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Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
FLÁVIO VENÍCIUS ALVES DA SILVA
VANTAGENS E DESVANTAGENS
DA COLAGEM INDIRETA DE
BRAQUETES ORTODÔNTICOS EM
RELAÇÃO À COLAGEM DIRETA.
RELATO DE UM CASO CLÍNICO
ARARAS/SP
DEZEMBRO/2006
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1
Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
FLÁVIO VENÍCIUS ALVES DA SILVA
flavioveniciusortodontia@yahoo.com.br
VANTAGENS E DESVANTAGENS
DA COLAGEM INDIRETA DE
BRAQUETES ORTODÔNTICOS EM
RELAÇÃO À COLAGEM DIRETA.
RELATO DE UM CASO CLÍNICO
Dissertação apresentada ao Centro
Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS, para obtenção do Título
de Mestre em Odontologia, Área de
Concentração em Ortodontia.
Orientadora: Prof
a
. Dra. Eloísa
Marcantonio Boeck
e-mail:
Co-orientadora: Prof
a.
Dra. Silvia
Amélia Scudeller Vedovello
e-mail: [email protected]om.br
ARARAS/SP
DEZEMBRO/2006
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2
Campus Universitário “Duse Rüegger Ometo”.
UNIARARAS
CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO
FOLHA DE APROVAÇÃO
A Dissertação intitulada: “Vantagens e desvantagens da colagem
indireta de
braquetes ortodônticos em relação à colagem direta. Relato de um caso clínico”,
apresentada a UNIARARAS – Centro Universitário Hermínio Ometto, para
obtenção do grau de Mestre em Odontologia área de concentração em
Ortodontia em 18 de dezembro de 2006, à Comissão Examinadora abaixo
nominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
Profa. Dra. Eloísa Marcantonio Boeck – Presidente (Orientadora)
Profa. Dra. Heloísa Cristina Valdrighi – 1º Membro
Prof. Dr. Luis Roberto Marcondes Martins – 2º Membro
3
DEDICATÓRIA
A Deus, que tem sido um amigo
fiel e presente em todos os momentos.
Um Deus de amor, um Deus de
promessas e um Deus que todos os
dias da minha vida justifica a fé que
deposito nele.
A meu querido pai, o também
Cirurgião Dentista Marcelo Venícius,
aquele que pelo qual e para o qual,
tudo isso começou: a minha vida, a
minha profissão e toda a reverência
que sempre guardarei pelo seu
exemplo de homem, de profissional e
de cidadão.
A minha amada mãe, Lúcia,
onde a palavra “dedicação” se
materializou.
A minha esposa, Adriana, paixão
da minha vida, um presente dos céus,
que me ajuda a crescer e nunca me
deixa cair. Minha eterna namorada e
meu eterno amor.
4
As minhas filhas Alice e Luísa,
razão dos meus dias e noites, razão do
meu viver.
Ao meu irmão Fábio, meu amigo,
meu companheiro, meu confidente; as
minhas irmãs Isabella, minha princesa,
minha linda e Júlia, minha pequena.
Ao meu primeiro Mestre na
Ortodontia, Professor Dr. Rubens
Simões de Lima, quem jamais
esquecerei.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Centro Universitário Hermínio Ometto; à Magnífica Reitora Prof. Dra. Miriam
de Magalhães Oliveira Levada; e ao Magnífico Pró-Reitor de Pós-Graduação e
Pesquisa Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto, pela oportunidade de
nos aperfeiçoarmos nos estudos.
Ao Coordenador do Curso de Odontologia do Centro Universitário Hermínio
Ometto – UNIARARAS, Professor Doutor Ricardo Bozzo.
Ao Professor Doutor Mário Vedovello Filho, coordenador do programa de
mestrado, que mais que mestre se tornou um amigo querido.
A Professora Doutora Eloísa Marcantonio Boeck, orientadora deste trabalho.
A Professora Doutora Sílvia Amélia Scudeller Vedovello, pela dedicação na
coorientação deste trabalho.
A Professora Doutora Alciara Alice de Aguiar Young pelas sugestões e
correções do trabalho.
A Professora Nádia Lunardi, pela disponibilidade e atenção na leitura do
trabalho.
Aos colegas de turma que foram compreensivos e amigos nesta caminhada.
Aos colaboradores e colegas de trabalho do meu consultório, que me
proporcionaram tranqüilidade para que juntos alcançássemos mais esta
conquista.
Aos meus pacientes, que fizeram jus ao termo, e se colocaram compreensivos,
estes, sempre serão o principal foco da nossa capacitação.
6
RESUMO
O posicionamento correto dos braquetes é imprescindível e de
extrema importância na aplicação efetiva da biomecânica, na finalização
adequada do caso e, também, na utilização de todo potencial dos aparelhos
ortodônticos. O emprego da colagem indireta tem sido um avanço clínico que
permite otimizar o posicionamento dos braquetes, tanto por vestibular como por
lingual. O presente trabalho teve por objetivo fazer uma revisão da literatura, e
apontar por meio de um caso clínico, as vantagens e desvantagens da técnica
de colagem indireta de braquetes. A conclusão deste trabalho foi que o
posicionamento preciso dos braquetes, a maior facilidade de remoção do
excesso do material adesivo, a otimização do tempo clínico da consulta, a
possibilidade de delegar funções a auxiliares e, a diminuição do desgaste físico
e do estresse do paciente, são vantagens do método; enquanto são
consideradas como desvantagens o aumento do custo e do tempo laboratorial,
a necessidade de treinamento do pessoal auxiliar e a importância do rigor na
seqüência clínica e laboratorial.
Palavras-chaves: Colagem indireta / Posicionamento de braquetes / Colagem
ortodôntica.
7
ABSTRACT
The correct positioning of brackets is essential and extremely
important in effective application of biomechanics, adequate case completion
and also to use all orthodontic appliance potential. The use of indirect bonding
has been a clinical advance that allows the optimization the lingual or buccal
brackets positioning. This report aims make a literature review showing the
advantages and disadvantages of indirect bonding of orthodontic brackets. This
technique makes possible a better positioning of brackets, makes easier de
removal of the excess adhesive, decreasing the chairtime in clinic, can be
executed by the assistant and reduces stress of the orthodontist and patient.
The disadvantages of this technique is that it is more expensive and needs
more laboratory time. It requires an assistant training and must satisfy the
following criteria to be successful.
Key word: Indirect bonding, Bracket position, Orthodontic bonding.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 - Modelos do paciente...................................................................... 30
Figura 02 - Isolante para gesso........................................................................ 30
Figura 03 - Aparelho fotopolimerizador ............................................................ 30
Figura 04 – Resina para colagem direta Transbond XT................................... 30
Figura 05 – Lâminas para confecção das moldeiras flexível e rígida............... 30
Figura 06 – Silicone spray................................................................................ 30
Figura 07 – Máquina plastificadora .................................................................. 30
Figura 08 – Micro Etch óxido de alumínio ........................................................ 30
Figura 09 – Braquetes ortodônticos ................................................................. 30
Figura 10 – Resina para colagem indireta Sondhi rapid-Set............................ 30
Figura 11 – Líquidos A e B Sondhi rapid-Set................................................... 30
Figura 12 – Aplicação do isolamento para gesso dos modelos........................ 31
Figura 13 – Modelos isolados aguardam por 01 horas .................................... 31
Figura 14 – Aplicação da resina fotopolimerizável para colagem direta sobre as
bases dos braquetes e posicionamento dos mesmos no modelo do paciente. 31
Figura 15 – Aplicação da resina fotopolimerizável para colagem direta sobre as
bases dos braquetes e posicionamento dos mesmos no modelo do paciente. 31
Figura 16 – Braquetes posicionados no modelo do paciente........................... 31
Figura 17 – Modelos aguardam em uma caixa a checagem do ortodontista ... 31
Figura 18 – Checagem do posicionamento dos braquetes pelo ortodontista... 31
Figura 19 – Checagem do posicionamento dos braquetes pelo ortodontista... 31
Figura 20 – Fotopolimerização dos braquetes nos modelos do paciente......... 32
Figura 20 – Fotopolimerização dos braquetes nos modelos do paciente......... 32
Figura 22 – Colocação de cera nas áreas retentivas dos braquetes................ 32
Figura 23 – Aplicação do silicone spray sobre os modelos do paciente .......... 32
Figura 24 – Plastificação das moldeiras, flexível (0,9mm) e rígido (1,0mm) .... 32
Figura 25 – Plastificação das moldeiras, flexível (0,9mm) e rígido (1,0mm) .... 32
Figura 26 – Plastificação das moldeiras, flexível (0,9mm) e rígido (1,0mm) .... 32
Figura 27 – Conjunto braquetes / modelos / moldeiras mergulhados em água
por 01 hora....................................................................................................... 32
9
Figura 28 – Conjunto braquetes / modelos / moldeiras mergulhados em água
por 01 hora....................................................................................................... 32
Figura 29 – Delimitação das áreas das moldeiras a serem recortadas............ 33
Figura 30 – Recorte das moldeiras .................................................................. 33
Figura 31 – O conjunto braquetes / moldeiras é destacado do modelo ........... 33
Figura 32 – O conjunto braquetes / moldeiras é destacado do modelo ........... 33
Figura 33 – O óxido de alumínio é aplicado a base dos braquetes.................. 33
Figura 34 – Com acetona é feita a limpeza das moldeiras............................... 33
Figura 35 – As moldeiras flexível e rígida são separadas................................ 33
Figura 36 – As moldeiras flexível e rígida são separadas................................ 33
Figura 37 – A moldeira flexível é cortada em hemi-arcos ................................ 34
Figura 38 – A moldeira flexível é cortada em hemi-arcos ................................ 34
Figuras 39 – A moldeira flexível (agora recortada em hemi-arcos), é
reencaixada na moldeira rígida........................................................................ 34
Figuras 40 – A moldeira flexível (agora recortada em hemi-arcos), é
reencaixada na moldeira rígida........................................................................ 34
Figuras 41 – Caso clínico em que será realizada a colagem indireta de
braquetes ortodônticos..................................................................................... 34
Figuras 42 – Caso clínico em que será realizada a colagem indireta de
braquetes ortodônticos..................................................................................... 34
Figura 43 – Profilaxia dos arcos dentários ....................................................... 34
Figura 44 – Condicionamento ácido................................................................. 34
Figuras 45 – A resina fluida é aplicada sobre as faces dentárias a serem
colados os braquetes ....................................................................................... 35
Figuras 46 – A resina fluida é aplicada sobre as faces dentárias a serem
colados os braquetes ....................................................................................... 35
Figura 47 – Líquidos A e B da resina Sondhi rapid-Set ................................... 35
Figura 48 – O líquido A da resina Sondhi rapid-Set é aplicado sobre
os dentes.......................................................................................................... 35
Figuras 49 – O líquido B da resina Sondhi rapid-Set é aplicado sobre as bases
dos braquetes................................................................................................... 35
Figuras 50 – O líquido B da resina Sondhi rapid-Set é aplicado sobre as bases
dos braquetes................................................................................................... 35
10
Figuras 51 – Moldeiras inseridas aos arcos do paciente, e espera de 04
minutos............................................................................................................. 35
Figuras 52 – Moldeiras inseridas aos arcos do paciente, e espera de 04
minutos............................................................................................................. 35
Figura 53 – Remoção da moldeira rígida ......................................................... 36
Figura 54 – Remoção da moldeira flexível, por hemi-arcos ............................. 36
Figuras 55 – Braquetes ortodônticos instalados através da técnica de colagem
indireta ............................................................................................................. 36
Figuras 56 – Braquetes ortodônticos instalados através da técnica de colagem
indireta ............................................................................................................. 36
11
SUMÁRIO
Resumo.............................................................................................................. 6
Abstract.............................................................................................................. 7
Lista de Ilustrações ............................................................................................ 8
Introdução ........................................................................................................ 11
Objetivo............................................................................................................ 12
Revisão da Literatura ....................................................................................... 13
Material e Método............................................................................................. 27
Relato de um caso clínico .......................................................................... 27
Discussão......................................................................................................... 37
Conclusões....................................................................................................... 41
Referências Bibliográficas................................................................................ 42
12
INTRODUÇÃO
O posicionamento correto dos braquetes é extremamente importante
na aplicação efetiva da biomecânica e, também, na utilização de todo o
potencial dos aparelhos ortodônticos.
Os aparelhos com controle tridimensional aumentaram a importância
do posicionamento adequado dos acessórios ortodônticos e, cada vez mais, se
busca a eficiência clínica como meta nos atendimentos.
A colagem direta de braquetes facilitou o trabalho dos ortodontistas
tornando o procedimento mais rápido e levando ao melhor posicionamento dos
acessórios. Porém, fatores como o correto posicionamento nos dentes
posteriores continuou sendo um problema devido à dificuldade de acesso
(SONDHI,1999).
A colagem indireta de acessórios, introduzida por SILVERMAN et. al.
(1972) permitiu aperfeiçoar o posicionamento dos braquetes de várias
maneiras, sendo que a maioria destas variações são adaptações da técnica
original proposta por THOMAS (1979), que utilizou a pasta da resina bis-GMA
na base do braquete, com a função de um adesivo para fixar o braquete ao
modelo. A técnica de colagem indireta é precisa, melhora o posicionamento
dos dispositivos ortodônticos, pois possibilita melhor visualização e facilidade
de trabalho, reduz o tempo dispensado na cadeira e, otimiza o tempo do
ortodontista por ser um processo de fácil aprendizagem, podendo ser
delegadas algumas etapas.
Diante da possibilidade da colagem indireta de braquetes, há a
necessidade de estudos que esclareçam as implicações deste método de
trabalho na ortodontia atual.
13
OBJETIVO
O presente estudo objetivou, através de revisão da literatura e
apresentação de um caso clínico, esclarecer as vantagens e desvantagens que
englobam a técnica de colagem indireta de braquetes com relação ao
posicionamento dos acessórios, ao tempo de consulta, à participação da
equipe auxiliar, ao maior desgaste físico e estresse do paciente pelo maior
tempo de cadeira, e ao custo financeiro desprendido pela técnica.
14
REVISÃO DA LITERATURA
SILVERMAN et al. (1972) reportaram pela primeira vez a colagem
indireta. Eles usaram um metilmetacrilato “novo adesivo experimental” e uma
luz-ultravioleta para ativação da resina bis-GMA. O metilmetacrilato era
aplicado ao braquete plástico e colocado no modelo do paciente no laboratório.
A resina bis-GMA era usada como um adesivo intermediário entre o esmalte do
paciente e o adesivo presente na base do braquete. Os autores citaram como
vantagens da técnica o menor tempo do paciente na cadeira, redução do
estresse do operador e, aumento na precisão do posicionamento dos
braquetes.
SILVERMAN; COHEN (1974) relataram uma atualização da técnica
usando perfurações nas bases de metal e somente um adesivo, uma resina
bis-GMA ativada por luz-ultravioleta. Assim, houve um aumento no tempo de
trabalho do operador porque a polimerização não ocorria sem a luz.
SILVERMAN; COHEN (1975) utilizaram na técnica de colagem
indireta uma lâmpada ultravioleta em forma de hemi-arco, desenvolvida na
“Clev-dent Division of Cavitron Corporation” em Cleveland, Ohio, capaz de
polimerizar meio arco dental em 90 segundos. Assim, em apenas 3 minutos um
arco dentário completo era polimerizado, minimizando-se o desgaste do
operador e do paciente, do desconforto do procedimento de polimerização
convencional, dente a dente. Os autores recomendavam ainda, o uso de fio
dental, para a remoção do excesso do material adesivo em áreas
interproximais.
ZACHRISSON (1977) em um trabalho para a avaliação do
tratamento com colagem ortodôntica, encontrou que os valores da resistência
ao cisalhamento variaram de 14 a 194kgf/cm2, estes valores referiam-se a
braquetes colados através das técnicas direta e indireta. Não foi proposta do
trabalho, no entanto, comparar entre as técnicas, os respectivos valores destas
forças de resistência ao cisalhamento.
MOIN; DOGON (1977) relataram que uma colagem ideal era obtida
em dois passos: primeiro, a superfície de esmalte condicionada era selada com
15
a aplicação de uma resina de baixa viscosidade e, segundo, o acessório era
colado no selante com uma resina de alta viscosidade e resistência
relativamente alta.
A resina bis-GMA possuía requisitos próximos deste ideal descrito. A
sua baixa viscosidade, segundo SILVERMAN; COHEN em 1974 permitia um
selamento uniforme da superfície do esmalte dental, enquanto que os
requisitos de alta viscosidade e resistência, possibilitavam o posicionamento do
acessório no dente com uma certa retentividade, e sem o deslocamento
acidental e indesejável deste acessório.
THOMAS (1979) sugeriu uma simples e eficiente modificação da
técnica de colagem indireta. Utilizou a pasta da resina bis-GMA na base do
braquete como o primeiro estágio laboratorial, funcionando como um adesivo
para anexar o braquete ao modelo de gesso. Para a colagem na boca, um arco
de cada vez foi isolado e preparado como usualmente. Então o líquido
catalisador da resina foi aplicado no dente e a base do braquete ainda no
molde de transferência. Desta maneira, quando o molde era colocado na boca,
o catalisador e a base entravam em contato e a presa do material acontecia.
Assim, o tempo de trabalho clínico era bem menor.
AGUIRRE; KING; WALDRON (1982) realizaram um estudo clínico
para determinar as vantagens e desvantagens das duas técnicas de colagem
de braquetes, a direta e a indireta. Para isto, foram selecionados 11 pacientes
da clínica de graduação do Departamento de Ortodontia da Universidade da
Flórida, que receberam aparelhos ortodônticos com braquetes colados em
todos os dentes, com exceção dos molares. No total, 206 braquetes foram
colados e apenas 189 medidos. Os arcos maxilares e mandibulares foram
divididos em hemi-arcos e, para cada um foi utilizada uma técnica (sorteio). As
duas técnicas foram comparadas em relação ao: (1) posicionamento do
braquete, (2) resistência da colagem, (3) avaliação das falhas, (4) tempo
laboratorial e clínico. Quanto ao posicionamento vertical dos braquetes, não
houve diferença estatisticamente significante entre as técnicas. As únicas
exceções foram os caninos superiores onde a técnica indireta rendeu melhores
resultados (p<0,05), e nos 2
o
pré-molares inferiores que a técnica direta
posicionou os braquetes mais próximos do ideal (p<0,01). Com relação a
angulação, houve diferença estatisticamente significante nos caninos
16
superiores (p<0,01) e inferiores (p<0,05) sendo que a colagem indireta foi mais
precisa. Os resultados quanto a força de colagem indicaram grande
variabilidade de um paciente para o outro. Já a porcentagem de falhas, após 3
meses do posicionamento do aparelho foram: 4,5% para técnica indireta e
5,3% para a direta. O tempo levado para a técnica direta foi de 42,18 minutos e
para a técnica indireta foi de 53,73 minutos, sendo que destes apenas 23,91
minutos foram clínicos. A técnica de colagem indireta se mostrou eficiente e
com uma significante redução do tempo de cadeira, apesar de um aumento do
tempo laboratorial.
SCHOLZ; SWATZ (1982) relataram que a colagem indireta é o
melhor meio para o posicionamento dos braquetes por lingual, devido à
irregularidade dessa superfície e a variedade de morfologia desta face, o que
dificulta a visualização da correta angulação e altura dos braquetes. No
procedimento de colagem dos acessórios da técnica lingual, o ortodontista faz-
se valer de visão indireta na boca, pois todo o procedimento é realizado por
meio de espelho bucal. Os autores reafirmam o fato de que, é infinitamente
mais eficaz, a colagem dos braquetes nos modelos do paciente, conforme
preconiza a técnica de colagem indireta.
AGUIRRE (1984) mencionou a dificuldade dos tratamentos
ortodônticos com aparelhos por lingual e por isso o posicionamento preciso dos
braquetes é muito importante, sendo facilitado pela colagem indireta, utilizando
uma modificação da técnica descrita por THOMAS em 1979. Neste artigo, o
autor relatou a dificuldade da instalação de bandas ortodônticas na técnica
lingual, e indica a colagem indireta dos acessórios, inclusive em molares.
ZACHRISSON (1985) afirmou que em ortodontia, a colagem, apesar
de temporária, deve ser suficientemente resistente para suportar as forças
ortodônticas e as forças de oclusão.
HOFFMAN (1988) realizou um trabalho para colar braquetes
autoligáveis Speed através da técnica de colagem indireta. Para isso, o autor
confeccionou pequenos ganchos que eram encaixados aos slots dos braquetes
e transpassavam até a face lingual do dente a ser colado no modelo. Estes
ganchos funcionavam como guias de referência e retenção dos braquetes no
molde de transferência. A técnica, segundo o próprio autor, requeria etapas de
execução complexas, o que a tornava vulnerável e susceptível a erros.
17
HOVENCAR; VINCENT (1988) em um estudo para avaliar e detectar
as regiões de maior incidência de fraturas dos braquetes em ambas as técnicas
de colagem, relataram que 44% das fraturas dos braquetes colados pela
técnica direta, acontecem na interface braquete / adesivo, enquanto 72% das
fraturas dos braquetes colados pela técnica indireta (técnica de THOMAS),
falharam na interface esmalte / resina.
MILNE; ANDREASEN; JAKOBSEN (1989) compararam dois
métodos de colagem ortodôntica, usados para anexar braquetes utilizando 48
incisivos e 48 pré-molares humanos extraídos. Metade da amostra foi colada
com adesivo bis-GMA pela técnica direta. O restante da amostra utilizou o
mesmo adesivo, mas pela técnica indireta sugerida por Thomas. Os braquetes
colados foram submetidos a teste de tensão e força de adesão usando a
máquina de teste universal Instron. Ambas as determinações não mostraram
diferença estatisticamente significante entre cada técnica ou entre os dentes
(incisivos ou pré-molares).
BALUT et al. (1992) conduziram um estudo para determinar a
precisão do posicionamento do braquete através da técnica de colagem direta.
Dez membros da Faculdade de Odontologia colocaram aparelhos ortodônticos
pré-ajustados em modelos de 5 casos de maloclusão, simulando a prática
clínica utilizando manequins. Um total de 50 modelos serviu como população
de estudo. Nas fotografias dos modelos foram feitas as medidas para
determinar discrepâncias vertical e angular na posição dos pares de braquetes
adjacentes para a construção de uma linha de referência. Variações foram
observadas com respeito a classificação da maloclusão, tipo específico de
dentes e, diferença intra/inter operador. Uma média de 0,34 mm de
discrepância vertical e uma média de 5,54
o
de discrepância angular foi
encontrada no posicionamento dos braquetes ortodônticos. Concluíram os
autores que não há correlação entre o tipo de maloclusão e o erro no
posicionamento do braquete, este erro parece estar mais relacionado a
imperícia do operador, a estrutura dentária, ao tamanho da coroa clínica e mal
posicionamento do dente no arco. Em muitos casos, o operador teve o cuidado
de posicionar o braquete em uma posição mais gengival para evitar a
interferência da cúspide do dente antagonista.
18
HICKHAM (1993) afirmou que a colagem indireta oferece diferentes
vantagens sobre a colagem direta como: a maior facilidade na colagem dos
braquetes em áreas de difícil visualização e acesso, melhor aderência dos
braquetes, facilidade no trabalho dos auxiliares pois grande parte dos
procedimentos é feito sobre os modelos do paciente, menor trauma e
desconforto para o paciente, além do tempo clínico mínimo.
KNIGHT (1995) utilizou o procedimento de colagem indireta em
incisivos laterais mal formados, facilitando assim, o posicionamento dos
braquetes ou acessórios. Concluiu que a colagem de braquetes em dentes com
anomalia de forma, pode ser facilitada e mais precisa através da técnica
indireta.
MOSKOWITZ et al. (1996) apresentaram uma modificação na
técnica proposta por THOMAS em 1979, usando o “Therma Cure” como
compósito e o “Reprosil” como material de moldagem, já que o adesivo com
presa térmica (Therma Cure), permite um maior tempo de trabalho e este
material de moldagem forma um molde flexível, mas muito preciso e que pode
ser removido facilmente. Afirmaram os autores, que a flexibilidade do material
utilizado para a confecção do molde de transferência (Reprosil), garantiu maior
fidelidade de reprodução e a remoção do modelo sem alterações no
posicionamento dos braquetes.
KOO; CHUNG; VANARSDALL (1999) conduziram um estudo in vitro
para avaliar a precisão do posicionamento dos braquetes ortodônticos pela
técnica de colagem direta e indireta. Para isso foram confeccionados, em
duplicata, 19 modelos com maloclusão de classe II, divididos em 3 grupos: (G1)
1 modelo para o posicionamento ideal do braquete, (G2) 9 modelos para a
técnica de colagem direta e (G3) 9 modelos para técnica de colagem indireta.
As colagens foram realizadas em todos os dentes, exceto nos molares, por
nove membros do corpo docente do Departamento de Ortodontia da
Universidade da Pensilvânia. Foram feitas comparações das técnicas com o
modelo ideal, avaliando altura, posição mésio-distal e angulação dos
braquetes. Nos resultados encontrados, ambas as técnicas falharam no
posicionamento ideal do braquete. Quando comparando os dentes
individualmente, não houve diferença estatisticamente significante quanto a
precisão do posicionamento do braquete, exceto nos 2
o
pré-molar superior
19
direito e no incisivo central inferior esquerdo, onde a colagem indireta rendeu
melhores resultados quanto a altura do braquete (p<0,05), e pelo incisivo
central inferior esquerdo que a colagem indireta foi melhor no posicionamento
mésio-distal (p<0,05) e, também, o incisivo lateral superior esquerdo a técnica
de colagem direta aproximou-se mais da angulação ideal (p<0,05). Concluíram
que a colagem indireta apresentou melhor posicionamento do braquete no
quesito altura, enquanto nenhuma diferença estatisticamente significante foi
encontrada entre as técnicas quanto a angulação e posição mésio-distal.
SONDHI (1999) observou que um dos problemas da técnica de
colagem indireta era a utilização das resinas que foram desenvolvidas para a
colagem direta e, então adaptadas para a colagem indireta. Uma resina
desenvolvida especificamente para a colagem indireta (Sondhi rapid-Set, 3M
Unitek), envolveu a colocação do braquete revestido com compósito resinoso
para trabalhar no modelo de gesso e fabricação de Bioplast (Great Lakes
Orthodontics, Tonawanda, NY) ou moldes para colagem de silicona de polivinil.
Os braquetes nesta fase são colados ao dente em duas partes e a presa
química é obtida pelo adesivo resinoso. Os benefícios desta técnica são a
presa rápida e um mínimo excesso de resina ao redor dos braquetes após a
remoção do molde, além de provar uma excelente resistência de união, sendo
o sistema usado para o arco completo, de 2
o
a 2
o
molar, em crianças, adultos e
casos de cirurgia ortognática. Em testes seguintes, a resina Sondhi rapid-Set,
passou a ser utilizada em braquetes sem o compósito na base. Em uma fase
laboratorial, os braquetes são aderidos aos modelos, previamente isolados com
líquido isolante para gesso, com uma resina para colagem direta de braquetes.
Sobre os modelos do paciente são confeccionadas moldeiras, primeiro a
flexível (0,9 mm) e depois a rígida (1,0 mm). Ao fim da fase laboratorial, as
moldeiras são removidas do modelo, limpas com Óxido de Alumínio e Acetona
e depois desinseridas uma da outra. A moldeira flexível é recortada em hemi-
arcos e reinserida à rígida. No momento clínico, após profilaxia,
condicionamento ácido e aplicação de resina líquida às faces vestibulares dos
dentes do paciente, as moldeiras são inseridas aos arcos dentários, tendo sido
o líquido A da resina Sondhi rapid-Set aplicado ao dente e o líquido B aplicado
a base dos braquetes. Após aguardar-se o tempo de presa, as moldeiras são
removidas, deixando os braquetes aderidos aos dentes.
20
WHITE (1999) relatou que as razões mais comuns para os
ortodontistas não utilizarem o método indireto de colagem de braquetes eram
os altos preços dos materiais, a necessidade de acrescentar o procedimento
laboratorial, o treinamento do pessoal do laboratório e a dificuldade de obter
uma boa adesão. Então, o autor descreveu um material para a confecção do
molde de transferência mais rígido, mas com elasticidade e flexibilidade,
permitindo a fácil remoção do molde após a polimerização. O material utilizado
foi o Surebonder DT-200, junto com uma pistola de cola quente com
temperatura dual que usa um polímero de etileno vinil acetato, aprovado pela
FDI, atóxico e não carcinogênico. A pistola dissolvia a cola e a inseria no local
necessário. Afirmou ser um método econômico, que transfere com precisão os
braquetes para sua posição na boca.
COLLINS (2000) descreveu uma técnica que apresentava os 4
requisitos essenciais para não haver falhas da técnica de colagem indireta: (1)
reprodução exata da posição do braquete no modelo; (2) o posicionamento do
braquete não poderia ser comprometido durante o procedimento de moldagem,
o material deveria ter a viscosidade necessária para que o braquete não flutue;
(3) a força de união adesiva deveria ser na medida certa para não prejudicar a
transferência; (4) os restos de adesivo na malha do braquete deveriam ser
totalmente eliminados. Segundo o autor, a técnica de colagem indireta de
braquetes, para possuir estes requisitos, deveria respeitar rigorosamente as
suas etapas de execução.
WHITE (2001) acreditava que o trabalho de colagem convencional
quando feito corretamente requeria muitas etapas, procedimento complexos,
sendo assim mais susceptível ao erro, então, cada passo eliminado por uma
nova técnica ou um novo material, reduzia a probabilidade de erros críticos. Em
suas experiências, o autor fez uso de uma nova resina, a base de água e que
se apresentava em pacotes individuais para colagem dente a dente – Prompt
L-Pop de fabricação da ESPE América.
GANDINI et al. (2002) descreveram a técnica de colagem indireta de
braquetes na fase laboratorial, desde o posicionamento dos braquetes nos
modelos até a confecção dos moldes de transferências. Na fase clínica e de
colagem nos dentes, salientaram as vantagens da técnica, como a melhor
visualização e facilidade do tratamento, além da redução do tempo dispensado
21
na cadeira. Afirmaram ser uma técnica precisa e de fácil aprendizagem,
podendo assim delegar funções aos auxiliares. Os autores utilizaram em seu
trabalho, para a confecção do molde de transferência, uma silicona leve (para a
parte mais retentiva, a parte dos braquetes) e uma silicona pesada (para a
parte da moldeira propriamente dita); e para a colagem dos acessórios nos
dentes do paciente, a resina Sondhi rapid-Set – 3M Unitek, especialmente
desenvolvida para a colagem indireta de braquetes.
MELSEN; BIAGGINI (2002) afirmaram que a colagem indireta pode
neutralizar as variações no posicionamento vertical dos braquetes na 1
a
fase de
correção e desvios radiculares na 2
a
fase de correção. Descreveram uma nova
técnica, a RaySet, que foi projetada para conseguir a máxima precisão na
colagem indireta. É uma adaptação da técnica original de colagem indireta por
lingual, sendo capaz de compensar desvios anatômicos adaptando a base do
braquete com os adesivos de colagem.
MCCROSTIE (2003) descreveu um novo método de colagem
indireta, mais simples, que reduz consideravelmente o custo laboratorial, e o
tempo do paciente na cadeira, não estressando assim o ortodontista, o auxiliar
e o paciente. A diferença do método tradicional estaria no material utilizado no
molde de transferência (Memosil CD). Acreditava o autor, que o Memosil CD,
reproduzia com fidelidade o posicionamento original dos braquetes no modelo
e pela sua flexibilidade, era de fácil remoção.
YI; DUNN; TALOUMIS (2003) compararam a resistência de adesão
de braquetes ortodônticos colados pela técnica indireta com um novo adesivo
(Sondhi rapid-Set – 3M Unitek, Monrovia, Calif) e pela técnica direta com um
adesivo foto-ativado. Foram selecionados 54 pré-molares extraídos e montados
em blocos de acrílico e aleatoriamente divididos em dois grupos (n=27). Após
72 horas das colagens terem sido feitas, os braquetes foram submetidos a um
ensaio de resistência ao cisalhamento em máquinas a uma velocidade de 1
mm/minuto. A média da resistência a tração para o grupo da técnica indireta e
direta foi 11,2 e 10,9 MPa, respectivamente, ambos excedendo o valor mínimo
de 5,9 a 7,8 MPa, frequentemente citado na literatura como sendo necessário
para se obter sucesso clínico. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os 2 grupos (P = 0,76). Através da microscopia de varredura
foi observado remanescente de adesivo na base dos braquetes não havendo
22
diferença estatisticamente significante entre os grupos (P > 0,05) e, também,
não houve correlação entre a resistência a tração e a quantidade de
remanescente de adesivo deixado no braquete ortodôntico.
KALANGE (2004) fez uma revisão da literatura dividindo as
vantagens da técnica indireta de colagem de braquetes em 3 termos: (1)
vantagens clínicas, (2) vantagens técnicas, e (3) ergonomia e eficiência.
Quanto as vantagens clínicas (1), citou: o maior conforto para o paciente, a não
necessidade de uso de separadores para bandas, pois os acessórios são
colados aos molares, possibilidade de recolagem de bráquetes utilizando-se a
moldeira. Quanto as vantagens técnicas (2), citou: Não injúria a articulação
têmporo-mandibular, a medida que se evita os contatos pré-maturos dos
dentes antagonistas com os bráquetes por consequência de uma colagem mais
gengival. Quanto a ergonomia e eficiência (3), citou que: a técnica de colagem
indireta minimiza o tempo de cadeira e reduz custos com o aparelho, pela não
utilização de bandas ortodônticas.
HODGE et al. (2004) realizaram um estudo clínico randomizado com
o objetivo de determinar a precisão no posicionamento dos braquetes pela
técnica de colagem direta e indireta. O trabalho foi realizado no Queens
Hospital, Burton upon Trent, UK, entre Fevereiro e Maio de 2001. Foram
selecionados 26 pacientes com aparelho Edgewise pré-ajustados tendo suas
faces vestibulares coladas direta e indiretamente, seguindo sistema de
distribuição pelo “split mouth”. Antes e após a colagem, todos os braquetes
foram fotografados e medidos para poder ser determinada diferença da posição
ideal. Foi utilizado o teste estatístico ANOVA e verificados maiores erros no
plano vertical comparado ao plano horizontal, que por sua vez foram maiores
que os angulares (p < 0,05). Os erros foram maiores no arco maxilar que no
mandibular. Não houve diferença estatisticamente significante entre as duas
técnicas de colagem.
ECHARRI (2004) descreveu uma nova técnica, o sistema “double
tray” que uniu as vantagens das técnicas de colagens do arco todo (Full-arch),
como o menor tempo de cadeira e as vantagens da técnica de um único dente
(Single-tooth) que promove maior precisão podendo ser usada facilmente em
recolagens futuras e, também, facilita a remoção do excesso de adesivo da
região gengival antes da polimerização.
23
RAJAGOPAL et al. (2004) salientaram a necessidade da total
remoção dos remanescentes de adesivos das malhas dos braquetes, sendo
esta feita com água, ultrasom, acetona e escova de dente, pois se o adesivo
não for completamente removido pode comprometer a força de colagem do
braquete com o dente. Por este motivo, os autores inovaram introduzindo fita
de Micropore na malhas dos braquetes. O adesivo para a colagem nos
modelos (Cianoacrilato gel) era colocado sobre a fita de Micropore, esta fita era
removida contendo todo este adesivo logo após a retirada do molde e, antes da
colagem nos dentes, esta realizada com o adesivo Heliosit de fabricação da
Ivoclar / Vivadent, New York.
KLOCKE et al. (2004) analisaram em um estudo “in vitro” a influência
do tempo do compósito na base com a força de adesão na colagem indireta.
Para isto foram selecionados 150 incisivos permanentes inferiores bovinos que
foram divididos aleatoriamente em 10 grupos de 15 dentes cada. Braquetes de
aço inoxidável foram colados aos dentes usando a técnica de colagem indireta
proposta por Thomas usando duas diferentes combinações de selante /
compósito na base: (1) compósito Phase II e o selante Custom I.Q. ambos
quimicamente ativado e (2) o compósito Transbond XT fotopolimerizável e o
selante Sondhi Rapid Set quimicamente ativado. O compósito da base foi
deixado por 24 horas e por 7, 15, 30, e 100 dias. O teste de resistência ao
cisalhamento para as duas combinações de compósito-selante não apresentou
diferenças significantes. Os compósitos sendo deixados acima de 30 dias não
afetaram a resistência ao cisalhamento, e o valor médio não excedeu 15 MPa
neste grupo. Entretanto, as medidas da resistência para o grupo com um tempo
do compósito na base por um longo intervalo (100 dias), antes da
polimerização do selante, foi significantemente baixo. Por estes resultados, os
clínicos podem usar seguramente compósito na base do braquete acima de 30
dias quando usando a técnica de colagem indireta proposta por THOMAS.
POLAT; KARAMAN; BUYUKYILMAZ (2004) neste estudo avaliaram
a força de adesão dos sistemas de colagem indireta disponíveis no mercado e,
para isto, foi realizado um estudo in vitro e in vivo. Na parte in vitro, 60 pré-
molares extraídos foram divididos em 3 grupos. No grupo I os braquetes foram
colados usando o Therma Cure na fase laboratorial, e na transferência para o
dente usando a resina Custom IQ para colagem indireta. No grupo II , para a
24
colagem dos braquetes ao modelo foi usado Transbond XT e na transferência
Sondhi rapid-Set. E no grupo III, foi feita colagem direta usando Transbond XT.
A força de adesão foi avaliada e feita as comparações. Na parte in vivo, o
hemi-arco superior esquerdo e o hemi-arco inferior direito foram colados
usando resina para colagem indireta Sondhi e o hemi-arco superior direito e
hemi-arco inferior esquerdo foram colados usando Therma Cure na fase
laboratorial e Custom IQ para a fase clínica. Foi feito o acompanhamento por
nove meses e, em seguida, os resultados submetidos à análise de variância e
teste de Tukey. Os valores médios para a força de adesão foram 10.3 + 4.2,
6.1 + 1.6, e 12.8 + 5.4 para os grupos I e II e para o grupo da colagem direta,
respectivamente. Não houve diferença estatisticamente significante entre o
grupo I e o da colagem direta (p>0,05), entretanto ambos apresentaram valores
significantemente altos de força de adesão comparados ao grupo II. In vivo não
houve diferença entre os dois sistemas de colagem indireta disponíveis.
MILES; WEYANT (2005) compararam e avaliaram a taxa de falhas
clínicas entre resina quimicamente ativada Maximum Cure (MC) e a resina flow
Filtek (FF) quando usadas na técnica de colagem indireta. Um total de 112
pacientes foram selecionados para a realização do estudo em “split-mouth”. No
grupo I, o quadrante maxilar direito e mandibular esquerdo foram colados
usando adesivo MC, e os quadrantes opostos foram colados usando adesivo
FF. No grupo II foram colados os lados opostos do grupo I. O período de
observação foi de 6 meses. Dos 2.468 braquetes colocados, 36 com MC
falharam (2,9%) comparados com 30 do grupo FF (2,4%, p=0,95). No arco
maxilar, 12 braquetes colados com MC falharam comparados a 24 com FF
(p=0,02). No arco mandibular, 24 braquetes do quadrante colado com MC
falharam durante os 6 meses de observação comparado com 6 do quadrante
colado com FF (p=0,03). Estes resultados sugerem que ambos os adesivos
avaliados no estudo (MC e FF) foram satisfatórios para a colagem indireta de
braquetes. As taxas de falhas foram baixas para ambos os adesivos, então os
dois poderiam ser recomendados para o uso clínico, dependendo apenas da
preferência do operador.
POLAT; UYSAL; KARAMAN (2005) avaliaram os efeitos dos
vernizes antimicrobianos na força de adesão dos braquetes ortodônticos
metálicos colados indiretamente. Para isto 60 pré-molares hígidos de humanos
25
foram divididos em 3 grupos. O grupo 1 foi o grupo controle de colagem
indireta, após o ataque ácido do esmalte, os braquetes foram colados
indiretamente com resina para colagem indireta. No grupo 2, antes da colagem,
um verniz antimicrobiano foi pincelado no esmalte e a colagem indireta foi
realizada como no grupo 1. No grupo 3, o primer do Transbond MIP e o verniz
antimicrobiano foram misturados na proporção de 1:2, aplicados na superfície
do esmalte, fotopolimerizado por 20 segundos, e os braquetes foram colados
diretos. Uma máquina de teste universal foi usada para determinar o máximo
de força necessária para descolar os braquetes, os valores de resistência à
tração foram recolhidos, e o remanescente de adesivo determinado por scores.
Os dados foram analizados usando ANOVA, Tukey HSD, e quiquadrado teste.
Os resultados mostraram diferença estatisticamente signifcante quanto a força
de adesão (p,0,05). A colagem indireta de braquetes ortodônticos com Sondhi
rapid-Set, depois da aplicação do verniz antimicrobiano mostrou força de
adesão significantemente baixa quando comparado com o grupo 2, grupo
controle e o grupo 3.
THIYAGARAJAH; SPARY; ROCK (2006) compararam falhas na
colagem entre as técnicas de colagem de braquetes direta e indireta através de
um estudo prospectivo clínico randomizado. Para este estudo foram
selecionados 33 pacientes para realização do estudo em “split-mouth” e os
dados foram recolhidos após 1 ano. Foram perdidos 14 braquetes dos 553
dentes colados, obtendo uma taxa de falha de 2,5%. Concluiu-se que não
houve diferença estatisticamente significante entre a colagem direta e indireta.
LINN et al. (2006) avaliaram e compararam a força de união adesiva
e os sítios de falhas na colagem de braquetes usando dois protocolos de
materiais para colagem indireta e uma técnica de colagem direta. 60 pré-
molares humanos extraídos foram coletados e aleatoriamente divididos em 3
grupos. No grupo de colagem direta (Grupo 1) foi usado um adesivo
fotopolimerizável e primer (Transbond XT). Um dos grupos de colagem indireta
(Grupo 2) usou primer quimicamente ativado (Sondhi Rapid Set) e um adesivo
fotopolimerizável (Transbond XT), e o outro grupo (Grupo 3) usou primer
fotopolimerizável (Orthosolo) e adesivo (Enlight LV). Após 40 horas da
colagem, as amostras foram descoladas. As médias foram 16,23 MPa, 13,83
MPa e 14,76 MPa para os grupos 1, 2 e 3, respectivamente. Não houve
26
diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,21). Para cada
dente , um valor do índice de remanescente de adesivo foi determinado. No
grupo 2 foi encontrado um significante valor baixo para do índice (p,0,05)
comparado aos grupos 1 e 3.
DAUB et al. (2006) avaliaram a força de adesão de um método de
colagem direta e indireta após ciclo térmico. 60 pré-molares humanos extraídos
foram divididos em 3 grupos. No grupo 1 os dentes foram colados diretamente
com Transbond XT. No grupo 2 os dentes foram colados indiretamente com
Transbond XT/Sondhi rapid-Set, que é quimicamente ativado. No grupo 3 os
dentes foram colados indiretamente com Enlight LV/Orthosolo e
fotopolimerizados. Cada amostra foi termociclada entre 5
o
C e 55
o
C por 500
vezes. A média dos valores de força de adesão nos grupos 1, 2 e 3 não foram
diferentes estatisticamente significantes (13.6 + 2.9, 12.3 + 3.0, e 11.6 + 3.2
MPa, respectivamente; p>0,05). Entretanto, quando estes valores foram
comparados com os resultados de estudos prévios que utilizaram o mesmo
protocolo, mas sem ciclo térmico, a força de adesão reduziu significantemente
(p=0,001). O índice de remanescente de adesivo foi também determinado, e o
grupo 2 teve uma porcentagem significantemente alta (p<0,05) de falhas na
interface resina / esmalte.
27
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizada uma extensa revista de literatura, em bibliotecas
virtuais e importantes instituições educacionais, baseada em 38 trabalhos
científicos, na literatura nacional e internacional de renomados autores com
publicação em livros e conceituados periódicos de odontologia, entre os anos
de 1972 e 2006, os quais melhor refletiram o objetivo deste estudo.
O presente trabalho buscou revisar na literatura trabalhos que
abordaram a técnica de colagem indireta de braquetes e mostraram suas
vantagens e desvantagens, no que diz respeito a precisão no posicionamento
dos braquetes, a otimização do tempo clínico, a participação de auxiliares, ao
gasto de energia do ortodontista e do paciente e ao custo financeiro para a
realização da técnica.
Para exemplificar e ratificar a eficiência da colagem indireta de
braquetes ortodônticos, uma das técnicas preconizadas, foi realizada em um
caso clínico e documentadas as suas etapas.
Após a revista da literatura e a aplicação prática de um
procedimento de colagem indireta de braquetes ortodônticos, foi feita uma
elaborada discussão, a qual permitiu a obtenção de resultados relativos aos
questionamentos desta pesquisa e possibilitou alcançar a conclusão final.
Relato de um Caso Clínico
Em um paciente, do sexo masculino, com 14 anos e 5 meses de
idade, apresentando maloclusão de Classe I de Angle, e apinhamento anterior
superior e inferior com o elemento 22 cruzado, foi utilizada a técnica de
colagem indireta de braquetes ortodônticos preconizada por SONDHI (1999),
que divide em fase laboratorial e fase clínica, as etapas de aplicação desta
técnica.
Os materiais utilizados foram: modelos de trabalho do paciente
(Figura 01), isolante para gesso (Figura 02), aparelho fotopolimerizador (Figura
03), resina para colagem direta de braquetes – Transbond XT / 3M Unitek
28
(Figura 04), lâminas de silicone para confecção das moldeiras flexível (0,9mm)
e rígida (1,0mm) (Figura 05), silicone spray (Figura 06), máquina plastificadora
(Figura 07), jato de Óxido de Alumínio – Micro Etch (Figura 08), braquetes
ortodônticos – Dentaurum (Figura 09), e resina para colagem indireta – Sondhi
rapid-Set / 3M Unitek (Figuras 10 e 11).
Em um ambiente laboratorial, os modelos de trabalho do paciente
foram isolados com líquido isolante para gesso (Figura 12), para que não
houvesse uma retentividade excessiva dos braquetes no modelo, quando no
ato da colagem. Os modelos descansaram por uma hora, antes do
posicionamento dos braquetes (Figura 13), para que o excesso de isolante
escoasse. Os braquetes foram colados aos dentes nos modelos, com resina
para colagem direta, a utilizada no caso clínico foi a Transbond XT / 3M Unitek
(Figuras 14, 15 e 16). Após o completo posicionamento dos braquetes, os
modelos foram acondicionados em uma caixa preta (esta disponibilizada no kit
Sondhi rapid-Set, de colagem indireta) sem a presença de luz, até a checagem
dos braquetes pelo ortodontista (Figura 17). Após a conferência (Figuras 18 e
19), os braquetes foram fotopolimerizados um a um no modelo (Figuras 20 e
21). Pequenas porções de cera ou silicone foram aderidas às áreas retentivas
dos braquetes, como aletas e ganchos (Figura 22). Jatos de silicone spray,
foram aplicados sobre o conjunto modelos / braquetes, antes da plastificação
da moldeira flexível. Sobre o conjunto modelos / braquetes foi plastificada a
moldeira flexível (0,9mm), mais uma camada de silicone spray foi aplicada
sobre esta, e então, a moldeira rígida (1,0mm), foi plastificada (Figuras 23, 24,
25 e 26). O conjunto modelo / braquetes / moldeira flexível / moldeira rígida,
apresentou isoladas as respectivas interfaces modelo / braquetes com isolante
para gesso, braquetes / moldeira flexível com silicone spray e moldeira flexível /
moldeira rígida também com silicone spray (Figura 27). Estes conjuntos foram
submersos em um recipiente com água, para que esta se infiltrasse nas
interfaces isoladas e facilitasse a separação dos materiais (Figura 28). Os
limites da moldeira foram demarcados e recortados com um disco de corte
(Figuras 29 e 30) e o conjunto braquetes / moldeira flexível / moldeira rígida, foi
destacado do modelo de trabalho do paciente (Figuras 31 e 32). Resíduos da
resina utilizada para a colagem nos modelos, ainda estavam presentes nas
bases dos acessórios no molde de transferência, o jato de Óxido de Alumínio
29
varreu esta resina residual dos braquetes (Figura 33) e com Acetona fez-se a
limpeza final das moldeiras (Figura 34). A moldeira flexível foi desinserida da
moldeira rígida (Figura 35), e o que se obteve neste momento, foi um conjunto
braquetes / moldeira flexível, separado da moldeira rígida (Figura 36). A
moldeira flexível foi recortada em hemi-moldeiras (Figuras 37 e 38), e estas,
posteriormente encaixadas na moldeira rígida (Figuras 39 e 40).
No ambiente clínico, paciente adequadamente posicionado na
cadeira, foi realizada a profilaxia, condicionamento ácido e aplicação da resina
fluida nas faces dos dentes a serem colados os braquetes (Figuras 41, 42, 43,
44, 45 e 46). A resina Sondhi rapid-Set, apresenta-se comercialmente em um
kit, contendo uma caixa preta, pincéis e dois líquidos, A e B (Figura 47). O
líquido A, da resina para colagem indireta de braquetes ortodônticos, Sondhi
rapid-Set, foi aplicado às faces vestibulares dos dentes do paciente (Figura 48)
e o líquido B da mesma resina, foi aplicado às bases dos braquetes (Figuras 49
e 50). O conjunto braquetes / hemi-moldeiras flexíveis / moldeira rígida foi
encaixado no arco dentário do paciente e retido pelo ortodontista por
aproximadamente quatro minutos (Figuras 51 e 52), neste momento ocorreu-se
a polimerização química entre os líquidos da resina Sondhi rapid-Set e a presa
do material. Por fim, a moldeira rígida foi removida (Figura 53) e em seguida,
cada uma das moldeiras flexíveis (Figura 54), completando então, o ciclo da
técnica de colagem indireta de braquetes (Figuras 55 e 56).
30
Figura 01 – Modelos do paciente
Figura 02 –
Isolante p/ gêsso
Figura 03 – Aparelho
fotopolimerizador
Figura 04 – Resina para colagem direta –
Transbond XT
Figura 05 – Lâminas para confecção
das moldeiras flexível e rígida
Figura 06 –
Silicone Spray
Figura 07 – Máquina
Plastificadora
Figura 08 – Micro Etch –
Öxido de Alumínio
Figura 09 – Braquetes Ortodônticos
Figura 10 – Resina para colagem indireta -
Sondhi rapid-Set
Figura 11 – Líquidos A e B
- Sondhi rapid-Set
31
Figura 12 – Aplicação do isolante para gesso
Figuras 14 e 15 – Aplicação da resina fotopolimerizável para colagem direta sobre as bases dos
braquetes e posicionamento dos mesmos no modelo do paciente
Figura 13 – Modelos isolados aguardam
por 01 hora
Figura 16 – Braquetes posicionados no modelo
do paciente
Figura 17 – Modelos aguardam em uma caixa
a checagem do ortodontista
Figuras 18 e 19 – Checagem do posicionamento dos braquetes pelo ortodontista
32
Figuras 20 e 21 – Fotopolimerização dos braquetes nos modelos do paciente
Figura 22 – Colocação de cêra nas áreas
retentivas dos braquetes
Figura 23 – Aplicação do silicone spray
sobre os modelos do paciente
Figuras 24, 25 e 26 – Plastificação das moldeiras, flexível (0,9 mm) e rígida (1,0 mm)
Figuras 27 e 28 – O conjunto braquetes / modelos / moldeiras mergulhados em água por 01
hora
33
Fig. 29 – Delimitação das áreas das
moldeiras a serem recortadas
Fig. 30 – Recorte das moldeiras
Figs. 35 e 36 – As moldeiras flexível e rígida, são separadas
Figuras 31 e 32 – O conjunto braquetes / moldeiras é destacado do modelo
Figura 33 – O Óxido de Alumínio
é aplicado a base dos braquetes
Figura 34 – Com Acetona é feita a limpeza
das moldeiras
Figuras 35 e 36 – As moldeiras flexível e rígida, são separadas
34
Figuras 37 e 38 – A moldeira flexível é cortada em hemi-arcos
Figuras 39 e 40 – A moldeira flexível (agora recortada em hemi-arcos), é reencaixada
na moldeira rígida
Figuras 41 e 42 – Caso clínico em que será realizada a colagem indireta de braquetes
ortodônticos
Figura 43 – Profilaxia dos arcos dentários Figura 44 – Condicionamento ácido
35
Figuras 45 e 46 – A resina fluida é aplicada sobre as faces dentárias a serem colados os
braquetes
Figura 48 – O líquido A da resina Sondhi rapid-
Set é aplicado sobre os dentes
Figuras 49 e 50 – O líquido B da resina Sondhi rapid-Set é aplicado sobre as bases dos
braquetes
Figura 47 – Líquidos A e B da resina
Sondhi rapid-Set
Figuras 51 e 52 – Moldeiras inseridas aos arcos do paciente, e espera de 04 minutos
36
Figura 54 – Remoção da moldeira flexível,
por hemi-arcos
Figuras 55 e 56 – Braquetes ortodônticos instalados através da técnica de colagem indireta
Figura 53 – Remoção da moldeira rígida
37
DISCUSSÃO
Segundo MILNE; ANDREASEN; JAKOBSEN (1989) um eficiente
sistema de colagem deveria seguir os seguintes requisitos: (a) mínimo tempo
requerido por todos os envolvidos no procedimento de colagem, (b) precisão no
posicionamento dos braquetes, (c) tempo de cadeira adequado, (d) força de
adesão suficiente para minimizar o número de braquetes perdidos durante o
tratamento, (e) instalação do braquete deveria ser simples e confortável para o
paciente, e (f) facilidade na remoção do excesso de material.
As vantagens e desvantagens da colagem indireta comparada à
colagem direta têm sido discutidas por muitos autores (SILVERMAN et al.
1972, THOMAS 1979, AGUIRRE; KING; WALDRON 1982, AGUIRRE 1984,
HOFFMAN 1988, HOVENCAR; VINCENT 1988, MILNE; ANDREASEN;
JAKOBSEN 1989, BALUT et al. 1992, HICKHAM 1993, KOO; CHUNG;
VANARSDALL 1999, SONDHI 1999, YI; DUNN; TALOUMIS 2003, HÓDGE et
al. 2004, KLOCKE et al. 2004).
Introduzida em 1972, a técnica de colagem indireta foi desenvolvida
na tentativa de posicionar os braquetes nos dentes com maior precisão e
eficiência clínica (SILVERMAN et al. 1972). Royce Thomas em 1979
desenvolveu uma inovação na técnica de colagem indireta (THOMAS 1979),
colocando os braquetes em um modelo de gesso antes do posicionamento na
boca, o ortodontista poderia visualizar os dentes em 3 dimensões, permitindo
que os braquetes fossem posicionados mais precisamente nos dentes, desta
maneira diminuindo a necessidade de reposicionar os braquetes mais tarde
durante o tratamento (MOIN; DOGON 1977, SONDHI 1999, GANDINI et al.
2002, YI; DUNN; TALOUMIS 2003).
A redução no tempo dispensado na cadeira reduz
consideravelmente com a técnica de colagem indireta (MILNE; ANDREASEN;
JAKOBSEN 1989), pois o clínico tem apenas que checar o posicionamento dos
braquetes ainda no modelo, o que leva apenas alguns minutos e colocar as
moldeiras de transferência em posição (HICKHAM 1993). AGUIRRE; KING;
WALDRON (1982) ressaltaram que o tempo clínico para ambas as técnicas
incluem a remoção do excesso de material extravasado ao redor do braquete e
38
utilização de fio dental para ter certeza que os espaços interdentais estão
limpos e abertos. Os autores, ainda avaliaram o tempo que foi gasto com a
técnica direta e indireta, que foi de 42,18 minutos e 53,73 minutos
respectivamente, sendo que na técnica indireta apenas 23,91 minutos foram de
tempo clínico.
Os primeiros autores a compararem clinicamente as técnicas de
colagem direta e indireta, concluíram como vantagens da colagem direta sobre
a indireta que: (1) as bases dos braquetes foram instaladas perto da superfície
dos dentes (o que aumenta a força de adesão), (2) foi mais fácil limpar e
remover o excesso de adesivo ao redor das bases dos braquetes (ajudando a
prevenir inflamação gengival e descalcificação e também facilitando a
descolagem), e (3) os adesivos de colagem eram constantemente instalados
fora da superfície de contato por inteira. Entretanto neste trabalho eles não
avaliaram o tempo dispensado na cadeira e a precisão do posicionamento.
Em relação a precisão da posição dos braquetes, muitos trabalhos
indicaram que a colagem indireta é superior porque é mais fácil posicionar os
bráquetes nos modelos do que em um dente “in vivo”, devido a melhor
visualização e ilimitado tempo de trabalho (SILVERMAN et al. 1972, THOMAS
1979, HICKHAM 1993). MILNE; ANDREASEN; JAKOBSEN (1989) viam como
sendo uma vantagem da técnica indireta, os braquetes poderem ser
precisamente posicionados no modelo dos paciente e facilmente modificados
se necessário. Entretanto AGUIRRE; KING; WALDRON (1982) avaliaram a
posição dos braquetes de 11 pacientes, usando clinicamente a técnica de
colagem direta e indireta, e em seus resultados observaram que a colagem
indireta foi mais precisa nos caninos superiores e inferiores; já avaliando a
posição vertical dos braquetes, a colagem indireta foi mais precisa apenas nos
caninos superiores e a colagem direta nos 2
o
pré-molares inferiores. Mas uma
dúvida ficou deste trabalho, porque todos os braquetes em ambas as técnicas
foram colados por um único examinador. Assim, os resultados podem apenas
refletir a habilidade clínica do examinador, e não a diferença entre as duas
técnicas. Outro estudo (BALUT et al. 1992), que comparou as duas técnicas
(direta e indireta) afirma que ambas falharam no posicionamento ideal do
braquete, mostrando uma média de 0,34 mm de discrepância na altura do
39
braquete e média de 5,54
o
na angulação dos braquetes posicionados por 10
membros da faculdade da “Loyola University Dental School”.
Mais recentemente HODGE et al. (2004) em um estudo clínico
randomizado com 26 pacientes, também observaram não haver diferença na
precisão do posicionamento dos braquetes entre a técnica da colagem direta e
da indireta, mas diferenças nas metodologias tornam difícil comparar os
resultados encontrados neste estudo. Por exemplo, AGUIRRE; KING;
WALDRON (1982) e BALUT et al. (1992) não consideraram as falhas no
sentido mésio-distal, embora erros semelhantes clinicamente possam causar
irregularidade rotacional. Além disso, pode ser difícil avaliar falhas no sentido
mésio-distal, particularmente quando os dentes sobrepõem-se. BALUT et al.
(1992) citaram em seu trabalho que todas as modificações e melhorias nos
acessórios ortodônticos são baseadas na habilidade do clínico para visualizar
precisamente e posicionar corretamente o braquete nos dentes.
Além da importância no correto posicionamento dos braquetes a
força de adesão é um importante aspecto a ser analisado se tratando de
colagem de acessórios.
Tornou-se evidente que os adesivos, originalmente desenvolvidos
para colagem direta, foram inapropriados para a colagem indireta visto os
inúmeros problemas que tem sido observado (YI; DUNN; TALOUMIS 2003).
Outro problema inerente à técnica indireta seria a perda de material colocado
na base dos braquetes durante a inserção do molde de transferência, pois
pouca cola ou nenhuma cola poderia estar na base do braquete. E para
compensar, alguns operadores desta técnica aplicam material em excesso
dificultando a limpeza e remoção do remanescente ao redor da base dos
braquetes (MILNE; ANDREASEN; JAKOBSEN 1989).
Originalmente, os braquetes ortodônticos devem ser capazes de
sustentar cargas de 5,9 até 7,8 MPa para serem considerados clinicamente
aceitos para propósitos ortodônticos (REYNOLDS, 1975). Além disso, muitos
estudos tem usado o índice de remanescente de adesivos (ARI) com valores
desenvolvidos por Artum e Bergland para avaliar a quantidade de compósito
que restou na superfície dos dentes após os braquetes descolarem. AGUIRRE;
KING; WALDRON (1982) observaram que a força de adesão pode ser causada
por contaminação com umidade na estrutura do esmalte, e a diferença da
40
técnica utilizada na colagem dos braquetes, ou no caso deste estudo
(AGUIRRE; KING; WALDRON 1982) que os dentes foram extraídos e então
avaliados quanto à força de adesão, o próprio procedimento de extração pode
ter interferido nos resultados. Quando a técnica de THOMAS (1979) é usada, a
interface entre o compósito e o selante pode ser fraca. HOVENCAR; VINCENT
(1988) avaliaram a força de adesão e não encontraram diferença significante,
mas observaram que a técnica indireta deixa pouca resina no esmalte. Desde
as modificações propostas por THOMAS em 1979 poucas foram as mudanças
na técnica indireta. Além da força de adesão MILNE; ANDREASEN;
JAKOBSEN (1989) também avaliaram a tensão das técnicas de colagem direta
e indireta usando 48 incisivos e 48 pré-molares extraídos e tanto para adesão
quanto para tensão não acharam diferenças significantes.
Muitas variáveis precisam ser consideradas em uma situação clínica.
Com relação à força de adesão é muito importante um campo livre de umidade
enquanto é realizada a colagem e alguns operadores acham difícil conseguir
isolar o campo na técnica de colagem indireta (YI; DUNN; TALOUMIS 2003).
Nos casos de tratamentos ortodônticos por lingual não resta dúvidas
de que a colagem indireta é a técnica de escolha sendo o principal motivo, a
morfologia da superfície lingual dos dentes ter tantas variações (SCHOLZ;
SWARTZ 1982, AGUIRRE 1984).
É difícil entender segundo HICKHAM (1993), porque muitos
ortodontistas não usam uma técnica com vantagens tão obvias. Entretanto,
muitos fatores limitam a aceitação da colagem indireta, como a dependência de
laboratórios comerciais, que negam a experiência e o conhecimento da técnica.
WHITE (1999) relatou que as razões mais comuns para os ortodontistas não
utilizarem o método indireto de colagem de braquetes, são os altos preços dos
materiais, terem que acrescentar o procedimento laboratorial, necessidade de
treinamento do pessoal do laboratório e a dificuldade de obter uma boa
adesão. A seleção por um método de colagem seja ele pela técnica direta ou
indireta é uma preferência clínica individual (MILNE; ANDREASEN;
JAKOBSEN 1989).
41
CONCLUSÕES
Vantagens:
• Posicionamento mais preciso dos braquetes,
• Facilidade de remoção do excesso de material em virtude do fácil
acesso, bem como visualização da superfície dentária nos modelos,
• Otimização do tempo clínico no consultório,
• Possibilidade de delegar funções ao pessoal auxiliar,
• Diminuição do tempo de cadeira do paciente,
• Diminuição do desgaste e do estresse do paciente.
Desvantagens:
• Custo alto,
• Necessidade de tempo laboratorial,
• Necessidade de treinamento de pessoal auxiliar,
• Importância da seqüência clínica e laboratorial serem seguidas
rigorosamente.
42
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