( PDF ) A construção da normalidade em consultas pediátricas

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UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS

CENTRO DE CIÊNCIAS DA COMUNICAÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM LINGÜÍSTICA APLICADA

A CONSTRUÇÃO DA NORMALIDADE EM CONSULTAS PEDIÁTRICAS

KAREN SEGER

Orientadora: Profa. Dra. Ana Cristina Ostermann

SÃO LEOPOLDO

2007

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UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS

CENTRO DE CIÊNCIAS DA COMUNICAÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM LINGÜÍSTICA APLICADA

Karen Seger

A CONSTRUÇÃO DA NORMALIDADE EM CONSULTAS PEDIÁTRICAS

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Lingüística Aplicada da

Universidade do Vale do Rio dos Sinos,

para a obtenção do título de Mestre em

Lingüística Aplicada.

Orientadora:

Profa. Dra. Ana Cristina Ostermann

SÃO LEOPOLDO

2007

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Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da

Universidade do Vale do Rio dos Sinos

Catalogação na Publicação:

Bibliotecária Eliete Mari Doncato Brasil - CRB 10/1184

S454c Seger, Karen

A construção da normalidade em consultas pediátricas /

por Karen Seger. -- 2007.

137 f. : il.; 30cm.

Dissertação (mestrado) -- Universidade do Vale do Rio dos

Sinos, Programa de Pós-Graduação em Lingüística Aplicada,

2007.

“Orientação: Profª. Drª. Ana Cristina Ostermann, Ciências da

Comunicação”.

1. Análise da conversa - Consulta pediátrica. 2. Fala-em-

UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS

CENTRO DE CIÊNCIAS DA COMUNICAÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM LINGÜÍSTICA APLICADA

Karen Seger

A CONSTRUÇÃO DA NORMALIDADE EM CONSULTAS PEDIÁTRICAS

___________________________________________

Profa. Dra. Ana Maria de Mattos Guimarães

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Lingüística Aplicada - UNISINOS

___________________________________________

Profa. Dra. Ana Cristina Ostermann, UNISINOS

Orientadora

___________________________________________

Profa. Dra. Liliana Cabral Bastos, PUC-RJ

Examinadora

___________________________________________

Profa. Dra. Stela Nazareth Meneghel, UNISINOS

Examinadora

___________________________________________

São Leopoldo, abril de 2007

Eu dedico essa pesquisa a duas pessoas que estiveram ao

meu lado durante todas as etapas da caminhada que agora

concluo: meu marido Rodrigo e minha filha Bruna.

Obrigada pela paciência, compreensão e carinho.

AGRADECIMENTOS

A realização da presente dissertação deve-se a um trabalho

conjunto com algumas pessoas muito especiais para mim. São elas:

RODRIGO SEGER

Obrigada por entender que por um tempo tive que dedicar

mais tempo ao Mestrado do que a nossa família.

BRUNINHA, MINHA FILHINHA

A mamãe vai estar mais presente a partir de agora.

Obrigada pela paciência que tu, mesmo assim

tão pequena, demonstrou ao longo

dessa caminhada.

JULIANA SCHOLLES

Minha irmã querida, fostes importantíssima para a

realização de várias etapas dessa pesquisa e para

a possível conciliação entre Mestrado

e minha carreira profisional.

AOS MEUS PAIS RUDY E MARLIZE

Que entenderam a ausência da filha. Prometo

ser mais presente a partir de agora!

PROFA. DRA. ANA CRISTINA OSTERMANN

Obrigada pelo incentivo, dedicação e desafios propostos.

Com certeza tais pontos foram peças-chave para

meu crescimento intelectual

como pesquisadora.

PPG EM LINGÜÍSTICA APLICADA

Obrigada a todas as professoras que de alguma forma

contribuíram para meu crescimento acadêmico.

Agradeço, também, secretárias do PPG

pelo esclarecimento de dúvidas.

PPG EM SAÚDE COLETIVA

Obrigada a todo o grupo de alunos(as) e professores(as) que muito bem me acolheram e

me ajudaram a conhecer sobre a saúde coletiva de nosso país.

Um agradecimento em especial à Profa. Dra. Stela Meneghel.

DAIANA CAMPANI

Obrigada pelas revisões textuais ao longo dessa dissertação.

AO GRUPO FALA-EM-INTERAÇÃO

Pelo apoio, amizade, sugestões e contribuições dadas em todas as etapas do Mestrado.

Um obrigada especial à colega Cristiane Maria Schnack.

PROFA. DRA. ANA ZILLES

Obrigada pela inspiração para a realização do TCLE.

AOS(ÀS) MEUS(MINHAS) ALUNOS(AS)

Que sempre têm a me ensinar e que me fazem ver, a cada dia,

a importância do ser professor(a).

RESUMO

Nesta pesquisa, investigam-se interações em consultas médicas em postos de saúde

públicos de uma cidade do interior do Rio Grande do Sul. O estudo qualitativo, que utiliza as

ferramentas analíticas da Análise da Conversa (SACKS, SCHEGLOFF, JEFFERSON, 1974),

deriva de um estudo maior (OSTERMANN, 2005), tem como objetivo fundamental investigar

interações entre médica e mãe com seu(sua) filho(a) recém-nascido(a) no período do

puerpério, analisando como se dá a construção e a negociação do conceito de normalidade.

Quer-se ver quais as estratégias usadas pelas médicas para comunicar seu

conhecimento e opinião, o que as mães falam e fazem nos consultórios pediátricos e como as

participantes fazem para lidar com eventuais dificuldades de compreensão nas interações. Por

isso, um estudo aprofundado das interações gravadas e transcritas foi realizado a fim de que

tais questionamentos possam ser respondidos, e um pouco mais da comunicação entre

médicos(as) e pacientes seja entendida.

Como apontado por renomados estudiosos (CANGUILHEM, 2002; FOUCAULT,

1994), o conceito de normalidade constrói-se a partir da contraposição entre o que seja

saudável e o que seja doente, entre o normal e o patológico. Dentre os conceitos da

normalidade estudados, alguns(mas) autores(as) explicam a doença como um oposto da saúde,

enquanto outros(as) a definem como uma variação quantitativa do normal.

No que se refere à construção do conceito de normalidade, as interações analisadas

revelaram um interesse das médicas e das mães em, além de contrapor o normal e o anormal,

também contrapor saúde e doença. O quão bem o(a) filho(a) está mamando ou ganhando peso

são usados como indicativos de bem-estar, tanto pelas médicas quanto pelas mães. As análises

demonstraram ainda que quando as médicas indicam que o bebê está bem, é porque ele está

dentro da média ou do padrão esperado para sua idade, ou seja, dentro da normalidade.

Contudo, não foi possível perceber se a forma como os bebês estão sendo enquadrados dentro

da normalidade pelas médicas está clara para as mães, já que os bebês são enquadrados em

determinadas médias, que não são explicadas pelas médicas nem questionadas pelas mães.

Através deste estudo, quer-se contribuir com novas perspectivas e questionamentos

sobre ambientes institucionais, trazer mais dados para as tradicionais análises sociológicas e

entender como se dá a construção e negociação do conceito de normalidade entre as médicas e

as pessoas que buscam atendimento.

Palavras-chave:

fala-em-interação – normalidade – puericultura – postos de saúde públicos – SUS –

pediatria

ABSTRACT

This qualitative investigation, which uses the analytical tools of Conversation

Analysis (SACKS, SCHEGLOFF, JEFFERSON, 1974), derives from a larger research

study (OSTERMANN, 2005) and aims to investigate interactions between doctors and

mothers during the puerperal time in public healthcare settings, analyzing how the

concept of normality is built and negotiated. The idea is to bring new perspectives and

questionings about these institutions, contribute to the traditional sociological analysis

and provide a broader understanding about how people build and negotiate the concept

of normality during medical consultations.

This research is also an attempt to explore what is conceived as normal in

relations to babies. This study aims at seeing which strategies are used by the doctors

and what the mothers do and say at the doctor’s office. The transcribed and analyzed

interactions in this study help raise questions and answers that enable us to understand

doctor-patient interactions better.

As some researchers point out (CANGUILHEM, 2002; FOUCAULT, 1994), the

concept of normality is built through the opposition between health and illness, between

something normal and something pathological. Among the concepts of normality

studied, some are explained as opposites to health, while some are defined as a variation

of a normal condition.

In relation to the concept of normality, the analyzed interactions revealed an

interest by the doctors and by the mothers to create an opposition between a normal

condition and an abnormal one, between health and sickness. How well the baby is

breastfeeding and gaining weight is used by the doctors and the mothers to check the

well-being of the child. The analysis showed that when the doctors say that something is

fine, it is because it is part of an average according to the age of the baby. However, it

was not possible to see whether this way of grouping the baby in his/her normality is

clear for the mothers, since the averages within which the babies are grouped are either

not explained by the doctors or not questioned by the mothers.

Key-words:

talk-in-interaction – normality – puerperal time – public health system - pediatrics

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO............................................................…..................................................

1 ESTUDO DA FALA-EM-INTERAÇÃO.......................................................................

1.1 ANÁLISE DA CONVERSA E ATENDIMENTOS MÉDICOS............................

1.2 A IMPORTÂNCIA DA FALA-EM-INTERAÇÃO EM CONSULTAS

PEDIÁTRICAS..................................................................................................................

1.2.1 Sou um(a) médico(a) interessado(a) em recebê-la e em escutar o que você

quer contar para mim..........................................................................................................

2 SERVIÇO DE SAÚDE PÚBLICO E PUERICULTURA NO BRASIL....…................

2.1 POSTOS DE SAÚDE PÚBLICOS.........................................................................

2.2 PUERICULTURA...................................................................................................

3 NORMALIDADE...........................................................................................................

3.1 AFINAL, O QUE É SER NORMAL?....................................................................

3.1.1 O normal de acordo com a normalidade (individualidade) de cada um.........

3.1.2 Normal e patológico: diferentes ou parecidos?...............................................

3.1.3 Doença e normalidade.....................................................................................

3.1.4 O normal em consultas pediátricas..................................................................

3.2 PESO E COMPRIMENTO.....................................................................................

4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS…................................................................

4.1 ETNOGRAFIA........................................................................................................

4.2 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS....................................................................

5 DESCRIÇAO E ANÁLISE DOS DADOS.....................................................................

5.1 OLHAR ETNOGRÁFICO DO GRUPO ESTUDADO..........................................

5.1.1 As médicas participantes da pesquisa..............................................................

5.1.2 A população usuária dos postos investigados.................................................

5.1.3 Os postos de saúde envolvidos no estudo........................................................

5.1.3.1 Posto Central...........................................................................................

5.1.3.2 Posto Santo Afonso.................................................................................

5.1.3.3 Posto Três Passos....................................................................................

5.2 A AC EM CONSULTAS MÉDICAS PEDIÁTRICAS..........................................

5.2.1 A “forma-padrão” dos atendimentos pediátricos em Rios Claros...................

5.2.1.1 Abertura...................................................................................................

5.2.1.2 Identificação da razão do atendimento....................................................

5.2.1.3 Realização de práticas de puericultura....................................................

5.2.1.4 Soluções para problemas ou dúvidas apresentados.................................

5.2.1.5 Fechamento..............................................................................................

5.2.2 Conversa entre mãe do bebê e médica – por que institucional?......................

5.2.3 O normal e o anormal dos bebês em atendimentos pediátricos......................

5.2.3.1 Ganho de peso e comprimento como indicativo de que o bebê se

encontra dentro da normalidade.........................................................................................

5.2.3.2 A construção da normalidade em consultas pediátricas..........................

CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................

ANEXOS............................................................................................................................

104

108

113

122

126

134

INTRODUÇÃO

Esta dissertação surgiu da necessidade de se conhecer e compreender mais sobre as

interações que ocorrem nas consultas médicas em postos de saúde públicos brasileiros.

Procura-se discutir alguns aspectos envolvidos nesse contexto por meio da análise de

interações gravadas e transcritas entre médicas

e mães com seus(suas) filhos(as) recém-

nascidos(as) em atendimentos em consultas puerperais

em postos de saúde públicos. A partir

de uma perspectiva sócio-interacional, quer-se contribuir com novos questionamentos sobre

ambientes institucionais e trazer mais dados para as tradicionais análises sociológicas. Dessa

forma, este trabalho busca identificar e analisar:

1. como se dá a construção e a negociação do conceito de normalidade entre as médicas e

as mães que buscam atendimento a seus bebês recém-nascidos;

1a. quais as estratégias usadas pelas médicas para comunicar seu conhecimento e opinião;

1b. o que as mães falam e fazem nos consultórios pediátricos e como as pediatras fazem

para lidar com eventuais dificuldades de compreensão nas interações que as mães possam

ter.

O presente estudo foi realizado em três postos de saúde públicos de uma cidade do

interior do Rio Grande do Sul. Nessa cidade, são realizados, em média, 20 partos por mês. O

estudo, de cunho etnográfico, está vinculado a um projeto maior da Profa. Dra. Ana Cristina

Importante ressaltar que a opção de serem analisadas somente interações de médicas pediátricas não foi da

pesquisadora, mas sim por serem somente mulheres pediatras que realizam as consultas de rotina na cidade

estudada.

Puerpério é o nome dado à fase pós-parto, em que a mulher passa por modificações físicas e psíquicas,

tendendo a voltar ao estado em que estava antes da gravidez. É também conhecido como resguardo e dura em

torno de 6 a 8 semanas e termina com o retorno das menstruações.

Ostermann, do Programa de Pós Graduação em Lingüística Aplicada da Universidade do Vale

do Rio dos Sinos – UNISINOS.

Sabe-se que bebês recém-nascidos trazem mudanças significativas na vida das pessoas

que com eles convivem. Com a rotina diária da criança, surgem para os familiares as

consultas pediátricas, que servem, entre outras coisas, para mostrar o quão bem os(as)

filhos(as) estão – ou não. E é exatamente nessa negativa que se pode perceber quão

importantes e delicados esses atendimentos podem ser. Afinal de contas, o que está em jogo

nesse momento é a saúde do bebê.

As mães presentes nas interações aqui analisadas são mulheres no período do

puerpério, que se encontram, muitas vezes, fragilizadas em decorrência do parto e das

responsabilidades exigidas pelo novo ser que agora está em sua vida. Muitas delas, muito

provavelmente, também por situações advindas de sua classe socioeconômica mais baixa. As

consultas aqui estudadas fazem parte do Sistema Único de Saúde. Os atendimentos do SUS

são destinados a todas as classes socioeconômicas, mas são predominantemente as pessoas de

classes menos privilegiadas e, muitas vezes, com difícil acesso a informações que deles

usufruem.

A pesquisa aqui proposta está dividida em cinco capítulos. No capítulo 1, “Estudo da

fala-em-interação”, é apresentada uma fundamentação teórica sobre o estudo da fala-em-

interação, principalmente em contextos médicos. No segundo,

“Serviço de saúde público e

puericultura no Brasil” é feita uma breve amostra sobre a realidade dos postos de saúde

públicos neste país e de como surgiram e são realizadas as práticas de puericultura no Brasil.

No capítulo 3, intitulado “Normalidade”, discute-se a definição de normalidade e suas

implicações. No quarto e penúltimo capítulo denominado “Procedimentos metodológicos”,

são descritos os procedimentos metodológicos adotados nesta pesquisa. Já no capítulo 5,

“Descrição e análise dos dados”, é feita a descrição e análise dos dados coletados a partir dos

pressupostos teóricos estudados nos capítulos precedentes. Por fim, são apresentadas algumas

considerações finais e, também, algumas questões que continuam (ou podem vir) a intrigar

os(as) pesquisadores dos estudos da fala-em-interação em contextos médicos. Com esta

proposta, pretende-se trazer contribuições tanto para a Lingüística Aplicada como para

profissionais da área da Saúde. Como será observado ao logo deste trabalho, a fala é um

instrumento-chave para os(as) profissionais da saúde, por isso a importância de um trabalho

que traga uma visão lingüística para um público que, muitas vezes, pouco tem atentado a essa

área.

1 ESTUDO DA FALA-EM-INTERAÇÃO

A linguagem tem o poder de fazer com que ações sociais aconteçam, já que

comunicação e vida social estão intimamente ligadas. Uma conversa não ocorre de qualquer

forma; é preciso que haja um início, uma continuidade e um fechamento; ela não é apenas um

conjunto de enunciados desordenados e justapostos. No caso de conversas corriqueiras, as

pessoas supostamente têm os mesmos direitos, salvo em casos de situações de poderes

diferentes e consentidos por todas as partes envolvidas na interação (SACKS; SCHEGLOFF;

JEFFERSON, 1974). Regras de comunicação são compartilhadas entre os(as) participantes e

problemas de entendimentos e interpretações de significados podem ocorrer. Contudo,

conforme aponta Bastos (1999), as pessoas não estão habituadas a refletir enquanto se

comunicam nem a ligar problemas de relacionamento, tanto pessoais quanto profissionais, a

aspectos lingüísticos ou comunicativos. Como uma conversa entre médico(a) e paciente não é

uma conversa qualquer, principalmente no caso de uma primeira consulta de uma mãe

com

seu bebê, problemas de comunicação podem gerar agravantes mais sérios.

Entre as situações mais importantes dos serviços de saúde estão aquelas em que são

dadas informações sobre determinados procedimentos ou resultados de avaliações, ou seja, os

momentos, como afirmado por Drew, Chatwin e Collins (2001), em que se encontram as

interações entre os(as) profissionais da saúde e os(as) pacientes – ou as mães dos(as)

pacientes. Quanto mais preciso o diagnóstico, mais chance haverá de o tratamento ser seguido

pelo(a) paciente ou pela mãe do(a) paciente, no caso de bebês. Não que os tratamentos não

sejam realizados por negligência. Muitas vezes eles não são seguidos por um não-

entendimento de determinada explicação ou até mesmo por uma imposição de determinado

tratamento sem que haja disposição ou até mesmo condições socioeconômicas ou culturais

para que o tratamento ocorra. Drew, Chatwin e Collins (2001) destacam ainda que a forma

Sabe-se que as consultas pediátricas não são restritas a atendimentos entre mães e os(as) pacientes bebês.

Contudo, optou-se pela generalização do termo mães no presente estudo devido ao também freqüente uso de tal

termo na bibliografia estudada.

como determinado diagnóstico é dado ao(à) paciente reflete diretamente na sua satisfação

com o atendimento recebido.

A partir da aplicação de um trabalho crítico do discurso na área médica, buscar-se-á

compreender como as pessoas se comunicam em situações de consulta médica e quais as

características organizacionais das práticas médicas nesse contexto. Dessa forma, quer-se ver

quais as estratégias usadas pelo(a) médico(a) para comunicar seu conhecimento e opinião, o

que as pessoas falam e fazem em consultórios pediátricos e como os(as) pediatras e familiares

do bebê consultante fazem para lidar com eventuais dificuldades de compreensão nas

interações. Estudos de interações institucionais como o aqui proposto podem contribuir para a

compreensão sobre como as profissões são constituídas e como as relações de poder são

moldadas na conversa de trabalho. De acordo com Corrêa e Martine (1989), estudos sobre

interações entre médicos(as) e pacientes fora do Brasil fazem circular um grande número de

periódicos, trabalhos acadêmicos e livros especializados sobre o assunto, caso contrário do

que ocorre por aqui.

Charney (apud SANO, 2002) explica que uma maior adesão das mães aos tratamentos

propostos pelos(as) médicos(as) está diretamente relacionada à sua compreensão do que foi

dito pelo(a) médico(a): “48% das mães que não obedecem à prescrição o fazem por não

compreender a necessidade do tratamento” (CHARNEY apud SANO, 2002, p. 141). A

seriedade frente a essa questão agrava-se se for pensado que essa não-adesão das mães

responsável por 125.000 mortes ao ano, centenas a milhares de hospitalizações

desnecessárias, perdas de dias de trabalho e ausência escolar. O estudo de Charney revela

ainda que a maior parte dos(as) pacientes ou acompanhantes de pacientes que não seguem o

tratamento indicado pelo(a) médico(a) pertence a classes socioeconômicas mais baixas, como

é o caso da mães que levam seus(suas) filhos(as) a consultas na presente pesquisa.

Outras pesquisas, como as de May, Ellis-Hill e Payne (2001) e Lester e Griffiths

(2000), apontam o quanto uma comunicação efetiva nas organizações é importante nas

interações do cotidiano. Entretanto, conforme afirmado por L`Abbate (1994), os(as)

O uso do termo "mãe" na literatura como generalizador para pais e mães acaba por atribuir apenas às mães toda

a responsabilidade sobre possíveis "acertos" e "erros" no cuidado para com seus(suas) filhos(as), posição esta

com a qual não nos afiliamos.

funcionários(as) que trabalham no serviço público brasileiro não têm recebido treinamentos

que os(as) auxiliem a desenvolver habilidades comunicativas. De acordo com essa

pesquisadora, os(as) profissionais da saúde brasileiros(as) que trabalham em instituições

públicas precisam de treinamentos relacionados a uma melhor forma de se comunicar para

desenvolver e melhorar seu trabalho. No entanto, quando se pensa nos(as) profissionais da

saúde que trabalham no SUS, sabe-se que estão enfrentando “grave crise em relação à sua

situação de trabalho, aí incluindo nível salarial e carreira profissional, bem como a carência de

recursos técnicos e materiais” (L`ABBATE, 1994, p. 481).

No estudo aqui proposto, busca-se entender de que forma os(as) participantes da

interação investigada constroem e organizam seus turnos e seqüências de turnos de fala. Quer-

se mostrar como a Análise da Conversa pode trazer contribuições à categoria médica, que usa

rotineiramente a linguagem como sua ferramenta de trabalho, mas que muito pouco tem

atentado a ela. Um estudo como o aqui proposto oferece subsídios para se estudar e

compreender mais sobre “a fala na produção da vida social” (HUTCHBY, WOOFFITT, 1998,

p. 145). Para que se possa entender melhor o que se está propondo, a partir de agora, as seções

e os capítulos passam a enfocar o entendimento desses aspectos-chave para este estudo:

Análise da Conversa, Etnografia e o conceito de normalidade.

1.1 ANÁLISE DA CONVERSA E ATENDIMENTOS MÉDICOS

Uma moradora de um bairro da cidade em que ocorreram as gravações e observações

para o presente estudo procurou o jornal local em junho de 2006 para reclamar de um

atendimento recebido no Posto Central 24h. É esse o posto em que a maior parte dos

atendimentos foi gravada e observada. A mulher, que sofre de problemas da coluna, precisava

de um atestado. Ao chegar ao local, pediu para ser atendida por um médico específico, aqui

chamado de Sandro, por quem geralmente é atendida. Pegou uma ficha de atendimento e viu

que havia 20 pessoas na sua frente. Quando foi chamada, foi atendida por outro médico. Esse

lhe informou que não poderia dar atestado e que apenas o doutor Sandro era quem lhe poderia

fornecer o documento. No balcão de atendimento, pediram que a senhora retornasse mais

tarde, pois o médico Sandro estaria atendendo até às 18h. A senhora saiu e retornou às 17h.

Esperou novamente pelo atendimento, mas não foi chamada. Ficou esperando até às 19h.

Quando chegou no posto pela segunda vez, foi informada de que o médico ainda estava por

lá. Mais tarde, quando voltou a perguntar sobre ele, foi informada de que já havia ido embora.

O relato acima demonstra um episódio que provavelmente ocorreu devido a problemas

de comunicação, já que ou o atendente do posto informou de forma não clara à mulher o

momento em que ela seria atendida ou a mulher não compreendeu o que o atendente quis

dizer, pois ficou esperando um atendimento em vão. E há ainda quem diga que fala é algo

simples e que a única ação a ser realizada é falar. Falar e entender. Compreender e ser

compreendido(a). Fala não é algo simples, até porque todas as pessoas, alguma vez, já

passaram por alguma situação em que foi registrado algum problema de mal-entendimento na

interação que há pouco havia sido encerrada. Já os consultórios médicos, ou, como no relato

acima, os postos de saúde, são locais em que situações delicadas como doença e saúde e vida

e morte são tópicos conversacionais constantes. Falhas na comunicação não podem e não

devem acontecer. Mas a comunicação humana não é assim. E exatamente por sua

complexidade é que há um grande interesse da presente pesquisa em analisar e entender o que

as pessoas, mães e médicos(as), fazem ao interagir em consultórios médicos.

Na Análise da Conversa – doravante AC – (SACKS 1992; DREW e HERITAGE,

1992; HAVE 2000; ZIMMERMAN, 1998), abordagem adotada a fim de que se possam

caracterizar as interações e os atendimentos médicos gravados, a tarefa do(a) pesquisador(a) é

a de descrever determinados fenômenos interacionais que se sobressaem após uma análise

detalhada dos dados. Nas interações, quer-se compreender como seus(suas) participantes se

entendem, fazem sentido ou reagem ao que foi dito. Essa metodologia é a ferramenta mais

apropriada para o tipo de pesquisa que aqui se pretende fazer, em que os dados são coletados

de conversas naturais entre médico(a) e mães que procuram atendimento ao(à) seu(sua)

filho(a) recém-nascido(a). Por tratar-se de um estudo qualitativo, a análise feita é centralizada

em aspectos interacionais recorrentes. Não há hipóteses a serem comprovadas. Ao contrário,

quer-se trazer discussões detalhadas das análises das gravações em áudio dos atendimentos

estudados.

Os princípios da AC, originados da Etnometodologia, apareceram, conforme Couloun

(1995), com o intuito de estudar a organização social da conversa por meio de uma análise

detalhada de gravações em áudio e das transcrições resultantes. Com isso, como explica

Psathas (1994, p. 66), a tarefa da Etnometodologia e da AC é descrever e analisar os modos

como a ordem social é localmente produzida e reconhecida pelas ações práticas dos(as)

membros(as) da sociedade. As convenções da AC são utilizadas para que a transcrição possa

representar o mais fielmente possível a forma como as palavras foram ditas pelas pessoas

envolvidas na interação. Uma pesquisa guiada pela AC certamente requer do(a)

pesquisador(a) tempo, paciência e disciplina.

Porém, todo esse esforço não é em vão. Toda a engenhosidade necessária para a

realização de uma pesquisa que siga a metodologia da AC ajuda, como elucidam Drew e

Heritage (1992), a revelar um novo contexto da linguagem em uso, levando em conta o fato

de a conversa estar sendo usada como um veículo para ação social – em que pessoas se

entendem ou não e resolvem todas as situações e fatos relacionados às suas vidas. Isto é a AC:

o desenvolvimento de uma análise empírica da natureza do contexto. É, ainda, o estudo da

vida social no local em que ela realmente ocorre e é produzida, ao se observarem situações

cotidianas e rotineiras em detalhes. Sua característica principal é a análise de seqüências de

fala, geralmente gravadas em situações corriqueiras da vida real (HUTCHBY, 1998, p.145).

A AC consolidou-se e aprimorou-se com os conceitos trazidos por Harvey Sacks

(1992), sociólogo da Universidade da Califórnia, por meio das transcrições de suas palestras

após sua morte. Esse estudioso analisou em detalhes diversos tipos de falas-em-interação, e

uma de suas descobertas mais importantes foi a seqüencialidade na troca de turnos nas

interações. Esse foi um ponto-chave no desenvolvimento da AC. Sacks observou que alguns

tipos de turno de fala, como, por exemplo, um convite e sua aceitação ou recusa, vinham

sempre um após o outro. Ele, então, primeiramente os chamou de pares e observou que essas

unidades eram, de certa forma, organizadas. A partir daí, passou a tentar entender como eram

construídas. Sacks (1992) foi o primeiro a ressaltar o fato de a conversa não ser um processo

desordenado como muitas pessoas acreditam. Muito mais que isso, ela é um sistema ordenado

que obedece a regras. A AC surge para isto: encontrar padrões que se sobressaiam em uma

interação a fim de serem explicadas suas lógicas. A regra geral que as pessoas, na condição de

seres sociais, constroem e seguem colaborativamente e que a AC tenta descrever e analisar é a

de que cada participante fala de uma vez. Sacks (1992) salienta ainda a importância de serem

percebidas e analisadas características da fala como pausas, hesitações ou falas coladas.

Psathas (1994, p. 2) explica ainda que o pressuposto básico da AC é o de que as ações

sociais são significativas para aqueles(as) que as produzem e naturalmente organizadas. Essas

ações sociais podem ser analisadas e examinadas por aqueles(as) que as observarem de forma

mais minuciosa. Importante destacar que qualquer fenômeno interacional pode vir a ser

estudado, desde que faça parte de uma conversa naturalmente produzida. Sendo assim, a AC,

abordagem analítica que guia este estudo, conforme explicam Sacks (1992), Psathas (1994),

Hutchby (1998), Wooffitt (1998), Drew e Heritage (1992), Have (2000), Zimmerman (1998),

pode ser definida como um meio de tentar-se ver e analisar como os(as) participantes de certo

grupo organizam seus turnos de fala e compreender as ações que estão sendo realizadas por

esses turnos.

Durante toda a pesquisa, decisões devem ser tomadas ao serem analisadas todas as

interações. Em alguns momentos, podem vir a aparecer fenômenos que a priori haviam

passado despercebidos. Por causa disso, conforme destaca Hutchby (1998, p.75), a fase da

transcrição dos dados já é considerada um momento de análise. Essa é uma das razões por não

ser de costume pedir-se a transcritores(as) profissionais que realizem essa tarefa, já que a

transcrição é parte integral da análise. O ato de se ouvir diversas vezes a gravação faz com

que o(a) pesquisador(a) tenha uma visão mais precisa do fenômeno estudado ou identifique

outros novos. Em resumo, todos os fenômenos descobertos são o resultado desse processo

conjunto de se ouvirem repetidas vezes as gravações e de se analisarem as transcrições.

Quando muitos se sobressaem, o(a) pesquisador(a) pode vir a optar pelos que são mais

interessantes no momento e reservar os que não forem estudados para pesquisas futuras.

Em estudos como o aqui proposto, que analisa as seqüências de turnos de fala entre

médicos(as) e mães dos(as) pacientes, podem mostrar as recorrentes assimetrias interacionais

existentes no contexto da interação, em que ao(à) médico(a) é permitido corrigir o(a) seu(sua)

subordinado(a) sem fazer com que o seu turno de fala seja despreferido. Essa idéia vai ao

encontro da de Silverman (1987), que mostra que geralmente uma interação entre médico(a) e

paciente é modelada pelo controle dos turnos pelo(a) médico(a): seqüências de comentários

são usadas pelo(a) profissional da saúde a fim de conseguir que o(a) paciente fale. No entanto,

isso não significa que os(as) pacientes não tenham autonomia para começar um novo tópico e

dar rumo às interações em uma consulta. Contudo, conforme demonstra West (1993),

geralmente perguntas iniciadas pelos(as) pacientes são despreferidas nas interações entre

médicos(as) e pacientes, e são os(as) pacientes que respondem mais às perguntas feitas

pelos(as) médicos(as) do que o contrário. Entretanto, como já seria de se esperar, são os(as)

pacientes que fazem mais perguntas que recebem mais explicações.

Outro aspecto importante a ser destacado é que, nesse tipo de estudo, o(a) analista da

conversa não questiona ou reflete sobre as motivações dos(as) participantes, intenções,

propósitos, nem sobre suas idéias, pensamentos, entendimentos, emoções, sentimentos, se

esses não forem revelados através dos turnos de fala deles(as) mesmos(as). O que está sendo

percebido pelo(a) interlocutor(a) é o que deve ser estudado pelo(a) analista da conversa. As

recorrências usadas por esse tipo de pesquisador(a) não podem ser criadas por ele(a)

mesmo(a). Elas têm de ser oriundas das próprias interações.

O(A) analista da conversa deve ter em mente ainda que ele(a) quer dar uma visão fiel

da interação pela perspectiva dos(as) interlocutores(as). Portanto, o que ele(a) não deve fazer

é influenciar-se pelo conhecimento prévio que tem de determinado grupo para que essas

idéias não venham a influenciá-lo(a) ou a induzi-lo(a) a encontrar determinados fenômenos

que, na verdade, não estão nos dados. Mais uma vez, o que retorna é a concepção de que o(a)

analista da conversa deva analisar seus dados com uma visão aberta, que esteja pronta a

descobrir um território novo. Por isso, a AC não pode simplesmente ser reduzida a um

conjunto de fórmulas que podem ser aplicadas a determinados dados a fim de que sejam feitas

algumas descobertas.

Já ambientes institucionais, como o da presente pesquisa, são estudados, conforme

explanado por Drew e Heritage (1992), com o objetivo de descrever as particularidades desses

contextos

. Procura-se entender padrões de significado, inferência e ação. Quer-se contribuir

com novas perspectivas e questionamentos sobre ambientes institucionais e trazer mais dados

para as tradicionais análises lingüísticas e sociológicas. Porém, sabe-se, assim como Drew e

Heritage (1992), Sarangi e Roberts (1999), Silverman (2001) e Potter (2004) ressaltam, que as

Importante ressaltar que contexto, nessa asserção, é entendido como o ambiente ou local físico em que ocorrem

as interações. Em outros momentos do texto, contexto poderá vir a se referir às falas imediatamente anteriores

e/ou posteriores ao turno da fala em questão.

interações institucionais não estão limitadas ao ambiente em que ocorrem, assim como a

conversa espontânea não está. Isso quer dizer que a fala institucional pode ocorrer em

qualquer ambiente, assim como a espontânea.

É exatamente por isso que pessoas em ambiente de trabalho podem conversar sobre

assuntos, desempenhar ações e assumir papéis que não estejam necessariamente relacionados

ao seu local trabalho. Muitas vezes, locais não considerados institucionais, como uma casa,

podem tornar-se um ambiente para interações institucionais. Visitas profissionais na casa do

cliente são um exemplo claro de um momento em que o trabalho está ocorrendo fora de seu

ambiente habitual. Drew e Heritage (1992, p. 18) afirmam que o(a) pesquisador(a) vale-se

dessa forma de ver o mundo com o intuito de descobrir como o modo de falar e as ações são

modelados ou não pelo seu contexto e como as formas de interação institucionais mostrarão

variações sistemáticas e restrições nas atividades em relação a uma conversa cotidiana. Essas

conversas fazem parte das transcrições a serem analisadas e pertencem a um momento que

passou e jamais será repetido. As pessoas até podem tentar fazê-lo parecido, mas jamais igual.

Como visto nessa seção, com as ferramentas da AC, é possível ver como as pessoas se

entendem ou não ao falar. Para o(a) pesquisador(a), não importa o que as pessoas pensam –

até porque essa informação é bastante complexa de ser coletada – mas sim o que se vê e ouve

durante a interação. Os estudos sociolingüísticos atuais, como o aqui proposto, estão mais

preocupados com a ordem interacional do que com a institucional para que possam ser

explicados observáveis padrões interacionais e contribuem para documentar e sistematizar

novas descobertas. Interações sociais e, mais particularmente, o entendimento das interações

entre médicos(as) e pacientes podem ser usados para se ver o que ocorre nesses encontros e

para que sugestões para o aprimoramento das práticas interacionais possam ser dadas. Após

explanada a forma como serão analisados os dados a partir da AC, passar-se-á a um

detalhamento maior da fala-em-interação em consultórios pediátricos.

1.2 A IMPORTÂNCIA DA FALA-EM-INTERAÇÃO EM CONSULTAS

PEDIÁTRICAS

É preciso exprimir as enfermidades do doente, seus sofrimentos, com seus gestos,

sua atitude, seus termos e suas queixas (FOUCAULT, 1994, p. 15).

Conforme é possível perceber com as palavras de Foucault, a tarefa de um(a)

médico(a) não é das mais fáceis, principalmente se for pensado que hospitais e consultórios

médicos são locais em que decisões sobre saúde e, muitas vezes, sobre vida e morte são

rotineiramente tomadas. Enquanto em um local de determinado posto de saúde ou consultório

médico uma mãe pode vir a descobrir algum problema de saúde em seu(sua) filho(a) ou um(a)

médico(a) pode estar informando um(a) paciente de que ele(a) está livre de um câncer que não

mais o(a) incomodará, em outro local, outro(a) médico(a) pode estar dando a triste de notícia

de que uma pessoa amada da família faleceu. Enquanto pessoas morrem, bebês nascem. Essas

são situações naturais do ciclo da vida humana, e as pessoas estão cientes de que podem vir a

vivenciar tais momentos. Estudos como o de Noriega et al (2004) mostram que as mulheres

profissionais da saúde sofrem de grande stress devido à pressão de terem seres humanos

dependendo de suas ações e decisões, além do fato de terem de assumir as tarefas do trabalho,

da família, da casa, todas ao mesmo tempo. Essas, como outras que trabalham fora, têm vários

papéis em suas vidas: são muitas vezes também mães, esposas, filhas e trabalhadoras. Em

todas as situações, elas são igualmente exigidas. As diferentes adaptações a esses papéis

podem significar um alto preço à saúde.

Além dessas preocupações, há a constante de que falhas de comunicação, como as que

ocorrem em todos os locais e em todos os tipos de conversa, podem vir a acontecer nos

consultórios médicos. Nesses locais, esse tipo de falha pode vir a trazer um diagnóstico errado

e doenças e problemas nas crianças podem ser vistos e interpretados de formas diferentes

pelas mães e pelos(as) médicos(as), já que eles dependem de seus conhecimentos e vivências,

que geralmente são bastante diferentes. A dificuldade de se descrever determinado mal ou

doença foi amplamente estudada por Foucault (1994), que a define de forma exemplar com a

seguinte passagem:

Um olhar que escuta e um olhar que fala: a experiência clínica representa um

momento de equilíbrio entre a palavra e o espetáculo. Equilíbrio precário, pois

repousa sobre um formidável postulado: que todo visível é enunciável e que é

inteiramente visível, porque é integralmente enunciável. Mas a reversibilidade sem

sentido do invisível no enunciável ficou na clínica mais como exigência e limite do

que como princípio originário. A descritibilidade total é um horizonte presente e

recuado; sonho de um pensamento, muito mais do que estrutura conceitual de base

(FOUCAULT, 1994, p. 131).

Por isso, conforme Shuy (1993), a categoria médica é uma das que mais vem sentindo

a necessidade de uma comunicação mais efetiva, exatamente por tratar de um grupo que lida

com situações às vezes extremamente complicadas na vida das pessoas. Em consultas

pediátricas, a tarefa desse(a) profissional da saúde envolve uma boa comunicação, tanto sua

quanto de seu(sua) paciente, e torna-se especialmente complicada quando o(a) doente, em um

consultório pediátrico, é um ser humano que precariamente consegue exprimir suas dores e

doenças e participar da interação. Porém, os(as) pacientes entram nos consultórios de certa

forma intimidados pelo local e pela situação desconhecida em que se encontram. Médicos(as),

enfermeiros(as) e outros(as) profissionais da saúde geralmente compartilham uma linguagem

e um conhecimento que o(a) paciente não têm. Os(as) médicos(as) estão em seu território e

estão familiarizados com todas as coisas ao seu redor. São eles(as) que organizam as ações

que ocorrem naquele ambiente e de certa forma cronometram o tempo da consulta. E é pela

fala, a fala da mãe ou de outra pessoa responsável pela criança, que o(a) médico(a) obterá as

informações necessárias para dar o diagnóstico a seu(sua) paciente.

Em uma consulta médica em um posto de saúde público, assimetrias estão o tempo

todo presentes, ao contrário de uma conversa cotidiana, em que se espera que as pessoas

envolvidas tenham direitos iguais, em que todos(as) os(as) participantes têm o direito de

iniciar turnos, falar, mudar ou introduzir tópicos e responder a tópicos da mesma forma e

quantidade. Entre as possíveis assimetrias, a mais evidente está relacionada ao conhecimento

do(a) profissional da saúde sobre o assunto a ser discutido, pois o(a) médico(a) tem

habilidades técnicas e médicas que o(a) paciente não tem. Importante ressaltar o fato de que

os(as) médicos(as) não simplesmente falam de seu trabalho, mas sim o seu trabalho é

representado por sua fala. Passar-se-á agora à próxima e última seção do presente capítulo,

que tratará mais especificamente da fala médica e de suas implicações.

1.2.1 Sou um(a) médico(a) interessado(a) em recebê-la e em escutar o que você quer

contar para mim

A fala, como visto, é algo extremamente importante para a consulta médica, mas é, ao

mesmo tempo, extremamente complexa. Ela jamais conseguirá transmitir exatamente o que

o(a) paciente está sentindo. É impossível, para o(a) médico(a), compreender completamente a

experiência vivida pelo(a) paciente a partir de seu relato sobre ela. E sendo, por exemplo, no

caso de uma doença, algo novo para o(a) paciente, ele(a) não tem necessariamente experiência

de sensações e de palavras a serem usadas para explicar determinados sintomas. Além disso,

em uma consulta pediátrica, o diagnóstico do(a) médico(a) depende, quando a criança é ainda

muito pequena, das informações dadas pela pessoa que acompanha a criança, na maioria das

vezes a mãe, que pode ou não vir a ter o histórico de saúde da criança. Essa pessoa é vista

como a informante sobre o estado de saúde e dos interesses de seu(sua) filho(a), e é vista de

forma mais confiável se for a mãe. Por isso, a necessidade de os(as) médicos(as)

desenvolverem técnicas que os(as) ajudem a entender, se não tudo o que é sentido, mas tudo o

que é possível ser revelado sobre determinado sintoma que acomete seu(sua) paciente, já que

a compreensão sobre determinada doença é um processo conjunto de entendimento. Contudo,

além das assimetrias anteriormente discutidas, como Sano et al (2002, p. 140) apontam, entre

os fatores relacionados à não-compreensão da prescrição pediátrica também estão o baixo

nível socioeconômico-cultural do(a) acompanhante e o fato de os(as) médicos(as) usarem

símbolos, abreviaturas, letra ilegível e orientações fornecidas apenas verbalmente para

explicarem os sintomas.

Além dos fatores acima discutidos, o(a) médico(a) ainda deve saber lidar com a forma

de expressar suas emoções, uma vez que uma resposta emocional vinda de um(a) amigo(a) é

diferente de uma resposta emocional vinda de um(a) médico(a). Por exemplo, a do(a)

profissional pode vir a sugerir que o problema seja mais sério do que realmente é. Por isso,

um recurso freqüentemente usado pelos(as) médicos(as) ao dar determinado diagnóstico é o

de usar os termos normal e comum para explicar determinada doença. Entretanto, conforme

aponta Fisher (1993), os(as) pacientes têm interesse em entender o que o(a) médico(a) quer

dizer quando afirma que o exame não está normal, se isso indica uma doença ou o que deve

ser feito. Assim como esse recurso de usar os termos normal e comum, outro comumente

usado pelo(a) médico(a) para, de certa forma, tirar um pouco o peso da responsabilidade

sobre determinado diagnóstico, conforme explicam Drew e Heritage (1992), é o de o(a)

profissional da saúde – assim como outros tipos de profissionais enquanto falam como

membros(as) da instituição – usar constantemente a palavra “nós” e não “eu” para se referir à

instituição. Isso pode, de certa forma, ser visto como uma maneira de o(a) médica(a) estar

falando como representante e em benefício de uma instituição, tentando tirar sua

responsabilidade sobre algo que está sendo dito, chamando o(a) paciente a assumir a

responsabilidade sobre as ações realizadas (WEST, 1998) ou usando dessas palavras (ou

palavras afins) com o intuito de se “aproximar” de seu(sua) paciente (OSTERMANN, 1994).

Shuy (1993), Barnes (2005), Drew e Heritage (1992), Tannen e Wallat (1993),

Heritage e Lindström (1998), Kleinman (apud TANNEN e WALLAT, 1993), Todd e Fisher

(1993), Cicourel (1993), Silverman (1987), Maynard e Heritage (2005), Sarangi e Roberts

(1999) e Drew, Chatwin e Collins (2001) argumentam sobre a importância de estudos

lingüísticos para a medicina, enquanto compartilham conceitos organizacionais e técnicas

analíticas, trazendo importantes contribuições para a ciência social e a medicina. Por isso,

como dito anteriormente, um dos objetivos da presente pesquisa é explorar algumas das

características que definem a linguagem médica, principalmente a pediátrica. No capítulo 5 do

presente trabalho, será analisada a forma como médico(a) e paciente, ou melhor, mãe do bebê,

comunicam-se, como trocam informações ou deixam de trocá-las. As análises, a partir das

eficientes técnicas de análise da AC, preocupar-se-ão com o processo de tomadas de turnos,

reparos de problemas de comunicação, com a abertura e fechamentos de interações e com os

atos de fala em que as mães relatam ao(à) médico(a) algo relacionado ao bebê. Nas consultas

médicas, essas análises podem focar aspectos desses momentos, enquanto revelam algo bom

ou ruim, e mostrar como esses encontros são construídos conjuntamente.

Dentre aspectos delicados que tais pesquisas podem observar estão pontos como os

revelados por Tannen e Wallat (1993) e Cicourel (1993), que demonstram um crescente

descontentamento dos(as) pacientes em relação aos atendimentos médicos recebidos, muito

provavelmente pelo fato de médicos(as) e pacientes terem estilos conversacionais, histórias

compartilhadas, histórias pessoais, papéis esperados e expectativas da situação diferentes.

Além disso, há situações como as apontadas por Silverman (1987), que mostram ainda que

muitas mães afirmam que gostariam de ter feito mais perguntas e que muitas acham os

atendimentos recebidos muito rápidos. Por isso, Corrêa e Martine (1989, p. 252) afirmam que

“é nas diferenças nas regras do jogo lingüístico e nos esquemas de conhecimento

diferenciados que a maior parte dos mal-entendidos entre médico(a) e paciente são gerados”.

Outro ponto implicador é o de que, de acordo com West (1993), acompanhantes de pacientes

não questionam o(a) pediatra por considerarem-no quase como Deus, que não deve ser

questionado(a). Contudo, perguntas são uma ferramenta importante na comunicação e

auxiliam na troca de informações entre as pessoas, ainda mais em um consultório médico.

Na mesma linha de estudos, West (1993) demonstra que as perguntas feitas pelos(as)

acompanhantes de pacientes são freqüentemente ignoradas, são usadas como forma de

mudança de tópico ou a elas são dadas respostas vagas. A grande maioria dos tópicos é

iniciado pelos(as) médicos(as). Enquanto isso, as perguntas dos(as) pacientes não passam de

simples perguntas, não sendo consideradas iniciadores de tópicos. Além disso, Cicourel

(1993) afirma que pessoas leigas em medicina freqüentemente relatam seu descontentamento

pela forma como é ignorada a perspectiva do(a) paciente e pelo modo como algumas das falas

dos(as) pacientes são entendidas de forma errada. Para que tais problemas não ocorram,

Tannen e Wallat (1993) mostram que é preciso que o(a) médico(a) tenha boa comunicação e

habilidades interpessoais, como, por exemplo, saber como realizar o momento de entrevista

do(a) paciente, como conduzir o exame físico e como reconhecer problemas.

Outro ponto importante, conforme apontam Todd e Fisher (1993), é de o(a) médico(a)

não olhar seu(sua) paciente pensando apenas como alguém que tem diferentes membros em

seu corpo, pois, caso isso aconteça, estar-se-á tendo uma visão mecanicista focada na doença

e não voltada à saúde ou a prevenções. Já Scavone (1991, p. 162) explica que os(as)

médicos(as), na maioria das vezes, diagnosticam sem informar o que está ocorrendo, sem

exames laboratoriais. Mulheres não são ouvidas a propósito do que sentem e, quando são

ouvidas, não são levadas a sério. Essas ações realizadas pelo(a) profissional da saúde são uma

concepção curativa da medicina, em que o tratamento do sintoma é prescrito de forma isolada

do resto do corpo e, também, do contexto social da doença, não havendo a preocupação em

atacar as causas, mas somente os efeitos da enfermidade. O estudo revela ainda certo

descrédito por parte dos(as) médicos(as) pelos remédios caseiros usados pelas mães nos

tratamentos das enfermidades de seus(suas) filhos(as), bem como a inibição ao estarem diante

do poder médico instituído. Esse fato não é muito positivo, pois tais remédios são

freqüentemente usados em classes socioeconômicas mais baixas e ajudam no tratamento de

doenças dessas pessoas, que dificilmente conseguem comprar os remédios receitados pelo(a)

profissional da saúde.

Estudos como o de Shuy (1993, p. 28) mostram que uma conversa com um(a)

médico(a) poder vir a ser algo extremamente frio e assustador a um(a) paciente, e, se o

objetivo do(a) médico(a) é fazer com que o(a) paciente se sinta confortável, um bate-papo

informal no início da consulta pode vir a auxiliar nessa tarefa. Contudo, tal ação muitas vezes

deixa de ser praticada, principalmente no que diz respeito a postos de saúde públicos em

geral, repletos de filas e de pessoas cansadas ou com dor esperando atendimento. Entretanto,

esses “momentos perdidos” no início da consulta podem vir a ser considerados “momentos

ganhos” quando o(a) paciente estiver confortavelmente falando de determinado sintoma.

Outra situação apontada nos momentos em que o(a) paciente relata seus sintomas aos(às)

médicos(as) é o fato de que, de acordo com Barnes (2005), muitas vezes os(as) pacientes(as)

parecem tentar descrever seus problemas de acordo com as expectativas do(a) médico(a), sem

considerar que o problema do(a) paciente só será conhecido pelo(a) médico(a) por meio de

seu relato.

Em consultas médicas, outro ponto implicador é o fato de que nem todos(as) os(as)

pacientes iniciarão imediatamente o tratamento receitado pelo(a) médico(a). Alguns

aguardarão até que recebam a medicação gratuitamente, situação essa bastante comum em

postos de saúde públicos. E quando se fala nas instruções dadas pelo(a) médico(a), o(a)

profissional da saúde deve ter em mente o que apontam Silveira e Santos (2004, p. 1166), que

afirmam que, quando os(as) médicos(as) conversam com as mães, elas tendem a recordar

mais os procedimentos explicados do que aconselhamentos recebidos. Alguns procedimentos

não são recordados por não serem reconhecidos como tal. Já Bueno e Teruya (2004) alertam

os(as) médicos(as) para atentarem tanto para aos aspectos verbais quanto para os não-verbais

da interação – essa percepção permite que o(a) profissional perceba informações às vezes não

reveladas. Antes de iniciar a interação, o(a) profissional pode abrir o caminho para que a mãe

sinta-se confortável para conversar com ele(a) ou até mesmo inibi-la para começar a falar,

provocando seu desinteresse. O ideal seria o(a) médico(a) iniciar a consulta passando à mãe

a seguinte mensagem: “eu estou interessado em recebê-la e em escutar o que você quer contar

para mim” (BUENO e TERUYA, 2004, p. 128).

Barbosa (2004) explica que a situação da saúde pública brasileira sofre de

determinadas carências que precisam ser sanadas. Um dos primeiros passos seria construir

unidades com estrutura adequada (recursos materiais, humanos e financeiros) que

possibilitassem o acesso universal da população aos serviços. Entretanto, conforme apontam

Lester e Griffiths (2000), das mudanças sugeridas nos padrões de trabalho dentre as

autoridades de saúde, uma das mais importantes é a de que a comunicação deva ser

melhorada, já que problemas a ela relacionados ocorrem com freqüência nas grandes

organizações. A presente pesquisa pode vir a servir para despertar a consciência lingüística a

um público não-lingüista para que consiga refletir criticamente sobre o universo discursivo do

qual faz parte. Pode ainda auxiliar no treinamento profissional dos(as) médicos(as), tanto

dentro quanto fora das universidades, desenvolvendo habilidades comunicativas nos(as)

médicos(as) a fim de tornar mais humanas as práticas por eles(as) exercidas e apresentar

análises sistemáticas das relações entre esses(as) profissionais e seus(suas) pacientes e o

desenvolvimento social. A intenção é mostrar de que forma a estrutura do discurso médico é

construída. E esse conhecimento pode vir a trazer sugestões de técnicas para que a

comunicação possa vir a ser melhorada.

Como fechamento do presente capítulo, faz-se oportuno citar Heath et al (2000), que

colocam a importância dos(as) profissionais da saúde, principalmente aqueles(as) que

atendem a populações de classes socioeconômicas mais baixas, como a que faz parte do

estudo que aqui se propõe.

Profissionais da saúde esforçam-se para compreender as experiências de doença e

dor de seus pacientes. Quando a saúde é minada pela pobreza, ao compartilhar a

frustração e a raiva com os pacientes, tal compreensão se torna parte de um processo

de solidariedade com indivíduos e comunidades carentes. Uma vez que o sofrimento

se expressa, torna-se tangível e exige compensação. Este é um dos processos

fundamentais da arte de curar, que se aplica igualmente à injustiça social. Se o

médico ou profissional de saúde simplesmente ouve as histórias de sofrimento, mas

não tenta atuar ao lado de quem sofre pela compensação, abandona sua tarefa

(HEATH et al, 2000, p. 6).

No próximo capítulo passar-se-á a um detalhamento do serviço de saúde público no

Brasil e, como conseqüência, a um entendimento maior dos postos de saúde públicos e da

puericultura neste país.

2 SERVIÇO DE SAÚDE PÚBLICO E PUERICULTURA NO BRASIL

2.2 POSTOS DE SAÚDE PÚBLICOS

Conforme Barbieri e Hortale (2005, p. 1350) e Neri e Soares (2002), o Sistema Único

de Saúde (SUS) foi estabelecido em 1988, “organizado de forma descentralizada e

hierarquizada”, mas, de acordo com Hortale (2004), só foi implementado em 1990. As autoras

concordam que muito tem sido discutido acerca de como torná-lo mais eficiente e eficaz, mas

todos igualmente vêem que muito pouco tem sido feito para tentar conhecer mais os

diferentes tipos de gerenciamento que são feitos no grande número de municípios brasileiros,

fato esse que poderia vir a contribuir para uma diminuição nos problemas que são

característicos de cada posto, como por exemplo o do interior do sul do Brasil que deve ser

diferente de um do interior da região nordeste. Bittencourt, Camacho e Leal (2006, p. 20)

explicam que os trabalhos na área de saúde são, na sua maioria (58, 1%), de abrangência

nacional ou estadual, contra 41,9% de municípios. Desse total, 96,7% são de trabalhos sobre a

região sudeste. Esses trabalhos geram os bancos de dados dos serviços de saúde que são

rotineiramente usados “como ferramenta na elaboração de políticas de saúde e no

planejamento e gestão de serviços de saúde” (BITTENCOURT, CAMACHO e LEAL, 2006,

p. 19) e que muito pouco têm a revelar sobre postos de uma cidade do interior do Rio Grande

do Sul, como é o caso dos postos envolvidos nesta pesquisa.

Como visto anteriormente, a constituição de 1988 trouxe a questão da eqüidade aos

postos de saúde públicos, trazendo universalidade aos atendimentos e dando as mesmas

oportunidades de atendimento a todas as pessoas, mas, muito do que se propôs não é o que

está acontecendo de fato. Frias (2002) mostra que a elevada proporção de óbitos domiciliares

de bebês revela certa dificuldade de acesso aos serviços de saúde. E os resultados de sua

pesquisa sugerem ainda que existem

problemas na organização do sistema de saúde, como a falta de hierarquização,

indefinição de referência e ausência de contra-referência, assim como a necessidade

dos gestores municipais avaliarem a funcionalidade do modelo de atenção e os

investimentos destinados para ampliação e habilitação dos profissionais e na

capacitação e atualização dos médicos envolvidos na assistência à criança,

considerando a absoluta escassez de pediatras no sistema local de saúde (FRIAS,

2002, p. 515).

Contudo, Aerts (1997, p. 364) explica que muitos(as) pesquisadores afirmam haver

uma redução dos níveis de mortalidade devido a um melhor atendimento na área da saúde,

expansão da rede de serviços básicos de saúde e desenvolvimento tecnológico das UTIs

neonatais. Essas melhoras nas infra-estruturas urbanas e quedas de fecundidades também

trouxeram contribuições importantes para a redução da mortalidade em todo o país, que, como

seria de se esperar, é muito maior em crianças mais pobres. É possível afirmar que tais

melhoras se devem, principalmente, à construção de um sistema de saúde que esteja pensando

em atender às necessidades de sua população, tentando identificar problemas e sabendo

resolvê-los de forma individual e diferenciada, não simplesmente seguindo normas pré-

estabelecidas que, com certeza, não condizem com a realidade de todas as regiões e

populações do imenso território brasileiro.

Um país tão diverso quanto o Brasil, com suas riquezas e pobrezas tão grandes e

distantes umas das outras, não poderia deixar de transparecer tais adversidades nas questões

de saúde também. Conforme Barbosa (2004), essas desigualdades são tanto regionais quanto

nacionais. Por exemplo, Menezes et al (2006) indicam desigualdades em relação à oferta de

leitos obstétricos oferecidos às mães em diferentes cidades e até mesmo em bairros de uma

mesma cidade no Brasil. Nesse sentido, “a qualidade dos serviços prestados é extremamente

contrastante, variando de unidades altamente sofisticadas a outras sem a estrutura mínima

necessária” (BARBOSA, 2004, p. 437). E como não poderia deixar de ser, a parcela mais

carente da população é a que mais precariedade de recursos tem. A problemática aumenta

mais se for pensado que, conforme apontam Neri e Soares (2002), as pessoas que têm pior

acesso à saúde são aquelas que necessitam de mais cuidados médicos, mas vão menos aos

serviços de saúde. O maior acesso à saúde está diretamente associado a grupos sociais mais

privilegiados, que têm mais escolaridade, acesso a seguro saúde, água, esgoto, luz, coleta de

lixo, etc. Os autores explicam ainda que “mesmo garantindo acesso universal, a provisão de

saúde pública vem se tornando bastante segmentada no país” (NERI e SOARES, 2002, p. 86).

Por toda essa imensa adversidade existente, os(as) profissionais da saúde precisam

estar sempre atentos às desigualdades de saúde e riqueza das populações e “o desafio de todo

profissional da saúde tem sempre sido compreender a natureza e a extensão dos problemas

enfrentados pelos pobres, os marginalizados e os vulneráveis” (HEATH, 2000, p. 5). Ainda

mais porque é essa população que de certa forma domina o mundo, já que, ainda conforme

Heath (2000), as 225 pessoas mais ricas da Terra têm uma fortuna equivalente à renda anual

dos 2,5 bilhões mais pobres, ou seja, quase metade da população mundial, que, por

conseqüência de sua pobreza, é mais vulnerável. Mesmo em países mais desenvolvidos há

muitos exemplos de desigualdades na saúde, como, por exemplo, nos Estados Unidos, em que

“mais de uma em quatro crianças abaixo de 12 anos têm dificuldade em conseguir toda a

comida de que necessitam” (HEATH, 2000, p. 6).

Sistemas de saúde não são recentes. De acordo com Barreto (2004), todos os tipos de

sociedades tinham o seu sistema de saúde. E de longa data é também a forma como é avaliada

a eficácia dos serviços de saúde dos países mais pobres. De acordo com Frias (2002, p. 510), a

mortalidade infantil é o primeiro indicador do estado de saúde de uma população e um

indicador de como andam os serviços de saúde em países pobres. Geralmente, as mortes

infantis estão relacionadas à dificuldade de acesso a serviços de qualidade e a precárias

condições socioeconômico-culturais. Corroborando essas idéias, Aerts (1997) aponta que as

chances de sobrevivência da criança estão intimamente relacionadas ao acesso à informação,

aos serviços de saúde e à qualidade da atenção pré-natal que a mãe recebe. Da mesma forma,

o atendimento ao parto e a tecnologia disponível para os cuidados do recém-nascido

determinam sua qualidade de vida futura.

Contudo, pesquisas como as de Puccini e Blank (2003) indicam que houve um grande

crescimento do número de pessoas em atendimentos ambulatoriais, principalmente após a

Constituição de 1988, que estabeleceu a saúde como um direito de todo cidadão brasileiro.

Entretanto, tais atendimentos nem sempre trazem consigo práticas nos consultórios como as

que seriam esperadas como ideais. Outro ponto revelado é o de que há um crescente uso dos

atendimentos em pronto-socorro para consultas de rotina, o que acaba não sendo o ideal no

caso de bebês recém-nascidos que precisam de um atendimento continuado, que é essencial

no trabalho de um(a) pediatra. O que acontece é que muitas pessoas acabam optando por

atendimentos de emergência pelo fato de não precisarem pegar fichas e aguardarem

atendimento. Esse tipo de consulta acaba deixando de observar a criança de forma integral,

não acompanhando doenças e não orientando as mães sobre em que circunstâncias devem

retornar. Em muitos casos, doenças graves não são diagnosticadas. Estudos como o de Frias et

al (2002) demonstram ainda que muitas crianças que foram a óbito haviam sido liberadas logo

após consulta médica. Tais exemplos revelam o quanto as circunstâncias sociais podem vir a

interferir nas práticas médicas.

Sobre as pessoas que freqüentam o sistema de saúde brasileiro, Meyer (1999, p. 116)

afirma que são as mulheres as maiores freqüentadoras e/ou usuárias da rede de saúde. Além

disso, são elas, “sem dúvida, o maior contingente profissional na área da saúde”. Já os

atendimentos em postos de saúde públicos têm tanto limitações de tempo quanto de espaço.

Geralmente não são tão acolhedores e confortáveis quanto consultórios particulares. Essa falta

de opção de escolha de médico(a) pode acabar tornando os(as) pacientes ou as mães dos bebês

que levam seus(suas) filhos(as) muito mais vulneráveis, já que dependem das informações de

um(a) médico(a) e de sua competência profissional que desconhecem e da própria instituição.

Os(as) pacientes podem ter prejuízos também em casos de doenças mais sérias que

preferencialmente deveriam ser atendidos(as) pelo(a) mesmo(a) profissional.

Dentre todas as mudanças que ainda devem ocorrer no sistema de saúde brasileiro, a

aqui defendida é a de uma melhor comunicação. Como apontado por Lester e Griffiths

(2000), dentro da categoria de política e organização, a preocupação mais freqüentemente

mencionada foi a da necessidade de uma comunicação melhor. Se a própria categoria médica

vem identificando tal necessidade, mais uma vez a importância da presente pesquisa aparece.

E este estudo vai ao encontro das idéias de Barreto (2004), que segue a perspectiva dos(as)

pesquisadores(as) da área de saúde coletiva e explica que é importante saber de que maneira

podemos contribuir com conhecimentos que levem ao aperfeiçoamento e à regulação desse

sistema e dos(as) profissionais(as) que nele trabalham. Para esclarecer ainda mais o serviço de

saúde público, a próxima seção trará um breve panorama de como é e está a puericultura no

Brasil.

2.1 PUERICULTURA

O pediatra evidentemente se sente pressionado a dar conta, na sua consulta, da

monitorização do crescimento e desenvolvimento, das imunizações, da alimentação

e ainda acrescentar orientações sobre prevenção de injúrias, para tanto mantendo sua

percepção aguçada quanto aos vínculos familiares, auto-estima e sentimentos de

pertencimento. Sem dúvida, é um enorme desafio, que certamente exigiria uma

consulta com tempo maior (BLANK; LIBERAL, 2005, p. 122).

As palavras de Blank e Liberal acima citadas mais uma vez abordam o grande desafio

que é ser pediatra. Esse(a) profissional não se preocupa somente com os sintomas do bebê que

se encontra em sua frente acompanhado, na maioria das vezes, da mãe. Aspectos que fazem

parte do bem-estar da criança, como sua alimentação, o local em que mora e seus familiares

são assuntos igualmente importantes. As palavras de Blank e Liberal ainda vão ao encontro

das de Souza e Costa (1994), que ressaltam que a atenção integral à saúde deve ser priorizada

pelos serviços de saúde. Entretanto, o tempo das consultas, principalmente em consultórios

públicos, é geralmente bastante curto, provavelmente devido à grande quantidade, na maioria

dos postos, de pessoas esperando por atendimento. Por isso, como já foi enfatizado no

primeiro capítulo desta dissertação, em que foi comentada a importância do discurso médico,

o ser médico(a) e, principalmente, o ser pediatra envolve diversas situações difíceis que

devem ser pensadas e analisadas pelo(a) profissional, muitas delas relacionadas a doenças, má

alimentação ou choros do bebê, cujas causas são difíceis de detectar. Essas situações podem

vir a trazer momentos difíceis para esse(a) profissional da saúde, já que situações de doença,

dor, choro ou sintoma desconhecido geram situações de stress em todo tipo de local. Para

ajudar no cumprimento de suas responsabilidades para com a criança, um recurso usado

pelo(a) pediatra para tentar dar conta de todos os aspectos relacionados ao bem-estar da

criança é a puericultura, que, conforme Bonilha e Rivorêdo (2005), é um conjunto de

cuidados médicos e sociais usados pelo(a) médico(a) para promover o desenvolvimento físico

e moral das crianças desde o período da gestação até a puberdade.

Blank (2002) afirma que a puericultura sofreu diversas mudanças nos últimos tempos,

mas nem todos os(as) pediatras estão cientes de tudo que mudou e da forma como mudou.

Esse autor explica ainda que até a metade do século passado a puericultura não passava de

noções e técnicas de cuidados para crianças pequenas, cuidados esses que envolviam nutrição,

higiene e disciplina. Esses conhecimentos eram passados de mãe para filha e, como não

poderia deixar de ser, eram cheios de mitos e tabus. A pediatria apropriou-se dela no século

19 e transformou-a em uma ciência como qualquer outra. Entre 1910 e 1930, a puericultura se

institucionalizou, sendo incorporada às leis, à prática pediátrica e às propostas de saúde

pública. Devido a influências norte-americanas, a educação em saúde recebeu mais atenção,

passando a ocorrer em centros de saúde. Pré-escolares e escolares começaram a receber

orientações. No Instituto de Higiene de São Paulo, iniciaram-se visitas domiciliares que

serviram como um meio de difusão da puericultura. Em 1940, surgiu o Departamento

Nacional da Criança, o que originou a inauguração de diversos postos de puericultura,

maternidades e serviços de pré-natal.

Já na década de 50, a puericultura perdeu um pouco de sua importância, devido a

atendimentos médicos mais voltados à cura e baseados nas diversas subespecialidades

médicas. A partir da década de 60, sob influência dos Estados Unidos, novas técnicas

surgiram na puericultura, a fim de torná-la uma prática mais preventiva e comunitária.

Recentemente, ela tem sido foco de vários estudos. Bonilha e Rivorêdo (2005) afirmam que a

puericultura no Brasil não surgiu da mesma forma que em países industrializados, o que

revela a sua determinação social. Foi importada da França logo após ter surgido, mas só foi

institucionalizada na década de 20, quando a industrialização era uma realidade por aqui

também. Para a Organização Mundial de Saúde, a sua importância repousa no fato de poder

ser usada como uma “estratégia para melhorar as condições de vida das populações pobres,

fazendo uso da educação para modificar os maus hábitos, considerados responsáveis pelas

mazelas sociais, e normatizar as populações” (BONILHA, RIVORÊDO, 2005, p. 11).

No puerpério, período importante em que também se realiza a puericultura, as

mulheres encontram-se em uma situação diferente da habitual, com diversas dúvidas e

inseguranças frente às situações novas pelas quais estão passando. Por isso, conforme Bueno e

Teruya (2004), imediatamente após o parto, a habilidade mais importante do momento do

aconselhamento do(a) médico(a) é a ajuda prática. Tudo nas mães e nas crianças deve ser

observado, e é importante que o(a) profissional da saúde saiba usar de empatia enquanto

conversa com a mãe do bebê. Estudos como os dos pesquisadores acima mencionados

mostram que o(a) médico(a) constrói um relacionamento melhor entre a mãe e ele(a) quando

a empatia é praticada, quando a mãe é elogiada no que faz certo e quando é escutada com

atenção. Durante aconselhamentos de puericultura, pontos importantes a serem observados

pelos(as) médicos(as) são o fato de eles(as) sempre tentarem sugerir e não ordenar, avaliar a

situação sem pressa e intervir só quando solicitado e/ou autorizado pela mãe. Provavelmente

tais fatores farão com que a mãe sinta-se mais à vontade em relação ao período em que se

encontra e às dúvidas que tem. Contudo, tais pontos, apesar de extremamente relevantes,

muitas vezes não condizem com a realidade dos postos públicos, em que filas de pessoas

aguardando por atendimento pressionam o(a) médico(a) a maximizar as consultas.

Warren (2005) ressalta a importância de recém-nascidos serem acompanhados de

perto por um(a) profissional da saúde para que um atendimento melhor e mais individualizado

possa ser realizado. Por isso, a confiança que a mãe do bebê terá ganhado no(a) médico(a)

influenciará diretamente em todo o tratamento a ser dado à criança, inclusive para que o

tratamento seja de fato realizado e para que a mãe retorne ao consultório. O tornar-se mãe traz

consigo responsabilidades novas e extremamente sérias e importantes. Em razão disso, é

natural que as mães estejam ansiosas e inseguras, já que situações desconhecidas costumam

gerar insegurança em todo ser humano. O fato de serem responsáveis quase que

completamente por uma nova vida faz com que a nova realidade dessas mulheres às vezes se

torne bastante difícil, principalmente se não receberem nenhum tipo de acompanhamento.

Mais uma vez ressalta-se a necessidade de o(a) médico(a) pediatra estar ciente desses pontos.

Bustamante e Trad (2005) afirmam que os primeiros anos de uma criança têm um

papel importante em sua vida. Por isso, conforme Souza e Costa (1994, p. 29), “um dos

objetivos iniciais da puericultura é monitorar o crescimento e o desenvolvimento das crianças,

estimular a prática do aleitamento materno e imunizações”. Nesse sentido, conforme

Mascarenhas et al (2006, p. 291), “o aleitamento materno é uma forma segura, econômica e

emocionalmente satisfatória de alimentar os bebês, especialmente nos países em

desenvolvimento”. Entretanto, a pesquisa aponta que os índices de aleitamento materno ainda

estão abaixo do que os recomendados, o que reforça a idéia de se continuar incentivando tal

prática, principalmente nos serviços de saúde.

Outro fator que comprova a importância da puericultura no início da vida da criança é,

segundo Madeira e Aquino (2003), o fato de que os maiores problemas relacionados a

dificuldades de alimentação das pessoas podem ser resolvidos enquanto elas são bem

pequenas, cabendo ao(à) pediatra ficar atento aos problemas, identificá-los e auxiliar a mãe já

no período da amamentação. E é exatamente o(a) pediatra que estiver atento às formas como a

mãe vem amamentando seu bebê e como ele está amamentando que acabará desempenhando

um papel importante na promoção da amamentação e influenciando diretamente na sua taxa

de duração. É importante ainda que as orientações dadas às mães ou ao(à) acompanhante do

bebê sejam anotadas no prontuário, para que, caso não seja o(a) mesmo(a) médico(a) a

atender o(a) paciente(a) quando retornar para atendimento, o(a) outro(a) saiba de todo o seu

histórico, situação essa bastante comum em consultórios públicos, em que os(as) médicos(as)

geralmente não são escolhidos pelo(a) paciente, mas sim pelo sistema de saúde.

Da mesma forma, outro ponto importante a ser observado pelo(a) médico(a) enquanto

puericultor(a) é o contexto social em que a criança vive, já que esse é um fator que pode afetá-

la em muito no futuro. Estudos como o de Martins et al (2004), Bonilha e Rivorêdo (2005),

Bustamante e Trad (2005), Blank e Liberal (2005) e Blank (2002) comprovam a relevância de

serem examinados os ambientes em que as crianças vivem como possíveis indicadores de

problemas com a criança. Principalmente para Blank (2002), é importante que o(a) médico(a)

faça um diagnóstico da saúde da criança e do ambiente em que vive para que o(a) paciente

possa ser visto dentro do contexto de sua família e comunidade. Contudo, a grande

diversidade do mundo atual impõe algumas barreiras ao(à) pediatra nesse sentido, já que é

possível encontrar as mais diversas estruturas familiares: os pais e as mães podem morar

juntos ou não, trabalhar fora o dia inteiro ou simplesmente não trabalhar, ter culturas e crenças

totalmente diferentes do convencional ou residir em locais com pouca ou quase nenhuma

estrutura básica de saneamento. Além desses aspectos, há os menos visíveis, como discórdia

entre pais e mães, falta de afeto, isolamento social, racismo, escola deficiente, entre outros.

Para que tal diagnóstico possa vir a ser feito, um dos pontos a ser melhorado pelo(a)

médico(a) é a forma com que ele(a) se comunica.

Para finalizar, conforme Bonilha e Rivorêdo (2005, p. 12) salientam, o(a) pediatra

deve ter claro para si as limitações da puericultura no dia-a-dia, sempre entendendo que ela

não é constituída por “verdades científicas universais e infalíveis”. Alguns(mas) pediatras

atribuem os insucessos das consultas às mães e outros(as) acabam recebendo parcela de culpa,

sendo atribuído a eles(as) a falta de capacidade de transmitir as informações e conhecimentos

adequadamente às mães. Quando o(a) pediatra consegue entender que nem todos os

problemas são possíveis de ser resolvidos em seus consultórios e que nem todos eles serão

detectados, sua ansiedade frente a esses pontos pode, de certa forma, ser diminuída. É o caso

da amamentação, que, de acordo com Souza e Costa (1994), é uma prática determinada por

aspectos sociais e emocionais. É igualmente importante que o(a) pediatra não receba as

normas e as condutas da puericultura e das regulamentações médicas em geral como leis

absolutas, mas que esse(a) profissional esteja aberto a adaptá-las conforme a realidade do tipo

de família brasileira que ele(a) atende e com que convive.

A partir do capítulo três, passar-se-á ao entendimento da importância do conceito de

normalidade para a presente pesquisa.

3 NORMALIDADE

3.1 AFINAL, O QUE É SER NORMAL?

O valor preditivo da ultra-sonografia normal para desenvolvimento motor normal foi

85,3% e para o desenvolvimento cognitivo normal foi 86,8%. O valor preditivo da

ultra-sonografia anormal para desenvolvimento neuromotor anormal foi 66,7% e

para o desenvolvimento cognitivo anormal foi 42,9%. O valor preditivo do exame

ultra-sonográfico normal para o desenvolvimento normal das duas áreas

(neuromotora e mental) foi 82,0%. O valor preditivo do ultra-som anormal para o

desenvolvimento anormal em uma das duas áreas (neuromotora ou mental) foi

73,0% (MELLO, et al, 1999, p. 46).

A passagem acima, de um estudo realizado por Mello et al (1999), dá uma breve

amostragem de como a categoria médica vem usando os termos normal e anormal para

explicar diagnósticos, situações e males que perturbam seus(suas) pacientes e para comentar

fatos a colegas de profissão. Contudo, não somente os(as) médicos(as) utilizam-se desses

termos. A população leiga em assuntos médicos também os vem usando para perguntar e

explicar sintomas, males e doenças. Mas o que será que acontece quando dois extremos da

sociedade brasileira se encontram (médico(a) escolarizado(a) e de classe socioeconômica

elevada e mãe de nível escolar primário e de classe socioeconômica baixa) e usam desse

vocabulário para descrever algo que está acontecendo com um bebê recém-nascido que muito

precariamente consegue expressar o que está sentindo? Será que ambas as partes estão se

entendendo ao se comunicar? Qual a importância do uso de tais termos nesses atendimentos

médicos? Antes de começar a responder a esses questionamentos, o presente trabalho faz uma

revisão bibliográfica para ver o que os estudos sobre o assunto mencionam sobre o que se

entende sobre os termos normal e anormal.

Tais conceitos acompanham as mães, pais e familiares até mesmo antes do nascimento

de seus bebês, uma vez que o termo aparece já durante o período da gravidez. Nos diversos

livros e artigos analisados

nesta dissertação, é possível perceber que são usados

constantemente os termos normal e anormal. Porém, a dimensão da complexidade desses

termos trazem não parecem estar claras a toda população leiga que os utiliza, ou a toda mãe

que leva seu(sua) filho(a) em um atendimento médico pediátrico em que seu bebê é avaliado e

diagnosticado como normal.

O termo normal perpassa a medicina há longa data. Já em 1848, essa palavra apareceu

no discurso de fundação da Sociedade de Biologia. Charles Robin, primeiro presidente, teve

seu discurso seguido por seu segundo presidente, Claude Bernard, que formulou os princípios

diretores da sociedade. No discurso lido aos membros fundadores, ele falou que:

o objetivo, ao estudar a anatomia e a classificação dos seres, é elucidar o mecanismo

das funções; ao estudar a fisiologia, é chegar a compreender de que modo os órgãos

podem se alterar e dentro de que limites as funções podem se desviar do estado

normal (CANGUILHEM, 2002, p. 44).

Conforme Canguilhem explica, o discurso de Claude Bernard revela uma antiga e

atual preocupação da categoria médica em definir o ser humano dentro de sua normalidade ou

de uma situação em que esse indivíduo se encaixe ou não, a partir de um estado normal pré-

determinado. Nesse sentido, é a partir dos desvios que as normas podem vir a ser

reconhecidas. Conforme tal conceituação, é possível perceber que a definição dos termos

normal e anormal não é algo fácil de ser compreendido. A complexidade desses termos

repousa no fato de eles poderem variar seu sentido dependendo da situação em que são

utilizados. Em um dado momento e estado, a pessoa pode vir a ser considerada normal, mas

esse estado, de outra forma e em outra situação ou indivíduo, pode vir a ser considerado

anormal. Quando se pensa nas diferenças entre normal e anormal, deve-se primeiro considerar

o que é normal, já que o anormal é posterior à definição de normal.

Silverman (1987) relata que, já nos primórdios da medicina, o médico se preocupava

em diagnosticar e classificar doenças com o intuito de tentar ver a ‘normalidade’ do(a)

paciente, ou seja, o quão normal o indivíduo era ou não em relação ao padrão. Esse tipo de

medicina identificava a doença como algo anormal do processo fisiológico, o que tornava o

termo normalidade extremamente ambíguo. Com o passar do tempo, o diagnóstico tornou-se

menos importante e foi substituído pelo objetivo de se tentar entender o indivíduo pela idéia

de que todos são diferentes.

A medicina moderna nasceu nos últimos anos do século XVII; entretanto, foi só no

século XIX que o conceito de normalidade começou a ser abordado. Ele veio para substituir o

uso do termo saúde e trouxe consigo uma nova forma de se expressar um diagnóstico, que

está diretamente relacionada a um tipo de funcionamento ou estrutura que permite que sejam

formados conceitos e que intervenções sejam prescritas. Foucault (1994, p. 40) explica ainda

que o conceito de normalidade sempre está ligado ao de patológico, ou seja, para que haja o

doente, é preciso que haja o saudável; para que haja o normal, é preciso que haja o anormal.

Sobre isso afirma: “daí o caráter singular das ciências do homem[sic], impossíveis de separar

da negatividade em que apareceram, mas também ligadas à positividade que situam,

implicitamente, como norma” (FOUCAULT, 1994, p. 40).

Porém, o conceito de normalidade tão usado nos tempos passados continua a ser parte

fundamental para o(a) médico(a) ao dar explicações de diagnósticos a pacientes sobre o seu

estado de saúde, ou, conforme esta pesquisa, para as médicas ao darem explicações às mães

dos bebês. Mas tão distante quanto sua origem parece estar a compreensão do que esse normal

ou essa normalidade realmente sejam. Por exemplo, quando uma mãe vai fazer uma ecografia

durante a sua gravidez para ver se tudo está bem, a simples sinalização dada pelo(a)

médico(a) de que tudo esteja realmente bem e dentro da normalidade muitas vezes já basta

para que se sinta tranqüila e segura com sua gestação. Quando o(a) médico(a) explica algo

com termos comumente usados na medicina, como por exemplo estar abaixo do percentil 10

ou ter uma relação entre fêmur ou uma circunferência menor que 24%, provavelmente o

entendimento da mãe sobre tal explicação seja diferente do entendimento do(a) médico(a).

Apesar de as pessoas freqüentemente usarem comparações para definir o que (ou

quem) seja normal ou não, essa prática traz consigo um problema – o de se normalizar um

indivíduo a partir de determinada média ou norma. Essa média dá apenas uma idéia

generalizada de determinado grupo, do qual uns se aproximam e outros se afastam

completamente. Por exemplo, pode-se mediar a altura de diversas casas e conseguir uma

média. No entanto, pode ocorrer de alguma casa não se aproximar da média. A média indica

uma regularidade e não uma verdade absoluta. Essa tão almejada média indica determinada

normalidade, que são, na verdade, conforme apontam Coelho e Filho (2003), os padrões

socialmente aceitos, estimados e desejados, que fazem parte da sociedade atual.

Canguilhem (2002) explica que os fenômenos geralmente vistos como anormais pelas

pessoas nada mais são do que situações constantemente presentes no organismo humano. O

autor ainda explica que, em determinado momento de doença ou de anormalidade, o que

ocorre com esses fenômenos nada mais é do que uma modificação de determinada quantidade

ou intensidade de certo componente. Para exemplificar tais idéias, o autor cita a situação de

um organismo que sofre por causa de diabetes:

o diabetes é caracterizado pelos seguintes sintomas: poliúria, polidipsia, autofagia e

glicosúria. Nenhum desses fenômenos é propriamente um fenômeno novo, estranho

ao estado normal, nenhum é uma produção espontânea da natureza. Ao contrário,

todos preexistem, exceto por sua intensidade, que varia no estado normal e no estado

de doença (CANGUILHEM, 2002, p. 46).

O conceito do que seja normal e anormal na sociedade atual está relacionado,

conforme aponta Luz (2005), ao tipo de classe social ou faixa etária em que o indivíduo se

encaixa e à forma como essas pessoas representam tais conceitos em suas vidas. Por exemplo,

nas classes socioeconômicas mais elevadas, a maioria das atividades físicas realizadas com o

propósito de adquirir ou desenvolver boa saúde ou manter-se saudável ou dentro de

determinada normalidade está relacionada, na verdade, com os efeitos estéticos que essas

atividades proporcionam, em que um corpo ‘saudável’ pode vir a ser usado como instrumento

de ascensão ou promoção social. Já para pessoas mais maduras ou idosas, a normalidade é

representada por atividades que trazem vitalidade e energia ou equilíbrio e harmonia, em que

a ‘boa forma’ é usada para fins de conservação de beleza e juventude, freqüentemente usadas

como sinônimos de manutenção de saúde ou normalidade. Já para pessoas de classes

socioeconômicas mais baixas, a normalidade está relacionada à capacidade que os indivíduos

têm de trabalhar ou de desempenhar atividades que tragam o seu sustento e de seus familiares.

3.1.1 O normal de acordo com a normalidade (individualidade) de cada um

Conforme os conceitos discutidos na seção anterior, o completo entendimento do que

seja normal e anormal pode não estar claro para as pessoas, nem mesmo para a categoria

médica. A discussão torna-se mais calorosa ainda se for questionado o fato de as normas e as

normalidades adotadas como padrão pelos(as) médicos(as) não condizerem com o(a)

paciente que está em seu consultório. Dados internacionais são comumente usados como

referência no Brasil. Dados brasileiros são generalizados nas diferentes populações desse

imenso país. Afinal, quem pode ser normal em situações em que os dados comparados são

anormais a sua individualidade?

Tal problemática foi apontada por Cecatti (2000), que comenta as grandes

divergências existentes entre os padrões adotados como normais. Nessas divergências, podem

ser incluídas variações como características populacionais, fatores ambientais e o tipo de

fórmula matemática utilizada pelo(a) médico(a) ao fazer seu cálculo para alcançar

determinada média. Patologias maternas podem vir a influenciar no crescimento da criança e

nas características particulares do indivíduo já durante o período da gestação. Características

fisiológicas maternas como peso, altura e paridade influenciam no ganho de peso fetal, em

especial, no terceiro trimestre de gestação, mas acompanham a criança por toda sua vida. Os

seres humanos têm diferenças individuais em tamanho e crescimento. Quadra (1983) ressalta

em seu estudo que, quando se fala em normalidade, é sempre o indivíduo que deve ser tomado

como ponto de referência.

Já no caso das tabelas e gráficos freqüentemente usados nos consultórios pelos(as)

médicos(as) para determinar a normalidade de certa condição da criança, como, por exemplo,

peso e altura, existe a problemática de que, em muitos locais onde não foram feitas pesquisas

sobre determinada normalidade, são usados valores de pesquisas estrangeiras, o que não é o

ideal, já que as condições ambientais, socioeconômicas e étnicas influenciam nos valores

encontrados e podem gerar interpretações erradas de determinados achados. Mancini, Solé e

Naspitz (1996) comentam que, se estudos fossem feitos nas diferentes populações brasileiras,

provavelmente seriam encontrados valores bastante variáveis, muito disso decorrente de

fatores ambientais e climáticos muito diversos no imenso Brasil. Em um estudo realizado em

São Paulo, viu-se que, mesmo dentro de uma mesma cidade, os índices podem variar em

muito devido a diferentes condições de moradia e higiene em que algumas famílias vivem. O

estudo foi realizado com pessoas de classe socioeconômica baixa e acaba revelando a

realidade presente em grande parte da população brasileira.

A importância de as pessoas serem observadas e pensadas a partir de suas

individualidades é discutida por Foucault (1994) e Canguilhem (2002). Canguilhem chegou a

fazer uma comparação entre orientais e ocidentais ao mostrar as diferenças que as pessoas

podem vir a ter. São povos diferentes, com ritmos de vida diferentes e, conseqüentemente,

organismos diferentes. Por isso, a problemática normal e anormal perpassa diferentes povos e

épocas em que diferentes hábitos ditam diferentes costumes. Esse fato ocorre, por exemplo,

com os hábitos novos na vida do ser humano atual, como os de alimentação e de higiene, que

fizeram desaparecer doenças que afetavam as pessoas antigamente. O que é considerado o

anormal hoje era considerado o normal de antigamente.

Além de ser considerado que a norma é sempre individual, há também o fato de que

cada indivíduo tem sua própria concepção de normalidade. De acordo com Coelho e Filho

(2003, p. 108) em que “a normalidade deixa de se restringir a um único padrão, deixa de ser

conforme um modelo predefinido de saúde e passa a se expressar de diferentes formas”. Para

Quadra (1983, p. 42), “doenças que jamais haviam existido para o homem[sic] passam a

existir pela ciência do médico” ou seja, há doenças não sentidas e não conhecidas pelas

pessoas leigas em medicina, que são apresentadas pela categoria médica enquanto examina

determinado(a) paciente, já que “se a consciência do sofrimento denota a existência de uma

doença, o inverso não é verdadeiro: patologias existem sem que delas se tenha consciência”

(QUADRA, 1983, p. 42). Enquanto isso, o estado anormal ou patológico não pode ser visto

como uma ausência de norma. A doença é algo normal na vida das pessoas, é uma norma. Por

isso, anormal seria uma pessoa que não ficasse doente.

3.1.2 Normal e patológico: diferentes ou parecidos?

[U]m organismo só está doente em relação com as solicitações do mundo exterior,

ou com as alterações de seu funcionamento ou de sua anatomia (FOULCAULT,

1994, p. 217).

A afirmação acima feita por Foucault consegue ilustrar a importância do conceito de

normalidade, muito importante para a presente pesquisa, já que variantes desse termo

aparecem diversas vezes nos atendimentos estudados, e ele é usado para fazer as mães

entenderem o quadro clínico de seu(sua) filho(a). Tal conceito traz consigo a concepção de

que a doença somente existe em relação ou em comparação com algo sadio do mundo

exterior. E é a partir dessa idéia que todo o conceito de normalidade se constrói: a

contraposição entre o que seja saudável e o que seja doente, entre o normal e o patológico.

Foi dos gregos que veio a idéia de se ver o ser humano de forma ontológica, estudando

o seu todo e dinamizando a doença. Para eles, a natureza, tanto fora quanto dentro do ser

humano, significava harmonia e equilíbrio e qualquer forma de perturbação dessa harmonia e

desse equilíbrio seria considerada uma doença. Com essa concepção, pode-se entender que a

doença não está em parte alguma do ser humano, mas está em todo lugar e é parte dele. “As

circunstâncias internas são ocasiões e não causas” (CANGUILHEM, 2002, p. 20). Além de

desequilíbrio e harmonia, a doença era principalmente um esforço realizado pela natureza

sobre a pessoa para obter um novo equilíbrio.

De acordo com Sícoli e Nascimento (2003), o canadense, médico e historiador Henry

Sigerist foi quem trouxe uma das maiores revoluções médicas que resultou na teoria das

relações entre normal e patológico. Para ele, os fenômenos patológicos nos organismos vivos

nada mais são do que variações quantitativas, para mais ou para menos, dos fenômenos

fisiológicos correspondentes. Por isso, conforme apontado anteriormente, semanticamente, o

patológico é designado a partir do normal. A convicção de que se pode restaurar

cientificamente o normal é tal que acaba anulando o patológico. Contudo, Coelho e Filho

(2003) afirmam que a categoria médica deveria respeitar o modo de vida instaurado pela

doença, não focando todas suas ações sobre o paciente para tentar fazer com que ele(a)

retorne ao seu estado normal.

Estudos sobre as doenças trouxeram importantes contribuições, como, por exemplo, o

entendimento de que, para se estabelecer a constância de determinada doença, é preciso

perceber suas variações e determinar o seu normal e anormal. Como visto no presente

capítulo, normalidade e saúde não se reduzem à ausência de doença e, por isso, “não é

suficiente que os sistemas de saúde estejam apenas centrados na cura das doenças”

(COELHO; FILHO, 2005, p. 1734). Para que a doença possa ser diagnosticada, como

discutido anteriormente, é preciso que seja analisada a pessoa que está doente, pois cada uma

reage e sente sua doença de forma particular e também porque estar doente não implica que o

indivíduo seja enquadrado como anormal. Por isso, normalidade engloba saúde e presença e

ausência de doença.

Durante toda a vida, as pessoas sabem que sua saúde pode alterar-se de uma hora para

outra. A pessoa normal sabe que é capaz de adoecer, mas vive, de certa forma, tentando

afastar essa eventualidade. Em relação à doença, a pessoa normal tenta parar um processo que

para outro ser vivo seria o fim. Como observado na presente seção e nas anteriores, os

conceitos saúde e doença estão intimamente ligados ao de normalidade, principalmente o de

doença, já que ambos termos são freqüentemente comparados. Considerando tal estreitamento

existente, a próxima seção passará a um detalhamento maior das relações entre doença e

normalidade.

3.1.3 Doença e normalidade

Canguilhem (2002, p. 45) explica que as doenças são explicadas a partir de uma

comparação com determinada função normal. Ambas são contrapostas e vistas uma em

relação à outra. Por isso, o doente passa a ser doente quando admite que há uma norma prévia.

Ele não é anormal por ausência de norma, mas por sua incapacidade de ser normativo. Já

Coelho e Filho (2003) contrapõem doença em relação à saúde, afirmando que ambas diferem

tanto qualitativamente quanto quantitativamente: “a saúde implica uma quantidade moderada

de sofrimento, com predomínios de sentimento de bem-estar. Ela é um ideal desejado, mas

também uma realidade concreta” (COELHO; FILHO, 2003, p. 102). Por outro lado, a saúde

pode ser vista como uma ausência de doença ou sua presença, desde que temporária. Por isso,

se a pessoa doente supera sua doença e volta a sentir-se bem, ela é considerada saudável.

Enquanto isso, Quadra (1983) explica a doença a partir das relações entre o ser humano e o

meio em que vive, explicando que

a doença resulta não apenas de uma contradição entre o homem[sic] e o meio

natural, mas também necessariamente de uma contradição entre o indivíduo e o

meio social. Alguém pode ser vítima de uma agressão do meio natural, ao se tornar,

por exemplo, hospedeiro de um agente infeccioso, mas só se torna doente quando,

em conseqüência dessa agressão, o seu comportamento se transforma e ele é

reconhecido como enfermo pelo seu meio social. A abordagem, por meio do

conceito ideal de saúde, supõe uma correspondência perfeita da contradição entre o

indivíduo e o meio (natural e social), que produz no indivíduo transtornos orgânicos

ou funcionais, com a identificação dos mesmos pelo indivíduo afetado e os que o

circundam (QUADRA, 1983, p. 34).

São geralmente os(as) doentes que julgam, sob diferentes pontos de vista, o seu estado

de normalidade, indicando se não são mais normais ou se voltaram a sê-lo. Para aqueles(as)

que definem seu estado atual em relação a um passado, estar normal é retomar uma atividade

interrompida. A relação entre normalidade e doença afeta as diferentes percepções das

pessoas. Por exemplo, Foucault (1994) afirma que as pessoas não se reconhecem em um

indivíduo doente que de alguma forma rejeitam. Portanto, os casos rejeitados por esses

indivíduos dificilmente serão considerados como normais, já que as pessoas dão

características de normalidade diferentes, por essas características virem de valores

individuais de cada um e das diferentes concepções do que seja saúde, doença, normalidade

ou anormalidade (LUZ, 2005).

Jaspers (1987) comenta a dificuldade em se chegar a uma definição médica do que

seja normal e do que seja saúde. O autor é bastante crítico ao afirmar que o(a) médico(a) é a

pessoa que menos procura entender as definições de saúde e doença. Contudo, a importância

da doença para a normalidade ocorre, conforme Jaspers, devido ao fato de a pessoa doente

poder servir para o conhecimento da pessoa normal. Quando se estuda completamente a

doença, chega-se cada vez mais perto da fisiologia normal do ser humano. Tal pesquisador

complementa ainda que não se sabe se um estudo da pessoa normal, mesmo se baseado no dos

animais, seria suficiente para dar informações completas sobre a vida normal do ser humano.

Esse pesquisador explica que não existe estado normal completo, nem saúde normal perfeita.

Já para Canguilhem, as doenças são novos modos de vida. Contudo, ele sugere cautela

ao afirmar que

a idéia precedente também pode se estender num outro sentido, ligeiramente

diferente. A doença nos revela funções normais no momento preciso em que nos

impede o exercício dessas mesmas funções. A doença está na origem da atenção

especulativa que a vida dedica à vida, por intermédio do homem[sic]. Se a saúde é a

vida no silêncio dos órgãos, não há propriamente ciência da saúde. A saúde é

inocência orgânica. E deve ser perdida, como toda inocência, para que o

conhecimento seja possível (CANGUILHEM, 2002, p. 76).

Portanto, quando se diz que estar o tempo todo com a saúde perfeita é um estado

anormal, está-se admitindo o fato de a doença ser parte do ser humano. Por isso, estar doente

ou ser afetado por determinado mal não é um indicativo de anormalidade ou desvio de norma.

Porém, como dito anteriormente, as idéias que pacientes e médicos(as) têm sobre sintomas e

doenças são muitas vezes bastante adversas, principalmente pela diferença de conhecimentos

sobre o assunto que existe entre as partes envolvidas.

Apesar da dificuldade de se alcançar uma definição, as pessoas estão o tempo todo

pensando se elas e os outros estão dentro de determinada normalidade ou não. Se o(a)

profissional da saúde pode julgá-las de tal forma, é porque existe algum ser humano

considerado normal e outro considerado anormal. Mas será que existe esse ser humano? Para

esclarecer um pouco tal questionamento, Canguilhem (2002) explica a diferença entre normal

e anormal ou saudável e não-saudável, ao demonstrar que ser sadio implica não apenas ser

normal em determinada situação, mas também ser normativo nessa determinada situação e em

outras eventuais. Entretanto, Canguilhem (2002) problematiza esse fundamento ao afirmar a

grande dificuldade que se tem em saber dentro de quais oscilações em torno do valor médio

puramente teórico as pessoas virão a ser consideradas normais. Os valores biométricos

admitem variação. As normas são determinadas por médias. O ser vivo normal é o que está de

acordo com essas normas. Mas será que qualquer desvio pode ser considerado anormal?

Como se vê, alguns(mas) estudiosos(as) explicam a doença como um oposto à saúde,

outros(as) a definem como uma variação quantitativa do normal, enquanto outros(as), como

Luz (2005), afirmam que cuidar da saúde, para não ficar doente, implica cuidar do emprego,

que é questão de sobrevivência para muitas pessoas, e o recuperar-se dessa determinada

doença nada mais é do que um retorno à vida ativa, ao trabalho, à normalidade. O trabalho

aqui proposto pode servir como um esboço inicial de pontos relevantes que ainda podem vir a

ser explorados sobre esse assunto. A partir de agora passar-se-á à seção que trata da forma

como o termo normal aparece e vem sendo usado em consultas pediátricas.

3.1.4 O normal em consultas pediátricas

Canguilhem (2002, p. 16) ressalta o fato de a consulta médica ser um local em que se

usam técnicas de “instauração e restauração do normal”. No caso de consultas médicas

pediátricas como as que fazem parte da presente pesquisa, em todos momentos, as mães e as

médicas estão atentas tentando buscar a normalidade dos bebês. As mães buscam ver se

seus(suas) filhos(as) se encaixam nas normas e ficam atentas aos gráficos de crescimento

mostrados pelas médicas. Formas de avaliação de como os bebês comem, o que comem,

como mamam, que tipo de leite mamam e que quantidades são tomadas são usadas para que

se ache uma norma. Conforme Lauritzen (1997), todos os tipos de movimentos com o corpo

de seus(suas) filhos(as) são demonstrações observadas pelas mães: expressões faciais, choro,

chutes com as pernas e manifestações de felicidade. Já pelo(a) médico(a), conforme

Canguilhem (2002, p. 118), a avaliação é feita por gráficos comparativos, onde ele “encontra

um equivalente objetivo e cientificamente válido do conceito de normal e de norma”.

Conforme observado anteriormente, a constante comparação entre normal e anormal

acompanha grande parte das mães não somente a partir do momento em que o bebê está em

seu colo, mas já desde a concepção, quando as características são comparadas com dados

normais de acordo com a idade gestacional, que são conseguidos com a análise de curvas de

crescimento já estabelecidas. De acordo com Tavares (1998), essas curvas demonstram a

variação da normalidade e são geralmente expressas em percentis. As curvas indicam em que

grupo de recém-nascido o bebê se insere. No entanto, esse pesquisador ressalta o fato de que

dados internacionais usualmente utilizados, como o de Lubchenco, podem não revelar dados

da população brasileira, assim como já apontaram outros(as) autores(as) (JARDIM, 1998;

RAMOS, ODEH, LOPES, 1994).

O termo normal comprova sua importância e valor no momento em que serve para ser

usado para tranqüilizar os(as) pais(mães) em uma consulta pediátrica. Estudos como o de

Lauritzen (1997) mostram o quanto diminuem suas preocupações quando seu bebê é

declarado normal pelo(a) médico(a). A pesquisa demonstra ainda que as pessoas usam

freqüentemente conhecimentos diversos sobre doença, esses advindos de trocas com

familiares, amigos(as) ou vizinhos(as) e servem para definir padrões de doença. Esse tipo de

experiência compartilhada é muito mais usado do que os sistemas coerentes de explicação que

a categoria médica utiliza. Os conceitos podem variar bastante, como no caso da diferença

entre saúde e doença, em que a saúde pode vir a ser uma ausência de doença, ou a doença

pode ser um mal que esteja tanto relacionado ao corpo quanto ao social do indivíduo. Quando

essas mães falam de doenças, o seu ponto de partida são as observações que fazem da criança

e de comparações que fazem com outras. Tudo é observado: se o bebê está se alimentando, se

está dormindo, se está feliz ou triste. Recém-nascidos são mais suscetíveis a doenças, e a

amamentação é vista como um recurso bastante eficiente na proteção contra elas.

Lauritzen (1997) afirma ainda que há estudos que pesquisam a saúde e a doença de

crianças por meio de observações do seu cotidiano. O que tais pesquisas revelam é que mães

descrevem a saúde de seus(suas) filhos(as) baseadas em observações comportamentais em vez

de se basearem em sintomas comumente descritos por médicos(as). Por exemplo, no caso da

doença, ela é percebida quando há mudanças comportamentais na criança (mexe muito as

pernas, põe a língua para fora, apresenta diferenças no modo de comer, dormir, fazer cocô,

etc.). Essas são percepções da mãe sobre seu(sua) filho(filha), sobre o que é considerado

normal na criança considerando sua idade e sua individualidade. Muitas ainda baseiam seu

conhecimento em observações e comparações com o cotidiano de outras crianças, destacando

o que elas percebem como sendo único em seu próprio bebê.

Lauritzen argumenta ainda que as mães percebem a competência ou não da criança e, a

partir disso, avaliam seu estado de saúde ou doença pelo que ela consegue ou não fazer e da

forma como inicia atividades ou interações sociais. As comparações são constantes,

principalmente durante a gravidez e nos primeiros anos da criança. A palavra sorte é usada

freqüentemente ao relatarem quão saudáveis seus(suas) filhos(as) estão e por que não haveria

razão alguma para algo sair errado. Observe-se a passagem seguinte, de uma mãe entrevistada

por Lauritzen, que ilustra perfeitamente a insegurança da maioria das mães com bebês recém-

nascidos, que não é diminuída nem pelo fato de ela ser médica:

o meu bebê tem passado muito, muito bem. Eu estava preocupada como uma mãe de

primeira viagem que algo poderia estar errado mesmo antes dele ter nascido e ainda

duas semanas após ele ter nascido. Talvez por eu ser médica e estar o tempo todo

procurando por sinais de doença ou mal formação, mas ele está perfeito e saudável

(LAURITZEN, 1997, p. 442).

Lauritzen (1997, p. 443) explica que, quando avaliam e observam o bem-estar de seu

bebê, as mães focam nos movimentos do corpo e, para o(a) médico(a), fazem

questionamentos do tipo “por que ele mexe as pernas desse jeito?” ou “por que este lado está

abrindo mais devagar que o outro?”. No entanto, as próprias mães nomeiam essas suas

perguntas e comentários como sendo irracionais, estúpidos ou exemplos de preocupações que

todas as mães têm. Outros tipos comuns de preocupações que podem aparecer são o bebê

estar muito magro, ou ser muito alto, por exemplo, e essas são situações que podem estar

relacionadas a alguma anormalidade. Nesses momentos, a atenção das mães é constante para

observar qualquer tipo de desvio de norma ou padrão que possa haver.

As mães observam seus bebês a partir de coisas que deveriam ou não deveriam estar

no corpo deles, em seus choros ou suas dores (LAURITZEN, 1997). O quão bem o(a) filho(a)

está mamando também é um indicativo de bem-estar usado pelas mães. Por exemplo, quando

uma criança não mama, esse pode ser um sinal de que há algum problema. As formas como os

bebês se alimentam ou não são mais usadas quando tanto as mães quanto os(as) médicos(as)

querem verificar se a criança está saudável ou não. Já o crescimento é analisado a partir das

tabelas de referência usadas pelos(as) médicos(as). Outro recurso usado pelas mães para

detectar sintomas de doença em seus(suas) filhos(as) é observar a felicidade do bebê. Elas

entendem que, se a criança sorri e interage com a mãe, é porque ela está bem.

3.2 PESO E COMPRIMENTO

O conceito de normal em biologia se define objetivamente pela freqüência do caráter

assim qualificado. Para indivíduos de uma determinada espécie, do mesmo sexo e

idade, o peso, a estatura, a maturação dos instintos são os caracteres que marcam,

efetivamente, o mais numeroso dos grupos distintivamente formados pelos

indivíduos de uma população natural e que uma mensuração revela serem idênticos

(CANGUILHEM, 2002, p. 236).

As palavras de Canguilhem acima citadas demonstram mais uma vez a necessidade

que as pessoas têm de tentar qualificar os indivíduos de sua espécie em grupos. Em consultas

médicas pediátricas, os grupos comumente usados para enquadrar os bebês são os gráficos de

peso e comprimento, que inserem as crianças em determinadas categorias, como, por

exemplo, abaixo do peso, acima da média de altura, peso normal para a idade, etc. Na

presente seção, a importância será dada a um dos tópicos principais e sempre presentes em

consultas pediátricas, que diz respeito aos valores de peso e comprimento de um bebê recém-

nascido. Aparentemente, esses valores estão diretamente relacionados com a idéia de norma e

normalidade, vista e usada tanto pelos(as) médicos(as) quanto pelas mães.

Foi na década de 70 que surgiram diversos acompanhamentos de crianças recém-

nascidas de alto risco devido ao baixo peso a fim de serem respondidas diversas dúvidas

relacionadas à forma como esses bebês crescem e se desenvolvem. A importância de estudos

desse tipo deve-se a uma grande evidência de que a condição nutricional no início da vida,

incluindo a fase uterina, traz repercussões para a vida desse ser quando adulto. Devido a esse

fato, o monitoramento do crescimento infantil, principalmente no primeiro ano de vida da

criança, é extremamente importante, já que é a

época de maior vulnerabilidade a múltiplos agravos nutricionais, infecciosos e

ambientais, e é uma das ações básicas de saúde, que assume grande importância nos

países em desenvolvimento, onde cerca de um terço das crianças apresentam

crescimento inadequado. No Brasil, isso ocorre em torno de 10% das crianças

abaixo de 5 anos, e o baixo peso ao nascer, representado basicamente pela restrição

do crescimento intra-uterino, atinge cerca de 10% dos nascidos vivos (RUGOLO,

2005, p. 359).

Rugolo (2005) explica ainda que sempre foi comum uma preocupação por parte

dos(as) profissionais da saúde com o baixo peso de recém nascidos. Essa importância de

avaliá-los não somente a partir de sua idade gestacional, mas também em relação ao seu

crescimento, surgiu, conforme Tavares (1998), com a publicação de inúmeros trabalhos das

décadas de 60, 70 e 80. Esses estudos apontaram a importância de se avaliarem os bebês de

diferentes formas, e a mais utilizada acabou sendo o peso. Contudo, apesar de todos os

trabalhos, um acompanhamento mais intensificado ainda surgiu no Brasil no início dos anos

80, com o surgimento do Cartão da Criança, que registra diversas informações, como, por

exemplo, as vacinas feitas, as a serem feitas e a curva de crescimento e peso até a idade de

cinco anos.

O propósito do cartão da saúde é o de que o peso da criança seja acompanhado antes

que ela desenvolva um quadro de desnutrição sério. De acordo com Zeferino (2003), o cartão

surgiu a partir de alguns princípios práticos: que pudesse ser usado por diferentes

profissionais da saúde quando não houvesse médicos(as) suficientes para atender o(a)

paciente e que fosse de fácil leitura e escrita. A idéia de que ele ficasse com o(a) paciente veio

com a constatação de que as pessoas, principalmente as de classes socioeconômicas mais

baixas, mudam-se com freqüência. As curvas podem auxiliar o(a) pediatra a ajudar a criança

com mais antecedência. Ainda conforme Zeferino (2003, p. 26), o cartão chegou a ser

chamado “caminho da saúde”. Outra grande vantagem do controle do crescimento e do peso

da criança pelo(a) médico(a) é que ele ajuda a detectar futuros casos de obesidade.

Por reconhecerem a importância do acompanhamento do crescimento é que a

Organização Mundial de Saúde (OMS), o Ministério da Saúde (MS) e a Sociedade Brasileira

de Pediatria (SBP) recomendam que essa seja uma atividade de rotina para o

acompanhamento das crianças. Entretanto, conforme alerta Zeferino (2003, p. 25), um erro

bastante comum ao se avaliar o crescimento é o uso de curvas de crescimento como se elas

fossem padrões. Padrão é algo que deve ser igualado, e referência é algo que serve para fazer

comparações. No Brasil, as pessoas ainda usam o termo “padrão de referência”. No final, ela

conclui: “qualquer curva que se utilize, seja para fazer o diagnóstico nutricional de

populações ou para avaliar o crescimento individual, ninguém vai seguir um padrão

exatamente igual ao da curva adotada” (ZEFERINO, 2003, p. 25).

Para Cecatti (2000, p. 1085), a importância de se observar o peso do nascimento nos

recém-nascidos deve-se ao fato de que, nos países em desenvolvimento, essa medida é usada

para detectar problemas futuros e provavelmente é a única capaz de influenciar a morbidade e

a mortalidade neonatal. Acima de tudo, ela exerce papel fundamental na determinação da

mortalidade pós-neonatal. O risco de morte é quatro vezes maior em crianças que nascem com

peso entre 2.500 e 2.999g e dez vezes menor entre as que nascem de 3.000 a 3.499. Conforme

Camelo (2005), a morbidade gerada por recém-nascidos de baixo peso levam a uma criança

com desenvolvimento cognitivo pobre.

O cálculo de comprimento e de peso dos bebês é comumente avaliado a partir da

comparação com uma curva de referência e é feito por percentis. Um percentil três, por

exemplo, significa que três por cento das pessoas estão abaixo daquele valor. Conforme

Zeferino (2003, p. 27), se o(a) paciente for visto dessa forma, isso quer dizer que “muitas

crianças que procuram o médico por baixa estatura são na verdade variantes extremos da

normalidade”. Como diversos(as) pesquisadores(as) acima mencionados, essa estudiosa

igualmente ressalta a importância de o(a) médico(a) ter em mente que os ritmos de

crescimento das crianças são diferentes.

Bergman (2006) explica que, além do baixo peso ao nascer, outro fator de risco para o

desenvolvimento saudável de uma criança é o fato de pertencer a uma classe social mais

baixa. Por isso, mais uma vez ressalta-se a importância de o(a) paciente ser avaliado dentro de

sua normalidade. É importante que sejam consideradas as diferenças étnicas e econômicas das

populações.

No entanto, não são somente os(as) médicos(as) que se valem de comparações para

descrever seus(suas) pacientes. Diversos estudos (BERGMAN, 2006; BRAGA et al, 2002;

LAURITZEN, 1997; RAMOS, 2005; RUGOLO, 2005) comprovam a constante preocupação

também de pais(mães) de bebês recém-nascidos sobre o peso e o comprimento adequados de

seus(suas) filhos(as). As mães, ao levarem seus(suas) filhos(as) aos consultórios pediátricos,

usam constantemente as comparações para descrevê-los. Elas comparam-nos a colegas,

primos(as), vizinhos(as) ou amigos(as). As comparações mais comuns, assim como a dos(as)

médicos(as), são em relação a altura e peso. Tal constatação é algo que interessa

enormemente ao presente estudo.

Como visto, para Canguilhem (2002), o estado dito normal é aquele em que um

indivíduo poder adoecer e conseguir sair desse estado patológico, ou seja, é um meio-termo.

Já Foucault (1994) baseia sua idéia sobre normalidade no funcionamento regular ou normal

para identificar onde o indivíduo se desviou, enquanto que Quadra (1983), afirma que

normalidade é algo que não existe, já que uma pessoa completamente normal somente pode

ser aquela que ainda não foi examinada por um número suficiente de especialistas.

Para finalizar, faz-se oportuno citar Camelo (2005), que ressalta que o valor do modelo

usado como base para cálculo de estimativas de peso é assunto que merece mais reflexão e

estudos futuros, já que ainda há muitas dúvidas sobre o assunto e dados que ainda não são

condizentes com a população brasileira. Espera-se que este capítulo possa ter dado um

entendimento e uma amostragem maior da importância e da dificuldade de entendimento do

conceito de normalidade em um atendimento médico. Com tais definições apresentadas e

discutidas, passar-se-á agora ao quarto capítulo, que aborda os tipos de procedimentos

metodológicos adotados nesta pesquisa.

4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

4.1 ETNOGRAFIA

Etnografia é uma jornada ambiciosa através do complexo mundo da interação social.

(FETTERMAN, 1998, p. ix)

A afirmação supracitada de Fetterman fala da relação entre o(a) etnógrafo(a) e sua

pesquisa no mundo da interação social. A Etnografia vem da antropologia e através dela

determinado grupo ou cultura, que deve ser entendido como um conjunto de indivíduos que

fazem parte de um mundo maior, é analisado a fim de que possa ser descrito. É ainda, de

acordo com Duranti (1997), uma descrição de uma organização social, de atividades sociais e

práticas características de um grupo particular de pessoas em que há participação ou

observação da vida social de uma comunidade. O(A) etnógrafo(a) tem de se habituar à

linguagem falada pela comunidade estudada e ao mesmo tempo descrever todos os aspectos

sociais e culturais possíveis de ser documentados. A comunicação deve ser pensada como

parte cultural do grupo estudado. Já para Mattos (2001), a Etnografia consiste na observação

por um certo período de tempo de situações rotineiras e cotidianas de um determinado grupo

de pessoas com o objetivo de mostrar a forma como essas pessoas dão significado às tarefas

por elas realizadas. Essa técnica de coleta de dados e procedimentos analíticos tem como

característica primordial a pesquisa de campo, essa bastante trabalhosa e extensa, já que pode

levar o(a) pesquisador(a) a passar anos com as pessoas em estudo. Esse tempo despendido em

campo é ponto importante para que um estudo venha a ser considerado tipicamente

etnográfico. Contudo, alguns estudos podem assumir características etnográficas e utilizar

pressupostos da Etnografia sem despenderem anos em campo.

Quando se estuda determinado grupo de pessoas, é importante entender a cultura em

que elas estão inseridas. Geertz (1989), por meio de diversos estudos e definições sobre

cultura, explica que cultura nada mais é do que um ato de comunicação, já que é um produto

das interações humanas. Em suas relações sociais, os seres humanos criam cultura e devem

ser capazes de interpretá-la nos mais diferentes momentos e situações, e o documentar o papel

da comunicação serve para a definição de determinada cultura. Já para Duranti (1997), cultura

é tudo aquilo que as outras pessoas têm e que as fazem e as mantêm diferentes de nós. As

pessoas são parte da cultura em que vivem. Duranti (1997) cita o caso de uma criança que

nasce em determinada região do mundo e é adotada e passa a viver em um lugar totalmente

diferente e distante do que nasceu. Ela certamente fará parte da cultura de seus pais e suas

mães adotivos. E é pela socialização da linguagem que a cultura das pessoas com quem ela

convive será adquirida. Contudo, dizer que a cultura é um processo aprendido não significa

apenas afirmar que os indivíduos reconhecem lugares, pessoas e objetos. Muito mais do que

isso, a idéia é que essas pessoas compartilham determinados pensamentos, entendimentos

sobre o mundo e formas de fazer inferências e previsões durante suas relações com outros

seres humanos. Gumperz (2001) explica que o comportamento verbal de qualquer grupo

constitui um sistema. Sendo assim, grupos diferentes possuem sistemas diferentes. Essas

diferenças são importantes de ser estudadas e analisadas a fim de que o mundo das relações

sociais dos seres humanos possa vir a ser entendido.

Em uma pesquisa que queira utilizar-se das técnicas da AC, cheia de olhares

minuciosos e detalhados para as interações, não há como passar anos estudando um

determinado grupo. Porém, o estudo não pode deixar de trazer consigo o elemento mais

importante da pesquisa de campo, que é o de o(a) pesquisador(a) estar presente no ambiente

em que vive, relaciona-se ou trabalha o grupo em estudo. Além disso, deve-se considerar que,

como aponta Duranti (1997), sendo os indivíduos parte de um mundo real e maior, é

importante que sejam observados levando-se em consideração tal idéia e que sua fala seja

entendida como um meio de essas pessoas se relacionarem. É por meio da fala que elas

escolhem uma forma particular de entrar no mundo e um modo particular de manterem

relações com aqueles(as) com quem têm contato. É pela linguagem também que o ser humano

se torna ou é membro(a) de uma comunidade de práticas (WENGER, 1998). Essas pessoas

que formam determinada ‘comunidade’ devem ser observadas a fim de que sejam encontrados

traços comuns entre elas, hábitos compartilhados, atividades sociais e modos de interagir e

interpretar ações sociais. Particularidades devem ser anotadas e detalhes observados. Bucholtz

(2005, p. 597) afirma que esses detalhes etnográficos conseguem demonstrar que grupos

aparentemente homogêneos são bastante diferentes. Já Duranti (1997) ressalta o fato de que,

apesar de ser a fala que predomina nas interações face-a-face, não se deve considerar somente

o que foi dito, mas também o ambiente e as situações presentes, já que aspectos importantes

de tais momentos acabariam sendo deixados de lado.

No entanto, apesar dos enormes benefícios que a AC e Etnografia podem ter quando

usadas em conjunto, alguns pontos devem ser esclarecidos, já que ambas são comumente

usadas separadamente. Primeiramente, para os(as) que rejeitam a idéia dessa união,

provavelmente repousa o argumento de que a Etnografia poderia vir a induzir o(a)

pesquisador(a) a entender o porquê de determinado comportamento de certo indivíduo ou

entender algo que foi dito. Nesse trabalho, não se considera essa idéia, já que todo(a) analista

da conversa tem claro para si que tais informações jamais serão sabidas e, mesmo que

pudessem ser acessadas, não interessam em nada à pesquisa que se pretende com esse tipo de

análise. O que acontece, ao contrário, é um enriquecimento muito maior de informações e de

sentidos, já que estão sendo estudados seres humanos reais, em situação de vida real, e nada

melhor que um estudo etnográfico para dar conta do mundo em que as pessoas vivem. Em

conjunto com a AC, como uma ferramenta para interpretação de algo que foi dito, a

Etnografia usa da linguagem como meio para o conhecimento sobre o que as pessoas dizem, o

que as pessoas pensam, o que elas dizem que fazem e o que fazem ao dizer determinadas

coisas. Para Mattos (2001), todo esse processo etnográfico pode ser definido como uma

“escrita do visível” em que se faz uma análise detalhada de comportamentos e de seus

significados em determinada interação social.

Pelas características acima mencionadas, a Etnografia revela-se como diferente de uma

pesquisa de laboratório

, mas que, ao mesmo tempo, pode ser bastante rica, já que lida com

seres humanos, com vida real. Nesse processo de imersão, o(a) etnógrafo(a) vai em busca de

padrões de comportamento nos dados, observando como as pessoas se comportam nos mais

diversos locais e situações, comportamentos e situações que, por si só, já constituem uma

Entende-se como pesquisa de laboratório as pesquisas que têm intervenção do(a) pesquisador(a). É ele(a) que

monta o instrumento de coleta e que traz hipóteses a serem comprovadas.

análise. Para que haja qualidade nessa busca, é imprescindível que o(a) pesquisador(a) tenha

boa percepção do que está acontecendo ao seu redor e esteja atento às mais diversas

características das pessoas envolvidas no estudo (local em que se organizam, como se

organizam ou padrões de comportamento). Para que o estudo tenha sucesso, Duranti (1997, p.

90) explica que é preciso que o(a) pesquisador(a) tente responder a duas perguntas: 1) como a

ordem social é constituída (criada, gerenciada, reproduzida), isto é, o que faz desse grupo

particular de pessoas uma unidade funcional desse tipo; e 2) como os indivíduos fazem

sentido do seu modo de vida, isto é, como eles(as) explicam (para eles(as) primeiro) por que

eles(as) vivem do jeito que vivem e diferente dos outros (algumas vezes até mesmo de

seus(suas) vizinhos(as)).

Durante esses momentos de busca, a preocupação maior do(a) etnógrafo(a) é entender

como as pessoas pensam ou se comportam em determinadas situações. Esse é um ponto em

que o(a) pesquisador(a) deve ter bastante cuidado para não fazer julgamentos de valor do

grupo pesquisado. Entretanto, conforme alerta Fetterman (1998, p. 23), um(a) pesquisador(a)

não consegue ser completamente neutro já que ele(a) é um produto e sujeito de determinada

cultura. Nesse caso, é importante o(a) pesquisador(a) tentar evitar ao máximo esses

julgamentos, conceitos de valor. É preciso ter uma visão êmica do grupo pesquisado a fim de

que possa ser dada uma perspectiva que venha dos(as) próprios(as) participantes e ter clara a

importância de sua pesquisa e de repercussões que ela possa vir a ter. Ética e fidelidade de

informações devem estar presentes o tempo todo. Além disso, o(a) pesquisador(a) deve pensar

e repensar sua pesquisa em todos os momentos, principalmente durante a coleta de dados. Um

exemplo disso é o de onde e quando sentar em determinadas situações em que se está

coletando os dados, já que a presença do(a) pesquisador(a) pode influenciar de maneiras

diferentes as mais diversas interações presenciadas. O trabalho de campo consiste em

permanentes negociações com as pessoas envolvidas e há um processo mútuo de aprendizado

entre os(as) envolvidos(as).

O(A) pesquisador(a) sai de campo quando acredita que já tem informações e dados

suficientes para desenvolver sua pesquisa e no momento em que percebe que situações

começam a se repetir e praticamente nada de novo acontece. Logo após as observações, é

imprescindível que o(a) pesquisador(a) escreva ou organize as informações coletadas o quanto

antes, pois a memória humana pode ser falha em momentos posteriores, e detalhes

importantes ao estudo realizado podem vir a ser esquecidos se não forem imediatamente

registrados (DREW, HERITAGE, 1992; FETTERMAN, 1998; SILVERMAN, 2001). Esse

material documentado ajudará a contextualizar o que foi gravado nas fitas cassetes. É

imprescindível também que o(a) pesquisador(a) retorne ao seu “local de trabalho” para

organizar e arquivar os dados de forma funcional e fácil para posteriormente serem

trabalhados. Contudo, Duranti (1997) ressalta o fato de que, por mais fiel que a observação e a

descrição possam ser, elas jamais serão idênticas ao momento exato em que as ações

ocorreram. Além disso, Geertz (1989) comenta a importância de as informações coletadas

serem colocadas à disposição da comunidade acadêmica de uma forma prática. Após longa

análise dos dados, o(a) pesquisador(a) deve retornar também à comunidade que lhe abriu as

portas como uma forma de retribuir a boa disposição dos sujeitos pesquisados em revelar o

mundo em que vivem a um(a) desconhecido(a).

Duranti (1997, p. 89) explica ainda que “o(a) etnógrafo(a) vive ou observa o grupo

pesquisado a fim de entendê-lo, vê-lo trabalhar, comer, brincar, falar, rir, chorar, ficar brabo,

triste, feliz, satisfeito, frustrado”. Tal idéia mostra a importância de que o(a) pesquisador(a)

esteja presente o máximo possível em diferentes tipos de situações pelas quais os(as)

participantes possam vir a passar. Na presente pesquisa, a abordagem etnográfica foi usada a

fim de se obter uma maior aproximação do grupo estudado por meio da observação de como

os(as) profissionais da saúde envolvidos(as) no estudo trabalham e se organizam. Assim,

buscou-se, conforme explanado por Silverman (2001), ver o mundo pela perspectiva dos(as)

membros(as) do grupo pesquisado: mães e médicas. Esse tipo de estudo etnográfico

institucional, conforme Have (2004, p. 116), ocorre quando se entra numa instituição a fim de

estudar aspectos particulares das rotinas diárias da organização. A forma como os dados serão

coletados e analisados serão explicados na seção seguinte, mas antes, finaliza-se a presente

seção com as sábias palavras de Duranti que descrevem as qualidades de um bom estudo

etnográfico:

Uma boa etnografia não é somente um método em que se escreve o que se observa

como sendo a perspectiva de alguém. Muito mais do que isso, é um estilo em que

o(a) pesquisador(a) estabelece um diálogo entre diferentes pontos de vista e vozes,

incluindo as das pessoas estudadas, do etnógrafo e suas preferências teóricas. Há o

ponto de vista dos observados e do observador (DURANTI, 1997, p. 87).

4.2 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS

Esta pesquisa, de cunho etnográfico e utilizando as ferramentas analíticas da AC,

procura utilizar alguns dos princípios dessas formas de olhar o mundo. O estudo levou a

pesquisadora a entrar em um mundo que não é seu: o mundo da categoria médica pediátrica

de três postos de saúde públicos de uma cidade do interior do Rio Grande do Sul. Fenômenos

foram observados em seu ambiente natural, e informações foram coletadas mediante contato

freqüente com os(as) participantes. Tal procedimento permitiu que situações fossem

observadas e que a forma como as pessoas envolvidas no estudo se comportam em

determinadas situações fosse anotada em diários de campo, a fim de revelar-se mais sobre o

grupo em questão. Os cuidados éticos estiveram presentes em todos os momentos da pesquisa.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

, em que se explica a pesquisa

genericamente, sem explicitar detalhes que podem influenciar nas interações observadas e

gravadas, foi apresentado e assinado pelas participantes. A proposta de pesquisa foi

igualmente aprovada pelo comitê de ética da Universidade do Vale do Rio dos Sinos –

UNISINOS, recebendo a homologação número CEP 06/013.

Para que o estudo qualitativo aqui proposto pudesse ser realizado, foi preciso que

quatro etapas maiores fossem realizadas. A primeira foi a de observações dos postos de saúde

envolvidos no estudo, que ocorreu no momento em que se conseguiu a confiança de todos os

sujeitos pesquisados. Antes de se entrar nos postos, foi necessário um encontro inicial com a

Secretária de Saúde da cidade a fim de serem definidos quais e quantos postos seriam usados

na pesquisa e quais e quantos(as) médicos(as) seriam estudados(as). Durante o período

etnográfico nos postos, que serviu também como momento de familiarização dos(as)

médicos(as) com a pesquisadora em seus consultórios, passou-se à gravação desses

atendimentos entre os(as) médicos(as) e as mães com seus bebês recém-nascidos. O

envolvimento da pesquisadora deu-se sob a forma de “participação passiva” (DURANTI,

1997), em que a pesquisadora procurou ser o menos intrusiva possível. Durante e após a

coleta dos dados gravados, realizou-se a transcrição das gravações em áudio, pela digitação de

todas as falas e a representação do modo como são faladas com as refinadas técnicas da AC.

Esse momento já serviu para que o problema de pesquisa fosse pensado.

O texto do TCLE utilizado encontra-se nos Anexos.

Por fim, analisaram-se as transcrições usando-se como material de apoio os diários de

campo e as técnicas de análise da AC. Importante ressaltar o fato de que as transcrições não

são um produto final, definitivo, além de não serem o mesmo que a conversa em si, assim

como a gravação não o é. Elas são apenas representações que ajudam a entender como os

seres humanos usam da fala e de outros recursos nas suas interações cotidianas. O material

etnográfico presente nos diários de campo ajudou a enriquecer o que foi observável nos dados

de fala. Tanto quanto olhar, procurou-se ouvir, já que, conforme apontam Silverman (2001) e

Duranti (1997), ambientes aparentemente similares podem vir a ser mundos completamente

diferentes, em que os falantes são membros de comunidades complexas que compartilham

expectativas, valores morais e crenças sobre o mundo. As convenções de transcrição

utilizadas foram as propostas por Jefferson, mas traduzidas e adaptadas por Schnack, Pisoni e

Ostermann (2005).

Conforme aponta Mattos (2001), na Etnografia, as técnicas e procedimentos não

seguem padrões rígidos ou pré-determinados. As técnicas devem ser formuladas pelo(a)

pesquisador(a) em seu trabalho de campo e têm de ser adaptadas conforme for a realidade. Na

presente pesquisa, os dados obtidos na coleta partiram do estudo etnográfico de três postos de

saúde públicos de uma cidade do interior do Rio Grande do Sul, em que se tentou ver o

ambiente em que os(as) profissionais envolvidos(as) no estudo trabalham a partir de suas

perspectivas. Foram duas as médicas participantes da pesquisa (ambas correspondem às

únicas pediatras que atendem a consultas de rotina na cidade em que o estudo ocorreu). Já as

mães envolvidas no estudo pertencem a uma classe socioeconômica baixa. Dos catorze

atendimentos gravados, um foi descartado, pois, além da mãe, o avô da criança, pai da mãe,

estava presente. Optou-se por essa exclusão para que todas as interações analisadas tivessem

somente interações entre mãe, bebê e médica. Os atendimentos observados e gravados, como

ocorreram em situações e momentos reais, não tiveram um tempo fixo, mas pode-se dizer que

as consultas duraram em média 15 minutos cada uma. Devido a falhas que podem ocorrer,

três gravações não têm o momento em que a médica e a mãe do bebê cumprimentaram-se ou

despediram-se, mas esses momentos não gravados foram registrados pela pesquisadora em

diário de campo.

Como analista, a pesquisadora tentou se inserir no contexto específico de trabalho das

médicas a fim de descobrir recorrências ou fenômenos de fala nas interações observadas e

transcritas. Essa descoberta deu-se a partir de análises detalhadas das diversas interações das

falas transcritas. Essa tarefa envolveu identificar uma prática e coletá-la quantas vezes fosse

possível. Os detalhes das transcrições permitiram à pesquisadora identificar fenômenos de

comunicação que se repetiram ao longo das interações. No tipo de estudo realizado, como é o

proposto na presente pesquisa, a fala é apenas um dos aspectos a serem observados. Tanto a

comunicação verbal quanto a não-verbal foi observada e analisada a fim de se descobrirem e

revelarem quais as práticas comunicativas usadas pelas participantes da interação para que as

tarefas nos consultórios médicos pudessem vir a ser realizadas.

A importância de um gravador para estudos como o aqui proposto dá-se devido ao seu

valor após a saída de campo da pesquisadora. Quando o trabalho está pronto, a interação está

registrada, e o(a) estudioso(a) da fala pode ouvir inúmeras vezes os momentos do discurso.

Sem contar que seria impossível a transcrição dos dados sem esse valiosíssimo recurso. E são

esses dados, juntamente com o diário de campo, que revelarão ao(à) pesquisador(a) o que

fazem e como são feitas as ações que dão sentido às tarefas realizadas pelo grupo estudado.

As rotinas de trabalhos e outros dados coletados apenas observacionalmente também são

usados para dar sentido à fala gravada. É imprescindível que o(a) etnógrafo(a) saiba ouvir os

dados a fim de que seja possível encontrar padrões nas interações, e isso só é possível por

meio de observações ou escutas repetidas de determinada vida cotidiana. Isso permite ao(à)

pesquisador(a) prever o resultado que determinada ação produz e onde e como ela se originou.

Todas as formas de se pensar os dados coletados estão relacionadas com a

Sociolingüística Interacional. Corrêa e Martine (1989) explicam que a Sociolingüística

Interacional se preocupa com os processos interativos e interpretativos do discurso. O seu

ponto de partida é a Etnografia da Comunicação. No estudo aqui proposto, a análise Sócio-

Interacional concentrar-se-á nas trocas comunicativas envolvendo a médica e a mãe do bebê

como objeto principal de estudo. A presente pesquisa é sociológica qualitativa, que, como

definiu Silverman (1987), é pobre em hipóteses e rica em observações.

Silverman (1987) aponta um problema enfrentado por pesquisadores(as) que estudam

o que aqui se está propondo: a dificuldade que esse tipo de pesquisa traz a pessoas treinadas a

olhar somente com uma visão vinda das ciências naturais e que não tenham nenhuma hipótese

a ser comprovada. A pesquisadora foi aos postos desprovida de teorias a serem comprovadas

e suposições a serem reveladas. Os dados falaram por si e mostraram à pesquisadora qual o

caminho a ser seguido. Durante esse percurso, os aspectos teóricos da Etnografia, da AC e da

Sociolingüística Interacional não foram considerados como blocos independentes de análise;

muito mais do que isso, constituiu-se um conjunto de métodos que auxiliaram a pesquisadora

a alcançar seus objetivos de forma colaborativa. Com tal entendimento dos procedimentos

metodológicos a serem usados na presente pesquisa, passar-se-á ao próximo e último capítulo

desta dissertação, em que se percorrerão os três postos de saúde envolvidos, apresentando,

também, as duas médicas e a população envolvida no estudo e, por fim, a análise dos

atendimentos gravados e transcritos.

5 DESCRIÇAO E ANÁLISE DOS DADOS

A partir de agora, passar-se-á a uma análise dos dados do grupo estudado. Conforme

os conceitos abordados no capítulo quatro, o estudo aqui proposto, de cunho etnográfico e

seguindo a AC, procura utilizar os princípios dessas formas de olhar o mundo. Esta proposta

levou a pesquisadora a entrar em um mundo que não é seu: o mundo da categoria médica

pediátrica de três postos do Sistema de Saúde de uma cidade do interior do Rio Grande do

Sul. A abordagem etnográfica institucional foi usada a fim de se obter uma maior

aproximação com o grupo estudado e verificar como seus(suas) membros(as) trabalham e se

organizam. Assim, buscou-se, conforme explanado por Silverman (2001), ver o mundo pela

perspectiva dos(as) participantes do grupo pesquisado.

A primeira seção deste capítulo tratará do trabalho etnográfico realizado nos postos de

saúde estudados, e, na segunda, serão analisadas as transcrições advindas das gravações em

áudio dos atendimentos médicos observados.

5.1 OLHAR ETNOGRÁFICO DO GRUPO ESTUDADO

A cidade que abriga os postos de saúde estudados é uma cidade do interior do Rio

Grande do Sul e será chamada pelo nome fictício de Rios Claros. Possui cerca de 30 mil

habitantes, a sua maioria descendente de colonizadores alemães. O alemão é, inclusive,

ensinado nas escolas municipais desde as séries iniciais e é pré-requisito para pessoas

interessadas em trabalhar no comércio local. A cidade dispõe de um hospital e de cinco

unidades básicas de saúde.

A idéia inicial do estudo surgiu a partir uma conversa entre a orientadora desta

dissertação e a pesquisadora, enquanto a orientadora falava de seu projeto maior que investiga

atendimentos à saúde da mulher. Pensou-se na idéia de ampliar o leque de possibilidades que

já estavam sendo estudadas pela orientadora para então achar um ponto de interesse da

pesquisadora. Com a decisão tomada de que a área médica seria parte do trabalho a ser

desenvolvido, iniciou-se, no dia 28 de abril de 2005, o estudo dos postos de saúde

propriamente dito, com um encontro entre a pesquisadora e a secretária de Saúde da cidade.

Nesse primeiro momento, procurou-se essencialmente conquistar a confiança da secretária a

fim de que as portas dos postos de saúde fossem abertas à pesquisa. Com muita boa vontade e

gentileza, já nesse encontro inicial, a concessão foi feita. Nesse mesmo dia, descobriu-se que

há somente duas médicas pediatras, as duas mulheres, que atendem as consultas de rotina das

crianças, as quais chamarei, a partir de agora, de Diana e Eliza. O fato de não existirem

homens pediatras foi uma coincidência, já que os(as) profissionais municipais são

empregados(as) por concurso público e não por contratação direta. A pesquisa de campo,

observacional primeiramente, iniciou no dia 30 de maio de 2005, e as primeiras consultas

foram observadas nesse mesmo dia, com o consentimento das participantes envolvidas. A

partir daí, foram observados os mais diversos atendimentos, inclusive de crianças maiores. A

intenção era conhecer e deixar as médicas o mais familiarizadas possível com a presença da

pesquisadora.

Um ponto importante a ser destacado é o de que a pesquisa inicialmente intencionava

investigar interações entre obstetra e mulheres que procuram atendimento no período do pós

parto: essa primeira consulta de acompanhamento foi definida como o tipo de consulta a ser

analisada. Entretanto, um dado etnográfico bastante interessante dado pela secretária resultou

na mudança do tipo de consulta a ser estudada. Ela comentou que, por mais que as mulheres

sejam informadas e orientadas acerca da importância do acompanhamento da mãe no período

após o parto, muitas acabam não retornando ao sistema de saúde, somente em casos de doença

ou em emergências.

Para resolver essa situação, o que os(as) profissionais da saúde fazem é tentar conciliar

os momentos de atendimento a mães e bebês com situações com que elas realmente se

preocupam (isso é feito com todas as campanhas de saúde - por exemplo, “quer ganhar o

remédio de asma? Eles serão entregues após a palestra sobre o assunto no dia...”). No caso das

mães, o que elas sempre fazem é o teste do pezinho nos(as) filhos(as). Em função disso, o

primeiro atendimento médico a que comparecem após o parto é para o seu bebê, que coincide

com a realização do teste do pezinho

. Considerando esse dado etnográfico, optou-se por uma

análise de consultas entre pediatras e mulheres no período do puerpério que levam seus(suas)

filhos(as) recém-nascidos(as) para consultas de revisão. Outra informação interessante

revelada pela secretária é a de que muitas mulheres mudam de cidade (vindas do interior do

estado para Rios Claros) no sétimo mês de gestação para realizarem o pré-natal em Rios

Claros (a partir dessa época). Após o nascimento da criança, retornam para as cidades de

origem.

Foram sugeridos pela secretária os postos de Saúde nos seguintes bairros para a

realização da pesquisa: Três Passos, Central e Santo Afonso. Com a coleta de dados

concluída, passou-se a uma análise preliminar dos dados a partir dos princípios metodológicos

da AC. Foram gravadas e analisadas somente a primeira ou a segunda consulta dos bebês.

Entretanto, as observações foram feitas de atendimentos a crianças das mais diversas idades.

5.1.1 As médicas participantes da pesquisa

A Tabela 1 apresenta os dias e os turnos em que as médicas atendem nos postos

estudados.

Outro dado interessante apontado pela secretária é o de que, após a licença maternidade, as mães não querem

trazer os(as) filhos(as) a consultas de rotina por elas perderem algum tipo de premiação que as empresas dão a

funcionários(as) que não chegam atrasados e não perdem turnos ou dias de trabalho.

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA

ELIZA

manhã manhã manhã manhã

Posto

Santo Afonso Central

Santo

Afonso Central

DIANA

tarde manhã manhã

Posto

Três Passos Três Passos Três Passos

Tabela 1 – Distribuição dos horários das médicas dos postos estudados

As duas médicas envolvidas nesta pesquisa não moram na cidade de Rios Claros e

trabalham um total de 20 horas semanais nos postos. Ambas vêm de cidades bastante

próximas, a mais longe distando no máximo 15 quilômetros. Ambas têm idades entre 35 e 40

anos e são bastante elogiadas pelas mães, tanto por sua competência como médicas, quanto

por seu relacionamento com elas. Essas avaliações positivas foram voluntariadas por meio de

conversas de corredor com as mães antes do atendimento. Eliza é a médica que atende nos

postos Central e Santo Afonso, e Diana atende no Três Passos. Em geral, elas são bastante

pontuais nos atendimentos, principalmente Diana, que, devido ao pouco fluxo de pacientes,

em alguns casos, consegue até mesmo atendê-los(as) dez minutos antes do marcado e ainda

tomar água e ir ao banheiro tranqüilamente até que chegue o(a) próximo(a) a ser atendido(a).

Já Eliza, devido ao fluxo mais intenso dos dois grandes postos em que atende, precisa pedir

com licença para poder ir ao banheiro. Atende ininterruptamente os(as) pacientes por períodos

bastante longos.

Apesar da autorização da secretária da Saúde, foi necessária muita negociação para

conseguir acesso às consultas pediátricas em si. Isso se deve, principalmente, ao fato de,

muitas vezes, as pessoas entenderem o serviço público como a algo a ser visto somente com a

finalidade de ser criticado. De forma a tranqüilizar as duas médicas envolvidas no estudo,

foram explicados os objetivos da pesquisa, e ambas foram informadas de todos os cuidados

éticos que a pesquisadora teria ao preservar o anonimato das envolvidas, assim como as

informações pessoais providas nos atendimentos. Nas primeiras observações, foi possível

perceber certo receio e desconfiança das participantes, mas, aos poucos, elas foram

adaptando-se à presença da pesquisadora durante os atendimentos. Somente ao ser percebida a

tranqüilidade delas com a pesquisadora presente em seus consultórios é que se começou a

gravar os atendimentos.

As médicas, assim como as mães dos bebês, foram informadas do tipo de pesquisa

realizada e deram seu consentimento por meio de TCLE (Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido) para a pesquisadora. O consentimento dado pelas médicas e pelas mulheres

ocorreu de forma que todos os aspectos da pesquisa fossem explicados e, caso houvesse

dúvida, receio ou algum problema para alguma das envolvidas, o atendimento não seria

observado nem gravado. Com o consentimento escrito, procurou-se informar o tipo de

pesquisa que estava acontecendo nos postos de saúde, para buscar junto às possíveis

participantes sua autorização. Pretendeu-se também esclarecer os procedimentos da pesquisa e

cercar as participantes da certeza de que as identidades das pessoas envolvidas no estudo

seriam preservadas.

Com o passar do tempo e o avanço das observações, constatou-se que uma das

médicas, Diana, responsável por um dos postos observados, o Três Passos, tem poucos(as)

pacientes para atender, pelo menos se for tomada como modelo a idéia que o senso comum

tem de postos de saúde públicos: fila e correria. Nesse, assim como em outros postos da

cidade em estudo, as consultas pediátricas de rotina são marcadas. O que muda nesse é que

um número bem menor de pacientes aparecem à procura de atendimento, muito

provavelmente por esse fazer parte de um bairro menor em relação aos outros da cidade. Por

causa disso, a pesquisadora optou por despender um tempo maior nos dois outros postos pelos

quais a outra médica, Eliza, é responsável. Logo após todas as observações, foram feitos

relatos em diários de campo.

Pelas questões apontadas anteriormente, Eliza teve mais atendimentos gravados que a

Diana. Dos catorze atendimentos gravados, dez são de Eliza e quatro são de Diana. O número

de gravações de atendimentos de Eliza foi muito maior em função do número de bebês que lá

apareceram, por serem postos de bairros maiores. Desde o início da coleta de dados, no mês

de abril de 2005, até seu término, em julho de 2006, somente quatro bebês recém-nascidos

apareceram no Posto Três Passos, de Diana, sendo somente um no ano de 2005, do total de

dois bebês que foram atendidos nesse posto nesse mesmo ano.

Os primeiros dias de contato com as médicas foram bastante tranqüilos. Ambas

ouviram atentamente as explicações sobre o projeto. Nos dois casos, a pesquisadora chegava

antes delas e iniciava uma conversa com o(a) atendente do posto. Na primeira vez que se

conversou com Eliza, chegou-se ao posto às 6h45min. A médica chegou às 7h, e logo a

pesquisadora apresentou-se e pediu um momento para conversarem. Imediatamente se

dirigiram a sua sala. A pesquisa foi explicada, e pôde ser percebido bastante receio por parte

dela, muito, quem sabe, por ela provavelmente ter pensado que a pesquisa objetivava julgar os

atendimentos. Após longas explicações e argumentações, Eliza mostrou mais tranqüilidade e

autorizou a participação do primeiro atendimento observado, que foi de uma criança de um

ano.

Já o primeiro encontro com Diana foi muito mais rápido quanto a negociações. O

consentimento foi dado logo após as primeiras explicações. Essa é uma característica dessa

médica: ela é muito mais direta e objetiva que a outra, inclusive nos atendimentos com as

mães. Em geral, como será aprofundado posteriormente, seus turnos de fala são muito mais

curtos que os de Eliza e tratam praticamente só de assuntos padrão de uma consulta

pediátrica: se o bebê come, dorme e faz cocô, como dorme e come, se há situações diferentes

a serem comentadas pelas mães e recomendações sobre possíveis dúvidas ou problemas que

apareceram. As consultas observadas e as gravadas não ultrapassam quinze minutos, enquanto

que as de Eliza chegam a durar mais de trinta minutos, dependendo da situação do(a)

paciente. Nesses primeiros encontros com as médicas, a pesquisadora procurou conversar com

ambas de maneira bastante informal e utilizando linguagem simples e de fácil compreensão

para que já começassem a se sentir à vontade com sua presença. No início, olhavam

desconfiadas para o gravador, mas com tempo pareceram não se importar mais, aparentando

conforto com a pesquisa que ali estava acontecendo.

Nos atendimentos, de formas diferentes, Eliza com uma fala mais cheia de

diminutivos e Diana de forma mais direta, percebem-se ambas as médicas atentas aos

mínimos detalhes nas crianças. As duas incentivam muito para que as mães continuem

amamentando e, em alguns casos, Eliza chega a pedir para as mães amamentarem em frente

dela caso ache que o bebê não esteja ganhando peso normalmente. Observam e sugerem

formas de tornar a mamada mais eficiente. Em conversas com as mães na sala de espera, elas

comentaram sobre Diana: “Dá uma dó quando esta médica sai de férias”. “Gostamos muito

dela, ela é ótima!”. E sobre Eliza: “É a melhor médica pediatra que tem na nossa cidade!”.

Sempre que possível tentava-se conversar sobre os mais diferentes assuntos com as

médicas e com os(as) atendentes. Descobriu-se que não há muito tempo, em 1984, época da

formação de Eliza, as mães ainda não podiam ficar nos hospitais do estado do Rio Grande do

Sul com seus(suas) filhos(as) doentes. Em conversa com uma funcionária do posto Santo

Afonso, descobriu-se que Eliza, médica pediatra, que entende principalmente de crianças e

que delas cuida diariamente, tem uma filha de 20 anos com problemas neurológicos e outras

deficiências. Propositadamente, não quis-se entrar em mais detalhes sobre o assunto. Inclusive

em uma das semanas da fase de coleta de dados, Eliza pediu duas semanas de licença para

poder cuidar dessa filha.

A fase de coleta de dados passou a tornar-se menos freqüente quando a pesquisadora

percebeu certo cansaço por parte das médicas com a sua presença, já que, nos dias em que

estava no posto, todos os atendimentos eram observados. Esse dado pode ter sido somente

impressão, já que as médicas, em todos os momentos, mostraram-se verbalmente dispostas a

ajudar em tudo que fosse necessário. Contudo, nessa fase, muito já se havia feito e decidiu-se

então somente entrar em consultas de bebês que interessassem ao presente estudo: bebês

recém-nascidos em primeira ou segunda consulta. Aproveitou-se nesse meio tempo para

observar mais os postos, as pessoas que o freqüentam e os(as) funcionários(as) que lá

trabalham. A partir de agora, antes de um detalhamento maior dos postos, passar-se-á a falar

da população que os freqüenta.

5.1.2 A população usuária dos postos investigados

A vasta maioria das pessoas que freqüentam os postos de saúde estudados são pessoas

de uma classe socioeconômica mais baixa da cidade de Rios Claros. Assim como muitos dos

indivíduos brasileiros que pertencem a essa camada, essas pessoas trazem consigo problemas

de habitação, saneamento, esgoto, escolaridade mais baixa, etc. Em Rios Claros, essas mães

geralmente trabalham em fábricas de calçado, na roça, como faxineiras ou em casa. Todas as

mães observadas encaixavam-se em uma das categorias citadas, não possuíam mais do que

ensino médio e estavam presentes em todas as consultas gravadas e transcritas. Contudo,

percebe-se que, à medida que as crianças vão crescendo, não são somente elas que trazem

os(as) filhos(as) aos atendimentos. Observa-se um grande número de avós, irmãos(ãs) da mãe

ou da própria criança, “tias” que cuidam ou vizinhos(as) trazendo-as aos postos enquanto as

mães trabalham. Não foram observados nem gravados atendimentos com mães ou bebês

negros, o que acaba revelando uma característica da cidade dos postos em estudo: cidade

típica de colonização alemã e com baixa entrada de imigrantes e de cruzamento étnico.

Após longo período de observação da população estudada, percebeu-se que muitas são

pessoas não habituadas a consultas médicas de rotina. Algumas entram nos consultórios sem

saber como agir, principalmente pelo fato de as médicas, na maioria das vezes, não falarem

nada além de “oi” até terminarem de preencher o papel com as informações finais do(a)

paciente que estava na consulta anterior. Algumas mães ou acompanhantes das crianças

permanecem de pé até que a médica peça a elas que sentem, o que mostra um alto grau de

subserviência. Geralmente esquecem informações importantes que teriam grande utilidade

para a médica descobrir estados de saúde anteriores da criança. Não lembram, por exemplo,

nomes de remédios ou do(a) médico(a) que realizou o parto do(a) seu(sua) filho(a), a época

que devem se inscrever para conseguir uma vaga na creche municipal e esquecem de trazer

resultados de exames para serem avaliados pelas médicas. Uma chegou a esquecer em casa os

exames do coração feitos pela filha (eletrocardiografia). O grupo de mãe caracteriza-se

também pela demora para realizar os exames solicitados pelas médicas. Uma afirmou ter ido a

Porto Alegre, mas não ter conseguido realizar o exame por ter esquecido a requisição, tendo

que retornar outro dia. As mães têm, na sua maioria, entre 20 e 30 anos.

Certo dia, a pesquisadora ouviu uma mulher em torno de 45 anos, que trazia uma

menina de mais ou menos sete anos, com mechas artificiais loiras no cabelo preto, perguntar:

“O que devo fazer? Onde devo ir?”, “Eu não sei consultar, nunca fui ao médico”. Era a

mulher que cuidava da menina e que a trouxera à consulta porque a mãe estava trabalhando e

não queria perder o dia de trabalho. Em outro momento, uma senhora aparentando uns 70

anos comentou: “Hoje em dia é fácil vir no médico. Na colônia era bem difícil”. Ela tem um

total de 13 filhos(as) e, de acordo com ela, “todos são saudáveis hoje em dia”. Comentou que

isso era um fato raro, já que as pessoas costumavam tratar as crianças doentes o máximo que

podiam em casa e, por causa disso, muitas acabavam morrendo. Na época e na região remota

do Rio Grande do Sul em que morava, precisavam de meio dia para chegar a algum tipo de

assistência médica. No início do percurso, era necessária meia hora a cavalo para chegar ao

carro mais próximo. A mulher comentou ainda que, no dia em que estava lá, o posto não

estava com muito movimento, já que era possível caminhar entre as pessoas: “Às vezes não

há como passar entre as pessoas de tanta gente que há”.

Por outro lado, enquanto uns(umas) não sabem como agir em um posto de saúde por

nunca terem ido a um deles, há outras pessoas que os freqüentam diariamente. Um senhor que

estava sentado ao lado da pesquisadora comentou a forma rude com que determinada

enfermeira estava tratando os(as) pacientes naquele dia. Ela mandava as pessoas entrarem e

bruscamente dizia: “Senta aqui, tira a jaqueta, vô tirar a pressão”. Ele comentou que o normal

dela é assim mesmo, mas que, nesse dia, ela estava pior e disse que ele pode afirmar isso, pois

vai ao posto todos os dias já há um ano e meio para fazer curativo por causa de um problema

na perna. Afirmou que, quando entrasse para ser atendido, iria falar alguma coisa para ela. E

sobre o Posto Central, afirmou com impaciência: “Hoje o atendimento está demorado,

normalmente é mais rápido,” disse, no mesmo dia em que a senhora citada anteriormente

havia elogiado o posto por não estar tão movimentado.

Em outro dia em que a pesquisadora conversou com uma mãe que aguardava

atendimento, foi confirmada a informação recebida pela secretária de Saúde de que as mães

não voltam para consultas médicas com o(a) obstetra após o parto. Esse dado reforça a

característica de que a população envolvida no estudo não tem o hábito de ir ao(à) médico(a)

para consultas de rotina. Outra mãe com seu filho ao colo comentou: “A gente só ganha

atestado se nós mesmos ficamos doentes, se é pra cuidar de um filho não – é descontado do

salário”.

Em geral, percebe-se que as pessoas que freqüentam os postos estão em alguns

momentos querendo achar algum problema nos atendimentos recebidos. Situações que

aparentemente os(as) atendentes ou os(as) médicos(as) não têm como resolver de maneiras

diferentes são contestadas de forma a dar a entender que foi falta de vontade o atendimento

não ter sido realizado de uma forma melhor.

A falta de conhecimento e de informações sobre as rotinas de um posto de saúde são

demonstradas também em situações burocráticas relacionadas aos direitos, por exemplo,

durante o período de licença maternidade. Uma das mães observadas comentou que não teve

direito à licença maternidade “por ter pego” o tempo necessário antes do parto para ter direito

ao benefício e poder cuidar-se melhor em casa. Essa mãe trabalha desde os 20 dias da criança.

Leva-a junto para o trabalho – trabalha como doméstica em uma casa de família. A mãe

trabalhará com a filha junto até o momento em que a menina começar a “atrapalhar” as

tarefas. Quando questionada pela pesquisadora sobre onde iria depois, a mãe respondeu que

só a vida saberia, que não tinha pensado sobre o assunto ainda. Ela igualmente não sabia se o

pai iria assumir a criança. Comentou que ele nem sabia ainda que o bebê havia nascido e nem

o sexo. A médica surpreendeu-se e perguntou se ele sabia do filho, ao que a mãe respondeu:

“Ah, isso ele sabe sim. Eu saí de casa grávida”. A mãe pretendia deixar a situação do jeito que

estava.

Como dito anteriormente, houve uma preocupação especial em certificar as mães que

levavam os bebês aos atendimentos da privacidade e do cuidado que a pesquisadora teria com

as informações, nomes e situações ocorridas nas consultas. Nenhuma pessoa desautorizou a

entrada da pesquisadora nas consultas. Sabendo-se da importância de uma conhecimento

maior dos postos de saúde estudados, passar-se-á agora a um detalhamento maior dos três

envolvidos na presente pesquisa: Central, Três Passos e Santo Afonso.

5.1.3 Os postos de saúde envolvidos no estudo

Dos cinco postos de saúde da cidade de Rios Claros, somente três foram observados e

acompanhados. Dois deles, o Posto Central e o Posto Santo Afonso, foram escolhidos por

terem um grande fluxo diário de pacientes. A médica Eliza atende em ambos. O terceiro

posto, o Três Passos, foi escolhido por ser o posto em que a médica Diana trabalha. O tempo

despendido nos postos foi de aproximadamente um ano, a ponto de os(as) funcionários(as)

que lá trabalham começarem a chamar a pesquisadora pelo nome. Sempre que a viam, sorriam

e perguntavam se tudo estava bem.

Nos postos de saúde da cidade de Rios Claros, as consultas pediátricas são agendadas.

De acordo com os(as) funcionários(as) que lá trabalham, é preciso em torno de quinze dias

para um agendamento. Em razão disso, as mães e outras pessoas que trazem as crianças não

têm grandes períodos de espera quando chegam aos postos. Outra comodidade oferecida às

crianças é o fato de os(as) atendentes dos postos ligarem para as mães dos(as) pacientes (de

consultas pediátricas) avisando que houve um imprevisto com a médica e que ela não poderia

atender naquele dia ou semana. Foi o que aconteceu na semana em que Eliza pediu uma

semana de licença para cuidar da filha doente. Ao chegar no posto, a pesquisadora viu as

atendentes do posto ligando para as mães.

Dentre os atendimentos observados, alguns eram de crianças maiores e em uma das

semanas de observação viram-se diversas crianças chegarem aos consultórios médicos

pediátricos trazendo resultados de exames de fezes feitos em todas as escolas municipais.

Esses exames fazem parte de um projeto da Secretaria de Saúde municipal para checar a

saúde das crianças da cidade de Rios Claros. Todas as crianças que freqüentam escolas

municipais realizaram os exames gratuitamente. Ainda conforme informações recebidas

pelos(as) atendentes dos postos, qualquer pessoa de qualquer bairro da cidade pode consultar

em qualquer posto, mas as pessoas são orientadas a freqüentarem o posto de seu bairro, exceto

em horários em que se encontra fechado. Como tratam-se de postos públicos, pessoas de

outras cidades que necessitem de atendimento podem ser igualmente atendidas. A partir de

agora, passar-se-á a falar de cada posto em separado, e o primeiro a ser detalhado será o Posto

Central.

5.1.3.1 Posto Central

Como o próprio nome fictício aponta, esse é um posto localizado na parte central da

cidade de Rios Claros. É o posto que recebe o maior número de pacientes e é o único posto

que atende 24 horas, inclusive nos fins de semana. Contudo, das 17h às 7h, somente

atendimentos de emergência são realizados. Isso quer dizer que, se uma pessoa necessitar de

algum atendimento de emergência, esse é o posto que ela deverá procurar. Um total médio de

4.400 atendimentos são realizados mensalmente. Do total dos atendimentos realizados no ano

de 2006 até o momento final da coleta, os pediátricos estão divididos da seguinte forma: 79 no

mês de janeiro, 44 no de fevereiro, 152 no de março, 105 em abril e 121 em maio. Por esse ser

o maior dos postos observados, muitas das queixas que os(as) usuários(as) do SUS fazem

sobre postos de saúde públicos aparecem nesse em especial. Em alguns dias é possível ver

filas e pessoas impacientes reclamando de atendimentos recebidos.

Como mencionado anteriormente, esse é o único posto da cidade que tem fila de

pessoas esperando atendimentos mesmo antes de abrir. Há dias em que há no início da manhã

em torno de 40 pessoas aguardando por atendimentos diversos. Essa situação, como será visto

posteriormente, é bem diferente dos outros postos, em que, na maioria das vezes, não há

ninguém esperando ou há, no máximo, três pessoas. As filas duram das 7h às 7h30min,

quando então as pessoas se dispersam pelo posto no atendimento, nos bancos de espera ou nos

balcões para preenchimento dos formulários para consulta. Muitas pessoas chegam bastante

cedo para poderem pegar uma ficha que garantirá o atendimento médico para o mesmo dia.

As mães que levam seus(suas) filhos(as) para atendimentos pediátricos não entram nessa fila.

De fato, os atendimentos pediátricos têm uma fila reservada só para esse tipo de consulta.

Crianças que serão atendidas às 7h30min, por exemplo, devem estar no posto às 7h. Enquanto

conversava com as atendentes do posto, a pesquisadora descobriu que as mães são informadas

do horário “errado” propositadamente, no caso meia hora antes, por normalmente não serem

pontuais para as consultas. Contudo, foram observadas diversas mães pontuais, com seus

bebês muito pequenos, tendo de esperar pelo horário real da consulta.

Diversas horas foram despendidas nesse posto, e os mais diversos atendimentos foram

observados. A mesma pessoa que abre a porta principal do posto pela manhã

é o(a) atendente

daquele período, nesse caso, um homem. Ele é especialmente amável e atencioso com as

pessoas que procuram atendimento. Durante todos os momentos em que a pesquisadora

observava os postos, procurava atentar a todos os detalhes e conversar com as pessoas que

esperavam por atendimento. Em um dia, descobriu-se com uma mulher que o rapaz que

atende nesse posto (o acima descrito como prestativo, atencioso e bem humorado) está

trabalhando no posto por ter recebido um tipo de promoção. O que aconteceu no caso do

atendente desse posto é que ele é concursado para ocupar um cargo em que deveria estar

capinando os canteiros da cidade. Contudo, durante o período de férias de uma telefonista da

prefeitura, ele teve de substituí-la. Naquele dia, o prefeito ligou, foi atendido no telefone por

ele e ficou bastante satisfeito com o atendimento. No mesmo instante, perguntou quem estava

falando e disse que uma pessoa como ele, com tamanha simpatia e dom para bom

atendimento, tinha de trabalhar numa função diferente da que vinha fazendo e que lidasse com

pessoas. Naquele mesmo dia ele foi promovido a recepcionista do Posto Central.

Para os atendimentos de emergência que ocorrem das 17h às 7h, há uma outra entrada de acesso.

Em geral, percebe-se que as pessoas procurando atendimento são impacientes, mesmo

em situações em que é visível que o(a) atendente está fazendo tudo o que lhe é possível no

momento. Ao contrário de grande parte dos(as) pacientes, os(as) atendentes são bastante

serenos. Contudo, é compreensível observar reações de impaciência nesses locais, muito

provavelmente pelo fato de as pessoas estarem geralmente vivendo situações de doença ou

dor em que, independente do local em que são atendidas, consultório particular ou público, as

pessoas têm pressa para resolver a situação. As pessoas sentadas ou encostadas nas paredes,

por vezes, estão abatidas e têm olhares tristes – o que parece natural para locais em que se

trata de saúde. Enquanto aguardam atendimento, algumas vezes, pessoas feridas ou

desmaiadas no colo de outras passam à procura de atendimento. Caso de emergência passa na

frente dos outros. Em algumas situações, consultas pediátricas também têm atrasos por causa

disso – quando há atendimento de emergência de uma criança.

Ao chegarem cedo ao posto e encontrarem a porta da entrada principal fechada, as

pessoas acabam aguardando em fila em frente a essa entrada. Observe-se a Figura 1 para um

melhor entendimento do posto e de como as pessoas nele se distribuem. A fila vira em direção

à lixeira ou estende-se até o estacionamento. O estacionamento é usado somente por

funcionários do posto e pela ambulância. Quando as portas são abertas, o local ao redor da

lixeira é usado como local para fumantes ou para pessoas que querem conversar alto. As que

conseguem sentar fazem-no pelos bancos e cadeiras espalhados na área próxima à entrada

principal ou próximas ao balcão de atendimento. Nesse balcão há uma sineta que é usada para

chamar o(a) atendente caso não esteja ali parado(a).

Figura 1 – Posto Central

As paredes do posto são beges. Sua pintura original era um bege claro, mas, com o

passar do tempo, a cor tornou-se mais escura, apresentando em certas partes um aspecto de

encardido. Em todos os locais em que se passa, vêem-se nas paredes cartazes de campanhas

de vacinação e chamadas para exames que a população deveria realizar. Nota-se uma

preocupação constante com a limpeza das instalações, já que sempre há uma pessoa limpando

ou terminando a limpeza de algum local. Como igualmente demonstra a Figura 1, ao lado do

posto, em construção geminada, encontra-se o prédio do INSS da cidade de Rios Claros.

Próximo a esse prédio, encontram-se prédios de outros pontos importantes para a cidade,

como a APAE (Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais), uma creche municipal, a

Brigada Militar e a Delegacia de Polícia.

Uma observação muito mais detalhada dos postos se iniciou, conforme explanado

anteriormente, no momento em que a pesquisadora percebeu que as médicas pareciam estar se

cansando das observações de todos os atendimentos. A partir desse momento, optou-se por

tentar conversar mais com as pessoas que freqüentam os postos e os(as) funcionários que

neles trabalham. Outras conversas foram realizadas com a secretária da Saúde e com as

médicas para saber mais detalhes técnicos e burocráticos dos atendimentos realizados.

Conforme a Figura 1, é possível observar que, nos fundos, na parte direita do prédio,

encontra-se a Secretaria de Saúde, assim como os serviços de assistência social e psicologia.

Foi nesse local que a pesquisadora encontrou-se pela primeira vez e em outros momentos com

a secretária de Saúde do município.

Nesse posto, há caixa de som e alto-falante para chamar as pessoas para o

atendimento, por meio de fichas numeradas. De tempos em tempos, ouve-se um número ser

chamado. Esse número representa uma ficha, e essa ficha representa o(a) próximo(a) paciente

a ser entendido. Não há nome, idade, gênero ou raça – há somente um número. Alguns(mas)

médicos(as) ou enfermeiros(as) os(as) chamam pela porta que dá acesso aos consultórios –

porta essa que fica entre a caixa de som e os banheiros – ou diretamente pelo microfone, que

não deixa de ser algo bastante funcional para situações em que há muito tumulto no local.

Uma comodidade que as pessoas que aguardam atendimento têm é uma televisão na sala de

espera que fica próxima à entrada principal.

Ao passarem pela porta que dá acesso direto aos atendimentos – somente pessoas

autorizadas podem passar por ela – algumas pessoas são atendidas no consultório 1 e outras

no consultório 2. O consultório 1 geralmente é utilizado para atendimentos de emergência ou

pelos/as enfermeiros/as para troca de curativos. Já o consultório 2 é o que foi visitado com

bastante freqüência pela pesquisadora, pois é o local de atendimentos pediátricos do Posto

Central. Quando a sala não está sendo usada para atendimentos pediátricos, outros tipos de

atendimentos médicos são realizados no local. Diretamente em frente aos consultórios 1 e 2,

encontram-se outras duas salas de atendimentos que, aparentemente, não são usadas com tanta

freqüência. O consultório 2 está representado pela Figura 2 que segue.

Figura 2 – Consultório 2 do Posto Central

Enquanto a pesquisadora observava os atendimentos, ela permanecia sentada no

banquinho que se encontra ao lado da porta. Na ausência desse, a médica sempre procurava

pôr outro para que pudesse se acomodar melhor. Muitas mães, ao entrarem na sala, após

ouvirem o número da ficha de seu bebê, permaneciam paradas entre a pesquisadora e a

balança enquanto a médica terminava de preencher os papéis da consulta anterior. Elas

sentavam-se em sua cadeira após a médica convidá-las a sentar. O gravador era acomodado

embaixo da cama usada para examinar os bebês. Nesse consultório, não há nada além da

balança usada para pesagem de crianças pequenas que o identifique como um consultório

pediátrico, já que só se vêem utensílios comuns a qualquer outra sala de atendimento do

posto. Encerrada a descrição do Posto Central, passar-se-á ao detalhamento do Posto Santo

Afonso.

5.1.3.2 Posto Santo Afonso

O posto que a partir de agora passar-se-á a descrever está localizado no segundo maior

bairro da cidade, o Santo Afonso. É um bairro que tem uma população que pertence a uma

classe socioeconômica mais baixa. Por ser uma cidade de interior, há pouquíssimos casos de

condições extremas de pobreza, mas eles existem. Há casas, ainda que poucas, sem condições

mínimas de habitação, como água encanada, luz e esgoto. Contudo, o posto desse bairro,

assim como os outros observados, é bastante limpo e organizado. É importante informar que

nesse e em todos os outros postos do município os(as) pacientes ganham medicamentos.

Algumas mães afirmam trazer as crianças somente para conseguir determinado remédio

gratuitamente, como, por exemplo, uma que comentou ter trazido o filho somente para

conseguir um tipo de vermicida. Outra comodidade para as pessoas atendidas nesses locais é

que, se não há recursos ou leitos disponíveis na cidade de Rios Claros, elas são levadas de

ambulância para outras cidades.

O prédio do Posto Santo Afonso é novo. As instalações são impecavelmente limpas e

todos os seus móveis são novos. A pintura é branca e verde. Pelo que foi observado, todos os

outros postos além do Central têm essa pintura. Nesse posto não há mais do que três pessoas

ao mesmo tempo aguardando atendimento, e não se vêem filas. As pessoas que chegam ao

balcão de atendimento são atendidas logo. Antes das consultas, algumas mães têm de

aguardar atendimento por ter ocorrido algum atraso na consulta anterior.

Figura 3 – Posto Santo Afonso

Conforme a Figura 3 mostra, é possível perceber que esse posto é proporcionalmente

bastante menor que o Central. Há somente dois consultórios de atendimento, os locais de

espera são muito menores, não há televisão, caixas de som e existem menos bancos,

provavelmente devido ao fato de esses itens não serem necessários, já que as pessoas não

precisam esperar por atendimento por longos períodos. Não há estacionamento próprio,

apenas o da rua em frente. Nesse posto, foi encontrada uma pesquisa de satisfação em cima do

balcão de atendimento, pesquisa essa que já havia sido realizada nos outros dois postos. O

questionário pergunta sobre a satisfação das pessoas em relação a diversos pontos referentes

aos atendimentos prestados. Todas as pessoas são convidadas a respondê-lo, mas só o

respondem se quiserem. É possível observar que a maioria opta por responder

Figura 4 – Consultório do Posto Santo Afonso

O consultório médico do Posto Santo Afonso, conforme comprova a Figura 4,

assemelha-se em parte ao do Posto Central. O que mais muda é a posição da pesquisadora na

sala, que nesse posto fica sentada atrás da mãe do bebê, ao lado da estante. Essa estante é

aberta e o gravador era sempre acomodado dentro dela. Nos móveis e utensílios, assemelhava-

A pesquisa referida encontra-se nos anexos ao final dessa dissertação.

se completamente ao do Posto Central. Nesse consultório, assim como no outro, quando não

havia cadeira para a pesquisadora sentar, a médica tratava de providenciá-la.

O Posto Santo Afonso abre suas portas às 7h e as fecha às 17h. É o segundo posto da

cidade em número total de pacientes atendidos(as), recebendo um número médio de 250

atendimentos mensais. Do total dos atendimentos até maio de 2006, os pediátricos estão

divididos da seguinte forma: 50 no mês de janeiro, 18 no de fevereiro, 101 no de março, 57

em abril e 81 em maio. Nesse posto, assim como nos outros, há diversos cartazes alertando

sobre a importância de serem feitos determinados exames e vacinas. Somente nesse foi

observado um sobre conscientização dos problemas de gravidez na adolescência. Com a

caracterização desse posto feita, passar-se-á a uma descrição do Posto Três Passos.

5.1.3.3 Posto Três Passos

O Posto Três Passos pertence ao menor bairro da cidade e é o que menos se assemelha

a um posto público convencional. Nesse posto, nunca há fila, as pessoas são atendidas

pontualmente e, se chegarem antes, em alguns casos, chegam a ser atendidas antes da hora

marcada. Assim como os anteriores, é igualmente limpo e organizado. Há duas atendentes

mulheres e ambas dizem gostar muito do trabalho que fazem. Uma delas, inclusive, mora e

trabalha em outro posto de uma cidade vizinha a Rios Claros que possui população estimada

em 250 mil habitantes. Ela comentou que os postos de saúde de Rios Claros são “um paraíso”.

Afirmou ainda que as pessoas não sabem o que tem de bom e de graça e que algumas ainda

reclamam, o que demonstra o desconhecimento dessa funcionária sobre o fato de um

atendimento público e gratuito ser um direito de todo(a) cidadão(a) e não um prêmio. Elas

recebem remédio gratuitamente, as consultas são marcadas, não há fila e, caso aconteça de

o(a) médico(a) não poder comparecer, as pessoas são avisadas. Ambas as atendentes são

técnicas em enfermagem.

O bairro em que o Posto Três Passos está localizado é um bairro de classe média e não

popular como o do Santo Afonso. Talvez esse fato, além da população do bairro ser menor,

também explique o número de consultas menor em relação aos outros postos, já que pessoas

pertencentes a classes médias costumam ter planos de saúde e, conseqüentemente, procuram

consultórios particulares. Esse, assim como o Santo Afonso, abre suas portas às 7h e as fecha

às 17h. Ele recebe um número médio de 200 atendimentos mensais. Do total dos

atendimentos até maio de 2006, os pediátricos estão divididos da seguinte forma: 30 no mês

de janeiro, 22 no de fevereiro, 67 no de março, 60 em abril e 61 em maio. O número de bebês

em primeiro e segundo atendimentos foi muito raro durante a pesquisa nesse posto. Somente

quatro consultas foram gravadas no Posto Três Passos.

Figura 5 – Posto Três Passos

Conforme é possível perceber na Figura 5, o Posto Três Passos é ainda menor que o

Posto Santo Afonso. Menor número de atendimentos, menos espaço e, conseqüentemente,

menor número de consultórios. Há somente um consultório nesse posto. Outro diferencial

desse em relação aos outros postos da cidade é que há caixas de som por todos os lugares

(menos no consultório) com música ambiente. O prédio do Três Passos e todos os móveis

dentro dele são novos e as instalações impecavelmente limpas. A pintura é igual ao do Santo

Afonso, branca e verde. Nesse posto trabalha a médica Diana.

O consultório médico do presente posto, conforme comprova a Figura 6, assemelha-se

quase que completamente ao do Posto Santo Afonso. O que mais muda é que, no lugar da

estante ao lado da cadeira em que se posiciona a pesquisadora, encontra-se uma balança que é

usada para a pesagem de crianças maiores. O gravador era sempre acomodado sobre essa

balança. Nesse local, ao contrário do Posto Central e do Santo Afonso, há quatro brinquedos

de criança espalhados pela sala, que fazem com que o consultório pareça mais com um

pediátrico. Nos outros móveis e utensílios, assemelha-se completamente aos outros. Há

sempre um banquinho de ferro na sala, que era sempre usado pela pesquisadora. Em geral, os

atendimentos nesse posto são bastante rápidos e levam no máximo 15 minutos, apesar de não

haver outras pessoas aguardando do lado de fora.

Figura 6 - Consultório do Posto Três Passos

Terminada a descrição das impressões e observações da pesquisadora sobre os postos

de saúde pesquisados, na próxima seção, passar-se-á a uma análise dos atendimentos médicos

estudados pelo uso das transcrições advindas das gravações das consultas observadas e

gravadas.

5.2 A AC EM CONSULTAS MÉDICAS PEDIÁTRICAS

A partir desta seção, passar-se-á à análise das transcrições com base nos princípios da

AC, a fim de definirem-se os aspectos interacionais que serão investigados. As ações sociais

são significativas para aqueles que as produzem e são naturalmente organizadas. Tais ações

podem ser analisadas e examinadas por aqueles(as) que as observarem de forma mais

minuciosa (PSATHAS, 1994, p. 2). Nesse sentido, com a análise que segue, pretende-se

revelar as estruturas que produzem a organização das conversas entre mães e médicas em que

médicas e mães estruturam as consultas pediátricas, principalmente no que diz respeito a suas

negociações enquanto usam dos termos normal e anormal. Os atendimentos foram analisados

a fim de serem encontradas recorrências de fenômenos interacionais que pudessem ser

descritos e pudessem ser capazes de caracterizar os atendimentos estudados.

A análise está dividida em três subseções maiores. Na primeira, demonstra-se de que

forma estão estruturados os atendimentos pediátricos estudados. Em seguida, passa-se a uma

análise da institucionalidade das interações, o que, de certa forma, distancia-as em muito de

uma conversa espontânea. Por fim, na terceira subseção, analisa-se a forma como as mães e as

médicas constroem (ou não) de forma conjunta a normalidade dos bebês em atendimento.

5.2.1 A “forma-padrão” dos atendimentos pediátricos em Rios Claros

Nos atendimentos gravados nos consultórios dos três postos estudados, foi possível

perceber um padrão de tempo adotado pelas médicas para as consultas: aproximadamente 15

minutos. Nesse curto tempo, Diana e Eliza tinham de deixar a mãe à vontade no consultório

para que se sentisse bem para falar sobre o bebê e sobre a razão da visita, examinar o(a)

paciente verbal e fisicamente, falar sobre o estado do bebê, prescrever um tratamento e/ou um

medicamento e fechar a interação. Geralmente os atendimentos levaram um longo tempo (em

torno de 20 segundos) até serem iniciados de fato, tempo esse em que as médicas, mais Eliza

do que Diana, ficavam preenchendo o prontuário da consulta anterior. A ordem em que as

ações ocorreram nos atendimentos pode ser esquematizada da seguinte forma:

ABERTURA

IDENTIFICAÇÃO DA RAZÃO

DO ATENDIMENTO

REALIZAÇÃO DE PRÁTICAS

DE PUERICULTURA

SOLUÇÕES PARA PROBLEMAS OU

DÚVIDAS APRESENTADOS

FECHAMENTO

Figura 7 – Estrutura dos atendimentos pediátricos estudados

5.2.1.1 Abertura

Uma das características que mais diferenciam uma conversa espontânea de uma

institucional é a que Drew e Heritage (1992) definem como “overall structural organization”

(OSTERMANN, 2000), ou seja, uma esquematização que possa representar de que forma se

estrutura a interação que está sendo estudada. Como a figura 7 mostra, a abertura dos

atendimentos, é o que dá início às consultas propriamente ditas. Para fins de exemplificação,

apresentar-se-á uma interação trazida por Schegloff (2002) que mostra a abertura de uma

conversa ao telefone. Alice atende ao telefonema com “hello” (ou “alô”), ao que Robin, a

moça que liga, responde com “hi” (ou “oi”). Alice aparentemente não reconhece a voz de

Robin e responde ao “oi”, mas, após três décimos de segundo, ela reconhece a pessoa ao

telefone (linha 5) ao dizer “ah, oi Robin”. Após esse momento, a interação certamente tomou

o rumo que fizera com que Robin ligasse para Alice e a conversa se desenvolveu.

1 ALICE: Hello.

2 ROBIN: Hi:

3 ALICE: Hi:

4 (0.3)

5 ALICE: Oh Hi Robin.

Schegloff (2002, p. 292)

Nos atendimentos pediátricos de Rios Claros, a abertura dos atendimentos inicia no

momento em que a médica chama a mãe a sua mesa. Às vezes, a profissional vai até a porta;

em outras, apenas fala a senha. Pelo fato de esses momentos terem ocorrido sem que o

gravador estivesse pronto para ser usado, essa parte da abertura dos atendimentos não foi

gravada nenhuma vez. Em seguida, mãe e médica cumprimentam-se. Alguns desses

momentos das interações também não foram gravados, já que ocorriam enquanto a mãe, o

bebê e a pesquisadora entravam no consultório e, por isso, algumas vezes, o gravador ainda

não estava completamente pronto para gravar. Contudo, apesar de não gravados, os momentos

foram registrados pela pesquisadora em seu diário de campo. Não sempre, mas em alguns dos

atendimentos, a abertura inicia com a médica terminando o preenchimento do prontuário da

consulta anterior; em outros, o preenchimento do prontuário é finalizado antes que o próximo

número seja chamado.

O excerto 1 traz o início do atendimento da menina Cíntia, que tem 28 dias de vida e

que está em sua primeira consulta após seu nascimento. A mãe traz sua filha para a consulta

de rotina, sem parecer estar trazendo Cíntia devido a algum problema sério até então

apresentado. Esse início representa uma típica abertura dos atendimentos pediátricos

realizados nos postos de Rios Claros, em que mãe e médica se cumprimentam. Nesse instante,

Eliza está sentada em sua mesa, e a mãe entra no consultório. Observem-se as linhas 1 e 2, em

que ambas se cumprimentam simultaneamente, situação essa representada pelo uso de “[ ]”.

EXCERTO 1: linhas 1 a 6 *ELIZA-CILENE/CÍNTIA(bebê)

1 ELIZA: [oi.]

2 CILENE: [oi.]

ELIZA: ((20 segundos de espera por parte da mãe – médica

termina de preencher o prontuário da consulta

anterior)) é a primeira vez, a primeira consulti::nha?=

6 CILENE: =sim, aha.

Após médica e mãe cumprimentarem-se, Eliza simplesmente abaixa a cabeça, sem

nada mais dizer à mãe, e termina de preencher o prontuário da consulta anterior. Durante 20

segundos, Cilene espera alguma reação da médica. Entretanto, essa reação ocorre somente

com o término do preenchimento do outro prontuário, instante em que a médica inicia o

momento investigativo da consulta, quando então Eliza passa a tentar identificar a razão do

atendimento. E é desse momento da consulta que a próxima subseção passará a tratar.

5.2.1.2 Identificação da razão do atendimento

A segunda fase dos atendimentos inicia então quando as médicas passam a investigar a

razão de a mãe estar trazendo seu(sua) filho(a) para o atendimento. Em geral, as médicas

iniciam essa parte dos atendimentos perguntando à mãe se é a primeira consulta do bebê e se

está tudo bem. A resposta afirmativa sobre ser o primeiro atendimento revela que essa

provavelmente seja uma consulta de rotina após o parto e que, apesar de ser de rotina, é uma

das aparentemente mais complicadas. Isso devido ao fato de ser nessa consulta que as mães

poderão ver se o peso que seu(sua) filho(a) perdeu após o nascimento foi então recuperado. A

segunda pergunta, sobre se está tudo bem, ajuda a revelar as percepções da mãe sobre o bebê

e dá um ponto de partida para que a médica consiga conduzir o atendimento dentro das

expectativas, diminuindo (ou não) as angústias das mães. Observe-se o excerto 2, que

continua o 1, da menina Cíntia, anteriormente analisado.

EXCERTO 2: linhas 3 a 12 *ELIZA-CILENE/CÍNTIA(bebê)

ELIZA: ((20 segundos de espera por parte da mãe – médica

termina de preencher o prontuário da consulta

anterior)) é a primeira vez, a primeira consulti::nha?=

6 CILENE: =sim, aha.

7 ELIZA: VINte Oito dias, né?

8 CILENE: é.

9 ELIZA: COmo é que tá a menina?

10 CILENE: ah:: foi ontem ela tinha um pouquinho de cólica.

11 ELIZA: antes não tinha tido?

12 CILENE: não.

Nesse excerto, Eliza inicia sua busca pela razão de Cilene estar procurando pelo

atendimento pediátrico de sua filha, ao perguntar se é a primeira consulta de Cíntia. Eliza

então certifica-se de quantos dias a menina tem para então fazer a segunda pergunta-chave

dessa fase do atendimento, a pergunta sobre o estado de saúde da criança, que ocorre na linha

9. Antes de partir para o exame propriamente dito de Cíntia e poder apontar possíveis

soluções para o problema das cólicas apresentado por Cilene na linha 10, Eliza realiza práticas

de puericultura. Essas práticas constituem a terceira fase dos atendimentos pediátricos de Rios

Claros, fase essa que passará a ser discutida na próxima subseção.

5.2.1.3 Realização de práticas de puericultura

Como visto em capítulos anteriores, a prática tanto técnica quanto social da

puericultura envolve um grande desafio para o pediatra: não apenas se preocupar com os

sintomas do bebê, mas também com diversos fatores relacionados ao seu bem-estar em geral,

como familiares, alimentação e local em que mora. Esse momento, ou a terceira fase dos

atendimentos pediátricos dos postos de Rios Claros, são, claramente, os mais extensos em

número de turnos, já que demandam mais tempo das médicas para a sua realização. Na

consulta da menina Cíntia, por exemplo, a prática de puericultura levou médica e mãe a irem

do turno 13 ao 312 (de um total de 344), trocando informações sobre praticamente tudo o que

esteja relacionado ao bem estar do bebê. É por essa razão que não se exemplificará tal parte

das interações, todas igualmente extensas.

Entretanto, é possível que se discutam os tipos de informações que são comumente

buscadas pelas pediatras. Além do bem-estar do bebê, Eliza e Diana costumam investigar

nesse momento também a saúde da mãe, ao perguntar como está e se está tendo ajuda nas

tarefas de casa e com a criança. Sobre a mãe, perguntam ainda se tem outros(as) filhos(as) e,

caso respondam afirmativamente, como estão em relação ao novo bebê e em relação à saúde

deles. As médicas sempre perguntam como está a amamentação e, em duas interações, Eliza

pede para a mãe amamentar em sua frente “para ver como está o processo”. Nessa fase

também, Eliza e Diana examinam totalmente o bebê e ainda o que foi apontado como

problema (conforme o caso do bebê). Em todos os momentos dessa parte da interação, as

médicas anotam os dados e os comentários da mãe sobre os bebês no prontuário. Todas essas

informações auxiliam as médicas na quarta fase da consulta, instante em que apontam

soluções para os problemas ou dúvidas apresentados durante a consulta. É dessa fase que a

próxima subseção passará a tratar.

5.2.1.4 Soluções para problemas ou dúvidas apresentados

Após a realização das práticas de puericultura, momento em que as médicas anotam no

prontuário as informações que estão sendo levantadas, Eliza e Diana passam então para a

quarta fase dos atendimentos, que pode ser descrita como o instante em que soluções para os

problemas ou dúvidas apresentados pelas mães são oferecidas pelas médicas. Observe-se o

excerto 3, que inicia com o momento em que Eliza e Cilene estão terminando de tratar sobre

as questões de prática de puericultura. Da linha 309 até o “é” da linha 314, mãe e médica

estão conversando sobre as vacinas que foram e ainda devem ser feitas em Cíntia. Cilene

responde que já fez as que deveriam ser feitas (linha 310) e recorda que há uma outra a ser

feita no próximo mês (linha 313). Eliza concorda que ela deva ser feita com o “é” na linha

314 e passa imediatamente a outro tópico conversacional: a solução para o problema

apresentado por Cilene no turno 10 (excerto 2 anteriormente analisado), o caso de a menina

Cíntia estar tendo cólicas. No momento em que a mãe comenta que a menina havia tido um

pouquinho de cólica no dia anterior, a médica pergunta se antes ela não havia tido, e Cilene

responde que não. A partir daí, Eliza não toca mais nesse assunto até chegar à linha 314, o que

mostra claramente que as fases das consultas, quase que na totalidade dos atendimentos, são

pautadas pelas profissionais da saúde.

EXCERTO 3: linhas 309 a 338 *ELIZA-CILENE/CÍNTIA(bebê)

309 ELIZA: sim, uhum. e as vacinas tu faz direitinho? [conforme]

310 CILENE: [sim] já

311 fiz duas.

312 ELIZA: certo.

313 CILENE: e tem mais uma mês que vem.

314 ELIZA: é. e tiver colicazinha tu dá paracetamol, né?=

315 CILENE: =paracetamol em gotas?=

316 ELIZA: =você tem?=

317 CILENE: =não.

318 ELIZA: e bota de bruços na-na tua barriga, tá?

319 CILENE: tá, aha.

320 ELIZA: ah::. aquece a barriguinha dela. com fraldinha morna,

321 só tem que cuidar pra não queimar, né?

322 CILENE: sim.

323

324

ELIZA: mas isso, é uma coisa, que com o tempo vai passando,

tá?

325 CILENE: aha.

326

327

328

ELIZA: às vezes tem que cuidar um pouquinho, alimentação é

livre, mas às vezes tem alguma mamãe que fala que se

come couve o nenê chora mais.=

329 CILENE: =sim, aha.

330

331

ELIZA: se come laran:ja, se come chocolate, então as coisa

que a gente às vezes ouve.

332 CILENE: é.

333 ELIZA: às vezes tem cuidar um pouquinho, né, mas::

334 CILENE: é.

335 ELIZA: tem que cuidar.

336 CILENE: tá.

337 ELIZA: o cocô tá certinho, né?

338 CILENE: tá, tá bem amarelinho.

Interessante, nessa seqüência, o fato de a médica perguntar à mãe se ela tem

paracetamol em casa (linha 316), turno a que Cilene imediatamente responde negativamente

(linha 317), conforme estão representados os turnos colados pelo uso do símbolo “=”, sem

comentar nada além disso. Até o final dessa parte do atendimento, Eliza não volta a falar

sobre paracetamol e deixa de comentar com a mãe que os postos de saúde distribuem

gratuitamente essa medicação, que Cilene poderia ter pedido no momento em que deixasse o

consultório. Contudo, isso não acontece. Na verdade, foi possível perceber que, após o

atendimento, a mãe saiu do posto e possivelmente tenha ido para casa sem levar a medicação.

Outra situação interessante é o fato de que, conforme comentado em capítulos

anteriores, no momento em que o(a) médico(a) prescreve determinado procedimento ou

medicação, é bastante importante que ele(a) escreva o que está explicando, já que a maioria

das palavras explicadas apenas verbalmente serão esquecidas. No excerto 3, Eliza aponta

soluções para o problema das cólicas de Cíntia entre as linhas 314 a 333. Nesses turnos, fala

para Cilene usar paracetamol (linha 314), colocar o bebê de bruços em sua barriga (linha 318),

aquecer a barriguinha de Cíntia com uma fraldinha morna, cuidando para não queimar (linhas

320 e 321) e ter cuidados com a alimentação (linhas 326 a 328 e 330 a 331). Como pode ser

observado, a quantidade de recomendações dadas por Eliza é grande, mas nem a médica e

nem a mãe preocupam-se em tomar nota do que está sendo dito, o que posteriormente pode

vir a fazer com que Cilene esqueça de determinado procedimento.

É possível perceber ainda nos excertos até agora apresentados e, principalmente, no 3

que é Eliza que conduz o atendimento, já que é ela que faz as perguntas e geralmente inicia

novos tópicos conversacionais ou fases do atendimento. Se não for considerado o turno 313,

em que a mãe ativamente afirma que há ainda outra vacina a ser feita no próximo mês, os seus

outros turnos são apenas respostas a questionamentos feitos por Eliza. Ainda, dos onze turnos

em que Cilene responde, oito não passam de respostas bastante curtas e de certa forma

passivas, como simples “não”, “sim”, “aha”, “é” e “tá”. Essa assimetria revelada no excerto 3

nada mais mostra do que uma das características principais da fala institucional, a de que há

sempre um interlocutor com mais direitos interacionais e que de certa forma “guia” a

interação que está em curso, diferentemente de uma fala espontânea, em que geralmente

todos(as) os(as) falantes têm os mesmos direitos.

5.2.1.5 Fechamento

A quinta e última fase dos atendimentos, a do fechamento das interações

(SCHEGLOFF; SACKS, 1974), ocorre no momento em que Eliza ou Diana encerra o

momento das práticas de puericultura e conduz a consulta para o fim. Em todos os

atendimentos analisados, foram as médicas que sinalizaram que a consulta estava chegando ao

seu final. Para isso, perguntavam às mães se ainda havia alguma dúvida ou então usavam da

frase “então tá, é isso então.” (cf. OSTERMANN, 2000), como revela a linha 339 do excerto

EXCERTO 4: linhas 339 a 344 *ELIZA-CILENE/CÍNTIA(bebê)

339 ELIZA: então tá, é isso então.

340 CILENE: obrigada.

341 ELIZA: tchau.

342

343

CILENE: tchau, esse aqui é pra olhar, daí tem essa

pomadinha?

344 ELIZA: é.

Contudo, apesar de Eliza ter iniciado o fechamento da interação na linha 339 e ter de

fato tentado encerrá-la na linha 341 ao usar da palavra “tchau”, a mãe não encerra a consulta

naquele instante por aparentemente ter-lhe restado alguma dúvida. Cilene, como competente

interlocutora, de fato se orienta ao turno de fechamento de Eliza (linha 341), ao responder

“tchau” em 341. Entretanto, não se retira do consultório como seria esperado. A provável

dúvida que tenha ficado aparece com o questionamento feito nas linhas 342 e 343, em que a

mãe pergunta sobre umas escoriações do bebê e sobre a medicação a ser usada, o que

comprova o que anteriormente havia sido afirmado: quando os procedimentos ou as sugestões

dadas pelas médicas às mães são apenas proferidos verbalmente, eles podem vir a ser

esquecidos ou gerar dúvidas às mães posteriormente ao atendimento. Após a resposta

afirmativa de Eliza na linha 344 sobre o questionamento de Cilene nas linhas 342 e 343, a

mãe retira-se do consultório.

A partir da esquematização apresentada pela Figura 7, é possível ver que as médicas

seguem, de certa forma, esse esquema e dele usam para orientar e estruturar as diferentes

fases dos atendimentos. Em conversas posteriores à finalização da coleta de dados com a

secretária de saúde e as médicas, descobriu-se que, de fato, as médicas têm tópicos a serem

conversados com as mães, assim como tipos de procedimentos-padrão, como o de examinar o

bebê, que devem ser realizados. Esses procedimentos e tópicos a serem conversados, em

parte, advêm da formação médica das pediatras ou de reuniões periódicas que ocorrem no

posto e servem como uma forma de “padronizar” os atendimentos. Porém, o que acaba

ocorrendo devido à experiência adquirida pelas médicas ao longo tempo em que vêm

trabalhando em suas funções é que elas já não seguem essa forma-padrão de atendimento de

modo rígido, o que faz com que algumas ações ocorram em momentos diferentes nas

consultas. Entretanto, embora a consulta siga todas as fases de forma rígida, é possível

perceber um cuidado por parte das profissionais nos atendimentos para que todos os passos da

consulta-padrão sejam de alguma forma abordados.

Um momento em que é possível demonstrar que os atendimentos não estão seguindo

rigidamente os tópicos a serem abordados nas consultas é aquele em que as médicas exploram

a questão da amamentação, na fase em que realizam práticas de puericultura. Como visto em

capítulos anteriores, é durante as práticas da puericultura que esse tópico deve ser discutido

verbalmente entre a médica e a mãe, momento em que o papel da médica deve ser o de

perguntar como está a amamentação, e o da mãe, o de explicar. Para que esse processo seja

bem sucedido, a médica deve ouvir atentamente a fim de detectar possíveis problemas e para

que a prática da amamentação seja incentivada. O que acaba ocorrendo em dois dos

atendimentos analisados é que Eliza termina pedindo às mães que amamentem seus bebês no

momento da consulta para que ela possa averiguar como está a amamentação. Em conversa

com a secretária de saúde e com as médicas, foi informado que essa solicitação não faz parte

do atendimento-padrão. Observe-se o excerto 5, que mostra um dos atendimentos em que

Eliza pede à mãe para ver como o bebê está “chupando”.

EXCERTO 5: linhas 121 a 141 *ELIZA-MARIANA/MERI EDUARDA(bebê)

121 ELIZA: outro tu amamentou?

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

MARIANA:

ELIZA:

MARIANA:

ELIZA:

MARIANA:

ELIZA:

MARIANA:

ELIZA:

MARIANA:

ELIZA:

MARIANA:

ELIZA:

MARIANA:

ELIZA:

MARIANA:

sim, até três anos. ((mãe sorri de maneira não

audível))

AH, tu é experiente. então já tem experiência de

sobra, mesmo. E ele foi bem de saúde?

foi.

tu vê, que leGAL. (0.4) conte-me uma coisa, XXX

paracetamol, né?

tá bom.

e:: deita de bruços, em cima da tua barriga, tá.

é.

quem que tá com fome?

mas já?

(0.4) deixa só eu vê um pouquinho, como é que ele

chupa, tá?

tá bom.

(0.5) tem alguém pra te ajudar? tu tem alguém pra te

ajudar? tem uma vovó por perto? Ou não?

não, vó dela é de longe, tem o pai dela.

o pai te dá::. ajuda, né.

sim, né.

Esse excerto, assim como os outros, faz parte de uma interação muito maior.

Especificamente aqui se traz o momento em que a médica continua uma conversa com mãe

sobre ela ter outros filhos. Com a afirmação de Mariana, a médica passa na linha 121 ao

tópico da amamentação, ao questionar se o outro filho havia sido amamentado. A mãe,

aparentemente orgulhosa, sorri e afirma que amamentou a criança até os seus três anos. Eliza,

por sua vez, demonstra, nas linhas 123, 124 e 126, que o fato de ela ter amamentado por tanto

tempo foi algo realmente muito bom. Na linha 124, Eliza vocaliza num volume mais alto

“AH”, o que acaba revelando satisfação, e completa seu turno afirmando que Mariana “tem

experiência de sobra”. Continua, então, seus questionamentos sobre amamentação

perguntando se o primeiro filho havia tido boa saúde, ao que a mãe prontamente responde

afirmativamente. Na linha 127, mais uma vez a pediatra expressa seu contentamento e sua

provável forma de dar incentivo para que Mariana continue amamentando, ao dizer, em tom

ascendente, “que leGAL”. Logo após, Eliza retoma um tópico anteriormente abandonado, de

como a mãe deve fazer ao lidar com as cólicas de Meri Eduarda. Então, só na linha 134, a

pediatra retoma o tópico amamentação para então pedir que Mariana amamente sua filha em

frente a Eliza para ver como “ele chupa”. Interessante é que, como mencionado

anteriormente, é a própria médica que afirma que a mãe tem experiência de sobra em

amamentação. Contudo, a experiência da mãe em amamentar e o fato de o bebê estar

ganhando peso normalmente e não a pouparam de ter de provar perante à figura da

profissional da saúde o quão competente era ou não para amamentar.

Drew e Heritage (1992) afirmam que as instituições se revelam pela forma como se

estruturam e pela forma como organizam suas tarefas. Essa forma de organizarem as tarefas a

serem executadas é o que esses autores chamam de “interações orientadas por tarefas”, que

trazem consigo fases funcionalmente orientadas. Contudo, conforme os excertos anteriores

comprovam, principalmente em consultas entre médico(a) e paciente, a ordem nas consultas

existe, mas em alguns momentos podem ser desordenadas por diversos fatores, assim como

as mais diversas circunstâncias e motivos podem levar pacientes a visitar seus(suas)

médicos(as). Conversas corriqueiras não têm normalmente uma estrutura de rotina. Na

próxima subdivisão, será analisado brevemente de que forma uma conversa institucional entre

mãe e médica em atendimento pediátrico pode ser diferente de uma conversa espontânea.

5.2.2 Conversa entre mãe do bebê e médica – por que institucional?

Como é possível perceber ainda pela breve esquematização representada pela Figura 7

e pela análise dos excertos anteriormente apresentada, são as médicas que conduzem os

atendimentos, já que são elas que fazem as perguntas e iniciam os tópicos conversacionais e

fases do atendimento. Essa assimetria entre médica e mãe do(a) paciente é uma das

características que mais denunciam uma interação como institucional e não-espontânea.

Contudo, conforme explicam Maynard (1991) e Silverman (1987), essa assimetria não

é somente algo imposto pelo(a) médico(a) devido ao uso de um poder que teria

aprioristicamente, mas sim algo construído entre esse(a) profissional da saúde e seu(sua)

paciente. O que acontece é que durante essas interações é dado o direito a esses(as)

profissionais de “dominar” a conversa, ação essa que é, de certa forma, ratificada pelos(as)

pacientes ou mães dos(as) pacientes. Um exemplo de como uma interação entre médico(a) e

paciente é moldada pelo controle dos turnos pelo(a) médico(a) pode ser visto nas seqüências

de comentários que são usadas pelo(a) profissional da saúde a fim de conseguir que o(a)

paciente fale ou para corrigi-lo(a). Ainda segundo Maynard (1991) e Silverman (1987),

geralmente, esse controle é mais recorrente enquanto o(a) profissional realiza algum tipo de

exame ou dá o resultado de algum diagnóstico.

Nas conversas do dia-a-dia, as pessoas supostamente têm os mesmos direitos, salvo

em casos de situações de poder diferentes (como, por exemplo, relações entre professor(a)-

aluno(a), chefe-empregado, médico(a)-paciente), esses consentidos por todas as partes

envolvidas na interação. Uma conversa entre médica e mãe do(a) paciente não é uma conversa

qualquer, principalmente no caso de uma primeira consulta de uma mãe com seu bebê, em

que problemas de comunicação podem ter agravantes muito sérios. Por isso a importância de

se tentar entender de que forma os(as) participantes das interações investigadas constroem e

organizam seus turnos e seqüências de turnos de fala, trazendo discussões detalhadas das

análises das gravações em áudio dos atendimentos estudados. Como visto, a análise dos

atendimentos pediátricos estudados revelou assimetrias nas formas conversacionais, e essa

assimetria aumenta quando o(a) paciente é de uma classe socioeconômica mais baixa, como é

o caso das mães envolvidas nesta pesquisa.

Outra característica de fala institucional que é bastante comum nas interações

analisadas é a de as médicas freqüentemente valerem-se do termo “nós” (ou “a gente”), e não

“eu”, como se estivessem falando em nome da instituição de que são membras. Conforme

explicam Drew e Heritage (1992), é comum tanto o(a) profissional da saúde, como outros

tipos de profissionais usarem desses termos em seus atendimentos. Assim como os termos

normal e comum foram explicados previamente como palavras que são comumente usadas

pelos(as) médicos(as) para, de certa forma, tirar um pouco o peso da responsabilidade sobre

determinado diagnóstico, os termos “nós” (ou “a gente”) podem, também, ser vistos como

uma maneira de as médicas estarem falando como representantes e em benefício de uma

instituição ou, quem sabe, usando-os como forma de tirar sua responsabilidade sobre algo que

está sendo dito.

O excerto a seguir apresenta um momento do atendimento da menina Paula, uma

criança de exatamente 1 mês que está em sua primeira consulta pediátrica. A mãe tem outros

dois filhos, um de 9 anos e outro de 13. Os turnos de fala apresentados são a continuação de

uma explicação de Eliza sobre o porquê de Patrícia não poder continuar mais usando o talco

que habitualmente usava para prevenir as assaduras de Paula. A médica explica que, em bebês

muito novos, como é o caso de Paula, pode ocorrer uma pneumonia de aspiração e, por isso, é

recomendado que se use pomada. Então, no turno 52, Eliza explica, com a escolha lexical “a

gente”, que a instituição, e não ela, tem de avisar às mães sobre o melhor procedimento a ser

adotado no bebê. Imediatamente a profissional da saúde muda o tópico para saber como está o

cocô de Paula, ao que Patrícia responde com “tá direitinho.”, seguindo o rumo natural da

conversa.

EXCERTO 6: linhas 52 a 53*ELIZA-PATRÍCIA/PAULA(bebê)

52 ELIZA:

a gente tem que avisar, né. cocô tá direitinho?=

53 PATRÍCIA: =tá direitinho.

Observe o excerto 7, em que não Eliza, mas Diana aparece valendo-se do termo “a

gente”. Esse excerto traz um momento da consulta de Elena, uma menina de 20 dias que está

em sua segunda consulta após seu nascimento. Zuleika trouxe sua filha antes do tempo pedido

por Diana em consulta anterior (que lhe pediu para voltar em um mês) por estar preocupada

com o fato de Elena estar chorando muito durante a noite. Diana constatou que a menina está

trocando a noite pelo dia, mas que a mãe pode ficar bem tranqüila, pois o aumento de peso da

criança indica “que ela está super bem, não está doente porque engordou bem”.

EXCERTO 7: linhas 158 a 164*DIANA-ZULEIKA/ELENA(bebê)

158

159

160

DIANA: tá muito bem a nenê viu, tá super bem, tu traz

ela daqui há dez dias então quando ela completar

um mês daí.

161 ZULEIKA: tá bom.

162

163

164

DIANA:

tá:: pra gente pra gente ter o peso dela de um

mês pra gente anotar na carteirinha dela, deixa

eu ver o dia.

O uso repetido de “pra gente” no turno que inicia na linha 162 mostra um momento

em que essa expressão está sendo empregada em seu sentido literal. Ao dizer: “pra gente pra

gente ter o peso dela de um mês”, a médica de fato diz que, quando a mãe trouxer Elena após

dez dias, mãe e médica poderão conferir (“ter”) o peso da menina e mais uma vez confirmar

que tudo está bem. Contudo, o uso de “pra gente” na linha 163 não é tão literal assim.

Ostermann (1994) explica que tais estratégias discursivas, como a empregada com o uso de

“pra gente”, são muitas vezes usadas para fins de “aproximação”, aqui, nesse caso, entre mãe

e médica. Essas estratégias tornam a ação que está sendo realizada mais conjunta, o que acaba

por minimizar a diferença de poder existente entre os(as) interlocutores(as) presentes e torna a

interação menos assimétrica.

Isso também ocorre, quando Diana afirma que, ao verificarem (ela e Zuleika) o peso

de Elena, elas irão anotar os valores do peso na carteirinha da menina (“pra gente anotar”). A

médica mais uma vez está, de certa forma, tirando em parte a responsabilidade de si ao

chamar a mãe também como parte do que será feito, afinal de contas não somente a

profissional da saúde, mas também a mãe anotará na carteirinha de Elena. West (1998) chama

essa ação realizada pelo(a) médico(a) de ação conjunta, em que o(a) paciente é chamado é

participar ou assumir responsabilidade sobre o que está sendo feito, mesmo no caso do

presente excerto, em que só quem realmente anota é Diana.

Por ser, de certa forma, “previsível” (MAYNARD, 1991), uma interação entre

médico(a) e paciente traz consigo outras características que tornam possível sua

caracterização como institucional. Por exemplo, quando determinado enunciado é marcado ou

não. Se o enunciado vem marcado é porque o(a) médico(a) quer dar uma notícia ruim ou fazer

algum comentário sobre algo que não está totalmente bom ou dentro do esperado pela mãe

(ou pelo(a) próprio(a) paciente).

Observe-se o excerto 8, que traz um momento da primeira consulta pediátrica do

menino Vinícius. Esse bebê é o segundo filho de Vilma e perdeu muito peso desde seu

nascimento, aproximadamente 700 gramas. Apesar de a mãe estar com problemas para

amamentar o bebê a ponto de estar pensando em desistir, Diana não pede para vê-la

amamentando, apenas a aconselha a continuar tentando e dá dicas de como fazê-lo.

EXCERTO 8: linhas 253 a 267*DIANA-VILMA/VINÍCIUS(bebê)

253

254

255

256

257

DIANA:

tá, então vilma, então vamos combinar isso aí. tu dá o

peito pra ele TOda a VEz. NÃo deixa de dar o peito,

tá? primeiro dá o peito pra ele. DAí então tu prepara

o-o-o leitinho pra ele e dá de colherzinha, pode ser

no copinho, porque eles conseguem tomar no copinho.

258 VILMA:

tá

259

260

261

DIANA: tu quiser experimentar dá de seringuinha, pode ser de

seringuinha, isso SÓ depois que tu ofereceu o peito

tá?

262 VILMA:

aha

263

264

265

266

DIANA: pra ver se volta o teu leite, né? e qual-pode ser que

seja provisório né? ele precisar de um:: né?, então

vamos fazer uma forcinha. daí na sexta-feira que vem

tu traz ele tá::?

267 VILMA: aha.

Observe-se o volume de voz mais elevado nas palavras “TOda a VEz” (linha 254),

“NÃo deixa” (linha 254) nos momentos em que Diana incentiva a prática da amamentação, o

que indica uma ênfase da médica para que a mãe insista em tal prática. Diana também sugere

que a mãe utilize uma colherzinha (linha 256), um copinho (linha 257) ou uma seringuinha

(linha 260) para alimentar Vinícius com leite artificial, sempre após oferecer o peito e achar

que ele não mamou o suficiente.

No turno que vai da linha 263 à 266, ainda que não deixe isso explícito, Diana aponta

para a possível anormalidade no peso do bebê, assim como para uma menor desejabilidade da

suplementação alimentar em relação ao leite do peito da mãe. Ao dizer que “pode ser que seja

provisório né? ele precisar de um:: né?”, Diana abre a opção de que talvez a alimentação da

criança venha a se normalizar novamente, ou seja, que volte somente ao leito materno e passe

a obter o ganho de peso normal, o que seria o mais desejável.

Já o excerto 9 traz parte do momento em que Diana explica determinado procedimento

para a solução de outro problema de Vinícius: uma doença de pele. Durante as explicações, na

linha 269, a profissional da saúde interrompe sua fala para autorizar que a mãe sente. Vilma

concorda imediatamente com tudo o que a pediatra lhe diz. Essa concordância imediata da

mãe pode ser comprovada com o uso de fala colada às da médica nas linhas 272 e 273, que

demonstram que sua fala veio imediatamente após a conclusão do turno de fala da

profissional da saúde.

EXCERTO 9: linhas 268 a 277*DIANA-VILMA/VINÍCIUS(bebê)

268

269

270

271

272

DIANA: eu vou te explicar bem certinho. (0.9)

XXX

(1.42)

deixa eu te explicar. pode sentar. sabonete líquido

pra:: pra:: esse tipo de problema de pele pode dá

banho no nenê duas vezes por dia, daí esfrega bem

ali no:: a:: as bolinhas.=

273 VILMA: =aha.=

274

275

276

DIANA: =e vão estourar, tá? e é bom que lava bem, enxágua,

enxágua daí bem direitinho. seca bem e daí passa

essa pomadinha aqui ó. pomada três vezes ao dia.

277 VILMA: aha.

Já o excerto 10 traz o momento de uma consulta de um menino de 22 dias, chamado

Renato. A consulta ocorre em um dia bastante frio, e a criança chega ao consultório enrolada

em um pequeno cobertor. A parte da interação transcrita ocorre após Diana examinar todo o

bebê, situação finalizada quando Renato faz xixi na pediatra. Solicitações de autorização para

a realização de determinadas ações nos atendimentos são as mais freqüentes, como pode ser

observado.

EXCERTO 10: linhas 373 a 374*DIANA-PAULA/RENATO(bebê)

373 PAULA: aha. (0.3) eu também botei, posso botar?

374 DIANA: pode, pode. só falta o ouvidinho e a garganta.

Nesse excerto, em vez de a médica dar o aval para que Paula realize determinada ação

(como, por exemplo, sentar ou vestir o bebê), no turno 373, é a própria mãe que pede

autorização à Diana para que possa vestir o bebê, provavelmente devido ao frio que fazia.

Essa ação de Paula igualmente revela, assim como no excerto anterior, a assimetria de poder

existente nos atendimentos. E a médica, usando de seu status profissional, imediatamente no

turno seguinte autoriza Paula, na linha 374, com o uso de “pode, pode.”.

Se forem desconsiderados esses pedidos, as outras falas das mães não passam de

respostas a turnos anteriores das médicas e são bastante breves, como, por exemplo, “aha”

(linhas 273 e 277, excerto 3/ linha 373, excerto 4), “mhm.”, “sim.” ou “não.”. No entanto, é

possível perceber um maior engajamento nas explicações oferecidas pelas médicas e nas

respostas providas pelas mães quando o tópico conversacional é a normalidade do bebê.

Contudo, a importância desse tópico – bastante freqüente em consultórios médicos – parece

não estar sendo percebida pela categoria médica. O enquadramento de um bebê dentro de sua

normalidade, tarefa essa, conforme visto em capítulos anteriores, bastante complexa, é usada,

conforme revelam os dados de fala, sem que sejam consideradas suas complexidades, como,

por exemplo, médicos(as) e pacientes tentarem chegar a um entendimento mútuo do que

realmente seja essa normalidade de que estão tratando. É sobre as complexidades dos usos dos

termos normal e anormal que a próxima subseção passará a tratar.

5.2.3 O normal e o anormal dos bebês em atendimentos pediátricos

Considerando o contexto em que acontecem as interações, o conceito de normalidade

tem grande importância, já que esse termo é freqüentemente usado por Diana e Eliza para

explicar algo às mães e, pelas mães, para questionar ou explicar algo às médicas. Como

discutido em capítulos anteriores, o uso dos termos normal e anormal em consultas médicas

serve, conforme Lauritzen (1997), para tranqüilizar as mães. Muitas se sentem mais

confiantes ao ver e ouvir que o bebê parece bem e normal. É na fase inicial da vida da criança

que o relacionamento da mãe com o bebê e as experiências do bebê com o seu próprio corpo

são extremamente importantes, já que pouco tempo atrás o bebê era ainda parte do corpo da

mãe. Na subseção que agora inicia, as transcrições foram analisadas a fim de se observar

como as médicas e as mães negociam e se entendem (ou não) nas interações ao utilizarem os

termos normal e anormal.

A interação que se vê no excerto 11 é de um momento anterior a do excerto 8. Para

que o(a) leitor(a) possa relembrar, o nome do bebê é Vinícius, uma criança que está em sua

primeira consulta pediátrica. Ele perdeu bastante peso desde o nascimento e está com algumas

lesões na pele. A mãe está tendo dificuldades em amamentá-lo. Observe a interação que

segue.

EXCERTO 11: linhas 120 a 133*DIANA-VILMA/VINÍCIUS(bebê)

120 DIANA: olha só, tá com DOis setecentos e cinqüenta.

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

VILMA:

DIANA:

VILMA:

DIANA:

VILMA:

DIANA:

perdeu peso?

MUIto peso. dois setecentos e cinqüenta. XXX. ((o

bebê chora ao fundo e não se entende parte do

diálogo)) aqui ó::. aqui tem pus ó::. né? e nesse

aqui também.

embaixo aqui também.

no rostinho tem pus, ó::, aham. aqui:: porque tem

algo-Isso aQUI, isso aqui não é pus, isso aqui é

diferente. isso aqui é normal, tá? mas ele tá com

várias fissurazinhas pelo corpo.

o que que é isso?

uma infecção de PEle, é isso. (0.4) vamos colocar a

fraldinha se não ele vai se molhar.

Como visto no capítulo específico sobre normalidade, uma das formas de a categoria

médica enquadrar as crianças dentro de determinado estado normal ou anormal é pela

verificação de seu ganho ou perda de peso. Nesse excerto, na linha 120, Diana, ao produzir

“olha só” e ao elevar seu tom de voz pronunciando “DOis” no momento em que está

informando o peso da criança, está, de certa forma, enfatizando e, conseqüentemente,

chamando a atenção de Vilma para essa informação. A mãe, atenta ao fato de o peso poder

estar baixo, pergunta a Diana, na linha 121, se isso significa que Vinícius perdeu peso. A

resposta em volume mais elevado da pediatra, na linha 122, mostra a ênfase dada para que a

mãe possa perceber o agravante da situação da dificuldade de ganhar peso de seu filho.

Na continuidade do excerto, na linha 124, ocorre uma mudança de tópico, em que

outro assunto preocupante em relação ao bem-estar do bebê é comentado por Diana. Nesse

novo tópico, Diana explica ainda à Vilma sobre escoriações que o bebê tem pelo corpo,

afirmando que algumas são normais e outras não. Entretanto, o uso da palavra normal da

médica pode vir a ser interpretado de formas diversas. Por exemplo, se ele for observado a

partir das outras escoriações mais sérias, pode indicar que está tudo bem. No entanto, se ele

for visto em comparação a uma parte da pele que esteja saudável, pode apresentar um

problema. Não necessariamente sério, mas um problema, um sintoma diverso, uma doença.

Na linha 131, a mãe sinaliza um não completo entendimento da explicação dada por Diana, ao

perguntar “o que que é isso?”. A pediatra prontamente responde na linha 132 que as

“fissurinhas” mencionadas são “uma infecção de pele”. Entretanto, logo após dizer que são

uma “infecção de pele”, ela faz o fechamento dessa parte da conversa ao proferir com

entonação descendente “é isso” e ao mudar de tópico, pedindo que a mãe recoloque a fralda

em Vinícius para que ele não se molhe.

Conforme explanado anteriormente, de acordo com Psathas (1994) e Hutchby e

Wooffitt (1998), a fala-em-interação é um processo conjunto e colaborativo. Nas interações

analisadas, percebe-se que Diana e Eliza desenvolvem muito mais seus turnos de fala. Como

explicado em seção anterior do presente capítulo, o que ocorre, também, é o fato de as mães

não questionarem muito Diana e Eliza e, quando as mães respondem a algum questionamento,

esse é, na maioria das vezes, bastante breve. É o que demonstra o excerto a seguir, que traz a

consulta da menina Cíntia, transcrição já anteriormente discutida.

EXCERTO 12: linhas 83 a 89*ELIZA-CILENE/CÍNTIA(bebê)

CILENE: ela BOta bastante a língua para fora, assim é

normal?

ELIZA:

CILENE:

normal, pode ser normal, assim né,

não vejo nada,

assim, tá tudo direitinho, né, com a boquinha de::la,

às vezes tem que dar uma olhadinha no cantinho assim,

pra ver se não tem sapinho, tá?

tá.

Em todo o atendimento do qual o excerto 12 faz parte, enquanto examina a menina e

enquanto conversa com a mãe, a pediatra insiste que tudo está bem com a menina, já que não

observa nenhum problema visível na criança e já que Cilene relata que tudo está bem.

Contudo, assim como no excerto anterior, igualmente aparece a questão da normalidade

topicalizada.

A grande necessidade das mães em terem a certificação vinda da categoria médica de

que tudo está dentro da normalidade aparece na linha 83, quando a mãe questiona se o fato de

a filha colocar a língua para fora pode ser considerado normal. Eliza fala do estado normal do

bebê na linha 85, ao dizer “pode ser normal”, não dizendo nada mais. O fato de Eliza ter

produzido o enunciado “normal, poder ser normal, assim né,” na linha 85, em volume mais

baixo em relação ao contexto anterior e posterior de fala pode sinalizar uma certa falta de

certeza sobre o que se está afirmando. Além disso, a mãe responde “tá”, na linha 89, sem

nenhum outro questionamento, o que pode ter sido um recibo de compreensão da informação

concedida pela médica ou simplesmente um recibo de audição – o que não necessariamente

significa compreensão. Ainda nesse excerto, o termo “direitinho”, na linha 86, foi

provavelmente usado como sinônimo de normal, reforçando o enunciado anterior que definia

o estado do bebê como tal e mostrando uma contraposição com algo errado, com algo

anormal, que não é o caso de Cíntia.

Ainda no excerto 12, é possível perceber que o questionamento sobre o fato de o bebê

colocar a língua para fora ser normal ou não vem da mãe. Esse questionamento, de certa

forma, comprova que não somente as médicas utilizam-se do termo normal. A população

leiga, no caso as mães, também os utilizam para perguntar e explicar sintomas, males e

doenças. Porém, a complexidade do que seja normal e anormal repousa no fato de esses

termos poderem variar de sentido dependendo da situação em que são utilizados. Quando se

pensa nas diferenças entre normal e anormal, deve-se primeiro considerar o que é normal, já

que, como explicado, o anormal é posterior à definição de normal. No caso do doente, é

preciso que haja o saudável; para que haja o normal, é preciso que haja o anormal

(FOUCAULT, 1994). Para a mãe, o que se entende é que a dúvida está em enquadrar um bebê

que coloca a língua para fora como normal, apesar de ser um fato comum a todos os bebês em

geral. Ainda, como discutido em capítulos precedentes, a compreensão do significado (ou dos

significados) da palavra normal não é necessariamente o mesmo para a médica que realiza o

atendimento e para a mãe que o procura. Essas possíveis diferentes compreensões, reveladas

pela análise dos dados, demonstram o quão problemático o uso de tais termos pode vir a ser.

Passar-se-á agora a um entendimento de como é negociada a normalidade dos bebês quando

as médicas tentam enquadrá-los de acordo com o normal dos gráficos de peso e comprimento.

5.2.3.1 Ganho de peso e comprimento como indicativo de que o bebê se encontra dentro da

normalidade

No excerto 5, analisava-se o momento em que Diana comentava a situação de o

menino Vinícius ter perdido muito peso desde seu nascimento e do quão preocupante vem a

ser tal situação, já que é normal um bebê perder um pouco de peso após o nascimento, mas

não é normal perder 700 gramas (ou mais de 10% a 15% do peso total). Também o baixo peso

ao nascer é um fator de risco e preocupação nos primeiros anos de vida de uma criança.

Exemplo disso ocorreu em uma das consultas observadas, em que uma das mães, que levava

seu filho à segunda consulta pediátrica (interação não gravada), encheu os olhos de lágrimas

ao responder a uma pergunta de Eliza sobre seu bebê ter que ficar muito tempo no hospital

após o nascimento. Seu bebê estava com dificuldades em ganhar peso e teve de permanecer

mais dias no hospital.

Os critérios comumente usados para enquadrar os bebês são os gráficos de peso e

comprimento, que inserem as crianças em determinadas categorias, como, por exemplo,

“abaixo do peso”, “acima da média de altura” e “peso normal ou anormal” para a idade.

Conforme Souza e Costa (1994, p. 29), esse é um dos objetivos da puericultura e é prática

comum nos consultórios de Diana e Eliza. Ainda, as formas como os bebês se alimentam ou

não são mais usadas quando tanto as mães quanto as médicas querem verificar se a criança

está saudável ou não. Já o crescimento é analisado a partir das tabelas de referência usadas

pelas médicas. O fato de a criança estar comendo bem é uma situação que as mães geralmente

usam para mostrar seu orgulho, como é o caso de uma das mães que comentou que seu filho

“é um gulosão” e por isso está com bastante saúde. Pelas análises, é possível perceber que,

tanto para as mães quanto para as médicas, o aumento de peso sempre é considerado como

bom, ainda que seja sobrepeso. Nas transcrições analisadas, percebe-se a grande preocupação

por parte das mães em saber se algo está normal ou não, principalmente no que diz respeito ao

peso e ao comprimento dos(as) filhos(as), dados esses que indicarão o desenvolvimento

normal ou não de seus bebês.

O excerto 13 traz um outro momento da consulta do menino Renato, excerto esse

anteriormente analisado e numerado como 8. Para que o(a) leitor(a) possa relembrar, esse é o

menino que durante o exame físico urinou em Diana. Nessa parte do atendimento, Paula e

Diana continuam comentando o bom desenvolvimento que Renato vem tendo. Primeiramente

comentam seu crescimento, momento em que a mãe constata que seu bebê está “grandão”,

para então falarem mais especificamente do aumento de peso. Interessante ressaltar o fato de

que, apesar de tanto o peso quanto o comprimento serem considerados importantes como

indicativos do bom desenvolvimento do bebê, nota-se que o peso é o indicativo principal a ser

usado para enquadrar o bebê. É como se essa forma de verificar a criança fosse preferida nos

atendimentos. Observe-se excerto 13 que mostra o bom aumento de peso do menino Renato

pela fala da médica.

EXCERTO 13: linhas 351 a 357*DIANA-PAULA/RENATO(bebê)

351

352

353

DIANA: dividido por nove, é ele, olha, aumentou bem.

aumentou quarenta e três gramas por dia nesses

últimos.

354

355

356

357

PAULA:

DIANA:

isso é assim, é bom?

sim, ele aumento bem, é que no começo né? ele ele não

conseguiu aumentar de peso, mas agora nesses últimos

nove dias aumentou bem.

Nesse excerto, logo após Diana fazer o cálculo em que dividiu o valor do peso pelo

número de dias que Renato tem (“nove”, linha 351), constata que o bebê “aumentou bem” por

ter aumentado “quarenta e três gramas por dia”. A mãe questiona se isso é bom, apontando

assim que a asserção da médica, da forma como foi proferida, isto é, sem uma explícita

avaliação sobre o que significa esse aumento de peso ainda que tenha dito “aumentou bem”,

não deixa necessariamente claro (para a mãe) se esse aumento é, de fato, algo positivo ou

negativo. A profissional, então, explica que no início havia sido difícil para ele engordar, mas

que agora estava tudo bem por ele ter aumentado de peso. Interessante apontar a dificuldade

tanto das mães quanto das médicas em tratarem de momentos difíceis relacionados ao

desenvolvimento dos bebês.

Nesse excerto específico, Diana não explicita o baixo peso de Renato nem afirma que

no começo não estava bom. A pediatra, sim, faz com que Paula tente se lembrar da situação

inicial do filho, na linha 355 (“é que no começo, né?”), para então falar o que realmente a mãe

quer ouvir, que Renato enfim aumentou bem de peso e está bem. É possível perceber que

quando as médicas indicam que o bebê está bem, é porque ele está dentro da média ou do

padrão esperado para sua idade, ou seja, dentro da normalidade.

Já o excerto 14 traz parte da consulta do menino Daniel. Esse menino está em sua

primeira consulta pediátrica e tem 24 dias de vida. Daniela, a mãe, não soube responder à

pergunta de Eliza sobre quem fez o parto da criança. Os trechos selecionados apresentados a

seguir são partes da interação em que Eliza e Daniela conversam sobre o peso de Daniel e o

desenvolvimento do bebê em relação a seu peso. A importância dada a tal tópico pode ser

comprovada já de início pela grande quantidade de turnos que são desenvolvidos pela médica

e pela mãe. Elas começam a falar sobre o peso de Daniel na linha 59 e, intercalando com

outros assuntos, continuam a conversa sobre esse tópico até a linha 243. O atendimento é

finalizado na linha 252.

EXCERTO 14: linhas 59 a 71, 134 a 144, 156 a 163 e 237 a 243*ELIZA-

DANIELA/DANIEL(bebê)

ELIZA: NOssa que baita bebê tu tá. tá grande já? NOssa::@@@.

eu acho que tu desenvolveu bastante, hein? NOssa

senhora. dois quilos oitocentos e vinte. ele é

pequenininho, né? ele realmente tá com pouco,

depois eu vou fazer a conta pra ti, tá? pra ver quanto

tinha que ter aumenta::do e quanto ele aumentou. isso

assim de fazer um:: olhar vesguinho é normal no

começo.=

67 DANIELA: =aha.=

ELIZA: =tá? daí tipo assim uns meses eles fazem assim com o

olhinho. E GE::me. E RESmun::ga. hein? ele é

resmungão? @@@

71 DANIELA:

(...)

mhm. @@@, quando quer mama::r.

134 ELIZA: então tá com excesso de peso, tá? @

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

156

157

158

159

DANIELA:

ELIZA:

DANIELA:

ELIZA:

DANIELA:

(...)

ELIZA:

@ ele dorme e mama, fica com o peito pendurado.

@. tá então fica bem tranqüila, não me dá mamadeira,

tá?

tá. @

tá super bem, ó:: vai só o peito mesmo, tá? ((0.11

enquanto a médica preenche os dados do bebê)) cada

mês tu tem que trazer, tá? então daqui a um mês tu

traz de novo, tá? lá por metade de ju::lho ou mais de

uma semana, né?

aha.

olha, aqui continua. aqui ele nasceu ó,

dois oitocentos e pouco, né, essa linha aqui. se ele

seguir essa linha tá bom pra ele, daí já vem pra cá.

vem lá pra cima, tá vendo?

tá bem.

quarenta e nove

160

161

162

163

237

238

240

241

242

243

DANIELA:

(...)

ELIZA:

DANIELA:

centímetros, quando ele nasceu. (0.6)

XXX.

não, ele

é bem gulosinho viu, mãe?

pra quem::@@

@@@

é, e daí ela já pode uma boa:: apoio pra ti também,

né? porque daí ela vai ter também experiência já

viu? mas diz pra vovó que ele tá super saudável, tá

forte, engordou mais do que precisava, tá::, tá indo

tudo bem. e se tiver algum problema é pra vir

perguntar.

sim.

No início do excerto 14, que inicia na linha 59, Eliza se contradiz entre o bebê estar

“um baita bebê” (linha 59) ou “pequenininho” (linha 62). Como “pequenininho” e “ele

realmente tá com pouco” (linha 62) são as últimas palavras que a médica usa para enquadrar

Daniel em seu peso, Eliza parece pensar nesse momento que Daniel está com pouco ganho de

peso. Só então na linha 134 a pediatra revela que, na verdade, a criança está “com excesso de

peso”, o que aparentemente não trata como algo ruim, já que sorri para Daniela ao encerrar

seu turno, o que a mãe sinaliza como algo bom também, já que inicia seus turnos rindo (linha

135) e concordando com Eliza (linha 138).

Já entre as linhas 156 e 163, Eliza usa do gráfico de peso e comprimento para mostrar

à mãe o bom desenvolvimento de seu filho. Nesse momento da consulta, aparece mais uma

vez a médica dizendo que o bebê está ganhando peso bem ao afirmar, nas linhas 160 e 161,

que “ele é bem gulosinho”. Contudo, a médica não explicita a dificuldade anterior do bebê de

ganhar peso, apenas faz com que a mãe se lembre do estado anterior do bebê, ao afirmar, em

162, “pra quem::” (estava com dificuldades em ganhar peso). Ao falar essas palavras, a

médica relembra o estado anterior, mas ao mesmo tempo sinaliza o bom estado de saúde atual

de Daniel, ao rir no fechamento de seu turno, o que a mãe recebe como algo positivo, como

demonstra o seu riso na linha 163. Eliza explica ainda o crescimento do bebê no gráfico de

crescimento, mostrando que a linha ascendente indica que está tudo bem com o bebê.

Pouco antes do fechamento da interação e, conseqüentemente, da consulta como um

todo, nas linhas 237 a 243, Eliza pede inclusive que a mãe fale para a “vovó” que está tudo

bem com Daniel. Nesse momento, a pediatra chega a explicitar que ele “engordou mais do

que precisava”, para então continuar afirmando que está tudo bem com a criança. Esses

excertos demonstram que o aumento de peso majoritariamente é visto como positivo tanto

pela mãe quanto pela médica, já que Eliza diz que o bebê está super bem, mesmo estando com

excesso de peso, informação não questionada pela mãe.

O excerto 15 traz outro momento da consulta do menino Vinícius. Ao contrário dos

outros excertos analisados, nesse aparece uma situação em que o bebê, em vez de ganhar,

perdeu peso, o que Diana afirma como não estando bom (linhas 237 e 238), reforçando em

seguida a idéia de que bebê com saúde é aquele que engorda. Diana pede para que Vilma

traga Vinícius novamente na segunda-feira seguinte para pesá-lo e medi-lo na expectativa de

que possa ser enquadrado nas médias dos gráficos de crescimento, pelo menos nos valores

mínimos necessários.

EXCERTO 15: linhas 212 a 245*DIANA-VILMA/VINÍCIUS(bebê)

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

DIANA: (...) tem cuidar com a temperatura. cuida a

temperatura. o apetite do nenê, tá? nenê pequeno

assim com febre, recusa a-usa infec-recusa

a mamada, tem consultar. final de semana tem

pediatra no hospital daí tu leva ele lá. tá?

qualquer coisa se der pra esperar até segunda tu

traz segunda ele, tá? SE não, se tiver tudo bem, se

tu sentir ele melhorar, tu traz na sexta que vêm

de novo pra gente pesar ele, pra ver se ele

aumentou de peso. tá? porque em vez de-de recuperar

o peso que ele nasceu, ele perdeu mais, né? não tá

bom não.

239

240

241

242

243

244

245

VILMA:

DIANA:

(0.9)

ó, ó, ele é brabo.

XXX. ((0.26 bebê chora

ao fundo e não se entende parte do diálogo)) pronto.

(0.7) dentro do olho dele às vezes tinha [umas

manchinhas vermelhas.]

[isso

aqui-aha] isso daqui é por causa do:: do-do a::

trabalho de parto, né? porque passa muita coisa.

Mais uma vez, nessa interação, é possível destacar outros momentos em que Diana

ressalta à Vilma a importância de cuidar do bebê por ele não estar engordando dentro da

normalidade. Esses momentos aparecem com o uso de “tem (que) cuidar” (linha 227), “cuida”

(linha 228), “nenê pequeno assim” (linhas 228 e 229), “tem (que) consultar” (linha 230) e “em

vez de recuperar o peso que ele nasceu, ele perdeu mais, né?” (linhas 236 e 237). Com esse e

com os outros excertos apresentados na presente subseção foi possível observar que, na

maioria das consultas médicas pediátricas que fazem parte da presente pesquisa, as mães e as

médicas tentam buscar uma média para os bebês, ou seja, uma normalidade para eles(as). Para

o(a) médico(a), conforme Canguilhem (2002), a avaliação é feita por gráficos comparativos,

em que ele(a) encontra um equivalente objetivo e cientificamente válido para o conceito de

normal e de norma. Importante ressaltar o fato de que, nas análises realizadas na presente

subseção, não é possível perceber se a forma como os bebês estão sendo enquadrados dentro

da normalidade pelas médicas (posicionamento no gráfico) está clara para as mães, já que o

que acaba ocorrendo é Eliza e Diana simplesmente enquadrarem os bebês em determinadas

médias, sem que esse enquadramento seja explicado às mães ou questionado por elas.

5.2.3.2 A construção da normalidade em consultas pediátricas

Como discutido em capítulos anteriores, da formação médica vem o desejo de saber

diagnosticar problemas e poder resolvê-los. Para isso, no caso da consulta pediátrica, o(a)

profissional da saúde usa de seu raciocínio clínico para identificar os problemas verbalizados

pela mãe. Contudo, o problema real experimentado pelo(a) paciente jamais será alcançado

plenamente pelo(a) médico(a), já que os sintomas podem ser sentidos de formas diferentes

pelas pessoas nem sempre são facilmente verbalizáveis. Como os bebês comem, o que

comem, como mamam, que tipo de leite mamam e que quantidades tomam são formas de

avaliação usadas para que se defina o(a) paciente dentro de determinada norma. Conforme

Lauritzen (1997), todos os tipos de movimentos com o corpo dos(as) filhos(as) são

demonstrações observadas pelos familiares e médicos(as): expressões faciais, choro, chutes

com as pernas e manifestações de felicidade.

Contudo, na presente pesquisa, é possível perceber que não somente as mães, mas

também Diana e Eliza descrevem a saúde e a normalidade dos bebês baseadas em

observações comportamentais. Por exemplo, no caso da doença, ela é percebida quando há

mudanças comportamentais na criança (como, por exemplo, mexer muito as pernas, pôr a

língua para fora, apresentar diferenças no modo de comer, dormir ou defecar). Essas são

percepções da mãe sobre seu(sua) filho(a) ou da médica sobre o bebê para o que possa ser

considerado normal na criança, levando em conta sua idade e sua individualidade.

O excerto 16 traz alguns turnos após os anteriormente analisados da consulta do

menino Daniel. Esse menino está em sua primeira consulta pediátrica, aos 24 dias de vida, e

sua mãe é aquela que não soube responder à pergunta de Eliza sobre quem havia feito o parto

da criança. Os turnos apresentados são turnos que ocorrem logo após alguns instantes e

momentos interacionais em que Eliza e Daniela tentam acalmar o bebê, que está chorando

muito. Tanto que na primeira linha apresentada (164) aparece a pediatra consolando Daniel ao

dizer “tadinho”. Observe-se o excerto que segue.

EXCERTO 16: linhas 164 a 192*ELIZA-DANIELA/DANIEL(bebê)

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

ELIZA: tadinho. bem daí eu vou te escrever aqui um:: banho

esse pra bundinha, permanganato, que é um:: um

remedinho roxinho que tu põe água. só uma:: um

quarto de:: XXX ((bebê chora ao fundo e não se

entende a fala)) tá::? ó, colocar, uma dosezinha,

numa bacia de água morna. daí a água tem que tá cor

de vinho rosé. se ficar muito ro:xa, a água, é

porque ficou muito forte teu preparo. daí tem que

pôr mais água, tá? vinho clarinho, tá? quando tiver

vinho rosé daí tu põe nenê dentro daquilo ali, ó::

não tem uma medida bem certa, você vai ter que

tateando com água e o remedinho, tá? ah:: daí tu

deixa a bundinha dele ali dentro, tá, pode banhar

todo ele com aquela água não faz mal. daí tu deixa

assim uns dez minutinhos ele né, naquela aguinha,

põe mais aguinha morna junto se a água tá

esfriando, tá? bem, além disso, então tem essa

pomadinha é:: plistatina,

creme vaginal, tá? creme

vaginal.

também é boa, pode passar também, tá? e

às vezes tem ver também a::, às vezes tem que

trocar a fraldinha, né? ele mesmo XXX tá? que às

vezes é o próprio xixi, às vezes é a fraldinha. tem

que é trocar seguidinho quando tu vê que tá

187

188

189

190

191

molhadinho, né? XXX ((bebê chora ao fundo e não se

entende a fala)) senão melhorar tu volta de novo,

tá? mas ele tá bem acordado ele chora forte, tá?

não sei se tu tem alguma preocupação né, quer me

perguntar mais alguma coisa? ele dorme bem?

192 DANIELA: dorme.

Nesse excerto, Eliza explica a normalidade de Daniel ao citar padrões de

comportamento observáveis no bebê. As características usadas para enquadrá-lo dentro da

normalidade aparecem na linha 189. Nessa linha, ao usar dos termos “ele tá bem acordado ele

chora forte, tá?”, a médica nada mais está fazendo do que informar a mãe de que um bebê que

chora forte é um bebê normal e que a mãe, portanto, não tem motivos para se preocupar.

Interessante é que a médica não somente dá a entender a normalidade de Daniel. Ela, para

isso, traz afirmações que ajudam a comprovar o que está querendo dizer e aonde está

querendo chegar, e por isso, realmente a mãe não tem razão para se preocupar.

Além das afirmações usadas por Eliza na linha 189, a médica finaliza esse momento

da interação ao buscar mais uma possível evidência da normalidade: o sono do bebê. Para

isso, Eliza faz um último questionamento à mãe na linha 191 (“ele dorme bem?”), ao que

Daniela responde afirmativamente e o que permite à mãe constatar mais uma vez que tudo

está bem e contribui para reforçar a normalidade de Daniel. Essa definição parte de um estado

normal pré-determinado, ou seja, uma regra pré-estabelecida. No caso dos últimos excertos

citados, o fato de um bebê poder ser considerado normal por chorar forte e estar bem

acordado são indicativos vindos de que bebês normais conseguem se manter bem acordados,

choram forte e dormem bem. Observem-se os excertos que seguem, que apresentam outros

momentos de outros atendimentos em que a saúde dos bebês é definida ou enquadrada como

normal ou não.

EXCERTO 17: linhas 72 a 74 e 266 a 291*DIANA-PAULA/RENATO(bebê)

DIANA: e o nenê passou bem depois que nasceu? não deu

problema nenhum?

PAULA: não só:: no hospital um dia ele ficou roxinho,

roxo roxo ele ficou. mas ele acho que tinha se

engasgado um pouco sabe né no segundo dia.=

77 DIANA: =aha.=

PAULA: =ele tava de noite vomitou, né? daí então, né,

normal. e daí outro dia ele ficou roxinho. daí

levaram ele disse que tava assim um pouco

81 engasgadinho, coisa que tinha que vim ainda.

82 DIANA:

(...)

aha.

266

267

268

DIANA: vou medir. assim, deitar de cabecinha pra cá.

i::sso. (0.14) Opa, cinqüenta e quatro

centímetros ele já tem.

269

270

PAULA: nossa. tá assadinho parece ah:: ou assim parece

assado, rachadinho assim.

271 DIANA: ah:: ou tá=

272 PAULA: =ou será a pelezinha que tá=

273 DIANA: =acho=

274 PAULA: =ele não chora no xixi, assim.=

275 DIANA: =não, eu acho que está descamando viu?

276 PAULA: é?

277 DIANA: aha. na pele não descamou?

278 PAULA: descamou, ah::.

279 DIANA: não mas então deve ser descamação normal.

280

281

PAULA: ele descamou bastante até agora, daí eu tô

passando aVEno. o médico me deu pra eu passar.

282

283

DIANA: aha. só um pouquinho, isso. e o umbiguinho caiu

com quantos dias?

284 PAULA: sete dias.

285 DIANA: sete dias.

286

287

288

PAULA: daí vazando assim. ah, meu deus. outra coisa,

né? daí eu ficava, será que isso é normal sair

assim um:: sanguezinho.

289

290

291

DIANA: não, é normal, até cicatrizar. é só continuar

colocando álcool. @@@ seu danado. ((bebê faz

xixi na médica))

O excerto 17 traz um outro momento da consulta do menino Renato, anteriormente

analisado quando se comentaram os excertos 10 e 13. Nessa parte do atendimento, anterior

aos analisados previamente, Diana terminara de pesar Renato para então medi-lo. Na primeira

parte do excerto (linhas 72 a 82), aparece não Diana, mas a mãe utilizando-se do termo

normal, atestando o fato de que as pessoas leigas também utilizam desse termo comumente

para caracterizar o estado de saúde das pessoas ou explicar sintomas. A mãe inicia mostrando

seu entendimento de normalidade, afirmando que é esperado que bebês vomitem (linhas 78 e

79), já que, até então, tudo estava normal. Esse estado de saúde mudou para algo anormal a

partir do momento em que o bebê ficou roxinho, estado anormal esse que, aparentemente, não

é esperado que aconteça.

A interação está construída de forma que a médica e a mãe possam conjuntamente

enquadrar a criança dentro de sua normalidade ou não. Como visto anteriormente, nos

excertos analisados, são poucos os momentos em que as mães envolvem-se mais ativamente

nos atendimentos, já que geralmente elas concordam, sem questionar tudo que é dito por Eliza

ou Diana. Contudo, conforme demonstra o excerto 17, nos momentos em que é negociada a

normalidade dos bebês, é possível ver que as mães questionam as pediatras ou ajudam-nas a

tirar suas conclusões. Nos turnos 269 e 270, Paula indica uma provável “assadurinha” na

cabeça de Renato, mas não quer afirmar isso, pois ela não é médica e não poderia ter certeza

de seu diagnóstico. Provavelmente por isso, descreve a assadura de forma incerta ao hesitar

usando da expressão alongada “ah::” (linha 269) e da conjunção alternativa “ou” (linha 269),

dando pistas de que ela possa ter dúvidas sobre determinado sintoma de Renato e ao mesmo

tempo dando à Diana a opção de diagnosticar o que Renato tem de fato. Maynard (1991)

explica que essa hesitação dos(as) pacientes em consultas médicas nada mais passam do que

outras formas de se mostrar o quão institucionais as interações aqui analisadas são. Em uma

conversa corriqueira, em que os envolvidos têm conhecimento similar do assunto que está

sendo conversado, dificilmente um dos interagentes hesitaria ao dar sua impressão sobre algo

por receio de se sobrepor à autoridade de conhecimento de seu(sua) interlocutor(a).

No turno 271, Diana, com o uso de “ah::”, parece considerar as explicações dadas pela

mãe, mas acrescenta outra possibilidade à explicação dada pela mãe ao usar novamente do

“ou”. Provavelmente pelo fato de Paula perceber que a médica estava considerando suas

constatações, mãe e médica seguem os próximos turnos construindo os sintomas de Renato de

forma conjunta. Uma completa a idéia da outra (linhas 271 a 282), o que pode ser percebido

pelo grande número de turnos que vêm colados uns nos outros (“=”) e pelas co-construções de

turnos (OSTERMANN, 2005), como em 271 e 272, em que a médica fala “ou tá=” e a mãe

completa “=ou será a pelezinha que tá=”. Esses turnos colados vão até o momento em que a

pediatra muda de tópico para falar sobre o umbigo do bebê. Interessante que no turno 275

Diana explica que, na verdade, a criança está com descamações e não assadura, explicando

ainda, na linha 279, que deve ser uma descamação normal. O caso é que, poucos turnos

abaixo, ela muda de tópico. Apesar de Diana ter-se utilizado do termo “deve ser” (linha 279)

para dar seu diagnóstico, uma possível expressão de incerteza, a mãe não a questiona e a

interação segue outro rumo. O normal de Renato, que provavelmente ocorre freqüente e

cotidianamente em outras crianças que Diana atende, é, na verdade, até o momento, algo

anormal na vida do pequeno Renato.

O excerto 18 traz uma parte da primeira consulta médica do menino Inácio, uma

criança de quinze dias de idade. A mãe, Amélia, tem outro filho de seis anos e chegou

atrasada à consulta por depender de carona para chegar até o posto. Em conversas de corredor

com a pesquisadora, chegou a afirmar: “Não passa ônibus perto da onde eu moro”. É um bebê

que aumentou 400 gramas, o que é satisfatório, mas que trocou a noite pelo dia.

EXCERTO 18: linhas 136 a 154*DIANA-AMÉLIA/INÁCIO(bebê)

136 AMÉLIA: as tetinhas dele eu tô preocupada=

137 DIANA: =eu já olho=

138 AMÉLIA: =tá bem durinhas=

139 DIANA: =sim, mas isso é normal.

140 AMÉLIA: é, não::=

141

142

DIANA: =dos dois lados, aha. isso é normal, vai

desaparecer depois.

143 AMÉLIA: e::, não tem que apertar? [nada?]

144

145

DIANA: [NÃO, nada de apertar.]

não pode apertar.

146 AMÉLIA: UM diz que é pra::.

147 DIANA: [não, não]

148

149

AMÉLIA: [outro que não] eu disse eu tô, eu não vejo a hora

de consultar com a doutora pra vê, porque::=

150

151

152

153

154

DIANA: =não, isso não pode apertar porque pode infeccionar

né? daí sim vira uma coisa séria. isso é normal.

isso é hormônio da mãe que passa, pro nenê XXX pela

placenta, né. daí questão de semanas isso vai

desaparecendo sem fazer nada mesmo.

Nesse excerto, a mãe questiona a normalidade de seu filho ao perguntar se o fato de

“as tetinhas” (linha 136) do bebê estarem durinhas é normal. Diana explica que é sim, já que

os bebês podem vir a ter isso devido a um hormônio que passa da mãe para o(a) filho(a). O

questionável na definição de Diana é o que realmente significa hormônio da mãe em bebês

recém-nascidos que acaba acarretando mamilos endurecidos. Que bebês que não ficam com o

mamilo inchado são anormais? A mãe até tenta mostrar uma não-completa concordância com

a médica ao iniciar seu turno falando “é não::=” (linha 140), enunciado que não consegue

completar pelo fato de a médica tomar-lhe o turno, o que pode ser representado pela fala

colada “=” e o que faz com que Amélia deixe de completar sua idéia. Assim como no excerto

apresentado anteriormente, a médica trata como rotina um acontecimento que, para aquele

bebê e, provavelmente, para aquela mãe, é a primeira vez que acontece. Até pode ser normal

que isso ocorra, mas é anormal para Inácio nesse momento.

Interessante ressaltar nesse excerto também o comentário que a mãe faz nas linhas 148

e 149, em que ela verbaliza o que provavelmente todas as mães almejam ao sair de uma

consulta pediátrica, uma chancela de que realmente tudo esteja bem e dentro da normalidade

com seus bebês. Com a frase “eu não vejo a hora de consultar com a doutora pra vê”, a mãe

revela sua ansiedade (“não vejo a hora”) para certificar-se de que tudo está dentro do

esperado, aparentemente deixando de lado todo o seu conhecimento de mãe sobre seu filho, já

que, como visto, são as mães as maiores conhecedoras da saúde de seus bebês.

O excerto 19 a seguir traz um segmento da segunda consulta pediátrica do menino

Ubaldo, uma criança de 45 dias. A primeira consulta fora quando o menino tinha 20 dias de

idade. A mãe o trouxe para a consulta de rotina, aparentemente sem estar motivada por outras

razões. A criança veio ao posto cheia de roupa e enrolada em um cobertor, mesmo a

temperatura externa não sendo tão baixa. Úrsula é aparentemente bastante jovem, em torno de

25 anos, e já tem outros 3 filhos. A médica comenta o fato de a mãe ser tão jovem e já ter três

filhos durante o atendimento olhando para a pesquisadora. Anteriormente a esse excerto, Eliza

e Úrsula conversavam sobre como a mãe fará quando tiver de retornar ao trabalho, situação

que a médica enfatiza bastante, orientando para que Úrsula procure ajuda de familiares para

que não se sinta sozinha e não se canse tanto no cuidado de todos os seus filhos.

EXCERTO 19: linhas 108 a 113*ELIZA-ÚRSULA/UBALDO(bebê)

108 ELIZA: (0.3) e ele vomita bastante? ou não?

109 ÚRSULA: sim.

110

111

112

ELIZA: gu-isso às vezes pode ser um tipo um refluxo do=do

bebezinho, mas se não é::, ah, se ele ganha bem

peso assim não quer dizer doença, tá, mãe?

113 ÚRSULA: tá.

No excerto 19, a saúde de Ubaldo é definida por uma contraposição com a doença. A

pediatra inicia no turno 108 questionando se a criança vomita bastante ou não, fato a que a

mãe responde afirmativamente no turno 109. No entanto, apesar de vomitar bastante, Eliza

explica que a situação é normal, não é doença, devido ao fato de Ubaldo estar ganhando peso

bem, ao afirmar que “se ele ganha bem peso assim não quer dizer doença, tá, mãe?”. Contudo,

apesar da situação revelar tranqüilidade, o uso do termo “bastante” não deixa claro até que

ponto a situação é tranqüila. Afinal de contas, o que seria vomitar bastante? Uma colher de

sopa? Um copo? Uma jarra? Esse tópico é desenvolvido em poucos turnos de fala, o que pode

contribuir para que a mãe não compreenda, de fato, o que foi perguntado, pois, como

comentado, o uso do termo “bastante” é vago. Contudo, essa mãe, assim como outras, não

questiona a pergunta feita pela médica.

O excerto 20 a seguir traz alguns turnos anteriores aos previamente analisados no

excerto 16. Ele trata da consulta do menino Daniel.

EXCERTO 20: linhas 108 a 115*ELIZA-DANIELA/DANIEL(bebê)

108

109

110

111

112

113

114

ELIZA:

tem um cocozão

ele tem também, ãh::, um pouquinho

de alergia ainda aqui no saquinho, tá? daí ele-isso

é líquido que tem dentro, tá? daí transfere pro

organismo. isso com o tempo vai normalizando com o

tempo, tá? olha aqui peso tá igualzinho, vou te

escrever também um banhinho pra tu fazer com

permanganato desse aqui, tá?=

115 DANIELA: =tá.

A linha 108 é a continuação de um momento de certa forma embaraçoso para Daniela,

já que Eliza anuncia que o bebê fez cocô e pede para que a mãe o limpe. No entanto, Daniela

diz que não trouxe nada para limpar a criança. A médica então, providencia o material

necessário para que a mãe possa fazer a limpeza.

Nesse último excerto, Eliza contrapõe normal com anormal ao afirmar que a situação

do bebê será normalizada “com o tempo” (linha 111), quando o líquido “no saquinho” se

transferir para o organismo. Explica isso e no mesmo turno (linha 112) já começa a falar no

tratamento que deverá ser realizado pela mãe para sanar uma alergia que o bebê tem (“vou te

escrever também”). A mãe não questiona a definição de normalidade usada pela médica. De

acordo com Eliza, o “saquinho” ficará normal quando o líquido se transferir para o

organismo. Mas o que isso quer dizer? Que não é normal ter esse líquido “no saquinho”? Um

bebê ter líquido “no saquinho” é normal ou anormal? Não é possível afirmar se Daniela

entendeu ou não a explicação de Eliza, já que ela simplesmente produz o recibo “tá”. Porém,

um conceito tão complexo como visto que é o de normalidade possivelmente tenha deixado

algumas dúvidas para essa mãe.

Nesta subseção, procurou-se demonstrar como médicas e mães criam contextos que

ajudam a revelar a normalidade ou não dos bebês em atendimentos. Conforme as transcrições

possibilitaram observar, as médicas tratam muitas vezes como corriqueiras situações que

provavelmente estão sendo vivenciadas pela primeira vez pelos bebês e pelas mães que os

acompanham. As profissionais da saúde acabam tratando como rotina sintomas e doenças que

aparecem nas consultas, quando, pelo menos para o(a) paciente e para a mãe que o(a)

acompanha, não são. É uma situação que é normal, já que todo mundo pode vir a ter, mas para

aquela criança e aquela mãe é a primeira vez que acontece.

Como visto em capítulos anteriores e analisado no presente, normalidade e saúde não

se reduzem à ausência de doença, assim como estar doente não necessariamente indica que o

indivíduo seja enquadrado como anormal, já que normalidade não indica necessariamente

ausência de doença. Por isso, normalidade engloba saúde e presença e ausência de doença.

Tais conceitos trazem consigo idéias complexas para se pensar um(a) paciente. Contudo,

mesmo assim, os termos normal e anormal estão sendo usados para se pensar os(as) pacientes,

tanto pela categoria médica quanto pelas mães que levam seus(suas) filhos(as) a atendimentos

pediátricos.

CONSIDERAÇÕES FINAS

Conforme abordado em capítulos anteriores, as relações entre médicos(as) e pacientes

envolvem momentos tanto de alegria quando de sofrimento. Em consultas pediátricas,

algum(a) adulto(a) responsável pela criança está presente nos atendimentos, e, na presente

pesquisa, são as mães dos bebês recém-nascidos que os acompanham. Essas mães entram

receosas para saber se está tudo bem com seus(suas) filhos(as), mesmo em consultas de

rotina, em que não estão necessariamente procurando soluções para “problemas”.

A análise dos dados transcritos dividiu-se em três partes. Na primeira, demonstrou-se

de que forma estão estruturados os atendimentos pediátricos estudados e comprovou-se que,

de fato, eles têm uma “forma-padrão” de atendimento adotado. Importante relembrar o fato de

que conversas corriqueiras geralmente não têm uma estrutura de rotina. Por fim, na terceira,

analisou-se a forma como as mães e as médicas constroem (ou não) de forma conjunta a

normalidade dos bebês em atendimento.

No que se refere à construção do conceito de normalidade, as interações analisadas

revelaram um interesse das médicas e das mães em, além de contrapor o normal e o anormal,

também contrapor saúde e doença. Essas contraposições foram anteriormente discutidas por

Canguilhem (2002), em que doenças são explicadas a partir de uma comparação com

determinada função normal e contrapostas e vistas uma em relação à outra. Importante

relembrar o fato de que o estado anormal ou patológico não pode ser visto como uma ausência

de norma. A doença é algo normal na vida das pessoas, é uma norma. Por isso, normalidade

engloba saúde e presença e ausência de doença. E é a partir dessa idéia que o conceito de

normalidade se construiu: a contraposição entre o que seja saudável e o que seja doente, entre

o normal e o patológico. Dentre os(as) estudiosos(as) da normalidade analisados(as),

alguns(mas) explicam a doença como um oposto da saúde, enquanto outros(as) a definem

como uma variação quantitativa do normal. Ainda, não é muito fácil definir fisiologia como a

ciência das leis constantes da vida normal. Por isso, uma doença pode tranqüilamente ser

considerada como normal, mas é claro que esse é um normal diferente do normal fisiológico,

já que estão sendo consideradas normas diferentes.

A observação detalhada de como a linguagem se desenvolveu nas interações mostrou

que mães e médicas tentam perceber anormalidades ou doenças em seus bebês, ao os

observarem a partir de coisas que deveriam ou não deveriam estar no corpo deles, em seus

choros ou em suas dores. Um recurso usado pelas mães e médicas para detectar a normalidade

das crianças é observar a felicidade do bebê, se chora forte ou dorme bem. O quão bem o(a)

filho(a) está mamando ou ganhando peso são usados como indicativos de bem-estar, tanto

pelas médicas quanto pelas mães. Por exemplo, o fato de uma criança mamar ou não, ganhar

peso ou não conforme a tabela de crescimento indicará seu desenvolvimento normal ou não.

As análises demonstraram ainda que quando as médicas indicam que o bebê está bem, é

porque ele está dentro da média ou do padrão esperado para sua idade, ou seja, dentro da

normalidade.

Contudo, não foi possível perceber se a forma como os bebês estão sendo enquadrados

dentro da normalidade pelas médicas está clara para as mães, já que os bebês são enquadrados

em determinadas médias, que não são explicadas pelas médicas nem questionadas pelas mães.

O enquadramento de um bebê dentro de certa normalidade é usada, conforme revelam os

dados de fala, sem que sejam consideradas suas complexidades, como, por exemplo,

médicos(as) e pacientes tentarem chegar a um entendimento mútuo do que realmente seja essa

normalidade de que estão tratando. Além disso, foi possível perceber que, nos momentos em

que é negociada a normalidade dos bebês, as mães questionam as pediatras ou ajudam-nas a

tirar suas conclusões, situação essa atípica quando outros tópicos são abordados na consulta.

Conforme Cecatti (2000) salienta e a presente pesquisadora reitera, é importante que a os(as)

médicos(as) usem padrões de comparação de peso e comprimento que condigam com as

crianças brasileiras.

Além desse desafio, há ainda um novo para o(a) pediatra nos tempos atuais: tentar

conhecer melhor os lares de seus(suas) pacientes e tentar adaptar o seu entendimento de

família e lar aos diferentes tipos de famílias e de lares possíveis de ser encontrados. Puccini e

Blank (2003) explicam que muitas mudanças ocorreram nas famílias nos últimos tempos:

mães solteiras ou pais solteiros, mães e/ou pais desempregados ou fora de casa o dia inteiro. O

ambiente familiar sofre constantes mudanças devido ao ambiente em que as pessoas vivem:

violências urbanas de todos os tipos, acesso a drogas e influência negativa dos meios de

comunicação. As crianças também se encontram nas mais diversas situações: fora da escola,

trabalhando e em variados graus de pobreza.

Levando-se em conta que o(a) pesquisador(a) deve ser bastante sensível ao grupo que

lhe abriu as portas, quer-se nesse momento (com a finalização da presente pesquisa) retornar

ao contexto pesquisado. Contudo, entende-se que um(a) pesquisador(a) que venha de uma

formação que não médica não pode simplesmente sugerir formas novas de se comunicar

melhor ou se atender bem um(a) paciente. Além disso, sabe-se que, como aponta Silverman

(1987), a tarefa de mostrar os resultados aos sujeitos pesquisados não é fácil e, em muitas

pesquisas, a única platéia para os resultados é a comunidade acadêmica. Tentar-se-á então

compartilhar as experiências e os conhecimentos adquiridos com todas aqueles(as) que

venham a demonstrar interesse pelo assunto.

As discussões abordadas foram apresentadas de forma a permitir que médicos(as)

reflitam sobre suas práticas e considerem a possibilidade de mudá-las. Ao apresentar os

achados de um modo não necessariamente conclusivo, fechado, abre-se espaço para que o

conhecimento gerado possa ser recontextualizado de um modo reflexivo pela categoria

médica. O trabalho realizado permite fazer alguns questionamentos que ajudam a pensar

como a AC pode vir a ser usada na educação médica: será que os(as) médicos(as) estão

atentos à carência de informação de seus(suas) pacientes e ao fato de que as mães estão

deixando que todo seu conhecimento prático seja esquecido ou camuflado pela figura do(a)

médico(a)? Como a categoria médica faz para transformar o momento da consulta pediátrica

em um momento de educação da população? Além disso, a interdisciplinaridade entre

Lingüística e Medicina aqui apresentada traz novas possibilidades de entendimento para

ambas as áreas e permite que se tenha uma visão mais integrada e uma compreensão maior de

como se caracteriza a fala médica em atendimentos pediátricos. As discussões e

questionamentos aqui propostos visam a contribuir para uma melhoria das práticas

profissionais médicas, principalmente pediátricas, pela reflexão analítica a que se propõe.

O uso do termo normal, como visto, poderia parecer uma tarefa simples para o(a)

médico(a), contudo não é tão simples assim. Pode ser que o que seja entendido como normal

para o(a) médico(a) pode não ter a mesma representação de normalidade para a mãe (ou vice-

versa). As médicas tratam muitas vezes como corriqueiras situações que provavelmente estão

sendo vivenciadas pela primeira vez pelos bebês e pelas mães que os acompanham. As

profissionais da saúde acabam tratando como rotina sintomas e doenças que aparecem nas

consultas, quando, pelo menos para o(a) paciente e para a mãe que o(a) acompanha, não são.

É uma situação que é normal, já que todo mundo pode vir a ter, mas para aquela criança e

aquela mãe é a primeira vez que acontece. Ainda, conforme Coelho (2005), as pessoas

pensam a normalidade sob diferentes concepções e, por isso, esse tema deve vir a ser estudado

de forma mais ampla. As idéias exploradas e os questionamentos levantados na presente

pesquisa podem vir a servir como estímulo para o desenvolvimento de trabalhos futuros sobre

o assunto na comunidade acadêmica.

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normal. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 70, n. 3, p. 163-166, 1994.

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Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 81, n. 5, p. 359-360, 2005.

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17-30.

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ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido entregue às mães

FALA INSTITUCIONAL EM POSTOS DE SAÚDE PÚBLICOS

Você está sendo convidada a participar de uma pesquisa em que serão

analisadas conversas entre médicas e mulheres em consultas logo após o

nascimento de seus bebês. Estamos interessadas em saber como acontecem estes

atendimentos e entender um pouco mais sobre como são as consultas médicas com

pediatras no início da vida da criança.

A pesquisa conta com a participação da aluna Karen Seger (mestranda da

UNISINOS) e da Profa. Dra. Ana Cristina Ostermann (também da UNISINOS).

Para que a pesquisa possa acontecer, precisamos assistir às consultas

médicas e gravá-las com um pequeno gravador.

Não há nenhum tipo de gasto ou risco para nenhuma das participantes.

Nenhuma outra pessoa terá acesso aos nomes das pessoas envolvidas. As

identidades são totalmente confidenciais e você só participa se quiser. A qualquer

momento você pode pedir para ouvir as fitas gravadas ou desistir de continuar

participando.

Caso você aceite participar, pedimos que você assine este documento. Se

necessitar de mais informações, você pode contatar Karen Seger, telefone (51) 564-

7104, e-mail <[email protected]

> ou Ana Cristina Ostermann, telefone (51) 591-

1100, ramal 1349. Você ficará com uma cópia deste documento.

Desde já, gostaríamos muito de agradecer sua participação.

Atenciosamente,

Karen Seger

Ana Cristina Ostermann

CONCORDÂNCIA EM PARTICIPAR

Eu, __________________________________, concordo em participar do

projeto descrito.

Assinatura da mãe: ____________________________________________

Data:

____________________________________________________________

ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido entregue às médicas

FALA INSTITUCIONAL EM POSTOS DE SAÚDE PÚBLICOS

Você está sendo convidada a participar de uma pesquisa em que serão

analisadas conversas entre médicas e mulheres em consultas logo após o

nascimento de seus bebês. Estamos interessadas em saber como acontecem estes

atendimentos e entender um pouco mais sobre como são as consultas médicas com

pediatras no início da vida da criança.

A pesquisa conta com a participação da aluna Karen Seger (mestranda da

UNISINOS) e da Profa. Dra. Ana Cristina Ostermann (também da UNISINOS).

Para que a pesquisa possa acontecer, precisamos assistir às consultas

médicas e gravá-las com um pequeno gravador.

Não há nenhum tipo de gasto ou risco para nenhuma das participantes.

Nenhuma outra pessoa terá acesso aos nomes das pessoas envolvidas. As

identidades são totalmente confidenciais e você só participa se quiser. A qualquer

momento você pode pedir para ouvir as fitas gravadas ou desistir de continuar

participando.

Caso você aceite participar, pedimos que você assine este documento. Se

necessitar de mais informações, você pode contatar Karen Seger, telefone (51) 564-

7104, e-mail <[email protected]

> ou Ana Cristina Ostermann, telefone (51) 591-

1100, ramal 1349. Você ficará com uma cópia deste documento.

Desde já, gostaríamos muito de agradecer sua participação.

Atenciosamente,

Karen Seger

Ana Cristina Ostermann

CONCORDÂNCIA EM PARTICIPAR

Eu, __________________________________, concordo em participar do

projeto descrito.

Assinatura da médica: __________________________________________

Data:

____________________________________________________________

ANEXO C – Pesquisa de satisfação realizada nos postos de saúde

PESQUISA DE SATISFAÇÃO

(reproduzida exatamente conforme original)

Ótimo Bom Regular Ruim

1. Atendimento na recepção ( ) ( ) ( ) ( )

2. Atendimento do telefone ( ) ( ) ( ) ( )

3. Informações prestadas ( ) ( ) ( ) ( )

4. Palestras na sala de espera ( ) ( ) ( ) ( )

5. Limpeza dos banheiros ( ) ( ) ( ) ( )

6. Atendimento médico ( ) ( ) ( ) ( )

7. Atendimento odontológico ( ) ( ) ( ) ( )

8. Medicamentos ( ) ( ) ( ) ( )

9. Qual o seu grau de satisfação? ( ) ( ) ( ) ( )

10. Na sua opinião, o que poderia melhorar o atendimento?

11. Seu problema foi resolvido? Sim ( ) Não ( )

Se não, por quê?

___________________________________________________________________________

______

Nome (opcional)

________________________________________________________________

Endereço

______________________________________________________________________

Telefone

______________________________________________________________________

ANEXO D – Convenções de transcrição

Transcritas e adaptadas por Schnack, Pisoni e Ostermann (2005).

[texto]

Colchete esquerdo indica o inicio da sobreposição de vozes. Colchete direito

indica o final.

Indica que não há espaço entre a fala de um interlocutor e a fala.

(1.8)

A pausa é medida em segundos ou décimos de segundos. Representa a ausência

de fala ou vocalização.

(.)

Equivale a menos de 0.2 segundos de ausência de fala ou vocalização.

Indica entonação contínua, como ao listar itens.

Indica entonação descendente e final.

Indica entonação ascendente.

Interrupção abrupta da fala em curso.

Indica alongamento de vogal ou consoante.

>texto<

Indica fala mais rápida em relação ao contexto anterior e posterior de fala.

<texto>

Indica fala mais lenta em relação ao contexto anterior e posterior da fala.

ºtextoº

Indica fala mais baixa em relação ao contexto anterior e posterior de fala.

Texto

Indica sílaba, palavra ou som acentuado.

Indicam aumento ou diminuição na entonação.

hhh

Expiração audível.

.hhh

Inspiração audível.

(texto)

Dúvidas na transcrição.

XXX

Indicam sílabas que não foram possíveis de se transcrever.

((texto))

Comentários da/o transcritora/o.

@@@

Pulsos de risada.

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