( PDF ) Estado nutricional de pacientes antes e após cirurgia bariátrica

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KELLY CRISTINA PAGOTTO FOGAÇA

“ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES

ANTES E APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA”

ARARAQUARA – SP

2004

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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

“JULIO DE MESQUITA FILHO”

FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

CAMPUS DE ARARAQUARA

“ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES

ANTES E APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA”

KELLY CRISTINA PAGOTTO FOGAÇA

Dissertação apresentada ao

Programa de Pós- Graduação em

Alimentos e Nutrição da

Faculdade de Ciências

Farmacêuticas para obtenção do

grau de Mestre em Alimentos e

Nutrição – Área de Ciências

Nutricionais

ORIENTADORA: Profª Dra. Thaïs Borges César

Araraquara

2004

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COMISSÃO EXAMINADORA

---------------------------------------------------

Prof. Dr.

(Orientador)

----------------------------------------------------

Prof. Dr.

(Membro)

----------------------------------------------------

Prof. Dr.

(Membro)

----------------------------------------------------

Prof. Dr.

(Membro)

----------------------------------------------------

Prof. Dr.

(Membro)

Araraquara, de de

DEDICATÓRIA

??A meu marido Junior e a meu filho Rafael,

Pelo apoio, paciência e por não me deixarem desanimar nunca.

??Aos meus pais, José e Neide, que certamente abriram mão de

muitos sonhos em pról dos meus. Agradeço pelo amor, apoio,

por acreditarem no meu talento, capacidade e por serem meus

maiores admiradores.

AGRADECIMENTOS

? ?Agradeço a Deus pela oportunidade de realizar este mestrado,

pela sua proteção divina e pela força nas horas mais difíceis.

? ?À Profª. Dra. Thais Borges César, pelo exemplo de dedicação,

determinação e pela amizade e atenção dispensada durante essa

jornada.

? ?À Profª. Dra. Maria Rita Marques de Oliveira, por sua

inestimável contribuição, sua inesgotável paciência e apoio

durante a realização deste trabalho.

? ?Ao Dr. Irineu Rasera Junior por permitir a realização das coletas

de dados em sua clínica e pela sua colaboração e amizade.

? ?À Profª. Dra. Denise Giácomo da Motta, por sua orientação,

apoio e amizade.

? ?Aos amigos do Nutricentro, especialmente Patrícia Nogueira e

Jacira Cardoso de Carvalho, pela colaboração, apoio e amizade.

? ?À amiga nutricionista Giovana, pelo inestimável auxílio e

dedicação.

? ?As enfermeiras Célia e Carmen, pelo excelente trabalho,

colaboração e amizade.

? ?À Claudia Lúcia Molina, à Sônia Ornellas e à Laura Rossin, da

Seção de Pós-Graduação, pela disponibilidade e apoio.

? ?Aos docentes e funcionários do Departamento de Alimentos e

Nutrição da Faculdade de Ciências Farmacêuticas – Universidade

Estadual Paulista de Araraquara, pela dedicação e amizade.

? ?Aos funcionários da biblioteca, pelo auxílio e atenção sempre

dispensados.

? ?Aos colegas do curso de pós-graduação, em especial à Tatiana

Ricciardi Guidotti, Ângela Tuma, Rita de Cássia Furlan Pecorari,

Graziela Zanotto e Illona, pela colaboração e apoio dispensados

durante esta jornada e pela amizade que construímos.

? ?A toda minha família, em especial aos meus pais, irmã,

sobrinhos e cunhados pelo apoio constante e torcida pelo meu

sucesso.

? ?A todas as minhas amigas, pela força na hora do desânimo e das

dificuldades e principalmente pelo carinho e amizade.

? ?E principalmente aos voluntários deste trabalho, pela boa

vontade e colaboração, sem os quais não seria possível a

realização desta pesquisa.

“O compromisso profundo com um sonho não prende nem

condiciona, libera. Até mesmo um caminho sinuoso, difícil,

pode conduzir à meta, se não for abandonado de nenhuma

maneira...

As provas são mais duras do que se imagina, mas são

necessárias para a aprendizagem. E cada uma delas nos

aproxima mais da concretização dos nossos sonhos.”

Paulo Coelho

RESUMO

A gastroplastia é um procedimento cirúrgico de grande impacto

anatômico e fisiológico que tem sido realizada em pacientes em alto risco

devido à obesidade de grandes proporções ou a co-morbidades associadas,

que representam risco de vida ao paciente. Embora seja um procedimento

extensivamente utilizado na última década, ainda não se conhecem as

conseqüências nutricionais em longo prazo, aspecto fundamental para a

saúde e qualidade de vida dos pacientes operados.

Este estudo teve como objetivo caracterizar o estado nutricional de

um grupo de mulheres obesas submetidas à cirurgia bariátrica em

comparação com um grupo de mulheres obesas em fila de espera para este

procedimento, na cidade de Piracicaba – SP. A amostra populacional foi

constituída de trinta mulheres entre vinte e sessenta anos.

No período do experimento foram coletados dados nutricionais,

antropométricos e bioquímicos. A avaliação antropométrica mostrou que as

mulheres operadas apresentaram uma diminuição de 28% no peso, de 29%

no Índice de Massa Corpórea, e de 18% na circunferência da cintura, em

relação às mulheres em fila de espera. A avaliação nutricional constatou

diminuição da energia total em mulheres operadas em relação ao grupo

pré-operatório. Os glícides, proteínas e lípides também foram diminuídos

para as pacientes submetidas a gastroplastia com relação às em fila de

espera. O consumo de gordura saturado e colesterol diminuiu

significativamente no grupo pós-cirúrgico. Colesterol total, Triglicerídeos,

VLDL, LDL, Col n-HDL e a razão LDL/HDL diminuíram significativamente nas

participantes operadas em comparação ao grupo pré-cirúrgico. O nível

sérico de HDL aumentou significativamente para as pacientes operadas em

relação às não operadas. Esses resultados concordam com estudos

anteriores que sugerem que a cirurgia bariátrica acompanhada de terapia

nutricional pode auxiliar na melhoria de indicadores do estado nutricional

dos indivíduos.

Palavras Chaves: obesidade, gastroplastia, estado nutricional.

ABSTRACT

Bariatric surgery is a procedure of great anatomical and physiologic

impact that it is indicated to the patients with severe morbid obesity, or

obesity with associated co-morbidity, which represent life risk. Although it

is a procedure extensively used in the last decade, there are still unknown

nutritional consequences in long period that should be considered for the

health and life quality of the patients. The goal of this study was to

evaluate the nutritional state of a group of obese women submitted to the

bariatric surgery in comparison with a group of obese women without

surgery and in the wait line for it, in Piracicaba, SP. The sample was

constituted of thirty women, aged 20-60y, and antropometric and

biochemical data had been collected from all patients. The operated women

presented lower weight (-28%), BMI (-29%), and circumference of the

waist (-18%) in comparison to the women without surgery. Lower

consumption of dietary energy, carbohydrate, protein and lipid were

observed to the operated patients in relation to the pre-operative group.

The consumption of saturated fat acid and cholesterol was significantly low

in the post-surgical group. Plasma total cholesterol, triglyceride, LDL, and

LDL/HDL in the operated women were lower than to the pre-surgical group.

Plasma HDL-c was significantly increased on the operated patients. These

results were in agreement with previous studies that showed the

nutritional therapy after a year or more to the bariatric surgery can

improve the dietetic and biochemical markers of the nutritional state.

Key words: obesity, gastroplasty, nutritional state.

QUADROS

1. Risco de co-

morbidez de acordo com o IMC e a medida da

circunferência da cintura....................................................

2. Guia para seleção de tratamento da obesidade........................

3. Operações Bariátricas Mais Utilizadas nos EUA em 1999........... 42

Classificação do estado nutricional de acordo com o Índice de

Massa Corporal (IMC).........................................................

5. Modelo do Recordatório Alimentar de 24 horas........................

6. Recomendações Nutricionais para mulheres adultas.................

7. Fator de atividade física para mulheres com IMC entre 18

,5 à 25

kg/m

.................................................................................

8. Fator de atividade física para mulheres com IMC acima de 25

kg/m

..................................................................................

9. Valores de referência dos lípides plasmáticos......................... 73

LISTA DE TABELAS

1. Classificação das participantes em fila de espera ..................

2. Classificação das participantes operadas........... ..................

3. Variáveis antropométricas em grupos de mulheres antes e

após a cirurgia bariátrica .....................................................

4. Ingestão e recomendação (NRC) de energia e macronutrientes

em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica...........

5. Ingestão e recomendação (NRC) de ácidos graxos e colesterol

em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica...........

6. Ingestão e recomendação de vitamina C, B12, cálcio e ferro

em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica...........

7. Consumo de alimentos entre grupos de mulheres antes e após

a cirurgia bariátrica..............................................................

8. Dosagem bioquímica dos lípides e lipoproteínas em

grupos de

mulheres antes e após a cirurgia bariátrica .............................

FIGURAS

1. Gastroplastia Fobi – Capella.............................................. 36

2. Prevalência de anormalidades biológicas associadas com a

Síndrome X

antes e após gastroplastia induzida pela perda de

peso..................................................................................

3. Balança Digital (Filizola) cap. 350 kg ...................................

4. Estadiômetro Fixo (Seca) .................................................. 60

5. Fita Métrica Inelástica (TBW).............................................

Parâmetros antropométricos, peso atual (PA), peso desejável

(PI), IMC e circunferência da cintura em grupos de mulhere

antes e após a cirurgia bariátrica............................................

Consumo de alimentos mensurados através do R24h e QFA no

grupo de 15 mulheres em pré-operatório para cirurgia bariátrica..

8. Consumo de alimentos mensurados atr

avés do R24h e QFA no

grupo de 15 mulheres em pós-

operatório para cirurgia

bariátrica...........................................................................

9. Porcentagem do VET representado pelos macronutrientes

(proteínas, lipídios e carboidra

tos) em grupos de mulheres antes

e após a cirurgia bariátrica....................................................

10. Porcentagem do VET representado pelos ácidos graxos

(saturados, poliinsaturados e monoinsaturados) em grupos de

mulheres antes e após a cirurgia bariátrica..............................

11. Parâmetros bioquímicos de lípides e lipoproteínas em grupos

de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica .........................

ANEXOS

Anexos I . Parecer do Comitê d

e Ética da Faculdade de Ciências

Farmacêuticas da UNESP de Araraquara...................................

116

Anexo II . Questionário de Identificação das participantes e

Recordatório de 24 h............................................................

117

Anexo III .Questionário de Frequência Alimentar.......................

122

Anexo IV . Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............. 125

SUMÁRIO

RESUMO...................................................................

..........

ABSTRACT .........................................................................

QUADROS...........................................................................

LISTA DE TABELAS...............................................................

LISTA DE FIGURAS ..............................................................

LISTA DE ANEXOS................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS......................................................

INTRODUÇÃO......................................................................

1- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 21

1.1 Diagnóstico e classificação da obesidade............................

1.2 Prevenção e tratamento clínico da obesidade.......................

1.3 Etiogênese e Fisiopatologia da obesidade........................... 26

1.4 Tratamento cirúrgico na obesidade grave............................

1.5 Procedimento pré-operatório............................................ 34

1.6 Gastroplastia com bypass gástrico (Fobi – Capella)...............

1.7 Pós-operatório e complicações pós gastroplastia..................

1.8 Estado nutricional na gastroplastia com bypass gástrico........

1.8.1 Estado nutricional no período pré-operatório.................... 38

1.8.2 Estado nutricional no período pós-operatório....................

2-OBJETIVOS......................................................................

2.1 Objetivo Geral................................................................

2.2 Objetivos específicos.......................................................

3-CASUÍSTICA.....................................................................

3.1 Critérios de inclusão....................................................... 56

3.2 Critérios de exclusão.......................................................

4-METODOLOGIA.................................................................

4.1 Questionário de identificação............................................

4.2 Variáveis antropométricas................................................

4.2.1 Peso e Altura.............................................................. 59

4.2.2 Índice de Massa Corporal .............................................

4.2.3 Circunferência da cintura.............................................. 61

4.3. Avaliação da ingestão energética de macronutrientes e

micronutrientes...................................................................

4.3.1 Recordatório do consumo alimentar de 24 horas............... 62

4.3.2 Questionário de freqüência alimentar.............................. 63

4.4 Análise dos dados da ingestão de alimentos........................

4.4.1 Cálculo da necessidade de energia..................................

4.4.2 Cálculo da necessidade protéica.....................................

4.4.3 Cálculo da necessidade de lípides...................................

4.4.4 Cálculo da necessidade de glicídios.................................

4.4.5 Cálculo da necessidade de fibras.................................... 70

4.4.6 Cálculo da necessidade de vitamina C..............................

4.4.7 Cálculo da necessidade de vitamina B12...........................

4.4.8 Cálculo da necessidade de cálcio....................................

4.4.9 Cálculo da necessidade de ferro..................................... 71

4.5 Variáveis bioquímicas......................................................

4.5.1 Coleta de sangue.........................................................

4.5.2 Exames laboratoriais dos lípides plasmáticos.....................

4.6 Protocolo Experimental....................................................

4.7 Análise estatística dos dados............................................

4.8 Requerimentos Éticos e Legais..........................................

5-RESULTADOS....................................................................

5.1 Informações gerais da população...................................... 75

5.2 Variáveis antropométricas................................................

5.3 Validação dos Inquéritos Alimentares.................................

5.4 Ingestão e adequação de Energia, Macro e Micronutrientes... 80

5.5 Avaliação da ingestão dos grupos de alimentos....................

5.6 Variáveis bioquímicas......................................................

6-DISCUSSÃO......................................................................

6.1 Avaliação antropométrica.................................................

6.2 Avaliação da ingestão de Energia e Macronutrientes.............

6.3 Avaliação da ingestão de Micronutrientes............................

101

6.4 Avaliação bioquímica.......................................................

103

7-CONCLUSÃO.....................................................................

106

8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS...........................................

108

ANEXOS.............................................................................

115

LISTA DE ABREVIATURAS

AF Atividade física

AGM Ácido graxo monoinsaturado

AGP Ácido graxo poliinsaturado

AGS Ácido graxo saturado

AI Ingestão Adequada

AMDR Valor Aceitável da Proporção de Macronutrientes

CC Circunferência cintura

CT Colesterol Total

COL N-HDL Colesterol não- HDL

DRI Recomendações de Ingestão Dietética

EAR Necessidade Média Estimada

EER Necessidade Estimada de Energia

ET Energia Total

GER Gasto Energético Basal ou de Repouso

HDL Lipoproteína de alta densidade

HDL-c Colesterol de HDL

IMC Índice de Massa Corporal

Kcal Kilocaloría

LDL Lipoproteína de baixa densidade

LDL-c Colesterol de LDL

OMS Organização Mundial de Saúde

PA Peso atual

PI Peso Ideal

RDA Cota Dietética Recomendada

TEE Gasto Energético Total

TG Triglicerídeo

VET Valor Energético Total

VLDL Lipoproteína de muito baixa densidade

VLDL-c Colesterol de VLDL

INTRODUÇÃO

A obesidade se configura como um dos maiores problemas de saúde

pública da atualidade (WHO, 2003). É inquestionável sua ascensão em

populações de várias faixas etárias, de ambos os sexos, levando esta doença

à condição de epidemia global. Nos Estados Unidos estima-se que 97 milhões

de adultos possuam algum grau de obesidade, e a mesma realidade se

reproduz em muitas outras nações, inclusive no Brasil onde a doença já

atingiu proporções alarmantes (NIH, 2000; OPAS, 2003).

Tem sido descrita uma relação entre o grau de obesidade e o risco de

doenças crônicas, sendo que a forma mais grave deste distúrbio, a obesidade

mórbida apresenta incremento expressivo da taxa de mortalidade, com

valores 250% maiores que em pacientes não obesos. Indivíduos obesos estão

expostos a transtornos psicossociais causados pela discriminação que

enfrentam durante a vida afetando sua auto-estima levando à depressão,

introversão e agravamento do quadro (BRAY, 1998; MITKA, 2003; NIH,

2000).

O tratamento da obesidade é desafiador e complexo, apresentando

baixos índices de sucesso, principalmente no obeso grau III ou obeso

mórbido. Para estes pacientes caracterizados por um Índice de Massa

Corpórea > 40kg/m

(NIH, 2000), as intervenções convencionais disponíveis,

mostram-se pouco eficazes. Recentemente a ciência comprometida com a

saúde do indivíduo, detectou o surgimento da cirurgia bariátrica como

alternativa terapêutica importante para esta doença.

O procedimento bariátrico possui indicações bastante específicas, e

promove mudanças radicais em todos os segmentos da vida e do

metabolismo dos operados. As técnicas cirúrgicas existentes desenvolvem

alterações anatomo-fisiológicas relevantes no aparelho digestório com

conseqüências não totalmente esclarecidas (FERNANDES, 2001; MITKA, 2003;

NIH, 2000).

Em se tratando de pós-operatório que evolua a contento, após o

processo de perda de peso e a adaptação ao novo estilo de vida, ainda

pairam dúvidas sobre a ocorrência de carências nutricionais. Deficiências de

ferro, cálcio, proteína, vitamina B12, vitamina D, além de sintomas como

síndrome de Dumping e aversões alimentares, necessitam ser mais bem

monitoradas e investigados nesses pacientes.

Nesta linha condutora, estudar o estado nutricional pós gastroplastia

torna-se de fundamental importância, a fim de estar contribuindo com

informações no escopo deste procedimento.

1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

No mundo existem hoje mais de um bilhão de adultos com excesso de

peso, e destes pelo menos 300 milhões são obesos (OPAS, 2003). Em se

tratando de Brasil, os números também são preocupantes, onde observamos

um incremento na prevalência de sobrepeso e obesidade de 53%, se

compararmos os censos de 74/75 com 1989. Mantido este ritmo, todos os

brasileiros seriam obesos na primeira metade do terceiro milênio

(FERNANDES, 2001; FLASO, 1998).

Estudos epidemiológicos mundiais retratam o aumento alarmante da

obesidade em países desenvolvidos, e em contrapartida cifras igualmente

significativas nas chamadas nações em desenvolvimento. Ao estudar o perfil

nutricional das populações, constatamos um processo ativo de mudanças

demográficas, sociais e econômicas, que resultaram na alteração do

comportamento alimentar e no fenômeno conhecido como “transição

nutricional”. Entende-se que as principais mudanças observadas neste

processo dizem respeito à migração da população rural para a zona urbana, a

diminuição da atividade física propiciada pelo avanço tecnológico e a

elevação do consumo de alimentos ricos em gordura, açucar e alta densidade

energética (MONTEIRO, 2004; POPKIN, 2001).

O rápido declínio da maior parte das enfermidades carenciais e o

aumento da obesidade e doenças associadas são indicativos claros deste

fenômeno, que pode ser observado particularmente em mulheres

pertencentes a classes econômicas mais baixas de economias emergentes

(incluindo o Brasil), alterando o quadro mundial desta doença (CGPAN, 2003;

MONTEIRO, 2004; POPKIN, 2001; SICHIERI, 1998; WHO, 2003).

Na sociedade contemporânea, a obesidade é compreendida como uma

doença complexa e multicausal, que se desenvolve a partir da interação

entre fatores sociais, ambientais, culturais, psicológicos, metabólicos e

genéticos (FLASO, 1998; NIH, 2000; OPAS, 2003). Esta enfermidade crônica,

não transmissível e recorrente é caracterizada por uma mudança na

composição corporal, com um excesso do compartimento graxo, que ocorre

de forma paulatina em longos períodos de tempo e que conduzem finalmente

a um peso total maior que o saudável (FLASO, 1998).

A condição de excesso de peso está, freqüentemente, relacionada a

uma ingestão exagerada de calorias, que supera a demanda energética do

metabolismo em repouso e em atividade. A ingestão alimentar

desequilibrada, se expressa também na composição e combinação dos

nutrientes da dieta, tendendo na maioria das vezes um consumo elevado de

carboidratos simples e gorduras (FLASO, 1998; NIH, 2000; OPAS, 2003).

A obesidade produz um impacto extremamente deletério em todos os

segmentos da vida do indivíduo afetado (MACHADO, 2001). Nesta esfera

podemos detectar anormalidades endócrino-metabólicas (diabetes tipo 2,

dislipidemias e câncer), problemas mecânicos (osteoartrite, insuficiência

respiratória, apnéia do sono), manifestações psicológicas (depressão,

ansiedade, baixa auto-estima), além do considerável risco relacionado a

doenças cardiovasculares (hipertensão arterial e infarto agudo do miocárdio)

(FERNANDES, 2001; OPAS, 2003; SCHEEN, 1999).

O peso excessivo acumulado pelo obeso pode atingir amplitudes que

configuram o estado mórbido desta doença, e aumentam os riscos

relacionados às doenças decorrentes. Na América Latina estima-se que 200

mil pessoas morram anualmente em decorrência das co-morbidades

relacionadas com a obesidade, sendo a taxa de mortalidade para obesos

mórbidos 12 vezes maiores, entre homens com 25 a 40 anos, quando

comparada a indivíduos de peso normal (GARRIDO, 2002). Pontuada esta

realidade é vital se estabelecerem atitudes frente à mensuração, à

classificação e ao tratamento do obeso.

1.1. Diagnóstico e Classificação da Obesidade

Podemos usar basicamente dois tipos de diagnóstico mediante um

paciente obeso: diagnóstico quantitativo, referindo-se a massa corpórea ou a

quantidade de tecido adiposo e outro qualitativo referindo-se a distribuição

de gordura corporal ou à presença de adiposidade visceral.

Na prática clínica aplicada a estes pacientes, dispomos de duas

ferramentas amplamente utilizadas para avaliar seu perfil antropométrico: o

Índice de Massa Corporal (IMC) – diagnóstico quantitativo, e a Circunferência

da Cintura (CC) – dia gnóstico qualitativo (AACE, 1998; NIH, 1991, 2000).

Elas permitem situar o indivíduo obeso em relação a seu grau de peso em

excesso e ao aumento do risco das doenças associadas (Quadro 1),

possuindo a vantagem do baixo custo, fácil aplicabilidade e utilização de

forma inter relacionada ou não.

Quadro 1: Risco de co-morbidez de acordo com o IMC e medida da

circunferência da cintura.

Risco de Co-morbidez

Medida da Circunferência da Cintura

Homem ? 102 cm Homem ? 102cm

IMC

kg/m

Classificação

IMC

Mulher ? 88 cm Mulher ? 88 cm

< 18,5 Baixo peso --- ---

18,5 – 24,9 Normal --- ---

25,0 – 29,9 Sobrepeso Aumentado Alto

30,0 – 34,9 Obesidade I Alto Muito Alto

35,0 – 39,9 Obesidade II Muito Alto Muito Alto

? 40

Obesidade III Extremamente Alto Extremamente Alto

NIH – National Institutes of Health – 2000.

1.2. Prevenção e Tratamento Clínico da Obesidade

O manuseio clínico da obesidade é bastante delicado, pois não

somente o emagrecimento, mas principalmente a manutenção da perda de

peso é difícil, em particular para a maioria dos obesos mórbidos (FLASO,

1998; NIH, 2000). O elemento fundamental na abordagem clínica da

obesidade é a educação alimentar. Inicialmente com o intuito de prevenir a

instalação do quadro de excesso de peso e nos estágios seguintes como

parte elementar do tratamento. Quando a prevenção deixa de ser uma

alternativa, passamos a pensar em outros tipos de intervenção.

Um plano alimentar bem conduzido, aliado à prática orientada de

exercícios físicos e terapia comportamental, pode trazer bons resultados.

Atenção especial deve ser dada ao valor calórico dos alimentos, composição

dos nutrientes, preparação dos alimentos, redução do consumo de álcool,

realização de várias refeições ao dia evitando jejum prolongado, mastigação

eficiente e lenta. Na intervenção dietoterápica para perda de peso, busca-se

identificar os erros alimentares, modificando os hábitos de ingestão e

adotando uma dieta saudável. Estimula-se a redução gradativa da ingestão

energética mediante avaliação nutricional individual, limitando o consumo de

gorduras para um máximo de 20-30% do VET - Valor Energético Total

(FLASO, 1998; NIH, 2000).

Outra alternativa viável consiste em se utilizar drogas antiobesidade.

Estes medicamentos, embora envolvam certa polêmica no meio científico,

podem ser administrados, partindo-se da constatação de que a obesidade é

uma doença crônica que por vezes não responde apenas ao tratamento

dietético convencional. Fundamentalmente estas drogas atuam modificando o

comportamento alimentar, aumentando a termogênese ou inibindo a

absorção de gordura (NIH, 2000).

É relevante mencionar que os estudos mais recentes convergem

principalmente para os medicamentos sacietógenos, pois no obeso ocorre

muito mais a falta de saciedade do que a sobra de apetite (NEARY, 2004;

NIH, 2000). Nos últimos anos vem aumentando o interesse em medicamentos

com ação termogênica e fisiológica, que regulam o apetite e o peso corporal.

Podemos citar a cafeína e efedrina (termogênicos), a colecistoquinina, a

leptina, o neuropeptídeo Y, a grelina e outros, porém são necessárias mais

pesquisas a respeito de sua eficácia. De qualquer forma o aplicativo deste

método deve ser precedido de avaliação caso a caso.

Em se tratando do obeso mórbido a redução dos parâmetros

antropométricos, o equilíbrio metabólico, psicológico e um bom estado de

saúde, muitas vezes não são conseguidos com os instrumentos citados acima.

Cogita-se então a indicação da cirurgia bariátrica (Quadro 2).

Quadro 2: Guia para Seleção de Tratamento da Obesidade

Categoria IMC (kg/m

)

Tratamento

25-26,9 27-29,9 30-34,9

35-39,9

? 40

Dieta, atividade

física e terapia

com

comorbidades

com

comorbidades

+ + +

Farmacoterapia

com

comorbidades

+ + +

Cirurgia

com

comorbidades

NIH – National Institutes of Health – 2000.

1.3. Etiogênese e Fisiopatologia da Obesidade

A obesidade é originada pela interação entre fatores genéticos,

psicossociais, culturais, nutricionais e metabólicos que lhe dão um caráter

multifatorial, e embora pesquisas ostensivas estejam sendo realizadas, o

desencadeamento da obesidade através da ação destes fatores ainda está se

delineando (CGPAN, 2003; NIH, 2000; OPAS, 2003; SAINSBURY, 2002).

Qualquer intervenção que tenha como objetivo o combate à obesidade, deve

enfocar todos as variáveis envolvidas em sua etiogênese. Conhecer como

ocorre a expressão do patrimônio genético no indivíduo obeso, as situações

da vida cotidiana que modelam e interferem em seus hábitos alimentares,

avaliar os fatores sociais, culturais e psicológicos intrínsecos a seu

comportamento, e por fim as alterações hormonais e metabólicas inerentes a

estas pessoas, são de vital importância no decorrer do tratamento.

Reconhece-se que a genética desempenha um papel importante na

obesidade, tanto a nível individual quanto populacional, embora seja difícil

identificar a proporção em que isto ocorre. Várias doenças genéticas e

congênitas podem influenciar o aparecimento deste distúrbio, tais como a de

Prader-Willi, Simpson-Golabi-Behmel, Cohen’s, Carpenter’s e a lipodistrofia

(FLASO, 1998; NIH, 2000). Além destas síndromes, outras patologias

neuroendócrinas podem estar associadas ao desenvolvimento do quadro de

obesidade: obesidade hipotalâmica, síndrome de Cushing, hipotiroidismo,

síndrome dos ovários policísticos e deficiência de hormônio de crescimento

(GARRIDO, 2002). De qualquer forma sabe-se que o aspecto genético

interagindo com fatores ambientais acentua fortemente a tendência à

obesidade.

Ao analisarmos a influência do contexto ambiental sobre o indivíduo,

podemos constatar que a industrialização, o desenvolvimento sócio-

econômico e a migração do campo para as cidades, contribuíram para um

desequilíbrio alimentar importante em suas vidas. Soma-se a estes

acontecimentos a ocorrência de aspectos psicológicos, representados

principalmente pelo stress da vida moderna, perda de entes queridos, abusos

sofridos na infância, alcoolismo, depressão crônica e distúrbios familiares

como coadjuvantes no desencadear da obesidade (AACE, 1998; OPAS, 2003).

Os futuros obesos também podem sofrer influência da inatividade física

propiciada principalmente pelo hábito de longos períodos em frente à

televisão, vídeo-game, computador, da ingestão alimentar inadequada, do

uso de algumas drogas específicas e de distúrbios metabólicos, que serão

determinantes no desencadeamento desta doença (GORDON-LARSEN, 2004;

POPKIN, 2001). É característico dos indivíduos que se tornam obesos terem

um estilo de vida sedentário, favorecido por uma sociedade desenvolvida,

onde os aparelhos que poupam energia no trabalho e na vida doméstica

diminuem o gasto energético e podem aumentar a tendência ao ganho de

peso. Como a prática de atividade física está sabidamente relacionada a

melhores condições de saúde, prevenção e diminuição de algumas doenças e

com a redução da mortalidade, recomenda-se como medida preventiva e

terapêutica não só da obesidade, a prática de exercícios com níveis ajustados

para as diversas faixas etárias (AACE, 1998; GARRIDO, 2002).

Em se tratando do aspecto nutricional típico desta doença, sobressai

nos obesos a tendência a realizar mais refeições ao dia que os não obesos, a

ingerirem mais energia do que necessitam, e o abuso de alimentos com

maior teor de gordura e glícides. Se pensarmos que as gorduras são menos

eficazes que as proteínas e glícides para enviar sinais de saciedade do trato

gastrintestinal ao cérebro, concluiremos que os indivíduos que comem dietas

muito ricas em gordura, comem por períodos mais longos e em maior

quantidade (AACE, 1998; FLASO, 1998, OPAS, 2003). Este comportamento

reproduzido por certo tempo aliado aos demais fatores envolvidos contribuem

para o culminar do peso em excesso.

Com respeito aos medicamentos, são conhecidas várias drogas que

podem causar ganho de peso, incluindo muitos agentes psicoativos e

hormônios, no entanto é necessária especial cautela ao relacioná-las como

causa de obesidade propriamente dita, devendo-se para tal, analisar

detalhadamente o tipo de droga, a dose e o tempo de consumo (GARRIDO,

2002). O meio científico preocupado com a obesidade tem ainda voltado

especiais atenções aos processos metabólicos destes indivíduos. A fim de

intervir de forma mais eficaz no controle e combate a esta doença,

considera-se necessário e pertinente entender mais sobre os mecanismos

hormonais reguladores da homeostase de energia, ingestão de alimentos e

controle de peso (AACE, 1998; BRAY, 2000; RODRIGUES, 1999; SAINSBURY,

2002).

A rede hipotalâmica de regulação da fome e saciedade é bastante

complexa, contando com um grande número de neurotransmissores,

neuromoduladores, vias e receptores implicados neste processo. O perfil

destes eventos reflete o fluxo de transações fisiológicas e bioquímicas

periféricas que se incorporam a uma complexa rede cerebral e originam a

resposta funcional (RODRIGUES, 1999; SAINSBURY, 2002). Este sistema

regulador conta com duas ações principais, o impulso excitatório (ação

orexígena) e o inibitório (ação anorexígena) (RODRIGUES, 1999).

Dentre as várias substâncias participantes destas ações reguladoras e

que tem sido pesquisadas atualmente, estão a leptina, neuropeptidio Y, a

colecistoquinina, a grelina, a adiponectina e orexinas. A leptina é um

hormônio secretado pelos adipócitos, que funciona como sinalizador dos

estoques de gordura corporal e aparentemente atua inibindo a resposta

neurofisiológica do neuropeptídio Y, que por sua vez incrementa o apetite e

diminui a termogênese. Dessa forma a leptina parece ser um sinal que o

tecido adiposo envia ao hipotálamo para reduzir o apetite e neutralizar a

atividade do neuropeptídio Y. Existem estudos indicando baixos níveis de

leptina em obesos e outros interpõem alta concentração plasmática e no

líquido cefalorraquídeo, o que pode sugerir uma resistência a sua ação em

obesos humanos, porém neste campo são necessárias mais pesquisas clínicas

(KERSTEN, 2001; MERTENS, 2000; MILLER, 2001; RODRIGUES, 1999).

A colecistoquinina é um hormônio gastrintestinal endógeno que possui

importante papel na saciedade. Estudos identificaram dois receptores de

colecistoquinina, o CCK-A e CCK-B, sendo encontrados no sistema nervoso

periférico (CCK-A) e sistema nervoso central (CCK-B). Este hormônio faz

parte do chamado sistema de regulação de curto prazo, e transmite ao

hipotálamo o sinal de saciedade estando ligado a “quantidade” de alimentos

ingeridos em uma refeição (BRAY, 2000; MERTENS, 2000; RODRIGUES,

1999).

Hormônio secretado pelo trato gastrintestinal, a grelina atua na

coordenação do comportamento alimentar e regulação do peso. Ela possui

um papel nitidamente orexígeno agindo como regulador de curto prazo. Sua

atuação tem sido considerada após alguns estudos particularmente

interessantes nos pacientes submetidos ao Bypass Gástrico em Y-de-Roux,

pois como hormônio secretado no estômago pode ter sua síntese

interrompida com este procedimento, favorecendo a perda de peso e a

manutenção do peso perdido. Futuramente a grelina pode ser alvo da

farmacologia aplicada ao tratamento da obesidade devido a seus múltiplos

efeitos metabólicos (EISENSTEIN, 2003; TRITOS, 2003).

A adiponectina é um polipeptídio com complexa função metabólica, de

expressão altamente específica para o tecido adiposo. Recentemente foi

demonstrado que modificações pós-prandial é uma das importantes funções

biológicas da adiponectina e que ela está presente no plasma humano e no

tecido adiposo, sendo sua produção induzida durante a adipogênese. Os

níveis de adiponectina estão diminuídos em obesos e existem evidências de

que ela é um importante regulador da sensibilidade à insulina. Alguns dados

sugerem que disfunção na adiponectina pode levar a resistência à insulina,

além do que a perda de peso eleva seus níveis plasmáticos, sendo assim

existem fortes indícios que a adiponectina está relacionada com as

anormalidades comuns na síndrome metabólica (UKKOLA, 2002). Por fim,

outro neuropeptídio identificado no cérebro e que tem ação sobre o apetite é

a orexina. Seus genes se expressam na lateral do hipotálamo e estimulam o

consumo de alimentos (MERTENS, 2000; WOLF, 1998).

Tem sido sugerido que os fatores supracitados podem em diferentes

graus determinar o desencadeamento da obesidade. Atuando em diversas

combinações e variadas intensidades, estão envolvidos no início e

desenvolvimento deste quadro. Sob este prisma é de vital importância a

realização de pesquisas detalhadas que ajudem a compreender como eles

agem e assim possam fornecer indicativos que auxiliem no caso destes

pacientes.

1.4. Tratamento Cirúrgico na Obesidade Grave

O tratamento cirúrgico da obesidade surgiu na década de 50 e com o

passar dos anos as técnicas foram sendo aperfeiçoadas. A cirurgia bariátrica

tem por objetivo promover a redução da ingestão calórica, perda de peso,

melhoria da qualidade de vida e das doenças associadas, e teoricamente não

servem a propósitos estéticos (GARRIDO, 2002).

Para tanto, possui pré-requisitos bastante específicos divulgados pelo

The National Institutes of Health Development Conference on Gastrintestinal

Surgery for Severe Obesity, 1991. Estes mesmos critérios foram referendados

no Brasil pela portaria 196 do Ministério da Saúde, em 29 de Fevereiro de

2000, bem como pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica.

Os parâmetros adotados incluem:

? Paciente portador de obesidade de grandes proporções, de duração

superior a 2 (dois) anos, com IMC superior a 40 kg/m

resistente aos

trabalhos conservadores (dietoterapêuticos, psicoterápicos, medicamentoso,

por exercício físico) realizados continuamente há pelo menos 2 (dois) anos.

? Pacientes obesos com IMC superior a 35 kg/m

, portadores de doenças

crônicas associadas (diabetes, hipertensão, artropatias, hérnia de disco,

apnéia do sono) cuja situação clínica é agravada pelo quadro de obesidade.

Os pacientes que se enquadrarem nos critérios estabelecidos acima,

para terem confirmado a indicação da gastroplastia, deverão ainda

apresentar:

? Ausência de patologias endócrinas específicas.

? Ausência de transtornos mentais (alcoolismo, droga e outros).

? Ausência de condições físicas/clínicas que contra-indiquem cirurgia de

grande porte (cirrose, cardiopatias, pneumopatias, insuficiência renal crônica

e outras).

A capacidade do paciente e seus responsáveis de compreender as

implicações do tratamento cirúrgico devem ser documentadas, e o paciente

deve ser capaz de se cuidar ou dispor de pessoas ou instituições que

garantam seu acompanhamento adequado (GARRIDO, 2002). No caso de

adolescentes e idosos, vê-se necessidade de maior cautela na decisão sobre

se, quando e como operá-los e acompanhá-los (CAPELLA, 1996).

As técnicas cirúrgicas idealizadas e disponíveis para a obesidade

mórbida, seguem três variantes: as cirurgias desabsortivas, as restritivas e

as que utilizam os dois processos. O procedimento desabsortivo tem como

finalidade à redução da área absortiva, buscando em última instância

diminuir o valor energético absorvido, do volume alimentar que foi ingerido.

As restritivas visam diminuir o valor energético ingerido, mediante redução

da câmara gástrica que limitará involuntariamente a quantidade de alimentos

consumidos. E as técnicas mistas promovem tanto a limitação na quantidade

de alimentos ingeridos quanto na sua absorção (CAPELLA, 1996).

Cada abordagem cirúrgica apresenta eficácia, vantagens e riscos

inerentes, no entanto, considera-se resultado eficaz, a obtenção de redução

de 50% ou mais do excesso de peso inicial, com estabilização posterior

(DEITEL, 1998). O risco de mortalidade cirúrgica varia de 1,5 a 2%,

dependendo da técnica empregada, e a morbidade atinge até 10% dos

pacientes, de acordo com as complicações surgidas no pós-operatório. As

táticas cirúrgicas existentes, aplicadas a estes pacientes, promovem

mudanças anatômicas e metabólicas importantes no sistema digestivo, que

necessitam de pesquisas, a fim de terem suas conseqüências melhor

compreendidas (FERNANDES, 2001).

1.5. Procedimento Pré-Operatório

Para que haja sucesso no tratamento cirúrgico do obeso é ponto

fundamental a existência de um suporte adequado ao paciente, que o

acompanhe antes, durante a após a cirurgia, de modo a torná-lo seguro e

orientado em todas as fases do processo. A primeira tarefa da equipe

envolvida é analisar o candidato a cirurgia, selecionando a técnica que mais

se encaixa em seu perfil, preparando-o psicologicamente para a intervenção,

redirecionando as coordenadas alimentares e esclarecendo como funciona a

operação planejada. É necessária especial cautela com a possibilidade de

minimização ou supervalorização de sintomas, na ânsia que estes pacientes

apresentam em serem liberados para a operação (GARRIDO, 2002).

Rotineiramente devem ser realizadas anamnese clínica, com minuciosa

investigação sobre os diversos aparelhos e sistemas do corpo, avaliação dos

hábitos alimentares, fumo, bebidas alcoólicas, drogas, registro de doenças

graves no passado e operações, principalmente do aparelho digestivo.

Completa ainda este quadro a avaliação dos medicamentos em uso e exame

físico geral. Após este procedimento, existem condições de solicitar os

exames adequados. Normalmente são feitos exames de sangue completo,

ultra-sonografia de tireóide (história pregressa de nódulo ou bócio),

radiografia de tórax, eletrocardiograma, prova de função respiratória, ultra-

sonografia de abdome e a endoscopia digestiva alta.

Paralelamente ao estudo das condições físicas destes pacientes,

transcorre a preparação psicológica e alimentar, se possível associada a

exercícios físicos. Busca-se um emagrecimento anterior à cirurgia, a

estabilização metabólica do paciente e que ele esteja apto a enfrentar as

etapas que se seguem (NIH, 2000). Os super obesos ou os que respiram com

dificuldade, estão sujeitos a maiores riscos de complicações e óbito peri-

operatório. Nestes casos evidencia -se a necessidade de adoção de cuidados

especiais no preparo para a cirurgia (GARRIDO, 2002; LOTTENBERG, 2000).

1.6. Gastroplastia com Bypass Gástrico (Fobi – Capella)

Um dos procedimentos com grande aplicação no tratamento cirúrgico

bariátrico do obeso mórbido é a gastroplastia com bypass gástrico ou técnica

de Fobi - Capella. Denominada “padrão ouro” da cirurgia bariátrica, utiliza os

recursos restritivos e desabsortivos, sendo a mais realizada e considerada o

melhor padrão atual em cirurgias digestivas para redução ponderal de peso

(GARRIDO, 2002).

Consiste basicamente na secção gástrica com construção de um

reduzido reservatório gástrico proximal. Cria-se uma câmara gástrica com

capacidade entre 30 a 50ml, e um orifício de esvaziamento gástrico, com

diâmetro máximo de 1,5 cm. Utiliza-se um anel de silicone como elemento de

contenção da bolsa e interpõe a alça jejunal do Y-de-Roux entre o

reservatório e o segmento gástrico excluído a fim de impedir o surgimento de

fístula gastrogástrica. Induz-se a perda de peso pela restrição da ingestão e

moderado grau de desabsorção. Essa cirurgia implica em uma alça exclusa do

processo digestivo em torno de 1.40 m (CAPELLA, 1996; DEITEL, 1998).

A perda máxima de peso produzia por esta cirurgia ocorre entre 18 e

24 meses, seguindo-se um platô nos 12 meses seguintes, e um ganho de

peso de 4 a 5 kg a partir do terceiro ano da operação. O índice de

mortalidade cirúrgica é considerado baixo, ficando em torno de 1%

(CAPELLA, 1996).

Figura 1 – Gastroplastia Fobi – Capella

1.7. Pós-Operatório e Complicações Pós-Gastroplastia

Os cuidados no pós-operatório imediato variam de acordo com os

hábitos de cada equipe e com detalhes da cirurgia. Esses procedimentos, de

certa forma padronizados visam diminuir o risco de eventos complicadores e

aumentar o bem-estar do paciente.

Em relação à dieta via oral intra-hospitalar, pode ser iniciada a partir

do segundo ou terceiro dia pós-operatório. É fundamental que o nutricionista

faça a correta orientação do doente sobre o volume a ser ingerido e o

período de intervalo entre as ingestões. A dieta líquida permanece nas

primeiras 4 semanas, sendo substituída pela pastosa por outras 2 semanas, e

finalmente evoluindo para uma dieta de consistência geral, que inclui os

vários grupos de alimentos em sua consistência normal, adicionada de

pequenas mudanças (pequenos pedaços de alimento, sempre muito bem

mastigados) (COURCOULAS, 2003; GARRIDO, 2002; RIELLA, 1993;

THOMPSON, 1994).

O paciente em questão vai sendo monitorado através de suporte da

equipe multiprofissional e exames, de modo a poderem atuar nas

intercorrências. As complicações constituem num subproduto inevitável da

experiência, sendo assim a contribuição de cada profissional do grupo é

indispensável para a redução da sua freqüência e gravidade, constituindo-se

em fatores primordiais na obtenção de resultados melhores.

Segundo Garrido (2002) as complicações podem ser classificadas em

clinicas e cirúrgicas (de acordo com sua etiologia e terapêutica), em

precoces ou tardias (de acordo com o período pós-operatório em que

ocorreram), e em maiores ou menores (de acordo com o número de dias de

internação hospitalar que exigiram).

Ao contemplar essas possibilidades fica claro a grande valia da

qualidade dos recursos humanos da equipe, das instalações hospitalares, e

do comprometimento de todos durante o processo. Deve ser considerada, a

necessidade de reoperação sempre que as medidas conservadoras não

possam resolver um insucesso na perda de peso, a persistência de co-

morbidez e complicações tardias das mais variadas. Estes casos necessitam

de indicações precisas e cirurgiões experientes (CAPELLA, 1996; DEITEL,

1998; GARRIDO, 2002).

1.8. Estado Nutricional após Gastroplastia com Bypass Gástrico

Os indivíduos que procuram a cirurgia para o tratamento da

obesidade já se submeteram a toda sorte de tratamento para controle de

peso, e mesmo ciente dos riscos envolvidos estão dispostos a assumi-los. Ao

optar pela cirurgia bariátrica, o paciente e toda a equipe, devem

compreender que este é um grande projeto que envolve fases específicas:

preparo para a cirurgia (clínico, psicológico e alimentar), processo cirúrgico,

pós-operatório (com perda de peso e controle de intercorrências), adaptação

à nova rotina de vida e estabilização global do indivíduo.

Durante a vigência do projeto, e principalmente nas fases de pós-

cirúrgico em diante, podem ocorrer déficits nutricionais importantes,

decorrentes da falta de adaptação às novas diretrizes alimentares agravadas

pela perturbação psicológica. Faz-se então necessário à atenção de uma

equipe multidisciplinar para monitoramento e intervenção em tais episódios,

e que o nutricionista participante da equipe esteja sempre “preocupado” com

o estado nutricional adequado do paciente.

1.8.1. – Estado Nutricional no período pré-operatório

A participação do nutricionista nesta fase é bastante importante,

visando esclarecer o paciente de como será a evolução de sua dieta após a

operação. É uma forma adequada de iniciar o processo de reeducação

alimentar antes da cirurgia e que terá continuidade depois. Os instrumentos

para tal abordagem envolvem a determinação do estado nutricional do

paciente, com indicadores antropométricos, bioquímicos e história dietética.

São selecionados os métodos pertinentes ao perfil do obeso, tendo-se um

ponto de partida para a intervenção nutricional. Ainda neste período busca-

se na medida do possível uma perda de peso, a fim de conferir ânimo e

melhores condições clínicas para a operação.

1.8.2. – Estado Nutricional no período pós-operatório

Com a realização da gastroplastia, espera-se uma melhora em

aspectos da vida e da saúde do indivíduo, bem como um estado nutricional

satisfatório. Cada paciente evolui de maneira única, estando o “sucesso” da

cirurgia diretamente relacionado ao comprometimento de cada um, e ao

suporte de uma equipe multidisciplinar qualificada (CAPELLA, 1996; FLASO,

1998; NIH, 2000).

Antropometria

Segundo a AACE (1998) a perda de peso após a cirurgia bariátrica é

basicamente determinada pelo desempenho e envolvimento do paciente com

as instruções do tratamento, e pela técnica cirúrgica selecionada. Para

alguns pacientes a gastroplastia pode induzir uma rápida e substancial

redução de peso no primeiro ano pós-cirurgia, no entanto a manutenção de

pelo menos 50% do excesso de peso perdido está demonstrada em poucos

estudos.

A disparidade entre as técnicas mais habitualmente usadas, neste

aspecto é bastante grande. Temos por exemplo à operação, com técnica

mista, proposta por Scopinaro em 1968. Alguns estudos mostram nesta

cirurgia, uma perda de excesso de peso média de 75%, após cinco a quinze

anos de acompanhamento. No entanto ela provoca má-absorção acentuada

de nutrientes, com grande incidência de desnutrição protéica, anemia, e

alterações do metabolismo ósseo. Devido ao grande risco de complicações

esta técnica foi gradativamente sendo abandonada (KOLANOWSKI, 1997).

Outra operação bastante freqüente nas décadas de 80 e 90 foi a

Gastroplastia Vertical com Bandagem (GVB), desenvolvida por Mason (1982).

Este procedimento que envolve apenas a redução da quantidade de alimentos

consumidos, nos primeiros anos apresentava uma perda de peso da ordem de

30%, mas após segmentos mais longos (10 anos), mostraram-se menos

satisfatórios (<20%). Assim, considerou-se que a recidiva da obesidade pré-

operatória podia estar associada a falhas técnicas (uma vez que não há

promoção de desabsorção) ou ao “aprendizado” do paciente na ingestão de

alimentos líquidos hipercalóricos, de passagem mais rápida (AACE, 1998,

CAPELLA, 1996; COOPER, 1999; WAITZBERG, 1995).

O ganho de peso nesta abordagem pode estar relacionado ainda ao

período de saciedade, que quando não prolongado estimula uma ingestão

mais freqüente de alimentos. A fim de contornar este problema, Mason

tentou diminuir o tamanho da bolsa gástrica, no entanto um incremento dos

episódios de vômitos, maior grau de insatisfação com a capacidade restrita

da alimentação e um número maior de reoperações, por problemas com a

bolsa, limitaram seu sucesso (ALBINA, 1988; BROLIN, 1994; CAPELLA, 1996;

KOLANOWSKI, 1997). Esta técnica hoje não representa mais que 10% das

cirurgias realizadas nos EUA, entendendo-se que as operações puramente

restritivas têm menores índices de morbi-mortalidade, porém são menos

eficientes quanto à perda de peso (GARRIDO, 2002).

No caso do Bypass Gástrico com Y de Roux com o emprego do anel

inelástico (considerada “padrão ouro” atual em cirurgia bariátrica), a perda

de peso é tão substancial quanto a GVB, e embora ocorra sucesso neste

sentido, esta técnica está associada com maior risco de deficiências

nutricionais (AACE, 1998; CAPELLA, 1996; KOLANOWSKI, 1997; NIH, 1991).

O peso perdido atinge médias de 35 a 40%, e ocorre de forma mais

acentuada nos primeiros dezoito meses pós-cirurgia. No período de 18 a 24

meses dá-se uma estabilização do emagrecimento e um ganho de peso é

comum após 2 a 5 anos da operação ( RAY, 2003; BROLIN, 1994; NIH, 1991).

Neste tipo de operação, o período de saciedade costuma ser maior, e apesar

dos questionamentos é o padrão cirúrgico mais adotado atualmente

(GARRIDO, 2002).

Quadro 3: Operações Bariátricas Mais Utilizadas nos EUA em 1999.

Operações Bariátricas Mais Empregadas

Nos EUA em 1999

Gastroplastia em Y-de-Roux 70%

Gastroplastia vertical e bandagem

16%

Derivação biliopancreática 12%

Garrido, 2002.

É indispensável considerar que são vários os fatores envolvidos na

perda e manutenção do peso após a cirurgia. Além da questão do tamanho

da câmara gástrica, uso do anel inelástico, ainda se discute a influência do

comprimento da alça alimentar e a má-absorção de nutrientes. São

elementos bastante controversos, e os estudos recentes não são conclusivos.

O que pode ser considerado unanimidade em termos de perda e manutenção

de peso é a inter relação com a aceitação de novos hábitos de vida e

principalmente alimentares.

A cirurgia em si não pode ser vista como “mágica” na resolução do

problema da obesidade, portanto cabe ao profissional de nutrição esclarecer

ao paciente que o emagrecimento é diretamente proporcional a incorporação

do programa de reeducação alimentar pelo resto da vida. Ressaltar que a

evolução de uma dieta qualitativa e quantitativamente equilibrada é ponto

fundamental para o sucesso da gastroplastia, e que só trará benefícios a sua

qualidade de vida e saúde.

Perfil Bioquímico

A gastroplastia a priore tem por objetivo provocar a perda de peso

dos pacientes, e, por conseguinte a melhora das condições gerais dos

mesmos. Em se tratando de cirurgia que evolua a contento, independente da

técnica utilizada, quando se acompanha a redução ponderal do peso,

observa-se uma melhora da co-morbidez e parâmetros metabólicos

(FAINTUCH, 2001; GULDSTRAND, 1999). Estudos demonstram significativa

redução na glicose sérica, insulina, triglicerídeos, colesterol total, ácido úrico

e um importante incremento nas concentrações séricas de HDL-colesterol.

Alguns resultados apontam aumento na sensibilidade à insulina,

normalizando os níveis de glicose em muitos diabéticos não-insulino

dependentes (KOLANOWSKI, 1997; SCHEEN, 1999). Podemos observar

também decréscimo nos níveis de leptina sérica em indivíduos com obesidade

extrema, após perda de peso, sendo que estes valores atingem a

normalidade quando da estabilização do peso (SCHEEN, 1999). A correção da

dislipidemia, essencialmente hipertrigliceridemia e dos baixos níveis de HDL-

colesterol, também é conseguido (KOLANOWSKI, 1997; NIH, 1991; SCHEEN,

1999).

Hiperglicemia

Hiperinsulinemia

Hipertrigliceridemia

Décrescimo HDL-

Colesterol

Hiperfibrinogenemia

Hiperuricemia

Antes Gastroplastia

Após Gastroplastia

Figura 2 – Prevalência de anormalidades biológicas associadas com a

Síndrome X antes e após gastroplastia induzida pela perda de peso.

Resultados expressos em percentagem de pacientes com valores anormais

versus valores normais para cada parâmetro biológico (SCHEEN, 1999).

A redução das comorbidades e dos indicadores bioquímicos

pertinentes à obesidade, após a gastroplastia, está diretamente relacionada

às mudanças dietéticas que devem ser incorporadas por estes pacientes. A

redução gástrica e absortiva provocada pela cirurgia contribuem em parte

para este quadro, sendo que a limitação mecânica da ingestão de alimentos

age diretamente no perfil bioquímico destes indivíduos. No entanto o fator

decisivo ao buscar esta correção metabólica consiste na opção diária por uma

alimentação nutricionalmente equilibrada com conseqüente diminuição ou

supressão de alimentos inadequados. Auxiliado pela contenção quantitativa

de alimentos, o individuo operado pode ao incorporar hábitos saudáveis de

alimentação contribuir para uma adequação funcional de seu organismo, que

lhe trarão melhores condições de vida e saúde.

Embora todos esses fatores combinados conduzam para a melhoria

do prognóstico e qualidade de vida do paciente obeso, não se pode esquecer

que indicadores bioquímicos compõem, apenas uma parcela da problemática

destes indivíduos, e que resultados mais conclusivos, devem ser analisados

como um todo.

TERAPIA NUTRICIONAL

As operações restritivas e as operações mistas (restritivas e

desabsortivas), desde que não sejam devidamente monitoradas quanto à

nutrição, podem levar o paciente a deficiências de micro e mesmo de

macronutrientes (AACE, 1998; NIH, 2000). Existe uma tendência natural dos

pacientes obesos a serem indisciplinados ou ao menos não aderirem aos

programas de controle pós-operatórios, principalmente quando não foram

bem preparados antes da cirurgia.

No pós-operatório imediato a primeira fase consiste de alimentação

líquida, composta de pequenos volumes, e tem como principal objetivo o

repouso gástrico, a adaptação a volumes reduzidos e a hidratação. Como

conseqüência, a perda de peso chega a ser de 10% em média nos primeiros

30 dias. Normalmente se introduz neste período o uso de complementos

nutricionais (BUKOFF, 1981; CAPELLA, 1996).

As fases seguintes passam para a evolução de consistência alimentar

de acordo com a tolerância e necessidades individuais, seleção qualitativa

dos alimentos e mastigação exaustiva, otimização da dieta com consistência

cada vez mais próxima do ideal para uma nutrição satisfatória e por fim

adaptação e independência alimentar (CAPELLA, 1996).

Também na questão da dieta, as carências a que pode estar sujeito o

paciente, variam dependendo da técnica cirúrgica empregada, todavia é uma

preocupação geral após o procedimento bariátrico. As deficiências

nutricionais podem ocorrer devido à baixa ingestão alimentar ou por falta de

absorção adequada. As dietas hipocalóricas que são comuns nesta fase

podem ter ainda conseqüências psicológicas importantes como alteração do

humor e aumento da agressividade (CAPELLA, 1996; O’NEIL, 1992).

PROTEÍNAS

Há uma dificuldade de ingestão protéica logo após a cirurgia, levando

a uma desproteinização importante. Em princípio por consumirem apenas

líquidos e caldos, e em fase posterior devido à preparação inadequada do

alimento fonte principal que é a carne (BUKOFF, 1985; CAPELLA, 1996). A

carne é um alimento muito fibroso, que requer ingestão em pequenas

porções muito bem mastigadas. O obeso tem forte tendência a ingerir

alimentos rapidamente, o que aumenta muito a possibilidade de engasgar

com esta preparação, o grande temor de todo operado. A alternativa viável

para contornar a questão é seccionar ao máximo as fibras da carne e ingeri-

las em pequenas porções com mastigação lenta e adequada.

Contribuindo com o agravamento do quadro de déficit protéico, temos

ainda a diminuição das secreções gástricas e baixos níveis de transferrina ou

albumina decorrentes da pouca ingestão de proteína de alto valor biológico.

Uma baixa ingestão protéica pode ser compensada pelo organismo por meio

de reorganização da excreção de nitrogênio, porém a partir de certo patamar

mínimo isso não é mais possível, traduzindo-se na depleção protéica com

edema, deterioração de tecidos e da gordura hepática, dermatose,

diminuição da resposta imunológica, fraqueza, perda da força e vigor

(GARRIDO, 2002; NIH, 2000; SCHEEN, 1999).

LIPÍDIOS

Embora ocorra uma melhora significativa no perfil lipídico após a

cirurgia bariátrica, nota-se a deficiência de ácidos graxos, principalmente

omega 6 e omega 3 (linoléico e o alfa-linolênico). Como conseqüência temos

alterações em certos componentes celulares (fluidez e funções das

membranas), dos fosfolipídios plasmáticos, dos precursores de eicosanóides

(prostaglandinas e leucotrienos) e co-fatores enzimáticos, que atuam na

modulação do sistema imune, especificamente ao omega 3 – inibe a

agregação plaquetária, diminui a pressão sangüínea e os lípides séricos em

várias classes de hiperlipidemias (GARRIDO, 2002; NIH, 2000).

Estas deficiências se devem a má absorção intestinal, dietas com

baixo valor calórico e nutrição parenteral prolongada sem suplementação de

carnitina, podendo ser percebida por sinais como dermatite seborréica,

alopecia, despigmentação, alteração da função neurológica e celular,

hiperlipidemia, hipercoagulação e metabolismo anormal de eicosanóides. É

estimulado o uso moderado de óleo de canola, a fim de favorecer a ingestão

de ácidos graxos essenciais e evitar a alopecia, comum no primeiro trimestre

após a cirurgia.

CARBOIDRATOS

A restrição gástrica grave após a gastroplastia pode causar uma

dificuldade na absorção da sacarose, levando à síndrome do “esvaziamento

rápido” ou síndrome de dumping. Ela é caracterizada por um conjunto de

sintomas, que podem ocorrer simultânea ou isoladamente, como náuseas,

vômitos, diarréia, rubor, sudorese e dor abdominal (MISKOWIAK, 1985; NIH,

2000; SCHEEN, 1999).

Esta síndrome acontece após a ingestão de soluções hiperosmolares

(a alta concentração de açúcar é a mais comum), que só podem ser

absorvidas no intestino após diluição. Para realizar este processo o intestino

retira água do sistema intravascular levando para seu lúmen, e assim

permitir na solução diluída a ação enzimática. A retirada da água da

circulação provoca baixa volemia e a concentração do sangue na região

abdominal em detrimento de outras áreas, inclusive cérebro. Assim temos as

reações descritas acima de sonolência, tontura, taquicardia, palidez cutânea,

perda de consciência e agonia (CRAWFORD, 2000; KLEIN, 2003).

No primeiro trimestre, após a operação a incidência de dumping é

maior, muito embora a tolerância e a ingestão do açúcar seja bem menor que

no pré-cirúrgico. Com o passar do tempo muitos pacientes conseguem

amenizar sua ocorrência mediante melhor controle da dieta. Este efeito é

desejável uma vez que favorece a perda de peso e a limitação das gorduras e

calorias que estão agregadas aos carboidratos (CAPELLA, 1996;

COURCOULAS, 2004, FERNANDES, 2001).

A ocorrência de dumping teoricamente auxilia os pacientes chamados

de sweet eaters ou “comedores de doces” a reduzir sua ingestão de açucar,

pois promove a redução do consumo deste tipo de alimento, embora possa

gerar insatisfação emocional em relação à dieta. É um processo típico da

técnica Bypass Gástrico com Y-de-Roux, mas pode ser observada com menor

freqüência em outras intervenções (LINDROOS, 1996).

ZINCO

Após a cirurgia bariátrica, pode ser observada a manutenção ou

eventualmente uma pequena redução dos níveis séricos de zinco, percebido

em pacientes que relatam uma ingestão alimentar deficiente, em quantidade

e qualidade, de alimentos fontes deste nutriente. O decréscimo na absorção

de zinco se deve a diminuição das enzimas digestivas no estômago operado,

a diminuição das fontes alimentares (carnes, grãos integrais, castanhas,

cereais, legumes e tubérculos), à ingestão de fibras alimentares (ricas em

fitato), e polifenóis, bem como a competição com o cádmio e o cálcio

(LINDROOS, 1996).

O zinco, o cobre e o cádmio compartilham características físico-

químicas e competem entre si nos sítios de absorção. No ser humano, sua

deficiência provoca anorexia, alterações sensoriais, diminuição do peso

corporal, da massa muscular, e diminuição dos níveis séricos de

testosterona, com oligospermia.

TIAMINA

Deficiência de vitaminas do complexo B, especialmente tiamina, em

poucas semanas ou meses após gastroplastia com derivação em Y-de-Roux

podem produzir graves sintomas incluindo encefalopatia, com confusão,

ataxia ou coma, perda visual aguda, e neuropatia periférica. Normalmente

esta carência se manifesta no primeiro trimestre da cirurgia, e está

associada a vômitos excessivos, ingestão vitamínica deficiente e contato

inadequado com a equipe multidisciplinar de suporte (SCHEEN, 1999; AACE,

1998). Neste sentido a reposição de vitaminas é sempre indicada.

FERRO/COBALAMINA OU VITAMINA B12/FOLATO

As anemias ferropriva, perniciosa e megaloblástica podem ocorrer após

a gastroplastia, independente da técnica utilizada. Suas maiores causas são a

deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12 e de folato. A deficiência de

ferro foi encontrada em pacientes com Bypass no duodeno, deficiência de

B12 por gastrectomia com perda de fator intrínseco e deficiência de folato

por má-absorção. A depleção do ferro ocorre em 50% dos pacientes ao longo

do tempo, assim como a deficiência de cobalamina é inevitável em todos os

pacientes que não são tratados profilaticamente após Bypass Gástrico. No

entanto é menos comum a carência de ácido fólico em pacientes que usam

multivitamínicos (NIH, 2000).

Para esta investigação podemos nos valer da determinação dos níveis

de ferritina sérica, cobalamina e folato séricos, a fim de contornar reservas

corporais inadequadas, diminuição da ingestão de nutrientes, suplementação

insuficiente e falta de compreensão quanto a seu uso. Pacientes submetidos

a Bypass Gástrico são particularmente vulneráveis a má-absorção de ferro,

vitamina B12, cálcio e vitamina A, pois o duodeno e vários segmentos do

jejuno que são os maiores sítios de absorção, são excluídos do transito

digestivo normal. Ainda, a secreção de ácido gástrico vindo de uma pequena

região é desprezível e a absorção de ferro, B12 e ácido fólico é gravemente

limitada pela acloridria (CAPELLA, 1996; DEITEL, 1998; FERNANDES, 2001).

Segundo Robbins (2000) a absorção de cobalamina se dá por

combinação da ação do ácido clorídrico e pepsina do estômago, que liberam

esta vitamina da proteína intragástrica. A cobalamina liberada combina-se

com a proteína R ligadora da saliva e suco gástrico e sofre a ação das

enzimas pancreáticas no lúmen. A seguir a cobalamina rapidamente encontra

o fator intrínseco secretado pelo estômago, que é sua forma complexa

resistente à proteólise e receptor imediato ativo no transporte ao íleo. A

diminuição dos estoques de vitamina B12 pode resultar em anemia

megaloblástica e potencialmente em doença neurológica grave.

A deficiência de cobalamina pode ser devido à ingestão insuficiente

de proteína e vitamina B12, má digestão da cobalamina com proteína ligada,

secreção insuficiente do fator intrínseco e mau absorção do complexo fator

intrínseco/cobalamina. No caso do ferro, a deficiência está diretamente

ligada a má absorção e digestão. O primeiro sítio de absorção do ferro é o

duodeno, que é totalmente excluído da continuidade digestiva após Y-de-

Roux. Normalmente a absorção de ferro aumenta e os estoques diminuem,

uma vez que sua absorção é inversamente proporcional aos estoques

corporais. O ferro nas células da mucosa intestinal, assim como fígado e

ossos são enviados por transferrina para células engajadas na síntese de

hemoglobina.

A ferritina sérica é um bom indicativo das reservas corporais deste

nutriente, e valores diminuídos sugerem a diminuição dos estoques em

conseqüência da inadequada ingestão oral ou má absorção. As mudanças de

hábitos e preferências alimentares podem contribuir para esta deficiência,

principalmente em relação à ingestão de carne vermelha. Como uma das

principais fontes de ferro da dieta, o consumo de carne deve ser estimulado

após a gastroplastia, com seu preparo modificado (moídas ou desfiadas) e

mastigação lenta. Assim estaremos contribuindo para a diminuição da anemia

e o controle da intolerância e receio de engasgar com este alimento

apresentados por estes pacientes (CAPELLA, 1996; GARRIDO, 2002).

CÁLCIO/VITAMINA D

A absorção do cálcio pode ser afetada após o Bypass Gástrico, assim

como o metabolismo da vitamina D. Seus mecanismos metabólicos estão

interligados e podem ser prejudicados após a operação devido ao desvio

intestinal. A incidência de diarréias é bastante freqüente, gerando deficiência

de ferro, cálcio e vitamina D, podendo causar osteomalácia. A adaptação

intestinal após a cirurgia, acontece dentro do período de três a seis meses,

dependendo do paciente e de sua ingestão alimentar. Sua alimentação inicial

é pobre em resíduos para diminuir os episódios diarréicos e má absorção de

nutrientes (GARRIDO, 2002).

Como a evolução de cada paciente é muito particular, todos os

episódios relatados de deficiências nutricionais, podem ter seus fatores

desencadeantes e sua duração alterada. Ressalta-se, portanto, a intensa

necessidade de uma equipe multidisciplinar preparada para oferecer

acompanhamento adequado aos operados. Por outro lado, o desenrolar de

cada caso está intimamente relacionado com o envolvimento e a

compreensão do paciente sobre seus compromissos de mudança de hábitos e

comportamento.

Em relação à alimentação principalmente, é fundamental a

consciência de que a cirurgia por si só não poderá resolver o problema da

obesidade, mas é apenas um dos componentes deste grande projeto, que

inclui o “pensar” e o “se alimentar” visto sobre um outro prisma e pelo resto

da vida. Também a participação da equipe de suporte, deve ser firme e

determinante, em manter o paciente o maior tempo possível sob

acompanhamento e controle. Existe uma tendência geral de abandono dos

encontros, após os primeiros 8 a 12 meses de cirurgia, o que pode ser

perigoso, já que sem monitoramento o paciente está exposto a maiores

riscos de complicações, inclusive alimentares (CAPELLA, 1996; COOPER,

1999; GARRIDO, 2002).

Episódios de complicações, que envolvam mal estar generalizado, o

não conseguir comer, perda de identidade, distúrbios psicológicos graves e

carências alimentares, não tem tempo limite para acontecerem. Ainda que a

gastroplastia seja um recurso valioso na luta pela saúde e qualidade de vida

do obeso mórbido, muito tem que ser pesquisado e analisado. Neste sentido,

o presente estudo se propõe a buscar informações, que possam estar

auxiliando o entendimento do universo que compõe a intervenção cirúrgica

bariátrica.

2– OBJETIVOS

2.1- Objetivo geral

Caracterizar indicadores do estado nutricional em mulheres obesas,

submetidas a Gastroplastia com Bypass Gástrico, (pós-cirúrgico de 6 meses a

2 anos) e de mulheres obesas em fila de espera para a mesma cirurgia.

2.2- Objetivos Específicos:

1. Realizar avaliação antropométrica de mulheres em pós-cirúrgico de

Gastroplastia com Bypass Gástrico e do grupo de mulheres em fila de

espera.

2. Estabelecer perfil de ingestão alimentar e de nutrientes de mulheres em

pós-cirúrgico de Gastroplastia com Bypass Gástrico e do grupo de

mulheres em fila de espera.

3. Caracterizar o perfil dos lípides séricos de mulheres em pós-cirúrgico de

Gastroplastia com Bypass Gástrico e do grupo de mulheres em fila de

espera.

3- CASUÍSTICA

Participaram deste estudo 30 mulheres (15 em fila de espera e 15 em

estágio pós-cirúrgico), recrutadas no Centro de Cirurgia Bariátrica do

Hospital Fornecedores de Cana, Piracicaba-SP, com idade entre 20 e 60 anos.

A seleção foi realizada por entrevista individual, conforme as normas do

Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da UNESP de

Araraquara (ANEXO 1), e de acordo com a disponibilidade para participarem

do projeto. As pacientes selecionadas foram submetidas à avaliação

nutricional.

3.1. Critérios de Inclusão

a) Estar em pós-cirúrgico de 6 meses a 2 anos de Gastroplastia com

Bypass Gástrico.

b) Estar em fila de espera para este procedimento com idades pareadas

as mulheres do grupo pós-operatório.

c) Residir na cidade de Piracicaba.

3.2. Critérios de Exclusão

a) Pacientes com tempo de pós-cirúrgico de Gastroplastia com Bypass

Gástrico inferior a 6 meses.

b) Presença de doenças endócrinas específicas (diabetes, hipotiroidismo).

c) Presença de transtornos mentais (alcoolismo, drogas e outros).

d) Presença de condições físicas/clínicas que contra-indiquem cirurgia de

grande porte (cirrose, cardiopatias, pneumopatias, insuficiência renal

crônica e outras).

4-METODOLOGIA

As participantes deste estudo foram submetidas a um questionário de

identificação, avaliação antropométrica, coleta de sangue, recordatório

alimentar de 24 horas (R24h) e questionário de freqüência alimentar (QFA),

no período de abril a novembro de 2003.

As entrevistas tiveram duração aproximada de 60 minutos, período

em que foram colhidas as informações nutricionais e realizadas as medidas

antropométricas, pela autora desta dissertação e por nutricionista voluntária

devidamente treinada. A coleta de sangue para análise bioquímica foi feita

em um segundo momento, após o término de todas as entrevistas.

4.1. Questionário de Identificação

Foram obtidos neste questionário dados individuais, como nome, data

de nascimento, endereço e telefone (Anexo 2).

4.2. Variáveis Antropométricas

As variáveis antropométricas foram utilizadas para avaliar o estado

nutricional das participantes e para o cálculo das necessidades energéticas, e

avaliação da adequação da ingestão de macronutrientes e micronutrientes.

As variáveis obtidas foram: altura (cm), peso (Kg) e circunferência da cintura

(cm).

4.2.1. Peso e Altura

O peso atual das participantes foi obtido com o uso de balança digital

(Filizola), com capacidade para 350 Kg, nivelada e calibrada. Para medida do

peso as participantes estavam imóveis, com os pés juntos, sem sapatos,

trajando roupas leves. O peso foi avaliado no momento da entrevista. O peso

desejável (PI) foi calculado com base no IMC de 22,5 kg/m

/altura

. Para a

determinação da altura, foi utilizado estadiômetro fixo (Seca) em local plano.

As participantes estavam olhando para frente, estando o topo da orelha e os

olhos em linha paralela ao solo, braços estendidos ao longo do corpo.

Figura 3 – Balança Digital (Filizola) cap. 350 kg

Figura 4 – Estadiômetro Fixo (Seca)

4.2.2. Índice de Massa Corpórea (IMC)

O índice de massa corpórea ou índice de Quetelet foi obtido da

relação peso/altura

. Os dados de IMC foram analisados segundo a

classificação do NIH (2000), Quadro 4.

Quadro 4: Classificação do estado nutricional de acordo com o Índice de

Massa Corporal (IMC).

IMC (Kg/m

) Estado Nutricional

18,5 – 24,9 Eutrofia

25 – 29,9 Sobrepeso

30 – 34,9 Obesidade Classe I

35 – 39,9 Obesidade Classe II

? 40

Obesidade Classe III

NIH - National Institute of Health, 2000

4.2.3. Circunferência Cintura (CC)

A circunferência da cintura é tomada no ponto médio entre a última

costela e a crista ilíaca. O paciente deve estar em pé, de frente para o

avaliador. A fita deve circundar o tecido abdominal sem comprimi-lo e a

respiração deve ser normal. As medidas foram feitas em triplicata, e

considerada para o estudo, a média das três medições.

Para a tomada desta circunferência, foi utilizada fita métrica de fibra

de vidro, inelástica, flexível e auto-retrátil (TBW), com escala em mm de 0 a

150 cm.

Figura 5 – Fita Métrica Inelástica (TBW)

4.3. Avaliação da Ingestão Energética, de Macronutrientes e

Micronutrientes

Para avaliação da ingestão de energia, macronutrientes e

micronutrientes, foram utilizados recordatório de ingestão alimentar de 24

horas (R24h) (anexo 2) e questionário de freqüência alimentar (QFA) (anexo

3) que foram adaptados do “Dietary Assessment Resource Manual”

(THOMPSON & BYERS, 1994).

4.3.1. Recordatório de Consumo Alimentar de 24 horas (R24h)

No Recordatório Alimentar de 24 horas foi solicitado às participantes

que descrevessem tudo o que haviam ingerido nas 24 horas anteriores à

entrevista. As anotações foram iniciadas a partir da refeição mais próxima

evoluindo para a mais distante até completar 24 horas do consumo

alimentar. Foi considerado o consumo de alimentos nas 3 refeições

principais: desjejum, almoço e jantar, assim como nas refeições extras,

como se observa no Quadro 5.

O consumo médio diário de açúcar, sal e óleo foram estimados a

partir do Questionário de Freqüência Alimentar (QFA), considerando o

consumo mensal do grupo familiar, dividido pelo número de pessoas da

família. Os dados de o Recordatório Alimentar de 24 horas (R24h) foram

utilizados para calcular a energia e os nutrientes consumidos.

Quadro 5: Modelo do Recordatório Alimentar de 24 horas (R24h)

REFEIÇÃO

Alimento

Preparação Utilizada

Quantidade

(Medidas Caseiras)

Desjejum

Colação

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

4.3.2. Questionário de Freqüência Alimentar (QFA)

O QFA levou em conta a variação no consumo dos alimentos ao

verificar quais alimentos foram consumidos e quantas vezes por dia, por

semana e por mês. Para facilitar a evolução do questionário, os alimentos

foram organizados em grupos que continham nutrientes similares.

Foram consideradas as quantidades dos alimentos ingeridos, porém

sem preocupação com o tipo de preparação utilizada ou com a combinação

entre os alimentos. As quantidades dos alimentos foram obtidas através da

descrição de medidas caseiras, como utilizado para o recordatório de 24

horas (Quadro 5). Para o consumo de óleo, açúcar e sal foram utilizados o

consumo mensal familiar, devido a grande dificuldade dos participantes em

relatar o consumo individual. O questionário de Freqüência Alimentar foi

aplicado uma única vez, durante a entrevista. Os valores obtidos foram

transformados em média de consumo diário, para posterior cálculo dos

nutrientes consumidos.

Segundo o Diet and Health (1989), os dados da história dietética de

um paciente podem ser corretamente estimados quando se utilizam no

mínimo dois instrumentos de inquérito. Portanto as ferramentas aplicadas

neste estudo (R24h e QFA), para levantamento alimentar e nutricional, foram

consideradas válidas.

4.4. Análise dos Dados da Ingestão de Alimentos

Para a análise dos dados, de ingestão de energia, macronutrientes e

micronutrientes, foi utilizado o programa “Sistema de Apoio à Decisão em

Nutrição” ou “Nutri”, versão 2,5 a;-Escola Paulista de Medicina, UNIFESP,

São Paulo. A análise estatística dos dados foi feita utilizando o programa

Microsoft Excel 2000 e o Sigma Stat, versão 1.0, para Windows da Jardel

Corporation.

A adequação nutricional dos macronutrientes foi avaliada utilizando

como padrão a Necessidade Estimada de Energia para adultos acima dos 19

anos (EER, Estimated Energy Requirement), segundo a NRC-2002. Para

fibras, vitamina C, vitamina B12, cálcio e ferro, utilizou-se a Necessidade

Média Estimada (EAR, Estimated Avarage Requirement), obtidas da Ingestão

Dietética de Referência (NRC, 2002). O padrão utilizado é descrito no Quadro

Quadro 6: Recomendações Nutricionais para mulheres adultas.

Mulheres

Nutrientes

19 a 50 anos

51 a 70 anos

Proteína (%VET) 10 – 35* 10 – 35*

Glicídios (%VET) 45 - 65* 45 - 65*

Lipídios (%VET) 20 - 35* 20 - 35*

Ac.Graxos Saturados(%VET) 7** 7**

Ac.G. Poliinsaturados(%VET) 10** 10**

Ac.G. monoinsaturados(%VET) 13** 13**

Fibras (g/d) 25*** 21***

Vitamina C (mg/d) 75*** 75***

Vitamina B12 (? g/d)

2,4***

Cálcio (mg/d) 1000*** 1200***

Ferro (mg/d) 18*** 8***

* AMDR= Acceptable Macronutrients Distribution Range –

Valores aceitáveis

de Macronutrientes para prevenção de doenças crônicas (NRC – National

Research Council, 2002).

** III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias, 2001.

*** RDA = Cota Dietética Recomendada de fibras, vitamina C, vitamina

B12, cálcio e ferro (NRC – National Research Council, 2002).

4.4.1. Cálculo da Necessidade de Energia

A necessidade energética diária de um indivíduo é obtida pela soma

do Gasto Energético Basal ou de Repouso (GER) acrescida da demanda

energética gerada pela Atividade Física (AF), de acordo com a NRC-2002. A

maior parte da necessidade energética de um indivíduo refere-se ao gasto

energético em repouso, que é a quantidade mínima de energia necessária

para manter os processos metabólicos vitais, como: atividade neurológica,

respiração, circulação e temperatura corporal. O metabolismo basal é

influenciado pela idade, sexo, altura, tamanho e composição corporal,

fatores genéticos, ingestão energética, estados fisiológicos, como

crescimento, gravidez e lactação, patologias coexistentes e temperatura

ambiental. Com o envelhecimento, ocorre diminuição da massa corporal

magra numa taxa de 2-3% por década, e o gasto energético diminui

proporcionalmente (NRC, 2002).

De acordo com a NRC 2002 a determinação do gasto energético total

ou TEE (Total Energy Expendiure) considera o gênero, peso, altura, atividade

física e idade do indivíduo, como mostrado na equação abaixo:

TEE = A + B . Idade + Atividade física ( D . Peso + E . Altura)

Onde:

TEE = kcal A = Constante

Idade = anos B = Coeficiente de idade

Peso = kg D = Coeficiente de peso

Altura = metros E = Coeficiente de altura

AF = Ativ. Física (Quadros 7 , 8)

Em adultos o gasto energético total (TEE) é igual à necessidade

energética estimada ou EER (Estimated Energy Requeriment), ou TEE = EER.

A EER varia com idade, sexo e hábitos alimentares e é maior em crianças,

pois elas se encontram em fase de crescimento. Portanto, em crianças a EER

é diferente da TEE, sendo maior em meninos que em meninas.

Alguns estudos têm concluído, que o gasto energético no obeso pode

estar reduzido, e que as fórmulas para cálculo de energia utilizada em

indivíduos normal poderiam não ser adequadas superestimando valores. Para

tanto foram desenvolvidas equações preditivas de energia específicas para

obesos, e consideradas pertinentes seu uso neste estudo (NRC, 2002).

Abaixo são mostradas as equações obtidas a partir de dados de

calorimetria indireta (água duplamente marcada) para estimativa da

necessidade energética em adultos não obesos e com sobrepeso e obesidade

(EER).

Equação 1: Para mulheres acima dos 19 anos (EER = TEE), com IMC entre

18,5 a 25 kg/m

EER (kcal/d) = 354 – 6,91 idade + AF (9,36 peso atual + 726 altura)

Equação 2: Para mulheres acima dos 19 anos (EER = TEE), com IMC acima

de 25 kg/m

EER (kcal/d) = 448 – 7,95 idade + AF (11,4 peso atual + 619 altura)

Quadro 7: Fator de Atividade Física (AF) que representa a porcentagem do

gasto energético nas atividades diárias para mulheres com IMC entre 18,5 a

25 kg/m

Nível de Atividade

Fator de Atividade

Sedentário 1,00

Leve 1,12

Ativo 1,27

Muito Ativo 1,45

NRC - National Research Council, 2002

Quadro 8: Fator de Atividade Física (AF) que representa a porcentagem do

gasto energético nas atividades diárias para mulheres com IMC

acima de 25 kg/m

(sobrepeso e obesidade).

Nível de Atividade Fator de Atividade

Sedentário 1,00

Leve 1,16

Ativo 1,27

Muito Ativo 1,44

NRC - National Research Council, 2002

4.4.2. Cálculo da necessidade Protéica (EAR)

A Necessidade Média Estimada, ou EAR (Estimated Average

Requirement) determinada pelo método fatorial considera a somatória da

proteína necessária para manutenção corpórea, baseada no peso; e da

proteína necessária para o crescimento em crianças e adolescentes.

A partir de recente meta-análise de estudos de balanço de nitrogênio

foi estimada a EAR para uma população adulta saudável equivalente a

105mg/N/Kg/dia ou 0,66 g/Kg/dia de proteína (105mg/N/Kg/dia x 6,25). O

critério usado foi baseado na menor ingestão de proteína, mas que é

suficiente para atingir o equilíbrio de nitrogênio corpóreo (NRC, 2002). Para

indivíduos obesos utiliza-se a mesma recomendação.

4.4.3. Cálculo da Necessidade de Lípides (EAR)

Os lípides são considerados a maior fonte de energia para o corpo,

ajudando na absorção de algumas vitaminas e no desenvolvimento de

tecidos. Vários estudos sobre lípides têm sido conduzidos para avaliar qual a

quantidade de gordura necessária na dieta para crianças e adultos. A

ingestão de gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas reduz a

concentração de colesterol no sangue diminuindo o risco de doenças

cardiovasculares, enquanto que as gorduras saturadas e gorduras trans

podem aumentar o risco dessas doenças, portanto recomenda-se diminuir a

ingestão dessas gorduras e manter uma dieta nutricionalmente equilibrada.

Segundo a mais recente revisão baseada na ingestão adequada -AI

(NRC–2002) de ácido linolênico e linoleico (poliinsaturados), o consumo

recomendado para as mulheres é de 1,1 e 12g por dia respectivamente. A

composição das gorduras da dieta de crianças e adultos deve estar de acordo

com o recomendado apresentando um consumo máximo de lípides de 25 a

35% da energia total da dieta (NRC 2002). Para indivíduos obesos utilizam-

se as mesmas recomendações (FLASO, 1998, OPAS, 2003).

4.4.4. Cálculo da Necessidade de Glicídios (EAR)

Os glicídios são considerados importantes fontes de energia para todo

o corpo, especialmente para as células do cérebro. Segundo a NRC (2002),

este nutriente essencial deve representar de 45 a 65% da dieta de adultos e

crianças, principalmente na forma de glicídios complexos. Os glicídios

simples devem representar no máximo 10% deste total. Para indivíduos

obesos utiliza-se a mesma recomendação (FLASO, 1998, OPAS, 2003).

4.4.5. Cálculo da Necessidade de Fibras

Segundo a mais recente revisão sobre fibras, baseado na RDA – Cota

Dietética Recomendada (NRC, 2002), o consumo recomendado para mulheres

na faixa etária de 19 a 50 anos é de 25 g/dia e entre 51 a 70 anos é de

21g/dia. Para indivíduos obesos utiliza-se a mesma recomendação (FLASO,

1998, OPAS, 2003).

4.4.6. Cálculo da Necessidade de Vitamina C

Segundo a mais recente revisão sobre a vitamina C, baseada na

necessidade Média Estimada – EAR (NRC-2000), o consumo recomendado

para as faixas etárias estudadas, tanto de 19 a 50 anos como de 51 a 70

anos, é de 75 mg de vitamina C por dia, para todos os indivíduos analisados.

Para indivíduos obesos utiliza-se a mesma recomendação (FLASO, 1998,

OPAS, 2003).

4.4.7. Cálculo da Necessidade de Vitamina B12

Segundo a mais recente revisão sobre vitamina B12, baseada na RDA

– Cota Dietética Recomendada (NRC, 2002), o consumo recomendado para as

faixas etárias estudadas, tanto de 19 a 50 anos como de 51 a 70 anos, é de

2,4 ?g de vitamina B12 / dia para todos os indivíduos analisados. Para

indivíduos obesos utiliza-se a mesma recomendação (FLASO, 1998, OPAS,

2003).

4.4.8. Cálculo da Necessidade de Cálcio

Segundo a mais recente revisão sobre cálcio, baseado na RDA – Cota

Dietética Recomendada (NRC, 2002), o consumo recomendado para mulheres

na faixa etária de 19 a 50 anos é de 1000 mg/dia e entre 51 a 70 anos é de

1200 mg/dia. Para indivíduos obesos utiliza-se a mesma recomendação

(FLASO, 1998, OPAS, 2003).

4.4.9. Cálculo da Necessidade de Ferro

Segundo a mais recente revisão sobre ferro, baseado na RDA – Cota

Dietética Recomendada (NRC, 2002), o consumo recomendado para mulheres

na faixa etária de 19 a 50 anos é de 18 mg/dia e entre 51 a 70 anos é de 8

mg/dia. Para indivíduos obesos utiliza-se a mesma recomendação (FLASO,

1998, OPAS, 2003).

4.5. Variáveis Bioquímicas

4.5.1. Coleta de sangue

O sangue das participantes foi colhido após jejum de 12 horas, entre

7:00 e 9:00 horas da manhã. Foi coletada uma amostra de 20 ml de cada

participante (tanto das pacientes operadas como das em fila de espera para

gastroplastia). Foi utilizada para coleta seringa plástica descartável de 20 ml.

O material foi transferido para tubos de ensaio devidamente identificados e

transportados em caixas de isopor com gelo para o Laboratório de Análises

Clínicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas - UNESP, onde foi feita a

dosagem dos lipídeos sangüíneos.

4.5.2. Exames laboratoriais dos Lípides Plasmáticos

As determinações bioquímicas do Colesterol total (CT), lipoproteínas

de baixa densidade (LDL), lipoproteínas de alta densidade (HDL),

lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) e triglicerídeos (TG) foram

realizadas com o material das coletas supracitadas. As determinações

bioquímicas de TG, CT, VLDL-c, LDL-c e HDL-c foram realizadas no soro,

após jejum de 12 horas. Todas as dosagens bioquímicas foram realizadas em

equipamento automático.

O CT, TG e o HDL-c foram determinados por método

espectrofotométrico enzimático, utilizando-se os kits comerciais:

a) Colesterol Total: Kit Fast Color 3 x 120 ml para Colesterol - Bayer

b) Triglicerídeos: Kit Fast Color 2 x 120 ml para Triglicérides - Bayer

c) HDL-C: Kit LE HDL Labtest

As estimativas do colesterol de LDL (LDL-c) e das VLDL foram obtidas

a partir dos resultados das dosagens de CT, TG e HDL-c, pela fórmula de

FRIEDEWALD e cols (1972).

Os valores de referência dos lípides para indivíduos maiores de 20

anos, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia estão descritos no

Quadro 9.

Quadro 9 : Referência dos lípides para mulheres > 20 anos

Lípides Valores (mg/dL) Categoria

< 200 Ótimo

200-239 Limítrofe

Colesterol Total

= 240 Alto

< 100 Ótimo

100-129 Desejável

130-159 Limítrofe

160-189 Alto

LDL-c

= 190 Muito alto

< 40 Baixo HDL-c

> 60 Alto

< 150 Ótimo

150-200 Limítrofe

200-499 Alto

= 500 Muito alto

SBC - III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias, 2001

4.6. Protocolo Experimental

As pacientes selecionadas foram entrevistadas para a avaliação do

consumo alimentar por R24h e QFA, no dia agendado para a entrevista.

Nesta ocasião foram tomadas as medidas de peso, altura e circunferência da

cintura. Posteriormente, ao encerramento das entrevistas, foi marcada e

realizada a coleta de amostra de sangue para a avaliação bioquímica do

perfil lipídico.

4.7. Análise estatística dos dados

A análise estatística dos resultados foi realizada com o auxílio do

Excel para Windows (2000) e Sigma Stat, versão 1.0 (1992). Todas as

variáveis registradas foram tabeladas como média e desvio padrão.

Antes da aplicação do teste estatístico, todos os conjuntos de dados

foram testados para normalidade. Em seguida foi aplicada Análise de

Variância “Two Way” para detectar diferenças significantes. Posteriormente,

utilizou-se o método Student-Newman-Keuls para identificar essas

diferenças. Se os dados apresentavam distribuição não-normal, aplicou-se o

método não paramétrico de Kruskal-Wallis para Análise de Variância “Two

Way” por Ranks. A significância estatística considerada foi de p? 0,05 em

todas as comparações efetuadas.

4.8. Requerimentos Éticos e Legais

A primeira etapa deste estudo foi sua aprovação pelo Conselho de

Ética da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da UNESP – Araraquara (Anexo

1), e cada pessoa participante foi totalmente informada acerca dos

propósitos e duração da pesquisa, dos procedimentos funcionais e dos

exames bioquímicos. Estas informações foram fornecidas durante a entrevista

com os voluntários, ocasião em que se explicou clara e detalhadamente como

seriam realizados os procedimentos, quais os objetivos do estudo, qual a

metodologia e quais os benefícios e eventuais riscos para os participantes.

Foi também explicitado aos participantes o sigilo dos dados e a liberdade de

desistir de participar do estudo em qualquer momento (Anexo 3).

5- RESULTADOS

5.1. Informações Gerais da População

Participaram deste trabalho trinta mulheres, com idades entre 20 e 60

anos, recrutadas na Clínica Bariátrica, pertencente ao Hospital dos

Fornecedores de Cana, Piracicaba, SP. Todas as participantes selecionadas

obedeceram aos critérios de inclusão, quanto ao tempo de cirurgia bariátrica

(para as operadas), e inscrição para o procedimento cirúrgico de

gastroplastia (inscritas em fila de espera). As Tabelas 1 e 2 mostram a

classificação das participantes.

Tabela 1: Classificação das participantes em fila de espera

Mulheres

Pré Cirúrgico

Idade

(anos)

Altura

(m)

Peso

Atual

(kg)

Peso

Ideal

(kg)

IMC

Atual

(kg/m

)

(cm)

1 21 1,62 128,2 59 48,85 136

2 30 1,64 122,2 60 45,43 130

3 53 1,62 102,4 59 39,02 108

4 41 1,63 114,0 59 42,91 126

5 31 1,66 97,0 62 35,20 106

6 45 1,46 131,6 47 61,74 132

7 46 1,66 122,8 62 44,56 109

8 56 1,64 101,4 60 37,70 102

9 47 1,63 107,2 59 40,35 112

10 30 1,53 115,6 52 49,38 110

11 39 1,62 110,4 59 42,07 115

12 46 1,63 106,4 59 40,05 134

13 27 1,67 112,6 62 40,37 121

14 45 1,55 96,8 54 40,29 113

fila de

espera

56 1,70 111,6 65 38,62 129

Média 40 1,61 112,0 59 43,10 118

DP 10,9 0,06 10,7 4,3 6,5 11,4

Tabela 2: Classificação das participantes operadas

Mulheres

Meses

Pós

Idade

(anos)

Peso

Pré

(kg)

Peso

Atual

(kg)

Peso

Ideal

(kg)

IMC

Pré

(kg/m

)

IMC

Atual

(kg/m

)

Atual

(cm)

1 8 26 155 103,2 62 56,25

37,45 116,0

2 14 26 108 68,8 60 40,15

25,58 92,0

3 15 26 122 66,6 61 44,81

24,46 83,0

4 13 27 98 61,6 56 38,76

24,37 86,0

5 18 31 124 73,4 58 47,84

28,32 81,0

6 12 33 101 66,4 56 40,46

26,60 85,5

7 14 38 118 72,6 56 46,68

28,72 92,0

8 20 39 187 104,3 71 59,02

32,92 99,0

9 20 41 138 101,6 54 57,44

42,29 120,0

10 13 43 109 64,0 56 43,66

25,64 86,0

11 15 46 107 87,8 57 41,80

34,30 100,0

12 19 47 106 79,0 57 41,41

30,86 99,0

13 18 56 109 70,2 57 42,58

27,42 100,0

14 14 56 128 91,2 52 54,68

38,96 111,0

15 14 57 131 90,6 55 53,15

36,76 101,5

Média 15 39 122 80,1 58 47,2 31,0 96,6

DP 3,3 11,3 23,5 15,1 4,4 7,0 5,8 12,4

O grupo pré-cirúrgico foi composto por 15 mulheres em fila de espera

para a gastroplastia com Bypass Gástrico, que se inscreveram na Clínica

Bariátrica do Hospital dos Fornecedores de Cana – Piracicaba, SP. Estas

pacientes não possuíam informações quanto à data de realização da cirurgia,

e durante o período de espera, participavam de reuniões com uma equipe

multiprofissional (médico, nutricionista, psicólogo, advogado), a fim de

receberem esclarecimentos sobre detalhes da operação, aspectos legais

envolvidos e conduta dietética no pós-operatório.

O outro grupo de mulheres foi constituído por 15 pacientes operadas

pela técnica de Fobi-Capella, que compareciam a Clínica Bariátrica para

acompanhamento da evolução pós-operatório. Estas pacientes passavam por

consulta com nutricionista, psicólogo e médico quando necessário.

5.2. Variáveis Antropométricas

Os valores médios de peso, índice de massa corporal (IMC),

circunferência da cintura (CC) das participantes, em fila de espera e do

grupo após a cirurgia bariátrica, estão apresentados na Tabela 3.

Tabela 3: Variáveis antropométricas em grupos de mulheres antes e após a

cirurgia bariátrica (n=30).

Variáveis

Antropométricas

Pré-Cirurgia

(n=15)

Pós-Cirurgia

(n=15)

Alteração

Peso Atual (kg) 112,0 ± 10,7 80,1 ± 15,1 -28 <0,0001*

Peso ideal (kg) 58,9 ± 4,32 58,3 ± 4,38 -1 0,69

IMC Atual (kg/m

)

43,1 ± 6,4 31,0 ± 5,8 -28 <0,0001*

Cir cintura (cm) 118,9 ± 11,4 96,9 ± 12,0 -18 <0,0001*

# Variação percentual média da variável do grupo pós-cirúrgico em relação ao grupo pré.

* indica diferença estatisticamente significativa.

Os resultados demonstraram que houve diminuição significativa do

peso atual (28%), IMC (28%) e circunferência da cintura (18%) para as

participantes operadas em relação às mulheres em fila de espera para a

cirurgia (Tabela 3 e Figura 6). Não foi detectada diferença significativa para

o peso ideal entre os dois grupos.

120

160

200

PA PI IMC CC

Pré

Pós

Figura 6: Parâmetros antropométricos, peso atual (PA), peso desejável (PI),

IMC e circunferência da cintura (CC) em grupos de mulheres

antes e após a cirurgia bariátrica (* p<0,01).

5.3. Validação dos Inquéritos Alimentares

A fim de mostrar a consistência dos dados dos inquéritos dietéticos

levantados pelo R24h e QFA, as figuras 6 e 7 mostram uma comparação dos

instrumentos aplicados nas pacientes em fila de espera e no grupo submetido

à cirurgia bariátrica. Como se observa houve grande concordância entre os

dados obtidos em ambos os inquéritos.

200

400

600

800

Leite integral

Leite desnatado

Carnes

Cereais

Leguminosas

Refrigerante

Doces

Frutas

Suco de frutas

(g)

Pré-Operatório R24h Pré-Operatório QFA

Figura 7: Consumo de alimentos mensurados através do R24h e QFA no

grupo de mulheres em pré-operatório para cirurgia bariátrica.

160

240

320

400

Leite integral

Leite desnatado

Carnes

Cereais

Leguminosas

Refrigerante

Doces

Frutas

Suco de frutas

(g)

Pós-Operatório R24h Pós-Operatório QFA

Figura 8: Consumo de alimentos mensurados através do R24h e QFA no

grupo de mulheres em pós-operatório para cirurgia bariátrica.

5.4. Ingestão e adequação de Energia, Macronutrientes e

Micronutrientes

A ingestão dietética usual das participantes obtida do Recordatório 24

horas e do Questionário de Freqüência Alimentar é mostrada na Tabela 4.

Nos pacientes pós-cirúrgico foi detectada alteração na ingestão energética

das participantes, com diminuição significativa do consumo de energia.

Entretanto não houve diferença significativa da ingestão de energia entre os

métodos de mensuração utilizados dentro de cada grupo (Recomendado, R24

h e QFA).

O consumo de proteínas apresentou alteração significativa entre os

grupos estudados (pré e pós-cirurgia) bem como entre os métodos de

mensuração utilizados. Observa-se uma redução na ingestão protéica,

embora o padrão alimentar em relação ao VET tenha se mantido nas

mulheres operadas e em fila de espera.

O consumo de lípides por mulheres em fila de espera para a cirurgia

estava acima da recomendação, ao contrário do que ocorreu com as

pacientes operadas. Observou-se ainda uma redução significativa no

consumo de lípides após a cirurgia. Nos métodos de mensuração utilizados

não foram detectadas diferenças significativas no consumo de lípides, antes

e após a gastroplastia e o padrão alimentar em relação ao VET se manteve

nas mulheres operadas e em fila de espera.

A ingestão de glícides foi significativamente diminuída no grupo pós-

cirúrgico, embora o padrão alimentar em relação ao VET tenha se mantido

nas mulheres operadas e em fila de espera. Não foram detectadas alterações

no consumo de fibras com a cirurgia, e a ingestão de fibras permaneceu

abaixo do recomendado para os dois grupos.

O consumo de ácidos graxos saturados, poliinsaturados,

monoinsaturados e colesterol, apresentados na Tabela 5, foram

significativamente diferentes nas pacientes em fila de espera e nas operadas.

A ingestão de ácidos graxos saturados que estava acima do recomendado

antes da operação apresentou diminuição acentuada. As mulheres tanto

operadas quanto em fila de espera, ingeriram ácidos graxos poliinsaturados

abaixo dos valores recomendados, embora a ingestão no grupo pós-

operatório tenha apresentado diminuição significativa.

Os ácidos graxos monoinsaturados foram consumidos abaixo da

recomendação por mulheres operadas e em fila de espera para a cirurgia, e

também neste caso observou-se diminuição significativa do consumo do

grupo operado em relação ao grupo em fila de espera para a cirurgia. No

grupo de pacientes em fila de espera avaliado, detectou-se um consumo de

colesterol acima dos valores recomendados. As pacientes já operadas

apresentaram valores de colesterol significativamente menores quando

comparadas ao grupo pré-operatório.

A cirurgia não alterou significativamente a vitamina C na dieta dos

dois grupos participantes deste estudo, e o consumo foi considerado

compatível com os valores recomendados. O consumo de vitamina B12,

entretanto, diminuiu significativamente no grupo operado em relação ao

grupo em fila de espera, embora em ambos os casos fossem atingidos as

recomendações.

O consumo de cálcio das participantes dos dois grupos ficou abaixo

dos valores recomendados, e constatou-se ainda uma diminuição significativa

da ingestão deste nutriente nas mulheres operadas em relação as

participantes em fila de espera para a cirurgia. No caso do ferro observou-se

que antes da cirurgia as participantes apresentavam uma ingestão superior

aos valores recomendados, enquanto após o procedimento cirúrgico a

ingestão de ferro foi significativamente diminuída em relação ao grupo pré-

operatório (Tabela 6).

Tabela 4: Ingestão e recomendação (NRC) de energia e macronutrientes

em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.

Energia

(Kcal/d)

Pré-Cirurgia

(n=15)

Pós-Cirurgia

(n=15)

Recomendado*

2603 ± 329

2208 ± 273

R24 h

3153 ± 1233

1174 ± 361

0,26

QFA

3067 ± 615

1326 ± 193

<0,0001 <0,0001

Proteínas (g/d)

Recomendado*

97 ± 12

82 ± 10

ade

R24 h

126 ± 40

47 ± 18

<0,0001

QFA

158 ± 28

68 ± 7

<0,0001 <0,0001

Lípides (g/d)

Recomendado*

86 ± 10

73 ± 9

R24 h

120 ± 56

47 ± 18

0,05

QFA

94 ± 18

40 ± 8

<0,0001 <0,0001

Glícides (g/d)

Recomendado*

357 ± 45

303 ± 38

R24 h

338 ± 174

140 ± 43

0,002

QFA

388 ± 120

170 ± 44

<0,0001 0,002

Fibras (g/d)

Recomendado*

24,2 ± 1,6

R24 h

3,0 ± 2,7

4,7 ± 6,3

<0,0001

QFA

6,0 ± 3,2

4,4 ± 5,9

0,92 0,20

* NRC – National Research Council, 2002

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

Proteínas Lipídios Carboidratos

% do VET

DRI

R24h

QFA

Figura 9: Porcentagem do VET representado pelos macronutrientes

(proteínas, lipídios e carboidratos) em grupo de mulhere antes e

após a cirurgia bariátrica.

Tabela 5: Ingestão e recomendação (NRC) de ácidos graxos e colesterol

em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.

Pré-Cirurgia

(n=15)

Pós-Cirurgia

(n=15)

Ácidos Graxos Saturados (g)

Recomendado*

20 ± 2

17 ± 2

R24 h

35 ± 20

11 ± 8

0,16

QFA

29 ± 12

10 ± 5

<0,0001 <0,0001

Ácidos Graxos Poliinsaturados (g)

Recomendado*

28 ± 4

24 ± 3

R24 h

13 ± 5

7 ± 5

<0,0001

QFA

14 ± 4

7 ± 3

<0,0001 0,56

Ácidos Graxos Monoinsaturados (g)

Recomendado*

37 ± 5

31 ± 4

R24 h

22 ± 18

11 ± 7

<0,0001

QFA

28 ± 11

11 ± 7

<0,0001 0,10

Colesterol (mg)

Recomendado*

200

R24 h

349 ± 128

177 ± 151

<0,0001

QFA

332 ± 70

163 ± 93

<0,0001 <0,0001

* NRC – National Research Council, 2002

Pré Pós Pré Pós Pré Pós

AGSA AGPO AGMO

% do VET

DRI

R24h

QFA

Figura 10: Porcentagem do VET representado pelos ácidos graxos

(saturados, poliinsaturados e monoinsaturados) em grupos de

mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.

Tabela 6: Ingestão e recomendação (NRC) de Vitamina C, B12, Cálcio e

Ferro, em grupos de mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.

Pré-Cirurgia

(n=15)

Pós-Cirurgia

(n=15)

Vitamina C (mg)

Recomendado*

R24 h

74 ± 91

110 ± 219

0,46

QFA

92 ± 70

139 ± 193

0,31 0,76

Vitamina B12 (? g)

Recomendado*

2,4

R24 h 4,6 ± 2,9

1,7 ±1,2

<0,0001

QFA

6,4 ± 2,9

2,8 ± 1,8

<0,0001 <0,0001

Cálcio (mg)

Recomendado*

1040 ± 82,8

R24 h

844 ± 522

531 ± 404

<0,0001

QFA

913 ± 185

544 ± 348

<0,0001 0,06

Ferro (mg)

Recomendado*

16 ± 4,0

R24 h

20 ± 12,8

10 ± 4,3

0,12

QFA

26 ± 9,4

10 ± 2,4

<0,0001 <0,0001

* NRC – National Research Council, 2002

5.5. Avaliação da Ingestão dos Grupos de Alimentos

A Tabela 7 mostra os alimentos mais consumidos pelas participantes

em fila de espera para gastroplastia e pelo grupo de pacientes operadas

baseado no QFA. Foi observada uma redução no consumo de gorduras

saturadas e colesterol no grupo de mulheres pós-operatório em relação às

mulheres em fila de espera para a cirurgia. Foi observada uma diminuição do

consumo de leite integral (15%) e de leite desnatado (9%), nas pacientes

operadas em relação às em fila de espera, e houve um incremento no

consumo de queijo (60%), embora se observe o relato de consumo usual em

apenas uma paciente operada.

Observou-se uma redução no consumo de todos os tipos de carne do

grupo pós-cirúrgico em relação ao grupo pré-operatório e conseqüente

redução na ingestão de colesterol e gorduras saturadas. Houve um

decréscimo acentuado na ingestão de arroz, leguminosas, verduras,

refrigerante, doces e sucos nas mulheres operadas em relação ao grupo em

fila de espera. Para este mesmo comparativo notou-se uma pequena

diminuição no consumo de legumes. Em contrapartida houve um aumento

considerável no consumo de frutas (39%) e de café (41%) nas pacientes em

pós-cirúrgico em relação ao grupo aguardando a cirurgia.

Tabela 7: Consumo de alimentos entre grupos de mulheres antes e

após a cirúrgia bariátrica baseado no QFA.

Alimentos (g) Pré-Cirurgia

(n=15)

Pós-Cirurgia

(n=15)

alteração

Leite Integral

312,0 ? 121,0 266,2 ? 263,0

- 15

Gordura Saturada (g) 2,06 1,76 - 15

Colesterol (mg) 12,48 10,64 - 15

Leite Desnatado

362,0 ? 93,0 330,0 ? 127,0

- 9

Gordura Saturada (g) 0,43 0,40 - 9

Colesterol (mg) 6,52 5,94 - 9

Queijos

50,0 ? 14,0

80 * + 60

Gordura Saturada (g) 6,58 10,5 * + 60

Colesterol (mg) 39,2 62,7 * + 60

Carne Bovina

229,0 ? 89,0 112,8 ? 51,8

- 51

Gordura Saturada (g) 18,32 8,9 - 51

Colesterol (mg) 241,6 118,19 - 51

Carne de Aves

188,0 ? 85,0 101,8 ? 30,3

- 46

Gordura Saturada (g) 4,0 2,15 - 46

Colesterol (mg) 176,72 94,94 - 46

Carne de Peixe

215,0 ? 124,0 86,6 ? 11,5

- 60

Gordura Saturada (g) -- -- --

Colesterol (mg) 72,69 29,02 - 60

Embutidos

90,0 ? 84,0

40,0 * - 55

Gordura Saturada (g) 11,6 5,18 * - 55

Colesterol (mg) 63,9 28,4 * - 55

Carne Suína 180,0 * ** **

Gordura Saturada (g) 16,34 ** **

Colesterol (mg) 174,6 ** **

* Relato de consumo de uma participante

** Não houve relato de consumo entre as participantes

Alimentos (g) Pré-Cirurgia

(n=15)

Pós-Cirurgia

(n=15)

alteração

Outros Alimentos

Pão

75,0 ? 25,0 48,0 ? 37,0

- 36

Arroz

300,0 ? 114,0 106,9 ? 37,0

- 64

Leguminosas

215,0 ? 124,0 61,2 ? 31,2

- 71

Verduras

73,0 ? 38,0 42,0 ? 34,9

- 42

Legumes

138,0 ? 51,0 119,0 ? 27,0

- 14

Frutas

176,0 ? 118,0 245,2 ? 210,8

+ 39

Refrigerante

720,0 ? 252,0 336,0 ? 131,4

- 53

Sucos de frutas

480,0 240,0 - 50

Café

94,0 ? 69,0 133,3 ? 143,0

+ 41

Doces

170,0 ? 101,0 42,4 ? 12,2

- 75

5.6. Variáveis Bioquímicas

As dosagens de lípides e lipoproteínas das participantes em fila de

espera e do grupo após a cirurgia bariátrica estão apresentadas na Tabela 8.

Tabela 8: Dosagens bioquímicas dos lípides e lipoproteínas em grupos de

mulheres antes e após a cirurgia bariátrica.

Lípides Séricos,

Mg/dl

Pré-Cirurgia

(n=15)

Pós-Cirurgia

(n=15)

Alteração

Colesterol Total 234,7± 49,4 193,9 ± 40,3 -17 0,02*

Triglicerídeos 179,5 ± 87,5 102,1 ± 44,5 -43 0,003*

VLDL 35,9 ± 17,5 20,4 ± 8,9 -43 0,003*

LDL 141,6 ± 41,5 105,2 ± 31,3 -26 0,01*

HDL 57,2 ± 13,3 68,3 ± 15,1 +19 0,04*

Col não-HDL 177,5 ± 52,4 125,6 ± 35,5 -29 0,004*

LDL/HDL 2,6 ± 1,1 1,6 ± 0,6 -39 0,003*

# Variação percentual média da variável do grupo pós-cirúrgico em relação ao grupo pré.

* Indica diferença estatisticamente significativa.

Os resultados demonstraram que houve diminuição significativa dos

níveis séricos de colesterol total (17%), triglicerídios (43%), VLDL (43%),

LDL (26%), colesterol não-HDL (29%) e na razão LDL/HDL (39%), para as

participantes operadas em relação às mulheres em fila de espera para a

cirurgia (Tabela 8 e Figura 11). Em relação ao nível sérico de HDL, foi

detectado aumento significativo deste valor (19%), para as pacientes

operadas em relação às não operadas.

100

150

200

250

300

CT HDL TG LDL VLDL C-nHDL

mg/dL

Pré

Pós

Figura 11: Parâmetros bioquímicos dos lípides e lipoproteínas dos grupos de

mulheres antes e após a cirurgia bariátrica (* p<0,01).

6- DISCUSSÃO

A obesidade é definida como uma doença complexa, crônica e

multifatorial, cuja prevenção e controle, passa pela identificação do conjunto

de fatores de risco além de diferentes recursos terapêuticos. A abordagem

do paciente obeso pode envolver um plano de reeducação alimentar,

atividade física, medicamentos antiobesidade e nos pacientes que

apresentam obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica ( FLASO, 1998; MITKA,

2003; NIH, 2000; OPAS, 2003).

A opção cirúrgica de tratamento da obesidade mórbida possui

indicações específicas e tem basicamente o objetivo de promover a redução

da ingestão calórica, perda de peso, melhoria da qualidade de vida e das

patologias associadas. Todavia muito se discute a respeito de suas

conseqüências, principalmente em se tratando de aspectos nutricionais

(ALBINA, 1988; BROLIN, 1994; BUKOFF, 1985; COOPER, 1999; DEITEL, 1998;

MISKOWIAK, 1985; MITKA, 2003; OPAS, 2003; RAY, 2003).

Com base em diversos trabalhos que questionam os resultados em

termos nutricionais dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (ALBINA,

1988; BROLIN, 1994; BUKOFF, 1985; COOPER, 1999; DEITEL, 1998;

MISKOWIAK, 1985; MITKA, 2003; OPAS, 2003; RAY, 2003), este estudo teve

como objetivo a caracterização do estado nutricional de obesas em fila de

espera para cirurgia bariátrica e de pacientes submetidas a este

procedimento, a fim de explorar aspectos que poderão contribuir para a

compreensão de eventos nutricionais relacionados a esta operação.

Os participantes deste estudo eram mulheres em fila de espera para

cirurgia bariátrica (n=15) e mulheres com 6 meses a 2 anos de pós-cirúrgico

de gastroplastia (n=15), recrutadas na Clínica Bariátrica pertencente ao

Hospital dos Fornecedores de Cana, Piracicaba, SP, que foram voluntárias

para as análises antropométricas, dietéticas e bioquímicas.

6.1. Avaliação Antropométrica

No estudo que realizamos verificou-se que no grupo mulheres em fila

de espera para o Bypass Gástrico, a média de idade se encontra em torno

dos 40 anos, concordando com os dados da WHO (2000), em que se

demonstra a maior prevalência de obesidade grave no gênero feminino e na

faixa etária de 15 a 49 anos. Esta informação também se mostra compatível

com o processo de transição nutricional, bastante pronunciado em mulheres

(OPAS, 2003; WHO, 2003). O peso atual deste grupo de pacientes estava em

média 50% acima do ideal, o que representou um excedente de 61kg no peso

médio das mulheres.

O IMC deste grupo foi de 43±6,5 kg/m

, concordando com a portaria

do Ministério da Saúde (2000) que recomenda um IMC acima de 40 kg/m

como condição para a cirurgia bariátrica. Além do peso em excesso, é

importante determinar a distribuição da gordura corporal. Os valores da

circunferência da cintura aferidos no grupo de mulheres em fila de espera

estavam acima dos valores considerados normais (NIH, 2000), e endossam os

dados da literatura que mostram uma concentração maior de adiposidade ao

redor da cintura e coxas (gordura ginecóide). Desta maneira pode-se

considerar que as pacientes do grupo pré-operatório compuseram um perfil

de risco de co-morbidez por apresentarem IMC 91% acima do ideal e

circunferência da cintura de 118±11,4 cm, 34% acima do valor considerado

limítrofe para este parâmetro (AACE, 1998; NIH, 2000).

A média de idade das pacientes submetidas à cirurgia bariátrica foi de

39±11,3 anos, compondo um grupo homogeneamente pareado em relação as

pacientes em fila de espera para este procedimento e também concordando

com estudos onde mulheres nesta faixa etária foram consideradas como as

mais susceptíveis a prevalência da obesidade (FLASO, 1998; WHO, 2000). As

mulheres operadas apresentavam um peso médio antes da cirurgia de 122

±23,5 kg, o que supera em 110% o valor médio considerado como peso ideal

e um valor médio de IMC de 47 kg/m

. Estes dados confirmam a gravidade

do quadro antropométrico pré-operatório destas pacientes e também como

indicadores de necessidade cirúrgica.

Ao se verificar a situação anterior e posterior a gastroplastia no

grupo pós-operatório, detectamos que houve uma perda de peso média em

torno de 42±14,5 kg, ainda que o valor médio de peso atual (80kg) continue

38% acima do valor considerado ideal (58kg). Em relação ao valor de IMC

médio analisado dentro do mesmo grupo (pacientes operadas) notou-se uma

redução de 51%, o que pode ser considerado uma mudança bastante

importante nestas mulheres e um indicador do sucesso da cirurgia neste

aspecto.

A comparação entre as mulheres submetidas ao Bypass Gástrico e o

grupo em fila de espera mostrou diferenças importantes e significativas do

peso atual, IMC e circunferência da cintura. A perda de peso esperada após

Bypass em Y-de-Roux, descrita em alguns trabalhos é de 30%, considerando-

se um tempo médio de 12 meses pós-operatório (COOPER, 1999;

GULDSTRAND, 1999; RAY, 2004), embora pesquisas em pacientes com menor

tempo pós-cirurgia (3 a 6 meses) apontem uma perda de peso mais

pronunciada, provavelmente devido à intensa restrição alimentar a que o

paciente é submetido no pós-operatório precoce (BROLIN, 1994; CAPELLA,

1996; REPETTO, 2004).

Os índices apurados nas pacientes participantes do estudo (com

media de 15 meses pós-operatório) submetidas a esta técnica de

gastroplastia são compatíveis com os resultados esperados. O decréscimo de

28% no IMC, aliado a redução de 18% na medida de circunferência da

cintura podem ser considerados uma evolução positiva nos resultados do

pós-operatório, em termos de segmento antropométrico do estado nutricional

deste grupo de pacientes. A redução de peso corporal, IMC e CC observadas

foram associadas com a diminuição expressiva da energia da dieta, onde foi

notado consumo energético menor, de 3100 kcal nas mulheres em fila de

espera para 1250 kcal no grupo de mulheres operadas. Por outro lado não foi

detectada diferença significativa para o peso ideal (p=0,69), mostrando que

os grupos pré e pós-operatórios eram bastante homogêneos nos dados

utilizadas para este cálculo.

6.2. Avaliação da Ingestão de Energia e Macronutrientes

A análise das mulheres do presente estudo mostrou que tanto as

participantes em fila de espera quanto o grupo operado apresentaram

desequilíbrio nas proporções de macronutrientes e energia da dieta usual. O

consumo energético das mulheres em fila de espera encontrou-se acima dos

valores recomendados calculados segundo a NRC (2000), média de +19%,

caracterizando uma ingestão energética excedente em torno de 500 kcal/dia.

A composição desproporcional da dieta das pacientes em pré-operatório é

compatível com estudos de órgãos internacionais que apontam um consumo

exacerbado de carboidratos simples, produtos industrializados de baixo valor

nutritivo e gorduras saturadas nos obesos e principalmente nos obesos

mórbidos (AACE, 1998; FLASO, 1998, OPAS, 2003). Completam a conduta

destes indivíduos um maior número de refeições ao dia, sem qualquer

controle de quantidade ou um padrão regular de refeições, bem como

possíveis alterações relacionadas a neuromoduladores do apetite e saciedade

(AACE, 1998; BRAY, 2000; RODRIGUES, 1999; SAINSBURY, 2002).

Em contrapartida nas mulheres em pós-operatório de gastroplastia, o

consumo de energia está significativamente reduzido em relação aos valores

recomendados, e pode-se constatar uma ingestão média de 1250 kcal/dia

contra as 2200 kcal/dia preconizadas. Estes números expressam uma

diminuição de 76% em relação aos valores considerados como necessários

para este grupo. A dieta destas pacientes também expressa desequilíbrio em

termos de quantidade e qualidade dos alimentos.

Portanto, pode-se concluir que o desequilíbrio energético positivo

(ingestão>gasto) no grupo pré-operatório é fator que influencia fortemente a

prevalência e agravamento do quadro de obesidade, enquanto nas mulheres

operadas o consumo energético em déficit pode estar sinalizando o

aparecimento de comprometimento nutricional.

A ingestão de proteínas para todas as participantes da pesquisa em

fila de espera foi superior a recomendação, mantendo a mesma trajetória

que o superávit energético. O consumo de proteínas acima do recomendado

por este grupo de mulheres pode estar relacionado à ingestão elevada de

energia que traz consigo um aumento do consumo de macronutrientes de

uma forma geral e não propriamente pela preocupação de uma dieta rica

neste nutriente de função tão nobre. Tal comportamento por parte deste

grupo se mostra alinhado com as observações dos trabalhos sobre obesidade,

que indicam ingestão inadequada e desbalanceada de alimentos,

principalmente no caso dos obesos mórbidos (FLASO, 1998; NIH, 2000;

OPAS, 2003).

Já o consumo de proteína observado no grupo pós-operatório encontra-

se inferior aos valores recomendados. A dieta destas mulheres apresentou

uma redução bastante acentuada da ingestão energética, o que se reflete

diretamente na restrição dos macronutrientes, porém podemos associar um

menor consumo protéico com as mudanças na consistência da dieta no pós-

operatório precoce (líquida e pastosa) que por vezes se estende além dos 6

meses inicialmente previstos (BROLIN, 1994; COOPER, 1999; FERNANDES,

2001; REPETTO, 2004). Além disto podem ocorrer aversões alimentares

especialmente em relação à carne. Por ser um alimento muito fibroso ele

exige mastigação lenta, hábito que para muitos obesos não se torna uma

realidade mesmo após a realização da cirurgia, e ele acaba excluindo esta

fonte protéica importante de sua dieta (CAPELLA, 1996; NIH, 2000;

REPETTO, 2004).

A ingestão de lípides das mulheres em pré-cirúrgico excedeu o valor

recomendado pela NRC (2002), enquanto no grupo de pacientes operadas

notou-se uma redução significativa deste nutriente, o que concorda com os

dados de COOPER (1999) e GULDSTRAND (1999).

Quando analisamos separadamente o consumo dos diferentes tipos de

lípides, pudemos observar que as mulheres em fila de espera apresentavam,

um consumo acima do recomendado de gorduras saturadas (AGS), enquanto

que o consumo de ácidos graxos poliinsaturados (AGP) e gorduras

monoinsaturadas (AGM) foram inferior à recomendação para este grupo. Tal

comportamento pode ser justificado pela adoção de uma dieta de

quantidades superiores às recomendadas e pelo incremento no consumo de

alimentos ricos em ácidos graxos saturados propiciado pelo fenômeno da

transição nutricional (FLASO, 1998; OPAS, 2003; WHO, 2003).

As mulheres operadas apresentaram um consumo abaixo dos valores

recomendados para todas os tipos de lípides, além de uma diferença

significativamente menor em relação ao grupo em fila de espera. A ingestão

de lípides abaixo dos valores recomendados pode estar relacionada à

restrição dietética de forma geral e pelo fato de que altas taxas de gordura

na dieta poderiam incrementar os episódios de diarréia devido à diminuição

do trânsito gastrintestinal promovido pela cirurgia (BROLIN, 1994; BUKOFF;

1985; COOPER, 1999; FERNANDES, 2001; MISKOWIAK, 1985). Essas

observações demonstram, portanto, um desequilíbrio das proporções dos

ácidos graxos nas dietas dos dois grupos.

O consumo de glícides tanto nas mulheres em fila de espera quanto no

grupo pós-cirúrgico apresentava-se abaixo dos valores recomendados,

entretanto notou-se uma redução importante no consumo deste nutriente nas

pacientes operadas quando comparadas às mulheres do grupo pré-

operatório. A diminuição média observada ficou em torno de 207g ou 57%

para pacientes submetidas à cirurgia em relação aquelas em fila de espera.

Embora tenha sido observada uma redução na ingestão da quota

energética diária, bem como nos macronutrientes, é importante ressaltar que

não houve mudança no padrão alimentar ou na quantidade representativa

100

destes nutrientes em relação ao VET, denotando que a principal modificação

em termos alimentares após a cirurgia diz respeito à limitação de energia; os

outros nutrientes, porém apenas se ajustaram a esta tendência. Tal fato

pode ser justificado pela não adesão de novos e corretos hábitos

alimentares, que se expressam através de uma alimentação quantitativa e

qualitativamente equilibrada.

O consumo de fibras nos dois grupos estudados esteve muito abaixo

dos valores recomendados. A baixa ingestão de fibras pode estar relacionada

ao pequeno consumo de alimentos fonte, como hortaliças e frutas, mas

também a valores subestimados encontrados nas tabelas de composição

química dos alimentos. O consumo de colesterol encontrava-se 70% acima do

recomendado no grupo em fila de espera, havendo uma diminuição

acentuada quando observamos as mulheres operadas. Neste segundo grupo

(pós-operatório) os valores encontrados estão dentro dos limites da

recomendação.

Os alimentos que mais contribuíram na dieta com gordura saturada e

colesterol, nos dois grupos de mulheres (fila de espera e operadas) foram

obtidos pelo QFA. Por exemplo, leite, queijos, carnes bovinas, suínas, aves e

peixes. Os resultados mostraram que houve diminuição considerável nas

pacientes submetidas a gastroplastia em relação ao grupo pré-cirúrgico, na

ingestão total de gorduras saturadas e colesterol dos alimentos ricos nestes

nutrientes (Tabela 7), com exceção do consumo de queijos, embora sua

ingestão tenha sido relatada por apenas uma paciente do grupo pós-

operatório. Este fato demonstra que a diminuição da ingestão energética foi

correlatamente acompanhada pela diminuição de gorduras e colesterol.

101

Foram observadas diminuições do consumo de leite integral e

desnatado no grupo operado, e principalmente uma redução na ingestão de

todos os tipos de carne, nas pacientes em pós-cirurgico em relação às em

fila de espera. O mesmo comportamento foi constatado nas pacientes

operadas, em relação à ingestão de cereais (pão e arroz), leguminosas,

verduras, legumes, refrigerante, sucos e doces. Em contrapartida notou-se

neste grupo em relação às mulheres em fila de espera, um crescimento

importante no consumo de frutas (39%) e de café (41%). Este fato pode

estar relacionado à boa digestibilidade e flexibilidade de preparo das frutas,

e o aumento do consumo de café pode estar ligado à intolerância pelo leite,

sendo este utilizado como seu substituto principalmente no desjejum.

6.3. Avaliação da Ingestão dos Micronutrientes

A avaliação nutricional da ingestão dos micronutrientes, realizada

através do R24h e do QFA, mostrou que o consumo de vitamina C era

satisfatório para as pacientes em fila de espera e apresentou-se

igualmente adequado no grupo de mulheres operadas. Esta observação

denota que a oferta de vitamina C para o grupo pré-operatório não

constitui um problema mesmo diante do desequilíbrio alimentar, podendo

ser compensado pela quantidade elevada de alimentos consumidos o que

acabaria por suprir as necessidades destas mulheres. No caso das

pacientes em pós-cirúrgico, o suprimento adequado de vitamina C pode

estar relacionado ao aumento no consumo de frutas detectado neste

102

grupo (39%), o que indica uma mudança positiva neste aspecto da

alimentação.

O consumo de vitamina B12 foi considerado acima das necessidades

nas pacientes em fila de espera, e apresentou diminuição significativa

quando comparado à ingestão do grupo pós-cirúrgico. Entretanto, o consumo

desta vitamina nas pacientes operadas foi compatível com os valores

recomendados. Este fato demonstra que a dieta do grupo pós-operatório,

apesar de reduzida em valor energético e macronutrientes, foi capaz de

suprir as recomendações de vitamina B12 para estas pacientes. Entretanto

tendo conhecimento de que o Bypass Gástrico com Y-de-Roux é uma técnica

cirúrgica mista (restritiva e desabsortiva), não se pode afirmar que a oferta

de vitamina B12 da dieta embora suficiente foi plenamente aproveitada

devido às mudanças anatomo fisiológicas implementadas por este

procedimento (CAPELLA, 1996; FERNANDES, 2001; REPETTO, 2004). Seriam

necessários dosagens séricas e novos estudos para melhor esclarecer a

questão.

A ingestão de cálcio nas pacientes em fila de espera foi suficiente para

atingir os valores recomendados pela NRC (2002). No grupo operado

observou-se uma diminuição significativa em relação ao grupo pré-operatório

e valores que expressam uma ingestão inferior ao recomendado. Esta

redução na ingestão por parte do grupo pós-cirúrgico pode estar ligada ao

menor consumo de leite e derivados por parte das pacientes submetidas a

gastroplastia. Algumas pacientes do grupo pós-operatório relatam aversão ao

leite após a cirurgia e ao fato de seu consumo aumentar os episódios de

diarréia. Tal relato coincide com os dados da literatura que reportam o

aparecimento de intolerância a lactose em alguns pacientes submetidos à

103

cirurgia, comprometendo assim o consumo deste alimento (GARRIDO, 2002;

REPETTO, 2004).

Foi observado que a ingestão de ferro das pacientes em pré-cirúrgico

estava acima dos valores recomendados, porém houve uma redução

significativa de ferro ingerido nas pacientes operadas, com consumo inferior

aos níveis recomendados para este grupo. Podemos relacionar esta

constatação com a diminuição acentuada principalmente do consumo de

carne, verduras e leguminosas, nas pacientes submetidas a gastroplastia.

Também em relação ao ferro, dosagens séricas devem ser implementadas

nessas pacientes, uma vez que a técnica mista de Bypass Gástrico em Y-de-

Roux, interfere na absorção deste nutriente (CAPELLA, 1996; SCHEEN, 1999;

REPETTO, 2004).

6.4. Avaliação Bioquímica

O conhecimento obtido a partir de vários estudos tem demonstrado que

indivíduos obesos e principalmente obesos mórbidos apresentam lípides

séricos alterados (DATTILO, 1992; DENKE, 1994; EGUSA, 1985; LAMON-

FAVA, 1996; RADER, 2003; SAINSBURY, 2002; UKKOLA, 2002). Podemos

relacionar níveis plasmáticos elevados com maior risco de doenças

cardiovasculares (BRAY, 1999; EISENSTEIN, 2003; FLASO, 1998; MILLER,

2001; TRITOS, 2003). Sob este aspecto contribuir com informações que

auxiliem na melhora do perfil lipídico no indivíduo e suas decorrências, é de

fundamental importância para seu estado geral de saúde.

104

No presente trabalho pudemos observar que as mulheres que compõem

o grupo pré-operatório apresentavam lipoproteínas alteradas. Para estas

pacientes os valores de colesterol total estavam 17% acima do ideal (<200

mg/dl), os triglicerídeos 19% acima da faixa limítrofe ideal (150 mg/dl), o

LDL superou em 9% o nível desejável e a média de HDL foi considerada

baixa, segundo dados da SBC (2001). Podemos relacionar estes valores

alterados de lípides séricos a uma dieta desequilibrada rica em gorduras

saturadas, consumidas por estas mulheres, podendo levar a função e

metabolismo cardíaco anormal (BRAY, 1999; EISENSTEIN, 2003; FLASO,

1998; MILLER, 2001; TRITOS, 2003).

No grupo de mulheres em pós-cirúrgico observou-se uma redução

significativa na concentração sérica de colesterol total, triglicerídeos, VLDL,

LDL, colesterol não-HDL e na razão LDL/HDL quando comparados ao grupo

de mulheres em fila de espera. Estes resultados concordam com os trabalhos

de Rader (2003), Lamon-Fava (1996), Kersten (2001) e Sainsbury (2002). A

diminuição nas frações lipídicas supracitadas pode estar relacionada com um

menor consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e colesterol, mas

também ser conseqüência das implicações metabólicas hormonais presentes

nestas mulheres obesas e afetadas pela intervenção cirúrgica bariátrica.

Em contrapartida observou-se aumento significativo do HDL-colesterol

nas mulheres operadas em relação ao grupo pré-cirúrgico, tal fato pode estar

interligado com as alterações na ingestão de gorduras saturadas e colesterol,

bem como as alterações nos neurotransmissores e neuroreguladores que

podem ter seus níveis e atuações modificadas após a perda de peso

ocasionada pela cirurgia.

105

Estudos sugerem que existe uma complexa rede de hormônios que

regulam a fome e saciedade, estimulando ou inibindo o consumo de

alimentos. No caso das pacientes operadas os hormônios inibidores da fome

que estavam deficientes podem atingir níveis de normalidade, como por

exemplo a leptina, auxiliando na diminuição do apetite ou como a

colecistoquinina, que transmite ao hipotálamo sinais de saciedade. Observa-

se também nas pacientes submetidas ao Bypass Gástrico em Y-de-Roux, a

limitação do hormônio grelina, pois com a redução da câmara gástrica sua

produção e ação orexígena torna-se menor, e ajuda na diminuição e

manutenção do peso. A ocorrência destas alterações hormonal provocará

mudanças nos neutransmissores e neuroreguladores ligados a fome e

saciedade, modificando, por exemplo, a resposta neurofisiológica do

neuropeptídio Y (que incrementa o apetite e diminui a termogênese) ou da

adiponectina, melhorando seus níveis em obesos e sua resposta à

sensibilidade insulínica. Esses fatores em conjunto ou isoladamente podem

estar ligados a redução do consumo alimentar, menor ingestão de gorduras e

por conseqüência contribuir para a melhora do perfil lipídico das pacientes

submetidas à cirurgia bariátrica.

Embora pesquisas possam sugerir a ocorrência de subnutrição em

pacientes submetidas ao procedimento bariátrico, observando os dados

obtidos não houve evidência de sua presença nas pacientes analisadas.

Porém entende-se que a cirurgia não foi suficiente para corrigir ou alterar a

visão sobre nutrição destas mulheres, e assim impor um estilo de vida mais

saudável no que concerne a alimentação.

106

7- CONCLUSÕES

1. Houve diminuição significativa do peso corporal, IMC e circunferência

da cintura do grupo pós-operatório em relação ao grupo em fila de

espera, que foi associada com a redução da energia da dieta.

2. O consumo de energia do grupo pré-cirúrgico encontra-se acima dos

valores recomendados, e no grupo operado não atende as necessidades

estimadas pelo NRC (2002).

3. Houve uma diminuição na ingestão de proteínas, lípides e glícides da

dieta no grupo pós-operatório, proporcional a diminuição da ingestão

de energia.

4. Não foi constatada alteração no padrão alimentar e nas proporções

representadas pelos macronutrientes em relação ao valor energético

total da dieta, no grupo submetido a gastroplastia em relação às

mulheres em fila de espera.

5. Houve uma diminuição no consumo de leite e carnes na dieta das

mulheres operadas contribuindo para uma menor ingestão de gorduras

saturadas e colesterol neste grupo.

6. Houve um aumento importante no consumo de frutas e de café na

dieta das pacientes do grupo pós-cirúrgico.

7. Houve um decréscimo no consumo de ferro no grupo operado, ficando

a oferta deste nutriente abaixo dos valores recomendados pela NRC

(2002).

107

8. Observou-se uma diminuição significativa de colesterol total,

triglicérides, VLDL, LDL, colesterol não-HDL e na razão LDL/HDL, para

as participantes operadas em relação às mulheres em fila de espera,

contribuindo para a melhora do perfil lipídico no grupo pós-cirúrgico.

9. Houve um efeito positivo no nível de HDL, que aumentou 19% para as

pacientes submetidas a gastroplastia em relação às não operadas.

10. Futuros estudos são necessários com pacientes submetidos ao Bypass

Gástrico em Y-de-Roux a mais de 2 anos de pós-cirúrgico a fim de

esclarecer as conseqüências nutricionais deste procedimento em longo

prazo.

108

8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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