( PDF ) Controle da dor e inflamação em cirurgia odontológica

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Cristiano Gaujac

Cristiano GaujacCristiano Gaujac

Cristiano Gaujac

CONTROLE DA DOR E INFLAMAÇÃO

EM CIRURGIA ODONTOLÓGICA.

ARAÇATUBA

2006

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Cristiano Gaujac

Cristiano GaujacCristiano Gaujac

Cristiano Gaujac

CONTROLE DA DOR E INFLAMAÇÃO

EM CIRURGIA ODONTOLÓGICA.

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia do

Câmpus de Araçatuba - UNESP, para obtenção do grau de

MESTRE EM ODONTOLOGIA (Área de concentração em

Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial).

Orientador: Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira

ARAÇATUBA

2006

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Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca da FOA / UNESP

Gaujac, Cristiano

G268m Controle da dor e inflamação em cirurgia odontológica/

Cristiano Gaujac. – Araçatuba : [s.n.], 2006

72 f. : il. ; tab.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista,

Faculdade de Odontologia, Araçatuba, 2006

Orientador: Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira

1. Dor 2. Aine 3. Analgésico 4. Corticóide 5. Ansiolítico

Black D7

CDD 617.64

Cristiano Gaujac

Cristiano GaujacCristiano Gaujac

Cristiano Gaujac

CONTROLE DA DOR E INFLAMAÇÃO

EM CIRURGIA ODONTOLÓGICA.

Comissão Examinadora

DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE

Presidente e Orientador : Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira

1º Examinador : Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia Jr.

2º Examinador : Prof. Dr. Élio Hitoshi Shinohara

Araçatuba, 22 de fevereiro de 2006.

Dados Curriculares

Cristiano Gaujac

Cristiano GaujacCristiano Gaujac

Cristiano Gaujac

NASCIMENTO: 09/10/1973 – São Paulo/SP

FILIAÇÃO: LUCIEN HENRI GAUJAC

DENISE GAUJAC

1994/1999: Curso de Graduação

Faculdade de Odontologia – Universidade Federal de Sergipe.

2000/2002: Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-

Facial no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo.

2002: Obtenção do Título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Dados Curriculares

2002/2004: Preceptor do Curso de Especialização em Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

2004/2006: Curso de Pós-Graduação em Cirurgia e Traumatologia Buco-

Maxilo-Facial na Faculdade de Odontologia de Araçatuba –

Universidade Estadual Paulista – nível Mestrado.

Dedicatória

D eus,

D eus, D eus,

D eus, por tudo...

Aos meus pais,

Aos meus pais, Aos meus pais,

Aos meus pais, Lucien

LucienLucien

Lucien e

e e

e D enise

D eniseD enise

D enise,

Que sempre acreditaram neste sonho e m e incentivaram, dedico esta

realização.

Dedicatória

os meus irmãos,

os meus irm ãos, os meus irm ãos,

os meus irm ãos, Alain, H élène

Alain, H élèneAlain, H élène

Alain, H élène,

Jean

JeanJean

Jean-

-Bernar

BernarBernar

Bernard

Luciano

LucianoLuciano

Luciano

Aos meus sobrinhos

Aos meus sobrinhos Aos meus sobrinhos

Aos meus sobrinhos Anaïs

AnaïsAnaïs

Anaïs,

, ,

, Julie

JulieJulie

Julie e

e e

e Yannick

YannickYannick

Yannick,

mesmo tão distantes sei que torciam por mim. V ocês sempre

estiveram presentes em meu pensam ento.

À minha

À minha À minha

À minha nam orada

nam oradanam orada

nam orada, L

, L, L

, L uana

uanauana

uana,

Pelo apoio direto e sacrifícios até nos mom entos de ausência ou

distância. Faço este mérito também seu.

Agradecimento

o Prof. D r.

o Prof. D r. o Prof. D r.

o Prof. D r. Idelm o Rangel Garcia Jr.

Idelmo R angel G arcia Jr.Idelmo R angel G arcia Jr.

Idelmo R angel G arcia Jr.

U m grande professor não é aquele que apenas ensina, e sim aquele que

acredita, confia e nos guia pelo melhor caminho. Este foi o espírito de nossa

convivência e que m e fez sentir em “casa”. Obrigado pelos mom entos de apoio,

sem ele não seria possível à concretização dessa etapa da minha vida.

Agradeço o privilégio de tê-lo como orientador.

Agradecimentos

Especiais

Agradecimentos Especiais

A Faculdade de Odontologia do Câmpus de A raçatuba – U N ESP,

na pessoa do seu diretor, Prof. D r. Paulo Roberto Botacin, pelas condições oferecidas para

a realização desta pesquisa.

Ao Coordenador do Programa de Pós-G raduação, em O dontologia, da F aculdade de

Odontologia do Câm pus de A raçatuba – U N E SP, Prof. D r. W ilson Roberto Poi, pelo

empenho, receptividade e orientações prestadas durante este período.

À Coordenação de A perfeiçoam ento de Pessoal de N ível Superior (CAPES) pelo apoio

financeiro.

A todos os professores desta U niversidade, especialmente ao Prof. D r. Osvaldo

M agro Filho, Prof. D r. Eduardo Hochuli Vieira, e particularm ente ao Prof. Dr. Pedro

Felício E strada Bernabé pelas palavras am igas, incentivo pessoal e profissional.

Agradecimentos Especiais

Aos colegas e am igos do D outorado do segundo ano em Cirurgia e Traumatologia

Buco-M axilo-Facial desta Faculdade: Fábio Yoshio Tanaka, Fernando Esgaib Kayatt,

Jordam Lim a da Silva, José Luiz Rodrigues Leles, N atasha M agro É rnica e Vinícius

Canavarros Palm a, e do prim eiro ano Paulo A lm eida Jr., André D otto Sottovia, Liliane

Scheidegger da Silva Zanetti, Paulo Dom ingos Ribeiro Junior, Eleonor Á lvaro Garbin

Junior. Foram muitos mom entos agradáveis e inesquecíveis.

Aos colegas e am igos do M estrado em Cirurgia e Traum atologia Buco-M axilo-F acial

desta Faculdade: H elen Ram on E sper, Thaís M ara M anfrim , Carolina Chiantelli Cláudio,

Eduardo Francisco de Souza F aco, M arcelo Kayatt Lacoski, Thaís da Silveira Rodrigues,

Francisley Á vila Souza, Jéssica Lemos Gulinelli, Camila Benez Ricieri, Thalita Pereira

Queiroz. Pelo companheirism o e troca de experiências.

Agradecimentos Especiais

Aos funcionários do D epartamento de Cirurgia e Clínica Integrada: A na Cláudia

M acedo, Glauco de Carvalho e Cleide Lemes Calzadilla, Bernadete M aria N unes K imura,

M aria D irce Colli Boatto, agradeço pelo convívio e ajuda na realização deste trabalho.

A todos os funcionários da Biblioteca, agradeço pelas essenciais orientações e

correções.

Aos funcionários da Pós-graduação: M arina M idori Sakam oto K aw agoi

e Valéria de

Queiroz M arcondes Zagatto, agradeço por tantas ajudas e pela simpatia com que sem pre m e

receberam.

Aos am igos D aniel G alera B ernabé, Leandro Kaw ata, L eila M urad, Paulo Alm eida

Jr., André Caroli Rocha, M arcelo M inharro Ceccheti, Frederico Yonezaki, N ey Penteado de

Castro N eto, Camila Eduarda Zam bon e Estevam Rubens U tum i, agradeço pelo apoio e

am izade quando m ais precisei.

Agradecimentos Especiais

Aos assistentes do Serviço de Cirurgia e Traum atologia B ucomaxilofacial do H ospital

das Clínicas da Faculdade de M edicina da U SP em especial a D ra. Paula Peres, D r. Peter

Ilg, D r. Gustavo M achado G rothe, D r. H aroldo Calonge, D r. Araldo Ayres M onteiro Jr. e

D r. Paulo de Tarso por todo conhecim ento m e passaram durante os quatro anos de residência

nessa Instituição.

Agradeço a todos que colaboraram direta ou indiretam ente à execução deste trabalho.

Resumo

GAUJAC, C. Controle da dor e inflamação em cirurgia odontológica. 2006. 72f.

Dissertação (Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) – Faculdade de

Odontologia do Campus de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba.

RESUMO

A dor pode fazer parte ou não do processo inflamatório e significar a presença

de dano ao organismo. É por meio dela que a maioria das afecções se manifesta. O cirurgião-

dentista é responsável pela orientação ao paciente a respeito da dor esperada e sobre a

estratégia de suavizá-la. Esse trabalho tem por objetivo elaborar um manual para que se possa

fornecer aos clínicos e aos alunos de graduação informações e embasamento necessário para

realizar uma prescrição medicamentosa adequada para a dor aguda, sendo sugeridos alguns

protocolos de atendimento.

Palavras-chave: Dor, odontologia, cirurgia, protocolo, aine, analgésico, corticóide,

ansiolítico.

Abstract

GAUJAC, C. Controle da dor e inflamação em cirurgia odontológica. 2006. 72f.

Dissertação (Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) – Faculdade de

Odontologia do Campus de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba.

ABSTRACT

Pain represents a mechanism which can participate or not of the inflammatory

process causing injury to the organism. Most of the affections are manifested through the

pain. The dental surgeon is responsible for the patient’s orientation regarding the expected

pain and also about the strategy to soothe this expectation. This study aims to elaborate a

practical manual in order to offer to the dental professionals and also to the undergraduate

students information and enough background to accomplish an adequate prescription for the

acute pain suggesting suitable clinical protocols.

Keywords: pain, dentistry , surgery, protocol, nsaid, analgesic, corticosteroid, Anxiolytics.

Lista de Abreviaturas e Siglas

β - beta

ACTH - Hormônio adrenocorticotrófico

AINE – antiinflamatório não esteroidal

AINEs – antiinflamatórios não esteroidais

AL – anestésico local

Amp. - ampola

ASMS - Associação Americana de Cirurgiões Maxilofaciais

Cap. - cápsula

Comp. – comprimido

Cox - cicloxigenase

Coxib – inibidor específico da cox

DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica

dr - drágea

EV – endovenoso

h - hora

HHA - hipotálomo-hipófise-adrenal

IM – intramuscular

IMAOs - Inibidores da Monoamina Oxidase

Kg - Kilograma

mg - miligrama

min - minuto

ml – mililitro

P.A. – pressão arterial

pH – potência hidrogênio iônica

pKa – -log da constante de ionização do ácido

SNC – sistema nervoso central

VO – via oral

α - alfa

Sumário

1 INTRODUÇÃO 23

2 ANSIOLÍTICOS 26

3 ANTIINFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS - GLICOCORTICÓIDE 31

4 ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS 37

5 ANESTÉSICOS LOCAIS 44

6 ANALGÉSICOS 50

7 PROTOCOLOS 55

8 REFERÊNCIAS 63

1. Introdução

A dor pode fazer parte ou não do processo inflamatório e

significar a presença de dano ao organismo. É por meio dela que a maioria das afecções se

manifesta. Independentemente dos métodos complementares, o diagnóstico é pré-

estabelecido junto a estratégias terapêuticas, visando ao seu controle ou eliminação

A resposta inflamatória está estreitamente interligada ao processo de reparo

de qualquer tecido do corpo humano. A inflamação serve para destruir, diluir ou anular o

agente lesivo

Agente lesivo

Inflamação

(Mecanismo de

proteção do

organismo)

dor

edema

rubor

Reparo

tecidual

(cura)

Figura 01. Mecanismo de defesa do organismo por meio da inflamação.

O cirurgião-dentista é responsável pela orientação ao paciente a respeito da

dor esperada e sobre a estratégia de suavizá-la. Três importantes condutas devem estar

relacionadas ao controle da dor relacionada a procedimentos cirúrgicos:

• Manter o paciente, o mais confortável possível (diminuir o estresse

pré-operatório);

• Diminuir o efeito do trauma local (princípios de técnica

cirúrgica);

• Retorno à função, o mais rápido possível, após o procedimento

clínico (retorno as atividades diárias).

Introdução

Uma boa orientação medicamentosa, para oferecer conforto ao paciente,

seria iniciá-las de acordo com os tempos operatórios. Seguem abaixo exemplos e

medicamentos que poderiam ser aproveitados nesses períodos:

Figura 02. Esquema terapêutico possível, baseado nos tempos operatórios.

É importante ressaltar a importância do diagnóstico e tratamento das

complicações, advindas do uso dessas drogas.

Pré-operatório

• Ansiolíticos

• Corticóides

• AINEs

• Antibióticos

• Drogas de controle

de doenças

sistêmicas

• Neuroregeneradores

• Complexos

vitamínicos

Trans-operatório

• Anestésicos locais

• Drogas de controle

de intercorrências.*

Pós-operatório

• Analgésicos

• AINEs

• Antibióticos

• Corticóides

• Neuroregeneradores

• Complexos

vitamínicos

• Adrenalina

• O

(oxigênio)

• Anti-histamínico

• Corticóide

• Hipotensores

• Broncodilatadores

2. Ansiolítico

C onsiderando o conhecimento médico-odontológico, incluindo o

domínio dos fármacos, é importante e necessário que o cirurgião-dentista adote medidas

mais amplas que permitam um controle da dor e da ansiedade dos pacientes, durante os

variados procedimentos odontológicos que incluem um número crescente de cirurgias

bucais ambulatoriais, como remoção de dentes simples e inclusos, remoção de tumores

benignos dos maxilares, colocação de implantes, entre outras

A expectativa de ser submetido a um tratamento odontológico foi

considerada o segundo entre os medos e temores mais freqüentes da população

No Brasil, 15% dos indivíduos avaliados, quanto ao nível e prevalência

da ansiedade odontológica, foram considerados ansiosos

Quando o cirurgião-dentista propõe realizar algum procedimento

cirúrgico, ele está involuntariamente despertando no seu paciente uma série de emoções

inevitavelmente relacionadas à dor e, mesmo removendo as informações periféricas

discriminativas, através de anestésicos locais, pode não ser suficiente para mudar o

estado emocional do indivíduo, podendo influenciar no ato operatório

Se a dor é um efeito multidimensional que depende do fator

discriminativo e é modulada pelos fatores cognitivos, emocionais e comportamentais

, a

percepção à dor é individual e a reação a ela é variável e dependente do sexo,

características étnicas e experiências passadas (Figura 3).

____________________________________________________

Ansiolítico

Quando ocorre a identificação dos pacientes com ansiedade e/ou medo,

inicialmente são utilizados métodos ou técnicas de modificação do comportamento, de

sugestão positiva e de confiança. Os resultados desse trabalho estão diretamente ligados

ao relacionamento estabelecido entre cirurgião-dentista e paciente. Essas condutas têm

por finalidade estabelecer nos pacientes um ambiente não ameaçador e reduzir

psicologicamente a apreensão e o medo

Quadro 01. Técnicas de condicionamento para redução da ansiedade e do medo.

• Discutir sobre o medo e a dor no atendimento odontológico.

• Discutir sobre experiências passadas – “em procedimentos anteriores, a anestesia não teve

efeito ou demorou para surtir o efeito”, fato comum e relatado.

• Explicações sobre a possibilidade de sentir dor e, caso ocorra, avisar ao cirurgião,

“levantando a mão”. O paciente interagindo no procedimento.

• Relaxar o paciente.

• Reduzir os estímulos sonoros e outros.

• Diálogo constante com o paciente.

Entretanto, em alguns casos, essas técnicas de modificação do

comportamento não se mostram suficientes no controle da ansiedade, estando indicado,

NOCICEPÇÃO

SOFRIMENTO

DOR

Mecanismos

neuropáticos

Fatores

psicológicos

Fatores sociais,

culturais e

ambientais

Experiências

prévias

Estímulos

nociceptivos

Estados ou

traços

psicológicos

Figura 3. Fatores que influenciam a nocicepção.

____________________________________________________

Ansiolítico

também, o emprego de medicamentos, denominados ansiolíticos, como terapêutica

coadjuvante no controle da dor.

Dependendo da dosagem, os ansiolíticos apresentam efeitos sedativo,

ansiolítico, anticonvulsivante e miorrelaxante. São eficazes no tratamento da ansiedade,

fobia, insônia inicial, espasmos musculares, mioclonias, espasticidade e convulsões

8-12

O uso desses medicamentos no consultório deve ser realizado com um

adequado monitoramento do paciente:

• Pressão arterial

• Pulso

• Freqüência respiratória

• Oximetria

• Medicamentos para controle dos sinais vitais

Os principais ansiolíticos são os benzodiazepínicos e são descritos na

tabela a seguir:

____________________________________________________

Ansiolítico

Quadro 2. Benzodiazepínicos* mais usados no Brasil.

nome farmacológico nome comercial apresentação I (min.) P (min) D dose / dia dose

VO/IM

VO EV(min)

VO(h)

clonazepam Rivotril comp 0,5;2mg 20-60 1-2h 6-10h inicial 0,5mg

amp 2,5mg manutensão 3xdia

clorazepato Tranxilene cap 5;10;15mg 30-60

clordiazepóxido Psicosedin comp 5; 10mg 5 15 20-80 100mg 10-20mg 2-3x dia

diazepam Ansilive cap 5; 10mg <2 15-60 3-4

1h 15 2-6 60mg VO sedação

Calmociteno amp 10mg 5-10mg/1x

Compaz cap 5; 10mg antiespástico

Diazepam amp 10mg; 2ml 5-10mg

Dienpax amp 2ml; 10mg (0,15-0,3mg/Kg)

Kiatrium cap 5; 10mg 6x

Letansil amp 10mg EV 0,1-0,2mg/Kg

Noan amp 2ml; 10mg

Pazolini cap 5-10mg

Somaplus dr 5mg

Valium cap 5;10mg

amp 10mg

cap 5;10mg

amp 10mg

estazolam Noctal comp 2mg 15-30

cloxazolam Elum cap 1; 2; 4mg 12mg 1-2mg 2-4xdia

Olcadil cap 2; 4mg

lorazepam Anosedil cap 1; 2mg 20-30 1-4h 6-10h 12mg 0,5-3mg (0,02-0,08mg/Kg)

Lorax cap 1; 2mg 2-3xdia

bromazepam Bromazepam cap 3; 6mg 1-4h 12 12mg 1,5-3mg 1-3xdia

Lexotan cap 3; 6mg

Novazepam cap 3; 6mg

Somalium cap 3; 6mg

clobazam Frisium cap 10; 20mg 30mg 10-30mg

Urbanil cap 10; 20mg

alprazolam Frontal comp 0,25; 0,5; 1mg 20-30 1-2h 6-10h 4mg 0,25-1mg 3xdia

midazolam Dormonid comp 15mg 0,5 5-15 3-5

15-30min 15-80 2-6 1mg/Kg/h VO 20-40mg

amp 15; 50mg (0,5-2mg/Kg)

IM 2,5-10mg

(0,05-0,2mg/Kg)

EV 0,5-5mg

(0,025-1mg/Kg)

nitrazepam Nitrazepol cap 5mg 30-60

Sonebon cap 5mg

triazolam Halcion cap 0,25;0,5;1mg 0,25-0,5mg

flurazepam Dalmador m cap 30mg 30-60 15-20 7-8 15-30mg

flunitrazepam Fluzerin cap 2mg 15-30 6-8 6mg 1-2mg

Rohypnol comp 1mg

PO -potencia; I - início; P - pico; D - duração; cap - cápsulas; dr - drágeas; comp - comprimidos; amp - ampolas

* Para prescrição das drogas acima é necessário receituário especial.

____________________________________________________

Ansiolítico

Os ansiolíticos podem ser divididos em

13,14

• Indutores do sono - lorazepam, flunitrazepam, furazepam,

triazolam e, o midazolam são os mais empregados,

• Ansiolíticos - alprazolam e bromazepam

• Miorrelaxante - diazepam.

A tabela abaixo demonstra uma comparação entre os dois mais difundidos no meio

odontológico (midazolam e diazepam)

8, 14, 15

Quadro 03. comparação entre o midazolam e o diazepam.

midazolam diazepam

Duração do efeito maior menor

Tempo inicial rápido lento

Reações locais menor maior

Efeito amnésico maior menor

Potência sedativa maior (3-4X) menor

Meia vida curta (menor que 6h) longa (maior que 20h)

Em algumas condições especiais, o uso prévio ao tratamento, de

ansiolíticos pode trazer benefícios aos procedimentos:

Quadro 4. Condições sistêmicas especiais beneficiadas com o uso de ansiolíticos

• Hipertensão;

• Diabete melito;

• Hipertiróidismo;

• Pacientes hiperativos;

• Pacientes com depressão;

• Portadores de doenças crônicas.

Os ansiolíticos produzem sedação relacionada à dose. São metabolizados

no fígado e eliminados pelos rins

8, 15

. O limiar de dor pode ser elevado, devido ao

controle da ansiedade e da agitação por ação central.

____________________________________________________

Ansiolítico

Quadro 05. Uso restrito dos ansiolíticos.

• Glaucoma de ângulo fechado

• Idosos

• Uso com outras medicações depressoras do Sistema Nervoso Central

• Crianças menores de 12 anos

• Insuficiência respiratória crônica

Quadro 06. Drogas que podem deprimir o SNC e o sistema circulatório.

• Álcool

• Opióides

• Outros sedativos

• Barbitúricos

• Fenotiazinas

• IMAOs

• Agentes anestésicos voláteis

Havendo intoxicação, a medicação deve ser descontinuada ou a dose

reduzida; o suporte circulatório e ventilatório instituído; a reversão do efeito

farmacológico induzida com a infusão EV de flumazenil (0,2-2mg EV); a emese

deflagrada com xarope de ipeca, e a lavagem gástrica e administração de carvão ativado

realizados, quando a medicação tiver sido ingerida. A hemodiálise não é útil. Havendo

síndrome de abstinência, a hiperatividade pode ser controlada com barbitúricos. A

injeção intra-arterial resulta em vasoespasmo e granguena. O tratamento desta

complicação deve ser realizado com injeção intra-arterial de fentolamina (5-10mg

diluída em 10ml de soro fisiológico) e com bloqueio do sistema nervoso

neurovegetativo simpático

8, 14, 15

3. Antiinflamatório esteróidal

A dor aguda está intimamente relacionada à inflamação (Figura 4). A

migração celular e os produtos celulares e teciduais, como as citocinas, contribuem para

formar um concentrado inflamatório que estimula as fibras aferentes receptoras de dor,

as quais conduzem o estímulo doloroso. Esta é a dor por nocicepção. A inflamação é

uma resposta completa do organismo, com um alto nível de integração

. Tem como

objetivo defender e preparar os tecidos lesados para os eventos que permitirão a sua

reparação. Portanto, é uma etapa passageira; a dor decorrente deve ser maior no início, e

reduzir com o transcorrer do tempo

Figura 4. Esquema simplificado, representando os compartimentos do sistema

nervoso por onde passa e é modulado o estímulo nociceptivo, até o

momento em que a dor torna-se consciente e é percebida pelo indivíduo.

(Modificado de SIQUEIRA, 2001

Tálamo

córtex

INFLAMAÇÃO

Citocinas

Fatores de crescimento

Neuropeptídeos

Microcirculação

Lesão nervosa

Sistema nervoso

periférico

Complexo

trigeminal

Sensibilização central

DOR

INTERCONEXÕES

Inibição

Excitação

Sistema límbico

Sistema cognitivo

Sistema supressor

da dor

(endorfinas)

Inflamação

neurogênica

______________________________________Antiinflamatório esteró

idal

A produção de cortisol pelo córtex adrenal é regulada através do eixo

hipotálomo-hipófise-adrenal (HHA) (Figura 5). Este glicocorticóide natural é

responsável pela regularização de vários processos no organismo, no processo

inflamatório, e suas causas, armazenando e modulando-o até à cura. Quando a

inflamação se instala, o uso de antiflamatórios exógenos (vo e parenteral) se faz

necessário, na tentativa de acelerar e potencializar essas ações.

Segundo Kater (2001)

, cada glicocorticóide apresenta uma estrutura

molecular própria e, por isso, um perfil específico de efeitos biológicos e

Hipotálamo

Fator liberador

corticotrofina

Hipófise

Liberação de hormônio

adrenocorticotrófico (ACTH)

Cortical da glândula

adrenal

estímulo

Produção

de cortisol

Excesso de

cortisol ou

glicocorticóide

sintético

Produção

diminuída

de ACTH

pouco

cortisol

Produção

aumentada

de ACTH

Figura 5. Influência do corticóide na supressão adrenal.

______________________________________Antiinflamatório esteró

idal

farmacológicos, em relação às suas características farmacocinéticas e

farmacodinâmicas. (Quadro 7). O a secreção e extração do cortisol é pela manhã, sendo

assim aconselhável , a administração de corticóides profiláticos nesse período.

A administração EV de dexametasona apresentou uma maior atividade

analgésica do que o diclofenaco, pentazocina e placebo, por avaliação, usando a escala

visual analógica, em 160 pacientes submetidos à remoção de terceiros molares

mandibulares inclusos

A redução do edema pós-operatório está ligada à redução da dor pós-

operatória. Além disso, um edema facial de dimensões consideráveis pode induzir

efeitos psicológicos negativos ao paciente. O emprego de fosfato dissódico de

dexametasona, 20mg em dose única IM, tem-se demonstrado muito eficiente na redução

do edema pós-operatório. A administração de corticóide deve ser feita no período de 9-

11 horas da manhã, respeitando-se o ciclo circadiano de liberação endógena de

corticóide

Quadro 7. Corticóides mais utilizados demonstrando duração de ação terapêutica,

potência, dose equivalente.

Droga Duração de ação terapêutica Potência relativa

Dose equivalente (mg)

Hidrocortisona curta 1 20

Cortisona curta 0,8 25

Predinisona intermediária 4 5

Predinisolona intermediária 5 4

Metilpredinisolona

intermediária 5 4

Triamcinolona intermediária 5 4

Betametasona prolongada 25 0,5

Dexametasona prolongada 25 0,5

______________________________________Antiinflamatório esteró

idal

O uso de corticóides tem se mostrado seguro e ajuda na melhora clínica

dos pacientes, comprovado pelo uso de altas doses pré-operatórias utilizadas por

membros da Associação Americana de Cirurgiões Maxilofaciais (ASMS), porém seu

uso deve ser mais comedido em pacientes com fator de risco para necrose avascular, e

que possuem sensibilidade gástrica aos antiinflamatórios não esteroidais e à

aspirina

,21,22

3.1 INDICAÇÕES

Os corticóides exógenos estão indicados em cirurgias onde se prevê um

processo inflamatório e algia pós-operatória acentuados, ou seja, em procedimentos com

grande manipulação de tecido mole, agressão óssea e período de tempo prolongado.

Quadro 8. Modalidades cirúrgicas com indicação para o uso de corticóide.

• Remoção de dentes inclusos

• Cirurgia parendodôntica

• Tratamento das fraturas faciais

• Cirurgia ortognática

• Cirurgia da articulação têmporo-mandibular

• Remoção de extensas lesões ósseas

A terapia com dose alta por um período curto, (24 a 48 horas) quando

bem indicada, não se associa às complicações sistêmicas importantes (bloqueio do eixo

HHA), não verificando necessidade de redução progressiva da dose, a menos que haja

sinais de recidiva da condição clínica com a suspensão do fármaco

______________________________________Antiinflamatório esteró

idal

3.2 CONTRA-INDICAÇÕES

Segundo Longui (2001)

são contra-indicações para terapia com

corticosteróides:

3.3 EFEITOS COLATERAIS

São observadas duas categorias de efeitos tóxicos no uso terapêutico dos

corticosteróides: os que resultam da suspensão do fármaco e os que advêm do uso

contínuo de altas doses. Ocorre insuficiência supra-renal, em conseqüência da

suspensão rápida de corticosteróides, após terapia prolongada. Pode ser extremamente

difícil distinguir uma síndrome de suspensão de corticosteróides característica,

consistindo de febre, mialgia, artralgia e mal-estar, reativação da artrite reumatóide e

febre reumática.

Quadro 10. Efeitos colaterais do uso prolongado de corticóide.

Distúrbios eletrolítricos

Hipertensão

Hiperglicemia

Glicosúria

Aumento da suscetibilidade à infecção

Agudização da tuberculose

Agudização da úlcera péptica

Miopatia

Distúrbios do comportamento

Cataratas subcapsulares posteriores

Parada do crescimento

Síndrome de Cushing

Quadro 9. Contra-indicações para uso dos corticóides.

ABSOLUTAS

- Hipersensibilidade aos componentes das fórmulas

- Infecções fúngicas sistêmicas

RELATIVAS

- Hipertensão arterial grave não controlada

- Diabetes mellitus

- Tuberculose

- Doenças inflamatórias intestinais inespecíficas

- Úlcera péptica.

- Hipotireoidismo

- Cirrose hepática grave

4. Antiinflamatório não esteróidal

A função dos antiinflamatórios é de complementar o controle analgésico,

desenvolvido nos períodos pré- e trans-operatórios e devem ser administrados em doses

fixas nas primeiras 24 ou 72 horas.

Introduzido por Dreser em 1899, com o ácido salicílico, os

antiinflamatórios são as drogas mais pesquisadas e prescritas no mundo

. Hoje existe

um grande número de tipos comercializados (Quadro 11).

___________________________________Antiinflamatório não esteró

idal

Quadro 11. Drogas com efeito analgésico mais utilizados para tratamento da dor.

nome farmacológico nome comercial PO I (min.) P (h)

(h)

dose / dia

Salicilatos

Ácido acetilsalicílico AAS; Aspirina; Buferin 1-1 5-30 0,5-2

3-7 500-1000mg (5-10mg/Kg) 4-6X

Diflunisal Dorbid

3,5-

13 <60 2-3 3-7 ataque (1000mg)

manutenção (200-500mg 2-3X)

Derivados do ácido

enólico / oxicanas

Piroxican Feldene; Flogene; Anartrit; 3 30-60 1-5

48-

10-20mg (0,4-0,8mg/Kg) 1-2X

Piroxican; Inflax

Tenoxican Tilatil; Tenotec; Legil 3 30-60 1-5

48-

72 10-20mg (0,4-0,8mg/Kg) 1-2X

Meloxican Movatec; Loxam; Melotec; Inicox 7,5-45 mg/ 1x

Derivados pirazolônicos

Metamizol Anador; Analgina, Conmel; 500-2000mg (10-15mg/Kg)4X

Dipirona; Novalgina

Fenilbutazona Butazolidina; Cálcica; Fenilbutazona 20 15-30 1-5 4-6 ataque 100-200mg (6-12mg/Kg)3-4X

manutenção 50-100mg

(2-8mg/Kg) 3-4X

Derivados indolacéticos

indometacina Agilisin; Indocid; Indometacina 20 15-20 1-3 4-6 25-50mg (0,5-1mg/kg)2-4X

sulindaco Clinoril 20 15-20 1-2 3-4 150-200mg (3-4mg/Kg)2X

glucametacina Teoremin 140mg (1,5mg/Kg)2X

benzidamina Benflogin; flogoral; neoflogin

Derivados do

Ácido acético

diclofenaco Ana-Flex; Artren; Benevran; 15 15-30 1-3 4-6 25-75mg (2-4mg/Kg)2-4X

Biofenac; Cataflan; Voltaren

Derivados do

ácido propiônico

ibuprofeno Actiprofen; Danilon; Ibufran; 1 <30 2-4 6-8 200-800mg (8-20mg/Kg)2-3X

Motrin; Spidufen

cetoprofeno Algiprofen; Bi-Profenid; 20 15-30 1-2 3-4 50-100mg (0,5-1mg/Kg)2-3X

profenid; Keduril

fenoprofeno Trandor 60-120 300-600mg 3-4X

flurbiprofeno Evril 200-300mg

naproxeno Flanax; Naprosyn 3 30-60 1-2 3-7 500mg (10mg/Kg)2X /

250mg (5mg/Kg)3X

Derivados do

aminofeno

acetofenitidina Fenacetina 1-2

paracetamol Acetofen; Cefalex; Dôrico; 1 5-30 0,5-2

3-7 500mg (6-12mg/Kg)4-6X

Parador; Tylenol; Unigrip

Derivado sulfananilídico

nimesulida Anfiflogil; Deflogen; 1-2 50-100mg (2,5mg/kg)2X

Nimesulid; Scaflam

PO -potencia; I - início; P - pico; D – duração

___________________________________Antiinflamatório não esteró

idal

Nas cirurgias orais, como a de terceiros molares, ocorrem manifestações

inflamatórias que serão amenizadas com a ação dos antiinflamatórios, diminuindo a

intensidade e a duração do processo, aliviando dor, edema, hipertermia local e

trismo

65,66

Na odontologia são usados os compostos de meia vida curta, onde as

concentrações séricas se estabilizam em 24 a 48 horas e são predominantemente utiliza-

dos por via oral, preferencialmente administrados com os alimentos, para diminuir a

irritação digestiva. Após a absorção, circulam fortemente ligados às proteínas

plasmáticas. Os compostos de meia-vida longa requerem dias a semanas para atingir

concentração plasmática máxima, logo não são indicados para a Odontologia

67-69

Doses convencionais de analgésicos de ação periférica produzem um

efeito máximo (teto), de modo que incrementos das doses não determinam analgesia

adicional, concorrendo apenas para aumentar a toxicidade. Como há variação individual

de respostas a diferentes dosagens, uma forma de não induzir efeitos tóxicos é adotar

valores máximos que não excedam de 1,5 a 2 vezes as doses inicialmente

recomendadas

4.1 INDICAÇÃO

Os AINEs estão indicados, na odontologia, para todos os processos

inflamatórios decorrentes dos procedimentos onde a dor, edema e a perda da função

trazem desconforto ao paciente.

___________________________________Antiinflamatório não esteró

idal

4.2 CONTRA-INDICAÇÕES

A capacidade ulcerogênica acarreta risco de sangramento e perfuração,

gastrintestinal especialmente em idosos, pacientes debilitados ou com lesões prévias

(Quadro 12)

Modificado de Jackson et al. 2000

O uso dos AINEs deve ser cauteloso em crianças desidratadas e febris,

pois são mais suscetíveis à intoxicação por salicilato e ao aparecimento de síndrome de

Reye na vigência de varicela ou influenza

Quadro 12. Contra-indicações para uso dos AINEs.

ABSOLUTAS

- História de alergia ou sensibilidade à droga.

- História de úlcera gástrica.

- Desordem de sangramento.

- Mulheres gestantes ou lactantes.

- Paciente asmático.

RELATIVAS

- Idade superior a 60 anos.

- História prévia de doença gastrintestinal.

- Hipertensão arterial.

- Insuficiência renal.

- Insuficiência cardíaca congestiva.

- Insuficiência hepática.

- Depleção de volume (desidratação, hemorragia).

- Uso concomitante de diuréticos e inibidores da convertase.

- Uso crônico de corticóides.

___________________________________Antiinflamatório não esteró

idal

4.3 EFEITOS COLATERAIS

A duração de tratamento deve ser tão breve quanto possível, no manejo

das dores agudas, já que os efeitos adversos são proporcionais às doses e ao tempo de

uso

Quadro 13. Efeitos gastrintestinais advindos dos AINEs.

Dispnéia

Dor abdominal

Sangramento

Úlceras gástricas

Perfurações gástricas ou duodenais

Eritema

Náusea

Vômito

Anorexia

Flatulência

Diarréia

O nimesulide parece ser particularmente útil em casos de

hipersensibilidade a ácido acetilsalicílico ou a outros AINEs

. O nimesulide

juntamente com o etodolaco e o meloxicam foram a primeira geração propriamente dita

dos inibidores específicos da COX-2 (COXIB) que foram criados para pacientes que

usavam os AINEs cronicamente com o objetivo de diminuir os efeitos colaterais,

principalmente os distúrbios gastrintestinais.

Os coxibs: Celecoxib (Celebra

), Paracoxib, Etoricoxib (Arcoxia

Valdecoxib (Bextra

) e Lumiracoxib, conhecidos como COXIBs de 2ª geração,

realmente têm proporcionado menor desconforto gastrintestinal aos pacientes que os

AINEs convencionais

75-78

, tendo sido este o principal motivo de prescrição destes

fármacos por muitos profissionais da área da saúde, em detrimento dos AINEs

convencionais

79,80

___________________________________Antiinflamatório não esteró

idal

Quadro 14. Pacientes com risco cardiorrenal por uso crônico dos coxibs.

Hipertenso.

Paciente com insuficiência cardíaca congestiva.

Comprometimento renal.

Idade avançada.

4.5 ANALGESIA PREEMPTIVA

Os AINEs são medicamentos usados para o controle da dor e

inflamação decorrente da ativação e produção de cicloxigenases I e II, e se apresentam

eficazes quando administrados no período pré-operatório, horas antes do procedimento,

por via oral ou por via parenteral

O pico máximo de dor pós-operatória ocorre entre 3 a 5 horas, sendo

recomendada uma administração prévia de AINEs, para que haja um nível sérico

máximo nesse período

A analgesia preemptiva pretende prevenir ou reduzir o desenvolvimento

de qualquer tipo de memória dos estímulos dolorosos no SNC, através do bloqueio da

transmissão dos estímulos nas vias nociceptivas

. Com a prevenção ou redução da

memória da dor, as necessidades analgésicas pós-trauma podem ser diminuídas,

melhorando a qualidade da analgesia oferecida ao paciente

26, 27

Para evitar falhas na analgesia preemptiva, é necessário um adequado

nível analgésico no período pré e trans-operatório

. A confiabilidade da analgesia

preemptiva pode variar de acordo com o tipo de cirurgia e a área anatômica

___________________________________Antiinflamatório não esteró

idal

Segundo Kissin (1996)

, a prevenção da dor pós-operatória é baseada

em dois fenômenos:

1- o bloqueio efetivo do estímulo nocivo gerado durante a cirurgia e

no período pós-operatório inicial;

2- um tratamento anti-nociceptivo iniciado antes da cirurgia é mais

efetivo na redução da dor pós-operatória do que o tratamento dado no término do

período de duração da anestesia.

As técnicas preemptivas, que antecedem o estímulo álgico representado

pela incisão cirúrgica, têm sido bastante avaliadas, tanto em estudos experimentais,

como clínicos. As evidências apontam para uma observação desse efeito quando

utilizamos as técnicas regionais e de bloqueios previamente à incisão cirúrgica

A escolha da medicação administrada pré-operatoriamente está

diretamente ligada às necessidades requeridas pelo paciente (física ou psíquica), o tipo

de cirurgia a ser realizada (grau de manipulação dos tecidos e tempo operatório) e as

condições sistêmicas peculiares a cada indivíduo.

5. Anestésico local

Além da segurança transmitida pelo cirurgião-dentista, este

terá que conduzir o procedimento de maneira a minimizar o trauma ao paciente

(princípios da técnica cirúrgica). O fármaco mais utilizado entre os destistas é o

anestésico local, que produz analgesia local por ação direta sobre as fibras nervosas.

Os anestésicos locais são fármacos utilizados para controlar a dor,

bloqueando temporariamente e de forma reversível o estímulo doloroso

32, 33

Atualmente no mercado nacional possuímos os seguintes agentes anestésicos:

Quadro 15. Formas farmacêuticas de anestésicos locais disponíveis comercialmente.

nome concentração Vasoconstritor Duração início de efeito

Lidocaína 2% norepinefrina 1:50.000 média rápido

Lidocaína 1% e 2% epinefrina 1:200.000 média rápido

Lidocaína 1%, 2% e 3% Sem média rápido

Mepivacaína

2% epinefrina 1:100.000 média rápido

Mepivacaína

2% norepinefrina 1:100.000 média rápido

Mepivacaína

3% Sem média rápido

Prilocaína 3% felipressina 0,03UI/ml curta rápido

Bupivacaína

0,50% epinefrina 1:200.000 Longa moderado

Ropivacaína

1% Sem Longa moderado

Etidocaína 1,50% epinefrina 1:200.000 Longa moderado

Articaína 4%

epinefrina 1:1.000.000

1:2.000.000

Longa moderado

Todos os anestésicos comercializados no Brasil são amidas tendo assim seu metabolismo hepático.

Em 1948, surgiu o primeiro AL amida, a lidocaína. Na clínica

odontológica, a lidocaína 2%, é uma das mais utilizadas, com eficácia clínica

comprovada e seguras do ponto de vista de não ter efeitos colaterais

32, 34-37

A molécula típica do AL é constituída por um grupo lipofílico

(usualmente anel benzeno) e um grupo hidrofílico (usualmente amina terciária),

separados por uma cadeia intermediária que inclui ligação éster ou amida

38, 39

. O grupo

lipofílico (lipossolúvel) é necessário para a passagem da molécula pela membrana da

célula nervosa, enquanto o grupamento hidrofílico (ionizável) interage com o receptor

___________________________________________Anestésicos Locais

celular

40, 41

De acordo com a natureza da cadeia intermediária, os anestésicos locais

se classificam em agentes tipo, éster ou amida. A importância clínica dessa divisão está

associada à duração de efeito (forma de inativação dos compostos) e, especialmente, ao

risco de reações alérgicas. Os ésteres são hidrolisados principalmente no plasma

sangüíneo e em alguns tecidos, resultando numa duração de efeito menor (exceto a

tetracaína, de efeito mais prolongado). Amidas sofrem metabolismo hepático, com

conseqüente maior duração de ação. Ésteres determinam maior taxa de reações de

hipersensibilidade, enquanto alergias são raras com anestésicos tipo amida

38, 39 , 42, 43

Os anestésicos locais também podem ser classificados quanto ao seu

tempo de efeito em (Quadro 15):

a) curta duração (procaína);

b) duração intermediária (lidocaína, mepivacaína e prilocaína, articaína);

c) longa duração (tetracaína, ropivacaína, bupivacaína e etidocaína).

Lidocaína é o anestésico padrão, com o qual os demais são comparados.

Mepivacaína não é topicamente efetiva, sendo empregada em anestesias infiltrativas e

bloqueios periféricos. Como produz menos vasodilatação que a lidocaína, pode ser

usada sem vasoconstritor para procedimentos curtos. No entanto, recomenda-se associa-

ção com vasoconstritor sempre que as doses previstas forem maiores, independente da

duração do procedimento

Prilocaína tem amplo uso em Odontologia, especialmente em casos em

que aminas simpaticomiméticas (vasoconstritor adrenérgico ou que agem nos receptores

α e β alterando P.A. e pulso) estão contra-indicadas, pois está contida na única

preparação comercialmente disponível no Brasil que tem a felipressina (vasoconstritor

hormonal que não interferem em α e β) como vasoconstritor. A bupivacaína está

___________________________________________Anestésicos Locais

indicada em procedimentos de maior duração ou em que se deseja analgesia pós-

operatória prolongada. Comparado com a lidocaína, o início de efeito da bupivacaína é

tardio (12 a 15 minutos após a sua injeção), mas a duração é duas vezes maior

Ropivacaína, anestésico de ação longa e relativamente novo, tem

propriedades físico-químicas similares às da bupivacaína e mepivacaína, mas apresenta

menor potência. Tem maior índice terapêutico, pois, em doses eqüiefetivas, mostra-se

menos cardiotóxica do que a bupivacaína

42, 44-47

. Causa vasoconstrição, quando usada

isoladamente

41, 42, 48

Articaína é um anestésico tipo amida com efeito de início rápido e

duração intermediária

44, 45

. No entanto, em altas doses, pode determinar

metemoglobinemia, de forma similar a prilocaína

O início de efeito dos ALs deve ser o mais rápido possível e está

relacionado ao grau de ionização que é dependente do pKa do fármaco e do pH do

meio. Dá-se o nome de pKa ao pH em que 50% da droga estão na forma ionizada e

5O%, não-ionizada. Para que exerça sua ação, o anestésico deve atravessar a membrana

celular nervosa e, para isso, é necessário que esteja não-ionizada

. Quanto menor for o

pKa mais rápido será o início do efeito anestésico (Quadros 16 e 17). Quanto maior o

pKa, maior o tempo de duração da anestesia.

A duração de efeito deve englobar o período necessário à realização do

procedimento. Está condicionada a vascularização do tecido a ser anestesiado,

Quadro 16. Parâmetros farmacológicos de anestésicos locais. (Modificado de FERREIRA, 1998

Anestésico pKa

Ligação Protéica (%) Lipossolubilidade

Metabolismo

Potência

Lidocaína 7,9 64 4 fígado 2

Prilocaína 7,9 55 1,8 fígado 2

Mepvacaína 7,6 77 1 fígado 2

Bupivacaína

8,1 95 30 fígado 8

Etidocaína 7,7 95 140 fígado 6

Ropivacaína

8,1 95 2,8 fígado 4

___________________________________________Anestésicos Locais

associação com vasoconstritores, ligação do fármaco a proteínas plasmáticas (alfa-

glicoproteína ácida) e teciduais e velocidade de inativação. Anestésicos que apresentam

alta ligação protéica, como bupivacaína e etidocaína, têm duração de efeito mais longa

que agentes de baixa ligação protéica, como lidocaína e mepivacaína

42, 49

(Quadro 18).

5.1 EFEITOS COLATERAIS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Os efeitos colaterais sistêmicos geralmente são resultantes de elevadas

concentrações plasmáticas, em conseqüência de superdosagem, rápida absorção e

aplicação (anestésico sem vaso constrictor) ou injeção intravascular acidental,

afetando a fisiologia do coração, circulação periférica e sistema nervoso central

(SNC)

Comprometimento do SNC se expressa por zumbido, visão turva,

náusea, vômito, fala arrastada, intranqüilidade, excitação, euforia ou disforia,

desorientação, tremor e convulsão, predominantemente clônica. Os sintomas iniciais são

dormência perioral, anestesia da língua e tontura

38, 40

. No entanto, sonolência é a queixa

mais comum. Sinais de excitação comumente precedem a fase de depressão central e

resultam de bloqueio seletivo de vias inibitórias por doses crescentes de anestésico

local

Em raros casos podem causar reações alérgicas e choque anafilático nos

Quadro 17. Tempo de latência e duração dos anestésicos locais do grupo amida

Anestésico Concentração

Latência (min)

sem vasoconstritor com vaso constritor

Pulpar

(min)

Tecidos moles

(h)

Pulpar

(min)

Tecidos moles

(h)

Lidocaína 2% 2 a 3 5 a 10 1 a 2 60 3 5

Prilocaína 3% 2 a 4 27 1,5 a 4

Mepvacaína

2% / 3% 1,5 a 2 / 1,5 a 2 / 20 a 40

/ 2 a 3 45 a 60 2 a 4

Bupvacaína

0,50% 5 a 10 90 a 180 4 a 12

___________________________________________Anestésicos Locais

casos mais graves

32, 33

. Existe uma incidência de 16% de arritmias cardíacas após o uso

de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000

Bupivacaína é mais cardiotóxica do que lidocaína em doses eqüiefetivas,

podendo causar arritmias ventriculares graves e depressão miocárdica após injeção

acidental intravascular de altas doses. Raramente ocorrem colapso cardiovascular e

morte com doses menores

Pode ocorrer metemoglobinemia com a administração de altas doses de

prilocaína superiores a 8 tubetes anestésicos (1,8ml), por formação do metabólito

ortotoluidina, prejudicando o transporte de oxigênio para os tecidos

. Manifesta-se por

cianose de lábios e mucosas, ocasionalmente acompanhada por alterações respiratórias

e circulatórias

Dose de 500 mg (9 tubetes) de prilocaína converte 5% da hemoglobina

em metemoglobina, suficiente para causar cianose em pacientes de risco:

Quadro 18. Paciente com risco de cianose. *

Idosos

Anêmicos

DPOC

Asmáticos

Fibrose pulmonar

*Hipóxia – baixa saturação O

Manifestações de cardiotoxicidade e hipersensibilidade são manejadas

com medidas de suporte, que incluem manutenção de via aérea, administração de

oxigênio por ventilação controlada ou assistida e suporte circulatório, mediante

posicionamento adequado, administração de fluidos endovenosos e vasopressores. Para

controlar os efeitos da liberação de histamina endógena, administram-se anti-

histamínicos, corticóides e epinefrina, conforme a gravidade do quadro

43,53

As complicações devem ser tratadas com a suspensão ou redução da

medicação, suporte ventilatório e cárdio-circulatório e acidificação urinária;

___________________________________________Anestésicos Locais

benzodiazepinicos (diazepam 0,025mg-0,2mg/Kg EV; midazolam 0,25mg-1mg/Kg EV)

ou barbitúricos (tiopental sódico 0,5-2mg/Kg EV) devem ser prescritos para controlar

convulsões. A oxigenoterapia é recomendada; a metahemoglobinemia é tratada com

azul de metileno (1-2ml/Kg EV/ 5 minutos)

8, 15

5.2 USO COMBINADO DE AINE NO PRÉ-OPERATÓRIO E ANESTÉSICOS

LOCAIS DE LONGA DURAÇÃO

Em alguns casos em que a intensidade da dor pós-operatória poderá ser

severa, como remoção de terceiros molares impactados, cirurgias parendodônticas,

exodontias múltiplas e em condições onde o paciente possui um limiar de dor baixo, o

uso de anestésicos de longa duração pode ser usado em associação com

antiinflamatórios não-esteroidais.

A estratégia de usar no pré-operatório AINEs e anestésicos de longa

duração foi demonstrado, apresentando aumento da eficácia analgésica

54-56

Esses anestésicos têm duração de ação de duas a três vezes maior que os

anestésicos padrões (lidocaína e prilocaína), e prolonga a analgesia pós-operatória,

diminuindo a necessidade de analgésicos no pós-operatório

57-60

6. Analgésico

O esquema terapêutico conhecido como tomar a medicação "se

necessário", ou seja, caso sinta dor, está em desuso, pois o tratamento da dor

instalada (analgesia) é mais difícil, pois já foram desencadeados mecanismos

envolvidos na sensibilidade dolorosa, que intensificam a dor. Sendo assim, devem

ser estabelecidos esquemas de doses fixas de analgésicos e antiinflamatórios

61- 63

, que

serão descritos a seguir.

Os analgésicos, nessa etapa, têm o papel de complementar o efeito

analgésico oferecido pelos AINEs nas primeiras 24 ou 48 horas. A depender do grau de

trauma sofrido na cirurgia, essas drogas podem ser indicadas para o uso, sem a presença

do AINE e devem ser prescritas de horário ao paciente, para que não se permita que a

dor se instale.

Os analgésicos de ação periférica têm propriedades analgésica,

antitérmica e antiinflamatória, relacionadas à inibição do sistema enzimático da

cidoxigenase (COX-l e COX-2), que converte ácido araquidônico em prostaglandinas,

tromboxanos e prostaciclina. As prostaglandinas sensibilizam o nociceptor periférico às

ações de histamina e bradicinina. A primeira promove a reação inflamatória local; a

última estimula as terminações nervosas, levando à nocicepção

O paracetamol e a dipirona são os analgésicos mais usados no mercado

nacional, apesar da dipirona ter seu uso proibido nos Estados Unidos. Essas medicações

apresentam efeitos analgésicos e antitérmicos, mas não antiinflamatórios, nas doses

terapêuticas. Isso pode relacionar-se à sensibilidade diferenciada das enzimas em

diferentes tecidos

________________________________________________Analgésicos

A dipirona tem provavelmente maior efeito-inibitório sobre

cicloxigenases cerebrais do que sobre as existentes em outros tecidos. A pouca

atividade antiinflamatória do paracetamol tem sido atribuída ao fato de ser fraco

inibidor da cicloxigenase em presença de altas concentrações de peróxidos encontradas

em sítios de inflamação. Além disso, não inibe a ativação de neutrófilos, como o fazem

outros analgésicos

Caso o efeito do AINE associado ao analgésico (dipirona/paracetamol)

não surta o efeito desejado, pode-se optar pelo uso de analgésicos de ação central.

Analgésicos de ação central, também conhecidos como opióides, são

indicados no tratamento de dores agudas moderadas e intensas, refratárias a analgésicos

menos potentes

83, 84

A deficiência de conhecimento farmacológico, as dificuldades culturais e

de atitude e influência da regulação legal de opióides são os três níveis de barreiras que

condicionam inadequado tratamento

A eficácia analgésica dos opióides já é bem conhecida através da

história. O uso de opióides é frequentemente indicado no manuseio da dor orofacial

aguda, pós-operatória, que não são melhorados por analgésicos de baixa potência

(paracetamol ou dipirona) e AINEs. Essas situações clínicas são descritas como dor de

intensidade moderada a forte

É classicamente conhecido que os analgésicos opióides e não opióides

terem diferentes mecanismos de ação. A eficácia da combinação dos analgésicos acorre

pelo uso simultâneo da modulação central e periférica. Esse processo é considerado por

adição da mediação dessas drogas de mecanismos diferentes de ação

________________________________________________Analgésicos

Essa eficácia da combinação dos analgésicos é bem observada no Tilex,

uma associação de paracetamol com codeína.

Clinicamente, os opióides não eliminam a sensação dolorosa e sim

minimizam o sofrimento que a acompanha. Com freqüência, os pacientes referem que a

dor, embora ainda presente, é mais tolerável

São classificados, segundo sua potência, como opióides indicados para o

tratamento de dor discreta ou moderada (opióides fracos) ou da dor moderada ou

intensa (opióides fortes)

88, 89

. (Quadro 19)

Os opióides são mais eficazes no tratamento da dor prolongada, em peso

e contínua que a dor aguda ou em cólica

Os opióides fracos apresentam teto de analgesia; doses mais elevadas

resultam em efeitos adversos, especialmente representados por sonolência, náusea e

vômito. Portanto devem ser prescritos em associação com analgésicos não opióides,

quando necessário

Dentre os agonistas puros (opióides fortes) incluem-se a morfina, a

metadona, a oxicodona, a fentanila, a sufentanila e a alfentanila. São indicados em casos

em que a dor não melhora com o uso de analgésicos não opióides ou com opióides

Quadro 19. Analgésicos mais comuns.

Analgésicos dose (mg) intervalo de dose (h) Potência

Morfina 10 a 30 4 forte

Codeína 60 3 a 4 fraco

Nalbufona 10 6 a 6 forte

Cetocorolato 30 24 a 24 forte

Hydrocodone 5 a 10 4 a 5 forte

Dihidrocodone 16 a 32 4 a 5 forte

Oxicodone 5 a 10 4 a 5 fraco

Propoxifeno 65 a 130 4 a 6 fraco

Tramadol 50 a 100 4 a 6 fraco

Dipirona 500 4 a 6 muito fraca

Paracetamol 500 4 a 6 muito fraca

________________________________________________Analgésicos

fracos. A morfina é o agente opióide de escolha

. Esses casos não se enquadram nas

cirurgias bucais. Se ocorrer uma dor de tamanha intensidade no pós-operatório, o caso

deverá ser reavaliado e poderá estar associado a um processo infeccioso.

O fosfato de codeína apresenta 1/10 da potência analgésica da morfina.

A biodisponibilidade via oral é de 40% (12%-84%)

. Sua ação depende da conversão

em morfina.

6.1 INDICAÇÕES

Os analgésicos comuns, de ação periférica, estão indicados para

complementar a ação analgésica dos AINEs ou para serem administrados isoladamente

em situações onde se prevê uma dor pós-operatória de baixa intensidade.

Os analgésicos opióides são geralmente considerados em situações onde

a intensidade da dor é caracterizada de moderada a intensa, refratárias aos analgésicos

de açãos periférica

72, 83

6.2 EFEITOS COLATERAIS

A dipirona é proibida em alguns países por induzir agranulocitose e

aplasia medular. Em levantamento de agranulocitose associada a drogas, realizado na

Holanda, a dipirona foi o agente causal, individualmente, mais relacionado a

agranulocitose ou neutropenia, com relato de 19 casos

. Em contrapartida o

paracetamol é usado em larga escala no mundo e é somente hepatotóxico, quando

administrado em altas doses.

Além da dependência química, os opióides comumente manifestam

náusea, vômito, e indesejavelmente, eles podem produzir depressão respiratória. Isso

ocorre pela redução de sensibilidade ao dióxido de carbono, nas áreas do cérebro em

que respondem aos aumentos dos níveis desse gás

________________________________________________Analgésicos

Como efeitos adversos, podemos citar: xerostomia, irritabilidade,

cefaléia, náusea, vômito, diaforese e tonturas; em doses tóxicas, é convulsivante. É

principalmente antagonizado pela naloxana

. A dose deve ser reduzida em hepatopatas,

nefropatas e em idosos com mais de 75 anos.

6.3 ESCOLHA DO ANALGÉSICO

A primeira opção dos analgésicos deve ser restrita aos analgésicos de

baixa potência, de preferência o paracetamol. Caso esse não surta efeito, pode-se optar

pelos analgésicos de ação combinada como o tilex. Pois existe uma grande chance de

anular a dor referida pelo paciente, em ultimo caso o uso do tramadol estaria indicado.

Na persistência da dor, deve-se reavaliar o caso.

7. Protocolos

Nesse capítulo, serão apresentados alguns possíveis protocolos,

para uma variedade de casos clínicos que seguem a seguinte classificação:

Quadro 20. Classificação dos procedimentos baseados no tempo operatório e trauma aos tecidos.

Classificação definição exemplos

Tipo I Procedimentos com

tempo operatório curto e

pouca manipulação de

tecidos.

Dentes erupcionados; cirurgias periodontais

pouco invasivas; tratamento endodôntico,

biopsias.

Tipo II* Procedimentos com

necessidade de pequeno

retalho para uma

adequada manipulação e

tempo operatório um

pouco mais prolongado.

Dentes com necessidade de pequeno retalho;

cirurgias periodontais invasivas, aumento de

coroa clínica, colocação de implantes

dentários.

Tipo III* procedimentos de

maior complexidade,

onde é necessário um

retalho maior e tempo

operatório prolongado.

Dentes com necessidade de grandes retalhos,

enxertos intra bucais, remoção de mais de um

terceiro molar.

Tipo IV* procedimentos

bastante minuciosos com

tempo operatório

relativamente alto e

necessidade de

exposição cirúrgica

ampla.

Cirurgia parendodôntica

; remoção de mais

de dois terceiros molares.

* uso de antibiótico

_________________________________________________Protocolos

PROTOCOLO 1 (As drogas citadas abaixo são sugestões).

Paciente hígido, submetido a um procedimento tipo I.

Prescrição sugerida para esses casos:

2 -

Analgésico

: Dipirona Sódica (4X ao dia)

Paracetamol (4X ao dia)

Uso: Tomar por 1 dia.

Uso interno – via oral

NOME:

CIDADE, DATA

ASSINATURA + N° de CRO

1 -

AINE

: Nimesulida (2X ao dia)

Diclofenaco Sódico/ potássico (3X ao dia)

Ibuprofeno (2X ao dia)

Meloxican (1X ao dia)

Uso: Tomar por 1 dia após o procedimento.

_________________________________________________Protocolos

PROTOCOLO 2 (As drogas citadas abaixo são sugestões).

Paciente hígido, submetido a um procedimento tipo II.

Prescrição sugerida para esses casos:

2 -

Analgésico

: Dipirona Sódica (4X ao dia)

Paracetamol (4X ao dia)

Uso: Tomar por 1 dia após o procedimento.

Uso interno – via oral

NOME:

CIDADE, DATA

ASSINATURA + N° de CRO

1 -

AINE

: Nimesulida (2X ao dia)

Diclofenaco Sódico/ potássico (3X ao dia)

Ibuprofeno (2X ao dia)

Meloxican (1X ao dia)

Uso: Tomar por 2 dias após o procedimento.

_________________________________________________Protocolos

PROTOCOLO 3 (As drogas citadas abaixo são sugestões).

Paciente hígido, submetido a um procedimento tipo III.

A prescrição sugerida para esse caso seria:

Uso interno – via oral

NOME:

CIDADE, DATA

ASSINATURA + N° de CRO

1 -

Corticóide

: Dexametasona

Predinisolona

Betametasona

Uso: Tomar 1 comprimido 1h antes da cirurgia (realizada no período da

manhã).

3 -

Analgésico

: Dipirona Sódica (4X ao dia)

Paracetamol (4X ao dia)

Uso: Tomar por 1 dia após a cirurgia.

2 -

AINE

: Nimesulida (2X ao dia)

Diclofenaco Sódico/ potássico (3X ao dia)

Ibuprofeno (2X ao dia)

Meloxican (1X ao dia)

Uso: Tomar 1 drágea 1h antes do procedimento e continuar por mais 3 dias.

_________________________________________________Protocolos

PROTOCOLO 4* (As drogas citadas abaixo são sugestões).

Paciente hígido será submetido a procedimentos tipo IV.

Prescrição sugerida para esses casos:

Os protocolos a seguir são feitos para pacientes com condições especiais:

Uso interno – via oral

NOME:

CIDADE, DATA

ASSINATURA + N° de CRO

1 –

Ansiolíticos

: Midazolam

Diazepam

Loprazepam

Uso: tomar 1 comprimido na noite anterior ao procedimento e

outro 1 hora antes do procedimento. Aumentar a dose se

necessário.

2 -

Corticóide

: Dexametasona

Predinisolona

Betametasona

Uso: Tomar 1 comprimido 1h antes da cirurgia (realizada no período da

manhã.

4 -

Analgésico

: Dipirona Sódica (4X ao dia)

Paracetamol (4X ao dia)

Uso: Tomar por 2 dias após a cirurgia.

3 -

AINE

: Nimesulida (2X ao dia)

Diclofenaco Sódico/ potássico (3X ao dia)

Ibuprofeno (2X ao dia)

Meloxican (1X ao dia)

Uso: Tomar 1 drágea 1h antes do procedimento e continuar por mais 3 dias.

_________________________________________________Protocolos

PROTOCOLO 5

Paciente apresentando artrite reumatóide faz uso crônico de AINE,

submetido a um procedimento cirúrgico para remoção de terceiro molar inferior.

O uso crônico de um antiinflamatório não esteróidal implica diretamente

a problemas gástricos que o paciente possa ter, principalmente, se existe a intenção de

administrar o corticóide no pré-operatório, que aumenta significativamente o risco de

uma complicação gástrica mais severa, como uma úlcera. Sugere-se trocar também o

grupo do AINE utilizado, pois existe certa tendência de adaptação do organismo à droga

utilizada de forma crônica.

PROTOCOLO 6* (As drogas citadas abaixo são sugestões).

Paciente com uso crônico de corticóide irá se submeter a uma exodontia

simples.

A terapêutica com corticóide, por um período superior a duas semanas,

pode provocar atrofia adrenal, impossibilitando-a de secretar o cortisol. Nesses casos,

frente a um stress, o paciente pode ser acometido por uma crise aguda de insuficiência

adrenal, que, se não identificada e tratada adequadamente, pode levá-lo ao óbito. A

incapacidade do indivíduo aumentar a quantidade de cortisol, liberado em situações de

stress, pode levá-lo a uma crise aguda de insuficiência adrenal, que se manifesta

clinicamente por hipotensão, fraqueza, náusea, vômito, cefaléia e freqüentemente febre.

O stress induz uma dilatação arteriolar difusa, apesar da maciça descarga de

catecolaminas pela medula adrenal, a menos que o cortisol esteja presente. Dessa

maneira está indicada a administração pré-operatória de corticóide 1 hora antes da

cirurgia por via intra-oral, além da administração de ansiolíticos. Caso a crise se

manifeste durante o procedimento, esse deverá ser suspenso e administrado 4mg de

dexametasona por via intra-muscular.

_________________________________________________Protocolos

PROTOCOLO 7

Uso interno – via oral

NOME:

CIDADE, DATA

ASSINATURA + N° de CRO

1 –

Ansiolíticos

: Midazolam

Diazepam

Loprazepam

Uso: tomar 1 comprimido na noite anterior ao procedimento e

outro 1 hora antes do procedimento. Aumentar a dose se

necessário.

2 -

Corticóide

: Dexametasona

Predinisolona

Betametasona

Uso: Tomar 1 comprimido 1h antes da cirurgia (realizada no período da

manhã.

4 -

Analgésico

: Dipirona Sódica (4X ao dia)

Paracetamol (4X ao dia)

Uso: Tomar por 2 dias após a cirurgia.

3 -

AINE

: Nimesulida (2X ao dia)

Diclofenaco Sódico/ potássico (3X ao dia)

Ibuprofeno (2X ao dia)

Meloxican (1X ao dia)

Uso: Tomar 1 drágea 1h antes do procedimento e continuar por mais 2 dias.

_________________________________________________Protocolos

Paciente apresentando insuficiência renal crônica que será submetido a

procedimento cirúrgico para exodontia simples:

A insuficiência renal crônica é uma doença progressiva, avançada e

irreversível. As maiores causas da insuficiência é por nefropatia diabética e hipertensão.

Algumas drogas como aspirina, acetominofen, AINEs, morfina e a meperidina (que em

acúmulo de doses pode resultar em convulsões) devem ser evitados em pacientes com

doença renal. Os anestésicos locais são metabolizados no fígado e no plasma, então,

excretados. Portanto, não existe uso restrito para essas drogas. Dessa maneira uma boa

técnica de controle da analgesia, para esses pacientes, seria o uso de anestésicos locais

de longa duração como a bupivacaína e aumentar o intervalo de tempo da administração

dos analgésicos. Nos casos de baixa taxa de filtração glomerular, evitar completamente

a aspirina e nos casos de insuficiência renal grave, evitar completamente o

acetominofen.

PROTOCOLO 8*

Paciente apresentando insuficiência renal crônica e que se submete à

hemodiálise a cada três dias, será submetido a procedimento cirúrgico para exodontia

simples:

Os pacientes que realizam hemodiálise recebem a administração de

heparina em âmbito hospitalar, para que não ocorra coagulação do sangue, durante o

processo. Por esse motivo é preconizado que os procedimentos cirúrgicos sejam

realizados um dia após a hemodiálise. O uso de anestésicos locais de longa duração está

indicado, assim como, aumentar o intervalo de tempo da administração dos analgésicos.

Nos casos de baixa taxa de filtração glomerular, evitar completamente a aspirina e nos

casos de insuficiência renal grave, evitar completamente o acetominofen.

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