Download PDF
ads:
Luciana Lemos de Azevedo
EXPRESSÃO DA ATITUDE ATRAVÉS DA
PROSÓDIA EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE
PARKINSON IDIOPÁTICA
Belo Horizonte
Faculdade de Letras da UFMG
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Luciana Lemos de Azevedo
EXPRESSÃO DA ATITUDE ATRAVÉS DA PROSÓDIA
EM INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON
IDIOPÁTICA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Letras: Estudos
Lingüísticos como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em
Lingüística, na linha de pesquisa Organização Sonora da Comunicação
Humana.
Área de Concentração: Lingüística
Orientador: Prof. Dr. César Reis
Universidade Federal de Minas Gerais
Co-orientador: Prof. Dr. Francisco Eduardo Costa Cardoso
Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte
Faculdade de Letras da UFMG
2007
ads:
Azevedo, Luciana Lemos
Expressão da atitude através da prosódia em indivíduos com
doença de Parkinson idiopática. – Belo Horizonte: UFMG / FALE,
2007.
318 p.
Tese (doutorado) UFMG. FALE
1. Acoustic analysis – Attitude – Dysarthria – Levodopa –
Motor complications – Parkinson’s disease – Prosody –
Speech dysfunction – Voice
Aos meus maiores torcedores: meus pais,
começo de tudo,
me deram a vida, amor
e me ensinaram o caminho certo.
A Deus,
por atender meus pedidos
e me colocar sempre na melhor direção.
AGRADECIMENTOS
Ao meu amor, Lauro, que aprendeu a entender minha paixão pela minha profissão. Viveu, de
perto, todas as fases deste longo processo da elaboração de uma tese, me apoiou e admirou.
Ao vô Geraldo, exemplo de vida, sempre firme na batalha.
Ao Tio Paulo (in memorian) e Tia Nazaré, sempre presentes nos momentos importantes da
minha vida.
À minha irmã Adalgiza, que, com exemplo e carinho, me ajudou a construir minha
personalidade e buscar meus ideais. Está vendo, ser irmã mais velha é importante...
À minha tão querida família, meus irmãos, sobrinhos e cunhados e às amigas Andréa e
Cláudia, fonte de constante apoio e incentivo. Onde sempre encontro tudo de que um coração
precisa para viver feliz.
Às minhas novas amigas Ana Teresa e Denise, pelo incentivo e reconhecimento. Um bom
trabalho não é nada sem reconhecimento.
Aos meus orientadores, Prof. Dr. César Reis e Prof. Dr. Francisco Cardoso, pelo
acolhimento, confiança, por construírem junto comigo meu amadurecimento científico e pelo
reconhecimento e apoio à Fonoaudiologia. Meu agradecimento e admiração.
A toda a equipe do Laboratório de Fonética e do Ambulatório de Movimentos Anormais do
Hospital Bias Fortes, professores e alunos/ estagiários/ residentes, pela aprendizagem, pela
troca de conhecimentos e angústias e por tudo que significou toda nossa convivência desde o
mestrado. Estas raízes fortes permanecerão.
À Patrícia Marques. Foi muito bom trabalhar com você! Sua tranqüilidade me ajuda sempre a
lembrar que “o mundo não acabará amanhã”, como costumo imaginar...
À Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais e meus amigos e colegas de trabalho,
pelo constante apoio e ambiente tão sadio e enriquecedor.
Aos meus queridos alunos, fonte de incentivo constante, sempre me instigando a buscar mais.
Aos ambulatórios do Centro Clínico de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais e do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital São Geraldo, onde foi realizada
a avaliação audiológica e a gravação do corpus.
À equipe do Instituto Alfa de Gastroentorologia do Hospital das Clínicas, que realizou a
avaliação laringoscópica dos informantes deste estudo.
Aos meus amigos, que não deixaram de me apoiar e que, por muito tempo, escutaram meu
papo de tese...
Aos pacientes que participaram deste estudo, pela disponibilidade. Aprendi muito com o
carinho e a experiência de vida de vocês!
Ao Leandro Alves Pereira, pelo tratamento estatístico dos dados.
À Raquel Fontes Martins, pela correção do português, normas e formatação.
A todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho.
MUITO OBRIGADA!
“Quando é verdadeira, quando nasce da necessidade de dizer,
a voz humana não encontra quem a detenha.
Se lhe negam a boca, ela fala pelas mãos,
ou pelos poros, ou por onde for.
Porque todos temos algo a dizer aos outros,
alguma coisa, alguma palavra
que mereça ser celebrada ou perdoada”
Eduardo Galeano
SUMÁRIO
Introdução ........................................................................................................... 25
Capítulo 1 – Prosódia ......................................................................................... 32
1.1 Conceito e funções da prosódia ...................................................................... 32
1.2 Correlatos acústicos da prosódia .................................................................... 44
1.2.1 Freqüência fundamental ................................................................... 46
1.2.2 Duração ............................................................................................ 50
1.2.3 Intensidade ....................................................................................... 57
1.3 Definição e estudo das atitudes ....................................................................... 61
1.4 A entonação de enunciados declarativos e interrogativos ............................... 69
Capítulo 2 – Doença de Parkinson ..................................................................... 73
2.1 Descrição ......................................................................................................... 73
2.2 Tratamento medicamentoso da doença de Parkinson ...................................... 76
2.2.1 Levodopa como tratamento da doença de Parkinson ........................ 76
2.2.2 Complicações do uso da levodopa .................................................... 80
2.3 Alterações na função comunicativa ................................................................. 84
2.4 Características da voz do idoso ....................................................................... 93
2.5 Expressão das atitudes ..................................................................................... 98
2.6 Tratamento fonoaudiológico ............................................................................ 100
2.6.1 Método Lee Silverman de Tratamento Vocal® ............................... 101
Capítulo 3 – Metodologia ................................................................................... 108
3.1 Seleção dos informantes ................................................................................. 108
3.2 Coleta dos dados ............................................................................................. 112
3.2.1 Método Lee Silverman de Tratamento Vocal® adaptado ................ 114
3.3 Corpus ............................................................................................................. 117
3.4 Procedimento para coleta dos dados ................................................................ 119
3.5 Análise acústica ............................................................................................... 127
3.5.1 Freqüência fundamental .................................................................... 131
3.5.2 Duração ............................................................................................. 135
3.5.3 Intensidade ........................................................................................ 137
3.6 Organização dos grupos de análise e tratamento estatístico dos dados ............. 139
Capítulo 4 – Análise e discussão dos resultados ................................................. 142
4.1 G1: Grupo controle: atitude X modalidade ....................................................... 142
4.1.1 Análise por informante ....................................................................... 145
4.1.1.1 Modalidade declarativa X atitude de certeza ................................... 146
4.1.1.2 Modalidade interrogativa X atitude de dúvida ................................ 154
4.1.2 Curva de freqüência fundamental relacionada ao tempo ................... 163
4.1.2.1 Modalidade declarativa X atitude de certeza ................................... 165
4.1.2.2 Modalidade interrogativa X atitude de dúvida ................................. 166
4.2 Modalidades X atitudes ..................................................................................... 168
4.2.1 GC: modalidades X atitudes ............................................................... 169
4.2.2 DP OFF: modalidades X atitudes ....................................................... 171
4.2.3 DP ON: modalidades X atitudes ......................................................... 173
4.2.4 DP LSVTa OFF: modalidades X atitudes .......................................... 175
4.2.5 DP LSVTa ON: modalidades X atitudes ............................................ 177
4.3 G2: Grupo controle X Parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico
e antes da administração da medicação .......................................................... 181
4.3.1 Sexo feminino X sexo masculino ...................................................... 183
4.3.1.1 Freqüência fundamental .................................................................. 185
4.3.1.2 Duração ........................................................................................... 186
4.3.1.3 Intensidade ...................................................................................... 187
4.3.2 Ambos os sexos .................................................................................. 188
4.3.2.1 Freqüência fundamental .................................................................. 189
4.3.2.2 Duração ........................................................................................... 190
4.3.2.3 Intensidade ...................................................................................... 191
4.3.3 Curva de freqüência fundamental relacionada ao tempo ................... 191
4.3.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza ................................... 192
4.3.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida ................................. 194
4.4 G3: Grupo controle X Parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e
após a administração da medicação .................................................................. 199
4.4.1 Sexo feminino X sexo masculino ....................................................... 202
4.4.1.1 Freqüência fundamental .................................................................. 204
4.4.1.2 Duração ........................................................................................... 207
4.4.1.3 Intensidade ...................................................................................... 208
4.4.2 Ambos os sexos ................................................................................. 209
4.4.2.1 Freqüência fundamental .................................................................. 210
4.4.2.2 Duração ........................................................................................... 211
4.4.2.3 Intensidade ...................................................................................... 212
4.4.3 Curva de freqüência fundamental relacionada ao tempo ................... 213
4.4.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza ................................... 214
4.4.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida ................................. 215
4.5 G4: Parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e antes da
administração da medicação X Parkinsonianos antes do tratamento
fonoaudiológico e após a administração da medicação .................................... 218
4.5.1 Sexo feminino X sexo masculino ....................................................... 221
4.5.1.1 Freqüência fundamental ................................................................... 222
4.5.1.2 Duração ............................................................................................ 223
4.5.1.3 Intensidade ....................................................................................... 224
4.5.2 Ambos os sexos .................................................................................. 224
4.5.2.1 Freqüência fundamental .................................................................. 226
4.5.2.2 Duração ........................................................................................... 227
4.5.2.3 Intensidade ...................................................................................... 228
4.5.3 Curva de freqüência fundamental relacionada ao tempo ................... 230
4.5.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza ................................... 231
4.5.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida ................................. 233
4.6 G5: Parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e antes da
administração da medicação X Parkinsonianos após o tratamento
fonoaudiológico e antes da administração da medicação ................................. 236
4.6.1 Sexo feminino X sexo masculino ...................................................... 238
4.6.1.1 Freqüência fundamental .................................................................. 240
4.6.1.2 Duração ........................................................................................... 240
4.6.1.3 Intensidade ...................................................................................... 241
4.6.2 Ambos os sexos .................................................................................. 242
4.6.2.1 Freqüência fundamental .................................................................. 244
4.6.2.2 Duração ........................................................................................... 245
4.6.2.3 Intensidade ...................................................................................... 245
4.6.3 Curva de freqüência fundamental relacionada ao tempo ................... 246
4.6.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza ................................... 247
4.6.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida ................................ 248
4.7 G6: Parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e antes da
administração da medicação X Parkinsonianos após o tratamento
fonoaudiológico e após a administração da medicação .................................... 251
4.7.1 Sexo feminino X sexo masculino ....................................................... 254
4.7.1.1 Freqüência fundamental .................................................................. 255
4.7.1.2 Duração ........................................................................................... 256
4.7.1.3 Intensidade ...................................................................................... 256
4.7.2 Ambos os sexos .................................................................................. 257
4.7.2.1 Freqüência fundamental .................................................................. 258
4.7.2.2 Duração ........................................................................................... 259
4.7.2.3 Intensidade ...................................................................................... 259
4.7.3 Curva de freqüência fundamental relacionada ao tempo ................... 260
4.7.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza .................................... 261
4.7.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida ................................. 262
4.8 G7: Parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e após a
administração da medicação X Parkinsonianos após o tratamento
fonoaudiológico e após a administração da medicação .................................... 265
4.8.1 Sexo feminino X sexo masculino ...................................................... 267
4.8.1.1 Freqüência fundamental .................................................................. 269
4.8.1.2 Duração ........................................................................................... 269
4.8.1.3 Intensidade ...................................................................................... 270
4.8.2 Ambos os sexos .................................................................................. 271
4.8.2.1 Freqüência fundamental .................................................................. 272
4.8.2.2 Duração ........................................................................................... 273
4.8.2.3 Intensidade ...................................................................................... 274
4.8.3 Curva de freqüência fundamental relacionada ao tempo ................... 275
4.8.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza ................................... 275
4.8.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida ................................. 277
4.9 Regressão logística ........................................................................................... 280
Capítulo 5 – Conclusões ....................................................................................... 284
Bibliografia ............................................................................................................. 296
Anexos .................................................................................................................... 315
Anexo A – The Rainbow Passage ......................................................................... 316
Anexo B - Protocolo da avaliação neurológica .................................................... 317
Anexo C - Classificação do estágio evolutivo da doença de Parkinson ............. 318
LISTA DE ABREVIATURAS
AC – atitude de certeza
AD – atitude de dúvida
APT – átona pretônica
CD – atitudes (certeza e dúvida)
DAT – digital audio tape (gravador de áudio digital)
dB – decibel
dB NA – decibel nível de audição
DI – modalidades (declarativa e interrogativa)
DP – doença de Parkinson
DPI – doença de Parkinson idiopática
DP LSVTa OFF – parkinsonianos após o tratamento fonoaudiológico e antes da
administração da medicação
DP LSVTa ON – parkinsonianos após o tratamento fonoaudiológico e após a administração
da medicação
DP OFF – parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e antes da administração da
medicação
DP ON – parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e após a administração da
medicação
F
0 – freqüência fundamental
GC – grupo controle
G1 – comparação das atitudes e modalidades entre os indivíduos do grupo controle
G2 – comparação entre o grupo controle e o grupo de parkinsonianos antes do tratamento
fonoaudiológico e antes da administração da medicação
G3 – comparação entre o grupo controle e o grupo de parkinsonianos antes do tratamento
fonoaudiológico e após a administração da medicação
G4 – comparação entre o grupo de parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e
antes da administração da medicação e o grupo de parkinsonianos antes do tratamento
fonoaudiológico e após a administração da medicação
G5- – comparação entre o grupo de parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e
antes da administração da medicação e o grupo de parkinsonianos após o tratamento
fonoaudiológico e antes da administração da medicação
G6 – comparação entre o grupo de parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e
antes da administração da medicação e o grupo de parkinsonianos após o tratamento
fonoaudiológico e após a administração da medicação
G7 – comparação entre o grupo de parkinsonianos antes do tratamento fonoaudiológico e após
a administração da medicação e o grupo de parkinsonianos após o tratamento
fonoaudiológico e após a administração da medicação
Hz – Hertz
HY – Hoehn; Yahr (1967)
LSVT® – Lee Silverman Voice Treatment (Método Lee Silverman de Tratamento Vocal®)
MD – modalidade declarativa
MI – modalidade interrogativa
ms – milissegundos
s – segundos
TA – músculo tireoaritenóideo
TN – tônica nuclear
UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais
UPDRS – Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (Escala de Classificação Unificada da
Doença de Parkinson)
VOT – voice onset time (tempo de início de sonorização)
LISTA DE FIGURAS
página
FIG. 1 – Representação gráfica das curvas de F0 (A) e de intensidade (B) em
relação ao tempo, do oscilograma (C) e do espectrograma (D) do
enunciado, “Eu ganhei a panela”, de um informante com DP ................. 129
FIG. 2 – Medidas automáticas do programa de análise acústica VoxMetria®
obtidas a partir da emissão do enunciado, “Eu comprei a canela”, de um
informante com DP ................................................................................... 130
FIG. 3 – Representação gráfica da curva de F0 relacionada ao tempo, cujos
pontos, da esquerda para direita se referem ao início do enunciado,
a APT, a TN e ao final do enunciado ....................................................... 137
FIG. 4 – Representação gráfica da curva de F0 de um enunciado de MD
produzido por um informante do GC, cujos pontos, da esquerda para
direita, se referem ao início do enunciado, a APT, a TN e ao final do
enunciado ................................................................................................... 197
FIG. 5 – Representação gráfica da curva de F0 de um enunciado de AC produzido
por um informante do GC, cujos pontos, da esquerda para direita, se
referem ao início do enunciado, a APT, a TN e ao final do enunciado ...... 198
FIG. 6 – Representação gráfica da curva de F0 de um enunciado de MI produzido
por um informante do GC, cujos pontos, da esquerda para direita, se
referem ao início do enunciado, a APT, a TN e ao final do enunciado ...... 198
FIG. 7 – Representação gráfica da curva de F
0 de um enunciado de AD
produzido por um informante do GC, cujos pontos, da esquerda para
direita se referem ao início do enunciado, a APT, a TN e ao final do
e ao final do enunciado ............................................................................... 199
LISTA DE GRÁFICOS
página
GRAF. 1 - Representação gráfica da curva de F0 relacionada ao tempo, cujos
pontos, da esquerda para direita se referem à F0 e ao tempo do início
do enunciado, da APT, da TN e do final do enunciado ........................ 136
GRAF. 2 - Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino do GC ................. 165
GRAF. 3 - Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino do GC ................. 167
GRAF. 4 - Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e GC .............................................................. 193
GRAF. 5 - Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e GC .............................................................. 195
GRAF. 6 - Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP ON e GC ............................................................... 214
GRAF. 7 - Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP ON e GC ............................................................... 216
GRAF. 8 - Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP ON ....................................................... 232
GRAF. 9 - Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP ON ....................................................... 234
GRAF. 10 - Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP LSVTa OFF ........................................ 247
GRAF. 11 - Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP LSVTa OFF ........................................ 249
GRAF. 12 - Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP LSVTa ON ......................................... 261
GRAF. 13 - Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP LSVTa ON ......................................... 263
GRAF. 14 - Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP ON e DP LSVTa ON ........................................... 276
GRAF. 15 - Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP ON e DP LSVTa ON ........................................... 278
LISTA DE TABELAS
página
TAB. 1 - Distribuição dos informantes por sexo e faixa etária ................................. 109
TAB. 2 - Valores de significância (p) na comparação dos dados das atitudes e
modalidades entre o sexo feminino e o sexo masculino para o GC
.................................................................................................................. 143
TAB. 3 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados do GC entre a MD e a AC e entre a MI e a AD
................................................................................................................. 144
TAB. 4 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC da informante um do sexo feminino ......................... 147
TAB. 5 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC da informante dois do sexo feminino ........................ 147
TAB. 6 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC da informante três do sexo feminino ......................... 148
TAB. 7 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC da informante quatro do sexo feminino .................... 148
TAB. 8 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC da informante cinco do sexo feminino ...................... 149
TAB. 9 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC do informante seis do sexo masculino ...................... 149
TAB. 10 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC do informante sete do sexo masculino ..................... 150
TAB. 11 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC do informante oito do sexo masculino ..................... 150
TAB. 12 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC do informante nove do sexo masculino ................... 151
TAB. 13 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MD e a AC do informante 10 do sexo masculino ....................... 151
TAB. 14 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD da informante um do sexo feminino .......................... 155
TAB. 15 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD da informante dois do sexo feminino ........................ 155
TAB. 16 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD da informante três do sexo feminino ......................... 156
TAB. 17 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD da informante quatro do sexo feminino ..................... 156
TAB. 18 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD da informante cinco do sexo feminino ...................... 157
TAB. 19 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD do informante seis do sexo masculino ....................... 157
TAB. 20 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD do informante sete do sexo masculino ...................... 158
TAB. 21 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD do informante oito do sexo masculino ...................... 158
TAB. 22 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD do informante nove do sexo masculino ..................... 159
TAB. 23 - Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC
entre a MI e a AD do informante 10 do sexo masculino ......................... 159
TAB. 24 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação entre as atitudes (CD) e modalidades (DI) no GC, para as
variáveis que foram analisadas conjuntamente para os informantes do
sexo feminino e masculino .................................................................... 170
TAB. 25 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação entre as atitudes (CD) e modalidades (DI) no DP OFF,
para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os
informantes do sexo feminino e masculino ........................................... 172
TAB. 26 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação entre as atitudes (CD) e modalidades (DI) no DP ON,
para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os
informantes do sexo feminino e masculino ........................................... 174
TAB. 27 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação entre as atitudes (CD) e modalidades (DI) no DP LSVTa
OFF, para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os
informantes do sexo feminino e masculino ........................................... 176
TAB. 28 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação entre as atitudes (CD) e modalidades (DI) no DP LSVTa
ON, para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os
informantes do sexo feminino e masculino ........................................... 178
TAB. 29 - Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e
modalidades e entre os sexos feminino e masculino obtidos a partir
da comparação dos dados entre o GC e o DP OFF .............................. 183
TAB. 30 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o GC e o grupo DP OFF para as
variáveis que foram analisadas separadamente para os informantes do
sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO ................................... 184
TAB. 31 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o GC e o grupo DP OFF para as
variáveis que foram analisadas separadamente para os informantes do
sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO ............................... 184
TAB. 32 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o GC e o grupo DP OFF para as
variáveis que foram analisadas conjuntamente para os informantes do
SEXO FEMININO E MASCULINO .................................................... 189
TAB. 33 - Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e
modalidades e entre os sexos feminino e masculino obtidos a partir
da comparação dos dados entre o GC e o DP ON ................................ 202
TAB. 34 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o GC e o grupo DP ON para as variáveis
que foram analisadas separadamente para os informantes do sexo
feminino e masculino: SEXO FEMININO ........................................... 203
TAB. 35 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o GC e o grupo DP ON para as variáveis
que foram analisadas separadamente para os informantes do sexo
feminino e masculino: SEXO MASCULINO ....................................... 203
TAB. 36 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o GC e o grupo DP ON para as variáveis
que foram analisadas conjuntamente para os informantes do SEXO
FEMININO E MASCULINO ............................................................... 210
TAB. 37 - Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e
modalidades e entre os sexos feminino e masculino obtidos a partir
da comparação dos dados entre o DP OFF e o DP ON ........................ 221
TAB. 38 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP ON para
as variáveis que foram analisadas separadamente para os informantes
do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO .............................. 222
TAB. 39 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP ON para
as variáveis que foram analisadas separadamente para os informantes
do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO........................... 222
TAB. 40 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP ON para
as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os informantes
do SEXO FEMININO E MASCULINO ............................................... 225
TAB. 41 - Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e
modalidades e entre os sexos feminino e masculino obtidos a partir da
comparação dos dados entre o DP OFF e o DP LSVTa OFF ............... 238
TAB. 42 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa
OFF para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO
................................................................................................................ 239
TAB. 43 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa
OFF para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO
................................................................................................................ 239
TAB. 44 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa
OFF para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os
informantes do SEXO FEMININO E MASCULINO ........................... 241
TAB. 45 - Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e
modalidades e entre os sexos feminino e masculino obtidos a partir
da comparação dos dados entre o DP OFF e o DP LSVTa ON ........... 253
TAB. 46 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa
ON para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO
................................................................................................................ 254
TAB. 47 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa
ON para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO
................................................................................................................ 255
TAB. 48 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa
ON para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os
informantes do SEXO FEMININO E MASCULINO ........................... 258
TAB. 49 - Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e
modalidades e entre os sexos feminino e masculino obtidos a partir da
comparação dos dados entre o DP ON e o DP LSVTa ON .................. 267
TAB. 50 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa
ON para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO........... 268
TAB. 51 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa
ON para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO....... 268
TAB. 52 - Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na
comparação dos dados entre o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa
ON para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os
informantes do SEXO FEMININO E MASCULINO ........................... 272
TAB. 53 - Dados da regressão logística, com suas respectivas variáveis para cada
um dos sete grupos comparados .............................................................. 281
RESUMO
Pacientes com doença de Parkinson (DP) apresentam incidência significativa de
alterações de voz e fala. O presente estudo teve como objetivo verificar os parâmetros
prosódicos empregados na expressão das atitudes em indivíduos com DP idiopática (DPI),
além de estudar a interferência da levodopa e do método Lee Silverman de Tratamento
Vocal® adaptado, e comparar com o padrão normalmente empregado por informantes que
não apresentavam a referida doença.
Para tanto, foram selecionados 10 informantes idosos com DPI e 10 informantes
idosos sem alterações neurológicas. Todos os informantes foram submetidos à gravação do
corpus em ambiente acusticamente tratado, onde eram solicitados a emitir três enunciados
inseridos em um contexto, sendo que tais enunciados foram produzidos em quatro momentos:
expressando a atitude de certeza (AC), expressando a atitude de dúvida (AD), expressando a
modalidade declarativa (MD) e expressando a modalidade interrogativa (MI).
A partir da análise crítica dos dados, pudemos observar que, na comparação entre
a MD e a AC e entre a MI e a AD, apenas o grupo controle (GC) apresentou um diferencial na
expressão da AC, que foi o aumento da amplitude de variação melódica da átona pretônica.
Ao realizarmos uma análise mais detalhada, levando em consideração cada um dos 10
informantes do GC, pudemos verificar que todos eles apresentaram de uma a três variáveis
que diferenciavam tanto a MD da AC quanto a MI da AD, o que evidencia que a manipulação
dos parâmetros prosódicos para expressar as atitudes é uma característica individual. Já para
os informantes com DP não foi observado nenhum comportamento prosódico que
caracterizasse a expressão das atitudes (ao compararmos a MD com a AC e a MI com a AD).
No entanto, quando comparamos todas as atitudes (certeza e dúvida) com todas as
modalidades (declarativa e interrogativa), observamos que a duração do enunciado foi uma
variável de peso na expressão das atitudes, apresentando-se aumentada para a expressão delas,
o que não aconteceu apenas para informantes parkinsonianos sem nenhum tipo de tratamento.
Ao estudar o emprego dos parâmetros prosódicos por parte destes informantes
sem levar em consideração as atitudes, observamos que a DP prejudica a produção eficiente
dos parâmetros prosódicos. Após a administração da levodopa, observamos uma melhora
significativa nos parâmetros de duração, mas mesmo assim os parkinsonianos não chegam a
ter um desempenho tão satisfatório quanto o do GC. O tratamento medicamentoso promoveu
melhora nos parâmetros de duração e o tratamento fonoaudiológico proporcionou mais
benefícios para a variável freqüência fundamental, ao passo que a associação dos tratamentos
(fonoaudiológico e medicamentoso) promoveu melhora de todos os parâmetros prosódicos:
freqüência fundamental, duração e intensidade.
Foi possível observar um padrão melódico semelhante na emissão dos
enunciados, sendo que, para todos os grupos de comparação, foi verificado que enunciados de
MD e AC apresentaram pico de freqüência fundamental na átona pretônica (exceto para a
expressão da AC para informantes do sexo feminino do GC, cujo pico foi na tônica nuclear),
enquanto enunciados de MI e AD apresentaram o pico de freqüência fundamental na tônica
nuclear.
ABSTRACT
Patients with Parkinson disease (PD) show a significant frequency of changes of
voice and speech. The present study had as its aim to investigate the prosodic parameters used
in the expression of attitudes by subjects with idiopathic PD (IPD) and to study the effect of
levodopa and a modified method of Lee Silverman Voice Treatment in comparison with
healthy controls. Ten patients with IPD and ten matched healthy controls were enrolled in the
study. All subjects underwent the recording of the corpus in an acoustically prepared
environment, where they were asked to pronounce three statements related to a context:
expressing the attitude of certainty (AC), expressing the attitude of doubt (AD), expressing
the declarative mode (DM) and expressing the interrogative mode (IM).
The results showed that in the comparison between the DM and the AC, and
between the AM and the AD, only the control group (CG) showed an increase in the
amplitude of the melodic variation of the pre-tonic unstressed vowel in the expression of the
AC. When the parameters of each of the subjects of CG was analyzed individually, it could be
noticed that all of them showed one to three variables which distinguished DM from AC and
IM from AD, suggesting that the manipulation of the prosodic parameters to express the
attitudes is an individual feature. Taking into account the patients with PD, no prosodic
behavior that could characterize the expression of attitudes (when comparing the DM to the
AC, and the IM to the AD) was observed. Nevertheless, when all attitudes (certainty and
doubt) were compared with all modes (declarative and interrogative), it was observed a longer
duration to express the attitudes. When studying the use of prosodic parameters by these
subjects, disregarding the attitudes, it was observed that PD impairs the production of the
prosodic parameters. After the administration of levodopa, it was noticed a significant
improvement of the parameters of duration, but even so the patients did not achieve a
performance as satisfactory as that of CG. The pharmacological treatment improved the
parameters of duration and the speech therapy provided more benefits to the variable
fundamental frequency whereas the association of treatments (pharmacological and speech
therapy) improved all the prosodic parameters: fundamental frequency, duration and intensity.
In all the comparison performed, it was observed that the statements of DM and AC presented
the highest value of fundamental frequency in the pre-tonic unstressed vowel (except for the
expression of the AC for the female informants of the CG, whose highest value occurred in
the nuclear tonic), while statements of the IM and the AD presented with the highest value of
the fundamental frequency in the nuclear tonic.
25
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é um distúrbio degenerativo do sistema nervoso central que
acomete principalmente o sistema motor, apresentando como principais sintomas rigidez
muscular, bradicinesia (lentidão dos movimentos), tremor e alterações posturais. Assim como
referido na literatura, na prática clínica observamos que pacientes com DP apresentam uma
incidência significativa de transtornos na comunicação oral, o que se dá em função dos
sintomas motores resultantes da referida doença. Estima-se que 89% dos pacientes com DP
experimentarão alterações vocais com a progressão da doença (PEREZ et al., 1996), ao passo
que 70 a 85% dos pacientes com DP apresentam alterações na fala (CARRARA-DE
ANGELIS, 1995). Hartelius; Svensson (1994), de forma semelhante,
observaram uma
freqüência de transtorno vocal e de fala em 70% dos 258 pacientes com DP submetidos a um
questionário.
O prejuízo peculiar da expressão verbal observado no paciente parkinsoniano caracteriza-se
por: monotonia de freqüência e pouca variação na intensidade (AZEVEDO, 2001;
AZEVEDO; CARDOSO; REIS, 2003a, b; MOURÃO, 2002; ANDRÉ, 2004; BEHLAU et al.,
2005; LE HUCHE; ALLALI, 2005; SOARES; ALBANO, 2006); sensação de intensidade
reduzida (FOX; RAMIG, 1996; MOURÃO, 2002; BEHLAU et al., 2005; LE HUCHE;
ALLALI, 2005; SOARES; ALBANO, 2006); qualidade vocal rouca-áspera-soprosa, tremor
vocal, insuficiência prosódica (LIMA et al., 1997; LE HUCHE; ALLALI, 2005; SILVEIRA;
BRASOLOTTO, 2005); imprecisão articulatória (LIMA et al., 1997; SANABRIA et al.,
2001; JORGE; LAMÔNICA; CALDANA, 2004; LE HUCHE; ALLALI, 2005; SILVEIRA;
BRASOLOTTO, 2005; SOARES; ALBANO, 2006); disfluência (LIMA et al., 1997;
26
GOBERMAN; BLOMGREN, 2003; LE HUCHE; ALLALI, 2005); alteração da velocidade
de fala (HOFMAN, 1990; HARTELIUS; SVENSSON, 1994; CARRARA-DE ANGELIS,
1995; PAWLAS; RAMIG; COUNTRYMAN, 1996; PEREZ et al., 1996; GAMBOA et al.,
1997; MOURÃO, 2002; BARROS et al., 2004; JORGE; LAMÔNICA; CALDANA, 2004;
BEHLAU et al. 2005; LE HUCHE; ALLALI, 2005; SOARES; ALBANO, 2006) e pequenos
jatos de fala com pausas inadequadas (HOFMAN, 1990; HARTELIUS; SVENSSON, 1994;
CARRARA-DE ANGELIS, 1995; PAWLAS; RAMIG; COUNTRYMAN, 1996; PEREZ et
al., 1996; GAMBOA et al., 1997; MOURÃO, 2002; BARROS et al., 2004; BEHLAU et al.,
2005; LE HUCHE; ALLALI, 2005); repetição de palavras ou sílabas (ANDRÉ, 2004) e ritmo
alterado (JORGE; LAMÔNICA; CALDANA, 2004). Estas alterações podem estar presentes
em fases precoces da enfermidade (PAWLAS; RAMIG; COUNTRYMAN, 1996; GAMBOA
et al., 1997) e aumentar sua intensidade e freqüência de ocorrência com a duração e evolução
da doença (HARTELIUS; SVENSSON, 1994; PAWLAS; RAMIG; COUNTRYMAN, 1996).
Dentre as características da expressão verbal do indivíduo com DP acima descritas, as que
mais nos chamam a atenção e que parecem ter maior impacto na inteligibilidade de fala são: a
imprecisão articulatória; a monotonia de freqüência; a intensidade vocal fraca associada à
qualidade vocal soprosa, além de rouca e áspera; e a velocidade de fala alterada, normalmente
lenta, mas mesclada com trechos em que o seu aumento é exacerbado e associado à
disfluência. Apesar de o tremor ser uma característica marcante da DP e também se refletir na
fala, acreditamos que este não interfere de forma significativa na inteligibilidade desta na
maioria dos pacientes com DP. Barbosa; Giacheti (2001) chamam a atenção para o fato de
que os transtornos comunicativos observados em pacientes parkinsonianos não se restringem
a alterações vocais e articulatórias, atingindo também as funções corticais superiores como a
linguagem e a cognição.
27
Além do prejuízo na função comunicativa, a DP também pode levar à disfagia (dificuldade de
deglutição), perda da expressão facial (hipomimia), caligrafia pequena (micrografia),
alterações na marcha, depressão, alterações autonômicas (tais como distúrbios de
esvaziamento gástrico e de salivação) e respiratórias (MARJAMA-LYONS; KOLLER, 2001).
A disfunção respiratória é a principal causa de morte de pacientes com DP, sendo a
pneumonia por aspiração o problema mais comum (HOVESTADT et al., 1989; ONODERA
et al., 2000). Disto decorre a importância que se deve dar ao tratamento da disfagia, evitando,
assim, a aspiração.
Estudos a respeito das alterações da função respiratória na DP vêm sendo desenvolvidos,
embora não haja unanimidade quanto aos fatores que comprometem a respiração, nem quanto
à limitação funcional imposta a estes pacientes (CARDOSO; PEREIRA, 2002). Guedes
(2005) sugere que as alterações respiratórias dos parkinsonianos podem estar relacionadas à
rigidez muscular dos músculos torácicos, alterações posturais, bradicinesia e dificuldades de
coordenação dos movimentos, além do tremor. Apostamos na importância de estudos acerca
da implicação das alterações de respiração nas limitações funcionais dos pacientes com DP,
relacionados à produção de fala, tendo em vista que dependemos do fluxo aéreo expiratório
para que tal produção seja processada.
Vale lembrar que, apesar de a DP ser considerada uma doença característica de transtorno do
movimento, algumas características não-motoras são típicas da doença, como alterações
cognitivas, distúrbios do sono e distúrbios sensoriais (SAMII; NUTT; RANSOM, 2004).
28
Embora as disartrias (dificuldade de articulação) sejam primariamente estudadas sob a
perspectiva clínica, elas têm muito a nos dizer quanto à regulação do ato de fala pelo cérebro.
Kent et al. (2000) relacionaram cinco áreas envolvidas na compreensão do controle motor da
fala: função sensorial, que regularia a fala; ritmo, que funcionaria como um substrato
temporal para a organização dos movimentos articulatórios envolvidos no processo de fala;
cinemática dos movimentos individuais e sistemas motores; bases neurais da coordenação dos
articuladores; estratégias de compensação, adaptação e reorganização.
Segundo Andrade (1999) e Cardoso (1999), eventualmente, todos os pacientes diagnosticados
com DP serão tratados com a medicação mais eficaz, a levodopa, que é convertida em
dopamina. Azevedo (2001) e Azevedo; Cardoso; Reis (2003a, b), observaram que o efeito
desta droga nos aspectos prosódicos da fala de parkinsonianos é bastante modesto, já que
poucas variáveis prosódicas foram modificadas após seu uso, se considerarmos frases curtas,
produzidas através do método de indução. Isto indica que outras medidas terapêuticas, como
terapia da fala, podem desempenhar papel importante no tratamento dos transtornos de fala
em indivíduos com DP.
Viallet et al. (2002) também observaram melhora nos aspectos prosódicos da fala após a
administração da levodopa; porém, apenas para o parâmetro prosódico freqüência
fundamental (média e desvio padrão), quando avaliaram a repercussão do tratamento com a
levodopa e/ ou com a estimulação eletrofisiológica dos núcleos subtalâmicos nos três
parâmetros prosódicos (freqüência fundamental, duração e intensidade) em um grupo de 20
pacientes parkinsonianos (10 submetidos a cada tipo de tratamento). Guedes (2005), por sua
vez, ao estudar o padrão respiratório e as pressões respiratórias máximas de indivíduos com
DP antes e após a administração da levodopa, verificou que tal medicação influencia de
29
maneira positiva (apesar de modestamente) as pressões respiratórias máximas de
parkinsonianos entre as escalas 2 e 3 de Hoehn; Yahr (1967) – (HY), tendo sido observado
um aumento significativo nos valores de pressão respiratória máxima após a administração da
levodopa.
Vale destacar que o processo de comunicação envolve outros aspectos além da voz.
Mozziconacci (1997) ressalta que a comunicação não é uma mera troca de palavras, sendo
que os elementos lingüísticos e não-verbais (tais como, expressão facial e gestos) também
fazem parte da comunicação e carregam significado. Diversos parâmetros prosódicos (tais
como, variação melódica, intensidade, velocidade de fala, ritmo) atuam como codificadores e
decodificadores da mensagem comunicativa para os interlocutores.
Além da estruturação do discurso, a prosódia proporciona informação quanto ao gênero, idade
e condição psicológica, expressão de emoções e atitude em relação a uma dada situação. Para
a autora, a atitude designa uma maneira determinada de se comportar em diversas situações,
um comportamento consciente, controlado, tendo um componente moral, intelectual, opondo-
se às emoções. A prosódia é capaz de adicionar informações a uma estrutura lingüística ou até
mesmo modificar seu significado, sendo que toda informação contida na fala irá contribuir
para a interpretação da mensagem. Partindo deste pressuposto, a autora supracitada
desenvolveu, em seu estudo, uma discussão sobre a contribuição da variação dos parâmetros
prosódicos na expressão das emoções e atitudes, ressaltando a importância do envolvimento
tanto da expressão quanto da percepção em estudos que abordam a fala em termos
comunicativos e enfatizando a relevância da entonação como elemento de comunicação na
transmissão de emoções e atitudes.
30
Breitenstein et al. (2001), por sua vez, relataram que os parâmetros acústicos de duração e
variação melódica são de fundamental importância para a classificação das emoções, uma vez
que tais parâmetros variam sistematicamente, em enunciados prosódicos. Tendo em vista que
os indivíduos portadores de DP apresentam dificuldade em lidar com tais parâmetros, como já
mencionado acima, acreditamos que tais indivíduos tenham dificuldade em lidar com a
expressão das emoções e atitudes.
Não encontramos na literatura estudos descritivos dos parâmetros prosódicos empregados por
parkinsonianos na expressão das emoções e atitudes. Para indivíduos sem alterações
patológicas na fala, Mozziconacci; Hermes (1997) analisaram os possíveis padrões
entonativos empregados na expressão das emoções e atitudes, através de um estudo de
produção e percepção de fala. A partir deste estudo, puderam observar a relevância da escolha
do padrão entonativo na percepção de emoção na fala, uma vez que alguns padrões parecem
ser mais apropriados para indicar certas emoções. Ou seja, padrões específicos introduzem
uma tendência perceptiva em direção à percepção de emoções particulares, sendo melhores
para indicar uma emoção específica e menos apropriados para indicar outras emoções.
O presente estudo teve como objetivo geral estudar os parâmetros prosódicos empregados na
expressão das atitudes manifestadas na expressão oral, em informantes com DP idiopática
(DPI). Acreditamos que as modificações ocorridas na voz e na fala do parkinsoniano
prejudicam o emprego adequado dos parâmetros prosódicos, causando má interpretação das
atitudes desse indivíduo. Dessa forma, pretendemos verificar e mensurar as possíveis
modificações nos parâmetros prosódicos, fundamentais para comunicação lingüística.
31
Para tanto, temos alguns objetivos específicos. Pretendemos verificar a interferência da
medicação normalmente empregada no tratamento da DP, a levodopa, na expressão das
atitudes e comparar com o padrão normalmente empregado por indivíduos que não
apresentam a referida doença (grupo controle – GC). Visamos, ainda, verificar se o fato de o
paciente parkinsoniano ser submetido a um tratamento fonoaudiológico específico (método
Lee Silverman de Tratamento Vocal® adaptado) faz que com ele passe a expressar oralmente,
de maneira mais eficiente, as atitudes. E, finalmente, queremos verificar se a associação dos
dois tratamentos (fonoaudiológico e medicamentoso) é mais eficiente no tratamento de voz e
fala do parkinsoniano.
Optamos pelo estudo proposto, em razão da necessidade de se preencherem as lacunas
deixadas pela escassez de investigações que tratam dos aspectos prosódicos da fala do
paciente parkinsoniano. E, principalmente, porque tal estudo nos proporcionará um rico
material de análise e proposta de intervenção terapêutica, visando aos parâmetros prosódicos
possivelmente alterados, os quais contribuem consideravelmente para a intensidade do
quadro. Vale destacar que o distúrbio de comunicação apresentado por este paciente é
considerado um dos principais fatores responsáveis pela depressão e isolamento social
característicos, principalmente, nas fases mais avançadas da doença (LIMA et al., 1997;
ANDRÉ, 2004). Acreditamos que este estudo nos permitirá melhorar nossa própria
compreensão sobre o papel e o emprego dos aspectos prosódicos na comunicação, suas
possibilidades como recurso diagnóstico e terapêutico.
32
CAPÍTULO 1
PROSÓDIA
1.1 CONCEITO E FUNÇÕES DA PROSÓDIA
Tem sido observado um grande interesse no estudo da prosódia, em função do
reconhecimento de seu papel primordial na comunicação humana. Um estudo acústico da
prosódia requer a análise de três parâmetros: a freqüência fundamental – F0 (correlato físico
correspondente à melodia), a duração (correlato físico correspondente ao tempo de
articulação) e a intensidade (correlato físico correspondente à energia vocal utilizada pelo
falante).
Crystal (1969) referiu-se à prosódia como características não-segmentais da fala, relacionadas
a variações na altura melódica, na força, na duração e no silêncio. Segundo ele, a demarcação
de sentenças, orações e de outras fronteiras, além do contraste entre algumas estruturas
gramaticais, pode ser sinalizada através da prosódia, a qual representa um papel secundário na
comunicação da atitude pessoal.
Kent; Read (1992) chamaram a atenção para a discordância entre vários autores a respeito do
emprego dos termos entonação e prosódia. Para estes autores, a prosódia seria um fenômeno
mais amplo, que englobaria os parâmetros F0, intensidade e duração; enquanto que a
entonação se ocuparia mais especificamente das variações melódicas, ou seja, variações da F0,
33
tendo em vista seu importante papel na manifestação da prosódia. Madureira (1999) também
destacou a F0 no estudo da prosódia. Segundo a autora, a F0 é o parâmetro acústico mais
importante da entonação.
Em contrapartida, Moraes (1993) e Ladd (1996) tratam a entonação como sendo manifestada
basicamente por variações de F0, de intensidade e de duração, mas também consideram as
variações de F0 as mais importantes, sem, no entanto, negligenciar as demais.
No presente estudo, optamos por adotar a mesma concepção de Kent; Read (1992). Portanto,
quando falarmos em entonação, estaremos nos referindo exclusivamente à variação melódica
(ou seja, variação de F0); quando falarmos em prosódia, estaremos nos referindo à relação
existente entre os parâmetros de duração, F0 e intensidade. Ou seja, estamos considerando que
a entonação é um fenômeno que faz parte da prosódia e que, devido à sua relevância, pode ser
tratada separadamente.
Bahr et al. (1999) lembraram que, além dos parâmetros de F
0, duração e intensidade, a pausa
(ou ausência de som) também deve ser levada em consideração. Da mesma forma, Kyrillos
(2005) evidencia o valor expressivo da pausa. A pausa pode apresentar-se como um fenômeno
fisiológico – visando a um reabastecimento, a fim de proporcionar a emissão vocal –, ou
como um recurso expressivo. Um pouco mais tarde, Scarpa (1999) faz a interessante
afirmação de que a prosódia refere-se a traços de fala não representados graficamente, apesar
de os acentos ortográficos tentarem desempenhar esse papel.
A prosódia desempenha um papel decisivo na organização da fala, podendo carregar
informação não explicitada no conteúdo verbal. O sentido de um determinado enunciado pode
34
ser modificado através de uma mudança na estrutura sintática, pelo léxico, pelo contexto, ou
apenas por intermédio da prosódia. Dessa forma, um mesmo enunciado pode ser dito valendo-
se de diversas melodias, intensidades e organizações temporais com mudança de seu
significado. A prosódia é fundamental para a comunicação, transmitindo informações que
extrapolam o conteúdo verbal.
A prosódia é uma das características mais primitivas da fala. Os padrões entonativos da língua
materna aparecem na fala da criança antes mesmo do domínio dos fonemas e bem antes de a
primeira palavra ser emitida (PICKETT, 1999). Mesmo após a aquisição da linguagem,
freqüentemente utilizamos variações dos parâmetros prosódicos para exprimir, por exemplo,
nossas emoções e atitudes. Ao decidirmos emitir um enunciado com determinada entonação,
tal escolha vem acompanhada da intenção de querer dizer alguma coisa. Uma mesma sentença
pode ser pronunciada com diferentes contornos entonativos, em função da emoção e/ ou da
intenção do falante em relação ao assunto. Uma mudança na direção do movimento melódico
pode modificar o sentido de um enunciado. Dessa forma, a entonação pode influenciar na
interpretação semântica do enunciado, determinada, também, pelo significado gramatical das
palavras e pela relação sintática entre os constituintes frasais.
Halliday (1970) ressaltou a importância da entonação, uma vez que a escolha entonativa
transmite dois tipos de informação: em primeiro lugar, a importância de diferentes partes da
mensagem é transmitida pela decisão sobre quando e onde fazer o maior movimento
melódico; e em segundo lugar, a escolha de um determinado contorno melódico relaciona-se
com a noção de modo (tipo de orações: declarativas, interrogativas, por exemplo), com a
noção de modalidade (possibilidade, probabilidade, relevância), com os atos de fala (ordem,
pedido, sugestão) e com as atitudes do falante (polidez, indiferença, surpresa). A entonação
35
vai além da simples transmissão de uma mensagem lingüística. Bolinger (1986) chegou a
relatar que a entonação é um fenômeno de interesse não apenas para os lingüistas, mas para
todos os profissionais que trabalham com a comunicação, para os quais o colorido de um
enunciado é tão importante quanto o seu conteúdo.
Na prática clínica da Fonoaudiologia, a prosódia é amplamente empregada como um dos
recursos para o tratamento e aperfeiçoamento da comunicação. A redução da velocidade de
fala, por exemplo, poder ser uma estratégia para melhorar a coordenação
pneumofonoarticulatória ou mesmo para promover uma melhor compreensão da fala
encadeada; mudanças na curva melódica e controle de pausas são amplamente empregados no
uso da voz profissional, como é o caso dos jornalistas, operadores de telemarketing, locutores,
dentre outros; na voz cantada, a articulação dos três parâmetros prosódicos permite um bom
trabalho de interpretação.
Em 1945, Pike já dizia que cada enunciado, palavra ou sílaba apresenta uma melodia quando
é proferida, não havendo fala sem melodia. As variações melódicas são empregadas
lingüisticamente para expressão de ênfase, atitude e intenção do que está sendo dito. Nós
enfatizamos, discordamos, afirmamos, perguntamos, distinguimos, aprovamos, dentre outros.
Este significado que desejamos inserir é acompanhado por padrões bem estabelecidos de
altura melódica e ritmo (PICKETT, 1999). Dessa forma, em uma situação de interação social,
há elementos prosódicos que sinalizam ao ouvinte qual a atitude do falante (PIKE, 1945;
CRYSTAL, 1969; HALLIDAY, 1970; BOLINGER, 1986; TENCH, 1988). A curva melódica
varia de acordo com o propósito expressivo, emocional ou intencional e demonstra diferentes
formas de discurso, como o chamado, a demonstração de determinada emoção, a ênfase de
uma afirmação, o tédio, a curiosidade, a assertividade dentre outros.
36
Os estudos prosódicos envolvem dois grandes grupos: o fonético e o fonológico. O fonético
trabalha com o tratamento acústico dos dados, permitindo a mensuração destes, o que será
abordado no presente estudo. Já o fonológico, ao estudar os sons do ponto de vista funcional,
como elementos que integram um determinado sistema lingüístico, permite a interface entre a
entonação e os componentes lingüísticos. Tal delimitação tem sido evitada, uma vez que
ambos os grupos se complementam, sendo que representações fonológicas podem ser
estudadas através dos dados de análise acústica, e as representações fonológicas, por sua vez,
podem servir como guia para pesquisas experimentais (SCARPA, 1999).
Em um estudo que trata da entonação, não podemos deixar de nos referir ao grupo tonal, que
se refere a uma unidade entonativa de informação que apresenta uma única sílaba tônica
nuclear, sendo as demais sílabas consideradas átonas. O elemento da unidade entonativa
(grupo tonal) funcionalmente mais importante no estudo da entonação é a sílaba tônica
nuclear (ou proeminente/ saliente), onde ocorre uma mudança significativa na direção da
curva melódica. A sílaba tônica nuclear encontra-se no início do pé métrico (unidade rítmica,
marcada por uma primeira sílaba saliente) e é a mais longa e mais forte em relação às outras
tônicas do grupo tonal. Em um enunciado neutro, a sílaba tônica nuclear localiza-se na tônica
do último item lexical do grupo tonal, o que corresponde ao acento nuclear, que é o último,
mais forte e mais importante acento da frase, e que apresenta um papel particularmente
importante na descrição da entonação (HALLIDAY, 1970). Rector; Cotes (2005) destacaram
que a sílaba tônica é aquela que dá sentido à palavra. As vogais tônicas carregam o acento
mais forte (acento primário), e as vogais átonas carregam o acento secundário ou
simplesmente não apresentam acento. As vogais átonas podem ser pretônicas (quando
antecedem o acento tônico) ou postônicas (quando sucedem o acento tônico). A relação entre
37
os acentos primário e secundário e a ausência do acento, ou seja, a distribuição deste na
sílaba, é responsável pela estruturação do ritmo da fala (SILVA, 1999).
Reis (1984) afirmou que a sílaba tônica nuclear determina o tipo de contorno (ascendente ou
descendente), distinguindo-se das demais sílabas tônicas do grupo, que são niveladas. Este
autor classificou os tons que caracterizam a sílaba tônica proeminente em dois tipos: tom
nivelado (no qual não ocorre mudança perceptível de nível melódico tonal) e tom de contorno
(no qual ocorre uma mudança perceptível de nível melódico tonal). O tom de contorno pode
ser longo ou estreito, simples (quando a mudança de altura melódica segue uma única
direção: ascendente ou descendente) ou complexo (quando ocorre uma mudança de direção da
linha melódica: ascendente-descendente ou descendente-ascendente, nivelado-descendente ou
nivelado-ascendente).
Mais tarde, Martin (1999) ressaltou que a sílaba tônica nuclear (por ele chamada de sílaba da
"palavra prosódica") apresenta maior duração e variação melódica em relação às demais.
Contudo, sabemos que o que caracteriza tal sílaba como nuclear é o fato de que ela representa
a principal parte na entonação do grupo tonal, uma vez que mostra a principal variação
melódica deste grupo. Portanto, de acordo com Halliday (1970), mudanças na localização da
sílaba tônica nuclear podem promover informações diversas semanticamente. No presente
estudo, verificaremos a hipótese de que uma das formas de sinalizar a expressão das atitudes
através da prosódia seria deslocar a tônica nuclear; o que provavelmente encontra-se
prejudicado nos indivíduos com DP. Acreditamos que a referida dificuldade em deslocar a
tônica nuclear seria amenizada ou mesmo eliminada após a administração dos tratamentos
medicamentoso e fonoaudiológico.
38
Vale evidenciar a diferença entre o acento frasal (que se refere à sílaba tônica nuclear e é
marcado por um movimento mais amplo de F0, o qual recai sobre a sílaba da palavra que
veicula a informação mais importante do enunciado) e o acento lexical (que é o acento
gramatical de uma determinada palavra). Por exemplo, no enunciado, “Eu fechei a janela”,
dito de forma neutra, o acento frasal (sílaba tônica nuclear) está na sílaba [nε]; já na palavra
“café”, o acento lexical (acento gramatical) está no fonema [ε]. Assim como ocorre na sílaba
tônica nuclear, Rietveld; Kerkhoff; Gussenhoven (1999) relataram que as vogais que
carregam o acento lexical são mais longas que as demais. Vale destacar, assim como referido
por Ladd (1996) e Moraes (1998), que a F0 é, por excelência, o correlato do acento frasal e
relaciona-se indiretamente com o acento lexical em uma posição forte. O acento frasal, por
sua vez, refere-se à parte do enunciado que apresenta potencial para receber a ênfase, através
da tônica nuclear (BOLINGER, 1986).
Outro elemento importante no estudo da entonação é a relatividade; ou seja, a tonicidade de
um segmento é relativa à de outro segmento. Dessa forma, um contorno entonativo seria
descrito como mais alto em relação a outro menos alto (PIKE, 1945). O mesmo vale para os
parâmetros de duração e intensidade.
A prosódia apresenta importante função comunicativa. De acordo com Pike (1945), o
significado entonativo modifica o significado lexical de uma sentença, por adição da atitude
do falante em relação ao conteúdo da sentença. O autor atribui à entonação uma função
identificadora, em que o contorno melódico explicita os traços individuais do falante, tais
como, idade, sexo e estado psicológico (raiva, alegria e tristeza). Da mesma forma, Reis
(1984) referiu que a manifestação das atitudes do falante é determinada pela entonação, sendo
que uma palavra utilizada para expressar polidez ou rispidez pode revelar atitudes opostas em
39
função da entonação. Da mesma forma, O’Connor; Arnold (1961) já relatavam que pequenas
modificações no contorno melódico podem mudar o significado da emissão, tornando-a
ríspida ou amável, por exemplo.
Mais recentemente, Antunes (2005) volta a chamar a atenção para o fato de que a prosódia é
responsável pela transmissão de informações acerca das atitudes e emoções do falante, sendo
que através dos componentes prosódicos contidos na fala, podemos perceber se o locutor está
alegre ou triste, interessado ou desinteressado, etc. Ou seja, um mesmo enunciado pode ser
dito empregando-se diversas durações, intensidades e curvas melódicas, com mudança de seu
significado semântico, o que torna clara a função expressiva e comunicativa da prosódia.
A realização de diferentes padrões entonativos em um determinado enunciado pode produzir
significados diversos. De acordo com t’Hart; Collier; Cohen (1990), não existe uma
correspondência obrigatória entre sintaxe e entonação, sendo que duas estruturas prosódicas
diferentes podem apresentar uma mesma estrutura sintática. Da mesma forma, a mesma
estrutura entonativa pode remeter a organizações sintáticas diferentes. Rector; Cotes (2005)
ressaltaram que os elementos prosódicos aliam informações que propiciam a melhor
compreensão de um enunciado, sendo que tanto a falta quanto o excesso no emprego de tais
elementos podem prejudicar a inteligibilidade de fala.
Cagliari (1992), por sua vez, afirmou que a função básica da prosódia na fala é salientar ou
diminuir o valor de determinado trecho do discurso, atribuindo maior importância a alguns
elementos em detrimento de outros. A prosódia sinaliza os enunciados do discurso, além de
unir ou romper a ligação entre palavras ou grupos de palavras, o que é realizado de maneira
intencional, da mesma forma que escolhemos estruturas sintáticas e lexicais, por exemplo. Os
40
valores semânticos e pragmáticos dos elementos prosódicos estão voltados basicamente para a
interpretação pessoal do falante, como acontece com as suas atitudes. É fácil prever o valor
lingüístico dos elementos prosódicos envolvidos na fala, pois, ao organizar o que vai falar, o
falante tem diante de si várias opções para realizar, através destes elementos, determinado
efeito semântico. Assim, o falante dispõe de maior variedade de possibilidades de expressão;
o emprego de uma ou de outra possibilidade mostra os traços da sua personalidade.
Exemplificando, para se dizer uma frase declarativa, deve haver um padrão entonativo
descendente, ao passo que para emitir uma frase interrogativa, usa-se o tom ascendente. Se o
falante quiser dizer algo com ironia, terá uma gama de opções e necessitará, inicialmente,
decidir qual o tipo de ironia deseja imprimir ao seu discurso naquele momento. Há sempre
sutilezas de significado nas atitudes do falante, as quais acabam por refletir na escolha dos
elementos prosódicos.
Em um estudo recente, Madureira (2005) conferiu diversas funções aos elementos prosódicos,
tais como: segmentar o fluxo da fala, estratégia que aumenta a inteligibilidade desta; facilitar
a compreensão da fala; destacar elementos da produção vocal, conferindo proeminência a
eles; expressar diversas modalidades (declarativas, interrogativas, dentre outras); expressar
atitudes, emoções, condições físicas e estados de espírito.
Já a função comunicativa da prosódia é observada desde o nascimento, quando o bebê
apresenta diferentes manifestações vocais para expressar seu estado emocional e necessidades
fisiológicas (BEHLAU; AZEVEDO; PONTES, 2001). E mesmo na idade adulta, é possível
observar a função comunicativa da prosódia, sendo que esta desempenha um papel decisivo
na organização da fala, podendo carregar informação não explicitada no conteúdo verbal.
Desta forma, um mesmo enunciado pode ser dito valendo-se de diversas melodias, com
41
mudança de seu significado semântico, o que evidencia a função expressiva e comunicativa
da entonação.
Ao decidirmos emitir um enunciado com determinada entonação, tal escolha vem
acompanhada da intenção de querer dizer alguma coisa. Uma mesma sentença pode ser
pronunciada com diferentes contornos entonativos, em função da emoção e/ ou da intenção do
falante em relação ao assunto. Uma mudança na direção do movimento melódico pode
modificar o sentido de um enunciado. Desta forma, a prosódia pode influenciar na
interpretação semântica do enunciado, determinada, também, pelo significado gramatical das
palavras e pela relação sintática entre os constituintes frasais. Seguindo este raciocínio, Brazil
(1997) ressaltou que a interpretação da mensagem oral está intimamente ligada à escolha, pelo
falante, do que será dito e como será dito, de forma que permitirá ao ouvinte decodificar a
mensagem em seus níveis sintático, semântico e prosódico. Da mesma forma, Crystal (1969)
já enfatizava o valor da prosódia, relatando que as características supra-segmentais têm a
mesma importância das lexicais e que, como Brazil (1997) voltou a afirmar mais tarde, não
importa apenas o que o locutor fala, mas como este falante expressa a mensagem.
Para que haja uma real compreensão da mensagem, deve haver uma estreita relação entre as
características lexicais e prosódicas. O falante escolhe a mensagem a ser dita e a expressa
inserindo suas intenções, emoções, atitudes e mesmo características de personalidade
individuais, através dos recursos prosódicos. Vale ressaltar que, também participam da
expressão comunicativa, as expressões corporal e facial, as quais se encontram
comprometidas nos pacientes com DP, o que evidencia mais um fator prejudicial à
comunicação efetiva destes indivíduos (ANDRÉ, 2004).
42
Madureira (2005) referiu, ainda, que a fala é caracterizada por uma variedade de padrões
melódicos e rítmicos, expressando alguma forma de atitude, emoção, estado físico ou
condição social. Quando falamos, tais características são automaticamente veiculadas através
da produção vocal. Dessa forma, a autora fez a brilhante afirmação de que até mesmo a fala
monótona é expressiva, ao demonstrar que há algo de errado com o interlocutor: seja porque
este está triste ou mesmo porque está doente, como é o caso do indivíduo com DP, cuja fala
normalmente é caracterizada por monotonia.
Essa potencialidade da fala em expressar atitudes, estados emocionais e até mesmo
características da personalidade, mostra o quão importante a prosódia se faz no processo de
comunicação. Por meio da fala, veiculamos não apenas informações, mas, também,
expressamos nossas atitudes, emoções, sentimentos e sinalizamos nossa posição em relação
ao discurso. Desta forma, se o parkinsoniano apresenta dificuldade em lidar com os
parâmetros prosódicos na produção de fala, seu processo de comunicação está prejudicado,
apresentando, por exemplo, dificuldade de demonstrar determinadas atitudes durante o
processo de comunicação. É esta uma das hipóteses que pretendemos testar neste estudo.
Hochgreb (1983) demonstrou o quanto a prosódia é importante no desempenho da função
comunicativa, ao afirmar que uma seqüência verbal não constitui frase enquanto não for
afetada pela entonação. Qualquer seqüência verbal ou palavra transforma-se em mensagem
graças à entonação. Esta mesma autora atribuiu as seguintes funções à entonação:
a. integrar os constituintes do enunciado (função integradora e atualizadora);
b. determinar a categoria modal, distinguindo enunciados declarativos, interrogativos,
imperativos (função modal);
43
c. revelar a estrutura sintática, delimitando e hierarquizando seus componentes (função
sintática);
d. estruturar o aporte de informação, dividindo o enunciado em duas partes: o tópico e o
comentário (função enunciativa);
e. revelar diferentes atitudes do falante (por exemplo, surpresa, dúvida, etc.) em relação ao
objeto da mensagem (função expressiva distintiva ou modalizadora);
f. revelar o estado emotivo do falante (função emotiva);
g. proporcionar informações quanto ao sexo, à idade e à procedência do falante (função
identificadora).
Tench (1988), na tentativa de relacionar o comportamento entonacional às atitudes, ressaltou
que não é simplesmente a descida e a subida melódica que sinalizam a expressão da atitude do
falante, mas sim o grau (o quanto a curva melódica desce ou sobe) e o tipo de movimento
melódico (se sobe e depois desce, se apenas sobe, etc). O autor considera que há formas
neutras de descida e subida melódica cujo significado é determinado pela função
informacional e comunicativa da entonação, e que os tons têm alturas variadas que são
marcadas atitudinalmente. O referido autor relata que a entonação apresenta seis funções no
discurso, no caso da língua inglesa:
1- função sintática, a qual envolve a noção de Halliday de tonalidade neutra, ou seja,
nesta função, apenas se transmite uma determinada informação;
2- função informacional, a qual envolve tonalidade (distribuição da informação),
tonicidade (foco da informação) e tom (status da informação: descida para maior
informação, subida para informação menor ou incompleta e descida-subida para
implicações);
44
3- organização textual do discurso falado, em que a altura melódica na sílaba inicial, a
profundidade da descida e extensão da pausa são características relevantes;
4- função comunicativa, em que a descida ou subida em unidades entonativas
independentes realizam o fornecimento ou a omissão da informação;
5- expressão da atitude, a qual demonstra a intenção do falante durante o discurso
(anteriormente denominada de função expressiva distintiva ou modalizadora por
HOCHGREB, 1983);
6- função estilística, em que a entonação é o principal meio de reconhecimento e
discriminação entre um evento lingüístico e outro.
1.2 CORRELATOS ACÚSTICOS DA PROSÓDIA
O estudo da prosódia pode ser realizado sob o ponto de vista perceptivo-auditivo (ou seja, a
partir da percepção auditiva dos eventos prosódicos), sob o ponto de vista fisiológico (a partir
de procedimentos, tais como, medidas de potencial elétrico da musculatura vocal e exames
por imagem) e sob o ponto de vista acústico (através de programas computadorizados). No
presente estudo, será abordado o ponto de vista acústico.
A utilização da análise acústica para o estudo da prosódia data de algumas décadas. Durante
algum tempo, foi defendido o fato de que o ouvido seria capaz de perceber, sem o auxílio de
qualquer equipamento de medida, os traços entonativos. Porém, é uma realidade o fato de
que, apesar da relevância da percepção auditiva, muitas vezes os dados analisados
acusticamente discordam ou mesmo se opõem à análise puramente perceptivo-auditiva. Não
45
podemos esquecer que a percepção auditiva apresenta limitações. De que forma seria possível
determinar auditivamente a contribuição de cada um dos parâmetros acústicos de duração, F0
e intensidade, sendo que o ouvido interpreta globalmente tais componentes? Vale ressaltar,
ainda, a importância da obtenção de dados mensuráveis, os quais nos possibilitam a realização
de estudos objetivos e comparativos.
Barbosa (1999a) afirmou que a utilização de instrumentos de medida não resolveria todas as
dificuldades encontradas, de forma que a contribuição do ouvido humano pudesse ser
dispensada. Por isso, a análise acústica realizada através de instrumentos de medida
complementaria a análise perceptivo-auditiva, permitindo definir mais precisamente os
contornos melódicos detectados pelo ouvido (HOCHGREB, 1983). Uma boa exemplificação
desse “trabalho conjunto” da análise acústica e da análise perceptivo-auditiva é um estudo em
que Cagliari (1992) realizou uma análise espectrográfica da variação de F0 de 12 enunciados.
Em tal estudo, o autor confirmou, experimentalmente, a descrição dos tons do português
brasileiro, baseado na percepção auditiva da variação da altura melódica realizada em estudos
anteriores.
A análise perceptivo-auditiva é de grande importância e muito utilizada; porém, é a análise
acústica dos sons da fala que nos permite realizar uma análise objetiva, com maior precisão,
além de ela possibilitar o estabelecimento de dados normativos. Concordamos com o ponto de
vista de Lopes (2001), que ressalta a importância de ambos os métodos – perceptivo-auditivo
e acústico – na compreensão da prosódia, pois cada qual apresenta características particulares.
O método perceptivo-auditivo estaria voltado para uma análise das diferenças lingüísticas
mais relevantes, através da qual poderíamos classificar modalidades de enunciados, levantar
hipóteses sobre possíveis descrições prosódicas e descrever as atitudes do falante. Entretanto,
46
apenas o método acústico promoveria uma interpretação mais precisa dos dados. Enfim, os
métodos se complementam.
Um estudo acústico da prosódia requer a análise de três parâmetros: F0, duração e intensidade.
Crystal (1969) já afirmava que a entonação só poderia ser bem estudada se fossem levados em
consideração os referidos parâmetros prosódicos. Em concordância com o autor, este estudo
se propõe realizar a análise acústica dos três parâmetros prosódicos supracitados.
1.2.1 FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL
Um parâmetro prosódico a ser considerado é a F0, cujo correlato perceptivo é a altura
melódica.
A F0 permite uma análise quantitativa da entonação, sendo que, para fins de análise
acústica da voz e da fala, a unidade de medida habitualmente adotada para tal parâmetro
acústico é o Hertz (Hz). Há um consenso na literatura de que a variação melódica é a
característica prosódica mais importante da entonação (PIKE, 1945; CRYSTAL, 1969;
HALLIDAY, 1970; BOLINGER, 1986; CRUTTENDEN, 1986; PIERREHUMBERT, 1987;
MORAES, 1993).
A F0 de uma voz é determinada pela massa, comprimento e tensão das pregas vocais, sendo
tais parâmetros controlados pela constituição anatômica e pelos músculos intrínsecos da
laringe, mais especificamente, os músculos cricotireóideo e tireoaritenóideo. Desta forma,
quanto mais massa, maior o comprimento e menor a tensão das pregas vocais, menor será a
F0, valendo o oposto para as freqüências mais altas. Lehiste (1970) diz que, além da massa,
47
comprimento e tensão das pregas vocais, a pressão subglótica e a lubrificação das pregas
vocais também participam na determinação da F0. Tais fatores foram considerados na
metodologia deste trabalho, sendo que todos os informantes foram submetidos a uma
avaliação laringológica, a fim de eliminar aqueles que apresentassem quaisquer lesões nas
pregas vocais, que poderiam vir a interferir na medida de F0 da amostra.
Segundo Behlau (1997), a F0 média para falantes do português falado no Brasil (na cidade de
São Paulo) é de 113Hz para falantes do sexo masculino (faixa de distribuição entre 80 e
150Hz), 205Hz para falantes do sexo feminino (faixa de distribuição entre 150 e 250Hz) e
236Hz para crianças de 08 a 12 anos (faixa de distribuição acima de 250Hz).
A partir de medidas de F0, podemos analisar, ainda:
- a extensão fonatória máxima, ou seja, a quantidade de notas que um indivíduo é capaz de
emitir, da F0 mais baixa à F0 mais alta, independente da qualidade vocal e do esforço
necessário para a sua produção, sendo que indivíduos com pregas vocais sadias podem
emitir um mínimo de 20 semitons (BEHLAU; PONTES, 1995; BEHLAU, 1997);
- a tessitura vocal que, de acordo com Behlau; Pontes (1995), é o número de notas
utilizadas com qualidade vocal agradável para o ouvinte e sem gerar fadiga vocal para o
falante, correspondendo aproximadamente a um terço da extensão fonatória máxima. Em
estudos fonéticos, a tessitura é dada pela diferença entre a maior e a menor F0 produzida
em um determinado enunciado em questão, ou seja, a tessitura atinge toda a gama de
freqüências empregadas na execução de determinada produção vocal. Uma tessitura
reduzida reflete uma deficiência na variação melódica, ou seja, na entonação.
48
Para Crystal (1969), o movimento melódico de um proferimento pode ser descrito a partir da
direção da curva melódica ou da variação melódica, parâmetros estes associados diretamente
aos valores de F0. Da mesma forma, para Bolinger (1986), a entonação está ligada a variações
melódicas, ou seja, às subidas e descidas descritas pela F0 e representadas pela curva de F0. A
melodia corresponde ao correlato psicofísico da F0, sendo um dos melhores parâmetros de
análise da F0 (LADD, 1996). Este mesmo autor relatou, ainda, que a melodia varia de acordo
com o sexo do falante, a ocasião, o estado emocional e de uma parte do enunciado a outra.
Mais recentemente, Cagliari; Massini-Cagliari (2003) chamaram a atenção para o fato da
escassez de trabalhos que abordam o papel da tessitura na prosódia do português e
procuraram mostrar algumas das funções da tessitura, privilegiando seu estudo dentro da
prosódia de nossa língua. Desta forma, destacaram que modificações intencionais de registro
(ou seja, das diversas formas de emitir os sons da tessitura), por exemplo, podem
desempenhar função expressiva, ligada às intenções discursivas do falante, o que mostra a
importância do estudo da tessitura na determinação do papel dos elementos prosódicos na
estrutura do discurso. Estes mesmos autores destacaram que a diferenciação entre tessitura e
entonação muitas vezes é difícil de ser realizada, pelo fato de ambas se tratarem de variações
na F0. No entanto, tessitura e entonação atuam diferente e independentemente, uma vez que
um mesmo contorno entonacional pode ser realizado em uma tessitura alta ou baixa, em
função das intenções do falante. A tessitura compreende o intervalo entre a F0 mais alta e a
mais baixa utilizada pelo falante, enquanto a entonação se refere às variações de F0 nos limites
do enunciado. Dessa forma, enquanto as variações de F0 constituem os padrões entonacionais
dos enunciados, as variações de tessitura podem deslocar esses padrões para níveis mais
baixos ou mais altos de F0, mantendo intacta a curva melódica. Ou seja, a tessitura não altera
a forma típica da curva melódica, apenas desloca a F0 para cima ou para baixo.
49
Azevedo (2001) verificou que os parkinsonianos tendem a empregar uma F0 mais baixa e uma
menor tessitura vocal quando da emissão de enunciados declarativos curtos. Após a
administração da medicação habitualmente empregada no tratamento desta doença
(levodopa), tais medidas tendem a aumentar, mas continuam mais baixas em relação ao grupo
controle. Vitorino; Homem (2001) também relataram que o parkinsoniano apresenta
dificuldades para variar a altura da voz durante a fala, apresentando, desta forma, uma fala
monótona.
Em seu estudo da fala de crianças com apraxia do desenvolvimento, Cardoso (2003) analisou
a variação melódica e a velocidade da fala de crianças de 10 anos com tal apraxia e observou,
em relação à variação melódica, manutenção do padrão entonativo referente à modalidade
(padrão descendente final nas declarativas), menor amplitude dos movimentos melódicos e
predomínio de curvas ascendentes nas tônicas pré-nucleares.
Kehrein (2002) observou um aumento na proeminência da F
0 máxima (como uma subida
excessiva ou um salto) associada às emoções assustado, surpreso, horrorizado, surpreendido e
espantado, em um estudo da relação entre unidades prosódicas e sinalização da expressão das
emoções no idioma alemão, em informantes sem doenças neurológicas. Tais achados nos
fazem questionar, mais uma vez, a interferência dos parâmetros prosódicos alterados na fala
do parkinsoniano, na expressão de suas atitudes, ou seja, na efetividade de sua comunicação.
50
1.2.2 DURAÇÃO
A duração está relacionada ao tempo consumido na execução de determinada produção
articulatória, independente de sua extensão. A partir deste parâmetro, um som pode ser
classificado como curto ou longo (AZEVEDO; MIRANDA, 2005). Para fins de análise
acústica da voz e da fala, a unidade de medida habitualmente adotada para o parâmetro
duração é o milissegundo (ms) ou segundo (s). De forma um pouco restrita, para Crystal
(1969), o termo “duração” corresponde ao tempo de produção de um segmento ou de uma
sílaba. Sabemos que a duração, além de caracterizar foneticamente o item lexical pode, ainda,
determinar ou mesmo modificar o sentido de um enunciado, sendo que a duração dos
segmentos fônicos resulta da interação de diversos fatores, tais como: natureza do segmento
(duração intrínseca), velocidade de fala, contexto fônico, ritmo da língua, acento e entonação
(MORAES, 1999).
A duração pode ter a função, ainda, de sinalizar a ênfase e a hesitação. Quando ocorre uma
hesitação, por exemplo, há um aumento da duração da última sílaba, que normalmente vem
seguida de uma pausa silenciosa ou preenchida. No caso da ênfase, a duração (normalmente
aumentada) seria a responsável por salientar alguma característica de determinado enunciado
(CRYSTAL, 1969). Vale ressaltar que todos os parâmetros prosódicos participam da
sinalização de tais fenômenos. Quanto à interferência da emoção na velocidade de fala, ao
verificar a relação existente entre unidades prosódicas e sistemas efetivos de sinalização da
expressão das emoções no idioma alemão em informantes sem doença neurológica, Kehrein
(2002) observou um aumento na velocidade de fala quando os falantes estavam excitados,
agitados, incertos e zangados e velocidade de fala reduzida quando os falantes estavam
51
contentes, calmos, irritados e desmotivados. Vale lembrar que o autor ressalta que avaliações
precisas das emoções só podem ser realizadas envolvendo um contexto.
Outra função da duração seria a determinação do acento. Um achado interessante quanto ao
papel da duração na determinação do acento foi encontrado por Fernandes (1976), que
estudou se a intensidade realmente era o principal parâmetro acústico responsável pelo
contraste acentual, conforme afirmava a tradição gramatical. A partir deste estudo, foi
possível observar que a duração tinha um papel relevante na marca acentual, sendo
identificada como o principal correlato acústico do acento no português brasileiro. Dessa
forma, percebemos, auditivamente, uma vogal tônica ou acentuada como mais longa (e mais
forte) em relação às átonas ou não-acentuadas. Como a tonicidade está intimamente ligada à
duração, o estabelecimento de padrões acentuais pode afetar o padrão de duração de
determinados itens lexicais. Portanto, a duração de determinado item lexical pode ser
modificada em função da estruturação prosódica utilizada em determinada sentença. Ou seja,
o padrão de duração de determinados itens lexicais em um mesmo enunciado pode ser
modificado de acordo com o padrão de entonação empregado. Outros fatores capazes de
modificar o padrão de duração dos itens lexicais são a velocidade de fala, a emoção e a atitude
do falante, a estruturação sintática do enunciado e limitações no processo de produção da fala,
como os que ocorrem na DP.
Para o português brasileiro, segundo Russo; Behlau (1993), vogais que precedem consoantes
vozeadas são 40% mais longas em relação às que precedem consoantes não vozeadas e, de
acordo com Barbosa (1999a) e Moraes (1999), a abertura vocálica é proporcional à duração
do segmento, e as vogais nasais são mais longas que as orais correspondentes. Barbosa
(1999a) referiu, ainda, que as vogais pós-tônicas são mais curtas e variam mais que as tônicas
52
correspondentes. Desta forma, se um indivíduo modifica este padrão, terá um sotaque especial
ou estará fazendo um uso específico dos fenômenos prosódicos da língua (CAGLIARI, 1993).
Quanto ao estudo de Moraes (1999) acima referido, achamos prudente entrar em maiores
detalhes, tendo em vista sua importância para o estudo de nossa língua. Tal estudo teve como
objetivo estabelecer a duração intrínseca das vogais do português brasileiro. Para tal, foi
verificada a duração intrínseca das vogais do português, levando em consideração a
interferência da acentuação lexical e da modalidade do enunciado, a fim de observar se a
relação entre a duração das vogais é mantida independente do contexto, ou se o contexto
aumenta ou neutraliza as diferenças normalmente observadas quanto à duração intrínseca das
vogais. A partir deste estudo, foi possível observar que a duração intrínseca das vogais do
português apresenta uma correlação positiva com seu grau de abertura, ou seja, a extensão dos
deslocamentos dos órgãos fonoarticulatórios vai influenciar na duração do segmento – dado
também encontrado por Barbosa (1999a), para o português brasileiro. Em relação aos
contextos acentuais (acentuação léxica), nas sílabas pós-tônicas, tende a haver um
exacerbamento das diferenças de duração entre vogal baixa [a] e vogais altas [i] e [u]. Já nas
sílabas tônicas e pretônicas, os resultados obtidos em diferentes contextos acentuais foram
semelhantes. Tais achados fundamentam nossa opção por realizar medidas das tônicas e
pretônicas e não das pós-tônicas. Já em relação ao contexto entonacional (modalidade do
enunciado), em termos relativos, o autor observou que tal influência foi desprezível. Porém,
em termos absolutos, houve um ligeiro aumento da duração entre os diferentes contextos.
Quanto às vogais nasais observou-se o que já era esperado; um aumento significativo (53%)
da duração destas vogais em relação às orais correspondentes, assim como observado por
Barbosa (1999a). Ainda, conforme observado nas vogais orais, nas nasais também há uma
correlação positiva entre duração e grau de abertura da vogal, com exceção da vogal [ε] nasal.
53
Tais achados de Moraes (1999) nos fazem levantar algumas hipóteses quanto ao nosso objeto
de estudo: o fato de os parkinsonianos apresentarem uma articulação imprecisa e lenta – com
movimentação restrita dos órgãos fonoarticulatórios, em função da doença caracterizada por
bradicinesia e rigidez muscular – nos leva a crer que a duração dos segmentos na produção de
fala desses indivíduos seja maior em relação aos indivíduos que não apresentam tal doença. O
referido aumento na duração dos segmentos, associado à imprecisão articulatória, poderia ser
uma das justificativas para a ininteligibilidade de fala apresentada pelos parkinsonianos.
Seguindo este mesmo raciocínio, nossa hipótese é de que, após a administração da levodopa
(que proporciona uma melhora dos sintomas motores) e ao término do processo de
fonoterapia (quando o paciente é condicionado a aumentar a abertura oral durante a produção
vocal, através da vogal [a]), haja melhor produção articulatória, ou seja, articulação mais
precisa e conseqüente redução da duração dos segmentos na fala dos indivíduos
parkinsonianos.
Um outro parâmetro que pode interferir na organização temporal da fala do indivíduo com DP
é o controle respiratório. Vitorino; Homem (2001) ilustraram este fato quando relataram que,
na maioria dos casos, os movimentos respiratórios dos parkinsonianos são mais amplos,
irregulares e com pausas mais longas, o que leva a um padrão de fala cuja velocidade é
altamente variável, algumas vezes apresentando jatos de fala e outras, uma velocidade de fala
lenta.
Buscando ressaltar a importância da organização temporal na expressão verbal, Freitas (1992)
afirmou que a naturalidade e a inteligibilidade da fala só são viáveis quando existe uma
estrutura temporal adequada, sendo de grande importância considerar-se a estruturação
54
temporal da fala no estudo da entonação. Tal afirmação nos leva a refletir acerca da
importância da correlação harmônica dos três parâmetros acústicos da prosódia (F0, duração e
intensidade) na produção de uma expressão oral eficaz.
Um fenômeno que está diretamente relacionado à organização temporal é a velocidade de
fala, que se refere à habilidade de encadear os diversos ajustes motores necessários à
articulação dos sons. Alterações na velocidade, freqüentemente, comprometem a efetividade
da transmissão de uma mensagem lingüística, uma vez que, segundo Cagliari (1992), acabam
por modificar a duração intrínseca da sílaba. Por outro lado, variações na velocidade de fala
podem sinalizar atitudes diversas, principalmente quando analisadas junto aos outros
parâmetros prosódicos. Uma velocidade de fala aumentada pode corresponder à ansiedade, à
dificuldade no controle motor (o que, eventualmente, é observado nos pacientes com DP
quando ocorrem os jatos de fala), à vontade de omitir dados do discurso; enquanto que uma
velocidade de fala lenta além de poder, também, representar dificuldade no controle motor
(como normalmente observamos na DP), pode representar, ainda, falta de organização das
idéias, lentidão de raciocínio, dentre outros.
Em Behlau; Pontes (1995), observou-se uma média, em leitura de texto corrido, de 140
palavras por minuto, para o português falado em São Paulo, com uma faixa de distribuição de
130 (lento) a 180 (rápido) palavras por minuto. No entanto, deve-se considerar que a
velocidade na fala espontânea normalmente difere da velocidade na leitura. Valente (2003)
observou maior velocidade de fala na leitura quando comparada a um relato, uma vez que, na
leitura, a duração das pausas, em sua maioria silenciosas, é menor. Para o inglês falado, Chafe
(1993) refere uma média de velocidade, incluindo as pausas, em torno de 180 palavras por
55
minuto, sendo que, na leitura, esta é um pouco mais rápida, com média entre 200 e 400
palavras por minuto.
Por outro lado, Cagliari (2002) afirmou que o fato de acelerar ou reduzir a velocidade de fala
durante a produção verbal pode ser uma estratégia prosódica. O autor refere, por exemplo,
que em situação de diálogo, acelerar a fala pode sinalizar ao ouvinte que o falante não quer
ser interrompido e, diminuir, que o falante está quase por terminar o que está dizendo. Desta
forma, podemos dizer que a velocidade de fala também pode funcionar como um controle, por
parte do falante, da troca de turno e como uma forma de sinalizar ao ouvinte a forma com a
qual o falante irá conduzir o discurso, ou seja, qual será o “próximo passo”.
Behlau; Pontes (1995) ressaltaram que alterações no ritmo e na velocidade de fala
(parâmetros conectados à articulação e que representam mecanismos de controle neural muito
refinados) são freqüentes nas disfonias neurológicas. No indivíduo parkinsoniano,
normalmente, observamos uma falta de organização da estrutura temporal de sua expressão
verbal, observando-se uma velocidade de fala reduzida, associada a momentos de aumento
exacerbado nesta (jatos de fala).
Em um estudo anterior (AZEVEDO, 2001), observamos que parkinsonianos do sexo feminino
apresentavam fala mais lenta em relação ao grupo controle, quando da emissão de enunciados
declarativos curtos. Da mesma forma, Forrest; Weismer; Turner (1989) observaram uma
redução na velocidade de fala na emissão de sentenças curtas produzidas por parkinsonianos,
quando comparados a um grupo controle de idosos. E, a partir da aplicação de um
questionário a 258 indivíduos com DP, Hartelius; Svensson (1994) também verificaram
redução na velocidade de fala no relato de 11% dos parkinsonianos.
56
De forma semelhante, Oliveira; Ortiz; Vieira (2004) observaram que pacientes disártricos (ou
seja, com um transtorno de fala resultante de distúrbios no controle muscular do mecanismo
de fala, devido a lesões no sistema nervoso central e/ ou periférico) apresentaram velocidade
de fala significativamente menor em relação ao grupo controle. Para tanto, foi mensurado o
número de palavras produzidas por minuto através de duas situações de fala: leitura de um
texto padronizado e de fala espontânea. Participaram deste estudo 11 indivíduos de ambos
sexos, com disartria, na faixa etária entre 18 e 69 anos.
Desta forma, fica a seguinte questão: se, normalmente, encontramos velocidade de fala
reduzida em indivíduos com DP, aliada à imprecisão articulatória e face caracteristicamente
inexpressiva, o parkinsoniano não poderia ser mal interpretado pelo ouvinte?
Considerando-se o efeito da medicação na velocidade de fala, pudemos constatar
(AZEVEDO, 2001) que, para parkinsonianos do sexo masculino, a administração da levodopa
pode levar a um aumento exacerbado da velocidade de fala e prejudicar, inclusive, a
inteligibilidade desta, uma vez que tal aumento na velocidade de fala vem associado a uma
produção articulatória imprecisa.
Um outro parâmetro a ser considerado em um estudo da organização temporal é a duração das
pausas. Illes (1989) observou que a presença de pausas silenciosas longas é freqüente na fala
de parkinsonianos. Posteriormente, Chancon; Schulz (2000) estudaram a duração das pausas
de dois indivíduos do sexo masculino com DP em grau moderado, ambos falantes nativos do
português brasileiro, através da análise de trechos de fala espontânea gravados quando os
referidos indivíduos encontravam-se sob o efeito da medicação (levodopa). Apesar de os
57
autores terem observado grande variabilidade na duração das pausas tanto inter quanto intra-
sujeitos, foi possível verificar, para ambos os informantes, uma duração média maior nas
pausas não-preenchidas do que nas preenchidas.
Estudos da organização temporal da fala patológica em outros tipos de distúrbios referidos na
literatura fazem referência a alterações neste parâmetro (duração). Pereira et al. (2003), ao
medirem a duração das consoantes nos trechos de fala fluente de 20 informantes gagos,
adultos e adolescentes de ambos os sexos, observaram que a duração das consoantes
produzidas pelos falantes gagos foi significativamente menor, quando comparada com
indivíduos do grupo controle. Em contrapartida, Cardoso (2003) analisou a velocidade (e a
variação melódica) da fala de crianças de 10 anos com apraxia do desenvolvimento –
transtorno do movimento no qual o indivíduo apresenta dificuldade, ou mesmo incapacidade
de realizar voluntariamente movimentos complexos. A referida autora pôde observar, em
relação à organização temporal, menor velocidade dos movimentos melódicos, maior duração
dos segmentos vocálicos e consonantais, de sílabas e enunciados e, ainda, maior número de
pés métricos por enunciado.
1.2.3 INTENSIDADE
Finalmente, o outro parâmetro prosódico a ser considerado, além da F0 e da duração, é a
intensidade. Este parâmetro é uma medida do nível de energia sonora diretamente relacionada
à pressão aérea subglótica, cuja unidade de medida é o decibel (dB), e o correlato perceptivo é
chamado de força.
58
Segundo Crystal (1969) e Russo (1993), a intensidade é uma qualidade da onda sonora
relacionada tanto à amplitude da onda sonora quanto à sua pressão efetiva e sua energia
transportada, sendo classificada dentro de uma escala que varia de forte a fraco. Quanto maior
a amplitude, a pressão efetiva e a energia transportada pela onda sonora, mais forte (mais
intenso) será o som, valendo o oposto para o som fraco (menos intenso). É bom frisar que
nenhum movimento vibratório, ou seja, nenhum som é possível sem o emprego de uma força
ou energia – a intensidade (FRY, 1979). Desta forma, assim como referido anteriormente,
quanto maior a energia transportada, maior a amplitude e a intensidade do som. O nível de
intensidade habitualmente utilizado em conversação, em ambiente favorável (sem muito
ruído), é de 65dB.
Lehiste (1970) chamou a atenção para o fato de que a intensidade decorre da atividade da
musculatura envolvida na respiração e, indiretamente, da pressão subglótica. Russo (1993)
reforçou e complementou o conceito de que a intensidade decorre basicamente de três
fatores: pressão de ar subglótica, quantidade de fluxo aéreo e resistência glótica. Quanto
maior a pressão aérea subglótica, maior o fluxo aéreo e maior a resistência glótica (força
muscular), mais forte será o som (e maior será sua intensidade). No caso dos indivíduos
parkinsonianos, é comum observarmos a presença de fenda glótica fusiforme antero-
posterior, o que favorece a produção vocal com intensidade reduzida. Posteriormente,
Behlau; Pontes (1995) e Behlau; Azevedo; Madazio (2001) relataram que a intensidade é um
parâmetro físico relacionado diretamente à pressão subglótica da coluna aérea, a qual, por
sua vez, depende de uma série de fatores – tais como, amplitude de vibração e tensão das
pregas vocais –, mais especificamente, da resistência oferecida à passagem do ar pela glote.
De acordo com estes mesmos autores, o padrão de intensidade individual fixa-se durante a
59
infância, em função de nossas características individuais e familiares, diferentemente do que
ocorre com a F0 da voz, que se modifica durante toda a vida.
De forma semelhante, Laver (1994) destaca que os aspectos sociolingüísticos, determinados
pelo ambiente no qual o indivíduo está inserido, influenciam na variação da intensidade
durante a produção de fala. Desta forma, a intensidade de fala de determinado indivíduo pode
variar de acordo: com fatores de relevância lingüística relativamente direta, como o lugar da
conversação; com fatores paralingüísticos, como o tom de voz empregado; e com fatores
extralingüísticos, como a distância física entre o falante e o ouvinte. Ainda, podemos dizer
que a intensidade vocal pode variar de acordo com a atitude empregada.
Em uma perspectiva lingüística, a intensidade refere-se ao acento que, por sua vez, remete ao
fenômeno de proeminência. Quando a proeminência acontece através do aumento da F0,
também é observado um incremento adicional na intensidade. No entanto, estes dois
parâmetros prosódicos, normalmente, são estudados em separado. Um outro fenômeno em
que é possível observar variação na intensidade é a hesitação.
A partir de medidas de intensidade, podemos analisar a extensão dinâmica. Esta corresponde
à faixa de variação de intensidade que um indivíduo é capaz de produzir, da emissão mais
fraca (porém, com sonoridade) a mais forte (excluindo-se o grito) (BEHLAU, 1997).
Contrariando a grande maioria dos achados da literatura, que referem o emprego de
intensidade vocal reduzida por parte dos parkinsonianos (ILLES, 1988; FOX; RAMIG, 1996;
GAMBOA et al., 1997; BAKER et al., 1998; CARRARA-DE ANGELIS, 2000), observamos
(AZEVEDO, 2001) que estes tendem a empregar intensidade vocal mais forte na produção de
60
enunciados declarativos curtos. Porém, também obtivemos o achado de que a variação da
intensidade durante a emissão dos enunciados foi reduzida, quando comparado ao grupo
controle; o que não melhorou com a administração da medicação (levodopa). Provavelmente,
tal contradição entre o referido estudo e os demais achados da literatura deva-se ao fato de
que, nesta, normalmente, encontramos a medida de intensidade obtida a partir da emissão de
uma vogal prolongada (à exceção de ILLES, 1988), o que não aconteceu em nosso estudo
(AZEVEDO, 2001), que utilizou como corpus enunciados declarativos curtos.
Illes (1988) realizou um estudo das características acústicas e lingüísticas de leitura e fala
espontânea, envolvendo 10 indivíduos com DP em uso de levodopa e 10 indivíduos do grupo
controle, todos do sexo masculino, os quais eram solicitados a ler um texto e produzir alguns
minutos de fala espontânea em torno de um assunto predeterminado. A medida acústica de F0
mostrou-se elevada, enquanto a intensidade relativa apresentou-se reduzida para os indivíduos
parkinsonianos. Observou-se, ainda, que os parkinsonianos apresentaram, em relação ao
grupo controle, um aumento no número de hesitações silenciosas por minuto, no número de
hesitações silenciosas anormalmente longas, no número de palavras por hesitação silenciosa,
no número de itens lexicais e gramaticais por amostra de fala; além de uma diminuição no
número de modalizações e interjeições por minuto. O aumento no número de hesitações por
minuto e a diminuição na complexidade sintática foram o que diferenciou a DP de grau
moderado da de grau leve. O autor acredita na hipótese de que a mudança na estrutura de
produção da linguagem espontânea com o aumento da intensidade da disartria reflete uma
adaptação do doente de Parkinson à sua doença e de que tais mudanças lingüísticas fazem
parte da progressão da doença.
61
1.3 DEFINIÇÃO E ESTUDO DAS ATITUDES
Vários estudos revelam a importância da prosódia, demonstrando que uma mudança na curva
melódica é capaz de modificar o significado lingüístico da mensagem (PIKE, 1945;
CRYSTAL, 1969; HALLIDAY, 1970; TENCH, 1988; BRAZIL, 1997); mas foi na década de
80 que houve uma expansão significativa no interesse pelo estudo da prosódia (TENCH,
1988). A partir do desenvolvimento dos conceitos de função comunicativa e função
discursiva, o estudo prosódico deu um grande salto, principalmente em relação à função
expressiva ou atitudinal (TENCH, 1988). Garcia-Toro et al. (2000) ressaltaram que a prosódia
tem a chave da transmissão de mensagens afetivas e de atitudes, o que aumenta a interação
entre o falante e o ouvinte.
Sabemos que, quando emitimos um enunciado, a entonação é selecionada com determinada
intenção, seja ela consciente ou não. Porém, separar emoção de atitude não é tarefa fácil. É
impossível a emissão de qualquer enunciado desprovido de emoção, uma vez que nossa fala
cumpre um papel comunicativo não apenas da mensagem verbal, mas, simultaneamente,
transmite informações quanto à personalidade, à idade, ao sexo e a fatores sócio-educacionais
e da emoção do falante.
Gostaríamos de ressaltar o fato de que a distinção entre emoção e atitude apresenta um limite
tênue, podendo estas, muitas vezes, serem tratadas como uma única entidade. Couper-Kuhlen
(1986), ao distinguir emoções de atitudes, relatou que as emoções seriam externalizações de
estados emocionais não-monitorados – determinadas puramente pela fisiologia –, que são
presumivelmente universais entre comunidades lingüísticas; enquanto que as atitudes seriam
62
expressões cognitivamente monitoradas, convencionadas e integradas ao código lingüístico,
sendo sua expressão dependente deste.
As atitudes são aprendidas e variam entre as diversas culturas e até mesmo entre indivíduos,
sendo que elas são intencionais e visam fornecer informações ao locutor (MORLEC;
BAILLY; AUBERGÉ, 2001). Dúvida, certeza, ironia, reprovação seriam atitudes; enquanto
que alegria, tristeza, angústia seriam emoções. É esta a concepção que adotaremos neste
estudo: a de que as atitudes são representações de um determinado comportamento, sendo,
portanto, expressões controladas pelo falante, através das quais este informa o seu ponto de
vista; ao passo que as emoções (que não serão abordadas no presente estudo) sinalizam o
estado do falante.
Pierrehumbert; Hirschberg (1990), apesar de não discriminarem o que chamam de emoção e o
que chamam de atitude, trataram-nas como elementos distintos, uma vez que relataram que
tons podem ser interpretados como convenção de atitudes (tais como, polidez e surpresa),
como expressão de emoções (como raiva e ódio), ou ainda atos de fala (como declarações e
pedidos). Tendo em vista a diversidade de conceitos para atitude descritos na literatura,
Antunes (2005) resolveu realizar um estudo cujo objetivo foi definir o conceito de atitude a
ser empregado no estudo prosódico da fala. Para tanto, a autora realizou um vasto estudo da
literatura e conceituou atitudes como expressões controladas pelo falante (portanto,
voluntárias, cognitivas, intencionais e motivadas), convencionadas (desta forma, dependentes
do sistema lingüístico e, portanto, aprendidas), através das quais o falante informa o seu ponto
de vista, fornecendo ao ouvinte pistas que permitirão a percepção ou a inferência de seu
comportamento.
63
Fónagy (1993) é mais um dos autores que chama a atenção para o fato de que os limites entre
as modalidades e as atitudes e entre as atitudes e as emoções são bastante tênues, apesar de
distingui-las. No presente estudo, pretendemos verificar se existem marcadores prosódicos
específicos para as modalidades e atitudes, através de análise acústica. Segundo o autor acima
referido, a flutuação semântica que caracteriza o uso dos termos modalidade, atitude e
emoção, explica-se pela relação íntima que une tais fenômenos. Nos estudos psicológicos e
fonéticos, usam-se os termos “emoções” e “atitudes emotivas”, sendo que a esfera semântica
das atitudes é mais abrangente que a das emoções, compreendendo também atitudes não-
emotivas, como as morais ou intelectuais.
Para Fónagy, a atitude designa uma maneira determinada de se comportar em diversas
situações, um comportamento consciente, controlado, tendo um componente moral,
intelectual, opondo-se às emoções. A alegria, a tristeza e a angústia, por exemplo, são tratadas
como emoções. As modalidades compreendem as atitudes fundamentais quanto ao objetivo da
comunicação e a apresentação do enunciado como narração de um fato, como hipótese, como
desejo, como ordem, como pergunta, ou mesmo como estímulo que provoca fortes emoções.
Tais atitudes são marcadas por morfemas determinados, pela ordem das palavras ou por
formas de entonação constantes, delimitadas de maneira nítida. Fónagy (1993) relata que as
atitudes são expressas, sobretudo, por configurações melódicas. Dessa forma, o estudo dos
parâmetros prosódicos seria um precioso critério para a distinção entre emoções e atitudes, a
partir da observação da configuração melódica.
Partilhando desta concepção, Morlec; Bailly; Aubergé (2001) analisaram um corpus de 322
sentenças sintaticamente balanceadas produzidas por um mesmo indivíduo, expressando seis
atitudes diversas, a fim de verificar sua hipótese de que o falante produz contornos melódicos
64
específicos associados a determinadas atitudes. A análise estatística dos dados demonstrou
que há um protótipo global de contorno prosódico para cada tipo de atitude, sendo que os
movimentos melódicos finais são de grande valia para esta identificação.
Da mesma forma, porém estudando a emoção, Nushikyan (1987) observou a estreita relação
existente entre a altura melódica e a expressão das emoções, uma vez que considera a F0 a
variável prosódica mais relevante na expressão das emoções. A autora verificou que a curva
melódica é mais alta nos discursos que envolvem raiva, prazer, alegria e espanto e mais baixa
no caso de tristeza, dor, culpa e ofensa. A autora ressalta, ainda, que apesar de a emoção
poder ser expressa empregando-se apenas a F0, a integração de informações dos demais
parâmetros prosódicos, da sintaxe, da semântica e do contexto é essencial na expressão
emocional. Concordamos em parte com a autora, uma vez que acreditamos que a F0 pode ser
a variável prosódica mais relevante na expressão das emoções, porém, não acreditamos que a
emoção pode ser expressa de forma efetiva empregando-se apenas a F0. Eventualmente, em
determinado trecho de fala, podemos expressar emoção empregando apenas a F0; porém,
durante o discurso, os demais parâmetros prosódicos (duração e intensidade) fatalmente serão
abordados, bem como outros recursos, tais como, expressão facial e corporal, emprego de
diferentes estruturas sintáticas e lexicais, dentre outros. O fato de o falante não usar de
diversos recursos para expressar suas emoções, bem como suas atitudes, fará com que sua fala
seja “desprovida de emoção”, o que levanta a suspeita de possível comprometimento
emocional ou de algum distúrbio de fala. Os achados do estudo de Kehrein (2002) ilustram
bem esta nossa afirmação.
Kehrein (2002) estudou a relação entre unidades prosódicas e sistemas efetivos de sinalização
da expressão das emoções no idioma alemão, relatando, porém, que ainda não é possível se
65
estabelecer uma relação exata entre prosódia e emoção, apesar de, através dos resultados
obtidos, ter sido possível observar que as emoções são percebidas distintamente. O autor
observou que a distinção entre emoções diversas se dá através de uma combinação de
“sistemas de sinalização” durante a comunicação, em um determinado contexto, as quais
envolvem a fala, a prosódia, gestos, imitação e linguagem corporal. Para tanto, o autor
analisou um corpus de 150 minutos de cinco diálogos que foram analisados acusticamente (F0
média, F0 inicial, F0 final, variação de F0, F0 máxima e mínima e número de sílabas por
segundo) e através de análise perceptivo-auditiva, quando três ouvintes deveriam classificar a
emoção expressa (pelo menos dois teriam que concordar para validar o achado). O autor
verificou que o aumento na velocidade de fala é observado quando os falantes estão
excitados, agitados, incertos, ansiosos e furiosos. Já a velocidade de fala reduzida foi
encontrada quando o falante está calmo, relaxado, contente e desmotivado. Já a proeminência
aumentada foi encontrada em emoções, como, furioso, enérgico e contente. Uma saliência na
F0 máxima (subida excessiva) foi observada nas emoções: assustado, surpreso, horrorizado,
surpreendido e espantado. Aumento na variação de F0 foi observado quando os falantes
estavam enérgicos, certos, irritados e contentes; enquanto que uma redução acentuada na
variação de F0 e da intensidade sinalizou falantes perplexos, resignados e frustrados.
Wichmann (2002), que considera a função atitudinal uma das mais importantes da entonação,
também tenta fazer uma distinção entre emoção e atitude. Ela também aponta como um
problema a tarefa de distinguir a atitude das demais significações afetivas, como a emoção.
Segundo a autora, provavelmente apenas a emoção pode ser refletida diretamente no sinal de
fala, enquanto que a atitude é refletida de forma indireta, podendo ser explicada apenas por
um processo de análise lingüística. As atitudes estão diretamente relacionadas à pragmática, e
características prosódicas podem ajudar na identificação de determinada atitude, quando
66
associada a um determinado contexto. Isto significa que as atitudes só podem ser explicadas
levando-se em conta características contextuais, uma vez que um mesmo traço entonativo
pode ser atitudinalmente neutro ou indicar atitudes diversas, dependendo da complexa
interação entre prosódia, texto e contexto. A referida autora propõe, então, duas categorias
distintas: “entonação expressiva” (caracterizada por carregar apenas a emoção ou a emoção
que surge devido a crenças, conhecimento e opinião) e “entonação atitudinal” (que apresenta
pistas entonativas que, aliadas a informações não-lingüísticas, refletem o comportamento do
falante em uma dada situação). A autora ressalta que, para que seja estabelecido o papel da
entonação na expressão de atitudes, deve-se considerar sua significação como parte da
pragmática.
Mozziconacci; Hermes (1997), por sua vez, ressaltaram a importância da associação entre a
análise da produção e a análise da percepção de fala em estudos de emoção e atitude na fala,
como veículo de comunicação. Estes autores destacaram a relevância da escolha do padrão
entonativo na percepção de emoção na fala, uma vez que alguns padrões parecem ser mais
apropriados para indicar certas emoções, o que puderam observar em seu estudo. Wichmann
(2002) é um pouco mais detalhista quando chama a atenção para o fato de que um mesmo
contorno entonativo pode carregar diversas significações, o que gera uma dependência do
contexto, sendo a interpretação governada por fatores pragmáticos. Tais reflexões nos
levaram a inserir nosso corpus em um contexto, a fim de estudar as atitudes.
A execução de padrões entonativos diversos em um enunciado produz diferentes significados.
Quando optamos pelo emprego de determinada entonação, tal escolha está associada à
intenção de querer dizer alguma coisa. Laukkanen et al. (1996) estudaram a expressão de
diferentes estados emocionais (neutro, surpresa, tristeza, entusiasmo e raiva) através de
67
produções sem sentido (através da sílaba “pa”), simulando tais estados emocionais. Com tal
estudo, os autores puderam observar que a expressão das emoções está relacionada a
mudanças nos três parâmetros prosódicos, sendo que cada estado emocional se difere
acusticamente do outro. Com freqüência e mesmo de forma inconsciente, manipulamos os
parâmetros prosódicos com caráter expressivo. Dessa forma, normalmente: empregamos
curvas melódicas ascendentes e intensidade vocal mais forte em enunciados de conteúdo mais
alegre; empregramos curvas descendentes e com intensidade reduzida quando se trata de um
contexto que envolve seriedade ou envolve um fato triste; empregamos pausa quando
queremos enfatizar uma informação e assim por diante.
Crystal (1969), assim como Bolinger (1986), também relatou tal relação, referindo que a fala
excitada apresenta uma melodia mais alta, e a fala deprimida uma melodia mais baixa e
abafada. Da mesma forma, Crystal (1969) e Tench (1988) relataram a íntima relação existente
entre o aumento da melodia e a tensão nervosa, ao passo que uma diminuição na melodia
sinalizaria um relaxamento do falante. Isto ilustra a influência direta das emoções e atitudes
no emprego dos parâmetros prosódicos durante a fala. Brazil (1997), um pouco mais tarde,
também ressalta as diversas informações carregadas pelo tratamento melódico dado a um
determinado enunciado. O autor ilustra tal fato relatando que um aumento na ansiedade, na
raiva ou mesmo um desconforto físico, por exemplo, pode resultar em um aumento gradual da
melodia.
Uma curva melódica que expresse determinada atitude pode apresentar um padrão pré-
estabelecido de forma consciente ou inconsciente pelos falantes de uma língua. Yurona
(1987) conseguiu, com seu estudo, demonstrar que a expressão de emoções e atitudes através
da entonação pode apresentar padrões de variações entonacionais universais. A autora
68
analisou sete diferentes conotações modais e emocionais (arrependimento, alegria, surpresa,
irritação, insistência, dúvida e evidência) na língua francesa, produzidos por três grupos
distintos: russos que não falavam francês, russos que falavam francês e falantes nativos de
francês. Todos os grupos de ouvintes perceberam a presença de conotação emocional na
pronúncia, sendo esta melhor percebida nos enunciados que expressavam alegria,
arrependimento, evidência, insistência e, pior, nos que expressavam surpresa, irritação e,
sobretudo, nos enunciados que expressavam dúvida, nos quais a entonação foi similar à
questão neutra.
Tendo em vista que a manipulação dos parâmetros acústicos é de fundamental importância
para a classificação das emoções – uma vez que tais parâmetros variam sistematicamente em
enunciados prosódicos (BREITENSTEIN et al., 2001) e que indivíduos portadores de DP
apresentam dificuldade em lidar com tais parâmetros –, acreditamos que os parkinsonianos
terão dificuldade em lidar com a expressão das atitudes, não apenas pela dificuldade com os
parâmetros acústicos de duração e variação melódica, mas também em função da dificuldade
de empregar intensidade vocal suficientemente forte e de variar esta durante a emissão.
Os sistemas entonativos das línguas são utilizados pelos falantes para expressarem suas
atitudes, emoções, sentimentos em relação ao que está sendo dito. Os elementos prosódicos,
assim como os fonemas, são imprescindíveis para o processo de produção de fala com caráter
comunicativo. Os elementos prosódicos acrescentam significado sem a necessidade de
lexicalizá-los, ou seja, externá-los através de palavras. Em contrapartida, Cagliari (1993) diz
que variações de parâmetros prosódicos, tal como, a duração, não dependem exclusivamente
das atitudes do falante, podendo ocorrer devido a inúmeros fatores de uso da língua, como a
estruturação sintática dos enunciados, limitações no processo de produção de fala (como
69
podemos observar no objeto de nosso estudo – a DP) e ajustamento fonético e fonológico
contextual pura e simplesmente. Tal afirmativa do referido autor nos remete à complexidade
do estudo prosódico das atitudes, o qual envolve inúmeras variáveis, que vão desde fatos
lingüísticos a fatores individuais e orgânicos, no caso do estudo da fala patológica. Desta
forma, um enunciado pode ser pronunciado com contornos melódicos diversos, de acordo
com o sentimento momentâneo do falante frente ao assunto em questão, de acordo com a
situação a qual o falante é exposto, dentre outros fatores.
1.4 A ENTONAÇÃO DE ENUNCIADOS DECLARATIVOS E INTERROGATIVOS
Hochgreb (1983) ressalta o papel essencial da entonação na expressão das modalidades e na
organização enunciativa da língua portuguesa. A maioria dos autores descreve um padrão
entonativo tipicamente descendente ao final do enunciado nas sentenças declarativas, e
ascendente ao final de enunciados interrogativos. Tal variação melódica característica de F0 é
facilmente detectada pela análise perceptivo-auditiva. Crystal (1969), contrariando esta noção
praticamente unânime, não descreve uma única possibilidade de entonação para enunciados
declarativos e interrogativos. O autor acredita que o contexto de fala e/ ou a atitude do falante
podem modificar por completo a entonação empregada em um enunciado. Dessa forma, não
seria válido postular simplesmente que a entonação descendente final é utilizada para
declarativas e a ascendente, para interrogativas, o que restringiria as possibilidades de
entonação das sentenças. De acordo com este autor, seria possível utilizar entonação final
ascendente e descendente em vários tipos de enunciados.
70
Em contraposição, Pike (1945), Hallidy (1970), Bolinger (1986) e Tench (1988) afirmaram
que a entonação diferencia enunciados declarativos de interrogativos, sendo que a parte final
dos enunciados é a maior responsável pelas mudanças entonativas e de significado. De acordo
com Halliday (1970), o padrão de um enunciado declarativo neutro é caracterizado por uma
queda da F0 na tônica nuclear (o que o autor chama de tom 1), enquanto que o padrão de um
enunciado interrogativo é caracterizado por contorno melódico ascendente final, que
corresponde ao tom 2 de sua teoria. A utilização dos outros tons reflete o grau de
envolvimento do falante com a informação e com o seu interlocutor. O tom descendente-
ascendente (tom 4) é utilizado em declarativas que expressam alguma reserva e para expressar
condições. O tom ascendente-descendente (tom 5) é utilizado para declarativas que implicam
"como você pode duvidar que", ou "não conhece isso?", demonstrando surpresa. O tom
definido como de baixa subida (tom 3) evita uma decisão.
Cunha (1970) relatou que, em enunciados declarativos, a parte inicial ascendente e a parte
final descendente são evidentes. O enunciado constituído de apenas um grupo fônico
apresenta três partes distintas: a parte inicial ascendente, em que a voz vai subindo até
alcançar a primeira sílaba tônica; a parte intermediária, em que a voz, com discretas
modulações, permanece aproximadamente no tom habitual; e a parte final descendente, em
que o tom da voz abaixa significativamente a partir da última sílaba acentuada. Caso o
enunciado apresente mais de um grupo fônico, o primeiro grupo começa com uma parte
ascendente e o último grupo finaliza com uma parte descendente. Em contrapartida, no caso
de enunciados mais longos, Pierrehumbert (1987) relata que ocorre uma queda melódica
contínua ao longo do enunciado, fenômeno denominado de linha de declínio.
71
Com um pouco mais de cautela, apesar de ter concluído que enunciados declarativos se
caracterizam por uma queda na F0, Reis (1995) salientou que as relações entre modalidade e
melodia são bastante complexas, havendo a necessidade de estudos mais abrangentes e
exaustivos, a fim de confirmar a existência de um contorno melódico específico para
determinada modalidade de enunciado. Em contrapartida, Ladd (1996) propõe uma visão
universalista da entonação, considerando que há uma tendência à declinação nos enunciados
declarativos e uma associação com melodias mais altas e tendência à subida nas
interrogativas, conforme reforçado posteriormente por Brazil (1997). De forma mais precisa,
Moraes (1998) concorda que o padrão declarativo é caracterizado por uma diminuição da F0
no final do enunciado, mais precisamente na tônica final, enquanto que a melodia inicial
encontra-se em um nível médio. Este autor ressalta que, no português brasileiro, a entonação é
o sinal mais importante na classificação de um enunciado como interrogativo. Concordando
com as afirmações destes autores, acreditamos, ainda, que normalmente a curva melódica
final ascendente, característica da produção de enunciados interrogativos, também marcaria a
atitude de dúvida e, da mesma forma, a curva melódica final descendente seria característica
de enunciados declarativos e que expressam a atitude de certeza.
É marcante a declaração por parte de vários autores a respeito da importância do segmento
final do enunciado na definição modal deste, ou seja, para definir se o enunciado é uma
declarativa, interrogativa, etc. Kyrillos (2005), inclusive, relatou que a curva melódica é
marcada pela forma que finalizamos um segmento antes da pausa. No caso de enunciados
declarativos, o que se observa é uma curva melódica descendente ao final do enunciado.
Enfim, os enunciados declarativos são caracterizados, na quase totalidade dos estudos, como
tendo um padrão melódico descendente ao final do enunciado (HALLIDAY, 1970; CUNHA,
1970; FERNANDES, 1976; GEBARA; 1976; BOLINGER, 1986; CRUTTENDEN, 1986;
72
REIS, 1995; MORAES, 1998; MARTIN, 1999; PICKETT, 1999; ANTUNES, 2000). A
referida curva melódica descendente teria início na parte final do enunciado (BOLINGER,
1986), mais especificamente na sílaba tônica final (FERNANDES, 1976; MORAES, 1998;
MIRANDA, 2001), no último item lexical do grupo tonal (GEBARA, 1976) ou na sílaba
anterior à tônica do enunciado – a pretônica (REIS, 1995; ANTUNES, 2000). Pickett (1999)
afirma que tal queda de F0 nas declarativas relaciona-se com a queda da pressão subglótica.
Da mesma forma, Lehiste (1970) afirma que a entonação de enunciados declarativos atinge o
nível mais baixo da tessitura do falante, acompanhada por uma queda significativa da
intensidade.
Outro estudo que também analisou da mesma forma a curva melódica de enunciados
declarativos foi o de Antunes (2000), que caracterizou a entonação de enunciados declarativos
emitidos por crianças de três a cinco anos de idade para o português falado de Belo Horizonte,
como apresentando movimento descendente de F0, que começa na sílaba anterior à tônica do
enunciado e termina na sílaba tônica do enunciado. De forma semelhante, Miranda (2001), em
um estudo comparativo da prosódia entre indivíduos idosos e jovens, caracterizou a entonação
de enunciados declarativos por um movimento de F0 inicialmente ascendente, na sílaba
anterior à tônica do enunciado, e posteriormente descendente na sílaba tônica nuclear para
ambos os grupos de idade, sendo que a amplitude do movimento descendente foi maior no
grupo dos idosos. Já para enunciados interrogativos, há autores (PIKE, 1945; HALLIDAY,
1970; HOCHGREB, 1983; BOLINGER, 1986; TENCH, 1988; LADD, 1996; BRAZIL, 1997)
que descrevem uma curva melódica ascendente no final do enunciado.
73
CAPÍTULO 2
DOENÇA DE PARKINSON
2.1 DESCRIÇÃO
A DP, inicialmente descrita pelo médico inglês James Parkinson em 1817, é considerada uma
doença degenerativa progressiva do sistema extrapiramidal, decorrente da morte de células da
substância negra compacta e outros núcleos pigmentados do tronco encefálico, e que produz
um esgotamento seletivo do neurotransmissor dopamina. Tal doença ocorre tipicamente por
volta dos 50 aos 75 anos de idade, em ambos os sexos (HOEHN; YAHR, 1967; LE HUCHE;
ALLALI, 2005; SILVEIRA; BRASOLOTTO, 2005).
A DP atinge 1% dos americanos acima de 50 anos de idade e vem somando 50 mil novos
casos por ano (VITORINO; HOMEM, 2001). André (2004) estima uma incidência de 1/400
para a população como um todo e 1/200 para a população a partir de 40 anos de idade,
havendo predomínio para o sexo masculino. Teixeira Jr; Cardoso (2004), assim como
Limongi (1997), também referem que a DP acomete preferencialmente o sexo masculino,
sendo sua prevalência estimada em cem a duzentos casos para cada cem mil pessoas. Recente
estudo brasileiro (BARBOSA et al., 2005) mostrou que 3,4% dos brasileiros acima de 64
anos de idade têm DP.
74
O diagnóstico da DP, essencialmente clínico, baseia-se nos dados coletados na anamnese e no
exame físico. As manifestações do parkinsonismo se caracterizam por sinais e sintomas
basicamente motores: rigidez muscular, bradicinesia (lentidão dos movimentos), tremor e
distúrbios posturais. Tais sinais acabam por influenciar a produção de fala e, ainda, por
acarretar uma expressão facial em “máscara” (denominada hipomimia), interferindo de forma
negativa na expressão comunicativa e na qualidade de vida desses indivíduos (ANDRÉ, 2004;
BARROS et al., 2004; SILVEIRA; BRASOLOTTO, 2005). Essa face inexpressiva, associada
à bradicinesia, pode, ainda, transmitir a falsa impressão de deterioração intelectual, enquanto
que a função cognitiva encontra-se preservada na maioria dos casos, mesmo em estágios
avançados da doença. Observa-se ainda, outros sinais tais como micrografia (caligrafia muito
pequena) e dores musculares, em decorrência da rigidez muscular (ANDRÉ, 2004; JORGE;
LAMÔNICA; CALDANA, 2004; LE HUCHE; ALLALI, 2005).
Além do prejuízo na função comunicativa, que será tratado mais detalhadamente adiante, a
DP também acarreta disfagia (dificuldade de deglutição). Porém, mesmo com alterações
bastante marcantes na deglutição, os parkinsonianos só costumam apresentar queixas
referentes à deglutição em estágios mais avançados da doença. Um estudo que ilustra este fato
foi o realizado por Azevedo et al. (2004), os quais observaram que os indivíduos com DP
estudados, mesmo sem queixas de deglutição, apresentavam disfagia. Tal falta de correlação
entre a presença da queixa e da disfagia provavelmente se dá em função de uma redução na
sensibilidade do trato digestivo. Em contrapartida, os referidos autores não observaram
relação direta entre o grau de intensidade da DP e as queixas de disfagia apresentadas pelos
parkinsonianos, provavelmente pelo número reduzido da amostra e ainda, pelo fato de os
pacientes encontrarem-se entre os estágios evolutivos 2 e 3 de HY.
75
Considerando a evolução da doença, Gozzoni; Pedroso; Grolli (2003) observaram alterações
de deglutição proporcionais ao estágio evolutivo da DP. Porém, tais autores observaram a
presença de queixas consistentes de deglutição apenas em estágios mais avançados da doença,
mesmo na presença de alterações significativas em estágios iniciais. Tais autores puderam
observar, mesmo na ausência de queixas de deglutição, os seguintes sinais de disfagia:
alteração na mastigação (56,25%), perda de peso (50%), escape de líquido pela comissura
labial (43,75%), pigarro constante durante as refeições (37,5%) e redução da quantidade de
alimento ingerido (31,25%).
Apesar de a DPI (a qual será abordada neste estudo) ser o tipo mais comum de
parkinsonismo, vale a pena diferenciá-la das causas de síndromes parkinsonianas. O
diagnóstico diferencial deverá ser realizado em relação ao envelhecimento, tremor essencial,
parkinsonismo induzido por drogas, parkinsonismo vascular, paralisia supranuclear
progressiva, degeneração cortico-basal e atrofia de múltiplos sistemas, dentre outros
(MEARA; BROWMICK; HOBSON, 1999; MARJAMA-LYONS; KOLLER, 2001; SAMII;
NUTT; RANSOM, 2004). Alguns sinais que podem levantar a suspeita de não se tratar de
DPI são: síndrome parkinsoniana de início mais grave, com rápida evolução clínica; perda de
resposta à levodopa; perda da assimetria dos sinais motores, tão característico na DPI; e
presença de demência precoce (MARJAMA-LYONS; KOLLER, 2001; SCHRAG; BEN
SHLOMO; QUINN, 2002).
A progressão da doença é extremamente variável entre pacientes e, aqueles que manifestam o
tremor como sintoma inicial, apresentam um prognóstico mais favorável (HOEHN; YAHR,
1967; MARTTILA; RINNE, 1991). O início da doença em idade avançada pode estar
associado a uma rápida progressão e ocorrência de danos cognitivos. A doença reduz a
76
expectativa de vida, que pode ser, pelo menos em parte, restaurada pelo tratamento com
levodopa e outras drogas; sendo que o benefício em relação ao aumento da expectativa de
vida é tão maior quão mais precocemente for iniciado o tratamento, ou seja, em estágios
iniciais da doença (MARTTILA; RINNE, 1991).
2.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DOENÇA DE PARKINSON
2.2.1 LEVODOPA COMO TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON
A introdução da levodopa no início da década de 60 revolucionou o tratamento sintomático da
DP. A literatura é unânime em admitir que a levodopa é o recurso farmacológico mais eficaz
para o tratamento da DPI (CARDOSO, 1999; HELY; FUNG; MORRIS, 2000; RASCOL,
2000; MARJAMA-LYONS; KOLLER, 2001). Em tese, todos os pacientes com DP serão
tratados com a levodopa (CARDOSO, 1999; KATZENSCHLAGER; LEES, 2002).
Além de melhorar os sintomas da DP, a levodopa está associada a um decréscimo na taxa de
mortalidade dessa população (KOLLER, 2000; ANDRÉ, 2004). Uma boa resposta ao uso da
levodopa nos primeiros anos da evolução da DP é um sinal de extrema importância no
diagnóstico diferencial entre a DP e outras síndromes parkinsonianas, tais como, atrofia de
múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva e parkinsonismo secundário (POEWE;
GRANATA, 1996; JANKOVIC, 2000).
77
A levodopa é convertida em dopamina e corrige, teoricamente, o defeito central da DP. A
referida medicação é absorvida no trato gastrointestinal e distribuída para outros tecidos,
principalmente músculos (KOLLER, 2000), sendo que uma dieta rica em proteínas pode
interferir na passagem da levodopa para o sangue. Outro obstáculo que a levodopa deve
vencer é a barreira hematoencefálica (da corrente sanguínea para o cérebro). A velocidade do
esvaziamento gástrico é um fator que interfere no transporte da levodopa para o sistema
nervoso central.
No início da doença, como os neurônios residuais da substância negra armazenam dopamina,
esses fatores não costumam prejudicar a resposta à levodopa. Porém, com a evolução da
doença e conseqüente perda progressiva de neurônios, o sistema nervoso passa a ser
totalmente dependente da dopamina proveniente da medicação. A partir deste momento,
irregularidades no esvaziamento gástrico e/ ou dieta rica em proteína, que compete com a
levodopa no trato gastrointestinal e na barreira hematoencefálica, resultam em uma maior
latência entre a tomada da medicação e o início de seu efeito (ANDRADE, 1999; CARDOSO,
1999; KOLLER, 2000; TEIXEIRA JR; CARDOSO, 2004). Dessa forma, é importante que o
paciente tenha o cuidado de administrar a levodopa pelo menos uma hora após as refeições e
deixar os alimentos com alto teor de proteína para a última refeição do dia (ANDRADE,
1999). Ou, ainda, fazer uso da levodopa com o estômago vazio ou junto com uma dieta rica
em carboidratos – os quais facilitarão sua absorção intestinal –, e desviar a dieta protéica para,
pelo menos, duas horas após a administração da levodopa ou ao final do dia (CARDOSO,
1999).
Apesar da meia vida da levodopa ser de apenas 60 a 90 minutos (KOLLER, 2000),
normalmente, no início do uso da medicação, sua ação estende-se por um maior número de
78
horas na grande maioria dos pacientes, sendo que, em pacientes com formas leves de DP, a
ação da levodopa pode durar até oito ou 12 horas (CARDOSO, 1999). No entanto, com o
passar do tempo, a duração do efeito da medicação começa a reduzir-se, e o paciente começa
a perceber e distinguir claramente os momentos em que seu desempenho funcional é
satisfatório, devido ao efeito da medicação (“período ligado”; ou período ON) e os momentos
em que o desempenho funcional é inferior, devido à interrupção do efeito da levodopa
(“período desligado”; ou período OFF). Estas variações no desempenho funcional são
chamadas de flutuações e são consideradas complicações devidas ao uso da levodopa. No
entanto, tal complicação faz parte da resposta ao uso da referida medicação na DP
(CARDOSO, 1999; KOLLER, 2000; GOBERMAN; BLOMGREN, 2006). As complicações
em decorrência do uso da levodopa serão discutidas em maiores detalhes mais adiante.
Dentre os fatores que podem contribuir para o encurtamento da duração do efeito da
levodopa, temos: a lentidão do esvaziamento gástrico, a irregularidade na absorção da
levodopa no trato gastrointestinal e na sua passagem na barreira hematoencefálica, o
desaparecimento da capacidade de armazenamento da levodopa devido a uma acentuada
perda de neurônios da parte compacta da substância negra e, principalmente, devido a fatores
farmacodinâmicos, ou seja, aos mecanismos cerebrais de atuação da medicação (MARSDEN,
1994; ANDRADE, 1999; CARDOSO, 1999).
A resposta terapêutica à levodopa apresenta dois componentes: a resposta de curta duração
(na qual se vê uma melhora da incapacidade motora em minutos ou horas, enquanto o plasma
sanguíneo possui altos níveis de concentração da medicação, após a administração desta) e a
resposta de longa duração (em que o benefício motor é preservado por horas ou dias após a
interrupção da administração da medicação) (NUTT; CARTER; WOODWARD, 1995;
79
ZAPPIA et al., 1999). A interrupção da administração da medicação pelo período de 12 horas
não traz riscos nem prejuízos importantes para os parkinsonianos, uma vez que os efeitos de
longa duração permanecem (ZAPPIA et al., 1999). Por isso, a interrupção do uso da
medicação por este período tem sido utilizada em pesquisas que visam à avaliação do
indivíduo com DP no estado OFF, como é o caso do presente estudo. Experimentalmente, esta
situação é chamada de “estado OFF praticamente definido” (LANGSTON et al., 1992).
Quanto aos parâmetros de voz e de fala, encontramos estudos que relataram a interferência da
levodopa, a qual levou a um aumento da F0 (SANABRIA et al., 2001; AZEVEDO, 2001), da
variação melódica (AZEVEDO, 2001) e da intensidade vocal (JIANG et al., 1999) após a sua
administração, além de uma melhora na inteligibilidade da fala, no tipo de voz (MOURÃO,
1997) e na velocidade de fala, que se tornou mais rápida (AZEVEDO, 2001). Guedes et
al.(2005a) observaram, através de um estudo cujo objetivo era verificar o efeito da levodopa
sobre a respiração e a fonação dos indivíduos com DPI, aumento significativo no tempo
máximo de fonação após a administração da medicação, o que refletiu na influência positiva
da levodopa no controle do fluxo aéreo durante a fonação, apesar de não ter sido observado
aumento significativo do volume respiratório e da intensidade vocal. Azevedo et al. (2005a)
também observaram uma melhora estatisticamente significativa no tempo máximo de fonação
em função da administração da levodopa. Outro achado relatado por Azevedo et al. (2005b)
foi a eficácia da levodopa na redução do grau do tremor vocal de indivíduos com DPI e na
eliminação desse tremor em alguns casos.
80
2.2.2 COMPLICAÇÕES DO USO DA LEVODOPA
Cerca de 40 anos após sua introdução no mercado, a levodopa continua sendo a medicação
mais efetiva no tratamento sintomático da DP (ZAPPIA et al., 1999; ZAPPIA et al., 2000;
KOSTIC et al., 2002). Porém, depois de um período de resposta satisfatória à levodopa, os
pacientes normalmente começam a apresentar complicações em decorrência deste tratamento
medicamentoso (CARDOSO, 1999). Acredita-se que tais complicações atinjam 50% dos
parkinsonianos com cinco anos de uso da levodopa (SCHRAG; JAHANSHAHI; QUINN,
2000).
Provavelmente, a questão central no que se refere às complicações decorrentes do uso
prolongado da levodopa é a estimulação intermitente dos receptores dopaminérgicos, em
função da perda da capacidade de armazenamento de dopamina, devido à morte de neurônios
da substância negra, o que expõe os receptores dopaminérgicos a concentrações de dopamina
alternadamente altas e baixas (ANDRADE, 1999; CARDOSO, 1999; JANKOVIC, 2000;
KOLLER, 2000; OBESO et al., 2000; OLANOW; OBESO, 2000).
As flutuações do efeito terapêutico da levodopa podem ocorrer de diversas formas, mas temos
dois tipos mais comuns. Um deles é a deterioração de fim de dose (o termo vastamente
utilizado na literatura para tal deterioração do efeito terapêutico da levodopa no final de sua
dose é “wearing off”). Essa deterioração é caracterizada pela perda gradual do efeito benéfico
da levodopa, o qual normalmente é de quatro horas após a administração da medicação, mas
que pode se reduzir para uma a duas horas. O outro tipo de flutuação mais comum, chamado
de “ligamento-desligamento” (o termo vastamente utilizado na literatura para a flutuação do
81
tipo “ligamento-desligamento” é “on-off”), acontece quando a perda do efeito terapêutico da
levodopa se dá de forma abrupta (período “desligado” ou período OFF), o que pode durar de
alguns minutos a horas. Essa perda é seguida de um retorno, também abrupto, do efeito
benéfico da levodopa, sem que tenha havido ingestão de nova dose da droga (LESSER et al.,
1979; JANKOVIC, 2000).
Outra complicação que pode ser observada devido ao uso da levodopa são as discinesias
(movimentos anormais involuntários) que, na grande maioria das vezes, ocorrem em
associação com o ciclo de flutuações do efeito da levodopa (CARDOSO, 1999; OBESO et al.,
2000; OLANOW; OBESO, 2000; KATZENSCHLAGER; LEES, 2002; VAAMONDE et al.,
2003). A intensidade das discinesias varia muito de um indivíduo para outro, e aquelas que
causam impacto funcional significativo ocorrem em cerca de 30% dos parkinsonianos que
fazem uso da levodopa (CARDOSO, 1999). Koller (2000) relata que as discinesias decorrem
da associação de dois fatores: a intensidade do prejuízo dopaminérgico e a administração
crônica da levodopa. Koller (2000) refere uma prevalência de discinesia de 15% a 80% após
cinco anos de tratamento com a levodopa. Em contrapartida, Ahlskog; Muenter (2001), a
partir de uma revisão da literatura, verificaram que a freqüência média de ocorrência de
discinesias e flutuações motoras é de aproximadamente 40%, após quatro a seis anos de uso
da levodopa.
Além das complicações motoras, outros problemas, tais como, disfunção do controle do
sistema nervoso autônomo (por exemplo, crises de sudorese, distúrbios de esvaziamento
gástrico, distúrbios do apetite, distúrbios de salivação, etc.), disfagia (dificuldade na
deglutição dos alimentos), problemas sensoriais (como dor, dormência) e psiquiátricas (como
82
depressão, distúrbios do sono, alucinações), também são manifestações das flutuações nos
pacientes em uso de levodopa (MARSDEN, 1994; CARDOSO, 1999; TEIVE, 1999).
A idade do paciente também é um fator que influencia a ocorrência de flutuações e
discinesias, sendo que indivíduos mais jovens tendem a ter maior predisposição ao
desenvolvimento de tais complicações (CARDOSO, 1999). Além da idade, há outros fatores
de risco que podem contribuir para o surgimento de complicações (discinesias e flutuações
motoras), como a duração da doença, a dosagem de levodopa administrada, a duração do
tratamento com esta medicação (KOSTIC et al., 2002), bem como a gravidade da doença
(VAAMONDE et al., 2003). Dessa forma, normalmente, é aconselhado que se adie o máximo
possível o início do tratamento com a levodopa (ANDRADE, 1999; CARDOSO, 1999;
JANKOVIC, 2000; KOLLER, 2000; OBESO et al., 2000; OLANOW; OBESO, 2000;
KATZENSCHLAGER; LEES, 2002; KOSTIC et al., 2002; MARTIN; WIELER, 2003).
Nesse caso, o tratamento sintomático é realizado com agonistas dopaminérgicos, que são
drogas que estimulam diretamente os receptores dopaminérgicos e têm sido desenvolvidos na
tentativa de superar as limitações terapêuticas da levodopa. Os agonistas dopaminérgicos têm
meia vida mais longa que a levodopa, possibilitando uma estimulação mais prolongada (mais
contínua) dos núcleos da base, o que não ocorre com a levodopa, que produz uma estimulação
pulsátil, que levaria às complicações. Dessa maneira, há redução na tendência a complicações
geradas pela administração a longo prazo da levodopa, cuja causa é a estimulação
intermitente dos receptores dopaminérgicos.
O tratamento exclusivamente com agonistas dopaminérgicos tende a reduzir o índice de
desenvolvimento de complicações motoras; porém, com a evolução da doença, este
83
medicamento não é suficiente para produzir benefícios clínicos satisfatórios e torna-se
inevitável o uso da levodopa (BARBOSA, 1999b; KOLLER, 2000; OLANOW; OBESO,
2000). Rascol (2000) relata que a monoterapia com agonista dopaminérgico reduz o risco do
desenvolvimento de discinesias. Um aspecto negativo importante deste tipo de droga é a
tendência ao desenvolvimento de distúrbios psiquiátricos, especialmente em pacientes acima
de 70 anos (CARDOSO, 1999). Além disto, são claramente menos eficazes do que a levodopa
em reverter as manifestações do parkinsonismo. Em contrapartida, a levodopa seria a primeira
escolha em pacientes com grande incapacidade motora e prejuízo dos reflexos posturais e
pacientes idosos acima de 70 anos (TEIXEIRA JR; CARDOSO, 2004).
Apesar de a levodopa ser a medicação mais importante no tratamento da DP, outras drogas
podem ser utilizadas. Poderíamos dividi-las em dois grupos: as drogas neuroprotetoras (que
visam lentificar a progressão da degeneração neuronal – efeito não provado para qualquer
medicação) e as drogas que visam potencializar a ação da levodopa (agonistas
dopaminérgicos, já descritos acima, e inibidores de COMT – catecol-O-metiltransferase). Os
inibidores de COMT atuam uniformizando o perfil de tempo de concentração plasmática da
levodopa e estendendo sua distribuição no cérebro, uma vez que a variação na distribuição da
levodopa é um fator crítico no desenvolvimento de flutuações da resposta. Com isto, os
inibidores de COMT melhoram a ação da levodopa, reduzindo o extenso metabolismo pelo
qual esta passa e causando uma variação extensa na sua concentração plasmática
(ANDRADE, 1999; JORGA, 1999; JANKOVIC, 2000; KOLLER, 2000; OLANOW;
OBESO, 2000).
84
2.3 ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO COMUNICATIVA
As modificações ocorridas na voz do parkinsoniano prejudicam a inteligibilidade de fala,
causando má interpretação da intenção desse indivíduo, o que contribui para o seu isolamento
social. Com isso, o parkinsoniano acaba evitando situações de fala, a fim de não se expor a
possíveis constrangimentos. Dessa forma, pretendemos verificar e mensurar as possíveis
modificações nos parâmetros prosódicos, fundamentais para a comunicação.
A literatura apresenta uma visão geral das alterações na produção oral dos parkinsonianos. A
partir de uma análise mais detalhada, pretendemos confirmar ou mesmo refutar, através de
dados objetivos (análise acústica), a hipótese de que o parkinsoniano apresenta uma
organização temporal desestruturada. Essa análise tem como motivação principal o fato de
que, na prática clínica, observamos, nesse indivíduo, uma emissão com hesitações, pausas
longas, jatos de fala, caracterizando uma inconstância no ritmo de fala, o que prejudica a
transmissão da mensagem verbal, ou seja, a comunicação.
Observamos, ainda, uma voz monótona; o que nos leva a sugerir a hipótese de que o
parkinsoniano, além de apresentar variação de freqüência e intensidade reduzidas na sua
produção de fala, apresenta, ainda, deslocamento da tônica nuclear (a fim de expressar as
atitudes) ausente ou dificultada, o que, mais uma vez, prejudica a sua comunicação. A
presença de menores volumes respiratórios e freqüência respiratória mais elevada (FERRAZ;
MOURÃO, 2003; GUEDES et al., 2005b), bem como a rigidez muscular e bradicinesia
(SILVEIRA; BRASOLOTTO, 2005), características da DP, justificam, pelo menos em parte,
tais alterações no padrão normal de produção vocal e de fala.
85
De forma mais ampla, Hartelius; Svensson (1994) verificaram a incidência de alterações
encontradas em indivíduos com DP, através da aplicação de um questionário que tratava de
questões, tais como: freqüência, tipo e intensidade de problemas de voz, fala e deglutição,
tipo de reabilitação recebida e necessidade de outros tipos de reabilitação. 258 parkinsonianos
(56% homens e 44% mulheres, sendo que 85% apresentavam mais de 60 anos) foram
submetidos a tal questionário, tendo sido observada uma freqüência de ocorrência de
distúrbios de voz e fala (voz fraca, rouca e/ ou monótona, fala lenta e dificuldade em iniciar
fala) em 70% dos casos; e de distúrbios de mastigação e deglutição (sialorréia e engasgos) em
41% dos casos. Assim como relatado por Illes (1988), Lieberman et al. (1992) e Pawlas;
Ramig; Countryman (1996), foi observada, ainda, uma correlação positiva entre a duração da
doença e a intensidade dos sintomas, sendo que apenas 3% dos pacientes haviam realizado
fonoterapia.
A literatura apresenta alguns poucos estudos que tratam dos aspectos prosódicos da fala dos
parkinsonianos e ainda é omissa quando é questionada sobre a interferência do emprego dos
parâmetros prosódicos na expressão das atitudes. Forrest; Weismer; Turner (1989), a partir de
um estudo comparativo entre pacientes parkinsonianos e um grupo controle de idosos,
observaram que o grupo composto de pacientes parkinsonianos apresentou, em relação ao
grupo controle: movimento limitado de mandíbula; amplitude de movimento labial e
velocidade de fala reduzida; menor duração dos segmentos vocálicos; transição de formantes
reduzida e aumento do tempo de início de sonorização. Vitorino; Homem (2001) chegaram a
afirmar que a articulação é um dos aspectos mais comprometidos na fala do parkinsoniano,
em função da degeneração nervosa, que impede a transmissão neuromuscular, privando
músculos orofaciais de se movimentarem adequadamente a fim de alcançar uma articulação
86
efetiva. Tal articulação imprecisa é uma característica claramente visível em nossa prática
clínica, ou mesmo ao simples contato informal com um indivíduo portador de DP.
Em um estudo mais detalhado, Caligiuri (1989), com o objetivo de avaliar a influência da
velocidade de fala na hipocinesia labial em pacientes com disartria associada à DP, comparou
a produção de fala de 12 pacientes do sexo masculino com DP (escala de HY de 1 a 4) com
média de 64,17 anos de idade, com a produção de fala de 10 indivíduos do grupo controle,
também do sexo masculino e com média de idade de 63,5 anos. Os indivíduos deveriam
repetir o monossílabo [va] continuamente em quatro velocidades diferentes: "velocidade de
fala confortável", "rápido", "ainda rápido" e "o mais rápido possível". Os resultados
indicaram que, para a velocidade de fala entre três a cinco sílabas por segundo, os indivíduos
com DP produziam as repetições com amplitude de movimento labial e velocidade normais;
porém, quando a velocidade de fala foi aumentada para cinco a sete sílabas por segundo, os
indivíduos com DP produziam as repetições com amplitude e velocidade significativamente
menores em relação ao grupo controle – ou seja, seus movimentos labiais tornavam-se
hipocinéticos. Os resultados proporcionaram uma base fisiológica para a percepção da
disartria hipocinética em indivíduos com DP e sugeriram que a velocidade de fala pode ser
uma variável de controle importante e pode contribuir para uma hipocinesia articulatória na
DP.
Ackermann; Ziegler (1991) também relacionaram o estudo da velocidade de fala com a
articulação dos sons. Eles realizaram uma análise acústica da fala de 12 indivíduos com DPI
(sete homens e cinco mulheres, com média de 62 anos de idade), os quais foram comparados
ao grupo controle um (sete homens e cinco mulheres, com média de 29 anos de idade) e ao
grupo controle dois (oito homens e quatro mulheres, com média de 53 anos de idade), a fim
87
de estudar o tempo de fala e a precisão da articulação. O material de fala utilizado foram 12
sentenças emitidas duas vezes, o que totalizou 24 sentenças. Foi possível observar que o
tempo de fala não foi significativamente diferente do grupo controle. No entanto, nos
indivíduos com DP, houve uma redução na capacidade de completar a oclusão articulatória,
possivelmente devido a uma redução na amplitude dos movimentos dos articuladores. Esses
mesmos autores referiram que a hipocinesia afeta, em diferentes graus, a coarticulação na
emissão de uma fala encadeada e que, por outro lado, a prosódia exerce influência na
articulação quando da produção de fala encadeada.
Da mesma forma, Kent; Read (1992) relataram que, uma vez que a DP é caracterizada pela
redução dos movimentos articulatórios em conseqüência da rigidez muscular, o contraste
acústico dos segmentos de fala torna-se reduzido. Dessa forma, observam-se formantes com
limites mal definidos. Se lembrarmos, ainda, que aliada à rigidez muscular também é
observada bradicinesia como sinal motor característico da DP – o que reflete em uma lentidão
na realização do ato motor (no caso, a articulação dos sons da fala) –, o resultado, então, seria
uma produção oral com articulação imprecisa (em função da rigidez muscular e lentidão dos
movimentos) que, aliada à sensação de intensidade fraca, prejudicaria de forma significativa a
inteligibilidade de fala do parkinsoniano.
Outro estudo que enfatizou a questão da articulação imprecisa observada na DP foi o trabalho
de Lieberman et al. (1992), que realizaram um estudo visando identificar se pacientes com DP
apresentavam a mesma dificuldade na seqüencialização da produção motora da fala,
apresentada na afasia de Broca. Foi analisado o tempo relativo de início de vozeamento
(VOT) a partir de amostras de fala de 40 falantes da língua inglesa sem demência: 20 com DP
nos estágios 1 e 2 de HY, entre 45 e 72 anos (média de idade de 61 anos) e 20 com DP no
88
estágio 3 de HY, entre 56 e 81 anos (média de idade de 69,1 anos). Foram administrados
testes de compreensão sintática e cognitiva. Em nove indivíduos com DP, sendo que sete
deles encontravam-se no estágio 3 de HY, foi observada sobreposição do VOT entre
consoantes vozeadas e não-vozeadas para consoantes oclusivas em posição inicial de sílaba.
Essa sobreposição, que leva a uma dificuldade na diferenciação entre consoantes vozeadas e
não-vozeadas, é similar à observada na afasia de Broca. Maiores tempos de resposta e erros
na compreensão da sintaxe também ocorreram para esses 9 indivíduos, sendo que aqueles que
se encontravam em um estágio mais evoluído da doença apresentaram respostas piores.
Nesses indivíduos com sobreposição de VOT, observou-se maior número de erros sintáticos,
tempos de resposta mais longos e maiores taxas de erro em testes cognitivos. Os autores
ressaltam que o córtex pré-frontal, o qual atua através de vias subcorticais dos núcleos da
base, é um componente do substrato neural que regula a produção de fala humana, a
capacidade sintática e certos aspectos da cognição. A deterioração destas vias subcorticais na
DP explicaria o fenômeno similar ao que acontece na afasia de Broca.
Lima et al. (1997) também relataram a presença de imprecisão articulatória em pacientes com
DP, associada, porém, à necessidade de recorrer à repetição da própria fala e à autocorreção.
Tal estudo demonstrou distúrbio de fala caracterizado pela dificuldade de produção
articulatória em 94% dos parkinsonianos que compunham a amostra de 17 pacientes com
DPI, com idade entre 48 e 77 anos (sendo 12 do sexo masculino e 5 do sexo feminino), entre
os estágios 2 e 5 de HY, avaliados no período em que se encontravam sob o efeito da
medicação (levodopa).
A articulação imprecisa apresentada pelos parkinsonianos, em função da rigidez e
bradicinesia características da DP, é uma das alterações de fala que chama mais atenção
89
nestes indivíduos. Vitorino; Homem (2001) chegaram a afirmar que a articulação é um dos
aspectos mais comprometidos na fala do parkinsoniano, assim como destacado também por
Ferraz; Mourão (2003), Barros et al. (2004) e Silveira; Brasolotto (2005). Tal
comprometimento se daria em função da degeneração nervosa, que impede a transmissão
neuromuscular, privando músculos orofaciais de se movimentarem adequadamente, a fim de
alcançar uma articulação efetiva. Segundo as autoras, os fonemas oclusivos e fricativos são
demasiadamente afetados na produção de fala de indivíduos com DP. Isso corre em virtude de
uma fricção indevida e a constrição parcial dos órgãos fonoarticulatórios, resultantes de um
estreitamento impróprio do trato vocal no ponto articulatório e da elevação inadequada da
língua, sendo que, muitas vezes, as oclusivas são produzidas como fricativas. Jorge;
Lamônica; Caldana (2004) observaram, em 10% de sua amostra de indivíduos com DP,
produção inadequada dos fonemas oclusivos que apresentaram pressão intra-oral fraca.
Durante a gravação e realização da análise acústica do corpus do presente estudo, de fato,
observamos, na grande maioria dos parkinsonianos, imprecisão articulatória caracterizada por
uma qualidade vocal pastosa. Em alguns parkinsonianos, observamos distorção de fonemas e
dificuldade na produção das oclusivas, o que, provavelmente, se deve à dificuldade de manter
uma pressão intra-oral adequada, em função da fraqueza muscular. Não foi incomum, ainda,
encontrarmos ataques vocais aspirados, ou seja, escape de ar ao início da emissão, antes da
vibração das pregas vocais, o que reflete uma coaptação glótica insuficiente. Tal imprecisão
articulatória acaba por tornar o processo de análise acústica da fala desses indivíduos mais
difícil e demorado.
Pawlas; Ramig; Countryman (1996) realizaram um estudo visando reportar a freqüência de
ocorrência e o tipo de alteração de voz e características de fala em 45 pacientes com DPI (33
90
homens e 12 mulheres com média de idade de 65,2 e 62,3 anos, respectivamente, e entre os
estágios 1 e 4 de HY). Três fonoaudiólogos experientes e previamente treinados analisaram a
presença ou não de 43 características de voz e de fala a partir da leitura, realizada por cada
indivíduo, de um texto foneticamente balanceado: "The rainbow passage" (ANEXO A). À
exceção de três pacientes recentemente diagnosticados, todos se encontravam em tratamento
com drogas antiparkinsonianas e todos os dados foram coletados com os pacientes sob o
efeito da medicação. As alterações mais freqüentes foram na qualidade vocal (91%), na
articulação (56%), na altura melódica (53%), na velocidade (53%) e no acento (53%).
Os tipos de alteração vocal e as características de fala que ocorreram com maior freqüência
foram: qualidade vocal rouco-áspera (71%), articulação imprecisa (53%), monotonia de
freqüência (49%), acento reduzido (49%), prosódia não-natural (40%), qualidade vocal
soprosa (40%), qualidade vocal crepitante com altura melódica baixa (38%), qualidade vocal
molhada-crepitante (24%), velocidade aumentada (24%), tremor vocal (20%),
prolongamentos audíveis (20%) e omissões de fonemas (20%). Vale ressaltar que alterações
nas características vocais prevaleceram em estágios iniciais da doença, enquanto que
alterações nas características de fala foram mais freqüentes em estágios mais avançados e
ambas as alterações (nas características de voz e de fala) aumentaram em freqüência de
ocorrência e em número, com a duração e evolução da doença. Os autores enfatizaram a
importância do estabelecimento de um tratamento fonoaudiológico para estes pacientes,
visando à funcionalidade de sua comunicação oral, o que também foi sugerido por Soares et
al. (2001). Estes observaram, dentre os 24 parkinsonianos entre 40 e 89 anos (15 homens e 9
mulheres) estudados: ressonância nasal em 58,3% dos casos; predomínio de sensação de
intensidade reduzida e sensação de freqüência grave, gama tonal habitual restrita ou
91
monótona em 62,5% dos casos; e, em 80%, articulação imprecisa e redução da expressão
facial.
Outro estudo perceptivo-auditivo da ocorrência de alterações de voz e de fala em pacientes
com DPI entre os estágios 1 e 4 de HY, cujos dados foram obtidos através da leitura do texto
foneticamente balanceado (“The rainbow passage”) – assim como estudo relatado
anteriormente (PAWLAS; RAMIG; COUNTRYMAN, 1996) – , foi o de Sapir et al. (1999),
tendo sido encontrados resultados semelhantes entre estes dois estudos. Sapir et al. (1999)
estudaram a fala de 42 pacientes com DPI, entre 32 e 83 anos de idade (média de 64 anos), e
observaram:
- disfonia (caracterizada por uma ou pela combinação das seguintes qualidades vocais: rouca,
áspera, soprosa, basal, molhada, trêmula, tensa, tensa-estrangulada ou com quebras) em 86%
dos casos;
- alterações articulatórias (caracterizadas por uma ou pela combinação das seguintes
características: articulação imprecisa de consoante, omissão de fonemas das palavras,
articulação com esforço ou substituição de fonemas) em 50% da amostra;
- alterações na fluência da fala (caracterizada por uma ou mais das seguintes características:
prolongamento de fonemas, repetição de fonemas no início de sílabas ou palavras, repetição
de palavras ou de partes de palavras) em 33% da amostra;
- alteração na prosódia (caracterizada por uma ou pela combinação das seguintes
características: padrão de acentuação, entonação e ritmo bizarro ou não-natural) em 33% dos
pacientes.
92
De forma semelhante, Knopp; Behlau (2006) observaram uma variabilidade de F0 (em Hz)
reduzida na fala encadeada de indivíduos com DPI, sendo que o mesmo não ocorreu com os
indivíduos do sexo masculino, quando tal medida foi realizada em semitons.
Outra autora que procurou caracterizar as alterações vocais em parkinsonianos foi Carrara-de
Angelis (2000). Ela realizou um estudo em que um dos objetivos era caracterizar os aspectos
vocais, laríngeos e de deglutição através das avaliações clínica fonoarticulatória, acústica da
voz, laringoestroboscópica e videofluoroscópica da deglutição em pacientes com DP.
Participaram desta pesquisa 24 pacientes com DP, sendo 18 homens e 6 mulheres, com faixa
etária entre 45 e 94 anos (média de 65 anos de idade), entre os estágios 2 e 4 de HY. As
alterações mais freqüentemente encontradas na avaliação clínica fonoarticulatória foram:
qualidade vocal alterada (83,3%), imprecisão articulatória (79,1%), velocidade de fala
alterada (17,1%) e alterações da intensidade (70,8%) e da altura melódica (29,2%). Foi
observada disfonia em 79,1% dos pacientes e, em 33,3%, alteração de ressonância, com
predomínio de hipernasalidade. A autora chegou às seguintes conclusões: os sintomas vocais
e os de deglutição iniciam-se mais tardiamente em relação ao início dos sinais e sintomas
parkinsonianos (assim como afirmou MOURÃO, 1997); as queixas mais freqüentes com
relação à comunicação oral foram voz fraca e imprecisão articulatória, associadas à redução
da inteligibilidade de fala à avaliação clínica; os pacientes do sexo masculino apresentaram
aumento de F0 (mostrando uma altura melódica mais elevada); as medidas acústicas de
perturbação e de ruído apresentaram-se acima dos valores de normalidade, indicando
instabilidade na oscilação das pregas vocais. Ao exame laríngeo, observou-se fenda glótica
fusiforme, tremor de laringe e de pregas vocais e constrição supraglótica. Quanto à
deglutição, observaram-se alterações nas fases preparatória, oral e faríngea, sendo que 62,5%
dos pacientes apresentaram penetração laríngea e 33,3%, aspiração, com ausência de reflexo
93
de tosse, sendo que apenas 19% dos pacientes apresentaram consciência das alterações de
deglutição. Os pacientes com DP apresentaram mais sintomas e mais consciência das
alterações de comunicação oral do que das alterações de deglutição. Quanto ao efeito do
tratamento medicamentoso na comunicação oral e na deglutição, cujo conhecimento ainda é
controverso (STEWART et al., 1995; MOURÃO, 1997), todos os pacientes referiram
melhora evidente nos sintomas físicos gerais, mas apenas três pacientes referiram melhora nos
sintomas da comunicação oral e da deglutição.
2.4 CARACTERÍSTICAS DA VOZ DO IDOSO
Tendo em vista que as alterações vocais, freqüentemente, acompanham o processo de
envelhecimento e a DP (BAKER et al., 1998), e que esta doença normalmente manifesta-se
na terceira idade, achamos prudente relatar um pouco acerca das possíveis alterações vocais
encontradas na senescência.
O envelhecimento é considerado uma etapa natural do desenvolvimento humano, cujas
manifestações orgânicas e/ ou funcionais geralmente vêm acompanhadas de perturbações
fisiológicas e biológicas (GIACHETI; DUARTE, 1997; SOYAMA et al., 2005). É universal,
comum a todos os seres vivos em idade avançada e progressivo. No entanto, não podemos
deixar de considerar que, no processo de envelhecimento do organismo humano, existem
condições naturais e patológicas (GIACHETI; DUARTE, 1997). Tendo em vista que a DP
manifesta-se tipicamente na terceira idade, realizaremos um estudo comparativo visando
94
observar que tipo de alteração prosódica seria característica da DP e o que seria decorrente do
processo natural de envelhecimento.
Têm sido relatadas, na literatura, alterações vocais características do processo natural de
envelhecimento, tais como, modificação da F0 (abaixamento no sexo feminino e elevação no
sexo masculino), valores elevados de perturbação de freqüência e de intensidade e diminuição
da velocidade de fala (BOONE; MACFARLANE, 1994; DUARTE; TEREZA; JACOB,
2000), além de capacidade vital reduzida, extensão de freqüência e intensidade reduzidas,
menor uniformidade no traçado dos formantes e voz instável, com aumento do grau de
nasalidade (BEHLAU, 1999), presença de tremor vocal (BEHLAU, 1999; DUARTE;
TEREZA; JACOB, 2000), aumento do nível de ruído à emissão, tempo máximo de fonação
reduzido (DUARTE; TEREZA; JACOB, 2000), assim como observado em pacientes com DP.
Entretanto, vale ressaltar que as mudanças decorrentes do processo natural de envelhecimento
apresentam variação intersujeitos (HIRANO; KURITA; NAKASHIMA, 1983; GIACHET;
DUARTE, 1997) e nem sempre os idosos percebem o envelhecimento vocal (POLIDO;
MARTINS; HANAYAMA, 2005). Vale destacar, ainda, a presença de alterações estruturais
decorrentes do processo de envelhecimento, tais como, calcificação gradual das cartilagens
laríngeas, adelgaçamento e edema da mucosa e processo de atrofia da musculatura intrínseca
da laringe (BEHLAU; PONTES, 1995; BIASE; CERVANTES; ABRAHÃO, 1998).
Feijó; Estrela; Scalco (1998) avaliaram o comportamento vocal de 42 indivíduos idosos, com
idade igual ou superior a 65 anos (idade média de 77,67 anos para indivíduos do sexo
masculino e 71,02 para indivíduos do sexo feminino), sendo 24 do sexo feminino e 18 do
sexo masculino. A partir de uma avaliação perceptivo-auditiva e quantitativa da voz destes
indivíduos, foram obtidos os seguintes resultados: a queixa vocal mais referida foi fadiga
95
vocal; o padrão articulatório mais freqüentemente encontrado foi normal para indivíduos do
sexo feminino e impreciso para indivíduos do sexo masculino; predominaram a ressonância
laringo-faríngea, os ataques vocais isocrônicos, a qualidade vocal rouca e uma diminuição da
resistência vocal em ambos os sexos. Foi observada, ainda, altura melódica baixa nas
mulheres e normal e alta nos homens; tempos máximos de fonação e fluxo aéreo expiratório
máximo reduzidos e aumento da intensidade vocal média (provavelmente em decorrência da
presbiacusia, a qual leva a uma tendência a aumentar a intensidade vocal, a fim de compensar
a perda auditiva e fornecer um retorno da sua própria voz). Os autores ressaltaram a
necessidade do estabelecimento de padrões normativos para indivíduos idosos, uma vez que
foram observadas diferenças significativas destes em relação aos dados de normalidade para
indivíduos adultos.
Baker et al. (1998), por sua vez, compararam as amplitudes absoluta e relativa
eletromiográficas (EMG) do músculo laríngeo tireoaritenóideo (TA) e realizaram medidas do
nível de pressão sonora (NPS) entre quatro indivíduos jovens (média de idade de 27,7 anos),
quatro idosos (média de idade de 73,5 anos) e cinco com DPI (média de idade de 71 anos), a
fim de verificar como a fisiologia muscular laríngea é afetada pelos processos de
envelhecimento e da DP e como mudanças na atividade da musculatura laríngea resultam em
alterações características da voz. A importância da investigação desta musculatura se deve ao
fato de esta estar envolvida no controle de variáveis que estão afetadas na hipofonia (tais
como, adução das pregas vocais e força). Os achados evidenciaram: amplitude absoluta da
contração do músculo TA significativamente maior para os jovens, menor para os indivíduos
com DP e intermediária para os idosos; amplitude relativa da contração do músculo TA maior
para os jovens, menor para os idosos e intermediária para os indivíduos com DP; e NPS
equiparável entre os idosos e indivíduos com DP e menores que os valores encontrados para
96
os jovens. A partir de tais achados, os autores puderam concluir que os níveis reduzidos de
atividade do músculo TA podem contribuir para as alterações vocais características
(hipofonia) que freqüentemente acompanham a DP e o processo natural de envelhecimento.
Miranda (2001) realizou um estudo comparativo entre os aspectos prosódicos da fala do idoso
do sexo feminino e do jovem, procurando verificar os principais aspectos da entonação de
enunciados declarativos, interrogativos e de questões alternativas. A autora obteve os
seguintes achados:
- é uma característica marcante em enunciados produzidos por idosos, a exploração de F0
mais baixas;
- a amplitude do movimento melódico descendente em enunciados declarativos foi maior
em enunciados produzidos por idosos;
- já nas questões alternativas, caracterizadas por um movimento ascendente da curva de F0
no primeiro grupo tonal e por um movimento descendente no segundo grupo tonal, as
inclinações iniciais ascendentes foram maiores em enunciados produzidos por adultos
jovens, e as descendentes foram maiores em enunciados produzidos por idosos;
- em todos os enunciados, a F0 máxima foi maior para falantes jovens e a F0 mínima foi
menor para falantes idosos;
- a tessitura média é maior em enunciados produzidos por idosos (exceto em questões
alternativas), provavelmente devido ao fato de a descida melódica no final do enunciado
ser significativamente maior para estes indivíduos;
- a média da F
0 usual em enunciados declarativos, interrogativos e alternativos foi
significativamente maior para falantes jovens;
97
- foi observada maior ocorrência e duração de pausas nas questões alternativas, nos
enunciados produzidos por idosos;
- os enunciados emitidos por idosos foram mais longos, em função da maior duração dos
segmentos (inclusive da tônica proeminente) e maior freqüência de pausas, assim como
normalmente observamos para indivíduos parkinsonianos.
Como pudemos observar na literatura referida, de forma geral, tanto os indivíduos idosos
quanto os indivíduos com DP apresentam uma fala caracterizada por intensidade vocal
reduzida, articulação imprecisa, menor variação de F0 e de intensidade, qualidade vocal
alterada, diminuição da velocidade de fala e uma tendência ao emprego de F0 mais baixa.
Pereira; Cardoso (2000) chamaram atenção para o fato de que, geralmente, os idosos
apresentam características que dificultam a realização do diagnóstico em fases iniciais da DP,
sendo que muitas características são observadas tanto na senescência quanto no paciente com
DP, tais como: diminuição da flexibilidade da coluna vertebral e dos membros; marcha
arrastada, com passos curtos; voz fraca e monótona. O presente estudo irá investigar até que
ponto as alterações características observadas na fala dos parkinsonianos são decorrentes do
processo natural de envelhecimento e até que ponto são provocadas pela DP. Nossa hipótese é
de que a expressão oral seja pior em indivíduos com DP, o que melhoraria com a
administração da levodopa e do tratamento fonoaudiológico.
98
2.5 EXPRESSÃO DAS ATITUDES
A DP envolve um comprometimento motor caracterizado por rigidez muscular e bradicinesia,
o que acaba por repercutir em modificações nas características de voz e fala do parkinsoniano,
tais como, fraca intensidade vocal, pouca modulação em freqüência e imprecisão articulatória
e, até mesmo, uma face caracteristicamente pouco expressiva (“face em máscara”). Essas
modificações, muitas vezes, acabam por prejudicar a inteligibilidade da fala e por levar a uma
má interpretação da intenção do falante, no caso, o parkinsoniano, o que contribui para o
isolamento social deste (LIMA et al., 1997; ANDRÉ, 2004). Portanto, não apenas o “sistema
de sinalização” da fala e da prosódia estaria comprometido, mas também o da expressão
corporal e facial.
Se nossa hipótese de que o parkinsoniano apresenta dificuldade na expressão das atitudes
valendo-se dos parâmetros prosódicos é verdadeira, esta pode ser uma das causas de sua
dificuldade de comunicação, uma vez que pode não conseguir se fazer entender, em função da
dificuldade no emprego dos recursos prosódicos que, muitas vezes, determinam o significado
do que pretendemos dizer. Dessa forma, o recurso íntegro disponível para este indivíduo
expressar suas atitudes seria o emprego do léxico e da relação sintática entre os constituintes
frasais.
Fugindo dos padrões da maioria dos estudos abordados e aproximando-se um pouco da nossa
proposta de estudo, Crucian et al. (2001) realizaram um estudo com o intuito de investigar
como a DP influenciaria na descrição verbal de eventos emocionais. Participaram deste
estudo 13 indivíduos parkinsonianos, sendo seis do sexo feminino e sete do sexo masculino
99
(com média de idade de 65,03 e 60,69 anos, respectivamente) e 12 indivíduos como grupo
controle, sendo oito do sexo feminino e quatro do sexo masculino (com média de idade de 61
e 69,75 anos, respectivamente). Os indivíduos eram solicitados a descrever uma experiência
recente, envolvendo uma certa palavra. Dentre as palavras trabalhadas, podemos destacar:
quatro palavras ditas emocionais (raiva, medo, alegria e tristeza) e oito palavras controle
chamadas de não-emocionais (manteiga, suco, chave, lâmpada, arroz, camisa, barraca, zíper).
Contrariando as expectativas, os resultados indicaram que, ao descrever uma experiência não-
emocional ou uma experiência emocional de baixa excitação-ativação (tais como, tristeza ou
alegria), não foi observada diferença significativa entre indivíduos parkinsonianos e
indivíduos do grupo controle em relação ao número de palavras produzidas e à duração da
conversação. Porém, quando solicitados a descrever experiências emocionais de alta
excitação-ativação (tais como, raiva e medo), indivíduos parkinsonianos apresentaram um
aumento no número de palavras produzidas e na duração do discurso em relação aos
indivíduos do grupo controle.
A escassez de estudos que abordam a expressão das atitudes através da prosódia em
indivíduos parkinsonianos foi um dos fatores que nos motivou a realizar este estudo, tendo em
vista a importância de tal habilidade no processo de comunicação. Nossa hipótese é de que o
parkinsoniano apresenta dificuldade na expressão das atitudes em função das dificuldades
motoras acarretadas pela doença, tais como, a rigidez muscular e a bradicinesia. Acreditamos
que a administração da medicação habitualmente empregada no tratamento desta doença
(levodopa) contribua, senão eliminando, amenizando as referidas dificuldades. E, finalmente,
temos a hipótese de que o tratamento fonoaudiológico através do Método Lee Silverman de
Tratamento Vocal® adaptado interferirá de maneira positiva, favorecendo a melhora da
100
expressão oral destes indivíduos, o que pretendemos verificar através da expressão das
atitudes.
2.6 TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO
As modificações ocorridas na voz e na fala do parkinsoniano e, até mesmo, a sua fácies
caracteristicamente pouco expressiva, muitas vezes, acabam por prejudicar a inteligibilidade
da fala e por levar a uma má interpretação da intenção do falante (no caso, o parkinsoniano), o
que contribui para uma dificuldade de comunicação e conseqüente isolamento social desse
indivíduo.
Em função das alterações encontradas na expressão oral do paciente parkinsoniano, a
Fonoaudiologia atua em um programa de reabilitação cujo objetivo final é propiciar, a partir
da melhora da expressão comunicativa e da função da deglutição deste paciente, a melhora na
sua qualidade de vida. Barros et al. (2004) ressaltaram a importância do tratamento
fonoaudiológico em estágios iniciais da doença, o qual possibilita a atenuação do impacto das
alterações articulatórias normalmente observadas nestes indivíduos, como manifestação da
doença, as quais tanto comprometem a inteligibilidade de fala e interferem na socialização e
qualidade de vida dos portadores de DP.
101
2.6.1 MÉTODO LEE SILVERMAN DE TRATAMENTO VOCAL®
Até a década passada, para tratar indivíduos com DP, a Fonoaudiologia, em linhas gerais,
visava ao trabalho com os parâmetros vocais – tais como, respiração, vibração de mucosa,
articulação, modulação, ressonância, adução glótica, dentre outros –, aplicados em sessões de
freqüência semanal que apresentam resultados pouco expressivos.
Em 1987, Ramig et al. (Denver, Colorado) disponibilizaram um programa de tratamento
vocal intensivo para pacientes com DP, o "Lee Silverman Voice Treatment
®
” (LSVT®) –
Método Lee Silverman de Tratamento Vocal, apresentando como único foco a fonação em
forte intensidade. Isto acaba por refletir indiretamente na melhora dos outros parâmetros
vocais, tais como, articulação, entonação, tempo de emissão e, em casos iniciais, esse método
também pode atuar no controle dos transtornos da deglutição ou, mesmo, agir
preventivamente, retardando a instalação de tais transtornos (FOX et al., 2006). Tal
reabilitação fonoaudiológica baseia-se na terapia fisiológica, com enfoque na eficiência
glótica.
A teoria mioelástica-aerodinâmica de Van Den Berg (1954), intimamente relacionada ao
efeito de Bernoulli, nos faz entender os benefícios de um método de tratamento vocal cuja
ênfase no aumento da intensidade vocal permite o aumento da adução glótica, da pressão
subglótica, do tempo máximo de fonação e da qualidade vocal. Uma vez que no LSVT® o
indivíduo com DP é estimulado a produzir uma emissão em forte intensidade, para tal, é
necessário que este aumente o volume do fluxo aéreo com conseqüente aumento da pressão
subglótica (o que induz ao aumento de seu suporte respiratório) e da força da musculatura
102
adutora das pregas vocais, tendo em vista que o que proporciona o aumento da intensidade
vocal é o aumento da força muscular (mioelástica) e aumento do fluxo aéreo subglótico
(aerodinâmica). Dessa forma, com uma adução glótica eficiente, o escape excessivo de ar
através da glote durante a fonação é eliminado, o que conseqüentemente torna possível o
aumento do tempo máximo de fonação (tempo de emissão em uma única expiração) e
melhora da qualidade vocal que, com o escape de ar, era soprosa e fraca. Para a emissão em
forte intensidade, o paciente também é instruído a abrir exageradamente a cavidade oral, o
que proporciona melhora na articulação dos sons da fala (habitualmente imprecisa nos
indivíduos com DP) e, em função do efeito de irradiação, favorece o aumento da intensidade
vocal. Tendo em vista que, além da emissão em forte intensidade no tom modal, os pacientes
são instruídos a emitir sons nos extremos de sua tessitura, como será detalhado adiante,
observamos, ainda, um aumento da tessitura vocal destes pacientes.
Vitorino; Homem (2001), bem como Ferraz; Mourão (2003) também destacaram que tal
método de tratamento favorece o aumento da adução glótica e do tempo máximo de fonação,
a adequação do suporte respiratório e o aumento da extensão vocal, dentre outros benefícios,
assim como observado por Azevedo; Cardoso (2002). Estes autores (AZEVEDO;
CARDOSO, 2002), a partir do estudo de caso de um paciente com DPI em estágio evolutivo 3
de HY submetido ao referido método de tratamento, observaram aumento da média do tempo
máximo de fonação, da intensidade e da tessitura vocal. Bush (2002), por sua vez, confirmou,
através de seu estudo, a eficácia do referido método na melhora do processo de deglutição de
indivíduos com DP.
Tal método ganhou o nome de uma das primeiras pacientes a receber o tratamento, "Lee
Silverman”, e foi baseado em estudos de comprovação da sua eficácia, envolvendo mais de
103
300 indivíduos com DP. Em 1999, o Centro de Estudos da Voz, com o apoio da Associação
Brasil Parkinson e o patrocínio da ROCHE Produtos Químicos e Farmacêuticos®, organizou
um curso que certificou 104 fonoaudiólogos – os quais estão habilitados a aplicar o método –
em todo o Brasil, pela "Ellis Neurological Foundation". Em 2003, mais 167 fonoaudiólogos
brasileiros foram certificados e 33 passaram por uma atualização, o que totaliza 271
fonoaudiólogos certificados em todo Brasil, aptos a aplicar o LSVT®.
O objetivo do LSVT® é a melhora funcional na inteligibilidade da comunicação oral, através
do aumento da intensidade vocal, o que é obtido por meio de atividades envolvendo grande
esforço fonatório, estimulando, dessa forma, a adução (fechamento) das pregas vocais e
conseqüente melhora do suporte respiratório (RAMIG; PAWLAS; COUNTRYMAN, 1995a;
FERRAZ; MOURÃO, 2003; SILVEIRA; BRASOLOTTO, 2005). Tal tratamento intensivo
consta de 16 sessões (quatro por semana) durante 50 minutos, por um período de um mês,
seguidas de acompanhamento aos 6 e aos 12 meses após a alta. Trata-se de uma seqüência de
exercícios realizados durante todas as sessões e em casa, visando à automatização do emprego
da fala em forte intensidade. O emprego da voz em intensidade adequada irá possibilitar ao
parkinsoniano uma comunicação funcional. Por outro lado, o fato de o paciente não perceber
que sua voz apresenta intensidade fraca faz com que, ao aumentar a intensidade, tenha a
sensação de que está gritando (em função do esforço vocal), o que não é verdade. Isto
acontece porque, como a intensidade vocal do parkinsoniano fica muito fraca, para falar em
uma intensidade vocal adequada, ele necessita de um esforço muscular semelhante ao que
fazia para gritar ou falar forte, quando não tinha esta doença. Dessa forma, uma importante
parte do tratamento é a chamada “calibração”, que se trata de ajustar junto ao paciente uma
intensidade vocal adequada, e que ele a perceba como tal. Isto é feito através da repetição dos
exercícios e de feedback ao paciente quanto à sua intensidade vocal. Para atingir este fim, o
104
paciente é incentivado a incorporar o “lema” “Pense forte / Fale forte”. O fato de o tratamento
ser intensivo favorece a automatização deste hábito.
Vários estudos têm relatado a eficácia do método LSVT®. Ramig et al. (1996) relataram que
o LSVT® proporciona uma melhora da comunicação oral em 90% dos casos, sendo que 80%
destes indivíduos mantêm a melhora obtida após o término do tratamento por 6 a 12 meses.
Estudos comparativos da eficácia do LSVT® – o qual enfoca o esforço vocal em detrimento
de métodos que enfocam o esforço respiratório (RET) – mostraram que o LSVT é
significativamente mais eficaz na melhora da função vocal e na manutenção desta melhora
por, pelo menos, dois anos (RAMIG et al., 1995b; RAMIG et al., 1999). Vários estudos
evidenciaram que, por meio do LSVT®, pode-se observar uma melhora na comunicação oral
do paciente com DP a partir: do aumento da adução glótica, da ativação do músculo TA, da
pressão subglótica e, conseqüentemente, da intensidade vocal; da redução da adução supra-
glótica; da melhora da entonação, da articulação; do aumento no tempo de emissão
(DROMEY; RAMIG; JOHNSON, 1995; RAMIG; PAWLAS; COUNTRYMAN, 1995a;
SMITH, et al., 1995; RAMIG et al., 1996; HICKS et al., 1997; FOX et al., 2005; SILVEIRA;
BRASOLOTTO, 2005), da maior expressividade facial (SPIELMAN; BOROD; RAMIG,
2003; FOX et al., 2005), da melhora na deglutição e do aumento da movimentação da língua
(FOX et al., 2005). A redução ou, até mesmo, eliminação da adução supra-glótica se explica,
tendo em vista que esta, normalmente, é uma forma de compensar a insuficiência glótica. Se
tal insuficiência é suprida através da aplicação do LSVT®, conseqüentemente, a
compensação supra-glótica torna-se desnecessária (tanto para a produção sonora quanto para
a proteção das vias aéreas inferiores durante a deglutição).
105
Countryman; Ramig; Pawlas (1994), em um estudo da aplicabilidade do LSVT® em
síndromes parkinsonianas que não DPI (atrofia de múltiplos sistemas e paralisia supranuclear
progressiva), observaram que o emprego do LSVT® no tratamento destes pacientes
proporcionou um aumento da intensidade vocal durante a emissão sustentada, a fala e a
conversação, o que contribui para a melhora da inteligibilidade e da funcionalidade da
comunicação. No entanto, tal melhora observada declinou seis meses após o tratamento;
apesar de que, mesmo depois desse declínio, a melhora permaneceu maior do que no pré-
tratamento. Tendo em vista que a eficácia do tratamento a longo prazo (acima de seis meses)
para as síndromes parkinsonianas é questionável, os autores sugeriram que o acréscimo de
mais uma semana ao tratamento talvez poderia ser uma solução. Tais autores ressaltam, ainda,
a necessidade de um programa de tratamento simples que melhore a comunicação funcional o
mais rápido possível (como o LSVT®), considerando que estamos tratando de uma doença
que, muitas vezes, apresenta rápida progressão e pode vir acompanhada de déficit cognitivo.
Enfim, vários estudos mostram, objetivamente, que o tratamento fonoaudiológico, sobretudo
o LSVT®, é eficiente em reverter, ainda que parcialmente, alterações de voz, fala e
deglutição em indivíduos com DP e outros parkinsonismos.
Os principais motivos pelos quais o LSVT® tem tido sucesso nessa população são os
seguintes:
- o foco no aumento da intensidade provê um único esquema motor organizado que facilita a
generalização em outros sistemas, tais como, a articulação, a respiração e a deglutição,
auxiliando o aprendizado em condições de limitação cognitiva;
106
- o regime intensivo do tratamento (16 sessões individuais de 50 minutos durante um mês) é
consistente com as teorias de aprendizado motor;
- além de re-treinar o sistema motor da fala, o LSVT® contempla as aparentes alterações
sensoriais classicamente observadas nesses indivíduos, como, o não-reconhecimento da voz
como fraca e a impressão de estar gritando quando aumenta a intensidade de sua fala (FOX et
al., 2005; FOX et al., 2006).
Passos et al. (2001) realizaram um estudo através de análise acústica envolvendo 11
parkinsonianos entre 50 e 82 anos no estágio evolutivo 2 de HY, no qual verificaram a
eficácia do LSVT® adaptado para uma freqüência de duas vezes por semana. Os autores
verificaram diminuição do ruído e melhor distribuição de energia (36,4% dos casos),
diminuição da instabilidade (88,9%) e melhor qualidade global do espectro (60%). Para tanto,
o corpus empregado foi a vogal sustentada [ε], fala encadeada através da contagem de
números e canto. No presente estudo, pretendemos, da mesma forma, verificar a eficácia da
fonoterapia através do método LSVT® adaptado para uma freqüência de duas vezes por
semana. Porém, visamos um corpus mais próximo da fala habitual, a fim de obtermos
resultados mais fidedignos no que diz respeito ao emprego habitual que o indivíduo
normalmente faz de sua produção vocal. Acreditamos que a emissão isolada de vogais e a
produção de seqüências automáticas, muitas vezes, podem mascarar uma dificuldade de
produção de fala habitualmente apresentada por estes indivíduos.
Liotti et al. (2003) realizaram um estudo objetivo para a comprovação da efetividade do
LSVT®. Para tanto, os autores investigaram os correlatos neurais de hipofonia em pacientes
com DP, antes e depois do tratamento vocal através do método LSVT®, utilizando análises de
um exame de imagem cerebral (PET SCAN). Os resultados indicaram que, após o tratamento
107
vocal, houve uma melhora na hipofonia, a qual foi acompanhada por uma redução de ativação
cortical nas áreas motora e pré-motora do cérebro, o que sugere uma modificação de uma
atividade cerebral anormal e com esforço (sinalizada pelo córtex pré-motor), para uma
atividade mais automática (núcleos da base e ínsula anterior). Dessa forma, especula-se que a
fonoterapia possa restaurar, pelo menos em parte, as funções dos núcleos da base, ao menos
na tarefa de vogal sustentada. A maior modificação observada na região anterior da ínsula, a
qual tem importante papel como zona de convergência de sinais variados, pode explicar os
efeitos multissistêmicos do método LSVT®, o qual melhora a expressão facial e a prosódia
emocional, além da qualidade e da intensidade vocal.
Atualmente, o método LSVT® tem sido aplicado, com bons resultados, em adultos com
outros problemas neurológicos – tais como, disartria atáxica, esclerose múltipla, pós-acidente
vascular encefálico – e em crianças com paralisia cerebral e síndrome de Down. Contudo, os
estudos relacionados a esses resultados são realizados com um único sujeito (FOX et al.,
2005; FOX et al., 2006).
108
CAPÍTULO 3
METODOLOGIA
No presente estudo, a prosódia será abordada do ponto de vista acústico. Analisaremos, a
partir do corpus coletado, os dados acústicos referentes aos parâmetros prosódicos de
duração, F
0 e intensidade.
3.1 SELEÇÃO DOS INFORMANTES
Foram selecionados, para o presente estudo, dois grupos:
- Grupo com DP: composto por 10 informantes idosos com DPI (conforme critério do Banco
de Cérebro de Londres), em uso de levodopa, sendo cinco indivíduos do sexo masculino, de
59 a 88 anos de idade (média 70,8 anos) e cinco do sexo feminino, de 59 a 75 anos de idade
(média 67,4 anos).
- Grupo controle (GC): composto por 10 informantes idosos sem alterações neurológicas,
sendo cinco do sexo masculino, de 61 a 75 anos de idade (média 69,8 anos) e cinco do sexo
feminino, de 60 a 73 anos de idade (média 66,4 anos).
109
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as médias das idades do GC
e do grupo de portadores de DP. A TAB. 1 mostra a distribuição dos informantes por sexo e
faixa etária, com média e desvio padrão da idade e valor de p.
TABELA 1
Distribuição dos informantes por sexo e faixa etária
Número de Informantes /
Porcentagem
Faixa Etária (Média / Desvio padrão)
Sexo Amostra GC Amostra GC
p
Masculino
05 (50%)
05 (50%)
59 a 88 anos
(média: 70,8 ± 10,99)
61 a 75 anos
(média: 69,8 ± 5,26)
0,86
Feminino
05 (50%)
05 (50%)
59 a 75 anos
(média: 67,4 ± 6,27)
60 a 73 anos
(média: 66,4 ± 5,46)
0,79
TOTAL
10 (100%)
10 (100%)
...
...
...
Todos os informantes, falantes do português brasileiro de Belo Horizonte, foram submetidos
às seguintes avaliações que serviram como critério de seleção:
a. Avaliação neurológica clínica (realizada por um médico neurologista);
b. Avaliação audiológica (audiometria tonal, audiometria vocal e imitanciometria), a
fim de excluir possíveis doenças de orelha média e perdas auditivas significativas
(realizada por um fonoaudiólogo);
c. Avaliação laringológica (laringoestroboscopia), realizada com o propósito de
eliminar possíveis patologias laríngeas orgânicas. Esta avaliação refere-se a uma
laringoscopia indireta realizada com um telescópio acoplado a uma micro-câmera
110
que é introduzido na cavidade oral, permitindo a filmagem das pregas vocais
(realizada por um médico otorrinolaringologista).
A avaliação audiológica foi realizada nos ambulatórios de Fonoaudiologia do Centro Clínico
de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais e do Serviço de
Fonoaudiologia do Hospital São Geraldo, pertencente ao Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). A avaliação laringológica foi realizada no
Instituto Alfa de Gastroenterologia, pertencente ao Hospital das Clínicas da UFMG; e a
avaliação neurológica foi realizada no ambulatório de Distúrbios do Movimento do Serviço
de Neurologia da UFMG, no Hospital Bias Fortes.
A avaliação da acuidade auditiva foi realizada, pois uma perda auditiva é capaz de prejudicar
o retorno auditivo da própria voz, alterando, desta forma, o padrão de fala do deficiente
auditivo. Portanto, não poderíamos deixar de dar valor ao monitoramento auditivo no controle
da produção vocal. Bess; Humes (1998) relataram a interferência da audição na produção de
fala e afirmaram que, quanto maior for a perda auditiva, maior será a dificuldade para o
indivíduo monitorar sua própria produção de fala, o que resulta em uma emissão caracterizada
por qualidade vocal alterada, nasalidade, erros segmentais e supra-segmentais. Da mesma
forma, Pela et al. (1999) realizaram uma análise perceptiva, acústica e laríngea de oito
indivíduos com disacusia moderadamente grave
1
, grave e profunda e observaram a presença
de hipernasalidade, qualidade vocal tensa, força adequada, imprecisão articulatória e F0 alta
ou normal. Tais autores concluíram que o grau de deficiência auditiva influencia no padrão
articulatório e na qualidade vocal.
111
Da mesma forma, Giusti (2000) analisou o efeito da deficiência auditiva grave a profunda em
alguns parâmetros vocais e confirmou a importância da audição no controle da produção
vocal, observando pobre controle laríngeo, instabilidade fonatória, tempos de fonação
reduzidos, F0 aumentada e falta de controle desta, assim como grande variabilidade de F0 por
parte dos deficientes auditivos estudados. Boone; Macfarlane (1994) já haviam relatado que,
quanto maior for a deficiência auditiva, maior a tendência à instalação de problemas vocais,
tais como, altura melódica elevada, variabilidade excessiva da altura melódica e ressonância
abafada e nasal. Segundo estes autores, os indivíduos que adquirem uma perda auditiva – após
o período de aquisição da linguagem –, maior que 70 dB, nas freqüências de extensão da fala
(500, 1000 e 2000Hz), podem experimentar, gradualmente, alguma deterioração da voz e da
articulação. Azevedo et al. (2005c), da mesma forma, observaram que deficientes auditivos
pré-linguais graves a profundos congênitos apresentam uma maior variabilidade da F0, na fala
encadeada, em relação aos ouvintes do GC. Isso ocorreu, provavelmente, em função do
feedback auditivo prejudicado ou ausente nesses indivíduos.
Quanto à avaliação neurológica, no grupo composto de informantes parkinsonianos, foram
selecionados aqueles que obtiveram diagnóstico de DPI (a partir dos critérios de diagnóstico
clínico para seleção de pacientes com DP, segundo o Banco de Cérebro da Sociedade de
Doença de Parkinson do Reino Unido – ANEXO B) e que se encontravam entre os estágios 2
a 3 na escala de HY (ANEXO C). Para as informantes do sexo feminino, duas encontravam-se
no estágio 2, uma no estágio 2,5 e duas no estágio 3 de HY; ao passo que, para os informantes
do sexo masculino, dois encontravam-se no estágio 2, dois no estágio 2,5 e um no estágio 3 de
HY.
1
Achamos prudente substituir o termo “severa(o)”, vastamente utilizado na literatura especializada,
112
No caso do GC, foram selecionados aqueles que apresentaram avaliação neurológica normal.
Em relação à avaliação audiológica, em ambos os grupos foram selecionados aqueles
informantes que apresentaram limiares auditivos tonais normais (até 25 dB NA) na faixa de
freqüência dos sons da fala (500, 1000 e 2000 Hz) e mobilidade tímpano-ossicular dentro dos
padrões de normalidade (excluindo-se, dessa forma, possíveis doenças de orelha média)
(RUSSO; SANTOS, 1993).
Quanto à avaliação laringológica, foram selecionados, em ambos os grupos, aqueles
informantes que não apresentaram patologias laríngeas orgânicas, uma vez que tais patologias
podem interferir nas medidas de F0 da voz.
3.2 COLETA DOS DADOS
Aqueles informantes que passaram pelos critérios de seleção supracitados foram submetidos à
gravação do corpus em ambiente acusticamente tratado (cabine acústica), para posterior
análise acústica. Tal gravação foi realizada no laboratório de voz do Serviço de
Fonoaudiologia do Hospital São Geraldo, pertencente ao Hospital das Clínicas da UFMG.
O corpus foi registrado em um gravador Digital Audio Tape (DAT) da marca Sony, modelo
PCM-M1, através de um microfone de cabeça Leson HD-74, cardióide (unidirecional),
posicionado lateralmente a uma distância de cinco centímetros da boca do informante.
por um termo mais adequado à língua portuguesa: “grave”.
113
O GC foi submetido à gravação (que durou em média 15 minutos) em um único momento,
enquanto o grupo dos informantes com DPI foi submetido à gravação em dois momentos:
inicialmente, os parkinsonianos foram submetidos à gravação após abstenção do uso da
levodopa por um período de 12 horas (período fora do efeito da medicação – OFF) e,
posteriormente, foram submetidos a uma gravação (valendo-se do mesmo corpus), uma hora
após a administração da referida medicação (período sob o efeito da medicação – ON). Dessa
forma, este grupo foi subdividido em dois: informantes com DP fora do efeito da levodopa
(antes da administração da medicação – OFF) e indivíduos com DP sob o efeito da levodopa
(após a administração da medicação – ON).
A gravação do corpus para cada um dos parkinsonianos foi realizada em um mesmo dia; ou
seja, o informante submetia-se à gravação do corpus no estado OFF e, findada a gravação, o
informante ingeria a medicação e, após uma hora, este era submetido à nova gravação do
corpus. Vale destacar que as gravações foram realizadas sempre no período da manhã, a fim
de evitar que os parkinsonianos ficassem sem a medicação durante o dia – ainda mais que eles
tiveram de ficar 12 horas sem o uso da levodopa para a gravação no estado OFF –, o que
compromete significativamente as atividades motoras desses indivíduos. Gostaríamos de
salientar que a abstenção na administração da levodopa aconteceu apenas para a gravação no
estado OFF, sendo que, findada tal gravação, os parkinsonianos voltavam a administrar o
medicamento normalmente, de acordo com orientação médica.
Na semana seguinte, os parkinsonianos iniciavam o tratamento fonoaudiológico
(individualmente) através da adaptação do método LSVT® (que será detalhado mais adiante)
– no ambulatório de Distúrbios do Movimento do Serviço de Neurologia da UFMG, no
114
Hospital Bias Fortes –, aplicado por duas fonoaudiólogas certificadas no referido método.
Findado o tratamento (que durou dois meses, com uma freqüência de duas sessões por
semana, sempre às terças e sextas-feiras), na semana seguinte, os parkinsonianos eram
novamente submetidos à gravação do corpus, valendo-se da mesma metodologia supra-citada.
A coleta de dados do GC e do grupo de parkinsonianos e o tratamento deste último grupo
aconteceram entre os meses de Novembro de 2003 e Outubro de 2005 (duração de 23 meses).
3.2.1 MÉTODO LEE SILVERMAN DE TRATAMENTO VOCAL® ADAPTADO
O método LSVT® é um programa de tratamento vocal intensivo (16 sessões de 50 minutos
durante um mês, sendo quatro sessões por semana) para pacientes com DP, apresentando
como único foco a fonação em forte intensidade. Esta acaba por refletir na melhora dos outros
parâmetros vocais e, em casos iniciais, pode atuar no controle dos transtornos da deglutição,
agindo de forma preventiva, retardando a instalação de tais alterações.
No presente estudo, empregamos uma adaptação do referido método, sendo realizado um total
de 16 sessões individuais com duração de 50 minutos, com freqüência de duas vezes por
semana, ou seja, foi mantido o número de sessões, porém, ao invés de serem quatro sessões
por semana, foram realizadas duas. Dessa forma, ao invés de o tratamento durar um mês,
durou dois meses. A importância de se avaliar a efetividade da aplicação do método de forma
adaptada se deve à questão sócio-econômica de nosso país, tendo em vista a dificuldade ou,
até mesmo, a impossibilidade de o paciente comparecer ao atendimento quatro vezes por
semana, como preconiza o LSVT®. Verificamos que, para muitos pacientes selecionados para
115
participar deste estudo, até mesmo duas sessões de tratamento por semana era inviável, o que
contribuiu para termos uma amostra reduzida e tempo de coleta de dados extenso (23 meses).
Observamos, ainda, que alguns pacientes deixaram de participar deste estudo, por não terem
quem os levasse ao ambulatório para realizar o tratamento e por não poderem sair sozinhos,
em função das dificuldades motoras decorrentes da DP.
Fox et al. (2005) reforçaram nosso raciocínio, ao relatar que é de grande importância verificar
a possibilidade de um maior acesso dos pacientes ao tratamento, já que há inúmeras barreiras,
tais como, físicas, financeiras e o reduzido número de fonoaudiólogos certificados. Não
podemos deixar de destacar que os transtornos de comunicação e mesmo de deglutição
causados pela DP, conforme já abordado, prejudicam de forma significativa a qualidade de
vida desses pacientes, que tendem a se isolar. Dessa forma, à medida que facilitamos o acesso
de tais indivíduos ao tratamento, estamos contribuindo para a melhora da sua qualidade de
vida.
Em linhas gerais, a cada sessão de 50 minutos, foram executadas três variáveis diárias: a
primeira foi a emissão de um [a] em forte intensidade e em tempo máximo de fonação,
realizada por cinco vezes com empuxo (ou seja, simultaneamente à fonação era produzido um
movimento de esforço) e por cinco vezes sem empuxo. A segunda variável trata-se da
emissão de um [a] em forte intensidade, partindo, em um primeiro momento, do tom modal
para o hiperagudo (cinco vezes com empuxo e cinco vezes sem empuxo), e em um segundo
momento, indo de um tom modal para um basal (cinco vezes com empuxo e cinco vezes sem
empuxo). E, finalmente, a terceira variável trata-se da produção de uma lista funcional com
10 itens que variaram a cada semana: palavras, frases, parágrafos e conversação.
116
Na adaptação do LSVT®, empregamos uma lista de 10 palavras na primeira semana, uma
lista de 10 frases simples na segunda semana e de frases mais elaboradas (longas) na terceira
semana, leitura de parágrafo na quarta e quinta semanas e conversação nas demais semanas
(da sexta à oitava). Durante a realização dos exercícios, os pacientes com DP eram orientados
a manterem postura adequada (ereta), inspirar antes da produção vocal e abrir
exageradamente a boca. Ao invés de orientar oralmente quanto às referidas instruções, foi
dada prioridade a dar um modelo adequado (conforme preconizado pelo método), com o
terapeuta sentado à frente do paciente, sendo que o este deveria seguir o modelo do terapeuta
(fonoaudiólogo), tendo em vista que muitas instruções podem tornar a atividade complexa e
dificultar sua execução.
Uma das características do LSVT®, além de ser um tratamento intensivo, é a execução de
tarefas simples (para facilitar e promover a execução dos exercícios) e repetitivas (a fim de
propiciar a automatização das tarefas). Os pacientes foram orientados a realizar, duas vezes
por dia, toda a seqüência de atividades propostas durante cinco vezes por semana (de segunda
a sexta-feira) e a criar o hábito de realizar leitura de um trecho com voz em forte intensidade
diariamente. Além disso, a todo o momento, os pacientes foram estimulados a falar em forte
intensidade, associando a fala em forte intensidade à compreensão desta por parte dos
ouvintes.
Podemos dizer que a parte mais difícil do tratamento é a automatização da fala em forte
intensidade. Em um primeiro momento, os pacientes conseguem produzir a voz em forte
intensidade durante a realização dos exercícios, mas o mesmo não acontece na fala
espontânea. Para resolver essa dificuldade, além de, constantemente, ser dado um reforço
positivo ao paciente, que é incentivado a incorporar o “lema” “Pense forte / Fale forte”,
117
procuramos realizar a “calibração” (ajustar junto ao paciente uma intensidade vocal
adequada) com freqüência. Um dos recursos muito empregados para tal é perguntar ao
parkinsoniano como ele deve falar para ser compreendido. Considera-se que a “calibração”
foi concluída quando o paciente responde esta pergunta com a resposta: “falar forte”.
3.3 CORPUS
Estudar as atitudes não é tarefa fácil, tendo em vista, principalmente, as particularidades de
expressão de cada falante (em função de sua personalidade, seus conceitos, estado de espírito,
dentre outros) e a dependência de um contexto. Ao prepararmos o método de estudo desta
pesquisa, procuramos cercar todas as variáveis pertinentes, na tentativa de poder contribuir
com uma boa proposta metodológica para se estudar as atitudes.
A fim de avaliar como a atitude se manifesta através da prosódia empregada na expressão oral
do parkinsoniano, os informantes foram solicitados a emitir três enunciados: “Eu fechei a
janela”, “Eu ganhei a panela”, “Eu comprei a canela”. Tais enunciados foram produzidos em
quatro momentos:
1- Expressando a atitude de certeza;
2- Expressando a atitude de dúvida;
3- Expressando a modalidade declarativa;
4- Expressando a modalidade interrogativa.
118
Para a produção dos enunciados em cada um dos quatro momentos acima, introduzimos um
contexto, conforme será ilustrado mais adiante, a fim de que a produção vocal fosse a mais
natural possível. Pelo mesmo motivo, optamos por empregar três enunciados (“Eu fechei a
janela”, “Eu ganhei a panela”, “Eu comprei a canela”), ao invés de solicitar a repetição de um
mesmo enunciado, o que tornaria a fala artificial. Empregamos os mesmos enunciados para
cada uma das quatro situações acima citadas (certeza, dúvida, interrogativa e declarativa), fato
que nos possibilitou um estudo comparativo entre a modalidade declarativa e a atitude certeza
e entre a modalidade interrogativa e a atitude dúvida.
Embora Crystal (1969) tenha destacado que não exista uma única possibilidade de variação
melódica de enunciados, sendo que a atitude e o contexto de fala podem modificá-la por
completo, a literatura é praticamente unânime em descrever um padrão entonativo tipicamente
descendente ao final de enunciados declarativos e ascendente em enunciados interrogativos
(PIKE, 1945; HALLIDAY, 1970; BOLINGER, 1986; TENCH, 1988; LADD, 1996;
BRAZIL, 1997; MORAES, 1998). Como falantes nativos do português brasileiro, também
observamos que, habitualmente, empregamos uma curva melódica ascendente ao final do
enunciado tanto para a produção de enunciados interrogativos quanto para a produção de
enunciados que expressam a atitude de dúvida. Da mesma forma, observamos um padrão
melódico descendente ao final do enunciado, para a produção tanto de enunciados
declarativos quanto de enunciados que expressam a atitude de certeza. Porém, acreditamos
que, além da direção da curva melódica (ascendente/ descendente), o padrão melódico que
caracteriza atitudes específicas pode ser mais complexo e apresentar outras peculiaridades em
relação ao padrão empregado nas diferentes modalidades – daí a dificuldade de seu estudo.
Pensando na nossa hipótese, na nossa prática clínica e nos dados da literatura – que mostram a
dificuldade dos parkinsonianos em lidarem com os parâmetros prosódicos –, a hipótese que
119
pretendemos testar é a de que, para os indivíduos com DP, encontraremos um mesmo padrão
prosódico para enunciados declarativos e com a atitude de certeza e para enunciados
interrogativos e com a atitude de dúvida. O mesmo não esperamos com relação ao GC que,
tendo maior possibilidade e habilidade em lidar com os parâmetros prosódicos conseguiriam
marcar acusticamente, do ponto de vista prosódico, as diferenças entre enunciados
declarativos e com a atitude de certeza e entre os enunciados interrogativos e com a atitude de
dúvida.
A escolha dos enunciados ,“Eu fechei a janela”, “Eu ganhei a panela”, “Eu comprei a canela”,
para compor o corpus se baseou nas seguintes premissas (lembrando que tal material será
empregado em um estudo comparativo e, portanto, deve-se considerar um corpus o mais
homogêneo possível):
1- enunciados de mesma extensão (curtos), a fim de se evitar que uma dificuldade de
memorização de enunciados longos interfira na produção de fala;
2- enunciados com a mesma construção sintática;
3- sílaba tônica nuclear com a vogal [ε] situada em um mesmo contexto fonético (entre [ν] e
[λ]) e em um vocábulo trissílabo e paroxítono.
3.4 PROCEDIMENTO PARA COLETA DOS DADOS
Procuramos constituir um material de análise cuja emissão se aproximasse o máximo possível
da fala espontânea e que, simultaneamente, apresentasse o mesmo material de fala, tendo em
vista que a intenção era realizar um estudo comparativo.
120
A utilização de fala espontânea, a princípio, seria ideal, pois poderíamos obter um material de
fala constituído do padrão de comunicação habitualmente utilizado pelo informante em
questão. No entanto, a utilização de fala espontânea oferece algumas restrições para a análise
acústica. Devido à dificuldade de isolamento do ruído nesta situação de fala, perde-se em
qualidade acústica, havendo sobreposição de fala e ruído. Outra questão relevante é que, a
partir da fala espontânea, não é possível controlar o material de fala específico que se deseja
estudar, e isso impossibilita a realização de estudos comparativos com a utilização de um
mesmo enunciado para informantes diversos.
Tendo em vista o exposto acima, optamos por um estudo da atitude utilizando o método de
indução, que nos permitiu fazer um estudo comparativo utilizando os mesmos enunciados
para todos os informantes, por meio de uma fala mais próxima do padrão natural de emissão e
sem fornecer nosso próprio padrão entonativo como modelo. Tal método tem sido uma boa
opção na impossibilidade de se utilizar fala espontânea. Antunes (2000) acredita que o
método de indução permite a produção de um considerável número de enunciados, com o qual
se obtém uma pronúncia muito próxima da fala espontânea. Miranda (2001) e Azevedo
(2001) também optaram pela utilização do método de indução, o que possibilitou um melhor
controle das variáveis, a fim de se realizar um estudo comparativo. Segundo Lopes (2001), o
método de indução permite a obtenção de um número significativo de enunciados a serem
estudados, além de evitar pronúncias com autocorreções e repetição de palavras.
Outro aspecto importante que devemos levar em conta no estudo das atitudes é o contexto.
Para Wichmann (2002), que considera a função atitudinal uma das mais importantes da
entonação, as atitudes só podem ser explicadas levando-se em conta características
contextuais, uma vez que um mesmo traço entonativo pode ser atitudinalmente neutro ou
121
indicar atitudes diversas, dependendo da complexa interação entre prosódia, texto e contexto.
Podemos dizer, por exemplo, “eu não estou com pressa” de uma forma, se realmente não
estamos com pressa; e de forma totalmente diferente se estamos com pressa e precisamos ser
agradáveis com o interlocutor. Em concordância com a autora, procuramos introduzir, em
nossa metodologia de coleta de dados, um contexto para cada enunciado dito com as
diferentes atitudes (dúvida e certeza) e modalidades (interrogativa e declarativa).
Desta forma, os indivíduos foram solicitados a emitir os enunciados previamente apresentados
em fichas, inseridos em um contexto específico, procurando produzir uma emissão da forma
mais natural possível. Para cada um dos enunciados do corpus, adotamos o seguinte
procedimento:
A pesquisadora, inicialmente, tomava nota das pessoas da convivência do informante e
daquelas com quem normalmente este costumava sair; material que seria inserido no
contexto. Posteriormente, apresentava ao informante uma ficha com o referido enunciado
escrito para que ele pudesse ler e memorizar. Após ser memorizado o enunciado, a
pesquisadora se certificava se a memorização ocorreu e se a produção do enunciado sairia de
forma natural e automática, perguntando ao informante qual era mesmo a frase. Depois disso,
conversava com o informante, introduzindo um contexto/ situação, para que ele emitisse o
enunciado de acordo com cada atitude (certeza e dúvida) e modalidade (interrogativa e
declarativa), conforme ilustrado abaixo. Vale ressaltar que antes da introdução de cada
contexto, a pesquisadora explicava a atitude ou a modalidade que seria abordada, na ordem
que se segue abaixo.
122
1- DECLARATIVA:
1.1. “Eu fechei a janela.”
“Imagine a seguinte situação: fui visitá-lo(a); nós saímos de sua casa e, como de
hábito, você fechou a janela. Quando chegou lá fora, vimos que o tempo estava
fechando – parecia que iria chover. Aí você pensou: ainda bem que eu fechei a janela.
Diante da possibilidade de chuva, eu, que estava com você, pergunto-lhe se você
fechou a janela. Você sabe que fechou a janela – foi a última coisa que você fez antes
de sair de casa. Pensando nesta situação, responda a minha pergunta (você fechou a
janela?) com esta frase (contida na ficha): Eu fechei a janela.”
1.2. “Eu ganhei a panela.”
“Imagine a seguinte situação: foi seu aniversário e alguns parentes e amigos, inclusive
eu, fomos lhe visitar na sua casa e levamos alguns presentes. Eu vi a hora que o(a)
fulano(a) (nome de algum conhecido) lhe deu uma panela e achei aquele presente
estranho – será que era um presente ou você tinha emprestado a panela para o(a)
fulano(a) e ele(a) estava te devolvendo? Na verdade, era realmente um presente que
o(a) fulano(a) tinha lhe dado. No dia seguinte, eu me encontrei com você e
começamos a conversar a respeito do seu aniversário, e eu aproveitei para tirar a
minha dúvida a respeito da panela. Pensando nesta situação, responda a minha
pergunta (você ganhou a panela?) com esta frase (contida na ficha): Eu ganhei a
panela.”
123
1.3. “Eu comprei a canela.”
“Imagine a seguinte situação: eu estava doente e pedi para você fazer compras para
mim. Na lista, havia arroz, feijão, leite, manteiga, ovo e canela, que eu pedi para você
comprar para mim. Você foi ao supermercado e comprou tudo. Quando você voltou,
eu não estava achando a canela e lhe perguntei se você havia comprado a canela. Você
sabe que comprou a canela. Pensando nesta situação, responda a minha pergunta (você
comprou a canela?) com esta frase (contida na ficha): Eu comprei a canela.”
2- INTERROGATIVA:
2.1. “Eu fechei a janela?”
“Imagine a seguinte situação: fui visitá-lo(a) e nós saímos de casa e, quando chegou lá
fora, vimos que o tempo estava fechando – parecia que iria chover. Diante da
possibilidade de chuva, você se questiona se fechou ou não a janela. Você não se
lembra se fechou a janela. Como eu estava com você quando saímos de casa, eu vi se
você fechou ou não a janela. Pensando nesta situação, me pergunte se você fechou a
janela, usando esta frase (contida na ficha): Eu fechei a janela?.”
2.2. “Eu ganhei a panela?”
“Imagine a seguinte situação: foi seu aniversário e alguns parentes e amigos, inclusive
eu, fomos visitá-lo(a) na sua casa e levamos alguns presentes. Eu vi a hora que o(a)
fulano(a) (nome de algum conhecido) te deu uma panela que eu achei muito boa. No
dia seguinte, eu me encontrei com você e começamos a conversar a respeito do seu
aniversário, e eu aproveitei para lhe perguntar qual era a marca da panela que você
ganhou, porque eu a achei ótima. Mas você não se lembrava de ter ganhado a panela.
124
Como eu estava no seu aniversário, eu vi se você ganhou ou não a panela. Pensando
nesta situação, me pergunte se você ganhou a panela, usando esta frase (contida na
ficha): Eu ganhei a panela?”
2.3. “Eu comprei a canela?”
“Imagine a seguinte situação: você fez uma lista para irmos fazer compras no
supermercado – nessa lista, havia arroz, feijão, leite, manteiga, ovo e canela. Mais
tarde, você resolveu fazer um leite quente com canela para tomarmos, mas não
encontrou a canela de jeito nenhum. Aí você se questionou se realmente tinha
comprado a canela. Você, então, me pergunta se você comprou a canela, pois eu fui ao
supermercado com você e, provavelmente, devo ter visto se você comprou ou não.
Pensando nesta situação, me pergunte se você comprou a canela, usando esta frase
(contida na ficha): Eu comprei a canela?”
3- CERTEZA:
3.1. “Eu fechei a janela.”
“Imagine a seguinte situação: você saiu de casa, e, como de hábito, fechou a janela.
Quando chegou lá fora, viu que o tempo estava fechando – parecia que iria chover. Aí
você pensou: ainda bem que eu fechei a janela. Diante da possibilidade de chuva, o(a)
fulano(a) (nome da pessoa que estava com você) lhe pergunta se você fechou a janela.
Você tem certeza de que fechou a janela – foi a última coisa que você fez antes de sair
de casa. Pensando nesta situação, diga esta frase (contida na ficha) – Eu fechei a
janela., como se você estivesse respondendo à seguinte pergunta desta pessoa: Você
tem certeza de que fechou a janela?”
125
3.2. “Eu ganhei a panela.”
“Imagine a seguinte situação: foi seu aniversário e alguns parentes e amigos foram
visitá-lo(a) na sua casa e levaram alguns presentes. Depois que todos foram embora,
seu filho (ou filha/ esposo/ esposa – uma pessoa da família) quis saber o que foi que
você ganhou de presente. Você começa a contar que ganhou uma blusa, um chinelo,
uma panela, etc. Seu filho (ou filha/ esposo/ esposa – uma pessoa da família), que não
viu quando você ganhou a panela, pergunta se você realmente ganhou este presente.
Você tem de certeza que ganhou a panela – foi o(a) fulano(a) (nome de algum
conhecido) quem lhe deu. Pensando nesta situação, diga esta frase (contida na ficha) –
Eu ganhei a panela., como se você estivesse respondendo à pergunta do seu filho (ou
filha/ esposo/ esposa – uma pessoa da família): Você tem certeza de que ganhou a
panela?”
3.3. “Eu comprei a canela.”
“Imagine a seguinte situação: você fez uma lista para fazer compras no supermercado
pela manhã – nessa lista, havia arroz, feijão, leite, manteiga, ovo e canela. À noite,
você resolveu tomar um leite quente com canela, mas não encontrava a canela de jeito
nenhum. Você tem certeza de que comprou a canela; você lembra direitinho da hora
que comprou e da hora que, em casa, tirou a canela da sacola e guardou no armário.
Você pergunta a seu filho (ou filha/ esposo/ esposa – uma pessoa da família) onde está
a canela e ele lhe pergunta se você realmente comprou a canela. Você tem de certeza
que comprou a canela – você tem, inclusive, a notinha do supermercado. Pensando
nesta situação, diga esta frase (contida na ficha) – Eu comprei a canela., como se você
estivesse respondendo à pergunta do seu filho (ou filha/ esposo/ esposa – uma pessoa
da família): Você tem certeza de que comprou a canela?.”
126
4- DÚVIDA:
4.1. “Eu fechei a janela.”
“Imagine a seguinte situação: você saiu de casa e, quando chegou lá fora, viu que o
tempo estava fechando – parecia que iria chover. Diante da possibilidade de chuva,
você se questiona se fechou ou não a janela. Você está com dúvida se fechou a janela.
Pensando nesta situação, diga esta frase (contida na ficha) – Eu fechei a janela., como
se você estivesse com dúvida se fechou ou não a janela.”
4.2. “Eu ganhei a panela.”
”Imagine a seguinte situação: foi seu aniversário e alguns parentes e amigos foram
visitá-lo(a) na sua casa e levaram alguns presentes. Depois que todos foram embora,
seu filho (ou filha/ esposo/ esposa – uma pessoa da família) quis saber o que foi que
você ganhou de presente. Você começa a contar que ganhou uma blusa, um chinelo,
etc. Como você não falou da panela, seu filho (ou filha/ esposo/ esposa – uma pessoa
da família), que viu quando você ganhou este presente, acrescenta: você também
ganhou uma panela. Mas você não está se lembrando de ter ganhado uma panela, e
fica em dúvida se realmente ganhou uma panela. Você se questiona se ganhou ou não
a panela. Pensando nesta situação, diga esta frase (contida na ficha) – Eu ganhei a
panela., como se você estivesse com dúvida se ganhou ou não a panela.”
4.3. “Eu comprei a canela.”
“Imagine a seguinte situação: você fez uma lista para fazer compras no supermercado
pela manhã – nessa lista havia arroz, feijão, leite, manteiga, ovo e canela. À noite,
127
você resolveu tomar um leite quente com canela, mas não encontrava a canela de jeito
nenhum. Aí você ficou em dúvida se realmente tinha comprado a canela. Você está em
dúvida se comprou ou não a canela. Você se questiona se comprou ou não a canela.
Pensando nesta situação, diga esta frase (contida na ficha) – Eu comprei a canela.,
como se você estivesse com dúvida se comprou ou não a canela.”
3.5 ANÁLISE ACÚSTICA
Para proceder à análise acústica dos enunciados, inicialmente, os dados gravados na fita DAT
foram transportados para o computador, editados e salvos em arquivos do tipo .wav em
apenas um canal (mono), com entrada de 16 bits de quantização (o que permite uma melhor
qualidade de análise) e freqüência de amostragem de 22050 Hz. Para tanto, utilizamos o
programa de edição de som Sound Forge® 6.0.
O número de bits de quantização irá determinar uma melhor ou pior resolução do sinal. Dessa
forma, quanto maior o número de bits, melhor a resolução. Para análise de voz, normalmente
se usam 12 a 16 bits. Neste caso, a utilização de oito bits não seria o suficiente para uma boa
resolução e um valor acima de 16 bits também não seria aconselhável, pois estaríamos
realçando ruído, prejudicando a análise.
A escolha da freqüência de amostragem é dependente da freqüência do sinal que se deseja
analisar, pois, para que seja possível a interpolação (recuperar todos os pontos da onda), é
necessário que se amostre em uma freqüência maior que o dobro da freqüência de interesse do
128
estudo a ser realizado. Portanto, optou-se por utilizar, no presente estudo, uma freqüência de
amostragem de 22050 Hz, o que permite a análise (e visualização no espectrograma) de
estímulos até aproximadamente 11025 Hz. Dessa forma, será possível atingir todos os sons da
fala.
A análise acústica dos dados foi realizada no Laboratório de Fonética da Faculdade de Letras
da UFMG a partir dos programas de análise acústica WinPitch®, de Philippe Martin, versão
1.8 e VoxMetria®, versão 2.0. O programa de análise acústica WinPitch® permite a análise
dos correlatos físicos de F0, intensidade e duração, através das curvas de F0 e intensidade, do
espectrograma e do oscilograma. Uma das relevantes vantagens deste programa é a
possibilidade de fornecer os valores dos parâmetros automaticamente, apenas com o
deslocamento do cursor, e assim disponibilizar os valores de F0, tempo e intensidade no ponto
onde o cursor é colocado.
As medidas de F0 são realizadas a partir de uma curva de freqüência apresentada em um
gráfico onde o tempo (em segundos) é representado no eixo horizontal, e a F
0 (em Hz) é
representada no eixo vertical. Desse modo, podemos observar a variação de F
0 em um
determinado ponto da curva, assim como podemos obsevar essa variação em relação ao
tempo. Da mesma forma, as medidas de intensidade (em dB) são realizadas a partir de uma
curva de intensidade apresentada no mesmo gráfico onde o tempo é representado no eixo
horizontal, e a intensidade é representada no eixo vertical. A FIG. 1 ilustra a representação
gráfica das curvas de F0 (A) e de intensidade (B) em relação ao tempo, o qual é mensurado
com o auxílio do oscilograma (C), que é uma representação acústica bidimensional da onda
sonora, em que temos a amplitude no eixo vertical, em função do tempo, no eixo horizontal –
e do espectrograma (D) – que é uma representação acústica da onda sonora (neste caso, é uma
129
representação tridimensional). No espectrograma temos o tempo representado no eixo
horizontal, a F0 no eixo vertical e a intensidade é determinada pelo grau de escurecimento
(quanto mais escuro, mais forte é o som).
FIGURA 1 – Representação gráfica das curvas de F0 (A) e de intensidade (B) em
relação ao tempo, do oscilograma (C) e do espectrograma (D) do
enunciado, “Eu ganhei a panela”, de um informante com DP.
Já o programa de análise acústica VoxMetria® fornece e calcula automaticamente os dados,
conforme ilustrado na FIG. 2.
C
B
A
D
130
FIGURA 2 – Medidas automáticas do programa de análise acústica VoxMetria®,
obtidas a partir da emissão do enunciado, “Eu comprei a canela”, de
um informante com DP.
Dessa forma, as medidas de intensidade e a medida de tessitura (variabilidade de F0),
conforme apontaremos abaixo, foram obtidas pelo programa VoxMetria®, tendo em vista que
este programa apresenta tais medidas de forma mais precisa. As demais medidas foram
extraídas do programa WinPitch®.
A partir dos dados do corpus, procedemos, então, às mensurações dos parâmetros acústicos de
F0, intensidade e duração, a fim de verificar se o emprego da prosódia ocorre de maneira
satisfatória na expressão das atitudes; no caso de indivíduos portadores de DPI, se a levodopa
interfere em tal expressão e se o tratamento fonoaudiológico através da adaptação do método
LVST® foi efetivo.
A seguir, nas seções 3.5.1, 3.5.2 e 3.5.3 (e suas subseções), apresentamos e esclarecemos as
131
medidas dos parâmetros acústicos de F0, duração e intensidade, respectivamente.
3.5.1 FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL
Estudamos o comportamento da F0 através das seguintes medidas realizadas para cada um dos
enunciados:
3.5.1.1 Maior valor de F0 da tônica nuclear (Hz)
3.5.1.2 Menor valor de F0 da tônica nuclear (Hz)
3.5.1.3 Amplitude de variação melódica da tônica nuclear (diferença entre o maior e o menor
valor de F0 desta tônica) (Hz)
As medidas de maior e menor valor de F0 da tônica nuclear (TN) foram calculadas a fim de se
obter, a partir da diferença entre tais medidas, o valor da amplitude de variação melódica da
TN, ou seja, verificar o quanto a F0 desta tônica varia. A obtenção de medidas de tal variável
é de grande valia em estudos prosódicos, tendo em vista que esta é o elemento funcionalmente
mais importante da unidade entonativa, na qual ocorre uma mudança significativa na curva
melódica, além de, normalmente, tal unidade (a TN) ser a mais longa e mais forte do grupo
tonal. Reis (1984) ressaltou que é a TN que determina o tipo de contorno melódico de
determinado enunciado, e Martin (1999) destacou o fato de que a TN apresenta maior duração
e variação melódica em relação às demais tônicas.
132
3.5.1.4 Maior valor de F0 da átona pretônica, ou seja, da átona que se apresenta antes da
TN (Hz)
3.5.1.5 Menor valor de F0 da átona pretônica (Hz)
3.5.1.6 Amplitude de variação melódica da átona pretônica (diferença entre o maior e o
menor valor de F0 desta átona) (Hz)
De forma semelhante às medidas realizadas com a TN, as medidas de maior e menor valor de
F0 da átona pretônica (APT) foram calculadas a fim de se obter, a partir da diferença entre tais
medidas, o valor da amplitude de variação melódica da APT, ou seja, para verificar o quanto a
F0 desta átona varia. Acreditamos ser válida a análise desta variável, tendo em vista que ela
precede a TN, podendo influenciar na variação melódica desta. Menores valores de APT, por
exemplo, acabam por destacar a subida da TN.
Um estudo realizado por Moraes (1999) – cujo objetivo foi estabelecer a duração intrínseca
das vogais do português brasileiro levando em consideração a interferência da acentuação
lexical e da modalidade do enunciado – reforça nossa opção por realizar medidas das tônicas
e pretônicas (que apresentam duração intrínseca mais estável) e não das pós-tônicas. O autor
verificou que, nas sílabas pós-tônicas, existe uma tendência de haver um exacerbamento das
diferenças de duração entre vogal baixa [a] e vogais altas [i] e [u]. Já nas sílabas tônicas e
pretônicas, os resultados obtidos em diferentes contextos acentuais foram semelhantes.
3.5.1.7 Maior valor de F0 do enunciado (Hz)
3.5.1.8 Menor valor de F
0 do enunciado (Hz)
3.5.1.9 Tessitura do enunciado (diferença entre o maior e menor valor de F
0 do enunciado)
(Hz)
133
Da mesma forma como realizado para as medidas da TN e da APT, a fim de observar como a
variação melódica ocorria durante a produção de todo o enunciado, analisamos as medidas de
maior e menor valor de F0 do enunciado para, a partir da diferença entre essas medidas, obter
o valor da tessitura do enunciado. Esta medida é de grande importância, pois, assim como
relatado por diversos autores (AZEVEDO, 2001; VITORINO; HOMEM, 2001; MOURÃO,
2002; AZEVEDO; CARDOSO; REIS, 2003a, b; ANDRÉ, 2004; BEHLAU et al., 2005; LE
HUCHE; ALLALI, 2005; SILVEIRA; BRASOLOTTO, 2005; SOARES; ALBANO, 2006),
uma das características mais marcantes – facilmente perceptível e que afeta a inteligibilidade
de fala do parkinsoniano fazendo-a soar como monótona – é sua tessitura vocal restrita.
3.5.1.10 Taxa de velocidade de variação melódica da TN (diferença entre o maior e menor
valor de F0 dessa tônica, dividido pela duração, em milissegundos, de tal tônica)
(Hz/ ms)
3.5.1.11 Taxa de velocidade de variação melódica da APT (diferença entre o maior e o menor
valor de F
0 dessa átona, dividido pela duração, em milissegundos, de tal átona) (Hz/
ms)
A medida da taxa de velocidade de variação melódica (tanto da TN quanto da APT) nada
mais é que a divisão da amplitude de variação melódica (diferença entre o maior e o menor
valor de F
0) pela duração do segmento (no caso, a TN e a APT), em milissegundos. Essa
medida nos permite verificar qual é a velocidade de variação melódica das referidas variáveis
(TN e APT), ou seja, quanto tempo os indivíduos levam para realizar a variação melódica. Tal
medida é de grande relevância para o presente estudo, tendo em vista que a DP é
caracterizada pela bradicinesia, o que acaba por refletir em uma velocidade de fala lenta, que
134
é o que realmente observamos na prática clínica. Dessa forma, acreditamos que a bradicinesia
apresentada pelos parkinsonianos faz com que eles levem mais tempo para realizar a variação
melódica.
Com o intuito de descrever a configuração melódica empregada pelos informantes, coletamos
as seguintes medidas:
3.5.1.12 F0 inicial do enunciado (extraída no meio da vogal [e] da palavra “eu”) (Hz)
3.5.1.13 F0 da APT (extraída no meio da vogal [a], a APT) (Hz)
3.5.1.14 F0 da TN (extraída no meio da vogal [ε], a TN) (Hz)
3.5.1.15 F0 final do enunciado (extraída no meio da vogal [a] da última palavra) (Hz)
Um problema encontrado aqui (na descrição da configuração melódica) foram os casos em
que houve deslocamento da TN. Dos 600 enunciados analisados (120 do GC e 480 dos
informantes com DP), em 148 (24 do GC e 124 dos informantes com DP), ou seja, em 24,6%
dos enunciados, houve deslocamento da TN. Optamos por desconsiderar estes casos em que
ocorreu tal deslocamento, tendo em vista que, quando ocorre o deslocamento da TN, não é
possível obter todos os pontos da curva, o que desvia o foco de nosso interesse, que é
descrever todos os pontos da curva melódica. Nossa escolha ficará mais clara adiante, quando
ilustraremos a curva representativa da configuração melódica dos enunciados.
135
3.5.2 DURAÇÃO
O estudo de aspectos da organização temporal em função da atitude e da modalidade foi
realizado através das seguintes medidas acústicas:
3.5.2.1 Duração da TN (ms)
3.5.2.2 Duração da APT (ms)
3.5.2.3 Duração total do enunciado (ms)
Optamos por realizar tais medidas, tendo em vista que, em função da bradicinesia apresentada
pelos parkinsonianos, estes normalmente demoram na realização do ato motor. Dessa forma,
nossa hipótese é de que a lentidão na realização do ato motor da fala fará com que a duração
dos segmentos (TN e APT), bem como de todo o enunciado estará aumentada, o que
esperamos melhorar (ou seja, reduzir a duração) após a administração da levodopa e do
tratamento fonoaudiológico. Vale destacar, ainda, que as medidas de duração da TN e da APT
serão empregadas no calculo da taxa de velocidade de variação melódica dessas variáveis.
Serão mensuradas, ainda, as seguintes medidas acústicas do parâmetro duração, com o intuito
de, junto às medidas de F0 já mencionadas acima, descrever a configuração melódica
empregada pelos informantes:
3.5.2.4 Tempo em que teve início a APT (ms)
3.5.2.5 Tempo em que teve início a TN (ms)
136
A partir da obtenção destas medidas de duração (tempo em que teve início a APT e tempo em
que teve início a TN), procederemos ao cruzamento delas com algumas medidas de F0 (F0
inicial do enunciado, F0 da APT, F0 da TN e F0 final do enunciado), a fim de observar como
tais parâmetros se comportam durante a produção dos enunciados em questão, ou seja,
descrever a curva de F0 relacionada ao tempo. Tais dados serão relacionados conforme
ilustrado no GRAF.1.
GRÁFICO 1 – Representação gráfica da curva de F
0 relacionada ao tempo, cujos
pontos, da esquerda para a direita se referem à F
0 e ao tempo do
início do enunciado, da APT, da TN e do final do enunciado.
Mais uma vez, gostaríamos de levantar a questão já referida acima: nos casos em que há
deslocamento da TN, a análise não pode ser realizada conjuntamente, pois podemos ter, por
exemplo, a coincidência da F0 inicial com a F0 da TN, quando esta estiver deslocada para a
palavra “eu”, além de o deslocamento da TN para a primeira sílaba do enunciado eliminar a
existência da APT. Por isto a opção por eliminar da análise aqueles casos em que houve
FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL X TEMPO
0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 637 802 1067
Tempo (ms)
F0 (Hz)
137
deslocamento da TN, pois, quando ocorre o deslocamento, não é possível obter, como já
apontamos, todos os pontos da curva, o que desvia o foco de nosso interesse, que é descrever
todos os pontos da curva melódica.
Vale ressaltar que o traçado que une os quatro pontos da curva melódica é apenas uma
tentativa de representar o esquema melódico do enunciado, tendo em vista que, entre os
pontos, podem ocorrer variações melódicas, conforme ilustrado na FIG. 3.
FIGURA 3 – Representação gráfica da curva de F
0 relacionada ao tempo, cujos
pontos, da esquerda para a direita, se referem ao início do enunciado,
a APT, a TN e ao final do enunciado.
3.5.3 INTENSIDADE
Para o parâmetro intensidade, optamos por realizar as seguintes medidas, que foram extraídas
138
do programa VoxMetria®, versão 2.0.:
3.5.3.1 Intensidade máxima do enunciado (dB)
3.5.3.2 Intensidade mínima do enunciado (dB)
Estas medidas foram obtidas com o intuito de possibilitar, a partir da diferença entre as duas,
o cálculo da seguinte medida:
3.5.3.3. Variação de intensidade durante a emissão do enunciado (diferença entre a
intensidade máxima e a intensidade mínima do enunciado) (dB)
A análise da variação de intensidade durante a emissão dos enunciados é relevante, tendo em
vista que, normalmente, observamos que os parkinsonianos, de forma semelhante ao que
acontece com o parâmetro F0, também apresentam pouca variação de intensidade durante a
emissão, o que, associado à tessitura restrita, reforça a característica monótona da sua fala.
Extraímos, ainda, as medidas:
3.5.3.4 Média de intensidade do enunciado (dB)
3.5.3.5 Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB)
A média de intensidade do enunciado nos permitirá verificar se realmente a fala do
parkinsoniano apresenta fraca intensidade vocal, o que normalmente é percebido quando
escutamos sua fala. Optamos, ainda, por verificar a média de intensidade da vogal prolongada
[a], tendo em vista que esta vogal é exaustivamente empregada durante o tratamento através
139
do método LSVT®, e vários estudos empregam esta variável para verificar a eficácia do
referido método de tratamento vocal.
Além dos parâmetros acústicos F0, duração e intensidade, analisamos, ainda, o deslocamento
da TN em função da atitude/ modalidade. Consideramos tal análise relevante, tendo em vista
que uma das formas de sinalizar as atitudes é deslocando a TN, já que modificações no
contorno melódico podem mudar o significado de uma emissão, conforme discutido
exaustivamente, no capítulo de prosódia.
3.6 ORGANIZAÇÃO DOS GRUPOS DE ANÁLISE E TRATAMENTO ESTATÍSTICO
DOS DADOS
Para procedermos à análise dos dados, constituímos dois grandes grupos distintos: o GC e o
grupo de informantes com DP. Este último grupo foi subdividido em quatro grupos:
informantes com DP antes do tratamento fonoaudiológico e antes da administração da
medicação (DP OFF); informantes com DP antes do tratamento fonoaudiológico e após a
administração da medicação (DP ON); informantes com DP após o tratamento
fonoaudiológico e antes da administração da medicação (DP LSVTa OFF); informantes com
DP após o tratamento fonoaudiológico e após a administração da medicação (DP LSVTa
ON).
A análise das variáveis extraídas a partir da análise acústica foi subdividida em sete grupos de
comparação: o primeiro grupo confrontou os dados das atitudes com as modalidades entre os
informantes do GC, com o intuito de verificar se a introdução das atitudes, independente da
140
existência da DP, interfere no emprego dos parâmetros prosódicos. O segundo grupo
comparou os achados do GC e do DP OFF, a fim de verificar as possíveis modificações
ocorridas no emprego dos parâmetros prosódicos em virtude da DP. O terceiro grupo
confrontou os achados do GC com os do DP ON, com o intuito de analisar se a administração
da levodopa minimiza ou, mesmo, elimina o prejuízo causado pela DP na expressão das
atitudes através da prosódia, sendo que, desse modo, não seria observada diferença nos
achados dos informantes com DP quando comparados aos do GC. O quarto grupo, por sua
vez, comparou o DP OFF com o DP ON, a fim de verificar se, para o parkinsoniano, a
administração da levodopa influencia no emprego dos parâmetros prosódicos para a expressão
das atitudes. Já o quinto grupo comparou o DP OFF com o DP LSVTa OFF, a fim se verificar
a hipótese de que, após o tratamento fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado, é
possível observar uma melhora no emprego dos parâmetros prosódicos, mesmo sem a ação da
levodopa. O sexto grupo comparou o DP OFF com o DP LSVTa ON, com o intuito de
verificar se, após o tratamento fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado e após a
administração da levodopa, ou seja, após a administração de ambos os tratamentos,
fonoaudiológico e medicamentoso, é possível observar uma melhora no emprego dos
parâmetros prosódicos. E, finalmente, o sétimo grupo comparou o DP ON com o DP LSVTa
ON, com o intuito de verificar se, na situação na qual o paciente em uso de levodopa
normalmente se encontra (ON), após o tratamento fonoaudiológico através do método
LSVT® adaptado (ou seja, se após a associação do tratamento fonoaudiológico ao tratamento
medicamentoso), é possível observar uma melhora no emprego dos parâmetros prosódicos.
Os dados extraídos da análise acústica foram submetidos a tratamento estatístico.
Inicialmente, todos os dados foram tabulados em uma planilha, que foi, então, aberta no
software estatístico MINITAB. A partir do referido software, foi realizado o teste F, a fim de
141
verificar as possíveis diferenças entre os grupos comparados (por exemplo, para o segundo
grupo, foi comparado o GC com o DP OFF) e entre as modalidades e atitudes (interrogativa,
declarativa, certeza e dúvida). Quando a diferença entre as modalidades e atitudes
comparadas foi estatisticamente significativa (considerando valor de p≤ 0,05), foi aplicado o
teste t, a fim de comparar a atitude de certeza com a modalidade declarativa e a atitude de
dúvida com a modalidade interrogativa.
Posteriormente à análise comparativa de cada um dos sete grupos acima, realizamos, ainda,
uma regressão logística (empregando o mesmo software estatístico, o MINITAB), a fim de
verificar a porcentagem de chance de os informantes fazerem parte de um determinado grupo,
a partir da análise das variáveis.
142
CAPÍTULO 4
ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo, apresentaremos e discutiremos os achados obtidos a partir da comparação
entre os sete grupos em estudo, com relação a cada um dos três parâmetros acústicos
analisados (F
0, duração e intensidade).
4.1 G1: GRUPO CONTROLE: ATITUDE X MODALIDADE
Para este primeiro grupo, procuramos analisar se a introdução das atitudes, independente da
existência da DP, ou seja, apenas para informantes do GC, interfere no emprego dos
parâmetros prosódicos. Em razão disso, comparamos, para os informantes do GC, a atitude de
certeza (AC) com a modalidade declarativa (MD) e a atitude de dúvida (AD) com a
modalidade interrogativa (MI). Tal decisão foi tomada, como já explicado no capítulo
anterior, tendo em vista que, normalmente, observamos um padrão melódico descendente ao
final do enunciado para a produção tanto de enunciados de MD quanto de enunciados que
expressam a AC, e padrão melódico ascendente ao final do enunciado para a produção tanto
de enunciados de MI quanto de enunciados que expressam a AD. Dessa forma, gostaríamos
de verificar o que seria modificado no padrão prosódico quando da introdução das atitudes.
143
Como não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os sexos masculino e
feminino para as variáveis analisadas – o que foi feito por meio da análise de variância
(ANOVA) –, conforme ilustrado na TAB. 2, todos os dados foram analisados conjuntamente,
para ambos os sexos.
TABELA 2
Valores de significância (p) na comparação dos dados das atitudes e modalidades entre o sexo
feminino e o sexo masculino para o GC
p
Interação entre sexo e
atitude/ modalidade
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 0,23
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 0,22
Tessitura do enunciado (Hz) 0,12
Presença de deslocamento da TN (%) 0,33
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,19
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms) 0,43
Duração da TN (ms) 0,92
Duração da APT (ms) 0,12
Duração do enunciado (ms) 0,13
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 0,63
Média de intensidade do enunciado (dB) 0,85
A TAB. 3 mostra os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de significância, na
comparação dos dados do GC entre a MD e a AC e entre a MI e a AD.
144
TABELA 3
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados do
GC entre a MD e a AC e entre a MI e a AD
Média e Desvio Padrão p Média e Desvio Padrão p
GRUPO MD AC
MD x AC
MI AD
MI x AD
Amplitude de variação
melódica da TN (Hz)
58,00
63,00
43,97
32,74
0,70 71,10
51,40
67,93
49,33
0,99
Amplitude de variação
melódica da APT (Hz)
15,93
14,78
32,46
41,87
0,04*
11,63
5,80
17,00
14,42
0,79
Tessitura do enunciado
(Hz)
141,70
75,60
118,78
44,49
0,48 139,90
60,70
159,10
63,10
0,62
Presença de
deslocamento da TN
(%)
33,33
47,95
30,00
46,61
0,98 0,00
0,00
13,33
34,57
0,51
Taxa de velocidade de
variação melódica da
TN (Hz/ms)
0,34
0,36
0,29
0,20
0,92 0,45
0,31
0,40
0,25
0,94
Taxa de velocidade de
variação melódica da
APT (Hz/ms)
0,20
0,18
0,25
0,29
0,89 0,15
0,08
0,29
0,34
0.93
Duração da TN (ms)
137,53
34,09
160,37
38,80
0,08 152,40
37,52
151,53
38,03
0,99
Duração da APT (ms)
81,69
18,96
91,67
23,87
0,38 82,37
20,87
87,96
23,95
0,76
Duração do enunciado
(ms)
1197,50
242,70
1309,60
264,30
0,33 1133,10
226,90
1246,80
269,10
0,30
Variação de
intensidade durante o
enunciado (dB)
42,05
6,19
41,12
4,91
0,91 43,22
5,50
40,27
5,41
0,17
Média de intensidade
do enunciado (dB)
82,28
5,65
80,43
8,09
0,67 84,01
5,71
82,91
5,68
0,90
Dentre todas as variáveis analisadas, encontramos diferença estatisticamente significativa
apenas para um dos dados de F0: a amplitude de variação melódica da APT, que foi
significativamente maior para anunciados que expressavam a AC (32,46 Hz) em relação aos
enunciados com a MD (15,93 Hz), com um valor de p= 0,04. Tal achado evidenciou que, para
falantes do GC, a introdução da AC é representada prosodicamente, através do aumento da
amplitude de variação melódica da APT. Esse achado significativo era esperado, tendo em
vista que a literatura relata, exaustivamente, a função da entonação de sinalizar a expressão de
145
atitudes (PIKE, 1945; CRYSTAL, 1969; HALLIDAY, 1970; HOCHGREB, 1983; REIS,
1984; YURONA, 1987; TENCH, 1988; BRAZIL, 1997; PICKETT, 1999; MADUREIRA,
2005). No entanto, para os demais dados de F0 e para os de duração e intensidade, não
observamos diferença estatisticamente significativa entre os dados; ou seja, a introdução das
atitudes em enunciados produzidos por informantes do GC não interferiu no emprego dos
parâmetros prosódicos, no caso destas variáveis.
A modificação apenas do parâmetro amplitude de variação melódica da APT (na comparação
entre a AC e a MD) ficou aquém de nossas expectativas, que eram encontrar mais variáveis
modificadas em função das atitudes.
4.1.1 ANÁLISE POR INFORMANTE
Tendo em vista que encontramos diferença estatisticamente significativa entre as atitudes e as
modalidades apenas para uma das variáveis analisadas (amplitude de variação melódica da
APT), resolvemos realizar uma análise mais detalhada, levando em consideração cada um dos
10 informantes do GC separadamente, a fim de verificar se cada um dos informantes,
isoladamente, faria alguma modificação nos parâmetros prosódicos, em função das atitudes.
Para tanto, foi utilizado o teste estatístico não-paramétrico Kruskal Wallis, que utiliza a
mediana para a análise dos dados. Vale ressaltar que devemos considerar tais dados com
cautela, tendo em vista o número reduzido da amostra ao analisarmos cada indivíduo
separadamente. No entando, tais achados não devem ser descartados e têm valor, tendo em
146
vista que foi a possibilidade de análise encontrada e que foi tomado o cuidado de se aplicar o
tratamento estatístico adequado.
A análise foi realizada em dois momentos: inicialmente, comparando a MD com a AC e,
posteriormente, comparando a MI com a AD.
4.1.1.1 Modalidade declarativa X atitude de certeza
Da TAB. 4 a TAB. 8, estão listados os valores de mediana e de significância (p) na
comparação dos dados do GC entre a MD e a AC de cada uma das cinco informantes do sexo
feminino (enumeradas de um a cinco) e da TAB. 9 a TAB. 13 para cada um dos cinco
informantes do sexo masculino (enumerados de seis a dez). Os espaços em branco existentes
em algumas destas tabelas se referem aos casos em que houve deslocamento da TN para o
início do enunciado, o que impossibilitou as medidas relacionadas à APT, ausente nesses
casos.
147
TABELA 4
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC da
informante um do sexo feminino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
145,00 39,00
0,05*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
14,00 19,00 0,65
Tessitura do enunciado (Hz)
244,70 147,70
0,05*
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 67,00 0,11
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,29 0,21 0,27
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,15 0,13 0,82
Duração da TN (ms)
136,00 183,00 0,27
Duração da APT (ms)
107,50 122,00 0,56
Duração do enunciado (ms)
1240,00 1644,00
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
41,64 40,67 0,27
Média de intensidade do enunciado (dB)
86,63 86,33 0,51
TABELA 5
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC da
informante dois do sexo feminino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
28,00 20,00 0,82
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
8,00 14,00 0,51
Tessitura do enunciado (Hz)
86,61 94,75 0,82
Presença de deslocamento da TN (%)
33,00 0,00 0,31
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,14 0,09 0,82
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,13 0,17 0,51
Duração da TN (ms)
188,00 203,00
0,05*
Duração da APT (ms)
79,00 82,00 0,82
Duração do enunciado (ms)
1421,00 1476,00 0,82
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
39,66 40,58 0,82
Média de intensidade do enunciado (dB)
88,55 86,30 0,82
148
TABELA 6
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC da
informante três do sexo feminino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
188,00 56,00 0,51
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
20,00 11,00 0,51
Tessitura do enunciado (Hz)
201,30 183,60 0,51
Presença de deslocamento da TN (%)
67,00 33,00 0,45
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
1,33 0,33 0,51
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,23 0,14 0,27
Duração da TN (ms)
158,00 167,00 0,51
Duração da APT (ms)
91,00 108,00 0,51
Duração do enunciado (ms)
1187,00 1431,00
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
48,35 46,12 0,51
Média de intensidade do enunciado (dB)
84,41 86,44 0,51
TABELA 7
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC da
informante quatro do sexo feminino
Mediana e
valor de significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
12,00 84,00 0,12
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
Tessitura do enunciado (Hz)
74,03 109,63 0,12
Presença de deslocamento da TN (%)
100,00 0,00
0,02*
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
1,33 0,33 0,51
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
Duração da TN (ms)
75,00 150,00
0,05*
Duração da APT (ms)
Duração do enunciado (ms)
1421,00 1476,00 0,82
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
42,08 39,97 0,51
Média de intensidade do enunciado (dB)
80,34 79,28 0,27
149
TABELA 8
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC da
informante cinco do sexo feminino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
26,00 27,00 0,65
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
15,00 135,00 0,12
Tessitura do enunciado (Hz)
199,00 152,70 0,12
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 0,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,16 0,40 0,27
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,20 0,14 0,82
Duração da TN (ms)
136,00 139,00 0,51
Duração da APT (ms)
75,00 88,00
0,05*
Duração do enunciado (ms)
1263,00 1525,00
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
48,67 42,40 0,82
Média de intensidade do enunciado (dB)
75,42 68,45 0,51
TABELA 9
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC do
informante seis do sexo masculino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
20,00 19,00 0,82
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
9,00 7,00 0,82
Tessitura do enunciado (Hz)
91,81 86,58 0,82
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 0,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,12 0,11 0,82
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,08 0,06 0,82
Duração da TN (ms)
161,00 172,00 0,51
Duração da APT (ms)
112,00 127,00
0,04*
Duração do enunciado (ms)
1255,00 1353,00
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
44,37 42,23 0,27
Média de intensidade do enunciado (dB)
87,17 87,72 0,82
150
TABELA 10
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC do
informante sete do sexo masculino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
13,00 10,00 0,65
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
10,00 4,00 0,51
Tessitura do enunciado (Hz)
64,87 73,19 0,82
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 0,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,11 0,08 0,82
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,16 0,05 0,27
Duração da TN (ms)
118,00 114,00 0,82
Duração da APT (ms)
62,00 74,00
0,05*
Duração do enunciado (ms)
791,00 851,00 0,12
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
41,19 40,73 0,82
Média de intensidade do enunciado (dB)
72,42 72,84 0,51
TABELA 11
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC do
informante oito do sexo masculino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
108,00 22,00
0,05*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
Tessitura do enunciado (Hz)
138,40 108,50 0,27
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 100,00
0,02*
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,69 0,09
0,05*
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
Duração da TN (ms)
148,00 173,00 0,27
Duração da APT (ms)
Duração do enunciado (ms)
1496,00 1679,00 0,51
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
41,59 40,73 0,82
Média de intensidade do enunciado (dB)
87,74 84,42 0,51
151
TABELA 12
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC do
informante nove do sexo masculino
Mediana e
valor de significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
63,00 27,00
0,05*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
Tessitura do enunciado (Hz)
277,20 129,00
0,05*
Presença de deslocamento da TN (%)
67,00 100,00 0,31
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,14 0,35 0,27
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
Duração da TN (ms)
153,00 168,00 0,51
Duração da APT (ms)
Duração do enunciado (ms)
1060,00 1224,00 0,12
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
44,67 43,19 0,82
Média de intensidade do enunciado (dB)
81,37 82,14 0,51
TABELA 13
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MD e a AC do
informante 10 do sexo masculino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MD AC p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
38,00 36,00 0,51
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
8,00 10,00 0,82
Tessitura do enunciado (Hz)
66,54 48,10
0,05*
Presença de deslocamento da TN (%)
67,00 0,00 0,11
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,28 0,32 0,51
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,12 0,16 0,82
Duração da TN (ms)
138,00 111,00 0,82
Duração da APT (ms)
63,00 66,00 0,82
Duração do enunciado (ms)
988,00 958,00 0,51
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
48,89 41,36 0,51
Média de intensidade do enunciado (dB)
78,35 76,22 0,27
152
No primeiro momento, quando comparamos a MD com a AC, encontramos diferença
estatisticamente significativa para as variáveis: amplitude de variação melódica da TN,
tessitura do enunciado, presença de deslocamento da TN, duração da TN (esta, apenas para
informantes do sexo feminino), duração da APT, duração do enunciado e taxa de velocidade
de variação melódica da TN (esta, apenas para informantes do sexo masculino).
Quanto às informantes do sexo feminino, que enumeramos de um a cinco para facilitar a
descrição dos dados, a informante número um apresentou as variáveis: a) amplitude de
variação melódica da TN (p= 0,05) e tessitura do enunciado (p= 0,05) significativamente
menores na expressão da AC (em relação à MD); e b) duração do enunciado
significativamente maior (p= 0,05) na expressão da AC. As informantes de número três e
cinco também apresentaram duração do enunciado significativamente maior (p= 0,05) na
expressão da AC, sendo que a informante número cinco apresentou, ainda, duração da APT
significativamente maior (p= 0,05) na expressão da AC. E, finalmente, as informantes de
número dois e quatro apresentaram duração da TN significativamente maior (p= 0,05) na
expressão da AC, sendo que a informante número quatro apresentou, ainda, presença de
deslocamento da TN significativamente menor (p= 0,02) na expressão da AC.
Para os informantes do sexo masculino, que enumeramos de seis a dez, o informante número
oito apresentou a variável deslocamento da TN (p= 0,02) significativamente maior na
expressão da AC (em relação à MD) e as variáveis taxa de velocidade de variação melódica
da TN (p= 0,05) e amplitude de variação melódica da TN (p= 0,05) significativamente
menores na expressão da AC. O informante nove também apresentou amplitude de variação
melódica da TN (p= 0,05) significativamente menor na expressão da AC, bem como tessitura
do enunciado significativamente menor na expressão da AC (p= 0,05). O informante 10
153
também apresentou tessitura do enunciado (p= 0,05) significativamente menor na expressão
da AC. Os informantes seis e sete apresentaram diferenças significativas apenas para o
parâmetro duração. O informante seis apresentou a duração do enunciado significativamente
maior na expressão da AC (p= 0,05) e a duração da APT significativamente maior (p= 0,04)
na expressão da AC, assim como o informante sete, que apresentou a duração da APT
significativamente maior (p= 0,05) na expressão da AC.
Diferente do que aconteceu quando a análise foi realizada com todo o GC, na análise
realizada com cada informante do GC foi possível observar, conforme era esperado, que
diversas variáveis sofreram modificação em função da AC. Isto nos leva a pensar no fato de
que a forma de sinalizar a AC através da prosódia pode ter um caráter individual, ou seja,
cada informante expressa a AC de forma diversa, sendo que alguns variaram apenas um
parâmetro, ao passo que outros chegaram a variar até três parâmetros prosódicos para
sinalizar a AC. Apesar de acreditarmos neste caráter individual de sinalização da AC, já que
um informante reduziu ao passo que outro aumentou o deslocamento da TN para expressar a
AC, foi possível verificar uma tendência no aumento das medidas de duração e redução das
medidas de F0 na expressão da AC. Ou seja, existe uma tendência na manipulação das
variáveis prosódicas, mas eventos isolados (individuais) podem também acontecer.
Apesar da maioria das variáveis analisadas separadamente por informante ter sofrido
modificação para a expressão da AC (amplitude de variação melódica da TN, tessitura do
enunciado, presença de deslocamento da TN, duração da TN, duração da APT, duração do
enunciado e taxa de velocidade de variação melódica da TN), não foram modificadas as
variáveis de amplitude de variação melódica da APT, taxa de velocidade de variação
melódica da APT, bem como as medidas do parâmetro intensidade (média de intensidade do
154
enunciado e variação de intensidade durante o enunciado). Isto reflete que as medidas do
parâmetro prosódico intensidade aqui consideradas não são relevantes para sinalizar a AC, ao
contrário do que é observado com os parâmetros de F0 e duração.
Um fato nos chamou a atenção: na análise de todo o GC, conforme exposto na TAB. 3, a
única variável em que foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as atitudes
e modalidades (comparando a MD com a AC) foi a amplitude de variação melódica da APT.
Em contrapartida, na análise de cada informante do GC separadamente, não encontramos
diferença estatisticamente significativa para as medidas da APT. Estes achados foram
retestados e confirmados. Tais achados, provavelmente, se devem ao reduzido número de
dados para a análise de cada informante do GC, que fez com que não encontrássemos valores
significativos para a variável APT na análise de cada informante do GC. Vale lembrar, ainda,
que, em três dos 10 informantes (um do sexo feminino e dois do sexo masculino), não foram
calculadas as variáveis da APT (pois houve deslocamento da TN para o início do enunciado,
fazendo com que a APT estivesse ausente), o que reduziu ainda mais o número de dados para
a análise da variável APT.
4.1.1.2 Modalidade interrogativa X atitude de dúvida
Da TAB. 14 a TAB. 18, estão listados os valores de mediana e de significância (p) na
comparação dos dados do GC entre a MI e a AD de cada uma das cinco informantes do sexo
feminino (enumeradas de um a cinco) e, da TAB. 19 a TAB. 23, estão listados esses valores
para cada um dos cinco informantes do sexo masculino (enumerados de seis a dez).
155
TABELA 14
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD da
informante um do sexo feminino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
145,00 155,00 0,82
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
14,00 20,00 0,51
Tessitura do enunciado (Hz)
244,70 200,00 0,12
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 0,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,81 0,83 0,82
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,18 0,21 0,51
Duração da TN (ms)
190,00 186,00 0,51
Duração da APT (ms)
103,00 106,00 0,51
Duração do enunciado (ms)
1257,00 1379,00 0,82
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
42,28 42,68 0,51
Média de intensidade do enunciado (dB)
87,25 85,47 0,51
TABELA 15
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD da
informante dois do sexo feminino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
30,00 60,00 0,51
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
9,00 19,00 0,38
Tessitura do enunciado (Hz)
74,11 171,53
0,05*
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 0,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,17 0,38 0,51
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,13 0,37 0,27
Duração da TN (ms)
181,00 167,00 0,51
Duração da APT (ms)
63,00 54,00 0,51
Duração do enunciado (ms)
1395,00 1339,00 0,82
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
39,02 39,86 0,51
Média de intensidade do enunciado (dB)
89,89 91,06 0,82
156
TABELA 16
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD da
informante três do sexo feminino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
114,00 87,00 0,27
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
10,00 208,00 0,82
Tessitura do enunciado (Hz)
218,20 207,40 0,27
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 33,00 0,31
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,56 0,41 0,27
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,14 0,20 0,82
Duração da TN (ms)
208,00 208,00 1,00
Duração da APT (ms)
75,00 68,00 0,51
Duração do enunciado (ms)
1083,00 1226,00
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
48,22 46,49 0,27
Média de intensidade do enunciado (dB)
86,85 84,34 0,27
TABELA 17
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD da
informante quatro do sexo feminino
Mediana e
valor de significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
138,00 102,00 0,51
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
13,00 13,00 0,82
Tessitura do enunciado (Hz)
158,20 194,20 0,27
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 0,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,75 0,61 0,51
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,21 0,14 0,51
Duração da TN (ms)
180,00 170,00 0,82
Duração da APT (ms)
70,00 91,00
0,05*
Duração do enunciado (ms)
926,00 1034,00 0,82
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
44,44 42,73 0,82
Média de intensidade do enunciado (dB)
85,64 81,91 0,27
157
TABELA 18
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD da
informante cinco do sexo feminino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
50,00 54,00 0,82
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
8,00 14,00 0,38
Tessitura do enunciado (Hz)
149,20 187,80 0,51
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 0,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,37 0,16 0,27
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,10 1,26
0,05*
Duração da TN (ms)
136,00 160,00 0,51
Duração da APT (ms)
81,00 98,00
0,05*
Duração do enunciado (ms)
1466,00 1539,00
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
49,46 36,76 0,82
Média de intensidade do enunciado (dB)
74,21 76,88 0,27
TABELA 19
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD do
informante seis do sexo masculino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
56,00 40,00 0,27
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
5,00 9,50 0,14
Tessitura do enunciado (Hz)
121,60 130,10 0,27
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 33,00 0,31
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,44 0,21 0,12
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
85,02 86,54 0,51
Duração da TN (ms)
126,00 155,00 0,51
Duração da APT (ms)
120,00 133,00 0,56
Duração do enunciado (ms)
1145,00 1246,00
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
49,46 36,76 0,82
Média de intensidade do enunciado (dB)
43,77 42,91 0,27
158
TABELA 20
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD do
informante sete do sexo masculino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
30,00 18,00 0,51
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
10,00 8,00 0,51
Tessitura do enunciado (Hz)
132,12 84,31 0,51
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 0,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,25 0,15 0,51
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
78,36 74,36
0,05*
Duração da TN (ms)
119,00 120,00 0,82
Duração da APT (ms)
75,00 78,00 0,27
Duração do enunciado (ms)
766,00 841,00 0,12
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
49,46 36,76 0,82
Média de intensidade do enunciado (dB)
40,92 39,74 0,12
TABELA 21
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD do
informante oito do sexo masculino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
57,00 54,00 0,82
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
22,00 23,00 1,00
Tessitura do enunciado (Hz)
114,40 146,50
0,05*
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 33,00 0,31
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,37 0,52 0,27
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,27 0,29 0,82
Duração da TN (ms)
151,00 179,00 0,51
Duração da APT (ms)
80,00 77,00 0,51
Duração do enunciado (ms)
1359,00 1706,00
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
44,71 39,46 0,12
Média de intensidade do enunciado (dB)
89,59 85,06 0,51
159
TABELA 22
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD do
informante nove do sexo masculino
Mediana e
valor de significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
40,00 56,00 0,51
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
9,00 18,50 0,14
Tessitura do enunciado (Hz)
122,80 228,00 0,27
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 33,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,27 0,47 0,27
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,09 0,15 0,56
Duração da TN (ms)
126,00 165,00
0,05*
Duração da APT (ms)
94,00 122,50 0,08
Duração do enunciado (ms)
1071,00 1213,00
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
47,72 41,16 0,27
Média de intensidade do enunciado (dB)
83,69 80,85 0,27
TABELA 23
Mediana e valor de significância (p) na comparação dos dados do GC entre a MI e a AD do
informante 10 do sexo masculino
Mediana e valor de
significância (p)
GRUPO MI AD p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz)
12,00 23,00 0,51
Amplitude de variação melódica da APT (Hz)
13,00 11,00 0,82
Tessitura do enunciado (Hz)
50,30 48,77 0,82
Presença de deslocamento da TN (%)
0,00 0,00 1,00
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms)
0,17 0,18 0,82
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms)
0,19 0,13 0,82
Duração da TN (ms)
95,00 119,00
0,05*
Duração da APT (ms)
67,00 72,00 0,51
Duração do enunciado (ms)
913,00 943,00 0,27
Variação de intensidade durante o enunciado (dB)
49,25 44,08
0,05*
Média de intensidade do enunciado (dB)
78,06 75,41 0,27
160
Quando comparamos a MI com a AD, encontramos diferença estatisticamente significativa
para as variáveis: tessitura do enunciado, duração da TN (esta, apenas para informantes do
sexo masculino), duração da APT (esta, apenas para informantes do sexo feminino), duração
do enunciado, taxa de velocidade de variação melódica da APT e variação de intensidade
durante o enunciado (esta, apenas para informantes do sexo masculino).
Para as informantes do sexo feminino, enumeradas de um a cinco, verificamos que a
informante número um não apresentou nenhuma diferença estatisticamente significativa para
as variáveis analisadas na comparação entre a MI e a AD. Já a informante de número dois
apresentou tessitura do enunciado significativamente maior (p= 0,05) na expressão da AD. A
informante número três apresentou duração do enunciado significativamente maior (p= 0,05)
na expressão da AD. A informante número três também apresentou duração do enunciado
significativamente maior (p= 0,05) na expressão da AD, enquanto a informante de número
quatro apresentou duração da APT significativamente maior (p= 0,05) na expressão da AD.
Para a informante número cinco, que apresentou mais variáveis modificadas em função da
introdução da AD, foi possível verificar que a duração do enunciado e da APT, bem como a
taxa de velocidade de variação melódica da APT foram significativamente maiores (p= 0,05)
na expressão da AD (quando comparada a MI).
Para os informantes do sexo masculino, que enumeramos de seis a dez, o informante número
oito apresentou as variáveis tessitura e duração do enunciado significativamente maiores na
expressão da AD (p= 0,05), sendo que mais dois informantes do sexo masculino também
apresentaram duração do enunciado significativamente maior na expressão da AD (p= 0,05):
os informantes seis e nove. O informante nove também apresentou duração da TN
significativamente maior na expressão da AD (p= 0,05), assim como o informante 10, o qual
161
também apresentou menor variação de intensidade durante o enunciado (p= 0,05) na
expressão da AD. E, finalmente, o informante sete apresentou taxa de velocidade de variação
melódica da APT significativamente menor (p= 0,05) na expressão da AD.
Mais uma vez, diferente do que aconteceu quando a análise foi realizada com todo o GC, na
análise realizada separadamente para cada informante do GC, foi possível observar, conforme
era esperado, que diversas variáveis sofreram modificação em função da AD. Quando
comparamos a MI com a AD, foi possível observar que os informantes variaram de um a três
parâmetros prosódicos para sinalizar a AD, ao passo que uma do sexo feminino não
modificou nenhum parâmetro para sinalizar a AD, o que deixa mais evidente a influência do
caráter individual na sinalização das atitudes.
Apesar de a maioria das variáveis analisadas separadamente por informante terem sofrido
modificação para a expressão da AD (tessitura do enunciado, duração da TN, duração da
APT, duração do enunciado, taxa de velocidade de variação melódica da APT e variação de
intensidade do enunciado), algumas variáveis não foram modificadas, quais sejam: amplitude
de variação melódica da TN e da APT, presença de deslocamento da TN, taxa de velocidade
de variação melódica da TN e média de intensidade do enunciado. E, assim como observado
para a marcação prosódica da AC, para a AD, os parâmetros de duração (duração da TN, APT
e do enunciado) também aumentaram.
Este fato nos mostra que o parâmetro prosódico duração tem grande importância na
sinalização das atitudes de certeza e dúvida, apesar de a literatura dar destaque ao papel da
entonação na expressão de atitudes (PIKE, 1945; CRYSTAL, 1969; HALLIDAY, 1970;
HOCHGREB, 1983; REIS, 1984; YURONA, 1987; TENCH, 1988; BRAZIL, 1997;
162
PICKETT, 1999; MADUREIRA, 2005). A fim de destacar a importância observada para o
parâmetro duração na expressão das atitudes de dúvida e certeza – verificada ao analisarmos
cada informante do GC separadamente –, vale destacar que, para a expressão da AC, dos 10
informantes do GC, oito empregaram a duração como recurso para expressar a referida
atitude, e a metade (quatro) empregou o parâmetro F0. De forma semelhante, para a expressão
da AD, dos 10 informantes do GC, oito empregaram a duração como recurso para expressar a
AD e, apenas dois informantes empregaram o parâmetro F0.
A variável tessitura do enunciado, que apresentou redução para a expressão da AC, para
expressar a AD aumentou, o que mostrou a importância da tessitura na diferenciação das
atitudes comparadas. Ou seja, diferentes atitudes (certeza e dúvida) são sinalizadas de forma
diferente no que se refere à tessitura, sendo que, para a expressão da AD, é observada uma
maior variação melódica durante a emissão do enunciado.
Quanto ao parâmetro intensidade, verificamos que apenas um informante do sexo masculino
lançou mão da redução da variação da intensidade do enunciado para expressar a AD, achado
que não nos pareceu relevante, por ilustrar apenas um recurso que este determinado
informante empregou para expressar a AD, o que nos remete, mais uma vez, à presença de um
caráter individual na expressão das atitudes, apesar da relevância do parâmetro duração.
Enfim, ao compararmos a análise realizada a partir da média de todo o GC com a análise
realizada separadamente para cada um dos 10 informantes deste grupo, pudemos observar
que, dentre as diversas variáveis prosódicas analisadas, apenas a amplitude de variação
melódica da APT (que foi significativamente maior para anunciados que expressavam a AC
em comparação aos enunciados com a MD) caracterizou a adição da AC para todo o GC;
163
sendo que não houve nenhum padrão prosódico que caracterizasse a AD. Porém, quando foi
realizada a análise separadamente para cada um dos 10 informantes, pudemos observar que
todos eles (à exceção de uma informante do sexo feminino na comparação da MI com a AD)
apresentaram de uma a três variáveis que diferenciavam tanto a MD da AC quanto a MI da
AD.
Podemos dizer que, de acordo com o presente estudo, o parâmetro prosódico mais robusto na
sinalização das atitudes de certeza e dúvida é a duração (que tende a aumentar), mas que os
demais parâmetros prosódicos também podem se associar ao parâmetro duração das mais
diversas formas (modificando diferentes variáveis de diferentes maneiras) para sinalizar a AC
e a AD. Ou seja, o emprego de recursos prosódicos para expressar as atitudes de certeza e
dúvida para os 10 informantes estudados do GC é uma característica individual, sendo que
cada informante lança mão de um determinado recurso prosódico (por exemplo, variar a
tessitura do enunciado) para expressar uma determinada atitude. E no caso da AC, é padrão de
todo o GC aumentar a amplitude de variação melódica da APT para expressar tal atitude.
4.1.2 CURVA DE FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL RELACIONADA AO TEMPO
O próximo passo na análise dos dados do primeiro grupo (G1) deste estudo foi o cruzamento
das medidas de F0 e tempo: F0 inicial do enunciado x tempo de início da emissão do
enunciado (0 ms); F0 da APT x tempo de início da APT; F0 da TN x tempo de início da TN e
F0 final do enunciado x tempo final da emissão do enunciado (duração total do enunciado).
Esta análise foi realizada com o intuito de ilustrar a configuração da curva melódica em
função das atitudes e modalidades, a fim de verificar de que forma a curva melódica varia; ou
164
seja, sabendo que existe uma determinada variação melódica para a emissão dos enunciados,
torna-se importante saber como acontece tal variação.
Como falantes do português brasileiro, observamos que, habitualmente, é empregada uma
curva melódica ascendente ao final do enunciado tanto para a produção de enunciados
interrogativos quanto para a produção de enunciados que expressam a AD, da mesma forma
que, para enunciados da MD e AC, observamos um padrão melódico descendente ao final do
enunciado. Porém, acreditamos que, além da direção da curva melódica (ascendente/
descendente), o padrão melódico adotado a partir da introdução das atitudes do falante pode
ser mais complexo e apresentar peculiaridades.
Vale lembrar que, para a construção dessas curvas, não foram considerados 24 dos 120
enunciados do GC (20% dos enunciados) em que houve deslocamento da TN, tendo em vista
que, quando ocorre o deslocamento da TN, não é possível obter todos os pontos da curva, o
que desvia o foco de nosso interesse, que é descrever a curva melódica com quatro pontos:
início, APT, TN e fim. Se temos, por exemplo, a coincidência da F
0 inicial com a F0 da TN,
quando esta estiver deslocada para a palavra “eu”, não teremos a APT.
É importante destacar, ainda, que as referidas curvas melódicas tiveram o intuito apenas de
ilustrar a configuração da curva melódica em função das atitudes e modalidades. Dessa forma,
os comentários referentes a tais atitudes e modalidades são observações relacionadas, apenas,
à inspeção visual das curvas melódicas, não tendo sido realizado tratamento estatístico dos
dados.
165
4.1.2.1 Modalidade declarativa X atitude de certeza
O GRAF. 2 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas para informantes do sexo
feminino e do sexo masculino do GC da MD comparada a AC.
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
AC - sexo feminino
AC - sexo masculino
MD - sexo feminino
MD - sexo masculino
GRÁFICO 2 – Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino do GC.
Para as informantes do sexo feminino, quando comparamos a MD com a AC, foi possível
observar que a AC se diferenciou da MD através de uma maior duração do enunciado, com
um tempo de início um pouco mais demorado da APT e da TN e valor de F
0 inicial
discretamente menor em relação à MD. Esta modalidade apresentou maior valor de F0 na APT
166
– o que deixou a configuração melódica bastante diferente, na comparação entre atitude e
modalidade – e maior valor de F0 final. A análise comparativa dessas curvas evidencia o
emprego de menor tessitura, menores valores de F0, maior duração do enunciado e curva
melódica final descendente, como comportamento prosódico para expressar a AC. Vale
destacar que a MD não apresentou curva melódica final descendente, e a transição entre a
APT e a TN descreveu uma curva melódica descendente, ao contrário do que aconteceu com a
AC, que descreveu uma curva melódica ascendente entre a APT e a TN.
Já para os informantes do sexo masculino, quando comparamos a MD com a AC, a curva
melódica encontrou-se bastante semelhante. Podemos relatar uma pequena diferença quanto
ao tempo de início da APT e da TN (que foram mais precoces na AC), ao valor de F0 da APT
(menor na AC) e à duração do enunciado, que foi menor na expressão da AC. A análise
comparativa dessas curvas produzidas pelos informantes do sexo masculino evidencia o
emprego de tessitura discretamente menor, menor valor de F0 da APT e duração do enunciado
discretamente menor como comportamento prosódico para expressar a AC.
4.1.2.2 Modalidade interrogativa X atitude de dúvida
O GRAF. 3 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas para informantes do sexo
feminino e do sexo masculino do GC da MI comparada à AD.
167
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
AD - sexo feminino
AD - sexo masculino
MI - sexo feminino
MI - sexo masculino
GRÁFICO 3 – Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino do GC.
Tanto para as informantes do sexo feminino quanto para os do sexo masculino, quando
comparamos a MI com a AD, observamos que as curvas melódicas foram muito semelhantes.
Um detalhe observado foi o emprego de um menor valor de F0 no início do enunciado, para
informantes do sexo feminino – como comportamento prosódico para expressar a AD –, bem
como enunciados com duração total discretamente maior na expressão da referida atitude para
ambos os sexos.
Um achado que nos chamou a atenção foi o fato de enunciados de MD e AC apresentarem
pico de F0 na APT (à exceção da expressão da AC para informantes do sexo feminino, cujo
pico foi na TN) e pico de F0 na TN para enunciados de MI e AD.
168
4.2 MODALIDADES X ATITUDES
Ao contrário do que foi observado no G1 (GC), no qual encontramos diferença
estatisticamente significativa para um dos dados de F0 (a amplitude de variação melódica da
APT), quando comparamos a MD com a AC, para os demais grupos de comparação, G2 a G7
(GC X DP OFF, GC X DP ON, DP OFF X DP ON, DP OFF X DP LSVTa OFF, DP OFF X
DP LSVTa ON, DP ON X DP LSVTa ON), não foram verificadas diferenças estatisticamente
significativas para os parâmetros prosódicos analisados (F0, duração e intensidade), na
comparação da MD com a AC, bem como na comparação da MI com a AD. Tal achado
evidenciou que o fato de o informante apresentar DP não faz com que este use sua prosódia
para expressar as atitudes de forma diferente do GC, mesmo após a administração da
levodopa ou do tratamento fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado, ou mesmo
após a associação de ambos os tratamentos.
O fato de não ter sido observada diferença estatisticamente significativa entre a MD e a AC e
entre a MI e AD pode ter sido decorrente de questões metodológicas – em função da
importância do contexto para a expressão das atitudes –, tendo em vista que, mesmo tendo
sido tomado o cuidado de inserir os enunciados analisados em um contexto, não se tratou de
fala espontânea. Outra justificativa seria o caráter individual na manipulação dos parâmetros
prosódicos para a expressão das atitudes, que fez com que não fosse encontrado um único
padrão prosódico para expressar as atitudes, conforme verificado quando realizamos a análise
separadamente, para cada um dos informantes do GC.
169
Dessa forma, como não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a MD e a
AC e entre a MI e a AD na análise comparativa dos grupos G2 a G7, em um primeiro
momento, optamos por comparar, em cada condição experimental (GC, DP OFF, DP ON, DP
LSVTa OFF e DP LSVTa ON) todas as atitudes (AC e AD) com todas as modalidades (MD e
MI), como mais uma tentativa de encontrar o que poderia diferenciar as atitudes das
modalidades.
Posteriormente, prosseguiremos a proposta de comparação entre grupos (GC X DP OFF, GC
X DP ON, DP OFF X DP ON, DP OFF X DP LSVTa OFF, DP OFF X DP LSVTa ON, DP
ON X DP LSVTa ON). Para tal comparação, como não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas entre a MD e a AC e entre a MI e a AD, todos os tipos de
enunciados (MD, MI, AC e AD) foram analisados juntamente, a fim de verificar a influência
da DP na comunicação do parkinsoniano, bem como a interferência dos tratamentos
medicamentoso e fonoterápico na melhora da comunicação dos indivíduos com DP –
conforme descreveremos mais detalhadamente adiante – sem levar em consideração a
expressão das atitudes.
4.2.1 GC: MODALIDADES X ATITUDES
A primeira das cinco condições experimentais (GC, DP OFF, DP ON, DP LSVTa OFF e DP
LSVTa ON), em que iremos comparar as modalidades declarativa e interrogativa (DI) com as
atitudes de certeza e dúvida (CD), é para o GC.
170
A TAB. 24 mostra os dados de média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p)
na comparação entre as atitudes (CD) e modalidades (DI) no GC, para as variáveis que foram
analisadas conjuntamente para os informantes de ambos os sexos.
TABELA 24
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação entre as
atitudes (CD) e modalidades (DI) no GC, para as variáveis que foram analisadas
conjuntamente para os informantes do sexo feminino e masculino
Média e Desvio Padrão
GRUPO CD DI
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 55,95
43,23
64,57
57,38
0,31
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 24,13
31,00
13,67
11,11
0,03*
Tessitura do enunciado (Hz) 138,93
57,81
140,79
67,94
0,86
Duração da TN (ms) 155,95
38,35
144,97
36,32
0,10
Duração da APT (ms) 89,67
23,75
82,05
19,83
0,07
Duração do enunciado (ms) 1278,23
266,33
1163,58
234,63
0,01*
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,35
0,24
0,40
0,34
0,32
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms) 0,27
0,32
0,18
0,15
0,06
Média de intensidade do enunciado (dB) 81,67
7,04
83,15
5,70
0,21
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 40,70
5,14
42,64
5,84
0,06
Presença de deslocamento da TN (%) 0,21
0,41
0,16
0,37
0,49
Comparando as atitudes e as modalidades entre os informantes do GC, foi possível observar
que as variáveis que sofreram modificação estatisticamente significativa em função da
introdução das atitudes foram a amplitude de variação melódica da APT (p= 0,03) e a duração
do enunciado (p= 0,01). Ambas as variáveis aumentaram em função das atitudes. A amplitude
de variação melódica da APT foi de 13,67 Hz para as modalidades e de 24,13 Hz para as
171
atitudes, e a duração do enunciado foi de 1163,58 ms para as modalidades e de 1278,23 ms
para as atitudes. Tais achados evidenciaram o emprego de maior variação melódica da APT e
maior duração do enunciado para sinalizar a expressão das atitudes pelos informantes do GC.
Vale lembrar que, mais uma vez, verificamos que a intensidade não é um parâmetro prosódico
importante para a expressão das atitudes, que se manifestou valendo-se dos parâmetros
duração e F0.
4.2.2 DP OFF: MODALIDADES X ATITUDES
A próxima condição experimental em que comparamos as modalidades com as atitudes foi
DP OFF, com o intuito de verificar como os parkinsonianos sem tratamento (medicamentoso
e fonoaudiológico) se comportam para a expressão das atitudes.
A TAB. 25 mostra os dados de média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p)
na comparação entre as atitudes e as modalidades na situação DP OFF, para as variáveis que
foram analisadas conjuntamente para os informantes de ambos os sexos.
172
TABELA 25
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação entre as
atitudes (CD) e modalidades (DI) no DP OFF, para as variáveis que foram analisadas
conjuntamente para os informantes do sexo feminino e masculino
Média e Desvio Padrão
GRUPO CD DI
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 22,71
20,77
25,17
24,44
0,47
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 12,62
9,17
12,70
8,27
0,98
Tessitura do enunciado (Hz) 89,72
60,47
91,81
59,98
0,86
Duração da TN (ms) 194,32
84,96
186,68
69,87
0,59
Duração da APT (ms) 122,67
71,55
115,72
46,49
0,52
Duração do enunciado (ms) 1529,92
600,85
1358,82
464,03
0,07
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,12
0,12
0,15
0,13
0,33
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms) 0,12
0,11
0,13
0,10
0,85
Média de intensidade do enunciado (dB) 83,59
6,86
85,47
6,57
0,12
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 40,35
5,61
40,50
4,81
0,88
Presença de deslocamento da TN (%) 0,26
0,44
0,25
0,43
0,72
Para o DP OFF, não observamos nenhuma diferença estatisticamente significativa na
comparação entre as atitudes e as modalidades, o que nos mostra – ao contrário do que foi
observado para o GC (que modificou a amplitude de variação melódica da APT e a duração
do enunciado) – que a DP prejudica a manipulação dos parâmetros prosódicos para a
expressão das atitudes, conforme nossa hipótese. Tal inabilidade dos parkinsonianos em
sinalizar prosodicamente as atitudes, provavelmente, se deve às dificuldades motoras
provenientes da referida doença, conforme vastamente relato anteriormente, e justifica a
percepção que o ouvinte tem da fala do parkinsoniano como monótona.
173
4.2.3 DP ON: MODALIDADES X ATITUDES
A comparação das modalidades com as atitudes na condição experimental DP ON foi
realizada visando analisar como os parkinsonianos se comportam para a expressão das
atitudes, levando em consideração o efeito da levodopa.
A TAB. 26 ilustra os dados de média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p)
na comparação entre as atitudes e as modalidades na condição experimental DP ON, para as
variáveis que foram analisadas conjuntamente para os informantes de ambos os sexos.
174
TABELA 26
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação entre as
atitudes (CD) e modalidades (DI) no DP ON, para as variáveis que foram analisadas
conjuntamente para os informantes do sexo feminino e masculino
Média e Desvio Padrão
GRUPO CD DI
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 19,08
15,48
25,32
22,73
0,07
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 10,91
7,78
12,32
7,95
0,32
Tessitura do enunciado (Hz) 80,78
44,34
82,99
52,70
0,40
Duração da TN (ms) 153,95
45,73
146,85
42,29
0,36
Duração da APT (ms) 96,53
18,70
91,86
19,56
0,20
Duração do enunciado (ms) 1167,85
240,05
1082,07
195,55
0,04*
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,12
0,09
0,16
0,12
0,03*
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms) 0,12
0,09
0,14
0,10
0,33
Média de intensidade do enunciado (dB) 85,32
7,00
85,96
7,35
0,58
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 39,36
4,46
39,48
5,54
0,89
Presença de deslocamento da TN (%) 0,25
0,43
0,23
0,42
0,82
Ao comparar as atitudes e as modalidades para os informantes parkinsonianos sob o efeito da
levodopa, foi possível observar que duas variáveis sofreram modificação estatisticamente
significativa em função da introdução das atitudes: duração do enunciado (p= 0,04) e taxa de
velocidade de variação melódica da TN (p= 0,03), sendo que a primeira aumentou e a
segunda diminuiu em função das atitudes. A duração do enunciado foi de 1082,07 ms para as
modalidades e de 1167,85 ms para as atitudes, e a taxa de velocidade de variação melódica da
TN foi de 0,16 Hz/ ms para as modalidades e de 0,12 Hz/ ms para as atitudes. Tais achados
evidenciaram que, para expressar as atitudes, os parkinsonianos, sob o efeito da levodopa,
aumentam a duração do enunciado e levam mais tempo para realizar a variação melódica da
175
TN, provavelmente na tentativa de destacar ainda mais esta tônica, para sinalizar que está
sendo introduzida uma atitude em sua fala. Esta habilidade de maior controle sobre o
parâmetro duração após a administração da medicação (tendo em vista que o mesmo não
aconteceu quando os parkinsonianos estavam no período OFF), provavelmente se deve à
propriedade da levodopa de melhorar, dentre outros, um dos sintomas da DP, a bradicinesia,
promovendo maior controle sobre os movimentos articulatórios. Vale destacar que a
bradicinesia é um distúrbio na relação amplitude-velocidade e indica que os movimentos são
realizados em velocidade anormalmente baixa, prolongando o tempo de execução dos destes,
e com amplitude reduzida (SANDE; ALMEIDA, 2003).
4.2.4 DP LSVTa OFF: MODALIDADES X ATITUDES
Ao comparar as modalidades com as atitudes na condição experimental DP LSVTa OFF,
procuramos verificar como os parkinsonianos se comportavam para a expressão das atitudes,
levando em consideração apenas o efeito do tratamento fonoaudiológico através do método
LSVT adaptado (sem considerar o efeito da levodopa).
A TAB. 27 mostra os dados de média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p)
na comparação entre as atitudes e as modalidades na condição experimental DP LSVTa OFF.
176
TABELA 27
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação entre as
atitudes (CD) e modalidades (DI) no DP LSVTa OFF, para as variáveis que foram analisadas
conjuntamente para os informantes do sexo feminino e masculino
Média e Desvio Padrão
GRUPO CD DI
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 29,21
25,83
28,77
24,72
0,97
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 18,41
11,05
15,40
10,05
0,33
Tessitura do enunciado (Hz) 101,84
59,70
103,59
58,70
0,63
Duração da TN (ms) 146,87
50,08
143,50
38,31
0,68
Duração da APT (ms) 86,81
17,84
88,51
20,89
0,79
Duração do enunciado (ms) 1146,28
219,63
1071,38
167,05
0,04*
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,21
0,16
0,20
0,15
0,82
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms) 0,21
0,13
0,18
0,11
0,39
Média de intensidade do enunciado (dB) 81,43
9,52
81,71
10,11
0,84
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 39,42
6,59
40,12
7,05
0,57
Presença de deslocamento da TN (%) 0,26
0,44
0,25
0,43
0,06
A partir da comparação das atitudes e das modalidades entre os informantes na condição
experimental DP LSVTa OFF, observamos que apenas a variável duração do enunciado
sofreu modificação estatisticamente significativa (p= 0,04) em função da introdução das
atitudes. A duração do enunciado foi de 1071,38 ms para as modalidades e de 1146,28 ms
para as atitudes, evidenciando o emprego de maior duração do enunciado para sinalizar a
expressão das atitudes. Tal achado era esperado, tendo em vista que uma das tarefas
solicitadas aos parkinsonianos durante o tratamento fonoaudiológico através do método
LSVT adaptado é a emissão em tempo máximo de fonação, o que facilita, após o
177
tratamento, empregar uma emissão mais longa, com maior duração. Por outro lado, tendo em
vista que o foco do LSVT é na fonação em forte intensidade, esperávamos o emprego deste
parâmetro prosódico para sinalizar as atitudes, o que não aconteceu e que, mais uma vez,
reforça nossa crença de que o parâmetro intensidade não apresenta valor para a expressão das
atitudes.
4.2.5 DP LSVTa ON: MODALIDADES X ATITUDES
Finalmente, a última das cinco condições experimentais, em que iremos comparar as
modalidades (DI) com as atitudes (CD), é a DP LSVTa ON. Pretendemos, a partir desta
análise, verificar como os parkinsonianos se comportam para a expressão das atitudes levando
em consideração a associação dos dois tratamentos: medicamentoso (levodopa) e
fonoaudiológico (através do método LSVT adaptado).
A TAB. 28 mostra os dados de média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p)
na comparação entre as atitudes e as modalidades, na condição experimental DP LSVTa ON.
178
TABELA 28
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação entre as
atitudes (CD) e as modalidades (DI) no DP LSVTa ON, para as variáveis que foram
analisadas conjuntamente para os informantes do sexo feminino e masculino
Média e Desvio Padrão
GRUPO CD DI
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 26,42
24,38
31,68
26,00
0,23
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 13,88
11,59
14,62
9,85
0,74
Tessitura do enunciado (Hz) 99,26
58,64
100,91
63,99
0,86
Duração da TN (ms) 152,62
54,33
147,57
35,80
0,55
Duração da APT (ms) 91,88
19,62
88,54
23,53
0,39
Duração do enunciado (ms) 1129,87
220,04
1055,07
183,39
0,05*
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,18
0,16
0,21
0,17
0,27
Taxa de velocidade de variação melódica da APT (Hz/ms) 0,15
0,12
0,18
0,13
0,34
Média de intensidade do enunciado (dB) 81,02
8,36
81,48
7,97
0,69
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 40,99
6,17
41,83
6,17
0,46
Presença de deslocamento da TN (%) 0,23
0,42
0,26
0,44
0,66
Comparando as atitudes e as modalidades entre os informantes na condição experimental DP
LSVTa ON, foi possível observar, assim como verificamos para a condição experimental DP
LSVTa OFF, que apenas a variável duração do enunciado sofreu modificação estatisticamente
significativa (p= 0,05) em função da introdução das atitudes. A duração do enunciado foi de
1055,07 ms para as modalidades e de 1129,87 ms para as atitudes, o que evidencia o emprego
de maior duração do enunciado para sinalizar a expressão das atitudes. Tal achado era
esperado, tendo em vista que, como relatado acima, uma das tarefas solicitadas aos
parkinsonianos durante a aplicação do método LSVT é a emissão em tempo máximo de
fonação, o que facilita o emprego de uma emissão com maior duração e, ainda, tendo em vista
179
que a levodopa proporciona uma melhora na bradicinesia, o que repercute em maior controle
sobre o parâmetro duração.
Tendo como base uma visão geral das cinco condições experimentais acima descritas, foi
possível observar que os parkinsonianos sem o tratamento através do LSVT® adaptado e da
levodopa revelaram uma inabilidade em sinalizar prosodicamente as atitudes, o que reflete as
alterações motoras provenientes da referida doença, as quais conferem à fala deste paciente
uma característica monótona. Para as demais condições experimentais, ficou evidente o
destaque do parâmetro duração na expressão das atitudes, sendo que, em todas as condições
experimentais (à exceção da DP OFF, que não modificou nenhuma variável para expressar as
atitudes), a duração do enunciado aumentou para expressar as atitudes.
Quanto ao parâmetro F0, apenas o GC empregou tal parâmetro para sinalizar as atitudes,
através do aumento da amplitude de variação melódica da APT. Vale lembrar que esta mesma
variável apresentou-se significativa na discriminação entre a MD e a AC quando analisamos
todo o GC.
No entanto, o que permitiu uma pequena diferenciação entre o GC e os parkinsonianos foi o
fato de o GC empregar os parâmetros duração e F
0 para expressar as atitudes, enquanto que os
parkinsonianos sem nenhum tipo de tratamento não variaram nenhum parâmetro prosódico e,
quando submetidos a algum tratamento (fonoaudiológico e/ ou medicamentoso) variaram
apenas o parâmetro duração para expressar as atitudes.
Para o grupo de parkinsonianos apenas sob a ação do tratamento fonoaudiológico ou mesmo
após a associação dos tratamentos fonoaudiológico e medicamentoso, a única variável de
180
duração modificada para sinalizar as atitudes foi a duração do enunciado (que aumentou).
Quando o tratamento foi apenas medicamentoso, além do aumento da duração do enunciado
também foi possível observar menor taxa de velocidade de variação melódica para expressar
as atitudes, o que destaca a importância do tratamento medicamentoso através da levodopa no
maior controle do parâmetro duração, tendo em vista que a levodopa melhora a bradicinesia
apresentada por estes pacientes. A fim de ilustrar a relevância desta medicação na melhora
dos sintomas motores da DP, vale a pena comentar que alguns pacientes deixaram de
participar desta pesquisa, porque a metodologia previa 12 horas sem uso da medicação para a
gravação dos enunciados no período OFF, e estes pacientes não conseguiam, sem a
administração da medicação, comparecer à gravação, pois a ausência da levodopa faz com
que estes parkinsonianos fiquem com dificuldades motoras sérias, o que impossibilita sua
locomoção.
Após compararmos todas as atitudes (CD) com todas as modalidades (DI) em cada condição
experimental (GC, DP OFF, DP ON, DP LSVTa OFF e DP LSVTa ON), iremos prosseguir
com a proposta de comparação entre os grupos (GC X DP OFF, GC X DP ON, DP OFF X DP
ON, DP OFF X DP LSVTa OFF, DP OFF X DP LSVTa ON, DP ON X DP LSVTa ON).
Vale lembrar que, como não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
entre a MD e a AC e entre a MI e a AD, todos os tipos de enunciados (MD, MI, AC e AD)
foram analisados juntamente, a fim de verificar a influência da DP na comunicação do
parkinsoniano, assim como a interferência dos tratamentos medicamentoso e fonoterápico na
melhora da comunicação deste indivíduo, sem levar em consideração a expressão das atitudes.
181
4.3 G2: GRUPO CONTROLE X PARKINSONIANOS ANTES DO TRATAMENTO
FONOAUDIOLÓGICO E ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DA MEDICAÇÃO
Quanto às possíveis diferenças entre a MD e a AC e entre a MI e a AD expressas através dos
parâmetros prosódicos, em todos eles (F0, duração e intensidade), independente de haver ou
não diferença estatisticamente significativa entre os sexos, não foi encontrada diferença
significativa entre as referidas atitudes e modalidades (MD X AC e MI X AD), o que mostra
que o fato de o informante apresentar DP não faz com que este use sua prosódia para
expressar as atitudes de forma diferente do GC. Ou seja, não foi observado nenhum
comportamento que caracterizasse a expressão das atitudes por parte dos parkinsonianos, o
que refuta nossa hipótese de que os informantes com DP difeririam do GC, na medida em que
apresentariam dificuldade em lidar com os parâmetros prosódicos para expressar as atitudes.
Por outro lado, quando comparamos todas as atitudes (CD) com todas as modalidades (DI),
conforme já descrito no item acima, foi possível observar que enquanto o GC aumenta a
duração do enunciado e a amplitude de variação melódica da APT, os parkinsonianos, antes
do tratamento fonoaudiológico e medicamentoso, não modificam nenhum parâmetro para
sinalizar as atitudes. Neste caso, vemos claramente que a DP prejudica a manipulação dos
parâmetros prosódicos para sinalizar as atitudes.
Iremos prosseguir com a proposta de comparação entre o GC e o DP OFF. Como não foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a MD e a AC e entre a MI e a AD,
conforme ilustrado na TAB. 29, todos os tipos de enunciados (MD, MI, AC e AD) foram
analisados juntamente.
182
Quando comparamos os informantes do GC com os do grupo DP OFF, pudemos observar
que, para as variáveis amplitude de variação melódica da TN e da APT, taxa de velocidade de
variação melódica da TN, duração do enunciado e média da intensidade do enunciado, houve
diferença estatisticamente significativa entre os sexos (conforme ilustrado na TAB. 29). Dessa
forma, estas variáveis foram analisadas separadamente para os sexos masculino e feminino.
Por outro lado, para as variáveis tessitura do enunciado, taxa de velocidade de variação
melódica da APT, presença de deslocamento da TN, duração da TN e da APT, variação da
intensidade durante a emissão do enunciado e média de intensidade da vogal prolongada [a],
não ocorreu diferença estatisticamente significativa entre os sexos (conforme ilustrado na
TAB. 29), sendo tais variáveis analisadas juntamente (sexo masculino e feminino).
A TAB. 29 ilustra os valores de significância obtidos através da análise de variância
(ANOVA), na comparação entre as atitudes e as modalidades e entre os sexos feminino e
masculino, a partir da comparação entre o GC e o grupo DP OFF.
183
TABELA 29
Valores de significância (p), na comparação entre as atitudes e modalidades e entre os sexos
feminino e masculino, obtidos a partir da comparação dos dados entre o GC e o DP OFF
p
GRUPO Atitudes
X
Modalidades
Sexo feminino
X
Sexo
masculino
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 0,75
0,00*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 0,11
0,05*
Tessitura do enunciado (Hz) 0,41 0,74
Presença de deslocamento da TN (%) 0,30 0,10
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,91
0,04*
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,07 0,13
Duração da TN (ms) 0,76 0,27
Duração da APT (ms) 0,81 0,22
Duração do enunciado (ms) 0,71
0,00*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 0,55 0,55
Média de intensidade do enunciado (dB) 0,93
0,00*
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) --- 0,11
4.3.1 SEXO FEMININO X SEXO MASCULINO
Inicialmente, abordaremos as variáveis que foram analisadas em separado para os informantes
do sexo feminino e masculino.
A TAB. 30 e a TAB. 31 mostram os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de
significância na comparação dos dados entre o GC e o grupo DP OFF, para as variáveis que
foram analisadas em separado para os informantes dos sexos feminino e masculino,
respectivamente.
184
TABELA 30
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o GC e o grupo DP OFF para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO
Média e Desvio Padrão
GRUPO GC DP OFF
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 80,32
59,18
30,40
27,83
0,00*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 22,65
27,56
13,43
7,90
0,02*
Taxa de velocidade de variação melódica da TN
(Hz/ms)
0,46
0,33
0,16
0,14
0,00*
Duração do enunciado (ms) 1308,90
209,20
1327,40
401,20
0,99
Média de intensidade do enunciado (dB) 83,24
7,05
82,87
7,75
0,98
TABELA 31
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o GC e o grupo DP OFF para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO GC DP OFF
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 40,20
29,64
17,11
12,30
0,00*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 14,29
16,85
11,70
9,50
0,65
Taxa de velocidade de variação melódica da TN
(Hz/ms)
0,29
0,21
0,10
0,09
0,00*
Duração do enunciado (ms) 1140,20
272,20
1561,90
634,90
0,00*
Média de intensidade do enunciado (dB) 81,57
5,66
86,19
5,14
0,00*
185
4.3.1.1 Freqüência fundamental
Para a variável amplitude de variação melódica da TN, foi encontrada diferença
estatisticamente significativa entre o GC e o DP OFF tanto para informantes do sexo feminino
(p= 0,00) quanto para informantes do sexo masculino (p= 0,00). Para as informantes do sexo
feminino, encontramos uma média de amplitude de variação melódica da TN maior para o GC
(80,32 Hz) do que para o grupo DP OFF (30,40 Hz), assim como para os informantes do sexo
masculino, cuja média de amplitude de variação melódica da TN foi de 40,20 Hz para o GC e
de 17,11 Hz para o grupo DP OFF. Tais achados estão de acordo com nossa hipótese de que
indivíduos com DP apresentam menor amplitude de variação melódica da TN – assim como
observado por Azevedo (2001) e Azevedo; Cardoso; Reis (2003b) –, o que confere à sua fala
a característica de monotonia.
Para a variável amplitude de variação melódica da APT, foi encontrada diferença
estatisticamente significativa entre o GC e o DP OFF apenas para informantes do sexo
feminino (p= 0,02), nos quais também encontramos média de amplitude de variação melódica
da APT maior para o GC (22,65 Hz) que para o grupo DP OFF (13,43 Hz), o que confirma
nossa hipótese (apenas para informantes do sexo feminino) de que indivíduos com DP
apresentam menor amplitude de variação melódica da APT.
Ao analisar a variável taxa de velocidade de variação melódica da TN também foi encontrada
diferença estatisticamente significativa entre o GC e o DP OFF, tanto para informantes do
sexo feminino (p= 0,00) quanto para informantes do sexo masculino (p= 0,00). Para as
informantes do sexo feminino, encontramos uma taxa de velocidade de variação melódica da
TN maior para o GC (0,46 Hz/ms) que para o grupo DP OFF (0,16 Hz/ms), assim como, para
186
os informantes do sexo masculino, cuja taxa de velocidade de variação melódica da TN foi de
0,29 Hz/ms para o GC e de 0,10 Hz/ms para o grupo DP OFF. Esse achado evidencia,
conforme nossa hipótese, que os informantes com DP apresentam uma redução na velocidade
de variação melódica (o que foi observado por meio de uma menor taxa de velocidade de
variação melódica da TN). Tal achado explicita o fato de que a DP prejudica a habilidade de
variar a F0 rapidamente. Da mesma forma, Azevedo (2001) e Azevedo; Cardoso; Reis (2003b)
encontraram menor taxa de velocidade de variação melódica da TN para o grupo DP OFF
quando comparado ao GC, a partir da emissão de enunciados declarativos curtos. Isto,
provavelmente, justifica-se pelo fato de os parkinsonianos apresentarem bradicinesia, o que
reflete em uma redução na velocidade de variação melódica dos segmentos.
4.3.1.2 Duração
Para a variável duração do enunciado, foi encontrada diferença estatisticamente significativa
entre o GC e o DP OFF apenas para informantes do sexo masculino (p= 0,00), nos quais
encontramos uma média de duração do enunciado menor para o GC (1140,20 ms) que para o
grupo DP OFF (1561,90 ms). Tal achado mostra que os informantes com DP do sexo
masculino apresentam uma maior duração dos segmentos de fala, conforme era esperado por
nós. Isto poderia ser explicado pela bradicinesia, conforme falamos acima, e pela dificuldade
encontrada pelos parkinsonianos no controle do fluxo aéreo. Pereira; Cardoso (2000)
relataram que as alterações respiratórias são freqüentes e graves na DP. Desse modo, os
parkinsonianos apresentam sintomas, tais como: alterações no controle da respiração;
dificuldade em realizar respiração rápida, uma vez que a rigidez torna a caixa torácica
187
resistente a movimentos amplos e rápidos; redução do comando central sobre os músculos
respiratórios; alteração nos volumes, capacidades e fluxos respiratórios. Estes mesmos
autores, em um estudo posterior (CARDOSO; PEREIRA, 2002), ao avaliar a função
respiratória de 40 parkinsonianos entre 50 e 80 anos entre o estágio 1 e 3 da escala HY,
observaram que os indivíduos com DP estudados apresentavam restrição respiratória e
diminuição de amplitude torácica, porém, sem alteração da força muscular respiratória.
Cardoso (2003) também encontrou, em relação a um controle, maior duração dos enunciados,
bem como de segmentos vocálicos, consonantais e de sílabas em crianças de 10 anos com um
transtorno do movimento, no qual o indivíduo apresenta dificuldade ou, mesmo, incapacidade
de realizar voluntariamente um movimento complexo como a fala: a apraxia do movimento.
4.3.1.3 Intensidade
Finalmente, para as medidas de intensidade, na variável média da intensidade do enunciado,
mais uma vez, encontramos diferença estatisticamente significativa entre o GC e o DP OFF
apenas para informantes do sexo masculino (p= 0,00), tendo sido encontrada menor média de
intensidade do enunciado para o GC (81,57 dB) do que para o grupo DP OFF (86,19 dB).
Esse achado vai contra o esperado e a literatura, que refere que os parkinsonianos
normalmente apresentam intensidade vocal reduzida (FOX; RAMIG, 1996; GAMBOA et al,
1997; MOURÃO, 2002; BEHLAU et al. 2005; LE HUCHE; ALLALI, 2005). Acreditamos
que isto se deve a questões metodológicas. O fato de o corpus não representar a fala
espontânea, mas sim induzida, faz com que, nesta situação artificial de fala – por mais que
tentemos deixá-la o mais próximo da fala natural através da introdução de um contexto e de
188
uma conversa inicial com os sujeitos desta pesquisa –, os informantes procurem,
inconscientemente, emitir sua melhor amostra de fala (principalmente sabendo que sua fala é
pouco inteligível), o que mascara alguns resultados. Ainda, um corpus composto por
enunciados curtos faz com que a emissão se distancie ainda mais da fala espontânea. Porém,
como já descrito no capítulo de metodologia, não poderíamos fazer de outra forma, tendo em
vista que o emprego de fala espontânea para a composição do corpus impediria a realização
da proposta de um estudo comparativo, e, ainda, a emissão de enunciados longos prejudicaria
a memorização destes, fazendo com que não fossem emitidos de forma natural, e havendo
hesitações que não saberíamos como classificar: se como uma alteração na fala ou como uma
dificuldade de memorização.
4.3.2 AMBOS OS SEXOS
Realizado o estudo das variáveis que foram analisadas separadamente para os sexos feminino
e masculino, procederemos à análise das variáveis que foram analisadas juntamente (tessitura
do enunciado, taxa de velocidade de variação melódica da APT, presença de deslocamento da
TN, duração da TN e da APT, variação da intensidade durante a emissão do enunciado e
média de intensidade da vogal [a]), tendo em vista que não foi observada diferença
estatisticamente significativa entre os sexos para as referidas variáveis.
A TAB. 32 exibe os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de significância na
comparação dos dados entre o GC e o grupo DP OFF, para as variáveis que foram analisadas
conjuntamente para os informantes do sexo feminino e masculino.
189
TABELA 32
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o GC e o grupo DP OFF para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os
informantes do SEXO FEMININO E MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO GC DP OFF
p
Tessitura do enunciado (Hz) 139,86
62,82
90,76
59,96
0,00*
Presença de deslocamento da TN (%) 19,17
39,53
25,86
43,98
0,19
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,22
0,25
0,12
0,10
0,00*
Duração da TN (ms) 150,46
37,60
190,50
77,55
0,00*
Duração da APT (ms) 85,72
22,04
119,04
59,59
0,00*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 41,66
5,56
40,42
5,20
0,07
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) 86,84
8,40
81,95
8,86
0,99
4.3.2.1 Freqüência fundamental
Para a variável tessitura do enunciado, foi encontrada diferença estatisticamente significativa
entre o GC e o DP OFF (p= 0,00), sendo que encontramos uma maior média de tessitura do
enunciado para o GC (139,86 Hz) quando comparado ao grupo DP OFF (90,76 Hz), o que era
esperado, da mesma forma que observado por Gamboa et al. (1997), Soares et al. (2001) e
Knopp; Behlau (2006), que também observaram maior tessitura vocal em indivíduos do GC,
quando comparados com indivíduos com DP. Tal achado justifica nossa percepção auditiva
da fala do indivíduo parkinsoniano como uma emissão monótona.
190
Quando analisamos a variável taxa de velocidade de variação melódica da APT, mais uma
vez foi observada diferença estatisticamente significativa entre o GC e o DP OFF (p= 0,00),
sendo que encontramos uma maior média da taxa de velocidade de variação melódica da APT
para o GC (0,22 Hz/ms) quando comparado ao grupo DP OFF (0,12 Hz/ms). Isso mostra, em
conformidade com nossa hipótese, que os informantes com DP apresentam uma redução na
velocidade de variação melódica da APT, refletindo em uma dificuldade, por parte dos
parkinsonianos, de variar a F0 rapidamente, o que provavelmente se deve à bradicinesia
apresentada por estes indivíduos.
4.3.2.2 Duração
Partimos, então, para a análise das variáveis do parâmetro prosódico duração. Para as
variáveis duração da TN e duração da APT, novamente, observamos diferença
estatisticamente significativa entre o GC e o DP OFF (p= 0,00) para ambas as variáveis,
sendo que encontramos uma maior média da duração tanto da TN quanto da APT para o
grupo DP OFF, quando comparado ao GC. Para o GC, a média da duração da TN e da APT
foi, respectivamente, 150,46 ms e 85,72 ms. Já para o grupo DP OFF, a média da duração da
TN e da APT foi, respectivamente, 190,50 ms e 119,04 ms. Tal achado evidencia, mais uma
vez, que indivíduos com DP apresentam uma maior duração na produção dos segmentos –
conforme levantado em nossa hipótese –, e condiz com um dos sintomas globais da DP: a
bradicinesia.
191
4.3.2.3. Intensidade
Já quanto ao parâmetro prosódico intensidade, para as variáveis analisadas juntamente para
ambos os sexos (variação de intensidade durante o enunciado e média de intensidade da vogal
prolongada [a]), não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre o GC e o
grupo DP OFF, o que contradiz nosso estudo anterior, Azevedo (2001), a partir do qual foi
possível observar que, para informantes do sexo masculino, a variação de intensidade durante
a produção de enunciados declarativos curtos foi menor para o grupo DP OFF. Da mesma
forma, esse achado contraria nossa hipótese e os achados da literatura, que referem que os
parkinsonianos normalmente apresentam intensidade vocal reduzida (FOX; RAMIG, 1996;
GAMBOA et al, 1997; MOURÃO, 2002; BEHLAU et al. 2005; LE HUCHE; ALLALI,
2005). Tais achados, provavelmente, se devem a questões metodológicas já comentadas
acima, quando descrevemos os achados dos informantes do sexo masculino.
4.3.3 CURVA DE FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL RELACIONADA AO TEMPO
Finalmente, procedemos ao cruzamento das medidas de F0 e tempo – F0 inicial do enunciado x
tempo de início da emissão do enunciado (0 ms); F0 da APT x tempo de início da APT; F0 da
TN x tempo de início da TN e F0 final do enunciado x tempo final da emissão do enunciado
(duração do enunciado) –, a fim de comparar a descrição da curva melódica entre os dois
grupos comparados: GC e DP OFF. Vale lembrar que, para a construção dessas curvas, foram
desconsiderados os casos em que houve deslocamento da TN, tendo em vista que, quando
192
ocorre o deslocamento da TN, não é possível obter todos os pontos da curva, o que desvia o
foco de nosso interesse, que é descrever todos os pontos da curva melódica.
Vale destacar, ainda, que tendo em vista que não encontramos diferença estatisticamente
significativa entre as atitudes e as modalidades (entre MD e a AC e entre a MI e a AD), na
comparação entre o GC e o grupo DP OFF (como já ilustrado na TAB. 29), optamos por
analisar juntamente a MD com a AC e a MI com a AD, para que o excesso de curvas
melódicas não tornasse a análise confusa. Não analisamos todas as modalidades e atitudes
juntamente, tendo em vista que, como já relatado, enunciados de MD e AC tendem a ter uma
configuração melódica ao final de enunciado (descendente) diferente de enunciados de MI e
AD (ascendente).
4.3.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza
O GRAF. 4 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MD e AC
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino, na comparação entre o GC e o grupo
DP OFF.
193
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
GC: AC e MD - sexo feminino
GC: AC e MD - sexo masculino
DP OFF: AC e MD - sexo feminino
DP OFF: AC e MD - sexo masculino
GRÁFICO 4 – Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e GC.
Comparando as curvas melódicas de enunciados de MD e AC entre o GC e o grupo DP OFF,
para as informantes do sexo feminino, foi possível observar que, apesar de as curvas
melódicas dos enunciados serem muito semelhantes entre os grupos comparados e iniciarem
praticamente com a mesma F0 para ambos os grupos, à medida que o enunciado vai sendo
produzido a F0 se torna menor para informantes do grupo DP OFF. A análise comparativa
dessas curvas produzidas pelas informantes do sexo feminino evidencia o emprego de
menores valores de F0 (exceto da F0 inicial) como comportamento prosódico que diferencia a
produção de enunciados de MD e AC produzidos por informantes do grupo DP OFF,
daqueles produzidos por informantes do GC.
194
Para os informantes do sexo masculino, observamos mais diferenças entre os grupos
comparados. Apesar de a configuração da curva melódica ser semelhante entre os grupos, a
curva melódica dos informantes do grupo DP OFF evidencia: menores valores de F0 (exceto
para F0 inicial), menor variação melódica entre a APT e a TN, maior duração do enunciado e,
conseqüentemente, início mais tardio da APT e da TN. Isto caracteriza o comportamento
prosódico que diferencia a produção de enunciados de MD e AC produzidos por informantes
do grupo DP OFF, daqueles produzidos por informantes do GC.
4.3.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida
O GRAF. 5 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MI e AD
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação entre o GC e o grupo
DP OFF.
195
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
GC: AD e MI - sexo feminino
GC: AD e MI - sexo masculino
DP OFF: AD e MI - sexo feminino
DP OFF: AD e MI - sexo masculino
GRÁFICO 5 – Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e GC.
Ao comparar as curvas melódicas de enunciados de MI e AD entre o GC e o grupo DP OFF
para as informantes do sexo feminino, observamos que – apesar de as curvas melódicas dos
enunciados apresentarem configuração muito semelhante entre os grupos comparados –, para
informantes do grupo DP OFF, temos: menores valores de F0 em todos os pontos da curva,
menor tessitura do enunciado e menor variação melódica entre a APT e a TN. Isto caracteriza
o comportamento prosódico que diferencia a produção de enunciados de MI e AD produzidos
por informantes do grupo DP OFF, daqueles produzidos por informantes do GC.
Para os informantes do sexo masculino, também foi possível observar curvas melódicas com
configuração muito semelhante entre os grupos comparados. Porém, para informantes do
196
grupo DP OFF, temos menores valores de F0 no início do enunciado e na TN, menor variação
melódica entre a APT e a TN, menor tessitura do enunciado, além de maior duração deste.
Isto caracteriza o comportamento prosódico que diferencia a produção de enunciados de MI e
AD, produzidos por informantes do grupo DP OFF, daqueles produzidos por informantes do
GC.
Em síntese, foi possível observar, ao comparar o GC com o grupo DP OFF, que a DP faz com
que os parkinsonianos apresentem menores medidas de F0 e maiores medidas de duração. As
curvas melódicas, apesar de apresentarem configuração semelhante entre os grupos
comparados, também mostram menores valores de F0 na maioria dos pontos selecionados das
curvas, com menor tessitura, além de maior duração dos enunciados emitidos pelos
parkinsonianos. Tais achados evidenciam que as alterações motoras características desta
doença, tais como, rigidez e bradicinesia, interferem na produção de fala, havendo maior
duração dos segmentos e menor variação melódica durante a produção destes.
Um achado que nos chamou a atenção à inspeção visual das curvas melódicas foi a menor
variação melódica entre a APT e a TN, observada na curva melódica dos parkinsonianos.
Dessa forma, especulamos que esta medida pode ser importante na diferenciação entre os
grupos comparados.
Observamos, ainda, que enunciados de MD e AC apresentaram pico de F0 na APT, enquanto
enunciados de MI e AD apresentaram o pico de F0 na TN, o que fortalece nossa decisão
metodológica de comparar a MD com a AC e a MI com a AD, tendo em vista que estas
apresentam configuração melódica semelhante, conforme ilustrado na FIG. 4, FIG. 5, FIG. 6 e
197
FIG. 7. Tal característica da curva melódica observada nos enunciados estudados será
mantida durante todo o estudo.
FIGURA 4 – Representação gráfica da curva de F0 de um enunciado de MD
produzido por um informante do GC, cujos pontos, da esquerda
para a direita, se referem ao início do enunciado, à APT, à TN e
ao final do enunciado.
198
FIGURA 5 – Representação gráfica da curva de F0 de um enunciado de AC
produzido por um informante do GC, cujos pontos, da esquerda
para a direita, se referem ao início do enunciado, à APT, à TN
e ao final do enunciado.
FIGURA 6 – Representação gráfica da curva de F0 de um enunciado de MI
produzido por um informante do GC, cujos pontos, da esquerda
para a direita, se referem ao início do enunciado, à APT, à TN
e ao final do enunciado.
199
FIGURA 7 – Representação gráfica da curva de F0 de um enunciado de AD
produzido por um informante do GC, cujos pontos, da esquerda
para a direita, se referem ao início do enunciado, à APT, à TN e
ao final do enunciado.
4.4 G3: GRUPO CONTROLE X PARKINSONIANOS ANTES DO TRATAMENTO
FONOAUDIOLÓGICO E APÓS A ADMINISTRAÇÃO DA MEDICAÇÃO
Quanto às possíveis diferenças entre a MD e a AC e entre a MI e a AD expressas através dos
parâmetros prosódicos, em todos eles, independente de haver ou não diferença
estatisticamente significativa entre os sexos, não foi encontrada diferença significativa entre
as atitudes e modalidades (MD X AC e MI X AD). Isso mostra que o fato de o indivíduo
apresentar DP e fazer uso de levodopa não faz com que este use sua prosódia para expressar
as atitudes de forma diferente do GC. Ou seja, não foi observado nenhum comportamento que
diferenciasse a expressão das atitudes por parte dos parkinsonianos em uso de levodopa, dessa
expressão por parte do GC, o que vai parcialmente ao encontro da nossa hipótese de que os
200
indivíduos com DP em uso de levodopa tendem a apresentar comportamento semelhante ao
GC, em função da ação da medicação.
No entanto, quando comparamos os parkinsonianos sem o uso da medicação e antes do
tratamento fonoaudiológico com o GC, também não foi encontrada diferença significativa
entre as atitudes e as modalidades (MD X AC e MI X AD). Ou seja, independente da
interferência da medicação empregada no tratamento da DP (levodopa), quando comparamos
parkinsonianos com indivíduos do GC, observamos que nenhum deles emprega parâmetros
prosódicos de uma forma especial para diferenciar a expressão das atitudes das modalidades
(quando comparamos a MD com a AC e a MI com a AD).
Por outro lado, quando comparamos todas as atitudes (CD) com todas as modalidades (DI),
conforme já descrito, foi possível observar que, enquanto o GC aumenta a duração do
enunciado e a amplitude de variação melódica da APT para sinalizar as atitudes, os
parkinsonianos do grupo DP ON também aumentam a duração do enunciado e diminuem a
taxa de velocidade de variação melódica da TN. Neste caso, o que diferenciou o GC do grupo
DP ON foi que este último diminuiu a taxa de velocidade de variação melódica da TN e o GC
aumentou a amplitude de variação melódica da APT, sendo que ambos os grupos aumentaram
a duração dos enunciados para sinalizar as atitudes.
Iremos prosseguir com a proposta de comparação entre o GC e o DP ON. Como não foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a MD e a AC e entre a MI e a AD,
conforme ilustrado na TAB. 33, todos os tipos de enunciado (MD, MI, AC e AD) foram
analisados juntamente.
201
Quando procuramos verificar se a administração da levodopa minimiza ou mesmo elimina o
prejuízo causado pela DP na expressão das atitudes através da prosódia, comparando o GC
com o grupo DP ON, pudemos observar que, para as variáveis: amplitude de variação
melódica da TN e da APT, taxa de velocidade de variação melódica da TN e da APT, duração
do enunciado e média da intensidade do enunciado, houve diferença estatisticamente
significativa entre os sexos (conforme ilustrado na TAB. 33). Dessa forma, estas variáveis
foram analisadas separadamente para os sexos masculino e feminino. Por outro lado, para as
variáveis: tessitura do enunciado, presença de deslocamento da TN, duração da TN e da APT,
variação da intensidade durante a emissão do enunciado e média de intensidade da vogal
prolongada [a], não ocorreu diferença estatisticamente significativa entre os sexos (conforme
ilustrado na TAB. 33), sendo tais variáveis analisadas juntamente (sexo masculino e
feminino).
A TAB. 33 ilustra os valores de significância obtidos através da análise de variância
(ANOVA), na comparação entre as atitudes e as modalidades e entre os sexos feminino e
masculino, a partir da comparação entre o GC e o grupo DP ON.
202
TABELA 33
Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e as modalidades e entre os sexos
feminino e masculino, obtidos a partir da comparação dos dados entre o GC e o DP ON
p
GRUPO Atitudes
X
Modalidades
Sexo feminino
X
Sexo masculino
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 0,85
0,00*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 0,06
0,04*
Tessitura do enunciado (Hz) 0,36 0,87
Presença de deslocamento da TN (%) 0,35 0,08
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,97
0,01*
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,06
0,01*
Duração da TN (ms) 0,09 0,64
Duração da APT (ms) 0,80 0,17
Duração do enunciado (ms) 0,18
0,00*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 0,32 0,74
Média de intensidade do enunciado (dB) 0,57
0,00*
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) --- 0,09
4.4.1 SEXO FEMININO X SEXO MASCULINO
Inicialmente, abordaremos as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino.
A TAB. 34 e a TAB. 35 mostram os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de
significância na comparação dos dados entre o GC e o grupo DP ON para as variáveis que
foram analisadas separadamente, para os informantes dos sexos feminino e masculino,
respectivamente.
203
TABELA 34
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o GC e o grupo DP ON para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO
Média e Desvio Padrão
GRUPO GC DP ON
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 80,32
59,18
27,55
25,02
0,00*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 22,65
27,56
10,33
5,89
0,00*
Taxa de velocidade de variação melódica da TN
(Hz/ms)
0,46
0,33
0,15
0,12
0,00*
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,26
0,29
0,11
0,07
0,00*
Duração do enunciado (ms) 1308,90
209,20
1117,30
170,00
0,00*
Média de intensidade do enunciado (dB) 83,24
7,05
82,15
7,37
0,78
TABELA 35
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o GC e o grupo DP ON para as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO GC DP ON
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 40,20
29,64
16,85
9,56
0,00*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 14,29
16,85
12,96
9,36
0,84
Taxa de velocidade de variação melódica da TN
(Hz/ms)
0,29
0,21
0,12
0,07
0,00*
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,17
0,17
0,15
0,11
0,88
Duração do enunciado (ms) 1140,20
272,20
1132,60
265,70
0,99
Média de intensidade do enunciado (dB) 81,57
5,66
89,12
4,90
0,00*
204
4.4.1.1 Freqüência fundamental
Inicialmente, abordaremos as variáveis que foram analisadas separadamente para os sexos
masculino e feminino. Para a variável amplitude de variação melódica da TN, encontramos
diferença estatisticamente significativa entre o GC e o DP ON tanto para informantes do sexo
feminino (p= 0,00) quanto para informantes do sexo masculino (p= 0,00). Para as informantes
do sexo feminino, encontramos uma média de amplitude de variação melódica da TN maior
para o GC (80,32 Hz) que para o grupo DP ON (27,55 Hz), assim como para os informantes
do sexo masculino, cuja média de amplitude de variação melódica da TN foi de 40,20 Hz para
o GC e de 16,85 Hz para o grupo DP ON. Tais achados refutam nossa hipótese de que o uso
da levodopa faria com que os informantes com DP se aproximariam da performance do GC,
obtendo amplitude de variação melódica da TN semelhante. No entanto, estão de acordo com
os achados encontrados em nosso estudo anterior (AZEVEDO, 2001), no qual também
pudemos verificar a pobreza do efeito da levodopa em melhorar a amplitude de variação
melódica da TN dos parkinsonianos, o que mais uma vez reforça que a levodopa parece ser
relevante apenas para melhorar o parâmetro duração, tendo em vista que ela age sobre a
bradicinesia.
Já para a variável amplitude de variação melódica da APT, encontramos diferença
estatisticamente significativa entre o GC e o DP ON apenas para informantes do sexo
feminino (p=0,00), sendo que observamos média de amplitude de variação melódica da APT
maior para o GC (22,65 Hz) que para o grupo DP ON (10,33 Hz). Isso, mais uma vez,
evidencia o fato de que a administração da levodopa não favorece o aumento da amplitude de
variação melódica para informantes do sexo feminino, neste caso, da APT. Tal achado vai
205
contra nossa hipótese de que o uso da referida medicação faria com que informantes com DP
apresentassem uma amplitude de variação melódica da APT semelhante à do GC, no caso das
informantes do sexo feminino. Já para informantes do sexo masculino, nos quais não
encontramos diferença estatisticamente significativa entre os grupos comparados, nossa
hipótese foi comprovada, ou seja, os grupos comparados se equipararam. Em contrapartida,
em nosso estudo anterior (AZEVEDO, 2001), verificamos amplitude de variação melódica da
APT menor para o grupo DP ON quando comparado ao GC, para informantes do sexo
masculino. Tal discrepância entre os achados para os informantes do sexo feminino e
masculino, acreditamos que, provavelmente, se deve a variações individuais na forma de
expressão verbal, que é um dos fatores que dificulta o estudo da prosódia.
Ao analisarmos a taxa de velocidade de variação melódica da TN, mais uma vez, encontramos
diferença estatisticamente significativa entre o GC e o DP ON para ambos os sexos (p= 0,00
para os sexos feminino e masculino). Para os informantes de ambos os sexos, encontramos
maior taxa de velocidade de variação melódica da TN para os informantes do GC, o que vai
contra nossa hipótese de que a administração da levodopa faria com que os parkinsonianos
aumentassem a velocidade de variação melódica da TN, se equiparado ao GC. Para as
informantes do sexo feminino, encontramos uma taxa de velocidade de variação melódica da
TN de 0,46 Hz/ms para o GC e de 0,15 Hz/ms para o grupo DP ON. E, para os informantes do
sexo masculino, encontramos uma taxa de velocidade de variação melódica da TN de 0,29
Hz/ms para o GC e de 0,12 Hz/ms para o grupo DP ON. Também foi encontrada maior taxa
de velocidade de variação melódica da TN para informantes do sexo feminino do GC, quando
comparados ao grupo DP ON no estudo de Azevedo (2001). Este achado nos mostra que,
apesar de a levodopa melhorar o sintoma de bradicinesia, após a sua administração, a
velocidade de variação melódica dos segmentos produzidos pelos parkinsonianos não se
206
equipara à do GC. Ou seja, a levodopa é capaz de reduzir a duração do enunciado (que
contempla apenas o parâmetro duração), ao passo que não proporciona aumento na
velocidade de variação melódica dos segmentos, que já envolve o parâmetro F0, para o qual
essa medicação não apresenta influência significativa.
Para a taxa de velocidade de variação melódica da APT, encontramos diferença
estatisticamente significativa entre o GC e o DP Pré ON apenas para as informantes do sexo
feminino (p= 0,00). Para essas informantes, observamos novamente maior taxa de velocidade
de variação melódica da APT para os informantes do GC, o que novamente foi contra nossa
hipótese de que a administração da levodopa faria com que os parkinsonianos aumentassem a
velocidade de variação melódica da APT, aproximando-se da performance do GC. Ainda para
as informantes do sexo feminino, encontramos uma taxa de velocidade de variação melódica
da APT de 0,26 Hz/ms para o GC e de 0,11 Hz/ms para o grupo DP ON. Azevedo (2001)
também encontrou maior taxa de velocidade de variação melódica da APT para o GC, quando
comparado ao grupo DP ON, porém, para informantes do sexo masculino.
Já para os informantes do sexo masculino, nos quais não encontramos diferença
estatisticamente significativa entre os grupos comparados, nossa hipótese de que a
administração da levodopa tende a aumentar a taxa de velocidade de variação melódica da
APT, aproximando a performance dos parkinsonianos à dos indivíduos do GC, foi
confirmada. Mais uma vez, preferimos supor que tal diferença entre os achados para os
informantes do sexo feminino e masculino, provavelmente, deva-se a características
individuais do falante. Mas não podemos descartar uma possível diferença na performance
comunicativa dos parkinsonianos em relação ao sexo, o que normalmente não observamos na
prática clínica. Na verdade, o que observamos é que cada indivíduo, em função de sua
207
personalidade, história de vida, estado de espírito, dentre outros fatores, apresenta suas
particularidades na forma de se comunicar, independente do gênero.
De forma diferente, Goberman; Coelho; Robb (2002) encontraram maiores medidas de F0
para parkinsonianos após a administração da levodopa (em relação ao GC). Estes autores
compararam nove indivíduos com DP com indivíduos de um GC, e verificaram que, após a
administração da levodopa, a média de F0 aumentou para os parkinsonianos, em relação ao
GC.
4.4.1.2 Duração
Da mesma forma, para a variável duração do enunciado, encontramos diferença
estatisticamente significativa entre o GC e o DP ON apenas para as informantes do sexo
feminino (p= 0,00), sendo que verificamos, ao contrário do que era esperado, maior duração
do enunciado para o GC (1308,90 ms) quando comparado ao DP ON (1117,30 ms). O mesmo
foi observado por Azevedo (2001), porém, para informantes do sexo masculino. Tal estudo
mostrou que a levodopa pode provocar um aumento exacerbado da velocidade de fala, o que,
inclusive, pode prejudicar a inteligibilidade de fala.
Já para os informantes do sexo masculino, nos quais a variável duração do enunciado não
apresentou diferença estatisticamente significativa entre o GC e o DP ON, nossa hipótese de
208
que a administração da levodopa tende a melhorar a performance dos parkinsonianos,
aproximando-os da performance do GC, foi confirmada. Tal achado confirma, mais uma vez,
a eficiência da levodopa na melhora do parâmetro duração.
4.4.1.3 Intensidade
No caso da variável média de intensidade do enunciado, foi observada diferença
estatisticamente significativa entre o GC e o DP ON apenas para os informantes do sexo
masculino (p= 0,00). Para estes informantes, observamos menor média de intensidade para o
GC (81,57 dB) em relação ao grupo DP ON (89,12 dB), o que foi contra nossa hipótese de
que a administração da levodopa faria com que os parkinsonianos aumentassem a média de
intensidade, aproximando-se da performance do GC, porém, sem exceder os valores do GC.
Azevedo (2001) também encontrou maior média de intensidade para os parkinsonianos do
grupo DP ON (quando comparado ao GC) na produção de enunciados curtos, para
informantes de ambos os sexos. Conforme já comentamos, o aumento das medidas de
intensidade para os parkinsonianos, quando comparados ao GC, provavelmente deve-se a
questões metodológicas, principalmente no que se refere ao não emprego de fala espontânea
para compor o corpus. Tendo em vista que o mesmo achado foi observado para informantes
do sexo masculino no estado OFF, quando comparados ao GC, não acreditamos que a
levodopa tenha interferido nesse aumento da média de intensidade do enunciado, o que
reforça a justificativa de que a questão metodológica possa ter interferido neste achado.
209
Já para as informantes do sexo feminino, a variável média de intensidade do enunciado não
apresentou diferença estatisticamente significativa entre o GC e o DP ON, o que confirma
nossa hipótese de que a administração da levodopa tende melhorar a performance dos
parkinsonianos, aproximando-os da performance do GC.
4.4.2 AMBOS OS SEXOS
Realizado o estudo das variáveis que foram analisadas separadamente para os sexos
masculino e feminino, procederemos à análise das variáveis que foram analisadas juntamente
(tessitura do enunciado, presença de deslocamento da TN, duração da TN e da APT, variação
da intensidade durante a emissão do enunciado e média de intensidade da vogal [a]), tendo em
vista que não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os sexos para as
referidas variáveis.
A TAB. 36 exibe os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de significância na
comparação dos dados entre o GC e o grupo DP ON, para as variáveis que foram analisadas
conjuntamente para os informantes do sexo feminino e masculino.
210
TABELA 36
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o GC e o grupo DP ON para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para os
informantes do SEXO FEMININO E MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO GC DP ON
p
Tessitura do enunciado (Hz) 139,86
62,82
81,88
48,50
0,00*
Presença de deslocamento da TN (%) 19,17
39,53
24,17
42,99
0,58
Duração da TN (ms) 150,46
37,60
150,40
44,00
0,99
Duração da APT (ms) 85,72
22,04
94,15
19,20
0,00*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 41,66
5,56
39,42
5,01
0,00*
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) 82,40
6,42
85,63
7,15
0,57
4.4.2.1 Freqüência fundamental
Para a variável tessitura do enunciado, encontramos diferença estatisticamente significativa
entre o GC e o DP ON (p= 0,00), sendo que o GC apresentou tessitura de 139,86 Hz e o grupo
DP ON, de 81,88 Hz. Tais achados refutam nossa hipótese de que o uso da levodopa faria
com que informantes com DP se aproximassem da performance do GC, obtendo maior
tessitura durante a produção dos enunciados. Por outro lado, esses achados estão de acordo
com os de Azevedo (2001), trabalho no qual também pudemos verificar a pobreza do efeito
da levodopa em melhorar a tessitura do enunciado, para informantes do sexo feminino. E,
mais uma vez, observamos que a levodopa não proporciona melhora no parâmetro prosódico
F0.
211
No caso da variável presença de deslocamento da TN, não foi observada diferença
estatisticamente significativa entre os grupos comparados, o que, em parte, confirma nossa
hipótese de que o uso de levodopa eliminaria a diferença entre os grupos comparados.
Confirma em parte, pois, anteriormente, quando comparamos o GC com o grupo DP OFF,
também não encontramos diferença estatisticamente significativa; ou seja, na verdade, a
presença de deslocamento da TN não é significativa para diferenciar o GC do grupo dos
parkinsonianos, independente da administração da levodopa.
4.4.2.2 Duração
Para o parâmetro duração, ao analisarmos a duração da TN, também não encontramos
diferença estatisticamente significativa entre os grupos comparados – o que era esperado por
nós – evidenciando que o emprego da levodopa fez com que a duração da TN do informante
com DP ficasse semelhante à do GC. Quando comparamos o grupo DP OFF com o GC,
observamos, para ambos os sexos, que a duração da TN é significativamente maior para os
parkinsonianos. O fato de, após a administração da levodopa, os parkinsonianos não
apresentarem diferença estatisticamente significativa para a variável duração da TN (para
informantes de ambos os sexos) mostra que a levodopa foi eficiente em reduzir a duração
desta variável. Vale lembrar, ainda, conforme já mencionado acima, que a administração da
levodopa reduziu a duração do enunciado para parkinsonianos do sexo feminino. Tais
achados continuam mostrando a importância da levodopa na melhora do parâmetro duração.
212
No entanto, no caso da duração da APT, encontramos diferença estatisticamente significativa
entre os grupos (p= 0,00), sendo observada uma maior duração da APT para o grupo DP ON
(94,15 ms) em relação ao GC (85,72 ms). Isso evidencia que, ao contrário do que
esperávamos, mesmo após a administração da levodopa, os informates com DP continuam
com maior duração da APT, o que contribui para uma emissão mais lenta que, por outro lado,
pode ser um recurso prosódico para destacar a TN.
4.4.2.3 Intensidade
Partindo para a análise do parâmetro prosódico intensidade, foi possível observar a presença
de diferença estatisticamente significativa entre os grupos comparados, para a variação da
intensidade durante a emissão dos enunciados, que foi maior para os indivíduos do GC (41,66
dB) em relação ao grupo DP ON (39,42 dB). Isso vai contra nossa hipótese de que a levodopa
favoreceria a equiparação entre os grupos comparados. Ou seja, mesmo após a administração
da levodopa, os parkinsonianos não conseguem variar a intensidade durante a emissão do
enunciado da mesma forma que os informates do GC.
De forma semelhante, Goberman; Coelho; Robb (2002) também observaram redução da
variação de intensidade em nove indivíduos com DP após a administração da levodopa,
quando comparados aos indivíduos de um GC.
213
E, finalmente, para a variável média de intensidade da vogal prolongada [a], conforme
esperávamos, não encontramos diferença estatisticamente significativa entre os grupos
comparados, o que evidencia que a levodopa, a princípio, favoreu a aproximação da
intensidade de emissão da referida vogal dos parkinsonianos, dos valores normalmente
encontrados em indivíduos sem esta doença. Porém, quando comparamos parkinsonianos do
grupo DP OFF com o GC, também não encontramos diferença entre os grupos. Então, na
verdade, combinando estes dois achados, podemos inferir que a média de intensidade da
vogal [a] prolongada não é uma variável sensível ao uso da levodopa, uma vez que, com e
sem a administração desta medicação, os parkinsonianos não se diferem do GC para esta
variável.
4.4.3 CURVA DE FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL RELACIONADA AO TEMPO
Enfim, procedemos ao cruzamento das medidas de F0 e tempo, a fim de comparar a descrição
da curva melódica entre os dois grupos observados: GC e DP ON. Vale salientar que, para a
construção dessas curvas, foram desconsiderados os casos em que houve deslocamento da
TN, tendo em vista que, quando ocorre o deslocamento da TN, não é possível obter todos os
pontos da curva. Gostaríamos de destacar, ainda, que, tendo em vista o fato de que não
encontramos diferença estatisticamente significativa entre as atitudes e as modalidades (entre
MD e a AC e entre a MI e a AD) na comparação entre o GC e o grupo DP ON, optamos por
analisar juntamente a MD com a AC e a MI com a AD, para que o excesso de curvas
melódicas não tornasse a análise confusa.
214
4.4.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza
O GRAF. 6 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MD e AC
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação entre o GC e o grupo
DP ON.
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
GC: AC e MD - sexo feminino
GC: AC e MD - sexo masculino
DP ON: AC e MD - sexo feminino
DP ON: AC e MD - sexo masculino
GRÁFICO 6 – Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP ON e GC.
Comparando as curvas melódicas de enunciados de MD e AC entre o GC e o grupo DP ON,
para as informantes do sexo feminino, foi possível observar que, apesar de as curvas
melódicas dos enunciados terem configuração muito semelhante entre os grupos comparados,
215
os valores de F0 são menores para informantes do grupo DP ON (e a diferença de F0 aumenta
à medida que o enunciado vai sendo emitido), que também apresentam menor duração do
enunciado, além de uma produção mais precoce da APT.
Para os informantes do sexo masculino, observamos um maior valor de F0 no início do
enunciado e um menor valor de F0 da APT para o grupo DP ON, o que contribuiu para a
diferenciação da configuração da curva melódica entre os grupos comparados.
4.4.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida
O GRAF. 7 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MI e AD
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação entre o GC e o grupo
DP ON.
216
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
GC: AD e MI - sexo feminino
GC: AD e MI - sexo masculino
DP ON: AD e MI - sexo feminino
DP ON: AD e MI - sexo masculino
GRÁFICO 7 – Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP ON e GC.
Ao comparar as curvas melódicas de enunciados de MI e AD entre o GC e o grupo DP ON,
para as informantes do sexo feminino, observamos que, apesar de as curvas melódicas dos
enunciados apresentarem configuração semelhante entre os grupos comparados, para
informantes do grupo DP ON, tivemos menores valores de F0 inicial, final, e principalmente
da TN (que apresentou valor bem menor em relação ao GC), sendo que, para este mesmo
grupo (DP ON), a duração e a tessitura do enunciado foram menores quando comparadas ao
GC. Tais características determinam o comportamento prosódico que diferencia a produção
de enunciados de MI e AD produzidos por informantes do grupo DP ON, daqueles
produzidos por informantes do GC.
217
Para os informantes do sexo masculino, também foi possível observar curvas melódicas com
configuração muito semelhante entre os grupos comparados. O que diferenciou o
comportamento prosódico do grupo DP ON do GC foi um menor valor da F0 inicial e da TN,
que foi produzida um pouco mais precocemente para o grupo DP ON, que também apresentou
tessitura do enunciado discretamente menor.
Em síntese, foi possível observar que, ao comparar o GC com o grupo DP ON, após a
administração da levodopa, a duração do enunciado é reduzida, o que reforça o papel da
levodopa em melhorar o parâmetro acústico duração. No entanto, as medidas de F0 continuam
menores em relação ao GC, evidenciando que a levodopa não influencia este parâmetro
prosódico de forma positiva. Quanto ao parâmetro intensidade, este não tem se mostrado
relevante no estudo das manifestações prosódicas, nos indivíduos com DP (com ou sem o
efeito da levodopa). As curvas melódicas, após a administração da levodopa, continuaram a
apresentar configuração semelhante entre os grupos comparados, no entanto, com menores
valores de F0 na maioria dos pontos selecionados das curvas e com menor tessitura para os
parkinsonianos; porém, com menor duração dos enunciados emitidos pelos parkinsonianos do
sexo feminino.
Quanto à variação melódica entre a APT e a TN, que estava reduzida nos parkinsonianos no
período OFF, após a administração da levodopa (DP ON), observamos que houve uma
tendência de aumento dessa diferença observada na curva melódica dos parkinsonianos,
mesmo sem o aumento da tessitura. Tal achado reforça nossa hipótese de que esta medida
pode ser relevante na diferenciação entre os grupos comparados, especialmente levando em
consideração a ação da levodopa.
218
Vale destacar que continuamos a observar, para ambos os grupos comparados, que
enunciados de MD e AC apresentaram pico de F0 na APT, enquanto enunciados de MI e AD
apresentaram o pico de F0 na TN.
4.5 G4: PARKINSONIANOS ANTES DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E
ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DA MEDICAÇÃO X PARKINSONIANOS ANTES
DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E APÓS A ADMINISTRAÇÃO DA
MEDICAÇÃO
Quanto às possíveis diferenças entre a MD e AC e a MI e a AD expressas através dos
parâmetros prosódicos, em todos eles (F0, duração e intensidade), independente de haver ou
não diferença estatisticamente significativa entre os sexos, não foi encontrada diferença
significativa entre as atitudes e as modalidades (MD X AC e MI X AD). Isso mostra que a
administração da levodopa, nas condições experimentais do presente estudo, não faz com que
o indivíduo com DP use sua prosódia para expressar as atitudes de forma diferente daqueles
indivíduos que estão no período OFF. Ou seja, não foi observado nenhum comportamento que
diferenciasse a expressão das atitudes por parte dos parkinsonianos após a administração da
levodopa, o que não era esperado por nós. Nossa hipótese, que não foi confirmada, era de que,
após a administração da referida medicação, os indivíduos com DP tenderiam a apresentar um
uso diferenciado dos parâmetros prosódicos para expressar as atitudes. Entretanto, quando
comparamos os parkinsonianos sem o uso da medicação e antes do tratamento
fonoaudiológico com o GC, também não foi encontrada diferença significativa entre as
atitudes e as modalidades (MD X AC e MI X AD). Ou seja, independente da interferência da
medicação empregada no tratamento da DP (levodopa), quando comparamos parkinsonianos
com informantes do GC, observamos que nenhum desses pacientes emprega parâmetros
219
prosódicos de uma forma especial para diferenciar a expressão entre a MD e a AC e entre a
MI e a AD. Também, quando comparamos os parkinsonianos antes e após o uso da
medicação, continuamos sem encontrar diferença significativa entre as atitudes e as
modalidades. Então, na verdade, independente da administração da medicação, os indivíduos
parkinsonianos estudados não apresentaram comportamento diverso dos parâmetros
prosódicos, a fim de diferenciar a MD da AC e a MI da AD.
Por outro lado, quando comparamos todas as atitudes (CD) com todas as modalidades (DI),
conforme já descrito, foi possível observar que os parkinsonianos antes do tratamento
fonoaudiológico e medicamentoso não modificam nenhum parâmetro para sinalizar as
atitudes. Porém, ao ser administrado o tratamento medicamentoso (DP ON), estes informantes
apresentaram maior duração do enunciado e menor taxa de velocidade de variação melódica
da TN para expressar as atitudes (CD). Neste caso, pudemos verificar que a administração da
levodopa fez com que parâmetros prosódicos fossem manipulados de forma diferente para
expressar as atitudes.
Iremos prosseguir com a proposta de comparação entre o DP OFF e o DP ON. Como não
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a MD e a AC e entre a MI e
a AD, conforme ilustrado na TAB. 37, todos os tipos de enunciados (MD, MI, AC e AD)
foram analisados juntamente.
Quando procuramos verificar o efeito da levodopa, comparando o grupo DP OFF com o
grupo DP ON, pudemos observar que, apenas para as variáveis duração da APT e duração do
enunciado, houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos (conforme ilustrado
na TAB. 37). Dessa forma, estas variáveis foram analisadas separadamente para os sexos
220
masculino e feminino. Por outro lado, para as demais variáveis (amplitude de variação
melódica da TN e da APT, tessitura do enunciado, taxa de velocidade de variação melódica
da TN e da APT, presença de deslocamento da TN, duração da TN, média de intensidade do
enunciado, variação da intensidade durante a emissão do enunciado e média de intensidade da
vogal prolongada [a]), não ocorreu diferença estatisticamente significativa entre os sexos
(conforme ilustrado na TAB. 37), sendo tais variáveis analisadas juntamente (sexo masculino
e feminino).
A TAB. 37 ilustra os valores de significância obtidos através da análise de variância
(ANOVA), na comparação entre as atitudes e as modalidades e entre os sexos feminino e
masculino, a partir da comparação entre os grupos DP OFF e DP ON.
221
TABELA 37
Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e modalidades e entre os sexos
feminino e masculino, obtidos a partir da comparação dos dados entre o DP OFF e o DP ON
p
GRUPO Atitudes
X
Modalidades
Sexo feminino
X
Sexo masculino
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 0,85 0,66
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 0,90 0,39
Tessitura do enunciado (Hz) 0,99 0,81
Presença de deslocamento da TN (%) 0,98 0,95
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,88 0,29
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,86 0,59
Duração da TN (ms) 0,96 0,17
Duração da APT (ms) 0,86
0,05*
Duração do enunciado (ms) 0,30
0,03*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 0,83 0,21
Média de intensidade do enunciado (dB) 0,77 0,30
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) --- 0,97
4.5.1 SEXO FEMININO X SEXO MASCULINO
Inicialmente, abordaremos as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino.
A TAB. 38 e a TAB. 39 mostram os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de
significância na comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP ON, para as
variáveis que foram analisadas separadamente para os informates dos sexos feminino e
masculino, respectivamente.
222
TABELA 38
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP OFF e o grupo DP ON, para as variáveis que foram analisadas separadamente
para informantes do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP OFF DP ON
p
Duração da APT (ms) 110,84
35,99
96,82
18,92
0,31
Duração do enunciado (ms) 1327,40
401,20
1117,30
170,00
0,02*
TABELA 39
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP OFF e o grupo DP ON, para as variáveis que foram analisadas separadamente
para informantes do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP OFF DP ON
p
Duração da APT (ms) 128,40
77,60
91,38
19,27
0,00*
Duração do enunciado (ms) 1561,90
634,90
1132,60
265,70
0,00*
4.5.1.1 Freqüência fundamental
Para o parâmetro prosódico F
0, não encontramos nenhuma variável com diferença
estatisticamente significativa entre os grupos DP OFF e DP ON, o que reforça os achados já
comentados mais acima, de que a levodopa não interfere de forma positiva na melhora do
parâmetro prosódico F0.
223
4.5.1.2 Duração
Para a variável duração da APT, encontramos diferença estatisticamente significativa entre o
grupo DP OFF e o grupo DP ON apenas para os informantes do sexo masculino (p= 0,00),
tendo sido encontrada uma média de duração da APT maior para o DP OFF (128,40 ms) do
que para o grupo DP ON (91,38 ms). Estes achados confirmam nossa hipótese de que, após o
uso da levodopa, os informantes com DP apresentariam uma menor duração dos segmentos, o
que coincide com os achados de Azevedo (2001), para parkinsonianos do sexo masculino.
Acreditamos que tal achado se deve ao fato de a administração da levodopa melhorar o
sintoma bradicinesia, deixando a duração da produção dos segmentos menor após sua
administração. O fato de a modificação deste parâmetro ter sido encontrada apenas para
informantes do sexo masculino nos parece ser devido a questões de diferenças individuais na
expressão verbal, tendo em vista que, como veremos a seguir, as informantes do sexo
feminino variaram os demais parâmetros de duração (duração do enunciado e da TN), assim
como os informantes do sexo masculino.
No caso da variável duração do enunciado, encontramos diferença estatisticamente
significativa entre o DP OFF e o DP ON tanto para informantes do sexo feminino (p= 0,02)
quanto para os informantes do sexo masculino (p= 0,00), sendo que observamos uma média
de duração do enunciado maior para o DP OFF (1327,40 ms) do que para o grupo DP ON
(1117,30 ms), para as informantes do sexo feminino. Da mesma forma, para os informantes
do sexo masculino, observamos uma média de duração do enunciado maior para o DP OFF
(1561,90 ms) que para o grupo DP ON (1132,60 ms). Tais achados novamente confirmam
nossa hipótese de que, após o uso da levodopa, os informantes com DP apresentariam uma
224
menor duração do enunciado, o que também coincide com os achados de Azevedo (2001),
neste caso, apenas para parkinsonianos do sexo masculino. Mais uma vez acreditamos que tal
achado se deve à melhora do sintoma bradicinesia promovida pela administração da levodopa,
deixando a emissão do enunciado mais curta após sua administração.
4.5.1.3 Intensidade
Para o parâmetro prosódico intensidade, assim como observado para o parâmetro F0, não
encontramos nenhuma variável com diferença estatisticamente significativa entre os grupos
de parkinsonianos antes a após a administração da levodopa. Tal achado reforça, mais uma
vez, que a levodopa não interfere de forma positiva na melhora do parâmetro prosódico
intensidade (bem como para o parâmetro F0).
4.5.2 AMBOS OS SEXOS
Realizado o estudo das variáveis que foram analisadas separadamente para os sexos
masculino e feminino, procederemos à análise das variáveis que foram analisadas juntamente,
tendo em vista que não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os sexos
para tais variáveis, quais sejam: amplitude de variação melódica da TN e da APT, tessitura do
enunciado, taxa de velocidade de variação melódica da TN e da APT, presença de
225
deslocamento da TN, duração da TN, média de intensidade do enunciado, variação da
intensidade durante a emissão do enunciado e média de intensidade da vogal [a].
A TAB. 40 exibe os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de significância na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP ON para as variáveis que foram
analisadas conjuntamente para os informantes do sexo feminino e masculino.
TABELA 40
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP OFF e o grupo DP ON para as variáveis que foram analisadas conjuntamente para
os informantes do SEXO FEMININO E MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP OFF DP ON
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 23,98
22,68
22,20
19,61
0,44
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 12,66
8,64
11,62
11,62
0,43
Tessitura do enunciado (Hz) 90,76
59,96
81,88
48,50
0,29
Taxa de velocidade de variação melódica da TN
(Hz/ms)
0,13
0,12
0,14
0,10
0,52
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,12
0,10
0,13
0,09
0,48
Presença de deslocamento da TN (%) 25,86
43,98
24,17
42,99
0,77
Duração da TN (ms) 190,50
77,55
150,40
44,00
0,00*
Média de intensidade do enunciado (dB) 84,53
6,75
85,63
7,15
0,18
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 40,42
5,20
39,42
5,01
0,13
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) 81,95
8,86
84,31
8,21
0,45
226
4.5.2.1 Freqüência fundamental
Para o parâmetro prosódico F0, mais uma vez não encontramos nenhuma variável com
diferença estatisticamente significativa entre os grupos DP OFF e DP ON, o que reforça os
achados de que a levodopa não interfere de forma positiva na melhora do parâmetro prosódico
F0.
Ao contrário do que tem sido observado em nosso estudo, que encontrou dados
estatisticamente significativos apenas para medidas de duração, Sanabria et al. (2001), ao
investigarem o efeito do tratamento com levodopa na função vocal em 20 indivíduos com DP
(com média de 63,5 anos e média do estágio evolutivo HY de 2,38), comparando-os nos
período OFF e ON, observaram que as medidas de F0 foram significativamente maiores após
a administração da levodopa. Da mesma forma, Azevedo (2001) também pôde observar que
os parkinsonianos que se encontravam entre os estágios 2 e 3 de HY apresentaram medidas de
F
0 significativamente maiores após a administração da levodopa, sendo elas: F0 máxima da
tônica pré-nuclear mais alta para parkinsonianos de ambos os sexos e amplitude de variação
melódica da tônica pré-nuclear maior para parkinsonianos do sexo feminino após a
administração da referida medicação. Tal discordância entre estes estudos e o atual,
provavelmente, deve-se às variáveis de F
0 escolhidas para análise, ou mesmo a outras
questões metodológicas, levando em consideração que o presente estudo, diferente dos
demais, abordou as atitudes do falante.
227
4.5.2.2 Duração
Dentre todas as variáveis analisadas, a única que apresentou diferença estatisticamente
significativa entre os grupos DP OFF e o DP ON (p= 0,00) foi a duração da TN, sendo que o
grupo DP OFF novamente apresentou maior duração da TN (190,50 ms) em relação ao grupo
DP ON, cuja duração da TN foi de 150,40 ms. Tal achado evidencia, conforme esperávamos,
que, após a administração da levodopa, há uma tendência a reduzir a duração da TN.
Vale destacar que, ao verificarmos o efeito da levodopa, comparando o mesmo grupo de
parkinsonianos antes e após a administração desta medicação, o único parâmetro prosódico
alterado foi a duração, que reduziu após a administração da levodopa. Isto mostra que o efeito
da levodopa de reverter parcialmente a bradicinesia (sintoma de lentidão dos movimentos
corporais) também se manifesta na fala, fazendo com que os mesmos enunciados sejam
produzidos em um menor intervalo de tempo após a administração desta medicação.
Outra possível explicação para os achados de redução da duração (seja do enunciado ou da
TN) após a administração da levodopa, seria uma influência positiva desta medicação no
controle do fluxo aéreo por parte do parkinsonianos; o que foi observado por Guedes et
al.(2005a). Estes mesmos autores, através de um estudo cujo objetivo era verificar o efeito da
levodopa sobre a respiração e a fonação de indivíduos com DPI, observaram um aumento
significativo no tempo máximo de fonação após a administração da medicação, o que refletiu
na influência positiva da levodopa no controle do fluxo aéreo durante a fonação, apesar de
não ter sido observado aumento significativo do volume respiratório e da intensidade vocal.
228
4.5.2.3 Intensidade
Para o parâmetro prosódico intensidade, assim como observado para o parâmetro F0,
novamente não encontramos nenhuma variável com diferença estatisticamente significativa
entre os grupos de parkinsonianos antes a após a administração da levodopa. Tal achado
reforça o fato de a levodopa não interferir de forma positiva na melhora do parâmetro
prosódico intensidade (bem como para o parâmetro F0). Guedes et al.(2005a), ao estudarem o
efeito da levodopa sobre a respiração e a fonação de indivíduos com DPI, também não
observaram aumento significativo da intensidade vocal em função da levodopa.
De forma diversa, Jiang et al. (1999) observaram que a intensidade vocal de 15 indivíduos
com DPI apresentou uma tendência a aumentar após a administração da medicação, quando
analisaram a emissão de vogais sustentadas emitidas em um nível confortável de intensidade.
Em contraposição, Azevedo (2001) observou, para parkinsonianos do sexo feminino, uma
menor média de intensidade na emissão de enunciados curtos emitidos após a administração
da levodopa, sendo que, para os indivíduos do sexo masculino, não foi encontrada diferença
significativa na comparação antes e depois da administração da referida medicação, assim
como referido em nosso estudo, para informantes de ambos os sexos. Tal redução da
intensidade após a administração da levodopa relatada neste estudo de Azevedo (2001) e a
ausência de melhora nas variáveis do parâmetro prosódico intensidade do presente estudo
podem ser explicadas por alterações respiratórias em decorrência da administração da
levodopa (tendo em vista que, para aumentar a intensidade vocal, precisamos não apenas de
força muscular, mas também de aumento do fluxo aéreo). Rice; Antic; Thompson (2002)
229
relataram que, apesar de raro, alterações respiratórias em função da administração da
levodopa podem acontecer, e descreveram dois casos de pacientes com DP, nos quais a
introdução ou o aumento da dosagem da levodopa provocaram o desenvolvimento de uma
respiração irregular e acelerada, sendo que, em ambos os casos, a relação entre o distúrbio
respiratório e a administração da levodopa sugere um efeito do pico de dose desta medicação.
Alguns autores descreveram a influência da administração da levodopa em outros parâmetros
da fala não abordados neste estudo. Goberman; Blomgren (2003) levantaram a questão de que
a levodopa poderia afetar negativamente a fluência da fala (em função do excesso de
dopamina no cérebro), e realizaram um estudo para verificar esta hipótese. No entanto,
quando compararam as amostras de fala de nove parkinsonianos entre os períodos OFF e ON,
verificaram que a administração da levodopa não interferiu na fluência da fala dos indivíduos
analisados. Outros benefícios do tratamento medicamentoso com a levodopa na expressão
verbal dos parkinsonianos relatados na literatura são a redução do grau do tremor ou
eliminação deste (AZEVEDO et al., 2005b) e aumento do tempo máximo de fonação após a
administração da medicação (AZEVEDO et al., 2005a; GUEDES et al., 2005a).
Um recente estudo de Goberman (2005) apresenta o ponto de vista de que déficits motores
(que não da fala) na DP têm potencial para melhora através de tratamento medicamentoso
(levodopa) e cirúrgico, mas a voz e a fala são responsivas ao tratamento medicamentoso
apenas parcialmente. No estudo deste autor, foi comparada a performance motora com a
performance de fala de nove indivíduos com DPI que faziam uso de levodopa. Para a
avaliação da performance motora, foi empregada a parte de avaliação motora da UPDRS
(Unified Parkinson's Disease Rating Scale), que é uma escala de avaliação clínica que
apresenta quatro domínios: I (atividade mental, comportamento e humor), II (atividades de
230
vida diária), III (exploração motora) e IV (complicações do tratamento). Já a avaliação da
performance de fala foi realizada através de análise acústica da fonação, da articulação e da
prosódia. Os resultados indicaram que determinados déficits de fala na DP podem ser
resultado de alterações dopaminérgicas e outros problemas de fala parecem resultar de
alterações não-dopaminérgicas. Dessa forma, a partir da reflexão realizada sobre o estudo
acima referido e confrontando com os achados do presente estudo, podemos sugerir que os
déficits de fala na DP relacionados ao parâmetro prosódico duração são resultado de
alterações dopaminérgicas. Assim, a administração da levodopa faz com que haja uma
melhora significativa deste parâmetro prosódico. O sintoma de bradicinesia que se reflete na
fala por meio de segmentos e enunciados mais longos, após a administração da levodopa,
apresenta uma visível melhora que também se reflete na fala, através da produção de
segmentos e enunciados mais curtos. Por outro lado, podemos sugerir que os déficits de fala
na DP relacionados aos parâmetros prosódicos F0 e intensidade não são resultado de
alterações dopaminérgicas e, dessa forma, não são influenciados pela administração da
levodopa.
4.5.3 CURVA DE FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL RELACIONADA AO TEMPO
Por fim, procedemos ao cruzamento das medidas de F0 e tempo: F0 inicial do enunciado x
tempo de início da emissão do enunciado (0 ms); F0 da APT x tempo de início da APT; F0 da
TN x tempo de início da TN e F0 final do enunciado x tempo final da emissão do enunciado
(duração do enunciado), a fim de comparar a descrição da curva melódica entre os grupos DP
OFF e DP ON. Lembramos que, para a construção dessas curvas, foram desconsiderados os
casos em que houve deslocamento da TN. Gostaríamos de destacar, ainda, que tendo em vista
231
que não encontramos diferença estatisticamente significativa entre a MD e a AC e entre a MI
e a AD na comparação entre o grupo DP OFF e o grupo DP ON, optamos por analisar
juntamente a MD com a AC e a MI com a AD, para que o excesso de curvas melódicas não
tornasse a análise confusa.
4.5.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza
O GRAF. 8 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MD e AC
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação entre o grupo DP OFF
e o grupo DP ON.
232
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
DP OFF: AC e MD - sexo feminino
DP OFF: AC e MD - sexo masculino
DP ON: AC e MD - sexo feminino
DP ON: AC e MD - sexo masculino
GRÁFICO 8 – Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP ON.
Comparando as curvas melódicas de enunciados de MD e AC entre o grupo DP OFF e o
grupo DP ON, para as informantes do sexo feminino, foi possível observar que, apesar de a
configuração das curvas melódicas dos enunciados ser muito semelhante entre os grupos
comparados, após a administração da levodopa (DP ON), os parkinsonianos apresentaram
menor duração do enunciado, com conseqüente produção mais precoce da APT e da TN, e
valor de F0 da APT discretamente maior. Isto caracterizou o comportamento prosódico que
diferencia a produção de enunciados de MD e AC produzidos por informantes do grupo DP
ON, daqueles produzidos por informantes do grupo DP OFF.
233
No caso dos informantes do sexo masculino – que também apresentaram configuração da
curva melódica semelhante entre os grupos comparados –, o comportamento prosódico que
diferenciou a produção de enunciados de MD e AC produzidos por informantes do grupo DP
ON, daqueles produzidos por informantes do grupo DP OFF foi menor duração do enunciado,
com conseqüente produção mais precoce da APT e da TN e valores de F0 maiores (para o
grupo DP ON).
4.5.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida
O GRAF. 9 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MI e AD
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação entre o grupo DP OFF
e o grupo DP ON.
234
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
DP OFF: AD e MI - sexo feminino
DP OFF: AD e MI - sexo masculino
DP ON: AD e MI - sexo feminino
DP ON: AD e MI - sexo masculino
GRÁFICO 9 – Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP ON.
Ao comparamos as curvas melódicas de enunciados de MI e AD entre os grupos DP OFF e
DP ON, para as informantes do sexo feminino, observamos que apesar de as curvas melódicas
dos enunciados apresentarem configuração muito semelhante entre os grupos comparados,
para informantes do grupo DP ON, temos menor duração do enunciado, com conseqüente
produção mais precoce da APT e da TN, além de F0 inicial e da APT discretamente maiores e
menor F
0 da TN.
Para os informantes do sexo masculino, também foi possível observar curvas melódicas com
configuração muito semelhante entre os grupos comparados, porém, após a administração da
235
medicação (grupo DP ON), observamos maior valor de F0 da TN e, conseqüentemente, maior
tessitura do enunciado, associada a uma menor duração do enunciado e conseqüente produção
mais precoce da APT e da TN.
Em síntese, ao comparar o grupo DP OFF com o grupo DP ON, foi possível observar que a
levodopa faz com que os parkinsonianos apresentem menores medidas de duração. As curvas
melódicas, apesar de apresentarem configuração semelhante entre os grupos comparados,
também mostram menor duração dos enunciados emitidos pelos parkinsonianos após a
administração da levodopa. Tais achados evidenciam que as alterações motoras características
dessa doença melhoram após a administração da levodopa, interferindo diretamente no
parâmetro prosódico duração.
Quanto à variação melódica entre a APT e a TN observamos, a partir da inspeção visual da
curva melódica, que esta foi maior após a administração da levodopa, para os informantes do
sexo masculino. Dessa forma, podemos especular que esta medida pode ser importante na
diferenciação entre os grupos comparados.
Vale ressaltar que observamos, novamente, que enunciados de MD e AC apresentaram pico
de F
0 na APT, e enunciados de MI e AD apresentaram o pico de F0 na TN.
236
4.6 G5: PARKINSONIANOS ANTES DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E
ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DA MEDICAÇÃO X PARKINSONIANOS APÓS O
TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DA
MEDICAÇÃO
Quando procuramos verificar o efeito do tratamento fonoaudiológico através do método
LSVT® adaptado, ou seja, se notamos que após o referido tratamento, há uma melhora na
expressão das atitudes através da prosódia, comparando o grupo DP OFF com o grupo DP
LSVTa OFF, pudemos observar que, quanto às possíveis diferenças entre a MD e a AC e
entre a MI e a AD expressas através dos parâmetros prosódicos, em todos eles, independente
de haver ou não diferença estatisticamente significativa entre os sexos, não foi encontrada
diferença significativa entre os pares de atitudes e modalidades (MD X AC e MI X AD). Isso
mostra que a administração da fonoterapia através do método LSVT® adaptado não faz com
que o indivíduo com DP use sua prosódia para expressar as atitudes de forma diferente
daqueles indivíduos que ainda não foram submetidos ao referido tratamento. Ou seja, não foi
observado nenhum comportamento que diferenciasse a expressão das atitudes por parte dos
parkinsonianos após o tratamento fonoaudiológico, o que não era esperado por nós. Nossa
hipótese, que não foi confirmada, era de que, após tal tratamento, os informantes com DP
tenderiam a apresentar um uso diferenciado dos parâmetros prosódicos para expressar as
atitudes.
Por outro lado, quando comparamos todas as atitudes (CD) com todas as modalidades (DI),
conforme já descrito, foi possível observar que, após a administração do método LSVT®
adaptado, os parkinsonianos aumentaram a duração do enunciado para sinalizar as atitudes,
enquanto que, antes da administração do tratamento fonoaudiológico (e sem o efeito da
levodopa), os parkinsonianos não modificaram nenhum parâmetro para sinalizar as atitudes.
237
Neste caso, foi possível verificar que o tratamento fonoaudiológico através do método
LSVT® adaptado proporcionou a modificação do parâmetro prosódico duração (proporcionou
o aumento da duração dos enunciados) para sinalizar as atitudes.
Iremos prosseguir com a proposta de comparação entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa
OFF. Como não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a MD e a
AC e entre a MI e a AD, conforme ilustrado na TAB. 41, todos os tipos de enunciados (MD,
MI, AC e AD) foram analisados juntamente.
Quando comparamos os informantes do grupo DP OFF com os do grupo DP LSVTa OFF,
pudemos observar que, para as variáveis duração do enunciado, taxa de velocidade de
variação melódica da APT e média da intensidade do enunciado, houve diferença
estatisticamente significativa entre os sexos (conforme ilustrado na TAB. 41). Dessa forma,
estas variáveis foram analisadas separadamente para os sexos masculino e feminino. Por outro
lado, para as variáveis amplitude de variação melódica da TN e da APT, tessitura do
enunciado, taxa de velocidade de variação melódica da TN, presença de deslocamento da TN,
duração da TN e da APT, variação da intensidade durante a emissão do enunciado e média de
intensidade da vogal [a], não ocorreu diferença estatisticamente significativa entre os sexos
(conforme ilustrado na TAB. 41), sendo tais variáveis analisadas juntamente (sexo masculino
e feminino).
A TAB. 41 ilustra os valores de significância obtidos através da análise de variância
(ANOVA), na comparação entre as atitudes e as modalidades e entre os sexos feminino e
masculino, a partir da comparação entre os grupos DP OFF e DP LSVTa OFF.
238
TABELA 41
Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e modalidades e entre os sexos
feminino e masculino, obtidos a partir da comparação dos dados entre o DP OFF e o DP
LSVTa OFF
p
GRUPO Atitudes
X
Modalidades
Sexo feminino
X
Sexo masculino
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 0,73 0,37
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 0,41 0,23
Tessitura do enunciado (Hz) 0,98 0,19
Presença de deslocamento da TN (%) 0,42 0,84
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,72 0,58
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,65
0,05*
Duração da TN (ms) 0,90 0,98
Duração da APT (ms) 0,48 0,36
Duração do enunciado (ms) 0,62
0,03*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 0,87 0,12
Média de intensidade do enunciado (dB) 0,77
0,00*
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) --- 0,59
4.6.1 SEXO FEMININO X SEXO MASCULINO
Inicialmente, abordaremos as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino.
A TAB. 42 e a TAB. 43 mostram os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de
significância na comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa OFF para
as variáveis que foram analisadas separadamente, para os informates dos sexos feminino e
masculino, respectivamente.
239
TABELA 42
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa OFF para as variáveis que foram analisadas
separadamente, para informantes do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP OFF DP LSVTa OFF
p
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,12
0,08
0,22
0,11
0,00*
Duração do enunciado (ms) 1327,40
401,20
1100,40
191,60
0,01*
Média de intensidade do enunciado (dB) 82,87
7,75
75,54
7,78
0,00*
TABELA 43
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa OFF para as variáveis que foram analisadas
separadamente, para informantes do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP OFF DP LSVTa OFF
p
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,11
0,12
0,14
0,11
0,25
Duração do enunciado (ms) 1561,90
634,90
1117,30
205,20
0,00*
Média de intensidade do enunciado (dB) 86,19
5,14
87,60
7,63
0,70
240
4.6.1.1 Freqüência fundamental
Para a variável taxa de velocidade de variação melódica da APT, encontramos diferença
estatisticamente significativa entre o DP OFF e o DP LSVTa OFF apenas para as informantes
do sexo feminino (p= 0,00). Encontramos uma taxa de velocidade de variação melódica da
APT maior para o DP LSVTa OFF (0,22 Hz/ms) do que para o grupo DP OFF (0,12 Hz/ms),
achado que confirma nossa hipótese de que, após a fonoterapia, os informantes com DP
apresentariam uma maior velocidade de variação melódica da APT. Assim como o presente
estudo, vários outros evidenciaram que, a partir do LSVT, pode-se observar uma melhora na
comunicação oral do paciente com DP por meio da melhora da entonação, dentre outros
fatores (DROMEY; RAMIG; JOHNSON, 1995; RAMIG; PAWLAS; COUNTRYMAN,
1995a; SMITH et al., 1995; RAMIG et al., 1996; HICKS et al., 1997). O mesmo não foi
observado para os informantes do sexo masculino.
4.6.1.2 Duração
Para a variável duração do enunciado, encontramos diferença estatisticamente significativa
entre o DP OFF e o DP LSVTa OFF para ambos os sexos, com valor de p de 0,01 para
informantes do sexo feminino e de 0,00 para informantes do sexo masculino. Para ambos os
sexos, conforme era esperado por nós, após o tratamento fonoaudiológico houve uma redução
na duração do enunciado, sendo que, para o sexo feminino, a duração do enunciado passou de
1327,40 ms para 1100,40 ms após o tratamento fonoaudiológico, e para o sexo masculino, de
241
1561,90 ms para 1117,30 ms após o tratamento. Tal melhora de uma variável do parâmetro
prosódico duração – sendo que o foco do LSVT® está no parâmetro prosódico intensidade –,
se deve ao fato de que o LSVT® apresenta como foco central a fonação em forte intensidade,
o que proporciona um único esquema motor organizado que facilita a generalização em outros
sistemas, ou seja, acaba refletindo na melhora de outros parâmetros vocais (FOX et al., 2005;
FOX et al., 2006).
4.6.1.3 Intensidade
Para a variável média de intensidade do enunciado, encontramos diferença estatisticamente
significativa entre o DP OFF e o DP LSVTa OFF apenas para as informantes do sexo
feminino (p= 0,00). Observamos uma menor média de intensidade do enunciado para o DP
LSVTa OFF (75,54 dB) do que para o grupo DP OFF (82,87 dB), o que não confirma nossa
hipótese de que, após o tratamento fonoaudiológico, haveria um aumento na média de
intensidade do enunciado por parte dos parkinsonianos, já que tal método tem como foco o
aumento da intensidade vocal e a literatura relata, normalmente, um aumento da intensidade
vocal após o tratamento com o método LSVT® (DROMEY; RAMIG; JOHNSON, 1995;
RAMIG; PAWLAS; COUNTRYMAN, 1995a; SMITH et al., 1995; RAMIG et al., 1996;
HICKS et al., 1997; VITORINO; HOMEM, 2001; AZEVEDO; CARDOSO, 2002;
SHARKAWI et al., 2002).
Em um estudo de caso (AZEVEDO; CARDOSO, 2002) de um paciente com DPI submetido
ao método LSVT®, foi observado aumento da intensidade vocal, bem como da média do
242
tempo máximo de fonação e da tessitura vocal após o referido tratamento. Contudo, neste
caso, o método de tratamento foi aplicado na íntegra, diferente do nosso estudo que foi uma
adaptação do referido método, o que nos leva a refletir a respeito da possibilidade de um
maior número de sessões por semana contribuir para a automatização do emprego da fala em
forte intensidade. Outra possibilidade de justificativa seria o fato de que, à medida que o
paciente que foi submetido ao tratamento fonoaudiológico melhora sua fala e percebe com
mais clareza sua melhora, ele acaba se educando e usando uma intensidade vocal adequada,
não tão forte como durante a realização dos exercícios fonoterápicos. O fato de, mais uma
vez, termos encontrado uma variável estatisticamente significativa apenas para informantes
do sexo feminino provavelmente se deve ao caráter individual de nossa produção de fala. Da
mesma forma que em alguns parâmetros já descritos, observamos diferença estatisticamente
significativa apenas para informantes do sexo masculino, para esta variável e para a taxa de
velocidade de variação melódica da APT (na comparação entre o DP OFF e o DP LSVTa
OFF); o mesmo aconteceu para informantes do sexo feminino. Da mesma forma, quando a
seguir verificarmos as variáveis analisadas juntamente para ambos os sexos, veremos que,
para os três parâmetros prosódicos, serão encontradas diferenças estatisticamente
significativas para informantes de ambos os sexos.
4.6.2 AMBOS OS SEXOS
Realizado o estudo das variáveis que foram analisadas separadamente para os sexos
masculino e feminino, procederemos à análise das variáveis que foram analisadas juntamente,
tendo em vista que não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os sexos
243
para essas variáveis, quais sejam: amplitude de variação melódica da TN e da APT, tessitura
do enunciado, taxa de velocidade de variação melódica da TN, presença de deslocamento da
TN, duração da TN e da APT, variação da intensidade durante a emissão do enunciado e
média de intensidade da vogal prolongada [a].
A TAB. 44 exibe os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de significância na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa OFF para as variáveis que
foram analisadas conjuntamente, para os informantes do sexo feminino e masculino.
TABELA 44
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa OFF para as variáveis que foram analisadas
conjuntamente, para os informantes do SEXO FEMININO E MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP OFF DP LSVTa OFF
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 23,98
22,68
28,98
25,15
0,06
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 12,66
8,64
16,74
10,56
0,00*
Tessitura do enunciado (Hz) 90,76
59,96
102,75
58,93
0,05*
Taxa de velocidade de variação melódica da TN
(Hz/ms)
0,13
0,12
0,20
0,15
0,00*
Presença de deslocamento da TN (%) 25,86
43,98
30,17
46,10
0,38
Duração da TN (ms) 190,50
77,55
145,18
44,43
0,00*
Duração da APT (ms) 119,04
59,59
87,72
19,46
0,00*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 40,42
5,20
39,77
6,80
0,40
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) 81,95
8,86
89,34
5,53
0,01*
244
4.6.2.1 Freqüência fundamental
Observamos diferença estatisticamente significativa entre o DP OFF e o DP LSVTa OFF para
a amplitude de variação melódica da APT (p= 0,00), que passou de 12,66 Hz (grupo DP OFF)
para 16,74 Hz (grupo DP LSVTa OFF) após o tratamento fonoaudiológico, ou seja, o referido
tratamento, conforme era esperado por nós, favoreceu o aumento da amplitude de variação
melódica da APT. Da mesma forma, a tessitura do enunciado também apresentou diferença
estatisticamente significativa (p= 0,05) entre os grupos comparados, sendo que a tessitura do
enunciado aumentou após a fonoterapia, conforme nossa hipótese: antes do tratamento (grupo
DP OFF), a tessitura era de 90,76 Hz e, após o tratamento fonoaudiológico (grupo DP LSVTa
OFF), aumentou para 102,75 Hz. .
Verificamos, ainda, conforme era esperado por nós, que a taxa de velocidade de variação
melódica da TN (p= 0,00) também aumentou após o tratamento fonoaudiológico, passando de
0,13 Hz/ms para 0,20 Hz/ms. Ou seja, o referido tratamento favoreceu o aumento da
velocidade com que a variação melódica da TN é realizada. A melhora nos parâmetro de F0
após o tratamento com o método LSVT adaptado está de acordo com vários estudos que
relatam a eficiência do método LSVT na melhora da entonação (DROMEY; RAMIG;
JOHNSON, 1995; RAMIG; PAWLAS; COUNTRYMAN, 1995a; SMITH et al., 1995;
RAMIG et al., 1996; HICKS et al., 1997).
245
4.6.2.2 Duração
De acordo com nossa hipótese, a duração da TN e da APT foi reduzida após o tratamento
fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado (p= 0,00), sendo que a duração da TN
passou de 190,50 ms para 145,18 ms, e a duração da APT passou de 119,04 ms para 87,72
ms, após o referido tratamento.
4.6.2.3 Intensidade
Para a variável média de intensidade da vogal prolongada [a] (p= 0,01), também foi observada
uma melhora após a fonoterapia, uma vez que esta proporcionou o aumento da referida
variável que, de 81,95 dB antes da fonoterapia aumentou para 89,34 dB após a fonoterapia.
Tal achado está de acordo com os relados encontrados na literatura, de que o LSVT®
apresenta, como um de seus benefícios, o aumento da intensidade vocal (DROMEY; RAMIG;
JOHNSON, 1995; RAMIG; PAWLAS; COUNTRYMAN, 1995a; SMITH et al., 1995;
RAMIG et al., 1996; HICKS et al., 1997; AZEVEDO; CARDOSO, 2002; SHARKAWI et al.,
2002; FOX et al., 2005). O aumento da média de intensidade da vogal prolongada [a], ao
contrário do que tem sido observado para os demais parâmetros de intensidade (média de
intensidade do enunciado e variação de intensidade durante o enunciado), provavelmente
aconteceu devido ao fato de que, durante todo o tratamento através do método LSVT®, o
paciente é solicitado a emitir esta mesma vogal em forte intensidade. Dessa forma, vimos que,
após o tratamento, tal emissão em forte intensidade estará automatizada, sendo que o mesmo
246
não acontece durante a emissão dos enunciados, o que pode refletir uma dificuldade na
automatização da fala em forte intensidade.
Outra questão relevante é o fato de que é muito mais fácil manter a intensidade vocal elevada
durante a emissão de um único segmento (no caso a vogal [a]) do que durante a produção de
um enunciado, mesmo que curto. Por outro lado, como já mencionamos acima, o que pode
acontecer é que, à medida que o paciente submetido ao tratamento fonoaudiológico melhora
sua produção de fala e percebe tal melhora, ele acaba se educando e automatizando o emprego
de intensidade vocal adequada durante a fala. Assim, quando da emissão do [a] prolongado,
como durante a realização dos exercícios fonoterápicos, a terapeuta cobra a emissão desta
vogal em forte intensidade, durante a gravação desta, e o paciente acredita que deve manter o
mesmo padrão.
4.6.3 CURVA DE FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL RELACIONADA AO TEMPO
Finalmente, procedemos ao cruzamento das medidas de F
0 e tempo, com o intuito de
comparar a descrição da curva melódica entre os dois grupos comparados: DP OFF e DP
LSVTa OFF. Cabe lembrar que, para a construção dessas curvas, foram desconsiderados os
casos em que houve deslocamento da TN. Ressaltamos, ainda, que, tendo em vista o fato de
não termos encontrado diferença estatisticamente significativa entre a MD e a AC e entre a
MI e a AD na comparação entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa OFF, optamos por
analisar juntamente a MD com a AC e a MI com a AD, para que o excesso de curvas
melódicas não tornasse a análise confusa.
247
4.6.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza
O GRAF. 10 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MD e AC
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino, na comparação entre o grupo DP
OFF e o grupo DP LSVTa OFF.
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
DP LSVTa OFF: AC e MD - sexo feminino
DP LSVTa OFF: AC e MD - sexo masculino
DP OFF: AC e MD - sexo feminino
DP OFF: AC e MD - sexo masculino
GRÁFICO 10 – Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP LSVTa OFF.
Ao comparar as curvas melódicas de enunciados de MD e AC entre os grupos DP OFF e DP
LSVTa OFF, para as informantes do sexo feminino, foi possível observar que, apesar de as
248
curvas melódicas dos enunciados apresentarem configuração semelhante, após o tratamento
fonoaudiológico (grupo DP LSVTa OFF), a duração do enunciado ficou diminuída, com
conseqüente produção mais precoce da APT e da TN, além de os valores de F0 da APT e da
TN terem ficado maiores, e o valor de F0 inicial ter ficado discretamente menor.
Para os informantes do sexo masculino, de forma semelhante ao observado para as
informantes do sexo feminino, foi possível verificar que, após o tratamento fonoaudiológico
através do método LSVT® adaptado (grupo DP LSVTa OFF), a duração do enunciado
também ficou reduzida, com conseqüente produção mais precoce da APT e da TN, além de
valores de F0 maiores para a APT.
4.6.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida
O GRAF. 11 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MI e AD
para informantes de ambos os sexos na comparação entre o grupo DP OFF e o grupo DP
LSVTa OFF.
249
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
DP LSVTa OFF: AD e MI – sexo feminino
DP LSVTa OFF: AD e MI – sexo masculino
DP OFF: AD e MI – sexo feminino
DP OFF: AD e MI – sexo masculino
GRÁFICO 11 – Representação gráfica das curvas melódicas da modalidade
interrogativa e da atitude de dúvida para informantes do sexo feminino
e do sexo masculino na comparação entre os grupos DP OFF e DP
LSVTa OFF.
Na comparação das curvas melódicas de enunciados de MI e AD entre os grupos DP OFF e
DP LSVTa OFF, para as informantes do sexo feminino, observamos que, apesar de as curvas
melódicas dos enunciados apresentarem configuração semelhante, após o tratamento
fonoaudiológico (DP LSVTa OFF), a duração dos enunciados ficou reduzida, com
conseqüente produção mais precoce da APT e da TN, além do valor de F0 inicial ter ficado
maior e os demais valores de F0, discretamente maiores.
250
Para os informantes do sexo masculino, foi possível observar que, após o tratamento
fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado (grupo DP LSVTa OFF), a duração do
enunciado também ficou reduzida, com conseqüente produção mais precoce da APT e da TN.
Observamos, ainda, que a tessitura do enunciado aumentou, e que os valores de F0 inicial e da
TN aumentaram após o tratamento.
Sintetizando, foi possível observar, ao comparar o grupo DP OFF com o grupo DP LSVTa
OFF, que o tratamento fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado faz com que o
parkinsoniano melhore sua expressão vocal, tendo em vista que verificamos aumento das
medidas de F0, redução das medidas de duração e maior média de intensidade vocal na
produção da vogal [a] prolongada. As curvas melódicas, apesar de apresentarem configuração
semelhante entre os grupos comparados, também mostraram maiores valores de F0 na maioria
dos pontos selecionados das curvas, com maior tessitura, além de menor duração dos
enunciados emitidos pelos parkinsonianos após o referido tratamento. Tais achados
evidenciam a efetividade da aplicação do método LSVT® adaptado. Vale destacar que, tendo
em vista que a levodopa é eficiente na melhora do parâmetro duração, a associação do
tratamento fonoaudiológico é de grande valia para que os demais parâmetros prosódicos (F0 e
intensidade) também sejam melhorados, permitindo um desempenho comunicativo mais
eficiente para o parkinsoniano.
Em relação à variação melódica entre a APT e a TN, observamos, a partir da inspeção visual
da curva melódica, que esta foi maior após a administração do tratamento fonoaudiológico,
para os informantes do sexo masculino. Tal achado reforça nossa hipótese da importância de
tal variável em estudos prosódicos e faz com que suponhamos que esta possa ser válida na
251
diferenciação entre os grupos comparados, ou seja, para verificar a efetividade do tratamento
fonoaudiológico.
Mais uma vez, observamos que enunciados de MD e AC apresentaram pico de F0 na APT, ao
passo que enunciados de MI e AD apresentaram o pico de F0 na TN.
4.7 G6: PARKINSONIANOS ANTES DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E
ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DA MEDICAÇÃO X PARKINSONIANOS APÓS O
TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E APÓS A ADMINISTRAÇÃO DA
MEDICAÇÃO
Quando procuramos verificar se a associação dos tratamentos medicamentoso (administração
da levodopa) e fonoaudiológico através do LSVT adaptado refletiriam na melhora da
performance comunicativa dos parkinsonianos, comparando o grupo DP OFF com o grupo
DP LSVTa ON, pudemos observar que, quanto às possíveis diferenças entre a MD e a AC e
entre a MI e a AD expressas através dos parâmetros prosódicos, em todos eles, não foi
encontrada diferença significativa entre os referidos pares de atitudes e modalidades. Isso
mostrou que a associação de ambos os tratamentos (medicamentoso e fonoaudiológico) não
faz com que o indivíduo com DP manipule os parâmetros prosódicos de forma diversa para
expressar as atitudes. Ou seja, não foi observado nenhum comportamento que diferenciasse a
expressão da MD da AC e da MI da AD por parte dos parkinsonianos após o tratamento
fonoaudiológico e medicamentoso, o que não era esperado por nós. Nossa hipótese, que não
foi confirmada, era de que, após a associação dos referidos tratamentos, os informates com
DP tenderiam a apresentar um uso diferenciado dos parâmetros prosódicos para expressar as
atitudes.
252
Por outro lado, quando comparamos todas as atitudes (CD) com todas as modalidades (DI),
conforme já descrito, verificamos que enquanto os parkinsonianos sem o efeito dos referidos
tratamentos não modificaram nenhum parâmetro prosódico para sinalizar as atitudes (CD),
após os tratamentos medicamentoso e fonoaudiológico, esses indivíduos aumentaram a
duração do enunciado de forma estatisticamente significativa, a fim de expressar as atitudes.
Neste caso, foi possível observar que a associação dos tratamentos fonoaudiológico e
medicamentoso favoreceram a habilidade de manipulação do parâmetro prosódico duração
para sinalizar as atitudes.
Prosseguindo com a proposta de comparação entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa
ON, como não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a MD e a
AC e entre a MI e a AD, conforme ilustrado na TAB. 45, todos os tipos de enunciados (MD,
MI, AC e AD) foram analisados juntamente.
Quando comparamos os informantes do grupo DP OFF com os do grupo DP LSVTa ON,
pudemos observar que, para as variáveis duração do enunciado e média de intensidade do
enunciado, houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos (conforme ilustrado
na TAB. 45). Dessa forma, essas variáveis foram analisadas separadamente para os
informantes dos sexos masculino e feminino. Por outro lado, para as variáveis amplitude de
variação melódica da TN e da APT, tessitura do enunciado, taxa de velocidade de variação
melódica da TN e da APT, presença de deslocamento da TN, duração da TN e da APT,
variação da intensidade durante o enunciado e média de intensidade da vogal [a] prolongada,
não ocorreu diferença estatisticamente significativa entre os sexos (conforme ilustrado na
TAB. 45), sendo tais variáveis analisadas juntamente (sexo masculino e feminino).
253
A TAB. 45 ilustra os valores de significância obtidos através da análise de variância
(ANOVA), na comparação entre as atitudes e as modalidades e entre os sexos feminino e
masculino, a partir da comparação entre os grupos DP OFF e DP LSVTa ON.
TABELA 45
Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e as modalidades e entre os sexos
feminino e masculino, obtidos a partir da comparação dos dados entre o DP OFF e o DP
LSVTa ON
p
GRUPO Atitudes
X
Modalidades
Sexo feminino
X
Sexo masculino
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 0,88 0,78
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 0,74 0,70
Tessitura do enunciado (Hz) 0,93 0,33
Presença de deslocamento da TN (%) 0,90 0,65
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,84 0,80
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,60 0,61
Duração da TN (ms) 0,95 0,96
Duração da APT (ms) 0,70 0,57
Duração do enunciado (ms) 0,49
0,05*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 0,77 0,14
Média de intensidade do enunciado (dB) 0,54
0,00*
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) --- 0,72
254
4.7.1 SEXO FEMININO X SEXO MASCULINO
Inicialmente, abordaremos as variáveis que foram analisadas em separado para os informantes
do sexo feminino e masculino: duração do enunciado e média de intensidade do enunciado.
A TAB. 46 e a TAB. 47 mostram os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de
significância na comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa ON para
as variáveis que foram analisadas separadamente, para os informantes dos sexos feminino e
masculino, respectivamente.
TABELA 46
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa ON para as variáveis que foram analisadas
separadamente, para informantes do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP OFF DP LSVTa ON
p
Duração do enunciado (ms) 1327,40
401,20
1076,50
205,20
0,00*
Média de intensidade do enunciado (dB) 82,87
7,75
76,17
6,33
0,00*
255
TABELA 47
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa ON para as variáveis que foram analisadas
separadamente, para informantes do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP OFF DP LSVTa ON
p
Duração do enunciado (ms) 1561,90
634,90
1108,40
205,60
0,00*
Média de intensidade do enunciado (dB) 86,19
5,14
86,32
6,39
0,99
4.7.1.1 Freqüência fundamental
Não encontramos nenhuma diferença estatisticamente significativa para o parâmetro
prosódico F0 na comparação entre os grupos DP OFF e DP LSVTa ON, mesmo tendo
observado, anteriormente, que a levodopa favorece o parâmetro duração, e o método LSVT
adaptado favorece os parâmetros F0 e intensidade. Tal achado provavelmente deve-se a uma
questão metodológica na escolha dos grupos a serem comparados para verificar o efeito da
associação dos tratamentos medicamentoso e fonoaudiológico, o que será confirmado no
próximo grupo de comparação (DP ON X DP LSVTa ON), quando verificaremos maior
consistência dos dados.
256
4.7.1.2 Duração
Para a variável duração do enunciado, encontramos diferença estatisticamente significativa
entre o DP OFF e o DP LSVTa ON para ambos os sexos, com valor de p de 0,00 para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino. Para ambos os sexos, conforme era
esperado por nós, após a associação dos tratamentos fonoaudiológico e medicamentoso,
houve uma redução na duração do enunciado, sendo que, após a associação dos tratamentos,
para o sexo feminino, a duração do enunciado passou de 1327,40 ms para 1076,50 ms e, para
o sexo masculino, de 1561,90 ms para 1108,40 ms.
4.7.1.3 Intensidade
Já para a variável média de intensidade do enunciado, encontramos diferença estatisticamente
significativa entre o DP OFF e o DP LSVTa ON apenas para as informantes do sexo feminino
(p= 0,00), tendo sido encontrada uma menor média de intensidade do enunciado para o DP
LSVTa ON (76,17 dB) que para o grupo DP OFF (82,87 dB). Estes achados não confirmam
nossa hipótese de que, após a associação dos tratamentos fonoaudiológico e medicamentoso,
haveria um aumento na média de intensidade do enunciado por parte dos parkinsonianos.
257
4.7.2 AMBOS OS SEXOS
Realizado o estudo das variáveis que foram analisadas separadamente para os sexos
masculino e feminino, procederemos à análise das variáveis que foram analisadas juntamente,
tendo em vista que não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os sexos
para essas variáveis, quais sejam: amplitude de variação melódica da TN e da APT, tessitura
do enunciado, taxa de velocidade de variação melódica da TN e da APT, presença de
deslocamento da TN, duração da TN e da APT, variação da intensidade durante o enunciado e
média de intensidade da vogal prolongada [a].
A TAB. 48 exibe os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de significância na
comparação dos dados entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa ON para as variáveis que
foram analisadas conjuntamente, para os informantes de ambos os sexos.
258
TABELA 48
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa ON para as variáveis que foram analisadas
conjuntamente, para os informantes do SEXO FEMININO E MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP OFF DP LSVTa ON
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 23,98
22,68
29,05
25,24
0,06
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 12,66
8,64
14,24
10,72
0,17
Tessitura do enunciado (Hz) 90,76
59,96
100,09
61,12
0,10
Taxa de velocidade de variação melódica da TN
(Hz/ms)
0,13
0,12
0,19
0,16
0,00*
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,12
0,10
0,16
0,12
0,00*
Presença de deslocamento da TN (%) 25,86
43,98
25,00
43,48
0,91
Duração da TN (ms) 190,50
77,55
150,09
45,89
0,00*
Duração da APT (ms) 119,04
59,59
90,19
21,65
0,00*
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 40,42
5,20
41,41
6,15
0,18
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) 81,95
8,86
88,09
6,05
0,03*
4.7.2.1 Freqüência fundamental
Dentre as variáveis do parâmetro prosódico F
0, encontramos diferença estatisticamente
significativa (p= 0,00) entre o grupo DP OFF e o grupo DP LSVTa ON para a taxa de
velocidade de variação melódica da TN e da APT, sendo que ambas aumentaram após a
associação dos tratamentos fonoaudiológico e medicamentoso. A taxa de velocidade de
variação melódica da TN foi de 0,13 Hz/ms para 0,19 Hz/ms, e a taxa de velocidade de
variação melódica da APT foi de 0,12 Hz/ms para 0,16 Hz/ms após a associação dos referidos
259
tratamentos. Ou seja, a associação dos tratamentos medicamentoso e fonoaudiológico através
do método LSVT® adaptado, conforme esperado por nós, favoreceu o aumento da velocidade
com que a variação melódica da TN e da APT é realizada.
4.7.2.2 Duração
Mais uma vez coincidindo com nossa hipótese, a duração da TN e da APT foi reduzida
significativamente (p= 0,00) após a associação dos tratamentos. A duração da TN passou de
190,50 ms para 150,09 ms, e a duração da APT passou de 119,04 ms para 90,19 ms após a
associação dos tratamentos medicamentoso e fonoaudiológico.
4.7.2.3 Intensidade
Finalmente, para a variável média de intensidade da vogal prolongada [a], que apresentou
diferença estatisticamente significativa entre os grupos comparados (p= 0,03), foi observado,
conforme era esperado, um aumento de tal variável após a associação dos tratamentos
medicamentoso e fonoaudiológico, sendo que a média de intensidade da vogal [a] variou de
81,95 dB (grupo DP OFF) para 88,09 dB (grupo DP LSVTa ON) após a associação dos
referidos tratamentos.
260
A melhora dos três parâmetros prosódicos ao comparar os grupos DP OFF e DP LSVTa ON
(ou seja, ao associar o efeito de ambos os tratamentos, medicamentoso e fonoaudiológico) era
esperada, tendo em vista que, anteriormente, já havíamos verificado que a levodopa favorece
o parâmetro duração, e o método LSVT adaptado favorece os parâmetros F0 e intensidade.
Dessa forma, a associação de ambos os tratamentos tenderia a promover os três parâmetros
prosódicos.
4.7.3 CURVA DE FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL RELACIONADA AO TEMPO
E, finalmente, a última análise realizada para este grupo foi o cruzamento das medidas de F0 e
tempo: F0 inicial do enunciado x tempo de início da emissão do enunciado (0 ms); F0 da APT
x tempo de início da APT; F0 da TN x tempo de início da TN e F0 final do enunciado x tempo
final da emissão do enunciado (duração do enunciado), a fim de comparar a descrição da
curva melódica entre os dois grupos comparados: DP OFF e DP LSVTa ON. Vale lembrar
que para a construção destas curvas foram desconsiderados os casos em que houve
deslocamento da TN. Vale destacar, ainda, que tendo em vista que não encontramos diferença
estatisticamente significativa entre a MD e a AC e entre a MI e a AD na comparação entre os
grupos DP OFF e DP LSVTa ON, optamos por analisar juntamente a MD com a AC e a MI
com a AD, para que o excesso de curvas melódicas não tornasse a análise confusa.
261
4.7.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza
O GRAF. 12 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MD e AC
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação entre o grupo DP OFF
e o grupo DP LSVTa ON.
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
DP LSVTa ON: AC e MD - sexo feminino
DP LSVTa ON: AC e MD - sexo masculino
DP OFF: AC e MD - sexo feminino
DP OFF: AC e MD - sexo masculino
GRÁFICO 12 – Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP LSVTa ON.
262
Comparando as curvas melódicas de enunciados de MD e AC entre os grupos DP OFF e DP
LSVTa ON, tanto para as informantes do sexo feminino quanto para os informantes do sexo
masculino, foi possível observar que, apesar de as curvas melódicas dos enunciados terem
configuração muito semelhante entre os grupos comparados, após a associação dos
tratamentos medicamentoso e fonoaudiológico (grupo DP LSVTa ON), a duração do
enunciado foi menor, com conseqüente início mais precoce da APT e da TN, além de maior
valor de F0 da APT e da TN.
4.7.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida
O GRAF. 13 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MI e AD
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação entre o grupo DP OFF
e o grupo DP LSVTa ON.
263
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
DP LSVTa ON: AD e MI - sexo feminino
DP LSVTa ON: AD e MI - sexo masculino
DP OFF: AD e MI - sexo feminino
DP OFF: AD e MI - sexo masculino
GRÁFICO 13 – Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP OFF e DP LSVTa ON.
A partir da comparação das curvas melódicas de enunciados de MI e AD entre os grupos DP
OFF e DP LSVTa ON, para as informantes do sexo feminino, foi possível observar que,
apesar de as curvas melódicas dos enunciados terem configuração muito semelhante entre os
grupos comparados, após a associação dos tratamentos medicamentoso e fonoaudiológico
(grupo DP LSVTa ON), a duração do enunciado foi menor, com conseqüente início mais
precoce da APT e da TN, além de maior valor de F
0 inicial e da APT.
Para os informantes do sexo masculino, observamos que, apesar de as curvas melódicas dos
enunciados também terem configuração muito semelhante entre os grupos comparados, após a
264
associação dos tratamentos medicamentoso e fonoaudiológico (grupo DP LSVTa ON), a
duração do enunciado foi menor, com conseqüente início mais precoce da APT e da TN, além
de maior valor de F0 inicial, da APT e principalmente da TN, o que contribuiu para uma
maior tessitura do enunciado. Tais características determinam o comportamento prosódico
que diferenciou a produção de enunciados de MI e AD produzidos por informantes do grupo
DP LSVTa ON, daqueles produzidos por informantes do grupo DP OFF.
Sintetizando, foi possível observar, ao comparar o grupo DP OFF com o grupo DP LSVTa
ON, que a associação dos tratamentos fonoaudiológico (através do método LSVT® adaptado)
e medicamentoso (levodopa) faz com que os parkinsonianos melhorem sua expressão vocal, a
partir do aumento das medidas de F0, redução de medidas de duração e maior média de
intensidade vocal na produção da vogal [a] prolongada. As curvas melódicas, apesar de
apresentarem configuração semelhante entre os grupos comparados, também mostraram
maiores valores de F0 na maioria dos pontos selecionados das curvas, com maior tessitura,
além de menor duração dos enunciados emitidos pelos parkinsonianos após a associação dos
referidos tratamentos. Tais achados evidenciam a efetividade do tratamento medicamentoso
associado à aplicação do método LSVT® adaptado, sendo que a associação destes
tratamentos favorece a melhora dos três parâmetros prosódicos, o que interfere diretamente na
melhora da performance vocal destes informantes.
Conforme já relatamos acima, a melhora dos três parâmetros prosódicos ao comparar os
grupos DP OFF e DP LSVTa ON era esperada, tendo em vista que anteriormente já havíamos
verificado que a levodopa favorece o parâmetro duração e o método LSVT adaptado
favorece os parâmetros F0 e intensidade. Dessa forma, a associação de ambos os tratamentos
(medicamentoso e fonoaudiológico) tenderia a promover os três parâmetros prosódicos.
265
Quanto à variação melódica entre a APT e a TN, observamos, a partir da inspeção visual da
curva melódica, que, para os informantes do sexo masculino, tal variação foi maior após a
administração dos tratamentos. Tal achado reforça nossa hipótese da importância desta
variável em estudos prosódicos e na validação da efetividade dos tratamentos analisados.
Novamente, observamos que enunciados de MD e AC apresentaram pico de F0 na APT, ao
passo que enunciados de MI e AD apresentaram o pico de F0 na TN.
4.8 G7: PARKINSONIANOS ANTES DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E
APÓS A ADMINISTRAÇÃO DA MEDICAÇÃO X PARKINSONIANOS APÓS O
TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E APÓS A ADMINISTRAÇÃO DA
MEDICAÇÃO
Ao verificar se a administração do tratamento fonoaudiológico (através do método LSVT
adaptado) tem efeito adicional ao tratamento medicamentoso (através da levodopa)
comparando os grupos DP ON e DP LSVTa ON, pudemos observar que, quanto às possíveis
diferenças entre a MD e a AC e entre a MI e a AD expressas através dos parâmetros
prosódicos, não foi encontrada diferença significativa entre os referidos pares de atitudes e
modalidades na comparação entre os grupos DP ON e DP LSVTa ON. Isso mostrou que a
associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso não faz com que os informantes
com DP manipulem os parâmetros prosódicos de forma diversa para expressar as atitudes.
Nossa hipótese, que não foi confirmada, era de que, após a associação do tratamento
fonoaudiológico ao medicamentoso, os informantes com DP tenderiam a apresentar um uso
diferenciado dos parâmetros prosódicos para expressar as atitudes. Por outro lado, quando
266
comparamos todas as atitudes (CD) com todas as modalidades (DI), conforme já descrito,
verificamos que, enquanto os informantes do grupo DP ON aumentaram a duração do
enunciado e reduziram a taxa de velocidade de variação melódica da TN para sinalizar as
atitudes (CD), os informantes do grupo DP LSVTa ON apenas aumentaram a duração do
enunciado para sinalizar as atitudes (CD). Neste caso, foi possível observar que a associação
do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso fez com que apenas a variável duração do
enunciado sinalizasse a expressão das atitudes.
Prosseguindo com a proposta de comparação entre o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa ON,
como não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a MD e a AC e
entre a MI e a AD, conforme ilustrado na TAB. 49, todos os tipos de enunciados (MD, MI,
AC e AD) foram analisados juntamente.
Ao compararmos os informantes do grupo DP ON com os do grupo DP LSVTa ON, pudemos
observar que, para as variáveis, taxa de velocidade de variação melódica da APT, duração da
APT e média de intensidade do enunciado, houve diferença estatisticamente significativa
entre os sexos (conforme ilustrado na TAB. 49). Dessa forma, estas variáveis foram
analisadas separadamente para os informantes do sexo masculino e feminino. Por outro lado,
para as variáveis: amplitude de variação melódica da TN e da APT, tessitura do enunciado,
taxa de velocidade de variação melódica da TN, duração do enunciado e da TN, presença de
deslocamento da TN, variação da intensidade durante o enunciado e média de intensidade da
vogal [a] prolongada, não ocorreu diferença estatisticamente significativa entre os sexos
(conforme ilustrado na TAB. 49), sendo tais variáveis analisadas juntamente (sexo masculino
e feminino).
267
A TAB. 49 ilustra os valores de significância obtidos através da análise de variância
(ANOVA), na comparação entre as atitudes e as modalidades e entre os sexos feminino e
masculino, a partir da comparação entre os grupos DP ON e DP LSVTa ON.
TABELA 49
Valores de significância (p) na comparação entre as atitudes e as modalidades e entre os sexos
feminino e masculino, obtidos a partir da comparação dos dados entre o DP ON e o DP
LSVTa ON
p
GRUPO Atitudes
X
Modalidades
Sexo feminino
X
Sexo masculino
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 0,87 0,48
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 0,48 0,16
Tessitura do enunciado (Hz) 0,87 0,17
Presença de deslocamento da TN (%) 0,76 0,33
Taxa de velocidade de variação melódica da TN (Hz/ms) 0,86 0,25
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,69
0,03*
Duração da TN (ms) 0,99 0,06
Duração da APT (ms) 0,90
0,00*
Duração do enunciado (ms) 0,73 0,76
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 0,97 0,73
Média de intensidade do enunciado (dB) 0,97
0,05*
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) --- 0,33
4.8.1 SEXO FEMININO X SEXO MASCULINO
Inicialmente, abordaremos as variáveis que foram analisadas separadamente para os
informantes do sexo feminino e masculino: taxa de velocidade de variação melódica da APT,
duração da APT e média de intensidade do enunciado.
268
A TAB. 50 e a TAB. 51 mostram os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de
significância na comparação dos dados entre o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa ON para
as variáveis que foram analisadas separadamente, para os informantes dos sexos feminino e
masculino, respectivamente.
TABELA 50
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa ON para as variáveis que foram analisadas
separadamente, para informantes do sexo feminino e masculino: SEXO FEMININO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP ON DP LSVTa ON
p
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,11
0,07
0,18
0,14
0,01*
Duração APT (ms) 96,82
18,92
84,98
19,02
0,01*
Média de intensidade do enunciado (dB) 82,15
7,38
76,18
6,33
0,00*
TABELA 51
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa ON para as variáveis que foram analisadas
separadamente, para informantes do sexo feminino e masculino: SEXO MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP ON DP LSVTa ON
p
Taxa de velocidade de variação melódica da APT
(Hz/ms)
0,15
0,12
0,15
0,11
0,99
Duração APT (ms) 91,38
19,27
95,69
23,02
0,67
Média de intensidade do enunciado (dB) 89,12
7,91
86,33
6,39
0,08
269
4.8.1.1 Freqüência fundamental
Foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre o grupo DP ON e o grupo DP
LSVTa ON para a variável taxa de velocidade de variação melódica da APT, apenas para
informantes do sexo feminino (p= 0,01). Para estas informantes, a taxa de velocidade de
variação melódica da APT foi maior para o grupo DP LSVTa ON (0,18 Hz/ms) do que para o
grupo DP ON (0,11 Hz/ms). Tais achados estão de acordo com nossa hipótese de que a
associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso faria com que a velocidade de
variação melódica da APT aumentasse, refletindo em melhora na performance comunicativa
dos parkinsonianos.
4.8.1.2 Duração
Para a variável duração da APT, encontramos diferença estatisticamente significativa
(p=0,01) entre os grupos comparados, mais uma vez, apenas para informantes do sexo
feminino. Conforme esperávamos, após a associação dos tratamentos fonoaudiológico ao
medicamentoso, houve uma redução na duração da APT, sendo que esta passou de 96,82 ms
para 84,98 ms após a associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso.
270
4.8.1.3 Intensidade
Já para a variável média de intensidade do enunciado, encontramos diferença estatisticamente
significativa entre os grupos comparados apenas para as informantes do sexo feminino (p=
0,00), tendo sido encontrada uma menor média de intensidade do enunciado para o DP
LSVTa ON (76,18 dB) do que para o grupo DP ON (82,15 dB). Estes achados não confirmam
nossa hipótese de que, após a associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso,
haveria um aumento na média de intensidade do enunciado por parte dos parkinsonianos. Tal
achado (redução da média de intensidade do enunciado após o tratamento fonoterápico)
reforça a hipótese levantada anteriormente: de que, provavelmente, as parkinsonianas não
automatizaram um padrão de intensidade vocal adequado para sua fala. No entanto, se
verificarmos a mesma medida (média de intensidade do enunciado) para informantes do sexo
feminino do GC, que é de 83,24 dB, vemos que está bem próxima do valor atingido pelo
grupo DP ON (82,15 dB). O que faz a média de intensidade do enunciado ser reduzida é o
tratamento através do método LSVT® adaptado. Tal observação nos leva a crer que o fato de
o método LSVT® adaptado melhorar a fala do parkinsoniano faz que com este reduza seu
esforço na emissão e, após o referido tratamento, tendo obtido um melhor controle sob sua
intensidade vocal, empregue valores reduzidos desta. Ainda, a melhora dos demais
parâmetros prosódicos, obtida a partir do método LSVT® adaptado, pode fazer com que o
parkinsoniano não mais precise compensar sua dificuldade de fala com esforço. Por outro
lado, a diferença encontrada entre os informantes do sexo feminino e masculino,
provavelmente se deve a dificuldades metodológicas inevitáveis quando abordamos um
tratamento que envolve a participação dos envolvidos. Todos os informantes do presente
estudo foram submetidos a 16 sessões de terapia fonoaudiológica individual com duração de
271
50 minutos (através do método LSVT adaptado), duas vezes por semana (durante dois
meses) e, ainda, foram orientados a realizar as atividades propostas duas vezes por dia,
durante cinco vezes por semana (de segunda à sexta-feira) e a criar o hábito de realizar leitura
de um trecho diariamente (com voz em forte intensidade). As atividades realizadas durante as
16 sessões foram controladas, mas não temos a garantia de que todos os informantes seguiram
as orientações referentes às atividades a serem realizadas em casa, por mais que tenha sido
constantemente reforçada a importância de tal para eles e que todos nos parecessem
envolvidos no processo. Silveira; Brasolotto (2005), ao avaliarem a efetividade da aplicação
do método LSVT® em cindo informantes com DPI, destacaram que um dos fatores que
prejudicaram que se atingisse o melhor potencial, por parte do parkinsonianos, foi a
indisciplina em realizar as atividades propostas para serem feitas em casa. Essa indisciplina,
muitas vezes, é causada por limitações nas condições de saúde física e, até mesmo, no estado
emocional desses pacientes (depressão).
4.8.2 AMBOS OS SEXOS
Realizado o estudo das variáveis que foram analisadas separadamente para os sexos
masculino e feminino, procederemos à análise das variáveis que foram analisadas juntamente,
tendo em vista que não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os sexos
para tais variáveis, quais sejam: amplitude de variação melódica da TN e da APT, tessitura do
enunciado, presença de deslocamento da TN, taxa de velocidade de variação melódica da TN,
duração da TN e do enunciado, variação da intensidade durante o enunciado e média de
intensidade da vogal prolongada [a].
272
A TAB. 52 exibe os valores de média e respectivos desvio padrão e valor de significância na
comparação dos dados entre o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa ON para as variáveis que
foram analisadas conjuntamente para os informantes de ambos os sexos.
TABELA 52
Média e respectivos desvio padrão e valor de significância (p) na comparação dos dados entre
o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa ON para as variáveis que foram analisadas
conjuntamente, para os informantes do SEXO FEMININO E MASCULINO
Média e Desvio Padrão
GRUPO DP ON DP LSVTa ON
p
Amplitude de variação melódica da TN (Hz) 22,20
19,61
29,05
25,24
0,01*
Amplitude de variação melódica da APT (Hz) 11,63
7,86
14,24
10,72
0,03*
Tessitura do enunciado (Hz) 81,88
48,50
100,09
61,12
0,00*
Presença de deslocamento da TN (%) 0,24
0,43
0,25
0,43
0,86
Taxa de velocidade de variação melódica da TN
(Hz/ms)
0,14
0,10
0,19
0,16
0,00*
Duração da TN (ms) 150,40
44,00
150,09
45,89
0,96
Duração do enunciado (ms) 1125,00
222,20
1092,50
205,20
0,24
Variação de intensidade durante o enunciado (dB) 39,42
5,01
41,41
6,16
0,01*
Média de intensidade da vogal prolongada [a] (dB) 84,31
8,21
88,09
6,05
0,14
4.8.2.1 Freqüência fundamental
Dentre as variáveis do parâmetro prosódico F0, encontramos diferença estatisticamente
significativa entre o grupo DP ON e o grupo DP LSVTa ON para a amplitude de variação
273
melódica da TN (p= 0,01) e da APT (p= 0,03), tessitura do enunciado (p= 0,00) e para a taxa
de velocidade de variação melódica da TN (p= 0,00), sendo que todas aumentaram no grupo
DP LSVTa ON, ou seja, após a associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso.
A amplitude de variação melódica da TN foi de 22,20 Hz para 29,05 Hz; a amplitude de
variação melódica da APT foi de 11,63 Hz para 14,24 Hz; a tessitura do enunciado foi de
81,88 Hz para 100,09 Hz; e a taxa de velocidade de variação melódica da TN foi de 0,14
Hz/ms para 0,19 Hz/ms após a associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso.
Ou seja, a associação do tratamento fonoaudiológico (método LSVT® adaptado) ao
medicamentoso (levodopa), conforme esperado por nós, favoreceu o aumento das medidas de
F0, que, como observado no presente estudo, não são afetadas pela levodopa. Tais achados
evidenciam a importância da associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso,
na melhora da performance comunicativa do paciente parkinsoniano.
4.8.2.2 Duração
Para as variáveis do parâmetro prosódico duração analisadas (duração da TN e do enunciado)
não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos comparados.
Este achado está de acordo com os já relatados no presente estudo, de que o tratamento
fonoaudiológico não é eficiente em melhorar o parâmetro duração (ao contrário do que é
observado com o tratamento medicamentoso). Dessa forma, a adição do tratamento
fonoaudiológico ao medicamentoso não influenciou de forma significativa estas variáveis.
Um único achado significativo para o parâmetro duração nesta situação foi relatado acima
(para a variável duração da APT, apenas para informantes do sexo feminino).
274
4.8.2.3 Intensidade
Para a variável variação de intensidade durante o enunciado, que apresentou diferença
estatisticamente significativa entre os grupos comparados (p= 0,01), foi observado, conforme
era esperado, um aumento de tal variável após a associação do tratamento fonoaudiológico ao
medicamentoso. A variação de intensidade durante o enunciado foi de 39,42 dB para 41,41
dB após a associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso, o que acaba por
refletir em uma melhora na expressão vocal do parkinsoniano, tendo em vista que uma maior
variação de intensidade durante o enunciado (bem como o aumento na variação de F0, ou seja,
aumento da tessitura) faz com que a característica de fala monótona destes informantes
melhore ou, mesmo, normalize.
Estes achados reforçam a importância da associação do tratamento fonoaudiológico ao
medicamentoso na melhora da performance comunicativa do paciente parkinsoniano. Vale
ressaltar que, com o tratamento fonoaudiológico de forma isolada (sem levar em consideração
a levodopa), bem como com tratamento medicamentoso de forma isolada (sem levar em
consideração o tratamento fonoaudiológico), não observamos melhora nesta variável de
intensidade.
275
4.8.3 CURVA DE FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL RELACIONADA AO TEMPO
Finalmente, a última análise realizada para este grupo foi o cruzamento das medidas de F0 e
tempo – F0 inicial do enunciado x tempo de início da emissão do enunciado (0 ms); F0 da APT
x tempo de início da APT; F0 da TN x tempo de início da TN e F0 final do enunciado x tempo
final da emissão do enunciado (duração do enunciado) –, a fim de comparar a descrição da
curva melódica entre os dois grupos confrontados: DP ON e DP LSVTa ON. Gostaríamos de
lembrar que, para a construção dessas curvas foram desconsiderados os casos em que houve
deslocamento da TN. Vale destacar, ainda, que, tendo em vista que não encontramos
diferença estatisticamente significativa entre a MD e a AC e entre a MI e a AD na
comparação entre os grupos DP ON e DP LSVTa ON, optamos por analisar juntamente a MD
com a AC e a MI com a AD, evitando o excesso de curvas melódicas e uma conseqüente
análise confusa.
4.8.3.1 Modalidade declarativa e atitude de certeza
O GRAF. 14 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MD e AC
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação entre o grupo DP ON
e o grupo DP LSVTa ON.
276
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
DP ON: AC e MD - sexo feminino
DP ON: AC e MD - sexo masculino
DP LSVTa ON: AC e MD - sexo feminino
DP LSVTa ON: AC e MD - sexo masculino
GRÁFICO 14 – Representação gráfica das curvas melódicas da MD e da AC para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP ON e DP LSVTa ON.
Ao comparar as curvas melódicas de enunciados de MD e AC entre os grupos DP ON e DP
LSVTa ON, para informantes do sexo feminino, foi possível observar que, apesar de as
curvas melódicas dos enunciados terem configuração muito semelhante entre os grupos
comparados, após a associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso (grupo DP
LSVTa ON), a duração do enunciado foi menor, e as medidas de F0, em cada ponto da curva
melódica, foram maiores.
Para os informantes do sexo masculino, observamos que, de forma semelhante, apesar de as
curvas melódicas dos enunciados terem configuração muito semelhante entre os grupos
277
comparados, após a associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso (grupo DP
LSVTa ON), a duração do enunciado foi menor, com conseqüente início mais precoce da
APT e da TN. Quanto às medidas de F0, a F0 da APT foi discretamente maior, e a F0 inicial
foi menor para o grupo DP LSVTa ON.
4.8.3.2 Modalidade interrogativa e atitude de dúvida
O GRAF. 15 ilustra a representação gráfica das curvas melódicas da associação da MI e AD
para informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação entre o grupo DP ON
e o grupo DP LSVTa ON.
278
Tempo (ms)
Frequência (Hz)
16001400120010008006004002000
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
DP ON: AD e MI - sexo feminino
DP ON: AD e MI - sexo masculino
DP LSVTa ON: AD e MI - sexo feminino
DP LSVTa ON: AD e MI - sexo masculino
GRÁFICO 15 – Representação gráfica das curvas melódicas da MI e da AD para
informantes do sexo feminino e do sexo masculino na comparação
entre os grupos DP ON e DP LSVTa ON.
A partir da comparação das curvas melódicas de enunciados de MI e AD entre os grupos DP
ON e DP LSVTa ON, para os informantes do sexo feminino, foi possível observar que, apesar
de as curvas melódicas dos enunciados terem configuração muito semelhante entre os grupos
comparados, após a associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso (grupo DP
LSVTa ON), a duração do enunciado ficou menor, com conseqüente início mais precoce da
APT e da TN, e houve um aumento no valor de F0 inicial, final e da TN.
Para os informantes do sexo masculino, observamos que, apesar de as curvas melódicas dos
enunciados também terem configuração muito semelhante entre os grupos comparados, após a
associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso (grupo DP LSVTa ON), a
279
duração do enunciado ficou menor, e as medidas de F0 em cada ponto da curva melódica
ficaram maiores.
Sintetizando, ao comparar o grupo DP ON com o grupo DP LSVTa ON, foi possível verificar
que a associação do tratamento fonoaudiológico (através do método LSVT® adaptado) ao
medicamentoso (levodopa) faz com que os parkinsonianos melhorem sua expressão vocal; o
que foi observado a partir do aumento das medidas de F0, redução das medidas de duração e
maior variação de intensidade vocal durante a produção dos enunciados, o que melhora a fala
caracteristicamente monótona que os parkinsonianos habitualmente apresentam. As curvas
melódicas, apesar de apresentarem configuração semelhante entre os grupos comparados,
também mostraram maiores valores de F0 na maioria dos pontos selecionados das curvas,
além de menor duração dos enunciados emitidos pelos parkinsonianos. Tais achados reforçam
a efetividade da associação do tratamento fonoaudiológico (através do método LSVT®
adaptado) ao tratamento medicamentoso (através da levodopa) na melhora da manipulação
dos parâmetros prosódicos, sendo que essa associação interfere de forma positiva em uma
performance vocal mais eficiente e funcional para os informantes parkinsonianos.
Em relação à variação melódica entre a APT e a TN não observamos, a partir da inspeção
visual da curva melódica, variações relevantes. Tal achado evidencia que esta não é uma boa
variável para estudo comparativo entre os grupos DP ON e DP LSVTa ON. Vale destacar
que, novamente, observamos, assim como no decorrer de todo estudo, que enunciados de MD
e AC apresentaram pico de F0 na APT, ao passo que enunciados de MI e AD apresentaram o
pico de F
0 na TN.
280
4.9 REGRESSÃO LOGÍSTICA
Posteriormente à análise comparativa de cada um dos sete grupos acima, procedemos à
realização de uma regressão logística (empregando o mesmo software estatístico, o
MINITAB), a fim de verificar a porcentagem de chance de os informantes fazerem parte de
um determinado grupo, a partir das variáveis analisadas.
A TAB. 53 exibe os valores de porcentagem de chance de se detectar o verdadeiro grupo ao
qual o informante pertence, a partir da análise de determinadas variáveis. Tendo em vista que
apenas para o primeiro dos sete grupos comparados encontramos diferença estatisticamente
significativa entre a MD e a AC, para este grupo, separamos as atitudes e as modalidades
(comparando a MD com a AC e a MI com a AD). Para os demais grupos de comparação,
como não encontramos diferença estatisticamente significativa entre a MD e a AC e entre a
MI e a AD, todas as modalidades e as atitudes (MD, MI, AC, AD) foram analisadas
conjuntamente. Dessa forma, para esses grupos (G2 a G7), não foram levadas em
consideração as atitudes dos falantes.
281
TABELA 53
Dados da regressão logística, com suas respectivas variáveis para cada um dos sete grupos
comparados
GRUPO
Variáveis relevantes quando analisadas
em conjunto
Porcentagem (%)
de chance de se
detectar o
verdadeiro grupo
ao qual o
informante
pertence
G1: GC: atitude x modalidade
Declarativa x Certeza - Duração da APT
- Média de intensidade do enunciado
74,00%
Interrogativa x Dúvida - Taxa de velocidade de variação
melódica da APT
- Variação da intensidade durante a
emissão do enunciado
62,07%
G2: GC x DP OFF - Amplitude de variação melódica da TN
- Duração da TN
76,19%
G3: GC x DP ON - Amplitude de variação melódica da TN
- Duração da TN
75,42%
G4: DP OFF x DP ON - Duração do enunciado 66,20%
G5: DP OFF x DP LSVTa OFF - Duração da APT
- Média de intensidade do enunciado
70,75%
G6: DP OFF x DP LSVTa ON - Duração do enunciado
- Duração da APT
- Média de intensidade do enunciado
69,48%
G7: DP ON x DP LSVTa ON - Duração da APT
- Média de intensidade do enunciado
66,67%
Para o primeiro grupo (G1), quando comparamos a MD com a AC, ao analisarmos em
conjunto as variáveis duração da APT e média de intensidade do enunciado, vemos que há
74% de chance de se detectar se o enunciado em questão é uma declarativa ou se é uma
expressão da AC.
Ainda para o G1, quando comparamos a MI com a AD, ao analisarmos em conjunto as
variáveis taxa de velocidade de variação melódica da APT e variação da intensidade durante a
282
emissão do enunciado, vemos que há 62,07% de chance de se detectar se o enunciado em
questão é uma interrogativa ou se é uma expressão da AD.
Para o segundo grupo (G2), quando comparamos o GC com o grupo DP OFF, ao analisarmos
em conjunto as variáveis duração da TN e amplitude de variação melódica da TN, vemos que
há 76,19% de chance de se detectar o verdadeiro grupo ao qual o paciente em questão
pertence: se pertence ao GC ou ao DP OFF.
Já para o terceiro grupo (G3), quando comparamos o GC com o grupo DP ON, ao analisarmos
em conjunto as variáveis duração da TN e amplitude de variação melódica da TN, vemos que
há 75,42% de chance de se detectar o verdadeiro grupo ao qual o paciente em questão
pertence: se pertence ao GC ou ao DP ON.
Para o quarto grupo (G4), quando comparamos o grupo DP OFF com o grupo DP ON, ao
analisarmos a variável duração do enunciado, há 66,20% de chance de se detectar o
verdadeiro grupo ao qual o paciente em questão pertence: se pertence ao DP OFF ou ao DP
ON. Tal achado evidencia, mais uma vez, a grande interferência da levodopa na redução da
duração da fala do parkinsoniano, o que provavelmente contribuirá para uma maior
velocidade de fala.
Quando comparamos o grupo DP OFF com o grupo DP LSVTa OFF (G5), ao analisarmos,
em conjunto, as variáveis média de intensidade do enunciado e duração da APT, vemos que
há 70,75% de chance de se detectar o verdadeiro grupo ao qual o paciente em questão
pertence: se faz parte do grupo DP OFF ou do DP LSVTa OFF.
283
Comparando o grupo DP OFF com o grupo DP LSVTa ON (G6), ao analisarmos em conjunto
as variáveis média de intensidade do enunciado, duração da APT e duração do enunciado,
vemos que há 69,48% de chance de se detectar o verdadeiro grupo ao qual o paciente em
questão pertence: se pertence ao DP OFF ou ao DP LSVTa ON.
E, finalmente, quando comparamos o grupo DP ON com o grupo DP LSVTa ON (G7), ao
analisarmos em conjunto as variáveis média de intensidade do enunciado e duração da APT,
vemos que há 66,67% de chance de se detectar o verdadeiro grupo ao qual o paciente em
questão pertence: se pertence ao DP ON ou ao DP LSVTa ON.
Vale ressaltar que a duração foi o parâmetro acústico que se mostrou mais relevante na
diferenciação entre os grupos. Quando foi levada em consideração a influência do tratamento
fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado, a média de intensidade do enunciado
(além do parâmetro duração) também foi relevante em todos estes tipos de grupo de
comparação (DP OFF X DP LSVTa OFF; DP OFF X DP LSVTa ON e DP ON X DP LSVTa
ON). Tal achado era esperado, tendo em vista que o referido método de tratamento apresenta
como foco a fonação em forte intensidade.
284
CAPÍTULO 5
CONCLUSÕES
A partir da análise crítica dos achados do presente estudo, pudemos observar algumas
particularidades quanto ao emprego dos parâmetros prosódicos por indivíduos com DPI,
levando em consideração: o GC, a interferência da administração da medicação e da
fonoterapia através do método LSVT® adaptado e a expressão das atitudes.
Inicialmente, quando procuramos verificar o comportamento prosódico em função das
atitudes para informantes do GC (comparando a MD com a AC e a MI com a AD),
observamos que a AC foi representada, prosodicamente, através do aumento da amplitude de
variação melódica da APT. Já para a AD, não encontramos nenhuma variável que marcasse
seu comportamento prosódico (quando comparada à MI).
Ao realizarmos uma análise mais detalhada, levando em consideração cada um dos 10
informantes do GC, pudemos verificar que todos eles apresentaram de uma a três variáveis
que diferenciavam tanto a MD da AC quanto a MI da AD. Dessa forma, podemos dizer que o
emprego de recursos prosódicos para expressar as atitudes de certeza e dúvida para os 10
informantes estudados do GC é uma característica individual, ou seja, cada informante lança
mão de um determinado recurso prosódico (por exemplo, variar a tessitura do enunciado) para
expressar uma determinada atitude.
285
A realização da regressão logística nos mostrou que, apesar de o único comportamento
prosódico comum ao GC para expressar a AC ser o aumento da amplitude de variação
melódica da APT, quando realizamos uma análise combinada de algumas variáveis, temos
maior chance de determinar um comportamento prosódico para a expressão das atitudes.
Quando comparamos a MD com a AC, ao analisarmos em conjunto as variáveis duração da
APT e a média de intensidade do enunciado, vemos que há 74% de chance de se detectar se o
enunciado é uma declarativa ou se é uma expressão da AC. E, quando comparamos a MI com
a AD, ao analisarmos em conjunto as variáveis taxa de velocidade de variação melódica da
APT e variação da intensidade durante a emissão do enunciado, vemos que há 62,07% de
chance de se detectar se o enunciado em questão é uma interrogativa ou se é uma expressão
da AD.
A realizarmos uma análise comparativa das curvas melódicas entre as atitudes e as
modalidades, para o GC, na comparação da MD com a AC, foi possível observar que, para as
informantes do sexo feminino, o emprego de menor tessitura, menores valores de F0, maior
duração do enunciado e curva melódica final descendente caracterizam o comportamento
prosódico para expressar a AC. Já para os informantes do sexo masculino, o que caracterizou
o comportamento prosódico para expressar a AC foi o emprego de tessitura discretamente
reduzida, menor valor de F
0 da APT e duração do enunciado discretamente menor.
Ao comparamos a MI com a AD, foi possível observar que, tanto para as informantes do sexo
feminino quanto para os do sexo masculino, as curvas melódicas foram muito semelhantes.
Um pequeno detalhe observado foi o emprego de um menor valor de F0 no início do
enunciado, para informantes do sexo feminino, como comportamento prosódico para
286
expressar a atitude dúvida, bem como enunciados com duração total discretamente maior na
expressão da referida atitude para ambos os sexos.
Para os demais grupos comparados (na tentativa de verificar quais seriam as particularidades
para expressão das atitudes quanto ao emprego dos parâmetros prosódicos por informantes
com DP – levando em consideração o GC, a interferência da administração da medicação e da
fonoterapia através do método LSVT® adaptado), não foi encontrada diferença significativa
entre a MD e a AC e entre a MI e a AD. Tal achado evidenciou que o fato de o indivíduo
apresentar DP, fazer ou não uso de levodopa, ser ou não submetido a tratamento
fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado, não faz com que ele empregue os
parâmetros prosódicos de forma diversa para expressar as atitudes.
Em razão de não ter sido observada diferença estatisticamente significativa entre a MD e a
AC e entre a MI e a AD para os grupos de dois a sete, o presente estudo tomou dois rumos.
Em um primeiro momento, comparamos, em cada condição experimental (GC, DP OFF, DP
ON, DP LSVTa OFF e DP LSVTa ON), as atitudes (AC e AD) com as modalidades (MD e
MI), como mais uma tentativa de encontrar o que poderia diferenciar as atitudes das
modalidades. Posteriormente, prosseguimos a proposta de comparação entre grupos (GC X
DP OFF, GC X DP ON, DP OFF X DP ON, DP OFF X DP LSVTa OFF, DP OFF X DP
LSVTa ON, DP ON X DP LSVTa ON). Para tal comparação, todos os tipos de enunciados
(MD, MI, AC e AD) foram analisados juntamente.
Inicialmente, ao comparar as atitudes (CD) com as modalidades (DI) em cada situação, foi
possível observar que os parkinsonianos sem nenhum tipo de tratamento (DP OFF) não
apresentaram nenhuma variável que diferenciasse a manifestação das atitudes. Para as demais
287
condições experimentais, verificamos que, em todas elas (GC, DP ON, DP LSVTa OFF e DP
LSVTa ON), as atitudes se manifestaram através do aumento da duração do enunciado,
evidenciando a importância desta variável para a expressão das atitudes. Para o GC e o grupo
DP ON, mais uma variável foi empregada para expressar as atitudes: o GC aumentou a
amplitude de variação melódica da APT e, para o grupo DP ON, observamos a redução da
taxa de velocidade de variação melódica da TN.
Posteriormente, ao realizar a análise comparativa entre os grupos (G2 a G7), obtivemos os
achados que se seguem.
A comparação entre os grupos GC e DP OFF mostrou que a DP faz com que os
parkinsonianos apresentem menores medidas de F0 e maiores medidas de duração. As curvas
melódicas, apesar de apresentarem configuração semelhante entre os grupos comparados,
também mostram menores valores de F0 na maioria dos pontos selecionados das curvas, com
menor tessitura, além de maior duração dos enunciados emitidos pelos parkinsonianos. Tais
achados evidenciam que as alterações motoras características desta doença, tais como, rigidez
e bradicinesia, interferem na produção de fala, havendo maior duração dos segmentos e
menor variação melódica durante a produção destes.
Ao verificar se a administração da levodopa minimiza ou mesmo elimina o prejuízo causado
pela DP no emprego dos parâmetros prosódicos, comparando o GC com o grupo DP ON,
pudemos observar que, após a administração da levodopa, a duração do enunciado é reduzida,
o que reforça o papel da levodopa em melhorar o parâmetro acústico duração. No entanto, as
medidas de F0 continuam menores em relação ao GC, evidenciando que a levodopa não
influencia este parâmetro prosódico de forma positiva. Quanto ao parâmetro intensidade, este
288
não tem se mostrado relevante no estudo das manifestações prosódicas nos informantes com
DP (independente do efeito da levodopa). As curvas melódicas, após a administração da
levodopa, continuaram a apresentar configuração semelhante à do GC, porém, com menores
valores de F0 na maioria dos pontos selecionados das curvas e com menor tessitura para os
parkinsonianos; sendo que houve menor duração dos enunciados emitidos pelos
parkinsonianos do sexo feminino.
Quando buscamos verificar o efeito da levodopa, ou seja, se após administração desta, há uma
melhora na expressão verbal através da prosódia, comparando o grupo de parkinsonianos
antes (DP OFF) e após (DP ON) a administração desta medicação, pudemos observar que a
levodopa faz com que os parkinsonianos apresentem menores valores de duração do
enunciado. As curvas melódicas, apesar de apresentarem configuração semelhante entre os
grupos comparados, também mostram menor duração dos enunciados emitidos pelos
parkinsonianos após a administração da levodopa. Tais achados evidenciam que as alterações
motoras características da DP melhoram após a administração da levodopa, interferindo
diretamente no parâmetro prosódico duração. No entanto, apesar de após a administração da
levodopa os parkinsonianos apresentarem melhora no emprego dos parâmetros prosódicos,
mesmo assim, esses pacientes continuam aquém do GC.
Ao procurarmos verificar o efeito do tratamento fonoaudiológico através do método LSVT®
adaptado, ou seja, se após o referido tratamento há uma melhora na expressão verbal através
da prosódia, comparando o grupo DP OFF com o grupo DP LSVTa OFF, pudemos observar
que o tratamento fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado fez com que o
parkinsoniano melhorasse sua expressão vocal, a partir do aumento das medidas de F0,
redução das medidas de duração e maior média de intensidade vocal na produção da vogal
289
prolongada [a]. As curvas melódicas, apesar de apresentarem configuração semelhante entre
os grupos comparados, também mostraram maiores valores de F0 na maioria dos pontos
selecionados, com maior tessitura, além de menor duração dos enunciados emitidos pelos
parkinsonianos após a administração do referido tratamento. Dessa forma, pudemos constatar
que o tratamento fonoaudiológico através do método LSVT® adaptado promoveu uma
melhora na produção dos parâmetros prosódicos, repercutindo em uma melhor comunicação
verbal para o parkinsoniano. Tendo em vista que a levodopa é eficiente na melhora do
parâmetro duração, a associação do tratamento fonoaudiológico é de grande valia para que os
demais parâmetros prosódicos (F0 e intensidade) também sejam melhorados, de modo a
permitir um desempenho comunicativo mais eficiente para o parkinsoniano.
Quando procuramos verificar se a associação dos tratamentos medicamentoso (administração
da levodopa) e fonoaudiológico (através do método LSVT® adaptado) refletiriam na melhora
da performance quanto à expressão verbal através da prosódia, comparando o grupo DP OFF
com o grupo DP LSVTa ON, pudemos observar que tal associação contribuiu para que os
parkinsonianos melhorassem sua expressão vocal, a partir do aumento das medidas de F
0,
redução das medidas de duração e maior média de intensidade vocal na produção da vogal
prolongada [a]. Apesar de as curvas melódicas apresentarem configuração semelhante entre
os grupos comparados, também mostraram maiores valores de F0 na maioria dos pontos
selecionados, com maior tessitura, além de menor duração dos enunciados emitidos pelos
parkinsonianos, após a associação dos referidos tratamentos. Tais achados mostram a
eficiência da associação dos tratamentos medicamentoso e fonoaudiológico na melhora dos
três parâmetros prosódicos, o que interfere diretamente na melhora da performance
comunicativa dos parkinsonianos.
290
Quando procuramos verificar se a associação do tratamento fonoaudiológico (LSVT®
adaptado) ao medicamentoso (levodopa) refletiria na melhora da performance quanto à
expressão verbal através da prosódia, estando o parkinsoniano sempre sob o efeito da
levodopa (comparando o grupo DP ON com o grupo DP LSVTa ON), pudemos observar que
a associação desses tratamentos fez com que os parkinsonianos melhorassem sua expressão
vocal. Isso foi observado a partir do aumento das medidas de F0, da redução das medidas de
duração e da maior variação de intensidade vocal durante a produção dos enunciados, os quais
melhoram a característica de fala monótona que habitualmente observamos em indivíduos
com DP. As curvas melódicas, apesar de apresentarem configuração semelhante entre os
grupos comparados, também mostraram maiores valores de F0 na maioria dos pontos
selecionados, além de menor duração dos enunciados emitidos pelos parkinsonianos após a
associação do tratamento fonoaudiológico ao medicamentoso. Tais achados reforçam a
efetividade da associação do tratamento fonoaudiológico ao tratamento medicamentoso na
manipulação mais eficiente dos parâmetros prosódicos, associação esta que interfere de forma
positiva na performance comunicativa destes pacientes, tornando sua a fala mais eficiente e
funcional.
Um achado que nos chamou a atenção foi o fato de que, em todos os grupos de comparação
(G1 a G7), enunciados de MD e AC apresentaram pico de F
0 na APT (exceto para a expressão
da AC para informantes do sexo feminino do GC, cujo pico foi na TN), enquanto enunciados
de MI e AD apresentaram pico de F
0 na TN. Tal achado fortaleceu nossa decisão
metodológica de comparar a MD com a AC e a MI com a AD, tendo em vista que elas
apresentam configuração melódica semelhante. Essa característica da curva melódica dos
enunciados estudados foram mantidas durante todo o estudo.
291
Outro achado relevante que nos chamou atenção, na inspeção visual das curvas melódicas, foi
a variação melódica entre a APT e a TN. Tal variação melódica foi menor para os
parkinsonianos do grupo DP OFF, quando comparado ao GC, sendo que, após a
administração da medicação (DP ON), houve uma tendência de aumento dessa diferença. Para
os informantes do sexo masculino, observamos que a variação melódica entre a APT e a TN
foi maior para os grupos DP ON (quando comparado ao grupo DP OFF), DP LSVTa OFF
(quando comparado ao grupo DP OFF) e DP LSVTa ON (quando comparado ao grupo DP
OFF). Ou seja, a variação melódica entre a APT e a TN aumentou em função da levodopa, do
tratamento fonoaudiológico, bem como em função da associação de ambos os tratamentos, e
diminuiu em função da DP. Dessa forma, levantamos a hipótese de que esta medida pode ser
importante na diferenciação entre o GC e os parkinsonianos e na verificação da eficácia do
tratamento medicamentoso, fonoterápico e da associação de ambos. Sugerimos novos estudos
para validar a efetivadade desta medida: variação melódica entre a APT e a TN, tendo em
vista que a TN é a mais importante no estudo prosódico e a análise da relação entre a TN e a
átona que a antecede (APT) poderá ser de grande valia na descrição do trecho mais
importante da curva melódica.
Analisando os diversos grupos comparados, podemos resumidamente dizer que o GC
apresenta um diferencial na expressão da AC, que é o aumento da amplitude de variação
melódica da APT. No entanto, é uma característica individual a manipulação dos parâmetros
prosódicos para expressar as atitudes. Já para os informantes com DP, não foi observado
nenhum comportamento prosódico que caracterizasse a expressão das atitudes (quando
comparamos a MD com a AC e a MI com a AD). Quando comparamos as atitudes (CD) com
as modalidades (DI), observamos que a duração do enunciado foi uma variável de peso na
expressão das atitudes, sendo que esta variável apresentou-se aumentada para tal expressão, o
292
que não aconteceu, apenas, para informantes parkinsonianos sem nenhum tipo de tratamento
(DP OFF), provavelmente em função das limitações comunicativas geradas pela DP. Ao
estudar o emprego dos parâmetros prosódicos por parte desses informantes, sem levar em
consideração as atitudes, verificamos que a DP prejudica a produção eficiente dos parâmetros
prosódicos (quando tomamos o GC como ponto de referência). Após a administração da
levodopa, observamos uma melhora significativa nos parâmetros de duração, mas, mesmo
assim, os parkinsonianos não chegam a ter um desempenho tão satisfatório quanto o GC. O
tratamento medicamentoso promoveu melhora nos parâmetros de duração e o tratamento
fonoaudiológico e a associação dos tratamentos (fonoaudiológico e medicamentoso)
promoveram a melhora de todos os parâmetros prosódicos: F0, duração e intensidade. O
tratamento fonoaudiológico teve o diferencial de apresentar mais benefícios para a variável F0
(aumentando, além das taxas de velocidade de variação melódica da TN e da APT, a tessitura
do enunciado e a amplitude de variação melódica da TN e da APT). Isso se deve,
provavelmente, ao fato de que os déficits de fala na DP, relacionados aos parâmetros
prosódicos F0 e intensidade, não são resultado de alterações dopaminérgicas e, desta forma,
não são influenciados pela administração da levodopa, ao contrário do que acontece com o
parâmetro duração. De qualquer forma, o ideal é que sejam associados os tratamentos
fonoaudiológico e medicamentoso, tendo em vista que ambos favorecem a performance
comunicativa, além dos benefícios motores globais que a levodopa proporciona, e a melhora
na qualidade de vida que ambos os tratamentos, conseqüentemente, promovem.
O presente estudo buscou dar mais uma contribuição ao estudo da prosódia como instrumento
de grande importância na comunicação humana e oferecer estratégias mais adequadas e
viáveis para que os parkinsonianos possam fazer melhor uso possível deste instrumento tão
importante que tanto interfere na qualidade de vida: a comunicação.
293
É certo que não esgotamos a questão; ao contrário, vislumbramos diversas possibilidades de
novos estudos, pois assim se constrói a ciência: novos conhecimentos indicam novos e
diversos caminhos para a busca de mais descobertas.
Quando comparamos as atitudes e as modalidades, somente para o primeiro grupo estudado
(GC), encontramos diferença estatisticamente significativa apenas para uma das variáveis
analisadas na comparação entre a MD e a AC (amplitude de variação melódica da APT). Tal
achado nos levou a realizar uma análise mais detalhada, levando em consideração cada um
dos 10 informantes do GC separadamente, a fim de verificar se cada um dos informantes, em
isolado, faria alguma modificação nos parâmetros prosódicos, em função das atitudes. A
partir de tal análise detalhada, verificamos que todos os 10 informantes apresentaram de uma
a três variáveis que diferenciavam tanto a MD da AC quanto a MI da AD, o que nos fez
pensar que o emprego de recursos prosódicos para expressar as atitudes de certeza e dúvida
pode estar relacionado a uma característica individual. Acreditamos que seria de grande valia
um estudo que relacionasse tais dados de cada informante com uma análise perceptiva, a fim
de verificar que tipo de recurso prosódico, dentre os empregados, faz com que o ouvinte
entenda que o falante teve a intenção de expressar determinada atitude. Tendo em vista que o
processo de comunicação não é unidirecional, sempre temos um falante e um ouvinte, e pelo
fato de não termos observado nenhum marcador prosódico que identificasse a introdução das
atitudes (à exceção da amplitude de variação melódica da APT para expressar atitude certeza
no GC e a duração do enunciado, quando comparamos todas as atitudes com todas as
modalidades), acreditamos que um estudo perceptivo seria muito importante. Poderia ser
verificado, por exemplo, se quando o indivíduo produz um mesmo enunciado, sendo um
expressando uma modalidade e outro expressando uma atitude, o ouvinte detecta essas duas
294
situações. Tal estudo poderia nos mostrar, ainda, se mesmo os parkinsonianos apresentando
limitações no emprego dos parâmetros prosódicos, conseguiriam expressar as atitudes, ou
seja, se mesmo com tais limitações, o processo de comunicação aconteceria sem ser
distorcido.
Durante a realização da análise acústica dos dados do presente estudo, observamos, em alguns
dos parkinsonianos, imprecisão articulatória, com distorção de fonemas, principalmente das
oclusivas, além de outras dificuldades, como um escape de ar antecedendo a oclusão glotal (o
que, na Fonoaudiologia, é chamado de ataque vocal aspirado). Acreditamos que uma outra
vertente de grande valia seria o estudo da articulação dos parkinsonianos e sua interferência
no processo comunicativo, tendo em vista que tal dificuldade articulatória é bastante
observada na prática clínica. Acreditamos que tal dificuldade representa grande parcela de
contribuição para a inteligibilidade de fala prejudicada que é apresentada por estes pacientes
que, inclusive, apresentam, com freqüência, esta queixa, à qual se referem como “fala
embolada”.
Ainda, pensando em inteligibilidade de fala prejudicada, acreditamos que também seria de
grande relevância o estudo da organização temporal da fala dos indivíduos com DP,
analisando, por exemplo, a velocidade de fala (levando em consideração as pausas silenciosas
e preenchidas), a velocidade de articulação (levando em consideração as pausas preenchidas)
e a duração das pausas. Isso porque, muitas vezes, observamos que o parkinsoniano apresenta
velocidade de fala lenta, com hesitações e momentos de disfluência.
Na prática clínica, são freqüentes as queixas, por parte dos pacientes parkinsonianos, em
relação à micrografia e à dificuldade de acesso ao léxico para se expressar. Dessa forma, um
295
estudo que abordasse estratégias de tratamento para tal dificuldade com a linguagem e grafia
(afinal, a escrita também é uma forma de comunicação) seria de grande valor. Na prática
clínica, temos observado que a abordagem à micrografia – pedindo que, a partir de um apoio
visual de margens superior e inferior, o paciente produza uma grafia bem grande (em paralelo
com a produção de voz forte, que o LSVT® ressalta a todo o momento) – tem surtido bons
resultados, interferindo de forma positiva em atividades do dia a dia, como, assinar um
cheque, o que, muitas vezes, torna-se inviável para esses pacientes e acaba por repercutir em
piora na sua qualidade de vida.
Uma outra possibilidade de trabalho bem interessante seria comparar a aplicação original do
método LSVT® (com quatro sessões semanais) com a sua aplicação adaptada (com duas
sessões semanais), a fim de verificar se os benefícios proporcionados pela aplicação original
do método superam os benefícios da aplicação adaptada, justificando uma opção de escolha
entre as duas abordagens.
Seria válido, ainda, proceder a uma análise estatística dos dados empregados para a formação
das curvas melódicas abordadas no presente estudo, para as quais realizamos apenas uma
análise qualitativa através de inspeção visual.
Enfim, ainda temos muito a aprofundar no estudo das atitudes, da DP e da comunicação.
Procuramos apresentar uma contribuição para o estudo prosódico das atitudes e da
comunicação de indivíduos com DP e, conseqüentemente, com a melhora da qualidade de
vida dos mesmos. Apesar das dificuldades encontradas, este estudo levou em consideração
diversas variáveis e condições experimentais, abrindo perspectivas de pesquisa para o
desenvolvimento de uma metodologia satisfatória para a análise de fala espontânea.
296
BIBLIOGRAFIA
ACKERMANN, H.; ZIEGLER, W. Articulatory deficits in parkinsonian dysarthria: an
acoustic analysis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., Bogenhausen, v. 54, n. 12, p. 1093-1098,
dec. 1991.
ANDRADE, L. A. F. Estratégias no tratamento do paciente jovem. In: ANDRADE, L. A. F.;
BARBOSA, E. R.; CARDOSO, F.; TEIVE, H. A. G. Doença de Parkinson: Estratégias
Atuais de Tratamento. São Paulo: Lemos-Editorial, 1999. cap. 6, p. 101-131.
ANDRÉ, E. S. Moléstia de Parkinson. Fisioterapia do movimento, Curitiba, v. 17, n. 1, p. 11-
24, jan./mar. 2004.
ANTUNES, Leandra Batista. Análise da entonação de enunciados declarativos e
interrogativos na fala de crianças. 2000. 153 f. Dissertação (Mestrado em Lingüística) –
Faculdade de Letras, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2000.
ANTUNES, Leandra Batista. O conceito de atitudes no estudo prosódico. Rev. Asa Palavra,
Brumadinho, n. 5, ago. 2005, no prelo.
AZEVEDO, L. L.; CARDOSO, F. Estudo de caso: aplicação do “Lee Silverman voice
treatment” no tratamento vocal de um indivíduo com parkinsonismo idiopático. Anais do X
Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia e II Encontro Mineiro de Fonoaudiologia. Belo
Horizonte, 2002.
AZEVEDO, L. L.; CARDOSO, F.; MARQUES, P.; OLIVEIRA, D. V.; MARTINS, A. J. M.
Doença de Parkinson Idiopática: Queixa de Disfagia X Achados ao Exame Nasoendoscópico.
Anais do XII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia e II Congresso Sul Brasileiro de
Fonoaudiologia. Foz do Iguaçu, 06 a 09/10/2004.
AZEVEDO, L. L.; CARDOSO, F.; REIS, C. Análise Acústica da Prosódia em Mulheres com
Doença de Parkinson – Efeito da Levodopa. Arq Neuropsiquiatr., v. 61, n. 4, p. 995-998,
2003a.
AZEVEDO, L. L.; CARDOSO, F.; REIS, C. Análise Acústica da Prosódia em Mulheres com
Doença de Parkinson – Comparação com Controles Normais. Arq Neuropsiquiatr., v. 61, n. 4,
p. 999-1003, 2003b.
297
AZEVEDO, L .L.; GUEDES, L.U.; CARDOSO, F.; REIS, C.; PARREIRA, V.F. Correlação
da influência da levodopa sobre os aspectos motores, respiratórios e fonatórios dos indivíduos
com doença de Parkinson. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia – Suplemento
Especial. São Paulo,2005a.
AZEVEDO, Luciana Lemos. Aspectos prosódicos da fala do parkinsoniano. 2001. 151 f.
Dissertação (Mestrado em Lingüística) - Faculdade de Letras da Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte, 2001.
AZEVEDO, L. L.; MEIRAS, D. O.; OLIVEIRA, B. F. V.; SANTOS, R. O.; SENA, G. A.;
VIANA, L. M. Avaliação da Variabilidade da Freqüência Fundamental em Deficientes
Auditivos Severos e Profundos Congênitos. Anais do XIII Congresso Brasileiro de
Fonoaudiologia. Santos, 27 a 30/09/2005c.
AZEVEDO, L. L.; MIRANDA, I. C. C. Análise acústica da voz e da fala. In: BRITTO,
A.T.B.O. et al. Livro de Fonoaudiologia. São José dos Campos: Pulso, 2005. p. 409-424.
AZEVEDO, L. L.; VIEIRA, R. M.; CARDOSO, F.; REIS, C. Efeito da levodopa no tremor
vocal de pacientes parkinsonianos. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia –
Suplemento Especial. São Paulo, 2005b.
AHLSKOG, J. E.; MUENTER, M. D. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor
fluctuations as estimated from the cumulative literature. Mov. Disord., v. 16, n. 3, p. 448-458,
2001.
BAHR, R. H.; SILLIMAN, E. R.; SILLIMAN, S. L.; EVERLING, S. A multi-perspective
approach to the dynamics of real-time prosody. In: INTERNATIONAL CONGRESS OF
PHONETIC SCIENCES, 14., 1999, San Francisco. Proceedings of the 14
th
international
congress of phonetic sciences. San Francisco, p. 21-4. aug. 1999.
BAKER, K. K.; RAMIG, L. O.; LUSCHEI, E. S.; SMITH, M. E. Thyroarytenoid muscle
activity associated with hypophonia in Parkinson disease and aging. Neurology., Denver, v.
51, n. 6, p. 1592-1598, dec. 1998.
BARBOSA, E. R. Estratégias de tratamento das complicações neuropsiquiátricas da doença
de Parkinson. In: ANDRADE, L. A. F.; BARBOSA, E. R.; CARDOSO, F.; TEIVE, H. A.G.
Doença de Parkinson: Estratégias Atuais de Tratamento. São Paulo: Lemos-Editorial, 1999b.
cap. 9, p. 167-80.
298
BARBOSA, M. T.; CARAMELLI, P.; MAIA, D. P.; CUNNINGHAM, M. C. Q.; GUERRA,
H. L.; LIMA-COSTA, M. F.; CARDOSO, F. Parkinsonism and Parkinson’s disease in the
elderly: a community-based survey in Brazil (the Bambuí study). Movement Disorders, 2005,
in press.
BARBOSA, P. A. Revelar a estrutura rítmica de uma língua construindo máquinas falantes:
pela integração de ciência e tecnologia de fala. In: SCARPA, E.M. et al. Estudos em
prosódia. Campinas: Editora da Unicamp, 1999a. cap. 1, p. 21-52.
BARBOSA, R. C.; GIACHETI, C. M. Transtornos lingüísticos na doença de Parkinson. In:
IX CONGRESSO BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA, 2001, Guarapari. Anais do IX
Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia. Guarapari, 2001. p .493.
BARROS, A. L. S.; SILVEIRA, E. G. C.; SOUZA, R. C. M.; FREITAS, L. C. Uma análise
do comprometimento de fala em portadores de doença de Parkinson. Neurociências, v. 12, n.
3, p. 123-129, jul/set. 2004.
BEHLAU, M. Considerações sobre a análise acústica em laboratórios computadorizados de
voz. In: ARAÚJO, R.B. et al. Fonoaudiologia atual. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. cap. 12,
p. 93-115.
BEHLAU, M. Presbifonia: envelhecimento vocal inerente à idade. In: RUSSO, I. P.
Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. p. 25-50.
BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; MADAZIO, G. Anatomia da laringe e fisiologia da produção
vocal. In: BEHLAU, M. et al. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. v.
1, cap. 1, p. 1-42.
BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; PONTES, P. Conceito de voz normal e classificação das
disfonias. In: BEHLAU, M. et al. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
v. 1, cap. 2, p. 53-84.
BEHLAU, M.; MADAZIO, G.; AZEVEDO, R.; BRASIL, O.; VILANOVA, L. C. Disfonias
neurológicas. In: BEHLAU, M. et al. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter,
2005. v. 2, cap. 9, p. 111-186.
BEHLAU, M.; PONTES, P. O desenvolvimento ontogenético da voz: do nascimento à
senescência. In: BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e Tratamento das Disfonias. São
Paulo: Lovise, 1995. cap. 2, p. 39-52.
299
BESS, F. H.; HUMES, L. E. Amplificação e reabilitação para deficientes auditivos. In: BESS,
F. H.; HUMES, L. E. Fundamentos de audiologia. Trad. Marcos Domingues. Porto Alegre:
Artmed, 1998. cap. 7, p. 233-272.
BIASE, N. G.; CERVANTES, O.; ABRAHÃO, M. A Voz no Idoso. Acta Awho, São Paulo, v.
17, n. 2, p. 70-2, abr./jun. 1998.
BOLINGER, D. Intonation and its parts - melody in spoken english. London: Edward Arnold
Publishers, 1986. 421 p.
BOONE, D. R.; MC FARLANE, S. C. Terapia vocal para problemas especiais. In: BOONE,
D. R.; MC FARLANE, S. C. A voz e a terapia vocal. Trad. Sandra Costa. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1994. cap. 6, p. 206-238.
BRAZIL, D. The communication value of intonation in english. Cambridge: Cambridge Univ.
Press, 1997.
BREITENSTEIN, C.; LANCKER, D. V.; DAUM, I.; WATERS, C. H. Impaired perception of
vocal emotions in Parkinson’s disease: influence of speech time processing and executive
functioning. Brain and Cognition n. 45, p. 277-314, 2001.
BUSH, Roberta. Avaliação videofluoroscópica da deglutição de pacientes com doença de
Parkinson submetidos a programas de reabilitação fonoaudiológica pelo método “Lee
Silverman” ou por fonoterapia tradicional para deglutição. 2002. Dissertação (Mestrado) –
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2002.
CAGLIARI, L. C. Algumas considerações sobre a duração silábica: um estudo com dados do
projeto de gramática do português falado. Campinas: 1993. p. 1-11. Texto não publicado.
CAGLIARI, L. C.; MASSINI-CAGLIARI, G. O papel da tessitura dentro da prosódia
portuguesa. In: CASTRO, I.; DUARTE, I. Razões e emoções: miscelânea de estudos em
homenagem a Maria Helena Mira Mateus. Lisboa, Imprensa Nacional: Casa da Moeda. 2003,
v. 1, p. 67-85.
CAGLIARI, L. C. Prosódia: algumas funções dos supra-segmentos. Caderno de estudos
lingüísticos. Campinas, v. 23, p. 137-151, jul/dez, 1992.
CAGLIARI, L. C. Prosody and literature: a case study of charpter I from Women in love by
D.J. Lawrence. Oxford. Linacre and Centre for Brazilian Studies, ms. 2002. Texto não
publicado.
300
CALIGIURI, M. P. The influence of speaking rate on articulatory hypokinesia in
parkinsonian dysarthria. Brain. Lang., Madison, v. 36, n. 3, p. 493-502, apr. 1989.
CARDOSO, Bernadette von Atzingen Santos. Apraxia do desenvolvimento: um estudo
prosódico da fala de crianças de dez anos. 2003. 278 f. Tese (Doutorado em Lingüística) -
Faculdade de Letras da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2003.
CARDOSO, F. Fisiopatologia das flutuações e discinesias induzidas por levodopa na doença
de Parkinson. In: ANDRADE, L. A. F.; BARBOSA, E. R.; CARDOSO, F.; TEIVE, H. A. G.
Doença de Parkinson: estratégias atuais de tratamento. São Paulo: Lemos-Editorial, 1999.
cap. 2, p. 21-32.
CARDOSO, S. R. X.; PEREIRA, J. S. Análise da função respiratória na doença de Parkinson.
Arq. Neuropsiquiatr. v. 60, n. 1, p. 91-95, 2002.
CARRARA-DE ANGELIS, Elizabeth. Deglutição, configuração laríngea, análise clínica e
acústica computadorizada da voz de pacientes com doença de Parkinson. 2000. 144 f. Tese
(Doutorado em Neurociências) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São
Paulo, São Paulo, 2000.
CARRARA-DE ANGELIS, Elizabeth. Doença de Parkinson - efetividade da fonoterapia na
comunicação oral e na deglutição. 1995. 67 f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios da
Comunicação Humana: Campo Fonoaudiológico) – Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 1995.
CHAFE, W. L. Integration and involvement in speaking, writing, and oral literature. In:
TANNEN, D. Spoken and written language: exploring orality and literacy. 3. ed. Norwood:
Ablex publishing corporation, 1993, v. 9, cap. 3. p. 35-53.
CHANCON, L.; SCHULZ, G. Duração de pausas em conversas espontâneas de
Parkinsonianos. Cad. Est Ling. Campinas: n. 39, p. 51-71, jul./dez. 2000.
COUNTRYMAN, S., RAMIG, L. O., PAWLAS, A. A. Speech and voice deficits in
Parkinsonian Plus Syndromes: can they be treated? NCVS Status and Progress Report, n. 6, p.
99-111, may. 1994.
COUPER-KUHLEN, E. An introduction to English Prosody. Tübingen: Niemeyer, 1986.
301
CRUCIAN, G. P.; HUANG, L.; BARRETT, A. M.; SCHWARTZ, R. L.; CIBULA, J. E.;
ANDERSON, J. M.; TRIGGS, W. J.; BOWERS, D.; FRIEDMAN, W. A.; GREER, M.;
HEILMAN, K. M. Emotional conversations in Parkinson's disease. Neurology, Gainesville, v.
56, p. 159-165, jan. 2001.
CRUTTENDEN, A. Intonation. Cambridge: Cambridge University Press, 1986. 197 p.
CRYSTAL, D. Prosodic systems and intonation in english. Cambridge: Cambridge
University Press, 1969.
CUNHA, C. Gramática do português contemporâneo. Belo Horizonte: Bernardo Álvares,
1970.
DROMEY, C.; RAMIG, L.O.; JOHNSON, A.B. Phonatory and articulatory changes
associated with increased vocal intensity in Parkinson disease: a case study. J. Speech. Hear.
Res., v. 38, n. 4, p. 751-764, aug. 1995.
DUARTE, S. V. A.; TEREZA, P. M.; JACOB, W. Caracterização vocal de um grupo de
indivíduos idosos normais. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE
OTORRINOLARINGOLOGIA, 35., 2000, Natal. Anais do 35º Congresso Brasileiro de
Otorrinolaringologia. Natal, 2000. p. 90.
FEIJÓ, A.; ESTRELA, F.; SCALCO, M. Avaliação perceptiva e quantitativa da voz na
terceira idade. Fonoaudiologia Brasil, Porto Alegre, v. 1, n. 1, p. 22-31, dez. 1998.
FERNANDES, Norma Hochgreb. Contribuição para uma Análise Instrumental da
Acentuação e Entonação do Português. 1976. 170 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de
Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1976.
FERRAZ, H. B.; MOURÃO, L. F. Doença de Parkinson. In: CHIAPPETTA, A. L. et al.
Conhecimentos essenciais para atender bem o paciente com doenças neuromusculares,
Parkinson e Alzheimer. São José dos Campos: Pulso, 2003. Cap. 3, p. 45-54.
FÓNAGY, I. As funções modais da entonação. Cad. Est Ling. Campinas: n. 25, p. 25-65,
1993.
FORREST, K.; WEISMER, G.; TURNER, G. S. Kinematic, acoustic, and perceptual analyses
of connected speech produced by parkinsonian and normal geriatric adults. J. Acoust. Soc.
Am., Madison, v. 85, n. 6, p. 2608-2622, jun. 1989.
302
FOX, C. M.; HALPERN, A.; PETSKA, J.; SPIELMAN, J.; WILL, L.; RAMIG, L.O. Voice
treatment (LSVT®) for individuals with Parkinson’s disease: new horizonts. Perspectives on
voice and voice disorders, v. 15, p. 9-15, 2005.
FOX, C. M.; RAMIG, L. O.; CIUCCI, M. R.; SAPIR, S.; McFARLAND, D. H.; FARLEY,
B.G. The science and practice of LSVT/LOUD: neural plasticity-principled approach to
treating individuals with Parkinson disease and other neurological disorders. Semin. Speech.
Lang. v. 27, n. 4, p. 283-299, nov. 2006.
FOX, C.M.; RAMIG, L. O. Speech characteristics associated with aging and idiopathic
Parkinson disease in men and women. NCVS Status and Progress Report, Denver, v. 10, p.
69-77, nov. 1996.
FREITAS, M. J. Estudos em prosódia. Edições Colibri, 1992. Contributo para o estudo de
padrões de estruturação temporal da fala no português europeu, p. 75-103.
FRY, D. B. The physics of speech. Cambridge: Cambridge University Press. 1979. 148 p.
GAMBOA, J.; JIMÉNEZ, F. J. J.; NIETO, A.; MONTOJO, J.; PAREJA, M. O.; MOLINA, J.
A.; ALBEA, E. G.; COBETA, I. Acoustic voice analysis in patients with Parkinson's disease
treated with dopaminergic drugs. J. Voice, Madrid, v. 11, n. 3, p. 314-320, 1997.
GARCIA-TORO, M.; TALAVERA, J. A.; SAIZ-RUIZ, J.; GONZALEZ, A. Prosody
impairment in depression mensured through acoustic analysis. The Journal of Nervous and
Mental Disease, v. 188, n. 12, p. 824-829, 2000.
GEBARA, Ester Mirian Scarpa. Alguns aspectos da entonação do português. 1976. 109 f.
Dissertação (Mestrado) - Universidade de Campinas, Campinas, 1976.
GIACHETI, C. M.; DUARTE, V. G. Programa de atuação fonoaudiológica junto a idosos
institucionalizados. In: LAGROTTA, M.G. M.; CÉSAR, C. P. H. A. R. A Fonoaudiologia nas
instituições. São Paulo: Lovise, 1997. cap. 1, p. 17-27.
GIUSTI, M. C. Análise comparativa dos parâmetros acústicos vocais em crianças ouvintes e
portadoras de disacusia severa e profunda. 2000. Monografia (Especialização em voz) –
Centro de Estudos da Voz, São Paulo, 2000.
GOBERMAN, A. M. Correlation between acoustic speech characteristics and non-speech
motor performance in Parkinson Disease. Med. Sci. Monit., v. 11, n. 3, p. 109-116, mar. 2005.
303
GOBERMAN, A. M.; BLOMGREN, M. Fundamental frequency change during offset and
onset of voicing in individuals with Parkinson disease. J. Voice, v. 20, n. 3, 2006.
GOBERMAN, A. M.; BLOMGREN, M. Parkinsonian speech disfluencies: effects of L-dopa-
related fluctuations. J. Fluency Disorders, v. 28, n. 1, p. 55-70, 2003.
GOBERMAN, A. M.; COELHO, C.; ROBB, M. Phonatory characteristics of parkinsonian
speech before and after morning medication: the ON and OFF states. J. Commun. Disord., v.
35, n. 3, p. 217-239, may/jun. 2002.
GOZZONI, J.; PEDROSO, K. C. D. A.; GROLLI, E. B. Avaliação fonoaudiológica funcional
em pacientes portadores de doença de Parkinson. Rev. CEFAC, São Paulo, v. 5, p. 223-226,
2003.
GUEDES, L. U.; AZEVEDO, L. L.; CARDOSO, F.; PARREIRA, V. F.; REIS, C. Efeito da
levodopa sobre a respiração e fonação dos indivíduos com doença de Parkinson idiopática.
Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia – Suplemento Especial. São Paulo,
2005a.
GUEDES, Luciana Ulhôa. Padrão respiratório e pressões respiratórias máximas em
pacientes com doença de Parkinson sem o efeito e sob o efeito da levodopa em comparação a
indivíduos assintomáticos. 2005. 99 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) –
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005.
GUEDES, L. U.; RODRIGUES, J. M.; CARDOSO, F.; PARREIRA, V. F. Respiração de
indivíduos com doença de Parkinson. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia –
Suplemento Especial. São Paulo, 2005b.
HALLIDAY, M. A. K. A course in spoken english: intonation. Oxford: Oxford University
Press, 1970. 133 p.
t' HART, J.; COLLIER, R.; COHEN, A. A perceptual study of intonation. Cambridge:
Cambridge University Press. 1990.
HARTELIUS, L.; SVENSSON, P. Speech and swallowing symptoms associated with
Parkinson's disease and multiple sclerosis: a survey. Folia. Phoniatr. Logop., Gothenburg, v.
46, n. 1, p. 9-17, 1994.
304
HELY, M. A.; FUNG, V. S.; MORRIS, J. G. Treatment of Parkinson’s disease. J. Clin.
Neurosci., v. 7, n. 6, p. 484-494, nov. 2000.
HICKS, J.; COUNTRYMAN, S.; RAMIG, L. O.; SMITH, M. E. Supraglottal hyperadduction
in a individual with Parkinson disease: a clinical note. NCVS Status and Progress Report, n.
11, p. 37-47, may. 1997.
HIRANO, M.; KURITA, S.; NAKASHIMA, T. Growth, development and aging of human
vocal folds. In: BLESS, D. M.; ABBS, J. H. Vocal fold physiology. San Diego: College-Hill,
1983. p. 23-43.
HOCHGREB, Norma. Análise acústico-perceptiva da entonação do português: a frase
interrogativa. 1983. 220 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências
Humanas da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1983.
HOEHN, M. M.; YAHR, M. D. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology,
New York, v. 17, n. 5, p. 427-442, 1967.
HOFMAN, S. Aspects of language in parkinsonism. Adv. Neurol., Tel Aviv, v. 53, p. 327-
333, 1990.
HOVESTADT, A.; BOGAARD, J. M.; MEERWALDT, J. D.; VAN DER MECHE, F. G.;
STIGT, J. Pulmonary function in Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosug. Psychiatry, v. 52,
n. 3, p. 329-333, mar. 1989.
HUGHES, A. J.; DANIEL, S. E.; KILFORD, L.; LEES, A. J. Accuracy of clinical diagnosis
of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry., v. 55, n. 3, p. 181-4, 1992.
ILLES, J. Language production in Parkinson's disease: acoustic and linguistic considerations.
Brain. Lang., Stanford, v. 33, n. 1, p. 146-160, jan. 1988.
ILLES, J. Neurolinguistic features of spontaneous language production dissociate three forms
of neurodegenerative disease: Alzheimer’s, Huntington’s, and Parkinson’s. Brain. Lang.,
Stanford, v. 37, n. 4, p. 628-642, nov. 1989.
JANKOVIC, J. Complications and limitations of drug therapy for Parkinson's disease.
Neurology, v. 55, n. 12, p. 2-6, 2000. Suppl.6.
305
JIANG, J.; LIN, E.; WANG, J.; HANSON, D. G. Glottographic measures before and after
levodopa treatment in Parkinson's disease. Laryngoscope, v. 109, n. 8, p. 1287-1294, aug.
1999.
JORGA, K. M. Tolcapone, o primeiro inibidor de COMT: eficaz coadjuvante na terapia com
levodopa. In: ANDRADE, L. A. F.; BARBOSA, E. R.; CARDOSO, F.; TEIVE, H. A.G.
Doença de Parkinson: estratégias atuais de tratamento. São Paulo: Lemos-Editorial, 1999.
cap. 5, p. 67-100.
JORGE, T. M.; LAMÔNICA, D. A. C.; CALDANA, M. L. Doença de Parkinson: transtornos
da comunicação oral e gráfica. Fono Atual, v. 30, n. 7, p. 14-25, 2004.
KATZENSCHLAGER, R.; LEES, A. J. Treatment of Parkinson’s disease: levodopa as the
first choice. J. Neurol., v. 249, p. 19-24, sep. 2002. Suppl. 2.
KEHREIN, R. The prosody of authentic emotions. Speech Prosody Conference. Aix-en-
Provence: França Abr. 2002. Disponível em: <http://www.lpl.univ-aix.fr/sp2002/papers.htm>.
KENT, R. D.; KENT, J. F.; WEISMER, G.; DUFFY, J. R. What dysarthrias can tell us about
the neural control of speech. Journal of Phonetics, v. 28, n. 3, p. 273-302, jul. 2000.
KENT, R. D.; READ, C. The acoustic analysis of speech. California: Singular Publishing
Group, 1992. 238 p.
KNOPP, D. B.; BEHLAU, M. Variabilidade da freqüência fundamental na fala encadeada em
indivíduos parkinsonianos. In: BEHLAU, M.; GASPARINI, G. A voz do especialista. Rio de
Janeiro: Revinter, 2006. v. 3, cap. 18, p. 219-230.
KOLLER, W. C. Levodopa in the treatment of Parkinson’s disease. Neurology, v. 55, n. 11, p.
2-7, 2000. Suppl. 4.
KOSTIC, V. S.; MARINKOVIC, J.; SVETEL, M.; STEFANOVA, E.; PRZEDBORSKI, S.
The effect of stage of Parkinson’s disease at the onset of levodopa therapy on development of
motor complications. Eur. J. Neurol., v. 9, n. 1, p. 9-14, 2002.
KYRILLOS, L. R. A expressividade nas empresas – dos workshops aos media training. In:
KYRILLOS, L. R. et al. Expressividade – da teoria à prática. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
cap. 16, p. 267-284.
306
LADD, D. R. Intonational phonology. Cambridge: Cambridge University Press. 1996. 334 p.
LANGSTON, J. W.; WIDNER, H.; GOETZ, C. G.; BROOKS, D.; FAHN, S.; FREEMAN,
T.; WATTS, R. Core assessment program for intracerebral transplantations (CAPIT). Mov.
Disord., v. 7, n. 1, p. 2-13, 1992.
LAUKKANEN, A. M.; VILKMAN, E.; ALKU, P.; OKSANEN, H. Physical variations
related to stress and emotional state: a preliminary study. Journal of Phonetics, v. 24, n. 3, p.
313-335, jul. 1996.
LAVER, J. Principles of phonetics. New York: Cambridge University Press, 1994. 707 p.
LEHISTE, I. Suprasegmentals. Cambridge: The M.I.T. Press, 1970. 194 p.
LE HUCHE, F.; ALLALI, A. Fonação e síndrome sistêmica. In: LE HUCHE, F.; ALLALI, A.
A voz: patologia vocal de origem orgânica. Volume 3. Porto Alegre: Artmed, 2005. cap. 8, p.
102-144. Trad. Sandra Loguercio.
LESSER, R. P.; FAHN, S.; SNIDER, S. R.; COTE, L. J.; ISGREEN, W. P.; BARRET, R. E.
Analysis of the clinical problems in parkinsonism and the complications of long-term
levodopa therapy. Neurology, n. 29, p. 1253-1260, 1979.
LIEBERMAN, P.; KAKO, E.; FRIEDMAN, J.; TAJCHMAN, G.; FELDMAN, L. S.;
JIMINEZ, E. B. Speech production, syntax comprehension, and cognitive deficits in
Parkinson's disease. Brain-Lang, v. 43, n. 2, p. 169-189, 1992.
LIMA, S. S. P.; QUAGLIATO, E. M. A. B.; CAGLIARI, L. C.; SOUZA, E. A. P. Linguagem
e isolamento social no mal de Parkinson. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiologia, Campinas, v. 1, n.
2, p. 5-13, dez. 1997.
LIMONGI, J. C. P. Doença de Parkinson: aspectos clínicos. Fono Atual, n. 2, p. 9-11, 1997.
LIOTTI, M.; RAMIG, L. O.; VOGEL, D.; NEW, P.; COOK, C. I.; INGHAM, R. J.;
INGHAM, J. C.; FOX, P. T. Hypophonia in Parkinson’s disease: neural correlates of voice
tretment revealed by PET. Neurology, v. 60, p. 432-440, 2003.
LOPES, Mário Alexandre Garcia. A prosódia da frase alternativa na fala de crianças. 2001.
146 f. Dissertação (Mestrado em Lingüística) – Faculdade de Letras da Universidade Federal
de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2001.
307
MADUREIRA, S. Entoação e síntese de fala: modelos e parâmetros. In: SCARPA, E. M. et
al. Estudos em prosódia. Campinas: Editora da Unicamp, 1999. cap. 2, p. 53-68.
MADUREIRA, S. Expressividade da fala. In: KYRILLOS, L. R. et al. Expressividade – da
teoria à prática. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. cap. 2, p.15-25.
MARJAMA-LYONS, J. M.; KOLLER, W. Parkinson’s disease: update in diagnosis and
symptom management. Geriatrics, v. 56, n. 8, p. 24-30, aug. 2001.
MARSDEN, C. D. Problems with long-term levodopa therapy for Parkinson’s disease. Clin.
Neuropharmacol., n. 17, p. 32-44, 1994. Suppl. 2.
MARTIN, P. Intonation of spontaneous speech in french. In: INTERNATIONAL
CONGRESS OF PHONETIC SCIENCES, 14., 1999, San Francisco. Proceedings of the 14
th
international congress of phonetic sciences. San Francisco, aug.1999. p. 17-20.
MARTIN, W. R. W.; WIELER, M. Treatment of Parkinson’s disease. Can. J. Neurol. Sci., v.
30, p. 27-33, 2003. Suppl. 1.
MARTTILA, R. J.; RINNE, U. K. Progression and survival in Parkinson's disease. Acta.
Neurol. Scand. Suppl., Turku, v. 136, p. 24-8, 1991.
MEARA, J.; BROWMICK, B. K.; HOBSON, P. Accuracy of diagnosis in patients with
presumed Parkinson’s disease. Age Ageing, v. 28, n. 2, p. 99-102, mar. 1999.
MIRANDA, Izabel Cristina Campolina. Aspectos prosódicos da fala do idoso. 2001. 138 f.
Dissertação (Mestrado em Lingüística) – Faculdade de Letras da Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte, 2001.
MORAES, J. A. A entonação modal brasileira: fonética e fonologia. Cad. Est. Ling.
Campinas, n. 25, p. 101-111, jul./dez. 1993.
MORAES, J. A. Intonation in brazilian portuguese. In: HIST, D.; DI CRISTO, A. Intonation
systems. London: Cambridge University Press. p. 179-194, 1998.
308
MORAES, J. A. Um algoritmo para a correção/ simulação da duração dos segmentos
vocálicos em português. In: SCARPA, E. M. et al. Estudos em prosódia. Campinas: Editora
da Unicamp, 1999. cap. 3, p. 69-84.
MORLEC, Y.; BAILLY, G.; AUBERGÉ, V. Generating prosodic attitudes in French: data,
model and evaluation. Speech Communication n. 33, p. 357-371, 2001.
MOURÃO, Lúcia Figueiredo. Avaliação da fonoarticulação de pacientes com doença de
Parkinson pré e pós-palidotomia. 2002. Tese (Doutorado em Neurociências) – Universidade
Federal de São Paulo, São Paulo, 2002.
MOURÃO, Lúcia Figueiredo. Estudo da comunicação oral em pacientes com doença de
Parkinson em fase : "off" e "on", com o tratamento pela levodopa. 1997. 74 f. Dissertação
(Mestrado em Neurociências) – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 1997.
MOZZICONACCI, S. J. L. Emotion and attitude conveyed in speech by means of prosody.
IPO Annual Progress Report, n. 32, p. 1-10, 1997.
MOZZICONACCI, S. J. L.; HERMES, D. J. A study of intonation patterns in speech
expressing emotion or attitude: production and perception. IPO Annual Progress Report, n.
32, p. 154-160, 1997.
NUSHIKYAN, E. The typological analysis of emotional speech prosody. Proceedings XI th
International Congress of Phonetic Sciences. Tallinn, v. 3, 1987.
NUTT, J, G.; CARTER, J. H.; WOODWARD, W. R. Long-duration response to levodopa.
Neurology., v. 45, n. 8, p. 1613-1616, aug. 1995.
OBESO, J. A.; RODRIGUEZ-OROZ, M. C.; CHANA, P.; LERA, G.; RODRIGUEZ, M.;
OLANOW, C. W. The evolution and origin of motor complications in Parkinson’s disease.
Neurology., v. 55, p. 13-20, 2000. Suppl. 4.
O’CONNOR, J. D.; ARNOLD, G. F. Intonation of colloquial English. London: Longman,
1961.
OLANOW, C. W.; OBESO, J. A. Pulsatile stimulation of dopamine receptors and levodopa-
induced motor complications in Parkinson’s disease – Implications for the early use of COMT
inhibitors. Neurology., v. 55, p. 72-77, 2000. Suppl. 4.
309
OLIVEIRA, C. R.; ORTIZ, K. Z.; VIEIRA, M. M. Disartria: estudo da velocidade de fala.
Pró-Fono, v. 16, n. 1, p. 39-48, 2004.
ONODERA, H.; OKABE, S.; KIKUCHI, Y.; TSUDA, T.; ITOYAMA, Y. Impaired
chemosensitivity and perception of dyspnoea in Parkinson’s disease. Lancet. v. 356, n. 9231,
p. 739-740, aug. 2000.
PASSOS, P. J.; GASPARINI, G.; DIAFÉRIA, G.; BEHLAU, M. Análise perceptivo-auditiva
e acústica da voz de indivíduos parkinsonianos pré e pós terapia vocal. In: IX CONGRESSO
BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA, 2001, Guarapari. Anais do IX Congresso
Brasileiro de Fonoaudiologia. Guarapari, 2001. p. 527.
PAWLAS, A. A.; RAMIG, L. O.; COUNTRYMAN, S. Perceptual voice and speech
characteristics in patients with idiopathic Parkinson. NCVS Status and Progress Report,
Denver, v. 10, p. 79-87, nov. 1996.
PELA, S. M.; YAMASAKI, R.; BOGOSSIAN, C. B.; DIBI, V.; NÓBREGA, M. Multifatorial
analysis of hearing impaired individuals voices. In: SECOND WORLD VOICE CONGRESS,
2., 1999, São Paulo. Anais do Second World Voice Congress. São Paulo, 1999. p. 89.
PEREIRA, M. M. B.; FERRANTE, C.; COEHN, C.; CARVALHO, G. G. T. Análise da
duração de consoantes na fala fluente de gagos. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiologia, n. 2, p. 14-
18, 2003.
PEREIRA, J. S.; CARDOSO, S. R. Distúrbio respiratório na doença de Parkinson.
Fisioterapia Brasil, v. 2, n. 1, p. 23-26, set./out. 2000.
PEREZ, K. S.; RAMIG, L. O.; SMITH, M. E.; DROMEY, C. The Parkinson larynx: tremor
and videostroboscopia findings. J. Voice, Boulder, v. 10, n. 4, p. 354-361, 1996.
PICKETT, J. M. The acoustics of speech communication. Fundamentals, speech perception
theory, and technology. Boston: Allyn and Bacon, 1999. 404 p.
PIERREHUMBERT, J. B. The phonology and phonetics of english intonation. Indiana:
Indiana University Linguistics Club Publications, 1987. 292 p.
PIERREHUMBERT, J. B.; HIRSCHBERG, J. The meaning of intonational contours in the
interpretation of discourse. In: COHEN, P.; MORGAN, J.; POLLACK, M. Intentions in
communication. Massachusetts: MIT Press, 1990. p. 271-311.
310
PIKE, K. L. The intonation of american english. Ann Arbor: The Michigan University Press,
1945. 106 p.
POEWE, W.; GRANATA, R. Pharmacological treatment of Parkinson’s disease. In: WATTS,
R. L.; KOLLER, W. C. Movement disorders – Neurologic principles and practice. New York,
1996. cap. 14, p. 201-219.
POLIDO, A. M.; MARTINS, M. A. S. U. R.; HANAYAMA, E. M. Percepção do
envelhecimento vocal na terceira idade. Ver. CEFAC, São Paulo, v. 7, n. 2, p. 241-251,
abr./jun. 2005.
RAMIG, L. O.; COUNTRYMAN, S.; O'BRIEN, C.; HOEHN, M.; THOMPSON, L. Intensive
speech treatment for patients with Parkinson's disease: short and long term comparison of two
techniques. Neurol., v. 47, n. 6, p. 1496-1504, dec. 1996.
RAMIG, L. O.; COUNTRYMAN, S.; THOMPSON, L.; HORII, Y. Comparison of two forms
of intensive speech treatment for Parkinson disease. J. Speech. Hear. Res. v. 38, n. 6, p. 1232-
1251, dec. 1995b.
RAMIG, L. O.; PAWLAS, A. A.; COUNTRYMAN, S. The Lee Silverman Voice Treatment -
a practical guide for treating the voice and speech disorders in Parkinson disease. Denver /
National Center for Voice and Speech, 1995a. 126 p.
RAMIG, L. O.; SAPIR, S.; COUNTRYMAN, S.; PAWLAS, A.; O'BRIEN, C.; HOEHN, M.;
THOMPSON, L. Intensive voice treatment (LSVT) for individuals with Parkinson's disease: a
two-year follow-up. NCVS Status and Progress Report, n. 14, p. 131-140, sep. 1999.
RASCOL, O. Medical treatment of levodopa-induced dyskinesias. Ann. Neurol., v. 47, n. 4, p.
179-188, apr. 2000. Suppl. 1.
RECTOR, M.; COTES, M. C. Uso das expressividades corporal e articulatória. In:
KYRILLOS, L.R. et al. Expressividade – da teoria à prática. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
cap. 5, p. 57-74.
REIS, César. Aspectos entoacionais do Português. 1984. Dissertação (Mestrado em
Lingüística) – Faculdade de Letras da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
1984.
REIS, César. L' Interaction entre l'accent, l'intonation et le rythme en portugais brésilien.
1995. Thèse de Doctorat. Aix-en-Provence: Université de Provence.
311
RICE, J. E.; ANTIC, R.; THOMPSON, P. D. Disordered respiration as a levodopa-induced
dyskinesia in Parkinson’s disease. Mov. Disord., v. 17, n. 3, p. 524-527, may. 2002.
RIETVELD, T.; KERKHOFF, J.; GUSSENHOVEN, C. Prosodic structure and vowel
duration in dutch. In: INTERNATIONAL CONGRESS OF PHONETIC SCIENCIES, 14.,
1999, San Francisco. Proceedings of the 14
th
international congress of phonetic sciencies.
San Francisco, aug. 1999. p. 463-466.
RUSSO, I. C. P. Acústica e psicoacústica aplicadas à fonoaudiologia. São Paulo: Lovise,
1993. 178 p.
RUSSO, I. C. P.; BEHLAU, M. Percepção da fala: análise acústica do Português brasileiro.
São Paulo: Lovise, 1993. 57 p.
RUSSO, I. C. P.; SANTOS, T. M. M. A prática da audiologia clínica. 4. ed. São Paulo:
Cortez, 1993. 253 p.
SAMII, A.; NUTT, J. G.; RANSOM, B. R. Parkinson’s disease. Lancet, v. 363, n. 9423, p.
1783-1793, may 2004.
SANABRIA, J.; RUIZ, P. G.; GUTIERREZ, R.; MARQUEZ, F.; ESCOBAR, P.; GENTIL,
M.; CENJOR, C. The effect of levodopa on vocal function in Parkinson's disease. Clin.
Neuropharmacol., v. 24, n. 2, p. 99-102, mar./apr. 2001.
SANDE, L. A. P.; ALMEIDA, G. L. Núcleos da base e seu papel no controle motor –
implicações para a doença de Parkinson. Fisioterapia do Movimento, Curitiba, v. 16, n. 3, p.
45-53, jul./set. 2003.
SAPIR, S.; PAWLAS, A.; RAMIG, L.; COUNTRYMAN, S.; O'BRIEN, C.; HOEHN, M.;
THOMPSON, L. A. Speech and voice abnormalities in Parkinson disease: relation to severity
of motor impairment, duration of disease, medication, depression, gender and age. NCVS
Status and Progress Report, v. 14, p. 149-161, 1999.
SCARPA, Ester M. Apresentação. In: SCARPA, E. M. et al. Estudos em prosódia. Campinas:
Editora da Unicamp, 1999. p. 7-15.
312
SCHRAG, A.; BEN SHLOMO, Y; QUINN, N. How valid is the clinical diagnosis of
Parkinson’s disease in the community? J. Neurol. Neurosug. Psychiatry, v. 73, n. 5, p. 529-
534, nov. 2002.
SCHRAG, A.; JAHANSHAHI, M.; QUINN, N. What contributes to quality of life in patients
with Parkinson’s disease? J. Neurol. Neurosug. Psychiatry, v. 69, n. 3, p. 308-312, sep. 2000.
SHARKAWI, A. E.; RAMIG, L.; LOGEMANN, J. A.; PAULOSKI, B. R.; RADEMAKER,
A. W.; SMITH, C. H.; PAWLAS, A.; BAUM, S.; WERNER, C. Swallowing and voice
effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J.Neurol. Neurosurg.
Psychiatry., v. 71, n. 1, p. 31-36, jan. 2002.
SILVA, T. C. Fonética e fonologia do português: roteiro de estudos e guia de exercícios. São
Paulo: Contexto, 1999. 254 p.
SILVEIRA, D. N.; BRASOLOTTO, A. G. Reabilitação vocal em pacientes com doença de
Parkinson: fatores interferentes. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 17, n. 2, p.
241-250, maio-ago. 2005.
SMITH, M. E.; RAMIG, L. O.; DROMEY, C.; PEREZ, K. S.; SAMANDARI, R. Intensive
voice treatment in Parkinson disease: laringoestroboscopic findings. J. Voice, v. 9, n. 4, p.
453-459, dec. 1995.
SOARES, A.; BRASOLOTTO, A. G.; LAMÔNICA, D. A. C.; SAES, S. O.; PARP, P.
Avaliação da voz de indivíduos com a doença de Parkinson. In: IX CONGRESSO
BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA, 2001, Guarapari. Anais do IX Congresso
Brasileiro de Fonoaudiologia. Guarapari, 2001. p. 617.
SOARES, M. F. P.; ALBANO, E. C. Dinâmica da produção da fala em sujeitos portadores de
doença de Parkinson: análise das vogais. Caderno de Resumos do IX Congresso Nacional e
III Congresso Internacional de Fonética e Fonologia. Belo Horizonte, 27 a 29/11/2006.
SOYAMA, C. K.; ESPASSATEMPO, C. D. L.; GREGIO, F. N.; CAMARGO, Z. Qualidade
vocal na terceira idade: parâmetros acústicos de longo termo de vozes masculinas e femininas.
Ver. CEFAC, v. 7, n. 2, p. 267-279, abr/jun. 2005
SPIELMAN, J. L.; BOROD, J. C.; RAMIG, L. O. The effects of intensive voice treatment on
facial expressiveness in Parkinson’s disease: preliminary data. Cogn. Behav.Neurol., v. 16, n.
3, p. 177-188, sep. 2003.
313
STEWART, C.; WINFIELD, L.; HUNT, A.; BRESSMAN, S. B.; FAHN, S.; BLITZER, A.;
BRIN, M.F. Speech dysfunction in early Parkinson's disease. Mov. Disord., New York, v. 10,
n. 5, p. 562-5, sep. 1995.
TEIVE, H. A. G. Estratégias de tratamento das complicações não motoras da doença de
Parkinson. In: ANDRADE, L. A. F.; BARBOSA, E. R.; CARDOSO, F.; TEIVE, H. A. G.
Doença de Parkinson: estratégias atuais de tratamento. São Paulo: Lemos-Editorial, 1999.
cap. 8, p. 151-66.
TEIXEIRA J. R., A. L.; CARDOSO, F. Tratamento inicial da doença de Parkinson.
Neurociências, v. 12, n. 3, p. 146-151, jul/set. 2004.
TENCH, P. The roles of intonation in english discourse. Bern: Paris: Lang. 1988.
VAAMONDE, J.; IBANEZ, R.; GUDIN, M.; HERNANDEZ, A. Fluctuations and
dyskinesias as early L-dopa-induced motor complications in severe parkinsonian’s patients.
Neurologia, v. 18, n. 3, p. 162-165, apr. 2003.
VALENTE, Patrícia. Aspectos prosódicos da leitura oral. 2003. 143 f. Dissertação (Mestrado
em Lingüística) - Faculdade de Letras da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, 2003.
VAN DEN BERG, J. Sur les teories mioelastique et neurocronaxique de la phonation. Rev.
Laryngol., v. 75, p. 492-512, 1954.
VIALLET, F.; TESTON, B.; JANKOWS, L.; PURSON, A.; PERAGUT, J.C.; REGIS, J.;
WITJAS, T. Effects of pharmacological versus electrophysiological treatments on
parkinsonian dysprosody. Speech Prosody Conference. Aix-en-Provence: França Abr. 2002.
Disponível em: <http://www.lpl.univ-aix.fr/sp2002/papers.htm>.
VITORINO, M. R.; HOMEM, F. C. B. Doença de Parkinson: da fonação à articulação. Fono
Atual, n. 17, p. 35-39, 2001.
YURONA, I. Intonation universalities and perception of emotional intonations. Proceedings
XI th International Congress of Phonetic Sciences. Tallinn, v. 3, 1987.
WICHMANN, A. The attitudinal effect of prosody, and how they relate to emotion. Speech
Prosody Conference. Aix-en-Provence: França Abr. 2002. Disponível em:
<http://www.lpl.univ-aix.fr/sp2002/papers.htm>.
314
ZAPPIA, M.; OLIVERI, R.L.; MONTESANTI, R.; RIZZO, M.; BOSCO, D.; PLASTINO,
M.; CRESCIBENE, L.; BASTONE, L.; AGUGLIA, U,; GAMBARDELLA, A.;
QUATTRONE, A. Loss of long-duration response to levodopa over time in PD: implications
for wearing-off. Neurology, v. 52, n. 4, p. 763-767, mar. 1999.
ZAPPIA, M.; OLIVERI, R. L.; BOSCO, D.; NICOLETTI, G.; BRANCA, D.;
CARACCIOLO, M.; NAPOLI, I. D.; GAMBARDELLA, A.; QUATTRONE, A. The long-
duration response to L-dopa in the treatment of early PD. Neurology, v. 54, p. 1910-1915,
may 2000.
315
ANEXOS
316
ANEXO A – THE RAINBOW PASSAGE
When the sunlight strikes raindrops in the air, they act like a prism and form a rainbow. The
rainbow is a division of white light into many beautiful colors. These take the shape of a long
round arch, with its path high above, and its two ends apparently beyond the horizon. There
is, according to legend, a boiling pot of gold at one end. People look, but no one ever finds it.
When a man looks for something beyond his reach, his friends say he is looking for the pot of
gold at the end of the rainbow.
317
ANEXO B – PROTOCOLO DA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Hughes et al. (1992)
Critérios de diagnóstico clínico para seleção dos pacientes com doença de Parkinson segundo
UKPDSBB (Banco de Cérebro da Sociedade de Doença de Parkinson do Reino Unido):
1ª etapa: Diagnóstico da Síndrome Parkinsoniana:
- Bradicinesia
- Ter pelo menos um dos seguintes sinais:
1- rigidez muscular
2- tremor de repouso de 4 a 6 Hz
3- instabilidade postural não causada por disfunção primária visual,
vestibular, cerebelar ou proprioceptiva
2ª etapa: Critério de exclusão para doença de Parkinson:
- História de acidentes vasculares cerebrais recorrentes progredindo com
características parkinsonianas
- História de lesão cerebral traumática recorrente
- História de encefalite
- Crises oculógiras
- Tratamento com drogas antidopaminérgicas no início dos sintomas
- Mais de um familiar afetado
- Remissão sustentada
- Características estritamente unilaterais após 3 anos
- Oftalmoparesia supranuclear
- Sinais cerebelares
- Envolvimento autonômico intenso precoce
- Demência intensa precoce com distúrbios de memória, linguagem e praxia
- Sinal de Babinski
- Presença de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante à tomografia
computadorizada do crânio
- Resposta negativa a grandes doses de levodopa (se excluída má absorção
intestinal )
- Exposição a MPTP
3ª etapa: Suporte esperado para critério positivo para doença de Parkinson:
(3 ou mais requeridos para diagnóstico definido de doença de
Parkinson)
- Início unilateral
- Presença de tremor de repouso
- Desordem progressiva
- Assimetria persistente afetando mais o lado de início
- Excelente resposta à levodopa (70 a 100% de melhora)
- Severa coréia induzida por levodopa
- Resposta à levodopa por 5 anos ou mais
- Curso clínico de 10 anos ou mais
318
ANEXO C – CLASSIFICAÇÃO DO ESTÁGIO EVOLUTIVO DA DOENÇA DE
PARKINSON (HOEHN; YAHR, 1967) – Seleção dos estágios 2 a 3
Estágio 0: sem sinais da DP.
Estágio 1: comprometimento unilateral.
Estágio 1,5: comprometimento unilateral e de linha média.
Estágio 2: comprometimento bilateral, sem acometimento dos reflexos posturais.
Estágio 2,5: comprometimento bilateral leve, com recuperação do equilíbrio nos
testes de reflexos posturais.
Estágio 3: comprometimento bilateral leve a moderado, primeiros sinais de
acometimento dos reflexos posturais. Paciente funcionalmente
limitado em suas atividades de vida diária mas fisicamente capaz de
levar uma vida independente.
Estágio 4: alto grau de incapacitação; ainda consegue andar ou ficar em pé sem
auxílio.
Estágio 5: confinado à cama ou à cadeira de rodas, a menos que ajudado.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo