( PDF ) Alterações neuropsicológicas na Esclerose Múltipla forma progressiva primária

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-UNIRIO

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU

MESTRADO EM NEUROLOGIA

ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS NA

ESCLEROSE MÚLTIPLA FORMA PROGRESSIVA

PRIMÁRIA

RENATA ALVES PAES

Prof. Dra. Regina Maria Papais Alvarenga

ORIENTADORA

Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Março/2007

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-UNIRIO

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU

MESTRADO EM NEUROLOGIA

Dissertação apresentada ao término

do Curso de Pós-Graduação Stricto-

Sensu em Neurologia, Área de

Concentração Neurociências, do

Centro de Ciências Biológicas e da

Saúde da Universidade Federal do

Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO,

como parte dos requisitos para

obtenção do grau de Mestre.

Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Março/2007

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iii

616.8 Paes, Renata Alves

P126a

Alterações Neuropsicológicas na Esclerose Múltipla forma Progressiva

Primária. Rio de Janeiro, 2007.

xvi 106 f.

Orientadora: Profª. Drª. Regina Maria Papais Alvarenga

Dissertação (Mestrado). Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro.

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Mestrado em Neurologia, 2007.

1. EMPP

Distúrbios neuropsicológicos; 2. EMPP

avaliação neuropsicológica

3. EMPP

P déficits cognitivos. I. Universidade Federal do Estado do Rio de

Janeiro. II. Alvarenga, Regina Maria Papais.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-UNIRIO

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU

MESTRADO EM NEUROLOGIA

ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS NA ESCLEROSE

MÚLTIPLA FORMA PROGRESSIVA PRIMÁRIA

Por

RENATA ALVES PAES

Dissertação de Mestrado

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Regina Maria Papais Alvarenga

Prof. Dra. Vilma Duarte Câmara

Prof. Dr. Hélcio Alvarenga

Conceito: ______________.

Rio de Janeiro, RJ – Brasil, 2007.

Aos meus pais, Edson (in memorium) e

Sônia, que me deram a vida, apoio e

incentivo.

Aos meus avós, Alcino e Hozana, pelo

carinho e confiança.

Ao meu amor, Erick, por me incentivar e

ajudar de tantas maneiras, tornando este

trabalho menos árduo.

AGRADECIMENTOS

 Ao nosso Senhor Deus que representa tudo que somos e não

nos deixa vacilar nos momentos mais difíceis de nossa trajetória.

 Aos nossos pacientes que tanto me ensinaram e contribuíram ao

nosso estudo quando permitiram serem objeto de investigação.

 A minha orientadora Profa. Dra. Regina Alvarenga pelo afeto,

confiança e inestimável apoio neste estudo, e na minha vida

profissional.

 Ao Emérito Prof. Hélcio Alvarenga, os meus respeitos, carinho e

admiração.

 A Dra. Cláudia Vasconcelos, meus sinceros agradecimentos

pela disposição em ajudar e por ser uma das pessoas que fez

com que este estudo se tornasse possível.

 Ao Corpo Docente do Curso de Mestrado em Neurologia da

UNIRIO, por todos os ensinamentos alcançados.

 Aos companheiros do Curso de Mestrado em Neurologia da

UNIRIO, pela amizade e a troca de conhecimentos.

 Ao Dr. Marco Aurélio Negreiros que compartilhou seus

conhecimentos e incentivou no estudo da neuropsicologia.

 Ao Prof. Jesus Landeira Fernandes, pelo empenho no

tratamento estatístico dos dados encontrados no estudo.

 Aos amigos, pelo carinho e compreensão, mesmo nos

momentos difíceis.

vii

 A minha amiga Fátima Cristina Menezes da Silva pela amizade,

carinho e prontidão no levantamento do material deste estudo,

tornando-o real.

 A minha amiga Gabriela Medeiros Vieira pela amizade e auxílio

na discussão do trabalho.

 À Psicóloga e colega de turma Rosângela Souza Kalil, que

desde o início se mostrou amiga e sempre esteve pronta a

ajudar

 Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Morais de Sá pela confiança e

colaboração em permitir a utilização do espaço físico da 10ª

enfermaria para levantamento de material deste trabalho.

 A todos que participaram como grupo controle, pela colaboração,

possibilitando que o estudo se tornasse possível.

 Ao secretário do Curso de Mestrado, Luiz Eduardo da Cruz

Veiga pela atenção e colaboração.

 Aos meus clientes, pelo carinho e apoio.

 A CAPES, pelo apoio financeiro.

viii

“Deus está aqui nesse momento.

Sua presença é real em meu viver.

Entregue sua vida e seus problemas.

Fale com Deus, ele vai ajudar você.

Deus te trouxe aqui para aliviar os

teus sofrimentos. É ele o autor da fé, do

princípio ao fim, em todos teus tormentos.

Se a cruz pesada for, Cristo estará

contigo. E o mundo pode até fazer você chorar.

Mas Deus te quer sorrindo...”

(Canção: Simone Telésforo e Carlos Pappae)

ÍNDICE DE QUADROS, TABELAS e FIGURAS

Quadro 1 – Critérios diagnósticos para EMPP segundo Thompson

(2000)................................................................................32

Quadro 2 – Critérios de RM de crânio segundo Barkof (1997) e

Tintoré (2000)....................................................................33

Quadro 3 – Critérios de RM de crânio segundo McDonald (2000).. 33

Quadro 4 – Critérios diagnósticos recomendados para EM: Diretrizes

da Mesa Redonda Internacional. (McDonald 2001)..........34

Quadro 5 – Critérios diagnósticos de McDonald (2001) revisado por

Polmann (2005).................................................................35

Quadro 6 – Revisão da Literatura das alterações cognitivas............65

Quadro 7 – Testes Neuropsicológicos aplicados..............................72

Tabela 1 – Características demográficas da amostra (n=26)............76

Tabela 2 – Resultados da avaliação neuropsicológica.....................79

Tabela 3 – Valor preditor de déficits cognitivos de três baterias breves

identificados na bateria neuropsicológica aplicada neste

estudo...............................................................................82

Figura 1 – Curva de Verossemelhança (Receiver Operating

Characteristic – ROC).......................................................84

LISTAS DE ABREVIATURAS

BECRT - Enchanced Cued Recall Test – Buschke

BOC - Bandas Oligoclonais

COWAT- Controlled Oral Word Association Test

DP – Desvio Padrão

DSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual 4

edition ou Manual Diagnóstico

de Transtornos Mentais 4ª edição

EDSS - Expanded Disability Status Scale

EM - Esclerose Múltipla

EMB - Esclerose Múltipla Benigna

EMM - Esclerose Múltipla Maligna

EMPP - Esclerose Múltipla Progressiva Primária

EMPS - Esclerose Múltipla Progressiva Secundária

EMPSU - Esclerose Múltipla Progressiva Surto

EMRR - Esclerose Múltipla Remitente Recorrente

FS - Sistema Funcional – Kurtzke

HL - Hospital da Lagoa

HUGG - Hospital Universitário Gaffrée e Guinle

IPUB – Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro

LCR - Líquido Cefalorraqueano ou líquor

MIC - Teste de Blessed-Roth Modificado

MMSE - Mini Mental Status Examination

MS - Ministério da Saúde

OMS - Organização Mundial da Saúde

PASAT - Paced Auditory Serial Addtion Task

RAVLT - Rey Auditory Verbal Learning Test

RM - Ressonância Magnética

ROC – Curva de Verossemelhança (Receiver Operating Characteristic)

SNC - Sistema Nervoso

SB - Substância Branca

SDMT - Digit Symbol Modalities Test

VEP - Potencial Evocado Visual

VPI - Velocidade do Processamento de Informações

UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

WAIS-III - Escala de Inteligência Wechsler para Adultos

- Terceira Edição

WMS-R - Escala de Memória Wechsler – Revisada

xii

RESUMO

Introdução: O perfil cognitivo da esclerose múltipla progressiva primária (EMPP)

na população brasileira ainda é desconhecido e existe escassez de instrumentos

de rastreamento cognitivo validados para nossa população. A Neuropsicologia

aplicada ao estudo da esclerose múltipla progressiva primária auxilia na

compreensão dos efeitos das lesões cerebrais na cognição e no comportamento

de humano.

Objetivos: O objetivo deste estudo é avaliar a freqüência das alterações

cognitivas na população brasileira (Rio de Janeiro) e validar um instrumento de

rastreamento neuropsicológico para estas alterações.

Desenho do Estudo: Estudo observacional.

Pacientes e métodos: No estudo presente, administramos uma bateria de teste

de neuropsicológico em 26 pacientes com EMPP e em 26 controles emparelhados

a sexo, idade e nível de escolaridade.

Resultados: Em comparação aos controles, o déficit cognitivo foi observado em

50% dos pacientes com EMPP. Os pacientes apresentaram comprometimento em

medidas de freqüência em funções cognitivas como, memória recente, verbal

fluência e velocidade do processamento de informações. No presente estudo

realizou-se o desenvolvimento uma bateria de rastreamento breve composta de

três testes neuropsicológicos (Rey Auditorial Verbal Learning, Enhanced Cued

Recall e Verbal Fluency) que apresenta 68.4% de sensibilidade e 97% de

especificidade na identificação de alterações cognitiva em pacientes com EMPP.

xiii

Conclusões: A freqüência de alterações cognitivas em nossos pacientes EMPP

mostrou-se significativa e foi possível identificar as alterações cognitivas através

de instrumento de rastreamento cognitivo breve. Não encontramos associação

significativa em entre o comprometimento cognitivo e o grau de gravidade

neurológica da doença (comprometimento físico), depressão, ou ansiedade.

Palavras chaves: EMPP + alterações neuropsicológicas; EMPP + testes de

neuropsicológicos; EMPP + alterações cognitivas; EMPP + déficit cognitivo

xiv

ABSTRACT

Background:

The cognitive profile of primary progressive multiple sclerosis

(PPMS) in Brazilian population is relatively unknown and no cognitive screening

instruments have been validated for our population. The aim of the

Neuropsychology applied to the primary progressive multiple sclerosis field is the

comprehension of the effects of brain dysfunction on cognition and human

behavior.

Objectives: The objective this study is to estimate the frequency of cognitive

alterations in our environment and validate a neuropsychological screening

instrument for these alterations.

Patients and Methods: In the present study, we administered a

neuropsychological test battery in 26 patients with primary progressive multiple

sclerosis and 26 controls matched to sex, age and education level.

Study Design: observation study.

Results:

In comparison to the controls, 50% of the patients with PPMS showed

cognitive impairment. The patients were more frequently impaired on measures of

memory recent, verbal fluency and speed of the processing of information. We

developed a short screening battery composed by our adapted version of three

neuropsychological tests (Rey Auditorial Verbal Learning, Enhanced Cued Recall

and Verbal Fluency) which presents a 68.4% sensitivity and 97% specificity in

differentiating cognitive impaired PPMS patients.

Conclusion:

The frequency of cognitive alterations in our PPMS patients shown

to be high and it was possible to identify cognitive alterations through a brief

screening instrument. Cognitive impairment was not significantly associated with

physical disability, depression, anxiety.

Keywords:

PPMS + neuropsychological alterations; PPMS + neuropsychological

tests; PPMS + cognitive alterations; PPMS + cognitive impairment

xvi

SUMÁRIO

Dedicatória.............................................................................................v

Agradecimentos....................................................................................vi

Epígrafe...............................................................................................viii

Índice de figuras e gráficos...................................................................ix

Lista de abreviaturas.............................................................................x

Resumo...............................................................................................xii

Abstract...............................................................................................xiv

1. INTRODUÇÃO...........................................................................20

2. OBJETIVOS...............................................................................23

2.1. Objetivo Geral............................................................................23

2.2. Objetivos específicos.................................................................23

3. REVISÃO DE LITERATURA.....................................................25

3.1. Esclerose Múltipla.....................................................................25

3.2. Esclerose Múltipla Progressiva Primária...................................27

3.2.1. Freqüência.................................................................................27

3.2.2. Características clínicas..............................................................28

3.2.3. Diagnóstico................................................................................29

3.2.4. Características Patológicas.......................................................35

3.3. Neuropsicologia da Esclerose Múltipla.........................................37

xvii

3.3.1. Exame Neuropsicológico...........................................................42

3.3.2. Interpretação dos resultados.....................................................43

3.4. Neuropsicologia.........................................................................45

3.4.1. Alterações cognitivas na Esclerose Múltipla..............................45

3.4.2. Principais Funções Cognitivas Avaliadas..................................47

1. Rastreamento para Demência...................................................47

2. Inteligência.................................................................................48

3. Linguagem.................................................................................49

4. Atenção......................................................................................51

5. Velocidade de Processamento de Informações........................53

6. Memória.....................................................................................56

7. Funções Executivas...................................................................61

8. Processamento Visual...............................................................62

9. Funções Visuo-perceptual, visuo-construcional, visuo-espacial......63

10. Transtorno do Humor, Afeto e Comportamento..........................66

11. Outras variáveis da doença........................................................69

4. METODOLOGIA........................................................................70

4.1. MÉTODOS.................................................................................70

4.1.1. Desenho do estudo....................................................................70

4.1.2. Pacientes e métodos.................................................................70

4.1.3. Testes neuropsicológicos aplicados.........................................71

4.1.4. Critérios de inclusão..................................................................73

4.1.5. Critérios de exclusão.................................................................73

4.1.6. Grupo Controle..........................................................................73

xviii

4.1.7. Aspectos éticos..........................................................................74

4.1.8. Análise estatística......................................................................74

5. RESULTADOS...........................................................................76

5.1. Características demográficas, clínicas e laboratoriais da amostra

estudada..............................................................................................76

5.2. Padrão cognitivo......................................................................77

5.2.1. Freqüência das alterações cognitivas......................................77

5.2.2. Funções cognitivas alteradas e testes alterados.....................77

5.3. Correlação com outras variáveis da doença............................80

5.3.1. EDSS.......................................................................................80

5.3.2. EDSS e Alterações cognitivas.................................................80

5.3.3. Transtorno do Humor...............................................................80

5.3.3.1. Correlação entre Alterações cognitivas e Depressão.............81

5.3.4. Correlação entre Tempo de doença e Alterações cognitivas.81

5.4. Instrumento breve sensível em identificar os déficits cognitivos.81

5.5. Contribuição do MMSE e do MIC na identificação das alterações

cognitivas.............................................................................................83

5.5.1.Comparação entre MMSE, MIC e Bateria Breve........................83

6. DISCUSSÃO...............................................................................85

7. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÃO.........................................93

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................94

xix

ANEXOS............................................................................................106

Anexo I – Aprovação do Projeto pela Comissão de Ética em

Pesquisa do Hospital Universitário Graffrée e Guinle

...........................................................................................................106

Anexo II – Consentimento Informado para Participação da Pesquisa

...........................................................................................................107

1. INTRODUÇÃO

A Neuropsicologia consiste no estudo da relação entre a mente e o cérebro

sendo influenciada especialmente pela cognição (LURIA, 1973). Portanto, avalia

as alterações comportamentais conseqüentes às lesões no sistema nervoso

central (SNC), auxiliando no rastreamento de suas diferentes manifestações.

As testagens neuropsicológicas demonstraram que as alterações cognitivas

são um dos sintomas clínicos da esclerose múltipla (EM) (RAO, 1991,1995;

BOBHOLZ, 2003), com o perfil cognitivo semelhante à demência subcortical

(RAO,1996).

As estruturas subcorticais mediam funções cognitivas fundamentais

participando dos circuitos neurais integrados especialmente associando o córtex

frontal e o sistema límbico. Quando uma doença afeta a bainha de mielina central,

e estes circuitos associativos são lesados, algumas funções mentais como a

atenção e a memória de evocação são afetadas. A alteração na condução neural

entre regiões corticais específicas ocasiona também lentidão do processamento

de informações e outros déficits cognitivos. Estudar as alterações

neuropsicológicas na EM, implica em aprofundar o estudo do padrão

neurocomportamental associado às alterações da substância branca (SB).

A esclerose múltipla progressiva primária (EMPP) é uma forma evolutiva

rara, afeta 10% dos indivíduos com a doença. O seu diagnóstico é complexo por

não obedecer ao clássico padrão clínico com surtos e remissões que caracteriza a

esclerose múltipla remitente recorrente (EMRR), que corresponde a 90% dos

casos. O início insidioso e lento da EMPP torna fundamental a exclusão de uma

série de enfermidades crônicas do SNC que também ocasionam lento e

progressivo distúrbio, como a paraparesia tropical, compressões medulares e

doenças degenerativas (THOMPSON, 1997, 2004, BRIEVA, 2002, MONTALBAN,

2005). Critérios para o diagnóstico da forma progressiva primária utilizando como

suporte laboratorial resultados de exame do LCR, ressonância magnética (RM) e

potencial evocado visual (PEV) somente foram descritos a partir de 2000

(THOMPSON).

Pacientes com EMPP tem um prognóstico desfavorável em relação ao

desenvolvimento da incapacidade ao longo do tempo pela gravidade das

disfunções motoras. No entanto, é citada uma menor freqüência de disfunção

cognitiva (THOMPSON, 1997).

A EMPP em relação à EMRR tem uma evolução em longo prazo mais

incapacitante relacionada à alta freqüência dos distúrbios piramidal e cerebelar e

conseqüente comprometimento da deambulação. Altos índices de incapacidade

dificultam a realização de alguns testes neuropsicológicos, o que nos levou a

questionar se não poderia ser um dos fatores que contribuiu para que o perfil

cognitivo da EMPP ainda não esteja definido.

A escolha de estudar as alterações cognitivas na EMPP está relacionada

com minha formação profissional, com início em 1998, como estagiária no Setor

de Neuropsicologia do Ambulatório de Doenças Desmielinizantes do Hospital da

Lagoa (HL - RJ) através do convênio Instituto de Psicologia (IP) /Instituto de

Psiquiatria (IPUB) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e o Hospital

da Lagoa (HL). O Setor de Neuropsicologia coordenado pelo Dr. Marco Aurélio

Negreiros representava uma das linhas de pesquisa do Projeto Atlântico Sul. Um

estudo multicêntrico sobre a EM no Brasil. Durante um ano e nove meses realizei

avaliações neuropsicológicas nos pacientes e no grupo controle pesquisando as

alterações cognitivas na EMRR. Este período possibilitou que eu aprofundasse

meus conhecimentos em Neuropsicologia e despertou o interesse em trabalhar

nesta área e com pacientes neurológicos.

Após a conclusão do curso de psicologia, mantive contato com a Dra.

Regina Alvarenga responsável pelo ambulatório no HL, e conheci o trabalho da

Dra. Cláudia Vasconcelos, médica responsável pelos pacientes EMPP. Ela estava

realizando estudos nesta forma da doença, protocolando e realizando o

diagnostico segundo os critérios internacionais. Associado a este contexto, há a

necessidade do Projeto Atlântico Sul continuar seus projetos de pesquisa e sendo

a Neuropsicologia uma especialidade que tem muito a contribuir para uma melhor

qualidade de vida destes doentes, aos seus familiares e aos profissionais

envolvidos resolvemos, então, pesquisar as alterações cognitivas também na

EMPP.

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL

Descrever as alterações cognitivas presentes nos pacientes com Esclerose

Múltipla Progressiva Primária, atendidos no Ambulatório de Doenças

Desmielinizantes do Hospital da Lagoa (HL) – Rio de Janeiro.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Descrever a freqüência das alterações cognitivas nos pacientes com

Esclerose Múltipla Progressiva Primária correlacionando com o tempo de

doença e EDSS (Expanded Disability Status Scale – KURTZKE, 1983).

• Verificar as principais funções cognitivas alteradas.

• Verificar os principais testes neuropsicológicos alterados.

• Verificar a contribuição do Mini Mental Examination Scale (MMSE -

FOLSTEIN, 1975) e Memory – Information – Concentration (MIC - Teste de

BLESSED-ROTH Modificado, 1968) quanto à sua sensibilidade na

identificação das alterações cognitivas.

• Desenvolver uma Bateria de Rastreamento Breve (composta pelos

principais testes comprometidos na bateria neuropsicológica aplicada).

• Comparar o Mini Mental Examination Scale (MMSE - FOLSTEIN, 1975) e

Memory – Information – Concentration (MIC - Teste de BLESSED-ROTH

Modificado, 1968) à Bateria de Rastreamento Breve.

• Correlacionar o Transtorno do Humor com as alterações cognitivas na

EMPP.

• Descrever o perfil cognitivo da Esclerose Múltipla Progressiva Primária.

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Esclerose Múltipla

A EM é uma doença auto-imune e crônica, que provoca inflamação e

desmielinização no sistema nervoso central (SNC), de etiologia ainda

indeterminada, com prevalência e incidência bastante variadas. Acomete, com

maior freqüência, indivíduos brancos, na faixa entre 20 e 40 anos de idade e tem

predomínio nas mulheres (KANTARCI e WEINSHENKER, 2005). O diagnóstico é

realizado por avaliação clínica e exames complementares, em especial, a RM, o

estudo do LCR e o PEV (McDONALD, 2001, POLMAN, 2005), sendo necessária a

exclusão de outras condições que possam produzir um quadro clínico semelhante.

As lesões no SNC com distribuição aleatória são responsáveis pelo

polimorfismo clínico. KURTZKE (1983) agrupou as disfunções neurológicas da

EM, em sete sistemas funcionais (FS): (1) FS piramidal, (2) FS cerebelar, (3) FS

tronco cerebral, (4) FS sensibilidade, (5) FS esfincteriano, (6) FS visual e (7) FS

mental e a escala EDSS (Expanded Disability Status Scale - 1983) com escores

de 0 a 10 para quantificar a incapacidade.

CHARCOT (1868) observou que alguns pacientes com EM evoluíam de

forma lenta e progressiva. McALPINE e COMPSTON (1952) fizeram a primeira

distinção entre o curso progressivo desde o início da manifestação da doença e

aqueles cuja, a progressão seguia uma fase inicial de surtos e remissões

(BRIEVA, 2002), a forma progressiva secundária (EMSP). Uma variedade de

termos, como “esclerose múltipla crônica”, “esclerose múltipla cronicamente

progressiva” e “esclerose múltipla maligna progressiva” foram utilizadas até a

década de 90 para definir a forma progressiva da doença, dificultando a seleção

dos pacientes para ensaios clínicos e terapêuticos. A ausência de uma

terminologia única para as diversas formas evolutivas da EM foi reconhecida em

1994, incentivando o comitê consultor em triagens clínicas da Sociedade Nacional

de Esclerose múltipla dos Estados Unidos da América a organizar, em 1995, uma

pesquisa internacional, com o objetivo de padronizar definições e terminologias

usadas nas diversas pesquisas sobre a esclerose múltipla e seus modelos de

evolução. O resultado foi um consenso sobre a definição do curso clínico da EM,

divulgado por LUBLIN e REINGOLD (1996):

Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR) - Doença com presença de surtos

claramente definidos, com recuperação total ou com seqüela residual após recuperação;

períodos entre surtos da doença caracterizados por ausência de progressão.

Esclerose Múltipla Progressiva Primária (EMPP) - Doença progressiva desde o início

com ocasional platô e melhora mínima temporária aceita, sem ocorrência de surtos

definidos.

Esclerose Múltipla Progressiva Secundária (EMPS) - Doença inicialmente com curso

surto-remissão seguido de progressão com ou sem surtos ocasionais, recuperações

mínimas, e platô.

Esclerose Múltipla Progressiva-Surto (EMPSU) - Doença progressiva desde o início,

com claros surtos agudos, com ou sem recuperação total, períodos entre surtos

caracterizados por contínua progressão.

Esclerose Múltipla Benigna (EMB) - Doença na qual o paciente, após 15 anos do início

da doença, permanece inteiramente funcional em todos os sistemas neurológicos.

Esclerose Múltipla Maligna (EMM) - Doença com curso rápido e progressivo levando a

significativa incapacidade em múltiplos sistemas neurológicos ou à morte em

relativamente curto espaço de tempo após o início da doença. (LUBLIN e REINGOLD,

1996, p.908-909).

Desde 1996 vários trabalhos publicados a respeito da forma progressiva da

EM utilizaram a terminologia do consenso com o objetivo de facilitar a seleção e a

separação dos pacientes em grupos homogêneos, aumentando a confiabilidade

dos resultados (THOMPSON, 1997, 2000; BRIEVA, 2002; MONTALBAN, 2005).

3.2 Esclerose Múltipla Progressiva Primária

3.2.1. Freqüência

Um número pequeno de pacientes, em média 10 a 15% apresenta

uma evolução progressiva desde o início, sem ocorrência de surtos e remissões

(THOMPSON, 2000, 2004). Enquanto 85 a 90% restantes têm uma evolução em

EMRR (THOMPSON, 1997, BRIEVA, 2002, MONTALBAN, 2005).

Nos estudos brasileiros observamos uma freqüência em torno de 8% em

um estudo de 200 pacientes realizado em Curitiba (ARRUDA, 2001), 5,9% em

outro com 118 pacientes, realizado em Pernambuco (FERREIRA, 2004). No

Projeto Atlântico Sul - Rio de Janeiro (ALVARENGA, 2002), uma pesquisa de

âmbito nacional, a freqüência foi de 10,4% pacientes com EMPP entre 577

pacientes diagnosticados com EM. Enquanto VASCONCELOS (2003) na mesma

região, num estudo de 26 pacientes com EMPP de uma amostra de 238 pacientes

encontrou 10,92%. Estes resultados mostram-se bem próximo àqueles citados

pela literatura (THOMPSON, 2000).

3.2.2. Características clínicas

Os pacientes EMPP iniciam a doença de forma lenta e progressiva,

geralmente monosintomática (freqüentemente paraparesia espástica), sem sinais

clínicos indicativos de disseminação no SNC, ou polissintomáticos no início

(BRIEVA, 2002), com uma síndrome cerebelar e em menor freqüência

hemiparesia (VUCUSIC, 2003). A incapacidade observada no grupo EMPP é lenta

desde o início, diferente daquela observada na EMSP, na qual a fase de

progressão instala-se mais tarde após um período de surtos e remissões

(THOMPSON, 1997; 2004, BRIEVA, 2002).

De acordo com THOMPSON (1997), em seu artigo de revisão sobre EMPP:

“[...] Déficit cognitivo progressivo tem sido descrito raramente [...]”. Entretanto a

incidência de déficits cognitivos tem sido mostrada na literatura (COMI, 1995,

ZAKZANIS, 2000, GAUDINO, 2001, SONEVILLE, 2002). COMI (1995), encontrou

déficits cognitivos em 7% dos pacientes EMPP. GAUDINO (2001) também

encontrou déficits cognitivos na EMPP e seus resultados diferem dos de

THOMPSON (1997): “[...] os déficits cognitivos não é uma característica

proeminente neste grupo de pacientes [...]”.

3.2.3. Diagnóstico

Durante as últimas décadas vários pesquisadores vêm elaborando critérios

diagnósticos mais específicos para EM, baseando-se principalmente nas suas

características clínicas e apoiando-se nos resultados de exames complementares.

POSER et al (1983) publicou critérios que exigiam a ocorrência de surtos

(presença de um sintoma ou sintomas de disfunção neurológica por um período

maior que 24 horas, com ou sem confirmação objetiva) e que adotaram a análise

do líquido cefalorraqueano (pesquisa de síntese intratecal de IgG e bandas

oligoclonais-BOC) como apoio laboratorial ao diagnóstico; além disso

consideraram os resultados de exames complementares (PEV e RM), de

procedimentos como avaliação urológica especializada e teste do banho quente,

como evidências paraclínicas. A doença foi por eles classificada como:

Clinicamente Definida; Definida com apoio laboratorial; Clinicamente Provável e

Provável com apoio laboratorial. De acordo com o número de surtos ocorridos até

a data de aplicação dos critérios, número de evidências clínicas e paraclínicas, e

com a presença ou não de alteração no LCR, essas categorias foram

subdivididas. Porém esses critérios não podem ser aplicados à forma progressiva,

na qual não ocorrem surtos. Os autores reconhecem e conceituam como EM

progressiva os casos em que a doença tem progressão mantida (período mínimo

de seis meses) desde o início, sem evidência de surtos ou remissões (LUBLIN e

REINGOLD, 1996). Os critérios de POSER et al (1983), embora mais direcionado

à EMRR, foi o mais usado nos últimos 20 anos.

THOMPSON et al (2000), devido à dificuldade na aplicação dos critérios de

POSER (1983) à forma da EMPP, criou critérios mais específicos. Segundo

THOMPSON et al (2000) é necessário uma progressão com duração mínima de

doze meses, sem presença de surtos. Como nos demais critérios diagnósticos

para EM é necessário excluir outras enfermidades neurológicas com evolução

progressiva. Considerou que os critérios devem ser aplicados somente a

pacientes que iniciem a doença com idade entre 25 e 65 anos, embora tenha

reconhecido que alguns pacientes com idade fora dessa faixa etária possam ter

EMPP. Nesses critérios, os resultados dos exames complementares (análise do

LCR, RM e PEV) são utilizados como evidências de apoio ao diagnóstico da

EMPP. É necessário que, no LCR a síntese de IgG intratecal seja anormal

(presença de bandas oligoclonais ou aumento do índice de IgG sangue/LCR). A

ocorrência de pleocitose (maior que 50 células/ mm

) ou aumento de proteínas no

LCR (maior que 100mg/dl) indica que outros diagnósticos devem ser investigados

antes que os critérios sejam aplicados.

As evidências de imagens podem ser fornecidas por RM do crânio, RM de

medula espinhal ou combinação de ambas. Nos casos em que apenas o exame

de RM de crânio é avaliado, se a RM de crânio apresenta de quatro a oito lesões

em T2 e há uma lesão na medula espinhal, o critério de imagem é considerado

satisfatório.

O PEV alterado também é considerado como uma evidência diagnóstica

nos casos em que ocorre preservação do formato da onda e prolongamento da

latência da onda P100 abaixo do limite superior (ajustado à idade do paciente).

A partir dos critérios clínicos e laboratoriais descritos, foram formuladas três

categorias de EMPP: Definida, Provável e Possível, cujas características estão

descritas no quadro (1).

EMPP definida

• Progressão clínica por no mínimo um ano

• Evidência de LCR positivo

• Evidência de RM positiva ou RM duvidosa e PEV prolongado

EMPP provável

• Progressão clínica por no mínimo um ano e

• Evidência de LCR positivo e

• Evidência de RM duvidosa ou PEV prolongado

• Progressão clínica por no mínimo um ano e

• Evidência de RM positiva ou evidência de RM duvidosa e PEV prolongado (porém

LCR não investigado ou negativo)

EMPP possível

• Progressão clínica por no mínimo um ano

• Evidência de RM duvidosa ou PEV prolongado

Quadro 1. Critérios Diagnósticos para EMPP. FONTE: THOMPSON (2000). Abreviações: EMPP=

Esclerose múltipla progressiva primária; LCR= Líquido cefalorraqueano; RM=Ressonância

magnética; PEV= Potencial evocado visual.

Em 2001, o Comitê Internacional, liderado por McDonald, revisou os

critérios diagnósticos para forma EMRR, dando maior ênfase a RM, utilizou os

critérios radiológicos de BARKHOF (1997) e TINTORÉ (2000) (quadro 2) e

adotou a RM como método para demonstrar a disseminação das lesões no

tempo (quadro 3) e adotou os critérios específicos de Thompson et al (2000)

para forma EMPP (quadro 4).

Três ou quatro das seguintes alterações:

1. Uma lesão realçada pelo gadolínio ou nove lesões hiperintensas em T2

se não houver lesão realçada pelo contraste.

2. No mínimo uma lesão infratentorial

3. No mínimo uma lesão justacortical (envolvimento de fibras em “u” subcorticais)

4. No mínimo três lesões periventriculares

Nota: uma lesão da medula espinhal pode ser substituída por uma lesão cerebral.

Quadro 2 - Critérios de ressonância magnética do crânio adotado como evidência da disseminação

das lesões no espaço. FONTE: BARKHOF (1997) e TINTORÉ (2000).

1. Se no primeiro exame de imagem realizado três meses ou mais após o início do evento

clínico, há uma lesão realçada pelo gadolínio que não corresponde à alteração clínica

inicial, é o suficiente para demonstrar a disseminação no tempo. Se não houver lesão

realçada pelo gadolínio, deve ser realizado um acompanhamento por exames de imagem.

O intervalo de tempo sugerido para realização de uma nova RM é de três meses.

ocorrência de uma nova lesão em T2 ou uma lesão realçada pelo gadolínio, preenche o

critério para disseminação no tempo.

2. Se o primeiro exame de imagem é realizado menos que três meses após o início do

evento clínico, uma segunda RM, feita três meses ou mais após o evento clínico inicial,

mostrando uma nova lesão realçada pelo gadolínio, fornecerá evidência suficiente para

disseminação no tempo. Entretanto, se nenhuma lesão realçada é vista no segundo

exame, uma RM adicional feita no mínimo após três meses, mostrando uma nova lesão

em T2 ou uma lesão realçada, será suficiente.

__________________________________________________________________

Quadro 3 - Critérios de ressonância magnética de crânio (adotados como evidência da

disseminação das lesões no tempo). FONTE: McDONALD (2001)

Apresentação clínica Dados adicionais necessários para

diagnóstico da EM

Dois ou mais surtos; evidência clínica

objetiva de 2 lesões ou mais lesões

Nenhum teste adicional é requerido

Dois ou mais ataques; evidência clínica

objetiva de 1 lesão

Disseminação no espaço, demonstrada

pela RNM

Ou duas ou mais lesões detectadas pela

RM compatível com EM mais LCR positivo

Ou aguardar um surto clínico adicional

comprometendo um local diferente.

Um surto; evidência clínica objetiva de 2 ou

mais lesões

Disseminação no tempo, demonstrada por

Ou segundo surto clínico

Um surto; evidência clínica de 1 lesão

(apresentação monossintomática)

Duas lesões ou mais detectadas pela RM

compatíveis com EM, mais o LCR positivo

E disseminação no tempo demonstrada

pela RM

Ou segundo surto clínico

Progressão insidiosa

LCR positivo

e disseminação no espaço

sugestivo de EM demonstrada por:

1.nove ou mais lesões T2 no cérebro ou

2.duas ou mais lesões na medula espinhal,

3. 4-8 lesões cerebrais e 1 na medula

espinhal

Ou PEV

anormal associado a 4-8

lesões,ou com menos de 4 lesões

cerebrais e com 1 lesão na medula

espinhal detectada na RM

e disseminação no tempo demonstrada

pela RM

Ou progressão contínua por 1 ano.

Quadro 4 - Critérios diagnósticos recomendados para Esclerose múltipla: diretrizes da Mesa

Redonda Internacional a respeito do diagnóstico da Esclerose múltipla (2000). FONTE: McDONALD

(2001).

De acordo com os critérios de RM para disseminação das lesões no espaço derivados de BARKHOF (1997) e

TINTORÉ (2000), expostos no quadro (2);

Presença de bandas oligoclonais (método de focalização

isoelétrica);

De acordo com os critérios de RM para disseminação das lesões no tempo, expostos no quadro

(3) ;

Lentidão com preservação do formato da onda.

Em Dezembro de 2005, POLMANN et al revisaram os critérios clínicos para

as duas formas clínicas. O LCR anormal não é mais considerado um requisito

essencial para o diagnóstico da EMPP (quadro 5).

Requisito Central para o diagnóstico

Progressão Neurológica Insidiosa sugestiva de EM acrescido de 1 ano de progressão da

doença determinada retrospectivamente ou prospectivamente.

Requisito Adicional para o diagnóstico

1. RNM de crânio positiva (9 lesões em T2) e LCR positivo.

2. RNM de crânio positiva (no mínimo 4 lesões em T2 com PEV positivo) e LCR positivo.

3. RNM da medula espinhal positiva (2 lesões focais em T2) e LCR positivo.

4. RNM de crânio positiva (9 lesões ou no mínimo 4 em T2 com PEV positivo) e RNM da

medula espinhal positiva (2 lesões focais em T2).

Quadro 5 – Critério diagnóstico de McDONALD (2001) para EM revisado por POLMANN. FONTE:

POLMANN (2005)

3.2.4. Características Patológicas

Na EM, segundo INGLESE (2005), uma das principais características

patológicas é a distribuição de placas desmielinizantes no SNC. A perda axonal é

considerada um dos principais determinantes dos déficits neurológicos. Para

KUTZELNIGG (2005) haveria diferenças patológicas entre os pacientes com EM,

onde a desmielinização está relacionada ao curso da doença. Este estudo

concluiu existir diferenças patológicas entre a EMPP e EMRR. A desmielinização

focal está presente em todos os estágios da doença. Na EMRR as lesões

mostram-se ativas enquanto na EMPP as placas na SB mostram-se inativa.

Concluindo que a EM inicia como uma inflamação focal do SNC, placas

desmielinizantes da SB. Com a cronicidade, é observada uma inflamação difusa

em todo o cérebro associado a uma perda axonal lentamente progressiva na SB

aparentemente normal (SBAN) e desmielinização cortical. Com relação a reação

inflamatória na SBAN, no grupo EMPP, mostra-se difusa e menor que na EMRR

(focal).

3.3. Neuropsicologia

A Neuropsicologia pode ser definida como uma ciência dedicada a

estudar a expressão do comportamento por meio das disfunções cerebrais. É

exercida por psicólogos e considerada como um ramo novo das Neurociências

(LEZAK, 1995). Trata-se de uma especialidade que tem como objetivo

compreender a relação entre danos cerebrais e os efeitos na cognição e

comportamento dos indivíduos.

Na Idade Média já havia tentativas de localizar as funções cerebrais,

onde os filósofos e naturalistas consideravam que as faculdades mentais

poderiam estar localizadas nos três ventrículos cerebrais e as explicações

advindas da natureza espiritual. O anatomista Franz Joseph Gall (1758-1828), no

início do século XIX, afirmou que as faculdades humanas estavam localizadas em

áreas cerebrais particulares. Ele foi um dos fundadores da Frenologia, uma prática

de avaliar traços de personalidade e capacidades mentais pela medição de

saliência do crânio (GAZZANIGA, 2005). Em 1861, Paul Broca, ao descrever o

cérebro de um paciente com distúrbio da fala motora, concluiu que o terço

posterior do giro frontal inferior esquerdo seria o centro para as imagens motoras

das palavras. E pela primeira vez, havia-se localizado uma função mental

complexa em uma área específica do córtex, mostrando também uma

diferenciação hemisférica com respaldo experimental. Essa região frontal

esquerda tornou-se crucial para a produção da linguagem e foi chamada de Área

de Broca (GAZZANIGA, 2005). Este episódio representa o marco inicial da

neuropsicologia (KRISTENSEN, 2001).

Posteriormente, o psiquiatra Carl Wernicke (1848-1905), em 1874,

descobriu que o terço posterior do giro temporal superior esquerdo, estava

relacionado à capacidade de compreender a fala audível, uma das formas clínicas

da afasia, a afasia sensorial. O nome afasia sensorial escolhido por Wernicke em

contraste a afasia motora de Broca. Segundo ele, na afasia motora, os sujeitos

falam pouco mais compreendem a linguagem, enquanto na afasia sensorial a fala

está preservada, mas a linguagem está prejudicada (KRISTENSEN, 2001). Gall,

Broca e Wernicke reforçaram a vertente Localizacionista, que acreditava que as

formas complexas da atividade mental poderiam “ser localizadas em regiões

circunscritas do córtex cerebral, da mesma forma que as funções elementares”

(LURIA, 1981). Contrapondo essa teoria, havia a vertente Unitarista/Globalista que

postulava que os fenômenos mentais complexos seriam resultados da atividade

de todo o cérebro. Como representante o Kurt Goldstein (1878-1965), influenciado

pela teoria da Gestalt, postulava que quanto mais massa cerebral, mais

desenvolvida seria a respectiva função cerebral.

O termo Neuropsicologia foi utilizado pela primeira vez em 1913 em

uma conferência proferida por William Osler, nos Estados Unidos (BRUCE, 1985).

E apareceu ainda como um subtítulo na obra de Donald Hebb (1949), chamada

The Organization of Behavior: a Neuropsychological Theory. No entanto, anterior a

esta data a psicologia almejava o status de ciência através da psicologia

fisiológica. Entretanto, na psicologia, o Evolucionismo influenciou os estudos

funcionais sobre o comportamento, pensamento e inconsciente colocando em

segundo plano as relações entre mente e cérebro. Diferentemente dos médicos

que tratavam e estudavam os problemas de afasia e a associação desta disfunção

com alguma parte do cérebro (KRISTENSEN, 2001).

Alexander Romanovich Luria (1901-1978) é considerado o fundador da

vertente soviética da Neuropsicologia e não se integra em nenhuma das duas

correntes (“localizacionismo” X “unitarismo/holismo”). Enfatiza a importância de se

compreender a construção de processos mentais ao invés da sua localização.

Luria concebia uma ciência que mantinha uma consonância entre a fisiologia e a

neurologia sem depender integralmente destas (COLE, 1993) e sem perder de

vista a visão humanista na compreensão e entendimento das condições clínicas

estudadas (LURIA, 1992).

Luria, durante a Segunda Guerra Mundial, desenvolveu um estudo em

indivíduos portadores de lesão cerebral onde mapeava as respectivas lesões

cerebrais e anotava as alterações no comportamento. Tinha como objetivo

específico de estudar as bases neurológicas do comportamento. Através desse

estudo elaborou a Teoria do Sistema Funcional.

A base anatômica de um sistema funcional é constituída por certo

número de áreas corticais e regiões subcorticais atuando em conjunto, associadas

em feixes/vias de fibras, e corresponde ao fundamento neural de uma função

(neuro)psicológica/cognitiva. Portanto, de acordo com a Teoria de Sistema

Funcional, as funções mentais organizam-se em sistemas de zonas que trabalham

em concerto, cada qual exercendo seu papel específico dentro do sistema. No

entanto, se uma lesão ocorrer em um único local ou lesões ocorrerem em locais

diferentes, todo o sistema funcional pode ser perturbado (LURIA, 1973).

LURIA (1981) definiu neuropsicologia como “a ciência da organização

cerebral dos processos mentais humanos”, que tem “como objetivo específico e

peculiar investigar o papel dos sistemas cerebrais individuais nas formas

complexas de atividades mentais”. Dois princípios básicos da Neuropsicologia

Clínica foram expostos por Luria: primeiro, localizar as lesões cerebrais

responsáveis pelos distúrbios específicos de comportamento; segundo, permitir

uma compreensão dos componentes de funções psicológicas complexas

relacionadas com as operações diferentes do cérebro.

Desde então, a neuropsicologia desenvolveu testes que promovem um

mapeamento qualitativo das áreas cerebrais e a investigação das mesmas,

através de um exame minucioso e sistemático de habilidades perceptuais,

cognitivas e motoras. Esse processo, que caracteriza a avaliação

neuropsicológica, tem como objetivo estudar a expressão das disfunções

cerebrais sobre o comportamento, compreendendo o ser humano numa

perspectiva bio-psico-social.

Em 1996, a Neuropsicologia Clínica é oficialmente reconhecida como área

de especialidade do psicólogo pela APA (Associação de Psicologia Americana).

Define-se como neuropsicólogo clínico o “psicólogo profissional que aplica os

princípios de avaliação e intervenção baseadas no estudo científico do

comportamento humano e suas relações com o funcionamento normal e anormal

do SNC”.

No Brasil, com a resolução nº 014/00 publicada no Diário Oficial da União

em 22/11/2000, o Conselho Federal de Psicologia oficializou diferentes

especialidades para título de especialista (psicologia escolar/educacional,

organizacional e do trabalho, de trânsito e outras). A especialização em

Neuropsicologia foi oficializada através da Resolução n° 02/04 publicada no diário

oficial em 05/03/2004, onde o Conselho Federal de Psicologia passa a reconhecer

a Neuropsicologia como uma especialidade na Psicologia para finalidade de

concessão e registro do título de especialista.

3.3.1. Exame Neuropsicológico

O exame neuropsicológico compreende a avaliação de diferentes domínios

cognitivos como: percepção, memória, atenção, linguagem, praxia e função

executiva, além de avaliar transtorno do humor, transtorno de personalidade e

funcionamento social. É realizado através das seguintes etapas: anamnese,

aplicação de uma bateria de testes psicométricos padronizados e normatizados,

realização de uma avaliação funcional, interpretação dos resultados, perfil

neuropsicológico e hipótese etiológica.

Os testes psicométricos e neuropsicológicos são organizados em baterias

fixas ou flexíveis. As baterias fixas são aplicáveis em pesquisas, em protocolos

específicos para investigação de uma população particular; e as baterias flexíveis

são mais apropriadas para a investigação clínica. Podem ser utilizados como

medidas padronizadas; como medidas quantitativas comparáveis ao longo da

evolução do quadro e alguns testes claramente se correlacionam com estruturas

cerebrais.

Enquanto o exame neurológico avalia a presença ou ausência de efeitos ou

sinais, os testes neuropsicológicos examinam as habilidades cognitivas numa

escala que varia desde os desempenhos superiores à média até os gravemente

comprometidos. Os testes neuropsicológicos também consideram a relação

estabelecida entre cada função cognitiva avaliada com gênero, idade e a

escolaridade do sujeito avaliado (SPREEN, 1998).

A avaliação neuropsicológica é um exame complementar e tem o objetivo

de: estabelecer a presença ou não de disfunção cognitiva; auxiliar no diagnóstico

diferencial; contribuir para o planejamento do tratamento; acompanhar a evolução

do quadro em relação ao tratamento medicamentoso e cirúrgico; acompanhar a

evolução da reabilitação e documentar o déficit cognitivo.

3.3.2. Interpretação dos Resultados

Na interpretação dos resultados ocorre a necessidade de considerar várias

variáveis como: escolaridade; idade; motivação, interesse e cooperação;

interferências externas; pré-morbidade; uso de medicamentos; validação e

adaptações; baixas sensoriais (visão, audição); sensibilidade e especificidade dos

testes.

Segundo LEZAK (1995), a interpretação do desempenho no teste baseia-se

em uma pressuposição de que o paciente deva realizar as tarefas de determinada

forma; desvios da expectativa requerem avaliação. A maioria das pessoas

saudáveis apresenta um desempenho dentro de uma variação estatisticamente

estabelecida em testes cognitivos. E essa variação do nível de desempenho é

também considerada característica de pessoas saudáveis. Desvios abaixo dessa

expectativa sugerem a questão de prejuízo.

Na interpretação de desempenho deve-se considerar a variável

demográfica, estimar os níveis de capacidade pré-mórbida, fazer comparações

entre indivíduos (antecedentes educacionais e ocupacionais, sexo e raça) com

seu nível de desempenho no teste atual. Quanto mais gravemente prejudicado o

paciente, mais improvável que esteja atuando a níveis pré-mórbidos em qualquer

dos testes. Isso aumenta o nível de confiança do examinador em dados

demográficos e históricos para estimar o funcionamento pré-mórbido.

A qualidade de uma avaliação neuropsicológica depende de muitos fatores

e deve-se considerar com cautela conclusões de avaliações nas quais apenas

escores de teste são considerados. É fundamental a utilização de informações da

história, entrevistas e observações de comportamento para concluir diagnóstico. É

importante afirmar que os testes fornecem uma medida do tipo do grau de

transtorno cognitivo, mas com freqüência não pode especificar sua causa e nem

medem dano cerebral. Além de considerar que nem sempre um mau

desempenho em testes neuropsicológicos significa necessariamente que o

paciente tem um distúrbio cerebral, ou seja, outras possíveis interpretações

podem existir (HOWIESON e LEZAK, 2006).

3.4. Neuropsicologia da Esclerose Múltipla

3.4.1 Alterações Cognitivas na EM

Estudos com testagens neuropsicológicas demonstram que os pacientes

com EM apresentam alterações cognitivas (RAO,1991). O processo de

desmielinização e degeneração axonal que caracteriza a EM pode comprometer

também as fibras da SB que conectam o córtex pré-frontal a outras áreas

cerebrais (áreas corticais de associação) ocasionando distúrbios cognitivos

(RAO,1996; CASTRO, 2002).

Segundo KUJALA (1996) apenas a partir do exame das funções cognitivas

pode-se saber qual indivíduo está com o intelecto comprometido,

independentemente do tipo de evolução clínica.

Os estudos de prevalência (cortes transversais) indicam que 54 a 65% dos

pacientes apresentam déficits cognitivos (RAO, 1991). O estudo longitudinal

conduzido por AMATO (2001) demonstrou que após 10 anos de evolução a

freqüência dos distúrbios cognitivos aumenta de 24% para 66%.

Segundo RAO (1995), ocorrem déficits na avaliação neuropsicológica nas

funções como: memória secundária, memória trabalho, atenção, velocidade do

processamento de informações, funções executivas, percepção visuo-espacial e

um desempenho normal ou com déficit leve em: testes de inteligência, linguagem,

memória de curto prazo e memória implícita. E num estudo anterior concluiu que

existe uma fraca ou nenhuma correlação entre a incapacidade física e disfunção

cognitiva (RAO, 1991a). Para CASTRO (2002), as principais funções cognitivas

comprometidas são: atenção sustentada, fluência verbal, raciocínio abstrato,

percepção visuo-espacial, resolução de problemas e formação de conceitos,

memória de trabalho e velocidade do processamento de informações (VPI).

BOBHOLZ e RAO (2003) apontam que aproximadamente metade dos pacientes

com EM desenvolveriam distúrbios cognitivos na memória recente, atenção,

velocidade do processamento de informações, habilidades visuo-espaciais e

funções executivas; e estes estariam associados ao declínio nas atividades da

vida diária. No estudo de BENEDICT (2004), os pacientes com EM

freqüentemente apresentam déficits na VPI e exibem estados psicopatológicos

como depressão e em menor freqüência estados eufóricos.

Os distúrbios cognitivos na EM mostram-se relativamente freqüentes e com

intensidade de leve a moderada; ou apresentam déficits cognitivos isolados (RAO,

1991,1996, CASTRO, 2002).

3.4.2. Principais Funções Cognitivas Avaliadas

1. TESTES DE RASTREAMENTO PARA DEMÊNCIA

Demência é definida como uma síndrome com comprometimento de

memória e pelo menos uma das seguintes perturbações cognitivas: afasia,

apraxia, agnosia, perturbações das funções executivas e humor ou personalidade.

Os déficits cognitivos devem ser suficientemente severos para comprometer o

funcionamento sócio-ocupacional e representa um declínio em relação a um nível

anteriormente superior de funcionamento intelectual. O diagnóstico não deve ser

feito se os déficits cognitivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um

delirium (DSM-IV-TR, 2000).

Para os autores como KUJALA (1996); FOLSTEIN (1975); BEATTY (1990);

RAO (1995); NEGREIROS (1996 b), o Mini Mental Examination Scale (MMSE) é

um teste limitado para o diagnóstico de demência e não poderia ser utilizado como

o único recurso para avaliar o declínio cognitivo dos pacientes com EM. Pode ser

utilizado como um teste de rastreamento para detectar problemas de orientação,

execução de ordens e outras funções associadas à demência, ou a outros

prejuízos neuropsicológicos. Apenas numa avaliação neuropsicológica completa

que examina várias funções cognitivas poderia avaliar os déficits cognitivos.

Em uma pequena porcentagem dos pacientes (menos de 10%) ocorre um

prejuízo grave o suficiente para caracterizar uma síndrome demencial (RAO,

1996). CASTRO (2002) define que o padrão de deterioração cognitiva não é

uniforme. Nas fases iniciais da EM tal declínio apresenta em geral, início insidioso

ou leve, influenciado pela variabilidade interindividual e pelas alterações

anatomopatológicas predominantes nas lesões, seu número e localização. Nos

casos graves, como RAO (1996), classifica demência subcortical.

2. INTELIGÊNCIA

Segundo WECHSLER (1944), a inteligência seria a capacidade do indivíduo

para agir deliberadamente, pensar racionalmente e lidar efetivamente com seu

ambiente. Considerava a inteligência não só como uma entidade global, mas

como um conjunto de capacidades específicas como: motivações, traços de

personalidade (ansiedade, persistência e consciência de objetivos) e outras

variáveis não intelectivas que contribuem para o desempenho em situação de

testagem (WECHSLER, 2004).

Para avaliar a inteligência dos pacientes com EM freqüentemente utiliza-se

baterias fixas, como a Escala de Inteligência para Adultos de Wechsler – Revisada

(WECHSLER, 2001), baseando-se nos resultados do Quociente de Inteligência

Verbal e de Execução (ANDRADE, 2004).

Segundo BEATTY (1993), a partir da Bateria Wais ou Wais-R (Wechsler

Adult Intelligence Scale ou a revisada), a inteligência encontra-se fracamente

afetada nos pacientes com EM enquanto para RAO (1995) os pacientes mostram

pequenos declínios no padrão de medida da inteligência. HEATON (1995), conclui

que o declínio intelectual estaria relacionado ao curso da doença, sugerindo que

pacientes crônicos progressivos estariam mais comprometidos que os pacientes

remitente recorrentes.

Em estudo mais recente, ANDRADE (2004) encontrou comprometimento na

Escala Wechsler, principalmente no Quociente de Execução. Resultado também

encontrado na pesquisa de BRASSINGTON e MARCH (1998), concluindo que

este comprometimento poderia estar relacionado ao tempo de reação e a VPI

necessária para a execução de algumas destas tarefas. Quanto à inteligência, os

estudos acima mostram uma uniformidade nos resultados, ou seja, a inteligência

está relativamente preservada.

3. LINGUAGEM

A linguagem é uma função específica e única do córtex cerebral

expressada em múltiplas formas. Segundo DAMAZIO (1992) pode ser definida

como a capacidade que temos de decodificar sons verbais em conceitos

inteligíveis (compreensão) e transmitir nossos conceitos em palavras (expressão),

possibilitando ao ser humano entender e realizar discursos conforme as normas

da língua. A capacidade de operar a linguagem requer o aprendizado da língua

sendo, portanto, adquirida. A leitura e a escrita também são manifestações da

linguagem (NEGREIROS, 1996). A linguagem além da função de comunicação

interindividual contribui para a organização de operações mentais (CASTRO-

CALDAS, 2004).

A linguagem é uma função cognitiva que se encontra relativamente

preservada na EM e essa conclusão tem sido um consenso na literatura. Os

distúrbios do discurso como hipofonia e disartria são comuns, especialmente em

pacientes com danos no tronco cerebral e cerebelo. Para HEATON (1985), o

prejuízo na fluência verbal pode estar mais relacionado ao comprometimento de

linguagem, no caso de ausência de sintomas afásicos. Para BEATTY (1993) e

RAO (1995), afasia, alexia, agrafia são raros.

A fluência verbal estaria usualmente prejudicada, pois requer rápido acesso

a informações armazenadas na memória (BEATTY, 1993). BEATTY (2005),

concluiu que na fluência verbal há um comprometimento similar para os testes de

fluência semântica e fonêmica. HENRY (2005) sugere a fluência verbal é uma das

medidas neuropsicológicas mais sensíveis para o comprometimento cognitivo na

EM. Associada ao grau de comprometimento físico estaria mais comprometida no

curso progressivo em relação ao curso remitente recorrente. Para HENRY (2005)

o comprometimento do curso progressivo pode estar relacionado à idade destes

pacientes que são mais velhos, a um maior tempo de doença e ao

comprometimento neurológico. Entretanto, para ACHIRON (2005), a fluência

verbal mostra-se afetada na fase inicial da EM.

4. ATENÇÃO

A atenção é a capacidade de focalizar estímulos internos e externos ao

corpo em detrimento de outros estímulos. Segundo MUIR (1996), divide-se em

três formas: atenção sustentada, dividida e seletiva. A atenção sustentada é o

estado de prontidão para detectar e responder a certas alterações específicas na

situação de estímulos. Na atenção dividida há a necessidade de atender

concomitantemente a duas ou mais fontes de estimulação, o que pode envolver

tanto aspectos espaciais como temporais. A atenção seletiva, segundo NAHAS,

(2004) refere-se à capacidade de direcionar a atenção para uma determinada

porção do ambiente, enquanto os demais estímulos à sua volta são ignorados

(ANDRADE, 2004).

Para avaliar a atenção, o Digit Span (Wechsler - Bateria WAIS, 2001) é

freqüentemente utilizado porque além da atenção, fornece o span (quantidade

máxima de material retido) do material verbal em geral. O Digit Span recebeu

críticas no que diz respeito aos escores, porque o processo cognitivo entre as

formas Forward e Backward seria diferente. Na forma Forward observa-se

atenção/concentração e memória de trabalho enquanto na forma Backward

haveria outro processo cognitivo, uma manipulação de material na memória.

FOONG (2000) realizou um estudo sobre a atenção e encontrou déficits em

pacientes na forma progressiva primária e secundária. SONNEVILLE (2002)

investigou a atenção focalizada, sustentada e função executiva na EMRR, EMPP

e EMSP. Concluiu que o curso da doença estaria associado à severidade dos

déficits na atenção. Na EMSP os déficits são mais extensos que na EMPP e os

EMRR são os menos afetados. Na sustentação e foco da atenção os grupos

EMSP e EMPP comparados ao EMRR, apresentam flutuações principalmente na

atenção sustentada. CASTRO (2002) observou um maior comprometimento na

atenção-concentração, principalmente em pacientes que tinham um maior tempo

de doença, um alto grau de incapacidade física e a forma EMSP.

A atenção é fundamental para o desempenho cognitivo, e por isso deve ser

avaliada cuidadosamente à medida que um desempenho cognitivo reduzido na

ausência de déficits consistentes de memória, linguagem e de outras funções

cognitivas, pressupõe-se problemas na atenção (COHEN, 2006).

As lesões subcorticais secundárias à desmielinização podem interromper o

controle atencional e as lesões na SB subcortical também reduzem a velocidade

de transmissão neural, tornando o tempo de processamento mais lento, reduzindo

a capacidade de atenção e criando obstáculos ao processamento cognitivo

(YUDOFSKY, 2006).

5. VELOCIDADE DE PROCESSAMENTO DE INFORMAÇÕES

A velocidade do processamento de informações (VPI) é a capacidade de

acessar os dados armazenados rapidamente, quando necessário. O Paced

Auditory Serial Addition Test (PASAT), Stroop Interferênce Test, Symbol Digit

Modality Test (SDMT) estão entre os testes mais utilizados para avaliar a VPI

(BEATTY, 1993).

Como a EM é uma doença que afeta a mielina, uma hipótese como

conseqüência seria o comprometimento na VPI. Assim, vários estudos procuraram

confirmar está hipótese e concluíram que ocorre uma lentidão cognitiva e déficits

em tarefas que exigem substituição de números por símbolos ou vice versa (Digit

Symbol). O comprometimento é mais significativo quando a resposta desejada for

escrita - Digit Symbol Gráfico (Wais – III-R) em relação à resposta falada (Digit

Symbol Oral) que o déficit é fraco (BEATTY, 1993).

Segundo BEATTY (1993), estas medidas de VPI podem ser suscetíveis a

viés de confusão nos resultados devido aos comprometimentos visuais, auditivos,

perceptivos e na memória curto-prazo ou raciocínio aritmético. Mas para RAO

(1995) os diversos testes confirmam que o processamento de informações nos

pacientes com EM é mais lento que no grupo controle. Também encontrou o corpo

caloso como freqüentemente afetado na EM. E como é a principal fibra que

conecta os hemisférios cerebrais, se afetado, poderia ocasionar uma desconexão

inter-hemisférica prejudicando na conjugação de informações em ambos os

hemisférios cerebrais (associação de elementos verbais do hemisfério esquerdo

com elementos não-verbais do hemisfério direito, por exemplo). Podendo levar a

uma lentidão na VPI, prejuízo em tarefas envolvendo lateralidade, atenção

sustentada, vigilância (RAO, 1989) e em outras como, a habilidade visuo–

perceptual, controle da atenção (RAO, 1995).

GRIBSBY (1994) demonstrou o comprometimento em tarefas de VPI pode

significar um crescente isolamento do córtex pré-frontal, conseqüência das lesões

desmielinizantes nestas vias, diminuindo, em decorrência, a capacidade para

controlar ativamente habilidades relacionadas ao processamento de informações,

bem como outras atividades próprias da região – controle comportamental,

reverberação, estratégias organizacionais e no “esforço durante a aquisição e

recuperação de informações”. Estes fatores também podem prejudicar os

resultados de testes de memória com a curva aprendizagem e recordação tardia -

supraspan (ANDRADE, 2004).

Quanto a VPI, SONNEVILLE (2002) encontrou que o curso da doença está

associado à severidade dos déficits, onde a diferença entre a EMPP e EMSP foi

restrita ao tempo de sustentação da atenção durante a realização da tarefa.

HUIJBREGTS (2004) demonstrou que o grupo EMRR em relação aos controles

apresentou déficits em tarefas que envolviam processos superiores como Memória

de Trabalho e com relação aos grupos EMPP e EMSP o desempenho foi melhor

em tarefas de VPI (SDMT e PASAT). Estes dois últimos grupos apresentaram

déficits em relação aos controles em todas as tarefas. Mas em relação à VPI o

grupo EMSP apresentou um déficit mais significativo em relação ao grupo EMPP.

Concluindo que existiriam diferentes perfis cognitivos para cada forma da doença.

DENNEY (2004) encontrou no seu estudo que o grupo EMRR em relação

ao EMPP apresenta déficits na leitura da palavra e nomeação da cor no Teste

Stroop Color.

COLLO (2006) comparou indivíduos na forma EMRR e EMPP na VPI. No

estudo não foi possível analisar o curso da doença como um fator preditivo no

processamento de informações nem na qualidade de vida. Concluíram apenas

que a qualidade de vida está associada à medida da VPI. Com relação à lentidão,

ocorre maior comprometimento nas formas EMPP e EMSP do que na EMRR

(SONNEVILLE, 2002). Para HENRY (2005), o Digit Symbol versão oral seria uma

medida neuropsicológica sensível ao comprometimento cognitivo na EM.

A VPI é uma função cognitiva primariamente afetada na EM (DENNEY,

2005; COLLO, 2006; GONZALES-ROSA, 2006; NOCENTINI, 2006). A lentidão é

mais grave na EMSP em relação à EMPP (HUIJBREGTS, 2004; DENNEY, 2005).

Essa medida interfere na qualidade de vida dos pacientes independente do nível

de comprometimento neurológico medido pelo EDSS (DENNEY, 2005; COLLO,

2006) ou do nível de Depressão (DENNEY, 2005).

6. MEMÓRIA

A memória é a capacidade de armazenar informação oriunda da

experiência e evocar grande parte dessa informação intencionalmente, ou seja, é

o mecanismo de armazenamento e/ou evocação das informações (PUVES, 2005).

É uma função cognitiva complexa e que pode estar afetada em uma ou mais

etapas do processo mnêmico: registro, retenção, evocação ou reconhecimento.

Pode estar alterada numa perspectiva temporal de armazenamento como na

memória imediata ou de trabalho ou operacional; na memória recente, de curta

duração ou secundária ou na memória remota, longo-prazo ou terciária. As

alterações também podem ser encontradas quanto à modalidade (verbal e não-

verbal) ou quanto ao sistema cerebral: Explícita (Declarativa) que se subdivide em

semântica ou episódica; e Implícita (procedural) que se refere aos hábitos motores

ou reflexos condicionados (não consciente).

FOONG (2000) encontrou déficits de memória e atenção nos pacientes

EMPP e EMPS, sendo que na memória de trabalho e espacial os pacientes com

EMPS mostraram-se significativamente mais comprometidos. Este estudo concluiu

que existe uma leve diferença na proporção de pacientes na forma EMPP e EMSP

que apresentam um comprometimento cognitivo severo. O desempenho não

estava associado com a duração da doença ou da fase progressiva.

HUIJBREGTS (2004), em seu estudo, encontrou nos EMRR déficits na memória

de trabalho, as formas progressivas (primária e secundária) apresentaram um

desempenho mais comprometido do que os controles em todas as tarefas

realizadas. Concluindo, na forma remitente recorrente o desempenho é melhor

que nas formas progressivas.

A memória está intimamente ligada à aprendizagem e a memória é a

conseqüência natural da aprendizagem. GAUDINO (2001) sugeriu que a

dificuldade primária na EM estaria na aprendizagem verbal e no desempenho da

memória. Nas formas progressivas (EMPP e EMSP) os déficits mais significativos

estariam relacionados à aquisição de novas informações (verbais), concluindo o

autor que o problema primário na EM estaria na memória. Os déficits na memória

verbal estariam mais presentes no curso progressivo observado a partir da

dificuldade em usar a nova informação aprendida. Na EMPP, os déficits estariam

na evocação, e o reconhecimento menos comprometido do que a aquisição inicial

das informações. Enquanto a memória viso-espacial estaria mais comprometida

na EMRR. Na aprendizagem de material não-verbal as formas EMRR e EMSP

mostraram-se mais comprometidas.

A memória é descrita como a função cognitiva mais freqüentemente afetada

quando comparada a outras funções cognitivas como: linguagem e a habilidade

visuo-motora.

Memória imediata ou de curto prazo (informações apresentadas há pouco

segundos atrás) avaliada pelo Digit Span e Brown Peterson Interference Test o

desempenho é considerado normal ou perto do normal nos pacientes com EM

(RAO, 1991). RAO (1995) encontrou desempenho intacto no Forward e déficit no

Backward indicando memória imediata normal com um comprometimento em

manipular informações (memória operante).

A memória recente, secundária ou de longo prazo refere-se ao

armazenamento permanente ou mais estável de recordações. O processo em que

as informações se transformam em representações mentais é referido como

codificação; e o processo de trazer à consciência as informações armazenadas ou

relembrar é denominado recuperação ou evocação (WECHSLER, 2004). Os

déficits neste tipo de memória são extensivamente documentados quando utilizam

testes de listas de palavras, pares de palavras ou histórias. RAO (1995) encontrou

pobre desempenho em tarefas que requerem evocação livre para material verbal

(histórias ou pares de palavras) e não verbal (desenhos geométricos ou matrizes).

Pacientes com EM, em testes de histórias evocam menos detalhes do que os

controles (RAO, 1984). No teste da lista de palavras, os pacientes evocam menos

que os controles; ou a curva de aprendizagem é semelhante aos controles

(RAO,1984, BURG, 1987) ou pouco reduzida (BEATTY e GANGÉ, 1977). O teste

de lista de palavras geralmente mais utilizado é o RAVLT. Neste teste é possível

observar a ocorrência de interferência pro ativa ou retroativa. Para DELIS (1987),

nos pacientes com EM, a evocação livre encontra-se abaixo da média e ausência

de interferência proativa e retroativa. Para HEATON (1985), o que ocorre na EM é

a perda da informação ao longo do tempo, ocorrendo uma interferência proativa

apesar do contínuo número de tentativas. Este desempenho mostra uma redução

na curva de aprendizagem.

Os testes de memória de reconhecimento contribuem para verificar o

armazenamento e a evocação/recuperação de informações. Na EM, a memória de

reconhecimento é normal ou pouco comprometida, sugerindo mecanismo de

armazenamento semântico normal (RAO, 1995). As funções de memória,

aprendizagem, recuperação da memória de curto e longo prazo encontram-se

prejudicadas enquanto a capacidade de memória de curto prazo (Span)

permanece, sobretudo, intacta. E isto é demonstrado quando os pacientes são

capazes de aprender (apresentando uma curva de aprendizagem) embora a

aquisição de novas informações tenha-se revelado mais lenta do que os controles.

No Teste de Memória Codificada e Auxiliada (Enchanced Cued Recall Test -

BUSCHKE, 1984) o que ocorre é uma diferença entre a evocação livre e auxiliada,

ou seja, os pacientes podem apresentar comprometimento na evocação livre, o

que dificilmente ocorre quando são fornecidas pistas. O reconhecimento é normal

ou perto do normal como no teste da lista de palavras. KUJALA concluiu (Memory

Deficits na Early Cognitive Deterioration in MS, 1996) que comprometimento da

memória e aprendizagem para material verbal, não-verbal, e inatenção associados

estaria relativamente relacionado ao declínio cognitivo na EM.

BEATTY (1993) também encontrou em seu estudo que a memória de

reconhecimento geralmente está intacta. Observam-se esquecimento perto do

normal, ocorrência de interferência proativa e algum déficit em recuperar

informações, mostrando pobre desempenho em evocação livre. Uma alternativa

para explicar este resultado seria um déficit no armazenamento inicial da

informação onde ocorre deficiência na evocação no 1º ensaio no teste da lista ou

ser devido ao processamento lento de informações ou capacidade restrita de

processamento da memória imediata.

Quanto à memória remota, utilizando a bateria para reconhecer pessoas

famosas ou eventos públicos de décadas passadas, BEATTY (1993) encontrou

um comprometimento tanto para informações recentes quanto para passado

remoto.

THORNTON (2002) verificou na memória de longo-prazo que os déficits

estão na evocação, enquanto o processo de armazenamento está geralmente

intacto. Entretanto, concluiu que os déficits mnemônicos na EM estão em ambos,

especialmente problemas com armazenamento de informações contextuais, onde

o acesso a essas memórias seria beneficiado por estratégias de armazenamento

semântico. Para ACHIRON (2005), a memória verbal encontrar-se-ia afetada na

fase inicial da EM.

DENNEY (2004) encontrou no seu estudo que os grupos EMRR e EMPP

estavam comprometidos em relação aos controles nas funções de aprendizagem

verbal e memória, exceto no reconhecimento tardio. Nesta medida apenas o grupo

EMPP mostrou-se significativamente mais comprometido que os controles.

Entretanto, segundo os autores nem todos os aspectos da memória estariam

afetados, principalmente porque a capacidade de reconhecimento está normal ou

com comprometimento leve. Assim, os vários tipos de memória implicam em

avaliar de diversas formas e considerar os diferentes circuitos cerebrais envolvidos

em cada uma delas.

7. FUNÇÕES EXECUTIVAS

Segundo LEZAK (1995), as funções executivas incluem a capacidade de

iniciar ações, planejar e prever meios de resolver problemas, antecipar

conseqüências e mudar as estratégias de modo flexível, monitorando o

comportamento passo a passo e comparando com os resultados parciais com o

plano original.

Na EM são relatadas alterações relacionadas ao lobo frontal na formação

conceitual, raciocínio abstrato e planejamento e tais funções cognitivas que

estariam relacionadas ao lobo frontal (RAO, 1995; BEATTY, 1993). Os testes

como, Raven Progressive Matrices (solução de problemas/raciocínio abstrato),

figura complexa de Rey-Osterreith (habilidades visuo-construtivas) e fluência

verbal são utilizadas para avaliar as funções executivas e o comprometimento nas

funções do lobo frontal. É considerado no desempenho dos testes a fadiga e o

déficit da atenção sustentada relatada na EM, onde o desempenho apresentado

poderia ser uma combinação destes comprometimentos.

Na solução de problemas, testes como: Wisconsin Card Sorting Test,

Levines Hypotesis Testing Task e Raven Progressive Matrices, observam-se

grande número de respostas perseverativas (abandono, desistência ou hipóteses

irrelevantes). O que para BEATTY (1993) é semelhante a pacientes com lesões

nos lobos frontais, e podem refletir desconexões nos circuitos dos lobos frontais.

ZAKZANIS (2000), concluiu que os pacientes do curso crônico progressivo

(EMPP e EMSP) os déficits estariam em tarefas de função executivas (frontal) em

relação aos EMRR, que os déficits estariam em funções de memória. DENNEY

(2004) encontrou no seu estudo que o grupo EMRR em relação ao EMPP,

apresentou déficits no planejamento inicial no teste de função executiva (Tower of

London – TOL) e não encontrou diferenças nas principais medidas da função

executiva avaliada pelos testes Tower of London (TOL) e Wisconsin Card Sorting

Test (WCST).

8. PROCESSAMENTO VISUAL

Em tarefas de processamento visual, BEATTY (1993) encontrou a

discriminação de faces e emoções na expressão facial levemente comprometida.

Quanto ao comprometimento no desempenho da Bateria Wais é difícil determinar

se é devido à deficiência visual, forte comprometimento no processamento,

análise visuo-perceptual ou visuo-espacial (BEATTY,1993).

9. FUNÇÕES VISUO-PERCEPTUAL, VISUO-CONSTRUCIONAL, VISUO-

ESPACIAL

Anteriormente chamada de Apraxia Construcional ou Construtiva seria a

alteração na capacidade de construir, isto é, reunir elementos em dois ou em três

planos do espaço (GIL, 2002). Segundo HOWIESON e LEZAK (2006), em análise

mais recente a capacidade de construção foi separada das praxias. Demonstrou

que os déficits envolvem avaliação prejudicada de um ou mais aspectos de

relações espaciais. Estes incluem distorções na perspectiva, angulação, tamanho

e julgamento de distância. Ao contrário das apraxias, a dificuldade não é uma

incapacidade de traçar linhas ou montar construções, mas, sim, percepções e

julgamento errôneos envolvendo relações espaciais (YUDOFSKY, 2006).

A Figura Complexa de Rey-Osterrieth (REY, 1941) é um teste utilizado não

apenas como teste de memória não verbal, mas para avaliar os déficits

construcionais, visuo-perceptuais ou uma combinação de déficits. Para

PETERSON (1990), a cópia da Figura está relacionada ao lobo frontal e a

evocação ao lobo temporal enquanto para SACCHETTI (1992), a memorização da

figura estaria relacionada ao lobo parietal e a evocação ao lobo frontal. Para

CASEY e FENNELLl (1985), obteve uma significativa correlação entre o

comprometimento na cópia da figura em 41 pacientes de EM crônicos e com grave

déficit físico. ANDRADE (1999) encontrou na evocação da figura de Rey-

Osterrieth um desempenho pior que os controles (comprometimento médio), mas

na cópia a habilidade construcional na EMRR foi considerada normal embora na

organização apresentasse uma lentidão em sua execução. Os déficits no

planejamento e organização estariam associados aos sistemas frontais. Para

GAUDINO (2001), a memória verbal é mais afetada nas formas progressivas,

enquanto que na forma EMRR os déficits estariam na memória visoespacial,

embora na cópia da figura o desempenho seja normal ou levemente

comprometido (ANDRADE, 1999). SONNEVILLE (2002) demonstrou que a

organização e coordenação visuo-motora foi considerada dentro do normal nos

EMRR. Os autores mencionados anteriormente associam os déficits

construcionais ao comprometimento de funções cognitivas de planejamento e

execução do que ao comprometimento sensório-motor. Segue abaixo o Quadro

(6) com as principais funções cognitivas alteradas na EM e na EMPP; e em quais

estudos houve correlação com idade, tempo de doença, curso e grau de

comprometimento físico; e os respectivos autores e ano.

Abreviações do Quadro (6): Fl. Verbal: fluência verbal; At.Sustentada: atenção sustentada; VPI: velocidade de

processamento de informação; L. prazo: longo prazo; REC: reconhecimento; F. Executiva: funções

executivas; F. visuo-espacial: funções visuo-espacial; EMPP: esclerose múltipla progressiva primária; EMRR:

esclerose múltipla remitente recorrente.

Funções

Cognitivas

F. Cog.

Alteradas EM

Autor/ano EMPP X EMRR

EMPP X Controle

Autor/ano outras variáveis

Demência

menos 10%

Rao, 1996

Castro, 2002

- - -

Inteligência

normal ou

déficit leve

Rao, 1995;

Heaton,1995;Andrade,

2004

maior

comprometimento

Heaton, 1995

curso

Linguagem

Fl. Verbal

normal ou

déficit leve

comprometida

déficit fase

inicial

Rao, 1996

Beatty, 1993/2005; Castro

2002; Henry, 2005

Achiron, 2005

maior

comprometimento

Henry, 2005

idade, tempo e

comprometimento

físico

Atenção

At.

Sustentada

comprometida

Rao,1995;

Bobholz e Rao, 2003

Castro, 2002

maior

comprometimento

maior

comprometimento

EMRR

maior

comprometimento

EMRR

Foong,2000;

Sonneville,

2002

Sonneville,

2002; Castro

2002

Curso

tempo e

comprometimento

físico

VPI

comprometida

lentidão

Primarimente

afetada

Rao,1995; Bobholz e Rao,

2003;

Castro, 2002; Benedict,

2004

Denney, 2005; Collo,

2006; Gonzales-Rosa,

2006; Nocentini, 2006

maior

comprometimento

Sonneville,

2002;

Huijbregts,

2004; Collo,

2006

curso

- Memória

- Imediata ou

Curto prazo

- Recente,

Secundária

ou L. prazo

- REC

- Trabalho

- Espacial

comprometida

Primarimente

afetada

comprometida

verbal e não

verbal

normal ou

déficit leve

comprometida

Rao, 1995; Kujala,1996

Rao, 1995

Rao, 1995; Bobholz e

Rao, 2003; Thornton,

2002

Beatty, 1993; Rao, 1995;

Deney, 2004

Rao,1995; Bobholz e Rao,

2003;

Castro, 2002

comprometida

Foong, 2000

Gaudino,

2001;

Deney, 2004

Foong, 2000;

Huijbregts,

2004

Foong, 2000

sem associação

curso progressivo

sem ao tempo ou

curso

Executivas

comprometida Beatty, 1993; Rao, 1995;

Castro, 2002; Bobholz e

Rao, 2003

comprometida

Zakzanis,

2000

curso

F. Visuo-

espacial

comprometida Rao, 1995; Castro, 2002;

Bobholz e Rao, 2003

- - -

10. TRANSTORNO DO HUMOR

Os transtornos do humor podem acompanhar uma variedade de doenças

neurológicas, psiquátricas e médicas (HOWIESON e LEZAK, 2006) podem causar

déficits comportamentais e de desempenho tanto motor (lentidão motora,

dificuldade de traduzir pensamento para ação, falta de interesse, fadiga) como

distúrbios cognitivos: na atenção, memória, no retardo psicomotor e

funcionamento executivo deficiente (MAYBERG, 2006).

Inúmeros questionários foram criados para medir sintomas de sofrimento

emocional, principalmente porque são úteis para estabelecer a evidência de

exagero de sintomas e auxiliam em diagnósticos diferenciais. O transtorno do

humor é freqüentemente avaliado pelas Escalas Beck de Depressão e Ansiedade

(RANDOLPH, 2000; MENDES, 2003), Escala Hamilton de Ansiedade e Depressão

- HAD (MENDES, 2003); Escala Zung de Depressão (RAO, 1991b).

MENDES (2003) encontrou a depressão como um transtorno do humor

freqüente (17,9%) e ansiedade em 34,5% dos pacientes com EMRR. Os altos

escores de depressão correlacionavam-se com a maior incapacidade funcional; e

não a variáveis como tempo de doença, sexo ou idade.

Segundo BENEDICT (2004) freqüentemente encontra-se nos pacientes

com EM estados psicopatológicos como depressão. O transtorno do humor mais

comum é o Transtorno Depressivo Maior de 25% a 50% (MINDEN, 1990, 2000;

SADOVNICK, 1996; PAT, 1999; FEINSTEIN, 2001), ou em variação menos

severa, desordem de ajustamento com humor deprimido.

ZABAD (2005) encontrou uma relativa freqüência de depressão maior na

EMPP quando comparado a EMRR, embora o estudo tenha concluído que a

prevalência de depressão maior na EMPP é menor que na forma EMRR. Nestes

resultados devem ser consideradas algumas limitações como o tamanho da

amostra (número da forma EMRR é muito maior); sexo, idade, atividade da

doença, status do comprometimento físico que afeta o ajustamento na vida sócio-

ocupacional o que aumenta o risco para a depressão. Um fator, por exemplo, é

que na forma EMRR observa-se uma maior prevalência em indivíduos jovens e

em mulheres. Outra dificuldade é quanto à metodologia diversificada empregada

nos estudos na avaliação da Depressão Maior, que podem levar aos erros na

prevalência. O estudo de ZABAD (2005) avaliou o impacto biopsicossocial da

depressão na EM e associou a inflamação como um dos fatores responsáveis pela

depressão na EM. Como a EMPP apresenta uma menor inflamação, então

apresentaria uma baixa prevalência da depressão em relação à EMRR. Segundo

o estudo, a diferença na freqüência da depressão entre a EMRR e EMPP mostra a

necessidade de futuras investigações considerando o grau de impacto das

variáveis: sexo, idade, idade do primeiro surto, grau de incapacidade física,

exames de neuroimagem, atividade da doença, fatores psicossociais e nível de

inflamação na associação entre o curso da EM e a depressão.

ARNETT (2001) estudou a relação entre depressão e o desempenho em

tarefas executivas, principalmente comprometimento no planejamento. Encontrou

que a lentidão do processamento de informações e habilidade de planejamento

possa ser uma característica dos pacientes com EM deprimidos. Na análise em

torno de 25% foi sensível a influência da depressão nas tarefas de atenção e

memória de trabalho.

JULIAN (2007) concluiu que a depressão tem influencia na queixa dos

pacientes sobre seus déficits cognitivos (aspecto subjetivo). O mesmo não foi

observado quando avaliados objetivamente através da avaliação neuropsicológica.

Assim a depressão afetaria a confiabilidade da queixa e uma maior fidedignidade

quanto as queixas cognitivas poderia ser obtida após o fim do tratamento para

depressão.

Com relação à ansiedade, FEINSTEIN (2007) concluiu que em torno de

75% dos pacientes com EM apresentam algum dos transtornos de ansiedade

(pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade generalizada). São

transtornos comuns e o diagnóstico é freqüentemente esquecido, portanto, não

recebem tratamento. A depressão e limitação social seriam fatores de risco

associados.

11. OUTRAS VARIÁVEIS DA DOENÇA

A incapacidade física através do EDSS foi associada ao déficit cognitivo

(RAO, 1991). Mas segundo CASTRO (2002), a forma progressiva contraria essa

correlação, à medida que atividade mental apresenta-se normalmente intacta

apesar de apresentar uma incapacidade física severa.

CASTRO (2002), afirma que parece não existir correlação entre

deterioração cognitiva e outras variáveis da doença como dados demográficos

(idade, sexo, coeficiente intelectual e nível cultural), curso clínico, alterações do

humor, medicação e fadiga. Embora afirme que a forma progressiva secundária

apresente maior deterioração cognitiva.

4. METODOLOGIA

4.1. Método

4.1.1. Desenho do Estudo

Estudo transversal.

4.1.2. Pacientes e Métodos

O presente estudo foi realizado no período de Março de 2005 a Novembro de

2006, quando foram selecionados 32 pacientes com EMPP do total de

pacientes atendidos no Ambulatório de Doenças Desmielinizantes do Hospital

da Lagoa (HL) – Rio de Janeiro. Os pacientes são acompanhados pelo Médico

Neurologista responsável pelos atendimentos aos casos com a forma EMPP.

Os pacientes foram encaminhados para o setor de Neuropsicologia e avaliados

pela autora (PAES, R.). Em função de variáveis como: dificuldade de

locomoção e a distância entre o hospital e o local de moradia a avaliação

neuropsicológica foi realizada em apenas uma sessão com a duração em torno

de uma hora e meia. Quatro pacientes foram avaliados em suas residências.

Segundo os critérios de Exclusão (4 e 5), 6 pacientes não participaram do

procedimento estatístico.

A amostra foi 26 pacientes e segundo os critérios diagnósticos:

Thompson et al (1999): 21 pacientes (81%)

Mc Donald et al (2001): 22 pacientes (85%)

Polman et al (2005): 24 pacientes (92%)

Categoria: 19 Definidos, 7 Prováveis.

Os pacientes foram submetidos aos seguintes instrumentos:

1- Anamnese – Para coleta de dados de identificação, endereço, doenças pré-

existentes, medicamentos e exames complementares.

2- Inventários Beck para Ansiedade e Depressão (Casa do Psicólogo, 2001) –

instrumentos auto-aplicáveis. Validado para população brasileira.

3-Bateria de Testes Neuropsicológicos – a mesma utilizada em um trabalho

anterior por NEGREIROS (2007) no mesmo local na EMRR (quadro 7).

4- E assinaram um termo livre e informado para a participação na pesquisa

(anexo II). Todos os instrumentos acima citados foram realizados pelo próprio

pesquisador.

4.1.3. Testes Neuropsicológicos Aplicados

A bateria foi composta dos seguintes testes (quadro 7):

Screening para demência:

1)Mini Mental State Examination - MMSE (Folstein, 1975; Bertolluci, 1994):

Tarefas como orientação, denominação de objetos, repetição de frases,

atenção-concentração, cumprimento do comando escrito e outros. Validado

para população brasileira.

2)Memory – Information – Concentration - MIC (Teste de Blessed-Roth

Modificado, 1968): tarefas como memória-orientação-concentração.

Extensão da Atenção e Tracking:

3)Digit Span (Bateria Wais III - Wechsler, 2004): Avaliam a amplitude da

atenção e memória de trabalho respectivamente. Validado para população

brasileira.

Concentração e Velocidade de Processamento de Informações:

4)Digit Symbol Oral (versão oral, 1982, Negreiros, 1996): mede a atenção, a

velocidade do processamento de informações. Baseado no equivalente gráfico

da Bateria Wais III. Este teste foi adaptado para eliminar o aspecto motor. O

estimulo é audiovisual e a resposta é oral.

Linguagem

5)Fluência Verbal: Controlled Oral Word Association Test - COWAT (Benton,

1976): Fluência semântica: animais e frutas e Fluência fonêmica: palavras com

as letras “F”, “A” e “S”. Trata-se de um teste de associação verbal oral

controlada que é uma medida de Output verbal e função executiva.

Memória:

6)Teste de Memória Codificada e Auxiliada (BECRT - Enchanced Cued Recall

Test - Buschke, 1984): Avalia simultaneamente a memória verbal e não–verbal

possibilitando aferir o auxílio de pistas semânticas no processo evocativo.

7)Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT – Rey, 1964): Verifica a memória

verbal e como incluímos uma etapa de evocação tardia e uma etapa de

reconhecimento permitiu avaliar a retenção, evocação livre e reconhecimentos

verbais.

Pensamento Abstrato/ Conceitual:

9)Raven Progressive Matrices (Raven, 1960; 1998 - versão reduzida): Objetiva

avaliar a capacidade de análise perceptual complexa, abstração e lógica que

também são parâmetros de funções executivas. Para eliminar o efeito da fadiga

e excesso de tempo do teste original utilizamos apenas as séries A e C do

mesmo. Validado para população brasileira.

FUNÇÕES COGNITIVAS

TESTES NEUROPSICOLÓGICOS

Screening para demência

Atenção/Concentração

Velocidade do Processamento de Informações (VPI)

Fluência Verbal

Memória

Pensamento Abstrato/Conceitual

Transtorno do Humor

1. Mini Mental State Examination (MMSE)

2. Teste de Blessed-Roth Modificado (MIC)

3. Digit Span

4. Digit Symbol Oral

5.Controlled Oral Word Association Test (COWAT)

Semântica: Animais e Frutas

Fonêmica: F-A-S

7. Buschke Enchanced Cued Recall Test (BECRT)

8. Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)

9. Raven Progressive Matrices

10. Inventário Beck de Ansiedade (BAI)

Inventário Beck de Depressão (BDI)

Quadro 7 – Funções cognitivas e testes neuropsicológicos aplicados

Pacientes

4.1.4. Critérios de Inclusão:

1. Classificação quanto à forma evolutiva de EMPP de acordo com o consenso

internacional (Lublin e Reingold,1996);

2. Diagnóstico de EMPP de acordo com os critérios de Thompson et al (1999),

Mc Donald et al (2001) e Polman et al (2005);

4.1.5. Critérios de Exclusão:

1. Estado de surto ou exacerbação dos sintomas;

2. Usuários de substâncias psicoativas;

3. Condições clínicas coexistentes como, alteração tireoidiana, hipertensão

arterial, HIV, sífilis e outras doenças neurológicas e psiquiátricas do eixo I

(DSM-IV-Tr, 2000);

4. Presença de comprometimento físico que interferisse na execução de toda

bateria de testes neuropsicológicos;

5. Indivíduos com menos de 4 anos de estudo.

6. Não concordância com os termos do consentimento informado.

4.1.6. Controles

O grupo controle foi organizado por igual número de adultos saudáveis

pareados individualmente com os pacientes por idade (± 3 anos), escolaridade

(± 1 ano) e sexo. Uma entrevista foi realizada em pacientes e controles para

excluir pessoas com história de abuso de substâncias, uso atual de

substâncias psicoativas, presença de doenças neurológicas ou psiquiátricas e

presença de condições clínicas que afetassem a cognição.

4.1.7. Aspectos Éticos

O presente projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do

HUGG em 14 de dezembro de 2006 (Anexo I). Todos os pacientes leram e

assinaram espontaneamente o Consentimento Informado (Anexo II), de acordo

com as normas vigentes e estabelecidas pelo Ministério da Saúde (MS) do

Brasil, e esclarecidos sobre o estudo neuropsicológico a que seriam

submetidos.

4.1.8. Análise Estatística

A análise estatística foi realizada segundo bases do estudo de RAO et al

(1991), Os resultados foram apresentados com suas médias e o desvio padrão

da respectivamente. O test t de student com duas caudas foi empregado para

detectar diferenças significativas entre EMPP e o grupo controle nas 27

variáveis cognitivas. O qui quadrado foi utilizado para identificar as diferenças

na porcentagem entre os grupos e a análise de correlação de Pearson para

avaliar a relação entre o déficit cognitivo nos pacientes e o grau de

comprometimento da doença de acordo com o EDSS. O valor de p < 0.05 é

considerado estatisticamente significante.

O déficit cognitivo foi definido de acordo com o procedimento estatístico

empregado por RAO et al, uma técnica para corrigir diferenças individuais nas

habilidades cognitivas pré-mórbidas (RAO, 1991a). A regressão múltipla foi

aplicada a cada escore dos 27 índices cognitivos (variáveis dependentes) e as

variáveis demográficas como, sexo, idade e anos de estudo (variáveis

independentes). O resíduo padronizado para cada uma das variáveis foi obtido

subtraindo-se de cada um dos escores brutos seus respectivos escores após

sofrerem a regressão múltipla. O comprometimento em cada uma dessas

variáveis foi definido com a medida do quinto percentil no escore do resíduo

padronizado do grupo controle.

O comprometimento cognitivo na EMPP foi definido com o percentil 95

do total de número de déficits nos índices cognitivos do grupo controle. A

freqüência dos déficits cognitivos foi calculada através da diferença entre as

porcentagens dos pacientes EMPP que apresentaram déficit cognitivo definido

como grau falso positivo e as porcentagens do grupo controle classificados

como cognitivamente preservados.

5. RESULTADOS

5.1. Características demográficas:

A tabela 1 apresenta a porcentagem e o desvio padrão das variáveis

demográficas do grupo EMPP e do grupo controle. Não existem diferenças

entre sexo, idade e anos de estudo entre os dois grupos (todos p’ > 0.1). Os

resultados indicam a incidência de 61.5% do sexo feminino (n= 16) e 38.5% do

sexo masculino (n= 10), tendendo a ser maior em mulheres do que homens.

EMPP Controle

Duração da doença

< 5 anos

6a – 12 anos

> 13 anos

3 (11%)

14 (54%)

9 (35%)

EDSS

< 3.0

3.5 – 6.0

> 6.5

3 (11%)

9 (35%)

14 (54%)

Escolaridade 11.6 (3.4) 11.6 (3.3)

Idade 49.9(8.2) 49.0(8.4)

Sexo

Masculino

Feminino

38.5%

61.55

38.5%

61.5%

Transtorno do Humor

Ansiedade

Depressão

12.6 (10.7)

14.6 (8.5)

9.5 (10.7)

5.5 (4.2)

Avaliação Neuropsicológica

Testes Comprometidos

6.8 (0.9)

2.1 (0.4)

Tabela 1 - Características demográficas da amostra (n=26)

5.2. Padrão cognitivo

5.2.1 Freqüência das alterações cognitivas

A tabela 2 apresenta o número de testes comprometidos nas 27

variáveis cognitivas. E podemos observar que os pacientes EMPP apresentam

um índice de fracasso quando comparado ao grupo controle (t

= 4.6;

p<0.001).

Utilizando o ponto de corte de cinco ou mais números de testes

comprometidos (percentil 95 de fracasso nos testes entre o grupo controle) a

freqüência de déficit cognitivo foi de 61.5% na EMPP e 11.5% no grupo

controle. Dessa forma, a freqüência do comprometimento cognitivo em nossa

amostra foi estimada em 50%.

5.2.2. Funções cognitivas alteradas e testes alterados

A tabela 2 (a seguir) descreve o EPM de cada um das 27 variáveis

cognitivas entre EMPP e grupo controle. A comparação do test t com duas

caudas entre os grupos indica que EMPP apresentou um desempenho inferior

ao desempenho do grupo controle (p’s < 0,05) em alguns testes. Nesta tabela

mostra a porcentagem de pacientes EMPP em relação ao quinto percentil do

grupo controle em cada teste aplicado. Apresenta a porcentagem de pacientes

EMPP abaixo do grupo controle e a ordenação dos testes comprometidos

segundo o grau de sensibilidade. A memória de longo-prazo mostrou-se a

variável cognitiva mais sensível. Em torno de 60% dos pacientes com EMPP

apresentou déficit na evocação 1 (após a leitura da lista B) do RAVLT, o que

representa a presença da interferência proativa. E o reconhecimento não se

mostrou afetado (15.4%; p> 0.01).

A memória de longo-prazo através do BECRT também se mostrou uma

variável sensível, em torno de 60% dos pacientes EMPP apresentaram déficits

na primeira evocação livre. Estes índices na memória de longo-prazo através

do RAVLT e do BECRT indicam que a memória e aprendizagem neste grupo

de pacientes apresentam déficits.

A fluência verbal e o Digit Symbol oral foram outras variáveis cognitivas

sensíveis, onde em torno de 40% dos pacientes EMPP apresentaram déficits.

Na fluência verbal fonêmica foi em dizer palavras que iniciem com a letra “A”

(42.3%).

Avaliando ainda a tabela 2 podemos observar que após as variáveis

mencionadas anteriormente, a memória de longo prazo através dos RAVLT e

BECRT continuam sendo as variáveis cognitivas sensíveis, mais a fluência

verbal fonêmica com a letra “S” (34.6%); e empatadas a letra “F” e a fluência

semântica de nomes de frutas (30.8%). O raciocínio abstrato/conceitual

apresentou um comprometimento médio (34.6%). Podemos perceber que em

alguns testes o p foi maior que 0.01(p>0.01), ou seja, os déficits não foram

significativos.

Testes Neuropsicológicos EMPP

Grupo

Controle

%EMPP

<5%il

Ordem

Rastreamento para Demência

MMSE

26,9 (2,5) 28,5 (1,2) p<0,01 30,8% 10

MIC 1,57 (1,5) 1,61 (2,1) p>0,01 0,0% 24

Atenção/ Concentração

Digit Symbol 40,23 (9,3) 48,19 (8,1) p<0,01 38,5% 4

Memória

Curto-prazo

Digit Span

Foward 5,85 (1,1) 6,03 (0,8) p>0,01 15,4% 19

Backward 3,62 (1,1) 4,20 (0,8) p>0,01 23,1% 15

Longo-prazo

RAVLT

RAVLT 1 4,77 (1,2) 6,00 (2,1) p>0,01 0,0% 24

RAVLT 2 6,81 (1,7) 8,88 (2,6) p<0,01 19,2% 18

RAVLT 3 7,88 (2,3) 10,15 (2,5) p<0,01 23,1% 15

RAVLT 4 8,69 (2,7) 11, 46 (2,3) p<0,01 38,5% 4

RAVLT 5 9,38 (2,4) 11,96 (2,1) p<0,01 34,6% 7

RAVLT-Evoc 1 5,46 (2,9) 9,50 (3,3) p<0,01 57,7% 1

RAVLT-Evoc 2 5,92 (3,2) 9,23 (3,3) p<0,01 23,1% 15

RAVLT- Rec 27,34 (2,2) 28,34 (1,9) p>0,01 11,5% 21

BECRT

Evoc 1 9,84 (2,1) 12,23 (1,9) p<0,01 57,7% 1

Evoc 2 11,42 (2,2) 13,23 (1,3) p<0,01 38,5% 4

Evoc 3 12,57 (2,4) 13,77 (1,2) p<0,01 30,8% 10

Pista 1 6,00 (2,1) 3,73 (1,8) p>0,01 0,0% 24

Pista 2 4,29 (2,0) 2,73 (1,3) p>0,01 0,0% 24

Pista 3 3,27 (2,4) 2,23 (1,2) p>0,01 7,7% 23

BECRT- Evoc 47,42 (1,1) 47,92 (0,7) p>0,01 26,9% 13

BECRT-

Reconh

47,96 (0,1) 47,96 (0,2) p>0,01 15,4% 20

Fluência Verbal

COWAT Fonêmica

Letra "F" 10,23 (4,3) 14,03 (4,2) p<0,01 30,8% 10

Letra "A" 9,04 (3,6) 11,88 (2,8) p<0,01 42,3% 3

Letra "S" 9,26 (4,18) 13,31 (3,7) p<0,01 34,6% 7

COWAT Semântica

Animal 13,73 (3,7) 16,61 (4,6) p>0,01 11,5% 21

Fruta 12,65 (2,7) 15,50 (2,8) p<0,01 30,8% 10

Pensamento

Abstrato/conceitual

Raven 15,34 (4,2) 18,84 (3,4) p<0,01 34,6% 7

5.3. Correlação com outras variáveis da doença

5.3.1. EDSS

O EDSS não foi considerado um critério de exclusão e três pacientes

apresentavam o EDSS Leve (0-3); nove, Moderado (3,5-6,0) e quatorze, Grave

(6,5-8,0). Neste estudo encontramos correlação entre o EDSS e tempo de

doença (r= 0,48). Uma correlação média, que significa em quase 50% dos

pacientes apresenta incapacidade ao longo do tempo pela gravidade dos

distúrbios neurológicos.

5.3.2. EDSS e Alterações cognitivas

Não encontramos correlação entre os déficits cognitivos e o grau de

severidade da doença medida pelo EDSS (r= - 0.04; p> 0.8).

5.3.3.Transtorno do Humor

Apenas 25 pacientes responderam os inventários Beck de Ansiedade e

Depressão. Apenas um paciente não respondeu, porque precisou interromper a

avaliação. Com relação à ansiedade não houve diferença significativa (t

= 0.9;

p> 0.3), entretanto para depressão encontramos uma diferença significativa

(tabela 1). Em relação ao grupo controle, os pacientes encontram-se mais

deprimidos (t

= 4.6; p> 0.01).

5.3.3.1. Correlação entre Alterações cognitivas e Depressão

Como não foi significativa a freqüência de ansiedade em nosso estudo,

decidimos observar a correlação entre alterações cognitivas e a depressão. E

não encontramos correlação entre essas duas variáveis (r= 0,15).

5.3.4. Tempo de Doença e Alterações Cognitivas

Não encontramos correlação entre essas duas variáveis (r= 0,03).

5.4. Instrumento breve sensível em identificar os déficits

cognitivos

Para determinar um instrumento sensível aos déficits cognitivos entre os

pacientes EMPP foi observando o grau de sensibilidade e especificidade em

três baterias breves. Nestas baterias foram incluídos os índices mais sensíveis

extraídos da bateria neuropsicológica aplicado neste estudo: a evocação 1 da

RAVLT após a leitura da lista B; a primeira evocação livre do BECRT e a letra

“A” da Fluência Verbal (tabela 5).

A Bateria 1 inclui a evocação 1 da RAVLT após a leitura da lista B; a

primeira evocação livre do BECRT e a letra “A” da Fluência Verbal. Bateria 2 foi

composta de todos os testes da Bateria 1 mais a segunda evocação livre do

BECRT. Na Bateria 3, toda a Bateria 2 mais o Digit Symbol Oral. A

classificação dos pacientes EMPP em cada uma dessas baterias ocorreu

segundo dois critérios de ponto de corte: um método leniente, o qual consistiu

em um ou mais testes comprometidos, e o método mais conservador, que

consistiu em dois ou mais testes comprometidos.

Tabela 3. Valor preditor de déficits cognitivos de três baterias breves identificados na bateria neuropsicológica aplicada

neste estudo.

Um ou mais testes

comprometidos

Dois ou mais testes

comprometidos

Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade

Bateria 1 68,4 97,0 21,1 100,0

Bateria 2 73,7 93,9 47,4 100,0

Bateria 3 73,7 90,9 52,6 100,0

Na tabela 3, observamos a existência de uma relação inversa entre o

grau de sensibilidade e especificidade nas baterias com pontos de corte

diferentes. O método mais conservador apresentou uma alta especificidade

(100%), embora uma baixa sensibilidade (21.1% a 52.6%). Em contraste, o

método mais leniente mostrou uma alta sensibilidade (68.4% a 73.7%) e uma

alta especificidade (90.9% a 97%). Em função destas medidas e da

necessidade de uma bateria de rastreamento de déficits cognitivos que não

seja exaustiva para os pacientes, escolhemos a Bateria 1. Na figura 1 podemos

observar que não tem uma diferença significativa entre as três baterias, mas a

Bateria 1 mostra-se como o melhor instrumento.

5.5. Contribuição do MMSE e do MIC na identificação das

alterações cognitivas

5.5.1. Comparação entre MMSE, MIC e Bateria Breve

A curva de verossemelhança (ROC - Receiver Operating Characterístic)

para as Bateria 1, 2 e 3 mais o MMSE e o MIC estão apresentados na figura 1.

A diagonal ao longo do gráfico indica que o instrumento não tem nenhuma

habilidade discriminativa entre pacientes e pessoas saudáveis, uma vez que as

taxas de falso positivo e verdadeiro positivo sempre apresentam os mesmos

valores independentemente do resultado bruto do instrumento.

Na figura 1 ao comparar os testes de rastreamento com as baterias,

observamos que o MIC não é um teste sensível, enquanto o MMSE mostrou

uma sensibilidade em torno 30% na identificação das alterações cognitivas dos

pacientes. Todas as baterias apresentam a capacidade de discriminar as

alterações cognitivas na EMPP. A Bateria 1 mostrou alta sensibilidade (68.4%)

na identificação de alterações cognitivas, principalmente quando comparada

aos dois testes de rastreamento (MIC e o MMSE).

6. DISCUSSÃO

Esta pesquisa teve por objetivos estudar a freqüência dos déficits

cognitivos e as principais funções cognitivas alteradas na EMPP, bem como o

quanto o grau de incapacidade medida pelo EDSS (Expanded Disability Status

Examination Scale - Kurtzke, 1983) influencia nos déficits cognitivos. Outro

enfoque foi a discussão sobre a sensibilidade dos testes de rastreamento como

o Mini Mental Examination Scale, amplamente utilizado por neurologistas para

a identificação de distúrbios cognitivos na EM, comparado com testes mais

sensíveis de nosso instrumento.

Embora o tema cognição e EM seja objeto de várias publicações

científicas, trabalhos sobre a prevalência de déficits cognitivos na EMPP

(COMI, 1995; THOMPSON, 1997) em geral, discutem as principais funções

cognitivas comprometidas nos testes neuropsicológicos, mas não apresentam

a freqüência dos déficits cognitivos na EMPP.

Na revisão da literatura encontramos uma freqüência de 50 a 60% de

déficits cognitivos na EM como um todo e não especificamente na forma

progressiva (RAO, 1991a; 1995). COMI (1995) realizou em 31 pacientes com

EM, sendo 17 pacientes EMSP e 14 pacientes com EMPP encontrou a

freqüência de 53% na EMSP e 7% na EMPP. Num estudo mais recente,

SOLARI (2002), não especificou o número de pacientes com EMPP, mas relata

que 50% destes pacientes apresentavam déficits cognitivos. Os dados desta

pesquisa confirmam esta alta freqüência (50%).

Essa variação de resultados pode estar associada aos seguintes fatores:

A EMPP é uma forma evolutiva rara correspondendo a 10% dos casos.

A maioria dos estudos apresenta um número reduzido da amostra, não sendo,

portanto, representativa do grupo.

Até a década de 90 os estudos com testagem neuropsicológica eram

realizados em pacientes com EMRR, ou em grupos de pacientes com EM

evoluindo clinicamente em surto-remissão ou progressão primária ou

secundária, desconsiderando-se as diferenças na fisiopatologia destas duas

condições desmielinizantes primárias.

Acreditava-se que na EMPP por ser caracterizada clinicamente por uma

mielopatia crônica com grande acometimento medular, existiria menor

acometimento cerebral e conseqüentemente menor freqüência de alterações

cognitivas. Uma hipótese para o número baixo de queixas cognitivas seria o

comprometimento motor proeminente.

Outra questão é a interferência de graves disfunções neurológicas na

realização da bateria de testes neuropsicológicos. Na maioria dos trabalhos

são excluídos os pacientes com incapacidade neurológica grave (EDSS maior

que 6.5). Este critério de exclusão poderia interferir na exata estimativa da

freqüência dos déficits cognitivos e na avaliação do perfil cognitivo da EMPP,

uma vez que apenas pacientes com incapacidade leve ou moderada estariam

sendo testados.

Por último, a falta de homogeneização de critérios (inclusão e exclusão)

e instrumentos de coleta de dados entre as pesquisas (bateria longas ou

curtas), dificulta a comparação dos resultados.

No presente estudo não excluímos pacientes com EDSS grave (6,5-8,0),

porque a maioria apresentava EDSS de moderado a grave. A nossa amostra,

portanto, é representativa do grupo de pacientes com EMPP atendidos no

Hospital da Lagoa, centro de referência no Rio de Janeiro para tratamento

desta enfermidade, onde realizamos a pesquisa.

Encontramos correlação entre EDSS e tempo da doença (r= 0.48). E

não encontramos correlação entre alterações cognitivas e as variáveis tempo

de doença (r= 0.03) e incapacidade neurológica medida pelo EDSS (r= - 0.04)

da mesma forma que outros autores (RAO, 1991,1993, FOONG, 2000;

GAUDINO, 2001; SONNEVILLE, 2002).

Com relação aos estados psicopatológicos encontramos os pacientes

EMPP mais depressivos que o grupo controle (t

= 4.6; p> 0.01), mas não

encontramos a mesma associação entre a depressão e alterações cognitivas

(r= 0,15) da mesma forma que outros autores (RAO, 1991; 1993, BENEDICT,

2004; JULIAN, 2007).

Nos testes de rastreamento para demência (MMSE e MIC), o MMSE

identificou alterações cognitivas em torno de 30% dos pacientes, portanto,

mostrou-se sensível. RAO (1995) já afirmava que o MMSE não deveria ser o

único recurso de avaliação cognitiva nos pacientes com EM, reforçando desta

forma o valor da aplicação de uma bateria de testes neuropsicológicos. O MIC

não foi sensível na identificação dos déficits cognitivos (0%; p> 0.01).

A principal alteração na fluência verbal foi na fluência fonêmica (letra “A”

comprometida em 42.3%). A letra “S” (34.6%; p<0.01) e a fluência verbal

semântica para frutas (30.8%; p<0.01) também se mostraram comprometidas

com menor freqüência. Estes resultados são similares aos encontrados nos

estudos de BEATTY (2005) que afirma que tanto a fluência semântica quanto a

fonêmica mostra-se afetadas. HENRY (2005) afirma ser a fluência verbal uma

das medidas neuropsicológicas mais sensíveis para comprovar o

comprometimento cognitivo na EM. Nosso estudo confirma esta afirmativa. A

fluência verbal foi um dos testes selecionados em nossa bateria breve de

rastreamento (Bateria 1).

A atenção/concentração avaliada principalmente pelo Digit Span não se

mostrou afetada. A forma Foward apresenta alterações em 15.4% e na forma

Backward, 23.1% (p’s>0.01), indicando preservação da memória de curto prazo

nos pacientes EMPP.

A Velocidade de Processamento de Informações (VPI) é considerada

uma das principais funções cognitivas alteradas na EM (BENEDICT, 1993;

SONNEVILLE, 2002, DENNEY, 2004). Esta alteração está presente desde o

início da doença (DENNEY, 2005; COLLO, 2006; GONZALES-ROSA, 2006;

NOCENTINI, 2006). Segundo HENRY (2005) a VPI seria uma medida

neurospsicológica sensível na demonstração do comprometimento cognitivo na

EM. No presente estudo, a VPI foi avaliada pelo Digit Symbol Oral e os

resultados (38.5%; p<0.01) confirmam esta assertiva.

O déficit no raciocínio abstrato/conceitual foi encontrado em 34.6 %

(p<0.01) dos pacientes EMPP, sem grandes diferenças dos resultados

encontradas em testes que avaliavam a fluência verbal e a VPI. As diferenças

que encontramos entre pacientes e grupo controle podem ser atribuídas à

disfunção executiva que está relacionada ao lobo frontal (BEATTY, 1993; RAO,

1995; FOONG, 1997).

A memória recente ou de longo prazo no nosso estudo mostrou-se

significativamente afetada nos estágios da aprendizagem, evocação livre

(evocação 1) e evocação tardia. O comprometimento dos pacientes com EMPP

para o material verbal foi em torno de 60% (p< 0.01). Concluímos ser a

evocação tardia uma medida sensível para os déficits de memória nestes

pacientes. No material não verbal, a medida mais sensível foi a primeira

evocação livre (60%), que diminuiu ao longo do teste em função do

fornecimento de pistas. Entretanto, a memória de reconhecimento para

material verbal e não-verbal esteve preservada (11.5% e 15.4%; p>0.01,

respectivamente) nos pacientes analisados confirmando dados de BEATTY,

1993; THORNTON, 2002.

Com relação à memória nossos resultados confirmam alteração na

memória de longo prazo. A memória de curto-prazo e o reconhecimento foram

considerados normais. Estes resultados são semelhantes aos de GAUDINO

(2001) que apontou os déficits de memória como uma dificuldade primária na

EM, principalmente para material verbal. Os déficits estariam na evocação livre

do material anteriormente apresentado, na aquisição inicial das informações

(processo de aprendizagem – curva de aprendizagem) mais do que no

reconhecimento, onde os pacientes com EM se beneficiam com o auxílio de

pistas.

Podemos afirmar que a alta freqüência de déficits cognitivos, as

alterações na memória associadas ao comprometimento de funções executivas

indicando comprometimento frontal-subcortical e a falta de correlação entre

alterações cognitivas e o grau de incapacidade neurológica (EDSS), tempo de

doença ou depressão estão de acordo com dados da literatura.

Verificamos que o padrão de alteração cognitiva na EMPP não

corresponde a um comprometimento global (RAO, 1991a,1996, CASTRO,

2002) sendo afetadas em especial a velocidade de processamento de

informações e a memória recente (BENEDICT, 2004).

Um grande número de baterias de rastreamento foi proposto para

identificação de alterações neuropsicológicas na EM (RAO, 1991; BEATTY,

1995; BASSO, 1996; SOLARI, 2002; BENEDICT, 2006; SEPULCRE, 2006). O

estudo de RAO (1991) é considerado um dos mais importantes devido a

tentativa de criar uma Bateria Neuropsicológica Breve (Brief Repeatable

Neuropsychological Battery - BRB-N).

No presente estudo foi construído uma bateria de “screening” ou

rastreamento para a EMPP, segundo o modelo proposto por RAO (1991). A

bateria escolhida foi a Bateria 1, que apresenta 68.4% de sensibilidade e 97%

de especificidade na identificação de alterações cognitivas na EMPP. Esta

bateria é composta dos seguintes testes: evocação 1 da RAVLT após a leitura

da lista B; a primeira evocação livre do BECRT e a letra “A” da Fluência Verbal.

Representa um instrumento extremamente útil para ser incluído nos protocolos

brasileiros de investigação na EMPP. Cabe enfatizar que o Mini Mental

Examination Scale (MMSE) embora seja um instrumento de rastreamento

importante, não substitui a avaliação clínica, a necessidade do uso de uma

bateria neuropsicológica completa, incluindo avaliação cognitiva, emocional,

assim como o impacto destes aspectos nas atividades da vida diária destes

pacientes.

Finalmente, é importante que se analisem os resultados obtidos pela

presente pesquisa tendo-se em conta suas limitações. A primeira diz respeito à

dificuldade de comparação de resultados com os trabalhos pioneiros de RAO

(1991). Não foi utilizada a mesma bateria de testes; não foi analisada a

capacidade visuo-espacial dos pacientes e nem a realização da correlação

entre alterações cognitivas e uso de medicação, e exames de neuroimagem.

Apesar das limitações expostas, este trabalho é pioneiro em estudar a

freqüência de alterações cognitivas na EMPP no Brasil. Além disso, é

importante destacar que estudos como esses são fundamentais para os

serviços de saúde, pacientes e familiares, pois trazem elementos que poderão

contribuir para a melhoria do atendimento e qualidade de vida destes

pacientes.

Estudos futuros comparando as alterações cognitivas na EMPP a outras

formas da EM, tornam-se mandatórios para ampliar o conhecimento da clínica

e da fisiopatologia desta doença que atinge a substância branca cerebral; e

aumentar o conhecimento sobre as alterações neurocognitivas e

comportamentais quando a substância branca cerebral é afetada.

7. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÃO

9 Estudos que abordam a freqüência de alterações cognitivas na EMPP

são escassos, não sendo encontradas informações referentes aos

países da América Latina.

9 A freqüência de do comprometimento cognitivo em nossa amostra foi

estimada em 50%.

9 Não foi encontrada correlação entre os déficits cognitivos e o grau de

incapacidade neurológica medida pelo EDSS, tempo de doença ou

depressão.

9 Foi encontrada alteração de humor significativa para Depressão nos

pacientes EMPP.

9 A bateria 1 se mostrou mais sensível em identificar as alterações

cognitivas do que os testes de rastreamento (MMSE e MIC).

9 As funções cognitivas mais afetadas são: memória recente e velocidade

de processamento de informações.

9 Os déficits cognitivos encontrados na EMPP são semelhantes às

alterações das funções executivas (frontal-subcortical).

RECOMENDAÇÃO

9 Pesquisas futuras com uma população maior correlacionando os

resultados de avaliações neuropsicológicas com exames de

neuroimagem poderão trazer benefícios na compreensão da

fisiopatologia e na clínica da EMPP.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Aspectos Epidemiológicos e Critérios Diagnósticos. Rev Neurologia. 1995;

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106

ANEXO I

107

ANEXO II

Termo de Consentimento Livre e Informado

A Correlação entre Qualidade de Vida e Alterações Motoras em Pacientes com

Esclerose Múltipla

Instituição Responsável:

Hospital Universitário Gaffrée e Guinle

Rua Mariz e Barros, 775 -

Tijuca - Rio

de Janeiro - Brasil

Tel.: 2568-9760

Nome do informante:____________________________________________

Este é um projeto

de pesquisa realizado pelo Hospital Universitário Gaffrée e Guinle. A

finalidade deste estudo é comparar a qualidade de vida dos pacientes com Esclerose

Múltipla com as suas alterações motoras. A Esclerose Múltipla é uma doença do

Sistema Nervoso Central e é considerada como uma doença incapacitante. A

avaliação da qualidade de vida tem sido cada vez mais utilizada na área da saúde.

Assim, a mensuração do impacto da doença na qualidade de vida do paciente torna-se

uma ferramenta cada vez mais importante. O senhor (a) foi selecionado para ser um

dos 60 pacientes que participará deste estudo por apresentar o diagnóstico de

Esclerose Múltipla e residir na localidade do município em que está sendo realizada a

pesquisa.

Objetivos do estudo

Este trabalho tem os seguintes objetivos:

1. Analisar a Qualidade de Vida dos pacientes de Esclerose Múltipla.

2. Correlacionar a Qualidade de Vida com a velocidade da marcha nos pacientes

de Esclerose Múltipla.

3. Correlacionar a Qualidade de Vida com espasticidade nos pacientes de

Esclerose Múltipla.

4. Correlacionar a Qualidade de Vida com a Fadiga.

5. Correlacionar a Qualidade de Vida com o Índice de Incapacidade nas

atividades de vida diária nos pacientes de Esclerose Múltipla.

Como será feito o estudo

Se a senhor (a) concordar em participar deste estudo, será preenchido um

questionário sobre qualidade de vida de forma auto-aplicável. Na mesma consulta será

solicitado que a senhor (a) responda a um questionário sobre idade, gênero,

escolaridade, renda mensal e profissão. Posteriormente, a senhor (a) responderá um

questionário sobre fadiga e outro sobre Incapacidade, por fim realizará um teste físico

para os membros superiores, com duração de dois minutos, um teste físico para os

membros inferiores com duração máxima de 30 segundos, e uma avaliação da

resistência articular ao movimento passivo deitado (a) na maca.

Desconfortos e riscos

Os questionários e testes realizados não apresentam riscos à saúde do paciente e

apresentam uma duração máxima de 30 minutos para serem preenchidos.

108

Benefícios esperados

A principal finalidade da nossa pesquisa é avaliar a qualidade de vida do paciente com

Esclerose Múltipla e correlacionar com as alterações motoras para detectar qual é a

função motora que influencia mais na qualidade de vida.

Liberdade

de recusar

A participação no estudo é totalmente voluntária.

Confidencialidade

Todas as informações obtidas neste estudo são confidenciais, uma vez que seu nome

não será associado às análises a serem realizadas. Os questionários ficarão num

arquivo trancado no HUGG. Os resultados dos exames serão entregues durante a

consulta com profissional

de saúde.

Em caso

de dúvidas

Caso tenha qualquer dúvida sobre esta pesquisa, pergunte ao profissional

de saúde

que está lhe atendendo. Se o senhor (a) concordar em participar e desejar ter outras

informações poderá contactar os responsáveis técnicos pela pesquisa no Hospital

Universitário Gaffrée e Guinle: Leandro Alberto Calazans Nogueira, Felipe Resende

Nóbrega, Regina Alvarenga no telefone 25689760.

Sua participação será valiosa já que os resultados deste estudo são importantes para

o desenvolvimento

de estratégias de tratamento e prevenção de disfunções motoras e

melhoria de qualidade de vida em pacientes com Esclerose Múltipla no Rio de Janeiro.

Responda as perguntas a seguir, circulando a resposta SIM ou NÃO:

1- O senhor (a) leu o

termo de consentimento?

SIM NÃO

2- Foram respondidas todas as suas perguntas sobre o estudo?

SIM NÃO

3- O senhor (a) se sente completamente esclarecido (a) sobre o estudo?

SIM NÃO

4- O senhor (a) concorda em fazer parte deste estudo?

SIM NÃO

Se concorda em participar deste estudo, por favor, assine o seu nome abaixo:

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de saúde

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