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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Faculdade de Medicina
Déborah Randazzo Barbosa de Magalhães
ESTERILIZAÇÃO NÃO-CIRÚRGICA
COM QUINACRINA EM MULHERES
INFECTADAS PELO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA - HIV
Belo Horizonte
2007
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Déborah Randazzo Barbosa de Magalhães
ESTERILIZAÇÃO NÃO-CIRÚRGICA
COM QUINACRINA EM MULHERES
INFECTADAS PELO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA - HIV
Tese de Doutorado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação de Saúde da Mulher da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais – UFMG, como
requisito parcial à obtenção do título de Doutor.
Área de concentração: Reprodução Humana
Orientador: Prof. Dr. Aroldo Fernando
Camargos
Co-Orientadora: Profa. Dra. Cláudia Ramos de
Carvalho Ferreira
Faculdade de Medicina da UFMG
Belo Horizonte
2007
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M
agalhães, Déborah Randazzo Barbosa de
M188e Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres
infectadas pelo HIV/Déborah Randazzo Barbosa de
Magalhães. Belo Horizonte,2007.
120f., il.
Tese.(doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais.
Faculdade de Medicina.
Área de concentração: Saúde da Mulher – Reprodução Humana
Orientador: Aroldo Fernando Camargos
Co-orientadora: Cláudia Ramos de Carvalho Ferreira
1.Esterilização reprodutiva/métodos 2.Quinacrina/uso
terapêutico 3.Mulheres 4.Soropositividade para HIV
5.Carga viral 6.Linfócitos CD4-positivos 7.Linfócitos
CD8-positivos 8.Esterilização reprodutiva/efeitos adversos
9
.Hemorragia uterina 10.Resultado de tratamento I.Título
N
LM: WP 640
CDU: 618.177-021.6
FACULDADE DE MEDICINA - Universidade Federal de Minas Gerais
Programa de Pós-Graduação em Medicina: Saúde da Mulher
Tese: "Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo
vírus da imunodeficiência humana - HIV", de autoria da doutoranda Déborah
Randazzo Barbosa de Magalhães, aprovada pela banca examinadora constituída
pelos professores:
________________________________________________________
Prof. Dr.Aroldo Fernando Camargos – Orientador (UFMG)
_________________________________________________________
Profa. Dra. Cláudia Ramos de Carvalho Ferreira – Co-Orientadora (UFMG)
_________________________________________________________
Prof. Dr. Edmund Chada Baracat – USP
_________________________________________________________
Profa. Dra. Andrezza Vilaça Belo – FUMEC
_________________________________________________________
Profa. Dra. Márcia Carneiro Mendonça – UFMG
_________________________________________________________
Prof. Dr. Agnaldo Lopes da Silva Filho – UFMG
_________________________________________________________
Profa. Dra. Rívia Mara Lamaita - Hospital Mater Dei (suplente)
_________________________________________________________
Prof. Dr. Rubens Leme Carvalho Tavares – UFMG (suplente)
Belo Horizonte, 03 de maio de 2007
Av. Alfredo Balena, 190 - Tel.: (31) 3248 9763. Belo Horizonte – MG - Brasil
Às mulheres infectadas pelo HIV,
na esperança por dias melhores.
Aos meus pais, pelo amor incondicional.
Ao Reinaldo, pelo amor e compreensão.
À Estefânia, pelo apoio e incentivo.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela saúde, força e garra para enfrentar os momentos de
adversidades.
Ao Prof. Dr. Aroldo Fernando Camargos, meu orientador, pelo apoio,
pela disponibilidade ao me receber e me orientar nas dificuldades, desde as
administrativas às técnicas. Com seu senso crítico aguçado, contribuiu com
correções e sugestões essenciais para o aperfeiçoamento desta pesquisa.
À Profa. Dra. Cláudia Ramos de Carvalho Ferreira, minha co-
orientadora, pela ajuda, estímulo, incentivo e disponibilidade, sem os quais seria
impossível a realização deste trabalho. Nos momentos de aflição acolheu-me
sugerindo qual o melhor caminho a seguir. Contribuiu em todos os passos da
pesquisa com direcionamentos, sugestões e inestimáveis correções.
Aos infectologistas dos centros de referência de DST/AIDS de Belo
Horizonte, Contagem, Betim e de outras cidades de Minas Gerais, pela confiança
ao me enviarem mulheres desejosas de esterilização definitiva e por acreditarem
neste trabalho.
À Profa.
Dra Regina Amélia Lopes Pessoa de Aguiar, pela leitura
minuciosa deste estudo, contribuindo com valiosas sugestões.
À Profa. Marília Zicker Hanan, pelo estímulo nos momentos de
dificuldade e contribuições ao texto.
Às bibliotecárias da Faculdade de Medicina da UFMG, pela
disponibilidade e ajuda mesmo fora do horário de atendimento.
Ao Center for Research on Population and Security, Research Triangle
Park, North Caroline, USA, pelos pellets de quinacrina.
Ao Laboratório Schering do Brasil, em nome da Srta Angélica, pelo
fornecimento do anticoncepcional injetável, Mesigyna
®
.
Às secretárias, porteiros, funcionárias de serviços gerais e enfermeiras
do Ambulatório Carlos Chagas, que sempre estiveram dispostos a me ajudar,
mesmo fora do horário convencional do atendimento.
À Lívia, futura colega, por sua contribuição e ajuda.
Ao Flávio, pela disponibilidade e orientações na área de informática.
À Profa. Dra. Alamanda Kfoury Pereira, por me entender e não
dificultar a mudança da orientação.
Ao Prof. Dr. Henrique Vitor Leite, por disponibilizar o aparelho de ultra-
sonografia da Maternidade Otto Cirne.
A todos do Serviço de ultra-som da Casa de Saúde Maternidade Santa
Fé.
Aos meus queridos pais, Rubens e Dalva, por entenderem minhas
omissões e ausências durante todo esse período e por me incentivarem sempre.
Ao meu marido, Reinaldo, pelo estímulo e por disponibilizar o seu
tempo em meu favor, ajudando-me e prestando contribuições valiosas em todos
os passos deste trabalho.
À minha filha, Estefânia, companheira de profissão, por ter me
substituído com presteza em várias ocasiões. Suas contribuições e correções
ajudaram a aprimorar este estudo.
A toda a minha querida família, pela paciência, estímulo e por torcer
para que esta pesquisa possa contribuir para minimizar o sofrimento de muitas
mulheres.
À Profa. Magda Barbosa Roquette Taranto, pela correção gramatical e
enquadramento nas normas.
À Magda Carvalho Pires, pelos cálculos estatísticos.
A todas as mulheres que participaram desta pesquisa e, em especial,
às mulheres infectadas pelo HIV, atormentadas pela dor de uma doença cruel,
pela confiança e por me ensinarem a conhecer melhor a realidade.
Agradeço até aos que não me apoiaram e torceram para que esta
pesquisa não se concretizasse, pois foi um desafio para ir mais longe.
Enfim, agradeço a todos que acreditaram na realização deste trabalho
e que, direta ou indiretamente, deram sua contribuição.
Os que sofrem são os que mais merecem a nossa
atenção. Nada mais sofrido do que a dor de uma doença
com o estigma e o prognóstico da AIDS somada a uma
gravidez indesejada. Foi um privilégio poder trabalhar
com mulheres infectadas pelo HIV e oferecer a elas a
opção de um método contracepcional seguro e
exeqüível.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi comprovar a segurança do método de esterilização
não-cirúrgica com quinacrina (EQ) em mulheres infectadas pelo HIV, a partir da
avaliação clínica de eventos adversos em curto prazo, análise de exames de
carga viral, linfócitos T CD4+ e CD8+ e ultra-sonografia transvaginal (UTV). Trata-
se de um ensaio clínico, aberto, não controlado, não duplo-cego incluindo 64
mulheres infectadas pelo HIV e 194 com sorologia anti-HIV negativa desejosas de
contracepção definitiva, realizado de fevereiro de 2005 a agosto de 2006 no
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Três doses de
252 mg/mês de quinacrina na forma de pellets foram inseridas no fundo do útero,
através do colo uterino, utilizando aplicadores de DIU modificados, na fase
folicular do ciclo menstrual. Os eventos adversos relacionados à EQ foram leves:
cólica abdominal, prurido vulvar e sangramento uterino. O sangramento uterino foi
o único, em curto prazo, significativamente mais freqüente em mulheres
infectadas pelo HIV. Não houve reação grave nos dois grupos, nem variação
significativa dos exames de carga viral, CD4+ e CD8+ após a EQ. A presença de
pontos hiperecogênicos nos cornos do útero visibilizados à UTV foi semelhante
nos dois grupos. O tempo médio de seguimento foi de 10,63 meses e ocorreram
duas gravidezes. A probabilidade acumulada de sobrevida na tábua da vida foi de
0,9875 (SE 0,0089), IC 95% (0,970-1,000). O índice de falha (Pearl) foi de 0,8753
por 100 mulheres/ano. O uso da quinacrina para a esterilização de mulheres
infectadas pelo HIV foi considerado seguro.
Palavras-chave: Quinacrina. HIV. Esterilização feminina não-cirúrgica.
Esterilização transcervical. Mulheres infectadas pelo HIV.
ABSTRACT
The objective of this study was to evaluate the safety of the nonsurgical
Quinacrine sterilization (QS) method for HIV-infected women using the clinical
assessment of short time adverse events, analysis of viral load, CD4+ and CD8+
lymphocytes counting and transvaginal ultrasonography. This open trial study
included 64 HIV-infected women and 194 anti-HIV negative women requesting
sterilization and was carried out from February 2005 to August 2006 at the Family
Planning Clinic, School of Medicine of the Federal University of Minas Gerais, Belo
Horizonte, Brazil. Three doses of 252 mg/month of Quinacrine, in pellets, were
inserted transcervically in the uterine fundus during the follicular phase of the
menstrual cycle. Adverse events related to QS were light abdominal cramping,
vulvar itching and uterine bleeding. Uterine bleeding was the only short term side
effect more frequent in HIV-infected women. No serious adverse events occurred
in any of the two groups. The viral load, the CD4+ and CD8+ counting did not
show any significant variation after the QS. There was not any significant
difference concerning the occurrence of hyperecogenic spots in the uterine fundus
in the two groups. The average follow-up time was 10.36 months. The cumulated
survival rate in the Lifetime Table was 0.9875 (SE 0.0089), 95% CI (0.970-1.000).
The Pearl’ index was 0.8753 per 100 women/year. Quinacrine was considered a
safe drug for the sterilization of HIV-infected women.
Keywords: Quinacrine. HIV. Nonsurgical woman sterilization. Transcervical
sterilization. HIV-infected women.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figuras
Figura 1 Estrutura química do hidrocloreto de quinacrina........................ 25
Figura 2 Diagrama da técnica de Hieu para inserção intra-uterina de
quinacrina ................................................................................. 67
Figura 3 Fluxograma da metodologia adotada para a EQ ...................... 68
Figura 4 Visão ultra-sonográfica dos plugs no fundo da cavidade
uterina (corte transversal) .......................................................... 88
Figura 5 Pontos hiperecogênicos na linha endometrial e no istmo
uterino (corte longitudinal) ......................................................... 88
Figura 6 Imagem hipoecogênica circundada por pontos
hiperecogênicos (corte transversal) ........................................... 89
Figura 7 Lago de quinacrina em útero arcuado (corte longitudinal) ......... 90
Gráficos
Gráfico 1 Concentração plasmática da quinacrina após a inserção
intra-uterina em relação ao tempo ............................................... 30
Gráfico 2 Distribuição das mulheres submetidas à EQ por eventos
adversos ...................................................................................... 76
Gráfico 3 Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela
variação da carga viral (pré-EQ – após EQ) ................................ 79
Gráfico 4 Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela
variação do log da carga viral (pré-EQ – após EQ) ..................... 81
Gráfico 5 Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela
variação da contagem de CD4+ (pré-EQ – após EQ) .................. 84
Gráfico 6 Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela
variação da contagem de CD8+ (pré-EQ – após EQ) ................. 87
Gráfico 7 Distribuição das mulheres submetidas à EQ pela presença
ou ausência de plugs .................................................................. 91
Gráfico 8 Tábua da vida: função sobrevida acumulada (total) .................... 94
Gráfico 9 Tábua da vida: função sobrevida acumulada (grupo HIV
negativo) .................................................................................... 95
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadros
Quadro 1 Relação dos contraceptivos ....................................................... 51
Quadro 2 Relação das intercorrências em mulheres submetidas à EQ ...... 52
Quadro 3 Estadiamento de plugs ............................................................... 63
Tabelas
Tabela 1 Taxa de gravidez após EQ de estudos iniciados a partir de 1993 .... 39
Tabela 2 Caracterização das mulheres submetidas à EQ .............................. 58
Tabela 3 Distribuição das mulheres submetidas à EQ por profissão .............. 59
Tabela 4 Distribuição das mulheres submetidas à EQ por eventos
adversos .......................................................................................... 75
Tabela 5 Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação da
carga viral (pré-EQ – após EQ) ........................................................ 78
Tabela 6 Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação do
log da carga viral (pré-EQ – após EQ) ............................................. 80
Tabela 7 Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação da
contagem de CD4+ (pré-EQ – após EQ) ......................................... 83
Tabela 8 Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação da
contagem de CD8+ (pré-EQ – após EQ) ......................................... 86
Tabela 9 Distribuição das mulheres submetidas à EQ pela presença ou
ausência de plugs ............................................................................ 91
Tabela 10 Índice de falha pelo cálculo de Pearl das mulheres submetidas
à EQ ................................................................................................. 93
Tabela 11 Tábua da vida para cálculo de eficácia (total) –
(evento = gravidez) .................................................................... 94
Tabela 12 Tábua da vida para cálculo de eficácia (grupo HIV negativo) –
(evento = gravidez) ..................................................................... 95
Tabela 13 Eventos adversos das mulheres submetidas à EQ, por autores......100
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida
α-TNF Fator de necrose tumoral α
ARV Anti-retroviral
AZT Zidovudina
β-HCG Gonadotrofina coriônica fração β
CD4+ Linfócitos T CD4+
CD8+ Linfócitos T CD8+
CDC Centers for Disease Control and Prevention
COEP Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG
CQ Cloroquina
CREST United States Collaborative Review of Sterilization
DIP Doença inflamatória pélvica
DIU Dispositivo intra-uterino
DIU T- Cu Dispositivo intra-uterino de formato T com filamento de cobre
DMPA Acetato de medroxiprogesterona depot
DNA Ácido desoxirribonucléico
DP Desvio-padrão
DST Doença sexualmente transmissível
EQ Esterilização feminina não-cirúrgica com quinacrina
FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
gp120 Glicoproteína do envelope viral
G6PD Glicose-6 fosfato desidrogenase
HCQ Hidroxicloroquina
HIV Vírus da imunodeficiência humana
HSG Histerossalpingografia
IARC International Agency for Research on Cancer
IC Intervalo de confiança
IL-1 Interleucina-1
IL-6 Interleucina-6
NASBA Amplificação baseada na seqüência de ácidos nucléicos
PCR Reação em cadeia da polimerase
RNA Ácido ribonucléico
SARS Síndrome respiratória aguda e grave
SISCEL Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
STB Salpingotripsia bilateral
TARV Terapia anti-retroviral
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
US- FDA United States - Food and Drug Administration
USP Universidade de São Paulo
USP-DI United States Pharmacopeial Convention – Drug Information
UTV Ultra-sonografia transvaginal
WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 18
1.1 Relevância e justificativa da pesquisa .......................................................... 18
2 LITERATURA ............................................................................................... 21
2.1 Esterilização transcervical ............................................................................ 21
2.2 Quinacrina .................................................................................................... 22
2.2.1 Farmacologia ............................................................................................... 25
2.2.2 Efeitos da quinacrina .................................................................................... 26
2.2.3 Mecanismo de ação ..................................................................................... 28
2.2.4 Absorção, distribuição e excreção ............................................................... 30
2.2.5 Segurança .................................................................................................... 33
2.2.5.1 Eventos adversos ...................................................................................... 33
2.2.5.2 Efeito teratogênico .................................................................................... 35
2.2.5.3 Câncer ....................................................................................................... 36
2.2.5.4 Toxicologia e interações ............................................................................ 37
2.2.5.5 Gravidez ectópica ..................................................................................... 38
2.2.5.6 Eficácia ...................................................................................................... 38
2.3 Aminoacridinas e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana ............... 42
2.3.1 Inibição da replicação viral e da infectividade .............................................. 42
2.3.2 Associação das aminoacridinas com anti-retrovirais .................................... 44
2.3.3 Outros efeitos das aminoacridinas ............................................................... 45
3 OBJETIVOS ..................................................................................................... 48
3.1 Objetivos principais ......................................................................................... 48
3.2 Objetivo secundário ........................................................................................ 48
4 PACIENTES E MÉTODO ................................................................................. 49
4.1 Pacientes ........................................................................................................ 49
4.1.1 Critérios de inclusão ..................................................................................... 49
4.1.2 Critérios de exclusão .................................................................................... 53
4.1.3 Critérios de retirada ...................................................................................... 54
4.1.4 Caracterização da amostra .......................................................................... 55
4.2 Método ............................................................................................................ 60
4.2.1 Técnica da inserção intra-uterina de quinacrina (técnica de Hieu) ............... 65
4.3 Fluxograma da metodologia adotada para a EQ ............................................. 68
4.4 Estatística ........................................................................................................ 69
4.4.1 Cálculo amostral .......................................................................................... 69
4.4.2 Métodos estatísticos .................................................................................... 70
4.4.2.1 Variáveis dicotômicas e contínuas ............................................................ 70
4.4.2.2 Índice de falha pelo cálculo de Pearl..........................................................71
5 RESULTADOS ............................................................................................. 72
5.1 Eventos adversos ............................................................................................ 72
5.2 Carga viral ....................................................................................................... 76
5.3 Contagem de linfócitos CD4+ ......................................................................... 81
5.4 Contagem de linfócitos CD8+ ......................................................................... 84
5.5 Ultra-sonografia transvaginal (UTV) ................................................................ 87
5.6 Eficácia............................................................................................................ 92
5.6.1 Índice de falha pelo cálculo de Pearl ............................................................ 92
5.6.2 Tábua da vida .............................................................................................. 94
6 DISCUSSÃO .................................................................................................... 96
6.1 Segurança e eventos adversos ....................................................................... 96
6.2 Segurança e carga viral ................................................................................ 101
6.3 Segurança e contagem de CD4+ .................................................................. 104
6.4 Segurança e contagem de CD8+ .................................................................. 105
6.5 Ultra-sonografia transvaginal (UTV) .............................................................. 106
6.6 Eficácia.......................................................................................................... 108
7 CONCLUSÕES .............................................................................................. 109
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 110
APÊNDICES E ANEXO A ................................................................................... 121
GLOSSÁRIO ....................................................................................................... 127
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
18
1 INTRODUÇÃO
1.1 Relevância e justificativa da pesquisa
Em 2006, a expectativa do número de pessoas infectadas pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) foi de 39,5 milhões, sendo 46% mulheres na faixa
etária entre 15-49 anos e 4,3 milhões de novas infecções em adultos e crianças.
Apesar da maior abrangência do uso de anti-retrovirais e de medidas preventivas, a
epidemia da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) foi responsável por 2,9
milhões de mortes em 2006, incluindo 380.000 crianças abaixo de 15 anos (UNAIDS,
2006).
A transmissão vertical é responsável por 90% das infecções pelo HIV em
crianças na faixa etária de 1-4 anos e essa infecção representa a quarta causa de
morte entre elas (CDC, 1996).
O consenso de Glion (2004) reafirmou a interação entre planejamento
familiar (componente chave da saúde reprodutiva) e a prevenção da transmissão mãe-
filho (componente chave dos programas de HIV/AIDS). Ressaltou a necessidade de
pesquisas na área de pré-concepção e que a prevenção de gravidezes indesejadas em
mulheres infectadas pelo HIV e da infecção primária em mulheres acarretará redução
nas taxas de crianças infectadas em até 45%, em locais com serviços de planejamento
familiar estruturado e abrangente (WHO, 2004).
Waters e Barton (2006) enfatizaram que mulheres infectadas pelo HIV têm o
mesmo risco de engravidar que as com sorologia anti-HIV negativa e devem ser
orientadas, aconselhadas e tratadas adequadamente.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
19
Apesar da necessidade e importância da escolha contraceptiva, não existe
consenso a respeito do melhor método para mulheres portadoras do HIV ou com alto
risco de infecção.
As infectadas pelo HIV, desejosas de contracepção cirúrgica, encontram
muitas dificuldades. Existem limitações decorrentes do estado de saúde devido às
complicações ligadas ao ato cirúrgico e ao pós-operatório. A dificuldade de acesso a
esse método por grande parte da população, o medo da cirurgia e a necessidade de
hospitalização dificultam sua realização.
A mortalidade materna em mulheres infectadas pelo HIV é subnotificada
devido ao privilegiamento da AIDS na classificação de causa de morte. Isto
compromete as estatísticas, as estratégias preventivas e a assistência ao ciclo grávido-
puerperal (BONCIANI; SPINK, 2003).
É alarmante que mais de 10% das mães infectadas pelo HIV morrem nos
dois primeiros anos após o parto (WHO, Kesho Bora Study, em andamento). Esse
estudo ressalta a importância do aprimoramento das condições de saúde reprodutiva
dessas mulheres. No Brasil, entre 1987 e 1999, o número acumulado total de órfãos
decorrentes da AIDS materna foi estimado em cerca de 30.000 crianças, com
repercussões importantes no contexto familiar e social. Medidas na área de
contracepção poderão reduzir a taxa de orfandade e também o número de crianças
infectadas pelo HIV (SZWARCWALD; ANDRADE; CASTILHO, 2000).
Desde a década de 70, vários trabalhos comprovaram a eficácia e a
segurança da esterilização feminina não-cirúrgica com quinacrina (EQ) em mais de
175.000 mulheres com sorologia desconhecida. Ainda não existe na literatura mundial
relato de EQ em mulheres infectadas pelo HIV.
Há extensa literatura do uso simultâneo das aminoacridinas (quinacrina é
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
20
uma aminoacridina) com os anti-retrovirais (ARV) em mulheres infectadas pelo HIV,
inclusive em grávidas e durante o período de amamentação, em áreas endêmicas de
malária, sem exacerbação dos eventos adversos ou antagonismo de drogas.
A esterilização com quinacrina poderia ser mais uma opção de método
contraceptivo definitivo, com a vantagem de ser não-cirúrgico, ambulatorial, não
necessitando de internação e anestesia e com poucos eventos adversos para as
mulheres infectadas pelo HIV. O custo dos aplicadores e pellets de quinacrina
manufaturada pela SIPHARM na Ásia foi de um dólar americano – US$1,00 por
esterilização (LIPPES, 2002). O baixo custo facilitaria ao Ministério da Saúde o
cumprimento da Portaria GM Nº462 de 22 de março de 2005, que regulamenta o
planejamento familiar, garantindo contracepção definitiva para toda a população
desejosa e necessitada que não tem acesso aos métodos cirúrgicos ou que têm contra-
indicação cirúrgica.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
21
2 LITERATURA
2.1 Esterilização transcervical
Há mais de um século existem relatos a respeito dos diversos métodos de
esterilização transcervical não-cirúrgica, com aplicações de nitrato de prata, fenol,
soluções de iodo, formaldeído e etanol. Zipper, Stachetti e Medel (1970) iniciaram
estudos com a quinacrina, por ser uma droga já utilizada em altas doses e por longo
período de tempo, em mais de 100 milhões de adultos e crianças, sem demonstrar
eventos adversos graves.
Atualmente, mais de 175.000 mulheres com sorologia desconhecida para o
HIV foram submetidas à EQ em 50 países, incluindo Chile, Vietnan, Índia, Paquistão,
Brasil, entre outros, sem relato de eventos adversos graves. A segurança do método
está totalmente demonstrada nos ensaios clínicos de longa duração em vários países,
inclusive no Brasil (BHATT, 2003; FERREIRA et al., 2003; PAL, 2003; ROY, 2003;
SARIN; SARIN, 2003; SUHADI; ANWAR; SOEJOENOES, 2003; ZIPPER; KESSEL,
2003). Há um consenso crescente de que a esterilização não-cirúrgica com quinacrina
deva ser disponibilizada às mulheres para as quais a esterilização cirúrgica não esteja
disponível ou não ofereça segurança, como para as fumantes inveteradas (POTTS;
BENAGIANO, 2001). Recentemente, em 2006, o United States Food and Drug
Administration–US-FDA aprovou projeto multicêntrico, em Fase III, sobre esterilização
não-cirúrgica com quinacrina em 48 centros dos Estados Unidos e em quatro países,
incluindo o Brasil.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
22
2.2 Quinacrina
O hidrocloreto de quinacrina, também conhecido como atabrina ou
mepacrina, é uma aminoacridina desenvolvida na década de 20 e introduzida nos
Estados Unidos em 1931 para prevenir e tratar malária.
Foi amplamente utilizada durante a Segunda Guerra Mundial (POLLACK;
CARIGAN, 1993). Nessa época, visando a suprir as necessidades dos soldados
americanos, iniciou-se nos Estados Unidos uma produção em larga escala de
quinacrina, devido à dificuldade de obtenção de quinina dos laboratórios alemães. Logo
a quinacrina demonstrou superioridade sobre a quinina e tornou-se o medicamento de
escolha para malária (ZIPPER et al.,1995b).
Posteriormente, a quinacrina foi substituída pela cloroquina, também uma
aminoacridina com a mesma cadeia lateral alquila da quinacrina, diferindo desse
antimalárico por ter um núcleo de quinolina em vez de acridina e não ter o radical
metóxi (GOODMAN; GILMAN, 1983).
Atualmente, a quinacrina está indicada no controle de infecções resultantes
de cepas insensíveis aos outros antimaláricos e no tratamento da giardíase em adultos
e crianças com intolerância à furazolidona (KATZUNG, 1998; MURPHY; NELSON,
1983). Apresenta excelente índice de cura no tratamento da giardíase, quando
comparada com metronidazol, tinidazol, ornidazol e furazolidona (CRAFT; MURPHY;
NELSON, 1981; SABCHAREON; CHONGSUPHAJAISIDDHI; ATTANATH, 1980).
A quinacrina tem efeito terapêutico na amebíase, artrite reumatóide,
Hymenolepis nana, lúpus eritematoso sistêmico e atua como agente esclerosante de
cavidades (EL MASRY; FARID; BASSILY, 1974; KAVOUSI, 1979; SOKAL; ZIPPER;
KING, 1995).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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23
Acrescentando a esses usos o efeito citotóxico em várias células tumorais, a
quinacrina foi utilizada também em instilações diretas nas cavidades pleural e
peritonial, com o intuito de causar aderência de paredes das serosas, sem eventos
adversos graves. Foi indicada nos casos de derrame pleural recorrente secundário ao
carcinoma metastático do pulmão ou mama, ascite secundária ao mesotelioma de
ovário, do cólon, do pâncreas e do estômago (COUNCIL ON DRUGS, 1966). Por agir
somente nas metástases, sem modificar a evolução da neoplasia, esse uso foi
abandonado (ALEGRIA et al., 1992).
Desde a década de 70, uma nova forma de utilização da quinacrina tem
despertado crescente interesse e motivado várias pesquisas na área: é a esterilização
não-cirúrgica, que vem sendo realizada e aperfeiçoada em vários países. Os Doutores
Zipper e E. Kessel, preocupados com a alta prevalência de abortos infectados nos
hospitais públicos de Santiago do Chile, foram os pioneiros nas pesquisas dessa área
(ZIPPER; MEDEL; PRAGER, 1968). Visavam a um método de esterilização feminina
menos invasivo, com custo aceitável, ambulatorial e que pudesse ser executado com
segurança em áreas rurais de países em desenvolvimento. O fato da quinacrina já ter
sido usada anteriormente no tratamento do derrame pleural recorrente contribuiu para a
decisão de usá-la clinicamente como método de controle de fertilidade.
Pesquisas sucederam-se à procura da melhor dose, número e forma de
aplicação e também associação a drogas adjuvantes para aumentar a eficácia
(BAIRIAGI et al., 1995; RANDIC; HALLER; SOJAT, 2001; SOKAL et al., 2000a; 2000b;
THAKUR, 2001).
A preparação da quinacrina na forma de comprimidos cilíndricos sólidos
(pellets) foi desenvolvida para evitar a absorção rápida da sua forma fluida pelos
capilares endometriais (WHEELER, 1983). Zipper foi quem primeiro utilizou essa forma
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
24
de inserção, com liberação lenta. O uso da quinacrina na forma de pellets possibilitou a
redução das doses e a aplicação sem pressão. Além disso, proporcionou aumento da
concentração intra-uterina do produto por período mais longo, evitando a psicose tóxica
transitória (ZIPPER et al., 1980).
Como acréscimo a essas evoluções, Hieu et al. (1993) descreveram o valor
da colocação dos pellets de quinacrina no fundo uterino, representando um marco
importante na redução do índice de falhas. Bairagi et al. (1995) forneceram evidências
da superioridade da técnica de Hieu. A experiência internacional desde a publicação
desse trabalho mostrou que quase todos os ensaios publicados, desde então, usando a
técnica de Hieu, obtiveram taxas de concepção inferiores a 2%, em dois anos de
acompanhamento.
Estima-se que mais de 1.000.000 de americanas que desejam esterilização
apresentam risco cirúrgico aumentado. Segundo o Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), várias co-morbidades acarretam risco elevado de esterilização
cirúrgica: obesidade, diabetes mellitus, cirurgia pélvica prévia, doença pulmonar,
história de doença inflamatória pélvica (DIP). A expansão da AIDS tem produzido
elevado número de mulheres desejosas de esterilização que apresentam risco cirúrgico
aumentado, pois são imunocomprometidas e encontram dificuldade de encontrar
médicos para operá-las. Por essas e outras razões, essas mulheres merecem a opção
da esterilização não-cirúrgica com quinacrina (PETERSON et al., 1996).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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25
2.2.1 Farmacologia
As características físico-químicas da quinacrina incluem (COUNCIL ON
DRUGS, 1966):
• Nome: hidrocloreto de quinacrina.
• Nome químico: 6 cloro,9-1-metil butilamino,4-dietilamino-2 metoxi acridina
dihidrocloreto bihidratado.
• Peso molecular: 508,91 daltons.
• Fórmula Molecular: C
23
H
30
ClN
3
O
.
2HCl
.
2H
2
O.
• Estrutura:
FIGURA 1 - Estrutura química do hidrocloreto de quinacrina.
Esse produto químico caracteriza-se por ser um pó cristalino, amarelo,
inodoro, amargo, solúvel em álcool e pouco solúvel em água na relação 1:35 (USP-DI,
1997).
Apresenta-se como hidrocloreto de quinacrina, de mepacrina, acridina ou
atabrina, produzida em comprimidos de 100 mg para via oral e dimentensulfonato para
a via parenteral (USP-DI, 1997).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
26
A quinacrina (atabrina – 100 mg por comprimido nos Estados Unidos e
Canadá) é classificada pela United States Pharmacopeial - Drug Information (USP- DI),
com a finalidade de uso sistêmico e indicação primária de tratamento de giardíase. A
dose preconizada para adultos e adolescentes é de 100 mg, três vezes ao dia durante
cinco a sete dias; e para crianças 2 mg/kg de peso, três vezes ao dia. As outras
indicações mencionadas foram profilaxia de pneumotórax, tratamento de lúpus
eritematoso e esterilização não-cirúrgica (USP-DI, 1997).
2.2.2 Efeitos da quinacrina
As ações farmacológicas da quinacrina são numerosas e foram revisadas
por Wallace (1989) e novamente por Zipper et al. (1995a).
A quinacrina tem atividade antiprostaglandina. Atua diretamente na
membrana celular inibindo a fosfolipase A
2
, resultando em atividade antiplaquetária e
antioxidante. Inibe os leucotrienos e a cicloxigenase. A ligação da quinacrina com
proteínas nucleares bloqueia a produção do fator lúpus eritematoso. Como outros
antimaláricos, pode bloquear a ação fotodinâmica, inibir a fotossensibilização induzida
pelo laser e aumentar a tolerância à luz ultravioleta, efeitos benéficos em indivíduos
com lúpus eritematoso (ZIPPER et al., 1995a).
A quinacrina pode bloquear a quebra do ácido desoxirribonucléico (DNA)
induzida pela radiação e potencializar o efeito antiproliferativo da radiação, devido à
liberação de radicais de água quando a quinacrina se liga ao DNA (ZIPPER et al.,
1995a).
Tem atividade antibacteriana, antiviral, antifúngica, bacteriostática, com
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
27
prevenção da resistência bacteriana a alguns antibióticos (ZIPPER et al., 1995a).
A produção de interferon é aumentada e a administração intralesional de
quinacrina pode tratar verrugas (ZIPPER et al., 1995a).
Sotelo et al. (2000; 2004) demonstraram in vitro que a injeção intratumoral
de quinacrina induz intenso recrutamento de células imunes ativadas, resultando em
necrose e eliminação do tecido maligno. Esse efeito parece ser uma reação imune
inespecífica circunscrita à área injetada, não acarretando dano ao tecido adjacente.
A quinacrina é um agente citotóxico com propriedades esclerosantes em
humanos e na maioria das espécies animais, exceto em coelhos e porcos.
Acrescentando-se a esses efeitos, as aminoacridinas apresentam benefícios
em mulheres infectadas pelo HIV:
• inibição da replicação do HIV-1 e 2 in vitro, in vivo e em células humanas
(SAVARINO et al., 2001; 2004);
• impacto potencial na profilaxia pós-natal da transmissão mãe-filho do HIV-1
(BOELAERT et al., 2001b);
• inibição da síntese de enzimas pró-inflamatórias, fator de necrose tumoral α
(α-TNF), interleucinas 1 (IL-1) e 6 (IL-6), necessárias à replicação viral
(WEBER; LEVITZ, 2001);
• ação sinérgica e aditiva em combinação com alguns anti-retrovirais
(SAVARINO et al., 2004);
• ação favorável em mulheres infectadas pelo HIV, com manifestações
reumáticas (ORNSTEIN; SPERBER,1996);
• ausência de eventos adversos ao serem associadas aos anti-retrovirais
(JOSHI et al., 2004);
• redução da carga viral e aumento da contagem de CD4+ (BOELAERT et
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
28
al., 2002; PATON; ABOULHAB, 2005; PATON; ABOULHAB; KARIM, 2002);
• redução da toxicidade em células neuronais infectadas com HIV
(USHIJIMA et al., 1995);
• diminuição da susceptibilidade à sepse (ERTEL et al., 1992);
• atenuação do choque hemorrágico induzido pela imunossupressão (ERTEL
et al., 1992);
• redução de infecção por M. tuberculosis, Histoplasma capsulatum, Candida
albicans, Cryptococcus neoformans, M. avium, Penicilinum marneffei,
Leishmania sp (BOELAERT et al., 2001a; WEBER; LEVITZ, 2001);
• efeito nas imunotoxinas (LIZZI et al., 2005);
• potente efeito anti-SARS (SARS - síndrome respiratória aguda e grave),
liberado pelo CDC para uso tanto profilático como terapêutico (KEYAERTS
et al., 2004; VINCENT et al., 2005).
2.2.3 Mecanismo de ação
O exato mecanismo de ação da quinacrina levando à oclusão tubária é
desconhecido. A quinacrina, quando injetada ou administrada localmente, induz rápida
e intensa migração de macrófagos, proliferação e infiltração perivascular de linfócitos.
Essa reação inflamatória inespecífica é limitada à área inserida, resultando em fibrose
e cicatrização, sem toxicidade sistêmica ou dano ao tecido adjacente (BHATT et al.,
1980).
A quinacrina se liga ao DNA intercalando os pares de base adjacentes,
inibindo a transcrição e translação do RNA. Também inibe a oxidação de succinatos e
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
29
interfere no transporte de elétrons. Em adição, liga-se a nucleoproteínas, podendo
suprimir a célula-alvo do lúpus eritematoso e age como forte fator inibidor da
colinesterase (USP-DI, 1997).
O endométrio humano é rico em zinco, em contraste com o endotélio das
tubas, onde sua concentração é baixa. O zinco inibe a ligação da quinacrina com o
DNA, portanto, o endométrio é pouco afetado pela quinacrina, ao contrário do corno
tubário. Para estudar o endométrio sem o efeito inibidor do zinco, foram introduzidos no
útero de ratas sulfato de cobre e quinacrina. O cobre pode deslocar os íons de zinco,
alterando o receptor. Em ratas, o sulfato de cobre potencializou a fibrose e a formação
do granuloma provocadas pela quinacrina (ZIPPER et al., 1995b).
A ligação da quinacrina com o DNA do epitélio intramural das tubas é
influenciada por metaloenzimas (anidrase carbônica e fosfatase alcalina). Essas
enzimas potencializam a ação oclusiva da quinacrina na porção intramural das tubas
uterinas, formando um granuloma (PATEK, 1979).
Estudos histológicos do útero e das tubas de mulheres submetidas à EQ
demonstraram que os pellets de quinacrina colocados no fundo uterino causam reação
inflamatória nas tubas, produzindo lesão oclusiva na porção intramural do segmento
proximal, em média de 2 a 4 mm, sem envolvimento da camada muscular. Essas
lesões são autolimitadas, superficiais e imprevisíveis. Não houve evidência de dano
permanente no endométrio. A resposta usual foi inflamação seguida de cicatrização e,
após período suficiente de observação, fibrose e oclusão (BHATT et al., 1980; EL
KADY; NAGIB; KESSEL, 1993; LAUFE et al., 1996).
Não foram observadas alterações na região das fímbrias, superfície ovariana
e peritônio (GOLDSMITH; LAUFE; KING, 1983).
Múltiplos estudos confirmaram que a inserção intra-uterina de quinacrina no
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
30
útero produz oclusão bilateral das tubas (ALPIZAR, 2003; BHATT et al., 1980;
BILGRAMI; SHAH, 2003; CHALBAUD; MORA, 2003; EL KADY; NAGIB; KESSEL,
1993; FERREIRA et al., 2003; MERCHANT; PRABHU; KESSEL, 1995; SOROODI-
MOGHADDAM, 2003).
2.2.4 Absorção, distribuição e excreção
A quinacrina é rapidamente absorvida após administração por via oral e
intrapleural (USP-DI, 1997).
As concentrações plasmáticas de quinacrina alcançadas após a
administração intra-uterina de 250 mg foram semelhantes às observadas após a
utilização de 200 mg por via oral. O pico plasmático máximo ocorreu quatro horas após
a inserção, com média de 36ng/ml, e decresceu para 1/3 do valor de pico 48 horas
após (LAUFE et al., 1996) - (GRÁF. 1).
GRÁFICO 1 - Concentração plasmática da quinacrina após a inserção
intra-uterina em relação ao tempo.
Fonte: Laufe et al. (1996). *O valor da 10ª h pode estar falsamente elevado devido à hemólise.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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31
Alegria (1991), avaliando 10 mulheres, demonstrou que a concentração
plasmática de quinacrina eleva-se nas primeiras quatro horas e não é mais detectada
28 dias após EQ.
Mulheres que receberam dose de 250 mg de quinacrina intra-uterina, em
pellets, mostraram concentrações sangüíneas de até 40ng/ml. Alterações psicóticas
foram encontradas quando as concentrações plasmáticas ultrapassaram 1.200ng/ml
(GOLDSMITH; LAUFE; KING, 1983).
Zipper et al. (1995a) relataram a recuperação total de um suicida que ingeriu
seis gramas de quinacrina, atingindo pico plasmático de 475.000ng/ml.
Dependendo da via de administração, a absorção, a distribuição e a
excreção podem ser alteradas. Estudos de fluorescência mostraram que a quinacrina
difunde-se diretamente da superfície de contato com o tecido de modo decrescente. Na
fase inicial, o tecido concentra mais a quinacrina que o plasma, numa proporção de
5.000/1, atuando como uma esponja (GOLSMITH; LAUFE; KING, 1983).
Após ser rapidamente absorvida por via oral, sua degradação e excreção
são lentas, com tendência a depósito em vários órgãos, principalmente fígado, baço,
pulmão e adrenal (SHANNON et al., 1944).
A concentração no fígado pode atingir 20.000 vezes a do plasma.
Concentrações baixas podem ser encontradas em unhas, pele, cabelos. No líquido
cérebro-espinhal, a concentração é de 1 a 5% em relação à plasmática. Concentrações
muito mais baixas são encontradas no cérebro, coração, músculos esqueléticos e no
leite de mulheres que estão amamentando. A concentração na saliva é altamente
variável e não se relaciona com a concentração plasmática (USP-DI, 1997). As
concentrações tissulares da quinacrina mostraram variação individual, tanto em
humanos quanto em animais (KESSEL, 1999).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
32
A distribuição da quinacrina após administração intra-uterina ou intravascular
(com doses superiores às preconizadas para EQ) foi analisada em modelos animais
(macacas). Esses estudos demonstraram que após 28 dias, todos os tecidos
examinados não apresentavam quinacrina detectável nem alterações patogênicas.
Após 24 horas da inserção intra-uterina, a concentração de quinacrina estava alta no
endométrio, na cérvix e nas tubas. Sete dias após, vários órgãos mantinham
concentrações bem baixas de quinacrina. A supra-renal foi o órgão extra-uterino com
maior concentração (DUBIN et al., 1982; 1983).
A vida média da quinacrina é de cinco a 14 dias. A eliminação é renal e
fecal, na forma não degradada. Pequena quantidade é excretada na bile, suor e saliva
(USP-DI, 1997). A excreção urinária após a inserção intra-uterina de 250 mg
correspondeu somente a 1% da eliminação da dose injetada durante as primeiras 48
horas (LAUFE et al., 1996).
Shannon et al. (1944) demonstraram que a concentração plasmática da
quinacrina só é mantida alta se a administração for contínua. Além disso, relataram que
a maioria dos indivíduos tolera bem doses diárias de 0,8-1,0g por via oral. Lippes
(2000) relatou que a dose preconizada de quinacrina (duas ou três de 252 mg) para a
esterilização não-cirúrgica é a indicação que utiliza a menor dose quando comparada
com a de outros usos (malária, giardíase e lúpus eritematoso sistêmico), que variam de
1.500 mg a 9.000 mg.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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33
2.2.5 Segurança
2.2.5.1 Eventos adversos
Agoestina e Kusuma (1992) e Hieu et al. (1993) descreveram a ocorrência
de duas sinéquias uterinas em 30.000 casos (0,007%) submetidos à EQ. Estima-se
que a perfuração acidental do útero e a inserção intraperitonial de quinacrina
acontecem em 1/1.000 (0,1%) a 1/1.500 (0,06%) mulheres submetidas à EQ. O
resultado foram aderências, aumento da intensidade de cólicas, dor abdominal baixa e
perda da proteção contraceptiva. Todas essas complicações foram resolvidas sem
necessidade de cirurgia abdominal (EL KADY; NAGIB; KESSEL, 1993).
Laufe et al. (1996) referenciaram que os eventos adversos relacionados à
EQ ocorrem nas primeiras 24 horas. São transitórios e leves, como: cólica abdominal,
dor pélvica, cefaléia e tonteira. Nenhuma morte foi relatada após a EQ na forma de
pellets, com duas ou três inserções intra-uterinas de 252 mg, em 175.000 mulheres
(KESSEL, 1996; SOKAL et al., 2000b).
As complicações mais graves descritas foram: hemorragia, 0,006% (1 para
cada 15.000 inserções); reação alérgica com prurido generalizado, 0,003% (1 para
30.000); sinéquias do canal cervical, 0,006% (1 para 15.000); DIP, 0,003% (1 para
30.000) - (KESSEL, 1996). Trujillo et al. (2000) demonstraram que as complicações e
os eventos adversos da EQ são similares àqueles ocorridos na inserção do dispositivo
intra-uterino (DIU).
Não há relato de aumento da incidência de doenças e/ou anormalidades
atribuídas aos pellets de quinacrina no grupo das primeiras mulheres (chilenas)
submetidas à EQ (ZIPPER; TRUJILLO, 2003). Os eventos adversos mais comuns
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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34
relacionados à EQ descritos em estudo de Fase I foram: cólica, secreção vaginal,
náusea, vômitos e prurido vulvar. Foram discretos, transitórios, resolveram-se
espontaneamente e foram facilmente tratados quando comparados com aqueles
causados pela esterilização cirúrgica (LIPPES et al., 2003).
Lippes et al. (2003) reforçaram a evidência de ser a esterilização não-
cirúrgica com quinacrina segura e efetiva. Além disso, afirmaram que o
acompanhamento de longo prazo de vários ensaios (23 anos; 22 anos; 10 anos; 8
anos; 7,2 anos) elimina qualquer resquício de dúvidas em relação à segurança, à
eficácia e aos riscos reprodutivos após EQ (BHATT, 2003; PAL, 2003; ROY, 2003;
SARIN; SARIN, 2003; SUHADI; ANWAR; SOEJOENOES, 2003).
No estudo de Ferreira (2003), 81% das mulheres submetidas à EQ não
apresentaram eventos adversos. As queixas detectadas foram transitórias, discretas e
em pequeno número. Não houve gravidez ectópica ou qualquer intercorrência que
necessitasse de internação. Quanto ao fluxo menstrual, houve redução em 12,7% das
mulheres, amenorréia transitória em 10% e pequeno aumento em 3,6%.
Em relação à esterilização cirúrgica, a EQ é mais segura. A taxa de
mortalidade devida à esterilização cirúrgica é de duas mortes em 100.000
esterilizações (0,002%) em países desenvolvidos e de 19 a 99 mortes para cada
100.000 procedimentos (0,02% a 0,10%) em países em desenvolvimento (HIEU et al.,
1993).
Segundo dados relatados pelo CDC, em estudo multicêntrico prospectivo do
US Collaborative Review of Sterilization (CREST) com 10.685 mulheres, ocorreram
menos complicações graves após a EQ, numa taxa de 0,03%, quando comparada com
1,7% depois da esterilização laparoscópica e de 5 a 7% após laparotomia (PETERSON
et al., 1996).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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35
Zipper e Trujillo (2003) relataram que a aceitação da EQ pode auxiliar na
redução da mortalidade materna nos países em desenvolvimento e é uma opção mais
segura para mulheres com risco cirúrgico alto e que desejam limitar o tamanho de suas
famílias pela esterilização.
2.2.5.2 Efeito teratogênico
Estudos em animais não evidenciaram aumento de malformação fetal
quando fêmeas grávidas receberam injeção de quinacrina. Não foram detectadas
anormalidades cromossômicas nos linfócitos de sangue periférico de macacas que
receberam injeção intra-uterina ou intravenosa de quinacrina (BLAKE et al., 1983).
Goldsmith, Laufe e King (1983) concluíram que não houve aumento de
malformação fetal quando a quinacrina foi utilizada como antimaláricos e em mulheres
grávidas.
Uma vigilância dos recém-nascidos a termo decorrente da realização
inadvertida da EQ em mulheres grávidas está em andamento. Muitos anos serão
necessários para acumular número significativo de casos para avaliar o risco
teratogênico da quinacrina intra-uterina (KESSEL, 1998).
Estabelecendo o risco teratogênico a partir de modelo estatístico, os riscos
de defeitos ao nascimento após a EQ têm sido relatados como similares aos que se
pode esperar na esterilização cirúrgica - 0,0001% (BHUIYAN; BEGUM, 2001; KESSEL,
1998).
Do total de 31.000 mulheres submetidas à EQ, foi citado um caso de
anencefalia, concebido 2,5 meses após EQ. As outras 79 gravidezes transcorreram até
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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36
o termo com feto saudável. A quinacrina foi inserida inadvertidamente durante a
gestação em duas mulheres. Uma delas teve gravidez ectópica e a outra uma gravidez
de evolução normal, com recém–nascido a termo e saudável (HIEU; LUONG, 2003).
2.2.5.3 Câncer
A International Agency for Research on Cancer (IARC) e US-FDA
conduziram estudos em ratos usando quinacrina e compostos de estrutura semelhante,
concluindo não haver evidência de carcinogenicidade. A mutagenicidade é determinada
em testes de curto prazo de toxicidade que levariam a danos e mutações de
cromossomos. A carcinogenicidade deve ser estabelecida por meio de estudos
experimentais mais prolongados em células de humanos e animais. Não existe
qualquer evidência de que a quinacrina possa causar câncer em humanos e em
animais. A molécula de quinacrina interage com bases adjacentes da molécula de
DNA, em ligação não covalente. A ligação covalente é que é relacionada à
carcinogênese. A baixa especificidade dos testes mutagênicos de curto prazo para
compostos orgânicos nitrogenados (36%) leva à grande chance de falso-positivo (64%)
para a quinacrina, dificultando as conclusões a respeito (KESSEL, 1998).
Estudos com seguimento em longo prazo (20 anos) de mulheres chilenas
submetidas à EQ mostraram não haver aumento de risco de câncer cervical,
endometrial ou de outro tipo (SOKAL et al., 1995; 2000b; 2000c; ZIPPER et al., 1999a;
1999b; ZIPPER; TRUJILLO, 2003). Dabancens et al. (1995) também não
demonstraram aumento da incidência de câncer cervical in situ.
A incidência de câncer entre os veteranos que serviram no Pacífico Sul e
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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usaram quinacrina foi a mesma apresentada pelos veteranos que serviram na Europa e
não receberam quinacrina. Não há evidências de que ela esteja associada a aumento
de risco de câncer (LIPPES, 2002).
2.2.5.4 Toxicologia e interações
Vários estudos toxicológicos realizados em humanos e animais mostraram a
segurança da quinacrina em seu uso por mais de 70 anos (LIPPES, 2001).
Não existem dados relacionando a EQ com doenças preexistentes, com
referência à interação de drogas. Baseado em pesquisas onde a quinacrina foi
administrada via oral, algumas condições podem ser exacerbadas pela exposição ao
produto (USP- DI, 1997).
A quinacrina pode causar psicose transitória em mulheres com passado de
psicose, exacerbar psoríase e porfiria e inibir o metabolismo da primaquina ao deslocá-
la dos receptores tissulares, aumentando a concentração plasmática e a toxicidade
(USP-DI, 1997).
Alguns autores têm descrito os efeitos benéficos da interação do uso das
aminoacridinas, via oral, em doses similares às do tratamento da malária, com os ARVs
em indivíduos infectados pelo HIV sem aumento dos eventos adversos (BOELAERT et
al., 2002; JOSHI et al., 2004; KEYAERTS et al., 2004; PATON; ABOULHAB; KARIM,
2002; PATON; ABOULHAB, 2005; SAVARINO et al., 2004; VINCENT et al., 2005;
WEBER; LEVITZ, 2001).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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38
2.2.5.5 Gravidez ectópica
Hieu (1997) afirmou que apesar da esterilização cirúrgica ter melhor eficácia
que a EQ para prevenir a gravidez intra-uterina, o risco de gravidez ectópica é mais
alto. Citou que 3% das gravidezes após EQ foram ectópicas, contrastando com 32,9%
ectópicas após a esterilização cirúrgica.
Após análise de 2.592 mulheres submetidas à EQ, Zipper e Trujillo (2003)
demonstraram que o risco de gravidez ectópica foi semelhante ao da ligadura cirúrgica.
Hieu e Luong (2003) analisaram a incidência de gravidez ectópica em
24.589 mulheres vietnamitas submetidas à EQ comparando com usuárias de outros
métodos contraceptivos ou nenhum método. Concluíram que as taxas de gravidez
ectópica com quinacrina, esterilização cirúrgica, DIU e contraceptivo oral foram
similares e muito mais baixas que as taxas das não usuárias de contracepção.
Estudo com seguimento de longo prazo de mulheres submetidas à EQ no
Vietnã demonstrou efeito favorável da EQ. O número de histerectomias em um período
de cinco anos foi muito maior no grupo submetido à esterilização cirúrgica (8%) quando
comparado ao grupo da EQ 0,5% (SOKAL et al., 2000a; 2000b).
2.2.5.6 Eficácia
Todos os ensaios utilizando a técnica de Hieu et al. (1993) obtiveram taxas
de concepção inferiores a 2% em dois anos de acompanhamento (ZIPPER; KESSEL,
2003) - (TAB.1). Para efeitos comparativos, a taxa de gravidez após esterilização
tubária cirúrgica nos Estados Unidos foi de 1,3% (PETERSON et al., 1996).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
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39
TABELA 1
Taxa de gravidez após EQ de estudos iniciados a partir de 1993
Publicação País Amostra
Taxa de
gravidez
2 anos %
Taxa de
gravidez
≥ 4 anos %
Pal (2003) Índia 1479 0 -
Thakur (2001) Índia 104 0 -
Ferreira (2003) Brasil 128 0 -
Lu et al. (2003) China 300 1,2 -
Bashir, Bashir e Afzal (2003) Paquistão 1089 1,1
a
1,1
El Mahaishi e Azzidani (2003) Líbia 201 0,5 -
Bilgrami e Shah (2003) Paquistão 1000 2,0 -
Sarin e Sarin (2003) Índia 134 0 0
a
Dado de três anos, dois anos não citado
Lippes (2001) e Sokal et al. (2000a) explicaram que a taxa de falha mais
elevada observada no ensaio de campo no Vietnã foi devida ao fato do atraso
menstrual ter sido considerado gravidez, mesmo sem exame para confirmação. Essa
ocorrência reveste-se de importância, pois o atraso menstrual é um efeito comum da
EQ.
Merchant, Prabhu e Kessel (1995), avaliando histologicamente úteros de
mulheres submetidas à EQ, constataram que a oclusão tubária observada relacionava-
se com o intervalo entre a EQ e a histerectomia. Pelo menos seis semanas foram
gastas para oclusão das tubas. Recomendaram, então, contracepção suplementar nos
três primeiros meses após a EQ.
Utilizando essa tática, houve declínio significativo das falhas. A taxa caiu de
8,2 para 2,4 por 100 mulheres em 18 meses nas pacientes que receberam uma única
dose de quinacrina (MULLICK; BAIRAGI, 1997).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
40
Em estudo de coorte multicêntrico prospectivo do CREST com 10.685
mulheres, a taxa de gravidez acumulada por 10 anos após salpingotripsia foi de 1,85
por 100 mulheres, variando de 0,75 pela técnica do cautério bipolar para 3,65 por
aplicações com clipes de mola. O risco da falha persiste por anos após o procedimento
e varia de acordo com o método de oclusão das tubas uterinas e a idade da paciente à
época da esterilização (PETERSON et al., 1996).
Thakur (2001) descreveu ausência de falhas em 611 mulheres submetidas à
esterilização não-cirúrgica com quinacrina em 28.012 meses de seguimento (tempo
médio de 45,8 meses/paciente). A autora sugere que existe uma curva de aprendizado
para a realização da EQ. A metodologia utilizada com três aplicações de quinacrina (a
primeira com 324 mg-nove pellets; a segunda com 288 mg-oito pellets e a terceira com
252 mg-sete pellets) e o repouso em posição de ligeiro trendelenburg pelo período de
duas horas foram fatores importantes na redução da taxa de falha.
O aumento do tempo de repouso foi motivado pela apresentação da
pesquisa, que demonstrou, pela primeira vez, o lago de quinacrina e sua permanência
intra-útero pelo período de duas horas (FERREIRA et al., 2000).
Estudo retrospectivo chinês verificou que a taxa acumulada de falha na
tábua da vida foi semelhante no grupo submetido à EQ e no grupo da esterilização
cirúrgica, 1,2 e 0,7 por 100 mulheres em 24 meses, respectivamente (LU et al., 2003).
Várias inovações foram feitas nos protocolos com o objetivo de melhorar a
eficácia da EQ, doses, número de inserções, uso de drogas adjuvantes e período de
repouso. Adeptos da EQ buscam incessantemente um teste marcador de esterilização
capaz de documentar o sucesso do procedimento, isto é, a obstrução tubária, antes
que a exposição ao risco de gravidez seja evidente. O trabalho de Ferreira (2003)
descreveu pontos hiperecogênicos (plugs) nos cornos do útero, visibilizados pelo ultra-
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
41
som, sugerindo formação de cicatriz tubária. Pesquisas incluindo estudo
anatomopatológico relacionando os plugs com obstruções tubárias irão esclarecer
definitivamente esses achados.
Diversos autores referenciaram que a histerossalpingografia (HSG),
independentemente da pressão utilizada, não é procedimento aconselhável como
marcador do sucesso da EQ. Isto porque a taxa de gravidez entre mulheres que
fizeram a HSG foi duas vezes mais freqüente (4,3%) quando comparadas com as que
não se submeteram à histerossalpingografia - 2,4% (CHALBAUD; MORA, 2003;
SOROODI-MOGHADDAM, 2003).
O diagnóstico histeroscópico da permeabilidade tubária foi idêntico ao da
HSG em estudo comparativo. A obstrução intramural (50%) foi a ocorrência mais
comum após uma aplicação de quinacrina, enquanto a obstrução cornual foi
significativamente mais freqüente após a segunda (65%) e a terceira aplicações (85%)
(EL SAHWI et al., 2003).
Ferreira, Magalhães e Lippes (2006) registraram os benefícios do controle
ultra-sonográfico na detecção de anormalidades uterinas, deformidade da cavidade e
presença de septos, na tentativa de reduzir as falhas e melhorar a eficácia. A ultra-
sonografia possibilitou e orientou as inserções nas duas cavidades uterinas na
presença de septos.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
42
2.3 Aminoacridinas e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
2.3.1 Inibição da replicação viral e da infectividade
Tsai et al. (1990) identificaram pela primeira vez o efeito anti-HIV da
cloroquina (CQ) ao observarem aumento na inibição da replicação do HIV-1 nas células
T e nos monócitos. O tratamento dessas células com a CQ resultou na redução do
número total de vírus. Além disso, a maioria dos vírus replicados não foi infecciosa.
Este fato foi explicado pela capacidade da CQ de inibir a pós-transcrição viral,
importante etapa na replicação do HIV-1. Esse estudo foi um marco para pesquisas
nessa área.
Esses dados foram confirmados por outros autores, que demonstraram
também o efeito da hidroxicloroquina (HCQ), análogo da CQ, na supressão da
replicação do HIV-1 (>75%) nessas mesmas células, por mecanismo similar (CHIANG
et al., 1996; PARDRIDGE; YANG; DIAGNE, 1998; SPERBER et al., 1993).
Estudos in vitro demonstraram que a redução da replicação viral aconteceu
tanto em células tratadas com CQ ou HCQ previamente à infecção, como em células já
infectadas cronicamente (AUGUSTIJNS; GEUSENS; VERBEKE, 1992; BOELAERT;
SPERBER; PIETTE, 1999; SAVARINO et al., 2001; SPERBER et al., 1993).
French, Hurst e O’donnell (1987) descreveram, in vitro, que a CQ e a HCQ
têm alta afinidade pelos leucócitos, acumulando-se dentro deles após a administração.
No genoma do HIV-1 existem genes como Tat e Rev, essenciais para a
replicação viral, que distinguem este vírus dos retrovírus oncogênicos. O ácido
araquidônico, componente da membrana celular, serve como sinal biológico ativo da
replicação viral e exerce funções biológicas importantes (SHAW, 2001).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
43
Jiang, Lin e Chen (1996) verificaram que a quinacrina (na concentração
plasmática de 2µM-10µM) e a CQ, inibidoras do metabolismo do ácido araquidônico,
inibem a expressão gênica mediada por Tat em linfócitos e monócitos, em dose
dependente por mecanismo, envolvendo as vias do ácido araquidônico.
Diferentes recursos têm sido citados para explicar o efeito anti-HIV-1 da CQ
e da HCQ. Estes incluem: alteração da produção da glicoproteina do envelope viral
(gp120) - (GENNERO et al., 2000; SAVARINO et al., 2001); restrição do ferro
intracelular, que é co-fator necessário para a replicação do HIV-1 (MORRA et al., 2000;
SAVARINO et al., 2006); efeito na transcrição e na integrase do HIV-1 (enzima
necessária à replicação viral) - (JIANG; LIN; CHEN, 1996; TSAI et al., 1990) e atuação
no balanço das citocinas (RAYNE et al., 2004).
A CQ e a HCQ são bases fracas, aumentam o pH endossomal, rompem
várias enzimas necessárias à produção de gp120, inibem a pós-transcrição das novas
proteínas sintetizadas e reduzem a produção da interleucina-6 (IL-6), importante na
replicação viral e no desenvolvimento de complicações malignas nos indivíduos
infectados pelo HIV-1 (De WIT et al., 1991).
Pardridge, Yang e Diagne (1998) e Rayne et al. (2004) perceberam que a
concentração sangüínea de cloroquina atingida durante o tratamento da malária
(15µM) e durante o tratamento profilático (0,6µM) inibe a replicação do HIV-1 e a
secreção de citocinas.
A atividade anti-HIV-1 da HCQ na dose de 800 mg/dia durante oito e 16
semanas foi detectada in vivo em dois ensaios clínicos em indivíduos assintomáticos
infectados pelo HIV. Houve redução significativa na concentração plasmática do HIV-1
RNA e ausência de evento adverso significativo, incluindo efeitos oftalmológicos. A
função imune não foi alterada (SPERBER et al., 1995; 1997).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
44
Boelaert et al. (2001b) relataram que a administração materna de CQ (100
mg/dia) durante o período de amamentação pode não só reduzir os níveis plasmáticos
de HIV-RNA, mas também diminuir a replicação viral nas células mamárias. A CQ fica
acumulada dentro dos macrófagos, local da replicação do HIV-1 no tecido mamário,
atingindo concentrações 243 vezes mais altas que as plasmáticas. Assim, pode reduzir
a carga viral no leite materno e, conseqüentemente, a transmissão do HIV-1 pela
amamentação. É estimado que a amamentação seja responsável por 40% da
transmissão vertical na África, causando infecção em aproximadamente 200.000
crianças anualmente (DE COCK et al., 2000).
2.3.2 Associação das aminoacridinas com anti-retrovirais
Várias investigações registraram os benefícios das aminoacridinas
associadas aos ARVs como componente do esquema tríplice, levando à
potencialização dos efeitos anti-HIV, redução de resistência às drogas e redução da
concentração de IL-6 (BOELAERT; SPERBER, 1998; BOELAERT; SPERBER;
PIETTE, 1999; 2001; CHIANG et al., 1996; ORNSTEIN; SPERBER, 1996). Não
observaram evento adverso, mesmo em indivíduos com sorologia positiva para hepatite
B e C. A concentração plasmática da cloroquina de 0,2µM-0,9µM necessária para a
obtenção desses efeitos é clinicamente atingida durante o tratamento de doenças
reumáticas e na profilaxia da malária.
Estudos in vivo avaliaram o efeito da cloroquina em indivíduos infectados
pelo HIV usuários ou não de ARV e observaram redução da carga viral e aumento
significativo dos linfócitos T CD4+ persistentes após 48, 96 e 144 semanas. Não
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
45
constataram deterioração imunológica, efeito oftalmológico ou de toxicidade ou
qualquer outro evento adverso grave (BOELAERT et al., 2002; HEIMLICH et al., 1997;
JOSHI et al., 2004; LORI et al., 2005; PATON; ABOULHAB, 2005; PATON;
ABOULHAB; KARIM, 2002; SAVARINO et al., 2004).
2.3.3 Outros efeitos das aminoacridinas
Além do efeito anti-HIV, a CQ é capaz de prevenir, in vitro, várias infecções
oportunistas tão freqüentes e graves que aumentam a morbimortalidade em indivíduos
infectados pelo HIV e com AIDS (BOELAERT; PIETTE; SPERBER, 2001):
• em células humanas, redução da multiplicação intracelular da Legionella
pneumophila (BYRD; HORWITZ, 1991); Mycobacterium tuberculosis e
Histoplasma capsulatum (NEWMAN et al., 1994); Cryptococcus neoformans
(LEVITZ et al., 1997);
• em células de rato, redução da multiplicação intracelular de Mycobacterium
avium, Cryptococcus neoforms, Candida albicans, Penicillium marneffei e
Leishmania sp (BOELAERT et al., 2001a; WEBER; LEVITZ, 2001).
Boelaert, Piette e Sperber (2001) e Weber e Levitz (2001) afirmaram que o
potencial da CQ em reduzir ou retardar infecções por vários patógenos autoriza o seu
uso como agente multiprofilático em indivíduos imunocomprometidos.
A CQ reduz a secreção de várias citocinas pró-inflamatórias, α-TNF, IL-6, in
vitro e in vivo, importantes no ciclo do HIV (ORNSTEIN; SPERBER, 1996; SPERBER et
al., 1993; 1995). Altas concentrações plasmáticas de IL-6 em indivíduos infectados pelo
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
46
HIV podem ser um importante co-fator para o desenvolvimento de linfoma não Hodgkin
e sarcoma de Kaposi na AIDS (De WIT et al., 1991).
Outra característica benéfica da CQ é a capacidade de reduzir o ferro
tissular nas células do sistema retículo-endotelial da medula óssea, cérebro, músculo,
pulmão, fígado e baço (BOELAERT; SPERBER, 1998; MORRA et al., 2000). Isto é
importante, pois o acúmulo de ferro pode aumentar a transcrição do HIV, estimular o
crescimento de vários microorganismos, diminuir a defesa imunológica do hospedeiro e
aumentar a probabilidade de alguns tumores relacionados à infecção pelo HIV
(GORDEUK et al., 2001; ZIEGLER; SIMONART; SNOECK, 2001).
A World Health Organization (WHO, 1986) e o CDC (2005-2006)
propuseram em zonas endêmicas de malária a quimioprofilaxia com a cloroquina (300
mg/semana) para as gestantes durante todo o período gestacional e para os visitantes
(adultos, adolescentes, crianças e gestantes) dessas zonas. Isto evidencia a segurança
da droga também no período gravídico.
Ushijima et al. (1995) observaram, in vitro, que a quinacrina (potente inibidor
da fosfolipase A
2
) na concentração sangüínea de 3µM reduz significativamente
(p<0,0001) a toxicidade dos neurônios infectados com o HIV-1. Sugeriram que a
inibição dessa enzima pode ser um alvo promissor para o tratamento da demência em
indivíduos infectados pelo HIV.
Estudos têm mostrado que uma simples hemorragia sem trauma tissular
induz imunossupressão grave com aumento da susceptibilidade à sepse e da liberação
de mediadores inflamatórios, α-TNF, IL-1, IL-6 e prostaglandinas (CHAUDRY et al.,
1990; STEPHAN et al., 1987).
A cloroquina, in vitro e in vivo, inibe a liberação de α-TNF, IL-6 e
prostaglandinas em condições patogênicas, restaura a função das células do baço e
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
47
reduz a mortalidade devida à sepse (AUTHI; TRAGNOR, 1979; ERTEL et al., 1990;
1992). Assim, Ertel et al. (1992) sugeriram que a CQ pode representar um novo agente
imunomodulador no tratamento da imunossupressão após a hemorragia.
A SARS é uma doença humana de alto contágio, causando pneumonia
atípica de grande impacto em todo o mundo, cujo agente etiológico é um coronavírus
(PEIRIS et al., 2003).
Estudos in vitro demonstraram que a CQ em concentrações não citotóxicas,
semelhantes às usadas para o tratamento da malária, inibe significativamente a
replicação do coronavírus e pode ser útil no tratamento e na profilaxia da SARS em
áreas endêmicas dessa doença (KEYAERTS et al., 2004; SAVARINO et al., 2003;
VINCENT et al., 2005).
Savarino et al. (2006) relataram que, devido ao provável envolvimento na
inibição da biossíntese de ácido siálico (componente glicoproteico da membrana
celular), a cloroquina pode interferir na replicação de vários vírus e, assim, ter nova
aplicabilidade clínica no futuro.
O uso de toxinas no tratamento do câncer tem sido considerado nas últimas
duas décadas. Ensaios clínicos utilizando imunotoxinas, isto é, conjugado químico ou
recombinante de toxinas contendo o anticorpo inteiro ou seus fragmentos estão em
andamento. Grandes esforços são despendidos à procura de drogas capazes de
aumentar a toxicidade das imunotoxinas para que em doses baixas possam ser
utilizadas terapeuticamente. Nessa perspectiva, a cloroquina é conhecida por sua
capacidade potenciadora das imunotoxinas. Lizzi et al. (2005) preconizaram o uso da
associação CQ e zidovudina (AZT) em pacientes infectados pelo HIV com câncer, após
demonstrarem que ambos, em concentrações farmacológicas, aumentam a atividade
das imunotoxinas, propiciando mais apoptose das células tumorais.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
48
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivos principais
• Comprovar a segurança do método de esterilização não-cirúrgica com
quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV.
• Avaliar e comparar a ocorrência de eventos adversos em curto prazo associados
à inserção intra-uterina de quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV, usuárias
ou não de ARV e em mulheres com sorologia anti-HIV negativa.
• Analisar as alterações em curto prazo dos exames laboratoriais, carga viral,
contagem de linfócitos CD4+ e CD8+ antes e após as inserções intra-uterinas de
quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV.
3.2 Objetivo secundário
• Avaliar a presença de pontos hiperecogênicos na cavidade uterina por meio do
estudo ultra-sonográfico do útero, após a EQ, em mulheres infectadas pelo HIV
e em mulheres com sorologia anti-HIV negativa.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
49
4 PACIENTES E MÉTODO
Trata-se de um ensaio clínico, aberto, não controlado, não duplo-cego,
utilizando três inserções intra-uterinas de quinacrina na forma de comprimidos
cilíndricos sólidos (pellets) para esterilização não-cirúrgica em 258 mulheres, sendo 64
infectadas pelo HIV e 194 com sorologia anti-HIV negativa, com início em fevereiro de
2005 e término em agosto de 2006.
O projeto de pesquisa obteve a aprovação da Câmara do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG, da Diretoria de Ensino,
Pesquisa e Extensão do Hospital das Clínicas da UFMG e do Comitê de Ética e
Pesquisa da UFMG (COEP), sob o parecer de nº: ETIC 489/04 (ANEXO A). Os sujeitos
da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e foram
submetidos ao teste de anticorpos anti-HIV após consentimento.
O Center for Research on Population and Security Research Triangle Park,
North Carolina forneceu os pellets de quinacrina, o que viabilizou esta pesquisa.
4.1 Pacientes
4.1.1 Critérios de inclusão
• Mulheres infectadas pelo HIV e mulheres com sorologia anti-HIV negativa
sexualmente ativas, em idade reprodutiva e acima de 25 anos, com dois ou
mais filhos vivos, desejosas de esterilização tubária não-cirúrgica com
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
50
quinacrina, que procuraram o Setor de Planejamento Familiar do
Ambulatório Carlos Chagas do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do
Hospital das Clínicas da UFMG (Belo Horizonte). As mulheres infectadas
pelo HIV foram encaminhadas de vários serviços de referência em doenças
sexualmente transmissíveis (DST) e AIDS da rede pública de Belo
Horizonte, Contagem, Betim e de outras cidades do interior de Minas Gerais;
• mulheres que autorizaram a realização de exame para pesquisa de
anticorpos anti-HIV após orientação pré-teste e pós-teste, exceto mulheres
sabidamente infectadas pelo HIV;
• mulheres que participaram de reunião sobre todos os métodos de
anticoncepção disponíveis ministrada por assistente social, enfermeira ou
médico, de palestra sobre o método em questão, proferida pela
investigadora principal ou pela co-investigadora, com espaço para perguntas
e esclarecimentos direcionados, com recebimento do folheto explicativo e do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A) para leitura em
casa, juntamente com o parceiro;
• participantes que assinaram o TCLE e reafirmaram sua decisão após
entender todo o procedimento, irreversibilidade, eficácia e possíveis eventos
adversos;
• ausência de gravidez atual determinada por teste sérico de gonadotrofina
coriônica fração β (β-HCG) em caso de útero aumentado, atraso menstrual
ou amenorréia de lactação sem método anticoncepcional;
• mulheres que concordaram em usar contracepção durante todo o período
entre as inserções e até três meses após a EQ (QUADRO 1);
• mulheres que se comprometeram a comparecer às consultas e fazer os
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
51
exames de acompanhamento e que concordaram em fornecer endereço
completo, com dois telefones de contato;
• casais que retornaram para esclarecer dúvidas sobre o procedimento após
leitura do folheto explicativo e que assinaram o formulário TCLE;
• mulheres abaixo de 25 anos de idade ou com menos de dois filhos, que
apresentavam doença de base importante e indicação formal de
esterilização proveniente de outra especialidade médica;
• mulheres encaminhadas de outras clínicas, com doença de base, que se
comprometeram a dar continuidade ao tratamento na clínica de origem;
• mulheres infectadas pelo HIV, em uso ou não de ARV, sem sinais clínicos de
hepatopatias e infecções oportunistas.
QUADRO 1
Relação dos contraceptivos
O QUADRO 2 ilustra as intercorrências em mulheres aceitas para o estudo.
Contracepção hormonal oral combinada
→
associações disponíveis
Contracepção hormonal injetável combinada
→
17-enantato de estradiol e acetofenido de algestona
→
50 mg de enantato de noretisterona e
5
mg de valerato de estradiol
Contracepção hormonal oral com
7
5
m
cg de desogestrel
Contraceptivo injetável contendo
1
50 mg de DMPA
Métodos de barreiras ou abstinência sexual
Relação dos contraceptivos
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
52
QUADRO 2
Relação das intercorrências em mulheres submetidas à EQ
Cálculo biliar
Câncer de garganta
Cardiopatia reumática
Cegueira devido à infecção pelo citomegalovírus
Cirurgia de hérnia de disco
Crises convulsivas incontroláveis
Doença de Chagas
Filho anterior com meningomielocele
Filho anterior com paralisia cerebral
Insuficiência renal
Perda de memória
Tumor dermóide de músculo retoabdominal e tela no abdome
Intercorrências em mulheres submetidas à EQ
A
sma grave
Cálculo renal
Endometriose
.
Aderências pélvicas que impossibilitaram STB durante a cesárea
Diabetes Mellitus insulino-dependente
Tromboembolismo pulmonar prévio
Trombose venosa profunda prévia
Esquistossomose com hipertensão porta
HELLP síndrome em gestação prévia
Leishmaniose visceral
Pré eclampsia grave em gestação anterior
4.1.2 Critérios de exclusão
Não foram elegíveis para o estudo as candidatas que apresentaram
qualquer dos seguintes critérios de exclusão no momento da seleção ou das inserções:
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
53
• gravidez;
• puérperas com menos de dois meses pós-parto;
• mulheres com menos de 25 anos de idade sem indicação médica para
esterilização;
• casal que se recusou a usar método contraceptivo durante o tempo
estipulado;
• casal que, mesmo sabendo da irreversibilidade do método, demonstrou
interesse na possibilidade de reversibilidade do procedimento;
• mulheres com impossibilidade de retorno para todas as aplicações de
quinacrina ou para as consultas de controle;
• portadoras de doenças hepáticas sintomáticas;
• alcoólatras, uso de álcool ou medicamentos contendo álcool dentro de 24
horas antes ou após o procedimento;
• usuárias de primaquina;
• portadoras de psoríase e porfiria;
• portadoras de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD);
• mulheres com estado mental de depressão, agitação e ansiedade;
• casal que demonstrou incapacidade em entender o que é a EQ e o que
significa uma esterilização permanente;
• portadoras de deficiência visual ou auditiva que não demonstraram plena
compreensão do método ou que não puderam ser acompanhadas por
familiares em todas as entrevistas, procedimentos e exames;
• portadoras de tumores pélvicos, doença inflamatória pélvica e sangramento
uterino. As anomalias e miomas uterinos foram motivos de exclusão quando
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
54
deformavam a cavidade uterina;
• mulheres em período de pós-operatório imediato de neoplasia maligna, sob
radioterapia ou quimioterapia;
• mulheres infectadas pelo HIV, com quadro de infecção oportunista atual ou
com contagem de CD4+ <200células/mm
3
;
• mulheres infectadas pelo HIV que não entenderam a necessidade do uso do
preservativo masculino ou feminino e se recusaram a continuar usá-los;
• mulheres que se recusaram a fazer a sorologia anti-HIV ou a continuar o
acompanhamento na clínica de origem.
4.1.3 Critérios de retirada
As pacientes foram retiradas da pesquisa nos seguintes casos:
• inserção não exeqüível por motivos técnicos, como estenose do colo e
deformidade importante da cavidade uterina;
• arrependimento ou recusa a fazer a segunda ou terceira inserção de EQ;
• mudança de moradia para local distante, com impossibilidade de
comparecer às aplicações e/ou aos controles.
As mulheres incluídas puderam retirar-se da pesquisa a qualquer momento,
antes, após a primeira ou segunda inserção de EQ e foram orientadas individualmente
a respeito da necessidade da associação com outro método contraceptivo.
Os dados referentes às mulheres retiradas da pesquisa sem completar as
três inserções intra-uterinas de quinacrina não foram computados, exceto quando se
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
55
tratou de eventos adversos relacionados à EQ.
4.1.4 Caracterização da amostra
A idade das participantes nos dois grupos variou:
• mulheres infectadas pelo HIV entre 21 e 43 anos, com a mediana de 33
anos;
• mulheres com sorologia anti-HIV negativa entre 20 e 46 anos, com mediana
de 34 anos (TAB.2).
A escolaridade foi avaliada quanto ao número completo de anos estudados:
• no grupo HIV positivo, entre um e 11 anos, com mediana de 7,5 anos;
• no grupo HIV negativo, entre zero e 15 anos, com mediana de oito anos
(TAB.2).
A raça, outra característica analisada:
• branca→ 18,8% HIV positivo e 32,1% HIV negativo;
• negra→ 46,9% HIV positivo e 38,7% HIV negativo;
• parda→34,4% HIV positivo e 29,2% HIV negativo (TAB.2).
União estável há mais de dois anos foi considerada o estado civil casada. Os
percentuais foram:
• casada→ 54,7% HIV positivo e 86,1% HIV negativo;
• solteira→ 35,9% HIV positivo e 13,4% HIV negativo;
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
56
• viúva→ 9,4% HIV positivo e 0,5% HIV negativo (TAB.2).
O número de gestações variou:
• mulheres infectadas pelo HIV, entre zero e 10 filhos vivos, com mediana de
três crianças;
• mulheres com sorologia anti-HIV negativa, entre um e nove filhos vivos, com
mediana de três crianças (TAB.2).
No grupo HIV positivo, 65,6% das mulheres usavam ARV e 34,4% eram não
usuárias. Entre estas últimas, duas (9,1%) iniciaram o uso de ARV após EQ (TAB. 2).
A contracepção no grupo HIV negativo foi individualizada, levando-se em
consideração as condições clínicas, nos seguintes percentuais:
• contracepção hormonal oral combinada (as várias associações
disponíveis)→ 36,6%;
• contracepção hormonal oral com 75mcg de desogestrel→ 0,5%;
• contracepção hormonal injetável combinada (17-enantato de estradiol e
acetofenido de algestona ou 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de
valerato de estradiol)→ 21,1%;
• contraceptivo injetável contendo 150 mg de acetato de medroxiprogesterona
depot (DMPA) → 38,1%;
• métodos de barreira ou abstinência sexual (em raros casos de contra-
indicação hormonal) → 3,6%.
No grupo HIV positivo, a escolha foi o anticoncepcional combinado injetável
mensal (50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de valerato de estradiol), num total
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
57
de 98,4%, e o preservativo masculino ou feminino. Uma mulher já estava em uso do
DMPA (TAB.2).
A histerometria nos dois grupos variou de:
• grupo HIV positivo, entre 6,5 e 10,0cm, com mediana de 8,0cm;
• grupo HIV negativo, entre 6,5 e 10,5cm, com mediana de 8,0cm (TAB.2).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
_____________________________________
58
TABELA 2
Caracterização das mulheres submetidas à EQ
Variáveis
HIV Negativo HIV Positivo
p
N % Média Mediana
DP* Mín
Máx. N % Média Mediana
DP Mín
Máx
Idade 194 - 34,6
34 5,15 20
46 64 - 32,3
33 4,93
21 43
0,001
a
Escolaridade** 185 - 6,55
8
2,48
0
15 64 - 6,75 7,5
2,03
1 11
0,554ª
Histerometria 194 - 7,94
8
0,67
6,5
10,5 64 - 8,11 8
0,74
6,5 10
0,079
a
Raça Branca 44
32,1
- - - -
-
12 18,8 - - - - -
0,034
b
Raça Negra 55 38,7 - - - - - 30 46,9 - - - - -
0,275
b
Raça Parda 40 29,2 - - - - - 22 34,4 - - - - -
0,466
b
Casada 167 86,1 - - - - - 35 54,7 - - - - -
<0,001
b
Solteira 26 13,4 - - - - - 23 35,9 - - - - -
<0,001
b
Viúva 1 0,5 - - - - - 6 9,4 - - - - -
0,001
b
Nºde Gestações
0 – 3 130 67,0 - - - - - 44 68,8 - - - - -
<0,001
b
4 – 7 59 30,4 - - - - - 19 29,6 - - - - -
<0,001
b
8 – 10 5 2,6 - - - - - 1 1,6 - - - - -
<0,001
b
Usuárias ARV - - - - - - - 42 65,6 - - - - -
<0,001
c
Não Usuárias ARV - - - - - - - 22 34,4 - - - - -
-
Início ARV após EQ - - - - - - - 2 9,1 - - - - -
-
1
Oral Combinado 71 36,6 - - - - - 0 0,0 - - - - -
<0,001
b
1
Oral Progestogênio 1 0,5 - - - - - 0 0,0 - - - - -
1,000
b
1
Injetável Combinado 41 21,2 - - - - - 63 98,4 - - - - -
<0,001
b
1
Injetável Progestogênio 74 38,1 - - - - - 1 1,6 - - - - -
<0,001
b
Métodos Barreira 7 3,6 - - - - - 64 100,0 - - - - -
<0,001
b
DP* Desvio-Padrão; ** Anos completos de estudo; Mín. Mínimo; Máx. Máximo; ARV Anti-retroviral;
1
Contraceptivo
a
Valor-p teste t;
b
Valor-p teste Z;
c
Valor-p teste Qui-Quadrado
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
59
A profissão das participantes dos dois grupos está relatada na TAB.3.
TABELA 3
Distribuição das mulheres submetidas à EQ por profissão
Profissão HIV positivo HIV negativo
Freqüência
%
Freqüência
%
Agente saúde 5 7,8 6 3,1
Artesã 1 1,6 0 0,0
Auxiliar escritório 0 0,0 10 5,2
Do lar 36 56,3 97 50,0
Empregada doméstica 15 23,4 51 26,3
Cabeleireira 0 0,0 9 4,6
Catadora de papel 0 0,0 1 0,5
Comerciária 3 4,7 7 3,6
Costureira 0 0,0 2 1,0
Desenhista 0 0,0 1 0,5
Profissional do Sexo 2 3,1 0 0,0
Professora 0 0,0 1 0,5
Psicóloga 0 0,0 1 0,5
Secretária 1 1,6 4 2,1
Técnica 0 0,0 1 0,5
Vendedora 1 1,6 3 1,5
Total
64 100,0 194 100,0
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
60
4.2 Método
Foi considerado o disposto no artigo 6º, § único da Lei 9.263 de 12 de
janeiro de 1996, que regula o § 7º do artigo 226 da Constituição Federal sobre
planejamento familiar, regulamentado pela Portaria n° 048 de 11 de fevereiro de 1999
da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde.
A pesquisa obedeceu às normas da Resolução nº 196 de 10 de outubro de
1966, Conselho Nacional de Saúde, Ministério da Saúde e foi realizada segundo
Recommendations on Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology by the FIGO
Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health de
novembro de 2003 (FIGO, 2003).
• Todas as participantes da pesquisa de EQ foram orientadas a usar
contracepção durante todo o período entre as três inserções de quinacrina e
até três meses após a EQ. A escolha do método anticoncepcional foi
individualizada levando-se em consideração as condições clínicas.
• Cada participante teve um prontuário aberto incluindo história clínica
completa, obstétrica e ginecológica, exame físico geral e ginecológico.
• O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado foi arquivado
juntamente com a ficha clínica específica.
• No grupo de mulheres infectadas pelo HIV, além desses itens mencionados,
foram pesquisados os seguintes dados:
a) data do diagnóstico e infecção oportunista atual;
b) uso de anti-retrovirais e de outros medicamentos;
c) tendência dos últimos exames de carga viral, CD4+ e CD8+.
• Os exames carga viral, contagem de linfócitos CD4+ e CD8+ foram
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
61
realizados no Laboratório Central de Saúde Pública de Minas Gerais -
FUNED - ou no Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular DIP-UFMG
ou no Laboratório Municipal de Referência de Análises Clínicas e
Citopatologia de Belo Horizonte, supervisionados pelo Sistema de Controle
de Exames Laboratoriais (SISCEL).
• A quantificação da viremia plasmática do HIV foi realizada por meio da
metodologia de bDNA HIV-1-RNA versão 3.0 (VERSANT
®
-Bayer), com
sensibilidade de detecção de 50cópias/ml (1,69 log) e limite máximo de
detecção 500.000cópias/ml (5,699 log), respeitando-se o prazo mínimo de
30 dias após qualquer infecção ou vacinação. O teste VERSANT
®
HIV-1
RNA 3.0 (bDNA) é um procedimento para amplificação direta do HIV-1 RNA
no plasma de indivíduos portadores do HIV-1, a partir da amplificação de
sinal emitido pelo ácido nucléico, usando o System 340 bDNA Analyser
Bayer. A versão 3.0 do bDNA apresenta boa correlação com as técnicas de
reação em cadeia da polimerase com amplificação de transcriptase reversa
(PCR) e de amplificação baseada na seqüência de ácido nucléico (NASBA),
em torno de 97,6%. Embora cada uma forneça resultados comparáveis e
reprodutíveis, comparações diretas dos valores obtidos devem ser vistas
com cautela, pela ausência de padrões uniformizados. Segundo
recomendação do manual do kit utilizado, diferenças entre dois resultados
consecutivos de carga viral de até 0,5 log ou até 70% do valor absoluto do
número de cópias por milímetro representam variações normais do exame,
sem significado clínico. Só foram consideradas alterações reais entre
exames as diferenças entre dois resultados consecutivos >0,5 log ou >70%
do valor absoluto do número de cópias por milímetro. Para viabilizar os
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
62
cálculos, a carga viral <50cópias/ml foi considerada como 40cópias/ml e
1,602 log. A carga viral >500.000cópias/ml foi referida como
500.000cópias/ml e 5,699 log.
• A metodologia para a contagem absoluta de linfócitos T CD4+ e CD8+ foi a
citometria de fluxo, utilizando-se o programa MultiSET. O valor relativo (%)
foi calculado considerando-se o número absoluto dos linfócitos totais
liberados no hemograma pela hematologia automatizada. Para melhor
controle do monitoramento biológico, cada paciente foi orientada a fazer a
coleta dos exames no mesmo período do dia (de preferência pela manhã).
Segundo recomendação do manual do kit utilizado, só foram consideradas
diferenças reais entre dois resultados consecutivos as variações >25% no
valor absoluto.
• A ultra-sonografia transvaginal (UTV) foi realizada um, três, seis meses após
a EQ, pela investigadora principal ou pela co-investigadora:
a) no Hospital da Mulher e Maternidade Santa Fé: equipamento SONOACE
8000 Live prime Medison, transdutor vaginal EC4-9ES de 6,5 MHz de
freqüência e imagem tipo convexa, documentada por meio do Sony Video
graphic Printer UP-890 MD;
b) no Hospital das Clínicas da UFMG: equipamento SONOACE 8000 EX
prime Medison, sonda vaginal EC4-9ES de 6,5 MHz de freqüência e
imagem convexa documentada por meio do Sony Video graphic Printer
UP-897 MD.
• A cavidade endometrial foi investigada quanto à irregularidade de contorno e
à presença de pontos hiperecogênicos (plugs) visibilizados na região dos
cornos do útero no corte transversal. Esses plugs foram classificados
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
63
conforme estadiamento proposto por Ferreira (2003) e considerados
presentes independentemente do tamanho.
QUADRO 3
Estadiamento de plugs
0 Ausência de pontos hiperecogênicos na região dos cornos
+ Dois pontos bilaterais < 2 mm ou apenas um ponto forte unilateral
++ Dois pontos bem visíveis, bilaterais (= 2,0 mm)
+++ Dois pontos bilaterais hipercogênicos (pelo menos um > 2,0 mm)
Fonte: Ferreira, (2003).
• Nos casos de deformidade da cavidade endometrial, as mulheres foram
avisadas do fato e orientadas sobre possíveis falhas e necessidade de
associar outro método contraceptivo. Apesar de retiradas da pesquisa,
permaneceram sob vigilância para avaliação de eventos adversos
relacionados à EQ.
• Em uma mulher portadora de útero arcuado, a quinacrina foi inserida em
cada corno uterino sob visão ultra-sonográfica nos três procedimentos,
observando-se a dissolução e a difusão da quinacrina numa imagem 3D.
• Uma quarta inserção intra-uterina de quinacrina foi realizada 30 dias após a
terceira, em seis mulheres (três de cada grupo) que apresentaram
sangramento após uma das inserções ou discordância >1,5cm entre as
histerometrias durante os procedimentos.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
64
• Os controles posteriores foram agendados para um, três, seis e 12 meses
após a última aplicação de quinacrina, sempre em contato com a clínica de
origem. Isso assegurou que todos os incidentes fossem detectados. Os
controles incluíram:
a) avaliação de queixas e análise do ciclo menstrual;
b) exame ginecológico e ultra-sonografia transvaginal;
c) análise dos exames carga viral, CD4+ e CD8+;
d) ênfase à necessidade do uso do preservativo masculino ou feminino no
grupo de mulheres infectadas pelo HIV e à importância da assiduidade
do controle na clínica de origem.
• Todas as participantes receberam, por escrito, o telefone da investigadora
principal para que entrassem em contato em caso de urgência ou possível
gravidez.
• O retorno anual para acompanhamento em longo prazo foi programado.
• O seguimento mínimo das mulheres submetidas à EQ para avaliação dos
objetivos foi de seis meses após a última inserção de quinacrina.
• Foram considerados eventos adversos em curto prazo aqueles ocorridos
durante o procedimento, durante o período de observação ou relatados em
consultas de seguimento.
• Um relatório foi enviado para cada clínica de origem das mulheres,
constando o início e o término das inserções, a descrição do procedimento,
a presença ou ausência de intercorrências, o anticoncepcional administrado
e a disponibilidade para esclarecimento de quaisquer dúvidas.
• Mesmo fora do agendamento programado, as mulheres foram reavaliadas
quando procuraram o serviço por motivos diversos.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
65
• Todas as pacientes que faltaram às consultas agendadas foram contatadas
para remarcação, por telefone, telegrama ou por meio de conhecidos.
4.2.1 Técnica da inserção intra-uterina de quinacrina (técnica de Hieu)
• O material necessário para a EQ compreende:
a) espéculo vaginal;
b) histerômetro;
c) pinça de Pozzi e pinça de Cheron;
d) ácido acético a 2,5% e solução de Schiller;
e) algodão, gazes, lubrificante para toque e luvas estéreis.
• A quinacrina foi fornecida na forma de pellets inseridos num aplicador de
DIU T-Cu modificado, embalado e esterilizado em óxido de etileno (Sipharm,
Sisseln, Switzerland).
• A dose de hidrocloreto de quinacrina utilizada em cada aplicação foi de 252
mg, sete pellets cilíndricos, cada um medindo 3,3 mm de diâmetro por 3,6
mm de comprimento.
• Foram realizadas três aplicações intra-uterinas de 252 mg de hidrocloreto de
quinacrina cada, com intervalo de um mês e uma quarta aplicação em seis
participantes.
• A primeira inserção de quinacrina foi feita durante a fase proliferativa do ciclo
menstrual - sexto ao 12º dia - para evitar risco de gravidez e de sangue na
cavidade uterina e em qualquer período nos casos de amenorréia induzida
por DMPA. As outras inserções aconteceram 30 e 60 dias após a primeira.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
66
• Todas as inserções de quinacrina foram realizadas pela investigadora
principal e pela co-investigadora.
• Cada etapa do procedimento foi seguida cuidadosamente para evitar lesão
do endométrio e sangramento (o sangue bloqueia a ação da quinacrina).
• Realizou-se o toque vaginal bimanual antes de cada inserção para certificar-
se da ausência de contra-indicações e identificar a posição, a forma, o
tamanho e a consistência do útero.
• A seguir:
a) exame especular e exposição do colo uterino;
b) uso de ácido acético a 2,5% para a remoção da secreção cervical e
vaginal;
c) aplicação da solução de Schiller como forma de anti-sepsia local;
d) pinçamento do lábio anterior do colo uterino e, estando o útero tracionado
e retificado, introdução cuidadosa do histerômetro para medida da
cavidade uterina;
e) introdução dos pellets de quinacrina na cavidade uterina, sendo
depositados no fundo do útero segundo a técnica de Hieu (1993):
- com luvas esterilizadas, o anel medidor do aplicador contendo os pellets
de quinacrina foi posicionado de 0,5 a 1,0cm a menos da medida da
histerometria;
- com o útero tracionado e retificado, introduziu-se cuidadosamente,
através do canal cervical, o aplicador contendo os pellets, até encostar
o anel medidor no orifício externo do colo uterino;
- o êmbolo do aplicador foi pressionado para que todos os pellets fossem
depositados no fundo uterino sem puxar o aplicador (FIG.2);
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
67
- o aplicador foi retirado delicadamente com o êmbolo no local;
- a pinça foi retirada do colo e realizada compressão em caso de
sangramento;
- cessado o sangramento, o espéculo foi retirado;
- as pacientes permaneceram deitadas em posição supina durante uma
hora, sob observação.
• Procedimentos idênticos foram realizados nas outras duas inserções.
FIGURA 2 - Diagrama da técnica de Hieu para inserção intra-uterina de quinacrina
Fonte: Ferreira (2003).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
68
4.3 Fluxograma da metodologia adotada para a EQ
Ausência de sangramento
FIGURA 3 – Fluxograma da metodologia adotada para a EQ.
Pacientes sexualmente ativas procuram o Serviço de Planejamento
Entrevista para esclarecimento de métodos contraceptivos
Outros métodos
contraceptivos
Entrevista específica para esclarecimento do método e avaliação
Idade inferior a 25 anos
Idade superior a
25 anos e dois ou mais
filhos vivos
Indicação
médica aceita
Indicação médica
recusada
Entrevista com entrega de instruções -
APÊNDICE B
A
ssinatura do formulário de consentimento
livre e esclarecido
p
elo casal -
A
PÊNDI
C
E
A
Individualizar método contraceptivo
p
ara ser usado até três meses a
p
ós EQ
Exame físico geral e ginecológico
Excluída da
pesqu
i
sa
Incluída na
p
es
q
uisa
1ª inserção de quinacrina
2ª inserção de quinacrina
Sangramento durante ou
logo após o procedimento
4ª inserção de quinacrina
Retornos com 1, 3, 6 e 12 meses
Controle anual
Mulheres
encaminhadas de
postos de referência
DST/AIDS
Mulheres não encaminhadas
de postos de referência
DST/AIDS
Sorologia anti-HIV
Negativa
Positiva
Orientação após teste e
encaminhamento para a
infectologia, apoio psicológico
e orientação de outro método
contraceptivo até a superação
do impacto do resultado do
exame
Solicitação de exames
prévios de carga viral,
CD4+ e CD8+
Orientação pré e pós-teste anti-
HIV
Exames carga viral,
CD4+ e CD8+ após EQ
3ª inser
ç
ão de
q
uinacrina
Confirmado
desejo EQ,
solicitada
carga viral,
CD4+ e CD8+
Outros métodos
contraceptivos
Opção por esterilização feminina não-cirúrgica com quinacrina
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
69
4.4 Estatística
4.4.1 Cálculo amostral
O cálculo amostral foi feito para englobar as diferenças nos dois grupos em
relação à eficácia e aos eventos adversos. Foi baseado no cálculo amostral da
comparação da eficácia nos dois grupos, que exigiu amostra maior que a dos eventos
adversos. A eficácia será avaliada em momento oportuno.
Para o cálculo amostral foi utilizado método baseado na comparação das
taxas de falhas de duas proporções (mulheres infectadas pelo HIV e mulheres com
sorologia anti-HIV negativa), considerando-se amostras de tamanhos diferentes e teste
bicaudal.
Foram analisados vários cenários com diferentes combinações de taxas de
falha nos dois grupos (P), probabilidades de erro tipo II e razões do número do grupo
HIV negativo/HIV positivo (K). A probabilidade de erro tipo I foi de 0,05.
O poder do estudo foi de 90%, isto é, a probabilidade de detectar a diferença
entre os tratamentos nos dois grupos, se de fato os tratamentos diferem.
A taxa "grosseira" de falha do método foi tomada como 3,1% no grupo HIV
negativo e 5,0% no positivo, o que significa taxa de eficácia de 96,9% e 95,0%,
respectivamente (WHO, 1995). Considerando-se a razão entre o número do grupo HIV
negativo/HIV positivo K=3, o erro tipo II de 0,10 e o tipo I de 0,05, o cálculo amostral foi
de 61 mulheres no grupo HIV positivo e 184 mulheres no grupo HIV negativo,
totalizando 247 participantes.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
70
A amostra de 64 mulheres infectadas pelo HIV e 194 com sorologia anti-HIV
negativa na época dos cálculos em 30 de agosto de 2006 correspondeu a um erro tipo
II de 9%.
Com referência aos eventos adversos, essa amostra estatística foi suficiente
para detectar diferenças entre os grupos HIV positivo e negativo a partir de 11,4% para
cólica abdominal, de 9,5% para sangramento uterino e de 10,6% para o prurido vulvar.
Em relação às usuárias e não usuárias de ARV, esse cálculo foi suficiente
para detectar diferença de 16,8% para cólica abdominal, de 24,4% para sangramento
uterino e de 20,1% para prurido vulvar.
Essa amostra de 64 mulheres infectadas pelo HIV estabeleceu margem de
erro de 12,2% para mais ou para menos em relação aos resultados dos exames
laboratoriais (carga viral, contagem de linfócitos CD4+ e CD8+).
4.4.2 Métodos estatísticos
4.4.2.1 Variáveis dicotômicas e contínuas
A análise estatística utilizou ferramentas simples de descrição de dados,
como tabelas de freqüência, medidas de tendência central (média, mediana) e medidas
de dispersão (desvio-padrão, mínimo, máximo).
A comparação de eventos adversos e a presença de plugs entre os grupos
HIV negativo e positivo foi feita por meio do teste Z para proporções (TRIOLA, 2005).
O teste Qui-quadrado foi utilizado para detectar diferenças significativas em
variáveis qualitativas no mesmo grupo (teste de homogeneidade).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
71
Adotou-se o teste t de Student para comparar os grupos quanto às médias
das variáveis quantitativas.
O intervalo de confiança (IC) empregado foi 95% e o nível de significância
aceitável para os testes de hipótese foi de p<0,05.
Os grupos estudados foram avaliados quanto à heterogeneidade.
Os cálculos estatísticos foram realizados utilizando-se os softwares SPSS
v.12,0 e o MINITAB Inc.
®
v.14,0.
4.4.2.2 Índice de falha pelo cálculo de Pearl
Como cálculo secundário, realizou-se a avaliação da eficácia a partir do
índice de Pearl, que consiste na razão entre o número de gestações observadas no
período e o número de meses ou de ciclos analisados. O resultado é multiplicado por
1.200, se o período for expresso em meses, ou por 1.300, se for expresso em ciclos.
Esse índice indica o número de falhas por 100 mulheres em um ano ou por 100
mulheres-ano.
O gráfico da tábua da vida foi executado para visualização das falhas e da
época em que ocorreram nos dois grupos.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
72
5 RESULTADOS
O estudo recrutou 263 mulheres - 65 infectadas pelo HIV e 198 com
sorologia anti-HIV negativa. Entre as infectadas, 42 estavam em uso de ARV.
Foram retiradas três participantes do grupo HIV negativo por dificuldade de
passar o histerômetro sem traumatismo. Duas, uma em cada grupo, foram submetidas
a somente uma inserção intra-uterina de quinacrina, devido à mudança de moradia e
não comparecimento a outras aplicações. Foram orientadas a associar outro método
de anticoncepção e solicitado o novo endereço para seguimento.
A análise estatística baseou-se numa amostra de 258 participantes, sendo
64 mulheres infectadas pelo HIV e 194 com sorologia anti-HIV negativa. O tempo
médio de acompanhamento foi de 10,63 meses.
Realizou-se aplicação extra de quinacrina quando ocorreu sangramento por
mais de três dias após alguma inserção (quatro mulheres) ou discordância de mais de
1,5 cm entre histerometrias feitas durante as inserções (duas). Dessas, três eram do
grupo HIV negativo (1,55%) e três do positivo (4,69%). Uma participante teve o útero
arcuado diagnosticado pela UTV e a quinacrina foi inserida sob visão ultra-sonográfica,
em cada corno uterino, nas três aplicações. As sete toleraram bem os procedimentos e
não apresentaram eventos adversos.
5.1 Eventos adversos
Os eventos adversos podem acontecer no momento ou após as inserções
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
73
intra-uterinas de quinacrina. Aqueles ocorridos durante o procedimento, no período de
observação ou relatados em consultas de seguimento - ou seja, em curto prazo, foram
avaliados e comparados entre os grupos de estudo.
A execução do procedimento provocou cólica uterina leve, facilmente
tolerável e com melhora espontânea em poucos minutos. Três mulheres com sorologia
anti-HIV negativa queixaram-se de cólica abdominal moderada, persistente por mais de
20 minutos, necessitando de analgésico oral durante o período de observação e
repouso após EQ. Obtiveram alívio rápido, não atrasando o retorno ao lar e a execução
de suas atividades diárias.
Não houve perfuração uterina, sensação de desmaio, náuseas ou vômitos.
Os eventos adversos mais freqüentes nos dois grupos foram cólica abdominal, prurido
vulvar e sangramento uterino, sendo este o único evento adverso significativo em
mulheres infectadas pelo HIV (p<0,001) - (GRÁF. 2; TAB. 4).
O percentual de mulheres com sorologia anti-HIV negativa assintomáticas
após a EQ (53,6%) foi significativamente mais alto que no grupo HIV positivo (35,9%),
com valor de p=0,011.
Ao analisar separadamente as categorias de mulheres infectadas pelo HIV
em relação à ausência de sintomas, os resultados obtidos não foram significativos
(p=0,151).
Entre as participantes com alguma sintomatologia, 46,4% eram mulheres
anti-HIV negativo e 64,1% infectadas pelo HIV. Quando indagadas sobre queixas
específicas, relataram incômodos leves e passageiros, não necessitando de ajuda
médica. Não houve gravidez ectópica ou outro evento adverso grave. Uma mulher com
sorologia anti-HIV negativa com suspeita de DIP após a terceira EQ apresentou rápida
resposta a tratamento ambulatorial com antibiótico oral, não necessitando de
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
74
internação (TAB.4).
Quando questionadas, todas relataram secreção vaginal amarelada
(eliminação de quinacrina) com duração variável de três a 20 dias.
Analisando o grupo HIV positivo nas diversas categorias, a freqüência de
eventos adversos está apresentada na TAB. 4.
Cólica abdominal foi o único evento adverso em curto prazo
significativamente mais freqüente entre as usuárias de ARV (p=0,025).
Uma paciente infectada pelo HIV usuária de ARV procurou o hospital dois
dias após a primeira EQ, com cólica abdominal forte. Recebeu analgésico após exame
físico, ginecológico, laboratorial e ultra-sonográfico, que estavam normais. Evoluiu bem,
não necessitando de internação. No dia seguinte, relatou melhora total e as inserções
posteriores transcorreram sem intercorrências.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
75
TABELA 4
Distribuição das mulheres submetidas à EQ* por eventos adversos
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Sem sintomas
104 53,6 23 35,9
0,011
10 50,0 13 31,0 0 0,0 0,151
Cefaléia
2 1,0 0 0,0 1,000 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Cólica abdominal
39 20,1 14 21,9 0,764 1 5,0 13 31,0 0 0,0
0,025
Diarréia
0 0,0 1 1,6 0,248 0 0,0 1 2,4 0 0,0 1,000
DIP**
1 0,5 0 0,0 1,000 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Fraqueza
2 1,0 0 0,0 1,000 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Gravidez ectópica
0 0,0 0 0,0 1,000 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Herpes Vulvar
0 0,0 1 1,6 0,248 1 5,0 0 0,0 0 0,0 0,323
Náusea
4 2,1 0 0,0 0,575 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Perfuração uterina
0 0,0 0 0,0 1,000 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Prurido vulvar
36 18,6 9 14,1 0,384 4 20,0 5 11,9 0 0,0 0,453
Sangramento
16 8,2 23 35,9
<0,001
5 25,0 16 38,1 2 100,0 0,285
Sensação de estado
febril
5 2,6 2 3,1 1,000 0 0,0 2 4,8 0 0,0 1,000
Tonteira
5 2,6 0 0,0 0,337 0 0,0 1 2,4 0 0,0 1,000
Vômitos
0 0,0 1 1,6 0,248 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1,000
Base****
194 - 64 - - 20 - 42 - 2 - -
*EQ-Esterilização não-cirúrgica com quinacrina
**DIP-doen
ç
a inflamatória
p
élvica
****O
p
ercentual não totaliza necessariamente 100%
*****p<0,05 significância
p*****
***ARV-anti-retroviral
Eventos
adversos
HIV
negativo
HIV
positivo
p
HIV Positivo
Sem ARV
Com
ARV***
Início ARV
durante ou
após EQ
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
76
50%
22%
36%
25%
38%
54%
36%
31%
19%
14%
20%
12%
20%
5%
31%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
HIV neg. HIV pos . Sem ARV Com ARV***
Sem sintomas Prurido vulvar Cólica abdominal Sangramento
GRÁFICO 2 - Distribuição das mulheres submetidas à EQ por eventos adversos.
5.2 Carga viral
A carga viral foi avaliada considerando-se o valor absoluto e o log no grupo
de mulheres infectadas pelo HIV, usuárias ou não de ARV. Foi analisada, também, a
carga viral com referência ao início da terapia com ARV (TARV), antes da EQ, durante
as inserções ou logo após a EQ. Só foram consideradas alterações reais entre exames
as variações da carga viral acima de 70% (teste bicaudal), que perfizeram um total de
28,8%. As variações abaixo de 70% (teste bicaudal) foram consideradas normais entre
os exames e compreenderam 71,2% do total das participantes infectadas pelo HIV
(GRÁF. 3; TAB. 5).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
77
Para fins de cálculos, foram retirados cinco resultados outliers. Os resultados
do valor absoluto e do log da carga viral (antes e após EQ) nos diversos grupos de
mulheres infectadas pelo HIV foram:
• em usuárias de ARV:
a) alterações normais do valor absoluto e do log da carga viral ocorreram
em 72,5% e em 71,4% das mulheres, respectivamente;
b) entre as variações reais, 10,0% foram alterações >70% e 17,5% <-70%;
c) quanto ao log da carga viral, 16,7% mostraram variações >0,5 log e
11,9% <-0,5 log da carga viral (TAB. 6) e (GRÁF. 4).
• em não usuárias de ARV:
a) 76,5% e 75% foram alterações normais do valor absoluto e do log da
carga viral, respectivamente;
b) entre as variações reais da carga viral, 5,9% foram >70% e 17,6% foram
<-70%;
c) todas as alterações reais do log da carga viral totalizando 25% foram
<-0,5 log.
Houve alteração real da carga viral nas duas mulheres que iniciaram o uso
de ARV logo após EQ. Em uma, a variação foi >70% e na outra foi <-70%.
O percentual do resultado da carga viral sem alteração real foi
significativamente mais alto que o resultado com alteração real (valor absoluto p=0,001;
log da carga viral p<0,001) - (TAB. 5; 6).
Não houve diferença significativa entre as variações reais da carga viral nas
duas caudas (valor absoluto p=0,225; log da carga viral p=0,637).
O valor-p teste Z=1,000 demonstrou que o percentual de exames de carga
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
78
viral alterados/não alterados foi igual em usuárias e não usuárias de ARV.
TABELA 5
Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação da carga viral
(pré-EQ – após EQ****)
Freq. % DP** Mínimo
%
Máximo
%
p***
*Normal 29 72,5% 21,19 -38,54 68,25
0,004
>70% 4 10,0% 178,60 84,24 466,37 0,366
<-70% 7 17,5% 95,06 -347,85 -84,62 -
Normal 13 76,5% 37,08 -62,63 66,77
0,029
>70% 1 5,9% - - - 0,317
<-70% 3 17,6% 148,19 -369,40 -109,49 -
Normal 0 0,0% - - - -
>70% 1 50,0% - - - -
<-70% 1 50,0% - - - -
Normal 42
71,2%
26,70 -62,63 68,65
0,001
>70% 6 10,2% 143,35 84,24 466,37 0,225
<-70% 11 18,6% 104,70 -369,40 -84,62 -
*normal - variação da carga viral <70%
**DP-desvio padrão
****EQ-esterilização não-cirúrgica com quinacrina
Valor-p Teste Z = 1,000
Início ARV
durante ou
após EQ
Total
***p <0,05 - significância
Variação Carga Viral
(pré-EQ - após EQ)
Usuárias de
ARV
Não usuárias
de ARV
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
79
72,5%
71,2%
5,9%
50,0%
10,2%
17,5%
17,6%
50,0%
18,6%
76,5%
10,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Uso de ARV Sem uso de ARV Início ARV durante
ou logo após EQ
Total
não sig.* >70% <-70%
GRÁFICO 3 – Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação da
carga viral (pré-EQ – após EQ).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
80
TABELA 6
Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação do log da carga viral
(pré-EQ* - após EQ)
Freq. % DP** Mínimo Máximo p***
****Normal 30 71,4% 0,13 -0,42 0,25
0,005
>0,5 log 7 16,7% 1,22 0,50 3,57 0,564
<-0,5 log 5 11,9% 1,04 -2,88 -0,65 -
Normal 15 75,0% 0,23 -0,33 0,49
0,025
>0,5 log 0 0,0% - - - -
<-0,5 log 5 25,0% 0,94 -2,79 -0,52 -
Normal 1 50,0% - - - -
>0,5 log 1 50,0% - - - -
<-0,5 log 0 0,0% - - - -
Normal 46
71,9%
0,17 -0,42 0,49
<0,001
>0,5 log 8 12,5% 1,47 0,51 4,68 0,637
<-0,5 log 10 15,6% 0,94 -2,88 -0,52 -
**DP-desvio padrão
***p<0,05-significância
Variação log Carga Viral
(pré-EQ - após EQ)
Usuárias de
ARV
*EQ-esterilização não-cirúrgica com quinacrina
Valor-p Teste Z = 0,765
Não usuárias
de ARV
Início ARV
durante ou
após EQ
Total
****normal - variação <0,5 log
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
81
50,0%
71,9%
50,0%
12,5%
25,0%
15,6%
75,0%
71,4%
16,7%
11,9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Uso de ARV Sem uso de ARV Início ARV durante ou
logo após EQ
Total
não* sig. >0,5 <-0,5
GRÁFICO 4 – Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação do
log da carga viral (pré-EQ – após EQ).
5.3 Contagem de linfócitos CD4+
Foram consideradas diferenças reais entre os exames as variações
superiores a 25% do valor absoluto (teste bicaudal).
Não houve alteração real entre os exames CD4+ pré e CD4+ após EQ em
64,1% das mulheres infectadas pelo HIV (GRÁF. 5; TAB. 7).
O percentual do resultado da contagem de CD4+ sem variação real foi
significativamente mais alto (p=0,024) que o da variação real.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
82
Entre as variações reais de exames, não houve diferença significativa
(p=0,297).
Os resultados de CD4+ (antes e após EQ) nos diversos grupos de mulheres
infectadas pelo HIV foram:
• em usuárias de ARV:
a) alterações normais em 57,1% das mulheres, com p=0,355;
b) variação real >25% em 26,2% das mulheres, com p=0,346;
c) variação real <-25% em 16,7% das mulheres.
• em não usuárias de ARV:
a) flutuações esperadas em 85% das mulheres, com p=0,002;
b) variação real >25% em 10,0% das mulheres, com p=0,564;
c) variação real < -25% em 5,0% das mulheres.
• as duas mulheres que iniciaram o uso de ARV logo após a EQ exibiram
variação significativa do valor do CD4+, com aumento em uma e redução em
outra.
As usuárias de ARV tiveram percentual significativamente mais alto de
exames de contagem de CD4+ alterados em relação às não usuárias de ARV (valor-p,
teste Z=0,044) - (TAB. 7).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
83
TABELA 7
Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação da contagem de CD4+
(pré-EQ - após EQ*)
Freq. % DP** Mínimo
%
Máximo
%
p***
****Normal 24 57,1% 12,57 -23,85 20,68 0,355
>25% 11 26,2% 10,54 28,57 57,77 0,346
<-25% 7 16,7% 37,77 -135,83 -29,60
-
Normal 17 85,0% 11,22 -24,39 18,21
0,002
>25% 2 10,0% 16,31 38,64 61,70 0,564
<-25% 1 5,0% - - -
-
Normal 0 0,0% - - -
-
>25% 1 50,0% - - -
-
<-25% 1 50,0% - - -
-
Normal 41
64,1%
12,01 -24,39 20,68
0,024
>25% 14 21,9% 10,94 28,57 61,70 0,297
<-25% 9 14,1% 33,18 -135,83 -29,60
-
*EQ-esterilização não-cirúrgica com quinacrina
**DP-desvio padrão
***p= significância < 0,05
****normal - variação do CD4 pré EQ-após EQ<25%
Valor-p Teste Z = 0,044
Não usuárias
de ARV
Início ARV
durante ou
após EQ
Total
V
ariação CD4+
(pré-EQ - após EQ)
Usuárias de
ARV
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
84
57,1%
85,0%
64,1%
10,0%
50,0%
21,9%
5,0%
50,0%
14,1%
26,2%
16,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Uso de ARV Sem uso de ARV Início ARV durante ou
logo após EQ
Total
não* sig. >25% <-25%
GRÁFICO 5 – Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação
da contagem de CD4+ (pré-EQ – após EQ).
5.4 Contagem de linfócitos CD8+
Variações superiores a 25% do valor absoluto foram consideradas
diferenças reais para a contagem de linfócitos CD8+.
Não houve alteração real entre os exames CD8+ antes e após EQ em 61,9%
das mulheres submetidas à EQ (GRÁF. 6; TAB. 8).
Não se verificou diferença significativa (p=0,059) entre os resultados de
CD8+ antes e após a EQ.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
85
O percentual do resultado da contagem de CD8+ com variação <-25% foi
significativamente mais alto que as alterações >25% (p=0,041).
As variações da contagem de CD8+ (antes e após EQ) nos diversos grupos
de mulheres infectadas pelo HIV foram:
• em usuárias de ARV:
a) alterações normais em 68,3% das mulheres, com p=0,019;
b) variação real >25% em 12,2% das mulheres, com p= 0,405;
c) variação real < -25% em 19,5% das mulheres.
• em não usuárias de ARV:
a) alteração esperada em 50% das mulheres, com p= 1,000;
b) variação real >25% em 10,0% das mulheres, com p=0,058;
c) variação real <-25% em 40,0%;
• de duas mulheres que iniciaram o uso de ARV logo após a EQ, uma não
apresentou variação real do CD8+ e na outra, o aumento da contagem de
CD8+ foi significativo.
O percentual de exames da contagem CD8+ alterados/não alterados foi
igual em usuárias e não usuárias de ARV (valor-p, teste Z=0,170).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
86
TABELA 8
Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação da contagem de CD8+
(pré-EQ - após EQ*)
Freq. % DP** Mínimo
%
Máximo
%
p***
****Normal 28 68,3% 12,65 -24,84 24,92
0,019
>25% 5 12,2% 7,10 30,50 48,90 0,405
<-25% 8 19,5% 26,65 -104,60 -25,97 _
Normal 10 50,0% 9,87 -20,51 10,87 1,000
>25% 2 10,0% 23,06 33,33 65,94 0,058
<-25% 8 40,0% 18,55 -74,05 -25,60 _
Normal 1 50,0% _ _ _ _
>25% 0 0,0% _ _ _ _
<-25% 1 50,0% _ _ _ _
Normal 39
61,9%
11,71 -24,84 24,92 0,059
>25% 7 11,1% 12,37 30,50 65,94
0,041
<-25% 17 27,0% 21,52 -104,60 -25,60 _
*EQ-esterilização não-cirúrgica com quinacrina
**DP-desvio padrão
***p= significância < 0,05
****normal - variação do CD8 pré EQ-após EQ < 25%
***** ARV - anti-retroviral
Valor-p Teste Z = 0,170
Não usuárias
de ARV
Início ARV
durante ou
após EQ
Total
V
ariação CD8+
(pré-EQ - após EQ)
Usuárias de
ARV*****
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
87
68,3%
50,0% 50,0%
61,9%
10,0%
11,1%
40,0%
50,0%
27,0%
12,2%
19,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Uso de ARV***** Sem uso de ARV Início ARV durante ou
logo após EQ
Total
Não sig. >25% <-25%
GRÁFICO 6 – Distribuição das mulheres infectadas pelo HIV pela variação
da contagem de CD8+ (pré-EQ – após EQ).
5.5 Ultra-sonografia transvaginal (UTV)
Os plugs são pontos hiperecogênicos visibilizados após a EQ na região dos
cornos do útero por meio da UTV em corte transversal do fundo desse órgão, quando a
cavidade uterina é vista como um triângulo (FIG. 4).
Esses pontos hiperecogênicos foram pesquisados e classificados de acordo
com a técnica de visibilização e estadiamento descritas por Ferreira (2003) - (QUADRO
3).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
88
Pontos hiperecogênicos foram vistos na linha endometrial, na região do
istmo uterino, (FIG.5) e no fundo uterino no nível dos cornos do útero (FIG.6).
FIGURA 4 – Visão ultra-sonográfica dos plugs no fundo da cavidade uterina
(corte transversal).
FIGURA 5 – Pontos hiperecogênicos na linha endometrial e no istmo uterino
(corte longitudinal).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
89
FIGURA 6 – Imagem hipoecogênica circundada por pontos
hiperecogênicos (corte transversal).
O exame ultra-sonográfico não se limitou a diagnosticar as irregularidades
da cavidade uterina. Orientou as inserções de quinacrina em cada corno do útero em
uma mulher na qual foi diagnosticado septo vaginal ao toque bimanual e útero arcuado
ao ultra-som endovaginal. Apesar do aumento da dose de quinacrina, não houve
exacerbação dos eventos adversos e após 18 meses do procedimento a paciente
permanece bem e sem queixas (FIG. 7).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
90
FIGURA 7 - Lago de quinacrina em útero arcuado
(corte longitudinal).
A presença dos plugs foi avaliada nos dois grupos. Houve aparecimento de
plugs em 73,6% das mulheres submetidas à EQ, assim distribuídos (GRÁF. 7; TAB. 9):
• no grupo HIV negativo - os plugs foram visibilizados em 71,1% das
mulheres;
• no total de mulheres infectadas pelo HIV, em 81,3%;
• em usuárias de ARV, 76,2%;
• em não usuárias, 90,9%;
• houve aparecimento de plugs nas duas mulheres infectadas pelo HIV que
iniciaram ARV logo após a EQ.
Não houve diferença significativa quanto à presença de plugs nos dois
grupos (p=0,881) e também em usuárias e não usuárias de ARV (p=0,193).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
91
TABELA 9
Distribuição das mulheres submetidas à EQ pela presença ou ausência de plugs
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Ausência
56 28,9% 12 18,8% 10 23,8% 2 9,1%
Presença
138 71,1% 52 81,3% 32 76,2% 20 90,9%
Total
194 100,0% 64 100,0% 42 100,0% 22 100,0%
Valor-p Teste Z para proporções (HIV+ vs. HIV-)=0,881
Valor-
p
Teste Z
p
ara
p
ro
p
or
ç
ões
(
ARV+ vs. ARV-
)
=0
,
193
Usuárias de ARV Não usuárias ARV
HIV Negativo
HIV Positivo
Total
Plugs
19%
24%
9%
71%
81%
76%
91%
29%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HIV Negativo HIV Positivo Uso de ARV Sem uso de ARV
Ausência de Plug Presença de Plug
GRÁFICO 7 - Distribuição das mulheres submetidas à EQ pela presença ou
ausência de plugs
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
92
5.6 Eficácia
A eficácia não foi o objetivo principal desta pesquisa, pois requer
acompanhamento em longo prazo, maior que o tempo proposto para esse estudo.
Essas mulheres continuarão sendo seguidas e em outro momento essa variável será
analisada.
Até a presente data, nenhum caso de gravidez ocorreu no grupo HIV
positivo. No grupo HIV negativo, duas mulheres engravidaram, num total de 194
esterilizações. Uma falha ocorreu no período de três meses após a EQ devido ao não
uso do contraceptivo, apesar de ter sido prescrito. A outra falha ocorreu oito meses
após a última inserção de quinacrina. Até o momento, as gestações estão evoluindo
normalmente.
5.6.1 Índice de falha pelo cálculo de Pearl
Considerando-se o período de seguimento até então, o índice de Pearl nas
258 mulheres submetidas à EQ foi de 0,8753 por 100 mulheres-ano. Esse índice foi
zero no grupo HIV positivo e 1,1467 por 100 mulheres-ano, quando consideradas
somente as 194 participantes do grupo HIV negativo (TAB. 10).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
93
TABELA 10
Índice de falha pelo cálculo de Pearl das mulheres submetidas à EQ
Variáveis Geral HIV Negativo HIV Positivo
Número de gestações 2 2 0
Número de meses observados 2742 2093 649
Índice de Pearl
0,8753 1,1467
0
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
94
5.6.2 Tábua da vida
TABELA 11
Tábua da vida para cálculo de eficácia (total) - (evento = gravidez)
Tempo
(meses)
I
Pessoas
em
Risco
n
i
Número
de
Eventos
d
i
Probabilidade
Condicional
do Evento
q
i
Probabilidade
Condicional
de Sobrevida
p
i
= 1 - q
i
Probabilidade
Acumulada
de Sobrevida
S
i
Erro-
Padrão
IC 95%
0 258 0 0,000 1,000 1,000 0,0000 -
6 196 1 0,005 0,995 0,9947 0,0053 0,984;1,000
10 145 1 0,007 0,993 0,9875 0,0089 0,970;1,000
15 77 0 0,000 1,000 0,9875 0,0089 0,970;1,000
19 21 0 0,000 1,000 0,9875 0,0089 0,970;1,000
GRÁFICO 8 – Tábua da vida: função sobrevida acumulada (total).
0 5 10 15 20
Tempo (meses)
0,986
0,988
0,990
0,992
0,994
0,996
0,998
1,000
Probabilidade acumulada de sobrevida
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
95
TABELA 12
Tábua da vida para cálculo de eficácia (grupo HIV negativo) - (evento = gravidez)
Tempo
(meses)
I
Pessoas
em risco
n
i
Número
de
eventos
d
i
Probabilidade
Condicional
do Evento
q
i
Probabilidade
Condicional
de Sobrevida
p
i
= 1 - q
i
Probabilidade
Acumulada
de Sobrevida
S
i
Erro -
Padrão
IC 95%
0 194 0 0,000 1,000 1,000 0,000 -
6 148 1 0,007 0,993 0,993 0,007 0,979;1,000
10 109 1 0,010 0,990 0,983 0,012 0,959;1,000
15 57 0 0,000 1,000 0,983 0,012 0,959;1,000
19 21 0 0,000 1,000 0,983 0,012 0,959;1,000
GRÁFICO 9 - Tábua da vida: função sobrevida acumulada (grupo HIV negativo).
0 5 10 15 20
Tempo (meses)
0,980
0,985
0,990
0,995
1,000
Probabilidade acumulada de sobrevida
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
96
6 DISCUSSÃO
Não existe relato do método de esterilização feminina não-cirúrgica com
quinacrina realizado em mulheres infectadas pelo HIV.
Comprovar a segurança de um método ambulatorial de esterilização
definitiva, acessível, de baixo custo e eficaz é um grande passo para melhorar a saúde
reprodutiva de mulheres marcadas por uma doença de forte estigma. Isso possibilitará
prevenir gravidezes indesejadas e, como enfatizado pelo Consenso de Glion (2004), é
uma estratégia para reduzir o número de crianças infectadas pelo HIV (WHO, 2004).
Disponibilizar a EQ será um marco importante nas estratégias de planejamento familiar
nesse grupo.
6.1 Segurança e eventos adversos
Entre as 258 mulheres (64 infectadas pelo HIV e 194 com anti-HIV negativo),
não houve gravidez ectópica ou complicações graves que necessitassem de
tratamentos diferenciados ou internação. Os eventos adversos em curto prazo
encontrados foram leves, facilmente toleráveis, transitórios, de resolução rápida e
espontânea, não comprometendo as atividades diárias, sendo semelhantes aos
descritos pelos diversos autores da literatura mundial (TAB. 13).
No grupo HIV positivo (usuárias e não usuárias de ARV), não foi detectado
descontrole imediato da doença de base ou qualquer intercorrência que exigisse
tratamento específico ou interrupção das inserções de quinacrina.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
97
O sangramento uterino foi o único evento adverso significativamente mais
freqüente (p<0,001) em mulheres infectadas pelo HIV. Foi de curta duração, máximo
de 72 horas e de pequena intensidade (menos que o fluxo menstrual). Não foi
detectada justificativa razoável para explicar esse achado baseado nas anormalidades
da doença, interação de drogas, história obstétrica e tipo de parto. Talvez seja devido a
um capricho estatístico, que irá se diluir com o aumento da casuística, como já
observado em vários trabalhos científicos.
O sangramento uterino é considerado fator prejudicial ao procedimento de
EQ, pois reduz a ação da quinacrina. Seis mulheres foram submetidas a uma inserção
extra de quinacrina 30 dias após a terceira aplicação, devido à persistência do
sangramento uterino por mais de três dias ou discordância >1,5 cm da medida da
histerometria entre as inserções, não havendo exacerbação dos eventos adversos. O
percentual de sangramento uterino detectado em mulheres com sorologia anti-HIV
negativa foi semelhante aos da literatura (EL KADY; NAGIB; KESSEL, 1993). O
sangramento uterino relacionou-se à EQ.
Cólica abdominal ocorreu frequentemente em mulheres submetidas à EQ
(infectadas pelo HIV, 21,9% e com anti-HIV negativo, 20,1%). Esse sintoma foi leve,
atenuado com analgésicos comuns - dipirona ou hioscina (um a dois comprimidos/dia) -
e persistiu por no máximo dois dias. Essa ocorrência relacionou-se definitivamente com
a EQ, pois houve associação temporal entre a exposição e o aparecimento dos
sintomas, repetindo-se após as outras inserções intra-uterinas de quinacrina. Esses
achados estão consistentes com os dados da literatura (HIEU et al., 1993;
RODRIGUEZ, 1999).
O prurido vulvar foi outra situação detectada nos dois grupos (HIV positivo,
14,1%; HIV negativo, 18,6%) e seus percentuais semelhantes aos de outros autores
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
98
(BHATT; WASZAK, 1985; FERREIRA, 2003; HIEU et al., 1993; TRUJILLO et al., 2000).
Foi leve, de curta duração (três a sete dias) e com melhora espontânea. Apesar de ser
sintoma freqüente e as mulheres imunocomprometidas estarem mais predispostas a
ele, o prurido vulvar aqui relatado foi provavelmente relacionado à EQ, devido à relação
temporal entre a exposição e a queixa.
As outras queixas - náuseas, vômitos, tonteira, cefaléia, diarréia, herpes
vulvar e pico febril - variaram de 0,5 a 3,0%. Foram leves, facilmente toleráveis, com
melhora espontânea e semelhante aos percentuais descritos (TAB. 13). Esses
sintomas podem estar mascarados ou ressaltados nas usuárias de ARV que, devido à
freqüência com que já os apresentam, podem omiti-los, não os relacionando à EQ, ou
ressaltá-los, devido à intolerância a qualquer desconforto adicional. Sendo assim,
foram considerados como possivelmente devidos à EQ.
Cólica abdominal foi a única queixa em curto prazo significativamente mais
freqüente em usuárias de ARV (p=0,025). Também nesse grupo as cólicas foram leves,
com melhora espontânea e percentual semelhante ao de estudos prévios (EL KADY;
NAGIB; KESSEL, 1993; FERREIRA, 2003; HIEU et al., 1993; ZIPPER et al., 1995a).
Até o momento, não há explicação para esse achado, a não ser a intolerância a
qualquer incômodo extra, mesmo que discreto.
As usuárias de ARV comportaram-se de modo semelhante às não usuárias
quando submetidas à EQ.
Entre as mulheres infectadas pelo HIV não houve relato de DIP após a
manipulação intra-uterina. Sinei et al. (1998) demonstraram, em mulheres infectadas
pelo HIV, que a manipulação intra-uterina para a colocação de DIU não aumentou a
incidência de DIP.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
99
Esses dados corroboram os estudos em 175.000 mulheres (sorologia para o
HIV desconhecida) submetidas à EQ quanto à segurança, aos raros e leves eventos
adversos relacionados à EQ e à ausência de complicações graves evidenciadas
(BHATT, 2003; FERREIRA, 2003; KESSEL, 1996; PAL, 2003; ROY, 2003; SARIN;
SARIN, 2003; SUHADI; ANWAR; SOEJOENOES, 2003).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
100
TABELA 13
Eventos adversos das mulheres submetidas à EQ, por autores
Eventos
adversos
Hieu
(1995)
N=3740
%
Lu et al.
(2003)
N=299
%
Sarin e
Sarin
(2003)
N=1341
%
Soroodi-
Moghaddam
(2003)
N=160
%
EL Shawi
et al.
(2003)
N=180
%
Ferreira
(2003)
N=128
%
Garabedian
(2003)
N=297
%
Suhadi
et al.
(2003)
N=200
%
Alpizar
(2003)
N=633
%
Zípper e
Trujillo
(2003)
N=1837
%
Lippes et
al. 2003)
N=10
%
Este Estudo
%
N=194 N=64
HIV neg. HIV pos.
Aderência cervical - - - 0,6 - - - - - 0,1 - 0 0
Alergia - - - - - 0,8 - - - 0,2 - 0 0
Cefaléia 12 0,3 - - - 3,1 15,8 - 1,5 2,9 - 1,0 0,0
Cólica 33 18,7 5,2 16,5 33,3 8,6 85,5 58,0 20,6 5,5 30 20,1 21,9
DIP - - - - - 0 0 1,0 - 0,2 - 0,5 0,0
Febre - 0,3 - 8,8 - - - 13,5 7,3 1,8 - 2,6 3,1
Gravidez ectópica 0,08 - - - - 0 - - - 0.34 - 0,0 0,0
Hematométrio - - - - - - - - - 0,2 - 0,0 0,0
Hepatite - - - - - - - - - 0,2 - 0,0 0,0
Mal-estar - 1,4 - - - - - - - 1,8 - 1,0 0,0
Mialgia - - - - - - - - - 0,2 - 0,0 0,0
Náusea - - - - - 0,8 47,8 - - - - 2,1 0,0
Perfuração
Uterina
- - - - - 0 0 - 0,1 0,2 - 0,0 0,0
Prurido 4 4,2 - 10 - 5,5 - - - 0,4 20 18,6 14,1
Sangramento
uterino
12 - 2,2 0,6 43,3 23,3 100,0 - 10,9 0,7 10 8,2 35,9
Secreção amarela 10 1,4 9,7 5,0 100,0 76,7 - 7,5 - - - 100,0 100,0
Tonteira - - - - - - 15,8 - 1,5 - - 2,6 0,0
Vômito - - - - - - 1,3 - - 0,3 10 0,0 1,6
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
101
6.2 Segurança e carga viral
A dosagem seriada da carga viral, do CD4+ e do CD8+ é ferramenta de
muita importância no acompanhamento aos indivíduos infectados pelo HIV. Possibilita
a avaliação da progressão da doença, deterioração do estado imunológico,
necessidade de terapia com anti-retroviral, efetividade do tratamento e indica a
possibilidade de resistência aos ARVs (RACHID; SCHECHTER, 2005).
Acredita-se que a concentração de RNA do HIV no plasma seja proporcional
ao número de linfócitos CD4+ produtivamente infectados presente na circulação
sangüínea. Além disso, guarda relação com o número de células produtivamente
infectadas em gânglios e tecidos.
O número de cópias de RNA viral é um preditor da probabilidade de
progressão da imunodeficiência em determinado período de tempo. Em cada contagem
de CD4+, os indivíduos com carga viral mais elevada apresentam risco
correspondentemente mais alto de progressão para AIDS ou óbito nos anos
subseqüentes (RACHID; SCHECHTER, 2005).
A carga viral pode estar aumentada transitoriamente após qualquer infecção
aguda, quadro gripal ou vacinação. Assim, suas dosagens só devem ser feitas após 30
dias da infecção (RACHID; SCHECHTER, 2005). Analisar suas oscilações em
pacientes infectados pelo HIV submetidas à EQ é mais um parâmetro para avaliar a
segurança do método.
Entre as 64 mulheres infectadas pelo HIV, 71,2% apresentaram variações
normais entre os exames da carga viral e 28,8% corresponderam a variações reais dos
exames. As variações normais do valor absoluto da carga viral foram significativamente
mais freqüentes que as alterações reais nos diversos grupos analisados (total de
mulheres infectadas pelo HIV, p=0,001; usuárias de ARV, p=0,004; não usuárias,
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
102
p=0,029) - (TAB. 5), o mesmo demonstrado com o log da carga viral, p<0,001 (TAB. 6).
Não se verificou diferença significativa entre os resultados com variação real
da carga viral nas duas caudas, isto é, aumento ou redução. As usuárias e as não
usuárias de ARV comportaram-se de modo semelhante em relação às variações da
carga viral, antes e após a EQ (valor p, teste Z=1,000).
Alguns estudos têm demonstrado que as aminoacridinas têm atividade anti-
HIV-1 in vitro e in vivo como monoterapia e quando associadas aos ARVs (PATON;
ABOULHAB; KARIM, 2002; SPERBER et al., 1993; 1995; 1997), com redução
persistente da carga viral por um período de 48, 96 e 144 semanas quando associada
aos ARVs (BOELAERT et al., 2002; PATON; ABOULHAB; KARIM, 2002; PATON;
ABOULHAB, 2005).
Em estudo-piloto utilizando 800 mg/dia de HCQ por via oral, as melhores
respostas clínicas em relação à carga viral ocorreram em indivíduos com a
concentração sangüínea de HCQ mais alta do que o pico médio observado de 316,3
ng/ml (SPERBER et al., 1995). Sperber et al. (1997) não detectaram essa associação,
mas observaram mais atividade anti-HIV-1 da hidroxicloroquina após 16 semanas de
tratamento quando comparada com oito semanas. Sugeriram, assim, que o uso de
HCQ por período longo pode produzir mais atividade anti-HIV-1.
A ausência de redução da carga viral verificada neste estudo pode ser
devida à dose baixa de quinacrina administrada, ao curto período de tempo do uso e à
via de administração. A dose de quinacrina de 252 mg/mês intra-uterina atinge
concentração plasmática média de 36 ng/ml. A biodisponibilidade dessa dose e o
número de inserções de quinacrina foram insuficientes para produzir efeito na redução
da carga viral, como demonstrado no GRÁF. 3.
A queda da carga viral plasmática com o uso de ARVs eficazes é polifásica e
sujeita a variações. Na primeira fase, que corresponde às primeiras quatro semanas de
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
103
tratamento, há queda acentuada da carga viral. Nas fases subseqüentes, que podem
durar meses, a queda é mais lenta. Em indivíduos virgens de tratamento, espera-se
queda da viremia de no mínimo 1 log
10
(90%) em até quatro a seis semanas após o
início da terapia. Em situações com carga viral muito elevada (>10
6
cópias/ml), pode
ser necessário mais tempo para que esse objetivo seja alcançado. A carga viral na 24ª
semana após início da terapia com ARV é um dos melhores preditores de resposta ao
tratamento de longo prazo. O desenvolvimento de resistência às drogas anti-retrovirais
é processo complexo que depende do acúmulo de mutações. Entretanto, alguns
aspectos devem ser considerados:
• flutuações transitórias de viremia (chamadas de blips) são relativamente
comuns,
• em um número considerável de indivíduos, a carga viral pode estabilizar-se
em concentrações inferiores ao pré-tratamento e pode ocorrer aumento
progressivo da linfometria CD4+,
• em até 10% dos casos, embora os objetivos virológicos tenham sido
atingidos, não há aumento das contagens de linfócitos CD4+,
• a adesão ao tratamento é fator importante na avaliação de resistência às
drogas (RACHID; SCHECHTER, 2005).
Refletindo sobre todos esses dados, torna-se impossível afirmar, no
momento, algum efeito anti-HIV da EQ. Entretanto, os dados demonstraram a não
variação da carga viral após a EQ. Este achado pode ser visto como favorável na
segurança, pois sugere que não há associação negativa entre a EQ e a infecção pelo
HIV.
Duas mulheres iniciaram a terapia com ARV após serem submetidas à EQ.
Isto pode ser explicado pela tendência ao aumento da carga viral já observada antes
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
104
da EQ. Nessa situação, os exames de carga viral são repetidos em intervalos mais
curtos para confirmar a indicação da terapia com ARV, não traduzindo deterioração do
perfil imunológico devido à EQ.
De acordo com os resultados apresentados, a inserção intra-uterina de
quinacrina com três aplicações de 252 mg mostrou-se segura, não comprometendo os
valores da carga viral nem, conseqüentemente, a evolução da doença de base.
6.3 Segurança e contagem de CD4+
A contagem dos linfócitos CD4+ é fundamental para avaliar a gravidade da
doença, ou seja, reflete de forma acurada o grau de deficiência imunológica do
indivíduo. É útil na definição do início do tratamento e na troca de medicamento devido
à falência imunológica, prediz o desenvolvimento de infecções oportunistas e morte
devido à AIDS (RACHID; SCHECHTER, 2005).
A avaliação do efeito da EQ na contagem dos linfócitos CD4+ das mulheres
infectadas pelo HIV é mais um passo no estudo da segurança da EQ. Nesta pesquisa
não foi detectada alteração no sistema imunológico das mulheres submetidas à EQ,
avaliado pela contagem de linfócitos CD4+.
O percentual de exames de CD4+ com variação normal foi
significativamente mais freqüente que as variações reais do CD4+ (p=0,024) - (TAB.7).
Não se observou aumento ou redução plasmática na contagem de linfócitos CD4+ em
mulheres submetidas à EQ, independentemente de serem usuárias ou não de ARV. As
usuárias apresentaram percentual significativamente mais alto de exames CD4+
alterados em relação às não usuárias (valor p, teste Z=0,044).
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
105
Os resultados do presente estudo são condizentes com os dados
apresentados por Sperber et al. (1995; 1997), que referenciaram ausência de
significância nas alterações da contagem de linfócitos CD4+ após tratamento oral com
HCQ durante oito e 16 semanas.
Verificou-se alteração real do CD4+ nas duas mulheres que iniciaram a
terapia com ARV logo após a EQ. Isto pode ser reflexo da tendência à variação na
contagem de linfócitos CD4+ já observada previamente às inserções de quinacrina e
não devido à EQ.
Esta pesquisa apresentou resultados semelhantes aos da literatura, com o
uso oral das aminoacridinas em indivíduos infectados pelo HIV. Demonstrou que três
doses de 252 mg/mês de quinacrina intra-uterina não alteram o sistema imune das
mulheres infectadas pelo HIV (SPERBER et al., 1995; 1997; PATON; ABOULHAB,
2005).
6.4 Segurança e contagem de CD8+
Os linfócitos T CD8+ citotóxicos constituem uma das defesas protetoras do
hospedeiro, geradas em resposta a diversas infecções virais. Têm importante papel no
controle de infecções, lisando células infectadas por vírus, protozoários e alguns
fungos. A contagem de CD8+ não prediz a evolução dos indivíduos com AIDS
(RACHID; SCHECHTER, 2005), mas analisar esse parâmetro é mais um ganho no
conhecimento da resposta do organismo humano à EQ.
Não houve variação significativa (p=0,059) na contagem de linfócitos CD8+
antes e após a EQ, no total das mulheres infectadas pelo HIV e nas não usuárias de
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
106
ARV (TAB. 8). Usuárias e não de ARV comportaram-se de modo semelhante em
relação à contagem dos linfócitos CD8+, antes e após a EQ (valor p, teste Z=0,170).
Faltam dados a respeito de variações na contagem de CD8+ após o uso das
aminoacridinas. As investigações sobre aminoacridinas associadas aos ARV não
fazem menção à contagem de linfócitos CD8+.
Os resultados deste estudo, demonstrando o não comprometimento da
contagem de linfócitos CD4+ e CD8+ e da carga viral, reforçam a hipótese de que a EQ
é segura para mulheres infectadas pelo HIV, não interferindo na evolução da doença.
6.5 Ultra-sonografia transvaginal (UTV)
Por meio da UTV foi possível detectar irregularidade na cavidade uterina de
duas mulheres submetidas à EQ. Elas receberam explicação a respeito dos achados
ultra-sonográficos e das possíveis conseqüências (dificuldade de difusão da quinacrina
para as tubas), sendo orientadas a associar outro método contraceptivo.
A UTV proporcionou segurança e permitiu a realização da EQ em uma
mulher com diagnóstico de septo vaginal e útero arcuado. Apesar do aumento da dose
de quinacrina, 252 mg em cada corno, três vezes, num total de 1.512 mg, não houve
exacerbação dos eventos adversos relacionados à EQ. Esses dados são consistentes
com os resultados de estudos prévios de Ferreira (2003) a respeito dos benefícios da
ultra-sonografia para evitar falhas técnicas em mulheres submetidas à EQ. Os pontos
hiperecogênicos (plugs) descritos e classificados por Ferreira (2003) foram visibilizados
ao exame ultra-sonográfico na região dos cornos do útero após a EQ, nos dois grupos
analisados. Esses plugs variaram de tamanho e ecogeneidade.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
107
Não se registrou diferença significativa em relação à presença de pontos
hiperecogênicos (plugs) nos dois grupos analisados (p=0,881) e em usuárias e não
usuárias de ARV (p=0,193). Há concordância da região desses plugs (corno uterino) e
o local das cicatrizes tubárias descritas na literatura (EL SAHWI et al., 2003; LAUFE et
al., 1996; SOKAL et al., 2000a). Pesquisas futuras e direcionadas poderão esclarecer
essas imagens, correlacionando-as com a histologia. Visando a mais esse objetivo,
todas as participantes deste projeto receberam orientação a respeito da necessidade
de se comunicarem com as investigadoras antes de se submeterem a qualquer
intervenção cirúrgica uterina.
Lippes et al. (2003) conseguiram reproduzir os mesmos plugs e concluíram
que o exame ultra-sonográfico pode melhorar a eficácia da EQ.
Vários pontos de menor tamanho e ecogeneidade variada foram
identificados na linha endometrial, sugerindo prováveis aderências, que podem explicar
a redução do fluxo menstrual de algumas mulheres submetidas à EQ.
No fundo uterino, no nível dos cornos, pôde ser observada imagem
hipoecogênica circundada por pontos hiperecogênicos, semelhante a um colar de
contas, podendo representar área cicatricial. Estudos mais conclusivos, no futuro,
incluindo avaliação anatomopatológica, poderão elucidar a questão da natureza desses
plugs.
Esses dados parecem demonstrar que, apesar das mulheres infectadas pelo
HIV apresentarem resposta diversa aos processos inflamatórios, respondem à ação da
quinacrina intra-uterina de forma semelhante às mulheres com sorologia anti-HIV
negativa.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
108
6.6 Eficácia
A eficácia não foi o objetivo específico desta pesquisa, pois requer
seguimento de longo prazo, mais tempo que o proposto para este estudo. Essas
mulheres continuarão sendo acompanhadas e, no momento oportuno, esse parâmetro
será analisado.
Vários fatores influenciam a eficácia da EQ, como doses e número de
inserções, período de permanência em decúbito dorsal, uso de drogas adjuvantes,
idade das mulheres envolvidas, etc. Ainda existem dúvidas sobre qual é o protocolo
mais eficaz.
Hieu et al. (1993) concluíram que a taxa de falha é influenciada pela
habilidade do operador e pela técnica da colocação dos pellets de quinacrina no fundo
do útero. Nesta pesquisa, as inserções de quinacrina foram realizadas segundo a
técnica de Hieu por profissionais qualificados, respeitando-se todas as exigências do
protocolo.
A presente investigação contribuiu com mais uma etapa no conhecimento da
esterilização feminina não-cirúrgica com quinacrina, abrindo perspectiva para novas
pesquisas e estimulando o interesse pela avaliação de outros parâmetros biológicos
em mulheres infectadas pelo HIV submetidas à EQ.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
109
7 CONCLUSÕES
O presente estudo demonstrou que:
• a esterilização não-cirúrgica com quinacrina é segura em mulheres
infectadas pelo HIV;
• mulheres infectadas pelo HIV, usuárias e não usuárias de ARV, submetidas
à EQ apresentam eventos adversos leves em curto prazo, relacionados ou
possivelmente relacionados à EQ, semelhantes às mulheres com sorologia
anti-HIV negativa;
• o sangramento uterino foi o único evento adverso significativamente mais
freqüente em mulheres infectadas pelo HIV submetidas à EQ;
• não há variação significativa em curto prazo da carga viral, da contagem de
linfócitos CD4+ e CD8+ em usuárias ou não de ARV submetidas à EQ;
• mulheres infectadas pelo HIV apresentam pontos hiperecogênicos nos
cornos do útero, visibilizados à UTV, de forma semelhante às mulheres com
sorologia anti-HIV negativa.
Conclusão Final
• a EQ é um método seguro de contracepção definitiva para mulheres
infectadas pelo HIV.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
110
REFERÊNCIAS
AGOESTINA, T.; KUSUMA, I. Clinical evaluation of quinacrine pellets for chemical
female sterilization. Adv Contracept, Dordrecht, v. 8, p. 141-151, 1992.
ALEGRIA, F.V.L. Esterilização não-cirúrgica: estudo do perfil reprodutivo e dos
eventos adversos de mulheres que recorreram a este método. 1991. 145 f. Tese
(Doutorado em Saúde Pública) - Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São
Paulo, São Paulo, 1991.
ALEGRIA, F.V.L. et al. Esterilização feminina não-cirúrgica. Femina, Rio de Janeiro, v.
20, n. 11, p. 1186-1189, nov. 1992.
ALPIZAR, F. Quinacrine sterilization (QS) in Costa Rica: 694 cases. Int J Gynecol
Obstet, London, v.83, Suppl 2, p.S141-S145, Oct. 2003.
AUGUSTIJNS, P.; GEUSENS, P.; VERBEKE, N. Chloroquine levels in blood during
chronic treatment of patients with rheumatoid arthritis. Eur J Clin Pharmacol, Berlin, v.
42, p. 429-33, 1992.
AUTHI, K.S.; TRAGNOR, J.R. Effects of anti-malarial drugs on phospholipase A. Br J
Pharmacol, London, v. 66, p. 496-501, 1979.
BAIRAGI, N.R. et al. Comparison of the efficacy of intrauterine diclofenac and ibuprofen
pellets as adjuvant to quinacrine nonsurgical female sterilization. Adv Contracept,
Dordrecht, v. 11, p. 303-308, 1995.
BASHIR, A.; BASHIR, M., AFZAL. S. The effect of special training for quinacrine
sterilization (QS) in Faisalabad, Pakistan: a report on an 1833-women subset of 11,000
cases. Int J Gynecol Obstet, London, v.83, Suppl 2, p.S67-S71, Oct. 2003.
BHATT, R.V. et al. Quinacrine-induced pathologic changes in the fallopian tube, Fertil
Steril, Birmingham, v. 33, n. 6, p. 666-667, June 1980.
BHATT, R.; WASZAK, C.S. Four-year follow-up of insertion of quinacrine hydrochoride
pellets as a means of nonsurgical female sterilization. Fertil Steril, Birmingham, v. 44,
n. 3, p. 303-306, 1985.
BHATT, R.V. Quinacrine nonsurgical female sterilization in Baroda, India: 23 years of
follow-up of 84 women. Int J Gynecol Obstet, London, v.83, Suppl.2, p. S31-S34, Oct.
2003.
BHUIYAN, S.N.; BEGUM, R. Quinacrine non-surgical female sterilization in
Bangladesh. Contraception, Los Altos, v. 64, n. 5, p. 281-286, Nov. 2001.
BILGRAMI, M.; SHAH, L. Marie Stopes Society, Pakistan: 1,000 cases of Quinacrine
sterilization (QS). Int J Gynecol Obstet, London, v.83, Suppl 2, p. S125-S127, Oct.
2003.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
111
BLAKE, D. A. et al. Teratologic and mutagenic studies with intrauterine quinacrine
hydrochloride. In: ZATUCHNI, G.I. et al. (Eds.). Female Transcer Steril. 1. ed.
Philadelphia: Harper and Row Publishers, 1983. cap. 7, p. 71-88.
BOELAERT, J.R.; SPERBER, K. Antiretroviral therapy. Lancet, London, v. 352, p.
1224-5, Oct. 10, 1998.
BOELAERT, J.R.; SPERBER, K.; PIETTE, J. Chloroquine exerts an additive in vitro
anti-HIV type 1 effect when associated with didanosina and hydroxiurea. AIDS Res
Hum Retroviruses, New York, v. 15, n. 14, p. 1241-7. 1999.
BOELAERT, J.R. et al. Experimental results on chloroquine and AIDS-related
opportunistic infections. J Acquir Immune Defic Syndr, Hagerstown, v. 26, n. 3, p.
300-1, Mar. 2001a.
BOELAERT, J.R. et al. Chloroquine accumulates in breast-milk cells: potencial impact
in the prophylaxis of postnatal mother-child transmission of HIV-1. AIDS, Philadelphia,
v. 15, n. 16, p. 2205-7, Nov. 2001b.
BOELAERT, J.R.; PIETTE, J.; SPERBER, K. The potential place of chloroquine in the
treatment of HIV-1 infected patients. J Clin Virol, Amsterdam, v. 20, p. 137-40, 2001.
BOELAERT, J.R.; SPERBER, K.; PIETTE, J. The additive in vitro anti-HIV type 1 effect
of chloroquine when combined with zidovudine and hydroxyurea. Biochem Pharmacol,
Oxford, v. 61, p. 1531-35, 1999.
BOELAERT, J.R. et al. The boosting of didanosina by allopurinol permits a halving of
the didanosina dosage. AIDS, Philadelphia, v. 16, n. 16. p. 2221-3, Nov. 2002.
BONCIANI, R.D.F.; SPINK, M.J.P. Morte por AIDS ou morte materna: a classificação
da mortalidade como prática social. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.19, n.2,
p.645-652, Mar./Abr. 2003.
BYRD, T.F.; HORWITZ, M.A. Chloroquine inhibits the intracellular multiplication of
Legionella pneumophila by limiting the availability of iron. A potencial new mechanism
for the therapeutic effect of chloroquine against intracellular pathogens. J Clin Invest,
New York, v. 88, p. 351-7, Jul. 1991.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. HIV/AIDS surveillance
report, Atlanta, v.8, n. 2, p. 1-39, 1996.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Health information for
international travel, 2005-2006. <http://www.cdc.gov/travel>. Acesso em: 02/05/06.
CHALBAUD, A.G.; MORA, G.P. Female sterilization with quinacrine using
hysterosalpingography (HSG) as an endpoint after a single-insertion protocol in
Caracas, Venezuela. Int J Gynecol Obstet, London, v.83, Suppl. 2, p. S107- S112,
Oct. 2003.
CHAUDRY, I.H. et al. Hemorrhage and resuscitation: immunological aspects. Am J
Physiol, Bethesda, v. 259, p. R663-78, 1990.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
112
CHIANG, G. et al. Inhibition of HIV-1 replication by hydroxychloroquine; mechanism of
action and comparison with zidovudine. Clin Ther, Princeton, v. 18, n. 6, p. 1080-92,
1996.
COUNCIL ON DRUGS, American Medical Association. An agent for the palliative
treatment of neoplastic effusions. Quinacrine (Atabrine) Hydrochloride. JAMA, Chicago,
v. 195, n.13, p. 1139, Mar. 1966.
CRAFT, J.C.; MURPHY, T.; NELSON, J.D. Furazolidone and quinacrine. Comparative
study of therapy for giardiasis in children. Am J Dis Child, Chicago, v. 135, n. 2, p. 164-
166, Feb. 1981.
DABANCENS, A. et al. Prevalence and standardized incidence rates of preclinical
cervical pathology among 1,061 women sterilized with transcervical quinacrine
hydrochloride pellets. Fertil Steril, Birmingham, v. 64, n. 2, p. 444-446, Aug. 1995.
DE COCK, K.G. et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor
countries. J Am Med Assoc, Chicago, v. 283, n. 9, p. 1175-82, March 2000.
DE WIT, R. et al. Interleukin-6 concentrations in the serum of patients with AIDS-
associated Kaposi’s sarcoma during treatment with interferon-alpha. J Intern Med,
Oxford, v. 229, p.539-542, 1991.
DUBIN, N.H. et al. Pharmacokinetic studies on quinacrine following intrauterine
administration to cynomolgus monkeys. Fertil Steril, Birmingham, v. 38, n. 6, p. 735-
740, Dec. 1982.
DUBIN, N.H. et al. Pharmacology of Quinacrine Hydrochloride with emphasis on its use
as a tubal occluding agent. In: ZATUCHNI, G.I. et al. (Eds.). Female Transcer Steril,.
1ed. Philadelphia: Harper and Row Publishers, cap.6, p.60-70, 1983.
EL KADY, A.A.; NAGIB, H.S.; KESSEL, E. Efficacy and safety of repeated transcervical
quinacrine pellet insertions for female sterilization. Fertil Steril, Birmingham; v. 59, n. 2,
p. 301-304, Feb. 1993.
EL MAHAISHI, M.S.; AZZIDANI, A. M. Quinacrine sterilization in Libya: 200 cases. Int J
Gynecol Obstet, London, v.83, Suppl. 2, p. S113- S115, Oct. 2003.
EL MASRY, N.A.; FARID, Z.; BASSILY, S. Treatment of Hymenolepis nana with
niclosamide, mepacrine e thiabendazole. East Afr Med J, Nairobi, v. 51, n. 6, p. 532-
535, July 1974.
EL SAHWI, S. et al. Hysteroscopic and hysterosalpingographic study after intrauterine
insertion of quinacrine pellets for non-surgical sterilization: results in 180 women. Int J
Gynecol Obstet, London, v.83, Suppl. 2, p. s101-s106, Oct. 2003.
ERTEL, W. et al. Chloroquine inhibits αTNF and IL-6 synthesis but not IL-1 production.
FASEB J., Bethesda, v. 28, p. A 1085, 1990.
ERTEL, W. et al. Chloroquine attenuates hemorrhagic shock-induced
immunosupression and decreases susceptibility to sepsis. Arch Surg, Chicago, v. 127,
n. 1, p. 70-5. Jan. 1992.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
113
FERREIRA, C.R.C. et al. Quinacrine Sterilization: Endometrial assessment by vaginal
ultrasonography. Int J Gynecol Obstet, Limerick, v. 70, Suppl. 1, p. 73, Sept. 2000.
FERREIRA, C.R.C. et al. Quinacrine Female Nonsurgical Sterilization (QS):
Endometrial assessment by vaginal ultrasonography in 128 women. Int J Gynecol
Obstet, London, v.83, Suppl. 2, p. 59- 66, Oct. 2003.
FERREIRA, C.R.C. Esterilização feminina não-cirúrgica com quinacrina: avaliação
da eficácia do método e estudo ecográfico do útero. 2003. 134p. Tese (Doutorado
em Ginecologia e Obstetrícia) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, 2003.
FERREIRA, C.R.C.; MAGALHÃES, D.R.B.; LIPPES, J. Sonographic recognition of
three cases of septate uteri diminishes failures of quinacrine sterilization.
Contraception, Los Altos, v. 73, p. 433-436, 2006.
FIGO. FEDERATION INTERNATIONAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS
Recommendations on Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology by the FIGO
COMMITTEE for Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s
Health.London:Ushers Print & Design, p.31-40, Nov.2003.
FRANÇA, J.L. et al. Manual para normalização de publicações técnico-científicas.
7ed. Belo Horizonte: Ed. UFMG, 2004. 241 p.
FRENCH, J.K.; HURST, N.P.; O’DONNELL, B. Uptake of chloroquine and
hydroxychloroquine by human blood leucocytes in vitro: relation to cellular
concentrations during antirheumatic therapy. Ann Rheum Dis, London, v. 46, p. 42-5,
1987.
GARABEDIAN, V. Quinacrine sterilization (QS) in Syria: a preliminary report on 297
cases. Int J Gynecol Obstet, London, v.83, Suppl. 2, p. S133-S135, Oct. 2003.
GENNERO, L. et al. Chloroquine: mechanisms of HIV inhibition. J Clin Virol,
Amsterdam, v. 16, p. 93. 2000.
GOLDSMITH, A.; LAUFE, L.E.; KING, T.M. Discussion: Research and clinical
experience with quinacrine. In: ZATUCHNI, G.I. et al. (Eds.). Female Transcervical
Sterilization. 1ed. Philadelphia: Harper and Row, cap. 16, p. 141-150, 1983.
GOODMAN, L.S.; GILMAN, A. As bases farmacológicas da terapêutica. 6.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1983. p. 909, 913, 945.
GORDEUK, V. R. et al. Iron status and the outcome of HIV-1 infection:an overview. J
Clin Virol, Amsterdam,v.20. n.3, p. 111-115, Feb. 2001.
HEIMLICH, H.J. et al. Malariotherapy for HIV patients. Mech Ageing Dev, Limerick,
v.93, n.1-3, p.79-85, Feb.1997.
HIEU, D.T. et al. 31.781 cases of non-surgical female sterilization with quinacrine
pellets in Vietnam. Lancet, London, v. 342, p. 213-217, 1993.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
114
HIEU, D.T. A Retrospective study of quinacrine sterilization in Vietnam. In: Quinacrine
sterilization dissemination meeting, Hanoi. Feb. 1995.
HIEU, D.T. Quinacrine Sterilization: Risk of Ectopic Pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand, Stockholm, v. 76, Suppl. 167:4, p.16, Aug. 1997.
HIEU, D.T.; LUONG, T.T. The rate of ectopic pregnancy for 24,589 quinacrine
sterilization (QS) users compared to users of other methods and no method in 4
provinces in Vietnam, 1994-1996. Int J Gynecol Obstet, London, v.83, Suppl. 2, p.
S35-S44, Oct. 2003.
JIANG, M.C.; LIN, J.K.; CHEN, S.S. Inhibition of HIV-1 Tat-mediated transactivation by
quinacrine and chloroquine. Biochem Biophys Res Commun, New York, v. 226, n. 1,
p. 1-7, Sept. 1996.
JOSHI, S.R. et al. Low cost anti-retroviral options: chloroquine based ARV regimen
combined with hydroxyurea and lamivudine: a new economical triple therapy. J Assoc
Physicians India, Bombay, v. 52, p.597-8, Jul. 2004.
KATZUNG, B.G. Farmacologia básica e clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,1998, p. 606.
KAVOUSI, S. Giardiasis in infancy and childhood: a prospective study of 160 cases with
comparison of quinacrine (Atabrine) and metronidazol (Flagyl). Am J Trop Med Hyg,
Baltimore, v. 28, n. 1, p. 19-23, Jan. 1979.
KESSEL, E. 100.000 Quinacrine Sterilizations. Adv Contracept, Dordrecht, v. 12, p.
69-76, 1996.
KESSEL, E. Quinacrine sterilization: an assessment of risks for ectopic pregnancy, birth
defects and cancer. Adv Contracept, Dordrecht, v. 1, p. 81-90, 1998.
KESSEL, E. Quinacrine Sterilization: an Update. Gynecol Endocrinol, Carnforth, v. 13,
Suppl. 3, p.77, May 1999.
KEYAERTS, E. et al. In vitro inhibition of severe acute respiratory syndrome
coronavirus by chloroquine. Biochem Biophys Res Commun, New York, v.323, p.264-
8, 2004.
LAUFE, L.E. et al. Phase I Prehysterectomy Studies of the Transcervical Administration
of Quinacrine Pellets. Contraception, Los Altos, v.54, p. 181-186, 1996.
LEVITZ, S.M. et al. Chloroquine induces human mononuclear phagocytes to inhibit and
kill Cryptococcus neoformans by a mechanism independent of iron deprivation. J Clin
Invest, New York, v. 100, n. 6, p.1640-6, Sept.1997.
LIPPES, J. Quinacrine Sterilization: Assessment of safety and efficacy. Int J Gynecol
Obstet, Limerick, v. 70, Suppl. 1, p. 73, Sept. 2000.
LIPPES, J. What is the future for quinacrine sterilization? [letter] Fertil Steril,
Birmingham, v. 75, n. 6, p. 1244-1245, June 2001.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
115
LIPPES, J. Quinacrine sterilization: the imperative need for American clinical trials.
Fertil Steril, Birmingham, v.77, n.6, p.1106-1109, June 2002.
LIPPES, J. et al. An FDA Phase I clinical trial of Quinacrine Sterilization (QS). Int J
Gynecol Obstet, London, v.83, Suppl. 2, p. 45- 49, Oct. 2003.
LIZZI, A.R. et al. The effect of AZT and chloroquine on the activities of ricin and a
saporin-transferrin chimeric toxin. Biochem Pharmacol, Oxford, v. 70, n. 4, p. 560-9,
Aug. 2005.
LORI, F. et al. Optimal suppression of HIV replication by low-dose hydroxyurea through
the combination of antiviral and cytostatic (virostatic) mechanisms. AIDS, Philadelphia,
v.19, n.11, p.1173-81, July 22, 2005.
LU, W. et al. A comparasion of quinacrine sterilization (QS) and surgical sterilization
(TL) in 600 women in Guizhou Province, China. Int J Gynecol Obstet, London, v. 83,
Suppl. 2, p. S51-S58, Oct. 2003.
MERCHANT, R.H.; PRABHU, S. R.; KESSEL, E. Clinicopathologic study of Fallopian
tube closure after single transcervical insertion of quinacrine pellets. Int J Fertil,
Lawrence, v. 40, p. 47-54, 1995.
MORRA, E. et al. Effects of chloroquine on iron metabolism in a lymphocytic cell line. J
Clin Virol, Amsterdam, v. 16, p. 91-2, 2000.
MULLICK, B.C.; BAIRAGI, N.R. Medroxyprogesterone as Adjuvant to Quinacrine
Sterilization. Acta Obstet Gynecol Scand, Stockholm, v. 76, Suppl. 167:4, p.16, Aug.
1997.
MURPHY, T.V.; NELSON, J.D. Five and ten day's therapy with furazoline for giardiasis.
Am J Dis Child, Chicago, v. 137, p. 267-270, 1983.
NEWMAN, S.L. et al. Chloroquine induces human macrophage killing of Histoplasma
capsulatum by limiting the availability of intracellular iron and is therapeutic in a murine
model of histoplasmosis. J Clin Invest, New York, v. 93. p. 1422-9, Apr. 1994.
ORNSTEIN, M.; SPERBER, K. The antiinflammatory and antiviral effects of
hydroxychloroquine in two patients with acquired immunodeficiency syndrome and
active inflammatory arthritis. Arthritis Rheum, Atlanta, v. 39, n. 1, p. 157-61, Jan. 1996.
PAL, S.K. Quinacrine sterilization of 1997 women in Daharpur, Midnapore, West
Bengal, India: a comparision of 3 protocols. Int J Gynecol Obstet, London, v.82,
Suppl.2, p. S97-S100. Oct, 2003.
PARDRIDGE, W.M.; YANG, J.; DIAGNE, A. Chloroquine inhibits HIV-1 replication in
human peripheral blood lymphocytes. Immunol Lett, Amsterdam, v. 64, n.1,p. 45-7,
Nov. 1998.
PATEK, E. Quinacrine Hydrochloride. Acta Obstet Gynecol Scand, Stockholm, v. 58,
p. 561-564, 1979.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
116
PATON, N.I.; ABOULHAB, J.; KARIM, F. Hydroxychloroquine, hydroxycarbamide and
didanosina as economic treatment for HIV-1. Lancet, London, v. 359, n. 9318, p. 1667-
8. May 2002.
PATON, N.I.; ABOULHAB, J. Hydroxychloroquine, hydroxyurea and didanosina as
initial therapy for HIV-infected patients with low viral load: safety, efficacy and resistance
profile after 144 weeks. HIV Med, Oxford, v.6, p.13-20, 2005.
PEIRIS, J. et al. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome.
Lancet, London, v. 361, n. 9366, p. 1319-25, Apr. 2003.
PETERSON, H.B. et al. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the
U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol, St. Louis, v. 174, p.
1161-1170, Apr. 1996.
POLLACK, A.; CARIGNAN, C. The use of quinacrine pellets for non-surgical
sterilization. Reprod Hlth Matters, London, v. 2, p. 119-122, Nov. 1993.
POTTS, M.; BENAGIANO, G. Quinacrine sterilization: a middle road. Contraception,
Los Altos, v. 64, n. 5, p. 275-276, Nov. 2001.
RACHID, M.; SCHECHTER, M. In: Manual de HIV/AIDS. 8. ed. Rio de Janeiro:
Revinter Ltda, p.3-40, 2005.
RANDIC, L.; HALLER, H.; SOJAT, S. Non-surgical female sterilization: comparison of
intrauterine application of quinacrine alone or in combination with ibuprofen. Fertil
Steril, Birmingham, v. 75, n. 4, p. 830-831, Apr. 2001.
RAYNE, F. et al. The ability of chloroquine to prevent TAT-induced cytokine secretion
by monocytes is implicated in its in vivo anti-human immunodeficiency virus type 1
activity. J Virol, Washington, v. 78, n. 21, p. 12054-7, Nov. 2004.
RODRIGUEZ, L.M. Quinacrine Sterilization: Laparo-hysteroscopic monitoring of the
procedure. In: The 10
TH
World Congress On Human Reproduction, Salvador. May
1999.
ROY, A. A 22-years experience with quinacrine sterilization in a rural private clinic in
Midnapore, Índia: a report on 5 protocols and 1838 cases. Int J Gynecol Obstet,
London, v.82, Suppl.2, p. S87-S93. Oct. 2003.
SABCHAREON, A.; CHONGSUPHAJAISIDDHI, T.; ATTANATH, P. Treatment of
giardiasis in children with quinacrine, metronidazole, tinidazole and ornidazole. Southt
Asian J Trop Med Public Health, Bangkok, v. 11, n. 2, p. 280-284, 1980.
SARIN, A.R.; SARIN, R.K. Quinacrine sterilization (QS) among high-risk women: a
study of 134 cases. Int J Gynecol Obstet, London, v.82, Suppl.2, p. S73-S76. Oct.
2003.
SAVARINO, A. et al. Anti-HIV effects of chloroquine: mechanisms of inhibition and
spectrum of activity. AIDS, Philadelphia, v. 15, n. 17, p. 2221-9, 2001.
SAVARINO, A. et al. Effects of chloroquine on viral infections: an old drug against
today’s diseases? Lancet Infect Dis, New York, v. 3, n.11, p. 722-7, Nov. 2003.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
117
SAVARINO, A. et al. Anti-HIV effects of chloroquine. Inhibition of viral particle
glycosylation and synergism with protease inhibitors. J Acquir Immune Defic Syndr,
Hagerstown, v. 35, n.3, p. 223-32. Mar. 2004.
SAVARINO, A. et al. New insigths into the antiviral effects of chloroquine. Lancet Infect
Dis, New York, v. 6, n.2, p. 67-9, Feb. 2006.
SHANNON, J.A. et al. The pharmacological basis for the rational use of atabrine in the
treatment of malaria. J Pharmacol Exp Ther, Bethesda, p. 307-330, 1944.
SHAW, G.W. Biologia do vírus da imunodeficiência humana. In: Cecil Tratado de
Medicina Interna, GOLDMAN, l.; BENNETT, J.C. (Eds.), 21. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, Part. XXIII, p.2112-2117, 2001.
SINEI, S.K. et al. Complications of use of intrauterine devices among HIV-1 infected
women. Lancet, London, v. 351, n. 9111, p. 1238-41, Apr. 1998.
SOKAL, D.C. et al. Cancer risk among women sterilized with transcervical quinacrine
hydrochloride pellets, 1988 to 1991. Fertil Steril, Birmingham, v. 64, n. 2, p. 324-334,
Aug. 1995.
SOKAL, D.C.; ZIPPER, J.; KING, T. Transcervical quinacrine sterilization: clinical
experience. Int J Gynecol Obstet, Limerick, v. 51, Suppl. 1, p. S56-S69, 1995.
SOKAL, D.C. et al. Long-term follow-up after quinacrine sterilization in Vietnam. Part I:
Interim efficacy analysis. Fertil Steril, Birmingham,v.74, n.6, p.1084-91, 2000a.
SOKAL, D.C. et al. Long-term follow-up after quinacrine sterilization in Vietnam. Part II:
Interim safety analysis. Fertil Steril, Birmingham, v.74, n.6, p.1092-1100, 2000b.
SOKAL, D.C. et al. Cancer risk among woman sterilized with transcervical quinacrine in
Chile: an update through 1996. Fertil Steril, Birmingham, v. 74, n. 1, p. 169-171,
2000c.
SOROODI-MOGHADDAN, S. Quinacrine Sterilization in Iran and the use of HSG as a
measure of success. Int J Gynecol Obstet, London, v.82, Suppl.2, p. S93-S96, Oct.
2003.
SOTELO, J. et al. Interstitial quinacrine for elimination of abnormal tissue; therapy of
experimental glioma. Surgery, St. Louis, v.128, n. 3, p. 439-46. 2000.
SOTELO, J. et al. Interstitial quinacrine activates a distinctive immune response
effective for tumor immunotherapy. Surgery, St. Louis, v.136, n.3,p.700-7, Sept. 2004.
SPERBER, K. et al. Inhibition of human immunodeficiency virus type 1 replication by
hydroxychloroquine in T cells and monocytes. AIDS Res Hum Retroviruses, New
York, v. 9, n. 1, p. 91-8, 1993.
SPERBER, K. et al. Hydroxychloroquine treatment of patients with human
immunodeficiency virus type 1. Clin Ther, Princeton, v. 17, n. 4, p. 622-36, 1995.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
118
SPERBER, K. et al. Comparison of hydroxychloroquine with zidovudine in
asymptomatic patients infected with HIV-1. Clin Ther, Princeton, v. 19, n. 5, p. 913-23,
1997.
STEPHAN, R.N. et al. Hemorrhage without significant tissue trauma produces
immunosupression and enhances susceptibility to sepsis. Arch Surg, Chicago, v. 122.
p. 62-8, Jan. 1987.
SUHADI, A.; ANWAR, M.; SOEJOENOES, A. 10-years follow-up of women who elected
quinacrine sterilization (QS) in Wonosobo, Central Java, Indonesia. Int. J Gynecol
Obstet, London, v.82, Suppl.2, p. S137-S140. Oct. 2003.
SZWARCWALD, C.L.; ANDRADE, C.L.T.; CASTILHO, E.A. Estimativa do número de
órfãos decorrentes da AIDS materna, Brasil, 1987-1999. Cad Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v. 16, Sup.1, n. 1, p.129-134, 2000.
THAKUR, P.S. Quinacrine sterilization in Tripura, India. Contraception, Los Altos, v.
64, n. 5, p. 277-279, Nov. 2001.
TRIOLA, M.F. Introdução à Estatística. 9 ed. Rio de Janeiro: Ed.LTC, 2005. 656 p.
TRUJILLO, V. et al. Quinacrine non-surgical female sterilization: Experience in Chile.
Int J Gynecol Obstet, Limerick, v. 70, Suppl. 1, p. 73, Sept. 2000.
TSAI, W.P. et al. Inhibition of human immunodeficiency virus infectivity by chloroquine.
AIDS Res Hum Retroviruses, New York, v. 6, n. 4, p. 481-9, 1990.
UNAIDS-Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (Uniting the World against
AIDS). Report on global AIDS epidemic: 2006 executive summary. A UNAIDS 10th
anniversary special edition. Disponível em:
<http://data.unaids.org/pub/globalreport/2006/2006_GR_Executivesummary_en.pdf>.
Acesso em: 27 de fevereiro 2007.
USHIJIMA, H. et al. Exposure to gp120 of HIV-1 induces an increased release of
arachidonic acid in rat primary neuronal cell culture followed by NMDA receptor-
mediated neurotoxicity. Eur J Neurosci, Oxford, v. 7, n. 6, p. 1353-59, Jun. 1995.
USP-DI - UNITED STATES PHARMACOPEIAL CONVENTION -. Drug information for
the health care professional – Quinacrine systemic. 17nd. ed. Rockville: 1997. v. I, p.
2489-2490.
VINCENT, M.J. et al. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection
and spread. Virol J, Washington, v.2, p.69-78, Aug.22, 2005.
WALLACE, D.J. The use of quinacrine (Atabrine) in rheumatic diseases: a
reexamination. Semin Arthritis Rheum, New York, v. 18, n. 4, p. 282-296, 1989.
WATERS, L.; BARTON, S. Contraception and HIV: what do we know and what needs to
be done? J Fam Plann Reprod Health Care, Chichester, v. 32, n. 1, p. 10-4, Jan.
2006.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
119
WEBER, S.M.; LEVITZ, S.M. Chloroquine antagonizes the proinflamatory cytokine
response to opportunistic fungi by alkalizing the fungal phagolysossome. J Infect Dis,
Chicago, v. 183, n. 6, p. 935-42, Mar. 2001.
WHEELER, R.G. Delivery systems for applying quinacrine as a tubal closing agent. In:
ZATUCHNI, G.I. et al. (eds). Female transcervical sterilization. Philadelphia: Harper
& Row.1983, p.105-115.
WORLD HEALTH ORGANIZATION-WHO. Expert Committee on malaria, 18th report.
World Health Organ. Tech. Rep. Ser., Geneva, 735, 1986.
WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO, 1995, http://www.who.int/reproductive-
health/hrp/progress.
WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Glion Consultation on strengthening the
linkages between reproductive health and HIV/AIDS: family planning and HIV/AIDS
in women and children. 2004, Geneve, <http:/www.who.int/reproductive-
health/stis/docs/glion_cal_to_action.pdf>. Acesso em: 27 de maio 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Kesho Bora Study (started in May 2005).
Geneve, <http:/www.who.int/reproductive-health/stis/mtct/Kesho-bora.htm>. Acesso
em: 20 de julho 2006.
ZIEGLER, J.L.; SIMONART, T.; SNOECK, R. Kaposi’s sarcoma, oncogenic viruses and
iron. J Clin Virol, Amsterdam,v.20,n.3, p.127-30, Feb.2001.
ZIPPER, J.A.; MEDEL, M.; PRAGER, R. Alterations in fertility induced by unilateral
intrauterine instillation of cytotoxic compounds in rats. Am J Obstet Gynecol, St. Louis,
v. 101, p. 971-978, 1968.
ZIPPER, J.A.; STACHETTI, E.; MEDEL, M. Human fertility control by transvaginal
application of quinacrine on the fallopian tube. Fertil Steril, Birmingham, v.21, n.8,
p.581-589, Aug. 1970.
ZIPPER, J.A. et al. Quinacrine hydrochloride pellets: preliminary data on a nonsurgical
method of female sterilization. Int J Gynaecol Obstet, Baltimore, v.18, p.275-279,
1980.
ZIPPER, J.A. et al. Quinacrine revised. Hum Reprod Update, Oxford, v.1, p. 53-72,
1995a.
ZIPPER, J.A. et al. Quinacrine: sclerosing agent of the utero-tubal junction in women,
with anticarcinogenic actions in transplanted tumors in mice. Int J Gynecol Obstet,
Limerick, v. 51, Suppl. 1, p. S47-S55, 1995b.
ZIPPER, J.A. et al. Endometrial cancer risk in sterilized women: comparative study
between surgical method and endouterine quinacrine. Gynecol Endocrinol, Carnforth,
v. 13, Suppl. 3, p. 77, 1999a.
ZIPPER, J.A. et al. Observed and expected endometrial and other cancers after 20
years of follow-up of a cohort of women sterilized by intrauterine quinacrine and by tubal
ligation. In: THE 10th WORLD CONGRESS ON HUMAN REPRODUCTION, Salvador.
May 1999b.
Esterilização não-cirúrgica com quinacrina em mulheres infectadas pelo HIV
________________________________________
120
ZIPPER, J.A.; KESSEL, E. Quinacrine sterilization: a retrospective. Int J Gynecol
Obstet, London, v.82, Suppl.2, p. S7-S12. Oct. 2003.
ZIPPER, J.A.; TRUJILLO, V. 25 years of quinacrine sterilization experience in Chile:
review of 2,592 cases. Int J Gynecol Obstet, London, v.82, Suppl.2, p. S23-S30. Oct.
2003.
Referências consultadas
DE MAAT, M.M. et al. Drug interactions between antiretroviral drugs and comedicated
agents. Clin Pharmacokinet,, New York, v. 42, n. 3, p. 223-82, 2003
.
ROMANELLI, F.; SMITH, K. M.; HOVEN, A. D.Chloroquine and hidroxychloroquine as
inhibitors of human immunodeficiency virus (HIV-1) activity. Curr. Pharm. Des., San
Francisco, v. 10, n.21, p.2643-8, 2004.
SOTELO, J. Could an aminoacridine interfere with the cellular mechanisms involved in
the process of human immunodeficiency virus infection? Med. Hypotheses, Edinburg,
v. 47, n. 1, p. 43-7, Jul. 1996.
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Universidade Federal de Minas Gerais
ESTERILIZAÇÃO NÃO-CIRÚRGICA COM QUINACRINA (EQ)
INSTRUÇÕES PARA A PACIENTE
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Ambulatório de Ginecologia do Hospital Carlos Chagas
Faculdade de Medicina da UFMG
Investigadoras:
Dra. Cláudia Ramos de Carvalho Ferreira –
Dra. Déborah Randazzo Barbosa de Magalhães – Tel.: (31) 99749710
Nome da paciente: __________________________________________
Idade: ___ anos Data: ___/___/____
Nº de registro: __________
Eu, abaixo assinado, aceito submeter-me a uma esterilização irreversível
(definitiva) por meio da inserção intra-uterina (colocação dentro do útero) de
comprimidos de quinacrina.
Entendo que existe a possibilidade de ocorrer complicações como: cólica,
corrimento, tonteira, sudorese, dor de cabeça e/ou outros eventos adversos
desconhecidos que possam ocorrer como resultado da esterilização.
Entendo que o procedimento não é totalmente eficaz para prevenir a
gravidez (falha de três por 100 mulheres/ano). Também entendo que possam ocorrer
acidentes semelhantes aos da colocação de um DIU (perfuração de útero com
histerômetro, desmaio) e que receberei consulta médica e tratamento adequado, se for
necessário. Recebi informações a respeito da interação dos anti-retrovirais com a
quinacrina e estou ciente de possíveis efeitos benéficos e da ausência de efeitos
adversos descritos até o momento. Entendo os benefícios do uso do preservativo
masculino e comprometo-me a continuar a usá-lo mesmo após me submeter à
esterilização não-cirúrgica com quinacrina (ligadura tubária). Afirmo ter relacionamento
sexual estável e que eu e meu parceiro não desejamos ter mais filhos.
Entendo que posso me retirar do estudo em qualquer momento e mesmo
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ESTERILIZAÇÃO NÃO-CIRÚRGICA COM QUINACRINA (EQ)
INSTRUÇÕES PARA A PACIENTE
assim continuar sendo atendida normalmente neste Ambulatório.
O conteúdo desta declaração foi explicado para mim de forma clara, assim
como o Folheto de Instruções à paciente, e estou de acordo em participar como
voluntária.
Assinatura da paciente: __________________________________
Assinatura do marido: __________________________________
Declaração do médico investigador
Eu, abaixo assinado, afirmo que expliquei, em linguagem acessível, os riscos e
benefícios do estudo, bem como o procedimento do mesmo.
A indicação de esterilização é: ________________________________
Assinatura, carimbo e CRM: __________________________________
Assinatura, carimbo e CRM: __________________________________
Assinatura, carimbo e CRM: __________________________________
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ESTERILIZAÇÃO NÃO-CIRÚRGICA COM QUINACRINA (EQ)
INSTRUÇÕES PARA A PACIENTE
APÊNDICE B
FORMULÁRIO DE INSTRUÇÕES SOBRE EQ
1. O que é esterilização não-cirúrgica com quinacrina (EQ)?
É um método anticoncepcional irreversível (definitivo). Um medicamento chamado
quinacrina (que antes era tomado para tratamento de malária) é colocado dentro do
útero. Não ocorre cirurgia. Pesquisadores de 15 países começaram a estudar esse
método desde os anos 1970 e desde então mais de 175.000 mulheres já se
submeteram ao método.
2. A EQ é segura?
Os estudos têm demonstrado que esta esterilização é mais segura que a cirúrgica
(ligadura de tubas) em termos de complicações.
3. Como é feita a inserção da quinacrina?
Com um aplicador semelhante ao usado para a colocação de DIU. O médico colocará
os comprimidos de quinacrina dentro do útero, em duas consultas separadas. Os
comprimidos vão se dissolver e provocar a obstrução das tubas. Nas próximas seis a
12 semanas a cicatrização estará completa.
4. Quantas inserções são necessárias?
São necessárias três inserçôes para aumentar a eficácia do método.
5. O que acontece após a primeira inserção?
Um outro método contraceptivo deve ser usado no período de três meses a partir da
data da primeira inserção porque a cicatrização demora de seis a 12 semanas.
Exemplos de contraceptivos para uso são preservativo masculino (camisinha),
anticoncepcionais orais (pílula) ou injetáveis.
A paciente deverá retornar para a segunda inserção depois de um mês da primeira
aplicação. A terceira inserção deverá ser feita 30 dias após a segunda.
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INSTRUÇÕES PARA A PACIENTE
6. A EQ pode falhar?
Sim. Se as tubas não ficarem completamente obstruídas, a paciente poderá ficar
grávida. Estudos mostraram que até três em cada 100 mulheres podem ficar grávidas
no primeiro ano. Essa proporção tende a cair nos anos seguintes e também à medida
que a técnica vem sendo aprimorada.
7. Quando a EQ deve ser feita?
Devem ser feitas seis a 12 dias após a regra, sem presença de sangue no útero.
8. Quais são os eventos adversos da EQ?
Os eventos adversos, quando ocorrem, aparecem nas primeiras horas ou dias e são:
ligeira dor abdominal, dor de cabeça, tonteira, irritação vaginal, corrimento, febre,
diminuição ou ausência de regras.
9. Quais são as vantagens de EQ?
Não existindo uma cirurgia, são menores os riscos de infecção e morte.
9 Não requer hospitalização
9 Não necessita de anestesia
9 Recuperação mais rápida que na cirúrgica
9 Menos dor que na ligadura de tubas
9 Método mais rápido e barato, podendo atender um número maior de pessoas.
10. Quais são as desvantagens de EQ?
9 O método é irreversível
9 Há necessidade de contracepção adicional nos três primeiros meses
9 A eficácia é menor que a da esterilização cirúrgica
9 Podem surgir alguns eventos adversos, como cólica, dor de cabeça, irritação
vaginal, etc.
9 Há necessidade da inserção ser feita três vezes
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ESTERILIZAÇÃO NÃO-CIRÚRGICA COM QUINACRINA (EQ)
INSTRUÇÕES PARA A PACIENTE
11. A gravidez tubária é possível?
A gravidez tubária (nas tubas) pode ocorrer, no caso de falha do método, porém ela é
muito menos freqüente do que em pacientes que não estão usando métodos
anticoncepcionais.
Devido à gravidade do problema, a mulher deve procurar o médico no caso de atraso
menstrual, dor abdominal e sangramento uterino irregular (mesmo independente da
EQ).
12. A EQ pode ser feita em mulheres grávidas?
Não. É absolutamente necessário que se tenha a certeza de que a paciente não esteja
grávida. Para isto, o ideal é que não tenha relações entre a última regra e a EQ, que
esteja usando método anticoncepcional confiável e que o mantenha durante três
meses.
13. Mulheres infectadas pelo HIV em uso de anti-retrovirais podem ser submetidas à
esterilização com a EQ?
Sim. Vários estudos mostraram que a quinacrina não reduziu os efeitos dos anti-
retrovirais, não aumentou os efeitos colaterais, pelo contrário, existe possibilidade de
atuar beneficamente com eles.
126
ANEXO A – Parecer ético
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GLOSSÁRIO
Consentimento livre e esclarecido:
Processo pelo qual um paciente confirma voluntariamente sua disposição em participar
de um estudo científico, após ter sido informado sobre todos os aspectos relevantes à
sua decisão de participação. O consentimento livre e esclarecido é documentado em
Formulário de Consentimento livre e esclarecido, a ser preenchido pelo casal, assinado
e datado.
Evento adverso (AE):
Sinal desfavorável e não intencional, sintoma ou doença temporariamente associada
ao uso de um produto em investigação, seja ele relacionado ou não a esse produto.
Lago de Quinacrina:
Essa expressão foi utilizada para descrever a coleção intra-uterina visível à ultra-
sonografia, quando da dissolução imediata da quinacrina após sua colocação. O termo
passou a ser utilizado por autores de outras nacionalidades (FERREIRA, 2003).
Plugs:
Palavra de origem inglesa que quer dizer rolha, tampão. Foi utilizada para caracterizar
pontos hiperecogênicos vistos à ultra-sonografia, na região dos cornos do útero, em
cortes transversais (FERREIRA, 2003).
Livros Grátis
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Milhares de Livros para Download:
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