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THEREZITA MARIA PEIXOTO PATURY GALVÃO CASTRO
A FREQÜÊNCIA DO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) NA
MUCOSA ORAL DE MULHERES PORTADORAS DE HPV GENITAL
CONFIRMADO PELA PCR
Tese apresentada ao curso de Pós- Graduação
da Faculdade de Ciência Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do título de
Doutora em Medicina.
Área de concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Prof. Dr. Ivo Bussoloti Filho
SÃO PAULO
2007
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Dedico este trabalho
Aos meus pais,
ALOYSIO E MARIA AMÉLIA,
Por me proporcionarem a formação intelectual,
moral e ética; pelo incentivo constante para atingir
este objetivo tão sonhado, que agora se concretiza.
.
Ao meu esposo e filha,
LUIZ GONZAGA E MARIA THEREZA,
por estarem presentes em todos os momentos
da minha luta na vida acadêmica-profissional,
pela compreensão e paciência, para tornar
possível a realização deste objetivo.
Aos meus irmãos,
ALOYSIO JOSÉ, MARIA AMÉLIA E ALOYSIO FILIPE.
Pela cooperação na realização desta pesquisa
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O homem erudito é um descobridor de fatos que já existem,
mas o homem sábio é um criador de valores
que não existem, e que ele faz existir.
Albert Einstein
Nada pode impedi-lo quando você estabelece um objetivo.
Ninguém pode impedi-lo, a não ser você mesmo.
Eu acredito nisso.
Sidney Sheldon
Valeu a pena? Tudo vale a pena,
se a alma não é pequena.
Fernando Pessoa
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Ivo Bussoloti Filho, meu orientador, Prof. Adjunto do Departamento de
Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da santa Casa de São Paulo, pelo
incentivo e orientação na realização desta tese; minha admiração e respeito como profissional
e como ser humano.
Ao meu pai, Aloysio Américo Galvão, Prof. Titular do Departamento de Letras Clássicas e
Vernáculas da UFAL, Juiz de Direito e, atualmente, Vice –Presidente da Academia Alagoana
de Letras, minha admiração e gratidão pelo incentivo e apoio na correção da tese.
Aos colegas do Laboratório de Biologia Molecular da Universidade Federal de Alagoas, o
prof. Dr. Cícero Eduardo Ramalho Neto, coordenador deste laboratório e o pós-graduando
Velber Nascimento Xavier, pela colaboração na realização dos resultados da PCR deste
trabalho.
Às colegas do setor de Ginecologia do Posto Ambulatorial Médico Salgadinho (PAM-
Salgadinho) – SUS – Maceió (AL), Dra. Zeneide W. de Melo Bertoldo e Dra. Vânia Morais
da Silva, pelo incentivo e intensa ajuda na realização deste trabalho.
À Profa. Luiza Daura Fragoso de Barros, chefe do Departamento de Ginecologia da
Universidade Federal de Alagoas, minha gratidão pela amizade e ajuda na elaboração deste
trabalho.
5
À Profa. Dra. Marta M. V. de Araujo do Departamento de Ginecologia da UFAL, pelo apoio a
esta tese.
Ao Márcio José de Moraes Lopes, professor de computação, pelo auxílio recebido na
elaboração dos gráficos e análise estatística empregada neste trabalho.
À colega Sandra Doria Xavier , Mestra em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela sua ajuda na realização deste trabalho
Aos colegas Profa. Dra. Ana Cristina K. Camargo, Prof. Dr. Arthur Guilherme L. de B. Sousa
Augusto, Profa. Dra. Bianca Maria Liquidato e Profa. Dra. Heloisa Juliana Z. R. Costa, pela
importante colaboração através das críticas em minha aula de qualificação.
À Sônia Alves, secretária da pós-graduação, que sempre me auxiliou com grande eficiência e
simpatia.
A todos que, por meio de participação direta ou indireta, constante ou esporádica,
contribuíram para a realização deste trabalho.
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ABREVIATURAS
CCE Carcinoma de células escamosas
CH Captura híbrida
DB Dot blot
DST Doenças sexualmente transmissíveis
DNA Ácido desoxirribonucléico
GP5+/GP6+ Primers consensus ou gerais
HPV Papilomavírus humano
HIS Hibridização in situ
MY09/MY11 Primers consensus ou gerais
PAM Posto de Assistência Médica
PCR Reação de polimerase em cadeia
pRB Gene supressor do tumor ( gene do retinoblastoma )
p53 Gene supressor do tumor
RNA Ácido ribonucléico
SB Hibridização Southen blot
SUS Sistema Único de Saúde
UFAL Universidade Federal de Alagoas
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................1
1.1. Considerações gerais sobre o papilomavírus humano ...................................................1
1.2. Patogênese da infecção pelo HPV...................................................................................2
1.3. Métodos de diagnóstico do HPV.....................................................................................3
1.3.1. Exame clínico, colposcópico, citológico e biópsia.................................................3
1.3.2. Métodos de biologia molecular...............................................................................5
1.4. O HPV na região genital..................................................................................................7
1.5. O HPV na cavidade oral...................................................................................................8
1.6. Revisão da literatura.......................................................................................................12
2. OBJETIVO..........................................................................................................................18
3. CASUÍSTICA E MÉTODO..............................................................................................19
3.1. Casuística.......................................................................................................................19
3.1.1. Critérios de inclusão.................................................................................................19
3.1.2. Critérios de exclusão............................................................................................... 19
3.2. Aspectos éticos.............................................................................................................19
3.3. Método..........................................................................................................................20
3.3.1 Coleta de material....................................................................................................20
3.3.2. Estudo por PCR......................................................................................................22
3.3.3. Questionário............................................................................................................22
3.3.4. Levantamento bibliográfico....................................................................................23
3.3.5. Estatística............................................................................................................... 23
4. RESULTADOS...................................................................................................................24
5. DISCUSSÃO....................................................................................................................... 38
6. CONCLUSÃO.....................................................................................................................44
7. ANEXOS............................................................................................................................ .45
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................51
FONTES CONSULTADAS...............................................................................................56
RESUMO.............................................................................................................................57
ABSTRACT.........................................................................................................................58
APÊNDICE..........................................................................................................................59
8
INTRODUÇÃO
_____________________________________________
9
1. INTRODUÇÃO
1.1. Considerações gerais sobre o papilmavírus humano
O papilomavírus humano pertence a um grupo de vírus heterogêneos ( De Villiers,
1989; Zur Hausen, De Villiers, 1994). O HPV é a abreviatura utilizada para identificar o
papilomavírus humano, causador do condiloma acuminado ( do grego Kondilus = tumor
redondo, e do latim acuminare = tornar pontudo) (Perez et al, 2000). Pertence a uma grande
família de vírus, os papovaviridae. É pequeno, epiteliotrópico e tem cerca de 55nm de
diâmetro. Apresenta um genoma composto de 7200 a 8000 pares de base com peso molecular
de 5.2 x 106 daltons. É formado por um capsídeo que possui 72 capsômeros de estruturas
icosaédricas, sem envelope lipoprotéico, em uma única molécula circular dupla de ácido
desoxirribonucléico (DNA) ( Alvarenga et al, 2000; Tavares et al, 2000). O genoma viral
possui vários seguimentos, L1 e L2, responsáveis pela formação do capsídeo; os E1 e E2
reguladores da transcrição viral, e E6 e E7 que se ligam aos genes supressores de crescimento
tumoral, principalmente o p53 e o pRB respectivamente, inativando-os, e favorecendo o
crescimento celular anárquico, resultando numa tumoração maligna. ( Zur Hausen, 2000;
Camargos, Melo, 2001).
De acordo com a composição desses seguimentos, são identificados vários subtipos de
HPV com diferentes características patogênicas. Alguns têm baixo risco para desenvolver
neoplasias (6,11,41,43,44), enquanto outros têm alto risco ( 16,18,31,33,35,39,45,46,51,52).
Os tipos 6 e 11 são os principais tipos envolvidos na maioria dos condilomas do trato genital,
enquanto, os de alto risco, principalmente os tipos 16 e 18 estão presentes em cerca de 95% do
câncer do colo do útero (Camargos, Melo, 2001; Galvão, 2004; Xavier et al, 2005).
10
1.2. Patogênese da infecção pelo HPV
Após o contato com uma pessoa infectada, o vírus penetra através de microtraumatismos
na pele ou mucosa. Progride até a camada basal do epitélio, atravessando a membrana
citoplasmática da célula. O genoma viral é transportado para o núcleo onde é traduzido e
transcrito. A multiplicação extensiva do DNA viral e transcrição de todos os genes virais, bem
como a formação do capsídeo, ocorrem apenas nas camadas mais superficiais do epitélio. O
vírus multiplica-se exclusivamente no núcleo de células infectadas ( Pfister, Wieland, 1999;
Okada et al, 2000).
Classicamente a infecção pelo HPV pode ser dividida em três formas distintas:
1. Latente:
É quando encontramos a presença do vírus na região suspeita de infecção pelo HPV, por
meio dos métodos de biologia molecular, com coleta através de raspado aleatório. O paciente
não apresenta nenhum tipo de lesão clínica ou subclínica. A infecção latente pode se converter
em infecção ativa por mecanismos ainda desconhecidos. Sabe-se, no entanto, que fatores
como a permissividade celular, o tipo do vírus, o estado imunológico do hospedeiro e talvez a
predisposição genética, podem levar a essa transformação, ou voltar ao estágio inicial com a
recuperação da imunidade ( Okada et al,2000; Pereyra, Tacla, 2000; Carvalho, 2004). A
transmissão nesta fase, ainda é uma interrogação e não tem tratamento (Carvalho, 2004 ).
2. Subclínica:
É a forma mais freqüente de infecção pelo HPV no colo do útero. Correspondendo a
aproximadamente 80% dos casos de infecção. Não existe lesão visível. Somente fazemos o
diagnóstico por meio de exames com lentes de aumento, sendo muito utilizado o colposcópio.
Nos pacientes que desenvolvem infecção recidivante que não melhoram espontaneamente, e
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infectados pelos grupos de alto risco, pode a lesão progredir para neoplasia maligna, o que é
incomum, compreendendo 5% a 10% dos infectados ( Pereyra, Tecla, 2000; Carvalho, 2004).
3. Clínica:
É facilmente detectada à vista desarmada, como uma verruga, pápula, ou mácula. Apenas
20% dos pacientes infectados apresentam lesões visíveis ( Carvalho, 2004).
O grau de infectividade é relativamente alto, pois varia de 25% a 65%. As lesões
provocadas pelo HPV se disseminam rapidamente pelas regiões circunvizinhas por meio de
um processo de auto-inoculação ( Carvalho,2004).
1.3. Métodos de diagnóstico do HPV
1.3.1. Diagnóstico clínico, colposcópico, citológico e por biópsia
Atualmente, o diagnóstico do HPV é obtido pela detecção de seus efeitos morfológicos
sobre a citologia ou do seu ácido desoxirribonucléico (DNA).
Lawton et al ( 1992), afirmam que até o momento, não há método padronizado para a
coleta do material da cavidade oral para pesquisa do HPV.
A técnica de coleta por raspado, utilizada na cavidade oral, permite colher um número
suficiente de células epiteliais para análise molecular ( Kurose et al, 2004).
A coleta do material na região genital pode ser por biópsia, swab ou raspado, sendo esta
última utilizada com freqüência para estudo citológico e detecção do DNA do HPV pelas
técnicas de hibridização ( Zahm et al, 1999; Lancellotti et al, 2000).
12
O exame clínico é o primeiro e mais importante passo para diagnosticar lesões associadas
ao HPV, com o auxílio de um instrumento de amplificação, sendo a maioria das lesões
identificada em diferentes sítios humanos. O colposcópio é muito importante para o
diagnóstico da infecção subclínica pelo HPV nas regiões do colo do útero, vagina, genitália
externa e ânus. Durante o exame de colposcopia é utilizada a aplicação do ácido acético a 5%,
para a visualização de áreas com epitélio acetobranco sugestivo da presença do HPV como
microverrugas, micropápulas, micropontilhados, entre outras alterações do epitélio que fazem
parte dos critérios de colposcopia do trato genital (Zahm et al, 1999; Pereyra,Tecla, 2000). É o
método mais importante para seleção de pacientes com infecção genital por HPV ( Carvalho,
2004).
No diagnóstico da infecção pelo HPV oral, a aplicação de ácido acético na mucosa oral
não tem qualquer utilidade, pois, na cavidade oral, as lesões acetobrancas refletem alterações
não específicas da infecção do HPV. Ao diagnosticar infecções orais por HPV, uma
demonstração do DNA do HPV é mandatória, por causa da sua morfologia macroscópica, e,
não raramente, a aparência histológica das lesões de HPV na cavidade oral não é distinta (
Syrjänen, 1999).
Kellokoski et al (1990a) estudaram HPV oral em mulheres com HPV genital, e o uso de
ácido acético para detectar lesões sugestivas de HPV oral. Dentre 334 mulheres estudadas,
41% apresentaram impregnação por ácido acético na cavidade oral e foi encontrado o HPV
em 50% dos casos. Nas pacientes que não tiveram impregnação por ácido acético, foi
encontrado HPV em 50% dos casos. Concluíram que o uso do ácido acético não é específico
para diagnosticar lesões orais por HPV, pois, não foi encontrada nenhuma ligação entre a
infecção do HPV e o aspecto morfológico da superfície da mucosa oral, apesar de ser
considerada a mucosa oral histologicamente semelhante à mucosa genital.
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O aspecto citológico da infecção do HPV caracteriza-se por: a) critérios maiores:
coilócitos clássicos, halos citoplasmáticos perinucleares e displasia nuclear; b) critérios
menores: disceratóticos, metaplasia imatura atípica, macrócitos e binucleação. Este método
pode ser utilizado para investigação do HPV no colo do útero e vagina, porém menos útil
para outros órgãos. Apresenta sensibilidade limitada e não tipa o HPV ( Zahm et al, 1999;
Lacellotti et al, 2000). Para fins de diagnóstico do HPV, esse exame é pouco sensível e
inespecífico em otorrinolaringologia, não havendo alterações patognomônicas associadas ao
HPV. A coilocitose é o achado morfológico que mais se aproxima desta alteração, e mesmo
assim, é inespecífico, sendo encontrado em outras patologias não ligadas ao HPV. Por outro
lado, pode também ocorrer infecção pelo HPV na ausência de coilocitose ( Marone, Gusmão,
2000).
A biópsia vai permitir o estudo anatomopatológico de amostra representativa da lesão,
para evidenciar alterações que sugerem a presença do vírus e graduar a lesão. A interpretação
histológica é também dificultada quando existem alterações mínimas vírus-associadas. A
histologia não permite a identificação da infecção latente e nem do HPV, o que se obtém
apenas pelas técnicas de biologia molecular ( Zahm et al, 1999; Camargos, Melo, 2001 ).
1.3.2. Métodos de biologia molecular
O DNA do HPV pode ser detectado por diferentes técnicas de hibridização incluindo o
southern blot (SB), dot blot (DB), hibridização in situ (HIS), captura híbrida (CH), e a reação
em cadeia de polimerase (PCR), sendo esta última a mais sensível (Syrjänen, 1999 ).
Atualmente, são os testes de hibridização os métodos de escolha para detecção do DNA do
HPV em esfregaços citológicos e amostras de tecido ( Zahm, 1999).
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A hibridização de southern blot é utilizada para detecção do DNA do HPV no DNA de
espécimes celulares e é considerada como “padrão ouro” para detecção do genoma do HPV. É
um teste sensível e altamente específico, consistindo num valioso instrumento de pesquisa,
mas não tem aplicação para testes de rotina clínica por ser demorado e trabalhoso ( Zahm et
al, 1999).
O dot blot é um método rápido e pouco dispendioso para analisar amostras do DNA ou
RNA do HPV. É utilizado principalmente para rastreamento de grandes números de amostras
clínicas. Comparado ao southern blot apresenta uma baixa especificidade ( Zahm et al,
1999).
A hibridização in situ é a única técnica que permite a localização topográfica dos ácidos
nucléicos virais em tecidos e células. Somente detectado nas infecções virais com mais de 10
a 20 cópias genômicas de HPV por célula. É um método substancialmente menos sensível
que a hibridização de southern blot ou dot blot (Zahm et al, 1999).
A captura híbrida é um método que não distingue entre os tipos específicos de HPV, e a
sua aplicabilidade como, método de pesquisa, é limitada, mas pode representar um bom teste
para uso clínico de rotina. É capaz de detectar 18 tipos de HPV, sendo a sua sensibilidade
menor que a da PCR, e muito utilizada em amostras de colo do útero. Apresenta um grupo A
com sondas para os HPVs de baixo risco ( 6, 11, 42, 43 e 44), e um grupo B com sondas para
os HPVs de médio e alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 ) ( Zahm et
al, 1999; Lancellotti et al, 2000).
A reação em cadeia de polimerase (PCR) é uma técnica que revolucionou a virologia,
devido à sua sensibilidade extremamente alta, podendo detectar até 1 genoma em 100.000
células. Sob ótimas condições experimentais, com o uso de procedimentos laboratoriais
estritamente controlados, evita o aparecimento de contaminação, sendo considerado o método
de detecção mais sensível do HPV ( Tavares et al, 2000 ).
15
Caracteriza-se pela amplificação de quantidades diminutas de seqüência de DNA-alvo em
diversos milhões de vezes. São necessários sistemas iniciadores (primers) que consistem em
seqüência de pares de bases de DNA, que vão se acoplar em regiões específicas do DNA-
alvo, seja na região tardia (L) ou curta (E) do HPV. Os iniciadores (primers) podem ser: os
iniciadores específicos do tipo, que detectam um tipo simples de HPV, ou os iniciadores
consensus (também chamados gerais ou genérico ) que detectam um painel de diferentes tipos
de HPV em uma única reação. Os mais utilizados são os iniciadores consensus designados
como MY09/MY11 e GP5+/GP6 +( Gravitt et al, 2000; Ribeiro, 2002 ).
Trata-se de um processo térmico cíclico que inclui três etapas: desnaturação, onde a fita
dupla de DNA é separada em fitas simples; anelamento, onde os iniciadores anelam
especificamente com as suas seqüências complementares de DNA-alvo fita simples, e,
finalmente, a extensão do iniciador, onde um DNA polimerase termoestável gera fitas filhas
de DNA que atravessam a região entre dois iniciadores. A partir de então, as duplas fitas
recém-geradas servem como modelos para um ciclo de PCR subseqüente ( Ribeiro, 2002).
Atualmente, a PCR permite uma avaliação aprofundada dos dados epidemiológicos,
incluindo a prevalência de infecções subclínicas ou latentes ( Galvão, 2004) .
1.4. O HPV na região genital
Atualmente, a infecção genital pelo HPV é a doença sexualmente transmissível (DST)
viral mais freqüente na população sexualmente ativa, porém, a sua freqüência de transmissão
do trato genital para a cavidade oral não está esclarecida ( Kellokoski et al, 1992a; Okada et
al, 2000 ).
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A infecção genital por HPV ocorre por contato direto com o epitélio infectado do colo
uterino, vagina e vulva. O colo do útero é o sito genital mais comum da infecção. O HPV tem
alta prevalência na região anogenital em pacientes com idade entre 15 a 40 anos com vida
sexual ativa ( Zur hausen et al, 1994; Pfister,Wieland, 1999 ). Estima-se que ela acometa 30 a
50% dos adultos sexualmente ativos e que 2% apresentem verrugas genitais. É mais freqüente
durante a menacme, em especial na gestação e mais rara na infância e pós-menopausa. (
Tavares et al, 2000 ).
Vários estudos epidemiológicos relataram os fatores de risco para a infecção do HPV e
para a progressão maligna das lesões induzidas pelo HPV, são eles: início precoce da
atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais, o uso do fumo, a presença de outras DST e a
imunodeficiência ( Alvarenga et al, 2000; Burd, 2003; Carvalho, 2004).
A grande preocupação em relação ao HPV é o câncer de colo do útero, pois, compreende a
causa mais freqüente neste caso ( Carvalho, 2004).
1.5. O HPV na cavidade oral
O DNA do HPV foi demonstrado em mucosa de aspecto normal principalmente na
região anogenital, mas, também na mucosa oral de ambos os sexos, sendo sugerida a
possibilidade da cavidade oral atuar como reservatório de HPV ( Kellokoski et al, 1992a ).
Não se conhece claramente ainda o processo de transmissão deste vírus para a mucosa
oral. Admite-se que possa ocorrer durante o parto vaginal ( Fredericks et al, 1993), ou por
meio da auto-inoculação e prática de sexo oral ( Giraldo et al, 1996; Zur Hausen, 1996 ) .
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Há possibilidade de a saliva ter um papel protetor contra a infecção pelo HPV devido à
presença de agentes antimicrobianos como as lisozimas, lactoferrina, IgA e citocinas (
Kellokoski et al, 1992a; Miletic et al, 1996 ).
O HPV foi encontrado nos mais variados locais do corpo humano, já tendo sido descrito
na pele ( em qualquer local do corpo), nas mucosas da genitália, na uretra, nos seios
paranasais, nas cavidades nasais, laríngea e bucal. Particularmente, sobre a cavidade oral,
pouco se conhece a respeito da infecção do HPV nesta localização (Giraldo et al, 1996 ).
Os locais mais frequentemente acometidos na cavidade oral são: lábios, palato, língua,
gengiva, úvula, tonsilas e assoalho da boca. O assoalho da boca é um local com muita saliva,
onde agentes cancerígenos, como o fumo e o álcool aí dissolvidos, permitem maior
oportunidade para a ação deletéria viral, favorecendo a infecção viral ( Terai et al, 1999a;
Marone, Gusmão, 2000).
Foram identificados até o presente mais de 100 tipos de HPV ( Bouda et al, 2000; Terai,
Takaji, 2001). Desses, 25 tipos (HPV-1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 31, 32, 33, 35, 40, 45,
52, 55, 57,58, 59, 69, 72 e 73), foram associados com as lesões orais benignas ( papilomas de
células escamosas, condiloma acuminado, verruga vulgar e hiperplasia hepitelial focal, e as
lesões orais malignas, principalmente o carcinoma de células escamosas ( Syrjänen, 2003).
Em relação à mucosa oral normal, a presença do HPV é muito variável na literatura. De
acordo com 15 trabalhos sobre o assunto, do período de 1992 a 2006, a freqüência de HPV
variou de 0 a 81% , como pode ser visto na tabela 1.
18
TABELA 1: HPV na mucosa oral normal
___________________________________________________________________________
Investigador Tipo de coleta Técnica N°. P / N°. C % Tipos de HPV
mais freqüentes
Jalal ( 1992) R PCR e HIS 19 / 78 40% !6
Holladay ( 1993) B PCR e SB 1 / 6 16.5% 16
Ostwald ( 1994) R PCR e SB 1 / 97 1%
Eike ( 1995) R PCR 0 / 61 0%
Mao (1995) R PCR e SB 4 / 26 15.4% 16
Mao (1996) B PCR 0 / 6 0%
Cruz ( 1996) B PCR 0 / 12 0%
Bustos (1999) B HIS 0 / 33 0%
Pillai ( 1999) B HIS 0 / 10 0%
Terai ( 1999b) R PCR 30 / 37 81% 18
Bouda ( 2000) R PCR,DB, HIS 0 / 16 0%
Sugiyama ( 2003) B PCR 16 / 44 36% 16
Zhang ( 2004) B PCR 22 / 40 55% 16 e 18
Kurose ( 2004) R PCR 4 / 662 0.6% 16, 53, 71, 12
Sacramento (2006) R PCR 7 / 50 14 % 61, 16,18 e 52
N°= número; P= positivos; C= casos; HIS= hibridização in situ; SB= Southern blot; PCR=
reação em cadeia de polimerase; R= raspado; B= biópsia.
19
O envolvimento do HPV na carcinogênese oral é um assunto controverso (Syrjänen,
2003).
Miller e Johnstone (2001), em uma meta-análise, relataram que o HPV é duas a três vezes
mais comum em lesões pré-malignas orais e 4,7 vezes mais comum em carcinomas epiteliais
orais em comparação com a mucosa oral normal. Os resultados indicaram o HPV como um
fator de risco independente para o carcinoma oral de célula escamosa.
Uobe K et al (2000) pesquisaram o DNA do HPV em 20 amostras de biópsias de
carcinoma de células escamosas (CCE) orais, pela técnica PCR, e encontraram 100% de
positividade. Concluíram, sugerindo que a infecção de HPV pode ser um dos vários fatores
de risco para o câncer oral.
Surgiyama et al ( 2003) investigaram a presença do HPV em 86 amostras de biópsia de
CCE oral pela técnica PCR, e encontraram o HPV 16 em 35% destas amostras. Os resultados
sugeriram que o HPV 16 possa estar envolvido precocemente no desenvolvimento de algum
carcinoma oral.
Kansky et al (2003) detectaram a presença de DNA de HPV em 8.4% das 59 amostras de
biópsia de CCE oral, pela técnica PCR, com prevalência para o HPV 16. Os autores sugerem
uma participação restrita do HPV na etiopatogenia da maioria do CCE oral.
Sacramento et al (2006) afirmam uma possível ligação do HPV no câncer da cavidade oral,
já que a orofaringe é revestida por um epitélio de características semelhantes àquelas da
região genital, onde o HPV é o grande responsável pelo câncer do colo do útero
Levando em consideração o envolvimento do HPV com o câncer genital, sua possível
ligação com alguns cânceres orais, e pelo pouco conhecimento sobre a relação entre o HPV
oral e o genital, além da preocupação de pessoas que têm infecção genital por HPV e possa
adquiri-la em outros locais do corpo, como na cavidade oral, torna-se de grande importância
pesquisar o HPV na cavidade oral de pacientes com HPV genital.
20
1.6. Revisão da literatura
Esforços têm sido feitos no sentido de se conhecer a freqüência do HPV na mucosa oral
de pacientes com HPV genital, para melhor compreensão desta doença na mucosa oral.
Kellokoski et al (1990b) pesquisaram alterações na mucosa oral sugestiva da presença de
HPV em 334 mulheres com infecção genital por HPV. A cavidade oral foi examinada à vista
desarmada e foram colhidas amostras por raspagem citológica da mucosa do vestíbulo da
boca bilateralmente, em 317 pacientes e, em 255 delas foram também realizadas biópsias para
estudo citológico e histológico. Os resultados mostraram a presença de coilocitose em três (
0.9%) das 317 amostras citológicas orais, e em 24 ( 9.4%) das 255 biópsias orais. Foram
encontradas lesões orais em 127(38%) das 334 pacientes, sendo que, apenas três (0.9%)
pacientes apresentaram lesão verrucosa oral. Observaram também que a mucosa oral era
clinicamente normal nas 207 das 334 (62%) pacientes examinadas. Não há relato da taxa de
prática de sexo oral.
Kellokoski et al (1992a) pesquisaram a presença de HPV oral pela técnica de hibridização
dot blot, em 262 mulheres com infecção genital por HPV. A cavidade oral foi examinada à
vista desarmada com coleta do material por raspagem citológica da mucosa oral. Somente 10
(3.8%) das 262 amostras orais foram positivas para HPV, sendo o HPV 6 o tipo mais
prevalente. Constataram-se duas pacientes com lesões condilomatosas orais e oito pacientes
com mucosas orais normais. Houve concordância dos tipos de HPV genital e oral em sete
(30%) das 10 pacientes e o tipo de HPV mais frequentemente encontrado na cavidade oral e
genital foi o tipo 6. Não há relato da taxa de prática de sexo oral.
Kellokoski et al, no mesmo ano ( 1992b), realizaram biópsia oral à vista desarmada em
272 mulheres com HPV genital e pesquisaram o HPV oral em todas elas pela técnica southern
blot e em 85 delas pela técnica PCR. Os resultados mostraram a presença de DNA do HPV
21
em 42 (15.4%) das 272 biopsias orais, usando a técnica de hibridização Southern blot, sendo
nove amostras de lesões clínicas e 33 de mucosa oral clinicamente normal. Pela técnica
PCR, foram 25 positivas das 85 amostras de biopsia oral (29.4%), em que a maior prevalência
foi para o HPV 6 e 11, seguido do HPV 16 e 18 na mucosa oral. Houve concordância dos
tipos de HPV genital e oral em apenas 8% dos casos, para o HPV 11 e 16, e o tipo 16 foi o
mais encontrado na região genital. Não há relato da taxa de prática de sexo oral.
Van Doornum et al (1992) pesquisaram a prevalência do HPV oral e genital em homens e
mulheres com múltiplos parceiros sexuais, num total de 65 homens e 111 mulheres. O exame
da cavidade oral foi à vista desarmada. A coleta foi realizada por raspado da mucosa oral e
genital. A técnica empregada foi a PCR. Os resultados mostraram na região genital a presença
do HPV em vários locais numa proporção de 21 (32%) dos 65 homens e 25 (23%) das 111
mulheres, em nenhum dos pacientes, porém, foi encontrado HPV oral. Não há relato da
freqüência de aparecimento de lesões orais e nem a taxa de prática de sexo oral.
Panici et al (1992) avaliaram a presença do HPV oral em pacientes com infecção genital
por HPV confirmado histologicamente. Participaram 101 pacientes ( 35 masculinos e 66
femininos). 99 (98%) dos 101 pacientes praticavam sexo oral. O exame da cavidade oral foi
realizado com auxílio do colposcópio e foi utilizado ácido acético como marcador de
possíveis lesões orais por HPV, seguido de biópsia das mesmas para estudo histológico. O
resultado mostrou diagnóstico histológico de condiloma oral em 49 (48%) dos 101 pacientes.
Somente oito pacientes tinham lesão oral à vista desarmada. Destes 49 pacientes, foram
selecionadas 20 amostras de esfregaços orais ( swabs de algodão) para hibridização in situ. O
resultado foi positivo para HPV oral em nove (45%) deles. Prevaleceu em cinco pacientes o
HPV 6 e 11 e, em quatro pacientes, os tipos de HPV16 e 18.
Giraldo et al (1996) pesquisaram o HPV por estudo citológico na mucosa oral de 51
mulheres com infecção genital clínica ou subclínica pelo HPV. A prática de sexo oral foi
22
relatada em 23 (45%) das 51 pacientes. A coleta oral foi por raspado da cavidade oral à vista
desarmada. Os resultados mostraram achados citológicos compatíveis com HPV, a coilocitose
esteve presente em 6% das amostras orais das 51 pacientes. Contudo, não foram observadas
lesões clínicas na cavidade oral de todas as pacientes em estudo.
Sarruf e Dias (1997) avaliaram a presença do HPV citopatológicamente na cavidade
bucal de 54 pacientes ( 13 femininos e 41 masculinos) portadores de infecção genital por
HPV. A prática de sexo oral foi relatada em apenas 11(20%) das 54 pacientes. Todos os
pacientes foram submetidos ao exame da cavidade oral à vista desarmada seguido de enxágüe
bucal com ácido acético à 2% na tentativa de identificar a presença de áreas acetobrancas. A
coleta de material para estudo citológico e histológico foi realizada por meio de raspado da
mucosa oral com espátula de madeira nas áreas acetobrancas ou, na ausência dessas, na
região da mucosa do vestíbulo da boca bilateralmente. Somente na presença de lesão oral, foi
realizada exérese e o material submetido á técnica de hibridização in situ para identifcção do
DNA do HPV. A cavidade oral foi normal em 45 pacientes, e áreas acetobrancas foram
encontradas em nove pacientes. Ocorreu a presença de lesão clínica oral em apenas dois (
3.7%) pacientes, cujo estudo por hibridização in situ, identificou DNA do HPV em apenas 1
caso. A avaliação citológica e histológica identificou coilocitose em 7(13%) amostras orais.
Badaracco et al (1998) pesquisaram pela técnica PCR e encontraram HPV oral em cinco
de 10 mulheres com HPV genital confirmada pela PCR. Todos os pacientes foram submetidos
a exame clínico da cavidade oral à vista desarmada e com colposcópio, O material foi
coletado por raspado da face dorsal e ventral da língua ou de lesão previamente identificada.
Apenas três pacientes tinham lesão oral. Observaram concordância entre os tipos de HPV em
três das 10 pacientes e, tanto na região genital como oral houve um predomínio do HPV 16 .
Não há relato da prática de sexo oral.
23
Cañadas et al (2004) pesquisaram o HPV pela técnica PCR, na cavidade oral e genital de
188 mulheres portadoras de HPV genital. O exame da cavidade oral foi à vista desarmada. A
coleta foi por raspado da mucosa oral e genital. Os resultados mostraram positividade na
mucosa oral em 15( 7.9%) das 188 mulheres, sendo o HPV 6 o tipo mais freqüente. Na
região genital foi identificado o HPV, em vários locais, sendo a maior prevalência para o HPV
16, seguido do HPV 18. Foi encontrada concomitância da infecção genital e oral pelo HPV
em 5% dos casos, para o HPV 16. Não há relato da freqüência de aparecimento de lesões orais
e nem da taxa de prática de sexo oral.
Smith et al (2004) investigaram a presença do HPV oral, pela técnica PCR em 165
mulheres grávidas com diagnóstico de HPV genital. A cavidade oral foi examinada à vista
desarmada e o material foi coletado por bochecho com solução salina por 30 segundos. O
resultado mostrou positividade na mucosa oral em 14 (8,5%) das 165 mulheres, sendo o HPV
16 o tipo mais freqüente tanto na cavidade oral e na região genital. Em nenhuma paciente o
tipo de HPV foi concordante nos dois sítios estudados e não há relato da freqüência de
aparecimento de lesões na cavidade oral e nem da taxa de prática de sexo oral.
Giraldo et al ( 2006) encontraram positividade para HPV oral pela técnica PCR em 29
(20.7%) das 140 mulheres com ou sem lesão genital. A coleta foi por raspado da mucosa oral
à vista desarmada. Detectaram também a positividade para HPV genital, pela técnica PCR,
em 26 (89%) das 29 mulheres com HPV oral. Não há relato da freqüência do aparecimento de
lesões orais. A prática de sexo oral ocorreu em 16(55.2%) das 29 mulheres com positividade
para HPV oral, e em 59 (23.2%) das 111 mulheres negativas para HPV oral.
O resumo destes trabalhos relatados acima, referente à pesquisa do HPV na mucosa oral
de pacientes com lesões genitais por HPV pode ser visualizado na tabela 2.
24
TABELA 2: Resumo referente à pesquisa do HPV na mucosa oral de pacientes com lesões genitais por HPV
Tipos de HPV
Autor / ano Sexo Método Técnica N° de N° positivo Lesão mais freqüente Concordância entre os tipos
de coleta utilizada casos oral e % oral genital e oral de HPV genital/oral
Kellokoski ( 1990) F R/ B CITO 317 3 ( 0.9%) 127 (38%) - - -
HISTO 255 24 (9.4%)
Kellokoski (1992a) F R DB 262 10 (3.8%) 2 (0.8%) 6 6 30%
Kellokoski ( 1992b) F B SB 272 42 ( 15.4%) 9 (3. 3%)
PCR 85 25 (29.4%) 16 6 e 11 8% (PCR)
Van Doornum (1992) M/F R PCR 21/25 0 (0%) - - - -
Panici (1992) M/F B HISTO 101 49 (48%) 8 (7.9%) - 6 e 11 -
HIS 20 9 (45%)
Giraldo (1996) F R CITO 51 3 (6%) - - - -
Sarruf, Dias (1997) M/F R/B CITO / HISTO 54 7 (13%) 2 (3.7%) - - -
HIS 2 1 (50%)
Badaracco ( 1998) F R PCR 10 5 (50%) 3 ( 30% ) 16 16 30%
Cañadas (2004) F R PCR 188 15 ( 7.9%) - 16 6 5%
Smith ( 2004 ) F Bo PCR 165 14 (8.5%) - 16 16 0%
Giraldo (2006) F R PCR 140 29 ( 20.7%) - - - -
Bo= bochecho; B= biópsia; CITO: citologia; DB= Dot blot; F= feminino; HIS= hibridização in situ; HISTO= histologia; M= masculino; N°= número;
PCR= reação em cadeia de polimerase; R= raspado; SB= Southern blot .
25
OBJETIVO
26
2. OBJETIVO
O objetivo do trabalho é determinar a freqüência de HPV na mucosa oral de mulheres
com HPV genital confirmado pela técnica de PCR.
27
CASUÍSTICA E MÉTODO
________________________________________________________
28
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1. Casuística
Para o desenvolvimento deste trabalho, critérios de inclusão e de exclusão foram
predeterminados e descritos a seguir:
3.1.1 Critérios de inclusão
a) Sexo feminino
b) Idade de 14 a 51 anos
c) Com diagnóstico de lesão genital por HPV ( clínica e/ou subclínica) confirmado pela
técnica PCR.
3.1.2 Critérios de exclusão
a) Pacientes com doenças degenerativas, imunodeprimidas, ou que estivessem
usando imunossupressores
b) Pacientes com sorologia positiva para HIV
c) Paciente que, apesar do exame colposcópico sugestivo para HPV ( lesão clínica ou
subclínica), o resultado pela PCR da amostra por raspagem citológica da lesão genital foi
negativo para HPV
3.2. Aspectos éticos
Este estudo foi submetido à apreciação e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da UFAL sob o protocolo nº 005564/02-50. As pacientes envolvidas na pesquisa foram
informadas do procedimento de coleta das amostras orais e genitais, do sigilo das informações
prestadas e assinaram o termo de consentimento por escrito ( anexo 1).
29
3.3. Método
3. 3.1. Coleta de material
Durante o período de maio de 2005 a novembro de 2006 foi realizado um estudo
seccional, no qual foram recrutadas 52 pacientes dos Ambulatórios de Ginecologia da
Universidade Federal de Alagoas e do Posto de Assistência Médica (PAM) Salgadinho – SUS,
Setor de Doenças Sexualmente Transmissíveis, em Maceió – AL.
Todas as pacientes foram submetidas ao exame clínico ginecológico para identificação
de verruga, considerada a lesão clínica pelo HPV. Em seguida, realizado o exame
colposcópico, com aplicação de ácido acético à 5%, para identificar lesões acetobrancas, no
colo do útero, vagina e genital externo, correspondendo às lesões subclínicas pelo HPV.
Durante o exame ginecológico foram coletadas amostras por raspagem citológica,
utilizando-se escovas esterilizadas (Kit para coleta de copocitologia oncótica da Libbs) na
região genital com lesão clínica ou subclínica por HPV (no genital externo, vagina e colo do
útero). Em seguida, foram introduzidas em tubos com tampas, individualizadas com o nome
genital, contendo uma solução tampão ( tris-HCL 10mM, pH 8, EDTA 1mM) e
encaminhadas para o Laboratório de Biologia Molecular de Genômica e Proteômica
(GEMPRO) da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) e mantidas sob temperatura de
__
20ºC, para execução da técnica PCR (Reação de Polimerase em cadeia).
Deste recrutamento foram selecionadas 30 pacientes com HPV genital positivo pela
técnica PCR, para realização do exame da cavidade oral e da orofaringe à vista desarmada,
com o auxílio de luz artificial proveniente de fotóforo para identificação de lesões clínicas de
HPV. Não foi utilizado colposcópio ou aplicação de ácido acético durante o exame da mucosa
30
oral. Foram colhidas amostras por raspagem citológica, utilizando escovas esterilizadas (Kit
para coleta de copocitologia oncótica da Libbs) nas regiões prováveis de implantação do vírus,
no palato, úvula, tonsilas, dorso da língua, região sub-lingual e mucosa jugal.
Estas escovas foram introduzidas em tubos com tampas, individualizados com o nome
oral, contendo a mesma solução tampão e encaminhadas para o mesmo Laboratório de
Biologia Molecular da UFAL para execução da técnica de Reação de Polimerase em cadeia
(PCR).
O fluxograma da coleta do material e seu encaminhamento pode ser visto na fig 1.
FIGURA 1: Fluxograma da coleta do material e seu encaminhamento
Lesão subclínica Raspado citológico genital técnica PCR
ou clínica da
REGIÃO GENITAL
Pacientes com HPV genital positiva pela PCR
Exame da cavidade
ORAL
Normal ou com lesão
Raspado citológico oral
PCR
31
3.3.2. Estudo por PCR
Uma vez encaminhadas as amostras de raspados citológicos genital e oral para o
Laboratóro de Biologia Molecular da UFAL, a extração do DNA genômico foi realizada
conforme a metodologia do kit GFX (Asmersham Bioscience), enquanto que a concentração
do DNA de cada amostra foi estimada por um espectrofotômetro (Genova), e na amplificação
do DNA do HPV, foi utilizado os primers consensus MY09/MY11, com posterior
identificação dos tipos virais pela visualização dos padrões obtidos de eletroflorese. Conforme
demonstrado no protocolo utilizado no Laboratório de Biologia Molecular da UFAL ,
visualizado no anexo2.
3.3.3 Questionário
Todas as pacientes responderam um questionário padronizado, onde foram abordados
fatores epidemiológicos envolvidos na transmissão do HPV, como, idade de inicio da
atividade sexual, número de parceiros, sexo oral e anal, etilismo e tabagismo, como se vê no
anexo 3.
32
3.3.4 Levantamento bibliográfico
Os levantamentos bibliográficos a respeito da prevalência do HPV na mucosa oral normal
e em pacientes com HPV genital foram obtidos por meio de pesquisa na internet, junto ao
“Index Medicus” (Medline) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe de
Informação em Ciências da Saúde), para acesso à literatura mundial, além de livros e revistas
científicas. Os descritores usados para acesso aos artigos foram:
Papilomavirus humano
Infecção pelo HPV
Na mucosa oral e genital
Na mucosa oral normal
No câncer oral e genital
3.3.5. Estatística
Foram aplicadas técnicas de estatística descritiva, calculadas médias e desvios padrões,
incluindo tabelas e gráficos ilustrativos. O teste qui-quadrado seria para observar as
diferenças entre a presença e ausência de HPV na cavidade oral de mulheres com o
diagnóstico de HPV genital, entretanto, como será visto a seguir, nenhum resultado foi
positivo, por este motivo o teste não foi aplicado. Os valores de “ρ” foram considerados como
significativos quando menores que 0,05. O aplicativo utilizado foi o Statistical Package for
Social Science (SPSS) versão 15.0.
33
RESULTADOS
_________________________________________________________
34
4. RESULTADOS
Os resultados de todas as pacientes entrevistadas podem ser vistos nas tabelas 1A, 1B, 1C
e 1D.
35
Tabela 1A: Resultados individualizados dos pacientes de 1 a 15
____________________________________________________________________________________________________________________
N° do Idade Inicio da N° de Sexo Sexo Tabagismo Etilismo Tipo Local Tipo de
Paciente atividade parceiros oral anal lesão genital lesão genital HPV genital
sexual
1 32 17 3 não não não não subclínica colo 16
2 30 17 4 sim sim sim não subclínica colo 16
3 36 17 2 sim sim não não clínica e subclínica vulva e colo 6b
4 19 13 1 sim não sim não subclínica colo não
5 24 22 1 não não não não subclínica colo indeterminado
6 29 19 4 sim sim não não subclínica colo e vagina não
7 39 17 5 sim não não não subclínica colo não
8 21 20 1 não não não não clínica colo, vulva, vagina 6b
9 15 14 1 sim não não não clínica e subclínica colo e vulva não
10 21 18 5 sim sim não não subclínica colo não
11 51 22 3 sim sim não não subclínica colo 66
12 42 15 2 sim sim sim não subclínica colo não
13 21 16 2 sim sim sim não clínica e subclínica colo, vagina, vulva 6b
14 19 15 2 sim sim sim não subclínica vulva e vagina não
15 17 12 2 sim não não não clínica e subclínica colo e vulva 6b
_______________________________________________________________________________________________________________________________
HPV= papilomavírus humano
Fonte= Departamento de Ginecologia da UFAL e Ambulatório de Ginecologia do PAM – Salgadinho (SUS)
36
Tabela 1B: Resultado individualizado dos pacientes 16 a 30 ( continuação )
____________________________________________________________________________________________________________________
N° do Idade Inicio da N° de Sexo Sexo Tabagismo Etilismo Tipo Local Tipo de
Paciente atividade parceiros oral anal lesão genital lesão genital HPV genital
sexual
16 36 18 2 sim não sim não subclínica colo não
17 25 13 3 sim não não não subclínica colo 16 e MM8
18 32 15 6 sim sim não não subclínica vagina não
19 45 19 4 sim sim sim não clínica vulva e ânus 6b
20 32 17 1 não não sim não subclínica colo indeterminado
21 19 15 3 sim sim não não subclínica colo, vagina não
22 14 14 1 sim sim não não clínica e subclínica colo, vagina, vulva 16
23 32 16 2 sim sim não não subclínica colo 31
24 21 15 2 sim sim não não clínica e subclínica colo e vulva 6b
25 24 15 1 sim sim não não subclínica colo 6b
26 16 13 4 sim sim sim não clínica e subclínica colo, vagina, vulva não
27 32 15 1 não não não não subclínica colo 52
28 36 28 2 não não não não clínica e subclínica colo,vagina , vulva não
29 37 18 3 sim sim não não subclínica colo não
30 30 18 2 sim não não não subclínica colo indeterminado
HPV= Papilomavírus humano
Fonte: Departamento de Ginecologia da UFAL e Ambulatório do PAM– Salgadinho (SUS)
37
Tabela 1C: Resultado individualizado dos pacientes 31 a 45 ( continuação )
____________________________________________________________________________________________________________________
N° do Idade Inicio da N° de Sexo Sexo Tabagismo Etilismo Tipo Local Tipo de
Paciente atividade parceiros oral anal lesão genital lesão genital HPV genital
sexual
31 17 14 4 sim não sim não subclínica colo não
32 32 22 2 não não não não subclínica colo não
33 23 15 8 sim sim não não subclínica colo 6b
34 35 14 1 sim não sim não subclínica colo não
35 20 17 1 sim não não não subclínica colo indeterminado
36 17 14 2 sim sim não não subclínica colo LVX 100
37 30 12 2 não não sim não subclínica colo não
38 20 13 2 sim não não não subclínica colo, vagina 6b
39 26 12 10 sim sim não não subclínica colo 6b
40 16 13 3 sim não não não subclínica colo, vagina 6b
41 14 10 20 sim sim não não subclínica colo, vagina indeterminado
42 28 13 10 sim sim não não subclínica colo indeterminado
43 21 12 10 sim não não não clínica vulva indeterminado
44 27 19 1 não não não não subclínica colo indeterminado
45 46 16 3 sim sim sim não subclínica colo 62
HPV= Papilomavírus humano
Fonte: Departamento de Ginecologia da UFAL e Ambulatório de Ginecologia do PAM – Salgadinho (SUS
38
Tabela 1D: Resultado individualizado dos pacientes 46 a 56 ( continuação )
____________________________________________________________________________________________________________________
N° do Idade Inicio da N° de Sexo Sexo Tabagismo Etilismo Tipo Local Tipo de
Paciente atividade parceiros oral anal lesão genital lesão genital HPV genital
sexual
46 47 16 3 sim sim não não subclínica colo não
47 43 12 20 sim sim não não subclínica colo indeterminado
48 28 18 4 sim não não não subclínica colo não
49 25 14 5 sim não não não subclínica colo não
50 30 16 8 sim sim sim não subclínica colo não
51 25 15 2 sim sim não não subclínica colo 58
HPV= Papilomavírus humano
Fonte: Departamento de Ginecologia da UFAL e Ambulatório de Ginecologia do PAM – Salgadinho (SUS)
39
Das 51 pacientes, 76% (40/51) apresentaram lesões subclínicas no exame de colposcopia,
enquanto 17% (8/51) apresentaram lesões subclínicas e clínica, e apenas 7 % (3/51)
apresentaram lesões clínicas no exame físico ginecológico. Quanto à localização da lesão, foi
a região do colo do útero a mais acometida, com 92% (47/51), como podemos ver na tabela 2.
TABELA 2: Lesões genitais das 51 pacientes
Localização
Lesão genital N
o
_______________________________
de mulheres colo vagina vulva ânus
Clínica 3 1 1 3 1
Subclínica 40 38 7 1
Clínica e subclínica 8 8 4 8
___________________________________________________________________________
Total 51 47 12 12 1
Fonte: Departamento de Ginecologia da UFAL e Ambulatório de Ginecologia do Posto de
Assistência Médica (PAM) Salgadinho – SUS
40
4.1 Caracterização da amostra
A amostra a seguir descrita compreende as 30 pacientes com HPV genital confirmadas
pela técnica PCR, já tendo sido excluídas as 21 pacientes com diagnóstico negativo para
HPV pelo exame de PCR.
A média de idade dos casos foi de 27,1 anos, variando de 14 a 51 anos, com desvio padrão
de 9,58. A distribuição etária das 30 pacientes pode ser vista na figura 2.
FIGURA 2: Distribuição etária das 30 pacientes estudadas
7
14
5
3
1
0
5
10
15
20
25
30
pacientes
1 2 3 4 5
idade
10 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60
41
Em relação ao início da atividade sexual, predominaram as pacientes com idade abaixo de 18
anos, em 80% ( 24/30) dos casos , (figura 3).
FIGURA 3: Início da atividade sexual das pacientes estudadas ( n=30)
24
6
0
5
10
15
20
25
30
Número de
pacientes
1 2
idade
< 18
≥
18
42
Quanto ao número de parceiros sexuais, predominaram 2 a 3 parceiros, em 46% (14/30) dos
casos, (figura 4).
FIGURA 4: Número de parceiros sexuais das pacientes estudadas ( n=30)
8
14
3 3
2
0
5
10
15
20
25
30
pacientes
1 2 3 4 5
NÚMERO DE PARCEIROS SEXUAIS
01 02 - 03 04 - 08 09 - 10 20
43
Em relação a prática de sexo oral, 80% (24/30) praticavam sexo oral e 20% (6/30) não. Já a
prática de sexo anal, 43% ( 17/30) relataram que praticavam sexo anal, e 57% ( 13/30) não
(figura 5).
FIGURA 5: Prática de sexo oral e anal pelas pacientes estudadas (n=30 )
24 (80,0%)
6 (20,0%)
NÃO-SEXO ORAL
SEXO ORAL
17 (56,7%)
13 (43,3%)
NÃO-SEXO ANAL
SEXO ANAL
Quanto a vícios, 17% (5/30) eram tabagistas e 83% (25/30) não. Nenhuma das pacientes eram
etilista (figura 6).
FIGURA 6: Tabagismo e etilismo nas pacientes estudadas ( n=30)
30 (100%)
0 (0%)
ETILISTA
NÃO-ETILISTA
25 (83%)
5 (17%)
TABAGISTA
NÃO-TABAGISTA
44
4.1.1. Lesões genitais das 30 pacientes com HPV genital positivo pela técnica PCR
Predominaram as lesões subclínicas, com 73% (22/30 ) dos casos, seguido pela associação
de lesões subclínicas e clínicas com 17% ( 5/30 ) dos casos, e 10% ( 3/30 ) dos casos com
apenas lesões clínicas. A região do colo do útero foi a mais acometida, em 90% (27/ 30) dos
casos, observados na tabela 3.
TABELA 3: Lesões genitais das pacientes estudadas ( n=30)
Lesões Número Localização
genitais de pacientes colo vagina vulva ânus
Clínica 3 1 1 3 1
Clínica e subclínica 5 4 2 5 -
Subclínica 22 22 3 - -
Total 30 27 6 8 1
Fonte: Departamento de Ginecologia da UFAL e Ambulatório de Ginecologia do Posto de
Assistência Médica (PAM) Salgadinho – SUS
4.1.2 PCR genital
O HPV 6b foi o tipo mais frequentemente encontrado na região genital, aparecendo em
36.6% dos casos ( 11/30). Sendo que 30% (9/30) foram indeterminados. Outros tipos de HPV
também foram encontrados, tais como: HPV 16 em 13% ( 4/30), HPV LVX100, HPV 66,
HPV52, HPV 62, HPV 58, HPV 31 em 3.4% (1/30) , como pode ser visto na tabela 4.
45
Em apenas uma paciente foi encontrado mais de um tipo de HPV na amostra genital, que
foi o HPV 16 e HPV MM8.
TABELA 4: HPV genital das pacientes estudadas pela técnica PCR ( n=30)
__________________________________________________________________________
TIPOS DE NÚMERO DE
HPV PACIENTES PERCENTÁGEM
HPV6b 11 36.6%
INDETERMINADO 9 30.0%
( 3 ) HPV 16
( 1) HPV 16 + HPV MM8 4 13.0%
HPVLVX100 1 3.4%
HPV 66 1 3.4%
HPV 52 1 3.4%
HPV 62 1 3.4%
HPV 58 1 3.4%
HPV 31 1 3.4%
Total 30 100%
Fonte: Laboratório de Biologia Molecular da Universidade Federal de Alagoas
46
4.1.3. Lesões orais
Em relação a cavidade oral e a orofaringe das 30 pacientes, não apresentaram lesões
clínicas sugestivas de HPV ao exame macroscópico.
4.1.4. PCR oral
Todas as amostras obtidas por raspado citológico da mucosa oral das 30 pacientes foram
negativas para HPV pela técnica PCR. Observada na tabela 4 e figura 7.
Tabela 5: PCR oral das 30 pacientes estudadas
PCR NÚMERO DE PERCENTAGEM
AMOSTRAS
PCR - 30 100%
PCR + 0 0%
TOTAL 30 100%
Fonte: Laboratório de Biologia Molecular da Universidade Federal de Alagoas
47
FIGURA 7: ilustra o resultado da PCR de amostras orais
Amostras de HPV orais negativas para os primers MY09 e MY11 (linhas 1, 3, 5, 7, 9, 11,
13, 15, 17, 19, 21, 23, 25, 27, 29, 31, 33, 35); Bandas inespecíficas para os primers MY09 e
MY11 (Linhas 9, 11, 13); DNA da globina humana para os primers GH20 e PC04 (268 pb e
bandas inespecíficas) linhas 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34, 36 em
gel de agarose (1,2%). Controle positivo HPV e Globina nas linhas 37 e 38, respectivamente.
M= marcador de 100 pb
Fonte: Laboratório de Biologia Molecular da UFAL
M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2072 pb
100 pb
100 pb
2072 pb
M 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
48
DISCUSSÃO
________________________________________________________
49
5. DISCUSSÃO
Neste estudo, a amostra é formada de 30 mulheres com infecção genital confirmada pela
PCR, após a exclusão das 21 pacientes que foram negativas para HPV genital pela técnica
PCR. Todas as 51 pacientes foram submetidas ao exame clínico ginecológico com a
utilização do colposcópio. Instrumento utilizado na seleção de pacientes com infecção genital
por HPV ( Carvalho, 2004), para o diagnóstico da infecção subclínica pelo HPV nas regiões
do colo do útero, vagina e genitália externa, após o uso de ácido acético à 5% ( Zahm et al,
1999; Pereyra, Tecla, 2000).
Não foi realizado, neste estudo, o exame citológico, por ser um método de sensibilidade
limitada, que não tipa o HPV e inespecífico em otorrinolaringologia ( Zahm et al, 1999;
Lacelloti et al, 2000; Marone, Gusmão, 2000), nem o estudo histopatológico, por não ser
capaz de identificar o tipo de HPV associado ao efeito citopático, o que se obtém apenas pelas
técnicas de biologia molecular ( Zahm et al, 1999; Camargos, Melo, 2001). A PCR foi a
técnica escolhida por ser de sensibilidade extremamente alta (Syrjänen, 1999) e por ser
também considerada o melhor método de escolha para a pesquisa do DNA do HPV em
esfregaços e amostras de tecido ( Zahm et al, 1999).
A PCR, quando realizada em ótimas condições experimentais e com procedimentos
laboratoriais estritamente controlados ( Tavares et al, 2000), evita o aparecimento de
contaminação, o que foi feito no presente estudo.
No exame da PCR, foi escolhido o sistema de primers MY09/MY11 por ser um dos mais
utilizados em pesquisa de DNA do HPV e por detectar um painel de diferentes tipos de HPV
em uma única reação ( Gravitt et al, 2000; Ribeiro, 2002). Tudo isso permite também uma
avaliação aprofundada dos dados epidemiológicos sobre a infecção do HPV, incluindo a
prevalência de infecções subclínicas ou latentes ( Galvão, 2004).
50
A amostra apresenta pacientes com vida sexual ativa, uma média de idade de 27 anos,
variando de 14 a 51 anos, condizente com a literatura ( Zur Hausen et al, 1994; Pfister,
Wieland, 1999), com início de atividade sexual precoce, maior incidência abaixo de 18 anos,
e um predomínio de dois a três parceiros sexuais, o que contribui para aumentar as chances
de infecção pelo HPV na região genital ( Alvarega et al, 2000; Burd, 2003; Carvalho, 2004).
Não só a transmissão do HPV genital para a cavidade oral, como a sua freqüência é
pouco conhecida ( Kellokoski et al, 1992a; Okada et al, 2000 ). Nota-se que, assim como no
estudo de Panici et al,1992, este trabalho também apresenta elevada prática de sexo oral, 98%
e 80% respectivamente, enquanto, os estudos de Giraldo et al, 1996; Sarruf, Dias, 1997 e
Giraldo et al, 2006, apresentaram taxas menores de 45%, 20% e 48% respectivamente, com
resultados variados de presença ou ausência de HPV na cavidade oral. O que faz acreditar
que não há uma indicação clara, nem comprovada, de que as pessoas que pratiquem sexo oral
tenham maior predisposição à infecção oral pelo HPV do que aquelas que nunca praticaram.
Com relação aos hábitos de fumar e etilismo, a taxa de fumantes foi de apenas cinco
(16%) das 30 pacientes e nenhuma era etilista, o que não influiu nos resultados, apesar de
serem fatores que favoreçam a infecção do vírus HPV na mucosa oral (Terai et al, 1999;
Marone et al, 2000).
Todas as 30 pacientes apresentam HPV genital, confirmado pela PCR, com predomínio
para o HPV 6 (36%), encontrado em 11 pacientes com lesões clínicas e subclínicas,
principalmente no colo do útero. O que é condizente com a literatura, ao relatar ser freqüente
o HPV 6 no condiloma do trato genital ( Camargo, Melo, 2001; Galvão, 2004; Xavier et al,
2005). Outros tipos de HPV, como o HPV 16, 31 e 52, considerados de alto risco foram
encontrados em pacientes deste estudo, sendo de grande importância por serem identificados
nas displasias e em cerca de 95% dos cânceres do colo do útero (Camargos, Melo, 2001;
Galvão, 2004; Xavier et al, 2005). Quanto às lesões genitais, prevaleceu a forma subclínica
51
em 73% dos 30 casos, cuja localização mais freqüente foi no colo do útero, conforme também
observado na literatura (Pereyra, Tecla, 2000; Carvalho, 2004).
Em relação à presença concomitante do mesmo tipo de HPV genital e oral num mesmo
indivíduo, observou-se uma variação nos resultados de 0 % no estudo de Smith et al. 2004 e
de 5 a 30% nos estudos de Kellokoski et al, 1992a,b; Badaracco et al, 1998 e Cañadas et al,
2004. A esta concordância, poderíamos sugerir uma possível transmissão orogenital nas
pacientes envolvidas.
Ao exame minucioso da cavidade oral à vista desarmada, das 30 pacientes estudadas, não
foram encontradas lesões clínicas sugestivas de HPV, o que sugere ser uma mucosa oral
normal, que pode incluir infecções subclínicas e/ou latentes ( Pereyra, Tecla, 2000; Carvalho,
2004), e, assim, a possibilidade da cavidade oral atuar como reservatório de HPV ( Kellokoski
et al, 1992a).
Em comparação com os estudos da literatura ( kellokoski et al, 1990; kellokoski et al,
1992a,b; Panici et al, 1992; Giraldo et al, 1996; Sarruf, Dias, 1997; Badaracco et al, 1998) a
oroscopia não difere expressivamente, observando-se a presença de lesão clínica oral numa
variação de 3.7% a 38% dos casos, ocorrendo um predomínio de mucosa oral normal.
Consequentemente, leva a crer que a presença de lesões clínicas por HPV na mucosa oral seja
rara em mulheres com HPV genital.
A freqüência do HPV na mucosa oral normal é muito variável na literatura ( Jalal et al,
1992; Holladay et al, 1993; Ostwald et al, 1994; Eike et al, 1995; Mao et al, 1995; Mao et al,
1996; Cruz et al, 1996; Bustos et al, 1999; Pillai et al, 1999; Terai et al, 1999; Bouda et al,
2000; Sugiyama et al, 2003; Zhang et al, 2004; Kurose et al, 2004; Sacramento et al, 2006)
com resultados discrepantes e uma maior prevalência para o HPV 16, o qual, também é
prevalente em estudos de câncer oral ( Uobe K et al, 2000; Sugiyama et al, 2003; Kansky et
al, 2003), sendo ainda um assunto controverso (Syrjänen, 2003). Atualmente, o HPV pode ser
52
considerado como um fator de risco para o câncer oral (Miller, Johnstone, 2001; Uobe K et al,
2000). Acreditamos, que seja importante continuar a se pesquisar o HPV na mucosa oral para
podermos explicar a sua atuação na carcinogênese oral, já que a mucosa oral é revestida por
um epitélio com características semelhantes àquelas da região genital (Sacramento et al,
2006).
Por outro lado, acreditamos que não traga benefícios para o paciente, o achado de infecção
latente, por várias razões: a) o paciente apresenta-se na forma assintomática, fase em que o
vírus está alojado na camada basal do epitélio ( Pfister, Wieland, 1999; Okada et al, 2000);
b) a não transmissão do vírus nesta fase; c) por não termos como prever se esta infecção se
transformará, ou não, numa infecção ativa (subclínica ou clínica), este processo de
transformação para a forma ativa se dá por mecanismo ainda desconhecido, Sabendo-se, no
entanto, que fatores como a permissividade celular, o tipo do vírus e o estado imunológico do
hospedeiro podem levar a essa transformação, ou voltar ao estágio inicial com a recuperação
da imunidade ( Okada et al, 2000; Pereyra, tecla, 2000; Carvalho, 2004); d) por não haver
indicação de tratamento nesta fase; e) por não existir confirmação da ligação da infecção
latente com o câncer oral.
Neste estudo, durante o exame da cavidade oral não foi utilizado o ácido acético, por não
ter qualquer utilidade, já que na cavidade oral as lesões acetobrancas refletem alterações não
específicas da infecção pelo HPV ( Syrjänen, 1999).
O colposcópio não foi utilizado durante o exame da cavidade oral das 30 pacientes, devido
à falta de embasamento na literatura a seu respeito, apenas encontrado em dois estudos (
Panici et al, 1992 e Badaracco et al, 1998), e pela ineficiência do ácido acético na cavidade
oral ( Kellokoski et al, 1990a). Acreditamos que seja necessária uma adequação dos critérios
colposcópicos do trato genital, para que sejam utilizados na identificação de lesões sugestivas
de HPV na mucosa oral.
53
A coleta por raspado é muito utilizada na região genital tanto para estudo citológico como
para detecção do DNA do HPV pelas técnicas de hibridização (Zahm et al, 1999; Lancellotti
et al, 2000), enquanto, na mucosa oral, não há uma padronização no método de coleta para a
pesquisa do HPV (Lawton etal, 1992). Foi utilizado, neste estudo, o método de raspagem
tanto na região genital como na cavidade oral, também realizado em outros estudos com
resultados positivos nas duas regiões ( Kellokoski et al, 1992a; Badaracco et al, 1998;
Cañadas et al, 2004; Giraldo et al, 2006). É um método não invasivo, utilizado na pesquisa do
HPV na mucosa oral, com possibilidade de colher um número suficiente de células epiteliais
para análise molecular (Kurose et al, 2004) em várias regiões como palato, língua, gengiva,
úvula, tonsilas e assoalho da boca ( Terai etal, 1999; Marone et al, 2000).
Há várias possibilidades de justificar a baixa freqüência do aparecimento do HPV nas
amostras da cavidade oral, pelo que podemos destacar: a) a defesa imunológica local com a
presença de enzimas proteolíticas ( Kellokoski et al, 1992a; Milectic et al, 1996); b) a baixa
transmissibilidade pela auto-inoculação e sexo oral; c) a ausência de hábitos de fumar e ser
etilista; d) os diferentes métodos utilizados na pesquisa do HPV oral; e) e a presença da
infecção latente .
As amostras orais foram negativas para HPV nas 30 pacientes deste estudo, pela PCR.
Em comparação com os resultados de outros estudos da literatura que utilizaram a técnica
PCR ( Kellokoski et al, 1992b; Van Doornum et al, 1992; Badaracco et al, 1998; Cañadas et
al, 2004; Smith et al, 2004; Giraldo et al, 2006), observa-se uma baixa freqüência de
aparecimento de HPV na mucosa oral. Deste modo, podemos sugerir que a presença da
infecção genital por HPV não parece ser fator predisponente para a infecção oral por HPV.
Esta constatação é importante para aqueles pacientes que tem HPV genital e ficam
preocupados com a transmissão do mesmo para seu(s) parceiro(s) bem como para outros
locais de seu corpo como a cavidade oral. Acreditamos não ser necessário o exame da
54
cavidade oral para investigação de infecção por HPV em pacientes sem queixas clínicas
otorrinolaringológicas e que tenham HPV genital. A pesquisa do HPV oral em pacientes
assintomáticos ou seja na infecção latente, poderia trazer preocupação e transtorno
psicológico, sem benefício, já que não há tratamento nesta fase e a sua transmissão não está
confirmada.
Portanto, são necessários mais estudos sobre a relação entre o HPV oral e genital para que
possamos entender a sua atuação na mucosa oral e assim explicar a sua participação na
carcinogênese oral.
55
CONCLUSÃO
________________________________________________________
56
6. CONCLUSÃO
A freqüência da infecção por HPV na mucosa oral de mulheres com HPV genital é de 0%
neste estudo
57
ANEXOS
________________________________________________________
58
7. ANEXOS
Anexo 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Acredito ter sido suficientemente informada a respeito desta pesquisa “ A freqüência do
HPV na mucosa oral de mulheres portadoras de HPV genital confirmado pela PCR”. Eu
discuti com a médica Dra. Therezita M. P. Patury Galvão Castro sobre minha decisão em
particular deste estudo.
Ficaram claros para mim quais são os propósitos deste estudo, os procedimentos a serem
realizados, sem desconfortos e riscos, com garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos pertinentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas
para a realização da pesquisa e que tenho garantia do acesso aos resultados e de esclarecer
minhas dúvidas a qualquer tempo.
Concordo em participar voluntariamente deste estudo, assinando este termo de
consentimento, visto que nada tenho a opor, sabendo que posso retirar o meu consentimento a
qualquer momento, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa
ter adquirido, ou no atendimento neste serviço.
Maceió, ____/_____/____
___________________________________
Assinatura da participante
Eu certifico que todas as informações acima foram dadas a participante
____________________________________
Assinatura da pesquisadora
59
Anexo 2
Protocolo de Extração de DNA, com a amplificação do DNA e identificação dos tipos
virais de HPV realizado no Laboratório de Biologia Molecular da Universidade Federal
de Alagoas
1. Isolamento e quantificação de DNA
Em um tubo contendo 1,5ml do material de coleta (esfregaços genital e oral) foi
adicionado 500 microlitros (µl) de solução de extração, sendo em seguida, agitado em um
vórtice e deixado em repouso por 10 minutos. Foram retirados 500µl dessa mistura e
transferidos para a coluna do kit, e após centrifugação a 8.000 rpm por 1 minuto, desprezou-se
o volume restante. Foi adicionado no mesmo tubo 500µl de solução de extração e novamente
efetuou-se uma centrifugação a 8.000 rpm por 1 minuto. Em seguida, foi adicionado ao tubo
500µl de solução de lavagem e efetuada centrifugação a 13.000 rpm por 3 minutos. No final,
o DNA foi ressuspendido em 80µl de tampão pré-aquecido (70º C) e após 1 minuto de
incubação, centrifugado a 13.000 rpm por 3 minutos.
2. Amplificação do DNA viral
Foi amplificado um fragmento da região L1 do DNA viral de aproximadamente 450pb,
utilizando os primers MY09 (5′ CgT CCM AARggA WAC TgATC) e MY11 (5′ gCM Cag
ggW CAT AAY AAT gg). Os reagentes utilizados na reação PCR e as suas respectivas
concentrações estão discriminados na Tabela 1.
60
Tabela 1. Concentração final dos reagentes utilizados para reação de PCR/Região L1.
Componentes Concentração final
Água Milli-Q Qsp
Tampão 1 x
MgCl
2
3mM
dNTP (mix) (1,25 Mm cada) 0,2mM
Primer MY09 1µM
Primer MY11 1µM
Taq DNA Polimerase 2,5U/µM
DNA 20ng
Fonte: Laboratorio de Biología Molecular da UFAL
As reações foram realizadas para um volume final de 50µL e conduzidas em um
termociclador ao longo de 35 ciclos de amplificação, em três etapas distintas:
ETAPA 1: Desnaturação da fita de DNA viral a 94ºC durante 30 segundos.
ETAPA 2: Pareamento dos primers MY09 E MY11 a 55ºC durante 1 minuto.
ETAPA 3: Extensão das novas fitas de DNA a 72ºC durante 1 minuto.
ETAPA final após o último ciclo: extensão final a 72ºC durante 10 minutos.
61
3. Diagnóstico em gel de eletroforese
As amostras de DNA do papilomavírus humano foram visualizadas em gel de agarose a
1,2% corado com brometo de etídio (EtBr). Para estimar o peso molecular da amostra foi
utilizado um marcador de 100pb (Invitrogen) e, em seguida, o DNA foi visualizado em
transluminador de UV e fotografado com sistema digital Kodak. O protocolo de acordo com
metodologia empregada por Samblook et al. (1989), foi usado para identificar ou não a
presença do DNA viral nas amostras genitais e orais deste estudo.
4. Digestão do DNA amplificado por endonucleases de restrição ( restrictio Fragment
Polymorfism (RFLP)
Os fragmentos de DNA do vírus, correspondente a região L1 (450pb), obtidos das
amplificações por PCR, foram submetidos à digestão enzimática: BamHI, Ddel, HaeIII, Hinfl,
PstI, RsaI e Sau3AI. As reações foram submetidas a banho-maria a 37 ºC durante 24 horas.
5. Eletroforese dos produtos da digestão enzimática
Os fragmentos gerados pela digestão enzimática foram submetidos à eletroforese com
70V em gel de poliacrilamida 8%, e corados com nitrato de prata. No mesmo gel também
foram incluídos um padrão de peso molecular (100pb) e um controle não digerido.
6. Visualização dos padrões obtidos por eletroforese
A mesma metodologia empregada na visualização dos produtos de amplificação por
PCR foi aplicada para observação dos resultados de digestão enzimática. Neste caso
específico, mapas físicos preliminares da região L1 puderam, por sua vez, ser construídos a
partir das informações obtidas com a análise de restrição, evidenciadas por fotografias dos
géis de eletroforese.
62
7. Identificação dos tipos virais
A eletroforese dos fragmentos de digestão por endonucleases de restrição produziu
mapas genéticos característicos de cada um dos tipos virais estudados, os quais, foram
comparados a mapas de restrição dos diferentes tipos de HPV já conhecidos. As comparações
foram realizadas em função do tamanho dos fragmentos de DNA polimórficos gerados pelos
RFLPs, identificando os tipos de HPV nas amostras em estudo.
63
Anexo 3
QUESTIONÁRIO
N°:
Data: Prontuário: Fone:
Nome: Sexo: Idade:
Endereço: Profissão: Natural:
Menarca : Início da atividade sexual:
Número de parceiros(as) total , até o presente momento do estudo?
Pratica sexo oral: ( ) sim ( ) não
Pratica sexo anal: ( )sim ( ) não
Tabagismo: Sim ( ) Não( ), tempo: Estilista: Sim ( ) Não( ), tempo:
Exame ginecológico
:
Colposcopia: lesão genital por HPV: Clínica ( ) ou Sub-clínica ( )
Local da lesão: na vulva( ), colo do útero( ), vagina ( ) e outros:
PCR: presença do HPV genital: sim ( ) não ( ) Tipo de HPV:
Exame Otorrinolaringológico
:
Exame da cavidade oral e da orofaringe à vista desarmada utilizando o fotóforo:
Presença de lesão clínica: Sim( ) Não( )
Nas regiões: palato ( ) úvula ( ) dorso da língua ( ), região sub-lingual ( ), mucosa bucal ( )
e tonsilas ( )
PCR: presença do HPV oral: sim ( ) não ( ) tipo de HPV:
64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
________________________________________________________
65
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alvarenga GC, Sa EM, Passos MR, Pinheiro VM. Papilomavírus Humano e carcinogênese no
colo do útero. J. bras. Doenças sex. Transm. 2000;12(1): 28-38.
Badaracco G, Venuti A, Di Lonardo A, Scambia G, Mozzetti S, Panici PB, et al.
Concurrent HPV infection in oral and genital mucosa. J Oral Patho Med. 1998;27:130-4.
Bouda M, Gorgoulis VG, Kastrinakis NG, Giannoudis A, Tsoli E, Danassi-Afentaki D, et al.
“High risk” HPV types are frequently detected in potentially malignant and malignant oral
lesions, but not in normal oral mucosa. Mod Pathol. 2000; 13(6): 644-53.
Burd, EM. Human papillomavirus and cervical câncer. Clin Microbiol Reviews. 2003;
16(1):1-7.
Bustos DA, Pavan JV, Carricart SE, Talavera AD, Secchi D, Carrica V, et al. Detection Del
vírus papiloma humano em lesiones cancerosas orales em la ciudad de Córdoba. Rev. Fac.
Cienc. Méd. Córdoba. 1999; 56(1):65-71.
Camargos AF, Hugo De Melo V. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Camargos AF,
Hugo De Melo V. Ginecologia ambulatorial, Belo Horizonte, editora Coopamed, 2001. p.
397 – 400.
Cañadas MP, Bosch XF, Junquera ML, Ejarque M, Font R, Ordonez E, et al. Concordance of
prevalence of human papillomavirus DNA in anogenital and oral infections in a high-risk
population. J Clin Microbiol 2004;42(3):1330-1332.
Carvalho JJ. Papilomavírus humano. In: Carvalho JJ. Manual prático do HPV: papilomavírus
humano. São Paulo: Instituto Garnet; 2004. p.13-4.
Cruz IB, Snijders PJ, Steenbergen RD, Meijer CJ, Snow GB, Walboomers JM. Age-
dependence of human papillomavirus DNA presence in oral squamous cell carcinomas. Eur J
Cancer B Oral Oncol. 1996;32B: 5-62.
De Villiers EM. Heterogeneity of the Papillomavirus Group. Journal of Virology.
1989;3:4898-903
De Villiers EM. Human Pathogenic Papillomavirus Types: an update. Curr. Top. Microbiol.
Immunol 1994;186:01-12.
Eike A, Buchwald C, Roligherd J, Lindeberg H. human papilomavirus (HPV) is rarely present
in normal oral and nasal mucosa. Clin otolaryngol. 1995; 20:171-3.
Fredericks BD, Balklin A, Daniel HW, Schonrock J, Ward B, Frazer IH. Transmission of
Human Papillomaviruses from Mother to Child. J Obstet Gynaecol. 1993; 33:1-30.
66
Galvão TM. Prevalência do papilomavirus humano (HPV) na cavidade oral e na orofaringe.
Tese (mestrado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo;
2004.
Giraldo PC, Simões JA, Ribeiro Filho DA, Tambascia JK, Dias AL, Pacello PC. Avaliação
citológica da Orofaringe de Mulheres portadoras de HPV Genital. Rev. Bras. Ginecol.
Obstet. 1996;18(9): 737-42.
Giraldo P, Gonçalves A, Pereira S, Barrosos-Mazon S, Gondo M, Witkin S. Human
papillomavirus in the oral mucosa of women with genital human papillomavirus lesions. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 126:104-106.
Gravitt PE, Peyton CL, Alessi TQ, Wheeler CM, Coutlée F, Hildesheim A, et al. Improved
amplification of genital human papillomaviruses. J Clin Microbiol. 2000; 38:357-61.
Holladay EB, Gerald WL. Viral gene detection in oral neoplasms using polymerase chein
reaction. Am J Clin Pathol. 1993; 100(1):36-40.
Jalal H, Sanders CM, prime SS, Scully C, Maitland NJ. Detection of human papilloma virus
type 16 DNA in oral squames from normal young adults. J Oral Pathol Med. 1992; 21:465-70.
Kansky A, Poljak M, Seme K, Kocjan BJ, Gale N, Luzar B, et al. Human papillomavírus
DNA in oral squamous cell carcinomas and normal oral mucosa. Acta Virologica. 2003;
47:11-16.
Kellokoski JK, Syrjänen SM, Kataja V, Yliskoski M, Syrjänen KJ. Acetowhite staining and
its significance in diagnosis of oral mucosal lesions in women with genital HPV infections. J
Oral Pathol Med. 1990a; 278-83.
Kellokoski J, Syrjänen S, Yliskoski M. Oral mucosa changes in women with genital HPV
infection. J Oral Pathol Med. 1990b;19:142-8.
Kellokoski J, Syrjänen S, Yliskoski M, Syrjänen K. Dot blot hybridization in detection of
human papillomavirus (HPV) infections in the oral cavity of women with genital HPV
infections. Oral Microbiol Immunol. 1992a; 7:19-23.
Kellokoski JK, Syrjänen SM, Chang F, Yliskoski M, Syrjänen KJ: Southern blot
hybridization and PCR in detection of oral human papilomavirus (HPV) infections in
women with genital HPV infections. J Oral Pathol Med. 1992b; 21: 459-64.
Kurose K, Terai M, Soedarsono N, Rabello D, Nakajima Y, Burk RD, et al. Low prevalence
of HPV infection and its natural history in normal oral mucosa among volunteers on Miyako
Island, Japan. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod. 2004; 98:91-6.
Lancellotti CL, Levi JE, Silva MA, Schwarzschild M, Nicolau SM. Diagnóstico laboratorial.
In: Carvalho JM, Oyakawa N. I
o
Consenso Brasileiro do HPV. 1ª ed. São Paulo: Editora BG
Cultural; 2000. p.45 – 60.
Lawton G, Thomas S, Schonrock J, Monsour F, Frazer I. Human papillomavirus in normal
oral mucosa: a comparison of methods for collection. J Oral Pathol Med. 1992; 21:265-9.
67
Mao E-J. Prevalence of human papillomavirus 16 and nucleolar organizer region counts in
oral exfoliated cells from normal and malignant epithelia. Oral Surg Oral. Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 1995; 80:320-9.
Mao E-J, Schwartz SM, Darling JR, Oda D, Tickman L, Beckmann AM. Human papilloma
viruses and p53 mutations in normal pre-malignant and malignant oral epithelia. Int J Câncer.
1996; 69:152-8.
Marone SA, Gusmão RJ. HPV em outras especialidades, epidemiologia, diagnóstico e
tratamento. In: Carvalho JM, Oyakawa N. I
o
Consenso Brasileiro do HPV. São Paulo: Editora
BG Cultural; 2000. p.87-95.
Milectic ID, Schiffman DD, Milectic VD, Satterly-Miller EA. Salivary IgA secretion rate in
young and elderly persons. Physiop Behav. 1996; 60:243-8.
Miller CS, Johnstone BM. Human Papillomavírus as a risk factor for oral squamous cell
carcinoma: a meta-analysis, 1982-1997. Oral Sug Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod.
2001; 91(6):622-35.
Okada MM, Gonçalves MA, Giraldo PC. Epidemiologia e Patogênese do Papilomavírus
humano (HPV). In: Carvalho JJ, Oyakawa N. I Consenso Brasileiro de HPV. 1ª edição. São
Paulo: Editora BG; 2000. p.01-06.
Ostwald C, Müller P, Baten M, Rutsatz K, Sonnenburg M, Milde-langosch K, et al. Human
papilomavirus DNA inoral squamous cell carcinomas and normal mucosa. J Oral Pathol med.
1994; 23:220-5.
Panici PB, Scambia G, Perrone L, Battaglia F, Cattani P, Rabitti C, et al. Oral condyloma
lesions in patients with extensive genital human papillomavirus infection. Am J Obstet
Ginecol. 1992; 167(2):451-8.
Perez M, Gil AO, Wroclawski ER; Guidi HG; Schiavini JL; Carvalho JJ. HPV no homem.
In: Carvalho JM; Oykawa N. I
o
Consenso Brasileiro do HPV. 1ªed. São Paulo: BG Editora,
2000; 4:p. 07-16.
Pereyra EA, Tacla M. HPV na mulher colposcopia. In Carvalho JJ, Oyakawa N. 1ª Consenso
Brasileiro de HPV. 1ª ed. São Paulo: BG Editora; 2000. p.17-33.
Pfister H, Wieland U. Papilomavírus em patologia humana: epidemiologia, patogênese e
papel oncogênico. In Gross GE, Barrasso R. Infecção por papilomavírus humano: Atlas
clínico de HPV. 2ª ed. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1999. p. 01-18
Pillai MR, Phanidhara A, kesari A, Nair P, Nair MK. Cellular manifestations of human
papilomavirus infection in the oral mucosa. Journal of Surgical Oncology. 1999:71:10-15.
Ribeiro KMX. Estudo da ocorrência do Papilomavírus humano em tonsilas palatinas na
população pediátrica. Tese ( Mestrado). São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 2002.
68
Sacramento P, Babeto E, Colombo J, Ruback M, Bonilho J, Fernandes A. The prevalence of
human papillomavirus in the oropharynx in healthy individuals in a brailian population. J
Medical Virology. 2006; 78:614-18.
Sarruf MB, Dias EP. Avaliação Citopatológica da cavidade bucal em pacientes portadores
de infecção genital pelo Papilomavírus Humano (HPV). J. Bras Doenças Sex. Trans. 1997;
9(2):4-18.
Smith EM, Rithie JM, Yankowitz J, Wang D, Turek LP, Haugen TH. HPV prevalence and
concordance in the cervix and oral cavity of pregnant women. Infect Dis Obstet Gynecol.
2004; 12:45-56.
Sugiyama M, Bhawal UK, Dohmen T, Ono S, Miyauchi M, Ishikawa T. Detection of
papillomavirus- 16 and HPV-18 DNA in normal, dysplastic, and malignant oral epithelium.
Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol Oral Endod. 2003; 95(5):594-600.
Syrjänen S. Cavidade oral e trato respiratório superior: diagnóstico e tratamento. In Gross
GE, Barrasso R. Infecção por papilomavírus humano: Atlas clínico de HPV, 2ª ed. Porto
Alegre: Editora Artes Médicas; 1999.p.399-409.
Syrjänen S. Human papillomavirus infections and oral tumors. Med microbiol Immunol
2003; 192:123-28.
Tavares R, Passos M, Cavalcanti S, Pinheiro V, Rubinstein I. Condiloma genital em homens
e soropositividade para HIV. DST. J. Bras. Doenças sexualmente transmissíveis. 2000;
12(1):4-27.
Terai M, Takagi M, Matsukura T, Sata T. Oral wart associated with human papillomavirus
type 2. J Oral Pathol Med. 1999a; 28:137-40.
Terai M, Haschimoto K, Yoda K, Satat. High prevalence of humanpapillomaviruses in the
normal oral cavity of adults. Oral Microbiol Immunol. 1999b;14:201-05.
Terai M, Takagi M. Human Papillomavirus in Oral Cavity. Oral Med Pathol. 2001; 6:1-12.
Uobe K, Masuno K, Fang Y-R, Li L-J, Wen Y-M, Ueda Y, et al. Detection of HPV Japanese
and Chinese oral carcinomas by in situ PCR. Oral Oncology. 2001; 37:146-152.
Van Doornum GJ, Hooykaas C, Juffermans L, Van Der Lans S, Van Der Linden M, Coutinho
R. Prevalence of human papillomavirus infections among heterosexual men and women with
multiple sexual partners. Jounal of Medical Virology. 1992; 37:13-21
Xavier SD, Bussoloti Filho I, Lancellotti CL. Prevalência de achados sugestivos de
papillomavírus humanos (HPV) em biópsias de carcinoma espinocelular de cavidade oral e
orofaringe: estudo preliminar. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(4):510-14.
Zahm DM, Nindl I, Schneider A. Princípios gerais do diagnóstico: detecção do
papilomavirus humano. In: Gross GE, Barrasso R. Infecção por papilomavírus humano: Atlas
clínico de HPV. 2
o
ed. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1999. 2: p.21-45.
69
Zhang Z-Y, Sdek P, Cao J, Chen W-T. Human Papilomavirus type 16 and 18 DNA in oral
squamous cell carcinoma and normal mucosa. J Oral Maxillofac. Surg. 2004; 33:71-4.
Zur Hausen H, De Villiers EM. Human Papillomaviruses. ( Review). Rev. Microbiol 1994;
48:427-47.
Zur Hausen H. Papillomavirus infections – a major cause of human cancers. Bochimica et
Acta. 1996; 1288: 55-78.
Zur Hausen H. Papilomaviruses Causing Cancer: Evasion From Host-Cell Control in Events
in Carcinogenesis. Journal of the National Cancer Institute. 2000: 92(9):690-98.
70
FONTES CONSULTADAS
________________________________________________________
71
FONTES CONSULTADAS
1. Ferreira AB. Aurelio século XXI o dicionário da língua portuguesa. 3ª ed. Rio de Janeiro:
Nova Fronteira;1999. 2128p
2. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Pós-graduação –
Normatização para apresentação de dissertações e teses. São Paulo, Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2004. 26p
72
RESUMO
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RESUMO
O Papilomavírus humano (HPV) é um vírus ubíquo de DNA, que tem a pele e as mucosas
como principais sítios de infecção, podendo induzir a formação de tumores epiteliais benignos
e malignos. A relação entre a infecção do HPV genital e oral permanece incerta, assim como
o seu papel na carcinogênese oral. O Objetivo deste estudo é determinar a freqüência do
aparecimento de HPV na mucosa oral de mulheres com lesão genital por HPV confirmado
pela reação de polimerase em cadeia (PCR). Tratá-se de um estudo prospectivo, em que foram
recrutadas 30 mulheres com diagnóstico de HPV genital e idade de 14 a 51 anos, nos
Ambulatórios de Ginecologia da Universidade Federal de Alagoas e do Posto de Assistência
Médica Salgadinho-SUS de Maceió/Al. Todas as pacientes foram submetidas ao exame da
cavidade oral, com coleta por raspagem citológica da mucosa oral para detecção do DNA do
HPV pela técnica PCR, utilizando os primes consensus MY09/MY11. Os resultados
mostraram ausência de lesão clinica oral e nenhuma amostra da cavidade oral foi positiva para
HPV pela técnica PCR. Com base nos resultados desta pesquisa, podemos sugerir que a
presença de HPV genital não parece ser fator predisponente para a infecção oral por este vírus.
Acreditamos que não seja necessário o exame da cavidade oral para investigação de infecção
por HPV em pacientes assintomáticos do ponto de vista otorrinolaringológico e que tenham
HPV genital. Concluímos que a freqüência de aparecimento de HPV na mucosa oral de
mulheres com HPV genital confirmado pela PCR foi de 0% neste estudo.
74
ABSTRACT
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75
ABSTRACT
The human papillomavirus (HPV) is a ubiquitous DNA virus, which has as main infection
sites the skin and the mucosas, and can induce Induced formation of benign and malignant
epithelium neoplasias. The relationship between genital and oral infection by HPV remains
unclear, as well as the its role in oral carcinogenesis. The objective of this study is to
determine the frequency of HPV in the oral mucosa of women with genital HPV lesions
confirmed by polymerase chain reaction (PCR) method. Prospective study of 30 women, aged
between 14 to 51 years old, diagnosed with genital HPV infection, have been recruited at the
Ginecology Ambulatory of Federal University of Alagoas and at the Salgadinho - SUS
Health Centre of Maceió/Al. All them have been submitted were to a examination of the oral
cavity with collect by cytologic scraping of the oral mucosa for the detection of HPV DNA
by PCR, using MY09/MY11 consensus primers. The result showed absence of clinical oral
lesions and without sample in the oral cavity was positive for HPV by PCR. Based on the
result obtained of this study, we suggest that genital HPV infection seems not to predispose
the oral cavity to be infected too and believe it is not necessary of exam of the oral cavity in
order to investigate the HPV infection in patients presenting genital HPV and without oral
complaints. This study we conclude that the frequency of appearance of oral HPV infection in
women with genital HPV infection was 0%.
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APÊNDICE
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