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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DÉFICITS
COGNITIVOS E DEPRESSÃO NA POPULAÇÃO IDOSA
RESIDENTE NA FUNDAÇÃO LEÃO XIII,
RIO DE JANEIRO
KARLA CHRISTINA ORNELAS AMADO
Prof. Dr. GIOVANNI MARCOS LOVISI
ORIENTADOR
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
2007
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Livros Grátis
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ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
Dissertação apresentada ao
término do Curso de Pós-
Graduação Stricto-sensu em
Neurologia, Área de Concentração
Neurociências, do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Federal do Estado do
Rio de Janeiro - UNIRIO, como
parte dos requisitos para obtenção
do grau de Mestre.
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
2007
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616.8 Amado, Karla Christina Ornelas,
Avaliação da Prevalência de Déficits Cognitivos e Depressão na População
Idosa Residente na Fundação Leão XIII, Rio de Janeiro.
XIII, 100f.
Orientador: Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi.
Dissertação (Mestrado). Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro.
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Mestrado em Neurologia, 2007.
1. Déficit cognitivo. 2. População de albergue. 3. Depressão. I. Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro. II. Lovisi, Giovanni Marcos.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DÉFICITS
COGNITIVOS E DEPRESSÃO NA POPULAÇÃO IDOSA
RESIDENTE NA FUNDAÇÃO LEÃO XIII,
RIO DE JANEIRO
Por
KARLA CHRISTINA ORNELAS AMADO
Dissertação de Mestrado
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi
Profª. Drª. Marzia Puccioni Sohler
Profª. Drª. Lúcia Abelha Lima
Conceito:............................
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
2007
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, José Carlos e Norma, que me apoiaram em
todos os momentos e decisões importantes da minha vida.
Aos residentes dos albergues da Fundação Leão XIII, campo Lar
dos Idosos e Campo Grande, por todos os ensinamentos de vida. Sem eles
este estudo não poderia ser realizado.
v
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer ao meu orientador GIOVANNI MARCOS LOVISI,
que me recebeu com tanto carinho e paciência, compartilhando seus
conhecimentos e impulsionando-me a horizontes distantes não só de
conhecimento, mas de sabedoria. Com uma característica impar, possui a
imensa capacidade de ensinar, dividir e crescer junto. Obrigado por tudo!
A minha co-orientadora CLEUSA FERRI, pela atenção dedicada a mim.
Ao professor MARTIN PRINCE, pelo carinho, reconhecimento e
incentivo.
A LÚCIA ABELHA LIMA pelo precioso tempo de ensinamentos e
questionamentos importantes para o meu crescimento.
A professora e coordenadora do mestrado REGINA MARIA PAPAIS
ALVARENGA pelas excelentes aulas e ensinamentos sempre com um senso
de humor inigualável e uma energia que irradia e contagia a todos. Ela é uma
dessas pessoas que passam e deixam um pouco de seus ideais em cada um
de nós.
Ao professor HÉLCIO ALVARENGA, pelo amplo conhecimento clínico e
cultural que só alguém que viveu e dedicou-se a profissão tão perfeitamente
poderia passar de forma agradável e apaixonante o conteúdo das aulas. Uma
pessoa admirável.
A minha professora e orientadora da graduação VERA SOBRAL, pessoa
a quem guardo respeito, admiração e carinho por toda a trajetória de vida e
profundos ensinamentos. Pessoa que influenciou na minha escolha profissional
e incentivou-me ao crescimento contínuo.
Agradeço a amiga e irmã ALINE SANTANA MAFIA ROSAS que sempre
esteve ao meu lado, mesmo que distante, me apoiando e mostrando que é
possível construir conhecimento sem sofrimento.
A amiga de sempre, para todas as horas, ANGÉLICA PEREIRA ROZA
pelos ouvidos que escutaram atentamente os lamentos do dia-a-dia e que
compartilharam a felicidade das conquistas. Uma pessoa que me ensinou muito
da vida.
vi
Ao amigo QUINCAS RODRIGUEZ que sempre esteve ao meu lado nos
momentos em que mais precisei, com uma personalidade característica de um
vencedor e um bom humor de invejar a muitos, agradeço pelas discussões
calorosas intelectuais que me fizeram refletir e crescer.
Ao meu irmão LEONARDO ORNELAS AMADO pelo carinho e amor
dedicado a mim.
Aos amigos e colegas mestres e doutores da saúde mental que
compartilharam desse caminhar e influenciaram na minha vida TAIS
VERONICA MACEDO CARDOSO, ELIELSO DE SOUSA, TATIANA FONSECA,
ANDREA DAMIANA DA SILVA ELIAS, EDNA GOURGEL CASANOVA.
Um agradecimento especial ao secretário da neurologia na universidade,
LUIZ EDUARDO DA CRUZ VEIGA.
Agradeço aos professores do mestrado LUIZ CLAUDIO SANTOS
THULER, LUCIA MARQUES ALVES VIANNA, ASTERIO KIYOSHI TANAKA,
MARIA TEREZA SERRANO BARBOSA, pelos ensinamentos e dedicação.
A todos os amigos do mestrado, principalmente STELLA TAYLOR,
DANIELLE PROBSTNER, MARCOS PAPAIS ALVARENGA, MARIA DE
NAZARETH GAMBOA RITTO, RAFAEL BRAUNE DE CASTRO E
FRANCISCO JOSÉ DE FREITAS, que compartilharam ansiedades, alegrias e
principalmente experiências ao longo desses anos contribuindo mutuamente no
processo de formação profissional. Agradeço pelo incentivo nos momentos
difíceis.
A meus pais e a minha família, que sempre com muito amor estiveram
ao meu lado nesse longo prazeroso e cansativo caminho.
Agradeço a todos que me ajudaram nestes dois anos na construção
desta dissertação!
vii
RESUMO
AMADO, Karla Christina Ornelas. Avaliação da Prevalência de Déficits
Cognitivos e Depressão na População Idosa Residente na Fundação Leão XIII,
Rio de Janeiro. Orientador: Giovanni Marcos Lovisi. Rio de Janeiro:
UNIRIO/PGNEURO, 2007. Dissertação (Mestrado em Neurologia, Área de
concentração Neurociências).
Há escassez de estudos abordando transtornos mentais em população de rua
idosa, impossibilitando o conhecimento real dos problemas de saúde desta
população. OBJETIVO: estimar a prevalência de déficits cognitivos e
depressão na população com 65 anos ou mais residente na Fundação Leão
XIII na cidade do Rio de Janeiro e descrever os fatores sócio-demográficos
referentes a esta. METODOLOGIA: estudo de prevalência de 101 idosos
residentes em albergues da Fundação Leão XIII, utilizando o CSI-D e o GDS-
15. RESULTADOS: 76,2% eram homens, 67,3% solteiros, 85,1% sem
benefício, 62,3% provenientes da rua/casa. Os provenientes do hospital
apresentaram piores condições de saúde e abandono. Foram encontrados
27,7% de sintomas depressivos, 17,8% de déficits cognitivos e 57,4% de abuso
de álcool. CONCLUSÃO: a população do estudo encontra-se em piores
condições que a população em geral, necessitando de atitude dos governantes
na elaboração de políticas de prevenção, promoção e recuperação da saúde
biopsicossocial desta parcela marginalizada da população.
viii
ABSTRACT
AMADO, Karla Christina Ornelas. Avaliação da Prevalência de Déficits
Cognitivos e Depressão na População Idosa Residente na Fundação Leão XIII,
Rio de Janeiro. Orientador: Giovanni Marcos Lovisi. Rio de Janeiro:
UNIRIO/PGNEURO, 2007. Dissertação (Mestrado em Neurologia, Área de
concentração Neurociências).
There is a lack of studies about mental health in elderly homeless people,
disabling the real knowledge of health problems of this population. OBJECTIVE:
estimate the prevalence of cognitive impairment, depression and alcoholic
abuse in the population 65 years older shelters in Fundação Leão XIII, Rio de
Janeiro city and describe the demographic factors. METHODOLOGY: cross-
sectional study with 101 elderly homeless shelters in Fundação Leão XIII, using
the CSI-D and the GDS-15. RESULTS: 76,2% were men, 67,3% single, 85,1%
without benefit, 62,3% were street/house provenance. The hospital provenance
subjects were in a worse conditions of health and desert. Were found 27.7%
presenting depressive symptoms, 17.8% cognitive impairment and 57.4%
alcoholic abuse. CONCLUSION: the population of the study was in worse
conditions than the general population. The governament needs elaborate
politics of prevention, promotion and recovery of the biopsicossocial health of
this neglected society.
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos fatores sócio-demográficos de 101
idosos com 65 anos ou mais vivendo em albergues públicos da
cidade do Rio de Janeiro em número (n) e frequência (%)
Tabela 2 - Distribuição dos meios de admissão nos albergues e
fatores sócio demográficos de 101 idosos com 65 anos ou mais
vivendo em albergues públicos da cidade do Rio de Janeiro em
número (n) e frequência (%)
Tabela 3 - Distribuição de fatores clínicos e sócio demográficos de
101 idosos com 65 anos ou mais vivendo em albergues públicos da
cidade do Rio de Janeiro em número (n) e frequência (%)
Tabela 4 - Distribuição da faixa etária e comprometimento cognitivo
de 101 idosos com 65 anos ou mais vivendo em albergues públicos
da cidade do Rio de Janeiro em número (n) e frequência (%)
Tabela 5 - Distribuição da faixa etária, de fatores clínicos e de
suporte social de 101 idosos com 65 anos ou mais vivendo em
albergues públicos da cidade do Rio de Janeiro em número (n) e
frequência (%)
x
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
GDS-15 – Geriatric depressive Scale
CSI-D – Community Screaning Instrument for Dementia
MEM – Mini-Exame do Estado Mental
DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders
versão IV
CID-10 – Código Internacional das Doenças versão 10
CCL – Comprometimento Cognitivo Leve
CIDI _ Composite International Diagnostic Interview
CEMASI – Centro Municipal de Assistência Social Integrada
CAMDEX – The Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Examination
OMS – Organização Mundial de Saúde
xi
SUMÁRIO
RESUMO........................................................................................ vii
ABSTRACT.................................................................................... viii
LISTA DE TABELAS....................................................................... ix
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS........................................ x
SUMÁRIO....................................................................................... xi
1 INTRODUÇÃO....................................................................... 1
1.1 Objetivos............................................................................... 4
1.2 Justificativa........................................................................... 5
1.3 Limitações do Estudo......................................................... 5
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................. 7
2.1 O envelhecimento populacional mundial........................... 7
2.2 O envelhecimento populacional no Brasil e no RJ........... 10
2.3 População de rua idosa....................................................... 14
2.4 Acometimentos clínicos e psiquiátricos da população de rua
idosa...............................................................................
18
2.5 Déficit cognitivo e abuso de álcool na população de rua
idosa......................................................................................
22
2.6 Depressão e Demência........................................................ 23
2.7 Instrumentos para rastreio de demência........................... 31
3 METODOLOGIA.................................................................... 40
3.1 Desenho do estudo.............................................................. 40
3.2 Local do estudo.................................................................... 40
xii
3.3 Instrumentos utilizados no estudo..................................... 43
3.3.1 CSI-D...................................................................................... 43
3.3.2 GDS-15................................................................................... 44
3.3.3 Avaliação dos fatores sócio-demográficos....................... 45
3.4 Coleta de dados..................................................................... 46
3.5 Análise dos dados.................................................................. 47
4 RESULTADOS......................................................................... 49
4.1 Características sócio-demográficas..................................... 49
4.2 Prevalência das variáveis clínicas e rede social.................
54
5 DISCUSSÃO............................................................................ 58
5.1 Prevalência de déficits cognitivos........................................ 58
5.2 Prevalência de sintomas depressivos e abuso de álcool.. 59
5.3 Discussão dos instrumentos................................................ 62
5.4 Prevalência das variáveis clínicas........................................ 62
5.5 Prevalência das características sócio-demográficas......... 64
6 CONCLUSÃO.......................................................................... 69
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................ 73
8 ANEXO..................................................................................... 83
1
1 - Introdução
O envelhecimento populacional é um fenômeno global. Em 2002, o
contingente de pessoas com 65 anos ou mais correspondia a 7% de uma
população mundial de aproximadamente 6,2 bilhões. Em 2006, a proporção de
idosos com 65 anos ou mais correspondia a 7,4% de uma população mundial de
6,5 bilhões, aproximadamente (ONU, 1991). Segundo estimativas, há perspectivas
de que chegue a 17% de um total de cerca de 9 bilhões em 2050, o que
representaria crescimento de mais de 300% em um período de 50 anos, quando
consideramos a população idosa em 2000. Este crescimento será maior nos
países em desenvolvimento, onde há previsões de que esta população irá
aumentar mais de quatro vezes (ONU, 1991).
O Brasil é um dos países em desenvolvimento no qual o envelhecimento da
população está ocorrendo com maior velocidade. Em 1950, essa população era de
aproximadamente dois milhões, correspondendo a 4,1% da população total. No
ano 2000 esta população aumentou para 9,3 milhões, mais do que sextuplicando,
passando a corresponder 5,3% da população total. Projeções apontam para uma
população idosa de 24 milhões em 2025, o que corresponderá a 11,1%, e 50
milhões, cerca de 22,0% da população do país em 50 anos (Scazufca et al, 2002).
No município do Rio de Janeiro a população com 65 anos ou mais era de
534 mil neste mesmo ano correspondendo a 9,1% da população total de 5 milhões
e 800 mil habitantes aproximadamente (IBGE, 2000).
Há 50 anos, a pirâmide populacional brasileira com base larga e ápice
estreitado, tipicamente traduzia a situação de países em desenvolvimento cujo
2
número de crianças era bem maior comparado ao número de idosos. Hoje, com
um formato de barril, percebe-se nitidamente o aumento da população idosa. Este
crescimento foi devido ao envelhecimento da população que ocorreu em
conseqüência da diminuição da mortalidade nos primeiros anos de vida, do
aumento da expectativa de vida e da diminuição da fecundidade nos jovens a
partir de 1970 (Chaimowicz, 2005).
No Brasil, os esforços políticos direcionados ao idoso resultaram na criação
da lei nº. 8.842 de 4 de janeiro de 1994, que dispõe sobre uma política nacional e
cria um Conselho Nacional que tem por objetivo assegurar os direitos sociais,
criando condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva
na sociedade, considerando idoso toda pessoa com idade igual ou superior a 60
anos.
Apesar da crescente importância dos idosos no contexto mundial e
nacional, não só sob os aspectos conhecidos de cunho quantitativo (no amplo
significado dos números e da sua porcentagem na população total), mas também
qualitativo (inerentes essencialmente à demanda cada vez mais intensa de
recursos que visem à consolidação de sistemas de suporte a essa faixa etária), há
pouca informação sobre essa população, em especial sobre a sua situação de
saúde física e mental.
Dentre os transtornos mentais, os mais prevalentes na população idosa
são: demência, transtorno cognitivo e depressão, para os quais existem escassos
trabalhos publicados, principalmente em países em desenvolvimento, como o
Brasil.
3
É essencial que os problemas de saúde que ocorrem com mais prevalência
nesta faixa etária sejam discutidos, na medida em que constituem a base para a
estrutura do sistema de saúde direcionado ao idoso.
Estudos realizados sobre o declínio da capacidade cognitiva durante o
envelhecimento, têm mostrado uma necessidade de se investigar indivíduos com
potencial risco de desenvolver demência.
Se por um lado, o envelhecimento global tem conferido aos idosos grande
preocupação por parte dos governantes e pesquisadores, o crescimento da
exclusão social, também tem aumentado a apreensão por parte dos gestores de
políticas públicas. Dentre estes grupos populacionais, incluem-se os moradores de
rua, representados por aqueles indivíduos que vivem cronicamente nas ruas,
incluindo os que vivem em albergues (Rossi, 1989).
Embora os idosos representem ainda uma pequena porcentagem da
população de rua, o seu número está crescendo, acompanhando as perspectivas
de envelhecimento populacional. Analogamente, verifica-se também a escassez
de estudos acerca desta população nos países em desenvolvimento como o
Brasil, sobretudo tematizando a área dos transtornos mentais mais prevalentes
desta faixa etária, como os transtornos cognitivos, demência, depressão e
abuso/dependência de álcool.
Refletindo sobre a população idosa residente nos albergues vem o
questionamento acerca da prevalência de déficits cognitivos, depressão,
abuso/dependência de álcool nessa população. Qual seria o seu perfil sócio-
demográfico? Qual a razão imediata para estarem em um albergue público? Será
4
que possuem alguma renda e vínculos familiares e/ou de amizade que possam
ajudá-los a reconstruir suas vidas fora do albergue? Haveria associação entre os
déficits cognitivos e os outros fatores?
Portanto o conhecimento dos agravos físicos, mentais e sociais torna-se
essencial para a elaboração e implementação de políticas públicas que visem
promover qualidade de vida deste grupo populacional.
1.1 - Objetivos
Objetivo Primário:
• Estimar a prevalência de déficits cognitivos na população com 65
anos ou mais albergados na Fundação Leão XIII na cidade do Rio de
Janeiro.
Objetivos secundários:
• Estimar a prevalência de sintomas depressivos na população com
65 anos ou mais albergados na Fundação Leão XIII na cidade do Rio de
Janeiro.
• Estimar a prevalência de abuso/dependência de álcool desta
população;
• Descrever as características sócio-demográficas desta população;
• Verificar as associações estatísticas entre as variáveis estudadas.
5
1.2 - Justificativa
Para que possamos pensar em como prevenir os agravos de saúde com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida no envelhecimento precisamos
primeiramente saber a distribuição destes agravos nesta população. A descrição
da distribuição de um agravo de saúde em uma população é uma das fontes
imprescindíveis para o planejamento e administração de ações voltadas para
prevenção tratamento e reabilitação, tanto em nível coletivo como individual.
(Medronho et al, 2006)
O número de estudos sobre população de rua idosa no Brasil é escasso
com uma quantidade maior de estudos realizados em países desenvolvidos,
principalmente na Inglaterra e Estados Unidos, sendo a faixa etária mais estudada
a partir dos 65 anos.
A escassez de estudos na área de Saúde Mental sobre população de rua
idosa no Brasil impossibilita o conhecimento de seus principais problemas
psicossociais, e conseqüentemente a construção de metas eficazes para uma
assistência de qualidade. Este fato prejudica uma melhoria na qualidade de vida
deste grupo populacional, que já é bastante excluído da sociedade. O nosso
estudo pode vir a servir como inspiração para outras pesquisas e dar subsídios
para os profissionais que acompanham esta clientela.
1.3 - Limitações do estudo
O desenho do estudo é transversal o que não permite examinar a causa
dos fatores estudados. (Susser et al. 1993). Outra limitação é o fato de que os
6
idosos que estão em albergues públicos, como os do presente estudo, não
representem os idosos em situação de rua da cidade do Rio de Janeiro/Brasil em
termos de características sócio-demográficas ou variáveis clínicas, portanto,
tornando difícil a generalização dos dados.
7
2 - Revisão de Literatura
2.1 - O envelhecimento populacional mundial
O processo de envelhecimento e sua conceituação são complexos. Nos
seres humanos em especial, este processo não permite definições fáceis, não se
resumindo a uma simples passagem do tempo, cronológico, sendo um processo
dinâmico, progressivo, irreversível e inevitável, caracterizado por variadas
manifestações biológicas, psíquicas e sociais (Martinez, 1994).
O envelhecimento é heterogêneo e existe uma importante variação
interindividual. As influências externas (alimentação, doenças, atividades diárias) e
a maneira com que cada indivíduo as enfrenta, diferencia cada organismo. De
forma semelhante, as experiências emocionais e pessoais vão se acumulando e
diferenciando cada indivíduo, tornando-o uma pessoa cada vez mais marcada por
sua própria trajetória (Tavares, 2005).
O processo do envelhecimento vai além da biologia e perpassa todos os
aspectos de vida de um indivíduo, pois este acumula experiências de vida
mudando suas dimensões psíquicas ao longo dos anos. Portanto, a capacidade
de adaptação às perdas e outras mudanças durante a vida determinam
grandemente a capacidade de adaptação do individuo a idade avançada (Motta,
2004).
As idades funcionais e fisiológicas diferem entre as pessoas e não podem
ser padronizadas, ao contrário da idade cronológica. Funcionalmente um jogador
de futebol está velho quando completa 30 anos, mesmo que esteja em uma forma
8
física magnífica, fisiológico e cronologicamente jovem. Alguns autores afirmam
que o envelhecimento ocorre ao longo de toda a vida e que poderia se iniciar após
a concepção. Outros definem seu início após algum tempo transcorrido de vida
(Brunner & Suddarth, 1996).
Considerando o tempo cronológico, a idade a partir da qual o indivíduo é
considerado idoso vem crescendo ao longo dos séculos. Há algum tempo a OMS
estipulou duas idades cronológicas a partir dos quais os indivíduos são
considerados idosos: 65 anos nas áreas mais desenvolvidas e 60 anos nos países
em desenvolvimento. Entretanto, o processo de envelhecimento populacional
observado em países desenvolvidos ocorre há anos, onde o número de idosos
mantém o desenho retangularizado da pirâmide populacional inalterado. No
entanto a duração da velhice se tornou mais extensa nos últimos anos, variando
de 65 a 100 anos ou mais. Assim, passou a ser necessário classificar os idosos
em 3 grupos: 1- jovem-idoso para 65 a 74 anos; 2) idoso mediano para 75 a 84
anos; 3) idoso mais velho para aquele acima de 85 anos (Tavares, 2005).
Na América do Norte durante a década de 1930, quando foi estabelecida a
idade de 65 anos para aposentadoria através da legislação previdenciária, a
sociedade passou a aceitar esta idade como início da velhice (Brunner &
Suddarth, 1996).
O aumento da expectativa de vida na Europa, já havia sido substancial à
época em que ocorreram importantes conquistas do conhecimento médico, em
meados do século XX, com a redução da mortalidade por doenças, principalmente
infecciosas, como a tuberculose, a poliomielite, sarampo, gastroenterites e
9
pneumopatias da infância, como tantas outras. Nos Estados Unidos, a taxa de
mortalidade por tuberculose era de 194 mortes para cada 100.000 indivíduos ao
ano (kalache, 1987).
A partir de 1925 a taxa de mortalidade começou a declinar, sendo a
principal razão associada, ¨a elevação do nível de vida da população, traduzido
pela urbanização adequada das cidades, melhoria nutricional, elevação dos níveis
de higiene pessoal, melhores condições sanitárias em geral e, particularmente,
melhores condições ambientais no trabalho e nas residências.¨ (Kalache, 1987).
Essas mudanças ambientais já vinham declinando as taxas de mortalidade da
tuberculose antes da introdução da terapêutica medicamentosa desta doença.
Após o inicio do tratamento médico, estas taxas abaixaram ainda mais
rapidamente.
Ainda que os países em desenvolvimento estejam envelhecendo, a maior
parte dos idosos que vivem em países desenvolvidos, certamente pela política de
desenvolvimento humanitária e pela melhor qualidade de vida gozam desta etapa
com mais recursos e oportunidades que outros vivendo em países em
desenvolvimento, que lutam pela sobrevivência a cada dia, experimentando um
nível de pobreza degradante.
Dentre os 11 países que terão uma população com maior número de idosos
daqui a vinte anos, 8 serão países em desenvolvimento. Haverá, portanto, uma
substituição: as grandes populações idosas dos países europeus cedendo lugar a
países caracteristicamente jovens como a Nigéria, Brasil ou Paquistão. Esse
aumento acontecerá de maneira desigual, podendo crescer de forma aritmética ou
10
geométrica, dependendo das características populacionais de cada país. As
perspectivas apontam um número de 649,2 milhões de pessoas com 65 anos ou
mais no mundo em 2020, estando 436,9 milhões em regiões menos desenvolvidas
e 212,4 milhões em regiões mais desenvolvidas. Em ordem crescente, os países
que mais terão população acima de 65 anos em 2025 serão, China, Índia, Rússia,
Estados Unidos, Japão e Brasil seguidos de Indonésia, Paquistão, México,
Bangladesh e Nigéria (Kalache, 1987).
2.2 - O envelhecimento populacional no Brasil e no Rio de Janeiro
O Brasil é um dos países em desenvolvimento no qual o envelhecimento da
população está ocorrendo com maior velocidade. A partir de 1940 até a década de
70, com a diminuição da mortalidade e o aumento da fecundidade, a população
brasileira cresceu de 41 milhões para 93 milhões de habitantes, sendo 4,1% (2
milhões) de população idosa em 1950. Entretanto, a forma piramidal da pirâmide
populacional nestas três décadas manteve-se, pois a redução da mortalidade
ocorreu principalmente no primeiro ano de vida, ocasionando a sobrevivência de
mais crianças e conseqüentemente levando a um rejuvenescimento da população
entre as décadas de 60 a 90 (Scazufca et al, 2002).
A partir de 1960 observou-se a diminuição da taxa de fecundidade apenas
nas regiões mais desenvolvidas do Brasil como o Sul e Sudeste e o aumento
gradativo da expectativa de vida, demarcando o início do processo de
envelhecimento nestas regiões, observando este mesmo processo a partir de
1970 nas demais regiões do país (Chaimowicz, 2005).
11
No que tange as perspectivas de envelhecimento, há um contínuo
crescimento observando o aumento da população idosa (60 anos ou mais) no ano
2000 passando a representar 13 milhões, 7,8% do total da população brasileira.
Os estudos apontam para os próximos 50 anos uma população de 58 milhões de
idosos, representando 23,4% da população total (Scazufca et al, 2002).
Entre 2000 e 2050 haverá um aumento da população idosa de 5,1% para
14,2%, quase triplicando seu número, devido a dois fatores principais: diminuição
da fecundidade entre os períodos de 1995 a 2000 e entre 2015 a 2020, e as
coortes remanescentes do aumento da fecundidade estarão progressivamente
indo para o grupo de 65 anos (Scazufca et al, 2002; Chaimowicz, 2005).
Estima-se que em 2020 a esperança de vida ao nascer seja 75,5 anos de
idade, com uma freqüência de 23,5% de jovens e 7,7% de idosos. Diferente da
França, da Suécia e dos EUA, que levaram 115, 85 e 66 anos respectivamente
para que o número de idosos na população geral dobrasse, no Brasil isso ocorrerá
em apenas 30 anos, passando de 7,7% em 2020 para 14,2% em 2050. Em 2080 a
proporção deverá se estabilizar em 20% de jovens e 15% de idosos e seu
aumento dependerá da diminuição da mortalidade nessas faixas etárias e não da
fecundidade (Scazufca et al, 2002).
A população brasileira vem envelhecendo de forma rápida e progressiva.
Atualmente, a pirâmide populacional encontra-se com as bases mais estreitadas e
ápice mais alargados em relação à pirâmide de 50 anos atrás, significando uma
diminuição da taxa de natalidade, aumento da sobrevivência nos primeiros anos
de vida e um envelhecimento da população. Essas mudanças estão ocorrendo
12
com rapidez e o Brasil deverá passar entre 1960 e 2025, da 16ª para a sexta
posição mundial em termos de número absoluto de idosos. Por estar
intrinsecamente relacionado à prevalência e incidência de doenças, estas
mudanças determinaram, determinam e irão continuar determinando dificuldades
ao Estado para lidar com o novo perfil epidemiológico, que aos poucos se
sobrepõe (Veras, 1994).
A transição epidemiológica, mudanças nos padrões de morbidade, invalidez
e morte que ocorrem em geral com outras transformações demográficas, sociais e
econômicas, vêm ocorrendo no Brasil e em outros países industrializados e
vizinhos da América Latina. O processo engloba três mudanças básicas: 1) a
substituição da primeira causa morte de doenças transmissíveis para não
transmissíveis e causas externas, 2) o deslocamento de morbi-mortalidade do
grupo jovem para o mais idoso e 3) a transformação de uma situação onde
predominava mortalidade para àquela em que predomine morbidade (Scazufca et
al, 2002). No Brasil ocorre uma superposição da etapa de doenças transmissíveis
com as crônico-degenerativas. O processo morbi-mortalidade mantém-se para
ambos os padrões, caracterizando uma transição prolongada e ainda devemos
considerar as diversidades entre regiões dentro do país.
Pode-se considerar o envelhecimento como o conjunto de processos que
contribuem para aumentar progressivamente a taxa de morbidade específica para
a idade. Não é um processo patológico, porque enquanto envelhecemos
experimentamos mudanças fisiológicas esperadas, mas a probabilidade de
adoecer aumenta com a idade devido às mudanças que tornam os idosos mais
13
vulneráveis a várias doenças. (Motta, 2004). De fato, as doenças não são
conseqüências inevitáveis do envelhecimento, podendo ser evitadas se investido
em prevenção com a diminuição dos fatores de risco que aumentam a
probabilidade dos idosos serem acometidos por doenças crônico-degenerativas
proporcionando um envelhecimento saudável.
No entanto, ¨o envelhecimento acelerado gera preocupações quanto ao
aumento de prevalência de doenças crônicas e de declínio físico e mental na
população e quanto ao despreparo do sistema de atenção à saúde para lidar com
essas mudanças¨ (Barreto, 2005).
Em meados da década de 90, a sociedade já se deparava com uma
demanda por serviços médicos e sociais outrora restritas aos países
desenvolvidos. Nesta época, o Estado ainda preocupava-se com o controle da
mortalidade infantil e doenças transmissíveis, não sendo capaz de aplicar
estratégias para efetiva prevenção e tratamento das doenças crônico-
degenerativas e suas complicações. Em um contexto de desigualdades regionais
e sociais, os idosos acumulam seqüelas daquelas doenças, desenvolvem
incapacidades e perdem autonomia e qualidade de vida especialmente aqueles
com baixa renda os quais não tem conseguido garantir a assistência social e de
saúde que demandam (Chaimowicz, 2005).
Um estudo seccional verificou a associação entre condição sócio-
econômica, condição de saúde e uso de serviços de saúde em uma amostra
representativa da população brasileira com 65 anos ou mais. Este estudo
comparou a condição de saúde e o uso de serviços de saúde entre os idosos com
14
renda 67% abaixo do salário-mínimo (20% da população brasileira) com aqueles
de melhor situação socioeconômica. Os resultados mostraram que os idosos com
baixa renda apresentaram piores condições de saúde, piores condições físicas e
menor utilização de serviços médicos e odontológicos (Lima-Costa et al, 2003).
Ao mesmo tempo em que o envelhecimento populacional demonstra o
sucesso de políticas públicas do país na diminuição da mortalidade com o
tratamento de doenças infecciosas, representa um desafio aos serviços de saúde
em oferecer suporte biopsicossocial às necessidades da população idosa, como a
promoção de saúde, prevenção e tratamento de doenças crônico-degenerativas
além de atenção básica e especializada de saúde, melhor nutrição, condições
adequadas de habitação, lazer e cultura. Essas necessidades encontram-se mais
acentuadas principalmente entre os idosos que vivem em situação de miséria e
exclusão social, requerendo mais investimento econômico, político e social.
2.3 População de rua idosa
A não inserção social e a falta de moradia são uma forma de destituição a
qual há implicações na saúde pública. De acordo com as estimativas das Nações
Unidas existem 100 milhões de pessoas em situação de rua no mundo e mais que
1 bilhão vive inadequadamente em albergues (UN-HABITAT, 2001).
O aumento da população idosa nos países em desenvolvimento está
ocorrendo em todas as classes sociais, incluindo àquelas de baixo poder aquisitivo
ou desprovidos de renda, como a população de rua que representam a linha final
de um processo crônico de exclusão social (Gouvea & Lovisi, 2006). Embora os
15
idosos representem ainda uma pequena porcentagem dos moradores de rua, o
seu número está crescendo, assim como o da população idosa em geral. Este
crescimento vem delegando preocupação pelos marginalizados devido ao limitado
conhecimento que se têm acerca desta parcela da população, sabendo-se pouco
a respeito do seu número e de seus problemas. Até onde conhecemos na busca
de revisão de literatura sobre população de rua idosa, este será o segundo estudo
a ser realizado no Brasil. O primeiro estudo (Gouvea & Lovisi, 2006) avaliou
apenas um albergue público da cidade do Rio de Janeiro. A falta de dados acerca
da população de rua acima de 65 anos de idade torna-se um problema para se
estudar, posto que o perfil sócio-demográfico, bem como o psiquiátrico é essencial
para o entendimento da condição desta população. Neste sentido, para atender às
necessidades desta população de rua idosa deve-se conhecer quais os problemas
de saúde que ocorrem com mais prevalência.
Um dos problemas encontrados nos estudos sobre população de rua é a
dificuldade de se encontrar uma conceituação universal (Cohen, 1994; Hamid et
al, 1993; Rossi, 1989; Lovisi et al., 2003). O presente estudo utilizou o termo
morador/população de rua, na falta de uma melhor tradução em português para o
termo inglês literal homeless. Mesmo assim, essa tradução ainda não é adequado
graças ao seu significado abrangente, podendo, por exemplo, englobar, vários
subtipos de população de rua, além da numerosa população que transita pelas
ruas e que não tem absolutamente nada a ver com os sem-teto. Mas como ele é
utilizado por todos aqueles que trabalham com essa população no Brasil e no
mundo, optou-se por mantê-lo.
16
De acordo com Rossi (1989), aqueles indivíduos que vivem cronicamente
nas ruas ou em albergues, desenvolvendo nesses ambientes todos os aspectos
de sua vida cotidiana e estando sempre em estado de extrema pobreza, são
definidos como literal homeless.
Da mesma forma, é preciso fazer considerações a respeito dos albergues
da Fundação Leão XIII, em relação ao tempo de abrigo. Diferente dos Shelters
(albergue considerado na classificação de Rossi para literal homeless), que
abrigam por tempo determinado a população de rua de qualquer faixa etária, os
albergues da Fundação Leão XIII, abriga os idosos por tempo indeterminado.
Através dos anos, a população de rua tem sido vista como leviana e objeto
de preconceito expresso de várias formas. Geralmente, são ditos como inábeis
socialmente, rotulados de doentes mentais e não interpretados sob a ótica da falta
de lar. Este fenômeno é importante enquanto reação da sociedade a algo diferente
do que ela concebe como ideal.
Na Inglaterra, foi decretado o ato de 1824 que caracterizava crime a
mendicância e deveria ser controlada, pois representava um perigo à sociedade e
sua estrutura. Em 1909, este país reconhece que é seu dever tratar a população
de rua. Em 1977, foi promulgado o ato da família estressada com sua precária
acomodação, que responsabilizava as autoridades locais a abrigarem homens
solteiros que apresentassem o diagnóstico de doença mental (Drake et al, 1991).
No Brasil, temos historicamente documentado a população de rua,
principalmente depois da lei do ventre livre, quando ex-escravos ditos “não-
produtivos” eram dispensados pelos senhores. Como conseqüência havia a
17
migração de pessoas em busca de emprego e estabilidade, gerando grandes
grupos de aglomerados urbanos com dificuldades cada vez maiores de ascensão
social
(Fadden et al, 1987).
Essa situação de destituição é acompanhada por implicações à saúde no
âmbito individual e pública. Sabe-se atualmente que a população de rua é exposta
constantemente à violência, a precárias condições de saneamento, à fome entre
outros problemas. Esta falta de suporte social favorece um quadro de desamparo
aos cuidados de saúde desta população, propiciando o surgimento ou agravo de
doenças. Dentro deste quadro, vemos incluídos os transtornos mentais, como por
exemplo, os cognitivos.
A grande maioria dos estudos acerca da população de rua idosa foi
realizada nos EUA e Inglaterra. Os estudos conduzidos em Londres e Nova Iorque
encontraram uma grande maioria da população de rua idosa composta por
homens, solteiros, baixo nível educacional e profissional, ausência de suporte
social, história de aprisionamentos e de separações na adolescência. A única
diferença encontrada entre estas duas cidades foi em relação à composição
étnica. Em Nova Iorque predominavam os não brancos, enquanto em Londres os
brancos, principalmente os irlandeses. A grande maioria sofria de problemas
clínicos, como doenças respiratórias, gastrintestinais, hipertensão, epilepsia e
traumas físicos que podem levar a graves problemas de mobilidade. Comparando-
se com a população idosa geral, a população de rua idosa apresentava muito mais
problemas físicos, mentais e sociais (Cohen et al., 1988; Crane, 1996).
18
Diante desses problemas sociais e de saúde a população de rua idosa
contam principalmente com os albergues, instituições que os abrigam, oferecendo-
-lhes cama, alimentação e instalações para realizarem suas necessidades de
higiene pessoal. Estas instituições vêm sofrendo com a descontinuação de
políticas conforme os governos mudam.
No Brasil, pouco se pode descrever acerca das características clínicas e
sócio-demográficas desta população devido à escassez de estudos.
2.4 – Acometimentos clínicos e psiquiátricos da população de rua idosa
A população de rua é um aspecto grave da extrema pobreza,
representando a linha final de um processo crônico de empobrecimento. Essa
população é altamente vulnerável a múltiplos fatores de risco para a saúde, os
quais estão associados à sua condição extrema de pobreza. Seus problemas
físicos e mentais podem, em parte, serem explicados pela sua condição
desfavorável de vida.
Existem poucos estudos que examinam a diferença de transtornos mentais
entre os moradores de rua e a população pobre. Um desses estudos foi conduzido
em Los Angeles com o objetivo de responder a essa indagação (Linn et al., 1990).
Os autores entrevistaram 464 pacientes que freqüentaram durante o período de
um ano (1989) o serviço médico de uma comunidade carente de Los Angeles: 214
eram moradores de rua e 250 eram moradores de áreas carentes. Embora os dois
grupos apresentassem uma grande prevalência de problemas mentais, o grupo de
moradores de rua era significativamente mais propício a apresentar internações
19
psiquiátricas anteriores por problemas mentais e alcoolismo, e uma maior
freqüência de sintomas psicóticos.
Outro estudo foi realizado com o objetivo de avaliar se os indivíduos idosos
que viviam na pobreza teriam uma maior prevalência de depressão (Wilson et al.,
1999). Esse estudo foi realizado em uma amostra de 5.222 indivíduos com mais
de 65 anos, selecionados aleatoriamente de uma lista de pacientes em cuidados
médicos em Liverpool. O principal achado foi o de que aqueles indivíduos que
viviam na pobreza apresentaram uma maior prevalência de depressão.
Os resultados de estudos internacionais realizados em albergues
apresentam grandes diferenças de prevalência de transtornos mentais ocasionado
principalmente pela conceituação dos albergues, que abrigam populações com
diferentes perfis sócio-demográficos e patológicos sendo hostel, termo mais
utilizado na Inglaterra, instituição que abriga por longo período de tempo e shelter
destinado a abrigar uma população transitória, sendo este termo mais utilizado
nos estados Unidos. No Rio de Janeiro, os albergues estudados se assemelham
aos hostels.
Os indivíduos que moram tanto nas ruas quanto em albergues estão
vulneráveis a vários fatores que podem desencadear doenças, tais como: a falta
de alimentação adequada; as exposições a condições precárias de higiene; a falta
de privacidade; a exposição ao frio e ao calor, a violência urbana, dentre outros.
Esses fatores aumentam a vulnerabilidade dessa população a doenças, fazendo
com que a sua taxa de mortalidade seja quatro vezes superior à da população em
20
geral. As principais causas de morte são os acidentes provocados pelo uso de
bebidas alcoólicas, tuberculose e outras doenças respiratórias, AIDS.
Uma vez que o indivíduo está só e vivendo num ambiente totalmente
insalubre, onde o consumo, especialmente, de álcool é freqüente, pode-se esperar
que todas essas situações contribuam para o consumo excessivo de álcool. No
entanto, pode existir um grupo de pessoas em que o alcoolismo antecede à
condição de morador de rua, e cuja sintomatologia agravou-se em conseqüência
desse evento. A grande prevalência de alcoolismo na população de rua, em
comparação à população em geral, torna-os mais vulneráveis a acidentes, a
problemas físicos e mentais relacionados ao abuso, dependência, intoxicação e
abstinência ao álcool. Esses indivíduos podem manifestar transtornos psicóticos
agudos e também outros sintomas como a apatia, retardo psicomotor e déficit de
memória. Estes sintomas são decorrentes de toda a adversidade que estão
submetidos (Arce & Vergare, 1984). Fatores como estes descritos acima podem
levar esses indivíduos a negligenciarem a sua saúde e não procurarem ajuda a
tempo (Shanks, 1983).
Muitos são os transtornos mentais que acometem a população de rua.
Existe, entretanto, a dificuldade na delimitação do fator temporal de causalidade,
ou seja, se os transtornos antecedem ou sucedem o fato de se estar nas ruas?
Este problema se torna ainda mais complexo ao se estudar a população de rua
idosa que tem um longo período de vivência nas ruas ou em albergues,
conseqüentemente com o agravamento de seus problemas físicos e mentais.
21
O fato de ser população de rua nesta faixa etária foi encontrado associado
significativamente com pobreza, ausência de suporte social, história de
instabilidade residencial e demência (Greenblatt, 1992). Muitos estudos relataram
um evento especifico como desencadeador do fato de se ir morar nas ruas, como
perdas financeiras, desemprego, separações, abuso sexual, despejos, morte de
parentes íntimos.
A literatura cientifica da área, principalmente dos EUA e Reino Unido,
sugerem uma grande prevalência de déficits cognitivos e outros transtornos
mentais nesta população de rua idosa, com uma maior proporção de mulheres
apresentando transtornos mentais severos (Stergiopoulos & Herrmann, 2003).
Em 1978, dois importantes pesquisadores ingleses descreveram a
distribuição da severidade dos problemas mentais dos moradores de rua de
acordo com o local em que estes estivessem alojados. Eles observaram que os
indivíduos que viviam nas ruas apresentavam uma maior severidade de problemas
físicos, mentais e sociais em comparação àqueles que viviam em albergues. Este
quadro se repete quando se considera a população de rua idosa (Leach & Wing,
1978).
Tem-se encontrado na população de rua uma proporção de 20% a 70%
com transtornos mentais, principalmente a esquizofrenia, depressão, déficits
cognitivos e abuso/dependência do álcool, apresentando-se com grande
freqüência.
22
2.5 – Déficits cognitivos e abuso de álcool na população de rua idosa
Os déficits cognitivos estão freqüentemente descritos em estudos com
população de rua idosa e adulta nacional. No Brasil/ Rio de Janeiro, a relação
entre déficit cognitivo e a condição do idoso em situação de rua pode ser
conhecida pela existência de apenas um estudo que apresentou dados de uma
amostra de 64 indivíduos com 65 anos ou mais, moradores de um albergue
público da cidade do Rio de Janeiro, encontrando a prevalência de 20,3% de
déficit cognitivo grave e 18,8% de déficit cognitivo leve, sendo 22% para o sexo
feminino e 19,6% para o sexo masculino. Neste estudo verificou-se o aumento da
prevalência de déficit cognitivo grave conjuntamente com o aumento da faixa
etária. Porém este estudo foi realizado em apenas um albergue com tamanho
amostral pequeno, dificultando a generalização dos dados, como descritos pelos
autores Gouvea & Lovisi (2006).
Outros estudos brasileiros como o de Heckert et al (1999) que pesquisou
uma amostra de 83 moradores de rua em Minas Gerais, sendo somente 2,4%, a
população com mais de 65 anos, e composta principalmente por mulheres. O
diagnóstico mais freqüente foi de abuso/ dependência de álcool (82%). Os déficits
cognitivos estavam associados significativamente com a dependência alcoólica e
faixa etária idosa.
Lovisi et al (2003), em uma amostra de 330 moradores de albergues
públicos da cidade do Rio de Janeiro, encontrou 31% para abuso/ dependência de
álcool, 4,1% para abuso/ dependência de drogas, 21,3% de déficits cognitivos
leves e 15% para déficits cognitivos graves. A população deste estudo era
23
composta por apenas 12,1% de indivíduos com mais de 65 anos, sendo a grande
maioria composta de homens (87,3%). Os mais idosos apresentaram maiores
taxas de déficits cognitivos leves e graves e abuso/ dependência de álcool. Este
estudo utilizou o MEM, instrumento de rastreio de déficits cognitivos com
conhecido viés educacional.
Apesar dos estudos com população de rua encontrados na literatura
internacional também serem escassos, estes apresentam achados acerca de
déficits cognitivos e abuso de álcool dentre outros transtornos.
O estudo de Muñoz et al. (1998) realizado com 261 indivíduos adultos
população de rua, com 10% da amostra acima de 60 anos, encontrou 6,3% de
déficit cognitivo utilizando como instrumento de avaliação o MEM e 44,3% de
abuso de álcool na amostra total.
Em Baltimore foi descrito uma prevalência de 7,8% de déficits cognitivos em
população albergada (Fischer, 1986) e em Los Angeles os achados foram de 3,4%
de déficits cognitivos e 62,9% de abuso de álcool (Koegel et al, 1988) e em
Munich encontrou-se 8,9% de déficits cognitivos (Fichter & Breakey, 1991)
Buhrich et al (2000), entrevistou utilizando o MEM 204 indivíduos
encontrados em albergues de Sydney encontrando 10% de déficit cognitivo,
estando relacionado à população mais velha do estudo.
2.6 – Depressão e Demência
Há algumas décadas, foi introduzido por Kral (1962) o conceito de
esquecimento benigno da senescência, para se referir aos indivíduos que
24
apresentavam perda significativa da memória para sua faixa etária, mas não eram
caracterizados como processo patológico. Nos anos seguintes surgiram com este
mesmo conceito, porém com outras denominações como declínio cognitivo
associado ao envelhecimento (DSM-IV) e declínio cognitivo leve ou em inglês Mild
Cognitive Impairment (CID-10) ou declínio da capacidade cognitiva. É importante
frisar que não se trata de um processo patológico , no entanto estudos realizados
sobre o declínio da capacidade cognitiva (DCC) durante o envelhecimento, têm
mostrado uma necessidade de se investigar indivíduos com potencial risco de
desenvolver demência (Cosenza, 2005).
A academia Americana de Neurologia recomendou o diagnóstico de
Comprometimento Cognitivo Leve para a detecção precoce de demência. O CCL
do tipo amnésico refere-se à zona de transição entre o envelhecimento normal,
entendido como aquele não associado à existência de patologia neurológica ou de
qualquer outra ordem que leve ao comprometimento da saúde física e/ou mental
do indivíduo, e os estágios muito iniciais da Doença de Alzheimer (DA).
Caracteriza-se pelo: 1) comprometimento subjetivo de memória, preferencialmente
confirmado por um informante; 2) comprometimento objetivo de memória
comparado com grupo emparelhado por idade e escolaridade (tem sido
usualmente recomendado que o desempenho situe-se abaixo de 1,5 desvios
padrão da média); 3) funcionamento cognitivo global normal; 4) independência
quanto às atividades da vida diária; 5) ausência de demência. As demais funções
cognitivas não estão necessariamente preservadas, contudo o grau de
comprometimento não é suficiente para o indivíduo ser diagnosticado como
25
demente. A taxa de conversão do Comprometimento Cognitivo Leve para Doença
de Alzheimer foi de, aproximadamente, 10 a 15% ao ano, representando um
subgrupo com risco elevado de desenvolver esta síndrome demencial. Assim, os
idosos com Declínio da Capacidade Cognitiva dividem-se em dois grupos: um com
trajetória cognitiva estável e benigna e outro com declínio da memória episódica
anterógrada decorrente de um estágio incipiente ou de transição para Doença de
Alzheimer (Caramelli et al., 2005).
É importante saber se os indivíduos com essas características possuem a
forma benigna ou se estão evoluindo para estado de perda cognitiva mais
significante, como nos estados pré-morbidos e propriamente diagnosticados da
doença de Azheimer (Cosenza, 2005).
O envelhecimento da população é um fenômeno mundial que tem
conseqüências diretas nos sistemas de saúde pública. Uma das principais
conseqüências do crescimento desta parcela da população é o aumento da
prevalência dos transtornos mentais observados em idosos como a demência,
especialmente a Doença de Alzheimer e a depressão (Caramelli et al., 2003,
Taveira et al., 2001).
A depressão tem sido registrada desde a antiguidade em diversos
momentos como na história do Rei Saul, no antigo testamento e por Hipócrates
em 400 a.C. como melancolia. (Kaplan et al., 1997). A prevalência destes
transtornos na população geral com mais de 60 anos está entre 1% a 10%, é duas
vezes maior em mulheres e maior em pessoas que não mantém relações
interpessoais íntimas, separadas, divorciadas e viúvas. (Tavares, 2005)
26
O termo pseudodemência introduzido em 1880 por Wernick, descreve
sintomas cognitivos presentes nas síndromes depressivas mimetizando quadros
demenciais. Estes casos são reversíveis (em sua maior parte) com o início do
tratamento medicamentoso adequado. (Tavares, 2005)
Não havendo marcadores específicos para o diagnóstico dessas
síndromes, é necessário atentar para a história clínica e poder reconhecer
detalhes particulares a cada transtorno para o diagnóstico diferencial. Contudo,
freqüentemente nesses pacientes, os transtornos coexistem dificultando o
diagnóstico e o tratamento adequados (Taveira et al., 2001).
Muitos transtornos neurológicos e agentes farmacológicos podem produzir
sintomas de depressão, como as demências e as drogas anti-hipertensivas e
cardíacas entre outras freqüentemente utilizadas pelos idosos (Kaplan et al, 1997)
É de fundamental relevância a questão da poli farmácia e das comorbidades nos
idosos.
Estudos recentes apontam para a dificuldade em diagnosticar a síndrome
demencial em seu início, devido que alguns pacientes apresentam depressão
como parte da síndrome demencial, ou pacientes com pseudodemência
desenvolverem demência verdadeira.
A história e evolução da depressão no idoso com déficits cognitivos podem
se diferenciar pelo início dos sintomas que na depressão aparecem relativamente
rápido com duração usualmente curta, apresentando história de outros episódios
depressivos no passado, e com história familiar de transtorno do humor (Marino &
Santos, 2005; Kaplan et al, 1997).
Na demência temos o início insidioso, curso indeterminado, ausência de
episódios anteriores e história familiar de demência estando mais presente no
caso da doença de Alzheimer (Marino & Santos, 2005; Kaplan et al, 1997).
As características clínicas na depressão apresentam-se com humor
deprimido, comportamento não responsivo ou apático, fadiga e alterações do
apetite e sono, tanto para mais ou para menos, com visão da auto-imagem ruim.
Na demência, o humor está flutuante, comportamento distraído, raramente o
27
padrão de sono encontra-se alterado, possuindo ausência de alterações na auto-
imagem (Marino & Santos, 2005; Kaplan et al, 1997).
As alterações cognitivas surgem nos pacientes com depressão, onde
podemos observar que estes não se esforçam diante a uma dificuldade, tendem a
responder inadequadamente (¨ não sei ¨) nos testes cognitivos e apresentam
perda da concentração e memória para eventos recentes e remotos. O contrário é
observado na demência onde os pacientes se esforçam, tentam minimizar erros,
confabulando. Ocorre primeiramente perda da memória recente e desconhece
esta perda. Não há insight (Marino & Santos, 2005; Kaplan et al, 1997).
Um estudo sobre transtorno mental em uma população de rua adulta e idosa
realizado no Rio de Janeiro, utilizando o instrumento CIDI, encontrou uma
prevalência de 10% de depressão maior em uma população de 322 albergados,
sendo as mulheres as mais acometidas deste grupo (Lovisi et al., 2003).
Muñoz et al. (1997) com o mesmo instrumento citado acima, encontraram
19,8% de depressão maior em 261 entrevistados adultos e idosos de um albergue
em Madri. Outros estudos encontraram prevalência similar (Heckert et al., 1999;
Langle et al., 2005; North et al., 2004).
Os achados de um estudo que pesquisou demência realizado em Tel-Aviv
mostram que 50% de 98 moradores de rua com 65 anos ou mais apresentaram
transtorno mental, estando dentre os mais prevalentes, a demência (Barak &
Cohen, 2003).
A prevalência da demência aumenta exponencialmente com a idade,
dobrando a cada 5 anos após os 60 anos de idade, indo de 3% aos 70 anos para
20-30% aos 85 anos. Na Europa esta prevalência apresenta-se uniforme para o
agravo a partir dos 65 anos ( Scazufca et al., 2002).
Kaplan et al (1997) em seu compendio descreve a demência como sendo
essencialmente uma doença dos idosos. Dos norte-americanos com 65 anos ou
28
mais, cerca de 5% têm demência severa e 15% demência leve. De todos os
pacientes com demência 50 a 60% têm demência tipo Alzheimer, o tipo mais
comum.
A demência é uma síndrome caracterizada por múltiplos comprometimentos
nas funções cognitivas sem comprometimento da consciência. As funções
cognitivas que podem ser afetadas na demência incluem a inteligência geral,
aprendizagem e memória, linguagem, solução de problemas, orientação,
percepção, atenção e concentração, julgamento e habilidades sociais. Um
diagnóstico de demência de acordo com os critérios DSM-IV exige que os
sintomas resultem em um comprometimento significativo no funcionamento social
ou ocupacional e represente um declínio significativo a partir do nível anterior de
funcionamento (Kaplan et al, 1997).
Nos estágios iniciais de demência o paciente apresenta dificuldade para
manter o desempenho mental, fadiga e uma tendência para o fracasso, quando
uma tarefa é nova ou complexa ou exige uma mudança na estratégia na solução
de problemas. A incapacidade para executar tarefas torna-se progressivamente
severa com o progresso da doença e se difunde para tarefas da vida cotidiana
(Marino & Santos, 2005; Kaplan et al, 1997).
Segundo as estimativas da Organização Mundial de Saúde em 2003 a
demência contribuiu com 11,2% de anos de vida com incapacidade em pessoas
acima dos 60 anos, mais que Acidente Vascular Encefálico com 9,5%, distúrbio
músculo-esquelético com 8,9%, problemas cardiovasculares com 5,0% e todos os
tipos de câncer com 2,4% em todo o mundo (Prince et al, 2005)
29
O paciente com demência pode necessitar de constante supervisão e
auxílio, a fim de executar até as mais básicas atividades da vida cotidiana. As
mudanças efetivas e comportamentais como deficiência do controle defectivo dos
impulsos e instabilidade do humor, são freqüentes assim como acentuação de
traços pré-mórbidos da personalidade (Kaplan et al, 1997)
Após a morte em 8 de abril de 1906 de Auguste D paciente de Alois
Alzheimer, uma mulher com 51 anos de idade e uma história de 5 anos de
distúrbios cognitivos progressivos, alucinações, delírios e severos danos no
funcionamento social, Alzheimer, identificou em seu cérebro placas senis,
emaranhado de neurofibrina e mudanças arteriosclerótica. Em setembro de 2006,
dia mundial de Alzheimer, marca o centenário de nomeação da entidade clínica
patológica, que é reconhecida como sendo a principal causa de síndrome
demencial e umas das condições mais onerosas da terceira idade (Prince et al.,
2005).
Em um estudo na população Australiana, as estimativas mostraram que os
custos com Demência foram 45% do total de todas as doenças neurológicas e
psiquiátricas nos idosos e que as estimativas de custo em 1993/1994 foram de
590 milhões de dólares (Prince et al., 2005).
Um estudo de revisão (Lopes & Bottino, 2002) realizado com artigos
publicados entre 1994 a 2000 demonstrou a escassez de quantidade e qualidade
de pesquisa sobre demência em algumas regiões em desenvolvimento, incluindo
apenas 1 estudo da América Latina, 2 da Oceania e 1 da África.
30
Achado semelhante ao estudo citado acima ocorreu com uma revisão
sistemática de literatura entre o período de 1980 a 2004 realizado pelos membros
do grupo de pesquisa 10/66 que avaliou a prevalência e incidência de demência
em 14 regiões do mundo descritas pela Organização Mundial de Saúde baseados
na geografia, separando os grupos por idade entre 60 a 85 anos ou mais. O
resultado sobre o quantitativo de estudos realizados mostrou que a América do
Norte, Europa, Japão e Austrália estão cobertos por muitos estudos de boa
qualidade metodológica; a Índia e a China possuem alguns estudos, mas são
insuficientes e a América Latina, Rússia e África pouco ou nenhum estudo
realizado (Prince et al., 2005).
A prevalência de demência encontrada em idosos acima de 65 anos de
idade nos anos de 1994 a 2000 variou entre 2,2% na África, 5,5% na Ásia, 6,4%
na América do Norte e 9,4% na Europa (Lopes & Bottino, 2002)
O número encontrado de pessoas com demência em 2001 foi de 24,3
milhões. Apesar dos achados mostrarem maior prevalência de demência nas
regiões desenvolvidas em comparação as regiões em desenvolvimento, a China e
seus vizinhos do Oeste Pacífico apresenta um maior número de pessoas com
demência (6 milhões), seguidas do leste Europeu com 4,9 milhões e América do
Norte com 3,4 milhões. As baixas estimativas de taxas de prevalência de
demência encontradas no Sul da Ásia e África podem ser explicadas pela
diminuição da sobrevivência dos pacientes ao invés da real diminuição da
prevalência (Prince et al., 2005).
31
Estima-se que a taxa de incidência de novos casos de demência seria 4,6
milhões por ano, significando um novo caso a cada 7 segundos, aproximadamente
(Prince et al., 2005).
O número de pessoas com demência quase dobra a cada vinte anos e
passará de 42,3 milhões em 2020 para 81,1 milhões em 2040, acompanhando o
crescimento populacional das pessoas com 65 ou mais, desconsiderando
mudanças na prevalência de mortalidade e qualquer intervenção de prevenção ou
tratamento efetivo no sistema de saúde (Prince et al., 2005).
2.7- Instrumentos para rastreio de demência
Vários são os fatores que podem influenciar nos resultados de estudos
seccionais para rastreamento de demência. Os fatores são: faixa etária; tipo de
população estudada, como por exemplo, rural e urbana; treinamento dos
entrevistadores; escolha do instrumento adequado a ser utilizado na população
em estudo; o critério diagnóstico para síndrome demencial, subtipos e demências
graves; e as taxas de doenças relacionadas à demência, como a depressão (Hall
et al., 1993).
Uma das maiores dificuldades metodológicas encontradas em todos os
estudos para rastreamento de demência são os vieses culturais e educacionais.
Isso é mais agravado nos países em desenvolvimento pela diversidade cultural e
pelo baixo grau de escolaridade da população estudada (Scazufca et al., 2002).
Considerando os instrumentos disponíveis para uso em um estudo de
demência em países em desenvolvimento onde existe uma população
32
heterogênea, vem o questionamento de qual seria o instrumento mais adequado
para utilização nos estudos de rastreamento de demência nestes países?
O instrumento mais amplamente utilizado atualmente em estudos de
rastreio para demência e mais conhecido dos pesquisadores é o Mini-Exame do
Estado Mental (MEM), o qual foi traduzido e validado no Brasil (Bertolucci et al.,
1994) É um importante instrumento de rastreio de comprometimento cognitivo,
podendo apresentar como resultado de sua avaliação, um quadro sugestivo de
demência. Em um de seus estudos, Bertolucci et. al. (1994) demonstrou que o
Mini-mental é um instrumento simples, de rápida aplicação e passível de
reaplicação e que vem sendo utilizado em várias pesquisas e também como parte
de outros instrumentos mais amplos como o CERAD (Consortium to Establish a
Registry for Alzheimer´s Desease) e CSI-D,Community Screening Instrument for
Dementia. Como instrumento de rastreio é fundamental a triagem de todos os
casos sugestivos de demência, os quais numa segunda avaliação poderão ou não
ser diagnosticados como síndrome demencial. No entanto, apesar de muitos
estudos usarem testes cognitivos como o MEM, como instrumentos de rastreio,
esses instrumentos são bem conhecidos como tendo um viés cultural e
educacional (Lopes & Bottino, 2002; Almeida 1998, Bertolucci et al., 2001, Prince
et al., 2003).
Muitos estudos mostraram que o Mini-exame do Estado Mental sofre muita
influência do grau de escolaridade, pois exige em sua aplicação que o
entrevistado saiba ler, escrever e fazer cálculos que habitualmente não estão
habilitados para fazerem. Em conseqüência disso, há uma quantidade excessiva
33
de falso-positivo, onde indivíduos com baixo grau de escolaridade obtêm escores
menores (Amado & Lovisi, 2006; Bertolucci et al., 1994).
Caramelli et al. (2003) desenhou um estudo para avaliar a influência da
faixa etária e o grau de escolaridade na aplicação e resultados do MEM no rastreio
para demência, avaliando indivíduos sadios em grupos etários e de escolaridade
diferentes, de (16 a 92 anos) e de (0 a 12 ou mais anos de escolaridade). O
resultado deste estudo mostrou a existência da influência da idade nos escores do
MEM, nos grupos mais jovens e idosos, não aparecendo esta diferença nos grupo
de idade intermediária. Porém, o principal viés devia-se primariamente à
escolaridade, pois ao ser realizada uma análise colocando como co-variável este
fator, o efeito da idade desapareceu. Na análise por grupo de escolaridade,
tomando como variável os escores do MEM, observou-se grande influência desta
variável.
Na tentativa de superar este problema metodológico, foram realizadas
alterações da sua versão original em inglês e adaptadas para o uso no Brasil. Os
pontos de corte foram ajustados nos itens que sofriam influência da escolaridade,
os, numa tentativa de aperfeiçoar a sensibilidade e especificidade do teste. No
item orientação, por exemplo, a palavra ¨estação¨ do ano (season), foi substituída
por ¨semestre¨ ou ¨metade do ano¨, no item orientação espacial a palavra
¨condado¨ (country) foi substituída por ¨bairro¨. Para indivíduos acamados o item
de comando em três fases foi modificado para: ¨pegue o papel com a mão direita,
dobre-o no meio e coloque-o sobre a mesa de cabeceira¨. No item linguagem, a
expressão a ser repetida ¨no ifs, and or buts¨, foi modificada por ¨nem aqui, nem
34
ali, nem lá¨. Numa segunda versão no item orientação temporal, a palavra
semestre foi substituída por hora aproximada (Bertolucci & Nitrini, 2003; Folstein et
al., 1975).
Os pontos de corte traçados de 530 pacientes estudados no Serviço de
Triagem Médica do Hospital São Paulo foram 13 para analfabetos obtendo 82,4%
de sensibilidade e 97,5% de especificidade; 18 para baixa e média escolaridade
(baixa: 1-4 anos incompletos; média: 4-8 anos incompletos) com 75,6% de
sensibilidade e 96,6% de especificidade; e 26 para alta escolaridade ( 8 ou mais
anos) atingindo 80% e 95,6% de sensibilidade e especificidade respectivamente
(Bertolucci et al, 1994)
No estudo realizado por Almeida, numa casuística de 211 idosos atendidos
na Unidade de Idosos do Departamento de Saúde Mental da Santa Casa de São
Paulo, utilizando instrumentos combinados de investigação encontrou em seu
resultado referente à sensibilidade e especificidade do MEM nos pontos de corte
23/24, 84,3% e 60,3% respectivamente. Para o ponto de corte de 22/23 a
sensibilidade foi de 78,6% e especificidade de 68,1%. De forma semelhante o
ponto de corte 21/22 revelou valores de sensibilidade de 75,7% e especificidade
de 74,5%. Com esses resultados, pontos de corte mais baixos, como sugeridos
em alguns estudos, como o de Bertolucci et al. (1994), para analfabetos e pessoas
com baixo grau de escolaridade, estão associados com o declínio acelerado nos
índices de sensibilidade do mini-exame do estado mental.
Apesar dos pontos diferenciados de corte para aqueles que não possuem
escolaridade ou possuem baixa escolaridade, o instrumento continua sofrendo
35
influência deste fator, pois, em nosso país o ensino fundamental é bastante
heterogêneo, com características regionais próprias, como número de dias na
escola, horas diárias, freqüência dos educadores. Isto faz com que principalmente
nos grupos de escolaridade inferiores tenhamos heterogeneidade de perfil de
resposta, como especificado dentro da análise de perfil de erro e diferença dentro
do mesmo grupo de analfabeto (Bertolucci & Nitrini, 2003). Portanto, apesar desta
medida diminuir o número de casos falso-positivos, não extinguiu o viés e o fator
de confundimento da educação nos resultados dos estudos (Amado & Lovisi,
2006).
Contudo, para os indivíduos com alto grau de escolaridade, o MEM é um
instrumento de boa aplicabilidade, podendo ser utilizado amplamente ( Bertolucci
& Nitrini, 2003).
Sua aplicabilidade em indivíduos de comunidade é indicada no caso de
estar combinado com outros instrumentos. Isso faz com que diminua a influência
do grau de escolaridade. Um método para evitar esses vieses como exemplificado
pela Organização Mundial de Saúde, em um estudo de HIV-1 é para atentar para
o desenvolvimento de uma bateria de testes neuropsicológicos os quais sejam
independentes de cultura e linguagem. Outro método seria avaliação cognitiva e
funcional com o informante chave (Hall et al, 1993)
O protocolo para OMS em estudos multi-cêntricos de síndromes demenciais
em idosos reconhece esses procedimentos e enfatiza a necessidade não apenas
de traduzir os instrumentos em cada país, mas também harmoniza-los.
Harmonizar significa que os instrumentos têm que ser harmônicos ou consistentes
36
com a cultura, língua e normas educacionais dos sujeitos da população (Prince et
al., 2003).
O caminho promissor para evitar vieses educacionais inerentes a testes
cognitivos seria usar dados do informante chave sobre a performance das
atividades diárias do sujeito, porque presumivelmente, o informante seria sensível
nas mudanças funcionais tomando em consideração o conhecimento prévio das
habilidades do sujeito (Hall et al., 1993)
Com a necessidade de utilizar um instrumento que tornasse os resultados
das pesquisas científicas sobre rastreamento de demência livre de viés
metodológico, possibilitando assim pesquisas de qualidade, Hall et al. (1993)
desenvolveu o Instrumento de Rastreio para Demência na Comunidade,
originalmente, Community Screening Instrument for Dementia (CSI-D).
Inicialmente este instrumento foi estudado em duas populações com diferentes
culturas e línguas, a fim de demonstrar a aplicabilidade do instrumento em
diferentes regiões.
O CSI-D fornece uma avaliação cognitiva do sujeito e uma avaliação
funcional, entrevistando um informante chave, que pode ser um parente ou
alguém próximo que possa fornecer informações fidedignas das atividades diárias
do entrevistado, através de um questionário específico. Esta avaliação funcional
com o informante tem a finalidade de aumentar a sensibilidade e especificidade do
instrumento. A proposta da entrevista é identificar possíveis casos de demência na
comunidade, o qual é primeiro estágio dos estudos epidemiológicos de
prevalência de síndromes demenciais e doenças de Alzheimer ( Hall et al., 1993,
37
Hall et all, 2000; Prince, 2003; Liu et al, 2005, Scazufca et al., 2002)
Os itens selecionados para o instrumento são consistentes com os critérios
para demência do DSM-III-R. Eles foram selecionados de outros importantes
instrumentos de rastreio como o CAMDEX (Roth et al., 1986) Dementia Rate
Scale (Blessed et al., 1968) MEM (Folstein et al., 1975), Comprehensive
Assessment and Referral Evaluation- CARE (Gurland et al., 1977) e East Boston
Memory Test (Evans et al., 1989). A avaliação cognitiva compreende deste
instrumento itens de memória, orientação, pensamento abstrato, julgamento e
outros distúrbios de função cortical alta como afasia, apraxia e agnosia e cálculo
que pode ser incluído ou excluído da avaliação (Hall et al., 1993; Prince et al.,
2003).
No estudo de Hall et al. (1993) a correlação do escore do cálculo com
educação foi significativamente alta (p<0.004). A melhora da especificidade do
instrumento que avalia cognição está relacionada com a exclusão deste item. A
avaliação funcional compreende itens de função executiva, memória e cognição,
mudanças de personalidade e funcionamento no trabalho e em relações sociais e
dois itens que perguntam sobre depressão.
A seção cognitiva consiste de 39 itens e dura em média 20 minutos para
administrá-la. A seção do informante consiste de 30 itens e demora cerca de 15
minutos para administrá-la. A sensibilidade do teste cognitivo é de 100% e
especificidade, sem o item cálculo de 74%, podendo melhorar para 82% se
comparada com anos de educação na primeira validação do instrumento (Hall et
al., 1993).
38
O CSI-D foi validado e traduzido em São Paulo em um estudo multi-cêntrico
(Índia, China e Sudeste Asiático, África, América Latina). No Brasil, foram
avaliados 120 indivíduos de três cidades, São Paulo, Botucatu e São José do Rio
Preto, totalizando 360 entrevistados. A sensibilidade encontrada foi de 96% e 89%
de especificidade (Scazufca et al., 2002).
O grupo de pesquisa em Demência 10/66, criado em 1998 em Cochin, na
Índia, durante o 14º. Congresso da Associação Internacional de Doença de
Alzheimer utiliza em seu protocolo de pesquisa sobre demência para avaliação
cognitiva e funcional dos sujeitos o Community Screnning Instrument for Dementia
(CSI-D). Este grupo apresenta como um dos objetivos: diminuir o desequilíbrio
entre estudos populacionais sobre demência em países em desenvolvimento e
desenvolvidos, diminuindo a influência de grau de escolaridade nos resultados dos
testes cognitivos. Este grupo de pesquisa identificou como área prioritária para
investigação dentre outras áreas, quantificarem prevalência, incidência e fatores
de risco para demência em colaborações internacionais usando metodologias
padronizadas (Scazufca et al., 2002).
O CSI-D apareceu como um instrumento para avaliação cognitiva com
menor influência do grau de escolaridade, mesmo utilizado a parte de avaliação
cognitiva isoladamente, sem a colaboração do informante-chave, podendo ser
utilizado em países em desenvolvimento onde temos populações heterogenias,
diferente dos países desenvolvidos (Prince et al., 2003).
Todos os estudos de uma revisão sistemática de literatura que compararam
o MEM e o CSI-D mostraram que a influência da escolaridade é maior no MEM,
39
mesmo utilizando-se pontos de corte diferenciados para grau de escolaridade
(Amado & Lovisi, 2006).
40
3 – Metodologia
3.1 - Desenho do Estudo
O presente estudo é do tipo transversal ou de prevalência, também
denominado corte-transversal ou seccional. Este termo pretende dar uma idéia de
seccionamento transversal, ¨um corte no fluxo histórico da doença, evidenciando
as características apresentadas por ela naquele momento¨. É um estudo
epidemiológico no qual fator e efeito são observados num mesmo momento
histórico. Este tipo de estudo é utilizado para testar hipótese de associação.
Este estudo traçou estimativa de prevalência dos déficits cognitivos,
sintomas depressivos e dos fatores sócio-demográficos da população de dois
albergues da Fundação Leão XIII e apesar de as populações de albergue serem
também consideradas teoricamente população de rua (literal homeless), não
podemos afirmar que a população do estudo seja representativa da população de
rua da cidade do Rio de Janeiro.
3.2 - Local do Estudo
Foi realizado em dois albergues da Fundação Leão XIII da cidade do Rio de
Janeiro. Esta cidade é localizada no Sudeste, a região mais industrializada e
urbanizada do País. A sua periferia é muito pobre, apresentando um grande
número de pessoas, tendo condições de habitação péssimas de nível precário.
Existem duas instituições públicas responsáveis por abrigar e albergar população
de rua. São elas:
41
A FUNRIO (Fundação Rio de Janeiro) organiza os abrigos municipais em
vários centros, no entanto, optou-se pela não inclusão das unidades administradas
pela FUNRIO no estudo na medida em que a população atendida não engloba a
faixa etária idosa.
A Fundação Leão XIII, local do estudo, é administrada pela Secretaria do
Bem-Estar Social do Estado do Rio de Janeiro, composta por quatro grandes
unidades (Fonseca, Campo Grande, Itaipu e Vila Residencial dos Idosos) e uma
unidade para triagem (Bonsucesso).
O Centro de Triagem à população de rua é localizado no bairro de
Bonsucesso na cidade do Rio de Janeiro. Era um imóvel da extinta Secretaria
de Serviços Sociais, sendo incorporado à Fundação Leão XIII, em 1976. Este
centro não estava funcionando regularmente na época da coleta de dados. As
pessoas que chegavam eram triadas e encaminhadas para um dos quatro
outros centros, levando em consideração a idade e gênero, saúde física e
mental. O albergue de Campo Grande é situado no bairro de mesmo nome no
município do Rio de Janeiro. Ele foi vinculado à extinta Secretaria de Serviços
Sociais, em 1968, e à Fundação Leão XIII, em 1975. Este e o Lar dos Idosos
eram os únicos que se destinavam ao atendimento de homens e mulheres
moradores de rua com idade superior a 60 anos. No entanto, durante a coleta
de dados, após os pesquisadores terem entrevistado os participantes do Lar
dos Idosos, estes foram transferidos para o centro de Campo Grande. Portanto,
Campo Grande passou a ser o único a receber idosos.
42
As pessoas em sua maioria chegam a este albergue via hospital ou
espontaneamente. Uma vez admitidas, tendem a ficar por longo tempo. O
albergue ocupa a função dos asilos antigos, abrigando pobres e pessoas com
transtorno mental juntas, sua localização é afastada do centro comercial de
Campo Grande, sendo necessário lançar mão de um transporte urbano para
sair ou chegar até lá. Possui uma estradinha de terra com quebra molas até a
estrada principal, onde os que se aventurarem a saírem do albergue para
passarem o dia fora, facilmente cairiam.
Sua estrutura física compreende: um bloco onde funciona toda a parte
administrativa, cozinha, lavanderia, carpintaria, capela, salas de serviço social,
ambulatório médico e cinco alojamentos.
O albergue conta com equipe multiprofissional que compreende:
assistentes sociais, psicólogos, médicos, atendentes de enfermagem, guardas
de segurança na guarita e pessoal de apoio (administrativo, almoxarifado,
cozinha, lavanderia). A proposta do albergue no Brasil é menos oferecer
cuidados que promovam saúde que abrigar. Não há enfermaria equipada com
aparelhos para suporte de vida avançado. A equipe multiprofissional oferece
suporte emergencial e encaminham para um hospital quando requerem
cuidados de média e alta complexidade e fazem uma avaliação inicial quando
recebem as pessoas.
43
No momento da coleta dos dados, haviam 802 pessoas (567 homens e 235
mulheres), dos quais 112 (13,9%) tinham 65 anos ou mais representando a
população do estudo.
Apesar da legislação brasileira considerar uma pessoa idosa aquela com
mais de sessenta anos, o presente estudo utilizou a faixa etária de 65 anos ou
mais para a definição de idosos. Esta mesma faixa etária é utilizada nos estudos
internacionais da área.
3.3 - Instrumentos utilizados no estudo:
Todos os dois entrevistadores foram treinados para aplicação dos
instrumentos que seguem.
3.3.1 - Community Screening Instrument for Dementia - CSI-D
O CSI-D (Hall et al., 1993), validado e traduzido em um estudo em São
Paulo (Sacazufca et al., 2002), possui 2 etapas: uma avaliação cognitiva com o
entrevistado e uma avaliação com o cuidador ou pessoa que está mais próxima e
saiba informar sobre as atividades diárias do entrevistado e as mudanças que
ocorreram nestas atividades, através de um questionário específico. Esta
avaliação do cuidador tem a finalidade de aumentar a sensibilidade e
especificidade do instrumento (Hall et al., 1993). Essas etapas podem ser
aplicadas em conjunto, tendo como resultado a soma dos escores, ou
separadamente, aplicando apenas a etapa de avaliação cognitiva. Este estudo
utilizou apenas a parte de avaliação cognitiva, por não haver informante disponível
que pudesse relatar detalhes do comportamento dos sujeitos da entrevista ao
44
longo da vida, como por exemplo, o inicio das alterações cognitivas. Este teste
cognitivo apresenta 3 possibilidades de pontos de corte: provável demência,
escore ≤28,5; possível demência, escore >28,5 e ≤29,5; e não caso de demência,
escore >29,5. O déficit cognitivo grave substituiu o provável, e o leve substituiu o
possível demência, de acordo com orientações do grupo 10/66. Como só foram
encontrados dois casos com déficits cognitivos leve, optamos por trabalhar com
apenas 2 variáveis: déficit cognitivo e sem déficit cognitivo. Não foi realizado o
diagnostico de síndrome demencial e não se utilizou este termo, pois para tanto,
haveria necessidade de exames complementares e físicos, bem como avaliação
médica continuada.
Como descrito no capítulo 4, este instrumento se torna o mais indicado a
pesquisas em países em desenvolvimento, visto que, sofre menos influência do
grau de escolaridade e cultura que o MEM, não apresentando viés educacional e
cultural. Outra vantagem deste instrumento é a avaliação mais ampliada dos itens
da cognição, possibilitando um resultado mais fidedigno.
3.3.2 – Escala de depressão geriátrica com 15 itens - GDS-15
A GDS-15 é uma escala de rastreamento de sintomas depressivos na
população idosa e geralmente utilizada em centros especializados, podendo ser
uma escala de grande utilidade no rastreamento de idosos com suspeita desse
transtorno. A escala utilizada no presente estudo é uma versão curta da escala
original produzida em 1986 (Paradela et al., 2005). Foram rastreados sintomas
depressivos utilizando a versão brasileira da GDS-15. Foi considerado o ponto de
corte 6, em concordância com pesquisas em ambulatórios gerais no Brasil, cujos
45
resultados mostraram o ponto de corte de melhor equilíbrio 5/6 para depressão
maior ou distimia, de acordo com os critérios do DSM-IV (Paradela et al., 2005)
com sensibilidade de 81% e especificidade de 71%. (Almeida & Almeida, 1999,
Paradela et al., 2005).
Considerando a indicação para aplicação do instrumento na população
idosa, e a utilização do mesmo em pesquisas com esta população, torna-se o
mais indicado para a investigação de sintomas depressivos na população deste
estudo.
3.3.3 - Avaliação dos fatores sócio-demográficos
Foi construído um questionário sobre uso/abuso de álcool, fatores sócio-
demográficos e questões relacionadas à condição de população de rua e
permanência no albergue.
As variáveis avaliadas foram: características sócio-demográficas (idade,
gênero, estado civil, escolaridade, naturalidade, religião, ocupação atual e
pregressa, aposentadoria/benefício), características inerentes à experiência no
albergue e nas ruas (procedência, experiências de população de rua, idade que
começou a viver nas ruas, tempo de moradia na rua, tempo de moradia no
albergue), e alguns itens do questionário de suporte social de Vanger (1987), que
avalia a distância que moram os filhos/parentes do albergue, considerado distante
75 km ou mais, e a freqüência de visitas recebidas por filhos/parentes-amigos
durante a estadia no albergue. Foram também avaliadas as características de
saúde/doença [relatos de internação psiquiátrica, história de abuso/dependência
de álcool, número de doenças crônicas relatadas (positivo para mais de 2 doenças
46
relatadas)]. Em relação à idade, o grupo foi dividido de acordo com as faixas
etárias descritas nas pesquisas que utilizaram o questionário CSI-D: primeira
faixa – 65 a 69 anos; segunda faixa – 70 a 74 anos; terceira faixa – 75 a 79 anos;
quarta faixa – 80 a 84 anos e a quinta faixa era de 85 anos em diante.
3.4 - Coleta de dados
O período de coleta de dados foi de abril a junho de 2005, realizado por 2
entrevistadores treinados previamente nos instrumentos. Foi efetuada em salas de
atendimento, localizadas no interior da instituição estudada, o que facilitou o
contato com o entrevistado, garantido privacidade às suas respostas. O tempo de
duração das entrevistas variou de 40 minutos a 1 hora e meia, dependendo do
grau de dificuldade de entendimento e limitações físicas dos entrevistados.
Foi solicitada a autorização para coleta de dados ao comitê de ética da
Colônia Juliano Moreira e a diretoria da Fundação Leão XIII, a qual foi submetida e
aprovada.
Realizado em impresso próprio uma solicitação de autorização pelos
participantes, garantindo seus anonimatos, onde estes permitem que sejam
utilizados os dados do questionário no estudo e em futuras publicações. Após a
leitura e compreensão do termo de consentimento, os entrevistados assinavam
concordando em participar do estudo. No caso dos analfabetos, o termo era lido
pelos entrevistadores e após a compreensão dos entrevistados, estes colocavam
as suas digitais.
47
3.5 - Análise dos dados
Para a análise de dados as variáveis foram classificadas como:
• Variável categórica nominal: Sexo, Estado em que nasceu, Raça, Grau de
escolaridade, Estado civil, Religião, Ocupação atual, Ocupação passada,
Onde morava família quando foi viver na rua, De onde vieram para o albergue,
Freqüência que vê parentes e Razão para viver nas ruas;
• Variável categórica ordinal: Distância que moram os parentes, Abuso de
álcool, Ainda bebe, Já morou nas ruas, Tinha casa quando foi viver nas ruas,
Tinha família quando foi viver nas ruas, Fez tratamento psiquiátrico,
Depressão, Déficit Cognitivo grave e Número de doenças crônicas
• Variável numérica discreta: Quanto tempo vive no Rio, Idade que começou
a viver nas ruas, Por quanto tempo viveu nas ruas e Quanto tempo vive no
albergue.
As prevalências foram estimadas e foram utilizados testes de significância
estatística para comparação de proporções. Utilizamos o Statistical Package for
the Social Sciences – SPSS (1986) para windows versão 12 para análise dos
dados. Na primeira parte da análise dos dados, calculamos as freqüências para as
características demográficas como idade, estado civil, nível educacional etc. A
seguir, as freqüência de déficits cognitivos, depressão e abuso/dependência de
álcool. Após ter feito isso, passou-se para a fase analítica a fim de verificar se
haveria ou não associação estatística entre fatores estudados. Para avaliar a
significância estatística dessas associações, foram utilizados os seguintes testes:
48
para as variáveis categóricas utilizou-se o cálculo do qui-quadrado e o Teste de
Fisher; para as variáveis contínuas utilizou-se o Teste t (para diferenças de
médias). Em todos esses testes, trabalhamos com um intervalo de confiança de
95%. Consideramos estatisticamente significativos quando o p valor foi igual ou
menor que 0,05.
49
4 - Resultados
4.1 - Características sócio-demográficas
Cento e um dos cento e doze residentes do albergue com 65 anos ou mais
completaram a entrevista. Quatro não concordaram em participar da entrevista,
cinco estavam com comprometimentos físicos incapacitantes e dois apresentavam
déficits cognitivos graves, não compreendendo o termo de consentimento. As
características dos participantes estão resumidas na tabela 1. A idade variou de
65 a 97 anos, com média de 71 anos (desvio padrão=5,8 anos). 76,2% (n=77)
eram homens, 67,3% nunca tinham casado, 25,7% encontravam-se divorciados e
o restante viúvos. A maioria era migrante do próprio estado ou de outros estados,
apesar de viverem no Rio de Janeiro por um longo período de tempo (52,4 anos,
variando de 2 a 82 anos, desvio padrão=18 anos). 87,5% (principalmente
mulheres) trabalharam no mercado informal antes de serem admitidos no albergue
e 85,5% não recebiam aposentadoria ou benefício.
A trajetória dos participantes até chegarem ao albergue se distribuiu em
quatro possibilidades: 1) os que foram admitidos no albergue diretamente de casa;
2) os que foram admitidos diretamente das ruas; 3) os que eram população de rua,
foram levados para o hospital e depois encaminhados ao albergue; 4) os que
estavam em casa, foram levados para o hospital e após a alta foram
encaminhados para o albergue. Foram criados duas variáveis nomeadas
casa/rua e hospital, de acordo com o meio de admissão no albergue. O grupo que
foi admitido proveniente de casa é caracterizado por pessoas que perderam seus
50
domicílios, não tendo onde dormir, sendo agrupado aos provenientes da rua pois
era composto de uma minoria. Onze dos 46 população de rua, e 27 dos 55 dos
quais se tornaram população de rua no momento em que foram admitidos no
albergue, totalizam os 38 indivíduos que eram procedentes do hospital. 73,7%
destes indivíduos que foram admitidos diretamente do hospital estavam com
doenças físicas associadas.
Para os que foram admitidos diretamente das ruas ou de casa a razão
principal foi falta de dinheiro (41%), abuso de álcool (21%), perda do emprego
(19%) e rompimento de laços familiares (14%). Agrupando os participantes
provenientes da rua ou de casa (n=63, 62,4%) e comparando com os que vieram
diretamente do hospital (n=38, 37,6%) este último apresentou maior número de
doenças crônicas (73,7% vs. 61,9%), de participantes que relataram tratamento
psiquiátrico (29% vs. 25,39%), maior prevalência de déficits cognitivos (57,89% vs.
42,85%), maior prevalência de analfabetos (50% vs. 46,03%) e de pessoas que
trabalharam no mercado informal (76,31% vs. 71,42%) E a maioria possuía o
maior período de estadia no albergue, vivendo há mais de dez anos neste local
(31,5% vs. 19%). O grupo proveniente da rua/casa apresentou maior prevalência
de abuso de álcool por toda a vida (60,31% vs. 52,63%), de pessoas as quais
ainda fazem uso de derivados etílicos atualmente (34,92% vs. 26,31%), maior
prevalência de pessoas que tinham casa quando se tornaram população de rua
(38,09% vs. 21,05% p=0,07) e de pessoas que recebem benefício/aposentadoria
(12,7% vs. 8,4%).
51
Não ouve diferença estatisticamente significante entre os grupos que
vieram do hospital e os que vieram da rua ou de casa, no entanto chamou atenção
a associação significativa do item posse de casa no momento em que se tornaram
população de rua. O número pequeno de participantes pode ter impedido mais
associações estatisticamente significantes entre as variáveis em ambos os grupos.
52
Tabela 1: Distribuição dos fatores sócio-demográficos de 101 idosos com 65 anos ou mais vivendo em
albergues públicos da cidade do Rio de Janeiro em número (n) e prevalência (%)
___________________________________________________________________________________
Fator Total Homem Mulher
(n=101) (n=77) (n=24)
n % n % n %
FAIXA ETÁRIA
65-69 35 34.7 29 37.7 6 25.0
70-74 36 35.6 25 32.5 11 45.8
75-79 22 21.8 16 20.6 6 25.0
80+ 8 7.9 7 9.1 1 4.2
ESTADO CIVIL*
Solteiro 64 67.3 53 68.8 11 45.8
Outros 37 32.7 24 31.2 13 54.2
COR
branco 53 52.5 43 55.6 10 41.7
não-branco 48 47.5 34 44.2 14 58.3
NÍVEL
EDUCACIONAL
Analfabeto 44 43.6 33 42.9 11 45.8
Não-analfabeto 57 56.4 44 57.1 13 54.2
LUGAR DE
NASCIMENTO
Rio de Janeiro (RJ) 43 42.6 32 41.5 10 41.7
Fora do RJ 58 57.4 45 58.5 14 58.3
HISTÓRIA DE
VIVER NAS RUAS
Não 46 45.5 29 37.7 17 70.8
Sim 55 54.5 48 62.3 7 29.2
RECEBE
APOSENTADORIA
Não 86 85.1 64 83.1 22 91.7
Sim 15 14.9 13 16.9 2 8.3
EMPREGO ANTES
DO ALBERGUE
Desempregado 4 22.8 3 3.9 1 4.2
Trabalho informal 74 73.2 53 27.3 21 87.5
Trabalho formal 23 22.8 21 68.8 2 8.3
* p<0,005
53
Tabela 2: Distribuição dos meios de admissão e fatores sócio demográficos de 101 idosos com 65 anos ou
mais vivendo em albergues públicos da cidade do Rio de Janeiro em número (n) e prevalência (%)
___________________________________________________________________________________
Fator Casa ou Rua Hospital
(n=63) (n=38)
n % n %
FAIXA ETÁRA
65-69
22 34.9
13 34.2
70-74 26 41.3 10 26.3
75-79 10 15.9 12 31.6
80+ 5 7.9 3 7.9
ESTADO CIVIL
Solteiro 40 63.5 24 63.2
Outros 23 36.5 14 36.8
COR
branco 34 54.0 19 50.0
não-branco 29 46.0 19 50.0
NÍVEL EDUCACIONAL
Analfabeto 25 39.7 22 57.9
Não-analfabeto 38 60.3 16 42.1
LUGAR DE NASCIMENTO
Rio de Janeiro (RJ) 30 47.6 13 34.2
Fora do RJ 33 52.4 25 65.8
HISTÓRIA DE VIVER NAS RUAS
Não 19 30.2 27 71.1
Sim 44 69.8 11 28.9
RECEBE APOSENTADORIA
Não 55 87.3 31 81.6
Sim 8 12.7 7 8.4
EMPREGO ANTES DO ALBERGUE
Desempregado 3 4.8 1 2.6
Trabalho informal 45 71.4 29 76.3
Trabalho formal 15 23.8 8 21.1
__________________________________________________________________
54
4.2 - Prevalência das variáveis clínicas e rede social
A freqüência de sintomas depressivos e déficits cognitivos foi 27,7% e
17,8% respectivamente. Dentre os que apresentaram sintomas depressivos, os
solteiros representaram a maioria 85,7% (X
2
=6,6, p=0,03), observando o mesmo
com os que nunca ou raramente vêem os parentes/amigos 82,1% (X
2
=18,2,
p=0,006 ) e os que relatam ainda beber 53,5% (X
2
=8,57, p=0,003).
Foi evidenciado o aumento gradual e uniforme da freqüência do
comprometimento cognitivo com o aumento da faixa etária dos 65 aos 79 anos.
Deste último para os maiores de 80 anos a prevalência saltou de 18,2% para 50%
tendendo a se manter estável nesta faixa etária como demonstrado na tabela 4.
A maioria relatou abuso de álcool (57,4%). Apesar dos participantes
apresentarem altas taxas de transtorno mental, apenas 2% informaram
internações psiquiátricas prévias, sendo 9,2% com atendimento psiquiátrico atual.
As taxas de doenças crônicas foram altas (66.3%). A grande maioria relatou
suporte social precário, não possuindo casa nas circunstâncias anteriores de viver
nas ruas, vivendo distante (mais de 75 km) de seus parentes mais próximos. Os
homens relataram mais abuso de álcool que as mulheres (68.8% vs. 20.8%;
X
2
=17,2; p<0.001), e as mulheres apresentaram mais história de tratamento
psiquiátrico prévio e número de doenças crônicas respectivamente, (45.8% vs.
20.8%; X
2
=5,86; p=0.015; 83.3% vs. 61.0; X
2
=4,07; p=0.004). As mesmas também
apresentaram mais sintomas depressivos que os homens (41.7% vs. 23.4%;
X
2
=3,05; p=0.08).
55
Tabela 3: Distribuição dos fatores clínicos e sócio-demográficos de 101 idosos com 65 anos ou mais vivendo
em albergues públicos da cidade do Rio de Janeiro em número (n) e prevalência (%)
___________________________________________________________________________________
Fator Total Homem Mulher Casa ou Rua Hospital
(n=101) (n=77) (n=24) (n=63) (n=38)
n % n % n % n % n %
SINTOMAS
DEPRESSIVOS
28 27.7
18 23.4
10 41.7
18 28.6
9 23.6
DÉFICIT COGNITIVO
GRAVE
18 17.8 13 16.9 5 20.8 8 12.7 10 26.3
ABUSO
DE ALCOOL**
58 57.4 53 68.8 5 20.8 38 60.3 20 52.6
TRATAMENTO
PSIQUIÁTRICO
PRÉVIO *
27 26.7 16 20.8 11 45.8 16 25.4 11 28.9
DOENÇAS
CRÔNICAS (>2)
67 66.3 47 61.0 20 83.3** 39 61.9 28 73.7
SUPORTE SOCIAL
PRECÁRIO
78 77.2 57 74.0 21 87.5 50 79.4 26 68.4
NUNCA
RECEBERAM VISITA
DE
PARENTES/AMIGOS
69 60.3 51 66.2 18 75.0 45 71.4 24 63.2
O PARENTE MAIS
PRÓXIMO MORA HÁ
MAIS DE 75 Km DO
ALBERGUE
83 82.2 62 80.5 21 87.5 51 81.0 32 84.2
VOCE TINHA
ALGUMA CASA
QUANDO FOI
VIVER NAS
RUAS
69 68.3 48 62.3 21 87.5 39 61.9 30 78.9
*p<0,05, **p>0,005
56
Tabela 4- Distribuição da faixa etária e comprometimento cognitivo de 101 idosos com 65 anos ou mais
vivendo em albergues públicos da cidade do Rio de Janeiro em número (n) e prevalência (%)
Faixa etária Comprometimento cognitivo Total
distribuição n % n
65-69 4 11,4 35
70-74 6 16,7 36
75-79 4 18,2 22
80+ 4 50.0 08
Total 18 17,8 101
57
Tabela 5: Distribuição da faixa etária, de fatores clínicos e de suporte social de 101 idosos com 65 anos ou
mais vivendo em albergues públicos da cidade do Rio de Janeiro em número (n) e prevalência (%)
Faixa Etaria Depressão Doenças Crônicas Ausência Suporte Total
n % n % n % n
65-69 6 17,1 19 54,3 23 65,7 35
70-74 13 36,1 25 69,4 30 83,3 36
75-79 7 31,8 18 81,8 18 81,8 22
80+ 2 25,0 5 62,5 7 87,3 08
Total 28 27,5 67 66,3 78 77,2 101
A tabela 5 mostrou que a depressão foi mais prevalente na faixa etária de
70-74 anos, diminuindo seus valores antes dos 70 e a partir dos 80 anos de
idade. Já as doenças crônicas apareceram mais prevalente na faixa etária de 75-
79 anos, sendo 27,5% menor na faixa etária mais jovem (56-69 anos). A ausência
de suporte social apresentou alta prevalência e foi aumentando
concomitantemente com as faixas etárias.
58
5 - Discussão
5.1 - Prevalência de Déficits Cognitivos
O principal achado deste estudo foi o déficit cognitivo encontrado em 17,8%
dos idosos com 65 anos ou mais residentes em albergues públicos da cidade do
Rio de Janeiro. Nossa prevalência encontrada está de acordo com a maioria dos
estudos internacionais que abordaram população de rua idosa (Buhrich et al 2000;
Koegel et al 1988; Stergiopolus & Hermann, 2003).
Entretanto, o nosso achado de déficit cognitivo foi superior aos estudos
nacionais, como o de Heckert et al (1999) e Lovisi et al (2003), que encontraram
9,6% e 15%. Também foi encontrada uma prevalência maior em relação aos
estudos internacionais como os de Vásquez et al (1997), Fisher et al. 1991 e
Kovess & Lazarus (1999) que encontraram 6%, 7,8% e 10%, respectivamente. Há
de se ressaltar que a grande maioria da população destes últimos estudos era
composta por indivíduos adultos abaixo de sessenta anos, portanto, com menor
probabilidade de se encontrar déficits cognitivos.
A prevalência do déficit cognitivo principalmente àquela relacionada a
doença de Alzheimer se torna maior a partir dos 65 anos de idade na população e
dobra a cada 5 anos. Somente a partir dos noventa anos é que este crescimento
não é tão significativo (Scazfuca et al., 2002). Observou-se o aumento da
prevalência do comprometimento cognitivo em concordância com tal afirmativa,
mas todavia, o crescimento não dobrou a cada cinco anos, mantendo-se uniforme
até os 79 anos, onde quase triplicou na faixa etária de 80 anos ou mais.
59
Não é surpresa que nossa prevalência seja cinco vezes maior que os
estudos brasileiros sobre demência em população idosa vivendo na comunidade
(Herrera et al, 2002; Lopes & Botino, 2002), pois além do nosso instrumento de
investigação ser de rastreio, este não fornece diagnóstico para síndrome
demencial. Para avaliação desta síndrome outros procedimentos são necessários
como, por exemplo, a avaliação da atividade de vida diária, funcionamento prévio,
bem como, exames complementares a fim de confirmar ou excluir a síndrome
demencial. Portanto, nem todo participante que apresenta déficit cognitivo irá
apresentar demência.
5.2 - Prevalência de sintomas depressivos e abuso de álcool
Nossos resultados foram similares à maioria dos estudos realizados com
população de rua idosa (Barak & Cohen, 2003; Cohen et al., 1988; Stergiopolus &
Herman, 2003). As taxas de sintomas depressivos foram maiores daquelas
observadas em estudos internacionais que investigaram população de rua adulta
com depressão, 20% (Vazquez et al., 1997), e outros estudos realizados nos EUA,
Austrália, Alemanha e França ( North et al., 2004; Herman et al., 1989; Heckert et
al., 1999; Langle et al., 2005; Koves & Lazarus, 1999). Em comparação aos
resultados encontrados em um estudo nacional 8,5% (Lovisi et al., 2003), nosso
resultado foi mais que o triplo.
Em relação à população geral, nosso resultado foi o dobro de estudos
brasileiros que utilizaram outros instrumentos de investigação (Almeida et al.,
1997) e de estudos conduzidos em outros países (Beekman et al, 1999; Blazer et
60
al., 1989; Faravelli et al., 1999; Madianos et al. 1992; Osborn et al., 2002) e mais
que o dobro apresentado em resultados utilizando o mesmo instrumento
diagnóstico (Almeida & Almeida, 1999; Marinho et al., 2005). No entanto, foram
similares a estudos desenvolvidos na comunidade japonesa (Wada et al., 2005), e
grega (Papadopolos et al., 2005), e a um estudo americano realizado com idosos
admitidos em instituições de enfermagem (Webber et al., 2005). A alta prevalência
de sintomas depressivos pode ser explicada pelo uso de GDS-15, o qual é um
instrumento de rastreio de sintomas depressivos, não fazendo diagnóstico de
depressão maior.
A diferenciação entre sintomas depressivos e transtorno depressivo,
especialmente entre tristeza e depressão, é importante, uma vez que sintomas
depressivos estão usualmente presentes na população idosa e ocorre com
freqüência no contexto de desordens clínicas e neurológicas, além de serem muito
comuns em idosos, como naqueles, por exemplo, que perderam o companheiro
(Tavares, 2005).
Outra possibilidade de termos encontrado altas taxas de sintomas
depressivos é devido à característica sócio-demográfica da população em estudo.
A maioria dos participantes com sintomas depressivos era mulher, solteiro,
nunca ou raramente recebia visita dos parentes/amigos e relatos do uso de bebida
alcoólica atualmente, características freqüentes em indivíduos com sintomas
depressivos, concordando com a hipótese de que os ¨sós¨, talvez, queixem-se
mais frequentemente de sintomas depressivos, estando estas queixas associadas
à sua solidão (Paradela et al., 2005).
61
Alguns dos pacientes com depressão talvez estejam em um estágio inicial
da síndrome demencial, pois a depressão está freqüentemente associada com
transtornos cognitivos e pior desempenho em testes neuropsicológicos
(Alexopoulos et al. apud Tavares, 2005). Estudos recentes sugerem que a
depressão talvez contribua para ambos, causa e efeito de anormalidades em
pacientes com síndrome demencial, especialmente a Doença de Alzheimer (Hickie
et al., 2005).
É necessário realizar estudos diagnósticos e longitudinais nesta população,
para que possam conhecer os fatores de risco, causa e a diferenciação entre
depressão e déficit cognitivo, para que se possa traçar planos de ação precoce e
desenvolver qualidade de vida nesta faixa etária.
As taxas de abuso de álcool foram similares às encontradas em muitos
estudos realizados com população de rua adulta e idosa (Vernez et al., 1988;
Koegel et al., 1988; Toro & Wall, 1991). A prevalência encontrada foi o dobro da
encontrada na população em geral no Brasil (Almeida et al., 1997; Kesler et al.,
1994). Os homens apresentaram mais abuso de álcool que as mulheres. É
importante ressaltar que apesar desta população apresentar altas taxas de
transtornos mentais, a grande maioria não recebia cuidado de saúde mental.
Apesar da prevalência de abuso de álcool ter sido maior nos participantes
provenientes de casa ou da rua, não foi observado diferença estatisticamente
significante entre alcoolismo e déficit cognitivo, diferente dos resultados
encontrados em outros estudos como de Lovisi et al. (2003) e Fisher & Breakey
(1991). Este fato pode ser explicado, devido ao tamanho da população do estudo.
62
5.3 – Discussão dos instrumentos
O CSI-D foi sugerido como um instrumento promissor o qual afastaria o viés
educacional detectando déficit cognitivo e triando demência entre os analfabetos e
indivíduos com baixo grau de escolaridade (Hall et al., 2000). Todavia, nós
encontramos associação entre nível educacional e déficits cognitivos. O fato de
nós não utilizarmos um informante chave pode explicar tais resultados. Um maior
número de estudos devem ser desenvolvidos para tentar resolver estes problemas
metodológicos.
Verificou-se durante a coleta de dados que o GDS-15 apresentava
dificuldades ao entrevistado no entendimento das questões pela população do
estudo a qual tinha baixo grau de escolaridade em sua maioria, demonstrando
dúvida ao formular respostas sim/não às questões do instrumento. Alguns
participantes respondiam ¨mais ou menos¨ e ¨as vezes¨, procurando encontrar
uma mediana para seu sofrimento. Somente após relembrá-los que só poderiam
responder sim ou não, estes procuravam a melhor opção, demonstrando que
ainda que escolhendo sim/não como solicitado, a resposta inicial mediana
permanecia como a de escolha.
5.4 - Prevalência das variáveis clínicas
A população do nosso estudo é acometida de mais doenças crônicas que a
população de rua adulta (Cohen, 1999), assim como pessoas idosas com baixo
poder aquisitivo vivendo na comunidade brasileira (Camarano apud Motta, 2004;
Feliciano et al., 2004; Lima–Costa et al., 2003). Apesar de altas taxas, 51% não
63
recebiam cuidados clínicos. O mesmo se pode dizer com relação ao cuidado em
saúde mental.
As mulheres apresentaram mais doenças crônicas que os homens, sendo
que a maior longevidade das mulheres as coloca numa posição de grande
exposição às doenças crônico-degenerativas e mentais (Motta, 2004). Os
indicadores de saúde que avaliam a população de baixa renda mostram que a
morbidade aumenta com a idade e são devidas predominantemente à doenças
crônico-degenerativas (Camarano, 1999).
A grande maioria dos participantes apresentou altas taxas de ausência de
suporte social que aumentou com a idade, demonstrando a gravidade social desta
população que ao envelhecer caminha para uma total desassistência. As doenças
crônico-degenerativas e possíveis seqüelas das mesmas geram a necessidade de
utilização dos serviços de saúde, e está sobreposta ao acesso oferecido a
demanda desta população. Com altas taxas de doenças crônicas, sem casa,
familiares e amigos, os serviços de saúde públicos tornam-se o único meio desta
população conseguir auxílio em um momento de agravamento clínico. Isto aponta
para um gasto desproporcional entre as parcelas da população, se considerar que
as necessidades básicas desta população forem atendidas pelas políticas
públicas, o que não acontece atualmente. Considerando a perspectiva de
envelhecimento da população, esta situação tende a se agravar num futuro
próximo, gerando um enorme ônus para o governo e aumentando o número de
pessoas com pouco ou nenhum suporte na vida. A ausência de suporte social traz
graves problemas: afeta pessoas que não têm ajuda quando estão doentes, e
64
mesmo que tenham serviços de saúde disponíveis, tendem a não possuírem suas
necessidades satisfeitas (The 10/66, 2004).
5.5 - Prevalência das características sócio-demográficas
A nossa população se identifica por uma maioria de homens, solteiros, que
viveram nas ruas, faixa etária entre 65-74 anos, nascidos fora do Rio de Janeiro,
com baixo nível educacional, desempenhando trabalho informal durante o período
produtivo, não recebendo benefício/aposentadoria atualmente. Nossa
característica sócio-demográfica foi similar às encontradas em estudos nacionais e
internacionais com população de rua idosa (Cohen et al., 1988; Gouvea & Lovisi,
2006). Homens e mulheres apresentaram algumas diferenças nas características
sócio-demográficas. Os homens relataram mais abuso de álcool e vivência nas
ruas que as mulheres. Por outro lado, as mulheres apresentaram mais relato de
trabalho informal antes de viverem nas ruas e serem admitidas no albergue.
Os estudo americanos (Drake et al., 1991, Toro & Wall, 1991) realizados
com população de rua idosa mostraram que o motivo principal para este grupo se
tornar população de rua foram problemas financeiros e quebra de laços afetivos
familiares. Nosso estudo mostrou que 37.7% dos participantes referem-se ao
hospital como sendo a principal razão para serem admitidos no albergue. Esse
achado mostra que doenças físicas podem precipitar a condição de se tornar
população de rua numa parcela negligenciada da sociedade brasileira. Os
resultados mostraram que se um brasileiro idoso extremamente pobre permanece
no hospital recebendo tratamento por longo tempo, ele/ela talvez tenha grandes
65
possibilidades de se tornar população de rua, se apresentar as características
sócio-demográficas mostradas em nosso estudo.
Muitos dos que se tornaram população de rua nos EUA e Inglaterra, são
migrantes de outros países, que procuram alternativa financeira quando ainda
jovens. Nas sociedades ocidentais, o envelhecimento é influenciado pela inserção
do indivíduo no processo de produção, consumo e dos ritmos impostos pela
industrialização. A experiência do trabalhador mais velho é desvalorizada frente à
flexibilidade e rapidez no acúmulo de conhecimento dos mais jovens, onde a
necessidade de renovação coloca os indivíduos numa posição inversa com a
idade. A aposentadoria, momento em que o trabalhador ativo tem o direito de
parar de trabalhar por ter atingido tempo de trabalho suficiente, ou por ter
alcançado a idade por lei estabelecida, vem em geral, acompanhada de perda das
relações e prestígio social, auto-estima, benefícios econômicos, estando
associada com uma marginalização cultural e econômica. Nossos participantes
ocuparam o mercado de trabalho informal em sua maioria, não conseguindo
estabilidade financeira que garantisse o momento da aposentadoria ou da
impossibilidade ao trabalho por doenças crônicas, culminando em uma das razões
citadas para se tornarem população de rua tardiamente.
É importante enfatizar que a minoria recebia aposentadoria ou benefício.
Apesar de serem a minoria, essas pensões são contribuições cruciais na ajuda
mensal de uma percentagem substancial das famílias brasileiras com baixa renda.
Para muitas dessas famílias, um parente idoso, o qual recebe aposentadoria ou
benefício, vivendo na mesma casa que os familiares, é visto como a chave da
66
estabilidade financeira (Lima-Costa et al., 2003; Garcez-Leme & Furlaneto, 2005)).
Idosos pensionistas provem 37% da verba das famílias brasileiras e essa verba é
insuficiente para viverem adequadamente (Garcez-Leme & Furlaneto, 2005). A
distribuição desses benefícios por verba familiar é mais alta em famílias de baixa
renda (50%) que em famílias com idosos com renda mais elevada (Barros et al.,
1999). Como a soma da verba familiar depende da verba do idoso, quando o
valor do benefício social muda, muda também uma porção importante da verba da
família. (Camarano, 2002). Constatou-se que a falta de moradia, a ausência de
rendimentos, o desemprego, o fato de morarem sozinhos e o analfabetismo são
alguns dos problemas que mais atingem a população estudada. A alta prevalência
de analfabetismo, a ausência de atividades remuneradas e a alta prevalência de
déficits cognitivos são encontrados também nos idosos brasileiros de baixa renda
(Herrera et al., 1998; Laks et al., 2003). Entretanto, esta população de idosos tem
um maior número de pessoas que recebem aposentadorias e que moram com
seus familiares (Barros et al., 1999; Feliciano et al., 2004).
Políticas sociais adotadas recentemente no Brasil geraram um gasto
desproporcional entre gerações e não será sustentada por muito tempo neste
país. Os países em desenvolvimento estão envelhecendo e a demanda por
investimento em população adulta e idosa, principalmente na saúde e na
distribuição dos benefícios propostos por programas referentes a esta faixa etária,
continua crescendo. As necessidades dos idosos em total exclusão social não são
os objetivos dessas políticas atualmente (Kalache, 1996).
67
A afirmação acima referida se exemplifica com os idosos que permanecem
durante longos períodos de internação ao lado do abandono dos familiares e
assemelham-se, nestas circunstâncias, aos pacientes que ocupam leitos-moradia,
sem contato familiar, nos hospitais psiquiátricos do município do Rio de Janeiro.
No entanto, a política de Saúde Mental deste município instituiu o auxílio-
reabilitação psicossocial para assistência, acompanhamento e integração social,
fora da unidade hospitalar, para esses pacientes acometidos de transtornos
mentais internados por um período ininterrupto de no mínimo dois anos. Este
auxílio é parte integrante de um programa de ressocialização denominado "De
Volta Para Casa", sob coordenação do Ministério da Saúde. O benefício consiste
em pagamento mensal de auxílio pecuniário, no valor de R$ 240,00 (duzentos e
quarenta reais) (Lei 10.708, 2003). Visa recuperar laços afetivos, perdidos com o
processo de adoecimento e institucionalização, devolvendo o paciente ao convívio
dos familiares, ou, no caso daqueles que não possuem parente acessível, o
resgate é feito através da construção de uma família em uma residência
terapêutica com outros pacientes na mesma situação.
O programa garante ao beneficiado a atenção continuada em saúde mental,
na rede de saúde local ou regional. Contudo, todo processo de implantação e
gerenciamento de mudanças no contexto sócio-econômico é lento, esbarrando em
movimentos contrários, como o da superlotação dos serviços de saúde de base
territorial, dos donos de hospitais psiquiátricos que lutam a favor das internações
hospitalares, o movimento das famílias que se habituaram viver sem seus
68
familiares com transtorno mental e na própria administração da verba pública. No
entanto, apesar desse programa já ter beneficiado muitos pacientes psiquiátrico
sem contato familiar, que moravam no hospital, o parágrafo 2º desta lei, diz que:
¨não poderão ser considerados períodos de internação os de permanência em
orfanatos ou outras instituições para menores, asilos, albergues ou outras
instituições de amparo social¨, o que exclui os indivíduos do estudo (Lei 10.708,
2003).
Por outro lado, diferente do programa supra citado, o hospital cujos
participantes do nosso estudo eram provenientes, não resolveram o problema do
idoso o qual foi abandonado pelos parentes ou já se encontrava em situação de
rua nas circunstâncias da internação. Estes passaram a ocupar um leito hospitalar
após a sua alta, sem que houvesse necessidades clínicas plausíveis, sendo sua
permanência nos hospitais menos pautada em necessidades de acompanhamento
clínico da equipe de saúde que em fatores sociais. Uma vez que os participantes
receberam alta hospitalar, estes não necessitavam mais da internação,
permanecendo no hospital apenas por questões sociais, como por exemplo, não
terem lar para viver. Portanto, na tentativa de direcionarem estes idosos para fora
do hospital, visando à desocupação do leito, o hospital apenas transferiu o
problema para outra esfera pública: o albergue.
69
6 - Conclusão
A principal conclusão do estudo foi a de que a prevalência dos déficits
cognitivos (17,8%), dos sintomas depressivos (27,7%) e a do uso/abuso de álcool
(57,4%) foram similares aos achados da grande maioria dos estudos nacionais e
internacionais desenvolvidos em população de rua idosa. O mesmo se pode
afirmar com relação á distribuição dos fatores sócio-demográficos e das variáveis
clínicas estudadas.
Portanto, em acordo com os achados acima recomenda-se a implantação
de um programa psicossocial por parte dos gestores públicos para o grupo
populacional estudado. Como há escassos estudos sobre este tema no Brasil,
futuros trabalhos serão necessários para um maior conhecimento desta população
marginalizada.
Muitos dos participantes do nosso estudo se tornaram população de rua na
terceira idade apresentando problemas crônicos de saúde, problemas familiares,
desemprego, déficits de moradia e longo período de tempo vivendo na pobreza e
no albergue. A população do estudo em sua maioria era homem, solteiro, tendo
trabalhado no mercado informal, sem receber benefício atualmente apresentando
altas taxas de déficits cognitivos, depressão e abuso de álcool. A população
proveniente do hospital estava mais gravemente acometida de doenças crônicas,
déficits cognitivos e desprovida de suporte social. As mulheres são um subgrupo
especial. Elas tenderam a apresentar mais doenças físicas e transtorno mental,
trabalharam no mercado informal mais frequentemente e receberam menos
benefício. A população de rua idosa albergada do estudo comparada com a
70
população idosa em geral estava sempre em piores condições sociais e de saúde,
no entanto, se aproximavam da população de baixa renda. Isso significa que estas
pessoas podem estar muito próximas de experimentarem viver nas ruas.
É necessária a melhor compreensão dos fatores que levam alguém a se
tornar população de rua especialmente com as diferenças regionais e entre
características sócio-demográficas e de saúde. Políticas sociais são mais difíceis
de serem implementadas entre os idosos em situação de rua, uma vez que estes
se encontram em piores condições de saúde e social que a população idosa em
geral.
Como um grupo, uma vez população de rua, as pessoas idosas tem mais
dificuldade de saírem desta situação. Sem benefício, sem auxílio de amigos ou
parentes, com ausência de suporte do governo, com doenças crônico-
degenerativas e transtorno mental, estando o albergue distante do centro
comercial/cultural/hospitalar, sendo preciso atravessar uma estradinha de chão
para alcançar qualquer condução. Todo brasileiro com idade acima de 67 anos
têm o direito de receber um benefício (Estatuto do Idoso, 2004). Por que a grande
maioria dos idosos que vivem em albergues públicos não recebe este benefício?
Nossos resultados mostraram que as pessoas com pouca educação, com
transtorno mental e as margens da sociedade estarão sempre em desvantagem
em relação ao recebimento deste benefício, os quais não conseguem se inscrever
no programa. Há o relato dos participantes sobre a perda/furto dos documentos
quando viviam nas ruas ou durante as noites que passavam alcoolizados em
bares. Segundo o relatório do UN-HABITAT (2001) as instituições públicas não se
71
responsabilizam pelas necessidades da maioria das pessoas vulneráveis e não
conseguem atingir uma distribuição igualitária de moradia e superar a pobreza.
Não há programas para pessoas idosas em situação de rua no Brasil. Os
albergues públicos deveriam estar preparados para oferecerem melhores
cuidados de saúde aos indivíduos admitidos. Tais programas podem ajudar a
aperfeiçoar alguns fatores de risco como transtornos mentais, abuso de
substância química e suporte social inadequado. Uma solução poderia ser treinar
profissionais para trabalharem mais eficientemente com essa população,
estimulando mais esforços para assegurar o direito e expandindo alternativas de
moradia para os idosos. Isto poderia encontrar dificuldade de ser implementado no
Brasil devido à dificuldade de adquirir casa neste país, principalmente entre
população de baixa renda.
É necessário atitude dos governantes na elaboração de políticas de
prevenção, promoção e recuperação da saúde biopsicossocial desta parcela
marginalizada da população. Os recursos devem ser distribuídos por prioridades e
investidos para a recuperação desta situação emergente e da situação anterior a
esta, para que não chegue a condições sub-humanas de vida.
É registrado na lei 3.561, artigo 3º, como obrigação da família, da
comunidade, da sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com absoluta
prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à
cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao
respeito e à convivência familiar e comunitária. Entretanto, para esta população
muito ainda deve ser feito para que se faça cumprir tais exigências.
72
São necessários pesquisas a cerca da condição de saúde desta população,
especialmente incidência, prevalência e estudo sobre fatores de risco de
demência, considerando a alta taxa de déficits cognitivos graves encontradas
neste estudo.
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