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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
Centro de Ciências da Saúde
Pós-graduação em Saúde do Adulto e Idoso
Margarida Maria Maia de Madureira Beça
AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA PRÉ-OPERATÓRIA EM
CIRURGIA VASCULAR SEM CINTILOGRAFIA
MIOCÁRDICA
Recife
2007
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Celso Pinto de Melo
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. José Tadeu Pinheiro
DIRETOR SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS
Profª. Heloísa Mendonça de Morais
COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE
Prof. Dr. Edmundo P. de Almeida Lopes Neto
VICE-COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE
Profª. Drª. Ana Lúcia Coutinho Domingues
CORPO DOCENTE
Ana Lúcia Coutinho Domingues
Ângela Luzia Branco Pinto Duarte
Antônio Roberto Leite Campelo
Armele de Fátima Dornelas de Andrade
Brivaldo Markman Filho
Edgar Guimarães Victor
Edmundo P. de Almeida Lopes Neto
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Fernando Tarciso Miranda Cordeiro
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Hílton de Castro Chaves Júnior
Jair Carneiro Leão
José Ricardo Barros Pernambuco
Luciane Soares de Lima
Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva
Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
Centro de Ciências da Saúde
Pós-graduação em Saúde do Adulto e Idoso
Margarida Maria Maia de Madureira Beça
AVALIAÇÃO CARDIÓLOGICA PRÉ-OPERATÓRIA EM
CIRURGIA VASCULAR SEM CINTILOGRAFIA
MIOCÁRDICA
Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-
graduação em Saúde do Adulto e do Idoso do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco,
como requisito para obtenção do título de Mestre
Orientador :Prof Dr Brivaldo Markamn Filho
Recife
2007
Artigo I. Beça, Margarida Maria Maia de Madureira
Avaliação cardiológica pré-
operatória em cirurgia
vascular sem cintilografia miocárdica / Margarida Maria
Maia de Madureira Beça . – Recife: O Autor, 2007.
71 folhas : il., tab., gráf.
Dissertação (mestrado) –
Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Saúde do Adulto e do Idoso, 2007.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Cirurgia vascular -
Avaliação cardiológica. 2.
Cintilografia Miocárdica. I. Título.
616.1 CDU (2.ed.) UFPE
616.1 CDD (22.ed.)
CCS2007
-143
AVALIAÇÃO CARDÍACA PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA
VASCULAR SEM CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA
Margarida Maria Maia de Madureira Beça
Dissertação aprovada em: 06/03/2007
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Edgar Guimarães Victor
Universidade Federal de Pernambuco
Prof. Dr.Dário Celestino Sobral Filho
Faculdade de Ciências Médica de Pernambuco
Prof. Dr.Marcelo Moraes Valença
Universidade Federal de Pernambuco
DEDICATÓRIAS
Aos meus pais Alfredo (in memoriam) e Dulce, sem os quais não
teria chegado até aqui. O incentivo e esforço constantes em oferecer
o melhor em termos de estudo foi um marco na minha educação.
Aos meus pacientes “tão frágeis e, ao mesmo tempo, tão fortes”,
pela confiança depositada em mim. Com eles aprendo o verdadeiro
sentido de ser Médica.
AGRADECIMENTOS
Aos colegas do mestrado, pelo convívio agradável que tivemos, em especial, à
Ladjane Santos Wolmer de Melo, pelas suas orientações pertinentes e
solidárias que me ajudaram no crescimento deste trabalho, pois o prazer deste
reencontro só mostra que o tempo não existe diante de um verdadeiro amigo.
A Marcos Aurélio Guedes de Oliveira, pelo apoio e incentivo para dar início a
esta jornada.
Ao meu orientador, Brivaldo Markman Filho, pela disponibilidade e ajuda
para a realização deste estudo.
Aos Médicos e Residentes que fazem a Cirurgia Vascular do Hospital da
Restauração, pelo apoio, confiança e integração sempre presentes e
necessários a um trabalho de equipe.
À Profª. Dra. Gisélia Alves que, mesmo sem me conhecer, disponibilizou-se a
ajudar-me. O pouco tempo em que estivemos juntas foi bastante enriquecedor.
Ao Prof. José Natal Figueiroa, um profissional impecável, que, além de
organizar a análise estatística, soube ser solidário às dificuldades encontradas.
A Antônio Augusto da Silva, que me deu ajuda valiosa, propondo-se à leitura
do texto.
A Flávio Roberto Azevedo de Oliveira, que, mesmo assoberbado de
atividades, sempre se encontrava disponível à realização dos estudos
hemodinâmicos.
Às secretárias do mestrado Andréia e Esmeralda, que foram sempre solícitas e
solidárias com os mestrandos.
E a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para o término
deste estudo o meu muito obrigada.
LISTA DE TABELAS DO ARTIGO 1
Tabela 1-Preditores Clínicos.................................................................................. 22
Tabela 2-Risco Cirúrgico....................................................................................... 24
LISTA DE TABELAS DO ARTIGO 2
Tabela 1-Preditores Clínicos.................................................................................. 45
Tabela 2-Descrição de algumas variáveis sócio-demográficas.............................. 48
Tabela 3-Variáveis clínicas, drogas e ECG no pré-operatório................................ 49
Tabela 4-Média (desvio–padrão) de enzimas (ck,ckmb,ckmb/ck), pressão arterial
(sistólica e diastólica).............................................................................................. 50
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1-Curva de freqüência Cardíaca no pré e pós-operatório........................... 51
Gráfico 2-Curva de evolução de CK de cada paciente.......................................... 52
Gráfico 3-Curva de evolução de CKMB de cada paciente...................................... 52
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC
Acidente vascular cerebral
BPM
CD
Batimentos por minuto
Coronária Direita
CKMB Fração MB da creatinofosfoquinase
CPK
Creatinofosfoquinase
CRVM Cirurgia de revascularização do miocárdio
DAC
Doença arterial coronariana
DP
Descendente posterior
DPO
Dia de pós-operatório
DPV
Doença vascular periférica
ECG Eletrocardiograma
FC
Frequência Cardíaca
IAM
Infarto agudo do miocárdio
ICC
Insuficiência cardíaca congestiva
ICP
Intervenção coronariana percutânea
KG
Quilograma
METs Equivalente metabólito por segundo
RVI
Revascularização infra-inguinal
U/L
Unidade internacional por litro
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO................................................................................................. 12
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 15
ARTIGO 1 AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA
VASCULAR.......................................................................................................... 16
RESUMO............................................................................................................... 17
ABSTRACT........................................................................................................... 18
INTRODUÇÃO..................................................................................................... 19
A estimativa do risco.............................................................................................. 20
Capacidade funcional............................................................................................. 22
Risco da Cirurgia................................................................................................... 23
Testes não-invasivos............................................................................................... 25
Terapia para reduzir riscos.................................................................................... 26
Revascularização miocárdica................................................................................ 29
Angioplastia............................................................................................................ 31
CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 33
ARTIGO 2 AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA
VASCULAR SEM CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA.................................. 40
RESUMO................................................................................................................ 41
ABSTRACT............................................................................................................ 42
INTRODUÇÃO...................................................................................................... 43
PACIENTES E MÉTODOS................................................................................... 44
RESULTADOS....................................................................................................... 48
DISCUSSÃO.......................................................................................................... 53
CONCLUSÃO........................................................................................................ 57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 58
ANEXOS................................................................................................................ 64
A-PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS......................................................... 65
B-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO......................... 70
C-APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA MÉDICA.............. 71
12
Apresentação
O principal objetivo da avaliação pré-operatória, mais que autorizar uma
cirurgia, é detectar e minimizar situações de agravo, especialmente para com os pacientes
de alto risco.
A falta de uma integração multidisciplinar pode ser a causa de muitas
distorções que envolvem a avaliação pré-operatória. Um exemplo dessas distorções, em
nosso meio, é a rotina de encaminhamentos desnecessários ao cardiologista de pacientes a
serem submetidos a simples intervenções, o que parece ser uma tentativa de dividir
responsabilidades diante de possíveis complicações posteriores. Tem cabido ao
cardiologista “autorizar” ou não o ato cirúrgico, quando na verdade deveria cumprir o
papel de consultor para avaliar o risco cardiovascular em um trabalho conjunto entre
cirurgião e anestesista. Dessa forma, a falta de comunicação entre os profissionais parece
estar sendo uma das causas da solicitação de exames desnecessários, o que provoca,
maiores custos
1
.
Diferente do que ocorre em intervenções simples, para as de alto risco,
como são as cirurgias vasculares, a avaliação cardiológica pré-operatória torna-se
fundamental, visto que a doença arterial coronariana continua sendo importante causa de
morbidade e mortalidade no ambiente cirúrgico
2
.
Apesar das recomendações das diretrizes norte-americanas para a realização
de testes indutores de isquemia coronariana, ou testes de estresse, em pacientes a serem
submetidos a cirurgia de alto risco e que apresentam marcadores intermediários e menores
associados à baixa capacidade funcional
3
, mantêm-se divergências quanto à melhor forma
de avaliação pré-operatória, devido à falta de fortes evidências para realização desses
exames, pois um teste de estresse positivo ainda é um fraco preditor para eventos
cardíacos
4
.
12
Apresentação
Outro forte argumento contra a realização dos testes indutores de
isquemia coronariana são os benefícios questionáveis a serem oferecidos por intervenções
profiláticas,
tais como angioplastia coronariana e cirurgia
de revascularização
miocárdica. Por um lado, não há grandes ensaios que comprovem vantagens com a
realização da angioplastia profilática, com ou sem colocação de stent intracoronariano, e,
por outro, alguns estudos demonstraram altas taxas de complicações nos pacientes que se
submeteram a esse procedimento
5
. Quanto à revascularização miocárdica coronariana
profilática, o estudo do The Artery Coronary Revascularization Prophylaxis (CARP) não
comprovou benefícios
6
.
Os testes de estresse podem levar a solicitações de exames como a
cinecoronariografia, de maiores riscos e mais dispendiosos, especialmente para os serviços
públicos de saúde, nos quais os recursos são escassos. Tal procedimento acarreta espera
prolongada tanto para a realização quanto para a obtenção de resultados, podendo levar à
perda da opção cirúrgica ideal.
A escassez de publicações nacionais que abordem o tema, as controvérsias
entre solicitar testes de estresse na avaliação cardiológica pré-operatória para cirurgia
vascular ou dispensá-los, com base nos benefícios questionáveis e nos riscos a que o
paciente poderá estar exposto, motivaram a decisão de estudar a evolução cardiológica no
pós-operatório de pacientes com preditores clínicos intermediários e menores, associados à
baixa capacidade funcional, atendidos em serviço público de referência em cirurgia
vascular e não submetidos a testes de estresse no pré-operatório.
Esta dissertação está composta por dois artigos, formatados segundo as
normas editoriais da revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia, uma publicação mensal
da Sociedade Brasileira de Cardiologia, indexada no Cumulated Index Medicus.
O primeiro artigo, Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia
vascular, consiste em uma revisão sobre avaliação cardiológica pré-operatória, com
enfoque para cirurgia vascular, aborda a estimativa do risco para o paciente, as condutas
para minimizá-lo, os testes de estresse e o que no momento há, sobre condutas
intervencionistas profiláticas neste contexto.
13
Apresentação
O segundo artigo, sob o título Avaliação cardiológica pré-operatória em
cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica, descreve a evolução cardiológica de 20
pacientes com preditores clínicos intermediários e menores, com baixa capacidade
funcional, submetidos à cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica.
14
Apresentação
Referências bibliográficas
1. Lee T, Pappius EM, Goldamn L.Impact of interphysician communication on the
effectiveness of medical consultations. Am J Med. 1983; 74:106-12.
2. Kertai MD, Klein J, Bax JJ, Poldermans D. Predicting perioperative cardiac risk. Prog
Cardiovasc Dis. 2005; 47: 240-57.
3. AHA/ACC Task Force on Practice Guidelines: ACC/AHA Guidelines update for
perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summary. J Am
Coll Cardiol. 2002; 39: 542-53.
4. Seeger JM, Rosenthal GR, Self SB, Flynn TC, et al. Does Routine Stress-Thallium
Cardiac Scanning Reduce Postoperative Cardiac Complications? Ann Surg. 1994; 219:
654-63.
5. Leibowitz D, Cohen M, Planer D, et al.Comparison of cardiovascular risk of noncardiac
surgery following coronary angioplasty with versus without stenting. Am J Cardiol. 2006;
97: 1188-91.
6. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al.Coronary artery revascularization prior to major
elective vascular surgery does not improve outcome: The Coronary Artery
Revascularization Prophylaxis (CARP) trial. N England J Med. 2004; 351: 2795-04.
15
♦ ARTIGO 1 AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA PRÉ-
OPERATÓRIA EM CIRURGIA VASCULAR
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
RESUMO
O objetivo foi realizar uma revisão da literatura e estabelecer melhor o que vem sendo feito
sobre a avaliação cardiológica no pré-operatório, em especial, nas Cirurgias Vasculares,
considerando quais são as principais propostas enfatizadas pela literatura vigente. Uma
revisão bibliográfica foi realizada utilizando os bancos de dados do Centro Latino-
Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde (Bireme), Lilacs, Scielo,
Medline e Cochrane, durante o período de 1963 a 2006. Esta revisão considerou a
estimativa do risco cardiológico, listando as principais classificações publicadas sobre o
assunto, até o lançamento da última diretriz para avaliação cardiológica em cirurgias não-
cardíacas publicadas pelas sociedades americanas de cardiologia. O risco inerente ao ato
cirúrgico, os testes não-invasivos empregados e suas limitações, assim como as propostas
para a utilização de fármacos protetores, como os betabloqueadores, foram também
avaliados. Por fim, consideraram-se as condutas para intervenções cardiológicas
profiláticas, questionáveis, nestas circunstâncias.
Palavras–chave: Avaliação pré-operatória, estratificação do risco, cirurgia não-cardíaca,
doença arterial coronariana, teste de estresse.
17
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Preoperative cardiological assessment for vascular surgery
ABSTRACT
The objective was to conduct a review of the literature and establish better what has been
done with regard to preoperative cardiological assessments, especially for vascular surgery,
and to consider what the main proposals emphasized in the current literature are. A
bibliographic review was carried out using the databases of the Latin American and
Caribbean Center for Health Sciences Information (Bireme), Lilacs, Scielo, Medline and
Cochrane, for the period from 1963 to 2006. This review considered cardiological risk
estimates and listed the principal classifications published on this subject, up to the
publication of the most recent guidelines for cardiological evaluations for non cardiac
surgery that were published by the American cardiology societies. The inherent risk of
surgery, the non-invasive tests utilized and their limitations, and also the proposals for
using protective drugs such as beta-blockers, were also evaluated. Finally, the management
of prophylactic cardiological interventions, which are questionable under these
circumstances, was considered.
Key words: Preoperative assessment, risk stratification, non-cardiac surgery, coronary
arterial disease, stress test.
18
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Introdução
Aproximadamente 100 milhões de adultos no mundo submetem-se a
cirurgias não-cardíacas por ano
1
, e, provavelmente, 500.000 a 900.000 apresentam
complicações cardiovasculares
2
.
Nos Estados Unidos, cerca de 30 milhões de cirurgias acontecem
anualmente e delas, um milhão têm eventos cardíacos adversos, como infarto agudo do
miocárdio (IAM) e morte por causa cardíaca
3
.
Nas populações com alto risco para complicações cardíacas, como são os
pacientes com indicação para cirurgias vasculares, a prevalência de doença arterial
coronariana (DAC) está entre 50% e 60%, e a incidência IAM no perioperatório pode
variar de 5% a 15%, levando a um aumento de morbidade, mortalidade, permanência
hospitalar e maiores gastos financeiros
4
.
Ressalta-se, ainda, que o IAM no transoperatório acontece na maior parte
das vezes de maneira silenciosa, dissimulado pelos efeitos analgésicos e anestésicos
próprios do período pós-operatório, podendo passar despercebido
5
.
Esses fatos são de grande importância já que a expectativa de vida vem
aumentando e é na população de idosos que ocorrerão mais procedimentos cirúrgicos e,
conseqüentemente, mais problemas cardiovasculares.
A avaliação pré-operatória deveria ser feita em conjunto pela equipe
médica: cirurgião, anestesista e cardiologista, quando se poderá discutir, de forma
integrada, a melhor opção para o paciente, estratificar os riscos, tentar minorar as possíveis
complicações decorrentes do ato cirúrgico, solicitar os exames apenas necessários para que
não propiciem, maior morbidade, mortalidade, permanência hospitalar ou elevem custos.
Mas se reconhece que isto nem sempre é uma tarefa simples.
19
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Com o intuito de direcionar melhor as avaliações perioperatórias, identificar
os pacientes de risco e orientar quanto à melhor conduta, o American College of
Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA) criaram as diretrizes para
avaliação cardiovascular perioperatória, em 1996, que foram atualizadas em 2002
6
.
Contudo, o ponto primordial para uma avaliação cardíaca perioperatória deve estar
fundamentado em alguns questionamentos básicos tais como:
Quais as chances de complicações cardíacas no pós-operatório?
Qual o teste ideal a ser realizado no pré-operatório para detectar DAC com
segurança?
Como minimizar as possíveis complicações?
Responder a esses questionamentos de forma segura torna-se um grande
desafio, possivelmente, pela escassez de grandes ensaios clínicos nessa área.
A estimativa do risco
Estimar o risco cardíaco antes das cirurgias tem sido uma preocupação
constante para a equipe médica. A necessidade de uma avaliação criteriosa, identificando
marcadores de alto risco cardiovascular pode ser de grande importância para uma
condução mais adequada do paciente.
Foi com esse propósito que surgiu uma das classificações pioneiras, criada
pela American Society of Anesthesiologists (ASA)
7
, que foi considerada como um bom
preditor de morbimortalidade operatória, porém não se mostrou eficiente para prever
eventos cardíacos.
Na década de 1970, Goldman et al
8
fizeram o primeiro modelo multifatorial
para avaliar complicações cardíacas, quando identificaram nove fatores de risco cardíaco,
atribuindo–se valores a cada um deles. Quanto maior a soma desses fatores, maior o risco
de complicações cardíacas.
20
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
O modelo foi muito difundido até os dias atuais. Contudo, não tem sido útil
para pacientes de risco intermediário, não acompanhou a evolução do tratamento na
doença coronariana isquêmica, nem o desenvolvimento das novas técnicas
intervencionistas. Posteriormente, Detsky et al
9
acrescentaram aos índices de Goldman a
presença de angina e IAM prévio tornando-o mais abrangente.
Em seguida, Lee et al
10
propuseram novo índice com seis variáveis: cirurgia
de alto risco, doença isquêmica do coração, história de insuficiência cardíaca congestiva
(ICC), história de acidente vascular cerebral (AVC), diabetes em uso de insulina e
creatinina >2,0mg/dl. A presença de dois ou mais fatores identificam pacientes com
moderado ou elevado risco para eventos cardiovasculares. Todavia neste estudo, não houve
significância estatística suficiente, para avaliar complicações cardíacas nas cirurgias de
aorta abdominal.
Na tentativa de unificar condutas, diminuir a solicitação de exames e evitar
gastos desnecessários, foram lançadas duas diretrizes: American Heart Association
/AmericanCollege of Cardiology (AHA/ACC)
6
, publicada em 1996 e atualizada em 2002 e
o American College of Physicians (ACP)
11
, publicado em 1997.
A estratificação AHA/ACC utiliza variáveis para estabelecer o risco
cirúrgico: (Tabela 1), (1) preditores clínicos, que se dividem em: maiores (podem resultar
em demora ou cancelamento da cirurgia, exceto se há urgência), intermediários (com
marcadores bem definidos para risco cardíaco e que exigem avaliação cardíaca criteriosa) e
menores (marcadores para doença cardiovascular, sem provas de que isolados aumentem
risco perioperatório, (2) a capacidade funcional, (3) o risco da cirurgia, (4) história de
revascularização miocárdica ou coronariografia prévia.
21
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Tabela 1 - Preditores clínicos
PREDITORES CLÍNICOS
Maiores
• Síndromes coronarianas instáveis
- Infarto agudo do miocárdio recente (>7 dias e <30dias) com evidência de isquemia pela
avaliação clínica e em testes não-invasivos
- Angina instável ou grave-classe III ou IV, segundo Associação Canadense de Cardiologia
(ACC)
• Insuficiência cardíaca congestiva descompensada
• Arritmias graves
• Bloqueio atrioventricular de alto grau
•
Arritmias ventriculares complexas na presença de cardiopatia subjacente
•
Valvulopatias grave
Intermediários
• Angina do peito leve (Classe I ou II segundo a ACC)
• Infarto agudo do miocárdio prévio (detectado por história ou onda Q patológica no ECG)
• Insuficiência cardíaca congestiva compensada
• Diabetes mellitus (particularmente insulino dependente)
•
Insuficiência Renal (Cr >2mg/dl)
Menores
• Idade avançada
• ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alterações inespecíficas
do segmento (ST)
• Outros ritmos que não sinusal (fibrilação atrial com freqüência ventricular controlada)
• Baixa capacidade funcional (incapacidade de subir um lance de escada, com dois sublances, levando
à mão uma sacola de compras)
• História de acidente vascular cerebral
•
Hipertensão não-controlada
Adaptado do ACC/AHA diretrizes de avaliação perioperatória cardiovascular em cirurgias não-cardíacas
3
Capacidade funcional
Faz parte das recomendações das diretrizes americanas AHA/ACCA a
avaliação do estado funcional do paciente. Este tem sido considerado um marcador
reconhecido para eventos cardíacos no perioperatório e torna-se importante para aqueles
que não têm teste de esforço recente ou que não podem fazê-lo
12
.
22
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Sabe-se que pacientes sem sintomas e com boa capacidade funcional têm
menor chance de DAC grave. Assim como aqueles com capacidade funcional ruim,
<4METs têm pior prognóstico
13
. A capacidade funcional pode ser expressa em equivalente
metabólico (MET) que corresponde ao consumo de oxigênio por minuto. Para um
indivíduo em repouso com 70 Kg e 40 anos de idade, isso corresponde a 3,5ml/kg por
minuto ou 1 MET e pode ser quantificado pelas atividades diárias do paciente através do
índice de Duke
14
, que, apesar de ser uma avaliação subjetiva, mostrou uma boa correlação
com o teste ergométrico. De acordo com a atividade física, a demanda metabólica pode ser
dividida em:
1 a 4 METs que corresponderia a andar em volta de casa, caminhar 1 a 2
quarteirões no plano, numa velocidade de 3 a 5 km/h, vestir-se, comer, realizar atividades
domésticas leves. Considera-se como uma capacidade funcional ruim <4METs.
5-9 METs: Equivaleria a subir um lance de escada, subir uma ladeira, andar
rápido >6km/h, jogar golfe. Seria uma capacidade funcional moderada.
>10METs. Poderia equiparar-se a jogar tênis, nadar, correr curtas distâncias,
trabalho profissional pesado. Considerada como boa capacidade funcional.
A grande crítica aos índices de Duke é que a abordagem é feita de forma
subjetiva e não objetiva, não tendo sido testado em pacientes isquêmicos
15
.
Risco da cirurgia
Até então, os índices anteriores não atribuíam importância ao tipo de
intervenção proposta. Embora, as complicações que surgem decorrentes do ato operatório
sejam menores que os próprios fatores de morbidade trazidos pelo paciente
16
, na grande
parte diabéticos, muitas vezes tabagistas e dislipidêmicos, em quem a doença coronariana
fica obscurecida por limitações impostas pela faixa etária e a própria doença. Nem por isso
o risco cirúrgico pode ser menosprezado.
23
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
As diretrizes norte-americanas
6
recomendam dividir as cirurgias em três
categorias: De alto risco, intermediário e baixo risco (Tabela 2).
Tabela 2–Risco cirúrgico
Risco cirúrgico
Alto risco
(risco cardíaco>5%)
Grandes cirurgias de emergência, particularmente no idoso
Cirurgia vascular (aorta, ilíaca e revascularização periférica)
Procedimentos prolongados associados a grande perda de fluidos e/ou sangue
Risco intermediário
(risco cardíaco <5%)
Endarterectomia de carótidas
Cirurgias de cabeça e pescoço
Cirurgias intratorácicas e intraperitoneais
Cirurgia ortopédica
Cirurgia de próstata
Baixo risco
(risco cardíaco <1%)
Procedimentos endoscópicos
Procedimentos superficiais
Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Adaptado do ACC/AHA diretrizes de avaliação perioperatória cardiovascular em cirurgias não-cardíacas
6
As cirurgias vasculares pertencem à categoria de alto risco para eventos
cardiovasculares, chegando a ultrapassar 5% de complicações. Nesse contexto, tais
intervenções têm um tempo cirúrgico aumentado, uma troca e perda grande de fluidos,
acompanhadas de labilidade na pressão arterial, freqüência cardíaca e aumento dos fatores
trombogênicos
17
.
Por fim, o quarto ponto das diretrizes refere-se às intervenções coronarianas
que já tenham sido realizadas antes da cirurgia não-cardíaca. Para cirurgia de
revascularização do miocárdio realizada nos últimos cinco anos, ou intervenção percutânea
coronariana que tenha ocorrido entre seis meses a cinco anos, julga-se dispensável a
realização de testes cardíacos adicionais, desde que o paciente não apresente sinais ou
sintomas de isquemia miocárdica. Tornam-se, também, desnecessárias maiores
investigações para o paciente que se submeteu a coronariografia nos últimos dois anos e se
mantenha assintomático.
24
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Testes não-invasivos
A indicação de qualquer exame no período pré-operatório deve trazer, como
princípio básico, benefício para o paciente, não atrasar o procedimento cirúrgico, mostrar
resultados confiáveis e não aumentar custos.
O grande desafio a ser enfrentado é determinar qual método poderá ser
indicado no pré-operatório das cirurgias vasculares que preencha tais critérios e detecte,
com segurança, a possibilidade de eventos cardíacos. A resposta a este questionamento
ainda não existe com segurança.
As diretrizes do ACC/AHA colocam a cintilografia miocárdica com tálio
sob estresse farmacológico e o ecocardiograma sob estresse, como exames de rotina nos
pacientes submetidos à cirurgia vascular com preditores clínicos intermediários e menores
associados à baixa capacidade funcional.
Tais recomendações fundamentaram-se em publicações que mostraram
haver uma associação entre defeitos isquêmicos apresentados por estes testes e um
aumento de eventos isquêmicos no perioperatório
18,19
. Entretanto, uma boa parte desses
estudos têm algumas limitações. São retrospectivos, não foram cegos, nem randomizados,
acarretando com isso, uma série de vieses. E muitos não envolveram pacientes com
moderado risco e sim, com baixo risco.
Sabe-se, também, que os testes de estresse têm um baixo poder preditivo
positivo entre 12 e 14%
6
, visto que tais exames são destinados à detecção de isquemia para
lesões coronarianas superiores a 70%. No entanto, os infartos do perioperatório parecem
ser devidos a lesões não-críticas
20
.
Mangano et al
21
notaram que, nos pacientes submetidos à cintilografia
miocárdica no pré-operatório, 58% dos episódios isquêmicos ocorreram em indivíduos sem
defeitos de redistribuição.
25
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Posteriormente, de Virgilio et al
22
realizaram um maior estudo e
demonstraram não haver diferenças no pós-operatório dos pacientes que se submetiam a
testes de estresse, ratificando o baixo valor preditivo positivo do método. Corroborando
tais hipóteses, foi realizada uma série de autópsias em que houve uma pobre correlação
entre a área de isquemia detectada pelo ecocardiograma sob estresse e a localização do
infarto
23
.
Mais recentemente, um estudo multicênctrico randomizado
24
demonstrou
que os testes não-invasivos, ecocardiograma sob estresse e cintilografia miocárdica,
realizados nos pacientes com preditores clínicos intermediários, antes das cirurgias
vasculares, como recomenda a ACC/AHA, não mostraram nenhum benefício àqueles
pacientes em uso de betabloqueador, em que havia controle da freqüência cardíaca.
Vale salientar que, entre as duas diretrizes AHA/ACC e ACP, há algumas
divergências quanto à indicação de testes não-invasivos
25
. Isto, talvez, reflita a dificuldade
que existe em se obterem grandes estudos randomizados, que estabeleçam abordagens mais
firmes e padronizadas, neste cenário clínico.
A fundamentação da indicação dos testes não-invasivos no período
perioperatório está baseada no modelo de doença coronariana em que as síndromes
coronarianas agudas ocorrem como conseqüência de uma ruptura de placa com formação
de trombo
26
. Extrapolar esses dados para o ambiente cirúrgico pode não ser adequado, uma
vez que o mecanismo da doença isquêmica nessas circunstâncias, embora não seja
claramente conhecido, suscita indícios de ser diferente.
Terapia para reduzir riscos perioperatórios
Algumas drogas vêm sendo estudadas e propostas, com a finalidade de
proporcionar redução dos riscos cardíacos nas cirurgias não-cardíacas. A mais conhecida
até o momento é o betabloqueador.
26
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
A recomendação dessa profilaxia foi apoiada em dois ensaios
randomizados. O primeiro foi realizado por Mangano et al
27
, que fizeram um estudo duplo
cego, placebo controlado com o atenolol. Foram avaliados 200 pacientes submetidos à
cirurgia não-cardíaca, e observou-se a diminuição de mortalidade geral, 21% para 9%,
morte cardíaca 12% para 4% em dois anos. E uma redução de isquemia miocárdica no pós-
operatório de 39% para 24%.
Posteriormente, Poldermans et al
28
, avaliaram o uso do bisoprolol em um
ensaio randomizado com 112 pacientes de alto risco submetidos à cirurgia vascular e
observaram uma diminuição de mortes por causa cardíaca, 3,4% para o grupo que usou
droga, contra 17% para o grupo placebo. Também não foi detectado IAM não-fatal para o
grupo do bisoprolol. O estudo não foi cego e isso pode ter acarretado alguns vieses.
Em seguida, Boersma et al
29
avaliaram 1.351 pacientes submetidos a
cirurgias de alto risco e mostraram que, entre os pacientes que receberam
betabloqueadores, houve menos complicações cardiovasculares 0,8% contra 2,3%, em
relação ao grupo placebo. Também foi demonstrada diminuição de eventos cardíacos de
9,9% para 2,3% para aqueles que fizeram uso de betabloqueadores e apresentavam no pré-
operatório evidência de isquemia pelo ecocardiograma sob estresse, especialmente quando
o exame evidenciava até quatro segmentos anormais em pacientes com três ou mais fatores
de riscos.
Os defensores dos betabloqueadores argumentam que, ao promoverem um
bloqueio dos receptores beta adrenérgicos, haverá uma diminuição na liberação de
catecolaminas e do consumo de oxigênio pelo miocárdio, levando a um aumento da
estabilidade da placa e elevação do limiar para fibrilação ventricular em presença de
isquemia. Dessa maneira, os eventos cardíacos seriam diminuídos no perioperatório
27,28,29
.
Em contraposição aos defensores dos betabloqueadores, o “Perioperative -
blockade” (Pobble)
30
avaliou se o uso de metoprolol reduziria a morbimortalidade
cardiovascular em 30 dias e o tempo de internamento, para as cirurgias vasculares.
27
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
No entanto, a experiência não mostrou redução de eventos cardiovasculares em 30 dias,
mas houve diminuição do tempo de internamento.
O “Metoprolol after Vascular Surgery” (Mavs)
31
foi um ensaio controlado,
randomizado, que estudou o uso de metoprolol em pacientes para cirurgias vasculares,
administrado duas horas antes da cirurgia e mantido por mais cinco dias no pós-operatório.
Também não apontou para diminuição de desfechos cardiovasculares em 30 dias e em seis
meses após a cirurgia.
Mesmo assim, o AHA /ACC
32
publicaram uma diretriz de atualização para
betabloqueadores no perioperatório, colocando-os como classe I (mais benefícios do que
malefícios com o seu uso) e nível de evidência C (estudos avaliados por consensos, relato
de casos).
Contudo, várias dúvidas persistem, como: qual seria a freqüência cardíaca
ideal? Quanto tempo antes da cirurgia deve ser iniciada a medicação? E até quando mantê-
la? As respostas a estas e outras questões serão apresentadas, com maior precisão, após o
término de um grande estudo “Perioperative Ischemic Evaluation trial” (POISE)
33
,
envolvendo 10.000 pacientes. Esse estudo ainda em desenvolvimento está comparando o
metoprolol versus placebo nos pacientes em risco para eventos cardiovasculares
submetidos a cirurgias não-cardíacas.
Outras drogas foram estudadas, como a nitroglicerina profilática, no
entanto, seu uso não diminuiu a incidência de isquemia perioperatória e pode inclusive ter
efeito deletério ocasionado por hipotensão e hipovolemia, diminuindo a perfusão
miocárdica
34
.
A clonidina foi outra opção avaliada por ser um Alfa 2 agonista. Com
propriedades analgésicas, ansiolíticas e sedativas, atenua também a resposta adrenérgica
provocada pelo estresse cirúrgico. Algumas metanálises mostraram que a clonidina
realizada 90 minutos antes da cirurgia reduziria a isquemia miocárdica no perioperatório.
Mas, não houve diminuição de morte e IAM
35
. Sua indicação fica restrita àqueles pacientes
que têm contra-indicações ao uso de betabloqueadores.
28
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
O mivazerol também é um Alfa 2 agonista central, não disponível no
mercado, que mostrou haver uma significativa redução de IAM e morte por causas
cardíacas. Entretanto, esses dados não foram repetidos em outro estudo placebo
controlado
36
.
Quanto aos antagonistas dos canais de cálcio, há poucos estudos neste
sentido, portanto, sua indicação não tem embasamento científico
37
.
Para os pacientes com síndromes coronarianas
38
, a aspirina reduz
morbimortalidade. Contudo, não há estudos sobre seu uso no ambiente perioperatório
39
, em
cirurgias não-cardíacas. Sabe-se que a redução da agregabilidade plaquetária e o efeito
antiinflamatório proporcionados por essa medicação podem ser de grande importância
durante este período.
Ultimamente as estatinas têm sido defendidas como benéficas, quando
usadas profilaticamente no pré-operatório, de cirurgias vasculares. Dois estudos
retrospectivos
40,41
.
mostraram utilidade com o seu uso e apenas um estudo randomizado
42
,
com pequeno número de pacientes, evidenciou diminuição de morte por causa cardíaca,
IAM não-fatal e AVC. Embora os resultados tenham sido promissores, há necessidade de
maiores ensaios randomizados, para ratificar seu uso, em tais circunstâncias.
Revascularização miocárdica
As divergências quanto às indicações para revascularização miocárdica
(RVM) profiláticas são grandes no meio médico, por falta de estudos consistentes no tema.
Um dos grandes estudos que comparou RVM profilática versus tratamento clínico antes
das cirurgias não-cardíacas, foi o Coronary Artery Surgery Study (CASS)
43
, que
acompanhou 3.368 pacientes os quais foram avaliados por aproximadamente quatro anos.
Mostrou que, entre aqueles submetidos a procedimento de alto risco quando faziam a RVM
29
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
profilática, havia uma menor mortalidade cardíaca e IAM não-fatal, se comparados ao
grupo de tratamento clínico.Por outro lado, o benefício dissipou-se ao ficar demonstrado
que a mortalidade associada a RVM profilática não foi desprezível, além de ocasionar
atrasos na intervenção vascular.
As diretrizes do ACC/AHA
44
sugerem que as indicações para uma RVM
nesses pacientes sejam semelhantes àquelas habitualmente recomendadas como lesão de
tronco na coronária esquerda com miocárdio viável, lesão nos três vasos com disfunção do
ventrículo esquerdo, lesões em dois vasos desde que a descendente anterior esteja
envolvida com lesão importante e angina refratária ao tratamento medicamentoso.
Na tentativa de elucidar o tema, foi realizado um ensaio multicêntrico
randomizado, Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP)
45
, o qual tentou
esclarecer se os pacientes com angina estável tinham benefícios com a RVM profilática
antes das cirurgias vasculares.
Os pacientes foram selecionados aleatoriamente em dois grupos: um para
RVM profilática e outro para tratamento conservador. Apesar de ter acontecido uma
grande perda nos pacientes recrutados e de serem excluídos portadores de angina instável,
fração de ejeção < 20%, estenose aórtica, lesão de tronco 50%, ou coronariopatias de
difícil abordagem técnica, os resultados mostraram que, a longo prazo, não houve
benefícios para o grupo que se submeteu à intervenção profilática. A mortalidade para o
grupo da RVM foi de 22% e, para o grupo com tratamento conservador, de 23%. E o IAM
no pós-operatório foi de 12% para o grupo submetido à intervenção profilática e de 14%
para quem fez tratamento clínico.
Baseado nesses achados, sugere-se evitar RVM profilática, mesmo diante de
estenoses significativas diagnosticadas por cinecoronariografia em pacientes
assintomáticos nessa situação. Estes achados confirmam dados já publicados anteriormente
em que os eventos coronarianos no perioperatório são provavelmente ocasionados por
lesões coronarianas insignificantes
46
.
30
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Angioplastia
Há falta de evidências que comprovem a prevenção de eventos coronarianos
em cirurgias não-cardíacas com a realização de angioplastia profilática. Não há, até o
momento, nenhum grande ensaio randomizado que confime resultados benéficos com a
realização desse procedimento, usando ou não “stents” intracoronarianos
47
.
A angioplastia, quando realizada de forma eletiva, converte uma placa
estável em instável, levando a um risco de 4% para trombose coronariana e de 30 a 50% de
reestenose nos primeiros seis meses
48
. E, muito embora não existam dados na literatura
quanto ao tempo ideal para a realização da cirurgia não-cardíaca após uma intervenção
percutânea, admite-se, como tempo mínimo, uma semana, para então proceder-se à
cirurgia não-cardíaca
6
. Propondo-se, como tempo ideal, o período compreendido entre seis
a oito semanas. Com a colocação dos “stents”, o tempo de espera para a realização da
cirurgia deverá ser de quatro a oito semanas. A trombose em “stents” ocorre mais nas
primeiras duas semanas e é um evento grave, podendo levar a um IAM e morte
49
.
Um outro problema que se torna um obstáculo à realização da cirurgia não-
cardíaca após a colocação do “stent” é a necessidade de se fazer uma terapia antiagregante,
para diminuir a incidência de trombose, como ticoplidina, clopidogrel e aspirina. Qualquer
intervenção realizada precocemente apresenta um maior risco de trombose, se tais
medicações são suspensas e maior risco de sangramento se mantidas
50
. Diante das cirurgias
vasculares, isto se torna complexo porque esperar, na maior parte das vezes, não é possível.
Parece sensato reservar as intervenções coronarianas profiláticas para os pacientes com
síndromes coronarianas instáveis e que sejam refratários ao tratamento medicamentoso.
31
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
Considerações finais
Estratificar e proporcionar melhores condições para o ato cirúrgico aos
pacientes vasculares tem sido o ponto de partida para uma abordagem criteriosa. Na
ausência de grandes estudos, sobre o tema, há ainda um grande hiato que não responde a
vários questionamentos. Entretanto, parece prudente que a solicitação de qualquer exame
deva ser feita quando adicione benefícios. Solicitar testes de estresse quando não há
vantagens em se realizar intervenções profiláticas não parece ser uma boa estratégia.
Ademais, até o momento, os exames propostos e de que dispomos para avaliação no pré-
operatório falham em determinar que placas coronarianas são mais suscetíveis de romper.
Cabe então ao cardiologista não simplesmente estratificar riscos e selecionar quem pode se
beneficiar com exames no pré-operatório. Mais que isto, cabe-lhe proporcionar melhor
proteção com drogas neste período, o que parece ser a direção para onde avançam as
evidências. Com certeza, há ainda um longo caminho a ser percorrido.
32
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular
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39
♦ ARTIGO 2 AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA
PRÉ-OPERATÓRIA EM CIRURGIA
VASCULAR SEM CINTILOGRAFIA
MIOCÁRDICA
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem
cintilografia miocárdica
RESUMO
Introdução – A doença arterial vascular periférica é uma das manifestações da doença
ateroesclerótica sistêmica. Complicações cardiovasculares, seguindo-se às cirurgias
vasculares são causas de maior morbidade, mortalidade. Objetivo - Descrever a evolução
cardiológica de pacientes com risco cardíaco intermediário e baixo risco associado à baixa
capacidade funcional, submetidos à cirurgia de revascularização infra-inguinal, sem
cintilografia miocárdica tálio-dipiridamol. Pacientes e Métodos - Estudo descritivo, tipo
série de casos, envolvendo 20 pacientes da Enfermaria de Cirurgia Vascular do Hospital da
Restauração realizado entre julho de 2006 a janeiro de 2007. Excluíram-se aqueles, com
risco cardíaco aumentado. No pré e pós-operatório precoce, os pacientes submeteram-se a
exame clínico, eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) e análise das enzimas cardíacas
(CPK e sua fração MB). Betabloqueadores foram prescritos no pré-operatório e mantidos
após a cirurgia. Resultados – Nesta série estudada, 55% eram do sexo feminino, com
idade entre 57 e 80 anos e média de 66,1±6,4, 60% eram procedentes da região
metropolitana do Recife e pertenciam à raça parda, 55% não fumavam, 85% tinham uma
baixa capacidade funcional, 95% eram diabéticos e 75% hipertensos. Não houve óbito por
causa cardíaca, o único óbito foi por sépsis. Ocorreram 10% de eventos cardíacos (angina
instável e infarto agudo do miocárdio). Uma elevada incidência de infecção em ferida
cirúrgica (70%) foi observada e motivou cirurgias mutiladoras em 45% dos indivíduos no
pós-operatório precoce. Conclusão – Neste grupo específico, a não realização da
cintilografia miocárdica no pré-operatório não aumentou a ocorrência de eventos cardíacos
no perioperatório e pós-operatório precoce. No entanto, estudos com maior número de
casos randomizados serão necessários para confirmar tais achados.
Palavras-chave: Avaliação pré-operatória, cirurgia vascular, cintilografia miocárdica.
41
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Preoperative cardiological assessments for vascular surgery without
myocardial scintigraphy
ABSTRACT
Introduction - The peripheral artery disease is a manifestation of systemic atherosclerotic
disease. Cardiovascular complications following vascular surgery constitute an enormous
perioperative morbidity and mortality. Objective – To describe the cardiological evolution
of patients with low and intermediate cardiac risk relating to low functional capacity who
underwent infra-inguinal revascularization surgery, without a test that induces myocardial
ischemia (thallium-dipyridamole myocardial scintigraphy). Patients and Methods – This
was a descriptive study of case series type involving 20 patients in the Vascular Surgery
Ward of the Restoration Hospital, between July 2006 and January 2007. Patients with high
cardiac risk were excluded. Before the operation and during the early postoperative period,
the patients underwent clinical examination, 12-derivation electrocardiogram (EKG) and
cardiac enzyme analysis (CPK and its MB fraction). Beta-blockers were prescribed before
the operation and maintained after the surgery. Results – In this series, 55% were female;
the ages ranged from 57 to 80 years, with a mean of 66.1±6.4; 60% came from the
metropolitan region of Recife and had brown skin; 55% did not smoke; 85% had low
functional capacity; 95% were diabetic and 75% were hypertensive. There were no deaths
due to cardiac causes, and the only death was due to sepsis. The cardiac event rate was
10% (unstable angina and acute myocardial infarct). There was high incidence of infection
in the surgical wound (70%), and this caused mutilating surgery in 45% of the individuals
during the early postoperative period. Conclusion – In this specific group, failure to
perform preoperative myocardial scintigraphy did not increase the occurrence of cardiac
events around the time of the operation or shortly afterwards. However, studies with
greater numbers of randomized cases will be needed for confirming these findings.
Key words: Preoperative assessment, vascular surgery, myocardial scintigraphy
42
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Introdução
A doença arterial vascular periférica é uma das manifestações da doença
ateroesclerótica sistêmica. Considera-se que um grande contingente de pacientes
submetidos a cirurgias vasculares têm também doença arterial coronariana (DAC), o que
contribui para uma elevada morbidade e mortalidade decorrentes de complicações
cardiovasculares
1
. Ademais, as intervenções vasculares associam-se a prolongado estresse
hemodinâmico e, conseqüentemente, cardíaco
2
.
Planejando-se promover uma abordagem mais precisa, uniforme e menos
dispendiosa, a avaliação pré-operatória veio padronizar o seguimento cardiológico para as
cirurgias não-cardíacas, sugerindo-se, de forma mais criteriosa, a solicitação dos exames
que possam detectar e, possivelmente, reduzir os eventos cardíacos desfavoráveis no
ambiente do perioperatório.
Na tentativa de orientar os profissionais médicos durante esse período,
foram elaboradas as diretrizes para o acompanhamento cardiovascular perioperatório em
cirurgias não-cardíacas pelo American College of Cardiology and American Heart
Association (ACC/AHA), em 1996, com sua última atualização em 2002
3
. No entanto, na
prática clínica entre os médicos, observam-se divergências de conduta
4
, principalmente
no que diz respeito à solicitação de testes de estresse (cintilografia miocárdica com tálio-
dipiridamol e ecocardiograma sob estresse), para estratificar a DAC no pré-operatório em
pacientes assintomáticos do ponto de vista cardiológico.
Sugere-se que a solicitação de exames pré-operatórios, como o teste de
estresse, deva ser feita, desde que seus resultados proporcionem condutas alternativas ou
até modifiquem o seguimento perioperatório. No entanto, algumas publicações vêm
mostrando que não houve aumento de complicações cardíacas, quando no pré-operatório
deixaram de ser realizados testes indutores de isquemia miocárdica
5
. E, até agora, nenhum
estudo demonstrou melhor resultado, do ponto de vista cardiológico,
43
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
para aqueles que realizaram tais exames no pré-operatório
6
. Faltam respostas quanto ao
melhor método para diagnosticar e prever a DAC e suas complicações neste contexto
clínico
7
.
Essa temática obteve mais força diante das considerações relevantes a
respeito das intervenções coronarianas profiláticas realizadas para cirurgias não-cardíacas,
em indivíduos assintomáticos. No tocante à cirurgia de revascularização do miocárdio
(CRVM), não foi demonstrado benefício
com o seu procedimento
8
e, quanto às
intervenções coronarianas percutâneas (ICP), não há estudos suficientes, nem ensaios
clínicos randomizados que comprovem segurança para a realização dessa intervenção
9
.
Este é um estudo pioneiro, em nosso meio, que objetiva descrever a
evolução cardiovascular de pacientes com preditores clínicos intermediários e menores
associados a uma baixa capacidade funcional, que não se submeteram à cintilografia
miocárdica no pré-operatório, para cirurgia vascular realizada de forma eletiva, em um
hospital público do estado de Pernambuco.
Pacientes e métodos
Tratou-se de um estudo descritivo, tipo série de casos, realizado durante o
período de julho de 2006 a janeiro de 2007, na enfermaria de Cirurgia Vascular do
Hospital da Restauração do Recife, que é um Centro de Referência para o Estado de
Pernambuco. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital e todos
os pacientes entenderam e assinaram o “termo de consentimento livre e esclarecido”.
44
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Foram incluídos todos os indivíduos que, conforme as diretrizes AHA/ACC,
possuíam os requisitos básicos para a realização de teste de estresse no pré-operatório de
uma cirurgia vascular, a qual é considerada como um procedimento de alto risco
3
. Foram,
portanto, todos aqueles com preditores clínicos intermediários e menores associados a uma
baixa capacidade funcional (tabela1).
A capacidade funcional foi avaliada pela aptidão de fazer atividades diárias,
através da história clínica, usando-se os critérios de DUKE,
e considerou-se como baixa
capacidade funcional aquela inferior a 4 equivalentes metabólitos por segundo (METs)
10
.
Tabela 1 - Preditores clínicos
PREDITORES CLÍNICOS
Maiores
• Síndromes coronarianas instáveis
- Infarto agudo do miocárdio recente (>7 dias e <30dias) com evidência de isquemia pela
avaliação clínica e em testes não-invasivos
- Angina instável ou grave-classe III ou IV, segundo Associação Canadense de Cardiologia
(ACC)
• Insuficiência cardíaca congestiva descompensada
• Arritmias graves
• Bloqueio atrioventricular de alto grau
•
Arritmias ventriculares complexas na presença de cardiopatia subjacente
•
Valvulopatias grave
Intermediários
• Angina do peito leve (Classe I ou II segundo a ACC)
• Infarto agudo do miocárdio prévio (detectado história ou onda Q patológica no ECG)
• Insuficiência cardíaca congestiva compensada
• Diabetes mellitus (particularmente insulino dependente)
• Insuficiência Renal (Cr >2mg/dl)
Menores
• Idade avançada
• ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alterações inespecíficas
do segmento (ST)
• Outros ritmos que não sinusal (fibrilação atrial com freqüência ventricular controlada)
• Baixa capacidade funcional (incapacidade de subir um lance de escada, com dois sublances, levando
à mão uma sacola de compras)
• História de acidente vascular cerebral
•
Hipertensão não-controlada
Adaptado do ACC/AHA diretrizes de avaliação perioperatória cardiovascular em cirurgias não-cardíacas
3
45
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Todos os incluídos no estudo submeteram-se à revascularização infra-
inguinal (RVI) eletiva, sem teste de estresse (cintilografia miocárdica com tálio e sob
estresse com dipiridamol).
Excluíram-se os pacientes com preditores clínicos maiores
3
(tabela1), as
cirurgias de emergência e para correção de aneurisma de aorta.
Foram consideradas as características sócio–demográficas: idade, sexo, raça
e tabagismo, assim como, os dados clínicos dos critérios de inclusão. Julgou-se tabagista
atual quem fumou até os últimos 12 meses do internamento
11
e foi considerado como risco
coronariano aumentado quem fumou nos últimos cinco anos
12
.
No pré-operatório, solicitaram-se os seguintes exames: eletrocardiograma de
12 derivações (ECG), hemograma, coagulograma, função renal (uréia e creatinina). As
enzimas cardíacas, creatinofosfoquinase (CPK) e sua fração MB (CKMB), foram
realizadas por método enzimático através da química seca do laboratório Johnson &
Johnson. Ressalte-se que, embora, ocorra uma diminuição da sensibilidade e
especificidade desses marcadores no ambiente cirúrgico, Deveraux et al
13
admitem a sua
realização na ausência da troponina no perioperatório.
O betabloqueador utilizado foi o atenolol sendo prescrito no pré e pós-
operatório em conformidade com as orientações das atuais normas determinadas pelo
AHA/ACC
14
. Estatina e aspirina foram receitadas no pós-operatório, obedecendo às
recomendações das diretrizes americanas para prevenção secundária de pacientes com
doença vascular periférica
15
.
Considerando-se que o período mais propenso à ocorrência do IAM é nas
primeiras 24 a 72 horas após a cirurgia
16
, analisaram-se a freqüência cardíaca, ECG e
enzimas cardíacas no pré-operatório e no pós-operatório do primeiro ao quarto DPO. No
30ºDPO, os indivíduos foram reavaliados por história, exame clínico e ECG.
46
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Os eventos cardíacos pesquisados foram óbito por causa cardíaca, IAM não-
fatal, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) que tenha piorado de classe
funcional, arritmia cardíaca grave ocorridos no perioperatório até o 30ºDPO.
Foi definido como morte por causa cardíaca: IAM, arritmia cardíaca ou ICC
atribuídas a causa cardíaca
17
. O diagnóstico de IAM foi estabelecido pelo aumento das
enzimas cardíacas (CK e CKMB), acompanhado por um dos seguintes achados sintomas
típicos de isquemia, ECG com mudanças típicas de isquemia, depressão ou elevação do
segmento ST ou novas ondas Q
18
.
Julgou-se angina instável como dor no peito nova ou que piorou, com
duração mínima de 30 minutos e que não respondeu à terapêutica padrão, associada com
mudanças transitórias no ECG, do segmento ST maior que 0,05 mV ou mais, e inversão
nova da onda T maior que 0,3 mV ou mais, sem ondas Q ou aumento de CKMB
19
.
ICC foi diagnosticada por dispnéia, estertores pulmonares e B3, confirmada
por sinais de congestão pulmonar na radiografia de tórax
20
. E arritmia cardíaca grave foi
considerada como qualquer arritmia supra-ventricular ou ventricular, que deixasse o
paciente em baixo débito, ou algum grau avançado de bloqueio
21
.
Análise estatística
Na análise estatística, os dados categóricos foram resumidos através de
freqüências absolutas e percentagens os dados numéricos, todavia, por média e desvio
padrão. Para análise da freqüência cardíaca, empregou-se o teste de Wald, através do qual
se comparou a freqüência cardíaca do pré-operatório com o pós-operatório. Para cada teste
aplicou-se o nível de significância de 0,05. A análise estatística foi realizada com o
“software stata” 9.2 SE.
47
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Resultados
Entre julho de 2006 e janeiro de 2007, foram avaliados 20 pacientes que
preenchiam os critérios de inclusão, sendo 55% do sexo feminino com uma idade que
variou entre 57 e 80 anos de idade e média de 66,1± 6,4. A maior parte deles 60%,
pertenciam à raça parda e vieram da região metropolitana do Recife, conforme
demonstrado na Tabela 2.
Tabela 2–Descrição de algumas variáveis sócio−
−−
−demográficas
Descrição de algumas variáveis sócio−
−−
−demográficas
Sexo
Freqüência Percentual
Feminino 11 55,0
Masculino 9 45,0
Raça
Branca 7 35,0
Preta 1 5,0
Parda 12 60,0
Procedência
Recife 3 15,0
Região metropolitana 12 60,0
Interior do estado de PE 5 25,0
Tabagismo
Nunca fumou 11 55,0
Parou há menos de 5 anos 1 5,0
Parou há mais de 5 anos 3 15,0
Fumou até 12 meses atrás 5 25,0
Idade
*
(média ±
±±
± dp)
66,1 (6,4)
NOTA:
*
Mínima = 57 anos; Máxima = 80 anos
48
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
As características clínicas dos pacientes, o uso de drogas e os achados do
eletrocardiograma são mostrados na Tabela 3.
Tabela 3 - Variáveis clínicas, drogas e ECG no pré−
−−
−operatório
Todos os pacientes submeteram-se a anestesia por bloqueio peridural
associada à sedação, cuja duração esteve acima de 4 horas em 55% dos casos. O
procedimento cirúrgico realizado em toda a série foi a RVI, sendo que em 25% dos casos
houve amputação de pododáctilo e em 5% amputação metatarsiana, junto à RVI. Estatina e
aspirina foram administradas a 80% e a 60% dos indivíduos, respectivamente, no pós-
operatório.
Quanto aos eventos cardíacos, houve um IAM não-fatal no segundo DPO e
um episódio de angina instável no 30ºDPO, em uma paciente que apresentou um quadro de
colangite, com evolução para sépsis no nono DPO.
Variáveis clínicas, drogas e ECG no pré−
−−
−operatório
História clínica
Freqüência Percentual
Insuficiência cardíaca congestiva 1 5,0
Infarto Agudo do Miocárdio 2 10,0
Diabetes mellitus 19 95
Hipertensão arterial sistêmica 15 75,0
Acidente vascular cerebral 2 10,0
Angiolastia coronariana 1 5,0
Capacidade funcional (1 a 4 METs) 17 85,0
Capacidade funcional (5 a 9 METs) 3 15,0
Freqüência Cardíaca −
−−
− média (dp)
82,7 (14,5)
Pressão arterial sistólica −
−−
− média (dp)
137,0 (17,2)
Pressão arterial diastólica−
−−
− média (dp)
80,5 (7,6)
Drogas
Betabloqueador 15 75,0
Inibidor de enzima de conversão 11 55,0
Diurético 9 45,0
Antagonista dos canais de cálcio 3 15,0
Insulina 19 95,0
Eletrocardiograma (ECG)
Alterações de repolarização ventricular 20 100,0
Hipertrofia ventricular esquerda 2 10,0
Presença de onda Q patológica 2 10,0
49
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
O único óbito que houve foi de causa não-cardíaca (sépsis) e aconteceu no
25ºDPO. As curvas das enzimas CK e suas frações MB tiveram relação com os achados
clínicos e eletrocardiográficos, a variação da pressão sistólica e diastólica encontram-se na
Tabela 4.
Tabela 4 - Média (desvio
−
−−
−
padrão) de enzimas (ck, ckmb, ckmb/ck), da pressão
arterial (sistólica e diastólica)
Tempo
Variávies
Pré−
−−
−op Dia 1 pós−
−−
−op Dia 2 pós−
−−
−op Dia 3 pós−
−−
−op Dia 4 pós−
−−
−op
ck
42,1 (30,0) 191,6 (133,7) 163,6 (125,5) 96,8 (109,0) 71,3 (66,2)
ckmb
2,8 (3,0) 4,9 (6,3) 3,25 (4,5) 3,1 (6,6) 3,6 (5,4)
ckmb/ck
10,8 (14,0) 2,4 (2,6) 2,4 (3,6) 3,0 (4,1) 5,4 (7,8)
pas
137,0 (17,2) 131,0 (16,2) 129,5 (13,2) 133,0 (12,2) 139,0 (16,2)
pad
80,5 (7,6) 78,0 (8,3) 79,0 (4,5) 80,5 (2,2) 81,5 (4,9)
A análise comparativa da freqüência cardíaca em relação ao pré-operatório
encontra-se no gráfico 1, abaixo, que demonstra ter havido uma diminuição da mesma em
relação ao pré-operatório do terceiro ao 30ºDPO, com significância estatística.
50
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Gráfico 1 –Curva de FC no pré-e pós-operatório
Tempo | Média
---------+---------- Comparações
0 | 82.7
1 | 82.0
2 | 77.5
3 | 74.3
4 | 74.6
5 | 72.2
----------+---------
Total | 77.3
Foi encontrada nesta série uma elevada incidência de infecção na ferida
cirúrgica (70%), associada a um alto índice de reoperação em intervalo inferior há trinta
dias da RVI, ocasionando amputação de pododáctilos e do membro revascularizado em
45% dos pacientes. Os gráficos 2 e 3, a seguir, apresentam as curvas de evolução da CK e
CKMB para cada paciente no pré e pós-operatório, do primeiro ao quarto dia. Seus valores
normais foram considerados 170U/L e 16 U/L, respectivamente, e mostraram-se
concordantes com os achados clínicos e eletrocardiográficos encontrados.
valor p
Um dia vs pré 0.816
Dois dias vs pré 0.063
Três dias vs pré 0.003
Quatro dias vs pré 0.004
Trinta dias vs pré 0.000
51
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Gráfico 2–Curva de CK de cada pacientes
!"#$%
&&&&
Gráfico 3 – Curva de CKMB de cada paciente
!'"#$%
&&&&
52
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Discussão
Na série de casos estudados, foram acompanhados os pacientes que não
realizaram cintilografia miocárdica com tálio sob estresse com dipiridamol no pré-
operatório para RVI e descreveu-se a ocorrência de eventos cardíacos do perioperatório até
o 30ºDPO.
Destacou-se um predomínio de idosos, do sexo feminino, da raça parda,
provenientes do grande Recife, não-fumantes, diabéticos, hipertensos e com baixa
capacidade funcional. Não houve nenhum óbito por causa cardíaca e o único que ocorreu
foi provocado por sépsis. Aconteceram 10% de eventos cardíacos, um IAM no segundo
DPO e um quadro de angina instável no 30ºDPO.
O perfil dos pacientes estudados foi concordante com os dados da literatura,
em que descreve a DAC com maior prevalência em idosos, hipertensos e diabéticos
22
.
Quanto ao sexo, não há estudos demonstrando qual é a prevalência da DVP conforme o
gênero
23
. Evidenciou-se um maior número de não-fumantes, embora tenha-se
conhecimento da forte associação do fumo com DVP
24
. Isto foi atribuído ao fato de que a
casuística foi pequena e que, nesse grupo, a maior parte dos indivíduos eram mulheres e
coincidentemente não fumavam.
Quanto à freqüência cardíaca, houve uma diminuição em relação ao pré-
operatório, com significância estatística p<0,05. Embora o betabloqueador tenha sido
iniciado, aproximadamente, sete dias antes da cirurgia e administrado a 75% dos
indivíduos, a média das freqüências cardíacas no perioperatório foi mais elevada que o
desejado, provavelmente por não terem sido prescritos, de forma usual, doses elevadas da
medicação. Muito embora não haja, ainda, consenso na literatura quanto aos valores ideais
para a freqüência cardíaca no perioperatório, Wesorick et al
25
sugerem mantê-la entre 55 e
65bpm.
53
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Pacientes submetidos a cirurgia vascular têm elevada prevalência de DAC
variando entre 50% e 60%, com uma freqüência de IAM variando entre 5% a 15%
3
,
Badner et al
16
relataram que a mortalidade no pós–operatório por IAM em populações de
risco elevado encontra-se entre 10% e 15%, semelhante àquela que ocorre fora do contexto
cirúrgico.
No presente estudo, ocorreram 10% de complicações atribuídas a causas
cardíacas. E estas cifras embora elevadas, quando comparadas a pacientes de baixo risco,
cuja incidência do IAM encontra-se entre 1% e 3%
26
, mostraram-se compatíveis
com os
dados relatados pela literatura.
A fisiopatologia do IAM no perioperatório não é bem conhecida. A maioria
dos episódios são silenciosos, não Q (60% a 100%) e, na maior parte, precedidos por
depressão do segmento ST
27
. Geralmente acontece, nos primeiros três dias do pós-
operatório
16
, momento em que os fenômenos trombóticos são mais freqüentes. A
intervenção cirúrgica leva a uma maior liberação de catecolaminas, que é exacerbada pela
dor no pós-operatório
28
, ocasionando aumento da freqüência cardíaca e pressão arterial,
concorrendo, pois, para uma diminuição da relação entre a oferta e o consumo de oxigênio
pelo miocárdio
29
.
Dois estudos de necropsia que analisaram o IAM fatal no perioperatório
mostraram que 2/3 dos pacientes tinham lesões importantes na DA, ou em três vasos, e que
muitos desses pacientes não tinham ruptura de placa e, em apenas 1/3, havia trombos
intracoronarianos
30,31
. Isto sugere que uma parte dos IAM fatais no perioperatório pode ser
devido a um aumento da demanda de oxigênio diante de uma lesão fixa
32
.
Em contraposição, um outro estudo que realizou cineangiocoronariografia
antes das cirurgias vasculares mostrou que a maioria dos IAM não-fatais ocorre em artérias
com discreta estenose, propondo que, provavelmente, houve fissura de placa com formação
de trombo
33
, o que leva a supor que a ruptura da placa com trombo é um importante
mecanismo para o IAM perioperatório.
54
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular pode sem cintilografia miocárdica
Contudo, é provável que o IAM resulte de prolongada isquemia que surge
como depressão do segmento ST, em presença de DAC importante, mas até então estável.
Este fato sugere que o uso dos betabloqueadores pode ter grande importância na prevenção
desse evento
34
.
No episódio de IAM que ocorreu no segundo DPO, o paciente apresentou
sinais e sintomas inespecíficos. Por contra-indicações clínicas, não foi administrado o
betabloqueador e, ao realizar-se a cinecoronariografia, foram demonstradas lesões discretas
nas coronárias.
O segundo evento cardíaco foi caracterizado como angina instável e
aconteceu no 30ºDPO. Vale ressaltar que, no nono DPO, o paciente apresentou um quadro
de colangite que evoluiu para sépsis. Ao ser realizado o estudo coronariano invasivo, havia
uma lesão importante em um ramo descendente posterior (DP) da coronária direita (CD), o
qual provavelmente tornou-se instável diante do quadro infeccioso apresentado. Nesse
caso, optou-se por angioplastia com implante de “stent” intracoronariano.
O grande problema a ser vencido é que, até o momento, não há como prever
o comportamento dessas placas durante o ato cirúrgico usando-se testes de estresse
35
.
Embora, tais testes tenham sido sugeridos para este fim, vale ressaltar que os exames
indutores de isquemia miocárdica são associados com um baixo poder preditivo positivo,
que pode variar entre 12% e 14%, deixando-o com uma abordagem limitada
3
. Além do
que, não são os métodos ideais para detectar isquemia em lesões discretas inferiores a
70%
31
.
Corroborando os achados da literatura, nesta série, os dois eventos cardíacos
observados provavelmente não seriam previstos através da cintilografia miocárdica. Para o
paciente que sofreu o IAM, como suas lesões eram pouco significativas, possivelmente,
não seriam identificadas pelo método. No segundo caso, havia uma lesão importante de
90% na DP, ramo terminal da CD, que poderia mostrar sofrimento isquêmico pequeno, o
que não contraindicaria a conduta previamente tomada.
55
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
Algumas pesquisas apontam para o pouco valor do teste de estresse no
ambiente perioperatório em pacientes com o perfil semelhante ao do presente estudo
36,37,38
.
Baseados nas fragilidades do método sugerem a proteção com betabloqueadores.
Numa proposta mais ousada Lutisk et al
39
, sugerem um novo algoritmo em
relação à diretriz americana, limitando o uso dos testes de estresse nos pacientes estáveis e
com baixa capacidade funcional, embasado na falta de evidências na literatura quanto aos
benefícios de uma abordagem invasiva neste contexto e fundamentado nos benefícios
oferecidos pelos betabloquadores.
Falcone et al
40
apresentam pesquisa mostrando que os testes de estresse
realizados no pré-operatório, de cirurgias vasculares para pacientes com preditores clínicos
menores e intermediários não prevêem eventos cardíacos adversos.
O benefício dos betabloqueadores no ambiente de perioperatório já vem
sendo demonstrado por alguns estudos pioneiros
41,42
. Sugere-se uma redução na incidência
de isquemia miocárdica no perioperatório, e, consequentemente, uma redução da
mortalidade e IAM pelo uso do mesmo. Especula-se que a diminuição na incidência de
isquemia deva-se a uma melhor estabilização da placa, ocasionada por um bloqueio dos
receptores beta adrenérgicos. Na última atualização das diretrizes realizada em 2006 pelo
AHA/ACC
14
, os betabloqueadores foram recomendados para uso no perioperatório em
cirurgias de alto risco, em pacientes com provável DAC.
Merece destacar que o único óbito ocorrido foi por sépsis no 25ºDPO,
sugerindo que apesar de a DAC ter uma incidência elevada nesse perfil de pacientes como
relatado, nesta casuística, o único óbito foi por causa não-cardíaca. As complicações
infecciosas, embora não tenham sido objetivo principal do estudo, foram mais freqüentes
que as cardíacas, fazendo supor que nossos pacientes, por falta de acesso eficaz a uma
assistência médica primária
43
, chegam ao Serviço de Referência tardiamente, em grau
avançado de isquemia periférica e infectados.
56
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
No entanto, há algumas limitações pertinentes ao estudo. Primeiro, por
tratar-se de um estudo descritivo com pequeno número de pacientes, não permite
generalizar os achados. Segundo, por ter-se empregado a dosagem de CK e CKMB, visto
que não se dispunha de troponinas no hospital. Isto pode ter acarretado uma diminuição na
sensibilidade diagnóstica dos eventos coronarianos.
Conclusão
Conclui-se, assim, que este estudo não esgota o tema atual nem pode ser
extrapolado para outras populações, fazendo-se necessária a realização de pesquisa com
maior número de pacientes e randomizados. Porém, os achados sugerem concordância com
os dados da literatura, que têm demonstrado que, talvez, seja mais importante proteger os
pacientes do que estratificá-los por meio de métodos dispendiosos e ineficazes para
circunstâncias como estas.
57
Avaliação cardiológica pré-operatória em cirurgia vascular sem cintilografia miocárdica
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63
♦ ANEXOS
PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS
Número do prontuário
Nome do Paciente SEXO
1-F 2-M
______
______________________________________________________
Nome da Mãe
_________________________________________________
DADOS SÓCIO DEMOGRÁFICOS
2-Idade anos
3-Data de nascimento
____/____/________
4-Raça
1-branca
2-preta
3-parda
4-indígena
5-amarela
5-Procedência
1-Capital
2-região metropolitana
3-interior do estado
4-outros estados
Tabagismo
1-Nunca fumou
2-Parou<5 anos
3-Parou >5 anos
4-Fumou últimos 12 meses
HISTÓRIA CLÍNICA, EXAMES, DROGAS - PRÉ-OP
ICC COMPENSADA
1
-Sim
2-Não
Angina CFI/II
1-Sim
2-Não
IAM prévio Q no ECG
1-Sim
2-Não
RVM
1 5 anos
2- >5anos
3-Não RVM
ATC >6meses
1- Sim
2 -Não
DM (COM MEDICAÇÃO)
1-Sim
2-Não
HAS
1-Sim
2-Não
Anemia
1-H g10
2-Hg >10
AVC
1-Sim
2-Não
IRC CR>2,0
1-Sim
2-Não
65
Drogas Pré-op
Iniciadas no Hospital
1-Beta bloq
2-Ieca
3-Diuréticos
4-Ant de cáclcio
5-ASS
6-Nitratos
7--Insulina
Capacidade funcional
1-( 1-4METs )
2-( 5-9 METs)
3- (
10METs)
ECG
1-ARV
2- HVE
3-BRE
4-RITMO NÃO SINUSAL(FA)
5-Presença de ondas Q
patológicas
66
DADOS DO PÓS-OPERATÓRIO
ANEMIA
1-Hg7
2-Hg 8-10
3-Hg11
HAS DESCOMPENSADA
1-Sim
2-Não
ICC
1-ICC CF I/II
2-ICC CF III
3-ICC CF IV
4-Não se enquadra
ANGINA
1- CFI/II
2-CF III
3-CF IV
4-Não se enquadra
Arritmia com evolução p/TV/FV
1-Sim
2-Não
Drogas Pós-
op
1-Beta bloq
2-Ieca
3-Diuréticos
4-Ant de cáclcio
5-ASS
6-Nitratos
7-Insulina
8-Estatina
AVC
1-Sim
2-Não
Óbito
1-Por causa
cardíaca
2-outras causas
3-Não foi à óbito
Infarto
1-ECG
2-Enzimas
3-História
4-Não se enquadra
FC
1-<60pbm
2-60-80bpm
3- 80bpm
ECG
Isquemia
ST supra nova
1-ST0,2mV
V
1
,V
2
,V
3
2-ST0,1mV,aVL,I e inverrtida
aVR,II DIII,AVF
3-Não se enquadra
S/Supra de ST
nova
1-Depressão do
ST
2-Anormalidades de T
3-Não se enquadra
IAM novo
1-Q V
1
a V
3
2-Q>0,03ms
I, II,aVL.aVF,V
4
,V
5
,V
6
Profundidade 1 mm
3-Não se enquadra
Enzimas
1-CK>170
2-CKMB 16
3-CKMB /CK>5%
4-Abaixo dos valores acima
67
Tipo de cirurgia
1-Revascularização Arterial
Infrainguinal(RVII
2- RVI+Amputação de pododáctilos
3-RVI +Amputação metatarsiana
Tipo de anestesia
1-Raquianestesia
2-Peridural+ sedação
3-geral
Tempo de anestesia
1 (<2h )
2 (-2 a 4h)
3 ( 4h)
Infecção cicrúrgica < 30
º
DPO
1-sim
2-Não
Amputação
Pododáctilo<30
º
DPO
1-sim
2-Não
Amputação MMI<30
º
DPO
1-sim
2-Não
68
PAC____
CK
CKMB
%CKMB
FC
PS
PD
Pré-op
Dia 1
Dia 2
Dia 3
Dia 4
30ºDia
69
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70
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71
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