

Doutora em

Universidade Federal de Juiz de Fora - Brasil

Quinto Autor:

Marcelo Reis Fraga

Mestre em Ortodontia

Universidade Federal de Juiz de Fora - Brasil

Orientador:

Robert Willer Farinazzo Vitral

Mestre e Doutor em Ortodontia – UFRJ/RJ

Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da F.O da UFJF/MG

Universidade Federal de Juiz de Fora – Brasil

Autor correspondente:

Robert Willer Farinazzo Vitral

Av. Barão do Rio Branco, 2595/ 1603-1604

36010-907 Juiz de Fora MG

32 3215-2270

218

Correlação entre a estabilidade de mini-implantes ortodônticos e a densidade

óssea de indivíduos submetidos ao tratamento ortodôntico

Resumo

O presente estudo teve como objetivo avaliar a estabilidade clínica e

radiográfica de 30 mini-implantes em 15 indivíduos selecionados consecutivamente

para o início do tratamento (8 homens e 7 mulheres, com idade variando de 12 anos

e 05 meses a 32 anos e 11 meses) durante os primeiros 90 dias da distalização de

caninos permanentes superiores, buscando correlacionar essa estabilidade com a

qualidade óssea do local de inserção, determinada através de Tomografia

Computadorizada Mutli-slice. Os mini-implantes foram ativados imediatamente (T1)

través de uma mola de níquel-titânio sob uma força inicial de 200g. Na amostra deste

estudo, os valores da densidade mineral óssea (DMO) encontrados variaram de

+167H a +660,80 H, com um valor médio de + 420,63 HU, dentro do considerado

normal em uma escala previamente estabelecida para a DMO da região posterior da

maxila, na qual os valores variam de 0 a + 500 H.U. O resultado de teste t para

observações pareadas apresentou uma diferença estatisticamente significativa

(p=0,450) quando a média das diferenças dos lados direito e esquerdo foi

comparada, refletindo o achado em que dos 15 casos estudados, 12 apresentaram a

densidade mineral óssea do lado direito da maxila significativamente maior que a do

lado esquerdo. O teste de regressão linear revelou também uma baixa correlação

entre os dois lados analisados (p=0,097). Clinicamente, dos 28 mini-implantes

observados durante 90 dias (T2), visto que inicialmente 2 mini-implantes foram

removidos por presença de inflamação acentuada, o Índice de Sucesso (IC) foi de

219

100%,. Na avaliação da estabilidade radiográfica, não houve diferença

estatisticamente significativa entre os pontos N-mi (p=0,278 [lado D]; p=0,111 [Lado

E]), Or-mi (p=0,272 [lado D]; p=0,487 [Lado E]) e N-Or (p=0,903 [lado D]; p=0,105

[Lado E]) avaliados através de traçados cefalométricos sobre telerradiografias

laterais oblíquas (45º), revelando que os 28 mini-implantes observados durante o

período de 90 dias mantiveram-se estáveis ao se comparar as médias das distâncias

avaliadas entre os dois períodos da avaliação, T1 e T2. A densidade mineral óssea

estando, em todos os indivíduos estudados, dentro da variação de uma escala

estabelecida e próxima ao valor máximo desta escala, revelou ser a região entre 2

pré-molares e 1

molares e a região mesial aos 2

pré-molares segura, em termos

de qualidade óssea, para a inserção desses dispositivos.

INTRODUÇÃO

O controle de ancoragem é um fator importante que afeta diretamente os

resultados do tratamento ortodôntico, principalmente nos casos em que uma máxima

ancoragem se faz necessário.

Sistemas tradicionais foram desenvolvidos para

permitir o movimento distal de caninos nos casos com extração de pré-molares

entretanto, limitações referentes à necessidade de cooperação do paciente,

habilidade do operador, precisão em se determinar a quantidade ideal de força para

execução desse tipo de movimentação fazem com que o controle de ancoragem seja

um desafio.

2-6

Modelos de ancoragem esquelética como implantes dentários convencionais,

onplantes,

implantes palatinos

e mini-placas,

12,13

vêm sendo utilizados,

220

proporcionando uma ancoragem absoluta sem a necessidade de cooperação dos

pacientes, com elevados níveis de sucesso. Todavia, necessitam de um

procedimento cirúrgico complexo e de custos elevados. Os mini-implantes, por sua

vez, constituem um mecanismo de ancoragem esquelética temporária, com

vantagens como a ausência da necessidade de cooperação por parte dos pacientes

em relação aos demais sistemas de ancoragem convencionais, a redução do tempo

de tratamento,

14-16

a capacidade de suportar uma variedade de forças ortodônticas

em pacientes com dentição mutilada e nos casos de extração que requerem uma

ancoragem máxima

, fácil inserção e remoção, baixo custo e possibilidade de

ativação imediata.

Apesar de várias pesquisas descreverem a eficácia e a estabilidade deste

modelo de ancoragem

5,16,18-28

o comportamento clínico dos mini-implantes sob ação

de cargas ortodônticas ainda não está totalmente claro. Existe a questão se eles se

mantêm absolutamente estáveis como os implantes endósseos ou se podem sofrer

deslocamento à medida que a força a ortodôntica é aplicada.

Fatores associados à estabilidade dos mini-implantes e seu sucesso clínico,

tais como idade, gênero, características do parafuso, locais de inserção, técnica

cirúrgica e inflamação, dentre outros, vêm sendo reportados em algumas

pesquisas.

18,22,24,29-31

Altas taxas de fracasso e perda óssea têm sido constantes

achados associados a implantes dentários em osso de qualidade baixa. Sendo

assim, o conhecimento prévio da densidade óssea é indispensável para um correto

planejamento e execução de implantes dentários.

32-35

221

A Tomografia Computadorizada Quantitativa é considerada um método eficaz

para o estudo da Densidade Mineral Óssea (DMO) em regiões de interesse

específicas (ROI’s). Uma das principais vantagens é que as informações resultantes

não sofrem superposição por estruturas anatômicas adjacentes.

A alta

sensibilidade na diferenciação entre os tipos de tecidos permite detectar diferenças

de densidades de 1% ou menos.

Os valores quantitativos para a DMO, determinados em Unidades Hounsfiled

(H.U) nas Tomografias Computadorizadas para quatro diferentes regiões dos

maxilares são > +850 H.U (região mandibular anterior) ; +500 até +800 (regiões

mandibular posterior e maxilar anterior) e 0 até +500 (região maxilar posterior).

Estudos que utilizaram a tomografia computadorizada quantitativa para correlacionar

a DMO da mandíbula, avaliada no pré-operatório, e a intensidade da força de torque

durante a inserção de implantes encontraram uma correlação positiva concluindo que

a determinação da DMO através da TC pode ser utilizada para a estimação da

estabilidade primária desses implantes.

39-43

Pesquisas têm avaliado a quantidade óssea para a inserção de implantes com

finalidade de ancoragem ortodôntica, seja através de radiografias convencionais

Tomografia Computadorizada.

44-47

A limitação destas pesquisas se deve ao fato de

que somente a quantidade óssea é analisada, sendo que a qualidade do tecido

ósseo (densidade) que envolve o implante pode exercer um impacto na estabilidade

desses implantes.

O presente estudo teve como objetivo avaliar a estabilidade clínica e

radiográfica de mini-implantes durante a distalização de caninos permanentes

222

superiores, buscando correlacionar essa estabilidade com a qualidade óssea do local

de inserção, determinada através de Tomografia Computadorizada Mutli-slice.

MATERIAL E MÉTODO

A amostra constou inicialmente de 15 indivíduos selecionados

consecutivamente para o início do tratamento (8 homens e 7 mulheres, com idade

variando de 12 anos e 05 meses a 32 anos e 11 meses), respeitando os seguintes

critérios: (1) boas condições de higiene bucal; (2) má oclusão que justificasse a

exodontia de primeiros pré-molares superiores e necessidade da distalização dos

caninos; (3) ausência de insuficiência renal crônica e distúrbios hormonais,

particularmente distúrbios da tireóide, da paratireóide ou das adrenais; (4) não

usuários de drogas, como corticosteróides, barbitúricos, anticonvulsivantes e

hormônio tireoideano e (5) não alcoólatras e/ou tabagistas.

Trinta parafusos bio-inertes de titânio de 1,8 mm x 10,0 mm (SIN – Implant

System ®) foram utilizados como ancoragem ortodôntica. Os mini-implantes foram

inseridos, por um mesmo cirurgião no osso cortical acima do limite muco-gengival,

perpendicularmente à região de vestíbulo da maxila entre as raízes dos segundos

pré-molares e primeiros molares permanentes em 12 indivíduos e mesialmente aos

segundos pré-molares em 3 indivíduos. A técnica cirúrgica constou de anestesia

local, inserção manual dos mini-implantes após confecção de um orifício guia sob

alta rotação e irrigação contínua com solução salina de Cloreto de Sódio, sem incisão

ou retalho muco-periósteo. Após a cirurgia os pacientes foram orientados a realizar

um bochecho diário com solução de clorexidina 0,12% durante uma semana,

223

administração intra-oral de Diclofenaco de Sódio, 50mg, durante 5 dias e escovação

do local dos mini-implantes com escova de cerdas macias.

Na determinação da altura mínima na região de septo inter-radicular com

quantidade de osso trabeculado o suficiente para inserção, com no mínimo 2 mm de

distância entre as corticais, foram realizadas 30 radiografias periapicais, técnica do

paralelismo. Guias cirúrgicos com fio de aço 0,020” e uma base de acrílico foram

confeccionados para orientação durante a inserção dos mini-implantes. (FIGURA 1)

Os mini-implantes foram ativados imediatamente após a inserção (carga

imediata), com uma mola fechada de níquel-titânio de 9 mm, distendida entre a

cabeça do mini-implante (carga direta) e um fio de aço inoxidável retangular de

0,017” x 0,025” utilizado como braço de força vertical nos caninos superiores

permanentes, que se movimentaram através de uma mecânica de deslize sobre um

arco contínuo de aço de 0,016” x 0,022”. (FIGURA 2) Uma força F inicial de 200 gf,

mensurada através da utilização de um Dinamômetro (SDS Ormco, ETM, Ref:

8001303) foi aplicada sobre os mini-implantes e as molas reativadas a cada duas

semanas.

Para a avaliação da DMO foram realizadas 15 Tomografias Computadorizadas

Multi-Slice (SIEMENS SOMATON SPIRIT

, FIGURA 3) da maxila, dos 15 indivíduos

selecionados. No momento da realização do exame os indivíduos foram

posicionados, por um mesmo operador, conforme padronizado por Vitral et al.

36,48

Na elaboração do tomograma utilizou-se o software Denta Scan (General

Eletric – Medical Systems, Milwaukee, WI). Para a reconstrução paraxial foram

empregadas as medidas de referência Lenght: 16.0, Distance: 1.0, Thickness:

224

1.0mm. A reconstrução panorâmica permitiu a identificação do corte que

representaria a região de septo inter-radicular para o estudo (FIGURA 4). Através da

reconstrução paraxial identificou-se o local de inserção do mini-implante e delimitou-

se, a maior região de interesse (ROI) possível que abrangesse osso cortical

vestibular e medular da região (FIGURA 5). A determinação da Densidade Mineral

Óssea por área (cm²), em Unidades Hounsfield (H.U), foi realizada com o software

Denta Scan (General Eletric – Medical Systems, Milwaukee, WI). Os valores

encontrados expressaram a densidade média da área estudada.

A estabilidade clínica dos mini-implantes foi determinada, primariamente, pela

permanência desses no local de inserção e pela ausência de mobilidade durante os

90 primeiros dias do período de aplicação da força ortodôntica, considerando como

Índice de Sucesso (IC) o percentual de mini-implantes que se mantiveram estáveis

nesse período. Entretanto, após 30 dias de observação dois mini-implantes, em um

mesmo indivíduo, apresentaram inflamação acentuada indicando a necessidade de

remoção dos mesmos. Desta forma a amostra final foi constituída de 14 indivíduos.

Para a verificação da estabilidade radiográfica utilizou-se telerradiografias

laterais oblíquas (45º) (FIGURA 6), lados direito e esquerdo, em dois tempos do

estudo (T1) logo após inserção do mini-implante e (T2) noventa dias após ativação.

As telerradiografias oblíquas foram obtidas utilizando-se um aparelho Siemens

Sirona Orthophos 3. O cefalostato foi ajustado para a posição oblíqua fornecida pelo

fabricante, ou seja, permitindo com que o feixe central de raios X incidisse no crânio

do paciente a ser radiografo em um ângulo de 45º. Os pacientes foram devidamente

posicionados no cefalostato e a posição do apoio nasal, graduada em milímetros, foi

225

registrada individualmente para que em T2 a cabeça do paciente pudesse ser

posicionada no cefalostato exatamente como em T1. Duas telerradiografias oblíquas

foram realizadas no tempo de cada exame, uma do lado direito e uma do lado

esquerdo. Uma vez obtida a telerradiografia oblíqua, foram medidas as seguintes

distâmcias lineares: (1) Or-mi (distância linear entre o ponto cefalométrico Orbitário

(Or) e a cabeça do mini-implante (mi); (2) N-mi (distância linear entre o ponto Nasion

(N) e a cabeça do mini-implante, bilateralmente e (3) N-Or (distância linear entre o

ponto cefalométrico Násio (N) e Orbitário (O). (FIGURA 7)

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e os indivíduos

componentes da amostra foram consultados e conscientizados sobre os

procedimentos a que seriam submetidos.

Com a finalidade de calibrar o operador, empregou-se o erro de método para

a determinação da DMO e durante a avaliação da estabilidade radiográfica. Em

relação à DMO foram utilizadas as reconstruções paraxiais de 5 Tomografias

Computadorizadas e realizadas 3 medições de cada lado (direito e esquerdo) da

mesma região de interesse (ROI), com um intervalo de uma semana. Para a

estabilidade radiográfica 28 telerradiografias laterais oblíquas foram traçadas duas

vezes com um intervalo de uma semana no início do tratamento (T1) e 28

telerradiografias laterais oblíquas foram traçadas duas vezes com um intervalo de

uma semana após 90 dias (T2). O teste de correlação de Pearson e a ANOVA

demonstraram que o operador estava calibrado durante a determinação da DMO. O

mesmo foi observado para a determinação da estabilidade radiográfica, onde o

226

teste t de Student para amostras pareadas revelou que não há diferenças

estatisticamente significativas entre as duas avaliações.

Utilizou-se o teste t de Student Pareado durante a avaliação das diferenças entre

as médias obtidas para os valores da DMO do lado direito e esquerdo de cada indivíduo

da amostra. Com o objetivo de avaliar a correlação entre os lados direito e esquerdo,

procedeu-se um teste de regressão linear.

Na avaliação de alterações radiográficas na posição desses implantes foi

empregado o Teste t, de Student, para amostras pareadas, com um intervalo de

confiança de 95% para média da distância dos pontos referenciais. Um nível de

significância de p <0,05 foi estabelecido.

RESULTADOS

Os valores obtidos na avaliação da DMO (H.U) das 15 regiões de interesse do

lado direito e esquerdo são expressos na Tabela 1.

A Tabela 2 apresenta o teste t de Student pareado entre os lados direito e

esquerdo de cada elemento da amostra. O valor de P encontrado foi de 0.045.

Na avaliação da correlação entre os lados direito e esquerdo, através do teste

de regressão linear, o coeficiente de correlação foi igual a 0,44 (p =0.097). (Tabela

3).

Na análise descritiva da estabilidade clínica dos mini-implantes a freqüência

de mini-implantes que permaneceram clinicamente estáveis no período de 90 dias foi

de 100% determinado pelo Índice de Sucesso (IC). (Tabela 4)

227

A Tabela 5 apresenta o Teste t pareado para verificação da estabilidade

radiográfica entre os mini-implantes dos lados direito e esquerdo, nos dois tempos do

estudo (T1) logo após inserção do mini-implante e (T2) noventa dias após ativação.

DISCUSSÃO

As vantagens e a eficácia na utilização de mini-implantes como dispositivos

auxiliares de ancoragem no tratamento das más oclusões têm sido tema de vários

trabalhos,

5,16,18-28

. Entretanto, fatores como inserção direta no ligamento periodontal,

inflamação do tecido peri-implante, mobilidade, proximidade às raízes dos dentes

adjacentes, tempo de espera para ativação e quantidade de força aplicada, local de

inserção e densidade óssea podem estar associados à estabilidade dos mini-

implantes.

18,22-24,29-31

É reconhecido que a qualidade óssea do local de inserção é um dos fatores

que podem interferir na estabilidade destes dispositivos.

15,17,19,22

Enquanto que na

realização de implantes convencionais endósseos a determinação da densidade

mineral óssea através de tomografia computadorizada é um procedimento de rotina,

tal situação não é verificada na utilização dos mini-implantes com finalidade de

ancoragem.

Na amostra deste estudo, os valores de DMO encontrados variaram de +167H

a +660,80 H, com um valor médio de + 420,63 HU, dentro do considerado normal na

escala de NORTON e GAMBLE

para a DMO da região posterior da maxila, na qual

os valores variam de 0 a + 500 H.U. A região específica entre 2

pré-molares e 1

molares (total de 24 mini-implantes) e mesial aos 2

pré-molares (total de 6 mini-

228

implantes) apresentou uma média próxima ao valor máximo da escala citada

anteriormente, revelando ser essa, para os indivíduos da amostra, uma região com

qualidade significativa.

O resultado de teste t para observações pareadas apresentou uma diferença

estatisticamente significativa (p=0,450) quando a média das diferenças dos lados

direito e esquerdo foi comparada, refletindo o achado em que dos 15 casos

estudados, 12 apresentaram a densidade mineral óssea do lado direito da maxila

significativamente maior que a do lado esquerdo. O teste de regressão linear revelou

também uma baixa correlação entre os dois lados analisados (p=0,097).

Os indivíduos da amostra tinham idade superior a 12 anos, seguindo as

orientações da Administração Americana de Drogas e Alimentos (U.S. FDA).

idade média foi de 21 anos e 1 mês. Variações da qualidade óssea com a idade

devem ser esperadas ao se estudar amostras com uma média de idade maior que a

do grupo avaliado neste estudo. Como há diminuição do metabolismo de cálcio com

o aumento da idade principalmente no sexo feminino,

50,51

as diferenças podem ter

um papel relevante na estabilidade dos mini-implantes.

A inserção de mini-implantes em áreas inter-radiculares requer um

planejamento radiográfico apropriado, incluindo um guia cirúrgico com radiografias

periapicais na determinação do local de inserção mais seguro.

15,25,26

No presente

estudo, a técnica cirúrgica realizada por um mesmo cirurgião associada a um

planejamento adequado pareceram ser um dos fatores determinantes para o sucesso

clínico dos mini-implantes empregados, corroborando com métodos empregados em

pesquisas anteriores.

229

Embora um período de espera de duas semanas entre a colocação do mini-

implante e a aplicação da força seja recomendado para permitir a cicatrização dos

tecidos adjacentes,

com cargas variando de 50-300 gf.

5,14,16

, a retenção mecânica

primária permite a ativação imediata desses dispositivos. No presente estudo, uma

força de 200g foi aplicada imediatamente após a inserção dos 30 mini-implantes, o

que parece não ter interferido na estabilidade e sucesso clínico dos mesmos.

Estudos demonstram que o controle da inflamação é fundamental para a

estabilidade dos mini-implantes,

22-24,29-31

por este motivo, além da administração via

oral de uma droga antiinflamatória por um período de cinco dias após a cirurgia,

todos os indivíduos neste estudo foram orientados sobre a maneira correta de

higiene bucal, principalmente no o local onde os mini-implantes foram inseridos.

Entretanto, após duas semanas de ativação, em um único caso, houve a

necessidade de remoção e recolocação em outra região de dois mini-implantes em

virtude da presença de inflamação acentuada acompanhada de secreção purulenta

no local de inserção, sem, entretanto, perda de estabilidade. Acredita-se que tal

inflamação ocorreu devido à localização desses mini-implantes, inseridos em uma

região acima do limite muco-gengival, próximo ao fundo de vestíbulo. Estudos

demonstram que mini-implantes inseridos na área de mucosa alveolar apresentam

maior chance de acometimento por processos inflamatórios.

20,22,24,46

Os mini-implantes, apesar de clinicamente não aparentarem nenhuma

alteração em sua posição inicial, podem não permanecer absolutamente

estáticos.

18,22

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os pontos N-mi

(p=0,278 [lado D]; p=0,111 [Lado E]), Or-mi (p=0,272 [lado D]; p=0,487 [Lado E]) e

230

N-Or (p=0,903 [lado D]; p=0,105 [Lado E]) avaliados através de traçados

cefalométricos sobre telerradiografias laterais oblíquas (45º), revelando que os 28

mini-implantes observados durante o período de 90 dias mantiveram-se estáveis ao

se comparar as médias das distâncias avaliadas entre os dois períodos da avaliação,

T1 e T2. Variações foram também verificadas entre os pontos cefalométricos N e Or

entre T1 e T2. Estas variações foram semelhantes àquelas encontradas entre os

pontos cefalométricos e os mini-implantes. Provavelmente todas estas variações, as

quais não foram estatisticamente significativas, ocorreram em virtude de distorções

nas imagens radiográficas.

Estudos revelam que a região mais favorável para a inserção de mini-

implantes, nos casos de retração de caninos, está localizada entre as raízes dos 2

pré-molares e 1

molares permanentes.

6,27,28

Em uma extensa revisão, KRAVITZ e

KUSNOTO

observaram uma variação de 11% a 30% na freqüência da perda de

estabilidade absoluta de mini-implantes sob ação de cargas ortodônticas. No

presente estudo a freqüência de sucesso na estabilidade dos mini-implantes durante

a retração de caninos foi de 100%, onde, após um período de ativação de 90 dias

sob uma carga de 200g, 28 mini-implantes não apresentaram nenhum grau de

mobilidade. A densidade mineral óssea estando, em todos os indivíduos estudados,

dentro da variação observada na escala de NORTON e GAMBLE

e próxima ao

valor máximo desta escala, revelou ser a região entre 2

pré-molares e 1

molares e

a região mesial aos 2

pré-molares segura, em termos de qualidade óssea, para a

inserção desses dispositivos.

231

CONCLUSÕES

- A região entre 2

pré-molares e 1

molares e a região mesial aos 2

pré-

molares revelou ser segura, em termos de qualidade óssea, para a inserção de mini-

implantes durante os primeiros 90 dias de ativação na distalização de caninos

superiores, quando a DMO apresentou valores considerados normais dentro de uma

escala estabelecida.

- A técnica cirúrgica e um planejamento apropriado para a inserção dos mini-

implantes, associados a um controle da inflamação e a uma higiene oral adequada

parecem fundamentais para o sucesso desse novo modelo de ancoragem

empregado durante a distalização de caninos na maxila.

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Philadelphia, v.425, n.8, p. 126-34, Aug, 2004.

236

Tabela 1 - Valores da Densidade Mineral Óssea (H.U)

INDIVÍDUO

DMO

(H.U)/Lado

Direito

DMO

(H.U)/Lado

Esquerdo

507,5

486,1

480,2

385

512,1

497,6

448,6

397,8

407,8

498,7

409,5

369,5

660,8

346,6

373,3

329

319,3

409

265,7

507,2

354,7

310,1

510,3

317,5

487,2

462

167

563,5

279,6

555,9

Tabela 2 – Média e desvio-padrão das diferentes regiões, distribuídas por lado

(Direito/Esquerdo)

* estatisticamente significativo ao nível de p≤0,05

Diferenças Pareadas

Média

Desvio-

Padrão

t df p

Pair

DMO (Lado direito) - DMO (Lado

esquerdo)

62.87333 110.62207 2.201 14 .045*

Tabela 3 – Correlação entre amostras pareadas

N Correlação Sig.

Pair 1 DMO (Lado direito) - DMO (Lado

esquerdo)

15 .444 .097

237

Tabela 4 – Análise descritiva para a estabilidade clínica

Estabilidade

Clínica

Frequência %

Ausente

Presente

Total

100

Tabela 5 – Resultado do teste t pareado para avaliação da estabilidade radiográfica dos

mini-implantes, lados direito e esquerdo, em T1 e T2

T1 T2

Distâncias cefalométricas

(mm)

Média

Desvio-

Padrão

Média

Desvio-

Padrão

N-mi (D)

N-mi lado (E)

Or-mi (D)

Or-mi (E)

N-Or (D)

N-Or (E)

76.893 5.0770

78.857 5.6276

37.964 5.4999

39.429 5.9738

48.679 3.9546

51.250 3.7352

77.143 4.6634

79.071 5.5012

38.071 5.4380

39.536 5.8621

48.750 3.1790

50.643 3.0786

0.278

0.111

0.272

0.487

0.903

0.105

238

FIGURA 1 – Guia cirúrgico (esquerda) e imagem radiográfica

periapical (direita)

FIGURA 2 – Mecanismo de retração dos caninos, lados direito

e esquerdo, nos dois tempos T1 e T2.

239

FIGURA 3 – Tomografia Computadorizada Multi-Slice

da maxila

240

FIGURA 4 – Reconstrução panorâmica

FIGURA 5 – Reconstrução paraxial

241

FIGURA 6 – Radiografia Lateral Oblíqua, lados direito e

esquerdo

242

FIGURA 7 - Traçado Cefalométrico sobre Telerradiografia Lateral

Oblíqua (45º)

243

4 - ANEXOS

FIGURA 59 – Traçado Cefalométrico

sobre Telerradiografia Lateral Oblíqua

(45º)

244

FIGURA 60 – Reconstrução tomográfica panorâmica

245

FIGURA 61 – Reconstrução tomográfica paraxial

]

246

TABELA 1- Resultados do Teste ANOVA e do Teste de correlação de Pearson para

avaliação da calibração do operador durante avaliação da DMO, comparando, através de 03

avaliaçãoes, a DMO média dos locais de inserções, de N=05 Tomografias

Computadorizadas. (LADO DIREITO)

Comparação das avaliações –Teste ANOVA (Medidas Repetidas)

Média Desvio Padrão N P

1ª Avaliação da DMO

2ª Avaliação da DMO

3ª Avaliação da DMO

485,6000

483,8000

485,6000

41,88436

31,16408

29,31382

0,814

Teste de correlação de Pearson R

1ª Avaliação da DMOx 2ª Avaliação da DMO

1ª Avaliação da DMOx 3ª Avaliação da DMO

2ª Avaliação da DMOx 3ª Avaliação da DMO

0,717

0,825

0,976

TABELA 2- Resultados do Teste ANOVA e do Teste de correlação de Pearson para

avaliação da calibração do operador durante avaliação da DMO, comparando, através de 03

avaliaçãoes, a DMO média dos locais de inserções, de N=05 Tomografias

Computadorizadas. (LADO ESQUERDO)

Comparação das avaliações –Teste ANOVA (Medidas Repetidas)

Média Desvio Padrão N P

1ª Avaliação da DMO

2ª Avaliação da DMO

3ª Avaliação da DMO

421,0000

418,0000

417,4000

121,30128

113,26297

110,16261

0,938

Teste de correlação de Pearson R

1ª Avaliação da DMOx 2ª Avaliação da DMO

1ª Avaliação da DMOx 3ª Avaliação da DMO

2ª Avaliação da DMOx 3ª Avaliação da DMO

0,993

0,987

0,998

247

TABELA 3

– Teste t pareado para avaliação da calibração do operador durante avaliação da

estabilidade radiográfica, comparando, através de duas avaliaçãoes, a média dos 28 locais de

inserções, 14 do lado direito (D) e 14 do lado esquerdo (E), no início da ativação (T1) e 90

dias após ativação (T2),

Primeira Avaliação Segunda Avaliação

Distância Cefalométrica Média

Desvio

Padrão

Média

Desvio

Padrão

Lado direito

N-mi T1

N-mi T2

Or-mi T1

Or-miT2

N-Or T1

N-Or T2

Lado esquerdo

N-mi T1

N-mi T2

Or-mi T1

Or-miT2

N-Or T1

N-Or T2

76,8929

77,1429

37,9643

38,0714

48,6786

48,7500

78,8571

79,0714

39,4286

39,5357

51,2500

50,6429

5,07702

4,66339

5,49988

5,43796

3,95458

3,17896

5,62764

5,50125

5,97384

5,86208

3,73523

3,07864

76,9643

77,1429

37,9643

38,0000

48,7143

48,8571

78,8214

78,9643

39,3929

39,5714

51,1786

50,5000

5,03245

4,83349

5,49988

5,49475

3,79633

3,09732

5,64531

5,42949

5,99416

5,83707

3,93997

3,05715

,165

1,000

,336

,752

,512

,583

,082

,336

,635

,050

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