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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ENFERMAGEM
Ana Paula Santa Rita de Castro Brandão
AUDITORIA INTERNA DE ENFERMAGEM:
INSTRUMENTO DE ADMINISTRAÇÃO HOJE E AMANHÃ
SALVADOR
2006
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Ana Paula Santa Rita de Castro Brandão
AUDITORIA INTERNA DE ENFERMAGEM:
INSTRUMENTO DE ADMINISTRAÇÃO HOJE E AMANHÃ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Escola de
Enfermagem, Universidade Federal da Bahia,
como requisito para obtenção do grau de
mestra, área de concentração Administração
dos Serviços de Enfermagem.
Orientadora: Profª Drª Ângela Tamiko Sato
Tahara
Co-orientadora: Profª Drª Ester de Souza Costa
SALVADOR
2006
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B 817
Brandão, Ana Paula Santa Rita de Castro.
Auditoria Interna de Enfermagem: instrumento de administração hoje e
amanhã / Ana Paula Santa Rita de Castro Brandão. – Salvador: EEUFBA,
2006.
93f. + apêndices.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal da Bahia - Escola de
Enfermagem, 2006.
Orientadora: Profª Drª Ângela Tamiko Sato Tahara
Co-orientadora: Profª Drª Éster de Souza Costa
1. Auditoria em enfermagem 2. Administração em enfermagem
3. Enfermagem. I – Título.
CDU – 616-083: 65.015.3
Ana Paula Santa Rita de Castro Brandão
AUDITORIA INTERNA DE ENFERMAGEM:
INSTRUMENTO DE ADMINISTRAÇÃO HOJE E AMANHÃ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de
Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, como requisito para obtenção do grau de
mestra, área de concentração Administração dos Serviços de Enfermagem.
Aprovada em 11 de janeiro de 2006.
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª Ângela Tamiko Sato Tahara ____________________________________________
Orientadora - Doutora em Ciências da Saúde e Professora da Universidade Federal da Bahia
Profª Drª Maria Lúcia Silva Servo___ ____________________________________________
Primeira Examinadora - Doutora em Enfermagem e Professora da Universidade Estadual de
Feira de Santana
Prof. Dr. José Lucimar Tavares _____ ____________________________________________
Segundo Examinador - Doutor em Enfermagem e Professor da Universidade Federal da Bahia
Profª Drª Éster de Souza Costa __________________________________________________
Suplente - Doutora em Enfermagem e Professora da Universidade Federal da Bahia
Alguns homens vêem as coisas como são, e dizem: Por quê?
Eu sonho com as coisas que nunca foram, e digo: Por que não?
George Bernard Shaw
Ao Pai Supremo e aos meus amigos espirituais, que, por tantas vezes,
escreveram certo por linhas tortas.
A minha Mãe, Jó, amiga, confidente, mulher de fibra e garra que me
encorajou e sustentou nos momentos difíceis.
A Marcos, meu marido, que buscou compreender a minha ausência
em muitos momentos, me apoiando sempre.
E, principalmente, ao meu pai, Antônio Castro, que, na Terra, vibrou
com o início desta jornada e, agora, assiste seu final lá do céu.
AGRADECIMENTOS
Estes agradecimentos são dirigidos a todos que foram imprescindíveis para que eu caminhasse
e chegasse até aqui: à concretização de um objetivo ora materializado.
À Professora Drª Ângela Tamiko Sato Tahara, luz a me guiar através do seu conhecimento,
paciência e acolhimento, que soube me conduzir com extrema sabedoria.
À professora Drª. Éster de Souza Costa, pelas sugestões e encorajamento.
À equipe da Pós-Gradução da Escola de Enfermagem da UFBA. Profª Drª Enilda Rosendo do
Nascimento, pela sua pronta disponibilidade; secretária, D. Edvaldina Borges, que sempre me
atendeu com caloroso sorriso e aos professores pelos ensinamentos na construção do meu
conhecimento, em especial, ao Prof. José Lucimar Tavares.
Aos meus irmãos, Paulo e Virgínia, demais familiares e amigos, em especial a Cláudia Pires,
pelo estímulo e por ficarem sempre na torcida.
Aos hospitais que me acolheram e profissionais que aceitaram participar da pesquisa pela
imprescindível disposição em cooperar.
Às minhas colegas de mestrado, que, em tantos momentos, compartilhamos dúvidas,
angústias, vitórias, certamente contribuindo para o meu crescimento profissional e pessoal,
em particular, Juliana Amaral, Maria Thaís Calazans e Mariane Cerqueira.
À Profª Georgina Lomanto e à Profª Mary Gomes, pelo apoio e incentivo constantes, e aos
demais colegas de trabalho.
Finalmente, a todos que, de alguma forma, me ajudaram a fazer e concluir esta caminhada.
RESUMO
A crescente contratação de enfermeiras para a realização da auditoria de contas hospitalares,
com o intuito de quantificar o consumo dos usuários de serviços de saúde, despertou o
interesse em analisar a utilização da auditoria interna de enfermagem como instrumento de
administração em serviços de saúde, frente às práticas do serviço de enfermagem em
organizações hospitalares. Desse modo, foi realizada uma pesquisa com abordagem
qualitativa, em dois hospitais privados localizados na cidade de Salvador, estado da Bahia,
sendo os atores sociais do estudo 19 enfermeiras auditoras, 02 gerentes de enfermagem e 02
administradores hospitalares. A coleta de dados teve como técnica a entrevista semi-
estruturada e como instrumento o formulário. O método para obtenção dos resultados foi a
análise de conteúdo, tendo como referencial teórico os escritos de Maria C. Phaneuf. Os
resultados revelaram que as enfermeiras auditoras atuam com vistas a evitar perdas
financeiras, adequando a conta hospitalar aos registros em prontuário. Demonstraram ainda
que a auditoria é um instrumento de administração para gerentes de serviços de enfermagem,
considerado elo entre o faturamento hospitalar e a assistência de enfermagem, e os
administradores hospitalares consideram-na como instrumento de aperfeiçoamento dos
processos que envolvem a assistência à saúde. Assim, o estudo recomenda reavaliação dos
modelos de gestão, de forma que o potencial das enfermeiras auditoras seja mais valorizado,
utilização de indicadores que expressem os resultados da auditoria interna de enfermagem,
bem como maior aprofundamento sobre o tema pelos profissionais envolvidos e pelos cursos
de graduação em enfermagem.
Palavras-chave: Enfermagem; Auditoria de Enfermagem; Administração
ABSTRACT
The increasing act of contract of nurses for the accomplishment of the auditorship of hospital
accounts, with intention to quantify the consumption of the users of health services, wake up
the interest in analyzing the use of the internal auditorship of nursing as instrument of
administration in health services, front to the practical ones of the service of nursing in
hospital organizations. In this way, a research with qualitative boarding was carried through,
in two located private hospitals in the city of Salvador, state of the Bahia, being the social
actors of the study 19 nurses auditors, 02 hospital controlling of nursing and 02
administrators. The collection of data had as technique the half-structuralized interview and as
instrument the form. The method for attainment of the results was the content analysis, having
as referencial theoreticians the writings of Maria C. Phaneuf. The results had disclosed that
the nurses auditors act with sights to prevent financial losses, adjusting the hospital account to
the registers in handbook. They had still demonstrated that the auditorship is an instrument of
administration for controlling of services of nursing, considered link between the hospital
invoicing and the assistance of nursing, and the hospital administrators consider it as
instrument of perfectioning of the processes that involve the assistance to the health. Thus, the
study it recommends that reevaluation of the management models, of form that the potential
of the nurses auditors more is valued, use of pointers that express the results of the internal
auditorship of nursing, as well as bigger deepening on the subject for the involved
professionals and the courses of graduation in nursing.
Key-words: Nursing; Nursing audit; Management.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Perfil dos atores auditoras segundo tempo de formada(o), idade, tempo de
serviço na organização, tempo de desempenho na função atual e
quantitativo de experiências profissionais anteriores.
51
TABELA 2 Perfil dos atores auditoras segundo sexo, cargo que ocupa, escola onde se
graduou, realização de pós-graduação e pós-graduação na área de
administração.
53
TABELA 3 Perfil dos atores auditoras segundo detalhamento das experiências
anteriores, forma pela qual ingressou no cargo, vínculo com outra
organização e vínculo empregatício com a unidade hospitalar pesquisada.
55
TABELA 4 Perfil dos atores administradores segundo tempo de formada(o), idade,
tempo de serviço na organização, tempo de desempenho na função atual e
quantitativo de experiências profissionais anteriores.
74
TABELA 5 Perfil dos atores administradores segundo, escola onde se graduou,
realização de pós-graduação e de pós-graduação na área de administração.
76
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Análise da Rotina Diária de Trabalho 57
QUADRO 2 Principais Problemas Identificados na Prática da Auditoria 60
QUADRO 3 Relação entre o Trabalho da Enfermeira Auditoria e o Trabalho da
Enfermeira Assistencial
62
QUADRO 4 As Regras Determinadas pelos Gestores para o Exercício da Auditoria 64
QUADRO 5 Existência de Fundamentação Teórica para a Execução da Atividade da
Auditoria
66
QUADRO 6 Correlação Existente entre os Achados do Serviço de Auditoria e a
Qualidade da Assistência de Enfermagem
67
QUADRO 7 O Dilema Enfrentado para Exercer a Função de Auditoria 69
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO............................................................................................................ 12
2 - A AUDITORIA – CONSIDERAÇÕES GERAIS..................................................... 19
2.1 Perspectiva histórica da auditoria no Brasil e no mundo......................................... 19
2.2 Conceituação da auditoria........................................................................................ 20
2.3 Finalidades e tipos de auditoria................................................................................ 22
3 - ENFERMAGEM E AUDITORIA.............................................................................. 27
3.1 A inter-relação entre enfermagem, registro no prontuário-médico e a auditoria..... 27
3.2 Direcionamentos da auditoria de enfermagem......................................................... 29
4 - A ADMINISTRAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE............................................ 33
4.1 A administração no contexto hospitalar................................................................... 33
4.2 A auditoria hospitalar e a qualidade........................................................................ 35
4.3 O sistema de saúde brasileiro e a auditoria.............................................................. 37
5 - METODOLOGIA........................................................................................................ 43
5.1 Tipo de estudo.......................................................................................................... 43
5.2 Lócus da pesquisa.................................................................................................... 44
5.3 Atores sociais do estudo e aspectos éticos .............................................................. 45
5.4 Procedimentos para a coleta de dados...................................................................... 46
5.5 Análise dos dados..................................................................................................... 47
6 - A AUDITORIA INTERNA DE ENFERMAGEM COMO INSTRUMENTO DE
ADMINISTRAÇÃO – Apresentação, Discussão e Análise dos Resultados................
51
6.1 O entendimento das enfermeiras auditoras sobre seu trabalho................................ 51
6.2 A auditoria sob a ótica do administrador de enfermagem e hospitalar.................... 73
7 - CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................... 84
REFERÊNCIAS............................................................................................................... 88
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido........................................... 94
APÊNDICE B – Termo de consentimento informado........................................................ 95
APÊNDICE C – Formulário 1 – Enfermeira auditora interna............................................ 96
APÊNDICE D – Formulário 2 – Gerente de enfermagem.................................................. 98
APÊNDICE E – Formulário 3 – Administrador hospitalar................................................ 100
12
1 INTRODUÇÃO
As organizações de saúde vêm ao longo do tempo, passando por modificações e
adequações, visando atender às necessidades e expectativas dos usuários
1
, cada vez mais
exigentes e que detêm maior conhecimento dos seus direitos e, por isso, levando essas
organizações à implementação de estratégias competitivas.
Nessa conjuntura, deve ser ressaltado que a superficialidade nos controles internos é
um dos fatores que interferem negativamente na administração dos serviços, uma vez que o
faturamento das empresas privadas, no segmento de saúde, depende, diretamente, dos
registros em prontuário a fim de comprovar a assistência e, conseqüentemente, as despesas
dos usuários frente às operadoras de planos de saúde, tornando-se um processo amplamente
falível. Desse modo, a auditoria interna de enfermagem tem se destacado através da realização
da análise de contas hospitalares, objetivando colaborar com o aperfeiçoamento do
faturamento das organizações do setor saúde.
Nesse contexto, ainda quando cursava a graduação, concluída em 1998, encontrei um
novo campo de trabalho para enfermeiras: a auditoria de contas hospitalares e percebi que ele
estava em franco processo de desenvolvimento.
Assim, após a conclusão do curso, assumi o cargo de coordenação em uma empresa
de serviços de higienização hospitalar, gerenciando pessoas, avaliando custos e elaborando
propostas de trabalho, o que ampliou minha curiosidade pela área da administração em
serviços de enfermagem. Por outro lado, a experiência de ter participado da implantação,
nessa empresa, do Sistema de Gestão da Qualidade, objetivando a certificação da
International Standardization Organization – ISO 9001, versão 2000, fez com que o meu
interesse pela auditoria fosse também renovado, haja vista que a avaliação do processo de
1
O termo usuário foi aplicado em substituição à denominação paciente e cliente, considerando que a sua
definição - segundo Ferreira (1987, p. 1223), aquele que possui ou frui alguma coisa por direito proveniente do
uso -, é mais adequada ao objeto desta pesquisa, com exceção para as citações.
13
certificação ocorre por meio de auditorias. Essa certificação, segundo Maimon (1999, p.4),
tem por objetivo buscar normas de homogeneização de procedimentos, de medidas, de
materiais e/ou de uso que reflitam o consenso internacional em todos os domínios de
atividade, exceto no eletroeletrônico
2
.
No final do ano 2002, mudei de área de atuação, passando a trabalhar com
treinamento de auxiliares e técnicos de enfermagem e, só esporadicamente, realizando
auditoria interna de contas hospitalares em um serviço de assistência domiciliária - home care
– localizado na cidade de Salvador/BA, onde o levantamento de consumo dos usuários por
meio da contagem de materiais, medicamentos, diárias, procedimentos fisioterápicos e
médicos, constituía-se na principal atividade a ser desenvolvida. Pude evidenciar que as
perdas junto às operadoras de planos de saúde, em diversas situações, decorriam de falhas nos
registros da equipe de enfermagem.
Nessa mesma época, buscando aprimorar a prática da auditoria, ingressei no curso de
especialização de Auditoria em Saúde – auditoria, gestão e perícia – no qual elaborei como
trabalho de conclusão de curso, o estudo intitulado Auditoria Interna em Home Care: foco no
processo de enfermagem. Nessa oportunidade, foi possível constatar que 69,4% das não
conformidades
3
, evidenciadas através dos registros em prontuário e identificadas pela
auditoria interna de enfermagem da organização, estavam relacionadas às ausências de
checagem na prescrição médica, da evolução de enfermagem e da assinatura em prontuário,
constituindo-se, efetivamente, em falhas da equipe de enfermagem (CASTRO, 2004, p.28).
Em meados de 2003, um hospital de grande porte, instalado na cidade do Salvador
abriu processo seletivo para a contratação de dez enfermeiras auditoras. Esse fato me chamou
atenção, pois informações não oficiais afirmavam que se tratava de uma estratégia
2
Atribuição da International Electrotechnical Commissin – IEC.
3
O termo não conformidade, neste estudo, é compreendido como o não cumprimento aos requisitos técnicos e
administrativos concernentes à assistência de enfermagem; sendo comum as auditoras de enfermagem o
chamarem de pendências.
14
emergencial a fim de reverter a difícil situação financeira em que a organização se encontrava.
Enfermeiras que compunham o serviço de auditoria dessa unidade de saúde publicaram um
estudo (Jesus e Santana, 2004) sobre o desenvolvimento do serviço de auditoria. O resultado
demonstrava que a enfermeira auditora passava a maior parte do seu tempo, em média seis
horas/dia, direcionada à análise da conta hospitalar, sobrando pouco tempo para a própria
resolução de pendências detectadas, justificando sua relação mais voltada para o faturamento.
Tais fatos vêm conduzindo a auditoria de enfermagem a alcançar maior projeção,
contribuindo para a administração do controle interno, considerando sua capacidade de avaliar
se o registro do consumo dos usuários estava compatível com a assistência prestada. Merece,
portanto, uma reflexão sobre a formação acadêmica em enfermagem, que, em linhas gerais,
capacite o profissional para o exercício generalista da profissão, conforme definido pela
legislação, permitindo uma atuação mais ampla referente à administração dos serviços de
enfermagem, do que desenvolver uma simples rotina de checar e comparar as contas
hospitalares, o que foi por mim vivenciado.
Nesse sentido, é possível que a auditoria interna de enfermagem em contas
hospitalares contribua para a melhoria da qualidade da assistência, desde que o trabalho esteja
direcionado para tal fim. Se a auditoria fornece subsídios para o serviço de enfermagem,
quanto aos itens considerados não conformes, que precisam ser ajustados, poderá haver
redução do número de falhas, e assim, tanto as ações consideradas administrativas, o registro
em prontuário, por exemplo, como as de ordem técnica, a administração duplicada de
medicamentos por falta de checagem em prescrição, podem não ocorrer. Dessa forma, um
serviço realizado com eficácia e eficiência buscando a efetividade, certamente, acarretará
menor número de falhas, reduzindo a necessidade de correções nas contas hospitalares,
favorecendo que os usuários recebam uma assistência de melhor qualidade.
15
Através dessa experiência e das reflexões realizadas sobre a prática da assistência de
enfermagem na atualidade, bem como sua relação com a auditoria, associada a uma visão
contrária à atuação da enfermeira auditora
4
, ao desempenhar uma atividade restrita de
contabilizar o quantitativo de procedimentos, materiais e medicamentos consumidos pelos
usuários, sem refletir sobre seus aspectos qualitativos, surgiu-me então a real motivação para
a elaboração do presente estudo.
Além dos fatos anteriormente citados, destaco também a carência de material
bibliográfico sobre a auditoria interna.
O Parecer nº 1.133, aprovado em 07/08/2001, do Ministério da Educação e Conselho
Nacional de Educação, determina as diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação
em enfermagem e define como conteúdos teóricos e práticos da administração de enfermagem
a administração do processo de trabalho de enfermagem e da assistência de enfermagem, não
contemplando diretamente a temática auditoria, ao passo que esta é abordada apenas em um
dos conteúdos da administração em enfermagem. Este fato pode ser um fator que contribua
para uma atuação ineficiente nesse aspecto, sendo pautada maciçamente no senso comum e
nas demandas do empregador diante das operadoras de planos de saúde. Desse modo, o
profissional passa a atuar com pouco preparo, este cenário representou o racional teórico que,
segundo Gressler (2003, p.118), corresponde aos fundamentos básicos da questão técnico-
científica, que neste trabalho, visa não tornar a função de auditoria uma mera prática
mecânica irracional.
Dessas reflexões surgiu uma série de questões, tais como: o que pode ser feito para
tornar a auditoria de enfermagem uma atividade com fundamentação científica? Como pode
ser compreendido o aproveitamento dessa atividade pelos serviços de saúde?
4
Neste trabalho, foi considerada enfermeira auditora ou de auditoria aquela que executa atividades de análise de
contas hospitalares; assim como foi aplicada a terminologia no feminino, considerando-se a predominância do
gênero na categoria, com exceção para as citações.
16
Nesse sentido, através do racional prático, que tem por objetivo clarificar o cenário
acima descrito, buscou-se responder às seguintes questões norteadoras:
Como está sendo utilizada a auditoria interna de enfermagem pelos administradores
hospitalares e de serviços de enfermagem como instrumento de administração em hospitais
baianos? E a auditoria interna vem sendo realizada pela enfermeira nos hospitais
restringindo-se apenas ao trabalho de quantificar o consumo dos usuários dos serviços de
saúde?
Não obstante a enfermagem, conforme reiteram Leopardi; Almeida e Rocha (1992),
vem assumindo novas formas de atuar, atendendo às necessidades das organizações de saúde
que enfrentam os desafios impostos pela competitividade mercadológica, tais como a redução
do número de segurados/associados do sistema suplementar de saúde e a expansão da rede
hospitalar.
O ato de assistir se modificou ao longo do tempo e a enfermagem passa por
uma organização interna de modo que aparece um profissional que além de
deter um conhecimento amplo sobre o campo da biologia humana ainda
começa a assumir papéis impostos pela nova estrutura organizacional do
hospital e outras instituições de saúde. Assistir inclui, então, o
gerenciamento do meio hospitalar. (LEOPARDI; ALMEIDA e ROCHA
1992, p. 255)
Considerando tais idéias, este estudo teve como objeto a utilização da auditoria
interna de enfermagem como instrumento de administração em serviços de saúde, frente às
práticas do serviço de enfermagem em organizações hospitalares.
Para o seu desenvolvimento foi estabelecido o seguinte objetivo geral:
Analisar a utilização da auditoria interna de enfermagem pelos administradores
hospitalares e de serviços de enfermagem como instrumento de administração.
Visando o alcance desse objetivo foram traçados como objetivos específicos conhecer
a auditoria interna de enfermagem e seu uso no âmbito dos hospitais sob a ótica da
17
administração em enfermagem e hospitalar e compreender o entendimento das enfermeiras
auditoras quanto ao trabalho que realizam.
Esta pesquisa buscou o estudo da auditoria no âmbito das organizações hospitalares
privadas, pretendendo contribuir para a reavaliação das práticas administrativas no que tange
à valorização e melhor aproveitamento da auditoria interna de enfermagem pelas organizações
de saúde. Dessa forma, uma modificação na forma de utilização desse instrumento pode
proporcionar melhores resultados, certamente influenciando na reavaliação da prática de
administrar em serviços de saúde. O estudo também pretendeu despertar as enfermeiras
auditoras quanto à importância da atividade que exercem, através da fundamentação
bibliográfica decorrente do estudo, subsidiando essas trabalhadoras a consolidarem a atuação
na auditoria, tendo-a como instrumento de melhoria para a qualidade dos serviços.
18
“Sabe gente, é tanta coisa pra gente saber...”
Gilberto Gil
19
2 A AUDITORIA – CONSIDERAÇÕES GERAIS
2.1 PERSPECTIVA HISTÓRICA DA AUDITORIA NO BRASIL E NO MUNDO
Embora na área da enfermagem o tema Auditoria tenha alcançado projeção nos
últimos cinquenta anos, ela nasceu antes de Cristo. Kurcgant (1991) relata que, no ano 2600
aC, a auditoria teve sua origem na área contábil. Entretanto, só a partir do século XII dC essa
atividade recebeu, oficialmente, o nome de auditoria, constatando-se, na Inglaterra, o seu
maior desenvolvimento.
No século XVIII, com a revolução industrial, a prática da auditoria recebeu novas
diretrizes, buscando atender às necessidades das grandes empresas. Em 1918, na área da
saúde, a auditoria apareceu pela primeira vez em um trabalho realizado pelo médico George
Gray Ward, nos Estados Unidos, no qual era verificada a qualidade da assistência prestada ao
paciente através dos registros em seu prontuário. Em 1955, um dos primeiros trabalhos de
auditoria em enfermagem foi desenvolvido no Hospital Progress, também nos Estados
Unidos.
Deve ser reiterado que a incipiência de produção intelectual sobre a auditoria nos
serviços de saúde, bem como a sua decorrência da auditoria contábil levaram essa prática a
estar fundamentada, principalmente, nos escritos da contabilidade. Desse modo, o termo
auditoria tem origem latina (vem de auditare, que significa ouvir repetidas vezes) e foi
utilizado pelos ingleses para denominar a tecnologia contábil de revisão (auditing), mas hoje
tem sentido abrangente, segundo Sá (1989; p. 20). Atualmente, a auditoria subsidia a tomada
de decisão nas organizações modernas.
20
2.2 CONCEITUAÇÃO DA AUDITORIA
A necessidade de controle e a administração racional dos recursos levaram ao
fortalecimento da auditoria. Assim, ela é definida por Gil (2000, p. 13) como uma função
organizacional de revisão, avaliação e emissão de opinião quanto ao ciclo administrativo
(planejamento/execução/controle) em todos os momentos/ambientes das entidades. Essa
definição destaca a integração e vinculação da função de auditoria com o funcionamento das
organizações.
Deve ser ressaltado que diversas definições de auditoria surgiram para adequá-la às
suas inúmeras áreas de aplicação, visando atender às respectivas peculiaridades.
Assim, o Ministério da Saúde (BRASIL, 1998, p. 10) a define como o exame
sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras
técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos
requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus
resultados estão de acordo com as disposições planejadas.
Na enfermagem, Phaneuf (1976, p. 31) considera a auditoria como um método,
utilizado para avaliar a qualidade da assistência através da avaliação do processo de
enfermagem e de como esse resultado é refletido nos registros em prontuário, após a alta do
paciente. Todavia, na atualidade, esse método está sendo aplicado não só após a alta, como
também durante o período de internação.
Na área médica, Loverdos (1999, p. 13) conceitua a auditoria médica como
acompanhamento dos eventos para verificar a qualidade
5
do atendimento prestado ao
paciente. Outra definição apresentada pelo autor afirma ser a auditoria médica:
5
Grifo do autor.
21
Análise, à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contrato entre as
partes: paciente, médico, hospital e patrocinador do evento, dos
procedimentos executados, aferindo sua execução e conferindo os valores
cobrados, para garantir que o pagamento seja justo e correto
6
.
(LOVERDOS, 1999, p. 13)
Nota-se nas três definições apresentadas, que existe relação da auditoria com a
avaliação no sentido de verificar o que está sendo realizado com o planejado ou adequado, ou
conforme padronizado. Embora Loverdos discorra especificamente sobre a auditoria de contas
hospitalares, destaca que ela não tem aplicabilidade apenas financeira, mas, também, de
verificação da qualidade da assistência prestada ao usuário.
Pereira e Takahashi (1991, p. 216) definem auditoria como a avaliação sistemática e
formal de uma atividade, por alguém não envolvido diretamente na sua execução, para
determinar se essa atividade está sendo levada a efeito de acordo com seus objetivos. Essas
autoras afirmam que a auditoria em enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da
assistência, verificada através das anotações no prontuário do paciente e/ou das próprias
condições dele.
Estes conceitos tornam imprescindível diferenciar a auditoria em enfermagem, que
tem por finalidade avaliar a qualidade da assistência, da denominação auditoria de
enfermagem que corresponde, usualmente, nos serviços de saúde, à auditoria de contas
hospitalares, conforme Motta (2003, p. 17). Embora os conceitos de auditoria em enfermagem
afirmem sua aproximação com a qualidade da assistência, esta diferenciação promove cisão
entre essas duas formas de auditar. Esta pesquisa indicou que a auditoria de enfermagem seja
também direcionada a contribuir com a avaliação da qualidade da assistência de enfermagem.
Enfatizando, ainda, que o foco da auditoria de contas hospitalares esteja voltado para
demonstrar os pontos fracos do serviço de enfermagem, e que a análise crítica da enfermeira
possa identificá-los e indicar estratégias de reversão.
6
Grifo do autor.
22
2.3 FINALIDADES E TIPOS DE AUDITORIA
A aplicação da auditoria visando à qualidade tem assumido relevância frente aos
sistemas de gestão da qualidade. Assim, Rebelo (1999, p. 20) considera a auditoria da
qualidade como a realização do exame sistemático e independente, para determinar se as
atividades da qualidade e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas, se
foram efetivamente implementadas e se estão adequadas à consecução dos objetivos.
De fato, existe uma variedade de definições de qualidade nas diversas áreas,
inclusive na Enfermagem. Para Cianciarullo (1997, p. 16), o produto no âmbito da
enfermagem constitui o resultado das ações do enfermeiro sobre o seu cliente e seria o
equilíbrio entre os benefícios e os danos à saúde provocados por estas ações, o que daria a
conotação de qualidade. Citando a compreensão de Donabedian (1985), Cianciarullo (1997, p.
19) também afirma que, para se assegurar a qualidade da assistência de enfermagem no
sistema de saúde contemporâneo, necessita-se de instrumentos aperfeiçoados de medição e
avaliação, que reflitam duas linhas de pensamento, a qualitativa e a quantitativa. Para a
realização deste trabalho, qualidade foi considerada com a observância aos requisitos, padrões
e critérios de atendimento aos usuários conforme os princípios científicos que fundamentam a
prática assistencial da enfermagem.
As finalidades da auditoria, segundo a maioria dos autores pesquisados, são
determinadas pela sua área de aplicação, como por exemplo, auditoria contábil. Na
Enfermagem, a auditoria pode ser utilizada, conforme Pereira e Takahashi (1991, p. 216),
para identificar áreas de deficiência em relação à assistência de enfermagem prestada e
fornecer dados para melhoria da qualidade do cuidado. A auditoria da qualidade, segundo
Rebelo (1999, p. 14), pode ser utilizada para verificar se o sistema da qualidade da própria
23
organização continua a atender aos requisitos especificados e se está sendo implementado.
Dentre as finalidades da auditoria, definidas pelo Ministério da Saúde (1998, p.11), cita-se:
Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde
prestados à população, visando a melhoria progressiva da assistência à saúde
e produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que
contribuam para o aperfeiçoamento do SUS e para a satisfação do usuário.
(BRASIL, 1998, grifo do autor)
Para Gil (2000, p. 21) existem a auditoria do passado e a do presente – auditoria
operacional – e a auditoria do presente e futuro – auditoria de gestão que tem como principal
finalidade a organização da empresa.
Quanto aos tipos de auditoria, o Manual de Normas de Auditoria do Ministério da
Saúde (1998) enumera dois:
Auditoria analítica como o conjunto de procedimentos especializados, que
consiste na análise de relatórios, processos e documentos, com a finalidade
de avaliar se os serviços e os sistemas de saúde atendem as normas e padrões
previamente definidos, delineando o perfil da assistência à saúde e seus
controles, e auditoria operativa como o conjunto de procedimentos
especializados que consiste na verificação do atendimento aos requisitos
legais/normativos, que regulamentam os sistemas e atividades relativas à
área da saúde, através do exame direto dos fatos, documentos e situações,
para determinar a adequação, a conformidade e a eficácia dos processos em
alcançar os objetivos. (BRASIL, 1998, p. 13)
Também, a auditoria em enfermagem pode ser de dois tipos, conforme Pereira &
Takahashi (1991, p. 217): auditoria retrospectiva, que é aquela feita após a alta do paciente, na
qual se utiliza o prontuário para avaliação, e a auditoria operacional ou concorrente, que se
realiza enquanto o paciente está hospitalizado ou em atendimento ambulatorial.
Dessa forma, foi possível constatar que, na literatura concernente ao tema, existe
classificação para o tipo de auditoria a partir da definição mais pertinente ao seu objeto de
trabalho, inclusive ocorrendo o uso do mesmo termo para fins distintos. A auditoria periódica
utilizada por sistemas de gestão da qualidade, por exemplo, tem o mesmo objetivo da
24
auditoria contínua na enfermagem, ou seja, acompanhar os resultados das ações tomadas
durante determinado tempo.
Araújo (1978, p. 468) afirma que a classificação da auditoria refere-se às
necessidades de realização por parte das instituições. Quanto à forma de intervenção,
classifica-se em interna e externa. A auditoria interna é praticada por elementos da própria
Instituição. A auditoria externa é realizada por elementos estranhos à Instituição e por ela
contratados para tal. Considerando o fator tempo, classifica a auditoria como contínua, que
avalia em períodos certos, fazendo cobertura integral por exercícios ou períodos ou auditoria
periódica que examina também em tempos certos, mas se prende, porém, à continuidade.
Mautz (1980) discute que a auditoria interna, realizada de forma periódica ou
contínua, tem-se destacado pelas contribuições que pode fornecer às organizações,
subsidiando a tomada de decisão e a correção de falhas:
A revisão administrativa em todos os níveis é de suma importância nas
grandes empresas, a fim de evitar erros dispendiosos, assim como evitar que
se repitam os erros já cometidos. Talvez não haja um tipo de trabalho na
empresa que se preste melhor a qualificar um empregado atento para este
tipo de revisão do que aquele executado por um autêntico departamento de
auditoria interna. (MAUTZ, 1980, p. 543)
Especificamente para a enfermagem, existe grande demanda dos serviços de saúde
quanto à realização da auditoria interna, contudo, voltada para as contas hospitalares, o que
será o principal enfoque da nossa pesquisa.
Mautz (1980), também, considera que o reconhecimento da importância da auditoria
interna está ainda por ser compreendido e acredita que, certamente, está em evolução uma
consciência da utilidade desse tipo de exame e, com ela, existe ainda um crescimento real no
campo da auditoria interna.
Para Araújo (1978, p. 468), a auditoria interna realizada por elementos da própria
instituição tem como vantagem a maior profundidade no trabalho, tanto pelo conhecimento da
estrutura administrativa como das inovações e expectativas nos serviços. A sua vinculação
25
profissional permite sugerir soluções apropriadas. Como desvantagem, cita a dependência
administrativa, limitando a amplitude das conclusões e/ou recomendações finais do trabalho.
Pode haver, além disso, um envolvimento afetivo do auditor com os elementos realizadores
do trabalho, invalidando-o.
26
“Vou fazer a louvação, louvação, louvação
Do que deve ser louvado, ser louvado, ser louvado.”
Gilberto Gil
27
3 ENFERMAGEM E AUDITORIA
3.1 A INTER-RELAÇÃO ENTRE ENFERMAGEM, REGISTRO NO PRONTUÁRIO
MÉDICO E A AUDITORIA
Nos primórdios da enfermagem, Florence Nightingale definia estratégias para
organizar o atendimento prestado aos soldados feridos na Guerra da Criméia; o que Jean-
Jacques Rosseau, Karl Marx e Friedrich Engels já haviam começado a propagar como sendo o
pensamento administrativo, segundo relata Kurcgant (1991, p. 3).
As diversas teorias administrativas, assim como a Igreja Católica, a organização
militar, os economistas e a Revolução Industrial influenciaram o serviço de enfermagem,
conforme lembra Kurcgant (1991):
Assim, o sistema econômico, as propostas sociais, o regime político, os
planos e programas educacionais e de saúde interferem, diretamente,
moldando sua filosofia, estabelecendo suas políticas, diretrizes e estrutura
administrativa. (KURCGANT, 1991, p. 4)
Embora os primeiros registros de auditoria sejam seculares, na enfermagem, essa
prática se iniciou há meio século, sendo aplicada para avaliar a qualidade da assistência.
A auditoria surge como a fase final do processo de planejamento da
assistência de enfermagem. Planejamento imprescindível à prestação de uma
assistência adequada e de boa qualidade ao indivíduo. (PEREIRA &
TAKAHASHI, 1991, p. 215)
As organizações prestadoras de serviços de saúde buscam adequar-se à realidade
econômica. Dessa forma, são implementadas estratégias visando o controle de despesas,
gestão do consumo, redução de custos, dentre outras. A auditoria interna de enfermagem em
contas hospitalares constitui-se em uma ferramenta que possibilita aos serviços de saúde
28
ajustarem as cobranças decorrentes do atendimento aos usuários e terem as despesas
ressarcidas, colaborando com o faturamento hospitalar.
Os hospitais credenciados a operadoras de planos de saúde absorveram maior número
de enfermeiras para desempenhar a função da auditoria interna, tendo como principal
instrumento de trabalho o prontuário. Nele, estão contidas as informações comprobatórias da
assistência ao usuário, permitindo fazer-se uma correlação entre os registros no prontuário e
as contas hospitalares.
O Conselho Federal de Medicina – CFM – através da Resolução nº 1.638/2002
define prontuário como sendo prontuário médico, documento único, constituído de um
conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter
legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Essa Resolução define, ainda, os itens que devem constar obrigatoriamente no
prontuário: identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da
mãe, naturalidade e endereço completo); informações colhidas na anamnese, resultado do
exame físico e de exames complementares solicitados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico
definitivo e tratamento efetuado; evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação
de todos os procedimentos aos quais ele foi submetido e a identificação dos profissionais que
os realizaram. Esse item, especificamente, permite à auditora de contas hospitalares o
levantamento dos materiais utilizados na realização dos procedimentos e a comparação com o
apresentado na conta hospitalar. Se os valores não coincidirem, é sugerida alteração na conta,
prevalecendo o quantitativo encontrado nos registros em prontuário.
29
Kron e Gray (1994) reiteram que o prontuário de um paciente contém informações
escritas, que descrevem todos os aspectos do atendimento e tratamento durante a
hospitalização. E que a enfermagem tem que documentar a evolução, as reações e
preocupações do paciente, correspondendo a uma da suas responsabilidades legais, atribuindo
ao prontuário a condição de ser um documento de importância legal, por comprovar fatos
decorrentes da assistência prestada pelos diversos componentes da equipe multiprofissional.
A evolução das organizações prestadoras de serviços de saúde aliou-se ao processo
de aperfeiçoamento da administração hospitalar. Segundo Maudonet (1988, p. 8), essa
administração lançou mão de um complexo conjunto de recursos materiais e humanos, que,
dispostos racionalmente, conduziram a uma assistência médico-hospitalar, pelos menos,
satisfatória, se não eficiente. Seu enfoque estava voltado para a administração contábil,
financeira, do serviço de enfermagem, de recursos humanos, de materiais, farmácia, dentre
outros.
Alguns dos instrumentos de administração utilizados são as informações contábeis e
demonstrações financeiras, o estudo orçamentário, o controle da quantidade de pessoal. Nesse
cenário, são aplicadas a auditoria contábil, no âmbito da administração financeira, e a
auditoria de enfermagem, na administração de serviços de enfermagem.
3.2 DIRECIONAMENTOS DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM
A auditoria tornou-se atividade amplamente executada por enfermeiras, sendo
regulamentada pelo COFEN – Conselho Federal de Enfermagem – através da Lei nº. 7.498,
de 25 de junho de 1986, conforme Decreto nº 94.406/2002, e teve suas atividades aprovadas
por meio da resolução nº 266/2001, que determinam, dentre outras competências, que o
30
enfermeiro auditor, quando do exercício de suas funções, deve ter visão holística, como
qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico-econômico-financeiro, tendo sempre
em vista o bem-estar do ser humano, enquanto paciente/cliente.
Nesse contexto, as enfermeiras passaram a realizar a auditoria externa, aquela em
que a profissional representa os interesses das operadoras de planos de saúde junto às
instituições prestadoras de serviço; auditoria interna da qualidade do serviço, quando
profissionais da organização realizam a avaliação da assistência prestada aos usuários, e a
auditoria interna de contas hospitalares, em que a enfermeira auditora realiza a conciliação;
termo empregado por estas profissionais para designar a adequação dos registros em
prontuário às contas hospitalares.
Motta (2003) considera que a auditoria interna de enfermagem em contas
hospitalares pode estar vinculada ao faturamento ou à educação continuada. No primeiro caso,
o define como serviço de auditoria realizado por um profissional enfermeiro contratado pelo
hospital, seja registrado ou consultor, que será responsável pela análise das contas
hospitalares após a alta do paciente, verificando a compatibilidade entre os registros em
prontuário e a cobrança efetuada pelo auxiliar de faturamento na conta hospitalar. No
segundo, considera que a auditoria interna em educação continuada é o serviço de auditoria
realizado por um profissional enfermeiro contratado pelo hospital, seja registrado ou
consultor, que será responsável pela orientação de toda a equipe interdisciplinar que tem
acesso ao prontuário, para que se conscientizem da importância legal de seu preenchimento,
fornecendo esclarecimento de dúvidas e orientações contínuas.
As considerações de Motta (2003) sugerem que a auditoria de contas hospitalares é
basicamente a compatibilidade da cobrança e o aprimoramento dos registros em prontuário. A
definição de auditoria de enfermagem para os dois tipos distintos de trabalho reafirma o
afastamento entre a enfermeira que audita contas hospitalares e aquela que objetiva a melhoria
31
da qualidade do serviço. Outro aspecto relevante consiste no aumento do custo com adoção de
dois modelos de auditoria, haja vista a necessidade de contratação de maior número de
enfermeiras.
A enfermagem vem atuando tanto na esfera assistencial como administrativa.
Entretanto, é necessário que os modelos administrativos acompanhem as demandas atuais e
progressivas do setor saúde. Magalhães e Duarte (2004) afirmam que, assim como outras
ciências, a Enfermagem sofre o impacto das transformações, necessitando buscar respostas
cada vez mais rápidas e efetivas por meio da ampliação dos seus conhecimentos e inovações
das atividades profissionais, para acompanhar essa evolução. Desse modo, o modelo de chefia
solitário, de detentor exclusivo do saber e do poder está defasado. Há de se buscar um modelo
participativo, na qual cada agente envolvido possa contribuir objetivamente com o processo
de administração. Nesse contexto, a auditoria pode ser um instrumento de administração que
fundamente ações para a equipe de enfermagem, inclusive de ajuste da própria função
assistencial, como afirmam Faraco e Albuquerque (2004):
A auditoria pode ser considerada um elemento essencial para mensurar a
qualidade da assistência de enfermagem, oferecendo subsídios aos
profissionais para (re)orientar suas atividades, estimulando a reflexão
individual e coletiva e nortear o processo de educação permanente.
(FARACO & ALBURQUERQUE, 2004, p. 424)
32
“Quem dera
Pudesse todo homem compreender, oh, mãe, quem dera.”
Gilberto Gil
33
4 A ADMINISTRAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
4.1 A ADMINISTRAÇÃO NO CONTEXTO HOSPITALAR
O termo administração deriva-se do latim administratio (administração, governo,
ocupação, manejo), sendo definido por Moitinho (1950, p. 17) como atividade humana
dedicada à previsão das tendências econômicas, ao planejamento da ação, à organização do
trabalho, ao comando do pessoal, à coordenação dos esforços, e ao controle dos resultados.
Segundo o mesmo autor, a Sociedade de Engenharia Mecânica – Society of Mechanical
Engineers – em 1921, já definia administração como arte e ciência de preparar, organizar e
dirigir os esforços humanos, aplicando-os à direção das forças e à utilização dos materiais,
para o benefício humano. Com o passar dos anos, esses conceitos sofreram sutis
modificações, sem, contudo, perder sua essência, que é a de obter o máximo de satisfação
com o mínimo de dispêndio.
A administração, como ciência, foi construída por meio da Teoria Clássica, iniciada
por Frederick Taylor e Henri Fayol no final do século XIX e se manteve em constante
renovação até os dias atuais, através da Teoria Neoclássica. Segundo Chiavenato (1999, p.
132) a abordagem neoclássica nada mais é do que a redenção da Teoria Clássica, devidamente
atualizada e redimensionada aos problemas administrativos atuais e ao tamanho das
organizações de hoje, definindo as funções do administrador em planejamento, organização,
direção e controle, desempenhadas através do processo administrativo cíclico, dinâmico e
interativo.
A administração hospitalar é uma especialização peculiar da administração de
empresas, porque envolve uma complexa associação de recursos humanos e equipamentos
34
muito diversificados, segundo Zanon (2001, p. 43). Informações bibliográficas demonstram
que, até os anos de 1930, a direção dos hospitais era exercida por enfermeiras, principalmente
irmãs de caridade, por profissionais recrutados da indústria ou do comércio, inclusive por
empresários aposentados. Desde então, já havia a participação ativa da enfermagem na
administração dos serviços de saúde e, por conseqüência, o exercício da administração dos
serviços de enfermagem.
Assim, dentre as ações administrativas inclui-se a identificação das falhas da equipe
de enfermagem e de suas causas, através dos registros, e não apenas a verificação de materiais
consumidos pela assistência, expressos nas contas hospitalares. A auditoria com esta
finalidade possivelmente propicia que as falhas sejam evitadas, definitivamente. Para tanto,
faz-se necessária uma mudança de visão quanto à administração dos serviços de enfermagem
e das organizações de saúde, quanto à utilização da auditoria, cujo pensamento é reforçado
por Loverdos (1999):
As instituições de saúde têm de preparar-se para a excelência que a
economia moderna vem requerendo. Isso quer dizer atenção total aos custos,
capacidade de análise abrangente e precisa, controle rigoroso e eficiente das
operações. A auditoria revela sua importância nesse cenário. Por meio dela é
que se gerenciam efetivamente os custos de uma organização. (LOVERDOS,
1999, prefácio)
Tal forma de olhar está diretamente vinculada à qualidade da assistência que é
prestada aos usuários dos serviços de saúde, guardando estreita relação com a administração
de outros tipos de empresas, conforme afirma Antonio Rebelo em Auditoria da Qualidade:
O processo de auditoria [...] é um instrumento de basilar importância para a
moderna gestão de qualquer empresa. É dever do gestor comprometido com
o sucesso de sua administração estar permanentemente informado a respeito
dos pontos fortes e fracos do seu sistema, ciente de que o esforço pela
melhoria é uma ação contínua. Se tal não acontecer, a gestão se caracterizará
pela obsolescência progressiva, e a inserção competitiva da empresa, no
difícil mercado da atualidade, será um provável fracasso. (REBELO, 1999,
p. V)
35
4.2 A AUDITORIA HOSPITALAR E A QUALIDADE
A utilização da auditoria interna de enfermagem como instrumento de administração,
tanto pelas gerentes dos serviços de enfermagem, como pelos administradores hospitalares,
poderia melhorar a assistência prestada aos usuários por meio da identificação e correção de
não conformidades, possibilitando desenvolvimento de ações para a melhoria da qualidade.
As reflexões acerca dos conceitos de qualidade fortalecem a idéia de uma auditoria
crítica e analítica e não apenas contábil. Para Vale (1993), a qualidade é, nos dias atuais, uma
condição imprescindível à sobrevivência de qualquer empresa. E neste cenário Costa et al
(2004) reafirmam que a auditoria é importante para subsidiar o planejamento das ações de
saúde, a execução, o gerenciamento e a avaliação qualitativa dos seus resultados.
A maior complexidade de serviços ocorre nos hospitais, pois, sendo parte integrante
do sistema de saúde, tem a sua administração a responsabilidade de mantê-lo como um dos
pilares para o atendimento à comunidade, devido à possibilidade de agregar recursos os mais
variados possíveis, além de ofertar aos usuários assistência pautada no conhecimento técnico-
científico atualizado.
A palavra hospital vem do latim hospitus, adjetivo derivado de hospes: estrangeiro,
viajante, conviva, significando ainda o que dá agasalho, que hospeda (MAUDONET, 1988, p.
3).
Foi conceituado pelo Governo Federal do Brasil, em 1955, como sendo a instituição
destinada a internar, para diagnóstico e tratamento, pessoas que necessitassem de assistência
médica e cuidados constantes de enfermagem. Mais recentemente, o Ministério da Saúde -
MS (BRASIL, 2002), define hospital como parte integrante de uma organização médica
social, cuja função básica consiste em proporcionar à população assistência médica integral,
curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive o domiciliar,
36
constituindo-se também centro de educação, capacitação de recursos humanos e de pesquisa
em saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar
estabelecimentos de saúde a ele vinculados tecnicamente.
Sob o ponto de vista clínico pode ser denominado de geral, aquele destinado a
atender usuários portadores de doenças de várias especialidades médicas; ou especial se
atender a determinada especialidade. Quanto ao número de leitos pode ser classificado em
pequeno, médio, grande ou extra porte, tendo, respectivamente, até cinquenta leitos; de
cinquenta a cento e cinquenta; de cento e cinquenta a quinhentos e acima de quinhentos.
Quanto à construção, pode ser monobloco se constituído de apenas um prédio ou se
estruturado em pavilhões é denominado pavilhonar.
Quanto à manutenção financeira, o hospital pode ser classificado como oficial,
recebendo recurso municipal, estadual ou federal, ou particular, segundo Kawamoto e Fortes
(1986, p. 7). O hospital particular pode ter fim lucrativo (empresa privada, cujo lucro é
convertido em renda), filantrópico (destina 20% de sua receita bruta para atendimento gratuito
às pessoas carentes; destina pelo menos 60% dos seus leitos ao Sistema Único de Saúde –
SUS – e não concede remuneração, gratificação ou vantagem de qualquer espécie aos
membros da Diretoria) ou beneficente (com finalidade não lucrativa, instituída e mantida por
contribuições e doações particulares), conforme Zanon (2001, p. 39-41).
Maudonet (1988, p. 3-4) refere também que as funções restaurativas, preventivas, de
ensino e de pesquisa são padronizadas para serem executadas pelo hospital.
37
4.3 O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO E A AUDITORIA
A administração da organização hospitalar requer a existência de instrumentos que
auxiliem a manutenção das suas funções e permitam constante reavaliação da sua capacidade
de atendimento com qualidade. Para que essas ações alcancem um impacto positivo, o
processo de reavaliação pode ser auxiliado pela própria modificação na utilização da
auditoria, todavia, não se trata de uma tarefa fácil. Como afirma Zanon (2001):
Os hospitais, todavia, são organizações tradicionais, que apresentam forte
resistência a mudanças, porque estas quase sempre implicam alterações na
distribuição do poder na instituição. Essa resistência se manifesta em todos
os níveis, já que as mudanças podem colocar em risco o poder adquirido
durante vários anos. (ZANON, 2001, p. 44)
Médici em 1991 realizou uma análise do cenário financeiro para a saúde e identificou
que estimativas realizadas para o ano anterior mostravam que o setor saúde no Brasil contava
com recursos que representavam aproximadamente 3,88% do PIB – Produto Interno Bruto -,
sendo 2,48% provenientes de fundos públicos e 1,40% de privados. Para gerenciar este
montante a administração financeira do setor requer habilidade gerencial, conhecimento e
poder de negociação.
Como fontes de receita, os hospitais públicos recebem recursos do SUS. As receitas
privadas provêm de usuários particulares, doações e, principalmente, das operadoras de
planos e seguros de saúde, as quais representam o Sistema de Saúde Suplementar. Nesse
sistema a prestação dos serviços segue as determinações da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) que tem como principal finalidade promover a defesa do interesse
público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive
quanto às relações com os prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento
das ações de saúde no País.
38
O Sistema Suplementar é formado por operadoras de planos de saúde – OPS -, que
são definidas pela Lei 9.656/98 (BRASIL, 1998). Essa lei as contempla como toda e qualquer
pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que
ofereça planos ou seguros privados de assistência à saúde, com atendimento em serviços
próprios ou de terceiros, constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial,
cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato, visando à
assistência médica, hospitalar e odontológica. A dificuldade de atendimento nos serviços
públicos, quer seja pela carência de oferta ou pela elevada demanda de usuários, favoreceu a
ascensão deste sistema.
Todavia, os crescentes custos hospitalares, vulneráveis aos avanços tecnológicos e
dependentes de um arsenal de materiais médico-hospitalares importados são alguns dos
possíveis fatores que despertaram o interesse dos administradores para a auditoria de
enfermagem, focada na adequação da conta hospitalar ao real consumo dos usuários.
Dessa forma, as cobranças realizadas para as OPS são passíveis de pagamento
integral. Caso contrário, ocorrem glosas, o que corresponde ao pagamento parcial ou não
pagamento de contas hospitalares pelas OPS aos serviços de saúde. Embora exista o recurso
de glosa como forma de renovação da cobrança, esse é um processo burocrático, com tempo
médio para decisão final de 60 dias.
Para muitos hospitais, o serviço de auditoria, composto geralmente por médicos e
enfermeiras, obteve significativa importância no controle financeiro, pois a análise das contas
hospitalares propicia que estas sejam adequadas a real assistência prestada aos usuários,
diminuindo a ocorrência de glosas. No entanto, esta é uma ação administrativa pontual, que
não propicia uma modificação definitiva quanto ao funcionamento do serviço, permitindo a
manutenção do repetitivo sistema “corrige-erra-corrige”.
39
Assim, o índice de glosas pode apenas alertar as auditoras quanto às necessidades de
ajustes. Como reitera Loverdos (1999):
A partir dessa premissa – que evitar glosas é tarefa que envolve todas as
áreas – não se pode mais mensurar a qualidade da análise com base no índice
de glosas obtidas, mas com base nos relatórios que poderão ser oferecidos e
que irão direcionar ações para redução de custos. Assim, a análise passa a ter
incumbência de ser pró ativa na percepção de desvios que devem ser
gerenciados e corrigidos. (LOVERDOS, 1999, p. 28)
A auditoria no sistema público é dirigida pelo Sistema Nacional de Auditoria (SNA),
que foi instituído pelo art. 6º da Lei 8.689 de 27 de julho de 1993 e regulamentado pelo
Decreto 1.651 de 28 de setembro de 1995 (BRASIL, 1998). Sua atuação origina-se de uma
cooperação técnica nos três níveis de gestão: federal, estadual e municipal, de forma
descentralizada, nas áreas de Controle, Avaliação e Auditoria. Tem por finalidade o
acompanhamento da aplicação dos recursos transferidos e da execução das ações de saúde
programadas e seus resultados, propondo medidas corretivas, visando ao fortalecimento do
SUS. Desempenha as atividades de auditoria, controle, avaliação, fiscalização, inspeção e
supervisão.
A auditoria pública pode atuar de forma analítica, destinada a acompanhar e avaliar o
desempenho das unidades na prestação de serviços, por meio da análise de relatórios gerados
pelo sistema, ou de forma operativa que consiste no desenvolvimento de atividades in loco,
onde as ações e serviços são prestados. A auditoria analítica sempre precede a auditoria
operativa. É um trabalho desenvolvido por equipe multiprofissional em um processo
participativo, envolvendo as áreas científica e contábil, realizando a distribuição de tarefas e o
cronograma de atividades.
A Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde NOB – SUS (BRASIL,
1997) determina que as ações de auditoria analítica e operacional constituem
responsabilidades das três esferas gestoras do SUS. É função do órgão, definir, também,
instrumentos para a realização das atividades, consolidar as informações necessárias, analisar
40
os resultados obtidos em decorrência de suas ações, propor medidas corretivas e interagir com
outras áreas da administração.
Embora o serviço público configure-se como um outro campo de trabalho, para a
enfermeira auditora o número de vagas é menor do que no sistema privado, haja vista que a
maioria dos procedimentos, nessa esfera, apresenta custos pré-definidos, ou seja, é realizada
uma previsão do custo de determinado procedimento e este é multiplicado pela possível
demanda. Assim, o repasse obedece a um valor estipulado, considerando o custo padrão e a
demanda de usuários, reduzindo a necessidade de um serviço de auditoria que faça uma
análise prévia das contas hospitalares.
O administrador de serviço de saúde tem, dentre outras atividades, a responsabilidade
de gerenciar os recursos, além de, obrigatoriamente, cumprir as determinações legais. As
estratégias podem ser diversas, e sua efetividade é algo a ser perseguido incessantemente. Nos
serviços privados, a auditoria direcionada para o ajuste de contas hospitalares vem se
constituindo em uma prática vinculada, principalmente, ao controle financeiro dos hospitais,
sem, contudo objetivar a melhoria da assistência prestada aos usuários.
A gerência dos serviços de saúde ocupa um lugar de destaque, representando
o elo de ligação entre os objetivos mais amplos do sistema e a prestação de
serviços à população. Uma combinação ótima dos recursos humanos,
tecnológicos e financeiros presentes nos hospitais exige a superação da idéia
de que o bom senso e experiência profissional podem ser a mola mestra de
uma boa gerência. É necessária uma profissionalização do trabalho,
preparando os diretores de hospital para serem articuladores dos diferentes
atores, sejam eles internos, (médicos, pessoal de enfermagem, pessoal
administrativo, etc.), sejam eles externos (a comunidade, as outras unidades
de saúde, os políticos, etc.). (CASTELAR, 1995, p. 23)
O grande número de profissionais de enfermagem, assim como a complexidade de
ações realizadas nas organizações de saúde são fatores determinantes para se conceber que
qualquer modificação concernente a esse grupo tem reflexo sobre toda a estrutura hospitalar,
ainda mais, pela responsabilidade da equipe de enfermagem em seu trabalho direto e contínuo
no atendimento aos usuários.
41
Desse modo, gerenciar em Enfermagem implica conceber todas as peculiaridades
inerentes à diversidade de categorias profissionais, os conflitos entre esses profissionais, o
atendimento às determinações dos contratantes e às expectativas dos usuários, somado a um
processo de trabalho repetitivo.
Dessa forma, a auditoria de enfermagem pode ser um importante instrumento de
administração hospitalar e de serviços de enfermagem. A análise dos processos que envolvem
as ações desses profissionais pode subsidiar o aperfeiçoamento do trabalho, reduzindo falhas,
desgastes e desperdício e corrigindo os erros, o que tem por resultado a redução dos custos e,
por conseqüência, a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem.
42
“Dizem que tem muita gente de agora se adiantando
Partindo pra lá...
Até onde esta estrada do tempo vai dar.”
Gilberto Gil
43
5 METODOLOGIA
5.1
TIPO DE ESTUDO
Considerando como objeto do estudo a utilização da auditoria interna de enfermagem
como instrumento de administração de serviços de saúde, frente às práticas do serviço de
enfermagem em organizações hospitalares, foi realizada uma pesquisa descritiva com
abordagem qualitativa que, conforme cita Triviños (1987, p. 110), permite compreender a
situação crítica em que o fenômeno ocorre, sem criar situações simuladas que distorcem a
realidade ou que levam a interpretação ou generalizações equivocadas.
Segundo Gressler (2003, p. 53), a pesquisa descritiva é usada para descrever
fenômenos existentes, situações presentes e eventos, identificar problemas e justificar
condições, comparar e avaliar o que os outros estão desenvolvendo em situações e problemas
similares, visando alcançar novas situações para futuros planos e decisões.
Considerando a adequação ao referido objeto, esta pesquisa fundamentou-se nos
escritos de Maria C. Phaneuf (1976), que foi pioneira em discorrer sobre a auditoria em
enfermagem, com abordagem nos aspectos da qualidade das práticas administrativas e
assistenciais, tendo como seu companheiro de estudo Avedis Donabedian, médico,
pesquisador e grande defensor da qualidade. Para essa autora, a auditoria é designada como
instrumento de controle de qualidade a ser utilizado pelas enfermeiras administradoras,
supervisoras e por toda a equipe. As modificações decorrentes da economia foram
consideradas, ao afirmar que a preocupação pública e oficial com a qualidade do atendimento
foi intensificada pelos custos crescentes dos serviços de saúde e pela insatisfação com os
sistemas desses serviços, além de considerar que o estado de uma profissão pode ser
44
outorgado, modificado ou deixado de lado pela sociedade. Essas idéias centrais estão em
concordância com a linha de raciocínio a que se propôs seguir o estudo, considerando a
realidade econômica atual das organizações hospitalares privadas, atentando para as possíveis
implicações sofridas pelo trabalho da enfermagem.
Merece destaque o fato da auditoria, inicialmente preconizada para a avaliação da
qualidade, passar a se configurar em análise de contas hospitalares, o que corrobora com os
pensamentos de Phaneuf (1976) em ser favorável à possibilidade de modificação da atividade
sob influência da sociedade, diante dos processos de desenvolvimento e transformação atuais.
5.2
LÓCUS DA PESQUISA
Constituíram-se como lócus desta pesquisa dois hospitais privados, localizados na
cidade de Salvador, Estado da Bahia. O critério de seleção por porte considerou as possíveis
especificidades de cada serviço, referente ao número de leitos, quantitativo de profissionais
contratados para executar a auditoria, bem como possíveis diferentes vínculos empregatícios,
o que possibilitou que os resultados da pesquisa fossem mais abrangentes.
A pesquisa foi realizada em duas unidades hospitalares, denominadas de A e
B, de grande e pequeno porte respectivamente. A unidade A é um hospital privado,
filantrópico, geral, escola, de corpo clínico fechado, fundado em 1974 que possui 330 leitos.
A unidade B constitui-se em uma unidade hospitalar privada, geral, de corpo clínico fechado,
fundada em 1977, possuindo atualmente 44 leitos.
45
5.3
ATORES SOCIAIS DO ESTUDO E ASPECTOS ÉTICOS
Foram eleitos 23 profissionais como atores sociais do estudo, sendo 19 enfermeiras
que realizam auditoria interna. Participaram, também, da pesquisa 02 gerentes de enfermagem
e 02 administradores hospitalares, considerando que eles direcionam e definem inúmeros
processos administrativos e, geralmente, concentram poder de decisão, é notório que a prática
da auditoria está diretamente vinculada aos interesses contábeis/financeiros, sem guardar,
necessariamente, relação com as questões da qualidade assistencial. Mesmo com os cargos
recebendo denominações diferentes, foram consideradas pessoas que exerciam as funções de
responsabilidade técnica no que tange ao serviço de enfermagem e o profissional responsável
pela direção administrativa e financeira do hospital. Os atores que aceitaram participar
tomaram conhecimento da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
(apêndice A).
Para a realização das entrevistas, foi elaborado um cronograma com o coordenador
do serviço no hospital A, a ser cumprido em 12 dias e com a gerente de enfermagem no
hospital B, em 3 dias. Para manter o sigilo das informações, bem como a concentração do
entrevistado, ao responder os questionamentos e para a elaboração das perguntas e transcrição
das respostas, em ambos os hospitais, foi disponibilizada uma sala específica.
Quanto ao contexto ético, foram asseguradas as condições necessárias à preservação
do anonimato, privacidade e sigilo dos atores da pesquisa, atendendo aos critérios das
diretrizes e normas regulamentares de pesquisas envolvendo seres humanos e estabelecidos na
Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Essa Resolução incorpora, sob a
ótica do indivíduo e das coletividades, os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia,
não maleficência, beneficência e justiça, visando assegurar os direitos e deveres que dizem
46
respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado. Assim, os aspectos
éticos por ela definidos foram obedecidos, dentre os quais:
Parágrafo III.3:
alínea a) ser adequada aos princípios científicos que a justifiquem e com
possibilidades concretas de responder a incertezas;
alínea n) garantir o retorno dos benefícios obtidos através das pesquisas para as
pessoas e as comunidades, onde elas forem realizadas.
Deste modo, foi enviada carta ofício com solicitação para realização do estudo,
juntamente com a folha de rosto cadastrada no SISNEP – Sistema Nacional de Ética em
Pesquisa - para o Comitê de Ética em Pesquisa – CEP - do hospital de grande porte. Para o
hospital de pequeno porte, que não possui o CEP, foi encaminhada carta ofício para a
Comissão de Ética, ambos visando avaliação e autorização para realização da pesquisa. Após
o aceite, um representante da organização assinou o termo de consentimento informado
(apêndice B), autorizando o início da pesquisa de campo.
5.4
PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS
Como técnica de coleta de dados, foi utilizada a entrevista semi-estruturada, que,
segundo Barros e Lehfeld (1990, p. 81), é aquela que traz as perguntas previamente
formuladas, estabelecidas por meio de um roteiro. Teve como instrumento o formulário,
através do qual foi subsidiado o acesso às informações que demonstrassem a realidade atual
da prática e da utilização da auditoria nessas organizações. Foram aplicados três formulários
distintos compostos de 7, 5 e 6 questões para enfermeiras auditoras, gerentes de enfermagem
47
e diretores administrativo-financeiros, respectivamente, focados nas especificidades de cada
uma das atribuições (apêndices C, D e E).
Esses formulários foram elaborados com base nos objetivos do estudo e nos
princípios da validez concorrente, confiabilidade e precisão. A discordância das organizações
em participarem da pesquisa foi o critério de exclusão, porém os hospitais procurados
aceitaram participar, não impondo qualquer restrição.
5.5
ANÁLISE DOS DADOS
A análise de conteúdo foi o procedimento adotado para a análise, a qual é definida
por Bardin (1977) como:
...um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, por
procedimentos, sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das
mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de
conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis
inferidas) destas mensagens. (BARDIN, 1977, p. 30)
Essa etapa ocorreu em três momentos visando a aproximação, apreensão e análise do
fenômeno investigado:
5.5.1 Pré-análise
Inicialmente, foi realizada a pré-análise, constituindo-se na organização do material
da pesquisa, ou seja, as respostas dos sujeitos às entrevistas semi-estruturadas foram
transcritas e as fontes bibliográficas passaram pelo processo de leitura flutuante, obedecendo-
se às regras da exaustividade, representatividade, homogeneidade, pertinência e
exclusividade.
48
5.5.2 Descrição analítica
Em seguida o estudo aprofundado do material foi realizado, o que caracterizou o
corpus da pesquisa, orientado pelos escritos da enfermeira Maria Phaneuf, referencial teórico
utilizado. Em seguida a codificação foi executada, na qual os dados brutos foram
transformados em forma organizada e, segundo Holtsi, apud Bardin (1977, p. 37), agregadas
em unidades, as quais permitiram uma descrição das características pertinentes ao conteúdo,
bem como a sua classificação. As enfermeiras receberam o código de AUD, as gerentes de
enfermagem o código GE e os administradores hospitalares foram codificados como AH,
todos seguidos da numeração correspondente à seqüência cronológica das entrevistas.
Das falas dos entrevistados emergiram categorias demonstrando características
comuns, considerando-se a exclusão mútua, a homogeneidade, a pertinência, a
objetividade/fidelidade e produtividade, permitindo a definição das categorias de dados
comuns e de dados importantes para a administração e para a qualidade, possibilitando a
construção de quadros de referência, demonstrando os pontos de vista coincidentes e
divergentes dos sujeitos da pesquisa.
5.5.3 Interpretação inferencial
A análise e discussão dos resultados compreenderam a inferência, que se orienta por
diversos pólos de atenção que são os pólos de atração da comunicação, e as interpretações que
levam as inferências, no sentido de buscar o que se esconde sob a aparente realidade,
significando verdadeiramente o discurso enunciado. Ao final, foi realizada a articulação entre
os dados analisados, referencial teórico, reflexão, intuição, estabelecimento de relações,
aprofundamento das conexões das idéias, buscando identificar o conteúdo latente dos dados
coletados e demonstrar a realidade identificada por meio da pesquisa, abrindo perspectivas,
49
buscando explicações e recomendações, que poderão subsidiar mudanças e/ou decisões nas
organizações hospitalares e na forma de trabalho das enfermeiras auditoras.
50
“Se eu sou algo incompreensível,
meu Deus é mais.”
Gilberto Gil
51
6 A AUDITORIA INTERNA DE ENFERMAGEM COMO INSTRUMENTO DE
ADMINISTRAÇÃO – Apresentação, Discussão e Análise dos Resultados
Neste capítulo, são apresentados, discutidos e analisados os resultados do estudo, em
conformidade com as categorias emergentes. Os resultados são descritos em duas unidades
temáticas:
6.1 O ENTENDIMENTO DAS ENFERMEIRAS AUDITORAS SOBRE SEU
TRABALHO
Este item corresponde ao perfil dos atores envolvidos no estudo, distribuído
conforme as tabelas 1, 2 e 3 que se seguem:
Tabela 1 – Perfil dos atores auditoras segundo tempo de formada(o), idade, tempo de serviço
na organização, tempo de desempenho na função atual e quantitativo de experiências
profissionais anteriores. Salvador/BA - 2005
VARIÁVEIS Nº MÍNIMO MÁXIMO MÉDIA
1 Tempo de formada (o) 19 03 22 10,36
2 Idade 19 24 45 34,68
3 Tempo de serviço na organização 19 01 14 5,47
4 Tempo de desempenho na função atual 19 01 04 2,26
5 Quantitativo de experiências profissionais
anteriores
19 01 07 3,26
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B.
52
Foram considerados como fatores de relevância para a preparação da enfermeira
auditora, o tempo de formada, a idade, o tempo na organização e na função atual, bem como
as experiências profissionais anteriores. Tais aspectos devem ser apreciados para que o
profissional possa assumir o serviço de auditoria e buscar a realização da atividade com
qualidade.
Motta (2003) ressalta que a enfermeira auditora hospitalar precisa conhecer e
dominar todos os processos que envolvem o atendimento ao paciente, da sua internação à alta.
Assim, a falta de experiência é um dos fatores que, de forma geral, podem contribuir para a
realização da auditoria, por vezes mecânica e focada apenas no resultado financeiro.
Desse modo, os cargos de auditoria interna são ocupados, em sua maioria, por
profissionais que têm vivência em unidades de terapia intensiva ou que já tenham praticado
auditoria de contas hospitalares. Dentre os sujeitos da pesquisa 14 atuaram ou atuam em
unidade de tratamento intensivo, correspondendo a 73,7% e esse mesmo percentual apresenta
experiência em auditoria. Apenas 5,3%, 01 auditora, possuía uma experiência anterior que
não assistencial, embora ela considere necessária, conforme a fala: “Não ter ido para a
assistência, é motivo de preconceito” (AUD 16).
A experiência profissional foi um dos itens abordados como fator primordial para
realização do trabalho, conforme a fala de um dos entrevistados: “O auditor tem que ter
conhecimento da assistência e em setores críticos, como UTI e centro-cirúgico” (AUD 11),
confirmando assim, a observação de Motta (2003).
53
Tabela 2 – Perfil dos atores auditoras segundo sexo, cargo que ocupa, escola onde se graduou,
realização de pós-graduação e pós-graduação na área de administração. Salvador/BA – 2005
VARIÁVEIS Nº e FREQUÊNCIA (percentual)
18 (94,7) feminino
1
Sexo
01 (5,3) masculino
2
Cargo que ocupa 19 (100,0) enfermeiro (a) auditor (a)
09 (47,4) universidade particular
08 (42,1) universidade pública federal
3
Escola onde se graduou
02 (10,5) universidade pública estadual
4
Realização de pós-graduação 19 (100,0) todas são portadoras de título de
especialista
16 (84,2) cursos na área de administração
5
Pós-graduação na área de administração
03 (15,8) especialização em terapia intensiva
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B.
Quanto ao perfil dos atores segundo sexo, cargo que ocupa, escola onde se graduou,
realização de pós-graduação e de pós-graduação na área de administração, a tabela 2
demonstra que o maior percentual de entrevistados foi do sexo feminino, 18 (94,7%),
reafirmando o predomínio do gênero na profissão.
Tanto na unidade A quanto na unidade B, o cargo ocupado por essas enfermeiras
denominava-se oficialmente enfermeira auditora. Operacionalmente, constatou-se que, no
hospital A, 13 enfermeiras são chamadas de auditoras da auditoria in loco; grupo subordinado
a gerência de enfermagem e que faz a análise da conta e do prontuário na unidade de
internação. Existem mais 05 de auditoras de contas, subordinadas ao faturamento, que
auditam em um setor específico, mantendo contato direto com os representantes das
operadoras de planos de saúde – OPS -, ou seja, com as auditoras externas.
54
Tal fato chama a atenção, pois essa subdivisão de tarefas pode gerar possível
afastamento entre as enfermeiras auditoras e a rotina das unidades, bem como das
especificidades da relação da organização com as OPS, causando, assim, um fluxo de
comunicação interrompido, cuja demora pode prejudicar a obtenção de informações precisas,
haja vista, o maior número de profissionais envolvidas.
No lócus B, apenas uma enfermeira realizava a auditoria, estando subordinada a
gerência financeira. Seu local de trabalho era uma sala no setor de contas a receber. Referiu
que dentre as suas atribuições inclui-se o contato com as auditoras externas.
Os dados revelaram que a formação das auditoras ocorreu tanto em universidades
particulares, 8 (47,4%), como em públicas, 10 (52,6%). Todos os sujeitos possuíam título de
especialista, sendo que, 16 (84,2%), em cursos da área de administração, dos quais 9 (47,4%)
em auditoria e 7 (36,8%) em administração hospitalar. Isto mostra o interesse tanto dos atores
do estudo como das organizações pelo conhecimento administrativo para assumir tal cargo.
A busca pela fundamentação teórica em cursos de pós-graduação pode representar
não apenas o desejo de aprofundamento do conhecimento sobre os temas que envolvem o
processo de auditoria e de administração. Segundo referências utilizadas neste estudo, foi
possível constatar que a temática auditoria é apresentada de forma sucinta por autores da
administração em enfermagem e, em conseqüência, o profissional gradua-se com uma noção
limitada sobre a auditoria, passando a atuar com base na experiência da prática assistencial, o
que revela a necessidade de adequação do currículo de graduação em muitos cursos às novas
frentes de trabalho.
Nos últimos anos, houve um aumento da oferta de cursos de pós-graduação,
sobretudo especializações e MBA – Management Business Administration. - no sentido de
suprir as novas demandas do mercado de trabalho. Assim, o crescimento do número de vagas
para auditores despertou o interesse de muitos profissionais da área de saúde para a realização
55
desses cursos. Todavia, relatos de atores do estudo comprovam que os conteúdos abordam
aspectos gerais e por outros profissionais que não enfermeiras: “durante a especialização teve
um módulo, mas não foi ministrado por enfermeira” (AUD 04). Tais cursos buscam atender a
expectativa de alunos com formação diversificada e, geralmente, são ministrados por médicos
e administradores. Este fato pode contribuir para que as auditoras atuem de forma restrita e
muitas vezes distante do cotidiano dos usuários.
Tabela 3 – Perfil dos atores auditoras segundo detalhamento das experiências anteriores,
forma pela qual ingressou no cargo, vínculo com outra organização e vínculo empregatício
com a unidade hospitalar pesquisada. Salvador/BA – 2005
VARIÁVEIS Nº e FREQUÊNCIA (percentual)
01 (2,3) só trabalhou em 1 serviço
05 (26,3) trabalharam em 2 diferentes serviços
06 (31,6) trabalharam em 3 diferentes serviços
04 (21,1) trabalharam em 4 diferentes serviços
02 (10,5) trabalharam em 5 diferentes serviços
1
Detalhamento das experiências anteriores
01 (5,3) trabalhou em 7 diferentes serviços
04 (21,1) concurso
04 (21,1) procuraram espontaneamente
04 (21,1) indicação
05 (26,3) seleção externa
2
Forma pela qual ingressou no cargo de
auditor (a)
02 (10,5) convite
14 (73,7) sim
3
Apresenta vínculo com outra organização
05 (26,3) não
4
Vínculo empregatício com a organização
pesquisada
19 (100,0) celetista
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B.
56
A vivência do cuidar profissional foi reiterada através dos dados sobre detalhamento
das experiências profissionais anteriores, demonstrando que 18 (94,7%) dos sujeitos da
pesquisa tiveram mais de 02 experiências. O conhecimento sobre a rotina dos serviços, os
procedimentos possíveis de serem realizados e materiais aplicados são considerados como
ferramentas para o trabalho da auditora.
Outro aspecto refere-se à contribuição dessa prática para a atualização das
enfermeiras. O avanço tecnológico leva a indústria a produzir, de forma veloz, novos
produtos, visando atender às necessidades da população, com destaque para consumo no
segmento de saúde. Nesse sentido, o contato com os materiais e produtos que são adquiridos
pelas organizações de saúde é imprescindível para que a auditora possa avaliar os prontuários
com vista à adequação da conta hospitalar, principal atribuição dos sujeitos entrevistados,
atualizando-se quanto aos novos produtos empregados no atendimento aos usuários.
Quanto à forma de ingresso dos sujeitos no cargo de auditor, constatou-se que
ocorreu através de: concurso, seleção externa, indicação ou procura espontânea. Um achado
muito significativo refere ao principal motivo para optarem por atuar como auditoras: a escala
em horário de trabalho administrativo de meio turno. Para elas o fato de não trabalharem no
plantão noturno melhorou a qualidade de vida e propiciou a realização de cursos de pós-
graduação à noite e em finais de semana, contribuindo para a qualificação das profissionais.
Na amostra de profissionais consultadas, apenas 02 (10,5%) trabalhavam em regime
de 44 horas semanais. As demais cumpriam uma escala de 36 horas semanais, sendo esse o
motivo que levou 14 (73,7%) a trabalharem em mais de um local, dentre essas, 10 atuavam na
assistência.
Os 19 sujeitos da pesquisa apresentavam vínculo com as organizações pesquisadas
com base na CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas. A contratação das auditoras segundo,
as determinações legais, pode ser um fator que demonstre a preocupação dos empregadores
57
com a permanência dos profissionais na empresa, bem como a manutenção do elo com o
hospital, tendo em vista que a prestação de serviços por outras formas de contratação poderia
tornar a relação de trabalho das auditoras pouco colaborativa e sem envolvimento com a
organização.
Os resultados dos depoimentos pautou-se em um roteiro com 7 perguntas, que
garantiram flexibilidade ao processo. O conteúdo das falas possibilitou que fossem definidas
duas categorias: a dos dados comuns e a dos dados importantes para a administração e para a
qualidade, que estão apresentados sob forma de quadros:
QUADRO 1 – Análise da Rotina Diária de Trabalho. Salvador/BA – 2005
Dados Comuns Dados Importantes para a Administração e
para a Qualidade
Imprime ou pega as contas impressas pelo
auxiliar de faturamento.
Audita as contas com base nos registros em
prontuário.
Identifica e busca resolver pendências, tais
como: falta de informações que geram dúvida,
falta de registro, registro inadequado.
Faz a conferência de material, medicamentos,
taxas, diárias e verifica se honorários médicos
estão em conformidade com os registros.
Para solucionar as pendências, busca a pessoa
diretamente (auxiliar de enfermagem,
enfermeira, médico ou outro profissional da
equipe) ou deixa em ocorrência ou passa para
a coordenação.
Realiza ação educativa in loco com os
profissionais (corpo a corpo) ou passa para a
coordenação de enfermagem do setor.
Trabalha conjuntamente com o auxiliar de
faturamento.
Identifica pendências - informações ausentes,
ocasionando dúvida por parte do auditor e
falta de registro.
Faz ação educativa para aperfeiçoar o
processo de controle dos custos.
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B. Salvador/Bahia - 2005
58
Segundo Fontinele Júnior, a auditoria é uma atividade com múltiplas ações:
A auditoria de enfermagem possui as seguintes atividades: análise da conta
hospitalar; verificação da qualidade da assistência de enfermagem; emissão
de relatórios de divergências e sugestões para a melhoria da assistência de
enfermagem; participação na elaboração, no planejamento, na execução e na
avaliação dos programas nas empresas de saúde e nos hospitais; participação
em negociações de contratos. (FONTINELE JÚNIOR, 2004, p. 38)
No entanto, os sujeitos entrevistados, referem que a rotina da auditora interna de
enfermagem consiste no acesso às contas hospitalares, imprimindo ou recebendo-as dos
auxiliares de faturamento, comparação com os registros em prontuário, de forma a realizar a
auditoria - ratificar e adequar a conta à realidade do consumo dos usuários. Caso ocorra
alguma não conformidade, o que os sujeitos da pesquisa chamaram de pendência, procuram o
profissional responsável ou o líder para solucionar o problema. Informaram que desenvolvem
ações educativas junto aos profissionais no sentido de que compreendam a relação do registro
com o custo do atendimento hospitalar.
Pelo exposto, foi constatado que o trabalho desenvolvido é extremamente repetitivo.
Outra característica, relatada pelos atores sociais como motivador de insatisfação, foi a
pressão dos gestores, no sentido de contribuir com a saúde financeira dos hospitais: “Sinto a
sensação de pressão, deve ser assim que as pessoas se sentem na unidade” (AUD 02).
A verificação do registro em prontuário de materiais e medicamentos utilizados é a
tarefa principal das enfermeiras auditoras, direcionada a evitar glosa e, consequentemente,
auxiliar no controle dos custos hospitalares. O usuário parece algo distante para as auditoras e
de responsabilidade única da equipe assistencial, conforme a seguinte fala: “Pego as contas
impressas pelo auxiliar de faturamento e audito. Caso encontre pendências registro e sinalizo,
aguardando confirmação do setor ou busco diretamente.” (AUD 07)
Leitão e Kurcgant (2004, p. 21) destacam que, com a mudança de paradigma do
modelo de administração tradicional para o modelo de qualidade, as instituições de saúde
iniciaram um processo de ajuste às exigências do mercado. Todavia, como perceber a
59
qualidade da assistência em enfermagem quando quem a sinaliza está afastado de quem é
assistido? A análise dos depoimentos reitera a realidade de afastamento, já que o usuário
pouco foi citado, diferente do que ocorreu em relação ao custo: “O hospital não se preocupava
com o custo e agora passou a perceber; e a equipe da assistência tem que ter a consciência do
custo”. (AUD 11)
A condução do processo laboral das enfermeiras auditoras com vistas à redução de
perdas financeiras tornou-se arraigada e essa dualidade tem provocado maior afastamento
entre os profissionais da equipe de enfermagem. Historicamente, foi vivenciada a distinção
entre ladies e nurses, o que, até os dias atuais, persiste na dificuldade de relacionamento entre
auxiliares e técnicos de enfermagem e enfermeiras; a auditora assume uma posição incômoda,
em que, de um lado, está o empregador focado, na maioria dos casos, no lucro e, de outro, a
equipe multiprofissional sentindo-se fiscalizada: “Perceber que as pessoas estão achando que
estão sendo vigiadas”. (AUD 01)
Esse fato revela-se numa problemática quando as pessoas envolvidas compreendem a
auditoria como um instrumento de coação, dirigido à produção de resultados financeiros,
distanciando-se do princípio fundamental da auditoria de enfermagem que é contribuir com
qualidade da assistência.
A satisfação das auditoras com o trabalho é questionável. Como pode um
profissional, com formação ampla, destinada a gerenciar o cuidado, resumir-se a quantificar
itens utilizados pelos usuários? A entrevistada do lócus B demonstrou um estado de satisfação
ampliado em relação às demais entrevistadas, em consequencia da autonomia e participação
ativa no processo de melhoria da qualidade do hospital.
60
QUADRO 2 – Principais Problemas Identificados na Prática da Auditoria. Salvador/BA –
2005
Dados Comuns Dados Importantes para a Administração e
para a Qualidade
Por ordem de predominância foram relatados
os seguintes achados:
1) falta de registro de procedimento;
2) deficiência ou ausência de impressos no
prontuário;
3) ausência de checagem em prescrição;
4) deficiência nos registros da equipe
multiprofissional;
5) falta de prescrição médica de gases,
principalmente oxigênio;
6) registro em prontuário incompatível
com a assistência prestada;
7) deficiência do sistema de informática na
montagem da conta hospitalar.
8) Falta ou deficiência de registros
impactando negativamente no
controle, na cobrança e na
continuidade da assistência aos
usuários.
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B. Salvador/Bahia - 2005
Foram detectados oito achados, considerados como problemas de maior frequência: a
falta de registro de procedimento e de outros registros, a deficiência ou ausência de impressos
no prontuário, ausência de checagem em prescrição, deficiência nos registros da equipe
multiprofissional, falta de prescrição médica de gases, principalmente oxigênio, registro em
prontuário incompatível com a assistência prestada e deficiência do sistema de informática na
montagem da conta hospitalar. Todos impactam negativamente na atuação das enfermeiras,
pois o registro em prontuário, por exemplo, é o principal instrumento de trabalho, bem como
subsidia a cobrança fidedigna dos itens consumidos pelos usuários ou, caso estejam
incompletos, permitem a ocorrência de situações adversas quanto ao cuidado e propiciam que
os auditores externos emitam glosas.
Assim sendo, ficou evidente a inter-relação da enfermeira auditora com o
funcionamento da unidade hospitalar, agregando informações que auxiliam na melhoria
contínua dos serviços. Os achados da auditoria uma vez repassados aos serviços, permitem
61
que ações corretivas sejam implementadas, o que representa uma das etapas do processo
administrativo, o controle, minimizando eventuais desvios e garantindo, consequentemente, a
efetividade do processo.
A falta de registro de procedimentos, que alcançou o maior percentual dentre os
relatos, (21,4%), impede que a cobrança seja feita. Mesmo que esteja lançado na conta
hospitalar ou em outros registros do serviço, como, por exemplo, no relatório de enfermagem,
são levados em consideração pelo auditor externo apenas se estiver descrito em prontuário.
Os administradores de serviços de saúde estão investindo na contratação das
enfermeiras auditoras, acreditando que seja essa a resolução dos problemas concernentes à
perda financeira junto às operadoras, todavia, existem outras fontes de escoamento que,
certamente, determinam despesas que não podem ser justificadas. A ausência de prescrição
médica de oxigênio demonstra que o hospital tem o gasto, mas, sem o registro, fica
impossibilitado de comprová-lo.
Após a análise desses resultados, a incompatibilidade entre o registro e a realidade da
assistência prestada merece destaque. O prontuário, como principal documento legal da
relação de prestação de serviços entre a organização de saúde e o usuário, deveria expor
efetivamente todos os procedimentos e demais informações decorrentes do atendimento. Mas,
os atores sociais do estudo revelaram ser frequente o registro destoar da assistência: “O
registro não é compatível com o que está acontecendo com o paciente”. (AUD 02). Fato
extremamente preocupante, haja vista a vulnerabilidade a que todos estão expostos, quando
usuários: risco de administração inadequada de medicações, realização de procedimentos em
duplicidade, dentre tantos outros, que podem por em risco a vida das pessoas assistidas.
62
QUADRO 3 – Relação entre o Trabalho da Enfermeira Auditoria e o Trabalho da Enfermeira
Assistencial. Salvador/BA – 2005
Dados Comuns Dados Importantes para a Administração e
para a Qualidade
Todos os atores sociais do estudo
responderam que existe relação entre o
trabalho dos mesmos e o das enfermeiras
assistenciais. Existe relação de ajuda, trabalho
mútuo. A maioria considera que o elo é o
registro de enfermagem e que a importância
da enfermeira assistencial consiste em zelar
pela boa qualidade dos registros de
enfermagem, lançar no sistema itens que
estejam no prontuário e não estejam na conta
hospitalar e dirimir dúvidas quanto à
assistência prestada. Referem que a
colaboração da enfermeira auditora para com
o serviço decorre de sua atuação em vigiar e
fiscalizar a equipe, esclarecer sobre os itens
que estão incluídos no contrato com as OPS e
nas ações de educação continuada diretamente
com os profissionais envolvidos. Afirmam
que a relação ocorre porque a enfermeira
auditoria tem conhecimento da prática
assistencial.
Alguns dos entrevistados destacam que a
relação entre o trabalho da enfermeira
assistencial e de auditoria decorre da
avaliação da qualidade da assistência que a
auditora faz. Ressaltam que o trabalho
conjunto propicia que haja redução de custos
e que o hospital esteja bem financeiramente,
pois desenvolvem ações de conscientização
dos profissionais quanto aos custos dos
materiais.
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B. Salvador/Bahia - 2005
A relação entre o trabalho das enfermeiras auditoras e o trabalho das enfermeiras
assistenciais consiste basicamente nos registros de enfermagem em prontuário. A visão das
auditoras, conforme relataram, está dirigida aos aspectos que podem interferir no controle de
custos dos hospitais, principalmente, no que tange à cobrança através da conta hospitalar.
Mais uma vez, é revelado que o usuário do serviço de enfermagem não aparece como centro
das atenções. Lembrando os princípios que regem a Enfermagem, era esperado que as
entrevistadas destacassem o ser cuidado como principal elo entre a auditoria e a assistência,
considerando que, sem o mesmo, não existe assistência, não há registro, a conta hospitalar não
é gerada, e por conseqüência, não há o que auditar.
63
Contudo, deixaram transparecer que o processo de formação e inclusão das auditoras
no mercado de trabalho é um tanto alienante, e o óbvio, que é a possibilidade da enfermeira
correlacionar a conta hospitalar com as ações de enfermagem, parece distante.
Algumas auditoras demonstraram insatisfação com a visão fiscalizadora atribuída à
auditoria. Contudo, uma das entrevistadas afirmou: “a auditoria não só tem papel
fiscalizador...” (AUD 14). Isto demonstra que nem todos os profissionais envolvidos estão
cientes das suas atribuições, e incluem a fiscalização também como atividade de trabalho. De
sorte que esta não representa a maioria, como pode ser comprovado por algumas das falas:
“trabalho mútuo. Uma ajuda a outra. Tirando dúvidas, esclarecendo os registros e a cobertura
dos convênios.” (AUD 04); “...interdisciplinar. Da assistência, os registros de enfermagem
(instrumento de trabalho) e, da auditoria, educando para registro de tudo que foi feito, de uma
evolução bem feita e instrumento legal.” (AUD 5)
Outro aspecto importante, considerado pelos atores sociais do estudo, foi a
experiência do cuidar em enfermagem, como fator de integração entre as profissionais. Para
elas o entendimento sobre a rotina do serviço aproxima as auditoras da equipe assistencial,
facilitando o repasse de orientações, por meio de ações educativas planejadas ou pontuais,
bem como contribuem para que haja compreensão dos esclarecimentos fornecidos,
principalmente pelas enfermeiras assistenciais. Enfatizaram a participação das auditoras em
atividades de educação permanente, com vistas à conscientização dos profissionais, e
destacaram a participação da enfermeira assistencial como relevante para que haja adequada
apresentação dos registros em prontuário.
64
QUADRO 4 – As Regras Determinadas pelos Gestores para o Exercício da Auditoria.
Salvador/BA – 2005
Dados Comuns Dados Importantes para a Administração e
para a Qualidade
Quando identificam alguma pendência devem
"correr atrás" e buscar solucionar. Para isto
buscam os profissionais responsáveis pela
assistência e os setores envolvidos, visando
obter esclarecimentos ou comprovação dos
materiais ou produtos usados e procedimentos
realizados. A maioria afirma que não deve
haver interferência nos registros, o que
chamam de "arrumar o prontuário". Porém,
uma das auditoras referiu que uma das regras
determinadas pela organização é "só colocar e
retirar o que foi usado". A cobrança de todos
os itens utilizados é a principal regra a ser
seguida; além de materiais, medicamentos e
taxas são orientadas a contabilizar os
honorários médicos, muito embora confirmem
que esta não é uma atribuição da enfermagem,
e sim de um auditor médico. São orientadas a
atuarem com justiça e calma com os
profissionais da equipe, principalmente com
os médicos. Outros aspectos citados foram
atentar para o registro das visitas médicas, a
obrigatoriedade em usar o sistema de
informática, não faltar ao serviço e não
realizar auditoria no balcão do posto de
enfermagem.
Os atores do estudo relatam que são
orientados a atuar nos aspectos relacionados
com a assistência, visando a qualidade do
atendimento aos usuários. Os dados da
auditoria podem subsidiar a melhoria do
recurso humano e por consequência do
cuidado prestado através de ações educativas,
de acordo com o padrão estabelecido pelas
organizações, além da identificação de erros
pelos diversos serviços. No lócus da pesquisa
B, a auditora destaca que não deve se
influenciar pelo auditor externo para mudar a
padronização instituída pelo hospital. A regra
que aparece como a segunda mais citada é a
de evitar glosas, por meio da manutenção dos
prontuários com relatos fidedignos, da não
aceitação de glosas indevidas e pela
adequação do sistema de informática à
realidade do serviço.
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B. Salvador/Bahia - 2005
Dentre as regras determinadas pelos gestores, as auditoras referiram, principalmente,
a necessidade de cobrarem todos os itens consumidos na assistência aos usuários e atuarem
com o objetivo de evitar glosas.
O foco na cobrança por meio da adequação da conta hospitalar é, na verdade, a
principal motivação para que os serviços de auditoria sejam compostos por enfermeiras. O
conhecimento técnico sobre os materiais necessários para realização de procedimentos não
apenas de enfermagem, como por outros profissionais, leva a auditoria de enfermagem a obter
65
evidência nesse cenário. Porém, a pesquisa possibilitou identificar que o processo de auditoria
é superficial, frente às possibilidades de atuação da enfermeira. Por vezes, a tentativa de evitar
glosas é tão exacerbada que princípios éticos podem ser deixados em segundo plano, como foi
observado na seguinte fala: “cobrar tudo de materiais e honorários, mesmo em não sendo
honorários uma atribuição da enfermeira auditora” (AUD 03).
Os empregadores também determinam a postura a ser assumida pelo auditor quanto
ao relacionamento interpessoal, assiduidade ao serviço e local adequado para a realização da
auditoria, princípios de justiça e ética a serem seguidos e uso do sistema de informática: “ser
justa nas cobranças, só colocar e retirar (da conta) o que foi usado; ser calma, passiva no
contato com os profissionais da equipe assistencial, principalmente médicos” (AUD 09).
Conforme pode ser verificado nesta fala, os gestores determinam até mesmo o comportamento
das enfermeiras auditoras, legitimando a hegemonia médica e fortalecendo uma cultura de
submissão. A manutenção dessa relação de poder revela que os administradores possibilitam,
ainda, que falhas desses profissionais comprometam o controle dos custos, haja vista as
dificuldades encontradas pelas enfermeiras auditoras para sinalizarem componentes da equipe
médica; fato este comprovado na seguinte fala: “Falta de aceitação por parte dos médicos
quanto às sinalizações da auditoria”. (AUD 04)
Os demais aspectos citados enfatizam que as orientações operacionais do serviço de
auditoria, por meio de treinamentos ou orientações individualizadas, têm colaborado para a
adequação dos recursos humanos ao perfil de assistência estabelecido pelas organizações,
visando à conformidade com o padrão estabelecido: “próximo do profissional, educando-o e
estando próximo” (AUD 13).
66
QUADRO 5 – Existência de Fundamentação Teórica para a Execução da Atividade
da Auditoria. Salvador/BA – 2005
Dados comuns Dados importantes para a administração e
para a qualidade
Os atores, em sua maioria, afirmam que não
existiu fundamentação teórica para a
execução da auditoria. Relatam que a prática
assistencial foi o embasamento principal,
além da curiosidade e experiência em setores
críticos, estágios curriculares ou
extracurriculares. Os demais referiam haver
fundamentação. Em três casos por meio de
cursos de pós-graduação, uma em curso de
extensão em auditoria e uma através da leitura
dos manuais fornecidos no estágio
extracurricular; esta última também considera
a prática em estágio extracurricular como
fonte de conhecimento.
Um dos entrevistados, que apresenta
fundamentação teórica prévia ao trabalho,
informa que não houve no curso de pós-
graduação a abordagem de conteúdos por
enfermeiras, apenas médicos. Já outra
profissional afirma que na especialização foi
informada de que a enfermeira auditora deve
atuar junto à equipe, numa visão de educação.
Outras entrevistadas ressaltam que ainda hoje
existe pouca informação disponível, que a
formação acadêmica deixa a desejar e que
existe falta de literatura pelo Conselho e pelas
faculdades.
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B. Salvador/Bahia - 2005
De acordo com o quadro 5, o trabalho das auditoras fundamentou-se principalmente,
nas experiências profissionais adquiridas na assistência de enfermagem. A maioria dos atores
considera o cuidar como o mais importante. Para eles, a prática assistencial, permitindo
conhecer os materiais utilizados nos procedimentos, foi quase que suficiente para o exercício
da auditoria. Esse pensamento possivelmente induz muitas auditoras a identificarem apenas as
necessidades de ajuste das contas hospitalares, demonstrando uma visão limitada da auditoria
e de suas próprias potencialidades.
Essa pergunta causou certo incômodo nas entrevistadas, pois se colocaram como se
estivessem cometendo alguma falha em não possuir a fundamentação teórica sobre a
auditoria, muito embora tenham deixado claro que não a consideram muito valiosa: “existiu
fundamentação prática, pois eu tinha experiência em UTI.” (AUD 01)
Neste estudo, foi considerado como fundamentação teórica o conhecimento
decorrente de estudos e literatura pertinente à auditoria de enfermagem. Assim, essa
67
fundamentação aparece secundariamente, na formação do profissional, sem muita relevância
sob a ótica de grande parte dos entrevistados.
Ressaltaram a carência de informações sobre o assunto, falta de maior
aprofundamento na graduação e deficiência de literatura nos órgãos de classe e nas faculdades
de Enfermagem, o que pode ser comprovadi no decorrer desta pesquisa, uma vez que a busca
por referências constituiu-se numa árdua atividade. Realmente, há poucas publicações sobre a
auditoria de enfermagem, ainda que o número seja crescente. Provavelmente em decorrência
do direcionamento dos profissionais especificamente para a rotina da análise de contas,
havendo rara disponibilidade para o registro científico da experiência vivenciada na auditoria.
QUADRO 6 – Correlação Existente Entre os Achados do Serviço de Auditoria e a
Qualidade da Assistência de Enfermagem. Salvador/BA – 2005
Dados comuns Dados importantes para a administração e
para a qualidade
Apenas um dos atores desconsiderou que
existe correlação entre os achados do serviço
de auditoria e a qualidade da assistência de
enfermagem. Para ele, não tem como dar
feed-back para a equipe assistencial, uma vez
que existe um distanciamento pelo fato das
enfermeiras assistenciais e auditoras
possuírem chefias diferentes e devido ao
pouco tempo para atender à demanda de
serviços. As enfermeiras que informaram
haver correlação afirmaram que existe
contribuição por parte da auditoria quando:
identifica procedimentos não realizados ou
realizados e que não estão checados,
sinalizando o uso indevido de produtos e o
não cumprimento da padronização.
Destacaram que o acompanhamento dos
registros pela enfermeira assistencial toma seu
tempo e a afasta da assistência e que por parte
da auditora, o fluxo de trabalho é grande e não
está sendo focado o aspecto da assistência de
enfermagem.
Relataram que o repasse das não
conformidades permite que a equipe seja
trabalhada no sentido de melhorar os registros
e a assistência. Ressaltaram que a integração
com o gestor, quando existe, possibilita o
acompanhamento, a sinalização, intervenção
pelo serviço de educação continuada e busca
pela receptividade e colaboração dos
profissionais da assistência direta.
Enfatizaram que a falta de registros torna
evidente a omissão de determinado cuidado,
suprimindo informações importantes no
acompanhamento do próprio trabalho da
equipe de enfermagem. Para elas, os registros
corretos evitam, por exemplo, que a
antibioticoterapia suspensa continue a ser
administrada ao usuário, além de fundamentar
a cobrança para as OPS e fornecer respaldo
legal para a equipe. Quanto ao custo, a
auditoria, tendo quase que exclusivamente o
enfoque contábil, alerta para os valores dos
produtos e busca a não ocorrência de
desperdício.
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B. Salvador/Bahia - 2005
68
Reiterando Leitão e Kurcgant (2004) quando afirmam que a qualidade pode ser
percebida como uma companheira da evolução da humanidade. A busca pelo que é bom,
melhor e perfeito, sempre mobilizou o homem no seu processo de vida. As entrevistadas
demonstraram segurança nas respostas, entretanto, a qualidade de que falavam estava mais
relacionada aos atributos dos registros em prontuário: “O cuidado que é feito e não está
registrado tem implicação para o convênio” (AUD 11). Poucas falas referiram-se à qualidade
da assistência de enfermagem.
Entretanto, as entrevistadas foram quase unânimes em considerar que existe a relação
entre a auditoria e a qualidade. Algumas destacaram que esta relação possibilita a
identificação da falta de checagem em prontuário, a sinalização de não conformidades que
podem desencadear trabalhos educativos, a valorização do registro para continuidade e
documentação legal da assistência prestada, além de subsidiar a cobrança dos itens
consumidos. Ressaltaram, também, a importância da aproximação com os gestores,
permitindo que ações gerenciais sejam realizadas.
Como aspectos que interferem na qualidade citaram o afastamento entre a auditora e
a enfermeira assistencial por apresentarem chefias diferentes ou pelo pouco tempo disponível
por parte das auditoras e a necessidade de ajuste dos registros em prontuário, haja vista que
consome muito tempo da enfermeira assistencial, provocando afastamento do cuidar, o que,
por certo, comprometeria a qualidade do atendimento.
Tais resultados tornam imprescindível que a gestão do trabalho das enfermeiras
auditoras seja revista, para que aperfeiçoe o investimento nesse recurso, ampliando os
resultados para as organizações, e que vise, também, a satisfação dessas profissionais.
A participação das auditoras no processo de implantação e/ou manutenção da
qualidade decorre de uma integração com a dinâmica do serviço de enfermagem, que já
ocorre, por exemplo, por meio da participação em comissões de padronização e colaboração
69
em reuniões de análise de resultados, como foi citado pela auditora do lócus B. Um sistema de
comunicação mais forte entre elas e as enfermeiras da assistência, unidas em prol de um
objetivo comum que é a prestação de um atendimento de qualidade com o uso racional dos
materiais e registros fidedignos, pode tornar o resultado da prática da enfermagem, tanto na
auditoria como na assistência, mais evidente, decorrente da sua efetividade.
QUADRO 7 – O Dilema Enfrentado para Exercer a Função de Auditoria.
Salvador/BA – 2005
Questão 7 – Qual o maior dilema que você enfrenta para exercer a função de auditoria? E
como você acha que pode superara esse problema?
Dados comuns Dados importantes para a administração e
para a qualidade
O principal dilema enfrentado pelas
enfermeiras auditoras foi a conotação de
vigilância e fiscalização atribuídas à auditoria.
Este fato leva muitos componentes da equipe
multiprofissional a não aceitarem as
sinalizações das não conformidades. Muitos
atores sociais da pesquisa afirmaram que a
falta de conhecimento e de conscientização
quanto aos objetivos da auditoria contribuem
para a não aceitação quando os erros são
identificados. Destacaram a necessidade de
aproximação entre os profissionais. A postura
de técnicos de enfermagem em subestimarem
o trabalho da auditoria, associado ao
pensamento de que auditar significa apenas
cobrar os registros em prontuário relativos à
assistência. Dentre as soluções apontadas,
sugerem a realização de atividades de
integração entre auditores e demais
profissionais, no sentido de iniciar um
trabalho de conscientização, para que, com o
tempo, as pessoas incorporem a auditoria
como algo natural, com o intuito de sinalizar a
necessidade de cobrança e para a melhoria da
qualidade da assistência, não para vigiar.
A inexperiência quanto à assistência de
enfermagem, bem como o afastamento dela,
são fatores que, segundo três entrevistadas,
comprometem a qualidade do trabalho da
auditora. A falta de registros e de
padronização influenciam na auditoria,
levando à "montagem" de toda a conta
manualmente. Uma das entrevistadas
demonstrou preocupação com o custo do
sistema de saúde brasileiro, reiterando as
diferenças acentuadas entre os serviços
públicos e privados. No sentido de superar os
problemas apontados, sugerem a realização de
seminários abordando os aspectos legais dos
registros e maior acompanhamento por parte
da coordenação de enfermagem e supervisão
médica; integração com a equipe do
faturamento; implantação da padronização e a
não utilização do impresso de controle de
sinais vitais como folha de gastos.
Defenderam a atuação do serviço de educação
continuada junto aos profissionais da
assistência e recomendaram que as
enfermeiras assistenciais fizessem curso de
auditoria. No lócus A, predominou a idéia de
que o fortalecimento da relação se dará por
meio de feed-back; no lócus B, a enfermeira
acredita que deve continuar mostrando os
índices de glosas decorrentes das falhas
médicas para que o trabalho obtenha
visibilidade e respeito.
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B. Salvador/Bahia - 2005
70
Segundo a análise de conteúdo, que Bardin (1977, p. 9) definiu como algo que
absorve e ocasiona ao investigador atração pelo escondido, o latente, o não aparente, o
potencial de inédito (do não dito), retido por qualquer mensagem, os resultados da pesquisa
permitiram revelar o sentimento de constrangimento de inúmeras enfermeiras quanto à
imputação de serviço fiscalizador à auditoria.
O relato dos atores confirmou que a crença de que a auditoria consiste em vigilância
e fiscalização é a principal dificuldade para a realização do trabalho. Consideram este o
principal motivo que provoca o afastamento dos profissionais assistencialistas, demonstrando
resistência em absorver ou aceitar as sinalizações do serviço de auditoria. Existe um universo
de conflitos, camuflados por uma política da boa convivência, marcado por raras atividades
integrativas, levando entrevistadas à insatisfação com o trabalho: “falta de aceitação por
alguns componentes da equipe multiprofissional, o que me deixa triste, já pensei até em
largar, me deixa angustiada, as pessoas pensam que eu quero prejudicar” (AUD 09).
Por outro lado, as ações educativas foram destacadas como meios de desconstruir a
visão errônea quanto à auditoria e fortalecer o elo com a assistência, disseminando a sua
aplicabilidade e importância, conforme ressalta Galante:
O serviço de auditoria deve contribuir para o planejamento e o
replanejamento das ações de saúde, com a melhoria do desempenho das
instituições auditadas através da correção de distorções detectadas e com o
monitoramento de processos inseridos nos serviços e sistemas, norteando
ações preventivas e fornecendo dados para uma análise crítica frente a
situações de alarme. (GALANTE, 2005, p. 12)
Outro ponto de aflição para as auditoras é a privação do contato com a assistência,
assim como a falta de padronização e de registros nos prontuários. O maior acompanhamento
pela coordenação de enfermagem e supervisão médica foi considerado indispensável para que
os profissionais compreendam que a auditoria não desempenha atividade de supervisão e para
que os líderes absorvam a cultura de acompanhar seus liderados, evitando sinalizações pela
71
auditoria. Outra ação que já ocorre no lócus B é a demonstração dos índices de glosas, por
falha médica, o que tem promovido boa repercussão dos resultados da auditoria.
Triviños (1987, p.146) destaca que a entrevista semi-estruturada oferece amplo
campo de interrogativas, fruto de novas hipóteses que vão surgindo à medida que se recebem
as respostas dos informantes. Ratificando esse pensamento surgiram outras informações no
decorrer da coleta de dados com as enfermeiras auditoras.
Quanto ao sistema de comunicação, informaram que na maioria dos casos, ele é
verbal; a forma escrita acontece em impressos de pendências, e esporadicamente, por e-mail.
Esse fluxo geralmente envolve as profissionais da assistência e os líderes imediatos e as
auditoras, as quais não possuem comunicação direta com a gerência de enfermagem e com o
administrador hospitalar, exceto no hospital B, no qual a enfermeira auditora tem
comunicação com o diretor administrativo-financeiro.
Quando perguntadas sobre a existência de indicadores que validam ou expressam os
resultados da auditoria referiram, no lócus A, que existe um relatório evidenciando o que foi
auditado, o que falta e as pendências e outro relatório que informa o percentual de glosa. Este
fica com o coordenador do faturamento e da auditoria de contas. Ressaltaram que não têm
conhecimento, através de documentos, sobre o impacto do trabalho para as finanças da
organização hospitalar. No outro lócus, a auditora explicou que no primeiro mês em que
assumiu o serviço, elaborou um relatório com os itens e valores que deixaram de ser perdidos,
comprovando que a unidade não perdeu R$ 25.000,00. Esse relatório continua a ser entregue à
diretoria, mas não à gerente de enfermagem.
A enfermeira do lócus B destacou que desempenha ações que têm alcançado efeito
satisfatório, tais como: a citação de nome do profissional com respectivo índice de glosa
publicado em mural, educação em serviço, consultoria para enfermeiras assistenciais,
treinamento com novos contratados e com profissionais a partir dos índices de glosa,
72
participação na passagem de plantão – o que também foi relatado por algumas das auditoras
do lócus A - e reuniões com médicos.
Phaneuf (1976) considera que o estado de uma profissão pode ser outorgado,
modificado ou deixado de lado pela sociedade. É possível que essa modificação esteja
ocorrendo com a Enfermagem, não só para as profissionais que atuam na auditoria como
também em outras áreas. Mas, será que essa é a melhor forma de conduzir esse processo?
Tornou-se fundamental que todos os profissionais auditores, docentes e representantes de
entidades de classe analisem os rumos que a auditoria de enfermagem está tomando.
Esse é um espaço no mercado de trabalho que foi valorizado nos últimos anos, mas
que pode ser depreciado pela precarização das condições de trabalho e pela crescente
insatisfação das trabalhadoras. Segundo AUD 10 “a área de auditoria de enfermagem está em
declínio: devido a banalização, falta de preparo, baixo pagamento pelas empresas, convênios
contratando empresas e pacotes”. De certo que existem maneiras de atender à necessidade dos
administradores e, conjuntamente, transformar a auditoria em um verdadeiro instrumento de
administração, não apenas quando se faz necessária uma ação recorrente de controle ou uma
estratégia desesperada de reverter uma crise. A auditoria pode ser conduzida a atuar nas
diversas etapas do processo administrativo, participando do planejamento, da organização, da
direção, do controle e da avaliação, buscando promover mudanças com resultados sólidos e
duradouros, desde que as enfermeiras auditoras estejam atentas a esse objetivo.
73
6.2 A AUDITORIA SOB A ÓTICA DO ADMINISTRADOR DE ENFERMAGEM E
HOSPITALAR
A administração hospitalar surgiu para acompanhar as modificações ocorridas nos
serviços de saúde, principalmente, após os anos de 1970, período em que houve o movimento
de introdução do capitalismo e emersão da rede hospitalar privada. Fontinele Júnior conceitua
assim esse tipo de administração:
Conjunto normativo dos princípios e funções que visam ao controle, a
ordenação e a avaliação dos fatores de expressão de qualidade e excelência
no processo e dos resultados do desempenho do pessoal do hospital,
alicerçado pela ordenação dos fatores de produção e/ou de prestação de
serviço. (FONTINELE JUNIOR, 2004, p. 27)
Na área de Enfermagem, a estruturação em categorias profissionais distintas levou os
profissionais a desenvolverem diversas habilidades administrativas, com ênfase para a gestão
de pessoas. Contudo, a administração de materiais, recentemente chamada de logística, e a
participação na administração financeira são atividades a serem desempenhadas pelas
gerentes de enfermagem na atualidade, confirmando o pensamento de Cunha (2005, p. 18) de
que os enfermeiros recriam métodos, processos, instrumentos, adequando-os aos novos
cenários. Afirma, ainda, que a eficácia desses elementos está sempre na dependência das
competências por eles desenvolvidas.
Tal movimento impulsionou o crescimento do número de auditoras de enfermagem
nas organizações hospitalares, como agentes colaboradores do processo de ajuste de despesas
e adequação de cobranças para as operadoras de planos de saúde, na esfera privada, e junto ao
Sistema Único de Saúde – SUS – no âmbito público. Sendo esses os motivos que norteiam a
forma pela qual o processo de auditoria vem sendo conduzido pelos atores sociais do estudo,
que assumem a administração dos serviços de enfermagem e a administração hospitalar nos
lócus da pesquisa.
74
Foram entrevistadas duas administradoras de serviços de enfermagem e dois
administradores hospitalares. No lócus A, a enfermeira recebe a denominação de chefe de
enfermagem, enquanto que, no lócus B, de gerente de enfermagem. Em ambos, os
administradores responsáveis pela gestão financeira são chamados de diretores
administrativos-financeiros. O roteiro para coleta de dados foi dividido entre dados de
identificação e levantamento de dados, da mesma maneira como foi feito na coleta realizada
com as enfermeiras auditoras.
Tabela 4 – Perfil dos atores administradores segundo tempo de formada(o), idade, tempo de
serviço na organização, tempo de desempenho na função atual e quantitativo de experiências
profissionais anteriores. Salvador/BA - 2005
VARIÁVEIS Nº MÍNIMO MÁXIMO MÉDIA
1 Tempo de formada (o) 04 07 28 19,25
2 Idade 04 31 53 45,75
3 Tempo de serviço na organização 04 02 27 18,75
4 Tempo de desempenho na função atual 04 02 15 9,75
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B.
Conforme a tabela 4 observa-se que os administradores das unidades pesquisadas
possuem uma média de 19,25 anos de formados e 45,75 de idade. A qualificação decorrente
da experiência profissional é um ponto relevante, todavia os administradores precisam ficar
atentos, pois os avanços na área de saúde acontecem de forma acelerada e os gestores
precisam estar preparados para acompanhá-los, de acordo com as exigências atuais de
continuar buscando conhecimento.
75
Para Pereira, Galvão e Chanes (2005), as competências e características dos
administradores hospitalares são de suma importância para que bons resultados sejam
alcançados.
As organizações modernas vêm passando por grandes transformações. O
desenvolvimento da tecnologia da informação e a realidade do mercado têm
obrigado essas entidades a manter estruturas mais enxutas e flexíveis, a fim
de que se integrem para, consequentemente, obter melhor proveito. A
despeito disso, é importante mencionar que o profissional responsável pela
gestão nesse novo conceito de organização precisa adequar-se ao novo
quadro. (PEREIRA, GALVÃO, CHANES, 2005, p. 14)
Os atores do estudo, no lócus B, têm 27 anos de trabalho na organização, o que traz
como consequência positiva conhecer a organização de forma aprofundada e ter uma relação
estreita com todo o serviço, facilitando, assim, a administração, conhecendo bem o negócio
que gerenciam. Todavia, essa relação pode dificultar a percepção da necessidade de
mudanças, onde, neste contexto, a auditoria pode alertá-los.
No lócus A, o mesmo ocorre com a gerente de enfermagem, visto que tem 19 anos na
organização. Já com relação ao diretor administrativo-financeiro, tem o menor tempo de
formado dentre os sujeitos, 7 anos, desempenhando a função em igual período. No hospital,
sua atuação é recente (2 anos). No entanto, a maioria das suas respostas demonstrou coerência
com as exigências concernentes à administração contemporânea. Pode ser inferido que a
atualização constante é uma meta a ser perseguida pelos administradores em geral, com
ênfase, para aqueles que atuam no segmento de saúde.
76
Tabela 5 – Perfil dos atores administradores segundo escola onde se graduou, realização de
pós-graduação e pós-graduação na área de administração. Salvador/BA – 2005
VARIÁVEIS Nº e FREQUÊNCIA (percentual)
01 (25,0) universidade particular
1
Escola onde se graduou
03 (75,0) universidade pública federal
2
Realização de pós-graduação 04 (100,0) todos são portadores de título de
especialista
3
Pós-graduação na área de administração 04 (100,0) cursos na área de administração
01 (25,0) não trabalhou em outro serviço
01 (25,0) só trabalhou em 1 serviço diferente
4
Detalhamento das experiências profissionais
anteriores
02 (50,0) trabalharam em 2 diferentes serviços
Fonte: Dados do estudo / Hospitais A e B.
Assim como ocorreu com as enfermeiras auditoras, o respaldo no conhecimento
advindo da experiência prática predominou entre esses atores sociais do estudo. Muito embora
todos tenham curso de especialização, apenas uma gerente de enfermagem possuía mais de
um. Do que surge a reflexão se um profissional formado há 28 anos, com apenas um curso de
especialização, encontra-se com o nível de formação adequado à função que desempenha.
No hospital A, a enfermeira administradora tem o cargo denominado de chefia de
enfermagem; no lócus B, gerente de enfermagem. A cultura organizacional moderna está
voltada para o uso do termo líder, ao invés de chefe ou gerente. Segundo De Pree (1989, p.19)
liderar é uma arte que consiste em libertar as pessoas para fazerem o que lhes cabe, da
maneira mais eficiente e humana possível. O líder é o “servidor” dos seus seguidores, pois
afasta os obstáculos que os impedem de executar tarefas, estando o uso da palavra gerente
mais próximo dessa realidade. Apesar das concepções modernas a denominação dos cargos
77
varia conforme a cultura de cada organização, mesmo quando é considerada defasada por
alguns dos autores.
A fim de responder a uma das questões norteadoras da pesquisa, buscando conhecer
como está sendo utilizada a auditoria interna de enfermagem pelos administradores
hospitalares e de serviços de enfermagem, como instrumento de administração em hospitais
baianos, as perguntas foram direcionadas ao foco da gestão hospitalar, fazendo uma
aproximação com o faturamento dessas organizações.
Phaneuf (1976) demonstrou extrema sabedoria ao refletir sobre a participação da
enfermagem nos serviços de saúde, quando afirma:
A enfermagem é essencialmente um processo pelo qual uma enfermeira
utiliza suas habilidades particulares e conhecimento para auxiliar um outro
indivíduo, ou um grupo de indivíduos, para identificar e tratar da saúde e
necessidades dos doentes. O processo é um tipo de interação; a enfermeira
adere imaginariamente e sensitivamente nas vidas das pessoas, ela serve a
fim de entender suas necessidades de saúde, determinar suas percepções de
suas necessidades, reconciliar as diferenças entre as duas formas de
percepções, e instituir as medidas adequadas em interação com o receptor ou
receptores de seu serviço. O conteúdo e o contexto da interação são mais
caleidoscópios do que estáticos, mudando constantemente como um fator
nas mudanças totais da situação. (PHANEUF, 1976, p. 8)
Essa interação é o cerne da rotina das gerentes de enfermagem, no sentido de
promover uma articulação entre a assistência e a administração. A entrevista com esses atores
propiciou o agrupamento das respostas, das quais foram extraídos os seguintes conteúdos:
As entrevistadas consideraram que a auditoria liga a assistência ao faturamento,
contribuindo para o controle de custo, materiais e medicamentos e padronização de materiais.
Referiram que a auditora é uma grande educadora para as organizações, subsidiando a
realização de treinamentos e o repasse de informações à equipe médica.
Ambas afirmaram que foram implementadas ações gerenciais decorrentes dos
resultados da auditoria, dentre as quais citam: formação de grupos de estudos de
medicamentos, realização de treinamentos e de reuniões mensais ou, quando necessário, com
78
as enfermeiras da auditoria, com o coordenador do serviço de auditoria e com os
coordenadores de área.
Quando perguntadas se percebiam se existe relação entre a prática assistencial de
enfermagem e a auditoria, a chefe de enfermagem do hospital A referiu que existe e pode ser
caracterizada como elo entre a assistência e o faturamento. No lócus B, a gerente relata que há
momentos em que o médico deseja o material de algum fornecedor e existe solicitação de
retorno da auditoria para avaliar o custo; materiais e medicamentos de alto custo são levados
para a auditora emitir parecer junto ao convênio, como também ela participa da análise de
custo X benefício.
Através deste estudo foi possível conhecer o pensamento dos administradores quanto
à auditoria, se caracterizando, ou não, como instrumento de administração. A enfermeira do
lócus A relatou que, com a implantação da auditoria, houve resultado financeiro positivo de
imediato e mudança no sistema de informática, buscando o aperfeiçoamento. Já a gerente de
enfermagem do lócus B, afirmou que a auditoria é um instrumento de administração quando
se relaciona com o faturamento e, também, da assistência, quando há troca de informações.
Assim, as duas profissionais reafirmaram ser a auditoria um instrumento de administração.
Nos dois serviços, existem rotinas de acompanhamento e avaliação dos resultados da
auditoria pelas gerentes. Na primeira, por meio do faturamento mensal e de relatórios. No
segundo, os dados são encaminhados para a gerente por meio de relatórios. Todavia, esse
fluxo não vem ocorrendo da melhor forma possível. No hospital A, a análise do relatório fica
a cargo do coordenador do faturamento e da gerente de enfermagem, não havendo
participação direta das enfermeiras auditoras. No hospital B, não houve continuidade no
sistema de acompanhamento, conforme a fala da gerente de enfermagem: “antigamente era
mensal, nos últimos tempos não tem acontecido, através de um relatório demonstrando por
meio de gráficos o índice de glosa administrativa, glosa técnica e o que deixou de ser perdido.
79
A gerência por si só não acompanha e não obtém retorno se houve melhoria após as ações”
(GE 02).
Os administradores hospitalares são profissionais de extrema relevância para a
sobrevivência das unidades prestadoras de serviços de saúde. Sua atuação deve estar
direcionada a unir esforços em prol do desenvolvimento das organizações, conforme reiteram
Pereira; Galvão e Chanes:
O modelo praticado de autoritarismo, no qual a direção do hospital centra-se
em uma única pessoa – o diretor geral ou superintendente -, está sendo
abandonado. O Ministério da Saúde vem tentando substituir a figura do
dirigente despreparado e autoritário pela do gerente profissional, com
experiência e nível de especialização adequados. (PEREIRA, GALVÃO,
CHANES, 2005, p. 13)
Nesta pesquisa, os administradores hospitalares, atores sociais do estudo, foi um
administrador de empresas, no lócus A, e um médico, no lócus B, ambos assumindo o cargo
de diretor administrativo-financeiro. Afirmaram que as OPS respondem com 90% de suas
fontes de receitas. Dessa forma, a gestão dos processos assume uma significativa importância
para o equilíbrio financeiro dos hospitais.
Foram questionados por que o serviço era composto por enfermeiras. E ambos deram
respostas similares, afirmando que o motivo deveu-se ao fato de ser a profissional com perfil
adequado, pois associa a questão técnica e administrativa, condizente com a burocracia da
gestão das contas e, também, por se constituírem profissionais completas do ponto de vista do
conhecimento técnico operacional.
Quanto à relação da auditoria com o faturamento, também informaram que existe
uma relação muito próxima, pois o setor de contas médicas gera a conta e envia para o serviço
de auditoria de contas, de forma que elas sejam auditadas. Em seguida, as contas são
encaminhadas para o faturamento e, deste, para o convênio. Se houver glosa, a conta retorna
para a auditora, que elabora o recurso de glosa, que é encaminhado a OPS pelo faturamento.
80
Para eles, a relação configura-se, principalmente, pela análise diária das contas antes de
chegar ao faturamento e no relacionamento com as auditoras das operadoras.
Quando foi questionada a utilidade do serviço de auditoria para a organização, o
diretor do hospital A respondeu que é extremamente necessária, tendo em vista que a
logística, para processar de forma correta as contas hospitalares, impacta diretamente no caixa
da "instituição". Para o diretor do hospital B, sua utilidade é o controle de qualidade da
documentação gerada (do prontuário até a conta hospitalar) e um meio de zelar pela imagem
da organização, devido à apresentação de contas fidedignas, ajudando a evitar perdas e fazer a
interface entre a unidade e as operadoras de planos de saúde.
Nota-se que a fala desse segundo ator é mais abrangente, destacando a abordagem
quanto ao resultado do trabalho, impactando positivamente na imagem que os parceiros têm
da organização, tendo em vista que contas fidedignas fortalecem a credibilidade da empresa, e
por consequência, tornam mais consistente a cooperação mútua entre prestador e comprador
de serviços de saúde.
Assim como as administradoras dos serviços de enfermagem, os diretores
consideraram que a auditoria é um instrumento de administração. Sob a sua ótica, através da
auditoria são identificadas inúmeras "anomalias" no processo, conduzindo-as para correções e
melhorias contínuas no desempenho operacional, econômico e financeiro, por detectar falha
de processos, afirmou o Administrador do lócus A. O diretor do lócus B referiu que é
instrumento por fornecer sugestões: “a auditoria participa, sugere; não é algo passivo de
colocar defeitos no trabalho dos outros" (AH 02). E continua: “existe um comitê de convênios
proposto para corrigir as falhas técnicas e administrativas, na qual, dentre outras pessoas, a
auditora participa e eu também” (AH 02).
No hospital B, foi percebido que a idéia de integração da enfermeira auditora com a
administração da unidade aparece com frequência nas falas. Alguns dos possíveis motivos
81
pode ser a preocupação da organização com a qualidade, visto que obteve a certificação da
ISO 9001, versão 2000, considerada importante sistema de gestão da qualidade, e a, neste
momento, está se preparando para obter a acreditação hospitalar. O menor porte da unidade B
é um outro aspecto a ser considerado, pois, quanto maior o hospital, mais complexa é sua
gestão, conforme ressaltam Castilho e Gonçalves (2005):
Uma organização hospitalar geral, de ensino, de grande porte, com cerca de
300 leitos, trabalha com cerca de 2.500 itens referentes a materiais de
consumo assistenciais. Só esses materiais apresentam uma média de
1.500.000 unidades consumidas mensalmente, podendo gerar um custo anual
de, aproximadamente, R$ 4.000.000,00. (2005, p. 156-157):
O relato dos entrevistados demonstra que eles verdadeiramente investem no
potencial colaborativo das enfermeiras auditoras, haja vista os bons resultados após a
implantação do serviço, contudo atendo-se às demandas financeiras: “o fato mais relevante foi
a melhoria no desempenho econômico, inclusive com incremento no faturamento.” (AH 01);
“fluxo da documentação; conscientização da equipe médica e de enfermagem.” (AH 02)
Contudo, as auditoras não demonstraram a mesma percepção dos administradores
quanto ao seu trabalho. Possivelmente, a deficiência de indicadores que demonstrem a
visibilidade dos resultados da auditoria e a carência de feed-back sejam as razões para a
divergência que se apresenta entre os atores sociais do estudo.
Outra razão pode ser a superficialidade no acompanhamento dos resultados da
auditoria, o que foi identificado no hospital A: “não existe rotina para o acompanhamento e
avaliação dos resultados da auditoria. O processo de avaliação completa somente será possível
com a estabilização do novo sistema de gestão hospitalar implantado em janeiro de 2005”
(AH 01).
Ficou constatado que, no hospital B, a união da auditoria com a administração do
serviço tem sido mais eficiente, e um dos motivos certamente é a existência de
acompanhamento dos resultados, conforme refere o diretor: “o faturamento faz o contraponto
82
com a auditoria, avaliando o desempenho da auditoria e apresentando o resultado no comitê”
(AH 02).
A entrevista semi-estruturada ainda possibilitou que os atores fornecessem
informações complementares. Em relação ao sistema de comunicação, a chefia de
enfermagem do lócus A, mencionou ocorrer oralmente com todos os componentes da equipe
e, de forma escrita, diariamente, por e-mail com as coordenadoras. Enfatizando que,
geralmente, lhe são solicitadas justificativas para os convênios e tomada de decisões.
No lócus B, a gerente destaca a contratação de uma empresa de consultoria, visando
preparar a organização para a acreditação hospitalar. O diretor administrativo-financeiro dessa
unidade ressaltou que não existia um serviço de auditoria de enfermagem, mas um serviço de
auditoria de contas. Para ele, a auditoria de enfermagem é a avaliação das ações da
enfermagem e seus efeitos na conta hospitalar. Esta fala sugere a manutenção de uma
auditoria de contas afastada da avaliação da qualidade da assistência, relevando certa
contradição.
83
“Uma semente de ilusão,
tem que morrer para germinar.”
Gilberto Gil
84
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A motivação para a realização desta pesquisa decorreu da crítica ao papel limitado,
que é assumido pelas enfermeiras na execução da auditoria de enfermagem e do
reconhecimento de que essas profissionais podem contribuir de forma mais ampla com a
administração hospitalar.
Os resultados obtidos diminuíram a insatisfação com uma situação alienante, pois foi
possível ver luz no fim do túnel: a certeza de que todas as situações adversas têm a
possibilidade de se tornarem oportunidades de crescimento e valorização, tanto para as
enfermeiras como para as organizações de saúde.
Desse modo, os relatos demonstraram que, para os administradores hospitalares, a
auditoria interna de enfermagem em contas hospitalares é utilizada como instrumento de
administração, mais do que pelas gestoras do serviço de enfermagem. Também foi possível
notar que existe desintegração entre a equipe assistencial e de auditoria, o que causa
insatisfação, constrangimento e conflitos. Muito embora o trabalho das auditoras ainda se
destine a quantificar o consumo dos usuários dos serviços de saúde, pode-se constatar que na
unidade onde sua atuação é mais ampla, o cenário mostra-se colaborativo e com resultados
mais expressivos.
Ao final do trabalho, o relato das enfermeiras auditoras destaca a contagem de
materiais e medicamentos como principal atividade, enquanto que para os administradores a
sua atuação parece ser mais efetiva e valorizada.
Esses resultados permitiram que o objetivo geral do estudo fosse alcançado, ou seja,
foi possível analisar a utilização da auditoria interna de enfermagem pelos administradores
hospitalares e de serviços de enfermagem como um dos instrumentos de administração.
85
Possibilitou também o alcance dos objetivos específicos, revelando que a auditoria no
presente se encontra em fase de adequação e que, no futuro, poderá promover maior
aperfeiçoamento da gestão hospitalar.
Neste sentido, o resultado da pesquisa aponta a necessidade de revisão da estratégia
de subdivisão existente entre os auditores na unidade A, de forma que ocorra maior
vinculação entre a auditoria in loco e de contas. Recomenda que seja possibilitado à auditora,
que não tem experiência assistencial, acompanhar a rotina das unidades, almejando o
conhecimento prático do cuidar em enfermagem. Revela, também, que na unidade B é
necessário promover maior integração entre o serviço de auditoria e a gerência de
enfermagem.
Em relação à carga horária administrativa de meio turno, este foi um ponto bastante
favorável e que deve ser mantido. Todavia, é importante que o quadro de pessoal das
organizações seja ajustado ao quantitativo de contas a serem analisadas, pois o seu excesso e
o tempo reduzido contribuem para a ocorrência de falhas na auditoria, além de reduzir a
possibilidade de avaliação da qualidade da assistência prestada.
A carência de literatura sobre a temática auditoria, as regras determinadas pelos
gestores, a política e a cultura organizacional e a maior fundamentação na experiência
assistencial foram os principais fatores que levaram à realização de uma auditoria
eminentemente contábil. Assim como há a necessidade de maior esclarecimento por parte dos
administradores quanto às vantagens da gestão participativa.
Com relação à qualidade, o estudo despertou os seguintes questionamentos: A quem
se atribui a responsabilidade de avaliar a qualidade da assistência de enfermagem? Às
auditoras? Às enfermeiras assistenciais? Aos administradores? Ou a todos? Um ajuste nos
modelos de administração dos serviços de saúde poderá levar as enfermeiras auditoras a
contribuírem verdadeiramente com a qualidade da assistência. Quando as suas potencialidades
86
como profissionais da área da saúde, capazes de articular a experiência prática com as
necessidades administrativas forem valorizadas, possivelmente haverá redução de perdas
financeiras. O lócus da pesquisa B está mais próximo de chegar a essa realidade, mas o
hospital A tem todas as ferramentas para poder avançar nessa direção.
Quanto aos cursos de graduação em enfermagem, sugere a maior abordagem da
temática no sentido de aproximar os futuros profissionais da realidade do mercado de
trabalho. A melhor fundamentação por parte de docentes acerca da auditoria, principalmente
pela maior disponibilidade de fontes bibliográficas, certamente, irá contribuir para que as
futuras gerações de profissionais possuam o embasamento necessário à compreensão e à
realização do trabalho, não seguindo apenas determinações dos empregadores em desenvolver
o trabalho técnico automático da contagem de materiais consumidos pelos usuários.
E, primordialmente, esta pesquisa mostrou que as enfermeiras precisam buscar mais
aprofundamento sobre o conhecimento em auditoria, para que essa prática seja, cada vez
mais, eficiente e eficaz, alcançando objetivos organizacionais e individuais, assim como
possam mensurar e demonstrar os resultados do trabalho em auditoria por meio de indicadores
técnicos e administrativos.
Ademais, o presente estudo aponta a necessidade dos gestores abrirem espaço para
essas profissionais, integrando a auditoria com os serviços assistenciais, semeando os
conceitos de qualidade no dia-a-dia, nas relações e na edificação conjunta de serviços,
objetivando a prestação da melhor assistência.
Assim, foi possível confirmar que a auditoria é um instrumento de administração,
constatando que a essência da prática da auditoria na atualidade é o controle de custos por
meio dos registros em prontuário e ajuste da conta hospitalar, sendo a qualidade da assistência
de enfermagem analisada, eventualmente, em prol de evitar perda financeira. O processo, que
poderia ser objetivo e linear, é moldado em diversas direções: para a auditora, o mais
87
relevante é a adequação da conta hospitalar; para as gerentes, é a aproximação entre
assistência e faturamento e para os administradores hospitalares, é o aperfeiçoamento dos
processos que envolvem a cobrança adequada, respondendo, deste modo, às questões
norteadoras do estudo.
Observar a realidade e compreender a sua situação é um desafio diário. O
desenvolvimento desse estudo oportunizou conhecer a realidade, buscar a literatura, fazer
reflexões e compreender melhor o valor, a responsabilidade e o compromisso que os auditores
de enfermagem devem ter em relação ao desenvolvimento da qualidade, tanto do cuidado de
enfermagem como do controle econômico de uma organização hospitalar.
Dessa forma, revela-se o momento atual como o sustentáculo do incremento das
organizações hospitalares e da Enfermagem, à medida que as enfermeiras auditoras
ampliarem a sua participação na administração dos serviços de saúde, não só hoje, como
também no amanhã.
88
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94
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Salvador, de de 2005
Universidade Federal da Bahia
Escola de Enfermagem
Programa de Pós-graduação - Mestrado
Projeto: Auditoria Interna de Enfermagem: instrumento de administração hoje e amanhã
Pesquisadora: Ana Paula Santa Rita de Castro Brandão
A _______________________________________________
ATT: ___________________________________________
Prezado(a) Senhor(a),
O referido estudo propõe-se a ser realizado no período de agosto a novembro de
2005, e tem como objeto de pesquisa a utilização da auditoria interna como instrumento de
administração em serviços de saúde, frente às práticas do serviço de enfermagem em
organizações hospitalares. A pesquisa buscará clarificar a atuação das enfermeiras auditoras e
sua contribuição para a administração dos hospitais privados. Os atores da pesquisa
responderão aos formulários no sentido de fundamentar a compreensão sobre a auditora nesta
organização.
Eu, ___________________________________________________, funcionário desta
organização, fui devidamente informada(o) sobre as etapas e duração da pesquisa, a
justificativa deste estudo e o papel a ser desempenhado por mim durante a realização do
trabalho acima citado. Concordo em responder a entrevista, que será documentada pela
entrevistadora responsável. Estou ciente sobre as etapas do processo de coleta de dados e
reservo-me o direito de retirar-me do estudo quando assim desejar, sem que esta atitude
resulte em penalidades ou prejuízos à função profissional exercida por mim.
As informações por mim fornecidas, assim como minha identidade, deverão ser
mantidas e preservadas em caráter confidencial.
Assinatura da entrevistada: ________________________________________________
Assinatura da entrevistadora: ______________________________________________
Assinatura da testemunha: _________________________________________________
95
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Informado
Salvador, de de 2005
A(O)
ATT:
Prezado(a) Senhor(a),
Venho através deste solicitar autorização para realização de um estudo que tem como
objeto de pesquisa a utilização da auditoria interna como instrumento de administração em
serviços de saúde, frente às práticas do serviço de enfermagem em organizações hospitalares.
O trabalho de pesquisa nesta organização terá grande relevância para acadêmicos e
profissionais da área, pois irá demonstrar a aplicabilidade da auditoria de enfermagem na
administração empresarial. Ressalta-se que as informações serão mantidas em sigilo de nomes
tanto de pessoas e como da organização, e a pesquisadora compromete-se a fornecer todas as
informações necessárias aos atores da pesquisa. Será solicitado aos participantes que
concedam o termo de consentimento livre e esclarecido, por escrito, que representa o
cumprimento dos aspectos éticos instituídos pela Resolução 196/96, que regulamenta a
realização de pesquisa em seres humanos.
Desde já agradeço pela disponibilidade em nos atender, e, conseqüentemente,
favorecer a elaboração de trabalhos científicos, ficando o compromisso de enviarmos o
resultado desta pesquisa após sua finalização.
Atenciosamente,
Ana Paula Santa Rita de Castro Brandão
96
APÊNDICE C - Formulário 1 – Enfermeira Auditora Interna
Dados de identificação da auditora de enfermagem:
Profissional consultada(o): ____________________________________________________________
Cargo: ____________________________________________________ Data: ______/______/_____
Tempo de formada (o): ________________________ Data de nascimento: ________________
Onde se graduou: __________________________________________________________________
Cursos de pós-graduação: ( ) sim ( ) não
qual(is): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tempo de serviço na organização: ___________________________
Tempo de desempenho na função atual: ______________________
Experiências profissionais anteriores: ___________________________________________________
De que forma ingressou no cargo?
( ) concurso interno
( ) seleção externa
( ) indicação
( ) outros, especificar ______________________
Apresenta vínculo com outra organização?
( ) sim ( ) não
Caso a resposta seja positiva, especificar:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Qual é o seu vínculo empregatício com esta organização?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Levantamento de dados:
1) Qual a sua rotina diária de trabalho?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
97
__________________________________________________________________________________
2) Quais são os três achados identificados com maior frequência na sua prática de auditar?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3) Existe relação entre o seu trabalho como enfermeira auditora e o trabalho da enfermeira
assistencial? Caso afirmativo, qual?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4) Quais são as regras determinadas pelos gestores para que execute a auditoria?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5) Existiu alguma fundamentação teórica para a execução da atividade?
( ) sim ( ) não
5.1 Caso a resposta seja positiva, especificar.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6) O que você acha, existe correlação entre os achados do serviço de auditoria e a qualidade da
assistência de enfermagem?
( ) sim ( ) não
6.1 Especificar resposta.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7) Qual é o maior dilema que você enfrenta para exercer a função de auditoria? E como você acha que
pode superar esse problema?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
98
APÊNDICE D - Formulário 2– Gerente de Enfermagem
Dados de identificação da gerência de enfermagem:
Profissional consultado: _______________________________________________________
Cargo: _______________________________________________ Data: ______/______/_____
Tempo de formada (o): ________________________ Data de nascimento: ________________
Onde se graduou: ___________________________________________________________________
Cursos de pós-graduação: ( ) sim ( ) não
qual(is): ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tempo de serviço na organização: __________
Tempo de desempenho da função atual: _________________
Experiências profissionais anteriores: ___________________________________________________
O que motivou a criação do cargo de enfermeira auditora?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Quantas enfermeiras compõem o serviço de auditoria?
__________________________________________________________________________________
Quais são os requisitos para contratação como enfermeira auditoria deste hospital?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Levantamento de dados:
1) Qual a sua definição do trabalho da enfermeira em auditoria?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
99
2) Existe alguma ação gerencial decorrente dos resultados da auditoria?
( ) sim ( ) não
Caso a resposta seja positiva, especificar.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3) A Srª percebe relação entre a prática assistencial de enfermagem e a auditoria?
( ) sim ( ) não
3.1 Caso a resposta seja positiva, especificar de que forma.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4) A Srª considera a auditoria interna de enfermagem um instrumento de administração?
( ) sim ( ) não
4.1 Explicar resposta:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5 ) Existe rotina para acompanhamento e avaliação dos resultados da auditoria?
( ) sim ( ) não
5.1 Caso a resposta seja positiva, especificar:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
100
APÊNDICE E - Formulário 3 – Administrador Hospitalar
Dados de identificação do administrador hospitalar:
Profissional consultado: _______________________________________________________
Cargo: _____________________________________________ Data: ______/______/_____
Tempo de formada (o): ________________________ Data de nascimento: _______________
Onde se graduou: _________________________________________________________
Cursos de pós-graduação: ( ) sim ( ) não
qual(is): ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tempo de serviço na organização: __________
Tempo de desempenho da função atual: _________________
Experiências profissionais anteriores: ___________________________________________________
Considerando as fontes de receita que mantêm a organização, as operadoras de planos de saúde
respondem por qual percentual dos recursos?
_________________________________________________________________________________
Onde está localizado o serviço de auditoria interna na estrutura organizacional?
__________________________________________________________________________________
Levantamento de dados:
1) Por que o serviço é composto por enfermeiras?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2) Qual é relação do serviço de auditoria com o faturamento?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3) Qual é a utilidade do serviço de auditoria para esta organização?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4) O Sr. (a) considera a auditoria interna de enfermagem um instrumento de administração?
101
( ) sim ( ) não
4.1 Explicar resposta:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5) Existiu alguma modificação na Organização após a implantação do serviço de auditoria?
( ) sim ( ) não
5.1 Caso a resposta seja positiva especificar:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6) Existe rotina para acompanhamento e avaliação dos resultados da auditoria?
( ) sim ( ) não
6.1 Caso a resposta seja positiva especificar:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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