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Rosana Lima Garcia Tsuji
Análise de custo-efetividade do tratamento
medicamentoso em hipertensos
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Nefrologia
Orientador: Prof. Dr. Décio Mion Júnior
São Paulo
2007
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Livros Grátis
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Dedicatória
Ao meu marido
Rubens,
pelo companheirismo e incentivo de todos os meus desafios.
Às minhas fillhas
Juliana e Eduarda por suportarem a minha ausência e ainda
proporcionarem alegria em tantos momentos.
Á minha mãe, Helena Garcia Lima, um exemplo de amor à vida.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Décio Mion Júnior pela sua característica peculiar de ter
aceitado este desafio e tratá-lo com seriedade e orientação segura.
Ao Dr Wilson Follador por me despertar o interesse da farmacoeconomia.
Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Zanini pela oportunidade da pesquisa inicial.
A Julia Tizue Fukushima pela perspicácia na condução da análise
estatística.
A Dra Kátia Ortega e ao Dr Giovânio Vieira da Silva pela colaboração de
valor incomparável.
As secretárias Maria Elisa, Aline e Eliane sempre prestativas.
Ao Dr Rui Toledo, coordenador de pós graduação, pelo incentivo na
condução da pesquisa.
Aos professores da Disciplina de Nefrologia pela oportunidade de
desenvolver esta dissertação.
Ao engenheiro João Marcos pelo auxílio na elaboração das equações
matemáticas.
Aos colegas da pós graduação Giovânio, Josiane, Ana Lúcia, Kátia, Silvana
e Tatiana pelas importantes sugestões.
A amiga Elizabeth Fefferman Darin pelo apoio e compartilhamento nos
momentos mais difíceis.
A Dra Selma Tsuji e ao Dr Dalton Bertolini pela leitura e precisas opiniões.
O único homem que nunca comete erros é aquele que
nunca faz coisa alguma. Não tenha medo de errar, pois
você aprenderá a não cometer duas vezes o mesmo erro.
Franklin D. Roosevelt
Sumário
Lista de abreviaturas
Lista de símbolos
Lista de figuras
Lista de tabelas
Lista de gráficos
Resumo
Summary
1. Introdução .................................................................................................1
2. Objetivo....................................................................................................11
3. Métodos...................................................................................................13
3.1 Fonte dos dados ..............................................................................14
3.2 Análise de Custo ..............................................................................19
3.3 Análise de efetividade do tratamento anti-hipertensivo....................21
3.4 Análise de Sensibilidade ..................................................................22
3.5 Cálculo do custo incremental ...........................................................23
3.6 Análise estatística ............................................................................25
3.7 Aprovação pelo Comitê de Ética ......................................................25
4. Resultados...............................................................................................26
5. Discussão................................................................................................49
6. Síntese.....................................................................................................57
7. Conclusões..............................................................................................60
8. Limitações do estudo.............................................................................62
9. Anexos.....................................................................................................64
10. Referências............................................................................................83
Lista de abreviaturas
C/E Razão custo efetividade
PA Pressão Arterial
PAS Pressão Arterial Sistólica
PAD Pressão Arterial Diastólica
Mm Hg milímetro de mercúrio
Mg miligrama
IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina
HCTZ hidroclorotiazida
HT1-2 Grupo de hipertensos estágios 1 e 2
HT3 Grupo de hipertensos estágio 3
E1, E2, E3 etapas 1, 2 e 3 dos esquemas do tratamento medicamentoso
OC outras combinações
v visita médica
Lista de símbolos
∑ soma
i variável que vai de 1 até 100 e representa o índice de soma
R$ real (moeda do Brasil)
% percentagem
≤ é menor ou igual a
≥ é maior ou igual a
< é menor que
> é maior que
Lista de figuras
Figura 1: Representação esquemática de decisão em análise econômica.. 5
Figura 2: Fluxograma do estudo ................................................................ 17
Figura 3: Esquema do tratamento medicamentoso para os pacientes do
grupo HT1-2 (140 ≤ PAS < 180 e/ou 90 ≤ PAD < 110 mm Hg)...
18
Figura 4: Esquema do tratamento medicamentoso para os pacientes do
grupo HT3 (PAS ≥ 180 e PAD ≥ 110 mm Hg)............................. 18
Figura 5: Representação esquemática da análise de C/E ......................... 24
Figura 6: Número de pacientes em cada visita médica e etapa
correspondente do tratamento no grupo HT1-2 .......................... 41
Figura 7: Número de pacientes em cada visita médica e etapa
correspondente do tratamento no grupo HT3 ............................. 42
Lista de tabelas
Tabela 1. Custo efetividade do tratamento anti-hipertensivo. Pelotas,
2002.............................................................................................8
Tabela 2. Número dos pacientes dos grupos HT1-2 e HT3
analisados. São Paulo, 2007 .....................................................28
Tabela 3. Identificação e quantificação dos medicamentos anti-
hipertensivos consumidos por visita médica (v) no grupo
HT1-2. São Paulo, 2007.............................................................29
Tabela 4. Identificação e quantificação dos medicamentos anti-
hipertensivos consumidos por visita médica (v) no grupo
HT3. São Paulo, 2007................................................................30
Tabela 5. Consultas não programadas por visita médica (v). São
Paulo,2007.................................................................................32
Tabela 6. Custo médio em R$ (reais) por visita dos pacientes HT1-2
e HT3 em 12 meses de tratamento utilizando preço da
marca referência. São Paulo, 2007............................................34
Tabela 7. Redução Média da Pressão arterial Sistólica e da Pressão
arterial Diastólica em mm Hg dos pacientes do grupo
HT1-2 e HT3. São Paulo, 2007..................................................35
Tabela 8. Razão C/E do tratamento anti-hipertensivo empregando
preços dos medicamentos da marca referência, São Paulo,
2007...........................................................................................36
Tabela 9. Custo médio em R$ (reais) por visita dos pacientes dos
grupos HT1-2 e HT3 empregando menor preço. São
Paulo, 2007................................................................................37
Tabela 10. Razão C/E do tratamento anti-hipertensivo usando menor
preço.São Paulo, 2007 ..............................................................
37
Tabela 11. Pacientes HT1-2 e HT3 com pressão controlada e não
controlada na visita 7, em número e porcentagem. São
Paulo, 2007................................................................................38
Tabela 12. Razão C/E dos pacientes HT1-2 e HT3 que tiveram a PAS
e a PAD controladas na visita 7. São Paulo, 2007....................39
Tabela 13. Condutas médicas relacionadas às “Outras Combinações”
dos pacientes do grupo HT3 – “Tratamento Atual” ...................45
Tabela 14. Condutas médicas relacionadas às “Outras Combinações”
dos pacientes do grupo HT3 – “Tratamento Tradicional”.
São Paulo, 2007 ........................................................................46
Tabela 15. Percentagem de pacientes que permaneceram ou que
precisaram de “Outras Combinações” do grupo HT1-2.
São Paulo, 2007.......................................................................47
Tabela 16. Percentagem de pacientes que permaneceram ou que
precisaram de “outras combinações” do grupo HT3. São
Paulo, 2007...............................................................................47
Lista de gráficos
Gráfico 1: Condutas médicas relacionadas às “Outras Combinações”
dos pacientes do grupo HT1-2 – tratamento “Atual” ..................43
Gráfico 2: Condutas médicas relacionadas às “Outras Combinações”
dos pacientes do grupo HT1-2 – tratamento “Tradicional”..........44
Gráfico 3: Resumo das análises C/E dos pacientes do grupo HT1-2.........48
Gráfico 4: Resumo das análises C/E dos pacientes do grupo HT3............48
Resumo
Tsuji RLG. Análise de custo-efetividade do tratamento medicamentoso em
hipertensos [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo; 2007. 90p.
INTRODUÇÃO: A hipertensão é um importante problema de saúde
pública e os estudos de Custo-Efetividade (C/E) do tratamento anti-
hipertensivo são raros no Brasil. OBJETIVO: Realizar análise
farmacoeconômica retrospectiva do tipo C/E do tratamento
medicamentoso em hipertensos. MATERIAL E MÉTODOS: Foi analisado
o custo (C) dos medicamentos anti-hipertensivos, do número de visitas
médicas não programadas e do tratamento dos efeitos adversos e a
efetividade (E) medida pela redução média da pressão arterial em mm Hg
ao término de estudo sobre eficácia do tratamento “Tradicional” iniciado
com hidroclorotiazida e atenolol comparado ao tratamento “Atual” iniciado
com losartan e anlodipino, administrados aleatoriamente durante 12
meses a hipertensos sem outras doenças concomitantes pertencentes ao
estágios 1 e 2 (grupo HT1-2 = 140 ≤ PAS < 180 e 90 ≤ PAD < 110 mm
Hg) e ao estágio 3 (grupo HT3 = PAS > 180 e PAD > 110 mm Hg).
RESULTADOS: A razão C/E (R$/mm Hg) no grupo HT1-2 (n = 231) para
PAS/PAD dos tratamentos “Atual” e “Tradicional” foi de 112,52 ± 395,28 /
181,26 ± 358,91 e 43,05 ± 50,73 / 80,51 ± 108,31 (p < 0,05) ao passo que
no grupo HT3 (n = 132) foi de 115,12 ± 254,87 / 108,14 ± 82,56 e
218,59 ± 891,93 / 173,97 ± 447,23 (p > 0,05). CONCLUSÃO: O tratamento
“Tradicional” foi custo-efetivo em relação ao “Atual” nos hipertensos
estágios 1 e 2. Por outro lado, nos hipertensos estágio 3 não houve
diferença na razão C/E entre os tratamentos. Estes resultados foram
confirmados quando foi utilizado o menor preço de aquisição dos
medicamentos e quando foram considerados somente os pacientes que
atingiram o controle da pressão arterial ao final do estudo.
Descritores: hipertensão/terapia, custos de cuidados de saúde, anti-
hipertensivos, hipertensão/economia, economia farmacêutica
Summary
Tsuji RLG. Analysis of cost-effectiveness of drug treatment in hypertensive
patients [Dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo”; 2007. 90p.
INTRODUCTION: Hypertension is an important public health problem and
Cost-Effectiveness (C/E) studies of antihypertensive drug treatment are
uncommon in Brazil. OBJECTIVE: To perform a cost-effectiveness (C/E)
ratio retrospective pharmacoeconomic analysis of drug treatment in
hypertensive patients. MATERIAL AND METHODS: Antihypertensive
medication cost (C) was analysed, along with the number of non-scheduled
medical visits, treatment of adverse effects, and effectiveness (E) based on
the average reduction of arterial blood pressure measured in mm Hg at the
end of the study comparing the efficacy of a “Traditional Treatment” with
hydrochlorothiazide and atenolol versus “Current Treatment” using losartan
and amlodipine, administered at random for 12 months to hypertensive
patients with no other simultaneous diseases and presenting disease stage
1 and 2 (HT1-2 Group = 140 ≤ SBP < 180 and ≤ 90 DBP < 110mmHg) and
stage 3 (HT3 Group = SBP ≥ 180 and DBP ≥ 110mmHg). RESULTS: The
C/E ratio (R$/mmHg) in the HT1-2 Group (n=231), based on SBP/DBP, for
“Current” and “Traditional” Treatments was 112.52 ± 395.28 / 181.26 ± 358.91
and 43.05 ± 50.73 / 80.51 ± 18.31 (p < 0.05), while in the HT3 Group (n=132),
115.12 ± 254.87 / 108.14 ± 82.56 and 218.59 ± 891.93 / 173.97 ± 447.23
(p>0.05). CONCLUSION: “Traditional” treatment was more cost-effective
compared to the “Current” therapy in hypertensive patients with disease
stages 1 and 2. On the other hand, in hypertensive patients with disease
stage 3 there was no difference in C/E ratio between the treatment
regimens. These results were confirmed by using the lowest purchase price
of medication and by considering only patients that reached control of their
blood pressures at the end of the study.
Descriptors: hypertension/therapy, health care costs, antihypertensive
agents, hypertension/economics, economics pharmaceutical.
1. Introdução
Introdução
2
Está bem estabelecido que a hipertensão arterial é uma condição de
saúde associada a elevada morbidade e mortalidade com custos
crescentes
1,2,3,4
. Na maioria dos países ocidentais, o custo do tratamento da
hipertensão absorve grande parte dos recursos da saúde e o tratamento
medicamentoso adequado que objetiva reduzir ou normalizar a pressão
arterial (PA) contribui para redução significativa da morbidade e mortalidade
e conseqüentemente dos gastos associados com estas doenças
5
.
No Brasil o cenário não é diferente. As complicações relacionadas à
hipertensão são responsáveis por alta freqüência de internações
6
e, apesar
do grande impacto econômico que esta condição implica, são raros os
estudos de custo/efetividade (C/E).
A análise de C/E é uma das estratégias que visa avaliar a eficiência
do tratamento. No caso da hipertensão é comumente empregada sendo que
o denominador da razão é a efetividade, expressa em termos não
monetários e pode ser, por exemplo, o custo/mm Hg de redução da pressão
arterial ou o custo por ano de vida ganho.
O impacto da análise de C/E também pode ser avaliada pelas
reduções de custo na diminuição de eventos cardiovasculares
7
.
Introdução
3
1.1 Conceitos fundamentais da análise farmacoeconômica
A Economia da Saúde é uma especialidade recente no Brasil e
procura aliar os conhecimentos adquiridos pela Medicina tais como
segurança do procedimento, eficácia e efetividade na intervenção ao
conceito de eficiência, originado da Economia, com o objetivo de
instrumentalizar os gestores da saúde em suas tomadas de decisão,
principalmente quanto a um melhor aproveitamento de recursos frente às
necessidades da sociedade
8
. O conjunto de estudos que utiliza estes
conceitos pode ser chamado de Avaliação Econômica em Saúde. A
Farmacoeconomia é a aplicação dos métodos da Avaliação Econômica para
os medicamentos e produtos farmacêuticos
9
e contribui na escolha de
alternativas medicamentosas a serem utilizadas no sistema de saúde
10
.
De maneira específica, as análises farmacoeconômicas envolvem a
identificação, quantificação e comparação de riscos e benefícios dos
programas, serviços ou terapias e determina qual das alternativas
produzirá o melhor resultado em saúde para o recurso investido
11
. Estas
análises necessitam, por definição, a comparação entre dois ou mais
métodos alternativos de tratar um paciente em um determinado estado de
doença
12
. Tal análise é composta por dois elementos essenciais: o custo e
os desfechos
13
. Os custos são o numerador da relação e sua estimativa é
de extrema importância para alocações corretas dos recursos
14
. Os
desfechos representam o denominador sendo mensurados através dos
resultados clínicos e, de acordo com as análises farmacoeconômicas
Introdução
4
realizadas recebem diferentes denominações sendo o numerador sempre o
custo e o denominador como segue
1,13,10,15,16
.
a) Análise de custo-minimização: nesta análise as opções
terapêuticas comparadas são semelhantes. Assim, o denominador
é semelhante e ocorre apenas a estimação dos custos.
b) Análise de custo-benefício: nesta análise as opções terapêuticas
são diferentes sendo os desfechos valorados em unidades
monetárias e cada grupo tem a sua análise de custo.
c) Análise de C/E: são utilizadas unidades físicas ou naturais para
medir os benefícios terapêuticos como, por exemplo, anos de vida
ganho, dias de incapacidade evitados, valores de pressão arterial
reduzidos e os outros correspondentes.
d) Análise de custo-utilidade: o desfecho é definido pela qualidade
ajustada para anos de vida (Quality Adjusted of Life Years - QALY).
Quando um tomador de decisão compara os custos e os desfechos
de um novo tratamento, três tipos de situações podem resultar, como
mostrado na figura 1. Se um novo tratamento tiver melhor desfecho clínico,
ou seja, melhor efetividade mas seus custos forem maiores que o
tratamento-padrão, deve ser realizada uma análise farmacoeconômica.
Quando o desfecho clínico dos dois tratamentos forem clinicamente
equivalentes, ou seja, a mesma efetividade, a análise de custo-minimização
é usada para definir qual tratamento é mais eficiente e que possui custo
menor. Finalmente, existe a situação incomum em que um novo tratamento
Introdução
5
CUSTO
↑
EFETIVIDADE
↑
EFETIVIDADE =
CUSTO
↓
EFETIVIDADE
↑
ANÁLISE
ECONÔMICA
IMPLEMENTAR!
ANÁLISE DE CUSTO
MINIMIZAÇÃO
tem um melhor desfecho clínico e um menor custo que o tratamento-padrão.
Nesses casos, o novo tratamento é chamado de dominante e nenhuma
análise farmacoeconômica é necessária para sua avaliação
18,17
.
Adaptado de Marck et al.
18
Figura 1: Representação esquemática de decisão em análise econômica
1.2 Principais estudos econômicos internacionais no
tratamento da hipertensão
Os estudos farmacoeconômicos do tratamento anti-hipertensivo não
são novos nos países desenvolvidos. Nos anos 70, Weinstein e Stason
19
Introdução
6
apresentaram a primeira grande análise econômica no tratamento da
hipertensão cujo foco não era a escolha do medicamento mas as
indicações para o tratamento. O objetivo deste estudo foi o cálculo da
razão C/E de diferentes estratégias de tratamento no que se refere à idade,
sexo e pressão arterial diastólica para a população tratada. Um dos seus
principais achados foi que a razão C/E ficou menor quando o tratamento se
estendeu aos pacientes com reduções de pressão arterial mais
acentuadas. A economia gerada por este achado é muito importante
quando se leva em conta a distribuição da pressão arterial na população.
Os estudos posteriores foram baseados em dados publicados por
diferentes fontes, estudos epidemiológicos e ensaios clínicos
20
o que torna
difícil a comparação entre eles.
1.3 Estudos brasileiros de análise de custo no tratamento da
hipertensão
No Brasil, são escassas as análises econômicas do tratamento da
hipertensão, porém podemos citar dois estudos que levaram em conta o custo
das medicações e a efetividade. Estes estudos são descritos a seguir.
Costa et al.
21
realizaram uma análise de C/E conduzida na cidade
de Pelotas, RS, entre os meses de dezembro/99 e abril/2000. O objetivo
deste estudo foi investigar as características associadas com os sistemas
de saúde e seus custos em famílias selecionadas através de dados do
Introdução
7
Censo, para que pudessem representar a população como um todo. Nas
casas sorteadas, foram identificados os indivíduos hipertensos que
concordaram em responder a um questionário sobre sua condição de
saúde. O custo do tratamento anti-hipertensivo foi quantificado a partir
das respostas de 259 pessoas hipertensas que tinham despesas mensais
com medicamentos e a efetividade do tratamento foi analisada pelo
percentual de pacientes controlados. Os custos diretos foram calculados a
partir da soma dos preços por medicamentos, convênio ou seguro de
saúde, consulta médica, exames de laboratório, raios X, transporte e
alimentação. Também foi incorporada a esta análise a estimativa do custo
indireto, calculado a partir da renda mensal familiar e a perda de
produtividade devida à doença e o tempo para realizar exames e
consultas. A soma dos custos diretos e indiretos resultou no custo total do
tratamento. Para determinar o impacto econômico do tratamento da
hipertensão, os custos foram comparados com o tratamento do diabetes e
bronquite cujos resultados são mostrados na tabela 1. Concluiu-se que os
diuréticos e betabloqueadores foram os medicamentos mais usados em
monoterapia e as associações mais comuns foram os diuréticos e
betabloqueadores seguidos de diuréticos associados aos inibidores da
enzima conversora de angiotensina (IECA). Foi identificado menor razão
C/E para diuréticos e betabloqueadores em monoterapia e associação
21
.
No entanto, questiona-se esta explicação porque apesar de menor custo
e menor razão C/E somente 55% dos pacientes que fizeram uso de
diuréticos tiveram sua pressão arterial inferior a 160/95 mm Hg
22
. Os
Introdução
8
exames laboratoriais foram os itens com menos gastos em comparação
com o tratamento da bronquite crônica.
Tabela 1. Custo efetividade do tratamento anti-hipertensivo. Pelotas, 2002.
Tratamento anti-hipertensivo n (%)
Custo
médio
anual
(R$)
% pacientes com
hipertensão
controlada (95% IC)
Razão
C/E
Diuréticos 71 (27,4) 63,8 54,9 (43,3 - 66,5) 116,3
Betabloqueadores 31 (12,0) 162,2 71,0 (55,0 - 86,9) 228,5
Bloqueadores do canal de cálcio 10 (3,9) 609,6 80,0 (55,2 - 104,7) 762,0
IECA 25 (9,7) 316,4 52,0 (32,4 - 71,6) 608,5
Diuréticos + betabloqueadores 36 (13,9) 161,9 55,6 (39,3 - 71,8) 291,2
Diuréticos + bloqueadores do
canal de cálcio
13 (5,0) 531,1 61,5 (35,1 - 88,0) 863,6
Diuréticos + IECA 30 (11,6) 459,6 36,7 (19,4 - 53,9) 1252,3
Betabloqueadores +
Bloqueadores do canal de cálcio
6 (2,3) 522,7 50,0 (10,0 - 90,0) 1045,4
Βetabloqueadores + IECA 3 (1,2) 622,7 66,7 (13,3 - 120,0) 933,6
Outras combinações 3.4 (13,1) 654,2 47,0 (30,3 - 63,8) 1392,0
Um estudo mais recente de Polanczyk et al.
23,24
avaliou a razão
C/E dos seguintes anti-hipertensivos: hidroclorotiazida 25 mg/dia, atenolol
100 mg/dia, captopril 75 mg/dia, anlodipino 10mg/dia e losartan 50 mg/dia.
Neste estudo levou-se em consideração a redução da PA, a incidência de
efeitos adversos e o abandono dos medicamentos baseados em estimativas
da literatura internacional.
Concluiu-se que os diuréticos e betabloqueadores
mostraram as razões C/E mais baixas para o tratamento da pressão arterial,
Introdução
9
porém, como citam os próprios autores, há necessidade de confirmação
desses resultados com estudos futuros, principalmente em razão dos dados
utilizados não representarem a realidade brasileira.
1.4 Análise farmacoeconômica em ensaios randomizados
controlados
As fontes de dados que são utilizadas no cálculo da razão C/E provêm,
em sua maioria, dos resultados dos ensaios clínicos
25,26
. Adams et al.
27
,
constataram que, até o ano de 1992, somente 0,2% dos ensaios clínicos
publicados incluiam uma análise econômica no estudo, apesar de os autores
observarem já haver uma tendência de crescimento. Quando as análises
farmacoeconômicas são realizadas por meio de dados destes estudos, há
vantagens quanto à obtenção e à facilidade de reconhecer e identificar tanto
os recursos quanto os benefícios dos tratamentos que estão sendo
comparados
28
, mas há a desvantagem da dificuldade de extrapolação dos
custos e desfechos ao mundo real, pois em sua maioria, trata-se de estudos
de eficácia e não de efetividade em um cenário ideal
29,30,31
.
No presente estudo, embora a análise farmacoeconômica tenha
sido realizada após o término do estudo clínico, os dados coletados dos
pacientes como a quantidade de medicamentos efetivamente tomados, os
exames realizados, as consultas programadas e não programadas foram
Introdução
10
completos a ponto de fornecer todas as informações necessárias para a
execução do estudo de C/E.
Diante do exposto, e, principalmente devido à escassez de estudos
nesta área em nosso país, decidimos realizar uma análise do tipo C/E do
tratamento medicamentoso em hipertensos brasileiros.
2. Objetivo
Objetivo
12
Realizar análise farmacoeconômica retrospectiva do tipo C/E do
tratamento medicamentoso em hipertensos.
3. Métodos
Métodos
14
3.1 Fonte dos dados
Os dados utilizados para o cálculo da razão C/E foram obtidos a
partir dos resultados do estudo “Avaliação do papel de orientação aos
pacientes via contatos telefônicos ativos, distribuição de folhetos e reuniões
em grupo com controle da pressão arterial e freqüência às consultas de
hipertensos”. O objetivo deste estudo foi analisar o efeito do tratamento
“Tradicional” e do tratamento “Atual” no controle da PA e analisar a
freqüência às consultas.
Foram incluídos: pacientes hipertensos, independentemente do uso
de medicação, submetidos a 5 medidas da pressão arterial após 5 minutos
de repouso com aparelho automático (Dixtal
TM
, São Paulo, Brasil) e que
apresentassem pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mm Hg e/ou pressão
arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg na visita 0 (v0) ou na visita 2 (v2) para
os pacientes que estivessem recebendo medicação anti-hipertensiva na
visita inicial com PAS < 140 mm Hg ou PAD < 90 mm Hg.
Todos os pacientes foram orientados a tomar a medicação anti-
hipertensiva, a cada 12 horas, às 7:00 h e às 19:00 h, com variação de até
1 h. Toda a medicação necessária para 12 meses de tratamento foi dada
Métodos
15
aos pacientes pelos médicos no final de cada visita sendo fornecido 10% a
mais do total de comprimidos necessários até a visita seguinte.
Os pacientes foram orientados a trazer os medicamentos que
sobravam a cada visita e estes eram contados pelo pessoal da
enfermagem.
As visitas médicas, precedidas pelas visitas da enfermagem,
ocorreram a cada 8 semanas durante 56 semanas com medidas da PA e
freqüência cardíaca, além da verificação do peso corpóreo e contagem de
comprimidos.
Foram excluídos os pacientes com PAS abaixo de 140 mm Hg e
PAD abaixo de 90 mm Hg sem uso de medicamento anti-hipertensivo,
grávidas, história de hipertensão secundária, hipertensão do avental
branco, hipertensão maligna e hipersensibilidade conhecida aos
medicamentos do estudo.
Os pacientes foram alocados para dois esquemas terapêuticos
empregando-se doses baixas com associação de dois medicamentos
visando aumentar a eficácia e reduzir os efeitos colaterais, a saber:
¾ Tratamento “Tradicional”: tendo como base a associação de
diurético (hidroclorotiazida) e betabloqueador (atenolol);
¾ Tratamento “Atual”: a base de associação de medicamentos neste
esquema foi o antagonista da angiotensina II (losartan) e
bloqueador de canal de cálcio (anlodipino).
Métodos
16
Os pacientes também foram classificados, de acordo com a
presença ou não de co-morbidades, em:
¾ Não complicados: pacientes hipertensos sem outras doenças
concomitantes apresentando PAS ≥ 140 e < 180 mm Hg e PAD >
90 mm Hg e < 110 mm Hg.
¾ Complicados: pacientes hipertensos apresentando co-morbidades
como diabetes mellitus, insuficiência coronariana, acidente vascular
cerebral, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca
congestiva e os hipertensos graves.
No presente estudo, a denominação hipertensos não complicados foi
substituída por hipertensos estágios 1 e 2 que constituíram o grupo HT1-2.
Dos hipertensos complicados foram avaliados somente os hipertensos
graves, estágio 3, ou seja, aqueles com PAD ≥ 110 mm Hg e/ou PAS ≥ 180
mm Hg que constituíram o grupo HT3.
Os pacientes do grupo HT1-2 foram alocados para um dos
esquemas, tratamento “Tradicional” ou tratamento “Atual” após 8 semanas
de uso de placebo. Os pacientes do grupo HT3 não foram submetidos ao
período placebo e foram alocados para receber esquema “Tradicional” ou
“Atual”. A figura 2 mostra o fluxograma do estudo e as figuras 3 e 4
mostram os esquemas de medicamentos empregados para os pacientes do
grupo HT1-2 e HT3, respectivamente. Vale ressaltar que os pacientes que
não atingissem a meta ideal da PA (PAS < 140 e PAD < 90 mm Hg)
mudavam de etapa no tratamento medicamentoso. Os médicos podiam
alterar as doses ou trocar os medicamentos se houvesse necessidade.
Métodos
17
Figura 2: Fluxograma do estudo
0404 128 1620242832 4036 44 48
V0 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
Início do placebo
Placebo
*****
Hipertensos
estágios 1 e 2
Alocação: “Atual” ou
“Tradicional”
Início tratamento
medicamentoso
Hipertensos
estágio 3
Visita final e de conclusão
*****
Semanas
Visitas
Visita de enfermagem: exame físico, medida da PA, peso, contagem de comprimidos
Visitas médicas: anamnese, exames, fornecimento da medicação anti-hipertensiva no final da consulta
Análise Farmacoeconômica
*
Alocação: “Atual” ou
“Tradicional”
Início tratamento
medicamentoso
Métodos
18
Figura 3: Esquema do tratamento medicamentoso para os pacientes do
grupo HT1-2 (140 ≤ PAS < 180 e/ou 90 ≤ PAD < 110 mm Hg)
Figura 4: Esquema do tratamento medicamentoso para os pacientes do
grupo HT3 (PAS ≥ 180 e PAD ≥ 110 mm Hg)
Etapa 3 Atual = adicionar HCTZ 25 mg/dia
Etapa 2 Atual = duplicação das doses
Atual = losartan 50 mg/dia + anlodipina 5 mg/dia
Tradicional = HTZ 12,5 mg/dia + atenolol 50 mg/dia
Etapa 2 Tradicional = duplicação das doses
Etapa 3 Tradicional = adicionar enalapril 20 mg/dia
Etapa 1
FIM DO TRATAMENTO
Atual = anlodipino 5 mg/dia + losartan 50 mg/dia + HCTZ 12,5 mg/dia
Tradicional = atenolol 100 mg/dia + enalapril 20 mg/dia + HCTZ 12,5 mg/dia
Etapa 1
Etapa 3 Atual = anlodipino 10 mg/dia + losartan 100 mg/dia +
HCTZ 25 m g/dia + clonidina 0,2 mg/dia
Etapa 4 Atual =anlodipino 10 mg/dia + losartan 100 mg/dia +
furosemida 80 mg/dia + clonidina 0,2 mg/dia +
minoxidil 20 mg/dia
Etapa 3 Tradicional =atenolol 200 mg/dia + enalapril 40 mg/dia +
HCTZ 25 m g/dia + clonidina 0,2 mg/dia
Etapa 2 tradicional = duplicação das doses
Etapa 4 Tradicional = atenolol 200 mg/dia + enalapril 40 mg/dia +
furosemida 80 mg/dia + clonidina 0,2
mg/dia + m inoxidil 20 m g/dia
Etapa 2 atual = duplicação das doses
Orientar pacientes para dieta sem sal
Orientar pacientes para dieta sem sal
FIM DO TRATAMENTO
Atual = anlodipino 5 mg/dia + losartan 50 mg/dia + HCTZ 12,5 mg/dia
Tradicional = atenolol 100 mg/dia + enalapril 20 mg/dia + HCTZ 12,5 mg/dia
Etapa 1
Etapa 3 Atual = anlodipino 10 mg/dia + losartan 100 mg/dia +
HCTZ 25 m g/dia + clonidina 0,2 mg/dia
Etapa 4 Atual =anlodipino 10 mg/dia + losartan 100 mg/dia +
furosemida 80 mg/dia + clonidina 0,2 mg/dia +
minoxidil 20 mg/dia
Etapa 3 Tradicional =atenolol 200 mg/dia + enalapril 40 mg/dia +
HCTZ 25 m g/dia + clonidina 0,2 mg/dia
Etapa 2 tradicional = duplicação das doses
Etapa 4 Tradicional = atenolol 200 mg/dia + enalapril 40 mg/dia +
furosemida 80 mg/dia + clonidina 0,2
mg/dia + m inoxidil 20 m g/dia
Etapa 2 atual = duplicação das doses
Orientar pacientes para dieta sem sal
Orientar pacientes para dieta sem sal
FIM DO TRATAMENTO
Métodos
19
3.2 Análise de Custo
A análise de custo representa o numerador da razão C/E e é a primeira
parte de uma análise econômica. No tratamento da hipertensão, os custos do
tratamento podem ser divididos em diretos e indiretos a saber
1,2,3,32
:
a) Custos diretos
¾ consultas médicas,
¾ exames laboratoriais,
¾ medicamentos,
¾ hospitalização relacionada ao tratamento,
¾ custo relacionado ao tratamento de efeitos adversos
b) Custo indireto: é determinado a partir da quantificação da perda de
produtividade devida ao tratamento
Os custos incluídos nesta análise foram somente os custos diretos,
sobretudo aqueles relacionados ao consumo dos medicamentos anti-
hipertensivos, ao tratamento de efeitos adversos e às visitas médicas não
programadas. Os outros itens, tais como exames laboratoriais,
ecocardiograma, RX de Tórax, eletroencefalograma, visitas médicas
programadas e Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24h se
repetiram nos dois grupos e não foram quantificados, valorados e nem
incorporados à análise.
Métodos
20
Forem seguidas as seguintes etapas:
a) Identificação e quantificação dos medicamentos anti-hipertensivos
consumidos e das consultas não programadas por paciente ao
longo do tratamento;
b) Utilização do preço máximo de vendas para o Estado de São
Paulo da unidade do medicamento de referência. O cálculo foi
obtido dividindo o valor da apresentação pelo número de
unidades (Anexo a);
c) Atribuição dos valores monetários ao consumo de medicamentos
por paciente;
d) Cálculo do custo médio e desvio-padrão por paciente em cada
visita médica e no final do estudo.
O cálculo do custo direto pode ser observado através das seguintes
equações:
HT1-2
CTTA ou CTTT – HT1-2
∑
=
=
7
2i
i
Cv
Onde:
CTTA ou CTTT - HT1-2: Custo Total do Tratamento Atual ou Tradicional dos
hipertensos estágio 1 e 2
Cv2 a Cv7 = custo dos medicamentos consumidos + consultas não programadas
i = número de visitas médicas
A unidade de CTTA é R$.
Métodos
21
HT3
∑
=
=−
7
1
3
i
i
CvHTCTTTouCTTA
Onde:
CTTA ou CTTT HT3: custo total do Tratamento Atual ou Tradicional dos
hipertensos estágio 3
Cv1 a Cv7 = custo dos medicamentos consumidos + consultas não programadas
i = número de visitas médicas
A unidade de CTTA ou T é R$.
3.3 Análise de efetividade
Para os dois grupos analisados, a efetividade do tratamento foi
determinada pelo valor, em mm Hg da redução que o tratamento
medicamentoso associado acarretou na PAS e PAD por paciente e em
cada visita médica, sendo essa efetividade representada pela equação que
se segue:
inicialfinal
PAPATratamentodoeEfetividad
−
=
Onde a unidade da efetividade do tratamento é mm Hg.
Métodos
22
3.4 Análise de Sensibilidade
A análise de sensibilidade é o processo de recalcular repetidamente
a razão C/E, usando-se valores diferentes para probabilidades, utilidades e
custos e indica o quanto o achado é afetado pelas modificações de cada
variável
33
. Trata-se de uma importante etapa da análise farmacoeconômica
e fornece informações de quão robusto é o resultado, ou seja, verifica se o
resultado da análise sofre alterações na interpretação caso alguma variável
seja alterada
34,35
.
No presente estudo, percebemos que há uma grande disponibilidade
de marcas dos medicamentos anti-hipertensivos no Brasil e a razão C/E foi
recalculada empregando a marca de menor preço no mercado.
Métodos
23
3.5 Cálculo do custo incremental
O custo incremental é calculado pela diferença dos custos entre as
estratégias terapêuticas que estão sendo comparadas e pela diferença da
efetividade e representa o custo adicional e a efetividade ganha quando
uma opção de assistência de saúde é comparada com outra
33,36
. O custo
incremental foi calculado a partir da seguinte equação:
BA
BA
EfEf
CTCT
CI
−
=
−
Onde:
CI
→
Custo incremental
A
→
Tratamento “Atual”:
B
→
Tratamento “Tradicional”
CT
A
→
Custo Tratamento A
CT
B
→
Custo Tratamento B
Ef
A
→
Efetividade de A
Ef
B
→
Efetividade de B
Métodos
24
A figura 5 sintetiza todas as etapas da análise.
Figura 5: Representação esquemática da análise de C/E
Tratamento
“Tradicional”
Custo médio do
tratamento
Redução média
da PAS e da PAD
(R$)
(
mm Hg
)
Tratamento
“Atual”
(R$)
(
mm Hg
)
HT1-2
ou
HT3
Razão C/E:
Custo do tratamento (R$)
Redução da PAS e da
PAD (mm Hg)
Redução média
da PAS e da PAD
Custo médio do
tratamento
Métodos
25
3.6 Análise estatística
As variáveis classificatórias foram apresentadas descritivamente
com freqüências absolutas (n) e relativas (%), a associação entre elas e os
tratamentos foram comparados com o teste qui-quadrado ou teste da razão
de verossimilhança.
As variáveis quantitativas foram apresentadas descritivamente em
tabelas contendo média, ± desvio padrão. As distribuições foram
comparadas com teste da soma de postos de Wilcoxon.
Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente
significantes
37
.
3.7 Aprovação pelo Comitê de Ética
Este projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética para
Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, tendo sido aprovado com o n° 683/05.
4. Resultados
Resultados
27
4.1 Casuística
Foram alocados 418 pacientes sendo 252 do grupo HT1-2
(tratamento Atual n = 122; tratamento Tradicional n = 130) e 166 pacientes
do grupo HT3 (tratamento “Atual” n = 84; tratamento “Tradicional” n = 82),
tabela 2.
Foram excluídos os pacientes que abandonaram, violaram o
protocolo ou que retiraram o termo de consentimento.
Resultados
28
Tabela 2. Número dos pacientes dos grupos HT1-2 e HT3 analisados. São
Paulo, 2007
HT1-2
(n = 252)
HT3
(n = 166)
Tratamentos
“Atual” “Tradicional” “Atual” “Tradicional”
Alocados 122 130 84 82
Abandono/ violação/
retirada de termo de
consentimento
03 18 17 17
Analisados 119 112 67 65
4.2 Identificação e quantificação dos medicamentos anti-
hipertensivos consumidos ao longo do estudo
As tabelas 3 e 4 mostram os medicamentos anti-hipertensivos
consumidos por visita ao longo do estudo clínico nos dois grupos de
hipertensos analisados. Na tabela 5, são mostradas as visitas não
programadas por média e desvio-padrão.
29
Resultados
Tabela 3. Identificação e quantificação dos medicamentos anti-hipertensivos consumidos por visita médica (v) no grupo HT1-2.
São Paulo, 2007
V2 V3 V4 V5 V6 V7
Medicamento (mg)
TA TT TA TT TA TT TA TT TA TT TA TT
A
nlodi
p
ino
(
10
)
60 114 563
Anlodipino (2,5) 13828 100 7574 94 5729 405 4535 603 4257 506 4499 806
Anlodipino (5) 363 5596 36 6830 444 6277 353 6398 495 6373 568
Anlodipino (10) 60 114 563
Atenolol (25) 12479 7013 4819 4300 88 3883 140 3470
Atenolol (50) 263 5463 7848 7019 7141 7907
Atenolol (100) 368 715
Atensina (0,1) 77 470 358 121
Enalapril (10) 2695 3325 2556 2620
Enalapril (20) 598 1124 1607
HCTZ (6,25) 10920 5886 60 4252 2821 248 3113 530 3187
HCTZ (12,5) 910 42 6079 2947 8528 3224 7046 3734 5935 3789 7009
HCTZ (25) 126 656 1270 759 1793 1371 2240
Losartan (25) 13587 112 7845 117 5771 315 3998 680 3709 514 3209 627
Losartan (50) 470 6127 8535 423 8516 457 9509 625 10516 708
TA = tratamento “Atual”. TA = tratamento “Tradicional”.
30
Resultados
Tabela 4. Identificação e quantificação dos medicamentos anti-hipertensivos consumidos por visita médica (v) no grupo HT3.
São Paulo, 2007
V2 V3 V4 V5 V6 V7
Medicamento (mg)
TA TT TA TT TA TT TA TT TA TT TA TT
Anlodipino (2,5) 2484 888 1615 346 1157 412 1050 1099 1227 930 1939 1531
Anlodipino (5) 4638 353 5603 921 6471 958 5508 874 5080 1291 4689 1303
Anlodipino (10) 120 85 136 85 560 112
Atenolol (25) 123 328 89 90 122 140 493 94 315 208
Atenolol (50) 2912 2320 1687 938 218 491 379 635
Atenolol (100) 120 3080 96 3997 271 4436 201 4366 208 5142 654 5480
Atensina (0,1) 120 180 3144 2918 4676 3558 4225 3572 4127 3822 4641 3513
Clonidina (0,1) 60
Diltiazem (90) 100 160
Enalapril (10) 5 3347 2670 1595 965 692 710
Enalapril (20) 120 2922 99 3604 270 4715 249 4428 237 4926 250 5280
Furosemida (40) 391 2072 2296 2601 2774 3170 3387 4004 4260
TA = tratamento “Atual”. TA = tratamento “Tradicional”.
Continua...
31
Resultados
Tabela 4 (conclusão). Identificação e quantificação dos medicamentos anti-hipertensivos consumidos por visita médica (v) no
grupo HT3. São Paulo, 2007
V2 V3 V4 V5 V6 V7
Medicamento (mg)
TA TT TA TT TA TT TA TT TA TT TA TT
HCTZ 6,25 2475 3074 1365 1504 912 1220 772 996 827 410 824 340
HCTZ 12,5 4650 3470 5618 4620 4600 3483 3635 2264 2842 2619 2774 2532
HCTZ (25) 115 180 120 150 127
Hidralazina (25) 296 120 314 312 243 301
Hidralazina (50) 40 140 120
Loniten (10) 115 120 110
Losartan (25) 2758 603 1794 84 1283 243 885 225 847 112 792 134
Losartan (50) 4785 298 5906 742 6996 670 6480 653 6209 825 7532 994
Minoxidil (10) 73 1256 1856 1670 1261 1786 1691 2003 1305
TA = tratamento “Atual”. TA = tratamento “Tradicional”.
Resultados
32
Tabela 5. Consultas não programadas por visita médica (v). São Paulo,2007
HT1-2 p HT3 p
Tratamentos
“Atual” “Tradicional” “Atual” “Tradicional”
V2 0,14 ± 0,34 0,11 ± 0,35 0,5176 0,23 ± 0,43 0,26 ± 0,59 0,7913
V3 0,13 ± 0,38 0,06 ± 0,3 0,1512 0,05 ± 0,22 0,13 ± 0,33 0,2421
V4 0,28 ± 0,48 0,4 ± 0,55 0,1976 0,64 ± 0,64 0,47 ± 0,51 0,3153
V5 0,03 ± 0,17 0,09 ± 0,29 0,1419 0,09 ± 0,28 0,13 ± 0,34 0,6373
V6 0,03 ± 0,17 0,05 ± 0,23 0,5364 0,09 ± 0,3 0,11 ± 0,31 0,8540
V7 0,24 ± 0,51 0,39 ± 0,62 0,1273 0,54 ± 0,59 0,24 ± 0,44 0,0552
Total 0,97 ± 0,97 0,95 ± 0,95 0,9476 1,48 ± 1,13 1,28 ± 1,38 0,1364
Média ± desvio padrão. “Atual” vs “Tradicional”
4.3 Preço dos Medicamentos
Nos anexos 2 e 3 pode-se observar o preço unitário que foi utilizado
para o cálculo do custo dos medicamentos anti-hipertensivos. No portal
pesquisado, www.consultaremedios.com.br acessado em 20/01/2007,
foram identificados os medicamentos de referência bem como os genéricos
e similares. Quando não havia identificação da marca de referência foi
escolhida a mais conhecida.
Resultados
33
Para se chegar ao preço da unidade do medicamento dividiu-se o
preço da caixa pelo total de comprimidos. Em alguns casos, como no
anlodipino, foi utilizado a apresentação de 5 mg e dividido por 2 para se
chegar à dose de 2,5 mg.
4.4 Preço da consulta
O preço da consulta considerado foi de R$ 35,00, correspondente a
média dos preços praticados dos planos de saúde que tivemos acesso aos
valores (UNIBANCO, GAMA e Sabesprev).
4.5 Análise de custo: custo médio do tratamento anti-
hipertensivo
O custo médio dos pacientes dos grupos HT1-2 e HT3 é mostrado
na tabela 6. Os valores, em R$, são apresentados por visita médica e ao
fim do tratamento. Observa-se que no grupo HT1-2, tanto no tratamento
“Tradicional” quanto no “Atual”, houve aumento crescente do custo do
tratamento medicamentoso ao longo do estudo clínico, sendo maior no
“Atual” (p < 0,05). Nos pacientes do grupo HT3, a diferença de custo entre
os dois tratamentos foi menor do que o verificado do grupo HT1-2.
Resultados
34
Tabela 6. Custo médio em R$ (reais) por visita dos pacientes HT1-2 e HT3
em 12 meses de tratamento utilizando preço da marca referência.
São Paulo, 2007
HT1-2 HT3
Tratamentos
“Atual” (R$) “Tradicional”(R$) “Atual”(R$) “Tradicional”(R$)
V2 220,64 ± 56,99 83,97± 25,3* 341,83 ± 117,84 327,56 ± 108,14
V3 320,93 ± 137,31 102,7 ±34,39* 406,86 ± 102,09 372,59 ± 108,9
V4 332,69 ± 130,72 191,95 ±133,18* 507,22 ± 151,17 456,67 ± 200,26
V5 329,62 ± 113,85 196,56 ±129,5* 436,43 ± 164,74 431,63 ± 121,7
V6 329,57 ± 147,11 195,55 ±131,58* 402,9 ± 172,28 426,74 ± 153,84
V7 331,69 ± 164,7 222,39 ±153,53* 474,98 ± 248,61 500,54 ± 172,83
TOTAL 1819,86 ± 601,52 909,72 ± 470,97* 2500,3 ± 772,96 2355,11 ± 634,67
Média ± desvio padrão. *p < 0,05. “Atual” vs “Tradicional”.
4.6 Análise de Efetividade: redução da pressão arterial
Ao final do estudo no grupo HT1-2 houve redução média na
PAS/PAD de 33,92 ± 16,73/ 22,31 ± 12,24 nos pacientes submetidos ao
tratamento “Atual” e de 33,6 ± 18,01/21,75 ± 12,33 de PAS/PAD nos
pacientes submetidos ao tratamento “Tradicional”. Estes valores não foram
estatisticamente significantes.
Nos pacientes do grupo HT3 a redução média de PAS/PAD foi de
42,15 ± 22,89/31,99 ± 15,29 nos pacientes submetidos ao tratamento
“Atual” e 38,51 ± 23,24/30,07 ± 16,56 de PAS/PAD nos pacientes
submetidos ao tratamento “Tradicional”. Estes valores também não foram
estatisticamente significantes.
Resultados
35
Tabela 7. Redução Média da Pressão arterial Sistólica e da Pressão arterial
Diastólica em mm Hg dos pacientes do grupo HT1-2 e HT3. São
Paulo, 2007
HT1-2
HT3
Tratamentos
Variação PAS
Variação PAD
“Atual” “Tradicional” p “Atual” “Tradicional” p
V2
PAS2 - PAS0 25,15 ± 14,79 26,29 ± 15,71 0,7765 33,14 + 21,08 33,23 + 17,45 0,7528
PAD2 - PAD0 17,24 ± 11,71 18,86 ± 10,04 0,2154 25,56 + 14,18 23,88 + 15,41 0,5141
V3
PAS3 - PAS2 12,4 ± 9,42 15,8 ± 10,39 0,0514 20,26 ± 14,7 19,05 ± 11,37 0,9616
PAD3 -PAD2 8,81 ± 6,01 8,8 ± 7,15 0,6619 13,23 ± 10,39 12,32 ± 8,62 0,9135
V4
PAS4-PAS3 12,51 ± 10,58 11,76 ± 9,85 0,5844 17,9 ± 16,26 18,4 ± 16,42 0,7509
PAD4-PAD3 8,88 ± 6,12 8,36 ± 6,36 0,3584 12,91 ± 11,01 14,98 ± 14,12 0,4736
V5
PAS5-PAS4 14,07 ± 11,49 13,38 ± 11,22 0,8561 15,51 ± 14,57 20,67 ± 12,76 0,0357
PAD5-PAD4 8,37 ± 6,72 10,4 ± 7,88 0,1147 10,79 ± 12,02 16,62 ± 10,37 0,0055
V6
PAS6-PAS5 12,41 ± 11,27 13,61 ± 10,74 0,3110 13,91 ± 12,87 20,51 ± 16,57 0,0307
PAD6-PAD5 7,8 ± 6,03 8,99 ± 8,73 0,5581 11,34 ± 8,28 13,4 ± 11,67 0,6554
V7
PAS7-PAS6 10,1 ± 7,61 13,33 ± 10,69 0,1774 13,98 ± 12,97 16,62 ± 13,99 0,4233
PAD7-PAD6 8,74 ± 5,26 9,1 ± 6,58 0,9511 9,77 ± 7,76 10,83 ± 8,72 0,7271
Total
PAS7-PAS6 33,92 ± 16,73 33,6 ± 18,01 0,864 42,15 ± 22,89 38,51 ± 23,24 0,4655
PAD7-PAD6 22,31 ± 12,24 21,75 ± 12,33 0,6916 31,99 ± 15,29 30,07 ± 16,56 0,5271
Média ± desvio padrão. “Atual” vs “Tradicional”.
Resultados
36
4.7 Razão C/E do tratamento anti-hipertensivo
A tabela 8 mostra a razão C/E dos pacientes dos grupos HT1-2 e
HT3. No grupo HT1-2 o gasto médio para redução de 1 mm Hg na
PAS/PAD foi de R$ 112,52 ± 395,28 e R$ 181,26 ± 358,91 (p < 0,05) de
acordo com o preço da marca referência nos pacientes submetidos ao
tratamento “Atual” e de R$ 43,05 ± 50,73 e R$ 80,51 ± 108,31 (p < 0,05)
para os pacientes submetidos ao tratamento “Tradicional”.
No grupo HT3 não houve diferença na razão C/E para os
tratamentos “Atual” e “Tradicional”.
Tabela 8. Razão C/E do tratamento anti-hipertensivo empregando preços
dos medicamentos da marca referência, São Paulo, 2007
HT1-2 HT3
Tratamentos
C/E
R$/mm Hg
“Atual” “Tradicional” “Atual” “Tradicional”
PAS 112,52 ± 395,28 43,05 ± 50,73* 115,12 ± 254,87 218,59 ± 891,93
PAD 181,26 ± 358,91 80,51 ± 108,31* 108,14 ± 82,56 173,97 ± 447,23
Média ± desvio padrão. *p < 0,05. “Atual” vs “Tradicional”.
Resultados
37
4.8 Análise de sensibilidade
Com o objetivo de avaliar o impacto da variação do preço de
aquisição do medicamento anti-hipertensivo, foi consultada a marca de
menor preço e repetido o cálculo da análise. O custo do tratamento é
mostrado na tabela 9 e a razão C/E na tabela 10. Como pode ser
observado, todos os valores foram reduzidos, o que mostra o impacto do
preço de aquisição dos medicamentos no tratamento da hipertensão.
Tabela 9. Custo médio em R$ (reais) por visita dos pacientes dos grupos
HT1-2 e HT3 empregando menor preço. São Paulo, 2007
HT1-2 HT3
Tratamentos
Visitas
médicas
“Atual” “Tradicional” “Atual” “Tradicional”
V2 108,35 ± 29,42 39,76 ± 17,21* 163,01 ± 51,98 141,4 ± 59,41
V3 150,57 ± 59,07 48,52 ± 20,06* 189,32 ± 45,21 166,43 ± 65,7*
V4 163,45 ± 59,51 88,13 ± 56,51* 262,16 ± 90,43 239,07 ± 133,92
V5 158,37 ± 45,77 87,74 ± 57,23* 224,93 ± 92,87 209,05 ± 72,4
V6 164,29 ± 62,21 91,18 ± 68,17* 206,38 ± 94,27 202,68 ± 83,96
V7 169,57 ± 76,55 113,51 ± 77,83* 249,22 ± 127,36 238,45 ± 92,53
TOTAL 895,5 ± 250,3 424,4 ± 212,4* 1256,9 ± 418,2 1105,8 ± 392,*
Média ± desvio padrão. *p < 0,05. “Atual” vs “Tradicional”.
Tabela 10. Razão C/E do tratamento anti-hipertensivo usando menor
preço.São Paulo, 2007
HT1-2 HT3
Tratamentos
C/E
R$/mm Hg
“Atual” “Tradicional” “Atual” “Tradicional”
PAS 55,82 ± 186,08 20,07 ± 23,53* 58,31 ± 131,65 101,03 ± 412,56
PAD 88,76 ± 168,52 27,28 ± 48,85* 54,46 ± 41,73 81,53 ± 207,66
Média ± desvio padrão. *p < 0,05. “Atual” vs “Tradicional”.
Resultados
38
4.9 Análise dos pacientes que apresentaram controle da
PAS e PAD
Outra situação considerada foi o cálculo da razão C/E (tabelas 11 e
12) somente nos pacientes que tiveram a meta de PA atingida (PA <
140/90 mm Hg). Foi observado que os pacientes do grupo HT1-2 atingiram
o controle da PA em maior percentagem que os pacientes do grupo HT3. O
tratamento “Tradicional” permaneceu custo-efetivo em comparação ao
“Atual” nos pacientes do grupo HT1-2 tanto para a marca referência quanto
para a marca de menor preço (p < 0,05). Nos pacientes do grupo HT3 não
houve diferença entre os tratamentos.
Tabela 11. Pacientes HT1-2 e HT3 com pressão controlada e não controlada
na visita 7, em número e porcentagem. São Paulo, 2007
HT1-2 HT3
Tratamentos
“Atual” “Tradicional” “Atual” “Tradicional”
V7
n % n %
p
n % n %
Controlada 95 85,59 88 83,02 0,6030 46 68,66 45 69,23
Não controlada 16 14,41 18 16,98 * 21 31,34 20 30,77
Total 111 100,00% 106 100,00% 67 100,00% 65 100,00%
*p < 0,05. “Atual” vs “Tradicional”.
Resultados
39
Tabela 12. Razão C/E dos pacientes HT1-2 e HT3 que tiveram a PAS e a
PAD controladas na visita 7. São Paulo, 2007
HT1-2 HT3
Tratamentos
“Atual”
n = 90
“Tradicional”
n = 85
“Atual”
n = 45
“Tradicional”
n = 45
p
Menor preço
R$/mm Hg, PAS 56,49 ± 195,19 18,34 ± 23,53* 41,53 ± 39,61 39,41 ± 43,71 0,4726
R$/mm Hg, PAD 70,76 ± 109,28 34,4 ± 47,85* 49,44 ± 40,02 49,31 ± 55,95 0,2230
Preço Referência
R$/mm Hg, PAS 113,88 ± 414,61 38,95 ± 50,47* 82,75 ± 78,36 88,27 ± 94,81 0,9871
R$/mm Hg, PAD 144,2 ± 233,07 73,97 ± 106,56* 98,22 ± 79,0 107,8 ± 113,89 0,6630
Média ± desvio padrão. *p < 0,05. TA vs TT.
4.10 Cálculo do custo incremental (CI)
O incremento da análise é apresentado a seguir.
Cálculo do CI dos pacientes do grupo HT1-2 para PAS e PAD:
Não foi calculado em razão do tratamento “Tradicional” ter menor
custo para uma efetividade similar em comparação ao tratamento “Atual” na
PAS e na PAD (↓custo, ↑efetividade)
28,33
.
Cálculo do CI dos pacientes do grupo HT3 para PAS e PAD:
Neste grupo, pelo fato de não haver diferenças na razão C/E entre os
tratamentos “Atual” e “Tradicional” (p > 0,05) não foi possível o cálculo do
incremento da análise.
Resultados
40
4.11 Protocolo e “Outras Combinações”
O comportamento dos pacientes frente as etapas do tratamento anti-
hipertensivo é mostrado nas figuras 6 e 7, onde se pode observar o número de
pacientes em cada visita de acordo com a etapa correspondente do tratamento
bem como a porcentagem dos que estavam com PA controlada. O item “outras
combinações” apresenta todas as outras possíveis associações de
medicamentos não previstos no protocolo. Várias combinações ocorreram
principalmente no que se refere à redução de dose, retirada ou adição de
medicamento anti-hipertensivo podendo este ser, inclusive, do outro esquema
de tratamento.
Resultados
41
V = visita médica, E = etapa do tratamento, OC = “Outras Combinações”
Figura 6: Número de pacientes em cada visita médica e etapa
correspondente do tratamento no grupo HT1-2
HT1
-2
PAS ≥ 140 mmHg
PAD
≥
90 mmHg
TA (%) TT (%)
E1 = 94,12
E2 = 1,68
OC = 4,20
E1 = 88,39
E2 = 0,89
OC = 10,71
83
(69,75)
65
(58,04)
TA TT
Pressão controlada n (%)
= =
V2 V2
E1 = 50,85
E2 = 39,83
E3 = 0,85
OC = 8,47
E1 = 48,21
E2 = 41,96
E3 = 0
OC = 9,82
89
(75,42)
79
(70,54)
= =
V3
E1 = 34,75
E2 = 33,20
E3 = 17,80
OC = 15,25
E1 = 31,25
E2 = 30,36
E3 = 20,54
OC = 17,86
98
(83,76)
81
(72,32)
= =
V4
E1 = 16,96
E2 = 25,00
E3 = 17,86
OC = 40,18
E1 = 21,43
E2 = 23,21
E3 = 18,75
OC = 36,61
101
(90,18)
96
(85,71)
= =
V5
E1 = 22,52
E2 = 22,52
E3 = 21,62
OC = 33,33
E1 = 23,42
E2 = 26,13
E3 = 16,22
OC = 34,23
106
(95,30)
95
(85,59)
= =
V6
E1 = 21,82
E2 = 20,00
E3 = 20,00
OC = 38,18
E1 = 21,10
E2 = 27,52
E3 = 11,01
OC = 40,37
95
(85,59)
88
(83,02)
= =
V7
Permaneceram no
protocolo
61,82
%
Permaneceram no
protocolo
65,77%
V3
V4
V5
V6
V7
V1 = aleatorização
Resultados
42
V = visita médica, E = etapa do tratamento, OC = outras combinações
Figura 7: Número de pacientes em cada visita médica e etapa
correspondente do tratamento no grupo HT3
HT3
PAS
≥
180 mmHg
PAD
≥
110 mmHg
TA (%)
TT (%)
E1 = 29,85
E2 = 58,21
OC = 11,94
E1 = 27,69
E2 = 29,23
OC = 43,08
33
(49,25)
30
(46,15)
TA TT
Pressão controlada n (%)
= =
V2 V2
E1 = 17,91
E2 = 31,34
E3 = 00
OC = 50,75
E1 = 18,46
E2 = 12,31
E3 = 00
OC = 69,23
43
(64,18)
40
(61,54)
= =
V3
E1 = 10,45
E2 = 23,88
E3 = 00
OC = 65,67
E1 = 10,77
E2 = 18,46
E3 = 00
OC = 70,77
48
(71,64)
41
(63,08)
= =
V4
E1 = 11,94
E2 = 22,39
E3 = 00
OC = 65,67
E1 = 9,23
E2 = 13,85
E3 = 00
OC = 76,92
53
(79,10)
39
(60,00)
= =
V5
E1 = 12,12
E2 = 21,21
E3 = 00
OC = 66,67
E1 = 4,62
E2 = 15,38
E3 = 00
OC = 80,00
53
(79,10)
43
(66,15)
= =
V6
E1 = 11,94
E2 = 16,42
E3 = 00
OC = 71,64
E1 = 4,62
E2 = 13,85
E3 = 00
OC = 81,54
46
(68,66)
45
(69,23)
= =
V7
Permaneceram
no protocolo
28,36%
V3
V4
V5
V6
V7
V1 = aleatorização
Permaneceram
no protocolo
18,47%
Resultados
43
Os gráficos de 1 e 2 e as tabelas 14 e 15 mostram as condutas
médicas que tiveram maior impacto na modificação do esquema
medicamentoso proposto para os pacientes pertencentes ao grupo HT1-2 e
HT3, tratamentos “Atual” e “Tradicional”, respectivamente, no término do
estudo.
Gráfico 1: Condutas médicas relacionadas às “Outras Combinações” dos
pacientes do grupo HT1-2 – tratamento “Atual”
0 102030405060708090
Retirado anlodipino
Aumento da dose losartan
Aumento da dose HCTZ
Redução da dose anlodipino
Acréscimo/substituição por atensina
Aumento da dose anlodipino
Aumento da dose anlodipino, HCTZ
Acréscimo/substituição por atenolol
Redução da dose HCTZ
Redução da dose anlodipino, aumento da dose HCTZ
Redução da dose HCTZ, retirado anlodipino
Redução da dose losartan
Retirado losartan
Resultados
44
Gráfico 2: Condutas médicas relacionadas às “Outras Combinações” dos
pacientes do grupo HT1-2 – tratamento “Tradicional”
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Aumento da dose HCTZ
Acréscimo/substituição por anlodipino, losaratan
Aumento da dose enalapril
Acréscimo/substituição por anlodipino, losartan
Acréscimo/substituição por anlodipino
Acréscimo/substituição por losartan
Aumento da dose atenolol
Aumento da dose enalapril, HCTZ
Aumento da dose HCTZ, enalapril
Aumento da dose atenolol, enalapril, HCTZ, acréscino atensina
Aumento da dose atenolol, HCTZ
Redução da dose HCTZ
Redução dose HCTZ
Acréscimo/substituição por anlodipino, enalapril, losartan
Aumento da dose atenolol, enalapril, HCTZ
Acréscimo/substituição por atenolol
Aumento da dose HCTZ, retirado do atenolol
Resultados
45
Tabela 13. Condutas médicas relacionadas às “Outras Combinações” dos
pacientes do grupo HT3 – “Tratamento Atual”
Tipo de condutas
Número de
condutas
Acréscimo/substituição por atensina 380
Acréscimo/substituição por atensina, furosemida 378
Acréscimo/substituição por atenolol, atensina, furosemida 77
Acréscimo/substituição por atenolol, furosemida 37
Aumento da dose HCTZ 18
Acréscimo/substituição por atenolol, atensina, enalapril 17
Acréscimo/substituição por atensina, furosemida, hidralazina 15
Acréscimo/substituição por atensina, furosemida, loniten 13
Acréscimo/substituição por furosemida 13
Acréscimo/substituição por atenolol, atensina, enalapril, furosemida 11
Redução da dose anlodipino 6
Acréscimo/substituição por atenolol, atensina, ditiazen, enalapril, furosemida 5
Acréscimo/substituição por atenolol 4
Acréscimo/substituição por atenolol, atensina 4
Acréscimo/substituição por atenolol, enalapril 4
Aumento da dose anlodipino, HCTZ 4
Acréscimo/substituição por enalapril 2
Resultados
46
Tabela 14. Condutas médicas relacionadas às “Outras Combinações” dos
pacientes do grupo HT3 – “Tratamento Tradicional”. São Paulo,
2007
Tipo de conduta
Número de
condutas
Acréscimo/substituição por atensina, furosemida 259
Acréscimo/substituição por atensina 234
Acréscimo/substituição por anlodipino, atensina, furosemida 137
Acréscimo/substituição por anlodipino, losartan 79
Acréscimo/substituição por anlodipino 43
Acréscimo/substituição por anlodipino, atensina, losartan, furosemida 40
Acréscimo/substituição por furosemida 39
Aumento da dose HCTZ 28
Acréscimo/substituição por furosemida, hidralazina 24
Redução da dose enalapril 24
Acréscimo/substituição por anlodipino, atensina, furosemida, losartan 21
Retirado enalapril 20
Acréscimo/substituição por atensina, furosemida, hidralazina 17
Acréscimo/substituição por anlodipino, furosemida 15
Acréscimo/substituição por anlodipino, furosemida, hidralazina 15
Acréscimo/substituição por anlodipino, atensina 14
Retirado atenolol 14
Redução da dose atenolol 13
Acréscimo/substituição por anlodipino, atensina, losartan 12
Acréscimo/substituição por atensina, furosemida, loniten 10
Redução da dose HCTZ 10
A
créscimo/substituição por anlodipino, atensina, furosemida, hidralazina,
losartan
5
Acréscimo/substituição por anlodipino, furosemida, losartan 5
Acréscimo/substituição por anlodipino, atensina losartan 4
Acréscimo/substituição por furosemida, hidralazina 4
Acréscimo/substituição por losartan 4
Redução enalapril 3
Acréscimo/substituição por diltiazem 2
Redução da dose atenolol, retirado enalapril 2
Retirado atenolol, HCTZ 2
Retirado HCTZ 2
Resultados
47
As tabelas 15 e 16 mostram a percentagem de pacientes que
permaneceram no protocolo previsto e dos que precisaram de modificações
no tratamento medicamentoso (“outras combinações”).
Tabela 15. Percentagem de pacientes que permaneceram ou que
precisaram de “Outras Combinações” do grupo HT1-2. São
Paulo, 2007
Etapa do tratamento*
Tratamento “Atual”
(%)
Tratamento “Tradicional”
(%)
Etapa 1 21,8 21,1
Etapa 2 20,0 27,5
Etapa 3 20,0 11,0
Protocolo (Etapas 1,2,3) 62,0 59,6
“Outras combinações” 38,0 40,3
total 100,0 100,0
* não significante
Tabela 16. Percentagem de pacientes que permaneceram ou que
precisaram de “outras combinações” do grupo HT3. São Paulo,
2007
Etapa do tratamento* Tratamento “Atual”
(%)
Tratamento “Tradicional”
(%)
Etapa 1 10,4 4,61
Etapa 2 16,4 13,84
Etapa 3 0,00 0,00
Etapa 4 0,00 0,00
Protocolo (Etapas 1,2,3) 28,36 18,46
“Outras combinações” 71,64 81,54
total 100,00 100,00
* não significante
Resultados
48
Gráfico 3: Resumo das análises C/E dos pacientes do grupo HT1-2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
menor
preço
referência
PA
controlada
menor
PA
controlada
referência
menor
preço
referência
PA
controlada
menor
PA
controlada
referência
PA S PA D
Pressão Arterial (mm Hg)
Razão C/E (R$/mm Hg
)
Tratamento "Atual"
Tratamento "Tradicional"
Gráfico 4: Resumo das análises C/E dos pacientes do grupo HT3
0
50
100
150
200
250
menor
preço
referência
PA
controlada
menor
PA
controlada
referência
menor
preço
referência
PA
controlada
menor
PA
controlada
referência
PAS PAD
Pressão Arterial (mm Hg)
Razão C/E (R$/mm Hg)
Tratamento "Atual"
Tratamento "Tradicional"
5. Discussão
Discussão
50
O principal achado deste estudo foi que o tratamento “Tradicional”
iniciado com diurético e betabloqueador foi custo-efetivo em relação ao
“Atual” iniciado com bloqueador de canais de cálcio e inibidor do receptor
de Angiotensina II nos hipertensos estágio 1 e 2. Nos hipertensos estágio 3
não houve diferença na razão Custo/Efetividade entre os tratamentos.
A medida de efetividade que melhor representa o tratamento anti-
hipertensivo não deveria ser somente a redução em mm Hg, mas
principalmente o quanto a terapia pode diminuir os índices dos desfechos
cardiovasculares, como o Acidente Vascular Encefálico e o Infarto Agudo
do Miocárdio
38
e o quanto esta redução pode influir nos sistemas de saúde
no Brasil, seja ele público ou privado. Entretanto, devido à grande
dificuldade de medir com exatidão estes dados, a relação custo/redução
em mm Hg continua sendo uma importante medida simples, transparente e
que incorpora resultados dos ensaios que são baseados na eficácia do
tratamento anti-hipertensivo
39,40
. Também, vale ressaltar que vários
estudos têm mostrado que a redução da PAD média de uma população em
4 mm Hg em um ano torna possível ter uma redução de 35 a 42% de
Acidente Vascular Encefálico
41
. A média de redução atingida no término
do estudo para os 4 grupos analisados foi bastante elevada. Obviamente
que fatores como o recebimento gratuito da medicação e a facilidade de
Discussão
51
marcação das consultas pode colaborar para o alto índice de redução tanto
da PAS quanto na PAD nos dois grupos estudados.
A razão C/E favorável à associação de diuréticos e betabloqueador
corrobora estudos anteriores
42,43,44
. Embora a grande maioria dos dados
provenham da literatura internacional, em que se tem um cenário de preços
e políticas de saúde bastante diferente comparado ao Brasil, o custo de
aquisição mais alto para os Bloqueadores dos Canais de Cálcio e IECA já
foi considerado por Moser
45
e também por Pearce et al.
46
. Ambrosioni
relata que diuréticos e betabloqueadores são custo/efetivos, entretanto, na
conclusão do autor, é alta a proporção de pacientes que permanecem com
a pressão arterial não controlada
3
. Neste estudo, entretanto, verificou-se
que, em condições ideais de tratamento, foi alta a proporção de pacientes
com pressões controladas, apesar de os dados não serem estatisticamente
significantes. São muitos os problemas para poder avaliar e comparar os
diferentes estudos econômicos no tratamento da hipertensão. Não existe
uma metodologia comum e tanto os custos quanto as conseqüências são
definidos e descritos de diferentes modos.
No Brasil, para a realização dos estudos de C/E a utilização de
dados epidemiológicos de estudos internacionais é comum. Neste estudo,
o fato de utilizarmos os dados de eficácia e o consumo de medicamentos
em hipertensos brasileiros é de importância considerável. Os valores totais
de redução entre os grupos estudados foram bastante próximos, tanto nos
hipertensos do grupo HT1-2 como no grupo HT3 corroborando os dados da
literatura que mostra a eficácia similar das diferentes classes de anti-
Discussão
52
hipertensivos com diferente perfil de efeitos adversos
47
. O tratamento
“Atual”, embora com uma pequena diferença, reduziu mais a PA que o
tratamento “Tradicional”, nos dois grupos analisados. Ao observarmos a
diferença de custo entre os dois tratamentos, verifica-se que nos
hipertensos do grupo HT1-2 a diferença é bem maior que no grupo HT3.
Mar et al. apontam a tendência do tratamento anti-hipertensivo apresentar
melhores resultados na razão C/E em estágios mais avançados da doença
42
. Nesta análise, o fato de os pacientes do grupo HT3 do tratamento
“Tradicional” consumirem mais medicação do que os pacientes do
tratamento “Atual” para atingir o controle da PA explica esta aproximação
de custo entre os dois tratamentos.
A variação de preços de aquisição dos medicamentos no cálculo do
custo direto determinou a redução da razão C/E. Ao utilizarmos a marca de
referência, observando-se que esta nem sempre representa a marca mais
cara do mercado, o valor da razão C/E ficou, em média, o dobro quando
comparado ao menor preço. Nos pacientes do grupo HT1-2 a economia
gerada em média por paciente utilizando a marca de menor preço foi de R$
485,38 e R$ 924,71 para os tratamentos “Tradicional” e “Atual”,
respectivamente, e de R$ 1.249,33 e R$ 1.243,51, nos pacientes do grupo
HT3. Esta ampla variação no preço de aquisição de medicamentos anti-
hipertensivos também foi observada no estudo de Pluciennik
48
.
Ainda que a eficácia da classe dos anti-hipertensivos seja similar, o
perfil dos efeitos adversos difere de forma considerável
47
e deve ser
incluído nos custos e nas conseqüências associados a eles e nas condutas
Discussão
53
médicas desencadeadas. Neste estudo, cada queixa relatada pelo paciente
e que era relacionada ao efeito adverso de algum medicamento em estudo,
gerou uma conduta médica, como a suspensão do medicamento ou a
redução da dose. Nos pacientes do grupo HT1-2, o efeito adverso mais
comum foi o edema observado com o anlodipino, sendo o que mais
ocasionou suspensão ou redução da dose nos hipertensos do grupo HT1-2
do tratamento “Atual”. Nos hipertensos do grupo HT3, o cenário foi muito
semelhante nos dois grupos de tratamento. Todas estas ocorrências
refletem-se no custo do tratamento, pois requerem uma análise mais
criteriosa do médico durante a consulta e consultas não programadas
sempre são necessárias para o manejo desta ação.
Na prática clínica diária, é comum a troca ou redução de dose do
medicamento anti-hipertensivo quando ocorre intolerância ou surgimento
do efeito adverso. Freqüentemente, observa-se em estudos econômicos,
principalmente quando não são oriundos de estudos clínicos, mas
realizados a partir de dados extraídos da literatura, o custo associado com
tratamento de certos efeitos adversos como, por exemplo, a
suplementação de potássio para os pacientes que apresentam
hipopotassemia devido ao uso dos tiazídicos que é acrescida ao cálculo do
custo direto, como no estudo de Edelson et al.
49
onde a taxa de
suplementação de potássio foi de 20% dos pacientes que fizeram uso de
hidroclorotiazida em uma dose média de 75 mg/dia. No estudo no qual
esta análise foi baseada, este fato não ocorreu, o que também pode ser
explicado pelo uso das baixas doses de cada medicamento (12,5 a 25
Discussão
54
mg/dia para o hidroclorotiazida). Konzen et al. e Materson mostraram
baixas doses de diuréticos tiazídicos (12,5 mg/dia) são melhor tolerados e
não são associados com efeitos metabólicos adversos
50,51
. Por isso, de
certa forma, é imprescindível em qualquer sistema de saúde tornar
disponível um representante de cada classe dos anti-hipertensivos e que a
indicação seja baseada nas diretrizes estabelecidas.
O início da terapia associada de anti-hipertensivos em baixas doses
para prevenir eventuais efeitos adversos e garantir melhor adesão do
tratamento é defendida por muitos autores
52,53,54,55,56
. O estudo no qual se
baseia esta análise partiu desta premissa e, portanto, seus resultados não
podem ser comparados com outros estudos de análise econômica dos anti-
hipertensivos visto que, em sua maioria, as comparações geralmente são
feitas em monoterapias, e tampouco todas as classes são testadas.
No modelo da análise farmacoeconômica apresentada neste estudo,
não há resposta em relação ao custo do tratamento do hipertenso no
Brasil, pois este não foi o objetivo, porém as respostas em relação ao
comportamento do tratamento anti-hipertensivo nos hipertensos brasileiros
são dados de importância considerável. Realizar uma análise
farmacoeconômica utilizando preços praticados em nosso país, testando
inclusive os resultados por meio da análise de sensibilidade com a ampla
variação que estes preços atualmente possuem e considerando quanto de
redução o paciente pode ter no seu orçamento, é algo que o prescritor
deveria levar em consideração no momento da consulta. Este fator, para a
sociedade como um todo, poderá definitivamente modificar os rumos do
Discussão
55
acesso da população aos medicamentos. Assim, Denizar et al.
57
relatam a
necessidade da implementação de políticas de facilitação do acesso aos
medicamentos de uso crônico no SUS, sob o risco de onerar, ainda mais, o
sistema com hospitalizações decorrentes da falta de medicamentos
ambulatoriais. Neste tipo de análise, o profissional de saúde começa a ter
um olhar não somente voltado para o preço a pagar por um determinado
medicamento ou até mesmo por um procedimento, mas também e
principalmente, levar em conta todas as variações que cada ação
medicamentosa implica para as pessoas e o custo dessas ações.
Neste estudo, mostramos que a realização de uma análise
farmacoeconômica é, de certa forma, complexa e necessita da participação
dos vários profissionais para desenvolvê-la. Apresentar resultados de
eficácia dos medicamentos comumente usados tanto em monoterapia
quanto em terapia associada e o custo destas ações é um trabalho que
visa complementar as informações obtidas de outros estudos realizados
em nosso país.
Praticamente todas as etapas necessárias e estabelecidas por
critérios internacionais foram abordadas nesta análise. A perspectiva da
análise, embora não tenha sido mencionada, foi a do paciente ou seja os
valores aqui apresentados mostram o quanto, em média, um paciente do
estágio 1 ou 2 deve em média pagar para reduzir 1 mm Hg em 12 meses
de tratamento com a medicação anti-hipertensiva. Já nos hipertensos
estágio 3 o que realmente importa é atingir a meta de controle da PA e
não o esquema mais custo-efetivo.
Discussão
56
Por fim, é de se esperar que as análises farmacoeconômicas
possam representar uma ajuda suplementar nas tomadas de decisão e
que, apesar da complexidade da sua realização, possam fazer parte da
rotina dos sistemas de saúde brasileiros visando garantir a melhor
distribuição dos recursos escassos de saúde existentes e, assim tornar
disponível para o paciente hipertenso a medicação necessária para sua
condição específica, seja ela qual for.
Portanto, o tratamento “Tradicional” foi custo-efetivo em relação ao
“Atual” nos hipertensos estágios 1 e 2, porém nos hipertensos estágio 3
não houve diferença na razão Custo/Efetividade entre os tratamentos.
Estes resultados foram confirmados quando foi utilizado o menor preço de
aquisição dos medicamentos e quando foram considerados somente os
pacientes que atingiram o controle da pressão arterial ao final do estudo.
6. Síntese
Síntese
58
Verificamos neste estudo que:
O custo do tratamento anti-hipertensivo, considerando o preço de
aquisição dos medicamentos e o manejo dos efeitos adversos, foi maior
no tratamento “Atual” dos pacientes do grupo HT1-2. Nos pacientes do
grupo HT3 não houve diferenças entre os tratamentos;
As “Outras Combinações”, condutas médicas relacionadas a suspensão
de medicamento anti-hipertensivo ou redução de dose diferentes do
protocolo, ocorreram mais vezes nos pacientes submetidos ao tratamento
“Tradicional” do grupo HT3;
Não houve diferença estatisticamente significativa dos valores de redução
da PAS e PAD ao término do estudo em todos os grupos analisados;
A razão C/E (R$/mm Hg) no grupo HT1-2 (n = 231) para PAS/PAD dos
tratamentos “Atual” e “Tradicional” foi de 112,52 ± 395,28 / 181,26 ± 358,91 e
43,05 ± 50,73 / 80,51 ± 108,31 (p < 0,05) empregando o preço da marca
referência, respectivamente. Ao utilizar o menor preço esses valores
reduziram para 55,82 ± 186,08 / 88,76 ± 168,52 e 20,07 ± 23,53 / 27,28 ±
48,85 para PAS/PAD dos tratamentos “Atual” e “Tradicional”
respectivamente. No grupo HT3 não houve diferenças entre os tratamentos;
Síntese
59
O custo incremental, ou seja o valor que representa o quanto se gastou
a mais para obter uma unidade adicional de PA reduzida, não foi
calculado. Nos HT1-2, o tratamento “Tradicional” teve menor custo com
desfecho similar e nos pacientes do grupo HT3 não houve diferenças
entre os grupos estudados (p > 0,05).
7. Conclusões
Conclusões
61
O principal achado deste estudo foi que o tratamento “Tradicional”
iniciado com diurético e betabloqueador foi custo-efetivo em relação ao
tratamento “Atual” iniciado com bloqueador de canais de cálcio e inibidor
do receptor de Angiotensina II nos hipertensos estágio 1 e 2. Por outro
lado, nos hipertensos estágio 3 não houve diferença na razão
Custo/Efetividade entre os tratamentos. Estes resultados foram
confirmados quando foi utilizado o menor preço de aquisição dos
medicamentos e quando foram considerados somente os pacientes que
atingiram o controle da pressão arterial ao final do estudo.
8. Limitações do estudo
Limitações do estudo
63
As principais limitações deste estudo são descritas a seguir.
Para o cálculo do tratamento anti-hipertensivo foi analisado o custo
dos medicamentos anti-hipertensivos, o número de visitas médicas não
programadas e o tratamento dos efeitos adversos.
Os demais itens que devem compor a análise de custo, como
consultas, exames laboratoriais e perda de produtividade não foram
contemplados por tratar-se de um estudo clínico e o custo do tratamento,
neste caso, geralmente é superestimado.
Os pacientes hipertensos analisados não possuíam lesões de
órgão-alvo. De modo que, nessas condições, os resultados podem ser
completamente diferentes daqueles aqui demonstrados no grupo de
pacientes hipertensos sem lesões de órgão-alvo.
9. Anexos
Anexos
65
Anexo 1: Glossário
Análise de custo em saúde, fem. Avaliação econômica parcial, no âmbito
da saúde, que considera apenas os custos do uso da tecnologia.
Análise de custo-benefício, fem. Avaliação econômica completa de
tecnologias, no âmbito da saúde, em que tanto os custos das tecnologias
comparadas quanto seus efeitos são valorizados em unidades
monetárias.
Análise de custo-efetividade, fem. Avaliação econômica completa, no
âmbito da saúde, que compara distintas intervenções de saúde, cujos custos
são expressos em unidades monetárias e os efeitos, em unidades clínico-
epidemiológicas.
Análise de custo-minimização, fem. Avaliação econômica que compara
somente os custos de duas ou mais tecnologias. Nota: os efeitos sobre a
saúde que resultam das tecnologias comparadas são considerados
similares.
Análise de custo-utilidade, fem. Avaliação econômica completa que
permite a comparação entre quaisquer tipos de intervenções de saúde e os
efeitos dessas, medidos em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (Avaq).
Nota: os custos de intervenções de saúde são expressos em unidades
monetárias.
Análise de sensibilidade, fem. Procedimento analítico que avalia a solidez
dos resultados de um estudo, mediante o cálculo de mudanças nos
resultados e nas conclusões que se produzem quando as variáveis, chaves
do problema, mudam em um intervalo específico de valores.
Avaliação econômica em saúde, fem. Análise comparativa de diferentes
tecnologias, no âmbito da saúde, referentes aos seus custos e aos efeitos
sobre o estado de saúde. Nota: as principais técnicas de avaliação
Anexos
66
econômica completa são a análise de custo-efetividade, custo-utilidade,
custo-minimização e custo-benefício.
Custo, masc. Valor de todos os recursos gastos na produção de um bem ou
serviço.
Custo direto, masc. Custo apropriado diretamente ao produto ou serviço
prestado, não sendo necessária nenhuma metodologia de rateio. Nota: é
apropriado aos produtos ou serviços por meio de alguma medida de
consumo. Exemplos: mão-de-obra direta, material e medicamentos, etc.
Custo em saúde, masc. Valor dos recursos empregados no uso de uma
alternativa terapêutica, de um programa ou de um serviço de saúde durante
um período de tempo.
Custo indireto, masc. Parcela do custo total que não pode ser identificada
diretamente em um produto ou serviço específico, porque depende dos
critérios de rateio e está relacionada com um ou mais produtos ou serviços.
Nota: exemplos: aluguel, energia, água, telefone e combustível.
Custo total, masc. É o resultado do somatório dos custos diretos e indiretos
de todas as unidades de um mesmo bem ou serviço produzidas durante
determinado período de tempo.
Efetividade, fem. Medida dos resultados ou conseqüências decorrentes de
uma tecnologia sanitária, quando utilizada em situações reais ou habituais
de uso.
Eficácia, fem. Medida dos resultados ou conseqüências decorrentes de uma
tecnologia sanitária, quando utilizada em situações ideais ou experimentais.
Eficiência, fem. Conceito econômico derivado da escassez de recursos que
visa à produção de bens e serviços valorizados pela sociedade ao menor
custo social possível.
Anexos
67
Farmacoeconomia, fem. Conjunto de atividades dedicadas, de modo geral,
à análise econômica no campo da assistência farmacêutica, como a gestão
de serviços farmacêuticos, a avaliação da prática profissional e a avaliação
econômica de medicamento e, de modo específico, à descrição e à análise
dos custos e das conseqüências da farmacoterapia para o paciente, o
sistema de saúde e a sociedade.
Preço, masc. Valor monetário por meio do qual um bem ou um serviço é
comprado e vendido.
Fonte: www.bvsms.saude.gov.br
Anexos
68
Anexo 2: Descrição e preço unitário dos medicamentos da marca referência
empregados na análise de custo.
Medicamento
Marca
Referência
Laboratório Apresentação
Preço
máx
vendas
(R$)
Dose
(mg)
Preço
unidade
(R$)
Obs
2,5 1,17
Preço
5 mg/2
5,0 mg c/ 30 cp 70,36 5 2,35
anlodipino Norvasc Pfizer
10 mg c/ 30 cp 129,33 10 4,31
25 mg c/ 28 cp 17,67 25 0,63
50 mg c/ 28 cp 27,15 50 0,97
atenolol Atenol Astrazeneca
100 mg c/ 28 cp 46,99 100 1,68
clonidina Atensina Boëringer 0,1 mg c/ 30 cp 3,91 0,1 0,13
diltiazem Cardizem Boëringer 90 mg c/ 20 cp 21,14 90 1,06
10 mg c/ 30 cp 46,32 10 1,54
enalapril Renitec Merck Sharp
20 mg c/ 30 cp 46,32 20 1,54
Confirmado
(preço = )
furosemida Lasix Sanofi - Aventis 40 mg c/ 20 cp 9,22 40 0,46
25 mg c/ 20 cp 3,69 25 0,18
hidralazina Apresolina Novartis
50 mg c/ 20 cp 4,95 20 0,25
6,25 0,04
Preço
25mg/4
12,5 0,09
Preço
25mg/2
hidroclorotiazida Clorana Sanofi - Aventis
25 mg c/ 30 cp 5,38 25 0,18
25 0,60
Preço
50mg/2
losartana Cozaar Merck Sharp
50 mg c/ 30 cp 35,91 50 1,20
minoxidil Loniten Pfizer 10 mg c/ 30 cp 28,42 10 0,95
Fonte: www.consultaremedios.com.br
Anexos
69
Anexo 3. Descrição e preço unitário dos medicamentos de menor preço no
portal pesquisado empregados na análise de sensibilidade.
Medicamento Marca Laboratório Apresentação
Preço
máx
vendas
(R$)
Dose
(mg)
Preço
unidade
(R$)
Obs
2,5 0,29
Preço
5 mg/2
5,0 mg c/ 30 cp 17,86 5,0 0,59
anlodipino Anlo Sigma Pharma
10 mg c/ 30 cp 32,51 10 1,08
E M S 25 mg c/ 30 cp 8,20 25 0,27
50 mg c/ 30 cp 10,5 50 0,44
atenolol Atenolol
100 mg c/ 28 cp 22,49 100 0,80
clonidina Atensina Boëringer 0,1 mg c/ 30 cp 3,91 0,1 0,13
diltiazem Dilcor Gross 90 mg c/ 20 cp 20,97 90 1,05
10 mg c/ 30 cp 13,35 10 0,45
enalapril Pressomed Medquímica
20 mg c/ 30 cp 20,21 20 0,67
furosemida Furosen Pharlab 40 mg c/ 20 cp 4,02 40 0,20
25 mg c/ 20 cp 3,69 25 0,18
hidralazina Apresolina Novartis
50 mg c/ 20 cp 4,95 50 0,25
6,25 0,03
Preço 25
mg/4
12,5 0,06
Preço 25
mg/2
hidroclorotiazida
Hidroclorotiazi
da
Sigma Pharma
25 mg c/ 30 cp 3,30 25 0,11
25 mg c/ 30 cp 16,93 30 0,56
losartana Zaarpress Sigma Pharma
50 mg c/ 30 cp 29,38 30 0,98
minoxidil Loniten Pfizer 10 mg c/ 30 cp 28,42 10 0,95
Fonte: www.consultaremedios.com.br
Anexos
70
Anexo 4: Valores da Pressão arterial dos pacientes do grupo HT1-2 do
tratamento “Tradicional” em mm Hg
RANDO PASI PADI PASF PADF Red PAS
Red PAD
1
172,0 101,5 127,0 74,0 45,00 27,50
2
155,0 93,0 122,0 75,0 33,00 18,00
6
153,5 91,5 103,5 71,0 50,00 20,50
10
149,0 86,5 129,0 67,0 20,00 19,50
12
168,5 82,5 153,5 71,5 15,00 11,00
13
158,5 93,0 114,0 69,5 44,50 23,50
15
167,5 77,5 111,5 57,0 56,00 20,50
18
170,5 85,5 131,5 64,0 39,00 21,50
19
151,0 69,0 145,0 76,0 6,00 -7,00
23
174,0 86,0 150,5 90,0 23,50 -4,00
24
148,5 102,5 121,5 69,5 27,00 33,00
26
148,0 87,0 112,0 70,5 36,00 16,50
27
167,5 95,0 124,0 54,0 43,50 41,00
28
166,0 98,5 111,0 56,5 55,00 42,00
31
159,5 97,0 144,0 90,5 15,50 6,50
35
164,5 78,0 146,0 72,5 18,50 5,50
36
164,5 96,0 114,5 70,0 50,00 26,00
37
166,5 98,0 143,5 83,5 23,00 14,50
41
161,5 97,0 141,0 87,5 20,50 9,50
44
173,5 81,0 133,0 70,5 40,50 10,50
46
161,5 84,0 111,0 68,5 50,50 15,50
48
164,0 95,5 144,5 80,5 19,50 15,00
53
158,0 108,5 116,0 70,0 42,00 38,50
54
149,0 106,0 118,5 76,0 30,50 30,00
57
160,0 101,5 121,5 76,5 38,50 25,00
59
151,0 88,0 146,5 71,0 4,50 17,00
60
147,0 102,5 113,5 68,0 33,50 34,50
64
163,5 103,5 113,0 69,5 50,50 34,00
67
161,5 97,0 140,5 78,5 21,00 18,50
69
141,5 88,0 135,5 79,5 6,00 8,50
71
152,5 87,5 119,0 80,0 33,50 7,50
73
153,0 93,5 126,5 64,0 26,50 29,50
75
152,0 83,5 128,0 72,5 24,00 11,00
78
160,0 86,5 120,0 73,5 40,00 13,00
82
152,5 98,5 103,0 71,5 49,50 27,00
83
148,5 105,0 137,5 91,5 11,00 13,50
87
168,0 100,5 158,0 88,5 10,00 12,00
88
161,5 85,0 115,5 53,5 46,00 31,50
89
139,5 94,0 108,5 62,0 31,00 32,00
90
174,5 101,0 163,0 89,5 11,50 11,50
93
181,5 104,0 115,5 64,0 66,00 40,00
94
145,5 81,5 124,0 63,5 21,50 18,00
96
167,5 101,5 107,0 66,5 60,50 35,00
97
159,0 104,5 125,5 71,0 33,50 33,50
98
146,0 90,0 102,5 61,5 43,50 28,50
99
187,5 93,0 112,5 50,5 75,00 42,50
Continua...
Anexos
71
Anexo 4 (continuação): Valores da Pressão arterial dos pacientes do
grupo HT1-2 do tratamento “Tradicional” em mm Hg
RANDO PASI PADI PASF PADF Red PAS
Red PAD
105
136,0 90,5 103,5 58,5 32,50 32,00
111
147,5 100,5 128,5 76,5 19,00 24,00
112
162,0 105,0 130,0 59,5 32,00 45,50
114
136,5 90,0 106,0 61,0 30,50 29,00
116
134,5 90,0 103,5 62,0 31,00 28,00
118
142,5 88,0 126,5 63,0 16,00 25,00
123
161,0 98,5 128,5 98,0 32,50 0,50
124
153,0 77,5 149,5 72,5 3,50 5,00
127
150,0 82,0 105,5 63,0 44,50 19,00
128
145,0 66,5 168,0 67,5 -23,00 -1,00
129
164,0 86,0 140,0 75,0 24,00 11,00
130
141,5 86,0 158,0 78,0 -16,50 8,00
131
147,0 73,0 118,5 55,5 28,50 17,50
132
140,5 96,5 113,0 71,5 27,50 25,00
134
142,5 90,5 112,5 65,0 30,00 25,50
135
158,0 83,0 122,0 58,0 36,00 25,00
141
166,0 88,0 140,5 83,0 25,50 5,00
142
173,5 91,0 133,0 77,5 40,50 13,50
143
163,0 97,5 125,5 79,5 37,50 18,00
145
153,0 92,5 123,0 64,5 30,00 28,00
146
140,0 91,0 123,5 73,0 16,50 18,00
148
141,0 75,0 120,5 70,5 20,50 4,50
152
142,5 87,0 109,5 63,0 33,00 24,00
153
148,0 99,5 125,0 73,5 23,00 26,00
155
151,5 94,0 132,0 86,5 19,50 7,50
158
165,0 99,5 125,0 78,5 40,00 21,00
161
159,0 96,0 109,5 63,0 49,50 33,00
162
176,0 83,0 140,5 74,5 35,50 8,50
165
165,0 59,5 140,5 51,0 24,50 8,50
166
155,0 78,5 159,5 84,5 -4,50 -6,00
167
153,5 88,0 136,0 84,0 17,50 4,00
170
142,5 102,0 121,0 82,0 21,50 20,00
175
164,0 93,0 137,0 68,5 27,00 24,50
176
137,0 97,5 118,5 85,0 18,50 12,50
177
158,0 82,5 120,5 60,5 37,50 22,00
186
168,0 82,5 123,0 74,0 45,00 8,50
188
161,0 93,5 147,0 88,5 14,00 5,00
189
150,0 83,5 125,0 75,0 25,00 8,50
190
143,5 85,5 137,0 74,5 6,50 11,00
192
142,5 92,0 130,0 78,5 12,50 13,50
195
179,5 81,0 121,0 53,0 58,50 28,00
196
156,5 76,5 154,5 70,0 2,00 6,50
199
149,0 87,0 128,5 80,0 20,50 7,00
200
178,0 108,0 124,5 89,5 53,50 18,50
204
145,0 91,5 129,0 80,0 16,00 11,50
Continua...
Anexos
72
Anexo 4 (conclusão): Valores da Pressão arterial dos pacientes do grupo
HT1-2 do tratamento “Tradicional” em mm Hg
RANDO PASI PADI PASF PADF Red PAS
Red PAD
205
151,0 94,0 119,0 73,5 32,00 20,50
212
140,0 88,0 110,5 61,0 29,50 27,00
214
139,0 92,0 129,5 84,5 9,50 7,50
215
141,5 90,0 118,5 77,5 23,00 12,50
223
170,0 102,0 105,5 59,0 64,50 43,00
224
166,5 87,5 132,5 71,5 34,00 16,00
225
142,0 93,0 119,5 71,0 22,50 22,00
229
148,0 91,0 120,0 61,0 28,00 30,00
231
146,5 81,5 113,5 59,5 33,00 22,00
233
184,0 89,0 112,0 42,5 72,00 46,50
240
160,5 105,0 131,5 79,5 29,00 25,50
241
141,0 93,5 124,0 89,5 17,00 4,00
243
134,0 96,0 126,0 82,5 8,00 13,50
252
141,0 86,5 111,5 71,0 29,50 15,50
254
153,5 86,0 138,5 61,0 15,00 25,00
255
169,0 93,0 99,0 52,0 70,00 41,00
256
161,5 96,0 135,5 73,5 26,00 22,50
258
131,0 101,0 129,5 81,0 1,50 20,00
260
136,0 94,5 121,5 70,0 14,50 24,50
261
155,0 97,5 103,5 48,5 51,50 49,00
262
141,0 92,5 130,5 77,5 10,50 15,00
Anexos
73
Anexo 5: Valores da Pressão arterial dos pacientes do grupo HT1-2 do
tratamento “Atual” em mm Hg
RANDO
PASI PADI PASF PADF
Red PAS Red PAD
3
155,0 77,0 122,5 68,0 32,50 9,00
4
157,5 104,0 112,0 67,5 45,50 36,50
5
152,0 103,5 125,0 79,5 27,00 24,00
8
174,5 104,5 117,0 62,0 57,50 42,50
9
147,5 87,5 104,0 59,5 43,50 28,00
11
146,5 84,0 113,0 59,0 33,50 25,00
14
176,0 104,5 142,5 86,0 33,50 18,50
16
172,0 101,5 125,0 77,5 47,00 24,00
17
169,5 96,0 112,0 67,0 57,50 29,00
20
149,5 92,0 142,5 74,0 7,00 18,00
22
154,5 109,0 123,5 67,0 31,00 42,00
25
167,0 106,0 136,0 91,0 31,00 15,00
29
138,5 103,5 111,5 63,5 27,00 40,00
30
158,5 81,0 122,5 72,0 36,00 9,00
32
167,0 98,0 154,0 76,5 13,00 21,50
33
163,0 89,0 133,5 79,0 29,50 10,00
34
170,0 104,5 144,5 85,5 25,50 19,00
38
153,5 80,0 153,5 80,0 0,00 0,00
39
149,0 94,0 108,5 59,0 40,50 35,00
40
151,5 81,0 133,0 81,0 18,50 0,00
42
147,5 67,5 126,0 57,0 21,50 10,50
43
164,5 74,0 149,0 84,0 15,50 -10,00
45
166,0 98,0 136,0 88,0 30,00 10,00
47
193,5 99,5 149,5 71,0 44,00 28,50
51
150,5 75,5 106,5 59,0 44,00 16,50
52
148,0 94,5 135,5 80,0 12,50 14,50
56
159,5 89,5 141,5 85,5 18,00 4,00
61
191,5 102,5 174,0 92,5 17,50 10,00
62
148,5 87,0 128,5 80,0 20,00 7,00
63
152,5 101,0 113,5 83,0 39,00 18,00
65
167,5 93,5 134,0 72,0 33,50 21,50
66
170,0 102,5 117,5 74,0 52,50 28,50
68
162,5 103,5 116,0 70,5 46,50 33,00
70
180,0 91,0 141,0 67,5 39,00 23,50
74
149,5 98,0 124,0 72,5 25,50 25,50
76
142,5 68,5 121,5 64,0 21,00 4,50
77
153,0 83,5 145,5 75,5 7,50 8,00
79
153,0 82,0 117,0 57,5 36,00 24,50
80
146,0 89,0 140,5 79,0 5,50 10,00
81
165,0 85,5 133,5 69,5 31,50 16,00
84
145,0 82,0 129,5 78,0 15,50 4,00
85
167,5 78,5 129,5 51,5 38,00 27,00
86
160,0 70,0 114,5 55,0 45,50 15,00
91
150,0 78,5 138,5 82,0 11,50 -3,50
92
155,5 90,0 128,5 82,5 27,00 7,50
100
142,0 82,5 126,0 83,0 16,00 -0,50
Continua...
Anexos
74
Anexo 5 (continuação): Valores da Pressão arterial dos pacientes do grupo
HT1-2 do tratamento “Atual” em mm Hg
RANDO
PASI PADI PASF PADF
Red PAS Red PAD
101
140,5 89,0 138,5 82,0 2,00 7,00
102
157,5 94,0 124,5 68,5 33,00 25,50
103
145,5 92,0 136,0 83,5 9,50 8,50
104
144,0 87,5 120,5 76,0 23,50 11,50
106
148,0 87,5 142,0 89,5 6,00 -2,00
109
133,0 101,0 123,0 76,0 10,00 25,00
110
161,0 72,0 101,5 56,5 59,50 15,50
113
163,0 102,0 120,5 75,5 42,50 26,50
115
162,0 89,0 124,0 62,0 38,00 27,00
120
160,0 105,0 108,0 63,0 52,00 42,00
121
147,0 97,5 93,0 58,0 54,00 39,50
125
152,5 91,5 107,5 63,5 45,00 28,00
126
155,0 101,0 119,5 78,0 35,50 23,00
136
165,5 97,5 103,0 54,0 62,50 43,50
137
146,0 101,5 96,0 67,0 50,00 34,50
138
142,5 86,0 119,5 64,0 23,00 22,00
140
153,5 91,0 133,0 88,0 20,50 3,00
144
140,5 71,5 120,5 59,5 20,00 12,00
147
159,5 84,5 104,0 63,0 55,50 21,50
149
150,0 89,5 118,0 74,0 32,00 15,50
150
165,0 94,5 117,5 67,0 47,50 27,50
151
157,0 94,5 120,0 72,0 37,00 22,50
154
154,5 72,0 124,0 51,5 30,50 20,50
156
143,5 80,0 118,5 67,0 25,00 13,00
157
159,0 94,0 122,0 70,0 37,00 24,00
159
153,0 90,0 121,5 67,0 31,50 23,00
160
155,0 95,0 152,5 83,5 2,50 11,50
163
158,5 90,5 128,5 89,0 30,00 1,50
164
168,0 105,0 121,0 64,0 47,00 41,00
168
158,5 97,0 126,0 66,5 32,50 30,50
169
150,0 77,0 136,0 47,5 14,00 29,50
171
122,5 80,5 122,5 80,5 0,00 0,00
174
151,0 105,5 136,5 97,5 14,50 8,00
178
161,5 66,5 167,5 105,5 -6,00 -39,00
179
145,0 98,5 146,0 105,0 -1,00 -6,50
180
179,5 105,5 144,5 89,0 35,00 16,50
181
142,0 89,5 117,5 67,0 24,50 22,50
182
158,5 96,5 126,5 87,0 32,00 9,50
183
164,0 101,5 122,0 68,0 42,00 33,50
184
147,5 82,5 128,0 71,5 19,50 11,00
185
142,5 103,5 116,5 67,2 26,00 36,30
193
160,5 86,5 140,0 74,5 20,50 12,00
194
146,5 91,0 124,0 86,0 22,50 5,00
197
146,5 94,5 112,5 71,5 34,00 23,00
201
155,0 99,0 125,0 75,0 30,00 24,00
202
142,5 78,0 115,5 73,5 27,00 4,50
Continua...
Anexos
75
Anexo 5 (conclusão): Valores da Pressão arterial dos pacientes do grupo
HT1-2 do tratamento “Atual” em mm Hg
RANDO
PASI PADI PASF PADF
Red PAS Red PAD
203
163,0 104,0 99,0 60,0 64,00 44,00
206
165,5 95,5 110,5 57,0 55,00 38,50
207
138,5 96,5 116,5 83,0 22,00 13,50
208
143,5 86,5 127,0 77,5 16,50 9,00
209
166,5 103,5 136,5 96,0 30,00 7,50
210
159,0 95,0 133,5 82,0 25,50 13,00
211
152,5 96,5 152,5 96,5 0,00 0,00
213
147,0 86,0 121,0 77,0 26,00 9,00
218
149,0 95,5 105,5 68,0 43,50 27,50
219
164,5 84,5 118,5 57,5 46,00 27,00
220
152,5 88,5 123,5 70,0 29,00 18,50
221
155,5 93,5 101,5 68,0 54,00 25,50
222
148,5 106,0 121,0 81,0 27,50 25,00
226
155,5 76,0 121,0 64,5 34,50 11,50
227
152,0 97,5 124,0 81,5 28,00 16,00
228
151,0 84,0 124,5 69,5 26,50 14,50
230
151,5 102,5 111,0 75,5 40,50 27,00
232
143,0 75,0 117,0 75,0 26,00 0,00
234
148,0 94,5 159,0 93,5 -11,00 1,00
238
151,5 93,5 120,0 79,0 31,50 14,50
242
171,0 104,0 121,0 63,5 50,00 40,50
244
149,5 100,0 124,0 89,5 25,50 10,50
245
180,5 90,0 139,0 77,0 41,50 13,00
246
140,0 90,5 113,0 54,0 27,00 36,50
247
168,0 98,5 121,0 66,5 47,00 32,00
248
160,5 82,5 110,0 71,5 50,50 11,00
249
135,0 105,0 111,0 78,5 24,00 26,50
250
146,5 88,5 113,5 63,5 33,00 25,00
253
135,5 98,0 126,0 79,0 9,50 19,00
259
138,0 90,5 127,0 75,5 11,00 15,00
Anexos
76
Anexo 6: Valores da Pressão arterial dos pacientes do grupo HT3 do
tratamento “Atual” em mm Hg
RANDO PASI PADI PASF PADF
Red PAS Red PAD
351
195,5 130,0 130,0 67,5 65,5 62,5
352
192,0 148,5 113,5 54,0 78,5 94,5
355
185,0 129,0 148,5 88,0 36,5 41,0
356
237,0 121,0 147,0 76,0 90,0 45,0
360
167,0 113,5 139,5 80,0 27,5 33,5
362
176,0 111,5 151,5 93,0 24,5 18,5
363
176,0 112,5 137,0 82,0 39,0 30,5
366
195,0 145,5 141,0 76,5 54,0 69,0
367
162,0 111,5 104,5 65,5 57,5 46,0
368
193,0 111,0 154,0 74,0 39,0 37,0
371
179,5 114,5 119,0 80,0 60,5 34,5
373
185,0 138,0 115,0 66,5 70,0 71,5
378
162,5 111,5 144,0 88,5 18,5 23,0
379
151,5 115,0 106,0 70,5 45,5 44,5
401
190,5 126,0 146,0 71,0 44,5 55,0
406
168,5 113,5 120,5 79,5 48,0 34,0
409
173,5 118,0 130,5 82,5 43,0 35,5
412
184,5 110,0 131,5 78,0 53,0 32,0
417
184,5 121,0 117,5 79,0 67,0 42,0
422
194,0 125,0 166,0 74,5 28,0 50,5
425
158,0 117,5 118,5 81,5 39,5 36,0
427
190,0 133,5 165,0 99,5 25,0 34,0
428
102,0 67,0 113,5 69,5 -11,5 -2,5
429
186,5 97,5 167,0 82,5 19,5 15,0
435
182,0 122,5 142,5 86,5 39,5 36,0
437
198,0 112,5 131,0 70,5 67,0 42,0
439
180,0 111,0 125,0 75,0 55,0 36,0
441
185,0 126,0 126,5 77,5 58,5 48,5
442
186,5 113,0 110,0 67,5 76,5 45,5
446
189,0 130,0 187,5 120,5 1,5 9,5
454
188,5 126,0 117,5 66,0 71,0 60,0
456
236,5 122,0 116,5 65,5 120,0 56,5
465
185,0 120,0 121,0 85,0 64,0 35,0
472
156,5 112,5 120,0 72,0 36,5 40,5
474
183,0 114,0 151,0 87,5 32,0 26,5
479
129,5 77,5 118,5 67,0 11,0 10,5
492
189,5 116,0 154,0 87,0 35,5 29,0
493
189,0 116,5 122,5 75,5 66,5 41,0
494
183,0 117,0 146,5 96,0 36,5 21,0
496
118,0 74,0 122,5 73,0 -4,5 1,0
502
135,5 76,0 109,0 71,0 26,5 5,0
503
178,5 126,0 130,5 66,5 48,0 59,5
504
174,0 113,5 119,0 71,5 55,0 42,0
505
158,5 99,0 135,5 72,5 23,0 26,5
512
176,5 113,0 128,5 74,5 48,0 38,5
Continua...
Anexos
77
Anexo 6 (conclusão): Valores da Pressão arterial dos pacientes do grupo
HT3 do tratamento “Atual” em mm Hg
RANDO PASI PADI PASF PADF
Red PAS Red PAD
513
109,5 74,5 120,0 83,5 -10,5 -9,0
517
179,0 111,5 105,0 56,0 74,0 55,5
518
191,0 118,0 147,0 90,0 44,0 28,0
520
173,5 123,5 129,0 81,0 44,5 42,5
521
175,0 112,0 118,5 84,0 56,5 28,0
525
174,0 110,5 136,5 84,0 37,5 26,5
526
182,5 114,0 92,0 53,0 90,5 61,0
527
187,0 114,5 154,5 74,5 32,5 40,0
528
152,0 101,0 108,5 66,5 43,5 34,5
529
140,0 71,5 115,5 55,0 24,5 16,5
540
161,0 115,5 101,0 68,5 60,0 47,0
555
170,5 94,5 143,0 73,5 27,5 21,0
559
168,5 112,0 117,5 80,5 51,0 31,5
564
188,0 127,5 122,0 81,5 66,0 46,0
565
136,0 84,0 110,0 61,0 26,0 23,0
566
175,5 110,0 128,0 82,5 47,5 27,5
577
154,0 100,0 132,0 83,0 22,0 17,0
579
128,5 72,0 123,0 78,0 5,5 -6,0
581
170,0 112,5 109,5 67,5 60,5 45,0
582
128,0 86,0 130,0 86,0 -2,0 0,0
604
172,5 117,5 114,0 62,5 58,5 55,0
611
170,0 110,0 113,0 72,0 57,0 38,0
Anexos
78
Anexo 7: Valores da Pressão arterial dos pacientes do grupo HT3 do
tratamento “Tradicional” em mm Hg
RANDO PASI PADI PASF PADF Red PAS Red PAD
357
185,5 127,0 124,5 92,0 61,0 35,0
361
225,0 147,0 116,0 66,0 109,0 81,0
365
175,5 110,0 123,0 69,5 52,5 40,5
383
185,0 156,0 135,0 90,5 50,0 65,5
385
183,0 115,0 177,5 93,5 5,5 21,5
386
180,5 121,5 141,0 88,0 39,5 33,5
392
164,5 112,5 127,5 90,5 37,0 22,0
395
180,0 113,5 122,5 62,0 57,5 51,5
400
180,0 125,5 109,5 76,0 70,5 49,5
408
187,0 124,5 153,5 95,5 33,5 29,0
420
131,5 78,0 104,5 60,5 27,0 17,5
426
187,0 126,5 181,0 107,0 6,0 19,5
433
173,5 123,0 130,0 71,5 43,5 51,5
438
153,5 105,0 150,5 96,5 3,0 8,5
440
181,0 110,0 183,0 102,5 -2,0 7,5
443
173,0 111,0 140,0 89,5 33,0 21,5
445
187,5 125,5 138,5 78,5 49,0 47,0
453
110,5 60,5 134,0 81,5 -23,5 -21,0
458
183,5 131,0 161,5 104,0 22,0 27,0
460
171,0 110,0 134,5 79,0 36,5 31,0
462
149,5 91,0 125,5 65,0 24,0 26,0
466
196,5 131,0 156,0 88,0 40,5 43,0
467
196,0 116,5 180,0 107,0 16,0 9,5
476
187,5 113,5 118,5 78,0 69,0 35,5
478
187,5 124,0 117,5 79,0 70,0 45,0
480
187,0 124,0 126,0 71,0 61,0 53,0
482
176,5 110,5 139,5 73,0 37,0 37,5
483
129,5 77,0 107,5 64,5 22,0 12,5
487
189,5 118,0 108,5 64,0 81,0 54,0
490
136,5 86,5 137,0 82,0 -0,5 4,5
491
154,5 111,5 109,5 71,5 45,0 40,0
498
174,0 116,0 126,0 73,0 48,0 43,0
500
187,0 116,5 154,5 83,0 32,5 33,5
507
183,5 124,0 128,0 76,5 55,5 47,5
508
196,0 129,5 115,5 58,5 80,5 71,0
511
168,0 103,0 136,5 83,5 31,5 19,5
519
181,5 110,5 142,5 83,5 39,0 27,0
530
156,0 83,5 108,5 72,0 47,5 11,5
531
187,0 113,5 149,0 63,5 38,0 50,0
532
161,5 77,5 142,0 66,0 19,5 11,5
533
168,0 102,0 116,0 68,5 52,0 33,5
534
185,0 114,5 126,0 66,5 59,0 48,0
535
177,5 113,0 113,0 60,0 64,5 53,0
536
175,0 110,5 129,5 80,5 45,5 30,0
537
168,0 122,0 113,5 56,0 54,5 66,0
538
169,0 110,5 95,5 56,5 73,5 54,0
Continua...
Anexos
79
Anexo 7 (conclusão): Valores da Pressão arterial dos pacientes do grupo
HT3 do tratamento “Tradicional” em mm Hg
RANDO PASI PADI PASF PADF Red PAS Red PAD
539
168,0 115,5 111,5 71,5 56,5 44,0
542
183,5 116,5 114,0 67,5 69,5 49,0
544
172,0 130,0 148,0 75,0 24,0 55,0
545
162,0 87,0 146,5 76,0 15,5 11,0
547
145,0 87,0 132,0 67,0 13,0 20,0
548
166,0 89,5 123,5 65,0 42,5 24,5
549
164,0 89,0 144,0 70,0 20,0 19,0
557
188,0 123,0 181,5 106,0 6,5 17,0
558
168,5 110,5 151,5 89,5 17,0 21,0
560
141,0 85,0 147,5 80,0 -6,5 5,0
561
176,0 113,0 114,0 52,0 62,0 61,0
573
189,0 123,0 125,0 79,0 64,0 44,0
583
185,5 110,0 113,0 70,0 72,5 40,0
588
164,5 111,0 90,5 49,5 74,0 61,5
595
142,5 60,0 142,0 81,5 0,5 -21,5
598
176,0 103,5 115,0 63,5 61,0 40,0
603
188,0 119,0 129,5 62,5 58,5 56,5
609
170,0 112,5 115,5 85,0 54,5 27,5
610
166,5 112,0 138,5 73,5 28,0 38,5
Anexos
80
Anexo 8: Relação das “Outras Combinações” por visita do grupo HT1-2
Tratamento “Atual” Tratamento “Tradicional”
Outras combinações
2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7
Acréscimo/substituição por anlodipino 1 2 2 6 13
Acréscimo/substituição por anlodipino,
enalapril, losartan 5
Acréscimo/substituição por anlodipino,
losaratan
4 4 8 11 13 22
Acréscimo/substituição por anlodipino,
losartan 9 6 3 10
Acréscimo/substituição por atenolol 5 5 1 1 1
Acréscimo/substituição por atensina 4 18 18
Acréscimo/substituição por losartan 1 1 8 4 9
Aumento da dose anlodipino 2 7 3 2 2
Aumento da dose anlodipino, HCTZ 14
Aumento da dose atenolol 2 4 4 11
Aumento da dose atenolol, enalapril,
HCTZ 3
Aumento da dose atenolol, enalapril,
HCTZ, acréscino atensina
6 4
Aumento da dose atenolol, HCTZ 4 3
Aumento da dose enalapril 21 11 16
Aumento da dose enalapril, HCTZ 9 6
Aumento da dose HCTZ 3 18 15 20 24 19 20 41 36 48
Aumento da dose HCTZ, enalapril 6 5
Aumento da dose HCTZ, retirado do
atenolol 2
Aumento da dose losartan 6 6 11 12 8 14
Redução da dose anlodipino 18 15 9 9
Redução da dose anlodipino, aumento
da dose HCTZ
3 3
Redução da dose HCTZ 6 3 6
Redução da dose HCTZ, retirado
anlodipino
2 2
Redução da dose losartan 3
Redução dose HCTZ 2 3
Retirado anlodipino 2 10 20 23 27
Retirado losartan 1 1
Anexos
81
Anexo 9: Relação das “Outras Combinações” por visita do grupo HT3
Tratamento “Atual” Tratamento “Tradicional”
Outras combinações
2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7
Acréscimo/substituição por
furosemida, hidralazina 4 4 4 12
Acréscimo/substituição por anlodipino 4 6 9 8 6 10
Acréscimo/substituição por anlodipino,
atensina
3 3 8
Acréscimo/substituição por anlodipino,
atensina losartan
4
Acréscimo/substituição por anlodipino,
atensina, furosemida
29 29 79
Acréscimo/substituição por anlodipino,
atensina, furosemida, hidralazina,
losartan 5
Acréscimo/substituição por anlodipino,
atensina, furosemida, losartan
10 5 6
Acréscimo/substituição por anlodipino,
atensina, losartan
4 4 4
Acréscimo/substituição por anlodipino,
atensina, losartan, furosemida
5 10 8 8 9
Acréscimo/substituição por anlodipino,
furosemida
3 8 4
Acréscimo/substituição por anlodipino,
furosemida, hidralazina
5 5 5
Acréscimo/substituição por anlodipino,
furosemida, losartan
5
Acréscimo/substituição por anlodipino,
losartan
30 12 11 11 8 7
Acréscimo/substituição por atenolol 2 2
Acréscimo/substituição por atenolol,
atensina
4
Acréscimo/substituição por atenolol,
atensina, ditiazen, enalapril,
furosemida 5
Acréscimo/substituição por atenolol,
atensina, enalapril
4 4 4 1 4
Acréscimo/substituição por atenolol,
atensina, enalapril, furosemida
6 5
Acréscimo/substituição por atenolol,
atensina, furosemida
6 27 44
Acréscimo/substituição por atenolol,
enalapril
4
Acréscimo/substituição por atenolol,
furosemida
5 5 10 17
Acréscimo/substituição por atensina 4 60 38 46 8 90 56 32 27 21
Continua...
Anexos
82
Anexo 9 (conclusão): Relação das Outras Combinações por visita – HT3
Tratamento “Atual” Tratamento “Tradicional”
Outras combinações
2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7
Acréscimo/substituição por atensina,
furosemida 80 94 93 111 6 65 74 66 48
Acréscimo/substituição por atensina,
furosemida, hidralazina
5 10 6 5 6
Acréscimo/substituição por atensina,
furosemida, loniten
5 8 5 5
Acréscimo/substituição por diltiazem 2
Acréscimo/substituição por enalapril 2
Acréscimo/substituição por furosemida 7 6 3 17 19
Acréscimo/substituição por furosemida,
hidralazina
4
Acréscimo/substituição por losartan 2 2
Aumento da dose anlodipino, HCTZ 4
Aumento da dose HCTZ 12 3 3 9 10 3 6
Redução da dose anlodipino 3 3
Redução da dose atenolol 9 2 2
Redução da dose atenolol, retirado
enalapril
2
Redução da dose enalapril 3 12 3 3 3
Redução da dose HCTZ 3 3 10
Redução enalapril 3
Retirado anlodipino 2
Retirado anlodipino, HCTZ 1
Retirado atenolol 2 2 4 2 2 2
Retirado atenolol, HCTZ 1 1
Retirado clonidina 5
Retirado enalapril 4 2 8 2 2 2
Retirado HCTZ 2 8 6 4 2 2
10. Referências
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