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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA -
REABILITAÇÃO ORAL
Eduardo Picanço de Seixas Loureiro
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA INTERFACE OSSO-
IMPLANTE COM A UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE
FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA
Rio de Janeiro
2007
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1
Eduardo Picanço de Seixas Loureiro
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA INTERFACE OSSO-
IMPLANTE COM A UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE
FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA
Dissertação de mestrado
profissionalizante apresentada no
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia - Reabilitação Oral, como
complementação dos créditos necessários
para a obtenção do título de mestre em
Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. João Galan Júnior
Co-orientador: Prof. José Henrique Cavalcanti Lima
Rio de Janeiro
2007
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2
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA
SISTEMA DE BIBLIOTECAS
Rua Ibituruna, 108 – Maracanã
20271-020 – Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891
FICHA CATALOGRÁFICA
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA
L892 a Picanço, Eduardo.
Avaliação da estabilidade da interface osso-implante com a
utilização da análise de freqüência de ressonância / Eduardo
Picanço de Seixas Loureiro, 2007.
162p ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de Almeida
,
Mestrado em Odontologia, Reabilitação Oral, Rio de Janeiro,
2007.
Orientação: João Galan Júnior
Co-orientação: José Henrique Cavalcanti Lima
1. Implantes dentários ossointegrados. I. Galan Júnior,
João (orientador). II. Lima, José Henrique Cavalcanti (co-
orientador). III. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em
Odontologia, Reabilitação Oral. III.
Título.
CDD – 617.693
3
EDUARDO PICANÇO DE SEIXAS LOUREIRO
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA INTERFACE OSSO-
IMPLANTE COM A UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE
FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA
Dissertação de mestrado
profissionalizante apresentada no
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia - Reabilitação Oral, como
complementação dos créditos necessários
para a obtenção do título de mestre em
Odontologia.
Aprovada em 30 de agosto de 2007.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Ronaldo Barcellos de Santana
Doutor pela Boston University
Prof. Dr. Adriano Lia Mondelli
Doutor e Mestre pela FOB/USP
Prof. Dr. Walter Machado
Livre Docente pela UERJ
4
DEDICATÓRIAS
Aos meus pais, Cláudio (in
memoriam) e Cristina, que sempre
investiram e confiaram em mim, e que
possibilitaram minha formação moral e
profissional, não importando os
obstáculos que a vida lhes trouxesse.
À minha namorada Luana, que
demonstrou ser uma perfeita companheira,
com muita paciência nos momentos de
ausência, e pela contribuição efetiva
para a conclusão desta obra, e pelo seu
amor, carinho e dedicação.
Aos meus irmãos, Cláudia e
Fábio, que cresceram comigo, e hoje
são motivo de muito orgulho pra mim,
vê-los chegarem onde estão chegando,
sempre me dando apoio.
Aos meus amigos, que partilham
fragmentos do meu tempo, mais alegres do
que tristes, e que somados chamamos de
vida.
Aos meus pacientes, que me
fazem ter esse amor à profissão, e
que me motivam estar sempre na busca
de aprimoramentos.
5
Aos meus mestres, titulados ou não,
que confiaram e me guiaram em minha vida
profissional.
6
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador João Galan Júnior pelo apoio dado ao longo do curso.
Ao meu co-orientador José Henrique Cavalcanti, por ter acreditado e apostado em
mim, e que esse trabalho teria o sucesso esperado, perdendo fins de semana e
madrugadas para a realização do experimento.
Aos colegas Rafael Metropolo e Márcia G. Bernardes, que juntamente com o Prof.
Cavalcanti, abdicaram de suas famílias, horas de lazer e finais de semana, dando o
apoio necessário para o andamento do experimento.
Ao Dr. Paulo Eduardo Mansur Hobaica, responsável pelo Biotério de Microbiologia
do CCS, UFRJ, pela manutenção dos coelhos do experimento, mantidos sob sua
supervisão, que sempre demonstrou presteza em ajudar no que fosse possível.
Ao prof. Carlos Nelson Elias, por ter disponibilizado os animais e alguns materiais
para que fosse possível realizar o experimento.
À minha namorada Luana Machado, que me ajudou a formatar o trabalho,
manipular textos e imagens, enfim, sem ela esse trabalho não teria o mesmo brilho.
Ao prof. Carlos Augusto, que me deu toda a assessoria em relação ao devido
tratamento estatístico indicado para analisar os resultados deste trabalho, bem como
pela presteza em caráter excepcional, a considerar seus compromissos já
agendados.
À minha irmã Cláudia Picanço, por ter me ajudado em revisar a parte de Língua
Portuguesa e Gramática, perdendo algumas horas de sono (dela e de minha
sobrinha Bianca, ainda na barriga).
Ao amigo, colega, guru entre outros, Basílio Figueiredo, que me inseriu na
profissão, me abrindo a primeira porta de trabalho na Odontologia, e que até hoje
me ensina princípios de boas condutas, de caráter e bons costumes na vida pessoal
e profissional.
Aos colegas de mestrado, que tornaram o curso mais aprazível, com diversas
passagens de divertimento, associadas às trocas de experiências e conhecimentos.
Aos professores, que a cada mensagem transmitida, plantaram uma semente de
conhecimento, que deve ser desenvolvida para gerar novas sementes.
À Conexão Sistemas de Prótese, por terem gentilmente fornecido os implantes
utilizados no experimento.
Enfim, agradeço a todas as pessoas que deram contribuições para a minha
formação pessoal ou profissional, grandes ou pequenas, com ou sem intenção, ao
longo de toda minha vida, e que, de uma forma ou de outra, me conduziram a este
ponto da minha trajetória.
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Equipamento Periotest, atualmente fabricado por Siemens, Bensnhein,
Germany, p. 30.
Figura 2 – Equipamento Osstell, p.34.
Figura 3 – Equipamento Osstell mentor, p.35.
Figura 4 – Implante Master Porous (vista superior), p.86.
Figura 5 – Implante Master Porous (vista frontal), p.86.
Figura 6 – Coelhos da raça Nova Zelândia mantidos em gaiolas apropriadas, p.86.
Figura 7 – Acondicionamento das gaiolas no biotério de microbiologia do CCS
(UFRJ), p. 87.
Figura 8 – Motor cirúrgico Nobel Biocare, p. 87.
Figura 9 – Seqüência de fresas, p. 87.
Figura 10 – Transdutor tipo 2 instalado no primeiro implante, p. 88.
Figura 11 – Adaptação do transdutor ao implante, p. 88.
Figura 12 – Aparelho Osstell mentor aferindo o índice de estabilidade de um dos
implantes, em uma das posições do transdutor, p. 88.
Figura 13 – Pesagem dos coelhos para cálculo da dosagem de anestésico, p. 89.
Figura 14 – Tricotomia da porção medial da tíbia, p. 89.
Figura 15 – Antissepsia do epitélio com solução de álcool iodado a 10%, p. 89.
Figura 16 – Anestesia local com lidocaína a 2% com bitartarato de norepinefrina
1:100.000, p. 89.
Figura 17 – Incisão com lâmina de bisturi nº10, p.90.
Figura 18 – Seccionamento periosteal e divulsão do tecido muscular, p. 90.
Figura 19 – Tíbia exposta para as fresagens, p. 90.
Figura 20 – Fresa lança, p. 90.
Figura 21 – Fresa 2,0, p. 90.
Figura 22 – Fresa guia 2,0 para 3,0, p. 90.
Figura 23 – Fresa 3,0, p. 90.
Figura 24 – Sítios para instalação preparados, p. 90.
Figura 25 – Instalação dos quatro implantes, p.91.
Figura 26 – Transdutor instalado no primeiro implante, p.91.
Figura 27 – Sentido das cinco diferentes posições para aferição, p.91.
Figura 28 – Sutura do plano muscular, p.92.
Figura 29 – Sutura do plano epitelial, p.92.
Figura 30 – Medicações para anestesia geral, antiinflamatório e antibiótico. A –
Ketamina (anestésico); B – Xilazina (anestésico); C – flunixina
meglumina (antinflamatório) e D – benzil penicilina benzatina
(antibiótico), p.92.
Figura 31 – Aspecto dos cicatrizadores a cada intervalo pós-operatório semanal,
p.93.
Figura 32 – Instalação do transdutor para aferição do ISQ (visão axial) , p.93.
Figura 33 – Instalação do transdutor para aferição do ISQ (visão laterall) , p.93.
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFR – Análise de freqüência de ressonância
Al
2
O
3
–
Óxido de alumínio
DP – Desvio padrão
EXP1 – Grupo experimental 1
EXP2 – Grupo experimental 2
FR – Freqüência de ressonância
Hz – Hertz
ITI – International Team of Implantology
ISQ – Implant Stability Quotient
kg – Kilograma
mm – Milímetro
ml – Mililitro
Ncm – Newton centímetro
P – Probabilidade
P<0,05 – Probabilidade menor que 5% (nível de significância)
SLA – Sand-blasted, Large-grit and Acid-etched
TiO
2
– Óxido de titânio
TPS – Titanium Plasma Spray
µm – Micrômetro
9
LISTA DE SÍMBOLOS
% = Porcentagem
X = Indica aumento em número de vezes
± = Mais ou menos
> = Maior
< = Menor
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Valores em ISQ aferidos ao longo de quatro semanas, p.96.
Tabela 2 – Médias de ISQ para implantes Porous e Screw ao longo de 4
semanas, p.97.
Tabela 3 – Média de ISQ para implantes Master Porous, p.111.
Tabela 4 – Variação percentual para implantes Master Porous, p.117.
Tabela 5 – Média de ISQ para implantes Master Screw, p.120.
Tabela 6 – Variação percentual para implantes Master Screw, p.128.
11
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho A,
p.98.
Gráfico 2 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho B,
p.99,
Gráfico 3 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho C,
p.100.
Gráfico 4 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho D,
p.101.
Gráfico 5 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho E,
p.102.
Gráfico 6 – Intervalo de confiança das médias de ISQ com P<0,05, relacionando
implantes Master Porous e Master Screw, ao longo das quatro
semanas, p.103.
Gráfico 7a- Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e
Master Screw no Coelho A, ao longo das quatro semanas, p.104.
Gráfico 7b- Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e
Master Screw no Coelho B, ao longo das quatro semanas, p.105.
Gráfico 7c- Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e
Master Screw no Coelho C, ao longo das quatro semanas, p.105.
Gráfico 7d- Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e
Master Screw no Coelho D, ao longo das quatro semanas, p.106.
Gráfico 7e- Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e
Master Screw no Coelho E, ao longo das quatro semanas, p.107.
Gráfico 8 – Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master
Porous e Master Screw em todos os coelhos, ao longo das quatro
semanas, p.108.
12
Gráfico 9 – Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master
Porous e Master Screw em todos os coelhos, ao longo das quatro
semanas, bem como os desvios padrões, p.109.
Gráfico 10 – Intervalo de confiança das médias de ISQ com P<0,05, relacionando
implantes Master Porous, ao longo das quatro semanas, p.110.
Gráfico 11 – Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master
Porous entre si, em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas,
p.113.
Gráfico 12 – Variação do ISQ médio semanal para implantes Master Porous em
todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, bem como os desvios
padrões, p.114.
Gráfico 13 – Média dos valores médios de ISQ para cada implante Master Porous
ao longo de quatro semanas, bem como os desvios padrões, p.115.
Gráfico 14 – Variação percentual das médias de ISQ dos implantes Master Porous a
cada medição semanal, em todos os coelhos, ao longo das quatro
semanas, p.118.
Gráfico 15 – – Intervalo de confiança das médias de ISQ com P<0,05, relacionando
implantes Master Screw ao longo das quatro semanas, p.121.
Gráfico 16 – Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master
Screw entre si, em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas,
p.123.
Gráfico 17 – Variação do ISQ médio semanal para implantes Master Screw em
todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, bem como os desvios
padrões, p.124.
Gráfico 18 – Média dos valores médios de ISQ para cada implante Master Screw ao
longo de quatro semanas, bem como os desvios padrões, p.125.
Gráfico 19 – Variação percentual das médias de ISQ dos implantes Master Screw a
cada medição semanal, em todos os coelhos, ao longo das quatro
semanas, p.129.
Gráfico 20 – representação gráfica das médias de ISQ das duas superfícies
estudadas, bem como os limites superiores e inferiores para p<0,05,
onde as linhas na cor vermelha correspondem aos implantes Master
Screw, enquanto as linhas na cor azul correspondem aos implantes
Master Porous. As linhas mais grossas representam as médias de ISQ
a cada aferição semanal, enquanto que as linhas pontilhadas
representam o intervalo de confiança para a significância de p<0,05
13
“Cada pessoa que passa em nossa vida é única. Sempre deixa
um pouco de si e leva um pouco de nós. Há os que levaram
muito, mas não há os que não deixaram nada. Esta é a maior
responsabilidade de nossa vida e a prova evidente de que duas
almas não se encontram por acaso.”
(autor desconhecido)
14
1- RESUMO
Com a evolução da Implantodontia, diversos métodos e critérios foram criados
para analisar a fase inicial de osseointegração e avaliar o sucesso dos implantes
instalados. O aumento da utilização de implantes osseointegráveis na clínica
odontológica tem exigido uma constante busca em melhorias de seu comportamento
no processo de cicatrização e osseointegração. O propósito deste estudo in vivo foi
avaliar a alteração, ao longo do tempo, dos valores aferidos pelo método de
freqüência de ressonância (AFR), através do aparelho Osstell mentor (Integration
Diagnostics AB, Göteborg, Sweden), onde os valores são expressos em índices de
estabilidade do implante (ISQ). Foram instalados, em tíbia de coelhos, 20 implantes
de 3,3 mm de diâmetro por 6 mm de comprimento, com duas superfícies distintas:
lisa e tratada com ácido. As aferições dos índices de estabilidade através da
freqüência de ressonância foram realizadas no ato da instalação, e com uma, duas,
três e quatro semanas de período de cicatrização. A finalidade foi avaliar a
estabilidade da interface osso-implante ao longo de quatro semanas, observando a
diferença entre as duas superfícies utilizadas. As conclusões do estudo foram que os
índices de estabilidade obtidos através da análise de freqüência de ressonância não
apresentaram relação com o torque de inserção, a análise de freqüência de
ressonância constatou um aumento no índice de estabilidade da interface osso-
implante com o passar do tempo e a análise de freqüência de ressonância constatou
um aumento no índice de estabilidade da interface osso-implante no implante de
superfície rugosa em comparação ao implante de superfície lisa na instalação dos
implantes, e após a primeira semana, a diferença dos índices não foi significativa.
PALAVRAS-CHAVE: FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA, IMPLANTES
OSSEOINTEGRÁVEIS, ESTABILIDADE PRIMÁRIA, INTERFACE OSSO-
IMPLANTE, OSSEOINTEGRAÇÃO.
15
2- ABSTRACT
With the evolution of the implantology, several methods and criteria were
created to analyze the initial phase of osseointegration and evaluate the success rate
of fixtures in bone. The large use of implants at dental clinics has been demanding a
constant search for improvement on the healing process and osseointegration. The
aim of this in vivo study was to evaluate the changes, throughout time, of the values
obtained by the resonance frequency analysis (RFA) method, by the equipment
Osstell mentor (Integration Diagnostics AB, Göteborg, Sweden), and the values were
expressed by a unit called ISQ (Implant Stability Quotient). Twenty implants with 3,3
mm in diameter and 6 mm of length have been placed on rabbit tibiae, with two
different surfaces: Machined and rough (acid etched). The ISQ was recorded at
implant placement, after one, two, three and four weeks of healing period. The
purpose was to evaluate the bone-implant interface stability throughout time,
observing the differences between the two kinds of studied surfaces. These results
suggest that there were not relationship between RFA and installation torque, the
ISQ value increased throughout time for the two surfaces and, until the first week, the
rough surface had bigger significant ISQ values in comparison with machined
surface, but after the first week, those values were not statistically significant.
KEY-WORDS: RESONANCE FREQUENCY, OSSEOINTEGRATED IMPLANTS,
INTERFACE BONE-IMPLANT, PRIMARY STABIILITY, OSSEOINTEGRATION.
16
3- SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE SÍMBOLOS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
1. RESUMO
2. ABSTRACT
3. SUMÁRIO
4. INTRODUÇÃO……………………………………………………….....................16
5. OBJETIVOS.........................………………………........……………………......19
5.1 Objetivo Geral……………...................………………......……………......…19
5.2 Objetivos Específicos………………………….....…....................................19
6. HIPÓTESES……………………………………………………......……………….21
7. REVISÃO DE LITERATURA………………………………………….......……...23
7.1 Osseointegração…………………………………………..…….....................23
7.2 Métodos de aferição da estabilidade primária…………………..............…26
7.2.1 Pulsos oscilatórios…………………………………………....……..29
7.2.2 Periotest…………………………………………..…..................…..30
7.2.3 Análise de freqüência de ressonância (AFR) …….......…….……34
7.3 Estabilidade primária (carga imediata) versus estabilidade secundária
(carga tardia) …………………………………………..……..........................51
7.4 Implantes com superfície usinada versus implantes com superfície
tratada........................................................................................................73
7.5 Experimentos em animais extrapolando para humanos...........................77
7.5.1 Estudos em porcos (mamíferos suídeos) ...................................77
7.5.2 Estudos em ratos (roedores mureídeos).....................................79
7.5.3 Estudos em cães (mamíferos canídeos).....................................80
7.5.4 Estudos em coelhos (mamíferos leoporídeos)............................81
7,6 Diferenças dos implantes de um e dois estágios......................................84
8. METODOLOGIA……………………………………………………………….......86
8.1 Materiais e métodos..................................................................................86
8.2 Ato cirúrgico..............................................................................................89
9. RESULTADOS................................................................................................94
10. DISCUSSÃO.................................................................................................131
11. CONCLUSÃO................................................................................................152
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................153
13. ANEXO - aprovação da Comissão de Avaliação do uso de animais em ensino
e pesquisa.....................................................................................................166
17
4- INTRODUÇÃO
A reabilitação oral ganhou um novo aliado nos últimos tempos, o implante
osseointegrável. Graças ao estudo, retrospectivo de 15 anos, publicado por Adell e
colaboradores, em 1981, os implantes osseointegráveis passaram a ser um meio
alternativo para substituir raízes perdidas, funcionando como apoio para as próteses
devolvendo a função mastigatória e a estética dentária, quando indicado. A partir
daí, novos desafios surgiram na tentativa de corresponder ao desejo do paciente -
minimizar o tempo de espera entre a instalação dos implantes e a colocação das
próteses definitivas.
A proposta desse trabalho foi avaliar o índice de contato osso-implante
(interface osso-implante), a fim de assegurar a possibilidade do uso das próteses
sobre implantes em um prazo inferior ao indicado no tratamento protocolar
apresentado por Adell et al (1981).No protocolo original era preconizado um período
de cicatrização de três meses, para a mandíbula, e seis meses, para a maxila.
Porém, diversos estudos discutiram a influência da qualidade e quantidade óssea,
desenho do implante (macroestrutura), bem como a morfologia de sua superfície
(microestrutura), com o objetivo de reduzir este tempo.
Atualmente, é possível realizar carga imediata, a qual se caracteriza por
instalação de prótese em até 48 horas após o ato cirúrgico da instalação dos
implantes. Um dos pré-requisitos para se proceder a carga imediata, é que haja
18
estabilidade primária dos implantes, no momento da instalação. O meio mais
difundido para que se possa confirmar esta estabilidade, é por intermédio do torque
utilizado para proceder a instalação do implante, que deve ser entre 40 e 50 Ncm,
aferido através de um torquímetro.
Segundo os critérios de Albrektsson (1986), uma das condições para que haja
o fenômeno da osseointegração é a minimização ou ausência de
micromovimentação, a chamada imobilidade, ou estabilidade primária, fundamental
no processo de formação da interface osso-implante - que se caracteriza pela maior
ou menor formação de tecido ósseo aposto à superfície de titânio. Por esse motivo,
foram criados métodos para o estudo e quantificação desse percentual de contato.
A modificação da interface osso-implante, desde o momento da inserção do
implante até o completo processo de cicatrização óssea, é uma das fases mais
importantes a se estudar, tendo em vista que, quanto mais osso estiver em contato
com a superfície do implante, melhor a sua estabilidade.
Passados mais de 40 anos da descoberta do fenômeno da osseointegração,
várias metodologias foram desenvolvidas com o objetivo de avaliar a estabilidade
primária, a formação de tecido ósseo junto ao implante e a estabilidade secundária.
Uma forma não invasiva de avaliação dessa estabilidade é a análise de freqüência
de ressonância, que pode ser aferida com o aparelho Osstell ou Osstell mentor
(Integration Diagnostics AB, Göteborg, Sweden). Embora não haja consenso em
relação a esse método, ele estima a firmeza do implante instalado.
A relevância do estudo se dá na análise de freqüência de ressonância como
instrumento eficaz para a verificação da formação do tecido ósseo, oferecendo,
assim, índices de estabilidade desta interface, a fim de possibilitar o uso de carga
imediata sobre os implantes osseointegráveis.
19
A justificativa desse estudo se baseia na hipótese da possibilidade de diminuir
o período de espera para o carregamento sobre os implantes. A partir dessa
premissa, pode-se atender ao desejo dos pacientes, na instalação de próteses sobre
implantes osseointegráveis em um prazo inferior ao indicado no tratamento
protocolar apresentado por Adell et al em 1981.
O objetivo deste estudo foi verificar a modificação dos índices de estabilidade
aferidos através da análise de freqüência de ressonância, utilizando o equipamento
do Osstell mentor. Para tanto, foram utilizados implantes, com duas superfícies
distintas, instalados em tíbia de coelhos (in vivo). As aferições foram feitas com
transdutores em tempos pré-determinados: no ato da instalação e após uma, duas,
três e quatro semanas pós-operatórias. As diferenças nos índices de estabilidade
das interfaces foram avaliadas ao longo desse período, e os resultados analisados
para um melhor entendimento das variações de estabilidade nos implantes, a fim de
reduzir o tempo de espera convencional para a instalação de próteses sobre
implantes.
20
5- OBJETIVOS
5.1 - OBJETIVO GERAL
Avaliar a importância dos resultados da análise de freqüência de ressonância
para a verificação da modificação da interface osso-implante através dos índices de
estabilidade, no momento da instalação, após uma, duas, três e quatro semanas
pós-operatórias.
5.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Comparar o índice de estabilidade, aferido pela análise de freqüência
de ressonância, para duas superfícies distintas de implantes osseointegráveis, lisas
e rugosas.
2- Comparar o índice de estabilidade, aferido pela análise de freqüência
de ressonância, para os intervalos imediatos e pós-operatórios semanais, até quatro
semanas
21
3- Comparar o índice de estabilidade, aferido pela análise de freqüência
de ressonância, com o torque de inserção.
22
6- HIPÓTESES
H1- A análise de freqüência de ressonância constatou um aumento no índice
de estabilidade da interface osso-implante nos tempos avaliados.
H2- A análise de freqüência de ressonância constatou uma redução no índice
de estabilidade da interface osso-implante nos tempos avaliados.
H3- A análise de freqüência de ressonância não constatou alteração no índice
de estabilidade da interface osso-implante nos tempos avaliados.
H4- A análise de freqüência de ressonância constatou um aumento no índice
de estabilidade da interface osso-implante no implante de superfície rugosa em
comparação ao implante de superfície lisa, nos tempos avaliados.
H5- A análise de freqüência de ressonância constatou uma redução no índice
de estabilidade da interface osso-implante no implante de superfície rugosa em
comparação ao implante de superfície lisa, nos tempos avaliados.
H6- A análise de freqüência de ressonância não constatou alteração no índice
de estabilidade da interface osso-implante no implante de superfície rugosa em
comparação ao implante de superfície lisa, nos tempos avaliados.
23
H7- Existe uma correlação entre os valores encontrados nos índices de
estabilidade obtidos pela análise de freqüência de ressonância com o torque de
inserção dos implantes, nos tempos avaliados.
H8- Não existe uma correlação entre os valores encontrados nos índices de
estabilidade obtidos pela análise de freqüência de ressonância com o torque de
inserção dos implantes, nos tempos avaliados.
24
7- REVISÃO DE LITERATURA
7.1 OSSEOINTEGRAÇÃO
O conceito de osseointegração se originou em 1952, em uma pesquisa que
consistiu de um estudo microscópico “in vivo”, realizado na medula óssea em
perônio de coelhos. A pesquisa foi feita com um microscópio especial (vital), e
baseava-se em cuidadoso preparo cirúrgico, que consistia em ressecar uma fina
lâmina óssea de 10 micras de espessura. A observação se fez in vivo e in situ, por
transiluminação, com o que se obtinha uma excelente capacidade de observação do
osso sem corá-lo, bem como da medula óssea. Desta maneira, a circulação
sangüínea da medula do coelho foi facilmente observada através da delgada lâmina
óssea. O segmento in vivo do comportamento do osso e da medula, durante um
grande período de tempo, foi realizado instalando-se uma câmera filmadora
revestida de titânio sobre o osso, que permitia a visualização do fenômeno. Esses
estudos indicaram a possibilidade de estabelecer uma verdadeira osseointegração
com o tecido ósseo, sendo observado que a câmera ótica utilizada não podia ser
removida do tecido ósseo circundante, uma vez este cicatrizado. (BRÅNEMARK, P.
I.; ZARB, G. A & ALBREKTSSON, T., 1985).
A partir dessas observações, ensaios de citotoxidade e biocompatibilidade do
material, avaliação de vários desenhos através de ensaios de elementos finitos e
25
fotoelasticidade foram realizados, visando buscar o metal e a forma ideal para a
fixação.
O primeiro indivíduo tratado seguindo-se os princípios da osseointegração é
datado de 1965. Modificações no sistema inicial foram introduzidas no período de
1965 a 1980, quando foi concluído o estudo envolvendo o sistema de implantes
osseointegráveis desenvolvido por Brånemark et al (1985). Demonstrou-se um
índice médio de sucesso de 95% no período de 15 anos (ADELL et al, 1981).
O fenômeno de osseointegração foi então conceituado como sendo “uma
conexão estrutural e funcional direta do tecido ósseo vivo e ordenado e a superfície
de um implante submetido a cargas funcionais” (BRÅNEMARK, P-I.; ZARB, G. A. &
ALBREKTSSON, T., 1985).
Com a instalação de implantes de titânio puro, de acabamento e geometria
definidos de acordo com o procedimento de osseointegração, uma conexão firme,
íntima e duradoura pode ser criada entre o hospedeiro ósseo vivo e o implante.
(ADELL et al., 1981).
O edentulismo compensado inadequadamente por próteses totais removíveis
pode não somente implicar na diminuição da função bucal-oral e na perda do tecido
ósseo alveolar, como também acompanhar, com freqüência, a redução da
autoconfiança. (ADELL et al, 1981).
Com o surgimento da osseointegração, os adeptos dos implantes
convencionais voltaram sua atenção para o que estava sendo denominado interface
(espaço compreendido entre osso e o implante). Até então, os trabalhos de
histologia apresentavam, sistematicamente, salvo raras exceções, tecido conjuntivo
fibroso ao redor do implante e concentravam suas atenções em constatar a
aceitação biológica dos mesmos pelos tecidos circunvizinhos. E, por acharem que
26
seus implantes forneciam uma função adequada ou justamente pela presença de
tecido conjuntivo, passaram a denominá-los osseofibrointegrados, numa alusão à
perfeita integração osso-fibra-implante (SILVA, 1999).
O melhor material para ser utilizado no implante é o titânio comercialmente
puro. Para alcançar a osseointegração, foi desenvolvido um implante de titânio
nessa especificação, com a forma de parafuso e protocolo cirúrgico, cortando o osso
em baixa rotação, seguido por um período de cicatrização sem função e técnicas
protéticas apropriadas (BRÅNEMARK et al, 1985).
Implantes instalados na mandíbula requerem, no mínimo, três meses para se
tornarem osseointegrados, enquanto na maxila este período é de seis meses. Um
implante endósseo deve permanecer submerso no osso alveolar, sem receber
cargas por um período de três a seis meses, para permitir a osseointegração.
Durante a fase de cicatrização, de no mínimo três meses, novo tecido ósseo se
forma próximo ao implante móvel. A remodelação ocorrerá entre o 12º e o 18º mês,
seguindo-se um estado de equilíbrio, onde as forças exercidas sobre o implante
serão compensadas pela capacidade de remodelação do osso de suporte
(BRÅNEMARK, P-I.; ZARB, G. A & ALBREKTSSON, T., 1985).
A osseointegração implica no contato direto entre o implante e o tecido ósseo
circundante, não havendo nenhum tipo de mecanismo de amortecimento entre
ambos. O controle de diversos fatores, como o grau de compatibilidade biológica do
implante, assim como sua forma geométrica, desenho, condições de superfície,
qualidade do tecido ósseo, técnica cirúrgica utilizada e o controle das forças
oclusais, irão permitir a ancoragem óssea. No entanto, o descuido com qualquer um
destes fatores resultará na formação de uma interface implante-tecido conjuntivo,
27
com a conseqüente perda do implante, ainda que todos os demais fatores tenham
sido controlados (KASEMO & LAUSMAAN, 1988).
Albrektsson, T. et al (1986) definiram alguns critérios para poder considerar
bem sucedido o tratamento com implantes osseointegráveis. Deveríamos observar,
após 12 meses de carga funcional, os seguintes itens: ausência de solução de
continuidade entre osso-implante (verificada através de exames radiográficos),
ausência de mobilidade do implante, ausência de infecção peri-implante recorrente,
ausência de dor, neuropatias, parestesias ou protrusão no interior do seio maxilar ou
canal mandibular, e ainda ter a capacidade de suportar próteses.
Balshi, S. et al (2005) nos dizem que o sucesso da osseointegração pode ser
influenciado por vários fatores associados aos implantes, como a configuração das
roscas, o número de implantes instalados, o tamanho, a distribuição e a esplintagem
na carga imediata. Observou, em seu estudo, que a interface osso-implante
apresentou uma redução na estabilidade na primeira fase adaptativa, compreendida
nos primeiros 30 dias, segundo as aferições obtidas pelo Osstell mentor. Essa
estabilidade tornou a aumentar do trigésimo dia ao nonagésimo dia de controle pós-
operatório, chegando quase aos valores aferidos no dia da instalação dos implantes.
O autor atribui tal fato ao remodelamento ósseo.
7.2 MÉTODOS DE AFERIÇÃO DA ESTABILIDADE PRIMÁRIA
O termo osseointegração foi definido por Per Ingvar Brånemark (ADELL et al,
1981) como sendo “a conexão direta e funcional entre osso vivo e ordenado e a
superfície de implante colocado em carga funcional”. No momento da instalação do
28
implante ocorre a estabilidade primária. Ela se refere ao nível primário de contato do
osso com o implante conseguido mecanicamente. Diversos fatores podem
influenciar essa estabilidade, tais como: tamanho do implante, sua forma geométrica,
superfície, tipo de osso e técnica cirúrgica. Concernente ao tipo de osso, a relação
entre osso cortical e osso trabeculado, no sítio eleito para instalação do implante é
que vai determinar qual a técnica cirúrgica de eleição para o caso (ZIX, J. et al,
2005).
A estabilidade secundária, por sua vez, se dá na medida em que há a
formação de osso secundário lamelar em contato com a superfície do implante e no
decorrer do período de remodelamento; na medida em que decresce a estabilidade
primária, cresce a estabilidade secundária (COCHRAN, D.L. et al, 1998).
A técnica mais largamente empregada para avaliação da osseointegração
entre os clínicos é a mesma utilizada para se verificar a mobilidade de um elemento
dentário. Consiste em fazer percussão lateral e vertical com o cabo de espelho bucal
ou, simplesmente, apoiar o cabo do espelho de cada lado do implante, balançar para
os lados e checar visualmente se há algum deslocamento. Essa técnica, além de ser
muito empírica, só nos mostra um resultado macroscópico da falha da
osseointegração (COCHRAN, DL et al, 2002).
Ericsson, I. et al (2000) fizeram um estudo em um período de
acompanhamento de 18 meses avaliando função imediata em implantes,
reabilitando coroas unitárias. Instalou 22 implantes (Brånemark System, Nobel
Biocare AB, Göteborg, Sweden) com dimensões mínimas de 3,75 mm de diâmetro
por 13 mm de comprimento, em regiões anteriores aos molares. Oito implantes
foram incluídos no grupo controle em dois estágios cirúrgicos (oito pacientes), onde
a carga era aplicada somente após seis meses. O grupo experimental ou teste
29
continha 14 implantes em um estágio cirúrgico (14 pacientes), em que coroas
provisórias foram instaladas após 24 horas e as definitivas após seis meses. Os
controles foram feitos com um, três, seis, doze e dezoito meses.
O sucesso no grupo teste foi de 86%, onde dois implantes falharam após três
e cinco meses, respectivamente, enquanto no grupo controle o sucesso foi de 100%.
O método para aferição do sucesso da estabilidade dos implantes consistiu na
utilização do cabo de dois instrumentos odontológicos, um pela vestibular e o outro
pela lingual (JEMT, T. et al, 1991), verificando a existência ou ausência de
movimento a cada período de avaliação.
Akça, K. et al (2006) fizeram um estudo biomecânico a fim de explorar o efeito
da micromorfologia óssea na estabilidade inicial de implantes com diferentes
formatos.
Foram instalados em regiões anteriores e posteriores de mandíbulas e
maxilas edêntulas de cadáveres humanos, seis implantes Straumann SLA (Institut
Straumann, Basel, Switzerland), medindo 4,1 mm de diâmetro por 10 mm de
comprimento, e seis implantes Astra Tech (Astra Tech AB, Mölndal, Sweden),
medindo 4 mm de diâmetro por 9 mm de comprimento. Uma vez analisados os
valores obtidos no torque de inserção e na freqüência de ressonância e apreciados
os resultados de tomografias computadorizadas, chegou-se à conclusão de que os
pesquisadores concluíram que o osso trabecular é significativamente relacionado
aos valores referentes ao torque de inserção, porém o mesmo não acontece quando
relacionado ao ISQ; foi observada uma correlação positiva entre o torque de
inserção e a análise de freqüência de ressonância, em que o ISQ mede a dureza
geral do complexo osso-implante, enquanto o torque de inserção está relacionado à
dureza do osso propriamente dita.
30
Molly, L. (2006) fez uma revisão de literatura acerca da densidade óssea e
estabilidade primária no tratamento com implantes. Concluiu que o Periotest, o
torque de inserção e a análise de freqüência de ressonância (AFR) poderiam dar
informações importantes sobre estabilidade primária do implante, bem como as
possíveis falhas na estabilidade primária e secundária, especialmente para a análise
de freqüência de ressonância, com a qual existe a possibilidade de acompanhar a
evolução da estabilidade e, assim, garantir o sucesso do tratamento com implantes.
Visando resultados microscópicos e não invasivos, surgiram métodos para
avaliação quantitativa da estabilidade através da análise vibratória de um sólido,
onde uma força controlada é utilizada para detectar movimento lateral do implante
no osso (ZIX J, 2005), e pode ser dividida em 2 categorias: excitação transitória e
excitação contínua.
Morton, D.; Jaffin, R. & Weber, H-P. (2004) desenvolveram um protocolo para
procedimentos clínicos com objetivo de melhorar a previsibilidade em carga imediata
e precoce. Neste estudo, afirmam que a estabilidade primária pode ser associada ao
torque de inserção, pelos valores obtidos no Periotest e pela análise de freqüência
de ressonância, embora neguem as possibilidades de comparação dos resultados
de cada grupo e a quantificação, de maneira uniforme, uma padronização aceitável
na medição da estabilidade primária.
7.2.1 - Pulsos Oscilatórios
31
Kaneko, T. (1991) descreveu um método para avaliar o estado mecânico da
interface osso-implante, através de pulsos oscilatórios em forma de ondas, os quais
geravam vibrações mecânicas da interface in vitro.
A análise vibratória dinâmica da estabilidade do implante emprega uma
excitação do mesmo de maneira contínua. Nessa técnica, uma alta energia
oscilatória pulsátil em forma de ondas é repetidamente aplicada sobre o implante
através de sondas, que emanam elementos piezelétricos para aferir as
características vibratórias mecânicas da interface osso-implante, e assim, a
freqüência de ressonância é medida.
7.2.2 – Periotest
Um dos métodos de avaliação por
vibração transitória é o Periotest (NIVA,
Charlotte, NC), que foi criado, originalmente,
para avaliar mobilidade dentária, medindo
características do ligamento periodontal e
estabelecendo um valor quantitativo para
expressar sua mobilidade (SCHULTE, W. et al,
1983).
O equipamento mede a capacidade de amortecimento do dente ou implante,
o qual sofre toque e deflexão pelo pistilo do aparelho. Os valores aferidos pelo
Periotest (Figura 1) variam de -8 até +50 e são relacionados à deflexão do implante
(LACHMANN, S. et al, 2006). Os valores atribuídos ao sucesso nos implantes
Figura 1- Equipamento Periotest
,
atualmente fabricado por
Siemens,
Bensnhein, Germany
32
osseointegráveis variam para a maioria dos autores entre -5 e +5, o que
corresponde aos dentes anquilosados (OLIVÉ & APARICIO, 1990).
Aparício, C. (1997) e Meredith, N. (1998) afirmam que o Periotest é um
método que possui reprodutibilidade, que prevê a evolução do aumento ou
diminuição do complexo implante-osso, o que provoca uma limitação de seu uso,
uma vez que é considerado um instrumento apenas para diagnóstico da estabilidade
do implante.
Drago, C. et al (2000) utilizaram o Periotest em 113 implantes instalados em
40 pacientes, num período superior a seis meses, realizando aferições na
reabertura, na moldagem final, na instalação da prótese, após seis meses e após 12
meses de carga funcional. Neste estudo é ressaltada a importância de se utilizar um
método que avalie a perda de osseointegração precocemente. Assim é possível
evitar ônus e perda de tempo do paciente, uma vez que não sejam necessárias
reabilitações protéticas sobre estes implantes. O profissional, por sua vez, também
pode ter a possibilidade de prever a falha de um implante e poder fazer sua
substituição.
Røysnesdal, A-K. et al (2001) estudaram a eficácia de carga precoce de
implantes em pacientes edêntulos mandibulares, ao instalarem dois implantes de um
estágio cirúrgico, rosqueados, com tratamento de superfície por jateamento de
plasma spray de titânio, na região interforaminal.
Selecionaram para seu estudo 21 pacientes. Foram avaliados reabsorção
óssea marginal (por meio de radiografias), valores de estabilidade aferidos pelo
Periotest e satisfação do paciente. Segundo o autor, o Periotest afere a estabilidade
dos implantes, porém deve ser complementado com exames radiográficos e teste de
mobilidade à percussão.
33
Sua conclusão após 24 meses foi que a sobrevida dos implantes
osseointegráveis carregados em três semanas é equivalente àquela encontrada nos
implantes carregados em três meses.
Proussaefs, P. et al (2002) fizeram um estudo em dez pacientes para avaliar
carga imediata para implantes cônicos, rosqueados, com superfície recoberta por
hidroxiapatita (Replace, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), realizando implantações
unitárias em região de pré-molares superiores. Utilizou o Periotest para avaliar a
mobilidade dos implantes, fazendo as aferições no ato da instalação dos implantes,
três, seis e doze meses após a cirurgia, não havendo variação significativa ao longo
desse período. A taxa de sucesso foi de 100% em um ano de acompanhamento.
Canizarro, G. et al (2003) estudaram a efetividade clínica de carga imediata
em pacientes parcialmente edêntulos. Num total de 28 pacientes, sendo 14 de cada
sexo, dois grupos foram separados com 14 pacientes em cada, sendo sete de cada
sexo, para se instalar 92 implantes auto-rosqueantes, com a superfície micro-
texturizada (Spline Twist MTX, Centerpulse Dental, Carlsbad, CA), medindo 3,75 mm
de diâmetro e comprimento mínimo de 13 mm. O Periotest foi utilizado para
avaliação da osseointegração. Os implantes seriam considerados osseointegrados
se o valor do exame variasse de -7 até 0, e borderline de 0 até +5, e não
osseointegrados acima de +6. Esse exame foi realizado um mês após a reabilitação
protética e, em seguida, a cada seis meses, por um período total de 24 meses. O
resultado obtido foi de 100% de sucesso no grupo com carga imediata e 97,8% de
sucesso no grupo controle, chegando-se, assim, à conclusão de que não houve
diferença significativa no sucesso dos grupos para pacientes parcialmente
edêntulos.
34
Chiapasco, M. (2004) salientou que aferições mais objetivas como torque de
inserção, análise de freqüência de ressonância e Periotest deveriam ser mais
utilizados.
Tortomano, P. et al (2005) avaliaram a sobrevivência e o sucesso de 36
implantes Straumann, instalados em nove pacientes, após serem submetidos à
colocação de carga imediata com próteses metalo-plásticas instaladas em menos de
48 horas. Foi utilizado o Periotest para avaliar a mobilidade dos implantes após a
cirurgia, e nos três meses subseqüentes. A evolução clínica foi aferida mensalmente
após a remoção da sutura, e finalmente, radiografias foram tiradas após seis, doze e
vinte e quatro meses, apresentando uma taxa de sucesso em 100% dos casos.
Abboud, M. et al (2005) avaliaram a resposta clínica e previsibilidade de carga
imediata em coroas unitárias instaladas em região posterior de mandíbula e maxila
de 20 pacientes. O sistema de implantes utilizado foi o Ankylos (Friadent, Mannhein,
Germany), o qual possui a superfície tratada por jateamento, desenho de roscas
progressivas e colarinho de dois milímetros transmucosos. A perda óssea marginal
média observada por meio de exames radiográficos em 12 meses foi de 0,01mm. O
Periotest (Siemens, Mannheim, Germany) foi utilizado para monitorar a estabilidade
e a mobilidade subclínica. O valor médio aferido ao final de 360 dias foi de -4. A
conclusão a que chegaram foi de que pode haver previsibilidade em implantes
osseointegráveis unitários em carga imediata em região posterior. Também foi
observado que o nível da crista óssea se manteve praticamente inalterado, desde a
instalação do implante até o controle de um ano.
Tortomano, P. et al (2006) observaram 100% de sucesso na carga imediata
após 24 meses de proservação nas próteses sobre implantes instalados em nove
pacientes. Cada um recebeu quatro implantes em mandíbula, entre os forames
35
mentonianos, e seus arcos antagonistas eram dentes naturais (um paciente),
próteses parciais fixas (um paciente) e próteses totais removíveis (sete pacientes). O
Periotest (Siemens, Benshein, Germany) foi utilizado na avaliação da estabilidade
dos implantes (Straumann, Waldenburg, Switzerland). As dimensões dos implantes
eram de 4,1 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento.
Os autores concluem ainda que a técnica da carga imediata é segura, rápida
e tem previsibilidade, desde que sejam respeitados os princípios fundamentais da
prótese fixa definitiva, e registraram a necessidade de mais estudos longitudinais
sobre o tema, não somente para a técnica proposta, como também para os efeitos
da carga imediata.
7.2.3 - Análise da Freqüência de Ressonância (AFR)
O Osstell mentor (Integration Diagnostics
AB, Göteborg, Sweden) é um equipamento
concebido para medir a estabilidade de um
implante osseointegrável na cavidade oral e na
região craniofacial, que foi desenvolvido a partir
do equipamento Osstell (figura 2). O Osstell
mentor é um instrumento portátil, que inclui a
utilização da técnica não invasiva, a análise da freqüência de ressonância (figura 3).
O sistema inclui a utilização de um Smartpeg, ou transdutor, fixado ao
implante, ou ao pilar dentário, através de um parafuso integrado. O transdutor é
excitado por um impulso magnético da sonda de medição no instrumento portátil,
Figura 2 – Equipamento Osstell
36
com intensidade de picos de 20 Gauss, 8 mm desde a ponta. A freqüência de
ressonância, que é a medição da estabilidade do implante, é calculada a partir do
sinal de resposta. Os resultados são exibidos no
instrumento como um coeficiente de estabilidade
do implante (ISQ – Implant Stability Quotient), que
varia numa escala de 1 a 100. Quanto maior for o
número, maior é a estabilidade
(http://www.osstell.com).
Meredith, N. (1996) afirmou que, na análise
de freqüência de ressonância, as forças eram
geradas pelas médias dos efeitos piezelétricos, e
a subseqüente resposta oscilatória era amplificada e analisada, e finalmente,
representada graficamente como unidade numérica que traduzia um coeficiente de
estabilidade do implante denominada de ISQ (Implant Stability Quotient).
Meredith, N. (1997) afirma que esse valor é dependente, principalmente, da
rigidez do tecido ósseo ao redor do implante, bem como da altura óssea
compreendida entre a crista óssea e a plataforma do implante.
Zix, J. (2005) observou que, até 2003, os estudos sobre análise de freqüência
de ressonância eram medidos em Hertz. Portanto, estes não podiam ser
comparados aos estudos mais recentes, que utilizam como unidade de medida ISQ.
Salientou também a existência de um transdutor específico para cada modelo de
implante.
O equipamento Osstell tem uma variação na amplitude de aferição de seus
valores de 5000 Hz (sugerindo que não há estabilidade primária ou não integração
do implante) até 15000 Hz (sugerindo alta estabilidade primária ou rigidez na
Figura 3 – Equipamento Osstell mentor
37
integração do implante). A unidade de medida ISQ (Implant Stability Quotient) é
gerada a fim de estabelecer um percentual de contato osso-implante, variando de 1
a 100, e essa conversão de valores é feita através de um software do próprio
equipamento (LACHMANN, S. et al, 2006).
Meredith et al (1997) separaram dois grupos para um estudo. O primeiro, com
nove indivíduos, recebeu 56 implantes Nobel Biocare (Nobelpharma AB, Göteborg,
Sweden), que foram aferidos pela freqüência de ressonância no ato da instalação e
após oito meses, sendo verificado um aumento da estabilidade inicial em 50 dos 56
implantes, sendo que dois implantes falharam. No segundo grupo, também
composto por nove pacientes, 52 implantes foram testados após cinco anos de
funcionamento da prótese. As próteses foram removidas e todos os implantes foram
considerados osseointegrados. Os autores concluíram que o método da análise de
freqüência de ressonância era eficaz para a avaliação da interface osso-implante de
forma não invasiva.
Friberg et al (1999) demonstraram que a estabilidade dos implantes
instalados em osso pouco denso em maxilas, aumentava em função do tempo,
conforme valores obtidos pela freqüência de ressonância. Também acharam uma
correlação positiva entre o valor obtido pelo torque na fresagem e a AFR,
principalmente considerando-se o primeiro terço do sítio fresado, no qual está a
camada de osso cortical.
Huang, H-M. et al (2002) desenvolveram um modelo tridimensional de cilindro
em titânio embebido em um bloco ósseo, fazendo uma análise através de elementos
finitos. Para a validação do método através de elementos finitos, foi realizado um
teste modal comprovando ser digno de confiança para o modelo avaliado através da
análise de freqüência de ressonância. Em seus resultados, demonstraram que o
38
maior valor da freqüência de ressonância para os implantes testados ocorreu no
implante que tinha a menor altura supra-óssea (0,8 mm), e o menor valor ocorreu
justamente no que tinha a maior altura (6,8 mm). Essa redução foi de 67,5%.
Huang, H-M. et al (2003) utilizaram a análise de freqüência de ressonância
para detectar precocemente a estabilidade primária in vivo e in vitro.
Para a análise in vitro, foram utilizados blocos ósseos medindo 10 mm x 10
mm x 15 mm, retirados vértebra lombar de porcos. Os implantes utilizados mediam
3,75 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento, em titânio puro. Foram divididos
em dois grupos, com cinco amostras em cada. No primeiro, os blocos foram
fresados para sítios com 3,75 mm de diâmetro e o segundo com 5,0 mm de
diâmetro, simulando assim um alvéolo cicatrizando, segundo os autores. Os espaços
vazios foram preenchidos em ambos os grupos com gesso de densidade 1,9 g/cm3.
Para validação qualitativa do modelo in vitro, foi utilizado um modelo in vivo. Seis
coelhos da raça Nova Zelândia com oito meses de idade, com peso variando entre
3,2 kg e 3,5 kg foram utilizados. Um implante foi instalado na tíbia esquerda de cada
coelho, sendo que três coelhos tiveram os sítios fresados com 3,75 mm de diâmetro
(coelhos A, B e C) e os outros três, com 5 mm (coelhos D, E e F). A freqüência de
ressonância foi aferida no ato da instalação dos implantes, e em seguida, uma vez
por semana, por 14 semanas. Somente os coelhos A, B e D chegaram ao final do
experimento. O coelho C fraturou a tíbia durante a cirurgia, e os implantes dos
coelhos E e F falharam após três e duas semanas pós-implantação,
respectivamente. Para os coelhos A, B e D, o aumento verificado através da
freqüência de ressonância da instalação dos implantes até o final do experimento foi
de 40,2%, 34,7% e 61,1%, respectivamente. Para os coelhos que tiveram a perda
dos implantes (E e F), foi verificada, previamente à perda, uma redução de 12% na
39
freqüência de ressonância de ambos. Uma das conclusões do estudo é de que os
implantes com pouca estabilidade aferida pela freqüência de ressonância
necessitam de um tempo maior para atingir a cicatrização completa do que os
implantes com boa estabilidade inicial.
Barewal, R. M. et al (2003) determinaram a alteração da estabilidade de
implantes em humanos na carga precoce, em implantes de estágio único, com
tratamento de superfície SLA (Straumann, Waldemburg, Switzerland), utilizando a
análise de freqüência de ressonância.
Foram selecionados 20 pacientes, sendo cinco do sexo masculino e quinze
do sexo feminino, instalando de um a quatro implantes com plataforma de 4,1 mm e
alturas de 10 ou 12 mm, em região posterior de mandíbula ou maxila.
As aferições de freqüência de ressonância foram realizadas no ato da
instalação dos implantes, com uma, duas, três, quatro, cinco, seis, oito e dez
semanas. A menor média na estabilidade foi constada na terceira semana de
cicatrização, sendo o maior percentual de decréscimo em osso tipo IV (8,6%) e
ainda assim, da terceira até a décima semana de cicatrização, o acréscimo da
estabilidade foi de 26,9%.
A conclusão foi de que não há diferença significativa na estabilidade dos
implantes, em qualquer tipo ósseo, após cinco semanas de cicatrização.
Chiapasco, M. (2004) salienta que aferições mais objetivas como torque de
inserção, análise de freqüência de ressonância e Periotest deveriam ser mais
utilizados.
Glauser, R. et al (2004) fizeram um estudo para analisar a evolução da
estabilidade de 81 implantes (Brånemark System, Nobel Biocare AB, Göteborg,
Sweden) instalados em 23 pacientes, fazendo repetidamente uma análise de
40
freqüência de ressonância durante um ano, em casos onde foram realizadas cargas
precoces ou imediatas. Também verificaram as possíveis diferenças nos sucessos e
falhas dos implantes. As aferições foram realizadas após uma e duas semanas, bem
como após um, dois, três, seis e doze meses. Nove implantes foram perdidos em
seis pacientes (11,1%), e essas falhas ocorreram entre duas e 47 semanas após a
colocação da prótese. Os implantes que falharam mostraram perda gradual da
estabilidade com o passar do tempo. Foi observado que, nos implantes que tinham o
ISQ menor ou igual a 39 no primeiro ou segundo mês após a implantação, a taxa de
perda era de 100%. Todos os implantes que foram perdendo a estabilidade tiveram
seus valores iniciais semelhantes aos encontrados para os implantes que tiveram
êxito no tratamento. O período onde houve decréscimo dos valores de ISQ foi até o
terceiro mês. Entre o terceiro mês e o décimo segundo, houve aumento gradativo
nos valores de ISQ.
O’Sullivan, D; Sennerby, L & Meredith, N. (2004) analisaram a performance
mecânica e as características da estabilidade primária e secundária de dois
implantes endósseos experimentais em relação ao implante com desenho
convencional tipo Brånemark (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden).
O estudo foi realizado em nove coelhos, da raça Nova Zelândia, com nove
meses de idade. Os sítios de instalação foram a metáfise da tíbia e a porção distal
do côndilo do fêmur.
Um total de 36 implantes foi instalado. Um grupo experimental de implantes
cônicos denominado EXP1 foi confeccionado com 6 e 10 mm de comprimento. Outro
grupo experimental de implantes cônicos denominados EXP2 foi confeccionado com
6 mm de comprimento. Implantes Standard Brånemark (Nobel Biocare AB) com as
41
mesmas medidas dos implantes do grupo teste, foram utilizados como grupo
controle.
Os implantes com 10 mm de comprimento foram instalados no côndilo
femural, tanto o grupo teste como o grupo controle. Os implantes com 6 mm foram
instalados na tíbia, bem como os controles. Vale observar que, neste último grupo,
os implantes do grupo controle tinham 4 mm de comprimento. Após seis semanas os
coelhos foram sacrificados.
Foram feitas análises de freqüência de ressonância, torque de inserção e
torque de remoção.
A freqüência de ressonância foi aferida no dia da instalação dos implantes e
na sexta semana. No ato da instalação, o único grupo que teve diferença
estatisticamente significativa foi entre o grupo EXP1 de 6 mm instalados na tíbia e o
grupo controle (P=0,0275), onde o grupo EXP1 obteve os maiores resultados. Na
sexta semana, somente houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo
EXP2 de 6 mm instalados na tíbia e o grupo controle (P=0,0329), onde o grupo
EXP2 obteve os maiores resultados.
Bischof, M. et al (2004) avaliaram a estabilidade primária em implantes ITI
(Straumann Institute) submetidos à carga imediata e à carga tardia durante um
período de cicatrização de três meses. Utilizaram o Osstell para aferição desta
estabilidade no ato cirúrgico, e após uma, duas, três, quatro, seis, oito, dez e doze
semanas. Um dos objetivos do estudo foi o de avaliar se a análise de freqüência de
ressonância seria capaz de demonstrar as possíveis alterações na estabilidade do
implante durante o período de cicatrização para implantes submetidos à carga
imediata ou não.
42
Foram instalados 43 implantes SLA (Straumann AG, Waldemburg,
Switzerland) em 18 pacientes, definidos como grupo controle, carregados após três
meses da cirurgia de instalação dos implantes, sendo reabilitados com duas coroas
unitárias e 20 próteses parciais fixas com duas ou três ausências, sendo suportadas
por dois ou três implantes, realizando-se controle de pelo menos um ano.
No grupo teste, foram instalados 63 implantes SLA (Straumann AG,
Waldemburg, Switzerland) em 18 pacientes, que receberam coroas acrílicas em dois
dias após a cirurgia. As próteses realizadas para este grupo foram 15 próteses
parciais fixas com duas a quatro ausências, sendo suportadas por dois ou três
implantes e quatro protocolos, suportados por cinco ou seis implantes. As próteses
definitivas só foram instaladas após três ou quatro meses, realizando-se controle dos
implantes por pelo menos um ano.
Após três meses, a mandíbula apresentou maior aumento de estabilidade em
relação à maxila. A análise de freqüência de ressonância não verificou diferença
quanto à estabilidade primária nos implantes submetidos à carga imediata ou à
carga tardia. Os valores de ISQ obtidos pelo Osstell variaram entre 42 e 72. Os
autores sugerem que a incidência de carga durante a fase de cicatrização não
interfere no complexo osso-implante.
Cunha, H. A. et al (2004) também utilizaram a análise de freqüência de
ressonância através do Osstell para avaliação da estabilidade primária, instalando
24 implantes em 12 pacientes que apresentavam perda bilateral de incisivos laterais
ou pré-molares, instalando de um lado implantes Brånemark Standard de
3,75x13mm, e no lado contralateral implantes Brånemark com superfície TiUnite de
3,75x13mm. Além da aferição da estabilidade primária, o torque de inserção também
foi medido através do equipamento Osseocare.
43
Em seus resultados, Cunha, H. A. relata ter observado que a AFR nos
implantes Standard foi superior aos valores encontrados para os implantes com
superfície TiUnite, bem como também foram superiores os valores encontrados no
torque de inserção dos mesmos. O autor cita em seu trabalho não haver nenhuma
correlação entre torque de inserção e AFR, e ainda diz que o desenho do implante
parece influenciar a estabilidade primária e o torque de inserção.
Cornelini, R. (2004), também utilizou a AFR aferida com o Osstell para
verificar a estabilidade primária em seu estudo. Avaliou a taxa de sucesso de
implantes transmucosos ITI (Straumann AG, Waldemburg, Switzerland), instalados
em mandíbula posterior com carga imediata e coroas unitárias, incluindo no estudo
somente os casos em que o ISQ aferido na instalação fosse igual ou superior a 62,
chegando assim ao quantitativo de 30 implantes para avaliação.
Houve um implante perdido no estudo após 4 semanas, sendo o motivo
relatado ser por infecção aguda.
A média de ISQ dos 29 implantes foi de 70,6± 5,8 no dia da instalação e de
76,7 ± 7,0 após 12 meses.
Zix, J. et al (2005) aferiram o ISQ de 120 implantes já instalados, estáveis e
assintomáticos em 35 pacientes, sendo 18 do sexo masculino (60 implantes) e 17 do
sexo feminino (60 implantes), divididos em três grupos. O primeiro continha 41
implantes ainda não submetidos à carga funcional, o segundo grupo continha 31
implantes em carga em um período inferior a 12 meses e o terceiro grupo, com 48
implantes em carga funcional num período superior a 12 meses. Todos os implantes
aparentemente osseointegrados e instalados em maxila, sendo 47% na região
posterior e 53 % na região anterior.
44
A variação das idades para o sexo masculino foi de 46 a 81 anos, com média
de 61,2 anos, e do sexo feminino de 43 a 77 anos, com média de 62,1 anos. Os
diâmetros dos implantes variaram entre 3,3, 4,1 e 4,8mm, onde o diâmetro de maior
prevalência foi o de 4,1mm, presente em 54% dos casos. Os comprimentos dos
implantes variaram entre 8 e 14 mm, onde a maior prevalência se deu na soma dos
comprimentos de 10 e 12 mm, totalizando 84% dos casos da amostra.
Todos os implantes do estudo continham tratamento de superfície, sendo 96
com superfície SLA (Sand-blasted, Large-grit, Acid-etched) e 24 com superfície TPS
(Titanium Plasma Spray).
Os valores foram avaliados no Microsoft Excel (versão 9.0), e então aplicado
o teste Bonferroni, e P<,0125 foi considerado estatisticamente significativo.
Verificou-se uma reabsorção de crista óssea maior ou igual a 1 mm em 35,8%
dos implantes, sendo que todos os casos ocorreram nos implantes submetidos à
carga.
A média geral de ISQ foi de 52,5 ± 7,9, com variação entre 40 e 68.
As densidades ósseas foram determinadas através de exames radiográficos,
e nos pacientes com osso tipo II (35% dos casos) o ISQ médio foi de 52,7 ± 7,0, nos
casos de osso tipo III (53%), o ISQ médio foi de 52,6 ± 8,1, e nos casos de osso tipo
IV (12%), o ISQ médio foi de 51,1 ± 7,8. Não houve caso de osso tipo I no estudo.
O maior valor de ISQ foi de 58,3 ± 2,1, encontrado em implante instalado na
região anterior de maxila, em carga funcional num período inferior a 12 meses. O
menor valor de ISQ foi de 42,3 ± 2,0, encontrado em implante instalado na região
posterior de maxila, ainda não submetido à carga funcional.
45
Os valores de ISQ obtidos nos implantes submetidos à carga funcional foram
ligeiramente maiores ao compará-los com os implantes não submetidos à carga
funcional.
O único item que apresentou diferença estatisticamente significativa foi o
gênero (P<,003); entretanto, tal dado foi relacionado ao período de menopausa das
mulheres do estudo, em que a qualidade óssea é reduzida. Tal fator, segundo o
estudo retrospectivo de 15 anos de osseointegração apresentado por Adell (1981),
não transfere para as mulheres uma redução da taxa de sucesso.
O autor relaciona fatores que influenciam a análise de freqüência de
ressonância, como a dureza da interface osso-implante, a dureza do osso
propriamente dito, a altura do implante supracrestal e a dureza dos componentes do
implante. Além desses fatores, temos ainda, relacionados ao implante, fatores como
sua geometria, diâmetro, composição, bem como o apertamento de seus
componentes.
Balshi, S. (2005) instalou 344 implantes Brånemark System em osso edêntulo
ou em sítios de exodontia, aplicando carga imediata, obtendo uma taxa de
sobrevivência de 98,5% (339 implantes) e fazendo AFR no momento da instalação
dos implantes, após 30, 60 e 90 dias de cicatrização.
Dos 344 implantes instalados inicialmente, somente 276 implantes foram
submetidos a todas as aferições com o Osstell nos períodos pós-operatórios,
distribuídos em 51 pacientes, sendo 22 do sexo masculino (142 implantes) e 29 do
sexo feminino (202 implantes).
O ISQ aferido na instalação dos implantes foi de 70,35 ± 0,5; após 30 dias foi
de 66,38 ± 0,5; após 60 dias de 68,01 ± 0,5 e após 90 dias de 68,82 ±0,49. Foi
46
utilizado como recurso estatístico para avaliação dos resultados o teste ANOVA,
incluindo a posição de sua instalação no arco, o tipo ósseo e o gênero.
Dos implantes incluídos no estudo, 164 foram instalados em maxila e 112 em
mandíbula, sendo 2,2% em osso tipo I, 23,2% em osso tipo II, 63,9% em osso tipo III
e 12,7% em osso tipo IV, segundo a classificação de Lekholm & Zarb (1985).
Observou-se o menor valor de ISQ para indivíduo de sexo feminino, em osso
tipo IV, na porção posterior de maxila, obtendo o valor de 57. O maior valor de ISQ
foi constatado em indivíduo de sexo masculino, em osso tipo I, na porção anterior de
mandíbula, onde obteve o valor de 88.
Com os dados obtidos no estudo, o autor concluiu que a análise de
freqüência de ressonância pode ser aplicada para predizer o sucesso dos implantes
em carga imediata.
Quanto à metodologia utilizada no estudo, as aferições feitas com o Osstell se
deram apenas em dois eixos, perpendiculares entre si.
Degidi, M. & Piatelli, A. (2005) instalaram 702 implantes osseointegráveis
XiVE (Dentsply / Friadent, Mannhein, Germany), sendo que 253 foram submetidos à
carga imediata funcional (34 pacientes), 135 implantes submetidos à carga imediata
não funcional (63 pacientes) e 314 implantes compondo o grupo controle (156
pacientes).
Foram incluídos no estudo somente os implantes que o torque de inserção foi
superior a 25 Ncm e excluídos do estudo os casos em que a densidade óssea era
tipo IV.
Somente os implantes que possuíam ISQ superior a 60 foram submetidos à
carga imediata. Os autores discutem acerca da obtenção da estabilidade primária
47
ser dada pelo torque de inserção e pelas medidas da análise de freqüência de
ressonância.
Os autores concluíram com este estudo que a taxa de sucesso entre os
grupos foi semelhante, sendo que no grupo que foi submetido à carga imediata
funcional, a taxa foi de 100% para a mandíbula e 98,7% para maxila (média de
99,2%), e de 100% de sucesso na reabilitação protética. O grupo com carga
imediata não funcional teve taxa de sucesso de 100% tanto para mandíbula, quanto
maxila, sendo que em relação ao tipo de prótese, foi de 100% para próteses parciais
fixas e de 95,4% para coroas unitárias (média de 97,2%). O grupo controle teve
100% de sucesso para a mandíbula e 99,1% para a maxila (média de 99,4%), e
100% de sucesso nas próteses.
Ocorreram duas falhas no grupo que foi submetido à carga imediata funcional,
uma falha no grupo com carga imediata não funcional e duas falhas no grupo
controle. Também observaram que todas as falhas ocorreram em sítios recém
extraídos e com instalação de implante imediata.
De Smet, E. et al (2005) investigaram o efeito da carga precoce (sete dias) e
osseointegração, aferidos pela análise de freqüência de ressonância, em 20
implantes de estágio único percutâneo (Astra Tech, Möndhal, Sweden) instalados
bicorticalmente nas duas tíbias de dez porcos. Após uma semana da instalação, um
implante (grupo teste) foi submetido à carga diariamente por seis semanas,
enquanto o implante instalado contralateral não recebeu carga (grupo controle).
Seus resultados levaram a conclusão que as medidas aferidas pela análise de
freqüência de ressonância mostraram que a carga precoce em implantes jateados
com TiO
2
em tíbia de porcos beneficiam o estabelecimento da osseointegração.
48
Gedrange, T. et al (2005) utilizaram a análise de freqüência de ressonância
para a determinação da estabilidade primária de implantes ortodônticos palatais em
cadáveres humanos.
Foram selecionadas 14 cabeças humanas mantidas em formalina, e
instalados 14 implantes Orthosystem (Straumann, Basel, Switzerland) com 3,3 mm
de diâmetro, e comprimentos de 4 e 6 mm. O pescoço transmucoso do implante
media 4,2 mm de diâmetro por 2,5 mm de extensão. Cinco implantes de 6 mm e
cinco implantes de 4 mm foram instalados no centro da sutura palatal e outros quatro
implantes de 4 mm foram instalados na região paramediana do palato. Após a
aferição com o Osstell. Foram removidos blocos ósseos contendo os implantes e
estes foram submetidos a medições radiográficas e quantificação histológica.
Concluem que estudo em cadáveres não devem ser completamente
relevantes para resolução de situações clínicas. Este estudo demonstrou que
implantes ortodônticos, apesar de serem curtos, apresentaram uma boa fixação
óssea. A análise de freqüência de ressonância é influenciada pelo nível ósseo ao
redor do implante e da dureza da interface osso-implante, e pode ser utilizada na
clínica diária para conclusões acerca da estabilidade de implantes. Foi constatada
uma correlação positiva entre os valores encontrados na análise de freqüência de
ressonância e o contato ósseo com o implante na avaliação histológica, porém,
radiograficamente não foi possível indicar que houve estabilidade.
Akkocaoglu, M. et al (2005) realizaram um estudo também em cadáveres,
avaliando os efeitos da macroestrutura do implante (desenho) e diâmetro na
estabilidade óssea inicial e nas propriedades mecânicas na interface em implantes
imediatos.
49
Realizaram as exodontias de quatro pré-molares de quatro cadáveres,
instalando implante ITI TE (Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland), com
desenho específico para implantação imediata (plataforma com diâmetro 4,8 mm e
corpo com 4,1 mm e maior quantidade de roscas), comparando suas propriedades
com o sistema convencional de implantes SynOcta solid Screw ITI (Straumann
Institute, Waldenburg, Switzerland), com os diâmetros 4,1 mm e 4,8 mm, sendo
todos com 12 mm de comprimento.
Foram comparados pela análise de freqüência de ressonância através do
Osstell, pelo valor aferido no torque de inserção e no torque de remoção.
Lachmann, S. et al (2006) avaliaram a utilização do Periotest e do Osstell
como métodos de avaliação da estabilidade dos implantes, bem como elaborar um
método para compará-los.
Em seu estudo, utilizaram oito implantes Frialit com diâmetro de 3,8 mm e
comprimento de 13 mm (Friadent GmbH, Mannhein, Germany), instalados em blocos
ósseos de costela de boi, in vitro. Foram obtidos dois tipos de blocos. O primeiro
apresentava uma morfologia similar ao osso tipo II, e o segundo com menor área
cortical, similar ao osso tipo IV, segundo a classificação de Lekholm & Zarb (1985),
encontrado em osso mandibular e maxilar humano, respectivamente.
Demonstraram que as variações nos resultados da maioria das repetições
dos testes, de ambos os equipamentos, se localizaram dentro das médias
encontradas, não excedendo 2% do desvio padrão de seus valores.
Lioubavina-Hack, N; Lang, NP. & Karring, T. (2006) estudaram a significância
da estabilidade primária para a osseointegração dos implantes dentários.
Fizeram um estudo, utilizando 16 ratos machos, realizando exposição da
porção lateral do ramo mandibular, através de retalho de espessura total, fazendo
50
pequena perfuração para instalar cápsula rígida em teflon em formato de uma hemi-
esfera, com diâmetro de 6 mm e comprimento de 4 mm. Um implante ITI HC
(Straumann Institute, Basel, Switzerland) com 2,8 mm de diâmetro por 4 mm de
comprimento foi instalado na porção central da circunferência, e a cápsula foi então
fixada ao osso por intermédio de quatro mini-parafusos. Foram divididos em dois
grupos, sendo instalado um em cada lado da mandíbula. No grupo controle, o ápice
do implante fazia contato com o osso do ramo mandibular, chegando a obter uma
estabilidade primária, enquanto que, no grupo teste, o ápice do implante ficava
aquém da medida total da cápsula, não tendo contato com o osso mandibular, não
garantindo, assim, uma estabilidade primária do implante. Os tecidos foram então
suturados e quatro animais foram sacrificados e submetidos à análise histométrica,
analisando os períodos de um, três, seis e nove meses.
As médias de contato osso-implante no grupo controle foram de 38,8%,
52,9%, 64,6% e 81,3% para os períodos de um, três, seis e nove meses,
respectivamente. As áreas adjacentes à superfície do implante tiveram um
crescimento de 28,1%, 28,9%, 52,6% e 69,6% nos respectivos intervalos de tempo,
de osso mineralizado.
No grupo teste, nenhuma formação óssea ocorreu. Com esses resultados, a
conclusão do estudo foi que a estabilidade primária do implante é um pré-requisito
para o sucesso da osseointegração. A falta de estabilidade primária resulta em fibro-
encapsulação.
Turkylmaz, I. (2006) visou, em seu estudo, determinar a estabilidade primária
e o torque de inserção, bem como relacioná-los, em implantes instalados em região
anterior de mandíbula, nas regiões de 33 e 43. Trinta pacientes foram selecionados,
sendo 15 de cada sexo, e então 60 implantes modelo MKIII, com superfície TiUnite
51
(Nobel Biocare), com diâmetro de 4,1mm e comprimento de 15 mm, realizando a
técnica de um estágio cirúrgico. O equipamento Osseocare foi utilizado para aferir o
torque de inserção e em seguida, foi utilizado o equipamento Osstell para a análise
de freqüência de ressonância.
Foi observada uma correlação positiva entre os valores encontrados no
torque de inserção e na análise de freqüência de ressonância. Isto é de fundamental
importância para o clínico, tendo em vista o apelo cada vez maior pela carga
imediata ou precoce, no que diz respeito a poder avaliar em diversos períodos pós-
operatórios a estabilidade do implante.
Não houve diferença significativa na correlação entre o torque de inserção e a
freqüência de ressonância entre os sexos, bem como entre os mais jovens (50 a 64
anos) e os mais velhos (65 a 76 anos).
Os maiores valores de ISQ foram observados em pacientes mais jovens (de
50 a 64 anos), de sexo masculino.
Ferreira, A. R.; Bezerra, F. J. B. & Rocha, P. V. B (2006). fizeram um estudo
prospectivo utilizando análise de freqüência de ressonância em protocolo de carga
imediata funcional em maxila edêntula. Selecionaram 12 pacientes edêntulos totais,
com idades entre 37 e 70 anos, sendo cinco do sexo masculino e sete do sexo
feminino, onde dois pacientes foram excluídos do experimento por apresentarem
torque de inserção inferior a 35 Ncm (CHIAPASCO, M. 2004).
Os implantes utilizados eram cilíndricos (SIN Sistema de Implantes, São
Paulo, Brasil). Os diâmetros variaram de 3,75 mm até 5,0 mm, e os comprimentos
de 11,5 mm até 18 mm. A superfície do implante recebeu tratamento pelo fabricante
por duplo ataque ácido térmico. Foram instalados de quatro a seis implantes por
paciente.
52
Nesse estudo, os autores afirmam que a medição mais objetiva da
estabilidade se dá através da análise de freqüência de ressonância, e propõem
avaliar a efetividade da técnica da carga imediata e a utilização da análise de
freqüência de ressonância, tanto no momento da instalação dos implantes, bem
como seis meses após.
Obtiveram como resultados após seis meses que nenhuma fixação
apresentou sinal de mobilidade ou radiolucência, bem como nenhuma anormalidade
no tecido peri-implantar, com a exceção de um implante que apresentou uma
moderada inflamação gengival. Nenhuma prótese apresentou parafusos soltos ou
frouxos, nem com desgaste significativo, encontrando-se assim em boas condições.
Concluíram após 24 meses de acompanhamento que o sucesso obtido foi de
100%, e também observaram uma correlação positiva entre o torque de inserção e a
análise de freqüência de ressonância.
7.3 ESTABILIDADE PRIMÁRIA VERSUS ESTABILIDADE
SECUNDÁRIA
O conceito de estabilidade primária e de estabilidade secundária estão
diretamente relacionados à possibilidade de se propor carga imediata ou precoce
sobre implantes, ao invés da carga tardia, como era preconizado no protocolo
original de Brånemark (ADELL et al, 1981).
Aparício, C.; Rangert, B. & Sennerby, L. (2003), discutiram sobre carga
imediata ou precoce em implantes osseointegráveis em um congresso mundial
realizado em Barcelona, promovido pela Sociedad Española de Implantes, realizado
53
em 2002, em que foram consensualmente apresentadas as seguintes definições:
restauração imediata, como aquela realizada em até 48 horas da instalação dos
implantes - porém, em infra-oclusão em relação à dentição antagonista; carga
imediata, definida como sendo realizada em até 48 horas da instalação dos
implantes e colocada em oclusão em relação à dentição antagonista; carga
convencional, definida como sendo aquela em que a prótese é instalada após um
período de cicatrização de três a seis meses; carga precoce; aquela em que a
prótese sobre os implantes é instalada após 48 horas e antes de três meses e carga
tardia, que ocorre quando a prótese é instalada num período superior a seis meses.
Estabilidade secundária é o resultado do modelamento e remodelamento
ósseo sobre a superfície osteocondutora do titânio. Durante o processo de
cicatrização, o osso imaturo se transforma em osso lamelar, e o contato ósseo
secundário aumenta, na medida em que o contato ósseo primário diminui
(COHCRAN, D. L. et al, 1998).
Brunski (1993) demonstrou que micromovimentação no implantes superior a
100 µm é suficiente para colocar em risco a cicatrização da interface osso-implante,
enquanto para Szmukler-Moncler et al (1998), micromovimentos na interface de 150
µm resultam em encapsulação fibrosa ao invés de osseointegração.
Bijlani & Lozada (1996) fizeram uma avaliação da taxa de sucesso em
implantes submetidos à carga imediata em quatro pacientes após três a seis anos de
função. A taxa de sucesso foi de 100%. Salienta, no estudo, que os pacientes
receberam uma prótese total removível superior e uma sobredentadura implanto-
retida e muco-suportada para a mandíbula sugerindo, assim, que as cargas oclusais
se apresentam como um fator chave para o sucesso da carga imediata. Confirmando
tal afirmação, Balshi & Wolfinger (1997) mostraram que 75% das falhas que ocorrem
54
em implantes submetidos à carga imediata são em pacientes com bruxismo. No seu
estudo, foram instalados 130 implantes em 10 pacientes, sendo 40 submetidos à
carga imediata e 90 foram submersos. Após 12 e 18 meses de controle, a taxa de
sucesso para os implantes submetidos à carga imediata foi de 80%, enquanto para
os submersos foi de 96%.
Schinitman et al (1997) observaram 61 implantes instalados em 10 pacientes,
onde 28 foram submetidos à carga imediata. A taxa de sucesso para estes foi de
85%, enquanto para os implantes submetidos à carga tardia o sucesso foi de 100%.
Tarnow et al (1997) instalou 107 implantes, onde 69 foram submetidos à
carga imediata (duas falhas) e 38 implantes foram submersos (uma falha), não
havendo diferença significativa no sucesso das duas técnicas (aproximadamente
97%), bem como também na houve diferença quanto a implantes instalados em
maxila ou mandíbula.
Chiapasco et al (1997) instalaram 904 implantes em 226 pacientes, com
acompanhamento variando entre dois e 13 anos. Foram instalados quatro implantes
por paciente entre os forames mentonianos, e a taxa de sucesso foi de 96,9%. Gatti
et al (2000), em um estudo semelhante, instalaram quatro implantes com tratamento
de superfície de plasma spray de titânio, instalando um sobredentadura implanto-
retida em 19 pacientes, e obtiveram uma taxa de sucesso de 96% em 25 meses de
acompanhamento. Chiapasco et al (2001) descreveram uma taxa de sucesso de
97,5% com sobredentaduras implanto-retidas em 20 pacientes, avaliando a carga
imediata e tardia, não havendo diferença entre esses quesitos quanto à taxa de
sucesso.
55
Os resultados destes estudos sugerem que a ativação imediata de implantes
tem uma taxa de sucesso semelhante à encontrada nos implantes submersos ou
submetido à carga tardia.
Gomes et al (1998) instalaram implantes com tratamento de superfície com
hidroxiapatita e incidiram carga imediata através da instalação de uma coroa
provisória imediata, sem contatos cêntricos ou laterais, bem como nenhuma carga
oclusal.
Fatores mecânicos influenciaram a interface osso-implante, fazendo com que
possa haver encapsulação de tecido fibroso ao invés de tecido ósseo em contato
direto (SZMUKLER-MONCLER, 1998).
Existem dois tipos de micromovimento a serem considerados:
micromovimento tolerado e micromovimento deletério. Movimentos limitados até 150
µm são tolerados fisiologicamente.Acima desse valor, um tecido fibroso encapsula a
superfície do implante, tenha ele superfície lisa ou rugosa e, assim, não ocorre a
conexão direta entre osso e implante (BRUNSKI, 1993; SZMUKLER-MONCLER,
1998).
Horiuchi, K. (2000) avaliou carga imediata em implantes, utilizando uma
prótese provisória aparafusada em pacientes edêntulos totais, em doze mandíbulas
e cinco maxilas. Na maxila foram instalados, no mínimo, oito implantes com, pelo
menos, 10 mm de comprimento e, na mandíbula, seis implantes entre mentonianos
com, pelo menos, 10 mm de comprimento, e mais dois implantes instalados
posteriormente aos forames mentonianos, com pelo menos sete milímetros de
comprimento. Procurou-se instalar um total de 12 implantes em maxila e 10
implantes em mandíbula, caso fosse possível.
56
Foram instalados 52 implantes osseointegráveis na maxila, sendo 44
submetidos à carga imediata e oito sepultados para reabertura em um segundo
estágio cirúrgico. As razões pelas quais estes 8 implantes não receberam carga
imediata foram devido à instalação em conjunto com enxerto ósseo (cinco casos) ou
torque de inserção inferior a 40 Ncm (3 casos).
Dos 44 implantes submetidos à carga imediata, dois falharam no final da fase
de moldagem, sendo substituídos três meses após sua remoção.
Na mandíbula foram instalados 105 implantes, sendo 96 submetidos à carga
imediata e nove sepultados para reabertura em um segundo estágio cirúrgico. As
razões pelas quais estes 9 implantes não receberam carga imediata foram devido à
instalação em conjunto com enxerto ósseo (seis casos) ou seu comprimento ser de 7
mm (3 casos).
Dos 96 implantes submetidos à carga imediata, dois falharam no mesmo
paciente, no final da fase de moldagem. Ambos os implantes foram instalados entre
forames mentonianos e possuíam 18 mm de comprimentos, sendo substituídos
quatro meses após sua remoção.
Na maxila, o índice de sucesso dos implantes submetidos à carga imediata foi
de 95,5%, e nos casos de carga tardia foi de 100%. Na mandíbula, o índice de
sucesso dos implantes submetidos à carga imediata foi de 97,9%, e nos casos de
carga tardia foi de 100%.
Baseado nos resultados deste estudo, algumas diretrizes para carga imediata
foram sugeridas.
A primeira é a de se fazer a esplintagem dos implantes, pelo menos cinco na
mandíbula e oito na maxila, distribuídos ao longo do arco de maneira correta.
57
Em segundo lugar, o comprimento dos implantes deve ser de, no mínimo, 10
mm para implantes com plataforma de diâmetro 4,1 mm, e de 8,5 mm para implantes
com plataforma de diâmetro 5,0 mm.
Em terceiro lugar, o torque de instalação deve ser superior a 40 Ncm.
Em quarto lugar, implantes que possuam torque de instalação inferior a 40
Ncm, ou tenham um comprimento inferior a 10 mm para implantes com plataforma
de diâmetro 4,1 mm, ou inferior a 8,5 mm para implantes com plataforma de
diâmetro 5,0 mm, ou ainda implantes associados a enxerto ósseo concomitante,
podem ser submersos e re-expostos em um segundo tempo cirúrgico.
Em quinto lugar, a prótese aparafusada, passiva, com estrutura metálica
interna, tende a apresentar melhores resultados.
Cantilevers podem ser evitados nas próteses provisórias.
E finalizando, a prótese provisória não deve ser removida por quatro meses
na mandíbula e por 6 meses na maxila.
Malo et al (2000) fizeram um estudo retrospectivo em 94 implantes Brånemark
submetidos à carga imediata e constataram um sucesso de 96% entre 6 e 48 meses.
Ericsson, I. et al (2000) fizeram um estudo com 18 meses de
acompanhamento avaliando função imediata em implantes reabilitando coroas
unitárias. Instalou 22 implantes (Brånemark System, Nobel Biocare AB, Göteborg,
Sweden) com dimensões mínimas de 3,75 mm de diâmetro por 13 mm de
comprimento, em regiões anteriores aos molares, sendo que oito implantes foram
incluídos no grupo controle em dois estágios cirúrgicos (oito pacientes), onde a
carga era aplicada somente após seis meses. O grupo experimental continha 14
implantes em um estágio cirúrgico (14 pacientes), em que coroas provisórias foram
58
instaladas após 24 horas e as definitivas após seis meses. Os controles foram feitos
com um, três, seis, doze e dezoito meses.
O sucesso no grupo teste foi de 86%, onde dois implantes falharam após três
e cinco meses, respectivamente, enquanto no grupo controle o sucesso foi de 100%.
O método para aferição do sucesso da estabilidade dos implantes foi utilizando o
cabo de dois instrumentos odontológicos, um pela vestibular e o outro pela lingual
(JEMT, T. et al, 1991), verificando a existência ou ausência de movimento, a cada
período de avaliação.
Chaushu, G. et al (2001) fizeram um estudo comparativo em carga imediata
em alvéolos recém extraídos (19) e em alvéolos cicatrizados (9), avaliando o
sucesso clínico em casos unitários. Seu resultado foi que a taxa de sobrevida dos
implantes em alvéolo recém extraído foi de 82,4% (três perdas), enquanto em
alvéolos cicatrizados foi de 100%, concluindo assim que o risco de falha é de
aproximadamente 20%. Os implantes utilizados no estudo tinham superfície tratada
com jateamento de hidroxiapatita (Steri-Oss).
Røysnesdal, A-K. (2001) estudou a eficácia de carga precoce de implantes
em pacientes edêntulos mandibulares, instalando dois implantes de um estágio
cirúrgico, rosqueados, com tratamento de superfície por jateamento de plasma spray
de titânio, na região interforaminal.
Selecionou para seu estudo 21 pacientes, com idades variando entre 61 e 85
anos. Dez pacientes foram submetidos à carga sobre os implantes após três meses
de suas instalações, por meio de uma sobredentadura adaptada a conectores bola
(grupo controle). Os demais 11 pacientes tiveram seus trabalhos de prótese
idênticos, porém foram submetidos à carga dentro de duas a três semanas (grupo
teste). Foram avaliados reabsorção óssea marginal (por meio de radiografias),
59
valores de estabilidade aferidos pelo Periotest e satisfação do paciente. Em relação
à satisfação do paciente, treze responderam “muito satisfeitos”, seis responderam
“satisfeitos”, um respondeu “insatisfeito” e dois pacientes faleceram ao longo do
estudo.
Segundo o autor, o Periotest afere a estabilidade dos implantes, porém, deve
ser complementado com exames radiográficos e teste de mobilidade à percussão.
Os implantes de um estágio têm o propósito de minimizar problemas
inflamatórios e de reabsorção óssea, embora também possuam desvantagens,
como, por exemplo, imprevisibilidade da direção da carga e maior dificuldade em
técnicas de enxerto de tecidos moles.
Sua conclusão após 24 meses foi que a sobrevida dos implantes
osseointegráveis carregados em três semanas é equivalente àquela encontrada nos
implantes carregados em três meses.
Cooper, L. (2002) relata ser relativamente segura a reabilitação oral por meio
de implantes osseointegráveis, fazendo simultaneamente a exodontia, instalação do
implante e carga imediata com coroa acrílica, em região entre forames mentonianos.
Em seu estudo, instalou 54 implantes osseointegráveis em 10 pacientes do
sexo feminino, rosqueados, instalando uma prótese fixa imediata, em acrílico,
obtendo sucesso de 100% dos implantes em um período de acompanhamento de 18
meses.
Cooper salientou, ainda, a importância da carga imediata na redução do
número de cirurgias, de visitas no consultório, ausência de complicações pós-
operatórias e o entusiasmo dos pacientes que se submetem a esse tipo de
procedimento por ser mais simplificado.
60
Quinlan, P. et al (2002) procuraram determinar quando a carga imediata e
precoce resulta em conseqüências adversas, observadas clinicamente,
radiograficamente e histologicamente. Realizaram o estudo em quatro cães,
instalando 48 implantes osseointegráveis com superfície SLA, sendo 12 em cada
cão. As cirurgias de instalação se deram em quatro tempos distintos, a fim de fazer o
carregamento dos implantes simultaneamente. Os grupos foram separados assim:
grupo A, com instalação três meses antes da incidência de carga; grupo B com 21
dias antes da carga; grupo C, 10 dias antes da carga e grupo D, com implantes
instalados dois dias antes de incidir cargas. Todos os implantes foram colocados em
carga no mesmo dia através de uma prótese aparafusada, confeccionada em ouro.
Radiografias periapicais padronizadas foram feitas em um, dois e três meses dos
implantes em função. Após o término do estudo, blocos ósseos foram removidos
para se fazer o exame histológico. O autor não verificou diferença estatisticamente
significativa nos quatro diferentes protocolos de carregamento dos implantes para
nenhum dos parâmetros pesquisados, obtendo 100% de sucesso em relação à
osseointegração. Concluíram que, neste modelo, é possível a carga imediata em
implantes de superfície SLA, salientando a importância deste estudo prospectivo em
comparação aos demais, por apresentar relatos clínicos, radiográficos e dados
histológicos.
Proussaefs, P. (2002) fez um estudo em dez pacientes para avaliar carga
imediata para implantes cônicos, rosqueados, com superfície recoberta por
hidroxiapatita (Replace, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), realizando implantações
unitárias em região de pré-molares superiores.
61
Utilizou o Periotest para avaliar a mobilidade dos implantes, fazendo as
aferições no ato da instalação dos implantes, três, seis e doze meses após a
cirurgia, não havendo variação significativa ao longo desse período.
A taxa de sucesso foi de 100% em um ano de acompanhamento.
Canizarro, G. (2003) estudou a efetividade clínica de carga imediata em
pacientes parcialmente edêntulos de implantes com tratamento de superfície,
submetidos à carga oclusal no momento da instalação dos mesmos.
Num total de 28 pacientes, sendo 14 de cada sexo, dois grupos foram
separados com 14 pacientes em cada, sendo sete de cada sexo, para se instalar 92
implantes auto-rosqueantes, com a superfície microtexturizada (Spline Twist MTX,
Centerpulse Dental, Carlsbad, CA), medindo 3,75 mm de diâmetro e comprimento
mínimo de 13 mm.
O grupo que recebeu carga imediata tinha 28 implantes instalados em
mandíbula (60,87%) e 18 na maxila (39,13%), e o grupo que teve os implantes
submersos recebeu 29 implantes na mandíbula (63,04%) e 17 implantes na maxila
(36,95%), onde este último teve um período de cicatrização de 3,5 meses para a
mandíbula e de 4,5 meses para a maxila.
O Periotest foi utilizado para avaliação da osseointegração. Os implantes
foram considerados osseointegrados se o valor do exame variasse de -7 até 0,
borderline de 0 até +5, e não osseointegrados acima de +6. Esse exame foi
realizado um mês após a reabilitação protética e, a cada seis meses, durante um
período total de 24 meses.
O resultado obtido foi de 100% de sucesso no grupo com carga imediata e
97,8% de sucesso no grupo controle, chegando, assim, à conclusão de que não
62
houve diferença significativa no sucesso dos grupos para pacientes parcialmente
edêntulos.
Gapski, R. et al (2003) realizaram uma revisão de literatura acerca da carga
imediata em implantes osseointegráveis. Os autores afirmaram encontrar vários
estudos que demonstraram haver previsibilidade nesta técnica, porém, a grande
maioria destes artigos é embasada em estudos retrospectivos ou sem controle das
variáveis. Os estudos encontrados randomizados, prospectivos e ensaios
longitudinais em humanos mostram acompanhamento de curto e médio prazos. Os
ensaios de longo prazo são escassos na literatura. Não existe um consenso acerca
de localização anatômica, desenho ideal dos implantes e guias padronizados para
implantação a partir da prótese planejada.
Uma das conclusões dos autores, é que devem ser observados os seguintes
fatores que podem influenciar a carga imediata em implantes, antes de se iniciar um
planejamento:
- Quanto à cirurgia:
- Estabilidade primária;
- Técnica cirúrgica;
- Quanto ao sítio:
- Qualidade e quantidade de osso cortical e osso medular;
- Cicatrização da ferida;
- Atividade de modelamento / remodelamento;
- Quanto ao implante:
- Desenho;
- Textura da superfície;
- Dimensões;
63
- Quanto aos fatores relacionados à oclusão:
- Desenho da prótese;
- Quantidade e qualidade das forças incidentes.
Entre outras conclusões, podemos citar que a taxa de sucesso encontrada
para implantes submetidos à carga imediata é semelhante à encontrada para
implantes de dois estágios cirúrgicos. A estabilidade primária foi considerada um
fator chave para planejamento de carga imediata.
Ganeles, J. & Wismeijer, D. (2004) fizeram uma revisão de literatura acerca
da carga imediata ou precoce em casos unitários ou parciais. Enfatizaram, em seu
estudo, que existe uma grande diferença biomecânica entre as condições estudadas
e o edentulismo total.
Nikellis, I. (2004) estudou e concluiu que há possibilidade de usar a
estabilidade primária como indicativo de sucesso em pacientes submetidos à carga
imediata.
Instalou 190 implantes osseointegráveis em 40 pacientes, sendo 16 edêntulos
totais, sendo 102 implantes instalados na maxila e 88 implantes instalados na
mandíbula. Todos os implantes apresentavam tratamento de superfície (Southern
Implants, Irene, South Africa) e foram instalados com torque igual ou superior a 32
Ncm.
No preparo dos sítios, houve o cuidado de realização das fresagens com uma
fresa final 0,75 mm menor em diâmetro que o implante a ser instalado para osso tipo
I e II, e fresagens com uma fresa final 1 mm menor em diâmetro que o implante a ser
instalado para osso tipo III e IV. Foram realizados três tipos de reabilitações, como
coroas unitárias, próteses parciais fixas e próteses totais fixas, todas aparafusadas e
64
instaladas dentro de 72 horas da instalação dos implantes. Após quatro meses de
osseointegração e cicatrização de tecidos moles, foram feitas as próteses definitivas.
Seus resultados demonstraram 100% de sucesso de um a dois anos de
controle, independente do teste de mobilidade ou evidência radiográfica de
osseointegração.
Jaffin, A. (2004) determinou sucesso clínico com carga imediata em maxila
edêntula e implantes tipo SLA rosqueados. Foram instalados 236 implantes
osseointegrados em 34 pacientes, onde 16 implantes não osseointegraram em 11
pacientes, normalmente os implantes instalados com um posicionamento mais distal
no arco e a maior causa na taxa de insucesso parece se dar devido ao excesso de
micromovimento durante a fase de cicatrização óssea. O autor conclui que ao se
instalar de seis a oito implantes SLA rosqueados na maxila e os submete à carga
imediata, pode-se esperar que ocorra o fenômeno da osseointegração. A taxa de
sucesso foi de 93%.
Chiapasco, M. (2004) fez uma revisão de literatura para avaliar a
confiabilidade de carga imediata e carga precoce em implantes osseointegráveis
instalados em mandíbula e maxila edêntulas, reabilitadas tanto por sobredentaduras
como por próteses fixas implanto-suportadas.
Suas conclusões a respeito da carga imediata em uma sobredentadura
implanto-suportada em uma mandíbula edêntula são que, instalando-se no mínimo
quatro implantes conectados por uma barra, posicionados entre os forames
mentonianos, há previsibilidade de sucesso ao se comparar com os procedimentos
de carga convencional.
65
Cochran, D. (2004) desenvolveu um protocolo de carga em implantes
endósseos, recomendados para procedimentos clínicos, segundo uma revisão de
literatura.
Neste estudo, o autor comprovou que o tempo para carregamento
convencional de implantes preconizado pelo ITI (International Team of Implantology)
de três meses de espera foi reduzido para seis semanas, quando utilizados
implantes com superfície tratada. Protocolos para antecipar o tempo de
carregamento dos implantes devem ter o foco em contato ósseo primário,
quantidade e qualidade óssea no sítio a ser implantado e a rapidez da formação
óssea ao redor do implante.
Cochran, ainda, salienta que o paciente deve estar ciente dos benefícios e
riscos da carga imediata ou precoce. Recomenda protocolo de carga ou restauração
imediata para mandíbula edêntula, utilizando duas condutas: quatro implantes para
estabilizar uma sobredentadura retida e/ou suportada por uma barra rígida,
conectando esses implantes ou utilizando quatro ou mais implantes para instalação
de prótese fixa tipo protocolo.
Para carga precoce, Cochran preconiza em mandíbula edêntula a instalação
de dois implantes para estabilização de sobredentadura. Para maxila edêntula, a
instalação de quatro ou mais implantes para suportar tanto uma sobredentadura,
como uma prótese fixa. Para edentulismos parciais, o autor recomenda prótese fixa.
Em todos os casos os implantes devem ter tratamento de superfície, bem como o
sítio ósseo com densidade tipo I, II ou III, de acordo com a classificação de Lekholm,
U. & Zarb, GA. (1985).
Bischof, M. et al (2004) avaliaram a estabilidade primária em implantes ITI
(Straumann Institute) submetidos à carga imediata e à carga tardia durante o período
66
de cicatrização de três meses. Utilizaram o Osstell para aferição desta estabilidade
no ato cirúrgico, e após uma, duas, três, quatro, seis, oito, dez e doze semanas. Um
dos objetivos do estudo foi de avaliar se a análise de freqüência de ressonância
seria capaz de demonstrar as possíveis alterações na estabilidade do implante
durante o período de cicatrização para implantes submetidos à carga imediata ou
não.
Foram instalados 43 implantes SLA (Straumann AG, Waldemburg,
Switzerland) em 18 pacientes, definidos como grupo controle, carregados após três
meses da cirurgia de instalação dos implantes, sendo reabilitados com duas coroas
unitárias e 20 próteses parciais fixas com duas ou três ausências, sendo suportadas
por dois ou três implantes, realizando-se controle de pelo menos um ano.
No grupo teste, foram instalados 63 implantes SLA (Straumann AG,
Waldemburg, Switzerland) em 18 pacientes, que receberam coroas acrílicas em dois
dias após a cirurgia. As próteses realizadas para este grupo foram 15 próteses
parciais fixas com duas a quatro ausências, sendo suportadas por dois ou três
implantes e quatro protocolos, suportados por cinco ou seis implantes. As próteses
definitivas só foram instaladas após três ou quatro meses, realizando-se controle dos
implantes por, pelo menos, um ano.
Após três meses, a mandíbula apresentou maior aumento de estabilidade em
relação à maxila. A análise de freqüência de ressonância não verificou diferença
quanto à estabilidade primária nos implantes submetidos à carga imediata ou à
carga tardia. Os valores de ISQ obtidos pelo Osstell variaram entre 42 e 72. Os
autores sugerem que a incidência de carga durante a fase de cicatrização não
interfere no complexo osso-implante.
67
De Smet, E. et al (2005) investigaram o efeito da carga precoce (sete dias) e
osseointegração, aferidos pela análise de freqüência de ressonância, em 20
implantes de estágio único percutâneo (Astra Tech, Möndhal, Sweden), instalados
bicorticalmente nas duas tíbias de dez porcos. Após uma semana da instalação, um
implante (grupo teste) foi submetido à carga diariamente por seis semanas,
enquanto o implante instalado contralateral não recebeu carga (grupo controle). Os
implantes tinham 1,8 mm de diâmetro por 8,5 mm de comprimento, todos com
tratamento de superfície por jateamento de óxido de titânio (TiO
2
). Os porcos ficaram
sedados durante o estudo, e um aparato mecânico fazia a incidência progressiva de
carga, aumentando 0,5 Ncm semanalmente, até atingir 5 Ncm após seis semanas, e
suas pernas fixas por uma base de alginato.
Seus resultados, através das medidas aferidas pela análise de freqüência de
ressonância, levaram a conclusão que a carga precoce, em implantes jateados com
TiO
2,
em tíbia de porcos, beneficiaram o estabelecimento da osseointegração.
Nkenke, E. et al (2005) avaliaram o curso de estabilidade e a taxa de falha em
implantes osseointegráveis instalados em porcos com edentulismo parcial em maxila
posterior, com o objetivo de comparar a estabilidade dos implantes carregados
imediatamente após a sua inserção, com os que aguardaram um período de até
cinco meses para a reabertura. A taxa de sobrevida dos implantes foi avaliada em
função dos diferentes períodos de cicatrização, durante um período subseqüente de
seis meses de carga funcional.
O estudo foi realizado em um total de 12 porcos de sexo feminino, com idade
compreendida entre 18 e 21 meses, pesando entre 30 e 35 kg. Seus dentes foram
extraídos e aguardou-se um período de cicatrização de três meses. Como três
porcos morreram após as extrações, foram instalados, nos nove porcos restantes,
68
um total de 108 implantes cilíndricos, com tratamento de superfície, auto-
rosqueantes, com diâmetro de 3,8 mm e comprimento de 13 mm (XiVE, Friadent,
Mannhein, Germany), sendo seis em cada hemi-arco.
Cada hemi-arco foi instrumentado de maneira distinta. De um lado, os sítios
para instalação dos implantes foram obtidos através da técnica de preparo com
osteótomos. Do outro lado, o sítio foi fresado com broca piloto, e subsequentemente
com brocas espirais.
Depois de instalados e antes da sutura, a estabilidade do implante foi aferida
em Hertz (Osstell, Integration Diagnostics, Göteborg, Sweden). As aferições também
ocorreram na cirurgia de segundo estágio, e nos pós-operatórios de um, dois, três,
quatro e cinco meses de cicatrização, sendo instalada uma prótese fixa provisória
após a cirurgia de re-exposição dos implantes.
Após seis meses de carga funcional, a estabilidade dos implantes foi
novamente verificada pela análise de freqüência de ressonância.
Os resultados mostraram não haver correlação significativa entre estabilidade
inicial e a técnica de preparo do sítio ósseo. Porém, foi observada correlação
significativa entre estabilidade inicial do implante e o torque de inserção, bem como
estabilidade inicial do implante e o período de cicatrização.
Foi demonstrado que a estabilidade primária decresceu no período de um a
três meses, e aumentou no período de quatro e cinco meses.
Somente o grupo com período de cicatrização de um a três meses,
combinado ao grupo que utilizou a técnica dos osteótomos, obteve um acréscimo na
estabilidade do implante após seis meses de carga funcional.
Ao final de seis meses de carga funcional, houve uma significativa associação
entre a estabilidade primária do implante com a técnica de preparo do sítio (P=,007),
69
mas não houve com o período de cicatrização (P=,15) ou torque de inserção
(P=,12).
Os valores na análise de freqüência de ressonância foram maiores na
preparação dos sítios com osteótomos ao compará-los com a preparação através de
brocas.
Os implantes imediatos e os que foram submetidos à carga com quatro e
cinco meses apresentaram maior estabilidade ao compará-los com os que
receberam carga de um a três meses.
Balshi, S. (2005) instalou 344 implantes Brånemark System em osso edêntulo
ou em sítios de exodontia, aplicando carga imediata, obtendo uma taxa de
sobrevivência de 98,5% (339 implantes).
Tortomano, P. (2005) avaliou a sobrevivência e o sucesso de 36 implantes
Straumann, instalados em nove pacientes, após serem submetidos à colocação de
carga imediata com próteses metalo-plásticas, instaladas em menos de 48 horas do
ato cirúrgico. Foi utilizado o Periotest para avaliar a mobilidade dos implantes após a
cirurgia e, nos três meses subseqüentes. A evolução clínica foi aferida mensalmente
após a remoção da sutura, e por último, radiografias foram tiradas após seis, doze e
vinte e quatro meses, apresentando uma taxa de sucesso em 100% dos casos.
Abboud, M. et al (2005) avaliaram a resposta clínica e previsibilidade de carga
imediata em coroas unitárias instaladas em região posterior de mandíbula e maxila
de 20 pacientes.
Os autores concluíram que pode haver previsibilidade em implantes
osseointegráveis unitários em carga imediata em região posterior, bem como
também foi observado que o nível da crista óssea se manteve praticamente
inalterado, desde a instalação do implante até o controle de um ano.
70
Degidi, M. & Piatelli, A. (2005) instalaram 702 implantes osseointegráveis
XiVE (Dentsply/Friadent, Mannhein, Germany), sendo que 253 foram submetidos à
carga imediata funcional (34 pacientes), 135 implantes submetidos à carga imediata
não funcional (63 pacientes) e 314 implantes compondo o grupo controle (156
pacientes).
Foram incluídos no estudo somente os implantes que o torque de inserção foi
superior a 25 Ncm e excluídos do estudo os casos em que a densidade óssea era
tipo IV.
Os autores concluíram, com este estudo, que a taxa de sucesso entre os
grupos foi semelhante, sendo que no grupo que foi submetido à carga imediata
funcional, a taxa foi de 100% para a mandíbula e 98,7% para maxila (média de
99,2%), e de 100% de sucesso na reabilitação protética. O grupo com carga
imediata não funcional teve taxa de sucesso de 100% tanto na mandíbula quanto
maxila, sendo que, em relação ao tipo de prótese, foi de 100% em próteses parciais
fixas e de 95,4% em coroas unitárias (média de 97,2%). O grupo controle teve 100%
de sucesso para a mandíbula e 99,1% para a maxila (média de 99,4%), e 100% de
sucesso nas próteses.
Sullivan, D.; Vicenzi, G.; Feldman, S. (2005) estudaram a performance do
implante Osseotite (3i) após cirurgia de um estágio, abreviando o período de
cicatrização para dois meses.
Foram selecionados para o estudo, pacientes edêntulos totais ou parciais, os
quais fizeram revisão após a instalação das próteses num período de seis meses,
um, dois, três, quatro e cinco anos após o carregamento inicial. Um total de 526
implantes instalados, sendo 65,4% em mandíbula e 34,6% em maxila, onde 23%
instalados em região anterior e 77% em região posterior. O número total de
71
pacientes foi de 195, sendo 86 pacientes do sexo masculino (44%) e 109 do sexo
feminino (56%), com idades em torno de 60,4 anos ± 13 anos.
O sucesso acumulativo em cinco anos foi de 97,9%. Oito das onze falhas
ocorreram antes de carregar os implantes, no período de cicatrização.
As próteses provisórias foram instaladas com 2,1 ± 0,5 meses, onde se
avaliou a mobilidade dos implantes, saúde gengival, sintomatologia e radiolucência.
As próteses instaladas sobre os implantes foram distribuídas em 118 próteses
unitárias (118 pacientes), 134 próteses de pequena amplitude (327 implantes) e 16
próteses de grande amplitude (81 implantes).
Com o estudo, os autores chegaram à conclusão que os resultados sugerem
que há previsibilidade de sucesso carregando os implantes Osseotite após um
período de cicatrização de dois meses naquela população estudada. A taxa de
sucesso para os implantes que foram submetidos à carga foi de 99,4%.
Luongo, G. et al (2005) estudaram o conceito de carga imediata em maxila e
mandíbula posteriores, analisando a sobrevivência dos implantes osseointegráveis,
submetidos a um ano de incidência de carga funcional.
Foram utilizados 82 implantes com superfície SLA (Sand-blasted, Large-grit,
Acid-etched) em 40 pacientes.
A carga foi aplicada entre um e onze dias da instalação dos implantes. O tipo
de prótese instalada foi de três coroas fixas (oito pacientes) ou duas coroas
esplintadas (32 pacientes).
Apenas um implante foi perdido, após 5,5 meses de carga, obtendo-se uma
taxa de sucesso de 98,8%. Salienta também que 95% dos pacientes apresentaram
ausência de placa bacteriana e ausência de sangramento em um ano de controle.
A perda óssea no período variou entre 0,4 e 1,5 mm.
72
A conclusão foi de que a carga imediata em dois implantes instalados em
região posterior de mandíbula ou maxila é possível, desde que os implantes
estivessem estáveis e esplintados.
Turkylmaz, I. (2006) visou, em seu estudo, determinar a estabilidade primária
e o torque de inserção, bem como relacioná-los, em implantes instalados em região
anterior de mandíbula, nas regiões de 33 e 43. Foram utilizados 60 implantes
modelo MKIII, com superfície TiUnite (Nobel Biocare), realizando a técnica de um
estágio cirúrgico. Foi observada uma correlação positiva entre os valores
encontrados no torque de inserção e na análise de freqüência de ressonância. Isto é
de fundamental importância para o clínico, tendo em vista o apelo cada vez maior
pela carga imediata ou precoce, no que diz respeito a poder avaliar em diversos
períodos pós-operatórios a estabilidade do implante.
Ferreira, A. R.; Bezerra, F. J. B. & Rocha, P. V. B. (2006) fizeram um estudo
prospectivo, utilizando análise de freqüência de ressonância em protocolo de carga
imediata funcional em maxila edêntula. Selecionaram 12 pacientes edêntulos totais,
com idades entre 37 e 70 anos, sendo cinco do sexo masculino e sete do sexo
feminino, onde dois pacientes foram excluídos do experimento por apresentarem
torque de inserção inferior a 35 Ncm (CHIAPASCO, M. 2004).
Os implantes utilizados eram cilíndricos (SIN Sistema de Implantes, São
Paulo, Brasil). Os diâmetros variaram de 3,75 mm até 5,0 mm, e os comprimentos
de 11,5 mm até 18 mm. A superfície do implante recebeu tratamento pelo fabricante
por duplo ataque ácido térmico. Foram instalados de quatro a seis implantes por
paciente.
Nesse estudo, os autores afirmaram que a medição mais objetiva da
estabilidade ocorria através da análise de freqüência de ressonância, e propuseram
73
avaliar a efetividade da técnica da carga imediata e a utilização da análise de
freqüência de ressonância, tanto no momento da instalação dos implantes, bem
como seis meses após.
Concluíram após 24 meses de acompanhamento, que o sucesso obtido foi de
100%, e também observaram uma correlação positiva entre o torque de inserção e a
análise de freqüência de ressonância.
Tortomano, P. et al (2006) observaram 100% de sucesso na carga imediata
após 24 meses de proservação nas próteses sobre implantes instalados em nove
pacientes, e cada um destes recebeu quatro implantes em mandíbula, entre os
forames mentonianos, e seus arcos antagonistas eram dentes naturais (um
paciente), próteses parciais fixas (um paciente) e próteses totais removíveis (sete
pacientes).
Neste estudo, os pacientes selecionados tinham idades que variavam de 32 a
70 anos. Todos os pacientes gozavam de boa saúde, sem contra-indicações locais
ou sistêmicas. Todos eram não fumantes e também não apresentavam bruxismo.
O Periotest (Siemens, Benshein, Germany) foi utilizado para avaliação da
estabilidade dos implantes (Straumann, Waldenburg, Switzerland). As dimensões
dos implantes eram de 4,1 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento.
Os autores concluíram que a técnica da carga imediata é segura, rápida e tem
previsibilidade, desde que sejam respeitados os princípios fundamentais da prótese
fixa definitiva. Declaram ainda, a necessidade de mais estudos longitudinais sobre o
tema, não somente para a técnica proposta, como também para os efeitos da carga
imediata.
Molly, L. (2006) fez uma revisão de literatura acerca da densidade óssea e
estabilidade primária no tratamento com implantes. Conclui ser possível detectar a
74
estabilidade primária em osso com menor densidade, sendo que os menores valores
foram detectados em três semanas, e que esses valores tendem a aumentar,
principalmente a partir da sexta semana.
7.4 IMPLANTES COM SUPERFÍCIE USINADA VERSUS
IMPLANTES COM SUPERFÍCIE TRATADA
Dinato, J. C. & Polido, W. D. (2004) classificam os processos de texturização
de superfície em dois grandes grupos: processos de adição e processos de
subtração superficial. Dependendo do material sinterizado ou jateado, o processo de
adição superficial pode gerar dois tipos de superfície: rugosas ou porosas. Enquanto
no processo de subtração, temos apenas superfícies porosas.
As superfícies porosas apresentam irregularidades com profundidade média
de 150 a 300 µm, enquanto as superfícies rugosas as médias são de 10 a 40 µm
para o titânio e de 50 a 70 µm para a hidroxiapatita (HA). A aspersão térmica por
plasma é o processo de texturização superficial mais empregado para implantes
dentários, utilizando-se partículas de titânio ou de hidroxiapatita. Dentre as técnicas
mais utilizadas, estão o jateamento de partículas (TiO
2
ou Al
2
O
3
), o ataque ácido
(fluorídrico, sulfúrico ou clorídrico), a combinação de jateamento com ataque ácido,
como no caso da superfície SLA (Sand-blasted, Large-grit and Acid-etched) e a
subtração por laser (SYKARAS, N. et al, 2000).
Chaushu, G. (2001) utilizou implantes com superfície tratada com jateamento
de hidroxiapatita (Steri-Oss). Fez um estudo comparativo em carga imediata em
alvéolos recém-extraídos (19) e em alvéolos cicatrizados (9), avaliando o sucesso
75
clínico em casos unitários. Seu resultado foi que a taxa de sobrevida dos implantes
em alvéolo recém extraídos foi de 82,4% (três perdas), enquanto em alvéolos
cicatrizados foi de 100%, concluindo assim que o risco de falha é de
aproximadamente 20%.
Proussaefs, P. (2002) fez um estudo em dez pacientes para avaliar carga
imediata para implantes cônicos, rosqueados, com superfície recoberta por
hidroxiapatita (Replace, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), realizando implantações
unitárias em região de pré-molares superiores, obtendo uma taxa de sucesso de
100% em um ano de acompanhamento.
Kim, Y-H. et al (2003) compararam, histomorfometricamente, implantes de
titânio comercialmente puro jateados com óxido de alumínio (Al
2
O
3
) e implantes
jateados com Al
2
O
3
oxidados termicamente, instalados em tíbias de coelhos. O
percentual médio de contato osso-implante foi de 23,1% para os implantes jateados
e de 33,3% para os de superfície anodizada após quatro semanas, sendo esta
diferença estatisticamente significativa (P<0,05). Esse aumento de interface da
superfície anodizada foi justificado pela camada de óxido mais espessa. Após 12
semanas não houve mais diferença significativa entre as superfícies distintas.
Canizarro, G. (2003) estudou a efetividade clínica de carga imediata em
pacientes parcialmente edêntulos de 92 implantes auto-rosqueantes, com a
superfície micro-texturizada (Spline Twist MTX, Centerpulse Dental, Carlsbad, CA),
medindo 3,75 mm de diâmetro e comprimento mínimo de 13 mm, submetidos à
carga oclusal no momento da instalação dos mesmos.
O resultado obtido foi de 100% de sucesso no grupo com carga imediata e
97,8% de sucesso no grupo controle, chegando assim à conclusão de que não
76
houve diferença significativa no sucesso dos grupos para pacientes parcialmente
edêntulos.
Rocci, A.; Martignoni, M.; Gottlow, J. (2003) realizaram um estudo em região
posterior de mandíbula, utilizando implantes Brånemark, com superfícies
maquinadas e com superfícies TiUnite, realizando carga imediata sobre estes
implantes. Reportam 95,5% de taxa de sucesso com implantes com superfícies
tratadas (TiUnite, Nobel Biocare Implants) e 85,5% com implantes com superfícies
usinadas (Nobel Biocare Implants). Relatam, ainda, que a maior taxa de perda
ocorreu em sítios com osso tipo IV, onde 45% dos implantes maquinados falharam
(cinco em total de onze implantes), e 8% dos implantes com superfície tratada
falharam (um implante em total de doze implantes).
Cunha, H. A. (2004), em seu experimento, instalou 24 implantes em 12
pacientes que apresentavam perda bilateral de incisivos laterais ou pré-molares,
instalando de um lado implantes Brånemark Standard de 3,75 mm de diâmetro por
13 mm de comprimento, e no lado contralateral implantes Brånemark com superfície
TiUnite com as mesmas dimensões. Em seus resultados, observou que a freqüência
de ressonância nos implantes Standard foi superior aos valores encontrados para os
implantes com superfície TiUnite, bem como também foram superiores os valores
encontrados no torque de inserção dos mesmos. O autor afirmou em seu trabalho
não haver total correlação entre torque de inserção e AFR, e ainda diz que o
desenho do implante parece influenciar a estabilidade primária e o torque de
inserção.
Nikellis, I. (2004) instalou 190 implantes osseointegráveis em 40 pacientes,
sendo 102 implantes instalados na maxila e 88 implantes instalados na mandíbula.
77
Todos os implantes apresentavam tratamento de superfície (Southern Implants,
Irene, South Africa) e foram instalados com torque igual ou superior a 32 Ncm.
Foram realizadas três tipos de reabilitações, como coroas unitárias, próteses
parciais fixas e próteses totais fixas, todas aparafusadas e instaladas dentro de 72
horas da instalação dos implantes. Após quatro meses de osseointegração e
cicatrização de tecidos moles, foram feitas as próteses definitivas.
Seus resultados demonstraram 100% de sucesso de um a dois anos de
controle, independente do teste de mobilidade ou evidência radiográfica de
osseointegração.
Ferreira, A. R.; Bezerra, F. J. B. & Rocha, P. V. B. (2006) fizeram um estudo
prospectivo utilizando análise de freqüência de ressonância em protocolo de carga
imediata funcional em maxila edêntula. Os implantes utilizados eram cilíndricos (SIN
Sistema de Implantes, São Paulo, Brasil). Os diâmetros variaram de 3,75 mm até 5,0
mm, e os comprimentos de 11,5 mm até 18 mm. A superfície do implante recebeu
tratamento pelo fabricante por duplo ataque ácido térmico. Foram instalados de
quatro a seis implantes por paciente.
A conclusão a que os autores chegaram foi de que, após 24 meses de
acompanhamento, que o sucesso obtido foi de 100%, e também observaram uma
correlação positiva entre o torque de inserção e a análise de freqüência de
ressonância.
Turkylmaz, I. (2006) instalou nas regiões de 33 e 43 sessenta implantes
modelo MKIII, com superfície TiUnite (Nobel Biocare), com diâmetro de 4,1 mm e
comprimento de 15 mm, realizando a técnica de um estágio cirúrgico.
78
7.5 EXPERIMENTOS EM ANIMAIS EXTRAPOLANDO PARA
HUMANOS
7.5.1 – Estudos em porcos (mamíferos suídeos)
Meyer, U. (2003) estudou a reação tecidual na interface osso-implante em
carga imediata em mandíbula de porcos.
Instalou 32 implantes osseointegráveis cônicos, com 10 mm de comprimento
e plataforma de diâmetro 4,1 mm, com superfície usinada (sem tratamento) em oito
porcos, onde 16 receberam carga imediata e contatos oclusais, e os outros 16
também receberam carga imediata, porém sem contatos oclusais.
Seu objetivo foi de investigar a reação dos osteoblastos na superfície do
implante em diferentes condições de carga.
A sedação utilizada foi injeção intramuscular de ketamina (10 mg/kg), atropina
(0,06 ml/kg) e stresnil (0,03 ml/kg).
Os animais foram sacrificados ao final do estudo, e parte das amostras
contendo implantes foi encaminhada para microscopia eletrônica de varredura, e as
sem implantes foram preparadas para a análise dos elementos, microscopia
eletrônica de transmissão e análise de difração eletrolítica.
Todos os implantes foram monocorticalmente ancorados. Não foi encontrada
diferença na adesão celular dos implantes do grupo teste ao compará-los com os do
grupo controle. Houve aposição mineração sobre toda a superfície dos implantes.
Nkenke, E. et al (2005) também fizeram seu estudo em porcos, com
edentulismo parcial em maxila posterior, e avaliaram o curso de estabilidade e a taxa
de falha em implantes osseointegráveis, com o objetivo de comparar a estabilidade
79
dos implantes carregados imediatamente após a sua inserção, com os que
aguardaram um período de até cinco meses para a reabertura.
O estudo foi realizado em um total de 12 porcos de sexo feminino, com idade
compreendida entre 18 e 21 meses, pesando entre 30 e 35 kg. Seus dentes foram
extraídos e aguardou-se um período de cicatrização de três meses. Como três
porcos morreram após as extrações, foram então instalados nos nove porcos
restantes, um total de 108 implantes cilíndricos, com tratamento de superfície, auto-
rosqueantes, com diâmetro de 3,8 mm e comprimento de 13 mm (XiVE, Friadent,
Mannhein, Germany), sendo seis em cada hemi-arco.
Cada hemi-arco foi instrumentado de maneira distinta. De um lado, os sítios
para instalação dos implantes foram obtidos através da técnica de preparo com
osteótomos. Do outro lado, o sítio foi fresado com broca piloto, e subseqüentemente
com brocas espirais.
Depois de instalados e antes da sutura, a estabilidade do implante foi aferida
em Hertz (Osstell, Integration Diagnostics, Göteborg, Sweden). As aferições também
ocorreram na cirurgia de segundo estágio, e nos pós-operatórios de um, dois, três,
quatro e cinco meses de cicatrização, sendo instalada uma prótese fixa provisória
após a cirurgia de re-exposição dos implantes.
Após seis meses de carga funcional, a estabilidade dos implantes foi
novamente verificada pela análise de freqüência de ressonância.
Os resultados mostraram não haver correlação significativa entre estabilidade
inicial e a técnica de preparo do sítio ósseo. Porém, foi observada correlação
significativa entre estabilidade inicial do implante e o torque de inserção, bem como
estabilidade inicial do implante e o período de cicatrização.
80
De Smet, E. et al (2005) investigaram o efeito da carga precoce (sete dias) e
osseointegração, aferidos pela análise de freqüência de ressonância, em 20
implantes de estágio único percutâneo (Astra Tech, Möndhal, Sweden) instalados
bicorticalmente nas duas tíbias de dez porcos. Após uma semana da instalação, um
implante (grupo teste) foi submetido à carga diariamente por seis semanas,
enquanto o implante instalado contralateral não recebeu carga (grupo controle). Os
implantes tinham 1,8 mm de diâmetro por 8,5 mm de comprimento, todos com
tratamento de superfície por jateamento de óxido de titânio (TiO
2
). Os porcos ficaram
sedados durante o estudo, e um aparato mecânico fazia a incidência progressiva de
carga, aumentando 0,5 Ncm semanalmente, até atingir 5 Ncm após seis semanas, e
suas pernas fixas por uma base de alginato.
Seus resultados levaram a conclusão que as medidas aferidas pela análise de
freqüência de ressonância mostraram que a carga precoce em implantes jateados
com TiO
2,
em tíbia de porcos beneficiam o estabelecimento da osseointegração.
7.5.2 – Estudos em ratos (roedores mureídeos)
Lioubavina-Hack, N.; Lang, N.P. & Karring, T. (2006) estudaram a
significância da estabilidade primária para a osseointegração dos implantes
dentários.
Fizeram um estudo utilizando 16 ratos machos, realizando exposição da
porção lateral do ramo mandibular, através de retalho de espessura total, fazendo
pequena perfuração para instalar uma cápsula rígida em teflon em formato de uma
hemi-esfera, com diâmetro de 6 mm e comprimento de 4 mm. Um implante ITI HC
(Institute Straumann, Basel, Switzerland) com 2,8 mm de diâmetro por 4 mm de
81
comprimento foi instalado na porção central da circunferência, e a cápsula foi então
fixada ao osso por intermédio de quatro mini-parafusos. Foram divididos em dois
grupos, sendo instalado um em cada lado da mandíbula. No grupo controle, o ápice
do implante fazia contato com o osso do ramo mandibular, chegando a obter uma
estabilidade primária, enquanto que no grupo teste, o ápice do implante ficava
aquém da medida total da cápsula, não tendo contato com o osso mandibular, não
garantindo assim uma estabilidade primária do implante. Os tecidos foram então
suturados e quatro animais foram sacrificados e submetidos à análise histométrica,
analisando os períodos de um, três, seis e nove meses.
As médias de contato osso-implante no grupo controle foram de 38,8%,
52,9%, 64,6% e 81,3% para os períodos de um, três, seis e nove meses
respectivamente. As áreas adjacentes à superfície do implante tiveram um
crescimento de 28,1%, 28,9%, 52,6% e 69,6% nos respectivos intervalos de tempo,
de osso mineralizado.
No grupo teste, nenhuma formação óssea ocorreu. Com esses resultados, a
conclusão do estudo foi que a estabilidade primária do implante é um pré-requisito
para o sucesso da osseointegração. A falta de estabilidade primária resulta em fibro-
encapsulação.
7.5.3 – Estudos em cães (mamíferos canídeos)
Quinlan, P. et al (2002) realizaram o estudo em quatro cães, instalando 48
implantes osseointegráveis com superfície SLA, sendo 12 em cada cão. As cirurgias
82
de instalação se deram em quatro tempos distintos, a fim de fazer o carregamento
dos implantes simultaneamente.
O autor não verificou diferença estatisticamente significativa nos quatro
diferentes protocolos de carregamento dos implantes para nenhum dos parâmetros
pesquisados, obtendo 100% de sucesso em relação à osseointegração. Concluíram
que, neste modelo, é possível a carga imediata em implantes de superfície SLA,
salientando a importância deste estudo prospectivo em comparação aos demais, por
apresentar relatos clínicos, radiográficos e dados histológicos.
7.5.4 – Estudos em coelhos (mamíferos leoporídeos)
Berglundh, T. et al (2003) mostraram que a instalação de implantes em tíbia
de coelhos induz a migração de células mesenquimais em três dias. Os primeiros
sinais de formação de tecido ósseo são percebidos após sete dias, quando a
ancoragem mecânica do implante começa a ser substituída por uma ancoragem
biológica.
Kim, Y-H et al (2003) compararam, histomorfometricamente, implantes de
titânio comercialmente puro jateados com óxido de alumínio (Al
2
O
3
) e implantes
jateados com Al
2
O
3
oxidados termicamente, instalados em tíbias de coelhos. O
percentual médio de contato osso-implante foi de 23,1% para os implantes jateados
e de 33,3% para os de superfície anodizada após quatro semanas, sendo esta
diferença estatisticamente significativa (P<0,05). Esse aumento de interface da
superfície anodizada foi justificado pela camada de óxido mais espessa. Após 12
semanas não houve mais diferença significativa entre as superfícies distintas.
83
Huang, H-M. et al (2003) utilizaram a análise de freqüência de ressonância
para detectar precocemente a estabilidade primária in vivo e in vitro.
Para a análise in vitro, foram utilizados blocos ósseos medindo 10 mm x 10
mm x 15 mm, retirados da vértebra lombar de porcos. Os implantes utilizados
mediam 3,75 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento, em titânio puro. Foram
divididos em dois grupos, com cinco amostras em cada. No primeiro, os blocos
foram fresados para sítios com 3,75 mm de diâmetro e o segundo com 5,0 mm de
diâmetro, simulando assim um alvéolo cicatrizando, segundo os autores. Os espaços
vazios foram preenchidos em ambos os grupos com gesso de densidade 1,9 g/cm3.
Para validação qualitativa do modelo in vitro, foi utilizado um modelo in vivo.
Seis coelhos da raça Nova Zelândia com oito meses de idade, com peso variando
entre 3,2 kg e 3,5 kg foram utilizados. Um implante foi instalado na tíbia esquerda de
cada coelho, sendo que três coelhos tiveram os sítios fresados com 3,75 mm de
diâmetro (coelhos A, B e C) e os outros três, com 5 mm (coelhos D, E e F). A
freqüência de ressonância foi aferida no ato da instalação dos implantes, e em
seguida, uma vez por semana por 14 semanas. Somente os coelhos A, B e D
chegaram ao final do experimento. O coelho C fraturou a tíbia durante a cirurgia, e
os implantes dos coelhos E e F falharam após três e duas semanas pós-
implantação, respectivamente. Para os coelhos A, B e D, o aumento verificado
através da freqüência de ressonância da instalação dos implantes até o final do
experimento foi de 40,2%, 34,7% e 61,1%, respectivamente. Para os coelhos que
tiveram a perda dos implantes (E e F), foi verificado previamente à perda, uma
redução de 12% na freqüência de ressonância de ambos. Uma das conclusões do
estudo, é de que os implantes com pouca estabilidade aferida pela freqüência de
84
ressonância, necessitam de um tempo maior para atingir a cicatrização completa do
que os implantes com boa estabilidade inicial.
O’Sullivan, D; Sennerby, L. & Meredith, N. (2004) analisaram a performance
mecânica e características da estabilidade primária e secundária de dois implantes
endósseos experimentais em relação ao implante com desenho convencional tipo
Brånemark (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden).
O estudo foi realizado em nove coelhos, da raça Nova Zelândia, com nove
meses de idade. Os sítios de instalação foram a metáfise da tíbia e a porção distal
do côndilo do fêmur.
Um total de 36 implantes foi instalado. Um grupo experimental de implantes
cônicos, denominado EXP1, foi confeccionado com 6 e 10 mm de comprimento.
Outro grupo experimental de implantes cônicos, denominado EXP2, foi
confeccionado com 6 mm de comprimento. Implantes Brånemark Standard (Nobel
Biocare AB), com as mesmas medidas dos implantes do grupo teste, foram
utilizados como grupo controle.
Os implantes com 10 mm de comprimento foram instalados no côndilo
femural, tanto o grupo teste como o grupo controle. Os implantes com 6 mm foram
instalados na tíbia, bem como os controles. Vale observar que neste último grupo, os
implantes do grupo controle tinham 4 mm de comprimento. Após seis semanas os
coelhos foram sacrificados.
Foram feitas análises de freqüência de ressonância, torque de inserção e
torque de remoção.
A freqüência de ressonância foi aferida no dia da instalação dos implantes e
na sexta semana. No ato da instalação, o único grupo que teve diferença
estatisticamente significativa foi entre o grupo EXP1 de 6 mm instalados na tíbia e o
85
grupo controle (P=0,0275), onde o grupo EXP1 obteve os maiores resultados. Na
sexta semana, somente houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo
EXP2 de seis milímetros instalados na tíbia e o grupo controle (P=0,0329), onde o
grupo EXP2 obteve os maiores resultados.
Rebollal, J.; Manso, M. C. & Vidigal Jr, G. (2006), fizeram uma revisão de
literatura para avaliar critérios para a análise histomorfométrica da interface osso-
implante em coelhos. Discutem que, devido às dificuldades em se conter material de
autópsia ou de biópsia contendo implantes, não há, na literatura, dados suficientes
sobre histomorfometria em humanos.
7.6 DIFERENÇA DOS IMPLANTES DE UM E DOIS ESTÁGIOS
CIRURGICOS
Cornelini, R. et al (2004) avaliaram a taxa de sucesso de implantes
transmucosos ITI instalados em mandíbula posterior com carga imediata e coroas
unitárias, incluindo no estudo somente os casos em que o ISQ aferido na instalação
fosse igual ou superior a 62, chegando assim ao quantitativo de 30 implantes para
avaliação.
Houve um implante perdido no estudo após 4 semanas por infecção aguda.
Turkylmaz, I. (2006) instalou 60 implantes modelo MKIII, nas regiões de 33 e
43, com superfície TiUnite (Nobel Biocare), com diâmetro de 4,1 mm e comprimento
de 15 mm, realizando a técnica de um estágio cirúrgico, instalando uma
sobredentadura após 3 meses.
Røysnesdal, A-K. (2001) estudou a eficácia de carga precoce de implantes
em pacientes edêntulos mandibulares, instalando dois implantes de um estágio
86
cirúrgico, rosqueados, com tratamento de superfície por jateamento de plasma spray
de titânio, na região interforaminal.
O pesquisador selecionou para seu estudo 21 pacientes, com idades variando
entre 61 e 85 anos. Dez pacientes foram submetidos à carga sobre os implantes
após três meses de suas instalações, por meio de uma sobredentadura adaptada a
conectores tipo bola (grupo controle). Os demais onze pacientes tiveram seus
trabalhos de prótese idênticos, porém, foram submetidos à carga dentro de duas a
três semanas (grupo teste).
Sua conclusão, após 24 meses, foi que a sobrevida dos implantes
osseointegráveis de único estágio, carregados em três semanas é equivalente
àquela encontrada nos implantes carregados em três meses.
87
8- METODOLOGIA
O protocolo deste estudo foi aprovado pala Comissão de Avaliação do Uso de
Animais em Ensino e Pesquisa (CAUAPE) sob o número 006, e foi realizado no
Biotério de Microbiologia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio
de Janeiro (CCS-UFRJ) (anexo).
8.1 – MATERIAIS E MÉTODOS
A – Características dos implantes:
O estudo consistiu na instalação de 20
implantes osseointegráveis, com hexágono
externo, sendo 10 implantes com superfície
usinada (Master Screw - lote 7040357071 -
Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo,
Brasil), e 10 implantes com superfície tratada
com ácido (Master Porous - lote 7040467071 -
Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo,
Brasil), fornecidos pela empresa, nas dimensões
de 6 mm de comprimento e 3,3 mm de diâmetro
(Figuras 4 e 5).
Figura 5 - Implante Master Porous
(vista frontal)
.
Figura 6 – Coelhos da raça Nova Zelândia
mantidos em gaiolas apropriadas.
Figura 4 – Implante Master Screw
(Vista superior)
.
88
B – Pré-operatório:
Os implantes foram instalados na tíbia
direita de cinco coelhos machos, da raça Nova
Zelândia, com peso aproximado de 4 kg, com
sete meses de idade. Os animais foram
selecionados e mantidos em biotério, em gaiolas
individuais próprias para coelhos (figuras 6 e 7),
recebendo ração para roedores e água ad
libitum.
Os animais foram submetidos à cirurgia
de instalação de implantes com o auxílio do
motor cirúrgico (Nobel Biocare AB, Göteborg,
Sweden) (Figura 8), contra-ângulo redutor 16:1
(Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), para a
fresagem dos sítios e contra-ângulo redutor
256:1 (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden),
para a instalação dos implantes.
Foi utilizada a seqüência de fresas
preconizada pelo fabricante dos implantes e das
fresas (Conexão Sistemas de Prótese, São
Paulo Brasil) cedidas pelo fabricante. A
seqüência de fresas consistia em lança, 2,0,
guia 2,0 para 3,0, e 3,0 (Figura 9).
Figura 8 – Motor cirúrgico Nobel Biocare.
Figura 9 – Seqüência de fresas.
Figura 7 – Acondicionamento das gaiolas
no biotério de microbiologia do CCS
(UFRJ)
.
89
Foi utilizada irrigação abundante de
solução estéril de soro fisiológico (NaCl 0,9%)
durante as fresagens, a fim de evitar
aquecimento ósseo. Em cada tíbia, foram
instalados quatro implantes, sendo dois com
superfície usinada e dois com a superfície
tratada por ácido (Conexão Sistemas de
Prótese, São Paulo, Brasil), instalados
alternadamente e de maneira aleatória. Após a
instalação dos implantes, um transdutor
específico para implantes de hexágono externo
e plataforma 3,3 mm, tipo 2 (artigo 100355), foi
aparafusado nos mesmos, com um torque
padronizado em 10 Ncm (Figuras 10 e 11). Com
o objetivo de avaliar o índice de contato osso-
implante, um aparelho denominado Osstell
mentor (Integration Diagnostics AB, Göteborg,
Sweden) foi utilizado para aferir através da
análise de freqüência de ressonância, a qual é
medida em ISQ (Implant Stability Quotient).
Essa medida traduz, segundo o fabricante, o quantitativo ósseo em contato com a
superfície do implante, e sua variação é de 1 a 100, o que representa a estabilidade
primária (figura 12).
Figura 10 – Transdutor tipo 2 instalado
no primeiro implante
.
Figura 11 – Adaptação do transdutor ao
implante.
Figura 12 – Aparelho Osstell mentor
aferindo o índice de estabilidade de um
dos implantes, em uma das posições do
transdutor.
90
8.2 – ATO CIRÚRGICO
Os animais foram inicialmente pesados a
fim de se calcular a dose anestésica para cada
um (figura 13). A anestesia geral consistiu da
associação de 50 mg/kg de cloridrato de ketamina
a 5% (Vetanarcol, König) com 5 mg/kg de
cloridrato de xilazina a 2% (Kensol, König) via
intramuscular. Após a sedação, procedeu-se a
tricotomia da superfície medial da perna direita
previamente higienizada com iodopovidona a 10%
em solução aquosa com 1% de iodo ativo (figura
14). Já na mesa cirúrgica, foi feita a anti-sepsia do
epitélio com solução de álcool iodado a 10%
(figura 15).
Sob constante irrigação com solução estéril
de cloreto de sódio (NaCl 0,9%), a cortical óssea
foi trepanada com o uso de um contra-ângulo com
redução 16:1 (Nobel Biocare AB, Göteborg,
Sweden) com fresa lança, e em seguida a fresa
2.0, seguida da fresa guia de 2.0 para 3.0, e por
último, a fresa 3.0, conforme descrito no kit
cirúrgico do fabricante dos implantes e das fresas
(Conexão sistemas de prótese, São Paulo, Brasil).
(figuras 19 a 24).
Figura 13 – Pesagem dos coelhos para
cálculo da dosagem de anestésico
.
Figura 14 – Tricotomia da porção medial
da tíbia.
Figura 15 – Antissepsia do epitélio com
solução de álcool iodado a 10%.
Figura 16 – Anestesia local com lidocaína
2% com bitartarato de norepinefrina
1:100.000.
91
Figura 19 – Tíbia exposta para as
fresagens.
Figura 20 – Fresa lança.
Figura 21 – Fresa 2,0. Figura 22 – Fresa guia 2,0 para 3,0.
Figura 23 – Fresa 3,0.
Figura 24 – Sítios para instalação
preparados.
Figura 17 – Incisão com lâmina de bisturi
nº. 10.
Figura 18 – Seccionamento periosteal e
divulsão do tecido muscular.
92
Os implantes foram instalados com o mesmo motor utilizado na cirurgia
(Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), porém
com um contra-ângulo com redução 256:1 (Nobel
Biocare AB, Göteborg, Sweden), distando 3 mm
um implante do outro.
Após a instalação dos quatro implantes, um
transdutor tipo 2 (artigo 100355), específico para
estes modelos de implantes
(http://www.osstell.com) foi aparafusado em um
implante de cada vez, com torque padronizado
em 10 Ncm e através do aparelho Osstell mentor,
foi aferida a freqüência de ressonância dos
implantes em 5 posições distintas, sendo 4
perpendiculares ao transdutor e uma no sentido
axial ao seu longo eixo (figuras 25 a 27).
SUPERIOR
SUPERIORSUPERIOR
SUPERIOR
1
2
3
4
INFERIOR
INFERIORINFERIOR
INFERIOR
A
D
C
E
Figura 25 – Instalação dos quatro implantes.
Figura 26 – Transdutor instalado no
primeiro implante.
Figura 27 – Sentido das cinco diferentes
posições de aferição.
B
93
Após a medição, 4 cicatrizadores de 3,3 mm de diâmetro por 7 mm de altura
foram instalados, e as suturas realizadas, objetivando deixar os cicatrizadores
expostos. A sutura foi realizada por planos, em duas etapas: primeiro, o plano
muscular foi suturado com fio reabsorvível de poliácido glicólico 4-0 (Vycril) (figura
28) e, posteriormente, foi feita a sutura do plano epitelial com fio de nylon (4-0)
(figura 29).
Em seguida, foi feita nova antissepsia do epitélio com álcool iodado a 10%, e
também medicação antibiótica com benzil penicilina benzatina 1,200,000U
(Benzetacil, Eurofarma) 0,25 ml/kg intramuscular, dose única imediatamente após a
cirurgia, e como antiinflamatório / analgésico / antitérmico: flunixina meglumina
(Banamine, Schering-Plough) 0,1ml/kg subcutâneo, uma vez a cada 24 horas, por 3
dias, para prevenir infecção e dor pós-operatória.
Os animais foram mantidos em observação até completa recuperação
anestésica, posteriormente encaminhados às suas gaiolas e mantidos com água ad
libitum, e refeição normal após 12 horas de pós-cirúrgico.
Figura 29 – Sutura do plano epitelial. Figura 28 – Sutura do plano muscular.
Figura 30 – Medicações para anestesia
geral, antiinflamatório e antibiótico. A –
Ketamina (anestésico); B – Xilazina
(anestésico); C – flunixina meglumina
(antinflamatório) e D – benzil penicilina
benzatina (antibiótico)
A
B
C
D
94
A cada intervalo pós-operatório semanal, os coelhos foram novamente
sedados pelo mesmo protocolo descrito anteriormente, e os cicatrizadores
removidos para a instalação do transdutor, para o acompanhamento dos índices de
estabilidade dos implantes.
Figura 32 – Instalação do transdutor para
aferição do ISQ (visão axial).
Figura 31 – Aspecto dos cicatrizadores a
cada intervalo pós-operatório semanal.
Figura 33 – Instalação do transdutor para
aferição do ISQ (visão lateral).
95
9. RESULTADOS
Os resultados obtidos no estudo experimental estão demonstrados conforme
planilha da Tabela 1. Dos 20 implantes instalados, dois perderam a estabilidade
(10%), sendo um de cada tipo de superfície após a observação por quatro semanas.
O implante com superfície rugosa falhou na quarta semana de avaliação pós-
operatória, sendo que na terceira semana, a rosca interna deste não travava mais o
transdutor. O implante com superfície usinada falhou, logo na primeira semana.
Esses implantes tiveram a freqüência de ressonância no dia da instalação com ISQ
médio de 60,6 para a superfície rugosa e de 56 para a superfície lisa.
A Tabela 1 contém todos os dados do estudo. É possível se observar as cinco
aferições realizadas em cada implante com seus valores em ISQ absolutos, os quais
foram somados e uma média foi utilizada para representar o ISQ médio daquele
implante, naquele momento. O menor valor absoluto de ISQ foi verificado no coelho
B, em um implante de superfície lisa, na instalação (ISQ=10), e o maior valor foi
constatado no coelho E, em implante de superfície lisa, em uma das cinco medições
feitas na segunda semana (ISQ=91). Em relação aos resultados obtidos, foi
calculada uma média geral desse índice de estabilidade que variou entre
43,00±18,00, para um implante com superfície lisa, e 65,12±11,36 para um implante
com superfície rugosa. Esses desvios padrões se apresentaram muito mais
elevados, pois foram calculados a partir dos valores absolutos de ISQ. Nos Gráficos
1, 2, 3, 4 e 5 podemos avaliar a evolução linear dos valores de ISQ de cada coelho,
96
em função do tempo, apresentando o desvio padrão de cada valor absoluto de ISQ
em relação à média atribuída a cada implante na medição semanal.
À medida que apresentamos os dados da Tabela 2, onde se analisou
diretamente com os valores médios de ISQ de cada medição, onde aparecem juntos
os dados para os dois tipos de superfície de implantes, os valores médios de ISQ e
os desvios padrões sofreram alterações significativas, ao serem comparados com os
dados exibidos na Tabela 1.
Ainda na Tabela 2 é possível observar que a média geral dos implantes ficou
com ISQ de 54,1 (média entre a média de ISQ semanal e a média de ISQ entre
todos os implantes), e ao considerar o intervalo semanal, o desvio padrão ficou em
6,26 (coeficiente de variação de 11,58%), enquanto se considerando todos os
implantes, o desvio padrão foi de 5,5 (coeficiente de variação de 10,22%).
Em relação à significância (P<0,05) para os intervalos semanais, no momento
da instalação, o único implante que apresentou valor estatisticamente significativo foi
o Master Screw, instalado no coelho B, o qual teve valor de ISQ igual a 10 (intervalo
de confiança de 18,27 até 78,42). Na segunda semana, o mesmo coelho apresentou
valor estatisticamente significativo para o implante Master Porous com ISQ 41,2
(intervalo de confiança de 42,16 até 70,92), e na terceira semana o mesmo implante
Master Screw também voltou a apresentar valor estatisticamente significativo, com
ISQ 37,4 (intervalo de confiança de 45,79 até 73,41), valendo observar que apenas
o coelho B apresentou valores significativos até a terceira semana. Na quarta
semana, um implante com superfície lisa no coelho C também apresentou valor
estatisticamente significativo, com ISQ 45,2 (intervalo de confiança de 47,12 até
69,14 para P<0,05).
97
Tabela 1 – Valores em ISQ aferidos ao longo de quatro semanas
4,1 Kg 4,0 Kg 3,6 Kg 3,8 Kg 4,4 Kg
7 meses 7 meses 7 meses 7 meses 7 meses
POSIÇÃO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SUPERFÍCIE
Porous Screw Porous Screw Screw Porous Screw Porous Porous Screw Porous Screw Porous Screw Porous Screw Screw Porous Screw Porous
TORQUE s/ trav. 32N 32N 32N s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. 20N 32N 20N 20N 32N 32N 32N 32N
A 37 55 61 56 10 37 28 - 56 59 59 59 63 48 65 51 48 67 22 71
B 42 56 55 55 10 37 28 44 57 51 52 49 57 51 49 44 48 66 17 64
C 42 55 61 62 10 37 28 44 56 52 52 49 57 51 49 42 48 66 22 64
D 37 55 53 56 10 39 25 - 56 59 59 58 63 48 65 51 48 68 20 71
E 37 55 61 53 - 37 - 44 56 59 59 49 63 55 49 51 49 69 - 71
39,0 55,2 58,2 56,4 10,0 37,4 27,3 44,0 56,2 56,0 56,2 52,8 60,6 50,6 55,4 47,8 48,2 67,2 20,3 68,2
2,7 0,4 3,9 3,4 0,0 0,9 1,5 0,0 0,4 4,1 3,8 5,2 3,3 2,9 8,8 4,4 0,4 1,3 2,4 3,8
7,0 0,8 6,7 6,0 0,0 2,4 5,5 0,0 0,8 7,4 6,8 9,9 5,4 5,7 15,8 9,3 0,9 1,9 11,7 5,6
LI
36,3 54,8 54,3 53,0 10,0 36,5 25,8 44,0 55,8 51,9 52,4 47,6 57,3 47,7 46,6 43,4 47,8 65,9 17,9 64,4
LS
41,7 55,6 62,1 59,8 10,0 38,3 28,8 44,0 56,6 60,1 60,0 58,0 63,9 53,5 64,2 52,2 48,6 68,5 22,6 72,0
LI
33,5 54,3 50,4 49,7 10,0 35,6 24,3 44,0 55,3 47,8 48,5 42,4 54,0 44,8 37,9 38,9 47,3 64,6 15,5 60,5
LS
44,5 56,1 66,0 63,1 10,0 39,2 30,3 44,0 57,1 64,2 63,9 63,2 67,2 56,4 72,9 56,7 49,1 69,8 25,0 75,9
A 39 48 51 52 44 35 25 53 57 58 59 48 37 53 28 66 41 41 70
B 44 52 51 53 41 37 51 68 58 58 49 46 37 44 32 35 42 65 30
C 41 49 53 53 60 41 39 53 57 58 59 44 37 44 44 35 41 39 62
D 42 48 49 52 57 37 28 53 57 60 59 49 37 53 32 91 37 41 70
E 42 52 36 55 53 37 39 53 57 60 59 44 37 53 41 37 42 39 70
41,6 49,8 48 53 51 37,4 36,4 56 57,2 0 58,8 57 46,2 37 49,4 35,4 52,8 40,6 45 60,4
1,8 2,0 6,9 1,2 8,2 2,2 10,3 6,7 0,4 1,1 4,5 2,3 0,0 4,9 6,8 25,1 2,1 11,2 17,3
4,4 4,1 14,3 2,3 16,1 5,9 28,4 12,0 0,8 1,9 7,8 4,9 0,0 10,0 19,1 47,5 5,1 24,9 28,7
LI
39,8 47,8 41,1 51,8 42,8 35,2 26,1 49,3 56,8 0,0 57,7 52,5 43,9 37,0 44,5 28,6 27,7 38,5 33,8 43,1
LS
43,4 51,8 54,9 54,2 59,2 39,6 46,7 62,7 57,6 0,0 59,9 61,5 48,5 37,0 54,3 42,2 77,9 42,7 56,2 77,7
LI
38,0 45,7 34,3 50,6 34,6 33,0 15,7 42,6 56,3 0,0 56,6 48,1 41,6 37,0 39,5 21,9 2,6 36,5 22,6 25,7
LS
45,2 53,9 61,7 55,4 67,4 41,8 57,1 69,4 58,1 0,0 61,0 65,9 50,8 37,0 59,3 48,9 103,0 44,7 67,4 95,1
A 59 51 53 63 48 42 52 57 66 64 62 30 58 65 52 63 64 60 71
B 59 53 55 65 42 41 51 58 66 62 52 46 56 65 46 65 62 60 28
C 58 53 53 64 46 39 52 58 59 63 62 51 55 49 46 66 62 63 70
D 59 51 55 63 48 42 52 57 66 63 63 46 58 65 49 63 60 60 72
E 59 51 53 64 53 42 52 57 66 64 62 48 59 65 49 62 61 60 71
58,8 51,8 53,8 63,8 47,4 41,2 51,8 57,4 64,6 0 63,2 60,2 44,2 57,2 61,8 48,4 63,8 61,8 60,6 62,4
0,4 1,1 1,1 0,8 4,0 1,3 0,4 0,5 3,1 0,8 4,6 8,2 1,6 7,2 2,5 1,6 1,5 1,3 19,2
0,8 2,1 2,0 1,3 8,4 3,2 0,9 1,0 4,8 1,3 7,6 18,5 2,9 11,6 5,2 2,6 2,4 2,2 30,8
LI
58,4 50,7 52,7 63,0 43,4 39,9 51,4 56,9 61,5 0,0 62,4 55,6 36,0 55,6 54,6 45,9 62,2 60,3 59,3 43,2
LS
59,2 52,9 54,9 64,6 51,4 42,5 52,2 57,9 67,7 0,0 64,0 64,8 52,4 58,8 69,0 50,9 65,4 63,3 61,9 81,6
LI
57,9 49,6 51,6 62,1 39,5 38,6 50,9 56,3 58,3 0,0 61,5 51,0 27,8 53,9 47,5 43,4 60,5 58,8 57,9 23,9
LS
59,7 54,0 56,0 65,5 55,3 43,8 52,7 58,5 70,9 0,0 64,9 69,4 60,6 60,5 76,1 53,4 67,1 64,8 63,3 100,9
A 62 57 55 68 37 57 57 59 66 67 60
perdeu
64 67 60 68 59 55 70
B 59 57 61 65 37 59 57 59 62 64 61 a 63 55 32 70 68 63 64
C 62 57 61 63 32 59 57 59 63 66 61 rosca 60 66 61 70 63 55 64
D 61 57 56 68 32 58 57 59 66 67 61
interna
64 53 60 67 59 55 70
E 50 56 56 65 49 57 58 59 66 66 61 63 53 60 67 60 55 70
58,8 56,8 57,8 65,8 37,4 58 57,2 59 64,6 0 66 60,8 0 62,8 58,8 54,6 68,4 61,8 56,6 67,6
5,1 0,4 2,9 2,2 6,9 1,0 0,4 0,0 1,9 1,2 0,4 1,6 7,1 12,6 1,5 3,8 3,6 3,3
8,6 0,8 5,1 3,3 18,6 1,7 0,8 0,0 3,0 1,9 0,7 2,6 12,0 23,2 2,2 6,2 6,3 4,9
LI
53,7 56,4 54,9 63,6 30,5 57,0 56,8 59,0 62,7 0,0 64,8 60,4 0,0 61,2 51,7 42,0 66,9 58,0 53,0 64,3
LS
63,9 57,2 60,7 68,0 44,3 59,0 57,6 59,0 66,5 0,0 67,2 61,2 0,0 64,4 65,9 67,2 69,9 65,6 60,2 70,9
LI
48,7 55,9 51,9 61,5 23,5 56,0 56,3 59,0 60,7 0,0 63,6 59,9 0,0 59,5 44,6 29,3 65,4 54,1 49,4 61,0
LS
68,9 57,7 63,7 70,1 51,3 60,0 58,1 59,0 68,5 0,0 68,4 61,7 0,0 66,1 73,0 79,9 71,4 69,5 63,8 74,2
A 60 51 56 60 60 57 56 57 66 53 44 61 66 51 68 59 60 70
B 53 58 56 63 65 56 55 59 35 53 46 58 60 51 68 60 60 63
C 53 51 56 63 69 55 55 56 60 52 46 58 60 56 69 61 60 62
D 60 51 56 61 59 57 56 57 66 53 46 61 66 51 68 59 63 70
E 55 58 56 64 60 56 55 57 66 53 44 61 60 52 67 59 63 70
56,2 53,8 56 62,2 62,6 56,2 55,4 57,2 58,6 0 52,8 45,2 0 59,8 62,4 52,2 68 59,6 61,2 67
3,6 3,8 0,0 1,6 4,3 0,8 0,5 1,1 13,4 0,4 1,1 1,6 3,3 2,2 0,7 0,9 1,6 4,1
6,3 7,1 0,0 2,6 6,8 1,5 1,0 1,9 22,9 0,8 2,4 2,7 5,3 4,2 1,0 1,5 2,7 6,2
LI
52,6 50,0 56,0 60,6 58,3 55,4 54,9 56,1 45,2 0,0 52,4 44,1 0,0 58,2 59,1 50,0 67,3 58,7 59,6 62,9
LS
59,8 57,6 56,0 63,8 66,9 57,0 55,9 58,3 72,0 0,0 53,2 46,3 0,0 61,4 65,7 54,4 68,7 60,5 62,8 71,1
LI
49,1 46,1 56,0 58,9 54,0 54,5 54,3 55,0 31,7 0,0 51,9 43,0 0,0 56,5 55,8 47,9 66,6 57,8 57,9 58,8
LS
63,3 61,5 56,0 65,5 71,2 57,9 56,5 59,4 85,5 0,0 53,7 47,4 0,0 63,1 69,0 56,5 69,4 61,4 64,5 75,2
50,88 53,48 54,76 60,24 43,00 46,04 46,38 55,65 60,24 56,00 59,40 55,20 50,33 53,48 57,56 47,68 60,24 58,20 49,92 65,12
9,36 3,12 5,14 5,23 18,00 9,42 12,40 5,55 6,80 4,12 5,14 6,79 9,00 9,50 7,70 9,23 13,29 9,55 15,69 11,36
18,40 5,84 9,39 8,68 41,85 20,47 26,74 9,97 11,29 7,36 8,65 12,30 17,88 17,77 13,38 19,35 22,06 16,41 31,43 17,45
COEF VARIAÇÃO
COEF VARIAÇÃO
COEF VARIAÇÃO
MEDIA GERAL
DESVIO PADRÃO
DESVIO PADRÃO
MÉDIA
P<0.32
P<0.05
4 SEMANAS
PERDIDO
COELHO A
Peso:
Tempo de vida:
PERDIDO
Tempo de vida:
COELHO B
Peso:
Tempo de vida:
PERDIDO
DESVIO PADRÃO
DESVIO PADRÃO
DESVIO PADRÃO
P<0.32
P<0.05
MÉDIA
INSTALAÇÃO
Peso:
DESVIO PADRÃO
PERDIDO
MÉDIA
MÉDIA
MÉDIA
COEF VARIAÇÃO
COEF VARIAÇÃO
COEF VARIAÇÃO
P<0.32
P<0.05
COELHO E
Peso:
Tempo de vida:
PERDIDO
COELHO C
Peso:
Tempo de vida:
COELHO D
TABELA 1 Valores em ISQ aferidos ao longo de 4 (quatro) semanas
3 SEMANAS
1 SEMANA*
2 SEMANAS
P<0.32
P<0.05
P<0.32
P<0.05
97
Tabela 2 – Médias de ISQ para implantes Porous e Screw ao longo de 4 semanas
4,1 Kg 4,0 Kg 3,6 Kg 3,8 Kg 4,4 Kg
7 meses 7 meses 7 meses 7 meses 7 meses
POSIÇÃO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SUPERFÍCIE
Porous Screw Porous Screw Screw Porous Screw Porous Porous Screw Porous Screw Porous Screw Porous Screw Screw Porous Screw Porous
TORQUE
s/ trav. 32N 32N 32N s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. s/ trav. 20N 32N 20N 20N 32N 32N 32N 32N
MM DP CV (%) LI LS LI LS
MÉDIA
39,0 55,2 58,2 56,4 10,0 37,4 27,3 44,0 56,2 56,0 56,2 52,8 60,6 50,6 55,4 47,8 48,2 67,2 20,3 68,2 48,3 15,04 31,11 33,3 63,4 18,27 78,42
MÉDIA
41,6 49,8 48,0 53,0 51,0 37,4 36,4 56,0 57,2 0,0 58,8 57,0 46,2 37,0 49,4 35,4 52,8 40,6 45,0 60,4 48,1 8,15 16,97 39,9 56,2 31,74 64,36
MÉDIA
58,8 51,8 53,8 63,8 47,4 41,2 51,8 57,4 64,6 0,0 63,2 60,2 44,2 57,2 61,8 48,4 63,8 61,8 60,6 62,4 56,5 7,19 12,72 49,3 63,7 42,16 70,92
MÉDIA
58,8 56,8 57,8 65,8 37,4 58,0 57,2 59,0 64,6 0,0 66,0 60,8 0,0 62,8 58,8 54,6 68,4 61,8 56,6 67,6 59,6 6,90 11,58 52,7 66,5 45,79 73,41
MÉDIA
56,2 53,8 56,0 62,2 62,6 56,2 55,4 57,2 58,6 0,0 52,8 45,2 0,0 59,8 62,4 52,2 68,0 59,6 61,2 67,0 58,1 5,51 9,47 52,6 63,6 47,12 69,14
MM
50,9 53,5 54,8 60,2 41,7 46,0 45,6 54,7 60,2 56,0 59,4 55,2 50,3 53,5 57,6 47,7 60,2 58,2 48,7 65,1 54,1 6,26 11,58
DP
9,8 2,8 4,2 5,4 19,9 10,2 13,1 6,1 4,1 39,6 5,3 6,4 8,9 10,3 5,3 7,4 9,2 10,2 17,2 3,5 5,5 LEGENDA:
CV (%)
19,18 5,16 7,60 8,89 47,67 22,23 28,80 11,12 6,76 70,71 8,91 11,65 17,78 19,17 9,28 15,54 15,30 17,58 35,30 5,37 10,22
MM: MÉDIA DAS MÉDIAS
LI
41,12 50,72 50,60 54,89 21,81 35,81 32,47 48,63 56,17 16,40 54,10 48,77 41,39 43,23 52,22 40,27 51,02 47,97 31,53 61,63
DP: DESVIO PADRÃO
LS
60,64 56,24 58,92 65,59 61,55 56,27 58,75 60,81 64,31 95,60 64,70 61,63 59,28 63,73 62,90 55,09 69,46 68,43 65,93 68,61
CV: COEFICIENTE DE VARIAÇÃO
LI
31,36 47,96 46,44 49,54 1,94 25,57 19,33 42,55 52,10 -23,20 48,81 42,34 32,44 32,97 46,87 32,86 41,81 37,74 14,33 58,13
LI: LIMITE INFERIOR
LS
70,40 59,00 63,08 70,94 81,42 66,51 71,89 66,89 68,38 135,20 69,99 68,06 68,23 73,99 68,25 62,50 78,67 78,66 83,13 72,11
LS: LIMITE SUPERIOR
AVALIAÇÃO POR
SEMANA
3 SEMANAS
Peso:
INSTALAÇÃO
2 SEMANAS
1 SEMANA
Tempo de vida:Tempo de vida:
I
N
T
E
R
V
A
L
O
D
E
C
O
N
F
I
A
N
Ç
A
INTERVALO DE CONFIANÇA
POROUS + SCREW
P<0.32 P<0.05
P<0.32
POROUS +
SCREW
A
V
A
L
I
A
Ç
Ã
O
P
O
R
I
M
P
L
A
N
T
E
P<0,05
4 SEMANAS
COELHO D
Peso:
COELHO A
Peso:
TABELA 2
COELHO C
Peso:
Tempo de vida:Tempo de vida:
Médias de ISQ para implantes Porous e Screw ao longo de 4 semanas
Tempo de vida:
COELHO B COELHO E
Peso:
98
Gráfico 1 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho A
GRÁFICO 1
COELHO A
Coelho A Porous 1
39,0
41,6
58,8 58,8
56,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média AP1
Linear (Média AP1)
Coelho A Screw 2
55,2
49,8
51,8
56,8
53,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média AS2
Linear (Média AS2)
Coelho A Porous 3
58,2
48
53,8
57,8
56
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média AP3
Linear (Média AP3)
Coelho A Screw 4
56,4
53
63,8
65,8
62,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média AS4
Linear (Média AS4)
Gráfico 2 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho B
99
COELHO B
GRÁFICO 2
Coelho B Porous 2
37,4 37,4
41,2
58
56,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média BP2
Linear (Média BP2)
Coelho B Porous 4
44,0
56
57,4
59
57,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média BP4
Linear (Média BP4)
Coelho B Screw 1
10,0
51
47,4
37,4
62,6
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média BS1
Linear (Média BS1)
Coelho B Screw 3
27,3
36,4
51,8
57,2
55,4
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média BS3
Linear (Média BS3)
Gráfico 3 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho C
100
GRÁFICO 3
COELHO C
Coelho C Porous 1
56,2
57,2
64,6 64,6
58,6
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média CP1
Linear (Média CP1)
Coelho C Porous 3
56,2
58,8
63,2
66
52,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média CP3
Linear (Média CP3)
Coelho C Screw 2
56,0
0 0 0 0
-20,0
-10,0
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média CS2
Linear (Média CS2)
Coelho C Screw 4
52,8
57
60,2
60,8
45,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média CS4
Linear (Média CS4)
Gráfico 4 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho D
101
GRÁFICO 4
COELHO D
Coelho D Porous 1
60,6
46,2
44,2
0 0
-10,0
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média DP1
Linear (Média DP1)
Coelho D Porous 3
55,4
49,4
61,8
58,8
62,4
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média DP3
Linear (Média DP3)
Coelho D Screw 2
50,6
37
57,2
62,8
59,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média DS2
Linear (Média DS2)
Coelho D Screw 4
47,8
35,4
48,4
54,6
52,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média DS4
Linear (Média DS4)
Gráfico 5 – Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho E
102
GRÁFICO 5
COELHO E
Coelho E Screw 1
48,2
52,8
63,8
68,4
68
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média ES1
Linear (Média ES1)
Coelho E Porous 2
67,2
40,6
61,8 61,8
59,6
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média EP2
Linear (Média EP2)
Coelho E Porous 4
68,2
60,4
62,4
67,6
67
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média EP4
Linear (Média EP4)
Coelho E Screw 3
20,3
45
60,6
56,6
61,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ
Limite Inferior (- 1 DP)
Limite Superior (+ 1 DP)
Média ES3
Linear (Média ES3)
103
No Gráfico 6 temos uma representação da Tabela 2, onde verificamos o
intervalo de confiança para P<0,05, demonstrando um aumento gradativo das
médias de ISQ, iniciando com 48,3 no momento da instalação, chegando a 58,1 na
quarta semana.
GRÁFICO 6 Intervalo de confiança (P<0.05) Implantes M. Porous + M. Screw
18,27
31,74
42,16
45,79
47,12
78,42
64,36
70,92
73,41
69,14
48,3
48,1
56,5
59,6
58,1
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
IS Q m é d io
Limite Inferior
Limite Superior
Média de ISQ (Porous +
Screw)
Gráfico 6– Intervalo de confiança das médias de ISQ com P<0,05, relacionando
implantes Master Porous e Master Screw, ao longo das quatro semanas
.
104
Os Gráficos 7a, 7b, 7c, 7d e 7e sintetizam as informações dadas
individualmente nos Gráficos de 1 a 5, bem como também alguns dados
apresentados na Tabela 2. Demonstra o comportamento dos quatro implantes
instalados num mesmo coelho em função do tempo, relacionando-os entre si.
Podemos observar que o coelho A apresentou uma variação maior na instalação
entre as médias de ISQ, diminuindo na primeira semana, mas com o passar do
tempo, os valores tenderam a aumentar, convergindo para a mesma faixa de ISQ
(em torno de 56).
COELHO A
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Instalação 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana
SEMANAS
ISQ
A porous 1
A screw 2
A porous 3
A Screw 4
O coelho B apresentou um resultado diferente. Os dois implantes com a
superfície rugosa apresentaram ISQ médio inicial muito maiores do que os implantes
de superfície lisa (37,4 e 44, contra 10 e 27,3, respectivamente). Praticamente todos
aumentaram os valores iniciais na primeira semana, e após quatro semanas, assim
como no coelho A, o ISQ de todos os implantes evoluíram em torno de 57, sem
apresentar diferença estatisticamente significativa (P<0,05).
Gráfico 7a – Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous
e Master Screw no Coelho A, ao longo das quatro semanas.
105
COELHO B
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Instalação 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana
SEMANAS
ISQ
B Screw 1
B Porous 2
B Screw 3
B Porous 4
Já o coelho C apresentou a falha de um implante de superfície lisa logo na
primeira semana. Os demais implantes tiveram uma estabilidade inicial bem próxima
e elevada (em torno de 56), e foram crescendo de maneira branda, diminuindo da
terceira para a quarta semana. Porém, o implante com a superfície lisa perdeu mais
estabilidade, caindo de 52,8 para 45,2, enquanto os outros dois implantes Porous se
mantiveram quase inalterados.
COELHO C
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Instalação 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana
SEMANAS
ISQ
C Porous 1
C Screw 2
C Porous 3
C Screw 4
O coelho D apresentou os maiores valores iniciais para os implantes com
superfície rugosa, levemente maiores do que os de superfície lisa (60,6 e 55,4 contra
50,6 e 47,8). O implante com maior estabilidade caiu para 46,2 na primeira semana
e 44,1 na segunda semana. Na terceira semana, não foi possível adaptar o
transdutor em sua rosca interna, e na quarta semana este apresentava mobilidade,
Gráfico 7b– Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous
e Master Screw no Coelho B, ao longo das quatro semanas.
Gráfico 7c – Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous
e Master Screw no Coelho C, ao longo das quatro semanas.
106
sendo assim considerado perdido. Essa aferição demonstra que o índice de
estabilidade aferido pelo equipamento Osstell mentor constatou a perda gradativa na
interface, culminando na perda do implante, apesar de ter sido o que apresentou
maior média de ISQ neste coelho no momento da instalação. Vale observar que
todos os implantes deste coelho tiveram acentuada perda de estabilidade na
primeira semana, mas os outros três voltaram a aumentar os índices de estabilidade,
onde ao final da quarta semana, o implante com superfície rugosa apresentava
ainda maior valor de ISQ (62,4), porém, os implantes de superfície lisa não
apresentaram diferença estatisticamente significativa (P<0,05), chegando a
apresentar os índices de estabilidade de 52,2 e 59,8.
COELHO D
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Instalação 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana
SEMANAS
ISQ
D Porous 1
D Screw 2
D Porous 3
D Screw 4
No coelho E, os dois implantes Porous tiveram maiores valores de ISQ na
instalação dos implantes (67,2 e 68,2), caindo na primeira semana (40,6 e 60,4,
respectivamente), enquanto os implantes Screw tiveram valores mais baixos na
instalação (48,2 e 20,3), aumentando expressivamente na primeira e segunda
semana (52,8 e 45, e 63,8 e 60,6, respectivamente). Assim, o comportamento da
evolução dos índices de estabilidade dos implantes instalados neste coelho
obedeceu a tendência dos demais implantes, de convergência para a mesma faixa
Gráfico 7d – Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous
e Master Screw no Coelho D, ao longo das quatro semanas.
107
de ISQ (em torno de 65). Vale salientar que este coelho foi o que apresentou as
médias mais altas de ISQ.
COELHO E
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
SEMANAS
ISQ
E Screw 1
E Porous 2
E Screw 3
E Porous 4
No Gráfico 8, observamos a evolução de todos os implantes de todos os
coelhos. Parece ser um gráfico muito confuso, mas vale observar que, a amplitude
dos valores de ISQ diminuiu bastante, variando de 10 a 68,2 (diferença de 58,2) na
instalação dos implantes, e de 45,2 até 68 na quarta semana (diferença de 22,8). É
possível também observar os pontos outliers, os quais já foram descritos
anteriormente e tem uma variação estatisticamente significativa, localizados nas
porções mais inferiores do gráfico na análise semanal, com a exceção da segunda
semana, onde nenhum valor médio de ISQ apresentou P<0,05.
Gráfico 7e – Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous
e Master Screw no Coelho E, ao longo das quatro semanas.
108
GRÁFICO 8 IMPLANTES POROUS X SCREW
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
SEMANAS
I S Q
P1 S1
P2 S2
S3 P3
S4 P4
P5 S5
P6 S6
P7 S7
P8 S8
S9 P9
S10 P10
Gráfico 8 – Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master
Porous e Master Screw em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas.
109
No Gráfico 9 podemos observar uma comparação das médias dos índices de
estabilidade entre implantes com superfície rugosa e lisa, bem como os seus desvios
padrões. Observa-se que a maior média de ISQ (± desvio padrão) é verificada em
um implante Porous (65,1±3,5) e a menor é observada em um implante Screw
(41,7±19,9).
GRÁFICO 9
Média de ISQ ao longo de 4 semanas para os 20 implantes
50,9
54,8
46,0
54,7
60,2
59,4
50,3
57,6
58,2
65,1
9,8
4,2
10,2
6,1
4,1
5,3
8,9
5,3
10,2
3,5
53,5
60,2
41,7
45,6
56,0
55,2
53,5
47,7
60,2
48,7
2,8
5,4
19,9
13,1
39,6
6,4
10,3
7,4
9,2
17,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Implantes
I
S
Q
m
é
d
i
o
Master Porous
Desvio Padrão Porous
Master Screw
Desvio Padrão Screw
Gráfico 9 – Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master
Porous e Master Screw em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, bem
como os desvios padrões.
110
Na Tabela 3 podemos avaliar as médias de ISQ somente para os implantes
Master Porous para avaliação intragrupo, onde não houve nenhum valor
estatisticamente significativo na variação semanal das médias de ISQ, bem como na
variação em relação aos demais implantes (P<0,05). A média de ISQ geral para este
grupo foi obtida fazendo-se a média das médias de ISQ de avaliação semanal e da
avaliação por implante, chegando-se ao valor de 55,9, e ao considerar o intervalo
semanal, o desvio padrão ficou em 5,56 (coeficiente de variação de 9,95%),
enquanto se considerando todos os implantes, o desvio padrão foi de 4,5
(coeficiente de variação de 8,01%). Os valores em azul na tabela referem-se à
significância de P<0,32, sendo os tons de azuis mais escuros referentes à
significância semanal, enquanto os tons de azuis mais claros referem-se à
significância entre o grupo de implantes, e o que aparece com a cor roxa é
significativo para ambos os quesitos.
111
Tabela 3 – Média de ISQ para implantes Master Porous
POSIÇÃO
1 3 2 4 1 3 1 3 2 4
SUPERFÍCIE
MS Porous MS Porous MS Porous MS Porous MS Porous MS Porous MS Porous MS Porous MS Porous MS Porous
TORQUE sem trav. 32N sem trav. sem trav. sem trav. sem trav. 20N 20N 32N 32N
MM DP CV (%) LI LS LI LS
INSTALAÇÃO MÉDIA
39,0 58,2 37,4 44,0 56,2 56,2 60,6 55,4 67,2 68,2 54,24 10,79 19,90 43,45 65,03 32,65 75,83
1 SEMANA MÉDIA
41,6 48,0 37,4 56,0 57,2 58,8 46,2 49,4 40,6 60,4 49,56 8,22 16,58 41,34 57,78 33,12 66,00
2 SEMANAS MÉDIA
58,8 53,8 41,2 57,4 64,6 63,2 44,2 61,8 61,8 62,4 56,92 8,15 14,33 48,77 65,07 40,61 73,23
3 SEMANAS MÉDIA
58,8 57,8 58,0 59,0 64,6 66,0 0,0 58,8 61,8 67,6 61,38 3,77 6,14 57,61 65,15 53,83 68,92
4 SEMANAS MÉDIA
56,2 56,0 56,2 57,2 58,6 52,8 0,0 62,4 59,6 67,0 58,44 4,18 7,15 54,27 62,62 50,09 66,80
MM
50,9 54,8 46,0 54,7 60,2 59,4 50,3 57,6 58,2 65,1 55,9 5,56 9,95
DP
9,8 4,2 10,2 6,1 4,1 5,3 8,9 5,3 10,2 3,5 4,5 LEGENDA:
CV (%)
19,18 7,60 22,23 11,12 6,76 8,91 17,78 9,28 17,58 5,37 8,01
MM: MÉDIA DAS MÉDIAS
LI
41,12 50,60 35,81 48,63 56,17 54,10 41,39 52,22 47,97 61,63
DP: DESVIO PADRÃO
LS
60,64 58,92 56,27 60,81 64,31 64,70 59,28 62,90 68,43 68,61
CV: COEFICIENTE DE VARIAÇÃO
LI
31,36 46,44 25,57 42,55 52,10 48,81 32,44 46,87 37,74 58,13
LI: LIMITE INFERIOR
LS
70,40 63,08 66,51 66,89 68,38 69,99 68,23 68,25 78,66 72,11
LS: LIMITE SUPERIOR
TABELA 3
Médias de ISQ para implantes Master Porous
AVALIAÇÃO POR SEMANA
COELHO A COELHO B COELHO ECOELHO DCOELHO C
P<0.32 P<0.05
POROUS
P<0.32
P<0,05
I
N
T
E
R
V
A
L
O
D
E
C
O
N
F
I
A
N
Ç
A
INTERVALO DE CONFIANÇA
A
V
A
L
I
A
Ç
Ã
O
P
O
R
I
M
P
L
A
N
T
E
POROUS
112
No Gráfico 10, temos a evolução das médias de ISQ para os implantes
Master Porous, que demonstra um comportamento de queda na primeira semana
(de 54,24 para 49,56), porém com queda também no desvio padrão; a partir daí, um
aumento até a terceira semana (chegando a 61,38), com diminuição maior do desvio
padrão, e finalmente uma queda no ISQ médio da terceira para a quarta semana
(58,44), com desvio padrão se mantendo estável nesse intervalo. Da primeira para a
quarta semana, foi observado um aumento do índice de estabilidade.
GRÁFICO 10 Intervalo de Confiança (P<0.05) - M. Porous
32,65
33,12
40,61
53,83
50,09
75,83
66,00
73,23
68,92
66,80
54,24
49,56
56,92
61,38
58,44
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
ISQ médio
Limite Inferior
Limite Superior
Média ISQ Porous
O Gráfico 11 demonstra, de uma só vez, a evolução de todos os implantes
Master Porous com o passar das semanas. É demonstrada uma grande amplitude
nos valores iniciais de ISQ, variando entre 37,4 e 68,2 (diferença de 30,8) na
instalação dos implantes, mantendo praticamente uma amplitude elevada até a
Gráfico 10– Intervalo de confiança das médias de ISQ com P<0,05, relacionando
implantes Master Porous, ao longo das quatro semanas
113
segunda semana (variação de 41,2 até 64,6, com diferença de 23,4). A partir da
terceira semana, ocorre um estreitamento dessa faixa de amplitude, com os valores
de ISQ apresentando um comportamento convergente, chegando até a quarta
semana variando entre 52,8 e 67 (diferença de 14,2).
GRÁFICO 11 Evolução implantes Master Porous
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
instalação 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana
semanas
I S Q
Porous A1
Porous A3
Porous B2
Porous B4
Porous C1
Porous C3
Porous D1
Porous D3
Porous E2
Porous E4
Gráfico 11 – Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes
Master
Porous entre si, em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas.
114
No Gráfico 12, observamos a variação do ISQ médio semanal, podendo
observar uma diminuição constante no desvio padrão com o passar das semanas e
um acréscimo nos índices médios de estabilidade para os implantes com superfície
rugosa.
GRÁFICO 12 Variação do ISQ médio semanal (M. Porous)
54,24
49,56
56,92
61,38
58,44
10,79
8,22 8,15
3,77
4,18
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
1 2 3 4 5
Semanas
IS Q m é d io
ISQ médio semanal (M. Porous)
Desvio padrão
Gráfico 12 – Variação do ISQ médio semanal para implantes Master Porous em
todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, bem como os desvios padrões.
115
No Gráfico 13, observamos os valores médios de ISQ para cada implante
Master Porous, que variaram de 46 até 65,1, sendo a média geral dessas médias
55,9. O desvio padrão foi bem variado em relação aos implantes, variando de 3,5
para o implante com maior índice de estabilidade (65,1) até 10,2 para dois implantes,
sendo um deles o que obteve menor índice de estabilidade (46 e 58,2).
GRÁFICO 13
Média dos valores médios de ISQ para
PPPPPPPPPPPPP
cada implante Master Porous ao longo de
4 semanas
50,9
54,8
46,0
54,7
60,2
59,4
50,3
57,6
58,2
65,1
9,8
4,2
10,2
6,1
4,1
5,3
8,9
5,3
10,2
3,5
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Implantes Porous
ISQ médio
ISQ médio implante Porous
Desvio padrão
Ao se fazer uma avaliação percentual para os implantes Master Porous,
recorremos à Tabela 4, onde foi observada uma variação diversificada, conforme
mencionado anteriormente. Desde a instalação dos implantes até a primeira
semana, foi observada, desde uma queda acentuada do índice de estabilidade de -
Gráfico 13 – Média dos valores médios de ISQ para cada implante Master Porous
ao longo de quatro semanas, bem como os desvios padrões.
116
39,6%, observado em um implante com ISQ inicial de 67,2 e torque de inserção de
32 Ncm, no coelho E, até uma aumento de 27,3%, observado em um implante com
ISQ inicial de 44, sem travamento inicial, no coelho B.
Observa-se, nitidamente, que todos os implantes que obtiveram torque de
instalação de 20 Ncm ou 32 Ncm perderam seus índices de estabilidade da
instalação na primeira semana, enquanto todos os implantes que não tiveram torque
inicial (sem travamento), obtiveram acréscimos em seus índices de estabilidade na
primeira semana, com a exceção de um que permaneceu estável. Da primeira para
a segunda semana, praticamente todos os implantes tiveram acréscimo nos índices
de estabilidade, variando entre 2,5% até 52,2%, com a exceção de um que diminuiu
4,3%. Vale salientar que o único implante com superfície Porous que apresentou
perda de estabilidade da primeira pra segunda semana, foi justamente o que falhou
na osseointegração. Fazendo-se uma análise do dia da instalação até a quarta
semana, os valores de ISQ se comportaram da seguinte forma: Para os cinco
implantes que não tiveram travamento inicial, as variações em ordem crescente
foram -6,05%, 4,27%, 30%, 44,1% e 50,27%. Para os dois implantes Porous com
torque inicial de 20 Ncm, as variações foram -100% (implante perdido) e 12,64%.
Para os três implantes com torque inicial de 32 Ncm, a variação foi de -11,31%, -
3,78% e – 1,76%. Sendo assim, a maior redução percentual no índice de
estabilidade ocorreu no coelho E, enquanto o maior aumento percentual ocorreu no
coelho B, para os implantes Master Porous.
117
Tabela 4 – Variação percentual para implantes Master Porous
POSIÇÃO
1 3 2 4 1 3 1 3 2 4
SUPERFÍCIE MS Porous
%
MS Porous
%
MS Porous
%
MS Porous
%
MS Porous
%
MS Porous
%
MS Porous
%
MS Porous
%
MS Porous
%
MS Porous
%
TORQUE sem trav. 32N sem trav. sem trav. sem trav. sem trav. 20N 20N 32N 32N
INSTALAÇÃO MÉDIA
39,0 0,0% 58,2 0,0% 37,4 0,0% 44,0 0,0% 56,2 0,0% 56,2 0,0% 60,6 0,0% 55,4 0,0% 67,2 0,0% 68,2 0,0%
1 SEMANA MÉDIA
41,6 6,7% 48,0 -17,5% 37,4 0,0% 56,0 27,3% 57,2 1,8% 58,8 4,6% 46,2 -23,8% 49,4 -10,8% 40,6 -39,6% 60,4 -11,4%
2 SEMANAS MÉDIA
58,8 41,3% 53,8 12,1% 41,2 10,2% 57,4 2,5% 64,6 12,9% 63,2 7,5% 44,2 -4,3% 61,8 25,1% 61,8 52,2% 62,4 3,3%
3 SEMANAS MÉDIA
58,8 0,0% 57,8 7,4% 58,0 40,8% 59,0 2,8% 64,6 0,0% 66,0 4,4% 58,8 -4,9% 61,8 0,0% 67,6 8,3%
4 SEMANAS MÉDIA
56,2 -4,4% 56,0 -3,1% 56,2 -3,1% 57,2 -3,1% 58,6 -9,3% 52,8 -20,0% 62,4 6,1% 59,6 -3,6% 67,0 -0,9%
DP
9,8 4,2 10,2 6,1 4,1 5,3 8,9 5,3 10,2 3,5
Variação em 4 semanas
44,10% -3,78% 50,27% 30,00% 4,27% -6,05% -100,00% 12,64% -11,31% -1,76%
TABELA 4
Variação percentual para implantes Master Porous
COELHO ECOELHO A COELHO B COELHO C COELHO D
118
O Gráfico 14 demonstra a variação apresentada na Tabela 4, chamando
bastante atenção para o fato de que o implante que teve a maior perda percentual
também foi o que apresentou o maior ganho percentual (instalado no coelho E), que
teve uma perda no índice de estabilidade de -39,6% da instalação até a primeira
semana, e logo na semana seguinte apresentou uma recuperação da estabilidade,
aumentando 52,2%.
GRÁFICO 14 Variação percentual implantes Porous
-60,0%
-40,0%
-20,0%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
V a ria ç ã o P erc e n tu a l
(% )
Porous 1
Porous 2
Porous 3
Porous 4
Porous 5
Porous 6
Porous 7
Porous 8
Porous 9
Porous
10
Gráfico 14 – Variação percentual das médias de ISQ dos implantes Master
Porous a cada medição semanal, em todos os coelhos, ao longo das quatro
semanas.
119
Na Tabela 5 podemos avaliar as médias de ISQ somente para os implantes
Master Screw para avaliação intragrupo, onde houve um valor estatisticamene
significativo na variação semanal das médias de ISQ, no coelho B, com o valor na
terceira semana de 37,4 (intervalo de confiança para P<0,05 de 39,94 até 75,70),
porém não houve variação em relação aos demais implantes (P<0,05). A média de
ISQ geral para este grupo foi obtida fazendo-se a média das médias de ISQ de
avaliação semanal e da avaliação por implante, chegando-se ao valor de 52 e, ao
ser considerado o intervalo semanal, o desvio padrão ficou em 6,39 (coeficiente de
variação de 12,29%), enquanto considerando-se todos os implantes, o desvio
padrão foi de 7,7 (coeficiente de variação de 14,84%). Os valores em azul na tabela
referem-se à significância de P<0,32, sendo os tons de azuis mais escuros
referentes à significância semanal, enquanto os tons de azuis mais claros referem-se
à significância entre os implantes, e o que aparece com a cor roxa é significativo
para ambos os quesitos.
120
Tabela 5 – Média de ISQ para implantes Master Screw
POSIÇÃO
2 4 1 3 2 4 2 4 1 3
SUPERFÍCIE
MS Screw MS Screw MS Screw MS Screw MS Screw MS Screw MS Screw MS Screw MS Screw MS Screw
TORQUE
32N 32N sem trav. sem trav. sem trav. sem trav. 32N 20N 32N 32N
MM DP CV (%) LI LS LI LS
INSTALAÇÃO MÉDIA
55,2 56,4 10,0 27,3 56,0 52,8 50,6 47,8 48,2 20,3 40,94 17,14 41,85 23,81 58,08 6,67 75,21
1 SEMANA MÉDIA
49,8 53,0 51,0 36,4 0,0 57,0 37,0 35,4 52,8 45,0 46,38 8,22 17,73 38,15 54,60 29,93 62,82
2 SEMANAS MÉDIA
51,8 63,8 47,4 51,8 0,0 60,2 57,2 48,4 63,8 60,6 56,11 6,41 11,43 49,70 62,52 43,29 68,93
3 SEMANAS MÉDIA
56,8 65,8 37,4 57,2 0,0 60,8 62,8 54,6 68,4 56,6 57,82 8,94 15,46 48,88 66,76 39,94 75,70
4 SEMANAS MÉDIA
53,8 62,2 62,6 55,4 0,0 45,2 59,8 52,2 68,0 61,2 57,82 6,84 11,82 50,99 64,66 44,15 71,49
MM
53,5 60,2 41,7 45,6 56,0 55,2 53,5 47,7 60,2 48,7 52,0 6,39 12,29
DP
2,8 5,4 19,9 13,1 25,0 6,4 10,3 7,4 9,2 17,2 7,7
LEGENDA:
CV (%)
5,16 8,89 47,67 28,80 44,72 11,65 19,17 15,54 15,30 35,30 14,84
MM: MÉDIA DAS MÉDIAS
LI
50,7 54,9 21,8 32,5 31,0 48,8 43,2 40,3 51,0 31,5
DP: DESVIO PADRÃO
LS
56,2 65,6 61,5 58,7 81,0 61,6 63,7 55,1 69,5 65,9
CV: COEFICIENTE DE VARIAÇÃO
LI
47,96 49,54 1,94 19,33 5,91 42,34 32,97 32,86 41,81 14,33
LI: LIMITE INFERIOR
LS
59,00 70,94 81,42 71,89 106,09 68,06 73,99 62,50 78,67 83,13
LS: LIMITE SUPERIOR
TABELA 5
Médias de ISQ para implantes Screw
A
V
A
L
I
A
Ç
Ã
O
P
O
R
I
M
P
L
A
N
T
E
SCREW
AVALIAÇÃO POR SEMANA
COELHO ECOELHO DCOELHO C
INTERVALO DE CONFIANÇA
SCREW
P<0.32 P<0.05
I
N
T
E
R
V
A
L
O
D
E
C
O
N
F
I
A
N
Ç
A
COELHO A COELHO B
P<0.32
P<0,05
121
No Gráfico 15 temos a evolução das médias de ISQ para os implantes Master
Screw, que demonstra um comportamento de aumento na primeira semana (de
40,94 para 46,38), com queda também no desvio padrão. Desde então, apresentou
aumentos progressivos até a terceira semana (57,82) e, a partir daí, manteve-se
estável até a quarta semana, porém com diminuição do desvio padrão. Da primeira
para a quarta semana foi observado um aumento do índice de estabilidade.
GRÁFICO 15 Intervalo de Confiança (P<0.05) - M. Screw
6,67
29,93
43,29
39,94
44,15
75,21
62,82
68,93
75,70
71,49
40,94
46,38
56,11
57,82 57,82
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
IS Q
Limite Inferior
Limite Superior
Média de ISQ -
Screw
Gráfico 15– Intervalo de confiança das médias de ISQ com P<0,05, relacionando
implantes Master Screw ao longo das quatro semanas
122
O Gráfico 16 demonstra de uma só vez a evolução de todos os implantes
Master Screw com o passar das semanas. É demonstrada uma grande amplitude
nos valores iniciais de ISQ, variando entre 10 e 56,4 (diferença de 46,4) na
instalação dos implantes, diminuindo até a primeira semana (variação de 35,4 até
57, com diferença de 21,6), e diminuindo mais ainda até a segunda semana, onde
ocorre um estreitamento dessa faixa, com os valores de ISQ apresentando um
comportamento convergente, variando entre 47,4 e 63,8. Na terceira semana
aparece um ponto outlier, com diferença estatisticamente significativa (P<0,05) em
relação aos demais implantes com o passar das semanas, fazendo então com que
aumente a amplitude dos valores encontrados, com a variação de 37,4 (onde o
segundo valor mais baixo é 54,6) até 68,4, com uma diferença de 31 (caso
descartássemos esse ponto, a diferença ficaria em 13,8), chegando até a quarta
semana, variando entre 45,2 e 68 (diferença de 22,8). O comportamento da
instalação até a primeira semana é variado, porém na segunda semana e na
terceira, todos os valores médios de ISQ aumentaram, com exceção do implante que
foi perdido, voltando a apresentar um comportamento diversificado na quarta
semana.
123
GRÁFICO 16 Evolução Implantes Master Screw
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
Instalação 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana
Semanas
I S Q
Screw A2
Screw A4
Screw B1
Screw B3
Screw C2
Screw C4
Screw D2
Screw D4
Screw E1
Screw E3
Gráfico 16 – Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes
Master
Screw entre si, em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas.
124
No Gráfico 17, observamos a variação do ISQ médio semanal para os
implantes Master Screw, constatando uma diminuição constante no desvio padrão
com o passar das semanas e um acréscimo nos índices médios de estabilidade para
os implantes com superfície lisa.
GRÁFICO 17
Variação do ISQ médio semanal
(M.Screw)
40,94
46,38
56,11
57,82 57,82
17,14
8,22
6,41
8,94
6,84
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
IS Q m é d io
ISQ médio semanal (M. Screw)
Desvio Padrão
Gráfico 17 – Variação do ISQ médio semanal para implantes Master Screw em
todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, bem como os desvios padrões.
125
No Gráfico 18, observamos os valores médios de ISQ para cada implante
Master Screw, que variaram de 41,7 até 60,2, sendo a média geral dessas médias
52. O desvio padrão foi bem variado em relação aos implantes, variando de 2,8 para
o implante com índice de estabilidade 53,5 até 25, para um implante com índice de
estabilidade 56.
GRÁFICO 18
Média dos valores médios de ISQ para
PPPPPPPPPPPPPPP
cada implante Master Screw ao longo
de 4 semanas
53,5
60,2
41,7
45,6
56,0
55,2
53,5
47,7
60,2
48,7
2,8
5,4
19,9
13,1
25,0
6,4
10,3
7,4
9,2
17,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Implantes Master Screw
IS Q m édio
ISQ médio implantes Screw
Desvio Padrão
Gráfico 18 – Média dos valores médios de ISQ para cada implante Master Screw
ao longo de quatro semanas, bem como os desvios padrões.
126
Ao se fazer uma avaliação percentual para os implantes Master Screw,
recorremos à Tabela 6, onde foi observada uma variação diversificada conforme
mencionado anteriormente, onde da instalação dos implantes até a primeira semana,
foi observada desde uma queda acentuada do índice de estabilidade de -26,9%,
observado em um implante com ISQ inicial de 50,6 e torque de inserção de 32 Ncm,
no coelho D (este apresentou as duas maiores quedas percentuais, onda a outra foi
de -25,9%, com ISQ inicial de 47,8), até um aumento de 410%, observado em um
implante com ISQ inicial de 10, sem travamento inicial, no coelho B.
O comportamento percentual destes implantes não seguiu nenhum padrão
específico. Quatro implantes não apresentaram torque na instalação (sem
travamento). Destes, o que apresentou maior valor de ISQ na instalação (56), foi
justamente o implante que falhou na primeira semana (-100%), enquanto o que
apresentou menor valor de ISQ na instalação (10), foi o que obteve o maior aumento
percentual, de 410%. Os outros dois sem travamento aumentaram seus índices de
estabilidade em 8% e 33,6%. Um implante teve torque inicial de 20 Ncm, em que
teve uma queda no índice na primeira semana (-25,9%) voltando a subir na segunda
e terceira semana (36,7% e 12,8%, respectivamente). Cinco implantes foram
instalados com torque de 32 Ncm. Estes tiveram um comportamento ainda mais
diversificado. Destes, três tiveram um valor de ISQ acima de 50 (50,6, 55,2 e 56,4), e
que perderam suas estabilidades em -26,9%, -9,8% e -6%, respectivamente). Os
outros dois, demonstraram que quanto menor o ISQ, maior o aumento percentual da
interface, onde seus índices de estabilidade foram registrados 20,3 e 48,2, e estes
tiveram a estabilidade majorada em 122,2% e 9,5%. Vale salientar que estes últimos
ocorreram no mesmo coelho (E).
127
Nas variações percentuais em quatro semanas, além do implante perdido,
somente dois apresentaram redução nos índices iniciais de estabilidade, sendo um
no coelho A com variação de -2,54% e outro no coelho C, com variação de -14,39%.
Vale salientar que este, que apresentou a maior redução de ISQ, foi o mesmo
coelho que teve falha na osseointegração do implante. Os demais implantes, tiveram
seus índices iniciais de estabilidade majorados em 9,21% (coelho D), 10,28%
(coelho B), 18,18% (coelho D), 41,08% (coelho E), 103,3% (coelho B), 202,22%
(coelho E) e 526% (coelho B). Sendo assim, os coelhos B e E apresentaram os
maiores percentuais de aumento nos índices de estabilidade, enquanto o coelho C
apresentou a maior redução percentual nos índices de estabilidade para implantes
Master Screw.
No Gráfico 19, observamos ilustrados os dados coletados na Tabela 6,
demonstrando alterações percentuais nos implantes com superfície lisa variando de
-25,9% na primeira semana no coelho D até um aumento de 410% observado
também na primeira semana, mas no coelho B. No gráfico é possível observar uma
tendência ao crescimento percentual da primeira para a segunda semana, enquanto
desta até a terceira e quarta semana, acontece uma redução percentual nos índices
de estabilidade para os implantes Master Screw.
No gráfico 20, temos uma representação gráfica das médias de ISQ das duas
superfícies estudadas, bem como os limites superiores e inferiores para p<0,05,
onde as linhas na cor vermelha correspondem aos implantes Máster Screw,
enquanto as linhas na cor azul correspondem aos implantes Máster Porous. As
linhas mais grossas representam as médias de ISQ a cada aferição semanal,
enquanto que as linhas pontilhadas representam o intervalo de confiança para a
significância de p<0,05.
128
Tabela 6 – Variação percentual para implantes Master Screw
POSIÇÃO
2 4 1 3 2 4 2 4 1 3
SUPERFÍCIE MS Screw
%
MS Screw
%
MS Screw
%
MS Screw
%
MS Screw
%
MS Screw
%
MS Screw
%
MS Screw
%
MS Screw
%
MS Screw
%
TORQUE
32N 32N sem trav. sem trav. sem trav. sem trav. 32N 20N 32N 32N
INSTALAÇÃO MÉDIA
55,2 0,0% 56,4 0,0% 10,0 0,0% 27,3 0,0% 56,0 0,0% 52,8 0,0% 50,6 0,0% 47,8 0,0% 48,2 0,0% 20,3 0,0%
1 SEMANA MÉDIA
49,8 -9,8% 53,0 -6,0% 51,0 410,0% 36,4 33,6% 57,0 8,0% 37,0 -26,9% 35,4 -25,9% 52,8 9,5% 45,0 122,2%
2 SEMANAS MÉDIA
51,8 4,0% 63,8 20,4% 47,4 -7,1% 51,8 42,3% 60,2 5,6% 57,2 54,6% 48,4 36,7% 63,8 20,8% 60,6 34,7%
3 SEMANAS MÉDIA
56,8 9,7% 65,8 3,1% 37,4 -21,1% 57,2 10,4% 60,8 1,0% 62,8 9,8% 54,6 12,8% 68,4 7,2% 56,6 -6,6%
4 SEMANAS MÉDIA
53,8 -5,3% 62,2 -5,5% 62,6 67,4% 55,4 -3,1% 45,2 -25,7% 59,8 -4,8% 52,2 -4,4% 68,0 -0,6% 61,2 8,1%
DP
2,8 5,4 19,9 13,1 6,4 10,3 7,4 9,2 17,2
Variação em 4 semanas
-2,54% 10,28% 526,00% 103,30% -100,00% -14,39% 18,18% 9,21% 41,08% 202,22%
TABELA 6
Variação percentual para implantes Screw
COELHO ECOELHO A COELHO B COELHO C COELHO D
129
GRÁFICO 19 Variação percentual implantes Screw
-50,0%
0,0%
50,0%
100,0%
150,0%
200,0%
250,0%
300,0%
350,0%
400,0%
450,0%
Instalação 1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana
Semanas
V a r i a ç ã o P e r c e n t u a l
( % )
Screw 1
Screw 2
Screw 3
Screw 4
Screw 5
Screw 6
Screw 7
Screw 8
Screw 9
Screw 10
Gráfico 19 – Variação percentual das médias de ISQ dos implantes Master Screw a
cada medição semanal, em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas.
130
GRÁFICO 20 - Comparação das médias de ISQ (M.Porous vs M. Screw)
75,83
66
73,23
68,92
66,8
54,24
46,56
56,92
61,38
58,44
32,65
33,12
40,61
53,83
50,09
75,21
62,82
68,93
75,7
71,49
40,94
46,38
56,11
57,82 57,82
6,67
29,93
43,29
39,94
44,15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
instalação 2ª
semana
4ª
semana
Semanas
ISQ
Limite superior M. Porous
média M. Porous
Limite inferior M. Porous
Limite superior M. Screw
média M. Screw
Limite inferior M. Screw
Gráfico 20 – representação gráfica das médias de ISQ das duas superfícies estudadas, bem
como os limites superiores e inferiores para p<0,05, onde as linhas na cor vermelha
correspondem aos implantes Master Screw, enquanto as linhas na cor azul correspondem aos
implantes Master Porous. As linhas mais grossas representam as médias de ISQ a cada
aferição semanal, enquanto que as linhas pontilhadas representam o intervalo de confiança
para a significância de p<0,05.
131
10. DISCUSSÃO
O objetivo geral deste estudo foi avaliar se os resultados de análise de
freqüência de ressonância são relevantes na interpretação da modificação da
interface osso-implante, desde o momento da instalação até quatro semanas depois.
Os objetivos específicos consistiram em comparar a aferição do índice de
estabilidade da análise de freqüência de ressonância para duas superfícies distintas
e para os intervalos imediato e pós-operatórios semanais, até quatro semanas.
A relevância do estudo se dá na análise de freqüência de ressonância como
instrumento auxiliar na verificação da formação do tecido ósseo, ao estimar a
firmeza dos implantes através de índices de estabilidade desta interface, a fim de
possibilitar o uso de carga imediata sobre os implantes osseointegráveis.
A justificativa do estudo é a possibilidade de diminuir o período de espera
para incidência de cargas sobre os implantes, atendendo aos anseios dos pacientes
- ter trabalhos protéticos sobre implantes osseointegráveis em um prazo inferior ao
indicado no tratamento protocolar apresentado por Adell et al, em 1981.
A utilização de diferentes modelos de estudo em animais também resulta em
dificuldades na comparação dos resultados. A maioria dos autores tem optado por
instalar implantes em tíbia de coelhos, tendo em vista que são animais dóceis; as
espécies são geneticamente homogêneas; são relativamente baratos, quando
comparados a cachorros, macacos, primatas, cabras e ovelhas; estão disponíveis
132
em grandes quantidades, não sendo assim ameaçados de extinção; possuem
pequenas dimensões, facilitando sua criação para fins de pesquisa científica; são de
fácil manuseio; permitem a instalação de implantes com dimensões similares dos
implantes utilizados em humanos e, por fim, atingem a maturidade aos cinco meses
de idade (CAO, T. et al, 2001 apud REBOLLAL, J.; MANSO, M. C. & VIDIGAL JR.,
2006).
A instalação de implantes em tíbia de coelhos induz a migração de células
mesenquimais em três dias. Os primeiros sinais de formação de tecido ósseo são
percebidos após sete dias, quando a ancoragem mecânica do implante começa a
ser substituída por uma ancoragem biológica (BERGLUNDH, T. et al, 2003).
A fragilidade na instalação de implantes em tíbias de coelhos acaba gerando
intercorrências, como ocorrido no estudo de Huang, H-M. et al (2003): dos seis
coelhos selecionados, com um implante instalado em cada, em dois coelhos houve
falha na osseointegração após duas e três semanas, e outro apresentou um traço de
fratura da tíbia passando onde o implante havia sido alocado. No atual experimento,
um dos coelhos também apresentou fratura da tíbia, porém não havia relação com
nenhum sítio de instalação de implantes. Ainda em relação ao estudo de Huang
(2003), os implantes que foram perdidos naquele estudo apresentaram uma
diminuição da estabilidade aferida pela análise de freqüência de ressonância de
12% para os dois implantes perdidos, enquanto que, neste experimento, foi
detectada uma diminuição de 27,1%.
Os implantes de um estágio cirúrgico têm o propósito de minimizar problemas
inflamatórios e de reabsorção óssea, embora também apresentem desvantagens,
como por exemplo, imprevisibilidade da direção da carga e maior dificuldade em
técnicas de enxerto de tecidos moles (RØYSNESDAL, A-K. et al, 2001).
133
Já foi demonstrado por Johansson & Albrektsson (1991) que a formação
óssea ao redor da superfície do implante durante o período de cicatrização faz com
que haja um aumento da estabilidade desse implante. Uma das maneiras de
comprovar tal efeito é através do torque de remoção do implante, porém esta técnica
não tem aplicabilidade clínica.
A necessidade de um método não destrutivo e não invasivo que faça a
avaliação da alteração da interface osso-implante é premente. A instalação de um
transdutor ou smartpeg na plataforma do implante, fazendo a verificação dessa
estabilidade através da análise da freqüência de ressonância parece ser uma
metodologia apropriada. Além disso, a análise de freqüência de ressonância tem
uma vantagem de apresentação imediata do resultado da análise (ELIAS et al, 1996;
MEREDITH, 1998).
Dados de estudos in vivo têm evidenciado que a fixação do implante, medida
através do torque reverso, tende a decrescer durante as primeiras semanas de
cicatrização, e depois começa a aumentar progressivamente com o tempo (CLAES
et al, 1976, WILKE et al. 1990, BRÅNEMARK et al. 1997, 1998; BAKER et al. 1999).
A redução da ancoragem do implante, provavelmente, corresponde à fase de
remodelação óssea do osso necrótico, seguida da fase de neoformação óssea
(BRÅNEMARK et al. 1985, ROBERTS et al. 1989). Wilke et al. (1990) instalaram
implantes com tratamento de superfície de plasma spray de titânio (TPS) e outro
com tratamento por jateamento e ataque ácido (SLA) em tíbia de ovelhas, com
torque inicial pré-fixado em 100 Ncm. Após duas semanas, o torque de remoção foi
de 84 Ncm e 88 Ncm, respectivamente. Após oito semanas, o torque de remoção
destes implantes passou para 200 Ncm e 213 Ncm, chegando a 285 Ncm e 301
Ncm após 12 semanas.
134
Considerando que a redução da fixação do implante implica em uma redução
da estabilidade do mesmo, especula-se que a análise de freqüência de ressonância
seja tão eficiente para essa avaliação quanto o torque de remoção.
Recentemente, vários estudos e pesquisas têm sido publicados por
pesquisadores e clínicos com o intuito de reduzir o período entre a instalação do
implante e a colocação de uma prótese sobre o mesmo (SAGARA et al. 1993,
CHIAPASCO et al. 1994; PIATELLI et al. 1998; JAFFIN et al. 2000; SZMUKLER-
MONCLER et al. 2000a, 2000b; MASSEI et al. 2001; TESTORI et al. 2001, 2002;
ROMANOS et al. 2002).
A maioria dos estudos clínicos demonstra tratamentos com incidência de
carga imediata sobre os implantes em pacientes com edentulismo total mandibular
(SCHINITMAN et al. 1990; TARNOW et al. 1997; TESTORI et al. 2001, 2002),
edentulismo total maxilar (COCHRAN et al, 2004, NIKELIS et al, 2004, CHIAPASCO,
2004; FERREIRA et al. 2006), próteses parciais fixas (JAFFIN et al. 2000;
GLAUSER et al, 2001; CANIZZARO et al, 2003; BISCHOF et al, 2004; DEGIDI &
PIATELLI, 2005) e coroas unitárias (ERICSSON et al, 2000; PROUSSAEFS et al,
2002; CORNELINI et al, 2004; ABBOUD et al, 2005; DEGIDI & PIATELLI, 2005).
Ainda que a literatura tenha demonstrado haver previsibilidade em
reabilitações através de próteses tipo protocolo de Brånemark (CHIAPASCO et al.
1997; JAFFIN et al. 2000; SZMUKLER-MONCLER et al. 2000a), bem como a
osseointegração ter sido demonstrada em animais (SAGARA et al. 1993; PIATELLI
et al. 1998; SZMUKLER-MONCLER et al. 2000b; ROMANOS et al. 2002; MEYER,
U.,2003; BERGLUNDH, T. et al, 2003; HUANG, H-M. et al, 2003; O’SULLIVAN, D;
SENNERBY, L. & MEREDITH, N., 2004; NKENKE, E. et al, 2005; DE SMET, E. et
al, 2005) e em análise histológica em humanos (PIATELLI et al. 1997; LEDERMAN
135
et al. 1998; MASSEI et al. 2001; TESTORI et al. 2001, 2002), pouco se sabe
exatamente sobre os fenômenos que acontecem na interface osso-implante que
levam à osseointegração, quando existe a incidência de carga sobre o implante em
fase de cicatrização.
Zix, J. (2005) observou que até 2003, os estudos sobre análise de freqüência
de ressonância eram medidos em Hertz, portanto, estes não podem ser comparados
aos estudos mais recentes que utilizam como unidade de medida ISQ. Esses valores
podem ser convertidos de ISQ novamente para a calibração em Hertz, mediante um
algoritmo patenteado pelo fabricante do Osstell (Integration Diagnostics, Savendale,
Sweden).
Estudos como o de Cochram et al (1998), Ericsson et al (2000), Jemt et al
(2001), que utilizaram cabos de espelho ou instrumentos odontológicos posicionados
lateralmente ao implante, permitindo-os tentar movimentar o implante em
movimentos pendulares, são descritos como o método mais utilizado entre os
clínicos para verificação do sucesso da osseointegração, tendo em vista sua
praticidade e custo econômico reduzido. Porém, é um método que possibilita o
clínico verificar a falha na osseointegração somente quando acontece a perda da
estabilidade do implante, de maneira macroscópica.
Métodos não invasivos como o Periotest e a AFR têm uma grande vantagem,
principalmente a AFR, que traduz resultados mais minuciosos nas suas aferições,
que é a possibilidade de prever a falha de um implante podendo, assim, substituí-lo
antes da confecção de reabilitações protéticas definitivas (MOLLY, 2006). Tal
procedimento representa economia de tempo e investimento financeiro, tanto por
parte do profissional, quanto por parte do paciente (DRAGO et al, 2000).
136
O Periotest é um método de aferição da estabilidade válido, contudo
apresenta limitações (APARÍCIO, 1997 e MEREDITH, 1998) e, segundo
Røysnesdal, A-K. et al (2001), deve ser complementado com radiografias e teste de
mobilidade à percussão.
Os índices de sucesso dos implantes submetidos à carga imediata em relação
aos que aguardam um período protocolar recomendado por Branemark vêm se
aproximando. Nos estudos de Schinitman et al (1997) a taxa de sucesso para estes
foi de 85%, enquanto para os implantes submetidos à carga tardia o sucesso foi de
100%. Tarnow et al (1997) mostraram não haver diferença significativa no sucesso
das duas técnicas (aproximadamente 97%) podendo, inclusive, chegarem a ser
superiores, como descrito por Canizarro, G. et al (2003), que encontraram 100% de
sucesso para o grupo submetido à carga imediata e 97,8% para carga convencional
em implantes com superfície com recobrimento por hidroxiapatita. Chaushu (2001),
trabalhou com os mesmos implantes, porém para casos unitários, obtendo 82,4% de
sucesso para implantação em alvéolos com exodontias recém executadas e 100%
para alvéolos cicatrizados. Outro estudo de Jô et al (2001) demonstrou resultados
bem contrários aos encontrados no estudo anterior, com taxa de sucesso para carga
imediata em alvéolos frescos de 98,9%. Degidi, M. & Piatelli, A. (2005) encontraram
valores semelhantes para ambos os grupos (acima de 98%). Mesmo nos estudos
onde não houve intenção de comparar carga imediata e carga precoce, diversos
estudos mostraram sucesso de 100% após 24 meses de acompanhamento
(CHIAPASCO, 2001; NIKELLIS, 2004; TORTOMANO, 2005; ABBOUD, 2005;
TORTOMANO, 2006; FERREIRA, BEZERRA & ROCHA, 2006).
Na avaliação após três semanas neste estudo, os valores dos índices de
estabilidade encontrados na AFR tendem a se homogeneizar, com uma redução
137
expressiva no desvio padrão das amostras. Corroborando com essa observação, o
estudo de Røysnesdal, A-K. et al (2001) mostrou equivalência na sobrevida de
implantes carregados após três semanas e após três meses, decorridos 24 meses
de acompanhamento. Bischof, M. et al (2004) em seu acompanhamento por 12
semanas, demonstraram que a estabilidade dos implantes apresenta um aumento
discreto até a quarta e sexta semana, obtendo aumentos mais expressivos a partir
da sexta semana. Ao contrário dos resultados apresentados por Barewal (2003), que
fez quase que um acompanhamento semanal até 10 semanas. A terceira semana foi
a que apresentou os menores valores representativos da estabilidade, porém, a
partir daí, também foi observado um aumento considerável até a décima semana.
Nkenke, E. et al (2005) demonstraram que a estabilidade primária decresceu
no período de um a três meses, e aumentou no período de quatro e cinco meses.
Os valores na análise de freqüência de ressonância foram maiores na
preparação dos sítios com osteótomos, ao compará-los com a preparação através
de brocas. Somente o grupo com período de cicatrização de um a três meses
combinado ao grupo que utilizou a técnica dos osteótomos obteve um acréscimo na
estabilidade do implante após seis meses de carga funcional. Ao final de seis meses
de carga funcional, houve uma significativa associação entre a estabilidade primária
do implante com a técnica de preparo do sítio (P=,007), mas não houve com o
período de cicatrização (P=,15) ou torque de inserção (P=,12).
Os implantes imediatos e os que foram submetidos à carga com quatro e
cinco meses apresentaram maior estabilidade, uma vez comparados com os que
receberam carga de um a três meses.
Ainda em relação à carga imediata, devemos observar a perda óssea
marginal em relação aos implantes submetidos à carga convencional. No estudo de
138
Zix, (2005), ao instalarem 120 implantes, e submetendo 79 destes à carga imediata,
foi observada uma reabsorção óssea maior ou igual a 1 mm em 35,8% dos
implantes, o que equivale a 54,4% de todos que foram submetidos à carga imediata,
uma vez que os implantes submersos não apresentaram perda óssea. Neste estudo
podemos fazer uma observação: como os implantes utilizados foram Straumann, os
quais apresentam uma porção transmucosa, alterando assim a distância da
plataforma e crista óssea, os valores de ISQ apresentados foram normalmente
menores em 10 unidades daqueles observados, obedecendo ao padrão Branemark,
nos quais a plataforma tangencia a crista óssea.
Em relação à AFR, o fabricante do equipamento Osstell mentor, recomenda
duas medições para cada implante, sendo ambas perpendiculares ao transdutor
(BALSHI, 2005). Neste estudo, foram realizadas cinco aferições para cada implante,
sendo quatro perpendiculares ao transdutor e uma no sentido axial do mesmo. Tal
mudança de técnica foi realizada devido à variação dos valores encontrados nas
diferentes incidências perpendiculares ao transdutor. Normalmente houve uma
equivalência nos valores encontrados na incidência perpendicular ao transdutor nas
duas medidas perpendiculares à tíbia dos coelhos e nas duas medidas paralelas à
tíbia, podendo estas medidas estarem relacionadas à disposição das células ósseas
e de sua microestrutura.
As cinco medidas foram somadas e um ISQ médio passou a ser usado para
representar a estabilidade daquele implante naquele momento. Realizando um ISQ
médio para cada medição, podemos ter um valor que represente com maior
fidelidade a quantidade óssea em contato com o implante (ou estabilidade), naquele
momento da aferição.
139
O implante que obteve a menor média de ISQ passou de 43,00±18,00 para
41,70±19,9, demonstrando que o coeficiente de variação continuou elevado (acima
de 45%), enquanto no outro implante que obteve a maior média de ISQ, seus
valores passaram de 65,12±11,36 para 65,10±3,5. Ou seja, uma acentuada
diminuição do desvio padrão e, consequentemente, o coeficiente de variação passou
de 17,45% para 5,37%. Isso nos mostra que neste último caso, a variabilidade dos
valores absolutos de ISQ acontecia em uma mesma medição, com um valor outlier,
o qual puxava essa média do dia de medição para baixo, mas as médias por
medição continuavam sem grandes variações. Ao contrário do primeiro caso, em
que o coeficiente de variação foi de 47,67%, demonstrando que as médias semanais
foram aumentando com o passar do tempo.
No implante com superfície rugosa que falhou após a terceira semana, houve
uma redução no ISQ de -23,8% na avaliação de sete dias e de -4,3% com 14 dias.
Este resultado sugere que o método de AFR se mostrou eficaz em quantificar a
variação do índice de estabilidade do implante, demonstrando haver uma perda da
mesma em função do tempo, culminando com a desestabilização do implante.
O índice de sucesso para implantes com superfície lisa e tratada se
equivaleu, com uma perda em cada, resultando num sucesso de 90% para ambos
na avaliação em quatro semanas.
Os dois implantes que falharam tiveram bom índice de estabilidade na
instalação desses implantes (ISQ médio de 56 para o implante de superfície lisa e
60,6 para o de superfície rugosa).
O coelho D, o qual teve a perda do implante Master Porous, apresentou
fratura na tíbia. Porém, distante dos sítios onde foram instalados os implantes,
próximo à articulação tibiofibular - formada pela extremidade inferior da tíbia e da
140
fíbula, não sendo relacionado com perda deste implante, embora este estivesse
instalado mais distante, entre os quatro implantes, em relação ao traço de fratura.
O torque ou travamento do implante implica diretamente na quantidade óssea
em contato com a superfície do implante, ou seja, na variação da estabilidade inicial.
Os implantes com superfície lisa sem travamento (quatro) tiveram ISQ médio
no dia da instalação com os valores 10, 36,3, 52,8 e 56. Curiosamente, o que
apresentou maior valor na FR foi o que falhou na primeira semana. Em
contrapartida, o que apresentou menor valor de ISQ teve o maior aumento de sua
estabilidade de 410% em uma semana. Apenas um implante teve o torque de 20
Ncm, com valor médio de ISQ no dia da instalação de 47,8. Os demais cinco
implantes com superfície lisa tiveram o torque em 32 Ncm, com o ISQ médio na
instalação variando entra 48,4 e 56,4, e apenas um com valor de 20,3, onde este foi
o que apresentou o segundo maior aumento percentual nos primeiros sete dias
(122,2%).
A maioria dos implantes com maior valor de ISQ inicial (acima de 47)
apresentou, na primeira semana, uma redução da estabilidade, ao contrário do
observado nos com o valor de ISQ menor que 37, os quais apresentaram aumento
de estabilidade.
Ao compararmos as médias dos índices de estabilidade encontrados nas
Tabelas 1 e 2, é possível perceber que a variação dos valores aferidos, em caráter
absoluto, em cada uma das cinco posições medidas, as quais irão compor a média
de ISQ para aquele implante naquele momento, apresentam características bem
diferentes no que diz respeito ao comportamento da evolução da estabilidade.
Quando temos um desvio padrão elevado na Tabela 1, fica claro em alguma das
cinco aferições no transdutor houve uma diferença na formação óssea naquela
141
interface especificamente, porém o valor médio do índice de estabilidade tende a
desconsiderar algum ponto outlier, tendo em vista as cinco medições, fazendo com
que a média fique bem mais próxima a um valor real. Um exemplo claro, verificamos
no coelho E, no qual encontramos na primeira semana os valores absolutos de ISQ
para as posições A, B, C, D, E, respectivamente 70, 30, 62, 70, 70, e na segunda
semana, 71, 28, 70, 72, 71. Nessas duas semanas, as médias atribuídas a essa
medição foram 60,4 e 62,4, com coeficiente de variação muito elevado, de 28,7% e
30,8%, respectivamente. Os valores 30 e 28 encontrados nas medições absolutas
da primeira e segunda semana, respectivamente, não correspondem ao valor
adequado da estabilidade, sendo portanto, considerados pontos outliers. Já na
Tabela 2, quando nos deparamos com um desvio padrão mais elevado, por se tratar
de médias de estabilidade com evolução semanal, fica evidenciada uma alteração
de comportamento no índice de estabilidade do implante em questão. Um exemplo
disto está no coelho B, que teve as médias de ISQ semanais em 10, 51, 47,4, 37,4 e
62,6, apresentando, assim, uma média de ISQ de 50,9, onde o coeficiente de
variação também foi elevado (47,67%), porém este mostra claramente que houve
uma alteração acentuada no índice de estabilidade deste implante.
Fazendo-se uma avaliação geral dos índices de estabilidades dos dois tipos
de superfície em conjunto, temos um ISQ médio (± desvio padrão) para intervalos
semanais de 54,1±6,26 (coeficiente de variação de 11,58%), onde podemos
dissociar este valor, obtendo um ISQ médio para os implantes com superfície lisa de
52±6,39 (coeficiente de variação de 12,29%) e de 55,9±5,56 (coeficiente de variação
de 9,95%) para os implantes com superfície tratada. Para a variação entre os
implantes, o valor ISQ médio (± desvio padrão) para as duas superfícies foi de
54,1±5,5 (coeficiente de variação de 10,22%), onde podemos dissociar este valor,
142
obtendo um ISQ médio para os implantes com superfície lisa de 52±7,7 (coeficiente
de variação de 14,84%) e de 55,9±4,5(coeficiente de variação de 8,01%) para os
implantes com superfície tratada. Dessa forma, podemos verificar que o ISQ médio
dos implantes com superfície tratada é maior, com menor desvio padrão, em relação
aos implantes de superfície lisa.
Quanto à significância (P<0,05), ao compararmos a evolução semanal dos
dois grupos de implantes juntos, verificamos apenas quatro médias de ISQ fora
deste intervalo de significância. O coelho B apresentou três valores fora deste
intervalo. Em um implante Master Screw, na primeira e terceira semana, com os
valores médios de ISQ de 10 e 37,4, respectivamente. Na segunda semana, em um
implante Master Porous, com valor médio de ISQ de 41,2. O coelho C apresentou
somente uma média fora do intervalo de significância, na quarta semana, em um
implante com a superfície lisa, com valor médio de ISQ de 45,2. Não houve
diferença estatisticamente significativa (P<0,05) entre os grupos de implantes
(TABELA 2).
Quando fazemos essa avaliação de significância com P<0,05 entre os grupos
individualmente, temos um resultado um pouco diferente. Não há diferença em
relação ao implantes Master Porous quando avaliamos entre implantes e nem para a
variação semanal (TABELA 3). Porém, quando verificamos entre o grupo dos
implantes Master Screw, observamos que não há diferença estatisticamente
significativa avaliando o grupo de implantes entre si, porém, detectamos diferença
entre os intervalos semanais, observado no coelho B, na terceira semana, com valor
de ISQ médio de 37,4 (TABELA 4).
De uma maneira geral, as maiores médias de ISQ pertencem aos implantes
com superfície rugosa em relação aos implantes com a superfície lisa, porém vale
143
observar que os implantes com a superfície lisa apresentam maiores desvios
padrões. Tal observação, por se tratar de uma média tirada da evolução das médias
semanais de cada implante, nos mostra claramente que apesar dos maiores valores
médios de ISQ para os implantes Porous, os implantes Screw apresentaram maiores
valores de desvio padrão - logo, foram os que tiveram maior evolução semanal de
acréscimo ou diminuição nos índices de estabilidade. O maior desvio padrão
apresentado neste gráfico, corresponde exatamente ao implante Master Screw
instalado no coelho C, que teve ISQ inicial de 56, sendo perdido na primeira
semana, tendo assim uma grande variação. Os demais elevados desvios padrão dos
implantes Master Screw correspondem a acréscimos do ISQ. Assim, podemos
observar que os implantes Master Porous apresentam um comportamento mais
uniforme com o passar do tempo (GRÁFICO 9).
O comportamento de todos os implantes Master Porous, da instalação até a
primeira semana é variado, porém na segunda semana e na terceira, todos os
valores médios de ISQ aumentaram, com exceção do implante que foi perdido,
voltando a apresentar um comportamento diversificado na quarta semana
(GRÁFICO 11).
Em relação à variação percentual, ao se comparar os dois grupos de
implantes com superfícies diferentes, observou-se uma amplitude muito superior
nesses níveis percentuais dos implantes Master Screw em relação ao Master
Porous. Podemos observar redução nos índices de estabilidade no implantes lisos,
variando entre -26,9% e 410% para intervalos semanais, e de -14,39% e 526% para
intervalos de quatro semanas, enquanto a variação dos implantes com a superfície
rugosa é de -39% até 52%, e -11,31% até 50,27%, respectivamente (TABELAS 5 e
6).
144
De acordo com o fabricante do Osstell mentor (Integration Diagnostics), existe
um modelo de transdutor específico para cada tipo de implante
(http://www.osstell.com).
Vários tipos tratamento de superfície de implantes foram mostrados neste
estudo, com resultados semelhantes para a reabilitação com carga imediata e carga
tardia.
A maioria dos estudos observou uma correlação positiva entre o torque de
inserção e a análise de freqüência de ressonância (AKÇA et al, 2006, TURKYLMAZ,
I. 2006), em que o ISQ mede a dureza geral do complexo osso-implante, enquanto o
torque de inserção está relacionado à dureza do osso propriamente dita.
Devido à complexidade cirúrgica em se instalar implantes em tíbia de coelhos,
que apresentam uma camada de osso cortical extremamente dura e delgada, com
uma camada de osso medular praticamente inexistente, houve dificuldade em
padronizar os torques de instalação dos implantes. Estes foram, então, instalados
nos sítios fresados, com torques variados, desde sem travamento, outros com torque
de 20 Ncm e 32 Ncm.
O experimento descrito neste trabalho mostrou não haver uma correlação
direta entre o torque de inserção e os valores da freqüência de ressonância. Tal fato
pode ser demonstrado uma vez que, para implantes sem travamento inicial, foi
verificado um valor de ISQ de variando de 10 até 56,2, para os implantes com
travamento em 20 Ncm, o ISQ variou entre 47,8 e 60,6, e os com torque de 32 Ncm
variando de 20,3 até 68,2, sendo estes dois últimos no mesmo coelho. Por não
haver relação direta entre o torque de inserção e os valores obtidos na AFR, pode-se
supor que a evolução nos valores baixos obtidos na AFR está relacionada à
imobilidade do implante, e que mesmo assim, ocorre em até duas semanas um
145
aumento significativo na estabilidade do mesmo, sugerindo uma neoformação óssea.
Estudos como o de Friberg (1999) demonstram essa característica. Neste mesmo
estudo, a correlação positiva entre o torque de fresagem na primeira porção óssea e
a AFR, se dá provavelmente pela penetrabilidade da FR ocorrer nos primeiros
milímetros do implante, onde se encontra a porção cortical do osso. Contrariando
esses resultados, Lioubavina-Hack, Lang & Karring (2006) chegaram à conclusão
que a estabilidade primária do implante é um pré-requisito para o sucesso da
osseointegração. A falta de estabilidade primária resulta em fibro-encapsulação.
Balshi & Wolfinger (1997) mostraram que 75% das falhas que ocorrem em
implantes submetidos à carga imediata são em pacientes com bruxismo, o que leva
ao entendimento do efeito deletério de micromovimentação do complexo osso-
implante, conforme já mencionado nos estudos de Brunski (1993) e Szmukler-
Moncler et al (1998).
Os valores encontrados pela AFR nos implantes deste estudo demonstraram
valores maiores para implantes com tratamento de superfície em relação aos
implantes de superfície usinada, desde a instalação com ISQ de 54,24±10,79 contra
40,94±17,14, respectivamente, até a quarta semana, em que a média de ISQ
apresentava 58,44±4,18 e 57,82±6,84, já não apresentando diferença
estatisticamente significativa (P<0,05). Contrapondo-se a este experimento, o estudo
de Cunha (2004) observou que a AFR nos implantes Standard foi superior aos
valores encontrados para os implantes com superfície TiUnite, bem como também
foram superiores os valores encontrados no torque de inserção dos mesmos.
Para a maioria dos autores, a carga imediata é preconizada quando se
constata estabilidade transcrita em valores de ISQ acima de 60 (DEGIDI &
PIATELLI, 2005) ou 62 (CORNELINI, 2004). No estudo em coelhos, alguns
146
implantes tiveram índice de estabilidade acima de 60. Contudo, vale ressaltar a não
existência de osso trabeculado medular, somente a camada óssea cortical, o que faz
com que o implante tenha essa estabilidade aferida em apenas dois ou três
milímetros de osso cortical, ficando o restante das roscas soltas no interior da porção
medular.
BALSHI, S. (2005) afirmou que, dependendo da localização e tipo ósseo,
valores de ISQ inferiores a 60 podem ter sucesso em protocolos de carga imediata,
contradizendo os estudos preliminares de GLAUSER e colaboradores (2004). Estes
estudos afirmam que carga imediata só seria possível caso os implantes tivessem
um valor de ISQ maior ou igual a 60 no ato das suas instalações.
Neste estudo, 32 implantes (total de 33 implantes) tiveram o valor de ISQ
inferior a 60, variando de 47 a 59, e mesmo assim, ativaram o processo de
osseointegração submetidos à carga imediata, conforme evolução de estabilidade
aferida pelo aparelho Osstell mentor.
Quando foi utilizado o protocolo de carga imediata, onde ocorre a incidência
de carga funcional direta sobre os implantes, em pacientes com reabsorção óssea
severa, como observado em implantes instalados em osso tipo IV e ISQ inferior a 47,
houve um estímulo para o crescimento e remodelamento ósseo efetivo, bem como a
osseointegração. Tal fato deve ser avaliado com cautela, uma vez que os implantes
com estabilidade primária aferida pelo Osstell com ISQ inferior a 60 continuam mais
suscetíveis à falha, tendo em vista a maior possibilidade de ocorrer micromovimento
criado pelo carregamento no processo inicial e cicatrização.
Contrário à maioria dos estudos, Cunha, H. A. e colaboradores (2004)
relataram ter observado que a AFR nos implantes Standard foi superior aos valores
147
encontrados para os implantes com superfície TiUnite, bem como também foram
superiores os valores encontrados no torque de inserção dos mesmos.
Akkocaoglu, M. et al (2005) avaliaram os efeitos da macroestrutura do
implante (desenho) e diâmetro na estabilidade óssea inicial e nas propriedades
mecânicas na interface em implantes imediatos.
Realizaram as exodontias de quatro pré-molares de quatro cadáveres,
instalando implante ITI TE (Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland), com
desenho específico para implantação imediata (plataforma com diâmetro 4,8 mm e
corpo com 4,1 mm e maior quantidade de roscas), comparando suas propriedades
com o sistema convencional de implantes SynOcta solid Screw ITI (Straumann
Institute, Waldenburg, Switzerland), com os diâmetros de 4,1 mm e 4,8 mm, sendo
todos com 12 mm de comprimento.
Nos valores aferidos pelo Osstell, a média (± desvio padrão) do implante
convencional de 4,1 mm foi de 57,71±1,45, o implante convencional de diâmetro 4,8
mm foi de 65,15±0,91 e o implante TE obteve 69,28±1,30. Foi constatado que o
implante com diâmetro 4,8 mm convencional teve valores semelhantes ao implante
TE, o que leva a conclusão que o valor de ISQ não considera as porções mais
profundas do implante. Além desse fato, como os implantes foram instalados em
alvéolos recém obtidos pelas exodontias dos elementos dentários, os implantes com
diâmetro 4,1 mm tiveram um espaço maior entre o terço coronal do implante e a
parede óssea. Assim, os que tinham menos contato com o osso na cervical,
resultaram em um valor menor de ISQ. Vale salientar que seus travamentos se
deram em porções mais profundas do osso, a nível de terço médio e apical do
implante.
148
Huang, H-M. et al (2002), em seus resultados, demonstraram que o maior
valor da freqüência de ressonância ocorreu no implante que tinha a menor altura
supra-óssea (0,8 mm), e o menor valor ocorreu justamente no que tinha a maior
altura (6,8 mm). Essa redução foi de 67,5%.
Huang, H-M. et al (2003), após 14 semanas de avaliação, constataram a
perda de 2 implantes na segunda e terceira semana de período de cicatrização,
após conferir uma redução em 12% em sua estabilidade, através do Osstell para
ambos, ao passo que os implantes que obtiveram sucesso, obtiveram um acréscimo
na estabilidade de 40,2%, 34,7% e 61,1%. Glauser (2004) também relatam que os
implantes que foram perdidos apresentaram perda gradual de estabilidade com o
passar das semanas. O período onde houve decréscimo dos valores de ISQ foi até o
terceiro mês. Entre o terceiro mês e o décimo segundo, houve aumento gradativo
nos valores de ISQ.
Em comparação aos resultados obtidos neste estudo, o implante que foi
perdido da terceira para a quarta semana já apresentava uma perda cumulativa de
27,1%.
Quanto a diretrizes para carga imediata sugeridas por Horiuchi, K. (2000), em
relação a se fazer a esplintagem dos implantes, pelo menos cinco na mandíbula e
oito na maxila, distribuídos ao longo do arco de maneira correta, demonstrou-se que
a imobilidade é tão importante quanto o torque de inserção. Com essa observação,
podemos ter previsibilidade nos implantes que tiveram baixo valor de torque de
inserção e de índice de estabilidade.
Quanto aos implantes que possuam torque de instalação inferior a 40 Ncm,
ou tenham um comprimento inferior a 10 mm para implantes com plataforma de
diâmetro 4,1 mm, ou inferior a 8,5 mm para implantes com plataforma de diâmetro
149
5,0 mm, ou ainda implantes associados a enxerto ósseo concomitante, mostram que
estes devem ser submersos e re-expostos em um segundo tempo cirúrgico.
A técnica cirúrgica é extremamente importante, como comprovado por
Nikellis, I. (2004), que preconizou a realização das fresagens com uma fresa final
0,75 mm menor em diâmetro do que o implante a ser instalado para osso tipo I e II, e
fresagens com uma fresa final 1 mm menor em diâmetro do que o implante a ser
instalado para osso tipo III e IV. Essa técnica foi adaptada para este estudo com
coelhos, onde as fresagens foram fitas com um diâmetro 0,3 mm menor do que o
diâmetro do implante, tendo em vista não haver osso medular, e somente uma
delgada camada óssea cortical.
Chiapasco, M (2004) afirmou que, ainda que boa estabilidade óssea e
estabilidade primária sejam importantes fatores para um bom prognóstico do
procedimento, e que critérios de avaliação mais objetivos, como o valor do torque de
inserção, a análise de freqüência de ressonância e o Periotest deveriam ser mais
utilizados. Ao se analisar os resultados deste experimento com a utilização do
Osstell mentor, verificamos não haver relação do torque de inserção com os valores
de ISQ encontrados. Porém, mesmo com índices de estabilidade baixos, estes
tenderam a aumentar com o passar do tempo, sem apresentar qualquer relação com
o torque de inserção.
Quando relata a carga precoce para o mesmo procedimento, diz que este
também tem boa previsibilidade de sucesso, porém o tempo de acompanhamento
dos casos é muito menor ao se comparar com os de carga imediata. A taxa de
sucesso é semelhante ao se comparar com as taxas de sucesso encontradas nos
casos de carga tardia ou convencional.
150
Já no caso de carga imediata em prótese fixa implanto-suportada em
mandíbula edêntula, cita que a maioria dos autores concorda que em mandíbula
anterior são necessários quatro implantes, no mínimo, para suportar uma prótese
fixa. Tortomano, P. et al (2006) discutem acerca da necessidade em uma carga
imediata, da prótese apresentar uma estrutura rígida, que previna deflexões ou
fraturas, o que poderia levar a uma micromovimentação excessiva durante o período
de osseointegração. Outro fator importante para melhorar o prognóstico do
tratamento com implantes osseointegráveis é em relação ao tipo ósseo (Lekholm e
Zarb), e que as implantações têm maior previsibilidade em ossos tipo I, II e III. Ao se
avaliar carga imediata ou precoce em próteses fixas implanto-suportadas em maxila
edêntula, a maioria dos autores deste estudo sugere que deva se instalar um
número de implantes superior ao preconizado para a mandíbula, bem como ter
estabilidade primária e boa qualidade óssea.
A importância da estabilidade primária se dá no momento inicial do
travamento mecânico do implante. Após o preparo do leito cirúrgico ocorre lesão do
tecido ósseo, devido ao aquecimento gerado pela rotação das fresas, traumático
pela fresagem e compressivo pela instalação do implante. Essas injúrias levam à
ruptura de vasos e morte celular, fazendo com que ocorra uma faixa de osso
necrótico que será substituído, mas que, no momento, é o que confere a
estabilidade primária do implante (ALBREKTSSON, 1983; BRANEMARK, 2001). A
partir do término da cirurgia, é iniciado o período de remodelação tecidual, o que irá
conferir a estabilidade secundária ou biológica do implante. Monócitos migram dos
vasos sanguíneos para a matriz extracelular, tranformando-se em osteoclastos, que
iniciam um processo de reabsorção do osso necrótico. Ao ser reabsorvido, libera
proteínas morfogenéticas ósseas - como a rh BMP-2-, que induzem células
151
osteoprogenitoras a fazer mitoses e se diferenciarem em osteoblastos e estes,
então, começam a sintetizar uma matriz óssea, formando um osteóide a partir do
décimo quinto dia. Esta matriz osteóide começa a se organizar em osso lamelar,
com feixes de colágeno e proteoglicanos, o que começa a conferir estrutura e
resistência ao novo tecido ósseo. O osteoblasto fica, então, com seus núcleos
aprisionados. A partir deste momento, os osteoblastos passam a se chamar
osteócitos (TEN CATE, 2000; CARVALHO & COLLARES-BUZATO, 2005). Por este
motivo, é necessária a existência de imobilidade do implante, uma vez que, com
ausência de micromovimento, teremos um aumento do número de vasos
sanguíneos, que faz com que haja um aumento da tensão de oxigênio, induzindo o
endósteo e o periósteo a acelerarem o processo de ossificação que, no caso, é
intermembranosa. Como o osso medular apresenta mais vascularização do que o
osso cortical (75% do volume contra 10%), o processo biológico neste ocorre mais
rápido, obtendo-se a estabilidade biológica ou secundária, enquanto a porção
cortical é responsável pela estabilidade primária. O processo normal de remodelação
óssea no adulto é de 3 a 5% de substituição no osso cortical, e de 20% no osso
medular, ao ano (ALBREKTSSOM, 1983; BRANEMARK, 2001; CARVALHO &
COLLARES-BUZATO, 2005).
Devido a essas constantes alterações na interface osso-implante desde a
instalação do mesmo, o método de análise de freqüência de ressonância parece ter
a sensibilidade para captar tais alterações. O índice de estabilidade representa uma
resposta vibratória do corpo do implante, que é dada em função das alterações
dessa interface.
O método de avaliação de índices de estabilidade através da AFR se mostrou
eficaz, não invasivo, não destrutivo e possibilitou resultados da análise imediatos.
152
11- CONCLUSÃO
1 - A análise de freqüência de ressonância constatou um aumento no
índice de estabilidade da interface osso-implante nos tempos avaliados.
2 - A análise de freqüência de ressonância constatou um aumento no
índice de estabilidade da interface osso-implante no implante de superfície rugosa
em comparação ao implante de superfície lisa na instalação dos implantes.
3 - A análise de freqüência de ressonância não constatou alteração no
índice de estabilidade da interface osso-implante no implante de superfície rugosa
em comparação ao implante de superfície lisa entre a primeira e a quarta semana.
4 - Não existe uma correlação entre os valores encontrados nos índices de
estabilidade obtidos pela análise de freqüência de ressonância com o torque de
inserção dos implantes, nos tempos avaliados.
153
12- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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166
13- ANEXO
PROTOCOLO DE USO E CUIDADOS COM ANIMAIS
INFORMAÇÕES GERAIS E INSTRUÇÕES
Todos os pesquisadores que usam animais devem submeter o protocolo à
Comissão de Avaliação do Uso de Animais em Pesquisa (CAUAP) do CCS, UFRJ. O
protocolo deve ser preenchido separadamente para cada espécie utilizada. Como a
CAUAP é formado por pessoas de diversas áreas, use linguagem leiga e defina as
abreviaturas.
PREENCHA À MÁQUINA OU COM LETRA DE FORMA.
A CAUAP requer que as seguintes informações sejam incluídas em todos os
pedidos de credenciamento:
1. Identificação da espécie e número aproximado de animais necessários.
2. Razão para : a) o envolvimento de animais; b) a escolha de uma dada espécie;
c) a seleção do número de animais.
3. Uma descrição completa do uso proposto de animais .
4. Garantia de que anestésicos, analgésicos e drogas tranquilizantes serão
utilizadas, quando indicadas, para minimizar a dor e o desconforto dos animais.
5. Garantia de que desconforto e dano aos animais só ocorrerão quando
inevitáveis na conduta de pesquisa de valor científico.
6. Uma descrição dos métodos de eutanásia a serem utilizados.
Processo de Credenciamento:
Submeter uma cópia do protocolo (para cada espécie) à CAUAP. Entregar na
Secretaria do seu Departamento ou Instituto.
A aprovação deverá ocorrer num mínimo de 7 dias após a entrega do protocolo. No
caso de experiências envolvendo dor aos animais o prazo pode ser prolongado para
a resposta às perguntas da Comissão.
A aprovação da Comissão tem validade máxima de 3 anos e somente para o projeto
na forma em que foi submetido. Mudanças substanciais nos projetos devem ser
submetidas à Comissão antes da sua implementação. Estão listados, a seguir,
exemplos do que pode constituir uma mudança substancial em um projeto:
167
- mudança de agudo para crônico
- categoria do anestésico usado
- método de eutanásia
- mudança na substância nociva utilizada
- processo invasivo
- categoria de dor
168
Protocolo No. __006____
PROTOCOLO DE USO E CUIDADOS COM ANIMAIS
I. PESQUISADOR E OBJETIVOS:
A. Pesquisador principal: CARLOS NELSON ELIAS
JOSÉ HENRIQUE CAVALCANTI LIMA
Pessoa(s) participando das experiências: MÁRCIA GOUVÊA BERNARDES
MARIA ELISA RODRIGUES COIMBRA
EDUARDO PICANÇO DE SEIXAS
LOUREIRO* (*EXECUTOR DO EXPERIMENTO E DAS CIRURGIAS)
B. Laboratório: DEPARTAMENTO DE ORTODONTIA EM COLABORAÇÃO COM
O LABORATÓRIO DE BIOMATERIAIS / IME
Telefone: 2590-2727 / 2546-7244
Localização: FACULDADE DE ODONTOLOGIA – UFRJ
C. Título do projeto:
AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA INTERFACE OSSO-IMPLANTE COM A
UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA.
D. O protocolo é:
[ ] Novo
[__x__] Revisão e adição Anterior no. 006
[_____] Renovação Anterior no.
E. Descreva o(s) objetivo(s) da pesquisa.
• AVALIAR A IMPORTÂNCIA DOS RESULTADOS DA ANÁLISE DE
FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA PARA A VERIFICAÇÃO DA
MODIFICAÇÃO DA INTERFACE OSSO-IMPLANTE ATRAVÉS DOS
169
ÍNDICES DE ESTABILIDADE, AFERIDOS NO MOMENTO DA
INSTALAÇÃO DOS IMPLANTES, E APÓS UMA, DUAS, TRÊS E
QUATRO SEMANAS PÓS-OPERATÓRIAS.
• COMPARAR O ÍNDICE DE ESTABILIDADE AFERIDO PELA ANÁLISE DE
FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIAPARA DUAS SUPERFÍCIES
DISTINTAS E PARA OS INTERVALOS DE TEMPO DETERMINADOS.
• AVALIAR A CORRELAÇÃO DO TORQUE DE INSERÇÃO DOS IMPLANTES
COM O ÍNDICE DE ESTABILIDADE INICIAL.
F. Colaboradores
Nome Departamento/Instituição Contribuição ao
Projeto
INSTITUTO MILITAR DE ENGENHARIA – LABORATÓRIO DE BIOMATERIAIS –
AQUISIÇÃO E FORNECIMENTO DOS MATERIAIS
PROF. JOSÉ HENRIQUE CAVALCANTI LIMA – UVA – ORIENTAÇÃO NAS
CIRURGIAS E CO-ORIENTAÇÃO NO TRABALHO DE DISSERTALÇÃO DE
MESTRADO
170
II. MODELO ANIMAL
A. Descrição:
espécie COELHO – RAÇA NOVA ZELÂNDIA
linhagem/cepa NÃO DEFINIDA
idade 7 MESES peso ~ 4,0 KG
[ X ] macho [_____] fêmea
Porque é necessário usar animais nesse projeto?
PORQUE AS PESQUISAS REALIZADAS IN VITRO COM ESSES MATERIAIS
JÁ FORAM REALIZADAS E AGORA PARA AVALIAR OS MESMO É NECESSÁRIA
A PESQUISA IN VIVO PARA O CONHECIMENTOS DAS REAÇÕES TECIDUAIS
EM CONTATO COM OS MATERIAIS EM QUESTÃO.
C. Porque esta espécie é utilizada?
tamanho, facilidade de obtenção, custo e/ou outras razões intrínsecas ao projeto.
PORQUE SÃO ANIMAIS DE MÉDIO PORTE, DE FÁCIL MANIPULAÇÃO,
COM RESPOSTA TECIDUAL ACELERADA, DIMINUINDO ASSIM O TEMPO DA
PESQUISA E POSSIBILITANTO A UTILIZAÇÃO DE UM MAIOR NÚMERO DE
ANIMAIS PARA UMA AVALIAÇÃO MAIS ACURADA DOS MATERIAIS
PESQUISADOS, DE FÁCIL OBTENÇÃO E CUSTO ACESSÍVEL.
D. Número total de animais – 5
(separe o número de cada grupo experimental na seção VI)
Porque esse número é necessário para esse estudo?
PORQUE É UM NÚMERO MÍNIMO PARA A INSTALAÇÃO DE VINTE
IMPLANTES, SENDO DEZ DE CADA TIPO DE SUPERFÍCIE (USINADA E
TRATADA POR ÁCIDO), NA TÍBIA DIREITA, COM INSTALAÇÃO DE QUATRO
IMPLANTES, SENDO DOIS DE CADA TIPO. ESSE NÚMERO PERMITE UMA
171
AVALIAÇÃO MAIS PRECISA DOS MATERAIS PODENDO OS RESULTADOS
SEREM COMPARADOS E AS INDIVUALIDADES DE CADA ANIMAL SER
OBSERVADA.
172
III. ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS:
A. Os animais serão alojados:
[ X ] Biotério Local/Sala No: BIOTÉRIO CENTRAL,
INSTITUTO DE MICROBIOLOGIA,
PROF. PAULO DE GOES
[_____] Laboratório [_____] Outro (especifique):
B. Tipo de alojamento:
[_____] Quarentena
[ X ] Convencional [_____] Outro (especifique):
C. Alimentação:
[ X ] Convencional RAÇÃO PELETIZADA PRÓPRIA PARA A ESPÉCIE
[_____] Outra (especifique):
D. Hidratação:
[_____] Automática Garrafa de água:
[_____] autoclavada
[_____] Tigela [ X ] filtrada
[_____] clorada
[_____] água da rede
Outra (especifique):
IV. AGENTES NOCIVOS E RADIOATIVOS USADOS EM ANIMAIS:
173
A. Agente(s) nocivo(s):
[ X ] Não [_____] Sim se positivo, liste os agentes:
(
identifique
os agentes utilizados para cada grupo experimental na seção VI
)
174
V. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS:
A. Contenção (imobilização)
1. A contenção do animal será necessária?
[_____] Não [ X Sim
a
. para injeção ou coleta de material – PARA
ANESTESIAR
b
. para cirurgia
c
. para alimentação de insetos
d
. outros
Contenção [ X ] Manual [_____] Mecânica
Por períodos [ X ] Curtos [_____] Longos
2. Relaxantes ou paralisantes musculares serão utilizados?
[ X ] Não [_____] Sim
se positivo, por favor explique
:
(indique na seção VI, para cada grupo experimental, o sistema de contenção ou droga e dose e tempo
máximo que cada animal ficará contido).
B. Anestesia (indique todas as respostas apropriadas):
[_____] 1. Esse projeto não envolverá dor ou desconforto aos animais e
portanto não serão necessários anestésicos, analgésicos ou tranquilizantes.
exemplo de procedimentos que não requerem anestesia incluem administração de fluidos, imunização,
medicamentos orais, coleta de sangue (exceto intracardíaca e periorbital), procedimentos da prática normal de
veterinária e outros envolvendo diagnóstico e tratamento
de doenças.
[ X ] 2. Para evitar dor ou desconforto serão utilizadas drogas anestésicas,
analgésicas, tranquilizantes ou eutanásia.
175
(na seção VI coloque procedimentos, drogas, doses, via de administração e duração da anestesia para
cada grupo experimental).
Exemplos de procedimentos que envolvem dor e que requerem anestesia incluem: cirurgia, qualquer agente que
induza inflamação excessiva ou necrose, coleta de sangue intracardíaca ou periorbital.
[_____] 3. Esse estudo envolve dor e desconforto aos animais sem o uso de
um anestésico analgésico ou tranquilizante. (Use uma folha adicional para explicar
porque é apropriado se abster de empregar essas drogas nos animais
experimentais)
Procedimentos que causam mais do que dor fraca e momentânea e nos quais não se pode aplicar anes-tesia ou
analgesia devem ter razões científicas justificáveis. Exemplos incluem procedimentos listados acima se
realizados sem analgesia.
4. Como será avaliado o nível anestésico?
[_____] pressão arterial [_____] reflexo flexor
[_____] frequência cardíaca [_____] reflexo da cauda ("tail-flick")
[ X ] frequência respiratória [ X ] reflexo corneano
[_____] EEG [_____] outros (especifique):
5. Que outras técnicas serão utilizadas para minimizar dor, desconforto ou
sofrimento (p. ex:. eutanásia dos animais com complicações pós-cirurgicas)?
As técnicas incluem hipotermia, períodos de condicionamento (ao estímulo ou à contenção), uso de estímulos
que possam ser evitados pelo animal.
ANTI-INFLAMATÓRIO E ANALGÉSICO
C. Cirurgia:
1. Haverá alguma manipulação cirúrgica dos animais?
[_____] Não [ X ] Sim
(se positivo faça breve descrição para cada grupo experimental na seção VI).
2. As manipulações cirúrgicas resultarão em sobrevida:
[ X ] Sim [_____] Não
176
A cirurgia será realizada no:
[_____] laboratório
[ X ] biotério
[_____] outro local (especifique):
3. Cada animal será submetido a múltiplas cirurgias?
[_____] Não [ X ] Sim MAS SOB A MESMA ANESTESIA.
(se positivo, coloque a explicação na seção VI para cada grupo experimental).
4. Que cuidados e terapias pós-cirúrgicas serão utilizadas?
ANALGÉSICO, ANTI-INFLAMATÓRIO, ANTIBIÓTICO
177
D. Administração de drogas, reagentes e material radioativo:
Serão administrados drogas, reagentes ou outros materiais (incluindo células)
aos animais?
[ X ] Não [_____] Sim
(inclua substância, dose/via, frequência e qualquer complicação conhecida do material na seção VI).
E. Extração de fluidos antemortem:
Serão extraidos fluidos (p.ex. sangue, urina, bile, líquor) dos animais?
[ X ] Não [_____] Sim
(se positivo coloque na seção VI as seguintes informações: tipo de fluido, quantidade da amostra,
frequência e método de coleta).
F. Outras informações:
Quando se aplicar, descreva o procedimento/planejamento de
acompanhamento para animais moribundos e o momento no qual será aplicada a
eutanásia.
NÃO SE APLICA.
G. Eutanásia:
Indique o método a ser usado nos animais:
[_____] deslocamento cervical [_____] decapitação
[_____] CO2 [_____] dessangramento com anestesia
[_____] dose excessiva de anestesia [ X ] perfusão sob anestesia
[_____] outro (especifique):
178
VI. PROCEDIMENTO:
Nas seções anteriores, respostas positivas a textos marcados em negrito
requerem informações adicionais. Forneça as informações para cada grupo
experimental ou tratamento. O texto deve conter todas as informações necessárias
para que os membros da comissão possam seguir a descrição de toda a
manipulação do animal desde o início da experiência até a eutanásia e pós-morte.
Use páginas adicionais se necessário.
O estudo consiste na instalação de 20 implantes osseointegráveis, com
hexágono externo, sendo 10 implantes com superfície usinada (Master Screw - lote
7040357071 - Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, Brasil), e 10 implantes com
superfície tratada com ácido (Master Porous - lote 7040467071 - Conexão Sistemas
de Prótese, São Paulo, Brasil), fornecidos pela empresa, nas dimensões de 6 mm de
comprimento e 3,3 mm de diâmetro.
Os implantes serão instalados na tíbia direita de cinco coelhos machos, da
raça Nova Zelândia, com peso aproximado de 4 kg. Os animais serão selecionados
e mantidos em biotério, em gaiolas individuais próprias para coelhos, recebendo
ração para roedores e água ad libitum.
Os animais serão submetidos à cirurgia de instalação de implantes com o
auxílio do motor cirúrgico (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), contra-ângulo
redutor 16:1 (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), para a fresagem dos sítios e
contra-ângulo redutor 256:1 (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), para a
instalação dos implantes.
Será utilizada a seqüência de fresas preconizada pelo fabricante dos
implantes e das fresas (Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo Brasil) cedidas
pelo fabricante. A seqüência de fresas consiste em lança, 2,0, guia 2,0 para 3,0, e
3,0.
Será utilizada irrigação abundante de solução estéril de soro fisiológico (NaCl
0,9%) durante as fresagens, a fim de evitar aquecimento ósseo. Em cada tíbia, serão
instalados quatro implantes, sendo dois com superfície usinada e dois com a
superfície tratada por ácido (Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, Brasil),
instalados alternadamente e de maneira aleatória. Após a instalação dos implantes,
um transdutor específico para implantes de hexágono externo e plataforma 3,3 mm,
179
tipo 2 (artigo 100355), será aparafusado os mesmos, com um torque padronizado
em 10 Ncm. Com o objetivo de avaliar o índice de contato osso-implante, um
aparelho denominado Osstell mentor (Integration Diagnostics AB, Göteborg,
Sweden) será utilizado para aferir através da análise de freqüência de ressonância,
a qual é medida em ISQ (Implant Stability Quotient). Essa medida traduz, segundo o
fabricante, o quantitativo ósseo em contato com a superfície do implante, e sua
variação é de 1 a 100, o que representa a estabilidade primária.
A contenção será manual por no máximo 5 minutos, somente o tempo
necessário para aplicação da anestesia. Os animais serão inicialmente pesados a
fim de se calcular a dose anestésica para cada um. A anestesia geral consistirá da
associação de 50 mg/kg de cloridrato de ketamina a 5% (Vetanarcol, König) com 5
mg/kg de cloridrato de xilazina a 2% (Kensol, König) via intramuscular. Após a
sedação, proceder-se-á a tricotomia da superfície medial da perna direita
previamente higienizada com iodopovidona a 10% em solução aquosa com 1% de
iodo ativo.
Já na mesa cirúrgica, será feita a anti-sepsia do epitélio com solução de
álcool iodado a 10%.
Sob constante irrigação com solução estéril de cloreto de sódio (NaCl 0,9%),
a cortical óssea será trepanada com o uso de um contra-ângulo com redução 16:1
(Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) com fresa lança, em seguida será utilizada a
fresa 2,0, em seguida a fresa guia de 2,0 para 3,0, e por último, a fresa 3,0,
conforme descrito no kit cirúrgico do fabricante dos implantes e das fresas (Conexão
sistemas de prótese, São Paulo, Brasil).
Os implantes serão instalados com o mesmo motor utilizado na cirurgia
(Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), porém com um contra-ângulo com redução
256:1 (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), distando 3 mm um implante do outro.
Após a instalação dos quatro implantes, um transdutor tipo 2 (artigo 100355),
específico para estes modelos de implantes (http://www.osstell.com) será aparafusado
em um implante de cada vez, com torque padronizado em 10 Ncm e através do
aparelho Osstell mentor, será aferida a freqüência de ressonância dos implantes em
5 posições distintas, sendo 4 perpendiculares ao transdutor e uma no sentido axial
ao seu longo eixo.
Após a medição, 4 cicatrizadores de 3,3 mm de diâmetro por 7 mm de altura
serão instalados, e as suturas realizadas, objetivando deixar os cicatrizadores
180
expostos. A sutura será realizada por planos, em duas etapas: primeiro, o plano
muscular será suturado com fio reabsorvível de poliácido glicólico 4-0 (Vycril) e,
posteriormente, será feita a sutura do plano epitelial com fio de nylon (4-0).
Em seguida, será feita nova antissepsia do epitélio com álcool iodado a 10%,
e também medicação antibiótica com benzil penicilina benzatina 1,200,000U
(Benzetacil, Eurofarma) 0,25 ml/kg intramuscular, dose única imediatamente após a
cirurgia, e como antiinflamatório / analgésico / antitérmico: flunixina meglumina
(Banamine, Schering-Plough) 0,1ml/kg subcutâneo, uma vez a cada 24 horas, por 3
dias, para prevenir infecção e dor pós-operatória.
Os animais serão mantidos em observação até completa recuperação
anestésica, posteriormente encaminhados às suas gaiolas e mantidos com água ad
libitum, e refeição normal após 12 horas de pós-cirúrgico.
181
VII. DECLARAÇAO DO PESQUISADOR:
Estou familiarizado com os "Princípios Básicos para a Pesquisa Envolvendo o
Uso de Animais" aprovados pela Comissão de Avaliação do Uso de Animais em
Ensino e Pesquisa em 09/09/92. Concordo em aceitar essas normas na condução
dos estudos descritos anteriormente.
Nesse estudo, eu considerei a possibilidade de utilizar métodos alternativos
aos modelos animais e concluí que eles não estão disponíveis ou são inadequados
por razões científicas.
Afirmo que esse estudo não é desnecessariamente duplicativo e tem mérito
científico e a equipe que participa desse projeto foi treinada e é competente para
executar os procedimentos descritos nesse protocolo.
Nome CARLOS NELSON ELIAS
MÁRCIA GOUVÊA BERNARDES
MARIA ELISA RODRIGUES COIMBRA
EDUARDO PICANÇO DE SEIXAS LOUREIRO (* executor do experimento)
JOSÉ HENRIQUE CAVALCANTI LIMA
Assinaturas _________________________________________________
Data 23/10/2006
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
VII. PARECER DOS MEMBROS DA CAUAPE:
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
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