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EVOLUÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL EM
PACIENTES PORTADORES DE ATRESIA DE VIAS
BILIARES NO PRÉ E PÓS TRANSPLANTE HEPÁTICO
EDNA SHIBUYA
Dissertação apresentada à Fundação Antonio
Prudente para obtenção do título de Mestre
em Ciências
Orientador: Dr. Paulo Chapchap
São Paulo
2007
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente
Shibuya, Edna
Evolução do estado nutricional em pacientes portadores de
atresia de vias biliares no pré e pós transplante hepático / Edna
Shibuya -- São Paulo, 2007.
97p.
Dissertação(Mestrado)-Fundação Antônio Prudente.
Curso de Pós-Graduação em Ciências-Área de concentração:
Oncologia.
Orientador: Paulo Chapchap
Descritores: 1. TERAPIA NUTRICIONAL 2. TRANSPLANTE
HEPÁTICO/efeitos adversos. 3. ATRESIA BILIAR/terapia. 4.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL.
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(autor desconhecido)
DEDICATÓRIA
Aos meus Pais Tizuko e Yuki, que me ensinaram desde pequena a
importância da disciplina, do estudo e as coisas certas da vida. Obrigada,
simplesmente, por tudo e por sempre acreditarem em mim.
Aos meus queridos irmãos Eduardo e Fabiana, vocês serão
eternamente meus companheiros de aventura, travessura e cumplicidade.
Obrigada por participarem de cada fase da minha vida. Sem vocês eu não
teria conseguido chegar até aqui.
Ao meu querido Diogo, que esteve sempre do meu lado,
INCONDICIONALMENTE. Agradeço pelo fundamental apoio, carinho, paciência,
compreensão e principalmente pelo seu AMOR. Você apareceu de repente
para mim, e hoje e para sempre, fará parte da minha vida.
À Família Mizutani, pelo apoio e por ter me acolhido com tanto
carinho.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À nutricionista chefe Eloisa Hisami Aibara Ikemori, batalhadora, um
exemplo de profissional, importante chave na minha vida profissional, que
confiou em mim e me encorajou a iniciar este trabalho. Uma pessoa muito
especial, que vibrou comigo em cada etapa superada nesta longa jornada.
Ao Dr Paulo Chapchap, pela coragem e paciência com que me
orientou e conduziu durante todo o decorrer do desenvolvimento deste
trabalho.
A TODAS AS CRIANÇAS que participaram deste estudo, razão do
meu trabalho, são vocês que me desafiam a aprimorar cada vez mais os
meus conhecimentos e aos seus Pais por permitirem a utilização dos dados
de seus filhos para este trabalho.
AGRADECIMENTOS
À minha querida, eterna e fiel amiga Claudia Akiko Ishihara, quem
me ensinou os primeiros passos da Nutrição Clínica, por todas as palavras
de incentivo, mas principalmente por me ouvir e acreditar em mim.
À amiga e companheira de profissão Kátia Cristina Camondá Braz,
amizade sem a qual não teria conseguido concretizar este trabalho.
À querida amiga Lígia Aparecida Trintin Cannarela, companheira de
estudos. Apesar da distância física, sempre presente em todos os momentos
importantes.
À companheira de profissão Juliana Oliveira de Morais pela amizade
e apoio.
À amiga Andressa Faria Neves, pelo carinho, amizade e ajuda nas
horas difíceis.
À Inês Nobuko Nishimoto, que no momento mais difícil, me ajudou
prontamente, sem restrições, com palavras de incentivo, coragem e
literalmente, “colocando a mão na massa”. Agradeço do fundo do coração.
Sem você, a conclusão deste trabalho não teria sido possível.
À Juliana Beltrame, fiel escudeira, agradeço pelo auxílio no
levantamento de prontuários, coleta e tabulação de dados enfim, por
participar de todos os momentos deste trabalho com eficiência e carinho.
À enfermeira Andréa Yamaguchi Kurashima, exemplo na busca de
novos desafios e competência, agradeço pelo apoio, pelas palavras de
incentivo e coragem.
Às enfermeiras Sandra Shimoda e Janaína Haidê Rodrigues Belém
pelo exemplo de dedicação e por todas as palavras de encorajamento.
À psicóloga Elizabeth Nunes de Barros, agradeço pela constante
companhia durante esta difícil trajetória.
A toda equipe do Serviço de Nutrição do Hospital A.C.Camargo, pela
ajuda, paciência e compreensão durante minha ausência.
À Ana Maria Rodrigues Alves Kuninari, agradeço pela
oportunidade, paciência e pelo constante incentivo.
À Luciana Costa Pitombeira pela extrema eficiência e incansável
paciência e simpatia.
À Pós-Graduação, por todo o suporte e pela oportunidade oferecida.
A toda a Equipe da Biblioteca do Hospital A.C.Camargo, pelo auxílio
no levantamento das referências, excelência no atendimento, orientação,
disposição e simpatia.
Aos funcionários do SAME, pela simpatia no atendimento e por
disponibilizar os prontuários para a coleta de dados.
Ao Departamento de Transplante Hepático do Hospital
A.C.Camargo.
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram de forma
única e especial para a realização deste trabalho.
RESUMO
Shibuya E. Evolução do estado nutricional em pacientes portadores de
atresia de vias biliares no pré e pós-transplante hepático. São Paulo;
2007. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antonio Prudente].
A atresia de vias biliares (AVB) é a principal indicação da necessidade de
transplante hepático, tendo sido considerada como doença fatal até a
introdução da cirurgia de Kasai. Crianças portadoras de AVB, inicialmente
são eutróficas, porém com a evolução da doença, há comprometimento do
estado nutricional. As evidências sugerem que a desnutrição é um fator que
pode também aumentar as complicações no pós-transplante hepático. Sua
correta avaliação e correção revestem-se de extrema importância para a
evolução pós-operatória, representando, pois, fator prognóstico que precisa
ser obrigatoriamente considerado em virtude de suas implicações. Os
objetivos deste estudo foram descrever o estado nutricional de pacientes
portadores de AVB no pré e pós-transplante hepático e avaliar o impacto do
estado nutricional pré-transplante na morbidade pós-transplante. Os critérios
de elegibilidade utilizados foram pacientes portadores de atresia de vias
biliares menores de 11 anos, com seguimento pré-transplante acima de 30
dias e acompanhamento pós-transplante acima de 90 dias. A população de
estudo foi composta de 76 crianças, sendo 51,3% do sexo feminino com
idade média de 17,8 meses, o tipo de transplante predominante foi com
enxerto obtido de doador vivo (97,4%) e a taxa de sobrevida global um ano
após o procedimento foi de 94,6%. Na fase pré-transplante observou-se uma
prevalência de desnutrição de acordo com o z-escore estatura para idade de
68,5% e, um ano após o procedimento, a preponderância de desnutrição de
acordo com este mesmo critério era de 39%. Com relação às variáveis
clínicas, a transfusão e a internação pré-transplante apresentaram relação
estatisticamente significativa com o z-escore estatura para idade pré-
transplante e no momento do transplante, p=0,002 e 0,043 respectivamente;
assim como o z-escore estatura para idade no momento do transplante
apresentou relação estatisticamente significativa com a necessidade de
transfusão no pós-transplante e intercorrência cirúrgica, p=0,02 e 0,006
respectivamente. O grupo desnutrido apresentou necessidade de maior
tempo de ventilação mecânica, período maior de internação em UTI e,
também, em enfermaria. A manutenção do estado nutricional na fase pré-
transplante pode minimizar os efeitos deletérios da desnutrição nestes
pacientes, reduzindo desta forma, a morbidade no pós-transplante. Na fase
pós-transplante, mantém-se a importância do acompanhamento nutricional,
visando à promoção do crescimento e do desenvolvimento adequado dos
pacientes.
SUMMARY
Shibuya E. [Nutritional status in patients with biliary atresia before and
undergoing liver transplantation] São Paulo; 2007. [Dissertação de
Mestrado-Fundação Antonio Prudente].
The biliary atresia is the main indication for liver transplantation in pediatric
patients. It was considered a fatal illness until the introduction of the Kasai
Procedure. Children with biliary atresia are initially well nourished. However,
the evolution of the disease can cause malnutrition. The evidences suggest
that malnutrition can also increase postoperative complications following liver
transplant. Its evaluation and correction are important representing,
therefore, a prognostic factor that needs to be considered because of its
implications. This study aimed to describe the nutritional status of patients
with biliary atresia in the pre and post-liver transplantation period and to
evaluate the impact of the pre-transplantation nutritional status on the
morbidity after transplantation. The eligibility criteria include patients under 11
years old with biliary atresia, which had more than 30 days of follow up as
outpatients before the transplant and postoperative follow up above 90 days.
Seventy six children were included on this study; 51.3% were female, the
average age was 17.8 months, and 97.4% of the patients underwent living
donor liver transplantation. The global survival rate at one year was 94.6%.
The prevalence of pretransplant malnutrition observed in accordance to the
z-score height/age was 68.5%, and one year after the transplant it was 39%.
Pretransplant, the number of admissions and the need of blood transfusions
were significantly related to the z-score height/age (p=0.043 and 0.002,
respectively). Posttransplant, blood transfusions requirement and the
incidence of surgical complications were significantly related to z-score
height/age (p=0.02 and 0.006 respectively). The malnourished group
presented higher requirement for artificial ventilation, longer ICU and hospital
stay. The maintenance of the nutritional status before the transplant can
minimize the deleterious effects of the malnutrition in those patients, reducing
posttransplant morbidity. It is important to provide posttransplant nutritional
support to achieve normal growth and adequate development of these
patients.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Cirurgia de Kasai. 10
Figura 2 Gênese da desnutrição nos pacientes portadores de doença
hepática crônica.
18
Figura 3 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional e z-
escore estatura para idade ao longo do. seguimento.
45
Figura 4 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional e z-
escore peso para idade ao longo do seguimento. 46
Figura 5 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional e z-
escore peso para estatura ao longo do seguimento. 46
Figura 6 Distribuição dos pacientes segundo z-escore peso para
idade ao longo do seguimento. 47
Figura 7 Distribuição dos pacientes segundo z-escore estatura para
idade ao longo do seguimento.
48
Figura 8 Distribuição dos pacientes segundo z-escore peso para
estatura ao longo do seguimento.
49
Figura 9 Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento
segundo z-escore peso para idade e terapia enteral pré-
transplante. 66
Figura 10 Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento
segundo z-escore peso para estatura e uso de terapia
enteral pré-transplante. 66
Figura 11 Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento
segundo z-escore estatura para idade e uso de terapia
enteral pré-transplante. 67
Figura 12 Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento
segundo z-escore peso para idade e acompanhamento
nutricional pré-transplante.
68
Figura 13 Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento
segundo z-escore peso para estatura e acompanhamento
nutricional pré-transplante. 68
Figura 14 Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento
segundo z-escore estatura para idade e acompanhamento
nutricional pré-transplante. 69
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição das variáveis segundo tipo de transplante
companhamento nutricional e terapia nutricional enteral pré-
transplante. 29
Tabela 2 Distribuição das variáveis de acordo com as intercorrências
pré-transplante.
29
Tabela 3 Distribuição das variáveis segundo intercorrências pós-
transplante. 30
Tabela 4 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional pré-
transplante (N=76). 39
Tabela 5 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional no
momento do transplante (N=76). 40
Tabela 6 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional 3
meses pós-transplante (n=70).
41
Tabela 7 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional 6
meses pós-transplante (n=66).
41
Tabela 8 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional 9
meses pós-transplante (n=60). 42
Tabela 9 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional 1 ano
pós-transplante (n=59). 42
Tabela 10 Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional ao
longo do seguimento. 43
Tabela 11 Estatística descritiva do z-escore ao longo do seguimento. 44
Tabela 12 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento transplante e presença
de infecção pré-transplante. 50
Tabela 13 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento transplante e presença
de infecção pós-transplante. 51
Tabela 14 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento do transplante,
transfusão pré-transplante 52
Tabela 15 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento transplante e
transfusão pós-transplante. 53
Tabela 16 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento transplante e
internação pré-transplante. 54
Tabela 17 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento transplante e
intercorrência cirúrgica. 55
Tabela 18 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento transplante e
complicação vascular.
56
Tabela 19 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento transplante e
complicação biliar. 57
Tabela 20 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento do transplante e
sangramento pós-transplante. 58
Tabela 21 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento transplante e rejeição.
59
Tabela 22 Número e porcentagem de pacientes segundo estado
nutricional pré-transplante, momento transplante e re-
operação. 60
Tabela 23 Tempo médio de ventilação mecânica (em horas) segundo
estado nutricional no momento do transplante.
61
Tabela 24 Tempo médio de internação em UTI (em dias) segundo
estado nutricional no momento do transplante. 62
Tabela 25 Tempo médio de internação em enfermaria (em dias)
segundo estado nutricional no momento do transplante. 63
Tabela 26 Tempo médio de internação em UTI, enfermaria e ventilação
mecânica segundo uso de terapia enteral.
64
Tabela 27 Tempo médio de internação em UTI, enfermaria e ventilação
mecânica segundo realização de acompanhamento
nutricional pré-transplante. 65
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Indicações de transplante hepático pediátrico. 15
Quadro 2 Contra-indicações para o transplante hepático pediátrico. 16
Quadro 3 Conseqüências das alterações metabólicas de
macronutrientes em pacientes portadores de doença
hepática crônica. 22
Quadro 4 Sintomas das deficiências de vitaminas lipossolúveis e
minerais em pacientes portadores de doença hepática. 23
Quadro 5 Recomendações nutricionais para pacientes pediátricos
candidatos ao transplante hepático. 24
Quadro 6 Atendimento nutricional ambulatorial para pacientes
eutróficos. 31
Quadro 7 Atendimento nutricional ambulatorial para pacientes
desnutridos.
32
Quadro 8 Classificação da intensidade da desnutrição, de acordo com
os valores de z-escore preconizados pela WHO.
33
LISTA DE ABREVIATURAS
25-OHD 25-hidroxicolecalciferol
AVB Atresia de vias biliares
DEP Desnutrição energético protéica
RDA Recommended Dietary Allowances
TCL Triglicérides de cadeia longa
TCM Triglicérides de cadeia média
TPGS D-alfa-tocoferol politileno glicol-1000 succinato
UI Unidades internacionais
UTI Unidade de terapia intensiva
WHO World Health Organization
LISTA DE SÍMBOLOS
dL decilitro
g grama
kg quilograma
mg miligrama
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z-escore estatura para idade no momento do transplante hepático
Z E/I
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z-escore estatura para idade pré-transplante-hepático
Z E/I
12
z-escore estatura para idade 1 ano após o transplante hepático
Z E/I
3
z-escore estatura para idade 3 meses após o transplante hepático
Z E/I
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z-escore estatura para idade 6 meses após o transplante hepático
Z E/I
9
z-escore estatura para idade 9 meses após o transplante hepático
Z P/E
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z-escore peso para estatura pré-transplante-hepático
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z-escore peso para estatura 1 ano após o transplante hepático
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z-escore peso para idade no momento do transplante hepático
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z-escore peso para idade pré-transplante-hepático
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z-escore peso para idade 1 ano após o transplante hepático
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z-escore peso para idade 3 meses após o transplante hepático
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z-escore estatura para idade no momento do transplante hepático
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO 1
2 OBJETIVOS 4
3 REVISÃO DA LITERATURA 6
3.1 Atresia de Vias Biliares 7
3.1.1 Tipos de AVB 8
3.1.2 Manifestação Clínica 8
3.1.3 Tratamento 9
3.2 Transplante Hepático 12
3.2.1 Indicações para o transplante hepático pediátrico 14
3.2.2 Contra-indicações para o transplante hepático pediátrico 16
3.3 Nutrição e transplante hepático 16
3.3.1 Alterações nutricionais na doença hepática crônica 21
4 PACIENTES E MÉTODOS 27
4.1 Tipo de estudo 27
4.2 População de estudo 27
4.2.1 Critérios de inclusão 27
4.2.2 Critérios de exclusão 27
4.3 Caracterização da população de estudo 28
4.3.1 Caracterização segundo variáveis sócio-demográficas 28
4.3.2 Caracterização segundo variáveis clínicas 28
4.4 Metodologia 31
4.4.1 Coleta retrospectiva de dados 31
4.4.2 Coleta prospectiva de dados 31
4.4.3 Medidas do estado nutricional 32
4.4.3.1 Classificação do Estado Nutricional 33
4.5 Avaliação Clínica 34
4.6 Variáveis de estudo 34
4.6.1 Variáveis sócio-demográficas 34
4.6.2 Variáveis clínicas pré-transplante 34
4.6.3 Variáveis clínicas pós-transplante 35
4.6.4 Características nutricionais 35
4.6.5 Momento pós-transplante 36
4.7 Banco de Dados 36
4.8 Análise estatística 36
4.9 Questões éticas 37
5 RESULTADOS 38
5.1 Caracterização da população de estudo segundo estado
nutricional 39
5.1.1 Estado nutricional pré-transplante 39
5.1.2 Estado nutricional no momento do transplante 40
5.1.3 Estado nutricional pós-transplante 40
5.2 Associação entre as variáveis clínicas e estado nutricional 49
6 DISCUSSÃO 70
7 CONCLUSÕES 84
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86
ANEXOS
Anexo 1 Termo de consentimento pós-informado
Anexo 2 Ficha de avaliação nutricional transplante hepático infantil
Anexo 3 Ficha de avaliação clínica transplante hepático infantil
Anexo 4 Tabela de dados coletados (sexo, data de nascimento, data
do transplante, terapia enteral pré-transplante,
acompanhamento nutricional pré-transplante, data da
primeira consulta, z-escore estatura para idade, z-escore
peso para idade e z-escore peso para estatura pré-
transplante)
Anexo 5 Tabela de dados coletados (data do transplante, z-escore
estatura para idade, z-escore peso para idade, z-escore
peso para estatura no momento do transplante, data - 3
meses pós-transplante, z-escore peso para idade, z-escore
peso para estatura 3 meses pós-transplante, data - 6 meses
pós-transplante, z-escore peso para idade, z-escore peso
para estatura 6 meses pós-transplante)
Anexo 6 Tabela de dados coletados (data – 9 meses pós-
transplante, z-escore estatura para idade, z-escore peso
para idade, z-escore peso para estatura 9 meses pós-
transplante, data - 1 ano pós-transplante, z-escore peso
para idade, z-escore peso para estatura 1 ano pós-
transplante, dias de internação em UTI, dias de internação
em enfermaria pós-transplante e tempo de intubação pós-
transplante (horas)
Anexo 7 Tabela de dados coletados (transfusão pré-transplante,
infecção pré-transplante, internação pré-transplante,
sangramento pós-transplante, transfusão pós-transplante,
infecção pós-transplante e intercorrência cirúrgica)
Anexo 8 Tabela de dados coletados (complicação biliar, complicação
vascular, tipo de dreno abdominal, re-operação, rejeição,
nível sérico de albumina pré-transplante e nível sérico de
hemoglobina pré-transplante)
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2
1 INTRODUÇÃO
A doença hepática crônica resulta em grande impacto nutricional,
independente de sua etiologia, pelo fato do fígado desempenhar função
primordial na homeostase nutricional (MAIO et al. 2000).
Crianças portadoras de hepatopatias são grupo de risco para a
desnutrição, principalmente quando são colestáticas e quando a doença se
inicia na infância (RAMACCIONI et al. 2000).
A desnutrição é um processo multifatorial nas crianças portadoras de
doença hepática crônica e pode aumentar a morbidade e mortalidade neste
grupo. A manutenção do estado nutricional nestas crianças melhora a
função hepática e pode prevenir a degradação da função hepática, causada
pelo aumento do metabolismo, síntese, armazenamento e excreção de
substâncias tóxicas (RAMACCIONI et al. 2000).
Com o estabelecimento do transplante hepático como uma opção no
tratamento de pacientes com hepatopatia crônica, a atenção tem sido
concentrada na identificação dos fatores pré-operatórios que poderiam
prejudicar o resultado da cirurgia. Destes fatores a desnutrição é citada
como um dos mais importantes, particularmente em crianças (CHIN et al.
1992; VAN MOURIK et al. 2000).
As evidências sugerem que a desnutrição é um fator que pode
também aumentar as complicações no pós-transplante hepático. As
alterações metabólicas em crianças portadoras de doença hepática crônica
3
são muito diferentes, assim como a necessidade energética é aumentada
(GREER et al. 2003).
A intervenção nutricional representa um dos procedimentos de maior
importância no manejo das doenças do fígado, podendo melhorar o estado
nutricional em pacientes com doença hepática, reduzir complicações e
internações, além de melhorar a qualidade de vida, devendo ser considerada
como um adjuvante imprescindível às opções terapêuticas de que dispõe a
clínica (MAIO et al. 2000; PAROLIN et al. 2002).
4
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I
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5
2 OBJETIVOS
1. Descrever o estado nutricional no pré-transplante hepático;
2. Avaliar o impacto do estado nutricional pré-transplante na
morbidade pós-transplante;
3. Descrever a evolução do estado nutricional no período pós-
transplante.
6
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7
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 ATRESIA DE VIAS BILIARES
A AVB é a principal indicação de transplante hepático pediátrico
(NAGRAL et al. 1997; KIELING 2003; BARSHES et al. 2005; COLLEDAN et
al. 2005). É uma doença rara, de etiologia desconhecida, que acomete
principalmente os recém-nascidos (VALAYER et al. 1993; KOBAYASHI et al.
2003) e que se não tratada adequadamente pode evoluir para cirrose, falha
na função hepática e, conseqüentemente, ao óbito (MAKIN et al. 2006).
A expressão clíncia da AVB é de uma icterícia colestática, causada
por processo inflamatório perinatal iniciado nos ductos biliares, determinando
esclerose progressiva e obstrução inclusive da árvore biliar intra-hepática
(CAUDURO 2003; SAITO e FAGUNDES NETO 2005).
A AVB ocorre em aproximadamente 1:8.000 a 1:15.000 nascidos
vivos, com pequena predominância no sexo feminino (1,4:1). Apesar de
observada em todos os continentes, é mais prevalente entre asiáticos, sendo
que nos EUA acomete mais freqüentemente a população afro-americana, na
qual a incidência é quase duas vezes maior do que entre caucasianos
(CAUDURO 2003).
8
3.1.1 Tipos de AVB
- Tipo Embriônico ou Fetal
Ocorre em 20% dos casos, início precoce da colestase, com icterícia
desde o nascimento. Pode-se associar a outras anomalias congênitas. As
crianças podem apresentar uma progressão mais rápida para fibrose
hepática e/ou o envolvimento de sistemas extra-hepáticos. (KOBAYASHI et
al. 2003; SAITO e FAGUNDES NETO 2005).
- Tipo Perinatal ou “Adquirido”
É a forma mais comum, constituindo de 70 a 80% dos casos. Evolui
com destruição da árvore biliar e colestase de início mais tardio, porém
ainda nos primeiros 30 dias de vida, sem anomalias associadas. As crianças
são aparentemente saudáveis ao nascimento, recém-nascidos de termo,
com crescimento e desenvolvimento normais nos primeiros meses.
(KOBAYASHI et al. 2003; SAITO e FAGUNDES NETO 2005).
3.1.2 Manifestação Clínica
A AVB deve ser considerada como provável diagnóstico sempre que
um quadro de icterícia se prolongue além dos 14 dias de vida (HABER e
RUSSO et al. 2003).
Os principais sinais da doença são a icterícia e as fezes acólicas, os
quais freqüentemente se desenvolvem em lactentes aparentemente
saudáveis. A coloração das fezes é um elemento importante no diagnóstico,
pois, diante da obstrução total, as fezes não deverão conter pigmentos que
9
possam torná-las amareladas ou esverdeadas (SAITO e FAGUNDES NETO
2005).
A colúria é um aspecto também freqüente, mas pode não ser
facilmente percebida em razão do débito urinário aumentado nessa faixa
etária, o que dilui o material biliar. Hepatomegalia pode estar presente ao
nascimento, ou torna-se evidente com a evolução. O aumento da
consistência do fígado ocorre progressivamente e, muitas vezes, não é fácil
avaliar esse parâmetro clínico nas primeiras semanas de vida (CAUDURO
2003).
3.1.3 Tratamento
Considerada como uma doença fatal até a introdução da cirurgia de
portoenterostomia, em 1959 por Morio Kasai, denominada de cirurgia de
Kasai em sua homenagem (NAGRAL et al. 1997; KOBAYASHI et al. 2003).
A cirurgia de Kasai consiste em uma anastomose que é feita entre o
porta-hepatis e o intestino. Os ductos biliares remanescentes ou tecido
fibroso são cuidadosamente ressecados, liberando um cone de tecido com
sua base no porta-hepatis, entre os ramos da veia porta. Este cone é, então,
cortado rente à superfície do fígado, expondo uma área através da qual a
bile pode drenar via canais residuais. Uma alça em Y-de-Roux, com 45 cm
de comprimento, é trazida do jejuno. Sua extremidade é fechada e uma
abertura lateral próxima a essa extremidade é cuidadosamente
anastomosada ao redor da área nua do porta-hepatis. Para impedir a
colangite ascendente causada pelo refluxo do conteúdo intestinal e
10
organismos intestinais à anastomose biliar, inúmeras modificações têm sido
propostas. Os melhores resultados são obtidos quando realizada antes de
60 dias de vida (SAITO e FAGUNDES NETO 2005).
Fonte: MAKIN (2006)
Figura 1 - Cirurgia de Kasai.
O prognóstico da cirurgia fica na dependência de vários fatores
(KOBAYASHI et al. 2003):
- idade na cirurgia
- estado das vias biliares intra-hepáticas
- número de episódios de colangite pós-cirurgia
- hemorragias digestivas
- ocorrência de cirrose biliar
estôma
g
o
fígado
intestino grosso
Y de Roux
alça do jejuno
vesícula
biliar
drenagem de bile
11
A cirurgia de Kasai pode retardar em anos, em alguns pacientes, a
necessidade do transplante hepático. Por outro lado, quando o diagnóstico
ocorrer após os três meses de idade, se existir a possibilidade do transplante
hepático, a portoenterostomia não deve ser realizada devido à reduzida
chance de sucesso (KIELING 2003).
Nas crianças que apresentaram redução da icterícia após a
portoenterostomia, o aparecimento, em meses ou anos, de hipertensão
portal, de hemorragia digestiva, de ascite, de hiperesplenismo, de colestase
recorrente e de desnutrição, devido à evolução da doença para cirrose biliar,
indicará a necessidade do transplante. O surgimento de cianose e hipoxemia
devido à síndrome hepatopulmonar poderá ser a indicação para o
transplante mesmo nas crianças com a doença hepática estável, pois a
intensidade da hipoxemia não está diretamente relacionada com o grau de
disfunção do fígado (KIELING 2003).
A taxa de sobrevida, para os pacientes submetidos à cirurgia de
Kasai, está documentada em aproximadamente 60% em cinco anos nos
grandes centros (NAGRAL et al. 1997). Quando realizada em pacientes
menores de 3 meses a chance de sucesso inicial é grande, porém 67% dos
casos podem evoluir com doença hepática crônica (FOUQUET et al. 2005).
A criança com AVB, quando não submetida à cirurgia de Kasai,
invariavelmente evolui para colestase crônica, cirrose biliar, prurido,
desnutrição e óbito em até dois anos (KIELING 2003).
Algumas crianças apresentam falha na drenagem de bile ou
apresentam a longo prazo complicações da doença de base (NAGRAL et al.
12
1997). A falha na drenagem da bile leva a progressiva destruição dos
hepatócitos e má absorção de vitaminas lipossolúveis e cálcio, resultando na
desnutrição e comprometimento do crescimento (SHAW et al. 1985; WOOD
et al. 1990; SHEPHERD et al. 1991; BURDELSKI et al. 1992; LYNCH et al.
1992).
Com o advento do transplante hepático, a sobrevida das crianças
portadoras de AVB aumentou, porém a cirurgia de Kasai continua sendo o
primeiro tratamento, sendo o transplante hepático reservado para aqueles
que não responderem à portoenterostomia (HASEGAWA et al. 1997;
NAGRAL et al. 1997; OKAZAKI et al. 1999; DIEM et al. 2003; FOUQUET et
al. 2005).
3.2 TRANSPLANTE HEPÁTICO
O transplante hepático é hoje aceito como o tratamento ideal para as
doenças hepáticas terminais (BUSUTTIL et al. 1991; MAKSOUD et al. 1991;
VÁZQUEZ et al. 1993; MIGLIAZZA et al. 2000; VAN MOURIK et al. 2000;
POMPILI et al. 2002; NEUBERGER 2003; MUELLER et al. 2004). É indicado
para portadores de doenças hepáticas de evolução progressiva e não
passíveis de serem clinicamente tratadas ou controladas (MAKSOUD et al.
1991). Atualmente, está bem estabelecida a indicação de transplante
hepático para crianças com doença hepática crônica (CACCIARELLI et al.
1997; VAN MOURIK et al. 2000; GOYET 2001; IGLESIAS et al. 2004; PARK
et al. 2005; DONG e STROUSE 2006; AW et al. 2006).
13
A primeira tentativa de transplante hepático em humanos foi realizada
nos Estados Unidos, em Denver, Colorado, por Thomas Starzl, em 1963
(STARZL et al. 1963). Tratava-se de uma criança de 3 anos portadora de
AVB que faleceu, de hemorragia, no pós-operatório imediato. Até a década
de 1970 o número de transplantes era inferior a duzentos e a sobrevida era
de apenas 20% em 2 anos. A introdução na prática clínica da droga
imunossupressora Ciclosporina, por R. Calne, modificou a perspectiva dos
transplantes e possibilitou uma sobrevida muito maior (FERREIRA et al.
2000).
Atualmente, os estudos demonstram que o transplante hepático
melhora a sobrevida (CACCIARELLI et al. 1999; CASAS et al. 1999; PARK
et al. 2005; TIAO et al. 2005), assim como promove o crescimento e
desenvolvimento normais nas crianças (PARK et al. 2005).
FERREIRA et al. (2000), observaram que a sobrevida a longo prazo,
após o transplante hepático é variável nos diversos centros, mas pode
alcançar 90% no primeiro ano pós-transplante e taxas de 60 a 80% nos
próximos 5 a 8 anos.
Os principais fatores que afetam a sobrevida após o transplante são
(FERREIRA et al. 2000):
- idade (crianças menores de 1 ano apresentam uma sobrevida menor);
- estado nutricional
- gravidade da doença no pré-operatório.
14
O principal objetivo da realização do transplante hepático é
proporcionar a manutenção da vida, mas também, buscar melhoria da
qualidade de vida, reabilitação dos pacientes e, especificamente nas
crianças, permitir um desenvolvimento mais adequado (KIELING 2003).
3.2.1 Indicações para o transplante hepático pediátrico
As principais indicações do transplante hepático podem ser
agrupadas em quatro grandes categorias (FERREIRA et al. 2000):
1. doença hepática primária com evolução progressiva;
2. doença hepática não progressiva de reconhecida morbi-mortalidade;
3. doença metabólica do fígado;
4. insuficiência hepática fulminante (de etiologia conhecida ou
desconhecida).
Há uma distribuição bi-modal no que se refere à idade dos pacientes.
Nos primeiros dois anos, em geral, são candidatos aqueles com AVB; após
essa idade a maioria dos transplantes são feitos em crianças com hepatite
fulminante ou com cirroses de outras causas que não a AVB (FERREIRA et
al. 2000).
A AVB é a maior indicação de transplante hepático na faixa etária
pediátrica, respondendo por 76% das indicações das crianças abaixo dos 2
anos de idade e por aproximadamente 50% das indicações de uma maneira
geral (DIEM et al. 2003; FERREIRA et al. 2000).
As indicações de transplante hepático pediátrico estão listadas no
Quadro 1.
15
Quadro 1 - Indicações de transplante hepático pediátrico.
Doenças Obstrutivas do Trato Biliar
Atresia de Vias Biliares
Colangite Esclerosante
Doenças Metabólicas
Deficiência de alfa-1-ant-itripsina
Doença de Wilson
Tirosinemia
Glicogenose tipo IV
Hemocromatose Neonatal
Defeitos do Ciclo da Uréia
Outros
Colestase Intra-Hepática
Doença dos Byler
Síndrome de Alagille
Ductopenia não Sindromática
Hepatite Neonatal Idiopática
Insuficiência Hepática Fulminante
Hepatite Viral Aguda
Hepatite Induzida por Drogas ou Toxina
Hepatite Crônica/Cirrose
Pós-Viral
Auto-Imune
Idiopática
Tumores
Hepatoblastoma
Hepatocarcinoma
Outros
Outras Causas
Cirrose Criptogênica
Fibrose Hepática Congênita
Fibrose Cística
Cirrose secundária à nutrição parenteral prolongada
Fonte: FERREIRA et al. (2000)
16
3.2.2 Contra-indicações para o transplante hepático pediátrico
No quadro 2 estão apresentadas as principais contra-indicações ao
transplante hepático pediátrico. A avaliação social, sobretudo no nosso meio,
é de extraordinário valor. As taxas de não-adesão dos pacientes às
orientações dadas pelas equipes são altas, devido ao baixo nível
socioeconômico e dificuldade para compreender as orientações da equipe e
também família desestruturada. As repercussões negativas na evolução dos
pacientes daí decorrentes são óbvias, com perdas dos enxertos, rejeição e
reações adversas aos medicamentos (FERREIRA et al. 2000).
Quadro 2 - Contra-indicações para o transplante hepático pediátrico.
- anti-HIV positivo
- malignidade extra-hepática primária irressecável
- doença metastática do fígado
- doença não hepática terminal progressiva
- sepse não controlada
- dano neurológico irreversível
- infecção sistêmica avançada ou parcialmente tratada
- encefalopatia grau IV
- aspectos psicossociais e éticos
- trombose venosa portal com extensão aos vasos mesentéricos
3.3 NUTRIÇÃO E TRANSPLANTE PEDIÁTRICO
Pacientes com doença hepática aguda, independente do fator
etiológico, inicialmente são eutróficos, porém podem evoluir com baixa
ingestão via oral e, conseqüentemente, apresentar perda substancial de
17
massa magra progredindo para desnutrição (SHETTY et al. 1999). Pacientes
com doença hepática crônica, candidatos ao transplante hepático são
substancialmente desnutridos, com depleção muscular e adiposa (RIORDAN
e WILLIAMS 1999; PAULA et al. 2002).
A desnutrição está presente em 70% a 100% dos casos (PAROLIN et
al. 2002), afetando de forma importante a evolução clínica dos pacientes,
podendo comprometer também as funções fisiológica e imunológica do
paciente (KONDRUP 2006), o que se agrava conforme a evolução da
doença (MATOS et al. 2002; KONDRUP 2006).
Existem vários fatores envolvidos na gênese da desnutrição nestes
pacientes. A ingestão alimentar inadequada é um dos principais fatores e
pode ser precipitada por várias situações, como náuseas, vômitos, anorexia,
saciedade precoce e orientações nutricionais inadequadas (LEVINE e
MORGAN 1996; MAIO et al. 2000; MATOS et al. 2002; PAULA et al. 2002;
ZAINA et al. 2004). Em crianças, além destes fatores a necessidade
energética aumentada é outro fator agravante para a desnutrição
(ROGGERO et al. 1997). Esses fatores estão listados na Figura 2.
A grande maioria das crianças e dos adolescentes com hepatopatia
crônica apresenta desnutrição e deficiências de vitaminas e minerais. Sabe-
se que as boas condições nutricionais apresentadas pelos pacientes ao
serem transplantados facilitam a recuperação no pós-operatório. Por outro
lado, quando há comprometimento do estado de nutricional, há evidente
repercussão sobre o número e a intensidade das complicações após a
cirurgia (FERREIRA et al. 2000).
18
Fonte: Adaptado de: NOVY e SCHWARZ (1997); RAMACCIONI et al. (2000).
Figura 2 - Gênese da desnutrição nos pacientes portadores de doença
hepática crônica.
A desnutrição afeta de modo adverso os resultados do transplante
hepático. Sua correta avaliação e correção revestem-se de extrema
importância para a evolução pós-operatória, representando, pois, fator
prognóstico que precisa ser obrigatoriamente considerado por suas
implicações na função imunológica, propiciando infecção e retardando o
processo de cicatrização, prolongando a permanência hospitalar, e elevando
os custos do procedimento, aumentando assim a morbidade e mortalidade
(DICECCO et al. 1989; MCCULLOUGH et al. 1989; PORAYKO et al. 1991;
baixa aceitação
via oral
desregulação na digestão e
absorção de nutrientes
aumento das
necessidades
energéticas
- anorexia
- náusea
- vômito
- dietas pouco
palatáveis
- ascite
- alteração do paladar
- deficiência de sais
biliares
- insuficiência pancreática
esteatorréia
- hipermetabolismo
- stress devido às
infecções de repetições
- aumento da oxidação de
proteínas
DESNUTRIÇÃO
Doen
ç
a He
p
ática Crônica
19
AKERMAN et al. 1993; MALIAKKAL e BISTRIAN 1993; PIKUL et al. 1994;
KALMAN e SALTZMAN 1996; HASSE et al. 1997; SHIGA et al. 1997;
CAMPOS et al. 2002; PAROLIN et al. 2002; PAULA et al. 2002).
Em um estudo realizado por FERREIRA et al. (1997), foi observado
que crianças transplantadas após 1 ano de idade ou com peso acima de
10kg, apresentaram melhores resultados. Neste mesmo trabalho, receptores
com um melhor estado nutricional apresentaram menos complicações
cirúrgicas e infecciosas severas, requerendo menor número de re-
transplantes. Já IGLESIAS et al. (2004) referem que crianças com peso
abaixo de 7kg não são grupo de risco.
HOLT et al. (1997) realizaram um estudo com 61 crianças em pós-
transplante hepático, onde analisaram parâmetros antropométricos,
observando importante melhora do estado nutricional após 1 ano do
procedimento.
HASEGAWA et al. (1997) realizaram um estudo avaliando os fatores
que influenciaram a evolução no pós-transplante hepático de 14 crianças
portadoras de AVB, onde observaram que crianças que apresentaram z-
escore inferior a -1,0 apresentaram pior evolução no pós-operatório, quando
comparadas com aquelas em melhor estado nutricional.
Em um outro estudo realizado por BARSHES et al. (2005), onde os
pesquisadores realizaram um estudo retrospectivo, entre os anos de 1988 e
2003, levantando 1976 casos de pacientes submetidos a transplante
hepático por AVB, as variáveis peso e estatura, de forma independente, no
20
momento do transplante apresentaram correlação significativa com
mortalidade no pós-transplante.
PIKUL et al. (1994), avaliando retrospectivamente o efeito da
desnutrição na morbidade e mortalidade pós-operatória de 68 receptores de
transplante hepático, diagnosticaram a presença de desnutrição em 79% dos
pacientes. A desnutrição moderada ou grave associou-se à necessidade de
ventilação mecânica por tempo mais prolongado, havendo maior incidência
de traqueostomias e o tempo de permanência em UTI e hospitalar foi mais
longo. Além disso, esses autores observaram tendência a maior mortalidade
nos pacientes desnutridos.
Em outro estudo semelhante, HASSE et al. (1997) detectaram a
presença de desnutrição em 70% de 500 pacientes submetidos a transplante
hepático e confirmaram que pacientes desnutridos apresentam períodos
mais prolongados de permanência em UTI e de internação hospitalar,
quando comparados aos que exibem bom estado nutricional.
Quanto ao prognóstico relacionado ao estado nutricional, MULLER et
al. (1992) constataram que os índices de mortalidade não são
significativamente diferentes em portadores de hepatopatias crônicas com
vários graus de desnutrição, mas em relação aos resultados do transplante
hepático houve marcante vantagem na sobrevida (83% versus 47%) dos que
apresentavam melhor estado nutricional na época do transplante.
RAMACCIONI et al. (2000) enfatizam a importância do
acompanhamento nutricional em crianças com doença hepática crônica, pois
o bom estado nutricional no pré-transplante pode maximizar o sucesso do
21
transplante hepático. MOUKARZEL et al. (1990) demonstraram uma estreita
relação entre o comprometimento do z-escore estatura para idade e maior
incidência de infecções, complicações cirúrgicas e mortalidade no pós-
transplante.
3.3.1 Alterações nutricionais na doença hepática crônica
As deficiências nutricionais associadas com a falha no crescimento
são comuns nas crianças portadoras de doença hepática, o que se agrava
naquelas que apresentam também colestase (BECHT et al. 1993).
O desequilíbrio no metabolismo dos carboidratos, proteína e gordura,
pode ocorrer nas doenças hepáticas, resultando na deficiência de macro e
micronutrientes e, conseqüentemente, desnutrindo estes pacientes
(SHETTY et al. 1999; BAVDEKAR et al. 2002).
No quadro 3 estão listadas as principais conseqüências das
alterações metabólicas de macronutrientes em pacientes portadores de
doença hepática crônica.
22
Quadro 3 - Conseqüências das alterações metabólicas de macronutrientes
em pacientes portadores de doença hepática crônica.
Nutriente
Conseqüências
Carboidrato Hipoglicemia ou hiperglicemia
Diminuição dos estoques de glicogênio
Hiperinsulinemia
Intolerância à glicose
Lipídeo Má absorção de vitaminas lipossolúveis
Deficiência de ácidos graxos essenciais
Diminuição da produção de lipoproteínas
Proteína Catabolismo protéico
Diminuição da síntese hepática de albumina
Diminuição na metabolização dos aminoácidos aromáticos
Dificuldade na metabolização da amônia em uréia
Fonte: Adaptado de: MAIO et al. (2000); CAMPOS et al. (2002); PAULA et al. (2002).
Fatores como concentração intraluminal reduzida de sais biliares,
hemorragia digestiva, produção e secreção reduzida de enzimas, atrofia da
mucosa intestinal, insuficiência pancreática e esteratorréia, são freqüentes
nestes pacientes, agravando o quadro de má absorção e digestão de
nutrientes, levando a alterações nutricionais e contribuindo para a gênese da
desnutrição (MATOS et al. 2002).
Especificamente, nas crianças portadoras de AVB, o fluxo da bile no
intestino é praticamente ausente, desse modo a absorção de gordura é
prejudicada. Nestes casos, o uso de triglicérides de cadeia média (TCM) é
uma alternativa para auxiliar na absorção de gordura nestes pacientes
(KOBAYASHI et al. 1983).
A colestase, freqüentemente presente nas crianças portadoras de
AVB, pode causar má absorção de gordura e vitaminas lipossolúveis. A
carência de vitamina K pode causar alterações na coagulação, fraturas
23
podem ocorrer devido a falta de cálcio e vitamina D e alterações
neurológicas devido a carência de vitamina E. A má absorção de triglicérides
de cadeia longa e ácidos graxos pode levar a um baixo ganho de peso
(quadro 4) (ORII et al. 2000; KOBAYASHI et al. 2003).
Quadro 4 – Sintomas das deficiências de vitaminas lipossolúveis e minerais
em pacientes portadores de doença hepática.
Nutriente
Sintomas
Vitamina A Xeroftalmia
Cegueira noturna
Xerose cutânea
Vitamina D Osteopenia
Osteoporose
Vitamina E Alterações neurológicas
Vitamina K Coagulopatia
Petéquias
Sangramento
Cálcio Raquitismo
Ferro Anemia
Zinco Anorexia
Fonte: NOVY e SCHWARZ (1997); RAMACCIONI et al. (2000); TAYLOR e DHAWAN
(2005).
O fornecimento de terapia nutricional específica (enteral ou
parenteral) é considerado uma forma eficaz de oferecer um aporte calórico
apropriado melhorando alguns parâmetros da função hepática em pacientes
com doença hepática grave descompensada. No entanto, não se pode
concluir que a terapia nutricional diminua a mortalidade desses pacientes ou
reverta o avanço da doença (MAIO et al. 2000). A suplementação oral pode
24
ser utilizada para aqueles que apresentam uma regular aceitação via oral
(MATOS et al. 2002).
As necessidades nutricionais dos pacientes pediátricos portadores de
hepatopatias crônicas estão listadas no quadro 5.
Quadro 5 – Recomendações nutricionais para pacientes pediátricos
candidatos ao transplante hepático.
Nutriente
Recomendação
Calorias 130 - 150% da RDA
Proteínas 2 - 4g/kg/dia
Gorduras 30% das calorias totais
sendo 50% TCL e 50% TCM
Vitamina A 5000 - 20000 UI/dia
Vitamina D 1200 – 4000 UI/dia (Vitamina D2)
2 – 4mg/kg/dia (25-OHD)
Vitamina E 10 – 200UI/kg/dia (acetato)
25UI/kg/dia (TPGS)
Vitamina K 2,5 – 10mg/dia
Cálcio 25 – 50mg/kg/dia
Ferro 4 - 6mg/dia/dia
Zinco 1mg/kg/dia
Fonte: Adaptado de: PROTHEROE (1998); FERREIRA et al. (2000).
O suporte nutricional na fase pré-transplante tem como objetivo
prolongar a sobrevida, promover o crescimento e o desenvolvimento e evitar
complicações (BECHT et al. 1993).
Felizmente, o impacto negativo da desnutrição pode ser minimizado
pela intervenção nutricional na fase pré e pós-transplante. A terapia
25
nutricional ofertada ao candidato a transplante hepático visa prover
quantidades adequadas de calorias, proteínas, vitaminas, fluidos e
eletrólitos, sem precipitar ou agravar condições como a encefalopatia
hepática e a ascite (DICECCO et al. 1989; MCCULLOUGH et al. 1989;
PORAYKO et al. 1991; AKERMAN et al. 1993; MALIAKKAL e BISTRIAN
1993; PIKUL et al. 1994; KALMAN e SALTZMAN 1996; HASSE et al. 1997).
26
P
P
A
A
C
C
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N
N
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S
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M
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O
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D
D
O
O
S
S
27
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 TIPO DE ESTUDO
Este é um estudo de coorte com coleta de dados retrospectiva e
prospectiva.
4.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população de estudo é constituída por 76 pacientes portadores de
atresia de vias biliares menores de 11 anos, submetidos ao transplante
hepático no período de maio de 2001 a outubro de 2005, no Hospital
A.C.Camargo.
4.2.1 Critérios de Inclusão
- pacientes portadores de AVB;
- pacientes menores de 11 anos.
4.2.2 Critérios de exclusão
- pacientes com período de seguimento pré-transplante menor do que 30
dias;
- pacientes nos quais não existam dados além de 3 meses pós-transplante.
28
4.3 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
4.3.1 Caracterização segundo variáveis sócio-demográficas
A distribuição do gênero mostrou equilíbrio com 39/76 (51,3%) dos
pacientes do sexo feminino.
A idade dos pacientes variou de 5,6 meses a 109,7 meses
(mediana=12,2 meses, média=17,8 meses e desvio padrão=17,6 meses).
O tipo de transplante predominante foi com enxerto obtido de doador
vivo (97,4%) (Tabela 1).
A taxa de sobrevida global um ano após o procedimento foi de 94,6%
4.3.2 Caracterização segundo variáveis clínicas
O acompanhamento nutricional pré-transplante foi realizado em 62
dos 76 pacientes (81,6%).
O tempo médio entre a data da primeira consulta e a data do
transplante hepático variou de 32 dias a 929 dias (média de 148 dias e
desvio padrão de 223 dias).
Em 28 dos 62 (45%) foi realizada terapia enteral. Desta forma, a
terapia enteral foi aplicada em 36,8% dos pacientes deste estudo (Tabela 1).
No período pré-transplante, 42 pacientes (55,3%) necessitaram de
transfusão, 51 (67,1%) apresentaram infecção e mais 51 (67,1%)
necessitaram de internação hospitalar por alguma destas intercorrências na
fase pré-transplante (Tabela 2).
29
Tabela 1 - Distribuição das variáveis segundo tipo de transplante,
acompanhamento nutricional e terapia nutricional enteral pré-transplante.
Variável
Categoria
N
(%)
Tipo de Transplante Doador vivo 74 (97,4)
Doador cadáver 2 (2,6)
Acompanhamento Nutricional Sim 62 (81,6)
Pré-transplante Não 14 (18,4)
Terapia Nutricional Enteral Sim 28 (36,8)
Pré-transplante Não 48 (63,2)
Tabela 2 - Distribuição das variáveis de acordo com as intercorrências pré-
transplante.
Variável Categoria N (%)
Transfusão Sim 42 (55,3)
Não 34 (44,7)
Infecção Sim 51 (67,1)
Não 25 (32,9)
Internação Sim 51 (67,1)
Não 25 (32,9)
As intercorrências pós-transplante estão listadas na Tabela 3.
Observa-se que as variáveis transfusão e infecção foram aquelas de maior
intercorrência na fase pós-transplante.
30
Tabela 3 - Distribuição das variáveis segundo intercorrências pós-
transplante.
Variável
Categoria
N
(%)
Transfusão
Sim
33
(43,4)
Não 43 (56,6)
Infecção Sim 33 (43,4)
Não 43 (56,6)
Intercorrência cirúrgica Sim 15 (19,7)
Não 61 (80,3)
Complicação Biliar Sim 4 (5,3)
Não 72 (94,7)
Complicação Vascular Sim 12 (15,8)
Não 64 (84,2)
Sangramento Sim 9 (11,8)
Não 67 (88,2)
Re-operação Sim 19 (25,0)
Não 57 (75,0)
Rejeição Sim 25 (32,9)
Não 51 (67,1)
31
4.4 METODOLOGIA
4.4.1 Coleta retrospectiva de dados
Os dados dos pacientes submetidos ao transplante hepático no
período de maio de 2001 a janeiro de 2005 (N=49) foram obtidos através da
revisão de prontuários médicos, arquivados no Serviço de Arquivo Médico
Estatístico (SAME) do Hospital A.C.Camargo. Algumas variáveis não
constavam no prontuário de alguns pacientes.
A coleta de dados foi realizada através do preenchimento de uma
ficha elaborada para este estudo (Anexos 2 e 3).
4.4.2 Coleta prospectiva de dados
Os pacientes submetidos ao transplante hepático no período de
fevereiro de 2005 a outubro de 2005 (N=27) foram acompanhados na fase
pré-transplante ambulatorialmente, com retornos agendados de acordo com
a necessidade e conforme o estado nutricional da criança (quadros 6 e 7).
Quando a criança era internada durante este período, a mesma também foi
acompanhada pelo pesquisador.
Quadro 6 – Atendimento nutricional ambulatorial para pacientes eutróficos
- orientação nutricional com esquema alimentar de acordo com a idade
-
observar necessidade de restrição de sódio e/ou gordura de acordo com
sintomatologia da criança
- avaliação do aleitamento materno
- fórmula láctea a 10%
- acompanhamento quinzenal ou mensal
32
Quadro 7 – Atendimento nutricional ambulatorial para pacientes desnutridos
- orientação nutricional com esquema alimentar de acordo com a idade
-
observar necessidade de restrição de sódio e/ou gordura de acordo com
sintomatologia da criança
- avaliação do aleitamento materno
- fórmula láctea a 15%
- introduzir triglicérides de cadeia média à dieta
- introduzir polímeros de glicose à dieta
- acompanhamento semanal
-
se após 2 consultas consecutivas não houver ganho de peso, avaliar passagem
de sonda nasogástrica para terapia enteral
No pós-transplante imediato, os dados foram coletados durante a
internação. Após a alta, os pacientes foram acompanhados
ambulatorialmente, a cada 3 meses, até completar um ano pós-
procedimento. Quando houve necessidade, os pacientes foram convocados
para consulta pelo pesquisador.
4.4.3 Medidas do estado nutricional
Para a classificação do estado nutricional adotou-se o critério de z-
escore, segundo as variáveis peso/idade, peso/estatura e estatura/idade.
Para o cálculo do escore-Z, utilizou-se a seguinte fórmula:
(valor individual medido – valor da mediana do padrão de referência)
Z-escore=
se dado atual > p50: +1DP- mediana
se dado atual < p50:mediana - (-1DP)
33
Para este estudo, o cálculo do z-escore foi realizado através do
programa EPI INFO, visando maior uniformidade nos resultados.
4.4.3.1 Classificação do estado nutricional
Para a classificação do estado nutriticional utilizou-se a recomendação
da World Health Organization - WHO (Anonymus 1995), a qual considera a
população norte-americana como padrão de referência, e sugere a
comparação dos valores de peso, estatura e idade de uma determinada
população com os dados do National Center for Health Statistics-NCHS
(1977).
A classificação de z-escore segundo a WHO (1995) é recomendado
para todas as faixas etárias, por discriminar os casos extremos de desnutrição
e obesidade, além de possibilitar o acompanhamento do crescimento e ganho
ponderal do indivíduo em longo prazo (GOULART 1997; FERNANDES et al.
2002; VASQUEZ-GARIBAY et al. 2002).
Por esta classificação são consideradas desnutridas as crianças que
estiverem 1 desvio-padrão (DP) abaixo do percentil 50, sendo desnutridas
graves aquelas situadas com – 3DP, conforme apresentado no Quadro 8.
Quadro 8 – Classificação da intensidade da desnutrição, de acordo com os
valores de z-escore preconizados pela World Health Organization (1995).
Classificação
Índice
Obesidade Sobrepeso Eutrofia
DEP
leve
DEP
moderada
DEP
grave
Peso/Estatura >3,0 2,1 a 3,0 1,0 a -1,0 -1,1 a -2,0 -2,1 a -3,0 < -3,0
Estatura/Idade - - > -1,0 -1,1 a -2,0 -2,1 a -3,0 < -3,0
Peso/Idade >3,0 2,1 a 3,0 1,0 a -1,0 -1,1 a -2,0 -2,1 a -3,0 < -3,0
Fonte: Anonymus (1995)
34
4.5 AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação clínica foi realizada pelo médico hepatologista pediatra
responsável pela criança.
4.6 VARIÁVEIS DE ESTUDO
As variáveis de estudo foram obtidas através da revisão de
prontuários ou por meio de entrevistas com o pai ou responsável pela
criança.
A seguir serão descritas as variáveis estudadas e as respectivas
categorias utilizadas no estudo.
4.6.1 Variáveis sócio-demográficas
- sexo: a variável foi categorizada em sexo masculino e feminino.
- idade na data do transplante: calculada através da data do transplante e da
data do nascimento.
4.6.2 Variáveis clínicas pré-transplante
- tipo de transplante: categorizada em transplante com doador vivo e doador
cadáver.
- acompanhamento nutricional pré-transplante
- uso de terapia enteral pré-transplante
- sangramento
35
- transfusão
- internação
- infecção
4.6.3 Variáveis clínicas pós-transplante
- sangramento
- transfusão
- internação
- infecção
- re-operação
- re-transplante
- dias de internação em UTI
- dias de internação em enfermaria
- tempo de ventilação mecânica
- complicação biliar
- complicação vascular
- intercorrência cirúrgica
4.6.4 Características nutricionais
Os pacientes foram categorizados de acordo com o estado nutricional
segundo z-escore de acordo com a classificação de World Health
Organization (1995). Na categoria eutrofia, foram incluídas também as
crianças classificadas em sobrepeso e obesidade.
36
Para a análise da associação entre variáveis clínicas e estado
nutricional, os pacientes classificados em desnutrição (grau leve, moderado
e grave) foram agrupados para permitir uma melhor análise dos resultados.
4.6.5 Momento pós-transplante
- 3 meses após o procedimento
- 6 meses após o procedimento
- 9 meses após o procedimento
- 1 ano após o procedimento
4.7 BANCO DE DADOS
Os dados foram registrados em um banco de dados, utilizando o
programa estatístico SPSS 13.0 for Windows. Este mesmo programa foi
utilizado para a análise estatística.
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi dividida em duas etapas.
Primeiramente foi realizada a análise descritiva dos pacientes por
meio de medidas de tendência central (média e mediana), dispersão (desvio
padrão) e porcentagem, para caracterizar a população estudada.
Em seguida, foi analisada a associação entre as variáveis clínicas e
demográficas (intercorrência cirúrgica, infecção pré e pós-transplante,
37
sangramento, re-operação, re-transplante, internação pré-transplante,
complicação biliar, complicação vascular, rejeição, transfusão pré e pós-
transplante) e o estado nutricional utilizando o teste de associação do qui-
quadrado ou exato de Fischer.
Foi realizada a comparação das médias das variáveis tempo de
intubação, tempo de internação em UTI, tempo de internação em enfermaria
e tempo de ventilação mecânica segundo estado nutricional utilizando o
teste de Mann-Whitney. Para avaliar a aderência das variáveis quantitativas
à distribuição Normal foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov.
As probabilidades de sobrevida global acumulada foram calculadas
utilizando o estimador de Kaplan-Meier.
As diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05.
4.9 QUESTÕES ÉTICAS
Os responsáveis pelos pacientes assinaram o termo de
consentimento pós-informado (Anexo 1).
O presente estudo foi aprovado segundo parecer do Comitê de Ética
do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital A.C.Camargo.
a
38
R
R
E
E
S
S
U
U
L
L
T
T
A
A
D
D
O
O
S
S
39
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
SEGUNDO ESTADO NUTRICIONAL
5.1.1 Estado nutricional pré-transplante
Com relação ao estado nutricional pré-transplante (Tabela 4),
observa-se que o índice que apresentou maior incidência de desnutrição foi
escore-z estatura para idade (68,4%), seguido do z-escore peso para idade
(64,5%).
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional pré-
transplante (N=76).
Variável Categoria N
(%)
Escore-Z Estura/idade
Eutrófico
24
(31,6)
Desnutrição leve 22 (28,9)
Desnutrição moderada 11 (14,5)
Desnutrição grave 19 (25,0)
Escore-Z Peso/idade Eutrófico 27 (35,5)
Desnutrição leve 18 (23,7)
Desnutrição moderada 21 (27,6)
Desnutrição grave 10 (13,2)
Escore-Z Peso/Estatura Eutrófico 60 (79,0)
Desnutrição leve 14 (18,4)
Desnutrição moderada 2 (2,6)
40
5.1.2 Estado nutricional no momento do transplante
A Tabela 5 apresenta o estado nutricional dos pacientes no momento
do transplante, onde observa-se também que o índice de desnutrição com
maior incidência foi o escore-z estatura para idade (71%), seguido do z-
escore peso para idade (64,4%).
Tabela 5 - Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional no
momento do transplante (N=76).
Variável Categoria N
(%)
Escore-Z Estura/idade Eutrófico 22 (29,0)
Desnutrição leve 21 (27,6)
Desnutrição moderada 18 (23,7)
Desnutrição grave 15 (19,7)
Escore-Z Peso/idade Eutrófico 27 (35,5)
Desnutrição leve 26 (34,2)
Desnutrição moderada 20 (26,3)
Desnutrição grave 3 (4,0)
Escore-Z Peso/Estatura Eutrófico 58 (76,3)
Desnutrição leve 17 (22,4)
Desnutrição grave 1 (1,3)
5.1.3 Estado nutricional pós-transplante
As Tabelas 6, 7, 8 e 9, apresentam os resultados do estado nutricional
dos pacientes após 3, 6, 9 e 12 meses pós-transplante respectivamente.
Observa-se que a categoria predominante para desnutrição é a desnutrição
leve.
41
Tabela 6 - Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional 3 meses
pós-transplante (n=70).
Variável Categoria N
(%)
Escore-Z Estura/idade Eutrófico 25 (35,7)
Desnutrição leve 18 (25,7)
Desnutrição moderada 16 (22,9)
Desnutrição grave 11 (15,7)
Escore-Z Peso/idade Eutrófico 31 (44,3)
Desnutrição leve 26 (37,1)
Desnutrição moderada 11 (15,7)
Desnutrição grave 2 (2,9)
Escore-Z Peso/Estatura Eutrófico 58 (82,8)
Desnutrição leve 10 (14,3)
Desnutrição moderada 2 (2,9)
Tabela 7 - Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional 6 meses
pós-transplante (n=66).
Variável Categoria N
(%)
Escore-Z Estura/idade Eutrófico 31 (47,0)
Desnutrição leve 13 (19,7)
Desnutrição moderada 15 (22,7)
Desnutrição grave 7 (10,6)
Escore-Z Peso/idade Eutrófico 42 (63,6)
Desnutrição leve 14 (21,2)
Desnutrição moderada 9 (13,7)
Desnutrição grave 1 (1,5)
Escore-Z Peso/Estatura Eutrófico 58 (88,0)
Desnutrição leve 7 (10,5)
Desnutrição moderada 1 (1,5)
42
Tabela 8 - Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional 9 meses
pós-transplante (n=60).
Variável Categoria N
(%)
Escore-Z Estura/idade Eutrófico 28 (46,7)
Desnutrição leve 17 (28,3)
Desnutrição moderada 11 (18,3)
Desnutrição grave 4 (6,7)
Escore-Z Peso/idade Eutrófico 45 (75,0)
Desnutrição leve 12 (20,0)
Desnutrição moderada 3 (5,0)
Escore-Z Peso/Estatura Eutrófico 56 (93,3)
Desnutrição leve 4 (6,7)
Tabela 9 - Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional 1 ano pós-
transplante (n=59).
Variável Categoria N
(%)
Escore-Z Estura/idade Eutrófico 36 (61,0)
Desnutrição leve 12 (20,3)
Desnutrição moderada 9 (15,3)
Desnutrição grave 2 (3,4)
Escore-Z Peso/idade Eutrófico 50 (84,7)
Desnutrição moderada 7 (11,9)
Desnutrição leve 2 (3,4)
Escore-Z Peso/Estatura Eutrófico 58 (98,3)
Desnutrição leve 1 (1,7)
43
Tabela 10 – Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional ao longo do seguimento.
z-escore
Categoria
Pré-transplante
Transplante
3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
N % N % N % N % N % N %
Peso/Idade Eutrófico 27 35,5 27 35,5 31 44,3 42 63,7 45 75,0 50 84,7
DEP leve 18 23,7 26 34,2 26 37,1 14 21,2 12 20,0 7 11,9
DEP mod 21 27,6 20 26,3 11 15,7 9 13,6 3 5,0 2 3,4
DEP grave 10 13,2 3 4,0 2 2,9 1 1,5 0 0,0 0 0,0
Estatura/Idade Eutrófico 24 31,5 22 29,0 25 35,7 31 47,0 28 46,7 36 61,0
DEP leve 22 29,0 21 27,6 18 25,7 13 19,7 17 28,3 12 20,3
DEP mod 11 14,5 18 23,7 16 22,9 15 22,7 11 18,3 9 15,3
DEP grave 19 25,0 15 19,7 11 15,7 7 10,6 4 6,7 2 3,4
Peso/Estatura Eutrófico 60 79,0 58 76,3 58 82,8 58 87,9 56 93,3 58 98,3
DEP leve 14 18,4 17 22,4 10 14,3 7 10,6 4 6,7 1 1,7
DEP mod 2 2,6 1 1,3 2 2,9 1 1,5 0 0,0 0 0,0
DEP grave 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
44
Tabela 11 – Estatística descritiva do z-escore ao longo do seguimento.
z-escore
Medidas
Pré-transplante
Transplante
3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
N 76 76 70 66 60 59
Peso/Idade Variação mín -3,94 -4,22 -3,13 -3,06 -2,26 -2,09
máx 0,90 1,65 1,51 1,98 2,36 2,89
Mediana -1,55 -1,44 -1,23 -0,66 -0,44 0,09
Média -1,57 -1,40 -1,06 -0,65 -0,21 0,09
Desvio padrão 1,15 1,15 1,14 1,18 1,16 1,19
Estatura/Idade Variação mín -6,66 -6,14 -5,15 -4,08 -3,78 -3,44
máx 1,06 1,09 0,78 0,77 1,54 2,53
Mediana -1,69 -1,71 -1,43 -1,27 -1,23 -0,34
Média -1,87 -1,85 -1,62 -1,33 -1,11 -0,58
Desvio padrão 1,54 1,45 1,39 1,24 1,19 1,38
Peso/Estatura Variação mín -2,25 -3,19 -2,47 -2,47 -1,73 -1,39
máx 5,57 4,59 3,14 2,61 4,27 2,98
Mediana -0,33 -0,11 -0,05 0,22 0,68 0,56
Média -0,20 -0,06 0,02 0,26 0,70 0,70
Desvio padrão 1,15 1,33 1,09 1,16 1,17 1,00
45
Com relação ao estado nutricional ao longo do seguimento,
comparando-se as Figuras 3, 4 e 5, observa-se uma melhora do estado
nutricional para todas as variáveis de z-escore ao longo do tempo.
32%
29%
36%
47%
47%
61%
29%
28%
26%
20%
28%
20%
14%
24%
23%
23%
18%
15%
25%
20%
16%
11%
7%
3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Pré transplante Transplante 3 Meses 6 Meses 9 Meses 1 ano
Seguimento ao longo do tempo
Porcentagem
Eutrófico
Desnutrição Leve
Desnutrição Moderada
Desnutrição Grave
Figura 3 – Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional e z-escore
estatura para idade ao longo do seguimento.
46
36% 36%
44%
64%
75%
85%
24%
37%
21%
20%
12%
28%
26%
16%
14%
5%
3%
13%
4%
3%
2%
0% 0%
34%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Pré transplante Transplante 3 Meses 6 Meses 9 Meses 1 ano
Seguimento ao longo do tempo
Porcentagem
Eutrófico
Desnutrição Leve
Desnutrição Moderada
Desnutrição Grave
Figura 4 – Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional e z-escore
peso para idade ao longo do seguimento.
79%
76%
83%
88%
93%
98%
18%
22%
14%
11%
7%
2%
3%
1%
3%
2%
0% 0%0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Pré transplante Transplante 3 Meses 6 Meses 9 Meses 1 ano
Seguimento ao longo do tempo
Porcentagem
Eutrófico
Desnutrição Leve
Desnutrição Moderada
Desnutrição Grave
Figura 5 – Distribuição dos pacientes segundo estado nutricional e z-escore
peso para estatura ao longo do seguimento.
47
Na Figura 6 está representada a evolução do z-escore peso para
idade ao longo do seguimento, agrupando-se todos os grupos de
desnutridos, observa-se que há uma inversão do estado nutricional, onde no
início do seguimento prevalecia o grupo desnutrido (64,5%) e após um ano
há predomínio do grupo eutrófico (84,7%).
35,5% 35,5%
44,3%
63,6%
75,0%
84,7%
64,5% 64,5%
55,7%
36,4%
25,0%
15,3%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pré-transplante Transplante 3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-transplante
Seguimento ao longo do tempo
Porcentagem
Eutrófico
Desnutrido
Figura 6 – Distribuição dos pacientes segundo z-escore peso para idade ao
longo do seguimento.
Com relação ao z-escore estatura para idade (Figura 7), observa-se
que o grupo eutrófico, prevalece sobre o grupo desnutrido somente 1 ano
após o procedimento.
48
61,0%
46,7%
47,0%
35,7%
28,9%
31,5%
39,0%
53,3%
53,0%
64,3%
71,1%
68,5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pré-transplante Transplante 3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
Seguimento ao longo do tempo
Porcentagem
Eutrófico
Desnutrido
Figura 7 – Distribuição dos pacientes segundo z-escore estatura para idade
ao longo do seguimento.
Na Figura 8 observa-se que com relação ao z-escore peso para
estatura, após 1 ano de seguimento somente 1,7% dos pacientes são
classificados em desnutrição de acordo com este critério.
49
98,3%
93,3%
88,0%
82,8%
76,3%
78,9%
1,7%
6,7%
12,0%
17,2%
23,7%
21,1%
0
20
40
60
80
100
120
Pré-transplante Transplante 3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
Seguimento ao longo do tempo
Porcentagem
Eutrófico
Desnutrido
Figura 8 – Distribuição dos pacientes segundo z-escore peso para estatura
ao longo do seguimento.
5.2 ASSOCIAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS CLÍNICAS E ESTADO
NUTRICIONAL
Na Tabela 12 é apresentada a análise da associação entre o estado
nutricional e infecção na fase pré-transplante, observando-se que não houve
associação entre esta variável e o estado nutricional no pré-transplante e no
momento transplante.
50
Tabela 12 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento transplante e presença de infecção pré-
transplante.
Infecção pré-transplante Variável Categoria
Não Sim
N (%) N (%) p
Eutrófico 10 (41,7) 14 (58,3) 0,269 Z E/I*
Desnutrido 15 (28,8) 37 (71,1)
Eutrófico 8 (29,6) 19 (70,4) 0,653 Z P/I
*
Desnutrido 17 (34,7) 32 (65,3)
Eutrófico 18 (30,0) 42 (70,0) 0,298 Z P/E
*
Desnutrido 7 (43,7) 9 (56,3)
Eutrófico 9 (40,9) 13 (59,1) 0,343 Z E/I
#
Desnutrido 16 (29,6) 38 (70,4)
Eutrófico 9 (33,3) 18 (66,7) 0,952 Z P/I
#
Desnutrido 16 (32,6) 33 (67,4)
Eutrófico 18 (31,0) 40 (69,0) 0,536 Z P/E
#
Desnutrido 7 (38,9) 11 (61,1)
Com relação à variável infecção pós-transplante, observa-se que não
houve relação estatisticamente significativa com o estado nutricional em
nenhum momento do seguimento (Tabela 13).
51
Tabela 13 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento transplante e presença de infecção pós-
transplante.
Infecção pós-transplante Variável Categoria
Não Sim
N (%) N (%) p
Eutrófico 16 (66,7) 8 (33,3) 0,228 Z E/I
*
Desnutrido 27 (52,0) 25 (48,0)
Eutrófico 17 (63,0) 10 (37,0) 0,405 Z P/I
*
Desnutrido 26 (53,0) 23 (47,0)
Eutrófico 35 (58,3) 25 (41,7) 0,550 Z P/E
*
Desnutrido 8 (50,0) 8 (50,0)
Eutrófico 16 (72,7) 6 (27,3) 0,070 Z E/I
#
Desnutrido 27 (50,0) 27 (50,0)
Eutrófico 19 (70,4) 8 (29,6) 0,072 Z P/I
#
Desnutrido 24 (49,0) 25 (51,0)
Eutrófico 33 (56,9) 25 (43,1) 0,920 ZP/E
#
Desnutrido 10 (55,6) 8 (44,4)
Na Tabela 14 observa-se que houve associação estatisticamente
significativa entre o estado nutricional medido pelo z-escore estatura/idade
pré-transplante (p=0,002) e no momento do transplante (p=0,009) e a
ocorrência de transfusão pré-transplante, com maior necessidade de
transfusão pré-transplante entre os desnutridos.
52
Tabela 14 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento do transplante e transfusão pré-transplante.
Transfusão pré-transplante Variável Categoria
Não Sim
N (%) N (%) p
Eutrófico 17 (70,8) 7 (29,2) 0,002 Z E/I
*
Desnutrido 17 (32,7) 35 (67,3)
Eutrófico 15 (55,6) 12 (44,4) 0,159 Z P/I
*
Desnutrido 19 (38,8) 30 (61,2)
Eutrófico 29 (48,3) 31 (51,7) 0,390 Z P/E
*
Desnutrido 5 (31,2) 11 (68,8)
Eutrófico 15 (68,2) 7 (31,8) 0,009 Z E/I
#
Desnutrido 19 (35,2) 35 (64,8)
Eutrófico 16 (59,3) 11 (40,7) 0,059 Z P/I
#
Desnutrido 18 (36,7) 31 (63,3)
Eutrófico 28 (48,3) 30 (51,7) 0,265 ZP/E
#
Desnutrido 6 (33,3) 12 (66,7)
A variável transfusão pós-transplante apresentou associação
estatisticamente significativa entre o estado nutricional medido pelo z-escore
estatura para idade no momento do transplante (p=0,020) e z-escore peso
para idade no momento do transplante (p=0,006), com maior necessidade
de transfusão pós-transplante entre os desnutridos (Tabela 15).
53
Tabela 15 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento transplante e transfusão pós-transplante.
Transfusão pós-transplante Variável Categoria
Não Sim
N
o
(%) N
o
(%) p
Eutrófico 14 (58,3) 10 (41,7) 0,834 Z E/I
*
Desnutrido 29 (55,8) 23 (44,2)
Eutrófico 19 (70,4) 8 (29,6) 0,072 Z P/I
*
Desnutrido 24 (49,0) 25 (51,0)
Eutrófico 35 (58,3) 25 (41,7) 0,550 Z P/E
*
Desnutrido 8 (50,0) 8 (50,0)
Eutrófico 17 (77,3) 5 (22,7) 0,020 Z E/I
#
Desnutrido 26 (48,1) 28 (51,9)
Eutrófico 21 (77,8) 6 (22,2) 0,006 Z P/I
#
Desnutrido 22 (44,9) 27 (55,1)
Eutrófico 36 (62,1) 22 (37,9) 0,083 ZP/E
#
Desnutrido 7 (38,9) 11 (61,1)
A Tabela 16 apresenta a associação entre o estado nutricional e
internação pré-transplante. Observa-se que o estado nutricional medido pelo
z-escore estatura para idade no momento do transplante apresentou
associação estatisticamente significativa com a variável internação pré-
transplante (p=0,043), com os pacientes desnutridos necessitando de
internações em maior proporção do que os eutróficos .
54
Tabela 16 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento transplante e internação pré-transplante.
Internação pré-transplante Variável Categoria
Não Sim
N
o
(%) N
o
(%) p
Eutrófico 9 (37,5) 15 (62,5) 0,562 Z E/I
*
Desnutrido 16 (30,8) 36 (69,2)
Eutrófico 8 (29,6) 19 (70,4) 0,653 Z P/I
*
Desnutrido 17 (34,7) 32 (65,3)
Eutrófico 18 (30,0) 42 (70,0) 0,298 Z P/E
*
Desnutrido 7 (43,8) 9 (56,2)
Eutrófico 11 (50,0) 11 (50,0) 0,043 Z E/I
#
Desnutrido 14 (26,0) 40 (74,0)
Eutrófico 11 (40,7) 16 (59,3) 0,280 Z P/I
#
Desnutrido 14 (28,6) 75 (71,4)
Eutrófico 18 (31,0) 40 (69,0) 0,536 ZP/E
#
Desnutrido 7 (38,9) 11 (61,1)
A desnutrição quando medida pelo z-escore estatura para idade no
momento do transplante (p=0,006) foi fator siginificativo na ocorrência de
complicações cirúrgicas, com maior incidência de complicações entre os
desnutridos (Tabela 17).
55
Tabela 17 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento transplante e intercorrência cirúrgica.
Intercorrência Cirúrgica Variável Categoria
Não Sim
N (%) N (%) p
Eutrófico 21 (87,5) 3 (12,5) 0,282 Z E/I
*
Desnutrido 40 (76,9) 12 (23,1)
Eutrófico 24 (88,9) 3 (11,1) 0,161 Z P/I
*
Desnutrido 37 (75,5) 12 (24,5)
Eutrófico 48 (80,0) 12 (20,0) 0,911 Z P/E
*
Desnutrido 13 (81,3) 3 (18,7)
Eutrófico 22 (100,0) 0 (0,0) 0,006 Z E/I
#
Desnutrido 39 (72,2) 15 (27,8)
Eutrófico 23 (85,2) 4 (14,8) 0,424 Z P/I
#
Desnutrido 38 (77,5) 11 (22,5)
Eutrófico 45 (77,6) 13 (22,4) 0,293 ZP/E
#
Desnutrido 16 (88,9) 2 (11,1)
Não houve associação estatisticamente significativa entre o estado
nutricional medido pré e no momento do transplante e a ocorrência de
complicação vascular (Tabela 18).
56
Tabela 18 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento transplante e complicação vascular.
Complicação Vascular Variável Categoria
Não Sim
N (%) N (%) p
Eutrófico 20 (83,3) 4 (16,7) 0,887 Z E/I
*
Desnutrido 44 (84,6) 8 (15,4)
Eutrófico 21 (77,8) 6 (22,2) 0,254 Z P/I
*
Desnutrido 43 (87,8) 6 (12,2)
Eutrófico 51 (85,0) 9 (15,0) 0,715 Z P/E
*
Desnutrido 13 (81,3) 3 (18,7)
Eutrófico 19 (86,4) 3 (13,6) 0,742 Z E/I
#
Desnutrido 45 (83,3) 9 (16,7)
Eutrófico 24 (88,9) 3 (11,1) 0,406 Z P/I
#
Desnutrido 40 (81,6) 9 (18,4)
Eutrófico 50 (86,2) 8 (13,8) 0,392 ZP/E
#
Desnutrido 14 (77,8) 4 (22,2)
Com relação à variável complicação biliar, observa-se que não houve
correlação estatisticamente significante entre o estado nutricional e
complicação biliar pós-transplante (Tabela 19).
57
Tabela 19 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento transplante e complicação biliar.
Complicação Biliar Variável Categoria
Não Sim
N (%) N (%) p
Eutrófico 24 (100,0) 0 (0,0) 0,163 Z E/I
*
Desnutrido 48 (92,3) 4 (7,7)
Eutrófico 26 (96,3) 1 (3,7) 0,651 Z P/I
*
Desnutrido 46 (93,9) 3 (6,1)
Eutrófico 58 (96,7) 2 (3,3) 0,145 Z P/E
*
Desnutrido 14 (87,5) 2 (12,5)
Eutrófico 21 (95,5) 1 (4,5) 0,858 Z E/I
#
Desnutrido 51 (94,4) 3 (5,6)
Eutrófico 26 (96,3) 1 (3,7) 0,651 Z P/I
#
Desnutrido 46 (93,9) 3 (6,1)
Eutrófico 56 (96,5) 2 (3,5) 0,203 ZP/E
#
Desnutrido 16 (88,9) 2 (11,1)
Para a variável sangramento pós-transplante, não houve associação
estatisticamente significativa entre o estado nutricional medido pré e no
momento transplante e a ocorrência de sangramento pós-transplante
(Tabela 20).
58
Tabela 20 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento do transplante e sangramento pós-transplante.
Sangramento Variável Categoria
Não Sim
N (%) N (%) p
Eutrófico 21 (87,5) 3 (12,5) 0,904 Z E/I
*
Desnutrido 46 (88,5) 6 (11,5)
Eutrófico 25 (92,6) 2 (7,4) 0,374 Z P/I
*
Desnutrido 42 (85,7) 7 (14,3)
Eutrófico 51 (85,0) 9 (15,0) 0,099 Z P/E
*
Desnutrido 16 (100,0) 0 (0,0)
Eutrófico 21 (95,5) 1 (4,5) 0,209 Z E/I
#
Desnutrido 46 (85,2) 8 (14,8)
Eutrófico 25 (92,6) 2 (7,4) 0,374 Z P/I
#
Desnutrido 42 (85,7) 7 (14,3)
Eutrófico 50 (86,2) 8 (13,8) 0,345 ZP/E
#
Desnutrido 17 (94,4) 1 (5,6)
Observou-se que o estado nutricional medido pelo z-escore estatura
para idade no momento do transplante apresentou associação
estatisticamente significativa (p=0,010) com a ocorrência de rejeição, em
que a porcentagem de pacientes que apresentaram rejeição foi maior entre
os eutróficos do que entre os desnutridos (Tabela 21).
59
Tabela 21 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento transplante e rejeição.
Rejeição Variável Categoria
Não Sim
N (%) N (%) p
Eutrófico 15 (62,5) 9 (37,5) 0,562 Z E/I
*
Desnutrido 36 (69,2) 16 (30,8)
Eutrófico 20 (74,1) 7 (25,9) 0,337 Z P/I
*
Desnutrido 31 (63,3) 18 (36,7)
Eutrófico 40 (66,7) 20 (33,3) 0,875 Z P/E
*
Desnutrido 11 (68,7) 5 (31,3)
Eutrófico 10 (45,5) 12 (54,5) 0,010 Z E/I
#
Desnutrido 41 (76,0) 13 (24,0)
Eutrófico 18 (66,7) 9 (33,3) 0,952 Z P/I
#
Desnutrido 33 (67,4) 16 (32,6)
Eutrófico 42 (72,4) 16 (27,6) 0,077 ZP/E
#
Desnutrido 9 (50,0) 9 (50,0)
Com relação à re-operação, não houve associação estatisticamente
significativa entre o estado nutricional medido pré ou no momento
transplante e a necessidade de re-operação (Tabela 22).
60
Tabela 22 - Número e porcentagem de pacientes segundo estado nutricional
pré-transplante e momento transplante e re-operação.
Re-operação Variável Categoria
Não Sim
N (%) N (%) p
Eutrófico 18 (75,0) 6 (25,0) 1,000 Z E/I
*
Desnutrido 39 (75,0) 13 (25,0)
Eutrófico 20 (74,1) 7 (25,9) 0,890 Z P/I
*
Desnutrido 37 (75,5) 12 (24,5)
Eutrófico 44 (73,3) 16 (26,7) 0,516 Z P/E
*
Desnutrido 13 (81,3) 3 (18,7)
Eutrófico 17 (77,3) 5 (22,7) 0,770 Z E/I
#
Desnutrido 40 (74,0) 14 (26,0)
Eutrófico 22 (81,50 5 (18,5) 0,333 Z P/I
#
Desnutrido 35 (71,4) 14 (28,6)
Eutrófico 44 (75,9) 14 (24,1) 0,755 ZP/E
#
Desnutrido 13 (72,2) 5 (27,8)
A Tabela 23 apresenta a relação do estado nutricional com o tempo
de intubação, observando que o grupo desnutrido apresentou média maior
desse tempo nas categorias de z-escore estatura para idade e z-escore
peso para idade, porém não havendo relação significativa com o estado
nutricional.
61
Tabela 23 - Tempo médio de ventilação mecânica (em horas) segundo
estado nutricional no momento do transplante.
Estado Nutricional
z-escore Medidas Desnutrido Eutrófico p
Peso/Idade N 49 27
Variação mín 9 8 0,573
máx 384 48
Mediana 13 13
Média 29,4 14,5
Desvio padrão 64,4 7,3
Estatura/Idade N 54 22
Variação mín 8 9 0,273
máx 384 21
Mediana 13 12
Média 28,4 12,9
Desvio padrão 61,4 2,84
Peso/Estatura N 18 58
Variação mín 9 8 0,083
máx 17 384
Mediana 12 13
Média 12,2 27,5
Desvio padrão 2,1 59,3
Com relação ao tempo de internação em UTI, o grupo desnutrido
apresentou média de internação maior em todas as categorias de z-escore,
mas não houve relação estatisticamente significativa desta variável com o
estado nutricional (Tabela 24).
62
Tabela 24 - Tempo médio de internação em UTI (em dias) segundo estado
nutricional no momento do transplante.
Estado Nutricional
z-escore Medidas Desnutrido Eutrófico p
Peso/Idade N 49 27
Variação mín 1 1 0,072
máx 75 7
Mediana 2 1
Média 4,2 1,85
Desvio padrão 10,9 1,5
Estatura/Idade N 54 22
Variação mín 1 1 0,067
máx 75 5
Mediana 2 1
Média 4 1
Desvio padrão 10,4 1,3
Peso/Estatura N 18 58
Variação mín 1 1 0,916
máx 75 20
Mediana 1,5 1,5
Média 5,8 2,5
Desvio padrão 17,3 3,23
Para o tempo de internação em enfermaria, o grupo desnutrido
também apresentou média de internação maior, quando comparado com o
grupo eutrófico, porém não houve relação estatisticamente significativa
(Tabela 25).
63
Tabela 25 – Tempo médio de internação em enfermaria (em dias) segundo
estado nutricional no momento do transplante.
Estado Nutricional
z-escore Medidas Desnutrido Eutrófico p
Peso/Idade N 49 27
Variação mín 0 5 0,444
máx 108 25
Mediana 10 9
Média 14,5 10,3
Desvio padrão 16,9 4,6
Estatura/Idade N 54 22
Variação mín 0 0 0,901
máx 108 25
Mediana 9,5 9
Média 14,2 9,9
Desvio padrão 16 4,9
Peso/Estatura N 18 58
Variação mín 1 1 0,732
máx 75 20
Mediana 1,5 1,5
Média 10 2,6
Desvio padrão 17,3 3,2
Na Tabela 26 estão apresentados a média de tempo de internação
em enfermaria, UTI e ventilação mecânica. Observa-se que o grupo que fez
uso de terapia enteral na fase pré-transplante, apresentou média de tempo
maior para todas as variáveis, porém devemos lembrar que uma das
principais indicações da terapia enteral é a desnutrição.
64
Tabela 26 – Tempo médio de internação em UTI, enfermaria e ventilação
mecânica segundo uso de terapia enteral.
Terapia Enteral
Variável Medidas Sim Não p
N 28 48
Internação em Variação mín 1 1 0,543
UTI (dias) máx 75 7
Média 6 2
Desvio padrão 14,2 1,5
Internação em Variação mín 5 0 0,421
enfermaria máx 108 40
(dias) Média 17 11
Desvio padrão 20,2 7,4
Ventilação Variação mín 8 9 0,675
mecânica máx 384 144
(horas) Média 36 17
Desvio padrão 81,0 20,8
Com relação ao acompanhamento nutricional e as variáveis tempo de
internação em enfermaria, UTI e ventilação mecânica, observa-se que o
grupo que foi acompanhado na fase pré-transplante, apresentou média
maior que o grupo que não realizou acompanhamento, com exceção da
variável tempo de internação em enfermaria (Tabela 27). Entretanto, os
pacientes que realizam acompanhamento nutricional, são na maioria das
vezes encaminhados para acompanhamento nutricional, principalmente por
apresentaram risco nutricional ou pelo fato da desnutrição já estar instalada.
65
Tabela 27 - Tempo médio de internação em UTI, enfermaria e ventilação
mecânica segundo realização de acompanhamento nutricional pré-
transplante.
Acompanhamento
Nutricional
Variável Medidas Sim Não p
N 62 14
Internação em Variação mín 1 1 0,324
UTI (dias) máx 75 5
Média 4 2
Desvio padrão 9,7 1,4
Internação em Variação mín 0 0 0,754
enfermaria máx 108 36
(dias) Média 13 13
Desvio padrão 15 8,3
Ventilação Variação mín 8 10 0,549
mecânica máx 384 72
(horas) Média 26 16
Desvio padrão 57,2 16,1
Nas Figuras 9, 10 e 11, estão apresentadas as curvas de seguimento
dos índices de z-escore em relação ao uso de terapia enteral na fase pré-
transplante, comparando-se o grupo eutrófico e desnutrido, observa-se que
os dois grupos evoluíram de forma praticamente paralela ao longo do tempo,
considerando que o z-escore inicial do grupo desnutrido (exceção ao z-
escore peso para estatura) era bem inferior ao z-escore do grupo eutrófico,
nota-se que ao final de 1 ano, a diferença entre os grupos diminui
significantemente.
66
-1,88
-1,98
-1,54
-0,89
-0,5
-0,08
-1,39
-1,07
-0,74
-0,5
-0,03
0,26
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
Pré-transplante Transplante 3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
Seguimento ao longo do tempo
z- escore peso para idade
Terapia enteral sim
Terapia enteral não
Figura 9 – Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento segundo
z-escore peso para idade e terapia enteral pré-transplante.
-0,13
-0,38
-0,21
0,16
0,62
0,55
-0,24
0,12
0,17
0,33
0,76
0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Pré-transplante Transplante 3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
Seguimento ao longo do tempo
z-escore peso para estatura
Terapia enteral sim
Terapia enteral não
Figura 10 – Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento segundo
z-escore peso para estatura e uso de terapia enteral pré-transplante.
67
-2,24
-2,3
-2,1
-1,69
-1,49
-0,85
-1,65
-1,59
-1,31
-1,1
-0,88
-0,42
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Pré-transplante Transplante 3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
Seguimento ao longo do tempo
z-escore estatura para idade
Terapia enteral sim
Terapia enteral não
Figura 11 – Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento segundo
z-escore estatura para idade e uso de terapia enteral pré-transplante.
As Figuras 12, 13 e 14 apresentam a evolução nutricional segundo z-
escore ao longo do seguimento e acompanhamento nutricional. Assim como
foi observado para a variável terapia enteral, o grupo que realizou
acompanhamento nutricional na fase pré-transplante apresentava o z-escore
bem inferior ao grupo que não realizou acompanhamento nutricional (com
exceção do z-escore peso para estatura), porém ao longo do seguimento o
grupo que realizou acompanhamento nutricional evoluiu de forma paralela
ao outro grupo para todos os índices e ao final de um ano de seguimento, os
dois grupos apresentam z-escore muito próximos.
68
-1,66
-1,48
-1,1
-0,7
-0,31
0,52
-1,15
-1,09
-0,87
-0,46
0,3
0,72
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
Pré-transplante Transplante 3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
Seguimento ao longo do tempo
z-escore peso para idade
acompanhamento nutricional sim
acompanhamento nutricional não
Figura 12 – Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento segundo
z-escore peso para idade e acompanhamento nutricional pré-transplante.
0
0,24
0,61
0,66
-0,33
-0,03
0,36
1,21
1,04
0,03
-0,20
-0,21
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Pré-transplante Transplante 3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
Seguimento ao longo do tempo
z-escore peso para estatura
acompanhamento nutricional sim
acompanhamento nutricional não
Figura 13 – Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento segundo
z-escore peso para estatura e acompanhamento nutricional pré-transplante.
69
-1,97
-1,99
-1,7
-1,37
-1,13
-0,65
-1,41
-1,23
-1,24
-1,18
-1,04
-0,13
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
Pré-transplante Transplante 3 meses pós-
transplante
6 meses pós-
transplante
9 meses pós-
transplante
1 ano pós-
transplante
Seguimento ao longo do tempo
z-escore estatura para idade
acompanhamento nutricional sim
acompanhamento nutricional não
Figura 14 – Evolução do estado nutricional ao longo do seguimento segundo
z-escore estatura para idade e acompanhamento nutricional pré-transplante.
70
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
71
6 DISCUSSÃO
O primeiro transplante hepático do Hospital A.C.Camargo foi realizado
em maio de 2001 em uma criança portadora de AVB. Em nosso estudo
foram levantados todos os pacientes portadores de AVB submetidos a
transplante hepático até outubro de 2005, onde observamos que a taxa de
sobrevida em um ano é de 94,6%.
Os nossos dados acompanham a literatura, pois vários estudos têm
demonstrado um aumento na sobrevida de crianças submetidas ao
transplante hepático (CACCIARELLI et al. 1999, CASAS et al. 1999,
FERREIRA et al. 2000, PARK et al. 2005, TIAO et al. 2005). Na década de
80, a taxa de sobrevida em 1 ano girava em torno de 62% subindo para 82%
na década de 90 (CASAS et al. 1999). Atualmente esta taxa está em 90%
(FERREIRA et al. 2000) e há registros de 93% para 10 anos (MIGLIAZZA et
al. 2000).
A taxa de sobrevida tem aumentado devido às constantes melhorias
das técnicas cirúrgicas, cuidados pré e pós-operatórios e melhores
imunossupressores (MIGLIAZZA et al. 2000). A sobrevida está relacionada
com a idade e peso no momento do transplante, doença de base e o estado
nutricional (VÁZQUEZ et al. 1993). E, segundo HASEGAWA et al. (1997) a
sobrevida no pós-transplante depende de vários fatores pré-operatório, intra-
operatório e também no pós-operatório.
72
O nosso estudo apresentou predomínio do tipo de transplante com
doador vivo (97,4%). A literatura cita que a escassez de doadores e a morte
de candidatos enquanto aguardam na fila de espera é um dos grandes
problemas no programa de transplante hepático. O uso de técnicas
alternativas (split) tem aliviado o problema, porém a quantidade de órgão
proveniente de cadáveres ainda é insuficiente para atender a demanda
(OLIVEROS et al. 2005).
A vantagem do transplante hepático intervivos em crianças é a
possibilidade do uso do lobo esquerdo que oferece menores complicações
quando comparados com a doação do lobo direito, freqüente em adultos
(OLIVEROS et al. 2005).
A média de idade no momento do transplante em nosso trabalho foi
de 17,8 meses. Vários trabalhos relatam que quanto mais precoce é a
realização do transplante hepático, melhor a evolução e a sobrevida do
paciente, pois quanto mais tardia a realização do procedimento, pois desse
modo permite a deterioração clínica do paciente (GARCIA et al. 1999).
O bom estado nutricional na fase pré-transplante é consenso para
uma boa evolução no pós-operatório, tanto para pacientes pediátricos
quanto para pacientes adultos (RAMACCIONI et al. 2000). A adequada
avaliação nutricional destes pacientes é importante para traçar a
dietoterapia. Não existe uma única dieta para pacientes portadores de
doença hepática, a dieta deve ser adequada para cada paciente de acordo
com a sintomatologia.
73
Especificamente nos pacientes portadores de AVB, estes inicialmente
são eutróficos e com a evolução da doença podem evoluir para a
desnutrição. O acompanhamento nutricional é importante para a
manutenção do estado nutricional e para minimizar as complicações no pós-
operatório. Em nosso estudo o acompanhamento nutricional foi realizado em
81,6% dos pacientes.
O principal objetivo do acompanhamento nutricional é realizar terapia
nutricional adequada à doença e ao estado nutricional apresentado,
colaborando assim com a melhora do prognóstico do paciente. Quando
comparamos o estado nutricional dos pacientes que receberam
acompanhamento nutricional na fase pré-transplante, observamos que o
grupo que não recebeu acompanhamento nutricional apresentou um melhor
estado nutricional do que o grupo que foi acompanhado. Isto pode ser
explicado pelo fato de que os pacientes desnutridos são encaminhados mais
rapidamente pela equipe médica.
O acompanhamento nutricional na fase pré-transplante foi realizado
em 62 crianças (81,6%). O grupo que realizou acompanhamento nutricional
na fase pré-transplante apresentou média de z-escore estatura/idade inferior
ao grupo que não realizou, porém a curva de crescimento dos dois grupos
sempre se mantiveram paralelas, demonstrando que o grupo que realizou
acompanhamento nutricional, apesar de apresentar um estado nutricional
mais comprometido que o outro grupo, manteve um ritmo de recuperação do
estado nutricional semelhante ao outro grupo, onde ao final de um ano de
74
acompanhamento, os dois grupos apresentavam um índice de z-escore
estatura para idade semelhante.
Crianças portadoras de AVB inicialmente são eutróficas, porém de
acordo com a evolução da doença e principalmente na presença de
colestase podem evoluir com maior facilidade com depleção do estado
nutricional, evoluindo com desnutrição. Assim como para o estado
nutricional, ocorre também para a aceitação via oral, que inicialmente é boa,
porém com a evolução da doença, as crianças evoluem com anorexia,
havendo a necessidade da passagem de sonda nasogástrica para a
suplementação de caloria e nutrientes (CYWES e MILLAR 1990). A
passagem de sonda nasogástrica para terapia enteral para pacientes com
desnutrição e baixa aceitação via oral é clássica e primordial para melhora
e/ou manutenção do estado nutricional.
Em nosso estudo o grupo que recebeu terapia enteral apresentou pior
estado nutricional. Porém, devemos lembrar que uma das indicações de
terapia enteral é a desnutrição. As crianças desnutridas são as maiores
candidatas a terapia nutricional, por terem maior necessidade, porém o
recebimento de terapia nutricional não teve associação significativa com a
melhora do estado nutricional.
O grupo que recebeu terapia enteral apresentou z-escore estatura
para idade -2,24 enquanto que o grupo que não recebeu terapia enteral
apresentou z-escore de estatura para idade de -1,65. Ou seja, o grupo que
recebeu terapia enteral era muito mais desnutrido que o grupo que não
recebeu terapia enteral, porém como pode ser observado na Figura 11,
75
observa-se que o grupo que recebeu terapia enteral apresentou sempre uma
curva linear sempre paralela ao outro grupo, sendo que o z-escore ao final
de 1 ano, foi bem próximo ao z-escore do outro grupo. O mesmo ocorrendo
para todas as outras variáveis de z-escore também.
A instituição de uma terapêutica adequada compreende o tratamento
da doença de base e a reabilitação nutricional. Os parâmetros
antropométricos são essenciais para a classificação do estado nutricional,
pois apresentam valores de referência internacionalmente validados e
possibilitam a avaliação de risco e morbidade futura.
A antropometria é uma técnica que apresenta vantagens, pois não é
invasiva, tem baixo custo e permite o diagnóstico precoce. A relação
peso/idade e peso/estatura são indicadores da situação nutricional atual do
paciente, enquanto a estatura/idade está relacionada ao passado nutricional.
O peso pode sofrer vairações em curtos intervalos de tempo.
A avaliação nutricional é uma ferramenta importante para realizar o
diagnóstico nutricional dos pacientes. Infelizmente em nosso trabalho não foi
possível coletar os dados de dobra cutânea triciptal e circunferência braquial
dos pacientes. A literatura cita estes métodos como um dos melhores para a
realização da avaliação nutricional de pacientes portadores de doença
hepática, tanto para adultos quanto para crianças. Porém, para avaliar a
recuperação do estado nutricional, o z-escore é o instrumento mais sensível,
pois permite verificar a evolução da criança ao longo do tempo (SIGULEM et
al. 2000).
76
O peso é uma variável que pode sofrer alterações como ascite,
edema, corticóides, e representa alterações recentes do estado nutricional.
A estatura/altura representa, principalmente para a população infantil,
uma das variáveis mais importantes para a classificação do estado
nutricional, pois representa estágios avançados de desnutrição. Desse
modo, o comprometimento do índice estatura/idade indica que a criança tem
o crescimento comprometido em processo de longa duração (SIGULEM et
al. 2000).
A avaliação nutricional deve ser realizada com cuidado, pois, como
citado anteriormente, a presença de ascite pode mascarar o peso real do
paciente. Em nosso trabalho, observamos que na fase pré-transplante,
apesar dos índices z-escore estatura para idade e z-escore peso para idade
apresentarem altos índices de desnutrição (64,5% e 68,4%
respectivamente), o mesmo não ocorreu para o índice z-escore peso para
estatura, que apresentou uma taxa de 21% de desnutrição (Tabela 5). Isto
pode ser explicado pelo fato da estatura já estar comprometida, porém a
criança pode apresentar um peso adequado para esta estatura, devido ao
edema e a ascite. O déficit no índice peso/estatura reflete um
comprometimento mais recente do crescimento com reflexo mais
pronunciado no peso (SIGULEM et al. 2000). A classificação do estado
nutricional deve ser realizada utilizando-se os 3 índices.
A relação peso/idade é um parâmetro atual do estado nutricional. Este
índice é mais útil para acompanhamento longitudinal, quando é feito
77
seguimento para avaliar incrementos ponderais, sendo que para avaliações
transversais seu uso não é apropriado (SIGULEM et al. 2000).
Em um estudo realizado por HASEGAWA et al. (1997) com 14
crianças submetidas ao transplante hepático por atresia de vias biliares, foi
observado que a principal causa de morte foi basicamente a infecção, sendo
que estas crianças apresentaram a média de z-escore peso/idade -
1,46±0,30. Como conclusão, este grupo sugere o z-escore peso/idade -1,0,
como índice de corte para a realização do transplante hepático.
O índice z-escore estatura para idade é apontado como o melhor
índice para avaliar o estado nutricional destes pacientes, principalmente na
fase pré-transplante, pois evita o risco de super-estimar o peso devido a
presença de ascite e edemas. MOUKARZEL et al. (1990) demonstrou uma
estreita relação entre o comprometimento do z-escore estatura para idade e
maior incidência de infecções, complicações cirúrgicas e mortalidade no pós-
transplante. Em nosso trabalho, observamos que o índice z-escore estatura
para idade teve relação estatisticamente significativa com internação pré-
transplante (p=0,043), intercorrência cirúrgica (p=0,006), e transfusão pré e
pós-transplante (p=0,002 e p=0,009 respectivamente).
MCDIARMID et al. (1999) realizaram uma análise multivariada com
236 pacientes submetidos ao transplante na Universidade de Califórnia e
identificaram que a idade, o z-escore estatura/idade no momento do
transplante e o diagnóstico são fatores significantes que podem predizer a
performance de crescimento no pós-transplante.
78
RENZ et al. (2001) realizaram um estudo onde avaliaram 96 pacientes
submetidos ao transplante hepático no período de fevereiro de 1988 a junho
de 1999, onde a média de z-escore estatura para idade foi de -1,6±2,0,
sendo que 36% das crianças apresentaram z-escore inferior a -2,0.
HOLT et al. (1997), realizaram um trabalho semelhante ao nosso, com
61 crianças submetidas ao transplante, onde realizaram o acompanhamento
3 e 6 meses pós-transplante até 5 anos após o procedimento. Onde
observaram que as crianças que apresentaram maior grau de desnutrição na
fase pré-transplante, foram aquelas com maior velocidade de recuperação
do estado nutricional após o procedimento, tanto em peso quanto em altura.
Para FERREIRA et al. (2000), as crianças que passam os primeiros 3
meses após o transplante sem complicações maiores são aquelas que
rapidamente retomam uma vida normal, com atividades habituais para a
faixa etária, apesar de receberem medicação imunossupressora por toda a
vida e de serem submetidas a monitorizações periódicas. O nosso trabalho
demonstrou que 3 meses pós-transplante, as crianças já apresentaram
melhora do estado nutricional, observado em todos os índices de z-escore
peso para idade e peso para estatura, porém com relação ao z-escore
estatura para idade, a recuperação ocorre somente 1 ano após o
procedimento, como citado na literatura (FERREIRA et al. 2000).
Existem alguns estudos indicando que até 59% das crianças
transplantadas não retomam o crescimento. Estudos mais recentes,
entretanto, têm demonstrado que a maioria dos pacientes (80%) vai crescer
e se desenvolver normalmente. O retardo no crescimento parece estar
79
diretamente relacionado com o uso de esteróides, que vem diminuindo com
o uso de outras linhas de imunossupressores. As crianças podem apresentar
inicialmente um excessivo ganho de peso decorrente das altas doses de
esteróides, aumento do apetite e retenção de sal e água.
PARK et al. (2005) realizaram um estudo com 36 crianças que foram
submetidas ao transplante hepático com sobrevida acima de 5 anos, onde
observaram uma melhora importante na relação z-escore estatura para
idade, onde após 2 anos as crianças já haviam apresentado recuperação da
estatura, no momento do transplante z-escore estatura para idade era de -
1,20 e após 2 anos era 0,00. O autor observou que esta recuperação foi
mais rápida, quanto menor a idade no momento do transplante. Contrário a
este trabalho, MCDIARMID et al. (1999) não observaram esta recuperação
em sua amostra, onde o z-escore estatura para idade de seu grupo no
momento do transplante era de -1,70 no momento do transplante e após 2
anos era de -1,40. A explicação para este fato é que o grupo do trabalho de
MCDIARMID et al. (1999) era composta de crianças mais velhas do que o
grupo de PARK et al. (2005).
Em um estudo realizado por DIEM et al. (2003), com 328 crianças
submetidas ao transplante hepático por AVB entre os anos de 1984 e 2000,
observou-se que após o procedimento as crianças apresentaram uma
importante recuperação do crescimento que foi estatisticamente relacionada
com a idade e o peso no momento do transplante.
As infecções são apontadas como uma das principais causas de
morbidade e mortalidade no pós-transplante (COLONNA et al. 1988, KUSNE
80
et al. 1988, YANDZA et al. 1994). Nos pacientes pediátricos as infecções
bacterianas são as mais comuns (GEORGE et al. 1992). Em nosso trabalho,
na fase pré-transplante 51 crianças (67,1%) apresentaram infecção e na
fase pós-transplante 33 crianças (43,4%), porém estes dados não se
relacionaram com o estado nutricional.
As repetidas internações ao longo do tratamento e a
imunossupressão, juntamente com o ambiente hospitalar, torna os pacientes
ainda mais propensos ao aparecimento de infecções de repetição e,
conseqüentemente, comprometendo o estado nutricional da criança
(GOKHALE e KIRSCHNER 2003).
O organismo em vigência de infecção necessita de maior
requerimento energético devido à febre e às alterações no metabolismo de
macro e micronutrientes aliadas ao seqüestro de aminoácidos para a síntese
de proteínas de fase aguda (OLIVEIRA et al. 2005).
A interação sinérgica entre desnutrição e infecção é reconhecida há
muito tempo com base em observações clínicas e em dados
epidemiológicos. Como resultado final ocorre a potencialização de cada uma
isoladamente e adicionadas entre si, sendo que a desnutrição compromete
as defesas imunológicas do hospedeiro, facilitando a instalação de
processos infecciosos e, por outro lado, as infecções reiteradas
comprometem o estado nutricional, tornando-se um círculo vicioso
(OLIVEIRA et al. 2005).
Alterações na relação nutrição e imunidade decorrente de processo
infeccioso podem favorecer a desnutrição por meio de infecções intestinais
81
capazes de alterar a absorção e a biodisponibilidade de nutrientes, de
processo febril que acarreta aumento do requerimento energético e de
infecções crônicas que aumentam a glicogênese e a lipogênese, alterando o
metabolismo de carboidratos, lipídeos, proteínas, níveis de micronutrientes e
balanço eletrolítico, além de acarretar alterações hormonais que interferem
no metabolismo de nutrientes (OLIVEIRA et al. 2005).
Demonstrada claramente a relação nutrição, imunidade e infecção é
de fundamental importância que se considere, na abordagem dos indivíduos
com doenças infecciosas, o acompanhamento do estado nutricional para
que haja redução da suscetibilidade e aumento da resistência à infecção
(OLIVEIRA et al. 2005).
A rejeição era considerada como uma das principais causas de perda
do enxerto (ESQUIVEL et al. 1987, BROELSCH 1988, GOYET et al. 1993,
MURPHY et al 1994, DUNN et al. 1994). Na nossa amostra, 25 pacientes
(32,9%), apresentaram rejeição, os quais foram tratados com altas doses de
corticóide, em caso de rejeição aguda e quando necessário, houve o re-
transplante. Em um estudo realizado por VÁZQUEZ et al. (1993), onde o
autor trabalhou com crianças transplantadas com peso inferior a 13kg, o
autor observou uma taxa de rejeição de 42%, sem que esta variável influísse
na sobrevida dos pacientes. A variável rejeição também não apresentou
relação com o estado nutricional.
Com relação à variável complicação vascular, 12 pacientes (15,8%),
apresentaram esta complicação, porém não houve relação com o estado
nutricional. Já VÁZQUEZ et al. (1993), observaram que a complicação
82
vascular é maior em pacientes com peso inferior a 13kg no momento do
transplante. MORAY et al. (2005), citam as complicações vasculares como
uma das maiores causas de morbidade e mortalidade pós-transplante
hepático.
A complicação biliar foi observada em 5,3% da amostra.
Complicações biliares tem sido relatados freqüentes em transplante hepático
com doador vivo (KARAKAYALI et al. 2005, OLIVEROS et al. 2005). Em
contrapartida, VÁZQUEZ et al. (1993) encontrou 17% de complicação biliar
em seu trabalho, porém não houve diferença estatisticamente significante
quando comparou o grupo com peso inferior a 13kg, com um grupo com
peso acima de 13kg.
Com relação ao tempo de internação em enfermaria e UTI,
observamos que o grupo desnutrido apresentou maior tempo de internação
em comparação ao grupo eutrófico, porém estes dados não foram
estatisticamente significativos. Entretanto, na literatura está bem
estabelecida o fato de que pacientes que apresentam menor adequação do
estado nutricional apresentam maior tempo de internação e maior
necessidade também de ventilação mecânica (DICECCO et al. 1989,
MCCULLOUGH et al. 1989, PORAYKO et al. 1991, AKERMAN et al. 1993,
MALIAKKAL e BISTRIAN 1993, PIKUL et al. 1994, KALMAN e SALTZMAN
1996, HASSE et al. 1997, SHIGA et al. 1997, CAMPOS et al. 2002,
PAROLIN et al. 2002, PAULA et al. 2002). Estas variáveis tem relação
estreita com o fato de que pacientes desnutridos são mais susceptíveis
83
também às infecções do que os pacientes eutróficos que apresentam melhor
imunidade, como citado anteriormente.
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7 CONCLUSÕES
1 Na fase pré-transplante a desnutrição leve apresentou maior
prevalência de acordo com o índice z-escore estatura para idade.
2 O grupo desnutrido apresentou maior tempo de internação em
enfermaria, UTI e maior necessidade de ventilação mecânica. As
variáveis internação pré-transplante, transfusão pré-transplante,
transfusão pós-transplante, e intercorrência cirúrgica apresentaram
relação estatisticamente significativa com o estado nutricional quando
avaliado pelo índice z-escore estatura para idade.
3 Com relação ao índice z-escore peso para idade somente 6 meses
pós-transplante o grupo eutrófico prevalece sobre o desnutrido já para
o índice estatura para idade, a recuperação do crescimento é mais
lenta, somente após 1 ano do procedimento o grupo eutrófico supera
o grupo desnutrido. A recuperação do peso é mais rápida quando
comparada à estatura.
4 O índice z-escore estatura para idade, demonstrou ser o melhor
parâmetro para a avaliação do estado nutricional para este estudo,
pois ele não sofre alteração de fatores como edema e ascite.
86
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A
A
N
N
E
E
X
X
O
O
S
S
Anexo 1 - Termo de consentimento pós-informado
A avaliação do estado nutricional é importante para detectar deficiências nutricionais
em estágios precoces, permitindo que o planejamento da terapia nutricional seja mais eficaz
a fim de traçarmos um plano nutricional mais completo, prevenindo a desnutrição ou
melhorando o estado nutricional da criança. Para avaliar o estado nutricional, utilizamos
rotineiramente neste Departamento medidas antropométricas (peso, altura, dobra cutânea
tricipital, circunferência do braço e circunferência muscular do braço), além dos exames
bioquímicos verificados através do exame de sangue.
Para este projeto, “Impacto da Intervenção Nutricional em Pacientes Portadores de
Atresia de Vias Biliares Extra Hepática no Pré e Pós Transplante Hepático”, a avaliação
nutricional será realizada durante o período pré-transplante, em consultas ambulatoriais e
quando internado também. No pós-transplante a avaliação será realizada a cada 3 meses
até completar 1 ano pós-transplante.
Informamos que estes métodos não trazem perigo para a saúde, nem a
possibilidade de riscos ou complicações.
Informamos que o não consentimento, não trará prejuízo quanto à continuidade do
tratamento.
Todas as informações contidas neste estudo serão de caráter confidencial e sua
identidade será preservada.
Informamos que, este termo de consentimento terá validade somente para esta
pesquisa, não havendo a possibilidade de extensão a outros projetos, e não haverá
remuneração financeira.
Em caso de dúvidas, contatar a pesquisadora responsável Edna Shibuya pelo
telefone 2189-5000 ramal 1052.
Se o pesquisador principal não fornecer as informações/esclarecimentos suficientes,
por favor entre em contato com o Coordenador do Comitê de Ética do Hospital do Câncer –
SP, pelo telefone 2189-5000, ramais 1113 ou 1117.
D E C L A R A Ç Ã O
Declaro estar ciente das informações ora prestadas, tendo
lido atentamente e concordado com o conteúdo.
São Paulo, ____ de __________ de ______.
______________________
Assinatura do Responsável
Nome do Paciente: ___________________
RG: __________________
RGH: _________________
Anexo 2 - Ficha de avaliação nutricional transplante hepático infantil
Identificação da Criança
Identificação (ID):_______________________.................................................... |__|__|__|
Registro Hospitalar (RGH):____________________................... |__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome: __________________________________
Sexo: ....................... (1) masculino (2) feminino ......................................................... |__|
Data de Nascimento:.............................................................................._____/_____/_____
Data do Transplante:.............................................................................._____/_____/_____
Utilizou sonda?..........................................(1) sim (0) não............................................. |__|
Acomp. Nut. pré-transplante...................(1) sim (0) não................................................ |__|
Diagnóstico: __________________________________
Dados Antropométricos
Idade Data
Peso
(g)
Estat
(cm)
DCT
(mm)
CB
(cm)
CMB
(cm)
Z E/I Z P/I Z P/E
inicial
Tx
3
o
mês
6
o
mês
9
o
mês
12
o
mês
Anexo 3- Ficha de avaliação clínica transplante hepático infantil
Identificação: __________________................................................................|___|___|___|
RGH: __________________..........................................|___|___|___|___|___|___|___|___|
Nome: ________________________________________
Sexo: ....................... (1) masculino (2) feminino ..........................................................|___|
Data de Nascimento: .........................................................................................___/___/___
Data 1
a
consulta:................................................................................................ ___/___/___
Data Transplante: ..............................................................................................___/___/___
Tipo Transplante: 1 – intervivos 2 – cadáver................................................................ |___|
Diagnóstico: _____________________________________
Pré – Transplante - Intercorrências
Transfusão de Sangue: 0 – não 1 – sim ......................................................................|___|
Data: ................................................................................................................. ___/___/___
Infecção:..........0 – não 1 – sim .....................................................................................|___|
Tipo de infecção: _________________________
Internação:..........0 – não 1 – sim ..................................................................................|___|
Motivo:______________________________
Exame Físico
Corado:..........0 – não 1 – sim .......................................................................................|___|
Ictérico:.........0 – não 1 – sim ........................................................................................|___|
Cianose:.......0 – não 1 – sim ........................................................................................|___|
Baqueteamento:......0 – não 1 – sim .............................................................................|___|
Eritema palmar:......0 – não 1 – sim ..............................................................................|___|
Ascite:......0 – não 1 – sim .............................................................................................|___|
Fígado:.......tamanho - _______________ RC - _____________ AX - ____________
Consistência:.........1- normal 2 – firme 3 – dura ............................................................|___|
Baço (tamanho): ________________________
Outros: ___________________________
Pós – Transplante - Intercorrências
Intercorrência cirúrgica:..........0 – não 1 – sim ..............................................................|___|
Qual?: 1 - trombose arterial 2 – trombose veia porta 3 – complicação biliar........ |___|
Transfusão de sangue:..........0 – não 1 – sim ...............................................................|___|
Dias de internação enfermaria:.......................................................................................|___|
Dias de internação UTI: .................................................................................................|___|
Tempo de intubação (horas): .........................................................................................|___|
Infecção:..........0 – não 1 – sim .....................................................................................|___|
Tipo de infecção: 1 – BCP 2 – OMA 3 – colangite 4 – ITU 5 – catéter ........................|___|
Sangramento:..........0 – não 1 – sim .............................................................................|___|
Tipo: 1 - dig. alto 2 – dig. baixo 3 – abdominal .............................................................|___|
Dreno Abdominal (JP): 1 – quiloso 2 – bilioso 3 – seroso/sanguinolento ....................|___|
Reoperação:.........0 – não 1 – sim ................................................................................|___|
Motivo: ___________________________________
Rejeição:..........0 – não 1 – sim .....................................................................................|___|
Complicação Biliar:..........0 – não 1 – sim .....................................................................|___|
Complicação Vascular:..........0 – não 1 – sim ...............................................................|___|
Exames Laboratoriais
1
o
dia transplante 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
Hb
Ht
Leuc
Neut
Linf
AST
ALT
GGT
FA
PT
Alb
BT
BD
TP
%INR
TTPA
Rel
Fbg
FV
Col
Amôn
U
Cr
Ca
P
Anexo 4 - Tabela de dados coletados (sexo, data de nascimento, data do transplante, terapia enteral pré-transplante,
acompanhamento nutricional pré-transplante, data da primeira consulta, z-escore estatura para idade, z-escore peso para
idade e z-escore peso para estatura pré-transplante).
RGH Sexo
Data de
nascimento
Data do
transplante
Tipo de
transplante
Terapia
enteral
pré-
transplante
Acompanhamento
nutricional
pré-transplante
Data da
primeira
consulta
Z E/I
*
Z P/I
*
Z P/E
*
00.04257-9 2 22-ago-00 14-mai-01 1 0 0 4-out-00 -0,82 -0,92 -0,41
01.03678-5 1 22-out-00 27-ago-01 1 0 0 22-ago-01 -0,99 -0,72 0,02
01.03113-9 1 1-jan-01 20-ago-01 1 1 1 22-jul-01 -6,32 -1,40 5,57
01.02253-9 2 1-out-00 13-ago-01 1 0 0 23-mai-01 -1,34 -2,26 -1,45
01.03723-4 1 7-fev-01 24-set-01 1 1 0 26-ago-01 -1,79 -2,20 -1,18
02.01084-4 1 16-jul-01 6-mai-02 1 0 0 22-mar-02 -1,59 -0,99 0,26
01.03310-7 1 26-fev-01 15-out-01 1 0 0 4-out-01 -1,44 -1,81 -0,99
01.04163-0 2 22-jun-01 25-fev-02 1 0 0 26-set-01 -1,18 -1,35 -0,51
01.04723-0 1 25-dez-00 25-mar-02 1 0 0 5-nov-01 -0,18 -0,16 0,02
01.00120-5 1 12-out-00 22-abr-02 1 0 0 28-jan-02 0,01 0,65 0,87
01.05321-3 1 9-jun-01 18-mar-02 1 0 0 3-out-01 -0,46 -0,26 0,09
02.01121-2 1 12-nov-01 17-jun-02 1 1 1 20-mar-02 1,05 0,90 -0,06
01.04379-0 1 22-mar-00 24-ago-02 2 0 0 10-out-01 -4,71 -3,06 -0,27
02.03402-6 1 14-jan-01 2-set-02 1 0 0 15-ago-02 -4,62 -2,53 0,40
02.02579-5 1 16-jun-01 30-set-02 1 0 1 21-jun-02 -1,40 -2,25 -1,69
02.02408-0 1 12-abr-02 4-nov-02 1 0 1 4-jul-02 -1,08 -0,73 0,20
02.04089-1 2 7-nov-01 11-nov-02 1 0 1 26-set-02 -0,92 -0,76 -0,04
02.04042-5 2 28-dez-01 3-fev-03 1 0 1 25-set-02 -3,23 -2,15 0,70
02.04640-7 2 18-abr-99 10-fev-03 1 0 0 7-ago-02 -0,37 -0,46 -0,08
02.04924-4 2 19-fev-01 17-fev-03 1 0 1 9-jan-03 -1,63 -0,79 0,11
02.01519-6 1 16-mar-00 24-mar-03 1 0 1 20-fev-02 -3,29 -2,30 -0,77
03.00642-5 1 1-jun-02 31-mar-03 1 1 1 12-fev-03 -3,26 -3,41 -1,23
03.00989-0 1 14-abr-02 29-abr-03 1 1 1 19-fev-03 -1,85 -2,84 -1,95
03.00721-9 1 15-jan-02 19-mai-03 1 0 1 19-fev-03 -2,70 -2,21 -0,53
03.01118-6 1 5-abr-02 21-jul-03 1 1 1 19-fev-03 -4,06 -3,94 -1,23
RGH Sexo
Data de
nascimento
Data do
transplante
Tipo de
transplante
Terapia
enteral
pré-
transplante
Acompanhamento
nutricional
pré-transplante
Data da
primeira
consulta
Z E/I
*
Z P/I
*
Z P/E
*
03.00738-3 2 15-mai-02 4-ago-03 1 0 1 29-jan-03 -0,65 -0,84 -0,34
03.02317-6 2 9-ago-02 18-ago-03 1 0 1 12-mar-03 -2,49 -3,64 -2,18
03.03258-2 1 7-nov-02 26-ago-03 1 1 1 2-jul-03 -1,76 -1,97 -0,86
03.02424-5 2 5-jan-03 8-set-03 1 1 1 11-jun-03 -0,92 -1,34 -0,74
03.03966-8 2 8-fev-02 6-out-03 1 0 1 20-ago-03 -2,68 -1,03 0,67
03.03368-6 1 17-jul-02 13-out-03 1 0 1 23-jul-03 -2,70 -2,95 -1,44
03.04728-2 1 17-dez-02 17-nov-03 1 0 1 15-out-03 -3,60 -3,12 -0,51
03.03529-8 2 28-jan-03 8-dez-03 1 1 1 27-ago-03 -2,05 -2,65 -1,24
03.01471-1 2 8-jul-02 15-dez-03 1 1 1 9-abr-03 -3,11 -3,07 -0,77
03.04271-5 2 6-jan-03 12-jan-04 1 0 0 15-out-03 -0,29 -0,16 0,16
04.00290-3 2 8-dez-94 26-jan-04 1 0 1 6-nov-03 -3,28 -1,62 1,42
02.02954-5 2 27-ago-01 6-jan-03 1 0 1 12-jun-02 -2,22 -2,84 -1,41
04.00323-3 1 22-dez-02 1-mar-04 1 1 1 15-out-03 -2,73 -2,19 -0,59
04.01143-0 2 17-ago-01 5-abr-04 1 0 1 25-fev-04 -1,04 -0,53 0,24
04.00661-5 1 17-jun-02 8-mar-04 1 0 1 15-out-03 -3,23 -2,28 -0,39
04.00906-1 1 20-mai-03 14-jun-04 1 1 1 26-fev-04 -3,66 -3,62 -1,12
04.01836-2 1 17-set-03 5-jul-04 1 0 1 31-mar-04 -0,22 -0,53 -0,59
04.01852-4 2 14-jul-03 12-jul-04 1 1 1 1-abr-04 -0,70 -1,71 -1,37
03.03463-1 1 28-abr-03 22-mar-04 1 1 1 13-ago-03 -2,44 -2,04 -0,40
04.01096-5 1 4-ago-03 19-jul-04 1 1 1 7-jan-04 -1,18 -1,15 -0,41
04.04195-0 1 6-fev-02 29-nov-04 1 0 1 29-set-04 1,06 0,20 -0,32
03.02421-0 2 8-fev-02 28-jan-05 1 0 1 18-set-02 -1,50 -1,15 0,15
05.00143-9 2 26-abr-04 21-fev-05 1 1 1 17-nov-04 -4,19 -3,10 0,48
05.01226-0 2 18-ago-02 4-abr-05 1 0 1 2-mar-05 -3,07 -3,12 -1,63
05.00449-7 2 26-mai-04 18-fev-05 1 0 1 11-nov-04 -1 -1,32 -0,61
04.00376-4 2 30-mai-03 2-mai-05 1 0 1 28-jan-04 -1,86 -2,31 -0,99
05.00751-8 1 25-abr-04 13-jun-05 1 1 1 3-dez-04 -4,10 -2,06 1,61
05.01179-5 2 9-ago-04 3-jun-05 1 1 1 25-fev-05 -0,71 -0,49 0,12
05.01110-8 2 30-jul-04 9-mai-05 1 1 1 26-mar-05 -2,57 -1,09 1,42
RGH Sexo
Data de
nascimento
Data do
transplante
Tipo de
transplante
Terapia
enteral
pré-
transplante
Acompanhamento
nutricional
pré-transplante
Data da
primeira
consulta
Z E/I
*
Z P/I
*
Z P/E
*
04.04528-9 2 24-mar-04 6-jun-05 1 1 1 10-nov-04 -0,17 -0,01 0,19
05.03012-9 2 22-dez-02 23-jul-05 2 0 1 5-out-04 -1,48 0,01 1,10
03.03352-0 2 10-abr-00 2-set-05 1 0 1 4-jun-03 0,49 0,40 0,38
05.03390-0 2 28-ago-04 5-set-05 1 1 1 6-jul-05 0,32 -1,74 -2,25
04.02286-6 2 4-fev-97 28-fev-05 1 0 1 31-mai-04 -3,70 -0,92 2,51
05.01327-5 1 23-nov-04 11-mai-05 1 1 1 6-abr-05 -1,40 -0,27 1,08
05.00657-0 1 8-jun-04 18-abr-05 1 0 1 3-fev-05 -1,62 -1,76 -0,71
04.02567-9 2 28-nov-03 23-set-04 1 1 1 10-mar-04 -6,66 -3,79 2,40
04.01961-0 2 24-jul-03 13-set-04 1 0 1 24-mar-04 -1,88 -1,48 0,14
05.02059-0 2 9-out-04 17-jun-05 1 0 1 15-abr-05 -0,47 -1,09 -0,87
05.03761-1 1 10-set-04 12-set-05 1 0 1 3-ago-05 -3,60 -2,54 0,19
05.03068-4 1 24-jul-04 15-ago-05 1 1 1 2-mar-05 -1,83 -1,69 -0,40
05.02868-0 2 31-dez-04 22-ago-05 1 0 1 4-mai-05 -2,01 -1,37 0,38
05.03859-6 2 8-nov-04 19-set-05 1 0 1 1-jun-05 -0,81 -0,50 0,23
05.00810-7 2 27-mai-04 7-mar-05 1 1 1 15-dez-04 -1,88 -2,02 -0,57
04.01673-4 1 7-nov-03 16-ago-04 1 1 1 7-abr-04 0,23 -0,24 -0,70
05.04253-4 1 27-mar-05 21-out-05 1 0 1 24-ago-05 0,09 0,07 -0,12
05.03963-0 2 5-abr-05 30-set-05 1 1 1 21-set-05 -1,19 -0,99 0,02
05.04464-2 1 22-mar-05 4-nov-05 1 0 1 21-set-05 -0,01 -0,12 -0,27
05.03494-9 2 11-out-04 7-out-05 1 0 1 6-jul-05 -1,90 -2,35 -1,03
05.03088-9 2 19-mai-04 3-out-05 1 1 1 27-abr-05 -3,71 -2,58 0,39
02.04778-0 1 25-set-01 28-mar-05 1 0 1 11-set-02 -2,06 -2,90 -1,92
Anexo 5 - Tabela de dados coletados (data do transplante, z-escore estatura para idade, z-escore peso para idade, z-
escore peso para estatura no momento do transplante, data - 3 meses pós-transplante, z-escore peso para idade, z-escore
peso para estatura 3 meses pós-transplante, data - 6 meses pós-transplante, z-escore peso para idade, z-escore peso
para estatura 6 meses pós-transplante.
RGH
Data do
transplante
Z E/I
#
Z P/I
#
Z P/E
#
Data
(3 meses pós-
transplante)
Z E/I
3
Z P/I
3
Z P/E
3
Data
(6 meses pós-
transplante)
Z E/I
6
Z P/I
6
Z P/E
6
00.04257-9 14-mai-01 -0,39 -0,47 -0,14 - - - - - - - -
01.03678-5 27-ago-01 -1,07 0,16 1,11 12-dez-01 0,15 1,35 1,61 11-mar-02 0,20 1,98 2,35
01.03113-9 19-ago-01 -6,14 -1,80 4,59 7-dez-01 -3,41 -1,65 1,10 5-abr-02 -0,88 -0,61 -0,06
01.02253-9 13-ago-01 -1,54 -2,66 -1,90 8-nov-01 -2,35 -2,64 -1,41 6-fev-02 -2,03 -2,36 -1,61
01.03723-4 24-set-01 0,09 -2,39 -3,19 26-dez-01 -1,27 -1,35 -0,55 24-mar-02 -1,91 -0,22 1,25
02.01084-4 6-mai-02 -1,78 -1,33 -0,01 13-ago-02 -2,61 -1,92 -0,19 20-nov-02 -2,27 -1,75 -0,55
01.03310-7 15-out-01 -1,65 -1,78 -0,72 9-jan-02 -2,96 -1,89 0,36 16-abr-02 -2,82 -2,08 -0,32
01.04163-0 25-fev-02 -1,21 -2,52 -1,92 10-abr-02 -0,81 -2,15 -1,85 19-jul-02 -0,47 -0,94 -0,72
01.04723-0 25-mar-02 -1,18 -0,47 0,33 27-jun-02 -0,48 -0,83 -0,71 9-out-02 -0,62 -0,16 0,29
01.00120-5 22-abr-02 0,43 1,65 1,79 3-jul-02 0,05 1,51 1,89 2-out-02 0,49 1,92 2,11
01.05321-3 18-mar-02 -0,26 -1,09 -1,12 19-jun-02 -0,77 -0,89 -0,41 25-set-02 -0,69 0,31 0,91
02.01121-2 17-jun-02 -1,01 0,13 1,04 2-out-02 0,78 0,46 0,09 4-dez-02 0,77 1,25 1,09
01.04379-0 24-ago-02 -3,37 -1,73 0,30 - - - - - - - -
02.03402-6 2-set-02 -4,73 -2,33 0,79 2-dez-02 -4,07 -1,85 0,67 2-fev-03 -2,51 -1,95 -0,35
02.02579-5 30-set-02 -1,36 -1,82 -1,34 4-dez-02 -1,34 -2,09 -1,84 16-abr-03 -1,82 -1,88 -1,28
02.02408-0 4-nov-02 -1,17 -0,93 -0,10 5-fev-03 -0,91 -1,07 -0,51 6-mai-03 -1,10 -0,99 -0,30
02.04089-1 11-nov-02 -0,16 -0,28 -0,12 14-jan-03 0,03 -0,07 -0,02 7-mai-03 -0,28 0,38 0,73
02.04042-5 3-fev-03 -3,38 -2,08 0,46 - - - - - - - -
02.04640-7 10-fev-03 -1,08 -0,26 0,55 7-mai-03 -0,25 -0,50 -0,31 20-ago-03 -0,36 0,22 0,62
02.04924-4 17-fev-03 -0,73 -0,10 0,43 28-mai-03 0,38 0,20 0,13 6-ago-03 0,70 -0,25 -0,58
02.01519-6 24-mar-03 -1,07 -0,04 0,75 4-jun-03 -0,96 0,11 0,90 6-ago-03 -0,80 -0,26 0,36
03.00642-5 31-mar-03 -2,86 -3,29 -1,54 4-jun-03 -2,35 -3,06 -2,47 25-set-03 -2,16 -3,06 -2,47
03.00989-0 29-abr-03 -2,08 -2,67 -1,68 25-jul-03 -2,02 -1,80 -0,78 29-out-03 -1,59 -0,72 0,22
03.00721-9 19-mai-03 -1,60 -0,62 0,53 20-ago-03 -0,95 -1,06 -0,71 21-jan-04 -0,55 -0,07 0,28
03.01118-6 21-jul-03 -3,81 -2,88 -0,63 29-out-03 -4,26 -2,86 -0,49 21-jan-04 -3,25 -2,35 -0,84
RGH
Data do
transplante
Z E/I
#
Z P/I
#
Z P/E
#
Data
(3 meses pós-
transplante)
Z E/I
3
Z P/I
3
Z P/E
3
Data
(6 meses pós-
transplante)
Z E/I
6
Z P/I
6
Z P/E
6
03.00738-3 4-ago-03 -2,17 -1,41 -0,05 3-dez-03 -0,50 -1,28 -1,33 31-mar-04 -0,53 -1,00 -0,94
03.02317-6 18-ago-03 -2,69 -2,05 -0,13 17-dez-03 -1,38 -0,46 0,47 17-mar-04 -0,69 -0,15 0,30
03.03258-2 26-ago-03 -1,55 -2,09 -1,22 17-nov-03 -2,75 -1,56 0,45 25-fev-04 -2,45 -2,21 -1,00
03..02424-5 8-set-03 -0,80 -1,57 -1,10 9-dez-03 -1,50 -0,90 0,32 27-abr-04 -1,19 -0,87 -0,23
03.03966-8 6-out-03 -2,79 -0,61 1,34 7-jan-04 -2,02 -0,73 0,47 14-abr-04 -0,70 -0,61 -0,12
03.03368-6 13-out-03 -2,57 -2,43 -1,14 21-jan-04 -1,50 0,11 1,22 14-abr-04 -0,64 0,77 1,46
03.04728-2 17-nov-03 -2,96 -1,39 0,98 18-fev-04 -2,66 -0,32 1,77 16-jun-04 -2,10 0,54 2,25
03.03529-8 8-dez-03 -1,87 -2,42 -1,26 17-mar-04 -2,14 -1,94 -0,69 5-mai-04 -1,35 -2,16 -1,78
03.01471-1 15-dez-03 -2,69 -1,31 0,35 24-mar-04 -2,96 -1,57 0,04 16-jun-04 -2,41 -0,90 0,54
03.04271-5 12-jan-04 0,52 -0,17 -0,48 14-abr-04 0,49 0,65 0,57 - - - -
04.00290-3 26-jan-04 -3,05 -1,78 0,86 14-abr-04 -3,06 -1,25 2,08 8-jul-04 -2,57 -0,65 2,61
02.02954-5 6-jan-03 -2,40 -1,62 -0,29 - - - - - - - -
04.00323-3 1-mar-04 0,12 -0,48 -0,59 23-jul-04 -0,28 -1,81 -2,19 21-set-04 -0,04 0,12 0,25
04.01143-0 5-abr-04 -0,76 -0,53 0,08 16-jul-04 -1,40 -0,78 0,22 8-out-04 -1,35 -1,05 -0,11
04.00661-5 8-mar-04 -2,14 -1,74 -0,82 9-jun-04 -1,92 -1,96 -1,34 15-set-04 -0,90 -1,06 -0,48
04.00906-1 14-jun-04 -3,86 -2,57 0,20 3-set-04 -3,46 -1,93 0,36 12-jan-05 -2,56 -0,58 1,14
04.01836-2 5-jul-04 1,09 -0,14 -0,97 13-out-04 0,69 0,18 -0,13 5-jan-05 0,67 0,83 0,67
04.01852-4 12-jul-04 -0,80 -1,46 -1,10 13-out-04 -1,11 -1,89 -1,58 16-fev-05 -0,34 -0,20 0,00
03.03463-1 22-mar-04 -3,63 -2,99 -0,38 23-jun-04 -2,95 -1,56 0,51 27-set-04 -2,18 -0,94 0,42
04.01096-5 19-jul-04 -2,05 -2,00 -0,73 13-out-04 -1,14 0,25 1,18 12-jan-05 0,25 1,33 1,52
04.04195-0 3-dez-04 0,71 0,54 0,33 16-mar-05 0,18 0,95 1,19 1-jun-05 -0,02 0,91 1,28
03.02421-0 2-fev-05 -0,75 -1,08 -0,59 19-mai-05 -1,35 -1,11 -0,20 10-ago-05 -0,37 -0,49 -0,14
05.00143-9 24-fev-05 -2,81 -2,63 -0,54 4-mai-05 -3,03 -2,72 -0,72 21-set-05 -1,37 -1,68 -1,22
05.01226-0 7-abr-05 -3,01 -2,98 -1,51 27-jul-05 -2,82 -2,81 -1,46 5-out-05 -2,76 -2,50 -1,08
05.00449-7 22-fev-05 -1,97 -0,91 0,94 12-mai-05 -1,68 -0,98 0,36 23-ago-05 -1,59 -0,54 0,62
04.00376-4 10-mai-05 -0,90 -1,11 -0,83 10-ago-05 0,05 -0,90 -0,93 9-nov-05 0,30 -0,12 -0,16
05.00751-8 20-jun-05 -4,38 -4,22 -1,77 14-set-05 -4,04 -2,32 0,30 23-dez-05 -3,98 -1,88 0,63
05.01179-5 22-jun-05 -1,55 -1,96 -0,98 27-set-05 -1,52 -1,21 -0,28 - - - -
05.01110-8 31-mai-05 -2,46 -2,51 -0,75 16-ago-05 -2,62 -1,88 -0,01 9-nov-05 -2,75 -0,25 2,17
04.04528-9 13-jun-05 -1,49 -0,91 0,03 14-set-05 0,24 0,02 -0,08 9-nov-05 0,02 0,15 0,22
RGH
Data do
transplante
Z E/I
#
Z P/I
#
Z P/E
#
Data
(3 meses pós-
transplante)
Z E/I
3
Z P/I
3
Z P/E
3
Data
(6 meses pós-
transplante)
Z E/I
6
Z P/I
6
Z P/E
6
05.03012-9 26-jul-05 -0,65 1,29 2,14 28-out-05 -0,17 1,49 2,18 4-jan-06 0,08 1,69 2,31
03.03352-0 2-set-05 0,24 0,55 0,55 18-jan-06 0,47 0,23 -0,16 - - - -
05.03390-0 5-set-05 -0,56 -1,33 -1,13 6-dez-05 -1,21 -1,51 -1,03 22-mar-06 -0,54 -1,49 -1,59
04.02286-6 8-mar-05 -4,10 -0,52 4,35 16-jun-05 -4,51 -1,72 3,14 21-set-05 -3,47 -1,46 2,32
05.01327-5 11-mai-05 -2,23 -1,61 0,12 8-ago-05 -0,63 -0,54 -0,10 - - - -
05.00657-0 20-abr-05 -2,68 -2,51 -0,70 - - - - - - - -
04.02567-9 23-set-04 -5,29 -3,46 1,08 6-dez-04 -5,15 -3,13 1,11 7-mar-05 -4,08 -1,56 1,74
04.01961-0 17-set-04 -2,91 0,94 4,19 1-dez-04 -1,39 0,47 1,77 4-mar-05 0,08 1,11 1,43
05.02059-0 20-jun-05 -0,20 -1,43 -1,48 - - - - - - - -
05.03761-1 15-set-05 -3,14 -1,76 0,58 7-dez-05 -2,75 -2,59 -1,20 1-mar-06 -2,68 -2,44 -1,30
05.03068-4 24-ago-05 -2,28 -1,07 0,57 17-nov-05 -1,47 -1,29 -0,55 18-jan-06 -0,75 -0,82 -0,50
05.02868-0 29-ago-05 -2,57 -1,90 0,35 23-nov-05 -1,88 -0,33 1,52 21-fev-06 -1,66 -0,67 0,59
05.03859-6 19-set-05 -0,44 -0,56 -0,21 21-dez-05 -1,37 -0,31 0,84 8-mar-06 -1,77 0,38 2,01
05.00810-7 10-mar-05 -1,83 -1,43 0,08 5-jul-05 -2,71 -2,35 -0,66 22-set-05 -3,09 -1,28 0,95
04.01673-4 20-ago-04 -1,10 -2,00 -1,54 9-nov-04 -1,55 -1,26 -0,25 19-jan-05 -2,06 -1,44 -0,17
05.04253-4 21-out-05 -0,91 -2,77 0,39 18-jan-06 -0,31 0,43 0,80 24-abr-06 -0,23 -0,38 -0,19
05.03963-0 30-set-05 -1,01 0,15 1,23 30-nov-05 -0,31 0,41 0,88 26-fev-06 -0,37 1,13 1,93
05.04464-2 4-nov-05 -0,44 -0,87 -0,75 18-jan-06 -0,84 -0,05 -0,67 8-abr-06 -1,55 -1,76 -0,93
05.03494-9 10-out-05 -1,85 -0,96 0,54 3-jan-06 -2,21 -1,56 -0,23 12-abr-06 -1,60 -1,24 -0,51
05.03088-9 6-out-05 -4,47 -2,77 0,16 12-jan-06 -4,04 -2,27 0,08 12-abr-06 -3,67 -2,05 -0,09
02.04778-0 28-mar-05 -3,48 -2,99 -1,58 15-jun-05 -3,45 -2,66 -1,07 28-set-05 -3,36 -2,42 -0,74
Anexo 6 - Tabela de dados coletados (data – 9 meses pós-transplante, z-escore estatura para idade, z-escore peso para
idade, z-escore peso para estatura 9 meses pós-transplante, data - 1 ano pós-transplante, z-escore peso para idade, z-
escore peso para estatura 1 ano pós-transplante, dias de internação em UTI, dias de internação em enfermaria pós-
transplante e tempo de intubação pós-transplante (horas).
RGH
Data
(9 meses
pós-
transplante)
Z E/I
9
Z P/I
9
Z P/E
9
Data
(1 ano pós-
transplante)
Z E/I
12
Z P/I
12
Z P/E
12
Dias de
internação em
UTI
Dias de
internação em
enfermaria pós-
transplante
Tempo de
intubação pós-
transplante
(horas)
00.04257-9 - - - - - - - - 4 20 12
01.03678-5 29-mai-02 0,48 2,05 2,25 28-ago-02 1,17 2,44 2,24 1 14 10
01.03113-9 16-jul-02 -0,26 0,02 0,25 - - - - 4 38 16
01.02253-9 8-mai-02 -1,64 -1,92 -1,45 17-jul-02 -2,27 -1,55 -0,50 1 10 13
01.03723-4 - - - - - - - - 1 10 11
02.01084-4 19-fev-03 -2,08 -0,72 0,58 30-abr-03 -2,31 -0,46 1,10 2 17 12
01.03310-7 24-jul-02 -2,80 -1,76 -0,13 - - - - 5 36 12
01.04163-0 26-nov-02 -1,34 2,36 4,27 16-fev-03 0,73 2,08 2,20 1 9 10
01.04723-0 11-dez-02 -0,17 0,93 1,44 19-mar-03 1,09 1,20 0,83 4 14 10
01.00120-5 15-jan-03 -1,23 -0,95 -0,13 9-abr-03 0,76 0,76 0,56 1 10 13
01.05321-3 18-dez-02 -0,23 0,40 0,70 19-mar-03 -0,12 0,56 0,84 1 10 13
02.01121-2 12-mar-03 1,25 2,07 1,76 11-jun-03 1,21 2,45 2,23 1 15 8
01.04379-0 - - - - - - - - 2 0 72
02.03402-6 - - - - - - - - 1 8 14
02.02579-5 16-jul-03 -1,36 -1,02 -0,11 24-set-03 -1,27 -0,62 0,21 1 13 10
02.02408-0 20-ago-03 -1,27 -1,05 -0,39 25-nov-03 -0,72 -0,68 -0,34 1 8 16
02.04089-1 20-ago-03 -0,36 0,59 1,08 12-nov-03 0,73 0,26 -0,06 1 14 13
02.04042-5 - - - - - - - - 6 0 144
02.04640-7 - - - - - - - - 1 13 13
02.04924-4 22-out-03 0,55 0,92 0,89 10-mar-04 2,53 2,07 1,08 1 8 9
02.01519-6 25-nov-03 -0,98 -0,45 0,68 10-mar-04 -0,66 -0,19 0,36 3 8 16
03.00642-5 14-jan-04 -1,84 -0,56 0,60 14-mar-04 -0,15 1,09 1,52 1 32 9
03.00989-0 21-jan-04 -1,34 -0,49 0,75 5-mai-04 -0,06 -0,16 -0,04 1 13 13
03.00721-9 12-mar-04 -0,45 -0,12 -0,45 16-jun-04 0,10 0,22 0,30 2 6 15
RGH
Data
(9 meses
pós-
transplante)
Z E/I
9
Z P/I
9
Z P/E
9
Data
(1 ano pós-
transplante)
Z E/I
12
Z P/I
12
Z P/E
12
Dias de
internação em
UTI
Dias de
internação em
enfermaria pós-
transplante
Tempo de
intubação pós-
transplante
(horas)
03.01118-6 28-abr-04 -2,24 -2,09 -0,71 28-jul-04 -2,70 -2,04 -0,44 1 8 12
03.00738-3 25-jun-04 -0,20 -0,40 -0,22 30-ago-04 0,15 -0,50 -0,53 1 8 10
03.02317-6 - - - - - - - - 2 7 26
03.03258-2 12-mai-04 -1,82 -0,67 0,46 23-ago-04 -0,79 0,11 0,47 75 7 14
03..02424-5 - - - - 6-out-04 -1,20 -0,48 0,22 5 8 10
03.03966-8 11-ago-04 -0,14 0,21 0,49 1-dez-04 -0,08 0,09 0,34 1 7 9
03.03368-6 28-jul-04 0,34 1,24 1,32 17-nov-04 1,20 2,19 1,99 4 7 12
03.04728-2 4-ago-04 -1,07 0,59 1,51 24-nov-04 -0,46 0,69 1,26 3 40 12
03.03529-8 22-set-04 -0,70 -1,39 -1,36 26-jan-05 -1,35 -1,74 -1,39 3 11 17
03.01471-1 8-set-04 -2,04 -0,55 0,67 13-dez-04 -0,24 0,16 0,47 2 35 18
03.04271-5 4-out-04 -0,39 2,29 3,37 - - - - 1 6 11
04.00290-3 27-out-04 -2,51 -0,55 2,73 12-jan-05 -2,10 -0,55 2,53 1 7 17
02.02954-5 - - - - - - - - 2 9 12
04.00323-3 3-jan-05 -0,56 -0,29 0,14 24-mar-05 0,27 0,10 0,06 1 9 17
04.01143-0 19-jan-05 -1,64 -0,34 0,85 27-abr-05 -0,73 -0,26 0,34 1 11 15
04.00661-5 22-dez-04 -1,58 -0,91 0,12 20-mar-05 -1,16 -0,46 0,33 2 16 13
04.00906-1 12-mar-05 -2,12 -0,48 1,09 15-jun-05 -1,33 0,03 0,77 1 8 11
04.01836-2 30-mar-05 1,54 1,58 1,00 20-jul-05 1,51 2,89 2,53 1 9 21
04.01852-4 18-mai-05 -0,26 0,13 0,40 27-jul-05 0,96 0,59 0,17 1 8 13
03.03463-1 31-dez-04 -2,32 -0,08 1,61 22-mar-05 -2,91 -0,90 1,00 15 25 243
04.01096-5 27-abr-05 0,03 1,44 1,82 16-ago-05 0,83 1,34 1,19 2 12 15
04.04195-0 28-set-05 0,68 1,09 0,98 1-dez-05 0,82 1,09 0,84 1 7 12
03.02421-0 22-nov-05 -0,52 -0,66 -0,27 18-jan-06 -0,30 0,91 1,60 1 8 12
05.00143-9 15-dez-05 -1,25 -1,58 -1,05 29-mar-06 -0,82 -0,93 -0,64 2 19 13
05.01226-0 1-fev-06 -2,61 -2,26 -0,87 5-abr-06 -2,68 -2,09 -0,59 2 5 12
05.00449-7 16-nov-05 -0,70 -0,75 -0,48 11-fev-06 -1,39 -1,08 -0,47 1 11 13
04.00376-4 1-fev-06 0,25 -0,34 -0,37 24-mai-06 0,33 0,17 0,19 1 7 11
05.00751-8 8-mar-06 -3,58 -1,22 1,14 7-jun-06 -2,53 -1,00 0,53 2 10 16
05.01179-5 - - - - - - - - 2 6 13
RGH
Data
(9 meses
pós-
transplante)
Z E/I
9
Z P/I
9
Z P/E
9
Data
(1 ano pós-
transplante)
Z E/I
12
Z P/I
12
Z P/E
12
Dias de
internação em
UTI
Dias de
internação em
enfermaria pós-
transplante
Tempo de
intubação pós-
transplante
(horas)
05.01110-8 15-fev-06 -2,81 -1,98 1,58 3-mai-06 -1,85 0,84 2,60 20 5 384
04.04528-9 8-mar-06 -0,62 0,90 1,73 7-jun-06 0,87 1,49 1,25 5 5 48
05.03012-9 19-abr-06 -0,41 1,27 2,15 12-jul-06 -0,34 0,65 1,27 2 25 15
03.03352-0 - - - - 27-set-06 1,46 0,94 -0,05 1 8 15
05.03390-0 20-jun-06 0,01 -1,33 -1,73 20-set-06 -0,04 -0,95 -0,95 1 12 12
04.02286-6 8-nov-05 -3,15 -1,58 2,15 8-mar-06 -3,27 -0,91 2,98 7 7 14
05.01327-5 - - - - - - - - 5 33 15
05.00657-0 - - - - - - - - 2 0 15
04.02567-9 22-jun-05 -3,78 -0,44 2,70 6-set-05 -3,44 -1,40 0,72 3 108 13
04.01961-0 8-jun-05 0,26 0,72 0,83 1-set-05 0,27 1,28 1,30 1 6 14
05.02059-0 - - - - - - - - 2 10 12
05.03761-1 23-ago-06 -2,14 -1,45 -0,40 13-nov-06 -1,61 -1,51 -0,52 1 9 12
05.03068-4 26-abr-06 -1,60 -1,24 -0,50 18-ago-06 0,38 -0,22 -0,39 2 15 15
05.02868-0 1-mai-06 -1,45 -0,71 0,18 2-ago-06 -1,26 -0,23 0,62 1 14 9
05.03859-6 21-jun-06 -1,69 0,12 1,45 20-set-06 -1,87 0,72 2,46 3 9 9
05.00810-7 - - - - - - - - 1 10 12
04.01673-4 11-abr-05 -2,20 -0,87 0,53 8-jul-05 -1,66 0,04 1,25 2 8 13
05.04253-4 19-jul-06 -0,06 0,61 0,86 11-out-06 0,37 1,28 1,39 5 11 11
05.03963-0 18-jul-06 -0,75 1,22 2,26 20-set-06 -0,14 1,50 2,10 1 5 16
05.04464-2 - - - - - - - - 2 9 17
05.03494-9 31-jul-06 -1,52 -0,29 0,72 25-out-06 -1,20 -0,12 0,57 1 13 13
05.03088-9 5-jul-06 -3,59 -2,01 0,11 27-out-06 -2,85 -1,79 -0,06 1 10 9
02.04778-0 - - - - 22-mar-06 -2,47 -1,69 -0,25 2 7 10
Anexo 7 - Tabela de dados coletados (transfusão pré-transplante, infecção pré-transplante, internação pré-transplante,
sangramento pós-transplante, transfusão pós-transplante, infecção pós-transplante e intercorrência cirúrgica).
RGH
Transfusão
pré-transplante
Infecção
pré-transplante
Internação
pré-transplante
Sangramento
pós-transplante
Transfusão
pós-transplante
Infecção pós-
transplante
Intercorrência
cirúrgica
00.04257-9 0 1 1 0 0 1 0
01.03678-5 0 1 1 0 0 1 0
01.03113-9 0 1 1 0 1 1 0
01.02253-9 1 1 1 0 1 0 1
01.03723-4 1 1 1 0 0 1 0
02.01084-4 1 1 1 1 0 1 0
01.03310-7 1 1 1 1 1 1 0
01.04163-0 1 1 1 0 0 1 0
01.04723-0 0 1 1 0 1 0 0
01.00120-5 1 1 1 0 0 0 0
01.05321-3 1 1 1 0 0 0 0
02.01121-2 1 0 1 0 0 0 0
01.04379-0 1 1 1 1 1 0 1
02.03402-6 0 1 1 0 0 0 0
02.02579-5 1 1 1 0 0 0 0
02.02408-0 1 0 1 0 0 0 0
02.04089-1 1 1 0 0 1 1 0
02.04042-5 1 1 1 1 1 0 1
02.04640-7 0 0 1 0 0 1 0
02.04924-4 1 1 0 0 0 0 0
02.01519-6 1 1 1 0 0 0 1
03.00642-5 1 1 1 0 1 1 0
03.00989-0 1 1 0 0 0 1 1
03.00721-9 1 1 0 0 0 0 0
03.01118-6 1 0 0 0 0 0 0
03.00738-3 0 1 1 0 0 1 0
03.02317-6 0 1 1 0 1 0 1
03.03258-2 0 0 0 0 1 0 0
RGH
Transfusão
pré-transplante
Infecção
pré-transplante
Internação
pré-transplante
Sangramento
pós-transplante
Transfusão
pós-transplante
Infecção pós-
transplante
Intercorrência
cirúrgica
03..02424-5 0 1 1 0 1 0 0
03.03966-8 1 1 1 0 0 0 0
03.03368-6 1 0 1 0 1 1 0
03.04728-2 1 1 1 1 1 1 1
03.03529-8 1 0 0 0 1 1 0
03.01471-1 1 0 1 0 1 1 1
03.04271-5 0 1 1 0 0 0 0
04.00290-3 1 0 0 0 0 1 0
02.02954-5 1 1 1 0 1 1 0
04.00323-3 0 1 1 0 0 0 0
04.01143-0 0 1 1 0 0 1 0
04.00661-5 1 1 1 0 0 1 1
04.00906-1 1 1 1 0 0 0 0
04.01836-2 0 1 1 0 1 1 0
04.01852-4 0 0 0 0 0 0 0
03.03463-1 0 1 1 0 1 0 0
04.01096-5 1 1 1 0 0 1 0
04.04195-0 0 1 1 0 0 0 0
03.02421-0 0 1 1 0 0 0 0
05.00143-9 1 1 1 0 1 1 0
05.01226-0 0 0 0 0 1 0 0
05.00449-7 0 0 0 1 1 0 1
04.00376-4 1 0 0 0 0 0 0
05.00751-8 1 1 1 0 1 1 0
05.01179-5 0 1 1 0 1 0 1
05.01110-8 1 1 1 1 1 0 1
04.04528-9 1 1 1 1 1 1 1
05.03012-9 0 0 0 0 0 0 0
03.03352-0 1 0 0 0 0 0 0
05.03390-0 0 0 0 0 1 1 0
04.02286-6 1 1 1 0 1 0 1
RGH
Transfusão
pré-transplante
Infecção
pré-transplante
Internação
pré-transplante
Sangramento
pós-transplante
Transfusão
pós-transplante
Infecção pós-
transplante
Intercorrência
cirúrgica
05.01327-5 1 1 1 0 1 1 0
05.00657-0 0 0 1 0 1 1 0
04.02567-9 1 1 1 0 1 1 0
04.01961-0 0 1 0 0 0 0 0
05.02059-0 0 0 0 1 1 0 0
05.03761-1 0 0 0 0 0 0 0
05.03068-4 1 1 1 0 1 1 1
05.02868-0 0 0 0 0 0 1 0
05.03859-6 0 0 0 0 0 0 0
05.00810-7 1 0 0 0 0 0 0
04.01673-4 1 1 1 0 1 0 0
05.04253-4 0 0 0 0 0 0 0
05.03963-0 0 1 0 0 0 0 0
05.04464-2 0 0 0 0 0 0 0
05.03494-9 0 0 0 0 0 1 0
05.03088-9 0 1 1 0 0 1 0
02.04778-0 1 1 1 0 0 0 0
Anexo 8 - Tabela de dados coletados (complicação biliar, complicação vascular, tipo de dreno abdominal, re-operação,
rejeição, nível sérico de albumina pré-transplante e nível sérico de hemoglobina pré-transplante).
RGH
Complicação
biliar
Complicação
vascular
Tipo de dreno
abdominal
Re-operação Rejeição
Nível sérico de
albumina
pré-transplante
Nível sérico de
hemoglobina
pré-transplante
00.04257-9 0 0 1 0 1 2,3 9,30
01.03678-5 0 0 3 0 0 2,5 7,90
01.03113-9 0 0 3 0 0 2,3 9,70
01.02253-9 0 0 3 0 1 3,3 9,80
01.03723-4 0 0 3 0 0 3,4 8,80
02.01084-4 0 1 1 1 0 2,2 8,10
01.03310-7 0 0 3 0 0 3,0 8,40
01.04163-0 0 0 3 0 1 3,4 8,40
01.04723-0 0 1 3 1 0 4,5 8,40
01.00120-5 0 0 3 0 1 2,6 9,30
01.05321-3 0 0 3 0 1 1,2 10,40
02.01121-2 0 0 3 0 0 3,6 7,80
01.04379-0 0 0 3 0 0 3,9 10,00
02.03402-6 0 0 3 0 1 2,1 11,20
02.02579-5 0 0 3 0 1 2,0 7,60
02.02408-0 0 0 3 0 0 2,2 8,30
02.04089-1 0 0 1 0 0 3,2 9,10
02.04042-5 0 1 3 1 0 2,2 9,90
02.04640-7 0 0 1 0 0 3,1 9,60
02.04924-4 0 0 3 0 0 2,5 9,50
02.01519-6 0 0 3 0 1 1,5 10,30
03.00642-5 1 0 2 0 0 2,3 8,80
03.00989-0 0 0 3 0 0 2,2 7,50
03.00721-9 0 0 3 0 1 2,2 8,70
03.01118-6 0 1 3 0 0 2,5 8,90
03.00738-3 0 0 3 0 1 3,2 8,20
03.02317-6 0 0 3 0 0 3,2 10,40
RGH
Complicação
biliar
Complicação
vascular
Tipo de dreno
abdominal
Re-operação Rejeição
Nível sérico de
albumina
pré-transplante
Nível sérico de
hemoglobina
pré-transplante
03.03258-2 1 1 3 1 0 2,4 8,50
03..02424-5 0 0 3 0 1 2,5 7,00
03.03966-8 0 0 3 0 1 1,7 11,40
03.03368-6 0 1 3 1 1 3,5 8,40
03.04728-2 0 0 3 1 0 2,1 8,60
03.03529-8 0 1 3 1 0 2,0 8,70
03.01471-1 0 0 1 0 1 1,0 8,90
03.04271-5 0 0 3 0 1 3,1 11,90
04.00290-3 0 0 3 0 0 3,0 7,70
02.02954-5 1 0 3 1 0 2,8 8,40
04.00323-3 0 0 1 1 1 3,3 10,50
04.01143-0 1 0 1 1 1 2,5 9,90
04.00661-5 0 0 1 1 0 2,7 11,80
04.00906-1 0 0 3 0 1 2,2 11,30
04.01836-2 0 0 3 0 1 1,3 10,20
04.01852-4 0 0 1 0 1 3,9 9,20
03.03463-1 0 0 1 1 0 2,6 11,90
04.01096-5 0 0 1 0 0 2,0 9,50
04.04195-0 0 0 3 0 0 2,4 11,80
03.02421-0 0 0 3 0 1 2,8 9,80
05.00143-9 0 0 1 0 0 2,8 7,70
05.01226-0 0 0 1 0 0 3,1 7,00
05.00449-7 0 0 3 1 0 1,7 10,40
04.00376-4 0 0 3 0 1 2,7 7,50
05.00751-8 0 0 3 0 1 1,7 8,30
05.01179-5 0 0 3 1 0 2,8 8,40
05.01110-8 0 0 3 0 0 2,6 9,40
04.04528-9 0 0 3 0 0 4,0 8,30
05.03012-9 0 1 3 1 0 3,0 13,00
03.03352-0 0 0 1 0 0 2,3 11,00
RGH
Complicação
biliar
Complicação
vascular
Tipo de dreno
abdominal
Re-operação Rejeição
Nível sérico de
albumina
pré-transplante
Nível sérico de
hemoglobina
pré-transplante
05.03390-0 0 0 1 0 0 1,5 10,40
04.02286-6 0 0 3 0 0 2,0 9,00
05.01327-5 0 0 3 0 0 1,3 7,70
05.00657-0 0 1 1 1 1 2,3 6,60
04.02567-9 0 0 3 0 0 1,9 11,60
04.01961-0 0 0 3 0 0 3,4 9,90
05.02059-0 0 0 1 1 1 1,8 6,80
05.03761-1 0 0 3 0 0 2,7 7,60
05.03068-4 0 0 1 0 0 1,3 8,40
05.02868-0 0 0 3 0 0 4,1 9,90
05.03859-6 0 1 3 0 0 2,7 7,90
05.00810-7 0 0 1 0 0 2,9 7,20
04.01673-4 0 1 3 1 0 1,5 9,80
05.04253-4 0 1 1 1 0 1,9 8,00
05.03963-0 0 0 3 0 0 2,2 6,50
05.04464-2 0 0 3 0 0 1,6 8,40
05.03494-9 0 0 3 0 0 2,4 5,80
05.03088-9 0 0 3 0 0 1,7 6,50
02.04778-0 0 0 3 0 0 2,4 10,00
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