Download PDF
ads:
Natasha Magro Érnica
Comparação de dois sistemas de imagem para
avaliação do perfil de tecido mole em cirurgia
ortognática
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho”,
Câmpus de Araçatuba, para a
obtenção do título de DOUTOR em
Odontologia (Área de Concentração:
Cirurgia e Traumatologia Buco-
Maxilo-Facial).
Orientador: Prof. Dr. Idelmo Rangel
Garcia Júnior
Co-orientador estrangeiro: Prof. Dr.
Pedro Felipe Franco
Araçatuba – SP
2006
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
Natasha Magro Érnica
Comparação de dois sistemas de imagem para
avaliação do perfil de tecido mole em cirurgia
ortognática
COMISSÃO JULGADORA
TESE PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE DOUTOR
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia
Júnior
2º Examinador: Prof. Dr. Fábio Yoshio Tanaka
3ª Examinadora: Prof. Drª. Laura Guimarães Pagliuso Paleckis
4º Examinador: Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira
5º Examinador: Prof. Dr. Osmar Aparecido Cuoghi
ads:
3
Dados Curriculares
Natasha Magro Érnica
NASCIMENTO 8 de setembro de 1978 – Mirassol (SP)
FILIAÇÃO Áureo Antônio Érnica
Luci Haidee Magro
1996/1999 Curso de Graduação em Odontologia
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP
2000/2001 Professora Substituta do Departamento de Cirurgia,
Traumatologia e Prótese Buco-Maxilo-Faciais da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
de Pelotas (RS)
2001/2002 Curso de Pós-graduação em Odontologia, área de
concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-
Maxilo-Facial, nível de Mestrado, na Faculdade de
Odontologia de Araçatuba – UNESP
2003/ 2006 Curso de Pós-graduação em Odontologia, área de
concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-
Maxilo-Facial, nível de Doutorado, na Faculdade de
Odontologia de Araçatuba – UNESP
2004/2005 Estágio no exterior como parte do programa de
Doutorado Sanduíche. Research Fellow na Texas
4
A&M University, Baylor College of Dentistry, Dallas
(TX), EUA.
5
Dedicatória
A
minha querida mãe, Luci Haidee Magro,
por seu amor, compreensão e paciência sempre que preciso.
A
meu querido tio, Osvaldo Magro Filho (Dinho),
por ser, além de um modelo profissional, amigo e companheiro de todas as
horas, com quem sempre posso contar.
A
meu noivo, Giovani Munaretto Bevilacqua,
pelo apoio, entusiasmo, paciência e amor.
6
Agradecimentos especiais
À
minha querida irmã, Nathália,
minha eterna companheira.
A
meu pai e familiares,
sempre presentes em minha vida.
A
meus amigos nos Estados Unidos,
por serem a minha família quando estava longe.
A
meus amigos no Brasil,
mesmo quando estive longe se faziam presentes.
Aos
meus orientadores: Prof. Dr. Idelmo Rangel
Garcia Júnior, no Brasil, e Dr. Pedro Felipe Franco,
nos Estados Unidos,
pelos préstimos e oportunidades criadas, com paciência, compreensão,
confiando em mim e favorecendo meu crescimento, e, acima de tudo, por
serem sempre meus amigos.
7
A
todos os professores de Cirurgia e Traumatologia
Buco-maxilo-facial desta Instituição e da Baylor
College of Dentistry,
pelos ensinamentos, paciência e amizade durante o desenvolvimento desta
pesquisa.
A
meus colegas e amigos de mestrado e doutorado deste
câmpus,
com os quais tive o prazer de aprender muito e com uma convivência
agradabilíssima.
A
os residentes de Cirurgia e Traumatologia Buco-
maxilo-facial da Baylor College of Dentistry,
pelo acolhimento e apoio dispensados no período em que lá estive.
A
os funcionários desta Instituição e da Baylor College
of Dentistry,
pela presteza, boa vontade e amizade ao me auxiliaram sempre.
8
A
todos os cirurgiões buco-maxilo-faciais e ortodontistas
que participaram desta pesquisa como avaliadores,
pois dedicaram parte de seu tempo, com presteza e paciência, avaliando as
36 imagens que fizeram parte deste estudo.
A
os pacientes que fizeram parte desta pesquisa,
pela receptividade e colaboração. Eles muito me ensinaram e são, junto de
outros pacientes, a razão da existência deste trabalho.
A
CAPES,
pela oportunidade oferecida e apoio financeiro.
9
Epígrafe
“Sentir primeiro, pensar depois
Perdoar primeiro, julgar depois
Amar primeiro, educar depois
Esquecer primeiro, aprender depois
Libertar primeiro, ensinar depois
Alimentar primeiro, cantar depois
Possuir primeiro, contemplar depois
Agir primeiro, julgar depois
Navegar primeiro, aportar depois
Viver primeiro, morrer depois.”
Mário Quintana
10
Sumário
Pág.
LISTA DE FIGURAS.............................................................................11
LISTA DE TABELAS.............................................................................13
LISTA DE GRÁFICOS...........................................................................14
LISTA DE ABREVIATURAS................................................................... 15
RESUMO ............................................................................................16
ABSTRACT.........................................................................................18
1. INTRODUÇÃO .................................................................................20
2. PROPOSIÇÃO..................................................................................29
4. POPULAÇÃO E MÉTODO ...................................................................30
5. RESULTADO ...................................................................................44
6. DISCUSSÃO ...................................................................................51
7. CONCLUSÃO...................................................................................59
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................60
ANEXOS ............................................................................................68
AUTORIZAÇÃO...................................................................................69
11
Lista de Figuras
Figura 1 - Traçado cefalométrico com marcação dos 68 pontos,
utilizados na transferência da telerradiografia perfil para
os programas Dentofacial Planner Plus e Dophin Imaging.
33
Figura 2 - Slide 1. Grupo controle. A. Identificada como “imagem
predictiva”, sendo a imagem pós-operatória real. B.
Identificada como “imagem pós-operatória”....................
35
Figura 3 - Slide 2. Grupo DFPlus. A. Identificada como “imagem
predictiva”, sendo a imagem do programa DFPlus. B.
Identificada como “imagem pós-operatória”....................
36
Figura 4 - Slide 3. Grupo Dolphin. A. Identificada como “imagem
predictiva”, sendo a imagem do programa Dolphin. B.
Identificada como “imagem pós-operatória”....................
36
Figura 5 - Pontos e áreas a serem analisados................................ 38
Figura 6 - Paciente 1. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
39
Figura 7 - Paciente 2. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
39
Figura 8 - Paciente 3. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
40
Figura 9 - Paciente 4. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
40
Figura 10 -
Paciente 5. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
40
Figura 11 -
Paciente 6. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
41
Figura 12 -
Paciente 7. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
41
Figura 13 -
Paciente 8. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
12
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
41
Figura 14 -
Paciente 9. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
42
Figura 15 -
Paciente 10. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
42
Figura 16 -
Paciente 11. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
42
Figura 17 -
Paciente 12. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner
Plus. B. Imagem predictiva do Dolphin Imaging. C.
Imagem pós-operatória real..........................................
43
13
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Lista de programas para computador.............................
27
Tabela 2 -
Movimentos cirúrgicos realizados em milímetros, no
sentido vertical e horizontal para incisivos inferiores,
definindo a posição espacial da mandíbula. Números
negativos para movimento horizontal significam retro-
posição óssea e números positivos, avanço. Números
negativos no sentido vertical significam reposicionamento
inferior enquanto os positivos, superior..........................
34
Tabela 3 - Tabela para avaliação.................................................. 36
Tabela 4 - Grupo Controle – Avaliação do grau de semelhança entre
imagens idênticas colocadas no slide 1 de apresentação
de cada paciente. Imagens avaliadas por 100 cirurgiões
buco-maxilo-faciais e ortodontistas................................
44
Tabela 5 - Grupo DFPlus – Avaliação do grau de semelhança entre
imagens idênticas colocadas no slide 2 de apresentação
de cada paciente. Imagens avaliadas por 100 cirurgiões
buco-maxilo-faciais e ortodontistas................................
44
Tabela 6 - Grupo Dolphin – Avaliação do grau de semelhança entre
imagens idênticas colocadas no slide 3 de apresentação
de cada paciente. Imagens avaliadas por 100 cirurgiões
buco-maxilo-faciais e ortodontistas................................
45
Tabela 7 - Maior índice alcançado pelos programas em relação aos
itens avaliados............................................................
49
14
Lista de Gráficos
Gráfico 1. Pacientes tratados distribuídos em gênero...................... 30
Gráfico 2. Pacientes tratados distribuídos em idade........................ 30
Gráfico 3. Total de avaliadores distribuídos em gênero....................
37
Gráfico 4. Ponta nasal – Comparação entre os grupos Controle,
DFPlus e Dolphin.........................................................
45
Gráfico 5. Ângulo nasolabial – Comparação entre os grupos
Controle, DFPlus e Dolphin ..........................................
46
Gráfico 6. Lábio superior – Comparação entre os grupos Controle,
DFPlus e Dolphin.........................................................
46
Gráfico 7. Lábio inferior – Comparação entre os grupos controle,
DFPlus e Dolphin.........................................................
47
Gráfico 8. Região mentoniana – Comparação entre os grupos
Controle, DFPlus e Dolphin............................................
47
Gráfico 9. Base mandibular – Comparação entre os grupos Controle,
DFPlus e Dolphin.........................................................
48
Gráfico 10.
Sulco lábio-mentoniano – Comparação entre os grupos
Controle, DFPlus e Dolphin...........................................
48
Gráfico 11.
Geral (Perfil) – Comparação entre os grupos Controle,
DFPlus e Dolphin........................................................
49
15
Lista de Abreviaturas
DFPlus = Dentofacial Planner Plus
DFP = Dentofacial Planner
Dophin = Dolphin Imaging
IRB = Internal Review Board
16
MAGRO-ÉRNICA, N. Comparação de dois sistemas de imagem para avaliação
do perfil de tecido mole em cirurgia ortognática. Araçatuba, 2006. 67 p. Tese
(Doutorado em Odontologia. Área de concentração: Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual
Paulista.
Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar subjetivamente a imagem de perfil de
tecido mole predictiva gerada por computador, em pacientes submetidos à
cirurgia ortognática de avanço mandibular isolado, e, conseqüentemente,
se o uso dela é aceitável para comunicação e elucidação do paciente
durante o plano de tratamento, comparando os programas Dolphin
Imaging e Dentofacial Planner Plus. Doze pacientes portadores de
deficiência mandibular horizontal foram fotografados de perfil no pré-
operatório e 5 meses depois da cirurgia, no mínimo, sendo as imagens
pós-operatórias confrontadas com as imagens predictivas produzidas pelos
programas de imagem. Essas imagens foram analisadas por 100
cirurgiões-dentistas (50 cirurgiões buco-maxilo-faciais e 50 ortodontistas)
que preencheram uma tabela de análise para cada imagem avaliada. Os
resultados mostraram que: 1) O programa Dolphin Imaging foi o mais
citado nos escores “excelente” e “muito bom” em todos os pontos de
análise (ponta nasal, ângulo nasolabial, lábio superior, lábio inferior, região
mentoniana, base mandibular, sulco lábio-mentoniano e geral), enquanto o
programa Dentofacial Planner Plus foi o mais citado nos escores “regular” e
17
“ruim”; 2) No escore “bom” houve um empate entre os dois programas nos
pontos ‘lábio superior’ e ‘lábio inferior’, sendo o programa Dentofacial
Planner Plus preferido para o ponto ‘base mandibular’ e o programa
Dolphin Imaging para os demais pontos de análise (ponta nasal, ângulo
nasolabial, região mentoniana, sulco lábio-mentoniano e geral); e 3) Existe
uma predominância média de escores “muito bom” e “bom” para o
programa Dolphin Imaging e de escores “bom” e “regular” para o programa
Dentofacial Planner Plus. Deste modo, nas imagens de avanço mandibular,
diante da metodologia empregada e dos dados obtidos no presente estudo,
foi possível concluir que: os dados mostram que os dois programas foram
bem aceitos na predictibilidade cirúrgica do perfil de tecido mole, sugerindo
que ambos podem ser usados para a comunicação com o paciente durante
o plano de tratamento. No entanto, o programa Dolphin Imaging
apresentou resultados superiores no presente estudo.
Unitermos: retrognatismo, avanço mandibular; cefalometria; software;
cirurgia ortognática; predicção.
18
MAGRO-ÉRNICA, N. Comparison of two photo imaging systems for evalution
of soft tissue profile in orthognathic surgery., Araçatuba, 2006. 67 p. Thesis
(Doctorate in Dentistry. Concentration area: Oral and Maxillofacial Surgery) –
School of Dentistry, Universidade Estadual Paulista.
Abstract
The aim of this study was to evaluate subjectively computer-generated soft
tissue profile prediction in patients who underwent orthognathic surgery for
mandibular advancement only and, consequently, if its usage is acceptable
as a patient communication and education tool during the treatment plan.
Two softwares were compared: Dolphin Imaging and Dentofacial Planner
Plus. Pictures were taken from twelve patients with mandibular hypoplasia
in the preoperative and at least 5 months postoperative period. The
postoperative images were compared with the prediction generated by the
two softwares. These images were evaluated by 100 dentists (50 oral-
maxillofacial surgeons and 50 orthodontists) who filled in one
correspondent table to each analyzed image. The results showed that: 1)
Dolphin Imaging software was mentioned more times as excellent and very
good in every analysis point (tip of the nose, nasolabial angle, upper lip,
lower lip, chin, mandibular base, labiomental fold, and general), while
Dentofacial Planner Plus software was scored fair and poor more
frequently. 2) For the score “good”, there was a tie between the two
softwares at the points upper lip and lower lip, and the software
19
Dentofacial Planner Plus was preferred to the mandibular base point, while
Dolphin Imaging was to all the other points left (tip of the nose, nasolabial
angle, chin, labiomental fold, and general); and, 3) The majority of the
mean scores were very good and good to Dolphin Imaging and good and
fair to Dentofacial Planner Plus. Thus, according to the methodology and
data obtained it is possible to conclude that to mandibular advancement
images: the data show that both softwares are well accepted to soft tissue
profile prediction, which suggests that both of them can be used as a
communication tool with the patient during the treatment plan. However,
Dolphin Imaging showed better results in this present study.
Keywords: retrognathism; mandibular advancement; cephalometrics;
software; orthognathic surgery; prediction
20
1 – Introdução
A procura por tratamento ortodôntico-cirúrgico de
deformidades dento-faciais tem aumentado na mesma proporção do
aprimoramento das técnicas. Recentemente, observa-se também um número
maior de pacientes adultos buscando o tratamento ortodôntico, o que induz,
na maioria dos casos, a um plano de tratamento complexo.
O objetivo do tratamento ortodôntico é melhorar a função
por meio de oclusão, tornando-a ótima e estável, como também melhorar a
imagem plástica facial (ECKHARDT; CUNNINGHAM, 2004). Contudo, em casos
onde existe deformidade dentofacial associada à discrepância significativa de
bases ósseas, somente a “camuflagem” desses problemas esqueléticos por
meio de movimentação dental, provavelmente não alcançará esse objetivo,
pois a melhor oclusão pode não satisfazer um paciente que não está realizado
com o resultado estético (SYLIANGCO et al., 1997, UPTON et al., 1997,
JACOBSON; SARVER, 2002). Para tais casos a cirurgia ortognática é indicada
em associação ao tratamento ortodôntico.
É indiscutível que o maior objetivo da cirurgia ortognática é o
resultado final do tratamento (MANSOUR et al., 1983; JENSEN et al., 1992;
MOBARAK et al., 2001; JACOBSON; SARVER, 2002) com o sucesso
determinado pela tríade: ótima oclusão, estabilidade e estética (UPTON et al.,
1997, JACOBSON; SARVER, 2002).
Mais de 70% dos pacientes que procuram a cirurgia
ortognática citam a estética como principal motivador para a busca de
21
tratamento (KIYAK; BELL, 1991; SARVER; JOHNSTON, 1993; SARVER, 1993;
SINCLAIR et al., 1995; SYLIANGCO et al., 1997). Porém, a definição do
resultado estético ideal é subjetiva e pode ser vista de modos diferentes pelo
profissional e pelo paciente (UPTON et al., 1997, JACOBSON; SARVER, 2002).
Devido a esses fatores, durante a fase de diagnóstico e definição do plano de
tratamento, é muito importante a interação do ortodontista, do cirurgião
buco-maxilo-facial e do paciente. Neste momento, as possibilidades de
tratamento devem ser expostas ao paciente de acordo com suas expectativas.
Esses acontecimentos apontam à necessidade de um método
de predicção dos resultados clínicos do plano de tratamento proposto e que
seja preciso e rápido (HARRADINE; BIRNIE, 1985; LOH et al., 2001).
Independentemente do método escolhido, este deve apresentar um traçado
cefalométrico predictivo dos resultados (HING, 1989; LOH et al., 2001), além
de uma apresentação gráfica, com o intuito de auxiliar, tanto o paciente
quanto os profissionais envolvidos, a visualizarem os resultados clínicos do
procedimento (LOH et al., 2001).
Existem seis métodos de visualização, planejamento e
predicção de resultados cirúrgico-ortodônticos:
1. Fotografias seccionadas. Consiste na secção de
fotografias em várias partes, a fim de serem manipuladas, simulando a
predicção da imagem após o tratamento planejado. Uma desvantagem
significativa desse método é que não é possível a movimentação diferencial
de tecido mole dentro de cada segmento. Além disso, as fotografias
seccionadas não apresentam dados cefalométricos do resultado predictivo de
22
tecido duro e as medidas de tecido mole são dificultadas pelos defeitos em
degrau no contorno do perfil (HARRADINE; BIRNIE, 1985).
2. Alteração de traçados cefalométricos à mão livre. É a
alteração dos traçados cefalométricos das telerradiografias laterais como
forma de predicção da cirurgia ortognática. Este procedimento, apesar de
muito útil ao planejamento da cirurgia ortognática, apresenta diversas
desvantagens: é demorado, há dificuldade e complexidade para se concluir
quais as melhores proporções para se prever as alterações de tecido mole, e
exige certo grau de habilidade manual e artística.
3. Combinação de traçado cefalométrico e fotografia. A
combinação do traçado cefalométrico e de uma fotografia em forma de
transparência, descrita por Henderson (1974), apesar de útil, apresenta a
maioria das desvantagens dos métodos descritos anteriormente. No entanto,
embora forneça uma representação grosseira do perfil de tecido mole
predictivo, a imagem fotográfica é mais informativa ao paciente e não para o
profissional.
4. Programas para computador (softwares) de
planejamento e diagnóstico. Produzem o traçado do perfil de tecido mole
em resposta à manipulação das estruturas ósseas digitalizadas de
telerradiografias laterais. Neste caso, a digitalização dos pontos de referência
cefalométricos é realizada pelo operador e o reposicionamento predictivo do
traçado cefalométrico é feito pelo programa, lembrando que a mudança do
perfil de tecido mole é realizada de acordo com as proporções existentes no
“banco de dados” de cada programa. Embora esse método seja mais
conveniente, impressione mais o paciente e dispense habilidades artísticas, a
23
informação produzida ao paciente não é muito diferente da predicção manual
dos traçados cefalométricos.
5. Programas para computador (softwares) de
diagnóstico e planejamento com imagens de vídeo e fotográficas.
Integram imagens de vídeo e fotografias do paciente ao traçado cefalométrico
lateral. A manipulação dos pontos do tecido duro do traçado cefalométrico é
simulada cirurgicamente no computador e a imagem do perfil de tecidos
moles é alterada, acompanhando as mudanças. O resultado é a predicção da
imagem facial e não apenas do desenho cefalométrico, dando ao paciente
uma idéia de sua provável aparência facial após o tratamento.
6. Computadores com tecnologia tridimensional para
planejamento e predicção de cirurgia ortognática. Moss et al. (1988)
expandiram os métodos iniciais de planejamento tridimensional por meio da
inclusão do mapeamento a laser para modelar a resposta do tecido mole aos
movimentos dos tecidos duros. Contudo, apesar do recente desenvolvimento
da área tridimensional e das técnicas de imagem de vídeo, os sistemas de
planejamento e predicção com imagens de perfil bidimensionais continuam
sendo os mais empregados.
A importância da predicção cirúrgica tem sido assunto em
muitos artigos, apresentações e capítulos de livros-texto (TURVEY et al.,
1982; HARRADINE; BIRNIE, 1985; JOHNSON, 1985; VAN SICKELS et al.,
1986; FRIEDE et al., 1987; POSPISIL, 1987; STANCHINA et al., 1988; WYLIE
et al., 1988; HING, 1989; POLIDO et al., 1990; ELLIS III et al., 1992; BRYAN,
1993; BRYAN, 1994; KONSTIANTOS et al., 1994; SINCLAIR et al., 1995;
AHARON et al., 1997; GERBO et al., 1997; UPTON et al., 1997; SARVER,
24
1998). Existem duas vantagens significantes quanto ao uso da imagem de
vídeo e ou fotográfica computadorizada associada ao traçado cefalométrico
para planejamento e predicção do tratamento cirúrgico (SARVER et al., 1988,
SARVER; JOHNSTON, 1990, SINCLAIR et al., 1995, ACKERMAN; PROFFIT,
1995, SAMESHIMA et al., 1997, UPTON et al., 1997, SCHULTES et al., 1998,
HEGARTY, 1999, KAZANDJIAN et al., 1999, MOBARAK et al., 2001,
JACOBSON; SARVER, 2002, SMITH et al., 2004, GOSSETT et al., 2005):
1. A interação entre ortodontista, cirurgião buco-maxilo-facial
e paciente é facilitada. O auxílio do recurso visual facilita para o profissional
explicar ao paciente as diferenças de resultados estéticos decorrentes do
tratamento. Desta forma, o paciente é envolvido na seleção das opções de
tratamento; haverá poucas surpresas, poucas expectativas irrealistas e uma
ligação favorável entre profissional e paciente durante o tratamento.
2. Como capacidade de auxiliar no plano de tratamento,
oferece ao ortodontista e cirurgião uma imagem manipulável, assim, pode-se
tomar uma decisão consensual em relação ao resultado desejado, definindo a
necessidade de uma cirurgia mono ou bimaxilar, e também outras correções.
Uma vantagem adicional do planejamento computadorizado é
o armazenamento dos traçados na memória do computador, podendo ser
facilmente “acessados” para consulta ou mesmo uma mudança no plano de
tratamento mais rápida que em outras técnicas (KAZANDJIAN et al., 1999).
No entanto, existe controvérsia se estas predicções devem,
ou não, ser mostradas ao paciente. Alguns temem que as predicções possam
sugerir um resultado pós-operatório garantido (POSPISIL, 1987) e outros
25
consideram este temor injustificado (SINCLAIR et al., 1995; SYLIANGCO et
al., 1997). Sinclair et al. (1995) observaram que, em todos os casos, as
imagens pós-operatórias reais são esteticamente superiores às imagens
predictivas computadorizadas. Em nenhum caso a imagem predictiva produziu
resultado melhor que o alcançado pelo cirurgião. Uma das razões disso é
porque a imagem do computador apresenta-se em aparência pontilhada
(SINCLAIR et al., 1995).
Estudos anteriores mostraram que, enquanto as expectativas
dos pacientes são esclarecidas e sua confiança aumentada por causa da
predicção computadorizada, a decisão sobre realizar ou desistir da cirurgia
ortognática não foi diretamente afetada pela imagem predictiva (KIYAK et al.,
1984, HARRADINE; BIRNIE, 1985, SARVER et al., 1988, SARVER; JOHNSTON,
1990, KIYAK; BELL, 1991, PHILLIPS et al., 1995).
A preocupação não é a soma estatística das variações e erros
milimétricos de uma predicção para outra. É virtualmente impossível, mesmo
com a tecnologia moderna, prever variáveis como: tonicidade muscular,
morfologia, espessura e postura do tecido mole (LEGAN; BURSTONE, 1980;
ATTARZADEH; ADENWALLA, 1984; MOMMAERTS; MARXER, 1987; JENSEN et
al., 1992; EWING; ROSS, 1992). Dessa forma, o que deve ser avaliado é se a
imprecisão inerente à predicção computadorizada é clinicamente aceitável no
plano de tratamento e apresentação aos pacientes. Burcal et al. (1987)
mostraram que mudanças entre 2mm e 4mm no perfil mole não são
percebidas por leigos e clínicos.
Saver et al. (1988) mostraram que 89% dos pacientes
tratados orto-cirurgicamente acreditavam que a imagem predictiva era real e
os resultados desejados foram alcançados. Ainda, 83% relataram que a
26
imagem predictiva foi benéfica e ajudou-os a escolher o tratamento e,
finalmente, 72% deles sentiram que a predicção permitiu participarem
integralmente do plano de tratamento.
Em comparação, Kiyak et al. (1984) apontaram que, aos seis
meses pós-operatórios, menos de 45% dos pacientes que não tiveram acesso
à imagem predictiva computadorizada no plano de tratamento ficaram
satisfeitos com os resultados estéticos atingidos, e quanto aos pacientes que
viram a imagem predictiva, 89% demonstraram satisfação no mesmo período
pós-operatório. Isto mostra que pacientes com acesso à predicção
computadorizada têm expectativas mais realistas sobre os resultados do
tratamento e, portanto, as chances de insatisfação são bem menores.
Desde a década de 1980, vários programas de computador
para planejamento dos tratamentos ortodôntico e ortodôntico-cirúrgico foram
lançados no mercado mundial. Dentre eles estão:
PROGRAMA FABRICANTE/ORIGEM BIBLIOGRAFIA
1. COGSOFT (3.4)
software
(precursor do
Orthognathic
Prediction Analysis –
OPAL)
Consultant Orthodontics
Group Software, Estados
Unidos
HARRADINE;
BIRNIE, 1985, EALES
et al., 1995
2. Truevision Image
Processing (TIPS)
AT&T Co, Estados Unidos
SARVER et al., 1988
3. Orthographics Mathematica, Inc.,
Estados Unidos
SARVER et al., 1988
4. Quick Ceph Image Orthodontic Processing,
San Diego, Califórnia,
Estados Unidos
HING, 1989, LEW,
1992, ACKERMAN;
PROFFIT, 1995,
AHARON et al.,
1997, GERBO et al.,
1997, UPTON et al.,
1997,
CHUNMANEECHOTE;
FRIEDE, 1999,
KAZANDJIAN et al.,
1999, MANKAD et
27
al., 1999, LOH et al.,
2001, SMITH et
al., 2004
5. Dentofacial Planner;
Dentofacial Planner
Plus
DentoFacial Software,
Inc., Toronto, Ontário,
Canadá
FISCHER-BRANDIES
et al., 1990,
FISCHER-BRANDIES
et al., 1991, EALES
et al., 1994,
GIANGRECO et al.,
1995, KOLOKITHA et
al., 1996, AHARON
et al., 1997,
SCHULTES et al.,
1998, CSASZAR et
al., 1999, HEGARTY,
1999, JACOBSON;
SARVER, 2002,
SMITH et al., 2004
6. Accuceph Analog Digital Services,
Estados Unidos
LEW, 1992
7. Oliceph Orthodontic Logic Inc.,
Estados Unidos
LEW, 1992
8. McGhan Preview McGhan Medical Corp.,
Estados Unidos
LEW, 1992
9. TIOPS (Total
Interactive
Orthodontic Planning
System)
(não faz link de
cefalograma com
imagem fotográfica)
Estados Unidos HILLERUP et al.,
1992, HILLERUP et
al., 1994,
DONATSKY et al.,
1997
10. Prescription
Planner/Portrait
software
Rx Data Inc, Ooltewah,
Tennesse, Estados
Unidos
PHILLIPS et al.,
1995, SINCLAIR et
al., 1995,
KAZANDJIAN et al.,
1999
11. Orthodontic Treatment
Planner (OTP)
GAC International,
Birmingham, Alabama,
Estados Unidos
CARTER et al., 1996,
SYLIANGCO et al.,
1997, SAMESHIMA
et al., 1997
12. Orthognathic
Prediction Analysis
(OPAL)
Estados Unidos COUSLEY et al.,
2003, ECKHARDT;
CUNNINGHAM, 2004
13. WinCeph Compudent, Koblenz,
Alemanha
SCHENEIDER et al.,
2004
14. OrthoPlan (OP)
(sucessor do
Orthognathic
Treatment Planner)
Practice Works, Atlanta,
Georgia, Estados Unidos
SMITH et al., 2004
15. Vistadent AT (GAC)
(sucesso do
Prescription
GAC International,
Birmingham, Alabama,
Estados Unidos
SMITH et al., 2004
28
Planner/Portrait)
16. Dolphin Imaging Dolphin Imaging
Systems, Chatsworth,
Califórnia, Estados
Unidos
LU et al., 2003,
SMITH et al., 2004,
GOSSETT et al.,
2005
17. Sistema CEF-X CDT – Consultoria,
Desenvolvimento,
Treinamento em
Informática Ltda.,
Cuiabá, MT, Brasil
SUGUIMOTO, R.M.,
2002
Tabela 1. Lista de programas para computador.
Cabe esclarecer que nem todos os programas proporcionam
recursos que realizam a predicção para tecidos moles, como é o caso do único
software nacional, CEF-X, mesmo em sua versão mais atual (2006). Por isso,
para que a imagem predictiva computadorizada de tecidos moles, um
importante meio de comunicação e elucidação ao paciente durante o plano de
tratamento, possa ser utilizada no Brasil, é necessário que os profissionais
adquiram programas oriundos de outros países.
Assim, a finalidade deste estudo é comparar a predicção de
tecido mole oferecida pelos programas Dolphin Imaging (Dolphin Software,
Chatsworth, CA, Estados Unidos) e Dentofacial Planner Plus (Dentofacial
Software Inc., Toronto, Ontário, Canadá), pois o último é um dos programas
mais pesquisados dentre os que operam com sistema Windows. O software
americano Dolphin Imaging, embora venha sendo amplamente utilizado em
nível internacional, há pouquíssimos estudos para avaliá-lo.
29
2 – Proposição
O objetivo deste estudo foi avaliar subjetivamente a imagem
predictiva de perfil de tecido mole gerada por computador, em pacientes
submetidos à cirurgia ortognática de avanço mandibular isolado e se o uso da
imagem é aceitável para a comunicação e esclarecimentos ao paciente
durante o plano de tratamento, comparando os programas Dolphin Imaging e
Dentofacial Planner Plus.
30
3 – Material e Método
Fizeram parte deste estudo 12 pacientes, sendo 7 (58,33%)
do gênero masculino e 5 (41,67%) do gênero feminino (Gráfico 1). A idade
dos indivíduos estudados variou entre 15 e 54 anos, com média de 28,67
anos. Foram 6 (50,0%) pacientes abaixo de 20 anos de idade, 1 (8,33%) de
21 a 30 anos, 3 (25,0%) de 31 a 40 anos, 1 (8,33%) de 41 a 50 anos e 1
(8,33%) acima de 50 anos de idade (Gráfico 2).
58%
42%
Masculino
Feminino
Gráfico 1. Pacientes tratados distribuídos em gênero.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
abaixo de 20 anos
21 a 30 anos
31 a 40 anos
41 a 50 anos
acima de 50 anos
Gráfico 2. Pacientes tratados distribuídos em idade.
31
Esses pacientes foram submentidos à cirurgia ortognática de
avanço mandibular, pela técnica sagital bilateral de mandíbula, e tratados
pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Baylor College
of Dentistry, Texas A&M University, Dallas (TX), Estados Unidos. O
movimento cirúrgico foi o avanço mandibular de 4mm, ou mais, com mínima
ou nenhuma movimentação ortodôntica pós-operatória. Pacientes com avanço
mandibular inferior a 4mm; pacientes com recidiva de movimento no período
pós-operatório; pacientes com outros movimentos cirúrgicos além da
osteotomia sagital de mandíbula e os que não foram tratados de acordo com
o protocolo pré-estabelecido foram excluídos deste estudo. O mínimo de
período pós-operatório para inclusão foi de 5 meses e o máximo de 16 meses,
com média de 8,42 meses.
Todos os pacientes aceitaram participar desta pesquisa e
assinaram o consentimento informado e aprovado pelo Comitê de Ética
(Internal Review Board) da Baylor College of Dentistry antes que quaisquer de
seus dados fossem inseridos nesta.
Foram utilizadas telerradiografias cefalométricas laterais e
imagens faciais de perfil digitalizadas pré e pós-operatórias para criar a
predicção. Todas as imagens foram tomadas com o paciente em relação
cêntrica, os dentes tocando levemente e os lábios em repouso, sendo a
cabeça posicionada com o plano clínico horizontal de Frankfort paralelo ao
solo, de acordo com o protocolo preconizado pela Baylor College of Dentistry.
Os equipamentos de análise foram um processador Pentium
4 (Intel), mesa digitalizadora Numonics (Numonics Corp., Montgomerryville,
Pensilvânia, Estados Unidos), câmera digital Canon EOS 10D (Canon U.S.A.,
Inc., Lake Sucess, Nova Iorque, Estados Unidos), Dentofacial ShowCase 2.5
32
(Dentofacial), Dentofacial Planner Plus versão 2.5b (DFPlus) (Dentofacial
Software Inc., Toronto, Ontário, Canadá), Dolphin Imaging versão 9.0 (DI)
(Dolphin Software, Chatsworth, Califórnia, Estados Unidos), Adobe Photoshop
versão 9.0 (Adobe, San Jose) e PowerPoint Software (Microsoft, Redmond,
Washington, Estados Unidos) .
Para definir a quantidade de movimentos realizados foram
sobrepostos os cefalogramas das telerradiografias cefalométricas laterais pré
e pós-operatórias. As mudanças ântero-posteriores e verticais do tratamento
foram avaliadas por medidas lineares dentro de um sistema de coordenadas
X-Y. O plano SN (sela-násio) foi definido como plano de referência horizontal
(eixo-X) e a linha perpendicular a este plano passando pelo ponto sela foi
definida como o plano de referência vertical (eixo-Y). Os pontos sela (S),
násio (N) e pório (Po) do traçado pré-operatório foram transferidos ao pós-
operatório no mesmo paciente. Os cefalogramas pré e pós-operatórios foram
sobrepostos na base do crânio para verificar se os planos X-Y foram
transferidos precisamente. As quantidades reais de movimentos pós-
cirúrgicos para cada paciente foi medida, em milímetros, na incisal do incisivo
inferior. Cada cefalograma foi traçado três vezes, pelo mesmo cirurgião, para
diminuírem as diferenças entre traçados e obter-se um traçado médio. Todas
as medidas de movimentos cirúrgicos reais foram anotadas para a reprodução
exata nos dois programas. Para digitalização da radiografia, além da
telerradiografia cefalométrica lateral, foi traçado no cefalograma pré-
operatório final (média dos três cefalogramas), os 68 pontos utilizados na
análise Standard 68 lateral regimen padrão do Dentofacial Planner Plus, e o
traçado utilizado para movimento cirúrgico foi o dos 68 pontos, em ambos os
programas, para que as chances de diferenças fossem diminuídas (Fig. 1).
33
Fig. 1 – Traçado cefalométrico com marcação dos 68 pontos utilizados na transferência
da telerradiografia perfil para os programas Dentofacial Planner Plus e Dophin
Imaging.
As imagens faciais de perfil pré e pós-operatórias foram
digitalizadas por uma câmera digital Canon EOS 10D (Canon U.S.A., Inc.,
Lake Sucess, Nova Iorque, Estados Unidos), com 6.3 megapixels de
resolução, em estativa, e padronizadas no programa Adobe Photoshop versão
7.0 quanto ao tamanho, posição, brilho e contraste; recortadas um pouco
atrás do trágus e acima da glabela para eliminar interferências provenientes
de mudança no corte ou tamanho de cabelo, por exemplo. A seguir, foram
34
exportadas para os programas Dentofacial Showcase e depois aos Dentofacial
Planner Plus e Dolphin Imaging.
A digitalização das telerradiografias laterais pré-operatórias
para o programa Dentofacial Planner Plus foi feita utilizando a mesa
digitalizadora Numonics, enquanto para o programa Dolphin Imaging a
digitalização foi realizada por meio de scanner.
Para o movimento da mandíbula foram utilizados os valores,
em milímetros, obtidos previamente ao se comparar as telerradiografias pré e
pós-operatórias (Tabela 2). O mínimo de avanço mandibular foi de 4,0mm e o
máximo de 8,0mm, com média de 5,125mm.
Movimento em milímetros (mm)
Paciente Horizontal do incisivo inferior Vertical do incisivo inferior
1 4,0 0,0
2 5,0 2,4
3 6,0 1,4
4 5,0 0,0
5 5,0 0,4
6 8,0 -0,8
7 5,5 0,0
8 6,0 0,0
9 4,0 0,0
10 4,0 0,0
11 5,0 1,8
12 4,0 1,5
Tabela 2. Movimentos cirúrgicos realizados em milímetros, no sentido vertical e
horizontal para incisivos inferiores, definindo a posição espacial da mandíbula.
Números negativos para movimento horizontal significam retro-posição óssea e
números positivos, avanço. Números negativos no sentido vertical significam
reposicionamento inferior enquanto os positivos, superior.
Depois de realizado o movimento cirúrgico no cefalograma de
cada paciente, foi feito o link deste com imagens faciais de perfil e em
35
nenhuma imagem predictiva foram usadas as ferramentas de retoque, em
ambos os programas.
O programa PowerPoint (Microsoft, Redmond, Washington,
Estados Unidos) foi usado para criar uma apresentação comparativa entre a
imagem predictiva e a imagem pós-operatória real. A apresentação de
imagens foi feita em três slides. No slide 1, duas imagens pós-operatórias
foram mostradas lado-a-lado (Grupo controle) (Figura 2). No slide 2, a
imagem predictiva realizada pelo Dentofacial Planner Plus foi colocada ao lado
da imagem pós-operatória (Grupo DFPlus) (Figura 3). No slide 3, a imagem
predictiva realizada pelo Dolphin Imaging foi colocada paralela à imagem pós-
operatória (Grupo Dolphin) (Figura 4). Todas as imagens apresentavam
identificação como: A = Predictiva e B = Pós-operatória. Para analisar o perfil
foi utilizado o mesmo método adotado por Sinclair et al. (1995) e Giangreco
et al. (1995), no qual para cada slide havia uma tabela correspondente a ser
preenchida pelos examinadores. Todas as tabelas continham a legenda
explicativa da escala de graduação para se classificar as imagens (Tabela 3).
Fig. 2 – Slide 1. Grupo Controle. A. Identificada como “imagem predictiva”, sendo a
imagem pós-operatória real. B. Identificada como “imagem pós-operatória”.
A
36
Fig. 3 – Slide 2. Grupo DFPlus. A. Identificada como “imagem predictiva”, sendo a
imagem do programa DFPlus. B. Identificada como “imagem pós-operatória”.
Fig. 4 – Slide 3. Grupo Dolphin. A. Identificada como “imagem predictiva”, sendo a
imagem do programa Dolphin. B. Identificada como “imagem pós-operatória”.
Excelente Muito bom Bom Regular Ruim
Ponta nasal
Ângulo
naso-labial
Lábio
superior
Lábio
inferior
Região
mentoniana
Base da
mandíbula
Sulco lábio-
mentoniano
Geral
Tabela 3. Tabela para avaliação.
A escala de graduação utilizada foi a seguinte:
A
A
A
A
A
A
A
37
Excelente – perfil (área) da imagem A não é distinguível do perfil (área)
da imagem B.
Muito bom – perfil (área) da imagem A é muito semelhante ao perfil
(área) da imagem B, com pequenas diferenças entre eles.
Bom – perfil (área) da imagem A é semelhante ao perfil (área) da imagem
B, mas com diferenças perceptíveis entre eles.
Regular – perfil (área) da imagem A é só um pouco semelhante ao perfil
da imagem B, com grandes diferenças entre eles.
Ruim – perfil (área) da imagem A apresenta pouca semelhança com perfil
(área) da imagem B.
Os avaliadores preencheram uma tabela (Tabela 3) para
cada imagem analisada no correspondente slide, colocando um “X” na
associação entre coluna e linha correlativa à análise visual.
As imagens predictivas e reais foram avaliadas por 100
profissionais da área odontológica: 50 ortodontistas e 50 cirurgiões buco-
maxilo-faciais. Do total de 100 profissionais, 76 (76%) eram do gênero
masculino e 24 (24%) do gênero feminino (Gráfico 3).
76%
24%
Masculino
Feminino
Gráfico 3. Total de avaliadores distribuídos em gênero.
38
Os ortodontistas e cirurgiões buco-maxilo-faciais não sabiam
o tipo de deformidade dentofacial que o paciente apresentava, qual tipo de
movimentação cirúrgica tinha sido realizado, nem qual programa estava
sendo utilizado em cada predicção, sendo levados a acreditar que o grupo
controle também se tratava de uma predicção. Cada avaliador que citou
“regular” ou “ruim” para mais de um item avaliado no grupo controle foi
desqualificado para a presente pesquisa. O objetivo da inclusão do terço
médio da face foi não só de assegurar que os avaliadores não percebessem
qual o movimento real, mas também verificar sua atenção à análise e
possíveis imprecisões dos programas.
Cada profissional recebeu um CD com a apresentação em
PowerPoint, que continha, além das imagens a serem analisadas, um texto
inicial explicando, minuciosamente, o que ele deveria fazer, incluindo uma
imagem de perfil com apontações exatas da localização dos pontos faciais a
serem avaliados (Figura 5).
Fig. 5 – Pontos e áreas a serem analisados.
1 – Ponta nasal
2 – Ângulo nasolabial
3 – Lábio superior
4 – Lábio inferior
5 – Região mentoniana
6 – Base da mandíbula
7 – Sulco lábio-mentoniano
8 – Geral (Perfil)
1
2
3
4
5
6
7
8
39
As respostas dos 100 profissionais relativas aos 12 pacientes
foram somadas de acordo com o ponto analisado para quantificação dos
dados, assim, cada ponto analisado somou, no final, 1200 respostas. Os
dados numéricos absolutos foram apresentados em uma tabela, e distribuídos
por grupo: o Controle, o Dentofacial Planner Plus (DFPlus) e o Dolphin
Imaging (Dolphin) – e a apresentação gráfica foi feita com os números
percentuais obtidos a partir destas tabelas.
Seguem as imagens de cada caso clínico julgado nesta
pesquisa.
Fig. 6 – Paciente 1. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
Fig. 7 – Paciente 2. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
A
C
A
C
40
Fig. 8 – Paciente 3. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
Fig. 9 – Paciente 4. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
Fig. 10 – Paciente 5. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
A
C
A
C
A
C
41
Fig. 11 – Paciente 6. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
Fig. 12 – Paciente 7. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
Fig. 13 – Paciente 8. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
A
C
A
C
A
C
42
Fig. 14 – Paciente 9. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
Fig. 15 – Paciente 10. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
Fig. 16 – Paciente 11. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
A
C
A
C
A
C
43
Fig. 17 – Paciente 12. A. Imagem predictiva do Dentofacial Planner Plus. B. Imagem
predictiva do Dolphin Imaging. C. Imagem pós-operatória real.
A
C
44
4 – Resultado
As respostas dos 100 profissionais (50 ortodontistas e 50
cirurgiões buco-maxilo-faciais) relativas aos 12 pacientes foram apontadas
horizontalmente aos grupos: Controle (Tabela 4), DFPlus (Tabela 5) e Dolphin
(Tabela 6):
Excelente
Muito
bom Bom Regular Ruim Total
Ponta nasal
1058 109 28 5 0 1200
Ângulo nasolabial
1032 143 19 6 0 1200
Lábio superior
1044 123 31 2 0 1200
Lábio inferior
1045 121 30 4 0 1200
Região mentoniana
1028 125 41 6 0 1200
Base mandibular
1048 117 30 5 0 1200
Sulco lábio-mentoniano
1050 120 29 1 0 1200
Geral (Perfil)
1043 124 28 5 0 1200
Tabela 4. Grupo Controle – Avaliação do grau de semelhança entre imagens idênticas
colocadas no slide 1 de apresentação de cada paciente. Imagens avaliadas por 100 cirurgiões
buco-maxilo-faciais e ortodontistas.
Excelente
Muito
bom Bom Regular
Ruim Soma
Ponta nasal
139 412 337 240 72 1200
Ângulo nasolabial
71 320 399 322 88 1200
Lábio superior
37 259 438 364 102 1200
Lábio inferior
17 207 411 426 139 1200
Região mentoniana
21 134 374 460 211 1200
Base mandibular
34 249 457 326 134 1200
Sulco lábio-mentoniano
34 234 431 339 162 1200
Geral (Perfil)
13 182 450 414 141 1200
Tabela 5. Grupo DFPlus – Avaliação do grau de semelhança entre imagens idênticas colocadas
no slide 2 de apresentação de cada paciente. Imagens avaliadas por 100 cirurgiões buco-
maxilo-faciais e ortodontistas.
45
Excelente
Muito
bom Bom Regular
Ruim Soma
Ponta nasal
219 441 365 146 29 1200
Ângulo nasolabial
139 404 420 211 26 1200
Lábio superior
116 366 432 234 52 1200
Lábio inferior
59 289 415 325 112 1200
Região mentoniana
62 300 420 330 88 1200
Base mandibular
81 351 419 277 72 1200
Sulco lábio-mentoniano
62 370 450 236 82 1200
Geral (Perfil)
41 339 474 286 60 1200
Tabela 6. Grupo Dolphin – Avaliação do grau de semelhança entre imagens idênticas
colocadas no slide 3 de apresentação de cada paciente. Imagens avaliadas por 100
cirurgiões buco-maxilo-faciais e ortodontistas.
A seguir, para possível comparação entre os três grupos, os
dados foram transformados em porcentagem e apresentados em gráficos.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Excelente Muito bom Bom Regular Ruim
Controle DFPlus Dolphin
Gráfico 4. Ponta nasal – Comparação entre os grupos controle, DFPlus e Dolphin.
46
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Excelente Muito bom Bom Regular Ruim
Controle DFPlus Dolphin
Gráfico 5. Ângulo nasolabial – Comparação entre os grupos controle, DFPlus e
Dolphin.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Excelente Muito bom Bom Regular Ruim
Controle DFPlus Dolphin
Gráfico 6. Lábio superior – Comparação entre os grupos controle, DFPlus e Dolphin.
47
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Excelente Muito bom Bom Regular Ruim
Controle DFPlus Dolphin
Gráfico 7. Lábio inferior – Comparação entre os grupos controle, DFPlus e Dolphin.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Excelente Muito bom Bom Regular Ruim
Controle DFPlus Dolphin
Gráfico 8. Região mentoniana – Comparação entre os grupos controle, DFPlus e
Dolphin.
48
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Excelente Muito bom Bom Regular Ruim
Controle DFPlus Dolphin
Gráfico 9. Base mandibular – Comparação entre os grupos controle, DFPlus e Dolphin.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Excelente Muito bom Bom Regular Ruim
Controle DFPlus Dolphin
Gráfico 10. Sulco lábio-mentoniano – Comparação entre os grupos controle, DFPlus e
Dolphin.
49
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Excelente Muito bom Bom Regular Ruim
Controle DFPlus Dolphin
Gráfico 11. Geral (Perfil) – Comparação entre os grupos controle, DFPlus e Dolphin.
A tabela 7 apresenta o programa de imagem mais citado em
relação ao ponto avaliado.
Excelente
Muito
bom Bom Regular Ruim
Ponta nasal
Dolphin Dolphin Dolphin DFPlus DFPlus
Ângulo nasolabial
Dolphin Dolphin Dolphin DFPlus DFPlus
Lábio superior
Dolphin Dolphin Empate DFPlus DFPlus
Lábio inferior
Dolphin Dolphin Empate DFPlus DFPlus
Região mentoniana
Dolphin Dolphin Dolphin DFPlus DFPlus
Base mandibular
Dolphin Dolphin DFPlus DFPlus DFPlus
Sulco lábio-mentoniano
Dolphin Dolphin Dolphin DFPlus DFPlus
Geral (Perfil)
Dolphin Dolphin Dolphin DFPlus DFPlus
Total
8 Dolphin
8 Dolphin
7 Dolphin e
3 DFPlus 8 DFPlus 8 DFPlus
Tabela 7. Maior índice alcançado pelos programas em relação aos itens avaliados.
O grupo Controle foi o mais citado nos critérios “excelente” e
“muito bom” e tal avaliação permitiu que fosse criado um padrão aos
avaliadores em relação ao uso do questionário respondido à pesquisa. Entre
os dois programas, o Dolphin Imaging foi o mais citado nos escores
“excelente” e “muito bom” em todos os pontos de análise (ponta nasal,
50
ângulo nasolabial, lábio superior, lábio inferior, região mentoniana, base
mandibular, sulco lábio-mentoniano e geral), enquanto o programa
Dentofacial Planner Plus foi o mais citado nos escores “regular” e “ruim”. No
escore “bom” houve um empate entre os dois programas nos pontos ‘lábio
superior’ e ‘lábio inferior’, sendo o programa Dentofacial Planner Plus
preferido para o ponto ‘base mandibular’ e o programa Dolphin Imaging para
os demais pontos de análise (ponta nasal, ângulo nasolabial, região
mentoniana, sulco lábio-mentoniano e geral). Foi observada uma
predominância média de escores “muito bom” e “bom” para o programa
Dolphin Imaging e de escores “bom” e “regular” para o programa Dentofacial
Planner Plus.
51
5 – Discussão
Este trabalho avaliou a percepção de semelhança entre a
imagem predictiva gerada pelos programas de computador e a imagem pós-
operatória final, e não a acuidade das imagens. A avaliação de imagens
geradas por programas de computador é uma tarefa difícil, porque a maneira
como cada avaliador julga uma imagem semelhante à outra pode variar
significativamente, devido à atenção específica aos detalhes. Dessa forma,
para que estas variações fossem diminuídas e não afetassem o resultado final
do presente estudo, houve a participação de 100 cirurgiões-dentistas (50
cirurgiões buco-maxilo-faciais e 50 ortodontistas) analisando as imagens.
Anteriormente, Sinclair et al. (1995) analisaram a opinião de
dois clínicos experientes, usando o plano prescrito, software de imagem e
telerradiografias, concluindo que 60 a 83% (média de 70%) das imagens
predictivas eram clinicamente aceitas para o plano de tratamento. As áreas de
perfil avaliadas foram os lábios, o sulco lábio-mentoniano, o mento e a região
submentoniana. Embora esse estudo seja de apenas dois profissionais para
avaliar as imagens, tem ajudado a guiar outros estudos na referida área.
Giangreco et al. (1995) avaliaram, clinicamente, a
aceitabilidade da predicção computadorizada das mudanças do perfil de
tecidos moles através do software Dentofacial Planner Plus v1.5. Vinte e cinco
cirurgiões-dentistas (17 ortodontistas e 8 cirurgiões) e 25 pessoas leigas
compararam as imagens predictivas com a imagem real pós-operatória. A
imagem predictiva de perfil de tecidos moles foi considerada aceitável por
ortodontistas e cirurgiões para 87,8% dos casos, e 95,6% por pessoas leigas.
52
Seguindo essa mesma linha de pesquisa, Smith et al. (2004)
compararam 5 programas – Dentofacial Planner Plus, Dolphin Imaging,
Orthoplan, Quick Ceph Image e Vistadent AT (GAC) – usando tanto o
resultado padrão quanto o resultado refinado por meio das ferramentas de
cada programa. Nesse trabalho, as imagens de 10 pacientes com
deformidades dentofaciais tanto horizontal quanto vertical, cuja morfologia de
tecido mole era complexa para predicção computadorizada, foram analisadas
por 8 cirurgiões buco-maxilo-faciais, 9 ortodontistas e 9 pessoas leigas. Os
autores encontratam que dentre as imagens predictivas sem retoque, as do
programa Dentofacial Planner Plus foram consideradas pelos avaliadores as
mais parecidas com a pós-operatória real em 79% dos casos, enquanto os
programas Dolphin Imaging e Quick Ceph Image apresentaram os escores
10% e 5%, respectivamente. Os programas Orthoplan e GAC mostraram os
piores resultados, somando juntos 6% do total. Os autores consideram o uso
de programas de imagem para predicção do resultado do tratamento
ortodôntico-cirúrgico como um recurso válido para a exposição dos possíveis
resultados do tratamento.
A presente pesquisa avaliou imagens predictivas de avanço
mandibular, nas quais o programa Dolphin Imaging apresentou uma
predominância de escores “muito bom” e “bom”, enquanto o programa
Dentofacial Planner Plus obteve uma predominância de escores “bom” e
“regular”, sugerindo aplicabilidade útil de ambos na comunicação do
profissional com o paciente no plano de tratamento, embora o programa
Dolphin Imaging tenha apresentado resultados superiores.
As diferenças de resultados entre o presente estudo e o de
Smith et al. (2004) pode ser atribuída aos diferentes movimentos cirúrgicos.
53
Nesta foi analisado apenas o avanço mandibular, enquanto Smith et al.
(2004) avaliaram cirurgias maxilo-mandibulares com deformidades
dentofaciais tanto verticais quanto horizontais, bem como a diferença no
número total de avaliadores, já que ambos os estudos são subjetivos. O
presente estudo contou com 100 cirurgiões-dentistas (50 cirurgiões buco-
maxilo-faciais e 50 ortodontistas) e Smith et al. (2004) com 26 avaliadores (8
cirurgiões buco-maxilo-faciais, 9 ortodontistas e 9 pessoas leigas).
Gerbo et al. (1997) analisaram a precisão algarítimica do
programa Quick Ceph Image (desenvolvido para Apple Macintosh Hardware),
comparando os resultados pós-operatórios com a predicção cirúrgica, em 35
pacientes tratados, cirurgicamente, por avanço e retroposicionamento
mandibular. Diferente dos estudos anteriores, as predicções foram feitas
movendo-se a mandíbula paralelamente ao plano oclusal, assim, os incisivos
inferiores foram posicionados numa relação aceitável de trespasse vertical e
horizontal com os incisivos superiores. O teste t Student mostrou que 10 de
16 medidas de tecido duro e mole não diferiram significantemente. Como as
diferenças encontradas foram menores que 1,8mm ou 3,1º; os autores
concluíram que a magnitude das diferenças estava dentro dos limites aceitos
clinicamente.
Lu et al. (2003) avaliaram a precisão da imagem predictiva
computadorizada do perfil de tecido mole no traçado cefalométrico gerada
pelo programa Dolphin Imaging, comparando com a imagem de perfil pós-
operatória atual e concluíram que a imagem predictiva computadorizada é
aceitável para elucidação e comunicação com o paciente. No entanto,
consideraram necessários os esforços para se melhorar a precisão das
54
imagens predictivas de mudanças em áreas de tensão de tecidos moles e
tônus muscular.
Gossett et al. (2005) compararam a predicção
computadorizada do objetivo visual de tratamento com a convencional e
concluíram que ambos são semelhantes e podem ser usados para determinar
medidas cefalométricas pós-operatórias com exatidão. Os dois apresentam
um alto grau de confiabilidade para a visulização da maxila e um pouco menor
para mandíbula.
Além dos estudos previamente citados, diversos outros vem
sendo desenvolvidos, cada um analisando diferentes aspectos de cada
programa de imagem computadorizada para predicção em ortodontia e
cirurgia ortognática, e um ponto comum de todos é atestarem a
aplicabilidade, tanto numérica (cefalogramas) quanto a sua utilidade para
comunicação com o paciente por meio do uso de imagens predictivas de perfil
de tecido mole. O presente estudo também encontrou essa aplicabilidade
relativa ao uso da imagem predictiva de tecido mole. Contudo, deve ser
ressaltado que as empresas ainda estão se dedicando ao aperfeiçoamento das
imagens predictivas e esse trabalho avaliou apenas a predicção de cirurgias
mandibulares sem movimentação da maxila.
As imagens predictivas de cada programa de imagem
computadorizada apresentam diferenças que estão ligadas basicamente a
algarítimos relacionados à proporção de movimento de tecido duro-tecido
mole, às técnicas para ligar a imagem radiográfica à fotográfica, ao controle
do programa versus operador na posição simulada do lábio e às complexidade
e eficiência das ferramentas para refinamento da imagem.
55
Todos os programas de imagem computadorizada
apresentam, em sua base de dados, proporções pré-estabelecidas que
relacionam a resposta dos tecidos moles ao reposicionamento dos tecidos
duros, sendo diferente para cada um deles. Até o presente momento, todos
os programas têm usado proporções lineares para movimento de tecido mole.
Esse tipo de proporção determina que a resposta de tecido mole seja uma
porcentagem fixa em relação ao movimento do tecido duro, sem considerar o
reposicionamento final esquelético. Com exceção do programa Dentofacial
Planner Plus, a maioria dos programas, incluindo o Dolphin Imaging, possui
proporções lineares que o usuário pode personalizar. De acordo com as
apresentações do criador do Dentofacial Planner Plus, Dr. Rick Walker, o
programa usa proporções não-lineares com padrões de reconhecimento para
predicção da resposta de tecido mole (SMITH et al., 2004). Por essa razão as
proporções do Dentofacial Planner Plus não oferecem opção de ajuste.
Um outro componente de variação entre os programas é o
método e a sofisticação das técnicas de ligação entre a imagem radiográfica e
a fotográfica. Muitos fatores influenciam a proficiência da ligação, incluindo o
número de pontos ao longo do perfil de tecido mole e a capacidade de ajuste
para escala e rotação (SMITH et al., 2004). Embora todos os programas
tentem aproximar o cefalograma digitalizado à fotografia de perfil o máximo
possível, restam diferenças. Uma ligação ruim entre estes resulta em
“etiquetas” de tecido mole (KAZANDJIAN et al., 1999), omissões e ângulos
agudos, havendo necessidade de retoque no contorno dela.
As regiões mais
críticas são lábio superior e inferior. O programa Dentofacial Planner Plus, na
maioria das vezes, gera competência labial e corrige a eversão de lábio, o que
não é tão notado no programa Dolphin Imaging. É freqüente a necessidade do
56
uso da ferramenta de retoque para correção do posicionamento labial. No
presente estudo, essa ferramenta não foi utilizada nas imagens, pois o
objetivo foi analisar os dois programas, sem retoque de imagens. Apesar
disso, foi encontrado uma similaridade de resultados entre os programas
Dentofacial Planner Plus e Dolphin nesses dois pontos analisados. Este
resultado talvez se deva ao fato de que a amostra continha apenas pacientes
que sofreram avanço mandibular sem movimentação de maxila.
Um aspecto também relevante para a escolha de um
programa é o sistema operacional. O Dentofacial Planner Plus é incompatível
com qualquer sistema mais novo que o Windows 98, enquanto o Dolphin
Imaging é compatível com Windows 98, 2000 e XP. O Dentofacial Planner Plus
é um aplicativo do DOS, que obrigatoriamente deve ser acompanhado do
programa Dentofacial Showcase, para onde todas as imagens fotográficas
devem ser exportadas e passarem por uma transformação de 24-bit RGB
color image (16,7 milhões de cores) para 8-bit palette color image (256
cores), único formato aceito pelo programa Dentofacial Planner Plus. No
momento da conversão observa-se uma grande diminuição da qualidade da
imagem. Além disso, o programa Dentofacial Showcase opera em Windows,
gerando o inconveniente de um “entra-e-sai” DOS-Windows para fazer a
predicção de tecido mole. No entando, depois de usar várias vezes, o
processo se torna fácil. O maior inconveniente atual do programa é que ele
não se atualizou junto com a tecnologia de informática. Assim, é preciso ter
um computador com Windows 98 especialmente para a utilização do
programa. Apesar dessa grande desvantagem, os fabricantes, por enquanto,
não mencionaram uma versão do Dentofacial Planner Plus compatível com
versões mais recentes do Windows. Estão lançando o Dentofacial Planner 8.0
57
beta que operará com Windows 2000 ou XP. O Dolphin Imaging, além da
vantagem da compatibilidade com Windows 98, 2000 ou XP, não apresenta a
perda de qualidade da imagem que o Dentofacial Planner Plus exige.
Além disso, assistência técnica e profissionais treinados são
muito importantes. Todas as minhas tentativas de contato com ambos do
Dentofacial Planner Plus, via e-mail ou ligações telefônicas, não foram
respondidas, enquanto o Dolphin Imaging apresentou sua resposta, se não
imediata, mas em curto prazo. A escolha de um programa deve ser baseada
na combinação de desempenho, facilidade de uso, custo, compatibilidade e
outras características, tais como imagem e prática ao uso das ferramentas do
programa. É muito válido o profissional trabalhar, por um tempo, testando o
programa, antes de decidir comprá-lo, para saber se ele vai realmente
atender às necessidades.
Nos tempos atuais, nossos pacientes têm um razoável ou
alto grau de esclarecimento devido às disponibilidades de recursos modernos,
como a Internet, por exemplo. Os pacientes chegam nos consultórios, muitas
vezes, com artigos de pesquisa on line impressos e dúvidas que nem sempre
se esclarecem apenas com um traçado cefalométrico. A modernização do
plano de tratamento ortodôntico-cirúrgico é inevitável e a imagem predictiva
computadorizada ajuda a inserir o paciente no contexto das possíveis
mudanças que acontecerão não só com sua oclusão, mas também com sua
face. O paciente deve ser preparado para estas mudanças e a imagem
predictiva computadorizada, apesar de não ser idêntica à pós-cirúrgica final,
ela está muito próxima desta, e consegue esclarecer o paciente dos possíveis
resultados do tratamento. No entanto, é muito importante que os pacientes
entendam que a imagem produzida é uma simulação semelhante, mas não
58
idêntica à sua aparência facial final (SINCLAIR et al., 1995, PHILLIPS et al.,
1995, UPTON et al.,1997). Dessa forma, trabalharemos com um paciente
consciente e sem expectativas irrealistas sobre o seu pós-operatório e,
conseqüentemente, mais satisfeito.
59
6 – Conclusão
Nas imagens de avanço mandibular, diante da
metodologia empregada e dos dados obtidos no presente estudo foi
possível concluir que os dois programas foram bem aceitos na
predictibilidade cirúrgica do perfil de tecido mole, sugerindo que ambos
podem ser usados para comunicação com o paciente durante o plano de
tratamento. No entanto, o programa Dolphin Imaging apresentou
resultados superiores no presente estudo.
60
7 – Referências Bibliográficas
1.
ACKERMAN, J.L.; PROFFIT, W.P. Communication in orthodontic
treatment planning: bioethical and informed consent issues. Angle
Orthod., Appleton, v. 65, n. 4, p. 253-261, Jul.-Aug. 1995.
2.
AHARON, P.A.; EISIG, S.; CISNEROS, G.J. Surgical prediction
reliability: a comparison of two computer software systems. Int. J.
Adult Orthodon. Orthognath. Surg., Chicago, v. 12, n. 1, p. 65-78,
Jan.-Mar. 1997.
3.
ATTARZADEH, F.; ADENWALLA, S.T. Soft tissue profile changes
concurrent with the orthodontic treatment. Int. J. Orthod., Lakewood,
v. 22, n. 4, p. 4-13, Dec. 1984.
4. BRYAN, D.C.; HUNT, N.P. Surgical accuracy in orthognathic surgery.
Br. J. Oral Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 31, n. 6, p. 343-350, Dec.
1993.
5. BRYAN, D.C. An investigation into the accuracy and validity of three
points used in the assessment of autorotation in orthognathic surgery.
Br. J. Oral Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 32, n. 6, p. 363-372, Dec.
1994.
6. BURCAL, F.G.; LASKIN, D.M.; SPERRY, T.P. Recognition of profile
change after simulated orthognathic surgery. J. Oral Maxillofac.
Surg., Philadelphia, v. 45, n. 8, p. 666-670, Aug. 1987.
7. CARTER, A.C.; LARSON, B.E.; GUENTHNER, T.A. Accuracy of video
imaging in mandibular surgery. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath.
Surg., Chicago, v. 11, n. 4, p. 289-300, Oct.-Dec. 1996.
8. COUSLEY, R.R.; GRANT, E.; KINDELAN, J.D. The validity of
computerized orthognathic predictions. J. Orthod.,
Oxford, v. 30, n. 2,
p. 149-154, Jun. 2003.
9. CHUNMANEECHOTE, P.; FRIEDE, H. Mandibular setback osteotomy:
facial soft tissue behavior and possibility to improve the accuracy of the
soft tissue profile prediction with the use of a computerized
cephalometric program: Quick Ceph Image Pro: v.2.5. Clin. Orthod.
Res., Copenhagen, v. 2, n. 2, p. 85-98, May 1999.
61
10. CSASZAR, G.R.; BRUKER-CSASZAR, B.; NIEDERDELLMANN, H.
Prediction of soft tissue profiles in orthodontic surgery with the
Dentofacial Planner. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg.,
Chicago, v. 14, n. 4, p. 285-290, Oct.-Dec. 1999.
11. DONATSKY, O.; BJORN-JORGENSEN, J.; HOLMQVIST-LARSEN, M.;
HILLERUP, S. Computerized cephalometric evaluation of orthognathic
surgical prediction in relation to maxillary superior repositioning
combined with mandibular advancement or setback. J. Oral
Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 55, n. 10, p. 1071-1079, Oct. 1997.
12. EALES, E.A.; NEWTON, C.; JONES, M.L.; SUGAR, A. The accuracy of
computerized prediction of the soft tissue profile: a study of 25 patients
treated by means of the Le Fort I osteotomy. Int. J. Adult Orthodon.
Orthognath. Surg., Chicago, v. 9, n. 2, p. 141-152, Apr.-Jun. 1994.
13. EALES, E.A.; JONES, M.L.; NEWTON, C.; SUGAR, A.W. A study of the
accuracy of predicted soft tissue changes produced by a computer
software package (COG 3.4) in a series of patients treated by the Le
Fort I osteotomy. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 33, n.
6, p. 362-369, Dec. 1995.
14. ECKHARDT, C.E.; CUNNINGHAM, S.J. How predictable is orthognathic
surgery?, Eur. J. Orthod., London, v. 26, n. 3, p. 303-309, Jun 2004.
15. ELLIS III, E.; THARANON, W.; GAMBRELL, K. Accuracy of face-bow
transfer: effect on surgical prediction and postsurgical result. J. Oral
Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 50, n. 6, p. 562-567, Jun. 1992.
16. EWING, M.; ROSS, B.R. Soft tissue response to mandibular
advancement and genioplasty. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.,
St. Louis, v. 101, n. 6, p. 550-555, Jun. 1992.
17. FISCHER-BRANDIES, H.; SEEHOLZER, H.; FISCHER-BRANDIES, E.;
BAUERFEIND, I. Predictability using the “Dentofacial Planner Version
4.22 A” of soft tissue changes following adult orthodontic treatment.
Inf. Orthod. Kieferorthop, München, v. 22, n. 4, p. 517-524, 4
th
Quarter 1990.
18. FISCHER-BRANDIES, H.; SEEHOLZER, H.; FISCHER-BRANDIES, H.;
WIMMER, R. The accuracy of soft tissue prediction with the “Dentofacial
Planner” in skeletal prognathism. Fortschr. Kieferorthop, München,
v. 52, n. 5, p. 297-301, Oct. 1991.
62
19. FRIEDE, H.; KAHNBERG, K.E.; ADELL, R.; RIDELL, A. Accuracy of
cephalometric prediction in orthognathic surgery. J. Oral Maxillofac.
Surg., Philadelphia, v. 45, n. 9, p. 754-760, Sep. 1987.
20. GERBO, L.R.; POULTON, D.R.; COVELL, D.A.; RUSSELL, C.A. A
comparison of a computer-based orthognathic surgery prediction
system to postsurgical results. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath.
Surg., Chicago, v. 12, n. 1, p. 55-63, Jan.-Mar. 1997.
21. GIANGRECO, T.A.; FORBES, D.P.; JACOBSON, R.S.; KALLAL, R.H. et al.
Subjective evaluation of profile prediction using video imaging. Int. J.
Adult Orthodon. Orthognath. Surg., Chicago, v. 10, n. 3, p. 211-
217, Jul.-Sep. 1995.
22. GOSSETT, C.B.; PRESTON, B.; DUNFORD, R.; LAMPASSO, J. Prediction
accuracy of computer-assisted surgical visual treatment objectives as
compared with conventional visual treatment objectives. J. Oral
Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 63, n. 5, p. 609-617, May 2005.
23. HARRADINE, N.W.T.; BIRNIE, D.J. Computerized prediction of the
results of orthognathic surgery. J. Maxillofac. Surg., Stuttgart, v. 13,
n. 6, p. 245-249, Dec. 1985.
24. HEGARTY, D. Presentations with Dentofacial Planner images. Am. J.
Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 116, n. 1, p. 114-116, Jul.
1999.
25. HENDERSON, D. The assessment and management of bony deformities
of the middle and lower face. Br. J. Plast. Surg., Edinburgh, v. 27, n.
3, p. 287-296, Jul. 1974.
26. HILLERUP, S.; BJORN-JORGENSEN, J.; DONATSKY, O.; JACOBSEN, P.U.
Precision of orthognathic surgery. A computerized cephalometric
analysis of 27 patients. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., Copenhagen,
v. 23, n. 5, p. 255-261, Oct. 1965.
27. HING, N.R. The accuracy of computer generated predictions tracings.
Int. J. Oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v. 18, n. 3, p. 148-151,
Jun. 1989.
28. JACOBSON, R.; SARVER, D.M. The predictability of maxillary
63
repositioning in Le Fort I orthognathic surgery. Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 122, n. 2, p. 142-154, Aug. 2002.
29. JENSEN, A.C.; SINCLAIR, P.M.; WOLFORD, L.M. Soft tissue changes
associated with double jaw surgery. Am. J. Orthod. Dentofacial
Orthop., St. Louis, v. 101, n. 3, p. 266-275, Mar. 1992.
30. JOHNSON, D.G. Intraoperative measurement of maxillary positioning:
an ancillary technique. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., St. Louis,
v. 60, n. 3, p. 266-268, Sep. 1985.
31. KAZANDJIAN, S.; SAMESHIMA, G.T.; CHAMPLIN, T.; SINCLAIR, P.M.
Accuracy of video imaging for prediction the soft tissue profile after
mandibular set-back surgery. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.,
St. Louis, v. 115, n. 4, p. 382-389, Apr. 1999.
32. KIYAK, H.A.; BELL, R. Psychological considerations in surgery and
orthodontics. In: PROFFIT, W.R.; WHITE, R.P. Surgical orthodontic
treatment. St Louis: Mosby-Year Book, 1991. p. 71-95.
33. KIYAK, H.A.; HOHL, T.; WEST, R.A.; McNEILL, R.W. Psychologic
changes in orthognathic surgery patients: a 24-month follow-up. J.
Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 42, n. 8, p. 506-512, 1984.
34. KOLOKITHA, O.E.; ATHANASIOU, A.E.; TUNCAY, O.C. Validity of
computerized predictions of dentoskeletal and soft tissue profile
changes after mandibular setback and maxillary impaction osteotomies.
Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg., Chicago, v. 11, n. 2, p.
137-154, Apr.-Jun. 1996.
35. KONSTIANTOS, K.A.; O’REILLY, M.T.; CLOSE, J. The validity of the
prediction of Soft Tissue profile changes after Le Fort I osteotomy using
the Dentofacial Planner (computer software). Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 105, n. 3, p. 241-249, Mar. 1994.
36. LEGAN, H.L.; BURSTONE, C.J. Soft tissue cephalometric analysis for
orthognathic surgery. J. Oral Surg., Chicago, v. 38, n. 10, p. 744-751,
Oct. 1980.
37. LEW, K.K. The reliability of computerized cephalometric soft tissue
prediction following bimaxillary anterior subapical osteotomy. Int. J.
Adult Orthodon. Orthognath. Surg., Chicago, v. 7, n. 2, p. 97-101,
Apr.-Jun. 1992.
64
38. LOH, S.; HENG, J.K.; WARD-BOOTH, P.; WINCHESTER, L.; McDONALD,
F. A radiographic analysis of computer prediction in conjunction with
orthognatic surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v.
30, n. 4, p. 259-263, Aug. 2001.
39. LU, C.H.; KO, E.W.; HUANG, C.S. The accuracy of video imaging
prediction in soft tissue outcome after bimaxillary orthognathic surgery.
J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 61, n. 3, p. 333-342, Mar.
2003.
40. MANKAD, B.; CISNEROS, G.J.; FREEMAN, K.; EISIG, S.B. Prediction
accuracy of soft tissue profile in orthognathic surgery. Int. J. Adult
Orthodon. Orthognath. Surg., Chicago, v. 14, n. 1, p. 19-26, Jan.-
Mar. 1999.
41. MANSOUR, S.; BURSTONE, C.; LEGAN, H. An evaluation of soft tissue
changes resulting from Le Fort I maxillary surgery. Am. J. Orthod., St.
Louis, v. 84, n. 1, p. 37-47, Jul. 1983.
42. MOBARAK, K.A.; ESPELAND, L.; KROGSTAD, O.; LYBERG, T. Soft tissue
profile changes following mandibular advancement surgery:
predictability and long-term outcome. Am. J. Orthod. Dentofacial
Orthop., St. Louis, v. 119, n. 4, p. 353-367, Apr. 2001.
43. MOMMAERTS, M.Y.; MARXER, H. A cephalometric analysis of the long-
term, soft tissue profile changes which accompany the advancement of
the mandible by sagittal split ramus osteotomies. J. Craniomaxillofac.
Surg., Stuttgart, v. 15, n. 3, p. 127-131, Jun. 1987.
44.
MOSS, J.P.; GRINDROD, S.R.; LINNEY, A.D.; ARRIDGE, S.R.; JAMES,
D. A computer system for the interactive planning and prediction of
maxillofacial surgery. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis,
v. 94, n. 6, p. 469-475, Dec. 1988.
45. PROFFIT, W.R., WHITE, R.P. The need for surgical-orthodontic
treatment. In: PROFFIT, W.R., WHITE, R.P. Surgical orthodontic
treatment. St Louis: Mosby-Year Book, 1991. p. 2-23.
46. PHILLIPS, C.; HILL, B.J.; CANNAC, C. The influence of video imaging on
patients’ perceptions and expectations. Angle Orthod., Appleton, v.
65, n. 4, p. 263-270, Jul.-Ago. 1995.
65
47. POLIDO, W.D.; ELLIS III, E.; SINN, D.P. An assessment of the
predictability of maxillary surgery. J. Oral Maxillofac. Surg.,
Philadelphia, v. 48, n. 7, p. 697-701, Jul. 1990.
48. POSPISIL, O.A. Reliability and feasibility of prediction tracing in
orthognathic surgery. J. Craniomaxillofac. Surg., Stuttgart, v. 15, n.
2, p. 79-83, Apr. 1987.
49. SAMESHIMA, G.T.; KAWAKAMI, R.K.; KAMINISHI, R.M.; SINCLAIR,
P.M. Prediction soft tissue changes in maxillary impaction surgery: a
comparison of two imaging systems. Angle Orthod., Appleton, v. 67,
n. 5, p. 347-354, Sep.-Oct. 1997.
50. SARVER, D.M. Esthetic orthodontics and orthognatic surgery. St
Louis: Mosby-Year Book, 1998.
51. SARVER, D.M. Videoimaging: the pros and cons. Angle Orthod.,
Appleton, v. 63, n. 3, p. 167-170, Fall 1993.
52. SARVER, D.M.; JOHNSTON, M.W.; MATUKAS, V.J. Video imaging for
planning and counseling in orthognathic surgery. J. Oral Maxillofac.
Surg., Philadelphia, v. 46, n. 11, p. 939-945, Nov. 1988.
53. SARVER, D.M.; MATUKAS, V.J.; WEISSMAN, S.M. Incorporation of facial
plastic surgery in the planning and treatment of orthognathic surgical
cases. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg., Chicago, v. 6, n.
4, p. 227-239, Oct.-Dec. 1991.
54. SARVER, D.M., JOHNSTON, M.W. Video imaging: techniques for
superimposition of cephalometric radiography and profile images. Int.
J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg., Chicago, v. 5, n. 4, p. 241-
248, Oct.-Dec. 1990.
55. SARVER, D.M., JOHNSTON, M.W. Orthognathic surgery and aesthetics:
planning treatment to achieve functional and aesthetics goals. Br. J.
Orthod., Oxford, v. 20, n. 2, p. 93-100, May 1993.
56. SCHNEIDER, M.; TZSCHARNKE, O.; PILLING, E.; LAUER, G.; ECKELT,
U. Comparison of the predicted surgical results following virtual
planning with those actually achieved following bimaxillary operation of
dysgnathia. J. Craniomaxillofac. Surg., Stuttgart, v. 33, n. 1, p. 8-
66
12, Feb. 2005.
57. SCHULTES, G.; GAGGL, A.; KARCHER, H. Accuracy of cephalometric
and video imaging program Dentofacial Planner Plus in orthognatic
surgical planning. Comput. Aided Surg., New York, v. 3, n. 3, p. 108-
114, May-Jun. 1998.
58. SINCLAIR, P.M.; KILPELAINEN, P.; PHILLIPS, C.; WHITE, R.P.;
ROGERS, L.; SARVER, D.M. The accuracy of video imaging in
orthognathic surgery. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis,
v. 107, n. 2, p. 177-85, Feb. 1995.
59. SMITH, J.D.; THOMAS, P.M.; PROFFIT, W.R. A comparison of current
prediction imaging programs. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.,
St. Louis, v. 125, n. 5, p. 527-536, May 2004.
60. STANCHINA, R.; ELLIS III, E.; GALLO, W.J.; FONSECA, R.J. A
comparison of two measures for repositioning the maxilla during
orthognathic surgery. Int. J. Adult Orthodon. Orthognath. Surg.,
Chicago, v. 3, n. 3, p. 149-154, Jul.-Sep. 1988.
61. SUGUIMOTO, R.M. Avaliação da estabilidade da maxila e mandíbula em
indivíduos com fissura labiopalatina, submetidos à cirurgia ortognática:
estudo cefalométrico por meio do programa computadorizado CEF-X.
Araçatuba, 2002. 110f.: il. Tese Doutorado.
62. SYLIANGCO, S.T.; SAMESHIMA, G.T.; KAMINISHI, R.M.; SINCLAIR,
P.M. Predicting soft tissue changes in mandibular advancement
surgery: a comparison of two video imaging systems. Angle Orthod.,
Appleton, v. 67, n. 5, p. 337-346, Sep.-Oct. 1997.
63. TURVEY, T.; HALL, D.J.; FISH, L.C.; EPKER, B.N. Surgical-orthodontic
treatment planning for simultaneous mobilization of the maxilla and
mandible in the correction of dentofacial deformities. Oral Surg. Oral
Med. Oral Pathol., St. Louis, v. 54, n. 5, p. 491-498, Nov. 1982.
64. UPTON, P.M.; SADOWSKY, P.L.; SARVER, D.M.; HEAVEN, T.J.
Evaluation of video imaging prediction in combined maxillary and
mandibular orthognatic surgery. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.,
St. Louis, v. 112, n. 6, p. 656-665, Dec. 1997.
65. VAN SICKELS, J.E.; LARSEN, A.J.; TRIPLETT, R.G. Predictability of
maxillary surgery: a comparison of internal and external reference
67
marks. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., St. Louis, v. 61, n. 6, p.
542-545, Jun. 1986.
66. WYLIE, G.A.; EPKER, B.N.; MOSSOP, J.S. A technique to improve the
accuracy of total maxillary surgery. Int. J. Adult Orthodon.
Orthognath. Surg., Chicago, v. 3, n. 3, p. 143-147, Jul.-Sep. 1988.
68
69
Autorização para reprodução
Eu, NATASHA MAGRO ÉRNICA, autora desta tese de
doutorado, autorizo a publicação, em parte ou na sua totalidade, com a
finalidade científica de difusão de conhecimentos, desde que respeitada a
autoria e o conteúdo.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo