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JOSÉ LUIZ CINTRA JUNQUEIRA
AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE AS TELERRADIOGRAFIAS
CEFALOMÉTRICAS LATERAIS CONVENCIONAL, DIGITAL E GERADAS POR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR AQUISIÇÃO VOLUMÉTRICA - CONE
BEAM
ARAÇATUBA
2007
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JOSÉ LUIZ CINTRA JUNQUEIRA
AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE AS TELERRADIOGRAFIAS
CEFALOMÉTRICAS LATERAIS CONVENCIONAL, DIGITAL E GERADAS POR
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR AQUISIÇÃO VOLUMÉTRICA - CONE
BEAM
Tese de Doutorado apresentada à
Faculdade de Odontologia de Araçatuba
da Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho” – UNESP, como parte
dos requisitos para a obtenção do título
de Doutor.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Bertoz
ARAÇATUBA
2007
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J445a
Junqueira, José Luiz Cintra.
Análise comparativa entre as telerradiografias cefalométricas
laterais convencional, digital e geradas por tomografia
computadorizada por aquisição volumétrica – Cone Beam / José
Luiz Cintra Junqueira. -- Araçatuba: [s.n.], 2007.
106f.: il
Tese (Doutorado). - Universidade Estadual Paulista, Faculdade
de Odontologia, Araçatuba, 2007.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Bertoz
1. Radiografia. 2. Tomografia computadorizada por raios x.
3. Circunferência craniana. 4. Ortodontia.
Black D4
CDD 617.601
AGRADECIMENTOS
A Deus por permitir o desenvolvimento científico e acadêmico da classe
odontológica, na qual me incluo.
A Unesp, ao diretor da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Prof. Dr.
Paulo Roberto Botacin, aos professores da disciplina de Ortodontia, e todos aqueles
que direta ou indiretamente contribuíram para a execução deste trabalho.
Aos pacientes que participaram deste trabalho, que culminará com seus
tratamentos ortodônticos possibilitando uma futura avaliação longitudinal deste
estudo.
Aos funcionários, coordenadores, diretores e pró-reitores da Faculdade de
Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.
A equipe de professores de Diagnóstico da São Leopoldo Mandic na figura do
professor Luiz Roberto Coutinho Manhães Júnior
Ao meu orientador, Prof. Dr. Francisco Bertoz pelo estímulo e conhecimentos
que tornaram possível este trabalho.
DEDICATÓRIA
Ao meu pai José Rocha Junqueira, in memorian, por ter sido um exemplo de
retidão e caráter, no qual sempre procurei me espelhar, tendo sido sempre a minha
referência na vida pessoal e profissional.
À minha mãe Elza Cintra Junqueira pelo carinho, amor e dedicação que em
toda sua vida fez questão de emprestar ao espírito de família e especialmente à
minha formação.
À Maria Angélica da Silva Andrade, pelo carinho e amizade na vida.
Ao Dr. João Junqueira Jr., in memorian, pelo estímulo à minha carreira e
amizade de toda uma vida, bem como seus filhos, esposa e netos.
A Sra. Maria do Carmo Moreira Passos, ao Dr. José Odorico de Oliveira
Passos, a Dra. Fabiana Passos Succi, a Srta. Tatiana Moreira Passos, à Juliana
Passos Figueiredo, João Passos Succi, Felipe Passos Succi, Guilherme Succi, ao
Dr. Ângelo Figueiredo, pelo sentido de paz, família e convivência cristã.
A Sra. Susana Moreira Passos por tudo já conquistado e principalmente pelo
que ainda virá.
À minha querida esposa Dra. Jussara Moreira Passos Cintra Junqueira pela
parceria incondicional nos caminhos que a vida oferece, pelo amor, dedicação e
principalmente pela aceitação de tudo que nos é ensinado, transformando enganos
em experiências e expectativas em esperanças, sabendo sempre transformar em
sorrisos, abraços e carinho todos os momentos já vividos na certeza dos muitos que
viveremos juntos.
A meu querido filho “Zequinha”, José Luiz Cintra Junqueira Filho, razão da
minha vida. Por me fazer entender cada dia mais, que a jornada e o destino podem
ser mais saborosos e importantes do que o porto. Por me fazer feliz todos os dias,
todos os momentos. Por ser especial, iluminado e saber viver feliz, marcando todos
que o cercam com a mais pura felicidade.
A Frei São Leopoldo Mandic, por ter sido um exemplo em vida fazendo da
conciliação um caminho para se amar ao próximo respeitando as diferenças e
estimulando as semelhanças humanas.
JUNQUEIRA, J. L. C. Análise comparativa entre as telerradiografias
cefalométricas laterais convencional, digital e geradas por tomografia
computadorizada por aquisição volumétrica – Cone Beam. 2007. 106f. Tese
(Doutorado em Ortodontia) – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade
Estadual Paulista. Araçatuba.
RESUMO
O objetivo nesta pesquisa foi analisar os resultados obtidos comparativamente entre
as telerradiografias cefalométricas laterais convencional, digital e as geradas pela
tomografia computadorizada por aquisição volumétrica Cone Beam (CBTC). Foram
realizadas distintamente as três tomadas radiográficas em 35 pacientes que estavam
compreendidos na faixa etária de 12 a 14 anos. Foram utilizados dois programas
específicos para a realização das análises cefalométricas de Rickets, McNamara e
Jarabak, sendo utilizadas medidas lineares e angulares dos traçados. Apenas no
traçado de Jarabak, foram utilizadas duas medidas lineares, para todas as outras, foi
usada somente uma mensuração. Quatro tipos de exames radiográficos associados
aos programas de análise cefalométrica foram utilizados. Por considerar o melhor
resultado nos valores obtidos, a variável de referência foi a aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal, sendo comparado com os outros métodos. Verificou-se
que os resultados obtidos pelas medidas angulares apresentaram menor
variabilidade, enquanto as medidas lineares somente no traçado cefalométrico de
McNamara obteve-se similaridade das variáveis. Observou-se que as técnicas
radiográficas cefalométricas laterais convencionais apresentaram as maiores
discrepâncias em relação à variável de referência. As análises cefalométricas
realizadas pelo mesmo programa obtiveram os melhores resultados. Concluiu-se
que para a obtenção de análises cefalométricas mais fidedignas deve-se utilizar um
mesmo programa de avaliação e a tecnologia digital, principalmente a aquisição
volumétrica CBTC em norma ortogonal e a telerradiografia cefalométrica lateral
digital.
Palavras-chave: Radiografia. Tomografia computadorizada por raios x.
Circunferência craniana. Ortodontia.
JUNQUEIRA, J.L.C. Comparative analysis between digital and conventional
lateral cephalometric teleradiographies and the ones generated by Cone Beam
volume computerized tomography. 2007. 106f. Thesis (PhD in Orthodontics) –
Araçatuba Dental School, São Paulo State University, Araçatuba, 2007.
ABSTRACT
The aim of this research was to analyze the results obtained comparatively among
digital and conventional lateral cephalometric teleradiographies and the ones
generated by Cone Beam volume computerized tomography (CBCT). Three distinct
radiographies were performed in 35 patients in a 12 to 14 year-old group. Two
specific programs were used to perform the cephalometric analysis according to
Ricketts, McNamara and Jarabak, using linear and angular measurements of
tracings. Two linear measurements were used just for Jarabak’s tracing, for all the
others only one measurement was used. Four types of radiographic exams
associated to the cephalometric analysis program were used. For considering the
best result in the obtained values, the variable of reference was the volume
acquisition (CBCT) being compared to the other methods. It was verified that the
results obtained by angular measurements presented less variability, while the linear
measurements only in McNamara’s cephalometric tracing presented similarity of
variables. It was observed that the conventional lateral cephalometric radiography
techniques presented bigger discrepancies in relation to the variable of reference.
The cephalometric analysis performed by the same evaluation program had the best
results. It was concluded that in order to obtain more reliable cephalometric analysis,
one should use the same evaluation program and digital technology, particularly the
volume acquisition (CBCT) in octagonal norm and digital lateral cephalometric
teleradiography.
Keywords: Radiography. Tomography X-Ray computed. Cephalometry. Orthodontics.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Telerradiografia cefalométrica lateral convencional digitalizada com
a sobreposição do traçado cefalométrico. 55
Figura 2 – Telerradiografia cefalométrica lateral digital com a sobreposição do
traçado cefalométrico. 55
Figura 3 – Tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC em
norma ortogonal com a sobreposição do traçado cefalométrico. 56
Figura 4 – Tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC em
perspectiva com a sobreposição do traçado cefalométrico. 56
Quadro 1 – Representação e correspondências das medidas lineares
utilizadas em cada traçado cefalométrico pelos programas Cef-X
e Dolphin. 57
Quadro 2 – Representação e correspondência das medidas angulares
utilizadas em cada traçado cefalométrico pelos programas Cef-X
e Dolphin 57
Figura 5 – Representação gráfica da correlação positiva entre a convexidade
obtida pela análise de rickets da aquisição volumétrica CBTC em
norma ortogonal com os da telerradiografia cefalométrica digital,
ambos avaliados pelo Dolphin. 61
Figura 6 – Representação gráfica da correlação entre a conxevidade obtida
pela análise de rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma
ortogonal avaliado pelo Dolphin com os da telerradiografia
cefalométrica convencional digitalizada avaliada pelo Cef-X. 62
Figura 7 – Representação gráfica da correlação entre a convexidade obtida
pela análise de Rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma
ortogonal com os da telerradiografia cefalométrica convencional
digitalizada, ambos avaliados pelo Dolphin. 63
Figura 8 – Representação gráfica da correlação entre a convexidade obtida
pela análise de Rickets da aquisição volumétrica CBTC em
norma ortogonal e perspectiva, sendo ambos avaliados pelo
Dolphin. 63
Figura 9 – Representação gráfica da correlação entre o plano facial obtido
pela análise de mcnamara da aquisição volumétrica cbtc e m
norma ortogonal avaliado pelo Dolphin com a telerradiografia
cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Cef-X. 64
Figura 10 – Representação gráfica da correlação positiva entre o plano facial
obtidos pela análise de Mcnamara da aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica
lateral convencional, ambos avaliados pelo Dolphin. 65
Figura 11 – Representação gráfica da correlação positiva entre o plano facial
da análise de McNamara da aquisição volumétrica CBTC em
norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica lateral
digital, ambos avaliados pelo Dolphin. 66
Figura 12 – Representação gráfica da correlação positiva entre o plano facial
obtido pela análise de McNamara da aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal e perspectiva, sendo ambos
avaliados pelo Dolphin. 67
Figura 13 – Representação gráfica da correlação entre a altura facial anterior
obtida pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC
em norma ortogonal avaliado pelo Dolphin com a telerradiografia
cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Cef-X. 68
Figura 14 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial anterior
obtida pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC
em norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica lateral
convencional, ambos avaliados pelo Dolphin. 69
Figura 15 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial anterior
obtida pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC
em norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica lateral
digital, ambos avaliados pelo Dolphin. 70
Figura 16 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial anterior
obtida pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC
em norma ortogonal e perspectiva, sendo ambos avaliados pelo
Dolphin. 71
Figura 17 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial
posterior obtida pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal avaliado pelo Dolphin com a
telerradiografia cefalométrica lateral convencional avaliada pelo
Cef-X. 72
Figura 18 – Representação gráfica da correlação entre a altura facial
posterior obtida pela análise de Jarabak da aquisição
volumétrica cbtc em norma ortogonal com a telerradiografia
cefalométrica lateral convencional, ambos avaliados pelo
Dolphin. 73
Figura 19 – Representação gráfica da correlação entre a altura facial
posterior obtida pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica
lateral digital, ambos avaliados pelo Dolphin. 74
Figura 20 – Representação gráfica da correlação entre a altura facial
posterior obtida pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal e perspectiva, sendo ambos
avaliados pelo Dolphin. 75
Figura 21 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo facial obtido
pela análise de Rickets da aquisição volumétrica CBTC em
norma ortogonal avaliado pelo Dolphin com a telerradiografia
cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Cef-X. 76
Figura 22 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo
facial obtido pela análise de Rickets da aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica
lateral convencional, ambos avaliados pelo Dolphin. 77
Figura 23 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo
facial obtido pela análise de Rickets da aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica
lateral digital, ambos avaliados pelo Dolphin. 78
Figura 23 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo facial
obtido pela análise de Rickets da aquisição volumétrica CBTC em
norma ortogonal e perspectiva, sendo ambos avaliados pelo
Dolphin. 78
Figura 24 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo mandibular
(FMA) obtido pela análise de McNamara da aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal avaliado pelo Dolphin Com a
telerradiografia cefalométrica lateral convencional avaliada pelo
Cef-X. 80
Figura 25 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo mandibular
(FMA) obtido pela análise de McNamara da aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica
lateral convencional, ambos avaliados pelo Dolphin. 80
Figura 26 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo
mandibular obtido pela análise de McNamara da aquisição
volumétrica CBTC em norma ortogonal com a telerradiografia
cefalométrica lateral digital, ambos avaliados pelo Dolphin. 81
Figura 27 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo
mandibular obtido pela análise de McNamara da aquisição
volumétrica CBTC em norma ortogonal e perspectiva, sendo
ambos avaliados pelo Dolphin. 82
Figura 28 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo goníaco
obtido pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC
em norma ortogonal avaliado pelo Dolphin com a telerradiografia
cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Cef-X. 83
Figura 29 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo goníaco
obtido pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC
em norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica lateral
convencional, ambos avaliados pelo Dolphin. 84
Figura 30 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo goníaco
obtido pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em
norma ortogonal com a telerradiografia cefalométrica lateral
digital, ambos avaliados pelo Dolphin. 85
Figura 31 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo goníaco
obtido pela análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC
em norma ortogonal e perspectiva, sendo ambos avaliados pelo
Dolphin. 85
SUMARIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................13
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................16
2.1 Telerradiografias cefalométricas laterais convencional e digital .................16
2.2 Radiografias digitais .........................................................................................25
2.3 Aquisição volumétrica CBTC ...........................................................................34
2.4 Cefalometria 3D .................................................................................................41
3 PROPOSIÇÃO .......................................................................................................50
4 MATERIAL E MÉTODO.........................................................................................51
4.1 Material...............................................................................................................51
4.1.1 Amostra...........................................................................................................51
4.2 Métodos..............................................................................................................52
4.2.1 Radiografias....................................................................................................52
4.2.1.1 Telerradiografia cefalométrica lateral convencional ......................................52
4.2.1.2 Telerradiografia Cefalométrica Lateral Digital ...............................................52
4.2.1.3 Tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC....................53
4.2.2 Análises cefalométricas.................................................................................54
4.2.3 Tratamento estatístico ...................................................................................58
5 RESULTADOS.......................................................................................................60
5.1 Análise das medidas lineares ..........................................................................60
5.1.1 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado cefalo-
métrico de Rickets para Convexidade (A-NPo)...........................................60
5.1.2 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado cefalo-
métrico de McNamara para o plano facial (N-PerpPo)................................64
5.1.3 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado
cefalomé-trico de Jarabak para as alturas faciais anterior (N-Me) e
posterior (S-Go) .............................................................................................67
5.1.3.1 Avaliação da comparação entre os valores da altura facial anterior,
representado pelo plano N-Me......................................................................67
5.1.3.2 Avaliação da comparação entre os valores da altura facial posterior,
representado pelo plano S-Go ......................................................................71
5.2 Análise das medidas angulares .......................................................................75
5.2.1 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado
cefalométrico de Rickets para o ângulo facial ............................................76
5.2.2 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado
cefalométrico de McNamara para o ângulo mandibular (FMA) .................79
5.2.3 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado
cefalométrico de Jarabak para o ângulo goníaco (ArGoMe) .....................82
6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................86
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................95
ANEXO A – Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de São Leopoldo Mandic – SLM................................105
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ...............................106
13
1 INTRODUÇÃO
Tanto a Ortodontia quanto a Ortopedia facial têm sofrido transformações
conforme novas tecnologias são apresentadas ao universo odontológico. Desde o
reconhecimento da cefalometria como método válido de auxílio diagnóstico para a
Ortodontia e as primeiras pesquisas realizadas por Broadbent
1
(1931 apud HAJEER
et al., 2004) na tentativa de se provar a importância deste método e na padronização
da técnica cefalométrica lateral, a busca por melhorar a qualidade e performance do
planejamento, tratamento e prognóstico ortodôntico tem sido enfática.
Atualmente, sabe-se que a obtenção de telerradiografias laterais
cefalométricas para análises com finalidade ortodôntica podem ser dividas em três
principais meios: convencional que pode ser digitalizados; digital direta e as
tomográficas por aquisição volumétrica. Primeiramente, destaca-se as radiografias
convencionais nas quais se utilizam filmes radiográficos e as análises cefalométricas
são realizadas no próprio exame radiográfico com auxílio de um papel semi-
transparente ou uma folha de plástico transparente. Para estes casos, pode-se
ressaltar a importância das telerradiografias cefalométricas lateral e frontal. De
posse destas mesmas radiografias, há a possibilidade de digitalização dos exames e
a realização de todo traçado por meio de programas computadorizados específicos
para tal.
Num segundo momento, em se tratando das radiografias digitais, pode-se
enaltecer a qualidade do mundo digital uma vez que além de reduzirem a dose de
1
BROADBENT, B.H. A new X-ray technique and its application to orthodontia. Angle Orthod., Appleton, v. 1, n.
2, p. 45-73, Apr. 1931.
14
radiação sobre o paciente, são exames ecologicamente corretos já que não utilizam
o processamento radiográfico e possibilitam agilizar tanto a aquisição da imagem,
por se tratar de métodos diretos, quanto às avaliações radiográficas. De acordo com
Gijbels et al. (2001), a tecnologia digital radiográfica apresenta uma imagem com
maior qualidade para todas as variações de exposição se comparado com o filme
convencional. Enquadra-se neste tipo de exames todos aqueles convencionais que
são executados por meio de sensores digitais.
Por fim, como meio mais avançado de imagem radiográfica e que cria uma
nova era a partir de seu desenvolvimento destacam-se as tomografias
computadorizadas por aquisição volumétrica. De forma simplificada, pode-se afirmar
que, praticamente, existem dois tipos de tomografias computadorizadas principais, a
“fan-beam” (FBTC) – médica – e a “cone-beam” (CBTC) – odontológica. As grandes
vantagens das CBTC em relação às FBTC recaem sobre a nitidez e detalhes das
imagens, na baixa dose de radiação utilizada, na aquisição da imagem tomográfica
numa simples rotação e no custo do exame (WINTER et al., 2005). Acredita-se que
com o aprimoramento das ferramentas deste tipo de exame, cada vez mais terá sido
agregado à prática ortodôntica principalmente no que tange às avaliações e
reconstruções em terceira dimensão (3D). Conforme Hajeer et al. (2004)
destacaram, desde o começo da década de 80, os estudos já vinham sendo
desenvolvidos na imagem 3D e que atualmente, já se tornaram uma realidade. A
aplicação da imagem 3D na Ortodontia inclui o planejamento pré e pós-tratamento,
relações faciais e dento-esqueletais estéticas e as simulações do resultado
ortodôntico em tecido tegumentar e ósseo, além de diagnósticos mais precisos à
respeito do equilíbrio latero-lateral e crânio-facial do paciente, principalmente
quando, em desenvolvimento, concomitantemente a um tratamento ortodôntico.
15
Com relação aos traçados cefalométricos, é possível afirmar que, apesar das
práticas serem consideradas as mesmas, assim como os pontos anatômicos e
craniométricos utilizados, existem algumas variações do resultado obtido em
decorrência do exame radiográfico usado. Sabe-se que o modo tradicional de
confecções destas análises, por meio de radiografias convencionais, é válido
principalmente associado à digitalização da imagem e análise computadorizada, mas
não se pode ficar aquém dos novos meios de análise como é o caso dos traçados
cefalométricos em radiografias digitais e 3D que não sofrem nenhum tipo de
alteração no processo de digitalização. Nas radiografias que se utilizam duas
dimensões, é possível avaliar dois eixos Cartesianos que são o horizontal e o
vertical. Já no sistema 3D de imagem, consiste na avaliação, além dos dois planos
citados anteriormente, como no plano antero-posterior, ou seja, de profundidade.
Desta forma, acaba-se tendo uma análise de praticamente todas as orientações o
que pode mudar radicalmente os conceitos baseados nas analogias estabelecidas a
partir de cefalogramas antigos determinados a sua época pelos meios de tomadas
radiográficas existentes.
Dada a importância dos novos meios de aquisição de imagem radiográfica e
novas possibilidades de se executar os traçados cefalométricos, será abordado
nesta pesquisa uma comparação entre as telerradiografias cefalométricas laterais
convencional, digital e as geradas por aquisição volumétrica CBTC. Como salientou
brilhantemente Christensen (2007), esta é a hora da revolução e inovação na
Odontologia: mudar paradigmas em benefício do ser humano.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
A telerradiografia lateral para a obtenção de um estudo adequado do crânio e
da face teve um marco, em 1924, com o trabalho publicado na França pelo Prof.
Carrea, da Faculdade de Medicina de Buenos Aires, que usado e melhorado por
Broadbent, o qual a partir de 1928, com suporte financeiro da Bolton Fundation,
estabelece regras e introduz o uso de um cefalostato. Além de estabelecer
parâmetros de distância foco-filme de 1,52 m, entrada do raio central pelo meato
acústico externo direto e colocação do filme padronizadamente do lado esquerdo do
paciente com o mesmo respeitando o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal
com os dentes em oclusão (PEREIRA et al., 1998).
Para facilitar o entendimento, preferiu-se abordar os assuntos separadamente
em tópicos apesar de todos estarem relativamente relacionados entre si e
principalmente a Ortodontia.
2.1 Telerradiografias cefalométricas laterais convencional e digital
Prawat et al. (1995) concederam a introdução de uma nova alternativa de
observar os pontos craniométricos para análise cefalométrica padrão. Compararam
a validade e reprodutibilidade dos valores cefalométricos gerados pela análise da
imagem digital (Digigraph) com as obtidas pelo método padrão convencional de 43
medidas cefalométricas. Mais da maioria das medidas apresentou uma correlação
significante entre os dois métodos. Concluíram que o resultado obtido pela análise
17
da imagem digital foi variável, enquanto os dados obtidos radiograficamente foram
reprodutíveis.
Forsyth et al. (1996) compararam a qualidade do diagnóstico entre as
telerradiografias cefalométricas laterais convencional e digital. Erros associados com
as medidas lineares e angulares foram menores na tecnologia digital, sendo
verificado um erro sistemático que causa uma diferença estatisticamente significante
entre os métodos radiográficos. Destacaram que os erros que ocorreram nas
medidas estiveram ligados à magnificação o qual representa um fator clínico
significante. Concluíram que a telerradiografia cefalométrica lateral digital possibilita
uma qualidade de diagnóstico melhor que o método convencional.
Hall e Bollen (1997) descreveram que com o desenvolvimento do Digigraph,
um método não-radiográfico cefalométrico que utiliza ondas sonoras e logaritmos
matemáticos, não se expõe os pacientes à radiação. Compararam os valores obtidos
nos traçados cefalométricos confeccionados pela técnica Digigraph de trinta medidas
conhecidas e verificaram a repetibilidade e reprodutibilidade tanto da técnica
convencional quanto da nova. Verificaram que oito das trinta medidas apresentaram
diferenças estatisticamente significantes entre as médias. Concluíram que a nova
técnica apresenta medidas com boa repetibilidade e reprodutibilidade.
Goldreich et al. (1998) discutiram sobre os principais erros em cefalometria.
Destacaram que o erro é uma constante nos dados advindos dos traçados
cefalométricos, apesar de considerá-lo impossível de se evitar totalmente. Porém
existem cuidados que se iniciam desde a realização da telerradiografia cefalométrica
lateral até as mensurações, diminuindo o erro do método cefalométrico. Salientaram
que o erro total de uma mensuração e o efeito combinado da projeção do objeto no
18
filme, mudanças dimensionais do filme, identificação e leitura dos pontos
cefalométricos e das técnicas incorretas de mensuração. Concluíram que alguns
erros são inerentes ao equipamento e outros são cometidos pelo operador,
profissional ou clínico interpretando a radiografia. A cefalometria deve ser utilizada
no auxílio do diagnóstico e comparação ortodôntico, mas não exclusivamente para
obtenção de valores de uma forma precisa.
Papika et al. (1999) desenvolveram uma nova técnica para a visualização das
alterações após mudança na posição do pré-molar. Três seqüências de radiografias
de uma série de exames padronizados de controle foram digitalizados e registrados,
a primeira radiografia da série, por meio da subtração de imagem. As radiografias
digitalizadas foram transformadas em imagens monocromáticas. Depois da correção
para o contraste no grau de cinza, as três radiografias foram sobrepostas. Todos os
detalhes comuns a todos os exames foram marcados em preto e branco enquanto
aqueles detalhes diferentes apareceram coloridos. Os códigos coloridos ofereceram
a possibilidade de identificar todas as alterações nas radiografias da mudança
dentária durante um tempo pré-estabelecido, por exemplo, como crescimento,
aposição e reabsorção óssea e progressão ou regressão de processos patológicos.
Tsang e Cooke (1999) destacaram que o sistema de trabalho Dolphin
introduziu à Odontologia o sistema não-radiográfico chamado de Digigraph que pode
ser uma alternativa para a radiografia cefalométrica. Comparam a validade e
reprodutibilidade das medidas cefalométricas obtidas por este programa com as
radiografias cefalométricas laterais convencionais. Para a análise computadorizada,
foram digitalizadas duas vezes cada imagem dos crânios, em duas ocasiões. Uma
medida linear e 15 angulares foram obtidas pelos dois métodos e assim, encontrada
a comparação entre eles. As mensurações cefalométricas demonstraram diferenças
19
significantes entre os dois métodos. A reprodução das medidas pelo Digigraph foi
menores do que as obtidas nas radiografias convencionais. Verificaram que o erro
do método do Digigraph esteve em torno de 7 a 70%, enquanto dos traçados
radiográficos convencionais esteve abaixo de 2%. Concluíram que as medidas
obtidas pelo Digigraph devem ser interpretadas com cautela.
Chen et al. (2000) verificaram a identificação dos pontos cefalométricos em
radiografias cefalométricas laterais digitais comparados com os obtidos nas
radiografias convencionais. Dez radiografias cefalométricas laterais foram
selecionadas aleatoriamente, sendo identificados 19 pontos em ambos os tipos de
exames. Observaram que tanto nas radiografias cefalométricas quanto nos pontos
cefalométricos houve variação influenciada pelo método aplicado. Obtiveram que os
pontos cefalométricos Me, Gn, ANS (ponto da espinha nasal anterior), PNS (ponto
da espinha nasal posterior) e LIA (ponto do ápice do incisivo inferior) tiveram
diferença estatisticamente significante no componente horizontal enquanto os pontos
Po, Or e Gn no componente vertical. Concluíram que apenas quatro dos 19 pontos
apresentaram diferença estatística entre os avaliadores.
Hagemann et al. (2000) compararam a reprodutibilidade dos pontos
craniométricos nos exames cefalométricos laterais realizados de modo convencional
e digital. Foram utilizados cem exames radiográficos de cada, selecionados
aleatoriamente. As radiografias digitais foram obtidas por meio do uso de sensores
de placa de fósforo em chassis convencionais. Os traçados cefalométricos se deram
por dois ortodontistas, sendo utilizados 21 pontos de referência com intervalo de
uma semana. Os traçados foram sobrepostos e a distância entre eles avaliada.
Verificaram que a reprodutibilidade dos pontos cefalométricos foi significantemente
20
maior nas imagens digitais, além da redução da exposição em 23,7 % como outra
vantagem.
Santos (2000) afirmou que as observações mais comuns verificadas na
radiografia cefalométrica lateral é a direção de crescimento, distorções da superfície
anterior maxilar, rotações dentárias e dentes supranumerários, sendo muitas vezes
difícil a visualização destas estruturas. Salientou que a cefalometria
computadorizada é uma grande evolução no campo da informática, permitindo ao
ortodontista, ao ortopedista e ao cirurgião buco-maxilo-facial dispor de dados
necessários para análise cefalométrica do paciente. Obteve que o ponto A foi
visualizado em 64% dos casos e que não houve diferença estatisticamente
significante entre os tempos de execução da cefalometria computadorizada.
Doll et al. (2001) informaram que a análise cefalométrica das telerradiografias
cefalométricas laterais permite um estado importante no diagnóstico e plano de
tratamento ortodôntico. Determinaram o grau de quanto os procedimentos podem
ser copiados com exatidão e validade no campo ortodôntico. Cinqüenta voluntários
foram examinados por meio da radiografia cefalométrica lateral e realizados traçados
cefalométricos manuais. Foi utilizado o programa Digigraph para avaliação da
evolução deste sistema. Boa exatidão foi notada em média nas medidas
cefalométricas, porém em 26 valores esteve um pouco abaixo disso. A validade
deste método esteve abaixo em comparação com o método manual. Concluíram que
a cefalometria sem a exposição de radiação x pode representar um progresso
decisivo no diagnóstico ortodôntico. Contudo, vários são os desenvolvimentos para
se criar uma cefalometria específica que deliberadamente dispensa os fatores que
são difíceis de marcar neste procedimento.
21
Gijbels et al. (2001) realizaram uma comparação da eficiência clínicas das
radiografias cefalométricas convencionais e digitais. Foram utilizados três cadáveres
humanos em nove diferentes tempos de exposição. Verificaram que esta
comparação foi altamente subjetiva, mas a radiografia digital apresentou a melhor
qualidade de imagem para todas as exposições. Concluíram que variações
relativamente pequenas nas exposições não diferem subjetivamente a qualidade de
diagnóstico nas radiografias cefalométricas laterais digitais. Obtiveram as menores
doses efetivas com uma alta quilovoltagem e uma baixa miliamperagem.
Chen et al. (2004) compararam a identificação de pontos cefalométricos
obtidos em radiografias cefalométricas laterais convencional e digital por meio de
placa de fósforo. Foram usadas dez cefalogramas digitais por 19 pontos
cefalométricos. Verificaram que para cada ponto cefalométrico houve diferenciação
nos componentes horizontal e vertical, sendo estatisticamente significante entre a
radiografia cefalométrica lateral convencional e digital. Foi notado apenas um erro na
análise entre os dois exames para todos os pontos cefalométricos. Concluíram que a
radiografia cefalométrica lateral digital pode ser melhor na identificação dos pontos
cefalométricos, exceto para a orientação vertical do ponto Go.
Smith et al. (2004) investigaram as diferenças existentes entre os programas
utilizados no planejamento de cirurgia ortognática. Foram avaliados cinco programas
distintos. Para a imagem inicial e manipulada, Dentofacial Planner PLus foi o
programa com melhores resultados no que tange a simulação e o tempo . Já os
programas Quick Ceph e Dolphin devem ser melhorados. A facilidade de uso,
performance, custo, compatibilidade e outros fatores como a imagem e as
ferramentas tiveram importantes considerações. Concluíram que os dois programas
que obtiveram as piores relações deverão sofrer alterações.
22
Cohen (2005) afirmou que com a introdução da tecnologia digital, muitos
profissionais têm radiografias realizadas de um mesmo pacientes com magnificação
diferente, já que cada uma foi realizada em aparelhos e cefalostatos distintos.
Determinou a magnificação de cada um dos exames e como é possível modificar a
telerradiografia cefalométrica lateral digital para entrar nos padrões da técnica
convencional. Concluiu que para se realizar este enquadramento, deve-se reduzir a
telerradiografia cefalométrica lateral em 3,2%.
Power et al. (2005) examinaram e compararam a reprodutibilidade e exatidão
na digitalização de radiografias usando o programa Dolphin com a técnica manual
tradicional. Sessenta radiografias cefalométricas laterais foram avaliadas por dois
métodos: manual e indireto utilizando o programa computadorizado. Cada técnica foi
significantemente exata para o intervalo de confiança e para segmentos distintos.
Verificaram que a técnica computadorizada apresentou medidas maiores em torno
de 4% , sendo, clinicamente, significante esta diferença. Concluíram que o programa
de imagem Dolphin deve ser revisto já que apresentou resultados significantes
clinicamente e necessita compensar a magnificação da radiografia quando se utiliza
medidas lineares.
Barreto et al. (2006) desenvolveram um método computadorizado, criado a
partir da impressão de uma tabela de análise crânio-facial e uma análise do espaço
total da dentição com índice de Tweed, para ajudar no diagnóstico ortodôntico. A
análise foi transportada do formato manual para o digital. Os resultados foram
obtidos imediatamente após visualização das análises computadorizada.
Destacaram que esta inovação tecnológica pode ser um instrumento de ajuda ao
ortodontista em favor da exatidão das análises dento-maxilo-faciais, além de uma
segurança maior ao paciente na orientação da conduta, ensinamentos e pesquisa.
23
Bruntz et al. (2006) avaliaram a distorção associada com a digitalização da
telerradiografia cefalométrica lateral e calcularam a exatidão desta com o exame
convencional. Trinta radiografias cefalométricas de pré e pós tratamentos foram
selecionadas e criados três grupos: original, digitalizada e cópia. Foram realizadas
23 medidas cefalométricas e três sobreposições para avaliar a distorção, medir a
exatidão e comparar os resultados de cada técnica. Observaram que a distorção
entre o grupo original e o digitalizado apresentou 0,8 mm no valor vertical e 0,4 mm
no horizontal. Já o grupo cópia apresentou 1,1 mm de distorção vertical e 0,4 mm
horizontal em relação ao original. Nas comparações entre o grupo original, os
digitalizados e as cópias foram verificadas diferenças estatisticamente significante
para alguns planos. Não foi verificado diferença estatisticamente significante entre a
imagem original e a cópia e entre a sobreposição da radiografia original com a
digitalizada. Concluíram que há uma pequena discrepância horizontal e vertical entre
os modos, mas considerados insignificantes clinicamente, ou seja, as radiografias
digitalizadas podem ser utilizadas na pratica ortodôntica.
Gliddon et al. (2006) compararam a exatidão de quatro métodos de
sobreposição dos traçados cefalométricos. Foram utilizadas oito radiografias
cefalométricas laterais. As radiografias foram digitalizadas e os pontos de
referências usados foram ANS (ponto da espinha nasal anterior), A, B e Pogônio,
sendo criado oito traçados padrões. A variação entre os métodos ficou representada
pela variabilidade da sobreposição. Foi verificado diferença estatisticamente
significante nas medidas de quatro métodos após a sobreposição. Obtiveram que
ocorreu uma diferença estatisticamente significante na magnificação da
sobreposição entre dois examinadores, sendo influenciado pela experiência do
avaliador. A variabilidade entre as direções horizontal e vertical não alcançou valores
24
significantes. Concluíram que o método que era executado basicamente pelo
computador foi o que apresentou maiores vantagens.
Gonçalves et al. (2006) avaliaram os valores de varias medidas
cefalométricas obtidas em três clínicas de Radiologia diferentes. Foram utilizadas
trinta radiografias cefalométricas laterais em diferentes posições de cabeça. Os
valores foram comparados com as medidas obtidas pelo traçado manual,
considerado como grupo controle. Apresentaram diferenças estatisticamente
significante em apenas quatro medidas cefalométricas de 14 estudadas. Concluíram
que a maioria dos valores médios cefalométricos não apresentou diferença
estatisticamente significante, sendo verificado uma grande variabilidade quando
comparado todos os valores obtidos. Esta variação ocorreu em decorrência da
interpretação das medidas cefalométricas. Sugeriram que quando o profissional
recebesse a documentação, refizesse as análises cefalométricas e comparasse os
resultados obtidos.
Isik et al. (2006) determinaram a diferença entre a posição dentária e a
esquelética de pacientes portadores de maloclusão Classe II divisão 1 e Classe II
divisão 2. A amostra foi composta por 46 pacientes com o primeiro tipo de
maloclusão e 44 com o segundo tipo respectivamente. As radiografias foram
digitalizadas e processadas utilizando o programa Dolphin. A única diferença
estatisticamente significante observada foi na distância inter-canino inferior. Notaram
que os resultados cefalométricos revelaram que o ângulo SNB foi responsável pela
diferença esquelética sagital entre os dois grupos.
Santoro et al. (2006) avaliaram a exatidão das medidas cefalométricas obtidas
em traçado digital comparado com o convencional. Realizaram as radiografias de
25
forma em que o filme radiográfico convencional e o sensor da placa de fósforo
estivessem colocados no mesmo chassi e expostos simultaneamente. Foram
utilizados 47 pacientes que já haviam terminado o tratamento ortodôntico, sendo
identificado nove pontos cefalométricos e calculados 13 medidas. Encontraram uma
boa variabilidade nas mensurações das radiografias digitais e diferença entre os dois
métodos para o ângulo SNA, ângulo ANB, linhas S-Go/N-Me, ângulo internos entre
os incisivos centrais superiores e inferiores U1/L1, linha que passa pelo ápice do
incisivo inferior e o ângulo gonio/gnatio L1-GoGn. Para a distância linear entre N-
ANS/ANS-Me foram verificados diferenças estatisticamente significante. Concluíram
que ambos os métodos apresentam resultados clínicos semelhantes, porém a
eficiência do software da radiografia cefalométrica digital possibilita ser uma boa
ferramenta de rotina no diagnóstico.
Sayinsu et al. (2007) compararam o método clássico de traçado com o
método computadorizado. Os erros intra e inter-examinadores para os dois tipos de
traçado foram investigados. Trinta radiografias cefalométricas laterais foram
digitalizadas e analisadas por dois operadores no programa Dolphin. Verificaram que
todas as relações foram positivas e próximas ao índice de correlação de 0,90. A
avaliação inter-examinadores mostrou um coeficiente de correlação maior que 0,75.
Concluíram que o uso de programas computadorizados para análise cefalométricas
não aumenta o erro nas medidas se comparado com o método tradicional.
2.2 Radiografias digitais
Borden et al. (1994) avaliaram um sistema radiográfico digital a eficiência em
detectar variação da densidade de um objeto de teste em alumínio. Este trabalho
26
revelou o tamanho da latitude do sistema digital que não apresentou diferença no
diagnóstico quando usado ou não filtro de raios-x. A exatidão das imagens foi de
89% com o uso do filtro enquanto que sem utilizá-lo, chegou a 90%. Concluíram que
o sistema digital apresenta uma latitude boa que permite a detecção de pequenas
alterações na densidade sob as bandas ortodônticas.
Reichl et al. (1996) investigaram os sistemas radiográficos digitais com o filme
convencional sensibilidade E na detecção de cáries proximais em esmalte com e
sem o uso de filtro de raios-x. Vinte dentes extraídos foram divididos em cinco
grupos e analisados. Verificaram que um dos sistemas digitais foi melhor para todos
os meios de diagnóstico de cárie do que os outros meios. A adição do filtro não
apresentou diferença estatisticamente significante na detecção de caries. Os
sensores de carga acoplada (CCD) não apresentaram vantagens em relação ao
filme convencional no que tange a detecção da densidade do esmalte. Concluíram
que os sistemas radiográficos digitais são promissores na detecção de várias
alterações causada por bandas ortodônticas.
Reukers et al. (1998) avaliaram a exatidão, in vivo e in vitro, da reconstrução
por base de dados matemáticos de duas radiografias que foram realizadas na
mesma posição geométrica para mensurar a reabsorção apical durante o tratamento
ortodôntico. Verificaram que a diferença do intervalo de confiança para o padrão
ouro foi pequena. Concluíram que a prevalência da reabsorção radicular
corresponde com a literatura, sendo a reconstrução digital um método válido para
diferentes ângulos de projeção e positivo no monitoramento do movimento
ortodôntico por meio de radiografias seriadas.
Roberts-Harry e Carmichael (1998) descreveram o princípio da radiografia
27
multidirecional. Radiografia panorâmica convencional ou imagens magnificadas da
dentição podem ser produzidas. Na Ortodontia, a aplicação da tomografia espiral
recai na obtenção de cortes seccionais que podem ajudar na avaliação do paciente.
Leão e Porter (1999) determinaram a aceitação do paciente e do profissional
quanto ao diagnóstico à distância. Imagens digitais de cada paciente com lesão em
mucosa bucal foram capturadas e enviadas pela internet para um local distante para
a realização do diagnóstico. A maioria dos pacientes esteve de acordo com a
estocagem das imagens além de mostrar grande satisfação em poder visualizar sua
própria boca por outro meio e acreditam que o procedimento foi útil para o
entendimento do seu problema. Concluíram que o diagnóstico à distância apresenta
como uma prosperidade favorável.
Martins et al. (2000) verificaram a capacidade de detecção da manipulação de
imagens radiográficas periapicais digitais. Foram selecionadas dez imagens
radiográficas digitais, sendo que somente cinco sofreram modificações. Encontraram
que as manipulações não são passíveis de serem detectadas o que conferem a
nova tecnologia a necessidade de normatização em relação ao seu valor legal.
Menin (2000) afirmou que a Odontologia tem-se preocupado com os efeitos
deletérios da radiação e desta forma, filmes mais sensíveis e aparelhos mais
sofisticados são fabricados com o intuito de reduzir esses efeitos. Destacou que com
a entrada da tecnologia dos sistemas digitais, a redução da dose de radiação foi em
torno de 70%. Avaliou a reparação óssea, comparando o sistema de radiográfica
digital com o convencional.
Pinto e Rúbia (2000) salientaram que o desenvolvimento e aplicação de
novos recursos e tecnologias decorrentes da associação dos princípios básicos
28
como os da informática, sistemas direto, semi-direto e indireto de radiografias digitais
são revistos pelos profissionais para que se tenha uma maior acurácia no
diagnóstico.
Cavalcanti e Vannier (2001) demonstraram que o 3D é um importante método
na localização e na determinação da extensão de tumores maxilo-faciais, sendo
considerado a área, medidas volumétricas e lineares. Destacaram que estas
imagens 3D são consideradas importantes para a análise da destruição óssea e do
envolvimento de tecidos moles para o planejamento e acompanhamento do
tratamento. Concluíram que é importante avaliar os tumores desta região pela
reconstrução 3D.
Morais et al. (2001) estudaram quantitativamente e qualitativamente as
variações radiológicas da articulação temporomandibular (ATM) por meio de
tomografia computadorizada, com reconstrução multiplanar e reconstrução 3D.
Foram analisados 22 indivíduos através das medidas anatômicas da cabeça da
mandíbula em diferentes eixos ortogonais. Não apresentaram diferenças estatísticas
entre as medidas das diferentes direções e eixos ortogonais. Concluíram que as
vistas coronal e sagital oblíqua são as preferenciais na visualização das alterações
estruturais multiplanares e as vistas sagital e coronal, na 3D.
Muratore et al. (2001) obtiveram a sobreposição e reprodução de radiografias
intrabucais digitais com o uso de posicionador individual de resina. Destacaram que
a vantagem de se utilizar o sistema radiográfico digital recai na validade em
converter técnicas radiográficas convencionais em digitais. O uso de posicionadores
para a técnica do paralelismo possibilita uma menor distorção da imagem, sendo
obtido a mesma imagem pelo método digital.
29
Quesada et al. (2001) discorreram sobre o entendimento básico de como
funciona a tomografia computadorizada além de salientar suas indicações
principalmente como exame complementar clínico.
Silva e Cavalcanti (2001) destacaram que a tomografia computadorizada é o
maior avanço dentre as técnicas por imagens aplicadas ao complexo maxilo-facial.
Salientaram ainda que com a introdução da reconstrução em 3D, utilizando a
computação gráfica, facilitou o diagnóstico, o planejamento e o acompanhamento do
tratamento das neoplasias maxilo-facial. Demonstraram que a utilização da 3D é
importante para o diagnóstico e para o planejamento do tratamento.
Brennan (2002) explorou os princípios básicos da radiografia digital. Destacou
que existem dois tipos principais de sensores disponíveis. Um deles é baseado no
dispositivo de carga acoplada (CCD) e o outro consiste em placas de fósforo. As
vantagens e desvantagens foram enumeradas principalmente no uso particular em
Ortodontia.
Cavalcanti (2002) comparou a tomografia computadorizada por meio de
cortes axiais em segunda dimensão com a radiografia panorâmica no que se refere
as medidas lineares, tendo como parâmetro a reconstrução em 3D. Foram avaliados
19 pacientes com diversas lesões. Verificou que a radiografia panorâmica
apresentou maiores diferenças do que a tomografia computadorizada. Concluiu que
a tomografia computadorizada foi mais acurada, pois teve uma correlação positiva
na comparação com a 3D e mais precisa do que a radiografia panorâmica.
Gil et al. (2002) avaliaram quantitativamente e comparativamente
determinadas anomalias craniofaciais com a utilização de imagens em 3D obtidas a
partir da tomografia computadorizada. A amostra foi constituída de 12 indivíduos
30
com plagiocefalia, sendo que foram submetidos à tomografia computadorizada e as
imagens transferidas para uma estação de trabalho que possibilitou criar as imagens
3D. Para as mensurações, foram utilizadas seis medidas craniométricas
convencionais. Obtiveram que em três medidas foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes. Concluíram que a partir das imagens em 3D, foi
possível avaliar e diferenciar quantitativamente os pacientes com assimetrias
craniofaciais.
Komolpis e Johnson (2002) destacaram que para estabelecer o diagnóstico e
a lista de problemas de um paciente devem-se utilizar os modelos, radiografias
panorâmicas e cefalométricas laterais, fotografias extrabucal e intrabucal. Uma base
de dados virtual pode ser utilizada como dados digitais que proporciona aos diversos
profissionais terem acesso aos exames. Estes dados virtuais poderiam ser utilizados
nos estudos do curso de Ortodontia. Foram divididos em dois grupos no qual, o
primeiro, realizou a avaliação de dois casos virtualmente e o segundo grupo estudou
de forma tradicional com acesso aos filmes e modelos. Não foi verificado diferença
estatisticamente significante nas médias entre os dois grupos estudados. Concluíram
que a base de dados virtual é um meio efetivo de ensino prático do diagnóstico
ortodôntico assim como o método tradicional.
Sumida et al. (2002) avaliaram a opinião de radiologistas quanto a utilização
das retenções dentárias na região anterior da maxila. Foram visualizados 36
elementos retidos por meio da reconstrução multiplanar. Os resultados mostraram
que houve uma grande concentração das avaliações entre boa e ótima visualização,
sendo que a reconstrução multiplanar apresentou índices de ser melhor na
visualização das variáveis, exceto na avaliação do canal nasopalatino. Concluíram
que existe a possibilidade da utilização da tomografia computadorizada como
31
recurso de diagnóstico importante para a avaliação de dentes retidos na região
anterior da maxila.
Carmos et al. (2003) descreveram o uso da tomografia computadorizada
como uma opção de exame não convencional para o planejamento pré-cirúrgico dos
implantes dentários intra-ósseos. Verificaram que, a partir dos 30 exames avaliados,
a tomografia computadorizada possibilita obter precisão quanto a densidade óssea e
a localização das estruturas anatômicas nobres.
Castilho et al. (2003) destacaram que o uso das imagens digitais em
Odontologia data da década de 80, sendo a redução da dose de radiação,
eliminação do processamento radiográfico, visualização instantânea da imagem e a
possibilidade de manipulação um instrumento muito útil na Radiologia Odontológica.
Contrariamente, salientaram que o alto custo do equipamento, espaço de
armazenagem das imagens, o volume, a rigidez e a área de abrangência dos
sensores ainda são pontos negativos que deverão ser supridos com o avanço da
tecnologia pelos fabricantes.
Kawauchi (2003) comparou as medidas lineares obtidas em radiografias
convencionais com as imagens digitais indiretas avaliadas durante as diferentes
fases do tratamento endodôntico, bem como avaliar as ferramentas disponíveis no
programa. Foram utilizadas 160 radiografias de dentes unirradiculares que foram
divididos em quatro fases mais evidentes: odontometria – fase 1; prova de cone –
fase 2; comprobatória – fase 3 e obturação final – fase 4. Obteve que houve uma
diminuição estatisticamente significante das medidas obtidas pelo método digital em
relação ao convencional e diferença entre a fase 1 e a fase 4 do tratamento
endodôntico. Concluiu que a imagem digitalizada proporcionou medidas lineares
32
menores do que as realizadas pelo método convencional, sendo que ainda não está
ainda determinado se essa redução corresponde a uma maior acurácia do sistema.
Perrella et al. (2003) avaliaram a precisão e acurácia de medidas lineares da
região de seio maxilar realizadas em filmes tomográficos, por meio da reconstrução
3D. Foram utilizados 17 exames de pacientes. Obtiveram que a porcentagem de erro
intra-examinadores foi pequena em ambos os casos, com ou sem lesão, variando de
1,14% a 1,82%. Concluíram que a tomografia computadorizada proporciona precisão
e acurácia adequadas para análise dos seios maxilares.
Santos et al. (2003) analisaram os métodos visuais, radiográficos
convencional, digital e outros possíveis de detecção de cáries em superfície oclusal,
estabelecendo o adequado plano de tratamento, cabendo ao profissional considerar
a presença, extensão e risco ou atividade do processo carioso.
Mupparapu e Arora (2004) destacaram que a transição do filme radiográfico
para o sistema digital tem acontecido rapidamente em todos os campos como o da
Ortodontia, Cirurgia, Endodontia, Periodontia e outras especialidades em que a
aquisição da imagem se faz de forma digital, sendo armazenado no próprio
prontuário do paciente. Com a introdução do sistema “wireless” nos dispositivo de
carga acoplada (CCD), a radiografia digital direta teve um avanço considerável.
Forneceram informações padrões e as mudanças da tecnologia “wireless” que a
possibilita na implementação dos consultórios contemporâneos. O protocolo de rede
segura que protege os dados do paciente e a eficiência de armazenagem foram
enumeradas.
Comandulli et al. (2005) avaliaram a correlação entre a altura óssea medida
em radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas na análise pré-
33
operatória de implantes osseointegrados. Foram utilizados cinqüenta sítios na região
do forame mentual. Verificaram que há uma concordância moderada, sendo que as
diferenças entre a radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada foram
estatisticamente significantes. Concluíram que a utilização de uma margem de
segurança de 2 mm na radiografia panorâmica para a compensação da
magnificação da imagem se faz necessário.
Girondi (2005) destacou que o desenvolvimento tecnológico busca fatores
que possibilitam uma menor dose de exposição, maior agilidade no atendimento e
maior auxílio na realização do diagnóstico final, sendo a calibração prévia das
medidas a ferramenta dos sistemas digitais. Avaliou estas ferramentas em três
sistemas de radiografias digitais diretos e indiretos, utilizando vinte dentes humanos
secos. Verificou que existe diferença significante entre os sistemas e entre as
médias das medidas obtidas. Concluiu que apenas um dos sistemas digitais
apresentou diferença significante quando comparados com o valor de referência.
Wenzel e Gotfredsen (2005) investigaram a visualização dos exames
extrabucais pelos clínicos num sistema digital de imagens. As imagens foram
realizadas de forma digital e deixadas em um sistema de comunicação interna da
Instituição. Foram disponibilizadas no sistema durante três meses para que os
profissionais fizessem a visualização e o arquivamento. Verificaram que 2/3 de todas
as imagens foram solicitadas pela disciplina de Ortodontia enquanto 22% das
radiografias não foram visualizadas. As radiografias panorâmicas constituíram a
maioria dos exames não visualizados, sendo 26% das imagens abertas apenas uma
vez, 15% duas vezes e 41% visualizadas três ou mais vezes. Concluíram que as
imagens digitais oferecem uma nova possibilidade de comparação entre a
radiografia digital e convencional.
34
Paredes et al. (2006) salientaram que a tecnologia digital tem entrado dia
após dia como procedimento importante em todas as atividades clínicas.
Destacaram que os ortodontistas estão aumentando o uso da tecnologia digital em
seus exames. Discorreram sobre as vantagens e desvantagens do uso de fotografia
e radiografia digital assim como os últimos lançamentos na área.
2.3 Aquisição volumétrica CBTC
Rhodes et al. (1999) destacaram que a tomografia computadorizada, usando
a geometria do CBTC é uma tecnologia que produz imagens verdadeiras 3D de
pequenas amostras das estruturas. Foram utilizados dez dentes que foram
submetidos ao exame tomográfico na resolução máxima. Cada raiz foi examinada
novamente por tomografia computadorizada para se comparar as imagens pré e
pós-instrumentação. Obtiveram, pelas imagens 3D, a reconstrução dos sistemas de
canais dos dentes. Concluíram que a tomografia computadorizada demonstrou uma
exatidão na prática endodôntica.
Aboudara et al. (2003) salientaram que o crescimento facial e o estudo do
espaço aéreo tem sido objeto de controvérsia entre os ortodontistas. Investigaram as
diferenças entre a radiografia cefalométrica lateral e as imagens 3D do espaço
aéreo. Foram utilizados 11 adolescentes normais com idade variando entre sete e 16
anos. Verificaram que houve uma maior variabilidade da aquisição volumétrica
CBTC do que a técnica convencional.
Silva (2003) demonstrou a sensibilidade e a especificidade da tomografia
computadorizada para o diagnóstico de fraturas crânio-faciais, utilizando
35
reconstruções multiplanares e 3D. A amostra foi constituída por 25 pacientes. Não
foram verificados diferenças estatisticamente significante entre os métodos
avaliados. Os valores com maior sensibilidade e especificidade foram quando se
associou as reconstruções multiplanar e 3D. Concluiu que empregando a tomografia
computadorizada e a associação das técnicas foi possível promover a melhor
interpretação radiográfica das fraturas, com refinamento da qualidade das
reconstruções bem como rapidez na interpretação das imagens.
Lascala (2003) avaliou a confiabilidade de medidas lineares obtidas em
imagens de CBTC. Foram utilizadas 13 medidas em oito crânios secos entre
estruturas anatômicas internas e externas com paquímetro que foram consideradas
como o padrão ouro. Por meio dos cortes axiais e de reconstruções sagitais e
coronais foram realizadas as medidas e comparadas com o padrão ouro. Obteve
que as medidas reais foram sempre maiores que as tomográficas, sendo que essas
diferenças só foram significantes para medidas entre estruturas internas localizadas
na base do crânio. Concluiu que apesar das imagens subestimarem as distâncias
reais entre estruturas canianas, o CBTC pode ser indicado para avaliações lineares,
de maneira segura para medidas em crânios, exceto entre estruturas da base do
crânio.
Sukovic (2003) salientou que o CBTC tem grande potencial em reduzir o
tamanho e o custo dos tomógrafos. Destacou que quando se aplica as ferramentas
específicas do programa, o CBTC se torna uma solução completa para o diagnostico
específico e dados cirúrgico assim como no planejamento de implantes.
Vannier (2003) explorou as qualidades das tomografias computadorizadas no
que tange a tecnologia da reconstrução 3D. Destacou que a CBTC demanda um
36
menor custo do exame pelo paciente em relação ao FBTC, o que se torna uma clara
diferença entre eles. Salientou que cada componente de um ou outro sistema difere
no valor final, sendo que CBTC apresenta um menor custo. Concluiu que a diferença
de custo entre o CBTC e a FBTC foi estatisticamente significante.
Hatcher e Aboudara (2004) afirmou que a exatidão das imagens na região
crânio-facial é crítica para o desenvolvimento do diagnóstico ortodôntico e plano de
tratamento. A nova geração de tomografia computadorizada por aquisição
volumétrica CBTC promove a possibilidade da visualização 3D da maxila e
mandíbula com relativa alta resolução e baixa dose de radiação no paciente.
Cho et al. (2005) destacaram que a calibração geométrica envolve a
estimação de parâmetros que descrevem os sistemas geométricos e é essencial
para uma reconstrução com exatidão. Desenvolveram um algoritmo analítico e um
correspondente “phantom” para calibração dos parâmetros geométricos no CBTC.
Este “phantom” consiste de 24 bolinhas metálicas de geometria conhecida. Foram
distribuídas em vários ângulos e em dois planos separados. Analisaram a
sensibilidade e a exatidão desta calibração algoritmo. Obtiveram que as medidas
experimentais em laboratório demonstraram a sensibilidade na detecção de
pequenas alterações na imagem geométrica nas direções transversal, vertical e
longitudinal. Concluíram que usando este sistema de calibração geométrica, foi
demonstrada uma melhora na qualidade das imagens na reconstrução tomográfica.
Hilgers et al. (2005) definiram a projeção reformatada multiplanar do CBTC e
compararam a exatidão das medidas lineares da articulação temporomandibular por
esta técnica em relação a radiografia cefalométrica convencional e na própria peça
anatômica. Dimensões lineares entre 11 sítios anatômicos foram medidas em 25
37
crânios secos. Foram realizadas as CBTC e as radiografias cefalométricas digitais,
usando placas de fósforo, em três diferentes planos ortogonais. Todas as medidas
do CBTC foram exatas enquanto a maioria das medidas nas normas ortogonais foi
variada significantemente. As análises das medidas avaliadas entre os
examinadores foram altamente compatíveis com a estrutura anatômica. Concluíram
que as imagens obtidas pela aquisição volumétrica CBTC foram exatas e precisas
paras as medidas lineares.
Holberg et al. (2005) afirmaram que CBTC tem sido cada vez mais utilizado e
admirado pelos ortodontistas no que se refere às tomografias computadorizadas.
Investigaram a qualidade e exatidão das estruturas dentárias pela imagem do CBTC
e compararam-no com a imagem obtida por outro tipo de tomógrafo
computadorizado. Foram examinados 417 dentes e suas estruturas circunvizinhas
pelos dois métodos. Obtiveram que os artefatos metálicos raramente aparecem no
CBTC apesar da qualidade de imagem da estrutura dentária e óssea circunvizinha
ser considerada melhor no tomógrafo computadorizado médico. Concluíram que o
tomógrafo computadorizado representa o padrão ouro na inspeção das raízes
dentárias e do osso adjacente.
Winter et al. (2005) descreveram os benefícios e as aplicações dentárias da
imagem 3D obtida pela tecnologia CBTC. Destacaram que quando se compara as
tomografias médicas com as odontológicas, é verificado que os CBTC apresentam
uma maior exatidão, menor dose de radiação, captura da maxila e mandíbula em
uma simples rotação do aparelho e o custo reduzido ao paciente, sendo mais
vantajoso os tomógrafos odontológicos do que os tomógrafos médicos.
Domingos (2006) avaliou a tomografia computadorizada por meio de cortes
38
multiplanar e 3D como meio auxiliar na elaboração do diagnóstico e no planejamento
cirúrgico do processo coronóide. Foram utilizados 152 pacientes que apresentavam
sintomas de disfunção temporomandibular, sendo selecionados vinte casos que
apresentavam esta anomalia. Observou que as imagens multiplanares eram mais
esclarecedoras que as 3D, entretanto, considerou imprescindível a utilização de
ambas as imagens para o estudo.
King et al. (2006) determinaram a relação existente entre a profundidade
óssea vertical e o crescimento dos pacientes. Foram utilizados exames de aquisição
volumétrica CBTC de 183 pacientes ortodônticos. Profundidades ósseas foram
mensuradas em nove posições unilaterais no plano mediano palatino. Obtiveram
que as médias das medidas dos pacientes masculinos foram maiores em seis dos
nove sítios de mensuração do que as do feminino. Concluíram que devido a larga
variação da espessura óssea, a CBTC tem prioridade para o planejamento do uso
de implantes na região estudada.
Paiano et al. (2006) salientaram que com o advento da tomografia
computadorizada, se tornou possível a visualização tridimensional que favorece o
diagnóstico e tratamento mais preciso em virtude da localização exata da lesão,
além da análise da proximidade com as estruturas anatômicas vitais relacionadas.
Relatou que a tomografia computadorizada é um método válido para auxiliar no
diagnóstico e tratamento de uma lesão.
Sakabe et al. (2006) documentaram os procedimentos de diagnóstico e
tratamento de uma paciente de oito anos de idade que apresenta sinais e sintomas
de distúrbios temporomandibular. Salientaram que a avaliação da anormalidade
óssea da articulação temporomandibular, usando a aquisição volumétrica CBTC,
39
provê considerações valiosas. A imagem 3D mostrou uma erosão e aplainamento do
côndilo. Concluíram que as anormalidades ósseas foram claramente identificadas
pela imagem 3D.
Saddy (2006) comparou os modelos de prototipagem originados a partir dos
dados obtidos em exames de tomografia computadorizada médica e odontológica.
Foi utilizada uma mandíbula seca e depois reconstruída por prototipagem. Verificou
que os modelos de prototipagem rápida obtidos a partir das tomografias
computadorizadas médicas foram mais precisos do que as odontológicas.
Scarfe et al. (2006) destacaram a capacidade do CBTC em adquirir imagens
com resolução sub-milimétrica o que propicia uma qualidade alta de diagnóstico.
Salientaram ainda o baixo tempo de escaneamento usado (10-70 segundos) e a
reduzida dose de radiação que chega a ser 15 vezes menor que na FBTC.
Acreditam que com esta tecnologia é possível obter imagens em 3D da região
maxilo-facial com mínima distorção que sejam de grande valia na prática clínica
dentária.
Cha et al. (2007) avaliaram a localização, natureza e ocorrência de achados
radiográficos nas estruturas maxilo-faciais utilizando a aquisição volumétrica CBTC e
procuraram associar estes achados com os sintomas dos pacientes ortodônticos.
Para tal foram utilizadas 500 tomografias. No grupo ortodôntico, a maior incidência
foi no espaço aéreo com 21,4%, sendo o espessamento de mucosa, pólipos e cistos
de retenção as maiores correlações com os sinais e sintomas clínicos. Concluíram
que para o diagnóstico clínico, os dados devem ser interpretados com a historia
clinica completa e que deva ocorrer uma comunicação entre os profissionais para a
compreensão e avaliação das possíveis doenças.
40
Howerton e Mora (2007) afirmaram que o CBTC é a nova tecnologia que
provê imagens 3D do complexo oral e maxilo-facial, além de utilizar uma baixa dose
de radiação e uma possível avaliação anatômica juntamente com as imagens 2D.
Concluíram que a imagem 3D será mais prevalente, melhorará o diagnóstico, plano
de tratamento e as experiências cirúrgicas poderão ser arquivadas.
Kim et al. (2007) ilustraram este estudo com o novo sistema de guias
cirúrgicos que utiliza a tecnologia por aquisição volumétrica CBTC para a confecção
de modelos dentários. O CBTC foi utilizado para aquisição de cortes finíssimos
virtuais da porção posterior da maxila. Obtiveram que o guia cirúrgico foi posicionado
clinicamente e permitiu uma exata posição dos mini-implantes. Concluíram que a
imagem CBTC permitiu o uso notável de baixa dose de radiação e finos cortes
comparados com os obtidos pela FBTC.
Shi et al. (2007) apresentaram uma reconstrução 3D das vértebras cervicais
por meio da aquisição volumétrica CBTC. Dados de três indivíduos, com idades
diferentes, sem problemas na região cervical, foram identificados de uma grande
amostragem. As ferramentas de visualização foram usadas para demonstrar a
topografia superficial das vértebras cervicais de C1 a C3. Obtiveram sucesso na
segmentação das vértebras cervicais, sendo robusto e eficiente. Concluíram que é
possível analisar a idade biológica dos pacientes ortodônticos pela espinha cervical.
Small (2007) salientou que o CBTC apresentou um grande impacto na
Odontologia recentemente, sendo desenvolvido seu uso nas diversas especialidades
como Ortodontia, Endodontia, Cirurgia, Periodontia e Dentística. Destacou que este
sistema de aquisição volumétrica CBTC apresenta vários benefícios, mas ainda é
muito caro.
41
2.4 Cefalometria 3D
Fuhrmann et al. (1996) avaliaram 15 pacientes com severas deformidades
dento-maxilo-faciais por meio da cefalometria 3D e dos modelos de reconstrução
cirúrgica em 3D. Após a definição dos pontos de medidas, distâncias, ângulos da
face e dos ossos foram realizados as análises cefalométricas 3D no próprio
computador. Desta forma, foi permitido o acesso quantitativo da assimetria óssea.
Concluíram que a seqüência de tratamento clínico integrado ao modelo cirúrgico e
cefalometria 3D, nestes pacientes com deformidades dento-maxilo-faciais, permitiu
uma alta precisão no diagnóstico e planejamento do tratamento.
Kragskov et al. (1997) compararam a confiança dos pontos anatômicos
cefalométricos em radiografias cefalométricas laterais convencionais e as
tomografias computadorizadas 3D. Destacaram que as cefalométricas convencionais
são exames inexpressivos porém, um método bem estabelecido na avaliação das
deformidades dento-faciais. Tanto a 2D quanto a 3D das tomografias
computadorizadas vieram a propor um alívio nas desvantagens da técnica
convencional. Nove crânios humanos macerados foram radiografados e obtidos
cefalogramas padrões lateral e frontal. Foi realizado a reconstrução 3D e os pontos
cefalométricos foram marcados conforme os coordenadas x, y e z. Obtiveram que as
medidas do cefalograma lateral foram mais confiáveis do que na tomografia
computadorizada 3D. Houve variação entre os observadores menor que 1 mm para
a maioria dos pontos no exame convencional, enquanto 2 mm para o 3D.
Concluíram que não houve evidências de que a tomografia em 3D apresente maior
confiança do que os exames cefalométricos convencionais, apenas seja mais
indicada para avaliação de severas assimetrias crânio-faciais.
42
Kusnoto et al. (1999) propuseram verificar a confiança das medidas lineares e
angulares avaliadas pelo 3D de vários cefalogramas combinados entre o modo
direto e por tomografia computadorizada. Foram utilizados vintes pontos pré-
determinados, sendo criados 22 linhas e dez ângulos. Radiografias laterais, frontais
e basilares foram realizadas dos crânios secos com e sem as vinte marcas
radiopacas. A média de erro na mensuração linear e angular foi de 1,5 mm e 3,5 mm
respectivamente. Concluíram que as medidas lineares, na direção transversa, foram
obtidas com erros maiores do que nas medidas verticais, sendo que a projeção
antero-posterior apresentou o menor erro.
Quintero et al. (1999) revisaram sobre os métodos contemporâneos de
imagens e as inovações que, no futuro, serão utilizadas para o planejamento e
diagnóstico ortodôntico. Salientaram que a tomografia computadorizada pode ser
considerada como a solução parcial das limitações das outras técnicas radiográficas,
mas o custo, tempo de exposição e uma baixa representação dos tecidos moles
podem ser fatores inaceitáveis para a rotina ortodôntica. Concluíram que a
tecnologia digital está em desenvolvimento para ter uma eficiência nos modelos
multidimensionais no intuito de integrar a forma e a função. Estes modelos podem
ser interativos como dados de base conhecida e irá provê respostas clínicas a
muitas indagações existentes. Estas vantagens na imagem serão na exatidão e
eficiência no diagnóstico e planejamento ortodôntico, sendo importante para prática
e pesquisa.
Chidiac et al. (2002) compararam as mensurações de um crânio humano
macerado com as imagens da radiografia cefalométrica lateral convencional e com a
tomografia computadorizada. Treze crânios adultos foram selecionados, sendo
realizados exames radiográficos cefalométricos lateral e frontal e tomográfico de
43
cada um. Medidas lineares foram realizadas nos três métodos, porém apenas na
cefalométrica lateral e na tomografia é que foram feito as medidas angulares.
Obtiveram que não houve diferença estatisticamente significante entre as médias
dos valores angulares e que a maior correlação foi observada nas distâncias
verticais medianas das tomografias e do crânio macerado. Já na projeção lateral das
tomografias foi verificado que as medidas estavam menores que as do crânio.
Concluíram que tanto a cefalométrica lateral convencional quanto a tomografia
computadorizada apresentam um déficit nas relações angulares, sendo
diferenciadas apenas na exatidão das medidas lineares. Considerando o fator
econômico, as radiografias convencionais apresentam um ponto favorável ao seu
uso.
Rocha et al. (2003) propuseram avaliar a precisão das medidas lineares
realizadas na 3D, utilizando a craniometria para fins de identificação individual na
Odontologia Forense. Foram utilizadas cinco cabeças de cadáveres. Obtiveram que
o erro padrão percentual esteve entre 0,85% e 3,09%. Concluíram que as medidas
lineares obtidas nas estruturas ósseas e tegumentares forma consideradas precisas
no 3D com alta qualidade e resolução.
Adams et al. (2004) avaliaram e compararam a imagem 3D com a tradicional
radiografia cefalométrica lateral em 2D na exatidão dos dados dos valores
anatômicos definidos por medidas físicas. Foram utilizados nove crânios humanos
macerados e 13 marcos anatômicos em ambos os métodos radiográficos.
Verificaram que houve uma grande variabilidade entre o 2D e o padrão ouro, obtido
pelas medidas diretas no crânio, em torno de ±15 mm, enquanto no método 3D
apresentou-se mais preciso em relação ao padrão ouro com variação apenas de ± 3
44
mm. Observaram que quando uma distância é mensurada no crânio humano,
apresenta-se de quatro a cinco vezes mais exata no método 3D do que no
convencional 2D. Concluíram que é verificado um problema inerente a mensuração
de uma distância 3D em imagem 2D.
Cavalcanti et al. (2004) determinaram a precisão e a exatidão das medidas
antropométricas usando a imagem 3D por um sistema computadorizado de
aplicação clínica craniofacial e compararam os pontos craniométricos usando os
protocolos ósseo e de tecido mole. Foram utilizados 13 cadáveres que foram
examinados por meio de tomografia computadorizada. Os dados tomográficos foram
transferidos para o computador de trabalho e criado o volume 3D por meio de
ferramentas de computação gráfica. Os tecidos moles foram subsequentemente
removidos da cabeça dos cadáveres e foram realizadas as medidas pelos marcos
anatômicos. Não foi encontrada nenhuma diferença estatisticamente significante
entre a imagem tomográfica e a medida física. A diferença entre as médias real e em
3D esteve abaixo de 0,83% para tecido ósseo e 1,78% para medidas em tecidos
moles, sendo provado a grande exatidão das medidas 3D. Concluíram que o volume
3D pode ser usado para estudos antropométricos envolvendo aplicações
craniofaciais.
Hajeer et al. (2004) descreveram sobre todas as informações pertinentes à
tecnologia 3D. Demonstraram os conceitos do uso deste tipo de imagem e como
podem ser aplicados ao estudo da face. Destacaram que pode ser divididos em três
tipos principais: cefalométrica 3D que não define o tecido mole do paciente;
escaneamento por tomografia computadorizada 3D que é a mais popular e com
maior aplicação médica; escaneamento por laser em 3D que provê o método menos
invasivo ao paciente. Concluíram que os modelos 3D são ferramentas claras para a
45
demonstração das deformidades, assimetria e relações relativa entre diferentes
componentes da face.
Halazonetis (2005) discorreu sobre as vantagens em se utilizar a tecnologia
3D para o estudo da cefalometria. Destacou que reduções de custo e radiação foram
pontos importantes para aceitação deste tipo de exame se comparado com a
radiografia convencional. Salientou que a possibilidade de se trabalhar com tecidos
duros e moles usando o próprio computador, é uma das grandes vantagens em
tornar o planejamento interativo. Medidas cefalométricas podem ser usadas pela
digitalização dos pontos nas coordenadas 3D. Concluiu que a ortodontia deva
direcionar esta tecnologia como o futuro da cefalometria.
Katsumata et al. (2005) desenvolveram, com auxílio da imagem 3D, uma
avaliação que diagnostica pacientes com assimetria facial. Para tal, foram utilizados
16 pacientes de um estudo retrospectivo. Marcos anatômico modificados pelos
pontos craniométricos ortodônticos foram definidos nas imagens 3D e o índice de
assimetria de cada ponto foi calculado em milímetros. Obtiveram que a imagem
tomográfica em 3D decorre de um método pratico de avaliação da morfologia da
assimetria facial.
Kau et al. (2005) afirmaram que os ortodontistas estão começando a apreciar
as vantagens que a imagem 3D apresenta para auxílio no diagnóstico, plano de
tratamento e explicação ao paciente. Focaram o trabalho em cima da tecnologia do
feixe cônico, aquisição volumétrica CBTC, que utiliza radiação X e destacaram a
importância da reprodução da imagem 3D.
Nakajima et al. (2005) consideraram a tomografia computadorizada um
método caro, que necessita de grande espaço e que usa uma grande dose de
46
radiação e por isso, não é um exame de rotina na Odontologia. O aparelho que
trabalha com a tecnologia da tomografia computadorizada e tem sido desenvolvido,
é conhecida como aquisição volumétrica CBTC. Demonstraram o uso deste exame
no plano de tratamento e diagnóstico ortodôntico. Nos casos de impacção dentária,
a tomografia computadorizada promove uma informação mais precisa do que as
radiografias convencionais. Nos casos de desordens temporomandibular, a
tomografia computadorizada fornece imagem clara e detalhada da posição condilar
tanto no pré-tratamento quanto no pós-tratamento. Concluíram que as imagens por
aquisição volumétricas CBTC implicam em informações úteis para o diagnóstico
ortodôntico e plano de tratamento.
Cevidanes et al. (2006) afirmaram que a imagem 3D pode promover
informações importantes na clínica e pesquisa, principalmente quando se transfere a
tradicional análise cefalométrica 2D para a nova técnica 3D, sendo necessário sua
comparação. Destacaram que a aquisição volumétrica CBTC provê ferramentas de
simulação que ajuda a ocupar uma laguna entre os tipos de imagens. As aquisições
podem simular cortes panorâmicos e cefalométricos lateral e frontal que podem ser
comparados com as já existentes. Salientaram que as imagens 3D na Ortodontia
incluem o diagnóstico inicial e a sobreposição dos fatores de crescimento, mudanças
durante o tratamento e a estabilização. As imagens 3D da aquisição volumétrica
CBTC mostra a inclinação das raízes dentárias e o torque, posição de dentes
impactados e supranumerários, espessura, morfologia de sítios ósseos para
ancoragem de mini-implantes e locais de osteotomia no planejamento cirúrgico. Por
fim, destacaram que a relação entre tecidos moles e o espaço aéreo pode ser
avaliado pelo 3D.
47
Farman e Scarfe (2006) destacaram o potencial do CBTC em criar
oportunidade da avaliação cefalométrica em 3D, analisando pontos anatômicos, o
espaço aéreo como também a face do paciente. Descreveram três métodos que
simulam os cefalogramas convencionais em 2D por meio das imagens e dados
volumétrico do CBTC. Salientaram que se deve ter certa precaução no que tange o
critério de seleção do exame e considerar a dose de radiação.
Lagravère et al. (2006) propuseram padronizar pontos e planos na orientação
da imagem 3D. CBTC foram obtidos de dez adolescentes e analisados em um
software específico. Quatro pontos foram colocados em cada imagem. Obtiveram
que o plano horizontal foi formado pelo meato acústico externo e ELSA (ponto médio
entre ambas foraminas espinhosas) e o plano sagital-vertical pelo ELSA e o dorso
médio do forame magno, sendo perpendiculares entre si. Concluíram que todos os
pontos foram adequados quanto à padronização da orientação da imagem 3D.
Macchi et al. (2006) salientaram que a obtenção das imagens exatas da
região crânio-facial é crítica quando for realizar o desenvolvimento do diagnóstico
ortodôntico e plano de tratamento. Descreveram um novo método de imagem que
promove a visualização 3D da maxila e mandíbula e um modelo variável de acordo
com o fator anatômico individual. Este método usa tomografia computadorizada por
aquisição volumétrica CBTC que oferece imagens com maior resolução com relativa
baixa da dose de exposição à radiação.
Park et al. (2006) propuseram um novo tipo de análise cefalométrica usando a
tomografia computadorizada 3D. Ressaltaram que as técnicas consideradas 2D são
usadas para entender as estruturas 3D, ao passo que a primeira apresenta sérias
limitações. Foram utilizados 16 pacientes masculinos e 14 feminino com faixa etária
48
de vinte anos. Para a realização das medidas, foi usado o programa “Vsurgery”
(Cybermed). Os resultados foram comparados com a média normal dos coreanos e
não foi encontrada nenhuma diferença estatisticamente significante. Concluíram que
a tomografia computadorizada 3D pode prove informações que serão usadas no
diagnostico e plano de tratamento ortodôntico.
Swennen e Schutyser (2006) descreveram as vantagens e desvantagens da
cefalometria 3D, sendo discutido todo potencial do CBTC neste tipo de análise.
Salientaram que a tecnologia 3D tem ficado popular e aberto várias possibilidades
no planejamento, tratamento e acompanhamento ortodôntico. Acreditam que esta
tecnologia seja uma ponte de ligação entre a cefalometria convencional e as novas
técnicas de imagem moderna que apresentam maior qualidade, exatidão e fidelidade
aos dados 3D.
Swennen et al. (2006) apresentaram um novo método de avaliação
cefalométrica pela reconstrução 3D. Foram utilizados vinte pacientes com relação
óssea em normalidade para verificar a exatidão deste novo método de análise.
Quarenta e duas medidas ortogonais foram utilizadas para avaliação de cada
paciente. Na avaliação intra-observador, a diferença apresentou-se menor que 1 mm
para todos os tipos de medidas ortogonais e na inter-observador, apenas na medida
transversal. Verificaram alta relação entre os observadoes. Concluíram que o novo
método de avaliação por meio da 3D é eficaz e exato e é capaz de realizar análises
em tecidos duros e moles.
Kumar et al. (2007) compararam as mensurações realizadas em cortes
laterais do CBTC, usando as projeções ortogonal e perspectiva, com as
telerradiografia cefalométrica lateral convencional e com o crânio seco. Foram
49
radiografados e submetidos à tomografia computadorizada dez crânios macerados e
os dados volumétricos foram exportados ao programa Dolphin 3D. As projeções
ortogonais e laterais foram criadas a partir do modelo virtual 3D. Foram utilizados
nove linhas e cinco ângulos para as mensurações pelo próprio programa, sendo
realizados em tempos diferentes. A projeção perspectiva e a imagem convencional
foram verificadas as magnificações. As medidas lineares e angulares foram
avaliadas por meio da comparação de medidas repetitivas. As mensurações não
diferiram entre as modalidades de imagem, com exceção para o comprimento
mandibular. Nos casos das medidas medianas, o CBTC apresentou resultados
significantemente melhor do que as imagens convencionais. Já a projeção ortogonal
apresentou melhor exatidão nas medidas medianas do que a projeção perspectiva
do CBTC e da cefalométrica convencional. Concluíram que o CBTC reproduz com
precisão e exatidão similarmente a geometria cefalométrica, sendo a projeção
ortogonal a que apresentou melhor eficiência do que os outros modos.
Müller-Hartwich et al. (2007) discorreram sobre o novo sistema
completamente digital que utiliza imagens 3D e técnicas computadorizadas para
diagnóstico e plano de tratamento aplicados à Ortodontia. Os tratamentos podem ser
simulados e avançados em diversas estratégias diferentes de tratamento o que
permite o planejamento detalhado do tratamento. O uso desta tecnologia
disponibiliza reprodutibilidade, eficiência e qualidade no tratamento ortodôntico.
50
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo desta pesquisa foi comparar por meio das telerradiografias
cefalométricas laterais: convencional, digital e geradas por tomografia
computadorizada por aquisição volumétrica CBTC, algumas medidas lineares e
angulares, quanto a sua fidelidade, nas análises dos traçados cefalométricos de
Rickets, McNamara e Jarabak.
51
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Material
4.1.1 Amostra
Após a aprovação, de acordo com o Certificado (Anexo A), pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic - SLM, sob o
protocolo n° 05/160 – de acordo com a resolução 196/1996 do CNS – Ministérios da
Saúde, realizou-se o levantamento da amostra.
Foram selecionados 35 prontuários de forma aleatoria que fazem parte do
acervo da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia São Leopoldo
Mandic – Campinas. A escolha desta amostra ocorreu sem distinção quanto ao
gênero e etnia, mas que abrangesse a faixa etária que variasse dos 12 anos e zero
mês aos 14 anos e 11 meses. Todos os prontuários são completos nos quais se
pode verificar a presença das telerradiografias cefalométricas laterais convencional e
digital e da tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC. Todas as
radiografias e tomografias são de brasileiros, filhos de pais brasileiros, da região de
Campinas, considerados saudáveis no momento em que os dados foram colhidos.
Não fizeram parte desta amostragem os indivíduos que não realizaram as
telerradiografias cefalométricas laterais convencional e digital e a tomografia
computadorizada por aquisição volumétrica CBTC no mesmo intervalo de dez dias.
Utilizou-se este fator de exclusão embasado nas datas registradas nos exames. Não
houve diferenciação quanto ao tipo de maloclusão dentária, sendo que toda a
amostra jamais recebera atenção clinica ortodôntica.
52
Não houve divisão por gênero nem por etnia, pois estes fatores são
independentes do tipo de análise e comparação utilizada nesta metodologia.
4.2 Métodos
Todas as tomadas radiográficas foram realizadas na mesma clínica de
Radiologia e por um mesmo profissional experiente para que se evitassem erros
pertinentes à execução da técnica.
4.2.1 Radiografias
4.2.1.1 Telerradiografia cefalométrica lateral convencional
Foram realizadas as telerradiografias cefalométricas laterais convencionais
no aparelho Orthoralix
®
9200 (Gendex, Desntply, Milano - Itália) com 72kV e 6 mA
com variação de 0,6 a 0,8 segundo no tempo de exposição dependendo do gênero,
etnia, estatura e peso do paciente. Não foi utilizado grade anti-difusora em nenhum
exame. Após, todas as radiografias foram digitalizadas para serem inseridas no
programa Cef X
®
(CDT, Cuiabá - Brasil) e Dolphin (Dolphin, EUA) para serem
realizados os traçados cefalométricos.
4.2.1.2 Telerradiografia cefalométrica lateral digital
Após a realização da telerradiografia cefalométrica lateral convencional, o
paciente foi submetido à telerradiografia cefalométrica lateral digital no aparelho
Orthopantomograph OP 100 D
®
(Instrumentarium - GE, Finlândia) com 85 kV e 12
53
mA com tempo de exposição constante de 8 segundos. Vale explicar que os fatores
utilizados para realização desta radiografia foram maiores do que os utilizados para
a tomada radiográfica com filme convencional porque o sistema digital usa o
princípio de escaneamento, sendo chamado de escanografia. O sensor digital de
carga acoplada (CCD) fica posicionado no local onde se coloca o chassi, sendo que
este sensor acompanha o movimento do cabeçote de um lado ao outro
sincronicamente, o que representa, para o paciente, menor quantidade de radiação
recebida em função da dinâmica da operação. Estas radiografias foram salvas na
linguagem DICOM (DIGITAL IMAGE OF COMUNICATION IN MEDICINE) e
inseridas no programa Dolphin
Imaging 3D
®
(Dolphin, EUA) para serem analisadas
cefalometricamente.
4.2.1.3 Tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC
Por fim, por meio do aparelho Newtom 3G
®
(QRVerona, Itália), foram
realizadas as tomografias computadorizadas por aquisições volumétricas CBTC de
forma padronizada e seguindo todos os critérios para que houvesse
proporcionalidade e analogias às telerradiografias cefalométricas laterais
convencionais quando da orientação do posicionamento da cabeça do paciente. Os
exames foram salvos na extensão DICOM 3.0 com matriz de 512 x 512.
Subseqüente a isso, as tomografias foram enviadas ao programa Dolphin
Imaging
3D
®
(Dolphin, EUA) para as análises cefalométricas em normas ortogonal e em
perspectiva. Segundo Halazonetis (2005), a norma ortogonal, também chamada de
projeção paralela, é aquela em que se mantém o tamanho dos objetos
independentemente da distância, devido a sua formação por linhas paralelas. Já a
54
perspectiva, produz imagens similares às obtidas pelos olhos humanos ou em
fotografia, sendo considerada uma imagem mais natural. Desta maneira, vale
elucidar que a norma ortogonal é mais fidedigna por ser mais precisa e obedecer a
disposição geométrica natural de um objeto.
4.2.2 Análises cefalométricas
Para a avaliação comparativa entre os tipos de traçados cefalométricos
obtidos pelas maneiras distintas, foram realizados três análises cefalométricas
diferentes por meio dos programas Cef-X
®
(CDT, Cuiabá - Brasil) e Dolphin Image
®
10.1 (Dolphin, EUA), a saber: análise cefalométrica de Rickets; análise cefalométrica
de McNamara e análise cefalométrica de Jarabak. Todas as análises foram
realizadas por três profissionais especializados experientes em traçados
cefalométricos, sendo avaliadas três vezes cada, apesar de Goldreich et al. (1998)
terem destacados que os erros são maiores entre os observadores do que no
mesmo observador. Porém, como a preferência foi testar comparativamente as
análises cefalométricas, utilizou-se todas as alternativas possíveis de avaliação.
55
Figura 1 – Telerradiografia cefalométrica lateral convencional digitalizada com a
sobreposição do traçado cefalométrico.
Figura 2 – Telerradiografia cefalométrica lateral digital com a sobreposição do traçado
cefalométrico.
56
Figura 3 – Tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC em norma
ortogonal com a sobreposição do traçado cefalométrico.
Figura 4 – Tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC em perspectiva
com a sobreposição do traçado cefalométrico.
57
Para realizar a comparação entre os cinco métodos radiográficos -
telerradiografia cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Cef-X (CDT, Cuiabá
- Brasil) e as obtidas pelo Dolphin (Dolphin, EUA) foram as telerradiografias
cefalométricas laterais convencional e digital, tomografia computadorizada por
aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal e perspectiva – foram utilizados
uma medida linear e uma angular dos traçados cefalométricos de Rickets e
McNamara, sendo que o de Jarabak foram usados duas medidas lineares e uma
angular. As medidas lineares e angulares podem ser verificadas segundo os
quadros 1 e 2.
MEDIDAS LINEARES TRAÇADOS CEFALOMETRICOS
CEF-X DOLPHIN
RICKETS
Convexidade do Ponto "A" Convexity (A-NPo)
McNAMARA
N-PerpPog Mand. Skeletal (Pg-NaPerp)
N-Me Anterior Face Height (Na-Me)
JARABAK
S-Go Posterior Face Height (S-Go)
Quadro 1 – Representação e correspondências das medidas lineares utilizadas em cada
traçado cefalométrico pelos programas Cef-X e Dolphin.
MEDIDAS ANGULARES TRAÇADOS CEFALOMETRICOS
CEF-X DOLPHIN
RICKETS Cone Facial Facial Angle (FH-NPo)
McNAMARA Ângulo Mandibular (Po-Or)(Go-Me) FMA (MP-FH)
JARABAK Ângulo Goníaco (Ar-GoC)Me Gonial/Jaw Angle (ArGoMe)
Quadro 2 – Representação e correspondência das medidas angulares utilizadas em cada
traçado cefalométrico pelos programas Cef-X e Dolphin
58
4.2.3 Tratamento estatístico
A base do tratamento estatístico persistiu na diferenciação dos traçados
cefalométricos pelos cinco métodos. Tomando por base a ortogonal, analisaram-se
os resultados obtidos pela perspectiva, pela digital, pela convencional Dolphin e pela
convencional Cef-X. Desta forma, procurou-se avaliar separadamente cada análise
cefalométrica dos 35 prontuários pelos cinco métodos radiográficos, sendo dividido
em três grandes grupos – Rickets, McNamara e Jarabak. Para a avaliação e a
comparação dos valores obtidos linearmente e angularmente, de todas as análises
cefalométricas, foram utilizados os testes estatísticos paramétricos uma vez que os
dados analisados eram mensuráveis. Desta forma, pode-se realizar a diferenciação
entre os tipos de traçados cefalométricos e meios radiográficos utilizados por meio
dos dados obtidos pelo p-valor e valores do coeficiente de regressão.
Primeiramente, realizou-se o agrupamento dos valores das análises
cefalométricas conforme as medidas lineares e angulares adotadas de cada análise.
Após, aplicou-se a Estatística de Regressão Linear, com intervalo de confiança de
5%, para todos os valores das análises cefalométricas para se verificar a correlação
dos valores entre os tipos de métodos radiográficos. Com o resultado obtido, para
confirmar a correlação, realizou-se o Teste F com o mesmo intervalo de confiança.
Utilizou-se este teste estatístico já que os dados estimados são relacionados entre si
e por se tratarem das mesmas medidas avaliadas por cinco métodos radiográficos.
Para que se obtenha o que é convencionado chamar de plano ideal, que parte do
ponto zero tanto da coordenada quanto da abscissa numa inclinação de 45°, com
base no Teste F, altera-se a inclinação da reta e o ponto de intersecção entre os
eixos para se verificar a correlação. Procurou-se observar com estes testes se os
valores obtidos foram representativos e homogêneos. Vale ressaltar que quanto
59
menor o valor de F, ou seja, mais próximo de 1, mais similares são os valores
obtidos e caso estiverem com o p-valor maior que 0,05, os dados são considerados
estatisticamente similares.
60
5 RESULTADOS
Para o melhor entendimento e simplificação dos resultados obtidos, a
descrição dos dados estatísticos foi realizada segundo a divisão entre as medidas
lineares e, posteriormente, as medidas angulares, sendo que foi seguida a ordem
segundo as análises cefalométricas de Rickets (1.1 e 2.1), McNamara (1.2 e 2.2) e
Jarabak (1.3, 1.4 e 2.3).
De acordo com os valores obtidos, todas as comparações foram realizadas
partindo do método da tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC
em norma ortogonal como variável de referência, uma vez que os dados deste foram
mais representativos e apresentaram pouca variação. Desta forma, realizaram-se
correlações lineares dos dados estatísticos para a verificação da heterogenia dos
valores das análises cefalométricas.
Vale relembrar que, primeiramente, realizou-se a Estatística de Regressão
para verificar a correlação entre os valores e depois se aplicou o Teste Estatístico F
para avaliar se são significativos e relacionados entre si.
5.1 Análise das medidas lineares
5.1.1 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado cefalo-
métrico de Rickets para Convexidade (A-NPo)
Em se tratando da análise por meio de valores paramétricos, pela correlação
linear e o Teste F, com intervalo de significância de 5%, pode-se verificar que
61
apenas na correlação entre os valores obtidos pelo método radiográfico da
tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal
com a telerradiografia cefalométrica digital, ambos avaliados pelo Dolphin,
apresentou similaridade nos valores obtidos com p = 0,095 e F = 2,54. Pode-se
verificar que o valor correspondente do coeficiente de determinação, denominado
R
2
, foi alto (R
2
= 0,91) com índice muito próximo a um o que representa uma boa
correlação. É possível confirmar este resultado pela representação gráfica da figura
5.
Figura 5 – Representação gráfica da correlação positiva entre a convexidade obtida pela
análise de Rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com os
da telerradiografia cefalométrica digital, ambos avaliados pelo Dolphin.
Já para as outras três comparações, entre a variável de referência com as
telerradiografias cefalométricas convencional avaliada pelo Cef-X (p = 0,00 e F =
161,819) e Dolphin (p = 0,00 e F = 20,793) e tomografia computadorizada por
y = 0,8978x + 0,1277
R
2
= 0,9103
-5
0
5
10
-5 0 5 10
Rx Digit al Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
62
aquisição volumétrica CBTC em perspectiva (p = 0,00 e F = 16,799), foram
verificados que os resultados não se apresentaram similares, ou seja, houve uma
diferença estatisticamente significante entre eles. Vale ressaltar que os valores dos
coeficientes estiveram altos, porém quando se associou o outro teste estatístico foi
possível observar as diferenças entre os métodos. Mesmo assim, fica evidente
afirmar que os valores obtidos na telerradiografia cefalométrica lateral convencional
estiveram mais distantes, sendo notório a diferenciação das avaliações realizadas
nos dois programas, Cef-X e Dolphin. Pelas representações gráficas das figuras 6, 7
e 8 respectivamente para cada método, fica evidente tal afirmação.
Figura 6 – Representação gráfica da correlação entre a conxevidade obtida pela análise de
Rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal avaliado pelo
Dolphin com os da telerradiografia cefalométrica convencional digitalizada
avaliada pelo Cef-X.
y = 0,6659x - 1,6486
R
2
= 0,8034
-5
0
5
10
15
-5 0 5 10 15
CEF
Ortogonal Dolphi
n
63
Figura 7 – Representação gráfica da correlação entre a convexidade obtida pela análise de
Rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com os da
telerradiografia cefalométrica convencional digitalizada, ambos avaliados pelo
Dolphin.
Figura 8 – Representação gráfica da correlação entre a convexidade obtida pela análise de
Rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal e perspectiva,
sendo ambos avaliados pelo Dolphin.
y = 0,6873x + 0,2968
R
2
= 0,826
-5
0
5
10
15
-5 0 5 10 15
Rx Convencional Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
y = 0,7847x + 0,2851
R
2
= 0,926
-10
-5
0
5
10
-10 -5 0 5 10
Perspective Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
64
5.1.2 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado cefalo-
métrico de McNamara para o plano facial (N-PerpPo)
Da mesma forma em que foram realizadas as avaliações para as medidas
lineares de Rickets encontradas nos diversos métodos radiográficos, realizou-se, no
mesmo protocolo dos testes estatísticos, a avaliação das medidas lineares da
análise cefalométrica de McNamara.
Considerando os valores obtidos pelo p-valor e no valor de F, pode-se
verificar que a única análise em que houve diferença estatisticamente significante
em relação à comparação da variável de referência foi na telerradiografia
cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Cef-X. Verificou-se que, em
decorrência do valor p = 0,00, F = 13,26 e coeficiente de correlação relativamente
baixo, pode-se observar que os dados não se apresentaram similarmente. De
acordo com a representação gráfica da figura 9, é possível verificar esta diferença.
Figura 9 – Representação gráfica da correlação entre o plano facial obtido pela análise de
McNamara da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal avaliado pelo
Dolphin com a telerradiografia cefalométrica lateral convencional avaliada pelo
Cef-X.
y = 0,7356x + 1,5479
R
2
= 0,6298
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
-25 -20 -15 -10 -5 0 5 10
CEF
Ortogonal Dolphi
n
65
Em contrapartida, pode-se verificar uma correlação positiva entre os valores
obtidos pelas análises nas quais foi utilizado o programa Dolphin. Desta forma, fica
lúcido evidenciar que os dados foram similares nos três casos de comparação. Na
telerradiografia cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Dolphin, encontrou-
se p = 0,35, o que representa um valor acima do coeficiente de significância, com F
= 1,20 que é representativo já que está muito próximo do valor 1. Segundo a
representação gráfica da figura 10, fica ilustrativo observar a semelhança da reta de
regressão com a inclinação de 45° do plano ideal.
Figura 10 – Representação gráfica da correlação positiva entre o plano facial obtidos pela
análise de McNamara da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal
com a telerradiografia cefalométrica lateral convencional, ambos avaliados pelo
Dolphin.
Para a avaliação da telerradiografia cefalométrica lateral digital avaliado pelo
Dolphin foi observado uma correlação linear positiva na qual se pode verificar o p =
0,87 e F = 0,13, porém, pela representação gráfica da figura 11, é possível observar
y = 0,8296x - 1,2692
R
2
= 0,5711
-20
-15
-10
-5
0
5
10
-20 -15 -10 -5 0 5 10
Rx Convencional Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
66
um coeficiente de determinação (R
2
) considerado não muito expressivo já que
alguns pontos estiveram um pouco dispersos.
Figura 11 – Representação gráfica da correlação positiva entre o plano facial da análise de
McNamara da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com a
telerradiografia cefalométrica lateral digital, ambos avaliados pelo Dolphin.
Por fim, na comparação entre os dois tipos de normas – ortogonal e
perspectiva - da aquisição volumétrica CBTC, pode-se verificar uma correlação
linear positiva ao se considerar os valores p = 0,39 e F = 0,95. Em decorrência da
forte correlação (R
2
= 0,95) associada aos dados obtidos, pode-se afirmar que esta
comparação foi a mais representativa nesta análise cefalométrica. Por meio da
representação gráfica da figura 12 é possível confirmar este resultado.
y = 0,9634x + 0,1482
R
2
= 0,6959
-20
-15
-10
-5
0
5
10
-20 -15 -10 -5 0 5 10
Rx Digital Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
67
Figura 12 – Representação gráfica da correlação positiva entre o plano facial obtido pela
análise de McNamara da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal e
perspectiva, sendo ambos avaliados pelo Dolphin.
5.1.3 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado cefalomé-
trico de Jarabak para as alturas faciais anterior (N-Me) e posterior (S-Go)
De forma a descrever os resultados mais claramente, preferiu-se separar as
duas medidas lineares utilizada na análise de Jarabak em dois itens por se tratar de
medidas distintas. Primeiramente foi abordada a altura facial anterior (N-Me) e, por
conseguinte, foram descritos os resultados da altura facial posterior (S-Go) para
todos os métodos radiográficos.
5.1.3.1 Avaliação da comparação entre os valores da altura facial anterior,
representado pelo plano N-Me
Em decorrência dos valores estatísticos e das representações gráficas foram
possíveis verificar que para todas as comparações com a variável de referência,
y = 0,9701x + 0,3156
R
2
= 0,9223
-20
-15
-10
-5
0
5
10
-20 -15 -10 -5 0 5 10
Perspective Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
68
independente do método radiográfico utilizado, houve uma diferença
estatisticamente significante, não representando valores similares.
Na primeira comparação, entre a aquisição volumétrica CBTC em norma
ortogonal avaliada pelo Dolphin com a telerradiografia cefalométrica lateral
convencional avaliada pelo Cef-X, obteve-se o valor de p = 0,00 e F = 117,09,
apesar de apresentar valor considerado razoável no coeficiente de determinação
conforme representação gráfica da figura 13.
Figura 13 – Representação gráfica da correlação entre a altura facial anterior obtida pela
análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal
avaliado pelo Dolphin com a telerradiografia cefalométrica lateral convencional
avaliada pelo Cef-X.
Para a comparação da variável referência com a telerradiografia cefalométrica
lateral convencional avaliada pelo Dolphin, os resultados estatísticos não estiveram
diferentes dos obtidos pela avaliação no Cef-X. Pode-se verificar que o valor de p =
0,00 e F = 59,20 apresentaram-se muito distante de serem considerados similares,
y = 0,8133x + 14,365
R
2
= 0,7676
100
105
110
115
120
125
130
135
140
100 105 110 115 120 125 130 135 140
CEF
Ortogonal Dolphi
n
69
além de ser verificado baixa correlação conforme coeficiente de determinação.
Segundo a representação gráfica da figura 14 fica evidente a disparidade das duas
variáveis.
Figura 14 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial anterior obtida pela
análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com a
telerradiografia cefalométrica lateral convencional, ambos avaliados pelo
Dolphin.
Considerando a comparação feita entre a variável de referência com a
telerradiografia cefalométrica lateral digital, sendo ambos avaliados pelo Dolphin, foi
demonstrado que, de todos os valores obtidos pelos outros tipos de métodos
radiográficos, este foi o que se apresentou o melhor resultado dentre os priores
obtidos, apesar de haver uma diferenciação entre as variáveis. Não foi verificada
uma similaridade nas amostras uma vez que o p = 0,00 e F = 7,59, além de ser
observado um baixo coeficiente de correlação conforme representação gráfica da
figura 15.
y = 0,5728x + 44,275
R
2
= 0,5832
95
105
115
125
135
145
95 105 115 125 135 145
Rx Convencional Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
70
Figura 15 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial anterior obtida pela
análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com a
telerradiografia cefalométrica lateral digital, ambos avaliados pelo Dolphin.
Como finalização deste item, a correlação entre as duas normas, ortogonal e
perspectiva, da aquisição volumétrica CBTC avaliados pelo Dolphin apresentou as
maiores diferenças estatísticas se considerar que p = 0,00 e F = 163,09, apesar do
coeficiente de determinação estar relativamente razoável com R
2
= 0,75. Pela
representação gráfica da figura 16, pode-se observar que apesar dos valores
apresentarem próximo entre si, estão agrupados bem abaixo do plano inclinado a
45° que representa a correlação ideal.
y = 0,8346x + 21,434
R
2
= 0,5324
100
110
120
130
100 110 120 130
Rx Digit al Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
71
FIGURA 16 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial anterior obtida pela
análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal e
perspectiva, sendo ambos avaliados pelo Dolphin.
5.1.3.2 Avaliação da comparação entre os valores da altura facial posterior,
representado pelo plano S-Go
Como finalização das medidas lineares, foram abordadas os valores da altura
facial posterior dos pacientes, pela análise cefalométrica de Jarabak, e avaliados
estatisticamente conforme o protocolo utilizado para as medidas anteriores.
De acordo com os resultados obtidos, por esta medida linear, todas as
comparações apresentaram-se diferentes estatisticamente, ou seja, ao se considerar
somente a altura facial posterior, todos os métodos radiográficos não se apresentam
similares entre as variáveis.
Considerando a comparação da aquisição volumétrica CBTC em norma
ortogonal avaliada pelo Dolphin com a telerradiografia cefalométrica lateral
y = 0,766x + 18,397
R
2
= 0,7527
100
110
120
130
140
100 110 120 130 140
Perspective Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
72
convencional avaliada pelo Cef-X, conforme figura 17, pode-se verificar a
disparidade entre as duas avaliações Foi observado que as amostras se distinguiam
pelo p = 0,00 e F = 75,99, apesar de apresentarem um coeficiente de correlação
razoavelmente bom, porém abaixo do plano ideal de 45°.
Figura 17 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial posterior obtida pela
análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal
avaliado pelo Dolphin com a telerradiografia cefalométrica lateral convencional
avaliada pelo Cef-X.
Foram verificados os mesmos resultados obtidos com a telerradiografia
cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Dolphin assim como para o Cef-X,
porém notou-se uma pequena diferença nos valores de F = 64,84 e no coeficiente de
determinação R
2
= 0,67, sendo que o p-valor manteve-se nulo. De acordo com a
figura 18, é possível verificar que os pontos de intersecção de uma análise com a
outra aparecem dispersos e abaixo do plano ideal o que denota uma média
correlação.
y = 0,7715x + 10,934
R
2
= 0,7071
55
60
65
70
75
80
85
90
55 60 65 70 75 80 85 90
CEF
Ortogonal Dolphi
n
73
Figura 18 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial posterior obtida pela
análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com a
telerradiografia cefalométrica lateral convencional, ambos avaliados pelo
Dolphin.
Para a telerradiografia cefalométrica lateral digital, foi verificada uma
desigualdade entre as variáveis, apesar de ter se notado os melhores valores dentre
os piores obtidos, com p = 0,01 e F = 5,00. No entanto, a correlação entre as duas
amostras foi baixa, como confirmado pela representação gráfica da figura 19, o que
não justificou os índices encontrados no teste estatístico F, uma vez que a marcação
dos pontos foi muito dispersa.
y = 0,8287x + 6,4341
R
2
= 0,6749
55
60
65
70
75
80
85
90
55 60 65 70 75 80 85 90
Rx Conve ncional Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
74
Figura 19 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial posterior obtida pela
análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com a
telerradiografia cefalométrica lateral digital, ambos avaliados pelo Dolphin.
Por fim, de posse da análise comparativa entre as normas ortogonal e
perspectiva da aquisição volumétrica CBTC, avaliadas pelo Dolphin, pode-se afirmar
que houve uma diferença significante entre eles. Ao observar a representação
gráfica da figura 20, é possível verificar que a correlação linear apresentou um
resultado razoavelmente favorável, porém valores do teste F (p =0,00 e F = 136,21)
desfavorável na similaridade das variáveis.
y = 0,8293x + 13,67
R
2
= 0,5074
50
55
60
65
70
75
80
85
50 55 60 65 70 75 80 85
Rx Digital Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
75
Figura 20 - Representação gráfica da correlação entre a altura facial posterior obtida pela
análise de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal e
perspectiva, sendo ambos avaliados pelo Dolphin.
5.2 Análise das medidas angulares
No intuito de simplificar, novamente será realizado a exposição dos resultados
em tópicos isolados conforme as análises cefalométricas de Rickets, McNamara e
Jarabak para as medidas lineares. Para as medidas angulares foram utilizados os
mesmos testes estatísticos, com intervalo de confiança de 5%, já que se tratava de
análises comparativas entre os mesmos métodos radiográficos. Vale ressaltar, mais
uma vez, que a variável de referência das avaliações foi o exame por aquisição
volumétrica CBTC em norma ortogonal avaliado pelo Dolphin.
y = 0,6572x + 18,71
R
2
= 0,745
55
60
65
70
75
80
85
90
55 60 65 70 75 80 85 90
Perspective Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
76
5.2.1 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado
cefalométrico de Rickets para o ângulo facial.
De acordo com os resultados obtidos, pode-se verificar que somente para
uma comparação não foi observado variáveis similares. Pode-se afirmar conforme
os valores obtidos na comparação entre a aquisição volumétrica CBTC em norma
ortogonal avaliado pelo Dolphin com a telerradiografia cefalométrica lateral
convencional avaliado pelo Cef-X e pela representação gráfica da figura 21 que esta
foi apenas a análise discrepante. Obteve-se que p = 0,00 e F = 551,00 com
coeficiente de correlação extremamente baixo (R
2
= 0,14), sendo verificado que a
regressão linear esteve totalmente atípica em relação ao plano ideal.
Figura 21 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo facial obtido pela análise de
Rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal avaliado pelo
Dolphin com a telerradiografia cefalométrica lateral convencional avaliada pelo
Cef-X.
y = 0,2717x + 69,715
R
2
= 0,1424
55
60
65
70
75
80
85
90
95
55 60 65 70 75 80 85 90 95
CEF
Ortogonal Dolphi
n
77
Já para as outras três comparações, ou seja, da variável de referência com as
telerradiografias cefalométricas laterais convencional (p = 0,44 e F = 0,84) e digital (p
= 0,73 e F = 0,30) e a aquisição volumétrica CBTC em perspectiva (p = 0,24 e F=
1,50), todos avaliados pelo Dolphin, o resultado foi favorável. Verificou-se que para
todos os casos, obteve-se que não houve diferença estatisticamente significante
entre as amostras, sendo consideradas variáveis similares. De acordo com as
representações gráficas subseqüentes, é possível verificar que todas as regressões
lineares estiveram muito semelhantes ao plano ideal, com uma amostragem
bastante homogênea.
Figura 22 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo facial obtido pela
análise de Rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com a
telerradiografia cefalométrica lateral convencional, ambos avaliados pelo
Dolphin.
y = 0,889x + 9,3534
R
2
= 0,5558
80
85
90
95
80 85 90 95
Rx Convencional Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
78
Figura 23 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo facial obtido pela
análise de Rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com a
telerradiografia cefalométrica lateral digital, ambos avaliados pelo Dolphin.
Figura 23 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo facial obtido pela
análise de Rickets da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal e
perspectiva, sendo ambos avaliados pelo Dolphin.
y = 0,9463x + 4,9491
R
2
= 0,7133
80
85
90
95
80 85 90 95
Rx Digital Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
y = 1,0201x - 1,5486
R
2
= 0,9549
80
85
90
95
80 85 90 95
Perspective Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
79
5.2.2 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado
cefalométrico de McNamara para o ângulo mandibular (FMA)
Na avaliação das medidas do ângulo mandibular, pode-se perceber que nos
casos em que se utilizou a tecnologia digital para a aquisição da imagem
radiográfica, obteve-se que as variáveis foram similares, ou seja, não houve
diferenciação entre elas. No entanto, para as comparações entre a aquisição
volumétrica CBTC em norma ortogonal avaliada pelo Dolphin com as
telerradiografias cefalométricas laterais convencionais avaliadas pelo Cef-X (p = 0,00
e F = 7,76) e Dolphin (p = 0,04 e F = 3,51), foi verificado diferença estatisticamente
significante entre as amostras.
Deve ser lembrado que os valores estatísticos obtidos na radiografia
convencional avaliada pelo Dolphin estiveram muito próximos da similaridade,
denotando uma interpretação favorável a sempre se utilizar o mesmo programa para
a realização das análises cefalométricas. Considerando as representações gráficas
das figuras 24 e 25, pode-se observar a distribuição dos dados dos exames
convencionais.
80
Figura 24 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo mandibular (FMA) obtido
pela análise de McNamara da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal
avaliado pelo Dolphin com a telerradiografia cefalométrica lateral convencional
avaliada pelo Cef-X.
Figura 25 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo mandibular (FMA) obtido
pela análise de McNamara da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal
com a telerradiografia cefalométrica lateral convencional, ambos avaliados pelo
Dolphin.
y = 0,8364x + 3,3818
R
2
= 0,8326
10
15
20
25
30
35
40
10 15 20 25 30 35 40
CEF
Ortogonal Dolphi
n
y = 0,8449x + 4,9874
R
2
= 0,7866
10
15
20
25
30
35
40
10 15 20 25 30 35 40
Rx Convencional Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
81
Por outro lado, os exames radiográficos que utilizaram a tecnologia digital
apresentaram os resultados melhores. Ao verificar os dados estatísticos, é possível
observar que para a telerradiografia cefalométrica lateral digital avaliado pelo
Dolphin obteve p = 0,89 e F = 0,11 com um alto coeficiente de correlação como pode
ser verificado pela figura 26.
Figura 26 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo mandibular obtido
pela análise de McNamara da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal
com a telerradiografia cefalométrica lateral digital, ambos avaliados pelo
Dolphin.
Já para a comparação entre as duas diferentes normas das tomografias
computadorizadas, pode-se notar uma alta correlação linear com seu plano de
regressão praticamente sobreposto ao plano ideal. Foi observado que, para este
caso, p = 0,27 e F = 1,33 conforme demonstrado na representação gráfica da figura
27. É pertinente salientar que a correlação entre as duas amostras foi razoavelmente
y = 0,98x + 0,7019
R
2
= 0,8477
10
15
20
25
30
35
40
10 15 20 25 30 35 40
Rx Digital Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
82
alta com boa similaridade entre as variáveis, ou seja, para se realizar uma análise do
ângulo mandibular pode-se utilizar tanto a norma ortogonal quanto a perspectiva.
FIGURA 27 - Representação gráfica da correlação positiva entre o ângulo mandibular obtido
pela análise de McNamara da aquisição volumétrica CBTC em norma
ortogonal e perspectiva, sendo ambos avaliados pelo Dolphin.
5.2.3 Avaliação da comparação entre os valores obtidos pelo traçado
cefalométrico de Jarabak para o ângulo goníaco (ArGoMe)
.
De todas as análises cefalométricas, para as medidas angulares, a única em
que apresentou um resultado unânime foi a de Jarabak. Pela distribuição das
variáveis, em todos os tipos de exame radiográfico, sendo convencionais ou digitais
e mesmo avaliados pelo Cef-X ou Dolphin, o resultado estatístico foi desfavorável
quanto a similaridade entre as amostras.
y = 1,0987x - 2,2065
R
2
= 0,8528
10
15
20
25
30
35
40
10 15 20 25 30 35 40
Perspective Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
83
Pode-se notar que para as telerradiografias cefalométricas laterais
convencionais, avaliadas pelo Cef-X e pelo Dolphin, os valores demonstraram
diferenças estatisticamente significante em relação à variável de referência. No
primeiro caso, verificou-se que p = 0,00 e F = 28,21 com um coeficiente de
correlação razoavelmente bom como se pode notar na figura 28. Já para o segundo
caso, o p-valor também foi nulo (p = 0,00) com variação do F = 11,66, sendo
observado uma correlação razoavelmente boa, conforme seu coeficiente de
determinação (R
2
), segundo o gráfico da figura 29.
Figura 28 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo goníaco obtido pela análise
de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal avaliado pelo
Dolphin com a telerradiografia cefalométrica lateral convencional avaliada pelo
Cef-X.
y = 0,7478x + 33,681
R
2
= 0,7572
105
110
115
120
125
130
135
140
105 110 115 120 125 130 135 140
CEF
Ortogonal Dolphi
n
84
Figura 29 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo goníaco obtido pela análise
de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com a
telerradiografia cefalométrica lateral convencional, ambos avaliados pelo
Dolphin.
No que tange os exames digitais, telerradiografia cefalométrica lateral e a
aquisição volumétrica CBTC em perspectiva, as variáveis, ângulos goníacos, não se
apresentaram similares aos obtidos pela aquisição volumétrica CBTC em norma
ortogonal, apesar de todos serem avaliados pelo programa Dolphin. Nos casos das
laterais, o valor do teste estatístico foi com p = 0,00 e F = 10,01 com a correlação
relativamente boa em relação a amostra de referência conforme figura 30.
Na comparação entre as normas da aquisição volumétrica CBTC, notou-se
que este ângulo não ofereceu valores favoráveis a similaridade uma vez que o p =
0,01 e F = 5,24, sendo considerados os melhores valores desta série, porém a
correlação foi apenas mediana. De acordo com a representação gráfica da figura 31,
pode-se confirmar esta afirmação.
y = 0,7012x + 38,324
R
2
= 0,7217
110
115
120
125
130
135
140
110 115 120 125 130 135 140
Rx Convencional Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
85
Figura 30 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo goníaco obtido pela análise
de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal com a
telerradiografia cefalométrica lateral digital, ambos avaliados pelo Dolphin.
Figura 31 - Representação gráfica da correlação entre o ângulo goníaco obtido pela análise
de Jarabak da aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal e perspectiva,
sendo ambos avaliados pelo Dolphin.
y = 0,7207x + 35,585
R
2
= 0,7621
105
110
115
120
125
130
135
140
105 110 115 120 125 130 135 140
Rx Digital Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
y = 0,7188x + 34,433
R
2
= 0,6589
110
115
120
125
130
135
110 115 120 125 130 135
Perspective Dolphin
Ortogonal Dolphi
n
86
6 DISCUSSÃO
A evolução tecnológica na Odontologia tem oferecido ilimitadas ferramentas
possíveis de uso para o correto diagnóstico, planejamento, tratamento e
acompanhamento dos pacientes. Com o advento dos sistemas digitais e da
aquisição volumétrica CBTC, o leque de análises e estudos abre-se de forma
irreversível, ou seja, uma vez no mundo digital, para sempre digital. Como afirmou
Christensen (2007), está na hora da revolução e inovação da Odontologia.
Nas diversas especialidades odontológicas já se encontra o uso específico da
tecnologia digital segundo Small (2007). Assim como destacaram Adams et al.
(2004) o cefalograma padrão usado pela Ortodontia nas análises dos tecidos
ósseos, dentários e moles é baseado na visão 2D a partir de um objeto 3D, ao passo
que com as radiografias digitais e com a aquisição volumétrica CBTC, a avaliação
cefalométrica já se torna dinâmica na sua execução e possível na reconstrução 3D.
A radiografia cefalométrica convencional é um método estabelecido, levando em
conta as décadas em que os planejamentos ortodônticos foram realizados com esta
técnica. Porém deve-se destacar que os novos meios de planejamento ortodôntico
tendem a restaurar, a partir de uma releitura científica dos cefalogramas, dos pontos
cefalométricos até então utilizados em 2D e de uma nova compreensão dos marcos
antropométricos, uma nova prática mais realista e segura para o diagnóstico
ortodôntico em função do uso da telerradiografia cefalométrica digital, segundo
trabalho de Santos (2000) que afirma ser a cefalometria computadorizada uma
evolução e acrescenta rapidez e eficiência ao planejamento.
87
Atualmente, a repreensão que existia quanto às tecnologias digitais como
sistemas radiográficos digitais e as tomografias computadorizadas estão diminuindo
uma vez que com o desenvolvimento destes tipos de exames e com o aparato mais
específico à Odontologia, há a possibilidade de reduzir a dose de exposição do
paciente além de melhorar consideravelmente a imagem radiográfica e tomográfica.
Vale ressalva ainda, o grande interesse da classe odontológica em preservar o meio
ambiente uma vez que os métodos digitais não utilizam químicos de processamento
nem filmes radiográficos. Segundo Kragskov et al. (1997), a análise cefalométrica
realizada pela forma convencional é um método inexpressivo, porém bem
estabelecido na avaliação das deformidades dento-faciais, sendo uma das
justificativas de se procurar as novas tecnologias digitais, apesar de Halazonetis
(2005) afirmar que a projeção em norma ortogonal da aquisição volumétrica CBTC
seja o melhor exame para avaliação da assimetria mandibular.
Um fator a ser destacado, segundo Goldreich et al. (1998) é o fato de um erro
inerente de projeção à técnica cefalométrica lateral convencional já que o filme fica a
1,52 m da fonte de radiação, causando um aumento na imagem. O erro de
magnificação é um problema inerente em cefalometria em se tratando das técnicas
convencionais, ao passo que com o advento da aquisição volumétrica CBTC, que
utiliza proporções reais (1:1), este problema poderá ser sanado.
Muitos são os trabalhos que destacam os melhores resultados na reprodução
de uma análise (HAGEMANN et al, 2000), na menor alteração dos fatores (GIJBELS
et al., 2001), na exatidão da aquisição das imagens da maxila e mandíbula em uma
única rotação (WINTER et al., 2005) e nas mensurações (SANTORO et al., 2006)
obtidas pelas técnicas digitais. É unânime, entre os pesquisadores (HAGEMANN et
al., 2000; HAJEER et al., 2004; HATCHER; ABOUDARA, 2004; WINTER et al.,
88
2005; MACCHI et al., 2006; HOWERTON; MORA, 2007; KIM et al., 2007), que a
redução da dose de radiação necessária para a realização das técnicas digitais é um
ponto fundamental na escolha desta nova tendência na Odontologia.
Sabe-se que as técnicas radiográficas consideradas convencionais, mas
realizadas de forma digital têm uma redução da radiação em torno de 25 vezes
menor do que a utilizada para a sensibilização de filmes radiográficos. Nos casos
das tomografias computadorizadas, é notória esta diferença principalmente quando
se exalta as qualidades da tomografia computadorizada por aquisição volumétrica
CBTC. Enquanto a resolução da imagem é maior em detrimento da especificidade
deste tipo de tomografia às áreas específicas da Odontologia, a dose de radiação,
como destacaram Winter et al. (2005) e Scarfe et al. (2006), chega a ser 15 vezes
menor em relação as tomografias médicas. Sukovic (2003) e Vannier (2003)
destacaram ainda que o custo da tomografia computadorizada por aquisição
volumétrica CBTC é menor em relação às tomografias médicas o que a torna de
grande valia no planejamento do tratamento.
Com relação a aquisição volumétrica CBTC, uma das grandes vantagens
desta técnica é a possibilidade da reconstrução multiplanar e do estudo em 3D.
Muitos são os trabalhos que relacionam este tipo de imagem com os outros métodos
na comparação da fidelidade do exame. Sukovic (2003), Park et al. (2006) e
Swennen e Schutyser (2006) destacaram que por meio deste tipo de reconstrução
3D é possível melhorar o planejamento do tratamento, diagnóstico e
acompanhamento ortodôntico. Cavalcanti et al. (2004) destacaram que o uso da
tecnologia 3D possibilita uma visão no exame sem diferenciação com o aspecto
normal, podendo ser utilizado para a realização de medidas antropométricas.
89
A cefalometria realizada de forma convencional é usada pela Ortodontia e
possibilita acesso às relações de tecidos ósseos, dentários e mole, sendo baseado
na avaliação dos exames em duas dimensões de um objeto 3D segundo Adams et
al. (2004) afirmaram brilhantemente. Quintero et al. (1999) acrescentaram ainda que
a tomografia computadorizada é o futuro da Ortodontia. Diferentemente, Kragskov et
al. (1997) salientaram que as reconstruções 3D são eficazes apenas na avaliação da
assimetria facial, enquanto as análises cefalométricas convencionais são melhores
do que aquelas realizadas pela aquisição volumétrica CBTC caso se considere os
pontos craniométricos. Observando os aspectos específicos dos traçados
cefalométricos, Chidiac et al. (2002) destacaram que não há diferenciação entre as
análises realizadas pelo método convencional e os digitais para os ângulos
cefalométricos, apesar das medidas lineares serem melhores identificadas e fieis na
aquisição volumétrica CBTC o que está totalmente correlato com os resultados
obtidos nesta pesquisa. No entanto, Chen et al. (2004) salientaram que o uso da
telerradiografia cefalométrica lateral digital favorece a marcação dos pontos
antropométricos. Conforme os resultados obtidos, pode-se verificar que as medidas
lineares sofreram maiores variações entre os métodos radiográficos, enquanto que
as medidas angulares apresentaram-se similares.
Para a realização da comparação entre os tipos de radiografias para se
verificar qual método foi o melhor, utilizou-se dois programas de cefalometrias, Cef-
X
®
e Dolphin
®
, e quatro tipos de avaliação radiográfica - telerradiografia
cefalométrica lateral convencional, telerradiografia cefalométrica lateral digital,
tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal e
em perspectiva. Vale ressaltar que o primeiro programa de análises cefalométrica foi
utilizado apenas para as radiografias cefalométricas laterais convencionais, sendo
90
que o programa Dolphin
®
serviu para avaliar todos os exames, inclusive o que foi
analisado pelo Cef-X
®
. Em detrimento disto, obtiveram-se cinco tipos de métodos
para se analisar, sendo quatro no programa Dolphin e apenas um no Cef-X. A
variável de referência utilizada foi a aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal
uma vez que este tipo de reconstrução representa o resultado mais fidedigno do
paciente, conforme concordados por Halazonetis (2005) e Kumar et al. (2007).
Para realizar as comparações dos dados, foram utilizados três análises
cefalométricas – Rickets, McNamara e Jarabak – o que difere dos seguintes autores
Hilgers et al. (2005), Adams et al. (2006), Bruntz et al. (2006) e Santoro et al. (2006)
que preferiram utilizar pontos craniométricos e medidas entre eles do que análises
cefalométricas padrões. Enquanto estes autores utilizaram segmentos conhecidos,
independentes de traçados padronizados, preferiu-se usar, nessa pesquisa, medidas
lineares e angulares de cada traçado cefalométrico, ao invés de ficar restritos a
alguns pontos anatômicos. Goldreich et al. (1998) destacaram que um maior cuidado
no traçado e mensurações é importante, porém a experiência do profissional que irá
realizar o traçado cefalométrico parece não assegurar a reprodutibilidade das
medidas. Portanto, quanto menores forem as variáveis – profissional, equipamento
de raios-X, filme e traçado cefalométrico – melhores serão os resultados da
confiabilidade das medidas cefalométricas e antropométricas.
As medidas lineares utilizadas nessa pesquisa foram a convexidade do ponto
“A”, o plano mandibular esquelético e a altura facial anterior e posterior. Já para as
medidas angulares, os dados usados foram o ângulo facial, ângulo mandibular e o
ângulo goníaco. Estas medidas foram extraídas das análises cefalométricas de
Rickets, McNamara e Jarabak respectivamente. Pode-se notar que apenas para a
última análise fez-se a escolha de duas medidas lineares e uma angular o que
91
diferiu das escolhas dos outros traçados. Os planos e ângulos escolhidos estavam
de acordo com os trabalhos de Nakajima et al. (2005), Bruntz et al. (2006) e Santoro
et al. (2006), sendo diferentes dos de Chen et al. (2000), Adams et al. (2004), Hilgers
et al. (2005), Gliddon et al. (2006) e Lagravère et al. (2006) que utilizaram apenas
pontos craniométricos como meio de comparação.
Para as medidas lineares, pode-se notar que para a análise de Rickets houve
apenas similaridade na comparação entre a tomografia computadorizada por
aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal, variável de referência, com a
telerradiografia cefalométrica lateral digital, ambos avaliados pelo Dolphin, por
considerar que no meio digital é possível de se obter certas correções. Este dado
contradiz o que Sayinsu et al. relataram em 2007 que não havia diferenciação entre
a telerradiografia cefalométrica lateral digital e a convencional. Estranhamente, foi
verificado diferença estatisticamente significante entre as normas da aquisição
volumétrica CBTC, principalmente por se tratarem de ser o mesmo exame com
apenas alteração na inclinação do plano de interpretação da reconstrução. Já para a
comparação da variável de referência com a telerradiografias cefalométricas laterais
convencional e digital, avaliadas pelo Cef-X e Dolphin, já era esperado que
ocorresse a diferenciação estatística entre as amostras como de fato aconteceu.
Desta forma, fica claro demonstrar que mesmo ocorrendo uma preocupação com a
padronização na confecção dos traçados cefalométricos, é esperado que se tenha
uma diferenciação entre eles, porém que não represente significância estatística que
possa determinar comprometimento na aplicação clínica desde que respeitadas a
aplicação inicial e final do mesmo método.
No que se refere ao traçado cefalométrico de McNamara, as medidas lineares
obtidas pelos exames radiográficos avaliados pelo Dolphin apresentaram
92
similaridade com a variável de referência. Enquanto que a telerradiografia
cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Cef-X não foi correlata com a
aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal avaliada pelo Dolphin.
Considerando o resultado obtido, vale destacar que a variação das medidas ocorreu
apenas quando se teve avaliação por programas distintos. Desta forma, é passível
de afirmar que todo traçado cefalométrico, principalmente, quando se faz o
acompanhamento e evolução do paciente, deve sempre ser realizado pelo mesmo
profissional e utilizando o mesmo programa de imagem para que não tenha
variações pertinentes a cada um dos softwares (GOLDREICH et al., 1998).
Considerando as medidas lineares do traçado cefalométrico de Jarabak, vale
lembrar que foram utilizadas duas medidas, a altura facial anterior e posterior, o que
diferiu dos outros traçados selecionados nesta pesquisa. Os resultados estatísticos
da altura facial anterior mostraram que não houve similaridade para nenhuma das
amostras em relação à variável de referência. Caso considere este resultado para a
realização de outras pesquisas, indica-se a não utilização desta medida linear já que
demonstrou muita variabilidade em decorrência dos métodos radiográficos e
programas de análise cefalométrica utilizados. Já para a altura facial posterior, foi
verificado o mesmo resultado encontrado na altura facial anterior, ou seja, não
houve nenhuma semelhança entre as comparações realizadas. Mais uma vez
destaca-se que o uso destas medidas lineares do traçado cefalométrico de Jarabak
para se realizar qualquer tipo de comparação, não é indicado devido a alta
variabilidade encontrada. Prefere-se orientar a escolher outras medidas que oscilem
menos e possam oferecer alguma informação pertinente ao modo em que foram
mensuradas.
93
Em se tratando das medidas angulares, pode-se verificar na análise
cefalométrica de Rickets que apenas na comparação entre a aquisição volumétrica
CBTC em norma ortogonal avaliada pelo Dolphin com a telerradiografia
cefalométrica lateral convencional avaliada pelo Cef-X houve diferenciação entre as
amostras. Nos outros casos em que se compararam os exames radiográficos
avaliados pelo Dolphin com a variável de referência foi notada uma similaridade na
amostra. Com isso, é válido afirmar que realizar as análises cefalométricas utilizando
apenas um programa se faz importante para reduzir as diferenças entre os métodos
radiográficos assim como destacaram Prawat et al. (1995) e Hall e Bollen (1997).
Destaca-se ainda que estes resultados obtidos estavam correlatos com os
encontrados na análise cefalométrica de McNamara para as medidas lineares.
Na análise cefalométrica de McNamara, por meio da medida angular utilizada,
pode-se observar a influência da tecnologia digital na obtenção dos melhores
resultados. Foi notado que quando se compararam a variável de referência com as
telerradiografias cefalométricas laterais convencionais avaliadas pelo Cef-X e
Dolphin houve uma diferenciação entre as amostras o que diferiu das técnicas
digitais, aquisição volumétrica CBTC em perspectiva e telerradiografia cefalométrica
lateral digital. Desta forma, fica seguro aceitar tais medidas quaisquer sejam os
métodos usados para obtê-las.
Já para a medida angular da análise cefalométrica de Jarabak, verificou-se
que nenhuma das comparações apresentou similaridade com a variável de
referência, independente do método radiográfico utilizado. Até mesmo os métodos
avaliados pelo mesmo programa, como no caso do Dolphin, apresentaram diferença
estatisticamente significante com a aquisição volumétrica CBTC em norma
ortogonal. Por este motivo, fica descartado o uso desta análise cefalométrica uma
94
vez que apresentou grande variabilidade tanto nas medidas lineares quanto nas
angulares para todos os tipos de métodos radiográficos estudados. Torna-se
importante rever os conceitos aplicados ao traçado de Jarabak principalmente ao se
considerar que, nos métodos radiográficos digitais e tomográficos, os resultados
estiveram aquém das outras análises cefalométricas, não apresentando uma
avaliação segura no acompanhamento radiográfico quando se pretende realizar um
avanço tecnológico.
Em detrimento dos resultados obtidos, fica evidente destacar que com a
tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC em norma ortogonal,
existe a possibilidade de se obter análises mais fidedignas ao paciente já que não se
trabalha com nenhuma alteração, nem distorção e nem ampliação. As imagens
tomográficas oferecem informações pertinentes a todos os métodos de análise
cefalométrica, principalmente o que tange o diagnóstico e planejamento ortodôntico.
Destaca-se que avaliações e estudos ainda deverão acontecer, especialmente
quando se utiliza a tecnologia da aquisição volumétrica CBTC para o estudo das
assimetrias ósseas ou dentárias, uma vez que é possível segmentar o paciente em
lados distintos, direito e esquerdo, e realizar análises específicas para cada um dos
lados. Vale ainda salientar que a CBTC ainda amplia os campos no que tange as
análises frontais nas quais se podem avaliar todas as estruturas que se limitam à
distância entre o osso zigomático direito e o esquerdo como Adams et al. (2004)
realizaram, além dos possíveis estudos axiais.
95
7 CONCLUSÃO
Dentre os parâmetros utilizados nesta pesquisa, na comparação entre os
tipos de avaliações cefalométricas, pode-se concluir que:
a) o exame radiográfico mais adequado para se obter a fidelidade desejada na
proposição foi a tomografia computadorizada por aquisição volumétrica CBTC
em norma ortogonal, embora a telerradiografia cefalométrica lateral digital
tenha se apresentado correlata com a variável de referência para a maioria
das comparações;
b) para as medidas lineares, a telerradiografia cefalométrica lateral digital e
todos os exames digitais apresentaram similaridade com a variável de
referência nos traçados cefalométricos de Rickets e McNamara
respectivamente. Para a análise de Jarabak, foi verificado variação para todos
os métodos de avaliação;
c) para as medidas angulares, tanto para a análise cefalométrica de Rickets
quanto para a de McNamara foi verificado variação nas avaliações pelas
telerradiografias cefalométricas laterais convencionais, indicando mais
confiança nas tomadas radiográficas digitais. Enquanto que para Jarabak,
nenhum dos ângulos das avaliações apresentaram-se similares à variável de
referência; as mensurações resultantes de pontos cefalométricos que
representam a média de pontos tomados do lado direito e esquerdo, além
daquelas em que mais um outro ponto obtido pode ser acrescentado à
medição, tornam-se difíceis de ser avaliadas em duas dimensões quando o
96
estudo que se pretende realmente é a analise de três dimensões da face o
que só é possível nas tomadas por aquisição volumétrica CBTC ou suas
correlatas digitais, daí as discrepâncias encontradas.
d) as medidas angulares apresentaram a menor variabilidade em relação à
variável de referência;
e) dentre os traçados cefalométricos analisados, Jarabak foi o que apresentou
variabilidade maior em relação aos dados obtidos pela variável de referência,
ao passo que as análises de Rickets e McNamara estiveram mais correlatas;
f) a utilização do mesmo programa de avaliação bem como do mesmo operador
favorece positivamente os resultados.
97
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105
ANEXO A – Certificado do comitê de ética em pesquisa da faculdade de
Odontologia de São Leopoldo Mandic – SLM
106
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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