Download PDF
ads:
Marcelo Carneiro de Menezes
Avaliação da concordância interobservadores do
acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da
laringe e hipofaringe por meio da tomografia
computadorizada
Dissertação apresentada ao CPG em
Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis –
HOSPHEL para a obtenção do Título de
Mestre em Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza
SÃO PAULO
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Bibliotecária
Lic. Rogéria Cristina Dias - CRB 8ª / 7382
©reprodução autorizada pelo autor
Menezes, Marcelo Carneiro
Avaliação da concordância interobservadores do acometimento da subglote
pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio da tomografia
computadorizada / Marcelo Carneiro Menezes. -- São Paulo, 2007.
Dissertação (mestrado)—Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação
em Ciências da Saúde.
Área de concentração: Radiologia
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza
Descritores: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas
3.Metástase neoplásica 4.Neoplasias de cabeça e pescoço 5.Tomografia
por raios x
ads:
DEDICATÓRIA
ii
Aos meus pais Roberto e Fátima Menezes pelo
incentivo constante e apoio em todos os momentos da
minha vida. Exemplos de profissionalismo em suas
respectivas especialidades médicas.
À Daniela, minha esposa, pelo amor, ajuda,
compreensão e paciência incondicionais, nas longas horas
de dedicação e estudo durante a execução desta
Dissertação.
À Marcelinha, minha filha, razão de minha
existência.
As minhas queridas irmãs Renata e Patrícia pela
crença em minhas vitórias profissionais e pessoais.
AGRADECIMENTOS
iv
Ao Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza, orientador, pela constante crítica,
paciência e inspiração.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador da Pós-Graduação do Hospital
Heliópolis, pelo talento e dinamismo de saber vencer as enormes
adversidades, sem esmorecer.
Aos mestres Radiologistas Dr. Olger de Souza Tornin, Dr. Flamarion de
Barros Cordeiro, Dr. Renato Assayag Botelho e ao Radiologista Dr.
Segismundo Wanderley Neto não só pela análise das imagens, sem as
quais este trabalho não seria possível, mas também pelo exemplo e estímulo
nesta incipiente vida acadêmica.
Ao Dr. Wagner Moraes Barros, Chefe do Serviço de Diagnóstico por
Imagem do Hospital Heliópolis, pelo incentivo para ingressar neste projeto.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Marcovechio Fonseca, Cirurgião do Hospital
Heliópolis, pela disponibilidade, paciência e integridade, qualidades dos
autênticos mestres.
Ao Prof. Dr. José Francisco Sales Chagas, Professor do Curso de Pós-
Graduação do Hospital Heliópolis, pelo incentivo e conselhos durante o
período da Pós-Graduação em Campinas que resultaram na defesa deste
projeto.
Às Funcionárias do Hospital Heliópolis Conceição Prado, Maria Ascenção
e Selma Pagotto pela ajuda e carinho.
Aos Médicos Assistentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do
Hospital Heliópolis, pelo apoio na busca do conhecimento na especialidade
de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
v
Aos Residentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital
Heliópolis, pelo estímulo e ajuda durante o cumprimento dos créditos.
À Rosicler Aparecida de Melo, Secretária da Pós-Graduação pela ajuda
incondicional, paciência, força e incentivo.
A todos os funcionários do Curso de Pós-graduação do Hospital
Heliópolis, do Serviço de Diagnóstico por Imagem, do Serviço de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço e do Serviço de Anatomia Patológica, pela colaboração
nesta dissertação.
Aos alunos do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelas
críticas e conselhos durante as explanações, fundamentais no
aperfeiçoamento da arte de transmitir o conhecimento, razão principal
desta qualificação.
Aos pacientes, dos quais foram originados os exames, meu agradecimento
especial.
SUMÁRIO
vii
SUMÁRIO
Dedicatória .....................................................................................
i
Agradecimentos .............................................................................
iii
Sumário ...........................................................................................
vi
Lista de Abreviaturas ....................................................................
x
Lista de Figuras .............................................................................
xi
Lista de Quadros ...........................................................................
xii
Lista de Tabelas .............................................................................
xiii
Resumo ...........................................................................................
xv
Summary .........................................................................................
xvii
1
INTRODUÇÃO .................................................................
1
2
OBJETIVO ........................................................................
6
3
REVISÃO DA LITERATURA ...........................................
8
3.1 O Carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe ........
9
3.2 Diagnóstico e estadiamento do carcinoma epidermóide
da laringe e hipofaringe ....................................................
14
3.3 Tomografia computadorizada ...........................................
16
3.4 Avaliação do compartimento subglótico ...........................
24
3.5 Análise intra-observadores e interobservadores ..............
31
4
MÉTODO ..........................................................................
38
4.1 Casuística .........................................................................
39
4.2 Técnica de tomografia computadorizada ..........................
41
viii
4.3 Leitura dos exames ..........................................................
42
4.4 Método estatístico ............................................................
42
5
RESULTADOS .................................................................
44
6
DISCUSSÃO ....................................................................
48
7
CONCLUSÃO ...................................................................
57
8
ANEXOS ...........................................................................
59
9
REFERÊNCIAS ................................................................
68
10
FONTES BIBLIOGRÁFICAS ...........................................
77
APÊNDICES
LISTAS
x
ABREVIATURAS
AJCC American Joint Committee against Cancer
HOSPHEL
Hospital Heliópolis
k
Kappa
Observ
Observador
TC
Tomografia computadorizada
RM
Ressonância Magnética
xi
FIGURAS
Figura 1 –
TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de
laringe, acometendo a prega vocal esquerda (setas),
sem extensão para a subglote...........................................
11
Figura 2 –
TC axial para partes moles. Extensa lesão acometendo a
hipofaringe e a laringe (setas), impossibilitando a
realização da laringoscopia para a avaliação da subglote
15
Figura 3 –
TC axial para partes moles. Anatomia normal da
subglote, com seu formato oval e superfície interna lisa
(setas)................................................................................
25
Figura 4 –
TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de
laringe com acometimento da subglote (setas).................
26
Figura 5 –
TC axial para partes moles. Lesão polipóide estendendo-
se caudalmente, simulando envolvimento subglótico
(setas)................................................................................
31
xii
QUADROS
Quadro 1 –
Divisão dos casos por topografia do tumor primário
40
Quadro 2 –
Avaliação da concordância interobservadores de
acordo com o índice Kappa calculado .....................
43
xiii
TABELAS
Tabela 1 –
Análise do envolvimento da subglote segundo os
observadores 1 e 2 ........................................................
44
Tabela 2 –
Análise do envolvimento da subglote segundo os
observadores 1 e 3 ........................................................
45
Tabela 3 –
Análise do envolvimento da subglote segundo os
observadores 1 e 4 ........................................................
45
Tabela 4 –
Análise do envolvimento da subglote segundo os
observadores 2 e 3 ........................................................
45
Tabela 5 –
Análise do envolvimento da subglote segundo os
observadores 2 e 4 ........................................................
46
Tabela 6 –
Análise do envolvimento da subglote segundo os
observadores 3 e 4 ........................................................
46
Tabela 7 –
Kappa Geral ..................................................................
46
RESUMO
xv
Menezes MC. Avaliação da concordância interobservadores do
acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e
hipofaringe por meio da tomografia computadorizada [dissertação]. São
Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis; 2007. 80p.
Objetivo: Avaliar a concordância interobservadores, por meio da análise da
tomografia computadorizada, em relação ao envolvimento da subglote por
carcinoma epidermóide de laringe e hipofaringe. Método: Foram
selecionados e avaliados exames de tomografia computadorizada, no
período entre 1990 a 2004, de 76 pacientes com carcinoma epidermóide da
laringe e hipofaringe, neste estudo retrospectivo e não randomizado. Todos
os pacientes eram oriundos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil. Dentre os pacientes, 68 eram do sexo
masculino e apenas 8 eram do sexo feminino, com idade variando de 32 a
73 anos. Os exames foram avaliados por quatro radiologistas,
separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico. Todos
os pacientes não haviam recebido qualquer tratamento até o momento do
exame de imagem, como cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Todos os
casos coletados eram de pacientes portadores de carcinoma epidermóide de
laringe ou hipofaringe, comprovados por exame histopatológico. Os dados
clínicos dos pacientes foram obtidos baseados na revisão de prontuários
médicos. Resultados: O índice Kappa calculado para estimar a
concordância entre os quatro observadores foi de 0,84. Conclusão: A
concordância interobservadores entre os quatro radiologistas na avaliação
do acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e
hipofaringe por meio da tomografia computadorizada obteve um Kappa geral
de 0,84.
Descritores: 1.Avaliação 2.Carcinoma de células escamosas 3.Metástase
neoplásica 4.Neoplasias de cabeça e pescoço 5.Tomografia por raios X
SUMMARY
xvii
Menezes MC. Assessment of inter-observers agreement in the analysis of
subglottis involvement by epidermoid carcinoma of larynx and hypopharynx
by computed tomography [dissertation]. “São Paulo: Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis”; 2007. 80p.
Objective: The aim of this study was to evaluate interobserver agreement by
computed tomography analysis regarding the involvement of the subglottis by
larynx and hypopharynx squamous cell carcinoma. Method: Seventy-six
computed tomography images of patients with squamous cell carcinoma,
from 1990 to 2004, were selected and evaluated. All the patients were from
the Service of Head and Neck Surgery of the Hospital Heliópolis, São Paulo,
Brazil. Among the patients, 68 were males and 8 females, with ages ranging
from 32 to 73 years. Imaging results were analyzed by four radiologists,
alone, without any previous knowledge of the clinical stage. No patients had
received any previous treatment up to the moment of imaging examination,
like surgery, chemotherapy or radiotherapy. All the cases were confirmed by
biopsy. Clinical data were obtained from the medical file. Results: Kappa
Index, calculated by assessing agreement between four observers, was 0.84.
Conclusions: The General Kappa Index was 0,84.
Descriptors: 1.Evaluation 2.Carcinoma, squamous cell 3.Neoplasm
metastasis 4.Head and neck neoplasms 5.Tomography, X-ray.
INTRODUÇÃO
I
I
N
N
T
T
R
R
O
O
D
D
U
U
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
2
1 Introdução
Este estudo tem como objetivo estudar a invasão do carcinoma
epidermóide da laringe e hipofaringe para os sub-sítios adjacentes, mais
especificamente para a subglote. Este carcinoma corresponde a 90% dos
tumores malignos do pescoço, os quais apresentam freqüentemente
metástases para região cervical, segundo Batsakis (1979).
Carcinoma da laringe é uma doença potencialmente curável, cujo
tratamento inclui radioterapia, cirurgia ou a combinação de ambas. A
radioterapia e o desenvolvimento de cirurgias conservadoras da laringe -
capazes de preservar funções como a deglutição e a voz - fizeram com que
a delineação precisa da extensão tumoral e o estadiamento exato fossem
imperativos para o adequado planejamento terapêutico (Sulfaro et al. 1989).
Para Mancuso et al. (1978), todos os métodos de exame da laringe
apresentavam deficiências. Antes, quando a única cirurgia para o câncer da
laringe era a laringectomia total, essas deficiências eram menos relevantes.
Com o advento da tomografia computadorizada (TC) da laringe, houve uma
grande melhora na eficácia da avaliação de áreas, tais como a margem
I
I
N
N
T
T
R
R
O
O
D
D
U
U
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
3
superior da cartilagem cricóide, da cartilagem aritenóide, do cone elástico e
do espaço paraglótico, nas quais tanto o exame clínico, quanto os métodos
de imagem existentes forneciam informações pouco precisas.
Segundo Sagel et al. (1981), Sexton e Anderson (1984), Katsantonis
et al. (1986), Charlin et al. (1989), Sulfaro et al. (1989) e Becker et al. (1997),
um dos fatores mais importantes no planejamento terapêutico era a eficácia
do estadiamento, pois o conhecimento preciso da verdadeira extensão
tumoral e do estado em que se encontrava o esqueleto cartilaginoso da
laringe era necessário para determinar a viabilidade de uma cirurgia
conservadora ou radioterapia.
Sagel et al. (1981), Sexton e Anderson (1984) afirmaram que o exame
laringoscópico é útil na avaliação da extensão tumoral superficial. Sítios
específicos como a comissura anterior, o ventrículo laríngeo e a região
subglótica são, freqüentemente, difíceis de serem avaliados na presença de
um tumor exofítico. Além dessas áreas existem outras, como os espaços
pré-epiglótico, paraglótico e o esqueleto cartilaginoso da laringe, que não
podem ser endoscopicamente avaliados, fazendo com que um estadiamento
clínico/endoscópico falhem em uma alta porcentagem dos casos.
De acordo com Zbären et al. (1996), havia falhas no estadiamento
realizado pelo exame clínico/endoscópico. Desde que apenas a superfície
mucosa era vista durante a laringoscopia direta, invasões tumorais
profundas e para cartilagens adjacentes, bem como para ventrículos e
subglote, não poderiam ser determinadas adequadamente.
I
I
N
N
T
T
R
R
O
O
D
D
U
U
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
4
Para Kazkayasi et al. (1995), o advento da TC tornou-se um
importante método na avaliação das estruturas profundas da laringe e de
tecidos moles paralaríngeos, passando a ser cada vez mais usada na
definição da extensão dos tumores da laringe.
Mukherji et al. (1997) afirmaram que os desenvolvimentos de técnicas
de imagem têm alterado de forma substancial a conduta e o tratamento das
neoplasias malignas do trato aerodigestivo, sendo um importante
complemento ao exame clínico, ajudando a determinar a ressecabilidade e a
extensão tumoral adjacente.
De acordo com Zbären et al. (1997), as limitações dos exames clínico
e endoscópico em avaliar a exata extensão do carcinoma de laringe eram
bem reconhecidas. A comissura anterior e a subglote podiam ter a
visualização prejudicada por tumores volumosos; além disso, a infiltração
tumoral dos espaços pré-epiglótico e paraglótico, do esqueleto cartilaginoso
e a invasão extralaríngea podiam não ser avaliadas pela endoscopia. O
estadiamento clínico falhou no correto estadiamento em um alto número de
casos. A combinação da avaliação clínica/endoscópica com TC ou RM
resultou numa melhora da eficácia no estadiamento do câncer de laringe.
Para Becker (2000), tanto a TC quanto a RM eram métodos
adequados para a detecção de invasão de cartilagens. A RM tinha um alto
valor preditivo negativo; no entanto, sua especificidade ainda era menor do
que a esperada, com um alto número de casos falso-positivos. A TC foi, até
recentemente, considerada de baixa sensibilidade para a detecção de
invasão de cartilagens, decorrente dos critérios utilizados até então;
I
I
N
N
T
T
R
R
O
O
D
D
U
U
Ç
Ç
Ã
Ã
O
O
5
atualmente, utilizando-se critérios tais como esclerose, erosão e a presença
de tecido tumoral nos dois lados da cartilagem, sendo que a TC passou a
apresentar uma sensibilidade aceitável para este fim.
A literatura tem mostrado dados, por vezes, conflitantes, quando os
achados de RM são comparados com os da TC. Ambos os métodos têm
limitações e vantagens. Caberá ao radiologista considerar a necessidade de
um exame ou de outro, ou de ambos, para responder à questão levantada
pelo cirurgião, levando-se em consideração fatores como a região a ser
analisada, a sua experiência com o método, assim como fatores inerentes
ao paciente tais como a sua condição clínica de submeter-se a determinado
exame e a eventual presença de alguma contra-indicação (por exemplo:
alergia ao iodo para a TC e o uso de marcapasso cardíaco para a RM).
A TC tem sido amplamente utilizada para o estadiamento de
neoplasias da laringe e hipofaringe, a fim de estabelecer um planejamento
terapêutico adequado para cada paciente, muitas vezes alterando o
estadiamento clínico inicial. Estudos têm comparado os achados da TC com
os resultados após laringectomias e mostrado que a TC é um método eficaz
no delineamento do câncer da laringe. A utilidade clínica do estudo por
imagem não depende apenas da sua sensibilidade, da sua especificidade ou
da sua eficácia, mas, também, da consistência da interpretação por
diferentes observadores.
OBJETIVO
O
O
B
B
J
J
E
E
T
T
I
I
V
V
O
O
7
2 Objetivo
Avaliar a concordância interobservadores de 4 radiologistas em
relação ao comprometimento ou não da subglote pelo carcinoma
epidermóide da laringe e hipofaringe.
REVISÃO DA LITERATURA
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
9
3 Revisão da Literatura
3.1 O Carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe
Segundo Deschepper et al. (1989), o câncer de laringe era um tumor
relativamente freqüente, representando 2% de todas as neoplasias malignas
e aproximadamente 45% das neoplasias da cabeça e do pescoço, afetando
principalmente homens entre 50 e 70 anos. O carcinoma envolvendo a glote
é o mais freqüente, sendo responsável por cerca de 65% de todos os
tumores da laringe, seguidos daqueles situados na região supraglótica e na
subglote, representando cerca de 30% e 5%, respectivamente.
De acordo com Van Cauwenberge et al. (1992), o câncer de laringe
era uma enfermidade relativamente incomum, se comparada com
carcinomas de outros órgãos.
Segundo Bertelli (1980), a sintomatologia do câncer da laringe estava
relacionada com sua sede anatômica. Dessa maneira, o câncer glótico era
de sintomatologia francamente fonatória; o da supraglote, de sintomatologia
faríngea; e o subglótico, respiratória. A disfonia era o mais freqüente sintoma
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
10
do câncer da laringe, ainda que, nem sempre, fosse o mais precoce. A
rouquidão ocorria por fatores tais como a perda da elasticidade da mucosa e
a alterações nas margens livres das pregas vocais, fosse pelo obstáculo
representado pela massa vegetante do tumor, fosse pela infiltração
submucosa da prega vocal (Figura 1). A odinofagia ou deglutição dolorosa
era a segunda queixa mais comum e o sintoma inicial de quase todos os
tumores localizados na borda livre da epiglote e na porção superior do
vestíbulo laríngeo, dos que comprometiam os seios piriformes e dos que
apresentavam invasão da área retrocricoaritenóidea. Emagrecimento era a
terceira queixa em freqüência dos pacientes com câncer da laringe e era o
resultado de outros acontecimentos que interferiam no mecanismo da
deglutição esofagiana: odinofagia, disfagia e otalgia. Dispnéia e disfagia não
dolorosa representaram a quarta e quinta queixas mais comuns,
respectivamente. Nódulo e otalgia foram queixas relacionadas de forma mais
freqüente ao câncer da laringe supraglótica e representaram a sexta e oitava
queixas mais comuns em todos os pacientes com câncer da laringe.
A otalgia ocorre quando as terminações sensitivas do nervo laríngeo
superior sofrem invasão neoplásica, levando o impulso via nervo laríngeo
superior ao gânglio jugular do nervo pneumodigástrico; a partir deste ponto,
via nervo auricular de Arnold, alcança o ouvido médio e externo. Outros
sintomas observados foram: tosse, sialorréia, sensação de corpo estranho,
halitose e dor cervical.
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
11
Figura 1 –
TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de laringe,
acometendo a prega vocal esquerda (setas), sem extensão para a
subglote.
Em estudo realizado por Nikolaou et al. (2000), aproximadamente
8,17% dos pacientes com câncer de laringe desenvolveram um segundo
tumor primário. Os pacientes portadores de tumores da supraglote
apresentaram um maior risco que aqueles que os tinham na glote de
desenvolvê-los. Os locais mais freqüentes de um segundo tumor primário
foram o pulmão, o esôfago e a bexiga.
Em relação ao carcinoma epidermóide da hipofaringe, Batsakis (1979)
comentou que a doença é insidiosa e que, para diagnosticar lesões na
hipofaringe, devia-se estar atento a pequenas queixas.
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
12
A possibilidade de uma neoplasia deve ser levantada em pacientes
com odinofagia. Sintomas tardios como: disfagia, rouquidão,
linfonodomegalia cervical e síndrome consumptiva apontam doença em
estágio avançado. Dor referida em orelha evidencia invasão do ramo
laríngeo interno do nervo laríngeo superior (ramo do vago), com passagem
de impulsos nervosos para o nervo auricular. O seio piriforme é mais
freqüentemente envolvido do que os outros sítios da hipofaringe e essas
lesões apresentam tendência de invadir a laringe e disseminar para os
linfonodos cervicais. Com grande freqüência, pacientes com neoplasia do
seio piriforme apresentam, como primeira queixa, nódulos cervicais.
Spector et al. (1995) estudaram 408 pacientes com carcinoma
epidermóide de seio piriforme, de 1964 a 1991, com idade variando entre 29
e 83 anos (média de 62,3 e mediana de 59) com proporção de cinco homens
para cada mulher, sendo 89% com história de tabagismo e/ou alcoolismo.
Nesse grupo, 67% das lesões eram T3 ou T4, com 69% dos pacientes
apresentando metástases cervicais. Os mesmos autores publicaram, em
2001, que a incidência de metástases em pacientes com carcinoma
epidermóide de hipofaringe é 3 vezes maior que de lesões na laringe e que
isso está relacionado com as apresentações iniciais em estágios mais
avançados nos tumores de hipofaringe, quando comparados com os de
laringe.
Elias et al. (1995) relataram que o câncer de hipofaringe
freqüentemente era diagnosticado em estágio avançado e apresentava
prognóstico ruim. As razões para o prognóstico pobre são diversas:
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
13
crescimento insidioso da neoplasia de forma assintomática no início do seu
desenvolvimento; tendência à disseminação submucosa; metástase precoce
para linfonodos, invasão de estruturas vizinhas e alta incidência de
metástases à distância. É também relevante o fato de os pacientes
apresentarem mal estado geral no momento do diagnóstico, devido ao
abuso crônico de álcool e tabagismo. De 113 pacientes com carcinoma
epidermóide de hipofaringe selecionados de 1970 a 1989, 101 (89%) tinham
origem em seio piriforme.
Rapoport e Kanda (1997) relataram que, de 1977 a 1993, 438
pacientes portadores de carcinoma epidermóide da hipofaringe foram
atendidos no Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, e o seio
piriforme era a estrutura afetada em 90%. A idade média foi de 55,2 anos,
154 do sexo masculino (93,4%) e 12 feminino (6,6%), sendo 135 (81,3%)
brancos, 29 negros (17,5%) e 2 amarelos (1,2%). A doença cursava de
forma insidiosa, fazendo com que os pacientes procurassem o serviço em
fases avançadas da moléstia, predominando os estágios III/IV. Os sintomas
iniciais mais comuns foram: linfonodomegalia 30%, odinofagia 25%, otalgia
reflexa em 19%, rouquidão em 17,5% e disfagia 7,1%.
Becker (1998) reafirmou que 90% dos tumores da laringe e
hipofaringe eram carcinomas epidermóides. Lembrou que os carcinomas
epidermóides da hipofaringe tinham péssimo prognóstico e que isso se devia
ao fato de 75% dos pacientes apresentarem metástase em linfonodos
cervicais no momento do diagnóstico e 20% a 40% desenvolvem metástases
à distância.
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
14
Canto e Devesa (2002), estudando a incidência de câncer de
cavidade oral e faringe nos Estados Unidos, de 1975 a 1998, verificaram que
incidência de câncer de seio piriforme por 100.000 pessoas/ano foi de: 0,9
em homens brancos; 0,2 em mulheres brancas; 2,3 e homens negros e 0,5
em mulheres negras.
3.2 Diagnóstico e estadiamento do carcinoma epidermóide da
laringe e hipofaringe
O diagnóstico e o estadiamento clínico dos carcinomas da laringe e
hipofaringe faziam-se por meio de exame físico, laringoscopia indireta (com
espelho de Garcia), laringoscopia direta e biópsia com exame
histopatológico (Dubin et al., 1983). O exame anatomopatológico do
fragmento, obtido por meio de biópsia, era obrigatória antes da instituição da
terapêutica.
O exame laringoscópico permitia a abordagem das áreas mucosas da
laringe e da hipofaringe, avaliando, assim, a extensão das lesões nessas
regiões (Remacle et al., 1982). Entretanto, já estava bem estabelecido que,
histopatologicamente, os tumores da laringe e hipofaringe, freqüentemente
apresentavam extensão bem maior do que aquela aferida clinicamente
(Sulfaro et al., 1989), e a indicação de cirurgia conservadora poderia não ser
previsível, quando baseada apenas nos achados da laringoscopia.
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
15
Esse fato era particularmente evidente na detecção do envolvimento
subglótico, que podia ser de difícil avaliação pelo exame laringoscópico,
principalmente em casos de tumores vegetantes volumosos (Figura 2) ou
com pregas vocais imóveis, e em paciente cujo estado respiratório
impedisse a realização da laringoscopia (Smaltino et al., 1981).
Desse modo, todos os métodos de exame para diagnóstico ou
estadiamento dos carcinomas da laringe apresentam suas “áreas cegas” ou
deficiências. Segundo Archer et al. (1981), nas indicações de laringectomia
total, essas deficiências eram menos críticas.
Figura 2 –
TC axial para partes moles. Extensa lesão acometendo a hipofaringe e
a laringe (setas), impossibilitando a realização da laringoscopia para a
avaliação da subglote.
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
16
3.3 Tomografia computadorizada
Larsson et al.
(1982) destacaram que a tomografia computadorizada
era adequada para o estudo das doenças da cabeça e do pescoço, devido
aos planos teciduais apresentar diferentes densidades.
A TC forneceu valiosas informações que, associadas a um cuidadoso
exame clínico, podia interferir no planejamento terapêutico dos pacientes
com carcinoma do trato aerodigestivo superior (Silver et al., 1983).
Pequenas alterações em pacientes com suspeita clínica deviam ser
relatadas com precaução. Embora alterações muito evidentes parecessem
óbvias, a correlação com exame clínico e anatomopatológico era
mandatório, pois, em muitos casos, poderia alterar o manejo do paciente.
Cabe ressaltar que, embora os achados fossem inespecíficos, a tomografia
computadorizada podia fornecer informações que não poderiam ser obtidas
por outros métodos não-seccionais de imagem (Mancuso et al., 1983; Som e
Curtin, 1996).
Mancuso et al. (1977) publicaram um dos primeiros artigos sobre a
utilização da TC na avaliação do carcinoma epidermóide de pescoço.
Anunciaram que a TC da laringe era o único método capaz de expor a
anatomia do câncer, além de ser uma ferramenta segura e não invasiva que
contribuía para um planejamento radioterápico mais eficaz, pois
demonstrava a relação da disseminação linfática com o tumor primário.
Fraser et al. (1980), avaliando a aplicação da tomografia na análise de
carcinomas da laringe e hipofaringe, estudaram quatro casos, sendo um de
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
17
seio piriforme, um de área retrocricóide, um supraglótico e um transglótico.
Consideraram que, devido à capacidade de avaliar estruturas profundas pelo
plano axial e o contraste entre os tecidos fornecidos pela TC, esse método
permitia a avaliação de áreas difíceis, como as regiões dos seios piriformes
e do espaço pós-cricóide, prevendo que, no futuro seria usado para planejar
radioterapia bem como acessar a resposta aos tratamentos.
Sagel et al. (1981) afirmaram que, embora os carcinomas da laringe
fossem detectados pela laringoscopia direta ou indireta, apenas a superfície
mucosa poderia ser acessada. A invasão neoplásica paralaríngea do espaço
pré-epiglótico ou do esqueleto cartilaginoso poderia ser negligenciada.
Recomendavam a TC como método complementar à laringoscopia, na
busca de informações diagnósticas adicionais sobre infiltração tumoral
profunda, uma vez que, com o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas
capazes de preservar a voz e a deglutição, tais informações eram
fundamentais na decisão da escolha de um procedimento mais ou menos
radical.
Gamsu et al. (1981) obtiveram informações estruturais e funcionais
por meio da TC, durante a respiração suave e fonação da letra “E”, em 25
pacientes com carcinoma de laringe ou do seio piriforme. A utilização da
TC, durante a fonação, ajudou na avaliação das pregas vocais, cartilagens
aritenóides, pregas ariepiglóticas, espaço pré-epiglótico e região subglótica.
Durante a respiração suave, a laringe supraglótica estava relaxada e o seio
piriforme, parcialmente colapsado, fazendo com que as pregas ariepiglóticas
não pudessem ser distinguidas da parede lateral do seio piriforme.
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
18
Larsson et al. (1981), em um estudo que objetivava diferenciar, por
meio de tomografia computadorizada, tumores do seio piriforme daqueles
originados na supraglote, observaram que os tumores originados na região
supraglótica apresentavam um padrão de crescimento circunferencial e que,
quando o espaço pré-epiglótico era invadido, a extensão era bilateral,
enquanto nos do seio piriforme, o envolvimento era unilateral.
Silverman et al. (1984) estudaram 20 casos de carcinomas de laringe
e hipofaringe, correlacionando os achados de tomografia computadorizada
com histopatologia. Embora a correlação macroscópica fosse boa no estudo
da extensão dos tumores, identificaram-se algumas “armadilhas”. A
extensão tumoral podia ser discretamente superestimada pelo TC, quando
havia alterações inflamatórias ou edematosas peritumoral, embora a
simulação provocada por edema/inflamação fosse pequena quando
comparada com o volume total do tumor, não alterando o plano cirúrgico.
Por outro lado, a TC não detectou três casos de pequenos focos de
processo tumoral envolvendo a superfície mucosa e dois casos de invasão
microscópica de cartilagens, assim, subestimando o envolvimento tumoral.
Os autores ainda consideraram a possibilidade de que lesões volumosas,
promovendo o deslocamento das estruturas adjacentes, pudessem simular
um comprometimento neoplásico, embora não relatassem que isso tivesse
ocorrido na amostra.
Katsantonis et al. (1986) realizaram um estudo com 42 pacientes
portadores de carcinoma de laringe com o objetivo de comparar a precisão
do estadiamento clínico, do tomográfico e de ambos com o estadiamento
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
19
patológico pós-cirúrgico. Os autores demonstraram uma tendência inversa
dos estadiamento clínico e tomográfico, tendo o primeiro diminuído e o
segundo aumentado a precisão do estadiamento da glote para a supraglote
e subglote. Quando comparado com a TC, a laringoscopia tendeu a
subestadiar a verdadeira magnitude das lesões da supraglote e da subglote.
A eficácia dos estadiamentos clínico e tomográfico para os tumores da
supraglote foi de, respectivamente, 74,3% e 82,7%, subindo para 91,4%
quando os dois foram associados. A TC é superior à laringoscopia no
estadiamento dos tumores de médio e grande volume, enquanto a
laringoscopia é melhor na avaliação de tumores menores. Os autores
concluíram que a laringoscopia e a TC, em conjunto, melhoraram a precisão
do estadiamento pré-operatório do câncer da laringe.
Charlin et al. (1989) conduziram um estudo com câncer de laringe a
fim de comparar o estadiamento endoscópico com o tomográfico. Os autores
demonstraram áreas de difícil avaliação tomográfica, como a prega
ariepiglótica, a cavidade ventricular, a mucosa glótica e os tumores
superficiais, apontando outras em que a TC foi superior à endoscopia, tais
como o espaço pré-epiglótico, a subglote, a cartilagem tireóide e o complexo
tireocricoaritenóide. O subestadiamento pela TC ocorreu em 10,6% dos
casos e, em cerca de 22,7% deles, o estadiamento foi aumentado devido à
invasão profunda não identificada na laringoscopia. Nenhuma lesão T1 teve
o estadiamento aumentado pela tomografia computadorizada. Os autores
concluíram que a TC e a endoscopia eram métodos complementares e que
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
20
a TC deveria ser solicitada para qualquer paciente com câncer de
estadiamento maior que T1.
Sulfaro et al. (1989) demonstraram que a acurácia no estadiamento
da extensão tumoral por TC é maior que aquele obtido clinicamente, sendo
de, respectivamente, 58,8% e 70,6%; no entanto, quando são analisados em
conjunto, a acurácia chega a 88,2%. A superestimação no estadiamento
deveu-se, principalmente, a distorções de estruturas normais, alterações
edematosas associadas e a tumores vegetantes que simulavam infiltração.
Deschepper et al. (1989) afirmaram que somente através da TC era
possível um correto estadiamento da extensão tumoral. Nos 13 casos de
tumores da supraglote, a TC foi coincidente em nove, tendo aumentado o
estadiamento nos quatro restantes. De todos os tumores da laringe
avaliados, a TC aumentou o estadiamento em 34% dos casos.
Werber e Lucente (1989) afirmaram que a TC era desnecessária
naqueles casos em que os exames clínico e endoscópico demonstrassem
comprometimento tumoral avançado, já que estes pacientes seriam
submetidos à laringectomia total. Já naqueles pacientes com alguma
possibilidade de cirurgia conservadora, a TC devia ser realizada, pois
poderiam ser demonstradas áreas não visibilizadas diretamente, como a
subglote e o espaço pré-epiglótico.
Thabet et al. (1996) realizaram um estudo a fim de determinar a
eficácia do estadiamento clínico e tomográfico em pacientes com tumores da
laringe e hipofaringe. Para isso, 95 pacientes foram submetidos a avaliações
clínica e tomográfica antes da cirurgia e os resultados comparados entre si e
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
21
com o estadiamento do tumor pela histopatologia. O estadiamento pela TC
demonstrou alta precisão nos tumores transglóticos (88%), supraglóticos
(68%) e de tumores de orofaringe que invadem a laringe (68%) quando
comparados com os achados da análise histopatológica. Eles demonstraram
que o estadiamento apresenta maior precisão (84%) quando combinados os
achados das avaliações clínica e tomográfica, estes apresentando,
individualmente, precisão de 52% e 68%, respectivamente.
Hirano et al. (1998) publicaram um trabalho realizado com 22
pacientes submetidos à faringolaringectomia, devido a tumor de hipofaringe.
Compararam retrospectivamente os achados de tomografia e de avaliação
clínica com o estudo anatomopatológico das peças. Concluíram que a
tomografia apresentava ótima acurácia no estudo do espaço paraglótico,
sendo também muito útil no estudo do espaço pré-epiglótico e da prega
ariepiglótica, embora apresentasse alguns casos de falso-positivos nesses
últimos.
Sulfaro et al. (1989) afirmaram que o exame clínico falhava em
estadiar o câncer de laringe e hipofaringe corretamente em uma alta
porcentagem de casos, resultado esse que fora decorrente de uma não
observação precisa da infiltração de tecidos gordurosos profundos da
laringe, além de as cartilagens e as estruturas extralaríngeas terem sido de
difícil acesso. Isso fez com que muitos tumores T3 e T4 da laringe e
hipofaringe fossem subestagiados clinicamente.
Aspestrand et al. (1990) avaliaram a contribuição que a tomografia
prestava no estadiamento T e N, quando comparado com o estadiamento
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
22
clínico obtido por palpação e laringoscopia/hipofaringocopia direta e indireta.
No que se referia aos 26 casos de lesão de seio piriforme, a tomografia
aumentou o estadiamento T em seis casos (26%) e o estadiamento N em
nove casos (34,6%). Demonstraram que as informações adicionais
prestadas pela tomografia, com conseqüente aumento no estadiamento T.
Thabet et al. (1996) realizaram um estudo a fim de determinar a
eficácia do estadiamento clínico e tomográfico em pacientes com tumores da
laringe e hipofaringe. Para isso, 95 pacientes foram submetidos a avaliações
clínica e tomográfica antes da cirurgia e os resultados comparados entre si e
com o estadiamento do tumor pela histopatologia. Os resultados foram
subdivididos de acordo com o sítio comprometido. No que se referiu ao seio
piriforme (12 casos), eles demonstraram que os estadiamentos tomográfico
e clínico apresentavam acurácia semelhante quando avaliados
individualmente (58,3%), mas que a precisão aumentava quando se
combinavam os achados clínicos e tomográficos (83,3%).
Williams (1997) afirmou que a laringoscopia provê uma excelente
visão da mucosa laríngea e que os métodos de imagem não estariam
indicados nos pacientes com câncer glótico T1 e talvez nos pequenos
tumores T2. O estudo por imagem seria recomendado nos casos de tumores
glóticos mais avançados ou em paciente com tumores de supraglote,
subglote e hipofaringe. Para ele, tanto a TC quanto a RM obtinham
informações adequadas sobre o tamanho e a extensão tumoral e sobre o
envolvimento de estruturas críticas e de linfonodos, propiciando um plano
terapêutico adequado. Portanto, a modalidade de imagem a ser escolhida
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
23
vai depender de vários fatores, já que ambas possuem vantagens e
desvantagens.
Hermans et al. (1997) investigaram a reprodutibilidade intra e
interobservadores, utilizando o método Kappa, na análise de exames de TC
de 100 pacientes com carcinoma de laringe, avaliando as seguintes
estruturas: base da língua, pregas vocais, aritenóides, espaço paraglótico,
comissura anterior, comissura posterior, subglote, seio piriforme, cartilagens
cricóide, tireóide e aritenóide e extensão extralaríngea. Embora houvesse
diferenças nos índices de concordância conforme a estrutura analisada, os
autores concluíram que a interpretação de imagens pela TC em câncer de
laringe é reprodutível.
Paiva et al. (2001) avaliaram 22 pacientes com carcinoma
epidermóide de prega vocal, objetivando verificar a concordância
interobservadores por meio da TC no envolvimento tumoral em regiões de
interesse. Os autores encontraram uma concordância excelente para o
comprometimento tumoral das cartilagens cricóide e tireóide e para a
detecção de extensão extralaríngea e uma concordância boa para a
presença de tumor na supraglote e na subglote. A concordância entre os
observadores no estadiamento T foi considerada excelente; quatro dos seis
casos discordantes ocorreram em tumores T1 ou T2. Em nenhum tumor T4,
houve discordância.
Stadler et al. (2002) observaram que a TC “funcional” (realizada
durante manobra de Valsalva modificada ou durante fonação da letra “E”)
apresentou uma melhor correlação com os achados de histopatologia do que
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
24
a TC não funcional em pacientes com tumores da laringe e hipofaringe. Em
54% dos pacientes, o estadiamento foi idêntico com as duas modalidades de
tomografias e, em 46% dos casos, o estadiamento foi menor pela TC
funcional; em nenhum paciente, o estadiamento “T” foi aumentado pela TC
funcional.
3.4 A avaliação do compartimento subglótico
A subglote podia ser rotineiramente avaliada por meio de cortes axiais
de Tomografia Computadorizada, obtidos no nível do anel cricóideo
(Mancuso et al., 1978).
A mucosa subglótica era intimamente aderente à superfície interna da
cartilagem cricóide, usualmente não se identificando qualquer espessamento
ou irregularidade mucosa nesse nível (Figura 3) (Mancuso e Hanafee, 1979;
Parsons, 1983).
A área subglótica, nos cortes axiais de TC, era caracterizada pelo
formato oval da via aérea, delimitada, na face posterior, pela lâmina cricóide
e, na face anterior, pela margem inferior arredondada da cartilagem tireóide.
À medida que a cartilagem tireóide dava lugar à membrana crico-tiróidea, o
arco cricóideo completava o aspecto oval (Gregor e Michaels, 1981).
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
25
Figura 3 –
TC axial para partes moles. Anatomia normal da subglote, com seu
formato oval e superfície interna lisa (setas).
O corte axial da TC, imediatamente abaixo do plano das pregas
vocais, poderia revelar a extensão neoplásica subglótica pela demonstração
da assimetria da imagem normalmente ogival da sua luz nesse nível. A
cartilagem tiróide era ainda visibilizada, apresentando seu característico
aspecto “em ferradura” e quase sempre calcificada (Giron et al., 1990).
A presença de assimetria luminal, no nível do corte axial da TC
através da cartilagem cricóide, indica extensão subglótica baixa, mais
freqüentemente 6 a 8 mm abaixo do nível glótico, e é dificilmente compatível
com a conservação do anel cricóideo. Esse achado é freqüentemente
causado por câncer glótico-subglótico com infiltração profunda e alteração
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
26
mais ou menos importante da mobilidade da prega vocal homolateral (Giron,
et al., 1993) (Figura 4).
Figura 4 –
TC axial para partes moles. Carcinoma epidermóide de laringe com
acometimento da subglote (setas).
Em 1981, Sagel et al. observaram que a relação entre qualquer tumor
subglótico e a cartilagem cricóide era bem demonstrada pela TC.
Em 1983, Dubin et al. observaram que a extensão subglótica poderia
ser avaliada pela TC, mesmo quando o estado respiratório do paciente ou o
volume tumoral tivesse tornado impossível a abordagem por meio de
laringoscopia direta.
Em 1984, Stines et al. observaram que as extensões tumorais para a
subglote, incluindo o envolvimento da cartilagem cricóide, foram bem
avaliadas pela TC. Parsons (1983) ressaltou, entretanto, que poderia ser
difícil reconhecer extensões subglóticas circunferenciais que não alterassem
a forma da via aérea.
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
27
Silverman et al. (1982, 1983) mostraram que cortes finos axiais
associados a reconstruções nos planos sagitais e coronais poderiam ser
úteis, considerando que, embora as imagens reconstruídas não
proporcionassem mais informações do que àquelas presentes nas imagens
axiais, a partir das quais elas foram geradas, proporcionando melhor
visualização tridimensional. Já Scott et al. (1981) demonstra que as
reconstruções coronais e sagitais, obtidas dos cortes axiais da TC, não
acrescentam informações significativas na avaliação subglótica. Por sua vez,
Giron et al. (1993) observaram que tanto a TC quanto a ressonância
magnética (RM) proporcionam informações satisfatórias no nível da região
subglótica.
Archer et al. (1978), Laccourreye et al. (1983), Rieux et al. (1983),
Katsantonis et al. (1986) e Dullerud et al. (1992) identificaram, por meio de
TC, casos de invasão subglótica não detectada pela laringoscopia, em suas
respectivas séries.
Em 1978, Archer et al. notaram que a TC delineou precisamente a
extensão do envolvimento subglótico em um paciente (16,6%) de sua série
de seis casos.
Em 1983, Laccourreye et al. demonstraram que a TC detectou
adequadamente lesões subclínicas da região subglótica, apresentando
91,0% de correspondência com achados histológicos.
Em 1983, Rieux et al. Observaram, em três (15,0%) dos 20 pacientes
de sua série, envolvimento subglótico não identificado pela laringoscopia,
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
28
devido ao caráter vegetante das lesões, e claramente detectado pela TC, em
função da infiltração assimétrica da ogiva luminal subglótica.
Em 1986, Katsantonis et al. notaram que a TC foi mais eficiente na
avaliação dos seus oito tumores transglóticos do que a laringoscopia,
identificando envolvimento subglótico em todas as lesões desse grupo,
enquanto que a laringoscopia falhou em dois casos (25%,0).
Em 1992, Dullerud et al. identificaram 10 casos (19,6%), em 51 de
sua série, em que o estadiamento T foi alterado em função dos achados da
TC, incluindo um caso com envolvimento subglótico e invasão de cartilagem
cricóide, identificada pela TC, modificando a abordagem terapêutica.
Quanto aos resultados falsos negativos para detecção de
envolvimento subglótico pela TC, Archer et al. em 1981, encontraram um
resultado falso negativo (3,3%), em série de 30 casos, cuja causa não podia
ser explicada pelos autores.
Em 1983, Laccourreye et al. em série de sete casos com
envolvimento subglótico, encontraram também apenas um resultado falso
negativo (14,2%) pela TC, correspondente a envolvimento subcomissural
anterior puramente mucoso.
Dawes et al. (1989) observaram que, eu sua série de 13 pacientes
portadores de carcinoma glótico T1, a TC apresentou quatro resultados
falsos - negativos (30,7%), corretamente evidenciados pela tomografia
computadorizada no plano coronal, embora nenhum caso tenha sido
submetido a tratamento cirúrgico com conseqüente avaliação
histopatológica, e a própria tomografia convencional tenha sido usada como
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
29
padrão-ouro na análise dos resultados. Por outro lado, segundo esses
autores, nas lesões mais invasivas, o planejamento radioterápico foi alterado
em seis (60,0%) dos casos, em função dos achados da TC.
Giron et al. (1990) notaram quem, em 20 casos de envolvimento
subglótico, a TC identificou 16 (80%).
Grandjean et al. (1993) encontraram 40,0% de sensibilidade da TC,
na avaliação do envolvimento subglótico, em sua série de 35 casos, em que
cinco (14,2%) apresentaram invasão desse compartimento; esses autores
obtiveram três resultados falsos negativos (8,5%) em casos em que não se
observava deformação da luz da via aérea nesse nível.
Mancuso et al. (1978) afirmaram que, em sua série, a extensão e a
localização das disseminações subglóticas foram claramente visíveis pela
TC.
Friedman et al. (1981) observaram que, na avaliação da região
subglótica, a TC foi eficaz em todos os 25 pacientes da sua série.
Scott et al. (1981) não encontraram falso-negativos em sua série de
nove tumores.
Mafee et al. (1983) observaram que a extensão subglótica foi
reconhecida pela TC, em todos os casos de sua série de sete casos.
Hoover et al. (1984) não obtiveram falsos negativos na TC, na
avaliação da subglote, em sua série de 12 casos.
Katsantonis et al. (1986) notaram que a TC identificou envolvimento
subglótico em todas as oito lesões do grupo de tumores transglóticos de sua
série.
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
30
Garcia Alonso et al. (1992) obtiveram 100,0% de sensibilidade na
detecção da extensão subglótica pela TC, em série de 54 casos de
carcinoma de laringe, enquanto que a exploração clínica apresentou 54,0%
de sensibilidade.
Com relação aos resultados falsos positivos da TC, na avaliação
subglótica, constatou-se que Hoover et al. (1984) obtiveram um falso positivo
(8,3%), em sua série de 12 casos, em paciente previamente submetido a
esquema completo de radioterapia.
Garcia Alonso et al. (1992) obtiveram 79,0% de especificidade na
detecção da extensão subglótica, em 54 carcinomas de laringe, com a TC
apresentando três resultados falso-positivos (5,5%), ao confundir edema
subglótico com extensão tumoral, enquanto que a exploração clínica
apresentou 100,0% de especificidade.
Gradjean et al. (1993) encontraram 90,0% de especificidade, pela TC,
na avaliação do envolvimento subglótico.
Souza (2000) obteve 100% de especificidade e 93,5% de
sensibilidade, apresentando em sua amostra de 17 casos, três resultados
falso-positivos em que lesões vegetantes se projetaram para o interior da luz
da subglote, sem real acometimento mucoso ou submucoso da mesma
(Figura 5).
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
31
Figura 5 – TC axial para partes moles. Lesão polipóide estendendo-se
caudalmente, simulando envolvimento subglótico (seta).
3.5 Análise intra-observadores e interobservadores
Uma importante questão para a medicina clínica, especialmente nos
exames clínicos e complementares, sempre foi grau de discordância na
observação de um mesmo sinal na avaliação realizada por médicos
diferentes, ou seja, a capacidade de reprodutibilidade de uma observação
(Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).
Os métodos estatísticos, utilizados para medir e explicar a variação
total poderia mudar aleatoriamente, parte por deficiência do método de
exame empregado e parte por falha do observador (Ransohoff e Feinstein,
1978; Jekel et al., 1999).
Dois objetivos importantes na coleta e na análise de dados foram
descritos: acurácia e reprodutibilidade (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et
al., 1999).
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
32
A acurácia refere-se à capacidade de uma medida de ser correta. Se
a medida não era acurada, era viciada (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et
al., 1999).
A reprodutibilidade foi descrita como a capacidade de uma medida ou
observação dar o mesmo resultado ou muito semelhante nas medições ou
observações de um mesmo fato ou sinal (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel
et al.,
1999).
Se o mesmo médico examinasse uma radiografia várias vezes, sem
saber que se tratava da mesma, provavelmente haveria alguma variação,
mesmo pequena, na interpretação. Isso ficou denominado de variação intra-
observador. Quanto maior o número de variáveis na interpretação, maior
seria o erro. Deviam-se buscar sinais que apresentassem pouca variação,
entretanto, precisava-se antes identificá-los. Se uma mesma radiografia
fosse interpretada por mais de um médico, as diferenças identificadas nas
interpretações caracterizariam a variação interobservadores (Ransohoff e
Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).
Se existisse concordância intra-observadores ou interobservadores,
os dados no estudo eram considerados fidedignos e iriam merecer mais
confiança. Todavia, confiança não é prova de validade; dois observadores
poderiam relatar a mesma leitura, mas estarem errados (Ransohoff e
Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).
Demonstrou-se que não era incomum encontrar concordância
imperfeita entre observadores, nem mesmo observar que o observador,
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
33
olhando para o mesmo sinal, muitas vezes discordava de sua própria leitura,
feita em ocasião anterior (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).
Se um teste usava uma variável dicotômica (sim ou não), os dados
poderiam ser colocados em uma tabela padrão 2x2, podendo-se calcular a
concordância, se utilizada a avaliação de dois observadores (Ransohoff e
Feinstein, 1978; Jekel et al.,
1999).
Uma maneira que se tornou comum foi a de medir a concordância,
calculando-se a percentagem global de concordância. Então, os casos que
estavam nas células que representavam a concordância, seja positiva ou
negativa, entre os observadores, tendo-se uma boa concordância global
(Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).
Entretanto, a porcentagem global de concordância não diz a
prevalência dos achados nos indivíduos estudados. Ela também não informa
como as discordâncias ocorreram: os resultados positivos e negativos
estavam distribuídos uniformemente entre os dois observadores ou um
encontrou, consistentemente, mais resultados positivos do que outro? Além
disso, uma concordância considerável seria esperada apenas ao acaso,
sendo que a percentagem global de concordância não dizia em que grau
essa concordância melhorou por acaso (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel
et al., 1999).
O método Kappa permitiu identificar a concordância entre
observadores e também estimar a concordância ao acaso. A concordância
máxima possível tornou-se o número de observações (Ransohoff e
Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999). Mas qual era importância dessas
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
34
diferenças? Porque métodos de imagem não faziam diagnósticos. Na
verdade, eles apenas auxiliam os médicos no diagnóstico, os quais
dominavam o conhecimento técnico na execução, informações clínicas e
habilidades visuais, cognitivas e perceptivas, muitas vezes, subjetivas, o que
enriquecia a avaliação. No entanto, mediante a grande importância do
médico no processo diagnóstico, não somente o equipamento a ser utilizado
no exame deveria ser avaliado, mas também o radiologista, na busca de
suas vulnerabilidades, para que se buscassem alternativas para corrigi-las
(Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).
Algumas perguntas deveriam ser realizadas, quando se investiga um
método diagnóstico, especialmente, de imagem. Em quanto uma técnica de
imagem aumentaria a capacidade diagnóstica do radiologista? Que
variabilidade o método poderia apresentar em uma população de
radiologistas gerais e dentro de subespecialidades? Quanto as
características do radiologista interfeririam na interpretação do método? Qual
a discordância esperada para determinado sinal nos métodos de exame? A
variação que seria encontrada poderia interferir no manejo clínico do
paciente? A partir de que grau de variação poderia haver conseqüências
negativas para o paciente? Estas eram apenas algumas das muitas
perguntas que podem ser feitas e, também, alguns dos muitos trabalhos
científicos que poderiam ser desenvolvidos. Infelizmente, essas perguntas
não poderiam ser respondidas utilizando a avaliação de apenas um
observador radiologista. Seria necessária a interação de muitos radiologistas
pesquisadores (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al.,
1999).
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
35
Segundo Kundell e Polansky (2003) a análise estatística da
concordância interobservadores em imagem geralmente deve ser realizada,
pois a concordância interobservadores forneceria informações sobre a
confiança no diagnóstico por imagem, já que um método confiável deveria
produzir boa concordância quando utilizado por profissionais experientes.
Além disso, a concordância interobservadores poderia ser usada para
checar a consistência de um método na classificação de uma anormalidade
que indicaria a extensão da severidade de uma doença e para determinar a
confiabilidade de vários sinais da doença.
Obuchowski e Zepp
(1996) destacam que em 1990, tomando o
exemplo do American Journal of Roentgenology, foram encaminhados 9
artigos com múltiplos observadores versus 18 artigos com um único
observador. Em 1995, foram encaminhados 29 artigos com múltiplos
observadores e 8 artigos com um único observador.
Entretanto, os trabalhos versavam, principalmente, sobre a acurácia
de cada observador, independentemente. Para se ter uma idéia, dos 29
artigos em 1995, apenas sete artigos apresentavam dados da variabilidade
interobservadores, representando cerca de 24%.
Hermans et al.
(1998) investigaram a reprodutibilidade intra-
observador e interobservador, utilizando o método Kappa, na análise de
exames de TC de 13 pacientes com carcinoma de laringe, avaliando a
mensuração do volume. Embora houvesse diferenças nos índices de
concordância, conforme a estrutura analisada, os autores concluíram que a
interpretação de imagens pela TC em câncer de laringe era reprodutível.
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
36
Paiva et al.
(2001) avaliaram 22 pacientes com CE de prega vocal,
objetivando verificar a concordância interobservadores por meio da TC no
envolvimento tumoral em regiões de interesse. Os autores encontraram uma
concordância excelente para o comprometimento tumoral das cartilagens
cricóide e tireóide, bem como para a detecção de extensão extralaríngea e
uma concordância boa, para a presença de tumor na supraglote e na
subglote. A concordância entre os observadores no estadiamento T foi
considerada excelente; quatro dos seis casos discordantes ocorreram em
tumores T1 ou T2. Em nenhum tumor T4, houve discordância.
Gusso et al.
(2001) estudaram a concordância interobservadores no
estadiamento por TC, em 15 casos. A análise da concordância entre os
observadores quanto à extensão e envolvimento da fossa infratemporal,
seios esfenoidal e cavernoso, e fossa craniana média foi excelente; em
relação à fissura orbitária superior, foi boa; e em relação à base do processo
pterigóide e fossa craniana anterior, foi ruim.
Aragão Jr (2002) estudou a concordância entre dois observadores
que analisaram 39 tomografias de pacientes com CE de laringe supraglótica
(epiglote, pregas ariepiglóticas e bandas ventriculares). A análise específica
da concordância no estudo das pregas ariepiglóticas apresentou valor de
Kappa de 0,75 (boa).
Houve forte concordância na avaliação de prega ariepiglótica no
estudo, com 0,84 de Kappa médio. Apresentaram as seguintes variações de
resultado: 0,79 (obs 1 X obs 3); 0,86 (obs 2 X obs 3); 0,86 (obs 1 X obs 2).
Demonstrou, também, concordância interobservadores ótima, com índice
R
R
E
E
V
V
I
I
S
S
Ã
Ã
O
O
D
D
A
A
L
L
I
I
T
T
E
E
R
R
A
A
T
T
U
U
R
R
A
A
37
Kappa 0,88 (excelente concordância), na avaliação tomográfica da extensão
para a subglote de tumores da supraglote.
Paes Jr (2004) avaliou a concordância interobservadores, por meio da
análise da tomografia computadorizada, em relação à extensão tumoral local
e regional do carcinoma da base da língua. Pacientes submetidos a estudos
por imagens, cujos filmes de tomografia computadorizada estavam
disponíveis para reavaliações, com diagnóstico de carcinoma de base da
língua, totalizaram 14 casos. Todos os exames foram avaliados por três
radiologistas, separadamente, sem o conhecimento prévio do estadiamento
clínico, avaliando a extensão para sítios de disseminação local e regional
das lesões. O índice Kappa médio foi calculado para estimar a concordância
entre os três observadores. A concordância entre os observadores na
definição do estadiamento das lesões da base da língua variou de moderada
a excelente, sendo os valores significantes, apesar da ampla amplitude dos
intervalos de confiança (resultado da casuística com reduzido número de
casos).
Mendes et al.
(2004) estudaram a concordância interobservadores,
por meio da tomografia computadorizada, na avaliação de 32 casos de
polipose naso-sinusal, utilizando 2 radiologistas experientes,
separadamente, em relação à presença ou não de alargamento infundibular
do recesso óstio-meatal, abaulamento da lâmina papirácea e rarefação
óssea. O coeficiente de correlação de Kendall foi significante nos três sinais.
A maior concordância estava presente no alargamento infundibular, achado
tomográfico também mais freqüente.
MÉTODO
M
M
É
É
T
T
O
O
D
D
O
O
39
4 Método
4.1 Casuística
Foi realizado estudo retrospectivo não-randomizado, no qual foram
avaliados exames da tomografia computadorizada da região cervical,
realizados no período entre 1990 e 2004, de 76 pacientes com carcinoma
epidermóide de laringe e hipofaringe. Todos os casos foram comprovados
por exames histopatológicos.
Os dados a respeito dos pacientes foram obtidos a partir da revisão
dos prontuários médicos do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Hospital Heliópolis, de São Paulo.
Observou-se que oito pacientes eram do sexo feminino (10,5%) e 68
eram do sexo masculino (89,5%).
A idade variou entre 32 e 76 anos, tendo por média 55,6 anos e por
mediana 57.
Tabagismo foi relatado em 68 pacientes (89,5%) e etilismo, em 68
deles (89,5%). Todos os pacientes etilistas eram também tabagistas.
M
M
É
É
T
T
O
O
D
D
O
O
40
Também, coletaram-se dados quanto ao exame anatomopatológico e
estadiamento clínico.
Como critérios de inclusão de pacientes neste estudo, foram
considerados a existência de tumores primários de laringe e hipofaringe, a
disponibilidade dos filmes de tomografia computadorizada para interpretação
e o diagnóstico histopatológico de carcinoma epidermóide.
Os pacientes apresentavam lesões primárias da hipofaringe e laringe
(Quadro 1).
Quadro 1 –
Divisão dos casos por topografia do tumor
primário
Segmento Número de Casos Percentual (%)
Laringe
41 54,0
Hipofaringe
35 46,0
Total
76 100,0
Fonte: Dados obtidos a partir dos prontuários dos pacientes incluídos no presente
estudo (2007).
Em quaisquer circunstâncias, foram excluídos da análise estatística,
os casos nos quais um dos observadores imputou como achados duvidosos,
quando relacionados a artefatos decorrentes de restaurações dentárias,
aparelhos ortodônticos, calcificações ou próteses dentárias metálicos.
Já outros artefatos como os decorrentes da movimentação do
paciente, deglutição, também ocasionaram diminuição da casuística.
M
M
É
É
T
T
O
O
D
D
O
O
41
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Heliópolis, sendo permitida a sua realização mesmo sem a
apresentação do consentimento informado, visto que era um estudo
retrospectivo de uma doença de alto índice de mortalidade (Anexo B).
4.2 Técnica de tomografia computadorizada
Os exames de tomografia computadorizada foram realizados em três
aparelhos, sendo um Somation Emotion 46334 – Helicoidal (Siemens), um
TCT – 500S (Toshiba Medical Incorporation) e um CT – MAX (General
Electric Medical Systems).
As imagens no plano axial foram obtidas com o paciente em decúbito
dorsal, adquirindo-se as imagens desde a região supra-selar, com extensão
inferior até o nível da porção superior da articulação esterno-clavicular, com
angulação do gantry perpendicular à coluna aerodigestória, com espessura
de corte e incremento de 3,0mm.
Em todos os pacientes foi injetado, por via endovenosa, material de
contraste iodado iônico, na dose de 1,0 a 2,0ml/kg.
M
M
É
É
T
T
O
O
D
D
O
O
42
4.3 Leitura dos exames
Os exames foram avaliados por quatro radiologistas com formação
em diagnóstico por imagem da cabeça e do pescoço, sendo denominados:
observador 1 (observ 1) e observador 2 (observ 2), observador 3 (observ 3)
e observador 4 (observ 4).
Os observadores possuíam 5 anos de experiência em interpretação
de exames na área de cabeça e pescoço.
Os quatro observadores fizeram a leitura dos exames individualmente,
sem o conhecimento prévio do estadiamento clínico, levando-se em
consideração critérios relacionados com a extensão da lesão. Preencheram,
conforme seu julgamento, se caso haveria envolvimento ou não da subglote.
(Anexo A)
4.4 Método estatístico
Após a interpretação dos exames de tomografia computadorizada,
para a avaliação da concordância interobservadores, foi utilizado o índice
Kappa (k), com os critérios de concordância mostrados no Quadro 2,
assumindo-se, como nível de significância, o valor de p de 0,05 e intervalo
de confiança de 95%.
M
M
É
É
T
T
O
O
D
D
O
O
43
Quadro 2 –
Avaliação da concordância interobservadores de
acordo com o índice Kappa calculado.
VALOR DO ÍNDICE KAPPA CONCORDÂNCIA
< 0,20 DESPREZÍVEL
0,21 – 0,40 MÍNIMA
0,41 – 0,60 MODERADA
0,61 – 0,80 BOA
0,81 – 1,0 EXCELENTE
Fonte: Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman &
Hall; 1991.
O programa estatístico utilizado foi o EPIDAT – Análise
Epidemiológica de Dados Tabulados, versão 1.0, 1994, Junta de Galícia –
Organização Panamericana da Saúde (OPS).
RESULTADOS
R
R
E
E
S
S
U
U
L
L
T
T
A
A
D
D
O
O
S
S
45
5 Resultados
As Tabelas de 1 a 6 representam a concordância interobservadores
de forma pareada. A Tabela 7 apresenta o Kappa geral entre todos os
observadores.
Quanto ao estadiamento clínico TNM (Anexo A), a maioria dos
pacientes chegou ao serviço de diagnóstico por imagem em estágio
avançado.
Tabela 1 -
Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 1 e 2
Observador 2
Observador 1
Não Sim
Total
Não
66 86,8% 2 2,6% 68 89,4%
Sim
0 0,0% 8 10,5% 8 10,5%
Total
66 86,8% 10 13,1% 76 99,9%
Coeficiente Kappa = 0,839 (concordância excelente). Erro padrão = 0,156.
R
R
E
E
S
S
U
U
L
L
T
T
A
A
D
D
O
O
S
S
46
Tabela 2 -
Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 1 e 3
Observador 3
Observador 1
Não Sim
Total
Não
65 85,5% 4 5,2% 69 90,7%
Sim
0 0,0% 7 9,2% 7 9,2%
Total
65 85,5% 11 14,4% 76 99,9%
Coeficiente Kappa = 0,861 (concordância excelente). Erro padrão = 0,185.
Tabela 3 -
Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 1 e 4
Observador 4
Observador 1
Não Sim
Total
Não
67 88,1% 1 1,3% 68 89,4%
Sim
0 0,0% 8 10,5% 8 10,5%
Total
67 88,1% 9 11,8% 76 99,9%
Coeficiente Kappa = 0,870 (concordância excelente). Erro padrão = 0,127.
Tabela 4 -
Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 2 e 3
Observador 3
Observador 2
Não Sim
Total
Não
66 86,8% 3 3,9% 69 90,7%
Sim
0 0,0% 7 9,2% 7 9,2%
Total
66 86,8% 10 13,1% 76 99,9%
Coeficiente Kappa = 0,839 (concordância excelente). Erro padrão = 0,156.
R
R
E
E
S
S
U
U
L
L
T
T
A
A
D
D
O
O
S
S
47
Tabela 5 -
Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 2 e 4
Observador 4
Observador 2
Não Sim
Total
Não
65 85,5% 4 5,2% 69 90,7%
Sim
0 0,0% 7 9,2% 7 9,2%
Total
65 85,5% 11 14,4% 76 99,9%
Coeficiente Kappa = 0,816 (concordância excelente). Erro padrão = 0,186.
Tabela 6 -
Análise do envolvimento da subglote segundo os observadores 3 e 4
Observador 4
Observador 3
Não Sim
Total
Não
67 88,1% 1 1,3% 68 89,4%
Sim
0 0,0% 8 10,5% 8 10,5%
Total
67 88,1% 9 11,8% 76 99,9%
Coeficiente Kappa = 0,870 (concordância excelente). Erro padrão = 0,127.
A Tabela 7 representa o Kappa geral entre todos os observadores.
Tabela 7 -
Kappa Geral
Kappa geral 0,840
P – valor geral < 0,001
sup: 0,906
Intervalo de 95% de confiança do Kappa
inf: 0,784
Concordância excelente.
DISCUSSÃO
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
49
6 Discussão
O presente estudo avaliou a concordância interobservadores, nas
análises de tomografias computadorizadas (TC), com relação ao
comprometimento da subglote por lesões tumorais originadas na laringe e
hipofaringe.
O carcinoma epidermóide é um tipo de neoplasia que ocupa especial
importância entre as enfermidades do trato aerodigestivo superior,
representando mais de 90% das neoplasias malignas dessa região.
A etiologia do carcinoma epidermóide do pescoço está intimamente
relacionada aos hábitos e costumes do paciente, como tabagismo e etilismo.
Por esse motivo, a classificação por faixa etária é iniciada já na terceira
década, com pico de incidência entre a quinta e sexta décadas, conforme
descreveram Muraki et al. (1983). Considerando estes hábitos como os mais
comuns entre os homens, justifica-se a alta prevalência desta doença no
sexo masculino, conforme relataram Apter et al. (1984). Observou-se,
também, predomínio etário na quinta e sexta décadas. Do ponto de vista
populacional, percebeu-se que o carcinoma epidermóide em cabeça e
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
50
pescoço pode, em muitos casos, ser prevenido com a abstenção do
tabagismo e do etilismo crônicos.
O carcinoma epidermóide origina-se, tipicamente, na mucosa de
revestimento do trato aerodigestivo superior sob três formas principais de
apresentação: infiltrativa, vegetante ou mista. Seu padrão de disseminação
local pode ser por via mucosa anterior, lateral ou inferiormente, ou
infiltrando, com conseqüente extensão a submucosa. O carcinoma
epidermóide dessas regiões é usualmente agressivo, com alta incidência de
metástases precocemente.
Diante de queixas clínicas como dor, disfagia, sensação de corpo
estranho, entre outros, o diagnóstico da lesão é realizado pelo cirurgião de
cabeça e pescoço ou pelo otorrinolaringologista, por meio da oroscopia e
laringoscopia indireta e direta, assim como pela palpação. Se a biópsia for
possível deve ser realizada, para que o exame anatomopatológico possa
diagnosticar com certeza o carcinoma epidermóide e diferenciá-lo de outras
neoplasias malignas como linfoma e, mesmo, de algumas doenças benignas
que podem simulá-lo, como a hiperplasia linfóide. Caso o exame direto não
permita a realização de biópsia, ou quando não permite uma abordagem
completa da extensão da lesão, estará indicado o exame endoscópico, a
laringoscopia direta, que pode ser feita sob anestesia ou não, dependendo
da situação. Em todas as hipóteses o diagnóstico anatomopatológico é
indispensável.
A oroscopia e laringoscopia, além de serem úteis para a obtenção do
material para a biópsia que servirá para confirmar a situação
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
51
anatomapatológica, seja de forma indireta ou direta, servem para definir com
precisão a extensão e o local do tumor. Esta extensão é o que determina o
estadiamento do parâmetro T da classificação TNM (tumor-linfonodo-
metástase) estabelecido pela Union Internationale Contre le Cancer (UICC),
cujos objetivos são padronizar as diferentes formas de tratamentos e
oferecer instrumentos para que os resultados e prognóstico possam ser
avaliados.
A palpação do pescoço complementa o exame loco-regional,
identificando linfonodos metastáticos.
Em função da dificuldade ou da impossibilidade do exame de
oroscopia e laringoscopia fornecerem informações acerca dos espaços e
estruturas profundas do pescoço, e devido à necessidade de identificar-se a
extensão tumoral da maneira mais precisa, exames de imagem foram, ao
longo do tempo, sendo adicionados aos métodos auxiliares no estadiamento
desses tumores. Em algum momento, a radiografia simples e as radiografias
contrastadas tiveram seu papel nessa busca pelo melhor estadiamento.
Após o desenvolvimento dos equipamentos de terceira geração de
tomografia computadorizada, esses exames tornaram-se obsoletos.
Tentativas de utilização da US não progrediram, sendo a ressonância
magnética o único método cujo resultado pode ser equivalente ao da
tomografia computadorizada. No entanto, além da RM ser mais cara e
menos disponível do que a tomografia computadorizada, não está
comprovada, na literatura, que sua eficácia seja superior à outra (Zbaren et
al., 1996).
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
52
A TC está incorporada como método auxiliar no estadiamento das
neoplasias do pescoço, tanto na avaliação do tumor primário, quanto na
tentativa de identificação de comprometimento da subglote.
A extensão dos tumores da hipofaringe para a subglote ocorrem em
fases avançadas da doença.
O comprometimento da subglote poderia ocorrer por disseminação
superficial, pela infiltração do cone elástico ou por extensão via espaço
paraglótico (Charlin et al., 1988; Hermans et al., 1997).
Para Gamsu et al. (1981), qualquer extensão tumoral maior que 5 mm
abaixo do nível das pregas vocais deveria ser considerada extensão
subglótica.
Reid (1984), afirmou que a extensão subglótica de um tumor é um
importante fator no planejamento cirúrgico. Qualquer espessamento nesta
área pode indicar a necessidade de uma ressecção cirúrgica extensa.
Aragão Jr (2002) demonstrou concordância interobservadores ótima,
com índice kappa 0,88 (excelente concordância), na avaliação tomográfica
da extensão para a subglote em sua dissertação que avaliou a supraglote.
Volpato (2004) demonstrou concordância interobservadores ótima,
com índice kappa 0,84 (excelente concordância), na avaliação tomográfica
da extensão para a subglote em sua dissertação que avaliou a hipofaringe.
O tema “concordância interobservadores” tem recebido mais atenção
nos últimos anos nas publicações científicas.
O método Kappa, que foi utilizado, serve para identificar a
concordância entre pelo menos dois observadores para um mesmo sinal,
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
53
variando entre 0 (discordância total) e 1,0 (concordância total), podendo
classificá-la em níveis de concordância (desprezível, mínima, moderada, boa
e excelente), conforme descreve Altman (1991).
No presente estudo, optou-se por 4 observadores, ao invés de menos
observadores, como nas pesquisas que nos antecederam (Paes Junior,
2004; Cordeiro, 2005; Yamashiro, 2006), para reduzir ainda mais a
possibilidade dos resultados se darem ao acaso.
Outro viés de método que pode ser aventado é quanto à avaliação de
concordância devido ao tempo de experiência diferente entre os
radiologistas, como o encontrado em estudos anteriores (Cordeiro, 2005;
Yamashiro, 2006). Buscou-se, dessa forma, radiologistas com tempo de
experiência similar em cabeça e pescoço, com formação no mesmo serviço
de diagnóstico por imagem.
A literatura comprova a variação na interpretação de imagens, mesmo
por médicos adequadamente preparados. Thaete et al. (1994), utilizando
nove médicos (observadores), comparou a análise de radiografias digitais e
convencionais do tórax, com amplas variações de interpretação.
O grau de concordância na observação de um mesmo sinal na
avaliação realizada por médicos diferentes, ou seja, a capacidade de
reprodutibilidade de uma observação, especialmente nos exames clínicos e
complementares, é mais um importante capítulo a ser estudado dentro da
vastidão do conhecimento da medicina (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel
et al., 1999).
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
54
Os métodos de imagem, notadamente a tomografia computadorizada,
podem exercer um papel importante na detecção de metástases não
palpáveis, especialmente, em tumores primários com pouca ou nenhuma
manifestação clínica. Também, a TC fornece informações sobre o
acometimento da subglote nos tumores de laringe e hipofaringe podendo
modificar o tratamento a ser realizado, principalmente nos tumores exófitos
que obliteram a luz do trato aerodigestivo e dificultam o exame por
laringocospia.
Estudando e detectando as limitações, especificamente na
concordância entre radiologistas, na interpretação de exames de tomografia
computadorizada, com a intenção de ser uma pequena etapa no processo
de diagnóstico e tratamento dos pacientes, pode-se auxiliar na conduta
terapêutica e no aumento da qualidade de vida.
Entretanto, qual a discordância esperada para um método de exame?
A variação encontrada pode interferir no manejo clínico do paciente? Essas
são apenas algumas das muitas perguntas que podem ser feitas e, também,
alguns dos muitos trabalhos científicos que podem ser desenvolvidos a partir
delas.
Reafirma-se aqui que é fácil reconhecer a importância do
conhecimento prévio, no início do tratamento, dos aspectos concernentes ao
estadiamento regional do carcinoma epidermóide, sendo, portanto,
necessário que as informações fornecidas pelos radiologistas sejam precisas
e reprodutíveis.
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
55
Mediante a grande importância do médico no processo diagnóstico,
não somente o equipamento a ser utilizado no exame deve ser avaliado,
mas também, o radiologista, na busca de suas vulnerabilidades, para se
buscar alternativas para corrigi-las. Métodos de imagem não fazem
diagnósticos. Na verdade, eles apenas auxiliam os médicos no diagnóstico,
que se baseiam no conhecimento técnico da execução, informações clínicas
e habilidades visuais, cognitivas, perceptivas e subjetivas.
No presente trabalho, o Kappa médio foi de 0,84 com excelente
concordância entre os quatro observadores na avaliação do acometimento
da subglote pelo carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio
de tomografia computadorizada.
Os resultados excelentes de concordância entre os observadores
estão de acordo com trabalhos que mediram a acurácia, isto é, compararam
os resultados do método, no caso a TC, com o padrão-ouro, no caso os
achados cirúrgicos, como descritos por Souza (2000). Este trabalho
(sensibilidade de 100% e especificidade de 93,5%, valor preditivo positivo de
82,4% e valor preditivo negativo de 100%, com eficácia global de 95%)
determinou que a tomografia computadorizada é um método diagnóstico
adequado e o presente trabalho ratifica, afirmando com excelentes
resultados, que também o é reprodutível, como no trabalho de Aragão Jr em
2002, o qual apresentou concordância excelente (Kappa 0,88) e Volpato em
2004 (Kappa 0,84).
A reprodutibilidade é a capacidade de uma medida ou observação
apresentar o mesmo resultado ou muito semelhante nas medições ou
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
56
observações de um mesmo fato ou sinal, seja por métodos ou interpretação
médica (Ransohoff e Feinstein, 1978; Jekel et al., 1999).
É importante estudar as atuais limitações dos radiologistas na
interpretação das imagens. Se forem identificados os pontos com maior
variabilidade entre um número maior de observadores, estes pontos podem
ser úteis não só na conduta clínica e decisões cirúrgicas, mas,
principalmente, como uma forma de estimular os radiologistas a se
respaldarem em melhores sinais.
Embasado neste trabalho com 4 observadores, e nos dados obtidos
na literatura, pode-se afirmar que a avaliação da subglote comprometida por
carcinoma epidermóide da laringe e hipofaringe por meio de tomografia
computadorizada é reprodutível quando realizado por profissionais
capacitados.
CONCLUSÃO
C
C
O
O
N
N
C
C
L
L
U
U
S
S
Ã
Ã
O
O
58
7 Conclusão
A concordância interobservadores entre os quatro radiologistas na
avaliação do acometimento da subglote pelo carcinoma epidermóide da
laringe e hipofaringe por meio da tomografia computadorizada obteve um
Kappa geral = 0,84 (Concordância Excelente).
ANEXOS
A
A
N
N
E
E
X
X
O
O
S
S
60
ANEXO A
TNM – Classificação de Tumores Malignos
TNM
CLASSIFICAÇÃO DE TUMORES MALIGNOS
6ª edição, 2004
Ministério da Saúde
Instituto Nacional de Câncer
UICC - União Internacional Contra o Câncer
Edição original em Inglês: TNM Classification of Malignant Tumours - 6th ed.
Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. John Wiley & Sons, INC., Publication –
2002.
ISBN 0-471-22288-7 (alk. Paper)
Editores: L. H. Sobin, M. D. Division of Gastrointestinal Pathology, Armed Forces
Institute of Pathology, Washington, D. C. 20306, USA
Prof. Dr. med. Ch. Wittekind, Institut für Pathologie der Universität, Liebigstra Be 26,
D-04103 Leipzig, Germany
A tradução, edição e publicação da versão em Português foi realizada com a
autorização da UICC – União Internacional Contra o Câncer e da Wiley-Liss, Inc. O
Instituto Nacional de Câncer é o único responsável pela tradução.
A
A
N
N
E
E
X
X
O
O
S
S
61
Faringe (CID-O C01, C05.1,2, C09, C010.0, 2,3, C 11-13)
Regras para Classificação
A classificação é aplicável somente para carcinomas. Deve haver
confirmação histológica da doença. O procedimento para a avaliação das
categorias T, N e M são os seguintes:
Categorias T: Exame físico, endoscopia e diagnóstico por imagem;
Categorias N: Exame físico e diagnóstico por imagem;
Categorias M: Exame físico e diagnóstico por imagem.
Localizações e sub-localizações anatômicas
Hipofaringe (C12, 13)
1. Junção faringo-esofageana área pós-cricóidea (C13.0): estende-se desde
o nível das cartilagens aritenóides e pregas de conexão, até a borda inferior
da cartilagem cricóide, formando, assim, a parede anterior da hipofaringe.
2. Seio piriforme (C12.9): estende-se desde a prega faringo-epiglótica até o
limite superior do esôfago. É delimitado lateralmente pela cartilagem tireóide
e medialmente pela superfície da prega ariepiglótica (C13.1) e pelas
cartilagens aritenóide e cricóide.
3. Parede posterior da faringe (C13.2): estende-se desde o nível superior do
osso hióide (soalho da valécula) até o nível da borda inferior da cartilagem
cricóide e do ápice de um seio piriforme a outro.
A
A
N
N
E
E
X
X
O
O
S
S
62
Tipos histológicos de tumor
Linfonodos Regionais
Os linfonodos regionais são os cervicais.
A fossa supra-clavicular (relevante na classificação dos carcinomas da
nasofaringe) é uma região triangular definida por três pontos: (1) margem
superior da borda esternal da clavícula; (2) a margem superior da borda
lateral da clavícula; (3) o ponto onde o pescoço se encontra com o ombro.
Este inclui a porção caudal dos níveis VI e V.
TNM - Classificação Clínica
T – Tumor Primário
Orofaringe
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
T2 Tumor com mais de 2 cm e até 4 cm em sua maior dimensão
T3 Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimensão
T4a Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: laringe, músculos
profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e
estiloglosso), pterigóide medial, palato duro e mandíbula.
T4b Tumor que invade qualquer das seguintes estruturas: músculo
pterigóide lateral, lâminas pterigóides, nasofaringe lateral, base do crânio ou
adjacentes a artéria carótida.
A
A
N
N
E
E
X
X
O
O
S
S
63
N – Linfonodos Regionais
Hipofaringe
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em
sua maior dimensão
N2 Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6
cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos,
nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ou em linfonodos
bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior
dimensão
N2a Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até
6 cm em sua maior dimensão
N2b Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com
mais de 6 cm em sua maior dimensão
N2c Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com
mais de 6 cm em sua maior dimensão
N3 Metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensão
Nota: Os linfonodos de linha média são considerados linfonodos
homolaterais.
A
A
N
N
E
E
X
X
O
O
S
S
64
M – Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
p TNM – Classificação Patológica
As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M.
pN0 O exame histológico do espécime de um esvaziamento cervical seletivo
incluirá, geralmente, 6 ou mais linfonodos. Já o exame histológico do
espécime de um esvaziamento cervical radical ou modificado incluirá,
geralmente, 10 ou mais linfonodos. Se os linfonodos são negativos, mesmo
que o número usualmente examinado seja não encontrado, classificam-se
como pN0. Quando o tamanho for um critério para a classificação pN, mede-
se a metástase e não o linfonodo inteiro.
G – Graduação Histopatológica
GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pouco diferenciado
G4 Indiferenciado
A
A
N
N
E
E
X
X
O
O
S
S
65
Grupamento por Estadios
Hipofaringe
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Estadio II
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0/N1 M0
T1 N2 M0
Estadio III
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N0,N1,N2 M0
Estadio IVA
T4b qqN M0
Estadio IVB qqT N3 M0
Estadio IVC qqT qqN M1
A
A
N
N
E
E
X
X
O
O
S
S
66
Resumo Esquemático
Hipofaringe
T1 < = 2 cm
T2 > 2 até 4 cm
T3 > 4 cm
T4a laringe, músculos profundos/extrínsecos da língua, pterigóide medial,
palato duro, mandíbula
T4b músculo pterigóide lateral, lâminas pterigóides, nasofaringe lateral, base
do crânio, artéria carótida
N1 Homolateral, único, < = 3 cm
N2 (a) Homolateral, único, > 3 até 6 cm
(b) Homolateral, múltiplo, < = 6 cm
(c) Bilateral, contralateral, < = 6 cm
N3 > 6 cm
A
A
N
N
E
E
X
X
O
O
S
S
67
ANEXO B
REFERÊNCIAS
R
R
E
E
F
F
E
E
R
R
Ê
Ê
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S
69
9 Referências
Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman &
Hall; 1991.
Apter AJ, Levine MS, Glick SN. Carcinomas of the base of the tongue:
diagnosis using double-contrast radiography of the pharynx. Radiology.
1984;151(1):123-6.
Aragão Jr AG. Contribuição da tomografia computadorizada no estadiamento
do carcinoma espinocelular da supraglote [Dissertação]. São Paulo: Curso
de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis; 2002.
Archer CR, Yeager VL, Friedman WH, Katsantonis GP. Computer
tomography of the larynx. J Comput Assist Tomogr. 1978;2(4):404-411.
Archer CR, Sagel SS, Yeager VL, Martin S, Friedman WH. Staging of
carcinoma of the larynx: comparative accuracy of CT and laryngography.
AJR Am J Roentgenol. 1981;136(3):571-5.
Aspestrand F, Kolbenstvedt A, Boysen M. Carcinoma of the hypopharynx:
CT staging. J Comp Assisted Tomography. 1990;14(1):72-7.
Batsakis JG. Squamous cell carcinoma of oral cavity and oropharynx. In:
Batsakis JG, editor. Tumors of the head and neck: clinical and pathological
considerations. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1979. p.169-71.
R
R
E
E
F
F
E
E
R
R
Ê
Ê
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S
70
Becker M, Zbaren P, Delavelle J, Kurt AM, Egger C, Rufenacht DA, Terrier F.
Neoplastic invasion of the laryngeal cartilage: reassessment of criteria for
diagnosis at CT. Radiology. 1997;203(2):521-32.
Becker M. Larynx and hypopharynx. Radiol Clin North Am. 1998;36(5):891-
920.
Becker M. Neoplastic invasion of laryngeal cartilage: radiologic diagnosis and
therapeutic implications. Eur J Radiol. 2000;33(3):216-29.
Bertelli AP. Propedêutica da laringe cancerosa. In: Câncer da Laringe. São
Paulo; Manole; 1980. p.67-94.
Canto MT, Devesa SS. Oral cavity and pharynx cancer incidence rates in the
United States, 1975-1998. Oral Oncol. 2002;38(6):610-7.
Charlin B, Brazeu-Lamontagne L, Guerrier B, Leduc C. Assessment of
laryngeal cancer: CT scan versus endoscopy. J Otolaryngol. 1989;18(6):283-
88.
Cordeiro FB. Avaliação da concordância interobservadores no estadiamento
local das neoplasias malignas do complexo naso-sinusal por meio de
tomografia computadorizada [Dissertação]. São Paulo: Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis; 2005.
Dawes PJ, Patrick D, Hall K. The role of computed tomography and coronal
plane tomography in radiotherapy for laryngeal cancers. Br J Radiol.
1989;62(740):729-33.
Deschepper C, Casselman J, Van der Voorder W, Lemahieu S, Van Damme
B, Baert AL. The contribution of CT to the T- staging of laryngeal carcinoma.
J Belge Radiol. 1989;72(3):191-97.
Dubin J, Rieux D, Caron C, Desnos J. Utilisation de la tomodensitométrie
dans le bilan d’ extension de certains cancers laryngés. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac. 1983;100(2):125-8.
R
R
E
E
F
F
E
E
R
R
Ê
Ê
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S
71
Dullerud R, Johansen JG, Dahl T, Faye-Lund H. Influence of CT on tumor
classification of laryngeal carcinomas. Acta Radiol. 1992;33(4):314-18.
Elias MM, Hilgers FJ, Keus RB, Gregor R, Hart AA, Balm AJ. Carcinoma of
the pyriform sinus: a retrospective analysis of treatment results over a 20-
year period. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(3):249-53.
Fraser JG, Abramovich SJ, Houang MT. The clinical application of computed
tomography in the assessment of laryngo-pharyngeal carcinoma. J Laryngol
Otol. 1980;94(4):441-8.
Friedman WH, Archer CR, Yearger VL, Katsantonis GP. Computed
tomography vs laryngography: a comparison of relative diagnostic value.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 1981;89(4):579-86.
Garcia Alonso Y, Alvarez Lilla A, Baldo Sierra C, Montes Noriega B. La TC
en el estudio del carcinoma de laringe. Acta Otorrinolaringol Esp.
1992;43(3):153-8.
Gamsu G, Webb R, Shallit JB, Moss A. CT in Carcinoma of the larynx and
pyriform sinus: value of phonation scans. AJR Am J Roentgenol.
1981;136(3):577-84.
Giron J, Joffre P, Serres-Cousine O, Castan P, Senac JP. L’imagerie par
résonance magnétique du larynx apport comparé à celui de la
tomodensitométrie dans le bilan pré-thérapeutique des cancers du larynx. A
propos de quatre-vingt dix cas operes. Ann Radiol. 1990;33(3):170-84.
Giron J, Joffre P, Serres-Cousine O, Senac JP. CT and MR evaluation of
laryngeal carcinomas. J Otolaryngol. 1993;22(4):284-93.
Grandjean E, Debry C, Briche D.; el Jerrarri A, Gentine A, Conraux C.
Corrélations anatomo-scanographiques des cancers du pharyngo-larynx. A
propos d’une étude prospective portant sur 35 pacients. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac.1993;110(3):135-41.
Gregor RT, Michaels L. Computed tomography of the larynx: a clinical and
pathologic study. Head Neck Surg.1981;3(4):284-96.
R
R
E
E
F
F
E
E
R
R
Ê
Ê
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S
72
Gusso JL, Souza RP, Rapoport A, Soares AH. Nasoangiofibroma juvenil:
concordância interobservadores no estadiamento por tomografia
computadorizada. Radiol Bras. 2001;34(4):207-12.
Hermans R, van der Goten A, Baert AL. Image interpretation in CT of
laryngeal carcinoma: a study on intra- and interobserver reproducibility. Eur
Radiol. 1997;7(7):1086-90.
Hermans R, Feron M, Bellon E, Dupont P, Van der Bogaert W, Baert AL.
Laryngeal tumor volume measurements determined with CT: a study on
intra- and interobserver variability. Int J Radiation Oncology Biol Phys.
1998;40(3): 553-7.
Hirano M, Cho JS, Kurita S, Tanaka H. Computed tomography in determining
laryngeal involvement of hypopharyngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1998;97:476-82.
Hoover LA, Calcaterra TC, Walter GA, Larroson SG. Preoperative CT scan
evaluation for laryngeal carcinoma: correlation with pathological findings.
Laryngoscope. 1984;94(3):310-5.
Jekel JF, Elmore JG, Katz DL. Epidemiologia, bioestatística e medicina
preventiva. Porto Alegre: Artmed; 1999.
Kazkayasi M, Onder T, Ozkaptan Y, Can C, Pabusçu Y. Comparison of
preoperative computed tomographic findings with postoperative
histopatological findings in laryngeal cancers. Eur Arch Otorhinolaryngol.
1995;252(6):325-31.
Katsantonis GP, Archer CR, Rosenblum BN, Yearger VL, Friedman WH. The
degree to which preoperative staging of laryngeal carcinoma has been
enhanced by computed tomography. Otolaryngol. Head Neck Surg.
1986;95(1):52-62.
Kundel HL, Polansky M. Measurement of observer agreement. Radiology.
2003;228(2):303-8.
R
R
E
E
F
F
E
E
R
R
Ê
Ê
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S
73
Laccourreye H, Beutter P, Brasnu D, Lacau-Saint-Guily J, Candau P, Lavau-
jeantet M, Buy JN. Intérêt de la tomodensitométrie dans le tumeurs du
pharyngo-larynx. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1983;100(5):341-5.
Larsson S, Mancuso A, Hoover L, Hanafee W. Differentiation of pyriform
sinus cancer from supraglottic laryngeal cancer by computed tomography.
Radiology. 1981;141(2):427-32.
Larsson SG, Mancuso A, Hanafee W. Computed tomography of the tongue
and floor of the mouth. Radiology. 1982;143(2):493-500.
Mafee MF, Schild JA, Valvassori GE, Capek V. Computed tomography of the
larynx: correlation with anatomic and pathologic studies in cases of laryngeal
carcinoma. Radiology. 1983;147(1):123-8.
Mancuso AA, Hanafee WN, Juillard JF, Winter J, Calcaterra TC. The role of
computed tomography in the management of cancer of the larynx. Radiology
1977;124(1):243-4.
Mancuso AA, Calcaterra TC, Hanafee WN. Computed tomography of the
larynx. Radiol. Clin. North Am. 1978;16(2):195-208.
Mancuso AA, Hanafee WN. A comparative evaluation of computed
tomography and laryngography. Radiology. 1979;133(1):131-8.
Mancuso AA, Harnsberger HR, Muraki AS, Stevens MH. Computed
tomography of cervical and retropharyngeal lymph nodes: normal anatomy,
variants of normal, and application in staging head and neck cancer. Part I:
normal anatomy. Radiology. 1983;148(3):709-14.
Mendes EA, Souza RP, Rapoport A, Marins JL, Chagas JF. Avaliação da
concordância interobservadores na análise da polipose nasossinusal por
meio da tomografia computadorizada. Rev Bras Otorrinolaringol.
2004;70(4):504-10.
Muraki AS, Mancuso AA, Harnsberger HR, Meads GB. Computed
Tomography of the Oropharynx, Tongue Base and Floor of the Mouth:
Normal Anatomy and Range of Variations, and Applications in Staging
Carcinoma. Radiology. 1983;148(3):725-31.
R
R
E
E
F
F
E
E
R
R
Ê
Ê
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S
74
Mukherji SK, Pillsbury H, Castillo M. Imaging squamous cell carcinomas of
the upper aerodigestive tract: what the clinicians need to know. Radiology.
1997;205(3):629-46.
Nikolaou AC, Markou CD, Petridis DG, Daniilidis IC Second primary
neoplasms in patients with laryngeal carcinoma. Laryngoscope.
2000;110(1):58-64.
Obuchowski NA, Zepp RC. Simple steps for improving multiple-reader
studies in radiology. AJR Am J Roentgenol. 1996;166(3):517-21.
Paes Jr AJ. Avaliação da concordância interobservadores no estadiamento
do carcinoma da base da língua por meio da tomografia computadorizada
[Dissertação]. São Paulo: Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
do Hospital Heliópolis; 2004.
Paiva RG, Souza RP, Rapoport A, Soares AH. Avaliação do
comprometimento loco-regional carcinoma espinocelular de corda vocal.
Radiol Bras. 2001;34(4):193-200.
Parsons C. Computed tomography of laryngeal tumors. J Belge Radiol.
1983;66(5):343-9.
Ransohoff DF, Feinstein AR. Problems of spectrum and bias in evaluating
the efficacy of diagnostic tests. New Eng J Med. 1978;299:926-30.
Rapoport A, Kanda JL. Câncer da hipofaringe e modelo neoplásico de fácil
compreensão. Estudo de 438 casos. Caderno de cirurgia de cabeça e
pescoço: conceitos atuais em cirurgia de cabeça e pescoço. São Paulo:
Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital
Heliópolis (HOSPHEL); 1997. p.90-7.
Reid MH. Laryngeal carcinoma: high-resolution computed tomography and
thick anatomic sections. Radiology. 1984;151(3):689-96.
Remacle M, Mazi G, Marbaix E, Synaeve PH, Pringot J, Van Den Eeckhaut
J. L’apport de la tomodensitométrie en carcinologie cervicofaciale. Acta
Otorhinolaryngol Belg. 1982;36(3):453-61.
R
R
E
E
F
F
E
E
R
R
Ê
Ê
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S
75
Rieux D, Dubin J, François H, Crosnier P, Desnos J, Caron-Poitreau C.
Place de la tomodensitométrie dans le bilian d’extension des cancers
pharyngo-laryngés. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1983;104(3):233-9.
Sagel SS, Aufderheide JF, Aronberg DJ, Stanley RJ, Archer CR. High
resolution computed tomography in the staging of carcinoma of the larynx.
Laryngoscope. 1981;91(2):292-300
Sexton CC, Anderson CG. Computed tomography in carcinoma of the larynx.
Australas Radiol. 1984;28(4):330-34.
Scott M, Forsted DH, Rominger CJ, Brennan M. Computed tomographic
evaluation of laryngeal neoplasms. Radiology. 1981;140(1):141-4.
Silver AJ, Mawad ME, Hilal SK, Sane P, Ganti SR. Computed tomography of
the nasopharynx and related spaces. Part II Pathology. Radiology.
1983;147(3):733-8.
Silverman PM, Korobkin M, Thompson WM, Johnson GA, Cole TB, Fisher
SR. Work in progress: high-resolution, thin-section computed tomography of
the larynx. Radiology. 1982;145(3):723-25.
Silverman PM, Johnson GA, Korobkin M. High-resolution saggital and
coronal reformatted CT images of the larynx. AJR Am Roentgenol.
1983;140(4):819-22.
Silverman PM, Bossen EH, Fisher SR, Cole TB, Korobkin M, Halvorsen RA.
Carcinoma of the larynx and hypopharynx: computed tomographic
histopathologic correlations Radiology. 1984;151(3):697-702.
Smaltino F, Elefante R, Villari G, La Tessa G, D’auria T. Prime esperienze di
tomografia computerizzata nella diagnosi del cancro laríngeo. Radiol
Med.1981;67(3):109-17.
Som PM, Curtin HG. Head and neck imaging. 3rd ed. Saint Louis: Mosby;
1996.
R
R
E
E
F
F
E
E
R
R
Ê
Ê
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S
76
Souza RP. Valor da tomografia computadorizada na avaliação da subglote
no carcinoma espinocelular de laringe e hipofaringe [tese]. São Paulo:
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2000.
Spector JG, Sessions DG, Emami B, Simpson J, Haughey B, Harvey J,
Fredrickson JM. Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus: a
nonrandomized comparison of therapeutic modalities and long-term results.
Laryngoscope. 1995;105(4Pt1):397-406.
Stadler A, Kontrus M, Kornfehl J, Youssefzadeh S, Banker AA. Tumor
staging of laryngeal and hypopharyngeal carcinoma with functional spiral CT:
comparison with nonfunctional CT, histopathology, and microlaryngoscopy. J
Comput Assist Tomogr. 2002;26(2):279-84.
Stines J, Malissard L, Becker S, Carolus JM, Barlier C. La tomodensitométrie
des tumeurs pharyngo-laryngées. Place dans le bilian pré-thérapeutique et la
surveillance aprés traitement. Ann Radiol. 1984;27(7):635-41.
Sulfaro S, Barzan L, Querin F, Lutman M, Caruso G, Comoretto R, Volpe R,
Carbone A. T staging of the laryngohypopharyngeal carcinoma. A 7-year
multidisciplinary experience. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg.1989;115(5):613-20.
Thabet HM, Sessions DG, Gado MH, Gnepp DA, Harvey JE, Talaat M.
Comparison of clinical evaluation and computed tomographic diagnostic
accuracy for tumors of the larynx and hypopharynx.
Laryngoscope.1996;106(5Pt1):589-94.
Thaete FL, Furhman CR, Oliver JH, Britton CA, Campbell WL, Feist JH,
Straub WH, Davis PL, Plunkett MB. Digital radiography and conventional
imaging of the chest: a comparison of observer performance. Am J
Roentgenol. 1994;162(3):575-81.
Van Cauwenberge P, Dhooge I, Ingels K. Epidemiology and etiological
factors of laryngeal cancer. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1992;46(2):99-102.
Volpato R. Avaliação da concordância interobservadores na análise da
extensão dos tumores de seio piriforme por meio de tomografia
computadorizada [Dissertação]. São Paulo: Curso de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis; 2004.
R
R
E
E
F
F
E
E
R
R
Ê
Ê
N
N
C
C
I
I
A
A
S
S
77
Werber JL, Lucente FE. Computed tomography in patients with laryngeal
carcinoma: a clinical perspective. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1989;98(1Pt1):55-8.
Williams DW. Imaging of laryngeal cancer. Otolaryngol Clin of North Am.
1997;30(1):35-58.
Yamashiro I. Avaliação da concordância interobservadores na análise do
carcinoma epidermóide da loja tonsilar por meio da tomografia
computadorizada [Dissertação]. São Paulo: Curso de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, 2006.
Zbaren P, Becker M, Lang H. Pretherapeutic Staging of Laryngeal
Carcinoma. Clinical findings, computed tomography, and magnetic
resonance imaging compared with histopathology. Cancer. 1996;77(7):1263-
72.
Zbaren P, Becker M, Lang H. Staging of laryngeal cancer: endoscopy,
computed tomography and magnetic resonance versus histopathology. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 1997;254:s117-s22.
FONTES BIBLIOGRÁFICAS
F
F
O
O
N
N
T
T
E
E
S
S
B
B
I
I
B
B
L
L
I
I
O
O
G
G
R
R
Á
Á
F
F
I
I
C
C
A
A
S
S
79
10 Fontes bibliográficas
Carvalho MB. Tratado de cirurgia de cabeça e pescoço e
otorrinolaringologia. São Paulo: Atheneu; 2001.
Comissão Federativa de Terminologia Anatômica. Terminologia anatômica.
São Paulo: Manole; 2001.
Coutinho ES, Cunha GM. Conceitos básicos de epidemiologia e estatística
para a leitura de ensaios clínicos controlados. Rev Bras Psiquiatr.
2005;27(2):146-51.
Jekel JF, Elmore JG, Katz DL. Epidemiologia, estatística e medicina
preventiva. Porto Alegre: Artmed; 2002.
Rapoport A. Mestrado e doutorado na área de saúde. São Paulo: Pancast;
1997.
F
F
O
O
N
N
T
T
E
E
S
S
B
B
I
I
B
B
L
L
I
I
O
O
G
G
R
R
Á
Á
F
F
I
I
C
C
A
A
S
S
80
Som PM, Curtin HD. Head and neck imaging. 4th ed. St. Louis: Mosby Years
Book; 2003.
Thawley SE, O’Leary M. Otolaryngology head and neck surgery. 2nd ed. St.
Louis: Mosby Years Book; 1993.
APÊNDICES
A
A
P
P
Ê
Ê
N
N
D
D
I
I
C
C
E
E
S
S
APÊNDICE A
Hospital Heliópolis
Serviço de Diagnóstico por Imagem
Protocolo de Coleta de Dados
Curso de Pós-graduação
Caso ( ) Observador ( ):
Sim Não
Comprometimento da
subglote
Caso ( ) Observador ( ):
Sim Não
Comprometimento da
subglote
Caso ( ) Observador ( ):
Sim Não
Comprometimento da
subglote
Caso ( ) Observador ( ):
Sim Não
Comprometimento da
subglote
A
A
P
P
Ê
Ê
N
N
D
D
I
I
C
C
E
E
S
S
APÊNDICE B
Hospital Heliópolis
Serviço de Diagnóstico por Imagem
Protocolo de Coleta de Dados
Curso de Pós-graduação
Caso ( )
1. Nome do Paciente:
2. Idade:
3. Hábitos: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo
4. Estadiamento Clínico TNM:
A
A
P
P
Ê
Ê
N
N
D
D
I
I
C
C
E
E
S
S
APÊNDICE C
RELAÇÃO DOS PACIENTES INCLUÍDOS NO ESTUDO
Paciente
-Código
Sexo Idade Queixa Principal Primário Estadio
1-2 M 67 Nódulo cervical laringe T1N2a
2-5 M 62 Odinofagia laringe T4N2c
3-8 M 52 Disfonia laringe T3N0
4-12 M 70 Disfonia e dispnéia laringe T3N2c
5-15 M 57 Disfonia laringe T2N0
6-17 M 54 Disfonia laringe T1N0
7-21 F 35 Disfonia e Disfagia laringe T4N2c
8-22 M 65 Disfonia e
Odinofagia
laringe T4N2c
9-23 F 63 Disfonia laringe T2N1
10-24 M 40 Nódulo cervical laringe T2N3
11-26 M 50 Disfonia e disfagia laringe T3N3
12-32 M 45 - laringe -
13-36 M 50 Trismo laringe T4N2b
14-38 M 46 - laringe -
15-40 M 67 Ferida na boca laringe T3N1
16-43 M 61 Nódulo cervical laringe T4N3
17-47 M 47 Odinofagia laringe T2N0
18-51 M 46 Disfonia laringe T3N1
19-52 M 67 Disfonia e disfagia hipofaringe T4N0
20-56 F 59 Disfonia e disfagia hipofaringe T4N1
A
A
P
P
Ê
Ê
N
N
D
D
I
I
C
C
E
E
S
S
Paciente -
Código
Sexo Idade Queixa Principal Primário Estadio
21-59 F 40 Nódulo cervical laringe T3N2a
22-62 M 60 Disfagia e dispnéia laringe T3N0
23-66 M 73 Disfonia hipofaringe T3N2a
24-67 M 48 Disfagia hipofaringe T4N2c
25-72 M 72 Odinofagia e
disfonia
hipofaringe T3N1
26-73 M 70 Disfonia laringe T2N2a
27-74 F 65 Dor e disfonia laringe T3N2a
28-76 M 52 Nódulo cervical hipofaringe T3N2a
29-80 M 57 Disfonia laringe T3N1
30-81 M 38 Disfonia laringe T3N0
31-82 M 52 Odinofagia laringe T4N2c
32-85 M 61 Disfonia laringe T3N0
33-86 F 58 Nódulo cervical laringe TxN3
34-87 F 58 Nódulo cervical laringe TxN2a
35-88 M 62 Nódulo cervical laringe TxN3
36-89 M 66 Nódulo cervical laringe TxN3
37-91 M 43 Disfagia laringe T4N2c
38-92 M 56 Dor laringe T4N2b
39-93 M 67 Odinofagia laringe T4N3
40-94 M 50 Nódulo cervical laringe T4N3
41-95 M 55 Nódulo cervical laringe T2N2a
42-96 M 71 Dor cervical laringe T3N0
43-97 M 40 Disfagia laringe T4N2a
44-99 M 66 Nódulo cervical laringe T4N3
45-109 M 49 Nódulo cervical laringe T1N3
46-112 M 60 Odinofagia laringe T2N0
47-121 M 60 Nódulo cervical laringe T4N3
48-122 M 58 Nódulo cervical hipofaringe T2N2c
49-123 M 45 Disfonia hipofaringe T4N2c
A
A
P
P
Ê
Ê
N
N
D
D
I
I
C
C
E
E
S
S
Paciente -
Código
Sexo
Idade Queixa Principal Primário Estadio
50-124 F 53 Disfonia
hipofaringe
T3N2a
51-126 M 63 Disfagia
hipofaringe
T2N2c
52-130 M 52 Disfagia
hipofaringe
T4N3
53-131 M 52 Nódulo cervical
hipofaringe
TxN3
54-132 M 59 Nódulo cervical
hipofaringe
TxN3
55-133 M 63 Nódulo cervical
hipofaringe
TxN3
56-134 M 57 Nódulo cervical
hipofaringe
TxN2a
57-135 M 50 Nódulo cervical
hipofaringe
TxN2a
58-136 M 56 Nódulo cervical
hipofaringe
TxN2a
59-139 M 54 Dor na boca
hipofaringe
T3N2a
60-140 M 32 Nódulo na língua
hipofaringe
T3N2a
61-141 M 37 Disfagia
hipofaringe
T3N0
62-142 M 45 Ardência garganta hipofaringe T2N3
63-143 M 50 Odinofagia
hipofaringe
T4N1
64-144 M 46 Ferida na língua
hipofaringe
T2N2a
65-145 M 49 Odinofagia
hipofaringe
T4N2b
66-146 M 51 Nódulo cervical
hipofaringe
T2N1
67-148 M 64 Disfagia
hipofaringe
T2N3
68-150 M 62 Otalgia
hipofaringe
T3N2a
69-154 M 57 Disfagia
hipofaringe
T3N1
70-155 M 51
Odinofagia e
otalgia
hipofaringe
T4N2a
71-156 M 58 Odinofagia
hipofaringe
T4N2b
72-157 M 69 Lesão cervical
hipofaringe
T2N3
73-158 M 50 Otalgia
hipofaringe
T4N1
74-162 M 59 Nódulo cervical
hipofaringe
T3N3
75-163 M 54 Ferida na boca
hipofaringe
T3N2b
76-164 M 37 Odinofagia hipofaringe T2N2c
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo